MANAJEMEN NUTRISI TOTAL (TNM) PADA PASIEN PASCA BEDAH dr Iyan Darmawan Pendahuluan Pasien bedah bisa mengalami stres metabolik dan dan hambatan fisiologis yang dapat membahayakan status gizi. Pada pasca operasi mual, muntah, nyeri, dan anoreksia mungkin mempersulit pemulihan. Apalagi pasien dengan katabolisme, infeksi, dan penyembuhan luka yang tertunda mungkin menjadi rintangan tambahan untuk pasien setelah operasi besar. Pasien dengan status gizi pra operasi yang buruk memiliki risiko lebih tinggi secara signifikan untuk mengalami komplikasi pasca operasi dan kematian dibandingkan mereka dengan gizi baik sebelum operasi. Status gizi buruk dapat membahayakan fungsi dari banyak sistem organ, termasuk jantung, paru-paru, ginjal, dan saluran saluran cerna. Fungsi kekebalan kekebalan tubuh dan kekuatan kekuatan otot juga terganggu, sehingga pasien ini lebih rentan terhadap komplikasi infeksi dan butuh untuk reintubasi pascaoperasi. pascaoperasi. Penyembuhan luka luka bisa tertunda dan anastomosis pasca pasca reseksi usus bisa terbuka pada pasien-pasien dengan malnutrisi berat. Oleh karena itu, selain teknik operasi dan anestesi yang berkembang dengan pesat dewasa ini, dokter spesialis bedah dan spesialis anestesi perlu juga memberikan perhatian serta dukungan nutrisi dan metabolik yang adekuat untuk meningkatkan prognosis pasien pasca bedah. KOMPONEN NUTRISI KARBOHIDRAT Glukosa merupakan karbohidrat terbaik untuk pasien bedah. Pada nutrisi parenteral, 1 g glukosa monohidrat menghasilkan 3,4 kcal, sedangkan 1 g glukosa anhidrat menghasilkan 4 kcal kcal (sama dengan glukosa glukosa oral). Pada pembedahan saluran saluran cerna dengan stres metabolik yang berat, dianjurkan pemberian glukosa tidak terlalu tinggi, namun sekedar untuk metabolism otak, yakni 100-150 g pada hari-hari pertama karena umumnya kadar glukosa meningkat akibat respon neuroendokrin.
ASAM AMINO Kegunaan dari pemberian pemberian kombinasi karbohidrat dan asam asam amino telah dilaporkan. (Akira Ogino, et al .: JJPEN 1996; 18 (4): 315-319) Enam belas pasien dengan operasi gastrointestinal untuk kanker lambung dibagi ke dalam tiga kelompok berikut, dan asam amino yang diberikan dalam 3 cara berikut dari pra operasi sampai periode pasca operasi. Kelompok IA (n = 5): Pemberian asam amino (BCAA konsentrasi tinggi, 30 g / hari) dari periode pra operasi sampai hari pasca operasi 3. Kelompok IIA (n = 6): Pemberian asam amino (konsentrasi tinggi BCAA, 60 g / hari) dari periode pra operasi sampai hari pasca operasi 3. Kelompok NA (n = 5): Tidak ada pemberian asam amino dari periode pra operasi sampai hari pasca operasi 3. gN/day
Nitrogen balance
4 2
*#
*#
gN/5day
Cumulative nitrogen balance (1-5POD)
0
*#
* IIA
-5 -10
0 -15 -2 -4
*
IA -20 NA
*
-30
-6 -8
-25
*:p<0.01 (vs Group NA) #:p<0.01(vs Group IA) Mean SE
-10 1POD 1POD 2POD 2POD 3POD 3POD 4POD 4POD 5POD 5POD 7POD 7POD
*:p<0.01 MeanSE
-35
*
-40 -45
* NA
IA
IIA
Akira Ogino, Ogino, et al.: JJPEN 1996;18(4):315 1996;18(4):315
