ANATOMIA DE PULMON son dos órganos huecos de color rosáceo, con forma f orma cónica que están situados, junto con la tráquea y los bronquios, La superficie costal ancha está presionada contra la caja torácica (parrilla costal), y la superficie mediastinal cóncava más pequeña está en posición medial. La superficie mediastinal muestra una hendidura llamada hilio; a través de ésta, el pulmón recibe al bronquio principal, a los vasos sanguíneos y linfáticos y a los nervios. Estas estructuras constituyen la raíz del pulmón. El pulmón derecho es más corto que el izquierdo porque el hígado es más alto en el lado derecho. El pulmón izquierdo, aunque más alto, es más angosto que el derecho porque el corazón se inclina hacia la izquierda y ocupa más espacio en ese lado del mediastino. El pulmón derecho tiene tres lóbulos: superior, medio e inferior. Una muesca profunda, a la que se le denomina surco horizontal, separa al lóbulo superior y medio, y un surco oblicuo similar separa a los lóbulos inferior y medio. El pulmón izquierdo sólo tiene un lóbulo superior, uno inferior y un solo surco oblicuo. ARBOL BRONQUIAL Cada pulmón tiene un sistema ramificado de tubos que permiten el paso del aire, al que se le denomina árbol bronquial, se extiende desde el bronquio principal hasta casi 65 000 bronquiolos terminales. A partir de la bifurcación de la tráquea, el bronquio principal derecho (primario) mide 2 a 3 cm de largo. Es un poco más ancho y vertical que el izquierdo; por tanto, los objetos externos aspirados (inhalados) se alojan con más frecuencia en el bronquio derecho que en el izquierdo. El bronquio principal cede tres ramas: bronquio lobular superior, medio e inferior (secundarios); una a cada lóbulo del pulmón derecho. El bronquio principal izquierdo es de casi 5 cm de largo y un poco más estrecho y horizontal que el derecho. Cede un bronquio lobular superior y uno inferior a los l os dos lóbulos del pulmón izquierdo. En ambos pulmones, los bronquios lobulares se ramifican en bronquios segmentarios (terciarios). Hay 10 de éstos en el pulmón derecho y 8 en el izquierdo. iz quierdo. Cada uno ventila a una unidad de tejido pulmonar con funciones independientes a la que se le denomina segmento broncopulmonar. Cada segmento broncopulmonar se identifica mediante un color de resina diferente. Los bronquiolos son continuaciones de las vías respiratorias que carecen de cartílago de soporte y miden 1 mm o menos de diámetro. La parte del pulmón ventilada por un bronquiolo es un lobulillo pulmonar. Cada bronquiolo se divide en 50 a 80 bronquiolos terminales, las ramas finales de la división conductora. Miden 0.5 mm o menos de diámetro y no tienen glándulas mucosas ni células caliciformes.
Un alveolo es una bolsa de 0.2 a 0.5 mm de diámetro. Células delgadas, extensas a las que se les denomina células alveolares pavimentosas (tipo I) cubren casi 95% del área de la superficie alveolar. Su delgadez permite una rápida difusión de gases entre el aire y la sangre. El otro 5% está cubierto por células alveolares grandes (tipo II).
PLEURA La superficie del pulmón consta de una membrana serosa, la pleura visceral, la cual se extiende en el surco. En el hilio, la pleura visceral se voltea sobre sí misma y forma la pleura parietal, que se adhiere al mediastino, la superficie interna de la caja torácica y la superficie superior del diafragma Una extensión de la pleura parietal, el ligamento pulmonar, la conecta con el diafragma. El espacio entre la pleura parietal y visceral recibe el nombre de cavidad pleural. Ésta no contiene un pulmón, sino que lo envuelve, como la funda de una almohada (que representa las dos membranas pleurales) alrededor de una sandía, sin meterla en ella. Las pleuras y el líquido pleural tienen tres funciones: 1.Reducción de la fricción. El líquido pleural actúa como un lubricante que permite la expansión de los pulmones y los contrae con fricción mínima. 2.Creación de un gradiente de presión. Las pleuras tienen una función, que se explica más adelante, en la creación de un gradiente de presión que expande los pulmones cuando se inhala. 3.Compartimentalización. Las pleuras, el mediastino y el pericardio dividen en compartimientos los órganos torácicos y evitan que las infecciones de un órgano se esparzan con facilidad a órganos vecinos.
