Buku Panduan Pengisian Berkas RM 2015

PANDUAN PENGISIAN BERKAS REKAM MEDIS

RUMAH SAKIT ISLAM SITI HAJAR SIDOARJO 2015

KATA PENGANTAR

Syukur Alhamdulillah kami panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah memberikan rahmat dan ridhoNya ridhoNya dengan berbekal kerja kerja keras dan ketekunan dari tim penyusun, Buku Panduan Pengisian Berkas Rekam Medis 2015. Buku Panduan Pengisian Berkas Rekam Medis 2015 ini merupakan Panduan bagi seluruh petugas di Rumah Sakit Islam Siti Hajar Sidoarjo dalam melakukan pengisian berkas rekam medis baik rawat inap maupun rawat jalan di Rumah Sakit Siti Hajar. Tidak lupa kami ucapkan banyak terima kasih kepada semua pihak yamg telah membantu dalam penyusunan buku ini, saran dan kritik yang membangun dari semua pihak, sangat kami harapkan demi kesempurnaan buku ini dan meningkatkan kwalitas pelayanan di Rumah Sakit Islam Siti Hajar Sidoarjo. Besar harapan kami, agar Buku Panduan Pengisian Berkas Rekam Medis 2015 ini dapat bermanfaat bagi semua pihak dan dapat menjadi Panduan bagi petugas dalam melaksanakan pendokumentasian di Rumah Sakit Islam Siti Hajar Sidoarjo.

Sidoarjo, Januari 2015

Tim Penyusun

DAFTAR ISI

Halaman Judul Judul ............................................ .................................................................. ............................................ ...................................... ................ i SK Direktur ............................................. ................................................................... ............................................ .......................................... .................... ii Kata Pengantar ............................................ .................................................................. ............................................ ...................................... ................ iv Daftar Isi ............................................ ................................................................... ............................................. ............................................. ....................... v BAB I

PENDAHULUAN............................................. .................................................................... .................................. ........... 1

1. LATAR BELAKANG BELAKANG .......................................... ................................................................. ........................... .... 1 2. TUJUAN..................................... TUJUAN........................................................... ............................................ ............................... ......... 1 3. PENGERTIAN .................................. ........................................................ ............................................. ....................... 1 4. FORMAT REKAM MEDIS RSI SITI HAJAR .............................. .............................. 2 BAB II

PETUNJUK PENGISIAN REKAM MEDIS RAWAT INAP …

1.

RM 01 Surat Persetujuan Umum / General Consent ………

2.

RM 02 Lembar masuk dan keluar …………………………… …………………………… 7

3.

RM 03 Lembar penempelan surat (rujukan, keterangan dll)..

4.

RM 04 Asesment awal medis ………………………………. 11

5.

RM 04.1 Asesmen keperawatan ……………………………..

11

6.

RM 04.1.aAsuhan Keperawatan ……………………………..

14

7.

RM 04.2 Asesmen Pasien Kritis ……………………………..

15

8.

RM 04.3 Asesmen awal kebidanan ………………………….

15

9.

RM 04.4 Asesmen Medis Neonatus …………………………

15

10.

RM 04.4.aAsesmen Keperawatan Neonatus ………………...

16

11.

RM 04.4.b Lembar Identifikasi Pasien ………………………. 16

12.

RM 04.5 Asesmen Awal Gizi ………………………………...

17

13.

RM 05 Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi ………..

17

14.

RM 06 Komunikasi dengan telepon dan elektronik lain

…..

20

15.

RM 07 Formulir eduksi pasien dan keluarga terintegrasi

….

21

16.

RM 08 Obsevsi tanda-tanda vital, nyeri, dan keluaran

6

11

cairan harian………………………………………… 21 17.

RM 08.1 Observasi tanda-tanda vital, nyeri, dan keluaran cairan harian neonatus …………………………………….. 22

18.

RM 08.2 Observasi tanda-tanda vital dan dan keluaran cairan harian ICU …………………………………………

22

BAB III

………………. 23

19.

RM 09 Lembar obsevasi dan pemberin cairan

20.

RM 10

21.

RM 10 Formulir rekonsiliasi obat ………………..………… 23

22.

RM 11 Lembar medikasi …………………………………….24

23.

RM 12 Lembar Perencanaan Pasien Pulang ………………

24.

RM 13 Lembar Penempelan Hasil Pemeriksaan ……………25

25.

RM 14 Resume Medis ……………………………………… 25

Transfer antar Unit Pelayanan ………………………23

24

PETUNJUK PENGISIAN REKAM MEDIS RAWAT JALAN ............................................ ................................................................... ................................... ............ 27 1. RM.RJ 01 Formuir Pendaftaran Pasie.. ................................... ................................... 27

BAB IV

2.

RM.RJ 02

Riwayat pengobatan rawat jalan ............................ ............................ 27

3.

RM.RJ 03

Asesmen Rawat Jalan Umum ................................. ................................. 28

4.

RM.RJ 03.a Asesmen Rawat Jalan Mata................................... ................................... 28

5.

RM.RJ.03.c Asesmen Rawat Jalan Kulit Kelamin .................... 28

6.

RM.RJ.03.d Asesmen Rawat Jalan Neurologi............................ ............................ 29

7.

RM.RJ.03.e Asesmen IGD ............................................ ......................................................... ............. 29

8.

RM.RJ.0 4

Catatan Perkembangan pasien (SOAP) .................. 29

9.

RM.RJ.0 5

Lembar edukasi terintegrasi rawat jalan ................. 30

PETUNJUK PENGISIAN LAMPIRAN REKAM MEDIS……….. 31

……. 31

1.

LRM 1 Inform Consent Consent (IC)............................................. ............................................

2.

LRM 02 Ceklist keselamatan Pembedahan (Time Out) Out) ............... 33

3.

LRM 2.a Formulir Penandaan Lokasi Operasi ............................. ............................. 35

4.

LRM 03 Sedasi .......................................... ................................................................. ................................... ............ 35

5.

LRM 04 04 Timbang Terima Untuk Keselamatan Pembedahan ....... 35

6.

LRM 05 Hasil Observasi Pra Induksi Induksi ........................................... ........................................... 36

7.

LRM 06 06 Lembar Laporan Operasi........................................... ................................................ ..... 36

8.

LRM 07 Kajian Keperawatan Intra-Pasca Operasi ....................... ....................... 37

9.

LRM 8 Clinical Pathways ............................................ ............................................................. ................. 37

10. LRM 9 Surat Perintah Masuk Rumah Sakit ............................... ............................... 37 11. LRM 10 Ringkasan Penyebab Kematian ..................................... ..................................... 38 12. LRM 11 Asesmen Awal Awal Nyeri Nyeri ........................................... ..................................................... .......... 38 13. LRM 12 Assemen Keperawatan Psikiatri ..................................... ..................................... 39

14. LRM 13 13 Assesmen Kulit dan Kelamin ......................................... ......................................... 39 15. LRM 14 Assesmen Rehabilitasi Medik ........................................ ........................................ 39 16. LRM 15 Lembar Konsultasi ............................................ ......................................................... ............. 39 17. LRM 16 16 Form Tranfer External........................................... .................................................... ......... 40 18. LRM 17 17 Rujukan Antar Instansi .......................................... ................................................... ......... 41 19. LRM 18 Persetujuan Perawatan atau Konsultasi Konsultasi .......................... .......................... 42 20. LRM 19 Formulir Permintaan Permintaan Pelayanan Pelayanan Rohani Rohani ........................ ........................ 42 21. LRM 20 Pernyataan Pemberian Informasi Informasi Penundaan Penundaan Pelayanan 42 22. LRM 21 Penolakan Tindakan Resusitasi Do Not Resuscitation (DNR) ........................................................................................ 43 23. LRM 22 Pernyataan Pemberian Pemberian Informasi Kondisi Terminal ...... 43 24. LRM 22.a Asesmen Pasien Tahap Terminal ................................ ................................ 44 25. LRM 23 Persetujuan Permintaan Second Opinion ....................... ....................... 44 26. LRM 24 24 Penolakan Pengobatan Tindakan Tindakan Kedokteran ................ 44 27. LRM 25 Informasi Informasi Penyimpanan Penyimpanan Harta Benda Milik Pasien ....... 45 28. LRM 26 Partograf ......................................... ............................................................... ................................ .......... 45 29. LRM 27 Form Surveilans Bundle Bundle Inf. Luka Luka Infus........................ ........................ 45 30. LRM 28 Form Surveilans Surveilans Bundle ISK ......................................... ......................................... 45 31. LRM 29 Form Surveilans Surveilans Bundle ILO ......................................... ......................................... 46 32. LRM 30 Form Surveilans Bundle Bundle HAP........................................ ........................................ 46 33. LRM 31 Pengalihan DPJP ........................................... ............................................................ ................. 47

BAB V

................................................................. ............................ ..... PEDOMAN EVALUASI ..........................................

48

BAB VI PENUTUP.............................................................................................. 49 LAMPIRAN

BAB I PENDAHULUAN

1. LATAR BELAKANG

Sistem Majemen Rumah Sakit merupakan suatu kesatuan yang utuh terdiri dari berbagai faktor yang berhubungan / diperkirakan berhubungan satu sama lain saling mempengaruhi, yang semuanya dengan sadar dipersiapkan untuk mencapai tujuan. Sistem penamaan dalam pelayanan rekam medis merupakan sistem dalam memberi nama pasien yang termasuk kegiatan identifikasi jati diri pasien, untuk membedakan pasien satu dengan yang lainnya dan berfungsi ganda dalam keselamatan pasien dari kesalahan memberi tindakan medis, kesalahan pelayanan agama pada saat pasien kritis hingga meninggal. Sistem penomoran dalam pelayanan rekam medis merupakan sistem dalam memberi nomor dalam kegiatan identifikasi jati diri pasien, untuk membedakan pasien satu dengan yang lainnya dan berfungsi ganda dalam keselamatan pasien dari kesalahan memberi tindakan medis, kesalahan administrasi keuangan dan lain

– lain. lain. 2. TUJUAN



Tercipta sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar sehingga terlaksana tertib administrasi pelayanan kesehatan.



Tercapainya tujuan pelayanan kesehatan yaitu : o

Legal (hukum)

o

Financial ( keuangan)

o

Research (penelitian)

o

Education ( pendidikan )

o

Dokumentation (dokumentasi)

3. PENGERTIAN

Rekam medis adalah kumpulan informasi yang berpusat pada pasien dan perawatan kesehatannya yang dihas ilkan dan dipelihara pada pelayanan kesehatan berdasarkan kebijakan, dibuat oleh orang yang mempunyai mempunyai pengetahuan mengenai

tindakan, perawatan, pendapat atau diagnosis yang berhubungan dengan pasien, dan dibuat pada waktu ditemukan indikasi dalam pendokumentasian. Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi karena isinya mengandung tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan para medis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan. Assembling berkas rekam medis yaitu fungsi unit rekam medis yang berfungsi sebagai peneliti kelengkapan isi dan perakit berkas/dokumen rekam medis sebelum disimpan.

4. BERKAS REKAM MEDIS MEDIS RSI SITI HAJAR Format rekam medis terdiri dari :



Rekam Medis (RM) untuk rawat inap



Rekam Medis Rawat Jalan (RM.RJ)



Lampiran Rekam Medis (LRM) Informed (LRM) Informed Consent



Lampiran Rekam Medis (LRM) Rawat Inap



Jenis Formulir Rekam Medis (FRM)

1) Rekam medis (RM)

Merupakan formulir untuk semua jenis kasus pasien rawat inap yang tersaji dalam satu berkas Rekam Medis, Rekam medis diperoleh sebagai satu berkas saat pasien masuk rumah sakit di sentral admisi. RM 01

Surat Persetujuan Umum / kumpulan

persetujuan

yaitu,

General Consent , yang berisi peretujuan

perawatan

dan

pengobatan, persetuan pelepasan informasi, hak dan tanggung jawab pasien informasi rawat inap, Privasi, informasi biaya, kewajibn dan hak paisen. RM 02

Lembar masuk dan keluar yang berisi data informasi pasien saat masuk dan keluar.

