O Exame Físico Autores: Lucas Macêdo Reinaldo Borges Raísa Dourado Matheus da Paz Marina Cabral Impressão Geral: - O paciente está acordado, lúcido, ativo, sonolento, torporoso, em coma ou alcoolizado - Estado de Nutrição (Obesidade, subnutrição) - Posição do paciente (posição antálgica, cócoras, utilização de músculos acessórios da respiração) - Fácies: Atípica ou Típica (Lua cheia, sofrimento, mixidematosa, ictérica, pálida, cianótica, acromegálica, exoftálmica, pletórica) - Idade referida compatível com idade aparente *Analisar expressões de ansiedade, sofrimento, caretas, sudorese excessiva; *Olhar fixo é característico de hipertireoidismo; *Cabeça imóvel é característica de Parkinsonismo - Biotipo: Brevelíneo, Longelíneo ou Normolíneo (Ângulo de Sharp) - Estado de Higiene (Bem aprumado, Em trapos, Sujo ou limpo, Odor fétido, hálitos típicos) - Estado de humor - Comunicabilidade - Orientação no tempo e espaço - Vestuário (Pode refletir intolerância ao frio do hipertireoidismo, ou tentativa de esconder lesões ou marcas de agulhas, ou estilo de vida) Impressão Geral “Normal”: Paciente lúcido, vigil, atento, bem disposto, bem humorado, orientado no tempo e espaço, biótipo normolíneo, idade aparente compatível com idade referida, fácies atípica, bem higienizado, bem aprumado, bom estado nutricional aparente. Exame Geral: I)Sinais vitais a) Pulso Radial (PR) Avaliar: Freqüência (Normalidade – 60 a 100 bpm; Taquicardia ou Bradicardia) Ritmicidade (Normal ou Arritmia) Intensidade (Fino +; Cheio ++; Hipercinético +++) Anotar em qual braço foi medido o pulso OBS: Se o pulso estiver arrítmico, devemos observar se está irregular ou regularmente irregular (sinal de fibrilação atrial)
OBS: Se o pulso estiver filiforme, pensar em hipotensão arterial, com possível estado de préchoque b) Pressão Arterial (PA) Valor desejável: 120/80 mmHg *Avaliar em ambos os braços e anotar as duas medidas, ou a maior. Hipertensão: Pressão sistólica > 139,9mmHg ou Pressão diastólica > 90mmHg Fatores de Risco para Hipertensão: - Idosos -Mulheres Negras -Nível sócio-econômico baixo -Populações com alta ingestão de sal -Sobrepeso e Obesidade -Consumo elevado de bebidas alcoólicas, como cerveja, vinho e destilados -Sedentarismo -Predisposição genética -Fatores ambientais -Hiperglicemia -Dislipidemia c) Frequência respiratória (FR) *Avaliar enquanto afere o pulso do paciente, observando movimentações de pescoço e tórax; Se não conseguir, devido a vestuários, por exemplo, a frequência respiratória pode ser avaliada durante o exame de cabeça e pescoço, colocando-se o estetoscópio na incisura jugular (fúrcula esternal) e auscultando a traquéia, ou então durante o exame físico de tórax. Valores (12 a 20 ir/min – normalidade; Taquipnéia ou Bradipnéia) d) Temperatura Escrever em qual local do corpo a temperatura foi medida. Enxugar as axilas do paciente antes do procedimento. Valores de normalidade: Axilar = 36:C – 37,4:C Retal=37:C – 38,4:C Bucal = 36,5:C – 37,9:C Timpânica 2) Dados antropométricos a) Circunferência abdominal *Usar fita métrica e medir na altura do ponto médio entre o rebordo costal e a crista ilíaca. Valores Normais: H até 102 cm Valores desejáveis: H até 90 cm M até 88 cm M até 80 cm b) Medida do quadril *Usar fita métrica e medir na altura do trocanter maior do fêmur Valores normais:
c) IMC *Calcular antes Peso e Altura *Cálculo do IMC: IMC=P/h² Abaixo de 18,5 magreza/desnutrição Valor Normal (Eutrofismo) = entre 18,5 e 24,9 Kg/m² Entre 25 e 29,9 = sobrepeso Entre 30 e 34,9= obesidade grau 1 Entre 35 e 39,9= obesidade grau 2 Acima de 40= obesidade de grau 3 (antigamente chamado de obesidade mórbida)
Pele e Fâneros: 1)Pele a)Coloração (Normocrômica, palidez, icterícia ou carotenemia, rubor, cianose, escurecimento) OBS: é importante negar icterícia em pacientes normocrômicos Palidez Classificação em cruzes (de 1+ a 4+) Pode estar relacionada a dor forte, medo, susto, fome, jejum prolongado, vômitos Localizada (Má perfusão) ou Generalizada Rubor Classificação em cruzes (de 1+ a 4+) Pode estar relacionado a vergonha ou exposição ao sol Localizado (Inflamação ou trauma) ou Generalizado
Icterícia Classificação em cruzes (de 1+ a 4+) Observar mucosa dos olhos, esclerótica e frênulo da língua Obs.: Canto do olho fisiologicamente amarelado – negros, principalmente Carotenemia Mucosas não ficam amareladas Observar palma das mãos e planta dos pés Cianose Ocorre em extremidades de dedos, unhas, mucosa labial Localizada ou Generalizada Pode estar relacionada a frio ou doenças cardiorrespiratórias b)Umidade Excesso de umidade (Hiperidrose ou ansiedade) Ressecamento (envelhecimento, hipotireoidismo) a pele fica áspera e rugosa Oleosidade (Acne) Técnica do exame: passar a palma das mãos em braços e rosto do paciente, ou em alguma outra região visivelmente afetada ou referida pelo paciente com queixa ou sintoma no interrogatório.
