Universidad Privada Antenor Orrego
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
CURSO: CIRUGIA I - TORAX Y CARDIOVASCULAR DOCENTE: DR. SANCHEZ BARDALES ALUMNO: PERALT PERA LTA A RIOS JULIO JULIO
2016-II
DEFINICIÓN
Toracotomía S!""#$% &'#()(*#"+ ,! + +(!, /("#"+
La toracotomía es para el tra! lo "#e la laparotomía para el a$domen% permite con la apert#ra de la ple#ra el llegar a los rganos intrator&cicos: p#lmn% cora'n% aorta% cava% es(ago ) mediastino* Tam$i+n Tam$i+n ,a) toracotomias e!traple#ral como las toracoplastias* Las incisiones son variadas dependiendo del o$-etivo "#ir#rgico a c#mplir% #nos c#antos centímetros de di(erencia crean #na enorme di(erencia en c#anto a e!posicin del campo operatorio* Otro principio "#e de$e c#mplir es la de mantener #na ve' cerrada la integridad de la ca-a tor&cica% para garanti'ar #na adec#ada mec&nica respiratoria*
DEFINICIÓN
Toracotomía S!""#$% &'#()(*#"+ ,! + +(!, /("#"+
La toracotomía es para el tra! lo "#e la laparotomía para el a$domen% permite con la apert#ra de la ple#ra el llegar a los rganos intrator&cicos: p#lmn% cora'n% aorta% cava% es(ago ) mediastino* Tam$i+n Tam$i+n ,a) toracotomias e!traple#ral como las toracoplastias* Las incisiones son variadas dependiendo del o$-etivo "#ir#rgico a c#mplir% #nos c#antos centímetros de di(erencia crean #na enorme di(erencia en c#anto a e!posicin del campo operatorio* Otro principio "#e de$e c#mplir es la de mantener #na ve' cerrada la integridad de la ca-a tor&cica% para garanti'ar #na adec#ada mec&nica respiratoria*
.I/TO0IA
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/alicetti% 1III drena colecciones por incisiones tor&cicas Parma% 1III reseccin de par+n"#ima p#lmonar gangrenado Ant,on) 2ilton% 3453 Torac Toracotomia otomia con reseccin Larre)% 1I1 incisin !i(ocostal 26ller% 3444 reseca #n t#mor de la pared in(iltrante 0e,n% 3478 s#t#ra cardiaca con +!ito /pangaro% /pangaro% 3798% la toracotomí toracotomía a anterolatera anterolaterall i'"#ierda i'"#ierda ) D#val% D#val% 379 la esternotomía media ;#mme% 3733ne#monectomía 3733ne#monectomía con ligad#ra del ,ilio en masa /a#er$r#c,%3758 reseccion segmentaría por c&ncer C,#rc,ill% 37<< lo$ectomía media por c&ncer =ra,am%37<< ne#monectomía por c&ncer con +!ito
Las "#e p#di+ramos reconocer como primeras toracotomias (#eron reali'adas en el siglo 1III* =#illermo de /alicetti dreno la retencin de sangre en la cavidad ple#ral% a trav+s de #na incisin paralela a las costillas% cerca de la col#mna verte$ral ) 0olando de Parma reali' la primera reseccin de par+n"#ima p#lmonar gangrenado% sin necesidad de #na toracotomia de$ido a "#e el par+n"#ima salía por #na $rec,a parietal tor&cica* Ant,on) 2ilton en Estados Unidos en 3453 reali'a la primera Toracotomia Toracotomia en #n tra#mati'ado de tra! con reseccin del te-ido p#lmonar necrosado* Domini"#e >ean Larre) en el siglo 1I1 evac#a #n ,emopericardio tra#m&tico por vía !i(ocostal En 3478 3478 0e,n% 0e,n% en Fran?( Fran?(#rt #rt%% Alema Alemania nia%% s#t#r s#t#ra a con +!ito +!ito #na ,erida ,erida del ventrí ventríc#l c#lo o derec,o a trav+s de #na Toracotomia Toracotomia e!traple#ral so$reviviendo el paciente* En 3798% /pangaro descri$i la toracotomía anterolateral i'"#ierda% incisin de eleccin para las emergencias de la cavidad tor&cica i'"#ierda* P* D#val en 379 descri$e la esternotomía media*
La primera reseccin por t#mor la reali'a 26ller en 3444% en #n t#mor de la pared con in(iltracin p#lmonar* En 3733 ;#mmel reali'a la primera ne#monectomía por c&ncer con ligad#ra en masa del pedíc#lo p#lmonar% de-ando "#e se necrosara el p#lmn para resecarlo en #n seg#ndo tiempo "#ir@rgico% el paciente (allece* /a#er$r#c, reali' dos resecciones segmentaría por c&ncer de p#lmn en 3758* C,#rc,ill en 37<< reali'a #na lo$ectomía media por c&ncer del p#lmn* El de a$ril de 37<< Evart =ra,am reali' la primera ne#monectomía por c&ncer con +!ito% seg@n la t+cnica modi(icada por Nissen% el en(ermo vivi por m&s de 5 aBos*
CARACTERSTICAS CARACTERSTICAS DEL T3RAX
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Forma de em$#do Porcin s#perior m&s estrec,a La $ase es el dia(ragma
El tra! tiene (orma de em$#do con s# porcin mas estrec,a en s# e!tremo s#perior % el limite in(erior es el m@sc#lo dia(ragm&tico "#e constit#)e la (rontera toracoa$dominal ) con(orma el piso de la cavidad tor&cica ) el tec,o de la cavidad a$dominal* Las porcio porciones nes m#sc#l m#sc#lare aress peri(+ peri(+ric ricas as del dia(ra dia(ragma gma nacen nacen de las seis seis costil costillas las ) cartílagos costales in(eriores% v+rte$ras l#m$ares ) arcos l#m$ocostales* Otras (i$ras tienen origen en el ap+ndice !i(oides% ) todos los elementos m#sc#lares convergen en la porcin central* La parte central es ca#dal al pericardio% mientras las porciones derec,a e i'"#ierda se e!tienden en sentido posterior* /# inervacin sensitiva proviene de alg#nos de los nervios intercostales ) la motora del nervio (r+nico* En el dia(ragma ,a) tres ori(icios principales% el ,iato artico% el m&s posterior atravesado por la aorta% vena &cigos ma)or ) el cond#cto tor&cico* El ,iato eso(&gico por donde pasa el nervio vago ) el es(ago ) el ori(icio por donde pasa la vena cava in(erior* En la inspiracin el v+rtice p#lmonar llega a los espacios s#praclavic#lares ) el dia(ragma desciende ,asta el d+cimo espacio intercostal% contrario a lo "#e s#cede en la espiracin donde el dia(ragma asciende ,asta el espacio intercostal*
TO0ACOTO2A PO/TE0OLATE0AL
enta-as: 3* #ena e!posicin de casi toda la cavidad tor&cica 5* Es la mas #sada
