BAB I PENDAHULUAN
Otitis media merupakan merupakan salah satu kelainan kelainan yang terjadi terjadi pada telinga tengah yang yang berupa berupa
perada peradanga ngan n sebagi sebagian an atau atau seluruh seluruh mukosa mukosa teling telingaa tengah tengah,, Tuba Tuba
eusthacius, antrum mastoid dan sel- sel mastoid. Dimana otitis media sering diawali dengan dengan infeks infeksii pada pada saluran saluran napas napas seperti seperti radang radang tenggo tenggorok rokan an atau pilek pilek yang yang menyebar ke telinga tengah melalui tuba eustachius. Sebagai mana halnya dengan infeksi saluran napas atas.1 enurut gejala klinisnya otitis media terbagi atas otitis media supuratif dan otiti otitiss medi mediaa non non supu supura ratif tif.. Otit Otitis is medi mediaa non non supr suprati atiff diseb disebut ut juga juga otiti otitiss medi mediaa musinosa, musinosa, otitis media efusi, otitis media sekretoria, sekretoria, otitis media mukoid mukoid !glue ear" adalah keadaan terdapatnya terdapatnya sekret nonpurulen nonpurulen di telinga telinga tengah tanpa adanya tanda dan gejala infeksi aktif, sedangkan membran timpani utuh. # Otitis media media efusi !O$" !O$" merupakan merupakan penyakit penyakit yang sering sering di derita oleh oleh bayi dan anak-anak. Diluar negeri, khususnya di %egara yang mempunyai me mpunyai & musim penyakit ini di temukan dengan angka insiden dan pre'alensi yang tinggi. Dari beberapa kepustakaan dapat disimpulkan rata-rata insiden O$ sebesar 1&( - )#(, sedang peneliti lain ada yang melaporkan angka rata-rata pre'elensi O$ sebesar #( - *#(. # Di +ndonesia masih jarang ditemukan kepustakaan yang melaporkan angka kejadian penyakit ini, hal ini di sebabkan kerena belum ada penelitian yang khusus mengenai penyakit ini, atau tidak terdeteksi karena minimalnya keluhan pada anak yang menderita O$. # airan dalam telinga tengah pada anak-anak bisa berbulan bulan dan baru diketahui ketika pemeriksaan rutin. Sedangkan, Sedangkan, anak-anak sangat memerlukan memerlukan kemampuan kemampuan mendengar mendengar untuk belajar berbicara. berbicara. danya gangguan gangguan pendengaran karena cairan di telinga tengah mengakibatkan terjadinya kelambatan bicara. Diagnosis dan penatalaksanaan dini dapat mencegah hambatan pendengaran anak akibat O$. &,*
1
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
I.
Anatomi Telinga
Telinga Telinga manusia terdiri atas tiga bagian, yaitu 1. Telinga Telinga luar, luar, yang yang menerima menerima gelombang gelombang suara. #. Teling elingaa tengah tengah,, dimana dimana gelomban gelombang g suara suara dipindah dipindahkan kan dari udara udara ke tulang tulang dan oleh tulang ke telinga dalam. . Telinga Telinga dalam, dalam, dimana dimana getaran getaran ini diubah diubah menjadi menjadi impuls impuls saraf saraf spesifik spesifik yang berjalan melalui ner'us akustikus ke susunan saraf pusat. Telinga Telinga dalam juga meng mengan andu dung ng orga organ n 'esti 'estibu bule lerr yang yang berfu berfung ngsi si untu untuk k memp mempert ertah ahan anka kan n keseimbangan.)
/ambar 1. 0agian telinga manusia
2
Telinga Tengah (Cavum Timpani
Telinga tengah merupakan suatu rongga kecil dalam tulang pelipis !tulang temporalis" yang berisi tiga tulang pendengaran !osikula", yaitu maleus !tulang martil", inkus !tulang landasan", dan stapes !tulang sanggurdi". etiganya saling berhubungan melalui persendian. Tangkai maleus melekat pada permukaan dalam membran timpani, sedangkan bagian kepalanya berhubungan dengan inkus. Selanjutnya, inkus bersendian dengan stapes. Stapes berhubungan dengan membran pemisah antara telinga tengah dan telinga dalam, yang disebut fenestra o'alis !tingkap jorong2fenestra 'estibule". Di bawah fenestra o'alis terdapat tingkap bundar atau fenestra kokhlea, yang tertutup oleh membran yang disebut membran timpani sekunder.3,4
/ambar #. Tulang 5endengaran
Telinga tengah dibatasi oleh epitel selapis gepeng yang terletak pada lamina propria yang tipis yang melekat erat pada periosteum yang berdekatan. Dalam telinga tengah terdapat dua otot kecil yang melekat pada maleus dan stapes yang mempunyai
3
fungsi konduksi suara . aleus, inkus, dan stapes diliputi oleh epitel selapis gepeng.,) /endang telinga atau membran timpani adalah selaput atau membran tipis yang memisahkan telinga luar dan telinga dalam. +a berfungsi untuk menghantar getaran suara dari udara menuju tulang pendengaran di dalam telinga tengah. embran timpani
secara anatomi dibagi # yaitu pars tensa !tegang" dan pars
flaksida. Sebagain besar gendang telinga merupakan pars tensa, terdiri dari lapis, bagian luar lanjutan epitel kulit liang telinga, di tengah serat kolagen dan elastin, dan bagian dalam yang mengarah ke telinga tengah, merupakan lanjutan mukosa telinga tengah dilapisi sel kubus bersilia.5ars flaksida, bagian atas gendang telinga !daerah ati6", hanya terdiri dari dua lapis tanpa serat kolagen ataupun elastin di bagian tengah.,4,7 Telinga tengah berhubungan dengan rongga faring melalui saluran $ustachius !tuba auditi'a", yang berfungsi untuk menjaga keseimbangan tekanan antara kedua sisi membran timpani. Tuba auditi'a akan membuka ketika mulut menganga atau ketika menelan makanan. etika terjadi suara yang sangat keras, membuka mulut merupakan usaha yang baik untuk mencegah pecahnya membran timpani. arena ketika mulut terbuka, tuba auditi'a membuka dan udara akan masuk melalui tuba auditi'a ke telinga tengah, sehingga menghasilkan tekanan yang sama antara permukaan dalam dan permukaan luar membran timpani.,4,7
4
/ambar . Tuba $ustachius Pe!"a!a#an Cavum Timpani
5leksus tympanicus adalah berasal dari n. tympani cabang dari ner'us glosofaringeus dan dengan ner'us caroticotympani yang berasal dari pleksus simpatetik di sekitar arteri carotis interna. Saraf dari pleksus ini dan kemudian berlanjut pada cabang-cabang membrana mukosa yamg melapisi ca'um timpani, tuba $ustachius, antrum mastiod dan sel-sel mastoid. Sebuah cabang yang berhubungan dengan ner'us petrosus superfisial mayor. ) 5ada ner'us petrosus superfisial minor, yang mengandung serabut-serabut parasimpatis dari %. +8. Saraf ini meninggalkan telinga tengah melalui suatu saluran yang kecil dibawah m. tensor tympani kemudian menerima serabut saraf parasimpatik dari %. 9++ dengan melalui cabang dari ganglion geniculatum. Secara sempurna saraf berjalan melalui tulang temporal, di lateral sampai ner'us petrosus superfisial mayor, diatas dasar fossa cranial media, di luar duramater. emudian berjalan melalui foramen o'ale dengan ner'us mandibula dan arteri meningeal accessori sampai ganglion optic. adang-kadang saraf ini tidak berjalan pada foramen o'ale tetapi melalui foramen yang kecil sampai foramen spinosum.