c)Integridade Presença ou ausência de lesões (Primárias ou Secundárias) Caracterizar lesões (formato, maior e menor diâmetro, coloração, presença de dor, alteração na temperatura ou na sensibilidade, textura, aspecto) Lesões primárias: Mácula Mancha Pápula Placa Nódulo Tumor Vergão Vesícula Bolha Pústula Lesões secundárias: Erosão Úlcera Fissura Crosta Escama d)Textura Lisa ou Rugosa e)Elasticidade Técnica do exame: pegar com as pontas dos dedos indicador e polegar no dorso da mão do paciente (pegar apenas pele, sem tecido subcutâneo) Avaliar se há aumento ou diminuição na elasticidade da pele f)Turgor Técnica do exame: pegar com as pontas dos dedos indicador e polegar no dorso do antebraço do paciente (pegar pele e tecido subcutâneo) Avaliar se há diminuição do turgor ou se ele está normal (suculento) g)Mobilidade Técnica do exame: Movimentos circulares com palmas das mãos em região a ser avaliada Em regiões com cicatrizes ou edemas a mobilidade da pele pode estar diminuída
h)Temperatura Técnica do exame: utilizar dorso da mão *Importante comparar regiões com temperatura alterada a regiões simétricas Aumento de temperatura localizado (inflamação, celulite, por ex.) ou generalizado (febre, hipertireoidismo, por ex.) Diminuição de temperatura localizada (má perfusão, com cianose, por ex.) ou generalizada (hipotireoidismo, por ex.) i)Edema Ausência ou Presença de edemas (localizar e caracterizar) Verificar se há simetria, em caso de membros Avaliar sinal do cacifo (1+, 2+, 3+ ou 4+) ou ausência dele (edema elástico) Sinal do Cacifo: Quando comprimido, o edema tende a formar uma pequena fossa; normalmente edemas são inelásticos. *Sinal do cacifo 4+ é ocorre em casos de anasarca (edema generalizado) 2)Pêlos -Distribuição e quantidade de pêlos (normal e uniforme; áreas de alopécia; hirsutismo) *Na desnutrição é comum perda de pêlos *Há variações de sexo, idade, raça -Implantação dos cabelos (síndromes genéticas podem alterar padrão normal) -Coloração dos pêlos (ruivos em desnutrição) -Textura (quebradiços ou não) -Umidade (ressecado ou oleoso) OBS: Hirsutismo é o aparecimento de pêlos nas mulheres em locais que são típicos de crescimento pilífero em homens, como face, abdome, peito, costas, etc. 3)Unhas - Coloração (Transparente/rosada – normalidade; Cianótica; Esbranquiçada; Amareladas – fumantes) - Textura (quebradiças ou não) *Textura normal: unhas lisas e rígidas *Unhas quebradiças podem sinalizar um hipotireoidismo - Formato (analisar ângulo ungueal unha de vidro de relógio – α > 180:; retificação do ângulo ungueal – α = 180:) *Baqueteamento digital pode ter origem genética, mas também pode indicar hipóxia crônica, C.A de pulmão ou outros distúrbios respiratórios - Espessura (pode estar alterada em estados carenciais, p ex. desnutrição) OBS: A unha pode estar alterada devido à profissão ou ocupação do paciente
Exame Físico “normal” de Pele e Fâneros: Pele: Coloração normal, anictérica. Hidratação, textura e elasticidade normais. Turgor preservado, temperatura normal e mobilidade normal. Ausência de lesões primárias ou secundárias, ausência de regiões dolorosas ou com hipossensibilidade. Ausência de áreas de descamação da pele, ausência de manchas, nódulos ou edemas. Cabelos: Coloração normal dos cabelos, bem como implantação e distribuição no couro cabeludo. Sem alterações na quantidade e distribuição de pêlos no corpo, de acordo com o sexo. Unhas: Unhas sem alterações de coloração e formato, não quebradiças e com ângulo ungueal normal. Cabeça e Pescoço CABEÇA 1) Crânio: palpação presença ou ausência de deformações, formato normal, regiões dolorosas, protuberâncias,tamanho, simetria 2) Couro cabeludo: inspeção presença de lesões, descamação ou protuberâncias 3) Face: Presença de contornos, assimetrias, edemas e deformidades ou movimentos involuntários. Exame Físico “normal” de Cabeça: Formato do crânio normal, simétrico; crânio indolor à palpação, ausência de lesões ou descamações em couro cabeludo. Contornos normais em face e ausência de edemas ou deformidades faciais. OLHOS Coloração (ictérica, hipocrômica, normocrômica ou hipercrômica, azulada indicativo de osteogênese imperfecta), lacrimejamento, secreção, lesões, alinhamento dos olhos (hipertelorismo e hipotelorismo) e movimentação do globo ocular; observar pálpebras (ptose, edemas). Observar quantidade de cílios e de pêlos em sobrancelha. Técnica do exame: peça para pessoa olhar para cima e depois para os lados; observe. Exame Físico “normal” de Olhos: Mucosa normocorada, anictérica, hidratação normal, ausência de secreções ou lacrimejamento. Cílios presentes em quantidades normais, bem como pêlos de sobrancelha. Ausência de lesões ou de corpo estranho, ausência de edemas palpebrais. Posicionamento normal dos olhos, bem como movimentação normal do globo ocular. NARIZ Deformação, assimetria, formato, presença ou ausência de lesões, secreção, pilificação, dor à palpação, TESTE DE OBSTRUÇÃO. Técnica do exame: levante o nariz do paciente ou peça que ele mesmo levante. Observe.
