OSCE Pediatrik 1. 2. 3. 4.
Diare (Anamnesis, PF, diagnosis, tatalaksana, edukasi, tulis resep) Asma (Anamnesis, PF, diagnosis, tatalaksana, edukasi, tulis resep) Imunisasi (Communication skill – menjelaskan pd orgtua, melakukan tindakan vaksinasi, edukasi) Resusitasi neonatus (Persiapkan alat2, melakukan tindakan) Menjawab soal: Antropometri (Melakukan pengukuran, analisis tumbuh kembang) Jaundice (Patofisiologi, chart phototherapy) Demam dengue (Jawab soal, tatalaksana) Rash (Jawab soal, tatalaksana) TB? (Baca foto rontgen toraks)
5. 6. 7. 8. 9.
Diare Akut ANAMNESIS 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15.
Salam & perkenalkan diri Tanya identitas pasien (nama, usia, alamat, BB) Keluhan utama ? Onset (sejak kapan / sudah berapa hari?) Frekuensi (sudah berapa kali BAB cair / berapa kali dalam sehari?) Karakteristik diare (Konsistensi – cair/ampas, Warna, Lendir?, Darah?, Bau?) Muntah? Haus? Masih mau minum? Jumlah cairan yg masuk selama diare? BAK? Berapa kali BAK sejak diare? Banyaknya? Warna? (kuning pekat/muda) Ada riwayat mengkonsumsi makanan yg tidak biasa sebelum ini? Jenis makanan & minuman yg dikonsumsi selama diare? Sumber air minum? (air sumur/ledeng/air mineral) Higiene & sanitasi lingkungan tnpt tinggal? Adakah penderita diare lain di keluarga/ sekitar tmpt tinggal? Obat yg sudah dikonsumsi? Riwayat imunisasi?
PEMERIKSAAN FISIS 1. Keadaan umum (sakit ringan: baik – sakit sedang: gelisah/cengeng – sakit berat: lemah/letargi/koma) 2. Kesadaran (sadar – letargi – koma) 3. TTV: Laju nadi (frekuensi – takikardi?, kualitas – lemah/kuat, reguler) Laju nafas: (frekuensi –takipnea?, kualitas – dalam/dangkal, retraksi) Suhu: (demam?) Saturasi O2 Tekanan darah BB saat ini dan sebelumnya? Tanda Utama: Keadaan umum, Haus, Turgor kulit abdomen Tanda Tambahan: UUB, Mata cekung, Air mata, Mukosa bibir Tanda gangguan keseimbangan asam basa & elektrolit: o Nafas cepat & dalam (asidosis metabolik) o Kembung (hipokalemia) o Kejang (hipo/hipernatremia)
Pemeriksaan Fisis Sistematis (Head to toe) 4. Kepala: UUB terbuka? Datar/cekung?
5. 6. 7. 8.
Mata: cekung? Air mata? Mukosa mulut & bibir: kering/lembab? Toraks: Cor/Pulmo Abdomen: Inspeksi:datar/cembung Auskultasi: BU? Perkusi: timpani? Palpasi: supel, skin turgor? nyeri tekan?, massa?, pembesaran organ? (hepatosplenomegali?) 9. Genitalia & anus: Eritema natum? (kemerahan pd regio perianal) 10. Ekstremitas: akral hangat/dingin, CRT - capillary refill time? PENILAIAN DERAJAT DEHIDRASI Tanpa Dehidrasi Kehilangan cairan < 5% BB
Dehidrasi Ringan – sedang Kehilangan cairan 5 – 10 % BB
Dehidrasi Berat Kehilangan cairan >10 % BB
Tanda Utama (-) KU baik, sadar Haus (-) Turgor kulit abdomen baik
2 Tanda Utama (+) KU gelisah/cengeng Haus (+) Turgor kulit ↓
2 Tanda Utama (+) KU lemah/letargi/koma Haus (++) Turgor kulit ↓↓
Tanda Tambahan (-) UUB tidak cekung Mata tidak cekung Air mata (+) Mukosa mulut & bibir dalam basah
+ ≥ 2 Tanda Tambahan (+) UUB sedikit cekung Mata sedikit cekung Air mata ↓ Mukosa mulut & bibir sedikit kering
