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Diagnóstico y tratamiento pediátricos DECIMONOVENA EDICIÓN Editado por William W. Hay, Jr., MD Professor, Department of Pediatrics Section of Neonatology and the Division of Perinatal Medicine University of Colorado School of Medicine and The Children’s Hospital, Denver Myron J. Levin, MD Professor, Departments of Pediatrics and Medicine Section of Pediatric Infectious Diseases University of Colorado School of Medicine and The Children’s Hospital, Denver Judith M. Sondheimer, MD Professor Emeritus, Department of Pediatrics Section of Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition University of Colorado School of Medicine and The Children’s Hospital, Denver Robin R. Deterding, MD Professor, Department of Pediatrics Section of Pediatric Pulmonary Medicine University of Colorado School of Medicine and The Children’s Hospital, Denver y autores asociados

The Department of Pediatrics at the University of Colorado School of Medicine is affiliated with The Children’s Hospital of Denver Traducción Dr. Germán Arias Rebatet Dra. Gabriela Enríquez Cotera Dr. Víctor Manuel Pastrana Retana

MÉXICO • BOGOTÁ • BUENOS AIRES • CARACAS • GUATEMALA • MADRID • NUEVA YORK SAN JUAN • SANTIAGO • SAO PAULO • AUCKLAND • LONDRES • MILÁN • MONTREAL NUEVA DELHI • SAN FRANCISCO • SINGAPUR • ST. LOUIS • SIDNEY • TORONTO

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Director editorial: Javier de León Fraga Corrección de estilo: Juan Carlos Muñoz Gómez, Alberto Alazraki, Armando Cintra Francis Supervisora de edición: Norma Leticia García Carbajal Supervisor de producción: José Luis González Huerta NOTA La medicina es una ciencia en constante desarrollo. Conforme surjan nuevos conocimientos, se requerirán cambios de la terapéutica. El (los) autor(es) y los editores se han esforzado para que los cuadros de dosificación medicamentosa sean precisos y acordes con lo establecido en la fecha de publicación. Sin embargo, ante los posibles errores humanos y cambios en la medicina, ni los editores ni cualquier otra persona que haya participado en la preparación de la obra garantizan que la información contenida en ella sea precisa o completa, tampoco son responsables de errores u omisiones, ni de los resultados que con dicha información se obtengan. Convendría recurrir a otras fuentes de datos, por ejemplo, y de manera particular, habrá que consultar la hoja informativa que se adjunta con cada medicamento, para tener certeza de que la información de esta obra es precisa y no se han introducido cambios en la dosis recomendada o en las contraindicaciones para su administración. Esto es de particular importancia con respecto a fármacos nuevos o de uso no frecuente. También deberá consultarse a los laboratorios para recabar información sobre los valores normales. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO PEDIÁTRICOS Prohibida la reproducción total o parcial de esta obra, por cualquier medio, sin la autorización escrita del editor.

Educación DERECHOS RESERVADOS © 2010 respecto a la segunda edición en español por McGRAW-HILL/INTERAMERICANA EDITORES, S. A. DE C. V. A subsidiary of The McGraw-Hill Companies, Inc. Prolongación Paseo de la Reforma 1015, Torre A Piso 17, Col. Desarrollo Santa Fe, Delegación Álvaro Obregón C. P. 01376, México, D. F. Miembro de la Cámara Nacional de la Industria Editorial Mexicana, Reg. Núm. 736 ISBN: 978-607-15-0278-0 Translated from the nineteenth English edition of: Current Diagnosis & Treatment, Pediatrics Copyright © 2009 by McGraw-Hill Companies, Inc. All rights reserved ISBN 13: 978-0-07-154433-7 ISBN 10: 0-07-164003-7 1234567890 Impreso en México

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Contenido Autores Prólogo

1. El recién nacido Elizabeth H. Thilo, MD y Adam A. Rosenberg, MD Antecedentes neonatales Atención del recién nacido sano Problemas comunes en el recién nacido a término Cuidado intensivo neonatal Problemas cardiacos en el recién nacido Intervenciones quirúrgicas del tubo digestivo y abdominales en el recién nacido Infecciones en el recién nacido Trastornos hematológicos en el recién nacido Trastornos renales en el recién nacido Problemas neurológicos en el recién nacido Trastornos metabólicos en el recién nacido

2. Desarrollo y conducta infantiles Edward Goldson, MD y Ann Reynolds, MD Desarrollo normal Los primeros dos años Dos a cuatro años Etapa escolar temprana: cinco a siete años de edad Infancia media: siete a 11 años de edad Variaciones en la conducta y el desarrollo Normalidad y temperamento Preocupaciones comunes del desarrollo Cólicos Trastornos alimentarios en lactantes y niños pequeños Trastornos del sueño Rabietas y espasmo del sollozo Vigilancia y detección en el niño sano Trastornos del desarrollo Trastorno de déficit de atención/hiperactividad Trastornos del espectro autista Discapacidad intelectual/retraso mental

3. Adolescencia

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David W. Kaplan, MD, MPH y Kathryn A. Love-Osborne, MD Lineamientos para proporcionar servicios preventivos a los adolescentes Crecimiento y desarrollo Conducta y salud psicológica Trastornos mamarios Trastornos ginecológicos en la adolescencia

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4. Adolescencia y abuso de drogas

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Paritosh Kaul, MD Alcance del problema

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Datos de morbilidad Uso y abuso de complementos alimenticios Respuesta al problema Pronóstico de la transición de uso a abuso Manejo de la toxicomanía Tratamiento y referencia Prevención

5. Trastornos alimentarios Eric J. Sigel, MD Causas Incidencia Factores predisponentes Anorexia nerviosa Bulimia Trastornos alimentarios inespecíficos Pronóstico

6. Trastornos psiquiátricos en niños y adolescentes, y aspectos psicosociales de la pediatría Brian Stafford, MD, MPH, Jennifer Hagman, MD y Bert Dech, MD Modelos de la atención mental en la atención médica primaria Identificación temprana y prevención de los problemas socioemocionales y del desarrollo Identificación y valoración en las consultas de niño sano Psiquiatría de enlace Trastornos psiquiátricos de la infancia y la adolescencia Trastornos generalizados del desarrollo y autismo Trastornos del estado de ánimo Suicidio en niños y adolescentes Trastornos de adaptación Esquizofrenia Trastornos de la conducta Trastornos de ansiedad Trastorno obsesivo compulsivo Trastorno de estrés postraumático Trastornos somatomorfos Trastornos de la eliminación Generalidades de la psicofarmacología pediátrica Medicamentos para el trastorno de hiperactividad/déficit de atención Antidepresivos Estabilizadores del estado de ánimo y antipsicóticos atípicos Antipsicóticos Agonistas adrenérgicos

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CONTENIDO

7. Abuso y negligencia en niños Andrew P. Sirotnak, MD, Richard D. Krugman, MD y Antonia Chiesa, MD Formas de maltrato infantil Reconocimiento del abuso y la negligencia Tratamiento y notificación Prevención

8. Pediatría ambulatoria Robert M. Brayden, MD, Maya Bunik, MD, MSPH, Jeffrey M. Brown, MD, MPH, CPE y Matthew F. Daley, MD Antecedentes pediátricos Exploración física pediátrica Visitas para supervisión de la salud Otros tipos de servicios pediátricos generales Temas pediátricos generales frecuentes

9. Inmunizaciones

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216

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236

Matthew F. Daley, MD, Eric A. F. Simoes, MB, BS, DCH, MD y Ann-Christine Nyquist, MD, MSPH Estándares para las prácticas de inmunización en la población pediátrica 236 Inmunización habitual en niños y adolescentes 238 Manipulación segura de las vacunas 238 Vacunación para situaciones especiales 263 Profilaxis pasiva 266

10. Nutrición normal y trastornos de la alimentación en niños Nancy F. Krebs, MD, MS y Laura E. Primak, RD, CNSD, CSP Necesidades nutricionales Alimentación del lactante Nutrición para preescolares Nutrición insuficiente en niños Apoyo nutricional

11. Urgencias y lesiones Maria J. Mandt, MD y Glenn Faries, MD Apoyo vital avanzado en lactantes y niños Atención del niño gravemente enfermo Atención del paciente pediátrico traumatizado Lesiones craneoencefálicas Quemaduras Trastornos por alteración de la temperatura ambiental Lesiones por inmersión Mordeduras de animales y seres humanos Sedación y analgesia para procedimientos (PSA)

12. Intoxicaciones Barry H. Rumack, MD y Richard C. Dart, MD, PhD Principios farmacológicos de toxicología Prevención de los envenenamientos en niños Tratamiento general de las intoxicaciones

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Tratamiento de intoxicaciones comunes específicas Paracetamol Alcohol etílico (etanol) Anfetaminas y sustancias relacionadas (metanfetaminas) Anestésicos locales Antihistamínicos Arsénico Barbitúricos Alcaloides de la belladona Monóxido de carbono Cáusticos Cocaína Anticonceptivos orales Cosméticos y productos relacionados Antidepresivos cíclicos Digitálicos y otros glucósidos cardiacos Difenoxilato con atropina y loperamida Desinfectantes y desodorantes Baterías de botón Etilenglicol y metanol Hidroxibutirato gamma, butirolactona gamma y butanediol Hidrocarburos (benceno, líquido para encendedores, gasolina, queroseno, destilados del petróleo, aguarrás) Ibuprofeno Picaduras de insectos (abejas, avispas y avispones) Insecticidas Hierro Plomo Imanes Hongos Nitritos, nitratos, anilina, pentaclorofenol y dinitrofenol Opioides (codeína, heroína, metadona, morfina, propoxifeno) Fenotiazinas (clorpromazina, proclorperazina, trifluoperazina) Plantas Psicotrópicos Salicilatos Picaduras de escorpión Inhibidores de la recaptación de serotonina Mordedura de serpiente Jabones y detergentes Mordedura de arañas Preparados tiroideos (tiroides desecada, levotiroxina sódica) Vitaminas Warfarina

13. Cuidados intensivos Todd C. Carpenter, MD, Emily L. Dobyns, MD, Eva N. Grayck, MD, Peter M. Mourani, MD y Kurt R. Stenmark, MD Insuficiencia respiratoria aguda Ventilación mecánica

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CONTENIDO Síndrome de insuficiencia respiratoria aguda (ARDS) Indicaciones para canulaciones venosa central y arterial Lesión craneoencefálica/edema cerebral Deliberación ética y atención al final de la vida en la unidad de cuidados intensivos pediátrica Apoyo nutricional para el niño enfermo de gravedad Asma (riesgosa para la vida) Choque Control del dolor y la ansiedad

14. Piel Joseph G. Morelli, MD y Joanna M. Burch, MD Principios generales Trastornos cutáneos en recién nacidos Enfermedades transitorias en recién nacidos Lunares de células pigmentadas, nevos y melanoma Enfermedades cutáneas comunes en lactantes, niños y adolescentes Acné Infecciones bacterianas de la piel Infecciones micóticas de la piel Infecciones víricas de la piel Infestaciones por insectos Dermatitis (eccema) Tumores cutáneos comunes Erupciones papuloescamosas Alopecia Eritemas reactivos

15. Ojos Rebecca Sands Braverman, MD Síntomas y signos inespecíficos comunes Errores de refracción Exploración oftalmoscópica Traumatismo ocular Trastornos de las estructuras oculares Trastornos del sistema nasolagrimal Enfermedades de la conjuntiva Trastornos del iris Glaucoma Uveítis Manifestaciones oculares del síndrome de inmunodeficiencia adquirida Trastornos de la córnea Trastornos del cristalino Trastornos de la retina Enfermedades del nervio óptico Trastornos de la órbita Nistagmo Ambliopía y estrabismo Reducción inexplicable de la visión en lactantes y niños El niño ciego Discapacidades del aprendizaje y dislexia

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16. Medicina bucal y odontología

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Ulrich Klein, DMD, DDS, MS Aspectos de la medicina bucal en pediatría Exploración bucal de recién nacidos y lactantes Erupción dental Caries dental Enfermedad periodontal Traumatismo bucofacial Urgencias dentales Antibióticos en odontología pediátrica Poblaciones especiales de pacientes Relaciones maternofetales Referencia a los servicios dentales y ortodónticos

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17. Oídos, nariz y faringe

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Peggy E. Kelley, MD, Norman R. Friedman, MD y Patricia J. Yoon, MD Oído Nariz y senos paranasales Faringe y cavidad bucal

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18. Aparato respiratorio y mediastino

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Gwendolyn S. Kerby, MD, Robin R. Deterding, MD, Vivek Balasubramaniam, MD, Scott D. Sagel, MD, Keith L. Cavanaugh, MD y Monica J. Federico, MD Aparato respiratorio Crecimiento y desarrollo Auxiliares diagnósticos Tratamiento general de las neumopatías pediátricas Trastornos de las vías respiratorias de conducción Estridor y ruidos de vías respiratorias extratorácicas por trastornos congénitos Estridor y respiración ruidosa por trastornos adquiridos de las vías respiratorias extratorácicas Trastornos congénitos de las vías respiratorias intratorácicas Trastornos adquiridos de las vías respiratorias intratorácicas Trastornos de la eliminación de secreciones Malformaciones congénitas de los pulmones Trastornos adquiridos que afectan los alvéolos Trastornos de la circulación pulmonar Trastornos de la pared torácica Trastornos de la respiración durante el sueño Episodios en la infancia que parecen poner en riesgo la vida Mediastino

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19. Enfermedades cardiovasculares Henry M. Sondheimer, MD, Jeffrey R. Darst, MD, Elizabeth M. Shaffer, MD y Shelley D. Miyamoto, MD Valoración diagnóstica 519 Circulaciones perinatal y neonatal 528 Insuficiencia cardiaca 529 Cardiopatías congénitas no cianóticas 531

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CONTENIDO

Cardiopatías congénitas cianóticas Cardiopatías adquiridas Trasplante de corazón Hipertensión pulmonar primaria Trastornos de la frecuencia y el ritmo

20. Tubo digestivo Judith M. Sondheimer, MD y Shikha Sundaram, MD, MSCI Trastornos del esófago Trastornos del estómago y duodeno Trastornos del intestino delgado Trastornos del colon Trastornos de la cavidad peritoneal Tumores del tubo digestivo Síntomas y signos digestivos principales Síndromes de malabsorción Enteropatía inflamatoria

21. Hígado y páncreas Ronald J. Sokol, MD y Michael R. Narkewicz, MD Trastornos hepáticos Ictericia colestásica neonatal prolongada Colestasis intrahepática Colestasis intrahepática familiar progresiva (enfermedad de Byler) Colestasis extrahepática neonatal Otras enfermedades hiperbilirrubinémicas neonatales (no colestásicas ni hemolíticas) Hepatitis A Hepatitis B Hepatitis C Hepatitis D (agente delta) Hepatitis E Otros virus de hepatitis Insuficiencia hepática aguda (insuficiencia hepática fulminante) Hepatitis autoinmunitaria Hígado graso no alcohólico Hepatopatía con deficiencia de antitripsina α1 Enfermedad de Wilson (degeneración hepatolenticular) Cirrosis Hipertensión portal Enfermedad de las vías biliares Abscesos hepáticos piógenos y amebianos Hepatoma Trasplante de hígado Enfermedades pancreáticas Pancreatitis aguda Pancreatitis crónica Manifestaciones gastrointestinales y hepatobiliares de fibrosis quística Síndromes con insuficiencia pancreática exocrina Defectos aislados de enzimas pancreáticas exocrinas Tumores pancreáticos

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22. Riñones y vías urinarias Gary M. Lum, MD Valoración de los riñones y las vías urinarias Anomalías congénitas de las vías urinarias Hematuria y enfermedad glomerular Proteinuria y nefropatía Trastornos de los vasos renales Insuficiencia renal Defectos del riñón congénitos o del desarrollo Infecciones de las vías urinarias

23. Trastornos neurológicos y musculares Paul G. Moe, MD, Timothy A. Benke, MD, PhD, Tim J. Bernard, MD y Paul Levisohn, MD Valoración neurológica y procedimientos neurodiagnósticos, anamnesis y exploración Trastornos que afectan el sistema nervioso en lactantes y niños Infecciones y trastornos inflamatorios del sistema nervioso central Trastornos de la infancia que afectan los músculos Diversos trastornos neuromusculares

24. Ortopedia John D. Polousky, MD y Robert E. Eilert, MD Alteraciones de origen prenatal Alteraciones del crecimiento del sistema musculoesquelético Problemas degenerativos (artritis, bursitis y tenosinovitis) Traumatismos Infecciones de huesos y articulaciones Lesiones vasculares y necrosis avascular (osteocondrosis) Trastornos neurológicos que afectan el sistema musculoesquelético Neoplasia del sistema musculoesquéletico Osteopatías diversas

25. Medicina deportiva Pamela A. Wilson, MD y K. Brooke Pengel, MD Principios básicos Antecedentes de participación y exploración física Rehabilitación por lesiones deportivas Aspectos y lesiones comunes de la medicina del deporte Enfermedades infecciosas Lesiones de la cabeza y el cuello Lesiones de la columna Lesiones del hombro Lesiones en el codo y el antebrazo Lesiones de las manos y las muñecas Lesiones de la pelvis y la cadera Lesiones de la rodilla Lesiones del pie y el tobillo Prevención

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CONTENIDO 26. Medicina de rehabilitación Pamela E. Wilson, MD y Gerald H. Clayton, PhD Lesión cerebral en el paciente pediátrico Lesión de la médula espinal Lesiones del plexo braquial Problemas frecuentes de la rehabilitación

27. Enfermedades reumáticas Jennifer B. Soep, MD y J. Roger Hollister, MD Artritis idiopática juvenil Entesitis relacionada con artritis y espondiloartropatías Artritis enteropática Lupus eritematoso sistémico Dermatomiositis Poliarteritis nudosa Esclerodermia Fenómeno de Raynaud Síndromes dolorosos no inflamatorios

28. Trastornos hematológicos Daniel R. Ambruso, MD, Taru Hays, MD y Neil A. Goldenberg, MD Valores hematológicos normales Insuficiencia de la médula ósea Anemias Policitemia y metahemoglobinemia Trastornos de los leucocitos Trastornos hemorrágicos Trastornos trombóticos Anomalías esplénicas Medicina transfusional

29. Enfermedades neoplásicas

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Kelley Maloney, MD, Brian S. Greffe, MD, Nicholas K. Foreman, MD, Doug K. Graham, MD, PhD, Roger H. Giller, MD, Ralph R. Quinones, MD, Amy K. Keating, MD Principales enfermedades neoplásicas en pediatría 853 Leucemia linfoblástica aguda 853 Leucemia mieloide aguda 856 Enfermedades mieloproliferativas 858 Tumores cerebrales 860 Linfomas y trastornos linfoproliferativos 863 Neuroblastoma 868 Tumor de Wilms (nefroblastoma) 870 Tumores óseos 871 Rabdomiosarcoma 873 Retinoblastoma 875 Tumores hepáticos 876 Histiocitosis de células de Langerhans 877 Trasplante de células madre hematopoyéticas 878 Efectos tardíos del tratamiento de cáncer pediátrico 880

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30. Tratamiento del dolor y cuidados paliativos

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Brian S. Greffe, MD, Jeffrey L. Galinkin, MD y Nancy A. King, MSN, RN, CPNP Tratamiento del dolor Valoración del dolor Dolor agudo Dolor crónico Cuidados paliativos y al final de la vida en pacientes en edad pediátrica Tratamiento del dolor en los cuidados paliativos Auxiliares para la calidad de vida y tratamiento de los síntomas Aspectos psicosociales de la atención paliativa Apoyo cultural y espiritual Planificación avanzada de la atención

883 883 883 884 886 888 888 888 888 889

31. Inmunodeficiencia

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Lora J. Stewart, MD, Richard B. Johnston, Jr., MD y Andrew H. Liu, MD. Valoración de las inmunodeficiencias: consideraciones primarias Síndromes de deficiencia de anticuerpos Enfermedades por inmunodeficiencias combinadas graves Deficiencia de la cadena α del receptor de interleucina 7 Otros trastornos de inmunodeficiencia combinada Defectos fagocíticos Defectos del complemento Otros síndromes de inmunodeficiencia bien definidos Síndromes genéticos relacionados con inmunodeficiencia Enfermedad de injerto contra hospedador

32. Trastornos endocrinos Philip S. Zeitler, MD, PhD, Sharon H. Travers, MD, Francis Hoe, MD, Kristen Nadeau, MD y Michael S. Kappy, MD, PhD Conceptos generales Alteraciones del crecimiento Trastornos de la hipófisis posterior Glándula tiroides Trastornos del metabolismo del calcio y el fósforo Gónadas (ovarios y testículos) Corteza suprarrenal

33. Diabetes mellitus

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949

H. Peter Chase, MD y George S. Eisenbarth, MD, PhD Generalidades 949 Patogénesis 949 Prevención 950 Manifestaciones clínicas 950 Tratamiento 950 Complicaciones agudas 953 Complicaciones crónicas 955

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CONTENIDO

34. Metabolopatías congénitas Janet A. Thomas, MD y Johan L. K. Van Hove, MD, PhD, MBA Diagnóstico Tratamiento de las urgencias metabólicas Detección neonatal Trastornos del metabolismo de carbohidratos Trastornos del metabolismo de energía Trastornos del metabolismo de los aminoácidos Acidemias orgánicas Trastornos de la oxidación de los ácidos grasos y carnitina Trastornos del metabolismo de las purinas Trastornos lisosómicos Enfermedades peroxisómicas Trastornos congénitos de la glucosilación Síndrome de Smith-Lemli-Opitz y trastornos de la síntesis del colesterol Trastornos del metabolismo de neurotransmisores Trastornos de la síntesis de creatina

35. Genética y dismorfología Ellen R. Elias, MD, Anne Chun-Hui Tsai, MD, MSc y David K. Manchester, MD Fundamentos del diagnóstico genético Principios de los trastornos hereditarios humanos Dismorfología y embriología humanas Trastornos cromosómicos: anomalías numéricas Anomalías cromosómicas: alteraciones de la estructura Trastornos mendelianos Trastornos no mendelianos Trastornos con herencia multifactorial Trastornos de detección frecuente y causa variable o desconocida Evaluación del niño con retraso del desarrollo Genética perinatal

36. Trastornos alérgicos Mark Boguniewicz, MD, Ronina A. Covar, MD y David M. Fleischer, MD Asma Rinoconjuntivitis alérgica Dermatitis atópica Urticaria y angioedema Reacciones adversas a fármacos y agentes biológicos Alergia a los alimentos Alergia a los insectos

37. Tratamiento antimicrobiano John W. Ogle, MD Principios del tratamiento antimicrobiano Pruebas de susceptibilidad a antimicrobianos Alteración de la dosis y medición de las concentraciones en sangre

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Uso de nuevos antimicrobianos Antimicrobianos profilácticos Opciones antimicrobianas empíricas iniciales para enfermedades específicas Antimicrobianos específicos

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38. Infecciones por virus y rickettsias

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Myron J. Levin, MD y Adriana Weinberg, MD Infecciones por virus Virus causantes del resfriado común Infecciones por adenovirus Influenza Parainfluenza Enfermedad por virus sincitial respiratorio Infección por metaneumovirus humano Infecciones por enterovirus Enfermedad febril aguda Enfermedades de las vías respiratorias Exantemas (incluida la enfermedad de mano-pie-boca) Enfermedades del sistema nervioso central Infecciones por virus del herpes Infecciones por virus del herpes simple Varicela y herpes zoster Infecciones por citomegalovirus Mononucleosis infecciosa (virus de Epstein–Barr) Infecciones víricas transmitidas por insectos vectores Otros exantemas víricos de la infancia Síndrome cardiopulmonar por hantavirus Paperas Rabia Infecciones por rickettsias Ehrlichiosis humana Fiebre exantemática de las Montañas Rocosas Tifus endémico (tifus murino) Fiebre Q

39. Infección por el virus de inmunodeficiencia humana Elizabeth J. Mcfarland, MD Generalidades Transmisión y epidemiología Patogenia Manifestaciones clínicas Diagnóstico diferencial Prevención Tratamiento Pronóstico

40. Infecciones por bacterias y espiroquetas John W. Ogle, MD y Marsha S. Anderson, MD Infecciones por bacterias Infecciones por estreptococos del grupo A Infecciones por neumococos Infecciones estafilocócicas

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CONTENIDO Infecciones meningocócicas Infecciones gonocócicas Botulismo Tétanos Gangrena gaseosa Difteria Infecciones por enterobacterias Infecciones por Pseudomonas Gastroenteritis por Salmonella Fiebres tifoidea y paratifoidea Shigelosis (disentería bacilar) Cólera Infección por Campylobacter Tularemia Peste Infecciones por Haemophilus influenzae tipo B Listeriosis Tuberculosis Infecciones con micobacterias no tuberculosas Infección por Legionella Psitacosis (ornitosis) e infección por Chlamydia pneumoniae Linforreticulosis benigna (enfermedad por arañazo de gato) Infecciones por espiroquetas Sífilis Fiebre recurrente Leptospirosis Enfermedad de Lyme

41. Infecciones: parasitarias y micóticas Samuel R. Dominguez, MD, PhD, Adriana Weinberg, MD y Myron J. Levin, MD Infecciones parasitarias Infecciones por protozoarios Paludismo Babesiosis Toxoplasmosis Infecciones gastrointestinales Amebosis Giardiosis Criptosporidiosis Infecciones por metazoarios Infecciones por nematodos Infecciones por cestodos (gusanos planos) Infecciones por trematodos Infecciones micóticas Blastomicosis Candidiosis Coccidioidomicosis Criptococosis Histoplasmosis Esporotricosis Infecciones micóticas oportunistas

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1138 1140 1143 1144 1146 1147 1149 1151 1152 1154 1156 1157 1158 1159 1160 1162 1166 1167 1170 1172 1173 1174 1175 1175 1178 1179 1180

1183

42. Infecciones de transmisión sexual

1207 1209 1210 1211 1212 1215 1217 1218 1219 1220

1224

Ann-Christine Nyquist, MD, MSPH y Eric J. Singel, MD Infecciones de transmisión sexual más frecuentes con respuesta a antibióticos 1226 Espectro de las infecciones de transmisión sexual 1233 Valoración de infecciones de transmisión sexual en casos de abuso y agresión sexuales 1243

43. Tratamiento de los trastornos de líquidos, electrólitos y acidobásicos 1245 Douglas M. Ford, MD Regulación de líquidos, electrólitos y tonicidad corporales Equilibrio acidobásico Control de líquidos y electrólitos Deshidratación Hiponatriemia Hipernatriemia Trastornos del potasio Trastornos del equilibrio acidobásico Acidosis metabólica Alcalosis metabólica Acidosis respiratoria Alcalosis respiratoria

44. Laboratorio en pediatría y rangos de referencia Georgette Siparsky, PhD y Frank J. Accurso Retos para determinar e interpretar los intervalos de referencia pediátricos Sensibilidad y especificidad Intervalos de referencia pediátricos

Apéndice 1183 1187 1187 1190 1190 1197 1197 1199 1200 1202 1202

ix

Cartilla Nacional de Vacunación Antecedentes Vacunas disponibles Vacuna del bacilo de Calmette-Guérin (BCG) Vacuna antipoliomielítica Infecciones por Haemophilus influenzae tipo B Vacuna contra rotavirus Vacuna contra neumococo Vacuna contra influenza Vacuna pentavalente acelular (DPaT + HiB + VPI) Vacuna contra sarampión, rubéola y parotiditis (SRP) Vacuna DTP (triple) Vacuna Td Toxoide tetánico Hepatitis B (recombinante) Sarampión y rubéola (SR) Inactivación y desecho de vacunas Inactivación de vacunas bacterianas Inactivación de vacunas víricas

Índice alfabético

1245 1246 1246 1247 1250 1250 1251 1252 1252 1252 1253 1253

1254

1254 1256 1257

1269 1269 1269 1270 1270 1273 1275 1276 1276 1276 1276 1277 1279 1281 1282 1283 1284 1284 1284 1285

1287

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Autores Frank J. Accurso, MD

Mark Boguniewicz, MD

Professor, Department of Pediatrics, Head, Section of Pediatric Pulmonary Medicine, University of Colorado School of Medicine; The Children’s Hospital, Denver, Colorado [email protected] Laboratorio en pediatría y rangos de referencia

Professor, Divisions of Pediatric Allergy-Immunology, Department of Pediatrics, National Jewish Medical and Research Center; University of Colorado School of Medicine, Denver, Colorado [email protected] Trastornos alérgicos

Daniel R. Ambruso, MD

Rebecca Sands Braverman, MD

Professor, Department of Pediatrics, Section of Pediatric Hematology/Oncology/Bone Marrow Transplant, Associate Medical Director, Belle Bonfils Blood Center, University of Colorado School of Medicine; The Children’s Hospital, Denver, Colorado [email protected] Trastornos hematológicos

Assistant Professor, Department of Ophthalmology, University of Colorado School of Medicine; Rocky Mountain Lions Eye Institute, Denver, Colorado [email protected] Ojos

Marsha S. Anderson, MD Associate Professor, Department of Pediatrics, Section of Pediatric Infectious Diseases, University of Colorado School of Medicine; The Children’s Hospital, Denver, Colorado [email protected] Infecciones por bacterias y espiroquetas

Vivek Balasubramaniam, MD Assistant Professor, Department of Pediatrics, Section of Pediatric Pulmonary Medicine, University of Colorado School of Medicine; The Children’s Hospital, Denver, Colorado [email protected] Aparato respiratorio y mediastino

Timothy A. Benke, MD, PhD Assistant Professor, Departments of Pediatrics, Neurology, and Pharmacology, Director, Division of Child Neurology Residency Training Program, University of Colorado School of Medicine; The Children’s Hospital, Denver, Colorado [email protected] Trastornos neurológicos y musculares

Timothy J. Bernard, MD Assistant Professor, Departments of Pediatrics and Neurology, University of Colorado School of Medicine; The Children’s Hospital, Denver, Colorado [email protected] Trastornos neurológicos y musculares

00Hay(i-xx)Preliminares.indd x

Robert M. Brayden, MD Associate Professor, Department of Pediatrics, Section of General Academic Pediatrics, University of Colorado School of Medicine; The Children’s Hospital, Denver, Colorado [email protected] Pediatría ambulatoria

Jeffrey M. Brown, MD, MPH, CPE Professor, Department of Pediatrics, University of Colorado School of Medicine; Director, General Pediatrics Division, Denver Health Medical Center, Denver, Colorado [email protected] Pediatría ambulatoria

Maya Bunik, MD, MSPH Assistant Professor, Department of Pediatrics, University of Colorado School of Medicine; The Children’s Hospital, Denver, Colorado [email protected] Pediatría ambulatoria

Joanna M. Burch, MD Assistant Professor, Departments of Dermatology and Pediatrics, University of Colorado School of Medicine, Denver, Colorado [email protected] Piel

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AUTORES

xi

Todd C. Carpenter, MD

Richard C. Dart, MD, PhD

Associate Professor, Department of Pediatrics, Section of Pediatric Critical Care Medicine, University of Colorado School of Medicine; The Children’s Hospital, Denver, Colorado [email protected] Cuidados intensivos

Professor, Department of Surgery, University of Colorado School of Medicine, Director, Rocky Mountain Poison and Drug Center, Denver, Colorado [email protected] Intoxicaciones

Keith L. Cavanaugh, MD Assistant Professor, Department of Pediatrics, Section of Pediatric Pulmonary Medicine, University of Colorado School of Medicine; The Children’s Hospital, Denver, Colorado [email protected] Aparato respiratorio y mediastino

H. Peter Chase, MD Professor, Department of Pediatrics, Clinical Director Emeritus, Barbara Davis Center for Childhood Diabetes, University of Colorado School of Medicine, Denver, Colorado [email protected] Diabetes mellitus

Antonia Chiesa, MD Senior Instructor, Department of Pediatrics, University of Colorado School of Medicine; Kempe Child Protection Team, The Children’s Hospital and Kempe Center for the Prevention and Treatment of Child Abuse and Neglect, Denver, Colorado [email protected] Abuso y negligencia en niños

Gerald H. Clayton, PhD Instructor, Department of Physical Medicine/Rehabilitation, University of Colorado School of Medicine; The Children’s Hospital, Denver, Colorado Medicina de rehabilitación

Ronina A. Covar, MD Assistant Professor, Division of Pediatric AllergyImmunology, Department of Pediatrics, National Jewish Medical and Research Center; University of Colorado School of Medicine, Denver, Colorado [email protected] Trastornos alérgicos

Matthew F. Daley, MD Assistant Professor, Department of Pediatrics, Section of General Academic Pediatrics, University of Colorado School of Medicine; The Children’s Hospital, Denver, Colorado [email protected] Pediatría ambulatoria Inmunizaciones

00Hay(i-xx)Preliminares.indd xi

Jeffrey R. Darst, MD Fellow, Pediatric Cardiology, University of Colorado School of Medicine; The Children’s Hospital, Denver, Colorado [email protected] Enfermedades cardiovasculares

Bert Dech, MD Clinical Instructor, Department of Psychiatry, The Children’s Hospital, Denver, Colorado [email protected] Trastornos psiquiátricos en niños y adolescentes, y aspectos psicosociales de la pediatría

Robin R. Deterding, MD Professor, Department of Pediatrics, Section of Pediatric Pulmonary Medicine, University of Colorado School of Medicine; The Children’s Hospital, Denver, Colorado [email protected] Aparato respiratorio y mediastino

Emily L. Dobyns, MD Associate Professor, Department of Pediatrics, Section of Pediatric Critical Care Medicine, University of Colorado School of Medicine; The Children’s Hospital, Denver, Colorado [email protected] Cuidados intensivos

Samuel R. Dominguez, MD, PhD Assistant Professor, Department of Pediatrics, Section of Pediatric Infectious Diseases, University of Colorado School of Medicine; The Children’s Hospital, Denver, Colorado [email protected] Infecciones: parasitarias y micóticas

Robert E. Eilert, MD Clinical Professor, Department of Orthopedic Surgery, University of Colorado School of Medicine; Chairman, Department of Orthopedic Surgery, The Children’s Hospital, Denver, Colorado [email protected] Ortopedia

30/10/09 19:51:05

xii

AUTORES

George S. Eisenbarth, MD, PhD

Norman R. Friedman, MD

Professor, Department of Pediatrics, Executive Director, Barbara Davis Center for Childhood Diabetes, University of Colorado School of Medicine, Denver, Colorado [email protected] Diabetes mellitus

Professor Department of Otolaryngology, University of Colorado School of Medicine; The Children’s Hospital, Denver, Colorado [email protected] Oídos, nariz y faringe

Ellen R. Elias, MD

Jeffrey L. Galinkin, MD, FAAP

Associate Professor, Departments of Pediatrics and Genetics, Section of Clinical Genetics and Metabolism, University of Colorado School of Medicine; Director, Special Care Clinic, The Children’s Hospital, Denver, Colorado [email protected] Genética y dismorfología

Associate Professor of Anesthesiology, Director of Research, Department of Anesthesia, University of Colorado School of Medicine; The Children’s Hospital, Denver, Colorado [email protected] Tratamiento del dolor y cuidados paliativos

Glenn Faries, MD

Roger H. Giller, MD

Assistant Professor, Department of Pediatrics, Co-Director, Core Clerkship Block in Urgent Care/ Emergency Medicine, University of Colorado School of Medicine; Medical Director, Continuing Medical Education, The Children’s Hospital, Denver, Colorado [email protected] Urgencias y lesiones

Monica J. Federico, MD Assistant Professor, Department of Pediatrics, Section of Pediatric Pulmonary Medicine, University of Colorado School of Medicine; The Children’s Hospital, Denver, Colorado [email protected] Aparato respiratorio y mediastino

David M. Fleischer, MD

Professor, Department of Pediatrics, Section of Pediatric Hematology/Oncology/Bone Marrow Transplant, Director, Pediatric BMT program, University of Colorado School of Medicine; The Children’s Hospital, Denver, Colorado [email protected] Enfermedades neoplásicas

Neil A. Goldenberg, MD Assistant Professor, Departments of Pediatrics and Medicine, Center for Cancer and Blood Disorders; Associate Director, Mountain States Regional Hemophilia and Thrombosis Center, Aurora, Colorado; University of Colorado at Denver and Health Sciences Center; The Children’s Hospital, Denver, Colorado [email protected] Trastornos hematológicos

Assistant Professor, Division of Pediatric AllergyImmunology, Department of Pediatrics National Jewish Medical and Research Center; University of Colorado School of Medicine, Denver, Colorado [email protected] Trastornos alérgicos

Edward Goldson, MD

Douglas M. Ford, MD

Doug K. Graham, MD, PhD

Professor, Department of Pediatrics, Section of Pediatric Renal Medicine, University of Colorado School of Medicine; The Children’s Hospital, Denver, Colorado [email protected] Tratamiento de los trastornos de líquidos, electrólitos y acidobásicos

Assistant Professor, Department of Pediatrics, Section of Pediatric Hematology/Oncology/Bone Marrow Transplant, University of Colorado School of Medicine; The Children’s Hospital, Denver, Colorado [email protected] Enfermedades neoplásicas

Nicholas K. Foreman, MD

Eva N. Grayck, MD

Professor, Department of Pediatrics, Section of Hematology/ Oncology/Bone Marrow Transplant, University of Colorado School of Medicine; The Children’s Hospital, Denver, Colorado [email protected] Enfermedades neoplásicas

Associate Professor, Department of Pediatrics, Section of Pediatric Critical Care Medicine, University of Colorado School of Medicine; The Children’s Hospital, Denver, Colorado [email protected] Cuidados intensivos

00Hay(i-xx)Preliminares.indd xii

Professor, Department of Pediatrics, Child Development Unit, University of Colorado School of Medicine; The Children’s Hospital, Denver, Colorado [email protected] Desarrollo y conducta infantiles

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AUTORES

xiii

Brian S. Greffe, MD

David W. Kaplan, MD, MPH

Associate Professor, Department of Pediatrics, Section of Pediatric Hematology/Oncology/Bone Marrow Transplant, University of Colorado School of Medicine; The Children’s Hospital, Denver, Colorado [email protected] Enfermedades neoplásicas Tratamiento del dolor y cuidados paliativos

Professor, Department of Pediatrics, Head, Section of Adolescent Medicine, University of Colorado School of Medicine; The Children’s Hospital, Denver, Colorado [email protected] Adolescencia

Jennifer Hagman, MD Associate Professor, Department of Psychiatry, University of Colorado School of Medicine; Co-Director, Eating Disorders Treatment Program; The Children’s Hospital, Denver, Colorado [email protected] Trastornos psiquiátricos en niños y adolescentes, y aspectos psicosociales de la pediatría

Taru Hays, MD Professor, Department of Pediatrics, Section of Pediatric Hematology/Oncology/Bone Marrow Transplant, University of Colorado School of Medicine; The Children’s Hospital, Denver, Colorado [email protected] Trastornos hematológicos

Francis Hoe, MD Instructor, Department of Pediatrics, Section of Pediatric Endocrinology, University of Colorado School of Medicine; The Children’s Hospital, Denver, Colorado [email protected] Trastornos endocrinos

Michael S. Kappy, MD, PhD Professor, Department of Pediatrics, Head, Section of Pediatric Endocrinology, University of Colorado School of Medicine; The Children’s Hospital, Denver, Colorado [email protected] Trastornos endocrinos

Paritosh Kaul, MD Assistant Professor, Department of Pediatrics, Director, Denver School Based Health Centers, Section of Adolescent Medicine, University of Colorado School of Medicine; The Children’s Hospital; Denver Health Medical Center, Denver, Colorado [email protected] Adolescencia y abuso de drogas

Amy K. Keating, MD Assistant Professor, Department of Pediatrics, Section of Pediatric Hematology/Oncology/Bone Marrow Transplant, Center for Cancer and Blood Disorders, University of Colorado School of Medicine; The Children’s Hospital, Denver, Colorado [email protected] Enfermedades neoplásicas

Peggy E. Kelley, MD J. Roger Hollister, MD Professor, Departments of Pediatrics and Medicine, Head, Section of Pediatric Rheumatology, University of Colorado School of Medicine; The Children’s Hospital; Senior Staff Physician, National Jewish Medical and Research Center, Denver, Colorado [email protected] Enfermedades reumáticas

Richard B. Johnston, Jr., MD Professor of Pediatrics, Section of Immunology, Associate Dean for Research Development, Executive Vice President for Academic Affairs, National Jewish Medical and Research Center; University of Colorado School of Medicine, Denver, Colorado [email protected] Inmunodeficiencia

00Hay(i-xx)Preliminares.indd xiii

Associate Professor, Department of Otolaryngology, University of Colorado School of Medicine; The Children’s Hospital, Denver, Colorado [email protected] Oídos, nariz y faringe

Gwendolyn S. Kerby, MD Assistant Professor, Department of Pediatrics, Section of Pediatric Pulmonary Medicine, University of Colorado School of Medicine; The Children’s Hospital, Denver, Colorado [email protected] Aparato respiratorio y mediastino

Nancy A. King, RN, MSN, CPNP Senior Instructor, Department of Pediatrics, Section of Pediatric Hematology/Oncology/Bone Marrow Transplant, University of Colorado School of Medicine; The Children’s Hospital, Denver, Colorado [email protected] Tratamiento del dolor y cuidados paliativos

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xiv

AUTORES

Ulrich Klein, DMD, DDS, MS

Gary M. Lum, MD

Associate Professor & Chair, Pediatric Dentistry, Director of Postgraduate Program, The Children’s Hospital, Denver, Colorado [email protected] Medicina bucal y odontología

Professor, Departments of Pediatrics and Medicine, Head, Section of Pediatric Renal Medicine, University of Colorado School of Medicine; The Children’s Hospital, Denver, Colorado [email protected] Riñones y vías urinarias

Nancy F. Krebs, MD, MS Professor, Department of Pediatrics, Head, Section of Nutrition, University of Colorado School of Medicine; The Children’s Hospital, Denver, Colorado [email protected] Nutrición normal y trastornos de la alimentación en niños

Richard D. Krugman, MD Professor, Department of Pediatrics, Dean, University of Colorado School of Medicine, Denver, Colorado [email protected] Abuso y negligencia en niños

Myron J. Levin, MD Professor, Departments of Pediatrics and Medicine, Section of Pediatric Infectious Diseases, University of Colorado School of Medicine; The Children’s Hospital, Denver, Colorado [email protected] Infecciones por virus y rickettsias Infecciones: parasitarias y micóticas

Paul Levisohn, MD Assistant Professor, Department of Pediatric Neurology, University of Colorado School of Medicine; The Children’s Hospital, Denver, Colorado Trastornos neurológicos y musculares

Andrew H. Liu, MD Associate Professor, Department of Pediatrics, Section of Allergy & Clinical Immunology, National Jewish Medical & Research Center; University of Colorado School of Medicine, Denver Colorado [email protected] Inmunodeficiencia

Kathryn A. Love-Osborne, MD Assistant Professor, Department of Pediatrics, Section of Adolescent Medicine, University of Colorado School of Medicine; The Children’s Hospital, Denver, Colorado [email protected] Adolescencia

00Hay(i-xx)Preliminares.indd xiv

Kelly Maloney, MD Associate Professor, Department of Pediatrics, Section of Pediatric Hematology/Oncology/Bone Marrow Transplant, University of Colorado School of Medicine; The Children’s Hospital, Denver, Colorado [email protected] Enfermedades neoplásicas

David K. Manchester, MD Professor, Department of Pediatrics, Section of Clinical Genetics and Metabolism, University of Colorado School of Medicine; Co-Director, Division of Genetic Services, The Children’s Hospital, Denver, Colorado [email protected] Genética y dismorfología

Maria J. Mandt, MD Assistant Professor, Department of Pediatrics, University of Colorado School of Medicine; Attending Physician, Emergency Department, The Children’s Hospital, Denver, Colorado [email protected] Urgencias y lesiones

Elizabeth J. McFarland, MD Associate Professor, Department of Pediatrics, Section of Pediatric Infectious Diseases, University of Colorado School of Medicine; The Children’s Hospital, Denver, Colorado [email protected] Infección por el virus de inmunodeficiencia humana

Shelley D. Miyamoto, MD Instructor, Department of Pediatrics, Section of Pediatric Cardiology, University of Colorado School of Medicine; The Children’s Hospital, Denver, Colorado [email protected] Enfermedades cardiovasculares

Paul G. Moe, MD Professor, Departments of Pediatrics and Neurology, Division of Child Neurology, University of Colorado School of Medicine; The Children’s Hospital, Denver, Colorado [email protected] Trastornos neurológicos y musculares

30/10/09 19:51:06

AUTORES

xv

Joseph G. Morelli, MD

K. Brooke Pengel, MD

Professor, Departments of Dermatology and Pediatrics, University of Colorado School of Medicine, Denver, Colorado [email protected] Piel

Assistant Professor, Department of Rehabilitation Medicine, University of Colorado School of Medicine; The Children’s Hospital Rehabilitation Center, Denver, Colorado [email protected] Medicina deportiva

Peter M. Mourani, MD Assistant Professor, Department of Pediatrics, Section of Pediatric Critical Care Medicine, University of Colorado School of Medicine; The Children’s Hospital, Denver, Colorado [email protected] Cuidados intensivos

John D. Polousky, MD

Kristen Nadeau, MD

Laura E. Primak, RD, CNSD, CSP

Assistant Professor, Department of Pediatrics Section of Pediatric Endocrinology, University of Colorado School of Medicine; The Children’s Hospital, Denver, Colorado [email protected] Trastornos endocrinos

Professional Research Assistant, Nutritionist, Section of Nutrition, Department of Pediatrics, University of Colorado School of Medicine; The Children’s Hospital, Denver, Colorado [email protected] Nutrición normal y trastornos de la alimentación en niños

Assistant Professor, Department of Orthopedic Surgery, University of Colorado School of Medicine; The Children’s Hospital, Denver, Colorado [email protected] Ortopedia

Michael R. Narkewicz, MD Professor, Department of Pediatrics, Section of Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition, The Pediatric Liver Center, University of Colorado School of Medicine; The Children’s Hospital, Denver, Colorado [email protected] Hígado y páncreas

Ann-Christine Nyquist, MD, MSPH Associate Professor, Department of Pediatrics, Section of Pediatric Infectious Diseases, University of Colorado School of Medicine; The Children’s Hospital, Denver, Colorado [email protected] Inmunizaciones Infecciones de transmisión sexual

Ralph R. Quinones, MD Associate Professor, Department of Pediatrics, Section of Pediatric Hematology/Oncology/Bone Marrow Transplant, Director, Pediatric Blood and Marrow Processing Laboratory, University of Colorado School of Medicine; The Children’s Hospital, Denver, Colorado [email protected] Enfermedades neoplásicas

Ann Reynolds, MD Assistant Professor, Department of Pediatrics, Section of Developmental and Behavioral Pediatrics, University of Colorado School of Medicine; The Children’s Hospital, Denver, Colorado [email protected] Desarrollo y conducta infantiles

John W. Ogle, MD Professor, Department of Pediatrics, Section of Pediatric Infectious Diseases, University of Colorado School of Medicine; The Children’s Hospital; Director, Department of Pediatrics, Denver Health Medical Center, Denver, Colorado [email protected] Tratamiento antimicrobiano Infecciones por bacterias y espiroquetas

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Adam Rosenberg, MD Professor, Department of Pediatrics, Section of Neonatology, Medical Director of the Newborn Service, University of Colorado Hospital; Director, Pediatric Residency Training Program, University of Colorado School of Medicine; The Children’s Hospital, Denver, Colorado [email protected] El recién nacido

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AUTORES

Barry H. Rumack, MD

Jennifer B. Soep, MD

Clinical Professor, Department of Pediatrics, University of Colorado School of Medicine; Director Emeritus, Rocky Mountain Poison and Drug Center, Denver Health Authority, Denver, Colorado [email protected] Intoxicaciones

Assistant Professor, Departments of Pediatrics and Medicine, Section of Pediatric Rheumatology, University of Colorado School of Medicine; The Children’s Hospital, Denver, Colorado [email protected] Enfermedades reumáticas

Scott D. Sagel, MD

Ronald J. Sokol, MD

Assistant Professor, Department of Pediatrics, Section of Pediatric Pulmonary Medicine, University of Colorado School of Medicine; The Children’s Hospital, Denver, Colorado [email protected] Aparato respiratorio y mediastino

Professor and Vice-Chair Head, Department of Pediatrics, Section of Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition, The Pediatric Liver Center; Director, Pediatric Clinical Translational Research Center, University of Colorado School of Medicine; The Children’s Hospital, Denver, Colorado [email protected] Hígado y páncreas

Elizabeth M. Shaffer, MD Associate Professor, Department of Pediatrics, Section of Pediatric Cardiology, University of Colorado School of Medicine; The Children’s Hospital, Denver, Colorado [email protected] Enfermedades cardiovasculares

Eric J. Sigel, MD Associate Professor, Department of Pediatrics, Section of Adolescent Medicine, University of Colorado School of Medicine; The Children’s Hospital, Denver, Colorado [email protected] Trastornos alimentarios Infecciones de transmisión sexual

Eric A. F. Simoes, MB, BS, DCH, MD Professor of Pediatrics, Department of Pediatrics, Section of Pediatric Infectious Diseases, University of Colorado School of Medicine; The Children’s Hospital, Denver, Colorado [email protected] Inmunizaciones

Georgette Siparsky, PhD Supervisor, Clinical Chemistry Laboratory, Department of Pathology, The Children’s Hospital, Denver, Colorado [email protected] Laboratorio en pediatría y rangos de referencia

Andrew P. Sirotnak, MD Associate Professor, Department of Pediatrics, University of Colorado School of Medicine; Director, Kempe Child Protection Team, The Children’s Hospital and Kempe Children’s Center for the Prevention and Treatment of Child Abuse, Denver, Colorado [email protected] Abuso y negligencia en niños

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Henry M. Sondheimer, MD Senior Director, Student Affairs and Student Programs, Association of American Medical Colleges, Washington, D.C.; Professor Emeritus, University of Colorado Denver School of Medicine [email protected] Enfermedades cardiovasculares

Judith M. Sondheimer, MD Professor Emeritus, Department of Pediatrics, Section of Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition, University of Colorado School of Medicine; The Children’s Hospital, Denver, Colorado [email protected] Tubo digestivo

Brian Stafford, MD, MPH Assistant Professor of Psychiatry and Pediatrics, ConsultLiaison Child Psychiatrist, The Children’s Hospital; Medical Director, Postpartum Depression Intervention Program, The Kempe Center, Denver, Colorado [email protected] Trastornos psiquiátricos en niños y adolescentes, y aspectos psicosociales de la pediatría

Kurt R. Stenmark, MD Professor, Department of Pediatrics, Head, Section of Pediatric Critical Care Medicine, Director, Developmental Lung Biology Lab, University of Colorado School of Medicine; The Children’s Hospital, Denver, Colorado [email protected] Cuidados intensivos

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AUTORES

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Lora J. Stewart, MD

Johan L. K. Van Hove, MD, PhD, MBA

Associate Physician, Premier Allergy & Asthma, Department of Pediatrics, Section of Allergy & Clinical Immunology, National Jewish Medical & Research Center; University of Colorado School of Medicine, Denver, Colorado [email protected] Inmunodeficiencia

Associate Professor, Department of Pediatrics, Section of Clinical Genetics and Metabolism, University of Colorado School of Medicine; The Children’s Hospital, Denver, Colorado [email protected] Metabolopatías congénitas

Shikha Sundaram, MD, MSCI

Adriana Weinberg, MD

Assistant Professor, Department of Pediatrics Section of Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition, University of Colorado School of Medicine; The Children’s Hospital, Denver, Colorado [email protected] Tubo digestivo

Professor, Departments of Pediatrics and Medicine, Director of Clinical Virology Laboratory, Section of Pediatric Infectious Diseases, University of Colorado School of Medicine; The Children’s Hospital, Denver, Colorado [email protected] Infecciones por virus y rickettsias Infecciones: parasitarias y micóticas

Elizabeth H. Thilo, MD Associate Professor, Department of Pediatrics, Section of Neonatology, University of Colorado School of Medicine; The Children’s Hospital, Denver, Colorado [email protected] El recién nacido

Janet A. Thomas, MD Assistant Professor, Department of Pediatrics, Section of Clinical Genetics and Metabolism, University of Colorado School of Medicine; The Children’s Hospital, Denver, Colorado [email protected] Metabolopatías congénitas

Sharon H. Travers, MD Associate Professor, Department of Pediatrics, Section of Pediatric Endocrinology, University of Colorado School of Medicine; The Children’s Hospital, Denver, Colorado [email protected] Trastornos endocrinos

Anne Chun-Hui Tsai, MD, MSc

Pamela E. Wilson, MD Assistant Professor, Department of Rehabilitation Medicine, University of Colorado School of Medicine; The Children’s Hospital Rehabilitation Center, Denver, Colorado [email protected] Medicina deportiva Medicina de rehabilitación

Patricia J. Yoon, MD Assistant Professor, Department of Otolaryngology, University of Colorado School of Medicine; The Children’s Hospital, Denver, Colorado [email protected] Oídos, nariz y faringe

Philip S. Zeitler, MD, PhD Professor, Department of Pediatrics, Section of Pediatric Endocrinology, University of Colorado School of Medicine; The Children’s Hospital, Denver, Colorado [email protected] Trastornos endocrinos

Associate Professor, Department of Pediatrics Section of Hematology/Oncology/Bone Marrow Transplant, University of Colorado School of Medicine; The Children’s Hospital, Denver, Colorado [email protected] Genética y dismorfología

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Prólogo La decimonovena edición de Diagnóstico y tratamiento pediátricos ofrece información práctica y actualizada, con buen sustento bibliográfico relacionado con la atención de los niños, desde el nacimiento y la lactancia hasta la adolescencia. También hace énfasis en aspectos clínicos de la atención pediátrica y al mismo tiempo revisa los principios básicos importantes. De igual modo, proporciona una guía útil para el diagnóstico, comprensión y tratamiento de las enfermedades de los pacientes pediátricos en un formato fácil de utilizar y leer.

A QUIÉN VA DIRIGIDA LA OBRA Al igual que todos los libros de esta serie, Diagnóstico y tratamiento pediátricos es una fuente de información actualizada, concisa y amplia. Los estudiantes encontrarán en ella una introducción calificada a la pediatría y una fuente excelente de referencia y revisión. La obra suministra una revisión curricular excelente de The Council on Medical Student Education in Pediatrics (COMSEP) que se utiliza en las rotaciones por los servicios de pediatría. Los residentes de pediatría (y otras especialidades) apreciarán las descripciones detalladas de las enfermedades, así como de los procedimientos diagnósticos y terapéuticos. Los pediatras, médicos familiares, enfermeras y otros profesionales de la salud que trabajan con población pediátrica encontrarán en este texto una referencia útil para la atención de aspectos de la medicina pediátrica.

AMPLITUD DE LA OBRA Los 44 capítulos revisan una amplia variedad de temas, incluidos la medicina neonatal, desarrollo y conducta del niño, medicina de urgencia y de cuidados intensivos, además del diagnóstico y el tratamiento de enfermedades específicas con base en los principales problemas y aparatos y sistemas. La amplia gama de cuadros y figuras proporciona acceso rápido a la información relevante, como la revisión de procedimientos de urgencia y de cuidados intensivos, antimicrobianos, dosis farmacológicas, esquemas de vacunación, diagnóstico diferencial y pruebas para la valoración del desarrollo. El capítulo final es una guía de las cifras normales de los estudios de laboratorio.

LO NUEVO DE ESTA EDICIÓN Los editores y autores han revisado en forma amplia la decimonovena edición de Diagnóstico y tratamiento pediátricos. La nueva bibliografía se ha actualizado y es de gran utilidad. Se añadieron páginas electrónicas, lo que permite al lector consultar el material original para ir más allá de los límites de este libro. Como editores y pediatras practicantes, los autores trataron de asegurar que cada capítulo reflejara las necesidades y realidades de la práctica cotidiana.

CAPÍTULOS CON REVISIONES MÁS AMPLIAS 1. 9. 12. 16. 19. 20. 40. 41.

El recién nacido Inmunizaciones Intoxicaciones Medicina bucal y odontología Enfermedades cardiovasculares Tubo digestivo Infecciones por bacterias y espiroquetas Infecciones: parasitarias y micóticas

NUEVOS CAPÍTULOS 6. 25. 26. 30.

Trastornos psiquiátricos de niños y adolescentes y aspectos psicosociales de la pediatría Medicina deportiva Medicina de rehabilitación Tratamiento del dolor y cuidados paliativos

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PRÓLOGO

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REVISIONES DE CAPÍTULOS Los ocho capítulos sometidos a una amplia revisión, en muchos casos con la colaboración de nuevos autores, reflejan una actualización sustancial en cada una de estas áreas de la pediatría. El capítulo sobre el Tubo digestivo se revisó de forma exhaustiva con la colaboración de un nuevo autor, en particular en las secciones de enteropatía inflamatoria y reflujo gastroesofágico, así como nuevas secciones del síndrome de vómito cíclico y la esofagitis eosinofílica. De especial importancia son las actualizaciones de los capítulos vinculados con las enfermedades infecciosas, entre las que se incluye información del estafilococo resistente a la meticilina y las afecciones tropicales como dengue y paludismo. El capítulo de neonatología incluye una revisión minuciosa de la hiperbilirrubinemia. Se revisa el capítulo de Intoxicaciones para incluir más bibliografía y guías. El capítulo de Medicina bucal y odontología tiene un nuevo autor y se enfoca más en la odontología preventiva. El capítulo de enfermedades cardiovasculares se actualizó por completo e incluye una sección con nueva información acerca de la ecografía y un nuevo apartado sobre trasplante cardiaco y tratamiento del rechazo. Se añadió el nuevo capítulo Tratamiento del dolor y cuidados paliativos. Se crearon dos capítulos: Medicina de rehabilitación y Medicina deportiva, para dar claridad y énfasis en los aspectos singulares de cada una de estas entidades. Asimismo, se llevó a acabo una revisión completa del capítulo Trastornos psiquiátricos en niños y adolescentes, y aspectos psicosociales de la pediatría, con la colaboración de dos nuevos autores. De los capítulos restantes se realizó una revisión sustancial con actualización de la bibliografía. En estas nuevas revisiones colaboraron 18 nuevos autores.

RECONOCIMIENTOS Los editores desean agradecer a Bonnie Savone su colaboración experta en el manejo de los manuscritos y el material entre los autores, los editores y la casa editorial. Su atención en los detalles fue de enorme utilidad. William W. Hay, Jr., MD Myron J. Levin, MD Judith M. Sondheimer, MD Robin R. Deterding, MD Denver, Colorado Agosto, 2008

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El recién nacido Elizabeth H. Thilo, MD Adam A. Rosenberg, MD

El periodo neonatal comprende los primeros 28 días de vida. Sin embargo, en la práctica, el cuidado neonatal puede extenderse durante meses en lactantes enfermos o muy inmaduros. Hay tres niveles de atención en el recién nacido. El nivel 1 se refiere al cuidado básico de estos pacientes, la reanimación neonatal y la estabilización antes del traslado. El nivel 2 incluye la atención especializada de neonatos prematuros con peso superior a 1 500 g o más de 32 semanas de gestación. En el nivel 3 se ofrecen cuidados de subespecialidad de mayor complejidad, de 3A a 3D, con base en el peso del recién nacido y su edad gestacional, la disponibilidad de intervenciones quirúrgicas y operaciones cardiacas, y la oxigenación con membrana extracorpórea. Muchas veces, el nivel 3 es parte de la atención de centros especializados en tratamiento perinatal que ofrecen cuidados intensivos y transporte a las madres, el feto y los recién nacidos de alto riesgo.

▼ ANTECEDENTES NEONATALES Para obtener el historial médico del paciente se consideran tres áreas clave: (1) los antecedentes médicos de la madre y el padre, incluido cualquier dato genético relevante; (2) los antecedentes de la madre en embarazos previos, y (3) la información de la gestación actual, incluidos los problema ocurridos antes y durante el parto. Los antecedentes médicos de la madre deben incluir cualquier trastorno médico crónico, los medicamentos tomados durante el embarazo, hábitos alimentarios inusuales, antecedentes de tabaquismo, exposición ocupacional a químicos o infecciones que representen un riesgo para el feto, además de cualquier antecedente personal patológico que incremente el riesgo de problemas de abuso infantil o problemas con la familia. Debe indagarse acerca de las enfermedades familiares con implicaciones genéticas. Los antecedentes de embarazos previos deben incluir edad materna, número de gestaciones y partos, tipo sanguíneo y resultado de los embarazos. Los antecedentes ginecoobstétricos incluyen el resultado de procedimientos durante la gestación actual, por ejemplo, ultrasonido, amniocentesis, pruebas de detección (rubéola, antígeno de superficie de hepatitis B, pruebas de detección cuádruple en suero para trastornos genéticos, VIH) y pruebas prenatales para conocer el bienestar fetal (p. ej., perfiles biofísicos, pruebas sin esfuerzo o valoración Doppler de los patrones

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de flujo sanguíneo fetal). Las complicaciones maternas relacionadas con el embarazo, por ejemplo, infección de vías urinarias, hipertensión inducida por el embarazo, eclampsia, diabetes gestacional, hemorragia transvaginal y trabajo de parto prematuro deben documentarse. Anomalías perinatales de importancia incluyen la duración de la rotura de las membranas, fiebre materna, sufrimiento fetal, tinción de líquido amniótico con meconio, tipo de nacimiento (parto vaginal o cesárea), anestesia y analgesia empleadas, razón para el parto quirúrgico o con fórceps, estado del recién nacido al momento del nacimiento, medidas de reanimación y calificación de Apgar.

VALORACIÓN DEL CRECIMIENTO Y EDAD GESTACIONAL Es importante conocer la edad gestacional porque es posible predecir la evolución y cualquier problema del paciente con base en esta información. El mejor indicador de la edad gestacional es la fecha del último periodo menstrual. La altura del fondo uterino y la ecografía fetal temprana para el estudio de imagen proporcionan información útil. Las características físicas posnatales y el desarrollo neurológico también son indicios de la edad gestacional. En el cuadro 1-1 se enumeran los criterios físicos y neurológicos de madurez utilizados para calcular la edad gestacional con el método de calificación de Ballard. Además de la calificación asignada a cada signo físico y neuromuscular neonatal se obtiene una calificación por la edad gestacional. La desaparición de la cápsula vascular anterior del cristalino también es útil para determinar la edad gestacional. Hasta las 27 a 28 semanas de gestación, la cápsula del cristalino está cubierta por vasos; hacia las 34 semanas, este plexo vascular está completamente atrofiado. La longitud del pie, desde el talón hasta la punta del dedo gordo, también se correlaciona con la edad gestacional en individuos con un crecimiento adecuado. El pie mide 4.5 cm a las 25 semanas de gestación y crece 0.25 cm por semana hasta el término. Si la exploración física indica una edad gestacional en el intervalo de dos semanas en comparación con la edad calculada a partir de las fechas obstétricas, la edad gestacional es la asignada con base en estas últimas. El peso al nacer y la edad gestacional deben

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Cuadro 1–1. Nueva calificación de Ballard para la valoración de la madurez fetal en recién nacidos.a Signo de madurez neuromuscular Postura

⫺1

Madurez neuromuscular Calificación 1 2

0

3

4

5

Registre calificación aquí

Ventana cuadrada (muñeca) Retracción del brazo a

a

a

Ángulo poplíteo

Signo de la bufanda

Talón a oreja

Calificación total de madurez neuromuscular Signo de madurez física Piel

Madurez física Calificación 2 Descamación superficial, eritema o ambos; pocas venas Adelgazado

⫺1 Pegajosa, friable, transparente

0 Gelatinosa, roja, translúcida

1 Suave, rosada, venas visibles

Lanugo

Ninguno

Escaso

Abundante

Superficie plantar

Talón/dedo gordo 40 a 50 mm: ⫺1 <40 mm: ⫺2 Imperceptibles

>50 mm: sin pliegue

Ligeras marcas rojas

Sólo pliegue transversal anterior

Pliegues en los 2/3 anteriores

Apenas perceptibles

Ojos/orejas

Párpados ligeramente fusionados: ⫺1 muy fusionados: ⫺2

Párpados abiertos; pabellones auriculares planos; permanecen doblados

Areola punteada; pezón de 1 a 2 mm Pabellones auriculares bien curveados; blandos, pero con retracción fácil

Areola elevada; pezón de 3 a 4 mm Formadas y firmes con retracción instantánea

Areola completa; pezón de 5 a 10 mm Cartílago grueso; oreja firme

Genitales (varones)

Escroto plano, liso

Escroto vacío; pocas arrugas

Testículos descendentes; pocas arrugas

Testículos descendidos; muchas arrugas

Testículos péndulos; arrugas profundas

Genitales (mujeres)

Clítoris definido y labios planos

Clítoris definido y labios menores pequeños

Areola plana, sin esbozo de pezón Pabellones auriculares ligeramente curveados; blandos, retracción lenta Testículos en el conducto superior; arrugas raras Clítoris definido y labios menores hipertrofiados

Labios menores y mayores igualmente prominentes

Labios mayores grandes; los menores, pequeños

Mamas

Madurez Escala

Calificación Semanas

⫺10 20

⫺5 22

0 24

5 26

10 28

15 30

3 Agrietada con áreas pálidas; venas raras

4 Apergaminada, grietas profundas; sin vasos

Áreas sin lanugo

En su mayor parte sin lanugo Pliegues en toda la planta

20 32

5 Correosa, agrietada, arrugada

Los labios mayores cubren el clítoris y los labios menores son pequeños Calificación total de madurez física 25 30 35 40 34 36 38 40

Registre calificación aquí

45 42

50 44

aVéase

el texto para obtener una descripción de la valoración clínica de la edad gestacional. Reproducido con autorización de Ballard JL et al: New Ballard Score, expanded to include extremely premature infants. J Pediatr 1991;119:417.

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EL RECIÉN NACIDO

CM 53 52 51 50 49 48 47 46 45 44 43 42 41 40 39 38 37 36 35 34 33 32 31 30 0

CM 2 400 2 200 2 000 1 800 1 600 1 400 1 200 1 000 800 600 400 0

24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43

Gráfica de talla intrauterina para ambos sexos

CM 37 36 35 34 33 32 31 30 29 28 27 26 25 24 23 22 0

99% 75% 50% 25% 10%

90% 75%

Gráfica de peso intrauterino para ambos sexos

50% 25% 10%

CM 4 200 4 000 3 800 3 600 3 400 3 200 3 000 2 800 2 600

24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43

Semana de gestación

3.50 3.40 3.30 3.20 3.10 3.00 2.90 2.80 2.70 2.60 2.50 2.40 2.30 2.20 2.10 2.00 1.90 1.80 1.70 1.60 0

24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43

Circunferencia de crecimiento cefálico intrauterino para ambos sexos

99% 75% 50% 25% 10%

Peso intrauterino:razón de talla 100 g/L3 cm para ambos sexos 99% 75% 50% 25% 10%

24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43

Semana de gestación

▲ Figura 1–1. Curvas de crecimiento intrauterino para peso, talla y perímetro craneal para nacimientos de producto único, en Colorado. (Reproducida con autorización de Lubchenco LO et al: Intrauterine growth in length and head circumference as estimated from live births at gestational ages from 26 to 42 weeks. Pediatrics 1966;37:403.)

graficarse sobre un estándar aceptado para determinar si el peso del paciente es adecuado para la edad gestacional (AGA), pequeño para la edad gestacional (SGA) o grande para la edad gestacional (LGA) (fig. 1-1). Otro término para el SGA es restricción del crecimiento intrauterino (IUGR). El peso al nacimiento en comparación con la edad gestacional en recién nacidos sanos varía de acuerdo con el grupo étnico, nutrición materna, acceso a atención obstétrica y factores ambientales como la altitud, tabaquismo y consumo de sustancias y alcohol. Siempre que sea posible, deben emplearse los estándares para el peso del recién nacido y la edad gestacional con base en los datos locales o regionales de la población. El peso al nacimiento en relación con la edad gestacional es una herramienta de detección que debe complementarse con datos clínicos cuando se determina el diagnóstico de IUGR o crecimiento fetal excesivo. Estos datos se incluyen en la exploración física del recién nacido y de otros factores como la talla de los padres y el peso al nacimiento respecto de la edad gestacional de los hermanos.

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Es importante distinguir, en particular en sujetos con SGA, si el trastorno del crecimiento es simétrico (peso, talla y perímetro occipitofrontal [OFC] ⱕ10%) o asimétrico (sólo el peso es ⱕ10%). La restricción asimétrica del crecimiento representa un problema en etapas avanzadas del embarazo, como hipertensión inducida por el embarazo o insuficiencia placentaria. La restricción simétrica del crecimiento implica un suceso temprano del embarazo: anomalías cromosómicas, consumo de sustancias o alcohol o infecciones virales congénitas. En términos generales, el aspecto para el crecimiento y desarrollo normales es mejor en los individuos con restricción asimétrica del crecimiento, en quienes el crecimiento encefálico intrauterino se ha conservado (cuadro 1-2). El hecho de que los recién nacidos SGA tengan menos problemas (como enfermedad de membrana hialina o insuficiencia respiratoria neonatal) respecto de aquellos con AGA del mismo peso al nacer, pero menor edad gestacional, llevó a presuponer la idea errónea de que los pacientes SGA tienen una maduración

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CAPÍTULO 1

Cuadro 1–2. Causas de las variaciones en la talla neonatal en relación con la edad gestacional. Recién nacidos grandes para la edad gestacional Hijos de madre diabética Recién nacidos pequeños para la edad gestacional Asimétrica Insuficiencia placentaria secundaria a hipertensión inducida por el embarazo u otra vasculopatía materna Edad materna >35 años Aumento de peso deficiente durante el embarazo Gestación múltiple Simétrica Madre adicta a las drogas Narcóticos Cocaína Alcohol Anomalías cromosómicas Infección vírica intrauterina (p. ej., citomegalovirus)

acelerada. Estos niños, cuando se les compara con pacientes AGA de la misma edad gestacional, tienen en realidad mayores tasas de morbilidad y mortalidad. Conocer el peso al nacer en relación con la edad gestacional también es útil para anticipar problemas neonatales. Los recién nacidos LGA están en riesgo de traumatismo al nacer; estos individuos, cuando son hijos de madres diabéticas, se hallan también en riesgo de hipoglucemia, policitemia, anomalías congénitas, miocardiopatía, hiperbilirrubinemia e hipocalciemia. Los individuos SGA están en riesgo de sufrimiento fetal durante el parto, policitemia, hipoglucemia e hipocalciemia. American Academy of Pediatrics: Committee on Fetus and Newborn: Levels of neonatal care. Pediatrics 2004;114:1341 [PMID: 15520119]. Leviton A et al: The wealth of information conveyed by gestational age. J Pediatr 2005;146:123 [PMID: 15644836].

EXPLORACIÓN AL NACER La duración de la exploración física del recién nacido depende de su condición y el lugar donde se lleve a cabo. En la sala de partos, la exploración consiste, sobre todo, en observación más auscultación del tórax y la inspección en busca de anomalías congénitas y traumatismo al nacer. Se identifican problemas congénitos mayores en 1.5% de los nacidos vivos y explican 20 a 25% de las muertes neonatales. Puesto que los recién nacidos están sometidos a estrés físico por el proceso del nacimiento, la exploración en la sala de partos no debe ser extensa. La prueba de Apgar (cuadro 1-3) debe registrarse al primer y quinto minutos de edad. En sujetos gravemente deprimidos también debe obtenerse la calificación a los 10 min. Aunque las calificaciones de Apgar a los minutos primero y quinto casi no tienen un valor de predicción para los resultados de largo plazo, las calificaciones seriadas proporcionan una descripción útil a corto plazo de la gravedad de la depresión perinatal y la respuesta a los esfuerzos de reanimación. El color de la piel es un indicador útil del gasto cardiaco. En condiciones normales, hay flujo sanguíneo rápido hacia la piel. Cualquier situación que desencadene una respuesta de catecolaminas redirige el gasto cardiaco lejos de la piel para conservar el suministro de oxígeno a órganos más vitales. La cianosis y la palidez son dos signos que reflejan una oxigenación cutánea y un gasto cardiaco inadecuados. La exploración del esqueleto es útil para detectar anomalías congénitas e identificar posibles traumatismos, sobre todo en individuos LGA o los que nacieron después de un parto prolongado, en quienes puede encontrarse fractura clavicular o humeral. Debe conocerse el número de vasos del cordón umbilical. En condiciones normales hay dos arterias y una vena. En 1% de los partos (5 a 6% de los partos gemelares), el cordón sólo tiene dos vasos: una arteria y una vena. Las anomalías menores incrementan ligeramente el riesgo de defectos concomitantes. El médico que extrae la placenta suele ser quien la valora. Las placentas pequeñas siempre se relacionan con recién nacidos pequeños. El estudio de la placenta incluye la identificación de las membranas y los vasos, sobre todo en las gestaciones múltiples, así como la presencia y gravedad de infartos o coágulos placentarios (desprendimiento placentario) del lado de la madre.

Cuadro 1–3. Valoración de los niños al nacimiento: calificación de Apgar.a Calificación 0

1

2

Frecuencia cardiaca

Ausente

Lenta (<100)

>100

Esfuerzo respiratorio

Ausente

Lento, irregular

Buena, llanto

Flácido

Cierta flexión

Movimiento activo

Sin respuesta

Gesto

Tos o estornudo

Azul o pálido

Cuerpo rosado; extremidades azules

Completamente rosado

Tono muscular Respuesta a una sonda en la Color

narinab

©1958 American Medical Association. aUno y 5 min después del nacimiento completo del niño (sin considerar el cordón y la placenta), deben observarse y registrarse los signos objetivos. bSe pone a prueba después de despejar la bucofaringe. Reproducido con autorización de Apgar V et al: Evaluation of the newborn infant—Second report. JAMA 1958;168:1985.

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EL RECIÉN NACIDO EXPLORACIÓN EN EL CUNERO Es importante que el clínico tenga las manos tibias y una disposición amable. Se inicia con la observación, se continúa después con la auscultación del tórax y al final se realiza la palpación del abdomen. La revisión de los ojos, oídos, garganta y cadera debe reservarse para el final, ya que estas maniobras son las que más alteran al recién nacido. La frecuencia cardiaca debe variar de 120 a 160 latidos/min y la frecuencia respiratoria de 30 a 60 latidos por minuto (lpm). La presión arterial sistólica en el primer día debe fluctuar entre 50 y 70 mmHg y aumenta de forma sostenida en la primera semana de vida. La presión arterial se ve influida de manera significativa por la asfixia perinatal y ventilación mecánica, no tanto por la edad gestacional. Una frecuencia cardiaca irregularmente irregular, las más de las veces causada por extrasístoles auriculares, es un trastorno común y benigno y suele resolverse en los primeros días de vida. Alrededor de 15 a 20% de los recién nacidos sanos presenta una anomalía menor y 3% se encuentra en riesgo de tener una anomalía mayor concomitante. En cerca de 0.8% de los sujetos se observan problemas menores y 0.5% tiene tres o más, con un riesgo de 10 y 20%, respectivamente, de una malformación mayor. Las irregularidades menores comunes que no necesitan investigaciones especiales en individuos sanos incluyen la presencia de hoyuelos preauriculares, un hoyuelo en el sacro que se observa a 2.5 cm del ano sin otra anormalidad cutánea, un solo pliegue palmar transverso, y tres o menos manchas café con leche en un niño de raza blanca, o cinco o menos en uno de raza negra.

Piel Hay que observar en busca de hematomas, petequias (comunes sobre la parte de presentación), manchas de meconio e ictericia. La cianosis periférica suele estar presente cuando las extremidades están frías o el paciente está policitémico. La cianosis generalizada amerita valoración inmediata. La palidez puede deberse a pérdida sanguínea aguda o crónica o bien a acidosis. En recién nacidos de piel oscura, la palidez y la cianosis deben valorarse en labios, boca y lechos ungueales. La presencia de plétora sugiere policitemia. Deben registrarse vernix caseosa (material blanquecino y grasoso que cubre el cuerpo y disminuye a medida que se acerca la fecha de término) y el lanugo (el fino vello que cubre la piel del individuo de pretérmino). La piel seca cuyas capas superficiales están cuarteadas y descamadas es común en los recién nacidos de postérmino. Puede haber edema generalizado (hidropesía) o localizado (p. ej., en el dorso del pie en el síndrome de Turner). Deben buscarse marcas de nacimiento como hemangiomas capilares (parte inferior del occipucio, párpados y frente) y mancha mongólica (pigmentación azul negruzca en la espalda y los glúteos). Puede encontrarse acné miliar (pequeños quistes queratógenos blancos) diseminado sobre los pómulos, frente, nariz y pliegues nasolabiales. La miliaria (bloqueo de los conductos de las glándulas sudoríparas) ocurre en las áreas intertriginosas de la cara o el cuero cabelludo. Puede aparecer en la forma de vesículas pequeñas (cristalinas), pápulas eritematosas pequeñas (rojas) o pústulas. El eritema tóxico es un exantema benigno caracterizado por pápulas eritematosas fugaces y pústulas llenas de eosinófilos. La melanosis pustulosa deja máculas pigmentadas cuando las pústulas se rompen. Las pústulas no son infecciosas,

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pero contienen neutrófilos. La ictericia durante las primeras 24 h se considera anormal y debe valorarse.

Cabeza Debe identificarse cefalohematoma (inflamación sobre uno o ambos huesos parietales contenida dentro de las líneas de sutura) y caput succedaneum (edema sobre la parte de presentación que cruza las líneas de sutura). Las hemorragias subgaleales (debajo del cuero cabelludo) son infrecuentes, pero pueden originar pérdida masiva de sangre hacia este gran espacio con el resultante choque hipovolémico. Las fracturas craneales pueden ser lineales o deprimidas y pueden vincularse con cefalohematoma. Debe verificarse la presencia y el tamaño de las fontanelas. La fontanela anterior varía de 1 a 4 cm en cualquier dirección; la posterior debe ser menor de 1 cm. Una tercera fontanela es un defecto óseo a lo largo de la sutura sagital en los huesos parietales y puede ser una característica de ciertos síndromes, como trisomía 21. Las suturas deben moverse con libertad, pero más a menudo hay encabalgamiento justo después del parto. La craneosinostosis, una sutura que se fusiona en forma prematura, se diagnostica unos cuantos días después del nacimiento.

Cara Una facies inusual puede relacionarse con un síndrome específico. Deben identificarse los hematomas provocados por traumatismos al nacimiento (sobre todo en caso de presentación de cara) y por el uso de fórceps. La presentación de cara puede acompañarse de la inflamación del tejido blando alrededor de la nariz y la boca, y provocar una distorsión facial marcada. Se observa parálisis del nervio facial cuando el recién nacido llora; el lado no afectado de la boca se mueve de manera normal, lo cual crea un aspecto distorsionado.

Ojos Las hemorragias subconjuntivales suelen ser el resultado de un traumatismo al nacer. Con menor frecuencia puede ocurrir desgarro corneal y se presenta como una córnea nebulosa; en estos casos está indicada una consulta oftalmológica. Deben valorarse los movimientos extraoculares. Los movimientos oculares descoordinados son comunes, pero los movimientos irregulares persistentes son anormales. Debe inspeccionarse el iris en busca de anomalías como manchas de Brushfield (trisomía 21) y colobomas. También se busca el reflejo retiniano rojo; dichos reflejos deben ser simétricos. Las manchas oscuras, un reflejo rojo dirigido sólo hacia un lado, la falta de reflejo o un reflejo blanco ameritan valoración oftalmológica. La leucocoria puede deberse a glaucoma (opacidad corneal), cataratas o un tumor (retinoblastoma). Los recién nacidos con infección vírica congénita conocida o sospechada deben someterse a exploración retinoscópica con dilatación pupilar en busca de coriorretinitis.

Nariz La nariz se valora en cuanto a su tamaño y forma. La compresión in utero puede provocar deformidades. Dado que los recién nacidos menores de un mes de edad respiran en forma obligada por la nariz, cualquier obstrucción nasal (p. ej., atresia coanal bilateral o

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CAPÍTULO 1

estenosis) puede causar insuficiencia respiratoria. La atresia unilateral puede diagnosticarse al ocluir cada una de las narinas. La permeabilidad se verifica mejor al colocar algún metal frío (p. ej., una hoja fría de un laringoscopio) en la nariz y observar si se empaña la superficie del metal con la exhalación a través de ambas narinas. La secreción nasal purulenta al nacer sugiere sífilis congénita.

Oídos Los oídos deformes o mal colocados (muy abajo o con rotación posterior) se relacionan a menudo con otras anomalías congénitas. También deben observarse las membranas timpánicas. Los apéndices y hoyuelos preauriculares son variantes menores comunes que pueden vincularse con pérdida auditiva.

Boca Las perlas epiteliales (de Epstein) son quistes retenidos a lo largo de los márgenes de las encías y en la unión de los paladares duro y blando. Pueden encontrarse dientes al nacimiento y, en ocasiones, se deben retirar para evitar que se aspiren. Se verifica la integridad y la forma del paladar. En el síndrome de Pierre Robin se encuentran una mandíbula y una lengua pequeñas con paladar hendido, lo que puede provocar insuficiencia respiratoria debido a que la lengua bloquea la vía respiratoria. El decúbito ventral resulta de gran ayuda. En la trisomía 21 y el síndrome de Beckwith-Wiedemann se encuentra una lengua prominente. El exceso de secreciones bucales sugiere atresia esofágica o un trastorno relacionado con la deglución.

micardio izquierdo hipoplásico y la estenosis aórtica crítica, los pulsos están disminuidos en todos los sitios. En la coartación aórtica y la interrupción del arco aórtico, los pulsos están disminuidos en las extremidades inferiores. La exploración del corazón en el recién nacido se describe con detalle en el capítulo 19.

Abdomen Se verifica si hay distensión, si está blando y si hay ruidos intestinales. Si había polihidramnios o se reconoció un exceso de secreciones bucales, se pasa una sonda flexible al estómago para descartar atresia esofágica. La mayor parte de las masas abdominales en los recién nacidos se relaciona con nefropatías (p. ej., multiquística o displásica e hidronefrosis). Cuando el abdomen está relajado es posible sentir los riñones normales, pero no suelen ser prominentes. Un abdomen escafoideo marcado unido a insuficiencia respiratoria indica una hernia diafragmática. La ausencia de musculatura abdominal (síndrome de abdomen en ciruela pasa) puede presentarse junto con anomalías renales. El hígado y el vaso son superficiales y se detectan mediante palpación ligera. Es posible observar y palpar el borde de la vejiga distendida sobre la sínfisis del pubis.

Genitales y ano Los genitales masculinos y femeninos muestran características correspondientes a la edad gestacional (cuadro 1-1). Durante los primeros días, en las mujeres es normal identificar una ligera secreción vaginal blanquecina, con o sin sangre. Debe verificarse la ubicación y permeabilidad del ano.

Cuello

Esqueleto

En el síndrome de Turner se observa piel en el cuello redundante o membranosa. Pueden observarse fístulas cervicales como remanentes de hendiduras branquiales. Se buscan masas: en la línea media (tiroides), delante del esternocleidomastoideo (quistes de hendidura branquial), dentro de éste (hematoma y tortícolis) y detrás de él (higroma quístico).

Deben reconocerse irregularidades obvias, por ejemplo, ausencia de un hueso, pie zambo, fusión digital o membrana interdigital y dedos supernumerarios. Se observa si hay luxación de la cadera al tratar de mover el fémur en sentido posterior y después se realiza abducción de las piernas para volverlo a colocar en su sitio. Se buscan fracturas en las extremidades, así como parálisis (sobre todo lesiones del plexo braquial). También se descartan mielomeningocele y otras deformidades espinales (p. ej., escoliosis). La artrogriposis (contracturas articulares múltiples) es resultado de la limitación crónica del movimiento in utero, lo cual puede deberse a la falta de líquido amniótico o a una enfermedad neuromuscular congénita.

Tórax y pulmones Se buscan fracturas claviculares (crepitaciones, hematomas y dolor). Puede observarse incremento del diámetro anteroposterior (tórax en tonel) en caso de síndromes de aspiración. Se verifica la entrada bilateral de aire, así como la posición del mediastino y los tonos cardiacos. La reducción de los ruidos respiratorios con insuficiencia respiratoria y la desviación del mediastino sugieren neumotórax (a tensión) o una lesión que ocupa espacio (p. ej., hernia diafragmática). El neumomediastino provoca amortiguamiento de los ruidos cardiacos. En la enfermedad por membrana hialina se observan quejidos espiratorios y reducción de la entrada de aire. Los roncus no tienen importancia clínica a esta edad.

Corazón A menudo se detectan soplos durante las primeras horas y casi siempre son benignos. Es posible que haya cardiopatía congénita grave en un recién nacido sin algún soplo. Las dos presentaciones más comunes de cardiopatía en estos pacientes son cianosis e insuficiencia cardiaca congestiva con pulsos anormales. En el he-

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Valoración neurológica Los recién nacidos normales tienen reflejos que facilitan la supervivencia (p. ej., reflejos de búsqueda y succión) y habilidades sensoriales (p. ej., audición y olfato) que les permiten reconocer a sus madres a las pocas semanas de nacidos. Aunque la retina está bien desarrollada al nacer, la agudeza visual es deficiente (20/400), ya que el cristalino es relativamente inmóvil. La agudeza mejora con rapidez durante los primeros seis meses y la capacidad para fijar la mirada y seguir objetos está bien desarrollada a los dos meses de edad. Se observa el tono en reposo. Los recién nacidos normales a término deben flexionar las extremidades superiores e inferiores y sus movimientos espontáneos simétricos. A la extensión de las extremidades se debe producir una retracción espontánea a la posición flexionada. Se valoran las características del llanto; un llanto de

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EL RECIÉN NACIDO tono agudo puede indicar un trastorno del sistema nervioso central (SNC) (p. ej., hemorragia). La presencia de hipotonía y un llanto débil pueden indicar una enfermedad sistémica o un trastorno neuromuscular congénito. Se deben revisar los reflejos del paciente: 1. Reflejo de succión en respuesta al pezón o chupón o bien a los dedos (de quien realiza la valoración) en la boca. Este reflejo se observa desde las 14 semanas de gestación. 2. Reflejo de búsqueda: la cabeza gira hacia el lado del estímulo facial. Este reflejo se desarrolla hacia las 28 semanas de gestación. 3. Respuesta a la tracción: se lleva al recién nacido a una posición sedente y se tira de sus brazos. Al inicio, la cabeza pende, después con la flexión activa llega a la línea media brevemente antes de caer hacia adelante. 4. Prensión palmar: se colocan los dedos de la persona que efectúa la valoración en la palma de la mano del recién nacido. Este reflejo se desarrolla hacia las 28 semanas de gestación y desaparece alrededor de los cuatro meses de edad. 5. Reflejos tendinosos profundos: puede ser normal encontrar varios movimientos clónicos en el tobillo y un reflejo de Babinski hacia arriba. 6. Reflejo de Moro (de sobresalto): se sujeta al niño y se sostiene su cabeza. Después se deja caer la cabeza 1 a 2 cm de manera repentina. Los brazos presentan abducción en el hombro y se extienden al nivel del codo con los dedos extendidos. Estos movimientos van seguidos de aducción con flexión. Este reflejo se desarrolla hacia las 28 semanas de gestación (incompleto) y desaparece a los tres meses de edad. 7. Reflejo tónico del cuello: se gira con fuerza la cabeza del paciente hacia un lado, y el brazo y la pierna de ese lado se extienden en tanto que el brazo y la pierna opuestos se flexionan (“posición de esgrima”). Este reflejo desaparece hacia los ocho meses de edad. Adam M, Hudgins L: The importance of minor anomalies in the evaluation of the newborn. NeoReviews 2003;4:e99. Hernandez JA, Morelli JG: Birthmarks of medical significance. NeoReviews 2003;4:e263.

▼ ATENCIÓN DEL RECIÉN NACIDO SANO La obligación primaria en la sala de recién nacidos de nivel 1 es la atención del paciente sano. Esto incluye promover el vínculo entre madre e hijo, establecer la alimentación y enseñar las técnicas de atención neonatal. La vigilancia del sujeto es una ocupación fundamental del personal; este último debe estar alerta a síntomas y signos de enfermedad, incluidos temperatura inestable, cambios en la actividad, rechazo a alimentarse, palidez, cianosis, ictericia temprana o excesiva, taquipnea y disnea, retraso (más de 24 h) en la expulsión de meconio o primera micción, y vómito bilioso. Se emprenden en forma sistemática varias medidas preventivas en esta sala para los recién nacidos normales. Por lo general se administra tratamiento profiláctico con ungüento de eritromicina en el lapso de una hora tras el nacimiento para prevenir la oftalmía gonocócica. Se administra 1 mg de vitamina K por vía intramuscular o subcutánea en el transcurso de 4 h a partir del nacimiento para evitar una enfermedad hemorrágica neonatal.

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Todos los recién nacidos deben recibir vacuna contra la hepatitis B. Si la madre es positiva para antígeno de superficie de hepatitis B (HBsAg) se administra vacuna contra la hepatitis B e inmunoglobulina de hepatitis B (HBIG). Si se desconoce el estado materno de HBsAg, debe administrarse la vacuna, se realizan pruebas en sangre materna en busca de HBsAg y se aplica HBIG al recién nacido antes de los siete días de vida si la prueba es positiva. Se obtiene sangre del cordón al nacimiento en todos los casos y se utiliza para tipificación sanguínea y prueba de Coombs, si la madre es tipo O o Rh negativo. Deben realizarse pruebas rápidas de glucosa en los individuos en riesgo de hipoglucemia (p. ej., hijos de madres diabéticas [IDM], prematuros, SGA, LGA o pacientes estresados). Los valores por debajo de 45 mg/100 ml se confirman mediante pruebas de laboratorio de la glucosa sanguínea y se tratan. El hematócrito debe medirse a las 3 a 6 h en pacientes en riesgo de presentar o que ya muestran síntomas de policitemia o anemia. Las pruebas de detección genética neonatal patrocinadas por instituciones gubernamentales (para identificar errores congénitos del metabolismo como fenilcetonuria [PKU], galactosemia, enfermedad falciforme, hipotiroidismo y fibrosis quística) se realizan justo antes del alta, luego de 24 a 48 h en el hospital, cuando es posible. En muchos lugares es necesario repetir el procedimiento entre los ocho y 14 días de edad, en razón de que la prueba de PKU suele arrojar resultados falsos negativos cuando se obtiene antes de las 48 h de edad. No todas las pruebas de detección recomendadas por el gobierno estadounidense incluyen el mismo panel de enfermedades; en algunos estados de la Unión Americana se añadió en fecha reciente la prueba para hiperplasia suprarrenal congénita. En los recién nacidos con una hospitalización prolongada, los estudios deben realizarse para la semana de edad. Además de las pruebas indicadas por el gobierno, algunos centros ofrecen a menudo pruebas de detección neonatal más extensas mediante espectrometría de masa en tándem para reconocer diversos errores congénitos, como defectos de la oxidación de los ácidos grasos. Es conveniente colocar a los individuos en decúbito dorsal de manera sistemática para minimizar el riesgo de síndrome de muerte súbita del recién nacido (SIDS). El decúbito ventral está contraindicado a menos que haya razones clínicas convincentes para adoptar otra posición. Compartir la cama con adultos y el decúbito ventral se relacionan con un riesgo mayor de SIDS.

ALIMENTACIÓN DEL RECIÉN NACIDO SANO Algunas señales de que el sujeto está listo para alimentarse incluyen: (1) estado de alerta y vigor; (2) ausencia de distensión abdominal; (3) ruidos intestinales adecuados, y (4) llanto normal de hambre. Todos estos signos suelen presentarse unas 6 h después del nacimiento, pero el sufrimiento fetal o un nacimiento traumático pueden alargar dicho periodo. El individuo sano a término debe alimentarse cada 2 a 5 h a demanda. La primera toma al seno materno debe tener lugar en la sala de partos. En el caso de los recién nacidos alimentados con leche maternizada, la primera toma suele ocurrir a las 3 h de vida y la cantidad se incrementa de 0.5 a 1 oz (29.57 ml) por toma, al inicio, a 1.5 a 2 oz por biberón para el tercer día. Para el día tercero, el recién nacido a término promedio consume alrededor de 100 ml/kg/día de leche. Aunque se dispone de varias fórmulas comerciales neonatales, que pueden satisfacer las necesidades nutricionales de la mayoría

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CAPÍTULO 1

de estos pacientes, la leche materna es el estándar en el que se basan dichas preparaciones (cap. 10). A pesar de las bajas concentraciones de varias vitaminas y minerales, su biodisponibilidad es alta. La leche materna cumple con las necesidades de nutrientes, vitaminas, minerales y agua durante los primeros seis meses de vida, excepto la vitamina K (por lo tanto, se administra 1 mg de ésta por vía IM al nacer), la vitamina D (200 a 300 UI/día, si hay poca exposición a la luz solar) y la vitamina B12 (0.3 a 0.5 mg/día, si la madre es vegetariana estricta y no toma complementos de B12). Otras ventajas de la leche materna son (1) la presencia de factores inmunitarios, antimicrobianos y antiinflamatorios, como inmunoglobulina A (IgA) y componentes celulares, proteínicos y enzimáticos que disminuyen la incidencia de infecciones respiratorias superiores y de tubo (GI) en la lactancia; (2) la posibilidad de que la alimentación al seno materno pueda reducir la frecuencia y la gravedad del eccema de la infancia y el asma; (3) la promoción del vínculo madre-hijo, y (4) el hecho de que la leche materna como fuente nutricional mejora los resultados del desarrollo neurológico infantil. En Estados Unidos, alrededor de 70% de las madres inicia la alimentación al seno materno, pero sólo 33% de ellas lo continúa hasta los seis meses. Las prácticas nosocomiales que facilitan el inicio exitoso del amamantamiento incluyen la estancia en la misma habitación de la madre y el hijo, alimentación a demanda y omisión de la alimentación complementaria (a menos que haya indicaciones médicas). El personal de la sala de recién nacidos debe estar al tanto de los problemas relacionados con el amamantamiento y ser capaz de proporcionar ayuda y apoyo a la madre en el hospital. Es esencial que un profesional experimentado observe y brinde ayuda durante varias tomas para documentar “que el niño se prenda bien del pecho”. Esto es importante para prevenir problemas comunes del amamantamiento, como pezones sensibles, lactantes insatisfechos, acumulación de leche, suministro deficiente de leche e hiperbilirrubinemia excesiva. En el cuadro 1-4 se presentan los lineamientos que pueden seguir la madre que amamanta y el personal de atención a la salud para valorar una lactancia exitosa. American Academy of Pediatrics Committee on Fetus and Newborn: Controversies concerning vitamin K and the newborn. Pediatrics 2003;112:191 [PMID: 12837888]. American Academy of Pediatrics Section on Breastfeeding Policy Statement: Breastfeeding and the use of human milk. Pediatrics 2005;115:496 [PMID: 15687461]. Hunt CE, Hauck FR: Sudden infant death syndrome. CMAJ 2006;174:1861 [PMID: 16785462]. Ostrea EM et al: Drugs that affect the fetus and newborn via the placenta or breast milk. Pediatr Clin North Am 2004;51:539 [PMID: 15157585]. Watson MS: Current status of newborn screening: Decision-making about the conditions to include in screening programs. Ment Retard Dev Disabil Res Rev 2006;12:230 [PMID: 17183572].

ficarse durante las primeras 12 h de vida. Los pacientes tratados con profilaxis antibiótica durante el parto por colonización o infección materna con estreptococos del grupo B (GBS) pueden ser la excepción. Los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) y la American Academy of Pediatrics (AAP) recomiendan que a estos niños se los mantenga en observación en el hospital durante 48 h por la posibilidad de “tratamiento parcial” con inicio retrasado de los síntomas de infección. Los datos recientes muestran que la exposición a los antibióticos durante el trabajo de parto no parece alterar el tipo o el momento de aparición de los síntomas relacionados con infección por GBS en recién nacidos a término, y que la observación en el hospital por más de 24 h puede ser innecesaria en el sujeto de término asintomático que recibió quimioprofilaxis durante el parto. Otros problemas, como la ictericia y las dificultades para amamantar, suelen presentarse después de 48 h y por lo general es posible atenderlas fuera del hospital, siempre y cuando se establezca un seguimiento adecuado. La AAP recomienda una visita de seguimiento dentro de las primeras 48 h en los recién nacidos que egresaron antes de las 72 h de edad. Los individuos pequeños o ligeramente prematuros, sobre todo si se alimentan al seno materno presentan un riesgo especial de toma inadecuada. En consecuencia, en el cuadro 1-6 se presentan los lineamientos sugeridos para la entrevista y la exploración física de seguimiento. El momento óptimo del alta se determina de manera individual, con base en factores médicos, sociales y financieros.

CIRCUNCISIÓN La circuncisión es un procedimiento programado que sólo debe realizarse en pacientes sanos y estables. El procedimiento probablemente tenga beneficios médicos, que incluyen la prevención de fimosis, parafimosis, balanopostitis e infecciones de las vías urinarias. Los beneficios posteriores incluyen menor incidencia de cáncer de pene, infecciones de transmisión sexual (incluido el VIH) y disminución de la incidencia de cáncer cervicouterino en la pareja sexual femenina. La mayoría de los padres opta por la circuncisión por razones que no son médicas, sino religiosas o sociales. Los riesgos del procedimiento son infección local, hemorragia, extirpación de más piel de la necesaria y lesión uretral. La incidencia combinada de estas complicaciones es menor de 1%. La anestesia local mediante bloqueo nervioso peniano dorsal o bloqueo del anillo de la circunferencia con lidocaína al 1% sin adrenalina o la aplicación tópica de una crema anestésica son seguras y efectivas, y siempre deben usarse. Se prefieren las técnicas que permiten la visualización del glande a lo largo del procedimiento (p. ej., pinza de Gomco) a las técnicas ciegas (p. ej., pinza de Mogen) debido a que es posible con la técnica anterior la amputación ocasional del glande. La circuncisión está contraindicada en recién nacidos con anomalías genitales (p. ej., hipospadias). Deben realizarse pruebas de coagulación antes del procedimiento en niños con antecedentes familiares comprobados de trastornos hemorrágicos graves.

EGRESO TEMPRANO DEL RECIÉN NACIDO El alta a las 24 a 36 h de edad parece ser una alternativa segura y apropiada para la mayoría de los recién nacidos si no hay contraindicaciones (cuadro 1-5) y si se asegura una visita de seguimiento dentro de las 48 h tras el egreso. La mayoría de los sujetos con trastornos cardiorrespiratorios o infecciones graves puede identi-

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PRUEBAS AUDITIVAS La audición normal es esencial para el desarrollo fisiológico del lenguaje. Se detecta una pérdida significativa bilateral de la audición en uno a tres recién nacidos por cada 1 000 y en dos a cuatro por cada 100 en la unidad de cuidados intensivos neonatales. Es nece-

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Primeras 8 h

Primeras 8 a 24 h

El recién nacido debe cooperar más y estar menos soñoliento.

Día 3

Día 4

Es posible que produzca una segunda deposición muy oscura (meconio).

El niño debe mojar cuando menos un pañal cada 8 a 11 h.

Debe tratarse de alimentar al niño con ambas mamas, en cada toma, 10 min en cada lado. Se espera cierta sensibilidad en los pezones.

Día 5 La leche desciende. Las mamas se encuentran firmes o escurre leche.

Las heces del niño deben cambiar de color, de negruzcas-verdosas a amarillas.

Debe observarse un aumento de los pañales mojados (hasta cuatro a seis) en 24 h.

Se considera la extracción de unas cuantas gotas de leche con la mano o un tiraleche para que el pezón esté menos firme, si el niño tiene problemas para asirse de él.

El recién nacido debe producir tres o cuatro heces amarillas y granulosas al día.

La orina del niño debe tener un color amarillo claro.

La cantidad de heces puede reducirse en forma gradual después de las cuatro a seis semanas de vida.

El niño debe mojar seis a ocho pañales al día con orina incolora o amarillo claro.

Una vez que se ha establecido un suministro de leche adecuado, debe permitirse al niño vaciar la primera mama antes de ofrecerle la otra.

Se alimenta al seno materno un mínimo de 10 a 30 min por lado en cada toma durante las primeras semanas de edad.

Puede incrementarse un intervalo (hasta 5 h entre cada alimentación) en un periodo de 24 h.

Se buscan indicios de toma temprana, como búsqueda, sonidos con los labios y manos en la cara.

Modificado con autorización de Gabrielski L: Lactation support services. The Children’s Hospital, Denver, 1999.

El recién nacido debe expulsar una deposición negruzca (meconio).

En tanto la madre esté cómoda, debe alimentar al recién nacido con ambas mamas, mientras succione en forma activa.

Heces

El recién nacido está despierto y alerta, y responde durante varias horas más después del sueño profundo inicial.

Alimentación al seno

Día 2 La leche debe descender entre el segundo y el cuarto días.

Se utiliza una gráfica para anotar la hora de cada comida. Se lo alimenta cada 1 a 4 h o con tanta frecuencia como lo desee (cuando menos ocho a 12 veces al día.

El niño debe mojar cuando menos un pañal en las primeras 24 h.

El niño puede dormir profundamente 2 a 4 h después del nacimiento.

Esquema de alimentación

Debe despertarse al niño. No se despertará por sí solo para comer.

Gasto urinario

El recién nacido suele estar bien despierto las primeras horas de vida. Se debe colocar al seno en un lapso de 30 min después de nacer.

Es posible que se expriman unas cuantas gotas de leche.

Actividad del lactante

Suministro de leche

Cuadro 1–4. Lineamientos para una alimentación al seno materno eficaz. Día 6 en adelante

La sensibilidad en el pezón materno mejora o desaparece.

El recién nacido debe encontrarse satisfecho después de comer.

Las mamas deben estar blandas después de las comidas.

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CAPÍTULO 1

Cuadro 1–5. Criterios para el egreso temprano del recién nacido. Contraindicaciones para el egreso temprano del recién nacido 1. Ictericia ≤24 h 2. Riesgo alto de infección (p. ej., corioamnionitis materna); el alta se permite a las 24 h con una transición normal 3. Adicción o abstinencia conocidas o sospechadas de narcóticos 4. Defectos físicos que necesitan valoración 5. Defectos bucales (paladar hendido o labio leporino, micrognatia) Contraindicaciones relativas para el alta temprana del recién nacido (sujetos en riesgo alto de fracaso en la alimentación, ictericia excesiva) 1. Premadurez o premadurez limítrofe (<38 semanas de gestación) 2. Peso al nacer <2 700 g 3. El niño presenta dificultades para estar alerta y alimentarse; no demanda en forma regular la toma en la sala de recién nacidos 4. Problemas médicos o neurológicos que interfieren con la alimentación (síndrome de Down, hipotonía, problemas cardiacos) 5. Gemelos o más productos 6. Incompatibilidad de grupo sanguíneo ABO o ictericia grave en el hijo anterior 7. Madre cuyo hijo anterior alimentado al seno no aumentó de peso de manera adecuada 8. Madre con operación mamaria que afectó las áreas periareolares (si pretende alimentar al seno materno)

sario realizar pruebas de detección de pérdida auditiva en todos los sujetos mediante potenciales evocados auditivos del tallo encefálico o emisiones otoacústicas inducidas tan pronto como sea posible porque hasta 40% de los casos de pérdida auditiva no se reconoce en el análisis de riesgo. Los clínicos de atención primaria y los padres deben estar atentos a la posibilidad de pérdida auditiva y realizar la referencia con los especialistas indicados en caso de sospecha. Con el empleo de la detección universal, la edad promedio a la cual se confirma la pérdida auditiva ha disminuido de 24 a 30 meses a dos a tres meses. Si el tratamiento inicia a los seis meses de edad, el desarrollo social y del lenguaje es paralelo al desarrollo físico. American Academy of Pediatrics Committee on Fetus and Newborn Policy Statement: Hospital stay for healthy term newborns. Pediatrics 2004;113:1434 [PMID: 15121968]. Flynn P et al: Male circumcision for prevention of HIV and other sexually transmitted diseases. Pediatrics 2007;119:821 [PMID: 17403855]. Morton CC, Nance WE: Newborn hearing screening—a silent revolution. N Eng J Med 2006;354:2151 [PMID: 16707752].

▼ PROBLEMAS COMUNES EN EL RECIÉN NACIDO A TÉRMINO

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ICTERICIA NEONATAL Generalidades

Hasta 65% de los recién nacidos presenta ictericia clínica con una concentración total de bilirrubina (TSB) de más de 6 mg/100 ml durante la primera semana de vida. La bilirrubina es un antioxidante potente y un radical peroxilo que puede ayudar al paciente, quien

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presenta deficiencia de la mayor parte de las sustancias antioxidantes, como vitamina E, catalasa y dismutasa de superóxido, para evitar la toxicidad al oxígeno en los días que siguen al nacimiento. Casi 8 a 10% de los recién nacidos desarrolla hiperbilirrubinemia excesiva (bilirrubinas séricas totales >17 mg/100 ml) y en 1 a 2% las concentraciones se encuentran por arriba de 20 mg/100 ml. Las concentraciones muy elevadas de bilirrubinas y potencialmente peligrosas son poco comunes. Casi uno de cada 700 recién nacidos tiene concentraciones de bilirrubinas superiores a 25 mg/100 ml y en uno de cada 10 000 casos las cifras se hallan por arriba de 30 mg/100 ml. Dichas concentraciones causan kernícterus, que se caracteriza por lesión de los núcleos basales y tronco del encéfalo. El kernícterus por hiperbilirrubinemia fue común en recién nacidos con isoinmunización Rh hasta el inicio de la exsanguinotransfusión para recién nacidos afectados y la administración de inmunoglobulina contra Rho (D) para madres sensibilizadas. Por varios decenios después de la introducción de la exsanguinotransfusión y fototerapia, que tenían por objeto mantener las concentraciones séricas de bilirrubinas del recién nacido por debajo de 20 mg/100 ml, no hubo casos notificados de kernícterus en Estados Unidos. Sin embargo, desde el inicio de la década de 1990 hubo más de 120 casos informados en un registro voluntario. Los factores comunes en los casos recientes fueron alta del individuo antes de 48 h (con la excepción de un solo caso), alimentación al seno materno (100%), retraso de la medición de las concentraciones de bilirrubinas, hemólisis no identificada, falta de valoración temprana después de la alta e incapacidad para reconocer los síntomas iniciales de la encefalopatía. La bilirrubina se produce por la degradación del grupo hem (protoporfirina de hierro) en el sistema reticuloendotelial y la médula ósea. El hem sufre degradación por acción de la oxigenasa de hem hasta hierro, que se conserva, monóxido de carbono, que se exhala, y biliverdina, que se metaboliza en forma ulterior a bilirrubina mediante la enzima reductasa de bilirrubina. Cada gramo de

Cuadro 1–6. Lineamientos para una valoración de seguimiento del egreso temprano. Antecedentes ¿Hay succión rítmica y deglución audible durante cuando menos 10 min en total por toma? ¿Se despierta el niño y demanda que se lo alimente cada 2 a 3 h (por lo menos ocho a 10 tomas en 24 h) ¿Se sienten las mamas llenas antes de la alimentación y más blandas después de ésta? ¿El recién nacido moja en forma notoria por lo menos seis pañales en 24 h? ¿Hay cuando menos cuatro deposiciones de heces amarillas (ya no meconio) en 24 h? ¿El niño parece estar hambriento después de la toma (se chupa las manos, busca la mama materna)? Valoración física El peso sin ropa no debe estar más de 8 a 10% por abajo del peso de nacimiento Extensión y gravedad de la ictericia Valoración de la hidratación, estado de alerta, bienestar general Valoración cardiovascular: soplos, pulsos braquial y femoral, respiraciones

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Bilirrubina sérica total (mg/100 ml)

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1. Ictericia fisiológica

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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS Ictericia visible que aparece después de las 24 h de vida.

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▼ ▼

hemoglobina degradada resulta en la producción de 34 mg de bilirrubina (1 mg/100 ml = 17.2 mmol/L de bilirrubina). La bilirrubina no conjugada se transporta ligada a la albúmina hasta llegar al hígado donde, en presencia de la enzima transferasa de uridildifosfoglucuronil (UDPGT; transferasa de glucuronil) es captada por el hepatocito y conjugada con una o dos moléculas de glucurónido. A continuación, la bilirrubina conjugada se excreta mediante la bilis hacia el intestino. En presencia de una flora intestinal normal, la bilirrubina conjugada se metaboliza en estercobilinas y se excreta en las heces. En ausencia de flora intestinal, y con motilidad gastrointestinal (GI) lenta, como sucede en los primeros días de vida, la bilirrubina conjugada permanece en la luz intestinal, donde una enzima de la mucosa (glucuronidasa β) puede descomponer las moléculas de glucurónido y dejar que la bilirrubina no conjugada se resorba (circulación enterohepática de la bilirrubina). La acumulación excesiva de bilirrubinas en la sangre depende tanto de la tasa de producción de bilirrubinas como de la tasa de eliminación. Esto se mide mejor con referencia a una concentración específica de bilirrubinas séricas por hora superior al porcentil 95 para la edad en horas (fig. 1-2).

▼

▲ Figura 1–2. Determinación del riesgo de los individuos nacidos a término y cerca del término con base en sus valores de bilirrubina específicos por hora. (Reproducida con autorización de Bhutani VK et al: Predictive ability of a predischarge hour-specific serum bilirubin test for subsequent significant hyperbilirubinemia in healthy term and near-term newborns. Pediatrics 1999;103:6.)

Las bilirrubinas séricas totales se incrementan en menos de 5 mg/100 ml (86 mmol/L) por día. La concentración máxima de bilirrubina ocurre entre el tercero y quinto días de vida, con una concentración total de bilirrubina no mayor de 15 mg/100 ml (258 mmol/L). La ictericia visible se resuelve en la primera semana de vida en un recién nacido a término y en dos semanas en recién nacidos prematuros.

Los factores que contribuyen a la ictericia fisiológica del recién nacido incluyen baja actividad de la enzima UDPGT, masa eritrocítica relativamente elevada, ausencia de flora intestinal, motilidad intestinal baja e incremento de la circulación enterohepática de bilirrubinas. La hiperbilirrubinemia fuera de los intervalos marcados en la figura 1-2 no es fisiológica y es indicación de valoración adicional.

2. Causas de hiperbilirrubinemia no conjugada Las causas de la hiperbilirrubinemia no conjugada pueden dividirse en dos categorías principales: producción excesiva de bilirrubina o menor conjugación de bilirrubina (cuadro 1-7). La concentración sérica de bilirrubinas es un reflejo del equilibrio entre estos procesos. La ictericia visible con concentraciones de bilirrubinas superiores a 5 mg/100 ml antes de las 24 h de vida es más a menudo consecuencia de hemólisis significativa.

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CAPÍTULO 1

Cuadro 1–7. Causas de hiperbilirrubinemia no conjugada. Producción excesiva de bilirrubina 1. Causas hemolíticas de mayor producción de bilirrubina (recuento reticulocítico alto) a. Inmunitaria: pruebas de anticuerpos directos positivos (DAT, Coombs) • Incompatibilidad ABO, incompatibilidad Rh, incompatibilidad menor a grupo sanguíneo b. No inmunitaria: resultados negativos en las pruebas directas con anticuerpos (DAT, Coombs). • Formas eritrocíticas anormales: esferocitosis, eliptocitosis, picnocitosis, estomatocitosis • Alteraciones enzimáticas de los eritrocitos: deficiencia de deshidrogenasa de glucosa-6-fosfato, deficiencia de cinasa de piruvato, deficiencia de hexocinasa, otros defectos metabólicos c. Pacientes con septicemia bacteriana o vírica 2. Causas no hemolíticas de una mayor carga de bilirrubina (recuento reticulocítico normal) a. Hemorragia extravascular: cefalohematoma, hematomas extensos, hemorragia intracraneal b. Policitemia c. Circulación enterohepática exagerada de bilirrubina: obstrucción del tubo digestivo, íleo funcional d. Ictericia y leche materna (“ausencia de ictericia por leche materna”) Conjugación disminuida 1. Síndrome de Crigler-Najjar a. Deficiencia tipo I de transferasa de glucuronilo, autosómica recesiva b. Deficiencia tipo II de transferasa de glucuronilo, autosómica dominante 2. Síndrome de Gilbert 3. ¿Hipotiroidismo?

A. Incremento de la producción de bilirrubina La producción excesiva de bilirrubina resulta de una tasa elevada de destrucción eritrocítica (hemólisis), debido a la presencia de anticuerpos maternos contra células fetales (prueba de Coombs positiva), forma anormal de la membrana eritrocítica (es decir, esferocitosis) o enzimas eritrocíticas anormales (esto es, deficiencia de deshidrogenasa de glucosa-6-fosfato [G6PD]) que acortan la vida de los eritrocitos. Los anticuerpos pueden dirigirse contra los antígenos mayores de los grupos sanguíneos (el niño tipo A o B de una madre tipo O) o los antígenos menores del sistema Rh (D, E, C, d, e, c, Kell, Duffy y otros).