Exame Físico “normal” de NARIZ: Ausência de deformidades ou assimetrias, indolor à palpação, mucosa normocorada, quantidade e distribuição normal de vibriças, ausência de lesões, secreção ou obstrução nasal. SEIOS PARANASAIS Palpação seio paranasais e seios frontais. Fazer compressão e questionar a presença de dor Exame Físico “normal” de SEIOS PARANASAIS: Ausência de dor à palpação de seios frontais e maxilares. ORELHA Inspeção integridade, formato do pavilhão auricular e do conduto auditivo, altura da implantação, presença de secreção ou lesão, presença de corpos estranhos. Palpação trago (otite externa) e processo mastóide (otite média); puxa para trás e para cima (otite externa) Exame Físico “normal” de ORELHA: Ausência de deformidades no pavilhão auricular, bem como no conduto auditivo. Ausência de dor à palpação e movimentação do pavilhão auricular, ausência de dor à compressão do trago e do processo mastóide. Ausência de secreções e lesões, bem como de corpos estranhos. BOCA TÉCNICA DO EXAME: inspecionar de fora para dentro Lábios íntegros, sem lesões, coloração normal, hidratação normal Gengiva: coloração, integridade, hidratação Mucosa oral: coloração, integridade, hidratação Dentes: estado de conservação, presença de todas as unidades dentárias, presença de próteses, estado de higiene Bochecha: Observar coloração e lesões em mucosa jugal Palato Duro e Palato Mole: observar coloração e descrever possíveis lesões Faringe: observar as tonsilas e pregas (tamanho, coloração, presença de secreção) e úvula (posicionamento) Língua: integridade, hidratação, tamanho da língua (Síndrome de Down cursa com língua aumentada) OBS: é importante observar a mucosa sublingual/assoalho da boca (pedir ao paciente para levantar a língua), principalmente quanto à coloração, na pesquisa de icterícia
Exame Físico “normal” de BOCA: Lábios, gengivas e mucosa oral com coloração e hidratação normais, sem lesões, sem descamações. Unidades dentárias presentes, sem cavidades, sem próteses dentárias, bem higienizadas. Língua íntegra, sem lesões, normocora. Assoalho da boca anictérico, sem lesões. Ausência de lesões em palato duro e palato mole. Amígdalas íntegras e normocoradas, bem como pilares anteriores, posteriores e mucosa jugal. Ausência de pontos purulentos. Úvula centralizada. Boca sem lesões, em bom estado de higiene e conservação. PESCOÇO Traquéia : Posicionamento, mobilidade, dor à mobilização, deformidades Ausculta da traquéia Tireóide: tireóide tópica, tamanho normal, superfície lisa, consistência fibroelástica, indolor à palpação, simétrica ou não Consistências: -Fibrosa ou pétrea -Elástica -Fibroelástica -Flutuante Posição anatômica: “sentada” na cartilagem cricóide da laringe. Técnica do Exame: Posicione-se atrás do seu paciente, que está sentado, peça para ele erguer suavemente a cabeça e tente localizar a cartilagem cricóidea da laringe, logo abaixo da cartilagem tireóidea da laringe (pomo de Adão). Se não conseguir palpar, peça para seu paciente deglutir, pois esta ação facilita a palpação da cartilagem cricóide, uma vez que a laringe move-se para cima e para baixo, evidenciando a proeminência da cartilagem tireóidea. Após encontrar o sítio da glândula tireóide, peça ao paciente para flexionar ligeiramente a cabeça anteriormente e em seguida peça para ele deglutir. Tente sentir a tireóide e a descreva. Depois, ausculte a tireóide para pesquisar possíveis sopros, que são patológicos. OBS: É importante no exame físico do pescoço realizar a ausculta dos pulsos carotídeos, pesquisando sopros e frêmitos. LINFONODOS OU GÂNGLIOS LINFÁTICOS: Avaliação da sensibilidade, mobilidade (imóvel significa que eles estão aderidos a tecidos profundos, sugere adenocarcinoma), localização, tamanho, consistência, quantidade, alterações locais de pele. Regiões pré e pós auriculares, occiptais, cervicais superficiais (anteriores) e cervicais posteriores, amigdalianos, submaxilares, submentonianos, supraclaviculares (caso estejam infartados pode ser indicativo de câncer de estômago) Exame Físico “normal” do PESCOÇO: Pescoço indolor à palpação, linfonodos cervicais e supraclaviculares impalpáveis. Tireóide tópica, tamanho normal, superfície lisa, consistência fibroelástica, indolor à papação, simétrica, ausência de sopros na ausculta. Traquéia indolor à palpação, móvel, ausculta normal (som traqueal). Ausculta do pulso carotídeo normal bilateralmente, sopro ou frêmitos ausentes.
APARELHO RESPIRATÓRIO INSPEÇÃO: Observar sinais de desconforto respiratório (tiragem supraclavicular e intercostal - paciente está usando a musculatura acessória - batimentos da asa do nariz, fala entrecortada, boca entreaberta) Observar formato (normal, em tonel ou em barril , hipercifose, pectus escavado, tórax em pombo[provavelmente não tem um significado patológico]). O diâmetro ântero-posterior normalmente é menor que o diâmetro látero-lateral do tórax Verifique se a expiração dura mais que o normal (padrão respiratório) Na mulher predomina respiração torácica e no homem respiração abdominal Observar simetria, presença de abaulamento, retrações Gibosidade: acúmulo de gordura na região torácica posterior OBS: É sempre bom observar se há edemas, cianose ou baqueteamento digital, uma vez que estes podem ser sinais de manifestações patológicas do aparelho respiratório. PALPAÇÃO: Áreas de hiperssensibilidade, pontos dolorosos, expansibilidade, frêmito toracovocal (diminui de cima para baixo), verificar presença de abaulamento. O frêmito é tipicamente ,mais acentuado na região interescapular do que nos campos pulmonares inferiores, e com freqüência é mais proeminente do lado direito do que no esquerdo. Técnica do exame: pedir para o paciente cruzar os braços sobre os ombros , posição de múmia. Técnica para avaliar a expansibilidade torácica: coloque os polegares nos mesmo nível e paralelo às 10ª costelas faça uma prega, o paciente inspira. Observe a divergência dos polegares durante a inspiração, sinta a amplitude e a simetria do movimento respiratório.
PERCUSSÃO: No pulmão direito é necessário percussão anteriormente, devido à presença do lobo médio. Fazer também percussão supraclavicular Som normal: som claro pulmonar ou atimpânico -som hipertimpânico (ar em demasia como pneumotórax) -maciço (consolidação ex: osso)
AUSCULTA: Técnica do exame: no pulmão direito, é necessário fazer ausculta na região anteiror devido à presença do lobo médio. Som normal: Murmúrio vesicular Os ruídos respiratórios costumam ser mais intensos na região inferior dos campos posteriores.
Ruídos adventícios: Estertores ou creptos (finos barulho de cabelo seco roçando; ou grossos som de água em ebulição) Sibilos Roncos Estridor (ruído expiratório, normalmente) Caso ausculte ruídos adventícios, determine: -a intensidade -a quantidade -situação temporal no ciclo respiratório -localização na parede torácica -persistência de seu padrão entre um ciclo respiratório e outro -qualquer alteração após tosse ou modificação na posição do paciente. Exame Físico “normal” do Aparelho Respiratório: Tórax de conformação normal, com preservação das proporções entre os diâmetros ânteroposterior e látero-lateral. Ausência de assimetrias, abaulamentos ou retrações. Ausência de sinais de esforço respiratório (batimentos da asa do nariz, tiragem intercostal, tiragem supraclavicular, boca entreaberta, fala antrecortada). Ausência de pontos dolorosos à palpação, expansibilidade preservada em ambos hemitórax, frêmitos tóraco-vocais presentes e bem distribuídos em porções superior, média e inferior, além de axilar e regiões de ápice pulmonar. Som atimpânico à percussão, bem distribuído, em ambos os hemitórax. Murmúrio vesicular presente e bem distribuído em toda extensão pulmonar. Ausência de sibilos, roncos ou creptações, bem como de outros ruídos adventícios.
