Normas de Diagnostico y Tratamiento en Hematologia

ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS

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NORMAS de Diagnóstico y Tratamiento HEMATOLOGÍA

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INSTITUTO NACIONAL DE SEGUROS DE SALUD (INASES)

NORMAS de Diagnóstico y Tratamiento HEMATOLOGÍA

La Paz - Bolivia 2012 5


AUTORIDADES

MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES

Dr. Juan Carlos Calvimontes MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES Dr. Martin Maturano Trigo VICEMINTERIO DE SALUD Y PROMOCIÓN Sr. Alberto Camaqui Gutiérrez VICEMINISTERIO DE MEDICINA TRADICIONAL E INTERCULTURALIDAD Sr. Miguel A. Rimba VICEMINISTRO DE DEPORTES

INSTITUTO NACIONAL DE SEGUROS DE SALUD Dr. René Mena Coca DIRECTOR GENERAL EJECUTIVO Dr. N. Jhonny Aquize Ayala JEFE DEPARTAMENTO TECNICO DE SALUD Lic. Helmuth R. Navarro Yague JEFE DEPARTAMENTO ASUNTOS ADMINISTRATIVOS

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Bolivia, Ministerio de Salud y Deportes Instituto Nacional de seguros de Salud (INASES) La Paz Bolivia 2012 Deposito Legal Nº 4 - 1 - 468 - 12 P.O. Esta publicación es propiedad del Instituto Nacional de Seguros de Salud INASES, siendo autorizada su reproducción total o parcial a condición de citar fuente y propiedad. Autores: CAJA DE SALUD DE LA BANCA PRIVADA Dr. Ricardo Amaru CAJA NACIONAL DE SALUD Dr. Abel Berrios CAJA PETROLERA DE SALUD Dr. Mario Luis Tejerina V. HOSPITAL MILITAR CENTRAL Dra. Gloria Oropeza Borges HOSPITAL DE CLINICAS – CNS Dra. Mónica Guzmán Coordinador General: Dr. Juan Carlos Soliz Burgoa Co Autores: Departamento Técnico de Salud INASES. Dr. Jhonny Aquize Ayala Jefe Departamento Técnico de Salud. Dra. Mónica Quisbert Castillo Dra. Yolanda Montoya García Lic. Marlen Yucra Cama Dra. Gloria Leaño de Vargas Dra. Ma. Ivonne Montalvo Sánchez Dr. Harold Téllez Sasamoto Dr. Juan Carlos Soliz Burgoa Dr. Rodgers Quiroz Llanos Dr. David Severich Giloff Dr. Herbert Claros García Corrección de Estilo y forma: Lic. Karlo Dante Ledezma Dueñas INASES Entes Gestores de la Seguridad Social de Corto Plazo: Caja Nacional de Salud – CNS Corporación del Seguro Social Militar – COSSMIL Caja de Salud de la Banca Privada – CSBP Agradecimientos especiales a todos los participantes de las Normas de Procedimientos.

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Presentación El Instituto Nacional de Seguros de Salud INASES, ha visto la necesidad de actualizar la documentación que fue elaborado con el transcurso del tiempo, por tal motivo el Departamento Técnico de Salud ha reunido a los mejores profesionales especializados del área médica para la elaboración de las “Normas de Procedimientos” en la Seguridad Social de Corto Plazo, los cuales son una serie de textos de consulta para la atención de los pacientes. La elaboración de las “Normas de Procedimientos”, en la Seguridad Social de Corto Plazo tiene el objetivo fundamental de unificar los criterios en la atención de los pacientes asegurados y que sirvan de guía para el cuidado de estos, basados en la práctica, evidencia científica y constantes actualizaciones, con equipamiento, material e insumos disponibles para una atención oportuna. Esperando que las “Normas de Procedimientos” en la Seguridad Social, sean de beneficio para toda la familia de la Seguridad Social y de la Salud Pública.

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La presente Edición NORMAS de Diagnóstico y Tratamiento HEMATOLOGÍA se término de imprimir el 26 de diciembre de 2012, en la Imprenta de Gráfica Book.

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Índice 1. Alteraciones de los eritrocitos 1.1 Anemia ferrópenica 1.2 Anemia de enfermedad crónica 1.3 Anemia megaloblástica 1.4 Anemia Aplásica 1.5 Eritrocitosis secundaria

1 9 15 19 25 33

2. Coagulación y Hemostasia 2.1 Púrpura trombocitopénica Inmunológica

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3. Enfermedades malignas 3.1 Leucemia linfoblástica aguda del adulto 3.2 Leucemia mieloblástica aguda del adulto 3.3 Leucemia promielocítica 3.4 Leucemia mieloide crónica 3.5 Leucemia linfocítica crónica 3.6 Linfoma no Hodgkin 3.7 Enfermedad de Hodgkin 3.8 Mieloma Múltiple 3.9 Sindrome mielodisplásico

3 41 51 61 69 77 83 93 101 107

4. Medicina Transfusional 4.1 Normas de Transfusión Sanguínea

4. 113

5. Bibliografía

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ANEMIA FERROPÉNICA NIVEL DE RESOLUCIÓN Primer y segundo nivel CIE 10 D50.0

I.

DEFINICION

Descenso de la hemoglobina (independiente de glóbulos rojos) por debajo de valores normales dependiendo de edad, género y procedencia secundario disminución de la concentración de hierro en el organismo.

II. CLASIFICACION La O.M.S. clasifica en 3 grados según la cifra de hemoglobina; ajustados para habitantes a más de 3.000 m.s.n.m. en:  Leve (Hb entre 12 y 14 g/dl).  Moderada (10 a 12 g/dl).  Severa (menor a 10 g/dl). Otra clasificación:  Fase pre - latente: Ferritina disminuida, con depleción de los depósitos de hierro.  Fase latente: Microcitosis, hipocromía por Eritropoyesis deficiente en hierro.  Anemia establecida, ya hay descenso de hemoglobina.

III. INCIDENCIA Más del 30% de la población mundial. 38 % de mujeres en edad fértil, en Bolivia (ENDSA 2008) 61 % de niños de 6 a 59 meses, en Bolivia (ENDSA 2008) 64.2 % de las anemias diagnosticadas en pacientes hospitalizados adultos en el Servicio de Hematologia, Hospital Materno Infantil-C.N.S. (2.008 – 2.011).  Importante problema de Salud Pública    

Etiología Las causas varían durante las diferentes etapas de la vida, género y circunstancias socioeconómicas: 16

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Aumento de las necesidades de hierro:  Factores prenatales (multiparidad, embarazo gemelar).  Etapas de mayor crecimiento corporal, infancia y adolescencia.  Menstruación.  Embarazo.  Lactancia. o Dietas con baja disponibilidad de hierro. o Hemorragias. o Hipermenorreas. o Sindromes de mala absorción:  Aclorhidria.  Gastrectomías.  Enfermedad celiaca.  Enteroparasitosis.  Uso de dispositivos intrauterinos.  Hemoglobinuria Paroxística Nocturna

Patogenia Eritropoyesis limitada por deficiencia de hierro.

IV. MANIFESTACIONES CLINICAS Manifestaciones generales:  Astenia.  Irritabilidad.  Pérdida de la concentración.  Palpitaciones  Disnea.  Cefalea.  Somnolencia.  Intolerancia al frio.  Amenorrea.  Edema.  Retardo de crecimiento y desarrollo psicomotriz. Síntomas y Signos específicos:  Palidez de piel y mucosas.  Pica.  Piel seca descamativa. o Cabellos frágiles, quebradizos. o Caída fácil de cabellos. 17

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o o o o o o o o o


Disminución de la líbido. Uñas frágiles, quebradizas. Sindrome de Plummer-Vinson. Glositis. Estomatitis. Coiloniquia. Rágades. Soplo funcional cardiaco en todas las áreas. Tendencia a infecciones.

Exámenes complementarios:          

Hemograma. Frotis de Sangre Periférica. VCM, HbCM, CHbCM, ADE (por Contador celular automatizado-Coulter). Recuento de Reticulocitos. Velocidad de la Eritrosedimentación. Sideremia, Transferrina, Indice de Saturación de la Transferrina, Capacidad Total de Fijación de la Transferrina y Ferritina sérica. Coproparasitológico seriado. Sangre oculta en heces. Creatinina. Nitrogeno Ureico sérico.

Estudios complementarios opcionales. Según criterio médico:  Evaluación Nutricional del paciente.  Endoscopia digestiva alta.  Colon por enema.  Colonoscopía.  Marcadores Tumorales.  Otros.

V. DIAGNÓSTICO  Anemia clínica y confirmación laboratorial con hiposideremia y ferropenia.  Establecer la causa de la ferropenia.

Diagnóstico Diferencial      18

Pseudo anemia ó Anemia “Dilucional”. Anemia de Enfermedad Crónica. Anemia Sideroblástica. Talasemia. Otras anemias carenciales. 18



Tratamiento Etiológico:  Tratar la causa de la ferropenia.  Transfusión sólo en situaciones en las que exista compromiso hemodinámico. Específico:  Sulfato Ferroso: Vía Oral.  Es el tratamiento de primera línea.  Dosis pediátrica: 5-10 mg/kg peso/día repartido en 2-3 tomas (jarabe o gotas).  Dosis Adulto: 100-150 mg de hierro elemental (2-3 comp/VO por día), hasta normalización de Hemoglobina, luego dosis de mantenimiento (1 comprimido VO/dia), durante 6 meses, o hasta normalizar la Ferritina sérica.  Iniciar el tratamiento con la mitad de la dosis é incrementarlas cada semana hasta alcanzar la dosis plena para optimizar su tolerancia.

Evaluación de la respuesta terapéutica:  Crisis reticulocitaria a partir del 7 ó 10 dia de tratamiento.  Incremento de 1 a 2 g% de Hemoglobina al mes de tratamiento. Recomendaciones para el tratamiento con hierro oral:  Evitar la utilización de dosis altas desde inicio.  Distribuir la dosis en 2 a 3 veces al dia, preferentemente 30 minutos antes de las comidas.  Acompañar la toma del hierro con cítricos y/o vitamina C, evitando lácteos, café, té, medicamentos antiácidos y comida.  Mantener el tratamiento hasta llenar los depósitos de hierro (Ferritina sérica normal), no solo hasta normalizar la hemoglobina. (3 a 6 meses mínimo)

No dejar nunca el fármaco al alcance de los niños, riesgo de intoxicación que puede ser mortal. Control y seguimiento  Incremento de reticulocitos entre el 7º y 14º día de tratamiento.  Continuar tratamiento en adultos con 200 mg/VO/dia por 6 meses.  Realizar control de hemoglobina y reticulocitos a requerimiento.

Hierro Parenteral En casos de contraindicación al hierro oral:  Ulcera péptica activa.  Enfermedad inflamatoria intestinal.  Resección gastrointestinal.  Pacientes en hemodiálisis, con depósitos de hierro bajos.  Intolerancia a los preparados orales.  Anemia moderada o severa en el embarazo

Calculo total de hierro parenteral necesario: Deficit de Hierro (mg) = Peso (kg) x 2.3 x (15-Hb del paciente) + 500mg 19

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Vía Endovenosa: Hierro Sacarato 50 mg/ml. (Hierro Sacarosa)  Premedicar con Paracetamol 1g. VO, Clorfeniramina 10mg EV ambos en dosis única 30 minutos antes del inicio del Hierro.  En la primera dosis hacer una prueba de sensibilidad, administrando los primeros 25 ml. de infusión a 10 gotas/minuto, si tolera bien aumentar el ritmo hasta 44 gotas/ minuto (velocidad máxima).  Para esta primera administración disponer de Adrenalina y Corticoides, por si presenta reacción alérgica severa.  Se prepara en 500 ml. de solución fisiológica, diluyendo 200 a 300 mg de Hierro Sacarato (2 a 3 ampollas de 100 mg). Si no hay intolerancia se termina la administración a 44 gotas/minuto. (máximo 3 horas).  Tras la administración del hierro, el paciente permanecerá 1 hora en observación, con perfusión abierta de Solución Fisiológica.  No deben utilizarse la vía oral y la parenteral simultáneamente.

Tratamiento Quirúrgico Si la causa descencadenante lo amerita.

VI. COMPLICACIONES       

Partos prematuros. Bajo peso al nacer. Desnutrición. Bajo rendimiento laboral, escolar. Infarto agudo al miocardio. Insuficiencia cardiaca congestiva. Defectos en la función cognitiva de los niños, si la anemia se presenta en edad temprana.

Criterios de Referencia Anemia microcitica, hipocrómica que no responde al tratamiento con hierro oral.

Criterios de Retorno Una vez realizado el tratamiento de la causa etiológica e iniciado el tratamiento con reposición de hierro.

Criterios de Hospitalización  Síndrome anémico descompensado, más factores de riesgo.  Anemia Severa sintomática.  Intolerancia a tratamiento con hierro oral.

Criterios de Alta Hospitalaria Hospitalización. Una vez compensado el síndrome anémico y resueltas las complicaciones.

De la Especialidad Iniciado el tratamiento con hierro (con respuesta reticulocitaria adecuada) e identificada la causa desencadenante de la deficiencia (resuelta de ser posible). 20

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VII. RECOMENDACIONES  Campañas Informativas y de prevención de la ferropenia en grupos de riesgo.  Fomentar la lactancia materna.  Prevención y detección de anemia en mujeres en edad fértil.

Medidas Preventivas Higiénico Dietéticas. Indicar dosis de Profilaxis de Sulfato Ferroso, 100 mg/VO/dia en:  Adolecentes.  Embarazadas, los últimos 6 meses de gestación y continuar durante los primeros 3 meses postparto. o Lactancia. o Multíparas o Donadores de sangre fidelizados. o Deportista de élite. o Ancianos. o Multiparidad. Iniciar dosis profilácticas en población pediátrica 1-5 mg/kg peso/ día en los siguientes casos:  Prematuros.  Recién nacidos (RN) de embarazos gemelares o múltiples.  RN de madres anémicas.  RN desnutridos.

BIBLIOGRAFIA 1. Kaushansky K, Litchtman M, Beutler E, Kipps T, Seligsohn U, Prchal J. Williams Hematology. 8th ed. United States: mc Graw Hill; 2010. 2. Guías de Medicina ambulatorial e Hospitalar da Unifesp-EPM. Hematología. 2011. 3. Hershko Ch, Barry Skikne. Pathogenesis and Management of Iron Deficiency Anemia: Emerging Role of Celiac Disease, Helicobacter pylori, and Autoimmune Gastritis. Seminars in Hematology. 2009;46(4): 339-350. 4. Guías Latinoamericanas para el manejo de la Anemia Ferropénica. American Working Group. 2.009. 5. Encuesta Nacional de Demografía y Salud, ENDESA 2.008. 6. Informe estadístico del Servicio de Hematología al CAIH del Hospital Materno Infantil 2012. 7. Vivien M. Hodges, Susan Rainey, Terence R. Lappin, A. Peter Maxwell / Pathophysiology of anemia and erythrocytosis Critical Reviews in Oncology/Hematology 64 (2007) 139–158. 8. Cancado Rd, Chiattone CS. Anemia ferropenica no adulto- causas, diagnóstico e tratamento. Revista Brasileira de Hematologia e Hemoterapia. 2011. Vol. 32 (3); 240-6.

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ANEMIA DE ENFERMEDAD CRÓNICA NIVEL DE RESOLUCIÓN Primer, segundo y tercer nivel CIE 10 D63 I.

DEFINICION

Anemia generalmente normocítica, normocrómica de grado leve a moderado, secundaria a procesos inflamatorios, infecciosos crónicos ó neoplásicos, caracterizada por hiposideremia no ferropénica.

II. CLASIFICACIÓN No corresponde.

III. INCIDENCIA  Segunda causa de anemia más frecuente.  52% de pacientes hospitalizados.  27% de pacientes con Artritis Reumatoidea.

Etiología Se asocia a:  Infecciones crónicas: virales, bacterianas, parasitarias y fúngicas.  Neoplasias hematológicas y tumores sólidos.  Enfermedades inflamatorias crónicas: Artritis reumatoidea, Lupus eritematoso sistémico, vasculitis, sarcoidosis, etc.

Patogenia Enfermedad inmunoinducida por la liberación de citocinas serian responsables de las siguientes alteraciones:  Alteración en el metabolismo del hierro: aumento y captura de hierro por el sistema reticuloendotelial estimulado por la liberación de varias citocinas: IL-1, IL-6, FNT alfa, interferón gamma. La hepcidina bloquea la liberación de hierro por los macrófagos.  Bloqueo de la proliferación de los precursores eritroides por interferón gamma, FNT alfa y IL-1.  Secreción inapropiadamente baja de eritropoyetina.  Sobrevida disminuida de los eritrocitos.

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IV. MANIFESTACIONES CLINICAS Signo sintomatología imbricada con los de la enfermedad de base. Síntomas.  Astenia.  Hiporexia.  Disnea de esfuerzo.  Cefalea.  Palpitaciones. Signos:  Palidez leve mucocutánea.  Taquicardia.  Signos propios del padecimiento primario.

Exámenes Complementarios.              

Frotis de sangre periférica. Hemograma, VES Recuento de Reticulocitos. Índices hematimetricos (por contador celular automatizado-Coulter). Proteína C reactiva. Latex FR Hierro sérico, Transferrina, Indice de saturación, Ferritina. Sangre oculta en heces. Coproparasitológico seriado. Creatinina. Nitrógeno ureico. Fibrinógeno. Cuantificación de eritropoyetina sérica. Otros estudios de acuerdo el diagnóstico presuntivo de enfermedad de base.

V. DIAGNÓSTICO Consiste en demostrar:  Anemia hipoproliferativa.  Depósito de hierro aumentado o normal.  En paciente con patología infecciosa, inflamatoria o neoplásica, de 1 a 2 meses de actividad.

Diagnostico Diferencial  Anemia Ferropénica.  Anemia por Insuficiencia Renal.  Talasemia.

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Tratamiento Tratar la enfermedad base.

Opciones a considerar:  Generalmente no es necesario. Solo tratar la enfermedad base.  Eritropoyetina recombinante (Anemias secundarias a la Insuficiencia Renal Crónica): 150 UI/kilogramo /dosis/ tres veces a la semana vía subcutánea o intravenosa.  La respuesta se observa entre la 4 a 8 semana de tratamiento.  Transfusiones de paquetes eritrocitarios, solo en caso de anemia descompensada.  Hierroterapia sólo es recomendada en los casos comprobados de deficiencia de hierro concomitante.

Tratamiento Quirúrgico Dependiendo de la causa de base.

VI. COMPLICACIONES De la enfermedad base.

Criterios de Referencia Falta de respuesta al tratamiento.

Criterios de Retorno Mejoría clínica y habiendo establecido el diagnóstico de la enfermedad de base.

Criterios de Hospitalización Anemia sintomática más factores de riesgo.

Criterios de Alta Hospitalaria Establecido el diagnóstico, transferirlo al médico especialista de su enfermedad base.

VII. RECOMENDACIONES  Mantener tratamiento de la enfermedad base.  Medición periódica de hemoglobina y hematocrito mientras persista la enfermedad de base.

VIII. MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS • Depende de la enfermedad base.

BIBLIOGRAFIA 1. Kaushansky K, Litchtman M, Beutler E, Kipps T, Seligsohn U, Prchal J. Williams Hematology. 8th ed. United States: mc Graw Hill; 2010. 2. Guías de Medicina ambulatorial e Hospitalar da Unifesp-EPM. Hematología. 2011. 3. Encuesta Nacional de Demografía y Salud, ENDESA 2.008. 4. Informe estadístico del Servicio de Hematología al CAIH del Hospital Materno Infantil 2012. 24

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5. Ferrucci L, Balducci L. Anemia in the Elderly. Seminars in Hematology. 2008;45:242-249. 6. Weiss G, Goodnough LT. Medical progress: anemia of chronic disease. N.Engl. J.Med. 2005;352:101123. 7. Vivien M. Hodges, Susan Rainey, Terence R. Lappin, A. Peter Maxwell / Pathophysiology of anemia and erythrocytosis Critical Reviews in Oncology/Hematology 64 (2007) 139–158.

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ANEMIA MEGALOBLASTICA NIVEL DE RESOLUCIÓN Primer, segundo y tercer nivel CIE10 D51 D52 I.

DEFINICIÓN

Son anemias arregenerativas, macrociticas con alteraciones en las tres líneas celulares, por síntesis defectuosa del ADN nuclear, provocando hematopoyesis megaloblástica, caracterizada por:  Megaloblastosis medular.  Macrocitosis periférica.  Reticulocitopenia.