1. Hemólisis mediada por anticuerpos (prueba de Coombs positiva) a. Incompatibilidad del grupo sanguíneo ABO. Este hallazgo puede acompañar a cualquier embarazo en una madre tipo O. Por lo general, la hemólisis es menor, pero no es posible predecir la gravedad debido a la variabilidad de los anticuerpos IgG anti-A o anti-B que ocurren de manera natural en la madre. Aunque 20% de los embarazos constituye el “escenario” adecuado para la incompatibilidad ABO (madre O, hijo A o B), sólo cerca de 33% de estos pacientes presenta prueba de Coombs positiva y 20% de ellos desarrolla ictericia excesiva que amerita tratamiento. La persistencia de anticuerpos maternos puede dar lugar a que el recién nacido se torne anémico en forma gradual en las primeras semanas de vida, incluso hasta el grado de necesitar transfusión. b. Isoinmunización Rh. Esto es mucho menos común que la incompatibilidad ABO y aumenta su gravedad con cada embarazo inmunizado debido a la mayor producción materna de anti-

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cuerpo IgG en cada ocasión. La mayor parte de la enfermedad Rh puede evitarse mediante la administración de inmunoglobulina con títulos altos Rho (D) a una mujer Rh-negativa después de cualquier procedimiento invasor durante el embarazo, así como después de la pérdida, aborto o alumbramiento de un niño Rhpositivo. Los recién nacidos están a menudo anémicos al momento del nacimiento y la hemólisis causa hiperbilirrubinemia con rapidez y anemia más grave. La forma más grave de isoinmunización Rh, la eritroblastosis fetal, se caracteriza por anemia que pone en riesgo la vida, edema generalizado e insuficiencia cardiaca fetal o neonatal. Sin el tratamiento antes del nacimiento, puede sobrevenir muerte fetal o neonatal. El punto clave del tratamiento antenatal es la transfusión del feto con células Rh-negativas, ya sea en forma directa a la vena umbilical mediante cordocentesis percutánea o en la cavidad abdominal del feto. Luego del alumbramiento es común iniciar la fototerapia de inmediato, con exsanguinotransfusión según se requiera. Una dosis de 0.5 a 1 g/kg de inmunoglobulina intravenosa (IVIG), administrada justo después del parto cuando se establece el diagnóstico, ha mostrado reducir la necesidad de la exsanguinotransfusión. La hemólisis constante prosigue hasta que se elimina todo el anticuerpo materno; por lo tanto, es necesario dar seguimiento cuidadoso a estos pacientes durante dos a tres meses para detectar el desarrollo de una anemia lo suficientemente grave para necesitar una transfusión.

2. Hemólisis no inmunitaria (prueba de Coombs negativa) a. Esferocitosis hereditaria. Es el defecto de membrana eritrocítica más común y provoca hemólisis a causa de la menor deformabilidad de los eritrocitos. Estos individuos pueden presentar una hiperbilirrubinemia de gravedad suficiente para requerir una exsanguinotransfusión. Puede haber esplenomegalia. Se sospecha el diagnóstico por frotis de sangre periférica y por los antecedentes familiares. En cualquier proceso hemolítico se observan esferocitos, por lo que es necesaria la confirmación del diagnóstico mediante la prueba de fragilidad osmótica después de los dos a tres meses de edad. b. Deficiencia de GPD. Es el defecto enzimático eritrocítico más común que resulta en hemólisis en recién nacidos de descendencia africana, mediterránea o asiática. El inicio de la ictericia ocurre siete días después del nacimiento, en una etapa más tardía que la ictericia fisiológica y que la enfermedad hemolítica isoinmunitaria. Tal vez se ha subestimado la participación de la deficiencia de G6PD en la ictericia neonatal, ya que hasta 10 a 13% de los estadounidenses de raza negra tienen deficiencia de G6PD. El trastorno está relacionado con el cromosoma X, pero incluso las mujeres heterocigotas se encuentran en alto riesgo de hiperbilirrubinemia. En la mayor parte de los casos no se identifica un agente desencadenante de la hemólisis. En algunos recién nacidos que desarrollan ictericia grave con deficiencia de G6PD también se ha reconocido el síndrome de Gilbert concomitante. Su producción de bilirrubinas es excesiva por disminución de la tasa de conjugación de este pigmento. La actividad de la enzima G6PD es alta en la reticulocitos. Por consiguiente, los recién nacidos con un gran número de reticulocitos pueden tener pruebas enzimáticas normales falsas. Una concentración baja de G6PD siempre hace surgir sospechas. La repetición de la prueba en casos sospechosos con resultados inicialmente normales suele estar indicada hacia los dos a tres meses de edad.

3. Producción incrementada de bilirrubina no hemolítica. La hemorragia interna, como cefalohematoma, hemorragia

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EL RECIÉN NACIDO intracraneal o hematomas extensos en la piel, puede conducir a ictericia. La policitemia ocasiona ictericia a través de la mayor masa eritrocítica, con un mayor número de células que llegan a la senescencia cada día. El íleo, ya sea paralítico o mecánico, que se relaciona con una obstrucción intestinal conduce a un incremento de la circulación enterohepática.

B. Disminución de la tasa de conjugación 1. Deficiencia de UDPGT: síndrome de Crigler-Najjar tipo I (deficiencia completa, autosómica recesiva) y tipo II (deficiencia parcial, autosómica dominante). Estos síndromes son el resultado de una mutación en el exón o región codificante del gen de la enzima UDPGT que da lugar a la ausencia total o casi total de actividad enzimática. Ambos son raros y ocasionan hiperbilirrubinemia no conjugada grave, encefalopatía por bilirrubina y la muerte si no se tratan. En la tipo II, la enzima puede inducirse con fenobarbital, que puede reducir los niveles del pigmento en 30 a 80%. El trasplante hepático es curativo (cap. 21).

2. Síndrome de Gilbert. Este síndrome es un trastorno autosómico dominante leve. Se caracteriza por niveles disminuidos de UDPGT en el hígado, lo que produce un polimorfismo genético que afecta la región promotora del gen UDPGT. Casi 9% de la población es homocigota y 42% heterocigota, con una frecuencia del gen de 0.3. Los individuos afectados tienden a desarrollar hiperbilirrubinemia en presencia de trastornos que incrementan la carga de bilirrubinas. También es más probable que tengan ictericia neonatal prolongada e ictericia relacionada con la alimentación al seno materno.

C. Hiperbilirrubinemia causada por factores desconocidos o múltiples 1. Diferencias raciales. Los individuos asiáticos (23%) tienen mayores probabilidades que las personas de raza blanca (10 a 13%) o estadounidenses de raza negra (4%) de tener elevaciones máximas de TSB >12 mg/100 ml (206 mmol/L). Algunas de estas diferencias pueden explicarse por variaciones raciales en la prevalencia de los polimorfismos genéticos que afectan al gen UDPGT o por deficiencia de G6PD. 2. Premadurez. Los sujetos prematuros tienen a menudo un consumo enteral deficiente, defecación retrasada e incremento de la circulación enterohepática. La vida media de los eritrocitos es más corta en recién nacidos prematuros. Los pacientes con edad gestacional de 35 a 36 semanas tienen 13 veces más posibilidades de hospitalización a causa de hiperbilirrubinemia que los recién nacidos a término. Los pacientes casi a término (37 semanas de edad gestacional) tienen cuatro veces más probabilidades que los individuos a término de tener concentraciones séricas de bilirrubina superiores a 13 mg/100 ml (224 mmol/L).

3. Alimentación al seno materno e ictericia a. Ictericia por leche materna. La hiperbilirrubinemia no conjugada que dura hasta los dos a tres meses de edad es común en lactantes alimentados al seno materno. Tal vez la causa sea un incremento de la prevalencia del genotipo promotor del síndrome de Gilbert. La presencia de hiperbilirrubinemia no conjugada moderada durante seis a 12 semanas en un lactante alimentado al seno, con crecimiento adecuado y sin signos de hemólisis, hipotiroidismo u otra enfermedad, sugiere con solidez este diagnóstico.

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Cuadro 1–8. Signos de consumo inadecuado de leche materna. Pérdida de peso >8 a 10% del peso al nacer Menos de seis pañales notoriamente mojados al día por 24 h para el día tres a cuatro Menos de cuatro deposiciones por día o persistencia de meconio para el día tres a cuatro Menos de ocho comidas en 24 h o cuando menos 10 min en cada una

b. Ictericia relacionada con alimentación al seno materno. Esta entidad común también se conoce como “ictericia por falta de leche materna”. Los lactantes alimentados al seno tienen una mayor incidencia (9%) de concentraciones séricas de bilirrubina no conjugada >13 mg/100 ml (224 mmol/L) que aquellos alimentados con fórmula (2%) y mayores probabilidades de tener bilirrubina >15 mg/100 ml (258 mmol/L) que los que reciben fórmula (2% contra 0.3%). La patogenia parece consistir en reducción del consumo enteral y aumento de la circulación enterohepática. No se reconoce un incremento de la producción de bilirrubina, según lo indican las mediciones de la exhalación de monóxido de carbono. Aunque rara vez es de gravedad suficiente para ocasionar encefalopatía por bilirrubina, casi la totalidad de los pacientes con kernícterus, notificados en el registro, es amamantada y en 50% de ellos la alimentación al seno era el único factor de riesgo conocido. La ictericia debe considerarse como un posible signo de la incapacidad de establecer un suministro de leche adecuado y debe llevar a solicitar un estudio rápido sobre esta posibilidad (cuadro 1-8). Si el consumo es inadecuado, el lactante debe recibir alimentación complementaria y la madre indicaciones para amamantar con mayor frecuencia y extraer la leche con una bomba eléctrica cada 2 h con la finalidad de incrementar la producción de leche. También debe considerarse una consulta con un especialista certificado en lactancia, dado que el alta hospitalaria de los pacientes normales suele ocurrir antes de que el flujo de leche esté bien establecido, y antes de que la ictericia alcance su máximo. La AAP recomienda una consulta de vigilancia dos días después del egreso para valorar si el consumo y la ictericia son apropiados.

3. Toxicidad por bilirrubinas El anión de la bilirrubina no conjugada es la causa de la neurotoxicidad por bilirrubinas. El anión se une a los fosfolípidos (gangliósido) de la membrana plasmática neuronal e inflige lesión, que más tarde posibilita que los aniones penetren en la neurona. Los aniones intracelulares de bilirrubina se unen a los fosfolípidos de la membrana de los organelos subcelulares, lo que causa alteración del metabolismo energético, la homeostasis de aminoácidos excitadores, lesión neuronal excitotóxica y muerte celular. La barrera hematoencefálica probablemente desempeña una función importante en la protección del individuo contra daños cerebrales, pero es imposible determinar su integridad a través de medios clínicos. La cantidad de albúmina disponible para unirse al anión de bilirrubina no conjugada y la presencia de otros aniones que pueden desplazar al pigmento de los sitios de unión de la albúmina son también importantes. No se sabe si hay un nivel de bilirrubina por arriba del cual siempre ocurre daño cerebral, incluso en un individuo sano. El término kernícterus describe el dato histopatológico de la tinción de los núcleos basales y los nú-

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CAPÍTULO 1

Cuadro 1–9. Sistema de calificación BIND. 1 punto (inespecífico, sutil)

2 puntos (toxicidad progresiva)

3 puntos (toxicidad avanzada)

Estado mental

Somnolencia, mala alimentación

Letargo + irritabilidad

Semicoma, convulsiones, apnea

Tono muscular

Ligeramente disminuido

Hipertonía o hipotonía, según sea el estado de alerta

Incremento notable (opistótonos) o disminuido

o

o

Arqueamiento leve

Movimiento similar al pedaleo

Estridente

Inconsolable

Llanto

Tono alto

BIND, disfunción neurológica inducida por bilirrubinas. Adaptado con autorización de Bhutani VK, Johnson LH, Keren R: Treating acute bilirubin encephalopathy–before it’s too late. Contemp Pediatr 2005;22:57.

son los signos iniciales de la encefalopatía bilirrubínica aguda y deben ser el principio de una valoración detallada de los niños con ictericia al nacimiento, los antecedentes posnatales, alimentación y evacuación intestinal y vesical, y quizá la valoración urgente de los signos de disfunción neurológica inducidos por la bilirrubina (BIND). Se ha propuesto un sistema de calificación (cuadro 1-9) para vigilar la gravedad y progresión de la encefalopatía bilirrubínica. Una calificación de 4 a 6 indica encefalopatía progresiva tal vez reversible con el tratamiento intensivo, en tanto que una calificación de 7 a 9 señala daño avanzado y tal vez irreversible.

5. Encefalopatía bilirrubínica crónica (kernícterus)

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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS

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cleos del tronco del encéfalo, así como lesión cerebral crónica. El término encefalopatía bilirrubínica aguda describe los síntomas y signos de lesión cerebral en el recién nacido. El riesgo de encefalopatía por bilirrubina es muy bajo en recién nacidos a término sanos, incluso si las concentraciones de bilirrubina alcanzan 25 a 30 mg/100 ml (430 a 516 mmol/L). El riesgo depende de la duración de la hiperbilirrubinemia, la concentración sérica de albúmina, enfermedades adjuntas, acidosis y la concentración de aniones competidores como sulfisoxazol y ceftriaxona. Los recién nacidos prematuros se encuentran en mayor riesgo que los individuos a término con la mayor frecuencia de enfermedades concomitantes que afectan la integridad de la barrera hematoencefálica, reducción de las concentraciones de albúmina y disminución de la afinidad de los sitios fijadores de albúmina. Por estas razones, el “nivel de intercambio” en los pacientes prematuros puede ser inferior al del recién nacido a término. La correlación entre las concentraciones séricas de bilirrubina y el nivel de neurotoxicidad es mala. Casi 65% de los casos notificados para registro tuvo concentraciones séricas por arriba de 35 mg/100 ml, pero 15% tenía cifras inferiores a 30 mg/100 ml, mientras que 8% se encontraba por debajo de 25 mg/100 ml. La medición de la bilirrubina no conjugada, libre, no fijada a proteínas (Bf ), puede predecir con mayor precisión el riesgo de lesión cerebral, aunque esta prueba no se encuentra ampliamente disponible. Hasta la fecha, el mejor medio para valorar la neurotoxicidad son las pruebas auditivas evocadas, que muestran efectos tempranos y predecibles de la toxicidad por bilirrubinas.

4. Encefalopatía bilirrubínica aguda

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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS Letargo y mala alimentación. Irritabilidad, llanto de tono alto. Arqueamiento del cuello (retrocolis) y el tronco (opistótonos). Apnea, convulsiones, coma (tardío).

Los recién nacidos pueden describirse como “somnolientos y sin interés en la alimentación”. Estos síntomas son inespecíficos, pero

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Trastorno con movimientos extrapiramidales (parálisis cerebral coreoatetoide). Anomalías de la mirada, en especial la limitación al mirar hacia arriba. Trastornos auditivos (sordera, resultados anormales en las pruebas auditivas evocadas con emisiones otoacústicas inducidas normales, neuropatía auditiva, falta de sincronía auditiva). Displasia del esmalte dental de los dientes de leche.

El kernícterus es una lesión cerebral irreversible caracterizada por parálisis cerebral coreoatetoide y trastornos de la audición. Tal vez la inteligencia sea normal, pero esto es difícil de valorar por los problemas adjuntos de audición, comunicación y coordinación. El diagnóstico es clínico, pero se refuerza con las pruebas audiológicas que muestran neuropatía auditiva y pérdida de la sincronía auditiva en la cual la prueba de emisión otoacústica es normal, pero la respuesta auditiva del tronco del encéfalo es nula. Los recién nacidos con tales manifestaciones suelen ser sordos. Los niños con kernícterus leve pueden tener audiogramas normales, pero procesamiento auditivo anormal con problemas subsiguientes con la comprensión del lenguaje. La resonancia magnética nuclear (MRI) del encéfalo es casi diagnóstica si muestra anomalías aisladas del globo pálido, el núcleo subtalámico, o ambos.

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EL RECIÉN NACIDO Valoración de la hiperbilirrubinemia Puesto que la mayoría de los recién nacidos egresa a las 24 a 48 h de edad, antes de que la ictericia fisiológica llegue a su punto máximo y antes de que se establezca un suministro adecuado de leche materna, la medición de la bilirrubina anterior al alta, ya sea por TSB o por determinación de la bilirrubina transcutánea (TcB), puede ayudar a predecir qué niños se encuentran en riesgo de presentar hiperbilirrubinemia grave. Debe realizarse una valoración sistemática del riesgo de presentar hiperbilirrubinemia grave antes del egreso en todos los individuos (cuadro 1-10). La AAP recomienda como obligada la vigilancia en 24 a 48 h después del alta de todo niño que sale del hospital antes de 72 h (según sea el número de factores de riesgo presentes). La ictericia es casi siempre visible con concentraciones séricas de bilirrubina por arriba de 5 mg/100 ml (86 mmol/L), por lo que la cuantificación a simple vista de las concentraciones de bilirrubina es inexacta. Al verificar los niveles séricos de bilirrubina, éstos deben valorarse con base en la edad en horas, al momento en que se obtuvo la muestra. Los recién nacidos con una concentración total de bilirrubina sérica mayor que el porcentil 95 para la edad en horas tienen un riesgo de 40% de desarrollar hiperbilirrubinemia notoria más adelante (fig. 1-2). En virtud de la gran variabilidad entre laboratorios, deben obtenerse niveles seriados de bilirrubina en un mismo laboratorio siempre que sea posible para que la interpretación de las mediciones en serie sea más significativa. Los recién nacidos con ictericia obvia el primer día de vida o que presentan ictericia excesiva requieren valoración. La valoración mínima incluye: • Antecedentes de alimentación, micción y evacuaciones. • Peso al nacimiento y las modificaciones diarias de peso desde el nacimiento. • Revisión de las fuentes de degradación excesiva del hem. • Valoración del tipo sanguíneo, prueba de Coombs, biometría hemática completa (CBC) con frotis sanguíneo, concentraciones séricas de albúmina y bilirrubinas totales. • Prueba de G6PD si la ictericia se presenta en una etapa más tardía a la habitual, y en recién nacidos de raza negra con ictericia grave. • Medición de las bilirrubinas conjugadas y no conjugadas en recién nacidos con aspecto de enfermos, en aquellos con ictericia prolongada, evacuaciones acólicas o coluria.

Tratamiento de la hiperbilirrubinemia indirecta A. Protoporfirinas Las protoporfirinas o mesoporfirinas de estaño y zinc (Sn-PP, Zn-PP; Sn-MP, Zn-MP) son inhibidores de la oxigenasa del hem, la enzima que inicia el catabolismo del hem (protoporfirina de hierro). Se realizan estudios con una sola inyección de estas sustancias poco después del nacimiento, para evitar la formación de bilirrubina. Aunque los resultados son prometedores, el uso de estos fármacos no está autorizado en Estados Unidos.

B. Fototerapia La fototerapia se usa con gran frecuencia en el tratamiento de la hiperbilirrubinemia indirecta. Es relativamente segura y no es invasora. La bilirrubina no conjugada absorbe una luz de una

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Cuadro 1–10. Factores que modifican el riesgo de hiperbilirrubinemia grave en pacientes de 35 o más semanas de gestación (en orden aproximado de importancia). Factores de riesgo mayores Nivel TSB o TcB anterior al alta en la zona de riesgo incrementado (>porcentil 95, figura 1-2) Ictericia evidente en las primeras 24 h Incompatibilidad de grupo sanguíneo con prueba de Coombs de antiglobulina directa positiva, otra enfermedad hemolítica conocida (p. ej., deficiencia de G6PD), ETCO alto Edad gestacional de 35 a 36 semanas Hermano anterior que recibió fototerapia Cefalohematoma o hematomas graves Alimentación exclusiva al seno, sobre todo si la pérdida de peso es excesiva Raza del este asiáticoa Factores de riesgo menores Nivel de TSB o TcB anterior al alta en la zona de riesgo intermedio elevado (porcentiles 75 a 95) Edad gestacional de 37 a 38 semanas Ictericia observada antes del egreso Hermano anterior con ictericia Sujeto macrosómico de madre diabética Riesgo bajo (estos factores se relacionan con un riesgo disminuido de ictericia grave, mencionados en orden decreciente de importancia) Nivel de TSB o TcB en la zona de riesgo bajo (fig. 1-2) Edad gestacional ≥41 semanas Alimentación exclusivamente con biberón Raza negraa Egreso nosocomial después de 72 h aRaza

según se definió a partir de la descripción de la madre. ETCO, monóxido de carbono al final de la espiración; G6PD, deshidrogenasa de glucosa6-fosfato; TcB, bilirrubina transcutánea; TSB, bilirrubina sérica total.

longitud de onda de 425 a 475 nm (espectro azul-verde) en la piel y la convierte en un esteroisómero soluble al agua que se excreta en la bilis sin conjugación. Se necesita una aplicación mínima de 10 a 14 μW/cm2. La fototerapia intensiva emplea una irradiación de 30 μW/cm2 o mayor. La dosis puede aumentarse cuando es mayor el área de superficie corporal que se expone a la luz o al acercar la fuente de ésta al niño. Con mayor frecuencia se emplean tubos especiales de color azul fluorescente etiquetados como F20 T12/BB o TL52/20W. Los cobertores de fibra óptica son eficaces, pero son inadecuados por sí mismos como terapéutica única para recién nacidos a término, dado que no cubren una superficie suficiente. La fototerapia intensiva debe reducir las concentraciones séricas de bilirrubina en 30 a 40% en las primeras 24 h y de manera más significativa en las primeras 4 a 6 h. Es necesario proteger los ojos del individuo para evitar cualquier daño a las células de la retina. Un efecto secundario frecuente de la fototerapia es la diarrea, que puede tratarse con la administración de una fórmula sin lactosa, en caso de que sea grave. La fototerapia se inicia cuando los valores de bilirrubina se aproximan a 5 mg/100 ml (86 mmol/L) por debajo del nivel de exsanguinotransfusión para ese sujeto (p. ej., a niveles de 15 a 18 mg/100 ml [258 a 310 mmol/L] para un paciente a término). En las figuras 1-3 y 1-4 se muestran los lineamientos de la AAP para

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Bilirrubina sérica total (mg/100 ml)

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Nacimiento

Recién nacidos con menor riesgo (≥38 semanas y sanos) 85 Recién nacidos con riesgo medio (≥semanas + factores de riesgo o 35 a 37 6/7 semanas y sanos) Recién nacidos con mayor riesgo (35 a 37 6/7 semanas + factores de riesgo) 0 24 h 24 h 72 h 96 h 5 días 6 días 7 días Edad

• Uso de bilirrubina total. No sustraer la reacción directa de la bilirrubina conjugada. • Factores de riesgo = enfermedad hemolítica isoinmunitaria, deficiencia de G6PD, asfixia, letargo notorio, inestabilidad en la temperatura, septicemia, acidosis o albúmina <3.0 g/100 ml (si se mide). • Para pacientes sanos de 35 a 37 6/7 semanas pueden ajustarse los niveles de TSB para intervención alrededor de la línea de riesgo medio. Es una opción intervenir a niveles más bajos de TSB para individuos cercanos a 35 semanas y a niveles más altos de TSB para los cercanos a 37 6/7. • Es una opción proporcionar fototerapia convencional en el hospital o en casa, a niveles de TSB de 2 a 3 mg/100 ml (35 a 50 mmol/L) por debajo de los mostrados, pero no debe usarse la fototerapia en casa en ningún recién nacido con factores de riesgo.

▲ Figura 1–3. Lineamientos para la fototerapia en recién nacidos hospitalizados de 35 o más semanas de gestación. Estos lineamientos se basan en evidencia limitada y los niveles mostrados son aproximaciones. Los lineamientos se refieren al uso de fototerapia intensiva (cuando menos 30 μW/cm2 en el espectro azul-verde) que debe usarse cuando la bilirrubina sérica total supera la línea indicada para cada categoría. Si la bilirrubina sérica total se acerca al nivel de exsanguinotransfusión, hay que cubrir los lados de la incubadora o cuna con papel aluminio o material blanco. (Reproducida con autorización de AAP Subcommittee on Hyperbilirubinemia: Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation. Pediatrics 2004;114:297.)

el uso de fototerapia y exsanguinotransfusión en individuos de 35 semanas de gestación en adelante. Los recién nacidos con hiperbilirrubinemia deben alimentarse por vía oral en la medida de lo posible para disminuir la circulación enterohepática de bilirrubina. La fórmula de hidrolizado de caseína como complemento de la alimentación con leche materna disminuye la circulación enterohepática al inhibir la actividad de la glucuronidasa β mucosa. La administración de IVIG (0.5 a 1.0 g/kg) en la hemólisis grave mediada por anticuerpos interrumpe el proceso hemolítico. Aunque se demostró ya que la fototerapia disminuye la probabilidad de realizar exsanguinotransfusión, se desconocen los beneficios a largo plazo de su uso en sujetos con ictericia menos grave.

C. Exsanguinotransfusión La mayor parte de los recién nacidos con hiperbilirrubinemia indirecta puede tratarse con fototerapia, pero los casos de hiperbilirrubinemia indirecta extrema son una urgencia médica. Estos pacientes deben hospitalizarse en la unidad de cuidados intensivos neonatales, donde se realiza la exsanguinotransfusión antes de que ocurra daño neurológico irreversible. Debe iniciarse de inmediato fototerapia intensiva durante el traslado al hospital, si esto es posible. La exsanguinotransfusión de volumen doble (alrededor de 160 a 200 ml/kg del peso corporal) es más frecuente en pacientes con

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hiperbilirrubinemia extrema que resultan de isoinmunización Rh, incompatibilidad ABO o esferocitosis hereditaria. Además de reducir los niveles del pigmento en cerca de 50% con rapidez, la exsanguinotransfusión también elimina cerca de 80% de los eritrocitos sensibilizados o anormales y los anticuerpos agresores, por lo que la hemólisis constante disminuye. La exsanguinotransfusión también está indicada en todo recién nacido con concentraciones séricas de bilirrubina por arriba de 30 mg/100 ml, en niños con manifestaciones de encefalopatía o cuando la fototerapia intensiva no reduce las concentraciones de bilirrubina sérica al menos en 0.5 mg/100 ml/h después de 4 h. La decisión de realizar exsanguinotransfusión debe basarse en las concentraciones séricas de bilirrubina, no en la fracción indirecta de la bilirrubina. Conforme las concentraciones del pigmento alcanzan el posible intervalo tóxico, debe cuantificarse la concentración de albúmina sérica. La administración de albúmina (1 g/kg) facilita la unión y eliminación de la bilirrubina durante la exsanguinotransfusión. En el cuadro 1-11 se ilustran las proporciones de bilirrubina/albúmina en las cuales debe considerarse la exsanguinotransfusión. Este último es un procedimiento invasor y riesgoso y se realiza con poca frecuencia. Por lo tanto, debe efectuarse en un centro especializado. El riesgo de mortalidad es de 1 a 5% y es mayor en los sujetos más pequeños e inmaduros y por lo demás inestables, pero la muerte súbita durante el procedimiento puede ocurrir en

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EL RECIÉN NACIDO 513 Recién nacidos con menor riesgo (≥38 semanas y sanos) Recién nacidos con riesgo medio (≥38 semanas + factores de riesgo o 35 a 37 6/7 semanas y sanos) Recién nacidos con mayor riesgo (35 a 37 6/7 semanas + factores de riesgo) 25

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Nacimiento

24 h

24 h

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5 días

6 días

7 días

μmol/L

Bilirrubina sérica total (mg/100 ml)

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Edad

• Las líneas punteadas para las primeras 24 h indican incertidumbre debido a una amplia variedad de circunstancias clínicas y diversas respuestas a la fototerapia. • Se recomienda la exsanguinotransfusión inmediata si el paciente muestra signos de encefalopatía aguda por bilirrubina (hipertonía, arqueamiento, retrocolitis, opistótonos, fiebre, llanto de tono agudo) o si la TSB es ≥5 mg/100 ml (85 μmol/L) por arriba de estas líneas. • Factores de riesgo: enfermedad hemolítica isoinmunitaria, deficiencia de G6PD, asfixia, letargo notorio, inestabilidad de la temperatura, septicemia, acidosis. • Medir la albúmina sérica y calcular la razón B/A (véase la leyenda). • Uso de bilirrubina total. No sustraer la reacción directa de la bilirrubina conjugada. • Si el recién nacido está bien y tiene 35 a 37 6/7 semanas (mediana de riesgo), pueden individualizarse los niveles de TSB para exsanguinotransfusión con base en la edad gestacional real.

▲ Figura 1–4. Lineamientos para la exsanguinotransfusión en niños de 35 o más semanas de gestación. Estos lineamientos representan aproximaciones para las que está indicada una exsanguinotransfusión en individuos con fototerapia intensa. Para los que vuelven a ingresar al hospital, si el nivel de bilirrubina sérica total está por arriba del nivel de exsanguinotransfusión, se repiten las mediciones de bilirrubina sérica total cada 2 a 3 h y se considera la exsanguinotransfusión si la bilirrubina sérica total permanece por arriba del nivel luego de 6 h de fototerapia intensiva. La proporción bilirrubina sérica total/albúmina (bilirrubina sérica total [mg/100 ml]/alb [g/100 ml]; 8.0 para pacientes de bajo riesgo, 7.2 para los de riesgo moderado y 6.8 para los de riesgo alto) puede usarse junto con el nivel de bilirrubina sérica total, pero no en lugar de él, como un factor adicional en la determinación de la necesidad de transfusión. Si la bilirrubina sérica total se encuentra o se acerca a los niveles de exsanguinotransfusión, debe enviarse sangre al laboratorio para su tipificación y pruebas cruzadas inmediatas. (Reproducida con autorización de AAP Subcommittee on Hyperbilirubinemia: Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation. Pediatrics 2004;114:297.)

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HIPOGLUCEMIA

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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS

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American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia: Clinical practice guideline: Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation. Pediatrics 2004;114:297 [PMID: 15231951]. De Almeida MF, Draque CM: Neonatal jaundice and breastfeeding. NeoReviews 2007;8:e282. Keren R, Bhutani VK: Predischarge risk assessment for severe neonatal hyperbilirubinemia. NeoReviews 2007;8:e68. Maisels MJ: Neonatal jaundice. Pediatr Rev 2006;27:443 [PMID: 17142466]. Shapiro SM et al: Hyperbilirubinemia and kernicterus. Clin Perinatol 2006;33:387 [PMID: 16765731].

Watchko JF: Hyperbilirubinemia and bilirubin toxicity in the late preterm infant. Clin Perinatol 2006;33:839 [PMID: 17148008]. Wennberg RP et al: Toward understanding kernicterus: A challenge to improve the management of jaundiced newborns. Pediatrics 2006;117:474 [PMID: 16452368].

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cualquier paciente. El riesgo de complicaciones graves como enterocolitis necrosante (NEC), infección, alteraciones electrolíticas o trombocitopenia es de 5 a 10%. El intercambio isovolémico (extracción a través de un catéter arterial con transfusión por medio de un catéter venoso) puede reducir el riesgo de algunas complicaciones.

Se define como glucosa sanguínea <45 mg/100 ml. Recién nacidos LGA, SGA, a pretérmino y estresados en riesgo. Puede ser asintomática. Los niños presentan letargo, alimentación deficiente, irritabilidad o convulsiones.

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CAPÍTULO 1

Generalidades

La concentración de glucosa sanguínea en el feto se encuentra casi 15 mg/100 ml por debajo de la glucemia materna. La concentración de glucosa suele disminuir en condiciones normales durante el periodo posnatal inmediato, por lo que se considera que las concentraciones inferiores a 45 mg/100 ml son indicativas de hipoglucemia. A las 3 h, la concentración de glucosa en recién nacidos normales a término se estabiliza entre 50 y 80 mg/100 ml. Los dos grupos de sujetos a término que se encuentran con mayor frecuencia en riesgo incrementado de hipoglucemia neonatal son los IDM y aquellos con IUGR.

B. Recién nacidos con retraso del crecimiento intrauterino El recién nacido con IUGR tiene reservas reducidas de glucosa en forma de glucógeno y grasa corporal y, por lo tanto, es propenso a la hipoglucemia. Además de esta última, en ocasiones puede desarrollar hiperglucemia significativa y un síndrome transitorio similar a la diabetes mellitus, sobre todo en el caso de pacientes IUGR muy prematuros. Estos problemas pueden tratarse a menudo al ajustar el consumo de glucosa, aunque en ocasiones se requiere insulina en forma temporal. Algunos recién nacidos con IUGR también presentan hiperinsulinemia que persiste durante una semana o más.

A. Hijos de madres diabéticas

Cuadro 1–11. Guías adicionales para la exsanguinotransfusión: efectos de la albúmina.

Categoría del riesgo

Razón de bilirrubina/albúmina en la cual se considera la exsanguinotransfusión (concentraciones séricas de bilirrubina [mg/100 ml]: albúmina [g/100 ml]) 8.0

Recién nacidos con 35 a 38 semanas de edad gestacional, en buen estado general o con más de 38 semanas con alto riesgo (hemólisis, deficiencia de G6PD, septicemia, acidosis)

7.2

Recién nacidos con 35 a 38 semanas de gestación con alto riesgo, como los mencionados antes

6.8

G6PD, deshidrogenasa de glucosa-6-fosfato; TSB, bilirrubina sérica total.

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Se desarrolla hipoglucemia con trastornos relacionados con hiperplasia de las células de los islotes (síndrome de Beckwith-Wiedemann, eritroblastosis fetal, formas genéticas de hiperinsulinismo, errores congénitos del metabolismo [enfermedad de almacenamiento de glucógeno y galactosemia] y trastornos endocrinos [panhipopituitarismo y otras deficiencias de hormonas contrarreguladoras]). También puede presentarse como una complicación de asfixia al nacer, hipoxia y otras formas de estrés, lo que incluye septicemia bacteriana o vírica. Los prematuros también están en riesgo de hipoglucemia debido a la reducción de las reservas de glucógeno.

Manifestaciones clínicas

Los signos de hipoglucemia en el recién nacido pueden ser inespecíficos o sutiles: letargo, alimentación deficiente, irritabilidad, temblores, sobresaltos, apnea y convulsiones. La hipoglucemia es muy grave y resistente al tratamiento cuando se debe a hiperinsulinemia. Puede ocurrir insuficiencia cardiaca en casos graves, sobre todo en IDM con miocardiopatía. Es posible que se desarrollen hipoglucemia en estados hiperinsulinémicos con gran rapidez durante los primeros 30 a 60 min de vida. La glucosa sanguínea se puede medir con una punción en el talón mediante un glucómetro a la cabecera. Es necesario realizar pruebas de detección a todos los recién nacidos en riesgo, entre ellos IDM, sujetos con IUGR, prematuros y cualquier individuo con síntomas que puedan deberse a hipoglucemia. Es necesario confirmar todos los niveles bajos o limítrofes mediante la medición directa de la concentración de glucosa sanguínea en un laboratorio clínico. Es importante continuar la vigilancia de la concentración de glucosa hasta que el recién nacido reciba alimentación enteral completa con complementos intravenosos durante 24 h. La recaída de la hipoglucemia después de lo anterior es poco probable. Es necesario valorar a los pacientes con hipoglucemia que requieren administración IV de glucosa durante más de cinco días, en busca de trastornos menos comunes. Los estudios deben incluir detección de errores congénitos del metabolismo, estados hiperinsulinémicos y deficiencias de hormonas contrarreguladoras.

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Recién nacidos con más de 38 semanas de edad gestacional y en buen estado general

C. Otras causas de hipoglucemia

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Los IDM tienen reservas abundantes de glucosa en forma de glucógeno y grasa, pero desarrollan hipoglucemia debido a la hiperinsulinemia inducida por la hiperglucemia materna y la fetal. El suministro energético aumentado al feto a partir de la circulación materna produce individuos macrosómicos. El resultado es un paciente macrosómico con un riesgo alto de sufrir un traumatismo durante el parto. Algunos recién nacidos presentan miocardiopatía (hipertrofia asimétrica del tabique), que puede presentarse con soplo, insuficiencia respiratoria o insuficiencia cardiaca y, en casos raros, microcolon, que se presenta como una obstrucción intestinal baja similar a la observada en la enfermedad de Hirschsprung. Otros problemas neonatales incluyen un estado hipercoagulable y policitemia, una combinación que predispone al sujeto a trombosis venosas significativas (p. ej., trombosis de la vena renal). Por último, estos pacientes son con frecuencia inmaduros para la edad gestacional y tienen un riesgo elevado de enfermedad de membrana hialina, hipocalciemia e hiperbilirrubinemia. Los niños cuyas madres eran diabéticas al momento de la concepción se encuentran en mayor riesgo de presentar anomalías congénitas que tal vez se relacione con el control de la glucosa durante el primer trimestre.

Tratamiento

El tratamiento se basa en el suministro de glucosa por vías enteral o intravenosa. En el cuadro 1-12 se presentan los lineamientos terapéuticos sugeridos. En los estados hiperinsulinémicos deben evitarse los bolos de glucosa y se utiliza un mayor ritmo de admi-

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EL RECIÉN NACIDO

Obtener glucosa sanguínea;b si el sujeto está alerta y vigoroso, alimentarlo; continuar con vigilancia frecuente de la glucosa. Si el niño aún tiene una glucosa sanguínea <40 a 45 mg/ 100 ml o es incapaz de alimentarse, proporcionar glucosa intravenosa a razón de 6 mg/kg/ min (D10W a 3.6 ml/kg/h).

<45 mg/100 ml

Síntomas de hipoglucemia

Obtener glucosa sanguínea;b proporcionar un bolo de D10W (2 ml/kg) seguido de venoclisis de 6 mg/kg/min (3.6 ml/ kg/h).

<20 mg/100 ml

Con o sin síntomas de hipoglucemia

Obtener glucosa sanguínea;b proporcionar bolo de D10W seguido de una venoclisis de 6 mg/kg/min. Si no puede obtenerse acceso intravenoso de inmediato, debe usarse un catéter en la vena umbilical.

aDeterminación

rápida a la cabecera. bConfirmación de laboratorio.

▼

nistración. Después de la corrección inicial con un bolo de solución glucosada al 10% (D10W; 2 ml/kg), la infusión de glucosa debe incrementarse en forma gradual, según se requiera con un ritmo inicial de 6 mg/kg/min. Los recién nacidos con IDM e IUGR con policitemia se encuentran en mayor riesgo de presentar hipoglucemia sintomática. En tales pacientes deben tratarse la hipoglucemia y la policitemia con solución de glucosa IV y exsanguinotransfusión parcial, respectivamente.

Pronóstico

El pronóstico de la hipoglucemia es bueno si el tratamiento es oportuno. Se observan secuelas en el SNC de pacientes con convulsiones neonatales producto de la hipoglucemia y son más probables en niños con hipoglucemia hiperinsulinémica persistente. La hipoglucemia también puede potenciar una lesión cerebral después de una depresión perinatal y debe evitarse. Boluyt N et al: Neurodevelopment after neonatal hypoglycemia: A systematic review and design of an optimal future study. Pediatrics 2006;117:2231 [PMID: 16740869]. Dekelbab BH, Sperling MA: Hypoglycemia in newborns and infants. Adv Pediatr 2006;53:5 [PMID: 17089861]. Fourtner SH, Stanley CA: Genetic and nongenetic forms of hyperinsulinism in neonates. NeoReviews 2004;5:e370. Garg M, Devaskar SU: Glucose metabolism in the late preterm infant. Clin Perinatol 2006;33:853 [PMID: 17148009].

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INSUFICIENCIA RESPIRATORIA EN EL RECIÉN NACIDO A TÉRMINO

BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS Taquipnea, frecuencia respiratoria >60 respiraciones/min. Retracción (intercostal, esternal). Quejidos espiratorios. Cianosis con aire ambiental.

Generalidades

▼

Sin síntomas de hipoglucemia

▼

20 a 45 mg/ 100 ml

Acción

▼

Presencia de síntomas

▼

Prueba de deteccióna

Hussain K, Aynsley-Green A: The effect of prematurity and intrauterine growth restriction on glucose metabolism in the newborn. NeoReviews 2004;5:e365. Kahler SG: Metabolic disorders associated with neonatal hypoglycemia. NeoReviews 2004;5:e377. Nold JL, Georgieff MK: Infants of diabetic mothers. Pediatr Clin North Am 2004;51:619 [PMID: 15157588]. Rozance PJ, Hay W: Hypoglycemia in newborn infants: Features associated with adverse outcomes. Biol Neonate 2006;90:74 [PMID: 16534190].

▼

Cuadro 1–12. Hipoglucemia: regímenes terapéuticos sugeridos.

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La insuficiencia respiratoria es uno de los complejos sintomáticos más comunes observados en el recién nacido. Puede ser el resultado tanto de causas cardiopulmonares como no cardiopulmonares (cuadro 1-13). Las radiografías torácicas, la gasometría arterial y la oximetría de pulso son útiles para valorar la causa y la gravedad del problema. Es importante considerar las causas no cardiopulmonares que se enumeran en el cuadro 1-13, debido a que existe una tendencia natural a enfocarse en el corazón y los pulmones. La mayor parte de las causas no cardiopulmonares pueden descartarse a través de los antecedentes, la exploración física y algunas sencillas pruebas de laboratorio. Las causas pulmonares más frecuentes de insuficiencia respiratoria en el recién nacido a término son taquipnea transitoria, síntomas de aspiración, neumonía congénita y fugas de aire.

A. Taquipnea transitoria (retención de líquido pulmonar fetal) La insuficiencia respiratoria suele estar presente desde el nacimiento, por lo general relacionada con requerimientos de oxígeno leves a moderados (25 a 50% de O2). El paciente puede ser a término o cercano a éste, no presentar asfixia o nacer después de un trabajo de parto breve o una cesárea sin trabajo de parto. La radiografía torácica muestra estrías perihiliares y líquido en las fisuras interlobulillares. La resolución suele ocurrir en un lapso de 12 a 24 h.

B. Síndromes de aspiración El recién nacido suele ser a término o cercano a éste, a menudo con cierto sufrimiento fetal antes del parto o con depresión durante él. Es común encontrar sangre o meconio en el líquido amniótico. La insuficiencia respiratoria está presente desde el naci-

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CAPÍTULO 1

Cuadro 1–13. Causas de insuficiencia respiratoria neonatal. No cardiopulmonares Hipotermia o hipertermia Hipoglucemia Policitemia Acidosis metabólica Intoxicación o abstinencia de fármacos o drogas Daño al sistema nervioso central Asfixia Hemorragia Enfermedad neuromuscular Lesión del nervio frénico Displasia esquelética Cardiovasculares Obstrucción de la vía de flujo de salida del lado izquierdo Hemicardio izquierdo hipoplásico Estenosis aórtica Coartación de la aorta Lesiones cianóticas Transposición de los grandes vasos Retorno venoso pulmonar anómalo total Atresia tricuspídea Obstrucción del flujo de salida del lado derecho Pulmonares Obstrucción de las vías respiratorias superiores Atresia coanal Parálisis de las cuerdas vocales Tiroides lingual Aspiración de meconio Aspiración de líquidos claros Taquipnea transitoria Neumonía Hipoplasia pulmonar Enfermedad de membrana hialina Neumotórax Derrames pleurales Lesiones en masa Enfisema lobular Malformación adenomatoide quística Reproducido con autorización de Rosenberg AA: Neonatal adaptation. In Gabbe SG et al (editors): Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies. Churchill Livingstone, 1996.

miento y en muchos casos se manifiesta por la apariencia de tórax en tonel y crepitaciones. Una necesidad cada vez mayor de O2 por neumonitis necesita intubación y ventilación. La radiografía torácica muestra infiltrados irregulares en parches, hiperexpansión y, en el peor de los casos, consolidación lobular. En algunas ocasiones puede ocurrir deficiencia secundaria y la radiografía muestra un patrón de infiltrado homogéneo difuso. Cuando el líquido amniótico contiene sangre o meconio, ya no se recomienda como antes, para evitar la broncoaspiración, aspirar la boca y la nariz del niño cuando sale la cabeza y antes del alumbramiento del tórax para evitar la aspiración. Si el sujeto no se muestra vigoroso al nacer, se recomienda la aspiración de la tráquea bajo visión directa, sobre todo antes de iniciar reanimación con ventilación de presión positiva (PPV). Aunque se recomienda

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este procedimiento, no evita todos los casos de aspiración de meconio o sangre. La aspiración suele ocurrir in utero cuando el paciente estresado jadea. Los niños que aspiran están en riesgo de fuga de aire (neumotórax) debido a la aireación irregular con sobredistensión segmentaria y están en riesgo de hipertensión pulmonar persistente (véase la sección sobre problemas cardiacos más adelante).

C. Neumonía congénita Los recién nacidos pueden tener cualquier edad gestacional, con o sin antecedentes maternos de rotura prolongada de membranas, corioamnionitis o administración materna de antibióticos. La insuficiencia respiratoria puede iniciar al nacimiento o puede retrasarse varias horas. La radiografía torácica puede ser similar a la observada en caso de retención de líquido pulmonar o enfermedad de membrana hialina; en raras ocasiones hay infiltrado lobular. Los pulmones son el sitio más común de infección en el recién nacido. Las infecciones suelen ascender desde las vías genitales antes o durante el parto y los agentes más comunes corresponden a la flora vaginal o rectal (estreptococos del grupo B, Escherichia coli y Klebsiella). La neumonía se corrobora mediante signos de choque séptico, perfusión deficiente, neutropenia absoluta (<2 000/ml) y proteína C reactiva incrementada. La tinción de Gram del aspirado traqueal resulta de utilidad. Debido a que no hay datos o hallazgos de laboratorio que confirmen la presencia o ausencia de neumonía con certeza, todos los recién nacidos con insuficiencia respiratoria deben someterse a cultivos sanguíneos y recibir antibioticoterapia de amplio espectro (100 mg/kg de ampicilina divididos en dos dosis y 4 mg/kg de gentamicina c/24 h o 2.5 mg/kg c/12 h) hasta que pueda descartarse el diagnóstico de infección bacteriana.

D. Neumotórax espontáneo Esta entidad ocurre en 1% de todos los nacimientos. El riesgo se incrementa por manipulaciones como PPV en la sala de partos. La insuficiencia respiratoria (taquipnea primaria) está presente desde el nacimiento y por lo general no es grave. Los ruidos respiratorios pueden estar disminuidos en el lado afectado; los ruidos cardiacos pueden desviarse hacia el lado opuesto y suelen ser distantes. La radiografía de tórax muestra neumotórax o neumomediastino. Por lo regular, el tratamiento consiste en oxígeno complementario y espera vigilante. Respirar O2 al 100% durante algunas horas puede acelerar la resorción de gas extrapulmonar, al crear un gradiente de difusión para el nitrógeno a través de la superficie del pulmón (técnica de lavado con nitrógeno). Esto es eficaz sólo si el paciente respiraba aire ambiental u O2 a concentración baja al momento del neumotórax. En ocasiones se necesita drenaje con aguja de toracentesis o toracostomía con sonda. Hay un pequeño incremento del riesgo de anomalías renales que se vincula con el neumotórax espontáneo; por lo tanto, están indicadas una exploración física cuidadosa de los riñones y la observación de la diuresis. Si se sospecha hipoplasia pulmonar con neumotórax, también está indicada una ecografía renal.

E. Otras causas pulmonares Otras causas pulmonares de insuficiencia respiratoria son bastante raras. Se sospecha atresia coanal bilateral si no hay movimiento de aire cuando el niño respira por la nariz. Durante el

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EL RECIÉN NACIDO

▼

parto, estos individuos tienen buen color y frecuencia cardiaca cuando lloran, pero se tornan cianóticos y bradicárdicos cuando se tranquilizan y continúan con la respiración nasal normal. Otras causas de obstrucción de las vías respiratorias superiores suelen caracterizarse por cierto grado de estridor o movimiento deficiente del aire a pesar de un buen esfuerzo respiratorio. Pueden sospecharse derrames pleurales en sujetos hidrópicos. Las lesiones que ocupan espacio provocan una desviación del mediastino y ruidos respiratorios asimétricos y se observan en la radiografía torácica.

Tratamiento

▼

Sin importar cuál sea la causa, la base del tratamiento de la insuficiencia respiratoria neonatal es el suministro de oxígeno complementario para mantener una Pao2 de 60 a 70 mmHg y una saturación mediante oximetría de pulso (Spo2) de 92 a 96%. Los niveles de Pao2 menores de 50 mmHg se relacionan con vasoconstricción pulmonar, que puede exacerbar la hipoxemia, en tanto que los mayores de 100 mmHg pueden incrementar el riesgo de toxicidad por oxígeno sin algún beneficio adicional. El oxígeno debe estar tibio, humedecido y proporcionarse a través de un mezclador de aire. La concentración se mide con un analizador de oxígeno calibrado. Se debe considerar la colocación de un catéter en la arteria umbilical o la periférica en cualquier paciente que necesite más de 45% de Fio2 para las 4 a 6 h de vida para permitir determinaciones frecuentes de gas arterial. Se debe recurrir a la vigilancia no invasora con oximetría de pulso. Otros tratamientos de apoyo incluyen administración de glucosa y agua por vía IV. A menos que pueda descartarse una infección indudable, deben obtenerse cultivos sanguíneos e iniciar la administración de antibióticos de amplio espectro. Pueden suministrarse expansores de volumen (solución salina normal) en venoclisis a razón de 10 ml/kg durante 30 min para presión arterial baja, perfusión deficiente y acidosis metabólica. Está indicada la administración de bicarbonato de sodio (1 a 2 meq/kg) para tratar la acidosis metabólica documentada, que no responde al tratamiento inicial con oxígeno, ventilación y restauración del volumen. Deben realizarse análisis específicos según lo indiquen los antecedentes y las manifestaciones físicas. En la mayor parte de los casos, el estudio de la radiografía torácica, las mediciones de gas arterial, CBC y glucosa sanguínea permiten establecer el diagnóstico. Deben emprenderse la intubación y ventilación ante signos de insuficiencia respiratoria (Pao2 <60 mmHg en 60 a 80% de Fio2, Paco2 >60 mmHg o apnea repetida). Las presiones máximas deben ser adecuadas para expandir la pared torácica y producir ruidos respiratorios audibles (por lo general 18 a 24 cmH2O). La presión positiva al final de la espiración (4 a 6 cmH2O) también debe usarse. A menudo se necesitan velocidades de ventilación de 20 a 50 respiraciones/min. El objetivo es mantener una Pao2 de 60 a 70 mmHg y una Paco2 de 45 a 55 mmHg.

Pronóstico

La mayor parte de los trastornos respiratorios que afectan al recién nacido a término es de carácter agudo y se resuelve en los primeros días. La aspiración de meconio y la neumonía congénita se vinculan con una mortalidad de 10 a 20% y producen morbilidad pulmonar de consideración a largo plazo. Las tasas de

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mortalidad en estos trastornos se han reducido mediante el uso de ventilación oscilatoria de alta frecuencia, inhalación de óxido nítrico para hipertensión pulmonar y oxigenación con membrana extracorpórea (ECMO). Aly H: Respiratory disorders in the newborn: Identification and diagnosis. Pediatr Rev 2004;25:201 [PMID: 15173453]. Flidel-Raman O, Shinwell ES: Respiratory distress in the term and near-term infant. NeoReviews 2005;6:e289. Hansen AK et al: Elective caesarean section and respiratory morbidity in the term and near-term neonate. Acta Obstet Gynecol Scand 2007;86:389 [PMID: 17486457]. Jain L, Eaton DC: Physiology of fetal lung fluid clearance and the effect of labor. Semin Perinatol 2006;30:34 [PMID: 16549212]. Ross MG: Meconium aspiration syndrome—more than intrapartum meconium. N Engl J Med 2005;353:946 [PMID: 16135842]. Sasidharan P: An approach to diagnosis and management of cyanosis and tachypnea in term infants. Pediatr Clin North Am 2004;51:999 [PMID: 15275985].

SOPLOS CARDIACOS (VÉASE TAMBIÉN LA SECCIÓN SOBRE PROBLEMAS CARDIACOS NEONATALES) Los soplos cardiacos son comunes en los primeros días de vida y no suelen indicar problemas cardiacos estructurales. Sin embargo, si se detecta la presencia de un soplo al nacimiento, debe considerarse un problema valvular hasta que se compruebe lo contrario, debido a que los soplos transicionales benignos comunes (p. ej., persistencia del conducto arterioso) no son audibles hasta minutos a horas después del nacimiento. Si un recién nacido tiene color rosado, está bien perfundido y sin insuficiencia respiratoria y presenta pulsos palpables y simétricos (el pulso braquial derecho no es más fuerte que el pulso femoral), es muy probable que el soplo sea temporal. Los soplos temporales son suaves (grados 1 a 3/6), se escuchan en el borde superior izquierdo a medioesternal y suelen percibirse con más fuerza durante las primeras 24 h. Si el soplo persiste más allá de 24 h, es necesario determinar la presión arterial en el brazo derecho y una pierna. Si hay una diferencia mayor de 15 mmHg (brazo > pierna) o si es difícil reconocer los pulsos de la extremidad inferior, debe realizarse una consulta con cardiología para valorar si hay coartación de la aorta. Si no hay diferencia, puede darse de alta al sujeto con seguimiento en dos a tres días para auscultación y valoración en busca de signos de insuficiencia congestiva. Si se detectan signos de insuficiencia congestiva o cianosis, debe referirse de inmediato al paciente para su estudio. Cuando el soplo persiste sin alguno de estos signos, debe referirse al recién nacido para un reconocimiento programado a las dos a cuatro semanas. En la actualidad, algunos centros recomiendan una detección sistemática con oximetría de pulso en la sala de recién nacidos para identificar a los individuos con cardiopatía congénita. La saturación de oxígeno por debajo de 95% al nivel del mar se valora con ecocardiograma. Frommelt MA: Differential diagnosis and approach to a heart murmur in term infants. Pediatr Clin North Am 2004;51:1023 [PMID: 15331284]. Valmari P: Should pulse oximetry be used to screen for congenital heart disease? Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2007;92:F219 [PMID: 17449857].

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CAPÍTULO 1 Tumefacción del parto (caput succedaneum) Cefalohematoma Hemorragia subgaleal Piel

Hemorragia extradural

Aponeurosis epicraneal Periostio Cráneo Duramadre

TRAUMATISMO AL NACIMIENTO La mayor parte de los traumatismos al nacer se relaciona con un trabajo de parto difícil, sobre todo en casos de recién nacidos grandes, posición anormal o sufrimiento fetal que exigen una extracción rápida. Las lesiones más comunes son hematomas de tejidos blandos, fracturas (clavícula, húmero o fémur) y parálisis del plexo cervical, aunque también pueden ocurrir fracturas craneales, hemorragia intracraneal (sobre todo subdural y subaracnoidea) y lesiones de la columna cervical. El ginecoobstetra diagnostica casi siempre las fracturas, dado que puede sentir o escuchar la rotura durante el parto. Las fracturas claviculares pueden provocar una reducción del movimiento espontáneo del brazo, con sensibilidad y crepitación en el área. Las fracturas humerales o femorales pueden ocasionar sensibilidad e hinchazón sobre la diáfisis en caso de lesión en esta zona, lo que resulta en la limitación del movimiento espontáneo de la extremidad en todos los casos. La fractura de la epífisis es más difícil de diagnosticar por medios radiográficos en razón de la naturaleza cartilaginosa de la zona. Luego de ocho a 10 días aparece un callo, el cual puede observarse en las radiografías. En todos los casos, el tratamiento incluye inmovilización durante ocho a 10 días: el húmero contra el tórax con el codo flexionado; el fémur con una férula posterior desde la parte inferior de la rodilla hasta el glúteo. Las lesiones en el plexo braquial pueden deberse a la tracción ejercida al momento de tirar de la cabeza y alejarla del hombro durante el parto. La lesión de las raíces C5 y C6 es la más común (Erb-Duchenne). El brazo permanece inmóvil, en aducción y con rotación interna, extendido y en pronación a la altura del codo y flexionado en la muñeca (en una postura similar a la de un mesero que pide propina). Hay prensión. Si están afectadas las raíces nerviosas inferiores (C8-T1), la mano está flácida (parálisis de Klumpke). La afección aislada de las raíces cervicales es rara. Si todo el plexo está lesionado, el brazo y la mano están flácidos, con un déficit sensorial concomitante. El tratamiento temprano para la lesión del plexo braquial es conservador, dado que la función suele regresar a lo largo de varias semanas. Se debe referir al paciente con un fisioterapeuta, de tal modo que los padres puedan recibir indicaciones sobre ejercicios de amplitud de movimiento, ferulización y valoración ulterior en caso necesario. La función regresa primero en el deltoides y el bíceps, con recuperación a los tres meses de edad en la mayor parte de los casos. Son posibles lesiones de la médula espinal al nacimiento, sobre todo en extracciones difíciles en presentación de nalgas con

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▲ Figura 1–5. Sitios de hemorragia extracraneal en el recién nacido. (Adaptada y reproducida con autorización de Pape KE, Wigglesworth JS: Haemorrhage Ischemia and the Perinatal Brain. JB Lippincott, 1979.)

hiperextensión del cuello, o a la mitad de la rotación con fórceps cuando el cuerpo no gira junto con la cabeza. Los niños están flácidos, cuadripléjicos y sin esfuerzos respiratorios al nacer, aunque se conservan los movimientos faciales. El pronóstico a largo plazo para estos individuos es poco promisorio. La parálisis del nervio facial se relaciona algunas veces con el uso de fórceps, pero con mayor frecuencia es el resultado de presión in utero de la cabeza del niño contra el sacro de la madre. El recién nacido presenta movimiento asimétrico de la boca y cierre del ojo con movimiento facial deficiente en el lado afectado. La mayor parte de los casos se resuelve en forma espontánea en unos cuantos días a semanas. La hemorragia subgaleal hacia el gran espacio potencial que hay debajo del cuero cabelludo (fig. 1-5) se vincula con partos vaginales difíciles e intentos repetidos de extracción con ventosa. Puede conducir a choque hipovolémico y muerte por pérdida constante de sangre y coagulopatía grave desencadenada por consumo de factores de coagulación y liberación de tromboplastina a causa de la lesión cerebral concomitante. Ésta es una urgencia que requiere la reposición rápida de sangre y factores de la coagulación. Noetzel MJ: Perinatal trauma and cerebral palsy: Is there a link. Clin Perinatol 2006;33:355 [PMID:16765729]. Rosenberg AA: Traumatic birth injuries. NeoReviews 2003;4:e270. Sutcliffe TL: Brachial plexus injury in the newborn. NeoReviews 2007;8:e239. Uhring MR: Management of birth injuries. Clin Perinatol 2005; 32:19 [PMID: 15777819].

HIJOS DE MADRES CONSUMIDORAS DE DROGAS Estudios actuales consideran que hasta 15% de las mujeres consume alcohol y 5 a 15% drogas ilegales durante el embarazo, lo que depende de la población estudiada y el método utilizado. Las drogas de las que se abusa con mayor frecuencia son tabaco, alcohol, marihuana, cocaína y metanfetaminas. Dado que estas mujeres pueden consumir muchas drogas y proporcionar un historial poco confiable de sus antecedentes de uso, en ocasiones resulta difícil determinar qué droga es la causa de la morbilidad observada en un recién nacido determinado. El egreso temprano dificulta aún más la detección de estos casos con base en los hallazgos físicos y una conducta anormal.

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EL RECIÉN NACIDO

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Tríada que consiste en falta de atención prenatal, parto prematuro, desprendimiento prematuro de placenta. Posible restricción del crecimiento intrauterino. Irritabilidad.

La cocaína y las metanfetaminas son en la actualidad las “drogas duras” de las que se abusa con mayor frecuencia en el embarazo y a menudo se utilizan junto con otras, como tabaco, alcohol y marihuana. Los efectos obstétricos incluyen hipertensión materna, reducción del flujo sanguíneo uterino, hipoxemia fetal, contracciones uterinas y desprendimiento prematuro de placenta. Las tasas de mortinatos, desprendimiento placentario, IUGR y parto pretérmino se incrementan dos a cuatro veces en comparación con las mujeres que no consumen la droga. En las poblaciones de alto riesgo sin atención prenatal, con desprendimiento placentario y parto pretérmino deben realizarse detecciones toxicológicas en orina tanto en la madre como en el producto. El meconio debe enviarse a análisis en busca de drogas porque mejora el diagnóstico al indicar exposición acumulativa a drogas a partir del primer trimestre de embarazo. No se ha descrito un complejo específico de malformaciones o síndrome de abstinencia para el abuso de cocaína y metanfetaminas, pero los recién nacidos pueden mostrar irritabilidad y restricción del crecimiento. Los hijos de madres que consumen metanfetaminas se encuentran en riesgo particularmente alto de abuso y negligencia. Es de especial importancia la valoración por los servicios sociales para conocer el entorno del hogar para estos riesgos. El riesgo de SIDS se incrementa de tres a siete veces en comparación con las no adictas (0.5 a 1% de los pacientes expuestos). El riesgo puede reducirse con intervenciones ambientales como evitar el humo del tabaco y colocar al recién nacido en decúbito dorsal.

2. Opioides

Manifestaciones clínicas

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SNC: irritabilidad, hiperactividad, hipertonicidad, llanto incesante de tono alto, temblores, convulsiones. GI: vómito, diarrea, pérdida de peso, mala alimentación, apetito incesante, sialorrea. Metabólico y respiratorio: obstrucción nasal, estornudos, bostezos, diaforesis, hipertermia. IUGR frecuente.

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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS

Los signos de abstinencia en individuos nacidos de madres adictas a la heroína, o que se encuentran en programas de mantenimiento con metadona, son similares. Las manifestaciones clínicas

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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS

en hijos de mujeres con mantenimiento de metadona pueden incluso ser más graves y prolongadas que en caso de consumo de heroína. Las manifestaciones clínicas inician a menudo al primer o segundo día. El panorama clínico es bastante típico para sugerir el diagnóstico, incluso si no se cuenta con antecedentes maternos de abuso de narcóticos. Debe tratarse de confirmar el diagnóstico mediante estudio toxicológico en orina y meconio.

Tratamiento

Si se sospecha abuso o abstinencia de opioides, el recién nacido no es apto para el egreso temprano. El tratamiento de apoyo incluye envolver al niño y proporcionarle un ambiente tranquilo y con luz tenue. En general, debe evitarse el tratamiento específico, a menos que el sujeto presente síntomas graves o una pérdida de peso excesiva. Ningún fármaco por sí solo ha tenido una eficacia óptima. Los fármacos utilizados incluyen fenobarbital a una dosis de carga inicial de 10 a 20 mg/kg IM, seguida de una dosis de mantenimiento de 5 mg/kg/día en dos dosis divididas, por lo general por vía oral. También se han suministrado opioides, diazepam y clonidina, aunque los autores de este capítulo prefieren el fenobarbital si la irritabilidad es el síntoma primario debido a su seguridad y pronóstico. Si la pérdida de peso y la diarrea son manifestaciones notorias o si no se ha logrado un control adecuado de los síntomas, la tinción de opio (diluida 25 veces a un equivalente de 0.4 mg/ml de morfina; 0.1 ml/kg c/4 h de forma inicial) ajustada para mejorar los síntomas, o la metadona (0.05 a 0.1 mg/ kg c/6 h), resultan más favorables que el fenobarbital solo. El tratamiento se reduce de modo gradual a lo largo de varios días a dos semanas. Mientras el paciente se encuentre en la sala de recién nacidos, hay que tratar de mantener los procedimientos y el contacto físico al mínimo. También es importante revisar los análisis de la madre en cuanto a VIH, hepatitis B y C, ya que también son consumidoras habituales de drogas intravenosas.

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1. Cocaína y metanfetaminas

23

Pronóstico

Estos individuos presentan trastornos neuroconductuales de largo plazo. Sin embargo, es difícil distinguir los efectos de la exposición a drogas in utero de aquellos derivados de influencias ambientales. Los hijos de mujeres que consumen opioides tienen un riesgo cuatro a cinco veces mayor de presentar SIDS.

3. Alcohol El alcohol es la única sustancia recreativa cuyo abuso es claramente teratógeno y es la causa de retraso mental más fácil de evitar. Los cálculos de prevalencia del síndrome de alcoholismo fetal (FAS) en Estados Unidos varían de 0.5 a 2 por 1 000 nacidos vivos y hasta 1 de cada 100 tienen efectos menores (trastornos del espectro del alcoholismo fetal). Los efectos del alcohol sobre el feto y el recién nacido se establecen por el tiempo y grado de consumo de alcohol, y por los metabolismos materno, fetal y placentario del etanol, que están determinados de manera genética. Aunque no hay evidencia clara de las cantidades mínimas de alcohol que son nocivas, no hay una dosis segura establecida. El crecimiento y desarrollo fetales se ven afectados de manera negativa si el consumo continúa durante la gestación, y los niños pueden experimentar una abstinencia similar a la que se relaciona con el consumo materno de opioides. Las características clínicas de FAS que pueden observarse en el recién nacido se muestran en el cuadro

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CAPÍTULO 1

Cuadro 1–14. Características observadas en el síndrome de alcoholismo fetal del recién nacido. Craneofacial Fisuras palpebrales cortas Labio superior liso y delgado Surco nasolabial aplanado Crecimiento Retraso del crecimiento prenatal y posnatal (pequeño para la edad gestacional, retraso del desarrollo) Sistema nervioso central Microcefalia Agenesia parcial o completa del cuerpo calloso Hipoplasia del nervio óptico Hipotonía, alimentación deficiente

1-14. Por lo general, este diagnóstico es más fácil de establecer en niños más grandes o en lactantes.

4. Tabaquismo Se ha demostrado que fumar cigarrillos tiene un efecto negativo sobre la tasa de crecimiento del feto. Cuanto más fume la madre, mayor es el grado de IUGR. Hay un aumento de dos veces de bajo peso al nacer incluso en quienes fuman poco (<10 cigarrillos al día). Fumar durante el embarazo se ha vinculado con discapacidades leves del desarrollo neurológico. Los posibles efectos del consumo de múltiples drogas se aplican también a esta categoría y la posible interacción de múltiples factores sobre el desarrollo y el crecimiento fetales debe considerarse.

5. Embriopatía por tolueno

American Academy of Pediatrics Committee on Drugs: The transfer of drugs and other chemicals into human milk. Pediatrics 2001;108:776 [PMID: 11533352]. Austin MP: To treat or not to treat: Maternal depression, SSRI use in pregnancy and adverse neonatal effects. Psychol Med 2006;36:1663 [PMID: 16863595]. Crome IB, Kumar MT: Epidemiology of drug and alcohol use in young women. Semin Fet Neonat Med 2007;12:98 [PMID 17292681]. Kuschel C: Managing drug withdrawal in the newborn infant. Semin Fet Neonat Med 2007;12:127 [PMID: 17321815]. Manning MA, Hoyme HE: Fetal alcohol spectrum disorders: A practical clinical approach to diagnosis. Neurosci Biobehav Rev 2007;31:230 [PMID: 16962173].

NACIMIENTOS MÚLTIPLES

BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS ▼

La toxicidad por solventes puede ser intencional (inhalación de pintura, laca o cemento) o ambiental (tintorerías). El solvente orgánico activo en estos agentes es el tolueno. Las características atribuibles a la exposición in utero al tolueno incluyen premadurez, IUGR, microcefalia, anomalías craneofaciales similares a las relacionadas con la exposición in utero al alcohol (cuadro 1-14), fontanela anterior grande, anomalías en el patrón de implantación del cabello, hipoplasia ungueal y anomalías renales. Los efectos a largo plazo incluyen retraso del crecimiento posnatal y retraso del desarrollo.

na. La placenta humana es relativamente permeable, sobre todo a solutos lipofílicos. Siempre que sea posible, la farmacoterapia de la madre debe posponerse hasta después del primer trimestre para evitar los efectos teratógenos. Los fármacos con capacidad de provocar toxicidad fetal incluyen antineoplásicos, antitiroideos, warfarina, litio, inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (p. ej., captoprilo y enalaprilo). Los anticonvulsivos, en especial la farmacoterapia múltiple o en dosis elevadas, puede relacionarse con anomalías craneofaciales. El uso de inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, benzodiazepinas y medicamentos antipsicóticos parece ser seguro en términos generales y el riesgo debe equilibrarse contra los riesgos de enfermedades psiquiátricas no tratadas en la madre. En la segunda categoría se encuentran las sustancias que el lactante adquiere de la madre a través de la alimentación al seno materno. La mayor parte de los fármacos consumidos por la madre durante este periodo alcanza cierta concentración en la leche materna, aunque no suele representar un problema para el niño. Si el medicamento puede tener un efecto adverso sobre el lactante, algunas veces resulta útil programar el amamantamiento para que coincida con la concentración más baja en la madre. La AAP (véase más adelante) ha efectuado una revisión de los fármacos contraindicados durante la lactancia.

La marihuana es la droga ilegal de uso más frecuente. No parece ser teratógena, aunque se ha descrito un síndrome leve similar a la abstinencia; los fetos expuestos a la marihuana in utero rara vez requieren tratamiento. Sin embargo, se han detectado algunos problemas del desarrollo neurológico a largo plazo, sobre todo trastornos del sueño.

7. Otros fármacos Los fármacos y sus efectos sobre el recién nacido deben considerarse en dos categorías. En la primera se encuentran aquellos a los que se expone el feto como consecuencia de la exposición mater-

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▼

6. Marihuana

Gemelos monocoriónicos • Siempre son monocigotos y tienen el mismo género. • Pueden ser diamnióticos o monoamnióticos. • Riesgo de transfusión feto a feto y alto riesgo de anomalías congénitas, problemas del desarrollo neurológico y parálisis cerebral. Mellizos dicoriónicos • Pueden ser dicigotos o monocigotos; género igual o diferente. • Pueden tener restricción del crecimiento por implantación anómala de la placenta. • No hay riesgo de síndrome de transfusión feto a feto; menor riesgo de anomalías y problemas del desarrollo

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EL RECIÉN NACIDO neurológico en comparación con los gemelos monocoriónicos.

▼

En términos históricos, los partos gemelares han ocurrido como una variación demográfica en 1 de cada 80 embarazos (1.25%). La incidencia de partos gemelares y nacimientos múltiples en Estados Unidos se ha incrementado como consecuencia del mayor uso de la fecundación in vitro y otras tecnologías de reproducción asistida. En 2002 nacían gemelos en 1 de cada 32 nacidos vivos en Estados Unidos y los partos múltiples se presentaban en 3.3% de todos los nacimientos. Es necesario diferenciar entre gemelos dicigotos (diferentes) y monocigotos (idénticos). La raza, paridad y edad maternas afectan sólo la incidencia de gemelos dicigotos, pero no la de monocigotos. Los fármacos que inducen la ovulación, como el citrato de clomifeno y las gonadotropinas, incrementan la incidencia de gemelos dicigotos o policigotos. Los gemelos monocigotos parecen ser más frecuentes tras la reproducción asistida. La incidencia de malformaciones también se incrementa en los gemelos idénticos y puede afectar a sólo uno de ellos. Si se encuentra un defecto en uno, el otro debe examinarse con cuidado en busca del mismo defecto manifestado en forma más sutil. La ecografía transvaginal temprana y el estudio de la placenta son útiles para establecer el tipo de gemelos del que se trata: la presencia de dos membranas amnióticas y dos membranas coriónicas se observa en todos los gemelos dicigotos y en la tercera parte de los gemelos monocigotos incluso cuando los discos placentarios parecen fusionarse en uno. Una sola membrana coriónica siempre indica gemelos monocigotos. La situación infrecuente de gemelos monocoriónicos y monoamnióticos (1% de los embarazos gemelares) es en particular peligrosa, con alto riesgo de enredo del cordón umbilical antes del parto y muerte de uno o ambos gemelos. Está indicada la vigilancia fetal estrecha.

Complicaciones de los nacimientos múltiples

A. Retraso del crecimiento intrauterino Hay cierto grado de IUGR en la mayor parte de los embarazos múltiples después de las 32 semanas, aunque no suele tener importancia clínica salvo en dos casos. El primero es un embarazo de gemelos monocoriónicos en el cual ocurre una derivación arteriovenosa de la circulación de un gemelo a la del otro (síndrome de transfusión gemelo-gemelo). El niño del lado venoso (receptor) se encuentra pletórico y es considerablemente más grande que el gemelo anémico más pequeño (donador), que al final fallece o presenta restricción grave del crecimiento. La ocurrencia de polihidramnios en el gemelo más grande y oligohidramnios en el más pequeño puede ser el primer signo de este problema. Las discordancias de tamaño (el peso al nacer es bastante diferente) también se presentan cuando hay placentas separadas si una de las placentas se desarrolla de modo deficiente por un sitio de implantación poco favorable. En estos casos, no hay exsanguinotransfusión fetal, pero las tasas de crecimiento de ambos individuos son muy diferentes.

B. Parto pretérmino La duración del embarazo tiende a relacionarse en forma inversa con la cantidad de fetos. La edad promedio al momento del parto

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para los productos únicos es de 38.8 semanas, para los gemelos de 35.3 semanas, para los trillizos de 32.2 semanas y para los cuatrillizos de 29.9 semanas. La tasa de premadurez en las gestaciones múltiples es cinco a 10 veces respecto de la de embarazos únicos, con el nacimiento de 50% de los gemelos y 90% de los trillizos antes de las 37 semanas. Se observa un incremento de la incidencia de parálisis cerebral en los partos múltiples, más común en los gemelos monocoriónicos que en los dicoriónicos. Las tasas de premadurez tienden a incrementar las tasas de mortalidad y morbilidad que se observan en los partos gemelares, aunque en los casos de gemelos monocoriónicos el intercambio a través de las anastomosis placentarias, en especial después de la muerte de uno de los gemelos, también eleva el riesgo en grado sustancial.

C. Complicaciones obstétricas Es más común encontrar polihidramnios, hipertensión inducida por el embarazo, desprendimiento placentario, presentaciones fetales anormales y prolapso del cordón umbilical en mujeres que llevan varios fetos. Los embarazos múltiples siempre deben identificarse antes del parto mediante estudio ecográfico; hacerlo de este modo permite que el ginecoobstetra y el pediatra o neonatólogo planeen la asistencia de manera conjunta. Puesto que las complicaciones neonatales suelen relacionarse con la premadurez, prolongar el embarazo conduce a una reducción notoria de la morbilidad neonatal. Lopriore E et al: Incidence, origin, and character of cerebral injury in twin-to-twin transfusion syndrome treated with fetoscopic laser surgery. Am J Obstet Gynecol 2006;194:1215 [PMID: 16647903]. Ong SSC et al: Prognosis for the co-twin following single-twin death: A systematic review. BJOG 2006;113:992 [PMID: 16903844]. Pharoah POD: Risk of cerebral palsy in multiple pregnancies. Clin Perinatol 2006;33:301 [PMID: 16765726]. Reddy UM et al: Infertility, assisted reproductive technology, and adverse pregnancy outcomes: Executive summary of a National Institute of Child Health and Human Development workshop. Obstet Gynecol 2007;109:967 [PMID: 17400861]. Yeast JD: Polyhydramnios/oligohydramnios in twin pregnancy. NeoReviews 2006;7:e305.

▼ CUIDADO INTENSIVO NEONATAL REANIMACIÓN PERINATAL La reanimación perinatal se refiere a los pasos que toma el ginecoobstetra para asistir al recién nacido durante el trabajo de parto y el alumbramiento, así como a los procedimientos tradicionales de reanimación emprendidos por el pediatra después del nacimiento. La atención intraparto incluye mantener la presión arterial de la madre, oxigenoterapia materna, colocación de la madre para mejorar el riego placentario, reajuste de la venoclisis de oxitocina o administración de un tocolítico cuando resulte necesario, minimizar el traumatismo al sujeto, obtener todas las muestras necesarias de sangre del cordón y solicitar estudio completo de la placenta. El pediatra o el neonatólogo deben vigilar la temperatura, el inicio y conservación de una ventilación eficaz, mantenimiento de la perfusión y la hidratación, y regulación de la glucosa.

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CAPÍTULO 1

Hay ciertas entidades vinculadas con el embarazo, el trabajo de parto y el alumbramiento que colocan al recién nacido en riesgo de asfixia al nacer: (1) enfermedades maternas como diabetes, hipertensión inducida por el embarazo, cardiopatías y nefropatías, y colagenosis; (2) problemas fetales como premadurez, nacimiento múltiple, restricción del crecimiento y anomalías fetales, y (3) condiciones del trabajo de parto y el alumbramiento, entre ellas sufrimiento fetal con o sin meconio en el líquido amniótico y administración de anestésicos y analgésicos opioides.

Fisiología de la asfixia al nacimiento La asfixia al nacer puede ser el resultado de diversos mecanismos: (1) interrupción aguda del flujo de sangre umbilical (p. ej., prolapso del cordón con compresión de éste); (2) desprendimiento de la placenta; (3) hipotensión o hipoxia en la madre; (4) insuficiencia placentaria crónica, y (5) incapacidad de llevar a cabo la reanimación neonatal de manera adecuada. La respuesta del recién nacido a la asfixia sigue un patrón predecible que se ha demostrado en varias especies (fig. 1-6). La respuesta inicial a la hipoxia es un incremento de la frecuencia respiratoria y la frecuencia cardiaca y presión arterial. En consecuencia,

Jadeos/min

Apnea primaria

Último jadeo

6

Asistencia en la sala de partos

4 2

200

Cuando se anticipa asfixia, debe contarse con un equipo para reanimación de cuando menos dos personas: una para encargarse de la vía respiratoria y otra para vigilar los latidos del corazón y proporcionar ayuda. El equipo y los fármacos necesarios se enumeran en el cuadro 1-15.

150

A. Pasos de la reanimación (fig. 1-7)

0 FRECUENCIA CARDIACA Latidos/min

Inicio del jadeo

Apnea secundaria o terminal

100 50

Reanimación

PRESIÓN ARTERIAL 80 60 mmHg

las respiraciones se interrumpen (apnea primaria) a medida que la frecuencia cardiaca y la presión arterial comienzan a declinar. Este periodo inicial de apnea dura 30 a 60 s. En ese momento comienza una respiración jadeante (3 a 6 min), en tanto que la frecuencia cardiaca y la presión arterial decrecen en forma gradual. A continuación se presenta apnea secundaria o terminal, con una mayor declinación de la frecuencia cardiaca y la presión arterial. Entre más dure la apnea secundaria, mayor es el riesgo de lesión orgánica hipóxica. Una característica fundamental de la defensa contra la hipoxia es el riego insuficiente a ciertos lechos hísticos (p. ej., piel, músculo, riñones y tubo digestivo), lo que permite mantener la circulación a los órganos centrales (es decir, corazón, cerebro y glándulas suprarrenales). La respuesta a la reanimación también sigue un patrón predecible. Durante el periodo de apnea primaria, casi cualquier estímulo físico hace que el sujeto comience a respirar. Los recién nacidos en apnea secundaria necesitan PPV. El primer signo de recuperación es aumento de la frecuencia cardiaca, seguida de una elevación de la presión arterial con mejor perfusión. El tiempo requerido para lograr una respiración rítmica y espontánea se relaciona con la duración de la apnea secundaria. Como regla general, por cada minuto que sigue al último jadeo, se necesitan 2 min de PPV antes de que se reanude el jadeo y después 4 min para lograr una respiración rítmica. Los reflejos medulares y corneales tardan en reaparecer. El tono muscular mejora en forma gradual durante el curso de varias horas.

40 20 Daño cerebral 0 0

5 10 15 20 Tiempo desde el inicio de la asfixia (min)

▲ Figura 1–6. Representación esquemática de cambios en monos rhesus durante la asfixia y la reanimación mediante ventilación con presión positiva. (Adaptada y reproducida con autorización de Dawes GS: Fetal and Neonatal Physiology. Year Book, 1968.)

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1. Se seca bien al recién nacido y se lo coloca debajo de una fuente que irradie calor. No debe permitirse que desarrolle hipertermia. 2. Se coloca al niño en posición para abrir la vía respiratoria. Se aspira con suavidad la boca y después la nariz. 3. La condición del recién nacido debe valorarse con rapidez. Los criterios más adecuados son el esfuerzo respiratorio (apneico, jadeante o regular) y la frecuencia cardiaca (>100 o <100 latidos/min). Una frecuencia cardiaca baja (indicativa de depresión miocárdica hipóxica) es el signo aislado más confiable de que se necesita reanimación. 4. Los pacientes que respiran y tienen frecuencias cardiacas por arriba de 100 latidos/min no requieren casi nunca intervención ulterior, sólo la administración de oxígeno complementario si el niño presenta cianosis. Aquellos con frecuencias cardiacas menores de 100 latidos/min y apnea o esfuerzos respiratorios irregulares deben recibir estimulación vigorosa. Hay que frotar la espalda del niño con una toalla mientras se aplica oxígeno en la cercanía de la cara del sujeto. 5. Si el recién nacido no responde a la estimulación táctil en unos cuantos segundos, se comienza con ventilación con bolsa y mascarilla y se utiliza una mascarilla blanda que selle de manera adecuada alrededor de la boca y la nariz. Para la insuflación

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EL RECIÉN NACIDO

Cuadro 1–15. Equipo para reanimación neonatal. Necesidades clínicas

Equipo

Termorregulación

Fuente de calor radiante con plataforma, colchón cubierto con cobertores estériles y tibios, control automático de la temperatura, sonda térmica, envolver al niño (prematuros)

Asistencia en las vías respiratorias

Aspiración: aspiración de pera (bulbo), aspiración mecánica con catéteres estériles (6F, 8F, 10F), aspirador de meconio Ventilación: bolsa de reanimación manual para recién nacidos conectada a un manómetro o con una válvula de liberación de presión capaz de suministrar oxígeno al 100%, mascarillas apropiadas para pacientes prematuros y a término, vías aéreas bucales, estetoscopio Intubación: laringoscopio neonatal con hojas núms. 0 y 1; sondas endotraqueales (2.5, 3.0, 3.5 mm de diámetro con estilete): bombillas y baterías de repuesto para el laringoscopio; tijeras, cinta adhesiva, guantes, dispositivo de detección de CO2 al final de la espiración

Descompresión gástrica

Sonda nasogástrica: 8F con jeringa de 20 ml

Administración de fármacos y remplazo de volumen

Bandeja de cateterismo umbilical estéril, catéteres umbilicales (3.5F y 5F), expansores de volumen, solución salina normal, caja de fármacosa con ampolletas y diluciones neonatales apropiadas, jeringas estériles, agujas y esponjas para alcohol

Transporte

Incubadora para transporte tibia con fuente de oxígeno

aAdrenalina

1:10 000; clorhidrato de naloxona, 1 mg/ml; bicarbonato de sodio al 4.2% (5 meq/10 ml); dextrosa al 10%. Modificado con autorización de Rosenberg AA: Neonatal adaptation. In Gabbe SG et al (editors). Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies. Churchill Livingstone, 1996.

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queal pasa a través de las cuerdas vocales. La colocación de un detector de CO2 entre la sonda endotraqueal y la bolsa puede ser de gran utilidad como un medio rápido de confirmar si la sonda está bien colocada en la vía respiratoria. Se sospecha oclusión de la sonda si hay resistencia a la bolsa y no hay movimiento de la pared torácica. Muy pocos recién nacidos (alrededor de 0.1%) necesitan masaje cardiaco o fármacos durante la reanimación. Casi todos los pacientes responden a la ventilación si se efectúa en forma efectiva. Aunque los lineamientos actuales del programa de reanimación neonatal (NRP) de la AAP recomiendan oxígeno al 100% para la reanimación neonatal, hay pruebas de que esto puede elevar el riesgo de lesión oxidativa posterior a la reanimación cuando se necesita PPV. La reanimación con aire ambiental o con bajas concentraciones de oxígeno puede ser igual de eficaz. Como mínimo, siempre debe contarse con oxígeno mezclado en la sala de partos. El uso de concentraciones bajas de oxígeno se apoya en la revisión de la saturación de oxígeno después del nacimiento en niños sanos. La saturación de oxígeno se incrementa con lentitud y no alcanza 90% por 5 min. 7. Si se descartan causas mecánicas y la frecuencia cardiaca aún se mantiene por debajo de 60 latidos/min después de la intubación y de 30 s de PPV, hay que iniciar masaje cardiaco. La administración simultánea de compresiones cardiacas y PPV probablemente reduzca la eficiencia de la ventilación. Por lo tanto, las compresiones torácicas deben intercalarse con la ventilación a una razón de 3:1 (90 compresiones y 30 respiraciones/min). 8. Si se necesitan fármacos, el medicamento y la dosis de elección son adrenalina a 0.1 a 0.3 ml/kg en solución de 1:10 000 administrada mediante sonda endotraqueal o de preferencia a través de un catéter en la vena umbilical. Cuando se sospecha pérdida de volumen, deben administrarse 10 ml/kg de un expansor de volumen (solución salina normal) a través de un catéter en la vena umbilical.

B. Medidas de reanimación continua inicial se necesitan presiones de 30 a 40 cmH2O para superar las fuerzas activas en la superficie en los pulmones. Se valora cuán adecuada es la ventilación al observar la expansión del tórax del niño en conjunción con la mejoría de la frecuencia cardiaca, la perfusión y el color. Después de las primeras respiraciones, disminuir la presión máxima de 15 a 20 cmH2O. El movimiento del tórax debe ser más parecido a una respiración fácil que a un suspiro profundo. La frecuencia suministrada por la bolsa debe ser de 40 a 60 respiraciones/min. 6. La mayoría de los recién nacidos puede reanimarse en forma efectiva con la bolsa y la mascarilla. Si el individuo no responde, se cambia la posición de la cabeza (extensión ligera), se vuelve a aplicar la mascarilla de modo que selle adecuadamente, se considera la aspiración de la boca y la orofaringe y se intenta ventilar con la boca abierta. Si el niño no responde en 30 s, lo apropiado es la intubación. La incapacidad de responder a la intubación y la ventilación puede ser el resultado de: (1) dificultades mecánicas (cuadro 1-16); (2) asfixia profunda con depresión miocárdica, y (3) volumen insuficiente de sangre circulante. Deben descartarse con rapidez las causas mecánicas enumeradas en el cuadro 1-16. Se verifica si la sonda endotra-

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Es necesario revalorar qué tan adecuados son los esfuerzos continuos de reanimación en un sujeto que no responde a los procedimientos descritos con anterioridad. En la práctica actual se emprenden técnicas de reanimación incluso en caso de mortinatos aparentes (es decir, recién nacidos cuya prueba de Apgar al minuto es de 0 a 1). Las técnicas modernas de reanimación han llevado a una mayor tasa de supervivencia en estos niños, dado que 60% de los sobrevivientes muestra un desarrollo normal. Está claro, a partir de un número de estudios, que la reanimación inicial de estos pacientes debe llevarse a cabo; empero, el soporte continuo subsiguiente depende de la respuesta a la reanimación. Todos los estudios destacan que si la prueba de Apgar no mejora en forma notoria durante los primeros 10 min de vida, la tasa de mortalidad y la incidencia de problemas del desarrollo graves entre los sobrevivientes es alta.

C. Consideraciones especiales 1. Recién nacidos a pretérmino a. Minimizar la pérdida de calor mejora la supervivencia, por lo que debe contarse con toallas calentadas con anterioridad. La temperatura ambiente de la sala de partos debe incrementarse

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CAPÍTULO 1

Tiempo aproximado

NACIMIENTO

• ¿Gestación a término? • ¿Líquido amniótico claro? • ¿Respiración o llanto? • ¿Buen tono muscular?

Sí

Cuidados sistemáticos • Proporcionar calor • Despejar la vía respiratoria, si es necesario • Secar • Valorar el color

No

30 s

A

• Proporcionar calor • Posicionar; despejar la vía respiratoria* (según se requiera) • Secar, estimular, reposicionar Respirando, frecuencia cardiaca >100 y rosado Valorar las respiraciones, Cuidados con observación frecuencia cardiaca, color Respirando, frecuencia cardiaca >100 pero cianótico Apneico o frecuencia cardiaca <100

30 s

Administrar oxígeno complementario Cianosis persistente

B

C

Ventilación efectiva, frecuencia cardiaca >100 y rosado Atención posterior a reanimación

Proporcionar ventilación con presión positiva Frecuencia cardiaca <60

30 s

Rosado

Frecuencia cardiaca >60

• Proporcionar ventilación con presión positiva* • Aplicar compresiones torácicas

▲ Figura 1–7. Asistencia en la sala de partos. (Reproducida con autorización de Kattwinkel J. et al: Textbook of Neonatal Resuscitation, 5th edition, American Heart Association and American Academy of Pediatrics, 2006.)

Frecuencia cardiaca <60

D

Administrar adrenalina o volumen* *La intubación endotraqueal puede considerarse en varios pasos

>25°C (sobre todo en el caso de recién nacidos <1 500 g). Las láminas de polietileno bien cerradas ayudan a reducir la pérdida de calor en los individuos con peso extremadamente bajo al nacer (<1 000 g). b. Los pulmones de los prematuros pueden ser muy sensibles a lesiones por PPV debido a distensión pulmonar excesiva. Por este motivo, cuando es posible, hay que apoyar los esfuerzos de ventilación con presión positiva continua de la vía respiratoria (CPAP) por vía nasal en lugar de PPV. Si se necesita esta última debe utilizarse una pieza en T para permitir la regulación precisa de la presión administrada. c. Si el recién nacido tiene una edad gestacional en extremo baja (<27 semanas), debe considerarse la intubación para administrar sustancia tensioactiva. d. Los expansores de volumen deben suministrarse con mayor lentitud para evitar cambios rápidos de la presión arterial.

2. Depresión por narcóticos. En caso de la administración de opioides a la madre en un lapso de 4 h antes del alumbramiento

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Cuadro 1–16. Causas mecánicas de la reanimación fallida. Causa

Ejemplos

Falla del equipo

Bolsa que funciona mal, oxígeno no conectado o que no fluye

Colocación equivocada de la sonda endotraqueal

Esófago, bronquio derecho

Oclusión de la sonda endotraqueal Presión de insuflación insuficiente para expandir los pulmones Lesiones que ocupan espacio en el tórax

Neumotórax, derrames pleurales, hernia diafragmática

Hipoplasia pulmonar

Premadurez extrema, oligohidramnios

Reproducido con autorización de Rosenberg AA: Neonatal adaptation. In Gabbe SG et al (editors): Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies. Churchill Livingstone, 1996.

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EL RECIÉN NACIDO debe realizarse la reanimación como se describió con anterioridad. Cuando el niño está estable y tiene una buena frecuencia cardiaca, así como un buen color y perfusión, pero aún muestra un esfuerzo respiratorio deficiente, está indicada la administración de naloxona (0.1 mg/kg IM, SC, IV o IT). No debe administrarse naloxona en lugar de PPV. Tampoco debe usarse en el hijo de una madre adicta a los opioides porque precipita la abstinencia.

3. Líquido amniótico teñido con meconio a. El ginecoobstetra aspira con cuidado la bucofaringe y la nasofaringe después del nacimiento. b. Si el recién nacido está activo y respira, sin necesitar algún tipo de reanimación, no es necesario inspeccionar la vía respiratoria (sólo se requiere aspirar un poco más la boca y la nasofaringe). c. Es necesario revisar y despejar la vía respiratoria de cualquier sujeto deprimido que requiera ventilación; se avanza una sonda por debajo de las cuerdas vocales antes de iniciar la PPV. También se dispone de adaptadores especiales a la pared, para usarlos con aspiración regulada que permiten realizar la aspiración en forma directa a través de la sonda endotraqueal. d. Puesto que es probable que los casos más graves de aspiración de meconio con hipertensión pulmonar se originen in utero, la reanimación no debe retrasarse demasiado con intentos de despejar el meconio de las vías respiratorias.

4. Precauciones universales. En la sala de partos siempre hay que aplicar las precauciones universales.

Tratamiento del recién nacido con asfixia La asfixia se manifiesta en la forma de disfunción multiorgánica, convulsiones, encefalopatía hipóxica-isquémica y acidemia metabólica. El individuo que ha experimentado un episodio grave de hipoxia e isquemia perinatales está en riesgo de sufrir disfunción multiorgánica terminal (cuadro 1-17). El órgano de mayor importancia es el cerebro. Las características clínicas de la encefalopatía hipóxica-isquémica son reducción del nivel de conciencia, hipotonía, disminución del movimiento espontáneo, respiración periódica o apnea, y posibles convulsiones; también puede haber signos del tallo encefálico (trastornos oculomotores, pupilares y ausencia del reflejo nauseoso). La gravedad de los signos clínicos y el tiempo que éstos persisten se relacionan con la gravedad de la lesión. Otras valoraciones que ayudan a calcular la gravedad en el paciente a término incluyen electroencefalograma (EEG) y tomografía computarizada (CT). Las imágenes por resonancia magnética (MRI), en especial las ponderadas con difusión, son de utilidad, sobre todo en la valoración inicial del recién nacido con asfixia perinatal. El EEG es francamente anormal, con supresión de voltaje y evolución lenta a un patrón de brotes-supresión, en relación con síntomas clínicos graves. Una CT cerebral al inicio del curso puede demostrar hipodensidad difusa y pérdida de la diferenciación del tejido de la materia gris/blanca, en tanto que las gammagrafías posteriores pueden demostrar atrofia cerebral y lesiones isquémicas focales. La asistencia se dirige al cuidado de apoyo y el tratamiento de alteraciones específicas. Al inicio deben restringirse los líquidos a 60 a 80 ml/kg/día; hay que mantener la oxigenación con ventilación mecánica en caso necesario; la presión arterial se mantiene con expansores de volumen (en caso de hi-

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Cuadro 1–17. Síntomas y signos provocados por asfixia. Encefalopatía hipóxica-isquémica, convulsiones Dificultad respiratoria debida a aspiración o secundaria a deficiencia de agente tensioactivo, hemorragia pulmonar Hipertensión pulmonar persistente Hipotensión debida a disfunción miocárdica Insuficiencia transitoria de la válvula tricúspide Anuria u oliguria por necrosis tubular aguda Intolerancia a la alimentación; enterocolitis necrosante Aminotransferasas altas debido a lesión hepática Insuficiencia suprarrenal por hemorragia Coagulación intravascular diseminada Hipocalciemia Hipoglucemia Acidemia metabólica persistente Hiperpotasiemia

povolemia) e hipertensores; la glucosa se conserva en límites normales de 45 a 100 mg/100 ml. Es necesario corregir la hipocalciemia, las alteraciones de la coagulación y la acidemia metabólica y las convulsiones, con fenobarbital IV (20 mg/kg como dosis de carga, con una dosificación inicial por 24 h hasta de 40 mg/kg). Otros anticonvulsivos deben reservarse para las convulsiones refractarias. Se ha demostrado que la hipotermia, en especial con enfriamiento selectivo de la cabeza con hipotermia sistémica leve o el total enfriamiento que se inicia 6 h después del nacimiento, mejora el resultado en el seguimiento a 18 meses en sujetos con síntomas neurológicos moderados, según se define por medios clínicos y con un EEG de amplitud integrada con una derivación. No se ha demostrado su eficacia en la mayor parte de los casos graves de encefalopatía neonatal.

Asfixia al nacimiento: pronóstico a largo plazo Los trazos de la frecuencia cardiaca fetal, el pH del cordón y la prueba de Apgar al primer minuto son factores de pronósticos imprecisos sobre los resultados a largo plazo. Con las calificaciones de Apgar de 0 a 3 a los 5 min en los recién nacidos a término se observa 18 a 35% de riesgo de muerte durante el primer año de vida y 8% de riesgo de parálisis cerebral entre los sobrevivientes. Los riesgos de morbilidad y mortalidad se incrementan con las depresiones más prolongadas de la prueba de Apgar. El mejor factor de predicción individual del pronóstico es la gravedad de la encefalopatía hipóxica-isquémica (los síntomas graves que incluyen coma se acompañan de una posibilidad de 75% de muerte y una tasa de 100% de secuelas neurológicas entre los sobrevivientes). La principal secuela de la encefalopatía hipóxica-isquémica es la parálisis cerebral, con o sin retraso mental concomitante y epilepsia. Otras características pronósticas son convulsiones prolongadas resistentes al tratamiento, EEG con alteraciones significativas y gammagrafías CT o MRI con datos de lesión isquémica mayor. Otros indicios clínicos necesarios para confirmar que la hipoxia perinatal es la causa de la parálisis cerebral incluyen presencia de sufrimiento fetal anterior al nacimiento, pH del cordón bajo (<7.00), evidencia de otra disfunción de órgano terminal y ausencia de malformación cerebral congénita.

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CAPÍTULO 1

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EL RECIÉN NACIDO PREMATURO Los prematuros constituyen la mayoría de los recién nacidos de alto riesgo. El prematuro enfrenta diversas alteraciones fisiológicas: 1. La capacidad de succionar, deglutir y respirar en forma coordinada no se alcanza sino hasta las 34 a 36 semanas de gestación. Por lo tanto, deben proporcionarse alimentaciones enterales con sonda nasogástrica. Asimismo, los sujetos prematuros presentan a menudo reflujo gastroesofágico y un

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2. 3.

4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

reflejo nauseoso prematuro, lo que incrementa el riesgo de aspiración con las tomas. Las escasas reservas de grasa corporal causan reducción de la capacidad para mantener la temperatura corporal. La deficiencia de agente tensioactivo y la inmadurez pulmonar se relacionan muchas veces con inmadurez estructural en pacientes de menos de 26 semanas de gestación. Estos trastornos se complican por la combinación de falta de distensibilidad pulmonar y pared torácica excesivamente expandible, lo cual causa mecánica respiratoria ineficaz. Control inmaduro de la respiración que conduce a apnea y bradicardia. Permeabilidad persistente del conducto arterioso que lleva a un mayor trastorno del intercambio pulmonar de gases debido a la perfusión excesiva y edema pulmonar. Vasculatura cerebral inmadura que predispone a la hemorragia subependimaria o intraventricular y la leucomalacia periventricular. Absorción deficiente del sustrato por parte del tubo digestivo, lo que altera el tratamiento nutricional. Función renal inmadura (que incluye las funciones de filtración y la tubular) que complica la regulación hidroelectrolítica. Aumento de la susceptibilidad a las infecciones. Inmadurez de los procesos metabólicos que predispone a hipoglucemia e hipocalciemia.

1. Atención en la sala de partos Consúltese la sección Reanimación perinatal.

2. Atención en la sala de recién nacidos A. Termorregulación Mantener una temperatura corporal estable es una función de la producción y conservación de calor equilibrada contra la pérdida de éste. La producción de calor en respuesta al estrés del frío puede ocurrir a través de la actividad muscular voluntaria, la actividad muscular involuntaria (escalofrío) y la termogénesis no producida por el escalofrío. Los recién nacidos producen calor sobre todo por el último de estos tres mecanismos. Esta producción metabólica de calor depende de la cantidad de grasa parda presente, que está muy limitada en los prematuros. La pérdida de calor hacia el ambiente puede ocurrir a través de los siguientes mecanismos: (1) radiación (transferencia de calor de un objeto tibio a uno más frío que no esté en contacto); (2) convección (transferencia de calor al aire circundante, influido por el movimiento y la temperatura del aire); (3) conducción (transferencia de calor a un objeto más frío en contacto), y (4) evaporación (enfriamiento secundario a la pérdida de agua a través de la piel). La pérdida de calor en el prematuro es acelerada debido a la razón incrementada del área de superficie a la masa corporal, aislamiento reducido del tejido subcutáneo y pérdida de agua a través de la piel inmadura. El ambiente térmico del recién nacido prematuro debe regularse con cuidado. Puede mantenérselo tibio en una incubadora, en la que se calienta el aire y la pérdida de calor por convección se minimiza. De manera alternativa, puede mantenerse tibio en una cama abierta con una fuente que irradie calor. Aunque las pérdi-

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37°C

Enfriamiento corporal inevitable Metabolismo máximo

Producción de calor o consumo de oxígeno

Temperatura corporal

EL RECIÉN NACIDO

▲ Figura 1–8. Efecto de la temperatura ambiente sobre el consumo de oxígeno y la temperatura corporal. (Adaptada y reproducida con autorización de Klaus MH, Fanaroff AA, Martin RJ: The physical environment. In: Klaus MH, Fanaroff AA [editors]: Care of the High-Risk Neonate, 5th ed. WB Saunders, 2001.)

Reducción de la temperatura corporal

Calentamiento corporal inevitable Límites de neutralidad térmica

Regulación química

Muerte por frío

das de calor por evaporación y convección son mayores cuando se usa calor por irradiación, este sistema permite un acceso fácil al sujeto críticamente enfermo. En condiciones ideales, hay que mantener al niño en un ambiente térmico neutro (fig. 1-8); éste permite que el recién nacido mantenga una temperatura central estable con una producción mínima de calor metabólico a través del consumo de oxígeno. El ambiente térmico neutro para un recién nacido determinado depende de su tamaño, edad gestacional y edad posnatal. El ambiente en cuestión (ya sea para la atención en incubadora o con calor por irradiación) se logra al mantener una temperatura cutánea abdominal de 36.5°C. Por lo general, cuando los pacientes alcanzan 1 700 a 1 800 g, pueden mantener su temperatura si permanecen tapados en una cuna abierta.

B. Vigilancia del recién nacido de alto riesgo Como mínimo, se debe contar con equipo para vigilar la frecuencia cardiaca, las respiraciones y la presión arterial. La saturación de oxígeno puede valorarse en forma continua mediante oximetría de pulso. Esta determinación puede correlacionarse con la tensión del oxígeno arterial (Pao2), según se necesite. También pueden usarse la Po2 y la Pco2 transcutáneas para valorar la oxigenación y la ventilación. Por último, la gasometría arterial, los electrólitos, la glucosa, el calcio, la bilirrubina y otros parámetros químicos deben medirse en pequeños volúmenes de sangre. Al iniciar la atención de un prematuro enfermo, la manera más eficiente de obtener muestras de sangre para las pruebas, así como para proporcionar líquidos y vigilar la presión arterial, es a través de un catéter en la arteria umbilical. Una vez que el niño está estable y que la necesidad de obtener muestras frecuentes de sangre se reduce (por lo general en cuatro a siete días), puede retirarse el catéter. Todos los accesos a permanencia se relacionan con morbilidad por trombosis o embolia, infección y hemorragia.

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Límites termorregulatorios

Aumento de la temperatura corporal Muerte por calor

Temperatura ambiente

C. Tratamiento hidroelectrolítico Las necesidades de líquidos en los individuos prematuros están en función de: (1) pérdidas insensibles (piel y vías respiratorias); (2) gasto urinario; (3) producción de heces (<5% del total), y (4) otras, como pérdidas nasogástricas. En casi todas las circunstancias, los requerimientos de líquidos se determinan sobre todo por las pérdidas insensibles más la pérdida urinaria. La mayor contribución a la pérdida insensible de agua la constituye la pérdida cutánea por evaporación. El ritmo al que se pierde agua guarda relación con la edad gestacional (peso corporal, espesor de la piel y madurez), el ambiente (las pérdidas son mayores con calor por irradiación que en una incubadora) y el uso de fototerapia. Las pérdidas respiratorias son mínimas cuando los niños respiran oxígeno humectado. La contribución renal a las necesidades de agua se ve influida por la menor capacidad del sujeto prematuro para concentrar orina y conservar agua, o bien para excretar la carga de agua. Los requerimientos de electrólitos son mínimos durante las primeras 24 a 48 h hasta que hay excreción urinaria. Las necesidades basales son las siguientes: sodio, 3 meq/kg/día; potasio, 2 meq/kg/día; cloruro, 2 a 3 meq/kg/día; y bicarbonato, 2 a 3 meq/ kg/día. En el paciente nacido antes de las 30 semanas de gestación, las pérdidas urinarias de sodio y bicarbonato son a menudo altas, lo que incrementa los requerimientos de estos electrólitos. El tratamiento hídrico inicial luego del nacimiento lo determinan el tamaño del niño y la gestación. Aquellos que pesan más de 1 500 g deben iniciar con 80 a 100 ml/kg/día de dextrosa en agua al 10% (D10W), en tanto que los que pesan menos deben empezar con 100 a 120 ml/kg/día ya sea de D10W o dextrosa en agua al 5% (D5W) (los individuos <800 g y los nacidos antes de las 26 semanas de gestación desarrollan con frecuencia hiperglucemia con D10W). El punto más crítico del tratamiento hídrico es la vigilancia. Las mediciones del peso corporal, gasto urinario,

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32

CAPÍTULO 1

Cuadro 1–18. Uso de soluciones para la alimentación parenteral. Volumen (ml/kg/día)

Hidratos de carbono (g/100 ml)

Proteínas (g/kg)

Lípidos (g/kg)

Calorías (kcal/kg)

Periférica: corto plazo (siete a 10 días) Solución de inicio

100 a 150

D10W

3

1

56 a 84

Solución objetivo

150

D12.5W

3 a 3.5

3

108

Central: largo plazo (>10 días) Solución de inicio

100 a 150

D10W

3

1

56 a 84

Solución objetivo

130

D15-D20W

3 a 3.5

3

118 a 130

Notas: 1. Incrementar la dextrosa en la hiperalimentación central según se tolere por día, siempre y cuando la glucosa sanguínea permanezca normal. 2. Incrementar los lípidos en 0.5 a 1.0 g/kg/día, siempre y cuando los triglicéridos permanezcan normales. Usar una concentración de 20%. 3. El agua total debe ser 100 a 150 ml/kg/día, según sean las necesidades de líquidos del paciente. Vigilancia: 1. Glucosa sanguínea dos o tres veces al día al cambiar la concentración de dextrosa, después a diario. 2. Electrólitos a diario, después dos veces por semana cuando el recién nacido reciba una solución estable. 3. Semanas alternadas, nitrógeno ureico sanguíneo y creatinina sérica; proteínas totales y albúmina sérica; concentraciones séricas de calcio, fosfato, magnesio, bilirrubina directa y CBC con recuento plaquetario. 4. Niveles de triglicéridos después de 24 h a 2 g/kg/día y 24 h a 3 g/kg/día; después en semanas alternadas.

consumo hidroelectrolítico, electrólitos séricos y urinarios y glucosa permiten una determinación bastante precisa de las necesidades de agua, glucosa y electrólitos. La nutrición parenteral debe iniciarse en etapa temprana y continuarse hasta que se logra un consumo enteral adecuado.

D. Apoyo nutricional Las necesidades calóricas promedio para el recién nacido prematuro en crecimiento son de 120 kcal/kg/día. El aumento de peso esperado es de 10 a 20 g/kg/día. Los pacientes requieren al inicio glucosa IV para mantener la concentración sanguínea de ésta en límites de 60 a 100 mg/100 ml. Muchas veces se requieren venoclisis a razón de 5 a 7 mg/kg/min (alrededor de 80 a 100 ml/kg/ día de D10W). El apoyo nutricional para el sujeto de muy bajo peso al nacer debe iniciarse tan pronto como sea posible después del nacimiento, con la administración de las soluciones que contienen 3 g/kg/día de aminoácidos de alimentación parenteral, ya sea por vía central o periférica a través de una sonda en la vena umbilical o con un catéter percutáneo (cuadro 1-18). También deben iniciarse tan pronto como sean posibles alimentaciones tróficas de poco volumen con leche materna o 20 kcal/oz de preparado lácteo para prematuros mediante sonda nasogástrica a 10% o menos de las necesidades nutricionales del niño (<10 ml/ kg/día), por lo regular en los primeros días después del nacimiento. Luego de varios días de alimentaciones tróficas, pueden adicionarse de manera gradual las necesidades calóricas totales durante cinco a siete días. Incluso los volúmenes muy reducidos de alimentos pueden promover la preparación intestinal para, a la larga, aceptar mayores volúmenes de alimentación. Se prefieren los alimentos en bolo intermitente porque parecen estimular la liberación de hormonas relacionadas con el intestino y pueden acelerar la maduración del tubo digestivo, aunque en personas de peso extremadamente bajo al nacer (<1 000 g) o en los posopera-

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dos se toleran algunas veces mejor las alimentaciones mediante goteo continuo. En los individuos que pesan más de 1 500 g se usa un método más rápido, en tanto que el procedimiento debe ser más lento en los que pesan menos de 1 000 g. En general, el apoyo nutricional de largo plazo para los recién nacidos de muy bajo peso al nacer consiste en leche materna complementada para incrementar las proteínas, la densidad calórica y el contenido de minerales, o leches comerciales modificadas para prematuros. En estas últimas, las concentraciones de proteínas (cerca de 2 g/100 ml) y las de calorías (cerca de 24 kcal/ oz) son relativamente altas. Además, las leches maternizadas para prematuros contienen cierta cantidad de triglicéridos de cadena media (que no necesitan bilis para su emulsión) como fuente de energía. Se proporcionan mayores cantidades de calcio y fósforo para promover la mineralización ósea. Asimismo, tal y como ocurre con los preparados lácteos para recién nacidos a término, las leches para prematuros ahora están enriquecidas con ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga, con la esperanza de favorecer el desarrollo cerebral y retiniano. Hay que suministrar al niño, de manera gradual, alimentos con mayor densidad calórica después de que éste tolere un volumen sustancial (100 a 120 ml/ kg/día), ya sea de leche materna o de leche en polvo (20 kcal/oz). El éxito de las comidas se valora por el paso de éstas por el estómago, sin vómito o volumen residual muy grande, falta de distensión en la exploración abdominal y heces de aspecto normal. Cuando el prematuro se acerca al término, la fuente nutricional para el paciente alimentado con biberón puede cambiarse a alimentación transicional (22 kcal/oz) hasta la edad de seis a nueve meses. Los complementos de hierro (2 a 4 mg/kg/día) se recomiendan para individuos prematuros alrededor de los dos meses de edad. En algunos casos, dichos complementos pueden estar indicados antes. En particular, los que reciben terapéutica con eritropoyetina (epoyetina α) para la prevención o tratamiento de la anemia de la premadurez requieren una dosis más alta de 4 a 8 mg/kg/día.

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EL RECIÉN NACIDO

3. Apnea en el recién nacido prematuro

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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS Se define como una pausa suficiente en la respiración para provocar cianosis o bradicardia. Es más común en pacientes nacidos antes de las 34 semanas de gestación; el inicio se observa antes de las dos semanas de edad. Las metilxantinas (p. ej., cafeína) constituyen un tratamiento eficaz.

Generalidades

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La apnea se define como una pausa respiratoria que dura más de 20 s (o cualquier pausa acompañada por cianosis y bradicardia). Las pausas de la respiración más breves relacionadas con cianosis o bradicardia también se consideran apnea grave, pero deben diferenciarse de la respiración periódica, que es común tanto en pacientes prematuros como en los nacidos a término. La respiración periódica se define como ciclos respiratorios recurrentes y regulares que se ven interrumpidos por pausas breves sin relación con bradicardia o cambios de color. Aunque la apnea en los individuos prematuros no suele vincularse con un factor predisponente, existen varios procesos que pueden precipitar la apnea (cuadro 1-19); éstos, por lo menos, deben considerarse antes de establecer el diagnóstico de apnea de la premadurez. La apnea de la premadurez es la causa más frecuente de apnea. La mayor parte de los casos consiste en apnea mixta caracterizada por una pausa respiratoria de mediación central (tallo encefálico) precedida o seguida de obstrucción de vías respiratorias. Menos frecuente es la apnea central pura u obstructiva pura. La apnea de la premadurez es el resultado de la inmadurez de los centros reguladores de la respiración y los mecanismos protectores que ayudan a mantener permeables las vías respiratorias.

Manifestaciones clínicas

El inicio, las más de las veces durante las dos primeras semanas de vida, es gradual y la frecuencia de los episodios se incrementa con el tiempo. Puede sospecharse apnea patológica en un sujeto

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Cuadro 1–19. Causas de apnea en el recién nacido prematuro. Temperatura inestable: estrés con el frío y el calor Respuesta al paso de una sonda para alimentación Reflujo gastroesofágico Hipoxemia Enfermedad parenquimatosa pulmonar Persistencia del conducto arterioso ¿Anemia? Infección Septicemia (vírica o bacteriana) Enterocolitis necrosante Causas metabólicas Hipoglucemia Hemorragia intracraneal Hidrocefalia poshemorrágica Convulsiones Fármacos (p. ej., morfina) Apnea de la premadurez

con inicio repentino de episodios apneicos frecuentes o muy intensos. La apnea que se presenta desde el nacimiento o durante el primer día de vida es rara, pero puede ocurrir en el recién nacido prematuro que no necesita ventilación mecánica para el síndrome de insuficiencia respiratoria. En los pacientes a término o casi a término, esta presentación sugiere anomalías neuromusculares de naturaleza aguda (p. ej., asfixia, traumatismo al nacimiento o infección) o crónica (p. ej., hipotonía congénita o lesión estructural del SNC). Todos los recién nacidos (cualesquiera que sean la gravedad y la frecuencia de la apnea) ameritan una valoración de detección mínima, que incluya un reconocimiento general del bienestar (p. ej., tolerancia a la alimentación, temperatura estable, exploración física normal), una revisión de la relación de los episodios con las alimentaciones, medición de Pao2 o Sao2, glucosa sanguínea, hematócrito, y una revisión de los antecedentes farmacológicos. Los niños con apnea grave de inicio repentino pueden requerir una valoración más detallada, que incluya la búsqueda de una posible infección. Otras pruebas específicas se derivan de los signos de importancia presentes, por ejemplo, valoración de enterocolitis necrosante en un individuo con apnea y distensión abdominal o intolerancia a la alimentación.