Los pulmones constituyen los elementos básicos del aparato respiratorio, en ellos tiene lugar el intercambio gaseoso ya que en la respiración se produce el intercambio entre el oxígeno inspirado que entra en los alvéolos pulmonares y el dióxido de carbono contenido en sangre que llega hasta ellos (la sangre recibe oxígeno desde el aíre y a su vez se desprende de dióxido de carbono).
El peso de los pulmones depende del sexo y del hemitórax que ocupen. En los varones, el derecho, pesa aproximadamente 600 g y el izquierdo, 500 g. En las mujeres su peso es algo menor, debido principalmente al menor tamaño de la caja torácica.
FISIOLOGIA PULMONAR
EL pulmón es un órgano cuya función primordial es el intercambio de gases, función que cumple inspirando aire ambiente, el cual es conducido a través de las vías aéreas, tráquea, bronquios y bronquiolos, o sea a través del espacio muerto, hasta el alvéolo pulmonar, que es la unidad funcional. El alvéolo está rodeado de capilares pulmonares. La sangre que circula por estos capilares está separada del aire del alvéolo por una membrana extremadamente delgada, la membrana alvéolo-capilar, que permite el intercambio de gases por el fenómeno denominado difusión.
El aire alveolar es el resultado de la mezcla del aire inspirado con el vapor de agua y con otros gases presentes en las vías aéreas. La sangre llega a los capilares del corazón derecho, que es responsable de “recoger” la sangre venosa del cuerpo; es distribuida al pulmón por
las arterias pulmonares y entra en contacto con el aire o gas del alvéolo; se produce el intercambio de gases por el proceso de difusión, y sale “arterializada” por las venas
pulmonares para entrar al corazón izquierdo, desde donde es distribuida a los tejidos del cuerpo por el “bombeo” del ventrículo izquierdo. La efectividad de esta distribu ción sistémica depende del gasto cardíaco.
La presión en los capilares pulmonares varía de acuerdo con la presión intraalveolar y los fenómenos hidrostáticos dentro del pulmón, en niveles que oscilan entre la presión en la arteria pulmonar (media: 15 mm Hg) y la aurícula izquierda (5 mm Hg). Por consiguiente, existe sólo un gradiente de 10 mm Hg a través del pulmón, que contrasta con el gradiente de 98 mm Hg en el circuito sistémico, entre la presión arterial sistémica (media: 100 mm Hg) y la presión de la aurícula derecha (2 mm Hg). Esto quiere decir que la resistencia vascular pulmonar es sólo 1/10 de la resistencia vascular sistémica. Como el flujo pulmonar es de aproximadamente 6 L/min, la resistencia vascular pulmonar es de 10/6, o sea 1,7 mm Hg/L/min.
EL INTERCAMBIO DE GASES consiste en: a) ingreso de oxígeno a la sangre, por su presencia a mayor presión parcial en el alvéolo; b) eliminación de bióxido de carbono, por su presencia a mayor presión parcial en la sangre venosa.
MECÁNICA DE LA RESPIRACIÓN
La mecánica de la respiración o sea la ventilación, se hace por dos movimientos: la inspiración y la espiración. La inspiración obedece al aumento de volumen del tórax producido por la contracción del diafragma y de los músculos intercostales; los músculos accesorios son los escalenos (elevan la 1ª y 2ª costillas) y los esternocleidomastoideos (elevan el esternón). El principal músculo respiratorio es el diafragma. La espiración es el resultado de la retracción pasiva del pulmón y de los músculos por su elasticidad propia proveniente de las fibras elásticas del parénquima pulmonar y de la tensión de superficie producida por el líquido que cubre el epitelio alveolar, todo lo cual tiende a colapsar el pulmón El tórax es un espacio cerrado. Los pulmones son sostenidos por la presión negativa, o sea subatmosférica, de la pleura. La presión negativa de la cavidad pleural resulta de la tendencia del pulmón a retraerse y colapsar, en contra de la tendencia opuesta, a expandirse, de la pared del tórax. Esta presión negativa se conoce como presión intrapleural o intratorácica. La presión atmosférica, a nivel del mar, es de 760 mm Hg. La tendencia del pulmón a retraerse causa una presión subatmosférica en el espacio pleural de –3 a –5 mm Hg. Esta es la presión que sostiene al pulmón en estado de moderada expansión permanente dentro del tórax. Cuando se abre la pleura y se equilibra la presión intrapleural con la presión atmosférica, el pulmón colapsa y se produce un neumotórax. La inspiración es un fenómeno activo que debe sobrepasar la fuerza elástica del pulmón que tiende a mantenerlo contraído. La contracción del diafragma resulta en aplanamiento de la base del tórax, y la contracción de los músculos intercostales y accesorios resulta en elevación de las costillas. Esto aumenta el volumen, disminuye la presión intrapleural y causa el flujo de la inspiración. La espiración es un fenómeno pasivo que depende de la elasticidad del parénquima pulmonar y de la tensión de superficie del líquido que cubre el alvéolo: necesita de poca o ninguna fuerza muscular
