PANDUAN PENGISIAN REKAM MEDIK DI RUANG PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
PANDUAN PENGISIAN REKAM MEDIK DI RUANG PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT A.DEFINISI
Rekam Medis di ruang pelayanan kesehatan gigi dan mulut adalah Rekam Medis yang diberlakukan penggunaannya khusus di ruang pelayanan kesehatan gigi dan mulut yang meliputi pencatatan lengkap identitas, riwayat kesehatan umum, keluhan utama,riwayat perjalanan penyakit, riwayat penyakit keluarga,riwayat alergi hingga pencatatan hasil pemeriksaan subyektif,obyektif maupun penunjang dalam penegakan diagnosa berikut disertai dengan catatn perawatannya B.RUANG LINGKUP
Ruang lingkup pengguna dan pemanfaatan Pandan ini adalah Dokter gigi, Perawat gigi, terapis gigi dan petugas pendaftaran C. TATALAKSANA
Cara Pengisian Rekam Medik Sebagai Berikut : NOMOR REKAM MEDIK
: Sesuai nomor rekam medik pasien
TANGGAL
: Sesuai dengan tanggal penulisan rekam medik
STATUS UMUM PASIEN
IDENTITAS PASIEN NAMA
:Nama diisi sesuai dengan nama lengkap pasien dapat ditanyakan langsung atau dilihat pada kartu identitas.
NAMA KK
: Nama diisi sesuai dengan nama lengkap KK atau dilihat pada kartu identitas
JENIS KELAMIN
: Centang sesuai dengan jenis kelamin pasien
TEMPAT, TANGGAL LAHIR: sesuai dengan tempat dan tanggal lahir pasien UMUR
: Sesuai dengan umur pasien ketika saat pemeriksaan
PEKERJAAN
: Sesuai pekerjaan atau profesi pasien
ALAMAT
: Sesuai dengan alamat pasien saat ini atau alamat yang paling mudah untuk dihubungi (alamat surat)
STATUS PERKAWINAN
: Sesuai dengan status perkawin pasien
PENDIDIKAN TERAKHIR
: Sesuai dengan pendidikan terakhir pasien
AGAMA
: Sesuai dengan agama pasien
GOLONGAN DARAH
: Sesuai denga Golongan darah pasien
RIWAYAT KESEHATAN UMUM :
Dapat memberikan informasi penting untuk diagnosis
Dapat mengubah rencana perawatan
Riwayat medis yang tidak lengkap dapat menimbulkan resiko bagi kesehatan pasien, dokter gigi, juga staf pendukung lainnya.
Beberapa hal yang penting ditanyakan adalah: 1. Gejala yang dikaitkan dengan sistem dalam tubuh, seperti batuk dengan sistem respirasi, lesi oral dengan kelainan gastointestinal dan lesi kulit, kecemasan, depresi dengan kelainan kejiwaan 2. Perawatan bedah dan radioterapi yang pernah dilakukan 3. Penyakit yang pernah diderita sebelumnya (berkaitan dengan rongga mulut) 4. Riwayat rawat inap
Berikut ini beberapa pertanyaan yang harus ditanyakan : -
Pernahkah anda menderita penyakit berat atau dirawat di rumah sakit? (bila pernah masuk rumah sakit menunjukkan pasien pernah mempunyai penyakit yang cukup berat)
-
Pernahkah anda menjalani operasi? (bila pernah berarti ada penyakit yang cukup berat, bisa juga didapat informasi tentang kepekaan pasien terhadap obat anastesi)
-
Bila pernah, apakah ada masalah? (seperti perdarahan berlebihan, reaksi alergi terhadap obat dan sebagainya)
-
Apakah saat ini anda dalam perawatan seorang dokter? (Dapat menunjukkan adanya suatu masalah yang cukup serius)
-
Apakah anda sedang mengonsumsi obat? (bila ya, kemungkinan ada masalah yang sedang dihadapi. Obat yang diresepkan untuk mengatasi masalah gigi dapat bereaksi dengan obat yang ada)
-
Pernakah anda ditolak menjadi pendonor darah? (Kemungkina ada virus yang berkembang biak dalam darah).
RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA :
Bila dicurigai akan adanya diagnosis yang melibatkan kondisi herediter, tambahkan catatan rinci tentang kesehatan, usia, dan riwayat medis dari orang tua, kakek-nenek, saudara kandung dan anak-anak.
Beberapa penyakit bersifat herediter seperti hemofilia, diabetes melitus yang tidak bergantung pada insulin, hipertensi, epilepsi, penyakit jantung, kelainan psikiatri dll.
KONDISI SISTEMIK
A. Gangguan Jantung Pasien dengan penyakit jantung termasuk kontraindikasi pencabutan gigi. Kontraindikasi pencabutan gigi bukan berarti kita tidak dapat melakukan tindakan pencabutan gigi pada pasien ini, namun dalam penanganannya perlu konsultasi pada para ahli dalam hal ini dokter spesialis jantung. Pada penyakit ini denyut nadi pasien meningkat, tekanan darah pasien naik menyebabkan bekuan darah yang sudah terbentuk terdorong sehingga terjadi perdarahan. Contoh pertanyaan yang dapat diajukan: 1. Apakah anda memiliki gangguan jantung? (Resiko angina/ serangan jantung, resiko untuk anastesi umum). 2. Pernahkah anda menderita bising jantung atau kelainan katup jantung? ( Resiko untuk infeksi endokarditis setelah pencabutan gigi).
B. Hipertensi/Hipotensi Pada penyakit darah tinggi denyut nadi pasien meningkat, tekanan darah pasien naik menyebabkan bekuan darah yang sudah terbentuk terdorong sehingga terjadi perdarahan terusmenerus. Ketika pasien memliki tekanan darah yang tidak terkontrol dengan baik, maka sebaiknya merujuk ke dokter untuk memastikan kontrol yang memadai sebelum perawatan gigi.
