Otitis Media Serosa
2.2.1 Definisi
Otitis media serosa adalah keradangan non bacterial mukosa kavum timpani yang 14 ditandai dengan terkumpulnya cairan yang tidak purulen (serous atau mucus).
Otitis media serosa adalah keadaan terdapatnya secret yang nonpurulen di telinga tengah, sedangkan membrane timpani utuh. Adanya cairan ditelinga tengah dengan membrane timpani utuh tanpa adanya tanda-tanda tanda-t anda infeksi disebut juga otitis media dengan efusi. Apabila efusi tersebut encer disebut otitis media serosa dan apabila efusi tersebut kental seperti lem disebut 10 otitis media mukoid (glue ear).
Sinonimnya otitis media efusa, otitis media sekretoria, otitis media musinosa, glue ear.
2.2.2 Etiologi
Gangguan fungsi tuba eustachius merupakan penyebab utama. Gangguan tersebut dapat terjadi 14 pada:
1. Kegagalan fungsi tuba Eustachi. Disebabkan oleh:
a.
Hiperplasia adenoid
b.
Rinitis kronik dan sinusitis
c.
Tonsilitis kronik. pembesaran tonsil akan menyebabkan obstruksi mekanik pada pergerakan palatum molle dan menghalangi membukanya tuba Eustachi.
d.
Tumor nasofaring yang jinak dan ganas. Kondisi ini selalu menyebabkan timbulnya otitis media unilateral pada orang dewasa.
e.
Defek palatum, misalnya celah pada palatum atau paralisis palatum.
11
2. Alergi
Alergi inhalans atau ingestan sering terjadi pada anak-anak. Ini tidak hanya menyebabkan tersumbatnya tersumbatnya tuba eustachi oleh karena udem tetapi juga dapat mengarah kepada peningkatan produksi sekret pada mukosa telinga tengah.
11
3. Otitis media yang belum sembuh sempurna
Terapi antibiotik yang tidak adekuat pada OMSA dapat menonaktifkan infeksi tetapi tidak dapat menyembuhkan secara sempurna. Akan menyisakan infeksi dengan grade yang rendah Proses ini dapat merangsang mukosa untuk menghasilkan cairan dalam jumlah banyak. Jumlah sel goblet dan kelenjar mukus juga bertambah. bertambah.
11
4. Infeksi virus
Berbagai virus adeno dan rino pada saluran pernapasan atas dapat menginvasi telinga tengah dan merangsang peningkatan produksi sekret.
11
2.2.3. EPIDEMIOLOGI OME
Infeksi telinga tengah menjadi masalah medis yang paling sering pada bayi dan anak-anak umur pra sekolah, dan diagnosa utama yang paling sering pada anak-anak yang lebih muda dari usia 15 tahun yang diperiksa di tempat praktek dokter.
10
Sebagaimana halnya dengan kejadian infeksi saluran pernapasan atas (ISPA), otitis media juga merupakan salah satu penyakit langganan anak. Di Amerika Serikat, diperkirakan 75% anak mengalami setidaknya satu episode otitis media sebelum usia tiga tahun dan hampir setengah dari mereka mengalaminya tiga kali atau lebih. Di Inggris, setidaknya 25% anak mengalami minimal satu episode sebelum usia sepuluh tahun. Di negara tersebut otitis media paling sering terjadi pada usia 3-6 tahun.
5
Pada tahun 1990, 12.8 juta kejadian otitis media terjadi pada anak-anak usia di bawah 5 tahun. Anakanak dengan usia di bawah 2 tahun, 17% memiliki peluang untuk kambuh kembali. 30-45% anak-anak dengan OMA dapat menjadi OME setelah 30 hari, dan 10% lainnya menjadi OME setelah 90 hari, sedikitnya 3.84 juta kasus OME terjadi pada tahun tersebut; 1.28 juta kasus menetap setelah 3 bulan.
10
Statistik menunjukkan 80-90% anak prasekolah pernah menderita OME. Kasus OME berulang (OME rekuren) pun menunjukkan prevalensi yang cukup tinggi terutama pada anak usia prasekolah, sekitar 282,3
38%.
2.2.4
Patofisiologi
Otitis media dengan efusi (OME) dapat terjadi selama resolusi otitis media akut (OMA) sekali peradangan akut telah teratasi. Di antara anak-anak yang telah memiliki sebuah episode dari otitis media akut, sebanyak 45 % memiliki efusi persisten setelah 1 bulan, tetapi jumlah ini menurun menjadi 10 % setelah 3 bulan. Terdapat 3 fungsi utama tuba eustachius yaitu ventilasi untuk menjaga agar tekanan udara antara telinga tengah dan telinga luar selalu sama, pembersihan sekret dan sebagai proteksi pada telinga tengah. Gangguan fungsi yang dapat disebabkan oleh sejumlah keadaan dari penyumbatan anatomi peradangan sekunder terhadap alergi , infeksi saluran pernafasan atas (ISPA) atau trauma. Jika gangguan fungsi tuba eustachius berlangsung terus-menerus, tekanan negatif berkembang dalam telinga tengah dari penyerapan dan atau penyebaran nitrogen serta oksigen ke dalam sel mukosa telinga tengah. Jika berlangsung cukup lama dengan sejumlah besar yang sesuai, terjadi transudasi dari mukosa akibat tekanan negatif yang menyebabkan terjadinya akumulasi serosa dengan dasar efusi yang steril. Disebabkan gangguan fungsi dari tuba eustachius, efusi menjadi media yang baik untuk perkembangbiakan bakteri dan bisa 5 mengakibatkan terjadinya otitis media akut. Hampir keseluruhan otitis media efusi disebabkan gangguan fungsi tuba eustachius. Apabila peradangan dan infeksi bakteri akut telah jelas, kegagalan dari mekanisme pembersihan telinga tengah memungkinkan terjadinya efusi pada telinga tengah. Banyak faktor yang telah terlibat dalam kegagalan dari mekanisme pembersihan , termasuk gangguan fungsi siliar, edema mukosa, hiperviskositas efusi, dan tekanan udara antar telinga tengah dan telinga luar yang tidak 5 baik.