RM 03

Lembar penempelan surat (rujukan, keterangan dll)

RM 04

Asesment awal medis

RM 04.1

Asesmen keperawatan

RM 04.1.a Asuhan Keperawatan RM 04.2

Asesmen Pasien Kritis

RM 04.3 Asesmen awal kebidanan

RM 04.4

Asesmen Medis Neonatus

RM 04.4.a Asesmen Keperawatan Neonatus RM 04.4.b Lembar Identifikasi Pasien RM 04.5

Asesmen Awal Gizi

RM 05

Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi

RM 06

Komunikasi dengan telepon dan elektronik lain

RM 07

Formulir eduksi pasien dan keluarga terintegrasi

RM 08

Obsevsi tanda-tanda vital, nyeri, dan keluaran cairan harian

RM 08.1

Observasi tanda-tanda vital, nyeri, dan keluaran cairan harian neonatus

RM 08.2

Observasi tanda-tanda vital dan keluaran cairan harian ICU

RM 09

Lembar obsevasi dan pemberin cairan

RM 10

Transfer Antar Unit Pelayanan

RM 11

Lembar medikasi

RM 12

Daftar Tindak Lanjut Pasien Pulang

RM 13

Lembar Penempelan Hasil Pemeriksaan

RM 14 Resume Medis

2) Rekam Medis Rawat Jalan (RM.RJ)

Merupakan formulir untuk semua jenis kasus pasien rawat jalan yang tersaji dalam satu berkas Rekam Medis RM.RJ 01

Berisi identitas pasien, penanggung, cara pembayaran dan persetujuan rawat jalan umum.

RM.RJ 02

Riwayat pengobatan rawat jalan

RM.RJ 03

Asesmen Rawat Jalan Umum

RM.RJ 03.a

Asesmen Rawat Jalan Mata

RM.RJ.03.b

Asesmen Rawat Jalan Gigi

RM.RJ.03.c

Asesmen Rawat Jalan Kulit Kelamin

RM.RJ.03.d

Asesmen Rawat Jalan Neurologi

RM.RJ 4

Pencatatan dan perencanaan terintegrasi rawat jalan

RM.RJ 5

Lembar edukasi terintegrasi rawat jalan

3) Lampiran Rekam Medis (LRM)

Merupakan formulir terpisah rawat inap berupa form yang apabila di perlukan dan telah terisi dimasukkan dalam berkas rekam medis rawat inap sesuai dengan urutannya, sedangkan lampiran rekam medis disiapkan di ruangan perawatan. Lampiran Rekam Medis terdiri atas : LRM 01

Inform Consent (IC)

LRM 02

Ceklist keselamatan Pembedahan (Time Out)

LRM 02.a Formulir Penandaan Lokasi Operasi LRM 03

Sedasi

LRM 04

Timbang Terima Untuk Keselamatan Pembedahan

LRM 05

Hasil Observasi Pra Induksi

LRM 06

Lembar Laporan Operasi

LRM 07

Kajian Keperawatan Intra-Pasca Operasi

LRM 08

Clinical Pathways

LRM 09

Surat Perintah Masuk Rumah Sakit

LRM 10

Ringkasan Penyebab Kematian

LRM 11

Asesmen Awal Nyeri

LRM 12

Assemen Keperawatan Psikiatri

LRM 13

Assesmen Kulit dan Kelamin

LRM 14

Assesmen Rehabilitasi Medik

LRM 15

Lembar Konsultasi

LRM 16

Form Tranfer External

LRM 17

Rujukan Antar Instansi

LRM 18

Persetujuan Perawatan atau Konsultasi

LRM 19

Formulir Permintaan Pelayanan Rohani

LRM 20

Pernyataan Pemberian Informasi Penundaan Pelayanan

LRM 21

Penolakan Tindakan Resusitasi Do Not Resuscitation (DNR)

LRM 22

Pernyataan Pemberian Informasi Kondisi Terminal

LRM 22.a Asesmen Pasien Tahap Terminal LRM 23

Persetujuan Permintaan Second Opinion

LRM 24

Penolakan Pengobatan Tindakan Kedokteran

LRM 25

Informasi Penyimpanan Harta Benda Milik Pasien

LRM 26

Partograf

LRM 27

Form Surveilans Bundle Inf. Luka Infus

LRM 28

Form Surveilans Bundle ISK

LRM 29

Form Surveilans Bundle ILO

LRM 30

Form Surveilans Bundle HAP

LRM 31

Pengalihan DPJP

4) Formulir Rekam Medis (FRM)

Merupakan formulir terpisah yang tidak berhubungan dengan form RM, RM.RJ,dan LRM tapi kegunaannya memberikan keterangan tentang kondisi pasien, yang terdiri atas : FRM.01

Surat Sehat

FRM.02

Surat Sakit

FRM.03

Surat Keterangan Sedang Dirawat

FRM.04

Surat Keterangan Berobat.

FRM.05

Surat Keterangan Hamil

FRM.06

Surat Penyataan Menanggung Selisih Biaya

FRM.07

Surat Kematian

FRM.08

Surat Kontrol atau rujukan

FRM.09

Surat Permintaan Resum Medik

BAB II PETUNJUK PENGISIAN REKAM MEDIS RAWAT INAP

1.

ner al C onsent onsent , RM 01 Surat Persetujuan Umum / G ener Pengertian :

Surat penyataan umum umum ini merupakan formulir formulir yang berisi kumpulan kumpulan persetujuan yaitu, peretujuan perawatan dan pengobatan, persetuan pelepasan informasi, hak dan tanggung jawab pasien informasi rawat inap, Privasi, informasi biaya, kewajibn dan hak paisen UU RI No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit yang harus dimengerti, dipahami dan ditanda tangani oleh pasien dan pihak keluarga/wali. From ini digunakan untuk semua pasien baru yang masuk Rumah Sakit (MRS). Tujuan :

a. Untuk memastikan bahwa pasien dan keluarga/wali telah mendapatkan informasi mengenai hak dan kewajiban selama dirawat di RSI Siti Hajar Sidoarjo. b. Untuk menjamin keamanan pasien dan keluarga/wali selama dirawat di RSI Siti Hajar Sidoarjo. Tanggung Jawab pelaksanaan :

Petugas pendaftaran di Sentral Admisi (Kamar Admisi (Kamar Terima Umum) rawat darurat dan rawat inap Mekanisme Pengisian :

a. Nama, Umur, Jenis J enis Kelamin, Alamat, No. Identitas KTP/SIM : data diperoleh dari pembuat pernyataan (diri saya sendiri (pasien) / istri / suami / anak / ayah/ ibu). b. Nama, No. RM, Tempat/tgl. Lahir/Umur, Jenis Kelamin : diisi sesuai identitas pasien. c. Persetujuan Perawatan dan pengobatan, harus dipahami secara jelas oleh pembuat pernyataan, dengan dibaca sendiri atau dibacakan. d. Persetujuan pelepasan informasi harus dipahami secara jelas oleh pembuat pernyataan dengan dibaca pasien sendiri atau dibacakan, dan mengisi nama yang berhak menerima hasil pelayanan dan pengobatan pasien.

e. Informasi Rawat inap, harus dipahami secara jelas oleh pembuat pernyataan, dengan dibaca sendiri atau dibacakan.

f. Privasi, harus dipahami secara jelas oleh pembuat pernyataan, dengan dibaca sendiri atau dibacakan, sebutkan dan isi nama bila ada permintaan khusus yg tidak diijinkan. g. Informasi biaya, harus dipahami secara jelas oleh pembuat pernyataan, dengan dibaca sendiri atau dibacakan h. Hak dan kewajiban, harus dipahami secara jelas oleh pembuat pernyataan, dengan dibaca sendiri atau dibacakan i.

Tanggal : diisi sesuai dengan tanggal pada saat pengisian surat pernyataan.

j.

Tanda tangan dan Pemberi Informasi diisi lengkap oleh petugas TPPRI atau perawat ruangan, khususnya khususnya bagi bayi baru lahir.

k. Tanda tangan Penerima Informasi (Pasien/Wali), Saksi (Pihak Keluarga/Wali) : dilakukan di kamar terima, untuk bayi baru lahir dilakukan di ruang neonatus.

2.

RM 02 Lembar Masuk dan Keluar Rumah Sakit Pengertian Pengertian :

Berisi informasi tentang identitas pasien, cara penerimaan serta berisi ringkasan data pada saat pasien keluar. Tujuan :

Untuk mengindeks rekam medis serta menyiapkan laporan Rumah Sakit. Tanggung Jawab Pelaksanaan :

Petugas rekam medis, dokter dan perawat Mekanisme pengisian :

a. Nama Lengkap Pasien : diisi nama lengkap pasien itu sendiri, gelar/pangkat ditulis dibelakang namanya sesuai dengan Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau kartu pengenal lainnya. b. No. RM : menggunakan sistem 1 nomor atau Unit Numbering s ystem. Setiap pasien hanya akan memperoleh satu nomor nomor RM selama dia dirawat di RSI Siti Hajar Sidoarjo. terdiri dari 8 (delapan)digit c. No Reg Ruangan : diisi diisi dengan nomor urut pasien masuk dalam satu bulan. bulan. d. Pendidikan : diisi dengan pendidikan terakhir pasien.

e. Pekerjaan : diisi dengan pekerjaan/jabatan utama pasien, misalnya : pelajar, Mahasiswa, Guru, Dosen, Manager, Buruh, Tani, Tukang becak dsb. Untuk

ibu rumah tangga, diisi dengan “ I bu bu Rumah Tangga” jangan ditulis “Tidak Bekerja”. f. Alamat : diisi alamat dimana pasien bertempat tinggal, sesuaikan dengan alamat yang tertera di KTP. g. Ayah/ibu : diisi nama orang tua (untuk pasien anak-anak) dan umur ayah / ibu h. Suami/ istri : diisi nama suami/ istri pasien dan umur suami/ istri i. Nama dan alamat keluarga yang terdekat, diisi nama, alamat dan nomor telpon/ HP yang mudah di hubungi keluarga/kenalan di Sidoarjo,khususnya bagi pasien luar kota. j.

Penanggung diisi umum/ BPJS/ Asuransi dengan mencoret yang tidak perlu. Umum: membayar sendiri atau ditanggung wali, BPJS bila pasien ditanggung oleh Asuransi BPJS, Asuransi : diisi sesuai dengan jenis asuransi yang bertanggung jawab atas biaya perawatan pasien bila perlu tulis nomor jaminannya.

k. Dikirim oleh diisi oleh dokter pengirim, bila dokter pengirim dari luar diisi nama dokter pengirim dan alamatnya bila dari IGD diisi nama doker jaga dan dengan alamat RSI Siti Hajar. l.

Jenis Kelamin : diisi laki-laki atau perempuan.

m. Tgl. Lahir : diisi tanggal pasien dilahirkan, kalau perlu lihatlah kartu pengenal. n. Suku / bangsa / Bahasa : diisi dengan suku asal penderita, misalnya: Jawa, Madura, Bali, Cina, Arab, dll Apabila perkawinan campuran, diisi diisi dengan suku ayahnya / bangsa: sesuai kewarganegaraan pasien / bahasa yang digunakan sehari-hari sebagai bahasa resmi o. Agama : diisi sesuai agama yang dianut : Islam, Kristen, Khatolik, Hindu, Budha. p. Masuk RS :diisi tanggal, jam, ruang, kelas q. Pindah Ruang : diisi tanggal, jam, Kelas dimana pasien dipindahkan. r. Keluar RS : diisi tanggal, jam, Ruang, kelas dimana pasien dirawat. s. Dirawat ke : lingkari angka, saat MRS pasien pasie n dirawat yang ke berapa. t.

