22.
Leziuni traumatice ale nervilor periferici Prof. Dr. Ioan Lascăr, Dr. Dragoş Zamfirescu
1. Introducere Lezarea nervilor periferici rămâne încă o problemă medicală dificilă, deoarece pe de o parte, pierderea funciei senzitive şi!sau motorii se poate repercuta puternic asupra vieii personale şi sociale a individului, iar pe de altă parte, rezultatele reparării nervoase sunt deseori dezamagitoare. Din punctul de vedere al c"irurgului, repararea nervilor periferici este deseori frustrantă, deoarece deşi neurorafia poate fi perfectă din punct de vedere te"nic şi recuperare medicală realizată cu meticulozitate, rezultatele sunt imprevizibile şi deseori nesatisfacătoare. nesatisfacătoare. #bordarea leziunilor de nervi periferici se face încă aproape e$clusiv dintr%un punct de vedere &mecanic' non%biologic ce a ramas practic nemodificat în ultimii () de ani* prepararea adecvată a capetelor nervului secionat, plasarea punctelor de sutură pentru o afrontare cât mai precisă, folosirea unei magnificări corespunzătoare. corespunzătoare. +n ultimii ( de ani dezvoltarea te"nicilor micror microrc" c"iru irurg rgica icale, le, precum precum şi înele îneleger gerea ea me mecan canism ismelo elorr neurob neurobiol iologi ogice ce ale degen degeneră erării rii şi regenerării nervoase au contribuit la îmbunătăirea considerabilă a rezultatelor reparării nervilor periferici. +n ciuda acestor progrese deosebite, metodele c"irurgicale e$istente şi%au atins limita lor te"nică şi te"nologică şi nu pot reface toate atributele originale ale funciei mâinii la un adult după secionarea unui nerv periferic. +n aceste condiii, repararea leziunilor de nervi periferici, rămâne una dintre ultimile şi cele mai dificile probleme nerezolvate ale c"irurgiei reconstructive. Pentru obinerea unor rezultate funcionale mai bune este nevoie de o revoluionare a metodelor de abordare prin apariia unor noi concepte de reparare care să aibă la baza noile cunoştine de biologie celulară şi moleculară şi care să fie capabile să controleze şi să manipuleze factorii locali care intervin în procesul de regenerare nervoasă. +n acest moment este evident că viitor viitorul ul repară reparării rii nervil nervilor or perife periferic ricii va fi mu mult lt ma maii probab probabil il unu unull al biote" biote"nol nologi ogiei ei şi nu al microc"irurgiei.
2. Istoric
-,
Primele leziuni ale nervilor periferici au fost descrise de /ippocrate cu 0 secole înainte de 1"ristos. +n secolul I en 2alenus, la 3oma, realiza seciuni de nervi periferici şi c"iar de măduva spinării la maimue. +n secolul 4II, 3"azes, iar în secolul 5I, #vicena, #vicena, au făcut ambii referiri la leziunile nervilor şi au sugerat că aceştia nu trebuie reparai. Până Până la încep începutu utull secolu secolului lui 5I5 cunoş cunoştin tinel elee despr despree regene regenerar rarea ea nervil nervilor or au lipsit lipsit cu desăvârşire. După această dată, numeroşi oameni de ştiină şi c"irurgi au început să studieze anatomia şi fiziologia nervilor* Pur6in7ie, 3ema6, 8c"9ann, :aller, Duc"enne, ;ernard, 3avier, 3amon < 1a7al, :eir, =itc"ell, Pacini, 3uffini, 2olgi. 2refarea nervoasă a fost descrisă e$perimental din ->-). +n ->? ;audens a fost probabil primul care a realizat repararea unui nerv median şi ulnar la om. Din păcate sutura s%a desfăcut. De%a lungul secolului 5I5, numeroşi ali autori au publicat câte un singur caz de reparare nervoasă. în ->@> Aornau a publicat o serie de - cazuri de repararea
primară şi secundară a nervilor. nervilor. 3ezultatele sale au fost foarte încura7atoare, încura7atoare, dar mult prea optimiste Brecuperarea funcională bună în C) din cazuriE. +n ->C> #lbert a folosit într%un caz clinic, un grefon nervos recoltat de la piciorul amputat al unui alt pacient, pentru a reface un defect de nerv median rezultat în urma e$ciziei unei formaiuni tumorale. 3ezultatul nu a fost insa comunicat. +n ->>( #lbert a descris folosirea clinică a grefei nervoase Ba folosit o $enogrefă pentru repararea unui defect de nerv median de cmE. +n ->C ->C)) a fost fost pub public licat at e$peri e$perime mentu ntull clasic clasic al lui P"ilip P"ilippe peau au şi 4ulpia ulpiann care care arăta arăta că regenerarea nervoasă este posibilă folosind o grefă autologă din nervul "ipoglos pentru a reconstrui un defect de nerv lingual la câine. ->@> % Aornau a publicat o serie de - cazuri de reparare primară şi secundară a nervilor. 3ezultatele sale erau foarte încura7atoare, dar mult prea optimiste Brecuperarea funcională bună în C) din cazuriE. Deşi primul microscop a fost inventat în -(@) de Zac"arias Fansen, iar primul microscop operaional a fost construit în a doua 7umătate a secolului -C de către #ntonz van Leeu9en"oe6, primele operaii sub un microscop microscop monocular Bla nivelul urec"ii mediiE au fost relizate de GHlen, GHlen, un c"irurg .3.L. suedez în -@-. 1olegul şi şeful său, /olmgren, a e$tins aplicaiile microscopului operator BZeiss, binocularE la interveniile pentru otoscleroză, la nivelul urec"ii interne B-@E. B -@E. Interesul pentru grefarea nervoasă a renăscut la sfârşitul anilor -@), prin studiile lui ;unnell pe nervi digitali. +n -@C ;unnell a raportat succesul reconstruciei cu grefă nervoasă a unui nerv facial. ;unnell a arătat că la nivelul grefelor nervoase autologe, regenerarea se produce la fel de rapid ca în cazul suturii directe. ;ielsc"o9s6H şi Jnger au demonstrat o supravieuire mai bună cu grefe de nervi cutanai decât cu grefe libere de trunc"iuri nervoase. 8eddon a dezvoltat te"nica grefări cu cabluri. #lte te"nici includ folosirea grefei nervoase vascularizate, propusă prima dată de 8trange în -@0C* dacă sunt lezai doi nervi paraleli, ca de e$emplu medianul şi ulnarul, unul poate fi reparat prin transferarea unui segment segment din celălalt ca un lambou pediculat pediculat cu prezervarea circulaiei proprii. Deoarece rezultatele acestor prime procedee au fost nesatisfăcătoare, grefarea nervoasă se folosea doar doar ca un proce procedeu deu de salvar salvare, e, doar doar dup dupăă ce erau erau epuiza epuizate te toate toate posibi posibilit lităi ăile le de repara reparare re Btranspoziie, mobilizare şi flectarea la ma$im a articulaiilor adiacenteE. 1u toate acestea s%a dovedit că repararea directă sub tensiune este urmată de un mare procenta7 de nereuşite, mai ales pentru defecte mari. mari. -@?0 % 8mit", =ic"on şi =asse introduc microscopul în c"irurgia nervilor periferici şi demons demonstre trează ază că datori datorită tă afront afrontări ăriii mult mult ma maii bun bunee a capet capetelo elorr nervoa nervoase se,, se obin obin rezult rezultate ate funcionale superioare. -@?C % ;ora a arătat că folosind magnificaia, se pot apro$ima grupele fasciculare prin sutura perinervului. 3ezult 3ezultate atele le dup dupăă folosi folosirea rea grefel grefelor or nervoa nervoase se au începu începutt să se îmbună îmbunătă tăea ească scă dup dupăă s%a eliminat rolul negativ a doi factori. +n primul rând, îndepărtarea tensiunii de la nivelul zonelor de sutură ale capetelor grefelor atât la momentul operaie, cât şi în perioada de mobilizare. +n al doilea rând, rând, segme segmente ntele le nervoa nervoase se folosi folosite te pentru pentru grefar grefaree au fost fost folosi folosite te dup dupăă separa separarea rea în grupe grupe fasciculare sau fascicule mari prin disecie microc"irurgicală interfasciculară, urmată de coaptare indivi individu duală ală,, înloc înlocuin uindu% du%se se grupa gruparea rea segme segmente ntelor lor nervo nervoas asee şi forma formarea rea grefei grefei din cablu cabluri. ri. suprafaă individuală de contact a grefelor individuale cu patul tisular încon7urător îi permite o mai bună revascularizare. 3ezultatele lui =illesi au arătat că nu e$istă diferene semnificative între repararea directă şi grefarea nervoasă realizată în condiii favorabile Blipsa tensiunii, vascularizaie adecvată, pat receptor sănătos, etcE. -@C? -@C? % AaHlor Hlor a folo folosi sitt pent pentru ru repa repara rare reaa defe defect ctel elor or nerv nervoa oase se,, trun trunc" c"iu iuri ri nerv nervoa oase se revascularizate imediat prin realizarea unor anastomoze microc"irurgicale.
3. Morfologia nervilor periferici
-%0
3.1. Structura macroanatomică a nervilor spinali Gervii periferici realizează conectarea sistemului nervos central cu toate structurile organismului prin fibre motorii, senzitive şi autonome. 8istemul nervos periferic este o structură comple$ă, compusă din corpuri celulare BneuroniE, esut con7unctiv de suport, elemente celulare şi organite terminale. Kl realizează recepia şi transmisia stimulilor din mediu spre sistemul nervos central precum şi transmiterea impulsurilor spre organele terminale efectoare. +n acest fel sistemul nevos central este conectat cu periferia prin fibre aferente ce pătrund în măduvă nervoasă prin rădăcinile dorsale şi este locul de origine al fibrelor eferente motorii ce părăsesc măduva prin rădăcinile ventrale. #$onii formează rădăcinile ventrală şi dorsală, care se unesc la nivelul găurilor intervertebrale, într%un punct distal de ganglionii senzitivi şi formează trunc"iuri nervoase mi$te, compuse din populaii de fibre senzitive şi motorii. K$istă - de perec"i de nervi spinali micşti care inervează trunc"iul şi e$tremităile* > cervicali, - toracici, ( lombari, ( sacrai şi - coccigian. ibrele nervoase ale oricărui nerv spinal mi$t se distribuie apoi către câiva nervi periferici. +n acelaşi timp, oricare nerv periferic, conine fibre provenind de la câiva nervi spinali. La ma7oritatea segmentelor toracice ale acestor nervi spinali micşti se păstrează distribuia autonomă pe segmente intercostale, atât din punct de vedere al dermatomerelor, cât şi al miomerelor. +n celelalte segmente, nervii spinali se unesc şi formează ple$uri care inervează membrele sau segmente speciale ale corpului care nu păstrează distribuia miomerică primitivă. 3amurile anterioare primare ale tuturor nervilor cervicali, ale primului nerv toracic, şi ale tuturor nervilor lombosacrai, se unesc şi formează ple$uri. #lterarea distribuiei metamerice se datorează migrării dermatoamelor şi miotoamelor la nivelul membrelor. Primele 0 ramuri cervicale anterioare superioare formează ple$ul cervical, iar cele 0 ramuri cervicale inferioare şi primul ram toracic anterior formează ple$ul bra"ial. Primele ramuri şi o parte din al patrulea ram lombar anterior formează ple$ul lombar. 3amurile sacrate anterioare, împreună cu ramul lombar ( şi o parte din 0, se unesc şi formează ple$ul lombosacrat.
3.2. Microanatomia nervilor periferici 3.2.1. Generaliţăti Din punct de vedere structural "istologic, nervii periferici sunt structuri constituite din elemente celulare Bneurale M neuronii şi celulele 8c"9ann, plus elemente nonneurale M fibroblaste, etcE, precum şi din elemente tisulare Bin special tesut con7unctiv, plus vase, mielina, etcE. Din punct de vedere funcional, nervul periferic este format atât din esut conductor Ba$oni şi celulele lor 8c"9annE de origine ectodermală, cât şi neconductor de origine mezodermală, cu rol structural, de suport şi nutriional.