Otitis media serosa terjadi terutama akibat adanya transudat atau plasma yang mengalir dari pembuluh darah ke telinga tengah yang sebagian besar terjadi akibat adanya perbedaan tekanan hidrostatik, sedangkan pada otitis media mukoid , cairan yang ada di telinga tengah timbul akibat sekresi aktif dari kelenjar dan kista yang terdapat di dalam mukosa telinga
tengah, tuba Eustachius, dan rongga mastoid . Faktor yang berperan utama dalam keadan ini adalah terganggunya fungsi tuba Eustachius . Faktor lain yang dapat berperan sebagai penyebab adalah adenoid hipertrofi, adenoitis, sumbing palatum (cleft-palate), tumor di nasofaring, barotraumas, sinusitis, rhinitis, defisiensi imunologik atau metabolic. Keadaan alergik sering berperan sebagai factor tambahan dalam timbulnya cairan di telinga tengah (efusi ditelinga tengah).
Gambar 31 . Patofisiologi Otitis media
Otitis media sering diawali dengan infeksi pada saluran napas seperti radang tenggorokan atau pilek yang menyebar ke telinga tengah lewat saluran Eustachius. Saat bakterimelalui saluran Eustachius, mereka dapat menyebabkan infeksi di saluran tersebut sehingga terjadi pembengkakan di sekitar saluran, tersumbatnya saluran, dan datangnya sel-sel darah putih untuk melawan bakteri. Sel-sel darah putih akan membunuh bakteri dengan mengorbankan diri mereka sendiri. Sebagai hasilnya terbentuklah nanah dalam telinga tengah. Selain itu pembengkakan jaringan sekitar saluran Eustachius menyebabkan lendir yang dihasilkan sel-sel di telinga tengah terkumpul di belakang gendang telinga.
Gambar 32. Patofisiologi otitis media Jika lendir dan nanah bertambah banyak, pendengaran dapat terganggu karena gendang telinga dan tulang-tulang kecil penghubung gendang telinga dengan organ pendengaran di telinga dalam tidak dapat bergerak bebas. Kehilangan pendengaran yang dialami umumnya sekitar 24 desibel (bisikan halus). Namun cairan yang lebih banyak dapat menyebabkan gangguan pendengaran hingga 45 desibel (kisaran pembicaraan normal). Selain itu telinga juga akan terasa nyeri. Dan yang paling berat, cairan yang terlalu banyak tersebut akhirnya dapat merobek gendang telinga karena tekanannya.
Gambar 33. Patofisiologi otitis media
2.2.5 Klasifikasi
10
1. Otitis media serosa akut
Otitis media serosa akut adalah keadaan terbentuknya sekret di telinga secara tiba-tiba yang disebabkan oleh gangguan fungsi tuba. Kadaan akut ini dapat disebakan antara lain oleh:
-
Sumbatan tuba, dimana terbentuk cairan di telinga tengah disebabkan oleh tersumbatnya tuba secara tiba-tiba seperti pada barotraumas.
-
Virus. Terbentuknya cairan ditelinga tengah yang berhubungan dengan infeksi virus pada jalan nafas atas
-
Alergi terbentuknya cairan ditelinga tengah yang berhubungan dengan keadaan alergi pada jalan nafas atas
-
Idiopatik
Gambar 34. Otitis media serosa akut
2. Otitis media serosa kronik
Batasan antara kondisi otitis media kronik hanya pada cara terbentuknya secret. Pada otitis media serosa akut secret terjadi secara tiba-tiba di telinga tengah dengan disertai rasa nyeri pada telinga, sedangkan pada keadaan kronis secret terbentuk secara bertahap tanpa rasa nyeri dengan gejala-gejala pada telinga yang berlangsung lama.
Otitis media serosa kronik lebih sering terjadi pada anak-anak, sedangkan otitis media serosa akut lebih sering terjadi pada orang dewasa. Otitis media serosa unilateral pada orang dewasa tanpa penyebab yang jelas harus selalu difikirkan kemungkinan adanya karsinoma nasofaring.
Sekret pada otitis ,.media serosa kronik dapat kental seperti lem, maka disebut glue ear. Otitis media serosa kronik dapat juga terjadi sebagai gejala sisa dari otitis media akut (OMA) yang tidak sembuh sempurna.
Gambar 35. Otitis media serosa kronik
2.2.6
Diagnosis
1. Anamnesa a.
14
Telinga terasa penuh, terasa ada cairan (grebeg-grebeg)
b. Pendengaran menurun c.
Terdengar suara dalam telinga sewaktu menelan atau menguap
2. Pemeriksaan fisik : a.
pemeriksaan fisik memperlihatkan imobilitas gendang telinga pada penilaian otoskop pneumatik. Setelah otoskop ditempelkan rapat-rapat pada liang telinga, diberikan tekanan positif dan negative. Jika terdapat udara dalam tympanum, maka udara itu akan tertekan sehingga membrana timpani akan terdorong ke dalam pada pemberian tekanan positif, dan keluar pada tekanan negatif. Gerakan menjadi lamban atau tidak terjadi pada otitis media serosa atau mukoid. Pada otitis media serosa, membrane timpani tampak berwarna kekuningan, sementara pada otitis media mukoid terlihat lebih kusam dan keruh. Maleus tampak pendek, retraksi dan berwarna putih kapur. Kadang-kadang tinggi cairan atau gelembung otitis media serosa dapat tampak lewat membrane timpani yang semitransparan. Membrane timpani dapat berwarna biru 2 atau keunguan bila ada produk-produk darah dalam telinga
-
otitis media serosa akut : pada otoskopi terlihat mebrana timpani retraksi. Kadang- kadang tampak gelembung udara (air bubles) atau permukaan cairan dalam kavum timpani (air-fluid level).
