ÍNDICE Introducción……………………………………………………….. pág. 2 – 4
Desarrollo…………………………………………………………… pág. 5 – 23 -
I Par: Nervio Olfatorio Olfato rio II Par : Nervio Nerv io Óptico III Par: Par : Nervio Nerv io Oculomo Ocu lomotor tor IV Par: Par : Nervio Nerv io Tro Trocle clear ar V Par: Nervio Trigémino VI Par: Par : Nervio Nerv io Abducen Abdu censs VII Par: Nervio Ner vio Facial Fac ial VIII Par: Nervio Vestibulococlear IX Par: Par : Nervio Nerv io Glosofa Glos ofaríng ríngeo eo X Pa Par: r: Nervi Ner vio o Vago Vago XI Par: Par : Nervio Nerv io Espinal Espi nal XII Par: Nervio Ner vio Hipoglos Hipo gloso o
Caso Clínico………………………………………………………... pág. 24 – 25
Proceso de Atención de Enfermería………………..... pág. 26 – 28
Bibliografía………………………………………………………..pág . 29
1
INTRODUCCIÓN Un examen neurológico o exploración neurológica es una evaluación del sistema nervioso de una persona que se puede llevar a cabo en el consultorio del médico. Se puede realizar con instrumentos, como linternas o martillos para los reflejos, y por lo general no resulta dolorosa para el paciente. El sistema nervioso está formado por el encéfalo, la médula espinal y los nervios procedentes de dichas áreas. El examen neurológico se compone de varios aspectos, entre los que se incluyen la evaluación de las capacidades motoras y sensoriales, el equilibrio y la coordinación, el estado mental (el nivel de consciencia e interacción del paciente con el entorno), los reflejos y el funcionamiento de los nervios. La minuciosidad del examen depende de muchos factores, incluyendo el problema inicial que padece el paciente, su edad y las condiciones en que se encuentra. Realizar una completa y minuciosa evaluación del sistema nervioso de una persona es importante si existe algún motivo para pensar que puede haber algún problema subyacente, o durante un examen físico completo. El daño del sistema nervioso puede causar problemas en las actividades cotidianas. La identificación temprana puede ayudar a detectar la causa y reducir las complicaciones a largo plazo. Durante un examen neurológico, el médico "pondrá a prueba" el funcionamiento del sistema nervioso. El sistema nervioso es muy complejo y controla muchas partes del cuerpo. El sistema nervioso está formado por el encéfalo, la médula espinal, 12 nervios que proceden del encéfalo y los nervios que proceden de la médula espinal. A continuación le presentamos una visión general de algunas a lgunas de las áreas que se pueden examinar y evaluar durante un examen neurológico: • • • • • •
Estado mental. Movilidad y equilibrio Examen sensorial Reflejos de los recién nacidos y los bebés Reflejos de los niños mayores y los adultos Evaluación de los nervios del encéfalo En el encéfalo existen 12 nervios principales, llamados nervios craneales. Durante un examen neurológico completa se evalúa
2
la mayoría de estos nervios para comprobar el funcionamiento del encéfalo. Par craneal I (nervio olfatorio) Es el nervio del olfato. Se le pedirá al paciente que identifique diferentes olores con los ojos cerrados. Par craneal II (nervio óptico) Es uno de los nervios del ojo que contribuyen a controlar la visión. Se puede realizar un examen de la vista o examinar el ojo del paciente con una linterna especial. o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
Par craneal III (oculomotor o motor ocular común) Es otro de los nervios que controla parte del ojo. Este nervio es responsable del tamaño de la pupila y del movimiento del ojo. El médico puede examinar la pupila (la parte negra del ojo) con una linterna y hacer que el paciente siga la luz en distintas direcciones. Par craneal IV (nervio troclear, ocular interno o patético) Este nervio también contribuye al movimiento de los ojos. Par craneal V (nervio trigémino) Este nervio hace posibles diversas funciones, incluyendo la sensación en la cara y en el interior de la boca y el movimiento de los músculos que participan en la masticación. El médico puede tocar al paciente en distintas zonas de la cara y observar al paciente al morder. Par craneal VI (ocular externo) Este nervio también contribuye al movimiento de los ojos. Se le puede pedir al paciente que siga una luz o un dedo para que mueva los ojos. Par craneal VII (nervio facial) Este nervio hace posibles diversas funciones, incluyendo el movimiento de los músculos de la cara y el gusto. Se le puede pedir al paciente que identifique distintos sabores (dulce, ácido, amargo), que sonría, que mueva las mejillas o que muestre los dientes. Par craneal VIII (nervio acústico) Es el nervio responsable de la audición. Es posible que el paciente tenga que hacerse un examen completo de la audición Par craneal IX (nervio glosofaríngeo) Este nervio determina el gusto. Se le puede pedir al paciente que identifique de nuevo diferentes sabores con la parte trasera de la lengua. Par craneal X (nervio vago) Este nervio es el responsable, principalmente, de la capacidad de tragar, el reflejo de la náusea, algunos sabores y parte del habla. Se le puede pedir al paciente
3
o
o
que trague y se puede utilizar un depresor de lengua para provocar náuseas. Par craneal XI (nervio espinal o accesorio) Este nervio participa en el movimiento de los hombros y del cuello. Se le puede pedir al paciente que mueva la cabeza de lado a lado l ado mientras se ejerce una resistencia suave, o que se encoja de hombros. Par craneal XII (nervio hipogloso) El último par craneal es el responsable, principalmente, de los movimientos de la lengua. Se le puede pedir al paciente que saque la lengua y que hable.
A excepción del nervio vago o neumogástrico (que inerva las vísceras ubicadas ubicadas en la cavidad cavidad abdominal) abdominal),, los nervios craneales tiene como 4
finalidad controlar los músculos de la cabeza y del cuello o llevar impulsos nerviosos de los órganos sensoriales (como los ojos) al cerebro. Por su parte, los nervios olfatorio y óptico emergen desde el cerebro, los restantes lo hacen desde el tronco encefálico.
DESARROLLO A continuación describiremos las funciones de estos 12 pares de nervios:
I PAR (NERVIO OLFATORIO) Generalidades: • •
Interviene en la percepción de los olores. Se encuentra menos desarrollado en el hombre en comparación con los animales.
Exploración: •
•
•
Se emplean 2 tipos de sustancias: de olor agradable y de olor desagradable. Estas sustancias no deben ser irritantes. Se le ordena al paciente que cierre los ojos, se acerca la sustancia a cada una de las fosas nasales en forma separada, ocluyéndole la otra con el dedo y se le pide al paciente que inhale profundamente. Se le pregunta si huele o no, si el olor es agradable o desagradable, si logra identificar el olor.
Alteraciones: - Alteraciones en la detección del olor: hiposmia, anosmia. - Alteraciones en la identificaión (disosmia): parosmia, fantosmia. - Normosmia: función olfatoria normal. - Anosmia: pérdida del olfato. - Hiposmia: disminución del olfato. - Parosmia: percibe olores distintos de los reales. Puede estar asociada a la Cacosmia. Es siempre de origen cortical. - Fantosmia: percibir olor sin olores presentes. - Cacosmia: percibir siempre malos olores. Puede estar asociada a la Parosmia. - Alucinaciones olfatorias: percepción de olores sin que existan estímulos olorosos. 5
Causas: • •
Locales: rinitis, sinusitis, obstrucción respiratoria. Congénitas: albinos.
La anosmia unilateral tiene mayor importancia que la bilateral. La anosmia bilateral puede estar relacionada con problemas psiquiatricos. La unilateral puede deberse a tumores del lóbulo frontal que compriman el bulbo o las cintillas olfatorias. Otras causas como tumores de la hipófisis, esclerosis múltiple, lepra, traumatismos encefalocraneanos, síndrome de Foster-Kennedy. Las alteraciones conductivas implican el bloqueo fisico que impide que los olores alcancen los receptores ubicados en las neuronas olfatorias como es el caso de los tumores. Las alteraciones sensorio neurales se producen por la interrupción en la vía de las neuronas olfatorias y el procesamiento central como es el caso de las infecciones del tracto respiratorio superior, enfermedades neurodegenerativas, etc.
II PAR (NERVIO ÓPTICO) El nervio óptico es el nervio de la visión. En realidad no es un nervio periférico, sino que es un tractus cerebral siendo la retina una parte del cerebro. Exploración.
Examen de la Agudeza Visual: es expresión de la función macular ( visión central ). Consideramos la agudeza visual la medida de la capacidad individual para la discriminación de los detalles finos de la visión. Se explora por medio de los optotipos o tipos de prueba representados por letras de imprenta de tamaño decreciente de arriba hacia abajo, acompañadas de una escala ( Tablas de Snellen o Wecker para la visión). La agudeza visual debe realizarse en cada ojo por separado. Para explorar la agudeza visual a distancia se le pide al paciente, colocado a 6 metros, que lea distintas letras y se miden las cifras indicadoras dela grado de visión que se encuentran al lado de cada línea. La agudeza visual generalmente se registra en fracciones por ejemplo 20/40 donde el numerador se refiere a la distancia (en pies) desde donde el paciente ve las letras y el denominador la distancia desde la cual un paciente normal ve las mismas letras. La agudeza visual con tarjetas para visión cercana generalmente se mide utilizando la anotación de Jaeger (J1, J2, etc). Si un paciente no es capaz de leer las letras grandes de Snellen ( 20/200 o 20/400), la agudeza visual se explora mostrándole los dedos de la mano a poca distancia para ver si el paciente puede contarlos ( Visión cuenta dedos), debe anotarse la distancia a la cual el paciente puede verlos. 6
Si no puede contar los dedos pero los distingue en forma borrosa se anota Visión bultos. Determinar si puede percibir el movimiento de la mano o un haz luminoso. Si no percibe el haz luminoso en un cuarto oscuro se considera ciego. Otra manera de establecer si la alteración es causada por un vicio de refracción es el Pinhole Test, que consiste en hacer mirar al paciente a través de una tarjeta en la que se efectúa un pequeño orificio, con lo cual se elimina la periferia de la córnea y el cristalino. Si mejora la visión en esta circunstancia quiere decir que hay un vicio de refracción. No olvidar que la agudeza visual normal no descarta la posibilidad de lesiones a nivel del nervio óptico o de la retina. La agudeza visual puede verse afectada en lesiones a nivel de la macula, nervio o quiasma óptico. Las alteraciones que se encuentran posterior al quiasma (por ejemplo en el lóbulo occipital ) afectan la agudeza visual solo si son bilaterales.