Diagnosa : diisi diagnosa saat masuk atau diagnosa kerja.

u. MRS melalui : diisi dengan memberi tanda  pada kotak yang sesuai.

v. Cara masuk Rumah Sakit : diisi dengan memberi tanda  pada kotak yang sesuai. w. Rumah sakit perujuk dan alamat diisi bila pasien rujukan dari rumah sakit lain. x. Dipindahkan ke rumah sakit lain diisi tanggal pasien di rujuk. y. Meninggal tanggal dan jam diisi tanggal dan jam pasien meninggal. z. Lama Perawatan : diisi dengan jumlah hari perawatan. Perhitungan hari perawatan : apabila hari masuk dihitung maka hari keluar tidak di hitung, apabila hari masuk dan hari keluar pada hari yang sama, maka dihitung 1 (satu) hari. aa. Keadaan saat masuk, diisi dengan memberi tanda  pada kotak yang sesuai : -

Status penampilan dan status penyakit :

Diisi sesuai dengan kriteria subyektif dokter yang merawat. Beri tanda  yang sesuai dengan salah satu pernyataan tersebut atau menulis ditempat kosong yang tersedia (....) untuk yang tidak terteradalam pernyataan tersebut. -

Hambatan

Diisi dengan memberi tanda  yang sesuai dengan salah satu pernyataan tersebut atau menulis ditempat kosong yang tersedia (....) untuk yang tidak terteradalam pernyataan tersebut, misalnya hambatan bahasa dll. bb. Cara Keluar : diisi dengan memberi linkaran pada nomor yang sesuai dengan cara pasien saat keluar rumah sakit (KRS): atas persetujuan dokter, pulang APS, melarikan diri, dirujuk, selesai observasi. cc. Cara pembayaran : diisi dengan memberi linkaran pada nomor yang sesuai dengan cara pembayaran saat pasien pulang : Umum, BPJS, Asuransi, dapat keringanan dan bebas bayar. dd. Catatan : diisi dengan catatan khusus dan penting misalnya, hasil radiologi, dll ee. Diagnosis Utama : diisi penyakit atau penyakit utama yang menimbulkan komplikasi yang menyebabkan penderita di rawat. Diagnosis utama merupakan diagnosis akhir, atau diagnosis pasca bedah. Harus diisi kode penyakitnya sesuai dengan ICD-10.

ff. Sebab-sebab kecelakaan/keracunan : diisi dengan penyebab pasien rawat inap oleh karena kecelakaan atau keracunan. gg. Komplikasi : diisi komplikasi dari diagnosa utama. hh. Diagnosis Sekunder : diisi penyakit lain yang juga diderita oleh pasien tersebut, yang tidak ada hubungan dengan penyakit yang menjadi diagnosis utama. Apabila terdapat beberapa penyakit, mulailah dengan penyakit yang paling berat. ii. Diagnosa PA (Pathologi Anatomi) : diisi hasil pemeriksaan histopatologi atau histokimia bila ada. Dalam hal neoplasma, isi nomor kode Morfologi (M) dari ICD-10. Diagnosa patologi yang berasal dari otopsi harus dicantumkan paling lama 72 jam. jj. Operasi/tindakan : diisi jenis persalinan yang dikerjakan sesuai dengan ICD-9 CM (International Classification of Disease IX Th Revision Clinical Modification) atau setaranya. kk. Kode ICD X diisi oleh petugas rekam medis sesuai ses uai kode ICD X ll. Kode ICD IX CM : diisi oleh petugas rekam medis untuk pasien dengan tindakan pembedahan sesuai kode ICD IX CM mm. Pertolongan persalinan : diisi dengan jenis persalinan yang dikerjakan sesuai dengan ICD-9-CM, tanggal,lama dan cara persalinan. nn. Keadaan bayi diisi kondisi bayi saat persalinan (subyektif dokter)/tunggal/ gemeli, Total Apgar skor, BB lahir, Lingkari Lk/Pr untuk laki-laki atau perempuan. oo. Alergi Terhadap : ditulis dengan TINTA/SPIDOL MERAH terhadap bahan yang sudah diketahui atau disangka sebagai alergen bagi pasien tersebut.

pp. Infeksi Nosokomial : diisi bila terjadi infeksi nosokomial pada pasien, dan penyebab. qq. Tranfusi : diisi jenis komponen darah dan masuk berapa cc rr. Keadaan pasien waktu Keluar Rumah Sakit : pilih salah satu sesuai kondisi pasien, -

Status penyakit penyakit

: lingkarilah huruf yang sesuai dengan dengan salah satu

pernyataan tersebut

-

Status penampilan : lingkarilah huruf yang sesuai dengan salah satu pernyataan tersebut, atau mengisi pada titik – titik titik (..........) bila tidak ada pada penyataan tersebut

ss. Penyebab kematian : Sebab kematian : lingkarilah huruf yang sesuai dengan salah satu pernyataan tersebut. Penyebab penyakit primer adalah sesuai dengan diagnosa utama. Yang lain sudah jelas. tt. Tanda tangan tangan dan nama DPJP : Jelas

3. RM 03 Lembar Penempelan Surat (MRS, Rujukan,dll) Tanggung Jawab Pelaksanaan :

Petugas TPPRI dan Perawat Rawat Inap Mekanisme Pengisian:

Cara penempelannya dimulai dari bawah ke atas secara berurutan sesuai dengan tanggalnya.

4. RM 04 Asesmen Asesmen Awal Medis Pengertian : hasil pemeriksaan klinis awal medis Tujuan

: identifikasi kebutuhan pelayanan pasien

Tanggung Jawab Pelaksaan :

Asesmen awal medis : diisi oleh dokter jaga atau dokter yang merawat. Mekanisme Pengisian :

- Nama lengkap pasien, No. Rekam medis : sudah jelas -

Pada

anamnesa

diisi

keluhan

utama,

riwayat

penyakit

sekarang,

pemeriksaan fisik (lokalis dan asesmen klinis) -

Memberi tanda (√) pada kotak sesuai dengan hasil pemeriksaan fisik (lokalis dan asesmen klinis)

-

Status lokalis diisi kondisi pasien, Diagnosa masuk merupakan diagnoga awal dan diagnosa banding bila ada.

-

Skrining nyeri : apabila ada keluhan nyeri, lakukan asesmen nyeri sesuai tabel skrining nyeri (LRM 11)

5. RM 04.1 Asesmen Awal Keperawatan Pengertian : hasil pemeriksaan klinis awal keperawatan Tujuan

: identifikasi kebutuhan pelayanan pasien


Asesmen awal Keperawatan dan asuhan keperawatan keperawatan : diisi Perawat penanggung penanggung jawab pasien sesuai keadaan pasien di rawat inap (pagi,sore,malam) Mekanisme Pengisian :

-

Nama lengkap pasien,No. Rekam medis : sudah jelas

-

Pada kolom titik-titik diisi dengan narasi

-

Memberi tanda (√) pada kotak sesuai dengan hasil asesmen awal keperawatan

-

Nama dan tanda tangan perawatan penanggung penanggung jawab

-

Asesmen resiko jatuh dewasa / anak , bila resiko tinggi lakukan

evaluasi penilaian dan ditulis di Observasi Tanda Vital dan Curve List (RM 8) Resiko jatuh dewasa :

a. Riwayatt jatuh : Jika pasien mengalami kejadian jatuh saat masuk rumah sakit atau terdapat riwayat jatuh fisiologis dalam 3 bulan terakhir seperti pingsan atau gangguan gaya berjalan berikan skor 25. Jika pasien tidak mengalami jatuh berikan skor 0 b. Alat bantu : Jika pasien berpegangan pada perabot untuk berjalan berikan skor 30. Jika pasien menggunakan tongkat/walker berikan skor 15. Jika pasien dapat berjalan tanpa alat bantu berikan skor 0 c. Terapi intravena : Jika pasien terpasang infus atau mendapat terapi intra vena berikan skor 20 , jika tidak berikan skor 0 d. Gaya berjalan : -

Jika pasien mengalami gangguan gaya berjalan,

mengalami

kesulitan untuk bangun dari kursi menggunakan bantalan tangan kursi untuk mendorong tubuhnya, kepala menunduk, pandangan mata terfokus pada lantai, memerlukan bantuan sedang-total untuk menjaga keseimbangan dengan berpegangan pada perabot orang atau alat bantu berjalan, dan langka langkanya pendek diberikan skor 20

-

Jika

pasien

memiliki

membungkuk

dapat

gaya

berjalan

mengangkat

yang

kepla

lemah

tanpa

pasien

kehilangan

keseimbangan atau memerlukan bantuan ringan untuk berjalan, berikan skor 10 -

Jika pasien memiliki gaya berjalan normal berikan skor 0

e. Status mental : Pasien tidak konsisten dengan perintah atau jika respon pasien tidak realistis berikan skor 15. Jika pasien konsisten berikan skor 0 f. Pengobatan : - Ada efek samping obat yang menyebabkan resiko jatuh seperti pemberi obat-obat sedative Barbiturate, anti depresan,diuretik, dan hipertensi, berikan skor 20, jika pasien tridak menggunakan obat tersebut berikan skor 0 - Pasien post general anestesi atau regional anestesi dalam 24 jam berikan skor 45, jika pasien tidak mengalami general anestesi atau regional anestesi berikan skor 0 g. Jumlah skor yang didapat menentukan apakah masuk kategori tidak ada resiko (TR), resiko rendah (RR) dan resiko tinggi (RT) (inplementasi sesuai skor). Setiap melakukan pengkajian, perawat harus membubuhkan paraf dan inisial nama. Dan melakukan tindakan pencegahan sesuai format yang ada.

Resiko Jatuh Anak

Mekanisme Pengisian : a. Isi skor sesuai kriteria yang ditemukan pada pasian pada tanggal dan jam saat diperiksa. b. Umur anak yang dimaksud adalah sesuai klasifikasi umur pada jalur. Untuk yang lebih dari 13 th dinilai sampai 18 th. c. Jenis kelamin : laki-laki atau perempuan. d. Diagnosa sesuai kondisi penyakit saat dirawat menurut diagnosa dokter. e. Gangguan kognitif : yang dimaksud keterbatasan daya pikir adalah daya pikir yang terbatas disebabkan oleh adanya gangguan intelegensi. Pelupa adalah hilangnya daya ingat seseorang akan

sesuatu. Bila pasien tidak bisa dievaluasi karena faktor usia maka diberi skor 1 (satu). Pasien tidak sadar maka nilainya sama dengan keterbatasan daya pikir karena pasien tidak sadar beresiko jatuh. f.

Faktor lingkungan : bayi atau balita yang ditempatkan di tempat tidur bukan standar atau tempat tidur orang dewasa tanpa pengaman pagar kedua sisi.

g. Respon terhadap pembedahan, sedasi dan anestesi : bila pasien tidak dilakukan pembedahan maka diberi skor 0 (nol). h. Penggunaan obat-obatan : sesuai obat yang digunakan saat dirawat dan penilaian sesuai ketentuan. i.

Jumlah skor yang didapat dan tentukan apakah masuk kategori risiko rendah (RR) atau risiko tinggi (RT).

j.

Setiap melakukan pengkajian, perawat harus membubuhkan paraf dan inisial nama.

k. Lakukan

implementasi

sesuai

skor

yang

didapat

dan

dokumentasikan sesuai ketentuan dan membubuhkan paraf dan inisial perawat yang mengerjakan, serta melakukan pencegahan sesuai dengan yang ada pada format. -

Asesmen nyeri : apabila ada keluhan nyeri, lakukan asesmen nyeri

sesuai tabel skrining nyeri (LRM 11), isi waktu datanya nyeri, skala nyeri dan lokasi nyeri.

