PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR REKAM MEDIS RSUD BANTEN TAHUN 2016
A. FORMULIR PASIEN GAWAT DARURAT 1. Formulir IGD (RM. 2.1)
a. Formulir IGD adalah formulir yang digunakan pada saat pemeriksaan di ruang gawat darurat. 1) Jam diisi berdasarkan waktu kedatangan pasien ke ruang gawat darurat 2) Tanggal diisi berdasarkan tanggal kedatangan pasien ke ruang gawat darurat 3) Bulan diisi berdasarkan bulan kedatangan pasien ke ruang gawat darurat 4) Tahun diisi berdasarkan tahun kedatangan pasien ke ruang gawat darurat 5) Nomor RM diisi berdasarkan nomor rekam medis yang terdaftar di RSUD Banten untuk setiap pasien yang berobat 6) Nama diisi berdasarkan nama pasien sesuai dengan kartu identitas penduduk yang yang berlaku 7) Tempat tanggal lahir diisi berdasarkan kartu identitas penduduk yang berlaku 8) Pekerjaan diisi berdasarkan pekerjaan pasien 9) Agama diisi berdasarkan nama pasien sesuai dengan kartu identitas penduduk yang yang berlaku 10) Alamat diisi berdasarkan nama pasien sesuai dengan kartu identitas penduduk yang yang berlaku 11) Rujukan diisi dengan memilih salah satu pilihan yang tersedia 12) Nama 12) Nama pengantar diisi berdasarkan kartu identitas penduduk yang berlaku 13) Alamat pengantar diisi berdasarkan kartu identitas penduduk yang berlaku 14) Anamnesa diisi dengan keluhan pasien yang bersangkutan
1
15) Riwayat diisi dengan riwayat penyakit pasien yang besangkutan 16) Airway / Breathing diisi dengan memilih salah satu pilihan yang tersedia 17) Tekanan darah diisi sesuai dengan nilai tekanan darah setelah diukur 18) Pulse diisi sesuai dengan nilai pulse setelah sete lah diukur 19) Suhu ketiak diisi sesuai dengan nilai suhu ketiak setelah diukur 20) Temperatur kulit diisi dengan memilih salah satu pilihan yang tersedia 21) Disability (neurologis) diisi dengan memilih salah satu pilihan yang tersedia 22) Kesadaran diisi dengan memilih salah satu pilihan pili han yang tersedia 23) Paediatric 23) Paediatric Assesment Triangle diisi sesuai dengan nilai setelah diukur 24) Reaksi pupil diisi dengan memilih salah satu pilihan yang tersedia 25) Penomoran identifikasi lokasi trauma diisi dengan
26) Instruksi dokter diisi sesuai dengan
27) Therapy/tindakan diisi dengan
28) Dipulangkan diisi dengan memilih salah satu pilihan yang tersedia 29) Kontrol poliklinik diisi dengan
30) Rawat diisi dengan
31) Konsul dokter spesialis diisi sesuai dengan
32) Tanggal diisi sesuai dengan tanggal. bulan dan tahun pemeriksaan
2
2. Formulir Triage (RM. 2.2)
1) No. RM diisi berdasarkan nomor rekam medis yang terdaftar di RSUD Banten untuk setiap pasien yang berobat 2) Nama lengkap diisi sesuai nama pasien yang bersangkutan bersangkutan 3) Jenis kelamin diisi sesuai jenis kelamin pasien yang bersangkutan 4) TTL diisi diisi sesuai tempat tanggal lahir pasien yang bersangkutan 5) Cara datang diisi sesuai dengan memilih salah satu pilihan yang tersedia 6) Asal rujukan diisi sesuai dengan nama kota/kabupaten rujukan pasien yang bersangkutan 7) Alamat kontak diisi dengan
8) Penyakit terdahulu diisi sesuai dengan riwayat penyakit pasien yang bersangkutan 9) DOA diisi sesuai dengan
10) Triase primer diisi dengan memilih salah satu pilihan yang tersedia 11) Triase sekunder diisi dengan memilih salah satu pilihan yang tersedia 12) Skala nyeri diisi dengan
13) Status psikologi diisi dengan
14) Resiko jatuh diisi dengan memilih salah satu pilihan yang tersedia 15) Laboratorium diisi dengan memilih salah satu pilihan yang tersedia 16) TTD dokter diisi dengan tanda tangan dokter yang memeriksa
3. Formulir Evaluasi Awal Dokter Jaga Imet (RM. 2.3)
1) No. RM diisi berdasarkan nomor rekam medis yang terdaftar di RSUD Banten untuk setiap pasien yang berobat 2) Nama lengkap diisi sesuai nama pasien yang bersangkutan bersangkutan 3) Jenis kelamin diisi sesuai jenis kelamin pasien yang bersangkutan 4) TTL diisi diisi sesuai tempat tanggal lahir pasien yang bersangkutan
3
5) Evaluasi Awal dokter jaga Imet diisi dengan
6) Diagnosis Provosional diisi dengan
7) Nama dokter diisi dengan nama dokter yang memeriksa 8) Tanda tangan diisi dengan tanda tangan dokter yang memeriksa 9) Waktu instruksi diisi dengan
10) Obat atau cairan diisi dengan
11) Dosis diisi sesuai dengan
12) Cara pemberian diisi sesuai dengan
13) TTD dokter dengan tanda tangan dokter yang memeriksa 14) Waktu pemberian diisi dengan
15) TTD perawat diisi dengan perawat yang memeriksa 16) Tanda vital diisi dengan
17) Nama dokter diisi dengan nama dokter yang memeriksa 18) Tanda tangan diisi dengan tanda tangan dokter yang memeriksa
4. Formulir evaluasi dan tatalaksana (RM. 2.4)
1) No. RM diisi berdasarkan nomor rekam medis yang terdaftar di RSUD Banten untuk setiap pasien yang berobat 2) Nama lengkap diisi sesuai nama pasien yang bersangkutan 3) Jenis kelamin diisi sesuai jenis kelamin pasien yang bersangkutan 4) TTL diisi diisi sesuai tempat tanggal lahir pasien yang bersangkutan 5) Waktu instruksi diisi dengan