II. FACTORES PREDISPONENTES  Déficit dietético (alcoholismo, malnutrición, ancianos, vegetarianos).  Trastornos en la absorción intestinal (Reseccion intestinal, Enfermedad intestinal inflamatoria, Enfermedad de Crohn).  Embarazo, lactancia, procesos hemolíticos crónicos.  Hemodiálisis.  Uso crónico de Farmacos: Zidovudina, Aciclovir, Pirimetamina, Trimetoprim, Metotrexate, Azatioprina, Mercaptopurina, Hidroxiurea, Citarabina, Tioguanina, Anticonvulsivantes orales.  Anemia Perniciosa.  Gastrectomía parcial o total.  Gastritis atrófica

III. CLASIFICACIÓN No corresponde.

Incidencia  2 a 5 % de todas las de anemias; en ascenso por incremento de patología gastrointestinal.  10 % de personas mayores de 65 años.  20 % de las anemias a los 85 años de edad, aumenta con la edad.

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 La anemia megaloblástica por deficiencia de ácido fólico es la más frecuente.  13.8 % del total de anemias, en pacientes hospitalizados en el Servicio de Hematología Hospital Materno Infantil-CNS (2.008 - 2.011).

Etiología * Deficiencia de Folatos.  Deficiencia de Cobalamina.

Patogenia La base molecular de la megaloblastosis es la alteración en la síntesis del ADN por deficiencia de folatos y cobalamina.

IV. MANIFESTACIONES CLINICAS Síntomas:  Glositis.  Atrofia de papilas linguales  Debilidad  Estreñimiento y diarrea intermitente.  Dispepsia postprandial.  Flatulencia.  Infertilidad.  Amenorrea.  Síntomas neurológicos  Síntomas psiquiátricos Signos:  Palidez.  Piel amarillo-limón.  Ligera ictericia escleral.  Lengua lisa, brillante, depapilada.  Zonas localizadas de hiperpigmentación melánica, plantas y palmas. Manifestaciones neurológicas:  Parestesias.  Hiporreflexia.  Perdida de la fuerza muscular.  Alteraciones de la marcha.  Trastornos sensibilidad vibratoria y posicional.  Defectos en el cierre del tubo neural (Espina bífida, encefalocele, anancefalia). Alteraciones Psiquiátricas, frecuente en ancianos:  Intensa depresión.  Irritabilidad. 27

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 Perdida de la función intelectual.  Trastornos de conducta.  Psicosis franca.

Exámenes Complementarios             

Frotis de sangre periférica. Hemograma. Índices hematimetricos (por contador celular automatizado-Coulter). Recuento de reticulocitos. Medulograma. Dosificación de folato sérico y eritrocitario. Dosificación de cobalamina sérica. Deshidrogenasa láctica. Sangre oculta en heces. Coproparasitológico seriado. Bilirrubinas Total, Indirecta y Directa. Creatinina. Endoscopia digestiva alta.

Otros según criterio médico. Si se sospecha Anemia Perniciosa:  Anticuerpos anti-FI.  Anticuerpos anti-células parietales.

V. DIAGNÓSTICO  Megaloblastosis medular.  Macrocitosis, citopenia o pancitopenia periférica.  Reticulocitopenia.

Diagnostico Diferencial Con otras entidades que cursan con anemia macrocítica:  Sindromes Mielodisplásicos.  Hepatopatías.  Alcoholismo.  Aplasia de medular.  Hipotiroidismo.  Tratamiento quimioterápico y/o con otros fármacos (antifolinicos, etc.).

VI. TRATAMIENTO MÉDICO Medidas generales Tratar la causa de la deficiencia. 28

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Medidas Específicas  Acido Fólico, 5 mg/ VO/ día, hasta normalizar los valores hematológicos.  Vitamina B12 1.000 ug. intramuscular o intravenosa al día durante una a dos semanas, luego cada semana hasta la normalización de hemoglobina.  En casos de etiología irreversible: Vitamina B12 de por vida (dosis: 1.000 ug/IM cada mes) y ácido fólico 5mg/día.  No dar ácido fólico sin aporte previo de Vitamina B12 a pacientes en los que no se haya descartado la deficiencia de vitamina B12, desencadena ó agrava un síndrome neurológico.

Tratamiento Quirúrgico Si la causa lo amerita.

VII. COMPLICACIONES Y SECUELAS      

Pancitopenia. Infecciones. Hemorragia. Defectos en el cierre del tubo neural; espina bífida, encefalocele, anancefalia. Retardo en el crecimiento intrauterino. Alteraciones neurológicas y psiquiátricas irreversibles.

Criterios de Referencia  Pancitopenia.  Anemias macrocíticas, refractarias a tratamiento.

Criterios de Retorno  Mejoría clínica.  Identificada y tratada (en lo posible) de la causa etiológica.

Criterios de Hospitalización    

Anemia sintomática, síndrome anémico descompensado, con factores de riesgo. Síndrome infeccioso. Hemorragia. Citopenias o pancitopenia complicada.

Criterios de Alta Médica Una vez compensado el síndrome anémico y se hayan resuelto las complicaciones.

VIII. RECOMENDACIONES Continuar tratamiento con dosis de mantenimiento, en casos de persistir la causa desencadenante.

Medidas Preventivas Higiénico Dietéticos Dieta rica en folatos y cobalamina. Con ácido fólico 5 mg VO/DIA, en los siguientes casos: 29

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Anemias hemolíticas crónicas. Embarazo. Mujeres en edad fértil. Pacientes con Metotrexate en forma crónica u otros fármacos que producen efecto competitivo con los Folatos y la Cobalamina.  Pacientes con gastrectomía total ó resección ileal.  Prematuros de bajo peso.  Pacientes en hemodiálisis ó con nutrición parenteral total.    

BIBLIOGRAFIA 1. Kaushansky K, Litchtman M, Beutler E, Kipps T, Seligsohn U, Prchal J. Williams Hematology. 8th ed. United States: mc Graw Hill; 2010. 2. Guías de Medicina ambulatorial e Hospitalar da Unifesp-EPM. Hematología. 2011. 3. Encuesta Nacional de Demografia y Salud, ENDESA 2.008. 4. Informe estadístico del Servicio de Hematologia al CAIH del Hospital Materno Infantil 2012. 5. R. de Paz, F. Hernández-Navarro. Management, prevention and control of megaloblastic anemia, secondary to folic acid deficiency. Nutr Hosp v.21 n.1 Madrid 2006. 6. Vivien M. Hodges, Susan Rainey, Terence R. Lappin, A. Peter Maxwell / Pathophysiology of anemia and erythrocytosis Critical Reviews in Oncology/Hematology 64 (2007) 139–158.

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ANEMIA APLÁSICA CIE 10 D61 NIVEL DE RESOLUCIÓN Tercer nivel I.

DEFINICION

Insuficiencia medular con sustitución total o parcial de los precursores hematopoyéticos por tejido graso, cursa con pancitopenia y reticulocitopenia.

II. FACTORES PREDISPONENTES          

Radiaciones. Químicos. Fármacos: Indometacina, Sales de oro, Butazonas, Carbamazepina, Sulfonamidas. Infecciones virales. Infecciones bacterianas. Tóxicos: Insecticidas, Benceno, otros solventes. Enfermedades hemolíticas crónicas. Enfermedades del Colágeno. Embarazo. Idiopática.

Clasificación: Adquiridas:  Idiopáticas ó primarias.  Secundarias.

Congénitas     

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Anemia de Fanconi. Disqueratosis Congénita. Síndrome de Schwachman-Diamond. Disgenesia reticular. Síndrome de Down.

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Incidencia  3 a 6 casos por millón de habitantes/año.  Mayor incidencia entre los 15 a 25 años y luego de los 60 años.

Etiología: Diversa:          

Radiaciones. Químicos. Fármacos: Indometacina, Sales de oro, Butazonas, Carbamazepina, Sulfonamidas, cloranfenicol. Infecciones virales. Infecciones bacterianas. Tóxicos: Insecticidas, Benceno, otros solventes. Enfermedades hemolíticas crónicas. Enfermedades del Colágeno. Embarazo. Idiopática (50%).

III. CLASIFICACION Adquiridas:  Idiopáticas o primarias (70 %).  Secundarias (20 %).

Congénitas     

Anemia de Fanconi (10 %). Disqueratosis Congénita. Síndrome de Schwachman-Diamond. Disgenesia reticular. Síndrome de Down.

Patogenia Enfermedad autoinmunológica caracterizada por la apoptosis acelerada de las células hematopoyéticas mediada por linfocitos T citotóxicos y liberación de citocinas (INT gamma, FNT alfa y la IL-2).

IV. MANIFESTACIONES CLINICAS Según la severidad del cuadro:  Síndrome anémico.  Síndrome infeccioso.  Síndrome purpúrico.  Fiebre.

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Exámenes Complementarios.                

Frotis de sangre periférica. Hemograma, reticulocitos. Recuento de plaquetas. Indices hematimétricos (por contador celular automatizado-Coulter). Medulograma. Histopatología de Biopsia ósea. Serología para TORCH. Serología para Parvovirus. Serología para HIV, HBV, HCV, HAV. C3, C4, ANA, anti DNA. PCR, Latex FR. Hepatograma. Creatinina. Examen general de orina. Radiografía de tórax. Ecografía abdominal.

Según criterio clínico, para descartar Anemia de Fanconi:  Citogenética de aspirado medular para Fragilidad Cromosómica.  Rx simple de huesos largos.  Rx simple de manos. Según criterio clínico, para descartar Hemoglobinuria Paroxistica Nocturna:  Test de HAM.  Citometria de Flujo CD55/CD59.

V. DIAGNÓSTICO  Histopatología de biopsia ósea con hipocelularidad medular, menor al 25%.  Valor de reticulocitos corregidos menor a 0.5%.  Pancitopenia.

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Criterios de Gravedad de Anemia Aplásica según Camitta: SANGRE PERIFERICA GRAVE

MUY GRAVE NO GRAVE

Presenta por lo menos 2 de los siguientes: o Neutrófilos < 500/mm3 o Plaquetas < 20.000/mm3 o Reticulocitos < 1 %

CELULARIDAD EN MEDULA OSEA < 25 % ó 25 a 30 % de elementos hematopoyéticos.

Mismos criterios anteriores mas neutrófilos menores a 200/mm3. Pancitopenia periférica sin cumplir los criterios arriba mencionados, mas neutrófilos > 500/ mm3.

Diagnóstico Diferencial Con todas las entidades que producen citopenias periféricas:  Anemia Megaloblástica.  Síndrome Mielodisplásico.  Leucemias Agudas.  Hiperesplenismo.  Hemoglobinuria Paroxistica Nocturna.  Anemia de Fanconi.

VI. TRATAMIENTO MÉDICO Todo paciente con manifestaciones clínicas de falla medular; anemia, infección ó hemorragia recibirán atención de urgencia.

Medidas Generales            

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Medidas de aislamiento. Dieta blanda, licuada, todo cocido. No administrar por vía Intramuscular. Acceso venoso central. Profilaxis antibacteriana, antimicótica, antiviral. Transfusiones de hemocomponentes, según requerimiento. Se recomienda Concentrado eritrocitario lavado, hemocomponentes irradiados y leucodepletados. Concentrado de plaquetas: < 10.000/mm3; < 20.000/mm3 en presencia de fiebre. Policultivos, en caso de fiebre. No administrar AINES. Evitar las venopunciones en lo posible. Apoyo nutricional. Apoyo psicológico.

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Medidas Específicas: Etiológico En lo posible (Tratar la causa descencadenante).

Tratamiento farmacológico: Esquema:  Gammaglobulina anti-timocito de caballo: 15 mg/kg./día (días 1-5) en infusión endovenosa continua de 6 horas, por catéter venoso central.  Ciclosporina A, 10 mg/kg./día, repartida en 2 tomas orales (día 6-90) ajustar las dosis para mantener niveles entre 150 y 250 ng. /ml.  Metilprednisolona 5 mg/kg/día (día 1-5) endovenosa repartida en 2 dosis, posterior 1 mg/kg./día (día 6 al 14) EV o vía oral en 2 dosis, con disminución progresiva en 10 días (del día 12 al 21) EV u oral en 2 dosis.  Factor Estimulante de Colonias de Granulocitos (G-CSF) 10 ug/kg/día, vía subcutánea. Iniciar el día 6 y continuar hasta que la cifra de granulocitos sea > 1000/mm3 en 3 días consecutivos, continuando con 3 dosis por semana. o Suspender el G-CSF cuando los granulocitos se encuentren > 1.500 /mm3. o Reiniciar G-CSF cuando los granulocitos se encuentren < 500/mm3.

CRITERIOS DE RESPUESTA AL TRATAMIENTO DE LA ANEMIA APLASICA ADQUIRIDA RESPUESTA COMPLETA • Hb > 10 g/dL • 15 dias sin transfusión • Reticulocitos corregidos > 1% • Granulocitos >1.500/mm3 • Plaquetas >100.000/mm3

RESPUESTA PARCIAL • Hb > 8 g/dL Sin dependencia transfusional.

SIN RESPUESTA • Se mantienen criterios de aplasia medular.

• Granulocitos > 500/mm3 • Plaquetas >20.000/mm3

Valoración al día 90 de tratamiento e identificar respuesta:

Respuesta completa:  Realizar controles clínico-analíticos, mantener niveles de Ciclosporina A, entre 150 – 250 ng/ml.

Respuesta Parcial:  Mantener dosis de Ciclosporina A.

No Respuesta:  Ciclosporina A, mismas dosis.  Gamma Globulina anti-timocito de conejo (Timoglobulina*): 3.5 mg/kg/día/por 5 días (día 91 al 95).  Metilprednisolona: 5 mg/kg/día (día 91 al 95) EV en dos dosis, 1 mg/kg/día (días 96 al 101) EV u oral en dos dosis. Disminución progresiva hasta supresión en 10 días (días 102 a 210).  GM-CSF 10 ug/kg/día por vía SC. Empezar el día 96 y seguir hasta que la cifra de granulocitos sea > 1.000/mm3 en tres días consecutivos, pasando después a tres dosis por semana; suprimiento el GM-

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CSF cuando los granulocitos sean >1.500/mm3; reiniciar GM-CSF cuando los granulocitos sean < 500/ mm3. o En los pacientes que no presenten respuesta en 15 días se volverá a administrar G-CSF. Valoración el día 180 de tratamiento:  Respuesta Completa; control clínico y de laboratorio, manteniendo la dosis de Ciclosporina A, hasta el día 365 con disminución progresiva en los dos últimos meses.  Respuesta Parcial; mantener la dosis de Ciclosporina A, hasta el día 365, disminución de la dosis a partir de los dos últimos meses.  No Respuesta; seguir con Ciclosporina A, e iniciar búsqueda de donante no relacionado. Valoración el día 365 de tratamiento:  Respuesta completa; supresión de Ciclosporina A con control clínico y laboratorio.  Respuesta Parcial; seguir con Ciclosporina A.  No respuesta; sale del protocolo.

Tratamiento alternativo para Anemia Aplasica Adquirida No Grave:      

Oximetalona 2 a 5 mg/VO/día por 3 a 6 meses. Danazol 200 mg/VO/día por 3 a 6 meses. Mesterolona 25 a 50 mg/VO/día por 4 a 6 meses. Ciclofosfamida 180 mg/kg peso (en 4 días) con o sin ciclosporina Ciclosporina 10-12 mg/kg peso/día por 2 semanas, continuar con 7mg/kg peso/día por 6 meses Prednisona 1 mg/kg peso/día

Tratamiento Quirúrgico De acuerdo a evolución.

VII. COMPLICACIONES  Hemorragia severa.  Infarto de miocardio.  Shock séptico. Pacientes con Anemia de Fanconi:  Deben ser vigilados por la probabilidad de presentar cáncer, leucemia mieloblástica aguda ó tumores de hígado.

Criterios de Referencia • Pancitopenia. • Anemia severa.

Criterios de Hospitalización     37

Pancitopenia. Síndrome anémico. Infecciones. Sangrados activos. 37



 Fiebre.

Criterios de Retorno Requieren seguimiento por especialidad.

Criterios de Alta Hospitalaria • Mejoría clínica y resuelta la causa productora en lo posible.

VIII. RECOMENDACIONES  Apego al tratamiento.  Evitar deportes de contacto.

IX. MEDIDAS PROFILÁCTICAS-HIGIÉNICO DIETÉTICAS  Evitar exposición a mielotóxicos.  Evitar la automedicación.

BIBLIOGRAFIA 1. N Am J Med Sci. 2012 Sep;4(9):384-8 Biswajit H, Pratim PP, Kumar ST, Shilpi S, Krishna GB, Aditi A. Aplastic anemia: a common hematological abnormality among peripheral pancytopenia. N Am J Med Sci. 2012 Sep;4(9):384-8. 2. Găman A, Găman G, Bold A. Acquired aplastic anemia: correlation between etiology, pathophysiology, bone marrow histology and prognosis factors. Rom J Morphol Embryol. 2009;50(4):669-74. 3. Kaushansky K, Litchtman M, Beutler E, Kipps T, Seligsohn U, Prchal J. Williams Hematology. 8th ed. United States: mc Graw Hill; 2010. 4. Guías de Medicina ambulatorial e Hospitalar da Unifesp-EPM. Hematología. 2011. 5. Encuesta Nacional de Demografía y Salud, ENDESA 2.008. 6. Informe estadístico del Servicio de Hematología al CAIH del Hospital Materno Infantil 2012. 7. Vivien M. Hodges, Susan Rainey, Terence R. Lappin, A. Peter Maxwell / Pathophysiology of anemia and erythrocytosis Critical Reviews in Oncology/Hematology 64 (2007) 139–158.

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ERITROCITOSIS SECUNDARIA NIVEL DE RESOLUCIÓN: I, II CIE - 10: D75 I.

DEFINICIÓN

La eritrocitosis es un síndrome secundario a un incremento anormal de la masa eritrocitaria, en respuesta a diversas causas desencadenantes de origen multifactorial, caracterizada por hiperviscosidad sanguínea, que produce complicaciones cardiovasculares, hemodinámicas, eventos trombóticos y/o hemorrágicas.

II. FACTORES PREDISPONENTES        

Enfermedades pulmonares crónicas. Obesidad. Enfermedades cardiovasculares. Grandes alturas. Tabaquismo. Apnea del sueño. Obstrucción de vías respiratorias altas. Enfermedad poliquística renal.

III. CLASIFICACIÓN Apropiada. Relacionada al aumento de la masa eritrocitaria con el objetivo de normalizar el cuadro de hipoxia presente en el paciente.

Inapropiada Relacionada a la producción exagerada de eritropoyetina como ocurre en algunos tumores

Incidencia La incidencia varía de acuerdo a la población, ocupación y lugar de residencia.

Etiología Es multifactorial y variada. Causas hipoxicas 95%: 40

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 Enfermedades pulmonares crónicas.  Enfermedades cardiovasculares.  Apnea del sueño. Causas no hipoxicas 5%:  Producción anormal de eritropoyetina.

Patogenia: Aumento de la eritropoyetina sérica estimula la eritropoyesis.

IV. MANIFESTACIONES CLÍNICAS/ CRITERIOS CLINICOS Todas las eritrocitosis presentan sintomatología similar caracterizada por:  Cefalea.  Parestesia.  Astenia o adinamia.  Mareos.  Disnea.  Hipersomnia.  Palpitaciones precordiales.  Acufenos y tinitus.  Plétora.  Cianosis distal.

Exámenes complementarios:          

Hemograma. Plaquetas. Colesterol y triglicéridos. Acido úrico. Deshidrogenasa láctica. Eritropoyetina sérica. Rx PA de tórax y senos paranasales. Pruebas funcionales respiratorias. Ecografía rastreo abdominal (según criterio clínico). Otros estudios complementarios según criterio clínico.

V. DIAGNÓSTICO Clínica descrita y hematocrito/hemoglobina por encima de los valores normales (según edad, sexo y lugar de residencia).

Diagnóstico diferencial  Policitemia vera.  Eritrocitosis patologica de la altura. 41

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 Pseudoeritrocitosis.  Eritrocitosis familiar.

Tratamiento: Medidas Generales  En todo paciente con eritrocitosis, se debe establecer el diagnóstico etiológico para su respectivo tratamiento.  Sangría: Realizar sangrías considerando el cuadro clínico, y/o alcanzando un hematocrito alrededor de 60%.  Fisioterapia respiratoria.  Valoración y manejo nutricional.