Contoh pertanyaanyang diajukan: Apakah anda memiliki riwayat hipertensi?
C. Kelainan Darah Kelainan darah merupakan suatu gangguan pada sistem peredaran darah yang meliputi : anemia, thalassemia, hemofilia dan leukemia. Pertanyaan ini dimaksudkan agar operator dapat menghindari terjadinya suatu komplikasi pada pasien, ketika pasien mendapatkan suatu perawatan. Misalnya dalam perawatan ekstraksi gigi maupun perawatan gigi lainnya yang dapat menimbulkan terjadinya suatu perdarahan. Contoh pertayaan yang diajukan: 1. Apakah saudara memiliki kelainan pada sistem peredaran darah? (Misalnya: anemia,thalassemia, hemofilia atau leukemia) 2. Sudah berapa lama anda mengalami gangguan pada sistem peredaran darah? 3. Pernakah anda mengalami perdarahan berlebihan setelah terluka atau setelah melakukan pencabutan gigi? (Bila ya, ada kecenderungan terjadi perdarahan dalam perawatan).
D. Diabetes Melitus Diabetes melitus merupakan suatu penyakit kronis berupa gangguan metabolisme yang ditandai dengan hiperglikemi karena terganggunya aktivitas insulin. Pada kondisi ini akan terjadi peningkatan kadar glukosa darah. Kadar glukosa darah yang tidak terkontrol menyebabkan penderita diabetes beresiko lebih tinggi untuk mengalami masalah kesehatan mulut. Diabetes yang tidak terkontrol mengganggu sel darah putih dan sel-sel imun seperti neutrofil, monosit dan makrofag yang berfungsi untuk pertahanan tubuh. Hal ini menyebabkan k emampuan tubuh untuk melawan bakteri menjadi menurun, dan penderita menjadi lebih rentan terhadap infeksi. Di tambah lagi dengan adanya peningkatan kadar sel radang dalam cairan saku gusi,menyebabkan jaringan periodontal lebih mudah terinfeksi dan mengakibatkan kerusakan tulang. Penderita Diabetes Mellitus rentan terhadap masalah-masalah dalam rongga mulut seperti: 1. Mulut kering (xerostomia). 2. Radang gusi (gingivitis) dan radang jaringan p eriodontal (periodontitis). 3. Luka sukar sembuh.
4. Oral thrush (adanya jamur di rongga mulut)
Pertanyaan ini dimaksudkan agar operator dapat menghindari masalah yang tidak diinginkan. Misalkan pasien hendak melakukan mencabut gigi, sebab luka pada penderita diabetes sukar sembuh. Selain itu juga ada resiko terjadinya infeksi sekunder dan perdarahan yang cukup banyak setelah tindakan yang dilakukan oleh dokter gigi. Oleh karena itu dokter gigi akan memberikan tindakan premedikasi bila dipandang perlu, sebelum melakukan tindakan perawatan pada penderita diabetes. Contoh pertanyaan yang diajukan: 1. Maaf sebelunya, apakah saudara mengidap penyakit diabetes mellitus? 2. Sudah berapa lama anda mengidap penyakit tersebut? 3. Apakah anda sering merasa haus, lapar pada malam hari dan sering buang air kecil pada malam hari? E. Gangguan Ginjal Keadaan ini perlu ditanyakan kepada pasien, karena ada beberapa hal yang perlu diperhatikan sebelum melakukan perawatan, sebagai berikut: 1. Penderita penyakit ginjal mempunyai kecenderungan terhadap infeksi sehingga perawatan antibiotik profilaksis perlu dilakukan sebelum tindakan yang melibatkan pembedahan. 2. Pasien dengan penyakit ginjal juga rentan terjadi pendarahan, oleh karena itu tindakan yang melibatkan pembedahan harus dilakukan pada saat pasien tidak menggunakan dialysis. 3. Pada pasien dengan penyakit ginjal kronik, perawatan endodontik gigi desidui dan gigi dengan akar lebih dari satu harus dihindari karena dapat meningkatkan resiko infeksi. 4. Ada beberapa hal yang harus diperhatikan pada saat melakukan tindakan pembedahan pada pasien dengan penyakit ginjal kronik, yaitu konsultasi dengan dokter ahli, pada kasus anemia berat, hematokrit pasien harus pada level yang memungkinkan untuk dilakukan tindakan, dilakukan tindakan pencegahan untuk mencegah pendarahan meluas, pencegahan local untuk mengontrol pendarahan dilakukan dengan menempatkan spons gelatin dalam soket dan jahitan untuk mengoptimalkan penyembuhan luka, penggunaaan vasokontriksi yang minimal, pengunaan lokal anastesi yang minimal untuk menghindari keracunan.
5.
Perawatan gigi pada pasien dengan riwayat penyakit ginjal membutuhkan kerja sama antara dokter gigi dan dokter penyakit dalam/ nephrologist. Contoh pertanyaan yang dapat diajukan:
a. Apakah anda memiliki gangguan pada ginjal? b. Pernahkah anda melakukan cuci darah? Jika pernah, kapan terakhir anda melakukan cuci darah?
F. Hepatitis Perlu ditanyakan apakah pasien mempunyai riwayat penyakit hepatitis untuk menghindari resiko penularan virus, baik ke dokter gigi maupu n ke pasien yang lainnya (infeksi silang). Hal penting yang harus diperhatikan dokter gigi yaitu risiko penularan perkutan melalui tusukan atau luka dengan instrumen yang terinfeksi dari pasien HBV-positif atau HCV- positif maupun absorbsi melalui permukaan mukosa (mata, rongga mulut). Contoh pertanyaan yang diajukan: Pernahkah anda menderita hepatitis atau gangguan hati lainnnya? (Resiko infeksi silang dan masalah perdarahan).