6) Evaluasi lanjut diisi dengan
4
7) Diagnosis Kerja diisi dengan
8) Tata laksana diisi dengan
9) Kebutuhan edukasi diisi dengan
10) Dirujuk ke diisi dengan
11) Spesialis/subspesialis diisi dengan
12) Catatan konsultasi diisi dengan
13) Nama dokter diisi dengan nama dokter yang memeriksa 14) Tanda tangan diisi dengan tanda tangan dokter yang memeriksa
5. Formulir IGD VK (RM. 2.5)
1) No. RM diisi berdasarkan nomor rekam medis yang terdaftar di RSUD Banten untuk setiap pasien yang berobat 2) Kasus diisi dengan memilih salah satu pilihan yang tersedia 3) DI VISUM diisi dengan memilih salah satu pilihan yang tersedia 4) Nama diisi berdasarkan nama pasien sesuai yang bersangkutan 5) Tempat tanggal lahir diisi tanggal lahir pasien yang bersangkutan 6) Agama diisi berdasarkan agama pasien yang bersangkutan 7) Pekerjaan diisi dengan pekerjaan pasien yang bersangkutan 8) Alamat diisi berdasarkan nama pasien sesuai dengan kartu identitas penduduk yang berlaku 9) No. Tlp diisi dengan nomor telepon pasien yang bersangkutan
5
B. FORMULIR PASIEN RAWAT JALAN 1. Profil Pasien Rawat Jalan (RM. 2.7)
1) No. RM diisi berdasarkan nomor rekam medis yang terdaftar di RSUD Banten untuk setiap pasien yang berobat 2) Nama lengkap diisi sesuai nama pasien yang bersangkutan 3) Jenis kelamin diisi sesuai jenis kelamin pasien yang bersangkutan 4) TTL diisi diisi sesuai tempat tanggal lahir pasien yang bersangkutan 5) Agama diisi berdasarkan agama pasien yang bersangkutan 6) Tanggal berkunjung diisi sesuai dengan tanggal pasien berobat 7) Diagnosis diisi sesuai dengan
8) Tindakan diisi sesuai dengan
9) ICD 9/10 diisi sesuai dengan
10) Data klinis penting diisi sesuai dengan
11) Nama jelas dan tanda tangan petugas kesehatan diisi dengan nama dokter yang memeriksa
2. Pengkajian awal medis pasien rawat jalan (RM. 2.8)
1) No. RM diisi berdasarkan nomor rekam medis yang terdaftar di RSUD Banten untuk setiap pasien yang berobat 2) Nama lengkap diisi sesuai nama pasien yang bersangkutan 3) Jenis kelamin diisi sesuai jenis kelamin pasien yang bersangkutan 4) TTL diisi diisi sesuai tempat tanggal lahir pasien yang bersangkutan 5) Anamnesis keluhan utama diisi sesuai dengan keluhan pasien yang bersangkutan 6) Riyawat penyakit sekarang diisi dengan keluhan tambahan, data pemeriksaan dan pengobatan sebelumnya 7) Alergi diisi dengan alergi yang dialami oleh pasien yang bersangkutan
6
8) Riwayat penyakit dalam keluarga diisi sesuai dengan penyakit keturunan, penyakit menular dan penyakit kejiwaan yang dialami oleh keluarga pasien yang bersangkutan 9) Riwayat pekerjaan, sosial, ekonomi, kejiwaan dan kebiasaan diisi sesuai dengan pekerjaan, sosial, ekonomi, kejiwaan dan kebiasaan termasuk perkawinan, obstetri, imunisasi dan tumbuh kembang yang dialami oleh pasien yang bersangkutan 10) Pemeriksaan umum diisi sesuai dengan hasil pengukuran, perhitungan dan pemeriksaan terhadap pasien yang bersangkutan pada saat pasien berkunjung dihari itu. 11) Kesadaran diisi sesuai dengan hasil pengukuran, perhitungan dan pemeriksaan kesadaran terhadap pasien yang bersangkutan pada saat pasien berkunjung dihari itu. 12) Tekanan darah diisi sesuai dengan hasil pengukuran, perhitungan dan pemeriksaan tekanan darah terhadap pasien yang bersangkutan pada saat pasien berkunjung dihari itu. 13) Nadi
diisi
sesuai
dengan
hasil
pengukuran,
perhitungan
dan
pemeriksaan nadi terhadap pasien yang bersangkutan pada saat pasien berkunjung dihari itu. 14) Suhu
diisi
sesuai
dengan
hasil
pengukuran,
perhitungan
dan
pemeriksaan suhu terhadap pasien yang bersangkutan pada saat pasien berkunjung dihari itu. 15) Pernapasan diisi sesuai dengan hasil pengukuran, perhitungan dan pemeriksaan terhadap pasien yang bersangkutan pada saat pasien berkunjung dihari itu. 16) Tinggi badan diisi sesuai dengan hasil pengukuran, perhitungan dan pemeriksaan tinggi badan terhadap pasien yang bersangkutan pada saat pasien berkunjung dihari itu. 17) Berat badan diisi sesuai dengan hasil pengukuran, perhitungan dan pemeriksaan berat badan terhadap pasien yang bersangkutan pada saat pasien berkunjung dihari itu.
7
18) Pemeriksaan fisik diisi sesuai dengan hasil pengukuran, perhitungan dan pemeriksaan fisik terhadap pasien yang bersangkutan pada saat pasien berkunjung dihari itu.
3. Pengkajian masalah dan perencanaan rawat jalan (RM. 2.9)
1) No. RM diisi berdasarkan nomor rekam medis yang terdaftar di RSUD Banten untuk setiap pasien yang berobat 2) Nama lengkap diisi sesuai nama pasien yang bersangkutan 3) Jenis kelamin diisi sesuai jenis kelamin pasien yang bersangkutan 4) TTL diisi diisi sesuai tempat tanggal lahir pasien yang bersangkutan 5) Daftar masalah diisi dengan masalah yang berkaitan dengan keluhan pasien yang bersangkutan 6) Pengkajian masalah diisi dengan
7) Rencana penatalaksaan diisi dengan
8) Instruksi medis diisi sesuai dengan instruksi yang diberikan oelh dokter yang memeriksa 9) Nama jelas dan tanda tangan DPJP diisi dengan nama dokter penanggungawab pasien.