Dalam setiap kelompok, kelompok, diberikan tambahan tambahan larutan rumatan rumatan (600 kcal / hari) dan dan asam amino (60 g / hari, 1.200 kcal / hari) diberikan sejak hari ke 4. Tidak ada perbedaan antar kelompok yang signifikan dalam hal variabel latar belakang atau kondisi untuk operasi. Di Grup IIA, imbang nitrogen menjadi positif pada hari pasca operasi 3 dan meningkat secara signifikan dibandingkan dengan Grup IA dan NA. Imbang nitrogen kumulatif selama periode 5-hari pasca operasi secara signifikan lebih tinggi di Grup IIA daripada di Grup IA dan NA, dan itu secara signifikan lebih tinggi di Grup IA daripada di Grup NA. Juka berhadapan dengan stres, metabolism protein dan asam amino berubah secara mencolok, sehingga menghasilkan katabolisme protein dan imbang nitrogen cenderung negatif. Pada stres berat, terjadi katabolisme protein
karena
rangsangan
sitokin,
dimana protein dipecah menjadi BCAA untuk
selanjutnya
diubah
menjadi
glutamin dan alanin. Glutamin merupakan bahan bakar untuk sel usus, limfosit, ginjal diubah
dan di
luka. hati
Sedangkan menjadi
OTOT
Protein
alanine glukosa
GINJAL
BCAA
Glutamin
USUS
(gluconeogenesis)
Glutamin
Alanin
LUKA HATI
Asam amino rantai cabang dengan konsentrasi tinggi telah digunakan selama peiode pasca bedah dini dengan tujuan memperbaiki metabolism protein dan asam amino pada stres bedah, dan kegunaannya telah dievaluasi. Pada kajian ini, pemberian 60 g asam asam amino dg konsentrasi konsentrasi tinggi BCAA 60 g (Group IIA), yang dimulai dimulai sejak periode praoperatif memperlihatkan imbang nitrogen positif pada hari ketiga pasca operasi dan lebih bermakna dibandingkan kelompok yang mendapat 30 g . Ini memberi kesan kesan bahwa bahwa pemberian asam asam amino 60 g dengan konsentrasi tinggi BCAA bermanfaat dalam merangsang anabolisme protein.
Pada dosis 30 g, imbang nitrogen tidak menjadi positif bahkan pada hari ke 7 pasca oeprasi.. Nutrisi parenteral dan protein-sparing pasca operasi Meskipun mampu memacu status anabolik setelah operasi, nutrisi parenteral termasuk glukosa dapat menyebabkan hipereglikemia. Peningkatan moderat sekalipun dalam glukosa glukosa darah bisa diikuti dengan hasil bedah yang yang buruk. Thomas Schricker dkk memeriksa hipotesis bahwa asam amino, tanpa pasokan glukosa, menghemat protein dan mencegah hiperglikemia. Dalam penelitian prospektif prospektif ini, 14 pasien dengan dengan kanker kanker kolon diacak diacak untuk menjalani menjalani studi infus infus isotop stabil selama 6 jam
(3 jam puasa diikuti dengan infus 3 jam asam amino 10%
pada 0,02
mL/kg/menit, dengan atau tanpa glukosa pada 4 mg/kg/menit) pada hari kedua setelah operasi kolorektal. Pemecahan protein, oksidasi protein, imbang nitrogen, dan produksi glukosa dinilai dengan kinetika tracer isotop stabil menggunakan isotop leusin dan glukosa. Kadar plasma glukosa, kortisol, insulin dan glukagon diukur. Pemberian asam amino meningkatkan imbang protein dari -16 -16 ± 4 μmol/kg/jam μmol/kg/jam pada puasa menjadi
16 ± 3 μmol/kg/jam. Gabungan infus asam amino dan glukosa
meningkatkan imbang protein dari -17 ± 7 sampai -7 -7 ± 5 μmol/kg/jam. Peningkatan keseimbangan keseimbangan gizi protein selama nutrisi sebanding pada 2 kelompok (P = 0.07). Pemberian kombinasi asam amino dan glukosa lebih efektif menurunkan produksi glukosa
Amino Acids,120 ml/h ml /hrr fo forr 3 hours
Amino Acids120 ml/h ml /hrr fo forr 3 hours
+
D5 144 ml/hr for 3 hours
endogen (P = .001) dan merangsang sekresi insulin (P = .001) dibandingkan dengan pemberian asam amino saja.
-16 -16 ± 4 μmol/kg/hr
16 ± 3 μmol/kg/hr
-17±7 μmol/kg/hr
7 ± 5 μmol/kg/hr
AA only: Protein-sparing effect without risk of hyperglycemia * Schricker T, et al. Parenteral nutrition and protein sparing after surgery: do we need gl ucose? Metabolism. 2007 Aug;56(8):1044-50.