3.2.2. Ţesutul neuronal Neuronul
Geuronul este constituit dintr%un corp celular Bperi6arionE şi e$pansiunile sale citoplasmatice* mai multe dendrite prezente la nivelul corpului celular ce realizează cone$iuni cu ali neuroni şi o prelungire unică foarte lungă M a$onul, ale carui ramificaii terminale realizează sinapsele cu organele receptoare sau cele efectoare periferice. 1orpul celular este format dintr%o membrană celulară BneurolemaE, citoplasmă BneuroplasmăE, organite neuroplasmatice, un citosc"elet specializat şi un nucleu cu nucleoli.
#$onul este o e$pansiune a corpului celular al neuronului ce se poate întinde pe o distană de câteva mii de ori mai mare decât diametrul corpului celular. #stfel a$onul conine mai mult de @) din volumul citoplasmatic al celulei nervoase. Geuroplasma din interiorul a$onului se numeşte a$oplasmă. +n interiorul a$onului e$istă un sistem de transport bidirecional pentru numeroase substane şi organite* proteine, vezicule membranoase, neurotransmiători, lipide, mitocondrii, #3G, etc. #cest sistem de transport la nivelul neuronilor este unic în organism, materialele fiind transportate de%a lungul a$onilor până la nivelul lor de utilizare pe distane foarte mari Bde mii ori mai mari decât diametrul corpului celularE. 1onducerea impulsurilor electrice reprezintă principala funcie a neuronilor, dar fără e$istena transportului a$oplasmatic acest lucru nu ar fi posibil. Aransportul a$oplasmatic, mecanismul prin care sunt transportate componentele celulare către locurile lor funcionale, este esenial şi pentru dezvoltarea embrionară a neuronului, pentru supravieuirea lui şi pentru regenerarea sa după a$otomie. Celulele Schwann (CS)
1elulele 8c"9ann sunt celule neuronale satelite sistemului nervos periferic B&oligodendrocitele' sistemului nervos perifericE. Kle produc teaca neuronilor mielinizai şi asigură neurolema pentru nervii nemielinizai. +n plus, produc componente ale matricei e$tracelulare cu rol în supravieuirea sau regenerarea a$onală, precum şi diferii factori neurotrofici. 1elulele 8c"9ann învelesc în proporii variabile toi a$oni din compoziia trunc"iurilor nervoase. K$istă un raport -*- între celulele 8c"9ann şi a$onii mielinizai. singură celulă 8c"9ann înveleşte intre > şi -( a$oni, programai genetic să nu fie mielinizai B()%>) din media fibrelor nervoaseE. iecare celulă 8c"9ann asigură izolaia mielinică pentru un segment dat al a$onului. La nivelul nodurilor 3anvier, dintre celulele 8c"9ann nu e$istă mielină. Godurile asigură conducerea saltatorie în fibrele mielinizate, a cărei viteză este proporională cu diametrul fibrelor. +n neuronii nemielinizai, viteza impulsurilor este proporională cu rădăcina pătrată din diametrul lor.
3.2.3. Ţesutul conunctiv +n interiorul nervilor periferici, fibrele nervoase, eferente sau aferente sunt organizate în fascicule, încon7urate de esut con7unctiv cu rol în protecia şi nutriia acestor structuri. Proporia esutului con7unctiv pe seciuni nervoase variază între (%>(, în funcie de tipul nervului, dar şi la diferite nivele ale acestuia. K$istă o proporie ridicată de esut con7unctiv în punctele unde nervii intersectează articulaiile sau acolo unde e$istă un număr relativ mare de fascicule mici. La nivelul ple$ului bra"ial esutul con7unctiv se găseşte în proporie de (C%>( din seciunea totală a ramurilor acestuia (,?. iecare fibră este învelită de câte o structură endoneurală de esut con7unctiv. =ai multe fibre formează un fascicul învelit de o structură membranoasă cu funcie de bariera de difuziune a unor macromolecule e$trinseci M perinervul, asigurând meninerea unui mediu intrafascicular optim. asciculele sunt învelite la rândul lor de un esut con7unctiv areolar bine vascularizat M epinervul, ce asigură protecie fibrelor nervoase faă de compresie şi de deformările prin întindere .
3.2.!. "ranamentul fascicular sau topografia internă a nervilor periferici 1unoaşterea detaliată a anatomiei c"irurgicale a nervilor periferici şi a răspunsului acestora după producerea leziunilor, este o condiie esenială în realizarea optimă a reparării sau reconstruciei nervilor. #stfel de cunoştiine permit recunoaşterea factorilor individuali la un pacient oarecare, precum şi înelegerea unor posibile interaiuni ce pot modifica rezultatul interveniei c"irurgicale.
#asciculele Jn fascicul nervos este cea mai mică unitate structurală a nervului ce poate fi manipulată c"irurgical. Kl conine un grup de a$oni încon7urai de endonerv şi învelii de o teacă de perinerv. Gumărul de fascicule dintr%un nerv variază de%a lungul său, precum şi de la individ la individ. Grupe #asciculare +n multe zone ale nervilor periferici, fasciculele nu sunt separate în mod uniform de epinerv, ci sunt grupate în număr de câte %?. #ceste grupuri sunt strânse împreună de condensări pariale ale epinervului intern. 2rupurile fasciculare pot fi izolate pe distane mult mai mari decât pot fi izolate fasciculele individuale deoarece cone$iunile interfasciculare sunt mai frecvente într%un grup fascicular, decât cone$iunile dintre grupurile fasciculare. =a7oritatea nervilor periferici îşi au originea în mai mult de un singur nivel medular. După ce părăsesc măduva spinării, fibrele care trebuie să a7ungă pentru un muşc"i specific sau pentru un teritoriu senzitiv specific pătrund, de e$emplu, în ple$ul bra"ial şi sunt distribuite în mai multe fascicule. +naintând spre distal are loc un proces de sortare, prin care fibrele cu mai multe origini sunt colectate în fascicule specifice şi apoi în ramuri destinate pentru teritorii musculare şi senzitive specifice. #ceste fibre migrează întâi către nervi specifici, apoi în grupuri fasciculare în interiorul nervului şi în final în ramuri terminale. +n acest proces de segregare, fibrele se deplasează de la un fascicul la altul pe măsură ce progresează distal spre destinaia lor B fig 1E. La nivelul poriunii pro$imale a nervilor periferici e$istă o tendină marcată la aran7amente ple$iforme. 2radul de formare ple$iformă depinde de comple$itatea funciei motorii şi senzitive a nervului. La nivelul acestor ple$uri nervoase fasciculele îşi păstrează aran7amentul doar pe o distană de ( mm fără a se ramifica sau uni cu alte fascicule învecinate. Aotuşi, grupele fasciculare reprezentând ramuri ale ple$ului bra"ial rămân coezive pe o lungime de peste ( mm. +n momentul în care nervii a7ung la nivelul antebraului gruparea pe fascicule independente este aproape completă şi e$istă segmente fasciculare lungi fără intercomunicaii între fascicule. #ran7amentul fascicular poate fi clasificat în trei categorii principale* un aran7ament monofascicular cu un singur fascicul mareN un aran7ament oligofascicular constând din câteva fasciculeN şi un aran7ament polifascicular constând din mai multe fascicule de dimensiuni variate. #cest aran7ament polifascicular poate conine sau nu grupe de fascicule. #ran7amentul fascicular pe seciuni se modifică de la un nivel la altul, dar a$onii cu funcii asemănătoare funcional par să ocupe acelaşi cadran pe distane considerabile. Din acest motiv, unirea capetelor nervoase poate fi urmată de o refacere funcională, c"iar dacă e$istă un oarecare defect de substană, sau aran7amentele fasciculare ale celor două capete nu sunt ca imaginile în oglindăC.
ig. -. Distribuia fasciculară ple$iformă şi cone$iunile fasciculare ale nervilor periferici
!. $lasificarea leziunilor nervilor periferici 1unoaşterea gradului de leziune al nervilor periferici este un element de bază în stabilirea strategiei terapeutice de reparare a acestora. De%a lungul timpului mai muli autori au propus diferite variante de clasificări ale leziunilor nervilor periferici* 8eddon B gradeE, :H6es B0 gradeE, 8underland B( gradeE, =ac6innon B? gradeE. +n -@0 8ir /erbert 8eddon a descris tipuri de leziuni nervoase* neuropra$ia, a$onotmesis şi neurotmesis. +n -@(- 8ir 8HdneH 8underland > a lărgit clasificarea lui 8eddon, incluzând nu numai leziunea de gradul I Bneuropra$iaE, pe cea de gradul II Ba$onotmesisE şi pe cea de gradul 4 BneurotmesisE, dar şi alte două tipuri intermediare de leziuni nervoase. +n -@>> =ac6innon - a descris şi un al şaselea tip de leziune nervoasă coninând combinaii ale celorlalte tipuri de leziuni BI%4E. Leziunea de gradul I %&locul de conducere' neuropra(ia)
Geuropra$ia constă într%un bloc local de conducere, a$onul nefiind capabil de conducere membranară. 1ontinuitatea epi, peri, endonervului, a tecii celulelor 8c"9ann şi a a$onului se păstrează, ca şi e$citabilitatea structurilor nervoase distal de leziune. Gu e$istă degenerare nervoasă şi doar un anumit grad de demielinizare segmentară. Deoarece nu e$istă leziuni a$onale sau regenerare, nu e$istă semnul Ainel la nivelul leziunii şi nici progresia acestuia. Pierderea funcionala este variabilă. +n mod obişnuit funcia motorie este mult mai profund afectată decât cea senzitivă. K$emple din acest tip de leziune* paralizia de touniOuet sau alte paralizii localizate datorită presiunii Bparalizia înaltă de nerv radial de sâmbătă seara, când un alcoolic adoarme cu braul pe spătarul scaunului sau pe un alt obiect tareE. #stfel de blocuri de conducere persistă până când se repară teaca de mielină, cu restaurarea e$citabilităii şi conducerii fibrelor nervoase la nivelul segmentului lezat. #cest tip de leziune recuperează complet dar timpul de recuperare variază de la câteva minute sau zile, până la ?%- săptămâni. "(onotmesis %leziunea de gradul II)
Jrmătorul nivel de leziune poartă numele de a(onotmesis şi implică pierderea continuităii a$onale la nivelul leziunii, dar cu păstrarea integrităii tubului endoneural. astfel de leziune corespunde cu un grad mai mare de compresie sau strivire sau traciune, suficientă pentru a întrerupe continuitatea a$onală, cu degenerare :alleriană consecutivă. +n această situaie, timpul necesar pentru recuperare funcională corespunde cu timpul necesar a$onilor să regenereze şi să reinerveze intele distale. +n a$onotmesis, tubii endoneurali Blamina bazală a celulelor 8c"9annE rămaşi intaci g"idează în mod ideal regenerarea a$onală, iar prognosticul reinervării corecte a intelor este bun. Deficitul neurologic este complet* motor, senzitiv şi simpatic. Deoarece nervul încearcă prin regenerare să repare acest tip de leziune, apare la nivelul lezunii semnul Ainel, care în timp progresează spre distal. 3ecuperarea are loc după rata clasică a regenerării nervoase B-%-,( mm!ziE. 3ecuperarea poate fi completă doar dacă distana dintre locul leziunii şi plăcile motorii terminale nu este foarte mare, ceea ce necesită o perioadă lungă pentru regenerare, cu înregistrarea unor degenerări ireversibile la nivelul esutului muscular. în plus, un deficit funcional permanent poate fi înregistrat şi datorită numărului de neuroni care mor după leziunile nervoase la nivel foarte pro$imal. Diagnosticul leziunii de gradul II se pune abia după recuperarea deficitului funcional. Dacă după leziune, recuperarea completă are loc în primele luni, leziunea se numeşte neuropra$ia Bleziune de gradul IE. Dacă recuperarea este totală, dar se realizează cu o rată de -%-,( mm!zi, cu avansarea corespunzătoare a semnului Ainel, atunci leziunea se numeşte a$onotmesis Bleziune de