4. Catatan perkembangan terintergrasi rawat jalan (RM. 2.10)
1) No. RM diisi berdasarkan nomor rekam medis yang terdaftar di RSUD Banten untuk setiap pasien yang berobat 2) Nama lengkap diisi sesuai nama pasien yang bersangkutan 3) Jenis kelamin diisi sesuai jenis kelamin pasien yang bersangkutan 4) TTL diisi diisi sesuai tempat tanggal lahir pasien yang bersangkutan 5) Ruang rawat diisi sesuai dengan ruang pasien di periksa 6) Profesi/Bagian diisi sesuai dengan SMF dokter atau bagian perawat yang memeriksa pasien
8
7) Hasil pemeriksaan, analisis, rencana penatalaksanaan pasien diisi dengan format SOAP, disertakan target yag diukur, evaluasi hasil tata laksana, nama dan paraf pada setiap akhir pencatatan 8) Instruksi tenaga kesehatan diisi sesuai dengan isntruksi oleh dokter yang memeriksa termasuk pasca bedah /prosedur 9) Verfikasi DPJP diisi dengan pembubuhan stempel, nama, paraf, tanggal dan jam pada saat DPJP membaca seluruh rencana perawatan
5. Formulir konsultasi (RM. 2.11)
1) No. RM diisi berdasarkan nomor rekam medis yang terdaftar di RSUD Banten untuk setiap pasien yang berobat 2) Nama lengkap diisi sesuai nama pasien yang bersangkutan 3) Jenis kelamin diisi sesuai jenis kelamin pasien yang bersangkutan 4) TTL diisi diisi sesuai tempat tanggal lahir pasien yang bersangkutan 5) Konsulen yang diminta diisi dengan nama dokter yang diminta menjadi konsulen 6) Unit/sub unit yang diminta diisi sesuai dengan unit konsulen yang diminta 7) Diagnosa kerja diisi sesuai dengan diagnosa yang ditetapkan oleh dokter peminta konsul 8) Ihktisar klinik diisi sesuai dengan
9) Terapi dan tindakan yang sudah diberikan diisi sesuai dengan terapi dan tindakan yang dilakukan oleh dokter peminta konsul 10) Konselen diharapkan diisi dengan memilih salah satu pilihan yang tersedia 11) Pendapat konsulen diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan dokter konsulen yang diminta 12) Nama jelas dan tanda tangan konsulen yang menjawab diisi dengan nama dokter konsulen pasien.
9
6. Pengkajian keperawatan mata rawat jalan (RM. 2.12)
1) No. RM diisi berdasarkan nomor rekam medis yang terdaftar di RSUD Banten untuk setiap pasien yang berobat 2) Nama lengkap diisi sesuai nama pasien yang bersangkutan 3) Jenis kelamin diisi sesuai jenis kelamin pasien yang bersangkutan 4) TTL diisi diisi sesuai tempat tanggal lahir pasien yang bersangkutan 5) Alasan kunjungan diisi sesuai dengan
6) Riwayat psikososial diisi dengan memilih salah satu pilihan yang tersedia 7) Pemeriksaan fisik dan skrinig gizi diisi sesuai dengan hasil pengukuran, perhitungan dan pemeriksaan terhadap pasien yang bersangkutan 8) Penglihatan diisi dengan memilih salah satu pilihan yang tersedia 9) Status fungsional diisi dengan memilih salah satu pilihan yang tersedia 10) Skrining resiko cedera/jatuh diisi dengan memilih salah satu pilihan yang tersedia 11) Skrining nyeri diisi dengan memilih salah satu pilihan yang tersedia 12) Daftar masalah keperawatan diisi sesuai dengan
13) Perawat yang melakukan pengkajian diisi dengan nama lengkap dan paraf perawat yang melakukan pengkajian
7. Formulir informasi dan edukasi pasien dan keluarga terintegrasi rawat jalan (RM. 2.13)
1) Bahasa diisi dengan memilih salah satu pilihan yang tersedia 2) Kebutuhan penterjemah diisi dengan memilih salah satu pilihan yang tersedia 3) Pendidikan pasien diisi dengan memilih salah satu pilihan yang tersedia 4) Baca dan tulis diisi dengan memilih salah satu pilihan yang tersedia 5) Pilihan cara belajar diisi dengan memilih salah satu pilihan yang tersedia 6) Hambatan diisi dengan memilih salah satu pilihan yang tersedia
10
7) Kebutuhan diisi dengan memilih salah satu pilihan yang tersedia 8) Kesediaan pasien/keluarga untuk menerima informasi dan edukasi diisi dengan memilih salah satu pilihan yang tersedia 9) Tanggal diisi sesuai tanggal diberi informasi dan edukasi 10) Poliklinik diisi sesuai poliklinik dimana pasien diberi informasi dan edukasi 11) Edukator diisi dengan nama, profesi dan tanda tangan pemberi edukasi 12) Sasaran diisi dengan nama dan tanda tangan penerima edukasi 13) Evaluasi diisi dengan memilih salah satu pilihan yang tersedia
8. Formulir status oftamologis (RM.2.14)
Diisi dengan
9. Pemeriksaan Odontogram (RM. 2.15)
1) No. RM diisi berdasarkan nomor rekam medis yang terdaftar di RSUD Banten untuk setiap pasien yang berobat 2) Nama lengkap diisi sesuai nama pasien yang bersangkutan 3) Jenis kelamin diisi sesuai jenis kelamin pasien yang bersangkutan 4) TTL diisi diisi sesuai tempat tanggal lahir pasien yang bersangkutan 5) Tabel pemeriksaan diisi sesuai dengan
6) Nama pemeriksa diisi dengan nama dokter gigi yang memeriksa 7) Tanda tangan diisi dengan tanda tangan dokter gigi yang memeriksa
10. Lembar observasi IGD (RM. 2.16)
1) Tanggal/jam diisi dengan tanggal dan jam pada saat pasien diobservasi di ruang IGD 2) Observasi IGD diisi dengan hasil observasi pasien selama di observasi di ruang IGD 3) Ket diisi dengan nama dan tanda tangan yang membuat catatan observasi pasien
