Nutrisi Perioperatif dalam Bedah Abdomen : Rekomendasi dan Realitas
Pendahuluan. Malnutrisi pra operasi merupakan faktor risiko utama peningkatan morbiditas dan
mortalitas pascaoperasi. Definisi dan diagnosis malnutrisi serta pengobatannya yang masih kontroversi. Selanjutnya, pelaksanaan praktis terkait pedoman nutrisi tidak diketahui. Metode. Sebuah tinjauan literatur yang tersedia dan panduan tentang gizi perioperatif. Kami fokus pada skrining gizi dan nutrisi perioperatif pada pasien yang menjalani operasi digestif, dan kami menilai terjemahan pedoman baru ini dalam praktek klinis. Hasil dan Kesimpulan. Malnutrisi adalah faktor risiko yang diakui sebagai hasil buruk pascaoperasi. Prevalensi malnutrisi tergantung pada definisi, sekitar 40% dari pasien menjalani operasi mayor memenuhi kriteria diagnostik saat ini berada pada risiko nutrisi. Skor Risiko Nutrisi adalah alat pragmatis dan divalidasi untuk mengidentifikasi pasien yang seharusnya mendapatkan keuntungan dari nutrisi tambahan. Intervensi gizi yang memadai dapat mengurangi (infeksi) komplikasi, dirawat di rumah sakit, dan biaya. Suplementasi oral preoperatif lebih baik minimal lima hari; tergantung pada pasien dan jenis operasi, formula peningkatkan kekebalan dianjurkan. Namun, kepatuhan dokter bedah terhadap pedoman dasar tetap buruk dan upaya yang dilakukan untuk melaksanakan pemeriksaan rutin dan gizi pendukung.
1. Pendahuluan Organisasi Kesehatan Dunia mengutip malnutrisi sebagai ancaman tunggal terbesar bagi kesehatan masyarakat dunia. Memang, prevalensi pelaporan pasien malnutrisi di rumah sakit dalam rentang penerimaan naik hingga 50% [1-5]. Bukti Peningkatan telah terakumulasi selama beberapa tahun terakhir bahwa skrining gizi dan terapi merupakan tambahan penting dalam perawatan bedah modern karena sampai dengan 40% dari pasien berada pada risiko gizi preoperasi [6-8]. Malnutrisi sebelum operasi gastrointestinal (GI) disebabkan oleh penurunan asupan makanan oral, yang sudah ada sebelum penyakit kronis, tumor cachexia, gangguan penyerapan karena obstruksi usus, dan reseksi bedah usus sebelumnya. Selain itu, status sosial-ekonomi yang rendah, seperti yang sering terlihat pada pasien lanjut usia dan cacat, merupakan tambahan faktor risiko [7, 9]. Pasien malnutrisi memiliki morbiditas dan mortalitas yang signifikan tinggi, perawatan panjang dan peningkatan biaya rumah sakit [1, 6, 7, 10, 11]. Nutrisi perioperatif telah membuktikan perbaikan hasil klinis pada pasien yang menjalani operasi mayor GI dan mengurangi biaya [1, 12]. Mekanisme yang dilakukan tampaknya tidak hanya meningkatkan status gizi dengan menyediakan asupan tinggi kalori, tetapi terutama memperkuat respon imun; formula nutrisi yang mengandung agen modulasi kekebalan (Glutamin, arginin, n-3 asam lemak, dan asam ribonukleat) adalah modulator yang sangat menguntungkan dari respon stres akut [13, 14]. Berbagai penelitian dan pedoman komprehensif telah diterbitkan baru-baru ini untuk menentukan skrining pra operasi dan untuk standarisasi nutrisi perioperatif berkaitan dengan cara, waktu, durasi, dan formula [15]. Selain itu, hanya ada data yang jarang menilai praktis implementasi yang direkomendasi berdasarkan fakta.
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menilai fakta-fakta saat ini untuk skrining gizi serta nutrisi perioperatif pada operasi abdomen besar dan implementasinya dalam praktek klinis sehari-hari. Selain itu, algoritma pragmatis untuk nutrisi perioperatif bedasarkan fakta telah tersedia.