5
Serabut post ganglion dari ganglion optic menyuplai serabut-serabut sekremotor pada kelenjar parotis melalui ner'us aurikulotemporalis. $a"%ula!i"a"i Cavum Timpani
5embuluh-pembuluh darah yang memberikan 'askularisasi ca'um timpani adalah arteri-arteri kecil yang melewati tulang yang tebal. Sebagian besar pembuluh darah yang menuju ca'um timpani berasal dari cabang arteri carotis eksterna. 5ada daerah anterior mendapat 'askularisasi dari a. tympanica anterior, yang merupakan cabang dari a. maksilaris interna yang masuk ke telinga tengah melalui fissura petrotympanica. 1. 5ada daerah posterior mendapat 'askularisasi dari a. tympanika posterior, yang merupakan cabang dari a. mastoidea yaitu a. stilomastoidea. #. 5ada daerah superior mendapat 'askularisasi dari cabang a. meningea media juga a. petrosa superior, a. tympanica superior dan ramus inkudomalei. 5embuluh 'ena ca'um timpani berjalan bersama-sama dengan pembuluh arteri menuju pleksus 'enosus pterigoid atau sinus petrosus superior. 5embuluh getah bening ca'um timpani masuk ke dalam pembuluh getah bening retrofaring atau ke nodulus limfatikus parotis. &i"iologi Telinga
Telinga luar berfungsi mengumpulkan suara dan mengubahnya menjadi energi getaran sampai ke gendang telinga. /etaran suara ditangkap oleh aurikel yang diteruskan keliang telinga sehingga menggetarkan membran tympani.4 Telinga tengah menghubungkan gendang telinga sampai ke kanalis semisirkularis yang berisi cairan. Di telinga tengah ini, gelombang getaran yang dihasilkan tadi diteruskan ke tulang tulang pendengaran dan di amplifikasi, stapes akhirnya menggerakkan foramen o'al yang juga menggerakkan perilymph dalam skala 'estibuli. Dilanjutkan melalui membran 'estibuler yang mendorong endolymph melalui membrana :eissner sehingga menimbulkan gerak relatif membran basilaris dan membran membran tektoria, perilimfe dalam skala timpani akan bergerak sehingga mendorong
6
foramen rotundum ke arah luar.1; 5roses ini merupakan rangsang mekanik yang menyebabkan terjadinya defleksi sterosilia sel-sel rambut, sehingga kanal ion terbuka dan terjadi pengelepasan ion bermuatan listrik dari badan sel. eadaan ini menimbulkan proses depolarisasi sel rambut melepaskan neotransmitter ke dalam sinaps yang akan menimbulkan potensial aksi pada saraf auditorius lalu dilanjutkan ke nukleus auditorius sampai korteks pendengaran !area 7-&;" di lobus temporalis.,1;
II.
'titi" e)ia E#u"i
De#ini"i
Otitis media efusi memiliki berbagai nama lain yaitu otitis media serosa, otitis media musinosa, otitis media sekretoria, ataupun otitis media mukoid !glue ear". Otitis media efusi adalah inflamasi pada telinga tengah yang ditandai dengan adanya penumpukan cairan efusi di telinga tengah dengan membran timpani utuh tanpa adanya tanda dan gejala inflamasi akut. #,4,7 pabila efusi tersebut encer disebut otitis media serosa, namun bila efusi tersebut kental seperti lem disebut otitis media mukoid !glue ear". Otitis media serosa terjadi terutama akibat adanya transudat atau plasma yang mengalir dari pembuluh darah ke telinga tengah yang sebagian besar terjadi akibat adanya perbedaan tekanan hidrostatik. Sedangkan pada Otitis media mukoid, cairan yang ada di telinga tengah timbul akibat sekresi aktif dari kelenjar dan kista yang terdapat di dalam mukosa telinga tengah, tuba eustachius, dan rongga mastoid. Epi)emiologi
+nfeksi telinga tengah menjadi masalah medis yang paling sering pada bayi dan anak-anak umur pra sekolah, dan diagnosa utama yang paling sering pada anakanak yang lebih muda dari usia 1* tahun yang diperiksa di tempat praktek dokter. Sebagaimana halnya dengan kejadian infeksi saluran pernapasan atas !+S5", otitis media juga merupakan salah satu penyakit yang paling sering pada anak. Di 7
merika Serikat, diperkirakan 3*( anak mengalami setidaknya satu episode otitis media sebelum usia tiga tahun dan hampir setengah dari mereka mengalaminya tiga kali atau lebih. Di +nggris, setidaknya #*( anak mengalami minimal satu episode sebelum usia sepuluh tahun. Di negara tersebut otitis media paling sering terjadi pada usia -) tahun. 5ada tahun 177;, 1#.4 juta kejadian otitis media terjadi pada anak-anak usia di bawah * tahun. nak-anak dengan usia di bawah # tahun, 13( memiliki peluang untuk kambuh kembali. ;-&*( anak-anak dengan O dapat menjadi O$ setelah ; hari, dan 1;( lainnya menjadi O$ setelah 7; hari, sedikitnya .4& juta kasus O$ terjadi pada tahun tersebut< 1.#4 juta kasus menetap setelah bulan. Statistik menunjukkan 4;-7;( anak prasekolah pernah menderita O$. asus O$ berulang !O$ rekuren" pun menunjukkan pre'alensi yang cukup tinggi terutama pada anak usia prasekolah, sekitar #4-4(. &,11 Etiologi )an #a%to! !e"i%o
$tiologi dan patogenesis O$ bersifat multifaktorial antara lain infeksi 'irus atau bakteri, gangguan fungsi tuba $ustachius, status imunologi, alergi, faktor lingkungan dan sosial. =alaupun demikian tekanan telinga tengah yang negatif, abnormalitas imunologi, atau kombinasi dari kedua faktor tersebut diperkirakan menjadi faktor utama dalam pathogenesis O$. >aktor penyebab lainnya termasuk hipertropi adenoid, adenoiditis kronis, palatoskisis, tumor nasofaring, barotrauma, terapi radiasi, dan radang penyerta seperti sinusitis atau rinitis. erokok dapat menginduksi hiperplasi limfoid nasofaring dan hipertropi adenoid yang juga merupakan patogenesis timbulnya O$. # Hipe!t!o#i A)enoi) )an Ton"il
Definisi denoid dan tonsil merupakan bagian dari cincin =aldeyer yang terdiri dari susunan kelenjar limfa. ?ipertrofi ini berbentuk massa yang pada umumnya membesar pada anak usia tahun dan kemudian mengecil dan menghilang pada usia 1& tahun. kibat hipertrofi ini akan menimbulkan sumbatan koana dan sumbatan
8
tuba eustachius. Sumbatan ini dapat menyebabkan penyakit lain salah satunya otitis media efusi. ?al ini dapat terjadi akibat infeksi saluran nafas berulang dan alergi. anifestasi linis 1. eluhan kongesti nasal mendengkur dan bernafas melalui mulut. #. Tanda @ tanda obstruksi nasal •
>asies adenoid !mulut terbuka, gigis atas prominen, daerah wajah tengah rata akibat maksilla hipoplastik, sudut al'eolar atas lebih sempit dan palatum tinggi
•
ebiasaan bernafas melalui mulut, bibir kering dan pecah - pecah.