11
C. FORMULIR PASIEN RAWAT INAP 1. Ringkasan Masuk dan Keluar
1) No. RM diisi berdasarkan nomor rekam medis yang terdaftar di RSUD Banten untuk setiap pasien yang berobat 2) Nama diisi sesuai nama pasien yang bersangkutan 3) Nama orang tua diisi sesuai nama orang tua pasien yang bersangkutan 4) Tanggal lahir diisi diisi sesuai tanggal lahir pasien yang bersangkutan 5) Alamat diisi diisi sesuai alamat pasien yang bersangkutan 6) No. KTP /Paspor diisi dengan nomor KTP atau Paspor pasien yang bersangkutan 7) Warga
negara
diisi
dengan
kewarganegaraan
pasien
yang
pasien
yang
bersangkutan 8) Pendidikan
diisi
dengan
pendidikan
terakhir
bersangkutan 9) Alamat pekerjaan diisi sesuai dengan alamat pekerjaan pasien yang bersangkutan 10) Jenis kelamin pekerjaan diisi sesuai dengan jenis kelamin pasien yang bersangkutan 11) Umur diisi sesuai dengan umur pasien yang bersangkutan 12) Agama diisi sesuai dengan agama pasien yang bersangkutan 13) Telepon/HP diisi sesuai dengan nomor telepon atau handphone pasien yang bersangkutan 14) Status perkawinan diisi sesuai dengan perkawianan pasien yang bersangkutan 15) Metode pembayaran diisi sesuai dengan cara bayar yang sah disertai persyaratan pendukung pasien yang bersangkutan 16) Waktu masuk diisi sesuai dengan tanggal masuk ke rumah sakit 17) Departemen/Unit diisi sesuai dengan cara masuk ke rumah sakit 18) Dokter yang merawat diisi sesuai dengan dokter yang ditunjuk menjadi DPJP
12
19) Waktu Pindah diisi sesuai dengan jam pindah ke ruangan lain di dalam rumah sakit 20) Ruang/Bed diisi sesuai dengan nama ruangan perawatan dan nomor tempat tidur dimana pasien dirawat. 21) Layanan/Kelas diisi sesuai dengan kelas perawatan dimana pasien dirawat. 22) Cara masuk diisi sesuai dengan cara masuk ke rumah sakit 23) Diagnosa masuk diisi sesuai dengan diagnosa awal dimana pasien dirawat. 24) Rencana tindakan diisi sesuai dengan rencana tindakan dimana pasien dirawat. 25) Waktu keluar diisi sesuai dengan tanggal dimana pasien keluar rumah sakit. 26) Diagnosa diisi sesuai dengan diagnosa akhir dimana pasien dirawat. 27) Tindakan medis diisi sesuai dengan tindakan medis yang diterima selama pasien dirawat. 28) Cara keluar diisi sesuai dengan cara keluar dari rumah sakit. 29) Kode ICD 10diisi sesuai dengan kode penyakit di buku ICD 10
2. Resume Medis ( RM.3.2)
1) Nama diisi sesuai nama pasien yang bersangkutan 2) Tanggal lahir diisi diisi sesuai tanggal lahir pasien yang bersangkutan 3) Umur diisi sesuai dengan umur pasien yang bersangkutan 4) Jenis kelamin pekerjaan diisi sesuai dengan jenis kelamin pasien yang bersangkutan 5) Tanggal masuk diisi sesuai dengan tanggal masuk ke rumah sakit 6) Tanggal keluar diisi sesuai dengan tanggal keluar ke rumah sakit 7) Ruang rawat terakhir diisi sesuai dengan nama ruangan dimana pasien dirawat. 8) Penanggung pembayaran diisi sesuai dengan cara bayar selama pasien dirawat.
13
9) Diagnosa masuk diisi sesuai dengan diagnosa awal dimana pasien dirawat. 33) Ringkasan riwayat penyakit diisi sesuai dengan riwayat penyakit pasien yang besangkutan 10) Pemeriksaan fisik diisi sesuai dengan hasil pengukuran, perhitungan dan pemeriksaan fisik terhadap pasien yang bersangkutan 11) Pemeriksaan penunjang diisi dengan pemeriksaan radiologi, laboratorium dan penunjang lainnya. 12) Terapi/pengobatan diisi sesuai dengan terapi dan tindakan yang diberikan kepada pasien selama perawatan 13) Hasil konsultasi diisi dengan hasil konsul yang telah diberikan ke pasien selama perawatan 14) Diagnosa
utama
diisi
sesuai
dengan
diagnosa
akhir
yang
membutuhkan sumber daya terbanyak selama pasien dirawat. 15) Diagnosa sekunder diisi sesuai dengan diagnosa yang menyertai diagnosis utama selama pasien dirawat. 16) Tindakan/prosedur diisi dengan tindakan/prosedur yang diterima pasien selama dirawat 17) Alergi diisi dengan memlilih salah satu pilihan yang tersedia dan menuliskan alergi nya 18) Efek samping obat diisi dengan efek samping yang akan timbul terhadap pasien setelah diberi obat 19) Hasil laboratorium yang belum selesai diisi dengan
20) Kondisi pasien saat keluar RS diisi dengan memilih salah satu pilihan yang tersedia 21) Tujuan pasca keluar RS diisi dengan memilih salah satu pilihan yang tersedia 22) Daftar obat lanjutan diisi dengan
23) Pengobatan dilanjutkan diisi dengan memilih salah satu pilihan yang tersedia
14
24) Instruksi perawatan lanjuan diisi dengan
25) Tanda tangan dan nama lengkap diisi sesuai dengan tanda tangan dan nama DPJP
3. Pengkajian awal pasien terintergrasi rawat inap hal. 1 (RM.3.3.1)