gradul IIE. Dacă recuperarea este incompletă, dar urmează acelaşi curs ca în cazul leziunii de a$onotmesis, atunci leziunea este de gradul III. Leziunea de gradul III
Leziunea de grad III inplică o leziune la nivelul a$onului a endonervului şi a tubului endoneural, doar epinervul şi perinervul ramân intacte. La nivelul endonervului se formează o cicatrice intraneurala, astfel încât a$onii trebuie să regenereze printr%un esut fibrotic Bnevrom în continuitateE. 3egenerarea este incompletă deoarece anumite fibre regenerative nu fac contact cu organele distale intă, fie pentru că acestea se pierd la nivelul cicatricii endonervului, fie pentru că regenerează prin tuburi endoneurale distale către organe inta teminale greşite. 3ecuperarea se produce cu aceeaşi rată ca în a$onotmesis, de apro$imativ -%-,( mm!zi. #vansarea semnului Ainel poate demonstra nivelul regenerării. Durata de recuperare funcională este mai mare decât în cazul leziunii de gradul II, deoarece se mai adaugă şi perioada necesară a$onilor să străbata zona de cicatrice. 8pre deosebire de a$onotmesis recuperarea este incompletă, variind de la recuperare aproape completă, până la aproape fără recuperare, acest lucru depinzând de cât de amestecate sunt fasciculele implicate şi de gradul cicatricii prezente. Leziunea de gradul I*
Leziunea de gradul I4 se referă la situaia în care nervul este în continuitate Bdoar epinervul ramane intactE, dar nu funcionează M nevrom în continuitate. +n acest caz, continuitatea nervoasă este meninută doar prin esut cicatricial. 8emnul Ainel este prezent la nivelul leziunii, dar nu se înregistrează nici o progresie a acestuia distal de leziune, deoarece fibrele nervoase regenerative sunt blocate de esutul cicatricial. Distal de leziune, nervul suferă degenerarea :alleriană clasică. Pro$imal degenerarea retrogradă este mult mai severă, iar mortalitatea corpurilor celulare neuronale este mai mare, fapt ce contribuie la o reducere semnificativă a numărului a$onilor supravieuitori regenerani. #cest tip de leziune nu va fi urmat de nici un grad de recuperare motorie şi senzitivă, fără o intervenie c"irurgicală pentru repararea nervoasă, grefare nervoasă sau conducte nervoase. Din păcate, aceste leziuni se produc după traumatisme grave prin strivire sau elongare şi în aceste cazuri este necesară o perioadă de luni de aşteptare înainte de orice intervenie c"irurgicală. +n această perioadă, leziunile de gradul I, II şi III au timp să recupereze. Prin e$cludere, dacă după luni nu pot fi demonstrate semne de recuperare, atunci leziunea este de gradul I4 şi are nevoie de sanciune c"irurgicală. +eurotmesis %leziune de gradul *)
Geurotmesis reprezintă secionarea tuturor structurilor nervilor periferici. #cest tip de leziune este relativ uşor de diagnosticat, deoarece în toate cazurile sunt leziuni desc"ise cu deficite asociate de nervi periferici. K$plorarea c"irurgicală în urgenă a plăgii facilitează diagnosticul şi stabilirea conduitei terapeutice. +n această situaie nu se produce o regenerare spontană şi este nevoie de o reparare c"irurgicală. +n concluzie, cunoaşterea nivelului şi a gradului de lezare a nervului periferic este foarte importantă în stabilirea planului terapeutic. Leziunile de gradul I%III au potenial de recuperare spontană şi în ma7oritatea situaiilor nu necesită intervenii c"irurgicale. în sc"imb leziunile de gradul I4%4 nu pot recupera fără operaie. De asemenea cunoaşterea gradului de lezare permite evitarea unor perioade ne7ustificate de aşteptare inainte de intervenia c"irurgicală, precum şi evitarea e$plorării c"irurgicale în cazul leziunilor de gradul I%III.
,. -egenerarea i regenerarea nervilor periferici
-,,0,@,-)
După lezarea nervilor periferici se produce un proces comple$ de degenerarea a întregului segment distal al nervului plus al organitelor şi organelor teminale ale acestuia, precum şi o degenerare pe o distană mai scurtă la nivelul segmentului nervos pro$imal. în cazul leziunilor de grad I%III, precum şi a celor de grad I4%4 care sunt reparate c"irurgical are loc un fenomen special de regenerare a a$onilor nervilor periferici.
,.1. -egenerarea nervilor periferici lezaţi ,.1.1. -egenerarea capătului nervos distal Modificările structurale ale capătului distal Datorită deconectării de corpul celular, capetele distale ale a$onilor sectionai nu pot supravieui şi suferă o serie de transformări degenerative specifice ce au fost descrise încă din ->()% ->( de #ugustus 4olneH :aller B->-?%->C)E. 8tudiile iniiale au fost făcute pe nervii glosofaringian şi "ipoglos de la broască. #ceste modificări poartă numele de degenerare Walleriană şi realizează o &curăire' a capătului distal de a$oplasmă şi a tecii de mielină şi pregătesc calea pentru regenerarea a$onală consecutivă. #cest proces începe prin dezintegrarea a$onală de tip autoproteolitic şi se finalizează cu proliferarea celulelor 8c"9ann fenotipic modificate. Jn rol "otărâtor în fagocitarea resturilor vec"iului a$on avându%l macrofagele. 8ubliniem faptul ca termenul de degenerare :alleriană se referă doar la modificările care au loc în fibrele mielinizate ale nervului distal. Procesul de degenerare nervoasă durează minim câteva săptămâni. -ezintegrarea a(onală
Kvenimentul central al degenerării segmentului distal este reprezentat de dezintegrarea granulară a$oplasmatică. +ntr%un interval relativ scurt Bde la cîteva ore la cîteva zileE structura citosc"eletală comple$ă a$onală se reduce la un material amorf ovalar sau globular încon7urat de reziduri a$olemale. #$onul se fragmentează apoi dispare. /eacţia celulelor Sc0ann
Interdependena structurală şi funcională dintre a$oni şi celulele 8c"9ann este urmată prompt de degenerarea tecii de mielină şi transformarea fenotipică embrionară a celulelor 8"9ann denervate. #ceste procese nu sunt consecutive, ele suprapunându%se parial. Dezintegrarea tecii de mielină - După tumefierea iniială a a$onului, mielina se degradează în fragmente. +n timp, mielina este fagocitată de celulele 8c"9ann şi de macrofage. Transformarea celulelor Schwann - Principala transformare suferită de celulele 8c"9ann denervate este reprezentată de adoptarea unui fenotip proliferant. La scurt timp după leziunea a$onală, celulele 8c"9ann ale capătului distal intră într%o serie de mitoze longitudinale având un ma$im proliferant ce se corelează cu apariia ovoizilor de mielină. +n interiorul tunelului endoneural numărul de celule 8c"9ann creşte foarte mult. Pe seciune se pot număra de >%- ori mai multe celule 8c"9ann, dar se poate estima că întreaga populaie de 18 creşte de apro$imativ >)%-) de ori.
,.1.2. -egenerarea capătului nervos pro(imal =odificări degenerative retrograde au loc, cu o e$tindere diferită şi la nivelul segmentului pro$imal al a$onului secionat, variind direct proporional cu severitatea şi pro$imitatea leziunii. #ceste modificări se e$tind pro$imal la nivelul segmentului pro$imal al a$onului, la nivelul corpului celular neuronal şi al legăturilor sinaptice ale acestuia. #ceste aspecte ale degenerării
pro$imale par a fi identice din punct de vedere "istologic cu cele ale degenerării :alleriene, dar se numeşte degenerare retrogradă, primară sau traumatică . Modificări retrograde ale a(onului
După secionarea a$onului, la nivelul segmentului pro$imal au loc modificări degenerative retrograde BprimareE, asemănătoare cu cele anterograde, pe o distană dependentă de amploarea leziunii e$tinzându%se pro$imal mai mult decât primul nod 3anvier. K$istă o tendină a a$onilor mielinizai să degenereze retrograd de la locul leziunii până la primele % internoduri, dar în cazul unor traumatisme severe, degradarea se e$tinde până la câiva centimetrii, iar în unele cazuri c"iar până la nivelul corpului celular M urmată de moartea acestuiaE. 8oarta segmentului pro$imal al a$onului este strict dependentă de cea a corpului celular* supravieuieşte şi se reface în vederea regenerariiN rămâne cu deficit funcionalN sau degenerează. 1alibrul şi funcionalitatea a$onului regenerat depinde de integritatea şi starea corpului celular, aşa cum starea acestuia depinde de restabilirea legăturii funcionale cu organele intă. Modificări retrograde ale corpul celular al neuronului
După întreruperea a$onului, corpul celular răspunde într%un mod previzibil. 1orpul celular suferă modificări structurale, bioc"imice, energetice şi funcionale al căror rezultat este fie regenerarea Bmai mult sau mai puin completăE, fie moartea celulară. 1el mai dramatic răspuns neuronal la secionarea a$onului este moartea neuronului Bcorpului celularE, cea ce anuleaza disponibilitatea neuronului pentru regenerare. 8everitatea morii neuronale este mai ridicată la tineri, unde supravieuirea neuronilor depinde într%o mai mare măsură de transportul factorilor trofici către periferie. Geuronii care supravieuiesc suferă procesul de cromatoliză, sau de dispersie a corpusculilor Gissl BpoliribozomiE în interiorul corpul celular, modificare ce rezultă din fragmentarea reticulului endoplasmatic rugos. 1orpul celular se dilată prin acumulare de apă şi material organic, acesta capatand un aspect globular. 1itoplasma devine slab şi difuz bazofilă, datorită fragmentarii corpusculilor Gissl. Gucleul migrează spre periferia celulei şi are nucleoli mării de volum şi membrana neregulată.
,.2. /egenerarea nervilor periferici 8pre deosebire de alte multe tipuri de esuturi, repararea neuronilor după lezare este un proces unic, fiind mai degrabă un proces reparator celular, decât unul tisular. Deoarece cu foarte puine e$cepii, neuronii nu au capacitatea de diviziune, repararea nervoasă nu se poate realiza prin creşterea numărului neuronilor prin mitoze şi proliferări celulare. #stfel, în procesul de reparare nervoasă este aleasă o altă cale decât cea obişnuită a cicatrizării tisulare prin proliferare celulară, ma7oritatea celulelor nervoase încearcă să%şi recapete volumul a$oplasmic iniial prin producerea unor noi structuri care să compenseze parile amputate. Dacă neuronul periferic supravieuieşte leziunii a$onului său, atunci singura metodă prin care işi poate restaura componentele celulare pierdute este prin producerea unui nou a$on M proces ce poartă denumirea de regenerare axonală. #cest proces de înmugurire a$onală pare să recapituleze etapele înmuguririi neuritice embriologice şi de aceea mai poartă şi denumirea de inmugurire neuritică regenerativă. După etapa iniială degenerativă, anumite semnale nucleare specifice induc fenotipul neuronal regenerativ. =etabolismul neuronal părăseşte starea QdormantăQ, şi este iniiată înmugurirea regenerativă. #cest proces implică avansarea mugurelui a$onal spre distal, către organele intă. în sc"imb, componentele celulare rămase în trunc"iul nervos au o altă evoluie* celulele 8c"9ann şi fibroblastele proliferează, macrofagele se aglomerează, iar celulele endoteliale proliferează şi formează noi vase intraneurale. #stfel, au loc simultan două procese celulare diferite* restaurarea microstructurii neuronale originale şi proliferarea tuturor celorlalte componente celulare. #ceste
mecanisme fac ca procesul de vindecare a leziunilor nervoase să fie unic în comparaie cu toate celelalte esuturi Btendoane, oase, esut con7unctivE.