Alteraciones de la visión Astigmatismo : Es una condición en la cual la córnea del ojo está curvada simétricamente, ocasionando una visión desenfocada. Los ejes de los medios refringentes no son equivalentes y se forma una imagen borrosa en la retina. Se corrige con lentes que compensan las diferencias de curvatura. Hipermetropía: el globo ocular es muy corto y la imagen se forma por detrás de la retina. El paciente tiende a compensar alejando el texto. Se compensa con lentes convergentes (positivos). Miopía: el globo ocular es demasiado largo y la imagen se forma por delante de la retina. El paciente tiende a acercar los textos y tiene dificultad para distinguir objetos distantes. Se compensa con lentes divergentes (negativos). Presbicia: se debe a la incapacidad del cristalino para enfocar la imagen en la retina por menor capacidad de convergencia. Se parece a la hipermetropía en que el paciente tiende a alejar los textos para ver mejor y se corrige con lentes convergentes. Visión de los colores: Se le pueden mostrar al sujeto algunos de los colores simples y ver si es capaz de identificarlos. Los especialistas cuentan con láminas apropiadas para esta exploración, como los discos de Ishihara. Consiste en solicitarle al paciente que lea un número compuesto por puntos de diferente color. Examine cada ojo por separado, mostrándole al sujeto objetos de color (rojo, azul, verde y amarillo) que pueda haber en la habitación o muéstrele láminas con esos colores, preparadas previamente para este examen. Los pacientes con discromatopsia ( alteración de la visión de los colores) 7
leen un número, mientras que los pacientes con visión cromática normal leen otro. Estos trastornos en la percepción de colores puede ser congénita ( Daltonismo) o adquiridos por lesiones de la parte posterior de la vía visual (región occipital ). La visión de colores se puede alterar por lesiones maculares, del quiasma o del nervio óptico.
III PAR (NERVIO OCULOMOTOR) El nervio oculomotor, nervio oculomotor común o III par craneal es un nervio craneal. Tiene una función completamente motora, es uno de los nervios que controla el movimiento ocular y es responsable del tamaño de la pupila. El nervio se encarga de dar inervación a los músculos Extrinsecos. Inerva al elevador del párpado superior, músculo recto Medial, recto superior, recto inferior y oblicuo Inferior. Se origina del mesencéfalo y su función es básicamente el movimiento del globo ocular junto con el nervio troclear y nervio abducens. El nervio oculomotor tiene dos núcleos motores: -El núcleo oculomotor principal se ubica en la parte anterior de la
sustancia gris que rodea al acueducto cerebral del mesencéfalo, se ubica a nivel del colículo superior.
El núcleo consiste en grupos de células nerviosas que inervan todos los músculos extrínsecos del ojo excepto el oblicuo superior y el recto lateral. Las fibras nerviosas eferentes se dirigen anteriormente a través del núcleo rojo y salen sobre la superficie anterior del mesencéfalo en la fosa interpeduncular. El núcleo principal del nervio oculomotor recibe fibras corticonucleares desde ambos hemisferios cerebrales. Recibe fibras tectobulbares del colículo superior y a través de esta vía le llega información de la corteza visual. También recibe fibras desde el fascículo longitudinal medial, por el cual está 8
conectado con los núcleos de los nervios craneanos cuarto, sexto y octavo. -El núcleo parasimpático accesorio (núcleo de Edinger - Westphal) está ubicado por detrás del núcleo motor principal. Los axones de las células nerviosas, que son preganglionares, acompañan a otras fibras oculomotoras hasta la órbita. Aquí hacen sinapsis en el ganglio ciliar y las fibras post ganglionares pasan a través de los nervios ciliares cortos hasta el esfínter de la pupila del iris y los músculos ciliares . El núcleo parasimpático accesorio recibe fibras corticonucleares para el reflejo de acomodación y fibras del núcleo pretectal para los reflejos foto motor directo y consensual. El nervio oculomotor sale sobre la superficie anterior del mesencéfalo. Se dirige hacia delante entre las arterias cerebral posterior y cerebelosa superior. Luego continúa en la fosa craneana media en la pared lateral del seno cavernoso. Aquí se divide en un ramo superior y otro inferior, que entran en la cavidad orbitaria a través de la cisura orbitaria superior. Por lo tanto, el nervio oculomotor es completamente motor y es responsable de elevar el párpado superior, de girar el ojo hacia arriba, abajo y medialmente, de contraer la pupila y de acomodar el ojo.
IV PAR (NERVIO TROCLEAR) El nervio troclear, IV par craneal o antiguo nervio patético es un nervio con funciones motoras que está conectado con un único músculo, el oblicuo superior del ojo, músculo que rota, deprime y separa el globo ocular. Su núcleo (origen real) se ubica a nivel de los coliculos inferiores (tubérculo cuatrigémino) del mesencéfalo, en el borde anterior de la substancia gris perisilviana (la que rodea el acueducto Cerebral), es caudal al núcleo del nervio III par u oculomotor. el nervio decusa por medio de los coliculos, para luego salir atravesando el velo medular posterior (origen aparente). Se situa caudalmente a los colículos inferiores y continúa su recorrido por la porción lateral del mesencéfalo hasta ubicarse en la pared lateral del seno cavernoso entre los nervios oculomotor y rama oftálmica del V par. Tiene un trayecto muy particular, ya que es el único que emerge dorsalmente del tronco del encéfalo y a la vez es es el mas delgado. Sus fibras rodean el acueducto de Silvio para alcanzar el velo medular posterior y cruzarse en su espesor con el nervio homólogo del lado 9
opuesto. Emerge luego por debajo del tubérculo cuadrigémino inferior, por arriba de la válvula de Vieussens, y avanza hacia adelante rodeando el pedúnculo cerebeloso superior y la cara lateral del mesencéfalo, en íntima relación con la arteria cerebral posterior; cruza la cisterna póntica y penetra la duramadre en el borde de la tienda del cerebelo, cerca de la apófisis clinoides posterior, para situarse en la pared lateral del seno cavernoso. Entra luego a la órbita por la parte lateral de la hendidura esfenoidal, por afuera del anillo de Zinn, junto con la vena oftálmica. En la órbita cruza la cara superior del nervio oculomotor y del músculo elevador del párpado y forma tres a cuatro ramificaciones que van a inervar al músculo oblicuo superior.
Síndromes clínicos La parálisis del nervio altera la capacidad para dirigir el globo ocular en dirección infero medial, determinando esoforia (estrabismo convergente). Su defecto se pone de manifiesto cuando el ojo se sitúa en el campo de acción del músculo; o sea, hacía abajo y adentro. Cuando se desgarra como consecuencia de algún traumatismo craneal o fractura orbitaria, debido al extenso recorrido intracraneal, produce diploidia (vision doble) al mirar hacia abajo.
V PAR (NERVIO TRIGÉMINO) Generalidades: El nervio trigémino es sensitivo de la mayoría de los tegumentos del cráneo y cara, es motor de los músculos masticatorios ( temporal, masetero y pterigoideo), interviene en la secreción salival y lagrimal.
Exploración: Comprende el examen de las diferentes áreas inervadas por este nervio, la parte motora dada por los movimientos de los músculos inervados por él y la exploración de ciertos reflejos.
Parte Sensitiva: estimular con un algodón la piel de la frente o de la cara para la sensibilidad táctil, un alfiler para la dolorosa y la sensibilidad al calor o al frío con agua caliente o fría.
10
Parte motora: se le ordena al paciente que apriete las arcadas dentarias y se palpa el relieve que producen los maseteros al contraerse. Reflejos: 1. Reflejo Córneo: se estimula la córnea con la punta de un algodón y se produce el cierre de los párpados ( vía aferente el trigémino y eferente el facial). 2. Reflejo estornutatorio: la excitación de una fosa nasal provoca estornudo y lagrimeo. 3. Reflejo Faríngeo: al excitar el velo del paladar con un bajalengua se contrae y puede producir náuseas. 4. Reflejo maseterino.
Alteraciones: Parálisis del V par: Cuando es completa comprende anestesia de la piel de la mitad de la cara, mucosas (nasal, bucal,lingual,etc) y paresia o parálisis de los músculos masticadores. Al apretar las arcadas dentarias los músculos masetero y temporal forman escaso relieve. Pueden existir además trastornos del oído por parálisis del músculo del martillo, disminución de la secreción nasal y lagrimal del lado paralizado; reflejo nasal, córneo y faríngeo abolidos. Causas: • •
Parálisis periférica: oftalmoplejias infranucleares. Parálisis central: tumores, hemorragias, esclerosis, etc.
Neuralgia del Trigémino: La neuralgia trigeminal típica es causada por la compresión de la raíz del nervio por vasos sanguíneos. La compresión microvascular o neurovascular puede ser causada por venas o arterias, pequeñas o grandes que contactan o comprimen el nervio. Se caracteriza por dolor espontáneo, intenso, de inicio duración, como "corrientazo", localizado en el distribución del nervio. El dolor es desencadenado triviales como lavarse, afeitarse, fumar, hablar o dientes.
brusco y corta territorio de por estímulos cepillarse los
Otras Alteraciones:
11
•
•
Trismo de los músculos masticadores: imposibilidad para abrir
la boca por contractura de los músculos de la masticación. Neuralgia del ganglio esfenopalatino: dolor a nivel de la raíz de la nariz y áreas vecinas con irradiación a la región occipital.
VI PAR( NERVIO ABDUCENS)
•
•
•
•
El nervio abducens, también conocido como nervio motor ocular externo, nervio abducente o VI par craneal, es el nervio que se genera al lado del bulbo raquídeo y posee como función el movimiento del músculo recto lateral del globo ocular, por lo que permite la abducción del globo (es decir, rotarlo lateralmente). Este nervio emerge en el borde inferior del puente por arriba del lado externo de la pirámide bulbar y pasa hacia adelante y arriba en la cisterna póntica por detrás, a veces por delante, de la arteria cerebelosa anteroinferior. El nervio atraviesa la duramadre del compartimiento craneal posterior y llega hasta el vértice del peñasco del hueso temporal; dispuesto bajo una delgada banda ligamentosa, se dobla hacia adelante en el angulo que forman los senos petrosos superior e inferior. El motor ocular externo atraviesa el seno cavernoso por fuera, y después por fuera y abajo de la carótida interna. en seguida se introduce en la órbita por la hendidura esfenoidal; dentro del anillo tendinoso común de los músculos rectos (de zinn), esta colocado por debajo del motor ocular común, y, adosándose al músculo recto externo, termina en su cara interna
VII PAR (NERVIO FACIAL) Generalidades: •
•
Es el nervio motor de los músculos cutáneos de cara y cuello ( nervio de la expresión), inerva además los músculos de los huesecillos del oído, con excepción del músculo interno del martillo inervado por el trigémino. Sus fibras sensitivas corresponden a una parte del pabellón auricular, al conducto auditivo externo y a la membrana del
12
•
•
•
•
•
tímpano. Fibras sensoriales gustativas que provienen de los dos tercios anteriores de la lengua. Sus fibras secretorias van a las glándulas sudoríparas de la cara, glándulas salivales y lagrimales, y por último fibras vasodilatadoras que van a la arteria auditiva y sus ramas. Las causas más comunes de debilidad facial unilateral de comienzo súbito son la parálisis facial y el accidente cerebro vascular.
Si la parálisis facial es central debemos evaluar el paciente con resonancia magnética cerebral para descartar isquemia, enfermedades infecciosas o inflamatorias. De acuerdo al paciente se deben realizar otras pruebas como: punción lumbar, velocidad de sedimentación globular, glicemia, cuenta blanca. Estudios serologicos como HIV, Sífilis y pruebas para descartar vasculitis. Si la parálisis facial es periférica generalmente no se consigue causa y no se indican otras pruebas de entrada. Hay que recordar que no se encuentra predominio de un sexo sobre otro, la edad promedio es de 40 años pero puede presentarse a cualquier edad, el lado izquierdo y derecho se afectan con igual frecuencia, la mayoría de pacientes se recuperan totalmente solo algunos quedan con secuelas. Los factores de mal pronóstico son: edad avanzada, hipertensión, alteraciones en el gusto, dolor en otro sitio diferente al oído y debilidad facial bilateral. Puede estar asociada en menor frecuencia a la diabetes mellitus, hipertensión arterial, HIV, enfermedad de Lyme, el síndrome de Ramsay Hunt, sarcoidosis, síndrome de Sjögren, eclampsia, amiloidosis entre otras. La parálisis facial casi nunca repite, la parálisis facial recurrente o bilateral nos debe hacer sospechar sobre la posibilidad de miastenia gravis, lesiones de la base del cráneo (linfoma, sarcoidosis o enfermedad de Lyme). El síndrome de GuillainBarré se puede presentar con parálisis facial bilateral y poca debilidad en las extremidades.