Medidas Específicas  Atorvastatina (20 mg VO día a horas 21:00), este medicamento se ha demostrado que inhibe la eritropoyesis.  Teofilina 100 mg BID si existe EPOC.  IECAS o ARA II, si el paciente es hipertenso dosificar de acuerdo al grado de hipertensión arterial.

Tratamiento quirúrgico De acuerdo a etiología.

VI. COMPLICACIONES      

Eventos trombóticos. Hemorragias. Insuficiencia cardiaca. Hipertensión arterial pulmonar. Hipertensión arterial sistémica. Cor pulmonar crónico.

Criterios de referencia.  Eritrocitosis asociado a leucocitosis y/o trombocitosis.  Eritrocitosis asociado a evento trombótico.

Criterios de retorno  Establecida la etiología de la eritrocitosis.  Eritrocitosis compensada.

Criterios de hospitalización Eritrocitosis asociadas a complicaciones.

Criterios de Alta hospitalaria. Eritrocitosis compensadas.

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VII. RECOMENDACIONES Adherencia al tratamiento.

VIII. MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS     

Tratamiento dietético. Mantener el peso adecuado. Realizar ejercicio físico regularmente. Fisioterapia respiratoria. Suspender tabaquismo.

BIBLIOGRAFIA 1. Texto de Medicina de Altura. Dr. Octavio Aparicio Otero.1ª ed. GMC Artes Gráficas. La Paz-Bolivia 2008. 2. Informe estadístico del Servicio de Hematologia al CAIH del Hospital Materno Infantil 2012. 3. Vivien M. Hodges, Susan Rainey, Terence R. Lappin, A. Peter Maxwell / Pathophysiology of anemia and erythrocytosis Critical Reviews in Oncology/Hematology 64 (2007) 139–158. 4. Fadi Fakhouri, Jean-Pierre Gru¨nfeld, Olivier Hermine, Richard Delaru. Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors for Secondary Erythrocytosis. Annals of Internal Medicine, March 2004, Volume 140 • Number 6; 492-3. 5. Vlahakos DV, Marathias KP, Kosmas EN. Losartan reduces hematocrit in patients with chronic obstructive pulmonary disease and secondary erythrocytosis [Letter]. Ann Intern Med. 2001;134 : 426 -7. 6. Plata R, Cornejo A, Arratia C, Anabaya A, Perna A, Dimitrov BD, et al. Angiotensin-converting-enzyme inhibition therapy in altitude polycythaemia: a prospective randomized trial. Lancet. 2002;359:663-6. 7. Vlahakos DV, Marathias KP, Kosmas EN. Losartan Reduces Hematocrit in Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease and Secondary Erythrocytosis. Annals of Internal Medicine (Letter); arch 2001, Volume 134 • Number 5; 426 – 7.

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PÚRPURA TROMBOCITOPÉNICA INMUNOLÓGICA (PTI) Nivel de Resolución: III CIE -10 D-69.3 I.

DEFINICIÓN

Es una enfermedad autoinmune adquirida caracterizada por trombocitopenia secundaria a la destrucción acelerada de plaquetas o inhibición de la trombopoyesis por anticuerpos antiplaquetarios.

II. FACTORES PREDISPONENTES No corresponde.

III. CLASIFICACIÓN  Agudas vs Cronicas.  Primaria vs Secundaria

Incidencia  100 casos nuevos por cada millón de habitantes, siendo que la mitad de esos casos ocurre en la infancia.  Relación mujer/hombre 1,7.

Etiología Primaria: Etiología es desconocida. Secundaria:  Enfermedades Autoinmunes.  Enfermedades Linfoproliferativas.  Infecciones.  Medicamentos.

Patogenia Se caracteriza por la formación de autoanticuerpos dirigidos contra glicoproteínas de la membrana plaquetaria, principalmente contra los complejos GPIIb/IIIa y GPIb/IX y depuración de las plaquetas por el sistema fagocítico mononuclear.

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IV. MANIFESTACIONES CLÍNICAS       

Petequias y equimosis. Epistaxis. Gingivorragia. Melenas. Hematuria. Hipermenorrea. Sangrado en el sistema nervioso central.

Exámenes complementarios:            

Hemograma. Recuento Plaquetario. Frotis de sangre periférica. Coagulograma. Anticuerpos antiplaquetarios. Serología para hepatitis B, C y VIH. Anticuerpos antinucleares, C3, C4, factor reumatoideo, Anti DNA. TSH, T3, T4. Anticuerpos anticardiolipinas. Anticoagulante lúpico. Prueba de Coombs Directa en caso de anemia hemolítica autoinmune. Aspirado de médula ósea a criterio médico.

V. DIAGNÓSTICO Disminución del recuento plaquetario corroborado en el frotis de sangre periférica y la exclusión de otras causas de trombocitopenia.

Diagnóstico diferencial        

Pseudotrombocitopenia inducido por EDTA. Leucemia agudas. Anemia aplásica. Anemia megaloblástica. Hiperesplenismo. Purpura trombótica trombocitopénica. Coagulación Intravascular diseminado. Trombocitopatias.

Tratamiento: Medidas Generales  No administrar medicación por vía IM.  Suspender uso de AINES. 45

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   


Evitar esfuerzos físicos. Aseo bucal estricto. Control de presión arterial una vez al día. Uso de antifibrinoliticos en caso de sangrado profuso de mucosas.

Medidas Específicas El objetivo del tratamiento es la remisión del cuadro hemorrágico y la elevación del recuento plaquetario aunque no necesariamente a niveles normales. La decisión del uso de corticoides deberá tomarse de acuerdo a las siguientes indicaciones:  Pacientes con recuento de plaquetas menor a 30.000/uL, asintomáticos o con manifestaciones clínicas:  Prednisona 1- 2 mg/Kg/día ó 60 mg/m2/día VO, por tres semanas, con disminución progresiva de la dosis en la última semana. Hemograma periódico para comprobar respuesta al tratamiento.  Pacientes con plaquetas < 20.000/uL persistente, con manifestaciones hemorrágicas graves cutáneas y mucosas. En casos de riesgo de vida o cirugía de urgencia es preferible el uso de metilprednisolona 1 gramo/día en dosis única IV, en 30 a 60 minutos de 1 a 3 días, asociado a IgG IV 1 gr/Kg/día por 2 días.  Dexametasona 40 mg/d x 4 días.  Concentrados plaquetarios: en caso de hemorragia intracraneana y otros estados de hemorragia grave, previa administración de pulso de corticoide o gamaglobulina.  En caso de PTI crónica que cursa con plaquetopenia debajo de 20000/ul y riesgo de sangrado importante se debe valorar la posibilidad de esplenectomía a partir de los 12 años.  Otras opciones farmacológicas a considerar: ciclofosfamida, vincristina, azatioprina, danazol, ciclosporina, rituximab (anticuerpo monoclonal anti CD20)

Tratamiento quirúrgico  Esplenectomía en pacientes con respuesta transitoria al tratamiento primario con recuento plaquetario menor de 30000 luego de tres a seis meses o que requiere tratamiento continuo de corticoides.  Previa administración de las vacuna contra neumococo, haemophilus influenza tipo b y meningococo

VI. COMPLICACIONES     

Sangrado en SNC y tracto gastrointestinal. Aplasia medular. Síndrome de lisis tumoral. Coagulación Intravascular Diseminado. Síndrome séptico.

Criterios de referencia  Hemorragias severas, especialmente epistaxis y hemorragias gastrointestinales.  Pacientes con plaquetas menos a 50.000/ul, por el riesgo de sangrado que conlleve a riesgo de vida.

Criterios de retorno Remisión de sintomatología.

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Criterios de hospitalización  Hemorragias que conlleven a riesgo de vida.  Pacientes con plaquetas menos a 20.000/ul, por el riesgo de sangrado del SNC.

Criterios de Alta hospitalaria      

Controladas las complicaciones. Identificada y controlada la causa de base (si la hay). Remisión del cuadro clínico de base. Volver a controles posteriores. Informar al paciente que el cuadro puede repetirse. Seguimiento por especialidades relacionadas con enfermedades de base.

VII. RECOMENDACIONES  Evitar traumas físicos. Sobre todo traumatismos de cráneo.  No colocar inyecciones intramusculares.  No colocar accesos venosos centrales.

VIII. MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS  Evitar infecciones virales.  Dieta blanda.

BIBLIOGRAFIA 1. McMillan R.The pathogenesis of chronic immune thrombocytopenic purpura. Semin Hematol. 2007 Oct;44(4 Suppl 5):S3-S11. 2. Nugent D, McMillan R, Nichol JL, Slichter SJ. Pathogenesis of chronic immune thrombocytopenia: increased platelet destruction and/or decreased platelet production. Br J Haematol. 2009 Sep;146(6):58596. Epub 2009 May 14. 3. Kaushansky K, Litchtman M, Beutler E, Kipps T, Seligsohn U, Prchal J. Williams Hematology. 8th ed. United States: mc Graw Hill; 2010. 4. Guías de Medicina ambulatorial e Hospitalar da Unifesp-EPM. Hematología. 2011.

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LEUCEMIA LINFOBLASTICA AGUDA DEL ADULTO NIVEL DE RESOLUCION: III CIE-10 C91 I.

DEFINICION

Enfermedad caracterizada por la proliferación clonal maligna de células progenitoras de linaje linfoide en distintos grados de diferenciación que infiltran la médula ósea y sangre periférica; pueden infiltrar otros órganos como el SNC, testículo, piel, etc.

II. FACTORES PREDISPONENTES Exposición a radiaciones ionizantes. Exposición a radiaciones no ionizantes. Agentes químicos derivados de benzeno Anomalías congénitas anemia de Fanconi, síndrome de Down, anemia de Diamon- Blackfan, síndrome Kostmann, síndrome Klinefelter.  Infecciones virales (HTLV-1,VEB, VIH).  Secundarias a otras neoplasias: (Enfermedad de Hodgkin, Mielodisplasias, Leucemia linfocitica crónica).  Historia materna de consumo de alcohol y cigarrillo.    

III. CLASIFICACION MORFOLOGICA (FAB)  L1.  L2.  L3.

Inmunológica      48

LAL pro B. LAL B Común. LAL Pre B. LAL B Madura. LAL pro T. 48



 LAL pre T.  LAL T cortical.  LAL T madura.

Incidencia  LAL pediátrica es: 3-5 por 100.000 habitantes por año.  LLA adultos es: 1 por 100.000 habitantes por año.

Etiología  Etiología desconocida.

Patogenia  Todas las enfermedades neoplásicas del tejido hematopoyético son secundarias a daño molecular de las células.  Expresión de oncogénes  MLL, MYC, ABL, BCL-2, RAS.

Formación de genes quiméricos Aberración genética

Frecuencia en adultos

Efecto en el pronostico

LLA células T T(5<14)(q35;q32)HOX11L2 t(10 ;14)(q24 ;q11) HOX11 ( TLX1 ) t(7 ;10)(q34 ;q24) del(6q) desconocido TAL1/LYL1 t(11 ;19)(q23 ;p13) MLL/ENL 8 (all MLL ) Other 11q23/ MLL t(10;11)(p13;q14) CALM/AF10 10 del(9p) p15 - p16 65

18-23 31 20-31 45 8 (all MLL) 10 65

Pobre/neutral Favorable Pobre Pobre Favorable

LLA células B t(9;22) BCR-ABL t(4;11), other MLL t(1;19) E2A-PBX1 t(12;21) TEL-AML1 del (9p)/del p14-p16 12%/ Hypodiploidy Hyperdiploidy

25 10 3–5 2 12%/45 2 7

Pobre Pobre Pobre Favorable Neutral Pobre Favorable

Pobre Favorable Pobre

IV. MANIFESTACIONES CLINICAS  Síndrome anémico.  Síndrome purpúrico-hemorrágico. 49

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        


Síndrome infeccioso. Dolor óseo. Artralgias. Alzas térmicas. Hepatomegalia. Esplenomegalia. Adenomegalias. Compromiso testicular. Compromiso del Sistema Nervioso Central.

Exámenes complementarios Exámenes complementarios en caso de sospecha de leucemia.  Hemograma con plaquetas.  Recuento de reticulocitos.  Estudio morfológico de sangre periférica.  Grupo sanguíneo y factor Rh.  Coagulograma.  Lactato deshidrogenasa.  Ácido úrico.  Serologia para HIV, HCV, HBV, CMV.  Rx de torax.  Ecografia abdominal. Exámenes complementarios específicos para el diagnóstico de leucemia.  Estudio morfológico de medula ósea.  Estudio citogenético de medula ósea.  Estudio inmunofenotipico de medula ósea.  Estudio biomolecular de medula ósea.  Estudio citoquímico de medula ósea (Opcional).  Citológico de LCR.  Citoquímico de LCR. Exámenes complementarios antes del inicio del tratamiento antineoplásico.  Ecocardiograma.  Ionograma.  Pruebas funcionales hepáticas.  Pruebas funcionales renales.  Cultivos: De sitios sospechosos de infección.  Otros estudios de laboratorio o gabinete, según criterio clínico TAC, USG etc.

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V. DIGNOSTICO El diagnóstico definitivo es el resultado de los estudios de morfología de médula ósea con clonalidad celular superior al 20%, el estudio inmunofenotípico con presencia de clonalidad celular y el estudio biomolecular con o sin presencia de daño molecular.

Diagnostico diferencial          

Reacciones Leucemoides. Mononucleosis Infecciosa. Anemia Aplasica. Purpura trombocitopenica. Síndrome toxicoinfeccioso. Síndrome Mielodisplasico. Leucemia mieloide aguda. Leucemia Linfocítica crónica. Linfoma. Artritis reumatoidea juvenil.

Tratamiento de Sosten Medidas generales     

Hiperhidratacion 3L m2, IV. Alcalinización de la orina PH 7, con bicarbonato de Na 100 mEq/L. Mantener uresis horaria de100ml con uso de diuréticos. Analgesia. Alopurinol 300 mg m2 /VO/día.

Acceso vascular: Colocación de catéter de doble vía previa electivo, para administración de Quimioterapia, medicamentos, hemoderivados y toma de muestras.  Antieméticos antes de iniciar la quimioterapia (ondansetron ó metoclopramida.

Apoyo transfusional  Concentrado de eritrocitos, las unidades necesarias para mantener una cifra de Hb de 10g/dl (recomendable) durante la quimioterapia.  Concentrado de plaquetas 4U/m2 en con `plaquetas 10.000u/L en ausencia de manifestaciones hemorrágicas y sin factores de riesgo asociados (fiebre, infección, coagulopatía, uremia, edad avanzada, hipertensión etc.).  Transfundir plaquetas si la cuenta de es ≤ 20.000u/L caso de sangrado (petequias, STD, HFO), cefalea, temperatura 38°C, infección activa, cuando se realicen procedimientos invasivos o con un cuenta de plaquetas ≤ 20.000u/L  Plasma fresco congelado o crio precipitados cuando los tiempos se encuentren prolongados con datos de sangrado activo. 51

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Profilaxis de Infecciones:     

Aislamiento inverso. Alimentos cocidos y hervido Factor de crecimiento colonias de granulocitos de acuerdo a tratamiento específic Colutorios con solución antiséptica y bicarbonato. Protocolo neutropenia severa afebril en el nadir de la quimioterapi

Tratamiento de la infección De acuerdo a protocolo de neutropenia febril institucional.

Tratamiento de enfermedades concomitantes  Diabetes mellitus, hipertensión, enfermedades pulmonares, enfermedad cardiaca, enfermedad acido péptica, etc.  Analgesia.

Tratamiento Específico Quimioterapia (Ver anexo)  Previa valoración cardiológica y realizada el consentimiento informado del paciente y/o familiares responsables.  De acuerdo al grupo de riesgo con los siguientes medicamentos:  Ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina, L-asparaginasa, prednisona, dexametasona, citarabina, etoposido, prednisona, metotrexate, 6-mercaptopurina y leucovorina.

Tratamiento Quirúrgico De acuerdo a evolución.

VI. COMPLICACIONES     

Shock séptico. AVC Hemorrágico. Infiltración al S.N.C., testículo, piel. Refractariedad al tratamiento quimioterapico. Lisis tumoral.

Criterios de Referencia  Pancitopenia.  Presencia de blastos en sangre periférica.

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Criterios de Retorno Tratamiento por especialidad en tercer nivel.

Criterios de Hospitalización  Pancitopenia con presencia de blastos en sangre periférica.  Clínica de recaída del cuadro leucémico.  Complicaciones.

Criterio de Alta Hospitalaria Sintomatología en remisión.

VII. RECOMENDACIONES  Adherencia al tratamiento.  Terapia y apoyo psicosocial a la familia.

VIII. MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS       

Medidas de bioseguridad. Dieta cocida y hervida. No administrar por vía Intramuscular. Apoyo sicológico al paciente y al grupo familiar. Apoyo nutricional. Apoyo social. Anticoncepción.

IX. TRATAMIENTO QUIMIOTERAPICO Previa valoración cardiológica y realizada el consentimiento informado del paciente y/o familiares responsables. De acuerdo al GRUPO DE RIESGO.

X. RIESGO ESTÁNDAR Sin ninguna de las características que los clasifiquen como de riesgo alto.

XI. RIESGO ALTO     53

Edad: mayor a 35 años Hiperleucocitosis: ≥ 30.000 Infiltración a SNC al diagnostico LLA tipo B 53



 Genética: t (8,14),t(4.11)y t(9-22)  No integrar remisión completa, al completar la fase I de IR.

RIESGO ESTÁNDAR INDUCCION DE LA REMISION Fase I        

Ciclofosfamida 650mg/m2 día 1. Prednisona 60 mg/m2/VO/día, días 1 al 28. Vincristina 1.5 mgm2/Dosis/EV días: 1, 8, 15 ,22. Doxorrubicina 30 mgm2/dosis/EV días 1, 8, 15 L –asparaginasa 6.000 UI/m2/dosis EV días 8, 10, 12, 14, 16, 18, 20. Quimioterapia intratecal. (Metotrexate 12mg VIT- DU, Dexametasona 4mg VIT-DU, día 1. Aspirado de Médula Ósea día 28 de la quimioterapia

Fase II      

Ciclofosfamida 650mg/m2 día /IV 1,8,15. Ara C 75mg/m2/IV/día, días 1-4, 8-11. 6 mercaptopurina 50mg/m2/VO días1 al 22. Quimioterapia intratecal. (Metotrexate 12mg VIT- DU, Dexametasona 4mg VIT-DU, día 1. Aspirado de Médula Ósea día 28 de la quimioterapia.

PROFILAXIS A S.N.C.(VIA INTRATECAL) días 1,4, 8,11 y 22 con:    

Metotrexate 12.5 mg. Dexametasona 4 mg. Metotrexate 15mg/m2/día/ VO/ días 1y 8. 6 mercaptopurina 50mg/m2/día/VO/ días 1-5 y 8-12.

CONSOLIDACIÓN I 2 ciclos cada 28 días.  Etoposido 100mg/m2/día/IV días 1-5.  Ara C 75mg/m2/ día/IV días 1-5.  Quimioterapia intratecal (Metotrexate 12mg VIT- DU, Dexametasona 4mg VIT-DU, día 1.  Aspirado de Médula Ósea día 28 de la quimioterapia.

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RE-INDUCCIÓN A LA REMISIÓN Fase I      

Vincristina 2 mg/IV días: 1, 8, 15 ,22. Doxorrubicina 35mg/m2/día/IV días 1, 8, 15. Prednisona 60 mg/m2/VO/día, días 1 al 21. Quimioterapia intratecal. (Metotrexate 12mg VIT- DU, Dexametasona 4mg VIT-DU, día 1. Aspirado de Médula Ósea día 28 de la quimioterapia.

Fase II      

Ciclofosfamida 650mg/m2 día /IV día 1. Ara C 75mg/m2/IV/día, días 1-4, 8-11. 6 mercaptopurina 60mg/m2/VO días1 al 15. Quimioterapia intratecal. (Metotrexate 12mg VIT- DU, Dexametasona 4mg VIT-DU, día 1. Aspirado de Médula Ósea día 21 de la quimioterapia.