3* 5* <*
Desventa-as: 2ala e!posicin de los t#mores del mediastino anterior En condiciones inesta$les es mal tolerada 2a)or sangramiento diseccin m#sc#lar
)
Es la incisin ,a$it#al para la ma)oría de las operaciones de la cavidad tor&cica% la prolongacin posterior es @til para me-orar el acceso a mediastino ) a la cis#ra s#perior* Es mal tolerada en paciente con $a-a reserva cardiorrespiratoria ) con ma)or (rec#encia "#e otras incisiones se acompaBa de dolor postoracotomía prolongado*
PA/O/ DE LA TO0ACOTO2A PO/TE0OLATE0AL
3* La incisin se #$ica 5 centímetros por de$a-o del &ng#lo de la escap#la desde el &ng#lo de las costillas por detr&s ,asta el $orde anterior de m@sc#lo dorsal anc,o paralela a los espacios intercostales% el c#erpo del dorsal anc,o se secciona en el lec,o e la incisin 5* /e secciona la apone#rosis ) se locali'a el espacio a#sc#ltatorio ) se eleva el serrato ma)or% se locali'a el espacio intercostal adec#ado identi(icando la seg#nda costilla "#e es la mas prominente* <* La incisin del espacio intercostal se reali'a so$re el $orde s#perior de la costilla por la orientacin de los m@sc#los intercostales la seccin de los mismos de$e ser de la 'ona posterior a la anterior* * El ingreso a a la ple#ra de$e ser de (orma roma* * En pacientes de la tercera edad de$e seccionarse #na costilla por encima ) otra por de$a-o en el $orde de los m@sc#los espinosos para evitar las (ract#ra de las costillas al separar la ,erida* 8* En alg#nos pacientes con ad,erencias del p#lmn al tra! es recomenda$le la seccin s#$periostica de la costilla in(erior*
E/TE0NOTO2A 2EDIA
I%,#"+"#%!4: 1. E54#"#$% ,! + +(/+ *(+%,!4 7+44 2. N!+4#+4 ,! 8!,#+4/#% +%/!(#( 9. C#('*+ "+(,#+"+ ,! + /(+&'!+ ;. P("!,#8#!%/4 <#+/!(+!4 4<(! 4 '8%!4
A$orda-e "#ir@rgico est&ndar para la ma)oría de los procedimientos cardiacos a cielo a$ierto* Las venta-as son: 3* 2enor dolor postoperatorio* 5* No inter(iere con los m@sc#los de la cint#ra escap#lar* <* Permite el acceso sim#ltaneo a am$os espacios ple#rales*
Las desventa-as son: 3* 2ala e!posicin de las partes posterior de los p#lmones* 5* 2ala vis#ali'acin de los nervios (renicos ) vagos* <* In(eccin de esternotomia en las operaciones contaminadas*
PA/O/ DE LA E/TE0NOTO2A 2EDIA
Pasos de la esternotomia: 3* Posicin s#pina con los $ra'os a los lados* 5* La incisin se reali'a desde la ,or"#illa esternal ,asta el ap+ndice !i(oides* <* /e pro(#ndi'a a lo largo de la dec#sacion del m@sc#lo pectoral ma)or* * El ligamento ínter clavic#lar se secciona con electro ca#terio* * El esternon se secciona con #na sierra esternal de arri$a ,acia a$a-o% otras alternativas son el #so de #na sierra de =igle o del esternotomo* 8* /e elevan los $ordes del esternon ) se reali'a ,emostasia son cera ,emost&tica o electro ca#terio* * Al terminar la operacin los $ordes del esternon se #nen con s#t#ra de alam$re "#e se pasan a trav+s del esternon en los pacientes mas pe"#eBos o alrededor del mismo en pacientes de mas edad % otras alternativas incl#)en placas ancladas o $andas "#e lo circ#nden% la apone#rosis ) la piel se cierran en planos separados*
2ODIFICACIONE/ DE LA E/TE0NO2A 2EDIA •
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Esternotomia parcial Incisin en p#erta de trampa o c,arnela
/on #tili'ada en sit#aciones especi(icas* En la esternotomia parcial la incisin se e!tiende solo ,asta la mitad s#perior del esternon ) la seccin esternal se reali'a ,asta el tercero o c#arto cartílago costal% se p#ede com$inar con #na incisin en cor$ata e ;oc,er% es adec#ada para #na tiroidectomía% #na paratiroidectomia% #na timectomia por en(ermedad $enigna% #na reseccin tra"#eal ) para e!poner la parte s#perior del es(ago* La incisin en p#erta de trampa se reali'a mediante la creacin de #na esternotomia parcial ) la e!tensin de cada e!tremo de incisin ,acia la derec,a del paciente%la e!tensin s#perior se reali'a inmediatamente por encima e la clavíc#la ) llega ,asta el tercio medio ,a) "#e seccionar las inserciones de los m@sc#los in(ra,ioideos en el man#$rio esternal ) la clavíc#la %la e!tensin in(erior se lleva a ca$o a trav+s del c#arto espacio intercostal en #nos 39 centímetros% esta incisin es adec#ada para a$ordar el tronco $ra"#ioce(&lico ) s#s ramas*
E/TE0NOTO2A T0AN/E0/AL
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Trasplante de p#lmn do$le Operaciones p#lmonares $ilaterales T#mores mediastinicos $ilaterales C&ncer de p#lmn "#e invol#cran el mediastino
Esta incisin es m#) #sada para el trasplante de p#lmn do$le* Las venta-as son: 3* Lesiona menos los nervios intercostales* 5* 2e-ora los res#ltados est+ticos* <* 2e-ora la e!posicin e los nervios (r+nicos% vagos ) laríngeo rec#rrente* Las desventa-as son: 3* Di(ícil acceso al mediastino s#perior 5* Cierre menos esta$le* Pasos de la t+cnica: Incisin c#rvilínea desde la línea a!ilar anterior sig#iendo el plieg#e mamario ) el esternon* /e secciona los m@sc#los pectorales ma)ores se a$orda la cavidad ple#ral ) se ligan las mamarias interna* /e secciona el esternn •
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TO0ACOTO2A ANTE0IO0
3* 5* <* *
I%,#"+"#%!4 : Lesin cardiaca con taponamiento Para reali'ar $iopsia p#lmonar 2asa-e cardiaco a$ierto* Operaciones seleccionadas de l$#lo in(erior ) medio
Adem&s de las indicaciones antes mencionadas esta incisin es adec#ada en el tra#ma c#ando se s#pone la necesidad de #na laparotomía ) la lesin en el tra! es posi$le a$ordarla por esta incisin*
TO0ACOTO2IA ANTE0IO0