+ ≥ 2 Tanda Tambahan (+) UUB sangat cekung Mata sangat cekung Air mata (-) Mukosa mulut & bibir sangat kering
Turgor kulit abdomen baik, BU (+) N
Turgor kulit abdomen berkurang
Turgor kulit abdomen sangat kurang
Akral hangat
Akral hangat
Akral dingin
TATALAKSANA Tanpa Dehidrasi Kehilangan cairan < 5% BB
Dehidrasi Ringan – sedang Kehilangan cairan 5 – 10 % BB
Dehidrasi Berat Kehilangan cairan >10 % BB
NEW ORALIT
NEW ORALIT + rehidrasi parenteral (intravena) bila diperlukan
Pasien harus rawat inap
5 – 10 ml/kgBB setiap kali diare Atau berdasarkan usia: < 1th : 50-100 ml 1-5 th: 100-200 ml >5 th: semaunya
75 ml/kgBB dalam 3 jam + 5 – 10 ml/kgBB setiap kali diare Beri air minum sedikit2 bila muntah trs NGT masih muntah Intravena
100 ml/kgBB < 1 th: 30 ml/kgBB (1jam pertama) + 70 ml/kgBB (5jam berikutnya) ≥ 1 th: 30 ml/kgBB (1/2 jam pertama) + 70 ml/kgBB (2,5 jam berikutnya)
Indikasi rawat: Tidak mau minum Muntah terus menerus Diare frekuen & profus
RL / KaEN 3B / NaCl 3-10 kg : 200 ml/kgBB/hari 10-15: 175 ml/kgBB/hari >15: 135 ml/kgBB/hari Evaluasi berkala
Berikan cairan peroral bila pasien sudah mau & dapat minum, dimulai dg 5 ml/kgBB selama proses rehidrasi
Rehidrasi parenteral (intravena): RINGER LAKTAT / RINGER ASETAT
ZINC (Terbukti ↓ frekuensi & volume diare)
< 6 bulan: 10 mg/hari ≥ 6 bulan: 20 mg/hari Diberikan selama 10–14 hari
NUTRISI
Anak tidak boleh dipuasakan. Tetap berikan ASI & menu makanan yg sama saat anak sehat (sesuai usia). Berikan makanan sedikit2 tapi sering (±6 x / hari), rendah serat, terutama pisang
EDUKASI
1. Anak harus dibawa kembali ke RS bila ada: Demam Tinja berdarah Makan/minum sedikit Sangat haus Diare makin sering/tidak membaik dalam 3 hari 2. Langkah PREVENTIF: 1. ASI tetap diberikan 2. Kebersihan perorangan (selalu mencuci tangan sebelum makan) 3. Kebersihan lingkungan: BAB di jamban 4. Imunisasi campak 5. Memberikan makanan penyapihan yg benar 6. Penyediaan air minum bersih 7. Selalu memasak makanan MEDIKAMENTOSA Tidak boleh diberikan obat antidiare 1. Antibiotik (hanya pada disentri (diare berdarah) atau kolera) Cotrimoxazole Cefixime 2. Antiparasit (untuk amoebiasis): Metronidazole 50 mg/kgBB/hari dibagi 3 dosis
Serangan Asma Akut ANAMNESIS 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.
Salam & perkenalkan diri Tanya identitas pasien (nama, usia, alamat, BB) Keluhan utama ? mengi berulang/ sesak nafas/ batuk persisten? Onset (sejak kapan) Episodik? Cenderung pd malam/dini hari? Musiman? Gejala penyerta? Mengi/sesak/batuk/dada terasa tertekan/sianosis? Faktor pencetus? Alergen? Udara dingin/debu/makanan? Infeksi virus? Aktivitas spti berolahraga? Frekuensi (berapa kali dalam sehari/ seminggu?) Pada saat serangan, anak masih bisa bicara dalam kalimat lengkap / potongan2 kata? Atau pada bayi: tangisan pendek & lemah, kesulitan menyusu? Mengi nyaring? Mengi pada akhir ekspirasi/sepanjang nafas? Apakah sampai mengganggu aktivitas/kegiatan sehari-hari? Riwayat atopi pada keluarga? Asma/alergi? Apakah jika mengalami pilek, anak membutuhkan > 10 hari untuk sembuh? Riwayat pengobatan? Apakah anak membaik setelah diberikan obat antiasma?