6. RM. 04.1.a Asuhan Keperawatan Pengertian : Proses pemberian asuhan keperawatan pasien Tujuan

: Mengatasi masalah keperawatan pasien


Asuhan keperawatan : diisi Perawat penanggung jawab pasien sesuai keadaan pasien di rawat inap (pagi,sore,malam) Mekanisme Pengisian :

-

Nama Lengkap pasien, No. Rekam medis : sudah jelas

-

Diisi dengan mengacu pada SAK keperawatan (30 diagnosa keperawatan di unit masing-masing)

-

Masalah/diagnosa keperawatan : diisi dengan urutan prioritas disertai tujuan dan kriteria hasil

-

Intervensi dijelas secara singkat, tanggal dan jam

-

Evaluasi akhir diisi sesuai dengan tujuan yang telah dibuat serta ditanda tangani

7. RM.04.2 Asesmen Awal keperawatan kritis Pengertian :

Merupakan asesmen keadaan khusus di Unit ICU Tujuan :

Deskribsi lebih mendalam dan terperinci kelainan organ lokal atau keadaan khusus yang merupakan masalah kesehatan inti pasien. Tanggung Jawab Pelaksanaan :

Perawat penanggung jawab pasien ICU Mekanisme Pengisian :

Diisi saat pertama pasien datang, diperiksa pertama kali oleh perawat ICU diruang ICU

dan merupakan data dasar dalam proses pelayanan berikutnya. berikutnya.

Format jelas dan diisi sesuai dengan format yang ada yang sesuai dengan keadaan pasien.

8. RM 04.3 Asesmen Awal Kebidanan. Pengertian :

Merupakan asesmen lokal atau keadaan khusus di unit VK Bersalin Tujuan :


Bidan yang Penanggung jawab pasien. Mekanisme Pengisian :

Diisi saat pertama pasien datang, diperiksa pertama kali bidan diruang VK Bersalin dan merupakan data dasar dalam proses pelayanan berikutnya. Format jelas dan diisi sesuai dengan format yang ada yang sesuai dengan keadaan pasien.

9. RM.04.4 Asesmen Medis Neonatus. Pengertian :

Merupakan asesmen lokal atau keadaan khusus di Unit Neonatus

Tujuan :

Deskribsi lebih mendalam dan terperinci kelainan organ lokal atau keadaan khusus yang merupakan masalah kesehatan inti pasien neonatus. Tanggung Jawab Pelaksanaan :

Dokter merawat (DPJP) Mekanisme Pengisian :

Diisi saat pertama pasien datang, diperiksa pertama kali oleh dokter DPJP diruang neonatus dan merupakan data dasar dalam proses pelayanan berikutnya. Format jelas dan diisi sesuai dengan format yang ada yang sesuai dengan keadaan pasien.

10. RM.04.4.a Asesmen Keperawatan Neonatus. Pengertian :

Merupakan asesmen lokal atau keadaan khusus keperawatan pasie neonatus Tujuan :


Perawat / Bidan Penanggung jawab pasien. Mekanisme Pengisian :

Diisi saat pertama pasien datang, diperiksa pertama kali oleh perawat neonatus diruang rawat inap neonatus dan merupakan data dasar dalam proses pelayanan berikutnya. Format jelas dan diisi sesuai dengan format yang ada yang sesuai dengan keadaan pasien.

11. RM.04.4.b Lembar Identifikasi Bayi. Pengertian :

Merupakan form untuk penempelan identifikasi bayi dan ibu ( Cap kaki bayi dan cap ibu jari tangan ibu) Tujuan :

Identifikasi bayi. Tanggung Jawab Pelaksanaan :

Perawat / bidan penanggung jawab pasien. Mekanisme Pengisian :

Menempelkan cap kaki bayi kanan dan kiri sesuai tempatnya, menempelkan cap ibu jari ibu yang kanan dan kiri sesuai tempatnya. Selesai menempelkan ibu bayi diminta menandatangani form tersebut.

12. RM 4.5 4.5 Asesmen awal gizi Pengertian :

Format keadaan dan kebutuhan gizi gasien selama perawatan. Tujuan :

Memberikan gambaran tentang pola makan pasien dan diet harian, diagnosa gizi, terapi gizi dan kebutuhan gizi seorang pasien. Tanggung Jawab Pelaksanan : tenaga gizi Mekanisme pengisian :

Diisi saat pasien dirawat di ruang rawat inap sesuai format yang telah disediakan.

13. RM 05 Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi/ CPPT Pengertian :

Pencatatan secara spesifik perkembangan penyakit pasien yang ditulis dan ditanda tangani oleh dokter dan tenaga kesehatan lain. Catatan pertama dimulai dengan catatan pada saat pasien masuk, dan catatan selanjutnya adalah perkembangan pasien selama masa perawatan di Rumah Sakit sampai dengan pasien keluar Rumah Sakit atau meninggal.Catatan perkembangan pasien harus dibuat setiap hari selama pasien dalam masa perawatan. Semua tindakan yang dilakukan dicatat jam,tanggal,dan jenis tindakan yang diberikan serta harus ditanda tangani oleh dokter pemeriksa dan tenaga kesehatan lain. Tujuan :

Untuk mengetahui progres penyakit dan pelayanan medis serta perawatan pasien pada saat masuk hingga keluar, termasuk informasi -informasi penting yang belum tercatat pada anamnese dan pemeriksaan fisik. Tanggung Jawab Pelaksanaan :

Dokter, keperawatan,keterapian fisik,tenaga gizi, dan apoteker. Mekanisme Pengisian :

Diisi secara berurutan pada tanggal dan jam yang sesuai dengan pelaksanaan Visitasi dokter dan implementasi keperawatan.

I.

Pada saat pertama kali pasien datang ( sebagai data dasar klinis klini s )

a. SOAP : adalah catatan perkembangan pasien diisi oleh dokter setiap visite yang terdiri dari: S-Subjektif adalah keluhan atau tanda penyakit dari pasien pada saat

ditemukan. O- Objektif adlah hasil pemeriksaan fisik dokter terhadap pasien yang

terdiri dari tanda vital, pemeriksaan sistem organ dan hasil diagnosa penunjang yang signifikan signifikan pada hari tersebut. A- Assesmen adalah diagnosa kerja atau kesimpulan masalah kesehatan

pasien dari hasil pemeriksaan S dan O saat ditemukan. P- Planning adalah rencana atau tindak lanjut,dapat berupa rencana

diagnostik maupun terapeutik. Contoh:

Tg l: 20-6-2014 20-6-2014,, pk pk 8.30 wi wi b S : penurunan kesadaran, nyeri kapala,gelisah. O : GCS:356,tensi:130/90,nadi: 80x/menit,RR: 28/menit,temp: 37,2°C

Kepala-leher : bloody rhinorhoe,ekskoriasi region frontal, Pupil : bulat, isokor ref. cahaya + / + Thorak

: jejas - , simetris,

Cor

: S1 S2 tunggal, mumur (-)

Pulmo

: sonor + / +, Ronkhi - / -

Abdomen

: jejas - , Flat, Bising Usus: + normal, supel.

H/L

: tak teraba

Ektermitas

: taka da deformitas

Laboratorium : Hb : 8 gram %, GDA : 300 mg/ dl Radiologi

: skull foto, fraktur linier parietal kanan

A : Cidera Otak Ringan

Curiga : dasar tengkorak, Anemis, hiperglikemi P : (bisa ditulis pada kolom intruksi)

Dx : CT Scan kepala (bisa di Cek darah lengkap, bsn, 2 jam pp Tx

: infus : RL 1000 cc/ 24 jam, posisi Head Up 30 oc

Injeksi methampiron 3 x 1 ampul iv Rhinotoilet Monitoring : kesadaran, tanda- vital, kesiembangan cairan, keluhan, laterarisasi, hasil CT scan dan laboratorium. Edukasi : memberikan pengertian tentang penyakit dan tatacara penganganan serta komplikasi yang mungkin. mungkin. Pada Kolom Instruksi bisa dituliskan Planning atau instruksi khusus

misalnya : 1. Laporkan hasil CT Scan bila sudah ada. 2. Laporkan hasil Laborat Tanda tangan Dr. wahyuni Catatan keperawatan :

Adalah catatan perkembangan pasien dalam asuhan keperawatan juga pelaksana atau implementasi Planing SOAP dokter yang harus dilakukan oleh keperawatan (perawat-bidan) keterapian fisik/ tenagan gizi/ apoteker. Pada visite atau pemeriksaan berikutnya: SOAP di catat hanya hal-hal penting yang ditemukan Contoh : Tgl 21-06-2014 pkl : 07.00 S O

: pasien tenang :GCS : 4-5-6, tanda vital: stabil, bloody rhinorho - /- , pupil: isokor, ref. cahaya + / + , CT Scan sudah dilakukan hasil : normal, lab : Hb : 10 gr %, BSN BSN : 120 gr / dl, 2jpp:100 gr/dl. Tensi 110/70, S/N 36ºC/80x/mnt

A

: Gangguan perfusi jaringan cerebral teratasi.

P

: terapi dan observasi dilanjutkan

Pada kolom instruksi tulislah intervensi yang akan dilakukan : 1. Observasi tanda-tanda vital dan kesadaran tiap 2 jam 2. Laporkan pada dokter DPJP bila terjadi perubahan kondisi memburuk atau perubahan kesadaran Tanda tangan Edy P, Amd Kep

Catatan

:

Setiap dokter dan tenaga keperawatan / keterampilan fisik/ petugas gizi/ apoteker, setelah setel ah melakukan SOAP dan atau catatan c atatan / implementasi harus membubuhkan: tanggal- jam melakukan SOAP/ implementasi, tanda tangan dan nama terang. II.

Kolom Instruksi

Berisi intruksi khusus yang berhubungan dengan SOAP III.

Kolom Verifikasi DPJP

Berisi verifikasi DPJP terhadap asuhan pasien dari dokter yang merawat atau praktisi kesehatan lain, tulis juga tanggal dan jam dilakukan verifikasi.

14. RM 06 Komunikasi Dengan Telepon Telepon dan Elektronik Elektronik Lain Pengertian :

Format untuk mencatat / mendokumentasi konsultan / komunikasi yang dilakukan dengan telpon atau elektronik lain oleh perawat dengan dokter dokter yang merawat atau antara dr jaga/dr PPDS dengan DPJP. Tujuan :

Sebagai bukti tertulis adanya konsultasi atau standing atau standing order maupun maupun delegation of outority dari DPJP ke dr jaga atau dr merawat. Tanggung jawab pelaksanaan :

Dokter dan keperawatan Mekanisme pengisian :

Penulis berdasar metode SBAR dan SBAR dan Read Read Back (baca (baca ulang)

Contoh :

Catatan dan komunikasi dengan telp atau elektronik lain. Situasi (S)

 Pasien Tn.An 45 thn, mrs dikamar 012, saat ini mengalami gangguan pernapasan dengan rr : 35 x/mt Background (B):



Pasien masuk 2 hari yang lalu dengan riwayat pneumothorax, 02 saturasi turun dari 95% dalam dua menit menjadi 85% , pada aukultasi : suara

pernafasan menurun hemithorak kanan, pasien saat ini diposisikan tidur semi fowler, dan diberika Oksigen 4 liter/mt dengan nasal nasal calune Assessment (A):



Pasien nampaknya mengalami gagal nafas

Recommendation (R):

 Usul alih rawat ICU untuk pemasangan ventilor Hasil konsultasi pertilpun atau elektronik lain dibaca ulang (Read Back), didengan oleh konsultasi dan dicatat dibawanya .perawat,PPDS, tenaga kesehatan yang konsultasi menulis nama dan tanda tangan. Konsultasi setelah datang memeriksa pasien, juga diharuskan melakukan cek ulang advisnya/intruksinya dan melakukan perbaikan bila diperlukan serta menuliskan nama dan tanda tangan bila telah dirasa benar.