1) Anamnesis keluhan utama diisi sesuai dengan keluhan pasien yang bersangkutan 2) Riyawat penyakit sekarang diisi dengan keluhan tambahan, data pemeriksaan dan pengobatan sebelumnya 3) Riwayat penyakit dalam keluarga diisi sesuai dengan penyakit keturunan, penyakit menular dan penyakit kejiwaan yang dialami oleh keluarga pasien yang bersangkutan 4) Riwayat pekerjaan, sosial, ekonomi, kejiwaan dan kebiasaan diisi sesuai dengan pekerjaan, sosial, ekonomi, kejiwaan dan kebiasaan termasuk perkawinan, obstetri, imunisasi dan tumbuh kembang yang dialami oleh pasien yang bersangkutan 5) Kesadaran diisi sesuai dengan hasil pengukuran, perhitungan dan pemeriksaan kesadaran terhadap pasien yang bersangkutan 6) Tekanan darah diisi sesuai dengan hasil pengukuran, perhitungan dan pemeriksaan tekanan darah terhadap pasien yang bersangkutan 7) Nadi diisi sesuai dengan hasil pengukuran, perhitungan dan pemeriksaan nadi terhadap pasien yang bersangkutan 8) Suhu diisi sesuai dengan hasil pengukuran, perhitungan dan pemeriksaan suhu terhadap pasien yang bersangkutan 9) Pernapasan diisi sesuai dengan hasil pengukuran, perhitungan dan pemeriksaan terhadap pasien yang bersangkutan 10) Tinggi badan diisi sesuai dengan hasil pengukuran, perhitungan dan pemeriksaan tinggi badan terhadap pasien yang bersangkutan 11) Berat badan diisi sesuai dengan hasil pengukuran, perhitungan dan pemeriksaan berat badan terhadap pasien yang bersangkutan
15
12) Alergi diisi dengan alergi yang dialami oleh pasien yang bersangkutan 13) skrinig gizi diisi sesuai dengan hasil pengukuran, perhitungan dan pemeriksaan terhadap pasien yang bersangkutan
4. Pengkajian awal pasien terintergrasi rawat inap hal. 2 (RM.3.3.2)
1) Skrining nyeri diisi dengan memilih salah satu pilihan yang tersedia 2) Status fungsional diisi dengan memilih salah satu pilihan yang tersedia 3) Tabel bathel index diisi dengan memilih salah satu pilihan yang tersedia kemudian jumlahkan skor yang muncul di kolom total skor 4) Skrining resiko cedera/jatuh diisi dengan memilih salah satu pilihan yang tersedia kemudian jumlahkan skor yang muncul di kolom total skor
5. Pengkajian awal pasien terintergrasi rawat inap hal. 3 (RM.3.3.3)
1) Pemeriksaan
multi
organ
diisi
dengan
hasil
pengukuran,
perhitungan dan pemeriksaan terhadap pasien yang bersangkutan 2) Pengkajian kulit diisi dengan memilih salah satu pilihan yang tersedia kemudian jumlahkan skor yang muncul di kolom total skor 3) Pengajian kebutuhan informasi dan edukasi diisi dengan memilih salah satu pilihan yang tersedia 4) Hambatan diisi dengan memilih salah satu pilihan yang tersedia 5) Kebutuhan diisi dengan memilih salah satu pilihan yang tersedia 6) Kesediaan pasien/keluarga untuk menerima informasi dan edukasi diisi dengan memilih salah satu pilihan yang tersedia
6. Pengkajian awal pasien terintergrasi rawat inap hal. 4 (RM.3.3.4)
1) Hasil pemeriksaan penunjang diisi dengan hasil pengukuran, perhitungan
dan
pemeriksaan
laboratorium,
radiologi
badan
terhadap pasien yang bersangkutan
16
2) Daftar masalah/diagnosis medik diisi dengan diagnosis, gejala dan kelainan pasien yang bersangkutan 3) Daftar diagnosis keperawatan diisi dengan 4) 5) Rekonsiliasi obat diisi sesuai dengan instruksi dokter yang ditulis dalam resep 6) Tabel tanda tangan dan nama diisi sesuai dengan perawat dan dokter DPJP yang menangani pasien selama pengkajian dibuat
7. Pengkajian asuhan kebidanan dan kandungan Hal. 1 (RM.3.4.1)
1) Tanggal masuk dirawat diisi dengan tanggal pasien masuk ke rumah sakit 2) Tanggal
pengkajian
diisi
dengan
tanggal
pasien
dilakukan
pengkajian 3) Dokter yang merawat diisi dengan dokter yang memeriksa pasien 4) Bidan yang mengkaji diisi dengan bidan yang mengkaji pasien 5) Keluhan
utama
diisi
sesuai
dengan
keluhan
pasien
yang
bersangkutan 6) Riwayat menstruasi diisi dengan
7) Riwayat perkawinan diisi dengan memilih salah satu pilihan yang tersedia 8) Riwayat kehamilan, persalianan dan nifas diisi dengan
9) Riwayat hamil ini diisi dengan memilih salah satu pilihan yang tersedia 10) Riwayat peyakit yang lalu diisi dengan
8. Pengkajian asuhan kebidanan dan kandungan Hal. 2 (RM.3.4.2)
1) Riwayat kesehatan keluarga ini diisi dengan memilih salah satu pilihan yang tersedia
17
2) Riwayat gynekologi diisi dengan memilih salah satu pilihan yang tersedia 3) Riwayat keluarga berencana diisi dengan memilih salah satu pilihan yang tersedia 4) Kesadaran diisi sesuai dengan hasil pengukuran, perhitungan dan pemeriksaan kesadaran terhadap pasien yang bersangkutan 5) Tekanan darah diisi sesuai dengan hasil pengukuran, perhitungan dan pemeriksaan tekanan darah terhadap pasien yang bersangkutan 6) Nadi diisi sesuai dengan hasil pengukuran, perhitungan dan pemeriksaan nadi terhadap pasien yang bersangkutan 7) Suhu diisi sesuai dengan hasil pengukuran, perhitungan dan pemeriksaan suhu terhadap pasien yang bersangkutan 8) Pernapasan diisi sesuai dengan hasil pengukuran, perhitungan dan pemeriksaan terhadap pasien yang bersangkutan 9) Tinggi badan diisi sesuai dengan hasil pengukuran, perhitungan dan pemeriksaan tinggi badan terhadap pasien yang bersangkutan 10) Berat badan diisi sesuai dengan hasil pengukuran, perhitungan dan pemeriksaan berat badan terhadap pasien yang bersangkutan 11) Pemeriksaan fisik diisi dengan memilih salah satu pilihan yang tersedia 12) Pemeriksaan khusus dan dan nifas diisi dengan
9. Pengkajian asuhan kebidanan dan kandungan hal. 3 (RM.3.4.3)
