OSCE ANAMNESIS

Asma bronkial A. Anamnesis Keluhan utama : batuk, mengi dan sesak napas 1. Batuk tanpa disertai sekret lalu berkembang mengeluarkan sekret ang mukoid, putih kadang-kadang purulen 2. Batuk disertai atau tidak disertai mengi 3. Batuk pada malam hari atau sewaktu kegiatan jasmani 4. Sesak napas akibat pemajanan alergen seperti asap rokok/asap yang merangsang/ infeksi saluran napas/perubahan cuaca/influenza/tungau, debu rumah, bulu binatang/ekskpresi emosional takut marah frustasi/obat-obat aspirin,penyekat beta, anti-inflamasi non steroid/pengawet makanan(sulfid)/haid,kehamilan 5. Sesak napas akibat pekerjaan 6. Sesak napas timbul pada malam hari 7. Riwayat penyakit rinitis alergi, dermatitis atopik

B. Pemeriksaan fisik Keadaan umum : -

Tampak sakit sedang

-

Kesadaran

: kompos mentis

-

Tekanan darah

: prehipertensi atau hipertensi

-

Nadi

: takikardi, reguler, isi, dan tegangan cukup

-

Pernapasan

: takipneu/kusmaul

-

Temperatur

: demam

Keadaan khusus -

kepala : sianosis oral(+), konjuctiva palpebra pucat (+), sklera ikterik (-), edema palpebra(-)

-

leher : JVP (5+0)cm H2O

-

thorax : inspeksi : menggunakan alat-alat bantu napas, ekspirasi memanjang, napas cepat dan dangkal, sianosis(bila parah), pucat, barrel chest, hiperinflasi dada, napas cuping hidung dan retraksi dinding dada (bila parah) palpasi : fremitus menurun perkusi :hipersonor kalo lagi serangan, asma berat auskultasi : ekspirasi memanjang disertai wheezing

-

abdomen : hepar teraba (+)

-

extremitas : edema tungkai (-)

C. Pemeriksaan penunjang -

Laboratorium : darah : jumlah eosinofil total dalam darah sering meningkat, WBC, DC, IgE total , IgE spesifik, Hb, LED

-

Pemeriksaan sputum : sputum eosinofil, spiral crushman, kristal charcotlayden

-

Pemeriksaan kadar IgE total dan IgE spesifik dalam sputum : IgE total untuk menyokong adanya atopy dan IgE spesifik bermakna dilakukan bila uji kulit tidak dapat dilakukan/tidak berhasil

-

Spirometri : nilai APE dan VEP1 >80% dari nilai prediksi,variabilitas <20% (asma intermiten); nilai APE atau VEP1>80%dari nilai prediksi, variabilitas 20-30%(asma persisten ringan); nilai APE atau VEP1 antara 60-80% dari nilai prediksi,variabilitas >30% (asma persisten sedang); nilai APE atau VEP1 <60% nilai prediksi, variabilitas>30%(asma persisten berat)

-

Uji provokasi bronkus(peak flow meter): penurunan VEP1 sebesar 20% atau lebih; penurunan APE(arus puncak ekspirasi) 10%

-

Uji kulit untuk menunjukkan antibodi IgE spesifik (+)

-

Foto dada

-

Analisis gas darah : asma berat (PO2 <60 mmHg, PCO2 >45 mmHg, SO2 < 90%

D.Diagnosis banding PPOK Gagal jantung kiri akut Emboli paru

E. Diagnosis Asma Bronkial

F. Penatalasanaan Terapi awal : -

O2 4-6 L/menit

-

Beta 2 agonis inhalasi nebulasi dan pemberiannya diulang tiap 20 menit1jam (salbutamol 5mg atau feneterol 2,5 mg intravena atau subkutan)