Exploración: •
•
Asimetría de la cara, desigualdad de las arrugas de la frente, desviación de la comisura labial, si un ojo esta más abierto que el otro, si hay lagrimeo, si los surcos nasolabiales son iguales. Facial superior: arrugar la frente, abrir y cerrar los ojos. Explorar el reflejo córneo y conjuntival porque interviene en el arco
13
•
•
reflejo junto al trigémino. Facial Inferior: abrir la boca (simetría), mover la comisura labial, silbar, soplar, sacar la lengua. Parte sensitiva: dos tercios anteriores de la lengua, pabellón auricular. Si le ordenamos al paciente que "cierre los ojos" exploramos el área facial superior y si le decimos que "muestre los dientes" exploramos el área facial inferior
Alteraciones: •
Parálisis facial periférica ( abarca al facial inferior y al superior, es decir es siempre total ):
1. Lesión después de su salida del agujero estilomastoideo ( Parálisis de Bell ): cara asimétrica, ausencia de arrugas en la frente ( el sujeto no puede arrugarla), lagoftalmos secundaria a parálisis del orbicular de los párpados, epifora, signo de Bell ( cuando el enfermo intenta cerrar el ojo, el globo ocular se dirige hacia arriba. 2. Lesión en el trayecto por el acueducto de Falopio, por debajo del ganglio geniculado: sintomas anteriores más pedida del gusto de los dos tercios anteriores de la lengua del lado afectado, si se afecta el nervio del estribo se produce hiperacusia. 3. Lesión en su raiz motriz entre el ganglio geniculado y su emergancia del neuroeje: mismos signos que en la parálisis de Bell sin los trastornos del gusto ( integridad del intermediario de Wrisberg) 4. Lesión a nivel de la protuberancia: mismos síntomas que en la parálisi de Bell pero sin trastornos del gusto y parálisis del VI par a raíz de la rodilla. •
Parálisis facial central o superior:
1. A pesar que el facial inferior es el afectado, se encuentra cierta debilidad en los músculos inervados por el facial superior. 2. El enfermo puede arrugar la frente, cerrar el ojo y fruncir la ceja del lado paralizado. Ausencia de signo de Bell y Negro. Presente los reflejos córneo y conjuntival.
VIII PAR (NERVIO VESTIBULOCLOCLEAR O ESTATOÁCUSTICO ) El VIII par craneal es un tronco relativamente corto que contiene los nervios vestibular y coclear, ambos son sensoriales, pero distintos 14
morfológica y funcionalmente. Se originan en núcleos diferentes, los dos grupos de fibras se unen para formar un solo tronco para penetrar en el meato auditivo externo. El nervio coclear inerva el órgano de Corti en tanto que el nervio vestibular suministra terminaciones sensoriales a los conductos semicirculares. Para el examen del VIII, deben estudiarse sus ramas por separado:
Exploración de la rama coclear En el examen clínico de rutina será necesario investigar las disminuciones de la audición y tinitus, este último es un hecho subjetivo que solo se encuentra en la anamnesis. La audición se estudia con distintas técnicas que ayudan al examinador a conocer cuanto se oye en cada oído independiente y comparativamente a diversas distancias, algunas de ellas son:
• Pruebas cuantitativa burda de la audición: para este estudio se dispone de varios métodos:
• Prueba fónica : el examinador coloca su boca a un lado de la cabeza del paciente, a unos 60 cm . de su oído, se le pide al paciente que se cubra el ojo mas cercano con la mano del lado que se examina en ese momento, para prevenir la lectura de labios, a la vez que con la otra mano se cubre el otro oído. Después de exhalar, el examinador debe cuchichear con firmeza palabras de prueba, que el paciente después de escuchar debe repetir, otra alternativa es que se hagan preguntas que no tengan como respuesta “si” o “no”, las preguntas deben ser simples y concretas, por ejemplo: ¿Cuántos años tiene?, ¿Cómo se llama su mejor amigo? Después de esto deben realizarse pruebas sostenidas con tonos altos, medios y suaves. Como alternativa, valiéndose de la misma intensidad para todas las pruebas, el examinador debe encontrar la distancia máxima a la que el paciente puede escuchar la voz cuchicheada, al final debe repetirse la prueba con la voz hablada, que es más alta.
15
• Prueba de acumetría instrumental: • Uso del silbato de Galton. • Chasquidos: el examinador chasquea los dedos índice y pulgar en el oído del paciente a varias distancias del mismo, el examinador debe pedir al paciente que tape el ojo del lado en estudio con una mano, y el oído contralateral con la mano del mismo lado. • Otros métodos incluyen colocar un reloj en el oído del paciente para escuchar el tic-tac, o arrugar un papel, en cualquier caso siguiendo las mismas pautas de los casos anteriores. • Vibraciones de un diapasón: se usa un diapasón con una frecuencia de 512 a 1024 ciclos por segundo, ya que el ordinario de 128 ciclos por minuto, tiene un tono demasiado bajo para efectuar las pruebas vibratorias.
“La agudeza auditiva es correcta si el paciente oye las palabras cuchicheadas, el tictac de un reloj de pulsera o el roce de los dedos del examinador. En caso de hipoacusia o sordera se procede a realizar otras pruebas que determinen si la disfunción es de tipo perceptiva o conductiva”.
• Investigación de la sordera perceptiva y la conductiva: Las hipoacusias pueden ser de transmisión, es decir, por alteración de del aparato aéreo mecánico (conducto auditivo externo, tímpano, cadena de huesecillos), o de conducción (receptores cocleares o nervio), para diferenciarlas se realizan pruebas con el diapasón. Para la realización de las pruebas con el diapasón, se recomienda que tenga una frecuencia de 512 a 1024 ciclos por minuto. Como de este modo la intensidad del sonido de prueba esta cerca del umbral, el examinador debe hacer vibrar el diapasón pellizcando las puntas del mismo y soltándolas de manera repentina, o mediante un golpecito suave sobre los nudillos de la otra mano. Luego se procede a realizar las siguientes pruebas:
• Prueba de Weber: el examinador debe colocar el mango del diapasón vibrando contra la línea media del cráneo, específicamente el vértex, luego se le pregunta al paciente si el sonido que escucha es mas intenso en un oído que en otro.
16
“Con la audición perceptiva normal y sin perdida conductiva, los sonidos se percibirán con la misma intensidad en ambos oídos. Cuando la audición es igual en ambos lados, el sonido se lateralizara hacia el lado de la perdida conductiva, lo que elimina el efecto de enmascaramiento de los ruidos de la habitación. La perdida perceptiva en un lado vuelve mas intenso el sonido percibido en el oído opuesto, por lo tanto la lateralización del sonido al oído derecho, indica perdida conductiva del oído en ese mismo lado, o perceptiva en el lado izquierdo”.
• Prueba de Rinne: el examinador somete a prueba un oído del paciente, haciendo presión con el mango de un diapasón, que este vibrando contra la apófisis mastoides, se le pide al paciente que señale con la mano cuando se interrumpa la percepción del sonido, al momento que el examinador se percate de la señal, se retira el diapasón y se mantiene las ramas aun vibrantes cerca del oído del paciente sin tocarlo, con la señal del paciente de no percibir el sonido por conducción aérea, se sostiene el diapasón contra su propio oído, para determinar cualquier residuo sonoro.
“En condiciones normales, la conducción aérea, persiste mas tiempo que la conducción ósea, (el sonido se debilita de manera progresiva conforme disminuye el ritmo de la vibraciones del diapasón), caso en el cual el resultado de la prueba de Rinne, se considera arbitrariamente positivo. La prueba se considera negativa, cuando la que más persiste es la conducción ósea, con la conducción aérea, el sonido persiste normalmente el doble de tiempo, que en el caso de la conducción ósea, con una tasa de 2:1. La prueba de Rinne, no identifica los cambios de las tasas entre 2:1, y 1:1. Una prueba mas selectiva que demuestra los limites del defecto, es cronometrar la persistencia del sonido, con una prueba separada del diapasón, vibrando en el aire, y contra el hueso”.
• Prueba de Schwabach : estudia la duración de la conducción ósea, en segundos, comparándola con la de un oído normal. esta prueba da los resultados de igual duración, conducción ósea alargada (si están en función predominante), y conducción ósea acortada (si su actividad se encuentra minimizada). Se verifica la prueba colocando un diapasón vibrante, sobre la apófisis mastoides, y comprobando el tiempo que perdura en segundos, este resultado se compara con la duración en un sujeto normal.
17
Exploración de la rama vestibular Cuando el paciente relata vértigo o alteraciones del equilibrio, la exploración detallada del VIII par, es obligatorio, y consiste en el estudio de 3 signos específicos: nistagmus, alteración del equilibrio y pruebas vestibulares funcionales. El nistagmus es el movimiento cíclico, oscilatorio, involuntario y repetitivo de los ojos. Ocurre en dos fases: una lenta en la que los ojos se desvían, y otra rápida, en que los ojos regresan a una posición determinada. Se le ha comparado con un resorte, que se comprime primero (fase lenta), y luego se suelta en forma súbita (fase rápida).
Existen movimientos oculares en que ambas fases son lentas, esto se ha llamado nistagmus pendular. Estos movimientos pendulares no se deben a compromiso vestibular, sino a alteraciones de la visión macular. Se observan en lesiones congénitas o infantiles que dificulten la visión (albinismo, grandes vicios de refracción congénita, gonorrea neonatal). El nistagmus de los mineros también es pendular, y el que se observa en los lactantes distróficos y raquíticos son del mismo tipo.
En el nistagmus debe estudiarse: Sentido : vertical, horizontal, rotatorio, mixto. Dirección (componente rápido): por ejemplo, horario, antihorario si es rotatorio. Amplitud: fino, mediano y amplio según el espacio que alcance cada oscilación. Frecuencia: lento, mediano, rápido, en relación con el número de sacudidas por unidad de tiempo. Congruencia : si es conjugado (en ambos ojos la excursión es igual) o disociado (la excursión es distinta en ambos ojos). Causa : vestibular, cerebeloso y ocular.
• Prueba laberíntica para el nistagmus de posición : el paciente se sienta sobre la mesa de exploraciones, el explorador busca nistagmus espontáneo observando bien los ojos, se pide al paciente que se recueste, después de 30 segundos, investigue la presencia de nistagmus, luego el paciente debe disponerse en decúbito lateral izquierdo, después de 30 segundos en esta posición el examinador debe percatarse si existe nistagmus, el explorador 18
debe hacer lo mismo en el otro lado. después de 30 segundos, el examinador disminuye la altura de la cabeza del paciente, sobre la parte alta de la mesa de exploraciones y se investiga la presencia de nistagmus después de 30 segundos. después de un reposo en posición supina, el paciente se debe sentar, y se inspeccionan los ojos después de 30 segundos. en cada caso, el componente lento ocurrirá en dirección al flujo endolinfático.