CONSOLIDACIÓN II 2 ciclos cada 28 días.  Etoposido 100mg/m2/día/IV días 1-5.  Ara C 75mg/m2/ día/IV días 1-5.  Quimioterapia intratecal.  (Metotrexate 12mg VIT- DU, Dexametasona 4mg VIT-DU, día 1  Aspirado de Médula Ósea día 28 de la quimioterapia

MANTENIMIENTO      

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6 - mercaptopurina 50 mg/m2/día /VO de lunes a viernes. Metotrexate 15 mg/m2/semanal /VO. Vincristina 2mg IV/ mes. Prednisona 50mg/m2/ día por 7 días cada mes. Aspirado de Médula Ósea, Hemograma completo, LCR cada 2 meses. Si el paciente permanece en remisión completa continua, el mantenimiento se da hasta completar 3 años y se valora suspensión electiva del tratamiento (SET).

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RIESGO ALTO Hiper-CVAD Fase A Ciclos 1, 3,5 y 7         

Ciclofosfamida 300mg/m2 /IV infusión de 3 hrs c/12 hrs/ 6 dosis días 1-3. Mesna 600mg/m2 infusión de 24 horas 1-3. Dexametasona 40mg IV c/24hrs, infusión de media hora días 1-4 y 11-14. Vincristina 2mg IV, días 4-11. Doxorrubicina 50mg/m2 IV –DU, día 4. Quimioterapia Intratecal. Metotrexate 12mg VIT- DU, día 2. Citarabina 100mg VIT-DU, día 7. Aspirado de Médula Ósea día 28 de la quimioterapia.

Fase B Ciclo 2,4, 6 y 8        

Metotrexate 1g/m2, infusión continua de 24 hrs, día 1. 1/10 de la dosis en 30 minutos, el resto en 23.5 horas. Citarabina 3g/m2 en infusión de 2 horas c/12 hrs, días 2 y 3 (4 dosis total). Ácido folinico 50mg iniciar a las 12 horas de haber concluido el metotrexate, luego 15mg cada 6 horas por 8 dosis. Quimioterapia Intratecal. Metotrexate 12mg VIT- DU, día 2. Citarabina 100mg VIT-DU, día 7. Aspirado de Médula Ósea día 28 de la quimioterapia.

Mantenimiento: POMP por 2 anos. 6-mercaptopurina 50mg VO3 x día de lunes a viernes. Metrotexate 20mg/m2 VO semanalmente. Vincristina 2mg IV mensualmente. Prednisona 200mg/día VO por 5 días/mes juntamente con vincristina. Se administrará cada ciclo cada 21 días de acuerdo a recuperación medular. FEC-G 300ug VC c/24 horas, iniciar día 5 de la quimioterapia. Profilaxis con ciprofloxacino o TM-SM, fluconazol y Aciclovir. Cuando reciba DA- ARA C, dexametasona 1gota en cada ojo c/4 horas, desde 24 horas antes y 24 horas después de terminada la administración.  Los pacientes que no respondan con los 4 primeros ciclos de la quimioterapia, sale de protocolo y pasa a paliativo.        

Criterios de Respuesta Se realiza en la 4ta semana de tratamiento.

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Remisión Completa Ausencia de signos, síntomas atribuibles a la leucemia, neutrofilos 1.5x10.9/ L, plaquetas 100x10.9/L, Medula Ósea ≤5% de blastos.

Remisión Parcial Todos los criterios de remisión completa, excepto blastos en médula ósea 5%-25%.

Recaída  Blastos de 5% a 20% en Médula Ósea para documentar la recaída o hacer.  Diagnostico diferencial con aumento de blastos por regeneración medular, debe repetirse el Aspirado de Médula ósea 7días después, para documentar la recaída o hacer diagnóstico diferencial con aumento de blastos por regeneración medular.  Si tiene más del 50% de blastos de la cuenta inicial, sale del protocolo se da esquema alternativo o paliativo.  Pancitopenia con presencia de blastos en sangre periférica.  Clínica de recaída del cuadro leucémico.  Presencia de blastos en sangre periférica.  Complicaciones.

CONTROL Y SEGUIMIENTO  Aspirado de Médula Ósea, Hemograma completo, LCR cada 2 meses.  Si el paciente permanece en remisión completa continua, el mantenimiento se da hasta completar 3 años y se valora suspensión electiva del tratamiento( SET).

BIBLIOGRAFIA 1. Jones and Bartlett Publishers Dx/Rx Leukemia Burke Chapter 4 Acute Lymphoblastic Leukemia; 5781, 2006. 2. Estey E, Frederick R,Leukemia and Related Disorders, Integrated Treatment Approaches. 37-67, 2012. 3. Buzaid, Hoff. Manual Práctico de Oncología clínica del hospital Sirio Libanes, 344. 2008. 4. María Stella Figueiredo,Jose Kerbauy, Dayse María Lourenco. Guías de Medicina Ambulatoria y Hospitalaria de UNIFESP-EPM, Leucemia Linfoide Aguda; Cap. 46, 373-382, 2011. 5. Manuel Alfredo Ortega Sánchez, María Luisa Osnaya Ortega, José Vicente Rosas Barrientos. Leucemia linfoblástica aguda. Med Int Mex 2007;23:26-33. 6. Kaushansky K, Litchtman M, Beutler E, Kipps T, Seligsohn U, Prchal J. Williams Hematology. 8th ed. United States: mc Graw Hill; 2010. 7. Guías de Medicina ambulatorial e Hospitalar da Unifesp-EPM. Hematología. 2011. 8. Manual Práctico de Oncología Clínica del Hospital Sirio Libanés 2008/ 6ta. Edición. Editores: Antonio Carlos Buzaid, Paulo Marcelo Hoff. 9. MOC - Manual de Oncología Clínica del Brasil 2011 / 5a edición. Hospital Sao José. Editores: Antonio Carlos Buzaid, Fernando Cotait Maluf, Caio M. Rocha Lima. 57

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LEUCEMIA MIELOBLASTICA AGUDA DEL ADULTO NIVEL DE RESOLUCION: III CIE-10 C92.1 I.

DEFINICION

Enfermedad caracterizada por la proliferación clonal maligna de células progenitoras de linaje mieloide en distintos grados de diferenciación que infiltran la médula ósea con sustitución del tejido hematopoyético normal y citopenias en sangre periférica.

II. FACTORES PREDISPONENTES  Exposición a radiaciones ionizantes.  Exposición a radiaciones no ionizantes. Exposición a quimioterápicos:  Alquilantes.  Asociado con la delección del cromosoma 5 y 7.  Riesgo de desarrollar LAM entre 2 y 9 años después de la exposición.  Epipodofilotoxinas.  Asociado con anormalidades del cromosoma 11q23 y con t (15-17).  Riesgo de desarrollar LAM es de 1 a 3 años después de la exposición.  Agentes químicos derivados de benzeno.  Agentes tóxicos: Industria del caucho, petroquímica.  Anomalías congénitas: anemia de fanconi, anemia de Diamon- Blackfan, síndrome Kostmann, síndrome Klinerfelter (Trisomia del par 21)  Secundarias a otras neoplasias.  (Síndromes mieloproliferativos, síndrome mielodisplásico, Anemia aplásica, Hemoglobinuria Paroxística Nocturna, Mieloma Múltiple y otros tumores).  Otros, historia materna de consumo de alcohol, cigarrillos.

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CLASIFICACION FAB Denominación MO LAM con mínima diferenciación mieloide M1 LAM sin maduración

M2 LAM con maduración

M3 Promielocitica

M4 Mieloblástica

Morfología Blastos indiferenciados, agranulares, citoplasma basófilo variable Blastos agranulares tipo I o II Algunos bastones de Auer Premielos a polimorfonucleares > 10%, células monocíticas <20%, bastones de Auer frecuentes, eosinofilia < 10%, dispoyesis >30% promielocitos atípicos, múltiples bastones de Auer Varientes: hipogranular, hipergranular, granulación basófila y citoplasma basofilo Mieloblastos > 30%, bastones de Auer, monoblastos > 20%, > 5 x 10 9/L de monocitos en SP, variante eosinofilica >30% eos

Histoquímica MPO – en MO, MPO + en ME

Comentario Se diferencia de LAL con inmunofenotipo Esterasa inespecífica +/- muestra positivo para CD13-CD33 >3% de blastos MPO + en el MO

MPO ++, SN++

Frecuencia 3%

20%

Asociado con t(8,21) (q22.q22)

25

Asociado con la t (15-17) (q22,12) SN ++ y translocación Esterasa inespecífica +/- gen RAR α en el cromosoma 17

10

FAL muy baja

MPO ++

CD13,CD33,CD9 MPO +, esterasa inespecífica + PAS + y cloroacetatoesterasa + En variante eosinofilica

M4Eo contiene eosinofilos anormales, con gránulos basofilos asociados con la inv. (16 ) (p13q22) y t( 16,16)

25

( p13q22) M5 Monoblástica aguda Infiltración masiva monocitoide, variantes: M5a (>80% monoblastos), M5b (<80% de monoblastos), M5c y M5 con eritrofagocitosis

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Esterasas inespecíficas +++

CD11,CD44

5%

MPO +/Muramidasa sérica y urinaria +

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M6 Eritroleucemia

M7 Megacarioblástica


Eritroblastos > 50% de la celularidad total, mieloblastos >30% de las células no eritroides, dispoyesis trilineal Blastos pleomorficos, tamaño variable, citoplasma basófilo, dispoyesis trilineal.

PAS + en eritroblastos SN y MPO + en mieloblastos, S i d e r o b l a s t o s patológicos, F ácida en eritroblastos

5%

MPO-, ANAE+, PAS+ Inmunofenotipo granular, F ácida +, POP CD41, CD61 + en el ME

5%

Clasificación OMS    

Leucemias mieloides agudas con anomalías citogéneticas recurrentes. Leucemias mieloides agudas con rasgos mielodisplásicos severos multilínea previos a toda terapéutica. Leucemias mieloides agudas relacionadas con la terapéutica. Leucemias mieloides agudas referidas en la clasificación FAB (M0 a M7) incluyendo la leucemia aguda a basófilos, la panmielosis con mielofibrosis y las leucemias agudas bifenotípicas.

Incidencia    

Adultos 2 a 3 nuevos casos por 100.000/habitantes/año. Niños 0.15 nuevos casos 100.0000/habitantes /año. Edad media, 60 años. Incidencia incrementa después de los 40 años.

Etiología Etiología desconocida. Expresión de oncogenes. • 8;21 • 15;17 • Inv.16

AML1 - ETO PML - RAR a CBFb - MYH11

Patogenia Todas las enfermedades neoplásicas del tejido hematopoyético son secundarias a daño molecular de las células. Expresión de oncogénes • 8;21 • 15;17 • Inv.16

AML1 - ETO PML - RAR a CBFb - MYH11

III. MANIFESTACIONES CLINICAS  Síndrome anémico.  Síndrome Infeccioso.  Síndrome Purpurico- hemorrágico. 60

60


        


Hemorragia conjuntival (M3, M4, M5). Hemorragia retiniana (M3, M4, M5). Hemorragia vítrea (M3, M4, M5). Síndrome febril. Hepatoesplenomegalia. Hiperplasia gingival (M4, M5). Cloromas (infiltrados cutáneos). Coagulación Intravascular Diseminada (M3, M4, M5). Artralgias.

Exámenes complementarios Exámenes complementarios en caso de sospecha de leucemia.  Hemograma con plaquetas.  Recuento de reticulocitos.  Estudio morfológico de sangre periférica.  Grupo sanguíneo y factor Rh.  Coagulograma.  Lactato deshidrogenasa.  Ácido úrico.  Serologia para HIV, HCV, HBV, CMV.  Rx de torax.  Ecografia abdominal. Exámenes complementarios específicos para el diagnóstico de leucemia.  Estudio morfológico de medula ósea.  Estudio citogenético de medula ósea.  Estudio inmunofenotipico de medula ósea.  Estudio biomolecular de medula ósea.  Estudio citoquímico de medula ósea (Opcional).  Citológico de LCR (M4, M5).  Citoquímico de LCR (M4, M5). Exámenes complementarios antes del inicio del tratamiento antineoplásico.  Ecocardiograma.  Ionograma.  Pruebas funcionales hepáticas.  Pruebas funcionales renales.  Cultivos: De sitios sospechosos de infección.  Otros estudios de laboratorio o gabinete, según criterio clínico TAC, USG etc.

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IV. DIAGNOSTICO El diagnóstico definitivo es el resultado de los estudios de morfología de médula ósea con clonalidad celular superior al 20% de mieloblastos, el estudio inmunofenotípico con presencia de clonalidad celular y el estudio biomolecular con o sin presencia de daño molecular.

Diagnostico Diferencial    

Leucemia Linfoblastica Aguda. Aplasia medular. Síndrome Mielodisplásico. Síndrome toxicoinfeccioso.

TRATAMIENTO DE SOSTEN Medidas generales Hiperhidratacion. Alcalinización de la orina PH 7, con bicarbonato de Na 100 mEq/L. Mantener uresis horaria de100ml con uso de diuréticos. Analgesia. Alopurinol 300 hasta 900 mg VO día por 3 días, posteriormente disminuir hasta 300mg día y suspender el día 10-14.  Acceso vascular: Colocación de catéter de doble vía previa electivo, para administración de Quimioterapia, medicamentos, hemoderivados y toma de muestras.  Antieméticos antes de iniciar la quimioterapia (ondansetron ó metoclopramida.     

Apoyo transfusional  Concentrado de eritrocitos, las unidades necesarias para mantener una cifra de Hb de 10g/dl (recomendable) durante la quimioterapia.  Concentrado de plaquetas 4U/m2 en con `plaquetas 10.000u/L en ausencia de manifestaciones hemorrágicas y sin factores de riesgo asociados (fiebre, infección, coagulopatía, uremia, edad avanzada, hipertensión etc.).  Transfundir plaquetas si la cuenta de es ≤ 20.000u/L caso de sangrado (petequias, STD, HFO), cefalea, temperatura 38°C, infección activa, cuando se realicen procedimientos invasivos o con un cuenta de plaquetas ≤ 20.000u/L  Plasma fresco congelado o crioprecipitados cuando los tiempos se encuentren prolongados con datos de sangrado activo.

Profilaxis de Infecciones  De acuerdo a Protocolo neutropenia febril.  Iniciar tratamiento con la quimioterapia de inducción y solicitar todos los estudios necesarios para identificar germen causal y sitio de infección.  Aislamiento inverso.  Dieta evitar crudo e irritantes.  Factor de estimulante de crecimiento.  Colutorios con solución antiséptica y bicarbonato. 62

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Tratamiento de la infección De acuerdo a protocolo de neutropenia febril.

Tratamiento de enfermedades concomitantes etc.

Diabetes mellitus, hipertensión, enfermedades pulmonares, enfermedad cardiaca, enfermedad acido péptica,

TRATAMIENTO QUIMIOTERAPICO. (Ver anexo) Previa valoración cardiológica y realizada el consentimiento informado del paciente y/o familiares responsables. Con los siguientes medicamentos: Citarabina, daunorrubicina, mitoxantrona, etoposido, doxorrubicina e idarrubicina.

V. COMPLICACIONES    

Shock séptico. AVC Hemorrágico. Coagulación Intravascular Diseminada. Lisis tumoral.

Criterios de Referencia.    

Hiperleucocitosis. Citopenias aisladas. Pancitopenias. Presencia de blastos en sangre periférica.



Pancitopenia con presencia de blastos en sangre periférica. Hiperleucocitosis. Clínica de recaída del cuadro leucémico. Complicaciones.


VI. RECOMENDACIONES  Adherencia al tratamiento.  Terapia y apoyo psicosocial a la familia.  Anticoncepción.

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VII. MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS  Medidas de bioseguridad.  Dieta cocida y hervida.

TRATAMIENTO QUIMIOTERAPICO Previa valoración cardiológica y realizada el consentimiento informado del paciente y/o familiares responsables.

PROTOCOLO 3+7 (excepto LAM-M3) Los pacientes se estratificarán en dos grupos de acuerdo a la edad.

INDUCCIÓN A LA REMISIÓN Pacientes < de 55 años:  Daunorrubicina60mg/m2: en 50 ml SSF IV en 30 minutos, días 1, 2 y 3.  Citarabina 100mg/m2: 25 mg/m2 en 50 ml de SSF, en un bolo inicial de 30 minutos, seguido de 100 mg/m2/día en 500 ml de SSF para infusión continua de 24 horas, los días 1-7.  FEC-G 300 μg/día SC, los días 6-13.  Aspirado de Médula Ósea día 21-28 de la quimioterapia.

Pacientes > de 55 años: • Mitoxantrona 12 mg/m2/día : en 50 ml SSF IV en 30 minutos, días 1, 2 y 3. • Citarabina 25 mg/m2 / día : en 50 ml de SSF, en un bolo inicial de 30 minutos, seguido de 100 mg/ m2/día en 500 ml de SSF para infusión continua de 24 horas, los días 1-7 • FEC-G 300 μg/día SC, los días 6-13. • Aspirado de Médula Ósea día 21-28 de la quimioterapia.

Consolidación (2+5), solo cuando se haya obtenido RC (<5% de blastos). Pacientes < de 55 años:  Daunorrubicina 60mg/m2/día: en 50 ml SSF IV en 30 minutos, días 1 y 2.  Citarabina 100mg/m2/ día: 25 mg/m2 en 50 ml de SSF, en un bolo inicial de 30 minutos, seguido de 100 mg/m2/día en 500 ml de SSF para infusión continua de 24 horas, los días 1 – 5.  FEC-G 300 μg/día SC, los días 6-13.  Aspirado de Médula Ósea día 28 de la quimioterapia.

Pacientes > de 55 años:  Mitoxantrona12 mg/m2/día, en 50 ml SSF IV en 30 minutos, días 1, 2.  Citarabina 100mg/m2/día, 25 mg/m2 en 50 ml de SSF, en un bolo inicial de 30 minutos, seguido de 100 mg/m2/día en 500 ml de SSF para infusión continua de 24 horas, los días 1-5.  Aspirado de Médula Ósea día 28 de la quimioterapia.  FEC-G 300 μg/día SC, los días 6-13.

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Intensificación (3 ciclos en total, cada 28 días): Pacientes < de 55 años:  Citarabina 3 g/m2: en 500 ml de SSF para 3 horas, cada 12 horas (6 dosis en total), días 1, 3 y 5.

Pacientes > de 55 años:  Citarabina1.5 g/m2 en 500 ml de SSF para 3 horas, cada 12 horas (6 dosis en total), días 1, 3 y 5.

CONSIDERACIONES CONSOLIDACION (2+5)  Solo para pacientes que hayan integrado remisión completa.  Se iniciara tan pronto como haya: leucocitos totales > 5000, plaquetas > 100000, albúmina > 3 g y ausencia de infección.

INTENSIFICACION (dosis altas de citarabina)  Este ciclo se repetirá en 3 ocasiones cada 28 días, siempre y cuando haya más de 5000 leucocitos totales y más de 100000 plaquetas, sin infección y con albúmina > 3 g  Cuando se administren las dosis altas de citarabina, deberán colocarse gotas oftálmicas de dexametasona 1 gota cada 6 horas, desde 24 horas antes, hasta 24 horas después de la última dosis de citarabina.

PROTOCOLO LAM RECAIDA O REFRACTARIA ESQUEMA “333” INDUCCIÓN A LA REMISIÓN  Mitoxantrona 12mg/m2 IV en bolo, c/24 horas, por 3 días.  Etoposido 200mg en 300 ml SSF IV para 1 hora, c/24 horas, por 3 días.  Citarabina 1 g en 300 ml SSF IV para 1 hora c/12 horas, por 3 días (6 dosis en total). Este ciclo se repetirá en 2 ocasiones cada 28 días, siempre y cuando haya más de 5000 leucocitos totales y más de 100000 plaquetas, sin infección y con albúmina >3 g. Tomar AMO antes de comenzar cada ciclo

Criterios de Respuesta Se realiza en la 4ta semana de tratamiento.

REMISION COMPLETA  Ausencia de signos, síntomas atribuibles a la leucemia, neutrofilos 1.5x10.9/ L, plaquetas 100x10.9/L, Medula Ósea ≤5% de blastos.

REMISION PARCIAL Todos los criterios de remisión completa, excepto blastos en médula ósea 5%-25%.

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RECAIDA  Blastos mayor al 5% en Médula Ósea para documentar la recaída o hacer diagnostico diferencial con aumento de blastos por regeneración medular de, debe repetirse el Aspirado de Médula ósea 7días después, para documentar la recaída o hacer diagnóstico diferencial con aumento de blastos por regeneración medular.  Si tiene más del 50% de blastos de la cuenta inicial, sale del protocolo se da esquema alternativo o paliativo ver anexos.