-

Aminofilin bolus IV 5-6 mg/kgBB

-

Kortikosteroid : hidrokortison 100-200 mg IV

Terapi selanjutnya : -

Bronkodilator : agonis beta 2, metilsantin, antikolinergik

-

Obat anti inflamasi : kortikosteroid, sodium kromoglikat

-

Hindari faktor pencetus PPOK eksaserbasi

A. Anamnesis Keluhan utama : sesak napas berat dan batuk produktif sejak 1 hari yang lalu 1. Batuk berdahak selama cuaca dingin sejak 5 tahun lalu (purulen?banyak? warna sputum?) 2. Sesak napas selama cuaca dingin sejak 5 tahun lalu 3. Perokok berat sejak 20 tahun lalu 4. Sering terpapar polusi indoor/outdoor 5. Berat badan menurun, anorexia, hemoptysis, cough syncope 6. Riwayat lingkungan 7. Riwayat keluarga 8. Riwayat datang ke dokter? pengobatan sebelumnya? Penyakit sebelumnya? 9. Keadaan sosial ekonomi?

B. Pemeriksaan Fisik Keadaan umum : -

Tampak sakit/sangat sakit

-

Kesadaran

-

Tekanan darah : 130/85 mmHg

-

HR

: 110x/menit

-

RR

: 32x/menit

-

Temperatur : 38 0C

: kompos mentis

Keadaan khusus -

Kepala : sianosis oral (+), konjuctiva palpebra pucat(+), pursed lip breathing

-

Leher : JVP (5+0)cm H2O

-

Thorax : Inspeksi

: barrel shaped chest (+), peningkatan kerja otot pernapasan, pelebaran sela iga, gemuk/kurus, pink puffer/blue butter

Palpasi

: apeks jantung sulit diraba, fremitus menurun/tidak ada

Perkusi

: hipersonor (pada emfisema)

Auskultasi

: suara napas pokok menurun, suara napas tambahan ronkhi

kering dan wheezing, ekspirasi panjang -

Abdomen

: hati teraba

-

Ekstrimitas : edema tungkai

C. Pemeriksaan Penunjang Laboratorium

: Hb :12 gr%, WBC : 12.000/μL, DC : 0/12/73/19/5, ESR :25

mm/hour, hematokrit meningkat pada bronkitis kronik Foto dada : hiperlusen, meningkatnya corakan vaskular, tubular shadow, diafragma rendah dan datar, peningkatan corak distal Spirometri : FEV1 :45%, FEV1/FVC : 60% Pemeriksaan hematokrit Analisis gas darah : PO2 menurun, PCO2 normal atau meningkat Bronkogram

Kimia darah : alfa 1-antitripsin : defisiensi pada emfisema Dengan usia < 45 tahun dan riwayat keluarga Kultur sputum ECG Sitologi

D.Diagnosis Banding Asma SOPT Pneumotorax Gagal jantung kronik Penyakit paru dengan obstruksi saluran napas lain (bronkiektasis, destroyed lung)

E. Diagnosis PPOK eksaserbasi

F. Penatalaksanaan -

Pencegahan : stop rokok, atasi infeksi

-

Atasi dahak : mukolitik, ekspektoran, minum banyak air, nebulasi

-

Bronkhodilator : xanthin(aminofilin); B2 agonis(salbutamol); antikholinergik(ipratropium bromide, tioprotium bromide)

-

Kortikosteroid : prednisolon

-

Fisioterapi, mobilisasi dahak

Klasifikasi PPOK 0

= spirometri normal, gejala kronik (at risk)

1

Mild= FEV1/FVC < 70%, FEV1 <80% + gejala

2

Moderate = FEV1/FVC <70%, FEV1(50%
3

Severe = FEV1/FVC <70%, FEV1 (30%
4

Very severe = FEV1/FVC <70%, FEV1 <50% + gagal respiratory kronik

TB PARU A. Anamnesis Keluhan utama : batuk berdarah merah segar 6 jam yang lalu sekitar ½ gelas 1. Batuk berdahak beberapa bulan yang lalu 2. Demam ringan 3. Hilang nafsu makan dan penurunan berat badan 4. Sesak napas 5. Nyeri dada 6. Keringat malam hari 7. Badan lemah, anoreksia, BB turun, 8. Riwayat keluarga, lingkungan, kontak dengan penderita TB 9. Sosial ekonomi? 10. Riwayat ke dokter? Pengobatan sebelumnya?penyakit sebelumnya?

