BAB 1 DEFINISI
A. Pengertian Rekam Medis 1. Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269 tahun 2008 yang dimaksud Rekam Medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. 2. Pengertian Rekam Medis menurut Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 55 tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pekerjaan Perekam medis yang dimaksud dengan Rekam Medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien pada fasilitas pelayanan kesehatan.
B. Tujuan Rekam Medis Tujuan rekam medis adalah menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit. Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, mustahil tertib administrasi rumah sakit akan berhasil b erhasil sebagaimana diharapkan sedangkan tertib administrasi merupakan salah satu faktor yang menentukan di dalam upaya pelayanan kesehatan di rumah sakit
C. Pelayanan Rekam Medis Rekam medis terdiri dari dua bagian yaitu identitas dan pemeriksaan klinik. Pemeriksaan klinik mengisahkan secara kronologis kegiatan pelayanan medis yang diterima pasien selama berada di rumah sakit. Rekam medis akan berguna nilainya bagi unsur administratif, hukum, keuangan, riset, edukasi dan pendokumentasian apabila memenuhi unsur akreditasi yaitu rekam medis memiliki : 1. Identitas dan formulir persetujuan – persetujuan – persetujuan. persetujuan. 2. Riwayat penyakit pasien secara lengkap.
3. Laporan pemeriksaan fisik. 4. Instruksi diagnostik dan terapeutik dengan tanda tangan dan nama terang tenaga kesehatan yang berwenang. Instruksi per telepon dapat diterima oleh perawat dan di catat tetapi dalam waktu 24 jam instruksi tersebut harus segera ditandatangani oleh dokter yang bertanggung jawab. 5. Observasi Segala laporan observasi termasuk laporan konsultasi. 6. Laporan tindakan dan penemuan termasuk yang berasal dari penunjang medik yaitu laboratorium, radiologi, laporan operasi serta tanda tangan pasien, dokter, dan sebagainya. Untuk laporan operasi harus memuat informasi lengkap mengenai penemuan, cara operasi, benda yang dikeluarkan dan diagnosis pasca bedah.
D. Manfaat Rekam Medis 1. Pengobatan pasien Rekam
medis
merencanakan
bermanfaat dan
sebagai
menganalisis
dasar
penyakit
dan serta
petunjuk
untuk
merencanakan
pengobatan, perawatan dan tindakan medis yang harus diberikan kepada pasien. 2. Peningkatan kualitas pelayanan Membuat rekam medis bagi penyelenggaraan praktik kedokteran dengan jelas dan lengkap akan meningkatkan kualitas pelayanan untuk melindungi tenaga medis dan untuk pencapaian kesehatan masyarakat yang optimal. 3. Pendidikan dan penelitian Rekam medis yang merupakan informasi perkembangan kronologis penyakit, pelayanan medis, pengobatan dan tindakan medis bermanfaat untuk bahan informasi bagi perkembangan pengajaran dan penelitian di bidang profesi kedokteran dan kedokteran gigi.
4. Pembiayaan Berkas rekam medis dapat dijadikan petunjuk dan bahan untuk menetapkan pembiayaan dalam pelayanan kesehatan pada sarana kesehatan. Catatan tersebut dapat dipakai sebagai bukti pembiayaan kepada pasien. 5. Statistik Kesehatan Rekam medis dapat digunakan sebagai bahan statistik kesehatan khususnya untuk mempelajari perkembangan kesehatan masyarakat dan untuk menentukan jumlah penderita pada penyakit – penyakit tertentu. 6. Pembuktian masalah hukum, disiplin dan etik. Rekam medis merupakan alat bukti tertulis utama sehingga bermanfaat dalam penyelesaian masalah hukum, disiplin dan etik.