2. Metode 2.1. Sumber Data dan Strategi Pencarian. Artikel yang relevan telah Diidentifikasi dengan pencarian
Medline (melalui PubMed) menggunakan istilah MESH sesuai untuk item pencarian berikut: skrining malnutrisi, nutrisi, risiko gizi, perioperatif (pra-, pasca operasi) nutrisi (oral, enteral, dan parenteral), immunonutrition, implementasi praktis dari skrining gizi, dan penunjang DAN bedah mayor GI DAN hasil klinis (komplikasi, mortalitas, dan dirawat di rumah sakit). Pencariaan situs elektronik dan referensi dari artikel terpilih yang diperiksa silang. Pencarian terbatas pada penelitian yang diterbitkan antara Januari 1980 dan Juni 2010 karena tidak ada artikel patokan yang sering dikutip pada nutrisi perioperatif telah diterbitkan artikel sebelumnya. Hanya diterbitkan dalam bahasa Inggris dianggap memenuhi syarat [16]. 2.2. Seleksi Penelitian. Kami tinjauan secara sistematis dan meta-analisis dari dampak tinggi berbagai tinjauan jurnal dan pedoman berbasis bukti baru-baru ini. Selanjutnya, pentingnya penelitian orisinil menambahkan informasi tambahan yang disertakan. Penelitian yang dipilih harus mengurangi dampak klinis (i) malnutrisi, (ii) skrining gizi, (iii) nutrisi perioperatif, atau (iv) implementasi praktis skrining gizi dan penunjang dalam operasi pencernaan. Untuk masing-masing daerah, dua penulis independen melakukan pencarian literatur, studi penting diidentifikasi oleh skrining dari judul, intisari, atau judul subjek medis. Keputusan terakhir yang dicantumkan dibuat berdasarkan pada teks artikel lengkap oleh seluruh tim peneliti.
3. Hasil Pencarian literatur elektronik mengidentifikasi lebih dari seribu kemungkinan. Ini diperiksa secara hati-hati, dan Penelitian yang relevan dicari dengan judul, abstrak, atau analisa teks. Meliputi array memenuhi syarat, banyak tematik penelitian memenuhi kriteria inklusi. Oleh karena itu, lanjut seleksi itu perlu didasarkan pada kualitas dan pentingnya tujuan kita. Akhirnya, kami memasukan 68 publikasi, dari itu, 14 ulasan / pedoman dan 36 uji coba terkontrol secara acak telah diidentifikasi sebagai kontribusi besar terhadap bidang perioperatif gizi. 3.1.
Definisi dan Diagnosis Gizi Buruk . Karena ada tidak ada definisi standar dan diterima secara
luas, tepat diagnosis gizi buruk tetap sulit. Ini kelemahan utama metodologis berkontribusi heterogenitas studi dan juga merusak penilaian yang tepat dari malnutrisi dalam praktek klinis sehari-hari. Diagnostik kriteria rentang dari data pasien yang sederhana, seperti jumlah asupan makanan, berat badan [18], atau bodymass indeks, untuk biochemicalmarkers (Albumin [19], prealbumin [20]) atau berbagai fisiologis penilaian. Dalam rangka mengembangkan sederhana, handal, dan direproduksi alat skrining, parameter ini sering digabungkan dalam skor (yaitu, risiko indeks gizi (NRI) [21]) untuk kelas keparahan kekurangan gizi. Kuesioner seperti penilaian global subyektif (SGA) [22] juga dijelaskan. Biometric analisis, seperti sudut fase (PA) [23] yang