Derajat berat-ringannya gejala harus ditentukan untuk mengarahkan pengobatan yg akan diberikan.
PEMERIKSAAN FISIS 1. 2. 3. 4.
KU: sakit ringan/sedang/berat, Kesadaran: compos mentis? Adakah tanda sesak nafas? Adakah tanda gagal nafas? TTV: Laju nadi, Nafas (takipnea/ kedalaman/reguler/), Suhu, SaO2, Tekanan darah Toraks: Inspeksi: pengembangan kedua lapangan paru: simetris? Retraksi? Palpasi: taktil fremitus? Perkusi: sonor? Auskultasi: Wheezing? Rhonchi? Ekspirasi memanjang? Wheezing dominan di akhir/sepanjang pernafasan? 5. Ekstremitas: akral hangat? CRT? 6. Adakah tanda infeksi penyerta/komplikasi? Penilaian derajat serangan asma: ringan/sedang/berat/mengancam jiwa PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan fungsi paru: Peak Flow Meter, Spirometer Analisis Gas Darah (AGD): pada asma tjd asidosis respiratorik & metabolik Darah lengkap & serum elektrolit Foto toraks: Hiperaerasi, bisa pula tdp komplikasi spti atelektasis, pneumotoraks, pneumomediastinum
TATALAKSANA Serangan Asma Ringan
Serangan Asma Sedang
Serangan Asma Berat
Jika dg 1x nebulisasi
Jika dg 2-3x nebulisasi
Jika dg 3x nebulisasi berturut2 respon (-) / poor
respon baik (complete
respon parsial (incomplete
respons / gejala/tanda serangan masih ada = derajat
response) = derajat ringan
response) = derjt sedang
berat harus rawat inap
Observasi 1-2 jam respon
Pasien perlu diobservasi &
bertahan pasien boleh
ditangani di ruang rawat
dipulangkan dg dibekali obat
sehari (RRS) dan diberikan
Beta-Agonis (hirupan/oral)
Kortikosteroid sistemik
– berikan tiap 4-6 jam. Jika pencetus serangan adl
oral Metilprednisolon 0,5-
infeksi virus dpt
5 hari.
O2 2-4 L/menit Pasang jalur IV Foto toraks (u deteksi komplikasi pneumotoraks/pnemomedistinum) Bila ancaman henti nafas (+) rawat di ruang intensif. Bila dehidrasi & asidosis (+) koreksi dg cairan IV. Steroid Intravena 0,5-1mg/kgBB/hari, tiap 6-8 jam. Nebulisasi Beta-Agonis + Antikolinergik + O2 dilanjutkan tiap 1-2 jam jk 4-6 pemberian tdp perbaikan klinis jarak pemberian dpt diperlebar jd tiap 4-6 jam. Aminofilin (IV) : Jk pasien belum mendpt aminofilin sebelumnya mk diberi dosis awal 6-8 mg/kgBB dilarutan dlm D5%/NaCl 20 ml, diberikan dlm 20-30 mnit. Jk ps sdh dpt aminofilin sebelumnya (<4jam) mk beri ½ dosis awal. Selanjutnya aminofilin dosis rumatan diberi sebesar 0,5-1 mg/kgBB/jam. Jk tdp perbaikan klinis, nebulisasi diteruskan tiap 6 jam, smp 24 jam. Steroid & aminofilin diganti dg oral. Jk 24jam stabil pasien dipulangkan + dibekali Beta-Agonis (hirup/oral) yg diberikan tiap 4-6 jam slama 24-48 jam. Steroid oral dilanjutkan hingga pasien kontrol ke klinik rawat jalan 24-48 jam utk evaluasi tatalaksana.