Exame Cardíaco A posição mais adequada para realizar o exame é o decúbito dorsal, sendo que a posição de decúbito lateral esquerda facilita a identificação do ictus. 1)Inspeção: Vide aparelho respiratório + Observar precórdio (abaulamentos, retrações, batimentos visíveis) + observar retrações no epigástrio, batimentos visíveis na fúrcula esternal (incisura jugular) e na base do pescoço, estase ou engurgitamento jugular (observar paciente em decúbito a 45graus). Classificar precórdio como calmo ou ativo (não necessariamente significa patologia). Obs: estase jugular aparece em insuficiência cardíaca congestiva É importante que ao final do exame cardíaco ou durante a inspeção seja investigada a presença de edemas nos membros inferiores do paciente. Além disso, diversos pulsos devem ser tomados bilateralmente, a fim de verificar a circulação periférica (radial, braquial, axilar, carotídeo, femoral, poplíteo, tibial anterior, tibial posterior e pedioso)
2)Palpação: Analisar tamanho do ictus (normal = 1 a 2 polpas digitais), força de contração (classificar como impulsivo- quando “impulsionar sua mão”- ou não) , freqüência, descrever localização do ictus (normalmente localizado na linha hemi-clavicular esquerda no 5º espaço intercostal) Analisar o precórdio como um todo (mão espalmada) buscando palpar frêmitos (normalidade = ausência de frêmitos). Analisar se há impulsão paraestertnal alta, média ou baixa, posicionando a margem lateral da mão (fechada) sobre os três terços da linha paraesternal. 3) Ausculta: Focos de ausculta: a) Foco Mitral – linha hemiclavicular, 5º espaço intercostal b) Foco Tricúspide – 5º espaço intercostal, imediatamente à esquerda do esterno c) Foco Pulmonar – 2º espaço intercostal, à esquerda do esterno. d) Foco aórtico – 2º espaço intercostal, à direita do esterno A ausculta cardíaca normalmente é feita com o paciente deitado com a cabeça inclinada em 30 graus. Observar FREQUÊNCIA, RITMO (regular e irregular) e BULHAS 1 e 2. Bulhas: Analisar fonese (hipo, normo ou hiperfonéticas), presença ou ausência de bulhas extras, presença ou ausência de sopro (em decúbito lateral esquerdo ouve-se melhor sopro mitral; em indivíduos sentados, inclinados para frente, ouve-se melhor o sopro aórtico), desdobramentos ou não de bulhas. OBS: Sopro de Valva Mitral (estenose) irradia para região axilar; Sopro de Valva Aórtica (estenose) irradia para dorso. Por isso, ao auscultar um sopro devemos auscultar também regiões axilar esquerda e dorso, a procura deste sopro, principalmente se o sopro for ouvido em foco aórtico acessório. Significado das bulhas: B1 fechamento da valva mitral B2 fechamento da valva aórtica B3 enchimento ventricular B4 Sístole atrial Buscar a ausculta do desdobramento fisiológico de B2 quando da inspiração, posicionando o diafragma do estetoscópio sobre os focos de base (aórtico ou pulmonar) e solicitando que o paciente inspire e prenda a respiração. Quando o paciente faz isso, o fechamento da válvula pulmonar, que era quase concomitante com fechamento da válvula aórtica, se “atrasa” e desta forma podemos perceber dois sons consecutivos de B2: o desdobramento. OBS: A ausculta deve ser feita simultaneamente à palpação do pulso carotídeo, a fim de sincronizar o pulso carotídeo (representa B1) com batimentos cardíacos. Desta forma, caso encontre uma bulha extra, poderá saber qual é: B3 ou B4.
Normalmente: Bulha 1 = Tu Bulha 2 = Ta Entre bulhas 1 e 2 - sístole Entre bulhas 2 e 1- diástole Normalmente, a diástole é mais prolongada Ritmo em 2T ou 3T (2 ou 3 bulhas)
Resultado de uma ausculta normal: “Ausculta cardíaca com bulhas normofonéticas, rítmicas em 2T às custas de B1 e B2, ausência de sopros e bulhas extras nos 4 focos. Ausência de desdobramento fisiológico durante a inspiração.” Exame Físico “normal” do Aparelho Cardiovascular: Tórax de conformação normal, com preservação das proporções entre os diâmetros ânteroposterior e látero-lateral. Ausência de assimetrias, abaulamentos ou retrações. Ausência de sinais de esforço respiratório. Ausência de estase jugular a 45 graus, precórdio calmo, ausência de batimentos visíveis no precórdio, ictus visível (ou não); ausência de batimentos visíveis em base do pescoço ou região epigástrica. Ausência de pontos dolorosos à palpação do tórax, precórdio, articulações esternocondrais; ictus palpável a 2 polpas digitais em 5º espaço intercostal esquerdo, na linha hemiclavicular, não impulsivo, ausência de frêmito. Ausência de impulsão paraesternal. Pulso carotídeo rítmico, 80 bpm, cheio. Ritmo cardíaco regular, em dois tempos às custas de B1 e B2, bulhas rítmicas e normofonéticas, ausência de bulhas extras, ausência de sopros ou demais ruídos adventícios.
Exame Físico do Aparelho Gastrointestinal Primeiramente, devemos saber regionalizar o abdome, para realizarmos a descrição técnica do exame físico, bem como conhecer o conteúdo interno de cada região.