B. Pemeriksaan fisik Keadaan umum :

-

Tampak sangat sakit dan pucat,kurus

-

Kesadaran : kompos mentis

-

Tekanan darah : 110/70 mmHg

-

HR : 100x/menit

-

RR : 36 x/menit

-

Temperatur : 37,4 0C

Keadaan khusus: -

Kepala : sianosis oral (+), konjuctiva palpebra pucat (+)

-

Leher : JVP (5+0) cm H2O

-

Thorax : I Asimetris, bagian paru sakit tertinggal (bila kelainan luas) Dapat terlihat retraksi pada sela iga P Stemfremitus meningkat P Dapat redup pada bagian yang sakit A Suara napas bervarariasi tergantung luasnya kerusakan Dapat vesicular ↑, vesikulobronkial, bronkovesikular, bronchial atau amporik Dapat juga dijumpai ronkhi basah sedang sampai kasar, crackles atau wheezing

-

Abdomen : hepar tidak teraba

-

Ekstremitas : edema tungkai(-)

C. Pemeriksaan penunjang Laboratorium : Hb 9 gr%, WBC 7000μ/L, ESR 70 mm/Hour, DC : 1/3/2/65/24/5, Acid Bacili (-), BSS 112 mg/dl Sputum : BTA

Foto dada : infiltrat dan cavitas di kanan dan kiri atas paru, ada kalsifikasi, bayangan berawan(patchy)/bercak(noduler), bercak milier, penebalan hilus Tes PAP = IgG spesifik –basil Tb Tes mantoux/tuberkulin : d> 10mm (+), sudah BCG >12mm (+) PCR Ellisa =antigen, antibodi

D.Diagnosis banding Abses paru Kanker paru Pneumonia

E. Diagnosis TB Paru


Penyuluhan

-

Pencegahan

-

Pemberian obat-obatan:  Obat anti tuberkulosis •

Isoniazid = 5mg/kgBB, PO

•

Ethambutol Hydrochloride = dewasa 15 mg/kgBB PO untuk pengobatan ulang mulai dengan 25 mg/kgBB/hari selama 60 hari, kemudian diturunkan sampai 15 mg/kgBB/hari; anak 6-12tahun 1015 mg/kgBB/hari

•

Rifampicin= 10 mg/kgBB/hari PO

•

Pyrazinamide = 15-30 mg/kgBB PO

 Bronkodilator  Ekspektoran  Obat batuk hitam  Vitamin -

Fisioterapi dan rehabilitasi

-

Konsultasi secara teratur o Bronkopneumoni

A. Anamnesis Keluhan utama : badrun (3tahun) mengalami sesak napas berat sejak kemarin 1. Demam tinggi, batuk berdahak, dan rhinorhoe sejak lima hari lalu

B. Pemeriksaan fisik Keadaan umum : -

Tampak sakit

-


-

Tekanan darah 80/60 mmHg

-

HR : 140x/menit, regular

-

RR : 59x/menit

-

Temperatur : 39,6 0C

Keadaan khusus: -

Kepala : sianosis circum oral (+), nasal flare(+)

-

Leher : JVP (5+0) cm H2O

-

Thorax : retraction on intercostal, subcostal and suprasternal; dullness on percussion; diminished breath sound; scattered crackles; rales (+) over the lung

-

Abdomen : no liver palpeble

-

Extremitas : edema tungkai (-)

C. Pemeriksaan penunjang Laboratorium : Hb 9,8 gr%; WBC 30.000/mm3; DC : 1/1/8/72/16/2; LED : 20 mm/hour Foto dada : difus bilateral dengan peningkatan corakan bronchovaskular dan infiltrat kecil dan halus yang tersebar di pinggir lapang paru. Bayangan bercak sering terlihat pada lobus bawah