1 mg/kgBB/hari selama 3-
ditambahkan Steroid Oral jangka pendek (3-5 hari)
24-48 jam kmdn kontrol
Utk persiapan darurat
ulang di klinik utk evaluasi
dipasang jalur parenteral
Pd ancaman henti nafas diperlukan ventilasi mekanik.
tatalaksana Beta-Agonis (Albuterol, Salbutamol): bronkodilator Antikolinergik (Ipratropium bromide): prevent the muscle bands around the airways from tightening Aminofilin (Theophylline): bronkodilator
Imunisasi 1. 2. 3. 4.
Salam & perkenalkan diri Tanya identitas pasien (nama, usia, alamat, BB) Minta buku / kartu imunisasi Menjelaskan pd orangtua mengenai prosedur yg akan dilakukan Vaksinasi: pemberian zat vaksin, di mana zat vaksin berasal dari virus/kuman yang dilemahkan atau dibuat sedemikian rupa sehingga tidak berbahaya namun dapat merangsang pembentukan imunitas / kekebalan tubuh terhadap suatu penyakit. Vaksin tidak melindungi 100% dari penyakit, tapi dpt memperkecil risiko terinfeksi & memperingan dampak apabila terjadi infeksi.
5. Efek samping: Vaksinasi tidak berbahaya. Reaksi yang serius sangat jarang terjadi, biasanya ringan & hilang dlm 1-2 hari.
6. Meminta persetujuan orangtua (informed consent) setelah menjelaskan 7. Periksa anak terlebih dahulu pastikan anak dalam keadan sehat 8. Menyiapkan alat & bahan : Vaksin, spuit, alcohol swab, first aid. Vaksin: pastikan jenis vaksin benar, masih baru tersegel, lihat tanggal kadaluarsanya, lihat warna VVM (Vaccine Vial Monitor), warna cairan, kejernihan, apakah ada endapan atau tidak. VVM kotak di dalam lingkaran harus berwarna lebih terang/muda daripada lingkaran di luarnya. 9. CUCI TANGAN !!! 10. Posisikan anak: telentang pd tmpt tidur, baju dibuka, anak dipegangi oleh orangtua Sbagian besar vaksin diberikan scr IM atau subkutan dalam, kecuali BCG: intradermal, Polio: oral. IM: DTP, DT, TT Hib, Hep A & Hep B, Influenza Subkutan: MMR, varisela, meningitis Jarum suntik ukuran standar: 23, panjang: 25 mm Perkecualian: Bayi2 kecil/ ≤2bulan: jarum ukuran: 26, panjang: 16 Subkutan lengan atas: u:25, p:16; bayi2 kecil:u:27, p:12 Intradermal BCG: u:25-27, p:10 Jarum suntik disuntikan dg sudut 450 – 600 ke dalam otot vastus lateralis atau otot deltoid. Otot vastus lateralis: paha bag anterolateral, arah jarum ke lutut, pd batas 1/3 otot bagian atas & medial Otot deltoid (anak sambil duduk) :arah jarum ke pundak, separuh antara akromion & insersi pd tengah humerus 11. 12. 13. 14.
