Psicología Clínica Psicopatología I
Notas del SOAP
Luis Harvey Bravo Pérez
Con el referido caso de la paciente de sexo femenino de 24 años de edad, quisiera dejar de manera explícita que es el SOAP, su origen, su aplicación la definición de cada una de las partes que lo componen, se dice que es la a!re"iatura de cuatro diferentes secciones que de!en cumplirse en todas cada una de las notas de e"olución que se realicen, en #$%&, 'a(rence )eed, pu!lico una propuesta del m*todo de documentación +SAOP, este estilo es uno de los m*todos m-s difundidos para reportar el progreso continuo. /ste m*todo se diseñó para estandari0ar mejorar la estructura del record m*dico. 1os refleja el proceso de pensamiento un acercamiento lógico para mantener records con el fin fin de prod produc ucir ir nota notass narr narrat ati" i"as as que que cump cumplilies esen en con con los los estest-nd ndar ares es de las las acti"idades de pacientes a los otros clínicos. /l SOAP queda estructurado de la siguiente manera S: (Subjetivo) queda reflejado en este punto las o!ser"aciones o pensamientos
del paciente. O un planteamiento directo del paciente. /n otras pala!ras en el Su!jeti"o "a la información proporcionada por el paciente o sus familiares 3en caso de interrogatorio indirecto, acerca de su estado de salud actual. /n el lugar de ser ser por por apar aparat atos os sist sistem emas as,, 5a 5a que que 5ace 5acerr el inte interr rrog ogat ator orio io diri dirigi gido do específicamente a los pro!lemas actuales del paciente. Por ejemplo en una nota de e"olución de una paciente post6ces-rea, se pregunta se escri!e 7Si tiene dolor8, 79u* tan gra"e es el mismo8, 7Si tolera la "ía oral8, 7Si 5a miccionado o e"acuado adecuadamente8, adecuadamente8, entre otras preguntas. Antes de esto se de!e re"isar las notas reali0adas pre"iamente por los compañeros si no se conoce el caso, para sa!er cómo esta!a el o la paciente el día pre"io así poder dirigir m-s r-pidamente el interrogatorio. :a que recordar preg pregun unta tarr ante antess de term termin inar ar esta esta parte parte si 5a sent sentid ido o algo algo nue" nue"o, o, mejo mejoría ría o empeoramiento, para que no los "aa a dejar pasar. O: (Objetivo) se refleja en este punto las o!ser"aciones del clínico durante la
sesión. /n esta sección "a la información o!tenida despu*s de 5a!er reali0ado la explo explorac ración ión física física los result resultado adoss de ex-men ex-menes es de ga!ine ga!inete te o la!ora la!orator torio. io. Siempre se de!en poner los m-s importantes para el estado actual del paciente, especificando en que momento fueron reali0ados el moti"o por el cual fueron solicitados. :a que reali0ar una exploración física dirigida a los pro!lemas del paciente. Si se encuentra por ejemplo por una cirugía de a!domen, entonces reali0a una exploración de la 5erida quir;rgica. Si notas alg;n otro dato de compromiso, fuera del pro!lema de la cirugía, no tengas miedo de extender un
poco m-s tu exploración física.