1) Pemeriksaan penunjang diisi dengan pemeriksaan laboratorium, CTG, USG dan penunjang lainnya. 2) Diagnosa kebidanan dan masalah diisi dengan
3) Penatalaksanaan diisi dengan
18
10. Asuhan keperawatan bayi baru lahir (RM.3.5)
1) Nama ibu diisi dengan nama ibu bayi 2) Nama bapak diisi dengan nama bapak bayi 3) Keadaan lahir diisi dengan memilih salah satu pilihan yang tersedia 4) Penilaian apgar skor diisi dengan
5) Resusitasi diisi dengan memilih salah satu pilihan yang tersedia 6) Jenis kelamin diisi sesuai jenis kelamin bayi saat lahir 7) Berat badan diisi sesuai berat badan bayi saat lahir 8) Panjang badan diisi sesuai panjang badan bayi saat lahir 9) Lingkar kepala diisi sesuai lingkar kepala bayi saat lahir 10) Penatalaksanaan bayi baru lahir diisi dengan
11) Penyakit ibu selama hamil diisi dengan memilih salah satu pilihan yang tersedia 12) Riwayat ANC ibu diisi dengan
13) Riwayat persalinan diisi dengan
14) Tabel identifikasi bayi diisi dengan memberi cap ibu jari tangan kiri dan kanan ibu, cap sidik kaki kiri dan kanan bayi pada kolom yang tersedia
11. Formulir transfer pasien (RM.3.6)
1) Dokter yang merawat diisi dengan tanda tangan dokter yang merawat/DPJP 2) Diagnosa utama diisi sesuai dengan diagnosa akhir yang membutuhkan sumber daya terbanyak selama pasien dirawat 3) Diagnosa sekunder diisi sesuai dengan diagnosa yang menyertai diagnosis utama selama pasien dirawat 4) Alasan rawat inap diisi dengan
19
5) Keadaan pasien saat pindah diisi dengan
6) Alasan pemindahan pasien diisi dengan memilih salah satu pilihan yang tersedia 7) Metode pemindahan pasien diisi dengan memilih salah satu pilihan yang tersedia 8) Resiko jatuh diisi dengan memilih salah satu pilihan yang tersedia 9) Peralatan yang menyertai pasien pindah diisi dengan memilih salah satu pilihan yang tersedia 10) Temuan anamnesis & pemeriksaan fisi yang signifikan diisi dengan 11) Terapi saat pindah diisi dengan
12) Tanda tangan petugas yang mengirim diisi dengan nama dan tanda tangan perawat pengirim pasien
12. Formulir pindah rumah sakit (RM.3.7)
1) Tanggal masuk diisi sesuai dengan tanggal masuk pasien ke ruangan 2) Tanggal pindah diisi sesuai dengan tanggal pasien pindah rumah sakit 3) Nama rumah sakit yang dituju diisi sesuai dengan nama rumah sakit di tuju 4) Dokter DPJP RS tujuan diisi sesuai dengan nama dokter DPJP di RS tujuan 5) Transpostasi diisi dengan memilih salah satu pilihan yang tersedia 6) Pendamping diisi dengan memilih salah satu pilihan yang tersedia 7) Alasan pindah rumah sakit diisi dengan memilih salah satu pilihan yang tersedia 8) Tanda vital pada saat pindah diisi hasil pengukuran, perhitungan dan pemeriksaan berat badan terhadap pasien yang bersangkutan
20
9) Informasi medis diisi dengan memilih salah satu pilihan yang tersedia 10) Diagnosa
utama
diisi
sesuai
dengan
diagnosa
akhir
yang
membutuhkan sumber daya terbanyak selama pasien dirawat 11) Diagnosa sekunder diisi sesuai dengan diagnosa yang menyertai diagnosis utama selama pasien dirawat 12) Tindakan/prosedur diisi dengan tindakan/prosedur yang diterima pasien selama dirawat
13. Penilaian Resiko Jatuh Dewasa di Rawat Inap (RM.3.8)
1) Ruang rawat diisi sesuai dengan dimana pasien dirawat 2) Tabel penilaian resiko jatuh diisi sesuai dengan hasil pengukuran, perhitungan
terhadap
pasien
yang
bersangkutan
kemudian
jumlahkan skor yang muncul di kolom jumlah skor 3) Tanda tangan petugas yang mengirim diisi dengan nama dan tanda tangan perawat yang melakukan penilaian
14. Pelakasanaa Pencegahan Resiko Jatuh Dewasa di Rawat Inap (RM.3.9)
1) Ruang rawat diisi sesuai dengan dimana pasien dirawat 2) Tanggal pelaksanaan diisi sesuai dengan tanggal pelaksanaan 3) Pelakasanaa Pencegahan Resiko Jatuh Dewasa di Rawat Inap diisi dengan memilih salah satu pilihan yang tersedia 4) Tanda tangan petugas yang mengirim diisi dengan nama dan tanda tangan perawat yang melakukan pencegahan
15. Rencana Perawatan Pasien Terintegrasi (RM.3.10)
1) Tanggal / jam diisi dengan tanggal saat pencatatan dilakukan 2) Daftar masalah/diagnosis diisi dengan
3) Intervensi (farmakologis dan non farmakologis) diisi dengan
21
4) Tujuan dan keluaran diisi dengan
5) Waktu evaluasi diisi dengan
6) Tenaga kesehatan diisi dengan
7) Intervensi lanjutan diisi dengan
16. Catatan perkembangan pasien terintegrasi rawat inap (RM.3.11)
1) Untuk tenaga dokter menggunakan tinta warna biru 2) Untuk tenaga perawat menggunakan tinta warna hitam 3) No. RM diisi berdasarkan nomor rekam medis yang terdaftar di RSUD Banten untuk setiap pasien yang berobat 4) Nama lengkap diisi sesuai nama pasien yang bersangkutan 5) Jenis kelamin diisi sesuai jenis kelamin pasien yang bersangkutan 6) TTL
diisi
diisi
sesuai
tempat
tanggal
lahir
pasien
yang
