Universidad Universidad Nacional del Callao acultad de Ciencias de la Salud acultad
F
Escuela Profesional de Enfermería
PROCESO DE ATENCION DE EN F E FERMERIA RMERIA Curso: EN F EMERIA EN SALUD DE LA F EMERIA MUJER Y DEL NIÑO Profesora: Lic. Ruth Ponce Alumno: Jurado Garayar Victoria Katherine Código: 080865D
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I.
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA 1. OBSERVACION
Paciente adolescente de 17 años, puerpera de 1 dia por parto vaginal mas episiotomia. Refiere leve dolor en la zona de la episiorrafia. Despierta, en reposo, orientada en tiempo , espacio y persona, ventilando espontaneamente, en aparente regular estado general, con via perfiferica en miembro superior izquierdo pasando ClNa + oxitocina 20UI. Al examen fisico: Leve palidez y mucosa hidratadas, mamas blandas con estrias pezones bien formados, secretotas de leche; abdomen blando depresible, leve dolor a la palpacion, utero en proceso de involucion, G.U. buena higiene, loquios hematicos escasos sin mal olor, presencia de episiotomia; no presencia de edemas ni tombiflebitis. 2. ENTREVISTA
Nombre y apellido : Inga Cruzado Deysi Edad : 17 años Sexo : femenino Grado de instrucción : incompleta- 4º secundaria Ocupación : ama de cas Lugar de nacimiento : San Martin Estado Civil : soltera Fecha de nacimiento nacimiento : 08-10-93 Numero de hijos :1 Pareja : Richard Sergio Salazar (19 años) Domicilio : Mz.B Lt.30G Urb. La Capitana Huachipa- SJL Edad gestacional : 39 semanas Grupo O+
3. Datos de hospitalización
: Maternidad de Lima Servicio : obstetricia ³A´ -Adolescencia N° de cama : 128 Fecha de ingreso : 02-05-11 Motivo de ingreso : contracciones uterinas y perdida de liquido. Tiempo de hospitalización : 04 días Modalidad de ingreso : emergencia Dx Clínico : puérpera 1 día por parto vaginal + episiotomia con bordes afrontados : 964925 Historia Clínica Hospital
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I.
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA 1. OBSERVACION
Paciente adolescente de 17 años, puerpera de 1 dia por parto vaginal mas episiotomia. Refiere leve dolor en la zona de la episiorrafia. Despierta, en reposo, orientada en tiempo , espacio y persona, ventilando espontaneamente, en aparente regular estado general, con via perfiferica en miembro superior izquierdo pasando ClNa + oxitocina 20UI. Al examen fisico: Leve palidez y mucosa hidratadas, mamas blandas con estrias pezones bien formados, secretotas de leche; abdomen blando depresible, leve dolor a la palpacion, utero en proceso de involucion, G.U. buena higiene, loquios hematicos escasos sin mal olor, presencia de episiotomia; no presencia de edemas ni tombiflebitis. 2. ENTREVISTA
Nombre y apellido : Inga Cruzado Deysi Edad : 17 años Sexo : femenino Grado de instrucción : incompleta- 4º secundaria Ocupación : ama de cas Lugar de nacimiento : San Martin Estado Civil : soltera Fecha de nacimiento nacimiento : 08-10-93 Numero de hijos :1 Pareja : Richard Sergio Salazar (19 años) Domicilio : Mz.B Lt.30G Urb. La Capitana Huachipa- SJL Edad gestacional : 39 semanas Grupo O+
3. Datos de hospitalización
: Maternidad de Lima Servicio : obstetricia ³A´ -Adolescencia N° de cama : 128 Fecha de ingreso : 02-05-11 Motivo de ingreso : contracciones uterinas y perdida de liquido. Tiempo de hospitalización : 04 días Modalidad de ingreso : emergencia Dx Clínico : puérpera 1 día por parto vaginal + episiotomia con bordes afrontados : 964925 Historia Clínica Hospital
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4.
Historia
de la gestante
3.1. Antecedentes gineco -obstétricos -Menarquía: 13 años -Primera relación sexual: 16 años -Hepatitis A: 9 años 3.2 Relato de la enfermedad: Paciente ingresa por emergencia el dia lunes 02 a las 6pm, por presentar contracciones uterinas frecuentes, dio a luz el dia 03 a las 00:16, pasa a sevicio a las 3 am. 5 . Historia
del recien nacido
03/05/11 00: 16 Sexo: masculino Peso: 3300 gr Talla: 49.5 cm EG confiable: 40 sem. (capurro) Perímetro cefálico: 34.5 cm APG AR: 1º minuto: 04 5º minuto: 07 OBSERVACION: ««««««««. Parto:
Hora:
EXAMEN FISICO: TEGUMENTOS:
Piel Iisa. isa. y f lexible, lexible, hidratada.Co idratada.Collor r r r osado sado, integridad intacta, no presencia presencia de eru pci pcio ones ni manch anc has. as.