,.2.1. Iniţierea regenerării a(onale n capătul pro(imal La nivelul corpului celular #sa cum am aratat anterior, după un traumatism a$onal, în celula nervoasă, care oricum este cea mai activă celulă din punct de vedere metabolic, apar modificări importante în sensul creşterii metabolismului, modificări în structura, fiziologia şi bioc"imia corpului celular. Deoarece datorită leziunii se produce o pierdere importantă de substană a$oplasmatică, corpul celular este nevoit să încerce să înlocuiască pierderile de a$oplasmă şi ale citosc"eletului a$onului lezat. 8ubstanele produse în corpul celular sunt transportate spre nivelul leziunii prin componentele transportului a$oplasmatic lent şi rapid. Deşi ratele de transfer ale acestor sisteme nu sunt modificate, cantitatea de material transportată este crescută. K$istă un proces diri7at spre sinteza proteinelor necesare reconstruciei a$onale şi mai puin pentru materialele necesare funciei. Prin contrast, producia materialelor necesare funciei de neurotransmisie este scăzută, deoarece efortul corpului celular este direcionat spre repararea citosc"eletului a$onului. dată cu modificările în sinteza proteinelor au loc şi modificări ale transportului a$onal care furnizează componentele necesare reconstruciei a$onale. După leziunea a$onală se produce şi o creştere semnificativă a sintezei lipidice, folosită pentru reconstrucia membranei plasmatice a celulelor 8c"9ann.
nmugurirea i dezvoltarea unităţilor regenerative la nivelul capătului pro(imal al a(onului Din fiecare capăt pro$imal apare un număr de muguri terminali sau colaterali Buneori până la -))E, care avansează distal. =a7oritatea ramurilor sunt de tip terminal, dar uneori, a$onii mielinizai produc şi muguri colaterali' care se nasc de la nivelul ultimului nod 3anvier intact Bnedegenerat retrogradE. #ceastă structură formată dintr%un a$on şi mugurii săi regenerani se numeşte & unitate regenerativă şi reprezintă o unitate funcională minimă pentru regenerare. După un traumatism minim, ca în cazul unei secionări france, mugurii apar de la nivelul celui mai distal nod 3anvier rămas intact. După un traumatism mai difuz, ca o leziune tip strivire%avulsie, mugurii pornesc cu câiva centimetrii mai pro$imal decât capătul lezat al nervului. +n etapele iniiale unităile regenerative, mănunc"iurile de a$oni nemielinizai, sunt elementele caracteristice ale regenerării nervoase. singură celulă 8c"9ann şi membrana sa bazală pot să incon7oare complet un număr mare de muguri provenii de la aceiaşi fibră mielinizată prin înmugurire colaterală şi terminală. +n timpul primelor săptămâni se pot observa diferite tipuri de unităi regenerative, unele conin câteva celule 8c"9ann înca încon7urtate de o singură lamină bazală. +n timp, numarul mediu de a$oni pe grup diminuă progresiv. =orris a arătat în -@C că de la un număr iniial de peste >), numărul de a$oni scade intre - şi ) până în momentul în care unităile regenerative mai pot fi evideniate. 3educerea numărului de muguri în fiecare unitate se produce când anumii a$oni realizează reconectarea periferică, aceştia maturizându%se în timp ce a$onii care nu au realizat cone$iunea dispar. #ceastă &competiie pentru terminaiile tintă ilustrează importana factorilor trofici provenii de la organele intă pentru viabilitatea celulelor nervoase ca şi proceselor sale. =eacanismele care declanşează înmugurirea a$onală nu sunt cunoscute complet. 8e pare că înmugurirea regenerativă este modulată de factori locali aflai în micromediu. Conul de creştere
+n poriunea distală a fiecărui mugure a$onal se dezvoltă o zonă de tumefacie* conul de creştere. #ceastă structură a fost decrisă prima data în ->>) de către 3amRn H 1a7al care i%a şi dat
denumirea de Qcono de crecimientoQ. De la nivelul conului de creştere se e$tind procese tentaculare cu o mare motilitate, filopodii şi e$tensii membranare coronare, de asemenea mobile, lamelipodii. #ceste filopodii se mişcă constant, aparent e$plorând micromediul local. ilopodiile se pot alungi sau retrage în intervale de câteva minute. 4ârfurile filopodiilor e$plorează mediul distal şi se retractă în interiorul conului de creştere dacă nu e$istă nici un contact cu un substrat fizic corespunzător, apoi avansează spre un alt substrat mai atractiv. 8pecificitatea morfologică a conului de creştere trebuie îneleasă ca un rezultat al interaciunilor dintre transportul intraneuronal şi adeziunea la mediul e$tracelular. 1onul de creştere este o structură formată la interfaa dintre mugurele neuritic şi mediul încon7urător. Dacă e$istă contact cu substrate de care pot adera, filopodiile se ataşează de aceste structuri şi tracionează întregul con de creştere, distal, spre locul de ataşare. Prin acest proces de g"idare, de contact, întregul con de creştere avansează de%a lungul unei reele de laminină. 1onul de creştere preferă să avanseze de%a lungul unor substane ca fibronectina şi laminina, care sunt componente ale membranei bazale a celulelor 8c"9ann. De aceea, a$onii nu cresc într%un mediu care nu are structuri solide de care să se poată agăa filopodiile conului de creştere. 1u cât substratul este mai adeziv, cu atât va fi mai mare numărul de a$oni ce provin de la o singură fibră nervoasă.
,.2.2. /egenerarea la nivelul zonei de leziune4reparare =ugurii a$onali trebuie să traverseze spaiul dintre cele două capete nervoase. 1ând ei ating capătul distal, celulele 8c"9ann aflate în stare de aşteptare asigură un mediu ideal pentru creşterea în capătul distal. Linia de sutură este zona critică care influenează decisiv succesul regenerării, avansarea a$onilor peste zona de leziune fiind un proces comple$ ce poate determina succesul sau eşecul funcional al regenerării. #sa cum am mai spus, regenerarea a$onală este un proces biologic unic, fiind mai degrabă o reparare celulară decat una tisulară. Geuronii nu proliferează pentru a repara leziunea nervoasă, ci încearcă să%şi refacă volumul plasmatic şi structura iniială. #cest proces de reparare celulară nervoasă are loc însă într%un mediu tisular care se vindecă printr%un proces clasic de cicatrizare tisulară, implicând proliferarea fibroblaştilor, a celulelor endoteliale şi a celulelor 8c"9ann, precum şi sinteza şi depunerea de colagen. 1onurile de crestere a$onale sunt foarte sensibile la proprietăile fizice şi c"imice ale mediului în care regenerează. 1a orice plagă c"irurgicală, zona de sutură se caracaterizează prin e$udare, proliferare celulară şi sinteză de colagen. De asemenea, din ambele capete migrează celule 8c"9ann în zona de sutură, formând cordoane şi coloane care se apropie unele de altele din ambele sensuri.
,.2.3. /egenerarea n segmentul distal =ugurii a$onali care nu capată un traiect e$traneuronal sau nu se opresc în esutul cicatricial de la zona de leziune%reparare, abordează coloanele de celule 8c"9ann sau cresc la intâmplare în straturile de esut con7unctiv ale nervului. 1oloanele de celule 8c"9ann sunt invadate de numeroşi muguri provenii de la a$oni corespunzători sau de la ali a$oni din segmentul pro$imal. =ugurii care ating o bandă ;ungner se găsesc în stadiile iniiale la suprafaa celulelor 8c"9ann, dar ulterior sunt invelii de citoplasma celulelor 8c"9ann. Deoarece coloanele celulelor 8c"9ann distale sunt invadate de un e$ces de muguri a$onali regenerani, numărul total de a$oni în segmentul distal depăşeşte în etapele iniiale numărul a$onilor din segmentul pro$imal. +n timp, numărul de a$oni din segmentul distal scade, deoarece mugurii a$onali care nu au realizat cone$iunea periferică corectă se atrofiază şi dispar. #$onii care s%au reconectat cu periferia se maturează şi işi măresc diametrul, probabil ca rezultat al influenei trofice a organelor inta terminale. Dacă mugurii regenerativi pătrund şi traversează tuburi necorespunzătoare Bde e$emplu, senzitiv în loc de motorE ele au o direcie greşită de creştere, iar rezultatul funcional final va fi slab. 3ezultatul final depinde de numărul de muguri a$onali care se asociază cu coloane corespunzătoare
de celulele 8c"9ann şi reinervează organe intă corespunzătoare. ;enzile ;Sngner în segmental distal pot fi considerate tubi endoneurali poteniali care nu au fost reinervai. K$istă situaii în care mai muli muguri neuronali provenii de la sau 0 a$oni regenerani diferii pot invada aceeaşi banda ;ungner. =ugurele a$onal care restabileşte primul relaia funcională cu periferia, va supravieui şi va ocupa tubul endoneural în întregime, în timp ce toi ceilali muguri vor degenera. K$istă şi situaia în care de la un singur a$on să plece mai muli muguri regenerativi care să pătrundă în mai multe tuburi endoneurale. #ceşti muguri vor supravieui şi vor reinerva periferia, creând astfel o situaie în care neuronul de origine este suprasolicitat. La început aceşti noi a$oni regenerai sunt toi amielinici, învelii în citoplasma celulelor 8c"9an, în grupuri strânse, ca în primele etape ale dezvoltării ontogenetice. =ugurii regenerativi care pătrund în tubii endoneurali distali se pot afla într%una dintre urmatoarele situaii. parte din mugurii a$onului pro$imal avansează prin zona de leziune%reparare spre foştii lor tubi endoneurali şi vor a7unge să inerveze cu succes vec"ile organe inta. altă parte din muguri c"iar dacă pătrund pe vec"ile tuburi endoneurale, sunt oprii din elongarea distală de depuneri de esut cicatricial care obstruează aceste tuburi. altă proporie de a$oni regenerani pătrund în tuburi endoneurale distale destinate anterior altor fibre sau în tuburi nou formate şi reinervează organe terminale de acelaşi tip dar aflate în zone diferite faă de cele iniiale, fie de tipuri diferite. 1olateralele unui singur a$on motor pot astfel inerva muşc"i diferii, iar colateralele unui singur a$on senzitiv pot deservi teritorii cutanate separate. De asemenea, colateralele unui a$on motor pot intra în tubul endoneural al celulelor 8c"9ann al unui fost a$on senzitiv, şi invers. #li muguri pot migra întamplator spre structuri epineurale, perineruale sau spre zone învecinate unde se opresc din evoluie, formând nevroame. Dacă ei nu ating coloanele celulelor 8c"9ann, a$onii se e$tind doar pe o distană foarte scurtă. La nivelul segmentului distal se produce o creştere progresivă a coninutului de colagen. De asemenea, la nivelul endo şi perinervului au loc modificări e$tensive în distribuia tipurilor de colagen şi fibronectină. La e$teriorul membranei bazale a celulelor 8c"9ann se formează colagen nou endoeural, ceea ce determină îngroşarea tecilor. +n timp, acest colagen devine tot mai dens şi tuburile endonerale se îngustează. Diametrul tubilor poate să se reducă până la -)%) din dimensiunea lor iniială. 1ea mai rapidă îngustare are loc în primele luni după denervare. +n timp, diametrul tubilor poate să se reducă până la -)%) din dimensiunea lor iniială, dar acest proces este întrucâtva reversibil, noii a$oni regenerani fiind capabili să retunelizeze tuburile prin care cresc. /ata de regenerare %de elongare' de cretere a(onală)
4iteza de regenerare este neliniară, scăzând treptat în segmentele distale. Deasupra cotului sau genunc"iului viteza de elongare este de apro$imativ mm!zi, între cot şi pumn sau între genunc"i şi gleznă, regenerarea se face cu apro$imativ -,( mm!zi, iar distal de pumn sau de gleznă rata de creştere este de ),(%-mm!zi. +n medie, se apreciază că rata de creştere după secionare şi reparare variază între -% mm!zi şi -%0 mm!zi. Mielinizarea
dată ce a$onii regenerani ating celulele 8c"9ann, se declanşează şi un semnal care iniiază procesul de mielinizare. 8e pare că reglarea neuronală a mielinogenezei implică interaciunea directă dintre suprafeele membranare ale a$onului şi ale celulelor 8c"9ann. Instruciunile pentru celulele 8c"9ann pentru formarea mielinei provin dintr%un cod genetic localizat în corpul celular al neuronului corespunzător care este activat de mesageri secunzi provenii de la receptorii membranari după stimularea acestora de către mugurii neuronali. #$onilor anterior mielinizai care regenerează vor fi învelii cu mielină c"iar şi atunci când cresc prin nervi nemielinizai, iar mugurii a$onilor nemielinizai rămân nemielinizai. #stfel, fiecare neuron este codat să fie mielinizat sau nemielinizat.