-
otitis media serosa kronik : pada otoskopi terlihat mebrana timpani utuh, retraksi, suram, kuning kemerahan atau keabu-abuan.
b. reflek cahaya berubah atau menghilang c.
garpu tala : untuk membuktikan adanya tuli konduksi
10
3. Pemeriksaan penunjang (bila tersedia sarana) a.
Audiogram : tuli konduktif
b. Timpanogram : mengukur gerakan gendang telinga, ketika cairan didalam telinga tengah, gerakan gendang telinga akan terbatas
Diagnosis OME seringkali sulit ditegakkan karana prosesnya sendiri yang kerap tidak bergejala (asimptomatik), atau dikenal dengan silent otitis media. Dengan absennya gejala seperti nyeri telinga, demam, ataupun telinga berair, OME sering tidak terdeteksi baik oleh orang tuanya, guru, bahkan oleh anaknya 10
sendiri.
Gejala klinik meliputi:
a.
Berkurangnya fungsi pendengaran. Keadaan ini sering ditemukan dan kadang-kadang satu-satunya gejala. Onsetnya tersembunyi dan jarang melebihi 40 dB. Ketulian bisa saja tidak terdeteksi oleh orang tua dan mungkin ditemukan secara tidak sengaja pada saat dilakukan skrining tes audiometri.
b.
Percakapan yang lambat dan bisu. Disebabkan oleh ketulian, perkembangan dari fungsi percakapan menjadi lambat atau bisu.
c.
Sakit pada telinga tengah. Hal ini mungkin disebabkan adanya infeksi pada saluran pernapasan atas.
12
Lazimnya diagnosis OME dibuat berdasarkan pemeriksaan fisik telinga dengan menemukan cairan di belakang membran timpani yang normalnya translusen.
Pemeriksaan otoskopik dapat memperlihatkan:
Membran timpani yang retraksi (tertarik ke dalam), nyeri tumpul, dan opaque yang ditandai dengan hilangnya refleks cahaya
Warna membran timpani bisa merah muda cerah hingga biru gelap.
Processus brevis maleus terlihat sangat menonjol dan Processus longus tertarik medial dari membran timpani.
Adanya level udara-cairan ( air fluid level ) membuat diagnosis lebih nyata.
2,10
Pada gambar ini terlihat distorsi dari membran thympani, dilatasi pembuluh darah di bagian atas membran, dengan nyeri tumpul yang terdapat pada bagian bawah membran. Di bagian atas membran juga terdapat pembengkakan dan garis dari maleus tidak dapat terlihat.
Gambar 36. Membran Timpani Penderita OME
Beberapa instrumen penunjang juga membantu menegakkan diagnosis OME, antara lain:
Pneumatic otoscope
Efusi telinga tengah diperiksa dengan otoskop (alat untuk memeriksa liang dan gendang telinga dengan jelas). Dengan otoskop dapat dilihat adanya gendang telinga yang menggembung, perubahan warna gendang telinga menjadi kemerahan atau agak kuning dan suram, serta cairan 2,3,5 di liang telinga.
Jika konfirmasi diperlukan, umumnya dilakukan dengan otoskopi pneumatik (pemeriksaan telinga dengan otoskop untuk melihat gendang telinga yang dilengkapi dengan pompa udara kecil untuk menilai respon gendang telinga terhadap perubahan tekanan udara). Gerakan gendang telinga yang berkurang atau tidak ada sama sekali dapat dilihat dengan pemeriksaan ini.3,5
Impedance audiometry (tympanometry): digunakan untuk mengukur perubahan impedans akustik sistem
Membran timpani telinga tengah melalui perubahan tekanan udara di telinga luar.
2,5
Efusi telinga tengah juga dapat dibuktikan dengan timpanosentesis (penusukan terhadap gendang telinga). Namun timpanosentesis tidak dilakukan pada sembarang anak. Indikasi perlunya timpanosentesis antara lain adalah OMA pada bayi di bawah usia enam minggu dengan riwayat perawatan intensif di rumah sakit, anak dengan gangguan kekebalan tubuh, anak yang tidak memberi respon pada beberapa pemberian antibiotik, atau dengan gejala sangat berat dan komplikasi.
5
Pure tone Audiometry: juga banyak digunakan, terutama menilai dari sisi gangguan dengar atau tuli konduktif yang mungkin berasosiasi dengan OME. Meski teknik ini time consuming dan membutuhkan peralatan yang mahal, tetap digunakan sebagai skrining, dimana tuli konduktif 2,10 berkisar antara derajat ringan hingga sedang.
2.2.6
Penatalaksanaan
Dokter umum harus merujuk ke ahli THT setiap kali curiga terdapat gangguan tuli konduktif persisten pada anak-anak , terutama mereka dengan tanda-tanda keterlambatan perkembangan bahasa. Selain itu, harus dirujuk ke ahli THT jika penyakit ini berulang, jika terapi medis tersedia yang sesuai yang diberikan dokter umum tidak membaik, dan/atau jika ditemukan kriteria untuk intervensi operasi. Sejumlah besar bukti epidemiologi menunjukkan bahwa pantas dilakukan modifikasi faktor risiko pada intervensi pelayanan primer. Modifikasi berikut ini mungkin membantu
Menghindari asap rokok
Menyusui bila memungkinkan
Menghindari makan, baik dengan payudara atau botol ketika terlentang
Menghindari berada ditempat yang terdapat sejumlah besar anak, terutama di pusat-pusat penitipan anak
Menghindari paparan dari anak yang diketahui menderita OME
Menghindari alergen dikenal
6
Gambar 37 anak suspek OME Penelitian dari Kouwen dan Dejonckere menunjukkan penurunan prevalensi 40% pada anak-anak dari Belanda dengan otitis media efusi yang secara rutin (setidaknya mingguan) mengunyah permen karet.