. Obstruksi koana Obstructi'e sleep apnea berulang &. +nflamasi ronis •
5ost nasal drip dan batuk
•
Aimfadenopati ser'ikal
*. /angguan tuba eustachius Diagnosis Diagosis ditegakkan berdasarkan pemeriksaan rinoskopi anterior dengan melihat tertahannya gerakan 'wlum palatum mole saat fonasi, rinoskopi posterior untuk melihat pembesaran adenoid, atau dapat juga dilakukan pemeriksaan radiologi foto lateral kepala. Sedangkan untuk melihat adanya pembesaran tonsil dapat dilakukan pemeriksaan fisik secara langsung. 1,# *angguan #ung"i tu+a
9
/angguan fungsi tuba menyebabkan mekanisme aerasi ke rongga telinga tengah terganggu, drainase dari rongga telinga ke rongga nasofaring terganggu dan gangguan mekanisme proteksi rongga telinga tengah terhadap refluks dari rongga nasofaring. kibat gangguan tersebut rongga telinga tengah akan mengalami tekanan negatif. Tekanan negatif di telinga tengah menyebabkan peningkatan permaebilitas kapiler dan selanjutnya terjadi transudasi. Selain itu terjadi infiltrasi populasi sel-sel inflamasi dan sekresi kelenjar. kibatnya terdapat akumulasi sekret di rongga telinga tengah. +nflamasi kronis di telinga tengah akan menyebabkan terbentuknya jaringan granulasi, fibrosis dan destruksi tulang. # Obstruksi tuba $ustachius ytang menimbulkan terjadinya tekanan negatif di telinga tengah akan diikuti retraksi membran timpani. Orang dewasa biasanya akan mengeluh adanya rasa tak nyaman, rasa penuh atau rasa tertekan dan akibatnya timbul gangguan pendengaran ringan dan tinnitus. nak-anak mungkin tidak muncul gejala seperti ini. Bika keadaan ini berlangsung dalam jangka waktu lama cairan akan tertarik keluar dari membran mukosa telinga tengah, menimbulkan keadaan yang kita sebut dengan otitis media serosa. ejadian ini sering timbul pada anak-anak berhubungan dengan infeksi saluran nafas atas dan sejumlah gangguan pendengaran mengikutinya.3,11 In#e%"i
+nfeksi bakteri merupakan faktor penting dalam patogenesis terjadinya O$ sejak dilaporkan adanya bakteri di telinga tengah. Streptococcus 5neumonia, ?aemophilus +nfluenCae, oraella atarrhalis dikenal sebagai bakteri pathogen terbanyak ditemukan dalam telinga tengah. 3,1#,1 eskipun hasil yang didapat dari kultur lebih rendah. 5enyebab rendahnya angka ini diduga karena 1# E •
5enggunaan
antibiotik
jangka
lama
sebelum
pemakian ventilation
tube akan mengurangi proliferasi bakteri patogen, •
Sekresi immunoglobulin dan lisosim dalam efusi telinga tengah akan menghambat proliferasi patogen,
•
0akteri dalam efusi telinga tengah berlaku sebagai biofilm 10
Statu" Imunologi
>aktor imunologis yang cukup berperan dalam O$ adalah sekretori +g . immunoglobulin ini diproduksi oleh kelenjar di dalam mukosa ka'um timpani. Sekretori +g terutama ditemukan pada efusi mukoid dan di kenal sebagai suatu imunoglobulin yang aktif bekerja dipermukaan mukosa respiratorik. erjanya yaitu menghadang kuman agar tidak kontak langsung dengan permukaan apitel, dengan cara membentuk ikatan komplek. ontak langsung dengan dinding sel epitel adalah tahap pertama dari penetrasi kuman untuk infeksi jaringan. Dengan demikian +g aktif mencegah infeksi kuman.1 Ale!gi
0agaimana faktor alergi berperan dalam menyebabkan O$ masih belum jelas. kan tetapi dari gambaran klinis di percaya bahwa alergi memegang peranan. Dasar pemikirannya adalah analogi embriologik, dimana mukosa timpani berasal sama dengan mukosa hidung. Setidak-tidaknya manifestasi lergi pada tuba $ustachius merupakan penyebab okulasi kronis dan selanjutnya menyebabkan efusi. %amun demikian dari penelitian kadar +g $ yang menjadi kriteria alergi atopik, baik kadarnya dalam efusi maupun dalam serum tidak menunjang sepenuhnya alergi sebagai penyebab.1& $tiologi dan patogenesis otitis media oleh karena alergi mungkin disebabkan oleh satu atau lebih dari mekanisme di bawah ini 1&E •
ukosa telinga tengah sebagai organ sasaran ! target organ "
•
5embengkakan oleh karena proses inflamasi pada mukosa tuba $ustachius
•
Obstruksi nasofaring karena proses inflamasi, dan
•
spirasi bakteri nasofaring yang terdapat pada sekret alergi ke dalam ruang telinga tengah.