Conteúdo abdominal: Hipocôndrio direito Fígado, Vesícula Biliar, Duodeno, Flexura direita ou hepática do cólon Epigástrio Esôfago, Estômago, Pâncreas (cabeça), Duodeno, Fígado (lobo esquerdo) Hipocôndrio esquerdo Baço, Estômago (fundo e parte do corpo), Pâncreas (cauda), Flexura esquerda ou esplênica do cólon Flanco direito Cólon ascendente Mesogástrio Cólon transverso, intestino delgado Flanco esquerdo Cólon descendente Hipogástrio alças intestinais (íleo terminal), bexiga, reto, útero, ovários e tubas uterinas (na mulher) Região inguinal esquerda cólon sigmóide Região inguinal direita ceco e apêndice vermiforme
Inspeção Conformação do abdome: -Globoso (às custas de panículo adiposo, visceromegalias, de ascite, gravidez, tumor, gases) -Plano (“normalidade”) -Escavado (não necessariamente é patológico, normalmente não é) -Abdome de batráquio dilatação exagerada dos flancos, dando um aumento do diâmetro transversal no paciente em decúbito dorsal; visto de cima, aspecto circular do abdome -Abdome em forma de avental Observar simetria: Simétrico ou assimétrico Observar simetria: Simétrico ou assimétrico Observar se há anormalidades: Coloração da pele, presença de lesões ou cicatrizes, estrias, circulação colateral, presença e distribuição de pêlos. ATENÇÃO: estrias podem ser vermelhas ou róseas (estrias recentes), púrpuras (sinal de Cushing) ou brancas (estrias mais velhas). Descrever a posição da cicatriz umbilical (intrusa, plana, protrusa) Observar se há sinais de dor ou desconforto abdominal, observar se há peristalse ou pulsações visíveis
Ausculta OBS: No exame de gastro, excepcionalmente, fazemos a ausculta antes da percussão e palpação, pois a realização dos mesmos antecipadamente poderia alterar a ausculta. Ausculta normal ruídos hidroaéreos presentes e bem distribuídos (refletem a peristalse) Técnica do exame: Coloque o estetoscópio em quatro posições (uma em cada quadrante) e ausculte por aproximadamente 2 minutos em cada ponto
Na ausculta, podemos perceber: Abdome silencioso sinal de peritonite ou obstipação Peristalse Luta ruídos peristálticos exacerbados Sopros sinalizam estenose da artéria renal, o que indica uma causa secundária de Hipertensão Arterial Sistêmica
Palpação e Percussão OBS: Palpação e percussão devem ser feitas simultaneamente. Procure estabelecer uma sistemática ao realizar o seu exame Palpação superficial percepção de alterações cutâneas e subcutâneas; pesquisar consistência e presença de massas tumorais, e principalmente identificar regiões sensíveis a dor Palpação profunda procurar massas, como sinal de visceromegalia ou tumorações Se encontrar alguma massa, descrever: tamanho, localização, formato, consistência, hiperssensibilidade, mobilidade e pulsação Palpações específicas: Palpação de fígado – Técnica do exame: pedir para o paciente inspirar e expirar com a boca entreaberta. Durante a expiração do paciente, aproveitar para aprofundar os dedos “como uma onda” do umbigo em direção ao hipocôndrio direito na tentativa de palpar a borda do fígado. Se conseguir palpá-la, descrever como borda fina, normal ou romba. Se possível, descrever a consistência do fígado (elástica/fibroelástica, normais, ou duro, anormal). Se o fígado estiver impalpável, utilizar a manobra da “mão em garra”, aprofundando a mão também durante a expiração. Em casos de hepatomegalia, é possível observar a superfície (lisa, normal ou nodular) Observar se há dor à palpação do fígado Sinal de Murphy dor durante palpação de fígado durante a inspiração do paciente (indica colecistite aguda) Sinal de Courvousier vesícula biliar palpável – patológico
Palpação de baço Normalmente não é palpável. Decúbito lateral direito facilita palpação, se houver interesse clínico. Percussão deve ser feita antes para avaliar se espaço de Traub está livre (vide “percussão do baço”). Mesma técnica de palpação do fígado, porém no hipocôndrio esquerdo, partindo do umbigo. Palpação de rim - Não é realizada de rotina Palpação de fossas ilíacas Manobra de Rovising – Investigação de apendicite, depois da compressão da fossa ilíaca do lado esquerdo, o paciente refere dor do lado direito (apêndice) Pesquisar massas, possíveis herniações. Manobra de Valsalva Sinal de Blumberg dor à descompressão súbita do abdome (indica peritonite) – pesquisar principalmente em fossas ilíacas. Única manobra que não deve ser avisada. Manobras para pesquisa de ascite - Piparote: Pedir pro paciente colocar uma das mãos na linha mediana do abdome. Uma mão do examinador aplica um piparote de um lado e a outra repousa sobre o outro lado. Se houver ascite, o piparote provoca uma onde percebida pela outra mão. - Macicez móvel: Em decúbito dorsal é perceptível, em caso de ascite, som timpânico do centro e maciço em região lateral. Para confirmar, pedir para o paciente virar em decúbito lateral, esperar um minuto e repetir a percussão. Se for positivo, com o deslocamento do líquido, o centro terá som maciço e a lateral timpânico. -Semi-círculo de Skoda: o abdome será percutido no sentido do umbigo para a periferia. Avaliação do grau de ascite, quanto mais líquido, mais cedo o som varia de timpânico pra maciço.
Percussão OBS: Se houver algum ponto com dor referida pelo paciente, deixar a região dolorosa por último. Fazer percussão geral em busca de regiões hipersensíveis. Sempre ficar atento para expressão facial do paciente durante o exame. Hepatimetria – tamanho normal: 6 a 12 cm abaixo da linha hemiclavicular 4 à 8 abaixo do processo xifóide do esterno Percussão do baço: espaço de Traub: localizado entre a linha axilar anterior e média Entre 5º e 6º espaço intercostal esquerdo Normal: som timpânico (espaço de Traub livre) Na presença de sólidos e líquidos som maciço
Sistema Urinário Punho percussão na região lombar alta, média e baixa. Sinal Giordano positivo (dor à punho percussão) Sintomas de hipertrofia prostática: poliúria, diminuição do jato urinário
Exame Fisico “normal” do Aparelho Gastrointestinal e Urinário: Abdome plano e simétrico, ausência de abaulamentos. Coloração normal da pele, ausência de lesões; cicatriz umbilical na linha mediana, intrusa; ausência de circulação colateral, estrias ausentes, distribuição normal de pêlos. Ausência de sinais de dor ou desconforto abdominal; peristalse não visível, pulsações não visíveis. Ruídos hidroaéreos presentes e bem distribuídos nos quatro quadrantes abdominais. Ausência de sopros, pulsações da aorta abdominal inaudíveis. Ausência de dor à percussão geral do abdome; Hepatimetria 6-12 cm abaixo da linha hemiclavicular, 4-8 cm abaixo do processo xifóide. Fígado não palpável. Espaço de Traube livre, baço não palpável. Predomínio de som timpânico na percussão abdominal. Abdome indolor à palpação superficial e profunda. Sinal de Blumberg negativo, ausência de herniações pós manobra de Valsava, Sinal Giordano negativo, ausência de visceromegalia.