BAB 2 RUANG LINGKUP A. Ruang lingkup dari pengisian formulir rekam medis meliputi Rawat Jalan, IGD, Rawat Inap dan Rekam Medis. Kewajiban petugas untuk mengisi berkas rekam medis secara jelas, benar, lengkap dan tepat waktu. Berikut penjelasannya : 1. Jelas adalah dapat dibaca oleh setiap orang yang berkepentingan. 2. Benar adalah sesuai dengan bukti diri pasien. 3. Lengkap adalah berkas rekam medis yang diisi secara lengkap sesuai dengan pedoman. 4. Tepat waktu adalah penyelesaian atau pengisian rekam medis sesuai dengan batas waktu yang telah ditetapkan dalam pedoman (2 x 24 jam berkas kembali ke Instalasi Rekam Medis, 14 hari selesai dilengkapi di ruang perawatan dan kembali ke Instalasi Rekam Medis, 30 hari semua laporan selesai untuk disimpan).
B. Komponen kelengkapan berkas rekam medis yaitu sebagai berikut : 1. Dokumen Rekam Medis Rawat Jalan a. Identitas pasien b. Tanggal dan waktu c. Anamnesis d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang e. Diagnosis f. Rencana penata laksanaan g. Pengobatan atau tindakan h. Pelayanan lain yang telah diberikan i. Persetujuan tindakan bila diperlukan j. Summary list (ringkasan setiap kedatangan pasien ke Rawat jalan)
2. Dokumen Rekam Medis Rawat Inap a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu c. Anamnesis d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang e. Diagnosis f. Rencana penatalaksanaan (care plan komprehensif) g. Pengobatan atau tindakan h. Persetujuan tindakan bila diperlukan i. Catatan perkembangan klinis terintegrasi j. Ringkasan pulang (discharge summary) k. Nama dan tanda tangan dokter l. Pelayanan lain yang telah diberikan
3. Dokumen Rekam Medis Gawat Darurat a. Identitas pasien b. Kondisi pasien saat sampai di IGD c. Identitas pengantar pasien d. Tanggal dan waktu e. Anamnesis f. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang g. Diagnosis h. Pengobatan atau tindakan serta rencana pelayanan selanjutnya. i. Ringkasan kondisi saat pasien saat meninggalkan IGD (discharge
summary) dan rencana selanjutnya j. Nama dan tanda tangan dokter k. Sarana transpotasi utk IGD yang akan pindah perawatan l. Pelayanan lain yang telah diberikan
BAB 3 TATA LAKSANA
A. Pengisian Formulir Rekam Medis Rawat Jalan 1. Nomor rekam medis Ditulis oleh perawat rawat jalan dengan angka 6 angka (digit) dan ditulis pada saat pasien berobat pertama kali. 2. Identitas pasien Ditulis oleh perawat rawat jalan dengan mengisikan nama, jenis kelamin dan tanggal lahir pasien sesuai dengan identitas resmi (KTP atau SIM atau paspor atau bila pasien anak dengan KK). 3. Tanggal dan jam Tanggal dan jam harus diisi sesuai dengan kedatangan pasien. 4. Anamnesa dan pemeriksaan diisi dengan format data subjektif dan objektif Ditulis hasil anamnesa: S : Ditulis dengan keluhan pasien yang disampaikan pada saat pengkajian dan riwayat penyakit yang penting. S lanjutan dilengkapi oleh DPJP. O : Hasil pemeriksaan fisik. O lanjutan dilengkapi oleh DPJP. 5. Alergi Diisi dengan jenis alergi yang dipunyai atau pernah dialami oleh pasien (dilakukan setelah anamnesa). 6. Diagnosa (asesmen) Diisi kesimpulan hasil dan yang mengisi adalah dokter penanggungjawab pasien. 7. Tindakan terapi dan konsultasi (planing) Planing perawat atau bidan: edukasi keperawatan atau kebidanan. DPJP : terapi, tindakan medis, edukasi, pesan kontrol dan konsultasi. 8. Nama dan paraf dokter penanggungjawab pasien Diisi dengan paraf dan nama terang dokter penanggungjawab pasien yang memeriksa pasien.