D.Diagnosis banding Bronkhitis akut Bronkhiolitis akut

E. Diagnosis Bronchopneumonia

F. Penataksanaan 1. Umur 3 bulan-5 tahun, bila toksis mungkin disebabkan oleh Streptokokus pneumonia, Hemofilus influenza atau Stafilokokus. Pada umumnya tidak dapat diketahui kuman penyebabnya, maka secara praktis dipakai : Kombinasi : Penisilin prokain 50.000-100.000 KI/kg/24jam IM, 1-2 kali sehari, dan Kloramfenikol 50-100 mg/kg/24 jam IV/oral, 4 kali sehari. Atau kombinasi : Ampisilin 50-100 mg/kg/24 jam IM/IV, 4 kali sehari dan Kloksasilin 50

mg/kg/24 jam IM/IV, 4 kali sehari. Atau kombinasi : Eritromisin 50 mg/kg/24 jam, oral, 4 kali sehari dan Kloramfenikol (dosis sda).

2. Pengobatan simptomatis : 1. Zat asam dan uap. 2. Ekspetoran bila perlu

3. Fisioterapi : 1. Postural drainase. 2. Fisioterapi dengan menepuk-nepuk

Pneumonia A. Anamnesis 1. Demam tinggi 2. Batuk berdahak (warna?berapa banyak?) atau batuk kering 3. Sesak napas 4. Nyeri dada 5. Sakit kepala 6. Lemah, lesu, anoreksia, BB turun 7. Riwayat penyakit pernapasan sebelumnya 8. Riwayat keluarga

B. Pemeriksaan fisik Keadaan umum : Tampak sangat sakit Kesadaran : kompos mentis

Tekanan darah : normal HR : meningkat RR : meningkat reguler/tidak T : meningkat BB? TB? BMI ?

Keadaan spesifik : Kepala Leher Thorax : -

Inspeksi : retraksi dinding dada, napas cuping hidung, sianosis

-

Palpasi : fremitus meningkat

-

Perkusis : pekak

-

Auskultasi : peningkatan vesikular sound, ada bronkial ; crakles,ronki; tidak ada wheezing

Abdomen Ekstremitas C. Pemeriksaan penunjang Laboratorium : -

Hb : normal →anak 11,5-15,5

-

Hematokrit menurun→ normal 35-45

-

Leukosit meningkat → 5000-10.000

-

LED meningkat

-

Trombosit normal → 150.000-400.000

-

DC : 0-1/1-3/2-6/50-70/20-40/2-8 → NS meningkat

-

CRP (-)

Radiologis : bercak konsolidasi merata (pada bronkopneumonia); bercak konsolidasi 1 lobus (pada pneumonia lobus) Pemeriksaaan mikrobiologi : sputum, kultur usap tenggorokan, darah Pemeriksaan cairan pleura Analisis gas darah, elektrolit, PCR, tes antigen secara langsung CT scan USG Histopatologi

D.Diagnosis banding TB Avian influensa Bronkiolitis akut

E. Diagnosis Pneumonia


Antibiotik : ceftriaxon, ampicilin

-

Oksigen 1-2 L/menit

-

Cairan dan elektrolit

Rhinofaringitis A. Anamnesis

1. Demam 2. Lemah 3. Sakit tenggorokan 4. Runny nose 5. Batuk 6. Bersin 7. Riwayat kontak dengan orang yang terinfeksi 8. Perubahan cuaca 9. Pusing 10. Pengobatan sebelumnya?penyakit sebelumnya? 11. Riwayat keluarga 12. Imunitas turun

B. Pemeriksaan fisik Keadaan umum : Tampak sakit Kesadaran : kompos mentis Tekanan darah : normal HR : normal RR : normal T : meningkat

Keadaan spesifik : Kepala, Leher, Thorax, Abdomen Ekstremitas

-

Inspeksi : nasal cavity,concha, faring, tonsil, membran timpani →eritema, edema, yellow exudate(white)

-

Palpasi : pembengkakan kelenjar limfe leher?