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33

Tratamiento

El médico debe atender primero cualquier causa subyacente. Si la apnea se debe sólo a la premadurez, el tratamiento sintomático depende de la gravedad y frecuencia de los episodios apneicos. Los episodios lo bastante frecuentes para interferir con otros aspectos de la atención (p. ej., alimentación) o lo bastante graves para necesitar ventilación con bolsa y mascarilla para aliviar la cianosis o la bradicardia requieren tratamiento. La terapéutica de primera línea consiste en metilxantinas. El citrato de cafeína (20 mg/kg como dosis de carga seguidos de 5 a 10 mg/kg/día) es el fármaco de elección. Los efectos secundarios de la cafeína incluyen taquicardia, intolerancia a los alimentos. La dosis que se utilice debe ser la más pequeña necesaria para reducir la frecuencia de la apnea y eliminar los episodios graves. Las concentraciones farmacológicas deseadas suelen encontrarse en límites de 10 a 20 μg/ml para la cafeína. Al tratar el componente obstructivo de la

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CAPÍTULO 1

4. Enfermedad de membrana hialina

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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS Consiste en taquipnea, cianosis y quejidos espiratorios. La entrada de aire es insuficiente a pesar de un mayor esfuerzo respiratorio. Radiografías torácicas que muestran hipoexpansión y broncogramas aéreos.

Generalidades

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La causa más común de insuficiencia respiratoria en el prematuro es la enfermedad de membrana hialina. La incidencia aumenta de 5% en individuos nacidos a las 35 a 36 semanas de gestación a más de 50% en aquellos nacidos a las 26 a 28 semanas de gestación. Esta condición es efecto de la deficiencia de agente tensioactivo. Este último reduce la tensión superficial en los alvéolos durante la espiración, lo que permite que éstos permanezcan parcialmente expandidos, de tal manera que conserven una capacidad funcional residual. La ausencia de agente tensioactivo resulta en distensibilidad pulmonar deficiente y atelectasia. El niño debe realizar un gran esfuerzo para expandir los pulmones con cada respiración, por lo que se desencadena insuficiencia respiratoria (fig. 1-9).

Manifestaciones clínicas

Los pacientes con enfermedad de membrana hialina muestran signos clínicos de insuficiencia respiratoria. A la auscultación, el movimiento del aire está disminuido a pesar de un esfuerzo respiratorio vigoroso. La radiografía torácica revela atelectasia bilateral difusa, lo que resulta en una apariencia de vidrio molido. Las principales vías respiratorias se destacan gracias a los alvéolos atelectásicos, lo que crea broncogramas aéreos. En el sujeto que no está intubado se observan un diafragma con forma de cúpula y pulmones hipoexpandidos.

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Volumen pulmonar (ml/kg peso corporal)

Pronóstico

En la mayoría de los recién nacidos prematuros, los episodios de apnea y bradicardia cesan a las 34 a 37 semanas después de la concepción. Los episodios que exigen intervención desaparecen antes que aquellos que se resuelven por sí solos. En los que nacen antes de las 28 semanas de gestación, los episodios pueden continuar hasta después del término. Los episodios de apnea y bradicardia en la sala de recién nacidos no son factores que predigan la ocurrencia posterior de SIDS, aunque la incidencia de este síndrome se incrementa un poco en los prematuros. Por lo tanto, rara vez está indicada la vigilancia domiciliaria de recién nacidos que presentan cuadros de apnea en la sala de recién nacidos.

80

–

60

Agente tensioactivo natural

–

40 +

Control

20 – 0 0

5

10

15

20

25

30

35

Presión (cmH2O)

▲ Figura 1–9. Relaciones de presión-volumen para insuflación y desinsuflación de pulmones de conejo a pretérmino con deficiencia de agente tensioactivo y tratamiento con éste. (Reproducida con autorización de Jobe AH: The developmental biology of the lung. In: Fanaroff AA, Martin RJ [editors]: Neonatal-Perinatal Medicine: Diseases of the Fetus and Infant, 6th ed. Mosby, 1997.)

▼

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apnea, la CPAP (presión positiva continua de la vía respiratoria) nasal puede ser el tratamiento más eficaz para algunos pacientes. La intubación y la ventilación pueden eliminar los episodios apneicos sintomáticos, pero conllevan los riesgos relacionados con la intubación endotraqueal a largo plazo. Aunque muchos recién nacidos prematuros reciben tratamiento por posible apnea vinculada con reflujo, hay poca evidencia que apoye esta intervención.

Tratamiento

Las intervenciones iniciales consisten en oxígeno complementario, uso de CPAP nasal, intubación temprana para administración de agente tensioactivo y colocación de catéteres en la vena y la arteria umbilicales. Debe usarse un respirador que pueda proporcionar respiraciones sincronizadas con los esfuerzos respiratorios del individuo (ventilación obligada intermitente sincronizada). También hay respiradores de alta frecuencia para niños que no se benefician de la ventilación convencional o que tienen problemas de fuga de aire. El tratamiento con remplazo de agente tensioactivo se utiliza en la sala de partos como profilaxis para niños nacidos antes de las 27 semanas de gestación y como rescate para la enfermedad de membrana hialina establecida, 2 a 4 h tras el nacimiento; dicho tratamiento reduce tanto la tasa de mortalidad en los recién nacidos prematuros como las complicaciones de la fuga de aire por tal enfermedad. Durante el curso agudo, los ajustes del respirador y las necesidades de oxígeno son bastante más bajos en los individuos tratados con agente tensioactivo respecto de los sujetos control. La dosis del surfactante derivado de bovino es de 4 ml/kg; la del extracto pulmonar de ternera es de 3 ml/kg y la del poractante porcino es de 1.25 a 2.5 ml/kg, por vía intratraqueal. Se repite la dosis si está indicado en los pacientes que permanecen en el ventilador con una concentración de oxígeno inspirado superior a 30 a 40%. Pueden administrarse dos o tres dosis con 8 a 12 h de diferencia. A medida que el proceso patológico avanza, las proteínas que inhiben la función del agente tensioactivo se filtran en los espacios aéreos, de tal modo que el remplazo del agente tensioactivo es menos eficaz. En los recién nacidos estables puede intentarse un curso de CPAP nasal a una presión de 5 a 6 cmH2O antes de la intubación y la administración de agente tensioactivo. Para aquellos que necesitan ventilación mecánica, la desintubación para transitar a CPAP nasal debe realizarse tan pronto como sea posible para minimizar las lesiones pulmonares y la evolución de neumopatía crónica. La administración antenatal de corticoesteroides a la madre es una conducta importante utilizada por los ginecoobstetras para acelerar la maduración pulmonar. Los sujetos cuyas madres recibieron corticoesteroides más de 24 h antes del parto prematuro tienen una menor tasa de síndrome de insuficiencia respiratoria y mortalidad.

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EL RECIÉN NACIDO

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6. Persistencia del conducto arterioso

BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS

Generalidades

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Precordio hiperdinámico. Ampliación de la presión de pulso. Hipotensión. Presencia de un soplo cardiaco sistólico en muchos casos.

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Tratamiento

El uso continuo de oxígeno complementario, ventilación mecánica y CPAP nasal son los principales tratamientos para la neumopatía crónica en prematuros. Se han administrado diuréticos (furosemida, 1 a 2 mg/kg/día o una combinación de espironolactona con hidroclorotiazida, 1 a 2 mg/kg/día), adrenérgicos β2 inhalados, corticoesteroides inhalados (fluticasona o budesonida) y corticoesteroides sistémicos (dexametasona, 0.2 a 0.5 mg/kg/día o hidrocortisona, 1 a 3 mg/kg/día) como tratamiento coadyuvante. El uso de corticoesteroides sistémicos es todavía causa de controversia. Aunque la reducción de la inflamación pulmonar puede ayudar a la desconexión del respirador, existen datos según los cuales el suministro de dexametasona en las primeras semanas de vida se relaciona con una mayor incidencia de parálisis cerebral. Es necesario ponderar este riesgo con el mayor riesgo de alteraciones en el desarrollo neurológico de los individuos con neumopatía crónica grave. Es probable que exista un punto en el curso de estos pacientes en que el beneficio de emplear corticoesteroides sistémicos por el menor tiempo posible a la menor dosis posible sea mayor que el riesgo de la ventilación mecánica continua. Después del egreso del hospital, algunos de estos sujetos necesitan de oxígeno en casa. Éste puede vigilarse mediante oximetría de pulso con una Sao2 límite de 94 a 96%. Algunos continúan con manifestaciones pulmonares sintomáticas hasta la adolescencia.

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La neumopatía crónica en el individuo prematuro, definida por síntomas respiratorios, necesidad de oxígeno y signos anormales en la radiografía torácica a las 36 semanas de la concepción, se presenta en cerca de 20% de los recién nacidos ventilados a pretérmino por deficiencia de agente tensioactivo. La incidencia es mayor a edades gestacionales menores y en pacientes expuestos a corioamnionitis anterior al nacimiento. El desarrollo de neumopatía crónica es una función de inmadurez pulmonar al nacimiento, inflamación y exposición a concentraciones elevadas de oxígeno y distensión pulmonar excesiva por el respirador. El uso de la terapéutica de remplazo de agente tensioactivo o la CPAP nasal temprana han disminuido en general la gravedad de la neumopatía crónica. La tasa de mortalidad por esta complicación es muy baja en la actualidad, pero aún se observa morbilidad considerable secundaria a síntomas reactivos de las vías respiratorias, así como ingresos repetidos al hospital durante los dos primeros años de vida por infecciones respiratorias intercurrentes.

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Generalidades

DiFiore JM et al: Apnea is not prolonged by acid gastroesophageal reflux in preterm infants. Pediatrics 2005;116:1059 [PMID: 16263989]. Doyle LW et al: Bronchopulmonary dysplasia in very low birth weight subjects and lung function in late adolescence. Pediatrics 2006;118:108 [PMID: 16818555]. Doyle LW et al: Impact of postnatal systemic corticosteroids on mortality and cerebral palsy in preterm infants: Effect modification by risk for chronic lung disease. Pediatrics 2005;115:655 [PMID: 15741368]. Finer NN et al: Summary proceedings from the apnea-of-prematurity group. Pediatrics 2006;117:S47 [PMID: 16777822]. Jobe AH: The new BPD. NeoReviews 2006;7:e531. Jobe AH: Why surfactant works for respiratory distress syndrome. NeoReviews 2006;7:e95. Kinsella JP et al: Bronchopulmonary dysplasia. Lancet 2006;367:1421 [PMID: 16650652]. Martin RJ et al: Pathophysiologic mechanisms underlying apnea of prematurity. NeoReviews 2002;3:e59. Speer CP et al: Pulmonary inflammation and bronchopulmonary dysplasia. J Perinatol 2006;26(Suppl 1):S57 [PMID: 16625227]. Stark AR: Risks and benefits of postnatal corticosteroids. NeoReviews 2005;6:e99. Yeh TF et al: Outcomes at school age after postnatal dexamethasone therapy for lung disease of prematurity. N Engl J Med 2004;350:1304 [PMID: 15044641].

La persistencia del conducto arterioso de importancia clínica se presenta casi siempre en los días tres a siete a medida que comienza a mejorar la enfermedad de membrana hialina. La presentación puede tener lugar en los días primero o segundo, sobre todo en pacientes nacidos antes de las 28 semanas de gestación y en aquellos que recibieron tratamiento de remplazo de agente tensioactivo. Los signos incluyen precordio hiperdinámico, aumento de los pulsos periféricos y ampliación de la presión de pulso, con o sin un soplo sistólico. Cuando aparece de manera temprana, se manifiesta algunas veces por una hipotensión sistémica sin soplo o circulación hiperdinámica. Estos signos se acompañan a menudo de un incremento del apoyo respiratorio y acidemia metabólica. La persistencia del conducto arterioso se confirma mediante ecografía.

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5. Neumopatía crónica en el recién nacido prematuro

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Tratamiento

El conducto arterioso persistente se trata con ligadura médica o quirúrgica. Un conducto arterioso de importancia clínica que

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CAPÍTULO 1

Chorne N et al: Patent ductus arteriosus and its treatment as risk factors for neonatal and neurodevelopmental disability. Pediatrics 2007;119:1165 [PMID: 17545385]. Clyman RI, Chorne N: Patent ductus arteriosus: Evidence for and against treatment. J Pediatr 2007;150:216 [PMID: 17307530]. Hermes-DeSantis ER, Clyman RI: Patent ductus arteriosus: pathophysiology and management. J Perinatol 2006;26(Suppl 1):S14 [PMID:16625216]. Watterberg KL et al: Prophylaxis of early adrenal insufficiency to prevent bronchopulmonary dysplasia: A multicenter trial. Pediatrics 2004;114:1649 [PMID: 15574629].

7. Enterocolitis necrosante

Generalidades

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Intolerancia a la alimentación con aspirados gástricos o vómito. Heces sanguinolentas. Distensión y sensibilidad abdominales. Neumatosis intestinal en la radiografía abdominal.

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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS

La enterocolitis necrosante es la urgencia GI adquirida más común en el recién nacido; afecta con mayor frecuencia a los prematuros, con una incidencia de 10% en pacientes con peso al nacer

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<1 500 g. En individuos a término ocurre junto con policitemia, cardiopatía congénita y asfixia al nacimiento. La patogenia de la enfermedad es multifactorial. Se cree que la isquemia intestinal previa, las infecciones bacterianas o víricas y la inmadurez inmunitaria del intestino desempeñan una función en la génesis del trastorno. Hasta en 20% de los pacientes afectados, el único factor de riesgo es la premadurez. Los recién nacidos con IUGR y antecedente de ausencia de flujo telediastólico o inversión de éste en la arteria umbilical antes del parto tienen anomalías del flujo esplénico después del parto y se encuentran en mayor riesgo de NEC.

Manifestaciones clínicas

El signo de presentación más importante es la distensión abdominal. Otros signos incluyen vómito, aumento de residuos gástricos, heces positivas a hem, sensibilidad abdominal, inestabilidad de la temperatura, aumento de la apnea y la bradicardia, reducción del gasto urinario y perfusión deficiente. La CBC puede mostrar incremento del recuento leucocítico con un mayor recuento de bandas o, a medida que avanza la enfermedad, neutropenia absoluta. Muchas veces se observa trombocitopenia junto con hiperglucemia inducida por estrés y acidosis metabólica. El diagnóstico se confirma por la presencia de neumatosis intestinal (aire en la pared del intestino) en la radiografía abdominal. Hay un espectro patológico y los casos leves pueden sólo mostrar distensión de las asas intestinales con edema de la pared intestinal.

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provoca daño en el niño puede cerrarse (en el 66% de los casos) con indometacina, 0.1 a 0.2 mg/kg IV c/12 a 24 h por tres dosis. Si el conducto se vuelve a abrir o no se cierra por completo, puede indicarse un segundo curso del fármaco. Cuando no se logra cerrar el conducto con indometacina o si se abre por segunda vez, la ligadura quirúrgica es lo indicado. En algunos casos se utiliza un curso más prolongado de indometacina para evitar las recurrencias. Además, en los individuos de muy bajo peso al nacer (<1 000 g) que tienen un riesgo incrementado de desarrollar un conducto sintomático, puede usarse una medida profiláctica de administración de indometacina el primer día de vida (0.1 mg/kg c/24 h durante tres a cinco días). El principal efecto secundario de la indometacina es una oliguria transitoria, que puede controlarse con restricción de líquidos hasta que el gasto urinario mejore. También puede haber una mayor incidencia de enterocolitis necrosante con el tratamiento más prolongado. La reducción transitoria del flujo sanguíneo cerebral e intestinal ocasionada por la indometacina puede atenuarse si se administra el fármaco mediante goteo intravenoso lento durante 1 a 2 h. No debe usarse este agente si el paciente se encuentra hiperpotasiémico, si la creatinina es >2 mg/100 ml o el recuento plaquetario es <50 000/ ml. Existe una mayor incidencia de perforación intestinal si se utiliza en forma concomitante con hidrocortisona en individuos de peso muy bajo al nacer (9% en comparación con 2% para cualquier agente solo). El lisinato de ibuprofén puede suministrarse como una alternativa a la indometacina, la cual se administra cada 24 h con dosis inicial de 10 mg/kg y a continuación 5 mg/kg por dos dosis. La oliguria es menos grave y frecuente respecto de la indometacina.

Tratamiento

A. Tratamiento médico La enterocolitis necrosante se trata mediante descompresión del intestino con sonda nasogástrica, mantenimiento de la oxigenación, ventilación mecánica en caso necesario y líquidos IV para reponer las pérdidas GI al tercer espacio. Deben administrarse suficientes líquidos para restaurar un gasto urinario adecuado. Otras medidas consisten en antibióticos de amplio espectro (por lo general ampicilina, una cefalosporina de tercera generación o un aminoglucósido y posiblemente acción anaerobia adicional), vigilancia estrecha de los signos vitales, exploraciones físicas seriadas y estudios de laboratorio (gasometría arterial, recuentos leucocítico y plaquetario y radiografías). Aunque no hay conductas probadas para evitar la NEC, el suministro de alimentación trófica y el incremento cauteloso de las alimentaciones, además del uso de probióticos en sujetos enfermos y pequeños, resultan de ayuda para proporcionar cierta protección contra el trastorno.

B. Tratamiento quirúrgico Las indicaciones quirúrgicas incluyen evidencia de perforación (aire libre presente en la placa en decúbito lateral izquierdo o lateral a lo largo de la mesa), un asa intestinal fija y dilatada en radiografías en serie, celulitis de la pared abdominal o deterioro progresivo a pesar de un apoyo médico máximo. Todos estos signos son indicativos de un intestino necrótico. En el quirófano, se retira el intestino necrótico y se crean estomas. En los pacientes de muy bajo peso al nacer, el tratamiento quirúrgico inicial puede ser la mera colocación de drenes peritoneales. La reanastomosis en pacientes con estomas se realiza una vez que se resuelve la enfermedad y el paciente está más grande (a menudo >2 kg y después de cuatro a seis semanas).

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EL RECIÉN NACIDO

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8. Anemia en el recién nacido prematuro Generalidades

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En el recién nacido prematuro, la concentración de hemoglobina alcanza su nadir alrededor de las ocho a 12 semanas y es 2 a 3 g/100 ml más baja que en el nacido a término. El nadir más bajo en el prematuro parece ser el resultado de una menor respuesta de la eritropoyetina a la masa eritrocítica. Los síntomas de anemia incluyen rechazo del alimento, letargo, aumento de la frecuencia cardiaca, aumento de peso insuficiente y tal vez apnea.

Tratamiento

La transfusión no está indicada en un sujeto asintomático tan sólo por un hematócrito bajo. La mayor parte de los pacientes manifiesta síntomas si el hematócrito desciende por debajo de 20%. Los recién nacidos con ventiladores y oxígeno complementario mantienen por lo general hematócrito >30%. Otro método consiste en tratarlos con eritropoyetina (350 UI/kg/día por siete a 10 días cuando el hematócrito es <28%). El objetivo terapéutico es reducir la obtención de muestras sanguíneas para análisis y utilizar guías conservadoras para la transfusión. Aher S, Ohlsson A: Late erythropoietin for preventing red blood cell transfusion in preterm and low birth weight infants. Cochrane Database Syst Rev 2006;(3):CD004868 [PMID: 16856064]. Murray NA, Roberts IAG: Neonatal transfusion practice. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2004;89:F101 [PMID: 14977890].

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9. Hemorragia intraventricular

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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS

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Los pacientes que se tratan con medios médicos o quirúrgicos no deben reanudar su alimentación hasta que se resuelva la enfermedad (exploración abdominal normal y resolución de la neumatosis en la radiografía), con frecuencia en 10 a 14 días. Debe proporcionarse apoyo nutricional durante este periodo mediante nutrición parenteral total. La muerte ocurre en 10% de los casos. Se necesita operación en menos de 25% de los casos. El pronóstico a largo plazo lo determina la cantidad de intestino extirpado. Los sujetos con intestino corto requieren apoyo de largo plazo con nutrición IV (cap. 20). Se observan estenosis tardías (alrededor de tres a seis semanas tras el diagnóstico inicial) en 8% de los pacientes, sea que reciban terapéutica médica o quirúrgica, y por lo general necesitan tratamiento operatorio. Los individuos con NEC tratados por medios quirúrgicos tienen un mayor riesgo de presentar un desarrollo neurológico deficiente.

Hemorragias masivas acompañadas de hipotensión, acidosis metabólica y estado neurológico alterado. Las hemorragias menores pueden ser asintomáticas. Una ecografía craneal general es esencial para el diagnóstico de pacientes nacidos antes de las 32 semanas de gestación.

Generalidades

Las hemorragias periventriculares-intraventriculares ocurren de manera casi exclusiva en prematuros. La incidencia es de 20 a 30% en sujetos nacidos antes de las 31 semanas de gestación y con un peso al nacer menor de 1 500 g. La mayor incidencia se observa en los de menor edad gestacional (<26 semanas). La hemorragia es más frecuente en la matriz germinal subependimaria (una región de células indiferenciadas adyacente al recubrimiento de los ventrículos laterales). La hemorragia puede extenderse a la cavidad ventricular. En la figura 1-10 se presenta la patogenia propuesta. El episodio crítico es la presencia de isquemia con lesión de reperfusión a los capilares en la matriz germinal durante el periodo perinatal inmediato. La cantidad real de hemorragia también está influida por diversos factores que afectan el gradiente de presión a través de la pared capilar lesionada. El esquema patogénico también se aplica a la hemorragia intraparenquimatosa (infarto venoso en una región considerada isquémica) y la leucomalacia periventricular (lesión en la materia blanca isquémica en la región de riego del suministro arterial). Las complicaciones del sistema nervioso central en individuos prematuros son más frecuentes en pacientes expuestos a una infección intrauterina.

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C. Evolución y pronóstico

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Manifestaciones clínicas

Hasta 50% de las hemorragias se presenta antes de las 24 h de edad y casi todas ocurren alrededor del cuarto día. El síndrome clínico es variable, desde el deterioro rápido (coma, hipoventilación, postura de descerebración, pupilas fijas, abombamiento de la fontanela anterior, hipotensión, acidosis o caída aguda del hematócrito) o uno más gradual con cambios neurológicos más sutiles hasta la ausencia de cualquier signo fisiológico o neurológico específico. El diagnóstico puede confirmarse con ecografía de tiempo real. Ésta puede realizarse siempre que haya sospecha clínica de hemorragia. Si no hay síntomas, debe realizarse una ecografía a los 10 a 14 días en todos los individuos nacidos antes de las 29 semanas de gestación. Las hemorragias se clasifican de la siguiente manera: grado I, sólo hemorragia de la matriz germinal; grado II, hemorragia intraventricular sin dilatación ventricular; grado III, hemorragia intraventricular con dilatación ventricular; grado IV, cualquier persona con hemorragia intraparenquimatosa. La hemorragia es menor (grado I o II) en 75% de los niños y mayor en el resto. Los estudios ecográficos de seguimiento se ba-

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CAPÍTULO 1

Daño isquémico a regiones con bajo flujo sanguíneo cerebral basal (p. ej., matriz germinal)

Reperfusión

Lesión de radicales libres de oxígeno a tejidos y capilares

Aumento del flujo arterial: Hipoxia Hipercapnia Variaciones de presión arterial

Flujo venoso de salida deficiente Insuficiencia miocárdica Ventilación con presión positiva

Reducción de la presión del tejido intersticial: Administración de agentes hipertónicos

Aumento del gradiente a lo largo de la pared de los capilares lesionados

Rotura de vasos ▲ Figura 1–10. Patogenia de las hemorragias periventricular e intraventricular.

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Tratamiento

Durante la hemorragia aguda debe proporcionarse tratamiento de apoyo (que incluye restauración del volumen y el hematócrito, oxigenación y ventilación) para evitar isquemia cerebral ulterior. La hidrocefalia poshemorrágica progresiva se trata al inicio con una derivación subgaleal. Cuando el individuo tiene un tamaño suficiente, puede convertirse a una derivación ventriculoperitoneal. Aunque la incidencia y la gravedad de la hemorragia intracraneal han disminuido en niños prematuros, todavía se requieren medidas para prevenir esta complicación. El suministro de corticoesteroides antenatales a la madre parece tener importancia en la reducción de dicha complicación y el fenobarbital puede desempeñar una función en la madre que no ha sido preparada con esteroides y da a luz antes de las 28 semanas de gestación. La vía de alumbramiento también puede tener una función, ya que los niños que nacen por cesárea muestran una menor tasa de hemo-

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rragia intracraneal. Las medidas posnatales parecen ser menos prometedoras. La administración temprana de indometacina puede arrojar ciertos beneficios para minimizar la hemorragia, sobre todo en varones, con una influencia poco clara sobre el resultado a largo plazo.

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san en los resultados de la ecografía inicial. Los sujetos sin hemorragia o hemorragia de la matriz germinal sólo necesitan una ecografía tardía a la edad de cuatro a seis semanas para buscar leucomalacia periventricular. Cualquier niño con sangre en el sistema ventricular se encuentra en riesgo de ventriculomegalia poshemorrágica. Ésta suele ser el resultado de absorción deficiente de líquido cefalorraquídeo (LCR), pero también puede ocurrir en forma secundaria a un fenómeno obstructivo. Debe realizarse una ecografía inicial de seguimiento una a dos semanas después de la ecografía inicial. Los niños con hemorragia intraventricular y dilatación ventricular deben valorarse cada siete a 10 días hasta que la dilatación ventricular se estabilice o disminuya.

Pronóstico

Las hemorragias de grados I y II no provocan la muerte, en tanto que las de grados III y IV se relacionan con una tasa de mortalidad de 10 a 20%. En las hemorragias de grado I rara vez se observa dilatación ventricular poshemorrágica, pero sí en 54 a 87% de las de grados II a IV. Muy pocos de estos pacientes necesitan una derivación ventriculoperitoneal. Las secuelas neurológicas a largo plazo en caso de hemorragias de grados I y II no son más frecuentes respecto de los individuos prematuros sin hemorragia. En pacientes con hemorragia de grados III y IV ocurren secuelas de gravedad en 20 a 25% de los casos, leves en 35% y están ausentes en 40% de los casos. La presencia de leucomalacia periventricular grave, hemorragia parenquimatosa profusa y ventriculomegalia progresiva incrementa en alto grado el riesgo de secuelas neurológicas. Es importante observar que los recién nacidos de muy bajo peso al nacer sin hallazgos ecográficos de importancia tienen aún un riesgo elevado de parálisis cerebral y retraso cognitivo. Los informes recientes que utilizan gammagrafías MRI cuantitativas demuestran que los hallazgos sutiles en la sustancia gris y blanca, que no se observan en la ecografía, son prevalentes en sobrevivientes prematuros y predicen una discapacidad del desarrollo neurológico. De nueva cuenta, esto es en particular cierto en pacientes nacidos antes de las 28 semanas de gestación y que pesan menos de 1 000 g.

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10. Retinopatía de la premadurez

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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS El riesgo de retinopatía grave es más alto en la mayor parte de los recién nacidos prematuros. El diagnóstico depende de los exámenes oftalmológicos de detección realizados en recién nacidos prematuros en riesgo. El examen oftalmológico valora la etapa del desarrollo vascular anormal de la retina, extensión del desprendimiento de la retina y distribución y cantidad de retina afectada.

La retinopatía de la premadurez ocurre sólo en la retina con vascularización incompleta en el prematuro. La incidencia de cualquier retinopatía aguda en recién nacidos que pesan menos de 1 250 g es de 66%, en tanto que sólo 6% tiene una retinopatía lo suficientemente grave para justificar una intervención. La incidencia es mayor en sujetos de menor edad gestacional. Esta alteración parece deberse a una lesión inicial en los vasos retinianos en desarrollo. Dicha lesión se ha relacionado con hipoxia, choque, asfixia, deficiencia de vitamina E y exposición a la luz. Después de la lesión inicial puede ocurrir el desarrollo normal de los vasos, o bien vascularización anormal con formación de engrosamientos en la retina. Este proceso puede mostrar regresión en este punto o continuar, con crecimiento de tejido fibrovascular en el vítreo relacionado con inflamación, cicatrización y pliegues o desprendimiento retinianos. La enfermedad se clasifica de acuerdo con las etapas de desarrollo vascular anormal y desprendimiento retiniano (I a V), las zonas afectadas del ojo (1 a 3; la zona 1 corresponde a la región posterior alrededor de la mácula) y la cantidad de retina afectada, según el sentido de las manecillas del reloj (p. ej., un desprendimiento en el cuadrante superior externo del ojo izquierdo se define como afectación de la retina izquierda, entre las 12 y las 3 h de las manecillas del reloj). La valoración ocular inicial debe realizarse a las cuatro a seis semanas de edad en pacientes con un peso al nacer <1 500 g o en aquellos nacidos antes de las 28 semanas de gestación, así como en los que pesan >1 500 g con un curso clínico inestable. El seguimiento se lleva a cabo a intervalos de una a dos semanas hasta que la retina esté completamente vascularizada. En pacientes con enfermedad progresiva y riesgo de desprendimiento retiniano puede estar indicada la cirugía láser. Aunque este tratamiento no siempre previene el desprendimiento de la retina, reduce la inci-

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dencia de resultados desfavorables con base en la agudeza visual y la anatomía retiniana. American Academy of Pediatrics Section on Ophthalmology, American Academy of Ophthalmology and Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus: Screening examination of premature infants for retinopathy of prematurity. Pediatrics 2006;117:572 [PMID: 16452383]. Drack A: Retinopathy of prematurity. Adv Pediatr 2006;53:211 [PMID: 17089868]. Early Treatment for Retinopathy of Prematurity Cooperative Group: The incidence and course of retinopathy of prematurity: Findings from the early treatment for retinopathy of prematurity study. Pediatrics 2005;116:15 [PMID: 15995025].

11. Alta y seguimiento del recién nacido prematuro A. Alta nosocomial Los criterios médicos para el alta del paciente prematuro incluyen la capacidad de mantener la temperatura en una cuna abierta, sostener con firmeza el pezón o biberón en todas las tomas y aumentar de peso, y no presentar episodios apneicos y bradicárdicos que ameriten intervención. Los recién nacidos que egresan con oxígeno complementario no deben desaturarse en forma muy marcada (<80%) en aire ambiental o deben demostrar capacidad para estar alerta o en vigilia en respuesta a la hipoxia. El momento del alta también debe adecuarse a otros factores, como apoyo para la madre en el hogar y la estabilidad de la situación familiar. Las visitas de enfermería al hogar y el seguimiento médico temprano pueden acelerar el alta.

B. Seguimiento Con los avances en la atención obstétrica y materna, la supervivencia de los individuos nacidos >28 semanas de gestación o con peso al nacer tan bajo como 1 000 g es ahora superior a 90%. De 70 a 80% sobrevive a las 26 a 27 semanas de gestación y a pesos de 800 a 1 000 g. La supervivencia a una edad gestacional de 25 semanas y un peso al nacer de 700 a 800 g es de 50 a 70% con un declive considerable por debajo de este nivel (fig. 1-11). Estas tasas elevadas de supervivencia se acompañan de factores importantes en términos de morbilidad. Se han informado secuelas neurológicas significativas, que incluyen parálisis cerebral, retraso cognitivo e hidrocefalia, en 10 a 25% de los sobrevivientes con peso al nacer <1 500 g. La tasa de estas secuelas tiende a incrementarse en individuos con peso más reducido al nacer. Los recién nacidos con peso al nacer <1 000 g tienen una mayor tasa de discapacidades leves, entre ellas problemas de aprendizaje, conductuales y psiquiátricos. Los factores de riesgo de secuelas neurológicas incluyen convulsiones, hemorragia intracraneal grado III o IV, leucomalacia periventricular, dilatación ventricular, anomalías de la sustancia blanca en los exámenes de MRI equivalentes en productos a término, IUGR grave, crecimiento cefálico temprano deficiente, necesidad de ventilación mecánica, neumopatía crónica, NEC y clase socioeconómica baja. La fiebre materna y la corioamnionitis también se han vinculado con un mayor riesgo de parálisis cerebral. Otras morbilidades en estos casos incluyen neumopatía crónica y enfermedad reactiva de las

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CAPÍTULO 1 Mortalidad por peso al nacer Vermont Oxford Network 2004 100 90 80 Mortalidad (%)

70 60 50 40 30 20 10 0

501 a 600

601 a 700

701 a 800

801 a 900

901 a 1 001 a 1 101 a 1 201 a 1 301 a 1 401 a 1 000 1 100 1 200 1 300 1 400 1 500 Peso al nacer (g)

▲ Figura 1–11. Tasas de mortalidad antes del egreso por subgrupos de peso al nacer de 100 g, en 2004. (Reproducida con autorización de the Vermont Oxford Network, 2005.)

vías respiratorias, que resultan en un mayor riesgo de infecciones respiratorias y readmisiones al hospital durante los primeros dos años de vida; retinopatía de la premadurez con pérdida de la agudeza visual y estrabismo adjuntos; pérdida auditiva; y retraso del crecimiento. Todos estos aspectos requieren seguimiento externo multidisciplinario estrecho. En niños con neumopatía residual son convenientes las inyecciones de palivizumab mensuales durante el primer invierno después del alta nosocomial, con objeto de prevenir infecciones graves con el virus sincitial respiratorio. Las inmunizaciones sistemáticas deben realizarse de acuerdo con la edad cronológica y no con la edad corregida para premadurez. American Academy of Pediatrics, Committee on Infectious Diseases and Committee on Fetus and Newborn: Revised indications for the use of palivizumab and respiratory syncytial virus immune globulin intravenous for the prevention of respiratory syncytial virus infection. Pediatrics 2003;112:1442 [PMID: 14654628]. Ehrenkranz, RA et al: Growth in the neonatal intensive care unit influences neurodevelopment and growth outcomes of extremely low birth weight infants. Pediatrics 2006;117:1253 [PMID: 16585322]. Hack M et al: Behavioral outcomes and evidence of psychopathology among very low birth weight infants at age 20 years. Pediatrics 2004;114:932 [PMID: 15466087]. Hack M et al: Chronic conditions, functional limitations, and special healthcare needs of school-aged children born with extremely low-birth-weight in the 1990’s. JAMA 2005;294:318 [PMID: 16030276].

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RECIÉN NACIDOS PREMATUROS TARDÍOS La tasa de nacimientos prematuros en Estados Unidos se ha incrementado en 31% desde 1981. La mayor contribución a este incremento son los nacimientos entre las 34 y 36 semanas de gestación, que hoy en día representan 70% de los nacimientos prematuros en ese país. En comparación con los recién nacidos a término, los prematuros tardíos tienen mayor frecuencia de insuficiencia respiratoria, inestabilidad térmica, hipoglucemia, kernícterus, apnea, convulsiones, problemas con la alimentación y nuevas hospitalizaciones después del alta. Los problemas respiratorios se deben a la falta de eliminación de líquido pulmonar o

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EL RECIÉN NACIDO

Adamkin DH: Feeding problems in the late preterm infant. Clin Perinatol 2006;33:831 [PMID: 17148007]. Raju TNK et al: Optimizing care and outcome for late-preterm (near-term) infants: A summary of the workshop sponsored by the National Institute of Child Health and Human Development. Pediatrics 2006;118:1207 [PMID: 16951017]. Watchko JF: Hyperbilirubinemia and bilirubin toxicity in the late preterm infant. Clin Perinatol 2006;33:839 [PMID: 17148008]. Young PC et al: Mortality of late-preterm (near-term) newborns in Utah. Pediatrics 2007;119:e659 [PMID: 17332185].

▼ PROBLEMAS CARDIACOS EN EL RECIÉN NACIDO CARDIOPATÍA ESTRUCTURAL 1. Presentaciones cianóticas

Cianosis sin dificultad respiratoria relacionada al principio. Incapacidad para aumentar la PaO2 con oxígeno complementario. La radiografía torácica con reducción de marcas pulmonares sugiere obstrucción del hemicardio derecho, en tanto que el aumento de tramas vasculares pulmonares indica transposición u obstrucción venosa pulmonar.

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2. Presentaciones acianóticas

BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS

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Generalidades

Las causas de la cardiopatía cianótica que ocurren durante el periodo neonatal consisten en transposición de los grandes vasos, retorno venoso pulmonar total anómalo, tronco arterioso (algu-

Manifestaciones clínicas

Los individuos con estos trastornos presentan cianosis temprana. La característica principal de muchas de estas lesiones es cianosis sin dificultad respiratoria adjunta. La mayoría de estos pacientes desarrolla taquipnea con el tiempo, ya sea por el mayor flujo sanguíneo pulmonar o en forma secundaria a acidemia metabólica por hipoxemia progresiva. Los auxiliares diagnósticos incluyen comparar la gasometría o saturación de oxígeno en aire ambiental con aquella con 100% de Fio2. La incapacidad de la Pao2 o Sao2 para incrementarse sugiere cardiopatía cianótica. Nota: una Pao2 es la medición idónea, si es posible. La saturación en el recién nacido puede ser engañosamente alta a pesar de una Pao2 patológicamente baja, debido a una curva de disociación de oxihemoglobina desviada a la izquierda que se observa con la hemoglobina fetal. Otros auxiliares de utilidad son las radiografías torácicas, la electrocardiografía y la ecocardiografía. La transposición de los grandes vasos es la forma más común de cardiopatía cianótica que se presenta durante el periodo neonatal. El estudio suele relevar un soplo sistólico y un solo S2. La radiografía torácica muestra cardiomegalia notoria y un mediastino estrecho con marcas pulmonares normales o grandes. Hay pocos cambios en la Pao2 o Sao2 con oxígeno complementario. El retorno venoso pulmonar anómalo total, en que el retorno venoso está obstruido, se presenta al inicio con cianosis y taquicardia graves debido a que el retorno venoso pulmonar está obstruido, lo que resulta en edema pulmonar. La radiografía torácica suele mostrar un corazón de tamaño normal a pequeño con edema pulmonar marcado. Los individuos con obstrucción del hemicardio derecho (atresia pulmonar y tricuspídea, estenosis pulmonar crítica y algunas formas de tronco arterioso) presentan menos marcas pulmonares en la radiografía torácica y, según sea la gravedad de la hipoxia, puede haber acidemia metabólica. Los pacientes con lesiones en un hemicardio derecho poco desarrollado tienen predominio del lado izquierdo en la electrocardiografía. Aunque la tetralogía de Fallot es la forma más común de cardiopatía cianótica, la obstrucción de la válvula pulmonar no es a menudo lo bastante grave para originar cianosis en el recién nacido. En todos los casos, el diagnóstico puede confirmarse por medios ecocardiográficos.

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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS

nos tipos), atresia tricuspídea y atresia pulmonar o estenosis pulmonar crítica.

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deficiencia relativa de sustancia tensioactiva pulmonar o ambas. Los problemas relacionados con la alimentación son efecto de la falta de coordinación de la succión y deglución, lo que puede interferir con la alimentación con biberón y retrasar la alimentación exitosa al seno materno, lo que pone al recién nacido en riesgo de falta de aumento de peso y deshidratación. En relación con los problemas para la alimentación y la inmadurez, estos recién nacidos tienen un incremento de ocho veces del riesgo de desarrollar hiperbilirrubinemia por arriba de 20 mg/100 ml, cuando se comparan con recién nacidos después de las 40 semanas de gestación. Como consecuencia, los sujetos prematuros tardíos tienen una frecuencia excesiva de kernícterus. Nuevas hospitalizaciones por ictericia, infecciones sospechadas o demostradas, problemas de alimentación y retraso del crecimiento son mucho más comunes en comparación con los recién nacidos a término. Los pacientes prematuros tardíos deben considerarse prematuros más que “casi a término” y necesitan vigilancia hospitalaria estrecha después del nacimiento en busca de complicaciones. Después del alta de la sala de recién nacidos, está indicada la vigilancia estrecha ambulatoria, en especial si se lo envía a su domicilio 48 a 72 h después del nacimiento.

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La mayoría de los recién nacidos que se presentan con cardiopatía acianótica tiene obstrucción del flujo de salida del lado izquierdo. Pulsos disminuidos diferenciados (coartación) o en cualquier punto (atresia aórtica). Acidemia metabólica. La radiografía torácica muestra cardiomegalia y edema pulmonar.

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Manifestaciones clínicas

Los pacientes con obstrucción del flujo de salida del lado izquierdo se desenvuelven por lo regular bien el primer día hasta que el conducto arterioso (la fuente de todo o parte del flujo sistémico) se estrecha. Por consiguiente, se desarrollan taquipnea, taquicardia, insuficiencia cardiaca congestiva y acidosis metabólica. A la exploración, todos estos individuos tienen anomalías de los pulsos. En la atresia aórtica (síndrome del hemicardio izquierdo hipoplásico) y la estenosis, los pulsos están disminuidos, en tanto que en los síndromes de coartación, los pulsos diferenciales (disminuidos o ausentes en las extremidades inferiores) son evidentes. Las placas radiográficas torácicas muestran cardiomegalia y edema pulmonar. El diagnóstico se confirma mediante ecocardiografía.

3. Tratamiento de las lesiones cianóticas y acianóticas La estabilización temprana incluye terapéutica de apoyo según se requiera (p. ej., glucosa IV, oxígeno, ventilación para la insuficiencia respiratoria y soporte con hipertensores). El tratamiento específico incluye venoclisis con prostaglandina E1, 0.025 a 0.1 μg/kg/min, para mantener la permeabilidad del conducto. En algunas lesiones cianóticas (p. ej., atresia pulmonar, atresia tricuspídea y estenosis pulmonar crítica) en las que el flujo de sangre pulmonar depende del conducto, esto mejora el flujo sanguíneo pulmonar y la Pao2, al permitir la derivación a través del conducto hacia la arteria pulmonar. En la obstrucción de la vía de flujo de salida del lado izquierdo, el flujo sanguíneo sistémico depende del conducto; las prostaglandinas mejoran la perfusión sistémica y resuelven la acidosis. En el capítulo 19 se describe el tratamiento específico en mayor detalle, incluidos los procedimientos de cateterismo cardiaco y operaciones paliativas. Los resultados del desarrollo neurológico con cardiopatía congénita dependen de la lesión, gravedad de la presentación neonatal y las complicaciones relacionadas con la intervención paliativa y correctiva.

HIPERTENSIÓN PULMONAR PERSISTENTE

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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS Inicio de los síntomas el primer día de vida.

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Los recién nacidos que se presentan con cardiopatía acianótica grave tienen por lo general insuficiencia cardiaca congestiva secundaria a obstrucción de la vía de flujo de salida del lado izquierdo. Los sujetos con lesiones por derivación de izquierda a derecha (p. ej., defecto del tabique interventricular) pueden presentar soplos durante el periodo neonatal, pero los síntomas clínicos no se manifiestan hasta que la resistencia vascular pulmonar no decrece lo suficiente para provocar una derivación grave e insuficiencia cardiaca congestiva subsiguiente (casi siempre a las tres a cuatro semanas de edad).

Hipoxia con respuesta deficiente a las concentraciones elevadas de oxígeno inspirado. Derivaciones de derecha a izquierda a través del agujero oval, el conducto arterioso o ambos. Se relaciona más a menudo con neumopatía parenquimatosa.

Generalidades

La hipertensión pulmonar persistente en el recién nacido (PPHN) se presenta al no ocurrir la reducción normal de la resistencia vascular pulmonar después del nacimiento. Casi todos los sujetos afectados son a término o postérmino y muchos han experimentado asfixia perinatal. Otras relaciones clínicas incluyen hipotermia, síndrome de aspiración de meconio, enfermedad de membrana hialina, policitemia, septicemia neonatal, hipoxia intrauterina crónica e hipoplasia pulmonar. Hay tres mecanismos fisiopatológicos subyacentes de la PPHN: (1) vasoconstricción por hipoxia perinatal relacionada con un episodio agudo, como septicemia o asfixia; (2) aumento prenatal del desarrollo del músculo liso pulmonar vascular vinculado muchas veces con síndrome de aspiración de meconio, y (3) reducción del área transversal del lecho pulmonar vascular en relación con hipoplasia pulmonar (p. ej., hernia diafragmática).

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Generalidades

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CAPÍTULO 1

Manifestaciones clínicas

En clínica, el síndrome se caracteriza por iniciar el primer día de vida, a menudo desde el nacimiento. La dificultad respiratoria es intensa y la Pao2 no responde con frecuencia en forma adecuada a concentraciones altas de oxígeno inspirado. Muchos de los pacientes tienen depresión miocárdica junto con hipotensión sistémica resultante. La ecocardiografía releva una derivación de derecha a izquierda a nivel del conducto arterioso o el agujero oval (o ambos). La radiografía torácica suele revelar infiltrados pulmonares relacionados con la neumopatía concomitante (p. ej., aspiración de meconio y enfermedad de membrana hialina). Si la mayor parte de la derivación de derecha a izquierda se halla a nivel del conducto, se observan diferencias en la Pao2 y la Sao2 antes y después de él.

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Tratamiento

El tratamiento para la hipertensión pulmonar persistente incluye el tratamiento de otros problemas que se observan después del cuadro de asfixia como convulsiones, insuficiencia renal, hipoglucemia e infección. El tratamiento específico se dirige a incrementar la presión arterial sistémica y reducir la presión arterial pulmonar para revertir la derivación de derecha a izquierda a través de las vías fetales. El tratamiento de primera línea incluye oxígeno y ventilación (para reducir la resistencia vascular pulmonar) y venoclisis con cristaloides (10 ml/kg, hasta 30 ml/kg) para mejorar la presión sistémica. En condiciones ideales, la presión sistólica debe ser mayor de 50 mmHg. Con afectación de la función cardiaca es posible usar presores sistémicos como tratamiento de segunda línea (p. ej., dopamina, 5 a 20 μg/kg/min; dobutamina, 5 a 20 μg/kg/min; o ambos). Es necesario corregir la acidemia metabólica porque la acidemia exacerba la vasoconstricción pulmo-

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EL RECIÉN NACIDO

▼ INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS DEL TUBO DIGESTIVO Y ABDOMINALES EN EL RECIÉN NACIDO (VÉASE TAMBIÉN EL CAPÍTULO 20) ATRESIA ESOFÁGICA Y FÍSTULA TRAQUEOESOFÁGICA

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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS

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nar. En algunos casos, una alcalosis respiratoria leve puede mejorar la oxigenación. Es posible aumentar la vasodilatación pulmonar mediante óxido nítrico, un gas inhalado, que es idéntico o muy similar al factor endógeno relajante derivado del endotelio a dosis de 5 a 20 ppm. Además, el uso de ventilación oscilatoria de alta frecuencia ha resultado ser eficaz en muchos de estos pacientes, sobre todo en aquellos con neumopatía grave adjunta. Los individuos en quienes falla el tratamiento convencional (oxigenación deficiente a pesar de un apoyo máximo) pueden necesitar oxigenación con membrana extracorpórea (ECMO). Los pulmones están esencialmente en reposo durante el procedimiento y al resolverse la hipertensión pulmonar se separa a los niños de ECMO de vuelta al tratamiento con respirador. Alrededor de 10 a 15% de los sobrevivientes tiene secuelas neurológicas de consideración, con parálisis cerebral o retrasos cognitivos. En esta población también se han descrito otras secuelas, como neumopatía crónica, pérdida auditiva neurosensorial y problemas de alimentación.

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Generalidades

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Manifestaciones clínicas

En las primeras horas de vida, el recién nacido presenta secreciones copiosas, atragantamiento, cianosis y disnea. El diagnóstico se confirma mediante una radiografía torácica después de la colocación cuidadosa de una sonda nasogástrica (NG) hasta el punto en que se encuentra la resistencia. La sonda puede observarse en la radiografía dentro de la bolsa ciega. Si hay una fístula traqueoesofágica en la porción distal del esófago, se encuentra gas en el intestino. En la atresia esofágica sin fístula traqueoesofágica no se detecta gas en el intestino.

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Las frecuencias cardiacas irregularmente irregulares, muchas veces vinculadas con contracciones auriculares prematuras y en menor proporción con contracciones ventriculares prematuras, se hacen evidentes a menudo durante los primeros días de vida en todos los recién nacidos sanos. Estas arritmias son benignas. Las bradiarritmias de relevancia clínica se reconocen en relación con bloqueo cardiaco congénito. Dicho bloqueo puede observarse en un corazón con estructura por lo demás normal (junto con lupus materno) o con anomalías cardiacas estructurales. Si no hay hidropesía fetal, la bradiarritmia se tolera en forma adecuada. Puede ser necesaria la colocación de marcapasos cardiaco si hay síntomas de gasto cardiaco inadecuado. En la electrocardiografía, las taquiarritmias pueden ser de complejos amplio (taquicardia ventricular) o angosto (taquicardia supraventricular). La taquicardia supraventricular es la taquiarritmia más común en el recién nacido y puede ser un signo de cardiopatía estructural, miocarditis, crecimiento de la aurícula izquierda y vías de conducción aberrantes. El tratamiento agudo consiste en la aplicación de hielo en la cara y, de no funcionar, de adenosina IV a una dosis de 50 a 200 μg/kg. Si no hay respuesta, la dosis puede aumentarse a 300 μg/kg. El tratamiento a largo plazo consiste en digoxina o propranolol. No debe usarse digoxina en individuos con el síndrome de Wolff-Parkinson-White. Rara vez se requiere cardioversión para la taquicardia supraventricular, pero se necesita en forma aguda para la taquicardia ventricular hemodinámicamente inestable.

Polihidramnios. Salivación y secreciones excesivas; atragantamiento con los intentos de alimentación. Imposibilidad de avanzar una sonda orogástrica hacia el estómago.

La atresia esofágica se caracteriza por una bolsa esofágica ciega, con o sin una conexión fistulosa entre las porciones proximal, distal o ambas del esófago y las vías respiratorias. En 85% de los casos, la fístula se ubica entre la porción distal del esófago y la vía respiratoria. Es común encontrar polihidramnios debido a la altura de la obstrucción en el tubo digestivo. La incidencia se aproxima a 1 en 3 000 nacimientos.

Tratamiento

La sonda nasogástrica en la bolsa proximal debe ajustarse en aspiración intermitente baja continua para drenar las secreciones y prevenir la broncoaspiración. La cabecera de la cama se eleva para prevenir el reflujo del contenido gástrico hacia la fístula distal y los pulmones. Se proporcionan glucosa y líquidos IV y se administra oxígeno según se requiera. El tratamiento definitivo es quirúrgico y la técnica utilizada depende de la distancia entre los segmentos esofágicos. Si la distancia no es demasiado grande, la fístula puede ligarse y se anastomosan los extremos del esófago. Si dichos extremos no pueden unirse, la intervención inicial consiste en ligadura de la fístula y gastrostomía de alimentación. Debe solicitarse una ecocardiografía antes de la operación para descartar un arco aórtico del lado derecho. En esos casos se prefiere una toracotomía del lado izquierdo.

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ARRITMIAS

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Pronóstico

El pronóstico se determina sobre todo por la presencia o ausencia de anomalías adjuntas. Es más probable observar anomalías ver-

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CAPÍTULO 1

OBSTRUCCIÓN INTESTINAL

BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS

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Los pacientes con obstrucción intestinal alta presentan vómito al poco tiempo del nacimiento. El vómito bilioso sugiere malrotación intestinal con vólvulo mediointestinal, hasta que se demuestre lo contrario. La obstrucción intestinal baja se caracteriza por distensión intestinal y vómito de inicio tardío.

Generalidades

Es común un antecedente de polihidramnios y el líquido, si está teñido de bilis, puede confundirse fácilmente con tinción por meconio. Mientras más alta es la obstrucción en el intestino, más temprano se presenta el vómito y la distensión es menos notoria. Lo contrario se observa en las obstrucciones intestinales más bajas. La mayor parte de las obstrucciones corresponde a atresias intestinales, que al parecer son consecutivas a un episodio isquémico durante el desarrollo. Alrededor de 30% de los casos de atresia duodenal se vincula con síndrome de Down. El íleo meconial es una obstrucción distal del intestino delgado secundaria a meconio viscoso producido in utero en sujetos con insuficiencia pancreática por fibrosis quística. La enfermedad de Hirschsprung se debe a una falla en la migración neuronal al plexo mientérico de la porción distal del intestino. Dicha porción carece de células

ganglionares y ello ocasiona una falta de peristaltismo en esta región con obstrucción funcional. La malrotación con vólvulo del intestino medio es una urgencia quirúrgica que aparece en los primeros días a semanas en la forma de vómito bilioso sin distensión o sensibilidad. Si la malrotación no se trata pronto, la torsión del intestino alrededor de la arteria mesentérica superior conduce a necrosis del intestino delgado. Por este motivo, el vómito bilioso en el recién nacido siempre exige atención y valoración inmediatas.

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tebrales, anales, cardiacas, renales y de las extremidades (relación VACTERL). La valoración de las anomalías concomitantes debe iniciar en forma temprana.

Manifestaciones clínicas

El diagnóstico de las obstrucciones intestinales depende de las placas abdominales simples, ya sea series GI de la parte superior (si se sospecha obstrucción alta) o enema con contraste (obstrucción baja aparente) para definir el área de obstrucción. En el cuadro 1-20 se resumen las manifestaciones esperadas. Se ha sugerido que los pacientes con íleo meconial tienen fibrosis quística. Aquellos con enfermedad de Hirschsprung pancolónica, síndrome de seudoobstrucción colónica o disgenesia o atresia colónica también pueden presentar meconio impactado en la porción distal del íleon. El diagnóstico definitivo de la fibrosis quística se determina mediante una prueba de cloruro en sudor (concentración de Na+ y Cl– >60 meq/L) o mediante pruebas genéticas. Alrededor de 10 a 20% de los individuos con fibrosis quística tiene íleo meconial. Los pacientes con fibrosis quística e íleo meconial presentan a menudo resultados normales en la prueba de tripsinógeno inmunorreactivo en la detección neonatal debido a la insuficiencia pancreática exógena grave adjunta in utero. La perforación intestinal in utero provoca peritonitis meconial con calcificaciones intraabdominales residuales. Muchas perforaciones cicatrizan por completo para el nacimiento. Si el sujeto no tiene signos de obstrucción, no se requiere una valora-

Cuadro 1–20. Obstrucción intestinal. Manifestaciones clínicas

Placas simples

Atresia duodenal

Sitio de obstrucción

Síndrome de Down (30 a 50%); vómito temprano, algunas veces bilioso

“Burbuja doble” (dilatación del estómago y porción proximal del duodeno, sin aire en la porción distal)

No se necesitan

Estudios con contraste

Malrotación y vólvulo

Vómito bilioso con inicio en cualquier momento en las primeras semanas

Dilatación del estómago y porción proximal del duodeno; poco aire en la porción distal (puede ser un cuadro normal de gas)

El UGI muestra unión duodenoyeyunal desplazada con deformación “en sacacorchos” del intestino enredado

Atresia yeyunoileal, íleo meconial

Contenidos gástricos biliosos >25 ml al nacimiento; distensión progresiva y vómito bilioso

Múltiples asas intestinales dilatadas; calcificaciones intraabdominales si ocurrió perforación in utero (peritonitis meconial)

La enema con bario o contraste osmótico muestra microcolon; el contraste refluye hacia la porción distal del íleon y puede demostrar y aliviar la obstrucción de meconio (tiene éxito en cerca de 50% de los casos)

Síndrome de tapón de meconio; enfermedad de Hirschsprung

Distensión, defecación retrasada (>24 h)

Distensión intestinal difusa

La enema con bario o contraste osmótico delinea y alivia el tapón; puede mostrar la zona de transición en la enfermedad de Hirschsprung; el retraso de la defecación (>24 h) sugiere enfermedad de Hirschsprung

UGI, estudio de contraste del tubo digestivo superior.

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EL RECIÉN NACIDO

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ción inmediata. En una fecha posterior debe realizarse una prueba de sudor para descartar fibrosis quística. Puede presentarse una obstrucción intestinal baja con retraso de la eliminación de heces (>24 h en recién nacidos a término es anormal) con distensión leve. Los hallazgos radiográficos de distensión gaseosa hacen necesaria enema con contraste a la brevedad para diagnosticar (y tratar) el síndrome de tapón de meconio. Si no se encuentra algún tapón, el diagnóstico puede ser síndrome de hemicolon izquierdo pequeño (ocurre en IDM) o enfermedad de Hirschsprung. Se necesita una biopsia rectal para distinguir entre estos dos diagnósticos. El ano imperforado suele ser aparente en la exploración física, aunque una fístula rectovaginal con un ano de apariencia un tanto anormal puede en ocasiones confundirse con uno normal. El ano imperforado en la porción superior en varones puede vincularse con fístula rectouretral o rectovesical.

Tratamiento

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Deben instituirse aspiración nasogástrica para descomprimir el intestino, glucosa IV, remplazo hidroelectrolítico y apoyo respiratorio, según se requieran. A menudo están indicados antibióticos por distensión abdominal y por la posibilidad de translocación bacteriana. El tratamiento definitivo para estas entidades (con la excepción del síndrome de tapón de meconio, síndrome del hemicolon izquierdo pequeño y algunos casos de íleo meconial) es la intervención quirúrgica.

Pronóstico

de un parche de politetrafluoroetileno sobre el contenido abdominal expuesto y con retracción gradual del parche a lo largo de días a semanas. Permanece una hernia ventral grande, que se repara más tarde.

2. Gastrosquisis En caso de gastrosquisis, el intestino sale por extrusión a través de un defecto en la pared abdominal en un sitio lateral al cordón umbilical. No hay membranas o saco ni hígado o vesícula biliar en el exterior del abdomen. La gastrosquisis se vincula con otras anomalías, excepto atresia intestinal en cerca de 10%. Se cree que la herniación es efecto de la involución anormal de la vena umbilical derecha, aunque se desconoce la causa exacta. La prevalencia de gastrosquisis se ha incrementado en los últimos 20 años, de 0.03 a 0.1%. Los factores ambientales incluyen el consumo de drogas como metanfetaminas y cocaína. El tratamiento inicial consiste en la colocación del intestino del recién nacido en una bolsa intestinal de silástico para disminuir la pérdida de líquidos y electrólitos y conservar el calor. Es necesario administrar líquidos intravenosos, antibióticos y aspiración gástrica intermitente de baja presión. El recién nacido se coloca en decúbito lateral derecho para conservar la perfusión intestinal. El tratamiento subsiguiente consiste en la colocación del intestino en la cavidad abdominal, lo que se lleva a cabo como un procedimiento primario si la cantidad de intestino a reducir es pequeño. Si la cantidad de intestino es grande, el método preferido para el tratamiento es el cierre en etapas con la colocación de un silo de silástico y la reducción gradual del intestino a la cavidad abdominal poco desarrollada a lo largo de varios días. En el posoperatorio, las pérdidas de líquido al tercer espacio pueden ser abundantes; por lo tanto, debe vigilarse con gran cuidado el tratamiento con líquidos y electrólitos. La motilidad intestinal, en especial la duodenal, puede restablecerse con lentitud si el intestino estaba dilatado, engrosado y adherido, cubierto con una capa de fibrina al momento del parto. Puede ser necesaria la nutrición intravenosa prolongada.

HERNIA DIAFRAGMÁTICA

BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS ▼

Insuficiencia respiratoria desde el momento del parto. Disminución de los ruidos respiratorios; abdomen plano o escafoideo. En la radiografía torácica se observan asas intestinales en el tórax con desplazamiento mediastínico hacia el lado opuesto.

DEFECTOS DE LA PARED ABDOMINAL 1. Onfalocele

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Hasta 10% de los individuos con síndrome de tapón de meconio presenta más adelante fibrosis quística o enfermedad de Hirschsprung. Por este motivo, algunos cirujanos promueven una prueba de cloruro en el sudor y una biopsia rectal en todos estos recién nacidos antes del egreso. Aquellos con síndrome de tapón de meconio que aún presentan síntomas después de la enema de contraste deben someterse a una biopsia renal. En la atresia duodenal relacionada con síndrome de Down, el pronóstico depende de las anomalías concomitantes (p. ej., defectos cardiacos) y la gravedad de la dilatación duodenal preestenótica y la dismotilidad duodenal subsiguiente. De otro modo, estos trastornos suelen acompañarse de un pronóstico excelente después de la reparación quirúrgica.

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Un onfalocele es una hernia de contenido abdominal cubierta de membrana que se localiza en la base del cordón umbilical. Se observa una incidencia elevada de anomalías concomitantes (cardiacas, GI y cromosómicas, p. ej., trisomía 13). El saco puede contener hígado y vesícula biliar además de intestinos. Al momento del parto, el onfafalocele se cubre con una compresa estéril, humedecida con solución salina tibia para evitar la pérdida de líquidos. Se instala una sonda nasogástrica y se inicia tratamiento con líquidos intravenosos, glucosa y antibióticos. Si el contenido del onfalocele cabe en el abdomen, puede cubrirse con piel, músculo, o ambos, o se practica un cierre quirúrgico primario. En caso contrario, se realiza un cierre con la colocación

Esta malformación congénita consiste en la herniación de los órganos abdominales hacia el hemitórax (casi siempre el izquierdo) a través de un defecto posterolateral en el diafragma. Se presenta en la sala de partos como dificultad respiratoria grave en un sujeto con ruidos respiratorios deficientes y abdomen escafoideo. La rapidez y gravedad de la presentación dependen de varios factores: el grado de hipoplasia pulmonar, que resulta de la compresión pulmonar por los contenidos abdominales intratorácicos in utero; grado de hipertensión pulmonar y anomalías adjuntas, en especial

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CAPÍTULO 1

alteraciones cromosómicas y defectos cardiacos congénitos. Los recién nacidos afectados son propensos a desarrollar neumotórax durante los intentos de ventilación de pulmones hipoplásicos. El tratamiento incluye intubación y ventilación mecánica, así como descompresión del tubo digestivo con una sonda nasogástrica. También debe iniciarse la administración IV de glucosa y líquidos. La radiografía torácica confirma el diagnóstico. Se retrasa el procedimiento quirúrgico para reducir el contenido abdominal del tórax y reparar el defecto diafragmático hasta que el paciente se estabilice y mejoren la distensibilidad e hipertensión pulmonares, por lo regular después de 24 a 48 h. Tanto en el preoperatorio como en el posoperatorio, la hipertensión pulmonar puede requerir tratamiento con ventilación por oscilación de alta frecuencia, inhalación de óxido nítrico o ECMO. La tasa de supervivencia para recién nacidos con este trastorno ha mejorado y hoy en día se acerca a 80 a 90%, con supervivencia que depende del grado de hipoplasia pulmonar y la presencia de cardiopatías congénitas o anomalías cromosómicas. El uso de modos de ventilación suave y la hipercarbia permisiva se recomienda a fin de evitar el barotrauma y la lesión pulmonar adicional.

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HEMORRAGIA DEL TUBO DIGESTIVO Hemorragia del tubo digestivo superior

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La hemorragia del tubo digestivo superior no es infrecuente en la sala de recién nacidos, pero rara vez es de gravedad. La sangre vieja (material en “posos de café”) en el estómago del niño puede ser sangre materna deglutida o sangre del recién nacido por una irritación gástrica hemorrágica como gastritis o úlcera por estrés. La sangre rojo brillante a partir del estómago es muy probable que se deba a hemorragia aguda, de nueva cuenta consecutiva a gastritis. El tratamiento suele consistir en lavado gástrico (puede enviarse una muestra para una prueba Apt para determinar si la sangre es de la madre o del producto) y medicamentos antiácidos. Si el volumen de la hemorragia es considerable, se necesita vigilancia intensiva, remplazo de líquidos y sangre, así como endoscopia. Pueden solicitarse también estudios de coagulación (cap. 20).

Hemorragia del tubo digestivo inferior

La hemorragia rectal es menos común que la del tubo digestivo superior en recién nacidos y se relaciona con infecciones (p. ej., Salmonella adquirida de la madre por vía perinatal), intolerancia a la leche (marcas de sangre con diarrea) o, en individuos bajo estrés, enterocolitis necrosante. Debe obtenerse una radiografía abdominal para descartar neumatosis intestinal u otras anomalías en la distribución del gas que sugieran inflamación, infección u obstrucción. Si la radiografía es negativa y el resultado del estudio es benigno, debe intentarse proporcionar alimentación a base de hidrolizados de proteínas o fórmula predigerida, o bien dar instrucciones a la madre para que evite los lácteos en su dieta si alimenta al niño al seno materno. Cuando la hemorragia rectal es abundante o persistente, se precisa la endoscopia.

REFLUJO GASTROESOFÁGICO (VÉASE TAMBIÉN EL CAPÍTULO 20) La regurgitación fisiológica es común en recién nacidos. El reflujo es patológico y debe tratarse cuando ocasiona retraso del creci-

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miento debido a regurgitación extrema, toma deficiente por disfagia e irritabilidad, apnea o episodios cianóticos o síntomas respiratorios crónicos de sibilancias y neumonías recurrentes. El diagnóstico es clínico y se confirma mediante una sonda de pH o estudio de impedancia. La radiografía con bario es útil para descartar anomalías anatómicas, pero no es diagnóstica de reflujo patológico. Los pasos iniciales del tratamiento incluyen alimentos espesos (cereal de arroz, 1 cda/oz de fórmula) para aquellos con regurgitación frecuente y aumento de peso deficiente. También pueden usarse supresores del ácido gástrico, como ranitidina (2 mg/kg dos veces al día) o lansoprazol (1.5 mg/kg/día), sobre todo si hay irritabilidad. Los fármacos procinéticos como la metoclopramida son de poca utilidad y tienen efectos secundarios significativos. Debido a que la mayoría de los individuos mejora para los 12 a 15 meses de edad, la operación se reserva para los casos más graves, en especial aquellos con problemas neurológicos o respiratorios crónicos que exacerban el reflujo y para quienes sufren episodios que ponen en peligro la vida a causa del reflujo. Chabra S: Management of gastroschisis: Prenatal, perinatal, and neonatal. NeoReviews 2006;7:e419. De la Hunt MN: The acute abdomen in the newborn. Semin Fet Neonat Med 2006;11:191 [PMID: 16616711]. Eggink BH et al: Outcome of gastroschisis: A 20-year case review of infants with gastroschisis born in Galveston, Texas. J Pediatr Surg 2006;41:1103 [PMID: 16769342]. Goyal A et al: Oesophageal atresia and tracheo-oesophageal fistula. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2006;91:F381 [PMID: 16923940]. Kays DW: Congenital diaphragmatic hernia: Real improvements in survival. NeoReviews 2006;7:e428. Kays DW: Congenital diaphragmatic hernia and neonatal lung lesions. Surg Clin North Am 2006;86:329 [PMID: 16580927]. Keckler SJ et al: VACTERL anomalies in patients with esophageal atresia: An updated delineation of the spectrum and review of the literature. Pediatr Surg Int 2007;23:309 [PMID: 17377826]. Vandenplas Y et al: Will esophageal impedance replace pH monitoring? Pediatrics 2007;119:118 [PMID: 17200278].

▼ INFECCIONES EN EL RECIÉN NACIDO El feto y el recién nacido son susceptibles a las infecciones. Hay tres vías principales de infección perinatal: (1) infección transplacentaria del feto transmitida por la sangre (p. ej., citomegalovirus [CMV], rubéola y sífilis); (2) infección ascendente con interrupción de la barrera proporcionada por las membranas amnióticas (p. ej., infecciones bacterianas después de 12 a 18 h tras la rotura de las membranas), y (3) infección al pasar por el conducto del parto infectado o la exposición a sangre durante el parto (p. ej., herpes simple, hepatitis B, VIH e infecciones bacterianas). La susceptibilidad del recién nacido a la infección se relaciona con la inmadurez tanto del sistema inmunitario celular como del humoral al momento del nacimiento. Esto es sobre todo evidente en el sujeto prematuro. La transferencia de IgG por la placenta durante el tercer trimestre del embarazo confiere protección pasiva contra ciertos microorganismos. Los prematuros, en especial los nacidos antes de las 30 semanas de gestación, no cuentan con la cantidad total de este anticuerpo adquirido de manera pasiva.

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EL RECIÉN NACIDO

1. Septicemia bacteriana

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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS La mayoría de los recién nacidos con septicemia de inicio temprano la presenta en un lapso <24 h de edad. La dificultad respiratoria es el síntoma de presentación más común. Entre las manifestaciones clínicas relacionadas se incluyen hipotensión, acidemia y neutropenia. La presentación de septicemia de inicio tardío es más insidiosa.

Generalidades

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La incidencia de las infecciones bacterianas neonatales de inicio temprano (<5 días) es de 4 a 5 por 1 000 nacidos vivos. Si la rotura de membranas ocurre más de 24 h antes del parto, la tasa de infección se incrementa a 1 por 100 nacimientos. Si ocurre una rotura temprana de membranas con corioamnionitis, la tasa de infección se incrementa aún más a 1 por 10 nacidos vivos. Sin considerar la rotura de membranas, las tasas de infección son cinco veces mayores en prematuros que en recién nacidos a término.

Manifestaciones clínicas

Las infecciones bacterianas de inicio temprano aparecen con mayor frecuencia el primer día de vida y en la mayor parte de los casos antes de que transcurran 12 h. La dificultad respiratoria debida a neumonía es el signo de presentación más común. Otras características incluyen calificaciones de Apgar inexplicablemente bajas sin sufrimiento fetal, perfusión deficiente e hipotensión. La infección bacteriana de inicio tardío (>5 días de edad) se presenta en forma más insidiosa, con rechazo del alimento, letargo, hipotonía, inestabilidad de la temperatura, perfusión alterada, inicio o aumento de las necesidades de oxígeno y apnea. La septicemia bacteriana de inicio tardío se relaciona más a menudo con meningitis u otras infecciones localizadas. El recuento leucocítico bajo total, la neutropenia absoluta (<1 000/ml) y las proporciones altas de neutrófilos inmaduros a maduros sugieren una infección bacteriana neonatal. La trombocitopenia también es una característica habitual. Otros signos de laboratorio incluyen hipoglucemia o hiperglucemia sin cambios en la administración de glucosa, acidosis metabólica inexplicable y proteína C reactiva incrementada. En la infección bacteriana de inicio temprano siempre hay neumonía presente; la radiografía torácica muestra infiltrados, pero éstos no pueden distinguirse de los que resultan de otras causas de neumopatía neonatal. La presencia de derrame pleural hace más probable el diagnóstico de neumonía. El diagnóstico definitivo se establece mediante cultivos sanguíneos, de LCR y otros similares. La infección de inicio temprano es consecuencia más a menudo de estreptococos hemolíticos β del grupo B (GBS) y patógenos entéricos gramnegativos (con mayor frecuencia Escherichia coli). Otros microorganismos que deben tomarse en cuenta son Haemophilus influenzae y Listeria monocytogenes. La septicemia de

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inicio tardío es efecto de estreptococos negativos a la coagulasa (con mayor frecuencia en sujetos con catéteres venosos centrales a permanencia), Staphylococcus aureus, GBS, enterococos y microorganismos gramnegativos.

▼

INFECCIONES BACTERIANAS

Tratamiento

Es importante tener un índice elevado de sospecha en el diagnóstico y tratamiento de las infecciones neonatales. En el cuadro 1-21 se presentan los lineamientos para la valoración y el tratamiento de los recién nacidos a término con factores de riesgo o signos clínicos de infección. Debido a que el riesgo de ésta es mayor en prematuros, y puesto que las enfermedades respiratorias son un signo común de infección, cualquier lactante pretérmino con enfermedad respiratoria necesita cultivos de sangre y antibioticoterapia de amplio espectro durante 48 a 72 h mientras se espera el resultado de los cultivos. La septicemia de inicio temprano suele deberse a GBS o microorganismos gramnegativos entéricos; por lo tanto, la cobertura de amplio espectro debe incluir ampicilina más un aminoglucósido o una cefalosporina de tercera generación (p. ej., ampicilina, 100 a 150 mg/kg/día divididos c/12 h; y gentamicina, 2.5 mg/kg/dosis c/12 a 24 h [según sea la edad gestacional] o cefotaxima, 100 mg/kg/día divididos c/12 h). En pacientes >34 semanas de edad también puede administrarse gentamicina a una dosis de 4 mg/kg c/24 h. Las infecciones de inicio tardío también pueden deberse a los mismos microorganismos, pero puede ser necesario expandir la cobertura para

Cuadro 1–21. Lineamientos para la valoración de la infección bacteriana neonatal en recién nacidos a término.

Factor de riesgo

Signos clínicos de infección

Valoración y tratamiento

Parto 12 a 18 h después de la rotura de membranas

Ninguno

Observación

Parto >12 a 18 h después de la rotura de membranas, corioamnionitis

Ninguno

Biometría hemática completa (CBC), hemocultivo, antibióticos de amplio espectro durante 48 a 72 ha

Parto >12 a 18 h después de la rotura de membranas, corioamnionitis, antibióticos maternosb

Ninguno

CBC, hemocultivo, antibióticos de amplio espectro durante 48 a 72 ha

Con o sin factores de riesgo

Presentes

CBC, hemocultivos y cultivo de LCR, tal vez cultivo urinario (véase adelante); antibióticos de amplio espectroc

aSi

no hay signos clínicos, la observación estrecha puede ser suficiente. indicado un mínimo de 24 h de observación si no se administra tratamiento alguno. cSin importar cuál sea la edad de presentación, cualquier recién nacido que parece estar infectado según los criterios clínicos debe someterse a un análisis de líquido cefalorraquídeo (LCR). El cultivo urinario está indicado en el estudio de individuos que estaban bien al inicio, pero que desarrollan síntomas después de dos a tres días de edad. CBC, recuento completo de hemoglobina; LCR, líquido cefalorraquídeo. bEstá

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CAPÍTULO 1

Cultivos de GBS vaginales y rectales a las 35 a 37 semanas de gestación para TODAS las mujeres embarazadasa

IAP INDICADA • Hijo anterior con enfermedad GBS invasora • Bacteriuria GBS durante el embarazo actual • Cultivo de detección para GBS positivo durante el embarazo actual (a menos que se realice una cesárea programada en ausencia de trabajo de parto o rotura de membranas) • Estado GBS desconocido Y cualquiera de los siguientes: • Parto <37 semanas de gestación • Membranas rotas ≥18 h • Fiebre intraparto (temperatura ≥38°C)b a b

IAP NO INDICADA • Embarazo previo con un cultivo de detección para GBS positivo (a menos que un cultivo también fuera positivo durante el embarazo actual o el hijo anterior tuviera enfermedad GBS invasora) • Parto por cesárea programada que se realiza en ausencia de trabajo de parto o rotura de membranas (sin importar el estado del cultivo GBS) • Cultivo de detección vaginal o rectal para GBS negativo en una etapa tardía de la gestación sin importar los factores de riesgo intraparto

Excepciones: mujeres con bacteriuria GBS durante el embarazo actual o mujeres con un hijo anterior con enfermedad GBS invasora. Si se sospecha corioamnionitis, el tratamiento antimicrobiano de amplio espectro que incluya un agente con acción conocida contra GBS debe sustituir a la IAP GBS. GBS, estreptococos del grupo B; IAP, profilaxis antimicrobiana intraparto.

▲ Figura 1–12. Indicaciones para la profilaxis antimicrobiana intraparto a fin de prevenir el inicio temprano de enfermedad por GBS (estreptococos del grupo B) mediante cultivos de detección prenatales universales a las 35 a 37 semanas de gestación para todas las mujeres embarazadas. (Reproducida con autorización de American Academy of Pediatrics: Red Book 2003 Report of the Committee on Infectious Disease, 2003.)

incluir estafilococos. En especial, el prematuro con un catéter a permanencia se halla en riesgo de infección por estafilococos negativos a la coagulasa, para los cuales la vancomicina es el mejor fármaco a una dosis de 10 a 15 mg/kg c/8 a 24 h, de acuerdo con las edades gestacional y posnatal. La cobertura inicial de amplio espectro también debe incluir una cefalosporina de tercera generación (cefotaxima o ceftazidima, 100 mg/kg/día divididos c/12 h cuando haya un alto grado de sospecha de Pseudomonas aeruginosa). Para evitar el desarrollo de microorganismos resistentes a la vancomicina, ésta debe suspenderse tan pronto como los cultivos y las sensibilidades indiquen que ya no hay necesidad de tratamiento constante. Otras medidas terapéuticas de apoyo incluyen la administración de IVIG (500 a 750 mg/kg) a recién nacidos con infección abrumadora conocida. La duración del tratamiento para septicemia comprobada es de 10 a 14 días de antibióticos IV. En sujetos enfermos deben instituirse los aspectos esenciales de un buen tratamiento de apoyo: glucosa IV y apoyo nutricional, expansión de volumen, uso de hipertensores según se requiera, y apoyo con oxígeno y ventilación. Ha sido posible evitar la infección neonatal con GBS mediante la administración intraparto de penicilina >4 h antes del parto. Los lineamientos clínicos actuales (fig. 1-12) consisten en realizar un cultivo vaginal y rectal de GBS a las 35 a 37 semanas de gestación en todas las mujeres embarazadas. Se administra profilaxis con penicilina a las mujeres positivas a GBS, así como a aquellas con un estado GBS desconocido al momento del parto con factores de riesgo de infección. La figura 1-13 presenta una medida sugerida para el niño nacido de una madre que recibió profilaxis intraparto para la prevención de GBS de inicio temprano o en caso de sospecha de corioamnionitis. Algunos autores

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también recomiendan profilaxis neonatal selectiva con 50 000 U/ kg de penicilina G administrada por vía IM si no hubo tratamiento intraparto adecuado.

2. Meningitis Cualquier recién nacido con septicemia bacteriana también está en riesgo de meningitis. La incidencia es baja en sujetos con septicemia de inicio temprano, pero mucho más alta en aquellos con septicemia de inicio tardío. Las pruebas en cualquier individuo con posibles signos de infección del SNC deben incluir una punción lumbar, dado que los cultivos sanguíneos pueden ser negativos en niños con meningitis. El diagnóstico lo sugieren las proteínas en LCR >150 mg/100 ml, glucosa <30 mg/100 ml, >25 leucocitos/μl y tinción de Gram positiva. El diagnóstico se confirma mediante cultivo. Los microorganismos más comunes son GBS y bacterias entéricas gramnegativas. Aunque la septicemia puede tratarse con antibióticos durante 10 a 14 días, la meningitis requiere a menudo 21 días. La tasa de mortalidad para la meningitis neonatal es cercana a 10%, con morbilidad neurológica notoria presente en la tercera parte de los sobrevivientes.

3. Neumonía El sistema respiratorio puede infectarse in utero o al pasar por el conducto del parto. Las infecciones neonatales de inicio temprano se vinculan a menudo con neumonía. Esta entidad también debe sospecharse en individuos mayores con inicio reciente de taquipnea, retracciones y cianosis. En recién nacidos que ya reciben apoyo respiratorio, un incremento de las necesidades de oxígeno o de apoyo ventilatorio puede indicar neumonía. La enfer-

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EL RECIÉN NACIDO ¿IAP materna para GBS?a

¿Agentes antimicrobianos maternos por sospecha de corioamnionitis?

Sí ¿Signos de septicemia neonatal? No

Valoración diagnóstica completab Tratamiento empíricoc

¿Edad gestacional <35 semanas? No ¿Duración de la IAP antes del nacimiento <4h?e No

Sí

Sí

Sí

Sí

Sin valoración Sin tratamiento Observar ≥48 hf

Valoración limitadad Observar ≥48 h si hay sospecha de septicemia, valoración diagnóstica completab y tratamiento empíricoc

a Si

no se administró IAP materna para GBS a pesar de que existía la indicación, hay datos insuficientes sobre los cuales recomendar una sola medida terapéutica. b Incluye biometría hemática completa (CBC) con diferencial, hemocultivo y radiografía torácica si hay alteraciones respiratorias. Cuando hay signos de septicemia, debe realizarse una punción lumbar de ser posible. c La duración del tratamiento depende de los resultados del hemocultivo, hallazgos en el líquido cefalorraquídeo (si se obtuvo) y el curso clínico del paciente. Si los resultados de laboratorio y el curso clínico no indican una infección bacteriana, la duración puede ser tan breve como 48 h. d CBC que incluya recuento leucocítico con diferencial y hemocultivo. e Aplica sólo a la penicilina, ampicilina o cefazolina, y se adoptan los regímenes de dosificación recomendados. f Un paciente con apariencia saludable ≥38 semanas de gestación al momento del parto, y cuya madre recibió ≥4 h de IAP antes del parto puede egresar luego de 24 h si se han cumplido otros criterios para el alta y existe una persona capaz de seguir las instrucciones detalladas para la observación en casa. Si no se cumple con alguna de estas condiciones, el niño debe observarse en el hospital cuando menos durante 48 h y hasta que se cumplan los criterios para el egreso. ▲ Figura 1–13. Tratamiento empírico para el paciente nacido de una madre que recibió profilaxis antimicrobiana intraparto (IAP) para la prevención de enfermedad o corioamnionitis por estreptococos del grupo B (GBS) de inicio temprano. (Reproducida con autorización de la American Academy of Pediatrics: Red Book 2003 Report of the Committee on Infectious Disease, 2003.)

medad es efecto no sólo de bacterias comunes, sino también de virus (citomegalovirus, virus sincitial respiratorio, adenovirus, influenza, herpes simple y parainfluenza), así como Chlamydia. En sujetos con enfermedad respiratoria preexistente, las infecciones pulmonares intercurrentes pueden contribuir a la gravedad ulterior de la neumopatía crónica.

4. Infecciones de las vías urinarias Las infecciones urinarias son raras en los primeros días de vida. Dichas infecciones en el recién nacido pueden ocurrir en nexo con anomalías genitourinarias y se deben a patógenos entéricos gramnegativos, enterococos u otros microorganismos. Siempre debe analizarse la orina como parte de los estudios para la infección de inicio tardío. El cultivo debe obtenerse ya sea por aspiración suprapúbica o cateterismo vesical. Se continúa la antibioticoterapia IV durante siete a 10 días si el cultivo de sangre es negativo y los signos clínicos se resuelven con rapidez. A continuación se debe realizar una valoración en busca de anomalías

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genitourinarias, en primer término con un estudio ecocardiográfico y cistouretrográfico.

5. Onfalitis Un muñón normal del cordón umbilical se atrofia y separa a nivel de la piel. Es común detectar una pequeña cantidad de material purulento en la base del cordón, pero puede minimizarse si se mantiene la cicatriz del cordón abierta al aire y se limpia la base con alcohol varias veces al día. El cordón puede colonizarse por estreptococos, estafilococos o microorganismos gramnegativos que pueden provocar infección local. Las infecciones son más comunes en cordones en los que se colocan catéteres venosos o arteriales. La onfalitis se diagnostica cuando se desarrolla edema y enrojecimiento en los tejidos blandos alrededor del muñón. Deben obtenerse cultivos locales y sistémicos. El tratamiento incluye antibióticos IV de amplio espectro (por lo general nafcilina, 50 a 75 mg/kg/día divididos c/8 a 12 h, o vancomicina y una cefalosporina de tercera generación). Las complicaciones se determinan

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CAPÍTULO 1

por el grado de infección de los vasos del cordón e incluyen tromboflebitis séptica, absceso hepático, fascitis necrosante y trombosis de vena portal. Debe obtenerse una consulta quirúrgica debido al riesgo de fascitis necrosante.

Malassezia furfur también se identifica en individuos con catéteres centrales que reciben emulsión IV de grasas. Para erradicar este microorganismo, así como especies de Candida, es necesario extraer el catéter a permanencia.

Bratcher D: Methicillin-resistant staphylococcus aureus in nurseries. NeoReviews 2005;6:e424. Fraser N et al: Neonatal omphalitis. A review of its serious complications. Acta Paediatr 2006;95:519 [PMID: 16825129]. Garges HP et al: Neonatal meninigitis: What is the correlation among cerebrospinal fluid cultures, blood cultures, and cerebrospinal fluid parameters? Pediatrics 2006;117:1094 [PMID: 16585303]. Gerdes JS: Diagnosis and management of bacterial infections in the neonate. Pediatr Clin North Am 2004;51:939 [PMID: 15275982]. Puopolo KM et al: Early-onset group B streptococcal disease in the era of maternal screening. Pediatrics 2005;115:1240 [PMID: 15867030]. Schrag S, Schuchat A: Prevention of neonatal sepsis. Clin Perinatol 2005;32:601 [PMID: 16085022].

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INFECCIONES VÍRICAS Y PARASITARIAS CONGÉNITAS (VÉANSE TAMBIÉN LOS CAPÍTULOS 38 Y 41)

BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS

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Con la supervivencia de recién nacidos cada vez más pequeños y más enfermos, la infección con especies de Candida se ha vuelto muy común. Los individuos de bajo peso al nacer con catéteres centrales que han tenido exposición repetida a los antibióticos de amplio espectro se encuentran en mayor riesgo. Para los individuos con peso al nacer <1 500 g se han demostrado tasas de colonización de 27 a 64%, y muchos de ellos desarrollan lesiones cutáneas, aunque parece ser que el sitio inicial de colonización corresponde al tubo digestivo. Un porcentaje mucho menor (2 a 5%) desarrolla enfermedad sistémica. Las características clínicas de la septicemia micótica pueden ser indistinguibles de aquellas para la septicemia bacteriana de inicio tardío, pero ser más insidiosas. El signo más temprano y único puede ser trombocitopenia. La afección profunda de órganos (renal, ocular o endocárdica) se relaciona a menudo con candidosis sistémica. El tratamiento consiste de anfotericina B (0.5 a 1.5 mg/kg/día). En las infecciones graves puede añadirse flucitosina (50 a 150 mg/kg/día) para una cobertura sinérgica. (Véase el capítulo 41.) El fluconazol puede considerarse una alternativa. La profilaxis con nistatina a una dosis de 0.5 a 1 ml PO cuatro veces al día o fluconazol a 3 a 6 mg/kg/día en dosis única disminuye la colonización intestinal con levaduras y la frecuencia de enfermedad sistémica.

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▼ ▼

Los factores de riesgo incluyen bajo peso al nacimiento, catéteres centrales a permanencia y exposición a múltiples antibióticos. La colonización con especies de Candida es común; la infección sistémica ocurre en 2 a 5% de los recién nacidos. A menudo se manifiesta con deterioro clínico sutil, trombocitopenia e hiperglucemia.

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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS

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SEPTICEMIA MICÓTICA

Pueden adquirirse in utero, en la etapa perinatal y después del nacimiento. Pueden ser asintomáticas en el periodo neonatal. El complejo sintomático incluye IUGR, coriorretinitis, cataratas, ictericia colestásica, trombocitopenia, exantema cutáneo y calcificaciones cerebrales. El diagnóstico puede confirmarse mediante reacción en cadena de la polimerasa (PCR), estudios de antígeno y anticuerpo, así como cultivos.

1. Infección por citomegalovirus El CMV es el virus de transmisión más común in utero. La incidencia de infección congénita varía de 0.2 a 2.2% de los nacidos vivos. La transmisión de CMV puede ocurrir durante la infección primaria o una reactivación de ésta en la madre. La incidencia de la infección primaria en el embarazo es de 1 a 4%, con una tasa de transmisión transplacentaria al feto de 40%. De estos sujetos, 85 a 90% se encuentra asintomático al nacimiento, en tanto que 10 a 15% tiene enfermedad clínicamente aparente (hepatoesplenomegalia, petequias, individuos pequeños para la edad gestacional, microcefalia, hiperbilirrubinemia directa, trombocitopenia, calcificaciones intracraneales y coriorretinitis). El riesgo de enfermedad neonatal es más alto cuando la madre adquiere la infección en la primera mitad del embarazo. La incidencia de infección reactivada en la gestación es menor de 1% con una incidencia de enfermedad clínicamente aparente de 0 a 1%. El diagnóstico en el recién nacido debe confirmarse mediante cultivo del virus en orina. El diagnóstico rápido es posible con técnicas de detección de antígeno y pruebas de reacción en cadena de la polimerasa (PCR). El diagnóstico también puede confirmarse in utero a partir de un espécimen de amniocentesis. Aunque no se recomienda en forma sistemática, se ha instituido tratamiento con ganciclovir en algunos sujetos con enfermedad grave.

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EL RECIÉN NACIDO La tasa de mortalidad en pacientes con CMV congénito sintomático puede ser tan alta como 20%. Ocurren secuelas como pérdida auditiva, retraso mental, desarrollo motor retrasado, corioretinitis y atrofia óptica, convulsiones, retraso del lenguaje y trastornos del aprendizaje en 90% de los sobrevivientes sintomáticos. La incidencia de complicaciones es de 5 a 15% en los recién nacidos asintomáticos; la complicación más frecuente es la pérdida auditiva, que puede ser progresiva. También puede manifestarse una infección perinatal con la adquisición del virus alrededor del momento del parto. Estas infecciones son casi siempre asintomáticas o no tienen secuelas. La hepatitis, neumonitis y enfermedad neurológica pueden presentarse en prematuros seronegativos. El virus puede adquirirse después del nacimiento mediante transfusiones o ingestión de leche materna infectada con CMV. El riesgo de transfusión puede minimizarse si se usan eritrocitos lavados y congelados o donantes con anticuerpos negativos a CMV.

2. Rubéola La infección congénita de rubéola aparece como resultado de la infección de rubéola en la madre durante el embarazo. La frecuencia de infección y daño al feto es tan alta como 80% en mujeres infectadas durante el primer trimestre. Las tasas de infección fetal se reducen en el segundo trimestre antes de volver a incrementarse en el tercer trimestre. Por lo general, no ocurre daño fetal en infecciones adquiridas después de las 18 semanas de edad. Las características clínicas de la rubéola congénita incluyen adenopatía, radiolucidez ósea, encefalitis, defectos cardiacos (hipoplasia arterial pulmonar y persistencia del conducto arterioso), cataratas, retinopatía, retraso del crecimiento, hepatoesplenomegalia, trombocitopenia y púrpura. Los recién nacidos infectados pueden estar asintomáticos al nacimiento, pero desarrollar secuelas clínicas durante el primer año de vida. Debe sospecharse el diagnóstico en casos de enfermedad clínica característica en la madre (eritema, adenopatía y artritis) confirmada mediante pruebas serológicas. El diagnóstico puede confirmarse mediante un incremento del IgM sérico específico para rubéola o un cultivo de secreciones faríngeas del sujeto. La rubéola congénita es rara en la actualidad debido a que las inmunizaciones son generalizadas.

3. Varicela La infección congénita por varicela es rara (<5% después de la infección adquirida durante el primer o segundo trimestre), pero puede causar una constelación de manifestaciones, entre ellas hipoplasia de las extremidades, cicatrices cutáneas, microcefalia, atrofia cortical, coriorretinitis y cataratas. La exposición perinatal (cinco días antes a dos días después del parto) puede provocar varicela diseminada de consecuencias graves o fatales en el niño. Si la infección materna de varicela se desarrolla durante este periodo de riesgo perinatal, debe administrarse una ampolleta de inmunoglobulina de varicela al paciente. Si no se dispone de ella, puede utilizarse IVIG. Si esto no es posible, se trata la enfermedad con aciclovir IV (30 mg/kg/día divididos c/8 h). Los prematuros hospitalizados de cuando menos 28 semanas de gestación cuyas madres no tienen antecedentes de varicela (y todos los individuos menores de 28 semanas de edad gestacional) deben recibir inmunoglobulina de varicela después de cualquier

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exposición posnatal. Las mujeres susceptibles en edad fecunda deben inmunizarse con la vacuna.

4. Toxoplasmosis La toxoplasmosis se debe al protozoario Toxoplasma gondii. La infección materna ocurre en 0.1 a 0.5% de los embarazos y suele ser asintomática. Cuando la infección primaria aparece durante el embarazo, hasta 40% de los fetos se infecta, de los cuales 15% tiene daños graves. Las fuentes de transmisión incluyen exposición a heces de gato e ingestión de carne cruda o no cocida lo suficiente. Aunque el riesgo de transmisión se incrementa a 90% cerca del término, es más probable que el daño fetal ocurra cuando la infección en la madre se presenta entre el segundo y sexto meses de gestación. Las manifestaciones clínicas incluyen retraso del crecimiento, coriorretinitis, convulsiones, ictericia, hidrocefalia, microcefalia, calcificaciones cerebrales, hepatoesplenomegalia, adenopatía, cataratas, eritema maculopapular, trombocitopenia y neumonía. Muchos de los pacientes afectados se encuentran asintomáticos al nacimiento, pero muestran evidencia de daño (coriorretinitis, ceguera, coeficiente intelectual bajo y pérdida auditiva) más adelante. El diagnóstico serológico se basa en IgA o IgM positivas en los primeros seis meses de vida, o IgG persistente después de los 12 meses. Los lactantes con sospecha de infección deben someterse a pruebas oculares y auditivas, y a CT del cerebro. El aislamiento del microorganismo a partir de la placenta o la sangre del cordón y las pruebas de PCR también están disponibles para el diagnóstico en el recién nacido; pueden utilizarse asimismo muestras de amniocentesis. La espiramicina para el tratamiento de la infección materna primaria se usa a fin de reducir la transmisión al feto. La terapéutica neonatal con pirimetamina y sulfadiazina con ácido folínico puede mejorar el pronóstico a largo plazo. (Véase el capítulo 41.)

INFECCIONES VÍRICAS ADQUIRIDAS POR VÍA PERINATAL 1. Herpes simple (véase también el capítulo 38) La infección por virus del herpes simple se adquiere por lo general al momento del nacimiento durante el paso por un conducto del parto infectado. La madre puede tener infección primaria o secundaria reactivada. La infección materna primaria, debido a los títulos altos del microorganismo y la ausencia de anticuerpos maternos, representa un mayor riesgo para el recién nacido. El riesgo de infección neonatal, en un parto por vía vaginal, es de 33 a 50%. En 70% de los casos, las madres con herpes primario al momento del parto se encuentran asintomáticas. El riesgo para un sujeto nacido de una madre con herpes simple recurrente es mucho más bajo (<0 a 5%). El momento de presentación de la enfermedad localizada (piel, ojos o boca) o diseminada (neumonía, choque o hepatitis) en el individuo tiene lugar a los cinco a 14 días de edad. La enfermedad del SNC casi siempre se manifiesta a los 14 a 28 días con letargo y convulsiones. En alrededor de 10% de los casos, la presentación incluso puede ocurrir durante el primer día de vida; la enfermedad que aparece tan pronto sugiere infección in utero. En cerca de la tercera parte de los pacientes, la enfermedad localizada en piel, ojos y boca es la primera indicación de la infección. En otro tercio, la infección diseminada o del SNC es anterior a las manifestaciones en la piel, ojos y boca; el tercio restante tiene

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CAPÍTULO 1

enfermedad diseminada o del SNC en ausencia de enfermedad en piel, ojos y boca. Es posible establecer el diagnóstico preliminar al raspar la base de una vesícula y detectar células gigantes multinucleadas. El cultivo vírico de las vesículas, por lo general positivo en 24 a 72 h, permite establecer el diagnóstico definitivo. La tecnología de PCR puede ayudar al diagnóstico, pero puede ser falsa negativa en LCR al inicio del curso. Si se realiza una punción lumbar poco antes de presentarse los síntomas y resulta negativa, debe repetirse si se considera que la enfermedad por virus del herpes simple es una posibilidad importante. El aciclovir (60 mg/kg/día administrados c/8 h) es el fármaco de preferencia en la infección por herpes neonatal. La enfermedad localizada se trata durante 14 días y se instituye un curso de 21 días para la enfermedad diseminada o del SNC. El tratamiento mejora la supervivencia en recién nacidos con estas dos variantes del trastorno y evita la diseminación de la enfermedad localizada. La prevención es posible al no permitir el nacimiento a través de un conducto del parto infectado (p. ej., cesárea en un lapso de 6 h después de la rotura de membranas). Sin embargo, los cultivos cervicouterinos antes del parto son factores de predicción deficientes sobre la presencia del virus al momento del parto. Más aún, dada la baja incidencia de infección en el sujeto por infección materna secundaria, la cesárea no está indicada para madres asintomáticas con antecedentes de herpes. La cesárea se realiza en madres con lesión activa (ya sea primaria o secundaria) al momento del parto. Los niños que nacen de mujeres con antecedentes de infección por el virus del herpes simple, pero sin lesiones activas, pueden observarse de manera estrecha luego del nacimiento. Es necesario obtener cultivos e iniciar el tratamiento con aciclovir sólo cuando haya signos clínicos que indiquen infección por virus del herpes. En los hijos de mujeres con lesiones activas, sin importar cuál sea la vía de nacimiento, deben realizarse cultivos oculares, bucofaríngeos, umbilicales y rectales 24 h después del parto. Si el recién nacido está colonizado (cultivos positivos) o si los síntomas son indicativos de desarrollo de infección por herpes, es necesario iniciar el tratamiento con aciclovir. En los casos de infección materna primaria al momento del parto vaginal es necesario obtener cultivos en el recién nacido e iniciar el aciclovir de acuerdo con el resultado de las pruebas. El mayor problema que enfrentan los perinatólogos es el alto porcentaje de infección materna primaria asintomática. En estos casos, la infección en el individuo no puede prevenirse en la actualidad. Por lo tanto, en cualquier niño que se presente a la edad adecuada con síntomas de herpes neonatal deben realizarse cultivos e iniciar la administración de aciclovir, según sea el resultado de dichos cultivos. El pronóstico es bueno para la enfermedad verdaderamente localizada en la piel y las mucosas que no avanza. La tasa de mortalidad tanto para el herpes diseminado como para el del SNC es elevada, con tasas considerables de morbilidad entre los sobrevivientes a pesar del tratamiento. Las recurrencias son comunes y todas las veces debe examinarse el LCR.

2. Hepatitis B y C (véase también el capítulo 21) Los recién nacidos pueden presentar infección con hepatitis B al momento del nacimiento. La enfermedad clínica es rara durante el periodo neonatal, pero los niños expuestos in utero se encuentran en alto riesgo de volverse portadores de antígeno de superficie de hepatitis B crónica (HBsAg) y desarrollar hepatitis crónica activa y, más tarde, carcinoma hepatocelular. La presencia de HBsAg

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debe determinarse en todas las mujeres embarazadas. Si el resultado es positivo, el niño debe recibir inmunoglobulina contra la hepatitis B (HBIG) y la vacuna de la hepatitis B tan pronto como sea posible después del nacimiento, seguidas de dos dosis subsiguientes de la vacuna al mes y seis meses de edad. Si no se han realizado pruebas de HBsAg en una madre en riesgo antes del nacimiento, la prueba debe efectuarse después del parto y la vacuna de la hepatitis B administrarse en un lapso de 12 h luego del alumbramiento. Si después se encuentra que la madre es positiva, se administra HBIG tan pronto como sea posible (de preferencia en un periodo de 48 h, pero no después de una semana tras el nacimiento). Las dosis subsiguientes de vacuna deben suministrarse al mes y seis meses de edad. En individuos prematuros nacidos de madres positivas al HBsAg, la vacuna y HBIG deben administrarse al momento del nacimiento, pero hay que aplicar una serie de tres vacunas de hepatitis B una vez que se alcance un peso de 2 000 g. La transmisión perinatal de hepatitis C ocurre en cerca de 5% de los niños nacidos de mujeres que portan el virus. A la fecha no se dispone de medidas de prevención. Hasta los 12 meses de edad, la única prueba de detección confiable para la infección por hepatitis C es la PCR. Luego de ese momento, la presencia de anticuerpos de la hepatitis C sugiere con solidez que hay infección.

3. Infección enterovírica Las infecciones enterovíricas ocurren con mayor frecuencia al final del verano e inicio del otoño. La infección suele adquirirse durante el periodo perinatal. A menudo hay un antecedente de enfermedad materna (fiebre, diarrea y eritema) en la semana que precede al parto. La enfermedad aparece durante las dos primeras semanas de vida y suele caracterizarse por fiebre, letargo, irritabilidad, diarrea y eritema. En ocasiones se observan formas más graves, sobre todo si la infección ocurre antes de la semana de edad, lo que incluye meningoencefalitis y miocarditis, así como enfermedad diseminada con hepatitis, neumonitis, choque y coagulación intravascular diseminada. El diagnóstico se confirma mediante cultivos (rectales, LCR, o sanguíneos) o mediante las técnicas de PCR más rápidas. Ningún tratamiento tiene eficacia probada. El pronóstico es favorable para todos los complejos sintomáticos, excepto para la enfermedad diseminada grave que se acompaña de una elevada tasa de mortalidad.

4. Infección por VIH (véase también el capítulo 39) El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) puede adquirirse in utero o al momento del parto, o bien después del nacimiento a través de la leche materna. La transmisión ocurre en 13 a 39% de los nacimientos de madres infectadas. La administración de zidovudina durante el embarazo, a las 14 a 34 semanas de gestación, durante el parto y durante las primeras seis semanas de vida en el recién nacido a una dosis de 2 mg/kg PO cuatro veces al día, disminuye la transmisión vertical a 7%. Los cursos más breves de zidovudina también se vinculan con menor transmisión de la enfermedad, al igual que con la cesárea. La combinación del tratamiento de zidovudina y cesárea puede reducir la transmisión hasta 2%. La adición de otro tratamiento contra el VIH puede disminuir aún más el riesgo anterior y durante el parto de la transmisión vírica. Los lineamientos actuales para el uso de antirretrovíricos en mujeres embarazadas infectadas con VIH son similares a los esta-

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EL RECIÉN NACIDO blecidos para pacientes no embarazadas (p. ej., terapéutica de combinación de antirretrovíricos muy activos). En los casos en que se desconoce el estado de VIH al momento del parto, deben realizarse pruebas rápidas para VIH y tratamiento intraparto. El riesgo de transmisión se incrementa en mujeres con enfermedad avanzada, cargas víricas altas, recuentos CD4 bajos y episodios durante el parto como corioamnionitis y rotura prolongada de membranas que incrementa la exposición del feto a la sangre materna. Los recién nacidos con VIH adquirido de manera congénita se encuentran a menudo libres de síntomas. Se han informado ictericia, hepatitis de células gigantes y trombocitopenia al nacimiento. Al inicio de la vida pueden aparecer retraso en el desarrollo, linfadenopatía, hepatoesplenomegalia, candidosis bucal, diarrea crónica, infecciones bacterianas con microorganismos comunes y mayor incidencia de enfermedades respiratorias superiores e inferiores, incluida la neumonitis intersticial linfoidea, o bien retrasarse meses a años. Los sujetos nacidos de mujeres infectadas con VIH deben someterse a pruebas mediante PCR del DNA de VIH a <48 h, al mes a dos meses de edad, y a los dos a cuatro meses de edad. En el paciente que tiene cuatro meses y no arroja una PCR positiva es razonable descartar el diagnóstico. Debe aconsejarse a las madres positivas al VIH no dar alimentación a sus hijos del seno materno. La protección de los trabajadores de la atención a la salud para los casos de madres y niños infectados es un tema de importancia. Debe someterse a pruebas a todas las mujeres embarazadas. Puesto

que dichas pruebas no identifican a algunas de las pacientes infectadas, es necesario seguir las precauciones universales. Deben usarse guantes en todos los procedimientos que representen sangre y líquidos contaminados con sangre, intubación y cualquier procedimiento cruento que use agujas. Cuando es posible la exposición por salpicadura, debe usarse una mascarilla y protectores oculares.

OTRAS INFECCIONES 1. Sífilis congénita El recién nacido suele infectarse in utero mediante el paso transplacentario de Treponema pallidum. Las sífilis maternas activas primaria y secundaria conducen a infección fetal en cerca de 100% de los individuos, a enfermedad latente en 40% y a enfermedad tardía en 10%. La infección fetal es rara antes de las 18 semanas de gestación; además, puede presentarse en un mortinato o en un prematuro. Las manifestaciones de sífilis congénita temprana (presentación antes de los dos años) incluyen lesiones mucocutáneas, linfadenopatía, hepatoesplenomegalia, cambios óseos e hidropesía. Las manifestaciones que se presentan más adelante (después de los dos años de edad) incluyen dientes de Hutchinson y molares en mora, queratitis, coriorretinitis, glaucoma, pérdida auditiva, nariz en silla de montar, espinillas en forma de sable y retraso mental. Los recién nacidos se encuentran a menudo asintomáticos. Debe valorarse al sujeto en busca de sífi-

Cuadro 1–22. Tratamiento recomendado para recién nacidos (≤4 semanas de edad) con sífilis congénita probada o posible. Tratamiento antimicrobianoa

Estado clínico Enfermedad probable o muy probableb

Penicilina G cristalina acuosa, 100 000 a 150 000 U/kg/día; se administran 50 000 U/kg por dosis, IV, cada 12 h durante los primeros siete días de vida y cada 8 h en adelante para un total de 10 días o bien penicilina G procaínica,c 50 000 U/kg/día, IM, en una sola dosis durante 10 días

Exploración física normal y títulos en las pruebas cuantitativas inespecíficas para treponema en los mismos niveles que la madre o menos de cuatro veces los títulos de la madre: 1. a) Sin tratamiento con penicilina o tratamiento inadecuado o no documentado con penicilina;d b) la madre recibió tratamiento con eritromicina u otro régimen sin penicilina; c) la madre recibió tratamiento ≤4 semanas antes del parto

Penicilina G cristalina acuosa, IV, durante 10 díasd o bien penicilina G procaínica,c 50 000 U/kg/día, IM, en una sola dosis durante 10 díasd o bien seguimiento clínico y serológico, y penicilina G benzatínica,c 50 000 U/ kg, IM, en una sola dosisd

2. a) Tratamiento adecuado; b) la madre no presenta signos de reinfección o recaída

Seguimiento clínico y serológico, y penicilina G benzatínica, 50 000 U/kg, IM, en una sola dosise

3. Tratamiento adecuado antes del embarazo y con los títulos serológicos de las pruebas inespecíficas para treponema en cifras bajas y estables durante el embarazo y parto

Ninguno

aSi

no se observa el tratamiento por más de un día , es necesario iniciar todo el curso. anormal, títulos séricos cuantitativos de pruebas treponémicas inespecíficas en más de cuatro veces los títulos maternos o resultado positivo en las pruebas de campo oscuro o en las pruebas de anticuerpos fluorescentes en líquidos corporales. cLa penicilina G benzatínica y la penicilina G procaínica sólo están aprobadas para usarse por vía IM. dNo es necesaria la valoración completa (análisis de LCR, biometría hemática completa y radiografías óseas) si se administran 10 días de tratamiento intravenoso, pero pueden llevarse a cabo para apoyar el diagnóstico de sífilis congénita. Si se utiliza dosis única, debe llevarse a cabo la valoración y ser normal; está indicada una nueva valoración para vigilancia. eAlgunos expertos no tratan al paciente, pero sí inician un seguimiento serológico cuidadoso. fAlgunos expertos indican tratamiento con una dosis de penicilina benzatínica intramuscular si hay poca certeza de que sea factible una consulta de vigilancia. CBC, biometría hemática completa; LCR, líquido cefalorraquídeo; IM, intramuscular; IV, intravenoso. Reimpreso con autorización de American Academy of Pediatrics: Red Book 2006 Report of the Committee on Infectious Diseases, 2006. bPE

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CAPÍTULO 1

lis congénita probable o demostrada como se define en el cuadro 1-22, si nace de una madre con pruebas no treponémicas positivas confirmadas mediante prueba treponémica positiva, pero sin tratamiento adecuado (penicilina G parenteral) documentado, lo que incluye la reducción esperada de cuatro veces los títulos de anticuerpos no treponémicos. Los hijos de madres tratadas menos de un mes antes del parto también requieren valoración. Ésta debe incluir exploración física, una prueba serológica cuantitativa no treponémica para sífilis, CBC, análisis del LCR para recuento celular, pruebas de proteínas y Venereal Disease Research Laboratory (VDRL) y radiografías de huesos largos. Los lineamientos terapéuticos se presentan en el cuadro 1-22.

2. Tuberculosis (véase también el capítulo 40) La tuberculosis (TB) congénita es rara, pero puede ocurrir en el hijo de una mujer con diseminación hematógena de TB o mediante la aspiración de líquido amniótico infectado en casos de endometritis tuberculosa. No es probable que las madres con TB pulmonar infecten al feto hasta después del parto. La adquisición posnatal es el mecanismo más común de infección neonatal. El tratamiento en estos casos se basa en la valoración de la madre. 1. Madre u otro contacto casero con prueba cutánea positiva y radiografía torácica negativa, o madre con radiografía torácica anormal pero sin evidencia de enfermedad tuberculosa después de la valoración clínica: investigar a los contactos familiares. Instituir tratamiento en la madre o los contactos caseros para tuberculosis. 2. Madre con radiografía torácica anormal consistente con enfermedad tuberculosa: hay que separar a la madre y al hijo hasta que la primera se valore para TB activa. Se investiga a los contactos familiares. 3. Madre con evidencia clínica o radiográfica de TB aguda y posiblemente contagiosa: se valora al recién nacido en busca de TB congénita (prueba cutánea, radiografía torácica, punción lumbar y cultivos) y a la madre para VIH. Debe tratarse a la madre y al niño. Si éste recibe ya isoniazida y la madre no tiene riesgo de TB resistente a múltiples fármacos, la separación es innecesaria. Si se sospecha TB congénita, debe iniciarse el tratamiento con múltiples fármacos.

3. Conjuntivitis Neisseria gonorrhoeae puede colonizar al recién nacido mientras pasa por el conducto del parto infectado. La oftalmitis gonocócica se presenta a los tres a siete días con conjuntivitis purulenta copiosa. El diagnóstico se sospecha cuando se observan diplococos intracelulares gramnegativos en un frotis con tinción de Gram y se confirma con un cultivo. El tratamiento consiste en ceftriaxona IV o IM, 25 a 50 mg/kg (sin exceder 125 mg) en dosis única. La profilaxis al nacimiento consiste en ungüento de eritromicina al 0.5%. Los hijos de madres con enfermedad gonocócica conocida también deben recibir una dosis única de ceftriaxona. Chlamydia trachomatis es otra causa importante de conjuntivitis y aparece entre los cinco días y varias semanas de edad con congestión, edema y secreción mínima. El microorganismo se adquiere al nacimiento después de pasar por un conducto del parto infectado. La adquisición ocurre en 50% de los individuos nacidos de mujeres infectadas, con un riesgo de conjuntivitis de

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25 a 50%. La prevalencia durante el embarazo es mayor de 10% en algunas poblaciones. El diagnóstico se establece al aislar el microorganismo o con pruebas de detección rápida de antígeno. El tratamiento consiste en eritromicina oral (30 mg/kg/día en dosis divididas c/8 a 12 h) durante 14 días. El tratamiento tópico por sí solo no erradica el estado de portador nasofaríngeo, por lo que el sujeto queda en riesgo de desarrollar neumonitis.

4. Infección por parvovirus B19 El parvovirus B19 es un virus de DNA pequeño, no envuelto y monocatenario que causa eritema infeccioso (quinta enfermedad) en niños, con una mayor incidencia a los seis a siete años. La transmisión a la madre es sobre todo mediante secreciones respiratorias. El virus se replica al inicio en células progenitoras eritroides e induce detención del ciclo celular, que resulta en anemia grave, miocarditis e hidropesía no inmunitaria en cerca de 3% y en muerte fetal hasta en 10% de los fetos infectados en el segundo trimestre. La resolución de la hidropesía puede ocurrir in utero, ya sea en forma espontánea o después de una transfusión fetal. Las mujeres expuestas pueden someterse a pruebas serológicas específicas para determinar su respuesta a anticuerpos y en el feto se realizan ecografía en serie, valoraciones con Doppler y muestreo percutáneo de sangre del cordón umbilical para detectar anemia. Si el feto sobrevive, el resultado a largo plazo es bueno sin efectos posteriores por la infección. Adler SP, Marshall B: Cytomegalovirus infections. Pediatr Rev 2007;28:92 [PMID: 17332168]. American Academy of Pediatrics and Canadian Paediatric Society Clinical Report: Evaluation and treatment of the human immunodeficiency virus-1-exposed infant. Pediatrics 2004;114: 497 [PMID: 15286240]. American Academy of Pediatrics Committee on Infectious Diseases: Report of the Committee on Infectious Diseases, 27th ed. Red Book 2006. American Academy of Pediatrics, 2006. Brown ZA et al: Genital herpes complicating pregnancy. Obstet Gynecol 2005;106:845 [PMID: 16199646]. Frenkel LM: Challenges in the diagnosis and management of neonatal herpes simplex virus encephalitis. Pediatrics 2005;115:795 [PMID: 15741389]. Gras L et al: Association between prenatal treatment and clinical manifestations of congenital toxoplasmosis in infancy: A cohort study in 13 European centres. Acta Paediatr 2005;94:1721 [PMID: 16421031]. Goldschmidt RH, Fogler JA: Opportunities to prevent HIV transmission to newborns. Pediatrics 2006;117:208 [PMID: 16396878]. Hill J, Roberts S: Herpes simplex virus in pregnancy: New concepts in prevention and management. Clin Perinatol 2005;32:657 [PMID: 16085025]. Hollier LM, Grissom H: Human herpes viruses in pregnancy: Cytomegalovirus, Epstein-Barr virus, and varicella zoster virus. Clin Perinatol 2005;32:671 [PMID: 16085026]. Kumar ML, Abughali NF: Perinatal parvovirus B19 infection. NeoReviews 2005;6:e32. Ross SA et al: Hearing loss in children with congenital cytomegalovirus infection born to mothers with preexisting immunity. J Pediatr 2006;148:332 [PMID: 16615962]. Shetty AK, Maldonado Y: Advances in the prevention of perinatal HIV-1 transmission. NeoReviews 2005;6:e12.