Aseptic & antiseptic pada lokasi yg akan disuntik Tusuk, aspirasi, & suntikan vaksin Tutup dg alcohol swab Plester dg first aid
15. Catat vaksin yg telah diberikan (tanggal, jenis& nomor& dosis vaksin) 16. Menjelaskan rencana vaksin selanjutnya, kapan harus datang lagi
17. Edukasi orangtua KIPI (Kejadian Ikutan Paska Imunisasi) – setelah imunisasi dapat timbul reaksi lokal di tempat penyuntikan seperti kemerahan, bengkak, gatal, atau sedikit nyeri atau reaksi umum berupa keluhan tertentu tergantung dari jenis vaksin yg diberikan. Namun, reaksi yg ditimbulkan biasanya ringan & akan hilang dalam 1-2 hari. Dpt pula dikompres. BCG: 2-6 mgg stlh imunisasi dpt timbul bisul kecil yg smakin membesar & dpt tjd ulserasi dlm 2-4 bulan dan kmdn menyembuh perlahan dg meninggalkan jaringan parut – tidak memerlukan pengobatan khusus. Bila ulkus mengeluarkan cairan kompres dg antiseptik, tpi bila semakin membesar bawa ke dokter. Hepatitis B: KIPI jarang terjadi. Dpt timbul demam yg tidak tinggi, mual, pd tmp penyuntikan dpt timbul kemerahan, bengkak, nyeri DPT: Demam tinggi, rewel, di tmp penyuntikan dpt brp kemerahan, nyeri, bengkak yg akan hilang dlm 2 hari. Campak & MMR: rasa tidak nyaman pd bekas penyuntikan vaksin, demam tidak tinggi, erupsi kulit kemerahan halus, pilek, pembengkakkan kgb kepala (dlm 3mgg). Polio: sangat jarang bekas suntikan dpt dikompres air dingin & bl demam dpt diberi parasetamol 10-15 mg/kgBB/4 jam. Orangtua dianjurkan utuk memberikan minum lebih banyak (ASI / air buah) Anak boleh mandi Tapi jika reaksi2 tsb berat dan menetap & orangtua merasa kuatir anak dapat kembali dibawa ke dokter.
Resusitasi Neonatus 1. Mengidentifikasi status bayi (usia gestasi, taksiran BB, dg/tanpa komplikasi, riwayat ibu) 2. Mempersiapkan alat2 dg lengkap : 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) 11) 12) 13) 14) 15) 16)
Radiant warmer (pastikan berfungsi & nyalakan suhunya spy hangat) O2, pastikan tabung O2 masih ada isinya & alat berfungsi Bagging, face mask Suction kateter berbagai ukuran, Suction hubungkan ke mesinnya – nyalakan – pastikan berfungsi Alat intubasi: Laringoskop ukuran 0, ETT (endotracheal tube) ukuran 2 – 4, mandrin, gel u lubrikasi, tape Handuk kering 3-4 hangatkan dulu Epinephrine 1 ampul (1 ml) u/ bayi diencerkan dulu 1:10000 = 0,1 ml+NaCl 0,9 ml = 1 ml Lidocaine, Naloxone Stetoskop Umbilical clamp & gunting Vit K, spuit, alcohol swab Intravenous set Umbilical kateter uk 3,5 atau 5 (bila sulit dpt IV line) atau pakai NGT atau u suction uk 5 (prematur) atau 8. Ukur umbilikal ke xiphoid process tusuk, aspirate, keluar darah, berarti sdh masuk Mesin CPAP Cairan NaCl, Ringer Lactate Gloves steril
3. CUCI TANGAN !!! PAKAI GLOVES STERIL!! 4. Bayi lahir: lihat dari jauh: COLOR : pink?, nangis spontan? Lihat warna cairan amnion: jernih, keruh, kehijauan? Bila meconium (+) siap2 suction, boleh langsung suction pakai bulb syringe 5. Terima bayi dari bidan, POSISIKAN dlm sniffing position di Radiant warmer 6. Kepala bayi di depan kepala kita, kalau bisa posisi kepala di agak bawah 7. Keringkan kepala, wajah dahulu, kmdn badan & ektremitas. Handuk basah ganti dg handuk kering. 8. Sniffing position: tidak terlalu fleksi, tidak terlalu ekstensi, bisa taruh handuk kecil di bahu bayi 9. Clearing airway: suction dari mulut kemudian hidung (MN) pakai suction kateter. Kedua hidung !!! sambil cek choanal atresia. Bila meconium hijau, sangat kental pakai meconium aspirator Bila bayi sangat lemah, tidak menangis, limp lihat trakea pakai laringoskop bersih/tdk masukan meconium aspirator hubungkan dg mesin suction sedot, keluarkan semua meconium 10. Bila masih tidak nangis stimulasi breathing dg menepuk2 (slapping/flicking) telapak kaki atau mengusap2 (rubbing) punggung bayi 11. Hitung HR >100x/menit? RR? Gasping? Apnea? 12. Labored breathing / sianosis Clear airway, suction lagi, SpO2 monitoring consider CPAP
