Lampiran
: Peraturan Direktur RSUD Dr. Moewardi
Tanggal
:
Nomor
:
BAB I DIFINISI
A.
Asuhan Kebidana Kebidanan n Asuhan kebidanan kebidanan adalah penerapan penerapan fungsi dan kegiatan kegiatan yang menjadi tanggung jawab dalam memberikan pelayanan pada klien yang mempunyai masalah atau kebutuhan dalam bidang kesehatan ibu masa hamil, masa persalinan, nifas, bayi setelah lahir serta KB. (Muslihatun NW, 2010) Standar asuhan kebidanan adalah acuan dalam proses pengambilan keputusan dan tindakan yang dilakukan oleh bidan sesuai dengan wewenang dan ruang lingkup praktik nya berdasarkan ilmu dan kiat kebidanan. Mulai dari pengkajian, perumusan diagnosa dan atau masalah kebidanan, perencanaan, implementasi, evaluasi dan pencatatan asuhan kebidanan. Proses manajemen asuhan kebidanan adalah proses pemecahan masalah yang digunakan sebagai metode untuk mengorganisasikan pikiran dan
tindakan
berdasarkan
teori
ilmiah,
ilmiah
penemuan-penemuan,
ketrampilan dan rangkaian tahapan yang logis untuk pengambilan suatu yang berfokus pada klien. (Varney, 1997) B.
Tujuan Asuhan Kebidanan : a. Adanya Standar sebagai Acuan dan landasan dalam melaksanakan tindakan/ kegiatan dalam lingkup tanggung jawab Bidan b. Mendukung terlaksananya Asuhan Kebidanan berkualitas c. Parameter tingkat kualitas dan keberhasilan asuhan yang diberikan d. Perlindungan hukum bagi Bidan dan Pasien
BAB II RUANG LINGKUP
A.
Pengkajian Kepada Pasien
Pengkajian yang dilakukan meliputi : 1. Ibu Hamil a. Anamnesa pasien pada kasus patologis kebidanan dan kasus kegawatan kebidanan 1) Kasus patologis kebidanan : Anamnesa yang dilakukan dalam rangka memberikan asuhan kebidanan kepada pasien mengalami gangguan, kelainan atau terjadi komplikasi, contoh : kelainan letak atau posisi, perdarahan, tekanan darah tinggi, infeksi, dll. 2) Kasus kegawatdaruratan kebidanan : Anamnesa yang dilakukan dalam rangka memberikan asuhan kepada klien dengan kondisi terancam jiwanya dan memerlukan rujukan atau tindakan keahlian, contoh: keluhan perdarahan (perdarahan pre/ post partum), pusing ditengkuk yang berat (pasien pre eklampsi, dll) Poin-poin anamnesa yang dapat dilakukan meliputi: a.)
Biodata (nama ibu, usia, alamat, pekerjaan, agama, pendidikan terakhir dan identitas suami)
b.)
Riwayat kehamilan ini (HPHT, gerak janin, masalah/ keluhan)
c.)
Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu (jumlah kehamilan, jumlah anak hidup, kelahiran prematur, keguguran, jarak, jenis persalinan, riwayat perdarahan, tekanan darah tinggi, berat bayi lahir, masalah/ kelainan lain)
d.)
Riwayat kesehatan yang sedang dan pernah diderita (masalah kardiovaskuler, hipertensi, diabetes, malaria, PMS atau lainnya)
e.)