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EL RECIÉN NACIDO

TRASTORNOS HEMORRÁGICOS La coagulación neonatal se discute en el capítulo 28. Las hemorragias en el recién nacido pueden ser consecuencia de una deficiencia de la coagulación heredada (p. ej., deficiencia de factor VIII) o un trastorno adquirido: enfermedad hemorrágica neonatal, coagulación intravascular diseminada, insuficiencia hepática y trombocitopenia aislada.

1. Hemorragia por deficiencia de vitamina K en el recién nacido

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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS Con frecuencia se observa en niños alimentados en forma exclusiva al seno materno; por lo demás, el recién nacido está clínicamente sano. Hemorragia de mucosas, tubo digestivo, piel o interna (intracraneal). Prolongación del tiempo de protrombina (PT), tiempo de tromboplastina parcial (PTT) relativamente normal, fibrinógeno y recuento plaquetario relativamente normales.

La hemorragia por deficiencia de vitamina K es efecto de la deficiencia de factores de la coagulación dependientes de vitamina K (II, VII, IX y X). La hemorragia ocurre en 0.25 a 1.7% de los recién nacidos, quienes no reciben profilaxis con vitamina K des-

2. Trombocitopenia

BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS ▼

EN EL RECIÉN NACIDO

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▼ TRASTORNOS HEMATOLÓGICOS

pués del nacimiento, por lo general en los primeros cinco días a dos semanas, sino tan tarde como las 12 semanas en un sujeto por lo demás sano. Hay incremento del riesgo en hijos de madres que recibieron tratamiento con anticonvulsivos que interfieren con el metabolismo de la vitamina K. Las hemorragias tempranas por deficiencia de vitamina K (desde el nacimiento hasta las dos semanas) pueden prevenirse con la administración parenteral u oral de vitamina K, en tanto que la enfermedad tardía se previene en forma más efectiva mediante la administración parenteral. Los sitios de equimosis y sangrado superficial incluyen el tubo digestivo, el cordón umbilical, el sitio de circuncisión y la nariz, aunque puede ocurrir hemorragia intracraneal devastadora. Es más probable que la hemorragia por esta deficiencia vitamínica ocurra en los individuos que se alimentan en forma exclusiva de leche materna, ya que hay una cantidad muy baja de la vitamina K en la leche de la madre, con colonización intestinal más lenta y restringida. El diagnóstico diferencial incluye coagulación intravascular diseminada e insuficiencia hepática (cuadro 1-23). El tratamiento consiste de 1 mg de vitamina K por vías SC o IV. Deben evitarse las inyecciones IM en sujetos que sangran en forma activa. Estos recién nacidos también necesitan la sustitución de factores de coagulación además de la administración de vitamina K.

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Stehel EK, Sanchez PJ: Cytomegalovirus infection in the fetus and neonate. NeoReviews 2005;6:e38.

Petequias generalizadas; escurrimiento de sangre a través del cordón umbilical o en sitios de punción. Trombocitopenia, a menudo notable (plaquetas <10 000 a 20 000/ml). En recién nacidos sanos debe sospecharse trombocitopenia isoinmunitaria.

Cuadro 1–23. Características de los recién nacidos con hemorragia por deficiencia de vitamina K (VKDB), coagulación intravascular diseminada (DIC) o insuficiencia hepática. VKDB

DIC

Insuficiencia hepática

Clínica

Paciente sano; sin vitamina K profiláctica

Paciente enfermo; hipoxia, septicemia, etc.

Paciente enfermo; hepatitis, metabolopatías congénitas, lesión hepática isquémica

Hemorragia

Tubo digestivo, cordón umbilical, circuncisión, nariz

Generalizada

Generalizada

Inicio

2 a 3 días a 2 semanas

En cualquier momento

En cualquier momento

Recuento plaquetario

Normal

Reducido

Normal o reducido

Tiempo de protrombina

Prolongado

Prolongado

Prolongado

Tiempo parcial de tromboplastina

Normal o prolongado

Prolongado

Prolongado

Fibrinógeno

Normal

Disminuido

Disminuido

Factor V

Normal

Disminuido

Disminuido

GI, gastrointestinal.

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CAPÍTULO 1

En un recién nacido enfermo o con asfixia debe sospecharse coagulación intravascular diseminada.

ANEMIA

BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS

Cuadro 1–24. Diagnóstico diferencial de la trombocitopenia neonatal. Claves clínicas

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Trastorno Inmunitario Anticuerpo adquirido en forma pasiva; púrpura trombocitopénica idiopática, lupus eritematoso sistémico, inducido por fármacos

Antecedentes adecuados, trombocitopenia materna

Sensibilización isoinmunitaria a antígeno HPA-1a

No hay incremento del recuento plaquetario por la transfusión plaquetaria de un donante aleatorio. Anticuerpos antiplaquetarios positivos en el suero del recién nacido, aumento sostenido de las plaquetas a partir de la transfusión de plaquetas de la madre

Infecciones Infecciones bacterianas Infecciones víricas congénitas

Pacientes enfermos con otros signos consistentes con infección

Síndromes Radios ausentes Anemia de Fanconi

Anomalías congénitas, relación con pancitopenia

Coagulopatía intravascular diseminada (DIC)

Paciente enfermo, trastornos en los factores de coagulación

Hemangioma gigante Trombosis

Hiperviscosidad, catéteres vasculares

Riesgo incrementado con síndrome de insuficiencia respiratoria, hipertensión pulmonar, etc.

Reducción aislada de plaquetas que no es rara en recién nacidos enfermos, incluso en ausencia de DIC (¿atrapamiento localizado?)

HPA, antígeno plaquetario humano.

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Los individuos que padecen trombocitopenia tienen petequias generalizadas (no sólo en la parte de presentación) y recuentos plaquetarios <150 000/ml (a menudo <50 000/ml, puede ser incluso <10 000/ml). La trombocitopenia neonatal puede ser aislada en un niño de apariencia saludable o relacionarse con una deficiencia de los factores de la coagulación en un paciente enfermo. El diagnóstico diferencial de la trombocitopenia se presenta en el cuadro 1-24. El tratamiento de la trombocitopenia neonatal consiste en transfusión de plaquetas (10 ml/kg de plaquetas aumentan el recuento en cerca de 70 000/ml). Las indicaciones para transfusión en el recién nacido a término son hemorragia clínica o recuento plaquetario total <20 000 a 30 000/ml. En el sujeto prematuro en riesgo de hemorragia intraventricular, la transfusión está indicada con recuentos <40 000 a 50 000/ml. La trombocitopenia isoinmunitaria (aloinmunitaria) es análoga a la isoinmunización Rh, con un efecto positivo para antígeno plaquetario humano [HPA]-1a (en 80% de los casos) o madre negativa a HPA-5b (en 15%) o un feto positivo a HPA-1a o HPA5b. El paso transplacentario de anticuerpos IgG conduce a des-

trucción plaquetaria. Si es necesaria la transición plaquetaria por hemorragia aguda, la administración de plaquetas maternas lavadas puede ser la fuente de plaquetas negativas para antígeno más disponible, ya que 98% de la población general también es positivo a HPA-1a o HPA-5b. El tratamiento con esteroides ha resultado decepcionante. Se recomienda el tratamiento con venoclisis de IVIG, 1 g/kg/día, durante dos a tres días, hasta que se duplique el recuento plaquetario o éste sea mayor de 50 000/ml. Casi 20 a 30% de los recién nacidos con trombocitopenia isoinmunitaria sufre hemorragia intracraneal, casi la mitad de ellos antes del nacimiento. El tratamiento de la madre antes del nacimiento con IVIG con o sin esteroides puede reducir este riesgo. Los niños nacidos de madres con púrpura trombocitopénica idiopática tienen bajo riesgo de hemorragia grave a pesar de la trombocitopenia y el tratamiento suele ser innecesario. En caso de hemorragia, puede usarse IVIG.

Hematócrito <45% en el embarazo a término. Hemorragia aguda: signos de hipovolemia, recuento normal de reticulocitos. Hemorragia crónica: palidez sin hipovolemia, incremento del recuento de reticulocitos. Anemia hemolítica: acompañada por hiperbilirrubinemia excesiva.

El paciente con anemia por pérdida sanguínea aguda se presenta con signos de hipovolemia (taquicardia, perfusión deficiente e hipotensión), con hematócrito normal al inicio que decrece después del remplazo de volumen. La anemia por pérdida sanguínea crónica se torna evidente por palidez sin signos de hipovolemia, con un hematócrito bajo y reticulocitosis iniciales. La anemia puede deberse a hemorragia, hemólisis o incapacidad para producir eritrocitos. La anemia que aparece en las primeras 24 a 48 h de vida es el resultado de hemorragia o hemólisis. El sangrado puede ocurrir in utero (fetoplacentario, fetomaterno o de un gemelo a otro), en forma perinatal (rotura del cordón, placenta previa, desprendimiento placentario o incisión placentaria durante la cesárea), o interna (hemorragia intracraneal, cefalohematoma o rotura hepática o vesicular). La hemólisis es resultado de incompatibilidades de grupo sanguíneo, anormalidades enzimáticas o de membrana, infección y coagulación intravascular diseminada y se acompaña de hiperbilirrubinemia acentuada. La valoración inicial debe incluir la revisión de los antecedentes perinatales, la valoración del estado volumétrico y una exploración física completa. Debe realizarse una prueba de KleihauerBetke para reconocer células fetales en la circulación de la madre. También deben realizarse CBC, frotis sanguíneo, recuento de reticulocitos y pruebas de Coombs directa e indirecta. Esta simple valoración sugiere el diagnóstico en la mayoría de los individuos. La mayor parte de los recién nacidos tolera la anemia bastante bien por incremento de la disponibilidad de oxígeno en el entorno extrauterino; sin embargo, puede ser necesario el tratamiento con eritropoyetina o la transfusión si los recién nacidos no crecen o

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EL RECIÉN NACIDO desarrollan signos de compromiso cardiopulmonar. Además, si la hemorragia es la causa de la anemia, podría ser necesaria la administración de hierro complementario en forma temprana. Es importante recordar que la hemólisis relacionada con incompatibilidad del grupo sanguíneo puede continuar semanas después del nacimiento. Hay que dar seguimiento a las determinaciones en serie del hematócrito, ya que puede necesitarse una transfusión.

POLICITEMIA

▼ ▼ ▼

El tratamiento se recomienda en sujetos sintomáticos. La terapéutica de pacientes asintomáticos, que sólo se basa en el hematócrito, es causa de controversia. El tratamiento definitivo se logra mediante una exsanguinotransfusión isovolémica parcial con solución salina normal, lo que reduce el hematócrito en forma eficaz. La cantidad a transfundir (en mililitros) se calcula mediante la siguiente fórmula:

Número de mililitros a intercambiar ⫽ (PVH ⫺ DH)/PVH ⫻ BV (ml/kg) ⫻ peso (kg)

BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS Hematócrito >65% (en sangre venosa) al término del embarazo. Plétora, taquipnea, tiros intercostales. Hipoglucemia, irritabilidad, letargo, mala alimentación.

La policitemia en el recién nacido se manifiesta por plétora, cianosis, dificultad respiratoria leve con taquipnea y necesidad de oxígeno, hipoglucemia, rechazo del alimento, vómito, irritabilidad y letargo. Es de esperarse la presencia de hiperbilirrubinemia. La consecuencia de la policitemia es hiperviscosidad con disminución de la perfusión de los lechos capilares. Los síntomas clínicos pueden afectar a varios sistemas orgánicos (cuadro 1-25). Las complicaciones graves incluyen trombosis de la vena renal u otras arterias o venas profundas. La detección puede realizarse al medir el hematócrito capilar (punción en el talón). Si el resultado es mayor de 68% debe realizarse la medición del hematócrito de sangre venosa periférica. Las cifras de más de 65% representan hiperviscosidad. El diagnóstico de policitemia no debe basarse sólo en el hematócrito capilar. En 2 a 5% de los nacidos vivos se observa hematócrito elevado. El pinzamiento tardío del cordón es la causa más común de policitemia neonatal benigna. Aunque la mitad de los pacientes con policitemia es AGA, la prevalencia de policitemia es mayor en las poblaciones SGA y LGA. Las causas de aumento del hematócrito incluyen: (1) transfusión de gemelo a gemelo; (2) transfusión maternofetal, y (3) hipoxia intrauterina crónica (hijos SGA y LGA de madres diabéticas).

Cuadro 1–25. Síntomas de hiperviscosidad relacionados con órganos. Sistema nervioso central

Irritabilidad, temblores, convulsiones, letargo

Cardiopulmonares

Dificultad respiratoria, secundarios a insuficiencia cardiaca congestiva o hipertensión pulmonar persistente

Gastrointestinales

Vómito, heces positivas a hem, distensión, enterocolitis necrosante

Renales

Oliguria, trombosis venosa renal

Metabólicos

Hipoglucemia

Hematológicos

Hiperbilirrubinemia, trombocitopenia

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donde PVH equivale al hematócrito venoso periférico, DH al hematócrito deseado, BV al volumen sanguíneo en ml/kg. Se extrae sangre a un ritmo estable a partir de un catéter venoso umbilical, en tanto que se administra la solución de remplazo al mismo ritmo mediante un catéter IV periférico durante 15 a 30 min. El valor deseado para el hematócrito es de 50 a 55%; el volumen sanguíneo es de 80 ml/kg. American Academy of Pediatrics Committee on the Fetus and Newborn: Controversies concerning vitamin K and the newborn. Pediatrics 2003;122:191 [PMID: 12837888]. Anderson D et al: Guidelines on the use of intravenous immune globulin for hematologic conditions. Transfus Med Rev 2007;21: S9 [PMID: 17397769]. Bizzarro MJ et al: Differential diagnosis and management of anemia in the newborn. Pediatr Clin North Am 2004;51:1087 [PMID: 15275990]. Chalmers EA: Neonatal coagulation problems. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2004;89:F475 [PMID: 15499133]. Dempsey EM, Barrington K: Short and long term outcomes following partial exchange transfusion in the polycythaemic newborn: A systematic review. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2006;91:F2 [PMID: 16174666]. Hutton EK, Hassan ES: Late vs early clamping of the umbilical cord in full-term neonates. JAMA 2007;297:1241 [PMID: 17374818]. Kates EH, Kates JS: Anemia and polycythemia in the newborn. Pediatr Rev 2007;28:33 [PMID: 17197458]. Pappas A, Delaney-Black V: Differential diagnosis and management of polycythemia. Pediatr Clin North Am 2004;51:1063 [PMID: 15275989]. Wong W, Glader B: Approach to the newborn who has thrombocytopenia. NeoReviews 2004;5:444.

▼ TRASTORNOS RENALES EN EL RECIÉN NACIDO (VÉASE EL CAPÍTULO 22) La función renal depende de la edad posconcepcional. La filtración glomerular es de 20 ml/min/1.73 m2 en recién nacidos a término y de 10 a 13 ml/min/1.73 m2 en nacidos a las 28 a 30 semanas de gestación. El ritmo de maduración después del nacimiento también depende de la edad posconcepcional. Puede usarse la creatinina como marcador clínico de la velocidad de filtración glomerular. Los valores en el primer mes de vida se muestran en el cuadro 1-26. La creatinina al nacimiento refleja las concentraciones maternas y debe reducirse con lentitud durante las primeras tres a cuatro semanas. El incremento de las concentraciones séricas de creatinina nunca es normal.

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CAPÍTULO 1

<28

1.2

0.7

29 a 32

1.1

0.6

33 a 36

1.1

0.45

36 a 42

0.8

0.3

La capacidad para concentrar orina y retener sodio también depende de la edad gestacional. Los niños nacidos antes de las 28 a 30 semanas de gestación manifiestan este problema, y si no se mantienen bajo observación cuidadosa se deshidratan y presentan hiponatriemia. Los recién nacidos prematuros también pueden tener una mayor excreción de bicarbonato y un máximo tubular de glucosa bajo (cercano a 120 mg/100 ml).

INSUFICIENCIA RENAL

▼

▼

▼

BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS Características clínicas: depresión al nacimiento, hipovolemia, hipotensión, estado de choque. Gasto urinario bajo o retrasado (<1 ml/kg/h). Aumento de las concentraciones séricas de creatinina; hiperpotasiemia, acidosis metabólica, sobrecarga de líquidos.

La insuficiencia renal se observa con mayor frecuencia en casos de asfixia al nacimiento, hipovolemia o choque por cualquier causa. La velocidad normal del flujo urinario es de 1 a 3 ml/kg/h. Después de un cuadro hipóxico o isquémico, la consecuencia puede ser necrosis tubular aguda. De manera característica, dos a tres días de anuria u oliguria se relacionan con hematuria, proteinuria y aumento de la creatinina sérica. El periodo de anuria u oliguria es seguido por uno de poliuria y después de la recuperación gradual. Durante la fase poliúrica pueden identificarse pérdidas excesivas de sodio y bicarbonato en la orina. El paso terapéutico inicial es restaurar el estado volumétrico del paciente según se requiera. En adelante, debe instituirse la restricción de líquidos a las pérdidas insensibles de agua (40 a 60 ml/kg/día) sin electrólitos añadidos, más remplazo urinario mililitro por mililitro. Es necesario dar seguimiento frecuente a los electrólitos séricos y urinarios y al peso corporal. Estas mediciones deben continuarse a lo largo de toda la fase poliúrica. Después de restablecer el gasto urinario, el remplazo urinario debe reducirse a niveles de 0.5 a 0.75 ml por cada mililitro de gasto urinario para observar si el sujeto ha recuperado la función normal. Si este es el caso, pueden reinstituirse los líquidos de mantenimiento. Por último, muchos de estos pacientes experimentan sobrecarga de líquidos y debe permitírseles perder suficiente agua a través de la micción para recuperar el peso al nacer. En esta situa-

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ANOMALÍAS DE LAS VÍAS URINARIAS Las masas abdominales en el recién nacido se deben con mayor frecuencia a crecimiento renal. Lo más común es un riñón multiquístico o displásico; la hidronefrosis congénita le sigue en frecuencia. Las alteraciones cromosómicas y los síndromes con múltiples malformaciones incluyen a menudo anomalías renales. Un estudio ecográfico es el primer paso diagnóstico. En embarazos vinculados con oligohidramnios es necesario considerar agenesia u obstrucción renales secundarias a válvulas uretrales posteriores. Sólo la enfermedad bilateral o en un riñón solitario se relaciona con oligohidramnios, morbilidad considerable y la muerte. Estos pacientes también tienen por lo general hipoplasia pulmonar y mueren por insuficiencia pulmonar más que renal. La ecografía prenatal permite identificar a los individuos con anomalías renales (con mayor frecuencia hidronefrosis) antes del nacimiento. La valoración posnatal de los sujetos con hidronefrosis debe incluir una ecografía renal y cistouretrografía miccional alrededor de la primera semana de edad, según sea la gravedad de las manifestaciones prenatales. La ecografía posnatal temprana puede subestimar la gravedad de la hidronefrosis por las bajas tasas de filtración glomerular en los primeros días de vida, aunque en casos con oligohidramnios o cuando se sospechan anomalías renales graves éstas se diagnostican con precisión incluso en los primeros días de vida. Hasta que se valoren la presencia y gravedad del reflujo vesicouretral, estos individuos deben recibir antibióticos profilácticos con dosis bajas de penicilina o amoxicilina.

TROMBOSIS VENOSA RENAL

BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS ▼

28

▼

Edad posnatal (días) 0a2

▼

Edad gestacional al nacimiento (semanas)

ción, puede presentarse hiperpotasiemia, que pone en peligro la vida, a pesar de la falta de potasio IV añadido. Si el potasio sérico alcanza concentraciones en suero de 7 a 7.5 meq/L, debe iniciarse tratamiento con venoclisis de glucosa e insulina y administración de 1 unidad de insulina por cada 3 g de glucosa suministrada, además de resinas intercambiadoras rectales. El cloruro de calcio (bolo de 20 mg/kg) y la corrección de la acidosis metabólica con bicarbonato también son de ayuda para la arritmia que puede resultar de la hiperpotasiemia. En ocasiones se necesita diálisis peritoneal para el tratamiento de la insuficiencia renal aguda en el recién nacido para la eliminación de productos de desecho y exceso de líquido. La hemodiálisis, aunque es posible, es difícil por el pequeño volumen sanguíneo del recién nacido y los problemas relacionados con el acceso vascular. Aunque la mayor parte de casos de insuficiencia renal aguda en estos pacientes se resuelve, puede ocurrir una lesión isquémica lo suficientemente grave para producir necrosis cortical aguda e insuficiencia renal crónica.

▼

Cuadro 1–26. Valores normales de creatinina sérica (mg/100 ml).

Hijos de madres diabéticas, depresión al nacimiento, deshidratación. Hematuria, oliguria. Trombocitopenia, policitemia. Aumento del volumen renal durante la exploración física.

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EL RECIÉN NACIDO La trombosis venosa renal ocurre más a menudo en el contexto de deshidratación y policitemia. De particular interés es el IDM que también presenta policitemia. Si el sufrimiento fetal se superpone a estos problemas, la reducción temprana de la viscosidad sanguínea es lo indicado. La trombosis suele iniciar en las vénulas intrarrenales y extenderse a las venas de mayor calibre. El diagnóstico se sospecha por la presencia de hematuria, oliguria, trombocitopenia y tal vez aumento del volumen renal. Con trombosis bilateral de la vena renal ocurre anuria. El diagnóstico se confirma con un estudio ecográfico que incluye estudios de flujo Doppler de los riñones. El tratamiento consiste en corregir el problema predisponente y la heparinización sistémica para la trombosis. El uso de trombolíticos resulta controvertido. El pronóstico de recuperación total es incierto. Algunos pacientes desarrollan atrofia notable del riñón afectado e hipertensión sistémica. Chua AN, Sarwal MM: Acute renal failure management in the neonate. NeoReviews 2005;6:e369. Hubert KC, Palmer JS: Current diagnosis and management of fetal genitourinary abnormalities. Urol Clin N Am 2007;34:89 [PMID: 17145364]. Moghal NE, Embleton ND: Management of acute renal failure in the newborn. Semin Fet Neonat Med 2006;11:207 [PMID: 16584932].

Cuadro 1–27. Diagnóstico diferencial de las convulsiones neonatales. Diagnóstico

Causa más común (60%), inicio en las primeras 24 h

Hemorragia intracraneal

Hasta en 15% de los casos, hemorragia periventricular-intraventricular, hemorragia subdural o subaracnoidea, apoplejía

Infección

12% de los casos

Hipoglucemia

Pequeño para la edad gestacional, hijo de madre diabética (IDM)

Hipocalciemia, hipomagnesiemia

Recién nacido de bajo peso al nacer, IDM

Hiponatriemia

Rara, se observa en el síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH)

Trastornos del metabolismo de los aminoácidos y ácidos orgánicos, hiperamoniemia

Acidosis adjunta, alteración del nivel de conciencia

Dependencia de piridoxina

Convulsiones resistentes al tratamiento regular; interrupción de las convulsiones después de la administración de piridoxina

Defectos del desarrollo

Otras anomalías, síndromes cromosómicos

▼ PROBLEMAS NEUROLÓGICOS CONVULSIONES

▼

▼

▼

BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS Por lo general inician a las 12 a 48 h. El tipo de convulsión más común se caracteriza por una diversidad de manifestaciones. Las causas más frecuentes incluyen encefalopatía hipóxicaisquémica, hemorragias intracraneales e infección.

▼

Los recién nacidos rara vez tienen convulsiones tónico-clónicas bien organizadas debido a su organización cortical incompleta y la preponderancia de las sinapsis inhibidoras. El tipo de convulsión más común se caracteriza por una variedad de manifestaciones, entre ellas desviación horizontal de los ojos con o sin sacudidas; parpadeo o aleteo de los párpados; succión, chupeteo, castañeteo, salivación y otros movimientos bucales; movimientos similares a los realizados al nadar, remar o chapotear; y episodios apneicos. También se identifican episodios estrictamente tónicos o clónicos multifocales.

Manifestaciones clínicas

El diagnóstico diferencial de las convulsiones neonatales se presenta en el cuadro 1-27. La mayor parte de las convulsiones en el recién nacido ocurre entre las 12 y 48 h de edad. Las convulsiones que inician después de este momento sugieren meningitis, convulsiones familiares benignas o hipocalciemia. En consecuencia,

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Abstinencia de drogas Causa no reconocida

10% de los casos

Convulsiones neonatales familiares benignas

es necesario obtener información sobre el uso de fármacos antenatales, presencia de asfixia o traumatismo al nacimiento y antecedentes familiares (en relación con trastornos heredados). La exploración física se enfoca en las características neurológicas, otros signos de abstinencia farmacológica, signos concurrentes de infección, características dismórficas y crecimiento intrauterino. Todos los estudios de detección deben incluir glucosa sanguínea, calcio ionizado y electrólitos en todos los casos. Los estudios posteriores dependen de los diagnósticos sugeridos por los antecedentes y la exploración física. Si hay cualquier sospecha de infección, debe realizarse una punción lumbar. Las hemorragias y las enfermedades estructurales del SNC se investigan con una ecografía de tiempo real, CT y MRI. Se realizan análisis metabólicos cuando resulta apropiado. Debe obtenerse un EEG; la presencia de descargas en espigas debe tomarse en cuenta y valorarse el patrón de ondas de fondo. En ocasiones, la correlación entre los cambios EEG y la actividad convulsiva clínica no existe.

▼

EN EL RECIÉN NACIDO

Comentario

Encefalopatía hipóxicaisquémica

Tratamiento

Es necesario asegurar una ventilación y perfusión adecuadas. La hipoglucemia debe tratarse de inmediato con una venoclisis de 2 ml/kg de D10W seguidos de 6 mg/kg/min de D10W (100 ml/kg/ día). Otros tratamientos, como la administración IV de calcio o

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CAPÍTULO 1

▼

magnesio y los antibióticos, están indicados para tratar la hipocalciemia, hipomagnesiemia y cualquier sospecha de infección. Las irregularidades electrolíticas deben corregirse. Debe administrarse fenobarbital, 20 mg/kg IV, para detener las convulsiones. Pueden suministrarse dosis complementarias de 5 mg/kg si las convulsiones persisten, hasta un total de 40 mg/kg. En la mayor parte de los casos, el fenobarbital controla las convulsiones. En caso de que éstas continúen, está indicado el tratamiento con fosfenitoína, valproato sódico o lorazepam. Para las convulsiones refractarias está indicado un curso de piridoxina.

de relacionarse con traumatismo durante el parto, en tanto que la hemorragia subaracnoidea en el prematuro se vincula con hemorragia de la matriz germinal. En clínica, estas hemorragias pueden ser asintomáticas o presentarse con convulsiones e irritabilidad al segundo día de vida o, en casos raros, hemorragia masiva con un curso de rápido deterioro. Las convulsiones relacionadas con hemorragia subaracnoidea son muy características (por lo general breves, con un reconocimiento interictal normal). El diagnóstico se sospecha con la punción lumbar y se confirma mediante CT. El seguimiento a largo plazo suele ser bueno de manera uniforme.

Pronóstico

Los resultados se relacionan con la causa subyacente de la convulsión. Los datos de la encefalopatía hipóxica-isquémica y la hemorragia intraventricular ya se discutieron en otras partes de este capítulo. En estos escenarios, las convulsiones que son difíciles de controlar se acompañan de un pronóstico funesto para un desarrollo normal. Las convulsiones que resultan de hipoglucemia, infección del SNC, algunos errores congénitos del metabolismo y defectos del desarrollo también tienen una tasa alta de pronósticos desfavorables. Las convulsiones atribuibles a hipocalciemia o hemorragia subaracnoidea aislada suelen resolverse sin secuelas.

HIPOTONÍA Es necesario estar alerta al diagnóstico de hipotonía congénita cuando la madre presenta polihidramnios y antecedentes de movimientos fetales deficientes. El recién nacido puede manifestar un esfuerzo respiratorio insatisfactorio y asfixia al nacer. Para una discusión de las causas y su valoración, consúltese el capítulo 23.

HEMORRAGIA INTRACRANEAL1 1. Hemorragia subdural Ésta se relaciona con traumatismo al nacimiento; la hemorragia es consecuencia de desgarros en las venas que atraviesan el espacio subdural. No se cuenta con estudios prospectivos que relacionen su incidencia con complicaciones obstétricas específicas. Las venas cerebrales superficiales rotas, con sangre sobre las convexidades cerebrales, son el sitio más común de hemorragia subdural. Estas hemorragias pueden ser asintomáticas o provocar convulsiones, que inician a los dos a tres días de vida, vómito, irritabilidad y letargo. Las manifestaciones adjuntas incluyen hemorragias retinianas y una fontanela llena. El diagnóstico se confirma mediante CT. El tratamiento específico que incluye drenaje con aguja del espacio subdural rara vez es necesario. La mayoría de los pacientes sobrevive; 75% de estos casos es normal al seguimiento.

3. Apoplejía neonatal Es posible una lesión isquémica cerebral focal en el contexto de una hemorragia intraventricular en el individuo prematuro y en la encefalopatía hipóxica-isquémica. La apoplejía neonatal también se ha descrito en cuadros de trastornos subyacentes de trombólisis, consumo materno de drogas (cocaína), antecedente de infecundidad, preeclampsia, rotura prolongada de membranas y corioamnionitis. En algunos casos, el origen no es claro. La lesión ocurre antes del nacimiento. La presentación clínica más común es un infarto cerebral aislado con convulsiones y el diagnóstico se confirma en forma aguda con MRI ponderada con difusión. La distribución que se describe con mayor frecuencia es la de la arteria cerebral media. El tratamiento se dirige a controlar las convulsiones. Los resultados a largo plazo varían, desde casi normales hasta hemiplejías y déficit cognitivos. Chalmers EA: Perinatal stroke—risk factors and management. Br J Haematol 2005;130:333 [PMID: 16042683]. Lee J et al: Maternal and infant characteristics associated with perinatal arterial stroke in the infant. JAMA 2005;293:723 [PMID: 15701914]. Mercuri E et al: Neonatal cerebral infarction and neuromotor outcome at school age. Pediatrics 2004;113:95 [PMID: 14702455]. Tekgul H et al: The current etiologic profile and neurodevelopmental outcome of seizures in term newborn infants. Pediatrics 2006;117:1270 [PMID: 16585324]. Zupanc ML: Neonatal seizures. Pediatr Clin North Am 2004;51:961 [PMID: 15275983].

▼ TRASTORNOS METABÓLICOS EN EL RECIÉN NACIDO2 HIPERGLUCEMIA

La hemorragia subaracnoidea primaria es el tipo más común de hemorragia intracraneal neonatal. En el paciente a término pue-

En individuos prematuros se puede desarrollar hiperglucemia, sobre todo en aquellos de muy bajo peso al nacer que también son SGA. Las concentraciones de glucosa pueden ser mayores de 200 a 250 mg/100 ml, en especial durante los primeros días de vida. Este síndrome transitorio similar a la diabetes tiene casi siempre una duración de una semana.

1La

2La

2. Hemorragia subaracnoidea primaria

hemorragia intraventricular se revisa en la sección sobre cuidados del recién nacido prematuro.

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hipoglucemia se expone en la sección sobre problemas comunes del recién nacido a término.

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EL RECIÉN NACIDO

HIPOCALCIEMIA (VÉASE EL CAPÍTULO 32)

Irritabilidad, temblor, convulsiones. Glucemia normal. Posibles características dismórficas, cardiopatía congénita (síndrome de DiGeorge).

▼

METABOLOPATÍAS CONGÉNITAS (VÉASE EL CAPÍTULO 34)

Manifestaciones clínicas

Tratamiento

A. Tratamiento con calcio oral La administración oral de sales de calcio, muchas veces junto con vitamina D, es el método terapéutico apropiado para las formas crónicas de hipocalciemia que resultan de hipoparatiroidismo. (Véase el capítulo 32.)

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▼

BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS

▼

Los signos clínicos de tetania hipocalciémica e hipocalciemia incluyen llanto de tono agudo, temblores, sobresaltos y convulsiones. La hipocalciemia tiende a ocurrir en dos momentos distintos del periodo neonatal. La hipocalciemia de inicio temprano ocurre en los dos primeros días de vida y se ha vinculado con premadurez, diabetes materna, asfixia y, en raras ocasiones, hipoparatiroidismo materno. La hipocalciemia de inicio tardío ocurre alrededor de los siete a 10 días y se observa en individuos que reciben leche de vaca modificada más que leche en polvo para lactantes (consumo incrementado de fósforo) o en aquellos con hipoparatiroidismo (síndrome de DiGeorge, deleción 22q11). Las mujeres en países subdesarrollados pueden presentar deficiencia de vitamina D, que también puede contribuir a la hipocalciemia de inicio tardío. En casos de hipocalciemia resistentes al tratamiento debe reconocerse hipomagnesiemia y corregirse.

Pronóstico

El pronóstico es bueno para las convulsiones neonatales secundarias por completo a hipocalciemia tratada con oportunidad.

▼

▼

Las concentraciones de calcio durante el periodo neonatal inmediato disminuyen en todos los recién nacidos. La concentración en el plasma fetal es más alta que en el recién nacido o el adulto. La hipocalciemia suele definirse como concentraciones séricas totales menores de 7 mg/100 ml (equivalentes a una actividad de calcio de 3.5 meq/L), aunque debe medirse la fracción con actividad fisiológica, el calcio ionizado, siempre que sea posible. El calcio ionizado suele ser normal incluso cuando el calcio total es tan bajo como 6 a 7 mg/100 ml. Es poco probable que una concentración de calcio ionizado mayor de 0.9 mmol/L (1.8 meq/L; 3.6 mg/100 ml) tenga efectos desfavorables.

El tratamiento con calcio intravenoso es necesario en los pacientes con hipocalciemia sintomática o calcio ionizado menor de 0.9 mmol/L. Es necesario atender un número de medidas precautorias cuando se administra calcio por esta vía. La administración debe ser lenta, de tal modo que no haya un incremento repentino de la concentración de calcio de la sangre que entra a la aurícula derecha, ya que podría causar bradicardia grave e incluso paro cardiaco. Además, la venoclisis debe vigilarse con cuidado, dado que un infiltrado IV que contenga calcio puede ocasionar necrosis cutánea de espesor total que amerita injerto. Por estos motivos, el tratamiento con calcio IV debe usarse de modo juicioso y mediante un catéter venoso central de ser posible. La administración intravenosa de gluconato de calcio al 10% se instituye en bolo de 100 a 200 mg/kg (1 a 2 ml/kg) durante cerca de 10 a 20 min, seguido de una administración continua (0.5 a 1 g/kg/ día) durante uno a dos días. Diez por ciento de cloruro de calcio (20 mg/kg o 0.2 ml/kg por dosis) puede resultar en un incremento mayor del calcio ionizado y una mejoría notable de la presión media de la sangre arterial en sujetos hipocalciémicos enfermos y así tener una función en el recién nacido. Nota: las sales de calcio no pueden añadirse a soluciones IV que contengan bicarbonato de sodio, ya que se precipitan como carbonato de calcio.

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▼

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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS

B. Tratamiento con calcio intravenoso

▼

El tratamiento puede instituirse sólo tras reducir el aporte de glucosa mientras se continúa la administración de aminoácidos IV para prevenir el catabolismo de proteínas con gluconeogénesis resultante e hiperglucemia que empeora. Se necesitan administraciones de insulina IV en los sujetos que permanezcan hiperglucémicos a pesar de ritmos de administración de glucosa de sólo 5 a 6 mg/kg/min o menores.

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Alteración del nivel de conciencia (problemas con la alimentación, letargo, convulsiones) en un recién nacido que antes tenía aspecto sano. Taquipnea con hipoxemia o insuficiencia respiratoria. Hipoglucemia, alcalosis respiratoria, acidosis metabólica. “Septicemia” recurrente sin infección demostrada.

Las metabolopatías congénitas individuales son raras, pero en forma colectiva tienen una incidencia de 1 en 1 000 nacidos vivos. La ampliación de la detección genética neonatal sin duda resulta de ayuda en el diagnóstico de estos padecimientos. Sin embargo, en muchos pacientes se presentan los trastornos antes de que se cuente con los resultados. Estas entidades se consideran de forma detallada en el capítulo 34. Hay que tomar en cuenta este tipo de diagnóstico cuando un recién nacido, que al inicio se encontraba bien, se presenta con síndromes similares a septicemia, hipoglucemia recurrente, síndromes neurológicos (convulsiones o niveles alterados de conciencia) o con acidosis inexplicable (que sugiere acidemias orgánicas). Durante el periodo neonatal inmediato, los trastornos en el ciclo de la urea se presentan como alteración del nivel de concien-

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CAPÍTULO 1

cia secundaria a hiperamoniemia. Una clave clínica que apoya el diagnóstico es la hiperventilación con alcalosis respiratoria primaria, junto con nitrógeno ureico sanguíneo más bajo de lo esperado. La otra categoría diagnóstica importante que debe considerarse se refiere a los individuos con acidemia grave secundaria a acidemias orgánicas. Cowan TM: Neonatal screening by tandem mass spectrometry. NeoReviews 2005;6:e539. Enns GM: Inborn errors of metabolism masquerading as hypoxicischemic encephalopathy. NeoReviews 2005;6;e549. Filiano JJ: Neurometabolic diseases in the newborn. Clin Perinatol 2006;33:411 [PMID: 16765732]. Marsden D, Larson C, Levy HL: Newborn screening for metabolic disorders. J Pediatr 2006;148:577 [PMID: 16737864]. Raghuveer TS et al: Inborn errors of metabolism in infancy and early childhood: An update. Am Fam Physician 2006;73:1981 [PMID: 16770930].

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REFERENCIAS Publicaciones Fanaroff AA, Martin RJ (editors): Neonatal-Perinatal Medicine. Diseases of the Fetus and Infant, 8th ed. Elsevier Mosby, 2005. Jones KL (editor): Smith’s Recognizable Patterns of Human Malformation, 6th ed. Elsevier Saunders, 2005. Thureen PJ et al (editors): Assessment and Care of the Well Newborn, 2nd ed. Elsevier Saunders, 2005.

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Desarrollo y conducta infantiles Edward Goldson, MD Ann Reynolds, MD

El campo del desarrollo y la conducta pediátricos surgió como una subespecialidad que atiende no sólo el desarrollo típico, sino también el diagnóstico y la valoración de la conducta y el desarrollo atípicos. Este capítulo presenta las generalidades del desarrollo típico, identifica sus variaciones y estudia diversas discapacidades del desarrollo. En primer lugar, revisa el desarrollo normal, pero no abarca el periodo neonatal o la adolescencia (véanse capítulos 1 y 3, respectivamente). En segundo lugar, atiende las variaciones conductuales y destaca las que reflejan el espectro de un desarrollo normal y no una afección. En tercer lugar, considera trastornos del desarrollo y la conducta y su tratamiento. El principio del desarrollo, es decir, el concepto de cambio y maduración constantes, es parte integral de la práctica diaria de la pediatría. Por ejemplo, se reconoce que un lactante de tres meses de edad es muy diferente de un niño de tres años, así como de un adolescente de 13, no sólo en relación con lo que el niño puede hacer, sino también en términos de las enfermedades que puede presentar. Desde la perspectiva del pediatra de atención primaria, todas estas áreas deben considerarse en el contexto de un “hogar médico”. Un hogar médico se define como un ambiente que proporciona atención consistente y continua, competente en cuanto a la cultura, integral y sensible a los niños y sus familias. Es un ambiente que defiende los intereses de todos los niños sin importar si son típicos o si enfrentan retos o discapacidades del desarrollo. Al incorporar los principios de desarrollo infantil —el concepto de que los niños cambian en forma constante— el hogar médico es el ambiente óptimo para entender y fomentar el desarrollo típico y tratar variaciones, retrasos y desviaciones, ya que pueden ocurrir en la trayectoria vital del niño y su familia.

▼ DESARROLLO NORMAL Los niños típicos siguen una trayectoria de tamaño físico gradual (figs. 2-1 a 2-10) y mayor complejidad funcional (figs. 2-7 y 2-8 y cuadros 2-1 y 2-2). En el cuadro 2-3 se presentan las perspectivas teóricas de la conducta humana, con base en los trabajos de Freud, Erikson y Piaget. Los primeros cinco años de vida son un periodo de crecimiento físico extraordinario y complejidad funcional cada vez

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2

mayor. El niño triplica su peso al nacer durante el primer año y alcanza las dos terceras partes del tamaño cerebral a los dos años y medio a tres años de edad. El niño pasa de ser un lactante por completo dependiente al nacimiento a una persona móvil y verbal que es capaz de expresar sus necesidades y deseos hacia los dos a tres años de edad. En los siguientes tres años el niño desarrolla aún más su capacidad para interactuar con sus semejantes y los adultos, logra importantes proezas verbales y físicas y se halla en condiciones de ingresar al mundo del aprendizaje y la socialización. Es crítico para el clínico identificar las alteraciones del desarrollo durante estos años tempranos porque pueden existir ventanas de tiempo o periodos sensibles en los que pueden instituirse intervenciones apropiadas para atender con eficacia estos temas del desarrollo.

LOS PRIMEROS DOS AÑOS Desde una perspectiva motriz, los niños se desarrollan en dirección cefalocaudal. Pueden levantar la cabeza con buen control a los tres meses, sentarse por sí mismos a los seis meses, gatear a los nueve meses, caminar al año de edad y correr a los 18 meses. El niño que aprende a caminar tiene al principio una marcha de base amplia. Más tarde camina con las piernas más juntas, los brazos se mueven en dirección medial y se desarrolla una marcha del talón a la punta del pie; los brazos se mueven en forma simétrica para los 18 a 24 meses. Los clínicos se enfocan a menudo en el desarrollo motor general, pero la observación del desarrollo motor fino y la destreza, sobre todo la prensión, puede ser ilustrativa no sólo en la vigilancia del desarrollo normal, sino en la identificación de desviaciones del desarrollo. La prensión comienza como un movimiento en rastrillo que incluye el aspecto cubital de la mano a la edad de tres a cuatro meses. Se añade el pulgar a este movimiento alrededor de los cinco meses de edad a medida que el foco del movimiento cambia hacia el lado radial de la mano. El pulgar se opone a los dedos para levantar objetos justo antes de los siete meses de edad y la capacidad de hacer una pinza definida surge alrededor de los nueve meses. La mayoría de los niños pequeños tiene mo-

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CAPÍTULO 2 Niñas, nacimiento a 36 meses de edad

Nombre ___________________________

PORCENTILES DE TALLA Y PESO PARA LA EDAD Nacimiento 3 12 15 18 21 6 9 pulg cm EDAD (MESES) 41 40 100 39 38 95 37 36 90 35 34 85 33 32 80 31 T 30 75 A 29 L L 28 70 A 27 26 65 25 24 60 23 22 55 21 20 50 19 18 45 17 16 40 15

16

7

27

30

33

Registro # _____ 36 cm pulg 41 40 T 95 100 39 A 90 38 L 75 L 95 37 A 50 36 25 90 10 35 5

95

17

90

16

15

18

21

Estatura de la madre ––––––

6

Estatura del padre ––––––––– Fecha Edad Peso Nacimiento

12 5 10

38 36 34

15

75

32 14 30

50

13 25

12

10 5

EDAD (MESES)

12

14 P E S O

24

24

27

30

Edad gestacional: Edad: –––– Semanas Talla

33

36

28 26

11

24

10

22

9

20

8

18

kg

P E S O

16 lb

Comentario

Circ. cefálica

4 8 6

3

2 kg lb Nacimiento

3

6

9

▲ Figura 2–1. Estándares de porcentiles de talla y peso para la edad en niñas, del nacimiento a los 36 meses de edad. (Centers for Disease Control and Prevention.)

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65

DESARROLLO Y CONDUCTA INFANTILES Niñas, nacimiento a 36 meses de edad

Nombre___________________________ Registro # _____

PORCENTILES DE CIRCUNFERENCIA CEFÁLICA PARA LA EDAD Y PESO PARA LA TALLA 6 9 12 15 18 21 24 Nacimiento 3 27 30 33 pulg cm

36

EDAD (MESES)

52 95 90

20 50 C I R C U N F E R E N C I A C E F Á L I C A

19

18

75 50

48

25 10 5

46 44

17 42 16

15

14

40 38 36 95

34

90

13

75

32 12

50 25 10 5

30

in C cm pulg I R 52 C 20 U N 50 F E 48 19 R E N 46 18 C I A 44 17 C E 42 F Á L 50 I 22 48 C A 21 46 20

44

19

42

18

40

17

38

16 15 14 13

P E S O

36 34 32 30 28

12

26

24

11

11

24

22

10

10

22

20

9

9

20

18

8

8

18

16

7

7

16

6

6

5

5 kg

14 12 10 8

TALLA

4

6

3

4

2

2 lb

1 kg

P E S O

14 12 lb

64 66 68 70 72 74 76 78 80 82 84 86 88 90 92 94 96 98 100 cm 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 pulg Fecha

Edad

Peso

Talla

Circ. cefálica

Comentario

cm 46 48 50 52 54 56 58 60 62 pulg 18 19 20 21 22 23 24 ▲ Figura 2–2. Estándares de porcentiles de circunferencia cefálica para la edad y peso para la talla en niñas, del nacimiento a los 36 meses de edad. (Centers for Disease Control and Prevention.)

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CAPÍTULO 2 Varones, nacimiento a 36 meses de edad

PORCENTILES DE TALLA Y PESO PARA LA EDAD Nacimiento 3 12 15 18 21 6 9 pulg cm EDAD (MESES) 41 40 100 39 38 95 37 36 90 35 34 85 33 32 80 31 30 T 75 A 29 L 28 L 70 A 27 26 65 25 24 60 23 22 55 21 20 50 19 18 45 17 16 40 15

16

7

95

17

90

16

15

18

21

Estatura de la madre ––––––

6

Estatura del padre –––––––– Fecha Edad Peso Nacimiento

12 5 10

38 36 34

75

15 32

50

14

25

13

30

10

12

5

EDAD (MESES)

12

14 P E S O

Nombre ___________________________ Registro # _____ 24 27 30 33 36 cm pulg 41 40 95 T 100 90 39 A 75 38 L L 95 50 37 A 25 36 10 90 35 5

24

27

30

Edad gestacional: Edad: –––– Semanas Talla Circ. cefálica

33

36

28 26

11

24

10

22

9

20

8

18

kg

P E S O

16 lb

Comentario

4 8 6

3

2 kg lb Nacimiento

3

6

9

▲ Figura 2–3. Estándares de porcentiles de talla y peso para la edad en varones, del nacimiento a los 36 meses de edad. (Centers for Disease Control and Prevention.)

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67

DESARROLLO Y CONDUCTA INFANTILES Varones, nacimiento a 36 meses de edad

Nombre ___________________________ Registro # _____

PORCENTILES DE CIRCUNFERENCIA CEFÁLICA PARA LA EDAD Y PESO PARA LA TALLA Nacimiento 3 27 30 33 6 9 12 15 18 21 24 pulg cm

36

EDAD (MESES)

95 90

52 20

75

50 C I R C U N F E R E N C I A C E F Á L I C A

19 18

50 25

48

10 5

46 44

17 42 16 15 14

40 38 36 95

34

90

13

75

32 12

P E S O

24 22 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 lb

50 25 10 5

30

11 10 9 8 7 6 5 TALLA

4 3 2 1 kg

in C cm pulg I R 52 C 20 U 50 N F E 48 19 R E 46 18 N C I 44 A 17 C E 42 F Á 50 L 22 48 I 21 46 C A 20 44 19 42 18 40 17 38 36 16 34 15 32 P 14 E 30 S 13 28 O 12 26 11 24 10 22 20 9 18 8 16 7 14 6 12 5 lb kg

64 66 68 70 72 74 76 78 80 82 84 86 88 90 92 94 96 98100 cm 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 pulg Fecha

Edad

Peso

Talla

Circ. cefálica

Comentario

cm 46 48 50 52 54 56 58 60 62 pulg 18 19 20 21 22 23 24 ▲ Figura 2–4. Estándares de porcentiles de circunferencia cefálica para la edad y peso para la talla en varones, del nacimiento a los 36 meses de edad. (Centers for Disease Control and Prevention.)

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CAPÍTULO 2 Nombre ___________________________

Niñas, dos a 20 años de edad

Registro # _____ PORCENTILES DE ESTATURA Y PESO PARA LA EDAD 12 13 14 15 16 17 18 19 20 cm pulg Estatura de la madre ––––––– Estatura del padre –––––––– EDAD (AÑOS) 76 Peso Estatura BMI* Fecha Edad 190 74 185 72 E 180 70 S T 95 175 68 A 90 *Para calcular el BMI: peso (kg) + estatura (cm) × 10 000 T 170 66 U 75 o peso (lb) + estatura (pulg) + estatura (pulg) × 703 R 165 3 4 5 6 7 8 9 10 11 pulg cm 50 64 A 160 25 160 62 62 10 155 155 5 60 60 150 150 58 145 56 140 105 230 54 135 100 220 52 130 95 210 E S 50 125 90 200 T 48 A 120 85 190 T 95 46 180 U 115 80 R 170 44 A 110 90 75 160 42 105 70 150 40 75 65 100 140 P 38 95 60 130 E 50 36 S 90 55 120 O 25 34 85 50 110 10 32 80 5 45 100 30 80 70 P E S O

60 50 40 30 lb

40

90

35

35

80

30

30

25

25

20

20

15

15

10 kg

10 kg

EDAD (AÑOS)

2

3

4

5

6

7

8

9

70 60 50 40 30 lb

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

▲ Figura 2–5. Estándares de porcentiles de estatura y peso para la edad en niñas, de dos a 20 años de edad. (Centers for Disease Control and Prevention.)

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DESARROLLO Y CONDUCTA INFANTILES Nombre ___________________________

Niñas, dos a 20 años de edad

Registro # _____

PORCENTILES DE ÍNDICE DE MASA CORPORAL PARA LA EDAD Fecha

Peso

Edad

Estatura

BMI*

Comentarios

BMI 35 34 33 32 95 *Para calcular el BMI: peso (kg) + estatura (cm) × 10 000 o peso (lb) + estatura (pulg) + estatura (pulg) × 703

BMI

31 30 29

90

27

28 27

26

85

25

26 25

75

24 23

24 23

22

22 50

21 20

25

19

21 20 19

10 5

18

18

17

17

16

16

15

15

14

14

13

13

12

12

kg/m2

EDAD (AÑOS)

2

3

4

5

6

7

8

9

kg/m2

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

▲ Figura 2–6. Estándares de porcentiles de índice de masa corporal para la edad en niñas, de los dos a los 20 años de edad. (Centers for Disease Control and Prevention.)

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CAPÍTULO 2 Varones, dos a 20 años de edad

Nombre ___________________________

Registro # _____ PORCENTILES DE ESTATURA Y PESO PARA LA EDAD 12 13 14 15 16 17 18 19 20 cm pulg Estatura de la madre ––––––– Estatura del padre –––––––– EDAD (AÑOS) 76 Peso Estatura BMI* Fecha Edad 190 95 74 90 185 72 E 75 180 70 S 50 T 175 68 A 25 *Para calcular el BMI: peso (kg) + estatura (cm) × 10 000 T 170 10 66 U o peso (lb) + estatura (pulg) + estatura (pulg) × 703 R 5 165 3 4 5 6 7 8 9 10 11 pulg cm 64 A 160 160 62 62 155 155 60 60 150 150 58 145 56 140 105 230 54 135 100 220 52 95 95 210 130 E S 50 125 90 200 T 90 A 48 120 85 190 T 180 U 46 115 80 R 75 170 A 44 110 75 160 42 105 50 70 150 40 100 65 140 25 P 38 95 60 130 E 10 36 S 90 55 120 O 5 34 85 50 110 32 80 45 100 30 80 70 P E S O

60 50 40 30 lb

40

90

35

35

80

30

30

25

25

20

20

15

15

10 kg

10 kg

EDAD (AÑOS)

2

3

4

5

6

7

8

9

70 60 50 40 30 lb

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

▲ Figura 2–7. Estándares de porcentiles de estatura y peso para la edad en varones, de dos a 20 años de edad. (Centers for Disease Control and Prevention.)

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DESARROLLO Y CONDUCTA INFANTILES Varones, dos a 20 años de edad

Nombre ___________________________ Registro # _____

PORCENTILES DE ÍNDICE DE MASA CORPORAL PARA LA EDAD Fecha

Edad

Peso

Estatura

BMI*

Comentarios

BMI 35 34 33 32 31 *Para calcular el BMI: peso (kg) + estatura (cm) × 10 000 o peso (lb) + estatura (pulg) + estatura (pulg) × 703

30 95 29 28

BMI 90

27

85

26 25

75

24

27 26 25 24

23

23 50

22 21

22 21

25 20

20 10

19

5

19

18

18

17

17

16

16

15

15

14

14

13

13

12

12

kg/m2

EDAD (AÑOS)

2

3

4

5

6

7

8

9

kg/m2

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

▲ Figura 2–8. Estándares de porcentiles de índice de masa corporal para la edad en varones, de dos a 20 años de edad. (Centers for Disease Control and Prevention.)

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24 23 22 21 +2 SD (98%)

20

%) edia (50

19

M

18

16 15 14 13 12 2 4 6 8 10 12 14 16 18 Meses

2 4 6 8 10 12 14 16 18 Años

Circunferencia (cm)

vimientos simétricos y no muestra una preferencia notoria por una mano antes del año de edad; la inclinación por la derecha o la izquierda ocurre entre los 18 y 30 meses. El lenguaje es un área crítica que también debe considerarse. La comunicación es importante desde el nacimiento (cuadro 2-2 y fig. 2-11), sobre todo las interacciones no verbales y recíprocas entre el lactante y quien lo cuida. Para los dos meses de edad, estas interacciones comienzan a incluir sonidos vocales melódicos

62 60 58 56 54 52 50 48 46 44 42 40 38 36 34 32 30

17

–2 SD (98%)

Circunferencia (pulg)

62 60 58 56 54 52 50 48 46 44 42 40 38 36 34 32 30

CAPÍTULO 2

▲ Figura 2–9. Circunferencia cefálica para niñas. (Modificada y reproducida con autorización de Nelhaus G: Head circumference from birth to eighteen years. Practical composite international and interracial graphs. Pediatrics 1968;41:106.)

denominados gorjeos y juego vocal recíproco entre los padres y el lactante. Los balbuceos, que añaden consonantes a las vocales, comienzan a los seis a 10 meses, y la repetición de articulaciones como “ma-ma-ma-ma” se facilita por el mayor control de los músculos bucales. El balbuceo alcanza su máximo a los 12 meses de edad. El niño avanza entonces a una etapa en la que busca la satisfacción de sus necesidades mediante palabras individuales para representar objetos o acciones. Es común que a esta edad los

24 23 22 +2 SD (98%)

21

0%)

20

Media (5

19 18

–2 SD (98%)

17 16

Circunferencia (pulg)

Circunferencia (cm)

72

15 14 13 12 2 4 6 8 10 12 14 16 18 Meses

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2 4 6 8 10 12 14 16 18 Años

▲ Figura 2–10. Circunferencia cefálica para varones. (Modificada y reproducida con autorización de Nelhaus G: Head circumference from birth to eighteen years. Practical composite international and interracial graphs. Pediatrics 1968;41:106.)

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DESARROLLO Y CONDUCTA INFANTILES

73

Cuadro 2–1. Gráficas del desarrollo. Uno a dos meses Actividades que deben observarse: Mantiene erguida la cabeza y la levanta. Da vuelta de un costado a la espalda. Observa la cara y sigue los objetos dentro del campo visual. Tira los juguetes. Reacciona en respuesta a la voz. Actividades referidas por un adulto: Reconoce a los padres. Vocaliza. Sonríe en forma espontánea. Tres a cinco meses Actividades que deben observarse: Sostiene un cubo: primero con oposición cubital y después del pulgar. Trata de alcanzar y llevarse objetos a la boca. Hace trompetillas (pedorretas). Se sienta con apoyo. Actividades referidas por un adulto: Se ríe. Anticipa la comida sólo con verla. Regresa de la espalda a un costado. Seis a ocho meses Actividades que deben observarse: Se sienta solo por un periodo breve. Se estira para agarrar las cosas con una mano. Primero levanta un objeto pequeño con toda la mano y después lo sostiene mediante oposición del pulgar. Se despide con la mano por imitación. Pasa un objeto de una mano a otra en la línea media. Balbucea. Actividades referidas por un adulto: Rueda de la espalda hacia el frente. Se inhibe al escuchar la palabra no. Nueve a 11 meses Actividades que deben observarse: Se pone de pie solo. Imita aplausos y “¿dónde está el bebé?” Usa el pulgar y el índice para levantar un objeto pequeño. Actividades referidas por un adulto: Camina apoyándose en los muebles. Obedece indicaciones verbales de un paso, como “Ven aquí” o “dámelo”. Un año Actividades que deben observarse: Camina en forma independiente. Dice “mamá” y “papá” en referencia a sus padres. Puede hacer una pinza sin problemas para levantar un objeto pequeño.

Suelta un cubo dentro de un recipiente después de que se le enseña cómo hacerlo. Entrega los juguetes cuando se le piden. Trata de construir una torre con dos cubos. Actividades referidas por un adulto: Señala los objetos que desea. Dice una o dos palabras más. 18 meses Actividades que deben observarse: Construye una torre de tres a cuatro cubos. Arroja una pelota. Se sienta solo en una silla. Tira un objeto pequeño de una botella. Actividades referidas por un adulto: Sube y baja de las escaleras con ayuda. Dice cuatro a 20 palabras. Entiende una instrucción de dos pasos. Carga y abraza un muñeco. Se alimenta solo. 24 meses Actividades que deben observarse: Habla con frases breves, de dos palabras o más. Patea una pelota cuando se le pide. Construye torres de seis a siete cubos. Señala con el dedo a los objetos o dibujos que se le indican. Salta con ambos pies. Se para sobre un pie (cualquiera de los dos) o sobre ambos. Utiliza pronombres. Actividades referidas por un adulto: Expresa verbalmente su necesidad de ir al baño. Puede ponerse una prenda sencilla. Pasa las páginas de un libro de una en una. Imita las actividades que ve en casa. 30 meses Actividades que deben observarse: Camina hacia atrás. Comienza a saltar sobre un solo pie. Usa preposiciones. Puede copiar un círculo burdo. Señala objetos cuando se describe su uso. Se refiere a sí mismo como “yo”. Sostiene un crayón en un puño. Actividades referidas por un adulto: Ayuda a poner las cosas en su sitio. Mantiene una conversación. Tres años Actividades que deben observarse: Sostiene un crayón con los dedos. Construye una torre de nueve a 10 cubos. (continúa)

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74

CAPÍTULO 2

Cuadro 2–1. Gráficas del desarrollo. (Continuación) Imita un puente con tres cubos. Copia un círculo. Conoce su nombre y apellido. Actividades referidas por un adulto: Monta un triciclo usando los pedales. Se viste con supervisión. Tres a cuatro años Actividades que deben observarse: Sube escaleras alternando los pies. Comienza a abrocharse y desabrocharse. “¿Qué te gusta hacer que sea divertido?” (Responde con uso del plural, pronombres personales y verbos). Obedece a la indicación de colocar un juguete dentro, sobre o debajo de una mesa con cajones. Dibuja un círculo cuando se le pide que dibuje a una persona. Conoce su propio sexo (“¿Eres niño o niña?”). Dice su nombre completo. Copia un círculo que ya está dibujado (“¿Puedes hacer uno como éste?”). Actividades referidas por un adulto: Come sin ayuda. Se quita los zapatos y la chamarra. Cuatro a cinco años Actividades que deben observarse: Corre y da la vuelta sin perder el equilibrio. Puede equilibrarse sobre un pie cuando menos durante 10 s. Se abotona la ropa y se amarra los zapatos (no hace nudos). Cuenta hasta cuatro de memoria. “Dame dos palitos” (es capaz de hacerlo a partir de un grupo con cuatro abatelenguas). Dibuja a una persona (cabeza, dos extremidades y posiblemente dos ojos. Todavía no dibuja el torso). Conoce los días de la semana (“¿Qué día sigue al martes?”). Responde de manera apropiada a: “¿Qué debes hacer si estás cansado?, ¿hambriento?, ¿con frío?” Copia una cruz (+) luego de ver cómo se hace. Actividades referidas por un adulto: Puede ir solo al baño (es posible que necesite ayuda para limpiarse). Juega en el exterior cuando menos durante 30 min. Se viste solo excepto para hacer nudos. Cinco a seis años Actividades que deben observarse: Puede atrapar una pelota. Salta con suavidad. Copia una cruz (+) que ya está dibujada. Dice su edad. Ha adquirido el concepto 10 (p. ej., cuenta 10 abatelenguas). Puede contar hasta un número mayor de memoria.

Distingue entre sus manos derecha e izquierda. Dibuja a una persona identificable con cuando menos ocho detalles. Puede describir un programa favorito de televisión con ciertos detalles. Actividades referidas por un adulto: Realiza tareas sencillas en casa (p. ej., saca la basura, seca los cubiertos). Va a la escuela por sí solo o espera el camión escolar. Buena habilidad motora pero poca conciencia del peligro. Seis a siete años Actividades que deben observarse: Copia un triángulo Δ. Define palabras por su uso. (“¿Qué es una naranja?” “Para comer”.) Distingue si es mañana o tarde. Dibuja a una persona con 12 detalles. Lee varias palabras impresas de una sílaba (sí, no, mío, dos). Siete a ocho años Actividades que deben observarse: Cuenta de dos en dos y de cinco en cinco. Se amarra los zapatos. Copia un rombo ◊. Sabe qué día de la semana es (no la fecha o el año). No hay evidencia de sustitución de sonidos en el habla (p. ej., “l” por “r”). Dibuja a una persona con 16 detalles. Lee el párrafo #1 de Durrell: Leer: Tito es un gatito amarillo. Toma leche. Duerme sobre una silla. No le gusta mojarse. Aritmética correspondiente: 6 6 7 8 +7 –4 +4 –3 Suma y resta números de un dígito. Ocho a nueve años Actividades que deben observarse: Define mejor las palabras, ya no por su uso. (¿Qué es una naranja?” “Es una fruta”.) Puede responder de manera apropiada a lo siguiente: “¿Qué debes hacer si… —rompiste algo que pertenece a otra persona?” —un compañero te pega, pero no lo hace a propósito?” Lee el párrafo #2 de Durrell: Leer: Un pequeño perro negro se escapa de casa. Jugó con dos grandes perros. Ellos se alejaron de él. Comenzó a llover. Se metió debajo de un árbol. Quería regresar a casa, pero no sabía el camino. Vio a un niño que conocía. El niño lo llevó a casa. (continúa)

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DESARROLLO Y CONDUCTA INFANTILES

Cuadro 2–1. Gráficas del desarrollo. (Continuación) Aritmética correspondiente: 67 +4

45 16 +27

14 –8

84 –36

Aprende los procesos de llevar y prestar en los procesos de suma y resta.

este nuevo tipo de barco. Temían que el ruido y toda el agua que salpicaba asustaran a los peces. Responder: “¿Cómo se llamaba el río en que hizo el recorrido?” Se le pide que escriba el enunciado: “A los pescadores no les gustó el barco” Aritmética correspondiente: 420 ×29

Nueve a 10 años Actividades que deben observarse: Sabe el día, el mes y el año. Recita los meses del año en orden (15 s, un error). Elabora un enunciado con estas tres palabras: (1 o 2. Puede usar las palabras en forma oral en un contexto adecuado). 1. trabajo . . . dinero . . . hombres 2. niño . . . río . . . pelota Lee el párrafo #3 de Durrell: Leer: Seis niños colocaron una tienda en la orilla del río. Llevaron cosas para comer. Cuando el sol se metió, entraron en la tienda para dormir. Durante la noche, una vaca se acercó y comenzó a comerse el pasto que rodeaba la tienda. Los niños estaban muy asustados. Pensaron que se trataba de un oso. Debe comprender y responder la pregunta: “¿Qué hacía la vaca?” Aritmética correspondiente: 837 23 5 204 ×3 ×7 –530 Aprende multiplicaciones simples 10 a 12 años Actividades que deben observarse: Debe leer y comprender el párrafo #5 de Durrell: Leer: En 1807, Robert Fulton realizó el primer viaje largo en un barco de vapor. Recorrió 150 millas en el río Hudson. El barco iba a cinco millas por hora. Nunca antes un barco de vapor había viajado tan rápido. Se reunían multitudes en ambas riberas del río para ver

31 62

9 72

Debe ser capaz de hacer multiplicaciones y divisiones simples. 12 a 15 años Actividades que deben observarse: Lee el párrafo #7 de Durrell: Leer: El golf se originó en Holanda como un juego que se practicaba sobre hielo. El juego como se conoce en la actualidad apareció por primera vez en Escocia. Se volvió muy popular y los reyes lo disfrutaron tanto que se conoció como “el juego real”. Sin embargo, el rey Jacobo IV de Escocia pensó que la gente descuidaba su trabajo para recrearse con este fascinante deporte, por lo que lo prohibió en 1457. Jacobo cambió de opinión cuando se dio cuenta de lo atractivo que era el juego y éste inmediatamente recuperó su popularidad anterior. El golf se extendió en forma gradual a otros países y llegó a América en 1890. Ha ido ganando adeptos y en la actualidad apenas hay una ciudad importante que no se vanaglorie de contar con un campo público o privado. Se le pide que escriba un enunciado: “El golf se originó en Holanda como un juego que se practicaba sobre hielo”. Responder las preguntas: “¿Por qué prohibió Jacobo IV el juego?” “¿Por qué cambió de opinión?” Aritmética correspondiente: 536 4762 +

1/ 3 1/ 3

7 1/6

– 3/4

Simplificar las fracciones al máximo. Hacer divisiones largas, sumar y restar fracciones.

Modificado a partir de Leavitt SR, Goodman H, Harvin D: Use of developmental charts in teaching well child care. Pediatrics 1963;31:499.

niños señalen los objetos o usen otros gestos para expresar sus deseos y necesidades. Los niños suelen contar con cinco a 10 palabras comprensibles alrededor de los 12 a 18 meses; para los dos años de edad usan dos a tres palabras para formar frases, la mitad de las cuales pueden entender sus cuidadores (cuadros 2-1 y 2-2 y fig. 2-11). La adquisición de un vocabulario expresivo varía ampliamente entre los 12 y 24 años de edad. Como grupo, los varones y los niños bilingües tienden a desarrollar un lenguaje expresivo con mayor lentitud en este periodo. Sin embargo, es importante observar que para cada individuo tales acontecimientos deben hallarse dentro de límites previstos. El género y la exposición a dos idiomas nunca deben usarse como excusa para no referir a un niño con retraso en la adquisición del habla y el len-

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guaje a una evaluación detallada. También es importante advertir que la mayoría de los niños no es en verdad bilingüe. Casi todos los niños tienen una lengua materna y todas las demás son secundarias. El lenguaje receptivo suele desarrollarse con mayor rapidez que el lenguaje expresivo. La comprensión lingüística comienza a incrementarse a los nueve meses de edad y a los 13 meses el lenguaje receptivo del niño puede ser tan grande como de 20 a 100 palabras. Después de los 18 meses, los vocabularios expresivos y receptivos se incrementan en forma notoria y hacia el final del segundo año se observa por lo general un progreso notorio en el desarrollo del lenguaje. El niño comienza a articular palabras y frases y utilizar el lenguaje para representar un nuevo mundo, el

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76

CAPÍTULO 2

Cuadro 2–2. Desarrollo normal del habla y el lenguaje. Edad

Habla

Un mes

Sonidos con la garganta

Dos meses

Sonidos vocálicos (“ee”), arrullos

Dos y medio meses

Chillidos

Tres meses

Balbuceos, vocales iniciales

Cuatro meses

Sonidos guturales (“aa”, “gu”)

Lenguaje

Consonantes; m, p, b

Cinco meses Siete meses

Vocales: o, u Imita sonidos del habla

Ocho meses

Sílabas: da, ba, ca

10 meses 12 meses

Articulación Vocales: a, e, i

Comienza a hablar sinsentidos (lenguaje propio)

“Papá” o “mamá” de manera inespecífica

Nombres aproximados: bibi/biberón

Una palabra además de “mamá” o “papá”

Comprensibles: dos a tres palabras

13 meses

Tres palabras

16 meses

Seis palabras

18 a 24 meses

Frases de dos palabras

Comprensibles: frases de dos palabras

24 a 30 meses

Frases de tres palabras

Comprensibles: frases de tres palabras

Consonantes: t, d, w, n, h

Dos años

Pronuncia las vocales correctamente

Alrededor de 270 palabras; usa pronombres

Alrededor de 270 palabras; usa frases

Tres años

Cierto grado de titubeo e incertidumbre es común

Alrededor de 900 palabras; frases inteligibles de cuatro palabras

Alrededor de 900 palabras; frases inteligibles de cuatro palabras

Cuatro años

Alrededor de 1 540 palabras; frases o enunciados inteligibles de cinco palabras

Alrededor de 1 540 palabras; frases o enunciados inteligibles de cinco palabras

Seis años

Alrededor de 2 560 palabras; oraciones inteligibles de seis o siete palabras

Alrededor de 2 560 palabras; oraciones inteligibles de seis o siete palabras

Siete a ocho años

Dominio de adulto

Datos sobre articulación tomados de Berry MF: Language Disorders of Children. Appleton-Century-Crofts, 1969; y de Bzoch K, League R: Receptive-Expressive Emergent Language Scale. University Park Press, 1970.

mundo simbólico. Los niños empiezan a incluir verbos en sus frases y enfocan gran parte del lenguaje en la descripción de sus nuevas habilidades, por ejemplo: “yo salir”. Comienzan a incorporar pronombres, como “yo” y “tú” y con mayor frecuencia hacen preguntas como “¿por qué?” y “¿qué?” También comienzan a descifrar factores relacionados con el tiempo y a entender y usar este concepto en su habla (véase el cuadro 2-1). La Escala de Logros en el Lenguaje Temprano (Early Language Milestone Scale) (véase figura 2-11) es una herramienta sencilla para valorar el desarrollo del lenguaje temprano dentro del consultorio pediátrico. Se califica del mismo modo que la Escala de Denver II (fig. 2-12), pero pone a prueba las áreas de lenguaje receptivo y expresivo en mayor profundidad. Es fácil memorizar los logros del desarrollo que caracterizan la trayectoria del niño típico; empero, estos sucesos se vuelven más significativos y adquieren mayor utilidad clínica si se consideran en contextos empíricos y teóricos. El trabajo de Piaget y otros especialistas es muy ilustrativo y proporciona una pers-

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pectiva sobre el desarrollo conductual y afectivo (véase el cuadro 2-3). Piaget describió los dos primeros años de vida como el periodo sensoriomotor, durante el cual los niños aprenden con una complejidad cada vez mayor la forma de relacionar los datos sensoriales que captan del ambiente con una respuesta motora. Los niños se basan en patrones reflejos primitivos de conducta (denominados esquemas; la succión es un ejemplo) y de manera constante incorporan o asimilan nuevas experiencias. Los esquemas evolucionan con el tiempo a medida que el niño incorpora nuevas experiencias y se desarrollan nuevos grados de habilidades cognitivas en una secuencia ordenada. Se optimizan redes neurales a través de ramificación y arborización (apoptosis) dendríticas. Durante el primer año de vida, la percepción que el niño tiene de la realidad gira alrededor de sí mismo y lo que puede ver o tocar. El niño sigue la trayectoria de un objeto a través de su campo visual, pero antes de los seis meses de edad el objeto deja de existir una vez que sale de dicho campo. Para los nueve a 12 me-

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77

DESARROLLO Y CONDUCTA INFANTILES

Cuadro 2–3. Perspectivas de conducta humana. Teorías del desarrollo Edad

Freud

Erikson

Áreas de habilidad Piaget

Lenguaje

Motora

Psicopatología

Nacimiento a 18 meses

Oral

Confianza básica contra desconfianza

Sensoriomotor

Acciones corporales; llanto; nombres; señalar

Sentarse, estirarse, agarrar y caminar por reflejo

Autismo; depresión anaclítica, cólicos; trastornos del apego; problemas con el sueño y la alimentación

18 meses a tres años

Anal

Autonomía contra vergüenza, duda

Simbólica (preoperacional)

Enunciados; sinsentidos telegráficos

Escalar, correr

Temas de separación; negativismo; miedo; estreñimiento; timidez; retraimiento

Tres a seis años

Edípica

Iniciativa contra culpa

Intuición (preoperacional)

Palabras conectivas; puede entendérsele con facilidad

Mayor coordinación; triciclo; saltos

Enuresis; encopresis; ansiedad; conducta agresiva; fobias; pesadillas

Seis a 11 años

Latencia

Laboriosidad contra inferioridad

Operacional concreta

Enunciados subordinados; lectura y escritura; razonamiento con lenguaje

Aumento de habilidades; deportes, juegos cooperativos recreativos

Fobias escolares; reacciones obsesivas; reacciones de conversión; equivalentes depresivos

12 a 17 años

Adolescencia (genital)

Identidad contra confusión de papeles

Operacional formal

Razonamiento abstracto; uso de lenguaje; manipulación abstracta

Depuración de las habilidades

Delincuencia; promiscuidad; esquizofrenia; anorexia nerviosa; suicidio

Adaptado y reproducido con autorización de Dixon S: Setting the stage: Theories and concepts of child development. In Dixon S, Stein M (editors): Encounters with Children, 2nd ed. Year Book, 1992.

ses de edad, el niño desarrolla poco a poco el concepto de permanencia del objeto, es decir, sabe que éste existe a pesar de que no pueda verlo. El desarrollo de permanencia del objeto se correlaciona con mayor actividad frontal en el electroencefalograma. El concepto se vincula primero con la imagen de la madre o cuidador primario debido a su importancia emocional y es una parte crítica de la conducta de apego (se describe más adelante). Para el segundo año, los niños extienden su habilidad a manipular objetos mediante instrumentos, primero por imitación y después por prueba y error. Freud describió el primer año de vida como la etapa oral debido a que gran parte de las necesidades en este periodo se satisfacen por medios bucales. La nutrición se obtiene al succionar la mama o el biberón y el individuo se tranquiliza a sí mismo al chupar su dedo o un chupón. Durante esta etapa de simbiosis con la madre, las fronteras entre madre e hijo no son claras. La madre satisface todas las necesidades de su hijo y se ha descrito que ella expresa una “posesión narcisista” en relación con el lactante. Esta es una interacción muy positiva para el proceso de apego bidireccional conocido como creación de vínculos. Los padres aprenden a interpretar las señales del niño que reflejan sus necesidades. Se desarrolla un proceso de interacción emocional más sensible que se reconoce en la imitación de las expresiones faciales mutuas por parte del cuidador principal y el niño, así como en la interacción mutua en ciclos de atención y falta de atención, que al final se desarrollan en una función social. Un progenitor deprimido o que no puede responder a las expresiones y signos del niño puede tener un efecto profundamente adverso sobre el desarrollo futuro de su hijo. Los términos de Erikson de confianza básica y descon-

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fianza son otra forma de describir las interacciones recíprocas que caracterizan a esta etapa. Los juegos que implican tomar turnos, que se desarrollan entre los tres y seis meses de edad, son una gran alegría tanto para los padres como para el lactante y son una extensión de la conducta de imitación de las expresiones faciales. También son una forma temprana de conducta imitativa, que es importante más adelante para el desarrollo social y cognitivo. Los juegos más complicados, como “cu-cu o ¿dónde está el bebé?” aparecen alrededor de los nueve meses de edad. La emoción del niño cuando vuelve a aparecer la persona que desapareció en forma momentánea demuestra la comprensión emergente de permanencia del objeto. Los ocho a nueve meses de edad también son una etapa crítica en el proceso de unión porque es entonces cuando la ansiedad por la separación y la presencia de personas extrañas se hace más notoria. El niño en esta etapa es capaz de reconocer sucesos discrepantes que no corresponden a esquemas conocidos con anterioridad. Estos nuevos episodios causan incertidumbre y después miedo y ansiedad. El niño debe ser capaz de recordar esquemas previos e incorporar nueva información a lo largo de un periodo extenso. Estas capacidades se desarrollan a los ocho meses de edad y dan origen a los miedos que se desarrollan más adelante: ansiedades por la separación y ante los extraños. En lo que respecta a estos últimos, el sujeto analiza la cara del desconocido, detecta una falta de correspondencia en los esquemas previos o en lo que le resulta familiar, y responde con miedo o ansiedad, que llevan al llanto. En la ansiedad por separación, el niño percibe la diferencia entre la presencia y la ausencia de su cuidador primario al recordar el esquema de su presencia. Al notar la inconsistencia, el niño sufre primero

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?

?

?

?

?

5

1 Arrullos

4

? ?

3

9 Señala >1 parte del cuerpo ?

4

5

6

7

8

10 Señala el objeto deseado

?

9

?

10

6 Parpadea ante una amenaza

11

12

14

?

?

?

16 ?

Aprueba/reprueba

32

34

38

Leng. global

(2/4)

(2/4)

37 47

18

20

22

24

26

28

30

32

34

38

* Sólo si la edad o el nivel de desarrollo es de 12 meses o menos

(NA)

(NA)

(NA) =

Intel.

(NA)

V

? ? ? ?

Equiv. edad

AR

Para beber Arrojar Para comer Escribe con

Taza Pelota Cuchara Crayón

18 Objetos: nombre y uso (2/4) Nombre Uso

30

Equiv. S. estándar

Porcentil

Calificación bruta

AE

13 Órdenes con preposiciones ?

Pelota Pantalla Crayón 12 Señala objetos y describe su uso

(2/3) Copa

17 Conversaciones ?

11 Señala para nombrar objetos ?

5 Campana, sobre y abajo

?

22

16 Preposiciones ?

14 “Yo/tú”: cualquiera ?

13 50 palabras solas ?

20

Nombre Examinador Lugar 24 26 28

▲ Figura 2–11. Escala de Logros en el Lenguaje Temprano 2. DOT, fecha de término; DOB, fecha de nacimiento; CA, edad cronológica; AE, auditivo expresivo; AR, auditivo receptivo; V, visual. (Reproducida con autorización de Coplan J: Early Language Milestone Scale. Pro Ed, 1993.)

2

?

5 Sigue con la vista (H, V)

9 Inicia juegos de gestos

? Todos/casi todos

? Cerca de la mitad ? Tres cuartos ?

14

12 Enunciados de 2 palabras ?

4 Responde a expresiones faciales

7 Imita juegos de gestos ? 8 Orden de 1 paso con gestos ?

?

12

10 Orden de 2 pasos sin gestos

3 Reconoce objetos

2 Reconoce a los padres

?

11

Lo entienden los extraños

10

4 Orienta de lado a campana

3 Reconoce sonidos

8 Orden de 1 paso sin gestos ? ? ? ? 1 Sonríe

9

4 Trompetillas 11 Expresa 2 necesidades ?

8

10 4 a 8 palabras sencillas ?

2 Orienta de lado a la voz

1 Alerta a la voz

6 Se inhibe ante el “no” ? 7 Campana, diagonal ?

?

7

? 8 “Mamá/papá”: correcto 9 Primera palabra (no “mamá/papá”)

?

3 Risa

7 “Mamá/papá”: cualquiera ?

?

6

2 Vocalización recíproca

3

6 Balbuceo polisilábico

MESES 1 ?

?

?

?

?

2

DOT DOB CA 16 18

ESCALA DE LOGROS EN EL LENGUAJE TEMPRANO 2

5 Balbuceo monosilábico ?

?

MESES 1

ELM SCALE–2

AUDITIVO EXPRESIVO

AUDITIVO RECEPTIVO

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VISUAL

78 CAPÍTULO 2

26/9/09 09:58:56

79

DESARROLLO Y CONDUCTA INFANTILES

Denver II MESES

2

Examinador: Fecha:

4

6

Nombre: Cumpleaños: ID No.:

9

12

15

18

AÑOS

24

3

4

6

5

R PREPARA CEREAL R CEPILLA SUS DIENTES SIN AYUDA R JUEGOS DE CARTAS/MESA

Porcentaje de niños que pasan 25 50 75 90

R 4 SE VISTE SIN AYUDA

Puede pasar con informe R ASPECTO DE T LA PRUEBA Nota al pie núm. (véase el reverso de la forma)

R SE PONE LA PLAYERA

86%

NOMBRA A UN AMIGO

15 COPIA

R LAVA Y SECA SUS MANOS

16 DIBUJA PERSONA CON 6 PARTES

R 3 CEPILLA SUS DIENTES CON AYUDA

15 COPIA

R SE PONE LA ROPA ALIMENTA A SU MUÑECO

14 COPIA

R SE QUITA UNA PRENDA

+

16 DIBUJA PERSONA CON 3 PARTES

R USA CUCHARA/TENEDOR

12 COPIA

R AYUDA EN LA CASA

88%

11 MUEVE EL PULGAR

R BEBE DE UNA TAZA

25 DEFINE 7 PALABRAS

TORRE DE 8 CUBOS

R IMITA ACTIVIDADES

26 OPUESTOS-2

10 IMITA LÍNEA VERTICAL

23 CUENTA 5 BLOQUES

JUEGA A LA PELOTA CON EL EXAMINADOR R SE DESPIDE CON LA MANO

TORRE DE 6 CUBOS 21 CONOCE 3 ADJETIVOS

TORRE DE 4 CUBOS

25 DEFINE 5 PALABRAS

R INDICA LO QUE QUIERE

PERSONAL-SOCIAL

DE MUESTRA

13 ELIGE LA LÍNEA MÁS LARGA

TORRE DE 2 CUBOS NOMBRA 4 COLORES

R JUEGA “TORTILLITAS”

TIRA UNA PASITA CUANDO SE LE ENSEÑA CÓMO 24 ENTIENDE 4 PREPOSICIONES

R SE ALIMENTA SOLO

HACE GARABATOS SE ENTIENDE TODO LO QUE HABLA

SE ESFUERZA POR UN JUGUETE

METE UN BLOQUE EN UNA TAZA 20 CONOCE 4 ACCIONES

R 2 OBSERVA SU PROPIA MANO

R GOLPEA DOS CUBOS QUE SOSTIENE EN LAS MANOS

R SONRÍE ESPONTÁNEAMENTE

22 USO DE 3 OBJETOS

9 AGARRA CON PULGAR Y DEDO

1 SONRÍE COMO RESPUESTA

23 CUENTA 1 BLOQUE 22 USO DE 2 OBJETOS

TOMA 2 CUBOS NOMBRA 1 COLOR 8 PASA UN CUBO

OBSERVA LA CARA

21 CONOCE 2 ADJETIVOS

RECOGE UNA PASITA 7 BUSCA UN ESTAMBRE

20 CONOCE 2 ACCIONES SE EQUILIBRA SOBRE CADA PIE POR 6 S

SE ESTIRA

18 NOMBRA 4 IMÁGENES 30 CAMINAR TALÓN A DEDO GORDO HABLA PARCIALMENTE ENTENDIDA

5 SIGUE 180°

SE EQUILIBRA SOBRE CADA PIE POR 4 S MANOS JUNTAS

19 PARTES DEL CUERPO-6

SE EQUILIBRA SOBRE CADA PIE POR 3 S

18 NOMBRA 1 IMAGEN 6 AGARRA UNA SONAJA 5

5

R COMBINA PALABRAS

SIGUE MÁS ALLÁ DE LA LÍNEA MEDIA

15 SEÑALA 2 IMÁGENES

R 3 PALABRAS

28 ARROJA UNA PELOTA CON LA PALMA HACIA ADELANTE SALTA HACIA ARRIBA

R PAPÁ/MAMÁ ESPECÍFICO

PATEA UNA PELOTA AL FRENTE R 27 SUBE ESCALERAS

R COMBINA SÍLABAS

(Marcar los recuadros para 1a, 2a o 3a prueba)

CAMINA BIEN SE AGACHA Y SE RECUPERA

R MONOSÍLABOS

SE PARA SOLO

VOLTEA AL SONIDO DE LA VOZ

SE PARA 2 S

VOLTEA AL 17 SONIDO DE UNA SONAJA

CONDUCTA EN LA PRUEBA

CORRE R CAMINA HACIA ATRÁS

R IMITA SONIDOS DEL HABLA

Típica Sí No

1

2

3

Cumplimiento (véase nota 31)

1

2

3

1

2

3

1

2

3

1

2

3

R AYUDA PARA SENTARSE

R SOLLOZA

Siempre obedece Por lo general obedece Rara vez obedece

SE APOYA PARA PARARSE

R RÍE R “OOO/AAA”

SE PONE DE PIE DETENIÉNDOSE

R VOCALIZA

Interés en lo que lo rodea

SE SIENTA SIN APOYO

RESPONDE A UNA CAMPANA

SE EQUILIBRA SOBRE CADA PIE POR 2 S

29 SALTO AMPLIO

R 2 PALABRAS R 1 PALABRA

R PAPÁ/MAMÁ INESPECÍFICO

SALTA

SE EQUILIBRA SOBRE CADA PIE POR 1 S

R 6 PALABRAS

SIGUE HASTA LA LÍNEA MEDIA

R SINSENTIDOS

LENGUAJE

SE EQUILIBRA SOBRE CADA PIE POR 5 S

18 SEÑALA 4 IMÁGENES

©1969, 1989, 1990 W.K. Frankenburg and J. B. Dodds ©1978 W. K. Frankenburg

MOTOR FINO-ADAPTATIVO

OBSERVA UNA PASITA

Alerta Un tanto desinteresado Bastante desinteresado

SE APOYA PARA SENTARSE-LA CABEZA NO SE LADEA R RUEDA

Miedo

ENDEREZA EL TÓRAX-APOYO DE LOS BRAZOS

Ninguno Leve Extremo

MOTOR GENERAL

SOSTIENE SU PESO CON LAS PIERNAS SENTADO-CABEZA SIN LADEARSE CABEZA ENDEREZADA 90°

Periodo de atención

CABEZA ENDEREZADA 45°

Adecuado Se distrae un poco Se distrae mucho

R LEVANTA LA CABEZA MOVIMIENTOS IGUALES

MESES

2

4

6

9

12

15

18

24

3

AÑOS

4

5

6

▲ Figura 2–12. Escala de Denver II. (Copyright © 1969, 1989, 1990 WK Frankenburg and JB Dodds. © 1978 WK Frankenberg.)

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CAPÍTULO 2

incertidumbre y después manifiesta ansiedad y miedo. Esto comienza a los ocho meses, alcanza su punto máximo a los 15 meses y desaparece al final de los dos años en una progresión relativamente ordenada a medida que la maduración del sistema nervioso central (SNC) facilita el desarrollo de nuevas habilidades. Los progenitores pueden aprovechar la comprensión del niño de permanencia del objeto al colocar una fotografía de la madre (o padre) cerca del niño o dejar un objeto (p. ej., un suéter) donde el niño pueda verlo durante la ausencia de la persona. Un sustituto visual de la presencia materna o paterna puede consolar al lactante. Una vez que el niño camina en forma independiente, puede alejarse de su progenitor y explorar el ambiente. Aunque el niño utiliza a alguno de sus padres como “base”, las más de las veces a su madre, y regresa a su lado con frecuencia para sentirse seguro, ha dado un paso importante hacia la independencia. Este es el comienzo del dominio del ambiente y del surgimiento de su sentido de identidad. Los “terribles dos” y el uso frecuente y autoafirmativo de la palabra “no” son un intento del niño por desarrollar una mejor idea de lo que está o puede estar bajo su control. El niño ha empezado a establecer su autonomía. El desarrollo del ego durante esta época debe fomentarse, si bien dentro de límites adecuados. A medida que el niño desarrolla un sentido de identidad, comienza a entender los sentimientos de los demás y a desarrollar empatía. Abrazan a otros niños cuando perciben que sufren o se preocupan cuando alguien más se lastima. Comienzan a entender cómo se siente alguien más cuando sufre algún daño y esto les permite controlar su propia conducta agresiva. Asimismo, comienzan a distinguir entre lo que está bien y mal y lo que esperan sus padres de ellos. Reconocen cuando han hecho algo “malo” y pueden expresar este hecho diciendo “oh-oh” o expresando su angustia de otra manera. También se congratulan de sus logros y adquieren mayor conciencia de su cuerpo. Un área de la conducta infantil que se ha pasado por alto casi siempre es el juego. Éste es el equivalente del trabajo para el niño y una manera importante de aprender. El juego es un proceso muy complejo cuyo propósito puede incluir practicar y ensayar papeles, habilidades y relaciones; es un medio de rememorar; una manera de dominar activamente diversas experiencias; y una forma en la cual el niño integra sus experiencias de vida. Implica un desarrollo emocional (regulación de los afectos e identificación y asignaciones de género), desarrollo cognitivo (función verbal y no verbal y funcionamiento y creatividad ejecutivas), así como desarrollo social/motor (coordinación motora, tolerancia a la frustración e interacciones sociales, como tomar turnos). Es interesante el hecho de que el juego tiene una progresión del desarrollo. El niño típico de seis a 12 meses participa en “¿dónde está el bebé?”, que es una forma de interacción social. Durante el siguiente año, más o menos, aunque los niños participan en imitaciones e interacciones sociales cada vez más complejas, su juego es sobre todo solitario. Sin embargo, comienzan a participar en juegos simbólicos, como beber de una taza de juguete y después dar de beber a una muñeca de la misma taza. Para los dos a tres años de edad, los niños participan en juego paralelo (llevan a cabo conductas imitativas). Esta forma de juego evoluciona de manera gradual en un juego más interactivo o colaborador para los tres a cuatro años de edad, y se observa también una naturaleza más temática. Existe por supuesto gran diversidad en el desa-

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rrollo del juego, que refleja variables culturales, educativas y socioeconómicas. De cualquier manera, el desarrollo del juego sigue una secuencia que puede someterse a valoración y resulta muy informativa en la evaluación del niño. La maduración cerebral prepara el escenario para el control de esfínteres. Después de los 18 meses de edad, los lactantes tienen la capacidad sensorial para tomar conciencia de un recto o una vejiga llenos y son físicamente capaces de ejercer control sobre los esfínteres intestinal y urinarios. También los satisfacen en algo grado sus logros, sobre todo en lo referente a una eliminación apropiada, si se les proporciona refuerzo positivo. Es necesario que los niños tengan cierto control sobre el momento en que van al baño. Si los padres imponen restricciones severas, la consecución de este logro del desarrollo puede convertirse en una batalla entre los padres y el niño. Freud denominó a este periodo etapa anal porque el tema del desarrollo del control de esfínteres es una tarea considerable que requiere maestría. Abarca un tema más generalizado de conducta en sociedad y limpieza corporal general, que suele enseñarse o imponerse al niño de esta edad.

DOS A CUATRO AÑOS Piaget caracterizó la etapa de los dos a los seis años de edad como preoperacional. Esta etapa inicia cuando el lenguaje ha facilitado la creación de imágenes mentales en sentido simbólico. El niño comienza a manipular el mundo simbólico; distingue de manera imperfecta entre la realidad y la fantasía; y puede sentir terror como consecuencia de sueños, deseos y amenazas tontas. La mayor parte de la percepción que el niño tiene del mundo es egocéntrica o se interpreta en referencia a sus necesidades o influencia. Las relaciones de causa y efecto se confunden con relaciones temporales o se interpretan de manera egocéntrica. Por ejemplo, los niños pueden enfocar su comprensión de la separación en sí mismos (“mi papá se fue porque me porté mal” o “mi mamá se fue porque no me quería”). Las enfermedades y la necesidad de obtener atención médica también suelen malinterpretarse a esta edad. Un niño puede establecer una conexión en su mente entre la enfermedad de un hermano y una discusión reciente, comentario negativo o el deseo de que el hermano se enfermara. El menor puede experimentar gran culpa a menos que los padres estén conscientes de estas ideas alteradas y las enfrenten. A esta edad, los niños también trasladan sentimientos humanos a objetos inanimados. También dan por sentado que los seres humanos provocan o crean todos los sucesos naturales. Por ejemplo, cuando se les pregunta el motivo por el cual se pone el sol, pueden responder: “El sol se va a su casa” o “Es que hay alguien que lo empuja para que se meta”. El pensamiento mágico florece entre los tres y cinco años de edad a medida que el pensamiento simbólico incorpora fantasías más elaboradas. La fantasía facilita el desarrollo de asignaciones, identidad sexual y crecimiento emocional. Los niños viven nuevas experiencias en su fantasía, tanto en su imaginación como durante el juego. Al jugar, los niños suelen inventar historias mágicas y situaciones nuevas que reflejan los temas que están enfrentando, como agresión, relaciones, miedos y control. Esta es una etapa en la que suelen crear amigos imaginarios y las pesadillas o el miedo a los monstruos son comunes. Asimismo, otros niños adquieren importancia para facilitar el juego, como ocurre en un grupo de preescolares. El juego se vuelve poco

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DESARROLLO Y CONDUCTA INFANTILES a poco una cuestión de cooperación; las fantasías compartidas conducen a establecer juegos. Freud describió la fase edípica entre los tres y los seis años de edad, durante la cual se observa un fuerte apego con el progenitor del sexo contrario. Las fantasías del niño pueden enfocarse en desempeñar el papel de adulto con ese progenitor, aunque para los seis años los temas edípicos ya están resueltos y el apego se dirige al progenitor del mismo sexo.

ETAPA ESCOLAR TEMPRANA: CINCO A SIETE AÑOS DE EDAD La entrada al jardín de niños a los cinco años de edad marca la aceleración en el tema de separación-individualización que se inicia en los años preescolares. El niño está listo para relacionarse con sus semejantes en forma más interactiva. El cerebro ha alcanzado 90% de su peso adulto. Las habilidades de coordinación sensoriomotora han madurado y facilitan las tareas relacionadas con el lápiz y el papel y con los deportes, ambos parte de la experiencia escolar. Las habilidades cognitivas continúan en la etapa preoperacional y los niños se enfocan en una variable de un problema a la vez. Sin embargo, la mayoría ha dominado la conservación de la talla para los cinco y medio años de edad, la conservación de la masa y el peso para los seis años y medio y la conservación del volumen para los ocho años. Para el primer grado de primaria existe mayor presión para que el niño domine tareas académicas: reconocer números, letras y palabras y aprender a escribir. Piaget describe el inicio de la etapa de operaciones concretas después de los seis años de edad, cuando el niño es capaz de realizar operaciones mentales relacionadas con objetos concretos que implican manipular más de una variable. El niño es capaz de ordenar, numerar y clasificar debido a que estas actividades están vinculadas con objetos concretos en el ambiente y porque estas habilidades se destacan en los primeros años de escuela. El pensamiento mágico disminuye en forma considerable en este periodo y se entiende mejor la realidad de las relaciones causa-efecto. La fantasía y la imaginación aún son poderosas y se reflejan en los temas de juego.

INFANCIA MEDIA: SIETE A 11 AÑOS DE EDAD Freud caracterizó los siete a 11 años de edad como años de latencia, durante los cuales el niño no se ve afectado por impulsos agresivos o sexuales importantes, sino que dedica la mayor parte de sus energías a la escuela y la interacción con sus semejantes. En realidad, a lo largo de todo este periodo hay un incremento gradual del impulso sexual, manifestado por un juego cada vez más agresivo e interacciones con el sexo opuesto. La fantasía todavía tiene una función activa en el manejo de la sexualidad antes de la adolescencia y las fantasías a menudo se centran en estrellas musicales y del cine. Los deportes organizados, clubes y otras actividades son modalidades adicionales que permiten a los niños preadolescentes manifestar formas socialmente aceptables de agresión e interés sexual. Para el niño de siete años de edad, las principales tareas del desarrollo se enfocan en logros escolares y aceptación por parte de sus compañeros. Las expectativas académicas se intensifican y requieren que el niño se concentre, entienda y procese información visual y auditiva cada vez más compleja. Los niños

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con discapacidades de aprendizaje o problemas de atención, organización e impulsividad importantes pueden experimentar dificultades con las tareas académicas y en forma subsecuente recibir refuerzo negativo por parte de sus maestros, compañeros e incluso los padres. Estos niños tienen el riesgo de presentar una imagen personal deficiente, manifestada como dificultades conductuales. El pediatra debe evaluar las posibles discapacidades del aprendizaje en cualquier niño que no se desarrolle en forma adecuada a esta edad o que presente problemas emocionales o de conducta. El estado del desarrollo en niños en edad escolar no se documenta con la misma facilidad que en niños más pequeños debido a la complejidad de los logros. En el pequeño de edad escolar, la calidad de la respuesta, las habilidades de atención y la aproximación emocional a una tarea pueden representar una diferencia notable en la obtención del éxito escolar. El médico debe considerar todos estos aspectos en el diagnóstico diferencial de las discapacidades del aprendizaje y los trastornos conductuales. Bjorklund FP: Children’s Thinking. Brooks/Cole, 1995. Dixon SD, Stein MT: Encounters with Children: Pediatric Behavior and Development, 4th ed. Mosby-Year Book, 2006. Feldman HM: Evaluation and management of language and speech disorders in preschool children. Pediatr Rev 2005;26:131 [PMID: 15805236]. Frankenberg WK et al: The Denver II: A major revision and restandardization of the Denver Developmental Screening Test. Pediatrics 1992;89:91 [PMID: 1370185]. Glascoe FP, Dworkin PH: The role of parents in the detection of developmental and behavioral problems. Pediatrics 1995; 95:829 [PMID: 7539122]. Green M, Palfrey JS (editors): Bright Futures: Guidelines for Health Supervision of Infants, Children, and Adolescents, 2nd ed revised. National Center for Education in Maternal and Child Health Georgetown University, 2002.

▼ VARIACIONES EN LA CONDUCTA Y EL DESARROLLO Las variaciones y los trastornos conductuales y del desarrollo abarcan una gran variedad de temas importantes para los pediatras. Los médicos están familiarizados con la mayor parte de los problemas que se revisan en este capítulo; empero, con los mayores conocimientos sobre los factores que controlan el desarrollo neurológico y conductual normales en la infancia, han surgido nuevas perspectivas de estas alteraciones, así como nuevos abordajes para su diagnóstico y tratamiento. Las variaciones en la conducta infantil reflejan una mezcla de características biológicas intrínsecas y del ambiente con el que interactúan los niños. La siguiente sección se enfoca en algunas de las quejas más comunes en cuanto a conducta presentadas por quienes tienen niños a su cargo. Estas quejas de conducta son grandes variaciones normales en la conducta, un reflejo de las características biológicas y de temperamento individuales de cada niño, así como de la respuesta de los padres. No hay cura para estas conductas, pero existen medidas para controlarlas que pueden mejorar la comprensión de los padres en cuanto al niño y su relación con el ambiente. Estas medidas también facilitan a los padres cuidar a un lactante y niño en crecimiento.

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CAPÍTULO 2

La última sección de este capítulo analiza los trastornos del desarrollo en cuanto a la competencia cognitiva y social. El diagnóstico y tratamiento de estos problemas exigen un enfoque integral y a menudo multidisciplinario. El proveedor de servicios asistenciales desempeña un papel principal en el diagnóstico, la coordinación de la evaluación y la interpretación de los resultados para la familia, además de que los tranquiliza y brinda su apoyo. Capute AJ, Accardo PJ (editors): Developmental Disabilities in Infancy and Childhood, 2nd ed. Vol. 1, Neurodevelopmental Diagnosis and Treatment. Vol. 2, The Spectrum of Developmental Disabilities. Brookes/Cole, 1996. Levine MD et al (editors): Developmental-Behavioral Pediatrics, 3rd ed. WB Saunders, 1999. Medical Home Initiatives for Children with Special Needs Project Advisory Committee, American Academy of Pediatrics: The medical home. Pediatrics 2002;110:184 [PMID: 12093969]. Wolraich ML et al: The Classification of Child and Adolescent Mental Diagnoses in Primary Care: Diagnostic and Statistical Manual for Primary Care (DSM-PC) Child and Adolescent Version. American Academy of Pediatrics, 1996.

NORMALIDAD Y TEMPERAMENTO El médico que enfrenta una alteración de la función fisiológica rara vez duda sobre lo que es anormal. Sin embargo, las variaciones en el temperamento y la conducta no son tan evidentes. Etiquetar dichas variaciones como trastornos implica que existe una entidad patológica. Las conductas descritas en esta sección se consideran una parte de un continuo de respuestas por parte del niño ante diversas experiencias internas y externas. Las variaciones en el temperamento han captado el interés de filósofos y escritores desde tiempos remotos. Los griegos creían que existían cuatro tipos de temperamentos: colérico, sanguíneo, melancólico y flemático. En tiempos más recientes, la sabiduría popular ha definido el temperamento como una disposición conductual bajo influencia genética que se estabiliza con el tiempo. Aunque se ha propuesto una gran cantidad de modelos del temperamento, el que suelen emplear los pediatras en la práctica clínica es el de Thomas y Chess, quienes lo describen como el “cómo” de la conducta y lo distinguen del “por qué” (motivación) y el “qué” (habilidad). El temperamento es un atributo psicológico independiente que se expresa como una respuesta a un estímulo externo. La influencia del temperamento es bidireccional: el efecto de una experiencia particular se modifica por el temperamento del niño, el cual a su vez altera las respuestas de otros en el ambiente del niño. El temperamento es el estilo con el cual el niño interactúa con su ambiente. Es necesario considerar las percepciones y expectativas de los padres al valorar la conducta del niño. Si uno de los padres describe a su hijo como hiperactivo, es posible que el otro no lo considere así. Esta verdad puede ampliarse para incluir todas las dimensiones del temperamento. En consecuencia, el concepto de “bondad del ajuste” entra en escena. Por ejemplo, si los padres quieren y esperan que su hijo sea predecible, pero ése no es el estilo de conducta del niño, los padres pueden percibir que éste es

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Cuadro 2–4. Teorías del temperamento. Thomas y Chess

El temperamento es un atributo psicológico independiente, determinado por medios biológicos, que se expresa como una respuesta a un estímulo externo. Es el estilo conductual del niño: un modelo interactivo.

Rothbart

El temperamento es una función de las diferencias individuales de base biológica en cuanto a la reactividad y la autorregulación. Se incluye dentro del concepto de “personalidad” y va más allá del simple “estilo conductual”.

Buss y Plomin

El temperamento es una serie de rasgos de personalidad determinados por medios genéticos que aparece al inicio de la vida y se diferencia de otros rasgos heredados y adquiridos de la personalidad.

Goldsmith y Campos

El temperamento se refiere a las diferencias de probabilidad del individuo de experimentar emociones y excitación.

desobediente o que tiene un trastorno conductual más que una variación en el desarrollo. Es importante tener en mente este fenómeno porque el médico puede hacer que los padres entiendan mejor a su hijo e influir sobre sus respuestas ante la conducta del menor. Cuando hay bondad en el ajuste hay también más armonía y un mayor potencial para el desarrollo saludable no sólo del niño, sino también de la familia. Cuando no hay bondad en el ajuste, la tensión y el estrés pueden resultar en enojo, decepción y frustración por parte de los padres, además de conflicto con el niño. Otros modelos de temperamento incluyen los de Rothbart, Buss y Plomin, y Goldsmith y Campos (cuadro 2-4). Todos los modelos buscan identificar características conductuales intrínsecas que hacen que el niño responda al mundo en formas específicas. Un niño puede ser muy emotivo y otro menos (es decir, más tranquilo) en respuesta a una diversidad de experiencias, estresantes o placenteras. El médico debe reconocer que cada niño aporta algunas características intrínsecas, de base biológica, a su ambiente y que dichas características no son ni buenas ni malas, ni correctas ni erróneas, normales o anormales; son simplemente parte del niño. Por consiguiente, cuando se buscan variaciones en el desarrollo, debe abandonarse el modelo de enfermedad y considerar estas teorías como un auxiliar para comprender la naturaleza de la conducta del niño y su influencia sobre la relación padres-hijo. Barr RG: Normality: A clinically useless concept: The case of infant crying and colic. J Dev Behav Pediatr 1993;14:264 [PMID: 8408670]. Goldsmith HH et al: Roundtable: What is temperament? Four approaches. Child Dev 1987;58:505 [PMID: 3829791]. Prior M: Childhood temperament. J Child Psychol Psychiatr 1992;33:249 [PMID: 1737829]. Thomas A, Chess S: Temperament and Development. Brunner/Mazel, 1977.

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DESARROLLO Y CONDUCTA INFANTILES

DEL DESARROLLO CÓLICOS

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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS Un lactante sano de dos a tres meses de edad que parece sufrir dolor por más de 3 h al día, por más de tres días de una semana, por más de tres semanas (“regla de los tres”).

Los cólicos en lactantes se caracterizan por un llanto grave y paroxístico que ocurre sobre todo al final de la tarde. El niño eleva las rodillas y aprieta los puños, expulsa flatos y muestra una expresión de dolor, con una respuesta mínima a los intentos de tranquilizarlo. Los estudios en Estados Unidos han demostrado que entre los lactantes de clase media, el llanto ocupa alrededor de 2 h al día a las dos semanas de edad, alrededor de 3 h al día para las seis semanas y una reducción gradual cercana a 1 h al día para los tres meses. La palabra “cólico” se deriva del griego kolikos (“perteneciente al colon”). Aunque los cólicos se han atribuido en forma tradicional a trastornos gastrointestinales, esto jamás se ha demostrado. Los cólicos son un signo o síntoma conductual que inicia en las primeras semanas de vida y alcanza su punto máximo a los dos a tres meses. En alrededor de 30 a 40% de los casos, los cólicos continúan hasta el cuarto y quinto meses. Un lactante con cólico, según lo define Wessel, es aquel que se encuentra sano y bien alimentado, pero que llora durante más de 3 h al día, más de tres días a la semana y más de tres semanas —lo que a menudo se conoce como la regla de los tres. La palabra más importante en esta definición es “sano”. De este modo, antes de establecer el diagnóstico de cólico, el pediatra debe descartar enfermedades que puedan causar el llanto. Con excepción de algunos cuantos lactantes que responden a la eliminación de la leche de vaca de su dieta o la de su madre, hay poca evidencia sólida de que exista una relación entre el cólico y los trastornos alérgicos. Con frecuencia se sospecha que el reflujo gastroesofágico es la causa del llanto tipo cólico en lactantes pequeños. Al evaluar a estos pacientes es necesario considerar entre las causas físicas del llanto abrasiones corneales no detectadas, infecciones de las vías urinarias y lesiones traumáticas no reconocidas, incluido el maltrato infantil. Se han hecho intentos por eliminar gases con simeticona y por lentificar la motilidad intestinal con diciclomina. No se ha demostrado que la simeticona reduzca los cólicos. La diciclomina se ha vinculado con apnea en lactantes y está contraindicada. Por lo anterior, resta considerar las características intrínsecas del niño (es decir, su temperamento) y los patrones de cuidado de los padres como factores que contribuyen al cólico. Los estados conductuales tienen tres características: (1) se organizan por sí mismos, esto es, se mantienen hasta que es necesario pasar a otro; (2) son estables durante varios minutos, y (3) el mismo estímulo provoca una respuesta específica para ese estado que es diferente respecto de otros estados. Los estados conductuales son

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(entre otros), uno de llanto, uno de alerta silente, uno de alerta activa, uno de transición y uno de sueño profundo. Los estados de importancia relacionados con el cólico son el de llanto y el de transición. Durante la transición de un estado a otro es más fácil influir sobre la conducta del lactante. Una vez que éste se encuentra en un estado estable (p. ej., llanto), es más difícil provocar un cambio (p. ej., tranquilizarlo). Es probable que la forma en que se logran estas transiciones dependa del temperamento y la madurez neurológica del lactante. Algunos individuos pasan de un estado a otro con facilidad y es posible distraerlos sin problemas; otros mantienen un estado especial y son renuentes a los cambios. El otro componente que debe considerarse al evaluar a lactantes con cólico se refiere a las conductas de alimentación y manejo de la persona que cuida al niño. Los cólicos son un fenómeno conductual que incluye la interacción entre el niño y quien lo cuida. Diferentes cuidadores perciben y responden a la conducta de llanto de modo distinto. Si el cuidador percibe que el llanto procede de un niño malcriado o demandante y no es sensible a los indicios y ritmos del lactante o no los conoce —o tiene prisa y es “brusco” con el niño— la habilidad de éste para organizarse y calmarse a sí mismo o responder a los intentos del cuidador por tranquilizarlo se verá comprometida. Por el contrario, si se entiende el temperamento del niño con cólico y se descifran sus indicios y ritmos, es posible anticipar el llanto y el cuidador puede intervenir antes de que la conducta se “organice” hasta un estado de llanto y sea más fácil eliminarla.

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▼ PREOCUPACIONES COMUNES

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Tratamiento

Pueden adoptarse varias medidas para controlar los cólicos. 1. Los padres necesitan recibir educación sobre las características del desarrollo de la conducta del llanto y tomar conciencia de que ésta aumenta en forma normal en el segundo mes de vida y disminuye para el tercer o cuarto meses. 2. Los padres necesitan que se los tranquilice, con base en un examen físico y antecedentes completos, para lo cual se les indica que el niño no está enfermo. Aunque estas conductas resultan estresantes, son una variante normal y suelen ser autolimitadas. La discusión se facilita si se les pide a los padres que lleven un registro del llanto y el aumento de peso. Si hay un patrón diurno y un incremento adecuado de peso, es poco probable que exista un proceso patológico subyacente. Hay que disipar la ansiedad de los padres, ya que ésta puede contribuir al problema. 3. Para que los padres tranquilicen y conforten al lactante en forma adecuada es necesario que entiendan los indicios del individuo. El pediatra puede ayudar al observar la conducta del lactante y sugerir intervenciones dirigidas a calmar tanto al niño como a los padres. Puede sugerirse un ambiente tranquilo sin tocar demasiado al sujeto. La estimulación rítmica, como mecer o arrullar al niño, poner música suave, sacarlo a pasear en el automóvil o en su carriola, puede resultar de ayuda, sobre todo si los padres pueden anticipar el inicio del llanto. Otro enfoque consiste en cambiar los hábitos de alimentación de tal modo que no se apresure al lactante, se le dé suficiente tiempo para eructar y, de ser necesario, se lo ali-

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CAPÍTULO 2

mente con más frecuencia para reducir la distensión gástrica si ésta parece contribuir al problema. 4. Se ha encontrado que los medicamentos como el elíxir de fenobarbital y la diciclomina suministran cierta ayuda, pero debe desaconsejarse su uso por el riesgo de inducir reacciones adversas y sobredosificación. Un curso de clorhidrato de ranitidina puede ser beneficioso si el reflujo gastroesofágico propicia las molestias del lactante. 5. Para el cólico refractario al control conductual está indicado un curso consistente de cambios en la alimentación y eliminación de la leche de vaca de la fórmula o la dieta de la madre si amamanta. Barr RG: Colic and crying syndromes in infants. Pediatrics 1998;102:1282 [PMID: 9794970]. Barr RG et al (editors): Crying as a Sign, a Symptom, and a Signal: Clinical, Emotional, and Developmental Aspects of Infant and Toddler Crying. MacKeith Press, 2000. Barr RG, Geertsma MA: Colic: The pain perplex. In: Schechter NL et al (editors): Pain in Infants, Children and Adolescents. Williams & Wilkins, 1993. Dihigo SK: New strategies for the treatment of colic: Modifying the parent-infant interaction. J Pediatr Health Care 1998;12: 256 [PMID: 9987256]. Lucassen PL et al: Effectiveness of treatments for infantile colic: A systematic review. Br Med J 1998;316:1563 [PMID: 1945549]. Miller AR, Barr RG: Infantile colic: Is it a gut issue? Pediatr Clin North Am 1991;38:1407. Treem WR: Infant colic: A pediatric gastroenterologist’s perspective. Pediatr Clin North Am 1994;41:1121 [PMID: 7936776]. Turner JL, Palamountain S: Clinical features and etiology of colic. In: Rose BD (editor): UpToDate. UpToDate, 2005. Turner JL, Palamountain S: Evaluation and management of colic. In: Rose BD (editor): UpToDate. UpToDate, 2005.

TRASTORNOS ALIMENTICIOS EN LACTANTES Y NIÑOS PEQUEÑOS

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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS Consumo inadecuado de alimentos por cualquiera de los siguientes trastornos: • Mala coordinación motora de la cavidad bucal. • Fatiga como consecuencia de una enfermedad crónica. • Falta de apetito. • Problemas de conducta relacionados con la interacción entre padres e hijo. • Dolor vinculado con la alimentación.