15. RM 07 Form Edukasi Pasien dan Keluarga Terintegrasi Pengertian :

Form yang berisikan seluruh hak dan kewajiban pasien dan keluarga dalam kaitannya dengan pelayanan kesehatan. Tujuan :

Memberikan edukasi menyeluruh semua aspek pelayanan dan meningkatkan keikutsertaan pasien dan keluarganya dalam pelayanan kesehatan. Tanggung Jawab Pelaksanaan :

Dokter, keperawatan, keterapian fisik, tenaga giza dan apoteker. Mekanisme Pengisian :

Diisi saat pasien perawatan di ruang rawat inap, sesuai dengan format yang ada.

16. RM 08 Observasi tanda-tanda vital, nyeri dan keluaran cairan harian. Pengertian :

Pengamatan dan pencatatan tanda/kondisi vital dan keseimbangan cairan harian pasien dan kurve list. Tujuan :

Memberikan gambaran tentang denyut nadi, suhu badan, Skala nyeri, skor jatuh, GCS, BB/TB, tekanan darah/tensi, pernapasan serta data tentang jumlah cairan

yang keluar per hari dan keseimbangan cairan. Observasi ini untuk pasien dengan kriteria perawatan low-care (misalnya pasien tunggu operasi). Tanggung jawab pelaksanaan :

Keperawatan Mekanisme pengisian :

Dimulai pada saat pasien dirawat,dibuat grafik observasi harian, warna merah untuk nadi dan suhu warna biru

17. RM 08.1 Observasi tanda-tanda vital, nyeri dan keluaran cairan harian neonatus. Pengertian :

Pengamatan dan pencatatan tanda/kondisi vital dan keseimbangan cairan harian bayi/ neonatus. Tujuan :

Memberikan gambaran tentang denyut nadi, suhu badan, Skala nyeri, Jumlah minum, BB, muntah , obat yang diberikan dan pemerikasaan. Observasi ini untuk bayi / Neonatus. Tanggung jawab pelaksanaan :



18. RM 08.2 Observasi tanda-tanda vital, nyeri dan keluaran cairan harian ICU. Pengertian :

Pengamatan dan pencatatan tanda/kondisi vital dan keseimbangan cairan harian pasien. Tujuan :

Memberikan gambaran tentang denyut nadi, suhu badan, Skala nyeri, skor jatuh, GCS, BB/TB, tekanan darah/tensi, pernapasan serta data tentang jumlah cairan yang keluar per hari dan keseimbangan cairan. Observasi ini untuk pasien dengan observasi ketat di ICU

Tanggung jawab pelaksanaan :



19. RM 09 Lembar Observasi dan pemberian cairan Pengertian :

Format untuk monitoring monitoring tanda vital dan pemberian cairan 24 jam Tujuan :

Lembar observasi vital keadaan pasien jam perjam, untuk penderita yang dilakukan pemberian infus (cairan intravena) maupun sonde, pada perawatan di ruangan, sekaligus menjadi lembar bantu perawat dalam kunjungan dokter. Tanggung jawab pelaksanaan :

perawat Mekanisme pengisian :

Format sudah jelas, diisi sesuai dengan item-item yang ada. Formulir ini penting untuk mengetahui progres keadaan vital pasien

12. RM 10 Transfer Antar Unit Pelayanan Pengertian : Formulir yang harus diisi apabila pasien harus dipindah ke unit lain

rawat inap Tujuan : Untuk menjaga kontiunyitas pelayanan Tanggung jawab pelaksanaan :

Keperawatan dan dokter seusai tugas dan kompetensinya Mekanisme pengisian :

Sudah jelas format dan isinya. Perawat dan dokter yang memindah maupun yang menerima, setelah memeriksa pasien harus mengisi format yang ada dan membutukan nama dan tanda tangan.

13. RM 10.a Rekonsiliasi Obat Pengertian : Formulir yang harus diisi apabila pasien harus diisi oleh petugas

farmasi bila pasien membawa obat dari rumah saat rawat inap. Tujuan

yang sudah di konsumsi pasien. : Mengetahui obat yang

Tanggung jawab pelaksanaan :

Petugas Farmasi Mekanisme pengisian :

Sudah jelas format dan isinya. Petugas farmasi mengisi format yang ada dan membubuhkan nama dan tanda tangan.

14. RM 11 Lembar Medikasi Pengertian : Format penyediaan, pemberian dan cara pakai obat pasien. Tujuan :

Sebagai alat untuk mencapai 8 benar alam pemberian medika mentosa yaitu: benar pasien, benar obat, benar dosis, benar waktu, benar indikasi, benar cara pemberian, benar penyimpanan, dan dokumentasi. Tanggung jawab pelaksanaan :

Perawat dan tenaga apoteker/farmasi Mekanisme pengisian : diisi sesuai dengan format yang ada.

Kolom serah terima diisi saat menerima sejumlah obat dari petugas farmasi. Kolom K/P diisi dengan memberi tanda  bila ada obat bila perlu. Kolom CP adalah diisi dengan cara pemberian. Kolom Pemberian Obat terbagi menjadi kolom 1 untuk jam pemberan, kolom 2 diisi paraf perawat yang memberikan, kolom 3 diisi paraf keluarga/ pasien saat pemberian. Kolom cairan diisi jam penggantian cairan, jenis cairan, paraf perawat dan paraf pasien atau keluarga.

15. RM 12 Lembar Perencanaan Pasien Pulang Pengertian :

Berisi aktivitas, edukasi kesehatan, perawatan di rumah, diet, daftar obat-obatan serta jadwal kontrol dokter. Tujuan :

Menjaga kontinyuitas pelayanan. Tanggung jawab pelaksanaan :

Dokter yang memulangkan pasien.

Mekanisme pengisian :

Dibuat rangkap 2 ( 1 lembar untuk arsip, 1 lembar untuk pasien). Format sudah jelas, diisi sesuai format yang ada.

16. RM 13 Lembar Penempelan Penempelan Hasil Pemeriksaan Penunjang Penunjang (Lab, Radiologi, Radiologi, PA, dll) Pengertian : Laporan hasil pemeriksaan penunjang. Tujuan : Bukti tertulis hasil pemeriksaan penunjang. Tanggung jawab pelaksanaan : Perawat. Mekanisme pengisian :

Cara penempelannya dimulai dari bawah ke atas secara berurutan sesuai dengan tanggal keluarnya hasil.

17. RM 14 Resume Medis Pengertian :

Penjelasan singkat mengenai informasi penting tentang penyakit, pemeriksaan yang dilakukan dan pengobatan pasien dan tindak lanjut, yang tertulis segera setelah pasien keluar dari rumah sakit islam siti hajar. Tujaun :

a. Untuk menjamin kontinuitas pelayanan dengan kualitas yang tinggi serta sebagai bahan referensi yang berguna bagi dokter yang menerima apabila pasien tersebut dirawat kembali di rumah sakit, perawatan poli klinik atau dirujuk ke RS lain. b. Sebagai bahan penilaian staaf medis rumah sakit. c. Untuk memenuhi permintaan dari bahan-bahan resmi atau perorangan tentang perawatan seorang pasien, misalnya dari perusahaan asuransi ( dengan persetujuan pimpinan). d. Tembusan diberikan kepada dokter yang pernah merawat dan merujuk pasien tersebut. Tanggung Jawab Pelaksanaan : Dokter yang memulangkan pasien. Mekanisme pengisian:

Form ini diisi baik pasien keadaan hidup maupun meninggal. Dibuat rangkap 3 ( 1 lembar untuk arsip, 1 lembar untuk pasien, 1 lembar untuk dokter yang merujuk).

Format isian sudah jelas. Diagnosa dan tindakan harus dicantumkan kode ICD yang sesuai atau setara (ICD (I CD 10 untuk diagnosa dan ICD 9 CM untuk tindakan)

BAB III PETUNJUK PENGISIAN REKAM MEDIS RAWAT JALAN

1. RM.RJ.01 Formulir Pendaftaran Pasien Rawat Jalan Pengertian :

Berisi informasi tentang identitas pasien, penanggung jawab, persetujuan umum dan cara pembayaran. Tujuan :

a. Untuk memastikan bahwa pasien dan keluarga/wali telah mendapatkan informasi mengenai persetujuan umum selama dirawat jalan di RSI Siti Hajar Sidoarjo. b. Untuk menjamin keamanan pasien dan keluarga/wali selama dirawat di RSI Siti Hajar Sidoarjo. Tanggung Jawab Pelaksanaan :

Petugas TPPRJ Mekanisme Pengisian :

Sudah Jelas. Identitas pasien diisi lengkap sesuai KTP/SIM/ Identitas lain

2. RM.RJ.02 Riwayat Pengobatan Pengobatan RJ ( List Sumary ). Pengertian : Riwayat pngobatan pasien di rawat jalan. Tujuan

: Riwayat pengobatan dan Riwayat sakit pasien (MRS dan

Pembedahan) dapat termonitor. Tanggung Jawab Pelaksanaan :

Diisi oleh dokter umum dan dokter spesialis. Mekanisme Pengisian :

Diisi hanya apabila muncul diagnosa baru oleh dokter yang menangani.

3. RM.RJ.03 Assesmen Rawat Jalan. Pengertian : Hasil pemeriksaan klinis awal medis dan keperawatan Tujuan

: Identifikasi kebutuhan pelayanan pasien

Tanggung Jawab Pelaksanaan :

Dokter dan perawat (bila ada)

Mekanisme Pengisian :

Lembar pertama Lembar ke dua

: Diisi oleh perawat dan di tanda tangani. : Diisi oleh dokter secara s ecara lengkap saat

pertama kali

memeriksa pasien tersebut, untuk Spesialisasi yang telah ada lembar assesmen tersendiri tidak perlu mengisi.

4. RM.RJ.03.a Assesmen Mata Rawat Jalan. Pengertian : Hasil pemeriksaan klinis awal medis dan keperawatan di poli mata Tujuan



Dokter dan perawat (bila ada) Mekanisme Pengisian :


: Diisi oleh perawat dan di tanda tangani. : Diisi oleh dokter spesialis mata secara

lengkap

saat

pertama kali memeriksa pasien tersebut di poli mata.

5. RM.RJ.03.b Assesmen Gigi Rawat Jalan. Pengertian : Hasil pemeriksaan klinis awal medis dan keperawatan di poli gigi Tujuan





: Diisi oleh perawat dan di tanda tangani. : Diisi oleh dokter gigi / gigi spesialis secara lengkap saat pertama kali memeriksa pasien tersebut di poli gigi.

6. RM.RJ.03.c Assesmen Kulit Kelamin Rawat Jalan. Pengertian : Hasil pemeriksaan klinis awal medis dan keperawatan di poli kulit

kelamin Tujuan




Lembar pertama

: Diisi oleh perawat dan di tanda tangani.

Lembar ke dua

: Diisi oleh spesialis kulit kelamin secara lengkap saat pertama

kali memeriksa pasien tersebut di poli kulit

kelamin.

7. RM.RJ.03.d Assesmen Neurologi Rawat Jalan Pengertian : Hasil pemeriksaan klinis awal medis dan keperawatan di poli

neurologi Tujuan





: Diisi oleh perawat dan di tanda tangani. : Diisi oleh spesialis neurologi secara lengkap saat pertama kali memeriksa pasien tersebut di poli neurologi

8. RM.RJ.03.e Assesmen IGD Pengertian : Hasil pemeriksaan klinis awal medis dan keperawatan di IGD Tujuan

k ebutuhan pelayanan pela yanan pasien gawat darurat (true : Identifikasi kebutuhan emergency)


Dokter dan perawat Mekanisme Pengisian :


: Diisi oleh perawat dan di tanda tangani. : Diisi oleh dokter jaga IGD secara pasien true emergency saat

pertama

lengkap untuk kali memeriksa

pasien tersebut di IGD.