Estudio de las alteraciones del equilibrio:
• Prueba de los brazos extendidos de Barany: se producirá una desviación sistemática hacia el lado enfermo de las extremidades, que el paciente mantiene extendidas en el plano sagital, con los pulgares hacia arriba y los ojos cerrados. El examinador debe mantener sus manos en frente del paciente para mejorar el grado de desplazamiento que se produzca. la prueba puede sensibilizarse pidiendo al paciente que suba y baje los brazos repetidamente, tratando de mantenerlos frente al examinador.
• Prueba de la marcha en tandem: La alteración del equilibrio se evidencia pidiéndole a la persona que trate de caminar normal, o que camine poniendo un pie justo delante del otro como los equilibristas ( marcha en Tandem ).
• Prueba laberíntica de las caídas de Romberg: Otra forma de explorar el equilibrio es pidiéndole al paciente que se ponga de pie con ambos pies juntos y que cierre los ojos. Si tiende a caer, se considera que tiene un signo de Romberg positivo (el examinador debe estar atento para afirmarlo si esto ocurre). Puede ocurrir en trastornos vestibulares, del cerebelo o de los cordones posteriores.
Pruebas vestibulares funcionales:
• Prueba del nistagmus calórico de Barany: no se práctica en el examen clínico normal, se le deja este estudio a los especialistas en el área. consiste en estimular los vestíbulos a través del tímpano, echando en el conducto auditivo externo agua fría o caliente (7º sobre ella). normalmente el estimulo frío produce nistagmus con la 19
desviación lenta hacia el oído explorado y la rápida hacia el lado contrario. En el estimulo caliente el nistagmus es inverso.”el nistagmus huye del agua fría y se acerca a la caliente”
IX PAR (NERVIO GLOSOFARINGEO) El nervio glosofaríngeo es un nervio mixto que contiene fibras motoras, sensitivas y vegetativas. Las fibras motoras parten del núcleo ambiguo, de la parte más alta del mismo. Los únicos músculos que inervan son el estilofaríngeo y los músculos de los pilares anteriores y posteriores de las fauces, relacionados con el acto de la deglución. Las fibras sensitivas tienen su origen en las células de los ganglios petroso y yugular, cuyas prolongaciones periféricas reciben los estímulos gustativos del tercio posterior de la lengua por detrás de la “V” lingual, y los estímulos sensitivos, de la mucosa de la faringe, paladar blando, istmo de las fauces, amígdalas, trompa de Eustaquio o tuba auditiva y cavidad timpánica. Otros estudios sugieren que las fibras que conducen la sensibilidad dolorosa de la faringe, van por el IX par y las táctiles por el X par.
Técnicas de exploración
1. Fenómeno de Vernet: a) Se pide al sujeto abrir bien la boca. b) Se ordena decir “aaaa” mientras usted observa la pared posterior de la faringe. Normalmente se produce contracción de la pared posterior de la faringe, lo que no ocurre cuando el IX par está lesionado.
2. Reflejo faríngeo. A continuación toque un lado de la pared posterior de la faringe con un depresor de madera o aplicador. La respuesta normal es la contracción inmediata de la pared posterior de la faringe, con o sin náuseas. El IX par ofrece la vía sensitiva para este reflejo y la vía motora es ofrecida por el X par o vago; por eso el reflejo faríngeo es compartido 20
por ambos nervios. Normalmente no es rara la ausencia bilateral de este reflejo, por lo que su pérdida solo es significativa cuando es unilateral.
3. Exploración del gusto en el tercio posterior de la lengua. Se necesita tener preparado hisopos algodonados, frascos con azúcar (sabor dulce), sal común (salado), ácido cítrico o jugo de limón (ácido) y quinina (amargo), un papel o cuatro tarjetas donde estén escritos con letras grandes, los cuatro sabores primarios y un vaso con agua natural para enjuagarse la boca entre una gustación y otra. Explique previamente al sujeto que se le aplicarán sustancias con los cuatro sabores primarios por separado, que debe mantener la lengua fuera de la cavidad bucal durante el examen de cada gustación e indicará con un dedo, en el papel o tarjetas, a cuál de los sabores corresponde. Registre los resultados de la exploración. En la práctica diaria esta exploración no se realiza rutinariamente, por lo incómoda que resulta.
4.Exploración del reflejo del seno carotídeo. La presión cuidadosa no muy intensa ni prolongada sobre el seno carotídeo, produce normalmente disminución de la frecuencia del pulso, caída de la presión arterial, y si el reflejo es muy intenso, síncope y pérdida del conocimiento del sujeto. Este reflejo debe explorarse cuidadosamente y nunca sin haberlo aprendido bien.
X PAR ( NERVIO VAGO) El nervio vago o nervio neumogástrico es el décimo (X) de los doce pares craneales (actualmente se los denomina nervios craneales). Nace del bulbo raquídeo e inerva la faringe, el esófago, la laringe, la tráquea, los bronquios, el corazón, el estómago y el hígado. Su origen real, se encuentra en las células del ganglio petroso, que terminan a nivel del tracto solitario del bulbo. Su origen aparente es entre los nervios craneales Accesorio(XI) y Glosofaringeo(IX)en el surco post-olivar. 21
Su trayecto va de las células del ganglio petroso, pasa por el agujero yugular rasgado posterior de la base del craneo. Desciende por el cuello junto al paquete vásculo nervioso del cuello (carótida y yugular). Da las ramas recurrentes para los músculos fonadores y faríngeos. Desciende junto con el esófago y da ramas para los broquios y para el nódulo sinusal cardíaco. Sigue descendiendo por el esófago (inervándolo) haciéndose el tronco vagal derecho posterior y el izquierdo anterior. Atraviesa el diafragma y en el estómago da sus ramas terminales microscópicas para las vísceras abdominales (estómago, intestinos, hígado y riñones). Es considerado un nervio mixto con distintas aferencias:
Aferencia sensitiva. Trompa de Eustaquio y oído medio. Aferencia sensorial. Gusto de 1/3 posterior de la lengua. Aferencia parasimpática. Núcleo salival superior, ganglio otico, glándula parótida. Corazón, bronquios y vísceras abdominales Aferencia del núcleo ambiguo. Músculo estilo faríngeo (músculo de la deglución).
Función: Este nervio da sensibilidad a las siguientes estructuras:
Región Amigdalina. Parte posterior de la nariz y la garganta. La laringe. El oído.
Patololgias Lesión: Neuropatia del nervio glosofaringeo. Enfermedad genética: Vagotonismo, Vago o neumogastrico XI PAR (NERVIO ESPINAL)
Los Nervios Espinales o también conocidos como nervios raquídeos son aquellos que se prolongan desde la médula espinal y atraviesan los orificios vertebrales para distribuirse a las zonas del 22
cuerpo. Se dividen en sensitivos y motores, los cuales entran y emergen a la medula respectivamente; los sensitivos por la cara posterior de la médula y los motores por la cara anterior de esta y salen directamente de la sustancia gris que está cubierta por la sustancia blanca de la médula, al juntarse se forma un nervio mixto en cual tiene características de los dos tipos de fibras. Antes de formar el nervio la raíz sensitiva posee un ganglio sensitivo que es una acumulación de células.
Existen 31 pares de nervios espinales, son:
8 pares de nervios raquídeos cervicales (C1-C8) 12 pares de nervios raquídeos torácicos (T1-T12) 5 pares de nervios raquídeos lumbares (L1-L5) 5 pares de nervios raquídeos sacros (S1-S5) 1 par de nervios raquídeos coccígeos (Co)
Tiene una raíz posterior que entra por el asta posterior y sale por el asta anterior o motora. Los siete primeros nervios cervicales (C1 a C7) salen del canal vertebral sobre la respectiva vertebra cervical (es decir, C1 sale de la primera vertebra cervical; C2 sale de la segunda, y así). El nervio C8 sale de debajo de la séptima vertebra cervical, y el resto de nervios espinales salen desde sus respectivas vertebras.
Formación de los nervios espinales: En la médula espinal encontramos materia gris, recubierta por materia blanca. Desde la materia gris salen dos raíces dorsales (una en la izquierda, y la otra en la derecha) y dos raíces ventrales. (Dorsal significa en la espalda o la parte de atrás, ventral significa frontal.) Como el cuerpo es simétrico, ocurre lo mismo en los lados derecho e izquierdo, esto ocurre en cada vertebra. Las raíces dorsales contienen axónes sensoriales aferentes, y las ventrales contienen axónes eferentes motores. Las raíces dorsales de cada lado continúan formando un dorsal root ganglion (también llamado ganglio espinal).
23
Las raíces ventrales al igual continuan, saliendo de la columna, encontrándose y mezclándose con sus nervios dorsales correspondientes en un punto tras el ganglio.
En este punto, la combinación de raíces dorsales y ventrales es llamada nervio espinal mixto.
Importancia de los nervios espinales: Los músculos a los que una raíz espinal en concreto sirve son los miotomas, y los dermatomas son las áreas de inervación sensorial en la piel para cada nervio espinal. Esto es de gran importancia en el diagnóstico de desórdenes neurológicos, como lesiones en uno o más raíces nerviosas resultan típicos indicios de defectos neurológicos (debilidad muscular, pérdida de sensibilidad) que permiten la localización de la lesión culpable.
XII PAR ( NERVIO HIPOGLOSO) Es exclusivamente motor, inervando la lengua. Su núcleo se sitúa en el bulbo; sale del cráneo por el agujero condileo anterior e inerva los siguientes músculos: geniogloso (protruye la lengua), estilogloso (retrae y eleva la raíz de la lengua) y al hipogloso (curva la superficie lingual).
TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN 1. Trofismo y simetría de la lengua; fasciculaciones: se le ordena a la persona abrir la boca y se observa la lengua y si sus dos mitades son iguales y simétricas o si hay atrofia de alguna de sus dos mitades. Se observa, además, la existencia o no de fasciculaciones.
2. Posición de la lengua: se le ordena al sujeto que saque la lengua y se observa si la punta está en el centro o se desvía hacia un lado. Téngase cuidado con las falsas desviaciones de la punta de la lengua, cuando hay parálisis facial o cuando faltan piezas dentarias que dan una asimetría del orificio de la abertura de la boca.
3 . Fuerza muscular segmentaria: la fuerza muscular segmentaria de la lengua se explora ordenándole al sujeto que presione con la
24
lengua una de las mejillas contra las cuales el examinador ha colocado sus dedos o mano por fuera.
En las parálisis del nervio hipogloso, la lengua protruye hacia el lado del nervio paralizado. Esto de debe a la forma como se insertan los músculos que conforman la lengua de modo que cuando se contrae el lado sano, ocurre una desviación hacia el lado que no se contrae por déficit del nervio. En enfermedades asociadas a denervación (por destrucción de unidades motoras) se pueden ver contracciones de fibras musculares (fasciculaciones) que dan un aspecto como una "bolsa de gusanos".
CASO CLINICO Paciente varón de 66 años de edad que consulta por primera vez por cuadro de mareo, desequilibrio sin síntomas vegetativos desde hace un mes.