Los niños experimentan problemas alimenticios por varios motivos, entre ellos disfunción motora bucal, trastornos cardiopulmonares que conducen a fatiga, alteraciones gastrointestinales que causan dolor, aspectos sociales/emocionales y problemas con la regulación. Sin embargo, el denominador común es casi siempre la negación a consumir alimentos. Los lactantes y los niños

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pequeños pueden rehusarse a comer si sienten dolor al hacerlo o la experiencia les produce miedo. Pueden vivir experiencias desagradables (emocionales o físicas) relacionadas con la alimentación, pueden estar deprimidos o pueden vivir un conflicto del desarrollo con el cuidador vinculado con el área de la alimentación. El lactante puede negarse a comer si el ritmo de la experiencia de la alimentación con el cuidador no es armonioso. El niño sometido a reparación de una atresia esofágica y con estenosis puede encontrar que comer es incómodo. El lactante muy pequeño con candidosis bucal grave puede rehusarse a comer por el dolor. El paciente que se ha atragantado con comida puede tener miedo de comer (disfunción motora bucal o aspiración). El individuo obligado a comer por un padre que lo maltrata o un cuidador demasiado dedicado puede negarse a comer. Los niños que han necesitado de alimentación nasogástrica o periodos de ayuno y nutrición intravenosa durante los primeros dos meses de vida casi siempre declinan la comida cuando se introduce la alimentación bucal. La depresión en los niños puede expresarse a través de la negativa a alimentarse. Esta conducta puede desarrollarse cuando los indicios del lactante en torno de la comida no los interpreta en forma adecuada alguno de los padres. El sujeto que necesita eructar más a menudo o que debe dejar pasar cierto tiempo entre los bocados, pero que se lo apresura para comer, se niega muchas veces de manera pasiva a comer. Algunos se rehúsan en forma más activa, para lo cual voltean la cabeza para evitar a quien los alimenta, escupen o apartan la comida con la mano. Chatoor y colaboradores han propuesto un esquema del desarrollo e interactivo en torno de la experiencia de la alimentación. Las etapas por las que el niño avanza de manera normal son el establecimiento de la homeostasia (cero a dos meses), el apego (dos a seis meses) y la separación e individualización (seis meses a tres años). Durante la primera etapa, la alimentación puede lograrse con mayor facilidad cuando el padre permite que el lactante determine el momento, cantidad, ritmo y preferencias del consumo de alimentos. Durante la fase de apego, permitir que el lactante controle la alimentación da la oportunidad a los padres de relacionarse con él en forma positiva. Esto prepara el camino para la fase de separación e individualización. Cuando algo modifica la relación entre padres e hijo en cualquiera de estos niveles del desarrollo, pueden presentarse dificultades en la alimentación y tanto los padres como el niño contribuyen a la interacción disfuncional. Una de las manifestaciones más notorias de la negativa a los alimentos ocurre durante la etapa de separación e individualización. Pueden presentarse conflictos si el adulto busca dominar al niño mediante conductas de intrusión y control en relación con los alimentos al mismo tiempo que el niño busca conseguir su autonomía. El escenario que se observa a continuación es uno en el cual el padre trata de forzar al niño a comer pero éste se niega a hacerlo. Esto propicia a menudo frustración y enojo extremos del adulto y el niño puede estar desnutrido y con alteraciones del desarrollo y emocionales. Cuando el pediatra trata de identificar los factores que contribuyen a la negativa de los alimentos, es esencial obtener primero antecedentes completos, incluido el aspecto social. Debe obtenerse información relacionada con la percepción que los padres poseen de la conducta del niño y las expectativas que se tienen de él. En segundo lugar, debe efectuarse una exploración física

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DESARROLLO Y CONDUCTA INFANTILES

Benoit D: Phenomenology and treatment of failure to thrive. Child Adolesc Psychiatr Clin North Am 1993;2:61. Chatoor I et al: Failure to thrive and cognitive development in toddlers with infantile anorexia. Pediatrics 2004;113:e440 [PMID: 15121987]. Krugman SD, Dubowitz H: Failure to thrive. Am Fam Physician 2003;68:879 [PMID: 13678136]. Macht J: Poor Eaters. Plenum, 1990. Reilly SM et al: Oral-motor dysfunction in children who fail to thrive: Organic or non-organic? Dev Med Child Neurol 1999;41:115 [PMID: 10075097]. Skuse D: Epidemiologic and definitional issues in failure to thrive. Child Adolesc Psychiatr Clin North Am 1993;2:37.

TRASTORNOS DEL SUEÑO

BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS

El objetivo de la intervención es identificar los factores que promueven la alteración y trabajar para superarlos. Hay que alentar a los padres para que consideren la conducta del niño desde otra perspectiva y traten de no imponer sus expectativas y deseos. De manera alternativa, tal vez sea necesario modificar la conducta del niño de tal modo que los padres puedan proporcionar una nutrición adecuada. Cuando la queja principal es la incapacidad para aumentar de peso, se requiere un abordaje distinto. El diagnóstico diferencial debe incluir no sólo la negativa a comer, sino también trastornos médicos y maltrato. La causa más común para no ganar peso es un consumo inadecuado de calorías. Una pérdida de peso excesiva puede deberse a vómito o diarrea, malabsorción o una combinación de estos factores. En esta situación se necesita una valoración diagnóstica más detallada. Los estudios de laboratorio incluyen biometría hemática completa; tasa de eritrosedimentación; análisis y cultivo urinarios; nitrógeno ureico sanguíneo; electrólitos y creatinina séricos; y coprocultivo en busca de heces, sangre oculta y huevecillos y parásitos. Algunos médicos también incluyen perfiles hepáticos y tiroideos. En ocasiones está indicada la valoración de la deglución o el reconocimiento en busca de reflujo gastroesofágico. Debido a la complejidad del problema, lo más apropiado puede ser un abordaje en equipo para el diagnóstico y el tratamiento del crecimiento retrasado o el aumento de peso deficiente. El equipo debe incluir a un médico, enfermera, trabajador social y dietista. Tal vez se necesite el apoyo de terapeutas físicos y ocupacionales, expertos en desarrollo y psicólogos. El objetivo al tratar a un niño que aumenta de peso en forma insuficiente es establecer un patrón normal de aumento de peso, así como un mejor funcionamiento familiar. Los lineamientos para lograr estos objetivos incluyen lo siguiente: (1) establecer un diagnóstico integral que considere todos los factores que contribuyen a este incremento ponderal deficiente; (2) vigilar la interacción durante el alimento y asegurar un aumento de peso adecuado; (3) vigilar los avances del desarrollo y los cambios en la dinámica familiar que faciliten una ganancia de peso y un desarrollo psicosocial óptimos, y (4) proporcionar apoyo a la familia mientras buscan ayudar al niño.

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Tratamiento

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completa, con énfasis en la conducta bucal-motora y otros signos que sugieran anormalidades neurológicas, anatómicas o fisiológicas que dificulten la alimentación. Es necesario determinar el estado emocional del niño y su nivel de desarrollo. Esto es de especial importancia si hay preocupaciones acerca de una posible depresión o antecedentes de retraso del desarrollo. Si se sospechan dificultades bucales-motoras, está justificada la evaluación por parte de un terapeuta ocupacional. En tercer lugar, y siempre que sea posible, hay que observar la interacción durante las comidas. Por último, el médico necesita ayudar a los padres a entender que los lactantes y niños pueden tener diferentes formas de comer y distintas preferencias por los alimentos y pueden negarse a consumir cosas que no les gustan. Esto no siempre es anormal, pero refleja diferencias de temperamento y variaciones en la forma en que el niño procesa estímulos olfatorios, gustativos y táctiles.

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Niños menores de 12 años de edad con: • Dificultad para iniciar o mantener el sueño que el cuidador del niño percibe como un problema. • Puede caracterizarse por su gravedad, cronicidad, frecuencia y relación con trastornos del funcionamiento cotidiano en el niño o la familia. • Puede ser consecuencia de un trastorno primario del sueño o puede ocurrir en conjunción con otras alteraciones del sueño, trastornos médicos o psiquiátricos. Adolescentes: dificultad para iniciar o mantener el sueño, pacientes que se despiertan temprano por la mañana, sueño que no produce reposo o combinaciones de estos problemas.

El sueño es un proceso fisiológico complejo que está influido por propiedades biológicas intrínsecas, temperamento, normas y expectativas culturales y condiciones ambientales. Entre 20 y 30% de los niños experimenta alteraciones del sueño en algún punto durante los primeros cuatro años de vida. El porcentaje disminuye a 10 a 12% en niños de edad preescolar. Los trastornos del sueño se incluyen en dos categorías. Las disomnias se refieren a problemas con el inicio y la conservación del sueño o una somnolencia exagerada. Las parasomnias aluden a anormalidades para despertarse, despertarse en forma parcial y las transiciones entre las etapas del sueño. El sueño se controla por dos diferentes relojes biológicos. El primero es un ritmo circadiano: ciclo de sueño/vigilia diarios. El segundo es un ritmo ultradiano que ocurre varias veces por la noche: las etapas del sueño. El ciclo de las etapas del sueño dura desde 50 a 60 min en lactantes hasta cada 90 min en adolescentes. El reloj circadiano dura más de 24 h. Los factores ambientales restringen el ciclo de sueño-vigilia a uno de 24 h. Los factores son luz-oscuridad, temperatura ambiental, temperatura corporal central, ruido, interacción social, hambre, dolor y producción de hormonas. Sin la capacidad para percibir estos aspectos (es decir, ceguera o autismo), el niño puede experimentar dificultades para mantener un ciclo de sueño-vigilia de 24 h.

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CAPÍTULO 2

En la clínica se han identificado dos principales etapas del sueño mediante el uso de la polisomnografía (electroencefalografía, electrooculografía y electromiografía): sueño de movimiento ocular rápido (REM) y de movimiento ocular no rápido (NREM). En el sueño REM, el tono muscular está relajado, el sujeto puede hacer gestos y sacudirse y los ojos se mueven en forma errática debajo de los párpados cerrados. En niños y adultos, el sueño REM ocurre durante toda la noche, pero se incrementa durante su segunda mitad. El sueño NREM se divide en cuatro etapas. En el proceso de quedarse dormido, el individuo entra a la etapa 1 o de sueño ligero, que se caracteriza por la reducción de los movimientos corporales, movimientos lentos de los ojos y algunas veces por la abertura y cierre de los párpados. El sueño de etapa 2 se distingue por una reducción de la velocidad de los movimientos oculares, la respiración y la frecuencia cardiaca, así como por la relajación de los músculos pero con cambio de posición del cuerpo. La mayoría de los individuos maduros pasa alrededor de la mitad de su tiempo de sueño en esta etapa. Las etapas 3 y 4 (también llamadas de sueño de onda delta o lenta) son las etapas de sueño NREM más profundo, durante las cuales el cuerpo está relajado, la respiración es lenta y poco profunda y la frecuencia cardiaca es lenta. El sueño NREM más profundo tiene lugar durante las primeras 1 a 3 h después de quedarse dormido. La mayor parte de las parasomnias sucede al inicio de la noche durante el sueño NREM. Los sueños y las pesadillas que ocurren más avanzada la noche aparecen durante el sueño REM. Sin duda alguna, el sueño es un fenómeno del desarrollo. Los lactantes no nacen con un ciclo sueño-vigilia. El sueño REM es más común que el NREM en neonatos y disminuye para los tres a seis meses de edad. Las ondas de sueño fusiformes y en vórtice no suelen verse sino hasta las nueve semanas de edad. Para los tres a seis meses es posible reconocer el sueño NREM de etapas 1 a 4. Para los seis a 12 meses es posible interpretar el electroencefalograma (EEG) del lactante mediante los criterios de adultos. Asimismo, los lactantes no elaboran melatonina hasta las nueve a 12 semanas de edad. Esta sustancia es la hormona que reduce la temperatura corporal central, la cual parece desempeñar una función en el inicio y la conservación del sueño. Esta hormona es sensible a la luz. Cruza la placenta y está presente en la leche materna. Como el EEG del sueño, los patrones de sueño maduran con lentitud a lo largo de la lactancia, infancia y adolescencia hasta que llegan a la etapa adulta. Los neonatos duermen 16 a 20 h por día en bloques de 2 a 5 h. Durante el primer año de vida, el lactante poco a poco consolida el sueño nocturno en bloques de 9 a 12 h y las siestas disminuyen de manera gradual a una al día para los 12 meses de vida. La mayoría de los niños deja de tomar siestas entre los tres y los cinco años de edad. Los niños en edad escolar suelen dormir de 10 a 11 h por noche sin una siesta. Los adolescentes requieren 9 a 9½ h de sueño nocturno, pero por lo general sólo duermen 7 a 7¼ h por noche. Esto se complica por un retraso en la fase de sueño de más o menos 2 h debido a cambios fisiológicos en la regulación hormonal del sistema circadiano. Muchas veces, los adolescentes no se sienten cansados hasta 2 h después de su hora acostumbrada para ir a la cama, pero aun así tienen que levantarse a la misma hora por la mañana. Algunos distritos escolares en Estados Unidos han instituido horas de entrada más tardías para los estudiantes de bachillerato en atención a este fenómeno.

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1. Parasomnias Es probable que las parasomnias, que consisten de despertar de un sueño NREM profundo, causen la mayor ansiedad a los padres. Incluyen terrores nocturnos, hablar dormido y caminar dormido (sonambulismo).

A. Terrores nocturnos y sonambulismo Los terrores nocturnos ocurren casi siempre en un lapso de 2 h después de quedarse dormido, durante la etapa más profunda de sueño NREM y a menudo se vinculan con sonambulismo. Ocurren en cerca de 3% de los niños. Durante un episodio de terror nocturno, el niño puede sentarse en la cama y gritar, agitarse y exhibir respiración rápida, taquicardia y sudación. El niño suele ser incoherente y no responder a los esfuerzos por tranquilizarlo. El episodio puede durar hasta media hora, después de lo cual el niño vuelve a dormirse y no recuerda ninguna parte del suceso al día siguiente. Hay que tranquilizar a los padres y decirles que el niño no experimenta dolor y que deben dejar que el episodio siga su curso. El tratamiento de los terrores nocturnos consiste en tranquilizar a los padres y establecer además medidas para evitar el estrés, horarios de sueño irregulares o falta de éste, ya que todo esto prolonga el sueño profundo, justo cuando tienen lugar los terrores nocturnos. Es posible intentar un despertar programado (se despierta al niño 30 a 45 min antes de la hora en que aparecen estos problemas) en niños con terrores nocturnos que ocurren todos los días o con cierta frecuencia. El sonambulismo también se observa durante el sueño de onda lenta y es común entre los cuatro y ocho años de edad. Por lo general es benigno, excepto porque el niño puede lesionarse mientras camina. Es necesario tomar medidas para asegurarse de que el ambiente esté libre de obstáculos y que las puertas exteriores estén cerradas. Los padres también pueden poner una campana en la puerta de la habitación del niño y saber cuándo se levanta éste de la cama. Tal y como se observa con los terrores nocturnos, deben tomarse medidas para evitar el estrés y la falta de sueño. También puede usarse el despertar programado si el paciente camina dormido con frecuencia y a una hora predecible.

B. Pesadillas Las pesadillas son sueños aterradores que se presentan durante el sueño REM y el niño casi siempre se despierta, lo que suele suceder ya avanzada la noche. La máxima ocurrencia tiene lugar entre los tres y cinco años de edad, con una incidencia de 25 a 50%. El niño que se despierta durante estos episodios suele estar alerta. A menudo es capaz de describir las imágenes aterradoras, recordar el sueño y referirse a él durante el día. El niño busca y responde de manera positiva a los esfuerzos de sus padres por tranquilizarlo. Muchas veces le cuesta trabajo volverse a dormir y pide quedarse con los padres. Las pesadillas son casi siempre autolimitadas y requieren poco tratamiento. Se relacionan con estrés, traumas, ansiedad y falta de sueño, que pueden causar un rebote del sueño REM, y fármacos que acentúan este tipo de sueño.

2. Disomnias Las disomnias incluyen dificultad para quedarse dormido y mantener el despertar del sueño/pesadillas. Si las parasomnias causan

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DESARROLLO Y CONDUCTA INFANTILES miedo, las disomnias generan frustración. Provocan fatiga diurna tanto para los padres como para el niño, desacuerdos entre los padres acerca de su manejo y alteración familiar. Existen varios factores que contribuyen a dichas alteraciones. La cantidad y hora de la alimentación en los primeros años de vida influyen sobre el despertar nocturno. La mayoría de los lactantes mayores de seis meses de edad puede dormir toda la noche sin recibir alimento. En consecuencia, bajo circunstancias normales, despertar durante la noche para alimentarse es tal vez una conducta aprendida y una función del estado de alerta del niño y la respuesta de los padres a dicho estado. Los hábitos a la hora de dormir influyen sobre la facilidad para quedarse dormido en la noche, así como para despertar durante el transcurso nocturno. Si el niño aprende que irse a dormir se relaciona con una conducta paterna agradable, como arrullarlo, cantarle, leerle o darle de comer, puede ser difícil volverse a dormir luego de despertar durante la noche si no recibe esta atención paterna otra vez. Esto se conoce como trastorno de asociación del inicio del sueño y a menudo es el motivo para despertarse durante la noche. Cada vez que el niño obtiene la porción de sueño ligero del ciclo de sueño y vigilia, puede despertarse. Esta etapa es breve y no se recuerda a la mañana siguiente, pero para el niño que no cuenta con los hábitos para dormirse, volver a conciliar el sueño puede requerir las mismas intervenciones que necesitó para hacerlo al principio, es decir, arrullarlo, acariciarlo, darle algo de beber o algo para chupar. La mayor parte de estas intervenciones exige la participación de uno de los padres. Despertar durante la noche ocurre en 40 a 60% de los lactantes y niños pequeños. Es necesario que los padres establezcan límites, al tiempo que toman en consideración los ritmos biológicos individuales del niño. Deben resistir los intentos de éste por postergar la hora de ir a la cama o de hacerlos participar en sus despertares nocturnos. El objetivo es establecer rituales claros para ir a dormir, colocar al niño en la cama mientras está despierto y crear un ambiente tranquilo y seguro al acostarse. El temperamento del menor es otro factor que contribuye al sueño. Se ha informado que los niños con umbrales sensoriales bajos y menos ritmicidad (trastorno de regulación) son más propensos a despertarse por la noche. Por lo general, el despertar de noche comienza alrededor de los nueve meses de edad, cuando empieza la ansiedad por separación. Los padres deben recibir lineamientos anticipados a la fecha en que se espera que esto ocurra de tal modo que sepan cómo tranquilizar a su hijo sin hacer una interacción prolongada o placentera. Por último, los factores de estrés psicosocial y los cambios en la rutina pueden desempeñar alguna función en el despertar nocturno.

3. Respiración irregular durante el sueño La respiración irregular durante el sueño o apnea obstructiva del sueño se caracteriza por respiración obstruida durante el sueño acompañada de ronquidos fuertes, retracciones torácicas, cefaleas matutinas y boca seca, así como somnolencia durante el día. La apnea obstructiva del sueño ocurre en 1 a 3% de los preescolares. Alcanza su punto máximo en la infancia entre los dos a seis años de edad, lo que corresponde al pico de la hipertrofia adenoamigdalina. Se ha vinculado con trastornos conductuales durante el día, incluido el trastorno de déficit de atención/hiperactividad. Es importante realizar una exploración física rigurosa para

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buscar hipertrofia adenoamigdalina, hipotonía y anomalías faciales que puedan predisponer al niño a una obstrucción durante el sueño. Las placas laterales del cuello pueden ser de ayuda. El estándar de referencia para el diagnóstico es la polisomnografía. (Véase también el capítulo 17.)

4. Síndrome de piernas inquietas y trastorno de movimiento periódico de las extremidades El síndrome de piernas inquietas y el trastorno de movimiento periódico de las extremidades son alteraciones comunes en los adultos y a menudo ocurren juntos. La frecuencia de estos padecimientos en niños se desconoce. El síndrome de piernas inquietas se relaciona con una sensación de incomodidad en las extremidades inferiores que se alivia con el movimiento y que sucede durante la noche al tratar de conciliar el sueño; en ocasiones lo describen los niños como “cosquilleo/hormigueo” o “huesos con comezón”. El trastorno de movimiento periódico de las extremidades consiste en movimientos estereotípicos y repetitivos de las extremidades que a menudo se vinculan con un estado de alerta parcial o de despertar. Se desconoce la causa de estas anomalías, pero se ha establecido cierto nexo con la deficiencia de hierro. El diagnóstico de síndrome de piernas inquietas suele establecerse mediante los antecedentes y el del trastorno de movimiento periódico de las piernas se establece a partir de un estudio de sueño. Es necesario obtener antecedentes médicos y psicosociales completos, además de realizar una exploración física. Hay que llevar un diario de sueño y obtener los antecedentes detallados con la participación de los padres. Las placas laterales del cuello y la polisomnografía están indicadas para completar la evaluación, sobre todo si se sospecha respiración irregular durante el sueño. Es importante considerar alteraciones como reflujo gastroesofágico, que puede ocasionar molestia o dolor en posición recumbente.

Tratamiento de los trastornos del sueño La clave del tratamiento en niños que experimentan dificultades para dormirse o que se despiertan durante la noche y alteran a otros consiste en reconocer que tanto el niño como los padres desempeñan una importante función en iniciar y mantener lo que puede ser un comportamiento indeseable. De este modo, es importante que el médico y los padres entiendan los patrones normales de sueño y las características individuales del temperamento del niño. También es esencial recordar que los ritmos circadianos individuales no cambian de inmediato; se necesitan consistencia y regularidad durante cierto tiempo antes de que ocurran los cambios. Mantener bitácoras o diarios de sueño y armarse de paciencia son esenciales. Hasta la fecha existe poca evidencia para el tratamiento farmacológico de los trastornos del sueño. Es importante revisar una higiene adecuada del sueño y las causas subyacentes, como trastornos de la ventilación durante el sueño, dolor agudo o crónico, alergias, trastornos psiquiátricos o del desarrollo antes de considerar cualquier tipo de tratamiento farmacológico. Chervin RD et al: Inattention, hyperactivity, and symptoms of sleep-disordered breathing. Pediatrics 2002;109:449 [PMID: 11875140].

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Ferber R: Clinical assessment of child and adolescent sleep disorders. Child Adolesc Psychiatr Clin North Am 1996;5:569. France KG et al: Fact, act, and tact: A three-stage approach to treating the sleep problems of infants and young children. Child Adolesc Psychiatr Clin North Am 1996;5:581. Grigg-Damberger M: Neurologic disorders masquerading as pediatric sleep problems. Pediatr Clin North Am 2004;51:89 [ISBN: 15008584]. Mindel JA, Owens JA: A Clinical Guide to Pediatric Sleep: Diagnosis and Management of Sleep Problems. Lippincott Williams & Wilkins, 2003. Owens JA et al: The use of pharmacotherapy in the treatment of pediatric insomnia in primary care: Rational approaches. A consensus meeting summary. J Clin Sleep Med 2005;1:49 [PMID: 17561616]. Rhode Island Hospital–sponsored site on sleep and sleep disorders in children: http://www.kidzzzsleep.org

RABIETAS Y ESPASMO DEL SOLLOZO

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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS Respuestas conductuales al estrés, frustración y pérdida de control. El niño que incurre en una rabieta puede tirarse al piso, patear, gritar o golpear a otras personas. El espasmo del sollozo consiste en una espiración prolongada y voluntaria que puede llevar a la palidez o la cianosis. Es necesario determinar el diagnóstico diferencial entre espasmo del sollozo y otras enfermedades orgánicas subyacentes (p. ej., anomalías del SNC, síndrome de Rett, convulsiones).

1. Rabietas Las rabietas son comunes entre los 12 meses y los cuatro años de edad y ocurren alrededor de una vez por semana en 50 a 80% de niños en este grupo de edad. El menor se tira al piso, patea y grita, golpea a la gente o los objetos en la habitación y aguanta la respiración. Estas conductas pueden considerarse normales, ya que el pequeño busca establecer su autonomía y dominio sobre el ambiente. Muchas veces son un reflejo de inmadurez a medida que el niño busca realizar tareas del desarrollo apropiadas para su edad y enfrenta dificultades debido a habilidades motoras y del lenguaje inadecuadas, impulsividad o restricciones paternas. En casa, estas conductas causan molestia. En público son motivo de vergüenza. Algunos niños toleran bien la frustración, son capaces de perseverar en sus tareas y enfrentan sin problema las dificultades; otros tienen mayor dificultad para enfrentar experiencias que superan su nivel de desarrollo. Los padres pueden minimizar las rabietas al entender el temperamento del niño y lo que trata de comunicar. También deben apoyar el impulso del niño para dominar sus sentimientos.

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CAPÍTULO 2 Tratamiento

Una intervención apropiada puede proporcionar una oportunidad para fomentar el crecimiento del niño. La rabieta es una pérdida de control por parte del niño que resulta en un episodio aterrador y un golpe contra la autoimagen del niño. Los padres y el médico necesitan considerar estas conductas dentro del contexto del desarrollo del menor en lugar de hacerlo desde una perspectiva negativa, contraria y de enojo. Pueden ofrecerse varias sugerencias a los padres y los médicos para favorecer el control de las rabietas: 1. Minimizar la necesidad de decir “no” al hacer el ambiente “a prueba de niños” de tal manera que sea necesario reforzar menos restricciones. 2. Usar la distracción cuando la frustración se acentúe; hay que dirigir al niño a otras actividades que le provoquen menos frustración; y debe recompensarse la respuesta positiva. 3. Presentar opciones dentro de las capacidades del niño de tal modo que pueda tener destreza y autonomía. 4. Pelear sólo aquellas batallas que necesitan ganarse y evitar las que provoquen conflictos innecesarios. 5. No abandonar al niño en edad preescolar cuando ocurran las rabietas. Hay que permanecer cerca durante el episodio sin interrumpir. Tal vez sea necesario detener a un niño pequeño. A un niño de mayor edad puede pedírsele que vaya a su habitación. Las amenazas no cumplen ningún fin y no debe recurrirse a ellas. 6. Deben evitarse los términos negativos durante el episodio. En lugar de ello, debe hacerse notar que el niño está fuera de control y halagarlo cuando lo recupere. 7. Nunca hay que dejar que el niño se lastime a sí mismo o a los demás. 8. No hay que “guardar rencor” una vez que termine la rabieta, pero tampoco debe concederse lo que el niño pedía y que desencadenó el episodio. 9. Hay que buscar un ambiente que proporcione refuerzo positivo para las conductas deseadas. No hay que reaccionar en forma exagerada ante la conducta indeseable, sino establecer límites razonables y proporcionar una guía responsable para el niño. 10. Alrededor de 5 a 20% de los pequeños incurren en rabietas que son frecuentes y causan interrupciones. Estos episodios pueden ser el resultado de una alteración en la interacción padre-hijo, habilidades paternales deficientes, falta de límites y permisos excesivos. Esto puede ser parte de un trastorno de la conducta o el desarrollo de mayor envergadura o puede surgir bajo condiciones socioeconómicas adversas, en circunstancias de depresión materna y disfunción familiar o cuando el niño sufre mala salud. Es apropiado referir a los afectados con un psicólogo o psiquiatra mientras el pediatra apoya y trabaja a la familia.

2. Espasmo del sollozo En tanto que las rabietas pueden ser frustrantes para los padres, el espasmo del sollozo es aterrador. El término para esta conducta es poco apropiado, ya que implica una inspiración prolongada. En realidad, aguantar la respiración ocurre durante la espiración y es de naturaleza refleja, no voluntaria. Es un suceso paroxístico

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DESARROLLO Y CONDUCTA INFANTILES

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que ocurre en 0.1 a 5% de los niños sanos de los seis meses a los seis años de edad. Los episodios inician casi siempre durante el primer año de vida, con frecuencia en respuesta al enojo o a una lesión leve. El niño es provocado o sorprendido, comienza a llorar —durante poco o mucho tiempo— y después se queda en silencio durante la fase espiratoria de la respiración. Esto va seguido por un cambio de color. Los episodios se han descrito como pálidos (acianóticos) o cianóticos, en los cuales los segundos se relacionan con enojo y los primeros con una lesión, como una caída. El episodio puede resolverse en forma espontánea o el niño puede perder la conciencia. En casos graves el niño puede encontrarse flácido y avanzar a opistótonos, sacudidas corporales e incontinencia urinaria. Sólo en raras ocasiones los episodios progresan a asistolia o convulsiones.

Tratamiento

Para el niño con episodios frecuentes es necesario considerar trastornos subyacentes, como convulsiones, hipotensión ortostática, apnea obstructiva del sueño, anormalidades del SNC, tumores, disautonomía familiar y síndrome de Rett. Existe una relación entre el espasmo del sollozo, la pica y la anemia ferropénica. Estas anomalías pueden descartarse con base en los antecedentes, la exploración física y los estudios de laboratorio. Una vez que se ha determinado que el niño está sano, el enfoque del tratamiento es conductual. Hay que enseñar a los padres cómo controlar los episodios y vigilar al niño para prevenir sucesos indeseables. La realidad es que los padres no pueden proteger al niño por completo de las experiencias desagradables y frustrantes y es probable que no deban intentar hacerlo. Como en el caso de las rabietas, los padres necesitan ayudar al menor a controlar sus respuestas a la frustración. Deben tener cuidado de no ser demasiado permisivos y ceder ante cada capricho del niño por miedo a que éste pueda presentar un episodio. Si hay pérdida de la conciencia, debe colocarse al niño de lado para protegerlo de lesiones cefálicas y aspiración. Es esencial mantener la permeabilidad de las vías respiratorias, pero hay que evitar la reanimación cardiopulmonar. No existen medicamentos profilácticos. La atropina, 0.01 mg/kg, administrada por vía subcutánea, se ha usado con cierto éxito en los episodios que se acompañan de bradicardia o asistolia. Breningstall GN: Breath holding spells. Pediatr Neurol 1996;14:91 [PMID: 8703234]. DiMario FJ Jr: Breath-holding spells in childhood. Am J Dis Child 1992;146:125 [PMID: 1736640]. Greene RW: The Explosive Child. Quill, 2001. Needleman R et al: Psychosocial correlates of severe temper tantrums. J Dev Behav Pediatr 1991;12:77. Needleman R et al: Temper tantrums: When to worry. Contemp Pediatr 1989;6:12.

▼ VIGILANCIA Y DETECCIÓN EN EL NIÑO SANO La American Academy of Pediatrics (AAP) publicó en fechas recientes unas guías para la vigilancia y detección en consultas para el niño sano. La vigilancia es un procedimiento para la identificación de niños en riesgo para el desarrollo de trastornos e incluye el interrogatorio a los padres respecto de sus preocupaciones en

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relación con el desarrollo del niño. El PEDS (Pediatric Evaluation of Developmental Status) puede utilizarse para este fin. Las medidas de detección implican el uso de una herramienta estandarizada para identificar con claridad el riesgo. La valoración debe realizarla un especialista e incluye una revisión más definitiva del desarrollo del niño. La vigilancia debe efectuarse en las consultas de niños sanos. La valoración del desarrollo se realiza a los nueve, 18 y 30 meses. La consulta a los 30 meses de vida no es parte del esquema habitual y podrían no pagarla las compañías de seguros, por lo que en muchos casos la detección se lleva a cabo a los 24 meses. También se recomienda que se efectúe la detección de autismo a los 18 meses de edad. Los médicos deben tener en mente que si aplican herramientas de detección porque están preocupados y el niño obtiene buenos resultados en las pruebas de detección, ellos podrían programar una nueva valoración en la siguiente consulta para asegurarse del progreso apropiado y de la ausencia de preocupaciones adicionales. La detección específica para el autismo se recomienda en la visita a los 18 meses de edad con base en las guías de la AAP, pero el Autism Workgroup de la AAP ha recomendado una segunda detección específica para autismo entre los 24 y 30 meses de edad a fin de detectar a los niños en quienes no se estableció el diagnóstico a los 18 meses de edad. La edad promedio de regresión es de 20 meses y por tanto es posible no reconocer a algunos niños en la detección inicial a los 18 meses de edad. La detección para autismo antes de los 14 meses de edad con las herramientas actuales disponibles arroja muchos resultados positivos falsos. Se han desarrollado herramientas para la detección de trastornos del desarrollo en niños menores de 18 meses de edad. La institución de medidas de detección requiere la planificación del momento oportuno para la aplicación durante las consultas, la definición para el proceso de referencia con especialistas y el diseño de los métodos de aplicación antes de iniciar la detección. Además del proceso importante de búsqueda para optimizar el desarrollo del niño con el uso de estas herramientas de detección, también se demuestra a los padres el interés no sólo en el bienestar físico sino también en los aspectos psicosocial y del desarrollo del niño. Los padres de los niños que recibieron valoración del desarrollo expresan mayor satisfacción con el médico. American Academy of Pediatrics: Identifying infants and young children with developmental disorders in the medical home: An algorithm for developmental surveillance and screening. Pediatrics 2006;118:405 [PMID: 1681859]. Dietz C et al: Screening for autistic spectrum disorder in children aged 14–15 months. II. Population screening with the Early Screening of Autism Traits Questionnaire (ESAT). Design and general findings. J Autism Dev Disord 2006;36:713 [PMID: 16644887]. Gupta VB et al: Identifying children with autism early? Pediatrics 2007;119:152 [PMID: 17200280]. Halfon N et al: Satisfaction with health care for young children. Pediatrics 2004;113:1926 [PMID: 15173468]. Luyster R et al: Early regression in social communication in autism spectrum disorders: A CPEA study. Dev Neuropsychol 2005;27: 311 [PMID: 15843100]. Pinto-Martin JA et al: Developmental stages of developmental screening: Steps to implementation of a successful program. Am J Pub Health 2005;95:1928 [PMID: 16195523].

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CAPÍTULO 2

Reznick JS et al: A parent-report instrument for identifying oneyear-olds at risk for an eventual diagnosis of autism: The first year inventory. J Autism Dev Disord 2007;37:1691 [PMID: 17180716].

TRASTORNOS DEL DESARROLLO Los trastornos del desarrollo incluyen anormalidades en uno o más de sus aspectos, como habilidades verbales, motoras, visuoespaciales, de atención y sociales. Estos problemas se diagnostican al comparar el nivel de desempeño del niño con normas acumuladas a partir de la observación y las pruebas a niños de la misma edad. Los padres son quienes reconocen casi siempre los problemas del desarrollo cuando el niño no alcanza los logros motores y del lenguaje típicos. Los trastornos del desarrollo también pueden incluir dificultades con la conducta o la atención. El trastorno de hiperactividad/déficit de atención (ADHD) es el problema más común del desarrollo neurológico. El ADHD ocurre en 2 a 10% de los niños en edad escolar y puede aparecer en combinación con otros diversos aspectos del aprendizaje o el desarrollo. Los trastornos del desarrollo leves no se identifican a menudo sino hasta que el menor entra a la escuela. Existen muchos factores biológicos y psicosociales que pueden influir sobre el desempeño del niño en las pruebas del desarrollo. Al realizar la valoración es importante documentar factores psicosociales adversos, como abandono o pobreza, que tienen una influencia negativa en el avance del desarrollo. Muchos de los factores biológicos que influyen sobre el desarrollo son genéticos y se revisan con más detalle en esta sección.

Valoración La valoración del desarrollo neurológico debe enfocarse en (1) definir el nivel de las habilidades del desarrollo del niño en una variedad de áreas, entre ellas capacidades del lenguaje, motoras, visuoespaciales, de atención y sociales; (2) tratar de determinar la causa de los retrasos del desarrollo, y (3) establecer un programa de tratamiento. Estos objetivos se logran mejor con un equipo multidisciplinario que incluye a un médico, psicólogo terapeuta del habla o el lenguaje, terapeuta ocupacional y especialista en educación. Por lo general, el psicólogo realiza pruebas estandarizadas de habilidad intelectual apropiadas para la edad del niño. Los especialistas en las áreas motora y del lenguaje también llevan a cabo pruebas clínicas para documentar los déficit en estas áreas y determinar un programa de tratamiento. El especialista en educación efectúa casi siempre pruebas académicas para el niño en edad preescolar y planea un curso de educación especial para brindar apoyo en la escuela. El médico es el que suele integrar la información del equipo y quien debe obtener antecedentes médicos y del desarrollo detallados, así como conducir la exploración física y neurológica.

Exploración médica y del desarrollo neurológico Los antecedentes médicos deben empezar con el embarazo, el trabajo de parto y el parto para identificar anomalías que compro-

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metan el sistema nervioso central del niño. El médico debe preguntar a los padres acerca de exposición prenatal a toxinas, medicamentos, alcohol, drogas, tabaquismo e infecciones; enfermedades crónicas de la madre; complicaciones del embarazo o el parto y el curso neonatal. Los problemas como el retraso del desarrollo, enfermedades crónicas, hospitalizaciones y abuso pueden interferir en forma notoria con el desarrollo normal. Es necesario revisar las enfermedades importantes o las hospitalizaciones. También debe documentarse cualquier problema del SNC, como traumatismos, infecciones o encefalitis. Hay que determinar la presencia de enfermedades metabólicas, como diabetes o fenilcetonuria, y la exposición a toxinas ambientales, como el plomo. Las enfermedades crónicas, como otitis media crónica, hipertiroidismo o hipotiroidismo e insuficiencia renal crónica pueden interferir con el desarrollo normal. La presencia de tics motores o vocales, convulsiones o trastornos del sueño debe documentarse. Además, hay que obtener información de los padres acerca de cualquier regresión motora, cognitiva o conductual. El médico debe revisar y registrar el temperamento del niño, las posibles dificultades con la alimentación y los avances subsecuentes del desarrollo. También se consignan las dificultades del niño con rabietas, atención deficiente, impulsividad, hiperactividad o agresión. Se registran antecedentes detallados de sucesos relacionados con la escuela, como apoyo educativo especial previo, evaluaciones en la escuela, antecedentes de repetición de años escolares, dificultades con áreas académicas específicas, problemas con los compañeros e impresiones de los maestros sobre las dificultades del niño, sobre todo en cuanto a problemas de atención, impulsividad o hiperactividad. Los datos aportados por los maestros pueden ser invaluables y deben obtenerse antes de la valoración. Tal vez el aspecto más importante del historial médico es el de los antecedentes familiares detallados de debilidades y fortalezas del aprendizaje, problemas emocionales o conductuales, discapacidades del aprendizaje, retraso mental o trastornos psiquiátricos. Las fortalezas y debilidades del aprendizaje, las dificultades del temperamento y los problemas de atención de los padres pueden heredarse a los niños. Por ejemplo, la dislexia (déficit en las habilidades de decodificación que resultan en dificultades para leer) se hereda con frecuencia. La exploración del desarrollo neurológico debe incluir una valoración cuidadosa de características dismórficas, como pliegues epicánticos, tamaño de la fisura palpebral, forma del filtro, posición baja o con rotación posterior de las orejas, aurículas prominentes, dermatoglifos inusuales (p. ej., un solo pliegue palmar), hiperextensibilidad de las articulaciones, sindactilia, clinodactilia u otras características inusuales. Es necesario realizar una exploración detallada física y neurológica con énfasis en los hallazgos neurológicos blandos y duros. Los signos blandos pueden incluir falta de coordinación motora, que se relaciona con problemas de escritura y retrasos en el lenguaje escrito o el dibujo. Las habilidades de coordinación motora visual pueden valorarse al solicitarle al niño que escriba, copie dibujos o dibuje a una persona. Es necesario determinar los parámetros de crecimiento del niño, entre ellos altura, peso y circunferencia cefálica, así como la agudeza auditiva y visual. Deben reconocerse anormalidades del nervio craneal y problemas de coordinación motora bucal. El examinador debe estar atento a tics motores o vocales. Se valoran

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DESARROLLO Y CONDUCTA INFANTILES tanto la habilidad motora fina como la general. La dispraxia (dificultades de planeación motora o imitación de movimientos motores complejos) y los trastornos de coordinación motora fina son bastante comunes. Caminar en tándem, equilibrarse en un solo pie y coordinar un salto muestran a menudo anormalidades sorprendentes. Es posible identificar temblores cuando se observa al niño apilar cubos o dibujar. Los aspectos del desarrollo que se consideran para la exploración pueden incluir una valoración del proceso auditivo y la capacidad de percepción con tareas simples, como indicaciones de dos a cuatro comandos, valoración de la direccionalidad izquierda y derecha, memorización de una serie de palabras pronunciadas en voz alta o una secuencia de números y comprensión de un párrafo graduado. Al valorar las habilidades expresivas del lenguaje, el examinador debe buscar dificultades con la elección de palabras, la construcción y articulación y la propiedad del vocabulario. Las habilidades de percepción visual se valoran mediante tareas de memoria visual simple, rompecabezas o ensamblaje de objetos, así como determinación de la habilidad del niño para descifrar palabras u organizar problemas matemáticos. La integración motora visual y la coordinación pueden valorarse de nueva cuenta con la escritura, copiado de diseños y dibujo de una persona. A lo largo de la valoración, el médico debe poner atención especial en la capacidad del niño para enfocar su atención y concentrarse, así como en otros aspectos de su conducta, como cualquier evidencia de depresión o ansiedad. Pueden emplearse como auxiliares de la valoración cuestionarios y listas de verificación adicionales, como la Child Behavior Checklist de Achenbach; escalas de ADHD, como la de Conner, llamada Parent/Teacher Rating Scale y el cuestionario IV de Swanson, Nolan y Pelham, que incluye los criterios para ADHD del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, cuarta edición, texto revisado (DSM-IV-TR). Referir a la familia a los recursos extrahospitalarios disponibles es tan importante como un hogar médico (ya descrito en el capítulo). American Academy of Pediatrics Council on Children with Disabilities: Care coordination in the medical home: Integrating health and related systems of care for children with special health care needs. Pediatrics 2005;116:1238 [PMID: 16264016]. Medical Home Initiatives for Children with Special Needs Project Advisory Committee, American Academy of Pediatrics: The medical home. Pediatrics 2002;110:184 [PMID: 12093969]. Reynolds CR, Mayfield JW: Neuropsychological assessment in genetically linked neurodevelopmental disorders. In Goldstein S, Reynolds CR (editors): Handbook of Developmental and Genetic Disorders in Children. Guilford, 1999.

TRASTORNO DE DÉFICIT DE ATENCIÓN/ HIPERACTIVIDAD El trastorno de déficit de atención/hiperactividad (ADHD) es un problema común del desarrollo neurológico que puede afectar a 2 a 10% de los niños en edad escolar y persistir hasta la adolescencia y la edad adulta. Se vincula con una tríada de síntomas: impulsividad, falta de atención e hiperactividad. El DSM-IV-TR

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Cuadro 2–5. Subtipos del trastorno de déficit de atención/ hiperactividad. Subtipo

Síntomasa

Hiperactivo-impulsivo

Dificultad para permanecer inmóvil Problemas para permanecer sentado en clase Correr o trepar en exceso Dificultad para participar en actividades pasivas Hablar en exceso y ofrecer la respuesta en forma repentina antes de terminar de formular la pregunta Dificultad para esperar su turno Interrumpir a los demás

Falta de atención

Incapacidad para poner atención a los detalles Dificultad para mantener la intención en una tarea Incapacidad para escuchar al hablarle en forma directa Incapacidad para seguir instrucciones Dificultad para organizar tareas y actividades Resistencia a participar en tareas Perder utensilios necesarios para las tareas o actividades Se distrae con facilidad Olvidos en actividades diarias

aEl

niño debe mostrar seis o más de estos síntomas. Adaptado con autorización de American Psychiatric Association Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th ed. American Psychiatric Association, 1994.

ha descrito tres subtipos de ADHD: hiperactivo-impulsivo, falta de atención y combinado. Para clasificarse de acuerdo con uno de estos subtipos, el niño debe manifestar seis o más de los síntomas enumerados en el cuadro 2-5. La mayoría de los niños con ADHD tiene un tipo combinado con síntomas de falta de atención, además de hiperactividad e impulsividad. Aunque los síntomas comienzan en la infancia temprana, pueden disminuir entre los 10 y 25 años de edad. La hiperactividad decrece con más rapidez y la impulsividad y falta de atención persisten a menudo hasta la adolescencia o edad adulta. El ADHD puede combinarse con otras afectaciones psiquiátricas, como alteraciones del talante, en cerca de 20% de los pacientes, trastornos de la conducta en otro 20% y trastorno de oposición desafiante hasta en 40%. Una proporción de 25% de los niños con ADHD que acuden a clínicas de referencia manifiesta tics o síndrome de la Tourette. A la inversa, más de 50% de los individuos con síndrome de la Tourette también tiene ADHD. El ADHD tiene un componente genético sustancial. Se han identificado varios genes probables, aunque existe evidencia sólida de que el ADHD es un trastorno en el que intervienen varios genes. Este problema se vincula también con diversas anomalías genéticas relacionadas con alteraciones del desarrollo, incluidos el síndrome de cromosoma X frágil, síndrome de Williams, síndrome de Angelman, síndrome XXY (síndrome de Klinefelter) y síndrome de Turner. El síndrome de alcoholismo fetal

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CAPÍTULO 2

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(FAS) también se relaciona firmemente con ADHD. Los traumatismos del SNC, las infecciones del SNC, la premadurez y un curso neonatal difícil con lesión cerebral también pueden vincularse con ADHD tardío. En ocasiones, los problemas metabólicos, como el hipertiroidismo, pueden ocasionar ADHD. Estas causas orgánicas de ADHD deben tomarse en cuenta al evaluar a cualquier niño que presente problemas de atención, hiperactividad o impulsividad. Sin embargo, en la mayoría de los niños que sufren ADHD se desconoce la causa.

Tratamiento

El tratamiento del ADHD varía según sea la complejidad del caso individual, lo que incluye enfermedades concomitantes como ansiedad e incapacidad para el aprendizaje. Es importante educar a la familia acerca de los síntomas de ADHD y aclarar que es un trastorno neurológico que algunas veces es difícil que el niño controle. Por lo general, las técnicas de modificación conductual ayudan a estos niños y deben incluir estructura y consistencia en la rutina diaria, refuerzo positivo siempre que sea posible y un tiempo a solas para conductas negativas. Es importante tratar de incrementar la autoestima del niño, ya que las complicaciones psicológicas son comunes en el ADHD. Existen varias intervenciones educativas que resultan de ayuda, por ejemplo, un lugar preferente en el salón de clases, un sistema consistente de refuerzo positivo de la conducta, estructura consistente, repetición de la información cuando se necesite y el uso de instrucciones que incorporan modalidades visuales y auditivas. Muchos niños con ADHD tienen dificultades sociales notorias y el entrenamiento en habilidades sociales resulta de utilidad. La asesoría individual es benéfica para aliviar la autoestima baja, la actitud retadora y los problemas de conducta. El National Institute of Mental Health Collaborative Multisite Multimodal Treatment Study of Children with Attention-Deficit/ Hyperactivity Disorder (MTA) valoró a 579 niños con ADHD asignados al azar a cuatro grupos de tratamiento: tratamiento farmacológico actual aprobado, intervención conductual intensiva, combinación de tratamiento farmacológico conductual y tratamiento comunitario con un grupo testigo. Este protocolo encontró que los niños atendidos con el tratamiento farmacológico actualizado, que incluía ajustes de la dosificación y contaba con grupo testigo, visitas mensuales y cuestionarios a padres y profesores, tuvieron los mejores resultados en comparación con los niños de otros grupos. Todos los grupos mejoraron a lo largo del estudio y aquellos que recibieron tratamiento farmacológico intensivo y terapia combinada mostraron mejores resultados que los niños que recibieron sólo intervención conductual y tratamiento comunitario. El tratamiento combinado no fue mejor en grado significativo que el tratamiento farmacológico intensivo solo para los síntomas principales del ADHD. No obstante, sólo el grupo de tratamiento combinado mostró mejoría notoria sobre el grupo testigo en otros síntomas, como la interacción entre padres e hijo, agresividad y conductas sociales. Los medicamentos estimulantes (metilfenidato y dextroanfetamina) se encuentran disponibles en preparaciones de corta y larga duración. Un nuevo fármaco, la atomoxetina, ha demostrado su eficacia en algunos niños con ADHD como fármaco de segunda línea. Medicamentos alternativos para el tratamiento

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de ADHD incluyen clonidina o guanfacina, que son agonistas adrenérgicos α2 presinápticos, los cuales disminuyen las concentraciones de noradrenalina. Son de particular utilidad para individuos que presentan hiperreactividad a estímulos y pueden reducir los tics motores en pacientes con síndrome de Tourette. Es de gran importancia que, sin importar cuál sea el fármaco utilizado, el diagnóstico sea correcto y se prescriba la dosificación adecuada. Un estudio reciente ha demostrado que uno de los principales factores que contribuyen a las fallas terapéuticas son una dosis inadecuada o la incapacidad para reconocer anomalías comórbidas, como discapacidades del lenguaje, trastornos de ansiedad y depresión. Una proporción de 70 a 90% de los niños con habilidades normales responde bien a medicamentos estimulantes. Éstos maximizan los transmisores de dopamina y noradrenalina, lo que parece mejorar el control de los impulsos, la atención y la hiperactividad. Los principales efectos secundarios del metilfenidato y la dextroanfetamina incluyen supresión del apetito con pérdida de peso resultante, así como alteraciones del sueño. La atomoxetina es un inhibidor selectivo del transportador de noradrenalina presináptico que incrementa la noradrenalina y dopamina y tiene efectos secundarios similares a los de los estimulantes. Los efectos cardiovasculares de los medicamentos estimulantes se han sometido a revisión significativa en los últimos dos años. No está claro si los estimulantes incrementan el riesgo de muerte súbita en comparación con la población general, en especial en niños sin otro riesgo subyacente. Antes del inicio del empleo de los medicamentos estimulantes, se recomendaba que los médicos buscaran cualquier antecedente de síncope, palpitaciones, dolor torácico y antecedentes heredofamiliares de muerte súbita antes de los 30 años de edad, puesto que éstos son factores que predisponen el niño a la muerte súbita. Algunos individuos experimentan mayor ansiedad, en especial con dosis más elevadas de fármacos estimulantes. Éstos pueden exacerbar los síntomas psicóticos. También pueden exacerbar tics motores en 30% de los casos, pero en 10% éstos pueden mejorar. Los medicamentos estimulantes están disponibles en formas de acción prolongada y acción breve. La dosis inicial de metilfenidato puede ser de 5, 10, 15 o 20 mg a diario dividida cada 12 a 8 h. Se encuentra disponible en el mercado un fármaco que es un estimulante que combina cuatro sales de dextroanfetamina y levoanfetamina. Éste es un agente de acción más prolongada y por lo general una sola dosis por la mañana es suficiente para el día. Las dosis de inicio pueden ser de 5, 7.5, 10, 12.5 o 15 mg, aunque el medicamento también está disponible en dosis mayores. Los fármacos alternativos para el tratamiento de ADHD incluyen clonidina o guanfacina, que son agonistas presinápticos adrenérgicos α2 que reducen los niveles de noradrenalina. Son de particular utilidad en sujetos hiperreactivos a estímulos y pueden contribuir a reducir tics motores en pacientes con síndrome de la Tourette. Los antidepresores tricícliclos, como la imipramina, también son eficaces en el tratamiento del ADHD, pero los efectos secundarios cardiovasculares a dosis elevadas pueden incluir arritmias graves. El bupropión es un antidepresor que también tiene utilidad en el tratamiento de los síntomas de ADHD. Su uso está contraindicado en individuos con antecedentes de convulsiones, dado que hace que su umbral sea más bajo. Se ha observado que provoca convulsiones en sujetos con anorexia o bulimia.

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DESARROLLO Y CONDUCTA INFANTILES

American Academy of Pediatrics: Clinical practice guideline: Treatment of the school-aged child with attention-deficit/hyperactivity disorder. Pediatrics 2001;108:1033 [PMID: 11581465]. Brown RT et al: American Academy of Pediatrics Committee on Quality Improvement; American Academy of Pediatrics Subcommittee on Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder: Treatment of attention-deficit/hyperactivity disorder: Overview of the evidence. Pediatrics 2005;115:e749 [PMID: 15930203]. Elia J et al: Treatment of attention deficit hyperactivity disorder. N Engl J Med 1999;340:780 [PMID: 1007214]. Goldman LS et al: Diagnosis and treatment of attention deficit hyperactivity disorder in children and adults. JAMA 1998;79:1100 [PMID: 9546570]. Jensen PS et al: Findings from the NIMS Multimodal Treatment Study of ADHD (MTA): Implications and applications for primary care providers. J Develop Behav Pediatr 2001;22:60 [PMID: 11265923]. Krull KA: Evaluation and diagnosis of attention deficit hyperactivity disorders in children. In Rose BD (editor): UpToDate. UpToDate, 2005. Krull KA: Treatment and prognosis of attention deficit hyperactivity disorders in children. In Rose BD (editor): UpToDate. UpToDate, 2005. Reiff MI: ADHD: A Compete Authoritative Guide. American Academy of Pediatrics, 2004. Attention Deficit Disorder Association: http://www.add.org Children and Adults with Attention Deficit/Hyperactivity Disorder: http://www.chadd.org Questions and Answers: Safety of Pills For Treating ADHD: http:// www.aap.org/healthtopics/adhd.cfm

TRASTORNOS DEL ESPECTRO AUTISTA

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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS Tres déficit principales: • Alteración cualitativa de la comunicación. • Alteración cualitativa de la interacción social recíproca. • Presencia de patrones de conducta, intereses y actividades estereotípicos, restrictivos y repetitivos.

El autismo es un trastorno neurológico caracterizado por (1) deficiencias cualitativas de la interacción social; (2) deficiencias cualitativas de la comunicación, y (3) patrones de conducta, intereses y actividades restringidos, repetitivos y estereotípicos. En la actualidad, el autismo se incluye en la categoría de los trastornos generalizados del desarrollo en el sistema DSM-IV, junto con el trastorno o síndrome de Asperger, el trastorno generalizado del desarrollo no especificado de otra manera, el trastorno de desintegración de la infancia y el síndrome de Rett. El trastorno de Asperger se caracteriza por una deficiencia de las interacciones sociales e interés restringido/conductas repetitivas. Los individuos con síndrome de Asperger no deben presentar retrasos no-

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torios de las habilidades cognitivas, el lenguaje y la autoayuda. El trastorno generalizado del desarrollo no especificado de otra manera se distingue por la afectación de la interacción social recíproca junto con deficiencias de las habilidades de comunicación, o interés restringido o conductas repetitivas. Los niños con este trastorno no cumplen todos los criterios del autismo debido a síntomas leves o atípicos. El trastorno de desintegración de la infancia se reconoce por un desarrollo típico por lo menos durante dos años seguido por regresión cuando menos en dos de las siguientes tres áreas: interacción social, comunicación y conducta (caracterizada por intereses restringidos o conductas repetitivas). El síndrome de Rett es de origen genético y se debe a una mutación del cromosoma X que se caracteriza por regresión de las habilidades en el primer año de vida. En el cuadro 2-6 se enumeran los criterios DSM-IV-TR para el diagnóstico del trastorno del espectro autista. Los trastornos del espectro autista son bastante comunes, puesto que ocurren en uno de cada 150 niños. La frecuencia es más elevada en varones (3-4:1) con informes hasta de 9.5:1 (en especial cuando se incluye a individuos muy funcionales). No puede encontrarse una causa conocida en 80 a 90% de los casos. En 10 a 20% de los sujetos se encuentra un síndrome genético, como el síndrome de cromosoma X frágil o la duplicación del cromosoma 15q. Hay un sólido componente familiar. Los padres de un niño con autismo de origen desconocido tienen una probabilidad de 2 a 9% de tener un segundo hijo con autismo. La tasa de concordancia entre gemelos monocigóticos es elevada y hay una mayor incidencia de trastornos del habla, lenguaje, lectura, atención y afecto en los miembros de la familia de niños con autismo.

▼

Se usa con mayor frecuencia en adolescentes y adultos con ADHD que en niños con el trastorno.

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Valoración y tratamiento

Por lo regular, a los niños con autismo no se los diagnostica sino hasta los tres a cuatro años de edad, cuando sus alteraciones de la

Cuadro 2–6. Criterios para el diagnóstico del trastorno del espectro autista. Alteración cualitativa de la interacción social (al menos dos aspectos) Alteración de las conductas no verbales, como el contacto ocular Incapacidad para desarrollar relaciones con sus compañeros Incapacidad para buscar o compartir actividades de interés o placenteras Falta de reciprocidad social o emocional Alteración cualitativa de la comunicación (al menos un aspecto) Retraso en el inicio del lenguaje hablado o falta de éste Si el lenguaje está presente, incapacidad para iniciar o sostener una conversación Lenguaje estereotípico y repetitivo/idiosincrásico Ausencia de juegos de imitación social Intereses restringidos/conducta repetitiva (al menos un aspecto) Preocupación con restricción de los intereses Adherencia inflexible a rutinas o rituales no funcionales Ademanes motores estereotípicos y repetitivos (p. ej., agitar las manos) Preocupación persistente con partes de objetos Reimpreso con autorización de la American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th ed, texto revisado. American Psychiatric Association, 2000.

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CAPÍTULO 2

interacción social recíproca y la comunicación se tornan más aparentes. Sin embargo, las deficiencias de la comunicación y la conducta pueden reconocerse a menudo en los primeros 12 a 18 meses de vida. Las características más comunes durante el primer año son una incapacidad constante para orientarse en relación con su propio nombre, dirigirse a las personas en forma directa, utilizar gestos y desarrollar un lenguaje. Incluso si alguna de estas actividades está presente, muchas veces se encuentra disminuida en frecuencia, es inconsistente o fugaz. Por el contrario, para los niños toda interacción es una oportunidad para interrelacionarse. Compartir afectos o diversiones son precursores importantes de la interacción social. Para los 18 meses un niño debe ser capaz de desarrollar “atención conjunta”, que ocurre cuando dos personas prestan atención un mismo objeto al mismo tiempo. Esto suele lograrse al desviar la mirada, señalar o decir “¡mira!” Los lactantes deben señalar para satisfacer sus necesidades (“quiero eso”) y mostrar algo (“mira eso”) alrededor del año de edad y deben hacerlo con regularidad. Para los 18 meses un lactante debe poder seguir un punto, imitar a otros y participar en juegos funcionales (usar los juguetes en la forma para la que fueron diseñados, como empujar un carrito, lanzar una pelota o cargar una muñeca). La restricción de los intereses y las conductas repetitivas no surgen en ocasiones sino hasta después de los dos años de edad, pero las más de las veces se presentan después de los dos años. Hay evidencia que indica que el diagnóstico de trastorno del espectro de autismo puede establecerse en forma fiable a los dos años de edad y permanece estable con el paso del tiempo. Debido a que existen signos de que la intervención temprana es de gran importancia en los niños con autismo, ha surgido un gran interés por desarrollar un instrumento de detección que pueda usarse en niños muy pequeños. La Lista de Verificación Modificada para Autismo en Lactantes (M-CHAT) está diseñada para niños de 16 a 30 meses de edad. Es una medida de informe por parte de los padres con 23 preguntas de sí/no. La prueba aún se halla bajo estudios para determinar su sensibilidad y especificidad, pero los resultados preliminares muestran que ambas son buenas. La especificidad es más elevada si los padres de los niños con resultados positivos en la prueba de detección M-CHAT reciben una llamada telefónica para solicitar ejemplos específicos de reactivos fallidos para confirmar la precisión. El instrumento M-CHAT también se ha valorado en grupos de alto y bajo riesgo. Se aconseja una detección específica para autismo a los 18 meses de edad, con una nueva detección a los 24 a 30 meses. La segunda detección se recomienda porque algunos de los síntomas pueden ser más obvios en niños de edad avanzada y casi 30% de los niños con trastorno del espectro autista experimenta una regresión en sus capacidades, a una edad promedio de 20 meses. La detección a los 18 meses podría pasarse por alto en muchos de estos niños. Cuando se reconocen conductas consistentes con autismo, hay que referir al niño con un equipo de especialistas experimentados en la valoración de trastornos del espectro autista. También debe referirse con el programa local de intervención temprana y un patólogo del lenguaje y el habla para comenzar el tratamiento tan pronto como sea posible. Todos los niños con autismo deben someterse a una valoración audiológica formal. Deben considerarse pruebas de laboratorio como el análisis de alta resolución de cromosomas, DNA para síndrome de cromosoma X frágil e hi-

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bridación con fluorescencia in situ (FISH) para duplicación 15q. Las pruebas de detección metabólica, concentraciones de plomo, estudios tiroideos y prueba con lámpara de Wood para esclerosis tuberosa se llevan a cabo si los datos de los antecedentes y la exploración física así lo indican. Las neuroimágenes no suelen realizarse en forma habitual incluso en presencia de macrocefalia, dado que los niños con autismo tienen casi siempre una cabeza hasta cierto punto grande. Dichas imágenes se obtienen si hay microcefalia o signos neurológicos focales. Alrededor de 15 a 30% de los sujetos con autismo alcanza una meseta o pierde habilidades (por lo general sólo habilidades del lenguaje y sociales) entre los 12 y 24 meses de edad. La pérdida suele ser gradual. Puede ocurrir con desarrollo atípico y puede ser fluctuante. Habitualmente se observa antes de que el niño alcance un vocabulario de 10 palabras. Si el niño se presenta con regresión, debe referirse con un neurólogo infantil. Hay que considerar un EEG con privación de sueño o un EEG a lo largo de toda la noche si hay antecedentes de regresión. El EEG debe incluir una muestra adecuada de sueño de onda lenta para descartar descargas epileptiformes durante el sueño de onda lenta. Debe señalarse que aún se debate sobre las recomendaciones terapéuticas para ese tipo de anormalidad en el EEG. De acuerdo con el National Research Council, “Un subgrupo de niños con trastornos del espectro autista es capaz de hacer progresos durante el periodo en el que recibe tratamiento intensivo temprano y casi todos los niños con trastornos del espectro autista parecen mostrar ciertos beneficios. Los niños con ASD que inician el tratamiento antes de los 3 a 3.5 años muestran los mayores progresos con esta intervención”. Tal y como se observa con cualquier niño, el tratamiento debe basarse en las necesidades individuales del menor. Sin embargo, está claro que la intervención debe iniciar en forma temprana y que debe ser integral e intensiva. Muchos especialistas indican 20 a 25 h a la semana o más de tratamientos conductuales estructurados, como análisis conductual aplicado, desarrollo de atención social centrado en un objetivo, interacciones con compañeros, lenguaje funcional y juego apropiado. Existen muchos modelos de este tipo de intervención y una gran diversidad de medios disponibles en diferentes áreas de Estados Unidos. Hay que alentar a las familias a encontrar el modelo que mejor se ajuste a las necesidades de su hijo y la familia. Existen muchos tratamientos complementarios y alternativos para el autismo. En la actualidad se realizan investigaciones para valorar algunos de estos tratamientos. Autism and Developmental Disorders Monitoring Network Surveillance Year 2002 Principal Investigators; Centers for Disease Control and Prevention: Prevalence of autism spectrum disorders—Autism and Developmental Disabilities Monitoring Network, 14 Sites, United States, 2002. MMWR Surveill Summ 2007;56:12 [PMID: 17287715]. Baird G et al: A screening instrument for autism at 18 months of age: A 6-year follow-up study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatr 2000;39:694 [PMID: 108946303]. Baird G et al: Current topic: Screening and surveillance for autism and pervasive developmental disorders. Arch Dis Child 2001;84:468 [PMID: 11369559]. Cohen DJ, Volkman FR (editors): Handbook of Autism and Pervasive Developmental Disorders, 2nd ed. John Wiley & Sons, 1997.

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DESARROLLO Y CONDUCTA INFANTILES Commission on Behavioral and Social Sciences and Education: Educating Children with Autism. National Academies Press, 2001. Dumont-Mathieu T, Fein D: Screening for autism in young children: The Modified Checklist for Autism in Toddlers (MCHAT) and other measures. Ment Retard Dev Disabil Res Rev 2005;11:253. Filipek PA et al: Practice parameter: Screening and diagnosis of autism: Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology and Child Neurology Society. Neurology 2000;55:468 [PMID: 10953176]. Gabriels RL, Hill DE (editors): Autism: From Research to Individualized Practice. Jessica Kingsley Publishers, 2002. Gabriels RL, Hill DE (editors): Growing Up with Autism: Working with School-Age Children and Adolescents. Guildford, 2007. Gilberg C, Coleman M (editors): The Biology of the Autistic Syndromes. MacKeith, 2000. Goldson E: Autism spectrum disorders: An overview. Adv Pediatr 2004,51:63-109 [PMID: 15366771]. Harris SL, Handleman JS: Age and IQ at intake as predictors of placement for young children with autism: A four- to six-year follow-up. J Autism Dev Disord 2000;30:137 [PMID: 10832778]. Landa RJ et al: Social and communication development in toddlers with early and later diagnosis of autism spectrum disorders. Arch Gen Psychiatry 2007;64:853 [PMID: 17606819]. Lord C, McGee JP (editors): Educating Children with Autism. National Academy of Sciences Press, 2001. Ozonoff S et al (editors): Autism Spectrum Disorders: A Research Review for Practitioners. American Psychiatric Publishing, 2003. Rogers SJ: Empirically supported comprehensive treatments for young children with autism. J Clin Child Psychol 1998;27:168 [PMID: 9648034]. Autism Society of America: http://www.autism-society.org Autism Speaks: http://www.autismspeaks.org Division TEACCH (Treatment and Education of Autistic and Related Communication-handicapped Children): http://teacch. com Family Voices (information on children with special health needs): http://www.familyvoices.org First Signs (educational site on autism): http://firstsigns.org Hanen Centre (information on family-focused early intervention programs): http://www.hanen.org National Center on Birth Defects and Developmental Disabilities home page: http://www.cdc.gov/ncbddd/autism/actearly/

DISCAPACIDAD INTELECTUAL/ RETRASO MENTAL El área de las incapacidades del desarrollo ha evolucionado y ha redefinido los términos de discapacidad y discapacidad intelectual, por lo cual los nuevos términos reflejan dicha evolución. El término retraso se utilizó por primera vez en un contexto educativo para describir a estudiantes con compromiso educativo. Al inicio del siglo xx, tanto educadores como psicólogos lucharon para identificar las causas de los problemas que se encontraron en estos estudiantes. Los “diagnósticos diferenciales” incluyeron causas biológicas, ambientales y emocionales, que no

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fueron diferentes de las encontradas en el siglo xxi. Además, se ha reconocido que el término retraso mental y términos previos como idiotez, debilidad mental y deficiencia mental son peyorativos, ofensivos e inhumanos. En fechas recientes ha surgido un replanteamiento de la discapacidad, que se ha modificado desde las limitaciones en el funcionamiento intelectual y capacidad de adaptación (rasgos centrados en la persona) hasta un fenómeno humano originado en factores biológicos o sociales y su contexto. La percepción actual es la concepción social-ecológica de discapacidad que incluye la participación de la enfermedad o trastorno que conduce a las alteraciones de la estructura y función, limitación de las actividades y restricción de la participación en las interacciones personales y ambientales. El término discapacidad intelectual, que es consistente con esta amplia percepción, se utiliza cada vez más y refleja una valoración humanitaria y potencial del individuo. Los criterios diagnósticos permanecen iguales; empero, el contexto ha cambiado. Una vez precisado esto, es importante reconocer que el retraso significativo del desarrollo del lenguaje, habilidades motoras, atención, razonamiento abstracto y capacidades visuales-espaciales, así como logros académicos o vocacionales, se relaciona con la discapacidad intelectual/retraso mental (ID/MR). Se considera que los déficit en pruebas estandarizadas de las funciones cognitiva y adaptativa mayores de dos desviaciones estándar por debajo de la media poblacional se incluyen en la categoría de ID/MR (cuadro 2-7). La forma más común de informar los resultados de estas pruebas recurre al coeficiente intelectual. El coeficiente intelectual es un número obtenido por medios estadísticos que refleja la razón entre la función cognitiva adecuada para la edad y el nivel real de función cognitiva del niño. Puede usarse una variedad de herramientas aceptadas de medición estandarizada para valorar estas capacidades, como la Escala Wechsler de Inteligencia para niños, en su tercera edición. Para recibir un diagnóstico de ID/MR, el niño no sólo debe tener un coeficiente intelectual menor de 70, sino también demostrar habilidades adaptativas más de dos desviaciones estándar por debajo de la media. La función adaptativa se refiere a la capacidad que tiene el niño para funcionar en su ambiente y puede medirse mediante una entrevista realizada a un padre o maestro con base en un instrumento como las Escalas de Conducta Adaptativa Vineland. La prevalencia de ID/MR es cercana a 3% en la población general, aunque algunos estados en la Unión Americana han informado una prevalencia menor de 2%. Los niveles de ID/MR leve son más comunes y es más probable que tengan una causa sociocultural que los niveles más graves. La pobreza, las carencias o la

Cuadro 2–7. Categorías de discapacidad intelectual/ retraso mental (ID/MR). Límites de ID/MR

Coeficiente intelectual (IQ)

Leve ID/MR

50-69

Moderado ID/MR

35-49

Grave ID/MR

20-34

Profundo ID/MR

<20

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CAPÍTULO 2

Cuadro 2–8. Causas de discapacidad intelectual/retraso mental (ID/MR). Causa

Porcentaje de casos

Anormalidades cromosómicas

4-28

Síndrome de cromosoma X frágil

2-5

Anomalías monogenéticas

4-14

Anormalidades estructurales del SNC

7-17

Complicaciones de premadurez

2-10

Causas ambientales o teratógenas

5-13

ID/MR “cultural-familiar”

3-12

Causas endocrinas o metabólicas

1-5

Desconocida

30-50

Adaptado a partir de Curry CJ et al: Evaluation of mental retardation: Recommendations of a consensus conference. Am J Med Genet 1997;72:468.

▼

falta de exposición a un ambiente estimulante pueden contribuir a retrasos en el desarrollo y un desempeño deficiente en pruebas estandarizadas. Además, los problemas físicos como hipoacusia, ceguera y traumatismo cerebral pueden conducir a retrasos del desarrollo y calificaciones bajas en las pruebas de coeficiente intelectual. Se han logrado grandes avances en la identificación de causas genéticas de ID/MR desde el decenio de 1990 gracias al Proyecto del Genoma Humano. Se han vinculado más de 750 trastornos genéticos con ID/MR y más de 200 de ellos se hallan tan sólo en el cromosoma X. En alrededor de 60% de los casos es posible identificar la causa del retraso mental. En el cuadro 2-8 se resumen los hallazgos de varios estudios que revisan las causas del retraso mental.

Valoración

Un equipo de profesionales debe valorar a los niños que se presentan con retrasos del desarrollo, como se describe al principio de esta sección. Para niños de 0 a 3.5 años de edad, las Escalas de Bayley de Desarrollo del Lactante, en su segunda edición, constituyen una prueba del desarrollo bien estandarizada. Para niños mayores de tres años de edad, las pruebas cognitivas estandarizadas, como la Escala de Inteligencia Revisada para Preescolar y Primaria de Wechsler; la Escala de Inteligencia para Niños de Wechsler, en su tercera edición; la Stanford-Binet IV; o la Batería de Valoración para Niños de Kaufman, se recomiendan para valorar la función cognitiva de un amplio espectro de habilidades, incluidas las escalas verbales y no verbales. Para el paciente no verbal, una escala como la de Leiter-R permite valorar capacidades que no se relacionan con el lenguaje. Una evaluación psicológica completa en el niño en edad escolar debe incluir una valoración emocional si se sospechan problemas psiquiátricos o emocionales. Estos problemas son comunes en niños con retrasos en el desarrollo o ID/MR. Es importante realizar una prueba auditiva y una detección visual o valoración oftalmológica para determinar si la audición y la vista son normales.

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Las pruebas diagnósticas deben llevarse a cabo en un esfuerzo por encontrar la causa del ID/MR. Debido a que ocurren anormalidades cromosómicas en 4 a 28% de los pacientes con ID/MR, las pruebas citogenéticas son importantes en casos de causa desconocida. Un panel de consenso ha recomendado el cariotipo de alta resolución de tal modo que puedan visualizarse las deleciones o duplicaciones pequeñas. Además, se cuenta con estudios FISH. Estas pruebas utilizan una sonda fluorescente de DNA que hibridiza a una región del DNA donde se sospecha una deleción o duplicación. Los síndromes de microdeleción, como el síndrome de Prader-Willi o de Angelman, causados por una deleción en 15q; el síndrome velocardiofacial, provocado por una deleción en 22q; el síndrome de Smith-Magenis, causado por una deleción en 17p; y el síndrome de Williams, secundario a una deleción en 7p, pueden valorarse con estudios FISH. Algunas veces esta deleción es tan pequeña que no puede observarse al microscopio incluso con estudios citogenéticos de alta resolución. Si se encuentran características clínicas consistentes con cualquiera de los síndromes de microdeleción, entonces deben ordenarse estudios FISH para buscar una deleción pequeña en una región específica. Además, es posible que haya duplicaciones. Por ejemplo, una duplicación en 15q se ha vinculado con trastorno generalizado del desarrollo o trastornos del espectro autista, así como con ID/MR. Esta duplicación puede identificarse con pruebas FISH. Son posibles anormalidades encefálicas estructurales en muchos individuos con ID/MR. Las imágenes por resonancia magnética son superiores a la tomografía computarizada para identificar anomalías estructurales y de la mielinización. La tomografía computarizada es el estudio de elección para valorar calcificaciones intracraneales, como las observadas en infecciones congénitas o la esclerosis tuberosa. El valor de los estudios mediante tomografía computarizada e imágenes por resonancia magnética en un niño con una cabeza de tamaño normal sin signos neurológicos focales no es claro y no se llevan a cabo en forma regular. Las neuroimágenes son importantes en pacientes con microcefalia, macrocefalia, convulsiones, pérdida de habilidades psicomotoras o signos neurológicos específicos, como espasticidad, distonía, ataxia o reflejos anormales. Las neuroimágenes no se indican en forma sistemática en niños con trastornos genéticos conocidos, como síndrome de Down, síndrome de cromosoma X frágil o síndromes con microdeleciones debido a que las anormalidades del SNC se han descrito en forma adecuada y la documentación de anomalías por lo general no afecta el tratamiento. La detección metabólica tiene un rendimiento hasta cierto punto bajo (0 a 5%) en niños que se presentan con retraso del desarrollo o ID/MR. Muchos pacientes con trastornos metabólicos como hipotiroidismo, fenilcetonuria y galactosemia se identifican mediante el tamiz neonatal. La mayoría de los sujetos con problemas metabólicos se presenta con indicaciones específicas para pruebas más enfocadas, como retraso en el crecimiento, enfermedades inexplicables recurrentes, meseta o pérdida de las habilidades del desarrollo, características faciales burdas, cataratas, coma recurrente, diferenciación sexual anormal, aracnodactilia, hepatoesplenomegalia, sordera, anormalidades estructurales del cabello, cambios en el tono muscular y padecimientos cutáneos. Deben realizarse estudios de función tiroidea en cualquier paciente que tenga una tiroides anormal a la palpación o que exhiba características cínicas relacionadas con hipotiroidismo. Deben considerarse pruebas de detección de aminoácidos

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DESARROLLO Y CONDUCTA INFANTILES

Tratamiento

Una vez que se establece el diagnóstico de ID/MR, el tratamiento debe incluir una combinación de tratamientos individuales, como terapia del habla y el lenguaje, terapia ocupacional, apoyo con educación especial, terapia o asesoría conductual e intervención médica, que puede incluir psicofarmacología. Para ilustrar cómo es que estas intervenciones trabajan en conjunto, se describen de forma detallada tres trastornos en la siguiente sección. Burack JA et al (editors): Handbook of Mental Retardation and Development. Cambridge University Press, 1999. Curry CJ et al: Evaluation of mental retardation: Recommendations of a consensus conference. Am J Med Genet 1997;72:468 [PMID: 9375733]. Hagerman RJ: Neurodevelopmental Disorders: Diagnosis and Treatment. Oxford University Press, 1999. Schalock RL et al: The renaming of mental retardation: Understanding the change to the term intellectual disability. Intellect Dev Disab 2007;45:116 [PMID: 17428134]. Smith JD, Smallwood G: From whence came mental retardation? Asking why while saying goodbye. Intellect Dev Disab 2007;45: 132 [PMID: 17428137]. The Arc of the United States (grassroots advocacy organization for people with disabilities): http://www.thearc.org

FORMAS ESPECÍFICAS DE DISCAPACIDAD INTELECTUAL Y ASPECTOS TERAPÉUTICOS RELACIONADOS 1. Síndrome de cromosoma X frágil La causa heredada más común de retraso mental es el síndrome de cromosoma X frágil, que es efecto de una expansión de trinucleótido (secuencia CGG repetida) dentro del gen I de retraso mental del cromosoma X frágil (FMR1). Los individuos con retraso mental de origen desconocido deben someterse a pruebas de DNA FMR1 para verificar si existe una expansión de la repetición CGG que da lugar a la disfunción de este gen. La secuencia CGG en FMR1 en la población normal incluye cinco a 50 repeticiones. Los portadores de esta premutación tienen 54 a 200 repeticiones y se consideran no afectados. Sin embargo, se ha acumulado evidencia de un fenotipo específico en estos individuos. Las

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mujeres con esta premutación tienen una mayor incidencia de insuficiencia ovárica prematura, ansiedad y dismorfismos faciales leves. Los sujetos con la premutación muestran niveles normales de proteína FMR1, pero cifras elevadas de mRNA. Debe considerarse que las mujeres en apariencia no afectadas pueden transmitir una expansión de la repetición CGG a la siguiente generación. Alrededor de una en 250 mujeres y uno en 700 varones de la población general son portadores de la premutación. Cuando una premutación de más de 90 repeticiones pasa de una mujer a sus descendientes, se expande a una mutación completa (más de 200 repeticiones) la totalidad de las veces, lo que suele causar retraso mental o discapacidades del aprendizaje. La mutación completa se relaciona con metilación del gen, que inhabilita la transcripción y ello ocasiona una deficiencia en el producto proteínico FMR1. Estas deficiencias causan retraso mental o problemas importantes del aprendizaje y emocionales. El síndrome de cromosoma X frágil incluye un amplio espectro de síntomas. Los sujetos pueden presentarse con timidez, ansiedad social y problemas del aprendizaje o bien con retraso mental. Las niñas están casi siempre afectadas en menor grado por el síndrome porque cuentan con un segundo cromosoma X que produce proteína FMR1. Alrededor de 70% de las niñas con la mutación completa tiene déficit cognitivos además de problemas emocionales, como labilidad emocional, ADHD, ansiedad y timidez. Cerca de 85% de los varones con el síndrome tiene retraso mental y rasgos tipo autista, como contacto visual deficiente, aleteo de las manos, mordedura de las manos y defensa táctil. Casi 20% de los varones con síndrome de cromosoma X frágil cumple con los criterios de autismo. Los niños con síndrome de cromosoma X frágil presentan a menudo retraso en el lenguaje e hiperactividad e incurren en rabietas al principio de la infancia. Aunque es común encontrar orejas prominentes y articulaciones digitales hiperextensibles, alrededor de 30% de los niños con el síndrome puede no tener estos rasgos y debe sospecharse el diagnóstico debido a problemas conductuales y retrasos en el desarrollo en forma aislada. A medida que los niños entran en la pubertad, se desarrolla macroorquidia con un promedio de volumen en el adulto de 50 ml, o el doble del volumen normal. La cara del niño puede alargarse durante la pubertad y la mayoría de estos niños tiene aún orejas prominentes.

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séricos, ácido orgánico urinario y mucopolisacáridos en niños con retraso del desarrollo y antecedentes sugerentes. Los datos de laboratorio preliminares, como acidosis láctica, hiperuricemia, hiperamonemia o cifras bajas o elevadas de colesterol requieren estudios metabólicos adicionales. El seguimiento seriado de los pacientes es importante porque el fenotipo físico y conductual cambia con el tiempo y las pruebas diagnósticas mejoran a medida que pasa el tiempo. Aunque las pruebas citogenéticas pudieron ser negativas 10 años antes, los avances en las técnicas de alta resolución, las pruebas FISH y las pruebas de DNA del cromosoma X frágil pueden en la actualidad revelar una anormalidad no identificada con anterioridad. Un enfoque gradual de las pruebas diagnósticas también puede ser más rentable, de tal modo que primero debe efectuarse la prueba que tenga mayores posibilidades de resultar positiva.

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Tratamiento

Todos los niños pequeños con síndrome de cromosoma X frágil se benefician de la terapia del habla y motora porque los retrasos en estas áreas son universales. Dado que cerca de 10% de los niños con el síndrome son no verbales para los cinco años de edad, el uso de técnicas para aumentar la comunicación —como lenguaje de señas; uso de dibujos para representar alimentos, juguetes o actividades; o el uso de computadoras que pueden programarse para la comunicación— son de ayuda. Son habituales las rabietas y la respuesta incrementada a los estímulos, así como hiperactividad. La terapia ocupacional sensorial de integración puede ser útil para atenuar la respuesta incrementada a los estímulos, así como para mejorar la coordinación motora gruesa y fina y la planeación motora. La terapia del habla y el lenguaje puede reducir la hipersensibilidad bucal, mejorar la articulación, maximizar la producción oral y la comprensión, y estimular las habilidades de razonamiento abstracto.

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CAPÍTULO 2

Si los problemas conductuales son graves, puede ser útil incorporar a un psicólogo de la conducta que destaque el refuerzo positivo, tiempos fuera, consistencia en la rutina y uso de modalidades visuales y auditivas, además de secuencia de imágenes, para ayudar con los momentos difíciles de transición y las situaciones nuevas. La psicofarmacología también puede ser útil para tratar ADHD, agresión, ansiedad o inestabilidad emocional grave. La clonidina o la guanfacina pueden ser de utilidad a dosis bajas, con inicio en el periodo preescolar para tratar la respuesta incrementada, rabietas o hiperactividad grave. Los medicamentos estimulantes, como el metilfenidato, dextroanfetamina suelen ser de utilidad para los cinco años de edad y en ocasiones antes. Se administran dosis relativamente bajas (p. ej., 0.2 a 0.3 mg/kg/dosis de metilfenidato) debido a que las dosis mayores pueden ocasionar irritabilidad. En niñas con síndrome de cromosoma X frágil es común encontrar timidez y ansiedad social combinadas con ADHD leve. Con frecuencia, la ansiedad social es tan grave que se observa mutismo selectivo (negación a hablar en ciertos ambientes, en particular la escuela) en niñas que tienen la mutación completa. El tratamiento para el mutismo selectivo incluye fluoxetina, terapia del habla y asesoría. La ansiedad también puede ser un problema de importancia para los varones con síndrome de cromosoma X frágil y el uso de un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (SSRI), como fluoxetina, sertralina, fluvoxamina o paroxetina, suele resultar de ayuda. Los SSRI también pueden reducir la agresión o el mal humor, aunque en cerca de 25% de los casos es posible un aumento de la agitación o incluso hipomanía. El uso de buspirona, un agente de serotonina más limitado, también puede ser de ayuda para la ansiedad, sobre todo si el paciente no puede tolerar los SSRI. Los anticonvulsivos, como la carbamazepina, el ácido valproico y la gabapentina, pueden suministrarse para tratar convulsiones, que ocurren en 20% de los niños con síndrome de cromosoma X frágil. También pueden ayudar en el tratamiento de inestabilidad del talante más grave que no mejora con SSRI, clonidina o medicamentos estimulantes. El uso de carbamazepina y ácido valproico requiere la vigilancia continua de los niveles en sangre, estudios de función hepática, electrólitos, biometría hemática y nivel plaquetario. La agresión puede convertirse en un problema importante en la infancia o la adolescencia para varones con síndrome de cromosoma X frágil. Por lo regular, la asesoría es de ayuda, aunque es posible que se necesiten medicamentos. Los estimulantes, la clonidina y un SSRI reducen la agresión, aunque en ocasiones es necesario un antipsicótico atípico. Si hay características psicóticas presentes, como paranoia, alucinaciones o delirios, o si el pensamiento está gravemente desorganizado, entonces está indicado un antipsicótico atípico. La risperidona se ha usado con mayor frecuencia en pediatría y tiene un bajo riesgo de síntomas extrapiramidales. Los efectos secundarios incluyen sedación, apetito excesivo y aumento de peso subsiguiente, así como incremento de prolactina, que causa sensibilidad mamaria y ginecomastia en los varones. Una dosis baja de risperidona se tolera bien y 0.5 a 2 mg a la hora de dormir mejora la agresión, reduce la hiperactividad y estabiliza el talante. Un componente importante del tratamiento es la asesoría genética. Los padres deben reunirse con un asesor genético después

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de establecer el diagnóstico de síndrome de cromosoma X frágil debido a que hay un riesgo elevado de que otros miembros de la familia sean portadores o estén afectados por el síndrome. Es esencial obtener antecedentes familiares detallados y todos los hermanos del probando deben someterse a pruebas de DNA FMR1. Si la madre recibió el gen de su padre, entonces todas las hermanas son portadoras y sus hijos tienen un riesgo de 50% de portar la mutación del cromosoma X frágil. También es útil referir a una familia recién diagnosticada con un grupo de apoyo para padres. Es posible obtener materiales educativos e información sobre apoyo para los padres en Estados Unidos en la National Fragile X Foundation en el teléfono 1-800688-8765. Hagerman RJ, Cronister AC (editors): Fragile X Syndrome: Diagnosis, Treatment, and Research, 3rd ed. Johns Hopkins University Press, 2001. Fragile X Research Foundation: http://www.fraxa.org National Fragile X Foundation: http://www.FragileX.org

2. Trastornos fetales relacionados con alcoholismo La exposición al alcohol in utero se vincula con un amplio espectro de problemas del desarrollo, desde discapacidades del aprendizaje hasta retraso mental grave. El término trastornos pertenecientes al espectro del alcoholismo fetal (FASD) se ha extendido para describir la variedad de efectos que pueden presentarse en un individuo expuesto al alcohol antes de nacer. En 1996, el Institute of Medicine definió las categorías diagnósticas en individuos con exposición prenatal materna al alcohol documentada de la siguiente manera.

A. Síndrome de alcoholismo fetal El síndrome de alcoholismo fetal (FAS) se refiere a un síndrome completo relacionado con exposición prenatal al alcohol. El diagnóstico de FAS requiere la presencia del patrón característico de anormalidades faciales (fisuras palpebrales cortas, labio superior delgado o surco nasolabial suave, para lo cual existen mediciones específicas), retraso del crecimiento y evidencia de daño del SNC y anormalidades del desarrollo neurológico.

B. Síndrome de alcoholismo fetal parcial El diagnóstico de síndrome de alcoholismo fetal parcial exige la presencia de algunos, pero no todos, los componentes de las anomalías faciales, así como de retraso del crecimiento, anormalidades del desarrollo neurológico del SNC o problemas conductuales o cognitivos que son inconsistentes con el nivel del desarrollo del niño y que no pueden explicarse por antecedentes familiares o el ambiente. El síndrome de alcoholismo fetal parcial es una categoría que causa controversia y hay quienes sienten que los criterios son demasiado vagos e imprecisos para resultar de ayuda clínica. Más importante aún, si el niño no cumple con todos los criterios para FAS, es la documentación prenatal de exposición al alcohol y la presencia de disfunción del desarrollo neurológico (encefalopatía).

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DESARROLLO Y CONDUCTA INFANTILES C. Trastorno del desarrollo neurológico relacionado con el alcohol El trastorno del desarrollo neurológico relacionado con el alcohol no necesita la presencia de rasgos faciales dismórficos, pero sí la de anormalidades del desarrollo neurológico o evidencia de un patrón de anomalías conductuales o cognitivas. Éstas pueden incluir discapacidades del aprendizaje; control de impulsos deficiente; y problemas de memoria, atención y juicio.

D. Defectos congénitos relacionados con el alcohol

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El diagnóstico de defectos congénitos relacionados con el alcohol exige la presencia de anomalías congénitas que incluyen malformaciones y displasias en las áreas cardiaca, esquelética, renal, ocular o auditiva (es decir, hipoacusia sensorineural). Los datos en seres humanos y animales apoyan estas categorías diagnósticas, incluido el diagnóstico controversial de trastornos del desarrollo neurológico relacionados con el alcohol, que no incluye rasgos dismórficos. La prevalencia combinada de FAS, síndrome de alcoholismo fetal parcial y trastorno del desarrollo neurológico relacionado con el alcohol es cercana a uno por 100 en la población general. Estos son problemas comunes. En consecuencia, el médico siempre debe preguntar sobre el consumo de alcohol (y otras drogas) durante el embarazo. Esto es en especial cierto al valorar a un niño que se presenta con alteraciones del desarrollo. Todavía no se sabe con certeza la cantidad exacta de alcohol que debe consumirse para que haya teratogénesis. Sin embargo, existen evidencias sólidas de que los episodios de consumo compulsivo de alcohol durante el primer trimestre, el periodo crítico de la embriogénesis, conduce a FASD.

Valoración y tratamiento

La valoración por parte de un equipo multidisciplinario es esencial en la evaluación de un niño con FASD o sospecha de él. Es más importante valorar algunas áreas, como la deficiencia del crecimiento, rasgos faciales, disfunción cerebral y la documentación de exposición prenatal al alcohol. La mayoría de los niños con síndromes relacionados con el alcohol se presenta con síntomas de ADHD, con o sin retrasos del desarrollo de consideración. Para valorar en forma adecuada la afección de otros órganos, se recomiendan las siguientes pruebas: examen oftalmológico, prueba de audición y exploración cardiaca cuidadosa, con ecografía si se reconocen anormalidades. Se necesita una exploración cuidadosa en busca de rasgos dismórficos y anormalidades óseas. Deben realizarse estudios de función renal (es decir, creatinina), así como obtener una ecografía renal. Se observan problemas de salud mental en más de 90% de los niños y adolescentes afectados por la exposición in utero al alcohol. Son habituales depresión, ataques de pánico, ansiedad e inestabilidad del talante. Debido a que se encuentra ideación psicótica en 20 a 40% de los individuos con síndromes relacionados con el alcohol, es esencial una valoración emocional o psiquiátrica completa. Muchas veces es necesaria la terapia y los servicios educativos de largo plazo y la intervención psicofarmacológica resulta de utilidad. Para tratar los síntomas de ADHD, debe iniciarse con un preparado de dextroanfetamina, aunque el metilfenidato también

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puede ser útil. Los SSRI ayudan a aliviar la ansiedad, los ataques de pánico y la depresión, aunque ocurren manías o hipomanías, un efecto secundario, en 25 a 50% de los pacientes. La inestabilidad del talante puede ser grave, si bien responde casi siempre a un estabilizador, como valproato o carbamazepina. Es necesario ser cuidadoso con el litio porque algunas veces ocurre disfunción renal, secundaria a malformaciones o hipoplasia. Los rasgos psicóticos se pueden tratar con un agente antipsicótico atípico o típico. Sin embargo, en estas circunstancias se aconseja consultar a un psiquiatra. Realizar durante la infancia una valoración del habla y el lenguaje, así como una para terapia ocupacional, hace posible documentar problemas y la terapia continua es a menudo de ayuda. El problema de mayor importancia en los FASD es la tasa elevada de problemas legales, encarcelamiento y abuso de drogas y alcohol en el adolescente y el adulto. Es importante poner en marcha un programa de tratamiento intensivo y coordinado desde una fase temprana si se pretende mejorar el resultado de estos niños. La asesoría y gestoría a largo plazo, así como la capacitación laboral intensiva, pueden ayudar a evitar los problemas sociales y legales que más tarde enfrentan los niños con FASD. American Academy of Pediatrics, Committee on Substance Abuse and Committee on Child with Disabilities: Fetal alcohol syndrome and alcohol-related neurodevelopmental disorders. Pediatrics 2000;106:358 [PIMD: 10920168]. Claren SK: Fetal alcohol syndrome. In Wolraich ML (editor): Disorders of Development and Learning, 3rd ed. BC Decker, 2003. Hagerman RJ: Fetal Alcohol Syndrome in Neurodevelopmental Disorders: Diagnosis and Treatment. Oxford University Press, 1999. Mattson SN, Schoenfeld AM, Riley, EP: Teratogenic effects of alcohol on brain and behavior. Alcohol Res Health 2001;25:185 [PIMD: 11810956]. Streissguth AP: Fetal Alcohol Syndrome: A Guide for Families and Communities. Brookes/Cole, 1997. National Organization on Fetal Alcohol Syndrome: http://www. nofas.org

REFERENCIAS Publicaciones Levine MD, Carey WB, Crocker AC (editors): Developmental- Behavioral Pediatrics, 3rd ed. WB Saunders, 1999. Parker S, Zuckerman B (editors): Behavioral and Developmental Pediatrics: A Handbook for Primary Care. Lippincott Williams & Wilkins, 2005. Wolraich ML et al: Developmental-Behavioral Pediatrics: Evidence and Practice. Mosby Elsevier, 2008. Wolraich ML (editor): Disorders of Development and Learning: A Practical Guide to Assessment and Management, 3rd ed. BC Decker, 2003.

Recursos en línea The Arc of the United States (grassroots advocacy organization for people with disabilities): http://www.thearc.org American with Disabilities Act Information: National Access for Public Schools Project: http://www.adaptenv.org

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CAPÍTULO 2

Family Voices (web site devoted to children and youth with special health care needs): http://www.familyvoices.org The Hanen Centre (information on family-focused early intervention programs): http://www.hanen.org National Association of Developmental Disabilities Councils: http://www.naddc.org

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National Dissemination Center for Children with Disabilities: http://www.nichcy.org Parent Training and Information Centers: Alliance Coordinating Office: http://www.taalliance.org Title V Program Information: Institute for Child Health Policy: http://www.ichp.edu

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Adolescencia David W. Kaplan, MD, MPH Kathryn A. Love-Osborne, MD

La adolescencia es un periodo de rápido desarrollo y crecimientos físico, emocional, cognitivo y social. En general, la adolescencia comienza a los 11 a 12 años de edad y termina entre los 18 y 21 años. La mayoría de los adolescentes concluye la pubertad cerca de los 16 a 18 años; sin embargo, en la sociedad occidental, en razón de motivos educativos y culturales, este periodo se prolonga para permitir un mayor desarrollo psicosocial antes de que el individuo asuma las responsabilidades de la vida adulta. El paso en el desarrollo desde la infancia hasta la vida adulta implica lo siguiente: (1) completar la pubertad y el crecimiento somático; (2) desarrollarse en los aspectos social, emocional y cognitivo y avanzar del pensamiento concreto al abstracto; (3) establecer una identidad independiente y separada de la familia, y (4) prepararse para una profesión o vocación.

DEMOGRAFÍA En el año 2006 había en Estados Unidos 21.3 millones de adolescentes entre los 15 y 19 años de edad y 21.1 millones entre los 20 y 24 años de edad. Los adolescentes y los adultos jóvenes (de 15 a 24 años) constituyen 14% de la población estadounidense. A lo largo de los siguientes decenios se espera que la proporción de adolescentes de minorías raciales y étnicas se incremente. Se planea que, para el año 2040, el porcentaje de blancos no hispanos descenderá por debajo de 50%. Los hispanos se han convertido en el segundo grupo racial/étnico más populoso.

DATOS DE MORTALIDAD Para la población adolescente son los factores culturales y ambientales, más que los orgánicos, los que representan una mayor amenaza para la vida. Las tres principales causas de mortalidad en esta población de 15 a 19 años de edad fueron en 2004 las lesiones no intencionales (50%), homicidios (14.1%) y suicidios (12.4%). Estas tres causas de muerte violenta explicaron 76.5% de todos los decesos en adolescentes. Aunque las muertes por accidente automovilístico se han reducido en los últimos 10 años, el consumo de alcohol es todavía la causa subyacente para la mayor parte de las muertes de adolescentes en vehículos motorizados.

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Casi las dos terceras partes de éstas, que incluyen a conductores jóvenes ebrios, ocurren en los días viernes, sábado o domingo y 70% tiene lugar entre las 8:00 p.m. y las 4:00 a.m. En Estados Unidos existe una continua preocupación por el problema de la violencia juvenil. Tal preocupación se centra en la elevada tasa de homicidios con armas de fuego entre varones jóvenes, la cantidad de suicidios relacionados con armas de fuego y las balaceras escolares. Los jóvenes de 12 a 17 años de edad tienen dos veces más probabilidades que los adultos de ser víctimas de crímenes violentos, incluidos asalto agravado, violación, robo y homicidio. Los crímenes violentos cometidos por delincuentes juveniles constituyen 25% de todos los crímenes violentos. En el plano nacional, 18.5% de los estudiantes de preparatoria estadounidenses portó un arma por lo menos una vez en los 30 días anteriores. La incidencia de víctimas de crímenes violentos entre adolescentes se redujo en grado considerable desde el inicio del decenio de 1990. En 2005, los adolescentes de 12 a 19 años de edad fueron víctimas de crímenes a una tasa nunca antes tan baja de 44 por cada 1 000. Estas cifras son menos de la mitad de lo que eran incluso en 1994. Los adolescentes que han sido víctimas de violencia tienen mayores probabilidades de sufrir problemas físicos y mentales, de consumo de sustancias y escolares.

DATOS DE MORBILIDAD Los cambios demográficos y económicos en la familia estadounidense han tenido un efecto profundo sobre los niños y los adolescentes. Entre 1955 y 1990, la tasa de divorcios se incrementó de cerca de 400 000 a casi 1.2 millones por año. Entre 1960 y 1990, la cantidad de niños afectados por un divorcio cada año aumentó de 460 000 a 1.1 millones por año. El porcentaje de niños y adolescentes que vivían en hogares de dos padres se redujo de manera considerable, de 79% en 1980 a 68% en 2004. Después de alcanzar su máximo de 22% en 1992, el porcentaje de niños que vivían en familias cuyos ingresos estaban por debajo del umbral oficial de pobreza cayó durante el final del decenio de 1990 a 17%. Sin embargo, la tasa de pobreza difiere de forma notoria según sean la raza y la estructura familiar. En 2005, 34% de los niños de raza negra y 28% de los niños hispanos vivían en familias por debajo del umbral oficial de pobreza. En 2005, 43% de los niños

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CAPÍTULO 3 Salud física: Enfermedad aguda Enfermedad crónica Quejas somáticas

Disfunción familiar: Conflictos entre los padres Conflictos entre padres e hijo Divorcio/separación Alcoholismo Indiferencia de los padres Abuso físico/sexual

Disfunción escolar y social: Abandono de la escuela Malas calificaciones Falta de amigos Problemas de aprendizaje

Disfunción emocional: Depresión Suicidio Estrés/ansiedad Autoestima baja Imagen personal deficiente

Consumo de drogas y alcohol

CONDUCTAS DE ALTO RIESGO

Sistema legal juvenil: Delincuencia Detención Institucionalización Fuga

Problemas sexuales: Embarazo Infecciones de transmisión sexual Prostitución

▲ Figura 3–1. Interrelación de las conductas adolescentes de alto riesgo.

que vivían en hogares de madres solteras era pobre, en comparación con 9% de los que vivían en familias de parejas casadas. Las principales causas de morbilidad durante la adolescencia son psicosociales y a menudo se correlacionan con la pobreza: embarazo no deseado, infecciones de transmisión sexual (STI), toxicomanía, tabaquismo, deserción escolar, depresión, abandono de la casa, violencia física y delincuencia juvenil. Una conducta de alto riesgo en un área se vincula a menudo con problemas en otra (fig. 3-1). Por ejemplo, los adolescentes que viven en una familia disfuncional (es decir, que hay problemas relacionados con el alcoholismo o abuso sexual o físico) tienen mayores probabilidades que otros de presentar depresión. Un joven deprimido está en mayor riesgo de consumir drogas y alcohol, tener fracaso académico, actividad sexual inapropiada, STI, embarazo y suicidio. La identificación temprana de un adolescente en riesgo de estos problemas es importante para prevenir las complicaciones inmediatas y dificultades futuras concomitantes. Los indicadores tempranos de problemas vinculados con depresión incluyen lo siguiente: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Declinación del desempeño escolar. Faltar demasiado a clases o salirse de ellas. Quejas psicosomáticas frecuentes o persistentes. Cambios en los hábitos de sueño o alimentación. Dificultad para concentrarse o aburrimiento persistente. Signos o síntomas de depresión, estrés extremo o ansiedad. Alejamiento de los amigos o la familia o cambio a un nuevo grupo de amigos.

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8. Conducta inusualmente violenta o rebelde o cambios radicales en la personalidad. 9. Conflicto con los padres. 10. Conducta sexual impulsiva. 11. Problemas con la ley. 12. Pensamientos suicidas o preocupación con temas relacionados con la muerte. 13. Consumo de drogas o alcohol. 14. Escaparse de casa. Centers for Disease Control and Prevention: Web-based Injury Statistics Query and Reporting System (WISQARS). Atlanta: U.S. Department of Health and Human Services, CDC; 2007. Available at: http://www.cdc.gov/ncipc/wisqars/default.htm Chen LH et al: Graduated driver licensing programs and fatal crashes of 16-year-old drivers: A national evaluation. Pediatrics 2006;118:56 [PMID: 16818549]. Eaton DK et al: Youth risk behavior surveillance—United States, 2005. MMWR Surveill Summ 2006;55(SS-5):1 [PMID: 16760893]. Available at: http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/ ss5505a1.htm Healthy People 2010: National Health Promotion and Disease Prevention Objectives. Washington, DC: U.S. Government Printing Office, 2000. National Center for Health Statistics: Multiple Cause-of-Death Public-Use Data Files, 1990 through 2004. Hyattsville, MD: U.S. Department of Health and Human Services, CDC, National Center for Health Statistics; 2007.

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ADOLESCENCIA Park MJ et al: The health status of young adults in the United States. J Adolesc Health 2006;39:305 [PMID: 16919791]. Steinberg L: Gallagher lecture. The family at adolescence: Transition and transformation. J Adolesc Health 2000;27:170 [PMID: 10960215]. Suicide trends among youths and young adults aged 10–24 years— United States, 1990–2004. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2007;56:905 [PMID: 17805220].

PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD Cómo, dónde, por qué y cuándo buscan los adolescentes servicios de salud depende de su capacidad económica, la distancia hasta las instalaciones que suministran servicios de salud, la disponibilidad de transporte, la accesibilidad de los servicios, el tiempo sustraído a la escuela y la privacidad. Muchos problemas comunes de salud en los adolescentes, como un embarazo no deseado y la necesidad de anticonceptivos, STI, abuso de sustancias, depresión y otros problemas emocionales, tienen consecuencias morales, éticas y legales. Los adolescentes se rehúsan con frecuencia a confiar en sus padres por miedo a que los castiguen o los desaprueben. En vista de esta realidad, los proveedores de servicios de salud han establecido programas especializados, como clínicas de planificación familiar para este grupo de edad, centros de atención médica de acceso voluntario, clínicas para STI, líneas telefónicas de ayuda y clínicas para adolescentes. Para el médico es esencial establecer una relación de confianza y confidencialidad para satisfacer las necesidades de atención a la salud durante la adolescencia. Un paciente que percibe que el médico notificará a sus padres un problema confidencial puede mentir u ocultar información esencial para un diagnóstico y tratamiento adecuados.

▼ LINEAMIENTOS PARA PROPORCIONAR SERVICIOS PREVENTIVOS A LOS ADOLESCENTES Los lineamientos de la American Medical Association para suministrar servicios preventivos a los adolescentes y la American Academy of Pediatrics’ Bright Futures: Guidelines for Health Supervision of Infants, Children and Adolescents describen aspectos de detección y asesoría, inmunización y prestación de servicios de salud. El objetivo de estas directrices es (1) disuadir a los adolescentes de participar en conductas que ponen en riesgo la salud; (2) detectar en forma temprana problemas físicos, emocionales y conductuales e intervenir con rapidez; (3) reforzar y fomentar conductas que promueven una vida saludable. y (4) proporcionar inmunizaciones contra enfermedades infecciosas. Las normas recomiendan que los adolescentes de 11 a 21 años de edad se sometan a visitas anuales de revisión. Los servicios de salud deben ser apropiados para el desarrollo y sensibles en el aspecto cultural; la confidencialidad entre el paciente y el médico debe ser estricta.

RELACIÓN CON EL PACIENTE ADOLESCENTE La adolescencia es uno de los periodos de mayor salud física en la vida. El reto que representa cuidar de los adolescentes no radica en enfrentar una enfermedad orgánica compleja, sino en adaptar funcionalmente los crecimientos cognitivo, emocional y psicoso-

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cial que influyen en la conducta saludable. La manera en que el médico trata al adolescente desde el inicio puede determinar el éxito o el fracaso de la visita. El clínico debe comportarse de manera natural y honesta, sin una actitud demasiado profesional o autoritaria. Dado que la autoestima de muchos adolescentes jóvenes es frágil, el médico debe tener cuidado de no agobiar e intimidar a la persona. Para establecer una relación de confianza, el médico debe esforzarse por presentar la imagen de una persona ordinaria que cuenta con entrenamiento y habilidades especiales. Puesto que los individuos varían ampliamente entre el inicio y el término de la pubertad, la edad cronológica puede ser un mal indicador de los desarrollos físico, fisiológico y emocional. Al comunicarse con un adolescente, el médico debe ser sensible a su nivel de desarrollo y reconocer que la apariencia externa y la edad cronológica pueden proporcionar una valoración imprecisa del desarrollo cognitivo. Trabajar con adolescentes puede ser agotador en términos emocionales. Este grupo de edad tiene una habilidad única para identificar vulnerabilidades emocionales ocultas. El médico que tiene una necesidad personal de controlar a sus pacientes o fomentar la dependencia puede decepcionarse al atender a adolescentes. Puesto que ellos están consumidos por sus propias necesidades emocionales, rara vez proporcionan al médico las recompensas al ego que los pacientes más jóvenes o mayores sí ofrecen. El médico debe ser sensible al tema de la contratransferencia, la reacción emocional que suscita el adolescente en el médico. La forma en que éste se relaciona con el paciente adolescente depende a menudo de las características personales del clínico. Esto es en particular cierto para el caso de los clínicos que atienden a familias que experimentan un conflicto con el adolescente. Es común que los médicos jóvenes se identifiquen demasiado con el paciente y que el médico mayor considere los conflictos desde la perspectiva de los padres. La identificación excesiva con los padres la percibe con rapidez el adolescente, quien con toda probabilidad considerará al médico como otra figura de autoridad que no puede entender los problemas de la adolescencia. Asumir un papel autoritario o paterno puede poner en riesgo la posibilidad de establecer una relación de trabajo con el sujeto. En el caso del médico joven, la identificación excesiva con el adolescente puede propiciar que los padres adopten una actitud defensiva acerca de su función como padres y no tomen en cuenta la experiencia y habilidad del clínico.

EL AMBIENTE Los adolescentes responden de manera positiva a un ambiente y servicios que le transmitan sensibilidad para su edad. Una sala de espera de un pediatra, con juguetes para niños pequeños y mesas de exploración demasiado bajas, puede incomodar a los adolescentes y hacerlos sentir demasiado grandes para el lugar. Una sala de espera con pacientes geriátricos o embarazadas también puede hacerlos sentir fuera de lugar. No es raro encontrar a un adolescente que llega a la consulta contra su voluntad, sobre todo en el caso de valoraciones para detectar consumo de drogas y alcohol, conflictos entre padres e hijos, desempeño escolar insatisfactorio, depresión o sospecha de un trastorno de la alimentación. Aun en el caso de una enferme-

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CAPÍTULO 3

dad aguda, el adolescente puede sentir ansiedad al someterse a una valoración física. Si las visitas futuras han de tener éxito, el médico debe invertir tiempo durante la primera visita para favorecer una sensación de confianza y la oportunidad para sentirse cómodo.

CONFIDENCIALIDAD Al inicio de la visita es útil hablar con el adolescente y los padres acerca de lo que esperan. El médico debe tocar el tema de la confidencialidad e informar a los padres que se sostendrán dos reuniones, una con el adolescente y otra con los padres. Es necesario pasar un tiempo adecuado con el paciente y los padres porque de lo contrario es posible dejar de lado información importante. Al principio de la entrevista con el paciente es útil señalar lo siguiente: “Es probable que te haga algunas preguntas personales. Esto no es porque me quiera entrometer en tus asuntos, sino porque estas preguntas son importantes para tu salud. Quiero asegurarte que lo que hablemos aquí será confidencial, sólo entre tú y yo. Si tratamos algo que yo crea que debemos analizar con tus padres, primero pediré tu autorización, a menos que considere que pone en riesgo tu vida”.

ESTRUCTURA DE LA CONSULTA Cuidar a adolescentes es un proceso que exige tiempo. En muchos consultorios que atienden a adolescentes no es raro que las citas canceladas alcancen una tasa de 40 a 50%. La queja principal aducida al principio puede ocultar la preocupación real del individuo. Por ejemplo, una adolescente de 15 años puede quejarse de garganta irritada, pero en realidad está preocupada por la posibilidad de estar embarazada. A los 11 o 12 años de edad hay que atender a los pacientes sin compañía alguna. Esto les permite hacer preguntas que tal vez tendrían vergüenza de formular en presencia de los padres. Debido a los cambios físicos que ocurren al inicio de la pubertad, algunos adolescentes se sienten demasiado cohibidos para desvestirse frente a alguno de sus padres. Si un adolescente acude a la consulta en forma voluntaria, ya sea por una enfermedad aguda o una exploración física regular, puede ser útil reunirse con el paciente y sus padres al mismo tiempo para obtener los antecedentes. En el caso de adolescentes enojados que acuden en contra de su voluntad, es apropiado reunirse con los padres y el paciente el tiempo justo para describir el conflicto y expresar sus preocupaciones. Esta reunión no debe durar más de 3 a 5 min y después se atiende al paciente en privado. Este abordaje revela que el médico está preocupado sobre todo por su paciente y al mismo tiempo ofrece la oportunidad de disipar las preocupaciones de los padres.

La entrevista Los primeros minutos pueden determinar el éxito de la visita o si puede establecerse o no una relación de confianza. Invertir unos cuantos minutos en conocer al paciente es tiempo bien empleado. Por ejemplo, preguntar de inmediato “¿Has fumado marihuana?”, cuando los padres llevan a su hijo a consulta porque sospechan que la consume, confirma la percepción negativa del adolescente

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sobre el médico y el propósito de la visita. Es preferible pasar unos minutos y hacer preguntas más generales, como “cuéntame algo sobre ti para que pueda conocerte mejor,” “¿qué es lo que más te gusta hacer?”, “¿lo que menos te gusta?” y “¿cómo son tus amigos?” Las preguntas neutrales ayudan a disipar el enojo y la ansiedad del paciente. Hacia el final de la entrevista el médico puede formular preguntas más dirigidas sobre preocupaciones psicosociales. Los cuestionarios de antecedentes médicos para el paciente y los padres son útiles para recabar datos (fig. 3-2). Los antecedentes deben incluir una valoración del avance con las tareas del desarrollo psicológico y conductas que puedan ser perjudiciales para la salud. La revisión de sistemas debe incluir preguntas sobre lo siguiente: 1. Nutrición: cantidad y tipo de las comidas; consumo de calcio, hierro y colesterol; imagen corporal. 2. Sueño: cantidad de horas, problemas con insomnio o despertar frecuente. 3. Casco o cinturón de seguridad: regularidad de uso. 4. Cuidado personal: conocimiento de la autoexploración de mamas o testículos, higiene dental y ejercicio. 5. Relaciones familiares: padres, hermanos, parientes. 6. Compañeros: mejores amigos, participación en actividades de grupo, pandillas, novios, novias. 7. Escuela: asistencia, calificaciones, actividades. 8. Intereses educativos y vocacionales: universidad, carrera, planes vocacionales a corto y largo plazos. 9. Tabaco: masticar o aspirar tabaco, consumo de cigarrillos. 10. Toxicomanía: frecuencia, cantidad y antecedentes de consumo de alcohol y drogas. 11. Sexualidad: actividad sexual, uso de anticonceptivos, embarazos, antecedentes de infecciones transmitidas por vía sexual, cantidad de parejas sexuales, riesgo de infección con el virus de la inmunodeficiencia humana. 12. Salud emocional: signos de depresión y estrés excesivo. Es probable que el interés y la atención personal del médico constituyan una nueva experiencia para el adolescente, quien hasta entonces sólo ha recibido quizá atención médica de sus padres. El paciente debe salir de la consulta con la sensación de tener un médico personal.