Riwayat sosial ekonomi (status perkawinan, respon terhadap kehamilan dan persalinan, riwayat KB, dukungan keluarga, pengambilan keputusan dalam keluarga, gizi yang dikonsumsi, gaya hidup, rencana tempat dan penolong persalinan)
b. Pemeriksaan fisik kepada pasien pada kasus patologis kebidanan dan kasus kegawatdaruratan kebidanan Kegiatan yang dilakukan untuk memeriksa pasien secara langsung mulai dari kepala sampai dengan kaki yang berkaitan dengan kondisi kesehatan fisik, psikologis, sosial, spiritual. Pemeriksaan fisik pada kasus kegawatdaruratan kebidanan adalah pemeriksaan yang dilakukan dalam rangka memberikan asuhan kebidanan kepada klien dengan kondisi terancam jiwanya dan memerlukan rujukan atau tindakan keahlian Pemeriksaan fisik meliputi : 1) Keadaan umum dan tanda vital 2) Kepala dan leher (edema, mata: pucat/ ikterik, pembesaran/ tumor pada kelenjar limfe/ tiroid, penonjolan jugularis) 3) Payudara (bentuk, ukuran, simetris, tumor, keadaan puting susu, cairan yang keluar dan jaringan parut) 4) Abdomen dan uterus (bekas luka operasi, tinggi fundus uteri, denyut jantung janin) 5) Ekstremitas (edema, pucat, refleks) 6) Ano genital (luka, varices, pembengkakan, massa, pengeluaran cairan) 7) Panggul (pemeriksaan bimanual dilakukan atas adanya indikasi) 2. Ibu Bersalin Pengkajian yang dilakukan meliputi : a. Pengkajian awal untuk mengidentifikasi kebutuhan tindakan segera : 1) Cek kondisi ibu dan janin terhadap tanda komplikasi kehamilan 2) Tanyakan usia kehamilan 3) Cek pengeluaran pervaginam untuk mengetahui tanda persalinan
b. Pengkajian selanjutnya : 1) Meninjau ulang catatan ANC bila ada 2) Menanyakan riwayat kesehatan, kehamilan dan persalinan yang lalu 3) Menanyakan masalah pada kehamilan saat ini 4) Menanyakan tentang riwayat kemajuan persalinan saat ini, kondisi ibu dan janin (keluhan umum, his, pengeluaran pervaginam, gerak janin, makan, minum, BAB, BAK terakhir) c. Pemeriksaan fisik dan penunjang 1) Ukur tanda vital sign 2) Keadaan fisik secara umum (edema, reflek patella) 3) Abdomen dan uterus (leopold, penurunan bagian terendah, ukuran pembesaran uterus, his, luka bekas operasi) 4) Denyut jantung janin (jumlah, keteraturan, kekuatan) 5) Jalan lahir dan alat genetalia (pemeriksaan luar dan dalam) 6) Kandung kemih 7) Rectum dan anus (faeces, hemoroid ada atau tidak) 8) Darah 9) Protein urin (bila ada dicurigai pre eklampsi) 3. Bayi Baru Lahir Pengkajian yang dilakukan meliputi : a. Pemeriksaan fisik segera Pada 5 menit pertama segera lakukan penilaian terhadap usaha bernapas, denyut jantung, warna kulit dan 5 menit kedua dengan menggunakan skala APGAR b. Pemeriksaan lanjutan Lakukan penilaian secara sistematis (dari kepala sampai ujung kaki) untuk menilai adanya kelainan atau kecacatan bawaan.
4. Ibu Nifas Pengkajian dilakukan untuk menilai keadaan ibu dan bayi baru lahir, mencegah, mendeteksi dan menangani maslah-maslah yang terjadi pada waktu 6-8 jam setelah persalinan, 6 hari setelah persalinan, 2 minggu setelah persalinan, 6 minggu setelah persalinan B.
Diagnosa Kebidanan
Penegakkan diagnosa dilakukan pada : 1. Ibu Hamil Kehamilan dengan kondisi kegawatan obstetrik dan kehamilan dengan masalah khusus; kehamilan yang disertai perdarahan, eklampsia, ketuban pecah dini dan kondisi-kondisi kegawat daruratan lain. 2. Ibu Bersalin Persalinan dengan kondisi kegawatdaruratan obstetric pada kala I, kala II, kala III, kala IV. 3. Bayi Baru Lahir a. Bayi dengan kasus kegawatdaruratan kebidanan 1) Asfiksia ringan
: nilai APGAR 6-7
2) Asfiksia sedang
: nilai APGAR 3-5
3) Asfiksia berat
: nilai APGAR 1-3
b. Bayi sakit apabila mempunyai satu tanda : 1) Sesak napas 2) Frekuensi napas >60 kali/ menit 3) Gerak retraksi dada 4) Malas/ sulit minum 5) Panas/ suhu rendah 6) Kurang aktif 7) Bayi lahir rendah (1500 gr- 2500gr) dengan sulit minum c. Bayi sakit berat, apabila terdapat salah satu tanda sebagai berikut : 1) Sulit minum 2) Sianosis sentral 3) Perut kembung
4) Pernapasan apuse 5) Kejang/ periode kejang suara merintih 6) Perdarahan 7) Ikterik 2. Ibu Nifas Pada kasus kegawatdaruratan ibu nifas mengalami salah satu kondisi berikut: a. Perdarahan hebat b. Tidak bisa berkemih c. Panas tinggi
C.