6
Terapi medikamentosa dari otitis media efusi (OME) termasuk penggunaan antibiotik, steroid, antihistamin dan dekongestan, serta mukolitik. Karena otitis media efusi menunjukkan terdapatnya bakteri patogen, diperlukan pengobatan dengan antibiotik yang tepat, meskipun bukti yang menunjukkan hanya bermanfaat untuk jangka masa pendek. Penelitian eritromisin, sulfisoxazole, menunjukkan
amoksisilin, tingkat
amoksisilin-klavulanat,
kesembuhan
lebih
cepat
dan
trimetoprim-sulfametoksazol
dibandingkan
dengan
plasebo,
perbedaannya hampir tidak signifikan secara statistik di sebagian besar uji coba ini.
telah
meskipun
6
Apabila otitis media efusi menjadi kronis (3 bulan), efektivitas antibiotik berkurang, meskipun temuan ini masih kontroversial. Studi yang diterbitkan antara 2002 dan 2004 dan dikutip oleh
pedoman praktek klinis untuk otitis media efusi juga menunjukkan kesembuhan efusi telinga tengah dengan antibiotik, namun mereka juga menunjukkan cepat dan sering terjadinya rekuren. Dalam 3 uji klinis plasebo terkontrol secara acak, otitis media efusi tidak membaik dengan hanya steroid oral dalam waktu 2 minggu pengobatan. Ketika steroid oral dikombinasikan dengan antibiotik, tingkat kesembuhan efusi telinga tengah tidak ada peningkatan dibandingkan dengan hanya memakai antibiotik. Studi lain menemukan bahwa steroid topikal intranasal saja atau kombinasi dengan antibiotik tidak memiliki manfaat jangka pendek maupun jangka panjang dalam pengelolaan anakanak dengan otitis media efusi. 6 Hidung tersumbat, rinore, dan sinusitis sering menyertai otitis media, antihistamin dan dekongestan dapat dipertimbangkan untuk menghilangkan gejala-gejala yang terkait terutama jika disebabkan oleh alergi. Antihistamin mencegah degranulasi sel mast dan pelepasan histamin yang dapat menyebabkan peradangan mukosa akibat peningkatan obstruksi hidung dan peningkatan produksi lendir. Studi besar terkontrol secara acak dari 430 anak-anak mengungkapkan bahwa tingkat penyembuhan otitis media efusi tidak meningkat secara signifikan dengan mukolitik dibandingkan plasebo. Temuan 2 uji lebih kecil lainnya mengkonfirmasi hasil ini
Operasi menjadi terapi yang paling banyak diterima untuk otitis media efusi persisten (OME), dan ini jelas efektif. Intervensi termasuk miringotomi dengan atau tanpa penempatan tuba, adenoidektomi, atau keduanya. Tonsilektomi telah terbukti sedikit bermanfaat sebagai pengobatan primer dari otitis media efusi. Rekomendasi pedoman klinis bagi intervensi operasi dari The American Academy of Family Physicians (AAFP), American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery (AAO-HNS), dan American Academy of Pediatrics (AAP) :
Ketika terdapat indikasi operasi pada seorang anak, penempatan tuba tympanostomy adalah prosedur awal yang sering dipakai
Adenoidektomi tidak boleh dilakukan, kecuali ada terdapat indikasi misalnya, sumbatan hidung, dan adenoiditis kronis
Operasi ulang terdiri dari adenoidektomi ditambah miringotomi, dengan atau tanpa penembatan tuba
Tonsilektomi atau miringotomi saja tidak berguna untuk mengobati otitis media efusi.
6
Pada pasien otitis media efusi dengan gangguan pendengaran, hilangnya 40 dB atau lebih besar menjadi indikasi absolut untuk dimasukkan tabung pemerataan tekanan sedangkan
kehilangan sekitar 21-40 dB adalah indikasi relatif. Selain itu, pedoman klinis menyarankan terapi lebih agresif untuk anakanak beresiko terjadinya keterlambatan perkembangan khususnya dalam perkembangan bicara dan bahasa. Anak-anak yang mungkin berisiko termasuk salah satu dari berikut:
Anak-anak dengan kehilangan pendengaran permanen independen akibat otitis media
efusi
Mereka dicurigai atau didiagnosis dengan gangguan atau keterlambatan bicara dan
bahasa
Mereka dengan gangguan autisme atau gangguan perkembangan terkait
lainnya
Anak-anak dengan sindrom (misalnya sindrom Down) atau kelainan kraniofasial yang meliputi keterlambatan kognitif, bicara, dan bahasa
Mereka yang buta atau memiliki gangguan penglihatan yang tidak bisa diperbaiki
Anak-anak dengan labiopalatoskisis, dengan atau tanpa sindrom terkait
Anak-anak dengan keterlambatan perkembangan
6
Ketika dilakukan miringotomi dan aspirasi efusi tanpa penempatan tabung pemerataan tekanan, prosedur ini telah terbukti mengecewakan dalam tindak lanjut jangka panjang pada anak. Gates dkk telah menunjukkan bahwa ketika miringotomi dilakukan dengan penempatan tabung pemerataan tekanan terdapat perbaikan pendengaran, durasi efusi telinga tengah, waktu untuk kambuh, dan perlunya prosedur ulang. Miringotomi dan aspirasi berguna untuk mengobati pasien dengan gangguan pendengaran sedang sampai berat dengan pemulihan fungsi normal 6 telinga tengah.