Pato#i"iologi 'E
11
O$ dapat terjadi sepanjang stadium resolusi dari O setelah melewati stadium hiperemis. 5ada anak-anak yang menderita O, sebanyak &*( akan menjadi efusi yang persisten setelah 1 bulan, tetapi jumlah ini berkurang menjadi 1;( setelah bulan.1* Dalam kondisi normal, mukosa telinga bagian dalam secara konstan mengeluarkan sekret, yang akan dipindahkan oleh mukosiliari ke dalam nasopharyn melalui tuba $ustachi. Sebagai konsekuensi, faktor yang mempengaruhi produksi sekret yang berlebihan, klirens sekret yang optimal, atau kedua-duanya dapat mengakibatkan pembentukan suatu cairan di telinga tengah. 1) +nfeksi !peradangan" yang disebabkan bakteri dan 'irus dapat mendorong peningkatan produksi dan kekentalan sekret di dalam mukosa telinga tengah. +nfeksi yang mengarah kepada peradangan mukosa yang edema dapat menyebabkan obstruksi tuba $ustachi. elumpuhan silia yang sementara yang disebabkan oleh eksotoksin bakteri akan menghambat proses penyembuhan dari O$. 1) da dua mekanisme utama yang menyebabkan O$E 1. egagalan fungsi tuba $ustachi untuk pertukaran udara pada telinga tengah dan juga tidak dapat mengalirkan cairan. #. 5eningkatan produksi sekret dalam telinga tengah. 1# ?al ini terjadi akibat terganggunya faktor pertahanan tubuh yang bertugas menjaga kesterilan telinga tengah. Otitis media sering diawali dengan infeksi pada saluran napas seperti radang tenggorokan atau pilek yang menyebar ke telinga tengah lewat saluran $ustachius. Saat bakteri melalui saluran $ustachius, mereka dapat menyebabkan infeksi di saluran tersebut sehingga terjadi pembengkakan di sekitar saluran, tersumbatnya saluran menyebabkan transudasi, dan datangnya sel-sel darah putih untuk melawan bakteri. Sel-sel darah putih akan membunuh bakteri dengan mengorbankan diri mereka sendiri. Sebagai hasilnya terbentuklah nanah dalam telinga tengah. Selain itu pembengkakan jaringan sekitar saluran $ustachius menyebabkan lendir yang dihasilkan selsel di telinga tengah terkumpul di belakang gendang telinga.
12
Bika lendir dan nanah bertambah banyak, pendengaran dapat terganggu karena gendang telinga dan tulang-tulang kecil penghubung gendang telinga dengan organ pendengaran di telinga dalam tidak dapat bergerak bebas. ehilangan pendengaran yang dialami umumnya sekitar #& d0 !bisikan halus". %amun cairan yang lebih banyak dapat menyebabkan gangguan pendengaran hingga &* d0 !kisaran pembicaraan normal". Selain itu telinga juga akan terasa nyeri. Dan yang paling berat, cairan yang terlalu banyak tersebut akhirnya dapat merobek gendang telinga karena tekanannya. Saat lahir tuba $ustchius berada pada bidang paralel dengan dasar tengkorak, sekitar 1; derajat dari bidang horisontal, dan memiliki lumen yang pendek dan sempit. Semakin bertambah usia, terjadi perubahan bermakna, terutama saat mencapai usia 3 tahun, di mana lumen tuba $ustchius lebih panjang dan lebar, serta ujung proksimal tuba $ustchius di nasofaring terletak #-#.* cm di bawah orifisium tuba $ustchius di telinga tengah atau membentuk sudut &* derajat terhadap bidang horisontal telinga. Selain itu terdapat pula beberapa faktor resiko pada anak, antara lain ,1)E 1. >aktor resiko anatomiE anomali kraniofasial, down syndrome, celah palatum, hipertrofi adenoid, dan /$:D. #. >aktor resiko fungsionalE serebral palsy, down syndrome, kelainan neurologis lainnya, dan imunodefisiensi. . >aktor resiko lingkunganE bottle feeding, menyandarkan botol di mulut pada posisi tengadah !supine position", rokok pasif, status ekonomi rendah, banyaknya anak yang dititipkan di fasilitas penitipan anak. #, Terjadi penurunan yang tajam dari pre'alensi terjadinya O$ pada anakanak dengan usia diatas 3 tahun, yang menandakan meningkatnya fungsi tuba $ustachi, mengecilnya adenoid dan matangnya sistem imun. 13,14 ani#e"ta"i Klini"
13
5enderita O$ jarang memberikan gejala sehingga pada anak-anak sering terlambat diketahui. /ejala O$ ditandai dengan rasa penuh dalam telinga, terdengar bunyi berdengung yang hilang timbul atau terus menerus, gangguan pendengaran dan rasa nyeri yang ringan. Dizziness juga dirasakan penderita penderita O$. /ejala kadang bersifat asimtomatik sehingga adanya O$ diketahui oleh orang yang dekat dengan anak misalnya orang tua atau guru. 17, #; nak-anak dengan O$ juga kadang-kadang sering terlihat menarik-narik telinga mereka atau merasa seperti telinganya tersumbat.#1 5ada kasus yang lanjut sering ditemukan adanya gangguan bicara dan perkembangan berbahasa. adang-kadang juga ditemui keadaan kesulitan dalam berkomunikasi dan keterbelakangan dalam pelajaran.##,#
Kla"i#i%a"i 'titi" e)ia E#u"i
Otitis media serosa dibagi # jenis E otitis media serosa akut dan otitis media serosa kronik !glue ear". Dimana pembagian ini berdasarkan pada durasi timbulnya penyakit atau durasi timbulnya sekret dan bentuk sekret. 1.
Otitis edia Serosa kut Otitis media serosa akut adalah keadaan terbentuknya sekret di telinga tengah
secara tiba-tiba yang disebabkan oleh gangguan fungsi tuba. 5enyebabnya antara lain sumbatan tuba !barotrauma", 'irus, alergi dan idiopatik. # /ejala yang menonjol biasanya pendengaran yang berkurang, selain itu ada rasa tersumbat pada telinga atau suara sendiri terdengar lebih nyaring atau berbeda pada telinga yang sakit. adang terasa seperti ada cairan yang bergerak di dalam telinga dengan perubahan posisi. :asa nyeri relati'e. 9ertigo kadang dalam bentuk ringan. Dengan otoskop terlihat retraksi membrane timpani. adang tampak
14
gelembung udara atau permukaan cairan dalam ka'um timpani. Tuli konduktif dapat dibuktikan dengan garpu tala. 1,# 5engobatan dapat dengan medikamentosa dan pembedahan. Dapat diberikan tetes hidung !'asokontriktor lokal", anti histamine, serta perasat 'alsa'a. 0ila gejala masih menetap setelah 1@# minggu, dilakukan miringotomi, dan apabila belum mebaik dengan miringotomi dapat ditambahkan pemasangan pipa 'entilasi !/rommet".#,& #.