CABEZA
Perím Perímetr o cefá cefálic lico o 35c 35cm. fontanelas fontanelas blandas, blandas, sin presencia de defo defor r macio aci ones, pelo elo sedo sedos o.
OJOS
Simétrica métricam mente es paciad paciado os, esclerótica blanca, pu pilas pilas iguales, reactivas a la luz. luz.
OIDOS
Pabello Pabell ones auriculares nor malm al mente implantad mplantado os, orejas bien for for madas
NARIZ
En la línea media. edia. escasa secrecio secreci on nasal. nasal.
BOCA
Muco ucosa oral hidratada r osada, paladar intacto intact o, presencia de ref ref lejo lejos
CUELLO
Cort Corto o en la ¡¡nea ¡¡nea media con movi movim miento ientos nor males. ales.
TORAX
erímetr o tor ácico cico 33c Frecuencia res p. Nor Nor mal , perím 33cm. De De for for ma simé simétrica trica.. f recuencia recuencia cardiaca nor mal. al.
ABDOMEN
R edo edondeado ndeado y bland y blando o, cordón um bilical blanc bilical blanco. o.
3
GENIT ALES
Vulva ligeramente edematosa y eritema tosa. Secreción mucoide.
EXTREMIDAD
Brazos con movimientos simétricas. buen tono muscular; manos con buen ref lejo de presión; uñas f ir mes f lexibles y for madas. Piernas con buen tono muscular
ESD. CADERA Y
Sin pr o blemas.
CLA. VICULA
6.
Examen Físico
DOMINIO 1: PROMOCION DE LA SALUD
-
Cuida su salud: Realiza controles médicos periódicos controles pre natales
-
Estilos de vida/hábitos: alcohol SI( ) Tabaco SI( ) Estado de higiene: buena higiene Corporal: interdiario Estilo de alimentación: D- A- C Esta en algún programa de atención integral Cumple con sus citas Asiste a charlas educativas de salud Pone en practica los conocimientos recibidos
-
SI(x) SI(x)
NO( ) NO( ) tuvo 7 NO(x) NO(x)
SI( ) SI(x) SI( ) SI(x)
NO(x) NO( ) NO(x) NO( )
DOMINIO 2: NUTRICIÓN
-
cambio de peso durante los ultimos 6 meses SI(x) NO( ) pesaba 50 kg y durante el embarazo subio a 66kg Apetito: normal( ) anorexia( ) bulimia( ) Obesidad( ) Dificultad para deglutir SI( ) NO(x) Nauseas( ) Pirosis( ) SNG: NO(x) SI( ), alimentación ( ) Drenaje ( ) Abdomen: normal( ) distendido(x) Doloroso( ) Ruidos hidroaereos: aumentado(x ) disminuidos( ) ausentes( ) SI( ) NO (x) Drenaje Comentarios adicionales: ninguno Dentadura: completa(x) ausente( ) incompleta() prótesis( ) Mucosa oral: intacta(x) lesiones( ) Piel: seca( ) turgente(x) edema( ) Signo de pliegue: normal
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-
Mucosas: húmedas(x) secas( ) Sed: normal( ) aumentada(x)
disminuida( )
DOMINIO 3: ELIMINACION - Hábitos vesicales: 4 a 5 veces al día - Hábitos intestinales: hace 2 dias no hace deposiciones - Sudoración: normal(x) diaforesis( ) - Respiración: Oximetria de pulso (99%) - Tos: S i( ) NO(x) - Secreciones: SI(x) NO() - Ruidos respiratorios: normal(x) roncantes( ) sibilantes( ) crepitantes( ) estertores( ) DOMINIO 4: ACTIVIDAD Y RE POSO - Horas de sueño: 4 horas - Sueño: tranquilo( ) insomnio( ) pesadilla( ) fraccionado(x) - Aparatos de ayuda: ninguno(x) muletas( ) andador( ) otros( ) - Contracturas( ) flacidez() parálisis() - Fuerza muscular: conservada(x )disminuida() - Fiebre: si() no(x) - Fatiga( ) cansancio(x) - Pulso: regular(x) taquicardia( ) bradicardia( ) arritmia( ) DOMINIO 5: PRECEPCION Y COGNICION - Orientado: tiempo(x) espacio(x) persona(x) - Alteración del proceso de pensamiento: SI(x) NO( ) - Reacción ante el posparto: ansiedad y estrés(x) - Defectos del lenguaje: no hay defectos - Disartria: - Tartamudeos: - Ataxia: - Disfaxia: DOMINIO 6: AUTO PERCEPCION - Participación en el autocuidado: si - Sentimiento de culpa: - Sentimiento de fracaso: --- Temor: --- Ansiedad: si - Falta de iniciativa: --- Aceptación de imagen corporal: --DOMINIO 7: ROL /RELACIONES: - Profesión: --- Conflictos familiares: no DOMINIO 8: SEXUALIDAD - Problemas sexuales: no
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-
Alteración del rol sexual: no Secreciones anormales: no
DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO/ TOLERANCIA AL ESTRÉS - Violencia familiar: no - Intento de suicidio: no - Sistema nervioso simpático: --- Signos: ----- Movimientos: disminuidos DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES: - Conexiones con el arte, la música: no - Retraso en toma de decisiones: si - Cuestionamiento de valores: - Confía en su líder espiritual: si 03/05 De la madre: Presión Arterial: 15/90 Pulso : 68 x´ Respiración : 24 x´ Temperatura : 37.6 ºC
5 /11 /11 04/0 Presión Arterial: 110/90 Pulso : 70 x´ Respiración : 20 x´ Temperatura : 37.8 ºC
Del bebe: Tº: 36.8 FR: 50 x¶ FC: 140 x¶ SPO2: 98%
DOMINIO 11: SE GURIDAD Y PROTECCION - Integridad cutáneo: presencia de episitomia - Zonas de presión: no - Procedimientos invasivos: si - Sujeciones: no - Niveles de conciencia: Escala de Glasgow: 15 DOMINIO 12: CONFORT SI (X) Dolor / molestia : NO ( ) episiorrafia) Tiempo y frecuencia: al movimiento Tiempo y frecuencia: al movimiento SI ( ) Nauseas : NO (x) SI ( ) FOBIAS : NO (X)
paciente refiere dolor en zona de
DOMINIO 13: CRECIMIENTO Y DESARROLLO - Actividades psicomotrices en relación a su edad: no
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7.
Dx nutricional: dierta completa + LAV Lenguaje normal Coordinación: si Social- normal: si Índice de masa corporal: normal
Valoración Funcional
Respiración
: respiración: normal 12-20x¶ Digestivo : Apetito: aumentado Sed: aumentada Peso:48 kg Talla:1.47 Orina : Características normal Funciones vitales: : Temperatura: 37.5º Pulso: 88x´ Respiración: 18x` P.A.: 120/70 Actividad y ejercicio : deficiencia deambulación. Eliminación intestinal : ausente
8. Valoración Diagnóstica 7.1 Examen de laboratorio: Fecha
02/05/11
Examen Solicitado Hemoglobina Plaquetas
Resultado
11.2 gr% 277.000
Valores normales 13-18 g/100 ml 150.000450.000 mm3
8. Valoración hemodinámica Fecha
Fecha
Fecha
VALORACIÓN Pulso FC Presión arterial Temperatura C°
25 /04/11 26/04/11 27/04/11 COMENTARIO 82 80 76 Los valores se 110/50 110/60 100/60 encuentran del 36.8 ºC 36.8 ºC 36.8 ºC dentro rango normal Frecuencia respiratoria 18 20 20 9. Valoración de riesgo de infección intrahospitalaria
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Fecha DISPOSITIVOS APLICADOS
Fecha
Aplic.
Abocat
02/05/11
10. Observación:
Grado
Adolescente de 17 años Adulto joven Adulto maduro Adulto mayor de dependencia PUERPERA Grado
I Gado II Grado
Grado Grado
III IV
de dependencia RN Grado
I Gado II
Grado Grado
III IV
II. SELLECCION DE DATOS SIGNIFICATIVOS
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Cambio
Paciente primigesta Refiere dolor por episiotomia Apetito y sed aumentados Paciente no ha defecado Paciente duerme por cortos períodos de tiempo. Refiere sentir temor por cuidar a su bebe La paciente desconoce acerca de lactancia materna exclusiva
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03/05/11
DATOS PACIENTE REFIERE
DOLOR EN ZONA DE EPISIORRAFIA
Confrontacion con la literatura Episiotomia es la herida quirúrgica que se realiza en los genitales para facilitar el paso vaginal del bebé y evitar desgarros incontrolados de la vagina y órganos cercanos. Es una herida relativamente pequeña con cicatrización rápida. La episiotomía se practica con más frecuencia en las mujeres primíparas porque tienen más posibilidades de sufrir desgarros. La sutura se suele realizar con hilo orgánico y los puntos se caen por sí solos alrededor del quinto día. La zona suturada debe mantenerse limpia y seca. Conviene lavarla dos o tres veces al día y cada vez que se orina con agua hervida, bien con una compresa empapada o tomando baños de asiento. Después se puede secar presionando con gasas estériles o utilizando un secador de pelo. Hay que evitar la utilización de braguitas de tejidos sintéticos hasta que cicatrice la herida. La intensidad de las molestias depende de la longitud del corte y de la sensibilidad de cada mujer al dolor.