Exploración física Durante la adolescencia temprana, muchos jóvenes pueden ser tímidos y retraídos, sobre todo con un médico del sexo opuesto. El examinador debe atender esta preocupación de forma directa, dado que puede aliviarse al reconocer la incertidumbre de manera verbal y explicar el propósito de la exploración, por ejemplo, “Muchos chicos que vienen a consulta tienen tu edad y se avergüenzan cuando hay que revisar su pene y sus testículos. Esta es una parte importante de la exploración por un par de motivos. En primer lugar, debo asegurarme de que no haya algún problema físico, y en segundo, me ayuda a determinar si tu desarrollo está avanzando en forma normal”. Esto también pone en la mesa de discusiones el tema del desarrollo sexual. Contar con una gráfica ilustrada del desarrollo sexual es útil para demostrar al paciente el grado de su desarrollo y los cambios que debe esperar. En la figura 3-3 se muestra la relación entre ta-

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ADOLESCENCIA

ANTECEDENTES DE SALUD DEL ADOLESCENTE Esta información es estrictamente confidencial. Su objetivo es ayudar al proveedor de servicios asistenciales a brindarte una mejor atención. Te pedimos que llenes por favor esta forma en su totalidad, pero puedes dejar en blanco cualquier pregunta que no desees contestar. NOMBRE Fecha NOMBRE DE PILA

FECHA DE NACIMIENTO

PRIMER APELLIDO

EDAD

SEGUNDO APELLIDO

GRADO ESCOLAR

¿Cómo te gusta que te digan?

1. ¿Por qué viniste a consulta el día de hoy?

ESTRICTAMENTE CONFIDENCIAL

Antecedentes médicos 2. ¿Eres alérgico(a) a algún medicamento? Nombre de las medicinas 3. ¿Estás tomando alguna medicina en la actualidad? Nombre de las medicinas 4. ¿Tienes algún problema crónico de salud? Enfermedades 5. Fecha o edad de tu última vacuna del tétanos (o dT)

SÍ NO SÍ NO SÍ NO

Información escolar 6. ¿Qué calificación sueles sacar en español? (Ejemplo: 10, 9, 8, 7, 6, 5) 7. ¿Qué calificación sueles sacar en matemáticas? 8. ¿Cuántos días faltaste a la escuela en el último semestre? 9. ¿Cuántos días faltaste a la escuela en el último semestre por enfermedad? 10. ¿Cómo te va en la escuela? 1

2

3

4

5

TERRIBLE

6

7 EXCELENTE

11. ¿Alguna vez te han suspendido? 12. ¿Alguna vez has abandonado la escuela? 13. ¿Planeas graduarte de bachillerato?

SÍ NO SÍ NO SÍ NO

Información de la carrera universitaria/trabajo 14. ¿Trabajas? En caso afirmativo, ¿en qué trabajas? ¿Cuántas horas trabajas a la semana? 15. ¿Cuáles son tus planes a futuro o tus objetivos profesionales? Información familiar 16. ¿Con quién vives? (Señala todos los que apliquen.) Ambos padres biológicos Madrastra Madre Padrastro Padre Tutor Padres adoptivos Solo

SÍ NO

Edad(es) del (los) hermano(s): Edad(es) de la (las) hermana(s): Otros: Explicar

17. ¿Ha ocurrido algún cambio en tu familia? Señala todos los que apliquen. a. Matrimonio d. Enfermedad grave b. Separación e. Despido c. Divorcio f. Cambiarse a una nueva casa

g. Nacimientos h. Muertes i. Otros

18. Ocupación o trabajo del padre/padrastro: Ocupación o trabajo de la madre/madrastra:

▲ Figura 3–2. Cuestionario para los antecedentes de salud del adolescente. (Continúa)

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CAPÍTULO 3

ESTRICTAMENTE CONFIDENCIAL 19. ¿Cómo te va en tu casa? 1 TERRIBLE

2

3

4

5

6

20. ¿Alguna vez te has escapado de casa? 21. ¿Alguna vez has vivido en un hogar adoptivo o una institución? Información personal 22. En general, ¿qué tanto te agrada tu persona? 1 NO MUCHO

2

3

4

7 EXCELENTE

SÍ NO SÍ NO

5

6

7 MUCHO

23. ¿Qué es lo que haces mejor? 24. Si pudieras, ¿qué cambiarías de tu persona? 25. Haz una lista de malos hábitos que quisieras dejar 26. ¿Crees que las demás personas esperan demasiado de ti? 27. ¿Cómo te llevas con tus amigos/compañeros? 1 TERRIBLE

2

3

4

SÍ NO 5

6

28. ¿Crees que tienes amigos en los que puedes confiar? 29. ¿Alguna vez te has sentido muy triste o deprimido por más de tres días seguidos? 30. ¿Alguna vez has pensado que el suicidio es la solución a tus problemas? 31. ¿Alguna vez te has metido en problemas por tu temperamento/ira?

7 EXCELENTE

SÍ SÍ SÍ SÍ

NO NO NO NO

Aspectos relacionados con la salud 32. En una escala de 1 a 7, ¿cómo calificarías tu salud general? 1 TERRIBLE

2

3

4

5

6

7 EXCELENTE

33. ¿Tienes alguna pregunta o preocupación sobre alguno de los siguientes? (Señala todos los que apliquen.) Peso/estatura Erupción en la piel Violencia familiar/abuso físico Presión arterial Brazos, piernas/dolor Tristeza o depresión Cabeza/dolor de cabeza muscular o articular Citas Mareo/desmayos Micción frecuente o dolorosa Sexo Ojos/visión Mojar la cama Preocupación sobre Oídos/audición/dolor de oídos Órganos sexuales/genitales enfermedades venéreas/ Nariz/resfriados frecuentes Problemas para dormir infección de transmisión sexual Boca/dientes Cansancio Masturbación Cuello/espalda Comida de dieta/apetito Abuso sexual/violación Tórax/respiración/tos Trastorno alimentario Tener hijos/ser padre Mamas Tabaquismo/drogas/alcohol (madre)/adopción Corazón Planes para el futuro/trabajo Cáncer/muerte Estómago/dolor/vómito Preocupaciones acerca Otro (explicar) Diarrea/estreñimiento de tus padres

Información sobre conductas saludables 34. ¿Has aumentado o bajado de peso en el último año? Aumentado ¿Cuánto? Bajado ¿Cuánto? 35. En el último año, ¿has tratado de perder peso o de controlar tu peso vomitando, tomando pastillas de dieta o laxantes o ayunando? 36. ¿Alguna vez has conducido después de tomar drogas o alcohol? 37. ¿Alguna vez has fumado cigarrillos o masticado o inhalado tabaco? 38. ¿Alguna vez has fumado marihuana? 39. ¿Alguna vez has consumido bebidas alcohólicas? 40. ¿Alguna vez has consumido drogas como éxtasis, cocaína, ácido, crack, etc.? 41. ¿Fuma alguien en tu casa? 42. ¿Alguien en tu familia tiene problemas con las drogas o el alcohol?

SÍ NO

SÍ SÍ SÍ SÍ SÍ SÍ SÍ SÍ

NO NO NO NO NO NO NO NO

▲ Figura 3–2. (Continuación)

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ADOLESCENCIA

ESTRICTAMENTE CONFIDENCIAL 43. ¿Alguna vez has tenido problemas con la policía o la ley? 44. ¿Ya empezaste a salir en citas? 45. ¿Tienes novio(a)? De ser así (SÍ), ¿cuántos años tiene? 46. ¿Crees que puedas ser gay/lesbiana/homosexual? 47. ¿Alguna vez has tenido relaciones sexuales (hacer el amor)? 48. ¿Te interesa recibir información sobre cómo prevenir un embarazo? 49. Si has tenido relaciones sexuales, ¿estás (o tu pareja) usando algún tipo de anticonceptivo? 50. Si has tenido relaciones sexuales, ¿alguna vez has recibido tratamiento para gonorrea o Chlamydia u otra infección de transmisión sexual? Sólo para varones 51. ¿Alguna vez te han enseñado cómo usar un condón en forma correcta? 52. Si has tenido relaciones sexuales, ¿usas un condón todas las veces o casi todas las veces? 53. ¿Alguna vez has engendrado un hijo?

SÍ NO SÍ NO SÍ NO SÍ SÍ SÍ SÍ

NO NO NO NO

SÍ NO SÍ NO SÍ NO SÍ NO

Sólo para mujeres 54. ¿Cuántos años tenías cuando empezó tu menstruación? 55. ¿En qué fecha comenzó tu última regla? 56. ¿Es regular tu regla (una vez al mes)? 57. ¿Alguna vez tienes una menstruación muy dolorosa o abundante? 58. ¿Alguna vez has tenido una infección vaginal o has recibido tratamiento por algún trastorno femenino? 59. ¿Piensas que puedes estar embarazada? 60. ¿Alguna vez has estado embarazada?

SÍ NO SÍ NO SÍ NO SÍ NO SÍ NO

Para todos 61. ¿Tienes algún otro problema que quisieras consultar con el médico?

SÍ NO

Antecedentes médicos 62. ¿Fuiste prematuro(a) o tuviste algún problema grave de niño(a)? 63. ¿Eres alérgico(a) a algún medicamento? Si es afirmativo, a cuál(es)

SÍ NO SÍ NO

64. Haz una lista de cualquier medicamento que estés tomando y el problema para el que te lo recetaron: MEDICAMENTO

MOTIVO

CUÁNTO TIEMPO

65. ¿Alguna vez has estado hospitalizado? En caso afirmativo, describe el problema y la edad que tenías en ese momento. EDAD

PROBLEMA

66. ¿Alguna vez te has lastimado? En caso afirmativo, describe la lesión y la edad que tenías en ese momento. EDAD

SÍ NO

TIPO DE LESIÓN

67. ¿Alguna vez has tenido una enfermedad grave? En caso afirmativo, describe el tipo de enfermedad y la edad que tenías cuando empezó. EDAD

SÍ NO

SÍ NO

ENFERMEDAD

▲ Figura 3–2. (Continuación)

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CAPÍTULO 3

ESTRICTAMENTE CONFIDENCIAL Antecedentes familiares ¿Algún miembro de tu familia, vivo o muerto (padres, abuelos, tíos, tías, hermanos o hermanas) ha tenido alguno de los siguientes problemas? En caso afirmativo, por favor menciona la edad de la persona cuando padeció la enfermedad y la relación que tienes con la persona.

PROBLEMA

SÍ

NO

NO SÉ

EDAD

PARENTESCO

A. Trastornos convulsivos Epilepsia B. Retraso mental Defectos del nacimiento (congénitos) C. Dolor de cabeza por migraña D. Presión arterial alta Colesterol alto E. Ataque cardiaco o accidente vascular cerebral antes de los 60 años de edad F. Enfermedad pulmonar Tuberculosis G. Enfermedad del hígado o el intestino H. Enfermedad de los riñones I. Alergias Asma Eccema J. Artritis K. Diabetes L. Problemas endocrinos Otros problemas glandulares M. Obesidad Trastornos alimentarios N. Cáncer O. Trastornos de la sangre Anemia falciforme (drepanocítica) P. Problemas emocionales Suicidio Q. Alcoholismo Problemas de drogas

▲ Figura 3–2. (Continuación)

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ADOLESCENCIA PUNTO MÁXIMO DE FUERZA Crecimiento rápido (25 a 30 cm) Peso (20 kg)

VARONES ETAPA DE CRECIMIENTO RÁPIDO

RITMO DE CRECIMIENTO Estatura 5 cm/año Peso 3 kg/año

MÁXIMO Estatura 10 cm/año Peso 9 kg/año

LÍMITES DE EDAD 13 a 17.5 años

PENE TESTÍCULOS Los testículos aumentan de tamaño y la piel del escroto se enrojece. LÍMITES DE EDAD 10 a 13.5 años 2 CALIFICACIÓN DE MADUREZ SEXUAL

El pene aumenta su longitud.

El pene aumenta su grosor.

3

El desarrollo está completo. LÍMITES DE EDAD 14.5 a 18 años

4

5

VELLO PÚBICO Aparecen vellos El vello se torna rizado, áspero lacios en la base del pene. y oscuro. LÍMITES DE EDAD 10 a 15 años EDAD 11 años

12 años

13 años

El vello es abundante y limitado en su área. 14 años

Desarrollo completo. LÍMITES DE EDAD 14.5 a 18 años

15 años

16 años

17 años

▲ Figura 3–3. Maduración y crecimiento sexuales en el varón adolescente.

lla, desarrollo del pene y testículos y crecimiento del vello púbico en los varones; en la figura 3-4 se ilustra la relación entre estatura, desarrollo mamario, menstruación y crecimiento de vello púbico en las mujeres. Muchos adolescentes no admiten en forma abierta su interés en este tema, pero siempre ponen atención cuando se comenta. Esta descripción es de utilidad particular cuando se ofrece asesoría a pacientes con desarrollo físico retrasado en relación con sus compañeros. Debido a que los adolescentes son sensibles a los cambios corporales, es útil hacer el siguiente comentario durante la exploración: “Tu corazón suena bien. Siento un pequeño bulto debajo de tu mama derecha. Esto es muy común en los chicos durante la pubertad. Se llama ginecomastia y debe desaparecer en seis meses a un año. No te preocupes, no te estás volviendo una chica”. Si una adolescente no ha tenido actividad sexual y no presenta anomalías o quejas ginecológicas, no se requiere por lo general una exploración pélvica sino hasta los 18 años de edad. A continuación se presentan las indicaciones para una exploración pélvica en una adolescente joven: 1. Antecedentes de relaciones sexuales. (La exploración pélvica se lleva a cabo con la finalidad de proporcionar asesoría para anticoncepción y descartar una infección de transmisión sexual.) 2. Secreción vaginal anormal. 3. Irregularidades menstruales.

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4. Sospecha de anomalías anatómicas, como himen imperforado. 5. Dolor pélvico. 6. Solicitud de la paciente para una exploración. Bright Futures: Guidelines for Health Supervision of Infants, Children, and Adolescents. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics, 2007. Ford C, English A, Sigman G: Confidential Health Care for Adolescents: Position paper for the Society for Adolescent Medicine. J Adolesc Health 2004;35:160 [PMID: 15298005].

▼ CRECIMIENTO Y DESARROLLO PUBERTAD El crecimiento puberal y el desarrollo físico son el resultado de la activación del eje hipotalámico-hipofisario-gonadal al final de la infancia. Antes del inicio de la pubertad, las concentraciones de hormonas hipofisaria y gonadal son bajas. Con el inicio de la pubertad se elimina la inhibición de la hormona liberadora de gonadotropina en el hipotálamo, lo que hace posible la producción intermitente y la liberación de gonadotropinas: hormona luteinizante (LH) y hormona foliculoestimulante (FSH). Al principio o a la mitad de la adolescencia se incrementan la frecuencia

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CAPÍTULO 3 MUJERES ETAPA DE PUNTO MÁXIMO CRECIMIENTO Estatura 7.6 cm/año RÁPIDO TASA DE CRECIMIENTO Peso 8 kg/año LÍMITES DE EDAD Estatura 5 cm/año 11.5 a 16.5 años LÍMITES DE EDAD 10 a 16.5 años Peso 2.7 kg/año MENARQUIA Estatura promedio 158.5 cm Peso promedio 48 kg

MAMAS

Surgen los primordios mamarios. LÍMITES DE EDAD 8 a 13 años CALIFICACIÓN DE MADUREZ SEXUAL

2

Crecen la mama y la areola

El pezón y la areola forman un montículo separado, que sobresale de la mama

3

La areola vuelve a unirse al contorno del seno y el desarrollo se completa. LÍMITES DE EDAD 12.5 a 18.5 años

4

5

VELLO PÚBICO El vello inicial es lacio y fino. LÍMITES DE EDAD 8 a 14 años

El vello púbico se torna más áspero y oscuro y se extiende.

El vello tiene apariencia de adulto pero en un área limitada.

Se establece un patrón triangular invertido. LÍMITES DE EDAD 12.5 a 16.5 años

EDAD 11 años 12 años 13 años ▲ Figura 3–4. Maduración y crecimiento sexuales en la mujer adolescente.

de pulso y la amplitud de la secreción de LH y FSH, lo cual estimula a las gónadas para producir esteroides sexuales (estrógeno o testosterona). En las mujeres, la FSH estimula la maduración ovárica, la función de las células de granulosa y la secreción de estradiol. La LH es importante en la ovulación y también participa en la formación del cuerpo lúteo y la secreción de progesterona. Al inicio, el estradiol tiene un efecto inhibidor sobre la liberación de LH y FSH. Con el transcurso del tiempo, el estradiol se vuelve estimulante y la secreción de LH y FSH sigue un patrón cíclico. Los niveles de estradiol se incrementan de manera progresiva, lo que resulta en la maduración de los órganos genitales femeninos y el desarrollo mamario. En el varón, la LH estimula las células intersticiales de los testículos, las cuales producen testosterona. La FSH estimula la producción de espermatocitos en la presencia de testosterona. Los testículos también producen inhibina, una proteína de células de Sertoli que también suprime la secreción de FSH. Durante la pubertad, los valores circulantes de testosterona se incrementan más de 20 tantos. Las concentraciones de esta hormona se correlacionan con las etapas físicas de la pubertad y el grado de maduración esquelética.

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14 años

15 años

CRECIMIENTO FÍSICO Durante la adolescencia, el peso corporal casi se duplica y la estatura se incrementa en 15 a 20%. Durante la pubertad, los principales órganos duplican su tamaño, con la excepción del tejido linfoide, que reduce su masa. Antes de la pubertad hay poca diferencia entre la fuerza muscular de los niños y niñas. La musculatura del cuerpo se incrementa tanto en tamaño como en fuerza durante la pubertad; la fuerza máxima avanza a menor ritmo que el aumento del tamaño durante varios meses. Los varones adquieren mayor fuerza y masa; en realidad, la fuerza continúa su incremento durante la pubertad tardía. Aunque la coordinación motora progresa con mayor lentitud que el aumento de la talla y la musculatura, no deja de mejorar a medida que se incrementa la fuerza. El periodo de crecimiento acelerado durante la pubertad comienza casi dos años antes en las mujeres que en los varones. Las niñas alcanzan su ritmo de crecimiento máximo entre los 11.5 y 12 años de edad; los niños entre los 13.5 y 14 años. El crecimiento lineal a ritmo máximo es de 9.5 cm/año ± 1.5 cm en niños y 8.3 cm/año ± 1.2 cm en niñas. El crecimiento puberal suele tomar dos a cuatro años y tiene mayor duración en varones que en mu-

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ADOLESCENCIA jeres. Para los 11 años de edad en niñas y 12 años en niños se ha llegado a 83 a 89% de la estatura final. Se alcanzan unos 18 a 23 cm en mujeres y 25 a 30 cm en varones durante el crecimiento puberal ulterior. Después de la menarquia, el crecimiento rara vez es mayor de 5 a 7.5 cm. En niños, la cantidad de grasa corporal se incrementa antes de que inicie el periodo de crecimiento acelerado. A continuación pierden grasa hasta el término de este crecimiento y ésta se vuelve a incrementar de forma gradual. La masa muscular se duplica entre los 10 y 17 años de edad. En contraste, las mujeres almacenan grasa en forma paulatina desde los seis años de edad y la cantidad de ésta no disminuye, aunque su ubicación cambia, con un aumento de la grasa subcutánea en la zona de la pelvis, mamas y parte superior de la espalda.

MADURACIÓN SEXUAL La calificación de la madurez sexual (SMR) es útil en clínica para establecer el desarrollo genital. La estadificación SMR incluye límites etarios de desarrollo normal y descripciones específicas para cada etapa de crecimiento del vello púbico, desarrollo del pene y los testículos en varones, y maduración de las mamas en mujeres. En las figuras 3-3 y 3-4 se presenta una referencia gráfica de este desarrollo cronológico. SMR 1 corresponde a la prepubertad y SMR 5 a la madurez adulta. En SMR 2, el vello púbico es escaso, fino, no pigmentado y sedoso; en SMR 3, el vello se pigmenta y riza, además de que se hace más abundante; y en SMR 4, el vello tiene textura de adulto pero en un área limitada. La aparición del vello púbico precede a la del vello axilar en más de un año. El desarrollo genital masculino comienza con SMR 2, cuando los testículos aumentan de tamaño y la piel del escroto se enrojece y se torna más gruesa. En SMR 3, el pene se alarga y en SMR 4 alcanza su tamaño final y la piel del escroto se pigmenta. El desarrollo de las mamas femeninas sigue una secuencia predecible. Aparecen pequeños primordios mamarios elevados en SMR 2. En SMR 3, la mama y el tejido areolar suelen agrandarse y elevarse. La areola y las papilas (pezón) forman una protuberancia separada de la mama en SMR 4 y en SMR 5 la areola asume el mismo contorno que la mama. Hay una gran variabilidad en el momento y el inicio de la pubertad y el crecimiento; además, el desarrollo psicosocial no siempre es paralelo al de los cambios físicos. La edad cronológica puede ser un indicador deficiente de los desarrollos fisiológico y psicosocial. La maduración esquelética se correlaciona bien con el crecimiento y el desarrollo puberal. Durante el último siglo, los adolescentes han entrado a la pubertad a una edad más temprana debido a una mejor nutrición y condiciones socioeconómicas más favorables. En Estados Unidos, la edad promedio al momento de la menarquia es de 12.16 años en niñas de raza negra y 12.88 en las de raza blanca. En las niñas que llegan a la menarquia, el peso promedio es de 48 kg y la talla promedio de 158.5 cm. Sin embargo, la menarquia puede retrasarse hasta los 16 años o iniciar incluso a los 10. Aunque el primer signo de pubertad que se observa en las niñas es el crecimiento acelerado de la estatura, el primer signo notorio es casi siempre el desarrollo de los primordios mamarios entre los ocho y los 11 años de edad. El desarrollo mamario suele ser anterior al crecimiento del vello púbico; empero, en algunas niñas la secuencia puede ser inversa. Durante esta etapa, una preocupación co-

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mún es si los senos tendrán la forma y el tamaño adecuados, en especial porque al inicio las mamas muestran un crecimiento asimétrico. En las niñas, el periodo de crecimiento acelerado inicia alrededor de los nueve años y llega a su máximo a los 11.5, por lo general con desarrollo mamario en SMR 3 a 4 y etapa 3 de desarrollo de vello púbico. Este crecimiento acelerado termina casi siempre a los 14 años de edad. Las niñas que maduran antes alcanzan su ritmo máximo de estatura en menos tiempo y alcanzan primero su talla final. Las niñas que maduran en forma tardía poseen una mayor estatura final por el periodo de crecimiento más largo antes del periodo de crecimiento acelerado. La talla final se relaciona con la edad esquelética al inicio de la pubertad, así como con factores genéticos. El periodo de crecimiento acelerado se correlaciona de modo más estrecho con las etapas del desarrollo mamario, no tanto con las etapas del vello púbico. El primer signo de pubertad en los varones, por lo regular entre los 10 y 12 años de edad, es el crecimiento del escroto y los testículos. El vello púbico suele aparecer al inicio de la pubertad, pero puede observarse entre los 10 y 15 años de edad. El pene comienza a crecer de manera notoria un año o más después del inicio del desarrollo testicular y del vello púbico, a menudo entre los 10 y 13.5 años de edad. Por lo regular, la primera eyaculación se presenta un año después del inicio del crecimiento testicular, pero el momento en que ocurre varía en forma amplia. Cerca de 90% de los niños vive esta experiencia entre los 11 y 15 años. En la mayoría se observa ginecomastia, un nódulo duro debajo del pezón, con su incidencia máxima entre los 14 y 15 años de edad. La ginecomastia desaparece casi siempre en un plazo de seis meses a dos años. El periodo de crecimiento acelerado comienza a los 11 años, pero se incrementa con rapidez entre los 12 y 13, con un mayor ritmo de aumento de estatura a los 13.5 años de edad. El periodo de desarrollo puberal dura mucho más en los varones y puede no completarse sino hasta los 18 años de edad. El ritmo de aumento de estatura es mayor en varones (8 a 11 cm/año) que en mujeres (6.5 a 9.5 cm/año). El desarrollo del vello axilar, voz más grave y desarrollo de vello en el tórax en los varones suele ocurrir a la mitad de la pubertad, alrededor de dos años después de que comienza a crecer el vello púbico. El vello facial y corporal empieza a incrementarse a la edad de 16 a 17 años. Biro FM et al: Pubertal maturation in girls and the relationship to anthropometric changes: Pathways through puberty. J Pediatr 2003;142:643 [PMID: 12838192]. Chumlea WC et al: Age at menarche and racial comparisons in US girls. Pediatrics 2003;111:110 [PMID: 12509562]. Herman-Giddens ME et al: Navigating the recent articles on girls’ puberty in Pediatrics: What do we know and where do we go from here? Pediatrics 2004;113:911 [PMID: 15060243]. Rogol AD et al: Growth at puberty. J Adolesc Health 2002; 31 (Suppl):192 [PMID: 12470915]. Rosen DS: Physiologic growth and development during adolescence. Pediatr Rev 2004;25:194 [PMID: 15173452]. Tanner JM, Davies PW: Clinical longitudinal standards for height and height velocity for North American children. J Pediatr 1985;107:317 [PMID: 3875704].

DESARROLLO PSICOSOCIAL La adolescencia es un periodo de individualismo progresivo y separación de la familia. Los adolescentes se esfuerzan por descu-

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CAPÍTULO 3

brir quiénes son, qué es lo que quieren del futuro y, en relación con ese objetivo, cuáles son sus fortalezas y debilidades personales. Debido al rápido crecimiento físico, emocional, cognitivo y social experimentado durante esta etapa, es útil dividir el periodo en tres fases secuenciales del desarrollo. La adolescencia temprana tiene lugar alrededor de los 10 a 13 años; la media entre los 14 y 16 y la tardía de los 17 años en adelante.

Adolescencia temprana La adolescencia temprana se caracteriza por un crecimiento y desarrollo rápidos de características sexuales secundarias. La imagen corporal, el concepto personal y la autoestima fluctúan de manera drástica. La preocupación acerca de cómo el desarrollo y el crecimiento personales se desvían en relación con los compañeros puede ser una causa importante de inquietud, sobre todo la estatura corta en varones y el retraso del desarrollo mamario o la menarquia en mujeres. Aunque hay cierta curiosidad sobre la sexualidad, los adolescentes jóvenes tienden a sentirse más cómodos con los miembros del mismo sexo. Las relaciones entre compañeros se vuelven cada vez más importantes. Los adolescentes jóvenes aún piensan de manera concreta y no pueden conceptualizar el futuro con claridad. Pueden tener objetivos profesionales vagos e irreales, como convertirse en artistas de cine o cantantes de rock.

Adolescencia media Durante la adolescencia media, conforme el ritmo de crecimiento puberal rápido disminuye, los adolescentes se sienten más cómodos con su nuevo cuerpo. Las emociones intensas y las variaciones importantes en el talante son típicas. Aunque hay quienes viven esta experiencia en forma relativamente tranquila, otros se encuentran en pugna desesperada. En el aspecto cognitivo, los adolescentes pasan del pensamiento concreto a las operaciones formales y desarrollan la capacidad de pensar en forma abstracta. Con esta nueva habilidad mental surge un sentimiento de omnipotencia y la creencia de que es posible cambiar el mundo con sólo pensar en ello. Los adolescentes sexualmente activos pueden creer que no necesitan preocuparse de usar anticoncepción porque un embarazo es una posibilidad inconcebible: “a mí no me va a pasar”. Los conductores de 16 años creen que nadie maneja mejor que ellos y que las aseguradoras conspiran contra ellos al cobrar tanto por los seguros de automóviles. Con el inicio de la habilidad para pensar en forma abstracta, los adolescentes comienzan a percibirse a sí mismos como lo hacen los demás y pueden volverse muy egocéntricos. Debido a que se hallan en proceso de establecer su propia identidad, las relaciones con otras personas, incluidos sus compañeros, son sobre todo narcisistas. Es común que experimenten con distintas imágenes. Conforme se incrementa la importancia de la sexualidad, los adolescentes pueden empezar a salir en citas y experimentar con el sexo. Las relaciones tienden a ser unilaterales y narcisistas. Sus pares determinan los estándares de identificación, conducta, actividades y moda y proporcionan apoyo emocional, intimidad, empatía y comparten la culpa y ansiedad durante el proceso de consecución de autonomía. La lucha por la independencia y la autonomía son a menudo un periodo de tensión emocional tanto para los adolescentes como para los padres.

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Adolescencia tardía Durante la adolescencia tardía, el joven suele tornarse menos egocéntrico y comienza a preocuparse más por los demás. Las relaciones sociales pasan de los grupos de compañeros a los individuos. Las citas se vuelven más íntimas. Para el primer año de preparatoria, 43% de los adolescentes ha sostenido relaciones sexuales y en el último año de preparatoria, 63%. La capacidad para pensar en forma abstracta permite al adolescente pensar de manera más realista en términos de planes futuros, acciones y carreras profesionales. Los adolescentes mayores tienen conceptos rígidos acerca de lo que está bien y mal. Este es un periodo de idealismo.

Orientación sexual La orientación sexual se desarrolla durante la infancia temprana. La identidad de género se establece para los dos años de edad y el sentido de masculinidad o feminidad suele solidificarse a los cinco o seis años. Los adultos homosexuales describen sentimientos homosexuales durante la niñez tardía y la adolescencia temprana, años antes de participar en actos homosexuales abiertos. Aunque sólo 5 a 10% de los jóvenes estadounidenses reconoce la práctica de experiencias homosexuales y 5% cree que podría ser homosexual, la experiencia con el mismo sexo es común, sobre todo durante las adolescencias temprana y media. La experiencia puede incluir masturbación mutua y caricias en los genitales y por sí misma no provoca o conduce a la homosexualidad en el adulto. Las teorías sobre las causas de la homosexualidad incluyen modelos genéticos, hormonales, ambientales y psicológicos. El desarrollo de la identidad homosexual en la adolescencia transita a menudo por dos etapas. El adolescente se siente distinto, desarrolla un enamoramiento por una persona del mismo sexo sin una conciencia personal clara de una identidad homosexual y después pasa a una fase de revelación en la que la identidad homosexual queda definida para el individuo y develada a los demás. La fase de revelación puede ser un periodo muy difícil para la persona joven y la familia. El joven adolescente tiene miedo de los sesgos sociales y busca rechazar los sentimientos homosexuales. Esta lucha de identidad puede incluir episodios de promiscuidad tanto homosexual como heterosexual, STI, depresión, consumo de sustancias, intentos de suicidio, fracaso y ausentismo escolar, abandono de la casa y otras crisis. En el ambiente clínico, el tema de la identidad homosexual surge más a menudo como resultado de atender al paciente por STI, conflicto familiar, problema escolar, intento de suicidio o toxicomanía, no tanto como resultado de una consulta en busca de orientación sexual. Los pediatras deben estar al tanto de las situaciones psicosociales y médicas de la identidad homosexual y ser sensibles a la posibilidad de estos problemas en los adolescentes homosexuales. La asistencia exitosa depende de la habilidad del médico para ganarse la confianza de su paciente y su conocimiento del amplio espectro de problemas médicos y psicológicos a los que el adolescente homosexual puede exponerse. Los pediatras no deben juzgar a sus pacientes al formular preguntas sexuales, si la finalidad es alentar al adolescente a compartir sus preocupaciones. Los médicos que por motivos religiosos u otras causas personales no pueden mantener una actitud objetiva, deben referir al paciente homosexual a otro profesional para su tratamiento y asesoría.

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ADOLESCENCIA

▼ CONDUCTA Y SALUD PSICOLÓGICA No es raro que los adolescentes busquen atención médica por quejas en apariencia menores. Durante la adolescencia temprana, los adolescentes pueden preocuparse por cambios normales del desarrollo, como la ginecomastia. Pueden presentarse con síntomas vagos, si bien la razón oculta es en realidad un embarazo o una STI. Muchas veces los adolescentes con trastornos emocionales se presentan con síntomas somáticos, por ejemplo, dolor abdominal, cefalea, mareo, síncope, fatiga, problemas para dormir y dolor retroesternal, al parecer sin una causa biológica. La base emocional de dichas quejas puede ser variada: trastorno somatomorfo, depresión o estrés y ansiedad.

SÍNTOMAS PSICOFISIOLÓGICOS Y REACCIONES DE CONVERSIÓN

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Los trastornos somatomorfos más comunes durante la adolescencia son los trastornos de conversión o reacciones de conversión. (Una reacción de conversión es un proceso psicofisiológico en el cual se comunican sentimientos desagradables, en especial ansiedad, depresión y culpa, a través de un síntoma físico.) Los síntomas psicofisiológicos se presentan cuando la ansiedad activa el sistema nervioso autónomo, lo que resulta en taquicardia, hiperventilación y vasoconstricción. El sentimiento emocional puede ser amenazante o inaceptable para el individuo, quien lo expresa como un síntoma físico más que de modo verbal. Este proceso es inconsciente y la ansiedad y los sentimientos de incomodidad se diluyen a través de un síntoma somático. El grado en que el síntoma de conversión reduce la ansiedad, depresión o el sentimiento desagradable se denomina ganancia primaria. Los síntomas de conversión no sólo disminuyen los sentimientos desagradables, sino que también liberan al adolescente de un conflicto o una situación incómoda. Esto se conoce como ganancia secundaria, la cual puede intensificar los síntomas, sobre todo con la mayor atención por parte de padres y amigos preocupados. Los adolescentes con síntomas de conversión tienen casi siempre padres sobreprotectores y se hacen cada vez más dependientes de ellos a medida que los síntomas se convierten en un foco importante de preocupación en la familia.

Manifestaciones clínicas

Los síntomas pueden aparecer en momentos de tensión. Los síntomas nerviosos, gastrointestinales y cardiovasculares son comunes

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e incluyen parestesias, insensibilidad, parálisis, mareo, síncope, hiperventilación, dolor abdominal, náusea y vómito. Los síntomas específicos pueden reflejar enfermedades existentes o previas (p. ej., seudoconvulsiones en adolescentes con epilepsia) o ser el modelo de síntomas de parientes cercanos (p. ej., dolor retroesternal en un joven cuyo abuelo murió de un ataque cardiaco). Los síntomas de conversión ocurren con mayor frecuencia en mujeres y se observan en individuos de todos los niveles socioeconómicos; sin embargo, la complejidad del síntoma puede variar de acuerdo con la alteración y el nivel cognitivo del sujeto.

Diagnóstico diferencial

Los antecedentes y hallazgos físicos no suelen ser congruentes con conceptos anatómicos y fisiológicos. Los síntomas de conversión se observan con mayor frecuencia en momentos de estrés y en presencia de individuos significativos para el paciente. Este último presenta a menudo un patrón de personalidad característico, incluidos egocentrismo, labilidad emocional, conductas dramáticas y búsqueda de atención. Las reacciones de conversión deben diferenciarse de la hipocondría, que es una preocupación por desarrollar o tener una enfermedad grave a pesar de la seguridad médica de que no hay pruebas de un trastorno. Con el tiempo, el miedo a una enfermedad puede suscitar miedo por otra. En contraste con los pacientes que tienen síntomas de conversión, que se sienten aliviados cuando se considera una causa orgánica, los hipocondriacos se tornan más ansiosos cuando se piensa en una causa de este tipo. Las enfermedades simuladas son comunes durante la adolescencia. El paciente que simula una enfermedad de manera consciente e intencional produce síntomas físicos o psicológicos falsos o exagerados. Estos individuos se sienten motivados por incentivos externos, como evitar el trabajo, evadir una persecución criminal, obtener drogas y conseguir una compensación financiera. Tales individuos pueden ser hostiles y desatentos. Los padres de personas con trastornos de conversión y enfermedades simuladas tienen una reacción similar a la enfermedad. Tienen necesidades psicológicas inconscientes de tener hijos enfermos y reforzar la conducta del menor. Los delirios somáticos son síntomas físicos, a menudo complejos, que acompañan a otros signos de enfermedad mental. Algunos ejemplos son alucinaciones visuales o auditivas, delirios, incoherencia o asociaciones aisladas, cambios rápidos en los afectos y confusión.

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Eisenberg ME, Resnick MD: Suicidality among gay, lesbian and bisexual youth: The role of protective factors. J Adolesc Health 2006;39:662 [PMID: 17046502]. Frankowski BL: American Academy of Pediatrics Committee on Adolescence. Sexual orientation and adolescents. Pediatrics 2004;113:1827 [PMID: 15173519]. Gutgesell ME, Payne N: Issues of adolescent psychological development in the 21st century. Pediatr Rev 2004;25:79 [PMID: 14993515]. Russell ST, Joyner K: Adolescent sexual orientation and suicide risk: Evidence from a national study. Am J Public Health 2001;91:1276 [PMID: 11499118]. Ryan C, Futterman D: Caring for gay and lesbian teens. Contemp Pediatr 1998;15:107.

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Tratamiento

El médico debe destacar desde el principio que es necesario considerar tanto las causas físicas como las emocionales del síntoma. La relación entre las causas físicas del dolor emocional y las causas emocionales del dolor físico deben describirse a la familia mediante ejemplos, como la manera en que el estrés provoca una úlcera o empeora una cefalea ya de suyo intensa. Hay que alentar al paciente a entender que los síntomas pueden persistir y que por lo menos un objetivo a corto plazo debe ser continuar con las actividades diarias normales. Los medicamentos rara vez resultan de ayuda. Si la familia lo acepta, la referencia con un psicólogo suele ser el mejor paso inicial hacia la psicoterapia. Si la familia rehúsa la referencia con un psiquiatra o psicólogo, tal vez el pediatra necesite comenzar a enfrentar ciertos factores emocionales

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CAPÍTULO 3

que causan el síntoma, al tiempo que establece una relación de confianza con el paciente y la familia. Deben programarse citas regulares. Durante las sesiones hay que reunirse primero con el adolescente y animarlo a hablar de la escuela, sus amigos, la relación con sus padres y el estrés de su vida. Hay que minimizar la discusión de los síntomas; empero, el médico debe dar su apoyo y nunca sugerir que el dolor no es real. A medida que aumenta la comprensión de los padres sobre la causa del síntoma, se hacen menos indulgentes a las quejas, lo que facilita la continuación de las actividades normales. Si el tratamiento tiene éxito, el adolescente incrementa sus habilidades para enfrentar distintas situaciones y se torna más independiente, con una menor ganancia secundaria. Si el síntoma interfiere aún con las actividades cotidianas, y si el paciente y sus padres sienten que no hay ningún avance, está indicada la referencia con un psicólogo. Un psicoterapeuta con experiencia en el tratamiento de adolescentes con reacciones de conversión está en una mejor posición para establecer una sólida relación terapéutica con el paciente y la familia. Después de la referencia, el pediatra debe continuar el seguimiento del paciente para asegurarse de que la psicoterapia se cumpla. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th ed, text revision. American Psychiatric Press, 2000. Kreipe RE: The biopsychosocial approach to adolescents with somatoform disorders. Adolesc Med Clin 2006;17:1 [PMID: 16473291]. Silber TJ, Pao M: Somatization disorders in children and adolescents. Pediatr Rev 2003;24:255 [PMID: 12897265].

DEPRESIÓN (VÉASE TAMBIÉN EL CAPÍTULO 6)

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Los síntomas de depresión clínica (letargo, pérdida de interés, alteraciones del sueño, reducción de la energía, sentimientos de no valer nada y dificultad para concentrarse) son comunes durante la adolescencia. La intensidad de estos sentimientos, a menudo en respuesta a sucesos al parecer intrascendentes, como una mala calificación en un examen o no ser invitado a una fiesta, hace difícil diferenciar entre una depresión grave y la tristeza normal o abatimiento. En la depresión menos grave, la tristeza o infelicidad relacionadas con problemas de la vida diaria tienen casi siempre poca duración. Los síntomas resultan con frecuencia en un episodio breve de dificultad con el desempeño escolar, las actividades sociales y las relaciones con otros. Los síntomas responden al apoyo y el estímulo.

Manifestaciones clínicas

La depresión grave en adolescentes puede ser similar a la observada en adultos, con signos vegetativos como talante deprimido, crisis de llanto o incapacidad para llorar, desánimo, irritabilidad, sensación de vacío y falta de significado, expectativas negativas sobre sí mismo y el ambiente, autoestima baja, aislamiento, sentimientos de desesperanza, menor interés o placer en las actividades, pérdida o aumento de peso, insomnio o hipersomnia, fatiga o pérdida de energía, sentimientos de no valer nada, y reducción de la capacidad para pensar o concentrarse. Sin embargo, no es raro que una depresión grave se encuentre enmascarada porque

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el adolescente no puede tolerar los sentimientos intensos de tristeza. Dicho individuo puede presentarse con quejas psicosomáticas recurrentes o persistentes, como dolor abdominal, dolor retroesternal, cefalea, letargo, pérdida de peso, mareo, síncope u otros síntomas inespecíficos. Otras manifestaciones conductuales de depresión enmascarada incluyen ausentismo, abandono de la casa, desafío a las autoridades, conductas autodestructivas, vandalismos, consumo de drogas y alcohol, promiscuidad y delincuencia.

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Diagnóstico diferencial

Deben obtenerse antecedentes y una exploración física completos, lo que incluye una revisión cuidadosa de los datos médicos y psicosociales. Deben investigarse los antecedentes familiares en busca de problemas psiquiátricos. Hay que interrogar al adolescente acerca de los síntomas de depresión mencionados con anterioridad, en especial los relacionados con ideación suicida o preocupación con pensamientos sobre la muerte. Los antecedentes deben incluir una valoración del desempeño escolar, en busca de signos de deterioro académico, ausencias excesivas o abandono de clases, cambios en el trabajo u otras actividades en el exterior, y cambios en la familia (p. ej., separación, divorcio, enfermedad grave, pérdida del trabajo de alguno de los padres, cambio a una escuela nueva, peleas o discusiones en aumento con los padres, o muerte de un pariente cercano). Es posible que el adolescente se aleje de su familia o amigos, o adopte un nuevo grupo de amigos. El médico debe tratar de investigar un posible abuso físico o sexual, antecedentes de toxicomanía o alcohol, conflictos con la policía, promiscuidad, abandono de la casa, conducta inusualmente violenta o rebelde o cambios radicales de personalidad. Los pacientes con quejas somáticas vagas o preocupaciones sobre la posibilidad de tener una enfermedad letal pueden padecer un trastorno afectivo subyacente. Los adolescentes que se presentan con síntomas de depresión requieren una revisión médica completa para descartar cualquier enfermedad médica subyacente o que propicie los problemas. Entre las entidades médicas vinculadas con alteraciones afectivas se incluyen los trastornos de la alimentación, trastornos orgánicos del sistema nervioso central (tumores, lesiones vasculares, traumatismo craneoencefálico cerrado y hematomas subdurales), anomalías metabólicas y endocrinas (lupus eritematoso sistémico, hipotiroidismo, hipertiroidismo, enfermedad de Wilson, hiperparatiroidismo, síndrome de Cushing, enfermedad de Addison o síndrome premenstrual), infecciones (mononucleosis infecciosa o sífilis) y prolapso de la válvula mitral. El consumo de marihuana, el abuso en el consumo de fenciclidina, la abstención de anfetaminas y el consumo excesivo de cafeína pueden provocar síntomas de depresión. Los medicamentos comunes y aquellos que se venden sin receta médica, incluidos anticonceptivos, anticonvulsivos y bloqueadores β, pueden ocasionar síntomas depresivos. Están indicados algunos estudios de laboratorio sistemáticos en el paciente deprimido para descartar una enfermedad orgánica: biometría hemática completa y velocidad de eritrosedimentación, análisis de orina, electrólitos séricos, nitrógeno ureico sanguíneo, calcio sérico, tiroxina y hormona estimulante de la tiroides (TSH), Venereal Disease Research Laboratory o reagina plasmática rápida y enzimas hepáticas. Aunque los marcadores metabólicos, como la secreción anormal de cortisol, hormona del

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ADOLESCENCIA

Tratamiento

El médico de atención primaria puede asesorar al adolescente y a los padres si la depresión es leve o resultado de una pérdida personal o una frustración aguda, o bien si el sujeto no considera el suicidio o adopta otra conducta que ponga en peligro la vida. Sin embargo, cuando hay evidencia de un trastorno depresivo de larga duración, pensamientos suicidas o pensamiento psicótico o si el médico no se siente competente o no tiene interés en asesorar al paciente, está indicada la referencia con un psicólogo. La asesoría implica establecer y mantener una relación de apoyo positivo; dar seguimiento al sujeto por lo menos una vez a la semana; permanecer accesible en todo momento; alentar al individuo a expresar sus emociones abiertamente, tras definir el problema y aclarar pensamientos, sentimientos y expectativas con carácter negativo; fijar metas realistas; ayudar a negociar crisis interpersonales; enseñar asertividad y habilidades sociales; revalorar la depresión como se exprese; y estar alerta a la posibilidad de suicidio. Los pacientes con enfermedad bipolar, o aquellos que tienen una depresión notoria que no responde a la asesoría de apoyo, deben referirse con un psiquiatra, quien los valorará para determinar si necesitan antidepresivos. La Food and Drug Administration ha emitido una nota de alerta con la finalidad de notificar a los médicos que el uso de antidepresivos en niños y adolescentes puede incrementar el riesgo de conducta y pensamientos suicidas. Es necesario vigilar de cerca a los adolescentes que tomen estos medicamentos. Belmaker RH: Bipolar disorder. N Engl J Med 2004;351:476 [PMID: 15282355]. Brent DA, Birmaher B: Clinical practice. Adolescent depression. N Engl J Med 2002;347:667 [PMID: 12200555]. Mann JJ: The medical management of depression. N Engl J Med 2005;353:1819 [PMID: 16251538]. March J et al: Fluoxetine, cognitive-behavioral therapy, and their combination for adolescents with depression: Treatment for Adolescents with Depression Study (TADS) randomized controlled trial. JAMA 2004;292:807 [PMID: 15315995]. Simon GE: The antidepressant quandary—considering suicide risk when treating adolescent depression. N Engl J Med 2006; 355:2722 [PMID: 17192536].

SUICIDIO EN ADOLESCENTES (VÉASE TAMBIÉN EL CAPÍTULO 6) En Estados Unidos, 4 316 personas de 15 a 24 años de edad se suicidaron en el año 2004; 1 700 correspondieron a individuos

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de 15 a 19 años y 2 616 a sujetos de 20 a 24 años. En el grupo más joven, los varones tuvieron una tasa de suicidio cinco veces más alta que las mujeres y los varones de raza blanca tuvieron la tasa más alta, de 15.5 por 100 000. La incidencia de intentos de suicidio fallidos es tres veces más alta en mujeres que en varones. La razón estimada de intentos de suicidio a suicidios consumados se calcula en 100:1 a 50:1. Las armas de fuego se relacionan con 50% de las muertes por suicidio tanto en varones como en mujeres. En el talante de los adolescentes, es común que ocurran periodos breves de depresión, y el adolescente puede pensar en el suicidio. Los cambios normales en el estado de ánimo durante este periodo rara vez interfieren con el sueño, la alimentación o la participación en actividades normales. Las reacciones depresivas agudas (respuestas breves de duelo) ante la pérdida de un miembro de la familia o un amigo pueden resultar en una depresión que dura semanas o incluso meses. Un adolescente que es incapaz de superar este duelo puede deprimirse cada vez más. Un chico que no puede controlar la carga de trabajo escolar no participa en actividades sociales normales, sufre retraimiento social, tiene alteraciones del sueño y el apetito, y experimenta sentimientos de desesperanza y desamparo debe considerarse con alto riesgo de suicidio. Los adolescentes enojados que intentan influir en los demás mediante sus acciones pueden realizar intentos suicidas. Pueden estar sólo levemente deprimidos y no tener un deseo a largo plazo de morir. Los adolescentes en este grupo, las más de las veces mujeres, pueden tratar de suicidarse o efectuar un impulso suicida como una forma de vengarse de alguien u obtener atención al alarmar a alguien más. Los adolescentes con problemas psiquiátricos graves, como esquizofrenia aguda o trastorno depresivo psicótico, también se encuentran en riesgo de suicidio.

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crecimiento y hormona liberadora de tirotropina, han sido útiles para confirmar la depresión mayor en adultos, estos marcadores neurobiológicos son menos confiables en adolescentes. El riesgo de depresión parece ser mayor en familias con antecedentes de depresión crónica y de inicio temprano. La depresión de inicio temprano y la enfermedad bipolar tienen mayores probabilidades de ocurrir en familias con antecedentes multigeneracionales de depresión. El riesgo de por vida de enfermedad depresiva en parientes de primer grado de pacientes adultos deprimidos es de 18 a 30%.

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Valoración de riesgos

El médico debe determinar la extensión de la depresión que sufre el adolescente y el riesgo de dañarse a sí mismo. La valoración debe incluir entrevistas tanto con el paciente como con la familia. El historial debe incluir antecedentes médicos, sociales, emocionales y académicos. El médico debe preguntar sobre: 1. Signos comunes de depresión. 2. Sucesos recientes que puedan ser la causa de una depresión subyacente. 3. Datos de problemas prolongados en el hogar, la escuela o los compañeros. 4. Consumo y abuso de drogas y otras sustancias. 5. Signos de pensamiento psicótico, como delirios y alucinaciones. 6. Evidencia de depresión enmascarada, como conducta rebelde, abandono de la casa, manejo imprudente de vehículos u otras conductas similares. Al atender a pacientes deprimidos, el médico siempre debe indagar sobre pensamientos suicidas; por ejemplo, puede preguntar: “¿Alguna vez están tan mal las cosas que parece no valer la pena vivir la vida?” Si la respuesta es afirmativa, debe plantearse una pregunta más específica, por ejemplo: “¿Has pensado en quitarte la vida?” Si el paciente ha pensado en el suicidio, hay que valorar qué tan inmediato es el riesgo y reconocer si cuenta con

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CAPÍTULO 3

Tratamiento

Muchas veces, el médico de atención primaria se encuentra en una posición única para identificar a un paciente en riesgo de suicidarse, ya que muchos adolescentes que tratan de suicidarse buscan atención médica en las semanas anteriores al intento. Estas visitas se deben casi siempre a quejas somáticas vagas. Si el paciente muestra evidencias de depresión, el médico debe valorar su gravedad y el riesgo de suicidio. El pediatra siempre debe buscar una consulta psicológica de urgencia para cualquier adolescente muy deprimido, psicótico o en verdad suicida. Es responsabilidad del psicólogo o el psiquiatra valorar la gravedad de la ideación suicida y decidir si lo más adecuado es la hospitalización o el tratamiento ambulatorio. Los adolescentes con depresión leve y bajo riesgo de suicidio deben contar con seguimiento estrecho y hay que valorar el grado de depresión con regularidad. Si en cualquier momento el paciente parece empeorar o no responde a la asesoría de apoyo, está indicada la referencia con un especialista. American Academy of Child and Adolescent Psychiatry: Summary of the practice parameters for the assessment and treatment of children and adolescents with suicidal behavior. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2001;40:495 [PMID: 11314578]. American Academy of Pediatrics Committee on Adolescence: Suicide and suicide attempts in adolescents. Pediatrics 2000;105:871 [PMID: 10742349]. Hatcher-Kay C, King CA: Depression and suicide. Pediatr Rev 2003;24:363 [PMID: 14595033]. Zametkin AJ et al: Suicide in teenagers: Assessment, management, and prevention. JAMA 2001;286:3120 [PMID: 11754678].

CONSUMO DE SUSTANCIAS (TOXICOMANÍA) El uso de sustancias es un complejo problema para los adolescentes y el resto de la sociedad. Consúltese el capítulo 4 para un análisis detallado de este punto.

TRASTORNOS ALIMENTARIOS (VÉASE EL CAPÍTULO 5) SOBREPESO (VÉASE EL CAPÍTULO 10) El sobrepeso se define como un índice de masa corporal (BMI) mayor del porcentil 95 para la edad. Estar en riesgo de sobrepeso se define como un BMI mayor del porcentil 85 para la edad. (Las gráficas de crecimiento se encuentran disponibles en la página electrónica de los Centers for Disease Control and Prevention en http://www.cdc.gov/growthcharts; véase también el capítulo 2). Estas definiciones han cambiado para incluir las definiciones de obesidad en adultos. Es importante observar que la media del BMI cambia de manera drástica con la edad. Para un varón de 13

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años, un BMI >25 representa sobrepeso, en tanto que en adolescentes mayores de 18 años un BMI >30 define la obesidad.

Antecedentes

Los datos del National Health and Nutrition Examination Survey mostraron un incremento del sobrepeso entre adolescentes de 12 y 19 años de 5%, de 1966 a 1970, a 17%, de 2003 a 2004. Los cambios en el BMI durante y después de la adolescencia han demostrado ser factores de predicción importantes de adiposidad en el adulto. En general, cuanto más tiempo pase el niño con sobrepeso, más probable es que la obesidad persista en la edad adulta. Los riesgos médicos relacionados con obesidad se revisan en el capítulo 10. Los riesgos psicosociales del sobrepeso tienden a ser mayores en adolescentes, quienes pueden experimentar aislamiento, relaciones distorsionadas con sus compañeros, baja autoestima, culpa, depresión o alteración de la imagen corporal.

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un plan específico y posible. Aunque los pacientes que están en mayor riesgo tienen un plan concreto que pueden llevar a cabo en el futuro cercano, sobre todo si han ensayado el plan, el médico no debe descartar el riesgo de suicidio en un adolescente sin un plan específico. El clínico debe prestar atención a sus instintos. Hay signos no verbales sutiles que pueden indicar que el adolescente está en mayor riesgo del observable a simple vista.

Diagnóstico

En todos los adolescentes debe registrarse el BMI al momento de su revisión física anual. Cuando se diagnostica sobrepeso u obesidad, debe documentarse la información adicional: presión arterial, estado de la piel, tiroides, corazón y abdomen. En pacientes con BMI en límites de 85 a 95% debe medirse el perímetro abdominal en el plano de la cicatriz umbilical. Los deportistas con incremento de la masa muscular también pueden tener un BMI elevado pero un perímetro abdominal normal, lo que indica que su peso puede ser normal para su masa muscular. La acantosis pigmentaria es una manifestación cutánea caracterizada por hiperpigmentación aterciopelada, más acentuada detrás del cuello, en axilas y las regiones inguinales. La acantosis pigmentaria es más común en personas de piel oscura y es un marcador de resistencia a la insulina. Las causas endocrinas de la obesidad, como hipotiroidismo y enfermedad de Cushing, pueden excluirse casi siempre con base en los antecedentes y la exploración física. Si el adolescente está sano y no hay retraso del crecimiento o la maduración sexual, es poco probable que haya una causa endocrina, neurológica o genética subyacente. Los exámenes de laboratorio incluyen medición de glucosa y lípidos en ayuno, así como pruebas de función hepática para valorar hígado graso no alcohólico.

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Tratamiento

Los adolescentes con motivación deficiente pueden sentirse rechazados si se sostiene una discusión acalorada sobre la pérdida de peso. Los médicos pueden proporcionar información básica sobre una dieta saludable y el ejercicio regular, así como estar disponibles para futuras visitas si el individuo se interesa por perder peso. Para el adolescente muy motivado, el tratamiento debe ser apropiado para la edad y el nivel de desarrollo. Hay que instruirlo sobre una alimentación y hábitos de ejercicio apropiados para mantener la reducción de peso al tiempo que se cumple con las necesidades nutricionales para el crecimiento y el desarrollo. Los médicos pueden tener mayores probabilidades de alentar al adolescente promedio para elegir objetivos concretos y asequibles (reducir el consumo de refrescos u otras bebidas azucaradas de tres a dos por día, reducir el tamaño de las porciones o realizar ejercicio moderado por 30 minutos tres veces por semana). Si el paciente tiene éxito con estos objetivos, es más probable que con-

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ADOLESCENCIA

Fernandez J et al: Waist circumference percentiles in nationally representative samples of African-American, European-American, and Mexican-American children and adolescents. J Pediatr 2004;145:439 [PMID: 15480363]. National Center for Health Statistics: Prevalence of overweight among children and adolescence: United States, 2002–2004. Available at: http://www.cdc.gov/nchs/products/pubs/pubd/hestats/overweight/overwght_child_03.htm U.S. Preventive Services Task Force: Screening and Interventions for overweight in children and adolescents: Recommendation statement. Pediatrics 2005;116:205 [PMID: 15995054].

AUSENTISMO ESCOLAR En cualquier adolescente que ha faltado más de una semana a la escuela por una enfermedad o síntoma físico, y cuyo cuadro clínico no corresponde a una enfermedad grave, deben sospecharse factores emocionales primarios o secundarios que contribuyan a sus ausencias. Al investigar éstas puede reconocerse un patrón, como faltar a las clases de la mañana o en los mismos días al inicio o al final de la semana. Debe sospecharse que el adolescente evita ir a la escuela en los casos en que esto sucede de manera constante, a pesar de los intentos de padres y profesionales para evitar esta situación. Los adolescentes con problemas de ausentismo escolar tienen a menudo antecedentes de ausencias excesivas o dificultades de separación cuando eran más pequeños. También pueden tener un historial de quejas somáticas recurrentes. Los padres de un menor que evita la escuela se sienten por lo general impotentes para apremiar al adolescente a asistir a la escuela, pueden carecer de la

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suspicacia necesaria para distinguir entre una conducta maliciosa de una enfermedad o pueden tener una necesidad subyacente de mantener a su hijo en casa. Deben obtenerse antecedentes detallados y realizar una exploración física completa, revisar los historiales médico, educativo y psiquiátrico. Hay que explorar los signos de problemas emocionales. Después de obtener la autorización del paciente y los padres, el médico puede encontrar que es útil hablar directamente con las autoridades escolares y algunos maestros. Es posible que el adolescente experimente problemas con ciertos maestros o materias o pase por situaciones adversas en la escuela (p. ej., acoso durante el recreo o un instructor intimidante). Algunos estudiantes se atrasan tanto en el área académica que no ven la forma de ponerse al corriente y se sienten agobiados. La ansiedad por la separación, algunas veces de larga duración, puede manifestarse como preocupaciones subconscientes de que algo pueda sucederle a la madre mientras el adolescente se encuentra en la escuela. La enfermera de la escuela puede proporcionar información útil, incluida la cantidad de visitas a la enfermería durante el año escolar previo. Una parte importante de los antecedentes es la forma en que los padres responden a las ausencias y las quejas somáticas. Uno o ambos padres pueden hacer un intento subconsciente de mantener al adolescente en casa, lo que se conjunta con ganancias secundarias para el paciente, como mayor atención por parte de los padres.

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tinúe con cambios positivos en el estilo de vida. Los fármacos supresores del apetito como la sibutramina se han utilizado en adolescentes mayores, pero son costosos y no suelen incluirse en las pólizas de seguros. En algunos centros hospitalarios se ha utilizado la cirugía de derivación cuando los adolescentes obesos tienen enfermedades relacionadas con la obesidad. La medida óptima consiste en incluir un programa de modificación de la conducta apropiado para la edad, que incorpore buena asesoría sobre la dieta y el ejercicio, aunque un informe del U.S. Preventive Services Task Force no encontró evidencia suficiente de que la asesoría conductual sea efectiva. En realidad, algunos estudios indican que el aumento de la actividad puede ser más importante que los cambios de la dieta en el tratamiento del peso a largo plazo. Las recomendaciones sobre actividades relacionadas con el estilo de vida, como caminar y subir escaleras, pueden ser más efectivas con el tiempo que los programas de ejercicio reglamentado. Evitar etiquetar ciertos alimentos como “prohibidos” puede mejorar el éxito a largo plazo si se acompaña de conductas de alimentación saludables. Se ha demostrado que la terapia conductual que incluye a los padres mejora la conservación a largo plazo de la pérdida de peso en niños; la participación de los padres en los programas de pérdida de peso de adolescentes ha demostrado resultados inconsistentes. En general, el factor más importante en la pérdida de peso exitosa y la conservación del peso es la motivación. Las visitas mensuales de seguimiento pueden ayudar a mantener la motivación, en especial al inicio. Infortunadamente, ningún programa ha demostrado ser eficaz para la reducción de peso a largo plazo.

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Tratamiento

Debe destacarse la importancia de regresar a la escuela con rapidez después de un periodo de ausentismo escolar. El pediatra debe facilitar este proceso y ofrecerse para hablar con las autoridades escolares para justificar exámenes, tareas y reportes no presentados. El pediatra debe hablar directamente con maestros que tomen represalias. El objetivo es conseguir la transición de vuelta a la escuela tan fácil como sea posible. Entre más tiempo pase el adolescente fuera de la escuela, más ansioso se sentirá sobre su regreso y éste se hará más difícil. Si una enfermedad o un síntoma se tornan tan graves que el adolescente no puede ir a la escuela, el paciente y los padres deben saber que es necesario acudir al consultorio médico. El médico debe enfocar las visitas tanto en los padres como en el adolescente para aliviar la culpa de los primeros acerca de enviar al menor a la escuela. Si el adolescente no puede permanecer en la escuela, debe recomendarse la hospitalización para efectuar valoraciones médicas y psiquiátricas profundas. Hay que advertir a los padres sobre las posibilidades de las recaídas después de las vacaciones o una enfermedad grave. Hanna GL et al: Separation anxiety disorder and school refusal in children and adolescents. Pediatr Rev 2006;27:56 [PMID: 16452275]. Suveg C et al: Separation anxiety disorder, panic disorder, and school refusal. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am 2005;14:773 [PMID: 16171702].

FRACASO ACADÉMICO Cuando los niños concluyen la primaria e ingresan a la secundaria o el bachillerato, la cantidad y la complejidad del trabajo escolar se incrementan de manera considerable. Esto ocurre casi al mismo tiempo que los rápidos cambios físicos, sociales y emocio-

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CAPÍTULO 3

nales de la pubertad. Para tener un buen desempeño académico, los adolescentes jóvenes deben contar con la capacidad cognitiva, hábitos de estudio, concentración, motivación, interés y enfoque emocional necesarios. El fracaso académico que se presenta en la adolescencia tiene un amplio espectro: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Habilidades intelectuales limitadas. Problemas específicos del aprendizaje. Depresión o problemas emocionales. Causas físicas, como problemas visuales o auditivos. Ausentismo escolar excesivo secundario a enfermedades crónicas como asma o disfunción neurológica. Falta de habilidad para concentrarse. Trastorno de hiperactividad/déficit de atención. Falta de motivación. Drogas y problemas con el alcohol.

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Cada una de estas causas posibles deben investigarse a fondo. La valoración de este espectro requiere antecedentes, exploración física y pruebas de laboratorio detallados, así como de pruebas educacionales y psicológicas estandarizadas.

Tratamiento

La asistencia debe individualizarse para atender las necesidades específicas, fomentar fortalezas e instituir un programa factible. Para niños con problemas del aprendizaje específicos, son importantes los cursos de educación regular y especial, maestros y actividades extracurriculares. La asesoría ayuda a estos adolescentes a adquirir habilidades que les permitan afrontar diferentes situaciones, incrementar la autoestima y desarrollar habilidades de socialización. Si el sujeto tiene antecedentes de hiperactividad o trastorno de déficit de atención, junto con una habilidad de concentración deficiente, puede resultar útil administrar medicamentos estimulantes (p. ej., metilfenidato o dextroanfetamina). Si el adolescente parece deprimido o si se descubren otros problemas emocionales de importancia, debe recomendarse una valoración psicológica ulterior. Wilens TE et al: Attention-deficit/hyperactivity disorder in adults. JAMA 2004;292:619 [PMID: 15292088]. Wolraich ML et al: Attention-deficit/hyperactivity disorder among adolescents: A review of the diagnosis, treatment, and clinical implications. Pediatrics 2005;115:1734 [PMID: 15930238].

▼ TRASTORNOS MAMARIOS La exploración mamaria debe ser parte de la exploración física regular en las mujeres tan pronto como éstas empiecen a desarrollarse. La preadolescente aprende a considerar la exploración mamaria como una parte habitual de la atención a la salud y el proceso sirve como oportunidad para tranquilizarla sobre cualquier preocupación. La exploración mamaria comienza con la exploración del seno en cuanto a la simetría y la etapa de Tanner, o de calificación de la madurez sexual (SMR). El desarrollo mamario asimétrico es común, en especial en adolescentes jóvenes, y suele ser transitorio, aunque 25% de las mujeres puede tener cierto grado de asimetría en la vida adulta. Las causas orgánicas de asimetría mamaria incluyen hipoplasia mamaria unilateral, amastia, ausencia

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del músculo pectoral mayor e hipertrofia unilateral no tratada (agrandamiento masivo de la mama durante la pubertad). La palpación del seno puede realizarse con la paciente en posición supina y su brazo ipsolateral colocado por detrás de su cabeza. El examinador palpa el tejido mamario con la parte plana de los dedos en círculos concéntricos a partir del esternón, la clavícula y la axila hacia la areola. Hay que comprimir con suavidad la areola para verificar si hay secreción. A medida que las adolescentes mayores se acercan a los 18 años de edad, hay que proporcionarles indicaciones sobre la autoexploración mamaria y su objetivo, y debe alentárselas para que realicen dicho procedimiento después de cada menstruación. Debido a que la mayor parte de las lesiones mamarias en adolescentes es benigna, enseñarles a realizar una autoexploración mamaria puede propiciar una ansiedad innecesaria y preocupación excesiva con variantes normales.

MASAS MAMARIAS Casi todas las masas en los senos de las adolescentes son benignas (cuadro 3-1). Las raras neoplasias incluyen hemangiosarcoma, rabdomiosarcoma, carcinoma de los conductos, cistosarcoma filoides y tumores metastásicos.

Cuadro 3–1. Masas mamarias en adolescentes del sexo femenino. Comunes Fibroadenoma Cambios fibroquísticos Quistes mamarios (incluidos los quistes retroareolares) Abscesos mamarios/mastitis Necrosis adiposa (después de traumatismos) Menos comunes o raras (benignas) Linfangioma Hemangioma Papilomatosis juvenil Fibroadenoma gigante Neurofibromatosis Adenoma/queratoma del pezón Ectasia de los conductos mamarios Ganglio linfático intramamario Lipoma Hematoma Hamartoma Galactocele Raras (con potencial neoplásico) Adenocarcinoma Carcinoma secretor juvenil Fibrosarcoma Histiocitoma fibroso Cistosarcoma filoide Papiloma intraductal Rabdomiosarcoma, linfoma, neurosarcoma Linfosarcoma, hemangiosarcoma Cáncer metastásico

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ADOLESCENCIA 1. Fibroadenoma El fibroadenoma (que explica alrededor de 66% de todas las masas mamarias en adolescentes) se presenta en la forma de una masa gomosa, bien demarcada, insensible y de crecimiento lento que aparece en cualquier cuadrante, pero que se encuentra con mayor frecuencia en el cuadrante superior externo. La evolución típica de los fibroadenomas consiste en el crecimiento en los seis a 12 meses siguientes, seguido de estabilización. El tamaño promedio es de 2 a 3 cm de diámetro. En 10 a 25% de los casos se observan lesiones múltiples o recurrentes.

2. Quistes Los quistes mamarios suelen ser sensibles y esponjosos, con exacerbación de los síntomas antes de la menstruación y mejoría después de ella. A menudo son múltiples. Se observa una regresión espontánea a lo largo de dos o tres ciclos menstruales en la mitad de los casos. Es razonable dar seguimiento a las masas mamarias que son similares al fibroadenoma o quistes en adolescentes durante dos o tres ciclos menstruales. Alrededor de 25% de los fibroadenomas decrece en tamaño y cerca de 50% de los quistes desaparece. Si lo que al parecer es un fibroadenoma no cambia después de dos a tres ciclos, una ecografía permite diferenciar entre un tumor sólido y un quiste. Las pacientes con tumores sólidos mayores de 2.5 cm de diámetro deben referirse para biopsia de aspiración con aguja fina o excisional. Aquellas con tumores menores de 2.5 cm de diámetro pueden mantenerse con seguimiento cada tres a seis meses, ya que muchos de estos tumores se contraen o conservan su mismo tamaño. Las lesiones quísticas persistentes pueden drenarse mediante aspiración con aguja. Las pacientes con lesiones sospechosas deben referirse de inmediato con un cirujano de mama (cuadro 3-2).

3. Mamas fibroquísticas La enfermedad mamaria fibroquística ocurre en ocasiones en adolescentes mayores y se vuelve más común con la edad. Se caracteriza por sensibilidad cíclica y nodularidad bilateral; se piensa que en este trastorno influye el equilibrio de estrógeno y progesterona. Tal vez todo lo que se requiera sea tranquilizar a la mujer joven sobre la naturaleza benigna del proceso y subrayar la importancia de la autoexploración mamaria a medida que se convierte en adulta. Los sostenes pueden proporcionar alivio sintomático. Los anticonceptivos orales (OCP) mejoran a menudo los síntomas. Los estudios no han demostrado nexo entre las metilxantinas y las mamas fibroquísticas; empero, algunas mujeres informan una reducción de los síntomas al suspender el consumo de cafeína. Se desconoce la eficacia de las vitaminas E, B1 y A. El aceite de onagra (Oenothera biennis) fue favorable en 44% de las pacientes de un estudio. Puede ser útil administrar 1 000 mg tres veces al día durante tres meses.

Cuadro 3–2. Lesiones mamarias. Fibroadenoma

Gomoso, bien demarcado, insensible, de crecimiento lento; se encuentra con mayor frecuencia en el cuadrante superior externo de la mama. Por lo general <5 cm.

Adenocarcinoma

Masa dura, inmóvil, bien circunscrita e indolora; casi siempre con curso clínico indolente; ocurre también en varones pero con menor frecuencia.

Cistosarcoma filoide

Masa firme y gomosa que puede agrandarse de forma repentina; se relaciona con necrosis cutánea; más a menudo benigno.

Fibroadenoma juvenil gigante

Fibroadenoma muy grande con venas superficiales dilatadas; representa 5 a 10% de los fibroadenomas en adolescentes; benigno pero requiere excisión para evitar atrofia mamaria y por motivos estéticos.

Papiloma intraductal

Tumor cilíndrico que surge del epitelio de los conductos; a menudo subareolar pero puede encontrarse en la periferia de la mama en adolescentes, con secreción a través del pezón. La mayor parte es benigna, pero se necesita excisión para el diagnóstico citológico.

Necrosis grasa

Proceso inflamatorio localizado en una mama; posterior a un traumatismo en casi la mitad de los casos. La cicatrización subsiguiente puede confundirse con cáncer.

Hipertrofia virginal o juvenil

Agrandamiento masivo de ambas mamas o, con menor frecuencia, sólo de una; se atribuye a hipersensibilidad de órgano terminal a niveles normales de hormonas justo antes o unos pocos años después de la menarquia.

Varios

Fibroma, galactocele, hemangioma, granuloma intraductal, fibrosis intersticial, queratoma, lipoma, mioblastoma de células granulares, adenosis esclerosante.

en las adolescentes. Staphylococcus aureus es el patógeno más común, pero también se han considerado otros microorganismos aerobios y anaerobios. Los abscesos fluctuantes deben someterse a incisión y drenaje quirúrgicos. El líquido se envía a cultivo. Deben administrarse antibióticos orales con espectro apropiado para S. aureus resistente a meticilina por dos a cuatro semanas. La aplicación de compresas frías las primeras 24 h y calor después de este lapso pueden aliviar los síntomas. La mastodinia cíclica, la enfermedad fibroquística o el dolor en la pared torácica también son causas de dolor mamario, pero no deben encontrarse signos inflamatorios concomitantes en estas anomalías.

4. Abscesos mamarios

GALACTORREA

Con frecuencia, la mujer con abscesos mamarios se queja de dolor mamario unilateral y la exploración revela cambios inflamatorios en la parte superior. Muchas veces, la exploración es engañosa puesto que la infección puede extenderse hasta sitios más profundos de los sospechados. Se encuentra una masa palpable sólo cuando el problema está avanzado. Aunque el amamantamiento es casi siempre la causa más común de mastitis, los traumatismos y el eccema que afecta la areola son factores frecuentes

En adolescentes, la secreción a través del pezón puede ser blanquecina, clara, rojiza, pardusca, amarillenta o verdosa. La galactorrea suele ser benigna; no obstante, se requieren antecedentes y estudios cuidadosos. Las causas más comunes de la galactorrea son medicamentos, estimulación o irritación del pezón o embarazo. Los prolactinomas son la causa patológica más común de galactorrea en adolescentes de ambos sexos, y las más de las veces se presenta en las mujeres en la forma de amenorrea o una falta de

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CAPÍTULO 3

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maduración sexual. El hipotiroidismo es la segunda causa más frecuente en la adolescencia, pero sólo se ha informado en niñas, a menudo antes de la prepubertad. La ectasia ductal con dilatación de los conductos mamarios, la fibrosis y la inflamación son benignas y pueden manifestarse con secreción sanguinolenta o pardusca. La secreción sanguinolenta con tumoración también puede ser consecuencia de papilomatosis, que tiene potencial maligno. Puede haber galactorrea después de abortos espontáneos o inducidos, así como durante el posparto. Numerosos fármacos prescritos y sustancias ilícitas se relacionan con galactorrea (cuadro 3-3). Además, la estimulación de los nervios intercostales (después de operación o debido a infección por herpes zoster), la estimulación de los pezones, los trastornos del sistema nervioso central (lesión hipotalámica) o incluso la angustia profunda pueden ocasionar galactorrea.

Manifestaciones clínicas

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Deben determinarse los niveles de TSH y prolactina sérica. El aumento de TSH confirma el diagnóstico de hipotiroidismo. La prolactina incrementada y TSH normal, a menudo acompañadas de amenorrea, en ausencia de medicación, sugieren un tumor hipofisario o hipotalámico y está indicada la resonancia magnética. Cuando el nivel de prolactina es normal, deben considerarse causas infrecuentes, como tumores suprarrenales, renales u ováricos. Los varones con estudios negativos y pubertad normal necesitan someterse a seguimiento intensivo. Los varones con concentraciones elevadas de prolactina requieren estudio con resonancia magnética cada 12 a 18 meses, incluso si se resuelve la galactorrea, debido al riesgo importante de un adenoma hipofisario pequeño que puede ser aparente en los estudios en serie.

Tratamiento

El tratamiento depende de la causa subyacente. Los prolactinomas deben extirparse por medios quirúrgicos o suprimirse con agonistas de la dopamina, como bromocriptina. Esta última también

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GINECOMASTIA La ginecomastia es una preocupación común de los adolescentes varones; la mayoría de ellos (60 a 70%) desarrolla tejido mamario subareolar transitorio durante las etapas SMR 2 y 3. Las causas incluyen desequilibrio de testosterona-estrógeno, aumento de las concentraciones séricas de prolactina y niveles séricos anormales de proteínas de unión.

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Anfetaminas Antidepresivos (inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, antidepresivos tricíclicos) Antihipertensivos Antipsicóticos Ansiolíticos Dihidroergotamina Hierbas (p. ej., anís, cardo santo, hinojo, alholva, ortiga) Antagonistas de los receptores de histamina (p. ej. cimetidina) Anticonceptivos hormonales Isoniazida (INH) Marihuana Metoclopramida Relajantes musculares (p. ej. ciclobenzaprina) Opioides Rimantadina Sumatriptán Ácido valproico

puede ser beneficiosa para algunas mujeres amenorreicas con concentraciones de prolactina sérica normal. Debe darse seguimiento a la mujer con pruebas negativas y galactorrea persistente mediante los datos menstruales y las cifras de prolactina sérica cada seis a 12 meses. En muchos casos, los síntomas se resuelven de manera espontánea y no se establece el diagnóstico. La mujer con una concentración sérica alta de prolactina, pero estudios negativos para prolactinoma, puede tratarse con bromocriptina cuando sus síntomas son molestos, o bien puede observarse con imágenes de resonancia magnética cada uno a dos años durante varios años.

Manifestaciones clínicas

En la ginecomastia idiopática tipo I, el adolescente se presenta con una masa unilateral (20% bilateral), sensible y firme debajo de la areola. El crecimiento mamario más generalizado se clasifica como tipo II. El término para el tejido graso excesivo o los músculos pectorales prominentes es seudoginecomastia.

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Cuadro 3–3. Fármacos y hierbas relacionados con galactorrea.

Diagnóstico diferencial

La ginecomastia puede inducirse por fármacos (cuadro 3-4). También se vincula con tumores testiculares, suprarrenales o hipofisarios, síndrome de Klinefelter, hipogonadismo primario, disfunción tiroidea o hepática e incluso desnutrición (cuadro 3-5). El inicio de la ginecomastia en la adolescencia tardía (más que en la temprana o la media) tiene mayores probabilidades de ser indicativo de enfermedad orgánica.

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Tratamiento

Si la ginecomastia es idiopática, hay que tranquilizar al paciente acerca de la naturaleza benigna del proceso. La resolución puede tomar hasta dos años. La operación se reserva para aquellos con trauma psicológico o crecimiento mamario considerable. ACOG Committee Opinion: Breast concerns in the adolescent. Obstet Gynecol 2006;108:1329 [PMID: 17077268]. Arca MJ, Caniano DA: Breast disorders in the adolescent patient. Adolesc Med Clin 2004;15:473 [PMID: 15625988]. De Silva et al: Disorders of the breast in children and adolescents, part 2: Breast masses. J Pediatr Adolesc Gynecol 2006;19:415 [PMID: 17174833].

▼ TRASTORNOS GINECOLÓGICOS EN LA ADOLESCENCIA FISIOLOGÍA DE LA MENSTRUACIÓN El ciclo menstrual ovulatorio se divide en tres fases consecutivas: folicular (los primeros 14 días), ovulatoria (mitad del ciclo) y luteínica (días 16 a 28). Durante la fase folicular, la liberación inter-

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ADOLESCENCIA

Cuadro 3–4. Fármacos relacionados con ginecomastia. Antibióticos Isoniazida Cetoconazol (ketoconazol) Metronidazol Antiulcerosos Cimetidina Omeprazol Ranitidina Cardiovasculares Captoprilo Digoxina Enalaprilo Metildopa Reserpina Verapamilo Quimioterapéuticos Busulfán Vincristina Drogas y sustancias adictivas Alcohol Anfetaminas Marihuana Opiáceos Hormonas o agentes relacionados Esteroides anabólicos Estrógenos Gonadotropina coriónica Medicamentos psicoactivos Antidepresivos tricíclicos, como amitriptilina Antipsicóticos, como clorpromazina, flufenazina, haloperidol Ansiolíticos, como clordiazepóxido, diazepam

mitente de hormona liberadora de gonadotropina a partir del hipotálamo estimula la secreción de FSH y LH adenohipofisaria. Bajo la influencia de FSH y LH emerge un folículo ovárico dominante alrededor de los días quinto a séptimo del ciclo menstrual y el resto de los folículos se torna atrésico. El aumento de los niveles de estradiol por parte del folículo que madura da lugar a la

Cuadro 3–5. Trastornos relacionados con ginecomastia. Síndrome de Klinefelter Paraplejía traumática Seudohermafroditismo masculino Síndrome de feminización testicular Síndrome de Reifenstein Deficiencia de reductasa de 17-cetoesteroides Tumores endocrinos (seminoma, tumor de células de Leydig, teratoma, tumor suprarrenal feminizante, hepatoma, leucemia, hemofilia, carcinoma broncógeno, lepra, etc.) Hipotiroidismo Hipertiroidismo Cirrosis Herpes zoster Ataxia de Friedreich

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proliferación del endometrio. Hacia la mitad de la fase folicular, la FSH comienza a declinar de manera secundaria a la retroalimentación (retrorregulación) negativa mediada por estradiol, en tanto que la LH comienza a incrementarse como resultado de la retroalimentación positiva mediada por estradiol. El aumento de LH inicia la secreción de progesterona y la luteinización de las células de granulosa del folículo. A su vez, la progesterona estimula la LH y la FSH. Esto conduce a una liberación de LH, lo que hace que el folículo se rompa y expulse el ovocito. Durante la fase luteínica, la LH y FSH declinan de manera gradual. El cuerpo lúteo secreta progesteronas. El endometrio entra en la fase secretora en respuesta a los mayores niveles de estrógeno y progesterona, con maduración ocho a nueve días después de la ovulación. Si no hay embarazo o se libera gonadotropina coriónica humana placentaria, comienza la luteólisis; los niveles de estrógeno y progesterona decrecen y el recubrimiento del endometrio se desprende en forma de flujo menstrual alrededor de 14 días después de la ovulación. Durante los primeros dos años después de la menarquia, la mayor parte de los ciclos son anovulatorios (50 a 80%). Entre 10 y 20% de los ciclos es aún anovulatorio hasta por cinco años después de la menarquia.

EXPLORACIÓN PÉLVICA Puede estar indicada una exploración pélvica para valorar una queja de dolor abdominal o trastornos menstruales o para detectar una STI sospechada en adolescentes con vida sexual activa. Los estudios para detección de infecciones de transmisión sexual en orina pueden utilizarse en pacientes asintomáticas. El primer estudio de Papanicolaou debe realizarse en los tres años siguientes al inicio de la actividad sexual o a los 21 años de edad, lo que ocurra primero. También debe efectuarse antes en adolescentes con antecedentes de abuso sexual con penetración peniana. La adolescente puede estar aprensiva ante su primera exploración. No debe apresurarse y antes de realizarla hay que explicar el procedimiento y su objetivo. Se puede alentar a la paciente para que se relaje mediante respiración lenta y profunda, y relajación de los músculos inferiores del abdomen e internos de los muslos. Una adolescente joven puede solicitar que su madre la acompañe mientras se realiza la exploración, pero es necesario obtener los antecedentes en privado. Debe estar presente una enfermera o algún auxiliar cuando el examinador es un varón. En la exploración pélvica se coloca primero a la paciente en posición de litotomía dorsal, una vez que el equipo y los materiales están listos (cuadro 3-6). El examinador inspecciona los genitales externos, observa y registra la madurez del vello púbico, el tamaño del clítoris (2 a 5 mm es normal), las glándulas de Skene justo dentro del meato uretral y las glándulas de Bartholin ubicadas en las posiciones 4 y 8 del reloj, por fuera del anillo himeneal. En caso de supuesto abuso o agresión sexual, debe registrarse la presencia de cualquier laceración, hematoma, cicatriz o sinequias en el himen, la vulva o el ano. Se inserta un espéculo vaginal a un ángulo de 45° hacia abajo con un giro de 45°. (A menudo se usa un espéculo de Pedersen mediano en pacientes con experiencia sexual; en pacientes virginales se emplea uno estrecho de Huffman.) Se inspeccionan las paredes vaginales en busca de efectos de estrógenos, inflamación o lesiones. El cuello uterino debe ser de color rosa opaco. Muchas veces se obser-

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CAPÍTULO 3

Cuadro 3–6. Instrumentos para la exploración pélvica. Espéculos mediano y virginal (usar agua fría antes del examen) Guantes Aplicadores estériles Hisopos grandes para retirar cualquier secreción excesiva Espátulas cervicouterinas y cepillos, así como laminillas o medios de transporte para las muestras de Papanicolaou Laminillas de microscopio y cubreobjetos si se realizan exámenes Tubos de ensayo (si el hisopo se coloca en solución salina y se realizan preparaciones en otro sitio) Soluciones con NaCl y KOH si se efectúan pruebas Medio de prueba para gonorrea Medio de prueba para Chlamydia Lubricante Pañuelos desechables

va ectropión cervicouterino en adolescentes; el epitelio columnar se extiende por fuera del orificio cervicouterino hacia la base del cuello uterino hasta la adolescencia tardía, cuando retrocede. Se obtienen muestras, lo que incluye una preparación en fresco para leucocitos, tricomonas y células clave (células del epitelio vaginal punteadas con bacterias adherentes); preparación de hidróxido de potasio para Candida y prueba de olor a aminas; muestra cervicouterina para gonorrea y Chlamydia, y muestras endocervicouterinas y cervicouterinas para las pruebas del frotis de Papanicolaou si está indicado. El cepillado cervicouterino y la espátula se usan casi siempre en combinación. El frotis de Papanicolaou debe interpretarlo un citopatólogo en un laboratorio mediante el sistema Bethesda de clasificación. A menudo se aplican pruebas de Papanicolaou de base líquida con pruebas reflejas de papilomavirus humano cuando el resultado del frotis revela células escamosas atípicas de origen incierto. Después se retira el espéculo y se realiza una exploración bimanual para valorar el tamaño y posición del útero, el agrandamiento o la sensibilidad de los anexos o sensibilidad al movimiento cervicouterino. Este procedimiento puede revelar formación de prominencias en los anexos secundarias a endometriosis.

TRASTORNOS MENSTRUALES 1. Amenorrea La amenorrea es la falta de inicio de la menstruación cuando, en condiciones normales, debería ocurrir. La amenorrea primaria consiste en ausencia de los periodos menstruales o características sexuales secundarias para los 14 años de edad o falta de menstruación en presencia de características sexuales secundarias para los 15 años de edad. Un retraso constitucional consiste en progresión puberal normal con un inicio o ritmo retrasados. La amenorrea secundaria se define como ausencia de menstruación durante cuando menos tres ciclos después que se han presentado ciclos regulares. En algunos casos, la valoración debe comenzarse de inmediato, sin esperar a una edad específica o duración de los periodos transcurridos, como en las adolescentes con sospecha de embarazo, con estatura corta y estigma de síndrome de Turner o un defecto anatómico.

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Cuadro 3–7. Causas de la amenorrea. Eje hipotalámico-hipofisario Supresión hipotalámica Estrés emocional Depresión Enfermedad crónica Pérdida de peso Obesidad Dietas estrictas Atletismo extenuante Fármacos (anticonceptivos posteriores al parto, fenotiazinas) Lesión del sistema nervioso central Lesión hipofisaria: adenoma, prolactinoma Craneofaringioma, tumores del tallo encefálico o paraselares Lesión craneoencefálica con contusión hipotalámica Proceso infiltrativo (sarcoidosis) Enfermedad vascular (vasculitis hipotalámica) Alteraciones congénitasa Síndrome de Kallmann Ovarios Disgenesia gonadala Síndrome de Turner (XO) Mosaico (XX/XO) Lesión ovárica Enfermedad autoinmunitaria Infección (paperas, ooforitis) Toxinas (agentes quimioterapéuticos alquilantes) Radiación Traumatismo, torsión (raro) Síndrome de ovarios poliquísticos Insuficiencia ovárica Menopausia prematura Ovario resistente Vía uterovaginal Disgenesia de los conductos de Müllera Deformidad congénita o ausencia de útero, trompas o vagina Himen imperforado, tabique vaginal transverso, agenesia vaginal, agenesia del cuello uterinoa Feminización testicular (útero ausente)a Defecto del recubrimiento uterino Síndrome de Asherman (sinequias intrauterinas posteriores a legrado o endometritis) Tuberculosis, brucelosis Defecto en la síntesis o acción hormonal (posible virilización) Hiperplasia suprarrenala Enfermedad de Cushing Tumor suprarrenal Tumor ovárico (raro) Fármacos (esteroideos, ACTH) aIndica

un trastorno que suele presentarse como amenorrea primaria. ACTH, hormona adrenocorticotrópica.

A. Valoración de amenorrea primaria La amenorrea primaria puede ser el resultado de anomalías anatómicas, alteraciones cromosómicas o retraso fisiológico (cuadro 3-7). Los antecedentes deben incluir inicio de la pubertad, grado de ejercicio, consumo nutricional, presencia de factores de estrés y

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ADOLESCENCIA edad al momento de la menarquia para parientes del sexo femenino. Los andrógenos suprarrenales son los que producen el vello axilar y púbico; el estrógeno es el encargado del desarrollo mamario, maduración de los genitales externos, la vagina y el útero, y la menstruación. Debe realizarse una exploración física cuidadosa, con atención especial en el porcentaje de peso corporal ideal para la estatura y la edad, etapa SMR, permeabilidad vaginal, presencia del útero (valorada a través de una exploración rectoabdominal o ecografía si el estudio pélvico no es apropiado), signos de virilización (acné, clitoromegalia >5 mm o hirsutismo), o estigmas del síndrome de Turner (<152 cm de estatura, tórax similar a escudo, pezones muy alejados entre sí, incremento del ángulo de alineación del brazo y cuello membranoso). Si la exploración pélvica revela genitales externos y órganos pélvicos femeninos normales, debe prescribirse medroxiprogesterona, 10 mg PO, dos veces al día, durante cinco días (o 10 mg/día durante siete a 10 días) (fig. 3-5). Si hay hemorragia por supresión en un plazo de siete días después de la administración de medroxiprogesterona, se consideran una anatomía normal y un efecto adecuado de los estrógenos. Si la exploración física revela la ausencia de útero (fig. 3-6), debe efectuarse cariotipificación para diferenciar feminización testicular de defectos del conducto de Müller, ya que estas dos entidades se tratan de manera distinta. Los estudios de laboratorio deben incluir biometría hemática completa, velocidad de eritrosedimentación y TSH. Si se sospecha una enfermedad sistémica, deben realizarse un análisis de orina y una química sanguínea que incluya pruebas de funciones hepática y renal. Cuando hay talla baja, debe determinarse la edad ósea. Si el diagnóstico aún no es claro después de la valoración preliminar o no hay hemorragia por supresión después de la administración de medroxiprogesterona, deben determinarse los niveles de FSH, LH y prolactina. Los valores bajos de gonadotropina indican una supresión hipotalámica más grave, causada por anorexia nerviosa, enfermedad crónica o un tumor del sistema nervioso central. La participación de un ginecólogo o endocrinólogo es de gran ayuda en este momento. Si los niveles de gonadotropina son elevados, son posibles insuficiencia ovárica o disgenesia gonadal y debe determinarse el cariotipo.

B. Valoración y tratamiento de la amenorrea secundaria Ocurre amenorrea secundaria cuando la estimulación de estrógeno no encuentra oposición, lo que mantiene al endometrio en fase proliferativa. Las causas comunes son embarazo, estrés y síndrome de ovarios poliquísticos (PCOS). La insuficiencia ovárica también puede presentarse como amenorrea secundaria causada por el síndrome de Turner en mosaico u ooforitis autoinmunitaria. Los antecedentes deben enfocarse en causas de estrés, enfermedad crónica, drogas, variaciones de peso, ejercicio extenuante, actividad sexual y uso de anticonceptivos. La revisión de sistemas debe incluir preguntas sobre cefaleas, cambios en la visión, hirsutismo, estreñimiento, intolerancia al frío y galactorrea. La exploración física debe incluir un reconocimiento oftalmológico y del campo visual, palpación de la tiroides, determinación de la presión arterial y la frecuencia cardiaca, compresión de la areola para detectar galactorrea y búsqueda de signos de exceso de andrógenos (p. ej., hirsutismo, clitoromegalia, acné grave o agrandamiento ovárico).

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El primer estudio de laboratorio que debe obtenerse es una prueba de embarazo, incluso si la paciente niega mantener actividad sexual. Si la adolescente no está embarazada, debe realizarse un ensayo con progesterona (medroxiprogesterona, 10 mg PO, dos veces al día, durante cinco días o 10 mg/día durante siete a 10 días) para determinar si el útero está cebado con estrógenos (fig. 3-7). La mayoría de las pacientes con hemorragia por supresión después de la administración de progesterona tiene supresión hipotalámica leve debido a variaciones de peso, prácticas atléticas, estrés o enfermedad; sin embargo, deben excluirse trastornos como PCOS, alteraciones suprarrenales, tumores ováricos, enfermedad tiroidea y diabetes mellitus mediante los antecedentes y la exploración física, además de estudios de laboratorio adecuados. (Véase la sección sobre amenorrea primaria y la figura 3-6.) Si ocurre hemorragia por supresión después de la administración de progesterona (véase la figura 3-5), pero la adolescente tiene aún problemas con la amenorrea, es necesario verificar los niveles séricos de estradiol, FSH, LH y prolactina. Las concentraciones altas de FSH acompañadas de un nivel bajo de estrógenos implican insuficiencia ovárica, en cuyo caso debe obtenerse sangre para cariotipo y anticuerpos antiováricos (si el cariotipo es normal) y debe considerarse una laparoscopia. Cuando las concentraciones de gonadotropina son bajas o normales y la de estradiol baja, es probable que se trate de amenorrea hipotalámica; empero, debe considerarse la posibilidad de un tumor del sistema nervioso central (prolactinoma o craneofaringioma), infarto hipofisario por hemorragia posparto o anemia drepanocítica, sinequias uterinas o enfermedad crónica. Puede necesitarse valoración ulterior. Si hay signos de virilización (véase figura 3-6), determinar los niveles de testosterona libre, 17-hidroxiprogesterona y sulfato de dehidroepiandrosterona ayuda a distinguir PCOS de causas suprarenales de virilización y amenorrea. Aunque puede haber aumento de testosterona y sulfato de dehidroepiandrosterona en individuos con PCOS, el incremento no es tan alto como en los tumores suprarrenales u ováricos que producen andrógenos, hiperplasia suprarrenal o síndrome de Cushing. La consulta endocrina ayuda a diferenciar la causa del aumento notorio de los andrógenos. El PCOS es un espectro de trastornos acompañado de síntomas de obesidad, resistencia a la insulina, hirsutismo, acné, oligomenorrea e infecundidad. Este padecimiento es muy común, con una prevalencia estimada de 5 a 10%. Aunque una típica proporción de LH:FSH mayor de 2.5:1 se describe en el PCOS, hasta 40% de las pacientes no presenta niveles incrementados de LH. Debido a la FSH insuficiente, la androstenediona no puede convertirse en estradiol en el folículo ovárico y el resultado es anovulación y producción de andrógenos excesivos. Las pastillas anticonceptivas que contienen progestina androgénica a dosis bajas (desogestrel o norgestimato) ayudan a regular la menstruación y mejorar el acné y el hirsutismo. Las pacientes que no desean tomar anticonceptivos pueden recibir progesterona, 10 mg al día durante los primeros 10 días de cada mes para permitir hemorragia por supresión; sin embargo, este tratamiento no suprime la producción ovárica de andrógenos. Las pacientes con hirsutismo deben someterse a verificación del perfil de lípidos, puesto que las mujeres con PCOS tienen un riesgo elevado de dislipidemias. Los OCP pueden reducir el crecimiento del vello terminal, pero los antiandrógenos como la espironolactona reducen el crecimiento y el diámetro del vello terminal y pueden ser de utilidad para el hirsutismo grave. La pérdida de peso en personas obesas

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CAPÍTULO 3 Amenorrea primaria Anamnesis del padecimiento actual y antecedentes heredofamiliares Exploración física: Etapa de Tanner, porcentaje de IBW Exploración pélvica: genitales femeninos normales, útero presente, himen permeable (si no hay útero, véase la figura 3-6) Sin datos de virilización (si hay virilización, véase la figura 3-6) Identificar: Embarazo mediante hCG urinaria o sérica (no por anamnesis) Síndrome de Turner Anomalías anatómicas (himen imperforado, tabique vaginal transverso)

Sin manifestaciones de pubertad (sin nódulos mamarios) a los 14 años de edad

Hay manifestaciones de pubertad, pero no hay menarquia a los 15 años de edad

Pubertad de inicio tardío pero progresiva

Prueba para estrógenos Acetato de medroxiprogesterona, 10 mg por vía oral cada 12 h por cinco días

Retraso constitucional Confirmar: Antecedentes heredofamiliares Descartar: Defecto anatómico Recomendación terapéutica: Tranquilizar a la paciente y la familia Esperar

Concentraciones bajas de estrógenos (sin hemorragia transvaginal)

Estrógenos normales (hemorragia por supresión) LH

FSH, LH ELEVADA

BAJO

Cariotipo

ANORMAL

CONCENTRACIONES BAJAS o NORMALES

ELEVADA

NORMAL

Disgenesia gonadal

Insuficiencia ovárica

Recomendación terapéutica: Tratamiento de sustitución hormonal Asesoría sexual Valoración por un ginecólogo

Recomendación terapéutica: Tratamiento de sustitución hormonal Asesoría sexual Valoración por un ginecólogo

Supresión hipotalámica grave Descartar: Anorexia nerviosa Enfermedad crónica Tumor del SNC Disgenesia gonadal mixta Recomendación terapéutica: Valoración por el endocrinólogo ginecológico

Supresión hipotalámica leve Recomendación terapéutica: Tranquilizar a la paciente y la familia Esperar Corregir cualquier factor subyacente

Supresión por ovarios poliquísticos Recomendación terapéutica: Píldoras anticonceptivas con bajo perfil androgénico

▲ Figura 3–5. Valoración de la amenorrea primaria en una mujer sana. SNC, sistema nervioso central; FSH, hormona foliculoestimulante; hCG, gonadotropina coriónica humana; IBW, peso corporal ideal; LDH, hormona luteinizante.

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ADOLESCENCIA

Amenorrea primaria Exploración física: Exploración pélvica

Útero ausente (hay desarrollo mamario)

Mujer sana Véase figura 3-5

Mujer con virilización Hirsutismo Acné Clitoromegalia ≥5 mm

CARIOTIPO ECOGRAFÍA O LAPAROSCOPIA XY

XX

TESTOSTERONA (T) DHEAS

T <200 ng/100 ml DHEAS <700 ng/100 ml pero ambos pueden estar elevados

Feminización testicular

Defecto de los conductos de Müller

Confirmación por laboratorio: LH elevada FSH normal Testosterona elevada Valoración por el endocrinólogo

Recomendación terapéutica: Asesoramiento sexual IVP para descartar anomalías renales Valoración por el ginecólogo

Síndrome de ovarios poliquísticos

Recomendación terapéutica: Ciclo con progesterona o píldoras anticonceptivas con bajo perfil androgénico Electrólisis después de seis meses de píldoras anticonceptivas: considerar el uso de metformina

T >200 ng/100 ml DHEAS >700 ng/100 ml

Tumor ovárico o suprarrenal Hiperplasia suprarrenal Síndrome o enfermedad de Cushing Recomendación terapéutica: Valoración por un endocrinólogo ginecológico Medición de 17-cetoesteroides Prueba de supresión con dexametasona Prueba de estimulación con ACTH

▲ Figura 3–6. Valoración de la amenorrea primaria en una mujer sin útero o con virilización. ACTH, hormona adrenocorticotrópica; DHEAS, sulfato de dehidroepiandrosterona; FSH, hormona foliculoestimulante; IVP, urografía excretora; LH, hormona luteinizante.

ayuda a suprimir la producción ovárica de andrógenos. Se ha demostrado en estudios recientes que los medicamentos sensibilizadores a la insulina, como la metformina, mejoran la regularidad menstrual en adolescentes con PCOS.

2. Dismenorrea La dismenorrea es la queja ginecológica más común de las adolescentes, con una incidencia cercana a 80% para los 18 años de edad. Sin embargo, muchas adolescentes no acuden al médico en busca de ayuda, sino que confían en parientes del sexo femenino, amigas y medios de comunicación para obtener consejo. Por lo tanto, el médico debe indagar sobre calambres durante la menstruación al hacer la revisión de los síntomas. La dismenorrea puede dividirse en primaria y secundaria según haya o no enfermedad pélvica subyacente (cuadro 3-8). La dismenorrea primaria explica 80% de los casos por este trastorno en adolescentes y afecta con mayor frecuencia a mujeres menores de 25 años de edad. La exploración pélvica es normal en mujeres con dismenorrea primaria, proporciona beneficios diagnósticos y suministra una oportunidad para educar y tranquilizar a la paciente acerca de su función reproductiva normal. No obstante, si la paciente nunca

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ha sostenido actividad sexual y los antecedentes son consistentes con dismenorrea primaria, está justificado el tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos. Es necesario indicar a la paciente que inicie estos fármacos ante el primer signo de la menstruación o dismenorrea y que continúe su administración durante dos a tres días. Las dosis recomendadas son 400 a 800 mg de ibuprofén cada 6 h o naproxén (220 a 550 mg) dos veces al día. Si la paciente no responde a los antiinflamatorios no esteroideos, los anticonceptivos orales son un tratamiento eficaz para la dismenorrea primaria. Cuando la paciente no responde a ninguno de los dos tratamientos, es más probable que se trate de dismenorrea secundaria y está indicada una exploración pélvica. La dismenorrea secundaria conlleva dolor menstrual debido a una lesión pélvica subyacente (véase el cuadro 3-8). Aunque éste es raro en adolescentes, cuando está presente se debe a menudo a una infección o endometriosis. En un estudio de adolescentes con dolor pélvico crónico, más de 40% que no había recibido un diagnóstico definitivo para la tercera visita tuvo endometriosis. El médico que valora a la paciente con dismenorrea secundaria debe obtener los antecedentes sexuales y realizar una exploración pélvica, incluso si la persona no mantiene actividad sexual. Deben hacerse pruebas para gonorrea y Chlamydia, así como biometría hemática completa y eritrosedimentación, además de una

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CAPÍTULO 3 Pacientes con AMENORREA SECUNDARIA A

B

Anamnesis

Prueba de embarazo Identificar: Embarazo Drogas o fármacos Enfermedades crónicas

Exploración física

C

Administración de progesterona

Positivo (hemorragia por supresión)

Sin hirsutismo D Disfunción hipotalámica leve (anovulatoria) CBC, análisis de orina, tasa de eritrosedimentación, T4, medición de hormona estimulante de la tiroides (si está indicado)

Negativo (sin hemorragia por supresión) G

Con hirsutismo

Exceso de andrógenos Obtener la razón LH:FSH, concentración de testosterona libre, valorar la medición de DHEAS, 17-OH-P, androstenediona

Concentración de estrógenos normal

Valorar la medición de: Estradiol FSH LH Prolactina

Bajas concentraciones de estrógenos

Bajas Altas concentraciones Hormonas que causan concentraciones de FSH interferencia de FSH Ovarios I E Corregir poliquísticos Insuficiencia H los factores Exceso de andróovárica Disfunción subyacentes genos o cortisol hipotalámica Trastorno F o grave suprarrenal Exceso de prolactina Análisis Repetir la administración cromosómico de progesterona cada Píldoras tres meses (después CT anticonceptivas de descartar un posible o MRI embarazo) Valoración por el ginecólogo Valoración por o endocrinólogo Microadenoma un endocrinólogo Considerar o hiperplasia Si persiste la oligomenorrea la adminishipofisaria considerar la realización tración de Tratamiento de pruebas de LH, FSH, Verificar: metformina de sustitución prolactina y pruebas de T4 hormonal función tiroidea Hormona estimulante de la tiroides Tasa de eritrosedimentación Exploración neurológica

▲ Figura 3–7. Valoración de la amenorrea secundaria. CBC, biometría hemática completa; CT, tomografía computarizada; DHEAS, sulfato de dehidroepiandrosterona; FSH, hormona foliculoestimulante; LH, hormona luteinizante; MRI, resonancia magnética; 17-OH-P, 17hidroxiprogesterona; T4, tiroxina.

3. Hemorragia uterina disfuncional Esta anomalía puede incluir menorragia (intervalos normales con flujo excesivo) o metrorragia (intervalos irregulares con flujo excesivo). Ocurre cuando el endometrio, que ha proliferado con estimulación de estrógenos sin oposición, comienza a despren-

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derse, pero lo hace en forma incompleta, lo que provoca una hemorragia irregular e indolora. La estimulación estrogénica sin oposición se observa durante ciclos anovulatorios, comunes en adolescentes más jóvenes que no han menstruado por mucho tiempo. También puede haber anovulación en adolescentes mayores durante momentos de estrés o enfermedad (fig. 3-8).

▼

prueba de embarazo. Está indicada una consulta con el ginecólogo para buscar endometriosis o problemas congénitos mediante ecografía o laparoscopia. El tratamiento depende de la causa (véase el cuadro 3-8).

Manifestaciones clínicas

Por lo general, la adolescente ha tenido varios años de ciclos regulares y después comienza a menstruar cada dos semanas o se

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ADOLESCENCIA

Cuadro 3–8. Dismenorrea en la paciente adolescente. Causas

Inicio y duración

Síntomas

Exploración pélvica

Tratamiento

Cantidad excesiva de prostaglandina F2α, que se adhiere al miometrio, lo que provoca contracciones uterinas, hipoxia e isquemia. También sensibiliza en forma directa los receptores del dolor.

Aparece con el inicio del flujo o justo antes y dura uno a dos días.

Cólicos en la porción inferior del abdomen que se irradian a la parte baja de la espalda y los muslos. Náusea, vómito, diarrea y frecuencia urinaria concomitantes, también por un exceso de prostaglandinas.

Normal. Puede esperarse para realizar la exploración si nunca ha tenido actividad sexual y los antecedentes son congruentes con dismenorrea primaria.

Leve: almohadilla de calor, baños tibios, NSAID.

Dismenorrea primariaa Primaria

No comienza sino hasta seis a 18 meses después de la menarquia, cuando el ciclo se torna ovulatorio.

Moderada a grave: NSAID al inicio del flujo o el dolor. Considerar los anticonceptivos orales.

Dismenorrea secundariab Infección

Casi siempre debido a una STI, como Chlamydia o gonorrea.

Inicio reciente de cólicos pélvicos.

Calambres pélvicos, sangrado excesivo, manchado intermenstrual o secreción vaginal.

Secreción mucopurulenta o purulenta cervicouterina, friabilidad cervicouterina, sensibilidad al movimiento del cuello uterino, sensibilidad de los anexos, prueba positiva a STI.

Antibióticos apropiados.

Endometriosis

Implantes aberrantes de tejido endometrial en la pelvis o el abdomen; puede ser resultado de reflujo.

Por lo general comienza más de dos años después de la menarquia.

Cólicos pélvicos, pueden ocurrir a medio ciclo.

Dos tercios presentan sensibilidad a la exploración, sobre todo durante la fase luteínica tardía.

Supresión hormonal mediante OCP, DMPA o danazol. La operación puede ser necesaria para la enfermedad extensiva.

Complicaciones del embarazo

Aborto espontáneo, embarazo ectópico.

Inicio agudo.

Cólicos pélvicos relacionados con retraso de la menstruación.

hCG positiva, útero agrandado o masas en los anexos.

Consulta ginecológica inmediata.

Anomalías congénitas

Tabique vaginal transverso, útero tabicado o estenosis cervicouterina.

Inicio en la menarquia.

Cólicos pélvicos.

Anomalía congénita subyacente que puede ser aparente. Puede necesitar exploración bajo anestesia.

Consulta ginecológica para ecografía, histeroscopia o laparoscopia.

DIU

Aumento de contracciones uterinas o mayor riesgo de infección pélvica.

Inicio después de la colocación del DIU o en forma aguda si se debe a una infección.

Cólicos pélvicos, hemorragia menstrual intensa, puede haber flujo vaginal.

Normal, o véase infección (antes).

Los NSAID o el ácido mefenámico pueden ser los fármacos de preferencia porque también reducen el flujo. Antibióticos apropiados y considerar la extracción del DIU si hay infección presente.

Adhesiones pélvicas

Operación abdominal previa o enfermedad inflamatoria pélvica.

Inicio retrasado después de operación o PID.

Dolor abdominal, puede o no relacionarse con los ciclos menstruales; posible alteración intestinal.

Variable.

Operación. Considerar un curso de antidepresivos tricíclicos.

aSin

afectación pélvica. enfermedad subyacente. (Siempre debe realizarse exploración pélvica si se sospecha dismenorrea secundaria o si la paciente tiene vida sexual activa. Deben obtenerse pruebas para Chlamydia y gonorrea, biometría hemática completa y tasa de eritrosedimentación.) DMPA, acetato de medroxiprogesterona de depósito; hCG, gonadotropina coriónica humana; DIU, dispositivo intrauterino; NSAID, fármacos antiinflamatorios no esteroideos; OCP, anticonceptivos orales; PID, enfermedad pélvica inflamatoria; STI, infecciones de transmisión sexual.

bCon

queja de sangrado durante dos a tres semanas luego de dos a tres meses de amenorrea. También pueden identificarse antecedentes de periodos indoloros e irregulares a intervalos de menos de tres

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semanas. La hemorragia que dura más de 10 días debe asumirse como anormal. Hay que considerar la hemorragia uterina disfuncional como un diagnóstico de exclusión (cuadro 3-9).

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CAPÍTULO 3 Pacientes con HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL

A B

CBC con recuento diferencial de leucocitos y plaquetas Recuento de reticulocitos

Anamnesis

Considerar: Tiempo de protrombina, tiempo de tromboplastina parcial, factor de von Willebrand Análisis (preparación en fresco, búsqueda de gonorrea y Chlamydia) Pruebas de función tiroidea Prueba de embarazo Ecografía

Exploración física

Identificar: Trastornos de coagulación Enfermedades tiroideas Embarazo ectópico Amenaza de aborto Cervicitis

C

Leve (Hgb >12 g/100 ml)

D

Administrar hierro complementario (OCP si hay actividad sexual)

Valorar el grado de enfermedad

Moderada (Hgb, 9 a 12 g/100 ml)

E

Hospitalizar si hay inestabilidad hemodinámica Estabilizar la circulación Considerar: Transfusión sanguínea

Hierro complementario

Vigilancia en dos meses F Tranquilizar a la paciente

Si no presenta hemorragia Si presenta hemorragia al al momento de la valoración momento de la valoración OCP monofásicos en dosis bajas, una vez al día por tres a seis meses Repetir la medición de Hgb en seis semanas

OCP monofásicos en dosis bajas, dos a cuatro veces al día y reducir de manera gradual a lo largo de 21 días

Grave (Hgb <9 g/100 ml)

Valoración por el ginecólogo Considerar: Estrógenos conjugados de origen equino por vía intravenosa con OCP en dosis altas

Buena respuesta

Mala respuesta

Reducir gradualmente las dosis elevadas de OCP y continuar con un ciclo Administrar complementos de hierro

Ecografía Considerar: Dilatación y legrado

Cambio a OCP en dosis bajas después de un mes durante tres a seis meses Vigilancia mensual

G

Continuar con la administración de complementos de hierro por seis a ocho semanas después de la resolución de la anemia

▲ Figura 3–8. Valoración de la hemorragia uterina disfuncional. CBC, biometría hemática completa; Hgb, hemoglobina; OCP, anticonceptivos orales.

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ADOLESCENCIA

Cuadro 3–9. Diagnóstico diferencial de hemorragia uterina disfuncional en adolescentes. Anovulación Infecciones de transmisión sexual Cervicitis Enfermedad inflamatoria pélvica Complicaciones del embarazo Embarazo ectópico Aborto espontáneo Trastornos hemorrágicos Enfermedad de von Willebrand Trombocitopenia Coagulopatía Trastornos endocrinos Hipotiroidismo Hiperprolactinemia Hiperplasia suprarrenal Síndrome de ovarios poliquísticos Anomalías anatómicas Miomas uterinos Traumatismo Cuerpo extraño Enfermedad crónica Neoplasia Leucemia Carcinoma Fármacos Anticonceptivos orales DMPA

▼

DMPA, acetato de medroxiprogesterona de depósito.

Tratamiento

Deben realizarse una prueba de embarazo y una exploración pélvica con pruebas apropiadas para infecciones de transmisión sexual en pacientes con una vida sexual activa. Hay que obtener una biometría hemática completa con recuento plaquetario. Los antecedentes y los hallazgos físicos pueden sugerir la necesidad de estudios de coagulación u hormonales adicionales. Se solicitan estudios de coagulación si la persona se presenta con anemia grave, en especial en el lapso de un año después de la menarquia. El tratamiento depende de la gravedad del problema (cuadro 3-10). Es importante instituir tratamiento durante un mínimo de tres a cuatro meses para reducir en forma progresiva el endometrio a su grosor basal.

4. Dolor pélvico intermenstrual Este padecimiento, también conocido con el término alemán mittelschmerz, consiste en dolor a mitad del ciclo causado por irritación del peritoneo debido a derrame de líquido de un quiste folicular roto al momento de la ovulación. La paciente se presenta con antecedentes de dolor abdominal unilateral, penetrante o sordo, a mitad del ciclo que dura desde unos cuantos minutos hasta 8 h. En realidad, el dolor se asemeja al observado en la apendicitis aguda, la torsión o rotura de un quiste ovárico o un embarazo ectópico. Hay que tranquilizar a la paciente y tratar los síntomas. Si los hallazgos son lo suficientemente graves para jus-

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tificar la sospecha de alguno de los diagnósticos antes mencionados, puede realizarse una laparoscopia.

5. Síndrome premenstrual El síndrome premenstrual (PMS) se refiere a una variedad de síntomas físicos y psicológicos que se relacionan en forma temporal con la fase luteínica del ciclo menstrual y se alivian con el inicio de la menstruación. Debe distinguirse el PMS de la depresión mayor, edema cíclico idiopático, fibromialgia, síndrome de fatiga crónica y trastornos psicosomáticos. Esto puede ser difícil debido a la diversidad de síntomas que se atribuyen al PMS y la variabilidad en la misma paciente de un mes a otro. Los síntomas conductuales premenstruales que se mencionan más a menudo incluyen labilidad emocional, ansiedad, depresión, irritabilidad, impulsividad, hostilidad y función social afectada. Los síntomas físicos incluyen inflamación, hipersensibilidad mamaria, fatiga y cambios en el apetito. Si bien antes se pensaba que era un trastorno limitado a las mujeres adultas, los estudios indican que las adolescentes también experimentan el síndrome premenstrual. Aunque se han sugerido diversas causas (deficiencia de progesterona, hiperprolactinemia, exceso de estrógenos o desequilibrio de la proporción progesterona-estrógenos, deficiencia de vitamina B12, retención de líquidos, niveles bajos de endorfinas y prostaglandinas, hipoglucemia y factores psicosomáticos), no se ha comprobado ninguna. Las hormonas pueden desempeñar una función; las mujeres que se han sometido a histerectomía, pero no a ooforectomía, pueden sufrir síntomas cíclicos similares a los del PMS, en tanto que las posmenopáusicas no los padecen. Se han favorecido ciertos tratamientos, pero no tienen beneficios constantes. Los OCP o los antiinflamatorios no esteroideos pueden ser de utilidad para algunas mujeres. Se ha mostrado que la sertralina (50 a 100 mg) es mucho mejor que el placebo para el tratamiento de la disforia premenstrual.