enta-as ) Desventa-as 3* E!posicin limitada del cora'n 5* E!posicin ins#(iciente del v+rtice de p#lmn ) mediastino s#perior <* No se vis#ali'a el mediastino posterior * E-ec#cin r&pida sin instr#mentos especiales
PA/O/ DE LA TO0ACOTO2IA ANTE0IO0
3* /e e!tiende desde el $orde e!ternal ,asta la línea a!ilar anterior sig#iendo el plieg#e s#$mamario* 5* /e eleve #n colga-o s#praapone#rotico e direccin s#perior ,asta el "#into espacio intercostal se seccionan nos m@sc#los pectorales e intercostales ) se ingresa en el espacio ple#ral* <* /i es necesario #na e!posicin adicional se secciona el cartílago de la costilla s#perio9r en s# e!tremo medial*
TO0ACOTO2A A1ILA0
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E!posicin limitada de las estr#ct#ras intrator&cicas Para la simpatectomía cervicodorsal En(ermedad $#losa del v+rtice iopsia de lesiones del v+rtice
/# #so es m#) limitado solo es @til en las en(ermedades de v+rtice% por"#e el acceso al resto de la cavidad tor&cica es m#) limitado% ) va siendo despla'ado en la ma)oría de los servicios por la cir#gía endoscopica*
PA/O/ DE LA TO0ACOTO2A A1ILA0
3* Incisin de 8 G4 cm* por de$a-o de línea vellosa a!ilar ) la diseccin se reali'a entre los m@sc#los dorsal anc,o ) pectoral ma)or% teniendo c#idado de preservar el nervio tor&cico largo* 5* /e ingresa a la ple#ra a trav+s de tercer espacio intercostal al resecar la costilla*
TO0ACOTO2IA CON CON/E0ACIÓN DE 2H/CULO •
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Utilidad en lesiones p#lmonares ) e!trap#lmonares #enos res#ltados esteticos /e p#ede ampliar con el #so de dos separadores toracicos Campo "#ir@rgico limitado
Es empleada por m#c,os cir#-anos por las sig#ientes venta-as: 3* 2enor tiempo "#ir@rgico* 5* 2e-ores res#ltados cosm+ticos* <* 2enor dolor postoperatorio* * 2e-or (#ncin posopertoria de la cint#ra escap#lar*
Las desventa-as son el menor campo operatorio ) p#ede ser di(ícil en cir#-anos de poca e!periencia* /e #san dos a$orda-es para esta incisin el primero es similar a la parte anterior de #na toracotomía posterolateral% desde el $orde posterior del m@sc#lo serrato anterior ,asta el margen anterior de dorsal anc,o% el dorsal anc,o se retrae de la pared% se li$era el $orde posterior del serrato ma)or ) se retrae en direccin anterior % las costillas se c#entan desde a$a-o ) se colocan dos separadores para retraer dic,os m@sc#los * La seg#nda incisin re"#iere menos traccin so$re los m@sc#los pero se #$ica mas alta en la pared tor&cica ) no p#ede ser ampliada% el corte se inicia% sig#iendo las costillas% desde el $orde anterior del m@sc#lo dorsal anc,o ,asta varios cm* e la línea a!ilar anterior% el m@sc#lo dorsal anc,o se retrae ) se secciona serrato ma)or a lo largo de la direccin de s#s (i$ras por encima del espacio intercostales cierre es r&pido ) sencillo ) rara ve' se prod#cen seromas*
PA/O/ DE LA TO0ACOTO2IA A1ILA0 E0TICAL
Esta variante de incisin es #tili'ada desde ,ace m#c,os aBos en n#estro país% con e!celentes res#ltados ) #n campo adec#ado para la ma)oría de las intervenciones de la cavidad tor&cica* La incisin se reali'a sig#iendo la línea a!ilar media desde el v+rtice in(erior de la a!ila ,asta el d+cimo espacio intercostal se pro(#ndi'a ,asta la apone#rosis ) se ela$oran dos colga-os #no anterior ,asta re$asar la insercin del pectoral ma)or ) otro posterior "#e re$ase el dorsal anc,o% los sig#ientes pasos son e!actamente ig#al a la incisiones conservadora de m@sc#lo descritas anteriormente* /e p#ede a$ordar el tra! desde el c#arto se!to espacio intercostal en dependencia del o$-etivo de la operacin* La complicacin principal de esta t+cnica es el seroma de la ,erida*
2EDIA/TINOTO2A ANTE0IO0 C.A2E0LAIN
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E!ploracin ) $iopsia en #n carcinoma $roncgeno "#e se s#pone no reseca$le* iopsia de t#mores del mediastino* Presencia de ganglios mediastinales (#era del alcance del mediastinoscopio*
Descrito por 2c Neill ) C,am$e$erlaim en 3788 con los sig#ientes pasos: 3* Anestesia general ) posicin en dec@$ito s#pino 5* Incisin de cm* en el cartílago costal del lado adec#ado% resecando #n segmento del cartílago* <* Evitando lesionar la arteria mamaria internas% se incinde el lec,o del cartílago resecado ) se prod#ce #n plano e!tra ple#ral ,acia el ,ilio del p#lmn* * Es posi$le introd#cir #n mediastinoscopio ) tam$i+n a$rir la ple#ra para tomar $iopsia p#lmonar* * /i se a$re el espacio ple#ral se de-a sonda a #n sello de ag#a*
ENTANA TO0JCICA DE ELOE//E0 INDICACIONE/ K La indicacin de e(ect#ar #na ventana s#rge de la contraindicacin temporal o de(initiva de reali'ar toracotomía para el logro de la ree!pansin p#lmonar* K .a$it#almente se trata de pacientes con estado clínico crítico% ,ipoal$#minemia severa ) persistencia de #n c#adro to!oin(eccioso grave% "#e re"#erir&n la colocacin del t#$o de drena-e% por tiempo prolongado% antes de lograr #n e"#ili$rio $io(#ncional*
La ventana tor&cica o toracostomía% es reali'ada por primera ve' por Elloesser en 37< en el empiema t#$erc#loso en el "#e el p#lmn no ,a sido resecado* Claggett ) =eraci descri$en #n m+todo de drena-e a$ierto en empiema postGne#monectomía para evitar la de(ormante toracoplastia% estos reseca$an #na costilla ) de-a$an la ,erida a$ierta para s# irrigacin diaria con sol#cin de Neomicina al 9*5 ,asta esterili'ar la cavidad proponiendo el cierre de la toracostomía posteriormente* ABos desp#+s se a$andono como tratamiento ) es retomado desp#+s de la seg#nda g#erra m#ndial* i??#la ) ;onstiainen descri$en #n m+todo similar% pero creando #na ventana de ma)or tamaBo% resecando 5 < arcos costales* La ventana se #so de (orma sistem&tica en la (íst#la $roncople#ral* En 3748% Meiss$erg considera esta t+cnica de #tilidad en pacientes con empiema crnico sin ser necesariamente ne#monectomi'ados% con o sin (íst#la $roncople#ral de-ando la ventana a #n cierre espont&neo