Tingkat komplikasi secara keseluruhan setelah penempatan tabung pemerataan tekanan adalah sekitar 11%. Otorrhea Persistent adalah komplikasi yang paling umum, terjadi pada 15% pasien dan bertahan selama 1 tahun sebanyak 5%. Komplikasi kedua tersering adalah timpanosklerosis, yang tidak mungkin secara klinis signifikan kecuali terjadinya perluasan. Perforasi
persisten adalah komplikasi paling umum yang ketiga. Meskipun frekuensi yang tepat tidak diketahui (kira-kira 2%), perforasi persisten meningkat dengan nyata jika tabung tekanan pemerataan ditempatkan lebih dari 18 bulan. Komplikasi ini juga diketahui meningkat dengan penempatan tabung tympanostomy (T-tubes) yang dirancang untuk tinggal di membran timpani lebih lama dari Grommet-tube tipikal. Umumnya digunakan untuk pasien dengan otitis media berulang atau kronis yang
gagal
dengan
penempatan
Grommet-tube.
Komplikasi
pembentukan jaringan granulasi, kolesteatom, dan tuli sensorineural.
potensial
lainnya
termasuk
6
Meskipun adenoidektomi pernah menjadi pengobatan utama untuk otitis media efusi (OME), penempatan tabung pemerataan tekanan (PETs) kini disukai karena mudah dan resiko rendah. Pengobatan dengan hanya adenoidektomi ditemukan hampir sama efektifnya dengan penempatan tabung pemerataan tekanan untuk pengobatan otitis media efusi. Apabila adenoidektomi dilakukan dengan penempatan tabung pemerataan tekanan, frekuensi penyakit berulang, interval bebas penyakit, dan durasi penyakit semua membaik, dibandingkan dengan penggunaan hanya salah satu prosedur.
6
Terdapat 3 alasan dilakukan adenoidektomi. Alasan pertama adalah pengangkatan karena pembesaran kelenjar gondok menutup jalan nasofaring dan koana sehingga menyebabkan tekanan yang berlebihan selama nasofaring menelan. Ini berpontensi terjadinya refluks tuba Eustachius. Namun, berbagai penelitian telah mengungkapkan bahwa hasil adenoidektomi tidak tergantung dari ukuran adenoid. Temuan ini menunjukkan bahwa proses-proses lain dari massa adenoid sederhana yang terlibat. Alasan kedua pengangkatan untuk perbaikan fungsi tuba Eustachius, kelenjar gondok yang sangat besar secara fisik mungkin menutup muara tuba Eustachius, meskipun Bluestone dkk telah menunjukkan bahwa ini jarang terjadi. Alasan ketiga untuk adenoidektomi adalah untuk menghapus sumber inflamasi potensial dan terdapatnya infeksi pada muara tuba Eustachius. Ketika dilakukan dengan benar, adenoidektomi dapat digunakan untuk membuat mukosa nasofaring licin, yang menurunkan kolonisasi bakteri yang dapat terjadi di kriptus jaringan adenoid.
6
Pasien dinasehatkan bahwa jika terjadi lebih dari 2 episode otorrhea sebelum 6 bulan followup yang dijadwalkan, mereka harus kontrol ke ahli THT di samping dokter umumnya. Disarankan pengangkatan tabung pemerataan tekanan yang belum secara spontan diekstrusi antara 18-24 bulan setelah penempatan karena meningkatnya risiko perforasi membran timpani persisten. Peraturan itu umumnya dilakukan pada set pertama gaya Grommet-tube. Sebuah tim multidisiplin harus mengikuti ketat dan mengobati dengan cepat terkait keterlambatan perkembangan bahasa. Intervensi harus termasuk penggunaan alat bantu dengar, jika diperlukan.
6
Pengobatan pada kedua kondisi ini mula-mula bersifat medis dan kemudian jika perlu, secara bedah. Pengobatan medis termasuk antibiotik, antihistamin, dekongestan, latihan ventilasi tuba eustakius dan hiposensitisasi alergi. Hiposensitisasi alergi hanya dilakukan pada kasuskasus yang jelas memperlihatkan alergi dengan tes kulit. Bila terbukti alergi makanan, maka diet perlu di batasi. Antihistamin hanya diberikan pada anak-anak atau dewasa dengan kongesti
hidung atau sinus penyerta. Antihistamin maupun dekongestan tidak berguna bila tidak ada kongesti nasofaring. Pasien kemudian dinilai akan adanya gangguan penyerta lain seperti sinusitis kronik, polip hidung, obstruksi hidung, dan hipertrofi adenoid. Penatalaksanaan medis pada otitis media serosa diteruskan selama 3 bulan. Dalam jangka waktu tersebut, cairan telah menghilang pada 90 persen pasien. Cairan yang tetap bertahan merupakan indikasi koreksi bedah. Koreksi ini terdiri dari suatu insisi miringotomi, pengeluaran cairan, dan seringkali juga pemasangan suatu tuba penyeimbang tekanan. Tuba penyeimbang tekanan ini berfungsi sebagai ventilasi yang memungkinkan udara masuk ke dalam telinga atengah, dengan demikian 2 menghilangkan keadaan vakum, dan membiarkan cairan mengalir dan diabsorpsi.
Gambar 38. Skema Terapi Pada Otitis Media Serosa
Antibiotik yang digunakan
15
:
Lini pertama jika alergi, Eritromycin 333 mgp.o 7-10 hari
-
15
: Amoksisilin 500 mg p.o 7-10 hari atau
Lini kedua : Augmentin (amoxicillin dan asam clavulanic ) 875 mg 7-10 hari atau Pediazole (Pediatrics) atau Sefalosporin generasi 3.