Si
al orinar se produce escozor
fuerte en la cicatriz puede aliviarlo dejando caer agua hervida tibia por la zona o colocando un trozo de hielo en unas gasas estériles y pasarlo por la sutura.
Si
las
molestias son intensas al sentarse, una buena solución es colocar un cojín blando o un flotador poco hinchado en la silla. La cicatrización concluye en diez días aproximadamente, pero si se nota hinchazón o calor en la zona debe consultar con el médico.
Si
los tirones y
molestias persisten después de dos o tres meses, el médico puede recomendar una ³reparación quirúrgica´, prácticamente indolora, de la episiotomía realizada.
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Interpretacion: Diagnostico: Dolor agudo r/c episiotomía DATOS
Confrontacion con la literatura La leche materna es muy importante en los primeros
La paciente desconoce acerca de lactancia materna exclusiva
meses de vida, fundamental y vital para el recién nacido. El amamantamiento fortalece una relación especial entre la madre y su bebé. Amamantar es más práctico y económico. La leche de los primeros días, llamada calostro, es amarillenta y espesa. Precisamente por eso es rica en anticuerpos que protegen a su hijo de infecciones graves y lo estimula a mamar frecuentemente. El calostro tiene efectos laxantes y ayuda al bebé a evacuar el meconio de su intestino, eliminando así la bilirrubina, que en exceso provoca ictericia (color amarillento de la piel). Cuando hay un déficit de conocimientos sobre lactancia materna y las técnicas de amamantamiento, en la madre, las medidas que aquella adopta con respecto a su hijo no son
las
adecuadas.
La
lactancia
se
prepara
psicológicamente desde bien temprano en la gestación; se debe persuadir a la futura madre de las ventajas y no ocultarle las dificultades. Para adiestrarla en las técnicas se les enseñará la posición acostada y sentada, la de Sandio,
que es muy favorecedora para después de una
cesárea y cómo amamantar gemelos. La madre siempre debe buscar la posición que le sea más cómoda para ella y el niño. Se
debe recordar que durante la lactancia hay que
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extremar
los
cuidados
higiénicos;
las
mamas
voluminosas y péndulas se deben mantener con un sostén de tamaño apropiado. La lactancia materna es el mejor método de alimentación de los lactantes, por razones tanto económica, como higiénica y afectiva. La leche materna es un recurso material de bajo costo, el cual contiene proteínas que favorecen la respuesta inmunitaria y elementos que fomentan la respuesta del cerebro. Por la gran importancia de la lactancia materna se ha creado el alojamiento conjunto, que favorece el contacto precoz de la madre e hijo y se impulsa la alimentación a través del seno materno. La madre que lacta no deja nunca a su hijo desprotegido ni aún en las primeras horas del parto; esta es la mejor forma de estrechar su vínculo con él, apenas recién nacido (REEDER, 1999) Por su importancia, tanto en la madre como en el niño, es importante conocer el nivel de preparación de las pacientes en el consultorio y en el hogar materno, asi como precisar algunos de los factores que influyen en la lactancia materna, determinar la duración de ésta, si es en forma exclusiva y de acuerdo con la edad del niño, demostrar las distintas posiciones de cómo lactar al niño y explicar las ventajas de la lactancia materna. Por todo lo antes mencionado, podemos decir que es importante que la madre haya sido capacitada y preparada física y psicológicamente durante su control prenatal. En salas de parto, se deberá realizar el inicio
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temprano. Posteriormente se enseñará y evaluará la técnica de amamantamiento para garantizar una Lactancia Materna exitosa
Interpretacion: paciente presenta un déficit de conocimientos sobre la lactancia materna y las técnicas adecuadas que se debe tomar para dar de lactar al recién nacido.
Diagnostico: lactancia materna ineficaz materna
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R/C
déficit de conocimientos y habilidad
DATOS
Confrontacion con la literatura El sueño es un periodo de descanso para el cuerpo y la mente durante el cual la voluntad y la conciencia están
Paciente
duerme por cortos períodos de tiempo
inhibidas en forma parcial o total. El sueño cumple un ciclo donde cada ciclo dura 90 a 100 minutos en cinco etapas.
Normalmente la persona duerme según
patrones que siguen 4 fases progresivas y observables cuyo conjunto es llamado sueño N REM, pero los sueños se producen durante el tiempo REM. Este tipo de ansiedad no requiere de tratamiento puesto que no es anormal, habitualmente desaparece cuando la persona se adapte a la nueva experiencia o retorne a su hogar. La falta de sueño es algo muy común en las mujeres que acaban de dar a luz, y sus causas son varias: la adaptación a la nueva situación, el descenso hormonal, el sentimiento de responsabilidad al que se suma el desgaste físico del parto. Aunque algunas madres se sienten eufóricas e incapaces de dormir después de dar a luz, lo normal es que en estos primeros momentos se tengan ganas de descansar y dormir. El trabajo del parto es enormemente fatigoso y en las últimas semanas de embarazo la falta de sueño es muy frecuente. Parece ser que durante este periodo y en el posparto se produce una pérdida del sueño
REM,
es decir, se acorta la fase de sueño
profundo, aquel que permite un mejor descanso.