PA/O/ DE LA ENTANA TO0JCICA
La toracostomia a$ierta consta de los sig#ientes pasos: 3* /e reali'a con el paciente sentado ) con anestesia local* 5* /e reali'a #na seleccin min#ciosa del l#gar mas declive de la cavidad empiematica* <* Previa p#ncin en el l#gar adec#ado para o$tener p#s se reali'a #na incisin de 8 cm* sig#iendo el tra)ecto de la costilla* * /e reseca #no o dos (ragmentos costales* * /e incinde la ple#ra engrosada ) se evac#a el p#s* 8* /e colocan dos sondas gr#esas ) rígidas "#e se (i-an a la s#t#ra de piel*
D0ENA>E/ TO0ACICO/
Los drena-es tor&cicos c#mplen dos o$-etivos evac#ar el li"#ido ) el gas de la cavidad ple#ral* Para evac#ar el aire se coloca #na sonda de goma rígida m#ltiper(orada en el octavo espacio intercostal línea a!ilar anterior c#)a p#nta "#ede en el v+rtice de la cavidad ple#ral* Para evac#ar el li"#ido se coloca #na sonda similar en la línea a!ilar media c#)a p#nta "#ede en el espacio ple#ral posterior% en am$os casos el tra)ecto en la pared tor&cica de$e ser o$lic#o ) la incisin en piel de$e estar en #n plano mas in(erior "#e el de la ple#ra* Nosotros recomendamos "#e en todos los casos donde se sospec,e "#e la (#ga de aire o la perdida de sangre #na ve' cerrado el tra! vallan a ser importante de$e de-arse conectado a #n sistema de aspiracin controlada*
PUNTO/ PE0ICO/TALE/
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De$en ser colocados en el espesor de los m@sc#los intercostales* De$en ser en n#mero de tres o c#atro% de material no a$sor$i$le ) an#dados si tensin e!cesiva*
El dolor post toracotomía por ne#ritis intercostal siempre esta presente en las toracotomias en ma)or o menor grado estando en dependencia del tipo de toracotomía%
+ /!%4#$% !% 4 '%/4 !(#"4/+!4 + (!4!""#$% % ,! 4!*8!%/4 "4/+!4 &'! +"!%/)+ 4' !(8+%!%"#+ "8!=#>+ 4' 4'"#$% * En los pacientes "#e sea imprescindi$le #na ma)or e!posicin la seccin de los arcos costales posteriores a)#daría a este o$-etivo con menor reperc#sin dolorosa en el postoperatorio En el cierre de la pared el primer aspecto a anali'ar son 4 '%/4 !(#"4/+!4 &'!
,!+( "% 8+/!(#+!4 "8 ! D!5% ! V#"( ' /( 8+/!(#+ % +<4(<#<! sin a#mentar e!ageradamente s# tensin solo a(rontar las estr#ct#ras para evitar s# e(ecto en el dolor postoracotomia* De$en ser colocados de manera "#e no atrapen los nervios intercostales% colocando los p#ntos en el espesor de los m@sc#los intercostales* 2#c,os cir#-anos en la act#alidad no #tili'an p#ntos pericostales* El a(rontamiento de las estr#ct#ras m#sc#lares de$e reali'arse con material rea$sor$i$le a mediano o largo pla'o 99*
CIE00E DE LA PA0ED TO0JCICA
Desp#+s de colocado los t#$os% se coloca el apro!imador costal ) se an#dan los pericostales se apro!iman los m@sc#los intercostales con #na s#t#ra (ina de catg#t% los m@sc#los planos se van s#t#rando por planos anatmicos con s#t#ra contin#a de material no a$sor$i$le (ino* El TC/ se s#t#ra al g#sto del cir#-ano* La ,erida se c#$re con apositos "#e no de$en estar demasiado apretados* De$e revisarse la ,emostasia a medida "#e se va cerrando por planos*
CONT0OE0/IA/ DEL CIE00E DE LA PA0ED TO0JCICA
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C#!((! ( +%4 !% <&'! C%/#%'+ ,#4"%/#%'+ M+/!(#+!4 ,! 4'/'(+ N!(7#4 #%/!("4/+!4 P'%/4 !(#"4/+!4
Los aspectos de controversia entre los cir#-anos tor&cicos para el cierre de la pared son los mostrados en la diapositiva% siendo varia$les los criterios en dependencias personales de los cir#-anos* Principio del cierre de la pared tor&cica: 3* El tra! de$e ser cerrado reconstr#)endo los planos anatmicos% esto (acilita el tra$a-o mec&nico de la -a#la tor&!ica en el postoperatorio 5* La t+cnica de s#t#ra es opcional% recordar "#e la contin#a es mas ,emost&tica* <* El material de s#t#ra de$e ser el m&s (ino ) resistente posi$le ) siempre no a$sor$i$le* * Los nervios intercostales de$en ser c#idados de posi$les tra#matismos ) de ser posi$le de$en ser alco,oli'ados* * /iempre "#e sea posi$le no reali'amos resecciones costales
8* A#n"#e e!iste #na tendencia internacional a no poner p#ntos pericostales% creemos "#e estos condicionan #na ma)or solide' a la pared tor&cica*
PULMON Y PLEURA
El p#lmn% rgano esencial del aparato respiratorio% es el sitio en "#e se veri(ican las importantes (#nciones de la ,ematosis* En n@mero de dos% est&n sit#ados en la ca-a tor&cica ) separados entre sí por el con-#nto de rganos "#e constit#)en el mediastino* Dimensiones promedio: Alt#ra 5 cm% di&metro antero posterior 38cm% di&metro transverso de la $ase 39cm el derec,o ) cm el i'"#ierdo* ol#men en espiracin: 3899 cm< en el ,om$re ) 3<99 cm< en la m#-er* El vol#men del p#lmn derec,o aventa-a siempre al p#lmn i'"#ierdo en 3 a 38* El vol#men varia seg@n la edad ) se!o* Peso: En el (eto es de 8 gramos% en el ad#lto promedio 3399 a 3599gramos* Color: 0o-o esc#rro en el (eto% ro'ado en el reci+n nacido% gris&ceo en el ad#lto% ) en el vie-o se convierte% por ra'n de la antracosis (isiolgica% en gris apirrado* En este @ltimo% como el depsito de materia negr#sca se veri(ica con ma)or predominio o en ma)or cantidad en el limite de los lo$#lillos% la s#per(icie e!terna del p#lmn presenta #na serie de polígonos de #n tinte negr#sco* El p#lmn tiene consistencia $landa cede a la menor presin con #n r#ido especial% llamado crepitacin* Es m#) el&stico )% distendido% reco$ra (&cilmente s#s dimensiones primitivas* En el cad&ver% el vaci ple#ral mantiene el p#lmn distendido en contacto con la pared tor&!ica pero #na ve' cesa el vaci% el p#lmn% reaccionando so$re si mismo% reco$ra s# primer vol#men en virt#d de s# propia elasticidad*