SISTEMA OSTEOARTICULAR
O exame físico é feito no sentido crânio-caudal. São examinadas as principais articulações por meio de três etapas gerais: inspeção, palpação e teste da mobilidade. O paciente deve ser bem posicionado sentado na maca, se preciso ajude-o a se posicionar corretamente pressionando ao mesmo tempo o peito e a região torácica da coluna vertebral.
Inspeção: observar deformidades, assimetrias, alinhamento, alterações de pele (sinais inflamatórios como inchaço, rubor). Observar se há posição antálgica para proteção.
Palpação: digitopressão para identificar pontos dolorosos, perceber creptação, tumefação, calor, derrame articular.
Mobilidade: É preferível que o paciente faça o movimento ativamente primeiro. Observar que há qualquer tipo de limitação e relatar se esta ocorre às custas de dor ou de impossibilidade do movimento. A movimentação passiva é realizada juntamente com a palpação para a percepção de creptos.
Segue o exame de cada articulação com observações características de cada uma que vão além das três etapas gerais.
1. ATM Inspeção: mandíbula centrada, dentes cerrados simetricamente em relação à linha mediana. Palpação: dedos indicadores imediatamente a frente do trago, “perceber uma fossa” quando o paciente abrir a boca. Observar simetria do movimento, creptos ou estalos. Movimentos possíveis: abertura e fechamento, protrusão e retrocesso, lateralização. Relatar tamanho da abertura, estimar pelos dedos do paciente (o habitual são três dedos).
2. OMBRO Inspeção vide exame geral. Palpação: digitopressão ao redor de todo o ombro. Mobilidade ativa: extensão e flexão, adução e abdução, rotação interna e externa, elevação (arco doloroso – relatar quantos graus de abertura é possível se houver limitação). Repetir movimentos com a mão no ombro para perceber creptos.
3. COTOVELO Inspeção: importante não esquecer a região de dobras por ser região de implatação de doenças (xantelasma, psoríase). Palpação e mobilidade vide exame geral, movimentos possíveis: flexão e extensão, pronação e supinação.
4. PUNHOS E DEDOS Inspeção: observar se há desvio espontâneo ulnar ou radial. Palpação de punho em movimentos circulares no centro e nas laterais, pressionando com os dedos. Observar conformação dos dedos: pescoço de cisne, boutonniére, mallet, nódulos nas articulações interfalangianas - de Bouchar (proximal) e de Heberden (distal). Manobras para examinar síndrome do túnel do carpo: teste de Phalen – pedir para o paciente pressionar a parte dorsal das mão fazendo um ângulo de 90 graus (posição de prece invertida –comprime o nervo mediano) segurar por 60 segundos ( paciente pode não conseguir fazer ou não conseguir segurar por muito tempo). Percussão na parte anterior do punho na região do nervo mediano, o paciente sentirá formigamento nos dedos por ele invervado. Movimentos de punho: flexão e extensão, lateralização, rotação interna e externa. Dedos da mão; flexão e extensão, adução e abdução.
5. COXOFEMORAL Paciente em decúbito dorsal, (parte da inspeção é feita depois, com paciente em pé para exame de coluna vertebral). Palpação e mobilidade vide exame geral. Técnica de avaliação de movimentos possíveis: estabilizar joelhos para não dobrar e estabilizar quadril, do lado contralateral da articulação testada, para não desencostar da maca. Movimentos possíveis: flexão e extensão (extensão testada em decúbito lateral ou de pé), adução e abdução, rotação interna e externa.
6. JOELHO Inspeção feita depois, com paciente de pé, observar alinhamento: valgo (curva pra dentro), varo (alicate) ou recurvado. Teste de mobilidade com palpação feita com paciente sentado na beira da maca: extensão e flexão, rotação interna e externa.
7. TORNOZELO E PÉS Ainda com paciente sentado, inspeção, palpação e teste dos movimentos: flexão e extensão, inversão e eversão, rotação interna e externa, dedos do pé: flexão e extensão, adução e abdução. Paciente de pé, descalço, com pés afastados de modo que fiquem alinhados com os ombros, quadril encaixado, observar pé curvo ou chato.
8. COLUNA VERTEBRAL Inspeção: observar curvaturas, levantar cabelo para ver curvatura cervical. Palpação, seguir a linha das vértebras pressionando com dois dedos pra detectar desvios laterais, palpar vértebras nas laterais e no meio. Movimentos do pescoço: olhar pra cima e para baixo, olhar para esquerda e direita, inclinar cabeça para esquerda e direita. Movimentos da coluna (estabilizar quadril): curvar para frente até onde conseguir, idem para trás e para os lados, e rotação para direita e para esquerda (torção).