Interpretacion: En la paciente se evidenció alteración del sueño causado por el dolor y posterior a este por atender al RN
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Diagnostico: Alteración del patrón del sueño R/C dolor en el postparto, atención del bebé, estancia hospitalaria y cambios en el estilo de vida. DATOS
Confrontacion con la literatura La puérpera suele tener una traspiración profusa y
apetito y sed aumentados
eliminación de loquios. Con ella y con la abundante excreción de orina se elimina el agua acumulada durante el embarazo en:
Espacio intra vascular(plasma)1300ml.
Espacio intersticial(extragenital)2500ml.
Tejidos nuevos del útero y mamas 700ml.
Feto placenta y liquido amniótico 1500ml.
Ademas durante el parto existe gran perdida de líquidos por el sangrado, por ello el aumento de la sed en el periodo de puerperio se hace evidente puesto que el organismo necesita recuperar los líquidos perdidos.
Interpretacion: la paciente presenta un riesgo de déficit de volumen de líquidos por la pérdida natural de volumen sanguíneo en el momento del parto; puesto que con la pérdida de sangre no solo se pierden gran cantidad de glóbulos rojos sino también agua y electrolitos; esto se evidencia en la piel y mucosas pálidas que presenta Diagnostico: Desequilibrio hidroelectrolitico R/C perdida de fluidos en trabajo de parto y puerperio inmediato .
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DATOS
Confrontacion con la literatura Durante el puerperio en los primeros días suele haber una hiperdistensión intestinal con disminución del
Paciente
no ha defecado
peristaltismo, apareciendo cuadros de constipación que deben retrogradar espontáneamente.
La causa más
común de estreñimiento o retraso es con mucho una alteración del reflejo condicionado para la defecación. En muchas personas se controla voluntariamente y está supeditado a horas y actividades. Cuando se vence el impulso de defecar por contracción muscular voluntaria, el recto se ajusta al aumento de la tensión o incluso puede regresar las heces al sigmoideo. Otra causa común de estreñimiento es el tono excesivo de la musculatura circular intestinal, que se piensa depende de un desequilibrio del sistema nerviosos autónomo.
Se
cree que las emociones intensas causa estreñimiento por aumento
de
consiguiente
producción
de
inhibición
del
adrenalina, peristáltico.
con
la
Esta
recomendado la ingestión de líquidos y el consumo de alimentos ricos en fibras esto tiene como consecuencia heces fecales menos compactas con lo que se evita tener que hacer esfuerzo.
Interpretacion: paciente presenta alteracion de la motilidad intestinal por el puerperio inmediato Diagnostico: estreñimiento r/c el temor a la dehiscencia de la herida, dolor y puerperio inmediato
DATOS
Confrontacion con la literatura El término de ansiedad se usa para englobar a la
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refiere sentir temor por cuidar a su bebe
angustia y al miedo. Entre los signos físicos de ansiedad más fácilmente observables están en los cambios circulatorios, tensión muscular y la traspiración excesiva. En la ansiedad la actividad mental es mayor y hay cambios en la forma de hablar del paciente. La ansiedad en el puerperio aparece en la primera semana después del parto y su duración es de entre dos y seis semanas aproximadamente. Se la conoce también como ³melancolía de la maternidad´ y no requiere atención profesional para ser superada.
Según
los
profesionales, es decisiva la influencia de los cambios hormonales en el cuerpo de la madre que se prepara para
la
maternidad
y
el
amamantamiento.
Las
características que la distinguen son : el llanto fácil, dolores en el cuerpo (resabios del parto); sensación de no poder cumplir con las exigencias del nuevo rol; la dificultad de adaptarse a las nuevas rutinas de sueño; insomnio; cansancio. El tratamiento para esta etapa es relajándose, con tranquilidad,
teniendo
en
cuenta
que
la
nueva
convivencia es un aprendizaje mutuo, que los cambios son importantes y lleva tiempo asimilarlos. Una buena oportunidad para aliviar la melancolía constituye la posibilidad de compartir los temores y pensamientos con la pareja, para no sentirse tan sola en este mar de sensaciones encontradas; otra buena opción, que funcionaría es compartir experiencias con mamás que atraviesan la misma situación.