G. Gangguan Saluran Pernafasan 1. Asma: menghindari pasien menjadi stress yang bisa menjadi pemicu kambu hnya penyakit asma, sehingga bisa meminimalisir resiko saat dilakukan anastesi. 2. Tuberculosis: menghindari terjadinya infeksi silang dari pasien ke dokter gigi. Contoh pertanyaan: a. Apa bapak/ibu/saudara sedang punya masalah dengan pernafasan? b. Apa bapak/ibu/saudara susah atau sesak ketika bernafas?
H. Gangguan Saluran Pencernaan Sistem pencernaan dapat terganggu karena efek samping pemberian obat, seperti obat AINS (Anti-Inflamasi Non Steroid) pra dan pasca perawatan gigi dan mulut. Selain menimbulkan efek terapi (efek analgesik, antipiretik, dan anti inflamasi), AINS juga memiliki efek samping, karena
didasari oleh hambatan pada sistem biosintesis PG (prostaglandin). Selain itu, kebanyakan obat bersifat asam di lambung. Contoh pertanyaan: a. Apa bapak/ibu/saudara sudah pernah mengonsumsi obat pereda rasa sakit? b. Obat pereda sakit apa yang pernah diberikan dokter kepada bapak/ibu/saudara? c. Apa bapak/ibu/saudara memiliki masalah pencernaan? d. Apa bapak/ibu/saudara ada penyakit maag?
I. Epilepsi Epilepsi merupakan salah satu gangguan neurologic dengan gejala adanya serangan yang timbul berulang yang disebabkan oleh lepasnya muatan listrik abnormal sel saraf otak. Pertanyaan ini dimaksudkan untuk menghindari kejang yang dapat terjadi tiba-tiba. Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam perawatan gigi pada pasien epilepsi adalah penyediasan alat mouth props dan fingerstd untuk mencegah tergigitnya lidah. Contoh pertanyaan: 1. Apakah anda pernah mengalami kejang secara tiba-tiba? 2. Apakah anda mengidap penyakit seperti epilepsi? 3. Apakah sudah dilakukan penanganan untuk penyakit tersebut? J. HIV/AIDS Pertanyaan ini dimaksudkan untuk menghindari operator dari infeksi lewat kontak saliva dan darah. Selain itu penularan infeksi silang antara pasien ke pasien melalui alat-alat yang telah tercemar. Contoh pertanyaan: 1. Maaf sebelumnya, apakah anda mengidap penyakit seperti berat badan turun drastic, diare cukup sering hingga sariawan yang lama sembuh? 2. Jika ya. Sejak kapan anda mengidap penyakit tersebut? 3. Apakah sudah pernah dilakukan penanganan penyakit tersebut? Pertanyaan yang dapat membantu memprediksi penyakit HIV/AIDS: 1. Apakah saat ini anda sedang mengonsupsi obat-obatan? Jika ada, tanyakan obat apa yang di konsumsi. 2. Perhatikan tanda-tanda dalam rongga mulu pasien misalnya.
K. Alergi Obat Perlu ditanyakan kepada pasien untuk mencegah timbulnya reaksi alergi disaat pemberian obatobatan kepada pasien. Beberapa jenis obat-obatan dalam kedokteran gigi dapat memicu timbulnya reaksi alergi mulai dari reaksi alergi yang ringan hingga reaksi alergi yang berat. Beberapa contoh obat yang biasa digunakan dalam kedokteran gigi yang berpotensi menimbulkan reaksi alergi pada pasien yaitu : 1. Anastetik lokal 2. Antibiotik (penisilin) 3. Obat-obatan NSAID – Non Steroidal Anti-Inflammatory Drugs (aspirin, fenilbutason) Beberapa contoh pertanyaan yang dapat diajukan pada pasien untuk mengetahui ada/tidaknya riwayat alergi obat, antara lain : 1. Pernahkah anda mencabut gigi sebelumnya ? Bila pernah, apakah ada masalah ketika anda mencabut gigi ? (untuk mengetahui kepekaan terhadap obat anastesi dan ada/tidaknya reaksi alergi obat anastesi) 2. Pernahkah anda mempunyai masalah dengan anastesi gigi/anastesi umum ? 3. Pernahkah anda mempunyai masalah ketika mengonsumsi obat antibiotik ? 4. Pernahkah anda mempunyai masalah ketika mengonsumsi obat, misalnya aspirin ?
L. Alergi Makanan Perlu ditanyakan kepada pasien untuk mencegah timbulnya reaksi alergi ketika dilakukan perawatan. Beberapa bahan maupun produk kedok teran gigi memiliki kandungan yang sama atau serupa dengan kandungan pada beberapa jenis makanan. Walaupun biasanya hanya mengandung sebagian kecil, namun tetap perlu diperhatikan guna mencegah timbulnya reaksi alergi pada pasien. Beberapa contoh bahan maupun produk kedokteran gigi yang memiliki kandungan yang sama atau serupa dengan kandungan pada makanan yaitu: 1. Polishing paste ( biasanya mengandung gluten, pinenuts dan nut oils) 2. Anastetik topikal (biasanya mengandung bahan perasa buah, misalnya : strawberry, jeruk, pina colada, dll)
3. Propofol (biasanya mengandung protein dalam telur) 4. Temporary cement (memiliki kandungan eugenol yang berasal dari minyak cengkeh) 5. Fluoride treatment (dapat memiliki kandungan kacang-kacangan dan susu) 6. Pasta gigi (dapat mengandung protein susu) 7. Handskun (latex, kandungan pada latex serupa dengan kandungan protein pada pisang, melon, alpukat, kiwi, wortel, tomat, kentang, dan chestnut) 8. Nitrous oxide (memiliki zat yang struktur molekulnya seperti yang ada pada telur)
Beberapa contoh pertanyaan yang dapat diajukan pada pasien untuk mengetahui ada/tidaknya riwayat alergi makanan, antara lain : 1. Apakah anda memiliki alergi makanan ? 2. Apakah anda alergi minum susu ? 3. Apakah anda memiliki alergi pada buah-buahan?