mengkuantifikasi leanmass tubuh dan lemak dengan impedansi listrik, yang lebih sering digunakan (Tabel 2). Alat yang paling berharga untuk skrining gizi untuk bedah pasien saat ini Skor Risiko Gizi (NRS) yang secara resmi direkomendasikan oleh Masyarakat Eropa Nutrisi parenteral dan enteral (ESPEN) [17]. Hal ini didasarkan pada jumlah gizi buruk, seperti yang didefinisikan oleh penurunan berat badan, asupan makanan, dan BMI, serta pada tingkat keparahan penyakit (Tabel 1). Nilai prediksi yang telah divalidasi oleh menerapkan ke retrospektif 128 RCT pada dukungan nutrisi [17] dan prospektif kohort termasuk 5051 dirawat di rumah sakit pasien di 12 negara Eropa dan 26 bedah yang berbeda Pusat [8]. NRS digunakan retrospektif mampu membedakan antara percobaan dengan efek positif dari perioperatif gizi dukungan dibandingkan dengan mereka dengan tidak berpengaruh. Ketika diterapkan secara prospektif, itu menunjukkan bahwa "beresiko" pasien memiliki lebih komplikasi, kematian yang lebih tinggi, dan panjang lagi tinggal dari "tidak-beresiko" pasien, dan variabel-variabel secara signifikan terkait dengan komponen NRS-2002, juga ketika disesuaikan untuk pembaur. Prevalensi yang dilaporkan pasien berisiko dievaluasi oleh NRS bervariasi dalam literatur dari 14 menjadi 32,6% [7, 8, 24]. Karena tujuan dalam mendiagnosis gizi buruk adalah untuk mengobati sedini mungkin dalam rangka meningkatkan hasil pasien, alat skrining harus berkorelasi dengan pascaoperasi hasilnya. Dalam perbandingan Antoun et al, yang dievaluasi. sistem penyaringan beberapa, hanya serum albumin <30 g / L menunjukkan hubungan yang signifikan terhadap morbiditas pascabedah setelah analisis multivariat [19]. Schiesser et al. Melakukan perbandingan antara NRS, NRI, dan PA. Metode ini baik berkorelasi untuk ofmalnutrition diagnosis. Selain itu, mereka memiliki nilai prediktif untuk komplikasi pasca operasi. Korelasi terkuat untuk diagnosis malnutrisi ditemukan antara NRS dan NRI, tetapi hanya mampu NRS untuk andal memprediksi morbiditas pascabedah setelah beberapa analisis regresi [23]. 3.2. Pengobatan Malnutrisi . Perioperativemalnutrition adalah dianggap sebagai penyebab dimodifikasi dan dapat diobati pasca operasi morbiditas [25, 26]. Sementara dukungan nutrisi telah menunjukkan untuk mengurangi infeksi, komplikasi, LOS, dan biaya [27-29], masih banyak pertanyaan mengenai pasien, waktu pemilihan, rute pemberian, dan jenis dukungan nutrisi masih harus dijelaskan. 3.2.1. Seleksi Pasien. Pasien dianggap berada di gizi buruk resiko jika NRS adalah ≥ 3 atau jika setidaknya satu dari kriteria berikut terpenuhi: penurunan berat badan dari 10 -15% dalam waktu 6 bulan, BMI <18,5 kg/m2, Global Subjekti Penilaian kelas C atau Serum albumin <30 g / L [26, 30]. Untuk pasien ini, operasi besar harus ditunda sampai status gizi telah dikoreksi [26]. Kebanyakan pasien dengan kanker GI memiliki gizi buruk sebelum operasi dan fungsi imunologi mereka ditekan. Selain puasa, pascaoperasi berkepanjangan dan tidak cukup asupan makanan oral dapat memperburuk yang sudah ada sebelumnya malnutrisi. Oleh karena itu, ada peningkatan risiko pasca operasi komplikasi, dan semua pasien karena itu harus manfaat dari sebelum operasi oncological utama perioperatif gizi [29]. Ketika NRS digunakan, pasien, dengan skor 3 atau lebih rentan untuk mengembangkan komplikasi pasca operasi dan harus manfaat dari dukungan nutrisi [8, 23]. Sejak usia secara langsung mempengaruhi NRS [15], pasien usia lanjut (> 70 tahun) harus dianggap sebagai berisiko tertentu