Exame físico “normal” de osteoarticular: -ATM - simétricas, sem deformidades ou alterações na pele e sinais inflamatórios. Ausência de dor à palpação, creptos ou estalos. Todos os movimentos possíveis, abertura estimada de três dedos do paciente. Ombros, cotovelos, punhos e dedos – Simétricos e bem alinhados, sem deformidades, alterações na pele ou edema. Ausência de dor à palpação e creptos. Todos os movimentos possíveis, arco doloroso completo. Dedos de conformação habitual, sinal de Phalen negativo. -Coxofemoral, joelho, tornozelo e pés: Simétricas, sem deformidades ou alterações na pele e sinais inflamatórios. Ausência de dor à palpação, creptos ou estralos. Todos os movimentos possíveis. -Coluna vertebral: paciente sem alterações na postura. Simétrica, sem deformidade ou alterações de pele e sinais inflamatórios. Ausência de dor à palpação, creptos ou estralos. Todos os movimentos possíveis. OBS: Sinais inflamatórios = Sinais flogísticos
SISTEMA NEUROLÓGICO O exame físico neurológico é dividido em 5 etapas principais: 1)Cognição 2)Pares cranianos 3)Motor e reflexos tendinosos profundos (MMII e MMSS) 4)Equilíbrio (estático e dinâmico) e Cerebelar 5)Sensibilidade (MMSS e MMII) 5.1)Superficial (tátil e dolorosa) 5.2)Profunda (vibratória e proprioceptiva)
COGNIÇÃO Aplicação do mini-mental. Não precisa decorar o mini-mental, pois o médico pode consultá-lo durante o exame. Cada pergunta vale um ponto, num total de 30. Caso o paciente faça menos de 24 pontos, ele tem uma redução da capacidade mental. Para um paciente analfabeto podese adaptar o teste ou reduzir o ponto de corte para 19. No entanto esta não é uma forma de diagnóstico, trata-se apenas de uma triagem, devendo o médico ficar atento e investigar mais profundamente a causa de um possível resultado negativo. O mini-mental consta de uma série de perguntas que avaliam alguns critérios: 1-Orientação (Dia da semana, dia do mês, mês, ano, hora aproximada, local onde se encontra, como chegou ao local do exame, andar/setor, cidade e estado) 2-Retenção ou registro de dados: O médico fala 3 palavras sem entonação, pausadamente e pede que o paciente as repita na mesma ordem. Por exemplo: Céu, casa, árvore. 3-Atenção e cálculo: 100-7, subtraindo 7 dos resultados, 5 subtrações. Ou então pede ao paciente que soletre uma palavra com 5 letras de trás pra frente. Por exemplo, “mundo”. 4-Memória: recordar as palavras citadas no item 2. 5-Linguagem: Nomear 2 objetos. Por exemplo: caneta e relógio. Repetir a frase “nem aqui, nem ali, nem lá. Obedecer à seguinte ordem:”pegue um papel com a mão direita, dobre-o ao meio e coloque-o no chão”. Ler um comando escrito e executar a ação indicada. Por exemplo, “feche os olhos”. Escrever uma frase qualquer. Copiar o desenho (dois pentágonos com dois pontos de interseção). Existem outros testes que testam a cognição do paciente: -Fluência verbal: números de animais por minuto. No mínimo 15 animais por minuto. -Digit Span: Avalia a memória e atenção do paciente. Pede-se ao paciente para repetir 7 sequências numéricas aleatórias, começando com um número e terminando com sete. Anotar até aonde o paciente consegue repetir. Ex: 2 4,9 5,1,8 3,1,6,2 0,6,3,5,1 8,5,7,0,2,9 7,4,1,3,9,0,2
PARES CRANIANOS I par (nervo olfatório) Testar sensibilidade olfatória do paciente com odores conhecidos e não-irritantes (café, cravo, tangerina,etc.). Normalmente, só é testado em caso de queixas do paciente em relação à perda de sensibilidade olfatória.
II par (nervo óptico) Realizar teste de confrontação visual para testar campos visuais nasais e temporais. Testar reflexos fotomotores diretos e consensuais (III par craniano). Testar acuidade visual (um olho de cada vez, tabela de Snellen). Fazer exame de fundo de olho com oftalmoscópio. III, IV e VI pares (oculomotor, troclear e abducente) Testar mobilidade ocular (teste do H) Observar se há nistagmo. Todos são inervados pelo oculomotor, exceto: Oblíquo superior – troclear Reto lateral – abducente (VER FIGURA ABAIXO) OBS: o músculo levantador da pálpebra é inervado pelo oculomotor, por isso, lesão deste nervo causa ptose palpebral, e conseqüente incapacidade para abrir o olho.
V par (nervo trigêmeo) testar reflexo corneano com chumaço de algodão, testar sensibilidade tátil (chumaço de algodão) e dolorosa (abaixador de língua quebrado no meio) nos três campos de inervação do trigêmeo (oftálmico, maxilar e mandibular). Testar porção motora do trigêmeo (músculos da mastigação), pedindo ao paciente para realizar movimentos com a boca (forçar o masseter, abrir e fechar a boca, protrusão, retração, lateralização). VII par (nervo facial) testar mímica facial, pedindo para o paciente reproduzir diversos movimentos de músculos faciais. Em caso de paralisia do nervo facial, checar se é central ou periférica. Paralisia Central: apenas região inferior da face, contralateralmente Paralisia Periferia: afeta tanto região superior como inferior da face, homolateralmente OBS1: Para testar essas paralisias pede-se ao paciente para fechar os olhos (parte superior da face) e sorrir (parte inferior da face). Dificuldade para fechar os olhos significa comprometimento da região superior da face. Desvio da rima da boca significa lesão da inervação inferior da face contralateralmente ao desvio.
OBS2: Como o nervo facial inerva o músculo orbicular do olho, lesão deste nervo acarreta em dificuldade para fechar os olhos, causando lagoftalmia e possivelmente lesões sérias no globo ocular. VIII par (nervo vestíbulo-coclear) exames específicos da porção vestibular não são realizados de rotina no exame neurológico. A porção coclear pode ser testada de algumas formas: Teste de Weber (lateralização) – Colocar o diapasão no vértex (ponto mais alto do crânio). O paciente com déficit auditivo em um dos lados perceberá melhor as vibrações no lado comprometido, pois a condução óssea tem maior importância quando há alguma perda por condução aérea. Teste de Rinne – Colocar o diapasão no processo mastóide e esperar o paciente parar de sentir as vibrações (condução óssea). Depois, checar se ele ouve pela via aérea. Se ouvir, está normal. Lembrar que a via aérea tem maior sensibilidade.
IX e X pares (glossofaríngeo e vago) Checar movimentação do palato e úvula (pede para o paciente abrir a boca e falar “AAA”, avalia se movimentação do palato mole e faringe está simétrica). Em caso de lesão do glossofaríngeo, a úvula estará desviada para o lado normal e o palato mole eleva-se apenas no lado normal (sinal da cortina). Testar reflexo do vômito, colocando o abaixador de língua SUAVEMENTE em terço posterior da língua ou pilares. XI par (nervo acessório) Testar movimentação de trapézio e esternocleidomastóideo contraresistência. XII par (nervo hipoglosso) Motricidade da língua. Se houver lesão do hipoglosso, a língua estará desviada para o lado lesado durante o movimento de protrusão. Este nervo pode ser avaliado juntamente com o trigêmeo (V) e facial (VII), devido à proximidade da região a ser examinada.