Diagnostico: Temor R/C desconocimiento en el cuidados del recién nacido 16
III. FORMULACION DEL DX 1. Dolor agudo r/c episiotomía 2. Lactancia materna ineficaz R/C déficit de conocimientos y habilidad materna 3. Alteración del patrón del sueño R/C dolor en el postparto, atención del bebé, estancia hospitalaria y cambios en el estilo de vida. 4. Desequilibrio hidroelectrolitico R/C perdida de fluidos en trabajo de parto y puerperio inmediato 5. Estreñimiento r/c el temor a la dehiscencia de la herida, dolor y puerperio inmediato 6. Temor R/C desconocimiento en el cuidados del recién nacido
IV. PLAN DE CUIDADOS Dx. DE ENFERMERIA
INTERVENCION
FUNDAMENTO
RESULTADO ESPERADO
Interrogar al paciente El dolor es el síntoma Aliviar el dolor en la de acuerdo al dolor mas común por el que paciente. los pacientes buscan ayuda y pueden reflejar malestar físico o emocional como resultado de la estimulación de las terminaciones dolorosas en las Dolor agudo r/c estructura somáticas o episiotomía viscerales, este generalmente dificulta Valorar el dolor con la homeostasia en las escala del 0 al 10 personas. El observar y apreciar el tipo del dolor que presenta el paciente nos permite valorar el grado con que esta Administrar afectándolo y de esta analgésico según manera contribuir a prescripción medica: disminuir este.
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Distraer la atención del paciente hacia otros objetos: televisión, periódicos, revistas, etc.
Los analgésicos son medicamentos depresores del SNC que actúa como atenuantes o supresores de la de la percepción dolorosa. Se indican en aquellos estados patológicos que transcurren con dolor produciendo rápido alivio de estos síntomas como sucede en el paciente observándose así un mejor estado en su comportamiento. La distracción orienta la atención del paciente hacia otros objetos, originando que piense menos en el dolor y disminuyendo así la integridad de este.
Dx. DE ENFERMERIA
Lactancia materna ineficaz R/C déficit de conocimientos y habilidad materna
INTERVENCION
FUNDAMENTO
RESULTADO ESPERADO
Demostrar y Una buena posición al redemostrar el pecho es aquella en la Paciente identificara y método correcto de la que tanto la madre lactancia. como y el niño están aprendera la técnica en una postura correcta de cómoda. El amamantar amamantamiento. no duele y debe de ser algo placentero para ambos. Conservar limpio el pezón lavándolo y Es importante la secándolo después de higiene de la mama, cada tener siempre limpio el amamantamiento, así pezón para evitar como el lavado de infecciones, y porque 18
manos antes de coger durante la lactancia se el pezón. puede quedar algo de leche y saliva del niño, que puede macerar y provocar grietas. Se limpia después de cada toma con un pañito húmedo con agua tibia, y protegerlo Recomendar el no uso con una gasa. de jabones ni cremas para el cuidado del Conviene evitar los pezón. jabones y las lociones que resequen la piel, ya que con la succión se pueden abrir grietas y provocar pequeñas heridas. No es recomendable utilizar tampoco ninguna clase de crema. Basta Recomendar el la ducha normal. lubricar los pezones con la misma leche materna. Por que es la mejor forma de lubricarlos y evitar las heridas en ellos. Luego de Indicar el no uso de lubricarlos se debe de sostenes ajustados. dajar secar al aire. Porque el uso de estos medios, podria ocasionar que los pezones se vuelvas Enseñar los ejercicios sensibles, causando para pezones planos . serios problemas en ellos. Puede ocasionar mastitis. Evitara las grietas de lo spezones, y la mastitis.
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Dx. DE ENFERMERIA
INTERVENCION
FUNDAMENTO
Investigar las
El sueño proporciona un descanso y el restablecimiento del organismo la privación del sueño produce efectos notables en el funcionamiento de sujetos sanos y enfermos. La persona privada de sueño es probable que se encuentre irritable, nerviosa, angustiada o bien apática y generalmente se presentan en los pacientes deprimidos ya que temen que algo grave les va a suceder.
causas por las cuales no puede dormir
Alteración del patrón del sueño R/C dolor en el postparto, atención del bebé, estancia hospitalaria y cambios en el estilo de vida. Interaccionar
La interacción paciente enfermera deberá ser de mutuo respeto y cordialidad esto favorecerá en el apoyo de la paciente en su tratamiento y por ende en su recuperación. El sueño es un periodo de descanso para el cuerpo y la mente durante el cual la voluntad y la conciencia están inhibidas en forma parcial o total
positivamente, afectivamente.
20
RESULTADO ESPERADO Paciente lograra descansar las horas normales (8 horas diarias).