[8]. Gizi profile pasien ini adalah faktor prognosis yang baik dan upaya harus dilakukan untuk mempertahankan status gizi yang optimal [31]. Telah menunjukkan bahwa bahkan pada pasien wellnourished, dukungan nutrisi peripoperative berpengaruh positif hasil pasca operasi [25]. Peningkatan program pemulihan telah dikembangkan untuk pasien tersebut, dengan fokus khusus untuk meminimalkan periode puasa pra operasi dan memaksimalkan karbohidrat pemuatan [32]. 3.2.2. Waktu Nutrisi . Peran nutrisi pra operasi dukungan adalah untuk meningkatkan gizi sebelum operasi, sedangkan nutrisi pasca operasi bertujuan mempertahankan gizi status dalam periode katabolik setelah operasi. Waktunya dukungan nutrisi secara luas debated.While konvensional dukungan nutrisi enteral dianjurkan selama 10-14 hari sebelum operasi besar pada pasien dengan gizi buruk risiko untuk meningkatkan status gizi, immunonutrition (IN) diberikan selama 5-7 hari sebelum operasi untuk kanker semua pasien dalam rangka meningkatkan fungsi kekebalan tubuh [26]. Meskipun puasa pra operasi telah lama dianggapsebagai dogma, Brady et al. menunjukkan bahwa puasa 2-jam untuk cairan bening tidak meningkatkan komplikasi [33]. Saat ini, suatu puasa preoperative dari 2 jam untuk cairan dan 6 jam untuk makanan padat dianggap sebagai praktek terbaik dan direkomendasikan oleh ERAS (Pemulihan Peningkatan Setelah Operasi) kelompok [32]. Pasca operasi, normal asupan makanan oral atau gizi melalui slang harus mulai dalam 24 jam pertama. Sebuah meta-analisis baru-baru ini awal dimulainya dievaluasi dari pascaoperasi enteral nutrisi (dalam waktu 24 jam) versus tradisional manajemen pada pasien yang menjalani gastrointestinal operasi. Itu mendukung berikut makan enteral dini gastrointestinal operasi untuk mengurangi morbiditas dan mortalitas tingkat [34, 35]. Efek menguntungkan dari makan lisan awal adalah juga ditunjukkan oleh El Nakeeb et al. [36]. Ada bukti kuat bahwa suplemen gizi oral (200ml dua kali sehari) diberikan dari hari operasi sampai asupan makanan normal dicapai yang bermanfaat. Sementara dukungan nutrisi perioperatif dianjurkan, beberapa studi menunjukkan bahwa nutrisi terbatas pada pra operasi fase mungkin memiliki efek yang menguntungkan yang sama dibandingkan dikombinasikan nutrisi pra-dan pasca operasi. Sejauh IN adalah bersangkutan, RCT tiga telah menemukan tidak ada perbedaan ketika membandingkan pra-dan perioperatif DI pasien [,, 13 18 25]. Studi lain dibandingkan DI diberikan perioperatif dengan kontrol pasien yang menerima hanya DI pasca operasi [37]. Sebuah signifikan penurunan komplikasi pasca operasi terlihat di perioperatif DI kelompok dibandingkan dengan pascaoperasi DI kelompok. Durasi optimal dukungan nutrisi dalam pascaoperasi Periode masih belum jelas. Sementara menggunakan pascaoperasi lisan nutrisi suplemen selama 8 minggu di malnutrisi pasien meningkatkan pemulihan status gizi dan kualitas hidup [38], manfaat bagi bergizi baik pasien kurang jelas [39]. Mengenai pascaoperasi IN, durasi Terapi bervariasi dari 3 [40] tomore dari 10 hari [18, 25, 41 - 45], dengan durasi paling umum adalah 7 hari [13, 4 6 - 51]. 3.2.3. Rute Administrasi . Pada dasarnya dukungan, nutrisi, dengan atau tanpa diet oral secara teratur, dapat diberikan dalam tiga cara: lisan sebagai suplemen nutrisi oral (ONSs), enteral melalui slang, atau parenteral. Seperti yang dinyatakan tahun 2006 pedoman ESPEN, rute enteral harus selalu bar disukai jika obstruksi usus, shock berat atau iskemia usus hadir. Stratton dan Elia