-
Keputusan untuk melakukan intervensi bedah tidak hanya berdasarkan lamanya penyakit. Derajat gangguan pendengaran dan frekuensi serta parahnya gangguan pendahulu yang juga perlu dipertimbangkan. Gangguan seringkali bilateral, namun anak dengan cairan yang sedikit, gangguan pendengaran minimal, atau dengan gangguan unilateral dapat diobati lebih lama dengan pendekatan yang lebih konservatif. Sebaliknya, penipisan membrane timpani, retraksi yang dalam, gangguan pendengaran yang bermakna dapat merupakan indikasi untuk miringotomi segera. Tuba ventilasi dibiarkan pada tempatnya sampai terlepas sendiri dalam jangka waktu enam bulan hingga satu tahun. Sayangnya karena cairan sering kali berulang, beberapa anak memerlukan tuba yang dirancang khusus sehingga dapat bertahan lebih dari satu tahun. Keburukan tuba yang tahan lama ini adalah menetapnya perforasi setelah tuba terlepas. Pemasangan tuba ventilasi dapat memulihkan pendengaran dan membenarkan membrane 2 timpani yang mengalami retraksi berat terutama bila ada tekanan negative yang menetap.
Gambar 39. Miringotomi Dan Pemasangan Tuba
16
Keburukan utama dari tuba ventilasi adalah telinga tengah perlu dijaga agar tetap kering. Untuk tujuan ini telah dikembangkan berbagai macam sumbat telinga. Insisi miringotomi dan pemasangan tuba telah dikaitkan dengan pembentukan kolesteatoma pada beberapa kasus (jarang). Drainase melalui tuba bukannya tidak sering terjadi, dan dapat dikaitkan dengan infeksi saluran napas atas, atau memungkinkan air masuk ke dalam telinga tengah, dan pada kasus-kasus tertentu dapat merupakan masalah menetap yang tidak bisa dijelaskan. Pada kasus-kasus demikian, penanganan medis dengan antibiotik sistemik atau tetes telinga harus diteruskan untuk 2 waktu yang lebih lama bahkan saat tuba masih terpasang. Gagalnya penanganan dengan cara ini mengharuskan radiogram mastoid dan penilaian lebih lanjut.
Dengan sering infeksi hidung dan tenggorokan, kelenjar adenoid dapat menjadimembesar, menghalangi pernapasan hidung. Karena adenoid yang di sebelah area tuba eustakius, pembesaran atau infeksi dapat menyebabkan masalah telinga berulang. Salah satu cara untuk memperkirakan ukuran kelenjar adenoid adalah dengan sinar-X. X-ray ini sangat berguna dalam menilai apakah kelenjar adenoid yang menghalangi daerah eustakius. Sebuah perkiraan kasar dari ukuran adenoid juga dapat diperoleh 16 dengan mencatat ukuran amandel.Jika amandel sangat besar, adenoid biasanya membesar.
Gambar 40. Adenoidektomi
16
Manfaat adenoidektomi pada otitis media serosa kronik masih diperdebatkan. Tentunya tindakan ini cukup berarti pada individu dengan adenoid yang besar sehingga menyebabkan obstruksi hidung dan nasofaring. Namun sebagian besar anak tidak memenuhi kategori tersebut. Manfaat adenoidektomi pada anak dengan jaringan adenoid berukuran sedang dan dengan infeksi berulang masih dalam penilaian. Penelitian mutakhir (Gates) melaporkan bahwa adenoidektomi terbukti menguntungkan sekalipun jaringan adenoid tersebut tidak menyebabkan 2 obstruksi.
Cairan di telinga tengah juga dapat terjadi pada orang dewasa. Paling sering, masalahcairan pada orang dewasa mengikuti infeksi pernafasan atas: sinusitis, alergi berat, atau terbang dengan pilek. Sebuah kombinasi dekongestan dan
antibiotik biasanya akan membersihkan infeksi dan memungkinkan cairan mengalir. Pada beberapa orang dewasa, terutama mereka dengan kondisi hidung atau sinus yang mendasari, cairan mungkin tidak jelas. Pengobatan tambahan diperlukan oleh pasien. Obat yang mengandung kortison, seperti Prednison atauMedrol, dapat diberikan selama enam atau 16 tujuh hari. Mereka sering efektif dalammembersihkan cairan ketika pengobatan lain gagal.
Pengobatan OME langsung diarahkan untuk memperbaiki ventilasi normal telinga tengah. Untuk kebanyakan penderita, kondisi ini diperoleh secara alamiah, terutama jika berasosiasi dengan ISPA yang berhasil disembuhkan. Artinya banyak OME yang tidak membutuhkan pengobatan medis. Akan lebih baik menangani faktor predisposisi-nya, misalnya: jika dikarenakan barotrauma, maka aktivitas yang berpotensi untuk memperoleh barotrauma berikutnya, seperti: penerbangan atau menyelam, sebaiknya dihindarkan. Strategi lainnya adalah menghilangkan atau menjauhkan dari pengaruh asap rokok, menghindarkan anak dari fasilitas penitipan anak, menghindarkan berbagai alergen makanan atau lingkungan jika anak diduga kuat 2 alergi atau sensitif terhadap bahan-bahan tersebut.
Pengobatan pada barotrauma biasanya cukup dengan cara konservatif saja, yaitu dengan memberikan dekongestan lokal atau dengan melakukan perasat Valsava selama tidak terdapat infeksidi jalan napas atas. Apabila cairan atau cairan yang bercampur darah menetap di telinga tengah sampai beberapa minggu, maka dianjurkanuntuk tindakan miringotomi dan bila perlu memasang pipa ventilasi (Grommet).
1
Usaha pereventif terhadap barotrauma dapat dilakukan dengan selalu mengunyah permen karet atau melakukan perasat Valsalva, terutama sewaktu pesawat terbang mulai turun untuk mendarat.
1
Jika OME ternyata menetap dan mulai bergejala, maka pengobatan medis mulai diindikasikan, seperti:
1.
Antihistamin atau dekongestan.