PEMERIKSAAN SUBYEKTIF ANAMNESA
KELUHAN UTAMA : Hal ini berkaitan dengan apa yang dikeluhkan oleh pasien dan alasan pasien datang ke dokter gigi. Keluhan utama dari pasien akan berpengaruh terhadap pertimbangan dokter gigi dalam menentukan prioritas perawatan (rasa sakit ataupun ngilu, rasa tidak nyaman, perdarahan, pembengkakan, halitosis, rasa malu dan alasan estetis).
RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT : Mengidentifikasi keluhan utama, yaitu dengan mencari tahu kapan rasa sakit/ rasa tidak nyaman itu pertama kali muncul. Apakah keluhan itu bersifat berselang atau terus-menerus, seberapa sering, apa faktor pemicunya. 1. Merupakan riwayat kronoligis perkembangan keluhan pasien. 2. Terdiri atas berbagai pertanyaan sebagai berikut: a. Kapan pertama kali keluhan tersebut dirasakan? b. Apakah ada perubahan keluhan sejak saat itu? c. Apakah makin parah, lebih baik,ataukah sama saja?
d. Apakah ada sesuatu yang menyebabkan kelainan itu timbul atau membuatnya makin parah? (misalnya, panas, dingin, atau saat makan dapat memperparah rasa sakit gigi). e. Apakah ada sesuatu yang dapat mengurangi keluhan? (misalnya, obat analgetik, yang dibeli bebas dapat mengurangi rasa sakit yang ringan sampai parah).
RIWAYAT KESEHATAN GIGI & MULUT : Riwayat dental perlu ditanyakan karena akan memeng aruhi seorang dokter gigi dalam menentukan rencana dan manajemen perawatan yang akan dilakukan. Hal yang perlu diketahui seperti pasien rutin ke dokter gigi atau tidak dan perawatan gigi yang pernah dilakukan. Beberapa pertanyaan yang dapat diajukan : -
Seringkah anda mengunjungi dokter gigi sebelumnya? (berkaitan dengan motivasi , kemungkinan kedatangan pada kunjungan berikutnya)
-
Kapan terakhir kali anda ke dokter gigi dan perawatan apa yang dilakukan? (dapat sedikit menunjukkan masalah yang dihadapi saat ini?)
-
Pernahkah anda mendapatkan perawatan ortodonsi? (merupakan petunjuk motivasi yang baik)
-
Pernahkah anda bermasalah dengan perawatan sebelumnya?
-
Berapa kali anda menyikat gigi dalam sehari?
-
Apakah anda menggunakan benang gigi atau dental floss? (motivasi, pengetahuaan tentang pencegahan?)
PEMERIKSAAN OBJEKTIF
A. Pemeriksaan Tanda Vital Tekanan Darah 1. Tekanan darah diukur dengan menggunakan tensimeter dan stetoskop. 2. Hal yang perlu diperhatikan dalam pengukuran tekanan darah:
a. Sebelum melakukan pengukuran, pasien sebaiknya menghindari kegiatan fisik seperti olahraga, merokok, dan makan, minimal 30 menit sebelum pengukuran, dan juga duduk beristirahat setidaknya 5-15 menit. b. Pengukuran sebaiknya dilakukan dalam ruangan yang tenang, pasien tenang dan posisi duduk. 3. Cara mengukur tekanan darah: a. Pasanglah manset pada lengan atas (kiri/kanan) dengan batas bawah manset 2-3 cm dari lipat siku dan perhatikan posisi pipa manset yang akan menekan tepat di atas arteri brakialis. b. Letakkan stetoskop tepat diatas arteri brakialis c. Rabalah pulsasi arteri pergelangan tangan (arteri radialis) d. Pompalah manset hingga pulsasi arteri radialis menghilang, kemudian ditambahkan lagi tekanan hingga 30 mmHg. e. Bukalah katup maset dan tekanan manset dibiarkan menurun perlahan d engan kecepatan 2-3 mmHg /detik. f.
Bila bunyi pertama terdengar, ingatlah dan catatlah sebagai tekanan sistolik.
g. Bunyi terakhir yang masih terdengar dicatat sebagai tekanan diastolik. h. Turunkan tekanan manset sampai 0 mmHg, kemudian lepaskan manset. 4. Tekanan darah normal yaitu 120/80 mmHg 5. Hipertensi adalah keadaan tekanan darah sistolik lebih dari 140 mmHg dan tekanan diastolik lebih dari 90 mmHg. 6. Hipotensi adalah keadaan tekanan darah sistolik kurang dari 90 mmHg dan tekanan diastolik kurang dari 60 mmHg. Nadi 1. Denyut nadi diukur dengan cara palpasi arteri radialis pada pergelan gan tangan pasien selama satu menit penuh, atau selama 30 detik dan kalikan 2. 2. Denyut nadi normal untuk usia 1-2 tahun 80-130 x/menit; usia 3-4 tahun 80-120 x/menit; usia 5-6 tahun 75-115 x/menit; usia 7-9 tahun 70-110 x/menit; usia >10 tahun 60-100 x/menit. Pernapasan
1. Pastikan pasien dalam keadaan rileks/tenang, kemudian hitung pernapasan tanpa diketahui oleh pasien. 2. Pernapasan dihitung 1 kali inspirasi dan 1 kali ekspirasi. 3. Pernapasan normal untuk usia 2 tahun 25x/menit; usia 4-12 tahun 19-23 x/menit; usia 14-18 tahun 16-18 x/menit; dewasa 12-20 x/menit; lansia 14-16 x/menit.
B. Pemeriksaan Ekstraoral 1. Deformitas adalah suatu kondisi kelainan bentuk secara anatomi dimana struktur tulang berubah dari bentuk yang seharusnya. 2. Nyeri adalah rasa tidak nyaman, baik ringan maupun berat. 3. Bengkak adalah suatu kondisi dimana terjadi perubahan bentuk suatu jaringan menjadi lebih besar dari bentuk yang seharusnya. 4. Gangguan fungsi adalah keadaan dimana suatu organ tidak dapat melakukan fungsinya secara normal.