Antecedentes familiares: madre: litiasis renal. Antecedentes personales: cólicos nefríticos de repetición. Hipoacusia desde hace 10 años más acentuada en oído izquierdo fue vista por ORL desconociendo diagnostico. Enfermedad actual: desde hace un año presenta parestesia en región facial izquierda que el paciente atribuye a la extracción traumática del tercer molar izquierdo. Desde hace 3 meses aparece desviación de comisura bucal hacia la derecha con dificultad para soplar, junto con ligera disartria; en el último mes episodios de mareos no definidos. Exploración física: Buen estado general, consciente y orientado. Bien hidratado, buena coloración de piel y mucosas. Cabeza y cuello: no rigidez de nuca , no ingurgitación yugular, pulsos carotídeos normales, no bocio no adenopatias .Auscultación cardiaca: tonos rítmicos, no soplos. Auscultación respiratoria: murmullo vesicular conservado en todos los campos. Abdomen: blando depresible, no masas no megalias, ruidos conservados. Extremidades:
25
no edemas maleolares, pulsos periféricos conservados. Exploración neurológica: pupilas isocóricas y normorreactivas reflejo corneal normal, desviación de comisura bucal hacia la derecha, presencia de arrugas en frente, motilidad ocular y parpebral normal, signo de Bell -, Nistagmus vertical ipsilateral, Rinne + patológico en oido izquierdo, Weber lateralizado a oido derecho. Rinne + en oido derecho. Resto de exploración neurológica y fondo de ojo normal. Otoscopia normal. Tensión arterial 140/80, pulso 70 latidos por minuto, temperatura 36,5.
Pruebas complementarias: Analítica de sangre: bioquímica y hemograma normales. Orina sin hallazgos patológicos. Rx de tórax normal. Rx simple de abdomen normal. Ecografía abdominal: litiasis renal derecha, quiste cortical simple en riñón del mismo lado. TAC craneal: lesión hipodensa que
afecta a lóbulo izquierdo de cerebelo que provoca compresión y desplazamiento del cuarto ventrículo, que en los cortes a la altura del orificio auditivo presenta alguna imagen de aumento de densidad, inseparable de tronco cerebral. Se presenta la dificultad de definir correctamente si la lesión corresponde a ángulo puntocerebeloso o realmente a tronco cerebral (ver figura anexa). RNM: idénticos hallazgos descritos en TAC.
Diagnóstico diferencial: En base a la clínica que presenta el enfermo cabe distinguir entre parálisis facial y periférica. En cuanto al vértigo hay que distinguir entre vértigo central y periférico. En cuanto al diagnóstico diferencial de las lesiones ocupantes de espacio cerebrales se presenta la dificultad de definir correctamente si la lesión corresponde a ángulo pontocerebeloso o realmente a tronco cerebral, lo cual implica diagnósticos diferentes. Cuando el paciente relata vértigo o alteraciones del equilibrio, la exploración detallada del VIII par, es obligatorio, y consiste en el estudio de 3 signos específicos: nistagmus, alteración del equilibrio y pruebas vestibulares funcionales. Realizadas las pruebas pertinentes se llega al siguiente resultado.
Diagnostico
26
Parálisis facial, vértigo central, hipoacusia neurosensorial, tumor cerebral neurinoma del acústico.
PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA VALORACIÓN: Se le realiza exploración detallada del VIII par para ello utilizamos los métodos existentes de pruebas como las pruebas cuantitativas, investigación de la sordera perceptiva y conductiva mediante las pruebas de Weber y las pruebas de Rinne. Junto a la valoración enfermera adjuntamos las pruebas clínicas realizadas.
DIAGNOSTICO: - Alteración del patrón cognitivo-perceptivo
Alteración auditiva relacionada con el neurinoma del acústico manifestado por la hipoacusia. Alteración cinestésica relacionada con el tumor cerebral manifestado por vértigo y mareo. Conocimiento deficiente relacionado con la falta de información especifica manifestado por la verbalización del problema del mismo paciente. Conflicto de decisiones relacionado con la elección de las acciones a tomar manifestado por la expresión de incertidumbre.
27
NOC: - Buen estado neurológico
- Que el paciente sea capaz de tomar decisiones respecto a su enfermedad.
NIC: - Suplencia del déficit auditivo.
Recomendar uso de prótesis
auditivas. - Información, asesoramiento y apoyo. - Administrar tratamiento farmacológico si precisa por alteración
cenestésica a las horas pautadas.
DIAGNOSTICO: - Alteración del patrón actividad-ejercicio
Riesgo de caídas relacionado con el vértigo.
Riesgo de traumatismo relacionado con los mareos.
NOC: - Evitar caídas y traumatismos
NIC: - Educación especifica
DIAGNOSTICO: 28
- Alteración del patrón autopercepción-emocional
Trastorno de la imagen corporal relacionado con la parestesia facial y manifestado por la desviación de la comisura bucal. Riesgo de trastorno emocional relacionado con en riesgo de percibir alterada su propia imagen.
NOC: - Autoaceptación de la imagen personal. - Control emocional
NIC: - Información, asesoramiento y apoyo emocional. - Escucha activa. - Educar en técnicas de autocontrol emocional.
EVALUACIÓN Vista la importancia de valorar la clínica y la exploración. Se
Analizados y registrados todos los objetivos e intervenciones realizadas por enfermeria se ha llegado a la conclusión
29
Bibliografía 1. Keith L. Moore, Anne Agur. Fundamentos de Anatomía Humana. Editorial Médica Panamericana. Madrid, España. 2. Long C. Bárbara, Phipps J. Wilma. La Enfermería Médico– Quirúrgica, V1, 2ª Edición. Editorial Mc Graw Hill. Pág. 421. 3.Lewis, Heitkemper, Dirksen. Enfermería Médico-Quirúrgica, Valoración y Cuidados de Problemas Clínicos (6 ed).Madrid: Elsiver, Mosby, 2004. 4.- Guillamet A. Enfermería médico-quirúrgica Planes de cuidados (1º ed). Barcelona: Springer Ibérica, 2005. 5.- BRUNNER Y SUDADARTH ENFERMERIA MEDICO QUIRURGICA 2 VOL. 2003. 6.- Enfermería Médico-Quirúrgica. Volumen I y II. Interamericana.2005. 7.- Enfermería Médico-Quirúrgica. Beare – Myers. 2003. 8.- -Dianósticos de Enfermería y Plan de Cuidados. Kim M, McFarland G., Mclane A. Editorial MOSBY. España. 2005.
30
La valoración neurológica: un soporte fundamental para el cuidado de la enfermería Blanca Cecilia Venegas Bustos* •
Profesora Asistente, Facultad de Enfermería, Universidad de La Sabana
RESUMEN
En este artículo se muestra cómo a través de la aplicación de un modelo conceptual la enfermera emplea herramientas en la valoración neurológica del individuo, para identificar, analizar e interpretar, por medio de los mecanismos de enfrentamiento, cognitivo y regulador, todas aquellas respuestas efectivas e inefectivas, y los estímulos que las desencadenan. De esta forma identifica los problemas de adaptación y genera un diagnóstico de enfermería, para finalmente poder dar un cuidado oportuno y eficaz, que le permita al individuo lograr su adaptación, y a la enfermera evaluar, de manera objetiva y pertinente, el cuidado que está proporcionando. PALABRAS CLAVE
Modelo de Callista Roy, valoración neurológica, cuidado de enfermería, mecanismos de enfrentamiento, efectores, estímulos, respuestas.
31
ABSTRACT
This article shows the application of a conceptual model, in which the nurse uses tools to evaluate, identify, analyze and interpret all effective and non effective answers and the stimuli of neurologic function. It gives information to identify adaptation problems and obtain a nursing diagnosis giving an adequate care, to reach adaptation in the person and evaluate in a proper way the care given. Desde sus inicios, la Facultad de Enfermería de la Universidad de La Sabana ha implementado en su currículum el modelo de Callista Roy, mediante el cual, en cada una de las asignaturas de enfermería, se profundiza no solo en la parte conceptual del modelo sino en su aplicación para brindar cuidado de enfermería. A través de la valoración física se descubren condiciones de la persona como ser integral, lo que permite planear los cuidados de enfermería y, por lo tanto, promover la adaptación del individuo, como lo expresa Callista Roy. El modelo de Roy está basado en la teoría de sistemas, según la cual los estímulos (entradas) son los que provocan una respuesta (salidas). Lo anterior lo hace a través de unos mecanismos de enfrentamiento, que son el subsistema cognitivo, que se refiere a la valoración del juicio, la emoción, la memoria y el raciocinio, e incluye la función del rol, la interdependencia y el autoconcepto del individuo, y el subsistema regulador, que involucra toda la parte fisiológica del ser y lo hace por medio de las funciones, que para Roy serán los efectores: la función de oxigenación y circulación, la neurológica, los órganos de los sentidos, la función endocrina y reproductora, la protección, la nutrición, la actividad y el descanso, la eliminación de líquidos y los electrolitos. Los mecanismos de enfrentamiento (el cognitivo y el regulador) están basados en procesos de la función neurológica(1). “Los canales neurales intactos afectan el procesamiento regulador. En forma similar, el procesamiento perceptual, la información, el aprendizaje, el juicio y las emociones son procesos cognitivos, con una base neurológica”. El manejar unos buenos conocimientos sobre la anatomía y la fisiología de la función neurológica da elementos suficientes para comprender el pensamiento, el sentimiento, el movimiento y la interacción del individuo sujeto a adaptación en el medio ambiente cambiante. Los efectores, que son el modo psicosocial y el fisiológico, contribuyen al funcionamiento holístico de la persona. En la función neurológica hay dos procesos vitales básicos: la cognición y la conciencia. Los procesos de cognición, que hacen posible relacionar las experiencias pasadas con las presentes, actúan como un regulador de eventos vitales. Recordemos que la cognición abarca las habilidades humanas de pensar, sentir y actuar. “El modelo de Roy muestra que los procesos cognitivos ocurren dentro del campo de la conciencia. La conciencia se caracteriza por el despertar y el estar alerta. El ambiente para el procesamiento cognitivo incluye estímulos focales, como la experiencia sensorial inmediata, y estímulos contextuales y residuales, considerados primariamente en términos de educación y experiencia”(2). Esto confirma la importancia de realizar una anamnesis completa del individuo sujeto de ser valorado, ya que nos puede dar elementos fundamentales para su cuidado, entre otros, la influencia directa del medio ambiente que lo rodea. Este puede llegar a afectarlo de
32
forma efectiva o inefectiva. No podemos olvidarnos de indagar sus antecedentes familiares y personales, ya que de la familia y sus propias vivencias se obtienen la mayoría de las conductas aprendidas en el transcurso de la vida, y el individuo las puede emplear cuando se encuentra en un proceso de enfermedad. Guía para realizar la valoración de la función neurológica Con el ánimo de orientar una buena y completa valoración de enfermería en la función neurológica, debemos contemplar unos pasos que nos pueden guiar para encontrar con mayor claridad las respuestas en dicha función, así como los estímulos que las producen. Los elementos mínimos que se emplean son el fonendoscopio, el tensiómetro, el martillo de reflejos, el equipo de órganos de los sentidos, los aplicadores, las esencias de diferentes olores, las sustancias para la percepción de sabores, los oclusores oculares, un diapasón, la carta de Snell, una linterna, un bajalenguas, elementos fríos, calientes, punzantes y suaves. También se debe poseer habilidad en la técnica de la entrevista para obtener los datos que el paciente o su familia pueden proporcionar. Para realizar la valoración física de la función neurológica se emplea la técnica de la observación permanente desde que el individuo entra a la consulta o desde que se lo identifica en la unidad. Si el paciente se encuentra hospitalizado, el examinador debe tener una gran capacidad de observación. Otra de las técnicas empleadas es la palpación, que permite obtener información sobre forma, tamaño, fuerza, sensibilidad, desplazamiento y vibraciones. Finalmente, mediante la técnica de medición se obtienen datos de cantidad, como la agudeza visual, la fuerza, el trofismo muscular y la actividad refleja. Una vez se inicia la valoración se debe realizar una anamnesis para determinar la edad, el sexo, la ocupación, la procedencia, el estado civil, los nombres de los acudientes o la persona responsable, EPS a la que está afiliado, residencia actual, hábitos o costumbres dentro y fuera de casa, como recreación, deporte, interacción social; antecedentes personales, como enfermedades que el individuo haya sufrido o esté padeciendo; medicamentos que consuma habitualmente, bien sea medicados o automedicados, o si consume alguna sustancia psicoactiva; consumo de cigarrillo y alcohol; antecedentes de traumas, cirugías u hospitalizaciones anteriores; antecedentes importantes de la familia, bien sea materna o paterna; enfermedades crónicas o del sistema nervioso de uno de los miembros de la familia. Como lo que se pretende es brindar un cuidado holístico al individuo, debemos tener en cuenta los efectores, es decir, valorar los modos psicosocial y fisiológico. A continuación se lleva a cabo la valoración de la función del rol, la interdependencia y el autoconcepto, ya que estos pueden suministrar elementos claves para analizar los mecanismos de enfrentamiento (cognitivo y regulador). El modo psicosocial se determina por medio de los instrumentos de valoración familiar: el apgar familiar, el familiograma y el ecomapa, que muestran de manera general la funcionalidad de la familia del individuo valorado, así como las relaciones de este como miembro de una familia y la forma como interactúa con el medio que lo rodea.