Otitis edia Serosa ronik !/lue $ar" 5ada keadaan kronis secret terbentuk secara bertahap tanpa rasa nyeri dengan
gejala-gejala pada telinga yang berlangsung lama. Otitis media kronik lebih sering terjadi pada anak-anak, sedangkan otitis media serosa akut lebih sering pada orang dewasa. Otitis media serosa kronik dapat juga terjadi sebagai gejala sisa dari O yang tidak sembuh sempurna. 5enyebab lain diduga adanya hubungan dengan infeksi 'irus, keadaan alergi atau gangguan mekanis pada tuba.#,& 0atasan antara kondisi otitis media serosa akut dengan otitis media serosa kronik hanya pada cara terbentuknya sekret. 5ada otitis media serosa akut, sekret terbentuk secara tiba-tiba di telinga tengah dengan disertai rasa nyeri pada telinga. 5ada otitis media serosa kronis, sekret terbentuk secara bertahap tanpa rasa nyeridengan gejala-gejala pada telinga yang berlangsung lama. Otitis media serosa kronik lebih sering terjadi pada anak-anak, sedangkan otitis media serosa akut lebih sering terjadi pada orang dewasa. Sekret pada otitis media serosa kronik dapat kental seperti lem, maka disebut glue ear. Otitis media serosa kronik dapat juga terjadi sebagai gejala sisa dari otitis media akut !O" yang tidak sembuh sempurna. 1,# Diagno"i"
Diagnosis O$ pada anak tidak mudah dan terdapat perbedaan yang bermakna sesuai dengan klinis, khususnya di tingkat pelayanan primer atau dokter anak yang mendiagnosisnya. /ejala tidak sensitif maupun spesifik, banyak anak
15
justru tanpa gejala. 5emeriksaan fisik pada anak penderita O$ berpotensi tidak akurat kerena kesan subjektif gambaran membran timpani sulit dinilai. 0elum lagi anak-anak yang tidak kooperatif saat dilakukan pemeriksaan. %amun namnesis dan pemeriksaan fisik tetap sangat berperan dalam mendiagnosis O$.1,# Diagnosa serous otitis media dengan melihat perubahan warna dan penampilan pada gendang telinga dan dengan menekankan udara ke dalam telinga untuk melihat apakah gendang telinga tersebut berubah. Bika gendang telinga tidak berubah tetapi tidak terdapat kemerahan atau tonjolan dan anak tersebut mengalami beberapa gejala, kemungkinan serous otitis media bisa terjadi. Anamne"i"
Dalam mendiagnosis O$ diperlukan kejelian dari pemeriksa. +ni disebabkan keluhan yang tidak khas terutama pada anak-anak. 0iasanya orang tua mengeluh adanya gangguan pendengaran pada anaknya, guru melaporkan bahwa anak mempunyai problem pendengaran, kemunduran dalam pelajaran di sekolah, bahkan dalam gangguan bicara dan bahasa. Sering kali O$ ditemukan secara tidak sengaja pada saat skrining pemeriksaan telinga dan pendengaran di sekolahsekolah.,#& 5ada anak-anak dengan O$ dari anamnesis keluhan yang paling sering adalah penurunan pendengaran dan kadang merasa telinga merasa penuh sampai dengan merasa nyeri telinga. Dan pada anak-anak penderita O$ biasanya mereka juga sering didapati dengan riwayat batuk pilek dan nyeri tenggorokan berulang. #* 5ada anak-anak yang lebih besar biasanya mereka mengeluhkan kesulitan menengarkan pelajaran di sekolah, atau harus membesarkan 'olume saat menonton tele'isi di rumah.4 Orang tua juga sering mendengarkan keluhan telinga anaknya terasa tidak nyaman atau sering melihat anaknya menarik-narik daun telinganya. #) Peme!i%"aan #i"i%
Fntuk mendiagnosis O$ pada pemeriksaan fisik perlu dilakukan pemeriksaan otoskopi, timpanogram, audiogram dan kadang tindakan miringotomi untuk memastikan adanya cairan dalam telinga tengah. ,3,#&
16
Peme!i%"aan Penun,ang
Otoskopi 5emeriksaan otoskopi dilakukan untuk kondisi, warna, dan translusensi membrana tempani. acam-macam perubahan atau kelainan yang terjadi pada membran timpani dapat dilihat sebagaimana berikut. #3, #4 E 1. embrana timpani yang suram dan berwarna kekuningan yang menggati gambaran tembus cahaya selain itu letak segitiga reflek cahaya pada kuadran antero inferior memendek, didapatkan pula peningkatan pembuluh darah kapiler pada membran timpani tersebut. 5ada kasus dengan cairan mukoid atau mukopurulen membrana timpani berwarna lebih muda !krem". #. embrana timpani retraksi yaitu bila manubrium malei terlihat lebih pendek dan lebih horiContal, membran kelihatan cekung dan refle cahaya memendek. =arna mungkin akan berubah agak kekuningan. . telektasis, membrana timpani biasanya tipis, atropi dan mungkin menempel pada inkus, stapes dan promontium, khusunya pada kasus-kasus yang sudah lanjut, biasanya kasus yang seperti ini karena disfungsi tuba $ustachius dan otitis media efusi yang sudah berjalan lama. &.
embrana timpani dengan sikatrik, suram sampai retraksi berat disertai bagian yang atropi didapatkan pada otitis media adesi'a oleh karena terjadi jaringan fibrosis ditelinga tengah sebagai akibat proses peradangan sebelumnya yang berlangsung lama.
*.
/ambaran air fluid level atau bubles biasanya ditemukan pada O$ yang berisi cairan serosa.
). embrana timpani berwarna biru gelap atau ungu diperlihatkan pada kasus hematotimpanum yang disebabkan oleh fraktur tulang temporal, leukemia, tumor 'askuler telinga tengah. Sedangkan warna biru yang lebih muda mungkin disebabkan oleh barotrauma.
17
3. /ambaran lain adalah ditemukan sikatrik dan bercak kalisifikasi. 5ada pemeriksaan otoskopi menunjuk kecurigaan O$ apabila ditemukan tandatanda#3 E a"
Tidak didapatkan tanda-tanda radang akut.
b"
Terdapat perubahan warna membrana timpani akibat refleksi dari adanya cairan didalam ka'um timpani.
c"
embran timpani tampak lebih menonjol.
d"
embran timpani retraksi atau atelektasis.
e"
Didapatkan air fluid levels atau buble, atau
f"
obilitas membran berkurang atau fikasi.