Kepala 1. Pemeriksaan visual kepala dilihat dari depan. Perhatikan apakah bentuk kepala pasien simetris/asimetris yang berlebihan. Jika terlihat asimetris diberi centang () pada kolom deformitas. 2. Untuk memeriksa daerah leher, mintalah pasien mengangkat dagunya ke atas sehingga daerah leher akan terlihat. Perhatikan saat pasien menelan; pembengkakan pada kelenjar tiroid akan bergerak pada saat menelan. Dengan posisi sama, pasien memutar kepala ke kiri, lalu ke kanan untuk memeriksa regio submandibula sisi kiri dan kanan. Bila pasien tidak terlalu gemuk, biasanya pembengkakan kelenjar sublingual, nodus limfatik, dan kelenjar submandibula akan terlihat.
Fasial 1. Pemeriksaan visual dilakukan pada daerah wajah yaitu mata, pipi, dan bibir 2. Mata Perhatikan kedipan mata(Frekuensi rendah menunjukkan adanya masalah psikologis/mungkin penyakit Parkinson. Frekuensi tinggi menunjukkan ansietas atau kekeringan mata, mis: sindrom Sjörgen); Konjungtifva pucat (anemia);
3. Pipi
Pemeriksaan visual dilakukan untuk mengetahui adanya pembengkaan pada pipi. Misalnya pipi yang bengkak karena sakit gigi ataupun adanya keganasan dalam rongga mulut.
4. Bibir Pemeriksaan visual : Perhatikan tonus otot (misalnya, sudut mulut yang turun dan ketidakmampuan bibir untuk membentuk huruf “o” pada Bell’s palsy), setiap perubahan warna atau tekstur, ulserasi, bercak, lesi herpetic, keilitis angularis. Perhatikan juga kemampuan/ketidakmampuan bibir untuk berfungsi. Palpasi bimanual : Palpasi untuk mengetahui adanya tonjolan.
Otot pengunyahan 1. Periksa bila ada nyeri tekan 2. Otot masseter : Berasal dari
2 3
anterior arkus zigomatikus dan massuk ke dalam bagian luar
sudut mandibula. Lakukan palpasi pada asal perlekatan otot dan insersinya dengan menggunakan satu jari dari satu tangan intraoral dan jari telunjuk serta jari tengah dari tan gan yang lain pada pipi pasien. 3. Temporalis : Berasal dari garis superior dan inferior temporalis di atas telinga dan masuk ke dalam prosesus koronoideus serta tepi anterior ramus asendens. Lakukan palpasi ekstraoral pada awal otot dan intraoral pada insersinya.
Kelenjar ludah 1. Parotis a. Kelenjar terletak di distal ramus asendens mandibula. b. Pemeriksaan dilakukan dari arah depan. Bagian bawah daun telinga akan terdorong ke luar bila kelenjar membengkak. Lakukan palpasi pada kelenjar untuk melihat adanya pembengkakan atau perabaan yang lunak.
2. Submandibula
a. Lakukan palpasi pada kelenjar saliva submandibula di atas dan di bawah otot milohioideus. b. Gunakan jari telunjuk dan jari tengah dari satu tangan untuk pemeriksaan intraoral, kemudian jari telunjuk dan jari tengah tangan yang lain dari luar mulut.
Kelenjar limfe 1. Pemeriksaan
dilakukan
dari
arah
belakang
pasien.Bagian leher dibiarkan terbuka dengan memintapasien melonggarkan bajunya. Leher tidak perlu dipanjangkan, karena ototsternomastoideus harus dalam posisi rileks. Dengan menggunakan ujung jari, bawa kelenjar ke arah struktur yang lebih keras. 2. Submental – Kepala sedikit menunduk ke depan, gerakkan nodus ke arah bagian dalam tulang mandibula. 3. Submandibula – Sama seperti di atas, hanya kepala pasien dimiringkan ke arah sisi yang diperiksa. 4. Jugulodiastrik – Gerakkan tepi anterior otot sternomastoideus ke arah belakang 5. Jugulo-omohioid – Gerakkan tepi posterior otot sternomastoideus ke arah depan
Tulang Rahang Palpasi pada tulang rahang dilakukan secara ekstraoral pada RA dan RB.
Temporomandibular joint (TMJ) 1. Periksa antara lain : Luas pergerakan, n yeri tekan, suara, lacking , nyeri tekan otot, bruksisme, rasa sakit daerah kepala/leher dan oklusi.
2. Luas pergerakan diukur dengan mengukur pembukaan rahang masksimal yang bebas dari rasa sakit. 3. Nyeri tekan pada TMJ diketahui dengan cara palpasi dengan cara menekan bagian lateral sendi. Gerakan ini diikuti dengan palpasi intra -aurikular dengan cara meletakkanjari kelingking ke dalam meatus akustikus eksterna dan menekannya ke arah depan. 4. Dengarkan suara klik
PEMERIKSAAN INTRA ORAL
A. Jaringan Lunak Mulut 1. Bibir Pemeriksaan visual: Perhatikan tonus otot (misalnya; sudut mulut yang turun dan ketidakmampuan bibir untuk membentuk huruf “o” pada Bell’s palsy), setiap perubahan warna atau
tekstur,
ulserasi,
bercak,
lesi
herpetik,
keilitis
angularis.
