Formulir Rm Ugd Baru

DINAS KESEHATAN KESEHATAN PEMERINTA PEMERIN TAH H KABUPA K ABUPATEN TEN MADIUN PUSKESMAS PILANGKENCENG  Jl.Raya Kenongorejo No.774 Telp.(0351)383536 Telp.(0351)383536 PILANK!N"!N 63154

FORMULIR REKAM MEDIS PASIEN GAWAT DARURAT (TULIS DENGAN HURUF KAPITAL)

 N%. R!KA# #!&I$

 NA#A PA$I!N PA$I!N ALA#AT L!NKAP  N%. T!L!P%N ' AN&P%N! TANAL

*LAN

TANAL LAIR 

 ARI

TA*N

*#*R 

 *LAN  TA*N



*#*#  PJ$

 N%. PJ$

ANA#N!$I$ ($) K!L*AN *TA#A RI+A,AT P!N,AKIT $!KARAN RI+A,AT P!N,AKIT &A*L* RI+A RI +A,A ,AT T AL!R AL !RI I

P!#!RIK$AAN -I$IK  (%)

T!KANAN &ARA

&!N,*T NA&I KALI '#!NIT

T!#P!RAT*R

"

P!RNA-A$AN KALI '#!NIT



R%NT!N



&ARA L!NKAP

P!#!RIK$AAN P!N*NJAN



+I&AL



!N!RAL "!"K *P



LAIN/LAIN

LAIN/LAIN $!*TKAN J!NI$ P!#!RIK$AAN &AN A$IL P!#!RIK$AANN,A