VIII. CONTROL Y SEGUIMIENTO  Aspirado de Médula Ósea, Hemograma completo, LCR cada 2 meses.  Si el paciente permanece en remisión completa continua , el mantenimiento se da hasta completar 3 años y se valora suspensión electiva del tratamiento( SET).

ALTA MÉDICA Cumplido 3 años de remisión completa, sin recaída se considera curado del cuadro leucémico.

BIBLIOGRAFIA 1. Jones and Bartlett Publishers Dx/Rx Leukemia Burke Chapter 4 Acute Lymphoblastic Leukemia; 5781, 2006. 2. Estey E, Frederick R,Leukemia and Related Disorders, Integrated Treatment Approaches. 37-67, 2012. 3. Buzaid, Hoff. Manual Práctico de Oncología clínica del hospital Sirio Libanes, 344. 2008. 4. Jeffrey E.Rubnitz, BrendaGibson, Franklin O.Smith, Leucemia mieloide aguda. Pediatr Clin N Am 55 (2008) 21–51. 5. Kaushansky K, Litchtman M, Beutler E, Kipps T, Seligsohn U, Prchal J. Williams Hematology. 8th ed. United States: mc Graw Hill; 2010. 6. Guías de Medicina ambulatorial e Hospitalar da Unifesp-EPM. Hematología. 2011. 7. Manual Práctico de Oncología Clínica del Hospital Sirio Libanés 2008/ 6ta. Edición. Editores: Antonio Carlos Buzaid, Paulo Marcelo Hoff. 8. MOC - Manual de Oncología Clínica del Brasil 2011 / 5a edición. Hospital Sao José. Editores: Antonio Carlos Buzaid, Fernando Cotait Maluf, Caio M. Rocha Lima.

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LEUCEMIA PROMIELOCITICA NIVEL DE RESOLUCION: III CIE-10 C92.5 I.

DEFINICION

Es el subtipo M3 de la clasificación de la F.A.B., es una entidad particular de la LAM con morfología característica de promielocítos anormales, translocación entre los brazos largos de los cromosomas 15-17 t (15; 17) y coagulación intravascular diseminada (CID).

II. FACTORES DE RIESGO Descritos en LAM.

III. CLASIFICACION MORFOLOGICA (FAB)  M3 Hipergranular.  M3v Hipogranular o microgranular.


10% A 15% de las LAM. Adultos 5-10% de las LMA. Niños 3-9% de las LMA. Pacientes Hispanos 20%–30%.

Etiología  Etiología desconocida.  Expresión de oncogenes. 15;17: PML - RAR a

Patogenia  Todas las enfermedades neoplásicas del tejido hematopoyético son secundarias a daño molecular de las células.  Expresión de oncogénes t( 15;17): PML - RAR a

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IV. MANIFESTACIONES CLINICAS           

Síndrome anémico. Síndrome Purpúrico-hemorragiparo. Hemorragia conjuntival. Hemorragia retiniana. Hemorragia vítrea. Hemorragia SNC. Síndrome infeccioso. Dolor óseo. Artralgias. Alzas térmicas. CID.

Exámenes complementarios En caso de sospecha de leucemia:  Hemograma con plaquetas.  Recuento de reticulocitos.  Estudio morfológico de sangre periférica.  Grupo sanguíneo y factor Rh.  Coagulograma.  Lactato deshidrogenasa.  Ácido úrico.  Serologia para HIV, HCV, HBV, CMV.  Rx de torax.  Ecografia abdominal. Específicos para el diagnóstico de leucemia.  Estudio morfológico de medula ósea.  Estudio citogenético de medula ósea.  Estudio inmunofenotipico de medula ósea.  Estudio biomolecular de medula ósea.  Estudio citoquímico de medula ósea (Opcional). Antes del inicio del tratamiento antineoplásico.  Ecocardiograma.  Ionograma.  Pruebas funcionales hepáticas.  Pruebas funcionales renales.  Cultivos: De sitios sospechosos de infección.  Otros estudios de laboratorio o gabinete, según criterio clínico TAC, USG etc.

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V. DIGNOSTICO • El diagnóstico definitivo es el resultado de los estudios de morfología de médula ósea con clonalidad celular superior al 20%, y > 30 % promielocitos anormales y blastos con múltiples cuerpos de Auer, el estudio inmunofenotípico con presencia de clonalidad celular y el estudio biomolecular con o sin presencia de daño molecular.

Diagnostico Diferencial Leucemia Linfoblastica Aguda.  Aplasia medular.  Síndrome Mielodisplásico.  Síndrome toxicoinfeccioso.  Sepsis.  CID.

TRATAMIENTO DE SOSTEN Medidas generales Hiperdratacion. Alcalinización de la orina PH 7, con bicarbonato de Na 100 mEq/L. Mantener uresis horaria de100ml con uso de diuréticos. Analgesia. Alopurinol 300 hasta 900 mg VO día por 3 días, posteriormente disminuir hasta 300mg día y suspender el día 10-14.  Heparina de acuerdo a evolución.  Acceso vascular: Colocación de catéter de doble vía previa electivo, para administración de Quimioterapia, medicamentos, hemoderivados y toma de muestras.  Antieméticos antes de iniciar la quimioterapia ondansetron ó metoclopramida.     

Apoyo transfusional:  Concentrado de eritrocitos, las unidades necesarias para mantener una cifra de Hb de 10g/dl (recomendable) durante la quimioterapia.  Concentrado de plaquetas 4U/m2 en con plaquetas 10.000u/L en ausencia de manifestaciones hemorrágicas y sin factores de riesgo asociados (fiebre, infección, coagulopatía, uremia, edad avanzada, hipertensión etc.).  Transfundir plaquetas si la cuenta de es ≤ 20.000u/L caso de sangrado (petequias, STD, HFO), cefalea, temperatura 38°C, infección activa, cuando se realicen procedimientos invasivos o con un cuenta de plaquetas ≤ 20.000u/L  Plasma fresco congelado o crio precipitados cuando los tiempos se encuentren prolongados con datos de sangrado activo.

Profilaxis de Infecciones  De acuerdo a Protocolo neutropenia febril.  Iniciar tratamiento con la quimioterapia de inducción y solicitar todos los estudios necesarios para identificar germen causal y sitio de infección. 70

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   


Aislamiento inverso. Dieta evitar crudo e irritantes. Factor de estimulante de crecimiento. Colutorios con solución antiséptica y bicarbonato.




Tratamiento Quimioterapico  Previa valoración cardiológica y realizada el consentimiento informado del paciente y/o familiares responsables.  Los tratamientos se realizaran de acuerdo a grupo de riesgo con los siguientes medicamentos: Daunorrubicina, idarrubicina Acido transretinoico, metotrexate, 6- mercaptopurina, acido épsilon aminocaproico.

VI. COMPLICACIONES       

Shock séptico. AVC Hemorrágico. CID. Infiltración al S.N.C. Refractariedad al tratamiento quimioterapico. Pseudo tumor cerebral. Síndrome de ATRA.

Criterios de Referencia    

Hiperleucocitosis. Citopenias aisladas. Pancitopenia. Presencia de blastos en sangre periférica.


Criterios de Hospitalización  Pancitopenia con presencia de blastos en sangre periférica.  Clínica de recaída del cuadro leucémico.  Complicaciones.


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VII. RECOMENDACIONES  Adherencia al tratamiento.  Terapia y apoyo psicosocial a la familia.  Anticoncepción.

MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS  Medidas de bioseguridad.  Dieta cocida y hervida.

VIII. TRATAMIENTO QUIMIOTERAPICO Previa valoración cardiológica y realizada el consentimiento informado del paciente y/o familiares responsables.

PROTOCOLO LAP INDUCCIÓN A LA REMISIÓN:  ATRA 45mg/m2/día dividida en 2 tomas con los alimentos, durante 45 días, iniciando en las primeras 24 horas una vez establecido el diagnostico, hasta alcanzar remisión hematológica, de 30 a 45 días.  Daunorrubicina 60mg/m2/día en 50 ml de SSF en 30 minutos, los días 1-4; iniciar a las 72 horas de iniciado el ATRA.  En caso de sospecha de síndrome de ATRA, se inicia dexametasona 8 mg IV cada 8 horas, por 3 días.  Aspirado de médula ósea día 35 ó 45 de la quimioterapia.  Si la cuenta de leucocitos aumenta a más de 30.000, iniciar hidroxiurea 1 gr. c/8 horas.  Diariamente o por lo menos 3 veces por semana, deberán tomarse pruebas de coagulación completas: TTPA, TP, TT, fibrinógeno, LE, DD y PDF.  En caso que predomine el fenómeno de coagulación intravascular diseminada, valorar el uso de heparina de bajo peso molecular o si predomina la fibrinólisis, el uso de acido épsilon aminocaproico.

CONSOLIDACION Daunorrubicina 35mg/m2/día en 50 ml de SSF IV pasar 30 minutos, los días 1- 4. Se administran 3 ciclos de 4 días, cada 30 días.

MANTENIMIENTO ATRA – 6 MP-MTX  ATRA 45 mg/m2: VO cada 24 horas, por 15 días, cada 3 meses, hasta completar 2 años  6 mercaptopurina 50 mg/m2: VO c/24 horas, durante 24 meses.  Metotrexate 15 mg/m2: VO una vez por semana ó puede dividirse la dosis en dos tomas a la semana, durante 24 meses.

OBSERVACIONES  Evaluación mensual del paciente con laboratorio básico (biometría, coagulación y FSP)  Durante el mantenimiento, solo se tomará AMO si la biometría hemática muestra alteraciones que no sean justificables por quimioterapia. 72

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 Muestras trimestrales para citogenética y biología molecular durante los 2 años del mantenimiento, así como médula ósea de acuerdo a los hallazgos de la sangre periférica.

CRITERIOS DE RESPUESTA Se realiza el día 35 de la Quimioterapia.

REMISION COMPLETA Ausencia de signos, síntomas atribuibles a la leucemia, neutrofilos 1.5x10.9/ L, plaquetas 100x10.9/L, Medula Ósea ≤5% de blastos.

REMISION PARCIAL Todos los criterios de remisión completa, excepto blastos en médula ósea 5%-25%.

RECAIDA Blastos de 5% a 20% en Médula Ósea para documentar la recaída o hacer diagnostico diferencial con aumento de blastos por regeneración medular de , debe repetirse el Aspirado de Médula ósea 7días después , para documentar la recaída o hacer diagnóstico diferencial con aumento de blastos por regeneración medular. Si tiene más del 50% de blastos de la cuenta inicial, sale del protocolo se da esquema alternativo o paliativo.

CONTROL Y SEGUIMIENTO  Aspirado de Médula Ósea, Hemograma completo, cada 2 meses.  Si el paciente permanece en remisión completa hasta 3 años se valora alta médica.

ALTA MÉDICA Cumplido 3 años de remisión completa, sin recaída se considera curado del cuadro leucémico.

BIBLIOGRAFIA 1. Jones and Bartlett Publishers Dx/Rx Leukemia Burke Chapter 2 Acute Myeloide Leukemia; 11-28, 2006. 2. Buzaid, Hoff. Manual Práctico de Oncología clínica del hospital Sirio Libanes, 36-37. 2008. Jones and Bartlett Publishers 3. Estey E, Frederick R,Leukemia and Related Disorders, Integrated Treatment Approaches. 2012. 4. Lengfelder E, Hanfstein B, Haferlach C, Braess J y cols. Outcome of elderly patients with acute promyelocytic leukemia: results of the German Acute Myeloid Leukemia Cooperative Group. Ann Hematol. 2012. 5. Zhou Y, Jorgensen JL, Wang SA, Ravandi F, Cortes J, Kantarjian HM, Medeiros LJ, Konoplev S. Usefulness of CD11a and CD18 in Flow Cytometric Immunophenotypic Analysis for Diagnosis of Acute Promyelocytic Leukemia. Am J Clin Pathol. 2012 Nov;138(5):744-50. 73

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6. Kaushansky K, Litchtman M, Beutler E, Kipps T, Seligsohn U, Prchal J. Williams Hematology. 8th ed. United States: mc Graw Hill; 2010. 7. Guías de Medicina ambulatorial e Hospitalar da Unifesp-EPM. Hematología. 2011. 8. Manual Práctico de Oncología Clínica del Hospital Sirio Libanés 2008/ 6ta. Edición. Editores: Antonio Carlos Buzaid, Paulo Marcelo Hoff. 9. MOC - Manual de Oncología Clínica del Brasil 2011 / 5a edición. Hospital Sao José. Editores: Antonio Carlos Buzaid, Fernando Cotait Maluf, Caio M. Rocha Lima.

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LEUCEMIA MIELOIDE CRONICA NIVEL DE RESOLUCION: III CIE-10 C92.2 I.

DEFINICION

Es un Síndrome Mieloproliferativo Crónico (SMC) clonal con origen en una célula madre pluripotencial común a las tres series hemopoyéticas, causado por una anomalía cromosómica denominado Philadelphia (Ph), cuyo equivalente molecular es el oncogén BCR/ABL, reflejo del intercambio del material genético entre los cromosomas 9 y 22 que da lugar a la síntesis de una proteína quimérica con actividad tirosina-cinasa que conduce a la célula hacia una alteración en la apoptosis y una activación en el crecimiento celular aumentada .

II. FACTORES PREDISPONTES  Radiaciones ionizantes.  Derivados del benceno.


Incidencia 1 caso/ 100.000 habitantes/año. Representa 7-15% de todas las leucemias en el adulto. Edad media de diagnóstico 53 años. Relación: hombre/mujer 1.3/ 1.

Etiología • Desconocida.

Patogenia Todas las enfermedades neoplásicas del tejido hematopoyético son secundarias a daño molecular de las células.  Expresión de oncogenes t(9;22) BCR - ABL

III. CLASIFICACION No aplica.

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Manifestaciones clínicas           

Fatiga. Pérdida de peso. Anemia. Diaforesis nocturna. Esplenomegalia. Febrícula. Prurito cutáneo. Dispepsias postprandiales. Sensación de plenitud gástrica. Síndrome de hiperviscosidad. Priapismo.

FASES:  Crónica.  Acelerada.  Crisis blástica.

Exámenes complementarios: En caso de sospecha de leucemia.  Hemograma con plaquetas.  Recuento de reticulocitos.  Estudio morfológico de sangre periférica.  Grupo sanguíneo y factor Rh.  Coagulograma.  Lactato deshidrogenasa.  Ácido úrico.  Fosfatasa alcalina leucocitaria.  Serologia para HIV, HCV, HBV, CMV.  Rx de torax.  Ecografia abdominal. Específicos para el diagnóstico de leucemia.  Estudio morfológico de medula ósea.  Estudio citogenético de medula ósea.  Estudio biomolecular de medula ósea. Antes del inicio del tratamiento antineoplásico.  Ionograma.  Pruebas funcionales hepáticas.  Pruebas funcionales renales.

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 Cultivos: De sitios sospechosos de infección.  Otros estudios de laboratorio o gabinete, según criterio clínico TAC, USG etc.

IV. DIAGNOSTICO  Medulograma hipercelular predominio tejido granulocitico y sus precursores relación 10/1, ≤5% de blastos, megacariocitos aumentados.  Citogenética de aspirado medular con presencia del cromosoma Philadelphia t (9 y 22 )  Biología Molecular: Presencia de trascripto BCR /ABL.  Citoquímica para fosfatasa alcalina de granulocitos baja.  Esplenomegalia.  Hipercelularidad a expensas de neutrófilos y sus precursores.

Fase acelerada  10 a 19% de blastos en la cuenta de leucocitos de sangre periférica o de las células nucleadas en médula ósea.  >20% de basófilos en sangre periférica.  Trombocitopenia persistente con menos de 100 x 109/L no relacionada con el tratamiento, o trombocitosis persistente mayor de 1000 x 109/L que no responde al tratamiento.  Esplenomegalia y leucocitosis que no responde al tratamiento.

Fase blástica  20% o más blastos en la cuenta de leucocitos en sangre periférica o de las células nucleadas en médula ósea.  Proliferación extramedular de blastos (cloroma).

Diagnostico diferencial       

Reacciones leucemoides. Leucemia neutrofilica crónica. Trombocitemia escencial. Mielofibrosis Idiopatica. Leucemia Mielomonocitica Crónica. Policitemia VERA. Otros tumores.

TRATAMIENTO DE SOSTEN Medidas generales  Hiperdratacion.  En caso de riesgo de síndrome de lisis tumoral el paciente debe ser internado y recibir hiperhidratación parenteral y Alcalinización de la orina PH 7, con bicarbonato de Na 100 mEq/L.  Mantener uresis horaria de100ml con uso de diuréticos.  Analgesia.

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 Alopurinol 300 hasta 900 mg VO día por 3 días, posteriormente disminuir hasta 300mg día y suspender el día 10-14.

Acceso vascular Periférico o central de acuerdo a criterio médico.

Apoyo transfusional  Concentrado de eritrocitos, las unidades necesarias para mantener una cifra de Hb de 10g/dl (recomendable).  Concentrado de plaquetas 4U/m2 en con `plaquetas 10.000u/L en ausencia de manifestaciones hemorrágicas y sin factores de riesgo asociados (fiebre, infección, coagulopatía, uremia, edad avanzada, hipertensión etc.).  Transfundir plaquetas si la cuenta de es ≤ 20.000u/L caso de sangrado (petequias, STD, HFO), cefalea, temperatura 38°C, infección activa, cuando se realicen procedimientos invasivos o con un cuenta de plaquetas ≤ 20.000u/L.

Profilaxis de Infecciones  De acuerdo a Protocolo neutropenia afebril.  Dieta evitar crudo e irritantes.  Colutorios con solución antiséptica y bicarbonato.


Tratamiento de enfermedades concomitantes: etc.

Diabetes miellitus, hipertensión, enfermedades pulmonares, enfermedad cardiaca, enfermedad acido péptica,

TRATAMIENTO QUIRURGICO De acuerdo a evolución.

TRATAMIENTO Los tratamientos se realizaran de acuerdo a la fase de la enfermedad con los siguientes medicamentos: Hidroxiurea, Mesilato de imatinib, citarabina

RADIOTERAPIA De acuerdo a criterio médico en casos de esplenomegalia gigante, sintomática.

V. COMPLICACIONES  Infarto esplénico.  Lisis tumoral.  Síndrome ascítico edematoso compresivo.

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 Transformación en leucemia aguda.  Presentación de una segunda neoplasia.

Criterios de Referencia  Hiperleucocitosis severa.  Esplenomegalia.  Síndrome de hiperviscosidad sanguínea.

Criterios de Retorno. Atención por especialidad en III nivel.

Criterios de Hospitalización      

Esplenomegalia masiva. Hiperleucocitosis. Tromobocitosis severa. Síndrome de hiperviscocidad. Síndrome de lisis tumoral. Fase blástica.

Criterios de alta hospitalaria Sintomatología en remisión



TRATAMIENTO PRIMERA LINEA EN PACIENTES CON CROMOSOMA PHILADELPHIA POSITIVO MESILATO DE IMATINIB (GLIVEC). OBJETIVO REMISIÓN MOLECULAR ES UNA META Mesilato de Imatinib 400mg/VO/ día  Si la cuenta de neutrofilos es ≥ a 1500/mm3, plaquetas ≥ a 100.000/mm3.  Si la cuenta de neutrofilos es ≤ a 1500/mm3, plaquetas ≤ a 100.000/mm3, suspender el mesilato de Imatinib hasta que se recupere la cuenta absoluta de neutrofilos ≥ 1500/mm3, y de plaquetas ≥ 50.000/ mm3.  Recuperación normal de las cifras dentro de las 4 primeras semanas.  Reinstaurar la administración del mesilato de imatinib a 400mg /VO/día. 80

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Mesilato de Imatinib 300mg/VO/día  Si la cuenta de neutrofilos ≥ a 1500/mm3, plaquetas ≥ a 100.000/mm3.  Si la cuenta de neutrofilos ≤a 1500/mm3, plaquetas ≤ a 100.000/mm3, suspender el mesilato de Imatinib hasta que se recupere la cuenta absoluta de neutrofilos ≥ 1500/mm3, y de plaquetas ≥ 50.000/mm3.  Recuperación lenta de las cifras dentro de la cuarta semana.  Reinstaurar la administración del mesilato de imatinib en dosis de 300mg /VO/día  Aumente a 400mg, si la mielosupresión no recidiva después de la 4 o más semanas.