6. Quistes ováricos Los quistes funcionales explican 20 a 50% de los tumores ováricos en adolescentes y son el resultado del proceso fisiológico normal de la ovulación. Pueden ser asintomáticos o causar irregularidad menstrual, estreñimiento o frecuencia uterina. Los quistes funcionales, a menos que sean grandes, rara vez producen dolor abdominal; empero, la torsión o hemorragia de un quiste ovárico puede presentarse como abdomen agudo. Los quistes foliculares representan la mayor parte de los quistes ováricos. Se producen cada ciclo pero en ocasiones no se resorben. Los quistes foliculares son unilaterales, casi nunca mayores de 4 cm de diámetro y se resuelven de manera espontánea. Si la paciente se encuentra asintomática, puede revisarse cada mes. Hay que referirla con un ginecólogo para una laparoscopia si no ha llegado a la menarquia, cuando el quiste tiene un componente sólido o si es mayor de 5 cm según la ecografía, si hay síntomas o signos que sugieran hemorragia o torsión o si el quiste no desaparece en un lapso de dos meses. Los quistes lúteos ocurren con menor frecuencia y pueden tener 5 a 10 cm de diámetro. La paciente puede tener amenorrea o, a medida que el quiste se vuelve atrésico, hemorragia vaginal abundante. Hay que vigilar a la persona durante tres meses, pero debe someterse a una laparoscopia si el quiste es mayor de 5 cm, no desaparece en dos meses o si hay dolor o hemorragia a partir del quiste.

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CAPÍTULO 3

Cuadro 3–10. Tratamiento de la hemorragia uterina disfuncional.a Leve

Moderado

Grave

Concentración de hemoglobina (Hgb)

Hgb >12 g/100 ml.

Hgb, 9 a 12 g/100 ml.

Hgb <9 g/100 ml (o en disminución); signos y síntomas ortostáticos.

Tratamiento agudo

Calendario menstrual; complementos de hierro. Los NSAID con la menstruación pueden ayudar a reducir el flujo. Considerar los OCP si la paciente tiene actividad sexual y desea anticoncepción.

OCP monofásicas, hasta cuatro por día y disminuir en forma gradual en un lapso de dos a tres semanas; pueden necesitarse antieméticos. La hemorragia debe detenerse en unos días. Comenzar a reducir la dosis dos a tres días después de la supresión del sangrado. Se espera hemorragia por supresión unos cuantos días después de la última dosis.

Líquidos, transfusión de sangre si se requiere, hospitalizar si Hgb <7 g/100 ml o la paciente está hemodinámicamente inestable. Para la hemostasia considerar: estrógenos conjugados, 25 mg IV cada 4 a 6 h por 24 h o hasta que se detenga la hemorragia. Proporcionar antieméticos. Después: ciclo de OCP: 4 pastillas/día durante cuatro días 3 pastillas/día durante cuatro días 2 pastillas/día durante 17 días hemorragia por supresión durante 7 díasb

Tratamiento de largo plazo

Vigilar el calendario menstrual y Hgb. Seguimiento en dos a tres meses.

Ciclo con cualquiera de los siguientes: (1) Acetato de medroxiprogesterona, 10 mg PO a diario durante 10 días, con inico en el día 14 de cada ciclo durante tres a seis meses o (2) OCP para tres a seis meses con inicio en el domingo siguiente al comienzo de la hemorragia por supresión. Proporcionar complementos de hierro. Vigilar Hbg. Seguimiento en dos a tres semanas y cada tres meses.

A continuación: ciclo de OCP (por lo general cajas de 28 días) durante tres meses. Comenzar el domingo siguiente al inicio de la hemorragia por supresión. La duración de uso depende de la resolución de la anemia. Vigilar la hemoglobina. Seguimiento en dos a tres semanas y cada tres meses.

aDiagnóstico:

menstruaciones dolorosas prolongadas (>8 días); flujo intenso (>6 tampones/toallas al día); ciclos cortos (<21 días); no se encuentra la causa. esquema usa tres cajas de 21 días. NSAID, antiinflamatorios no esteroideos; OCP, anticonceptivos orales; PO, vía oral. Modificado con autorización de Blythe M: Common menstrual problems. Part 3. Abnormal uterine bleeding. Adolesc Health Update 1992;4:1.

bEste

Dickerson LM et al: Premenstrual syndrome. Am Fam Physician 2003;67:1743 [PMID: 12725453]. Slap GB: Menstrual disorders in adolescence. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2003;17:75 [PMID: 12758227].

ANTICONCEPCIÓN Con base en la Youth Risk Behavior Survey en estudiantes de educación media, realizada en el año 2005, 46.8% ha tenido relaciones sexuales y 62.8% señaló el uso del condón en su última relación sexual. Según la National Survey of Family Growth de 2002, los adolescentes tenían mayores probabilidades de usar anticonceptivos cuando empezaban a tener relaciones sexuales; 79% en el periodo de 1999 a 2002, hasta 61% en el decenio de 1980. También era más probable que los adolescentes usaran algún método anticonceptivo en su relación sexual más frecuente en 2002 (83% en 2002 en comparación con 71% en 1995). En cualquier caso, muchos embarazos en adolescentes ocurren en un plazo de seis meses tras el inicio de la actividad sexual. Las adolescentes retrasan a menudo la visita al médico para que prescriba anticonceptivos después de iniciar su actividad sexual.

Abstinencia y toma de decisiones Muchos adolescentes dan poca importancia a su desarrollo sexual o a la forma de manejar situaciones sexuales. Al hablar con los adolescentes sobre las relaciones sexuales y sus implicaciones y las alternativas al sexo, los médicos pueden ayudarlos a tomar de-

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cisiones informadas antes de que se encuentren ante un embarazo no deseado o una infección de transmisión sexual. Si un adolescente elige la abstinencia, el médico debe reforzar dicha decisión. Alentar a los adolescentes a utilizar anticonceptivos cuando sostienen relaciones sexuales no conduce a tasas más altas de actividad sexual. Otro método para reducir los embarazos no planeados en este grupo de edad consiste en educar a los varones acerca de la importancia de los anticonceptivos hormonales y la anticoncepción de urgencia para sus parejas, además de utilizar condón. Las tasas de embarazo, nacimientos y abortos entre adolescentes son más altas en Estados Unidos que en cualquier otro país de primer mundo, a pesar de tasas similares de experiencia sexual.

Anticoncepción de urgencia La revisión de la anticoncepción de urgencia (EC), que puede evitar 50 a 90% de los embarazos no deseados y los abortos programados, debe ser parte de la asesoría anticipada que se proporciona a los adolescentes de ambos sexos. Las indicaciones para EC incluyen coito sin protección dentro de las últimas 120 h (cinco días), rotura de condón, no tomar más de dos píldoras anticonceptivas y más de 14 semanas desde la última inyección de acetato de medroxiprogesterona. La tasa de embarazos de EC es de 1.8%, comparada con 6.8% sin dicha intervención. (Véase el cuadro 3-11 para consultar las dosis.) La EC funciona mejor 24 h luego del coito, pero puede ser útil hasta un periodo de 120 h después. Debe verificarse que no hubo otros episodios sexuales sin protección más allá de las

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ADOLESCENCIA

Cuadro 3–11. Regímenes anticonceptivos poscoitales de urgencia. Presentaciones Plan

Ba

Dosis

Cada dosis suministra:

Dos tabletas PO

Levonorgestrel, 1.5 mg

Nordetteb

Cuatro tabletas PO y repetir en 12 h

Levonorgestrel, 0.6 mg

Lo-Ovralb

Cuatro tabletas PO y repetir en 12 h

Norgestrel, 1.2 mg

Alesseb

Cinco píldoras rosas PO y repetir en 12 h

Levonorgestrel, 0.5 mg

Triphasilb

Cuatro píldoras amarillas PO y repetir en 12 h

Levonorgestrel, 0.5 mg

aAmbas bTomar

dosis pueden administrarse al mismo tiempo. un antiemético 30 min antes de la dosis puede ayudar a reducir la náusea.

120 h. La única contraindicación para el uso de la EC es el embarazo. El plan B es un método sólo de progestina, que ocasiona menos náusea y vómito que los métodos que combinan estrógenos y progesterona. Se encuentra disponible para su venta sin receta a individuos mayores de 18 años de edad. Un estudio reciente mostró que las dos píldoras pueden administrarse al mismo tiempo si hay un solo episodio de coito sin protección; las pacientes con episodios múltiples de coito sin protección deben recibir las dosis a un intervalo de 12 h. Si este método no está disponible, pueden usarse ciertas combinaciones de anticonceptivos por vía oral para EC. Es importante destacar que los anticonceptivos más nuevos que contienen progestina no se han aprobado para la EC. Debe programarse una cita de seguimiento después de dos a tres semanas para hacer una prueba de embarazo si la menstruación no se ha presentado, buscar infecciones de transmisión sexual si está indicado y proporcionar asesoría sobre el uso de los anticonceptivos.

Condones y espermicidas Los condones se han utilizado más en los últimos decenios como resultado de los esfuerzos educativos y de mercadeo derivados de la epidemia del síndrome de inmunodeficiencia adquirida. Al margen de que se utilice otro método, hay que aconsejar el uso del condón a todos los adolescentes sexualmente activos. Este método de barrera ofrece protección contra STI al reducir (pero no eliminar) la transmisión de gonorrea, Chlamydia, sífilis, herpes simple, hepatitis y virus de la inmunodeficiencia humana. Los espermicidas que contienen nonoxinol-9 ya no se recomiendan porque hay evidencias que sugieren que el uso repetido de espermicidas puede incrementar la transmisión del virus de la inmunodeficiencia humana. Además del diafragma y el capuchón cervicouterino, los métodos de barrera no requieren una visita al médico o una receta y están ampliamente disponibles. La bolsa vaginal de poliuretano, o condón femenino, también está disponible. Aunque tiene propiedades de prevención contra el embarazo y las STI similares a las del condón masculino, su costo es mayor y las dificultades para insertarlo lo hacen menos atractivo para las adolescentes.

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Anticonceptivos orales y cutáneos Los OCP tienen un mecanismo de acción de tres vías: (1) supresión de la ovulación; (2) engrosamiento del moco cervicouterino, con lo que se dificulta la penetración de los espermatozoides, y (3) atrofia del endometrio, lo que reduce las probabilidades de implantación. Las últimas dos acciones son efecto de la progestina. Los OCP de combinación contienen estrógeno y progestina. El etinilestradiol es el estrógeno utilizado en la actualidad en casi todos los OCP en Estados Unidos. Se usan diversos progestágenos en los OCP y difieren en sus efectos estrogénicos, antiestrogénicos y androgénicos. A medida que se redujeron las dosis de estrógenos en los OCP, los efectos androgénicos secundarios de los progestágenos se hicieron más aparentes, lo que llevó al desarrollo de dos progestágenos (desogestrel y norgestimato) con un menor potencial androgénico. Todas las píldoras con menos andrógenos mejoran el acné y pueden ser de utilidad especial en pacientes con síndrome de ovarios poliquísticos. Los informes sobre un riesgo mayor de tromboembolia relacionado con los nuevos progestágenos probablemente se vinculen con un número excesivo de usuarias de primera vez entre las pacientes que toman desogestrel. Se ha identificado el factor V de Leiden como un factor de riesgo de trombosis venosa; 5% de las pacientes de ascendencia europea porta el factor V de Leiden. Las portadoras tienen un riesgo 30 a 50 veces mayor de trombosis. Realizar pruebas a los familiares con antecedentes de trombosis venosa en busca del factor V de Leiden y otras entidades, como mutación del gen de la protrombina, proteínas C y S y antitrombina III, antes de prescribir a la adolescente OCP que contengan estrógenos puede prevenir estas complicaciones. Los OCP tienen muchos beneficios además de la anticoncepción, entre ellos mejoría de la dismenorrea, menorragia, acné y PMS; supresión de quistes ováricos y mamarios; y menor riesgo de anemia, enfermedad inflamatoria pélvica y embarazo ectópico. Se recomienda una píldora que contenga 30 a 35 mg de etinilestradiol con norgestimato, desogestrel o 0.5 mg de noretindrona para las adolescentes que inician con OCP. Se dispone de un parche que combina estrógenos y progesterona, el cual se usa tres de cada cuatro semanas. Libera 150 μg de norelgestromina y 20 μg de etinilestradiol al día. Los efectos secundarios son similares a los de los OCP combinados. Los informes recientes de aumento de episodios trombóticos refuerzan la importancia de realizar pruebas de detección en busca de factores de riesgo de trombosis (antecedentes personales o familiares) antes de prescribir el parche. Hasta 5% de las pacientes informa el desprendimiento del parche y 2% señala irritación cutánea. La eficacia es menor en individuos que pesan más de 90 kg. El parche es una alternativa atractiva al uso de OCP para las adolescentes, a quienes se les dificulta recordar que deben tomar la píldora todos los días y el cumplimiento mejora. La tasa de fracaso informada del parche es de 1%. Las píldoras con progestina sola no contienen estrógenos. Se usan sobre todo en mujeres que experimentan efectos secundarios inaceptables relacionados con los estrógenos al tomar OCP o que tienen alguna contraindicación para las píldoras que contienen estrógenos. Sin embargo, la falta de estrógenos también es la causa del principal efecto secundario, es decir, los patrones menstruales menos predecibles. Por este motivo, las píldoras que sólo contienen progestina no suelen ser deseables en las adolescentes. Su mecanismo de acción radica en las funciones mediadas por progestina y la ovulación se suprime sólo en 15 a 40% de los ciclos.

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CAPÍTULO 3

A. Indicaciones y contraindicaciones Los OCP combinados pueden ser el mejor método para adolescentes con una vida sexual activa que suelen tener relaciones sexuales no planeadas; sin embargo, la paciente debe ser capaz de cumplir con el régimen de dosis diaria. En la mayor parte de los estados de la Unión Americana se permite prescribir OCP a menores de edad de manera confidencial. Lo ideal es esperar el transcurso de seis a 12 ciclos menstruales regulares antes de iniciar los anticonceptivos hormonales; empero, si la adolescente ya mantiene actividad sexual, los riesgos médicos y sociales del embarazo tienen más peso que los riesgos de la anticoncepción hormonal. Los OCP o el parche anticonceptivo pueden usarse también para tratar la dismenorrea, menorragia, hemorragia uterina disfuncional y acné (véanse párrafos anteriores). Las contraindicaciones para los OCP o el parche anticonceptivo pueden clasificarse como absolutas y relativas (cuadro 3-12). Cuando está contraindicado el uso de agentes estrogénicos, las píldoras sólo de progestina y acetato de medroxiprogesterona son las alternativas.

B. Inicio del uso de píldoras anticonceptivas o el parche anticonceptivo y seguimiento Antes de que la paciente comience a tomar OCP o usar el parche, es necesario obtener antecedentes menstruales detallados, al igual que antecedentes médicos y familiares. Además, es preciso establecer el peso y la presión arterial basales. Si hay restricciones de tiempo y la paciente no presenta síntomas que sugieran una STI, pueden iniciarse los OCP o el parche, y se programa a la brevedad una cita con fines de vigilancia para reconocer STI. Si no hay contraindicaciones (véase el cuadro 3-12), la adolescente puede empezar con su primera caja de píldoras o parche en su próximo periodo menstrual (ya sea el primer domingo des-

Cuadro 3–12. Contraindicaciones para el uso de los anticonceptivos de combinación. Contraindicaciones absolutas Embarazo Lactancia (primeras seis semanas posparto para permitir que se establezca el suministro de leche) Antecedente de tromboflebitis, trastorno tromboembólico, accidente vascular cerebral o cardiopatía isquémica Cardiopatía estructural con endocarditis, fibrilación auricular o hipertensión pulmonar Cáncer mamario Cefaleas migrañosas con cambios neurológicos (adormecimiento o debilidad unilateral) Antecedentes de hepatopatía o tumor hepático activos Hipertensión SBP >160 mmHg o DBP >100 mmHg Inmovilización prolongada después de operación en las piernas o la pelvis Contraindicaciones relativas Primeras tres semanas del puerperio, por el mayor riesgo de tromboembolia Lactancia (seis semanas a seis meses) Enfermedad activa de la vesícula biliar Uso de fármacos que afectan las enzimas hepáticas (rifampicina, griseofulvina, fenitoína, carbamazepina, barbitúricos) SBP, presión arterial sistólica; DBP, presión arterial diastólica.

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Cuadro 3–13. Beneficios distintos de la anticoncepción de las píldoras anticonceptivas. Protección contra entidades que ponen en riesgo la vida Cáncer ovárico Cáncer endometrial Enfermedad inflamatoria pélvica Embarazo ectópico Morbilidad y mortalidad contra embarazos no deseados Alivio de alteraciones que afectan la calidad de vida Anemia ferropénica Enfermedad mamaria benigna Dismenorrea Ciclos irregulares Quistes ováricos funcionales Síndrome premenstrual Acné Mayor evidencia Mejoramiento de la densidad ósea

pués del inicio del flujo o el primer día del flujo, según sea el producto). Un método alternativo, denominado “inicio rápido” permite a los adolescentes comenzar la anticoncepción en el día de la cita. Este método ha incrementado el apego al método preferido. En individuos sin contraindicaciones para el uso de estrógenos se prescribe un anticonceptivo oral monofásico combinado de dosis baja o una píldora trifásica de perfil androgénico bajo. Hay que dar indicaciones a la paciente sobre el uso de las píldoras y los posibles riesgos y efectos secundarios, así como los signos de alerta. Además, se debe recomendar al paciente que utilice condones en cualquier relación sexual a fin de evitar las STI. Una visita de seguimiento cada tres meses durante el primer año puede mejorar el cumplimiento, ya que las adolescentes interrumpen a menudo las pastillas anticonceptivas por motivos no médicos o efectos secundarios menores. Algunas veces, las adolescentes necesitan que se las tranquilice en relación con la seguridad de los OCP y sus beneficios añadidos (cuadro 3-13).

C. Tratamiento de los efectos secundarios Debe intentarse con un tipo distinto de anticonceptivos orales combinados si la paciente tiene efectos secundarios menores persistentes durante más de los primeros dos a tres meses. Hay que hacer ajustes sobre la base de los efectos hormonales deseados (cuadro 3-14). Se realizan cambios con mayor frecuencia por hemorragia persistente a mitad del ciclo, que no se relaciona con el olvido de alguna pastilla.

Anticonceptivos hormonales inyectados El acetato de medroxiprogesterona (DMPA) es un anticonceptivo progestacional inyectable de acción prolongada. Se administra como inyección intramuscular profunda de 150 mg en el músculo glúteo o deltoides cada 13 semanas. La primera inyección debe administrarse durante los primeros cinco días del ciclo menstrual para asegurar una protección anticonceptiva inmediata. El método rápido también puede utilizarse con DMPA. Los adolescentes que han tenido actividad sexual en las últimas dos semanas deben ser informados de la posibilidad de embarazo y se les pide que re-

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ADOLESCENCIA

Cuadro 3–14. Efectos estrogénicos, progestogénicos y androgénicos de los anticonceptivos orales. Efectos estrogénicos

Efectos progestogénicos

Efectos androgénicos

Náusea

Sensibilidad mamaria

Menor producción de testosterona, mejoramiento del acné y del hirsutismo, piel menos grasosa. El componente de progestina puede tener efectos androgénicos, y progestacionales:

Aumento del tamaño mamario (tejido de los conductos y graso)

Cefalea

Aumento del apetito y peso

Aumento de peso cíclico debido a la retención de líquidos

Hipertensión

Depresión, fatiga

Leucorrea

Infarto miocárdico (raro)

Reducción de la libido

Eversión o ectopia del cuello uterino

Aumento de la sensibilidad mamaria o del tamaño mamario

Hipertensión

Aumento de los niveles de colesterol de LDL

Telangiectasia

Reducción de los niveles de colesterol de HDL

Complicaciones tromboembólicas que incluyen émbolos pulmonares (raro), trombosis venosa profunda, accidente vascular cerebral o infarto miocárdico (raro)

Menor tolerancia a los carbohidratos; mayor resistencia a la insulina Prurito

LDL, lipoproteínas de baja densidad; HDL, lipoproteínas de alta densidad. Adaptado con autorización de Hatcher RA et al: Contraceptive Technology, 17th ed. Ardent Media, 1998.

gresen para repetir la prueba de embarazo dos semanas después de iniciada la administración de DMPA. Este anticonceptivo funciona sobre todo al bloquear la liberación de LH, con lo que se suprime la ovulación, además de que también engruesa el moco cervicouterino y altera el endometrio para inhibir la implantación. Puede resultar un anticonceptivo atractivo para muchas adolescentes porque tiene una tasa de fracaso menor de 0.3%, aspectos de cumplimiento mínimos, naturaleza de acción prolongada, reversibilidad, no interfiere con el coito y no hay efectos secundarios relacionados con los estrógenos. Sin embargo, hay que advertir a las pacientes sobre los patrones menstruales impredecibles, la posibilidad de aumentar de peso o experimentar alteraciones en el talante y el potencial de menor densidad ósea. La FDA ha emitido una advertencia de etiqueta negra sobre la reducción de la densidad ósea con el acetato de medroxiprogesterona. Aún se investiga la posibilidad de que dicha disminución de densidad ósea sea reversible. Se recomienda en la actualidad que las adolescentes consideren otro método anticonceptivo después de dos años de DMPA. Los médicos deben tomar en cuenta el riesgo de embarazo, incluidos los efectos adversos sobre la densidad ósea con el embarazo. El DMPA también puede reducir la hemólisis intravascular e incrementar la supervivencia de la hemoglobina y los eritrocitos en pacientes con enfermedad drepanocítica. Asimismo, este anticonceptivo puede ser el método de preferencia para personas con trastornos convulsivos, dado que se ha encontrado que reduce la cantidad de convulsiones en algunas pacientes. El DMPA también puede ser de utilidad para adolescentes con enfermedad de von Willebrand, ya que la amenorrea (que reduce la pérdida sanguínea) es un efecto común del DMPA. Los estudios no han mostrado un mayor riesgo de cáncer hepático, mamario o cervicouterino invasor de células escamosas entre las usuarias de DMPA y también se reduce el riesgo de cáncer endometrial y ovárico.

Métodos anticonceptivos implantables En el mercado se dispone de un implante único que tiene una eficacia de tres años. Contiene etonogestrel y tiene una tasa de fracaso

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que se acerca a 0%. Los efectos secundarios incluyen hemorragia irregular, cefalea, náusea, dolor mamario y depresión. El retorno de la fecundidad es rápido una vez que se retira. Se informa que la inserción y la extracción son mucho más fáciles respecto de otro tipo de implantes. Los anticonceptivos implantables no ocasionan reducción de la densidad ósea, tal vez debido a los niveles de progestágenos más bajos. El personal sanitario debe completar la capacitación formal con el fin de ser capaz de insertar el implante.

Anillo vaginal anticonceptivo Se dispone en el comercio de un anillo vaginal que libera 15 μg de etinilestradiol y 120 μg de etonogestrel por día. El anillo se coloca en el interior de la vagina durante tres semanas, seguidas de una semana sin el anillo para permitir la hemorragia por supresión. Se inserta un nuevo anillo cada mes. La tasa de fracaso es de 1%. Los efectos secundarios incluyen vaginitis en 5%, cefalea en 6% y sensación de cuerpo extraño en 2.5%. El anillo vaginal es más fácil de insertar en forma correcta que el diafragma. Sin embargo, al igual que con este último, las adolescentes se resisten a menudo a utilizar anticonceptivos que sea necesario insertar en la vagina.

Métodos anticonceptivos casi nunca recomendados en adolescentes Las adolescentes deben entender en qué consiste el ciclo menstrual y aprender que la ovulación suele ocurrir dos semanas antes del siguiente periodo menstrual y que puede ser difícil de predecir. Puesto que las adolescentes tienen en general ciclos menstruales irregulares, el método del ritmo, o calendario, no suele ser eficaz. También deben saber que el método en el cual la pareja se retira antes de la eyaculación no es un método confiable de anticoncepción. Los diafragmas y capuchones cervicouterinos requieren ajuste profesional y habilidad para insertarlos y no son aceptados entre las adolescentes. Las pacientes que nunca han estado embarazadas o que practican conductas que suponen un riesgo de STI no deben usar un dispositivo intrauterino.

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CAPÍTULO 3

Eaton DK et al: Youth risk behavior surveillance—United States, 2005. MMWR Surveill Summ 2006;55(SS-5):1 [PMID: 16760893]. Available at: http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/ ss5505a1.htm Gallo MF et al: Skin patch and vaginal ring versus combined oral contraceptives for contraception. Cochrane Database Syst Rev 2003;(1):CD003552 [PMID: 12535478]. Meirik O et al: Implantable contraceptives for women. Hum Reprod Update 2003;9:49 [PMID: 12638781]. Petitti DB: Clinical practice: Combination estrogen-progestin oral contraceptives. N Engl J Med 2003;349:1443 [PMID: 14534338]. Westhoff C et al: Initiation of oral contraceptives using a quick start compared with a conventional start: A randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2007;109:1270 [PMID: 17540797].

EMBARAZO Alrededor de 750 000 adolescentes menores de 19 años de edad se embarazan cada año. La tasa de nacimientos descendió a 40.4 nacimientos por 1 000 mujeres de 15 a 19 años en 2005. La reducción de la tasa de nacimientos para adolescentes más jóvenes, de 15 a 17 años de edad, fue de 21.4 nacimientos por 1 000 mujeres en el año 2005, lo que constituye una reducción de 45% en comparación con 1991. Los abortos en adolescentes también se han reducido en los últimos 10 años a 215 000 en 2002. A pesar de las menores tasas, Estados Unidos todavía tiene la tasa más alta de embarazos entre adolescentes que cualquier otro país de primer mundo. El nivel socioeconómico bajo y los niveles bajos de educación materna son factores de riesgo para el embarazo en adolescentes sin importar el grupo étnico.

Atención prenatal Las adolescentes pueden presentarse con retraso o ausencia de la menstruación o incluso solicitar una prueba de embarazo, pero a menudo acuden con una preocupación no relacionada o tienen una agenda oculta. Debido al elevado porcentaje de negación, pueden presentarse con quejas de dolor abdominal, frecuencia urinaria, mareos u otros síntomas inespecíficos y no estar preocupadas por la posibilidad de un embarazo. Pueden registrarse antecedentes de síntomas, como aumento de peso, náusea, mamas dolorosas o ingurgitadas, un periodo menstrual inusualmente ligero o mal calculado o frecuencia urinaria. La negación contribuye al retraso para buscar atención prenatal. Los médicos necesitan tener un bajo umbral de sospecha de embarazo. Si existe cualquier sospecha, debe obtenerse una prueba de embarazo en orina.

Diagnóstico Los antecedentes y la exploración física pueden ayudar a establecer el diagnóstico. La coloración azul y el ablandamiento del cuello uterino pueden notarse en la exploración con el espéculo. El fondo uterino también puede palparse en la exploración abdominal después de 14 semanas de gestación. Si el tamaño del útero durante la exploración bimanual no corresponde a las fechas, debe considerarse un embarazo ectópico, un aborto incompleto o inadvertido, gestación de gemelos o fechas inexactas. Los equipos para pruebas de inmunosorbencia ligada a enzimas específicos para la subunidad β de gonadotropina coriónica humana y sensibles a menos de 50 mUI/ml de gonadotropina coriónica humana pueden usarse con orina (de preferencia la primera orina de la mañana, ya que está más concentrada) con resultados

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en menos de 5 min y son exactas para la fecha esperada del periodo no presentado en casi todas las pacientes. Los radioinmunoanálisis séricos también son específicos para la subunidad β y son precisos en un lapso de siete días después de la concepción, lo cual ayuda a descartar un embarazo ectópico o amenaza de aborto. Es importante el momento en que se realiza la prueba de embarazo, ya que las concentraciones de gonadotropina coriónica humana se incrementan al inicio después de la concepción, llegan a su máximo luego de 60 a 70 días y después descienden a niveles indetectables mediante pruebas regulares en el consultorio después de 16 a 20 semanas.

Tratamiento A. Asesoramiento al realizar la prueba de embarazo Cuando se presenta una adolescente para una prueba de embarazo, antes de realizarla es útil averiguar cuál es el resultado deseado y qué piensa hacer en caso de que la prueba sea positiva. Si desea estar embarazada y la prueba es negativa, debe ofrecerse asesoría ulterior sobre las implicaciones de un embarazo en la adolescencia. Deben prescribirse vitaminas prenatales. Para aquellas que no desean estar embarazadas, deben revisarse medidas anticonceptivas, ya que las adolescentes con una prueba de embarazo negativa tienen un riesgo mayor de embarazo en los siguientes dos años. Si la adolescente está embarazada, el médico debe analizar con ella sus sistemas de apoyo y opciones (aborto, adopción o mantener la gestación). Si el personal sanitario no se encuentra cómodo con la revisión de las opciones para el aborto, las adolescentes deben enviarse a una persona que suministre asesoría relacionada con las opciones. Muchos adolescentes pueden necesitar ayuda para informar a sus padres y hacerlos participar. Es importante permanecer disponible para proporcionar asesoría ulterior en las decisiones. La paciente debe conocer la edad gestacional y los periodos necesarios para las diferentes opciones. Si la persona sabe lo que quiere hacer, debe referírsela con los especialistas adecuados. Debido a que las adolescentes se sienten a menudo vacilantes acerca de sus planes es prudente proporcionar seguimiento en una semana para verificar su decisión. No tomar una decisión reduce las opciones de la adolescente con resultados desfavorables para el embarazo. Los médicos pueden ayudar a asegurar que la paciente obtenga cuidados prenatales si ha elegido continuar con el embarazo. Además, se benefician de recibir una breve asesoría sobre una dieta saludable, complementos de ácido fólico (400 μg/día) y evitación del consumo de alcohol, tabaco y otras drogas.

B. Padres de recién nacidos de madres adolescentes Las estadísticas relacionadas con la edad de los padres de recién nacidos hijos de madres adolescentes se ven limitadas por el temor a acusaciones de violación y también por la inclusión de mujeres de 18 y 19 años de edad en las estadísticas de embarazo en adolescentes. Los datos muestran que los varones adultos participan en 27 a 40% de los embarazos de madres adolescentes de 15 a 17 años de edad. Estos datos varían con el grupo étnico y las diferencias de edad más amplias se observan en las parejas hispanoamericanas y de origen asiático. Sin importar la edad, los padres de los niños de madres adolescentes tienen menores logros académicos, menores ingresos y tasas más altas de abuso de sustancias y problemas legales en comparación con los hijos de ma-

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ADOLESCENCIA dres adultas. En la mayor parte de los casos, los padres no proporcionan apoyo de largo plazo a los niños. La mayoría de ellos no consolida una relación con la madre adolescente.

C. Resultados del embarazo La edad materna joven, el bajo peso materno antes del embarazo, el aumento de peso deficiente, el retraso de la atención prenatal, la depresión materna y un estado socioeconómico bajo contribuyen al bajo peso al nacer y un resultado fetal adverso. El estado nutricional deficiente de algunas adolescentes y la incidencia elevada de STI también forman parte de estos resultados. Las adolescentes están en mayor riesgo que las mujeres adultas de presentar preeclampsia, eclampsia, anemia ferropénica, desproporción cefalopélvica, parto prolongado, parto prematuro y muerte materna. Los factores de riesgo materno se relacionan con resultados neonatales adversos, incluidas tasas altas de productos con bajo peso al nacimiento (menos de 2 500 g) y mortalidad neonatal. Los factores de riesgo específico que conducen a resultados adversos incluyen pobreza, depresión materna, exposición a violencia familiar y apoyo inadecuado. Un apoyo familiar adecuado, atención prenatal temprana y buena nutrición pueden establecer una diferencia con varios de estos problemas. Las consecuencias psicosociales para madres adolescentes y sus hijos se enumeran en el cuadro 3-15. Las adolescentes embarazadas necesitan apoyo adicional para sus cuidadores. Las clínicas multidisciplinarias para atención de madres jóvenes, si están disponibles, pueden ser los mejores cuidadores para adolescentes embarazadas. Las madres adolescentes tienden a ser más negativas y autoritarias cuando disciplinan a sus hijos. Pueden tener un conocimiento inadecuado de la conducta y desarrollo normales. El personal puede ayudar a educar a la madre adolescente durante las visitas habituales respecto de las medidas disciplinarias apropiadas y las expectativas relacionadas con la conducta de su hijo. El asesoramiento anticonceptivo después del parto y la vigilancia de largo plazo pueden contribuir a evitar embarazos adicionales. En niñas sin tratamiento, el riesgo de un segundo embarazo no intencional en los siguientes dos años se aproxima a 30%. El uso de anticonceptivos orales, anillos vaginales o parches anticonceptivos puede iniciarse seis semanas después del parto en adolescentes que no amamantan; los métodos sólo con progestágenos pueden iniciarse de inmediato después del parto, incluso en adolescentes que amamantan.

Embarazo ectópico En Estados Unidos casi 2% de los embarazos es ectópico. Las adolescentes tienen la tasa más alta de mortalidad por embarazo ectópico, algo que tal vez se relacione más con el retraso para obtener atención médica. Los factores de riesgo incluyen antecedentes de enfermedad inflamatoria pélvica o STI. Las infecciones repetidas con Chlamydia incrementan el riesgo de embarazo ectópico al igual que el tabaquismo. La concepción mientras se recurre a métodos anticonceptivos de progestágenos solos también incrementa el riesgo de embarazo ectópico por la reducción de la motilidad tubaria. Los médicos deben tener un alto nivel de sospecha en cualquier adolescente que se presente con hemorragia vaginal y dolor abdominal. Por lo general, las pacientes acuden seis a ocho semanas después de su último periodo menstrual. La prueba de embarazo en orina casi siempre es positiva para el momento en que se las valora. Deben enviarse con urgencia al ginecólogo. El diagnóstico se basa en mediciones seriadas de las concentraciones de gonadotropina coriónica humana y ecografía transvaginal.

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Cuadro 3–15. Consecuencias psicosociales del embarazo para la madre adolescente y su hijo. Madre

Lactantes

Aumento de la morbilidad relacionada con el embarazo Mayor riesgo de eclampsia, anemia, parto prolongado y parto prematuro Mayor posibilidad de aborto, mortinatos Mayor probabilidad de mortalidad materna Reducción de la posibilidad de adquirir mayor educación Menos probabilidades de graduarse de bachillerato, ir a la universidad o terminar una carrera Retraso educativo (dos años en promedio) Reducción de la posibilidad de adquirir una buena posición y prestigio Menos probabilidades de contar con un empleo estable (cierta resolución con el tiempo) Menos satisfacción profesional Sueldos/salarios más bajos Mayor dependencia de la asistencia pública Relaciones maritales menos estables Tasas incrementadas de padres solteros Casamiento a menor edad (aunque menos común que en el pasado) Apremio para contraer matrimonio, separarse, divorciarse y contraer un segundo matrimonio Menos tiempo para un embarazo subsiguiente Mayor tasa de embarazo repetido no deseado Más nacimientos en un matrimonio Hijos nacidos con menor intervalo entre sí Familias más grandes

Mayores riesgos de salud Mayor probabilidad de bajo peso al nacer o premadurez Mayor riesgo de muerte en el lactante Mayor riesgo de lesión y hospitalización para los cinco años de edad Reducción de los logros académicos Calificaciones cognoscitivas más bajas Reducción del desarrollo Más probabilidades de repetir año o necesitar clases de regularización Menor posibilidad de participar en cursos avanzados Menor aptitud académica en la adolescencia y tal vez más posibilidades de abandonar la escuela Consecuencias psicosociales Mayor riesgo de problemas de conducta Pobreza Mayor probabilidad de vivir en un hogar desintegrado mientras estudia la preparatoria Mayor riesgo de embarazo en la adolescencia

Abma JC et al: Teenagers in the United States: Sexual activity, contraceptive use, and childbearing, 2002. Vital Health Stat 2004;24:1 [PMID: 15648540]. Elfenbein DS et al: Adolescent pregnancy. Pediatr Clin North Am 2003;50:781, viii [PMID: 12964694]. Klein DJ: Adolescent pregnancy: Current trends and issues. Pediatrics 2005;116:281 [PMID: 15995071]. Markovitz BP et al: Socioeconomic factors and adolescent pregnancy outcomes: Distinctions between neonatal and post-neonatal deaths? BMC Public Health 2005, 5:79 [PMID: 16042801]. National Center for Health Statistics birth data. Available at: http:// www.cdc.gov/nchs/products/pubs/pubd/hestats/ prelimbirths05/ prelimbirths05.htm Seeber B, Barnhart K: Suspected ectopic pregnancy. Obstet Gynecol 2006;107:399 [PMID: 16449130].

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CAPÍTULO 3

La vaginitis puede deberse a patógenos o flora endógena después de un cambio en el medio vaginal. La vulvovaginitis candidósica y la vaginosis bacteriana (antes llamada vaginitis por Gardnerella, Haemophilus o inespecífica) pueden ocurrir en pacientes que no llevan una vida sexual activa. Estos son ejemplos de flora endógena que pueden causar síntomas. Sin embargo, la vaginosis bacteriana es más prevalente en quienes mantienen una vida sexual activa. En este último grupo de pacientes debe considerarse la infección por Trichomonas o la cervicitis debida a patógenos de transmisión sexual (véase cap. 42). Por este motivo, hay que obtener muestras adecuadas en pacientes con actividad sexual o en quien se sospecha abuso sexual para detectar STI, incluso si hay formas de levaduras presentes o se identifica una vaginosis bacteriana.

1. Leucorrea fisiológica La leucorrea es la secreción vaginal normal que comienza alrededor del momento de la menarquia. La secreción suele ser clara o blanca y su consistencia puede variar de acuerdo con influencias hormonales cíclicas. Debe ser inodora. En la adolescencia temprana, las niñas pueden sentir preocupación por dicha secreción y necesitan que se las tranquilice y se les informe que es algo normal. Esta puede ser una buena oportunidad para indicarles que no necesitan aplicarse duchas vaginales. Si se analiza una preparación vaginal en fresco, pueden observarse algunas células epiteliales escamosas, pero deben encontrarse menos de cinco células polimorfonucleares por campo de alto poder.

2. Vulvovaginitis candidósica

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La vulvovaginitis candidósica es efecto de una levadura (Candida albicans o, menos a menudo, C. glabrata o tropicalis). Suele manifestarse después de un curso de antibióticos, ya que la flora perineal normal se altera y las levaduras pueden proliferar. Las pacientes diabéticas, aquellas con sistemas inmunitarios alterados y las embarazadas o quienes reciben OCP son más propensas a desarrollar infecciones candidósicas. Candida pertenece a la flora normal; por lo tanto, sólo debe instituirse tratamiento en las pacientes sintomáticas.

Manifestaciones clínicas

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La paciente suele quejarse de prurito vulvar, así como de una secreción (flujo) vaginal espesa, que inicia con frecuencia una semana antes de la menstruación. Puede haber disuria o dispareunia. La exploración de la vulva revela una mucosa eritematosa, algunas veces con excoriación, y una secreción caseosa, blanca y espesa. La secreción puede adherirse a las paredes de la vagina. En la preparación en fresco pueden encontrarse leucocitos y la preparación de hidróxido de potasio revela levaduras en gemación o micelio. Las preparaciones vaginales no resultan a menudo de ayuda y hay que tratar a la paciente con base en la exploración clínica.

Tratamiento

El clotrimazol, miconazol, terconazol o cremas o supositorios vaginales de tioconazol en esquemas de siete dosis nocturnas son eficaces en la mayoría de las pacientes. Las personas con infecciones recurrentes pueden beneficiarse del tratamiento por 10 a 14 días. El fluconazol (150 mg una vez PO) también es eficaz y pue-

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de ser beneficioso en mujeres vírgenes. Las pacientes con episodios recurrentes deben recibir tratamiento profiláctico siempre que tomen antibióticos. Tal vez resulte útil tratar de forma simultánea a las parejas de las pacientes con vida sexual activa que presentan infecciones candidósicas recurrentes.

3. Vaginosis bacteriana La vaginosis bacteriana puede obedecer a cualquier microorganismo de la flora vaginal endógena, como Gardnerella, Bacteroides, Peptococcus, Mycoplasma hominis, lactobacilos u otros anaerobios.

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VULVOVAGINITIS

Manifestaciones clínicas

Por lo regular, la paciente se queja de secreción o humedad maloliente. En la exploración se encuentra flujo de consistencia delgada, homogénea y de color blanco grisáceo adherido a la pared vaginal. La prueba de olor a aminas, en la que se añade una gota de hidróxido de potasio a un frotis de la secreción sobre una laminilla, resulta en la liberación de aminas, que despiden un olor a pescado. La preparación en fresco revela más de 20% de células epiteliales como células clave y pequeños cilindros pleomórficos.

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Tratamiento

El tratamiento de la vaginosis bacteriana debe reservarse para pacientes sintomáticas. El tratamiento de primera línea consiste en metronidazol (500 mg por vía oral cada 12 h por siete días), lo que produce una tasa de curación de 95%, o bien la administración de clindamicina (300 mg por vía oral cada 12 h por siete días). Las personas que toman metronidazol deben recibir información acerca de las reacciones similares a las del disulfiram con náusea y vómito relacionadas con el consumo de alcohol. El metronidazol o la clindamicina tópicos también pueden ser eficaces. La ampicilina (500 mg PO cuatro veces al día durante siete días) es la alternativa para las pacientes embarazadas.

4. Otras causas de vulvovaginitis A. Infecciones de transmisión sexual Las STI son causa común de secreción vaginal en adolescentes (cap. 42). Deben efectuarse pruebas para gonorrea y Chlamydia siempre que una adolescente con actividad sexual se queje de flujo vaginal incluso si el cuello uterino parece ser normal.

B. Vaginitis por cuerpo extraño Los cuerpos extraños (más a menudo tampones o condones retenidos) provocan una secreción vaginal extremadamente maloliente. El tratamiento consiste en la extracción del cuerpo extraño, para lo cual los fórceps en anillo resultan de utilidad. Casi nunca se necesita tratamiento ulterior.

C. Vaginitis alérgica o por contacto Los baños de burbujas, los aerosoles para higiene femenina o las espumas o supositorios vaginales anticonceptivos pueden provocar la irritación química de la mucosa vaginal. Lo indicado es interrumpir el uso del agente causal. Freeto J et al: “What’s really going on down there?”: A practical approach to the adolescent who has gynecologic complaints. Pediatr Clin North Am 2006; 53:529 [PMID: 16716795].

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Adolescencia y abuso de drogas Paritosh Kaul, MD

El uso y abuso de drogas que alteran el estado de ánimo (alcohol, marihuana, opioides, cocaína, anfetaminas, sedantes-hipnóticos, alucinógenos, inhalantes, nicotina, esteroides anabólicos, hidroxibutirato γ [GHB], metilendioximetanfetaminas [éxtasis]) y en fechas recientes fármacos de prescripción, es un grave problema de salud pública. Las consecuencias de salud, sociales, emocionales, legales y conductuales a corto y largo plazos del uso de drogas son en particular lesivas durante la infancia y la adolescencia. El uso temprano de drogas no sólo predice un panorama de consumo crónico y grave de diversas sustancias más adelante en la vida, sino que esta conducta de adaptación deficiente también puede alterar aspectos físicos, cognitivos y psicosociales del desarrollo del adolescente si se convierte en respuesta a factores de estrés ambiental. La adicción a las drogas tiende a ser una enfermedad crónica y progresiva (en evolución). La primera etapa o de inicio (de no usuario a usuario) es una característica tan común en quienes llegan a la edad adulta en Estados Unidos, que las autoridades la consideran normal. En esta etapa el consumo suele limitarse a experimentar con tabaco o alcohol (llamadas drogas de acceso). Durante la adolescencia, se espera que los jóvenes establezcan una identidad independiente y autónoma. Prueban una variedad de conductas dentro de la seguridad de sus círculos familiares y grupos de amigos. Este proceso a menudo implica la experimentación con drogas psicoactivas, por lo general en circunstancias aceptables desde el punto de vista cultural. La progresión hacia la segunda etapa o de continuación es una conducta de riesgo no normativa que afecta el desarrollo del adolescente. La American Psychiatric Association ha establecido criterios que pueden utilizarse para juzgar la gravedad de la farmacodependencia que progresa más allá de la experimentación y llega al abuso o dependencia (el primero es más grave que la segunda). El mantenimiento y progresión dentro de una clase de drogas (p. ej., de cerveza a licor) y la transición a otros tipos de sustancia (p. ej., de alcohol a marihuana) representan la tercera y cuarta etapas de la toxicomanía o adicción. Los individuos en estas etapas abusan de diversas drogas (polisustancias) y manifiestan uno o más de los síntomas de dependencia (como tolerancia o síndrome de supresión). La transición de una etapa a la siguiente suele ser un proceso cíclico de regresión, interrupción y recaída. Los síntomas y efectos fisiológicos comunes de intoxicación (que pueden ocurrir en cualquier

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4

etapa) y abstinencia (un síntoma de dependencia) para las principales clases de drogas se presentan en los cuadros 4-1 y 4-2. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th ed. Text Revision. American Psychiatric Association, 2000. Greydanus DE, Patel DR: Substance abuse in adolescents: A complex conundrum for the clinician. Pediatr Clin North Am 2003;50:1179 [PMID: 14558685]. U.S. Department of Health and Human Services: Healthy People 2010, 2nd ed., with Understanding and Improving Health and Objectives for Improving Health (2 vols.). U.S. Government Printing Office, 2000.

ALCANCE DEL PROBLEMA La mejor fuente de información sobre la prevalencia del consumo de drogas en niños y adolescentes estadounidenses es el Monitoring the Future Study, que se realiza en forma anual en más de 400 escuelas públicas y privadas en todo ese país y da seguimiento a conductas relacionadas con la salud en una muestra de 50 000 alumnos de enseñanza secundaria (13 a 14, 15 a 16 y 17 a 18 años). Es probable que este estudio calcule a la baja la magnitud del problema de drogadicción, ya que excluye a dos grupos de adolescentes de alto riesgo: los que abandonan la escuela y los que escapan de casa. Aunque la exclusión de estos jóvenes puede minimizar los cálculos de prevalencia en forma moderada para la población total, los errores en el cálculo del uso de drogas en subgrupos con alta tasa de abandono escolar (p. ej., jóvenes de minorías urbanas) son sustanciales. Los datos de este y otro estudio muestran que en nuestra sociedad la droga que se consume con mayor frecuencia es el alcohol. La experimentación con el alcohol comienza por lo general en la secundaria o poco antes de ésta; es más común en varones que en mujeres, y es más habitual en sujetos de raza blanca, menos en hispanos y nativos estadounidenses, y mucho menos en individuos de raza negra y asiáticos. Más de 50% de los niños consume alcohol antes de la preparatoria (14 a 15 años) y más de 90% lo hace antes de su graduación (17 a 18 años). Más de 25% de los estudiantes de segundo de secundaria (13 a 14 años) y más de 50% de los estudiantes de preparatoria (16 a 18 años) que acuden a una consulta pediátrica están-

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CAPÍTULO 4

Cuadro 4–1. Efectos fisiológicos por consumo de drogas que alteran el estado de ánimo. OJOS/PUPILAS Midriasis

Anfetaminas, MDMA u otros estimulantes; cocaína, glutetimida, estramonio, LSD. Abstinencia de alcohol y opioides

Miosis

Alcohol, barbitúricos, benzodiazepinas, opioides, PCP

Nistagmo

Alcohol, barbitúricos, benzodiazepinas, inhalantes, PCP

Conjuntiva hiperémica

LSD, marihuana

Lagrimeo

Inhalantes, LSD. Abstinencia de opioides

CARDIOVASCULARES Taquicardia

Anfetaminas, MDMA u otros estimulantes, cocaína, LSD, marihuana, PCP. Abstinencia de alcohol, barbitúricos, benzodiazepinas

Hipertensión

Anfetaminas, MDMA u otros estimulantes; cocaína; LSD; marihuana; PCP. Abstinencia de alcohol, barbitúricos, benzodiazepinas

Hipotensión

Barbitúricos, opioides. Ortostáticos: marihuana. Abstinencia de depresores

Arritmia

Anfetaminas, MDMA u otros estimulantes; cocaína; inhalantes; opioides; PCP

RESPIRATORIOS Depresión

Opioides, depresores, GHB

Edema pulmonar

Opioides, estimulantes

TEMPERATURA CORPORAL CENTRAL Alta

Anfetaminas, MDMA u otros estimulantes; cocaína; PCP. Abstinencia de alcohol, barbitúricos, benzodiazepinas, opioides

Reducida

Alcohol, barbitúricos, benzodiazepinas, opioides, GHB

RESPUESTAS DEL SISTEMA NERVIOSO PERIFÉRICO Hiperreflexia

Anfetaminas, MDMA u otros estimulantes; cocaína; LSD; marihuana; metacualona; PCP. Abstinencia de alcohol, barbitúricos, benzodiazepinas

Hiporreflexia

Alcohol, barbitúricos, benzodiazepinas, inhalantes, opioides

Temblor

Anfetaminas u otros estimulantes, cocaína, LSD. Abstinencia de alcohol, barbitúricos, benzodiazepinas, cocaína

Ataxia

Alcohol, anfetaminas, MDMA u otros estimulantes; barbitúricos; benzodiazepinas; inhalantes; LSD; PCP; GHB

RESPUESTAS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Estado de alerta aumentado

Anfetaminas, MDMA u otros estimulantes; cocaína

Sedación, somnolencia

Alcohol, barbitúricos, benzodiazepinas, inhalantes, marihuana, opioides, GHB

Convulsiones

Alcohol, anfetaminas, MDMA u otros estimulantes; cocaína; inhalantes; metacualona; opioides (sobre todo meperidina, propoxifeno). Abstinencia de alcohol, barbitúricos, benzodiazepinas

Alucinaciones

Anfetaminas, MDMA u otros estimulantes; cocaína; inhalantes; marihuana; PCP. Abstinencia de alcohol, barbitúricos, benzodiazepinas

DEL TUBO DIGESTIVO Náusea, vómito

Alcohol, anfetaminas u otros estimulantes cocaína, inhalantes, LSD, opioides, peyote, GHB. Abstinencia de alcohol, barbitúricos, benzodiazepinas, cocaína, opioides

GHB, γ-hidroxibutirato; LSD, dietilamida del ácido lisérgico; MDMA, metilendioximetanfetamina (éxtasis); PCP, clorhidrato de fenciclidina. Adaptado con autorización de Schwartz B, Alderman EM: Substance abuse. Pediatr Rev 1997;18:215.

dar en Estados Unidos han consumido alcohol en los últimos 30 días, y la mitad ha ingerido cinco o más copas cuando menos en una ocasión. El uso de tabaco, marihuana y otras drogas que alteran el estado de ánimo es menos usual. La marihuana es la droga ilícita de uso más frecuente en Estados Unidos. Las primeras experiencias con estas drogas y otras mencionadas en el cuadro 4-2 suelen ocurrir en los últimos años de la primaria (11 a 13 años) y

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al inicio de la secundaria (14 años). Es raro que el uso de drogas comience después de los 20 años de edad. El nivel de abuso de drogas en jóvenes estadounidenses se incrementó en las décadas de 1960 y 1970, disminuyó en la de 1980, se incrementó una vez más al inicio de la siguiente década y ha disminuido en cierta medida desde entonces. La iniciación de adolescentes en el uso de drogas disminuyó entre 1999 y 2006.

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ADOLESCENCIA Y ABUSO DE DROGAS

Cuadro 4–2. Efectos de las drogas que alteran el estado de ánimo. Sustancia Alcohol (etanol)

Farmacología Depresor; 10 g/copa Copa: 12 oz (355 ml) de cerveza, 4 oz (120 ml) de vino, 1 1/2 oz (45 ml) de licor; una copa incrementa el nivel sanguíneo en cerca de 0.025 g/100 ml (varía según el peso)

Intoxicación Legal: 0.05-0.1 g/100 ml (varía según el lugar) Leve: (<0.1 g/100 ml); desinhibición, euforia, sedación leve y coordinación afectada Moderada: (0.1-0.2 g/100 ml); actividad mental y juicio afectados, habla incoherente, ataxia Grave: >0.3 g/100 ml; confusión, estupor; >0.4 g/100 ml; coma, respiración deprimida

Marihuana (cannabis)

δ-9-tetrahidrocanabinol (THC); 4-6% en marihuana; 20-30% en hashish

Baja: euforia, relajación, pensamiento alterado Alta: cambios del estado de ánimo, despersonalización, alucinaciones

Abstinencia Leve: cefalea, temblores, náusea y vómito (“cruda”, “resaca”) Grave: fiebre, sudación, convulsiones, agitación, alucinaciones, hipertensión, taquicardia

Uso crónico Hepatitis, cirrosis, cardiopatía, encefalopatía de Wernicke, síndrome de Korsakoff

Delirium tremens (uso crónico)

Irritabilidad, sueño alterado, temblor, nistagmo, anorexia, diarrea, vómito

Tos, ginecomastia, recuento espermático bajo, síndrome amotivacional, apatía

Ansia de drogas, depresión, disforia, irritabilidad, letargo, temblores, náuseas, hambre

Ulceración del tabique nasal, epistaxis, daño pulmonar, uso de drogas por vía intravenosa

Sólo después de >3 semanas de uso regular: ansia de drogas, rinorrea, lagrimeo, dolores musculares, diarrea, ansiedad, temblores, hipertensión, taquicardia

Uso de drogas por vía intravenosa; celulitis, endocarditis, embolias, VIH

Tóxica: pánico, delirios, paranoia, psicosis Cocaína

Estimulante; libera aminas biogénicas; la concentración varía con la preparación y la vía de administración

Hiperalerta, mayor energía, confianza, insomnio, ansiedad, paranoia, pupilas dilatadas, temblores, convulsiones, hipertensión, arritmia, taquicardia, fiebre, boca seca Tóxica: coma, psicosis, convulsiones, infarto miocárdico, accidente cerebrovascular, hipertermia, rabdomiólisis

Opioides (heroína, morfina, codeína, metadona, opio, fentanilo, meperidina, propoxifeno)

Depresor; une el receptor central de opioides; concentraciones variables con la sustancia

Euforia, sedación, pensamiento alterado, presión arterial baja, pupilas en punta de alfiler, retención urinaria Tóxica: hipotensión, arritmia, respiración deprimida, estupor, coma, convulsiones, muerte

Anfetaminas

Estimulante; simpaticomimético

Euforia, estado hiperalerta, hiperactividad, hipertensión, arritmia, fiebre, rubor, pupilas dilatadas, temblor, ataxia, boca seca

Letargo, fatiga, depresión, ansiedad, pesadillas, calambres musculares, dolor abdominal, hambre

Paranoia, psicosis

MDMA (éxtasis)

Estimulante, psicodélico; libera serotonina, dopamina y noradrenalina; inhibe la recaptación de neurotransmisores; incrementa la síntesis de dopamina; inhibe la MAO

Aumento de la empatía, euforia, mayor energía y autoestima, taquicardia, hipertensión, aumento psicomotor, incremento sensorial, ilusiones, dificultad para concentrarse y retener información, cefaleas, palpitaciones, rubor, hipertermia

Ninguna

Psicosis paranoide

(continúa)

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CAPÍTULO 4

Cuadro 4–2. Efectos de las drogas que alteran el estado de ánimo. (Continuación) Sustancia

Farmacología

Intoxicación

Abstinencia

Uso crónico

Sólo después de su uso crónico con dosis cada 3 h. Temprana: temblores leves, taquicardia, hipertensión, diaforesis, ansiedad moderada, insomnio, náusea, vómito

Síndrome de WernickeKorsakoff

Tóxica: psicosis franca, coma, convulsiones, hemorragia intracraneal, infarto cerebral, asistolia, edema pulmonar, insuficiencia orgánica múltiple, insuficiencia renal o hepática aguda, ARDS, DIC, SIADH, muerte GHB (éxtasis líquido)

Depresor, transmisor endógeno del SNC; influye sobre la actividad dopaminérgica, mayores niveles de actividad GABA-B

10 mg/kg: sueño 30 mg/kg: pérdida de la memoria 50 mg/kg: anestesia general Tóxica: depresión respiratoria y del SNC, agresividad, convulsiones, bradicardia, apnea

Hipnóticos sedantes (barbitúricos, benzodiazepinas, metacualona)

Depresor

Sedación, letargo, habla incoherente, pupilas en punta de alfiler, hipotensión, psicosis, convulsiones Tóxica: estupor, coma, paro cardiaco, edema pulmonar, muerte

Alucinógenos (LSD, peyote, mezcalina, hongos, nuez moscada, estramonio)

Inhibición de la liberación de serotonina

Ilusiones, despersonalización, alucinaciones, ansiedad, paranoia, ataxia, pupilas dilatadas, hipertensión, boca seca

Progresiva: confusión, delirio, alucinaciones, inestabilidad autónoma, muerte Sólo después de semanas de uso: agitación, delirio, psicosis, alucinaciones, fiebre, rubor, hipertensión o hipotensión, muerte

Paranoia

Ninguna

Recuerdos (flashbacks)

Ninguna

Recuerdos (flashbacks)

Ninguna

Daño permanente a los nervios, hígado, corazón, riñones, cerebro

Ansia de drogas, irritabilidad, ansiedad, hambre, concentración afectada

Daño permanente a pulmones, corazón, sistema cardiovascular

Tóxica: coma, terror, pánico, “sensación de locura” Fenciclidina

Anestésico disociativo

Dosis baja (<5 mg): ilusiones, alucinaciones, ataxia, hipertensión, rubor Dosis moderada (5-10 mg): hipertermia, salivación, mioclono Dosis alta (>10 mg): rigidez, convulsiones, arritmia, coma, muerte

Inhalantes (tolueno, benceno, hidrocarburos y fluorocarburos)

Estimulación que progresa a depresión

Euforia, mareo, juicio afectado, ataxia, rinorrea, salivación, alucinaciones Tóxica: depresión respiratoria, arritmia, coma, estupor, delirio, muerte súbita

Nicotina

Libera dopamina, 1 mg de nicotina por cigarrillo

Relajación, taquicardia, vértigo, anorexia

(continúa)

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ADOLESCENCIA Y ABUSO DE DROGAS

Cuadro 4–2. Efectos de las drogas que alteran el estado de ánimo. (Continuación) Sustancia Esteroides anabólicos

Farmacología Se une al receptor de esteroides “Apilamiento”: uso de muchos tipos en forma simultánea; “esquema de pirámide”: aumento de la dosis

Intoxicación Aumento de la masa muscular, la fuerza, la resistencia; mayor actividad física, hipogonadismo, recuento espermático bajo, ginecomastia, reducción de la libido, virilización, menstruaciones irregulares, hepatitis, cierre epifisario temprano, agresividad

Abstinencia Ansia de drogas, disforia, irritabilidad, depresión

Uso crónico Rotura de tendones, miocardiopatía, ateroesclerosis, peliosis, hepatitis (los derivados C17 de la testosterona con acción oral son en particular hepatotóxicos)

aA

pesar de lo que suele considerarse, los estudios científicos muestran que los esteroides anabólicos no mejoran el desempeño atlético aeróbico y sólo incrementan la fuerza en atletas que ya entrenaban en el área de la halterofilia antes de tomar esteroides, continúan con su entrenamiento y llevan una dieta con alto contenido de proteínas. ARDS, síndrome de dificultad respiratoria aguda; SNC, sistema nervioso central; DIC, coagulopatía intravascular diseminada; GABA, ácido aminobutírico γ; GHB, hidroxibutirato γ; VIH, virus de la inmunodeficiencia humana; LSD, dietilamida del ácido lisérgico; MAO, monoaminooxidasa; MDMA, metilendioximetanfetamina; SIADH, síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética.

Pese a esta reducción general, aún hay un patrón significativo de uso de drogas en adolescentes. Se ha duplicado el consumo de alcohol, tabaco y drogas ilegales en estudiantes de educación media básica y media superior. La tasa de consumo de alcohol y cigarrillos se ha triplicado en adolescentes (12 a 17 años de edad) y adultos jóvenes (18 a 25 años). En 2006, la prevalencia de consumo de marihuana en estudiantes de educación media superior fue de 32%. En la última década se ha reducido el consumo de LSD, éxtasis y metanfetaminas, pero se ha incrementado el de cocaína. La tendencia más alarmante en adolescentes es el uso de medicamentos de prescripción con fines recreativos, en especial fármacos psicoterapéuticos. Los estudios indican que el incremento y la reducción en el uso de una droga suponen una modificación en los riesgos y beneficios percibidos por el uso de esa sustancia. El uso de drogas inhaladas se ha incrementado desde 2006, cuando los esfuerzos educativos y la experiencia con el uso de esas sustancias propició que en Estados Unidos se percibieran como “nocivas”. Becker CE et al: Glue sniffing polyneuropathy: An under recognized aspect of a public health hazard. J Adolesc Health 2004;34:94 [PMID: 14706411]. Camenga DR et al: The changing risk profile of the American adolescent smoker: Implications for prevention programs and tobacco interventions. J Adolesc Health 2006;39:120.e1 [PMID: 16781972]. Cance JD et al: Unhealthy weight control behaviors and MDMA (ecstasy) use among adolescent females. J Adolesc Health 2005;37:409 [PMID: 16227128]. Friedman RA: The changing face of teenage drug abuse—the trend toward prescription drugs. N Engl J Med 2006;354:1448 [PMID: 16598042]. Halpern-Felsher BL, Cornell JL: Preventing underage alcohol use: Where do we go from here? J Adolesc Health 2005;37:1 [PMID: 15963895]. Johnston LD et al: The Monitoring the Future National Survey Results on Adolescent Drug Use: Overview of Key Findings. National Institute on Drug Abuse, US Department of Health and Human Services, 2007 (NIH Publication No. 07–6202). Available at: http://www.monitoringthefuture.org.

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Substance Abuse and Mental Health Services Administration: Results from the 2006 National Survey of Drug Use and Health: National Findings (DHHS Publication No. SMA 07-4293). National Institute on Drug Abuse, 2007. Available at: http:oas. samhsa.gov/NSDUH.htm Sung HE et al: Nonmedical use of prescription opioids among teenagers in the United States: Trends and correlates. J Adolesc Health 2005;37:44 [PMID: 15963906]. Williams JF, Storck M; American Academy of Pediatrics Committee on Substance Abuse; American Academy of Pediatrics Committee on Native American Child Health: Inhalant abuse. Pediatrics 2007;119:1009 [PMID: 17473104]. Zamboanga BL et al: Subjective evaluations of alcohol expectancies and their relevance to drinking game involvement in female college students. J Adolesc Health 2005;37:77 [PMID: 15963914].

DATOS DE MORBILIDAD El uso y abuso de alcohol y otras sustancias que alteran el estado de ánimo tiene relación estrecha con las principales causas de muerte en adolescentes estadounidenses (accidentes por vehículos motorizados, lesiones accidentales, homicidio y suicidio). El abuso de drogas también se relaciona con abuso físico y sexual. Casi 66% de las agresiones sexuales y violaciones por personas conocidas o en citas se vincula con el consumo de alcohol u otras drogas. El consumo y abuso de drogas también contribuye a conductas de alto riesgo, como actividad sexual riesgosa, embarazo no deseado y enfermedades de transmisión sexual. El uso de drogas durante periodos de baja autoestima y depresión también incrementa el riesgo de suicidio. Además, algunos adolescentes se involucran en actividades de venta de drogas. Los riesgos vinculados con el consumo de tabaco, alcohol y cocaína se enumeran en el cuadro 4-2. Hay menos información respecto de las consecuencias a corto y largo plazos del consumo de drogas ilegales de uso más extendido, como marihuana y éxtasis. El ingrediente activo de la marihuana, δ-9-tetrahidrocanabinol (THC) causar taquicardia transitoria, hipertensión leve y broncodilatación. Su consumo regular puede ocasionar cambios

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CAPÍTULO 4

pulmonares similares a los que se observan en fumadores de tabaco. El uso intenso disminuye la fertilidad en ambos sexos y la respuesta inmunitaria. También se asocia con lesión del hipocampo y los núcleos basales, lo que origina trastornos cognitivos, del aprendizaje, de la coordinación y de la memoria. Es posible que el consumo intensivo de marihuana cause un síndrome amotivacional que se caracteriza por falta de atención a los estímulos ambientales y alteración del pensamiento dirigido al logro de objetivos, así como modificaciones de la conducta. El análisis de la marihuana confiscada ha mostrado incremento en la concentración de THC y adulteración con otras sustancias. El éxtasis gana cada vez más aceptación entre los adolescentes y cada vez es más accesible. Su uso crónico destruye el sistema serotoninérgico del cerebro y se asocia con declive progresivo de la memoria inmediata y retrógrada, así como alteraciones del estado de ánimo, el sueño y el apetito que pueden ser permanentes. Incluso quienes lo usan por primera vez pueden desarrollar psicosis franca que no puede distinguirse de la esquizofrenia. También pueden ocurrir miocardiopatía, edema pulmonar no cardiógeno e hipertensión pulmonar irreversibles con su uso a largo plazo. La sobredosis puede causar hipertermia e insuficiencia orgánica multisistémica. Un problema creciente es el abuso de medicamentos, ya sea de prescripción o de venta libre (OTC) por adolescentes. Los fármacos utilizados para el tratamiento de dolor crónico, depresión, ansiedad y trastornos de hiperactividad con déficit de atención pueden utilizarse como drogas, ya sea por parte del paciente o de la persona que le proporciona los fármacos. La exposición ambiental y prenatal a sustancias ilícitas se acompaña de importantes riesgos a la salud. El hecho de que los padres fumen tabaco se ha vinculado con bajo peso al nacer en recién nacidos, síndrome de muerte súbita del lactante, bronquiolitis, asma, otitis media y lesiones relacionadas con fuego. El uso de marihuana por parte de los padres durante el embarazo se ha relacionado con mayor riesgo de síndrome de muerte súbita del lactante. La exposición in utero a cocaína y alcohol puede causar malformaciones fetales, retraso del crecimiento intrauterino y lesión cerebral. American Academy of Pediatrics Committee on Substance Abuse: Tobacco’s toll: Implications for the pediatrician. Pediatrics 2001;107:794 [PMID: 11335763]. Bailey SL et al: Diary study of substance use and unsafe sex among adolescents with substance use disorders. J Adolesc Health 2006;38:297.e13 [PMID: 16488830]. Burd L, Wilson H: Fetal, infant, and child mortality in a context of alcohol use. Am J Med Genet C Semin Med Genet 2004;15;127:51 [PMID: 15095472]. Hertz JA, Knight JR: Prescription drug misuse: A growing national problem. Adolesc Med Clin 2006;17:751 [PMID: 17030290]. Klonoff-Cohen H, Lam-Kruglick P: Maternal and paternal recreational drug use and sudden infant death syndrome. Arch Pediatr Adolesc Med 2001;155:765 [PMID: 11434841]. Knishkowy B, Amitai Y: Water-pipe (narghile) smoking: An emerging health risk behavior. Pediatrics 2005;116:e113 [PMID: 15995011]. Kulig JW: American Academy of Pediatrics Committee on Substance Abuse: Tobacco, alcohol, and other drugs: The role of the pediatrician in prevention, identification, and management of substance abuse. Pediatrics 2005;115:816 [PMID: 15741395]. Ownby DR et al: Passive cigarette smoke exposure in infants. Arch Pediatr Adolesc Med 2000;154:1237 [PMID: 11115309].

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Steinman KJ: Drug selling among high school students: Related risk behaviors and psychosocial characteristics. J Adolesc Health 2005;36:71.e1 [PMID: 15661603]. Tapert SF et al: Adolescent substance use and sexual risk-taking behavior. J Adolesc Health 2001;28:181 [PMID: 11226840]. Tschann JM et al: Emotional distress, alcohol use, and peer violence among Mexican-American and European-American adolescents. J Adolesc Health 2005;37:11 [PMID: 15963902]. Van Beurden E et al: Heavy episodic drinking and sensation seeking in adolescents as predictors of harmful driving and celebrating behaviors: Implications for prevention. J Adolesc Health 2005;37:37 [PMID: 15963905]. Williams JF, Kokotailo PK: Abuse of proprietary (over-the-counter) drugs. Adolesc Med Clin 2006;17:733 [PMID: 17030289]. Wu LT et al: Use of nitrite inhalants (“poppers”) among American youth. J Adolesc Health 2005;37:52 [PMID: 15963907].

USO Y ABUSO DE COMPLEMENTOS ALIMENTICIOS El uso de complementos alimenticios o dietas especiales para mejorar el desempeño atlético se remonta a la antigüedad. En la actualidad, muchos atletas de alto rendimiento y aficionados al deporte usan complementos ergógenos para mejorar su desempeño. Los productos más populares entre adolescentes son los complementos de proteínas, creatina y prohormonas. Los sujetos que practican deportes de fuerza como halterofilia (es decir, que levantan pesas) usan preparados de proteínas en polvo para aumentar la masa muscular y su reparación. La cantidad típica de proteína que consumen los atletas a menudo excede en mucho las cantidades diarias recomendadas para levantadores de pesas y otros sujetos que practican deportes de resistencia (1.6 a 1.7 g/kg/día). La American Academy of Pediatrics (AAP) objeta el uso de sustancias para mejorar el desempeño deportivo. El consumo excesivo de proteína no proporciona mayor fuerza ni masa muscular, y puede provocar insuficiencia renal en adolescentes con disfunción renal de base. Las ventas anuales de complementos de creatina superan los 400 millones de dólares estadounidenses. La creatina (una combinación de glicina, arginina y metionina que se produce de manera natural en hígado, riñones y páncreas) facilita la producción de trifosfato de adenosina e incrementa la energía libre para la contracción muscular; maximiza la fuerza durante el ejercicio intenso de corta duración y aumenta la fuerza basal en adultos; no mejora el desempeño en el ejercicio aeróbico de duración prolongada, y no se ha analizado su efectividad en niños. Aunque el American College of Sports Medicine desaconseja su uso en personas menores de 18 años de edad, estudios recientes indican que los atletas de secundaria y preparatoria, e incluso del último año de primaria, la utilizan en forma amplia. Los efectos secundarios incluyen aumento de peso, cefalea, dolor abdominal, diarrea y mayor distensión muscular. Se cuenta con informes contradictorios sobre los riesgos de daño renal. Lo más preocupante para los proveedores de servicios de salud son la creciente disponibilidad y el mayor uso de prohormonas, en específico dehidroepiandrosterona (DHEA) y androstenediona. Estos precursores de la testosterona y otras hormonas sexuales se venden sin regulación federal en forma de complementos dietéticos. La DHEA endógena se produce en la corteza suprarrenal como precursora de hormonas gonadales. Los supuestos beneficios de la DHEA incluyen mayor catabolismo de grasas; incremento de la masa muscular; aumento de la libido;

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ADOLESCENCIA Y ABUSO DE DROGAS función inmunitaria “mejorada”, y reducción de la pérdida de memoria, cardiopatías, cáncer, diabetes mellitus tipo 2 y enfermedades de Alzheimer y Parkinson. Aunque no se han estudiado ni probado sus efectos sobre la fuerza y el desempeño en los atletas, los beneficios señalados resultan atractivos para muchos. Tampoco se ha estudiado su efecto sobre individuos jóvenes y sanos (es decir, sujetos con niveles basales más altos de DHEA). En adultos, dos estudios mostraron que 50 y 100 mg/día de esta prohormona incrementan las cifras plasmáticas de esteroides androgénicos y mejoran la percepción subjetiva de bienestar físico y psicológico. Los usuarios de DHEA informan pocos efectos adversos. La androstenediona, cuya utilización está prohibida por el Comité Olímpico Internacional, la National Collegiate Athletic Association y la National Football League, se convierte en testosterona por la acción del hígado. Un estudio reciente de atletas jóvenes concluyó que la androstenediona oral no incrementa las concentraciones plasmáticas de testosterona y en varones jóvenes eugonadales carece de efectos anabólicos sobre el metabolismo de la proteína muscular. Otros estudios han demostrado mayores niveles de estrógenos con actividad biológica. No se han realizado estudios a largo plazo. Se cree que sus efectos secundarios son similares a los de otros anabólicos y androgénicos. La mayor parte de los efectos secundarios se deriva del exceso de andrógenos (hiperlipidemia, hipertensión, resistencia a la insulina, hiperinsulinismo, depresión, agresión, paranoia, acné, calvicie de tipo masculino, alopecia, priapismo y otros). La mayor parte de estos efectos se revierte al interrumpir el uso del producto. Los efectos secundarios irreversibles incluyen virilización en mujeres (pérdida de pelo, clitorimegalia, hirsutismo y voz más profunda) y ginecomastia en varones. A medida que se incremente el uso de complementos y hierbas, los proveedores de atención pediátrica se familiarizarán más con sus efectos secundarios comunes. La Internet se ha convertido en una fuente de información y venta de acceso fácil para estos productos, lo que puede conducir a mayor uso. La percepción de riesgo bajo y su precio módico aumentan en forma importante la probabilidad de que se conviertan en sustancias de abuso por parte de la población pediátrica. Calfee R, Fadale P: Popular ergogenic drugs and supplements in young athletes. Pediatrics 2006;117:e577 [PMID: 16510635]. Casavant MJ et al: Consequences of use of anabolic androgenic steroids. Pediatr Clin North Am 2007;54:677 [PMID: 17723870]. Dodge TL, Jaccard JJ: The effect of high school sports participation on the use of performance-enhancing substances in young adulthood. J Adolesc Health 2006;39:367 [PMID: 16919798]. Gomez J: American Academy of Pediatrics Committee on Sports Medicine and Fitness: Use of performance-enhancing substances. Pediatrics 2005;115:1103 [PMID: 15805399]. Gregory AJM, Fitch RW: Sports medicine: Performance-enhancing drugs. Pediatr Clin North Am 2007;54:797 [PMID: 17723878]. Holland-Hall C: Performance-enhancing substances: Is your adolescent patient using? Pediatr Clin North Am 2007;54:651 [PMID: 17723868]. Kerr JM, Congeni JA: Anabolic-androgenic steroids: Use and abuse in pediatric patients. Pediatr Clin North Am 2007;54:771 [PMID: 17723876]. Moore MJ, Werch CE: Sport and physical activity participation and substance use among adolescents. J Adolesc Health 2005;36:486 [PMID: 15901513]. VandenBerg P et al: Steroid use among adolescents: Longitudinal findings from Project EAT. Pediatrics 2007;119:476 [PMID: 17332200].

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RESPUESTA AL PROBLEMA Los gobiernos federal, estatales y locales han intentado controlar el daño causado por el consumo de drogas al prohibir su uso y legislar contra conductas vinculadas de alto riesgo (p. ej., mediante la promulgación de leyes que prohíban conducir en estado de ebriedad y toques de queda nocturnos). Sin embargo, ni estas acciones legales ni las grandes cantidades de dinero que se gastan en programas de prevención y tratamiento a nivel escolar o comunitario han disminuido el consumo de drogas. Así, la AAP recomienda que el pediatra incremente sus conocimientos sobre la extensión y naturaleza de las drogas que se consumen en su comunidad, proporcione asesoría anticipada a los padres (desde la primera visita prenatal) y esté al tanto de los recursos disponibles para referencia y tratamiento de adolescentes en su comunidad. La Internet dificulta aún más la tarea, ya que los métodos deficientes para verificar la edad facilitan a los menores la compra en línea de productos de tabaco. Los medios de comunicación también han idealizado el consumo de tabaco y alcohol. Las campañas publicitarias a favor del consumo de tabaco estimulan su empleo entre los jóvenes, mientras que la crisis económica que afecta a los estados ha disminuido las campañas de prevención (que, por lo demás, no han tenido efectos beneficiosos en los jóvenes). Emery S et al: Televised state-sponsored antitobacco advertising and youth smoking beliefs and behavior in the United States, 1999–2000. Arch Pediatr Adolesc Med 2005;159:639 [PMID: 15996997]. Gruber EL et al: Alcohol, tobacco and illicit substances in music videos: A content analysis of prevalence and genre. J Adolesc Health 2005;37:81 [PMID: 15963915]. Kodjo CM, Klein JD: Prevention and risk of adolescent substance abuse. The role of adolescents, families, and communities. Pediatr Clin North Am 2002;49:257 [PMID: 11993282]. Kulig JW; American Academy of Pediatrics Committee on Substance Abuse: Tobacco, alcohol, and other drugs: The role of the pediatrician in prevention, identification, and management of substance abuse. Pediatrics 2005;115:816 [PMID: 15741395]. Ribisl KM et al: Internet sales of cigarettes to minors. JAMA 2003;290:1356 [PMID: 12966128]. Strasburger VC: Risky business: What primary care practitioners need to know about the influence of the media on adolescents. Prim Care 2006;33:317 [PMID: 16713765]. Wakefield M et al: Effect of televised, tobacco company-funded smoking prevention advertising on youth smoking-related beliefs, intentions, and behavior. Am J Public Health 2006;96:2154 [PMID: 17077405]. Wellman RJ et al: The extent to which tobacco marketing and tobacco use in films contribute to children’s use of tobacco: A meta-analysis. Arch Pediatr Adolesc Med 2006;160:1285 [PMID: 17146027].

PRONÓSTICO DE LA TRANSICIÓN DE USO A ABUSO La mayoría de los adolescentes que usa sustancias modificadoras del estado de ánimo lo hace al inicio sólo en forma intermitente o experimental. El reto que enfrentan los proveedores de atención a la salud pediátrica consiste en reconocer los signos de alerta, identificar en forma temprana a niños con potencial de consumir drogas e intervenir de manera efectiva y oportuna antes de que el uso agudo o crónico resulte en morbilidad. Los factores que más

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CAPÍTULO 4

Cuadro 4–3. Factores que influyen sobre la progresión en el consumo de drogas. Factores de riesgo que favorecen el uso

Factores con potencial de protección SOCIEDAD Y COMUNIDAD

Experimentación fomentada por los medios Disponibilidad de sustancias ilícitas Privación económica extrema Vecindario desorganizado, hacinamiento Tolerancia al uso de drogas lícitas e ilícitas

Participación regular en actividades religiosas Apoyo a las normas y valores de la sociedad Refuerzo estricto de leyes que prohíben el consumo de drogas en menores y el abuso en adultos Recursos en el vecindario, adultos que apoyan ESCUELA

Falta de compromiso con la escuela o la educación Ausentismo Fracaso académico Problemas de conducta tempranos y persistentes

Compromiso fuerte con la escuela o la educación Metas orientadas al futuro Orientado a logros FAMILIA

Modelos de consumo de sustancias y otras conductas inconvenientes Estilos educativos disfuncionales por parte de los padres; autoridad o permisividad excesivas Conflictos familiares intensos; falta de unión familiar

Modelos de conducta convencional Apego a los padres Familia unida Estilos de educación cariñosos COMPAÑEROS

Rechazo de los compañeros durante la primaria Uso de drogas prevalente entre los compañeros Actitudes de los compañeros favorables al uso de drogas y a la conducta poco convencional

Popular con los compañeros Amigos que se abstienen de consumir sustancias Actitudes de los compañeros favorables hacia las conductas convencionales INDIVIDUAL

Predisposición genética Diagnósticos psicológicos (trastorno de déficit de atención/ hiperactividad; personalidad antisocial) Depresión y autoestima baja Enajenación y rebeldía Abuso físico o sexual Inicio temprano de conducta desviada o delincuencia Inicio temprano de actividad sexual Agresión

predisponen a alcoholismo y drogadicción son sexo masculino, edad temprana cuando ocurre el primer consumo y asociación con compañeros adictos. Todavía no está claro por qué sólo una minoría de jóvenes con las características de alto riesgo que se mencionan en el cuadro 4-3 continúa consumiendo drogas. La adicción a estas sustancias es tan a menudo un síntoma de desajuste social y personal como una causa de ello. Debido a que existe relación directa entre el número de factores de riesgo enumerados en el cuadro 4-3 y la frecuencia de consumo de drogas, la combinación de factores de riesgo es el mejor indicador. De cualquier modo, la mayoría de los adolescentes que presentan múltiples características de riesgo nunca desarrolla un problema de drogadicción, tal vez porque los factores de protección que se mencionan en el cuadro 4-3 les dan suficiente resistencia para manejar el estrés en formas de adaptación más sociales. Conocer los factores de riesgo que se señalan en el cuadro 4-3 ayudará a los médicos a identificar pacientes con mayores probabilidades de requerir asesoría sobre el consumo de drogas.

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Autoconcepto positivo, buena autoestima Intolerancia a salirse de las normas Motivación interna, enfrenta los problemas

Brown RT: Risk factors for substance abuse in adolescents. Pediatr Clin North Am 2002;49:247 [PMID: 11993281]. Hill KG et al: Family influences on the risk of daily smoking initiation. J Adolesc Health 2005;37:202 [PMID: 16109339]. Nash SG et al: Pathways to adolescent alcohol use: Family environment, peer influence, and parental expectations. J Adolesc Health 2005;37:19 [PMID: 15963903].

MANEJO DE LA TOXICOMANÍA Detección en el consultorio El Comité de la AAP sobre Abuso de Drogas recomienda que los pediatras incluyan discusiones sobre adicción dentro de la atención preventiva que inicia con la primera visita prenatal de los padres. Dada la alta incidencia en el consumo de drogas y la sutileza de sus síntomas y signos tempranos, una valoración psicosocial general es la mejor forma de detectar este problema en ado-

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ADOLESCENCIA Y ABUSO DE DROGAS lescentes. En el capítulo 3 se analizan las técnicas y métodos de entrevista y asesoría para obtener los antecedentes psicosociales. En una atmósfera de confianza y confidencialidad, los médicos deben hacer preguntas rutinarias de detección a todos los pacientes y estar alerta a enfermedades adictivas, sobre todo a la luz del alto nivel de negación que suele existir en sujetos adictos. El abordaje universal de detección que presenta la American Medical Association (AMA) en sus lineamientos para servicios preventivos en adolescentes (Guidelines for Adolescent Preventive Services, GAPS) es un buen parámetro para el diagnóstico y detección de rutina. Los indicadores de posible consumo de drogas incluyen ausentismo escolar, malas calificaciones, problemas con las relaciones interpersonales, delincuencia, ánimo depresivo, fatiga crónica, dolores abdominales recurrentes, dolores retroesternales o palpitaciones, cefalea, tos crónica, rinorrea persistente y dolor recurrente de garganta. El consumo de drogas debe incluirse en el diagnóstico diferencial de todos los problemas conductuales, familiares, psicosociales y médicos. Los pediatras que atienden a sus pacientes en el departamento de urgencias, unidad de traumatología o la prisión, deben tener un alto índice de sospecha. Los antecedentes familiares de adicción incrementan la preocupación sobre el uso de drogas en el paciente pediátrico. La posesión de productos promocionales como playeras o gorras con logotipos de cigarros o alcohol también deben constituir una señal de alerta, pues los adolescentes que poseen estas prendas son más propensos a consumir los productos que anuncian. Briones DF et al: Risk factors and prevention in adolescent substance abuse: A biopsychosocial approach. Adolesc Med Clin 2006;17:335 [PMID: 16814697]. Collins RL et al: Saturated in beer: Awareness of beer advertising in late childhood and adolescence. J Adolesc Health 2005;37:29 [PMID: 15963904]. Dias PJ: Adolescent substance abuse. Assessment in the office. Pediatr Clin North Am 2002;49:269 [PMID: 11993283]. Gruber EL et al: Alcohol, tobacco and illicit substances in music videos: A content analysis of prevalence and genre. J Adolesc Health 2005;37:81 [PMID: 15963915]. Levy S et al: Office-based intervention for adolescent substance abuse. Pediatr Clin North Am 2002;49:329 [PMID: 11993286]. Schydlower M (editor): Substance Abuse: A Guide for Health Professionals, 2nd ed. American Academy of Pediatrics, 2002 Weddle M, Kokotailo P: Adolescent substance abuse. Confidentiality and consent. Pediatr Clin North Am 2002;49:301 [PMID: 11993284].

Diagnóstico Aunque son pocos los niños y adolescentes que consumen drogas el tiempo suficiente para desarrollar síntomas y signos manifiestos, es importante buscarlos en la exploración física. Los hallazgos físicos positivos pueden ser una herramienta para superar la negación del paciente y convencerlo de las consecuencias de consumir alcohol o drogas. Cuando los antecedentes psicosociales sugieren la posibilidad de que el adolescente utilice estas sustancias, las tareas principales en la entrevista diagnóstica son iguales que en la valoración de cualquier otro problema médico (cuadro 4-4). En primer lugar, es necesario recabar información sobre la magnitud del problema. Recurrir a respuestas de opción múltiple es una técnica útil. Por ejemplo: “¿Te ha ocurrido algo verdadera-

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Cuadro 4–4. Cuestionario para la valoración del uso de drogas. I. Definir la extensión del problema al determinar: Edad en la que se inició el uso de drogas Qué drogas se utilizan Circunstancias de uso ¿Dónde? ¿Cuándo? ¿Con quién? A qué grado se utilizan las drogas ¿Con qué frecuencia? ¿Qué tanto (cantidad)? ¿Con qué síntomas asociados (p. ej., tolerancia, abstinencia)? ¿Con qué resultado? ¿Qué gana el paciente al intoxicarse? ¿Se encuentra el paciente en situaciones peligrosas cuando está intoxicado? ¿Emprende el paciente determinadas conductas cuando está intoxicado de las cuales se arrepiente más tarde? II. Definir la causa del problema mediante un diagnóstico diferencial

mente bueno cuando estás bajo la influencia de las drogas?”; o “A algunos de mis pacientes les gusta utilizar drogas porque se sienten bien; a otros les ayuda a relajarse y ser más sociables con sus amigos; hay quienes las encuentran útiles para olvidar sus problemas. ¿A ti te pasa algo así?” En segundo lugar, el médico necesita determinar por qué el paciente ha avanzado de la fase de inicio a la de continuación o mantenimiento del uso de drogas. La causa puede ser diferente en distintos periodos del desarrollo. Aunque las características del grupo de compañeros son uno de los mejores factores de predicción del uso de drogas en pacientes que se encuentran en la adolescencia temprana o media, el caso de los adolescentes mayores y adultos jóvenes es diferente. En unidades médicas de primer nivel, los principales obstáculos para la detección de farmacodependencia en adolescentes son la falta de tiempo y la falta de capacitación respecto de la conducta a seguir en casos de detecciones positivas. Pueden utilizarse cuestionarios breves si el tiempo no permite investigaciones más detalladas. Un instrumento de detección que se ha estudiado en forma rigurosa en unidades de atención primaria a la salud es el cuestionario CAGE, que corresponde a una nemotecnia derivada de las cuatro primeras preguntas enumeradas en el cuadro 4-5. Una calificación de 2 o más es muy sugestiva de abuso de drogas. Aunque se diseñó como herramienta de detección para el consumo de alcohol en adultos, el cuestionario CAGE puede adaptarse para obtener información similar sobre el uso de otras sustancias que alteran el estado de ánimo en pacientes pediátricos y sus contactos cercanos (p. ej., padres y hermanos mayores). Por último, los médicos pueden encontrarlo útil para estimular el análisis del paciente respecto de su propia adicción. Por ejemplo, si el adolescente admite haber tratado de reducir la cantidad que bebe con anterioridad, esto brinda la oportunidad de indagar sobre los acontecimientos que condujeron a dicho intento. Knight JR et al: Motivational interviewing for adolescent substance use: a pilot study. J Adolesc Health 2005;37:167 [PMID: 16026730].

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CAPÍTULO 4

Cuadro 4–5. Cuestionario CAGE. REDUCCIÓN: ¿Alguna vez ha sentido la necesidad de reducir el consumo de alcohol (drogas)? MOLESTIA: ¿Lo han molestado los demás al criticar la forma en que bebe (usa drogas)? CULPA: ¿Se ha sentido mal por la forma en que bebe (usa drogas)? PARA ABRIR LOS OJOS: ¿Alguna vez ha bebido (usado drogas) para calmar sus nervios durante la mañana? (Asigne un punto para cada respuesta afirmativa; refiera si los puntos totales suman 2 o más) Utilizado con autorización de Ewing JE: Detecting alcoholism: The CAGE questionnaire. JAMA 1984;252:1905.

Knight JR et al: Validity of brief alcohol screening tests among adolescents: A comparison of the AUDIT, POSIT, CAGE, and CRAFFT. Alcohol Clin Exp Res 2003;27:67 [PMID: 12544008]. Knight JR et al: Validity of the CRAFFT substance abuse screening test among adolescent clinic patients. Arch Pediatr Adolesc Med 2002;156:607 [PMID: 12038895]. Van Hook S et al. The “Six T’s”: Barriers to screening teens for substance abuse in primary care. J Adolesc Health 2007;40:456 [PMID: 17448404].

Comorbilidad En pacientes farmacodependientes a menudo se encuentran enfermedades vinculadas. Estos sujetos tienen más propensión a sufrir otras enfermedades psiquiátricas. Los trastornos del afecto y la ansiedad, así como la manía, tienen fuerte relación con la dependencia al alcohol y drogas. Es probable que los adolescentes con depresión consuman fármacos para sentir placer, pero este tipo de automedicación puede exacerbar su trastorno. La hiperactividad con déficit de atención tiene relación estrecha con farmacodependencia en adolescentes. Además de la identificación de enfermedades psiquiátricas asociadas, es imperativo que el personal de atención a la salud busque enfermedades que simulen los síntomas de supresión o intoxicación por fármacos. Los pacientes con enfermedades graves pueden usar drogas ilícitas para aliviar los síntomas (dolor intenso o efectos secundarios de la quimioterapia). Aunque a menudo es difícil establecer el diagnóstico primario, es importante para los proveedores de atención pediátrica reconocer la presencia de comorbilidad y proporcionar el tratamiento adecuado. Barkley RA et al: Does the treatment of attention-deficit/hyperactivity disorder with stimulants contribute to drug use/abuse? A 13-year prospective study. Pediatrics 2003;111:97 [PMID: 12509561]. Ernst M et al: Behavioral predictors of substance-use initiation in adolescents with and without attention-deficit/hyperactivity disorder. Pediatrics 2006;117:2030 [PMID: 16740845]. Mertens JR et at: Medical conditions of adolescents in alcohol and drug treatment: Comparison with matched controls. J Adolesc Health 2007;40:173 [PMID: 17259058]. Pilowsky DJ, Wu LT: Psychiatric symptoms and substance use disorders in a nationally representative sample of American adolescents involved with foster care. J Adolesc Health 2006;38:351 [PMID: 16549295].

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Shrier LA et al: Substance use problems and associated psychiatric symptoms among adolescents in primary care. Pediatrics 2003;111(6 Pt 1):e699 [PMID: 12777588].

Detección farmacológica El uso de pruebas de sangre y orina para detectar consumo de drogas es controvertido. El consenso es que la detección farmacológica debe reservarse para situaciones en que la preocupación por la disfunción conductual tiene mayor peso que los inconvenientes prácticos y éticos de la prueba. La AAP recomienda la detección en ciertas circunstancias (p. ej., paciente obnubilado sin explicación en la unidad de urgencias) pero desaconseja la detección de rutina por los siguientes motivos: (1) los programas de detección voluntaria rara vez son en verdad voluntarios debido a las consecuencias negativas para los que se niegan a participar; (2) los usuarios infrecuentes o los individuos que no han usado sustancias en fechas recientes pueden pasarse por alto; (3) confrontar a individuos que usan sustancias con la evidencia objetiva de su dependencia tiene efecto escaso o nulo sobre su conducta, y (4) la AAP recuerda a los médicos que su función es asesorar y tratar, no defender la ley, de modo que las pruebas no deben realizarse con el propósito de detectar el uso ilegal de sustancias. Si se va a realizar una prueba, el médico debe analizar el plan de detección con el paciente, explicar sus motivos para hacerla y obtener el consentimiento informado. La AAP no considera la petición de los padres como justificación suficiente para realizar pruebas de detección involuntarias en menores con competencia mental. Más allá de las consideraciones éticas, también hay implicaciones prácticas. Si se va a efectuar la prueba, es imperativo que se lleve a cabo con precisión y que todos los implicados entiendan sus limitaciones. Los métodos de detección varían de pruebas cromatográficas rápidas, que son baratas y pueden realizarse en el consultorio, a pruebas de cromatografía de gas y espectrometría de masa que requieren equipo de laboratorio especializado y suelen reservarse para investigaciones forenses. La mayor parte de los laboratorios médicos comerciales usa la técnica de inmunoanálisis de multiplicación de enzimas, en que se añade un reactivo consistente en una cantidad conocida de la droga índice radiomarcada (es decir, la sustancia que se busca) a la muestra del líquido que se va a analizar. Si la droga índice está presente en la orina o suero del paciente, compite con la droga radiomarcada por los sitios de unión en el anticuerpo de la prueba. La droga que no se une o sobrante puede cuantificarse con un espectrofotómetro. La mayor parte de las sustancias que alteran el estado de ánimo, con excepción de los solventes e inhalantes, puede detectarse con este método. La interpretación de la prueba se complica por resultados falsos positivos debidos a reacciones cruzadas de anticuerpos con algunos medicamentos y sustancias (cuadro 4-6) o por exposición pasiva del paciente a drogas ilegales. La causa más común de pruebas con resultados falsos negativos es el uso infrecuente. En el cuadro 4-7 se muestra el periodo en que pueden detectarse las sustancias en la orina después de la última vez que se usaron, de acuerdo con su clase y la duración de su uso. La posibilidad de detección varía de unas cuantas horas para el alcohol a varias semanas para el uso regular de marihuana. Pueden detectarse resultados falsos negativos si el paciente altera o adultera la muestra. Algunos de los productos comerciales empleados para adulterar las muestras incluyen glutaraldehído, nitritos, clorocromato de piridinio y peróxido. También se utilizan productos caseros como blanqueador,

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ADOLESCENCIA Y ABUSO DE DROGAS

Cuadro 4–6. Causas de resultados falsos positivos en la detección de drogas. Opioides Semillas de amapola Dextrometorfano Clorpromazina Difenoxilato Anfetaminas Efedrina Fenilefrina Seudoefedrina N-acetilprocainamida Cloroquina Procainamida Fenciclidinas Dextrometorfano Difenhidramina Clorpromazina Doxilamina Tioridazina

vinagre, gotas oftálmicas con clorhidrato de tetrizolina (para la marihuana), álcalis fuertes para cañería y detergentes. Es importante informar a los adolescentes que, a pesar de lo que se dice en

Cuadro 4–7. Duración de resultados positivos en orina para algunas drogas. Clase de droga Anfetaminas Barbitúricos

Tiempo de detección <48 h Acción breve: 1 día Acción prolongada: 2 a 3 semanas

Benzodiazepinas

Uso agudo: 2 a 4 días Uso habitual: 2 semanas

Etanol

2 a 14 h

Metadona

Hasta 3 días

Opioides

Hasta 2 días

Propoxifeno

6 a 48 h

Canabinoides

Uso moderado: 5 días

Metacualona

2 semanas

Uso habitual: 10 a 20 días

Fenciclidina

Uso agudo: 1 semana Uso habitual: 3 semanas

Esteroides anabólicos

Días a semanas

Reimpreso con autorización de Woolf A, Shannon M: Clinical toxicology for the pediatrician. Pediatr Clin North Am 1995;42:317.

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la calle, la ingestión de estos compuestos es una forma ineficaz y potencialmente peligrosa de evitar la detección de drogas en orina. La vigilancia cuidadosa al obtener la muestra y la realización de pruebas previas en cuanto a temperatura, densidad específica y pH de la orina puede ayudar a detectar cualquier intento de engaño. Por medio de la Internet, los padres pueden obtener muestras caseras para la detección; no obstante, estos productos tienen limitaciones y riesgos potenciales. La AAP recomienda que no se utilicen estas pruebas hasta que no se establezcan su seguridad y eficacia. Además, aconseja que se aliente a los padres a buscar la valoración de un profesional de la salud en lugar de confiar en productos caseros. American Academy of Pediatrics Committee on Substance Abuse: Testing for drugs of abuse in children and adolescents. Pediatrics 1996;98:305 [PMID: 8692638]. Committee on Substance Abuse, American Academy of Pediatrics; Council on School Health, American Academy of Pediatrics, Knight JR, Mears CJ: Testing for drugs of abuse in children and adolescents: Addendum—testing in schools and at home. Pediatrics 2007;119:627 [PMID: 17332219]. Jaffee WB et al: Is this urine really negative? A systematic review of tampering methods in urine drug screening and testing. J Subst Abuse Treat 2007;33:33 [PMID: 17588487]. Knight J, Levy S: The national debate on drug testing in schools. J Adolesc Health 2007;41:419 [PMID: 17950160]. Levy S et al: Drug testing of adolescents in ambulatory medicine: Physician practices and knowledge. Arch Pediatr Adolesc Med 2006;160:146 [PMID: 16461869]. Levy S et al: Drug testing of adolescents in general medical clinics, in school and at home: Physician attitudes and practices. J Adolesc Health 2006;38:336 [PMID: 16549293]. Levy S et al: Results of random drug testing in an adolescent substance abuse program. Pediatrics 2007;119:e843 [PMID: 17403828]. Levy S, Van Hook S, Knight J: A review of Internet-based home drug-testing products for parents. Pediatrics 2004;113:720 [PMID15060218].

Dosis única: 3 días Uso habitual: 4 a 6 semanas

Metabolitos de la cocaína

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TRATAMIENTO Y REFERENCIA Tratamiento en el consultorio La AMA y la AAP recomiendan que los médicos de atención primaria asesoren a todos los niños y adolescentes sobre los riesgos del uso de drogas. Al ofrecer servicios confidenciales de atención a la salud, así como asesoría rutinaria sobre los riesgos vinculados con el consumo de drogas, los profesionales de la salud pueden ayudar a la mayoría de sus pacientes a evitar las consecuencias adversas de experimentar con sustancias que alteran el estado de ánimo. Sin embargo, se requiere mayor intervención con jóvenes que se encuentran en ambientes donde la drogadicción se considera una conducta recreativa normal. Las estrategias apropiadas de asesoría para pacientes que desean cambiar su conducta pueden resultar ineficaces en quienes no consideran problemático el consumo de sustancias que alteran el estado de ánimo; por tanto, quizá sea más efectivo ayudar a los jóvenes a ponderar formas alternas de satisfacer las necesidades que en ese momento cubre el uso de sustancias, antes de analizar el tratamiento. El médico pue-

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CAPÍTULO 4

de, de esta manera, ayudar a su paciente a encontrar alternativas más atractivas que el uso de sustancias. En forma realista, pocos adolescentes que consumen drogas renunciarán a ellas como resultado de una sola conversación, incluso con un respetado proveedor de servicios de salud. El mensaje tiene mayor eficacia cuando lo transmiten diversas fuentes de modo reiterado (familia, compañeros y maestros). Se ha demostrado que las intervenciones breves tienen alguna eficacia en adolescentes de alto riesgo, y las entrevistas motivacionales en consumidores de drogas de este grupo etario son hasta cierto punto prometedoras. El primer paso crítico en las intervenciones a nivel del consultorio consiste en valorar la voluntad del paciente para cambiar. Los médicos deben considerar las etapas de transición que se presentan en el cuadro 4-8, ya que en teoría los individuos las atraviesan en el proceso de abandonar conductas problemáticas. Así, para lograr una efectividad máxima, los médicos deben adaptar sus consejos a la etapa de disposición al cambio en que se encuentra el paciente. Una vez que se ha establecido la disposición del paciente a poner en práctica la información sobre el tratamiento, el siguiente paso es elegir el programa que mejor se ajusta a sus necesidades. Muchos programas de tratamiento para adicciones no están diseñados para reconocer las vulnerabilidades que predispusieron al individuo al consumo de drogas e influir sobre ellas. Cuando los programas son individualizados, incluso las sesiones breves (5 a 10 min) de asesoría pueden promover una reducción en el consumo de tabaco y alcohol. Esta estrategia parece ser más efectiva cuando el mensaje del proveedor de atención a la salud forma parte de un programa general del consultorio, de modo que todo el personal refuerza el mensaje de cesación con cada paciente.

Cuadro 4–8. Etapas de cambio e intervenciones. Etapa del paciente

Tareas de motivación

Precontemplación

Crear duda, aumentar la conciencia del paciente sobre los riesgos y problemas relacionados con los patrones actuales de uso de drogas

Contemplación

Ayudar al paciente a sopesar los riesgos y beneficios relativos de modificar su consumo de drogas; evocar motivos para cambiar y riesgos de no hacerlo; reforzar la capacidad del paciente para variar su consumo actual

Determinación

Ayudar al paciente a determinar el mejor curso de acción, entre las alternativas disponibles, para modificar el consumo de drogas

Acción

Ayudar al paciente a establecer un plan definido de acción para modificar el uso de drogas

Mantenimiento

Ayudar al paciente a identificar y usar estrategias para prevenir una recaída

Recaída

Ayudar al paciente a renovar el proceso de cambio, iniciando por la contemplación

Reimpreso con autorización de Werner MJ: Principles of brief intervention for adolescent alcohol, tobacco, and other drug use. Pediatr Clin North Am 1995;42:341.

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Grenard JL et al: Brief intervention for substance use among at risk adolescents: A pilot study. J Adolesc Health 2007;40:188 [PMID: 17259065]. Grenard JL et al: Motivational interviewing with adolescents and young adults for drug-related problems. Int J Adolesc Med Health 2006;18:53 [PMID: 16639859]. Knight JR et al: Motivational interviewing for adolescent substance use: a pilot study. J Adolesc Health 2005;37:167 [PMID: 16026730].

Interrupción del tabaquismo en pediatría Aunque más de la mitad de los adolescentes que fuman con regularidad informa que desea abandonar el hábito y que ha intentado hacerlo, sólo una minoría indica que ha recibido asesoría o ayuda por parte de un médico. Los proveedores de servicios de atención a la salud que no están familiarizados con los métodos para la interrupción del tabaquismo pueden sentir que las intervenciones para dicho fin consumen demasiado tiempo, no son redituables y son poco prácticas en una consulta con gran demanda. Las cinco recomendaciones publicadas por el Public Health Service y avaladas por la AAP (cuadro 4-9) constituyen una guía práctica para el personal sanitario. La interrupción del tabaquismo es un proceso largo. Se puede considerar que las recaídas son parte del proceso de interrupción del tabaquismo, más que un fracaso personal o una razón para evitar nuevos intentos. Los pacientes pueden beneficiarse de las recaídas si éstas les ayudan a identificar las circunstancias precipitantes y a elaborar estrategias para evitar nuevas recaídas o responder de manera diferente. La nicotina produce adicción física y psicológica. El tratamiento de sustitución mejora las tasas de interrupción del tabaquismo y puede aliviar los síntomas de supresión. Hoy en día se cuenta con dos tipos de tratamiento de sustitución de nicotina. Para adolescentes se recomiendan las presentaciones en goma de mascar y en parches. Los proveedores de atención a la salud deben estar conscientes de que los adolescentes podrían no mostrar los mismos síntomas de dependencia a la nicotina que los adultos, y que esta situación podría establecerse en periodos breves, incluso de cuatro semanas. Los médicos que no se sientan cómodos con la prescripción de nicotina y la vigilancia de sus efectos, deben limitar sus intervenciones a pacientes que no muestran signos de dependencia a esa sustancia (p. ej., pacientes que fuman menos de una cajetilla de cigarrillos al día o que no sienten la necesidad de fu-

Cuadro 4–9. Cinco recomendaciones para la interrupción del tabaquismo. Preguntar respecto al consumo de tabaco a todos los pacientes. Recomendar a todos los fumadores que interrumpan el tabaquismo. Valorar la disposición y motivación de los fumadores para tratar de dejar el hábito. Colaborar en sus intentos por abandonar el consumo de tabaco. Programar consultas de seguimiento Adaptado de Fiore MC et al: Treating Tobacco Use and Dependence. Clinical Practice Guidelines. U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service, 2000.

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ADOLESCENCIA Y ABUSO DE DROGAS mar 30 min después de despertarse). Además del tratamiento de sustitución de nicotina, se ha demostrado en estudios clínicos aleatorios que las presentaciones de liberación prolongada de sustancias como bupropión, clonidina y nortriptilina, ayudan a los fumadores a abandonar el hábito y disminuyen cinco veces las tasas de recaída. Adelman WP: Tobacco use cessation for adolescents. Adolesc Med Clin 2006;17:697 [PMID: 1703028]. American Academy of Pediatrics Committee on Substance Abuse: Tobacco’s toll: Implications for the pediatrician. Pediatrics 2001;107:794 [PMID: 11335763]. Bagot KS et al: Tobacco craving predicts lapse to smoking among adolescent smokers in cessation treatment. Nicotine Tob Res 2007;9:647 [PMID: 17558821]. Fagan P et al: Addressing tobacco-related health disparities. Addiction 2007;102(Suppl 2):30 [PMID: 17850612]. Fiore MC et al: Treating Tobacco Use and Dependence. Clinical Practice Guidelines. U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service, 2000. Irwin CE Jr: Tobacco use during adolescence and young adulthood: The battle is not over. J Adolesc Health 2004;35:169 [PMID: 15313497]. Prokhorov AV et al: Tobacco Consortium, American Academy of Pediatrics Center for Child Health Research: Youth tobacco use: A global perspective for child health care clinicians. Pediatrics 2006;118:e890 [PMID: 16950972]. VA/DoD clinical practice guideline for the management of tobacco use. Department of Veteran Affairs, 2004. Wheeler KC et al: Screening adolescents for nicotine dependence: The Hooked On Nicotine Checklist. J Adolesc Health 2004;35: 225 [PMID: 15313504]. Ziedonis D at al: Adolescent tobacco use and dependence: Assessment and treatment strategies. Adolesc Med Clin 2006;17:381 [PMID: 16814699].

Referencia No hay consenso respecto de cuáles pacientes que abusan de las drogas pueden tratarse en forma adecuada en el consultorio, cuáles deben referirse y cuáles requieren hospitalización. Los factores que es necesario tomar en cuenta se resumen en el cuadro 4-10. Cuando hay dudas sobre la gravedad del problema o de cuán aconsejable puede ser el tratamiento en el consultorio, debe buscarse la asesoría de un especialista. Aunque la mayoría de los pediatras de atención primaria no asumen la responsabilidad de tratar a jóvenes consumidores de drogas, los médicos pueden ser decisivos para motivar a sus pacientes a fin de que busquen tratamiento y para guiarlos hacia recursos terapéuticos adecuados. Los adolescentes que usan drogas deben tratarse en instituciones orientadas a este grupo de edad. A pesar de las semejanzas en el consumo de sustancias entre adolescentes y adultos, los programas para adultos suelen ser inadecuados en cuanto al nivel de desarrollo e ineficaces para los adolescentes. Como se analizó en el capítulo 3, muchos adolescentes piensan de manera concreta. Su incapacidad para razonar en forma deductiva, sobre todo en asuntos que tienen alguna carga emocional, dificulta el entendimiento de conceptos abstractos (como la negación), que son componentes integrales de la mayor parte de los programas orientados a los adultos. Esto frustra de

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Cuadro 4–10. Factores que deben considerarse antes de la referencia por consumo de drogas. Duración y frecuencia del hábito Tipo de drogas que se utilizan Presencia de otros trastornos psicológicos Trastorno de déficit de atención/hiperactividad Depresión Trastorno de personalidad antisocial Presencia de otras morbilidades sociales Fracaso escolar Delincuencia Indigencia Abuso sexual o físico presente o pasado Valoración del programa Apreciación del uso de drogas como un trastorno primario en vez de un síntoma Valoración integral del paciente y manejo eficaz de los problemas vinculados que se identificaron en la valoración inicial (p. ej., condiciones comórbidas) Cumplimiento con la filosofía de abstinencia Razón pacientes:personal Programas de tratamiento separados para adultos y adolescentes Seguimiento y cuidados continuos

manera invariable a los asesores, que malinterpretan la falta de comprensión como resistencia al tratamiento y las respuestas concretas como evidencia de engaño. Los programas de tratamiento varían desde programas externos de baja intensidad, basados en la asistencia escolar y dependientes en gran medida del apoyo de colegas y personas que no son profesionales, hasta programas para pacientes hospitalizados, dirigidos por psiquiatras y otros profesionales. Los programas de asesoría para pacientes externos son más apropiados para personas muy motivadas que no tienen problemas importantes de salud mental o conducta, y que no tienen riesgo de sufrir abstinencia. Algunos investigadores han externado su preocupación de que, durante la terapia de grupo en ambientes pediátricos, los usuarios con problemas menores puedan experimentar el reforzamiento de la subcultura de las drogas al relacionarse con usuarios que tienen problemas importantes. Hay programas más intensivos de tratamiento diurno para pacientes que requieren un ambiente estructurado. Los programas institucionalizados deben considerarse en pacientes que requieren atención médica y desintoxicación, además de asesoría, educación y terapia familiar. Por último, hay instalaciones especiales para diagnóstico dual en pacientes adictos que también tienen problemas psicológicos. Estos pacientes son difíciles de diagnosticar y tratar, porque a menudo no está claro si sus síntomas son consecuencia del uso de drogas o de un trastorno psicológico comórbido. Es fundamental reconocer estos trastornos, porque deben tratarse en programas dirigidos por expertos en psiquiatría. Los tratamientos para la toxicomanía en niños y adolescentes por lo general se diseñan a partir de programas terapéuticos para adultos. Los elementos fundamentales para el tratamiento eficaz en adolescentes con farmacodependencia incluyen integración de la valoración y el tratamiento; un método terapéutico amplio, integrado, que incluya la participación de la familia; programas

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CAPÍTULO 4

adecuados para el grado de desarrollo; participación y permanencia de los adolescentes; personal capacitado; competencias culturales y de género; atención continua, y valoración de resultados. Diversos estudios sobre programas para la atención de adolescentes farmacodependientes, han demostrado que muchos de ellos no consideran en forma apropiada todos los componentes del tratamiento. Anton RF, Swift RM: Current pharmacotherapies of alcoholism: A U.S. perspective. Am J Addict 2003;12:S53 [PMID: 14972780]. Bertholet N et al: Reduction of alcohol consumption by brief alcohol intervention in primary care: systematic review and metaanalysis. Arch Intern Med 2005;165:986 [PMID: 15883236]. Brannigan R et al: The quality of highly regarded adolescent substance abuse treatment programs: Results of an in-depth national survey. Arch Pediatr Adolesc Med 2004;158:904 [PMID: 15351757]. Cox LS et al: Efficacy of bupropion for relapse prevention in smokers with and without a past history of major depression. J Gen Intern Med 2004;19:828 [PMID: 15242467]. Horigian VE et al: Cultural differences in adolescent drug abuse. Adolesc Med Clin 2006;17:469 [PMID: 16814703]. Mark TL et al: Characterizing substance abuse programs that treat adolescents. J Subst Abuse Treat 2006;31:59 [PMID: 16814011].