CONFIGURACI3N EXTERIOR Y RELACIONES El p#lmn tiene la (orma de #n semicono% de e-e ma)or vertical% con s# s#per(icie conve!a en contacto con la pared tor&!ica* Cara e!terna* Conve!a% tersa ) lisa% aparece
alg#nas veces deprimida en (orma de s#rco por el contacto de las costillas impresiones costalesQ* Presenta #na cis#ra o ,endid#ra pro(#nda dirigida o$lic#amente de arri$a a$a-o ) de atr&s adelante es la cis#ra o$lic#a @nica a la i'"#ierda% esta cis#ra se $i(#rca a la derec,a% (ormando #na seg#nda cis#ra% la cis#ra ,ori'ontal* Estas cis#ras dividen los p#lmones en l$#los cis#ras interlo$#lillaresQ* El p#lmn i'"#ierdo comprende dos l$#los s#perior e in(eriorQ el p#lmn derec,o% tres s#perior% medio e in(eriorQ* La presencia en la $ase del p#lmn derec,o de #n l$#lo s#pern#merario% el l$#lo &cigos% tiene el valor de anomalía reversiva* Cara interna* La cara interna% cara mediastinica% presenta el ,ilio del p#lmn% 'ona de #na alt#ra de cm ) de < cm de anc,o% sit#ada en el límite del c#arto posterior con los tres c#artos anteriores% por donde pasan los elementos del pedíc#lo p#lmonar $ron"#ios% arterias% venas etc*Q* La porcin de la cara interna sit#ada detr&s del ,ilio corresponde al mediastino posterior* La pre,iliar al mediastino anterior "#e esta deprimida en el p#lmn i'"#ierdo (ormando el lec,o docsit)*com del cora'n* Los nervios ne#mog&strico ) (r+nico est&n en relacin con la cara interna en toda s# e!tensin* orde posterior* =r#eso% oc#pa el canal costoverte$ral c#erpos verte$rales ) e!tremidades costalesQ ) se pone en contacto% a este nivel% con la cadena del simp&tico* orde anterior* Delgado ) sin#oso% es m#c,o m&s corto "#e el posterior se detiene en la "#inta o se!ta costilla* A la i'"#ierda presenta #na especie de escotad#ra: escotad#ra cardiaca del p#lmn i'"#ierdo* Corresponde de arri$a al esternn a los cartílagos costales ) a los vasos mamarios internos* Los $ordes anteriores de los p#lmones p#eden ponerse en m#t#o contacto en la línea media* +rtice* 0edondeado% est& en relacin con la primera costilla% la s#$clavia ) alg#na de s#s ramas* Esta m&s elevado el de la derec,a "#e el i'"#ierdo ente 9% a 3cm* ase* Anc,a% relacionada en toda s# e!tensin con la c@p#la dia(ragm&tica* /#i delgado $orde oc#pa el seno costo dia(ragm&tico*
CONSTITUCI3N ANAT3MICA El p#lmn esta constit#ido por los lo$#lillos p#lmonares "#e se contin@an con los $ron"#iolos ) $ron"#ios intra p#lmonares% tam$i+n esta (ormado por el te-ido con-#ntivo "#e #ne lo$#lillos% vaso ) $ron"#iolos* Lo$#lillos P#lmonares* /on pe"#eBos sacos mem$ranosos% pegados entre si ) #nidos por escaso te-ido conectivo* Tienen #n vol#men de #n centímetro c@$ico* /on piramidales en la peri(eria% constit#)endo campos poligonales visi$les en la s#per(icie e!terior de los l$#los% son m&s ovoides en el interior del rgano* Por #na de s#s e!tremidades se contin@an con el $ron"#io s#pralo$#lillar% "#e le es a(erente* >am&s com#nican entre sí en #n lo$#lillo e!aminado aisladamente se o$serva "#e el $ron"#io s#pralo$#lillar se contin#a en el lo$#lillo $ron"#io intrala$#lillarQ% emitiendo primero colaterales ) $i(#rc&ndose desp#+s* Colaterales o ramas de $i(#rcacin terminales se s#$dividen dicotmicamante en cierto n@mero veinte a treintaQ rami(icaciones terminales% cada #na de las c#ales termina en #n &cino ) se llaman $ron"#iolos acinosos* Los cortes practicados a di(erentes alt#ras presentan% )a el $ron"#iolo intralo$#lillar% )a #n n@mero de colaterales "#e varía seg@n la alt#ra del p#nto o$servado Cada &cino% "#e tiene de 3 a 5 milímetros% presenta% desp#+s del estrec,amiento del $ron"#iolo% #na dilatacin vestí$#loQ% de la c#al parten c#atro o cinco cond#ctos alveolares% "#e terminan en cavidades m&s vastas% laterales o terminales% con relacin al e-e del &cino% los in(#ndí$#los* Tanto los cond#ctos alveolares como los in(#ndí$#los est&n tapi'ados de celdillas seme-antes a las de #n panal de a$e-as% los alv+olos 59 por #n milímetro c@$ico de p#lmnQ* La s#per(icie p#lmonar% calc#lada de este modo% viene a representar por t+rmino medio #na s#per(icie de 49 metros c#adrados* Cada alveolo se compone de pared ) epitelio* La pared delgada% transparente% est& re(or'ada e!teriormente por #n sistema de (i$ras el&sticas% c#)a disposicin es varia$le* asos: El lo$#lillo presenta vasos sang#íneos ) lin(&ticos* La arteria p#lmonar envía% #n vaso "#e se adosa al $ron"#iolo intralo$#lillar arteria lo$#lillarQ% rami(ic&ndose con +l* Al llegar al &cino% las @ltimas rami(icaciones se esparcen por la s#per(icie del alv+olo en (orma de red m#) apretada de capilares m#) (inos ) de car&cter terminal* Las venas "#e sig#en a estos capilares se dirigen a la peri(eria del
lo$#lillo venas perilo$#lillaresQ% para constit#ir por s# re#nin las venas p#lmonares* Los lin(&ticos de origen lo$#lillar mal determinado% alcan'an los espacios interlo$#lillares* Los nervios terminan en la pared de los alv+olos*
LAS PLEURAS: El espacio ple#ral es #na cavidad potencial "#e rec#$re la pared del tra! ) ,acia el interior de la c#al so$resale cada p#lmn /e divide en ple#ra parietal ) ple#ra visceral las c#ales son mem$ranas serosas lisas% la primera esta ricamente inervada ) la seg#nda no es sensi$le*