Fase Acelerada Mesilato de Imatinib(Glivec) Mesilato de Imatinib 600mg/VO/día. Si la cuenta de plaquetas ≤ a 10.000/mm3. o de 10.00 a 50.000 mm3 con hemorragia menor  Mantenga el tratamiento hasta que las plaquetas alcance ≥ 75.000 a100.00.  Continúe con la administración de 600mg y transfundir plaquetas.

Si el conteo absoluto de neutrofilos ≤ 500/mm3. • Médula ósea hipercelular y/o 30% de blastos o más: Continúe con mesilato de imatinib 600mg/VO/día.

Médula ósea hipocelular :  Discontinué el mesilato de Imatinib.  Reduzca la dosis de Imatinib Continúe con mesilato de Imatinib 600mg/día con factor estimulante de colonias.

QUIMIOTERPIA CONVENCIONAL Previa llenado del consentimiento informado.  Hidroxiurea 30 a 50 mg/kg/dia VO duración, de acuerdo a evolución clínica laboratorial.  Mantenimiento varía de 10 a 20mg/kg/día/VO.  Interfereon alfa – Citarbina.  Interferon alfa 3 millones de UIm/día SC lunes, miércoles y viernes por 4 a 6 semanas.  Citarabina 20mg/m2/día por 10 días de cada mes.

RADIOTERAPIA En esplenomegalia gigante, sintomática.

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CRITERIOS DE RESPUESTA AL TRATAMIENTO Respuesta

Definición

Respuesta Hematológica Completa

Normalización en la sangre periférica de la cuenta de leucocitos ≤ 10x10.9/L sin formas inmaduras, cuenta de plaquetas normales y remisión de todos los signos y síntomas de la enfermedad.

Respuesta Hematológica Parcial

Normalización en la sangre periférica de la cuenta de leucocitos ≤ 10x10.9/L pero conserva la células inmaduras (promielocitos, mielocitos, blastos) persistencia de esplenomegalia o trombocitosis con una reducción igual o mayor al 50%

Respuesta Citogenética Completa.

0% de células philadelphia positivas en metafase o en el análisis citogenético.

Respuesta Citogenética parcial.

1% a 35% de células philadelphia positivas en metafase o en el análisis citogenético.

Respuesta Citogenética menor.

35% a 95% de células philadelphia positivas en metafase o en el análisis citogenético.

Control y seguimiento Mesilato de Imatinib – Respuesta hematológica    

Hemograma completo-PFH, QS. Cada semana durante el primer mes. Cada 2 semanas hasta la semana 12 . Luego cada mes.

Mesilato de Imatinib- Respuesta Citogenética RT-PCR Cada 3 ó 6 meses.

Alta hospitalaria. Alcanzada la remisión molecular, debe continuar con tratamiento (imatinib diario) y controles bimensuales.

BIBLIOGRAFIA 1. Jones and Bartlett Publishers Dx/Rx Leukemia Burke Chapter 4 Acute Lymphoblastic Leukemia; 5781, 2006. 2. Estey E, Frederick R,Leukemia and Related Disorders, Integrated Treatment Approaches. 37-67, 2012. 3. Buzaid, Hoff. Manual Práctico de Oncología clínica del hospital Sirio Libanes, 349-353, 2008. 4. Kaushansky K, Litchtman M, Beutler E, Kipps T, Seligsohn U, Prchal J. Williams Hematology. 8th ed. United States: mc Graw Hill; 2010. 5. Guías de Medicina ambulatorial e Hospitalar da Unifesp-EPM. Hematología. 2011. 6. Manual Práctico de Oncología Clínica del Hospital Sirio Libanés 2008/ 6ta. Edición. Editores: Antonio Carlos Buzaid, Paulo Marcelo Hoff. 7. MOC - Manual de Oncología Clínica del Brasil 2011 / 5a edición. Hospital Sao José. Editores: Antonio Carlos Buzaid, Fernando Cotait Maluf, Caio M. Rocha Lima. 82

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LEUCEMIA LINFOCITICA CRONICA NIVEL DE RESOLUCION: III CIE 10 C91 I.

DEFINICION

Enfermedad clonal proliferativa maligna caracterizada por la proliferación de linfocitos pequeños y maduros en la sangre periférica, médula ósea y tejido linfoide en la mayoría de los casos derivados de la línea de diferenciación B (CD19/CD5/CD23).

II. FACTORES PREDISPONTES  Radiaciones crónicas a campos electromagnéticos.  Derivados del benceno.  Pesticidas.

Incidencia  Incidencia 2,7 caso/ 100.000 habitantes/año.  Edad media de diagnóstico 67 años.  Más frecuente en mujeres.

Etiología Desconocida.

Factores Etiológicos  Genéticos.  Inmunológicos.  Alteraciones cromosómica.

Patogenia Todas las enfermedades neoplásicas del tejido hematopoyético son secundarias a daño molecular de las células.

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CLASIFICACION RAI: Estadio 0 I II III IV

Riesgo Bajo Intermedio Alto Alto

Hallazgos clínicos al diagnostico Únicamente linfocitosis en sangre y medula ósea Linfocitosis y adenomegalias Linfocitosis ,crecimiento de bazo y o hígado Linfocitosis y anemia (≤ Hb: 10g/dl) Linfocitosis y trombocitosis(≤ 100x10. 9/L)

Sobrevida Media ≥ 10 años 9 años 7 años 5 años 5 años

III. MANIFESTACIONES CLINICAS Sintomatología mínima, pobre:      

Astenia. Infecciones frecuentes. Fiebre. Anorexia. Pérdida de peso. Diaforesis vespertina.

Signos      

Adenopatías periféricas, móviles, simétricas, indoloras. Esplenomegalia. Anemia. Equimosis. Petequias. Anemia hemolítica en el 10 % de los casos.

Exámenes Complementarios En caso de sospecha de leucemia.  Hemograma con plaquetas.  Recuento de reticulocitos.  Estudio morfológico de sangre periférica.  Grupo sanguíneo y factor Rh.  Coagulograma.  Lactato deshidrogenasa.  Ácido úrico.  Fosfatasa alcalina leucocitaria.  Serologia para HIV, HCV, HBV, CMV.  Rx de torax.  Ecografia abdominal.  Serologia TORCH.  Test de COOMBS. 85

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Específicos para el diagnóstico de leucemia.  Estudio morfológico de medula ósea.  Estudio citogenético de medula ósea. Antes del inicio del tratamiento antineoplásico.  Ionograma.  Pruebas funcionales hepáticas.  Pruebas funcionales renales.  Cultivos: De sitios sospechosos de infección.  Otros estudios de laboratorio o gabinete, según criterio clínico TAC, USG etc.

IV. DIAGNOSTICO Paciente adulto con adenomegalias periféricas, esplenomegalia, leucocitosis con linfocitosis absoluta, demostración de clonalidad celular (CD5, CD19, CD20 a menudo CD23).

Diagnostico Diferencial    

Tuberculosis ganglionar. Linfoma de Hodgkin. Linfoma No Hodgkin. Mononucleosis infecciosa.

TRATAMIENTO RAI: 0-I y II Observación Previa valoración cardiológica y realizada el consentimiento informado.

Se recomienda en las fases III y IV: • • • •

Clorambucil 0.1 mgm2dia VO Fludarabina 25 mg/m2 dia por 5 días, cada 4 semanas, 3 ciclos Ciclofosfamida 2 a3 mgm2diaVO (de 2º línea) Predinisona 1 mgkpdiaVO (especialmente si hay anemia hemolítica)

Controles de hemograma cada 15 a 20 días.

TRATAMIENTO DE SOSTEN Medidas generales  Hiperdratacion.  Alopurinol 300 hasta 900 mg VO día por 3 días, posteriormente disminuir hasta 300mg día y suspender el día 10-14.

Apoyo transfusional  Concentrado de eritrocitos, las unidades necesarias para mantener una cifra de Hb de 10g/dl (recomendable) durante la quimioterapia.

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 Concentrado de plaquetas 4U/m2 en con plaquetas 10.000u/L en ausencia de manifestaciones hemorrágicas y sin factores de riesgo asociados (fiebre, infección, coagulopatía, uremia, edad avanzada, hipertensión etc.).  Transfundir plaquetas si la cuenta de es ≤ 20.000u/L caso de sangrado (petequias, STD, HFO), cefalea, temperatura 38°C, infección activa, cuando se realicen procedimientos invasivos o con un cuenta de plaquetas ≤ 20.000u/L

Profilaxis de Infecciones  De acuerdo a Protocolo neutropenia febril.  Iniciar tratamiento con la quimioterapia de inducción y solicitar todos los estudios necesarios para identificar germen causal y sitio de infección.  Aislamiento inverso.  Dieta evitar crudo e irritantes.  Factor de estimulante de crecimiento.  Colutorios con solución antiséptica y bicarbonato.



Diabetes miellitus, hipertensión, enfermedades pulmonares, enfermedad cardiaca, enfermedad acido péptica,

Tratamiento quirúrgico De acuerdo a evolución

V. COMPLICACIONES     

Transformación en leucemia aguda. Presencia de una segunda neoplasia. Anemia Hemolítica autoinmune. Trombocitopenia autoinmune. Lisis tumoral.

Criterios de Referencia  Hiperleucocitosis severa.  Adenomegalia y esplenomegalia.

Criterios de Retorno Atención por especialidad en III nivel.

Criterios de Hospitalización • Esplenomegalia masiva • Hiperleucocitosis , linfocitosis absoluta • Crisis hemolitica

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Criterios de alta hospitalaria Sintomatología en remisión.



BIBLIOGRAFIA 1. Jones and Bartlett Publishers Dx/Rx Leukemia Burke Chapter 4 Acute Lymphoblastic Leukemia; 5781, 2006. 2. Estey E, Frederick R,Leukemia and Related Disorders, Integrated Treatment Approaches. 37-67, 2012. 3. Buzaid, Hoff. Manual Práctico de Oncología clínica del hospital Sirio Libanes, 344. 2008. 4. Kaushansky K, Litchtman M, Beutler E, Kipps T, Seligsohn U, Prchal J. Williams Hematology. 8th ed. United States: mc Graw Hill; 2010. 5. Guías de Medicina ambulatorial e Hospitalar da Unifesp-EPM. Hematología. 2011. 6. Manual Práctico de Oncología Clínica del Hospital Sirio Libanés 2008/ 6ta. Edición. Editores: Antonio Carlos Buzaid, Paulo Marcelo Hoff. 7. MOC - Manual de Oncología Clínica del Brasil 2011 / 5a edición. Hospital Sao José. Editores: Antonio Carlos Buzaid, Fernando Cotait Maluf, Caio M. Rocha Lima.

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LINFOMA NO HODGKIN NIVEL DE RESOLUCION: III CIE 10 C 82 C 83 I.

DEFINICION

El linfoma No Hodgkin (LNH) es un enfermedad clonal muy heterogénea que afecta las células progenitoras de la linea linfoide (linea B, T y NK); el 85 % corresponde a la línea B y el 15% ala line T/NK. Compromete todo sitio donde se encuentra las células del sistema linfopoyético (linfonodo, bazo, sistema gastrointestinal, piel, SNC, etc.).

II. FACTORES PREDISPONENTES Estados de Inmunodeficiencia Congénita    

Inmunodeficiencia combinada grave. Inmunodeficiencia común variable. Síndrome de Wiskott Aldrich. Ataxia Telangiectasia.

Adquiridas  Infección por VIH.  Transplante de órganos.  Altas dosis de quimioterapia.

Agentes infecciosos     

Helicobacter pylori. Virus – HTLV-1. Virus Epstein Barr. Virus Hepatitis C. Herpes virus humano 8.

Agentes físicos y Químicos  Previos a la exposición de la quimioterapia.  Previos a la exposición de la radioterapia.  Herbicida. 90

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CLASIFICACION HISTOPATOLOGICA CLASIFICACION DE LAS NEOPLASIAS LINFOIDES: REAL - OMS Neoplasias de células B. Neoplasias de células precursoras B. Leucemia/linfoma linfoblástico de células B precursoras. Neoplasias de células B maduras.  Predominantemente diseminados, leucémicos: Leucemia linfocitica crónica B/linfoma de células pequeñas B. Leucemia prolinfocitica de células B. Linfoma linfoplasmocitico. Linfoma de células B de la zona marginal esplénica. Leucemia de células peludas. Mieloma múltiple (leucemia de células plasmáticas, plasmocitoma).  Procesos primarios extranodales: Linfoma de células B de la zona marginal extranodal, del tipo MALT*  Predominantemente nodales: Linfoma de células del manto. Linfoma folicular (centrofolicular). Linfoma de células B de la zona marginal nodal. Linfoma difuso de células grandes B. Subtipo mediastinico. Subtipo intravascular. Subtipo primario de efusiones/cavidades. Burkitt-like. Linfoma de Burkitt. Neoplasias de células T. Neoplasias de células precursoras T. Leucemia/linfoma linfoblástico de células T precursoras. Linfoma NK blastoide. Neoplasias de células T/NK maduras  Predominantemente diseminados, leucémicos. Leucemia linfocitica crónica T. Leucemia de células T prolinfocitica. Leucemia linfocitica de células T granulares. Leucemia agresiva de celulas NK. Leucemia/Linfoma de células T del adulto.  Procesos primarios extranodales: Linfoma de células T/NK extranodal, de tipo nasal. Linfoma de células T, tipo asociado a enteropatía. Linfoma de células T gamma-delta hepatosplenico. Linfoma de células T subcutáneo seudopaniculitico. Micosis fungoide/síndrome de Sezary. Linfoma anaplasico de células grandes CD30+, primario cutáneo.  Predominantemente nodales: Linfoma T periférico, sin especificar. Linfoma de Lennert o linfoepitelioide. Linfoma de células T angioinmunoblástico. Linfoma anaplasico de células grandes, primario de tipo sistémico. 91

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LINFOMAS NO HODGKIN POR GRADO DE AGRESIVIDAD Linfomas indolentes:  Linfoma folicular.  Linfoma de linfocitos pequeños.  Linfoma linfoplasmocitico.  Linfoma de la zona ganglionar.  Linfoma del manto Linfomas agresivos:  Linfomas de células grandes.  Linfomas T periféricos.  Linfoma primario del mediastino.  Linfoma anaplasico. Linfomas muy agresivos:  Linfoma linfoblastico.  Linfoma de Burkitt.

Incidencia       

Incidencia de 3 a 7 casos/100.000/habitantes/año. Representa 4% de todos los tumores malignos. Subtipos histológicos en función a la edad. 28% linfomas agresivos se presenta en menores de 35 años. 37% linfoma indolentes se presenta entre 35 y 64 años y solo 16% en menores de 35 años. Para todos los subtipos histológicos la mediana de edad de presentación esta al rededor de los 50 años. La mayor incidencia de linfomas centrofaciales en orientales y grupos americanos especialmente descendientes de maya e incas.


MANIFESTACIONES CLINICAS Signos /Síntomas Asintomático (60-70%)

-

compresiva

- - - - -

Síntomas B

-

Sintomatología

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Características Adenopatías periféricas (Cervical y supraclavicular 60-80%, axilar 1020%, inguinal 6-12%). Masa mediastinal en R.x de tórax. Esplenomegalia 30%. Hepatomegalia 5%. Dolor retroesternal, tos, disnea en la presentación intratoraxica. Dolor lumbar bilateral, fundamentalmente en posición supina en las presentaciones infradiafagmaticas. Fiebre vespertina, diaforesis nocturna (25-50%), pérdida de peso ≥10% del peso corporal total en los últimos seis meses.

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Patogenia Todos los linfomas son secundarias a daño molecular de las células linfáticas.

Exámenes complementarios: Básicos, en caso de sospecha de linfoma:  Hemograma.  Recuento de reticulocitos.  Grupo sanguíneo.  Lactato deshidrogenasa.  B2 microglobulina.  Acido úrico.  Serología para HIV, HCV, HBV, CMV.  Rx de tórax.  Ecografía abdominal. Específicos para el diagnóstico de linfoma:  Biopsia ganglionar para estudio histopatológico.  Biopsia de tejido extraganglionar comprometido para estudio histopatológico.  Estudio inmunohistoquímico.  Estudio biomolecular.  Estudio citogenético o FISH. Para estadiación del linfoma:  TAC cervicotoracica, abdominopelvica con contraste.  Biopsia osteomedular.  Aspirado de médula ósea.  Estudio morfológico de sangre periférica.  Punción lumbar, estudio de líquido cefalorraquídeo (en caso de sospecha de compromiso del SNC). Antes del inicio del tratamiento antineoplásico:  EKG.  Pruebas funcionales renales.  Pruebas funcionales hepáticas.  TAC del cráneo con contraste, en caso de sospecha de compromiso del Sistema Nervioso Central.  Fracción de eyección, índice que estima la función ventricular (Ecocardiografia), en casos de sospecha de insuficiencia cardiaca.

III. DIAGNOSTICO Biopsia de sitio de diagnostico: reporte histopatológico, inmunofenotipo, e inmunohistoquimica (Células B CD10, CD20, CD21, CD22, CD79a, células T CD2, CD5, CD7, CD3, Células NK CD16, CD56, CD57, VE positivo), y el estudio biomolecular con sin presencia de daño molecular.

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Diagnostico Diferencia.      

Adenitis infecciosa. Tuberculosis ganglionar. Linfoma Hodgkin. Mononucleosis infecciosa. Leucemia Linfoide aguda. Leucemia Linfoide crónica.

TRATAMIENTO DE SOSTEN Medidas generales Hiperhidratacion. Alcalinización de la orina PH 7, con bicarbonato de Na 100 mEq/L. Mantener uresis horaria de100ml con uso de diuréticos. Analgesia. Alopurinol 300 hasta 900 mg VO día por 3 días, posteriormente disminuir hasta 300mg día y suspender el día 10-14.  Acceso vascular: Colocación de catéter de doble vía previa electivo, para administración de Quimioterapia, medicamentos, hemoderivados y toma de muestras.  Antieméticos antes de iniciar la quimioterapia (ondansetron ó metoclopramida.     

Apoyo transfusional  Concentrado de eritrocitos, las unidades necesarias para mantener una cifra de Hb de 10g/dl (recomendable) durante la quimioterapia.  Concentrado de plaquetas 4U/m2 en con plaquetas 10.000u/L en ausencia de manifestaciones hemorrágicas y sin factores de riesgo asociados (fiebre, infección, coagulopatía, uremia, edad avanzada, hipertensión etc.).  Transfundir plaquetas si la cuenta de es ≤ 20.000u/L caso de sangrado (petequias, STD, HFO), cefalea, temperatura 38°C, infección activa, cuando se realicen procedimientos invasivos o con un cuenta de plaquetas ≤ 20.000u/L



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Tratamiento de enfermedades concomitantes: etc.


Tratamiento Quimioterapico (Ver Anexo)  Previa valoración cardiológica y realizada el consentimiento informado del paciente y/o familiares responsables.  Con los siguientes medicamentos: Ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina, prednisona, citarabina, mitoxantrona, etoposido, idarrubicina, dexametasona, rituximab. Se debe estadificar

SISTEMA DE ESTADIFICACION ANN ARBOR – COTSWOLD I II(E) II II(E)

Una sola región ganglionar. Un solo órgano o sitio extraganglionar. Dos o mas regiones del mismo lado del diafragma. Un órgano o sitio extraganglionar localizado y una o mas regiones ganglionares del mismo lado del diafragma. III Dos o mas regiones ganglionares de ambos lados del diafragma. III(E) Dos o más regiones afectadas de ambos lados del diafragma, además de un órgano o sitio extraganglionar localizado. III(S) Dos o mas regiones ganglionares de ambos lados del diafragma, además del bazo. III(SE) Dos o mas regiones ganglionares de ambos lados del diafragma, además de un órgano o sitio extraganglionar localizado y bazo. IV Participacion difusa o diseminada de uno o más órganos extraganglionares asociados o no a participación ganglionar. E Afección de un solo sitio extraganglionar, a un lado o próximo al ganglio conocido S Usado para designar afeccion esplénica. X Enfermedad voluminosa (bulky): - Masa ganglionar palpable > 10 cm. - Masa mediastinal >1/3 del diámetro mediastinal en la radiografia de torax. Síntomas generales:  Ausencia de signos.  Fiebre > 38ºC, diaforesis nocturna y/o pérdida de peso > 10% en los últimos 6 meses previos al diagnostico. Los sitios extraganglionares deben estar documentados por biopsia y se identifican con las siguientes letras: M-médula ósea, H-hígado, L-pulmon, P-pleura, B-hueso, S-piel.