menunjukkan bahwa kedua nutrisi suplemen oral (ONSs) dan makan tube gizi (FTN) mampu mengurangi pascaoperasi komplikasi di gastrointestinal (GI) pasien bedah, ketika dibandingkan dengan nutrisi perawatan rutin saja. Namun mereka memiliki tidak berpengaruh terhadap kematian [27]. Ketika FTN dibandingkan dengan parenteral nutrisi pada pasien kanker yang menjalani operasi, mereka menerima dukungan nutrisi enteral memiliki signifikan komplikasi kurang menular. Lassen et al. mempelajari hasil pasca operasi pasien yang menjalani operasi besar GI atas. Mereka diperbolehkan untuk makan di akan mengalami komplikasi kurang dan rumah sakit lebih pendek tinggal dibandingkan pasien makan mela lui jejunostomy jarum kateter [52]. 3.2.4. Jenis Suplementasi . Berbagai seluruh gizi suplementasi diidentifikasi melalui elektronik database pencarian. Ada bukti kuat bahwa jelas kaya karbohidrat minuman administrasi sebelum tengah malam dan 2 sampai 3 jam sebelum operasi kolon ameliorates pra-dan pasca operasi Status pasien, mempercepat, pemulihan dan memendek rumah sakit tinggal [32]. Immunonutrition, yang berisi kombinasi glutamin, arginin, n-3 asam lemak, dan RNA, telah dievaluasi dalam berbagai penelitian [13, 25, 29, 41, 43, 46, 47, 50, 51, 53, 54]. Sebuah meta-analisis ini menilai dampak IN pada komplikasi pasca operasi, dalam menular khususnya komplikasi, panjang rumah sakit, tinggal dan kematian pasien yang menjalani operasi besar GI. Dua puluh satu RCT mendaftarkan total 2730 pasien dilibatkan dalam meta-analisis. DI komplikasi keseluruhan berkurang secara signifikan bila digunakan sebelum operasi, perioperatif, atau pasca operasi. Pasien yang menerima DALAM mengalami infeksi lebih sedikit. Perbedaan rata-rata di LOS disukai IN (-2,12 (95% CI -2,97, -1,26) hari). Namun, perioperatif D I tidak memiliki pengaruh terhadap mortalitas (Data yang diajukan). Dalam semua 9 RCT mengevaluasi pra operasi IN, durasi suplementasi adalah dalam 5-7 hari direkomendasikan kisaran [13, 18, 25, 29, 40, 4 6, 55-57]. Ketika setiap komponen DI dipelajari secara terpisah, perbedaan diamati dalam hasil. Jiang et al. dibandingkan pasien kanker yang menerima omega 3 suplemen pasca operasi selama 7 hari untuk pasien menerima diet isonitronenik isokalori. Mereka menemukan rendah insiden komplikasi infeksi dan lebih pendek lama tinggal di group.However pengobatan, tidak signifikan Perbedaan dapat dibuktikan sejauh biaya yang bersangkutan [58]. Sebuah meta-analisis menunjukkan penurunan infeksi tingkat, namun ada keuntungan di LOS atau kematian [59]. Sementara Sun et al. menunjukkan bahwa rantai bercabang asam amino diperkaya nutrisi parenteral total berkurang pasca operasi komplikasi pada pasien malnutrisi dengan gastrointestinal kanker menjalani operasi besar [60], Gianotti et al. gagal meningkatkan hasil klinis pasien menerima asam amino perioperatif [61]. Di lain RCT, parenteral glutamin suplemen pada pra operasi Periode gagal untuk mengurangi tingkat infeksi, komplikasi luka, hari di unit perawatan intensif, dan kematian [62]. 3.2.
Pelaksanaan Pedoman saat ini di praktik klisin. Pelaksanaan strategi dukungan nutrisi dalam
sehari praktek klinis menghadapi banyak kesulitan dan cukup upaya yang diperlukan untuk menjadi sukses. Telah ditunjukkan dalam beberapa penelitian bahwa kekurangan gizi adalah baik tidak diakui atau tidak dipandang sebagai klinis signifikan dan yang sesuai intervensi tidak dianggap perlu [3, 11].
