Draf Urutan Formulir RM

FORMULIR REKAM MEDIS

No

No Formulir

Nama Formulir   RAWAT JALAN & IGD

1

RM.RJ.01

Formulir Pe Pendaftaran Pa Pasien Ba Baru Ra Rawat Ja Jalan/Gawat Darurat

2

RM.RJ.02

Lembaran Poliklinik



RM.RJ.0

!sesmen Medis "#d

$

RM.RJ.0$

!sesmen !wal %e&erawatan "#d

'

RM.RJ.0' !

!sesmen !wal Medis Polikilik (mum

RM.R RM.RJ. J.0' 0' B

!ses !sesme men n !wal Medi Medis s Pol Polik ikil ilik ik )ara )araf  f 

RM.RJ.0' *

!sesmen !wal Medis Polikilik "nterne

RM.RJ.0' D

!sesmen !wal Medis Polikilik !nak

RM.R RM.RJ. J.0' 0' +

!ses !sesme men n !wal Psik Psikia iatr trii

RM.R RM.RJ. J.0' 0' F

!ses !sesme men n !w !wal Med Medis is Pol Polik ikli lini nik k Beda Beda, , (mu (mum m

RM.R RM.RJ.0 J.0' 'G

!sesm !sesmen en !wal wal Med Medis is Polik Poliklin linik ik Beda Beda, , )ara )araf  f 

RM.R RM.RJ. J.0' 0' -

!ses !sesme men n !w !wal Medi Medis s Pol Polik ikli lini nik k Mat Mata a

RM.R RM.RJ. J.0' 0' "

!ses !sesme men n !w !wal Med Medis is Pol Polik ikli lini nik k Re,a Re,abi bili lita tasi si Med Medik ik

RM.RJ.0.!

!sesmen !w !wal %e %e&erawatan Po Poliklinik

RM.R RM.RJ. J.0 0.B .B

!ses !sesme men n !w !wal %e&e %e&era raw watan atan Pol Polik ikli lini nik k Mata Mata



RAWAT INAP

1

RM001a/R"

)urat Masuk Perawatan

RM0 RM001 01b/R b/R""

Perse Persetu tuua uan n (mum (mum Rawa Rawatt "na& "na& G+ G++R +R!L !L *3) *3)+ +45 45

RM016/R"

Rin#kasan Ma Masuk Da Dan %eluar Pa Pasien Ra Rawat

RM002/R"

Resume Me Medis Pa Pasien Pulan#



RM00/R"

Formulir DPJP Dan *ase Mana#er  

$

RM00$a/R"

*atatan Medis !wal Rawat "na&

RM0 RM00$ 0$b/ b/R" R"

*ata *atata tan n Med Medis is !wal Raw Rawat at "na& "na& !nak nak

RM00'a/R"

Pen#kaian !wal %e&erawatan Rawat "na&

RM0 RM00' 0'b/R b/R""

Pen#k Pen#kai aian an !wal wal %e&er %e&eraw awata atan n Rawa Rawatt "!P "!P !!% !%

RM00a/ 0a/R R"

*atat tatan 3bser7as r7asii %,usus Dan Pen# en#kaia ian 8er 8erii

2

'



FORMULIR REKAM MEDIS

RM00b/R"

)korin# Pasien Resiko Jatu,

RM006/R"

Pen#kaian Resiko Jatu, Pada Pasien !nak )kala -um&t8 Dumt85

RM00d/R"

Pen#kaian Dekubitus

RM00e/R"

Pen#kaian !wal Re,ab Medik

RM00f/R"

)krinin# Gi9i Lanut

RM00#/R"

)krinin# Gi9i !nak Lanut

RM00,/R"

Penilaian )tatus Fun#sional Berdasarkan Penilaian Bart,elinde:5

RM00i/R"

!sesmen Menelan# !al

RM00/R"

Pen#kaian "*(;..

RM00
Pen#kaian 8eri %om&re,ensif 

RM00
Ren6ana Pemulan#an Pasien Dis6,ar#e Plannin#5

RM00<6/R"

!su,an Gi9i

=

RM00=/R"

*atatan Perkemban#an Pasien 4erinte#rasi

>

RM00>/R"

*atatan +dukasi 4erinte#rasi Pasien/%eluar#a

10

RM010/R"

-asil Pemeriksaan Dia#nostik Penunan#5

11

RM011/R"

Lembar %onsultasi !ntar Ba#ian

12

RM012/R"

Ren6ana dan 4indakan %e&erawatan

1

RM01/R"

Lembar 3bser7asi -arian

1$

RM01$/R"

Pemantauan Pemberian *airan

1'

RM01'a/R"

Daftar Pemberian 3bat/4,era&i

RM01'b/R"

Rekonsiliasi 3bat

1

RM01/R"

Formulir )ur7ailen "nfeksi osokomial

1<

RM01
Penolakan Dan Persetuuan 4indakan %edokteran

RM01
Pemberian "nformasi 4ransfusi Dara,

RM01<6/R"

Pemberian "nformasi 4indakan !nestesi / )edasi

RM01
Persetuuan 4indakan %edokteran

RM01
Persetuuan 4indakan 4ransfusi Dara,

<

FORMULIR REKAM MEDIS

RM01
Persetuuan 4indakan !nestesi dan )edasi

RM01<#/R"

Penolakan 4indakan %edokteran

RM01<,/R"

Penolakan 4indakan !nestesi dan )edasi

RM01
Penolakan 4indakan 4ransfusi Dara,

RM01=a/R"

!su,an %e&erawatan Peri 3&eratif 

RM01=b/R"

)tatus )edasi

RM01=6/R"

*,eklist %eselamatan Pasien Dikamar 3&erasi

RM01=d/R"

La&oran Medik den#an Lokal !nestesi

RM01>a/R"

*,e6k List Persia&an 3&erasi

RM01>b/R"

La&oran Pembeda,an den#an !nestesi Lokal

RM01>6/R"

La&oran 3&erasi

RM01>d/R"

La&oran !nestesi

RM01>e/R"

!sesmen Pra !nestesi

RM01>f/R"

!sesmen Prasedasi

RM020a/R"

Formulir 4ransfer !ntar Ruan#an

RM020b/R"

Formulir 4ransfer %e R) Lain

21

RM021/R"

Formulir %eteran#an %ematian

22

RM022/R"

Permintaan Pela8anan %ero,anian

2

RM02a/R"

Penundaan Pela8anan

RM02b/R"

Persetuuan Permintaan Penda&at Lain se6ond 3&inion5

RM026/R"

Formulir Do ot Resu6itate  Jan#an Lakukan Resusitasi5

RM02d/R"

Formulir Pen8im&anan Baran# Ber,ar#a Milik Pasien

2$

RM02$/R"

Form Ren6ana %unun#an (lan#

2'

RM02'/R"

)urat %ontrol/ )urat %eteran#an

2

RM02/R"

)urat %eteran#an )akit

1=

1>

20