95

95



INDICE PRONOSTICO INTERNACIONAL IPI Factores

% RC

% SVLE

% ST

Indice Internacional de Riesgo: pacientes de todas las edades Bajo

0-1

87

79

70

84

83

Bajointermedio

2

67

66

50

66

51

Intermedioalto

3

55

59

49

54

43

Alto

4

44

58

40

34

26

Indice Internacional de Riesgo ajustado a la edad: paciente < o = 60 años Bajo

0

92

88

86

90

83

Bajointermedio

1

67

74

66

79

69

Intermedioalto

2

57

62

53

59

46

Alto

3

46

61

58

37

32

Indice Internacional de Riesgo ajustado a la edad: paciente > 60 años Bajo

0

91

75

46

80

56

Bajointermedio

1

71

64

45

68

44

Intermedioalto

2

56

60

41

48

37

Alto

3

36

47

37

31

21

Factores de riesgo:  Edad > 60 años  Estadio clínico III o IV  DHL elevada  Más de dos sitios extraganglionares afectados

IV. COMPLICACIONES     

96

Compresión tumoral (Síndrome de vena cava superior, compresión medular). Neoplasias secundarias Teratogenicidad. Infecciones oportunistas. Síndrome de lisis tumoral. Miocardiopatías.

96



Criterios de Referencia     

Hiperleucocitosis. Presencia de adenomegalias sin signos de proceso inflamatorio. Hepatomegalia. Esplenomegalia. Citopenia o pancitopenias.



Probable diagnostico de linfoma. Paciente con mal performance status. Quimioterapia de inducción. Tratamiento quirúrgico.

Criterio De Alta Hospitalaria Sintomatología en remisión y de acuerdo a protocolo.

V. RECOMENDACIONES  Adherencia al tratamiento.  Terapia y apoyo psicosocial a la familia.  Anticoncepción.

VI. MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS  Medidas de bioseguridad.  Dieta cocida y hervida.

PROTOCOLO CHOP      

Ciclofosfamida 750mg/m2/IV día 1 en infusión de 60 minutos. Doxorrubicina 50mg/m2/IV día 1 infusión de 30 minutos. Vincristina 1,4//m2/IV día 1 en infusión de 15 minutos. Prednisona 100mg/ día VO cada 24 hrs con el desayuno. Ondansetrón 8mg IV, 30 minutos antes de la QT y PRN. Se dan ciclos cada 21 días.

PROTOCOLO R-CHOP  Ciclofosfamida 750mg/m2/IV día 1 en infusión de 60 minutos.  Doxorrubicina 50mg/m2/IV día 1 infusión de 30 minutos.  Vincristina 1,4//m2/IV día 1 en infusión de 15 minutos. 97

97



Prednisona 100mg/ día VO cada 24 hrs con el desayuno. Rituximab 375mg/m2, administrar día 1 de la quimioterapia. Premedicar 1 hora antes. Clorfeniramina 10mg /IV/DU. Paracetamol 500mg/VO/DU. Rituximab NUNCA se administra en bolo. Rituximab se agita ya preparado, NO se mezcla con otra infusión. Primera infusión. Primera hora inicia a 50mg/hr, luego si no hay reacciones adversas se aumenta la velocidad cada 30min de 50 a 100mg/h. No rebasar 400mg/h.  Infusiones subsecuentes. Inicia a 100mg/h, luego si no hay reacciones adversas se aumenta la velocidad cada 30 minutos 100mg/h. No rebasar 400mg/h.  Efectos adversos. Disminuir o suspender la infusión, reiniciando a 50mg/h cuando se controle el efecto adverso. Se aplican antihistamínicos, esteroides o adrenalina.  Ondansetrón 8mg IV, 30 minutos antes de la QT.        

PROTOCOLO DEP      

Dexametasona: 40mg En 15 minutos cada 24 horas por 4 días, aplicar a las 9:00 a.m. Etoposido: en 500 ml de SSF IV en 60 minutos c/24 horas, por 2 días iniciar a las 9:30 a.m. Platino: en 1000 ml de SSF IV en 4 horas, dosis única, iniciar a las 11:00 a.m. Manitol: 125 ml inmediatamente antes y después del platino IV en 30 minutos. Manitol: 250 ml IV en 30 minutos a las 6 horas de haber terminado el platino. Ondansetron: 8 mg IV c/8 horas, hasta 24 horas después de completado cada ciclo de Qtx.

Modificaciones de dosis de platino: Creatinina sérica

Platino

1.5 – 2.0 mg/dl

75% de la dosis

2.1 – 3.0 mg/dl

50% de la dosis

> 3 mg/dl

No administrar

Premedicación:    

98

Rivotril (clonazepam) 4 gotas a las 10 y a las 22 horas (días 1 y 2). TAC después del 2º y 4º ciclo. Se administra un ciclo cada 21 días con un total de 4 ciclos. Después de 2 ciclos hacer estudios de extensión (TAC, DHL, AMO, etc.) y si hay persistencia de actividad sale de protocolo y se valora si es candidato a trasplante autologo de médula ósea (esquema de quimioterapia: mini-BEAM).

98



VII. CRITERIOS DE RESPUESTA Remisión completa (RC) Desaparición de cualquier evidencia de enfermedad detectable clínica y radiológica, desaparición de cuadro clínico y normalización de alteraciones bioquímicas atribuibles al linfoma (DHL); desaparición de infiltración medular previa al tratamiento, comprobado por AMO y biopsia de medula ósea.

Enfermedad estable Respuesta inferior a la remisión parcial, sin progresión de la enfermedad.

Recaída Aparición de una lesión p aumento de más del 50% en el tamaño de lesiones inicialmente descritas.

Enfermedad progresiva: Aumento de más del 50% del diámetro de cualquier lesión, durante o al final del tratamiento.

VIII. CONTROL Y SEGUIMIENTO  Cada 3 meses el primer año, cada 4 meses en segundo año, cada 6 meses tres años más, anualmente de manera definida.  Pruebas a realizar: anamnesis, exploración física, hemograma, VES, estudios bioquímicos, DHL, TAC abdominal solo si afección inicial exclusivamente abdominal, cada 6 meses el primer año, anualmente durante 5 años.

Recaída  Rebiopsiar especialmente si fue indolente para descartar transformación histológica.  Repetir estudio inicial.

Alta médica Después de 5 años.

BIBLIOGRAFIA 1. Jones and Bartlett Publishers Dx/Rx Lymphoma Daniel O. Persky Chapter 1; 1-16, 2006. 2. Buzaid, Hoff. Manual Práctico de Oncología clínica del hospital Sirio Libanes, 382-387, 2008. 3. Kaushansky K, Litchtman M, Beutler E, Kipps T, Seligsohn U, Prchal J. Williams Hematology. 8th ed. United States: mc Graw Hill; 2010. 4. Guías de Medicina ambulatorial e Hospitalar da Unifesp-EPM. Hematología. 2011. 5. Manual Práctico de Oncología Clínica del Hospital Sirio Libanés 2008/ 6ta. Edición. Editores: Antonio Carlos Buzaid, Paulo Marcelo Hoff. 6. MOC - Manual de Oncología Clínica del Brasil 2011 / 5a edición. Hospital Sao José. Editores: Antonio Carlos Buzaid, Fernando Cotait Maluf, Caio M. Rocha Lima.

99

99


ENFERMEDAD DE HODGKIN NIVEL DE RESOLUCION:III NIVEL CIE 10 C91 I.

DEFINICION

Síndrome linfoproliferativo de origen B (99% de los casos), caracterizada por la infiltración de células malignas de células de Reed Stemberg en las estructuras linfoides, asociado en un 20-50% de los casos con el Virus Epstein Bar (VEB), que eventualmente puede afectar a todo el sistema linfoide del organismo, pero tiene un patrón de presentación inicial en muchos casos localizados y extensión posterior generalmente.

II. FACTORES PREDISPONENTES    

Niños de estratos socioeconómicos bajo. HLA A1, B5, B8 Y B18. Virus Epstein Bar (VEB). Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH).

CLASIFICACION CLASIFICACION HISTOLOGICA (OMS 1997) CORRELACIÓN CLINICA Subtipo histológico

Características histológicas

Características clínicas

Pronóstico

I. Predominio linfocitico nodular

RS en grano de maíz; abundantes Afección ganglionar periférica linfocitos B, sin necrosis, fibrosis, ni cervical o inguinal. granulomas, raras RS típicas

II. Formas Clásicas

RS lacunar; patrón nodular, fibrosis Predomina la afección mediastino Muy bueno colágena, sin necrosis ni granulomas, fondo linfocitario T

IIa. Esclerosis nodular IIb. Predominio linfocitico difuso

100

RS en grano de maíz; abundantes Afección ganglionar periférica linfocitos B; sin necrosis, fibrosis, menos limitada. ni granulomas; sin raras RS típicas CD15+

Muy bueno

Bueno

100



IIc. Celularidad mixta

RS típica clásica; granuloma, necrosis, Afección predominante fondo linfocitario abdominal (rara mediastinal)

Intermedio

IId. Depleción linfoide

RS sarcomatosa

Malo

Afección predominante a médula ósea y abdominal

Incidencia     

Incidencia global 2,7 casos/100.000/habitantes/año. Curva de incidencia bimodal. Predominio en el sexo masculino adultos 2/1, niños 3/1 en los países latinos de 10/1. La esclerosis nodular predomina en adultos jóvenes, subtipo histológico más común. La celularidad mixta predomina en edades avanzadas.


MANIFESTACIONES CLINICAS Signos /Síntomas

Características

Asintomático (60-70%)

- Adenopatías periféricas (Cervical y supraclavicular 60-80%, axilar 10-20%, inguinal 6-12%) - Masa mediastinal en R.x de tórax - Esplenomegalia 30% - Hepatomegalia 5%

Sintomatología compresiva

- Dolor retroesternal, tos, disnea en la presentación intratoraxica - Dolor lumbar bilateral, fundamentalmente en posición supina en las presentaciones infradiafagmaticas.

Síntomas B

- Fiebre vespertina, diaforesis nocturna (25-50%), pérdida de peso ≥10% del peso corporal total en los últimos seis meses.

Prurito

- Puede preceder al diagnóstico en varios meses, ser síntoma inicialen el 10-15% y aparecer a lo largo de la enfermedad en hasta en el 85%.

Dolor adenopático inducido por la ingesta de bebidas alcohólicas.

- Severo, aparece a los pocos minutos de la ingesta de alcohol y se localiza en zonas adenopáticas afectadas.

Patogenia Todos los linfomas son secundarios a daño molecular de las células linfáticas.

Exámenes complementarios Básicos, en caso de sospecha de linfoma:  Hemograma.  Recuento de reticulocitos. 101

101


      


Grupo sanguíneo Lactato deshidrogenasa. B2 microglobulina. Acido úrico. Serología para HIV, HCV, HBV, CMV. Rx de tórax. Ecografía abdominal.

Específicos para el diagnóstico de linfoma:  Biopsia ganglionar para estudio histopatológico.  Biopsia de tejido extraganglionar comprometido para estudio histopatológico.  Estudio inmunohistoquímico.  Estudio biomolecular.  Estudio citogenético o FISH. Para estadiación del linfoma:  TAC cervicotoracica, abdominopelvica con contraste.  Biopsia osteomedular.  Aspirado de médula ósea.  Estudio morfológico de sangre periférica.  Punción lumbar, estudio de líquido cefalorraquídeo (en caso de sospecha de compromiso del SNC). Antes del inicio del tratamiento antineoplásico:  EKG.  Pruebas funcionales renales.  Pruebas funcionales hepáticas.  TAC del cráneo con contraste, en caso de sospecha de compromiso del Sistema Nervioso Central.  Fracción de eyección, índice que estima la función ventricular (Ecocardiografia), en casos de sospecha de insuficiencia cardiaca.

III. DIAGNOSTICO Biopsia de sitio de diagnostico: reporte histopatológico e inmunohistoquimica (CD15 en el 85%, CD30 en todos los casos, CD 45) positivo.

Diagnostico Diferencial      

102

Adenitis infecciosa. Tuberculosis ganglionar. Linfoma No Hodgkin. Mononucleosis infecciosa. Leucemia Linfoide aguda. Leucemia Linfoide crónica.

102



TRATAMIENTO Previa valoración cardiológica y realizada el consentimiento informado.

TRATAMIENTO DE SOSTEN Medidas generales Se recomienda en las fases III y IV:  Hiperdratacion.  Alcalinización de la orina PH 7, con bicarbonato de Na 100 mEq/L.  Mantener uresis horaria de100ml con uso de diuréticos.  Analgesia.  Alopurinol 300 hasta 900 mg VO día por 3 días, posteriormente disminuir hasta 300mg día y suspender el día 10-14.  Acceso vascular: Colocación de catéter de doble vía previa electivo, para administración de Quimioterapia, medicamentos, hemoderivados y toma demuestras.  Antieméticos antes de iniciar la quimioterapia (ondansetron ó metoclopramida electivo.

Apoyo transfusional  Concentrado de eritrocitos, las unidades necesarias para mantener una cifra de Hb de 10g/dl (recomendable) durante la quimioterapia.  Concentrado de plaquetas 4U/m2 en con plaquetas 10.000u/L en ausencia de manifestaciones hemorrágicas y sin factores de riesgo asociados (fiebre, infección, coagulopatía, uremia, edad avanzada, hipertensión etc.).  Transfundir plaquetas si la cuenta de es ≤ 20.000u/L caso de sangrado (petequias, STD, HFO), cefalea, temperatura 38°C, infección activa, cuando se realicen procedimientos invasivos o con un cuenta de plaquetas ≤ 20.000u/L



Tratamiento de enfermedades concomitantes  Diabetes miellitus, hipertensión, enfermedades pulmonares, enfermedad cardiaca, acido péptica, etc.  Evitar AINES.  No administrar por vía Intramuscular. 103

enfermedad

103


     


Policultivos. Analgesia. Apoyo sicológico al paciente y al grupo familiar. Apoyo nutricional. Apoyo social. Anticoncepción.

Tratamiento Se debe estadificar.

SISTEMA DE ESTADIFICACION ANN ARBOR - COTSWOLD I II(E) II II(E)

Una sola región ganglionar Un solo órgano o sitio extraganglionar Dos o mas regiones del mismo lado del diafragma Un órgano o sitio extraganglionar localizado y una o mas regiones ganglionares del mismo lado del diafragma III Dos o mas regiones ganglionares de ambos lados del diafragma III(E) Dos o más regiones afectadas de ambos lados del diafragma, además de un órgano o sitio extraganglionar localizado III(S) Dos o mas regiones ganglionares de ambos lados del diafragma, además del bazo III(SE) Dos o mas regiones ganglionares de ambos lados del diafragma, además de un órgano o sitio extraganglionar localizado y bazo IV Participacion difusa o diseminada de uno o mas órganos extraganglionares asociados o no a participación ganglionar E Afección de un solo sitio extraganglionar, a un lado o próximo al ganglio conocido S Usado para designar afeccion esplénica X Enfermedad voluminosa (bulky): - Masa ganglionar palpable > 10 cm. - Masa mediastinal >1/3 del diámetro mediastinal en la radiografia de torax. Síntomas generales:  Ausencia de signos.  Fiebre > 38ºC, diaforesis nocturna y/o perdida de peso > 10% en los últimos 6 meses previos al diagnostico. Los sitios extraganglionares deben estar documentados por biopsia y se identifican con las siguientes letras: M-médula ósea, H-hígado, L-pulmon, P-pleura, B-hueso, S-piel.

104

104



FACTORES PRONÓSTICO HASENCLEVER AVANZADO Factores de riesgo 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Albumina sérica Hemoglobina Sexo Estadio IV Ann- Arbor Edad Leucocitos Linfocitos

<4g/dl <10g/dl Masculino >45 años >15.000 <600/μl y/o < 8% del total de leucocitos

# de factores 0 1 2 3 4 >5

% pacientes 7 22 29 23 12 7

% SVLE a 5 años 84 77 67 60 51 42

% SV global 89 90 81 78 61 56

TRATAMIENTO QUIMIOTERAPICO (Ver anexo)

 Previa valoración cardiológica y realizada el consentimiento informado del paciente y/o familiares responsables.  Con los siguientes medicamentos: Dacarbacina, Vinblatina, Bleomicina, Doxorrubicina, procarbacina, vincristina, prednisona, etoposido, ciclofosfamida.

IV. COMPLICACIONES      

Compresión tumoral (Síndrome de vena cava superior, compresión medular). Esterilidad. Neoplasias secundarias Teratogenicidad. Infecciones oportunistas. Síndrome de lisis. Miocardiopatías.

Criterios de Referencia Presencia de adenomegalias sin signos de proceso inflamatorio.  Hepatomegalia.  Esplenomegalia.  Citopenia o pancitopenias.

Criterios de Retorno Tratamiento por especialidad en tercer nivel. 105

105




Probable diagnostico de linfoma. Paciente con mal performance status. Quimioterapia de inducción. Tratamiento quirúrgico.

Criterio de Alta Hospitalaria Sintomatología en remisión y de acuerdo a protocolo.

V. RECOMENDACIONES  Adherencia al tratamiento.  Terapia y apoyo psicosocial a la familia.  Anticoncepción.

VI. MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS  Medidas de bioseguridad.  Dieta cocida y hervida.

ABVD    

Adramicina: 25mg/m2 IV, DU en bolo, días 1 y 15. Bleomicina: 10 U/m2 DU en bolo, días 1 y 15. Vinblastina: 6 mg/m2 IV; DU en bolo días 1 y 15. Dacarbacina: 375 mg/m2 en 500 ml SSF p/1 hora (protegida de la luz), días 1 y 15.

Se administran cada 28 días, por un total de 6 a 8 en total (máximo) Estadio Clínico: I-II 6 ciclos Estadio Clínico: III-IV 8 ciclos  Los pacientes con masa voluminosa inicial, recibirán radioterapia en manto o y invertida al terminar la quimioterapia.  A la mitad del los ciclos programados se solicita estudios de extensión (TAC, Biopsia de hueso, DHL, etc.), si hay disminución del 50% de la actividad inicial se completa el tratamiento.  En caso de progresión o persistencia de la actividad a la mitad del tratamiento sale del protocolo y pasa a tratamiento alternativo.

BEACOPP      106

Bleomicina: 10mg/m2IV día 8. Etoposido: 100mg/m2 IV día 1 a 3. Doxorrubicina : 25mg/m2/IV/ día 1. Vincristina: 1,4mg/m2/IV/ día 8 (dosis máxima 2mg). Ciclofosfamida : 650mg/m2/IV/día 1. 106



 Procarbazina : 100mg/m2/IV/ día 1 a 7.  Prednisona: 40m/m2/IV/ día 1 al 14. Se administra cada 21 días, por un total de 8 ciclos.

Criterios de Respuesta Remisión completa (RC) Desaparición de cualquier evidencia de enfermedad detectable clínica y radiológica, desaparición de cuadro clínico y normalización de alteraciones bioquímicas atribuibles al linfoma (DHL); desaparición de infiltración medular previa al tratamiento, comprobado por AMO y biopsia de medula ósea.

Enfermedad estable Respuesta inferior a la remisión parcial, sin progresión de la enfermedad.

Recaída Aparición de una lesión p aumento de más del 50% en el tamaño de lesiones inicialmente descritas.

Enfermedad progresiva Aumento de más del 50% del diámetro de cualquier lesión, durante o al final del tratamiento.

Control y Seguimiento De acuerdo a evolución y según protocolo de tratamiento.

Alta Médica Remisión completa.

BIBLIOGRAFIA 1. Jones and Bartlett Publishers Dx/Rx Lymphoma Daniel O. Persky Chapter 6; 101-133, 2006. 2. Buzaid, Hoff. Manual Práctico de Oncología clínica del hospital Sirio Libanes, 372-380, 2008. 3. Kaushansky K, Litchtman M, Beutler E, Kipps T, Seligsohn U, Prchal J. Williams Hematology. 8th ed. United States: mc Graw Hill; 2010. 4. Guías de Medicina ambulatorial e Hospitalar da Unifesp-EPM. Hematología. 2011. 5. Manual Práctico de Oncología Clínica del Hospital Sirio Libanés 2008/ 6ta. Edición. Editores: Antonio Carlos Buzaid, Paulo Marcelo Hoff. 6. MOC - Manual de Oncología Clínica del Brasil 2011 / 5a edición. Hospital Sao José. Editores: Antonio Carlos Buzaid, Fernando Cotait Maluf, Caio M. Rocha Lima.