5. /epararea nervilor periferici
-%0, -)%-
5.1. Introducere Tesuturile de origine mezodermală se vindecă prin cicatrizare, adică proliferare celulară şi formare de colagen, spre deosebire de structurile ectodermale. Tesutul mezodermal include epinervul intern şi e$tern şi perinervul. Derivatele ectodermale includ a$onii şi endonervul. leziune a acestor structuri se vindecă prin regenerare, nu prin diviziune. #stfel vindecarea nervoasă este un fenomen unic. 1apetele nervoase sunt unite printr%un esut cicatricial, care este apoi este traversat de a$onii regenerani. 8copul unei reparări nervoase de bună calitate este direcionarea corecta fibrelor regenerative către mediul corespunzător al capătului distal, cu o pierdere minimă de unităi regenerative la nivelul liniei de sutură sau pe trasee regenerative gresite. #stfel, o reparare efectivă a nervului depinde de succesul conectării a$onilor senzitivi, motori şi autonomi cu organele intă distale corespnzătoare. +n -@>0 =illesi şi Aerzis au stabilit 0 etape ale repararii nervilor secionai* -. Prepararea capetelor % implică deseori rezecii sau disecii interfasciculare cu separarea fasciculelor individuale sau a grupelor fasciculare. +n această fază, zona lezată trebuie îndepărtată cât mai complet posibil prin disecie sub microscop. . #pro$imarea capetele nervoase % cu o atentie specială fata de lungimea spaiului dintre ele şi fata de nivelul de tensiune . 1oaptarea capetelor nervoase. 1oaptare presupune poziionarea corespunzătoare a capetelor nervoase pentru a realiza un contact optim al fasciculelor. neurorafie directă uneşte corespunzător cele două capete, fascicul la fascicul, sau grup fascicular la grup fascicular. coaptare indirectă se realizează acelasi lucru prin interpoziionarea unei grefe nervoase. 0. =eninerea coaptării % implică folosirea suturilor Deşi rezultatul final depinde de muli parametrii, e$istă câteva principii de bază care sunt comune pentru toate leziunile nervoase* Kste necesara o apreciere clinica cantitativa pre şi postoperatorie pentru funcia motorie şi senzitivă. Arebuie folosite te"nicile microc"irurgicale, incluzând magnificare, instrumente microc"irurgicale şi fire de microc"irurgie. 3epararea nervoasă nu trebuie să se facă în tensiune. 1ând o reparare nervoasă nu se poate face fără tensiune trebuie folosite grefe nervoase interfasciculare. Gu se recomandă flectarea articulaiilor pentru a facilita neurorafia directa. #tât sutura nervoasă, cât şi grefa nervoasă trebuie realizate cu e$tremitatea într%o poziie neutră, fără tensiune la nivelul liniei de sutură. 1ând condiiile clinice şi c"irurgicale permit, trebuie realizată o reparare primară. 1ând topografia internă a nervului permite, trebuie realizată sutura pe grupe fasciculare. +n cazul în care funcia fasciculelor este mi$tă, fără o delimitare evidentă între fasciculele senzitive şi cele motorii, trebuie realizată o sutură epineurală. Lezarea perinervului determină alterarea semnificativă conducerii impulsurilor şi a regenerării a$onale. Din acest motiv, disecia perinervului trebuie evitată, sau făcută cu foarte mare atenie. Deşi perinervul poate fi suturat, se indică ca acest lucru să fie evitat. Dacă este bine aliniat, perinervul se vindecă prin cicatrizare. 3ezultatele finale vor fi ma$imizate de cure repetate de reeducare motorie şi senzitivă. •
•
• •
•
• •
•
•
5.2. Momentul operator 4 repararea primară sau secundară #legerea corectă a momentului operator este esenială în obinerea rezultatelor funcionale. La ora actuală e$istă un consens în ceea ce priveşte repararea cât mai devreme. 3epararea în urgenă imediată nu se face pentru plăgi contuze. 3epararea nervilor se face în urgenă doar pentru cazuri selectate. +n cazul leziunilor pariale, repararea rapidă este c"iar mai importantă decât în cazul seciunilor totale. 3epararea primară facilitează disecia fasciculelor secionate şi separarea lor faă de cele intacte. 3epararea primară include repararea imediată, la câteva ore de la leziune, precum şi repararea în urgena amânată, în primele (%C zile. rice operaie realizată după o săptămână de la traumatism se numeşte secundară. 3epararea secundară a fost aplicată prima dată ca o adaptare la limitările c"iurgicale din timpul războaielor. Plăgile erau deseori foarte contaminate, iar repararea nervilor lezai nu constituia o prioritate pentru supravieuirea pacientului sau a membrului. #cest principiu a fost ulterior preluat şi pentru repararea la % săptămâni a leziunilor civile. #ceastă amânare s%a dovedit ulterior că se suprapune c"iar peste ma$imul activităii metabolice neuronale. 1ercetările ulterioare au confirmat acest avanta7 teoretic, a$onii regenerând mai rapid dacă ei au fost lezai anterior Befectul condiionăriiE. Aotuşi, în ciuda acestor avanta7e teoretice, repararea secundară nu a determinat o înbunătăire a rezultatului final al reparării nervoase. 3ezultatele reparării primare a leziunilor puin contuzionate sunt superioare, în opinia ma7orităii autorilor celor înregistrate după repararea secundară. 3epararea primară trebuie realizată ori de câte ori condiiile o permit. Arebuie totuşi îndeplinite câteva criterii înainte de a se alege varianta reparării primare* secionare francă a nervului. rice element de strivire trebuie bine localizat şi suficient de redus pentru a permite coaptarea capetelor nervoase după e$cizia sa. Dacă e$istă leziuni nervoase importante după striviri sau avulsii, repararea trebuie amânată până când întinderea lor poate fi bine aprecită şi toate zonele afectate sunt e$cizate. 1ontaminarea minimă a plăgii. +n ultimul timp controlul foarte bun al infeciilor c"irurgicale prin antibiotice foarte performante, face ca şi plăgile contaminate să poată fi operate primar, mai ales în urgenă amânată. K$istena unui pat tisular viabil Bmuşc"i, grăsime, paratenon bine vascularizateE. Tesuturile strivite sau devitalizate se fibrozează progresiv, determinând constricia nervului, influenând negativ regenerarea nervoasă. +n aceste situaii, patul trebuie înbunătăit prin aducerea de esuturi bine vascularizate de la distană sau mutând nervul într%o zonă neafectată. #bsena leziunilor asociate care necesită restabilirea circulaiei, a stabilităii sc"eletale sau acoperiri tisulare. Personal instruit în te"nicile microc"irurgicale şi dotare te"nică corespunzătoare Bmicroscop operator, instrumente şi materiale de sutură microc"irurgicaleE. Pacient aflat în condiii metabolice şi emoionale corespunzătoare. 8e evită repararea nervoasă primară la pacieni into$icai sau la cei care au avut tentative de suicid. Dacă aceste condiii nu sunt îndeplinite, este mai bine să se aleagă repararea secundară. Geurorafia secundară realizată în condiii corespunzătoare, dă rezultate mai bune decât neurorafia primară realizată în condiii nefavorabile. Aotuşi c"irurgul trebuie să ancoreze capetele nervoase pentru a preveni retracia elastică a acestora şi pentru a facilita intervenia secundară. 3epararea secundară se face după câteva luni. +n concluzie, alegerea momentului operator al reparării nervoase este dictată de natura leziunii nervoase şi nu de regula empirică a perioadei de aur a reparării. Dacă un nerv este secionat curat şi franc, atunci c"irurgul trebuie să%l repare cât mai devreme. Dacă e$tinderea pro$imală şi distală a leziunilor nervoase nu poate fi apreciată precis în momentul lezării, atunci nervul poate fi ancorat temporar şi reparat secundar, direct sau prin grefă nervoasă. #ncorarea •
•
•
•
•
•
capetelor nervoase lezate poate permite în momentul reparării secundare o neurorafie directă sau cel puin folosirea unei lungimi mai reduse a grefei nervoase.
5.3. 6ipuri de leziuni 5.3.1. Leziunile nervoase desc0ise Dacă e$istă cea mai mică suspiciune de leziune nervoasă, toate plăgile desc"ise trebuie e$plorate. Dacă se găseşte o leziune nervoasă curată, atunci se trece la repararea sa microc"irurgicală. #celaşi rezultat funcional se obine şi dacă nervul este reparat după câteva zile de la secionare. 3epararea primară fără e$perienă microc"irurgicală sau fără instrumente microc"irurgicale şi magnificaie, conduce la amplificarea leziunilor. Dacă e$plorarea plăgilor desc"ise relevă o leziune nervoasă pe o distană mare, cu probabil defect de esut nervos, cel mai bine este să se repare nervul secundar, atunci când e$tensia longitudinală a leziunilor nervoase poate fi bine apreciată. +n general pot să treacă %0 săptămâni până la definitivarea e$tinderii leziunilor nervoase. Dacă în momentul identificării leziunii, cele două capete ale nervului pot fi puse în contact, atunci ancorarea capetelor nervoase previne retracia acestora. #cest lucru determină diminuarea lungimii grefoanelor nervoase ce trebuiesc folosite în repararea secundară. 2refarea nervoasă primară este rar indicată, deoarece este imposibil ca să se cunoască e$tensia pro$imală sau distală a leziunilor iniiale. #şteptând rezultatele grefei nervoase, se pierde un timp foarte valoros care poate compromite rezultatul final al pacientului, deoarece c"irurgul nu a putut aprecia corect gradul de lezare nervoasă în momentul grefării primare. 2refarea secundară sau repararea nervoasă secundară se realizează când plaga s%a vindecat şi o parte din edem şi cicatrici s%au stabilizat -. 3epararea secundară este indicată în mod obişnuit după luni, grefarea nervoasă fiind deseori necesară. +n leziunile pro$imale care nu au fost secionate franc Bca de e$emplu în lezarea ple$ului bra"ial prin fierăstrău circularE, se recomandă o reparare mai rapidă, la săptămâni, prin folosirea grefoanelor nervoase. La acest moment, e$tensia longitudinală a leziunilor este definitivată, iar plaga nu prezintă o proporie prea mare de cicatrice tisulară. Plaga trebuie e$plorată primar pentru a identifica şi ancora elementele ple$ului.
5.3.2. Leziuni nervoase nc0ise =anagementul c"irurgical al leziunilor nervoase înc"ise diferă faă de leziunile desc"ise. +n leziunile înc"ise, cu deficit nervos, nu se indică repararea primară. Pacientul trebuie e$aminat cu atenie pe o perioadă de luni. Dacă în aceste luni e$istă dovezi clinice sau electrice de recuperare, atunci pacientul este urmărit în continuare, deoarece în funcie de nivelul leziunii, pot trece câteva luni până la o eventuală recuperare funcională completă. Dacă după luni pacientul nu înregistrează nici o evidenă clinică sau electrică de recuperare fucională, atunci se trece la e$plorarea c"irurgicală a nervului. Kvaluarea intraoperatorie a leziunii nervoase include şi înregistrarea potenialelor de aciune de la nivelul leziunii. Dacă acestea e$istă se indică doar neuroliza. Dacă însă nu sunt înregistrate semne de activitate electrică, zona lezată este e$cizată şi apoi grefată. +n mod empiric se crede că pentru grupele musculare pro$imale, perioada ma$imă tolerată între momentul leziunii nervoase şi restabilirea cone$iunilor neuromusculare este de -%-> luni. =usculatura intrinsecă a mâinii trebuie reinervată şi mai repede pentru a restabili funcia motorie. Aimpul limită de reluare a sensibilităii diferă faă de funcia motorie, aceasta putându%se reinstala şi al câiva ani după leziunea nervoasă.