B. Pengisian Formulir Rekam Medis Instalasi Gawat Darurat 1. Nomor rekam medis Ditulis oleh perawat IGD dengan 6 angka (digit) dan ditulis pada saat pasien berobat. 2. Identitas pasien Ditulis oleh perawat IGD dengan mengisikan nama, jenis kelamin, tanggal lahir pasien sesuai yang didaftarkan. 3. Tanggal dan jam masuk Ditulis tanggal dan jam kedatangan pasien. 4. Data subjektif Ditulis hasil anamnesa pasien meliputi keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat alergi, riwayat penyakit dahulu dan riwayat penyakit keluarga pasien. 5. Tanda-tanda vital Diberi tanda centang pada keadaan umum pasien serta mengisi tandatanda vital pasien yang meliputi tekanan darah, nadi, suhu dan pernapasan. 6. GCS Diberi tanda centang pada hasil pemeriksaan kesadaran pasien meliputi mata, motorik dan verbal. 7. Analog Visual Scale Dipilih skala nyeri pasien berdasarkan visual dan ditulis dengan angka. 8. Obat-obatan yang sedang dikonsumsi pasien Ditulis seluruh obat yang sedang dikonsumsi pasien saat itu yang meliputi nama obat, aturan pakai dan jumlah obat. 9. Pemeriksaan penunjang Ditulis jenis pemeriksaan penunjang yang dilakukan terhadap pasien baik laboratorium, USG maupun EKG. Ditulis hasil pemeriksaan penunjang yang bermakna pada diagnosa atau hasil kritis. 10. Daftar masalah (hasil kesimpulan dari asesmen) Ditulis hasil resume yang diisi oleh dokter penanggungjawab pasien.
11. Diagnosa utama atau primer Ditulis diagnosa penyebab utama pasien datang ke rumah sakit. 12. Diagnosa sekunder atau Comorbidity Ditulis seluruh penyakit penyerta yang ada pada pasien. 13. Rencana pemecahan masalah atau penatalaksanaan Ditulis seluruh tindakan dan pemberian obat yang dilakukan kepada pasien meliputi program terapi serta hasil monitoringnya. 14. Rencana tindak lanjut Ditulis dengan memberikan tanda centang dan keterangan tambahan bila diperlukan. 15. Edukasi pasien 16. Ditulis dengan memberikan tanda centang dan keterangan tambahan bila diperlukan. 17. Instruksi lanjutan Bila Rawat Jalan berisi edukasi pasien, waktu dan kemana kontrol. Bila Rawat Inap berisi perintah-perintah penting yang harus dilakukan. 18. Obat saat pulang Ditulis semua obat yang diberikan pada pasien berserta aturan pakai dan dosis yang harus di minum. 19. Tanggal, jam dan dokter atau poli yang dituju Ditulis tanggal dan jam pasien selesai dilakukan tindakan atau terapi. Dituliskan spesialisasi yang dituju bila pasien Rawat Inap. 20. Tandatangan dan nama jelas DPJP Ditulis nama jelas dan tandatangan dokter IGD yang bertugas pada saat itu.
C. Pengisian Formulir Rekam Medis Rawat Inap 1. Kolom identitas pasien Ditulis sesuai dengan hasil pendataan terhadap pasien seperti nama, umur, jenis kelamin, agama, alamat serta pendidikan dan diisi oleh perawat penanggungjawab pasien saat masuk Rawat Inap.
2. Pengkajian keperawatan Ditulis dan dicentang sesuai dengan hasil anamnesa meliputi: a. Keluhan dan keadaan umum pasien. b. Riwayat penyakit yang pernah diderita pasien. c. Riwayat penyakit keluarga. d. Pemakaian obat. e. Pertumbuhan dan perkembangan (untuk pasien balita). 3. Pemeriksaan fisik Ditulis dan dicentang sesuai dengan hasil anamnesa dan pemeriksaan fisik (head to toe), meliputi: a. Tanda-tanda vital. b. Sistem kardiovaskuler. c. Kulit. d. Sistem persarafan. e. Sistem otot dan tulang. f. Penglihatan dan pendengaran. g. Eliminasi, pola aktivitas dan istirahat. h. Pola merawat diri. i. Sistem reproduksi dan seksualitas. j. Data Psikososial dan spiritual. 4. Tandatangan perawat yang mengkaji Ditulis lengkap tanggal, bulan, tahun dan nama lengkap perawat yang mengkaji kemudian diakhiri dengan memberi tandatangan. 5. Resume keperawatan Merupakan rangkuman hasil asuhan keperawatan selama pasien dirawat. Ditulis lengkap berdasarkan data hasil perawatan dan penatalaksanaan medis kemudian diakhiri dengan memberikan tandatangan.