Perhatikan
juga
kemampuan/ketidakmampuan bibir untuk berfungsi. Palpasi bimanual: Palpasi untuk tonjolan dengan menggunakan ibu jari dan telunjuk, satu intraoral, yang lain ekstraoral. 2. Lidah Periksa lidah dalam keadaan istirahat dan dijulurkan. Catat bila ada hambatan dalam
pergerakan lidah. Tepi lateral gunakan kasa steril untuk memegang ujung lidah dan menggerakannya ke satu
isi. Tarik pipi dan periksa bagian lateral lidah, ulangi pe meriksaan untuk sisi yang lain. Pemeriksaan dasar mulut dan ventral lidah (sebagian besar kanker mulut terdapat pada
regio ini). Dasar mulut diperiksa deengan meminta pasien menyentuh ujung lidahnya ke palatum. Kelainan pada lidah:
a. Ankylosis (tongue tie): Tidak ada atau pendeknya frenulum lingual, letak frenulum dekat sekali dengan ujung lidah, hal ini menyebabkan gerakan lidah terbatas. Terbagi atas: true tongue tie (komplit angkylosia), mild ankylosia, frenulum sedikit pendek. b. Bifid tongue (cleft tongue): penyatuan lidah sebagian/ujung lidah terbelah c. Fissure tongue yang abnormal (scrotal tongue): terdapat selah-selah pada punggung lidah. Bentuk fissure: simetriss dan bentuk groove/lekukan. Hal ini dapat dikarenakan sindrom keturunan yang dikenal sebagai Melkerson Losenthal Syndrome d. Macroglossia / Microglossia: adalah kelainan lidah yang menyebabkan membesarnya lidah (macroglossia) atau mengecilnya lidah (microglossia). e. Hairy tongue: gambaran klinis: memanjangnya papilla filiformis, ada rambut halus, pigmen hitam pada lidah, hiperplasi dan hyperkeratinisasi. Hairy tongue karena obatobatan f.
Geographic tounge: inflamasi yang tidak diketahui penyebabnya. Bercak-bercak pada punggung lidah tanpa ada papilla filiformis. Gambaran klinis: seperti peta, meluas dan dapat berrpindah-pindah, berupa bintik macular warna pink, sering terdapat pada anakanak dan wanita, tidak ada keluhan.
g. Glossodynia/ glossopyrosis: lidah terasa sakit/ terbakar. Disebabkan karena gangguan sistemik, nutrisi, psyhosomatik.
3. Mukosa Bukal Pemeriksaan dilakukan dengan mulut terbuka lebar, tarik pipi ke samping dan periksa mukosa pipi. Kemudian dengan mulut setengah terbuka, periksa sulkus maksila dan mandibula. Ulangi pemeriksaan yang sama untuk sisi sebelahnya. Beberapa istilah yang digunakan untuk menggambarkan lesi pada mukosa bukal: a. Erosi Hilangnya sebagian permukaan epitel yang tidak melibatkan jaringan ikat di bawahnya. b. Ulkus Hilangnya seluruh permukaan epitel disertai terbukanya jaringan ikat di bawahnya. c. Vesikel Akumulasi cairan yang terbatas di antara epitel atau di bawah epitelium, dengan diameter kurang dari 5 mm.
d. Bula Akumulasi cairan yang terbatas di antara epitel atau di bawah epitelium, dengan diameter lebih dari 5 mm. (Catatan : Vesikel dan bula sering kali ditemukan sudah dalam keadaa n pecah dan terbuka, berbentuk ulserasi) e. Plak Daerah luas, berbatas tegas dan lebih tinggi dari region sekitarnya. f.
Papula Tonjolan kecil, berbatas tegas dan lebih tinggi dari region sekitarnya.
g. Makula Perubahan warna pada suatu daerah tertentu, sama tinggi dengan sekitarnya dan berbatas tegas. h. Pustula Daerah menggelembung yang berisi pus.
4. Mukosa Palatinal Pemeriksaan dilakukan dengan menekan lidah menggunakan spatel lidah. Palatum durum diperiksa secara visual disertai palpasi. Palatum molle diperiksa secara visual, termasuk mobilitasnya. Beberapa istilah yang digunakan untuk menggambarkan lesi pada mukosa palatinal : a. Sinus : Saluran satu arah (buntu), yang dilapisi epitel. Perlu dilakukan suatu usaha untuk mengeluarkan pus dari suatu sinus. Pemeriksaan untuk sinus ini dapat digunakan dengan menggunakan sonde atau gutta percha cone. b. Fistula : Saluran dilapisi epitel yang menghubungkan dua rongga, misalnya rongga mulut dengan sinus maksilaris (fistula oro-antral). c. Erosi, ulkus, vesikel, bula, plak, papula, makula, dan pustula juga sering ditemukan pada mukosa palatinal.
5. Gingiva Pemeriksaan
pada
gingiva
yaitu
diperiksa
secara
visual
dan
palpasi
:
dilihat
warna/bentuk/ukuran/texture. Gingiva dapat diperiksa paling mudah dengan cara menutup mulut sebagian dan bibir diretraksi dengan jari-jari, tongue blad e, atau lip retractor. Gingiva normal : a. Warna gingiva, warna attached gingiva dan marginal gingiva pada umumnya berwarna pink yang dipengaruhi oleh suplai darah. b. Contour gingiva sangat bervariasi dan bergantung pada bentuk maupun kesejajarannya dalam lengkung gigi, lokasi dan bentuk daerah kontak proksimal, serta luas embrasure gingiva sebelah fasial dan lingual. Marginal gingiva mengelilingi gigi menyerupai kerah baju. c. Konsistensi gingiva padat, keras, kenyal dan melekat erat pada tulang alveolar. d. Tekstur permukaan gingiva memiliki tekstur seperti kulit jeruk yang lembut dan tampak tidak beraturan, yang disebut stippling. e. Posisi, posisi menunjukkan tingkatan dimana marginal gingiva menyentuh gigi. f.
Ukuran, ukuran gingiva menunjukkan jumlah total elemen seluler dan intraseluler, serta vaskularisasinya.