Otoskop pneumatik 2 otoskop Siegle Otoskop pneumatik diperkenalkan pertama kali oleh Siegle, bentuknya relatif tidak berubah sejak pertama diperkenalkan pada tahun 14)&. 5emeriksaan otoskopi pneumatik selain bisa melihat jenis perforasi, jaringan patologi, dan untuk membrana timpani yang masih utuh bisa juga di lihat gerakanya !mobilitas" dengan cara memberi tekanan positif . aka membrana timpani akan bergerak ke medial dan bila diberi tekanan negatif maka membrana timpani akan bergerak ke leteral. 5emeriksaan otoskopi pneumatik merupakan standar fisik diagnostik pada O$. 7,#3 Timpanometri Timpanometer adalah suatu alat untuk mengetahui kondisi dari sistem telinga tengah. 5engukuran ini memberikan gambaran tentang mobilitas membrana timpani, keadaan persediaan tulang pendengaran, keadaan dalam telinga tengah termasuk tekanan udara didalamnya, jadi berguna dalam mengetahui gangguan konduksi dan fungsi tuba $ustachius.1,#3
18
/rafik hasil pengukuran timpanometeri atau timpanogram dapat untuk mengetahui gambaran kelainan di telinga tengah. eskipun ditemukan banyak 'ariasi bentuk timpanogram akan tetapi pada prinsipnya hanya ada tiga tipe, yakni tipe , tipe 0, dan tipe . 7,#3 5ada penderita O$ gambaran timpanogram yang sering didapati adalah tipe 0. Tipe 0 bentuknya relatif datar, hal ini menunjukan gerakan membrana timpani terbatas karena adanya cairan atau pelekatan dalam ka'um timpani. /rafik yang sangat datar dapat terjadi akibat perforasi membrana timpani, serumen yang banyak pada liang telinga luar atau kesalahan pada alat yaitu saluran buntu.3,7,#3 udiometri Dari pemeriksaan audiometri nada murni didapatkan nilai ambang tulang dan udara. /angguan pendengaran lebih sering ditemukan pada pasien O$ dengan cairan yang kental ! glue ear ". eskipun demikian beberapa studi mengatakan tidak ada perbedaan yang signifikan antara cairan serus dan kental terhadap gangguan pendengaran, sedangkan 'olume cairan yang ditemukan di dalam telinga tengah adalah lebih berpengaruh.#3 5asien dengan O$ ditemukan gangguan pendengaran dengan tuli konduksi ringan sampai sedang sehingga tidak begitu berpengaruh dengan kehidupan seharihari. Tuli bilateral persisten lebih dari #* d0 dapat mengganggu perkembangan intelektual dan kemampuan berbicara anak #3. 5asien dengan tuli konduksi yang lebih berat mungkin sudah didapatkan fiksasi atau putusnya rantai osikel. #7 5emeriksaan audiometri direkomendasikan pada pasien dengan O$ selama bulan atau lebih , kelambatan berbahasa, gangguan belajar atau dicurigai terdapat penurunan pendengaran bermakna. 0erdasarkan beberapa penelitian, tuli konduksi sering berhubungan dengan O$ dan berpengaruh pada proses mendengar kedua telinga, lokalisasi suara, persepsi bicara dalam kebisingan. 5enurunan pendengaran yang disebabkan oleh O$ akan mengahalangi kemampuan awal berbahasa yang didapat.3,; :adiologi
19
5emeriksaan radiologi foto mastoid dahulu efektif digunakan untuk skrining O$, tetapi sekarang jarang dikerjakan. namnesis riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik banyak membantu diagnosis penyakit ini. 3 T Scan sangat sensiti'e dan tidak diperlukan untuk diagnosis. eskipun T scan penting untuk menyingkirkan adanya komplikasi dari otitis media missal mastoiditis, trombosis sinus sigmoid ataupun adanya kolesteatoma. T scan diperlukan khususnya pada pasien dengan O$ unilateral yang harus dipastikan adanya massa di nasofaring telah disingkirkan. 3 Penatala%"anaan
5engobatan O$ langsung diarahkan untuk memperbaiki 'entilasi normal telinga tengah. Fntuk kebanyakan penderita, kondisi ini diperoleh secara alamiah, terutama jika berasosiasi dengan +S5 yang berhasil disembuhkan. rtinya banyak O$ yang tidak membutuhkan pengobatan medis. kan lebih baik menangani faktor predisposisi-nya, misalnyaE jika dikarenakan barotrauma, maka akti'itas yang berpotensi untuk memperoleh barotrauma berikutnya, sepertiE penerbangan atau menyelam, sebaiknya dihindarkan. Strategi lainnya adalah menghilangkan atau menjauhkan dari pengaruh asap rokok, menghindarkan anak dari fasilitas penitipan anak, menghindarkan berbagai alergen makanan atau lingkungan jika anak diduga kuat alergi atau sensitif terhadap bahan-bahan tersebut. #, 5engobatan pada barotrauma biasanya cukup dengan cara konser'atif saja, yaitu dengan memberikan dekongestan lokal atau dengan melakukan perasat 9alsa'a selama tidak terdapat infeksi jalan napas atas. pabila cairan atau cairan yang bercampur darah menetap di telinga tengah sampai beberapa minggu, maka dianjurkanuntuk tindakan miringotomi dan bila perlu memasang pipa 'entilasi !/rommet".# Bika O$ ternyata menetap dan mulai bergejala, maka pengobatan medis mulai diindikasikan, sepertiE 1. ntihistamin atau dekongestan.
20
:asionalisasi kedua obat ini adalah sebagai hasil komparasi antara sistem telinga tengah dan mastoid terhadap sinus paranasalis. arena antihistamin dan dekongestan terbukti membantu membersihkan dan menghilangkan sekresi dan sumbatan di sinonasal, maka tampaknya logis bahwa keduanya dapat memberikan efek yang sama untuk O$. Bika ternyata alergi adalah faktor etiologi O$, maka kedua obat ini seharusnya memberikan efek yang menguntungkan terhadap O$. , 14 #. ukolitik. Dimaksudkan untuk merubah 'iskoelastisitas mukus telinga tengah untuk memperbaiki transport mukus dari telinga tengah melalui tuba eustachius
ke
nasofaring. %amun demikian mukolitik ini tidak memegang peranan penting dalam pengobatan O$.# . ntibiotik. 5emberian obat ini harus dipertimbangkan secara hati-hati. arena O$ bukanlah infeksi sebenarnya !true infection". eskipun demikian O$ seringkali diikuti oleh O, di samping itu isolat bakteri juga banyak ditemukan pada sampel cairan O$. Organisme tersering ditemukan adalah S. pneumoniae, ?. influenCae non typable, . catarrhalis, dan grup streptococci, serta Staphyllococcus aureus. ontrolled studies menunjukkan antibiotika golongan amoksisilin, amoksisilinkla'ulanat, sefaklor, eritromisin, trimetropim-sulfametoksaCol, atau eritromisinsulfisoksaCole, dapat memperbaiki klirens efusi dalam 1 bulan. 5emberian antibiotika juga meliputi dosis profilaksis yaitu G dosis yang digunakan pada infeksi akut. %amun demikian perlu dipertimbangkan pula hubungan antara antibiotika profilaksis dengan tingginya pre'alensi dan meningkatnya spesies bakteri yang resisten.