LIPID Dasar pertimbangan pemberian lipid intravena adalah •
Sumber energi tinggi
•
Mencegah Defisiensi Asam Lemak Esensial (asam linoleat dan linolenat)
•
Mengurangi beban metabolisme karena glukosa, mencegah hiperglikemia dan kelebihan air
•
Pada kontraindikasi EN (pankreatitis akut, short bowel syndrome)
Umumnya lipid diberikan dengan proporsi 25-40% dari NPC (non protein calories). Pemberian lipid sangat diperlukan pada pasien bedah dengan malnutrisi dan pemberian kalori tinggi dalam bentuk glukosa saja cenderung menyebabkan hiperglikemia, Di samping mengurangi beban glukosa, lipid iv juga mencegash kelebihan beban air karena densitas kalorinya yang tinggi. Pemberian lipid juga menghasilkan profil prealbumin dan trigliserida lebih baik pada pasien bedah dengan kanker saluran cerna. Dewasa ini emulsi lemak yang banyak digunakan adalah generasi 3 dan 4, karena memiliki khasiat anti-inflamasi dan kardiovaskular yang lebih baik dan terbukti memberikan prognosis lebih baik pada pasien kritis. ELEKTROLIT DAN TRACE ELEMENT Selain makronutrien, dukungan nutrisi pasien bedah khususnya dengan malnutrisi dan stres metabolik yang berat harus memperhitungkan kebutuhan elektrolit dan trace element. Berikut adalah contoh komposisi cairan nutrisi parenteral di bandingkan dengan cairan rumatan KAEN3B dan cairan resusitasi Ringer laktat. KOMPOSISI Air Na+ (mEq) K+ (mEq) Cl- (mEq) Mg++ (mEq) Ca++ (mEq) P (mEq) Zn (µmol) Asam amino Glukosa
AMINOFLUID 2000 70 40 70 20 20 20 10 60 g 150 g ¥
CLINIMIX N9G15E 2000 70 60 80 10 9.2 30 56 g 150 g
COMBIFLEX PERI 2000 54 30 63.2 16 10 39 80 g 160 g
KAEN3B
RL
ASPEN guideline(2)
2000 100 40 100 54 g
2000 260 8 218 -
30-40 ml/kg/hari ml/kg/hari 1-2 mEq/kg/hari 1-2 mEq/kg*/hari sesuai kebutuhan 8-20 mEq/hari 10-15 mEq/hari 20-40 mEq/hari 2.5-5 mg 0.8 g/kg/hari
kebutuhan basal untuk homeostasis K + adalah 20-30 mEq/hari aminopada pasien nonstresed; ¥ protein-sparing effect
(10)
; kebutuhan basal asam-
NUTRISI ENTERAL VERSUS NUTRISI PARENTERA P ARENTERAL L Dari berbagai meta-analisis telah diketahui bahwa secara umum nutrisi enteral lebih baik daripada nutrisi parenteral , antara lain: 1.
Cara pemberian dengan memanfaatkan kemampuan cerna /serap pasien
2.
Memungkinkan pasokan energi tinggi relatif mudah
3.
Risiko komplikasi metabolik rendah
4.
Risiko translokasi bakteri rendah
5.
Ekonomis
Walaupun demikian, pada kebanyakan pasien dengan stres bedah yang berat kebutuhan nutrisi sulit sekali dipenuhi hanya dengan nutrisi enteral, sehingga yang banyak dianut adalah kombinasi EN dan PN. Contoh berikut menggambarkan skenario manajemen nutrisi total untuk pasien-pasien dengan gastrektomi total. Di sini diasumsikan bahwa nutrisi enteral dini bermanfaat pada pasien-pasien bedah saluran cerna, seperti reseksi usus dan gastrektromi namun karena stres yang berat dan pemenuhan kalor i harus “start low go slow” dan jarang bisa terpenuhi dengan nutrisi enteral saja. Secara empirik kebutuhan energi total adalah 25 kcal/kg/hari dan untuk kasus dengan berat badan 60 kg ditetapkan target 1500 kcal per hari. Contoh beberapa paket kombinasi yang bisa ditawarkan kepada pasien pasca operasi KOMBINASI EN dan PN PADA STRES MINOR PRODUK
AA (g)
500 ml TROFUSIN E 1000
Na+ (mEq)
K+ (mEq)
500
40
15
17.5
10
57,5
35
KH (g)
Total kalori
50
(kcal)
500 mL AMINOFLUID
15
37.5