-

Perkusi :

-

Auskultasi : pada paru normal

C. Pemeriksaan penunjang Laboratorium : Hb normal, WBC meningkat, DC (infeksi akut), platelet Tes apus tenggorokan : pewarnaan gram, kultur bakteri, tes sensitivitas Elisa PCR Imunofluoresen

D.Diagnosis banding Alergi rinitis Faringitis

E. Diagnosis Rhinofaringitis

F. Penatalaksanaan Simptomatik : sakit tenggorokan →analgesik→aspirin Panas →parasetamol Malaise →makanan bergizi Batuk →antitusif

Kausatif : antibiotik penisilin G→ alergi →eritromisin Non medikamentosa :

istirahat, Minum air hangat, Vit. C, Berkumur air

garam hangat Preventif : cuci tangan, Pola hidup sehat, Hindari kontak langsung

Tonsilofaringitis A. Anamnesis 1. Demam 2. Lemas, lesu 3. Sakit tenggorokan 4. Mual 5. Muntah 6. Diare 7. Batuk 8. Nyeri dada 9. Sesak napas 10. Riwayat lingkungan 11. Riwayat rokok, terpapar polutan 12. Riwayat penggunaan obat-obat terlarang 13. Riwayat keluarga, orang terdekat 14. Pernah sakit sebelumnya 15. Pernah ke dokter? Berobat?

B. Pemeriksaan fisik Keadaan umum

-

Tampak sakit

-


-

Tekanan darah : normal

-

HR : normal

-

RR

-

T : meningkat

-

BB? TB? BMI?

Keadaan spesifik -

Kepala

-

Leher :

-

Thorax

-

Abdomen

-

Ekstremitas

-

Inspeksi : konka, nasal cavity, membran timpani, faring, tonsil →eritema, edema, yellow exudate, white exudate

-

Palpasi : cervical anterior adenopathy→pembesaran kelenjar limfe pada leher

-

Perkusi

-

Auskultasi : pada paru normal

C. Pemeriksaan penunjang Lab : Hb normal, WBC ↑, DC, platelet Tes apus tenggorokan : pewarnaan gram, kultur bakteri, tes sensitivitas Elisa, PCR, imunofluoresensi

D.Diagnosis banding Laringitis Rhinofaringitis Faringitis

E. Diagnosis Tonsilofaringitis


Antibiotik penicilin G : amoksilin 10-14 hari

-

Simptomatik : nyeri tenggorokan →analgetik (aspirin, acetaminofen) Penurun panas →parasetamol

-

Nutrisi

-

Bila alergi penisilin →eritromicin

-

Istirahat cukup, banyak minum air putih

-

Berkumur air garam hangat

Bronkitis akut A. Anamnesis 1. Awalnya Batuk non produktif→mukoid→pulurent 2. Sesak napas 3. Subfebris 4. Fatigue,malaise, 5. Rasa terbakar di dada

6. Sakit substernal saat batuk 7. Ada tracheitis 8. Virus atau sekunder infeksi 9. Selama musim dingin

B. Pemeriksaan fisik Ronkhi Coarse crakles

C. Pemeriksaan penunjang Darah : PMN Radiologis : tidak ada konsolidasi dan opacity Sputum : gram staning, kultur Serologi : peningkatan IgM PCR

D.Diagnosis banding Bronkhiolitis Pneumonia

E. Diagnosis Bronkhitis

F. Penatalaksanaan Bila ada indikasi bakteri →antibiotik (makrolid, eritromicin)

Virus →tidak usah karena sembuh 1-2 minggu Antiviral → amantadine, oseltamivir, zanavir

Bronkhiolitis A. Anamnesis 1. Penyakit obstruksi akibat inflamasi akut pada bronkiolus 2. Terjadi pada anak usia <2th, tertinggi pada usia ±6 bln 3. Karena RSV, parainfluenza, adenovirus 4. Batuk 5. Demam 6. Sakit makan, minum dan menyusu 7. Sesak napas, napas cepat dan dangkal, napas cuping hidung 8. Didahului ISPA: runny nose, bersin, batuk

B. Pemeriksaan fisik Inspeksi : sesak napas cepat dan dangkal, respiratory distress, nasal flaring, retraksi otot bantu napas Palpasi : stem fremitus menurun Perkusi : hipersonor Auskultasi : wheezing, ronkhi

C. Pemeriksaan penunjang Lab : WBC meningkat Blood gas analisis : asidosis metabolik/respiratorik Mikrobiologi : virus RSV?