9. RM.RJ.04 Catatan Perkembangan Perkembangan Pasien ( SOAP ) Pengertian

: Pencatatan secara spesifik perkembangan penyakit pasien

yang ditulis dan ditanda tangani oleh dokter umum dan dokter spesialis. Catatan pertama dimulai dengan catatan pada saat pasien periksa, dan catatan selanjutnya adalah perkembangan pasien selama pasien rawat jalan.Catatan perkembangan pasien harus dibuat setiap periksa. Semua

tindakan yang dilakukan dicatat jam, tanggal, dan jenis tindakan yang diberikan serta harus ditanda tangani oleh dokter pemeriksa. Tujuan

: Untuk mengetahui mengetahui progres penyakit penyakit dan pelayanan medis

saat di awat jalan termasuk informasi-informasi penting yang belum tercatat pada anamnese dan pemeriksaan fisik. Tanggung Jawab Pelaksanaan :

Dokter umum dan dokter spesialis. Mekanisme Pengisian :

Diisi secara berurutan pada tanggal dan jam yang sesuai dengan pelaksanaan pemeriksaan dokter. SOAP :

adalah catatan perkembangan pasien diisi oleh dokter setiap visite yang terdiri dari: S -Subjektif adalah keluhan atau tanda penyakit dari pasien pada saat ditemukan. O- Objektif adalah hasil pemeriksaan fisik dokter terhadap pasien yang terdiri dari

tanda vital, pemeriksaan sistem organ dan hasil diagnosa penunjang yang signifikan pada hari tersebut. A. Assesmen adalah diagnosa kerja atau kesimpulan masalah kesehatan pasien

dari hasil pemeriksaan S dan O saat ditemukan. P- Planning adalah rencana atau tindak lanjut,dapat berupa rencana diagnostik

maupun terapeutik.

10. RM.RJ.05 Lembar Edukasi Edukasi Terintegrasi Terintegrasi RJ Pengertian : Form yang berisikan informasi dan edukasi pasien dan keluarga

dalam kaitannya dengan pelayanan kesehatan. Tujuan

: Memberikan edukasi menyeluruh semua aspek pelayanan dan

meningkatkan keikutsertaan pasien dan keluarganya dalam pelayanan kesehatan. Tanggung Jawab Pelaksanaan :

Dokter, perawat dan praktisi kesehatan lain. Mekanisme Pengisian :

Diisi saat pasien mendapatkan informasi dan edukasi, sesuai dengan format yang ada.

BAB IV PETUNJUK PENGISIAN LAMPIRAN REKAM MEDIS

1. LRM.01 Inform Consent Pengertian

: Pernyataan setuju ( consent ) atau ijin dari seseorang ( pasien/

wali) yang diberikan dengan bebas, rasional, tanpa paksaan (voluntary ) tentang tindakan kedokteran yang akan dilakukan terhadapnya sesudah mendapatkan informasi cukup tentang tindakan kedokteran yang dimaksudkan. Tujuan



:

Memberikan informasi menyeluruh semua aspek tindakan dan meningkatkan keikutsertaan pasien dan keluarganya dalam pelayanan kesehatan.



Memperoleh persetujuan pasien dan keluarga atas tindakan yang akan dilakukan.


Dokter dan perawat. Mekanisme Pengisian :

1. Setiap tindakan medis yanag akan dilakukan terhadap pasien harus mendapatkan persetujuan baik tertulis maupun lisan. Tindakan yang mengandung resiko tinbggi harus dengan persetujuan tertulis yang ditanda tangani oleh yang berhak memberikan persetujuan yaitu pasien atau wali (keluarga terdekat dan seseorang yang dipercaya pasien tentang proses pelayanan kesehatannya). Yang dimaksud dimaksud resiko tinggi adalah a. Sebelum operasi atau prosedur invasif. b. Sebelum anestesi termasuk sedasi yang moderat dan dalam. c. Sebelum penggunaan darah atau produk darah. d. Sebelum pelaksanaan tindakan dan pengobatan yang berisiko tinggi ( kemoterapi, hemodialisis dll). 2. Tindakan medis yang tidak termasuk sebagaimana dimaksud dalam pasal ini tidak di perlukan persetujuan tertulis, cukup persetujuan lisan.

3. Persetujuan sebagaimana dimaksud pada no 1 diberikan setelah pasien mendapatkan informasi yang akurat tentang perlunya tindakan medis tersebut. 4. Cara penyampaian isi informasi harus disesuaikan dengan tingkat pendidikan serta kondisi dan situasi pasien. 5. Informasi diberikan secara lisan dengan jujur dan benar kecuali bila dokter menilai bahwa itu dapat merugikan kepentingan kesehatan pasien. 6. Dalam hal sebagaimana dimaksud no 5, dokter dengan dengan persetujuan pasien dapat memberikan informasi tersebut pada kelurga terdekat pasien. Surat persetujuan tindakan medis harus dibaca dan ditandatangani oleh setiap pasien dan atau wali yang akan dilakukan tindakan medis / operasi di RSI Siti Haja r. 7. Bila dokter yang melakukan tindakan medis tidak memungkinkan untuk memberi informasi maka penyampaian penyampaian informasi dapat dilakukan oleh dokter yang merawat atau yang ditunjuk oleh yang berwenang/ dokter yang melakukan tindakan ( delegation of autority). Dalam hal ini yang bertanggung jawab tetap adalah dokter yang melakukan tindakan. 8. Didalam penandatanganan surat persetujuan tindakan medis dibutuhkan saksi dari pihak pasien dan RS, bila tidak didapatkan saksi dari pihak psien minimal harus ada saksi dari RS. 9. Yang berhak menandatangani surat persetujuan / penolakan adalah : a. Pasien dewasa yang berada dalam keadaan sadar dan sehat mental . b. Pasien yang dimaksud adalah yng telah berumur 21 tahun atau telah menikah. c. Bagi pasien dewasa yang berada dibawah pengampunan

(curatela )

persetujuan diberikan oleh wali/ curator. d. Bagi pasien dibawah umur 21 tahuin dan tidak mempunyai orang tua / wali dan atau orang/ wali berhalangan, persetujuan diberikan oleh keluarga terdekat atau semang ( guardian ). e. Bagi pasien dewasa yang menderita gangguan mental, persetujuan diberikan oleh orang tua/ wali ( curator ). 10. Nama 10. Nama penandatanganan dari pihak pasien harus sesuai dengan KTP atau kartu identitas lainnya. 11. Informasi juga harus diberikan jika ada kemungkinan perluasaan operasi atau pengangkatan organ.

12. Perluasan operasi yang tidak dapat di duga sebelumnya dapat dilkukan untuk menyelamatkan jiwa pasien. 13. Setelah perluasan operasi sebagaimana dimaksud pada no 12 dilakukan, dokter harus memberikan informasi kepada pasien atau keluarganya. 14. Pada pasien tidak sadar/ pingsan serta didampingi oleh keluarga terdekat dan secara medik berada dalam keadaan gawat atau darurat yang memerlukan tindakan medis segera untuk kepentingannya, tidak diperlukan persetujuan dari siapapun. 15. Tanggung jawab atas pelaksaan ketentuan persetujuan tindakan medis berada pada dokter yang melakukan .

2. LRM 02 Ceklist keselamatan keselamatan Pembedahan (Time Out) Pengertian : Suatu evaluasi pra operasi, pra insisi dan paska penutupan luka

operasi. Tujuan

: Menjaga keselamatan pembedahan.


Sesuai periodenya dan dicatat oleh Perawat sirkulasi Mekanisme Pengisian :

a. Form ini terdiri dari 3 (tiga) kolom : -

Kolom 1 : Sebelum Induksi Anestesi

-

Kolom 2 : Sebelum Insisi Kulit

-

Kolom 3 : Sebelum Meninggalkan Kamar Operasi

b. Pengisian dilakukan dengan memberi tanda ( ) pada pilihan yang tersediah. c. Kolom 1 : Sebelum Induksi Anestesi - No.1 sudah jelas, mutlak harus di laksanakan. - No.2 sudah jelas - No.3 sudah jelas, mutlak harus dilaksanakan (lihat dengan daftar titik pemeriksaan mesin anestesi). - No.4 sudah jelas,semua pasien sebelum induksi anestesi harus terpasang pulse oxymetri. - No.5

sudah jelas. Jawaban “Ya”, maka lanjutkan dengan pemasangan

gelang pada tangan pasien ditambah stiker dengan warna kuning.

Bertuliskan alergi terhadap ……. Bila pasien dalam kondisi infeksi HIV/Hepatitis/TB, gelang tangan pasien ditambah stiker warna merah.

- No.6 sudah jelas. - No.7 sudah jelas. d. Kolom 2 :Sebelum Insisi Kulit. -

Konfirmasi : apakah anggota seluruh tim telah tela h memperkenalkan nama dan peran mereka. Perawat sirkulasi membaca pernyataan di atas, meminta seluruh anggota tim pembedahan memperkenalkan diri.

-

Konfirmasi : nama pasien, prosedur dan dimana insisi akan dilakukan. Perawat sirkulais membaca pernyataan di atas, meminta dokter bedah operator memjelaskannya dengan suara yang jelas dan terdengar dalam kamar operasi tersebut.

- No . 1 sudah jelas - No . 2 sudah jelas, bila

jawaban “ Ya”. Beri catatan ditempat yang

tersedia, keadaan kritis apa. -

No . 3 sudah jelas,bila jawaban “Ya”. Beri Beri catatan ditempat yang tersedia.

-

No . 4 sudah jelas, bila jawsaban “Ya”. Beri catatan ditempat yang tersedia, keadaan khusus apa.

- No . 5 s udah

jelas, bila jawaban “Ya”. Beri catatan ditempat yang

tersedia, apa indikatornya. -

No . 6 sudah jelas, bila jawsaban “Ya”. Beri catatan ditempat yang tersedia, apa masalahnya.

- No . 7 sudah jelas. - No. 8 sudah jelas, Mutlak harus dihitung berapa lembar atau jumlah berkas kasanya. e. Kolom 3 : Sebelum Meninggalkan Kamar Operasi. - No . 1 : Nama dari prosedur : jelaskan prosedur opersi yang akan dilakukan. Apakan instrumen, alat habis pakai ( kasa) dan jarum telah

dihitung dan sesuai. Bila jawaban “Tidak”, beri c atatan ditempat yang tersedia. Labeling dari spesimen ( baca label spesimen dengan keras termasuk nama pasien), perawat sirkulasi memabaca yang keras, agar semua tim mendengar. Adakah masalah terhadap peralatan yang dipakai.

Bila jawaban “ Ya”, beri catatan ditempat yang tersedia. f.

No. 2 : bila jawaban “ Ya”, beri catatan ditempat yang tersedia. Apakah masalah dan langkah antisipasi dan penanggannannya.

3. LRM 2.a Formulir penandaan lokasi operasi Pengertian : Form

yang berisikan

penandaan/informasi area

yang akan

dilakukan insisi pembedahan. Tujuan

: Keselamatan dan ketepatan tindakan pembedahan pasien.