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107


MIELOMA MÚLTIPLE Nivel de Resolución: I, II y III CIE -10 C-90 I. DEFINICIÓN Es una enfermedad neoplásica de las células plasmáticas de la médula ósea, que producen anticuerpos monoclonales de los isotipos IgG, IgA, IgD e IgE.

II. FACTORES PREDISPONENTES  Edad, el riesgo de mieloma múltiple aumenta con la edad. La mayoría de las personas diagnosticadas tienen más de 65 años.  Sexo, los varones tienen mayor probabilidad de padecer mieloma múltiple.  Raza, la raza negra tiene doble incidencia en relación a la raza blanca.  Antecedentes familiares, una persona que tenga un hermano o uno de sus padres con mieloma tiene cuatro veces más probabilidad de padecerlo.  Exposición a Radiaciones ionizantes.  Exposición a derivados del benceno, arsénico, fenitoina, sulfinpirazona, benzotriclorido.  Obesidad, aumenta el riesgo de una persona de padecer mieloma.  Gammapatias monoclonales de significado incierto.  Estímulos antigénicos crónicos.

Clasificación De acuerdo a la secreción de inmunoglobulinas pueden ser:  IgG 53%, IgA 25%, IgD 1% e IgE 0.1%, no secretantes 1%.  El mieloma múltiple puede clasificarse (Durie-Salmon) es los siguientes estadios:

Estadio I    

108

Hemoglobina mayor a 10 g/dl. Calcemia menor a 12 mg/dl. Lisis ósea ausente o plasmacitoma solitario. Componente M bajo: IgG menor a 5 g/dl, IgA menor a 3 g/dl, Proteina BJ menor a 4 g/dl.

108



Estadio II Datos comprendidos entre estadio I y III.

Estadio III    

Hemoglobina menor a 8.5 g/dl. Calcemia mayor a 12 mg/dl. Lisis ósea multiple. Componente M alto: IgG mayor a 7 g/dl, IgA mayor a 5 g/dl y Proteina de BJ mayor a 12 g/dl.

De acuerdo al compromiso remal se puede subclasificar en:  Creatininemia < 2 mg/dl.  Creatininemia > 2 mg/dl.

Incidencia  La incidencia es de 4.1 a 9.5 /100.000 y es la segunda enfermedad más frecuente y corresponde al 10% de todas las enfermedades oncohematológicas.  Se presenta en sujetos comprendidos entre 65 a 70 años de edad. Se presenta más en varones con una relación 2:1 V:M (varon/mujer).

Etiología No se conoce la causa.

Patogenia  Daño molecular de plasmacélulas  Estimulo constante de la IL-6 y IL-15, que estimula el crecimiento e inhibe la apoptosis.  La osteolisis está producida por la mayor actividad y proliferación de los osteoclastos, estimulados por el factor activador de los osteoclastos, OAF (osteoclast activating factor) producido por las plasmacélulas neoplásicas.  Durante la osteolisis se libera calcio al torrente sanguíneo, que se traduce por hipercalcemia.

III. MANIFESTACIONES CLÍNICAS/ CRITERIOS CLINICOS        

Dolor óseo (lumbar y costal). Infecciones recurrentes. Insuficiencia renal. Síndrome de hipercalcemia. Síndrome de hiperviscosidad. Síndrome de insuficiencia medular ósea. Neuropatía por compresión radicular. Fracturas patológicas.

Exámenes complementarios Básicos, en caso de sospecha de mieloma:  Proteínas totales.  Albumina. 109

109


      


Proteínuria. Creatinina. Calcio sérico. Beta-2-Microglobulina. Fosfatasa alcalina ósea. Hemograma y VES. Recuento de reticulocitos.

Específicos para el diagnóstico de mieloma multiple:  Electroforesis de proteínas.  Inmunoelectroforesis de proteínas séricas.  Proteína de Bence Jones.  Proteinuria en orina de 24 horas.  Estudio morfológico de médula ósea.  Estudio inmunofenotípico de médula ósea.  Estudio citogenético en médula ósea. Antes del inicio del tratamiento antineoplásico:  Radiografía ósea total.  TAC en caso de compresión medular.  EKG.  Pruebas funcionales renales.  Pruebas funcionales hepáticas.  Lactato deshidrogenasa.  Acido úrico.  Serologia para HIV, HCV, HBV, CMV.  Resonancia magnética (según critetio clínico).

IV. DIAGNÓSTICO Los criterios de diagnóstico son:

Criterios mayores  Plasmocitoma por biopsia.  Infiltrado de plasmacélulas > 30% por AMO.  IgG > 3,5 g/dl, IgA > 2 g/dl o BJ > 1 g/24h.

Criterios menores  Infiltrado de plasmacélulas > 10% < 30% por AMO.  IgG < 3,5 g/dl, IgA < 2 g/dl o BJ < 1 g/24h pero superiores a mormales.  Lesiones osteolíticas. Combinaciones para el diagnóstico: un criterio mayor + un criterio menor o 3 criterios menores

110

110



Diagnostico diferencial      

Mal de Pott. Metástasis ósea. Macroglobulinemia de Waldenström. Síndromes mielodiaplásicos. Linfoma. Amiloidosis.

Tratamiento Medidas Generales  Tratamiento del dolor según “escalera analgésica” de la Organización Mundial de la Salud.  Coadyuvantes a analgesia como: relajantes musculares, la amitriptilina, la carbamazepina, gabapentina y clonazepan.  Corsé, según criterio clínico

Medidas Específicas  Previo consentimiento informado.  Quimioterapia: Talidomida, dexametasona y otros corticoides, melfalán, ciclofosfamida, antracíclicos, lenalidomida, bortezomib, bifosfonatos.  Radioterapia, según criterio clínico. Ver en anexo protocolos.

Tratamiento quirúrgico.  Cirugía ortopédica.  Cirugía para extirpación de plasmocitomas.  Cirugía de urgencia en caso de compresión medular.

V. COMPLICACIONES     

Insuficiencia renal. Fracturas patológicas. Compresión medular. Infecciones bacterianas. Hipercalcemia.

Criterios de referencia Paciente con diagnóstico probable de mieloma múltiple.

Criterios de retorno Manejo por especialidad en tercer nivel.

Criterios de hospitalización Diagnóstico de mieloma múltiple asociado a complicaciones.

111

111



Criterios de Alta hospitalaria  Sintomatología en remisión.  Control de la enfermedad.

VI. RECOMENDACIONES  Adherencia al tratamiento.  Terapia y apoyo psicosocial a la familia.  Evitar golpes y caídas.

VII. MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS      

Evitar ejercicios violentos. Realizar caminatas cotidianas para evitar la osteoporosis. Acudir al médico ante cualquier signo o síntoma de infección. Usar corsé ortopédico de acuerdo a indicación médica. Beber abundantes líquidos, aproximadamente 2 litros diarios. Dietas cocida y hervida.

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SINDROME MIELODISPLÁSICO Nivel de Resolución: III CIE -10 D 46.9 I.

DEFINICIÓN

El síndrome mielodisplásico (SMD) es una enfermedad clonal del stem cell caracterizado por citopenias periféricas progresivas secundaria a dishematopoyesis, con riesgo de transformación a leucemia aguda.

II. FACTORES PREDISPONENTES       

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Edad, se presenta con mayor frecuencia en pacientes mayores de 60 años. Tratamiento quimioterápico o radioterápico. Medicamentos. Trasplante de médula ósea. Síndromes genéticos: Fanconi, síndrome de Shwachman-Diamond, y neutropenia congénita grave. Familiar. En algunas familias se presenta con más frecuencia. Exposición a benceno y a sustancias químicas utilizadas en las industrias del petróleo y de la goma.

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III. CLASIFICACIÓN: Varias:

Incidencia  4 a 12 por 100.000 habitantes.  > 20 por 100.000 habitantes en mayores de 70 años.

Etiología  En SMD primario: desconocida  En SMD secundario: factores predisponentes mencionados

Patogenia Trastorno clonal de la Célula Madre Hematopoyética, asociado a una alteración de la proliferación, diferenciación y apoptosis celular. 115

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IV. MANIFESTACIONES CLÍNICAS/ CRITERIOS CLINICOS El cuadro clínico de los pacientes se relaciona con el número y grado de citopenias presentes en la sangre periférica.  Síndrome anémico.  Infecciones frecuentes y recurrentes.  Síndrome purpúrico/hemorrágico.

Exámenes complementarios. Básicos, en caso de sospecha de síndrome mielodisplásico.  Hemograma.  Recuento plaquetario.  Recuento de reticulocitos.  Estudio de sangre periférica.  Hierro sérico, ferritina sérica y transferrina.  Vitamina B12 sérica y ácido fólico sérico. Específicos para el diagnóstico de mielodisplasia.  Aspirado de médula ósea.  Tinción para estudio de morfología y hierro.  Biopsia osteomedular.  Estudio citogenético en aspirado de médula ósea.  Eritropoyetina sérica. Antes del inicio del tratamiento antineoplásico.  EKG.  Pruebas funcionales renales.  Pruebas funcionales hepáticas.  Lactato deshidrogenasa.  Serologia para HIV, HCV, HBV, CMV.

V. DIAGNÓSTICO     

Diseritropoyesis y sideroblastos anillados. Disgranulopoyesis. Dismegacariopoyesis. Blastos de 5 a 19% en médula ósea. Alteraciones citogenéticas.

Diagnóstico diferencial     116

Anemia megaloblástica. Anemias de enfermedad crónica. Enfermedades hepáticas crónicas. Aplasia medular. 116


   


Hiperesplenismo. Hemoglobinuria paroxística nocturna. Colagenopatia. Enfermedades virales: VHC, VHB, VIH, CMV, EBV.

Tratamiento Medidas Generales    

Transfusión de hemocomponentes. Terapia con quelación de hierro. Administración de eritropoyetina y factor estimulante de colonias granulocíticas. Medidas bioseguridad.

Medidas Específicas Antes del tratamiento es necesario estadificar de acuerdo a la siguiente tabla del Sistema Internacional de Puntuación del Pronóstico: PUNTOS

0.0

0.5

1.0

Blastos en Médula ósea

0%

<5%

5-10%

Cariotipo

Bueno

Intermedio

Pobre

Citopenias

0-1

2-3

1.5 10-20%

2.0 21-30%

Cariotipo: Bueno: Normal,–Y, del [5q], del [20q]; Intermedio: Todas las demás; Malo: Complejo con ≥3 alteraciones. Citopenias definidas por: Hb < 10 g/dL; Recuento Plaquetario < 100.000/μL; Neutrófilos < 1.500 μL.

Grupo de riesgo: Bajo: Intermedio 1: Intermedio 2: Alto:

Puntos 0 0,5-1,0 1,5-2,0 >2,0

Los tratamientos se realizaran de acuerdo a grupo de riesgo con los siguientes medicamentos: Talidomida, lenalidomida, azacitidina, decitabina, globulina antitimocito, ciclosporina, citarabina y antraciclicos.

Tratamiento quirúrgico No procede.

VI. COMPLICACIONES  Anemia severa con compromiso hemodinámico.  Hemorragia profusa.

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 Sepsis.  Transformación a leucemia aguda.

Criterios de referencia Pacientes con citopenia progresiva y/o refractaria mayor a 6 meses.

Criterios de retorno Tratamiento por especialidad en tercer nivel.

Criterios de hospitalización Diagnóstico de síndrome mielodisplásico asociado a complicaciones.

Criterios de Alta hospitalaria Sintomatología en remisión.

VII. RECOMENDACIONES  Adherencia al tratamiento.  Terapia y apoyo psicosocial a la familia.

VIII. MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS  Medidas de bioseguridad.  Dieta cocida y hervida.

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NORMAS DE TRANSFUSION SANGUÍNEA I. DEFINICIÓN La Transfusión Sanguínea es un procedimiento terapéutico mediante el uso racional y adecuado de la sangre y sus componentes. La decisión de transfundir debe establecerse en base a criterios individuales de cada paciente. El objetivo principal de una transfusión sanguínea es mantener la capacidad de oxigenación tisular, del volumen sanguíneo, de la hemostasia y de la función leucocitaria.

Requisitos    

Orden médica escrita. Consentimiento informado. Documentación escrita en el expediente del paciente de las indicaciones para transfundir. Ordenes y realización de pruebas de laboratorio pertinentes pre y postransfusionales.

Indicaciones para transfundir sangre y componentes en adultos.  El uso clínico de los hemocomponentes permite que el paciente reciba apenas la transfusión del componente específico de la sangre que se necesita, evitándose la utilización rutinaria de sangre entera.  La decisión de indicar una transfusión de sangre puede ser facilitada si previamente, fueran evaluadas las siguientes preguntas: a) ¿cuál es la alteración clínica que ocasionó la necesidad de transfundir?; b) ¿cuál es el hemocomponente más indicado?; c) ¿la indicación de transfusión es de emergencia?; d) ¿los posibles efectos adversos de la transfusión pueden ser evitados o minimizados?; y e) ¿es posible aplicar otro recurso terapéutico a la transfusión?. Después de considerar todas las alternativas disponibles y, si fuera inevitable, el médico puede indicar la transfusión de un modo más seguro.

Sangre total Solo indicada en aquellos pacientes que tienen asociado, a un déficit de transporte de oxigeno hipovolemia grave (hemorragia aguda de por lo menos 25% de la volemia) que conlleve a shock. También se utiliza este hemocomponente en cirugía cardíaca, siempre que la unidad haya sido colectada no más de 6 horas antes del procedimiento, ya que contiene plaquetas y los factores lábiles de la coagulación viables.

Dosis Depende de la situación clínica. Una unidad eleva la Hemoglobina en 1 a 1,2g/dl y el hematocrito en 3 a 5 %.

Paquete globular Es preparado removiendo 200 a 250 ml de plasma de la unidad de sangre total, resultando un hematocrito aproximado de 70 a 80%.  Anemia sintomática en un paciente normovolémico sin importar el nivel de hemoglobina.  Pérdida aguda de sangre con compromiso hemodinámico y evidencia de aporte inadecuado de oxígeno. 120

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 Pacientes con anemia que serán sometidos a cirugía que implique pérdida mayor de sangre y que tengan factores de riesgo: edad avanzada, coronariopatía, neumopatía, isquemia vascular cerebral, etc.  Anemia sintomática en un paciente bajo un régimen de transfusiones crónicas.

Dosis Cada unidad eleva el Hto del adulto en 3% a 5% y la Hb en 1,0 a 1,2 g/dl.

Concentrado de plaquetas  Son indicados para el tratamiento de hemorragias debidas a plaquetopenias o disfunción plaquetaria.  Recuento de plaquetas entre 10.000 a 20.000 mm3 en un paciente que no está sangrando y parece no estar produciendo plaquetas.  Recuento de plaquetas menor a 50.000 mm3 en un paciente que será sometido a cirugía o procedimiento invasivo dentro de las próximas 12 horas.  Sangrado microvascular en un paciente con CID documentada y recuento de plaquetas menor a 50.000 mm3 o con pruebas de laboratorio no disponibles.  Sangrado importante en un paciente con defecto cualitativo, sin importar el recuento plaquetario.

Dosis  La dosis usual, es 1 unidad/10 kg cada 8 a 12 horas, según evolución clínica.  Una unidad de concentrado de plaquetas en un adulto de 70 kg, aumenta el recuento plaquetario en 5 a 10 x 109/L.  El concentrado de plaquetas obtenido de un único donador, a partir de aféresis, generalmente contiene más de 3 x 1011 plaquetas, que corresponde a 6 a 8 unidades de concentrados obtenidos de sangre total y aumenta el recuento de plaquetas de 30 a 60 x 109 /L.

Plasma fresco congelado (PFC)  Es obtenido después de la centrifugación y retirada de la unidad de sangre total y congelado posteriormente a – 40C, después de 6 horas de realizada la donación sanguínea. En estas condiciones esta unidad puede ser utilizada hasta 1 año.  Tiempo de Protrombina y Tiempo de Tromboplastina Parcial activada mayor a 1.5 veces del tiempo promedio normal, o INR mayor a 2.0, en un paciente que no está sangrando y que va ser sometido a cirugía o procedimiento invasivo.  Sobredosis de anticoagulante oral con sangrado mayor o cirugía inmediata.  Deficiencia de múltiples factores de la coagulación (hepatopatías), o deficiencia de anticoagulantes naturales, cuando no está disponible una terapia específica.  Púrpura Trombocitopénica Trombótica.  Coagulación Intravascular Diseminada Aguda.

Dosis 10 – 20 ml/kg., de peso corporal. La dosis es determinada por la situación clínica y la enfermedad de base. Es importante el monitoreo a través del Tiempo de Protrombina y Tiempo Tromboplastina Parcial Activado, para decidir el intervalo entre las dosis.

Crioprecipitado  Sangrado microvascular difuso y el fibrinógeno menor a 100mg/dl.  Enfermedad de Von Willebrand.  Hemofilia A que no responde a DDAVP (Desmopresina). 121

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Dosis Cada unidad tiene un volumen de 5 – 20 ml. Cada bolsa tiene aproximadamente 100 unidades de Factor VIII; 40 a 70% del Factor de von Willebrand; 200 – 250 mg de fibrinógeno; 20 a 30% del Factor XIII; y fibronectina. Depende de la situación clínica y de los niveles de factores que se pretenden alcanzar. Se requiere del control de laboratorio para determinar la efectividad del tratamiento y decidir el intervalo entre las dosis.  Hipofibrinogenémia: Dosis: 1,5 – 2 unidades/10 Kg para elevar 1 g/L el fibrinógeno.  Enfermedad de Von Willebrand: Es empírico y depende del subtipo.  Las dosis pueden variar de 20 – 30 unidades/día en los subtipos 1 y 3, y menos de 10 unidades/día con enfermedad leve. Sin embargo, puede utilizarse la siguiente regla: 1 unidad por cada 10 Kg de peso del paciente.  Hemofilia A: 10 bolsas elevan el Factor VIII a 30% en un adulto de 70 kg. También puede ser calculado por la siguiente fórmula: fVIII═ p x % / 2 En que fVIII representa número de unidades; p es el peso del paciente en kg; % escent.

TRANFSUSION SANGUINEA EN PEDIATRIA Los pacientes pediátricos constituyen un grupo bien definido con necesidades terapéuticas transfusionales específicas. Generalmente los pacientes pediátricos reciben transfusiones con más frecuencia que los adultos y con volúmenes, en relación a su volemia, también mayores. Si a esto unimos el hecho de que la expectativa de vida es mucho más larga en los niños, llegamos inmediatamente, a la conclusión que en lo relativo a infecciones transmisibles por transfusión los niños tiene más probabilidades de desarrollar complicaciones a largo plazo. Tener en cuenta la exposición a diferentes donantes, por lo tanto para limitar ésta situación, se recomienda emplear sistemas de alícuotas que ne emplean para dividir los concentrados de hematíes y siempre que sea posible deberán emplearse unidades de plasma obtenidas por aféresis.

I. SANGRE TOTAL  Administrar 15 – 20 ml/kg, en periodo no mayor a 4 horas, considerar condición hemodinámica del paciente.  Exsanguíneotransfusión en neonatos, de preferencia administrar una unidad menor a 7 días de la colecta.  Conlleva mayores riesgos en neonatos y niños pequeños, ejemplo: Intoxicación por citrato, púrpura postransfusional, trastornos ácido-básicos, hipotermia, hiperkalemia.

II. PAQUETE GLOBULAR  Administrar 10 – 15 ml/kg, a velocidad según el caso en particular, no mayor a 4 horas.  Indicación adicional: Recién Nacidos que perdieron 5 – 10% de su volemia por extracción de sangre para pruebas de laboratorio y con signos clínicos de anemia aguda. 122

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 En neonatos con hematocrito menor de 35%, se indica paquete globular si hay hipotensión arterial o se hallan bajo ventilación asistida.

III. CONCENTRADO DE PLAQUETAS  En trombocitopenia neonatal, se administran 10 – 15 ml/kg de peso corporal.  En neonatos estables, se administrará en forma profiláctica con recuento de plaquetas menor de 25.000/ ul. Si están comprometidos o inestables, se dará el concentrado ya con recuentos menores a 50.000/ ul.

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• Manual Práctico de Oncología Clínica del Hospital Sirio Libanés 2008/ 6ta. Edición. Editores: Antonio Carlos Buzaid, Paulo Marcelo Hoff. • MOC - Manual de Oncología Clínica del Brasil 2011 / 5a edición. Hospital Sao José. Editores: Antonio Carlos Buzaid, Fernando Cotait Maluf, Caio M. Rocha Lima.

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Normas de Diagnostico y Tratamiento en Hematologia

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