Intubasi, ETT masuk ke glotis, bukan esofagus. Stlh ETT masuk, pastikan masuk ke paru, dengar dg stetoskop, suara nafas kanan & kiri harus sama. Usia bayi
BB bayi
Ukuran ETT
< 28 mgg 28 – 34 mgg 34 – 38 mgg
< 1 kg 1 – 2 kg 2 – 3 kg
2,5 3 3 – 3,5
Kedalaman ETT BB + 6 (cm) 6,5 – 7 7–8 8–9
NEONATES RESUSCITATION STEPS 1. Cukup bulan? Estimasi berat badan? 2. Bernafas, menangis? Tonus baik? 3. Dry 4. Keep warm di Radiant warmer 5. Suction 6. Stimulate breathing – gosok2 punggung, atau tepuk2/sentil telapak kaki 7. Assess HR & RR (HR dinilai dari umbilikal selama 6 detik kmdn dikalikan 10) 8. Bila HR 60 –100, nafas belum baik (gasping/cyanosis) Bagging - positive pressure ventilation 30 detik (15-20 cycle) Sambil lihat chest rise! Assess HR, RR, COLOR 9. Bila HR 60 – 100, nafas belum baik (gasping/cyanosis) Cek ulang posisi pemberian ventilasi benar tdk benar lanjutkan bagging 30 detik Chest rise? Assess HR, RR, COLOR 10. Bila HR baik, tpi masih cyanosis bagging 30 detik Chest rise? Assess HR, RR, COLOR 11. Bila HR < 60 chest compression 3x , breath 1x Asses HR, RR, COLOR 12. Bila HR < 60 EPINEPHRINE 0,1-0,3 ml/kgBB, 1:10000 (0,1+0,9 NaCl) chest compression 3x, breath 1x Assess HR, RR, COLOR 13. Bila HR < 60 dan bayi tidak ada usaha nafas sama sekali / apnea / no chest rise INTUBASI !!! chest compression 3x, breath 1x 14. Bila HR < 60 Lanjut chest compression 3x, breath 1x 15. Bila HR bagus tapi RR buruk, masi ada nafas tp tdk teratur , gasping teruskan bagging, positive ventilation 16. Intubasi + Ventilator
Setiap selesai melakukan tindakan ASSESS HR, RR, COLOR !!! Kompresi di nipple line, di bagian xiphoid process, kedalaman 1/3 diameter anteroposterior Hipovolemia atau prematur?
Tujuan: menganalisis pertumbuhan anak. Pertumbuhan: bertambahnya ukuran, bentuk fisik. Skrining pertumbuhan: BB, PB/TB, LK Anak < 2 th: PB, diukur dg Stadio Meter (sambil berbaring) Anak > 2 th: TB, diukur dg Microtoise Sebelum menimbang: perhatikan titik nol sebelum menimbang, gunakan timbangan yg sama Mengukur BB bayi < 2 th popok & baju dilepas, bayi telanjang Umur koreksi anak prematur : sampai umur 2 th kurangi dg prematuritasnya Jadwal skrining pertumbuhan: 0 – 1 th: 1 bulan sekali 1 – 3 th: 3 bulan sekali 3 – 6 th: 6 bulan sekali 6 – remaja : 12 bulan sekali Prosedur Skrining Pertumbuhan 1. Anamnesis 2. Pengukuran dan Penimbangan 3. Pemeriksaan fisik rutin 4. Menggambarkan pada kurva pertumbuhan 5. Interpretasi 6. Rencana tindak lanjut Pengukuran Lingkar Kepala: pd bagian ukuran terbesar Lingkar Kepala : < - 2 SD = Mikrosefali, > + 2 SD = Makrosefali
Status Gizi o Berat badan terhadap Umur < p 3 : belum tentu malnutrisi o Tentukan berat ideal berdasar tinggi saat ini o Bandingkan berat sekarang dengan berat ideal pada tinggi badan sekarang o BB /TB : > 90 – 110 % : normal (gizi baik) > 80 – 90 % : malnutrisi ringan > 70 – 80 % : malnutrisi sedang < 70 % : malnutrisi berat >110 – 120 % : overweight > 120 % : obesitas