CARCINOMA DE PULMON T#mor maligno de estirpe epitelial originado en el epitelio gland#lar del &r$ol $ron"#ial* /innimos
$roncog+nico
c&ncer p#lmonar% c&ncer $roncop#lmonar o
carcinoma
Ca#sa mas (rec#ente de m#erte por c&ncer en m#-eres ) la seg#nda mas (rec#ente en varones*
Corresponde al 3 del total de D! de c&ncer*
/# pronstico glo$al es malo con #na s#pervivencia total a los aBos del 3
Esta en relacin directa con la edad
incrementa
a partir de los aBos
) s# pico ma!* se da en R 9 aBos*
FACTORES DE RIESGO
T+<+": es el (actor m&s importante% ,a$i+ndosele atri$#ido cerca del 9 de los t#mores de p#lmn* El riesgo a#menta con el n@mero de cigarrillos (#mados ) con la d#racin del ,&$ito* Por lo general% "#ien ,a (#mado toda s# vida% tiene entre 59 ) 9 veces m&s riesgo de desarrollar c&ncer de p#lmn "#e #n no (#mador*
E54#"#%!4 "'+"#%+!4: e!posicin a: G As$esto
G erilio
G Ars+nico
G Co$re
G Ní"#el
G Co$alto
G Cromo
G Tintas de imprenta
G 0adn
G Clor#ro de vinilo
G Prod#ctos radiactivos
HISTOPATOLOGIA Ligera preponderancia de desarrollo de c&ncer en el pulmón derecho par+n"#ima p#lmonarQ
El c&ncer oc#rre con ma)or (rec#encia en los l$#los s#periores El ta$a"#ismo origina: 3* Proli(eracin de c+l#las $asales 5* Formacin de n@cleos atípicos con n@cleos prominentes <* Estrati(icacin * Desarrollo de metaplasia escamosa * Carcinoma in situ
,asta
8* Carcinoma invasor El tipo de c&ncer del p#lmn depende del tipo de c+l#la a(ectada* E!isten dos tipos principales de c&ncer del p#lmn: 7. cáncer del pulmón de células pequeñas
4* cáncer
del
pulmón
de
células
no
pequeñas
cánceres mixtos de células pequeñas/grandes
CNCER DEL PULM3N DE CLULAS NO PEUEAS NSCLC: Es el tipo de c&ncer m&s com@n ) es responsa$le de entre ) 49 de los c&nceres del p#lmn*
Dentro de este gr#po ,a) tres s#$tipos: K Carcinoma de c+l#las escamosas K Adenocarcinoma incl#)endo el
carcinoma
$ron"#ioalveolarQ K Carcinoma indi(erenciado de c+l#las grandes
CUADRO CLINICO
•
T4 !(4#4/!%/!*
•
STos
crnica
del
•
P@(,#,+ ,! !4.
•
Ne#monías o $ron"#itis
(#mador% "#e empeora* •
H!8/#4#4*
a#n"#e
sea
mínima
en
cantidad* •
repetidas* •
•
D#4%!+*
•
Cansancio% inapetencia
"#e
d#ra
m&s de 5 semanas* •
Dolor constante en el tra!*
0on"#era
.inc,a'n del c#ello ) de la cara*
•
Fie$re
sin
ra'n
aparente
RANGO DE FRECUENCIAS DE LOS SNTOMAS Y SIGNOS INICIALES DEL CNCER DE PULM3N.
DIAGNOSTICO
R+,#*(++4 4#8!4% en las "#e p#ede demostrar la presencia de #na masa anormal o nódulo en #n &rea p#lmonar*
T8*(++
+5#+
"8'/(#>+,+
TACQ
p#ede
mostrar con m&s detalles esta lesin e incl#so lesiones
de menor tamaBo% así como t#mores sec#ndarios de este t#mor en &reas org&nicas cercanas o le-anas*
C#/*+ ,! !4'/: se e!amina #na m#estra de (lema moco "#e proviene de los p#lmones c#ando #sted toseQ para ver si tiene c+l#las cancerosas*
B#4#+: Diagnostico de(initivo* P#ede e!traerse mediante las sig#ientes t+cnicas:
B(%"4"#+:
Un
t#$o
(le!i$le%
denominado
broncoscopio% introd#cido en el &r$ol $ron"#ial% a trav+s de la tr&"#ea% permite locali'ar la t#moracin ) e!traer #na m#estra para ser e!aminada*
M!,#+4/#%4"#+: A trav+s de #na pe"#eBa incisin en la $ase del c#ello se introd#ce #n instr#mento mediastinoscopioQ "#e permite tomar #na biopsia de los ganglios linfáticos "#e se enc#entran en el mediastino% para ser anali'ada de este modo se p#ede determinar si el c&ncer se ,a e!tendido )a a los ganglios lin(&ticos ) si la cir#gía es todavía #na opcin ra'ona$le para el tratamiento
B#4#+ /(+%4/("#"+ 8!,#+%/! '%"#$%: Utili'ando como g#ía #na visin radioscpica o mediante TAC del t#mor% se alcan'a +ste con #na ag#-a especial "#e atraviesa la piel% ) se e!trae #na m#estra de te-ido*
C#/*+ ,! !4'/: El e!amen microscpico de #na m#estra del esp#to p#ede revelar la presencia de c+l#las cancerosas*
T(+""!%/!4#4 : /i la e!tensin del t#mor ,a llegado a provocar la e!istencia de lí"#ido en la cavidad ple#ral% p#ede e!traerse #na m#estra de +ste mediante p#ncin ) e!aminarla al microscopio por si e!istieran c+l#las cancerosas
V#,!/(+"4"#+: La insercin de #n t#$o especial toracoscopioQ a trav+s del espacio e!istente entre dos costillas colapsa #no de los p#lmones% lo "#e permite "#e% con otro instr#mento "#e termina en #na pin'a para $iopsia% se e!traigan m#estras del t#mor o de ganglios
RESUMEN DE ESTADIFICACI3N CNCER DE PULM3N NO INDIFERENCIADO A PEUEAS CLULAS SEGN C. MOUNTAIN 1KKK
AGRUPACI3N DE LAS ETAPAS DEL CNCER DEL PULM3N DE CLULAS NO PEUEAS
TRATAMIENTO
La eleccin del m+todo de tratamiento de$e ser personali'ada% teniendo en c#enta el estadio o (ase de la en(ermedad% el tipo de células cancerosas% la localización en el p#lmn ) el estado general ,! +"#!%/!*
Para el "%"!( ,! "@'+4 !&'!+4 el tratamiento m&s e(ectivo es la "#imioterapia% sola o com$inada con la radioterapia*
Para el "%"!( ,! "@'+4 %-!&'!+4 el tratamiento de eleccin es la cir#gía* Dependiendo del tamaBo del c&ncer% el &rea p#lmonar e!tirpada p#ede ser #na c#Ba resección en cuñaQ% #n l$#lo p#lmonar lobectomíaQ o todo el p#lmn neumonectomíaQ*
VA DE ABORDAJE UIRRGICO La vía de a$orda-e est&ndar es la toracotomía posterolateral con seccin del gran dorsal ) desinsercin del serrato% accediendo a la cavidad ple#ral por el espacio intercostal*
En ocasiones se reali'a #na esternotomía media% c#ando el paciente presenta #n (#ncionalismo respiratorio limitado dado "#e la rec#peracin es me-or% o $ien c#ando se trata de #na lesin do$le o est& indicado e!plorar el mediastino contralateral ) ,a) "#e acceder a los dos ,emitra! en el mismo acto "#ir@rgico*