5.!. 7rincipiile de &ază ale microc0irurgiei nervoase
1erinele microc"irurgiei neuronale sunt la fel de mari ca şi cele ale c"irurgiei microvasculare. =icroc"irurgul trebuie să%şi dezvolte un respect special pentru esutul nervos şi o autodisciplină în manipularea acestuia în timpul procedurilor operatorii, c"iar dacă îşi dă seama că răsplata pentru efortul să nu va veni imediat. +n c"irurgia microvasculară, operatorul este recompensat imediat pentru meticulozitatea te"nicii, prin succesul anastomozei vasculare. +n sc"imb, în microc"irurgia nervosă, rezultatele sunt imprevizibile şi se obin după o perioadă îndelungată de timp. reparare nervoasă corectă necesită timp, concentrare şi un efort susinut. 1"irurgul trebuie să aibă în permanenă în minte miile de a$oni care%i caută tuburile neurale distale corespunzătoare şi care cresc cu o viteza de - mm!zi. =agnificarea în microc"irurgia nervoasă necesită o rată de mărire mai ridicată decât în c"irurgia microvasculară, datorită importanei identificării esutului con7unctiv ce înveleşte nervii. 1"iar dacă diametrele vaselor şi nervilor sunt asemănătoare este necesară acestă sporire a magnificaiei optice pentru a identifica cu precizie esutul con7unctiv peri% şi epinervos. Identificarea caracteristicilor e$terioare ale nevilor, ca de e$emplu, culoarea, consistena, orientarea vasculară prin epinerv, necesită de asemenea o magnificaie puternică B(%0)5E. #ceeaşi mărire este necesară şi pentru identificarea corectă a perinervului ce înveleşte fasciculele nervoase individuale. Disecia intraneurală şi plasarea suturilor necesită o mărire de -?%(5. 8trângerea nodurilor se face la magnificaia de -?5, iar la -)5 se mobilizează nervul şi se introduce materialul de bac6ground. 8emostaza
4asele nutritive longitudinale epineurale ale nervului au un diametru de sub - mm şi după secionarea nervului sângerarea nu poate fi oprită decât prin aplicarea unei uşoare presiuni cu o compresă umedă timp de ma$im ( minute. Irigarea
Gervul trebuie meninut umed în pernanenă. #cest lucru necesită irigarea câmpului operator la fiecare -) minute cu o soluie salină caldă. Gu se irigă sub presiune direct pe capetele nervului pentru a nu determina reluarea sângerării din vasele "emostaziate anterior. 8e aşteaptă câteva momente pentru ca pereii nervului să se re"idrateze. #poi lic"idul din câmpul operator este absorbit cu o compresă sau cu o seringă cu ac fin şi bont. Gu se aplică acul pentru succiune direct pe nerv, deoarece presiunea negativă poate produce "ematoame epi% şi intrafasciculare. #enomenul de 9ciupercizare:
&1iupercizarea se referă la protruzia a$oplasmatică la nivelul capetelor secionate ale nervilor periferici. 1oninutul interfascicular se află la o presiune pozitivă sub teaca perineurală. dată perinervul secionat, materialul a$onal are tendina de a se deplasa dincolo de capetele tăiate, rezultând o configutaie de ciupercă. #cest fenomen crează o problemă te"nică semnificativă în plasarea corectă a suturilor. 2radul de ciupercizare după secionarea nervoasă este direct proporional cu intervalul de timp dintre secionare şi reparare, precum şi cu modalitatea de secionare. 1u cât este mai mare timpul scurs până la afrontarea bonturilor nervoase, cu atât mai amplu este fenomenul de ciupercizare. 1u cât secionarea nervului este mai francă, cu atât ciupercizarea este mai redusă. tăietură francă, proaspătă, lăsată liberă o perioadă lungă de timp, va dezvolta un grad mare de ciupercizare, iar repararea va fi mult mai dificlă. Kste important de reinut că în microc"irurgia nervoasă, suturile nu sunt folosite pentru meninerea capetelor nervoase împreună, decât în cazul reparării nervilor în tensiune. Doar în cazul reparării epineurale, în care tensiunea este inevitabilă, suturile au rol de susinere. +n cazul reparări perineurale, inter%fasciculare, sau a grefării, suturile au rolul doar de alinia capetele nervoase. asciculele trebuie aliniate cu meticulozitate şi puse în contact cu capetele corespunzătoare folosind o micropensă şi o compresă umedă pentru a controla deviaiile laterale. #cest process necesită răbdare şi timp. Dacă protruzia a$oplasmatică este prea mare, atunci se trece la e$cizia
acesteia. 8e preferă secionarea doar a coinutului intrafascicular, fară rezecia şi a perinervului, pentru a nu conduce la scurtarea capetelor şi la apariia tensiunii la nivelul liniei de sutură. 8ecionarea corectă impune concentrare şi coordonare. 7rotruzia laterală
Protruzia laterală este fenomenul prin care coninutul a$oplasmatic este deplasat spre lateral în timpul strângerii firelor de sutură, sau în cazul nealinierii corecte a capetelor nervoase în timpul neurorafiei. Dacă această protruzie laterală nu este rezolvată, invariabil ea conduce la apariia unui nevrom lateral la nivelul zonei de sutură. Kste important de ştiut că linia de sutură nu trebuie să fie înc"isă etanş. +n realitate este imposibil de obinut această etanşeitate fără plasarea unui număr însemnat de fire sau a unei suturi circumfereniale continue M dar firele suplimentare sunt întotdeauna dăunătoare în repararea nervoasă. 8copul principal îl reprezintă afrontarea corectă şi prevenirea malrotaiilor. =icile spaii din epinerv şi perinerv sunt rapid acoperite de celule regeneratice provenite din cele două margini ale acestor structuri. 8utura ideală nu trebuie să fie nici prea strânsă, pentru a nu produce protruzionare laterală, dar nici largă pentru a nu conduce la apariia spaiilor libere între capetele nervoase. +n cazul suturii epineurale, firele trebuie plasate ec"idistant unele de altele şi în puncte ce corespund precis pe cele două capete nervoase. +n cazul reparării epineurale nu contează prea mult numărul de fire, ci mai ales alinierea perfectă. Dacă apare protuzia laterală, trebuie îndepărtată sutura prea strânsă şi plasată alta la o tensine corectă, sau sunt scoase toate firele şi se revizuieşte întreaga neurorafie. Materiale de sutură
ire monofilament cu dimensiunea între >%) şi --%) sunt uşor de manipulat, trec uşor prin esuturi, sunt relativ nereactive şi suficient de rezistente. 1ele mai indicate sunt acele cu lungimea de C)%-)) Um cu !> dintr%un cerc. 8e recomandă sutura epinervului cu fire de naHlon >%) sau @%), iar perinervul cu @%) sau -)%).
5.,. 6e0nici de neurorafie 1um am arătat anterior, anatomia nervilor periferici variază foarte mult, atât de%a lungul oricărui nerv, cât şi de la un nerv la altul. #legerea tipului de neurorafie depinde de gradul de separare funcională a fibrelor senzitive şi motorii, de numărul şi dimensiunea fasciculelor şi de procentul de esut epineural din structura nervoasă. Gu e$istă o cea mai bună te"nică pentru toate situaiile. 1"irurgul trebuie să cunoască bine diferitele te"nici şi, în funcie de situaia dată, să apeleze la cea mai potrivită soluie terapeutică.
5.,.1. +eurorafia epineurală Pregătirea pentru o neurorafie începe printr%o anestezie adecvată. 1"irurgul nu trebuie să fie sub presiunea timpului şi trebuie să fie sigur că mâna nu se va mişca brusc, distrugând astfel sutura. olosirea magnificării îmbunătăeşte rezultatele interveniei. Deşi unii c"irurgi folosesc lupe cu mărire mare, totuşi ma7oritatea preferă microscopul operator. peraia începe prin izolarea capetelor nervoase Bpro$imal şi distalE şi prin plasarea unui material de bac6ground în spatele acestora. iecare capăt este inspectat cu blândee şi atenie pe toată circumferina. #ran7amentul vascular e$terior sau cel fascicular de pe seciunea capetelor nervoase trebuie analizat şi memorat. 8e e$cizează esuturile ce acoperă marginile epineurale. 8utura epineurală este guvernată de principiile "idraulicii. +nvelişurile epineurale sunt unite în aşa fel încât sa &înc"ida' coninutul lor fascicular sub o presiune minimă şi uniformă. rice creştere locală a tensiunii conduce la o protruzie laterală a fasciculelor şi la o aliniere defectuasă. 8uprafaa capetelor nervoase trebuie secionată perpendicular
pe a$a longitudinală, astfel încât presiunea să fie egal distribuită în momentul afrontării. Aoate esuturile lezate trebuiesc e$cizate.
ig. . olosirea apro$imatorului de nervi periferici pentru apropierea capetelor nervoase
dată ce prepararea capetelor este terminată, toate traciunile capetelor nervoase se vor face din puncte situate la distană de zona de reparare B fig 2E. 4asele epineurale sunt coagulate cu o micropensă bipolară, iar capetele nervoase sunt aliniate folosind aran7amentul vascular şi cel al fasciculelor nervoase. 8e realizează un singur punct de sutură pentru a uni marginile epineurale în punctul cel mai depărtat de c"irurg. #l doilea punct de sutură se plasează la ->) ) faă de primul. Pentru primele două puncte de sutură, în cazul nervilor mari, se foloseşte un fir >%). 1apetele acestor două fire se taie mai lung pentru a facilita rotaia nervului. Dacă capetele nervoase nu pot fi afrontate cu firul >%), se consideră că tensiunea este e$cesivă şi că este necesară o mobilizare suplimentară a nervului sau se indică folosirea grefelor nervoase. Pentru suturile adiionale la nervii mari, ca şi pentru toate suturile nervilor mici, se folosesc fire @%) sau -)%). #l treilea şi al patrulea fir se plasează la 7umătatea distanei dintre primele două fire. irele adiionale se plasează ec"idistant pentru a înbunătăii alinierea şi pentru a preveni protruzia fasciculelor la nivelul liniei de sutură. +nc"iderea etanşă a epinervului nu este necesară B fig 3E. 3epararea epineurală este cea mai vec"e te"nică şi a rămas cea mai populară printre c"irurgi. #re numeroase avanta7e* este rapidă, relativ simplă şi nu necesită îndemânări c"irurgicale speciale. Poate fi realizată c"iar şi fără magnificare. Deseori necesită o disecie nervoasă adiională minimă, ce poate determina unele microtraumatisme ale capetelor nervoase. Dezavanta7ul principal al suturii epineurale este acela că este o sutură a întregului nerv, nepermiând o aliniere precisă a fasciculelor individuale sau a grupelor fasciculare. #cest lucru are consecine mai puin importante în nervi mai simpli, cu puine fascicule, dar poate avea influene importante pentru nervii mai complecşi. +n ciuda acestor nea7unsuri, realizarea atentă a suturii epineurale poate conduce la rezultate satisfăcătoare în poriunile cele mai pro$imale ale nervilor, acolo unde distribuia fasciculelor este foarte amestecată. 8utura epineurală este de asemenea utilă în poriunile cele mai distale ale nervilor, ca de e$emplu nervii digitali comuni sau proprii. #ici, alinierea nu reprezintă o problemă esenială deoarece compoziia nervului este relativ omogenă, iar numărul de fascicule este mic.
ig . 8utura epineurală. Plasarea de puncte de sutură pe intreaga circumferină a epinervului. rientarea alinierii se face folosind ca repere vasele epineurale.