SISTEMA MOTOR/REFLEXOS Inspeção – Observar: Simetria da massa muscular (Membros inferiores e superiores, proximal e distal, direita e esquerda). Movimentos involuntários (tiques, tremores ou fasciculações). Observe localização, qualidade, freqüência, ritmo, amplitude. Postura, posição no leito, marcha, déficit funcional muscular (dor, fraqueza), implantação da musculatura. Volume muscular e trofismo (eu/hiper/hipo/atrofia classificando como leve, moderada ou severa.) Palpação do músculo – avaliar massa muscular, força e tônus. Tônus – teste de resistência muscular ao movimento passivo. Pode haver hipotonia, hipertonia ou tônus preservado. Em caso de Hipertonia, existem dois tipos: Espástica – Há resistência ao início do movimento passivo, mas depois se consegue realizar o movimento (sinal do canivete). Sugestivo de lesão do neurônio motor superior (I neurônio motor). Plástica (rigidez) – resistência persiste durante todo o movimento nos dois sentidos (sinal da roda denteada). Sugestivo de Parkinson, lesão extrapiramidal. Hipotonia é sugestivo de lesão do neurônio motor inferior (II neurônio motor) Força muscular – paciente exerce o movimento dos principais músculos contra resistência Escala de força 0 – ausência de força 1 – esboço 2- não vence a gravidade 3 – vence a gravidade mas não vence resistência 4 – vence resistência 5 – plena ou aumentada Sendo que os níveis 4 e 5 de força muscular representam a normalidade. Observar simetria de força entre: proximal e distal, superior e inferior e direita e esquerda.
Reflexos – Só são testado os tendinosos profundos (MMSS – estiloradial, biciptal, triciptal e MMII – patelar, aquíleo e cutâneo-plantar) 0 – ausência de reflexo (arreflexia) 1 – apenas contração 2 – leve movimentação 3 – reflexo vivo 4 – hiperreflexia Obs: Clonus – dois ou três reflexos para um estímulo. É um sinal de lesão do neurônio motor superior. INFORMAÇÃO EXTRA Síndrome do Neurônio Motor Superior -Atrofia muscular -Hipertonia espástica -Clonus -Hiperreflexia -Fraqueza muscular Síndrome do Neurônio Motor Superior -Geralmente são focais, assimétricas -Hipotrofia muscular -Fraqueza muscular -Hiporreflexia -Atonia -Fasciculações OBS: Para facilitar a visualização sistêmica da distribuição de força muscular e reflexos, podemos fazer um desenho e colocar os valores obtidos no exame físico nos grupamentos musculares ou articulações correspondentes.
EQUILÍBRIO 1) Estático: Posição de Romberg testa o sentido de posição. Paciente deve ficar de pé, descalço, com os pés separados na distância de um pé do examinador. O exame deve ser feito inicialmente com o paciente de olhos abertos, em seguida fechar os olhos durante 20 a 30 segundos, sem apoio. É importante que o examinador se posicione perto do paciente, para ampará-lo em casos de queda. Observar se há “dança dos tendões” ou se há sinal do magneto (pé em forma de garra, tentando fincar o chão). 2) Dinâmico: O paciente deve marchar no lugar, andar em linha reta, depois na ponta dos pés e por fim andar sobre os calcanhares. Observar se há marcha em estrela (sinal de problemas labirínticos). Tipos de marcha NOME HEMIPLÉGICA, CEIFANTE
DIPLÉGICA OU ESPÁSTICA PARÉTICA, ESCARVANTE
TABÉTICA, TALONANTE
CEREBELAR, EBRIOSA PARKINSONIANA
MIOPÁTICA, ANSERINA
DESCRIÇÃO Membro superior em flexão, membro inferior em extensão, ao dar um passo faz movimento circular com pé eqüino. Lesão piramidal unilateral. Arrasta membros inferiores, passos curtos e se espasticidade intensa pode chegar a ser em tesoura. Lesão piramidal bilateral Pé caído, pois não faz mais flexão dorsal do pé, levanta muito a perna e pousa pé no chão pela ponta. Lesões nervosas periféricas. Base de sustentação alargada, membros superiores abduzidos, olhar fixo no chão, elevação súbita dos membros inferiores batendo fortemente o calcanhar. Lesão das vias proprioceptivas, exemplo – em coluna posterior da medula. Em zigue-zague, como bêbado. Lesão cerebelar. Passos curtos com aumento progressivo do ritmo (festinação) e sem balanço em membros superiores. Síndromes parkinsonianas. Aumento da lordose lombar, tronco e quadril gingando e escápula alada. Lesões musculares
Avaliar se o paciente tem disdiadococinesia ou dismetria (teste índex nariz)
SENSIBILIDADE Teste de sensibilidade tátil: Pega o chumaço de algodão e passa pelos membros e tronco do paciente. O examinador deve seguir o caminho dos principais dermátomos. Teste de sensibilidade dolorosa: deve ser feito com um abaixador de língua quebrado no meio. Teste vibração: colocar diapasão vibrando nas articulações. Teste de propriocepção: faz o exame com o polegar e/ou hálux do paciente, levantando-os e abaixando-os e perguntando ao paciente em que posição está o seu dedo. Exame “normal” de neuro: Minimental 30/30, fluência verbal de 20 animais por minuto, campos visuais temporais e nasais preservados, pupilas fotorreativas direta e consensualmente, ausência de nistagmos e desvios do globo ocular. Movimentação ocular preservada em todas as direções. Reflexo corneano preservado, sensibilidade tátil e dolorosa preservada em face, motricidade mastigatória preservada. Mímica facial preservada, assim como motricidade da língua. Teste de Weber (lateralização) normal, teste de Rinne normal. Reflexo do vômito presente, ausência de sinal da cortina; rotação da cabeça e elevação do ombro preservados. Paciente com postura ereta, eutrofia muscular em principais grupos musculares. Tônus, massa muscular e força muscular preservada em principais grupamentos musculares.
Reflexos tendinosos profundos preservados.
Equilíbrio estático e dinâmico preservados, ausência de dismetria e disdiadococinesia. Sensibilidade tátil, dolorosa e vibratória preservadas em MMII e MMSS. Propriocepção preservada.