pro!lema los resultados de la prue!a. /sta parte de la 5istoria clínica es la que suel suele e ser ser la m-s m-s difí difíci cill de reda redact ctar ar entre entre los los m*di m*dico cos, s, a sean sean inte intern rnos os o residentes, porque no sa!en si poner un mini resumen de todo lo anterior o si poner solo los estudios de la!oratorio o poner que todo est- !ien. /sta parte, a diferencia de las anteriores, es donde de!es poner las conclusiones o ideas diagnósticas o terap*uticas del estado actual del paciente seg;n la información que o!tu"iste en los dos apartados pre"ios. Aquí es donde se de!e incluir la astucia clínica los comentarios o inquietudes al respecto del caso. Adem-s se de!e de!e dar dar una una just justifific icac ació ión n a los los sigu siguie ient ntes es proc proced edim imie ient ntos os o mo"i mo"imi mien ento toss terap*uticos que se aplicara al paciente. Con los datos o!tenidos en los apartes su!jeti"o o!jeti"o, escri!e un an-lisis r-pido de la información, plasma en el an-lisis lo que consideres necesario. Si necesita auda o información por parte de los residentes o m*dicos adscritos, pídela. 1o tengas miedo. P: (Plan o Planes) son las metas, los o!jeti"os e inter"enciones reflexi"as de los
pro!lemas necesidades identificadas durante el a"al;o en progreso. 'os planes de acción ción de!en e!en plas plasma marr lo que que "as 5acer acer con el pacie acient nte e, el man manejo ejo su!secuente, despu*s de 5a!er reca!ado toda esta información tan "aliosa. Para el plan fíjate mu !ien lo que se 5aa dic5o durante el pase de "isita como Si "a a cont contin inua uarr el mane manejo jo 5ídr 5ídric ico, o, que que medi medica came ment ntos os se agre agrega gan n o se suspenden, si se decide tomar alg;n nue"o estudio de la!oratorio o im agenología. /jemplo> continua en 5ospitali0ación por picos fe!riles que no 5an cedido. Se agre agrega ga Ceft Ceftria riaxo xona na al trata tratamie mient nto o anti antimic micro ro!i !ian ano. o. Se deci decide de tomar tomar nue" nue"o o oroculti"o. Al final de la nota siempre de!e ir el nom!re completo del m*dico que la reali0o su firma. Así como los nom!res de los residentes o m*dicos adscritos a cargo en el momento la firma de los mismos. Si falta alguna, esa nota de e"olución es legal, así que recuerda 5asta la firma es importante. ?am!i*n ?am!i*n de!e de!ess reco record rdar ar que que seg; seg;n n las las norm normas as ofic oficia iale les, s, las las a!re a!re"i "iat atur uras as qued quedan an estrictamente pro5i!idas dentro del expediente clínico. Por los que cualquier dato o diagnostico de!e estar escrito completo. ?am!i*n de!es poner un poquito de atención a tu letra porque siempre de!e ser legi!le. /s impo import rtan ante te seña señala larr que que en la nota nota SOAP SOAP,, las las a!re a!re""iatu iatura rass qued quedan an estrictamente pro5i!idas.
?ra!ajo del SOAP. @atos enerales 1om!re Baría de los ngeles. Apellidos Borales B*nde0 B*nde0 /dad 24 años. /stado Ci"il Soltera.
'a paciente esta!a en su 5a!itación escuc5ando 5ea" metal rocJ en su est*reo, tenía el "olumen mu alto, entonces sus padres fueron a su 5a!itación le pidieron que !ajara esa m;sica de locos. /lla se re5usó comen0ó otra pelea. Cuando Cuando su madre apaga el est*reo est*reo la paciente paciente a!re la "entana "entana amena0o amena0o con saltar al "acío por la "entana. @espu*s de muc5o discutir la referida paciente acepto ser en"iada al 5ospital, solo porque la situación en su casa se 5a!ía "uelto casi imposi!le.
S.O.A.P. Subjetivo:
:a!la normal. 1o es mu expresi"a. Presenta atención en la entre"ista. Presenta inconformidad con la "ida, no sa!e lo que quiere, es inesta!le emocionalmente. Objetivo:
Fngresa sola al 5ospital. Eestimenta Aseo Adecuados. Contextura Hísica /ndomorfa o Pícnica. Duen contacto "isual coopera con el entre"istador. entre"istador. /ntra caminando de manera normal sin auda. 1o presenta ning;n tipo de lesiones de manera externa a la "ista del entre"istador.
Avalúo:
'a paciente presenta síntomas suicida de esqui0ofrenia, afectando su esfera familiar social. Paciente al momento de llegar al 5ospital fue insolente discutidora, en la entre"ista se mostró mu cola!oradora participati"a. 'lego sola con el ser"icio m*dico psiqui-trico. Se considera necesario con"eniente la reali0ación el cumplimiento del siguiente plan en aras de aunar esfuer0os en pro de generar un estilo de "ida saluda!le en el entorno familiar donde se in"ol in"oluc ucre ren n los los miem miem!r !ros os de su círc círcul ulo o cerc cercan ano o fami famililiar ar 3pad 3padre re,, madr madre, e, 5ermana.
Plan Psicológico:
Psicoterapia Dre"e Personal. Psicoterapia Autógena. Autógena. ?erapia familiar. ?*cnicas de auto relajación con musicoterapia. Se aconseja que se le suministre psicof-rmacos. Se aconseja que quede recluida en el 5ospital. Antecedentes Patológicos Patológicos Hamiliares 'os 'os padr padres es de la refe referid rida a paci pacien ente te mani manife fest star aron on no pose poseer er refe refere renc ncia iass de enfer enfermed medade adess recien recientes tes anteri anteriore ores, s, de igual igual manera manera manife manifesta staron ron que que se c5equean medicamente todos los años.