,14
&. ortikosteroid. 0eberapa klinisi mengusulkan pemberian kortikosteroid untuk mengurangi respon inflamasi di kompleks nasofaring-tuba $ustachius dan menstimulasi agentaktif di permukaan tuba $ustachius dalam memfasilitasi pergerakan udara dan cairan melalui tuba $ustachius. 5emberian dapat berupa kortikosteroid oral atau topikal !nasal", ataupun kombinasi. 0erdasarkan clinical guidance, pemberian steroid
21
bersama-sama antibiotika pada anak usia 1- tahun mampu memperbaiki klirens O$ dalam 1 bulan sebesar #*(. %amun demikian karena hanya memberikan hasil jangka pendek dengan kejadian O$ rekuren yang tinggi, serta resiko sekuele maka kortikosteroid tidak lagi direkomendasikan. #, Operasi yringotomy nak-anak yang tidak dapat di terapi dengan antibiotik profilaksis atau dalam masa infeksi2peradangan dapat disarankan untuk dilakukan operasi myringotomy. 5rosedur ini dilakukan di bawah anestesi umum. 1 Operasi yang disebut myringotomy meliputi pembukaan kecil !small surgical incision E melubangi gendang telinga untuk mengeluarkan cairan yang menumpuk di belakangnya"
ke
dalam
gendang
telinga
untuk
mengeluarkan
cairan
dan
menghilangkan rasa sakit. 0ukaan !potongan2insisi" ini akan sembuh dalam beberapa hari tanpa tanda atau luka pada gendang telinga. ,14 Terkadang dibuat dua insisi pada membran timpani, insisi pertama di daerah anteroinferior dan insisi kedua di daerah anterosuperior, untuk mengaspirasi sekret yang tebal seperti lem.1# yringotomy juga hanya dilakukan pada kasus-kasus khusus di mana terjadi gejala yang sangat berat atau ada komplikasi. airan yang keluar harus dikultur.*,4,1* 5emasangan Tube 9entilasi !/rommetHs Tube" Terkadang tube 'entilasi !umumnya dikenal sebagai /rommetIs tube" diletakan di dalam bukaan tadi jika masalah tetap ada setelah jangka waktu yang lama. Tube 'entilasi ini dipasang sifatnya sementara, berlangsung ) hingga 1# bulan di dalam telinga hingga infeksi telinga bagian tengah membaik dan sampai tuba $ustachi kembali normal. Selama masa penyembuhan ini, harus dijaga agar air tidak masuk kedalam telinga karena akan menyebabkan infeksi lagi. Selain daripada itu, tube tidak akan menyebabkan masalah lagi, dan akan terlihat perkembangan yang sangat baik pada pendengaran dan penurunan pada frekuensi infeksi telinga. #
22
Terapi pembedahan !operatif" untuk faktor predisposisi, mungkin dibutuhkan adenoidektomi, tonsilektomi dan mencuci !membersihkna" sinus maksillaris. ?al ini biasanya dilakukan pada waktu dilakukannya myringoktomi. 13 Kompli%a"i
O$ dapat mengakibatkan hilangnya fungsi pendengaran sehingga akan mempengaruhi perkembangan bicara dan intelektual. ondisi ini terkait dengan perkembangan bahasa pada anak-anak muda tertunda dari 1; tahun, dan kehilangan pendengaran konduktif, dengan ambang konduksi udara rata-rata #3,* desibel !d0", tetapi otitis media dengan efusi juga telah dikaitkan dengan hilangnya pendengaran sensorineural.
edua
prostaglandin
dan
leukotrien
telah ditemukan dalam
konsentrasi tinggi pada O$. 5aparan kronis ini metabolit asam arakidonat dapat menyebabkan kehilangan pendengaran sementara dan kadang-kadang permanen sensorineural. 5erubahan yang terjadi pada telinga tengah dapat mengakibatkan penyakit berlanjut menjadi otitis media adesi'a dan otitis media kronis maligna.17, #*
Pen-egahan
5erlunya pencegahan seperti identifikasi gangguan telinga atau pendengaran dini, menerapkan kebersihan lingkungan dan tubuh secara teratur, serta menghindari allergen serta kontak iritan seperti asap rokok sangat penting karena dapat mengganggu fungsi tuba eustachius. Selain itu untuk dewasa dan anak-anak yang lebih besar, mengunyah permen karet bisa membantu fungsi tuba eustachius. enyusui akan membuat anak kurang rentan terhadap infeksi telinga selama bertahun-tahun.Serta 'aksin pneumokokus dapat mencegah infeksi dari penyebab yang paling umum dari infeksi telinga akut !yang dapat menyebabkan O$". 9aksin flu juga dapat membantu. 5enggunan filter udara dan mendapatkan udara segar dapat membantu menurunkan paparan terhadap kuman udara. Serta menghindari penggunaan terlalu banyak antibiotic karena terlalu sering menggunakan antibiotik menyebabkan keturunan bakteri semakin resisten. #,#) P!ogno"i"
23
Otitis media dengan efusi biasanya hilang dengan sendirinya selama beberapa minggu atau bulan. 5enatalaksanaan yang tepat dapat mempercepat proses penyembuhan. Selama cairan masih terakumulasi di tengah telinga, maka akan mengurangi fungsi pendengaran. ?al ini dapat mempengaruhi perkembangan bahasa pada anak-anak. ebanyakan anak tidak mengalami kerusakan pada pendengaran jangka panjang mereka atau kemampuan berbicara, bahkan ketika cairan tetap selama berbulan-bulan./angguan ini tidak akan menjadi ancaman bagi kehidupan tetapi dapat mengakibatkan komplikasi serius. #,3
BAB III IN*KASAN
Otitis media efusi !O$" adalah terdapatnya cairan dalam telinga tengah tanpa tanda-tanda atau gejala infeksi telinga akut. $tiologi dan patofisiologi O$ sangat multifaktorial, saling menunjang dan saling terkait. 5ada bayi dan anak, status imunologi sangat penting untuk menjaga daya tahan tubuh terhadap infeksi. namnesis dan pemeriksaan fisik diperlukan dalam penegakan diagnosis O$. O$ sering terjadi pada bayi dan anak-anak sehingga cukup sulit dalam melakukan diagnosis penyakitnya. 5erhatian orang tua dan guru sangat membantu dalam menegakkan diagnosis. Seringkali pada O$ terdapat hipertrofi adenoid, terutama pada anak-anak dengan O$ lama atau berulang. adang-kadang hipertrofi tonsil dapat ditemukan. Temuan tambahan mungkin ditemukan termasuk hidung tersumbat, rinore, postnasal drip dan tanda-tanda alergi seperti mata merah dan2atau berair. 5enggunaan alat otoskopi, serta pemeriksaan timpanometri dan
24
audiometri dianjurkan ketika O$ persisten untuk jangka waktu yang lebih lama, atau jika terdapat keterlambatan bahasa, gangguan belajar, atau gangguan pendengaran yang signifikan terjadi. 5engobatan pada O$ meliputi pengobatan konser'atif dan tindakan operatif. 5engobatan konser'atif meliputi pemberian antibiotika, antihistamin, dekogestan, dengan atau tanpa kortikosteroid. 5enatalaksanaan secara operatif meliputi mirigotomi dengan atau tanpa pemasangan pipa 'entilasi dan adenoidektomi dengan atau tanpa tonsilektomi. 5enatalaksanaan yang cepat, tepat dan adekuat sangat berperan dalam menghambat terjadinya proses gangguan pendengaran dan komplikasi lainnya.