D.Diagnosis banding Bronkhitis akut Pneumonia

E. Diagnosis Bronkhiolitis

F. Penatalaksanaan Oksigen 1-2 L/mnt Koreksi asam basa Antibiotik Steroid Antipiretik

ARDS A. Anamnesis 1. Batuk 2. Dyspneu 3. Sianosis

B. Pemeriksaan fisik -

↓complience paru

-

↑usaha napas


Hipoxemia

-

↑gradien alveolar –artery O2

-

ABG→ ↓konsentrasi O2 arteri

-

CXR : gambaran putih difus (karena tertimbunnya cairan pada alveolar dan interstitial dan meluasnya atelektasis); bilateral difuse pulmonary infiltrate

-

Tekanan rata-rata atrium kiri < 18 mmHg

-

Ketegangan paru ↓ hingga 15-20 mmHg (normal 100 ml/cmH2O)

D.Diagnosis banding

E. Diagnosis

ARDS


O2 dan ventilasi

-

Diuretik untuk menurunkan beban kerja jantung dan obat-obat peransang jantung meningkatkan kontraktilitas

-

Obat anti inflamasi untuk efek merusak dari peradangan

-

PEEP : ++ tekanan positif akhir ekspirasi

Pneumotoraks A. Anamnesis 1. Batuk

2. Nyeri dada 3. Sesak napas

B. Pemeriksaan fisik Keadaan umum -

Takikardi ringan

-

Hipotensi

-

Keringat dingin

Keadaan spesifik -

Ins : sisi yang sakit cembung dan pergerakannya tertinggal, pergeseran mediastinum atau trakea kontralateral lesi

-

Pal : fremitus menurun atau hilang, ICS melebar, ikterus jantung terdorong kontralateral yang sakit

-

Per : hipersonor

-

Aus: suara napas lemah sampai hilang


BGA : hipoxemia PO2 < 55 mmHg, PCO2 >50 mmHg

-

Coin test : ada bunyi metalik yang dapat didengar dengan telinga yang ditempel dipunggung

-

CXR : tampak hitam rata, paru yang kolaps akan tampak garis yang merupakan tepi paru

D.Penatalaksanaan -

Observasi dan terapi O2

-

Torakostomi dan torakoscopi dengan WSD untuk drainase

-

Antibiotika bila ada tanda infeksi

-

Bronkodilator dan mukolitik bila sputum >>

-

Bed rest

-

Rehabilitasi : eradikasi penyakit dasar, kontrol batuk dan sesak napas, jangan kerja terlalu berat

Lung abses A. Anamnesis 1. Batuk kering →purulen→darah 2. Sputum amis dan anchovy 3. Nyeri dada + nyeri tekan lokal 4. Badan terasa lemah 5. Tidak nafsu makan , BB turun 6. Demam intrermiten/tidak menggigil (39,4 C) keringat malam

B. Pemeriksaan fisik Ins : pergerakan tertinggal pada sisi dada sakit, pendorongan mediastinum terutama jantung kontralateral lesi Pal : fremitus menurun Per : redup Aus : bunyi napas menurun, bronkial, amorfik Jari tabuh Peningkatan suhu tubuh


Darah : peningkatan leukosit , shift to the left, anemia

-

Sputum : aspirasi transtrakeal, transtorakal atau bilasan bronkus; gram staining, test resistensi

-

Bronkoskopi :

-

CXR : opak/densitas homogen; radiolusen (padat); kavitas irregular denan air fluid level; kavitas single(aspirasi) dan multiple (hematogen)

-

CT scan : gambaran abses seperti massa bulat dalam paru dengan kavitas sentral, membedakannya dengan emfisema

D.Penatalaksanaan -

Eradikasi patogen : antibiotik : klindamicin IV 3x600mg, oral 4x300mg atau penicilin G

-

Drainase

OSCE ANAMNESIS

Recommend Documents