Rencana Asuhan Kebidanan
Kegiatan menyusun asuhan/ pelayanan/ tindakan yang akan dilakukan berdasarkan kesimpulan/ kesenjangan yang dialami oleh pasien dengan mempertimbangkan resiko dan keuntungannya Penyusunan rencana pada tiap-tiap Asuhan : 1. Ibu Hamil a. Setiap wanita hamil sedikitnya 4 kali kunjungan pada periode antenatal (<14 minggu, >14 minggu, 28-36 minggu, >36 minggu) b. Pemberian imunisasi tetanus toxoid c. Pemberian tablet besi d. Program perencanaan persalinan dan pencegahan komplikasi e. Mengatasi masalah sesuai kondisi dan kebutuhanpasien f. Kolaborasi dan rujukan bila diperlukan 2. Ibu Bersalin Setiap ibu bersalin menghadapi resiko yang dapat mengancam jiwanya, oleh karen aitu ibu bersalin harus mendapat pengawasan dan pemantauan yang terus menerus sejak awal hingga persalinan berakhir
3. Bayi Baru Lahir a. Pencegahan hipotermi/ jaga kehangatan bayi b. Pemenuhan kebutuhan bayi baru lahir c. Pencegahan infeksi 4. Ibu Nifas a. Memberikan asuhan nifas b. Mengatasi masalah sesuai kondisi dan kebutuhan klien c. Pendidikan kesehatan (KIE) dan konseling d. Follow up (kunjungan nifas berikutnya)
D.
Implementasi Asuhan Kebidanan
1. Ibu ( Hamil, Bersalin, Nifas) : a. Memenuhi hak-hak ibu b. Memberikan asuhan berkesinambungan c. Membatasi intervensi yang tidak perlu d. Mengurangi rasa sakit/ nyeri tanpa obat e. Menawarkan pada ibu untuk memilih pendamping/ didampingi selama persalinan f. Peka dan responsif terhadap keyakinan, nilai, adat istiadat g. Memberi kebebasan memilih posisi dan bergerak h. Inform choice dan inform concent
2. Bayi Baru Lahir Sehat : a. Rawat gabung b. Menjaga kehangatan bayi c. Inisiasi pemberian ASI dini dan menyusui eksklusif d. Pencegahan infeksi e. Pemberian imunisasi f. Pemantauan tanda bahaya
3. Patologis dan Kegawatdaruratan Kebidanan : a. Mengatasi masalah sesuai dengan kondisi dan kebutuhan klien b. Melakukan kolaborasi dan rujukan bila diperlukan sesuai dengan kebutuhan c. Asuhan ibu hamil dengan kegawatdaruratan d. Asuhan bayi baru lahir dengan kegawatdaruratan e. Pelaksanaan asuhanmerupakan implementasi dari rencana asuhan yang diterapkan f. Asuhan kebidanan pada kondisi gawat darurat g. Asuhan kebidanan pada anak balita sehat h. Asuhan kebidanan pada masa reproduksi
E.