33
Hay que ahondar en el concepto que él tiene de sí mismo, en cómo se siente su yo físico, ético, moral y espiritual; indagar sobre los roles que desempeña y sobre cómo se siente realizando cada uno de estos. Para complementar, se debe obtener información sobre la forma de relacionarse con los demás y la necesidad que tiene de los demás para convivir. No olvidar que esta información suministra datos importantes sobre la función neurológica, como memoria, juicio, emoción, raciocinio, afecto, aspectos que se valoran para establecer la capacidad intelectual del individuo. Para organizar la información y continuar con la valoración de la función neurológica se debe seguir con el examen mental, en el cual se identifican los niveles de alerta del individuo y su forma de reaccionar ante el medio. Estos niveles son: consciente: el paciente responde coherentemente al llamado y el medio ambiente que lo rodea; somnolencia: el paciente despierta ante diversos estímulos, sus respuestas motrices y verbales son adecuadas, mentalmente aparece despejado, pero, al retirarse el estímulo, regresa a la somnolencia; confusión: el paciente presenta alteración de sus respuestas a los estímulos externos, no es capaz de reconocer y entender el mundo que lo rodea, ni hay claridad en el pensamiento ni en los recuerdos; estupor: el paciente responde a estímulos dolorosos y táctiles, así como a estímulos auditivos fuertes, y puede responder a algunas preguntas o ejecutar órdenes sencillas; al retirarse el estímulo, entra nuevamente en letargo y con frecuencia presenta movimientos espontáneos; coma: este puede ser superficial o profundo; en el superficial hay reacción a estímulos dolorosos y respuestas a estímulos táctiles persistentes; puede responder emitiendo sonidos o quejándose; cuando cesa el estímulo vuelve al estado inicial. En el coma profundo, no hay respuesta a ningún estímulo, sino ligeras reacciones a estímulos muy dolorosos, como presión sobre las apófisis estiloides o por debajo del pabellón auricular; se presentan relajación muscular, arreflexia tendinosa, cutánea y pupilar, incontinencia de esfínteres y hasta respiraciones con periodos de apnea. El siguiente paso es la valoración de la capacidad intelectual, considerada “como la capacidad de hacer abstracción, de usar símbolos y de valorar nuevas experiencias a la luz de experiencias pasadas”(3). Esta valoración necesariamente lleva a hacer un análisis del mecanismo de enfrentamiento, el subsistema cognitivo, para lo cual se valoran: • La orientación. que depende de la memoria y la atención. Se debe indagar si el paciente sabe
quién es él, cuál es la fecha o día en que está y dónde se encuentra. • La atención. Se observa la capacidad del paciente de concentrarse en una actividad o tarea, o el
hecho de responder a las preguntas del entrevistador. • La memoria. Se evalúa el registro mental reciente o remoto; debe describir hechos históricos
recientes y también hechos históricos o relevantes pasados. • El pensamiento. Se valora la secuencia lógica, coherente y relevante del individuo al dirigirse a
un objeto seleccionado; por ejemplo, con la pregunta ¿qué observa en el cuadro? • El afecto. Es un sentimiento que se puede observar de inmediato en el paciente, como un
episodio de llanto o de risa. • El cálculo. Se valora la capacidad de hacer cálculos matemáticos, como sumas o en su defecto
identificando billetes.
34
• El juicio. Se mide la capacidad de abstracción o de interpretación pidiéndole que interprete, por
ejemplo, un refrán. • Y, finalmente, el lenguaje. Este debe ser comprensible y coherente; tabién se evalúa la forma de
pronunciar las palabras. Con esto concluye la primera parte de la valoración neurológica. El segundo paso consiste en la valoración de los pares craneales, donde además se involucra a los órganos de los sentidos. Algunos de estos pares craneales son sensitivos, otros motores y otros mixtos. Por lo tanto, de la valoración correcta de cada uno depende la identificación de las respuestas tanto efectivas como inefectivas del individuo. En el tercer paso se valoran: • La función motriz, que es definida como la organización neurológica del movimiento e involucra
la movilidad física, la marcha, la coordinación de todos los movimientos del individuo y el sincronismo. • La fuerza muscular, que va de ausencia completa de fuerza a fuerza normal (de 0 a 5). • El tono muscular, que se puede apreciar observando la actitud del paciente en el lecho o en la
forma de manipular elementos, en la posición de las extremidades, en el relieve de las masas musculares, en la consistencia de los músculos al palparlos y en la resistencia que estos presentan a los movimientos; las respuestas pueden ser la hipotonía o la hipertonía. • El trofismo muscular, observable en el desarrollo muscular. La mejor manera de descubrir su
disminución o aumento es midiendo simétricamente los músculos de las extremidades, sin olvidar que hay mayor desarrollo de los músculos del hemisferio dominante, dependiendo de si el individuo es diestro o zurdo; la diferencia no debe ser mayor de un centímetro. • La coordinación o adecuada utilización de las vías motrices y sensitivas, que depende del buen
funcionamiento del cerebelo y el aparato vestibular. La va loración de la coordinación, según Callista Roy, se hace más minuciosa en las funciones de actividad y descanso. • Los reflejos, que son la respuesta motriz involuntaria desencadenada por un estímulo sensorial
específico. Entre estos tenemos los tendinomusculares, consistentes en el estiramiento brusco de un músculo, que se obtiene golpeando el tendón del músculo cerca de su inserción; la respuesta es el rápido movimiento de la parte del cuerpo accionada. Su valoración se representa por medio de cruces, que van desde reflejo ausente (cero cruces) hasta reflejo hiperactivo “clonus” (cuatro cruces). Finalmente, se valora la sensibilidad, que es de dos tipos: la superficial y la profunda. La superficial se evalúa por medio de la temperatura, el dolor y el tacto, y la segunda, en la que se experimenta el dolor profundo, por medio de la presión, la vibración y la propiocepción. La valoración neurológica nos permite identificar fácilmente los estímulos y las respuestas y, por lo tanto, analizar en forma completa los mecanismos de enfrentamiento, que se enmarcan más en la cognición, ya que, gracias al conocimiento y al hecho de que el individuo se haga consciente de
35
sus propios problemas de adaptación, este puede contribuir a mejorarlos e involucrarse por medio del autocuidado. Para la enfermera, la planeación del cuidado se fundamenta en lo encontrado en la valoración, lo que debe redundar en beneficio del individuo, su familia y las personas que lo rodean. Igualmente, la valoración le facilita ejecutar y evaluar el plan de cuidado, buscando su efectividad.
1 Roy, Callista, y Andrews, Heather. Modelo de adaptación de Callista Roy , capítulo 12, Editorial Appleton y Lange, 1999. Traducido por María E. Moreno. 2 Op. cit. 3 Cediel Ángel, Ricardo. Semiología médica , Editorial Ortice, 3ª. ed., Colombia, 1993.
BIBLIOGRAFIA
Cediel Ángel, Ricardo. Semiología médica, Editorial Ortice, 4ª. ed., Bogotá, Colombia, 1993. Seidel y otros. Exploración física, Harcour Ediciones, 3ª. ed., España, 1997. Bates, Bárbara. Propedéutica médica, Editorial Harla, 4ª. ed., México, 1990. Roy, Callista, y Andrews, Heather. Modelo de adaptación de Callista Roy , Editorial Appleton y Lange, 2ª. ed., 1999.
Presentación de Caso clínico fundamentado en la Teoría del autocuidado de Dorothea Orem Introducción En el siguiente trabajo se va a presentar una paciente con bocio la cual ingresos al servicio de medicina con un pequeño una inflamación en el cuello, la cual refiero que se preocupo por que le dolía y le molestaba por ello prefirió asistir a emergencia. Entonces en el trabajo vamos aponer en práctica la teorizante de Dorothea Elizabeth Orem, la cual busca suplir las necesidades universales, de desarrollo y de alteración de la salud, buscando una agencia que se adapte más a las necesidades del paciente, tal como la agencia de enfermería la cual se va a encargar de vigilar, y suplir las necesidades de autocuidado que el paciente por su déficit no pueda suplir por el mismo.
36
Además se buscara el mejor sistema de enfermería que se adapte a las necesidades, ya sea el sistema compensatorio total en el cual la enfermera (o) será quien le brinde todo los cuidados al paciente o el sistema compensatorio parcial en el cual el paciente junto con la enfermera (o) van a suplir las necesidades que sean necesarias, pero demás de estos dos sistemas que son de gran ayuda para el paciente vamos a tener el sistema de apoyoeducacional en el cual se le va a brindar educación al paciente para que el mismo sea su propia agencia de autocuidado. También se va a realizar un plan de atención en el cual se van a ver los problemas que el paciente este presentando para buscar acciones que soluciones o disminuyan el problema en el paciente. Se realiza un plan de educación para evacuar todas las dudas que el paciente y familiares presente acerca de la patología y los medicamentos indicados por el medico.