bersangkutan 7) Ruang rawat diisi sesuai dengan ruang pasien di periksa 8) Profesi/Bagian diisi sesuai dengan SMF dokter atau bagian perawat yang memeriksa pasien 9) Hasil pemeriksaan, analisis, rencana penatalaksanaan pasien diisi dengan format SOAP, disertakan target yag diukur, evaluasi hasil tata laksana, nama dan paraf pada setiap akhir pencatatan 10) Instruksi tenaga kesehatan diisi sesuai dengan isntruksi oleh dokter yang memeriksa termasuk pasca bedah /prosedur 11) Verfikasi DPJP diisi dengan pembubuhan stempel, nama, paraf, tanggal dan jam pada saat DPJP membaca seluruh rencana perawatan
22
17. Asuhan Gizi dan Dietik (RM.3.12)
1) Diagnosis medis diisi sesuai dengan diagnosis penyakit pasien selama perawatan 2) Resiko malnutrisi diisi dengan memilih salah satu pilihan yang tersedia 3) Alergi makanan diisi dengan memilih salah satu pilihan yang tersedia 4) Asesmen gizi diisi dengan
5) Diagnosis gizi diisi dengan
6) Intervensi gizi diisi dengan
7) Monitoring dan evaluasi diisi dengan
8) Tanda tangan petugas yang mengirim diisi dengan nama dan tanda tangan ahli gizi yang melakukan penilaian
18. Intruksi medis (RM.3.13)
1) Nama obat diisi sesuai dengan intruksi dokter dalam resep 2) Dosis diisi sesuai dengan intruksi dokter dalam resep 3) Frekuensi diisi sesuai dengan intruksi dokter dalam resep 4) Antobiotika (ab) diisi dengan
5) Nama dan tanda tangan dokter diisi dengan nama dokter yang memberi intruksi
23
19. Daftar Intruksi medis non farmakologis (RM.3.14)
1) Intruksi medis diisi dengan
2) Tindak lanjut diisi dengan
3) Tanggal diisi sesuai dengan tanggal pada saat intruksi dilaksanakan
20. Form rencana tindakan keperawatan hal. 1 (RM.3.15.1)
Diisi dengan
21. Form rencana tindakan keperawatan hal. 2 (RM.3.15.2)
Diisi dengan
22. Daftar Pemberian Cairan/Infus (RM.3.16)
1) Ruang rawat diisi sesuai dengan dimana pasien dirawat 2) Program dokter diisi dengan
3) Tanggal dan jam diisi sesuai dengan tangal pemberian infus 4) Jenis cairan diisi dengan
5) Obat yang ditambahkan diisi dengan
6) Volume diisi dengan
7) Tetesan diisi dengan
8) Lama terapi diisi dengan
9) Waktu diisi dengan
10) Nama perawat diisi dengan petugas yang memasang infus
24
23. Catatan pelaksanaan transfusi (RM.3.17)
Diisi dengan
24. Pengkajian dan pemantauan resiko luka dekubitus (RM.3.18)
Diisi dengan memilih salah satu pilihan yang tersedia
25. Catatan keperawatan pra operasi (RM.3.19)
1) Tanda vital diisi sesuai dengan hasil pengukuran, perhitungan dan pemeriksaan berat badan terhadap pasien yang bersangkutan 2) Status mental diisi dengan memilih salah satu pilihan yang tersedia 3) Riwayat penyakit diisi dengan memilih salah satu pilihan yang tersedia 4) Pengobatan saat ini diisi dengan pengobatan yang sedang dilakukan 5) Alat bantu diisi dengan alat bantu yang sedang digunakan 6) Operasi sebelumnya diisi dengan riwayat operasi yang sudah pernah dilakukan, kapan dan dimana 7) Alergi diisi dengan memilih salah satu pilihan yang tersedia 8) Hasil laboratorium diisi dengan memilih salah satu pilihan yang tersedia 9) Ceklis persiapan operasi diisi dengan memilih salah satu pilihan yang tersedia 10) Perawat penerima diisi dengan nama perawat yang meneriama pasien
26. Site marking / penandaan operasi (RM.3.20)
1) Diisi dengan cara beri tanda YA pada bagian yang akan dioperasi 2) Tanda tangan pasien/keluarga diisi dengan nama pasien atau keluarga pasien 3) Tanda tangan dokter yang memeriksa diisi dengan tanda tangan dan nama dokter yang merawat 4) Tanda tangan perawat diisi dengan tanda tangan dan nama perawat primer atau penanggung jawab
25
27. Form persiapan operasi (RM.3.21)
Diisi dengan
28. Laporan pembedahan (RM.3.22)
1) Nama diisi sesuai nama pasien yang bersangkutan 2) Nama tambahan diisi
sesuai nama pasien
tambahan
yang
bersangkutan 3) Jenis kelamin diisi sesuai jenis kelamin pasien yang bersangkutan 4) DPJP bedah diisi dengan nama dokter yang melakukan pembedahan 5) Operator 1 diisi dengan
6) Asisten operator diisi dengan
7) DPJP anestesiologi diisi dengan nama dokter yang melakukan anestesi 8) Asisten anestesiologi diisi dengan
9) Diagnosis pra bedah diisi dengan
10) Diagnosis pasca bedah diisi dengan
11) Tanggal dan jam diisi dengan tanggal pada saat pembedahan 12) Lama pembedahan diisi dengan lama saat pembedahan 13) Tindakan pembedahan diisi dengan
14) Jenis pembedahan diisi dengan memilih salah satu pilihan yang tersedia 15) Uraian pembedahan diisi dengan
16) Komplikasi pembedahan diisi dengan
26
17) Konsultasi intra bedah diisi dengan
18) Jaringan ke patologi diisi dengan memilih salah satu pilihan yang tersedia 19) Tanda tangan operator diisi dengan
29. Catatan keperawatan peri operatif (RM.3.23)
Diisi dengan
30. Formulir pra anastesia & sedasi (RM.3.24)
Diisi oleh pasien dengan memilih satu pilihan yang tersedia
31. Formulir pra anastesia & sedasi (RM.3.25)
1) Kajian sistem diisi oleh dokter dengan memilih satu pilihan yang tersedia 2) Pemeriksaan fisik diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan kepada pasien 3) Laboratorium diisi dengan memilih satu pilihan yang tersedia 4) Diagnosis diisi dengan diagnosis penyakit pada saat perawatan 5) ASA Classification diisi dengan memilih satu pilihan yang tersedia 6) Penyulit anastesia diisi dengan