Antecedentes Patológicos Patológicos Personales Personales Hísicos Antecedentes Antecedentes Crónicos: •
@ia!etes paciente manifiesta no padecer de dia!etes.
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:?A 3Presión Alta paciente manifiesta no padecer de la presión alta.
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Asma paciente manifiesta que que no es asm-tica. 'esión Cere!ral Aparentemente Aparentemente no presenta lesión cere!ral. Alergias paciente manifiesta que que si padece de alergia alergia al consumir mariscos. ?óxicos
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Caf* paciente manifiesta que si consume. Alco5ol paciente manifiesta manifiesta que consume en ocasiones ocasiones sociales.
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?a!aco paciente manifiesta que no consume.
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Sodas paciente manifiesta que no consume.
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Fn5alantes paciente manifiesta que no consume.
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@rogas paciente manifiesta que no consume. Psicológicos
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/"entos "itales o traum-ticos la paciente manifiesta se o!ser"a a grandes rasgos que no presenta e"entos traum-ticos. tr aum-ticos.
/"aluación /xamen Bental Se reali0ó la e"aluación del riesgo suicida.
•
Antes los pacientes con riesgo suicida de quitarse la "ida es difícil llegar a conclusiones exactas seguras so!re quien "a a intentar un suicidio quien no lo "a 5acer cuando es inminente el acto suicida. 'as escalas de "aloración del riesgo suicida permiten determinar si un paciente est- en riesgo o no. Por medio de la semiología, "amos a e"aluar si el paciente padece de alg;n trastorno que aumente el riesgo suicida. Semiológicamente de!emos toma en cuenta #.
/n pri prime merr lugar lugar lo que que se se de!e de!e o!s o!ser er"a "arr en el /xam /xamen en Ben Benta tall es el aspe aspect cto o general del paciente, la acti"idad motora, la marc5a la postura corporal, la "estimenta el el aseo la expresión facial.
2.
/n segu segund ndo o lugar lugar "amo "amoss a e"al e"alua uarr el "íncu ínculo lo con con el entr entre" e"is ista tado dorr, la !uena !uena predisposición con el entre"istador, si es cola!orador, si es atento. Si es negati"o a querer reconocer que intentó suicidarse. :a que o!ser"ar en el examen mental si tiene
K.
•
?rastorno ?rastorno psicótico Actitud paranoide.
•
?rastorno ?rastorno de personalidad pseudocola!orador. pseudocola!orador.
•
@epresión delirium o demencia indiferente. indiferente.
/n terc tercer er luga lugarr de!em de!emos os o!s o!ser er"a "arr la lucid lucide0 e0 de de la conc concie ienc ncia ia,, que que nos inf infor orma ma si esta lucido, o!nu!ilado, confuso, estuporoso o en coma. /n el delirium no tiene lucide0 lucide0 de la conciencia. conciencia. /n intoxicaciones intoxicaciones puede no tener lucide0 e la conciencia. conciencia.
4.
/n cuar cuarto to luga lugarr de!em de!emos os o!ser" o!ser"ar ar la la conc concien iencia cia de situac situación ión de de enfe enferme rmeda dad. d.
G.
/n quin quinto to luga lugarr la la ori orien enta taci ción ón auto autops psíq íqui uica ca t*m t*mpo poro ro espa espaci cial al..
%.
/n sext sexto o lugar lugar la aten atenció ción. n. /s /s el el meca mecanis nismo mo para para e"alu e"aluar ar el el mundo mundo exteri exterior or el mundo interior.
L.
/n el el s* s*ptimo lu lugar la la me memoria.
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/n el oc octa" ta"o lug lugar ar las aluc lucinac inacio ion nes. es.
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/n el no" no"en eno o luga lugarr el pen pensa sami mien ento to..
#M. #M.
/n el d*ci d*cimo mo luga lugarr la la con condu duct cta a "er "er!a !al.l.
##.
#2. #2.
/n el decimo cimopr prim imer er luga lugarr el juic juicio io.. /s el acto acto ment mental al de comp compar arac ació ión n e"aluación de alternati"as para decidir un curso de acción. Puede estar alterado en la esqui0ofrenia, en la demencia, en el delirium. /n el el deci decimo mose segu gund ndo o luga lugar. r. 'a afe afect cti" i"id idad ad..