BRONUIECTASIAS Dilatacin $ron"#ial% t#$#lar o sac#lar de$ida a la de$ilidad de la
pared
circ#ndante*
$ron"#ial con compromiso del
par+n"#ima
P#eden ser (ocales si a(ectan solo a #na regin limitada del par+n"#ima p#lmonar o di(#sas si tienen #na distri$#cin mas amplia* Las ron"#iectasias son $ilaterales en #n <9 de los casos
ETIOLOGA
Cong+nitas
roncone#monías ) Ne#monías*
V /arampin* V Tos (erina* V Ne#monías $acterianas ) virales*
In(lamaciones $ron"#iales* G Ag#das: ron"#iolitis ) $ron"#itis s#p#radas* G Crnicas: Asma ) $ron"#itis crnica*
T#$erc#losis*
C#erpo e!traBo $ron"#ial*
Fi$rosis p#lmonar*
F+"/(!4: ron"#itis )o $roncone#monía rec#rrentes*
L"+#>+"#$%:
ron"#iectasia no t#$erc#losa: l$#los in(eriores seg* asalesQ
ron"#iectasia t#$erc#losa: l$#los s#periores
CUADRO CLNICO
Tos crnica*
E4'/ '('!%/ 99G3999mldíaQ
.emoptisis
Anore!ia
Dismin#cin de peso
Anemia
Disnea
0etardo en desarrollo
EXMENES COMPLEMENTARIOS RX DE T3RAX:
A'8!%/ ,! /+8+ ) p+rdida en la de(inicin de la trama $roncovasc#lar*
A#+8#!%/ de las líneas $ron"#iales por p+rdida de vol#men*
I8*!%!4 &'4/#"+4% a veces acompaBadas de niveles ,idroa+reos*
S#*% ,! "+((#: se pone de mani(iesto por líneas paralelas prod#cidas por las paredes $ron"#iales engrosadas% vistas en #n corte longit#dinal* /i aparecen seccionadas% s# aspecto es el de #n círc#lo de paredes gr#esas*
Patrn en +%+ ,! +
TOMOGRAFA COMPUTARIZADA DE ALTA RESOLUCI3N TACAR DE T3RAX
roncoscopia Es #na t+cnica indicada para la e!ploracin de la vía a+rea% la o$tencin de m#estras $iolgicas para c#ltivo% citología ) $iopsia% ) ante la sospec,a de aspiracin de c#erpo e!traBo% permite la e!traccin del mismo*
TRATAMIENTO 2+dico: G Control de in(eccin: anti$ioticoterapia* G Eliminacin secreciones: drena-e post#ral% $roncoscopía* Cir#gía: Indicaciones: G Trastorno sac#lar e!tenso limitado G .emoptisis con en(ermedad locali'ada G Fracaso tratamiento m+dico Tipo: 0eseccin p#lmonar* 0ara ve' ne#monectomía
TUBERCULOSIS PULMONAR
La cir#gía tor&cica se ,a desarrollado ) ,a esta$lecido s#s t+cnicas "#ir@rgicas con el mane-o de las complicaciones de la t#$erc#losis en la d+cada del 89 aparecieron los "#imioter&picos en el tratamiento de la t#$erc#losis% me-orando los res#ltados "#ir@rgicos ) así mismo% restringiendo las intervenciones "#ir@rgicas* En
la
act#alidad%
se
o$serva
#n
a#mento
en
los
microorganismos (armacorresistentes* Etiología: 2)co$acteri#m t#$erc#loso
CUADRO CLINICO: •
•
•
•
•
•
Cansancio constante P+rdida de peso Tos persistente "#e no se "#ita por semanas Fie$re /#dores n#ct#rnos* P+rdida del apetito
Podría originar 3* =anglio lin(&tico t#$erc#loso: /índrome l$#lo medio* 5* ron"#iectasias <* roncoestenosis: Atelectasia * #las: destr#ccin paren"#imal*
D#+*%$4/#": 0adiogra(ía con alteraciones cavitarias
INDICACIONES UIRURGICAS: 3* .emoptisis masiva% no controla$le 5* En(ermedad cavitaria% con esp#to positivo <* Estenosis $ron"#ial sec#ndaria con esp#to positivo* * ron"#iectasias t#$erc#losas con sangrado ) esp#to positivo* * En(ermedad locali'ada m#ltidrogorresistente 2D0Q 8* /ospec,a de neoplasia con lesin t#$erc#losa* * Presencia
(íst#la
$roncople#ral
espont&nea
postoperatoria 4* Pa"#iple#ritis desp#+s de empiema t#$erc#loso*
TRATAMIENTO UIRURGICO
3* Colapsoterapia: Pcte* mal estado% lesiones e!tensas* Ancianos% disnea •
•
Toracoplastía convencional Toracoplastía con apiclisis ) prom$a-e
5* 0esecciones "#ir@rgicas: •
•
Lo$ectomías V ilo$ectomias Ne#monectomia
o
•
•
0eseccin segmentaria 0eseccin en c#Ba
<* Decorticacin p#lmonar * Cierre de (íst#la $roncople#ral * Toracotomía mínima ) drena-e ple#ral 8* ideotoracoscopia
ATELECTASIA
/e entiende por atelectasia el colapso de #na regin p#lmonar peri(+rica% segmentaria o lo$ar% o $ien el colapso masivo de #no o am$os p#lmones% "#e motiva la imposi$ilidad para reali'ar el intercam$io gaseoso*
CUADRO CLNICO Dependen (#ndamentalmente de dos (actores:
La en(ermedad de $ase*
La magnit#d de la o$str#ccin*
Podemos encontrar: •
•
•
•
•
•
Tos Disnea Estridor Dolor tor&cico Cianosis .emoptisis*
El despla'amiento mediastínico ) los r#idos cardíacos ,acia el lado a(ecto se presentan en las atelectasias masivas
DIA=NÓ/TICO
.istoria clínica completa
E!ploracin min#ciosa del paciente% en la "#e podemos encontrar: G Dismin#cin del m#rm#llo vesic#lar G A#mento en la transmisin a+rea de (orma asim+trica G Crepitantes% si$ilantes% etc*
El colapso pulmonar p#ede locali'arse en c#al"#ier l$#lo o segmento p#lmonar% siendo los l$#los in(eriores% tanto derec,o como i'"#ierdo% los "#e se colapsan con ma)or (rec#encia*
TCNICAS DE IMAGEN R5 ,! /$(+5 +%/!(4/!(#( AP +/!(+ Signos radiológicos directos
K Desplazamiento de las cisuras interlobares: en el sentido del p#lmn colapsado* K Pérdida de aireación: se m#estra como #na imagen radiopaca en la 'ona a(ectada* K Signos bronquiales !asculares: se mani(iestan como #n conglomerado de las tramas $ron"#ial ) vasc#lar en el interior del &rea "#e se est& colapsando* A la vis#ali'acin de los $ron"#ios dentro de esta &rea se denomina $roncograma a+reo* Signos radiológicos indirectos
K Desplazamiento "iliar: es el signo radiolgico indirecto m&s importante de colapso p#lmonar ) "#e por sí mismo siempre indica atelectasia* K #le!ación diafragmática: en el colapso del l$#lo in(erior el dia(ragma p#ede encontrarse elevado* K Desplazamiento mediastínico: este espla'amiento se e(ect@a en el sentido del &rea colapsada*
K #strec"amiento de los espacios intercostales: en el ,emitra! a(ecto* Es #n signo di(ícil de reconocer salvo en colapsos importantes*
1A. R5 +%/!(4/!(#( ,! /$(+5.