6. Frenulum Pemeriksaan frenulum dilakukan dengan cara menggunakan jari telunjuk dan ibu jari kedua kedua tangan a. Frenulum normal : Perlekatan sampai batas mukogingival junction b. Frenulum sedang : perlekatan sampai attached gingiva c. Frenulum tinggi : perlekatan sampai free gingival, interdental papilla,
B. Peta Mukosa 1. Labial commisure right; merupakan daerah yang terletak pada sudut bibir sebelah kanan 2. Buccal mucosa right; merupakan mukosa bukal bagian kanan 3. Labial commisure left; merupakan daerah yang terletak p ada sudut bibir sebelah kiri 4. Buccal mucosa left; merupakan mukosa bukal sebelah kiri 5. Labial mucosa upper; merupakan mukosa labial bagian atas
6. Labial mucosa lower; merupakan mukosa labial bagian bawah 7. Buccal sulcus right maxillary; merupakan sulkus bukal bagian kanan rahang atas 8. Labial sulcus maxillary; merupakan sulkus bukal rahang atas 9. Buccal sulcus left maxillary; merupakan sulkus bukal bagia kiri rahang ata s 10. Buccal sulkus mandibular; merupakan sulkus bukal rahang bawah 11. Labial sulcus mandibular; merupakan sulkus labial rahang bawah 12. Buccal sulkus left mandibular; merupakan sulkus bukal kiri rahang bawah 13. Alveolar ridge buccally right maxillary; merupakan linggir alveolar bucal kanan rahang atas 14. Alveolar ridge labially maxillary; merupakan linggir alveolaris labial rahang atas 15. Alveolar ridge buccally left maxillary; merupakan linggir alveolaris bukal kiri rahang atas 16. Alveolar ridge buccally right mandibulla; merupakan linggir alveolar bukal kanan rahang bawah 17. Alveolar ridge labially mandibular;merupakan linggir alveolar labial rahang ba wah 18. Alveolar ridge buccally left mandibular; merupakan linggir alveolar bukal kiri rahang bawah 19. Alveolar ridge palatally right; merupakan; linggir alveolar palatal bagian kanan 20. Alveolar ridge palatally anterior; merupakan linggir alveolar palatal bagian anterior 21. Alveolar ridge palatally left; merupakn linggir alveolar palatal bagian kiri 22. Alveolar ridge lingully right; merupakan linggir alveolar lingual bagian kanan 23. Alveolar ridge lingully anterior; merupakan linggir alveolar lingual bagian an terior 24. Alveolar ridge lingully left; merupakan merupakan linggir alveolar lingual bagian kanan 25. Floor of mouth lateral right; merupakan dasar mulut lateral bagian kanan 26. Floor of mouth triangular area; merupakan dasar mulut bagian triangular 27. Floor of mouth lateral left:dasar mulut bagian lateral kiri 28. Vebtral surface og thr tongue right merupakan ventral lidah bagian kanan 29. Vebtral surface og thr tongue left; merupakan ventral lidah bagin kakan 30. Margin of the tongue right; merupakan bagian kanan 31. Margin of the tongue leftmerupakan tepi lidah b agian kiri 32. Tip of the tongue: merupak ujung lidah bagian depan 33. Dorsum of the tongue right; merupkan pangkal lidah bagian kanan
34. Dorsum of the tongue left; merupakan pangkal lidah bagian kiri 35. Base of the tongue; merupakan dasar lidah 36. Hrd palate right; merupakan palate keras nagian kanan 37. Hard palate left; merupakan palatum keras bagian kiri 38. Soft palate right; merupakan palatum lunak bgian kanan 39. Soft palate left; merupakan palatum lunak bagian kiri 40. Anterior tonsilar pillar right; merupakan dinding tonsil bagian depan kanan 41. Anterior tonsilar pillar left; merupakan dinding tonsil bagian depan kiri 42. Vermillian border upper; merupakan bibir bagian atas 43. Vermillian border lower; merupakan bibir bagian bawah Jika ditemukan lesi pada mukosa rongga mulut, tulis jenis lesi yang ada, cirri-cirinya, letak dari lesi tersebut, dan memberi tanda lesi dan letaknya pada peta mukosa rongga mulut di atas serta diagnosa pembanding dari lesi tersebut. C. Jaringan Keras 1. Oklusi Pemeriksaan oklusi dilakukan untuk melihat posisi normal apabila adanya hubungan statis antara gigi rahang atas dan rahang bawah selama interkuspasi (pertemuan tonjol gigi atas dan bawah secara maksimal), sedangkan posisi tidak normal apabila hubungan antara gigi rahang atas dan bawah tidak sesuai. Contohnya a. Crossbite Crossbite adalah suatu keadaan jika rahang dalam keadaan relasi sentrik terdapat kelainankelainan dalam arah transversal dari gigi geligi maksila terhadap gigi geligi mandibula yang dapat mengenai seluruh atau setengah rahang, sekelompok gigi, atau satu gigi saja. Berdasarkan lokasinya crossbite dibagi dua yaitu: 1) Crossbite anterior Suatu keadaan rahang dalam relasi sentrik, namun terdapat satu atau beberapa gigi anterior maksila yang posisinya terletak di sebelah lingual dari gigi anterior mandibula. 2) Crossbite posterior Hubungan bukolingual yang abnormal dari satu atau beberapa gigi posterior mandibula. b. Deep bite
Deep bite adalah suatu keadaan dimana jarak menutupnya bagian insisal insisivus maksila terhadap insisal insisivus mandibula dalam arah vertikal melebihi 2-3 mm. Pada kasus deep bite, gigi posterior sering linguoversi atau miring ke mesial dan insisivus madibula sering berjejal, linguo versi, dan supra oklusi. c. Open bite Open bite adalah keadaan adanya ruangan oklusal atau insisal dari gigi saat rahang atas dan rahang bawah dalam keadaan oklusi sentrik. d. Scissors bite Scissors bite adalah keadaan dimana gigi-gigi maksila bagian posterior beroklusi sepenuhnya pada aspek bukal gigi-gigi mandibula bagian posterior.