7) Catatan tindak lanjut diisi dengan
8) Teknik anatesia diisi dengan memilih satu pilihan yang tersedia 9) Teknik khusus diisi dengan memilih satu pilihan yang tersedia 10) Monitoring diisi dengan memilih satu pilihan yang tersedia 11) Alat khusus diisi dengan memilih satu pilihan yang tersedia 12) Perawatan pasca bedah diisi dengan memilih satu pilihan yang tersedia 13) Persiapan pra anastesia diisi sesuai dengan instruksi dokter anastesi
27
14) Catatan persiapan pra anastesia diisi dengan
15) Tanda tangan dokter diisi dengan tanda tangan dan nama dokter anastesi
32. Status anastesia (RM.2.26)
1) Diagnosis pra bedah diisi dengan
2) Diagnosis pasca bedah diisi dengan
3) Jenis pembedahan diisi dengan memilih salah satu pilihan yang tersedia 4) Teknik anatesia diisi dengan memilih satu pilihan yang tersedia 5) Teknik khusus diisi dengan memilih satu pilihan yang tersedia 6) Monitoring diisi dengan memilih satu pilihan yang tersedia 7) Alat khusus diisi dengan memilih satu pilihan yang tersedia 8) ASA Classification diisi dengan memilih satu pilihan yang tersedia 9) Penyulit anastesia diisi dengan
10) Cheklis persiapan anestesia diisi dengan memilih satu pilihan yang tersedia 11) Skor ALDRETTE diisi dengan
12) Keluar jam kamar pulih diisi dengan jam kelura kamar pulih 13) Intruksi pasca bedah diisi dengan
28
33. Form edukasi tindakan anestesi & sedasi (RM.3.27)
1) Nama diisi sesuai dengan identitas pasien dan keluarga yang menandatangai 2) Diagnosa diisi dengan diagnosa pada saat perawatan 3) Rencana tindakan diisi sesuai dengan nama tindakan 4) Jenis anestesi diisi sesuai dengan jenis anestesi
34. Perencanaan Pulang Pasien Terintegrasi (RM.3.28)
Diisi dengan
35. Resume keperawatan (RM.3.29)
1) Masalah diisi dengan masalah perawatan pada saat pasien dirawat 2) Tindakan diisi dengan tindakan perawatan selama dirawat 3) Evaluasi diisi dengan
4) Saran diisi dengan
5) Tanda tangan diisi dengan tanda tangan dan nama kepala ruangan
36. Keterangan pasien pulang (RM.3.30)
Diisi dengan
37. Surat pengantar pulang (RM.3.31)
Diisi dengan
38. Pemberian informasi pasien rawat inap (RM.3.32)
Diisi dengan memilih satu pilihan yang tersedia
39. Asuhan keperawatan lembar kontrol istimewa (RM.3.33)
1) Tanggal / jam diisi dengan tanggal saat pencatatan dilakukan 2) Tekanan darah diisi sesuai dengan hasil pengukuran, perhitungan dan pemeriksaan tekanan darah terhadap pasien yang bersangkutan
29
3) Nadi diisi sesuai dengan hasil pengukuran, perhitungan dan pemeriksaan nadi terhadap pasien yang bersangkutan 4) Suhu diisi sesuai dengan hasil pengukuran, perhitungan dan pemeriksaan suhu terhadap pasien yang bersangkutan 5) Pernapasan diisi sesuai dengan hasil pengukuran, perhitungan dan pemeriksaan terhadap pasien yang bersangkutan 6) Kesadaran diisi sesuai dengan hasil pengukuran, perhitungan dan pemeriksaan kesadaran terhadap pasien yang bersangkutan 7) Intake diisi dengan
8) Out take diisi dengan
40. Catatan observasi khusus (RM.3.34)
1) Nadi diisi sesuai dengan hasil pengukuran, perhitungan dan pemeriksaan nadi terhadap pasien yang bersangkutan 2) Suhu diisi sesuai dengan hasil pengukuran, perhitungan dan pemeriksaan suhu terhadap pasien yang bersangkutan 3) Pernapasan diisi sesuai dengan hasil pengukuran, perhitungan dan pemeriksaan terhadap pasien yang bersangkutan 4) Tekanan darah diisi sesuai dengan hasil pengukuran, perhitungan dan pemeriksaan tekanan darah terhadap pasien yang bersangkutan 5) Perubahan posisi tidur diisi dengan
6) Tanda tangan diisi dengan tanda tangan dan nama perawat
41. Surat permintaan pindah ruangan (RM.3.35)
1) Nama lengkap diisi sesuai nama pasien yang bersangkutan 2) No. RM diisi berdasarkan nomor rekam medis yang terdaftar di RSUD Banten untuk setiap pasien yang berobat 3) Diagnosa diisi sesuai dengan diagnosa selama pasien dirawat. 4) Tanggal masuk diisi sesuai dengan tanggal masuk ke rumah sakit 5) Tanggal pindah diisi dengan tanggal pindah ke ruangan lain
30
6) Pindah ke diisi dengan nama ruang yang dituju 7) Alasan pindah diisi dengan
8) Tanda tangan dokter diisi dengan tanda tangan dan nama dokter jaga 9) Tanda tangan pemohon diisi dengan tanda tangan dan nama pasien/keluarga
42. Catatan pemberian obat pasien (RM.3.36)
Diisi sesuai dengan intruksi dokter yang merawat . D. FORMULIR INFORMED CONCENT 1. Persetujuan tindakan kedokteran (RM.4.1)
Diisi dengan
2. Penolakan tindakan kedokteran (RM.4.2)
Diisi dengan
3. Persetujuan pemberian darah dan produk darah (RM.4.3)
1) Nama lengkap diisi sesuai nama pasien yang bersangkutan 2) No. RM diisi berdasarkan nomor rekam medis yang terdaftar di RSUD Banten untuk setiap pasien yang berobat 3) Diagnosa diisi sesuai dengan diagnosa selama pasien dirawat 4) Jenis kelamin diisi sesuai jenis kelamin pasien yang bersangkutan 5) Penyataan setuju diisi dengan memberi tanggal, nama dan tanda tangan yang memberikan persetujuan
4. Informed Concent (RM.4.4)
Diisi dengan
5. Persetujuan rawat inap (RM.4.5)
Diisi dengan
31