210
200 mL Formula enteral
10
26
212
TOTAL
25
113.5
622
KOMBINASI EN & PN PADA P ADA STRES BERAT (PERMULAAN) Total kalori(kcal)
Na+ (mEq)
200
1
37.5
206
17.5
15
10
26
212
75
63.5
618
18.5
15
PRODUK
AA (g)
500 ml Amiparen
50
500 mL CLINIMIX N9G15E
15
200 ml Formula Enteral TOTAL
KH (g)
K+ (mEq)
KOMBINASI EN & PN PADA P ADA STRES BERAT (LANJUT) PRODUK
AA (g)
500 ml KALBAMIN
50
1000 mL AMINOFLUID
30
KH (g)
75
250 ml CLINOLEIC 20%
Total Kalori Na+ (mEq) (kcal) 200
1
420
17.5
10
18.5
10
225
400 ml Formula Enteral
20
52
424
TOTAL
100
63.5
1269
TABEL KOMPOSISI PRODUK NUTRISI PARENTERAL P ARENTERAL PRODUK
AMIPAREN
KH
AA
Lipid
NPC
(g/L)
(g/L)
(g/L)
(kcal)/L
-
100
911
91.13
800
100
864
KALBAMIN AMINOPLASMAL 10% KAEN MG3
Osmolaritas (mOsm/L)
100
400
695
TUTOFUSIN OPS
50
200
500
TRIOFUSIN 1000
246
1000
1400
CLINOLEIC 20%
200
1800
270
OMEGAVEN
100
900
308-376
320
900
COMBIFLEX PERI
K+ (mEq)
80
40
CLINIMIX N9G15E
60
30
300
845
AMINOFLUID
75
30
300
813
KESIMPULAN Dukungan nutrisi yang adekuat sangat dibutuhkan oleh pasien bedah, terutama pasien dengan malnutrisi dan stres metabolik yang berat. Walaupun dukungan nutrisi enteral memiliki keunggulan-keunggulan dibanding nutrisi parenteral pada banyak kasus kebutuhan nutrisi pasien tidak bisa dipenuhi, sehingga dibutuhkan suplementasi nutrisi parenteral untuk memperbaiki prognosis pasien dan mencegah komplikasi pasca bedah. Pemenuhan kalori pada pasien bedah dengan stres metabolik berat, misal gastrektomi total, reseksi usus dengan penyulit, peritonitis harus secara bertahap atau lazim dikenal sebagai “start low go slow”. Pada hari pertama kebutuhan NPC hanya sebesar 400-600 kcal sekedar untuk protein untuk protein sparing effect dan dan nutrisi otak. Pemberian asam amino dini dianjurkan untuk meminimalkan imbang nitrogen negatif. Lipid diperlukan pada pasien bedah dengan malnutrisi berat atau stres metabolik dimana pemberian kalori non-protein tinggi tinggi dalam bentuk glukosa glukosa cenderung menyebabkan menyebabkan hiperglikemia dan berpotensi menyebabkan perlemakan hati. Karena sulitnya mencapai pemenuhan nutrisi dengan nutrisi enteral pada banyak pasien dengan stres berat, seperti misal gastrektomi, rekomendasi yang dianjurkan dewasa ini adalah suplementasi nutrisi parenteral dengan sediaan yang lengkap memiliki makronutrien serta elektrolit. REFERENSI
1.
Akira Ogino, et al .: JJPEN 1996; 18 (4): 315-319
2.
Hill G.L. Disorders of nutrition and metabolism in clinical surgery. Churchill Livingstone 1990
3.
(Schricker T Parenteral nutrition and protein sparing after surgery: do we need glucose? Original Research Article Metabolism, Volume 56, Issue 8 , August 2007, Pages 1044-1050,)
4.
Abunaja S, et al. Enteral and Parenteral Nutrition in the Perioperative Period: State of the Art. 2013, 5 , 608-623 Nutrients 2013,
5.
Lu CY et al. Hypocaloric peripheral parenteral nutrition with lipid emulsion in postoperative gastrointestinal cancer patients. World Journal of Gastrointestinal Oncology. 2010 January 15;2(1):51-55
6.
Weimann A et al. ESPEN Guidelines Guidelines iClinical Nutrition n: Surgery. Surgery. ESPEN COngress 2016
7.
Lassen K et al. Consensus Review Of Optimal Perioperative Care in Colorectal Surgery. ArchSurg.2009;144( ArchSurg.2009;144(10):96110):961-969 969
8.
Edmunds CE, et al. Crit Care Med . 2014;42(5):1168-1177