Dx. DE ENFERMERIA
INTERVENCION
FUNDAMENTO
Investigar las causas
El sueño proporciona un descanso y el restablecimiento del organismo la privación del sueño produce efectos notables en el funcionamiento de sujetos sanos y enfermos. La persona privada de sueño es probable que se encuentre irritable, nerviosa, angustiada o bien apática y generalmente se presentan en los pacientes deprimidos ya que temen que algo grave les va a suceder.
por las cuales no puede dormir
Alteración del patrón del sueño R/C dolor en el postparto, atención del bebé, estancia hospitalaria y Interaccionar cambios en el positivamente, estilo de vida. afectivamente.
La interacción paciente enfermera deberá ser de mutuo respeto y cordialidad esto favorecerá en el apoyo de la paciente en su tratamiento y por ende en su recuperación. El sueño es un periodo de descanso para el cuerpo y la mente durante el cual la voluntad y la conciencia están inhibidas en forma parcial o total
21
RESULTADO ESPERADO Paciente lograra descansar las horas normales (8 horas diarias).
Dx. DE ENFERMERIA
INTERVENCION
FUNDAMENTO
RESULTADO ESPERADO
Aumentar la ingesta El aumento del ingreso de líquidos en el de líquidos ayudara a paciente. recuperar el balance de líquido corporal que ha perdido el paciente. Así lo mantendremos Vigilar que ingiera el al paciente dentro de agua promedio diario los parámetros (aprox. 2000 ml.) para estables. evitar un desequilibrio hidroelectrolítico por Paciente lograra Desequilibrio exceso. hidratarse y se hidroelectrolitico mantendrá R/C perdida de Pasar electrolitos por Por que nos ayudan a estable. No fluidos en trabajo vía EV. mantener un equilibrio presentara de parto y en el cuerpo, debido a complicaciones puerperio que ellos afectan la inmediato cantidad de agua corporal, la acidez de la sangre (pH), la acción de los músculos y otros Informar al paciente procesos importantes. de los objetivos del control de los Si el paciente liquidos. Realizar BH comprende el fin terapéutico del control de su diuresis colaborara en su recuperación.
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Dx. DE ENFERMERIA
INTERVENCION
FUNDAMENTO
RESULTADO ESPERADO
Coordinar la Los alimentos con administración de gran cantidad de fibras una dieta rica en estimulan el residuos. peristaltismo intestinal el cual incrementa las evacuaciones. Incrementar la ingesta de líquidos previa educación de la paciente.
Estreñimiento r/c el Estimular la temor a la dehiscencia deambulacion. de la herida, dolor y puerperio inmediato
La ingestión de agua tibia activa el peristaltismo masivo, ayudando a estimular los reflejos La paciente será gastrocolicos y rectal. capaz de recuperar la Limpia el recto y frecuencia normal de estimula la peristalsis defecación. para que se produzca la defecacion. El levantamiento temprano o precoz, al activar la circulación de retorno favorece la función intestinal y vesical
Administrar Si a las 72 hs. laxante bajo postparto no se prescripción produce la evacuación médica intestinal se administrara laxantes suaves favoreciendo la eliminación de sustancias del intestino ya que actúa a nivel de este modificando la consistencia del bolo intestinal provocando por lo tanto la eliminación de las heces.
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Dx. DE ENFERMERIA
INTERVENCION Brindar apoyo psicológico.
Temor R/C desconocimiento en el cuidados del recién nacido. Ansiedad cambios entorno.
Brindar un entorno cómodo y agradable.
FUNDAMENTO Por que uno de los principales objetivos de la intervención psicológica intra hospitalaria, es propiciar las relaciones: médicopaciente, pacienteenfermera, pacientefamilia, pacienteinstitución, para favorecer un clima afectivo adecuado y mitigar el impacto vital estresante del acontecimiento de hospitalización. Sentirá
un estado de satisfacción y comodidad, proporcionando ayuda y colaboración en su cuidado.
Reducción de estres: incluir R/C puede técnicas de en el relajación y respiración, mejor manejo del tiempo, Las técnicas de ejercicio físico, reducción del estrés caminar. son unas herramientas muy demandadas en la recuperación psicológica del paciente ya que están indicadas en tratamiento psicosomático y en aquellas persona que el estrés, ansiedad o angustia provoco desordenes funcionales. El entrenamiento en
24
RESULTADO ESPERADO
Paciente se mantendrá tranquilo.
Brindar comfort
relajación constituye una de las estrategias psicológicas de intervención más utilizadas en la práctica clínica. En general, hoy día con independencia del método, el entrenamiento en relajación se emplea prácticamente en todas aquellas situaciones cuyo tratamiento requiere o aconseja la reducción de la actividad simpática del sistema neurovegetativo, de la tensión muscular o del estado de alerta general del organismo. Por que así lograremos satisfacer sus necesidades humanas básicas para que sienta tranquilidad y alivio, mostrándose colaborador.