A#mento de densidad del LII "#e se acompaBa de $roncograma a+reo ) apelotonamiento de vasos ) $ron"#ios*
Descenso del ,ilio i'"#ierdo ) desviacin mediastínica ipsolateral*
orramiento del ,emidia(ragma i'"#ierdo% con dismin#cin de los espacios intercostales del ,emitra! i'"#ierdo% "#e se acompaBa de ,iperclaridad de todo el p#lmn contralateral*
1B. R5 +/!(+ ,! /$(+5.
A#mento de densidad con p+rdida de vol#men del LII con apelotonamiento de $ron"#ios*
Elevacin del ,emidia(ragma i'"#ierdo*
.iperclaridad retrosternal*
Desviacin de la sil#eta cardíaca ,acia la parte posterior*
T8*(++ "8'/+(#>+,+ TC
No de$e #tili'arse para el diagnstico de r#tina en atelectasia*
Est& indicada en casos de d#da diagnstica respecto a la etiología de la misma ) ante ,alla'gos radiolgicos in#s#ales *
Broncoscopia
Es #na t+cnica diagnstica importante "#e permite e!plorar la vía a+rea% así como o$tener m#estras para c#ltivo% citología ) $iopsia*
En caso de aspiracin de c#erpo e!traBo% la $roncoscopia es @til desde el p#nto de vista diagnstico ) terap+#tico% )a "#e nos permite la e!traccin del mismo*
EXMENES COMPLEMENTARIOS
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL La ma)or di(ic#ltad se plantea en di(erenciar la atelectasia de la consolidacin ne#mnica*
TRATAMIENTO El o$-etivo principal del tratamiento en la atelectasia es lograr la reexpansión del pulmón afectado.
Lo m&s importante es tratar adec#adamente la en(ermedad de $ase% ) el tratamiento depender& de la ca#sa% d#racin ) gravedad de la atelectasia*
HEMOTORAX
Es la ac#m#lacin de sangre en la cavidad ple#ral% "#e presenta #n ,ematcrito "#e s#pera a la mitad del de la sangre ) en casos ag#dos se apro!ima m#c,o a +l*
ETILOGIA
T0AU2ATICA:
Accidental Watrgena por alg#na manio$ra invasivaQ
#SP$%&'%#$:
/ec#ndario a la rot#ra de #n ane#risma artico*
Ne#motra! espont&neo ("emoneumotórax)*
0A0A/ OCA/IONE/:
Trom$oem$olia p#lmonar% especialmente asociado al tratamiento anticoag#lante*
/e de$e al sangrado espont&neo por lesiones t#morales necrosadas*
Ca#sado por trastornos de la coag#lacin o vasc#litis*
ESTADIOS
stadío !" P+rdida de menos del 3 del vol#men% con
síntomas clínicos mínimos* stadío !! : P+rdida del 3 al <9 del vol#men% con
síntomas clínicos moderados* stadío !!!" P+rdida del <9 al 9 del vol#men% con
evidencias de mala per(#sin* stadío !#" P+rdida de m&s del 9 del vol#men% con
estado de s,oc? ,emodin&mico*
0especto de la magnit#d de la ,emorragia estos pacientes p#eden ser divididos en dos gr#pos:
Los "#e re"#ieren inicialmente #na toracotomía de emergencia por sangrado ag#do masivo estadíos III W IQ
A"#ellos
pacientes
,emodinamicamente
esta$les "#e p#eden ser mane-ados en principio con #n t#$o de drena-e estadios I W IIQ*
DIAGN3STICO
/e de$e sospec,ar ante #n paciente "#e presenta #n c#adro ag#do de dolor tor&cico con ,ipotensin% anemia ) opaci(icacin total o parcial de #n ,emitra!% ) se con(irma por la toracocentesis% "#e revela la presencia de sangre +sta p#ede tener co&g#los )a (ormados% pero no coag#la a posteriori Q*
TRATAMIENTO
Colocar #n /'< ,! ,(!%+=! para li$erar la cavidad ple#ral de co&g#los ) prevenir el encla#stramiento del p#lmn por (i$rina*
/i el drena-e es ins#(iciente o contin@an las p+rdidas sang#íneas con anemia progresiva se impone la reali'acin de #na /(+"/8+.
.a) "#e (!%!( +4 @(,#,+4 4+%*'%!+4 )% si es necesario% practicar trans(#siones*
NEUMOTORAX Presencia de aire en la cavidad intraple#ral "#e pasa a convertirse de virt#al en real% provocando el colapso p#lmonar de$ida a la estr#ct#ra anatmica de este gr#po
CLASIFICACI3N 3 G N!'8/$(+5 !4%/%!: No ,a) ca#sa e!gena al individ#o* /# ca#sa son #nas ampollas s#$ple#rales pree!istentes $#llasQ* A)
Primario: En personas sanas rot#ra de $#llasQ* Aparecen a edades entre los 59 ) 9 aBos% predominio masc#lino*
Q /ec#ndario: En personas con en(ermedad p#lmonar s#$)acente lo m&s (rec#ente EPOC% TCQ* /on m&s (rec#entes a partir de los 9 aBos 5G H!8/$(+5 /(+'8/#": Prod#cido por #na ca#sa e!terna al individ#o* AQ Iatrog+nico: Por manio$ras diagnsticas o terap+#ticas* Q No iatrog+nico: Por tra#matismos <G N!'8/$(+5 + /!%4#$%* /e prod#ce por ac#m#lacin progresiva de aire en la inspiracin% con colapso p#lmonar
importante "#e prod#ce Ins#(iciencia 0espiratoria Ag#da e Inesta$ilidad .emodin&mica*
MANIFESTACIONES CLINICAS
Dolor tor&cico ple#rítico
Disnea con ta"#ipnea
Ta"#icardia% s#doracin% palide'
0#idos respiratorios dismin#idos en ,emitra! a(ecto
IMGENES DIAGN3STICAS
R5 ,! /$(+5: Línea delgada "#e delimita la ple#ra visceral ) "#e es paralela a la pared tor&cica* signo cl&sicoQ En el caso de $#llas% la ple#ra visceral presenta #na (orma cncava*
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Trom$oem$olismo p#lmonar
In(arto Ag#do de 2iocardio
Ne#momediastino espont&neo
0ot#ra eso(&gica