BAB I$ DA&TA PUSTAKA
1. >arid , arcelena :. $ditorE Otitis edia $fusi. apita Selekta edokteran. Bakarta E 5enerbit edia esculapius. #;1&. p 1;17-#1. #. Soepardi $, +skandar %. $ditorE Otitis edia %on-Supuratif. 0uku jar +lmu esehatan Telinga-?idung-Tenggorokan epala dan Aeher. BakartaE >akultas edokteran Fni'ersitas +ndonesia. #;;1. p *4-);. . Aa'enson B, D, >S. >luid in the middle ear !serous otitis media" httpE22www.earsurgery.org.serous.html. ccessed on October 1; #;1*.
25
&. $fendi, ?arjanto< Santoso uswidayati. $ditorE 5enyakit Telinga Tengah dan astoid. 0O+$S 0uku jar 5enyakit T?T, $d.). BakartaE $/. 177).p 73-74. *. Thrasher, :ichard D. #;;7. iddle $ar, Otitis edia =ith $ffusion J1; screensK
ited
1*
Buni
#;;7.
'ailable
fromEhttpE22www.emedicine.medscape.com2 ). Soetirto +, ?endarmin ?, 0ashiruddin B. $ditorE /angguan 5endengaran. 0uku jar +lmu esehatan Telinga-?idung-Tenggorokan epala dan Aeher. BakartaE >akultas edokteran Fni'ersitas +ndonesia. #;;1. p 1;-1). 3. Thraher
:D,
llen
/.
iddle
ear,
otitis
media
with
effusion. httpE22www.emedicine.coom2ent2topic#;7.htm. ccessed on October 1; #;1*. 4. :osenfeld : and 0luestone D. $'idence based media Stephen 0erman, D eds. anada 0 Decker +nc. 1777. 7. Dong-?ee lee, Sang-=on L. clinical diagnosisi accuracy of otitis media with effusion in children, and significance of myringotomyE Diagnostic or therapeuticM B orean ed Sci #;;&< 17E 37 @ &. 1;. Bohnson T, 5h.D. Otitis mediaE desease presentation, school of medicine +ndiana uni'ersity.httpE22web.instate.edu2theme2micro2otitis2otitis2ht m. ccessed on October 1; #;1*. 11. egantara, +mam. #;;4. +nformasi esehatan T?TE Otitis edia $fusi. J* screensK ited 1* Buni #;;7. 'ailable fromEhttpE22www.perhati-kl.org2 1#. hul-=on 5ark at all. Detection rates of bacterian in chronic otitis media with effusion in children. B orean ed Sci #;;&< 17E 3* @ 4. 1. oi'unen 5. Otitis media in childrenE detection of Otitis media effusion and influence on hearing. Oulu uni'ersity library.Oulu, 1777
26
1&. Doner >. Lariktas , Demirci . The role of allergy in recurrent otitis media with effusion. B +n'erst llergol lin +mmunol #;;&< 9ol. 1&!&"E 1*& @ 1*4. 1*. . Aalwani , nil. $ditorE urrent Diagnosis and Treatment Otolaryngology ?ead and %eck Surgery , $d.#. %ew LorkE c/raw ?ill Aange . #;;3.p 1-1;. 1). Dhingra, 5A. $ditorE Otitis edia =ith $ffusion. Disease of $ar, %ose and Throat. %ew DelhiE 0.+.hurchill Ai'ingstone 5't ltd.1774.p )&-)3. 13. :auch, Daniel. #;;7. Otitis edia =ith $ffusion J& screensK ited 1* Buni #;;7. 'ailable fromEhttpE22www.midlineplus2healthtopics.html. 14. ommerse.#;;7. +nfeksi Telinga dan Tuli. J) screensK ited #1 Buni #;;7. 'ailable fromEhttpE22www.entsurgery.com.sg2indo2inde.php 17. 0luestone D, lien BO Otitis media in infant and children +n 0luestone et al eds. 5ediatrics Otolaryngology #
ed 5hiladelphia =0 Saunders o,
177*. #;. Djafar N, $ffendi /. 5enatalaksanaan otitis media serosa pada anak. umpulan naskah kongres 8+ 5$:?T+ELogyakarta 177*< )#1 @ 1. #1. Aee .B, D, >S. Otitis edia with $ffusion. +n E Aee .B, D, >S eds. $ssential otolaryngology head neck surgery. 4
$dition. %c /raw-
?ill medical publishing di'ision. &37 @ 7* ##. aw :E otitis media with effusion ! glue ear ". +n E err, ./, /ro'es eds. Scott 0rownIs deseases of the ear, nose and throat. &
ed. 9ol #. Aondon.
0utterworths. 1737E 1*7 @ 3). #. 5atient
health
library.
hildren
surgeries
ear
@
otitis
media.httpE22www.kkh.com.sg25atient?ealthAibrary2hildrens?elath2hildre nsSurgeries2. ccessed on October 1; #;1*.
27
#&. :estuti, :. Sosialisman. Otitis media effuse kaitannya dengan rhinitis alergi. umpulan
naskah
symposium
nasional
perkembangan
terkini
penatalaksanaan beberapa penyakit penyerta rhinitis alergi. alang< gustus #;;)E 1 - 7. #*. 5aparella , Bung TT, /oycoolea 9 Otitis media with effusion +n 5aparella , Shumrick D eds otolaryngology and %eurootologyotolaryngology
ed =0 Saunders o, 1771E 1#* @ 1;.
#). yers $.%, D. Otitis edia with $ffusion. +nE yers $.%, D eds. Operati'e otolaryngology head neck surgery. 9ol. ++. =.0. Saunders company.E 1#3 @ 7. #3. The Bohns ?opkins uni'ersity school of medicine and the institute for ?opkins nursing. 'iew through distinguishing acute otitis media from otitis media with effusion. The OtoscopeE #;;&. #4. 0luestone D. /ates /, lien OB. Aim recent ad'ances in otitis mediaE + . definition, terminology, and classification of otitis madia. nn Otol :hinol #;;&< 111E 14 @ 4. #7. Djaafar N. elainan telinga tengah. Dalam 0uku ajar ilmu kesehatan telinga hidung tenggorok kepala leher. $ditorE dr. ?. $fiaty rsyad Soepardi, SpT?T, 5rof. Dr. ?. %urbaiti +skandar, SpT?T. >F+, Bakarta, #;;E &7 @ )# 30. 5ereira
0:, 5ereira 0:, anterlli 9, Sady S. 5re'alence of bacteria in
children with otitis media with effusion. B 5ediatry !:io B". #;;&< 4; !1"E &1
28