#K.
/n el el decim decimote oterce rcerr lugar lugar.. 'a 'a acti" acti"ida idad d "olu "olunta ntaria ria..
#4. #4.
/n el deci decimo mocu cuar arto to luga lugar. r. /l sueñ sueño. o.
#G. #G.
/n el el deci decimo moqu quin into to lug lugar ar.. 'a 'a alime aliment ntac ació ión. n.
#%.
/n el el decim decimos osext exto o lugar lugar.. 'os 'os cont controle roless inter internos nos exter externos nos..
Plan Sobre el Paciente Paciente con Riesgo Riesgo de Suicidio:
F.
Prim Primer eros os cuid cuidad ados os cuan cuando do lle llega ga un un paci pacien ente te con con rie riesg sgo o de de quit quitar arse se la la "ida "ida,, lo primeo que 5a que 5acer es e"itar que se suicide. /n la pr-ctica esto se reali0a u!ic-ndolo en una 5a!itación segura, sin "entanas, o con "entanas selladas> con acompaña acompañamient miento o o!ser"ación o!ser"ación permanente permanente por por un auxiliar o un familiar, familiar, sin o!jet o!jetos os cortop cortopun0 un0ant antes es o medica medicacio ciones nes con los cuales cuales pueda pueda dañars dañarse, e, con re"i re"isi sión ón de las las pert perten enen enci cias as del del paci pacien ente te acom acompa paña ñant ntes es.. N en caso caso de neces necesida idad, d, conte contenci nción ón física física medica medicamen mentos tosa. a. @e!emo @e!emoss determ determina inarr si 5a trasto trastorno rnoss que que neces necesite iten n ser tratad tratados os medica medicamen mente te de inmedi inmediato ato,, como como el deliri delirium, um, enfer enfermed medade adess m*dica m*dicass o la intoxi intoxicac cación ión por medica medicamen mentos tos u otras otras sust sustan anci cias as.. Ademdem-ss de deci decidi dirr qu* qu* tipo tipo de trat tratam amie ient nto o se de!e de!e indi indiccar, ar, am!ulatorio o internación psiqui-trica.
FF. FF.
?ratam atamie ient nto o am!u am!ula lato tori rio o se pue puede de ind indic icar ar tra trata tami mien ento to am! am!ul ulat ator orio io cua cuand ndo o el paciente paciente no est* en estado estado de intoxicació intoxicación n o de psicosis psicosis tenga un control control de impulsos efica0. Cuando no tenga un plan definido no tenga al alcance los medios con los cuales 5acerlo. 9ue 5aa respaldo de los familiares accesi!les que sean acepta!les para el paciente. Adem-s de 5acer una !uena relación terap*utica con el profesional que lo trate. /n este caso se de!e implementar un sustento del tratamiento con un adecuado acompañamiento familiar terap*utico, que al principio ser- permanente en lo sucesi"o se ira limitando con la l a e"olución del paciente. /l manejo de los medicamentos ser- reali0ado por un familiar respon responsa! sa!le, le, para para pre"en pre"enir ir intoxi intoxicac cacion iones es "olun "oluntar tarias ias.. ?odo el equip equipo o que participe en el tratamiento tienen tienen que actuar en estrec5a estrec5a cola!oración e incluir a la familia a las personas que puedan puedan constituir el soporte social social del paciente.
FFF. FFF.
Fnte Fntern rnac ació ión n Psi Psiqu quii-tr tric ica a 5a 5a situ situac acio ione ness dond donde e par para a dis dismi minu nuir ir los los ries riesgo goss de de muer muerte te del del paci pacien ente te,, se de!e de!err- opta optarr por por el trat tratam amie ient nto o !ajo !ajo inte intern rnac ació ión n psiqui-trica. /sto sucede cuando el paciente esta intoxicado, en delirium o cuando est- en la fase acti"a de una psicosis> cuando presenta un grado importante de ansiedad o cuando la entre"ista se dificulta porque el paciente miente, delira o no respon responde de luego luego de 5a!er 5a!er intent intentado ado matars matarse, e, no 5a famili familiare aress con quien quien constatar los datos. Adem-s 5a que tener en cuenta que aumenta el riesgo si persisten las ideas, las intenciones o los planes de matarse. Al mismo tiempo se necesita tener un apoo eterno para el tratamiento. Si este apoo no se logra porque la red familiar no est- comprometida con el tratamiento o no registra el
riesgo del paciente, o la familia est- agotada de ocuparse del suicida, o este estaislado socialmente, de!e ser internado para asegurarle el cuidado de la "ida. FE. FE.