5.,.2. /epararea pe grupe fasciculare 8utura pe grupe fasciculare necesită o magnificare importantă şi instrumente microc"irurgicale mai fine decât pentru sutura epineurală. De asemenea, este mai greu de realizat în tensiune, deoarece forele de traciune sunt transmise direct către fascicule şi nu către epinervul e$tern mai gros. 1apetele pro$imal şi distal sunt inspectate pentru a identifica grupurile fasciculare, proces favorizat de rotaia uşoară a epinervului e$tern. asciculele dintr%un singur grup sunt păstrate şi manipulate împreună. 8e face o disecie atentă a epinervului intern dintre grupurile fasciculare. #cest lucru se efectuează cel mai bine cu o microfoarfecă cu vârful curb folosită doar pentru disecie intraneurală. Jn grup fascicular se disecă pe o distană de apro$imativ %0 mm. 2rupurile fasciculare corespunzătoare sunt disecate atât pro$imal, cât şi distal. Deseori este posibil să se înceapă neurorafia cu sutura epinervului posterior, pentru a evita tensiunea aplicată asupra liniei de sutură de la nivelul fasciculelor. 8e începe cu peretele posterior, în punctul cel mai depărtat de c"irurg. Plasarea punctelor de sutură se face incluzând când este posibil epinervul intern, sau doar perinervul, când aceasta este singura structură disponibilă. Ksenial este să se plaseze un număr minim de fire pentru a produce afrontarea şi alinierea corectă a fasciculelor, astfel încât tensiunea să se distribuie uniform pe toată suprafaa de seciune a nervului Bfig 0E. 3epararea pe grupe fasciculare este din punct de vedere teoretic o metodă mai precisă de reparare nervoasă. Arebuie inut seama de "ările anatomice ale lui 8underland şi de conceptele lui =illesi pentru a alinia corect grupele de fascicule. 1apetele nervoase sunt debridate şi se realizează o analiză atentă a seciunilor nervoase. 8e disecă grupele fasciculare şi sunt coaptate prin suturi la nivelul epinervului interfascicular. olosind această te"nică, riscul de eroare se reduce considerabil deoarece a$onii rămân în aceleaşi grupe de fascicule, reinervând zone asemănătoare. #ran7amentul anatomic interfascicular este astfel păstrat mai bine decât în cazul suturii epineurale.
ig 0. 8utura pe grupe fasciculare. Tesutul epineural este secionat şi grupele fasciculare sunt suturate cu un singur fir la perinerv sau prin esutul con7untiv ce încon7oară grupele fasciculare.
5.,.3. +eurorafia fasciculară %epineurală) 3epararea epineurală a nervilor puri motori sau senzitivi conduce la rezultate egale cu mult mai complicata sutură perineurală. 3amurile terminale reprezintă locul unde se găsesc fascicule individuale. #ceste fascicule terminale, care deseori nu sunt totuşi pure, trebuie reparate cât mai repede cu putină. #stfel ramurile senzitive secionate distal de pliul distal de fle$ie al degetelor şi ramul motor al medianului secionat dincolo de abductorul scurt de police trebuie reparate direct. La fel se repară prin sutură fasciculară şi ramurile similare ce inervează musculatura intrinsecă, provenind din ramul motor profund al nervului ulnar care traversează straturile profunde ale palmei. #celaşi procedeu se poate folosi şi pentru ramurile motorii ale ramului motor al radialului Bnervul interosos posteriorE la ieşirea de sub muşc"iul supinator, dincolo de măturica radialului.
5.,.!. Sutura epineurală versus sutura fasciculară Gu e$istă un consens în privina superiorităii uneia sau alteia dintre cele două metode. ;eneficiile teoretice ale suturii fasciculare nu sunt urmate de rezultate clinice superioare din cauza creşterii manipulării c"irurgicale Bcu producerea unor leziuni nervoase suplimentare şi cu prezena unei cantităi sporite de material de suturăE şi a potenialelor greşeli de afrontare a fasciculelor Bcu pierderea sigură a funciei nervoaseE. Deşi te"nica epineurală nu este la fel de e$actă, ea permite ca efectele neurotropice să%şi e$ercite influena în direcionarea creşterii fibrelor nervoase. #cesta este probabil motivul pentru care această te"nică mai puin e$actă produce aceleaşi rezultate clinice Bsau c"iar superioareE cu te"nica suturii fasciculare, la care beneficiile teoretice se pierd prin aspectele practice ale te"nicii de e$ecuie. #mbele te"nici trebuiesc cunoscute şi aplicate alternativ în funcie de natura leziunii, nivelul leziunii, momentul reparării nervoase, precum şi de aran7amentul fascicular al nervului. biectivul final al neurorafiei este acela de a alinia cât mai corect fasciculele corespunzătoare cu o traumatizare c"irugicală minimă.
5.,.,. ;fectul negativ al tensiunii la linia de sutură #tunci când planifică repararea unui nerv secionat, c"irurgul trebuie să ia în considerare nu numai tensiunea elastică internă a acestuia, ci şi nevoia de e$cursie longitudinală a nervului în timpul mişcărilor membrului. De e$emplu, retracia normală a capetelor nervoase după secionarea medianului la nivelul pumnului este de -,( cm. Prin adăugarea a încă -,( cm de e$cursie
longitudinală necesară pentru mişcarea pumnului de la fle$ie totală la e$tensie totală, se obine o lungime relativ importantă-0. 1"iar dacă apro$imarea capetelor nervoase se face fără tensiune, e$cursia longitudinală depinde de gradul de aderene locale. 8căderea elasticităii nervoase este rezultatul atât al leziunii în sine cât şi al cicatricilor secundare Bintra şi e$tra nervoaseE. #stfel nu se poate anticipa o e$cursie nervoasă, c"iar dacă apro$imarea capetelor se poate face fără tensiune, decât dacă articulaiile adiacente sunt flectate. Dacă un nerv este suturat fără tensiune doar dacă pumnul este flectat, atunci el nu va putea să alunece normal în cazul e$tensiei #31.
5.5. 6e0nici de grefare nervoasă 5.5.1. 6e0nici de grefare nervoasă li&eră +n general grefarea defectelor nervoase este un procedeu secundar, folosirea în reparări primare fiind o e$cepie, limitată pentru cazuri cu leziuni tisulare severe bine selectate. +n procedeul primar se repară leziunile osoase, tendinoase şi se realizează acoperirea tegumentară de bună calitate, iar cele două capete nervoase sunt ancorate şi se reine amplasamentul lor. Pacientul este programat pentru procedeul reconstructiv secundar. Dacă acest timp secundar este efectuat de acelaşi c"irurg, atunci căutarea celor două capete va necesita o e$punere minimă. Arebuie realizat un traseu tisular bine vascularizat între celor două capete nervoase. 8e va încerca evitarea intrării în contact cu tendoanele reparate. 2refele nervoase se vor introduce în aceste trasee, tuneluri tisulare şi reparate -(,-?. Dezavanta7ul grefelor nervoase este acela că a$onii regenerani trebuie să traverseze două zone de sutură. Tesutul cicatricial la zona de coaptare distală poate bloca trecerea a$onilor către capătul nervos distal. Prin folosire te"nicilor microc"irurgicale, bloca7ul de la nivelul capătului distal se produce însă rar. Aoate eforturile clinice se fac în scopul unei coaptări cât mai corecte. Kste foarte important să fie recunoscută orientarea spaială originară a celor două capete. rientarea spaială se poate recunoaşte prin disecia capătului pro$imal până la prima ramură ma7oră ce părăseşte nervul. 8imilar, se urmăreşte capătul distal până la prima ramură ma7oră. Dacă defectul este localizat în poriunea distală a nervilor, nervii median şi ulnar se urmăresc până unde aceştia se divid. Prin urmărirea retrogradă se poate face o apreciere a topografiei intraneurale. 8pre deosebire de aran7amentul fascicular care se modifică rapid, aran7amentul spaial al grupelor fasciculare rămâne constant pe distane mai mari. După e$plorare, cele două capete sunt preparate. Aoate esuturile nevromatoase sunt e$cizate până în esut nervos sănătos. Disecia măreşte distana dintre cele două capete. 8e stabileşte numărul de segmente din nervul donor sunt necesare pentru a realiza reparare. 8e foloseşte o lungime mai mare cu -) faă de distana dintre cele două capete în poziia cu articulaiile adiacente e$tinse în poziie neutră. 2refa nervoasă este recoltată şi împărită în segmente de dimensiunea dorită. 8e recomandă folosirea microscopului operator şi secionarea nervului strat cu strat şi fascicul cu fascicul. Tesutul epineural este îndepărtat de fascicule. Jrmătorul pas este apro$imarea unui cap al grefei cu o zonă bine definită din capătul pro$imal, apoi la capătul distal. +n funcie de dimensiunea şi aran7amentul fascicular al nervului de reparat acest lucru se poate face în mai multe feluri. +n cazul nervilor mici cu un diametru apro$imativ asemănător cu cel al grefei nervoase cutanate, este suficientă o singură grefă. 8utura grefei se face cu fire la epinervul grefei şi a capetelor nervului. +n funcie de situaia anatomică sunt necesare sau puncte de sutură. Pentru nervii foarte mici, al căror diametru este mai mic decât cel al grefei nervoase, se foloseşte doar o poriune a nervului donor, preparată prin disecia longitudinală a acestuia. +n cazul unor trunc"iuri nervoase mai groase decât diametrul grefonului, prepararea se face în funcie de aran7amentul fascicular. K$istă ( tipuri de aran7amente fasciculare*
-. =onofascicular % un singur fascicul mareN . ligofascicular M %0 fascicule mariN . ligofascicular cu (%-) fascicule de dimensiuni manevrabileN 0. Polifascicular M -)%- fascicule mici aran7ate în grupuriN (. Polifascicular cu multe fascicule mici aran7ate difuz. La nivel pro$imal, nervii periferici sunt deseori mono sau oligofasciculari cu câteva fascicule mari. 8pre periferie, aran7amentul devine polifascicular fără aran7ament pe grupe fasciculare şi cu un sc"imb considerabil de fibre, iar după o scurtă distană, se formează segmente lungi polifasciculare cu aran7ament pe grupuri şi fără foarte multe intercone$iuni. 8egmentele cu aran7ament mono sau oligofascicular cu câteva fascicule mari conin o proporie mare de esut nervos şi puin esut con7unctiv pe seciune. 3ezecia epinervului epifascicular nu este necesară. 8egmentele nervoase ale grefei sunt apro$imate şi coaptate cu fasciculele mari până când este acoperită întreaga seciune. 8copul este de a asigura mai mult decât un segment de grefon nervos pentru a acoperi suprafaa de seciune a unui fascicul Bcoaptare fasciculară -*, -*, etcE +ntr%un segment cu aran7ament oligofascicular cu (%- fascicule, de dimensiuni asemănătoare cu ale grefonului nervos, coaptarea optimă se obine dacă o grefă este coaptată cu un fascicul Bcoaptare fascicularăE. +n aceste segmente, raportul dintre fascicule şi esutul con7unctiv este în defavoarea esutului nervos pentru a evita coaptarea grefei la esut con7unctiv, esutul epifascicular este rezecat, iar fasciculele sunt izolate. 8uturile se realizează la epinervul grefei şi epinervul interfascicular rămas la suprafaa fasciculelor izolate. Pentru a diminua la minim manipularea operatorie, fasciculele sunt rezecate la nivele diferite. +n general sutura de apro$imare este suficientă pentru apro$imare, coaptare şi meninerea coaptării. Doar în cazul în care grefa nu este bine coaptată, datorită rotaiei, este necesară o a doua sutură. +n segmentele polifasciculare cu aran7ament în grupe de fascicule, procentul de esut con7unctiv este mare, de aceea rezecia epinervului interfascicular este necesară pentru a preveni coaptarea incorectă. 1a şi la aran7amentul oligofascicular cu (%- fascicule manevrabile, se realizează disecia interfasciculară pentru a izola grupurile de fascicule. 8e e$cizează epinervul. 8e izolează vasele intraneurale şi grupele fasciculare. asciculele sunt urmărite până intră în nevrom şi sunt secionate acolo unde îşi sc"imbă structura normală. #ceastă secionare se face tot la nivele diferite. La fel ca pentru coaptarea fasciculară, fiecare grefă este apro$imată cu fiecare grup fascicular printr%o singură sutură, prin ancorarea epinervului grefei la epinervul interfascicular al grupului de fascicule. +n general o singură sutură este suficientă. 2refele şi grupurile fasciculare care se întrepătrund pe diferite lungimi la nivelul capetelor, se spri7ină astfel lateral unele de altele. +n cazul aran7amentului polifascicular fără grupuri fasciculare, raportul dintre esutul nervos şi cel con7unctiv este foarte nefavorabil. 3iscul de coaptare incorectă este foarte mare. Aotuşi, deoarece nu se pot izola grupuri fasciculare, nu se realizează o disecie interfasciculară. iecare grefă este coaptată la o zonă asemănătoare pe seciunea suprafeei, în funcie de topografia intraneurală
5.5.2. 6ipuri de grefe Grefele nervoase interfasciculare
Jn termen mai corect este grefarea pe grupe fasciculare, deoarece structurile care sunt unite prin intermediul grefoanelor sunt grupe fasciculare. #cest procedeu necesită o e$punere largă, nervul ce trebuie grefat fiind disecat atât pro$imal, cât şi distal, în esut sănătos. 1u a7utorul microscopului operator şi instrumentelor de microc"irurgie, se e$cizează -% cm din epinervul e$tern al capătului pro$imal. 8e efectuează disecia între grupele fasciculare ce pot fi identificate dinspre pro$imal spre distal. K$cizia capetelor acestor grupuri fasciculare se face în esut sănătos, dar căt mai distal posibil. Kste indicat ca pentru fiecare grup fascicular să se obină o lungime diferită, deoarece sutura grefoanelor al nivele diferite scade tendina a$onilor de a scăpa spre un alt
fascicul şi de asemenea rezistena suturii creşte prin adeziunea latero%laterală dintre segmentele de grefă şi gupurile fasciculare învecinate -C. 1"eia operaiei este corelarea grupurilor fasciculare pro$imale cu cele distale B fig ,E. Pentru defecte de 0%? cm se poate obine o corelare e$celentă între fasciculele pro$imale şi cele distale. +n sc"imb pentru defecte mari, potrivirea devine mult mai dificilă. Kste important să se alinieze grefoanele nervoase la acelaşi cadran al nervului. =a7oritatea grupelor fasciculare pot fi unite prin unul sau două cabluri de nerv cutanat, ancorate la epinervul intern cu un număr minim de fire -)%) necesare pentru o coaptare precisă. Lungimea grefoanelor se determină cu pumnul în poziie neutră şi cu cotul în e$tensie, astfel încât să se evite tensiunea la nivelul liniei de sutură în momentul mobilizării membrului Bfig 5E.
