PENDAHULUAN Seksio Seksio sesarea sesarea didefin didefinisik isikan an sebaga sebagaii pengelu pengeluara aran n janin janin hidup hidup atau atau mening meningga gall melalu melaluii insisi insisi dindi dinding ng abdo abdomen men dan dan dind dinding ing uteru uterus. s. Katz Katz dan dan kawan-k kawan-kawa awan n menganju menganjurka rkan n penggun penggunaan aan termino terminologi logi histeret histeretomi omi sebaga sebagaii pengg penggan anti ti seks seksio io sesa sesare rea. a. Di berba berbaga gaii bagia bagian n dunia dunia,, frekue frekuens nsii seksi seksio o sesarea sesarea mengala mengalami mi peningk peningkata atan, n, sementa sementara ra di beberapa beberapa tempat tempat lainnya lainnya frekuensinya tetap karena perbedaan indikasi dan ketetapan. Di Indonesia sendiri angka kejadiannya kejadiannya sekitar 30 % di tahun 2002. Di RSCM RSCM Jaka Jakarta rta,, seba sebaga gaii rumah rumah sakit sakit pusat pusat rujuk rujukan an,, mempu mempuny nyai ai angka angka kekerapan rata-rata 41,2 % dengan 18 % diantaranya adalah kasus seksio sesarea elektif. 1-5 Di RSUP RSUP Malalaya Malalayang, ng, tahun tahun 2001 terdapat terdapat 489 kasus, kasus, tahun 2002 ada 556 kasus dan tahun 2003 terdapat 493 kasus. Peningkatan ini terjadi berkat kemajuan dalam bidang antibiotika, teknik operasi yang lebih sempurna, sempurna, transfusi darah, anestesi anestesi yang lebih baik, pengenalan gawat janin yang cepat dan penurunan paritas. 6 Indikasi untuk melakukan seksio sesarea antara lain: 7 panggu gull semp sempit it absol bsolut ut,, tumo tumorr pada pada jala jalan n lahi lahirr yang yang Indi Indikas kasii ibu: pang menimbulkan menimbulkan obstruksi, obstruksi, stenosis stenosis serviks/ vagina, plasenta previa, disproporsi sefalopelvik dan ruptura uteri membakat. Indikasi Indikasi janin: kelainan letak (letak lintang yang tidak bisa diputar, letak
sungsang pada primigravida dan letak muka dengan dagu didepan), gawat janin, bayi bayi besar (>3500 (>3500 gram gram pada letak letak bokong). bokong). Seor Seoran ang g wanit wanita a yang yang telah telah menga mengalam lamii SC seba sebaikn iknya ya tidak tidak hamil hamil sela selama ma 3 tahun tahun,, untuk untuk membe memberi ri kese kesempa mpata tan n pada pada luka luka untuk untuk sembu sembuh h dengan baik dan untuk mengurangi kemungkinan ruptura uteri. 8 Dala Dalam m peng pengelo elolaa laan n keha kehamil milan an dan dan pers persali alina nan n pada pada beka bekas s seks seksio io sesarea ada beberapa ketentuan yang perlu diperhatikan yaitu: 8 •
Versi luar tidak boleh dilakukan
•
Wanita harus dirawat mulai kehamilan 38 minggu.
Pada kehamilan dengan bekas sc, diambil tindakan : Seksio sesarea (SC)9 apabila SC terdahulu adalah SC klasik/ korporal,
penyembuhan luka operasi buruk, sudah dua kali atau lebih SC, SC sebelumnya kurang dari 1 tahun dan penyebab SC tetap seperti panggul sempit absolut disertai penyulit lain seperti kelainan letak, kehamilan lewat waktu dengan pelvic skore rendah, plasenta previa dan distosia. Partus pervaginam8 bila hal-hal diatas tidak ada, dengan ketentuan tidak
dibenarkan memakai oksitosin dalam kala I untuk memperbaiki his dan kala II harus dipersingkat (wanita diperbolehkan mengedan 15 menit). Letak
sungsang adalah suatu keadaan dimana janin terletak
memanjang dengan kepala di fundus uteri dan bokong menempati bagian bawah kavum uteri. 7,8 Insiden letak sungsang lebih sering pada akhir trimester kedua dan menurun sesudahnya, dimana presentasi sungsang pada primigravida sekitar 38,31 %.10 Penanganan letak sungsang dalam persalinan berupa versi luar bila syarat versi luar terpenuhi, dan bila versi luar tidak berhasil, dilakukan persalinan perabdominal (SC) bila terdapat salah satu kriteria yaitu panggul sempit, anak mahal, primi tua dan TBBA > 3500 gram. 10 Berikut ini akan kami sajikan laporan kasus seksio sesarea pada bekas seksio dan letak sungsang.