?ratamien iento Psicofarmacológ lógico ico por ultimo diremos que el tratamien iento psicofarmacológico psicofarmacológico es mu mu importante en algunos casos, en la situación aguda en paci pacien ente tess con con extre extrema ma angu angust stia ia o exci excita taci ción ón psic psicom omot otri ri00 o con con sínt síntom omas as psicóticos. ?am!i*n 5a que considerar los tratamientos farmacológicos de los trastornos trastornos psiqui-tricos psiqui-tricos su!acent su!acentes es como la depresión depresión,, la esqui0ofre esqui0ofrenia, nia, los tras trasto torn rnos os de angu angust stia ia,, los los tras trasto torn rnos os de pers person onal alid idad ad,, el alco alco5o 5olilism smo o el consumo de otras drogas. •
•
Pacientes con síntomas psicóticos cuando la sintomatología del paciente es predominante predominante alucinatoria o delirante, se trata de utili0ar antipsicóticos de tipo incisi"os. /s de primera indicación el 5aloperidol. Si no es posi!le la administración oral, por por la urgencia por por o!tener la contención del del paciente o porqu porque e este este nieg niega a reci! reci!ir ir medi medica caci ción ón,, se pued puede e utili utili0a 0arr la "ía "ía intram intramusc uscula ularr que permite permite una acción acción m-s r-pida r-pida del f-rmac f-rmaco. o. 'a "ía endo"enosa es mu efecti"a, pero el riesgo de la arritmia cardiaca llamada torsión de punta 3rara pero gra"e 5ace que se reser"e a situaciones donde el paciente esta monitoreado cardiológicamente. ?am!i*n se puede utili0ar antipsicóticos atípicos como la risperidona o la olan0apina. Pacien Pacientes tes con con un ?rast ?rastorn orno o @epres @epresi"o i"o Baor Baor de Dase Dase la medica medicació ción n antidepresi"a tiene un periodo de latencia de 2 a K semanas 5asta que se manifiesta su efecto so!re el estado de -nimo. Aunque no tiene Aunque no tiene efectos so!re la situación inmediata del paciente, sí lo tendr- a corto mediano mediano pla0o. pla0o. Ante un paciente paciente con depres depresión ión se de!e e"aluar e"aluar su estado general el tipo de depresión que presenta, despu*s iniciar el trat tratam amie ient nto o con con un anti antide depr pres esi" i"o. o. 'os 'os m-s m-s utili utili0a 0ado doss son son los los F
siempre que se d* medicación psicotrópica a un paciente, se de!ermantener 5acia *l un cuidado efica0 con un seguimiento pertinente. •
•
Pacientes con ?rastorno ?rastorno Dipolar /n caso de un paciente con riesgo suicida que presenta una excitación psicomotri0 con características de episodio de manía, o con antecedentes de !ipolaridad, se de!e incluir en el tratamiento una droga anticiclante como los anticon"ulsi"antes car!ama0epina o el -cido "alproico. Pacientes con fallas en el control de la impulsi"idad /n los pacientes que presentan fallas en el control de la impulsi"idad, como en el ?rastorno 'ímite 'ímite de la Person Personali alida dad, d, se de!e de!e agrega agregarr a la medica medicació ción n sedat sedati"a i"a antipsicót antipsicótica ica un anticon"ulsi" anticon"ulsi"ante ante !uscando !uscando su efecto anti impulsi"o. impulsi"o. Se puede utili0ar la car!ama0epina, la oxcar!acepina o el -cido "alpropico. Si !ien !ien no 5a ning;n ning;n compuest compuesto o que que sea sea especí específic ficame amente nte dirigi dirigido do a la suici suicida! da!ili ilidad dad,, se conoce conoce la import importanc ancia ia de la auda auda de las accio acciones nes farmacológicas so!re so!re la situación del del paciente que quiere quiere matarse. ?oda oda acción acción farmacológ farmacológica ica de!e ser ser e"aluada e"aluada de forma adecua adecuada da con los mismos cuidados que se requieren para cualquiera de las indicaciones que se reali0an ante un paciente con riesgo de suicidio.