Presentación del caso de estudio Doña A.B.B, femenino con expediente número 5-0450-0058, 84 años de edad, costarricense, ama de casa, madre de ocho hijos; vecina de Tirrases, conocida hipertensa, diabética, ingresa al servicio de medicina en silla de ruedas en compañía de asistente de pacientes, "refiere sentir dolor en cuello, siente una pelota", se observa consiente, orientada, eupnéica, normotensa, normocárdica, afebril, comunicativa. Estando hospitalizada, se le realizan de una serie de pruebas diagnósticas dando como resultado de que se trataba de un bocio. Además le hicieron una biopsia la cual afirmo de que tiene un tumor avanzado por lo que refieren que es muy peligroso realizar cirugía. Por lo que se le brinda tratamiento paliativo
Examen físico 1. Cabeza: se palpa e inspecciona el cráneo el cual presenta simetría, tamaño normal, cabello bien implantado, canoso, largo, ondulado, sin presencia de seborrea, sin presencia de pediculosis, paciente presenta leve caída de cabello. •
•
2. Pares craneales:
a. Olfatorio: no presenta alteración, la paciente percibe y distingue diferentes olores. •
b. Óptico: se encuentra alterado, la paciente tiene problemas de visión (astigmatismo). •
c. Oculomotor: no presenta alteración, responde de manera satisfactoria a los estímulos visuales. •
•
d. Troclear: este nervio no presenta ninguna alteración.
•
e. Trigémino: presenta alteración, la paciente tiene dificultad para masticar.
•
f. Abducen: no presenta ninguna alteración.
g. Facial: no presenta ninguna dificultad, las glándulas q son inervadas por este nervio secrecionan sin dificultad. •
h. Vestíbulo coclear: presenta alteración ya que la paciente presenta leve sordera y pérdida del equilibrio. •
i. Glosofaríngeo: no se encuentra alterado la paciente puede distinguir entre diferentes sabores. •
•
j. Vago: no se encuentra alterado.
37
•
k. Accesorio: no presenta ninguna alteración.
l. Hipogloso: la lengua se encuentra en buen estado pero tiene dificultad para su movimiento. •
3. Ojos: ojos asimétricos, color café, presenta caída de párpado superior derecho, pupilas arisocóricas con respuesta, conjuntiva de aspecto normal, presenta astigmatismo, utiliza anteojos. •
4. Nariz: ancha, con lunar visible fácilmente, percibe bien los olores, senos paranasales frontales sin dolor a la palpación. 5. Boca: humedad normal, con prótesis normal en parte superior e inferior, buen estado de lengua y encías.
6. Oídos: inspección y palpación del pabellón: ambos oídos están a la misma altura, simétricos. El conducto auditivo externo esta integro y con poca cantidad de cerumen de color amarillo oro
7. Cuello: presenta abultamiento en parte frontal a nivel de tiroides, bocio, ganglios linfáticos cervicales inflamados con dolor a la palpación, pulso carotideo de llenado fuerte.
8. Tórax: mamas normal para la edad, ningún hallazgo anormal.
9. Abdomen: blando, no presenta abultamientos, al percutir estómago presenta sonido timpánico.
9.Órganos genitales: no se realizan evaluación física, pero refiere no presentar ninguna anormalidad, no dolor, no presencia de secreciones 10. Extremidades superiores: ambas extremidades se encuentran en la misma altura, simétricas, tamaño y forma proporcional a su cuerpo, desarrollo muscular de acuerdo a su edad cronológica, venas poco visibles, con vellos, buena movilidad, dedos completos e íntegros, uñas cortas y limpias con buen llenado capilar, se palpa pulso radial de 110 pulsaciones por minuto y el cubital de 110 pulsaciones por minuto ambos con ritmo regular 11. Extremidades inferiores: ambas extremidades están a la misma altura, con tamaño y forma proporcional al cuerpo, simétricas, desarrollo muscular de acuerdo con su edad cronológica, mantiene el equilibrio de los dos miembros, tiene marcha en línea recta, no hay presencia de edema, venas visibles, se palpa pulso poplíteo de 110 pulsaciones por minuto y pedio también con 80 pulsaciones por minuto, con ritmo regular, uñas con buen llenado capilar 12. Sistema nervioso: estado mental: usuaria despierta, lucido, orientado, consiente, su pensamiento es coherente de contenido realista. Con bueno grado de cooperación, con postura tranquila, no observo tics nerviosos, pero si ansiedad y nerviosismo. Con buena coordinación en tiempo, espacio y persona, memoria inmediata y remota aparentemente buenas, conservadas. Afecto: alegre, con lenguaje de tipo popular y moderado. 13. Sistema cardiovascular: paciente no presenta palidez, cianosis en uñas, paciente hipertensa con una presión arterial de 150/100mmHg. Pulsos periféricos palpados con ritmo normal y regular. 14. Sistema respiratorio: respiración ruidosa, tos seca nocturna, esputo claro transparente, respiración de Cheyne-Stokes, a la percusión de pulmones presenta sonido timpánico. •
15. Sistema digestivo: paciente presenta nauseas, vómitos y dolor abdominal tipo punzante; no presenta diarreas ni estreñimiento. •
38
16. Sistema renal: no presenta ardor al miccionar, orina color clara y olor normal, micciona con frecuencia. •
17. Sistema musculo- esquelético: presenta dolores musculares y articulares debido a su edad; no presenta inflamación. •
Historial de enfermería •
1. Datos generales:
•
Nombre: A.B.B
•
Edad. 84 años.
•
Fecha de nacimiento: 17-12-1924.
•
Sexo: Femenino.
•
Nacionalidad: Costarricense.
•
Número de identificación: 5-0450-0058
•
Estado civil: unión libre.
•
Ocupación: ama de casa.
•
Estudios realizados: primaria incompleta.
•
Peso: 85 kg.
•
Indicé de masa corporal: 35
•
Talla: 1.55 cm.
•
Temperatura: 37.
•
Pulso: 110 x"
•
Respiración: 24 x"
•
Presión arterial: 140/90mmHg.
•
2. Síntoma principal.
•
¿por qué la hospitalizaron?
Porque fue a consulta por un dolor en el cuello, el cual después de una serie de pruebas diagnósticas se dieron cuenta que se trataba de un bocio. •
3. Padecimiento actual.
•
¿Desde cuándo empezó con los síntomas?
Paciente refiere que su problema comenzó hace cuatro meses, por una cólera que tuvo con su familia un día de parrillada. •
¿Recibió o no tratamiento previo?
Paciente refiere que no había sido tratada anteriormente ya que desconocía su padecimiento. •
4. Antecedentes personales:
•
Patológicos:
-Hipertensión.
39
-Diabetes Mellitus. •
No patológicos:
-esquema de vacunación: completo -Alergia a medicamentos: si, a la penicilina. -Transfusiones previas: no. -Antecedentes de alcohol, drogas, tabaco, cocina con leña: si, cocina con leña. -Cirugías previas: no. -Traumatismo con yeso: No. - Menarca: como a los 15 años. -Número de compañeros sexuales: 4 -Inicio de relaciones sexuales: 16 años. -Ultimo PAP: hace 2 años. -Menopausia: a los 50 años 5. Antecedentes patológicos familiares: -HTA: madre, padre -Cáncer: no -DM: padre. -Obesidad: madre. 6. Ambiente habitacional: Posee vivienda propia, en buenas condiciones, con un número total de dos habitaciones bien distribuidas, habitada por cinco personas, posee agua potable, luz eléctrica, servicio sanitario. 7. hábitos de sueño: Casi no duerme por las noches, durante el día duerme por ratos, "refiere que el dolor no se lo permite". 8. Hábitos alimenticios: Come tres veces al día, pero en pocas cantidades. Prefiere la sopa de frijoles con huevo. El queso, la cuajada y todos los lácteos le gustan pero los tiene prohibidos. 9. Hábitos de higiene: Se baña diariamente, una vez al día, se cepilla los dientes dos veces al día una en la mañana y otra antes de acostarse. 10. Eliminaciones intestinales: No presenta dificultad a la hora de realizar estas necesidades, defeca una vez al día normalmente o bien "cuando tenga ganas" 11. Eliminaciones vesicales: Micciona todos los días, no presenta molestias al realizarlo y lo realiza varias veces al día.
40
12. Día típico: Se levanta a las 7:30am, se realiza el baño en cama por parte de la nieta y se sienta sola en el corredor, desayuna solamente café, se vuelve a recostar, luego cuando le da hambre se levanta para almorzar, otra vez se vuelve a recostar, como a las 6:00pm cena y a eso de las 8:00pm se lava los dientes y se acuesta hasta el día siguiente. Nota: esa
rutina la sigue desde hace cuatro meses que empezó con los síntomas de su enfermedad, puesto que antes era más activa con los quehaceres del hogar. 13. Causa de consulta: "Fui a la clínica porque me salió una pelotita pequeña en el cuello, no me dolía pero me asusté mucho ya que la pelotita empezó a crecer rápidamente aunque no me molestaba". 14. Condición de salud actual: Doña A.B.B, no ha mejorado su condición de salud, puesto que el lugar donde se encuentra el tumor es muy peligroso para operar.
Historial de enfermería •
1. Datos generales:
•
Nombre: A.B.B
•
Edad. 84 años.
•
Fecha de nacimiento: 17-12-1924.
•
Sexo: Femenino.
•
Nacionalidad: Costarricense.
•
Número de identificación: 5-0450-0058
•
Estado civil: unión libre.
•
Ocupación: ama de casa.
•
Estudios realizados: primaria incompleta.
•
Peso: 85 kg.
•
Indicé de masa corporal: 35
•
Talla: 1.55 cm.
•
Temperatura: 37.
•
Pulso: 110 x"
•
Respiración: 24 x"
•
Presión arterial: 140/90mmHg.
•
2. Síntoma principal.
•
¿por qué la hospitalizaron?
Porque fue a consulta por un dolor en el cuello, el cual después de una serie de pruebas diagnósticas se dieron cuenta que se trataba de un bocio. •
3. Padecimiento actual.
•
¿Desde cuándo empezó con los síntomas?
41
Paciente refiere que su problema comenzó hace cuatro meses, por una cólera que tuvo con su familia un día de parrillada. •
¿Recibió o no tratamiento previo?
Paciente refiere que no había sido tratada anteriormente ya que desconocía su padecimiento. •
4. Antecedentes personales:
•
Patológicos:
-Hipertensión. -Diabetes Mellitus. •
No patológicos:
-esquema de vacunación: completo -Alergia a medicamentos: si, a la penicilina. -Transfusiones previas: no. -Antecedentes de alcohol, drogas, tabaco, cocina con leña: si, cocina con leña. -Cirugías previas: no. -Traumatismo con yeso: No. - Menarca: como a los 15 años. -Número de compañeros sexuales: 4 -Inicio de relaciones sexuales: 16 años. -Ultimo PAP: hace 2 años. -Menopausia: a los 50 años 5. Antecedentes patológicos familiares: -HTA: madre, padre -Cáncer: no -DM: padre. -Obesidad: madre. 6. Ambiente habitacional: Posee vivienda propia, en buenas condiciones, con un número total de dos habitaciones bien distribuidas, habitada por cinco personas, posee agua potable, luz eléctrica, servicio sanitario. 7. hábitos de sueño: Casi no duerme por las noches, durante el día duerme por ratos, "refiere que el dolor no se lo permite". 8. Hábitos alimenticios: Come tres veces al día, pero en pocas cantidades. Prefiere la sopa de frijoles con huevo. El queso, la cuajada y todos los lácteos le gustan pero los tiene prohibidos.