LAPORAN KASUS IDENTITAS
Nama
: Ny. AU
Umur
: 36 tahun
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
: Ibu rumah tangga
Alamat
: Maasing Lk. IV
Suku
: Gorontalo
Bangsa
: Indonesia
Agama
: Islam
Nama suami : Tn. YU Pekerjaan
: Swasta
MRS
: 04 Januari 2005, jam 07.00
ANAMNESIS
Anamnesis Utama
Anamnesis diberikan oleh penderita.
Keluhan utama:
Nyeri perut bagian bawah dan ingin melahirkan
Riwayat penyakit sekarang:
Nyeri perut bagian bawah dirasakan teratur sejak jam 00.00 (24-01-2005). Pelepasan lendir campur darah
⊕,
pelepasan air (-), pergerakan janin masih
dirasakan saat MRS. Riwayat kembar disangkal penderita. Buang air besar (BAB) dan buang air kecil (BAK) biasa. Riwayat penyakit dahulu
Penyakit darah tinggi, jantung, paru, hati, ginjal, kencing manis disangkal
Anamnesis Kebidanan Riwayat Kehamilan Sekarang Pemeriksaan Ante Natal (PAN)
PAN dilakukan sebanyak 3 kali di PKM tuminting Riwayat Haid
Haid pertama pada usia 13 tahun dengan siklus tidak teratur dan lamanya haid tiap siklus 3-5 hari. Hari pertama haid terakhir (HPHT) 23 Maret 2004 dan taksiran tanggal partus 30 Desember 2004. Riwayat Keluarga
Penderita menikah satu kali dengan suami sekarang 4 tahun. Jumlah anak sekarang 1 orang Keluarga Berencana
Pernah ikut KB suntik Riwayat Kehamilan Terdahulu
1.
2002, laki-laki, lewat waktu, dengan SC ai. Lewat waktu dan letak sungsang di Rumah sakit, BBL: 3600 gram, hidup
2.
2005, ini
PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Fisik Umum Status Praesens
Keadaan Umum
: Cukup
Kesadaran
: Compos mentis.
Tekanan darah
: 120/80 mmHg
Nadi
: 84 x/m.
Pernapasan
: 24 x/m.
Suhu badan
: 36,4 0C.
Berat badan
: 62 kg.
Tinggi badan
: 150 cm.
Gizi
: Cukup.
Kepala
Kepala berbentuk simetris. Kedua konjungtiva tidak anemis, kedua sklera tidak ikterik. Telinga berbentuk normal dan tidak ada sekret yang keluar dari liang telinga. Hidung berbentuk normal dengan kedua septum intak, tidak ada sekret yang keluar dari hidung. Pada gigi ditemukan adanya karies dentis. Tonsil T1/T1 tidak hiperemis, faring tidak hiperemis. Leher
Tidak ditemukan adanya pembesaran kelenjar getah bening leher. Dada
Bentuk simetris normal. Jantung
Bunyi jantung I dan II normal, tidak terdengar bising jantung. Paru-paru
Tidak ditemukan adanya ronki dan “wheezing” di kedua lapangan paru. Abdomen
Hepar dan lien sukar dievaluasi Anggota gerak
Tidak ditemukan adanya edema pada kedua tungkai. Varises tidak ada. Refleks
Refleks fisiologis positif normal, tidak terdapat refleks patologis. Kulit
Turgor normal.
Status Obstetri Pemeriksaan luar
Tinggi fundus uteri
: 34 cm.