2. Maloklusi Pemeriksaan dilakukan untuk mengetahui adanya penyimpangan dari oklusi normal yang ditandai dengan tidak benarnya hubungan antar lengkung disetiap bidang spatial atau anomali dalam posisi giginya. Klasifikasi Angle : a. Klas I Angle Klas I Angle disebut juga neutro oklusi ditandai dengan tonjol mesiobukal dari molar pertama permanen maksila terletak pada bukal groove dari molar pertama permanen mandibula. Kaninus maksila terletak pada ruangan antara tepi distal dari kaninus mandibula dan tepi mesial dari premolar pertama. b. Klas II Angle Klas II Angle disebut juga disto oklusi yaitu tonjol mesio bukal dari molar pertama permanen maksila beroklusi pada ruangan antara tonjol mesio bukal dari molar pertama permanen mandibula dan tepi distal dari tonjol bukal premolar kedua mandibula. Divisi I
: Anterior rahang atas letaknya labioversio (protrusif)
Divisi II : Anterior rahang atas letaknya palatoversi (retrusif) c. Klas III Angle Klas III Angle, memperlihatkan tonjol mesio bukal dari molar permanen pertama maksila beroklusi pada ruangan inter dental, di antara bagian distal dari tonjol distal molar pertama permanen mandibula dengan tepi mesial dari tonjol mesial molar kedua permanen mandibula
3. Torus palatinus Pemeriksaan ini dilakukan untuk melihat adanya penonjolan tulang yang umum terjadi di daerah palatum durum 4. Torus mandibula Pemeriksaan ini dilakukan untuk melihat adanya penonjolan tulang yang terjadi di rahang bawah bagian lingual. Biasanya terdapat di satu sisi (sisi kanan atau kiri) dan juga kedua sisi. 5. Palatum Pemeriksaan dilakukan untuk melihat keadaan pasien dengan pertumbuhan rahang atas ke lateral kurang (kontraksi) biasanya palatumnya tinggi sempit, sedangkan yang pertumbuhan berlebihan (distraksi) biasanya mempunyai palatum rendah lebar. 6. Supernumerary teeth Pemeriksaan dilakukan pada gigi geligi apabila didapati adanya gigi yang berlebih dari jumlah gigi normal. 7. Diastema Pemeriksaan dilakukan pada gigi untuk melihat adanya ruang diantara gigi yang bersebelahan. 8. Gigi Anomali Pemeriksaan dilakukan untuk melihat adanya kelainan pada gigi geligi. 9. Gigi Tiruan Pemeriksaan dilakukan untuk melihat apabila terdapat gigi tiruan pada rongga mulut.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan penunjang dilakukan apabila dibutuhkan data pendukung dalam penentuan diagnosis dan rencana perawatan. Pemeriksaan penunjang terdiri dari pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan radiografi. 1.
Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan laboratorium perlu dilakukan dalam penatalaksanaan pasien dengan riwayat penyakit maupun kondisi sistemik seperti penyakit jantung, hiper/hipotensi, kelainan darah,
hemofilia, diabetes mellitus, penyakit ginjal, hepatitis, gangguan pernafasan, kelainan pencernaan, epilepsi, HIV/AIDS, serta alergi obat ataupun makanan.
2.
Pemeriksaan Radiografi Pemeriksaan radiografi dilakukan sebagai informasi tambahan dalam pen entuan diagnosis dan rencana perawatan. Dua jenis pemeriksaan radiografi yang sering dilakukan adalah radiografi intra oral dan radiografi ekstraoral. a.
Radiografi Intraoral 1)
Oklusal Memperlihatkan gambar radiografi dari bagian oklusal mandibula atapun maksila. Dilakukan untuk memeriksa erupsi gigi, fraktur rahang, adanya gigi supernumerary, serta abnormalitas dari jaringan keras dan jaringan lunak gigi dan mulut.
2)
Periapikal Memperlihatkan gambar radiografi seluruh bagian gigi (mahkota sampi pad a bagian akar serta jaringan pendukung gigi). Seringkali terdapat dua sampai empat gigi dalam satu foto periapikal. Foto periapikal dapat menunjukkan adanya infeksi pada apikal gigi, morfologi akar, panjang saluran akar gigi, post-trauma, kista apikal, dan gambaran evaluasi impant pada gigi, lesi serta status jaringan periodontal gigi.
3) Bite-wing Memperlihatkan gambar radiografi mahkota dari premolar dan molar pada sisi kanan ataupun kiri. Digunakan untuk mendeteksi karies pada bagian interproksimal, karies rekuren serta ketinggian tulang alveolar. b.
Radiografi Ekstraoral 1)
Panoramik/OPG (Orthopantomograph) Memperlihatkan gambar radiografi keseluruhan gigi maksila dan mandibula serta jaringan pendukung gigi. Digunakan untuk melihat jaringan periodonsium, tinggi tulang alveolar, keadaan patologis, TMJ, sinus, gigi impaksi, saraf, pola erupsi gigi, orientasi gigi M3, keadaan akar, fraktur, kista dan restorasi.
2)
Sefalometri Pemeriksaan radiografi sefalometri digunakan dalam perawatan ortodonti dan untuk kepentingan bedah mulut sebagai bahan pertimbangan penentuan diagnosis dan
terapi. Foto sefalometri juga digunakan untuk mengevaluasi kemajuan perawatan dan mendeteksi fraktur rahang.
ASSESMENT Dilakukan pencatatan tentang diagnose ataupun diagnose banding d engan mencatumkan kode ICD X yang sesuai beserta riwayat komplikasi. PLANNING 1. Merupakan pencatatan tentang rencana perawatan, bukti paraf pasien sebagai upaya melibatkan pasien dalam menentukan rencana perawatan. 2. Tindakan medik/paramedic yang dilakukan 3. Obata-obatan yang diresepkan 4. Hasil konseling,edukasi dan informasi yang diberikan petugas kepada pasien