D. Pengisian Formulir Rekam Medis
General Consent
1. Identitas pasien Ditulis sesuai data yang ada di formulir pendaftaran Rawat Jalan ataupun Rawat Inap. Diisi oleh petugas IGD, Rawat Inap atau Rawat J alan. 2. Identitas wali atau keluarga pasien yang melakukan persetujuan umum Ditulis nama (isi sesuai KTP atau SIM atau kartu tanda pengenal lainnya), alamat, nomor telepon oleh keluarga terdekat. 3. Persetujuan untuk perawatan dan pengobatan Baca dan jelaskan kepada pasien atau keluarga item persetujuan untuk perawatan dan pengobatan, bila pasien atau keluarga sudah paham dan mengerti dihimbau untuk mengisi formulir. 4. Persetujuan pelepasan informasi a. Baca dan jelaskan serta mintakan persetujuan kepada pasien atau keluarga untuk “Tidak memberikan atau mem berikan informasi” dengan cara mencoret salah satu pilihan. b. Mengisikan daftar nama keluarga terdekat atau orang lain yang diperkenankan atau tidak diperkenankan untuk memperoleh data informasi pasien. c. Bila pasien atau keluarga sudah paham dan mengerti beri tanda centang. 5. Hak dan tanggungjawab pasien a. Baca dan jelaskan kepada pasien atau keluarga item hak dan tanggungjawab pasien b. Bila pasien atau keluarga sudah paham dan mengerti beri tanda centang. 6. Informasi Rawat Inap a. Baca dan jelaskan kepada pasien atau keluarga item informasi rawat inap. b. Bila pasien atau keluarga sudah paham dan mengerti beri tanda centang. 7. Privasi a. Baca dan jelaskan kepada pasien atau keluarga tentang privasi. Coret salah satu pilihan : “Mengijinkan atau tidak mengijinkan” privasi khusus.
b. Sebutkan nama bila ada permintaan khusus yang tidak diijinkan. 8. Informasi biaya a. Baca dan jelaskan kepada pasien atau keluarga tentang item informasi biaya. b. Bila pasien dan keluarga sudah mengerti beri paraf nama dan tandatangan pasien atau keluarga. 9. Tandatangan dan nama pemberi pernyataan Berikan persetujuan dengan membubuhkan tandatangan dan nama pasien atau keluarga. 10. Tandatangan dan nama saksi I dan II Memberi tandatangan dan nama saksi I dan II bila ada. Bila tidak, bisa diisi dengan tandatangan dan nama petugas yang jaga.
E.
Pengisian Formulir Rekam Medis Persetujuan Tindakan 1. Tuliskan identitas pasien pada bagian atas dengan le ngkap oleh perawat. 2. Keluarga pasien diminta untuk membaca dan memahami isi persetujuan, jika tidak bisa membaca maka perawat membacakan isinya kepada keluaga pasien. 3. Keluarga mengisi nama penanggung jawab, alamat, nomor telepon. Pada kolom atas tulis nama pasien, tanggal lahir dan alamat. 4. Setelah memahami dan setuju, kemudian keluarga pasien tanda tangan dan tulis nama terang pada kolom yang menyatakan persetujuan serta saksi pada kolom pihak keluarga. 5. Perawat menuliskan tanggal persetujuan dan jamnya, kemudian tanda tangan serta nama terang pada kolom petugas atau perawat dan tuliskan nama tindakan yang membutuhkan persetujuan tersebut. 6. Kemudian DPJP memberi tandatangan pada kolom dokter yang merawat.
F.
Pengisian Formulir Rekam Medis Permintaan Pemeriksaan Laboratorium 1. Tulis nama lengkap pasien. 2. Tulis nomor RM pasien. 3. Cantumkan tanggal lahir berserta umur pasien. 4. Lingkari huruf “L” untuk pasien laki-laki dan huruf “P” untuk pasien perempuan. 5. Tulis alamat pasien dengan jelas. 6. Tulis diagnosa pasien dengan jelas. 7. Tulis kelas perawatan dan ruangan pasien. 8. Tulis tanggal dan jam pemeriksaan 9. Tulis nama dokter pengirim pasien. 10. Beri tanda centang pada pilihan pemeriksaan yang diminta. 11. Tulis nama dokter peminta pemeriksaan dan beri tandatangan.