42
9. Hábitos de higiene: Se baña diariamente, una vez al día, se cepilla los dientes dos veces al día una en la mañana y otra antes de acostarse. 10. Eliminaciones intestinales: No presenta dificultad a la hora de realizar estas necesidades, defeca una vez al día normalmente o bien "cuando tenga ganas" 11. Eliminaciones vesicales: Micciona todos los días, no presenta molestias al realizarlo y lo realiza varias veces al día. 12. Día típico: Se levanta a las 7:30am, se realiza el baño en cama por parte de la nieta y se sienta sola en el corredor, desayuna solamente café, se vuelve a recostar, luego cuando le da hambre se levanta para almorzar, otra vez se vuelve a recostar, como a las 6:00pm cena y a eso de las 8:00pm se lava los dientes y se acuesta hasta el día siguiente. Nota: esa
rutina la sigue desde hace cuatro meses que empezó con los síntomas de su enfermedad, puesto que antes era más activa con los quehaceres del hogar. 13. Causa de consulta: "Fui a la clínica porque me salió una pelotita pequeña en el cuello, no me dolía pero me asusté mucho ya que la pelotita empezó a crecer rápidamente aunque no me molestaba". 14. Condición de salud actual: Doña A.B.B, no ha mejorado su condición de salud, puesto que el lugar donde se encuentra el tumor es muy peligroso para operar.
Descripción de elementos rescatables Requisitos Universales. La paciente mantiene un ingesta suficiente de agua, y de aire pero su ingesta de alimentos es baja ya que refiere que le duele mucho deglutir y por ello tiene una dieta blanda. Lo que se refiere a su evacuación intestinal solo una vez al día hay eliminación. La pte mantiene un gran equilibrio entre actividad y descanso ya que por su condición actual ella solo puede pasar sentada o acostada y lo mínimo que puede hacer es levantarse para sentarse en una silla que se encuentra en el corredor ya que por su condición se cansa mucho, además la pte vive con un nieta y sus bisnietos y tiene una buena comunicación, ya que la nieta se encarga del cuidado de la pte. Se da la prevención de peligro porque la nieta la vigila para que la pte no haga ningún esfuerzo que le vaya a producir una recaída; debía a su condición esto seria peligro, además se encarga del baño de la abuela el cual se lo realiza en la cama por miedo a que se vaya a caer en el baño y se vaya a quebrar. Desarrollo Se mantiene condiciones en el hogar que promueven el desarrollo de una mejor calidad de vida la paciente, además se le brinda educación a la nieta para que se encargue de la mejor manera del cuidado del la paciente, se hace un ejercicio de retroalimentación haciéndole preguntas a la nieta para mitigar toda duda que presente en cuanto a la patología, medicamentos y cuidado que haya que brindarle a la paciente en el hogar. Sin embargo los requisitos de desarrollo de la paciente no fueron satisfactorios ya que ella no puedo concluir
43
la primaria, además presenta condiciones opresivas para la vida lo cual no le permite desarrollarse al máximo. Alteración de la Salud Se le brinda orientación a la paciente y a su nieta sobre el EBAIS que deberían consultar en caso que fuese necesario, además se le recuerda las citas a las cuales debe asistir la pte la hora, la fecha y el lugar donde va ser atendida. Además se le informa sobre el estado patológico de la pte (que el bocio es inoperable debido a que lo resultados del la biopsia indica que tiene un tumor y que si la operan podría morir en la cirugía). Por último se le brinda educación sobre los efectos secundario de los medicamento que indico el médico que tomara la pte para mejorar su condición de vida. Todo esto con el fin de que la paciente aprenda a vivir con su estado patológico, y las condiciones del tratamiento.
Plan de atención #1. Dx de enfermería
Objetivos
Acciones de enfermería
Evaluación
1. Valorara y vigilar el patrón respiratorio.
Fundamento teórico
•
2. Mantener permeables las vías aéreas. •
Alteración del patrón respiratoria relacionado con obstrucción en el tracto respiratorio.
3. Mantener al usuario en posición Paciente logró disminuir la fowler. dificultad • 4. Educar al respiratoria paciente sobre la importancia de mantener el reposo. •
Se disminuirá la dificultad respiratoria en el paciente.
5. Enseñar técnicas de respiración (que las respiraciones lentas y profundas) •
Sustentado en la teoría de déficit de autocuidado la paciente necesita de la agencia de enfermería para poder mejorar su condición y mantener un b un requisito de universalidad de autocuidado que es el oxigeno, se utiliza el sistema apoyo-educacional.
# 2. Dx de enfermería Objetivos
Alteración del patrón sueño alterado relacionado con un aumento del metabolismo
Se mejorara el patrón del sueño en un lapso de tiempo de 4 días.
Acciones de enfermería 1. Valorar el patrón pasado y presente de sueño y de actividad. •
2. Evitar la ingestión de •
Evaluación
Paciente logro mejorar el patrón del sueño en el lapso de tiempo establecido.
Fundamentos teóricos. Sustentado en el déficit de autocuidado la paciente necesita de la agencia de enfermería para poder mejorar su
44
estimulantes en la dieta para evitar que interfieran con el sueño. 3. Valorar diariamente la eficacia de las actividades de promoción. •
requisito de universalidad, el sistema puesto en práctica sistema compensatorio parcial.
4. Evitar actividades estimulantes antes del sueño. •
5. Proporcionar un ambiente tranquilo para que el paciente pueda dormir. •
#3 Dx de enfermería
Objetivos
Acciones de enfermería
Evaluación
Fundamentos teóricos
1. Consultar al paciente sobre sus preferencias dietéticas. •
2. Controlar la ingesta y excreta cada 8 horas. •
Alteración de la nutrición relacionada con malestar general.
Se mejorar el estado nutricional del paciente en un lapso de 8 días
Sustentado en la teoría del déficit de autocuidado • 3. Proporcionar Se logro mejorar el utilizando la estado nutricional un entorno con agencia de de del paciente según visitantes enfermería el tiempo agradables si el poniendo en establecido. paciente lo desea. práctica sistema compensatorio • 4. Coordinar parcial. con nutrición para que se le brinde una dieta de acuerdo con sus preferencias dietéticas.
# 4. Dx de enfermería
Objetivo
Acciones de enfermería
Evaluación
Fundamento teóricos.
45
1. Mantener el paciente en reposo. •
2. Valorar signos vitales cada 4 horas. •
3. Vigilar al paciente por mareos.
Se fundamenta en la teoría del déficit de
•
Dificultad para realizar su actividad diaria relacionada con fatiga.
Se disminuirá la fatiga en el paciente en un lapso de 8 horas.
4. Brindarle comodidad y confort. •
5. Educar al paciente sobre la importancia de reposar, además se le brindara educación sobre las actividades que él puede realizar. •
autocuidado Se logro disminuir la utilizando la agencia fatiga en la paciente de enfermería para compensar los en el lapso de tiempo establecido. requisitos universales poniendo en práctica el sistema compensatorio parcial.
# 5. Dx de enfermería
Objetivo
Problema emocionales relacionados con la falta de educación sobre su patología
Se disminuirá la falta de educación en la pte en un lapso de 8 horas
Acciones de enfermería 1. Educar al paciente sobre su patología. 2. Practicar técnicas de relajación como abrazo terapia. 3. Estimular a la paciente para exprese sus sentimiento.
Evaluación
Se logro disminuir la falta de educación en la paciente en el lapso de tiempo establecido.
Fundamentos Teorices. Sustentado en la teoría del déficit de autocuidado, utilizando la agencia de enfermería para poder compensar lo requisitos de universales utilizando el sistema apoyoeducacional.
4. Explicar cada procedimiento que se le vaya a realizar. 5. Reorientar a la paciente según sea necesario de acuerdo al ambiente en el que se encuentra. 6. Educar a la familia para que le brinde apoyo
46
emocional.
#6 Dx de enfermería
Objetivo
Acciones de enfermería
Evaluación
Fundamentos teóricos.
1. Valorar el nivel de conciencia, orientación, la agudeza y la percepción c/4 horas, informar de los cambios negativos. •
Alteración de los procesos de pensamiento relacionado con cambios de los procesos metabólicos.
2. Proporcionar Se logro disminuir un entorno tranquilo, la alteración del estable y sin estrés. pensamiento que presentaba el • 3. Evitar el cambio frecuente del paciente en el lapso de tiempo personal del servicio. •
Se disminuirá la alteración del proceso del pensamiento en un lapso de 2 días
4. Explicar cada proceso que se le vaya a realizar. •
5. Restrinjas las visitas según sea necesario para minimizar el estrés. •
Plan Educativo Plan de Educativo Dirigido a Familiares y Paciente con Bocio. •
1. Participantes:
Paciente y su familia. •
2. Actividades
Se realizó una charla al pte y a su familia. •
3. Evaluación.
Paciente y familiares escucharon la charla con mucha atención y entusiasmo; luego de haber finalizado la charla se realizó una actividad de retroalimentación en la cual se le realizaban preguntas a la pte y su familia para ver que habían entendido y de una vez se le evacuaban todas las dudas que tuvieran en cuanto a la patología.
47
Tema
Objetivo
Explicar en Que es bocio? que consiste en bocio.
Problemas que causa la patología
Ayuda Audiovisual
Metodología
Tiempo
Charla con usuario y familia.
20 min Charla educativa
Dar a conocer Charla a los problemas familiares y que causa la usuario enfermedad
Recursos Evaluación
Ana Villarreal
Antonio 15 min Charla educativa Rojas
Retroalimentación.
Preguntas a los familiares y usuario.
Dar a conocer los cuidados Cuidados que necesarios debe tener Charla a los que debe con los familiares. tener a la hora alimentos de ingerir alimentos
20 min Charla educativa
Antonio Rojas
Retroalimentación.
Dar a conocer los efectos Efectos más Charla con la secundarios frecuentes en familia y la de os los usuario medicamentos medicamentos que ingiere
30 min Charla educativa
Ana Villarreal
Preguntas a los familiares.
Actividades que puede o no realizar.
Explicar cuales actividades le Representación Antonio va a producir 15 min. Charla educativa dramática. Rojas fatiga y por ello no las debe realizar.
Retroalimentación
Conclusión La ciencia enfermería es de gran importancia ya que se ocupa de ayudar a las personas a satisfacer sus necesidades básicas cuando ellos no pueden hacerlo por sí solos, ya sea por estar enfermas o carecer de educación, habilidad o motivación necesaria para poder brindarse el mismo su cuidado. Dorothea Elizabeth Orem diseñó un modelo de autocuidado que puede ser aplicado en nuestro medio asistencial en todos los niveles de atención sanitaria. Esta investigadora a través de los sistemas de enfermería, la más general de sus teorías, que incluyen todos los términos esenciales, define la estructura y contenido de la profesión enfermera. Para Dorothea Orem, el autocuidado resulta una necesidad humana, y los enfermeros (as) deben brindarles el cuidado necesario a los pacientes para poder mejorara la calidad de vida de los pacientes a través de su ayuda y dedicación a la satisfacción de las necesidades básicas del ser humano. La obra de Orem constituye un modelo conceptual que puede y debe aplicarse en nuestro diario quehacer como profesionales y de esta manera podremos enriquecer mas la atención, servicio y cuidado al campo de la actuación profesional y la
48