Rasionalisasi kedua obat ini adalah sebagai hasil komparasi antara sistem telinga tengah dan mastoid terhadap sinus paranasalis. Karena antihistamin dan dekongestan terbukti membantu membersihkan dan
menghilangkan sekresi dan sumbatan di sinonasal, maka tampaknya logis bahwa keduanya dapat memberikan efek yang sama untuk OME. Jika ternyata alergi adalah faktor etiologi OME, maka kedua obat ini seharusnya memberikan efek yang menguntungkan terhadap OME.
2.
2,5,13
Mukolitik.
Dimaksudkan untuk merubah viskoelastisitas mukus telinga tengah untuk memperbaiki transport mukus dari telinga tengah melalui TE ke nasofaring. Namun demikian mukolitik ini tidak memegang peranan penting dalam pengobatan OME.
3.
2
Antibiotik.
Pemberian obat ini harus dipertimbangkan secara hati-hati. Karena OME bukanlah infeksi sebenarnya (true infection). Meskipun demikian OME seringkali diikuti oleh OMA, di samping itu isolat bakteri juga banyak ditemukan pada sampel cairan OME. Organisme tersering ditemukan adalah S. pneumoniae, H. influenzae non typable, M. catarrhalis, dan grup A streptococci, serta Staphyllococcus aureus. Controlled studies menunjukkan antibiotika golongan amoksisilin, amoksisilin-klavulanat, sefaklor, eritromisin,
trimetropim-sulfametoksazol, atau eritromisin-sulfisoksazole, dapat memperbaiki klirens efusi dalam 1 bulan. Pemberian antibiotika juga meliputi dosis profilaksis yaitu ½ dosis yang digunakan pada infeksi akut. Namun demikian perlu dipertimbangkan pula hubungan antara antibiotika profilaksis dengan tingginya prevalensi dan meningkatnya spesies bakteri yang resisten.
4.
2,5,13
Kortikosteroid.
Beberapa klinisi mengusulkan pemberian kortikosteroid untuk mengurangi respon inflamasi di kompleks nasofaring-tuba Eustachius dan menstimulasi agent-aktif di permukaan tuba Eustachius dalam memfasilitasi pergerakan udara dan cairan melalui tuba Eustachius. Pemberian dapat berupa kortikosteroid oral atau topikal (nasal), ataupun kombinasi. Berdasarkan clinical guidance 1994, pemberian steroid bersama-sama antibiotika pada anak usia 1-3 tahun mampu memperbaiki klirens OME dalam 1 bulan sebesar 25%. Namun demikian karena hanya memberikan hasil jangka pendek dengan kejadian OME rekuren yang tinggi, serta 1,2,5
resiko sekuele maka kortikosteroid tidak lagi direkomendasikan.
5.
Myringotomy
Anak-anak yang tidak dapat di terapi dengan antibiotik profilaksis atau dalam masa infeksi/peradangan dapat disarankan untuk dilakukan operasi myringotomy. Prosedur ini dilakukan di bawah anestesi umum.
14
Operasi yang disebut myringotomy meliputi pembukaan kecil ( small surgical incision : melubangi gendang telinga untuk mengeluarkan cairan yang menumpuk di belakangnya) ke dalam gendang telinga untuk mengeluarkan cairan dan menghilangkan rasa sakit. Bukaan (potongan/insisi) ini akan sembuh dalam beberapa hari tanpa tanda atau luka pada gendang telinga.
5,13,15
Terkadang dibuat dua insisi pada membran timpani, insisi pertama di daerah anteroinferior dan insisi kedua di daerah anterosuperior, untuk mengaspirasi sekret yang tebal seperti lem.
12
Myringotomy juga hanya dilakukan pada kasus-kasus khusus di mana terjadi gejala yang sangat berat atau ada komplikasi. Cairan yang keluar harus dikultur.
6.
5,13,15
Pemasangan Tube Ventilasi (Grommet's Tube)
Terkadang tube ventilasi (umumnya dikenal sebagai
Grommet’s tube)
diletakan di dalam bukaan tadi
jika masalah tetap ada setelah jangka waktu yang lama.
Gambar 41. Grommet’s Tube
Tube ventilasi ini dipasang sifatnya sementara, berlangsung 6 hingga 12 bulan di dalam telinga hingga infeksi telinga bagian tengah membaik dan sampai tuba Eustachi kembali normal. Selama masa penyembuhan ini, harus dijaga agar air tidak masuk kedalam telinga karena akan menyebabkan infeksi lagi. Selain daripada itu, tube tidak akan menyebabkan masalah lagi, dan akan terlihat perkembangan yang sangat baik pada pendengaran dan penurunan pada frekuensi infeksi telinga.
15
Terapi pembedahan (operatif) untuk faktor predisposisi, mungkin dibutuhkan adenoidektomi, tonsilektomi dan mencuci (membersihkna) sinus maksillaris. Hal ini biasanya dilakukan pada waktu dilakukannya myringoktomi.