Letak janin
: Letak sungsang, punggung kiri
Detak jantung janin : 12 – 12 – 13. His
: 3-4’ / 40-45”
TBBA
: 3500 gram
Pemeriksaan dalam (PD)
Eff. 90 %, pemb. 8-9 cm, ketuban
⊕,
pp bokong murni, H II-III os sacrum
didepan.
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Hb
: 12,2 gr %.
Leukosit
: 7.300/mm 3.
Trombosit
: 311.000/mm 3.
RESUME MASUK
G2P1 A0, 36 tahun MRS tanggal 04 Januari 2005 jam 07.00 Wita dengan keluhan utama nyeri perut bagian bawah dan ingin melahirkan. Tanda inpartu ⊕
sejak jam 00.00 (04-01-05), pelepasan air (-), gerak janin
⊕,
Riwayat
gemeli (-), RPD (-). HPHT 23-03-2004, TTP 30-12-2004 Status Praesens
: KU: Cukup; Kes: CM; T: 120/80 mmHg; N: 84 x/mnt; R: 24x/mnt; SB: 36.46 0C.
Status Obstetri
: TFU: 34 cm; Letak sungsang punggung kiri BJA: 12 – 12– 13; His: 3-4’ / 40-45” TBBA: 3500 gram
Pemeriksaan dalam: Eff. 90 %, Pemb. 6-7 cm, ket
⊕,
PP bokong murni, H II-III os sakrum didepan
DIAGNOSIS KERJA
G2P1 A0, 36 tahun, hamil 40 – 41 minggu, inpartu kala I + HRP Janin intrauterin, tunggal, hidup, letak bokong murni H II-III SIKAP/ TERAPI/ RENCANA
-
SC Cito
-
Sedia donor, setuju operasi
-
Lapor konsulen setuju SC Cito
OBSERVASI Tanggal 04 Januari 2005
Jam 07.00
: Kes: CM; T; 120/80 mmHg; N: 84 x/mnt; R: 24 x/mnt His 3-4’ / 40-45”, BJA: 12-12-13
PD
: Eff. 90 %, Pemb. 8-9 cm, ket
⊕,
PP bokong murni H II-III
os sakrum di depan Diagnosis:
G2P1 A0, 42 tahun, hamil 40 – 41 minggu, inpartu kala I Janin intrauterin, tunggal, hidup, letak bokong murni H II-III Sikap:
-
SC cito
-
Sedia donor dan Informed concent
-
Lapor konsulen setuju SC
Jam 07.30
: His 3-4’ / 40-45”, BJA 12-12-12
Jam 08.00
: His 3-4’ / 40-45”, BJA 12-11-11
Jam 08.30
: Ketuban pecah spontan
±
100 cc
Kes: CM; T; 120/80 mmHg; N: 84 x/mnt; R: 24 x/mnt His 3-4’ / 45-50”, BJA: 13-12-12 PD
: Pembukaan lengkap, ket (-), PP bokong murni, os sakrum di depan
Diagnosis:
G2P1 A0, 42 tahun, hamil 40 – 41 minggu, inpartu kala II Janin intrauterin, tunggal, hidup, letak bokong murni Sikap: SC cito
Jam 09.00
: Penderita didorong ke OK Cito
Jam 09.25
: Operasi dimulai, dilakukan SCTP
Laporan Operasi:
- Penderita terlentang diatas meja operasi, dilakukan tindakan antiseptik pada abdomen dan sekitarnya, ditutup dengan doek steril kecuali lapangan operasi - Dalam GA dilakukan insisi pfanenstiel dan insisi diperdalam lapis demi lapis secara tajam dan tumpul sampai tampak peritoneum. Peritoneum dijepit dengan 2 pinset - Setelah yakin tidak ada
usus di bawahnya,
digunting dan diperlebar,
tampak uterus gravidarum - Identifikasi plika vesiko uterina, dijepit dan digunting, diperlebar kekiri dan kekanan, disisihkan kebawah, vesika urinaria dilindungi dengan haak abdomen. - Insisi pada SBR diperdalam sampai ke kavum uteri, tampak keluar mekonium. Eksplorasi janin letak bokong. Dengan menarik kaki janin dilahirkan - Jam 09.30 lahir bayi perempuan, BBL: 3300 gr, PBL: 49 cm, Apgar Score: 8-10 sementara jalan napas dibersihkan, tali pusat dijepit pada 2
tempat dan digunting diantaranya. - Bayi diserahkan ke neonati, Eksplorasi implantasi plasenta pada korpus uteri belakang, plasenta dilahirkan dengan tarikan ringan,. Kavum uteri dibersihkan dari sisa-sisa selaput ketuban - Luka SBR dijepit dengan beberapa ringtang, uterus dijahit 2 lapis simpul dan
jelujur,
kontrol
perdarahan,
perdarahan
tidak
ada,
dilakukan
reperitonealisasi, kontrol perdarahan kembali, jika tidak ada perdarahan eksplorasi uterus bentuk arkuatus. Kavum abdomen dibersihkan dari sisasisa perdarahan dan bekuan darah. - Kontraksi uterus baik, dinding abdomen ditutup lapis demi lapis, kulit dijahit subkutikuler. Luka ditutup dengan gaas steril.