Sebuah satu hari terakhir multinasional cross-sectional Eropa Audit menunjukkan bahwa instrumen yang digunakan untuk mengidentifikasi kekurangan gizi pasien dan mereka yang berisiko sangat berbeda. Seringkali, nasional dan alat-alat divalidasi diganti dengan yang dikembangkan secara lokal yang. Banyak negara tidak melaksanakan direkomendasikan skrining kebijakan, yang mengarah ke underdiagnosis dan memperoleh perawatan malnutrisi [63]. Kelompok kami melakukan survei di antara Swiss dan Austria rumah sakit umum untuk mendapatkan informasi tentang implementasi yang disebutkan di atas pedoman saat. Kami bertanya tentang skrining nutrisi dan terapi dan penilaian bukti saat perioperatif gizi mendukung. Sesuai dengan data sebelumnya, kami mengamati bahwa pelaksanaan pedoman saat ini adalah sederhana di terbaik. Hanya 20% dari pusat berpartisipasi secara rutin diskrining mereka GI operasi pasien untuk status gizi. besar kesenjangan ada mengenai metode skrining. Kira-kira dua pertiga dari pusat-pusat yang menggunakan berbagai kombinasi klinis dan parameter laboratorium untuk menilai pasien gizi status. Dalam penelitian kami, theNRS hanya digunakan oleh 14% dari pusat. Perawatan gizi adalah bagian dari perawatan perioperatif pada sekitar 70% dari semua pusat, dan sebagian besar didedikasikan untuk kanker pasien atau pasien yang menjalani operasi besar daripada pasien yang sebelumnya diskrining untuk risiko gizi mereka. Secara keseluruhan, sekitar dua pertiga dari semua pusat memperkirakan bahwa terdapat cukup bukti ilmiah yang mendukung pra operasi gizi dukungan. Mengurangi komplikasi tarif dan panjang penurunan opname di rumah sakit mengakui asmajor keuntungan. Masalah logistik dan keuangan yang disebutkan sebagai alasan terhadap pelaksanaan dukungan gizi di praktek klinis sehari-hari (data yang diajukan).
4. Diskusi Makalah ini merangkum bukti saat ini pada pra operasi skrining gizi dan nutrisi perioperatif dalam pembedahan perut besar. Malnutrisi adalah umum Masalah pada pasien bedah GI (40%) dan diduga salah satu faktor risiko terpenting untuk komplikasi pasca operasi. NRS adalah alat skrining divalidasi yang dipercaya mengidentifikasi pasien berisiko gizi yang mendapatkan manfaat dari suplementasi gizi. Baru-baru ini penelitian berteknologi tinggi telah menunjukan bukti yang meyakinkan bahwa nutrisi perioperatif adalah perawatan yang sangat efektif yang mengurangi komplikasi, tinggal di rumah sakit, dan biaya. Yang paling mengesankan hasil telah diperoleh dengan pemberian immunonutrition preoperatif. Baru-baru ini data yang diizinkan untuk mengeluarkan pedoman evidence based aktual dalam upaya untuk membakukan perioperatif nutrisi dalam operasi abdomen. Kami menguraikan, bahwa pelaksanaan rekomendasi ini tidak memuaskan. Dalam sebuah survei terbaru (data tidak dipublikasikan), sebagian besar menanggapi ahli bedah diakui jelas dampak positif perioperatif nutrisi pada hasil pasca operasi. Namun demikian, biaya untuk masalah gizi rawat jalan dan hambatan waktu yang jelas menonjol alasan terhadap perawatan gizi. Itu pembentukan tim multidisiplin khusus gagal meningkatkan perawatan gizi. Hal ini dapat
karena diasumsikan bahwa ahli bedah individu adalah cara yang paling mudah untuk meningkatkan kepatuhan terhadap pedoman gizi! Berdasarkan literatur saat ini dan pedoman, kami mengusulkan algoritma sederhana dan pragmatis untuk preoperative gizi skrining dan terapi nutrisi perioperatif (Gambar 1). Semua pasien yang menjalani operasi besar harus diputar untuk malnutrisi. Tergantung pada derajat malnutrisi dan jenis operasi dukungan, nutrisi harus dimulai dalam waktu 14-7 hari sebelum operasi. Jika tidak cukup asupan makanan pasca operasi diantisipasi tabung, enteral dini makan harus dimulai. Sebagai kesimpulan, kekurangan gizi merupakan faktor risiko utama untuk hasil pascaoperasi buruk. Preoperative skrining gizi karena itu wajib untuk mengidentifikasi pasien yang membutuhkan nutrisi penunjang perioperatif. Bagi sebagian besar pasien, suplementasi oral praoperasi dengan formula protein atau immunonutrition sudah cukup. Yang terbukti bermanfaat bagi pasien dan upaya besar untuk mendorong pelaksanaan pedoman klinis saat ini di praktek.