V. EJECUCION:
25
PROCEDIMIENTO
EQUI PO
TIEMPO TECNICA
Baño diario
Hule , ropa de 15 cama , esponja , minutos jabón , champú , guantes
Indicarle que Enfermera. evite dormir durante el día.
Aumentar ingesta líquidos.
Aseo bucal
5min.
OPORTUNIDAD
Llevar el equipo Diariamente en la completo, proteger la mañana luego del cama con hule y baño solera. Lavar la cara, ojos, oídos y cuello según guía, enjuagar y secar. Lavar hombros, brazos y axilas, introducir la mano en el lavatorio, lavar entre los dedos, enjuagar y secar. Lavar las piernas y pies. Brindarle al paciente Cada vez que el distracciones, como: paciente lo darle a leer un libro. requiera. Ayudarlo para que pueda levantarse. Salir a caminar.
la Una jarra de agua. Cada 3 h. Brindar al paciente 2 Cada vez que el ó 3 litros de agua paciente se de
Alimentos forma liquida.
Cepillo de dientes Pasta dental Escupidera Vaso con agua Toalla
Control del pulso Reloj segundero y la respiración Lapicero rojo
de
diario. encuentre en Aumentar la ingesta condiciones de de alimentos en ingerir líquidos. forma liquida.
4 minutos Preparación psicológica Colocarle el equipo a su alcance Sentar al paciente y protegerlo con la toalla Hacer que se cepille los dientes Enjuagar la boca
M/T/N
con 12 Lavarse las manos minutos Explicar el azul y procedimiento a utilizar
M/T/N
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Papel y hoja gráfica de funciones vitales
Control de temperatura
Que el paciente permanezca sentado o acostado Que coloque su brazo en una superficie de apoyo Colocar la yema de los dedos índice, medio y anular por el área donde pasa la arteria Observe y cuente el numero de latidos Con los dedos en la muñeca, contar cuantas veces sube y baja la caja torácica Anotar los resultados Graficar en la hoja, lapicero rojo para el pulso y azul en la respiración
la Termómetro oral
5 minutos Lavado de manos Torundas de Explicar al paciente algodón Realice asepsia del Alcohol termómetro Papel, lapicero Colocar el azul, hoja gráfica termómetro en la boca Limpie con la torunda Leer la temperatura
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M/T/N
Control de la Esfigmomanómetro 3 minutos Explicar Estetoscopio procedimiento presión arterial Lapicero y papel Hoja grafica Alcohol y torundas de algodón
Cambio de vía Bránula Llave triple vía de acceso
el
M/T/N
Acomode en posición cómoda Coloque la porción de goma del manguito Sujete el manómetro Localice el pulso humeral Coloque el estetoscopio Cierre la válvula de la pera insufladota e infle Abra lentamente la válvula Escuche los sonidos y observe el manómetro Abra completamente la válvula Retire el manguito Grafique en la hoja de funciones vitales
10 min
Riñonera
Torundas de algodón Esparadrapo Cloruro de Sodio Jeringa Guantes Mascarilla
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Lavarse las manos Cada 3 días Después de realizar un lavado estéril de la piel, se coloca un pequeño catéter con una aguja en su interior a través de la piel dentro de la vena y, una vez que se ha comprobado que la vía intravenosa está efectivamente en la vena, se conecta una sonda plástica intravenosa al catéter
A la señora se le brinda apoyo educativo sobre: LACTANCIA MATERNA. CUIDADO DEL RECIEN NACIDO, BAÑO DEL RECIEN NACIDO, CUIDADO DEL OMBLIGO.
VI. EVALUCACION:
Valoración:
En la entrevista a cabo con la ayuda del paciente y familiares
con la
verificación de la historia clínica. En todo momento la paciente se mostró comunicativa y colaboradora. Se le realiza el examen físico, en la cual colabora la paciente, logrando sacar datos para los diagnósticos realizados ,en todo el periodo de la entrevista la paciente se encuentra muy atenta y dispuesta a apoyar en la información no contándose con ningun problema.
Diagnostico:
Los diagnósticos fueron realizados en base a las 13 DOMINIO S. Los datos significativos se han analizado de los principales problemas del paciente concluyéndose en problema reales y potenciales del paciente.
Planeamiento:
Los diagnósticos planteados fueron ordenados según las dimensiones y se priorizaron según las principales necesidades del paciente. Se
Ejecución: pudo realizar algunas de las intervenciones trazadas gracias a la
colaboración del paciente y las oportunidades que se presentaba. Las actividades realizadas fueron ejecutadas en un 85% .El principal problema fue la falte de tiempo, pero se pudo llegar a realizar los cuidados inmediatos, así
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como la prevención y la educación, siendo guiados en todo momento por la profesora de practica.
Evaluación:
Se
pudo lograr en un 80% observándose una mejoría en el paciente.
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