Dokter bedah Mekanisme Pengisian :

Diberi tanda lingkaran pada gambar sesuai area yang akan di insisi. 4. LRM 03 Sedasi Pengertian : Form yang berisikan informasi tentang tindakan sedasi yang akan

dilakukan pada pasien dalam kaitannya dengan pelayanan kesehatan dan persetujuan atau penolakan atas tindakan tersebut Tujuan

: Memberikan informasi menyeluruh semua aspek pelayanan dan

meningkatkan keikutsertaan pasien dan keluarganya dalam pelayanan kesehatan. Tanggung Jawab Pelaksanaan :


Diisi saat pasien atau keluarga mendapatkan informasi tentang tindakan sedasi dan meminta persetujuan kepada pasien dan keluarga sesuai dengan format yang ada.

5. LRM 04 Timbang Terima Untuk Keselamatan Pembedahan

pembedahan. Pengertian : Format serah terima pasien yang akan di lakukan pembedahan. Tujuan

: Menjaga keamanan pasien dan barang pasien serta kontinyuitas

pelayanan. Tanggung Jawab Pelaksanaan :

Perawat dan petugas pengirim dan penerima pasien. Mekanisme Pengisian :

a. Kolom pertama (dari unit lain ke OK) di isi oleh petugas Rawat inap atau unit pengirim. Khusus untuk pasien rawat jalan, pengisian di lakukan oleh petugas transfer. b. Kolom kedua (dari OK keRR) diisi oleh petugas kamar operasi. c. Kolom ketiga (dari RR) diisi oleh petugas RR.

d. Pengisian dilakukan dengan cara memberikan tanda ( ) pada pilihan yang tersedia, bila pilihan yang ada tidak tersedia, maka berikan tanda ( ) pada kolam lain-lain, kemudian dituliskan penerimanya. e. Penandatangganan untuk serah terima dilakukan secara bersama-sama dan dituliskan pula jam/tanggal/bulan dan tahun secara lengkap. f.

Diisi sesuai item yang ada pada kolom dan lajur yang ada.

g. Transportasi disesuai dengan kondisi atau level dan sarana yang sesuai dengan keadaan pasien.

6. LRM 05 Hasil Observasi Pra Induksi Pengertian

: Format untuk monitoring B1 sampai B5, untuk mengetahui

apakah pasien layak untuk diinduksi anesthesi. Tujuan

: Mengetahui keadaan pasien mulai dari B1 sampai B5, untuk

pasien yang akan dilakukan induksi induksi anesthesi. Tanggung jawab pelaksanaan :

Dokter Anesthesi dan perawat anesthesi Mekanisme pengisian :

Format sudah jelas, diisi sesuai dengan item-item yang ada. Formulir ini penting untuk mengetahui keadaan pasien.

7. LRM 06 Lembar Laporan Operasi Pengertian : Laporan tindakan / operasi yang telah dilakukan pada pasien. Tujuan

: Bukti Tertulis hal-hal yang telah dilakukan dan rencana lanjutan

terahadap pasien. Tanggung Jawab Pelaksanaan :


Mekanisme pengisian: diisi setelah DPJP melakukan tindakan atau opersai. Apabila keadaan khusus atau tergesa-gesa operator dapat menulis catatan singkat semua dan tindakan saat opersai dan rencana perawataan paska operasi. Tetapi dalam waktu sesegera mungkin ( tidak lebih dari 24 jam ) harus membuat laporan operasi lengkap. Operator adalah DPJP pasien, Uraian lain sudah jelas. Apabila dirasa kurang maka uraian dapat digambar pada halaman balik laporan operator tersebut. Laporan operasi dapat didelegasikan penulisannya pada asisten yang

dinilai mampu oleh DPJP, tetapi tanggung jawab tetap pada DPJP. Dokter operator sebagai DPJP harus membubuhkan nama terang dan tanda tangan dilaporan opersi.

8. LRM 07 kajian keperawatan intra-pasca operasi

yang berisikan berisikan catatan keperawatan keperawatan kodisi pasien pada saat Pengertian : Form yang dilakukan tindakan pembedahan (intra operasi dan pasca operasi). Tujuan

: Menjaga keamanan dan keselamatan keselamatan pasien pada kondisi kondisi intra dan

pasca operasi Tanggung Jawab Pelaksanaan :

Perawat di kamar bedah. Mekanisme Pengisian :

Diisi dengan tanda  sesuai dengan format yang ada. 9. LRM 8 Clinical Pathways Pengertian : Merupakan salah satu alat yang digunakan untuk perencanaan,

evaluasi dan menjaga kualitas pelayanan berdasarkan pedoman pelyanan klinis dan pedoman perawatan di rumah rumah sakit. Tujuan

: Mengurangi, membatasi variasi pelaksanaan praktek klinis dan

keperawatan sehingga, meningkatkan daya guna dan hasil guna perawatan pasien.


DPJP Mekanisme Pengisian :

Berdasarkan form yang tersedia, isi disesuaikan dengan kebutuhan pasien yang dibuat oleh SMF. 10. LRM 9 Surat Perintah Perintah Masuk Masuk Rumah Sakit Pengertian : Suatu perintah kepada rumah sakit untuk memberikan pelayanan

sesuai kebutuhan pasien. Tujuan

: Memberikan edukasi menyeluruh semua aspek pelayanan dan

meningkatkan keikutsertaan pasien dan keluarganya dalam pelayanan kesehatan.


Isi surat adalah dokter penanggung jawab pelayanan. Mekanisme Pengisian :

Diisi pada saat pasien diputuskan untuk MRS. Ditempelkan saat dikamar terima. 11. LRM 10 Ringkasan Penyebab Penyebab Kematian Kematian

kematian pasien. pasien. Pengertian : Isian ini berupa resume kronologis terjadinya kematian Tujuan

: Memberikan informasi yang jelas tentang penyebab kematian

pasien. Tanggung Jawab Pelaksanaan :

Dokter yang merawat dan DPJP Mekanisme Pengisian :

Sesuai

dengan

yang

dicantumkan

dalam

formulir

ringkasan

penyebab

kematian.Contoh : Penyebab langsung kematian a: herniasi otak, diakibatkan oleh b: edema otak, diakibatkan c: Cidera otak berat penyakit lain yang berarti : Diabetes melitus..

12. LRM 11 Asesmen Awal Nyeri Pengertian : Hasil pemeriksaan pemeriksaan klinis apabila apabila ada keluhan nyeri Tujuan

: Identifikasi kebutuhan pelayanan pasien untuk mengatasi nyeri





Asesmen Asesmen Awal Aw al Nyeri

Memberi tanda  sesuai tanda -

Bila pasien dewasa lakukan assesmen nyeri dengan menggunakan Numeric Rating Scale” (NRS/VAS)

-

Bila pasien usia  3 tahun assesmen nyeri dengan menggunakan Wong Baker Face Scale



Bila pasien < 3 tahun assesmen nyeri dengan menggunakan Skala Flacc

Manajemen Nyeri

Diisi sesuai dengan form

13. LRM 12 Psikiatri Pengertian : Hasil pemeriksaan klinis awal keperawatan jiwa Tujuan

: Identifikasi kebutuhan pelayanan keperawatan pasien jiwa.


Asesmen awal Keperawatan Keperawatan jiwa

dan asuhan keperawatan : diisi diisi Perawat

penanggung jawab pasien sesuai keadaan pasien di rawat inap (pagi,sore,malam) Mekanisme Pengisian :

Sesuai dengan format yang ada. form pilihan diisi dengan tanda , form isian diisi sesuai kondisi pasien.

14. LRM 13 SMF Kulit dan Kelamin Pengertian : Hasil pemeriksaan klinis awal medis kulit kelamin Tujuan

: Identifikasi kebutuhan pelayanan pasien.


Diisi oleh dokter Mekanisme Pengisian : Sesuai dengan format yang ada. form pilihan diisi dengan tanda , form isian diisi

sesuai kondisi pasien. 15. LRM 14 SMF Rehabilitasi Medis Pengertian : Hasil pemeriksaan klinis awal rehabilitasi medis Tujuan

: Identifikasi kebutuhan pelayanan keperawatan pasien dengan

kebutuhan rehabiltasi medis. Tanggung Jawab Pelaksanaan :

Dokter. Mekanisme Pengisian :

Sesuai dengan format yang ada.

16. LRM 15 Lembar Konsultasi Pengertian : Format untuk konstultasi antar antar provider provider kesehatan (dokter) sesuai

dengan kebutuhan pasien. Tujuan

: Media dalam upaya komunikasi yang evektif antar pemberi

pelayanan


Dokter Mekanisme Pengisian :

Terdapat 3 bentuk konsultasi yaitu : 1. Konsultasi atau tindakan masalah medik yang ditemukan saat ini yang tidak dapat dilakukan oleh dokter yang sedang merawat. Biasanya konsultasi ini berakhir apabila masalah media atau tindakan telah selesai dilakukan dan tidak memerlukan observasi atau tindakan lanjutan oleh konsultan. 2. Pengambil alihan kasus adalah konsultasi untuk melanjutkan perawatan sehingga DPJP utama beralih pada konsultan dan dokter yang konsul tidak lagi merawat pasien tersebut. 3. Perawat bersama adalah konsultasi yang bertujuan untuk merawat bersama pasien tersebut. DPJP utama adalah dokter yang konsul. Sedangkan konsultan adalah sebagai DPJP pendamping atau ada kesepakatan lain diantara dokter yang merawat. Perlu diperhatikan bahwa setiap konsul harus diberi ikhtisar klinik singkat, diagnosa, tujuan konsul, nama yang dikonsul, tanggal jam konsul dan nama serta tanda tangan dokter yang konsul. Jawaban konsul juga dengan aturan yang sama dan sesuai dengan tujuan konsul.

17. LRM 16 Form Transfe External (Rekam Medis Ambulan) Pengertian : Format pengisian observasi pasien selama dalam proses transfer di

luar rumah sakit. Tujuan

: Memberikan informasi kepada Rumah Sakit yang dituju tentang

kondisi pasien selama proses transfer. Tanggung Jawab Pelaksanaan :

Petugas Transfer. Mekanisme Pengisian :

Diisi 2x selama proses transfer dilalui (bisa di karbon). S ( Situation ) Isi sesuai dengan pertanyaan,

Jenis Permintaan : 1. Emergency bila membawa pasien dalam kondisi emergency (membahayakan nyawa)

2. Life support transport transport

bila mentransfer mentransfer pasien tidak dalam

kondisi emergency

3. Non life support transport, bila menstranfer pasien dalam kondisi stabil (misalnya pasien pulang) B (Background) (Background)

Waktu

: Isi jam saat ambulan mulai berangkat dan dari mana, isi juga jam kedatangan di tempat tujuan, beserta nama tempat tujuan.

Jarak

: Isi nomor awal spidometer ambulan saat berangkat, dan saat tiba di tujuan

Survey primer : Isi kondisi awal pasien saat akan berangkat (sesuai A B C D E) Survey sekunder : Isi sesuai dengan pertanyaan suervey sekunder Pemeriksaan fisik : Bila perlu dilakukan pemeriksaan fisik, isilah sesuai dengan kondisi saat dilakukan pemeriksaan. Resusitasi / Terapi : Terapi atau cairan yang diberikan selama proses transfer A (Asesment)

Diagnosa pasien saat di transfer R (Rekomendation) (Rekomendation)

Lakukan observasi selama transfer, dan usulkan tindak lanjut yang di butuhkan pasien Tulis dan tandatangani nama petugas pengirim dan petugas penerima.

18. LRM 17 Rujukan Antar Instansi Pengertian : Formulir yang harus diisi apabila pasien harus dipindah ke rumah

sakit lain. Tujuan

: Untuk mendapatkan pelayanan kesehatan yang lebih tinggi atau

lebih lengkap. Tanggung jawab pelaksanaan :

Keperawatan dan dokter seusai tugas dan kompetensinya Mekanisme pengisian :



Sebelum memindahkan pasien harus menghubungi rumah sakit yang menjadi tujuan rujukan dan menuliskan nama petugas yang menerima rujukan melalui telpon di contact person



Sudah jelas format dan isinya. Perawat dan dokter yang memindah maupun yang menerima, setelah memeriksa pasien harus mengisi format yang ada dan membutukan nama dan tanda tangan.