Evaluasi Asuhan Kebidanan
Bidan melakukan evaluasi secara sistematis dan berkesinambungan untuk melihat keefektifan dari asuhan yang sudah diberikan, sesuai dengan perubahan perkembangan kondisi klien Kriteria Evaluasi 1. Penilaian dilakukan segera setelah selesai melaksanakan asuhan sesuai dengan kondisi klien 2. Hasil evaluasi segera dicatat dan dikomunikasikan kepada klien dan atau keluarga 3. Evaluasi dilakukan sesuai dengan standar 4. Hasil evaluasi ditindak lanjuti sesuai dengan kondisi pasien
BAB III TATA LAKSANA
Berdasarkan Kepmenkes No. 938/ Menkes/SK/VIII/2007, Pendokumentasian atau catatan manajemen kebidanan diterapkan dengan metode SOAP. Dalam metode SOAP, S adalah data subjektif, O adalah data objektif, A adalah analysis dan P adalah penatalaksanaan. SOAP merupakan catatan yang bersifat sederhana, jelas, logis dan singkat. Prinsip dari metode SOAP ini merupakan proses pemikiran penatalaksanaan manajemen kebidanan. A. S (Subjektif) Data Subjektif (S) merupakan pendokumentasian manajemen kebidanan menurut Helen Varney langkah pertama (pengkajian data), terutama data yang diperoleh
melalui anamnesis. Data subjektif ini berhubungan dengan masalah dari sudut pandang pasien. Ekspresi pasien mengenai kekhawatiran dan keluhannya yang dicatat sebagai kutipan langsung atau ringkasan yang akan berhubungan langsung dengan diagnosis. B. O (Objektif ) Data Objektif (O) merupakan pendokumentasian manajemen kebidanan menurut Helen Varney pertama (pengkajian data), terutama data yang diperoleh melalui hasil
observasi yang jujur dari pemeriksaan fisik pasien, pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan diagnostik lain. Data ini akan memberikan bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan dengan diagnosis. C. A (Analisis) A
(analisis) merupakan
pendokumentasian hasil analisis dan interprestasi
(kesimpulan) dari data subjektif dan objektif. Analisis/assessment merupakan pendokumentasian manajemen kebidanan menurut Helen Varney langkah kedua, ketiga, dan keempat sehingga mencakup hal-hal berikut ini : diagnosis/ masalah kebidanan, diagnosis/masalah potensial serta perlunya mengidentifikasi ebutuhan tindakan segera untuk antisipasi diagnosis/masalah potensial. Kebutuhan tindakan segera harus diindentifikasi menurut kewenangan bidan meliputi : tindakan mandiri, tindakan kolaborasi dan tindakan merujuk klien.
D. P (Perencanaan) Perencanaan adalah membuat rencana asuhan rencana saat ini dan yang akan datang. Rencana asuhan disusun berdasarkan hasil analisis dan interprestasi data. Meskipun secara istilah P adalah planning/perencanaan saja, namun P dalam metode SOAP ini juga merupakan gambaran pendokumentasian implementasi dan evaluasi. Dengan kata lain P dalam SOAP meliputi pendokumentasian manajemen kebidanan menurut Helen Varney langkah kelima, keenam, dan ketujuh. Dalam penatalaksanaan ini juga harus mencantumkan evaluasi, yaitu tafsiran dari efek tindakan yang telah diambil untuk menilai efektivitas asuhan/hasil pelaksanaan tindakan.
BAB IV DOKUMENTASI
Pendokumentasian asuhan kebidanan di lembar pengkajian assesmen awal dan kemudian dilakukan evaluasi dan rencana tindaklanjut di lembar terintegrasi di rekam medis pasien dengan metode SOAP asuhan kebidanan dilakukan setiap shif. Untuk implementasi kebidanan ditulis dalam form catatan implementasi dan evaluasi.
REFERENSI
Muslikhatun, WN., Mufdillah, Nanik S . 2009. Dokumentasi Kebidanan. Fitramaya,
Yogyakarta Perpres RI No. 9 tahun 2010 tentang tunjangan jabatan fungsional bidan Permenkes No. 551/Menkes/Per/VII/2009 tentang Petunjuk Teknis Angka Kreditnya
Permenpan No. 01/PER/M.Pan/1/2008 tentang Jabatan Fungsional
dan Angka
Kreditnya Peraturan Bersama Menteri Kesehatan dan Kepala Badan Kepegawaian Negara No.
1110/Menkes/PB/XII/2008 dan No.25 tahun 2008 tentang Petunjuk Pelaksanaan Jabatan Fungsional Bidan dan Angka Kreditnya Kepmenkes No.938/Menkes/SK/VII/2007 tentang Standar Asuhan Kebidanan Standar Asuhan Kebidanan Bagi Bidan di Rumah Saki t (2005) Bina Pelayanan
Keperawatan dan Keteknisian Medik Standar Pelayanan Kebidanan Pengurus Pusat Ikatan Bidan Indonesia Dep.Kes RI ,
2006. Pedoman Manajemen Kebidanan, Jakarta Varney, Hallen. 2007. Varney Midwifery Third Edition, James and Bartlet Publishers.
Boston
RSUD Dr. MOEWARDI Direktur,
BASOEKI SOETARDJO Pembina Utama Madya NIP. 19581018 198603 1 009