Jam 10.25
: Operasi selesai
KU post Operasi: T: 120/80, N: 88 x/m, R: 24 x/m Kontraksi uterus baik Perdarahan kira-kira 700 cc Diuresis kira-kira 500 cc
Follow up Ruangan 05 Januari 2005
Keluhan: (-) Pemeriksaan Fisik: KU: Cukup; Kes: CM Status Praesens: T: 130/80 mmHg; N: 94 x/mnt; R: 24 x/mnt; SB: 36,9 0C Status Puerpuralis: TFU: setinggi pusat, kontraksi uterus baik Payudara: Laktasi -/- ; Tanda-tanda infeksi: -/ Abdomen: Peristaltik (+), luka operasi baik, tertutup kain gaas. Lokia: Rubra Terpasang infus dan kateter Diagnosis:
P2 A0, 36 tahun post SCTP Hr I a.i. Bekas SC + Letak sungsang Lahir bayi perempuan, BBL 3300 gr, PBL 49 cm, AS 8–10 Sikap:
- IVFD - Ceftriakson inj 2 x 1 gram IV - Metronidazol 2 x 500 mg IV - Induksin drips 3 x 1 amp - Vit c. 3 x 1 amp - Penderita boleh minum sedikit-sedikit - mobilisasi - Periksa HB post OP ( HB: 12,9 gr%)
06 Januari 2005
Keluhan: (-) Pemeriksaan Fisik: KU: Cukup; Kes: CM Status Praesens: T: 110/70 mmHg; N: 90 x/mnt; R: 24 x/mnt; SB: 37,2 0C Status Puerpuralis: TFU: 1 jari di bawah pusat, kontraksi uterus baik Payudara: Laktasi +/+ ; Tanda-tanda infeksi: -/ Abdomen: luka operasi baik, tertutup kain gaas. Lokia: Rubra Diagnosis:
P2 A0, 36 tahun post SCTP Hr II a.i. Bekas SC + Letak sungsang Lahir bayi perempuan, BBL 3300 gr, PBL 49 cm, AS 8–10 Sikap:
- Aff infus dan kateter - Cefadroksil tab 3 x 500 mg - Metronidazol tab 3 x 500 mg - Becomzet 1 x 1 tab - Diet: TKTP - ASI on demand - Rawat luka 07 Januari 2005
Keluhan: (-) Pemeriksaan Fisik: KU: Cukup; Kes: CM Status Praesens: T: 100/60 mmHg; N: 94 x/mnt; R: 24 x/mnt; SB: 36,5 0C
Status Puerpuralis: TFU: 1 jari di bawah pusat, kontraksi uterus baik Payudara: Laktasi +/+ ; Tanda-tanda infeksi: -/ Abdomen: luka operasi baik, tertutup kain gaas. Lokia: Rubra Diagnosis:
P2 A0, 36 tahun post SCTP Hr III a.i. Bekas SC + Letak sungsang Lahir bayi perempuan, BBL 3300 gr, PBL 49 cm, AS 8–10 Sikap:
- Cefadroksil tab 3 x 500 mg - Metronidazol tab 3 x 500 mg - Becomzet 1 x 1 tab - Diet: TKTP - ASI on demand - Rawat luka 08 Januari 2005
Keluhan: (-) Pemeriksaan Fisik: KU: Cukup; Kes: CM Status Praesens: T: 100/70 mmHg; N: 88 x/mnt; R: 24 x/mnt; SB: 36,2 0C Status Puerpuralis: TFU: 1 jari di bawah pusat, kontraksi uterus baik Payudara: Laktasi +/+ ; Tanda-tanda infeksi: -/ Abdomen: luka operasi baik, tertutup kain gaas. Lokia: Sanguinolenta Diagnosis:
P2 A0, 36 tahun post SCTP Hr IV a.i. Bekas SC + Letak sungsang Lahir bayi perempuan, BBL 3300 gr, PBL 49 cm, AS 8–10
Sikap:
- Cefadroksil tab 3 x 500 mg - Becomzet 1 x 1 tab - Diet: TKTP - ASI on demand - Rawat luka 09 Januari 2005
Keluhan: (-) Pemeriksaan Fisik: KU: Cukup; Kes: CM Status Praesens: T: 110/80 mmHg; N: 90 x/mnt; R: 24 x/mnt; SB: 36,3 0C Status Puerpuralis: TFU: 1 jari di bawah pusat, kontraksi uterus baik Payudara: Laktasi +/+ ; Tanda-tanda infeksi: -/ Abdomen: luka operasi baik, tertutup kain gaas. Lokia: Sanguinolenta
Diagnosis:
P2 A0, 36 tahun post SCTP Hr V a.i. Bekas SC + Letak sungsang Lahir bayi perempuan, BBL 3300 gr, PBL 49 cm, AS 8–10
Sikap:
- Cefadroksil tab 3 x 500 mg - Becomzet 1 x 1 tab - Diet: TKTP - ASI on demand - Rawat luka
10 Januari 2005
Keluhan: (-) Pemeriksaan Fisik: KU: Cukup; Kes: CM Status Praesens: T: 120/80 mmHg; N: 84 x/mnt; R: 24 x/mnt; SB: 36,0 0C Status Puerpuralis: TFU: 1 jari di bawah pusat, kontraksi uterus baik Payudara: Laktasi +/+ ; Tanda-tanda infeksi: -/ Abdomen: luka operasi kering Lokia: Sangunolenta Diagnosis:
P2 A0, 36 tahun post SCTP Hr VI a.i. Bekas SC + Letak sungsang Lahir bayi perempuan, BBL 3300 gr, PBL 49 cm, AS 8–10 Sikap:
- Cefadroksil tab 3 x 500 mg - Becomzet 1 x 1 tab - ASI on demand - Rawat luka - Konsultasi KB - Rencana pulang
DISKUSI Diagnosis
Penderita ini didiagnosis dengan: G2P1 A0, 42 tahun, hamil 40 – 41 minggu, inpartu kala I Janin intrauterin, tunggal, hidup, letak bokong murni H II-III Dignosis ini ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik serta pemeriksaan kebidanan. Dari anamnesis diketahui bahwa kehamilan adalah kehamilan kedua, dimana kehamilan pertama pada tahun 2002 dengan melahirkan secara seksio sesarea atas indikasi kehamilan lewat waktu dengan letak sungsang. Sesuai dengan HPHT, saat ini ibu hamil 40-41 minggu dan saat datang ibu sudah dalam keadaan inpartu kala I Diagnosis janin intra uterin tunggal hidup letak bokong murni H II-III ditegakkan berdasarkan adanya pergerakan anak terasa oleh ibu, dan pada pemeriksaan kebidanan teraba bagian keras, bundar dan melenting pada fundus uteri. Pada pemeriksaan dalam didapatkan presenting part adalah bokong murni H II-III dengan os sakrum di depan.