12
Gambar 42. Penatalaksanaan OME dangan ABD dan Grommet
Gambar 43. Penatalaksanaan OME lanjutan
Gambar 44. Penatalaksanaan OME plus adenoidektomy
Adenoid merupakan massa yang terdiri dari jaringan limfoid pada dinding posterior nasofaring di atas batas palatum molle dan termasuk dalam cincin waldeyer. Secara fisiologik pada anak-anak, adenoid dan tonsil mengalami hipertrofi. Adenoid ini membesar pada anak usia 3 tahun dan kemudian mengecil dan menghilang sama sekali pada usia 14 tahun.(1,2,3) Apabila sering terjadi infeksi pada saluran napas bagian atas, maka dapat terjadi hipertrofi adenoid yang akan mengabatkan sumbatan pada koana, sumbatan tuba eustachius serta gejala umum. Akibat sumbatan koana maka pasien akan bernapas lewat mulut sehingga terjadi : a. Jika berlangsung lama menyebabkan palatum durum lengkungnya menjadi tinggi dan sempit, area dentalis superior lebih sempit dan memanjang daripada arcus dentalis inferior hingga terjadi malocclusio dan overbite (gigi incisivus atas lebih menonjol ke depan). b. Muka penderita kelihatannya seperti anak yang bodoh, dan dikenal sebagai facies adenoidea. c. Mouth breathing juga menyebabkan udara pernafasan tidak disaring dan kelembabannya kurang, sehinnga mudah terjadi infeksi saluran pernafasan bagian bawah. d. Pada sumbatan, tuba eustachius akan terjadi otitis media serosa baik rekuren maupun otitis medis akut residif, otitis media kronik dan terjadi ketulian. Obstruksi ini juga menyebabkan perbedaan dalam kualitas suara.(1) Gejala umum yang ditemukan pada hipertrofi adenoid yaitu gangguan tidur, tidur ngorok/mendengkur, retardasi mental dan pertumbuhan fisis kurang dan dapat menyebabkan sumbatan pada jalan napas bagian atas yang dapat mencetuskan kor pulmonale dimana sukar disembuhkan dengan penggunaan diuretik tetapi memberikan respon yang cepat terhadap 13 adenoidektomi
gambar 45. adenoid gambar 46. adenoidektomi
gambar 47. Operasi adenoidektomi
Alat bantu dengar merupakan suatu alat akustik listrik yang dapat digunakan oleh manusia dengan gangguan fungsi pendengaran pada telinga. Biasanya alat ini dapat dipasang pada bahagian dalam telinga manusia ataupun pada bagian sekitar telinga.
Alat bantu dengar tersebut dibuat untuk memperkuat rangsangan bahagian sel-sel sensorik telinga bagian dalam yang rusak terhadap rangsangan suara dan bunyi-bunyian dari luar.
Alat Bantu dengar tersebut merupakan sebuah alat elektronik yang menggunakan batere dimana dalam pemakaiannya terdapat mikrofon yang mengubah gelombang dari suara tersebut menjadi energi listrik yang kemudian diterima amplifier yang dapat memperbesarvolume suara dan mengirimkannya pada speaker yang ada pada bagian dalam telinga.
Jika ingin menggunakan alat Bantu dengar ini maka terlebih dahulu harus memeriksakan ambang pendengaran dengan alat yang dinamakan audiogram. Setelah itu barulah dapat ditentukan jenis dan model apa yang cocok digunakan untuk kasus kerusakan pendengaran yang dialami.
ABD terdiri dari 3 komponen utama: mikrophon, amplifier dan speaker. ABD menerima suara melalui mikrophone yang mengubah sinyal suara menjadi sinyal listrik kemudian mengirimkannya ke amplifier. Amplifier meningkatkan kekuatan sinyal listrik dan 14 mengirimkannya ketelinga pemakai ABD melalui speaker.
gambar 48. Alat bantu dengar
2.2.7
14
Diagnosis banding
Otitis media supuratif akut tipe kataral 2.2.8
Komplikasi
17
-
Infeksi akut telinga
-
Kista di telinga tengah
-
kerusakan tetap pada telinga dengan kehilangan pendengaran parsial atau lengkap
-
Jaringan parut dari gendang telinga (timpanosklerosis)
2.2.9
Bicara terlambat (jarang) Prognosis
Otitis media dengan efusi (Ome) adalah penyebab utama gangguan pendengaran pada anak-anak. Kondisi ini terkait dengan perkembangan bahasa pada anak-anak muda tertundadari 10 tahun, dan kehilangan pendengaran konduktif, dengan ambang konduksi udara ratarata 27,5 desibel (dB), tetapi otitis media dengan efusi juga telah dikaitkan dengan hilangnyapendengaran sensorineural. Kedua prostaglandin dan leukotrien telah ditemukan dalam konsentrasi tinggi pada efusi telinga tengah (MEE). Paparan kronis ini metabolit asam arakidonat dapat menyebabkan kehilangan pendengaran sementara dan kadang18 kadangpermanen sensorineural.
Otitis media dengan efusi biasanya hilang dengan sendirinya selama beberapa mingguatau bulan. Pengobatan dapat mempercepat proses ini. Ome biasanya tidak mengancam nyawa. Kebanyakan anak tidak mengalami kerusakan pada pendengaran jangka panjangmereka 17 atau kemampuan berbicara, bahkan ketika cairan tetap selama berbulan-bulan.
Otitis media efusi biasanya akan sembuh dengan sendirinya dalam waktu minggu atau bulan. Penatalaksanaan yang tepat dapat mempercepat proses penyembuhan. Selama cairan masih terakumulasi di tengah telinga, maka akan mengurangi fungsi pendengaran. Hal ini dapat mempengaruhi perkembangan bahasa pada anak-anak. Gangguan ini tidak akan menjadi ancaman bagi kehidupan tetapi dapat mengakibatkan 17
komplikasi serius.
2.2.10 Pencegahan
Modifikasi berikut 17 dengan efusi(Ome) :
dapat membantu
mengurangi frekuensi otitis
Hindari iritan seperti asap rokok, yang dapat mengganggu fungsi tuba eustakius.
Identifikasi dan menghindari allergen yang dapat menyebabkan Ome anak Anda.
media
Cuci tangan dan mainan
Gunakan filter udara dan mendapatkan membantu menurunkanpaparan terhadap kuman udara.
udara
Jangan gunakan terlalu banyak antibiotik. Terlalu menggunakan antibiotikketurunan bakteri semakin resisten.
segar untuk
sering
Menyusui akan membuat anak kurang rentan terhadap infeksi telinga selama bertahun-
tahun. Vaksin pneumokokus dapat mencegah infeksi dari penyebab yang paling umum dariinfeksi telinga akut (yang dapat menyebabkan Ome). Vaksin flu juga dapat membantu