fig (. 2refare nervoasa interfasciculară
fig ?. 2refare defecte nerv median şi ulnar cu grefoane din nerv sural
Grefa nervoasă li&eră vascularizată
2refele nervoase nevascularizate sunt transferate fără aport vascular şi necesită e$istena unui pat recipient pentru revascularizare. Kste necesar un aport crescut vascular pentru a supravieui celulele 8c"9ann şi pentru a împiedica fibroza intraneurală. Dacă grefele libere sunt tratate prin iradiere, congelare sau isc"emie prelungită, celulele 8c"9ann mor, iar rezultatele grefării sunt slabe. De aceea, grefele nervoase nu trebuie să transporte numai elementele structurale ale nervului Btubi endoneurali şi fasciculeE, ci şi celule 8c"9ann. Din acest motiv, grefele nervoase nevascularizate sunt indicate doar în cazul unor paturi recipiente ce permit o revascularizare rapidă ->,-@. Aeoretic, grefele nervoase vascularizate îmbunătăesc rezultatele prin supravieuirea unui număr mai mare de celule 8c"9ann, prin scăderea fibrozei intraneurale şi prin creşterea ratei regenerării a$onale. Transferate ca lambou pediculat
8trange a sugerat în -@0C transferarea nervului ulnar ca un lambou pediculat pentru refacerea continuităii nervului median în cazul în care ambii nervi prezintă defecte importante. Transferate liber
+n -@C? AHlor şi /am au introdus conceptul de grefă nervoasă vascularizată ca transfer tisular liber. #ceastă te"nică inovatoare a fost propusă pentru a îmbunătăi rezultatele grefării nervoase, dar până acum nu a fost demonstrată superioritatea sa. Deoarece trunc"iurile nervoase nu pot fi folosite decât în cazuri foarte rare, s%a propus folosirea nervilor cutanai pentru transfer ca grefe vascularizate. Prima grefă nervoasă vascularizată a fost realizată de AaHlor, folosind nervul radial. Ao9nsend şi AaHlor au dezvoltat un nou concept prin recoltarea venei safene împreună cu nervul sural. Ki au anastomozat un segment din venă la un defect arterial, simultan cu repararea nervoasă. #u raportat rezultate încura7atoare. Indicaţii
Indicaiile pentru grefarea nervoasă vascularizată sunt determinate de evaluarea patului recipient, localizarea anatomică a leziunii Bpro$imală sau distalăE şi de dimensiunea defectului nervos. 8ingura indicaie clară pentru grefarea nervoasă vascularizată este prezena unui pat recipient intens cicatricial. Pentru paturile recipiente cu vascularizare mai bună BcompromiseE, indicaia de folosire a grefelor vascularizate este controversată.
5.5.3. Surse de grefe nervoase Gervul sural a devenit sursa standard pentru grefarea defectelor importante ale nervilor median şi ulnar. Gervii cutanai ai antebraului sunt deseori sacrificai pentru a rezolva defecte la nivelul nervilor digitali. Gervul cutanat antebra"ial lateral, ram terminal al nervului musculocutan, porneşte de sub muş"iul biceps, imediat lateral de tendonul său şi inervează partea laterală a antebraului şi ocazional o poriune din police. olosirea ramului anterior al nervului cutanat antebra"ial medial, evită eventualele pierderi de sensibilitate ale policelui, dar furnizează mai puin material de grefare decât nervul cutanat antebra"ial lateral. sursă alternativă de grefoane nervoase pentru defecte mici şi distale de nervi digitali o reprezintă ramul terminal al nervului interosos posterior. #cesta nu transmite informaii senzitive cutanate, deci pierderea sa este insesizabilă. 8e pot recolta, în medie, 0 cm din nervul interosos posterior cu un diametru de ),? mm, spre deosebire de diametrul nervilor digitali de ),>> mm. cazional c"irurgii pot recolta nervi cutani mai importani din punct de vedere funcional, în cazurile în care trunc"iul principal a fost lezat pro$imal, iar reinervarea cutanată este incertă. De e$emplu, ramul senzitiv al nervului radial, poate fi utilizat ca grefă pentru nervul radial la nivelul braului. +n mod similar, orice alt segment nervos, senzitiv sau motor, poate fi recoltat de la pările amputate şi folosit ca grefă, dacă se urmăreşte o grefare cu trunc"iuri nervoase cu slabă capacitate de revascularizare. Polaritatea grefei nervoase nu sc"imbă semnificativ rezultatele.
<. $oncluzii Pentru c"irurgii de mână, este o e$perienă frustrantă să constate sec"elele severe după leziunile de nervi periferici şi cât de limitate sunt posibilităile de a obine rezultate bune postoperatorii. •
3epararea mecanică a nervilor nu este analogă cu repararea altor esuturi, la care doar coaptarea corectă a structurilor conferă rezultate funcionale bune Bpiele, os , intestin, etcE. Deocamdată sutura microc"irurgicală rămâne standardul în clinică repararii nervilor periferici. Pe baza datelor actuale, repararea pe grupe fasciculare este optimă, atunci când este posibilă, iar pentru anumite cazuri, repararea epineurală este suficientă. Indicaiile pentru sutura fasciculară sunt limitate doar la situaii specifice. 8%a atins un ma$im te"nic şi te"nologic de unde îmbunătăirea te"nicilor microc"iurgicale nu se mai poate produce. 8uccesul reparării nervoase depinde de procese fiziologice intercelulare comple$e ce au ca rezultat o creştere nouă a a$onilor cu reluarea cone$iunilor cu organele intă periferice corespunzătoare şi cu o maturare ulterioară. #devărata dificultate nu o reprezintă abilitatea a$onilor de a regenera complet, ci mai ales specificitatea cu care a$onii regenerai aleg pe unde cresc şi unde se reconectează la organul intă terminal. 8uccesul este relativ, niciodată total. Aratamentul leziunilor de nervi periferici nu mai reprezinta o problema în primul rand mecanica, iar microc"irurgia nu este soluia de viitor pentru rezolvarea ei. +n cel mai bun caz c"irurgul nu poate decât să apro$imeze şi să sutureze fascicule nervoase, dar comportarea individuală a a$onilor nu poate fi diri7ată c"irurgical M acest lucru este reglat numai de mecanisme biologice la nivel molecular. •
•
•
•
•
•
=i&liografie> -. =ac6innon 8K, Dellon #L* 8urgerH of t"e Perip"eral Gerve. Ge9 >. . 2elberman 3/ BedE* perative Gerve 3epair and 3econstruction. P"iladelp"ia, F; Lippincott, -@@. 2reen DP, /otc"6iss 3G, Pederson :1 BedsE* 2reenVs perative /and 8urgerH, 0t" ed.Ge9 ) 0. =at"es 8F, Plastic 8urgerH, nd ed. P"iladelp"ia, Klsevier, ))? (. Lundborg 2* A"e nerve trun6. In: Gerve In7urH and 3epair. London, 1"urc"ill Livingstone, -@>>, pp %?. ?. 8underland 8* Perip"eral nerve trun6s. In: Gerve and Gerve In7uries, nd ed. Kdinburg", 1"urc"ill Livingstone, -@C>, pp -%?) C. 8underland 8* 1utaneous nerve autografts. In: Gerve and Gerve In7uries, nd ed. Kdinburg", 1"urc"ill Livingstone, -@C>, pp ?->%?. >. 8underland 8* # classification of perip"eral nerve in7uries producing loss of function. ;rain C0*0@-%(-?, -@?-. @. ;rus"art A=* Gerve repair and grafting* Degenerative c"anges in muscle. In 2reen DP, /otc"6iss 3G, Pederson :1 BedsE* 2reenVs perative /and 8urgerH, 0t" ed. Ge9 0%->(. -). Lundborg 2* Gerve regeneration. In: Gerve In7urH and 3epair. London, 1"urc"ill Livingstone, -@>>, pp -0@%-@(. --. ;rus"art A=* Gerve repair and grafting. în 2reen DP, /otc"6iss 3G, Pederson :1, eds* 2reenWs perative /and 8urgerH, 0t" ed. Ge9 -% -0). -. rH6man 2X, 2ramH6 X* 3esults of nerve grafting. în 2elberman 3/, ed* perative Gerve 3epair and 3econstruction. P"iladelp"ia, F; Lippincott, -@@-*((%(?C. -. ;rus"art A=* PrimarH versus secondarH repair. In 2reen DP, /otc"6iss 3G, Pederson :1 BedsE* 2reenVs perative /and 8urgerH, 0t" ed. Ge9 ?%->C.
-0. 1lar6 :L, Arumble AK, 89ionto9s6i =, Aencer #* Gerve tension and blood flo9 in a model of immediate and delaHed repairs. F /and 8urg Y#m -C*?CC%?>C, -@@ -(. =ac6innon 8K, /udson #3* 1linical application of perip"eral nerve transplantation. Plast 3econstr 8urg -@@N@)*?@(%?@@ -?. ;rus"art A=* Gerve repair and grafting* Degenerative c"anges in muscle. In 2reen DP, /otc"6iss 3G, Pederson :1 BedsE* 2reenVs perative /and 8urgerH, 0t" ed. Ge9 0%->( -C. rH6man 2X, 1allH D* Interfascicular nerve grafting. rt"op 1lin Gort" #m -@*(C%?@, -@>>. ->. ;reidenbac" :1* 4ascularised nerve grafts. rt"op 1lin Gort" #m -@*>-%>@, -@>> -@. reH =, 2ruber /* A"e vascularised nerve graft. In =eHer 4K, ;lac6 =F=* =icrosurgical Procedures. /and and Jpper Limb 8eries. Kdinburg", 1"urc"ill Livingstone, -@@-, pp ->(% )-.