G. Pengisian Formulir Rekam Medis Persetujuan Tindakan Medis Operasi 1. Tuliskan identitas pasien pada bagian atas dengan lengkap oleh perawat. 2. Keluarga pasien diminta untuk membaca dan memahami isi persetujuan. Jika tidak bisa membaca maka perawat membacakan isinya kepada keluarga pasien. 3. Perawat menjelaskan tentang diagnosa penderita, tindakan yang akan dilakukan, resiko kemungkinan yang akan terjadi, tindakan alternatif yang mungkin akan dilakukan, perawatan setelah tidakan, informasi yang benar, resiko tinggi yang mungkin terjadi dan perawat mencentang pada kolom “Ya”. 4. Setelah memahami dan setuju, kemudian keluarga pasien mengisi nama penanggungjawab, umur, alamat pada kolom atas dan tulis nama pasien, umur, nomor RM, ruangan pada kolom yang bawah. Kemudian keluarga pasien tandatangan dan tulis nama terang pada kolom “Yang diberikan penjelasan” dan meminta persetujuan saksi pasien pada kolom yang dibawah.
5. Perawat
menuliskan
tanggal
persetujuan
dan
jamnya,
kemudian
tandatangan serta nama terang pada kolom saksi pihak RS yang menyaksikan. 6. Kemudian DPJP memberikan tandatangan pada kolom dokter yang memberikan penjelasan.
H. Pengisian Formulir Rekam Medis Cek List Pelayanan Tindakan Operasi 1. Tulis identitas pasien pada bagian atas dengan lengkap. 2. Pada kolom persiapan pre operasi isi kotak pertama dengan tanda centang oleh perawat ruangan, IGD atau poli dan pada kolom kedua diisi oleh perawat OK dengan tanda centang. 3. Perawat ruangan dan OK mengisi kolom tekanan darah, nadi, suhu dan RR pasien. 4. Tulis nama antibiotik pada kolom profilaksis dan jam pemberiannya serta tuliskan nama obat selain antibiotik jika ada pada kolom premedikasi dan sertakan jam pemberiannya. 5. Lakukan paraf dan nama saat serah terima pasien pre operasi. 6. Pada kolom operasi lakukan pengisian dengan memberikan tanda centang sesuai dengan kondisi pasien dan berikan paraf serta nama pada kolom operasi dan instrumen. 7. Pada kolom anestesi lakukan pengisian dengan memberikan tanda centang sesuai dengan kondisi pasien dan berikan paraf serta nama pada kolom dokter dan perawat anestesi. 8. Pada kolom serah terima pasien post operasi lakukan pengisian dengan memberikan tanda centang pada kondisi pasien post operasi dan ditandatangani oleh perawat OK dan perawat ruangan saat serah terima pasien post operasi.
I.
Pengisian Formulir Rekam Medis Rujukan Pasien 1. Nomor Ditulis nomor rujukan pasien. Diisi oleh petugas RM. 2. Nama, umur dan alamat pasien Ditulis nama, umur dan alamat pasien yang dirujuk. Diisi oleh dokter yang merujuk. 3. Tanggal Ditulis tanggal pembuatan surat rujukan. Diisi oleh dokter yang merujuk. 4. Tujuan Ditulis nama rumah sakit yang dituju. Diisi oleh petugas yang merujuk. 5. Gejala-gejala Ditulis secara lengkap seluruh gejala yang ditemukan pada pasien. Diisi oleh dokter yang merujuk. 6. Diagnosa dan jenis pemerikaan Ditulis diagnosa pasien beserta pemeriksaan yang telah dilakukan. Diisi oleh dokter yang merujuk. 7. Pertolongan pertama 8. Ditulis seluruh tindakan, terapi dan pertolongan yang telah dilakukan pada pasien beserta jam tindakan. Diisi oleh dokter yang merujuk. 9. Tandatangan dan nama jelas DPJP 10. Ditulis nama dan tandatangan dokter yang merujuk. Diisi oleh dokter yang merujuk.