Selama proses transfer perawat mengisi form transfer external (rekam medis Ambulan)



Selesai merujuk pasien petugas yang merujuk pasien membawa jawaban rujukan antara instansi.

19. LRM 18 Persetujuan Perawatan atau Konsultasi Pengertian : Format persetujuan dan konsultasi. Tujuan

konfirmasi persetujuan pada pada pasien : Memberikan informasi dan konfirmasi dan atau keluarga terhadap pelayanan/perawatan yang akan diberikan.


Keperawatan dan dokter Mekanisme Pengisian :

From ini diisi oleh pesawat/wali ketika setujuh dengan kelas dan sarana perawatan atau konsultasi dokter merawat maupun akan merawat.

20. LRM 19 Formulir permintaan pelayanan rohani Pengertian : Format untuk mendapatkan layanan layanan rohani rohani bagi pasien. pasien. Tujuan

: Bukti tertulis bahwa bahwa pasien memerlukan memerlukan layanan rohani.


Kepala Urusan Keperawatan Mekanisme Pengisian :

Pasien / wali atau keluarganya meminta layanan rohani pada perawat yang bertugas dan atas persetujuan kepada ruangan maka dilakukan pengisian format persetujuan layaanan rohani sesuai kebutuhan pasien.

21. LRM 20 Pernyataan Pemberian Informasi Penundaan Pelayanan Pengertian : Format untuk memberikan keterangan apabila pelaksanaan

pelayanan tidak sesuai dengan yang direncanakan dan rencana tersebut sudah diketahui pasien atau keluarga.

Tujuan

: Memberikan alasan yang tepat secara tertulis atas penundaan

pelayanan Tanggung Jawab Pelaksanaan :

Sesuai tenaga kesehatan yang akan memberikan pelayanan dan tertunda. Mekanisme Pengisian :

Format sudah jelas. No 1 diisi tentang jenis pelayanan yang tertunda. Format ini setelah diisi dan diterima oleh pasien atau wali harus ditanda tangani dan dicantumkan nama petugas.

22. LRM 21 Penolakan Tindakan Resusitasi Do Not Resuscitation (DNR) Pengertian : Format tertulis untuk tidak melakukan tindakan resusitasi apabila

pasien dalam keadaan gawat darurat. Tujuan

: Bukti Tertulis Untuk Tidak Melakukan Resusitasi.


DPJP dan perawat penaggung jawab. Mekanisme Pengisian :

Disi setelah ada inform to concent yang telahtanda tangani oleh pasien dan atau wali 23. LRM 22 Pernyataan Pemberian Informasi Kondisi Terminal Pengertian : Format informasi bagi keluarga / wali tentang kondisi terminal

pasien. Tujuan

: Memberikan informasi kepada keluarga dan mengkondisikan

keadaan terburuk pasien sehingga keluarga dapat menerima keadaan tersebut. Tanggung Jawab Pelaksanaan :

Dokter. Mekanisme Pengisian :

Diisi setelah pasien dinyatakan dalam keadaan yang tidak dapat lagi dilakukan resusitasi atau pengobatan lanjutan oleh dokter yang merawat dan dikuatkan oleh komite etik rumah sakit.

24. LRM 22.a Asesmen Pasien Tahap Terminal

Asesmen ulang dimana kondisi pasien bertambah buruk setelah

Pengertian :

dilakukan berbagai tindakan dan pemberian terapi (Tahap terminal). Tujuan

Pengkajian pasien tahap terminal.

:


Perawat jaga. Mekanisme Pengisian :

Diisi setelah melakukan pengkajian pasien yang dalam tahap terminal . Isi form sesuai dengan petunjuk dengan memberikan tanda pilihan ( ), mencoret salah satu, dan mengisi pada pertanyaan isian

25. LRM 23 Persetujuan Permintaan Second Opinion Pengertian : Format yang harus di setujui oleh perawat dan atau wali saat

pasien minta second opinion. Tujuan

: Bukti tertulis permintaan second opinion.


Perawat / Bidan. Mekanisme Pengisian :

Diisi setelah pasien atau wali mendapatkan penjelasan yang benar dan mengerti serta memahami permintaan pasien/keluarga untuk second opinion.

26. LRM 24 Penolakan Pengobatan Tindakan Kedokteran

di setujui oleh dokter, perawat dan atau wali Pengertian : Format yang harus di saat pasien / keluarga menolak pengobatan atau tindakan kedokteran. Tujuan

: Bukti tertulis penolakan penolakan pengobatan atau tindakan kedokteran.


Pasien / Keluarga. Mekanisme Pengisian :

Diisi setelah pasien atau wali mendapatkan penjelasan yang benar dan mengerti serta memahami kebutuhan pengobatan atau tindakan yang akan dilakukan, tetapi masih menolak pengobatan atau tindakan tersebut.

27. LRM 25 Informasi Penyimpanan Harta Benda Milik Pasien Pengertian : Pendataan barang-barang berharga milik pasien yang dititipkan

pada pihak Rumah Sakit. Tujuan

: Memberikan keamanan dan keselamatan pasien selama dalam

perawatan di RSI Siti Hajar Sidoarjo. Tanggung Jawab Pelaksanaan :

Kepala ruang keperawatan dan Perawat Penanggung Jawab Pasien. Mekanisme Pengisian : Sudah Jelas.

28. LRM 26 Partograf Pengertian : Form observasi proses persalinan. Tujuan

: Memberikan informasi tentang data tanda vital dan pendukung

lain untuk menentukan selanjutnya dalam proses persalinan. Tanggung Jawab Pelaksanaan :

Kepala ruang VK Bersalin dan Bidan Penanggung Jawab Pasien. Mekanisme Pengisian : Sudah Jelas (sesuai dengan petunjuk di form).

29. LRM 27 Form Surveilans Bundle Inf. Luka Infus Pengertian :

Observasi harian yang diperlukan untuk untuk mengetahui mengetahui secara pasti hari keberapa pasien mengalami ILI akibat pemasangan kateter dan berapa lama tiap pasien terpasang kateter intravena.

Tujuan

: Mengobservasi pasien yang terpasang IV kateter dan akibat dari

pemasangannya. Tanggung Jawab Pelaksanaan :

Perawat penanggung jawab pasien. Mekanisme Pengisian : Sudah Jelas (sesuai dengan petunjuk di form).

30. LRM 28 Form Surveilans Bundle ISK Pengertian :

Observasi harian yang diperlukan untuk mengetahui secara pasti hari keberapa pasien mengalami ISK akibat pemasangan kateter dan berapa lama tiap pasien terpasang kateter.

Tujuan

:

Mengobservasi pasien yang terpasang kateter dan akibat dari pemasangannya.


Perawat penanggung jawab pasien. Mekanisme Pengisian : Sudah Jelas (sesuai dengan petunjuk di form).

31. LRM 29 Form Surveilans Bundle ILO Pengertian :

Lembar informasi pasien operasi mulai dari persiapan pasien operasi sampai observasi observasi harian pasca operasi yang yang diperlukan diperlukan untuk mengetahui secara pasti hari keberapa pasien mengalami ILO akibat tindakan operasi.

Tujuan

: Mengobservasi pasien mulai dari pre operasi sampai dengan 30

hari post operasi, apakah pasien terjadi ILO. Tanggung Jawab Pelaksanaan :



Kolom PRE OP diisi oleh perawat ruangan ,IGD atau Poliklinik yang menyiapkan PRE OP.



Kolom DURANTE DURANTE diisi diisi oleh perawat kamar Operasi.



Kolom POST OP diisi oleh perawat ruangan . Jika px kontrol ke Poliklinik/Rrawat jalan, diisi oleh perawat Poliklinik.




Beri tanda  pada kotak sesuai kondisi pasien pada saat pre operasi



Sesuai dengan petunjuk di form.

32. LRM 30 Form Surveilans Bundle HAP Pengertian :

Observasi harian yang diperlukan untuk mengetahui secara pasti hari keberapa pasien dengan bed rest total mengalami infeksi Pneumonia dan upaya preventif yang dilakukan.

Tujuan

: Mengobservasi pasien dengan bedrest total apakah terjadi infeksi

pneumonia

dan

upaya

pencegahannya. Tanggung Jawab Pelaksanaan :



Perawat penanggung jawab pasien




Beri tanda  pada kotak sesuai kriteria



Sesuai dengan petunjuk di form.

preventif

yang

dilakukan

untuk

33. LRM 31 Pengalihan DPJP

oleh DPJP saat akan mengalihkan DPJP DPJP Pengertian : Format yang harus diisi oleh pasien . Tujuan

: Bukti tertulis pengalihan DPJP.


DPJP. Mekanisme Pengisian :

Sudah jelas.

BAB V PEDOMAN EVALUASI

1. Kelengkapan dilakukan dengan cara: a. Evaluasi kelengkapan oleh petugas rekam medis. b. Dilakukan setip hari untuk semua pasien pulang dan disetor ke unti rekam medis. c. Yang dievalusi adalah berkas rekam medis mengenai informasi identitas pasien, bukti rekaman, keabsahan rekaman dan tata mencatat dengan menggunakan chek list yang telah ditentukan d. Hasil dari evalusi di umpan balikkan ke masing-masing SMF/ unit. 2. Ketetapan waktu pengembalian rekam medis Mengambil total sample dari semua Rawat Inap tiap bulan menghitung perbedaan waktu antar tanggal KRS dan tanggal diterimanya berkas rekam medis oleh unit Rekam Medis. 3. Validasi Dilakukan dengan cara self cara self assessment oleh oleh supervisi atau Kaur Rekam Medis masing-masing tentang kejelasan penulisan, kebenaran dan kelengkapan rekam medis. 4. Evaluasi akhir a. Dilakukan setelah pasien pulang b. Acuan : semua pedoman yang dikelurkan oleh rumah sakit c. Prinsip: -

Evaluasi :pelaksanaan rekam medis berstandar KARS 2012.

-

Evaluasi standart performance : evaluasi tindakan dan alasan medis

d. Yang dievalusi berkas rekam medis mengenai informasi identitas pasien, bukti rekaman, keabsahan rekaman dan tata cara mencatatan 5. Laporan evaluasi kepada pimpinan rumah sakit dilakukan setiap bulan dan umpan balik ke SMF/Unit sebagai koreksi perbaikan.

BAB VI PENUTUP

Perubahan format rawat inap sesuai akreditasi 2012 yang berstandart international (JCI = Joint Commission Internasional ) telah dilakukan sejak bulan januari 2015, mamun masih ada proses perbaikan untuk kesempurnaannya. Selanjutnya

perlu

dilakukan

monitoring

dan

evaluasi

secara

berkala

baik

pengembalian maupun kelengkapan dan validasi pengisiannya. Hasil dari evalusi yang dilakukan menjadi Feed back dalam upaya perbaikan rekam medis yang berkualitas. Tak ada gading yang tak retak, kritik dan saran membangung akan memperbiki dan memacu kesempurnaan proses dan pencatatan pelayanan sehingga menjadi dasar untuk meningkatkan mutu layanan.

DAFTAR PUSTAKA

Suprianto, Rangkuman MIK II Manajemen Berkas dan Isi Rekam Medis, www.academia.edu , download 20 Agutus 2015

, Assembling Berkas Rekam Medis, www.medrec07.com www.medrec07.com,, download 23 Agustus 2015

, Pedoman Pelayanan Unit Rekam Medis RSI Siti Hajar, Sidoarjo, 2015

Buku Panduan Pengisian Berkas RM 2015

Recommend Documents