Penatalaksanaan
Pasien ini merupakan bekas SC dimana pada setiap bekas SC harus masuk rumah sakit pada umur kehamilan 34 minggu. Hal ini dilakukan untuk mencegah terjadinya ruptur uteri. Dimana ruptur bekas SC klasik sudah dapat terjadi pada akhir kehamilan, sedangkan luka bekas SC profunda biasanya baru terjadi dalam persalinan. Ruptur uteri pada luka bekas SC sukar sekali didiagnosis sehingga disebut “silent ruptur” karena tidak ada gejala-gejala yang khas seperti yang terdapat pada ruptur uteri yang utuh misalnya: •
Sewaktu kontraksi yang kuat, pasien tiba-tiba merasa nyeri yang mengiris di perut bagian bawah.
• • •
SBR nyeri sekali kalau di palpasi Ada perdarahan pervaginam walaupun tidak banyak Kalau ruptur sudah lama terjadi maka seluruh perut nyeri dan gembung
•
Air kencing mengandung darah karena kandung kencing teregang atau tertekan.
Pada pasien ini diambil keputusan seksio sesarea karena pada persalinan pertama dilakukan dengan SC (bekas SC) ditambah adanya faktor dari janin berupa malpresentasi yaitu letak sungsang. Hal ini sesuai dengan kepustakaan yang menyatakan bahwa pada kehamilan dengan bekas sc diambil tindakan seksio sesarea (SC) apabila SC terdahulu adalah SC klasik/ korporal, penyembuhan luka operasi buruk, sudah dua kali atau lebih SC, SC sebelumnya kurang dari 1 tahun dan penyebab SC tetap seperti panggul sempit absolut disertai penyulit lain seperti kelainan letak, kehamilan lewat waktu dengan pelvic skore rendah, plasenta previa dan distosia.
Prognosis
Prognosis untuk ibu sebelum operasi adalah dubia, karena kehamilan dengan bekas SC dan malpresentasi janin, ditambah usia ibu yang sudah lebih dari 35 tahun. Prognosis post operasi adalah dubia ad bonam, karena operasi berjalan dengan lancar tanpa komplikasi. Selain itu pada follow up tidak didapatkan keluhan yang berarti dan penderita dipulangkan dengan kondisi baik. Prognosis untuk bayi adalah dubia ad bonam dengan apgar skore 810 tanpa komplikasi dan keluhan selama follow-up. Prognosis untuk kehamilan berikutnya adalah dubia ad malam karena sudah dilakukan SC dua kali, maka kemungkinan terjadinya komplikasi berupa ruptura uteri spontan cukup besar.
KEPUSTAKAAN
1.
Cunningham FG, MacDonad PC, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC. Caesarean
section
and
caesarean
hysterectomy.
In:
Williams
obstetrics. 19th ed. New Jersey: Prentice Hall International Inc, 1993.p. 591-604 2.
Hanskins GDV, Clark SL, Cunningham FG, Gilstrap LC. Caesarean section in operative obstetrics. 1 st ed. Connecticut: Appleton and Lange, 1995.p. 308-28
3. Wiknjosastro GH, Baslamah A. Iatrogenic obstetrics intervention and high caecarea section tare. In: Saifuddin AB, Afandi B, Wiknjosastro GH, editors. Womens health. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 1995.p. 391-4 4.
Quilingan EJ. Caesarean section: modern prospective in management of high risk pregnancy. 3 th ed. Boston: Blackwell Scientific Publication, 1994.p. 520-3
5. Saifuddin AB, Afandi B, Wiknjosastro GH. Kehamilan dan persalinan dengan parut uterus. Dalam: Buku panduan praktis pelayanan kesehatan maternal dan neonatal. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 2002; 76-7 6. Data Obstetric. RSUP Malalayang tahun 2002 7. Wiknjosastro GH. Ilmu Kebidanan. Ed.3. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirahardjo. Jakarta, 1999: 6628-9. 8. Bagian Obstetri dan Ginekologi UNPAD. Gestose. Dalam: Obstetri patologi. Bandung: 84-98 9. Mochtar R. Toksemia gravidarum. Dalam: Lutan G, editor. Sinopsis Obstetri jilid I. Jakarta: EGC, 1998; 207 10. Nurhasan.
Kehamilan
dengan bekas
pelayanan medis vol 2. Jakarta: IDI, 1998.
seksio sesarea. Standar