SÍNDROME DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA (SIRA) Se dice que hay insuficiencia pulmonar, o falla respiratoria, cuando el sistema respiratorio se hace incapaz de mantener el intercambio gaseoso que es necesario para una actividad vital normal. Tal incapacidad puede ser ocasionada por alteraciones del pulmón o de la pared torácica, o también por los mecanismos neurológicos de control de la ventilación. La insuficiencia pulmonar es la complicación más frecuente luego de procedimientos quirúrgicos mayores, con una incidencia que varía entre 5% y 50%. La complicación pulmonar puede ser apenas una atelectasia menor hasta el franco síndrome de dificultad respiratoria del adulto (SDRA), una entidad que se acompaña de elevadas tasas de muerte. ETIOLOGÍA Algunas de las causas mencionadas tienen mayor importancia por ejemplo: el riesgo de desarrollar SIRA en pacientes con septicemia es de aproximadamente 40% con una mortalidad de hasta 90%. 1 La aspiración de contenido gástrico cobra importancia en pacientes hospitalizados con bajo o nulo nivel de conciencia. El fármaco más común que causa SIRA es la heroína. El oxígeno a altas concentraciones puede provocar daño y por esta razón tiene implicación en el tratamiento. En el caso de trastornos metabólicos, la principal causa es la pancreatitis aguda. La neumonía ha sido clasificada como causa directa e indirecta. puede ocurrir en pacientes con coccidioido micosis, histoplasmosis y tuberculosis diseminada CUADRO CLÍNICO Primeras 12 a 24 horas después de la lesión Paciente parece estable con signos y síntomas muy leves, y pocos hallazgos radiológicos. Puede hallarse un infiltrado radiológico si es causado por neumonía o por aspiración de contenido gástrico. El primer síntoma es la taquipnea asociada con hipoxemia refractaria. Después de 1 a 5 días de iniciados los síntomas, se escuchan estertores y aparecen hallazgos radiológicos que son infiltrados alveolares con broncogramas aéreos. La TC muestra consolidación pulmonar influida probablemente por la gravedad.
con
distribución irregular,
Entre 3 y 7 días del comienzo de síntomas, la consolidación radiológica se vuelve menos confluente y se observa una imagen en vidrio
despulido, con infiltrados a medida que el pulmón se transforma de un pulmón edematoso
Diagnósticos: Criterios Mayores: Hipoxemia persistente, progresiva y refractaria a la administración de oxígeno y maniobras de reclutamiento alveolar. Imaginología típica de edema pulmonar lesional (no cardiogénico).
Criterios menores : Manifestaciones clínicas de insuficiencia respiratoria aguda y congestión pulmonar (taquipnea, respiración laboriosa, cianosis, sudoración, agitación o letargia, estertores húmedos en ambos campos pulmonares). Disminución de la compliance estática del pulmón.
El abordaje terapéutico del SIRPA en los últimos años no se limita exclusivamente a la aplicación de las fracciones inspiradas de oxígeno elevadas (FiO2) y la presión positiva espiratoria final (PEEP), sino que además los cambios de posición de decúbito supino a decúbito prono están indicadas o la inhalación de óxido nítrico (ON), éstas ya son terapias de soporte habituales en muchos centros. Los objetivos del tratamiento con ventilación mecánica incluyen en primer lugar, conservar la saturación del oxígeno en la sangre arterial (SaO2 > 90%) así como evitar complicaciones por el incremento de las presiones de las vías respiratorias, es decir, la presión máxima de la vía aérea < 40-45 cmH2 O, las presiones transalveolares <35 cmH2O; algunos autores conciben lo anterior como una estrategia de protección del pulmón (protective ventilation). A pesar del avance en el manejo del SIRPA en la última década la mortalidad sigue siendo superior al 40%.