PREVENCIÓN La prevención es una prioridad de salud pública desde la década de 1980. Los proveedores de atención a la salud pediátrica son importantes defensores y educadores de la comunidad y del gobierno en lo relativo a programas adecuados para el nivel de desarrollo. Los programas de nivel primario se enfocan a prevenir la iniciación en el consumo de drogas. El programa Drug Awareness and Resistance Education (DARE) es un ejemplo conocido de programa de prevención primaria que intenta educar a estudiantes de educación primaria y secundaria sobre las consecuencias adversas del uso de drogas, y que los faculta para resistir las presiones de sus compañeros. Los programas de nivel secundario se dirigen a poblaciones en alto riesgo de consumir drogas. El objetivo es evitar la progresión del inicio a la continuación y mantenimiento; se depende de la intervención individualizada para reducir el riesgo y fomentar los factores de protección que se mencionan en el cuadro 4-3. Este método permite al proveedor enfocar los recursos escasos a quienes tienen mayores probabilidades de beneficiarse. Alateen, que apoya a niños de padres alcohólicos, es un programa característico de prevención secundaria. Los programas de prevención terciaria se centran en jóvenes adictos identificados. El objetivo es evitar las consecuencias mórbidas de la drogadicción. Un ejemplo es la identificación de adolescentes que consumen alcohol y drogas en forma inadecuada durante fiestas, a los que se proporciona una manera segura de regresar a casa. Como la prevención es más efectiva para inhibir el inicio en el consumo de drogas que para disminuirlo, la prevención terciaria es el método menos efectivo. Son muy pocos los programas poblacionales que se someten a evaluación científica rigurosa. Los educadores sobre el uso de drogas coinciden en que los programas de prevención primaria,

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como DARE, tienen un efecto mínimo sobre la reducción del uso de sustancias ilícitas. En la década de 1990, cuando estos programas eran muy populares, sólo una pequeña proporción de estudiantes de secundaria y preparatoria percibía el uso ilícito de drogas y alcohol como peligroso, y de hecho el uso de sustancias se incrementó. Incluso con programas basados en el conocimiento y el rechazo, que aumentan la comprensión de los estudiantes respecto a las consecuencias adversas, no hay pruebas de que cambien las actitudes o tasas de consumo. El fracaso de los métodos educativos para rechazar las drogas ha centrado la atención en otro tipo de programas con mayor potencial de efectividad, por ejemplo, el Adolescents Training and Learning to Avoid Steroids (ATLAS). Este programa, impartido por educadores del mismo sexo y edad similar, está diseñado para reducir en forma simultánea el uso de esteroides y mejorar los hábitos dietéticos y de ejercicio de atletas adolescentes, y ha demostrado su efectividad en estudios aleatorios controlados. Los proveedores de atención a la salud pediátrica deben fomentar programas de prevención adecuados para el desarrollo de sus pacientes, como ATLAS, que atiende los problemas sociales y psicológicos que predisponen a los jóvenes al consumo de drogas y que proporciona soluciones alternas realistas. Los padres y otros adultos deben entender que la mayoría de los adolescentes que consumen alcohol y drogas no lo hacen sólo por sus efectos. Más bien, estas conductas suelen ser estrategias de enfrentamiento que tienen un propósito y son apropiadas para la etapa de desarrollo. Es improbable que los jóvenes abandonen estas conductas si satisfacen sus necesidades de desarrollo, a menos que cuenten con alternativas igualmente atractivas. Por ejemplo, muchos adolescentes mencionan que el estrés y la ansiedad son motivos para fumar; sin embargo, los programas de interrupción del tabaquismo orientados a ese grupo de edad rara vez ofrecen entrenamiento para manejar el estrés mediante estrategias alternativas. De manera similar, para el joven que se desarrolla en un ambiente urbano empobrecido, los costos reales del uso de drogas pueden ser muy bajos y las recompensas muy altas, de modo que difícilmente será influido por pláticas e información. No es razonable esperar que una intervención basada en charlas cambie las actitudes y conductas en una dirección opuesta al propio medio social del paciente. Es probable que la eficacia de los modelos e intervenciones de prevención más prometedores decaiga con el tiempo, a menos que los cambios en el ambiente social proporcionen a los niños y adolescentes adictos alternativas realistas para satisfacer sus necesidades de desarrollo. Goldberg L et al: Drug testing athletes to prevent substance abuse: background and pilot study results of the SATURN (Student Athlete Testing Using Random Notification) study. J Adolesc Health 2003;32:16 [PMID: 12507797]. Perry CL et al: A randomized controlled trial of the middle and junior high school D.A.R.E. and D.A.R.E. Plus programs. Arch Pediatr Adolesc Med 2003;157:178 [PMID: 12580689].

REFERENCIAS Recursos en línea American Lung Association (site for and by teens): http://www. lungusa.org/smokefreeclass

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ADOLESCENCIA Y ABUSO DE DROGAS Monitoring the Future Study (detailed information and longitudinal data): http://www.monitoringthefuture.org National Clearinghouse Drug and Alcohol Abuse (information and resources, including free publications for providers, parents, and adolescents): http://www.health.org National Institute on Drug Abuse: http://www.nida.nih.gov

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Substance Use and Mental Health Services Administration (SAMSA; resources for both substance use and mental health services): http://www.samhsa.gov

Dedico este capítulo a Catherine Stevens Simon por tener un corazón y alma cariñosos. —PK

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Trastornos alimentarios

En la actualidad, los adolescentes y niños más jóvenes desarrollan trastornos alimentarios (alimentación) a un ritmo importante. El espectro de estos trastornos incluye anorexia nerviosa (AN), bulimia (BN), trastornos alimentarios inespecíficos (EDNOS) e hiperfagia compulsiva. La relación entre biología y ambiente en el origen de los trastornos alimentarios es compleja; estas alteraciones tienden a definirse mejor en un contexto biopsicosocial.

CAUSAS Probablemente haya predisposición genética a desarrollar trastornos de la alimentación. La incidencia de anorexia nerviosa es de 7% en familiares de primer grado de pacientes con anorexia en comparación con 1 a 2% en la población general. La tasa de concordancia en gemelos monocigotos es de 55%, en comparación con 7% en gemelos dicigotos. Los estudios en mellizos estiman que la posibilidad de heredar la anorexia nerviosa es de 33 a 84%, en tanto que para la bulimia es de 28 a 83%. Las mujeres que son familiares de primer grado de varones con AN tienen un riesgo relativo 20 veces mayor de desarrollar esta enfermedad. La mayor parte de los estudios han encontrado una tasa más alta de incidencia de trastornos de la alimentación entre familiares de primer grado de pacientes con bulimia. Las regiones genómicas del cromosoma 1 (para anorexia nerviosa) y el cromosoma 10 (para bulimia) parecen portar los genes de sensibilidad. Las anormalidades de la leptina, una hormona secretada por los adipocitos que regula la homeostasia de la energía y la señalización de la saciedad, no parece contribuir en forma primaria a la causa de AN, pero puede mediar los cambios de energía que afectan al eje hipotalámico-hipofisario y desempeñan un papel en la perpetuación de la AN. En individuos que padecen este trastorno se altera la fisiología de la leptina, cuyas concentraciones se incrementan a niveles excesivos conforme los individuos recuperan peso. Los niveles idiosincrásicos más altos de esta hormona pueden contribuir a la dificultad de los pacientes con AN para recuperar peso, ya que cuando sus niveles son excesivos, envía señales al cuerpo para reducir el consumo de energía. La leptina también desempeña un papel importante en algunas secuelas de la AN, pues los niveles bajos envían señales al hipotálamo para inhibir la producción de hormonas sexuales. Se tiene evidencia de alteración persistente en la función serotoninérgica y dopaminérgica en individuos con anorexia nervio-

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Eric J. Sigel, MD

sa. Tanto en la anorexia nerviosa como en la bulimia se encuentran otras alteraciones de los neuropéptidos y péptidos intestinales. La adiponectina parece estar incrementada en la AN, aunque no está claro si ello se debe al estado de desnutrición o si aumenta de manera independiente. La colecistocinina está disminuida en la bulimia, lo que tal vez contribuya a la falta de saciedad posterior a la ingestión que perpetúa la hiperfagia. También se ha reconocido alteración en la dopamina, aunque no se ha establecido su importancia. La grelina es un péptido intestinal que se encuentra en altas concentraciones en individuos con AN y no se reduce en forma normal después de la comida en personas con dicho trastorno. Pese a la investigación significativa en neurobiología de los trastornos de la alimentación, aún no se ha aclarado si las alteraciones contribuyen al desarrollo de trastornos de la alimentación o si se presentan a consecuencia de cambios fisiológicos relacionados con dichos trastornos. Al parecer, los sujetos con bulimia o hiperfagia compulsiva bloquean la respuesta de la serotonina a la alimentación y la saciedad. Con menor respuesta a la saciedad, estos individuos siguen comiendo, lo que conduce a hiperfagia. El tratamiento con inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (SSRI) tiende a equilibrar la regulación de la saciedad. Se requiere más investigación para establecer qué factores son curativos y cuáles son el resultado de un trastorno de la alimentación. La teoría psicológica tradicional ha sugerido muchos factores ambientales que pueden conducir al desarrollo de estos trastornos. La compenetración de la madre con la hija al punto en que la adolescente no puede desarrollar su propia identidad (un marcador clave del desarrollo durante la adolescencia) puede ser un factor de predisposición. La adolescente puede tratar de afrontar la situación al ejercer su control sobre la comida, lo cual refleja su falta de control en el ámbito del desarrollo. Una segunda teoría implica el distanciamiento entre padre e hija: a medida que la pubertad avanza y se manifiesta la sexualidad en la niña, el padre puede experimentar dificultad para considerarla como un ser sexual y responder con alejamiento tanto emocional como físico. La adolescente puede intuir esta situación y reducir de manera subconsciente sus alimentos para volver a ser prepúber. Una tercera teoría se relaciona con la pubertad en sí misma: algunas adolescentes pueden temer o sentir rechazo por sus cuerpos cambiantes; al restringir el consumo de alimentos pierden peso, dejan de menstruar y revierten en forma efectiva el desarrollo puberal.

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TRASTORNOS ALIMENTARIOS La sociedad ha transmitido el mensaje de que es necesario ser delgado o musculoso para ser atractivo y tener éxito. La facilidad con que se consiguen productos dietéticos (alimentos y píldoras dietéticas), así como instrucciones en Internet (sitios que promueven la anorexia) simplifican la búsqueda de delgadez o un cuerpo musculoso por parte de los adolescentes. La predisposición genética, así como los factores psicológicos y ambientales, se combinan para crear un medio que promueve los trastornos alimentarios en la adolescencia. Bailer UF, Kaye WH: A review of neuropeptide and neuroendocrine dysregulation in anorexia and bulimia nervosa. Curr Drug Target CNS Neurol Disord 2003;2:53 [PMID: 12769812]. Bosanac P et al: Serotonergic and dopaminergic systems in anorexia nervosa: A role for atypical antipsychotics? Aust N Z J Psychiatry 2005;39:146 [PMID: 15701063]. Bulik CM, Tozzi F: Genetics in eating disorders: State of the science. CNS Spectrums 2005;9:511 [PMID: 15208510]. Chan JL, Manzoros CS: Role of leptin in energy deprived states: Normal human physiology and clinical implications for hypothalamic amenorrhea and anorexia nervosa. Lancet 2005;366:74 [PMID: 15993236]. Modin-Moses D et al: Modulation of adiponectin and leptin during refeeding of female anorexia nervosa patients. J Clin Endo Metab 2007;92:1843 [PMID: 17327386]. Strober M et al: Males with anorexia nervosa: A controlled study of eating disorders in first-degree relatives. Int J Eat Disord 2001;29:263 [PMID: 11262504]. Tolle V et al: Balance in ghrelin and leptin plasma levels in anorexia nervosa patients and constitutionally thin women. J Clin Endocrinol Metab 2003;88:109 [PMID: 12519838].

INCIDENCIA Entre las adolescentes estadounidenses la anorexia nerviosa es la tercera enfermedad crónica más común. La incidencia de AN se ha incrementado de manera constante desde el decenio de 1930, aunque es difícil determinarla con exactitud. La mayor parte de los estudios muestran que 1 a 2% de los adolescentes desarrolla AN y 2 a 4% presenta bulimia. El número de adolescentes supera el de adultos con esta enfermedad (cinco a uno) aunque la cantidad de los segundos con trastornos de la alimentación va en aumento. La incidencia también se incrementa en niños más pequeños. A menudo, los pacientes prepúberes tienen diagnósticos psiquiátricos concomitantes de importancia. Los varones representan cerca de 10% del total de la población con trastornos alimentarios, aunque estudios recientes muestran mayor prevalencia en el sexo masculino. La prevalencia de bulimia parcial o total es de 1.1% en varones y 3.2% en mujeres, lo que representa una proporción mujeres a varones de 1:2.9. Para la anorexia nerviosa total o parcial, la prevalencia en varones es de 0.9% y en mujeres de 1.8%, es decir, una proporción mujeres a varones de 1:2. El número de varones cada vez mayor que se diagnostican con este tipo de trastornos se correlaciona con mayor énfasis de los medios en una apariencia escultural y musculosa como ideal masculino. Publicaciones médicas recientes sobre preadolescentes con trastornos de la alimentación sugieren que los individuos menores de 13 años de edad están más propensos a sufrir trastornos alimentarios inespecíficos, sobre todo los varones. Los pacientes de menor edad son menos propensos a conductas bulímicas características; presentan pérdida de peso más rápido y se ubican en porcentiles más bajos de peso corporal que los adolescentes.

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Muchos jóvenes exhiben conductas características de los trastornos de alimentación. Según la encuesta más reciente del Youth Risk Behavior Survey of U.S. Teenagers publicada por los Centers for Disease Control and Prevention (Eaton et al., 2005), 62% de las mujeres y 30% de los varones intentaron perder peso en los 30 días previos a la encuesta. Casi 12% de los adolescentes ayunaron por más de 24 h a fin de perder peso y 6.1% utilizaron píldoras, polvos o líquidos para tal fin (8.1% de las niñas y 4.6% de los niños). Fue común el uso de laxantes o la inducción del vómito: 6.2% de las mujeres y 2.8% de los varones utilizaron uno u otro método. Alrededor de 46% de las mujeres y 30% de los varones informaron al menos un episodio de hiperfagia a lo largo de su vida. Es bajo el número de jóvenes con trastornos de la alimentación evidentes, pero es alarmante que muchos jóvenes experimenten hábitos poco saludables para el control del peso. Estas manifestaciones pueden anteceder al desarrollo de trastornos de la alimentación, y los médicos deben buscar estas prácticas en todos sus pacientes adolescentes. Eaton DK et al: Youth Risk Behavior Surveillance—United States 2005. MMWR Surveill Summ 2006;55(SS05):1 [PMID: 16760893]. Available at: http://www.cdc.gov/mmwr/preview/ mmwrhtml/ss5505a1.htm Peebles R et al: How do children with eating disorders differ from adolescents with eating disorders at initial evaluation? J Adolesc Health 2006;39:800 [PMID: 17116508]. Woodside DB et al: Comparisons of men with full or partial eating disorders, men without eating disorders, and women with eating disorders in the community. Am J Psychol 2001;158:570 [PMID: 11282690].

FACTORES PREDISPONENTES En el pasado se describía al paciente anoréxico típico como un estudiante atlético, con grandes logros, calificaciones excelentes y antecedentes socioeconómicos de clase media. Los factores demográficos han cambiado y los trastornos alimentarios se presentan hoy en todos los grupos raciales y étnicos. De hecho, Shaw y col. no encontraron diferencias entre negros, asiáticos, hispanoamericanos y caucásicos en lo referente a los síntomas o factores de riesgo de trastornos de la alimentación. Los niños que practican gimnasia, patinaje artístico y ballet, actividades que privilegian los cuerpos delgados (y a menudo con entrenadores que los exigen) están en mayor riesgo de presentar anorexia que aquellos que participan en deportes que no enfatizan la imagen corporal. Los adolescentes que tienen mayor riesgo de sufrir trastornos de la alimentación son aquellos para los cuales estar delgado representa el estado ideal de la mujer, los que están insatisfechos con su cuerpo y los que tienen antecedentes de dietas. Los cambios repentinos en los hábitos dietéticos (como volverse vegetariano) pueden constituir un primer síntoma de anorexia, sobre todo si el cambio es abrupto y no obedece a una buena razón. El paciente bulímico típico es más impulsivo y tiende a participar en conductas que implican riesgos, como uso de alcohol y drogas, así como experimentación sexual. Los pacientes bulímicos a menudo tienen un peso apropiado para su estatura o están un poco excedidos de peso, y obtienen calificaciones promedio. Algunos estudios han encontrado que 50% de los pacientes bulímicos ha sufrido abuso sexual. Los individuos con diabetes también tienen alto riesgo de bulimia. En varones, la lucha libre y la orientación homosexual predisponen a bulimia, la cual se vincula con otros trastornos de la alimentación.

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CAPÍTULO 5

Shaw H et al: Body image and eating disturbances across ethnic groups: More similarities than differences. Psychol Addict Behav 2004;18:8 [PMID: 15008651]. Striegel-Moore RH, Bulik CM: Risk factors for eating disorders. Am Psychol 2007;62:181 [PMID: 17469897].

ANOREXIA NERVIOSA

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En el cuadro 5-1 se listan los criterios diagnósticos para anorexia nerviosa de acuerdo con el Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th ed. (DSM-IV). Hay dos formas de anorexia nerviosa. En la de tipo restrictivo, los pacientes rara vez sufren hiperfagia o llevan a cabo purgas. En la variante de tipo purgativo, la anorexia nerviosa clásica se combina con hiperfagia, purgas o ambos. Es importante diferenciarlas por las distintas implicaciones para el pronóstico y tratamiento. Además, aún se debaten los criterios relacionados con la AN, ya que algunos expertos han propuesto eliminar la amenorrea como criterio específico. Aunque los pacientes pueden no exhibir todas las características de AN, es posible que presenten los síntomas nocivos que se asocian con anorexia nerviosa.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos Los médicos deben reconocer los síntomas y signos tempranos de AN porque su intervención puede evitar que se desarrolle por completo el síndrome. Los pacientes pueden mostrar algunas conductas y la psicología de la anorexia nerviosa (como reducción de la grasa dietaria y gran preocupación por la imagen corporal) incluso antes de que haya pérdida de peso y amenorrea. Establecer el diagnóstico de anorexia nerviosa puede significar un reto, porque es posible que los adolescentes traten de esconder su enfermedad. Es esencial valorar la imagen corporal del paciente para establecer el diagnóstico. En el cuadro 5-2 se mencionan preguntas que ayudan a detectar la percepción del adolescente sobre su imagen corporal. Otras herramientas diagnósticas de detección incluyen la Eating Attitudes Test u otros cuestionarios que valoran una diversidad de conductas relacionadas con alimenta-

Cuadro 5–1. Criterios diagnósticos para la anorexia nerviosa. A. Negativa a mantener un peso corporal al nivel o por arriba del peso mínimo normal para la edad y estatura (p. ej., pérdida de peso que conduce a mantener el peso corporal por debajo de 85% del ideal; o incapacidad para conseguir un aumento de peso esperado durante un periodo de crecimiento, que conduce a un peso corporal menor de 85% de lo esperado). B. Miedo intenso de aumentar de peso o ponerse gordo, incluso con un peso insuficiente. C. Alteración en la percepción del peso o la forma del cuerpo; influencia desmedida del peso o la forma del cuerpo en la imagen personal, o negación de la gravedad del bajo peso corporal. D. Amenorrea (ausencia de por lo menos tres ciclos menstruales) en mujeres que han pasado la menarca. (Se considera que una mujer tiene amenorrea si sus periodos se presentan sólo después de la administración de hormonas, como estrógenos.) Reimpreso con autorización de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th ed, Text Revision. Copyright 2000. American Psychiatric Association.

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Cuadro 5–2. Preguntas para detectar anorexia nerviosa y bulimia. ¿Cómo te sientes en relación con tu cuerpo? ¿Hay alguna parte o partes de tu cuerpo que te gustaría cambiar? Cuando te miras al espejo, ¿te ves con sobrepeso, con poco peso o estás satisfecha(o)? Si sientes que tienes sobrepeso, ¿cuánto quisieras pesar? Si estás satisfecha(o) con tu peso, ¿en algún momento en el pasado has sentido que sufres de sobrepeso? Si tienes sobrepeso/poco peso, ¿qué te gustaría cambiar? ¿Alguna vez has estado a dieta? ¿Qué has hecho para ayudarte a perder peso? ¿Cuentas las calorías o gramos de grasa? ¿Restringes tu consumo a una cantidad determinada de calorías? ¿Alguna vez has usado complementos nutricionales, pastillas de dieta o laxantes para ayudarte a perder peso? ¿Alguna vez te has inducido el vómito para eliminar comida o perder peso?

ción y dieta. Las observaciones de los padres son críticas para saber si un paciente ha expresado desagrado sobre su aspecto corporal, además de revelar a qué técnicas para perder peso ha recurrido. En el caso del adolescente que no está preparado para compartir sus inquietudes sobre su imagen corporal, el médico puede encontrar claves diagnósticas mediante la ponderación cuidadosa de otros síntomas de presentación. La pérdida de peso a partir de un peso corporal normal de base es una señal de alerta obvia y debe despertar la sospecha clínica de trastorno alimentario. Además, hay que considerar la posibilidad de anorexia nerviosa en cualquier niña con amenorrea secundaria que ha perdido peso. Los síntomas físicos suelen ser secundarios a la pérdida de peso y son proporcionales al grado de desnutrición. El cuerpo entra de manera efectiva en hibernación, convirtiéndose hipotiroideo en el plano funcional (eutiroidismo patológico) para ahorrar tanta energía como sea posible. La temperatura corporal se reduce y los pacientes informan más frío de lo normal. También presentan bradicardia, sobre todo en decúbito dorsal. Es posible que más tarde se presenten mareo, vértigo e hipotensión secundarios a la afección de la función cardiaca. Se reduce la masa ventricular izquierda (ya que todo el músculo estriado del cuerpo pierde masa), el volumen sistólico se altera y la resistencia periférica se incrementa, lo que contribuye a disfunción sistólica del ventrículo izquierdo. Los pacientes pueden desarrollar síndrome de QT prolongado y trastornos de repolarización en el segmento QT, que los ponen en riesgo de arritmias cardiacas. La circulación periférica se reduce. Las manos y pies pueden estar fríos y de color violáceo. El cabello se adelgaza, las uñas se vuelven quebradizas y la piel se observa seca. Los pacientes desarrollan lanugo como respuesta primitiva a la inanición. El aparato digestivo puede afectarse. Es posible que se presente incapacidad para consumir cantidades normales de comida, saciedad temprana y reflujo gastroesofágico a medida que el cuerpo se adapta al menor consumo. El reflejo gastrocólico normal puede perderse en forma temporal debido a la falta de estímulo, lo que conduce a retraso en el vaciamiento gástrico y estreñimiento. Un estudio reciente demostró que el retraso en el vaciamiento gástrico se presenta en ambos tipos de anorexia nerviosa (restrictivo y purgativo). La rehabilitación física a largo plazo mejora los sínto-

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TRASTORNOS ALIMENTARIOS

B. Datos de laboratorio La mayor parte de los sistemas orgánicos tienen el potencial de sufrir algún grado de daño en el paciente anoréxico, el cual se relaciona con la gravedad y duración de la enfermedad (cuadro 5-3). La detección inicial debe incluir biometría hemática completa con diferencial y concentraciones séricas de electrólitos, nitrógeno ureico sanguíneo, creatinina, fósforo, calcio, magnesio y hormona estimulante de la tiroides, así como pruebas de función hepática y análisis de orina. Debe obtenerse un electrocardiograma, ya que pueden haber alteraciones electrocardiográficas de consideración (la más importante es el síndrome de QT prolongado). Se debe realizar densitometría ósea si la amenorrea

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Cuadro 5–3. Datos de laboratorio: anorexia nerviosa. Aumento del nitrógeno de urea en sangre y creatinina secundario a insuficiencia renal Reducción de leucocitos, plaquetas y, en raras ocasiones, eritrocitos y hematócrito secundaria a supresión de la médula ósea o atrofia adiposa de ésta Aumento de AST y ALT secundario a desnutrición Aumento de colesterol, posiblemente relacionado con el metabolismo de los ácidos grasos Reducción de la fosfatasa alcalina secundaria a deficiencia de zinc Concentraciones de hormona estimulante de la tiroides y tiroxina en límites inferiores normales Reducción de hormona foliculoestimulante, hormona luteinizante, estradiol y testosterona secundaria a la desactivación del eje hipotalámico-hipofisario-gonadal Electrólitos anormales relacionados con el estado de hidratación Reducción de fósforo Reducción del factor de crecimiento semejante a insulina Aumento de cortisol Reducción de la densidad relativa de la orina en caso de intoxicación intencional con agua ALT, aminotransferasa de alanina; AST, aminotransferasa de aspartato.

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ha persistido durante seis meses, ya que las pacientes comienzan a tener riesgo acumulado de osteoporosis.

Diagnóstico diferencial

Si el diagnóstico es dudoso (es decir, el paciente ha perdido una cantidad considerable de peso pero no presenta la distorsión de la imagen corporal característica o fobia a la grasa), el médico debe considerar el diagnóstico diferencial para pérdida de peso en adolescentes. Esto incluye enteropatía inflamatoria, diabetes, hipertiroidismo, neoplasias y depresión. Los diagnósticos menos comunes incluyen insuficiencia suprarrenal y síndromes de malabsorción (como enfermedad celiaca). Los antecedentes y exploración física deben guiar las valoraciones de laboratorio y radiográfica.

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mas de vaciamiento gástrico y los síntomas dispépticos en la AN de tipo restrictivo, pero no en la variante purgativa. Desde el punto de vista neurológico, los pacientes pueden experimentar una reducción del estado cognitivo, incapacidad para concentrarse, y mayor irritabilidad y depresión, lo que puede relacionarse con cambios cerebrales estructurales y reducción del flujo sanguíneo cerebral. La combinación de desnutrición y estrés provoca hipogonadismo hipotalámico. El eje hipotalámico-hipofisario-gonadal se desactiva a medida que el cuerpo se esfuerza por sobrevivir, y ello determina que sólo se disponga de recursos energéticos limitados para mantener funciones vitales más importantes. Esto puede mediarse por el efecto de los niveles bajos de leptina sobre el eje hipotalámico-hipofisario. Tanto los varones como las mujeres experimentan menor libido e interrupción del desarrollo puberal, lo que depende del momento de la enfermedad. Es posible que también se interrumpa el crecimiento esquelético. La valoración nutricional es vital. A menudo los pacientes eliminan la grasa de sus dietas, y pueden consumir únicamente 100 a 200 kcal/día. La forma más exacta de valorar al paciente es pesarlo vestido sólo con una bata después de orinar. Los individuos tienden a usar ropas voluminosas y pueden esconder objetos pesados en los bolsillos o beber cantidades excesivas de líquido (carga con agua) para engañar al médico. Calcular el índice de masa corporal (BMI [peso en kilogramos dividido entre la estatura en metros cuadrados]) es una forma eficiente de interpretar el grado de desnutrición. Un BMI menor del porcentil 25 indica riesgo de desnutrición, y si es menor del porcentil 5 implica desnutrición. Además, debe calcularse el peso corporal ideal (IBW) para la estatura de acuerdo con el porcentil 50 del BMI para la edad. El peso menor a 85% del IBW es un criterio diagnóstico de anorexia nerviosa. Una característica física clásica de la anorexia nerviosa en niñas es amenorrea, la cual se presenta por dos motivos: el eje hipotalámico-hipofisario-ovárico se desactiva con el estrés, lo que produce amenorrea hipotalámica; además, se requiere tejido adiposo para convertir los estrógenos a su forma activada. Cuando la pérdida de peso es importante se pierde tejido adiposo y no hay suficiente sustrato para activar los estrógenos. La reanudación de la menstruación normal depende de un incremento tanto del peso como de la grasa corporal. Alrededor de 73% de las niñas que ya pasaron la menarca recuperan la menstruación si alcanzan 90% de su IBW. Una adolescente necesita, en promedio, 17% de grasa corporal para reiniciar la menstruación y 22% de grasa corporal si tiene amenorrea primaria. Un estudio reciente demostró que el peso para restablecer la menstruación es de alrededor de 1 kg mayor que el peso en el cual se interrumpió.

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Complicaciones (cuadro 5-4)

A. Complicaciones a corto plazo 1. Saciedad precoz. Los pacientes pueden tener dificultades significativas para tolerar incluso cantidades pequeñas de alimento conforme sus cuerpos se adaptan al incremento de consumo calórico. El vaciamiento gástrico es deficiente y hay disminución de la secreción biliar y pancreática. Los sujetos pueden beneficiarse con el uso de fármacos que favorezcan el vaciamiento gástrico, como metoclopramida. Esta complicación suele resolverse después de que el paciente ha iniciado el consumo de mayores cantidades de alimento. 2. Síndrome de arteria mesentérica superior. Conforme el paciente sufre desnutrición, puede disminuir el volumen del cojinete adiposo que se ubica entre la arteria mesentérica superior y el duodeno, lo que ocasiona compresión de la porción transversa del duodeno y provoca vómito e intolerancia al consumo de alimentos por vía oral (sobre todo a los sólidos). El diagnóstico se establece mediante serie esofagogastroduodenal en la que se observa falta de avance del bario en las porciones descen-

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CAPÍTULO 5

Cuadro 5–4. Complicaciones de la anorexia nerviosa y la bulimia. Cardiovasculares Bradicardia Hipotensión postural Arritmia, muerte súbita Insuficiencia cardiaca congestiva (durante la realimentación) Derrame pericárdico Prolapso de la válvula mitral Anomalías electrocardiográficas (prolongación del segmento QT, bajo voltaje, anomalías de la onda T, defectos de conducción) Endocrinas ↑ LH, FSH ↓ T3, ↑ rT3, ↓ T4, TSH Menstruación irregular Amenorrea Hipercortisolismo Retraso del crecimiento Pubertad tardía Gastrointestinales Erosión dental Hipertrofia parotídea Esofagitis, desgarros esofágicos Retraso en el vaciamiento gástrico Dilatación gástrica (rara vez perforación) Pancreatitis Estreñimiento Diarrea (abuso de laxantes) Síndrome de arteria mesentérica superior Hipercolesterolemia Alteración de las pruebas de función hepática (infiltración adiposa del hígado)

Hematológicas Leucopenia Anemia Trombocitopenia ↓ ESR Alteración de la inmunidad celular Metabólicas Deshidratación Acidosis Hipopotasiemia Hiponatriemia Hipocloremia Alcalosis hipoclorémica Hipocalciemia Hipofosfatemia Hipomagnesiemia Hipercarotenemia Neurológicas Atrofia cortical Neuropatía periférica Convulsiones Anomalías de la termorregulación ↓ sueño REM y ondas lentas durante el sueño Renales Hematuria Proteinuria Disminución de la capacidad de concentración renal Esqueléticas Osteopenia Fracturas

ESR, velocidad de eritrosedimentación; FSH, hormona foliculoestimulante; LH, hormona luteinizante; REM, movimientos oculares rápidos; rT3 captación de triyodotironina con resina; T3, triyodotironina; T4, tiroxina; TSH, hormona estimulante del tiroides.

dente y transversa del duodeno, por arriba del sitio de obstrucción. El tratamiento incluye administración de dieta líquida o bien alimentación nasoduodenal hasta que se restablezca el cojinete adiposo, lo que ocurre con el incremento de peso.

3. Estreñimiento. Los pacientes pueden sufrir estreñimiento prolongado, a menudo sin evacuaciones durante varias semanas. Dos mecanismos contribuyen a este fenómeno: la pérdida del reflejo gastrocólico y la reducción en el tono del músculo colónico. Por lo común, los ablandadores de heces no tienen eficacia porque disminuyen la amplitud de los movimientos peristálticos del colon. Son de utilidad los fármacos que inducen peristalsis como bisacodilo y los agentes osmóticos como solución de polietilenglicol. El estreñimiento puede persistir hasta seis a ocho semanas después de iniciada la alimentación. En ocasiones es necesario aplicar enemas. 4. Síndrome de realimentación. Se describe en la sección de tratamiento.

B. Complicaciones a largo plazo 1. Osteoporosis. Casi 50% de las mujeres con anorexia nerviosa sufren reducción de la masa ósea en uno o más sitios. Las causas de osteopenia y osteoporosis son múltiples. Los estrógenos y la testosterona son esenciales para potenciar el desarrollo

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del hueso. La concentración alta de grelina es un factor pronóstico independiente de la densidad mineral ósea en adolescentes sanos; sin embargo, no parece contribuir a la pérdida ósea en pacientes con anorexia nerviosa. Los adolescentes se encuentran en riesgo particularmente alto porque acumulan casi 40% de su masa mineral ósea durante la adolescencia. El bajo peso corporal es el factor pronóstico de mayor importancia para pérdida ósea. La amenorrea indica déficit de estrógenos y amenorrea hipotalámica y tiene correlación alta con osteoporosis. Sin estrógenos se inicia la reabsorción de minerales óseos. El incremento en las concentraciones de cortisol y la disminución del factor de crecimiento semejante a insulina 1 también contribuyen a la reabsorción ósea. Diversos estudios han demostrado que con sólo seis meses de amenorrea se puede producir osteopenia u osteoporosis. En un estudio, 44% de los adolescentes con anorexia nerviosa presentaron osteopenia de la columna lumbar. Los varones también pueden desarrollar osteoporosis por disminución de la testosterona e incremento de las concentraciones de cortisol. Un estudio reciente demostró que la depresión en mujeres adolescentes con anorexia nerviosa se vincula con mayor riesgo de osteoporosis en comparación con la anorexia nerviosa sola. Se desconoce la razón de esta asociación. El único tratamiento probado para la osteoporosis en niñas con anorexia nerviosa es la recuperación de suficiente peso y gra-

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sa corporal para reiniciar el ciclo menstrual. La mayor parte de los estudios desaprueban el uso del tratamiento de sustitución hormonal para mejorar la recuperación ósea; no obstante, hay cierta evidencia de que se puede evitar pérdida ósea adicional y ser de particular beneficio en casos de peso corporal bajo en extremo (<70% del peso corporal ideal). Algunos médicos utilizan dicho tratamiento si la amenorrea persiste más de un año y la paciente no es capaz de alcanzar un peso corporal normal. Los bisfosfonatos que se utilizan para el tratamiento de la osteoporosis posmenopáusica están en estudio en adolescentes. Dos estudios clínicos aleatorizados pequeños han demostrado efectos positivos de la administración de alendronato y risedronato en la densidad mineral ósea, aunque no se ha establecido su eficacia clínica. Tratamientos novedosos con posible eficacia incluyen la administración parenteral de factor de crecimiento insulínico 1 y dehidroepiandrosterona, pero aún continúan en investigación. 2. Cambios encefálicos. Conforme la desnutrición se vuelve más pronunciada, se pierde tejido cerebral (sustancias gris y blanca) con incremento compensador en la cantidad de líquido cefaloraquídeo en las circunvoluciones y ventrículos. Estudios de seguimiento de pacientes con anorexia que han recuperado su peso muestran pérdida persistente de la sustancia gris, aunque la sustancia blanca regresa a cifras normales. Desde el punto de vista funcional, no parece haber relación directa entre el estado cognitivo y la pérdida de tejido encefálico, aunque los estudios han mostrado reducción en la capacidad cognitiva y disminución del flujo sanguíneo cerebral en pacientes con desnutrición grave. Crear conciencia en el paciente y su familia sobre la posible pérdida de tejido encefálico puede mejorar la percepción de la gravedad del trastorno. Asiero D, Frishman WH: Cardiovascular complications of eating disorders. Cardiol Rev 2006;14:227 [PMID: 16924163]. Castro J et al: Bone mineral density in male adolescents with anorexia nervosa. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2002; 41:613 [PMID: 12014794]. Golden NH et al: Alendronate for the treatment of osteopenia in anorexia nervosa: A randomized, double-blind, placebo-controlled trial. J Clin Endocrinol Metab 2005;90:3179 [PMID: 15784715]. Golden NH: Osteopenia and osteoporosis in anorexia nervosa. Adolesc Med State Art Rev 2003;14:97 [PMID: 12529194]. Yager J, Anderson AA: Anorexia nervosa. N Engl J Med 2005;353:1481 [PMID:16207850]. Kerem NC, Katzman DK: Brain structure and function in adolescents with anorexia nervosa. Adolesc Med State Art Rev 2003;14:109 [PMID: 12529195]. Konstantynowicz J et al: Depression in anorexia nervosa: A risk factor for osteoporosis. J Clin Endocrinol Metab 2005;90:5382 [PMID: 15941868].

C. Mortalidad Los pacientes con trastornos de la alimentación tienen mayor riesgo de muerte que la población general. Los metaanálisis muestran que el riesgo de fallecimiento es de 5.9% en tales sujetos. La mortalidad estimada varía de 0 a 18%, de acuerdo con la población de pacientes y la duración del periodo de vigilancia. Un estudio demostró que el riesgo de morir es de 0.56% por año. La muerte en pacientes con anorexia se debe a suicidio, anomalías electrolíticas y arritmias cardiacas. Herzog DB et al: Mortality in eating disorders: A descriptive study. Int J Eat Disord 2000;28:20 [PMID: 10800010].

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TRASTORNOS ALIMENTARIOS Tratamiento

A. Medidas generales Los factores que determinan las intervenciones terapéuticas son la gravedad del trastorno, su duración y manifestaciones específicas, los tratamientos previos y sus resultados, así como la disponibilidad de programas, recursos económicos y un seguro de gastos médicos. Las opciones terapéuticas incluyen tratamiento ambulatorio, hospitalización diurna, tratamiento hospitalario u hospitalización en una unidad psiquiátrica. El tratamiento en instituciones suele utilizarse cuando el tratamiento ambulatorio o la hospitalización de corta duración no son de utilidad y los trastornos de la alimentación se tornan crónicos. El tratamiento con internamiento en instituciones especializadas por lo común dura dos a seis meses. Los programas de tratamiento diurno son buenas intervenciones para pacientes que no necesitan el tratamiento hospitalario, pero que no mejoran con el ambulatorio. El tratamiento es costoso: muchos pacientes podrían no tener los beneficios de un seguro médico que lo cubra de manera adecuada, lo cual deja a padres y médicos con dilemas graves de la forma en que se puede proporcionar el mejor tratamiento frente a las limitaciones económicas. Sin importar el programa terapéutico, es más eficaz un enfoque multidisciplinario que incluya vigilancia médica, tratamiento nutricional y psicoterapia individual y familiar impartida por personal experto. La terapia de familia es de particular utilidad con adolescentes jóvenes, en tanto que los adolescentes de mayor edad tienden a beneficiarse más con terapias individuales. La terapia familiar es un modo importante de ayudar a las familias a comprender el desarrollo de la enfermedad y atender aspectos que pueden obstaculizar la recuperación. Se recomiendan ambos tipos de terapia en la mayor parte de los programas de tratamiento; la recuperación sin psicoterapia es poco común. La duración promedio de la terapia es de seis a nueve meses, aunque algunos individuos la continúan por periodos prolongados. Las modalidades terapéuticas auxiliares incluyen actividades artísticas y horticultura, actividades terapéuticas recreativas y masoterapia. La terapia familiar estructurada es un nuevo método que desarrolló Maudsley en Gran Bretaña y fue adaptado por Lock y LeGrange, el cual modificó el procedimiento terapéutico para adolescentes con anorexia nerviosa. La terapia tradicional permitía que los adolescentes tuvieran el control de su alimentación, en tanto que los padres se abstenían de participar en los aspectos nutricionales de la recuperación. El método estructurado da el control a los padres. El tratamiento se prescribe para sesiones de 20 semanas. Las primeras 10 se enfocan en otorgar a los padres el control de la nutrición y el ejercicio que realiza el niño. Los padres reciben capacitación respecto a los riesgos de la desnutrición y se les pide que supervisen cada alimentación. En la siguiente fase (sesiones 11 a 16) se regresa el control de la alimentación al adolescente, una vez que acepta las demandas de los padres. La última fase del tratamiento (sesiones 17 a 20) se lleva a cabo cuando el paciente mantiene un peso saludable; el enfoque ya no se centra en el trastorno de alimentación, sino en el impacto que tiene sobre el establecimiento de una identidad de adolescente sano. Se han informado resultados buenos o intermedios en 90% de los adolescentes tratados con este método. La educación cuidadosa en nutrición ayuda al adolescente y su familia a corregir conceptos erróneos respecto a este tema, identificar objetivos nutricionales realistas y normalizar la alimentación. Al inicio, la educación sobre nutrición puede ser la intervención

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CAPÍTULO 5

más importante, conforme el adolescente progresa con lentitud hacia la superación de sus temores respecto a los alimentos que contienen grasa y el aumento de peso. El adolescente empieza a confiar en el nutriólogo y a restablecer su peso corporal, y al final llega a consumir una dieta balanceada en forma saludable. El aspecto básico para decidir el nivel de intervención es el grado de desnutrición, la rapidez con la que se perdió peso, la intensidad de la afección médica y la presencia de anomalías electrolíticas que ponen en riesgo la vida. No hay criterios absolutos para decidir el nivel de intervención. El médico debe examinar el grado de afectación médica y considerar los riesgos inmediatos, así como la posibilidad de que el individuo corrija por sí mismo la situación.

B. Tratamiento hospitalario En el cuadro 5-5 se enumeran los criterios para la hospitalización que suelen aplicarse en la comunidad médica. Por lo general es bastante difícil que un paciente que pierde peso con rapidez (más de 1 kg por semana) revierta esta situación, porque el cuerpo se encuentra en estado catabólico. Los objetivos de la hospitalización incluyen detener la pérdida de peso y estabilizar el estado hemodinámico. La nutrición es la medicina de mayor importancia en el paciente hospitalizado. Los médicos pueden iniciar un plan de alimentación que contenga casi 250 kcal más de las que el paciente consume en forma habitual, por lo común por vía oral. De manera ideal, con la ayuda de un nutriólogo, el paciente debe iniciar un plan nutricional bien balanceado con proporciones apropiadas de carbohidratos, proteínas y grasa. Los pacientes suelen tolerar la alimentación por vía oral. Si el paciente se resiste puede emplearse la alimentación nasogástrica o intravenosa por periodos cortos. Además de las necesidades calóricas, el médico debe tomar en cuenta la hidratación del paciente e incluir cantidades apropiadas de líquido en el plan de alimentación. La deshidratación debe corregirse con lentitud. Suele ser adecuada la alimentación por vía oral. Debe evitarse la administración intensiva de líquidos intravenosos, porque la masa ventricular izquierda puede estar afectada y tal vez no se tolere un incremento rápido en el volumen circulante. Es importante regular la administración de líquidos, ya que la intoxicación por agua puede contribuir a las anomalías electrolíticas e inducir resultados falsos del peso corporal. Durante la introducción inicial de la alimentación, el médico debe vigilar el síndrome de realimentación, fenómeno que ocurre si se incrementa el consumo calórico con demasiada rapidez. Los signos de síndrome de realimentación son disminución del fósforo sérico (porque el cuerpo reinicia la síntesis de trifosfato de adeno-

Cuadro 5–5. Criterios para la hospitalización de pacientes con anorexia nerviosa. Peso corporal <75% del peso corporal ideal Frecuencia cardiaca en posición supina <45 lpm Hipotensión sintomática o síncope Hipopotasiemia: K+ <2.5 meq/L Pérdida rápida de peso que no puede interrumpirse con el tratamiento ambulatorio Fracaso del tratamiento ambulatorio Rechazo agudo de la alimentación

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sina), disminución de las concentraciones séricas de potasio (porque el incremento en las concentraciones de insulina ocasiona que se desplace el K+ del líquido extracelular hacia las células con disminución del contenido de K+) y, rara vez, edema relacionado con desplazamiento de líquidos o insuficiencia cardiaca congestiva. No se cuenta con guías específicas, pero muchos médicos inician la administración de complementos de fósforo si el paciente tiene desnutrición grave (<70% del peso corporal ideal) o el consumo calórico ha sido inferior a 500 kcal/día de manera consistente. El consumo calórico puede incrementarse en 250 kcal/día mientras no ocurra síndrome de realimentación. Los objetivos en cuanto al peso varían según los métodos programáticos. El consumo típico se ajusta para alcanzar un aumento de peso ideal de 0.1 a 0.25 kg/día. La vigilancia nocturna en busca de bradicardia es de utilidad para valorar el grado de afección metabólica. Por lo general, entre más rápida y grave sea la pérdida de peso, peor será la bradicardia; la mejoría en cuanto a este trastorno se correlaciona con recuperación del peso. La hipotensión ortostática es más intensa alrededor del cuarto día de hospitalización, y mejora de manera estable hasta corregirse alrededor de la tercera semana de rehabilitación nutricional. Debe solicitarse un electrocardiograma, porque el paciente se encuentra en riesgo de síndrome de QTc prolongado y arritmias auriculoventriculares relacionadas con la gravedad de la bradicardia. Por lo común transcurren dos o tres semanas antes de que se alcancen los objetivos iniciales de hospitalización: aumento de peso estable, tolerancia a la alimentación oral sin manifestaciones de síndrome de realimentación, corrección de la bradicardia (frecuencia cardiaca >45 lpm por tres noches consecutivas) y corrección de la hipotensión ortostática. Muchos programas utilizan criterios específicos para el peso con el fin de valorar el alta hospitalaria, los cuales dependen en parte del peso al momento de la hospitalización. De manera ideal, un paciente recuperará al menos 5% de su peso corporal ideal. Algunos programas establecen el alta con cifras de peso corporal ideal de 80, 85 o 90%. Los resultados del paciente mejoran cuando se decide el alta con pesos corporales más altos. Un estudio demostró que los pacientes evolucionan mejor si se les da de alta con 95% de su peso corporal ideal. Con frecuencia las compañías de seguros no cubren las estancias hospitalarias después de la estabilización médica estricta (signos vitales normales y concentraciones normales de electrólitos). De acuerdo con la experiencia de muchos médicos, la tasa de recaídas es mayor cuando los pacientes reciben el alta con pesos corporales inferiores a 75% de su peso corporal ideal. Los pacientes con desnutrición grave podrían no beneficiarse al inicio de la psicoterapia individual o de capacitación nutricional, debido a la alteración de su estado cognitivo. Puede ser más eficaz iniciar la psicoterapia familiar con la integración del paciente a un programa de psicoterapia individual después de la primera semana de realimentación.

C. Farmacoterapia El uso de medicamentos psicotrópicos es común en el tratamiento de la anorexia nerviosa, pese a la falta de pruebas sólidas de su eficacia. De acuerdo con varios estudios, la clase más promisoria de medicamentos son los antipsicóticos atípicos (risperidona, olanzapina, quetiapina), que se dirigen de forma específica a la distorsión de la imagen corporal. Una revisión encontró que la olanzapina

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TRASTORNOS ALIMENTARIOS (2.5 a 15 mg por día) se asocia con mejoría del peso corporal, disminución del pensamiento alucinatorio, mejoría de la imagen corporal, y disminución de la agitación y la ansiedad antes del consumo de alimentos. No se han publicado resultados de estudios clínicos aleatorizados y controlados con placebo en comparación con antipsicóticos atípicos, aunque hay varios estudios pendientes. Se ha demostrado que los SSRI no son de utilidad en el tratamiento inicial de la anorexia nerviosa. Sin embargo, una vez que el paciente ha alcanzado casi 85% de su peso corporal ideal, estos fármacos (fluoxetina, citalopram o sertralina) pueden evitar las recaídas. La deficiencia de zinc es común en la anorexia nerviosa, y varios estudios apoyan su uso como complemento durante las fases iniciales de tratamiento. Esta deficiencia afecta de manera adversa los neurotransmisores, de modo que la administración de este oligoelemento ayuda a restaurar su función y niveles iniciales. Además, el zinc puede restablecer el apetito y mejorar las alteraciones del estado de ánimo. Debe administrarse por casi dos meses desde el inicio del tratamiento, con al menos 14 mg de zinc elemental al día. Por las deficiencias nutricionales generales, también se recomienda la administración de multivitamínicos con hierro. El tratamiento sintomático para los trastornos del tubo digestivo debe utilizarse de manera apropiada hasta que se resuelvan los síntomas.

D. Tratamiento ambulatorio No todos los pacientes con anorexia nerviosa necesitan tratamiento hospitalario, en especial si los padres identifican los signos de alerta de manera temprana. Estos pacientes pueden recibir tratamiento ambulatorio que incluye la misma terapéutica multidisciplinaria. La terapia familiar estructurada, que se describió en la sección Medidas generales, es ideal para pacientes ambulatorios, si se cuenta con un terapista capacitado. El asesoramiento nutricional apropiado es vital para guiar al paciente y su familia durante las etapas iniciales de recuperación. Conforme el terapista nutricional trabaja para incrementar el consumo calórico del paciente, el médico necesita vigilar su peso y signos vitales. A menudo es necesario disminuir el nivel de actividad para invertir el estado catabólico. Un objetivo razonable del incremento de peso pueden ser 0.2 a 0.5 kg/semana. Si persiste la pérdida de peso se vigilan de manera cuidadosa los signos vitales, lo que incluye frecuencia cardiaca en decúbito; también es importante establecer si debe incrementarse el nivel de cuidados. Al mismo tiempo se envía al paciente con el psicoterapeuta y, si está indicado, con el psiquiatra. Birmingham CL, Gritzner S: How does zinc supplementation benefit anorexia nervosa? Eat Weight Disord 2006;11:e109 [PMID: 17272939]. Claudino AM et al: Antidepressants for anorexia nervosa. Cochrane Database Systematic Rev 2006;(1):CD004365 [PMID: 16437485]. Dunican KC, DelDotto D: The role of olanzapine in the treatment of anorexia nervosa. Ann Pharmacother 2007;41:111 [PMID: 17190846]. LeGrange D et al: Manualized family-based treatment for anorexia nervosa: A case series. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2005;44:41 [PMID: 15608542]. Miller KK et al: Medical findings in outpatients with anorexia nervosa. Arch Intern Med 2005;165:561 [PMID: 15767533].

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Mondraty N et al: Randomized controlled trial of olanzapine in the treatment of cognitions in anorexia nervosa. Australas Psychiatry 2005;13:72 [PMID: 15777417]. Swenne I: Weight requirements for return of menstruations in teenage girls with eating disorders, weight loss, and secondary amenorrhea. Acta Paediatr 2004;93:1449 [PMID: 08035253].

BULIMIA En el cuadro 5-6 se presentan los criterios diagnósticos para bulimia. La hiperfagia consiste en ingerir cantidades excesivas de alimentos durante una comida normal o en que una comida (o cualquier otro episodio de alimentación) dure más de lo normal y que durante todo ese tiempo se consuman alimentos. Los individuos bulímicos sienten que pierden el control cuando comen y son incapaces o no están dispuestos a reconocer las señales de saciedad. En los episodios de hiperfagia puede incluirse cualquier tipo de alimento, aunque por lo general se trata de carbohidratos o comida chatarra. El episodio suele asociarse con culpa extrema. En algún punto, ya sea antes o durante el episodio, los sujetos deciden purgarse. Perciben la cantidad de comida consumida como excesiva y no quieren aumentar de peso. Las formas más comunes de purgarse son vómito autoinducido, ejercicio y uso de laxantes. Algunos individuos vomitan varias veces durante un episodio de purga, después de usar grandes cantidades de agua para limpiar su sistema. Esto puede inducir importantes anomalías electrolíticas como hiponatriemia e hipopotasiemia, lo que pone al paciente en riesgo agudo de arritmias o convulsiones. Otros métodos para purgarse incluyen diuréticos, píldoras dietéticas, catárticos y complementos nutricionales. El diagnóstico de bulimia puede dificultarse, a menos que el adolescente sea franco o los padres o cuidadores puedan contribuir con observaciones directas. A menudo, los pacientes bulímicos tienen peso corporal promedio o un poco superior al promedio, sin anomalías físicas. Es crucial realizar pruebas acerca de la imagen corporal en todos los adolescentes. Si éstos expresan pre-

Cuadro 5–6. Criterios diagnósticos para bulimia. A. Episodios recurrentes de hiperfagia. Cada episodio se caracteriza por alguno de los siguientes datos: (1) Comer en periodos breves (p. ej., en un lapso de 2 h) una cantidad de alimento que en definitiva es mayor que la que una persona normal podría consumir durante un periodo similar y en las mismas circunstancias. (2) Sensación de falta de control sobre el consumo de alimentos durante los episodios (p. ej., sensación de que no se puede parar de comer o controlar qué o cuánto comer). B. Conducta compensadora inapropiada a fin de evitar el aumento de peso, como inducción de vómito, uso inapropiado de laxantes, diuréticos, enemas u otros medicamentos, ayuno o ejercicio excesivos. C. Los episodios y las conductas compensadores inapropiadas ocurren de manera simultánea al menos dos veces por semana en promedio durante tres meses. D. La imagen corporal y el peso influyen en la imagen personal. E. El trastorno no ocurre de manera exclusiva durante episodios de anorexia nerviosa. Reimpreso con autorización de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th ed. Text Revision. Copyright 2000. American Psychiatric Association.

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CAPÍTULO 5

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Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos Los síntomas se relacionan con el mecanismo de purga. Los problemas gastrointestinales son los más notorios. El dolor abdominal es un síntoma frecuente, lo cual puede deberse a reflujo gastroesofágico, ya que el esfínter esofágico inferior está afectado debido al vómito repetido. El vómito frecuente puede resultar en esofagitis o gastritis, ya que la mucosa está irritada por la mayor exposición al ácido. La saciedad temprana, el vómito involuntario y los informes de que la comida “se regresa” por sí sola son frecuentes. Menos común, pero más grave, es la hematemesis o perforación esofágica. Los sujetos pueden informar problemas intestinales (diarrea o estreñimiento) si han usado laxantes. Puede ocurrir sialadenitis (dolor e hipertrofia de las parótidas) en forma secundaria al vómito frecuente. El esmalte dental se erosiona como resultado de la mayor exposición al ácido durante el vómito. La depresión es un problema que con frecuencia se asocia a la bulimia, de modo que los pacientes informan dificultad para dormir, reducción de la energía, disminución de la motivación y cefaleas; también pueden desarrollar mareo o síncope en forma secundaria a la deshidratación. Es importante destacar que la mayor parte de los métodos de purga son ineficaces. Cuando el paciente tiene episodios de hiperfagia, puede consumir miles de calorías. La digestión comienza con rapidez. Aunque el paciente puede vomitar parte de la comida, mucha en realidad se digiere y absorbe. Los laxantes funcionan sobre el colon, lo que conduce a pérdida de líquidos y electrólitos. Las calorías consumidas de todos modos se absorben en el intestino delgado. El uso de diuréticos puede resultar en reducción del peso a expensas de líquidos y desequilibrio electrolítico. En la exploración física, los pacientes bulímicos pueden advertirse deshidratados y con hipotensión ortostática. Las manifestaciones más comunes son sialadenitis, pérdida del esmalte dental, caries y dolor abdominal a la palpación. Pueden haber lesiones cutáneas al nivel de las articulaciones interfalángicas proximales, como resultado del frotamiento de los dedos contra los dientes al intentar la inducción del vómito. En casos raros se escucha un soplo cardiaco. Es posible que se desarrolle miocardiopatía irreversible después de usar ipecacuana. Pueden ocurrir taquicardia e hipertensión a consecuencia del consumo de cafeína y píldoras dietéticas.

B. Datos de laboratorio Las alteraciones electrolíticas son características de pacientes bulímicos. El método de purga origina trastornos específicos. El vó-

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mito causa alcalosis metabólica, hipopotasiemia e hipocloremia. Si se usan laxantes, entonces se observa acidosis metabólica con hipopotasiemia e hipocloremia. La amilasa puede estar incrementada en forma secundaria a la estimulación parótida crónica.

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ocupación por tener sobrepeso, el médico debe realizar estudios sobre métodos dietéticos. Preguntar a los pacientes si han tenido hiperfagia, se sienten fuera de control cuando comen o no pueden dejar de comer, puede aclarar el diagnóstico. Los padres pueden informar que advierten la falta de cantidades importantes de comida o ésta desaparece más rápido de lo normal. Cuando el médico tiene sospechas, debe formular preguntas directas sobre las formas de purgarse. Aclarar al inicio que la conducta en cuestión no es rara, puede hacer que el interrogatorio sea menos amenazador y se incrementen las probabilidades de obtener una respuesta verdadera. Por ejemplo, el médico puede decir: “Algunos adolescentes que tratan de perder peso se inducen el vómito después de comer. ¿Alguna vez lo has considerado o lo has hecho?” (Véanse preguntas adicionales de detección en el cuadro 5-2).

Complicaciones

A. Complicaciones a corto plazo Las complicaciones en pacientes bulímicos de peso normal se relacionan con el mecanismo de purga; muchas de ellas se enumeran en la sección de síntomas y signos. Si los pacientes bulímicos presentan desnutrición significativa, las complicaciones son similares a las de los pacientes anoréxicos. Otras complicaciones de la bulimia incluyen perforación esofágica, esofagitis aguda o crónica y, rara vez, esófago de Barrett. El vómito crónico puede conducir a alcalosis metabólica, y el abuso de laxantes puede producir acidosis metabólica. Los pacientes pueden desarrollar neumonía por aspiración a causa del vómito. Las píldoras dietéticas pueden ocasionar insomnio, hipertensión, taquicardia, palpitaciones, convulsiones y muerte súbita. Los pacientes que interrumpen el consumo de laxantes pueden tener estreñimiento grave. El tratamiento del estreñimiento puede ser difícil desde el punto de vista psicológico, porque el médico podría prescribir fármacos similares a aquellos de los que abusó el paciente durante el trastorno de alimentación.

B. Mortalidad La tasa de mortalidad en pacientes con bulimia es similar a la que se observa en pacientes con anorexia. La muerte suele ser consecuencia de suicidio o trastornos electrolíticos.

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Tratamiento

El tratamiento de la bulimia depende de la frecuencia de los episodios de hiperfagia y las purgas, así como de la gravedad del trastorno bioquímico y psiquiátrico. Si las concentraciones séricas de K+ se encuentran por debajo de 3.0 meq/L, está indicado el tratamiento hospitalario. Por lo común las concentraciones de K+ extracelular se conservan a expensas del K+ intracelular, de forma que los pacientes pueden presentar hipopotasiemia varios días después de que la concentración sérica del electrólito parece haberse corregido. Por lo común la interrupción de las purgas es suficiente para corregir la concentración de potasio, y es la intervención recomendada para concentraciones de K+ por arriba de 3.0 meq/L. Si el potasio se encuentra en 2.5 a 2.9 meq/L, se sugiere la administración de complementos orales. Con concentraciones inferiores a 2.5 meq/L se recomienda el tratamiento intravenoso. La administración de complementos puede interrumpirse una vez que las concentraciones séricas de K+ se encuentran por arriba de 3.5 meq/L. Puede asumirse que la cantidad corporal total de K+ es normal cuando el potasio sérico se corrige y permanece normal dos días después de interrumpir la administración de complementos. Continuar la hospitalización depende del estado psicológico del paciente. Muchos pacientes bulímicos que abusan de laxantes pueden presentar deshidratación crónica. Como medida de compensación pueden elevarse la actividad del eje renina-angiotensina-aldosterona y las concentraciones de hormona antidiurética. Estos sistemas no se interrumpen de manera automática al suspender los laxantes, de modo que puede sobrevenir retención de líquidos de hasta 10 kg/semana; esto implica riesgo de insuficiencia car-

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TRASTORNOS ALIMENTARIOS diaca congestiva y puede atemorizar al paciente, porque su peso se incrementa en forma espectacular. A menudo la diuresis ocurre después de siete a 10 días. Debe informarse a los padres de esta posible complicación del tratamiento inicial para que mantengan su confianza en el plan terapéutico. Otra razón para hospitalizar a pacientes con bulimia es el fracaso del tratamiento ambulatorio. El ciclo hiperfagia-purga es adictivo y puede ser difícil que los pacientes lo interrumpan por sí mismos. La hospitalización puede facilitar la interrupción forzada del ciclo, lo cual permite que el paciente normalice su consumo de alimentos, interrumpa la conducta adictiva y recupere la capacidad para reconocer los signos de saciedad. Puede intentarse el tratamiento ambulatorio si el paciente está estable desde el punto de vista médico. La terapia cognitiva conductual es fundamental para ayudar a los sujetos bulímicos a comprender su enfermedad y asesorarlos sobre formas de disminuir los episodios de hiperfagia y las purgas. El tratamiento nutricional ofrece a los pacientes una forma de regular los patrones de alimentación de modo que puedan evitar la necesidad de episodios de hiperfagia. La vigilancia médica debe llevarse a cabo para verificar de manera periódica los electrólitos, de acuerdo con el método de purga utilizado. Los SSRI suelen ser útiles en el tratamiento del ciclo hiperfagiapurga. Se ha estudiado a la fluoxetina en forma amplia; la dosis de 60 mg/día es eficaz en la mayoría de los adolescentes. Otros SSRI parecen ser eficaces y pueden utilizarse en pacientes que experimentan efectos secundarios por la fluoxetina. El tratamiento del reflujo gastroesofágico y la gastritis deben instituirse cuando sea apropiado. El dolor y la hipertrofia de las glándulas parótidas pueden atenderse con caramelos o con la aplicación de calor local. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th ed, text revision. American Psychiatric Association, 2000. Bacaltchuk J et al: Antidepressant versus placebo for the treatment of bulimia nervosa: A systematic review. Aust N Z J Psychiatry 2000;34:310 [PMID: 10789536]. Benini LT et al: Gastric emptying in patients with restricting and binge/purging subtypes of anorexia nervosa. Am J Gastroenterol 2004;99:1448 [PMID: 15307858]. Mehler P: Bulimia nervosa. N Engl J Med 2003;349:875 [PMID: 12944574]. Panagiotopoulos C et al: Electrocardiographic findings in adolescents with eating disorders. Pediatrics 2000;105:1100 [PMID: 10790469].

HIPERFAGIA COMPULSIVA

Manifestaciones clínicas

Cuadro 5–7. Criterios diagnósticos de hiperfagia. A. Episodios recurrentes de hiperfagia. Cada episodio se caracteriza por alguno de los siguientes datos: (1) Comer en periodos breves (p. ej., en un lapso de 2 h) una cantidad de alimento que en definitiva es mayor que la que una persona normal podría consumir durante un periodo similar y en las mismas circunstancias. (2) Sensación de falta de control sobre el consumo de alimentos durante los episodios (p. ej., sensación de que no se puede parar de comer o controlar qué o cuánto comer). B. Los episodios de hiperfagia se asocian con tres (o más) de las siguientes características: (1) El individuo consume más alimentos de lo normal. (2) Come hasta tener una sensación desagradable de haber comido demasiado. (3) Consume grandes cantidades de alimento cuando no tiene la sensación de hambre. (4) Come solo porque se avergüenza de la cantidad de alimentos que consume. (5) Se siente molesto consigo mismo, deprimido o culpable después de comer en forma excesiva C. Angustia notable respecto a los episodios actuales de hiperfagia. D. En promedio los episodios ocurren al menos dos días por semana durante seis meses. E. Los episodios no se asocian de manera regular con conductas compensadoras inapropiadas (p. ej., purgas, ayuno, ejercicio excesivo) y no ocurren de manera exclusiva durante un cuadro de anorexia nerviosa o bulimia. Reimpreso con autorización de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th ed. Text Revision. Copyright 2000. American Psychiatric Association.

el año anterior. Los individuos con hiperfagia compulsiva tienen mayor incidencia de depresión y farmacodependencia. Con los criterios diagnósticos del DSM-IV como guía para la valoración, debe surgir la sospecha de hiperfagia compulsiva en cualquier paciente con sobrepeso importante. Se dispone de cuestionarios específicos para valorar a estos sujetos.

B. Datos de laboratorio El médico debe valorar las causas y complicaciones de la obesidad; los estudios de laboratorio deben incluir pruebas de funcionamiento tiroideo y medición de las concentraciones de colesterol y triglicéridos. Fairburn CG et al: The natural course of bulimia nervosa and binge eating disorder in young women. Arch Gen Psychiatry 2000;57:659 [PMID: 10891036]. Johnson WG et al: Measuring binge eating in adolescents: Adolescent and parent versions of the questionnaire of eating and weight patterns. Int J Eat Disord 1999;26:301 [PMID: 10441246]. Schneider M: Bulimia nervosa and binge eating disorder in adolescents. Adolesc Med State Art Rev 2003;14:119 [PMID: 12529196].

A. Síntomas y signos

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En el DSM-IV se ha establecido una categoría diagnóstica para la hiperfagia compulsiva. De manera oficial, aún se considera un diagnóstico de investigación. Los estudios muestran que la mayoría de los adultos que sufren este trastorno (prevalencia de 2 a 4%) presenta síntomas durante la adolescencia. En el cuadro 5-7 se enumeran los criterios diagnósticos.

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La hiperfagia compulsiva ocurre más a menudo en pacientes con sobrepeso u obesidad, de los cuales 18% informa haber experimentado un episodio de hiperfagia por lo menos una vez durante

La combinación de terapia cognitiva conductual y antidepresivos ha sido de utilidad para el tratamiento de la hiperfagia en adultos. El uso de SSRI para este trastorno en adolescentes aún no se ha

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Tratamiento

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CAPÍTULO 5

estudiado, pero en adultos la fluoxetina y el citalopram ayudan a disminuir los episodios, mejoran los síntomas de depresión y tal vez disminuyan el apetito. Esta evidencia sugiere que los SSRI en adolescentes con hiperfagia pueden ser de utilidad. McElroy SL et al: Citalopram in the treatment of binge-eating disorder: A placebo-controlled trial. J Clin Psychiatry 2003;64:807 [PMID: 12934982].

TRASTORNOS ALIMENTARIOS INESPECÍFICOS En el DSM-IV hay una categoría diagnóstica adicional que se refiere a trastornos alimentarios inespecíficos. Los pacientes no cumplen con todos los criterios de anorexia nerviosa o bulimia, pero tienen características de alguna o ambas. En el cuadro 5-8 se enumeran los criterios diagnósticos de esta categoría, que en la actualidad da cabida a todo; algunos investigadores la describen como trastorno de la alimentación atípico o trastorno alimentario de síndrome parcial. Se calcula que los trastornos alimentarios inespecíficos (EDNOS) afectan a 0.5 a 14% de la población adolescente general. La atención cuidadosa de los médicos a las inquietudes del paciente sobre el peso corporal y la conducta hacia la dieta puede proporcionar pistas diagnósticas. Algunos individuos con trastornos alimentarios inespecíficos evolucionan hacia AN o BN manifiestas, de modo que el reconocimiento y tratamiento tempranos pueden reducir complicaciones futuras. Chamay-Weber C et al: Partial eating disorders among adolescents: A review. J Adolesc Health 2005;37:417 [PMID: 16227132].

PRONÓSTICO Se han estudiado de manera amplia los resultados de los trastornos de la alimentación, en especial de la anorexia nerviosa. Por desgracia, la mayor parte de los estudios se han dirigido a programas de tratamiento específicos para pacientes hospitalizados y pocos han valorado a pacientes menos graves que no requieren hospitalización. Casi 40 a 50% de los pacientes que reciben tratamiento se recuperan; 20 a 30% tienen recaídas intermitentes, y 20% padece enfermedad crónica que no cede. Conforme se prolonga el tiempo desde el inicio de la enfermedad, la tasa de recuperación disminuye y se incrementa la mortalidad asociada con anorexia nerviosa. La evolución de la anorexia nerviosa a menudo incluye fluctuaciones ponderales significativas con el paso del tiempo, y la recuperación puede tardar años. La evolución de la bulimia a menudo incluye recaídas con hiperfagia y purgas, aunque los pacientes bulímicos al inicio se recuperan con mayor rapidez que los anoréxicos. Hasta 50% de los pacientes con anorexia pueden desarrollar bulimia y complicaciones psicológicas mayores, entre las que se encuentran depresión, ansiedad y farmacodependencia. Los pacientes con bulimia también desarrollan enfermedad psicológica similar, pero rara vez desarrollan anorexia. Las secuelas a largo plazo, además de bajo peso corporal y amenorrea, no se han estudiado en forma sistematizada, aunque la anorexia nerviosa se acompaña de múltiples consecuencias médicas como osteoporosis y cambios en la estructura cerebral.

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Cuadro 5–8. Criterios diagnósticos para trastornos inespecíficos de la alimentación. Los trastornos inespecíficos de la alimentación incluyen aquellos que no satisfacen los criterios de un trastorno específico. 1. En mujeres, se satisfacen todos los criterios de anorexia nerviosa con excepción de que tienen menstruación regular. 2. Se satisfacen todos los criterios de anorexia nerviosa con excepción de que el peso actual del individuo se encuentra en límites normales, pese a que hay pérdida significativa de peso. 3. Se satisfacen todos los criterios de bulimia excepto que en los episodios de hiperfagia las conductas compensadoras inapropiadas ocurren con frecuencia inferior a dos veces por semana o la duración es menor a tres meses. 4. El uso regular de conductas compensadoras inapropiadas por parte del individuo con peso corporal normal después de comer pequeñas cantidades de alimento (p. ej., inducción del vómito después del consumo de dos galletas). 5. Masticar y escupir de manera repetida sin deglutir grandes cantidades de alimento. Reimpreso con autorización de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th ed. Texto revisado. Copyright 2000. American Psychiatric Association.

No está claro si la edad de inicio de los síntomas afecta los resultados, pero éstos serán mejores conforme el tiempo entre ese momento y la institución de tratamiento sea menor. Varias modalidades terapéuticas pueden tener la misma eficacia. Se han encontrado resultados favorables con hospitalizaciones breves y con internamientos en instituciones psiquiátricas o de cuidados continuos. Entre más alto sea el peso corporal al momento del alta, mejor será el resultado inicial. Es difícil comparar los regímenes terapéuticos, ya que el número de sujetos afectados es pequeño, y el tipo de pacientes y enfermedades varía de un estudio a otro. No se cuenta con estudios que comparen los tratamientos ambulatorio y hospitalario o los efectos de los días de tratamiento sobre la recuperación. Sólo en fecha reciente se reconoció la hiperfagia y los resultados no se han estudiado lo suficiente. Los tratamientos con SSRI parecen ayudar a evitarla, pero se sabe poco respecto al pronóstico a largo plazo. Fichter MM et al: Twelve-year course and outcome predictors of anorexia nervosa. Int J Eat Disord 2006;39:87 [PMID: 16231345]. Fisher M: The course and outcome of eating disorders in adults and in adolescents: A review. Adolesc Med State Art Rev 2003;14:149 [PMID: 12529198]. Strober M et al: The long-term course of severe anorexia nervosa in adolescents: Survival analysis of recovery, relapse, and outcome predictors of 10–15 years in a prospective study. Int J Eat Disord 1997;22:339 [PMID: 9356884].

BIBLIOGRAFÍA Kreipe RE, Birndorf SA: Eating disorders in adolescents and young adults. Med Clin North Am 2000;84:1027 [PMID: 10928200]. Rome E et al: Children and adolescents with eating disorders: State of the art. Pediatrics 2003;111:e98 [PMID: 12509603].

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Trastornos psiquiátricos en niños y adolescentes, y aspectos psicosociales de la pediatría Brian Stafford, MD, MPH Jennifer Hagman, MD Bert Dech, MD

Las enfermedades mentales afectan de 14 a 20% de los niños y adolescentes. La prevalencia es mayor en jóvenes que se desarrollan en medios socioeconómicos de bajos recursos. La escasez de especialistas en salud mental, los prejuicios que acompañan a los servicios de salud mental, las barreras institucionales, la falta crónica de recursos del sistema público de salud mental, y los beneficios dispares que otorgan las aseguradoras, han contribuido a que sólo 2% de estos niños sean atendidos por un especialista en el área. Cerca de 75% de los niños con alteraciones psiquiátricas son atendidos en el nivel primario de atención, y la mitad de todas las visitas al pediatra se relacionan con problemas conductuales, psicosociales o educativos. Los padres e hijos a menudo prefieren analizar estos aspectos con alguien conocido a quien le tienen confianza. En consecuencia, el médico de atención primaria está obligado a desempeñar una función importante en la identificación, inicio, tratamiento y coordinación de la atención de la salud mental en niños y adolescentes. Pese a que se encuentran en una posición estratégica para la identificación de estos problemas, los médicos de atención primaria identifican a menos de 20% de los niños con problemas emocionales y conductuales durante las consultas de niño sano. Además, estos problemas no se identifican desde sus inicios (cuando es más factible tratarlos). La función de cuidador se ha vuelto más importante desde el decenio anterior, porque los avances en la percepción acerca de la salud mental y su tratamiento han mejorado las posibilidades de identificación e intervención tempranas. Esta función es en especial crítica porque la paidopsiquiatría es una especialidad médica un tanto abandonada: en Estados Unidos sólo se cuenta con 700 psiquiatras certificados para la atención de niños y adolescentes. Por el contrario, se cuenta con más de 50 000 pediatras certificados en Estados Unidos que se encuentran en una magnífica posición para identificar los aspectos que afectan la salud emocional y para iniciar el tratamiento o la referencia con otros especialistas. Los problemas emocionales que se desarrollan durante la infancia y adolescencia pueden tener un impacto significativo en el desarrollo y continuar hasta la edad adulta; de hecho, la mayor parte de los trastornos psiquiátricos “de adultos” tienen su inicio durante la infancia. Estos trastornos no se manifiestan por lo general como un fenómeno de “todo o nada”, sino que progresan

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desde problemas de adaptación hasta alteraciones del funcionamiento, y más tarde a trastornos significativos y graves. Los pediatras tienen la capacidad de tratar los problemas emocionales y conductuales en etapas tempranas, cuando puede lograrse la mejoría con intervenciones menos intensivas. Si los pediatras y las escuelas no identifican de manera apropiada los problemas de salud mental, proporcionan educación respecto a los beneficios de la intervención y favorecen e inician las intervenciones tempranas, es más probable que los trastornos que inician en la infancia persistan, causen alteración progresiva y conduzcan a una espiral descendente con dificultades sociales y escolares, pocas oportunidades de empleo y pobreza en la edad adulta. Los pediatras y otros proveedores de atención primaria pueden ser los primeros (y en ocasiones los únicos) profesionales médicos con una posición que les permita identificar problemas de salud mental. En este capítulo se analizarán las herramientas para detectar enfermedades mentales, las situaciones que pueden surgir en el contexto de dichas valoraciones, las enfermedades que suelen diagnosticarse durante la infancia o la adolescencia, las recomendaciones actuales para intervenciones y uso de medicamentos psicotrópicos, y las indicaciones para referencia con un especialista en salud mental. Costello EJ et al: 10-year research update review: The epidemiology of child and adolescent psychiatric disorders: I. Methods and public health burden. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2005;44:972 [PMID: 16175102]. DeAngelis C et al: Final report of the FOPE II pediatric workforce workgroup. Pediatrics 2000;106:1245 [PMID: 11073554].

MODELOS DE LA ATENCIÓN MENTAL EN LA ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA Dado que existen múltiples barreras para recibir atención a la salud mental, en fechas recientes se han explorado nuevos métodos para proporcionar servicios profesionales en este campo. La atención pediátrica habitual o característica de los problemas emocionales o conductuales se relaciona con el nivel de comodidad de los médicos que brindan atención pediátrica indi-

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vidual y con los recursos disponibles. La eficacia de la vigilancia en forma de guía anticipatoria del desarrollo apropiado y el asesoramiento que la acompaña es variable; el tiempo consumido en promedio es de 2.5 min. Sin embargo, como se comentó antes, la mayor parte de los problemas emocionales o conductuales no se identifican con este modelo de atención. Además, cuando se les identifica, los mecanismos para referencia con el especialista pueden ser problemáticos. Aunque los pediatras a menudo hacen dichas referencias, sólo 50% de las familias en realidad acuden a la cita, y el número promedio de citas efectivas por familia es apenas superior a 1. Con base en el nivel de comodidad y capacitación, el médico de atención primaria en este modelo tal vez sea quien tiene más responsabilidad en la prescripción de fármacos psiquiátricos. Entre las intervenciones tecnológicas que pueden mejorar la identificación de problemas y síntomas específicos durante la valoración se encuentra el Child Health and Interactive Developmental System (CHADIS) (http://www.childhealtcare.org). En este sistema, los padres utilizan una terminal de computadora habilitada para registrar su inquietud respecto a varias conductas, lo que desencadena algoritmos de entrevista para cada punto de interés con base en criterios diagnósticos psiquiátricos. El sistema CHADIS proporciona una hoja electrónica con los resultados, herramientas para la comunicación escolar y otros recursos. La atención mejorada es un modelo de atención en que se incluye un especialista en desarrollo y conductas pediátricas en la clínica, lo que mejora tanto el sistema de referencias como la comunicación y organización del sistema. Este método facilita el acceso a los pacientes y mejora la comunicación con profesionales de la salud mental. La atención en colaboración proporciona un tratamiento de alta calidad, multidisciplinario y colaborativo por medio de educadores, consultores o proveedores de servicios directos en la clínica. Los resultados de la atención colaborativa exitosa facilitan una mayor participación de especialistas, ya que invalidan la necesidad de identificación, referencia y otros obstáculos del sistema de salud. Los componentes exitosos incluyen trabajo en equipo, médicos de atención primaria, especialistas en salud mental y del desarrollo, administradores, especialistas de informática clínica y personal administrativo. La atención en colaboración implica que casi todas las consultas se realicen de manera conjunta y siempre se cuente con un especialista en salud mental para la valoración. Esto contrasta con el método de atención mejorada, en que es necesaria una cita con dicho especialista. Las intervenciones pueden lograrse mediante la colaboración entre especialistas de salud mental y médicos de atención primaria, sistemas de salud mental y practicantes de atención primaria, o en ámbitos académicos mediante la colaboración interdepartamental. Por lo común, para iniciar un programa colaborativo es necesaria la subvención de algún organismo filantrópico o de otro tipo, de forma que las preocupaciones financieras y de sustentabilidad puedan identificarse y corregirse. Connor DF et al: Targeted child psychiatric services: A new model of pediatric primary clinician—child psychiatry collaborative care. Clin Pediatr 2005;45:423 [PMID: 16891275]. Kelleher KJ et al: Management of pediatric mental disorders in primary care: Where are we now and where are we going? Curr Opin Pediatr 2006;18:649 [PMID: 17099365].

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Williams J et al: Co-location of mental health professionals in primary care settings: Three North Carolina models. Clin Pediatr (Phila) 2006;45;537 [PMID: 16893859].

IDENTIFICACIÓN TEMPRANA Y PREVENCIÓN DE LOS PROBLEMAS SOCIOEMOCIONALES Y DEL DESARROLLO La función del pediatra, que es cada día más amplia, incluye ya aspectos de salud pública, mental y comunitaria. La American Academy of Pediatrics (AAP) Policy Statement on Community Pediatrics menciona el hecho de que los niños y sus familias viven en la actualidad un periodo de rápido cambio social. Además, la organización económica de la atención sanitaria y los sistemas de servicios sociales en EUA han sufrido profundos cambios. En el caso de muchos pediatras, los esfuerzos para fomentar la salud infantil se han enfocado a la atención individual en ambientes clínicos adecuados, lo que les proporciona un “hogar médico” (es decir, una institución que les brinda atención médica constante y adecuada). Este método, en combinación con los intereses comunitarios y personales de los pediatras y sus obligaciones, ha tenido un éxito espectacular. Sin embargo, cada vez es más común que las principales amenazas para la salud de los niños estadounidenses (nuevas causas de enfermedad) se originen en problemas que el modelo de práctica aislada no atiende de manera adecuada. Estos problemas incluyen tasas inaceptables de mortalidad infantil en ciertas comunidades, niveles extraordinarios de lesiones intencionales y accidentales, farmacodependencia, secuelas conductuales y del desarrollo (por atención y experiencia inapropiadas), disfunción familiar, enfermedades de transmisión sexual, embarazos no deseados, nacimientos fuera del matrimonio y carencia de atención médica. Dicha acta concluye que: “Debemos asociarnos con otras personas, o cada vez nos volveremos menos útiles para atender la salud de los niños”. Hoy en día, el médico comunitario busca configurar un panorama clínico más realista y completo, al responsabilizarse de todos los niños de la comunidad; proporcionar servicios preventivos y curativos, y comprender los factores determinantes y secuelas de la salud y enfermedad infantiles, así como la eficacia de los servicios proporcionados.

Bright Futures La Bright Futures Task Force, una asociación iniciada por el Maternal and Child Health Bureau (MCHB) en el último decenio, posee una filosofía y enfoque basados en el principio de que cada niño merece la salud, y que la salud óptima incluye una relación de confianza entre el profesional de la salud, el niño, la familia y la comunidad. Como parte de esta iniciativa se desarrolló la guía Bright Futures: Guidelines for Health Supervision of Infants, Children and Adolescents, que proporciona guías amplias para la supervisión de la salud (esto incluye recomendaciones sobre vacunación, detecciones sistemáticas de salud y guías anticipatorias). Además, Bright Futures for Mental Health proporciona numerosas guías, herramientas y estrategias para mejorar la identificación, valoración, inicio, tratamiento y coordinación de problemas de salud mental.

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TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS EN NIÑOS Y ADOLESCENTES Surgeon General’s National Action Plan El U.S. Surgeon General también recomienda que los pediatras no dejen de atender otras áreas, como el estilo de vida, el sistema de salud y aspectos psicosociales. La Surgeon General’s National Action Agenda on Mental Health incluye varias recomendaciones para los médicos pediatras de atención primaria, entre ellas participar con otras organizaciones profesionales para capacitar a los profesionales en varios sistemas (p. ej., profesores, médicos, enfermeras, personal de los servicios de urgencias, personal de guarderías, agentes de libertad condicional y otros proveedores de servicios de salud para niños) en la atención del desarrollo del niño se les proporciona capacitación para atender y mejorar la salud mental de los niños. En este sentido, se les entrena para reconocer de manera temprana los síntomas de problemas emocionales o conductuales mediante la intervención proactiva. Dicha capacitación se enfoca a las diferencias culturales y del desarrollo en los contextos cognitivo, social, emocional y de funcionamiento conductual, así como a la comprensión de estos problemas desde los puntos de vista familiar y ecológico. Rushton FE Jr: American Academy of Pediatrics Committee on Community Health Services: The pediatrician’s role in community pediatrics. Pediatrics 2005;115:1092 [PMID: 15805396]. Bright Futures Task Force: http://www.brightfutures.org/ mentalhealth/index.html U.S Surgeon General’s National Action Agenda: http://www. surgeongeneral.govlcmh/childreport.htm

Cuadro 6–1. Participación del pediatra de atención primaria en la salud mental. Participación Identificación

Actividades específicas Preocupaciones compartidas con la familia Vigilancia Detección

Valoración

Entrevista Herramientas de valoración Enfermedades concomitantes

Inicio

Psicoeducación respecto a la enfermedad y opciones terapéuticas • Observar y esperar • Referir con el especialista en salud mental para valoración adicional • Referencia para terapia • Iniciar medicamentos

Tratamiento

Vigilar la enfermedad en busca de mejoría Vigilar los efectos secundarios

Coordinación Colaboración

Con el trabajador social, terapeuta, psicólogo o psiquiatra Con profesionales de la salud mental Con los servicios de protección infantil

Resumen de la participación del pediatra Con base en estos nuevos requerimientos para la función del pediatra como cuidador de la salud socioemocional, la ampliación de su participación abarca múltiples categorías: identificación, valoración, inicio, tratamiento, coordinación y colaboración (cuadro 6-1).

Con escuelas locales

IDENTIFICACIÓN Y VALORACIÓN EN LAS CONSULTAS DE NIÑO SANO

1. Interacción padres-hijo: ¿cómo van las cosas entre tus padres y tú?, o ¿cómo van las cosas con su hijo? 2. Escuela: ¿qué tal van las cosas en la escuela? (o guardería) (en los aspectos académico y de comportamiento.) 3. Amigos: ¿cómo te relacionas con tus compañeros? 4. Casa: ¿cómo van las cosas en casa? (lo que incluye hermanos, tensiones familiares y relación con los padres). 5. Felicidad: ¿cómo describirías tu estado de ánimo?

La mayoría de las familias busca ayuda por parte de sus proveedores de atención primaria cuando están preocupados por la salud, crecimiento o desarrollo de su hijo. Históricamente, el indicador más eficiente en la detección de problemas psicosociales son los antecedentes clínicos que proporcionan los padres o tutores, así como la entrevista y observación del niño. Los posibles métodos para la identificación de problemas incluyen supervisión, detección y valoración. La supervisión consta de los siguientes elementos: recepción, identificación de problemas, preguntas abiertas, observación y espera, escuchar en busca de señales de alarma, identificación de factores de riesgo y vigilancia estrecha a lo largo del tiempo. Al igual que los signos vitales, que representan un componente esencial de la exploración física, los componentes esenciales de la supervisión de los cuidados primarios para problemas de salud mental suelen incluir una revisión del funcionamiento general del paciente en distintas áreas de su vida. Hay cinco preguntas que pueden dirigirse a los padres y al paciente como una forma de supervisión para descubrir áreas conflictivas:

La práctica de muchos pediatras está limitada por la falta de continuidad y porque no cuentan con el tiempo suficiente para la vigilancia estrecha. Además, la vigilancia depende en gran medida de las características de la consulta y el médico. Debido a las limitaciones actuales de tiempo para las consultas pediátricas y a que sólo 18% de los padres informan problemas de conducta importantes en niños, se considera que la supervisión actual no es óptima. Si bien la entrevista familiar es parte de la consulta, no ocurre lo mismo con la vigilancia en los sistemas de reembolso y aseguramiento actuales de Medicaid, a diferencia de la detección formal. La detección es el proceso de utilizar instrumentos estandarizados para establecer la presencia de un problema. Hoy en día en la práctica pediátrica son comunes las detecciones de agudeza visual, auditiva y del desarrollo en recién nacidos. Sin embargo, la morbilidad relacionada con problemas del desarrollo, emocionales y psicosociales requiere también la detección de problemas socioemocionales y la identificación de síntomas de trastornos emocionales y conductuales. Las herramientas de detección son

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breves, de uso fácil y pueden aplicarse en forma de cuestionario o con un formato de entrevista. La detección positiva es indicación para una valoración más amplia. El uso de herramientas de detección también puede conducir a la identificación más fácil e interrupción del ciclo ajuste-perturbación-trastorno-enfermedad. Se han desarrollado nuevos métodos para conocer la problemática socioemocional y conductual del paciente (véanse las siguientes secciones). También puede obtenerse información útil mediante el empleo de listas de verificación y cuestionarios específicos para síntomas (como los instrumentos para detección de depresión o ansiedad). Las preguntas pueden incorporarse a los formatos de detección que se emplean en los consultorios pediátricos o se pueden utilizar cuestionarios específicos.

3. Valoración del estado del desarrollo (PEDS) por los padres. La PEDS es una herramienta válida de detección para

Herramientas para detección de la salud mental en el consultorio

4. Edades y etapas socioemocionales (SE). El SE es una herramienta adicional a la Ages and Stages Developmental. Es fácil de utilizar y posee un enfoque profundo que se dirige de manera exclusiva a las conductas sociales y emocionales de lactantes, preescolares y niños pequeños; es rentable, se puede fotocopiar y tiene sensibilidad cultural para su uso en clínicas pediátricas. Las herramientas de detección se encuentran disponibles para los 6, 12, 18, 24, 36, 48 y 60 meses de edad en inglés, francés, español y coreano.

Debido a las bajas tasas de identificación de problemas psicosociales a partir de la supervisión pediátrica, el uso de herramientas de detección estandarizadas se ha vuelto una práctica cotidiana. Por lo común se utilizan en primer lugar instrumentos de detección amplios que obtienen información de múltiples dominios, y más tarde se emplean mecanismos de detección dirigida, los cuales valoran la sintomatología, la gravedad, el daño y el contexto.

A. Herramientas de detección general o amplia 1. Cuestionarios de fortalezas y dificultades (SDQ). Los SDQ son cuestionarios de detección conductual dirigidos a pacientes de 3 a 16 años de edad. Hay diferentes versiones que satisfacen las necesidades de investigadores, médicos y educadores. Se han validado y están disponibles en Internet sin costo. Los resultados pueden influir sobre la forma en que se lleva a cabo la valoración y en que los profesionales pueden participar en ésta. Los SDQ se encuentran disponibles en más de 40 idiomas. Para más información véase la siguiente página electrónica http://sdqinfo. com. Muris P et al: The Strengths and Difficulties Questionnaire (SDQ)— further evidence for its reliability and validity in a community sample of Dutch children and adolescents. Eur Child Adolesc Psychiatry 2003;12:1 [PMID: 12601558].

2. Lista de verificación de síntomas pediátricos (PSC). El PSC es un cuestionario de una página que enumera una amplia gama de problemas emocionales y conductuales infantiles y refleja las impresiones de los padres respecto al funcionamiento psicosocial de su hijo. También se cuenta con una versión para adolescentes mayores de 11 años de edad. El PSC se desarrolló al inicio para niños mayores de 5 años, pero se han establecido de manera empírica valores limítrofe que indican niveles clínicos de disfunción en niños preescolares y escolares. El cuestionario es fácil de calificar, es gratuito y se encuentra disponible en inglés y español en las siguientes páginas electrónicas: http://brightfutures.org/mentalhealth/pdf/professional/ped_symptom_chklst. pdf; y http://psc.partners.org/psc_order.htm. Reijneveld SA et al: Use of the Pediatric Symptom Checklist for the detection of psychosocial problems in preventive child healthcare. BMC Public Health 2006;6:197 [PMID: 16872535].

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problemas socioemocionales, del desarrollo y conductuales en niños de un mes a 8 años de edad. Se necesita más tiempo para calificarla en comparación con otras herramientas de detección general y tiene un costo. Sus beneficios incluyen datos de amplia validez, así como métodos útiles para el grado del problema y la referencia con el especialista. Se encuentra disponible en inglés, vietnamita y español. Para más información véase la página electrónica http://www.pedtest.com. Brothers KT et al: PEDS: Developmental milestones—an accurate brief tool for surveillance and screening. Clin Pediatr (Phila.)2007; Dec 5 [Epub ahead of print] [PMID: 18057141].

Squires J et al: Revision of a parent-completed developmental screening tool: Ages and Stages Questionnaires. J Pediatr Psychol 1997;22:313 [PMID: 9212550]. Ages and Stages, SE (technical data): http://www.brookespublishing. com/store/books/bricker-asq/asq-technical.pdf

VALORACIÓN DE SÍNTOMAS Y SIGNOS CONDUCTUALES Y EMOCIONALES Está indicada una valoración amplia cuando el paciente o los padres mencionan un problema emocional o enfermedad mental durante la entrevista, o bien cuando se le identifica a través de un instrumento de detección. Deben programarse por lo menos 30 min para la consulta, y es posible que se requieran citas adicionales a fin de reunir información o realizar pruebas para aclarar el diagnóstico. En el cuadro 6-2 se presentan ejemplos de preguntas más profundas y guías de observación. Las herramientas de detección enfocada son de gran ayuda para establecer la gravedad, enfermedades simultáneas y el contexto en que se presenta la alteración. Es útil entrevistar primero a ambos padres y al niño, después a los padres solos y luego al niño solo. Esta secuencia permite al médico observar la interacción entre miembros de la familia y otorga a los padres y al niño la oportunidad de hablar en forma confidencial sobre sus preocupaciones. Los padres e hijos a menudo sienten vergüenza y culpa por algún aspecto inadecuado de su persona que perciben como causa del problema. El médico puede facilitar la valoración al reconocer que la familia trata de afrontar el problema y que el objetivo final de la valoración es buscar soluciones y no asignar culpas. Puede transmitirse una actitud de indagación sin juicios a través de enunciados como: “Vamos a ver si podemos averiguar lo que está pasando aquí y encontrar alguna forma de arreglar las cosas”.

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Cuadro 6–2. Detección de problemas psicosociales. Antecedentes del desarrollo 1. Revisar los hitos del desarrollo psicosocial 2. Resumir las características del temperamento del niño 3. Revisar los eventos de la vida que causan estrés y las reacciones del niño ante ellos a. Separaciones b. Pérdidas c. Conflictos maritales d. Enfermedades, lesiones y hospitalizaciones 4. Obtener detalles de los problemas previos de salud mental y su tratamiento Antecedentes familiares 1. Relación de antecedentes maritales a. Satisfacción general con el matrimonio b. Conflictos o desavenencias dentro de la relación c. Cantidad y calidad de tiempo juntos lejos de los niños d. Determinar si el niño se interpone o es una fuente de conflicto entre los padres e. Antecedentes maritales antes de tener hijos 2. Antecedentes como padres a. Sentimientos sobre el hecho de ser padres b. Establecer si los padres se sienten unidos al tratar con el niño c. “División de labores” en las responsabilidades d. Energía o nivel de estrés por ser padres e. Arreglos para dormir f. Privacidad g. Actitudes hacia la disciplina h. Interferencia con la disciplina fuera del círculo familiar (p. ej., ex esposas[os], abuelos) 3. Estrés en la familia a. Problemas con el trabajo b. Problemas financieros c. Cambios de domicilio d. Enfermedades, lesiones y muertes 4. Antecedentes familiares de problemas de salud mental a. ¿Depresión? ¿Quién? b. ¿Intentos de suicidio? ¿Quién? c. ¿Hospitalizaciones psiquiátricas? ¿Quién? d. ¿”Trastornos nerviosos”? ¿Quién? e. ¿Abuso de sustancias? ¿Quién? f. ¿Nerviosismo o ansiedad? ¿Quién?

A. Antecedentes del problema Primero, debe obtenerse una descripción detallada del problema. • ¿Cuándo comenzó? • ¿Había algún factor de estrés desacostumbrado en ese momento? • ¿Cómo afecta la vida del niño y el funcionamiento de la familia? • ¿Qué expresa el niño en relación con el problema? • ¿Qué intentos se han hecho por darle solución? • ¿Tienen los padres alguna opinión respecto a la causa del problema?

B. Técnicas para entrevistar a niños y adolescentes 1. Entrevista con preescolares. Hay que entrevistar a los niños en edad preescolar junto con sus padres. A medida que se ana-

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Observación de los padres 1. ¿Están de acuerdo en que existe un problema o fuente de preocupación? 2. ¿No cooperan o hay antagonismo en cuanto a la evaluación? 3. ¿Parecen estar deprimidos o abrumados? 4. ¿Pueden presentar un cuadro coherente del problema y de su vida familiar? 5. ¿Aceptan cierta responsabilidad por los problemas del niño o culpan a fuerzas externas a la familia que están más allá de su control? 6. ¿Parecen sentirse agobiados por la culpa en relación con el problema del niño? Observación del niño 1. ¿El niño reconoce la existencia de un problema o fuente de preocupación? 2. ¿El niño quiere ayuda? 3. ¿No coopera o hay antagonismo en cuanto a la evaluación? 4. ¿Cuál es la principal actitud o estado de ánimo del niño? 5. ¿Qué quisiera el niño que fuera diferente? 6. ¿Manifiesta una conducta rara (nivel de actividad, amaneramientos, miedo)? 7. ¿Cuál es el nivel cognitivo aparente del niño? Observación de la interacción padres-hijo 1. ¿Los padres parecen estar preocupados por los sentimientos del niño? 2. ¿El niño controla o interrumpe la entrevista conjunta? 3. ¿El niño responde a los límites y controles por parte de los padres? 4. ¿Los padres responden en forma inadecuada las preguntas dirigidas al niño? 5. ¿Existe una tensión obvia entre los miembros de la familia? Datos de otras fuentes 1. Observaciones en la sala de espera por parte del personal del consultorio 2. Escuela (maestro, enfermera, trabajador social, psicólogo) 3. Departamento de servicios sociales 4. Otros cuidadores: abuelos

lizan las inquietudes de los padres, el médico puede observar la conducta del niño, lo que incluye su nivel de actividad y cualquier conducta o síntoma inusuales. Es útil tener juguetes con figura humana, animales o títeres, así como crayones y papel, de modo que el niño pueda usarlos para expresarse. Después de escuchar los antecedentes por parte de los padres, y de observar y platicar con el niño, el médico puede formarse una opinión del problema y planear un tratamiento para discutirlo con la familia.

2. Entrevista con niños en edad escolar. La mayoría de los niños en edad escolar han superado la ansiedad causada por la separación lo suficiente para tolerar aunque sea una breve entrevista con el médico; además, pueden tener información importante que compartir sobre sus propias preocupaciones. El médico o los padres (o ambos) deben decir al niño de antemano que el doctor quiere hablar con él sobre sus sentimientos. Los niños en edad escolar entienden e incluso aprecian la preocupación de los

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CAPÍTULO 6

padres sobre la infelicidad, las preocupaciones y la dificultad para congeniar con las personas. Al inicio, es útil explorar los pensamientos del niño sobre ciertos temas presentados por los padres y preguntarle si considera que tiene un problema (p. ej., infelicidad, ansiedad o trastornos del sueño), así como cualquier otra preocupación. El médico debe pedirle que describa el problema en sus propias palabras y preguntarle cuál cree que sea la causa. Es importante preguntarle cómo le afecta a él y a su familia. Al final de la entrevista, es importante compartir o reiterar los puntos centrales derivados de la misma y mencionar que el siguiente paso es hablar con los padres sobre la forma más adecuada de hacer que las cosas mejoren para el menor. En ese momento es bueno analizar cualquier inquietud del niño respecto a compartir información con sus padres, de modo que no se violente en forma arbitraria el derecho a la privacidad del menor. La mayoría de los niños quieren que las cosas mejoren, por lo que permiten al médico compartir las preocupaciones adecuadas con sus padres.

dos y permiten la valoración de los síntomas actuales y de su gravedad. También son útiles para la vigilancia o nuevas valoraciones del progreso del paciente una vez iniciado el tratamiento.

3. Entrevista con adolescentes. El médico suele comenzar

en http://www.wpic.pitt.edu/research/.

por una reunión breve con los padres y el adolescente de manera simultánea, para definir qué les preocupa. Debido a que una de las tareas centrales del desarrollo en adolescentes es crear una identidad separada de los padres, el médico debe mostrar respeto por el punto de vista del joven. A continuación se reúne a solas con el adolescente. Después de que el médico lo ha entrevistado y ha vuelto a hablar con los padres, debe expresar sus reflexiones y recomendaciones. Siempre que sea posible, es útil analizarlos con el paciente antes de comentarlos con los padres. Es necesario abordar el tema de la confidencialidad al inicio de la entrevista: “Lo que hablemos el día de hoy queda entre nosotros a menos que decidamos de mutuo acuerdo informar a alguien más o me parezca que puedes estar en una situación potencialmente peligrosa.” La entrevista a solas con el adolescente puede iniciar por el planteamiento de las preocupaciones de los padres. Se debe alentar al adolescente para que describa la situación en sus propias palabras y exprese qué le gustaría cambiar. El médico debe preguntar sobre las principales inquietudes del adolescente, estado de ánimo predominante, relación con los miembros de la familia, nivel de satisfacción respecto a la escuela y las relaciones con los compañeros, planes para el futuro, uso de drogas y alcohol, y actividad sexual. Al concluir la entrevista, el médico debe resumir sus pensamientos o reflexiones y establecer un plan con el adolescente para presentarlo a los padres. Si los adolescentes participan en la solución, hay mayores probabilidades de colaborar con la familia para mejorar la situación. El plan debe incluir el propósito de realizar una investigación más detallada, formas de afrontar el problema y establecer citas subsiguientes con el médico, o bien la referencia adecuada con un proveedor de atención a la salud mental.

C. Herramientas de detección enfocada y mediciones de valoración Al igual que con las herramientas de detección amplias, las de detección enfocada o los instrumentos de valoración pueden ser de gran utilidad en la práctica clínica porque están estandariza-

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1. Escalas de valoración Vanderbilt para los trastornos de hiperactividad con déficit de atención. Estas escalas se incluyen en la American Academy of Pediatrics/National Initiative for Children’s Health Quality (AAP/NICHQ) Attention-Deficit/ Hyperactivity Disorder Practitioner’s Toolkit, disponible en http:// www.nichq.org/resources/toolkit o en http://www.schoolpsychiatry.org.

2. Center for Epidemiologic Scales Depression Scale for Children (CESD-C). Disponible en http://www.brightfutures. org/mentalhealth/pdf/tools.html.

3. Informe individual de la ansiedad infantil relacionada con trastornos emocionales (SCARED). Disponible 4. Otras herramientas a. Bright futures. El grupo de herramientas de Bright Futures tiene numerosas guías, herramientas y otros recursos para la identificación de problemas de salud mental. Se encuentra disponible en http://www.brightfutures.org/mentalhealth/pdf/tools. html. b. CHADIS. Véase la revisión previa de los modelos de atención a la salud. c. Herramientas para la detección de trastornos específicos. Herramientas útiles para la valoración de otros problemas de salud mental, como trastorno obsesivo-compulsivo (OCD), trastorno de estrés postraumático (PTSD), trastorno dominante del desarrollo (PDD) pueden encontrarse en la siguiente página electrónica: http://www.schoolpsychiatry.org.

Formulación diagnóstica e interpretación de las manifestaciones El diagnóstico (el producto final de la valoración) inicia con una descripción del problema motivo de la consulta, que se valora dentro del contexto de la edad del niño, las necesidades del desarrollo, los factores de estrés y tensión que experimentan tanto el niño como su familia, y el funcionamiento del sistema familiar. La primera tarea del médico es decidir si hay un problema; por ejemplo: ¿qué tan hiperactivo debe ser un niño de 5 años de edad antes de ser demasiado hiperactivo? Cuando el funcionamiento del niño se ve afectado en los principales dominios de la vida, como el aprendizaje, las relaciones con los compañeros, la familia o la autoridad y la recreación, o cuando ocurre una desviación importante en la trayectoria de las tareas normales del desarrollo, debe buscarse un diagnóstico diferencial con base en un perfil de síntomas. Para ese momento el médico debe contar ya con una hipótesis de las causas basada en la información que recopiló:

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TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS EN NIÑOS Y ADOLESCENTES 1. La conducta está dentro de un rango de normalidad si se considera el nivel de desarrollo del niño. 2. La conducta es una variación del temperamento. 3. La conducta se relaciona con una afección del sistema nervioso central (p. ej., premadurez, exposición a toxinas in utero, trastorno convulsivo o genético). 4. La conducta es una reacción normal a circunstancias estresantes (p. ej., enfermedad médica, cambio en la estructura familiar o pérdida de un ser querido). 5. El problema es sobre todo un reflejo de disfunción familiar (p. ej., el niño es el que manifiesta los síntomas, es el chivo expiatorio o es el paciente identificado por la familia). 6. El problema indica un posible trastorno psiquiátrico. 7. El problema se ve complicado por un factor médico subyacente. 8. Alguna combinación de los anteriores. Compartir el diagnóstico también constituye el inicio del tratamiento. La interpretación del médico acerca de los síntomas, así como el diagnóstico, se presentan a la familia. El proceso de interpretación incluye los siguientes componentes: 1. Psicoeducación: explicación de la forma en que el problema o el síntoma es un reflejo de la causa probable y los resultados característicos, con y sin intervención. 2. Revisión de las posibles intervenciones, lo cual incluye las siguientes opciones: a. Vigilancia estrecha. b. Asesoramiento proporcionado por el médico de atención primaria. c. Referencia con un profesional de salud mental. d. Inicio de la medicación. e. Alguna combinación de los anteriores. 3. Análisis de la respuesta de los padres y el adolescente al diagnóstico y a las posibles intervenciones terapéuticas.

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treatment. Curr Probl Pediatr Adolesc Health Care 2005;35:6 [PMID: 15611721]. Williams J et al: Diagnosis and treatment of behavioral health disorders in pediatric practice. Pediatrics 2004;114:601 [PMID: 15342827].

Indicaciones para una valoración psiquiátrica urgente o más amplia Si hay cualquier preocupación sobre la seguridad del paciente, el médico debe valorar el riesgo de que se dañe a sí mismo (intentos o ideación suicidas), represente un peligro para otros (ataque, agresión o ideación homicida) y la presencia de otros factores que puedan aumentar el riesgo de que sea un peligro para sí mismo o para otros, como abuso físico o sexual, o bien consumo de sustancias ilícitas. El uso de drogas o alcohol por parte del adolescente puede requerir una referencia a recursos extrahospitalarios especializados en el tratamiento de estos trastornos adictivos. Hay que formular las siguientes preguntas al joven. A los padres se les formulan preguntas similares sobre lo que han observado. Deben indagarse detalles específicos cuando la respuesta a cualquiera de las preguntas sea “sí”. 1. ¿Alguna vez has estado triste por más de unos cuantos días, de modo que se hayan afectado tu apetito o sueño? 2. ¿Alguna vez has estado tan triste que desearías no estar vivo? 3. ¿Alguna vez has pensado en formas de quitarte la vida o has tratado de suicidarte? 4. ¿Alguna vez has pensado en matar a alguien, o has tratado de matar a alguien? 5. ¿Alguna vez alguien te ha golpeado y te ha dejado marcas? (Si la respuesta es afirmativa, preguntar quién, cuándo y en qué circunstancias, y si se informó a las autoridades.) 6. ¿Alguien ha tocado tus áreas privadas cuando se supone que no debería hacerlo, o bien, lo hizo de alguna forma que te hizo sentir incómodo? (Si la respuesta es afirmativa, preguntar quién, cuándo y en qué circunstancias, y si se informó a las autoridades.) 7. ¿Consumes alcohol, tabaco o drogas ilícitas? (Si la respuesta es afirmativa, preguntar qué, cuándo, con quién y cuánto.)

A continuación se gestiona un plan conjunto que incluya al médico, los padres y el niño para atender los síntomas y necesidades del desarrollo del menor, a la luz de la estructura y los factores de estrés familiares. Si no puede contarse con un plan adecuado o el médico considera que se requiere una valoración diagnóstica ulterior, debe recomendarse la referencia con un profesional de la salud mental.

A. Responsabilidad civil y “retención” involuntaria por salud mental

Fritz G: Promoting effective collaboration between pediatricians and child and adolescent psychiatrists. Pediatr Ann 2003;32:387 [PMID: 12846016]. Gardner W et al: Primary care clinicians’ use of standardized tools to assess child psychosocial problems. Ambul Pediatr 2003; 3:191 [PMID: 12882596]. Glazebrook C et al: Detecting emotional and behavioural problems in paediatric clinics. Child Care Health Dev 2003;29:141 [PMID: 12603359]. Kelleher KJ et al: Management of pediatric mental disorders in primary care: Where are we now and where are we going? Curr Opin Pediatr 2006;18:649 [PMID: 17099365]. Richardson LP, Katzenellenbogen R: Childhood and adolescent depression: The role of primary care providers in diagnosis and

Si la valoración más detallada indica la necesidad de hospitalización, lo ideal es que el paciente y su tutor den su autorización para este tipo de atención. En caso de que el tutor no esté dispuesto o sea incapaz de dar su autorización para una valoración con base en la sala de urgencias, o para hospitalizar al niño o adolescente, puede ser necesario recurrir a la “retención” involuntaria por salud mental. Cabe mencionar que estas figuras jurídicas corresponden a la legislación estadounidense y no están disponibles en todos los países. El término “retención” involuntaria por salud mental se refiere a un proceso legal que pueden iniciar los médicos, oficiales de policía y personas certificados en salud mental para evitar por un periodo de hasta 72 h que el individuo deje la sala de urgencias o el hospital. Así, el médico puede proporcionar al individuo un

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ambiente seguro e impide que se dañe a sí mismo o a otros, al tiempo que cuenta con el tiempo necesario para determinar si la persona constituye un riesgo para sí misma o para los demás a consecuencia de una enfermedad mental. Cada estado de la Unión Americana cuenta con leyes específicas que determinan las reglas y reglamentos que deben seguirse como parte de este proceso. Hay que completar un formato específico e informar al paciente y su familia sobre sus derechos. Dado que esto implica revocar los derechos civiles de un paciente o su tutor, es indispensable que el procedimiento se implemente en forma adecuada. Todos los médicos deben estar al tanto de las leyes locales que regulan estos procesos u otros similares. Aunque los términos y condiciones precisos de la retención involuntaria por salud mental pueden variar un poco de un lugar a otro, en general son bastante similares. Se recurre a la retención involuntaria por salud mental durante 72 h con el fin de realizar una valoración profunda y determinar la seguridad del paciente, cuando el prestador de atención a la salud tiene información suficiente para confirmar que existe riesgo importante de que la persona se dañe a sí misma o a los demás. Algunos criterios adicionales para la hospitalización psiquiátrica involuntaria incluyen determinar si el paciente tiene “incapacidad grave” como resultado de algún trastorno que afecta su capacidad de juicio, lo cual lo incapacita para procurarse alimento, vestido y cobijo, o, en el caso de un niño o adolescente, para comer y realizar actividades normales de la vida diaria.

B. Circunstancias en que puede interrumpirse la retención involuntaria por salud mental En cualquier momento después de la hospitalización aguda, pero dentro del lapso de 72 h, el médico o personal de tratamiento psiquiátrico debe elegir una de tres posibilidades: 1. El clínico puede determinar que el paciente está a salvo para recibir tratamiento ulterior en un ambiente menos restrictivo, poner fin a la retención de 72 h y dar de alta al paciente de la sala de urgencias o el área de hospitalización psiquiátrica. Esto requiere valoración de la persona y documentación de que está a salvo; el médico debe firmar un formato con la orden de suspender la retención. 2. El paciente o su tutor pueden estar de acuerdo con el tratamiento psiquiátrico intrahospitalario y ofrecerse a permanecer en el hospital de forma voluntaria como paciente psiquiátrico. En este caso, se interrumpe la retención para salud mental y el tutor firma una solicitud para tratamiento de salud mental voluntario. 3. Por último, el médico y el paciente o tutor pueden seguir en desacuerdo sobre la necesidad de tratamiento psiquiátrico intrahospitalario. En este caso, cuando el psiquiatra cree que el paciente aún es un peligro para sí mismo o para los demás, o se encuentra gravemente incapacitado, puede hacer una petición a instancias legales apropiadas para que extienda una autorización de corto plazo para que la persona continúe su tratamiento involuntario de salud mental en una unidad psiquiátrica intrahospitalaria hasta que se completen la valoración y papeleo adecuados. En algunos estados de la Unión Americana una autorización de este tipo puede tener validez hasta por 90 días o suspenderse en cualquier momento antes

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de ese lapso según el criterio del médico o del juez. Este tipo de documento también ordena que el paciente cuente con un representante legal, ya sea en forma de su propio abogado o (si los pacientes afectados no pueden pagar asesoría legal) un abogado designado por la corte. Tienen el derecho de oponerse a la reclusión involuntaria frente al juez de salud mental. Si el caso llega a la corte, los proveedores de servicios de salud también deben estar presentes en la audiencia. Siempre es preferible trabajar con el tutor y el paciente para obtener su consentimiento informado para el tratamiento y minimizar la necesidad de procedimientos legales. En la figura 6-1 se muestran los pasos para identificar la necesidad de tratamiento involuntario de la salud mental.

C. Informe obligatorio de abuso, negligencia o amenaza para terceras personas El médico está obligado a informar sobre cualquier sospecha de abuso físico o sexual, o negligencia, a la institución de servicio social a cargo, lo cual se analiza con mayor detalle en el capítulo 7. La “regla Tarasoff ” se refiere a un caso legal en California que llevó al “deber de advertir”. Los médicos están obligados a advertir a las posibles víctimas de daño, cuando el paciente les revela algún plan sobre amenazas graves para dañar a individuos específicos. Es obligatorio documentar las llamadas telefónicas y enviar una carta certificada al individuo que está bajo amenaza. En estas circunstancias, es posible que también deban hacerse arreglos para la reclusión civil involuntaria del posible perpetrador del daño.

D. Referencia de pacientes con profesionales de atención a la salud mental Los médicos de atención primaria a menudo refieren a sus pacientes con un psiquiatra para niños y adolescentes cuando el diagnóstico o el plan de tratamiento son inciertos, o cuando se requieren medicamentos y el pediatra prefiere que un especialista inicie o se haga cargo del tratamiento de una enfermedad mental (cuadro 6-3 ). En casos de dificultades académicas que no estén asociadas a problemas conductuales, un docente o psicólogo infantil puede ser de gran ayuda para valorar al paciente en cuanto a trastornos del aprendizaje y su posible solución. En relación con dificultades cognitivas asociadas con traumatismo craneoencefálico, epilepsia o tumor cerebral, puede estar indicada la referencia con un pediatra neuropsicólogo. Los pacientes con seguro privado de salud mental necesitan contactar a su compañía aseguradora para obtener una lista de los profesionales de salud mental a nivel local que están capacitados para la valoración y tratamiento de niños y adolescentes en su plan de aseguramiento. Los pacientes que tienen Medicaid o carecen de un seguro que cubra el área de salud mental, por lo general pueden recibir tratamiento en su centro de atención a la salud mental local. El pediatra que hace la referencia o su personal deben ayudar a la familia al proporcionarle información para ponerse en contacto con los servicios adecuados. Las relaciones personales con los administradores y médicos de salud mental de la comunidad mejoran las posibilidades de éxito de las referencias. Además, los nuevos sistemas de prestación de servicios, en que los profesionales de salud mental se encuentran ubicados

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El paciente se presenta en etapa aguda y hay preocupación respecto a la seguridad del propio paciente o de terceros: Sospecha de intento de suicidio, homicidio o incapacidad grave

En cualquier momento después de un ataque agudo pero antes de las primeras 72 h, el médico o el equipo multidisciplinario debe elegir una de tres opciones:

Alta Valoración de la seguridad, lo que incluye una valoración amplia del estado mental

El paciente se da de alta porque se considera seguro el tratamiento en un entorno menos restrictivo

Se considera que el paciente está en riesgo inminente de suicidio, homicidio o incapacidad grave (en alrededor de tres días)

Solicitud de hospitalización voluntaria en casos de pacientes >15 años o por un adulto responsable en individuos <15 años para recibir tratamiento de salud mental voluntario, con una solicitud firmada, con fecha y hora

(La alteración del juicio lo incapacita para proporcionarse alimentación, vestido o cobijo para sí mismo; en casos de niños o adolescentes <15 años de edad, o si el individuo es incapaz de consumir alimentos y realizar sus actividades cotidianas de manera normal)

Se decide si es seguro el tratamiento para el paciente en un ambiente menos restrictivo Se documentan la valoración y el estado físico para suspender la orden 2710 para el alta Solicitud de tratamiento voluntario de salud mental por el paciente o por una persona responsable El paciente o la persona responsable (el individuo es <15 años de edad) puede estar de acuerdo con el tratamiento hospitalario para la salud mental en forma voluntaria El internamiento para salud mental se interrumpe a través de la orden de un médico y el paciente (>15 años de edad) o la persona responsable firmarán una solicitud con fecha y hora para el tratamiento voluntario para la salud mental Certificación a corto plazo para el tratamiento involuntario de salud mental

Rechazo del paciente >15 años de edad o de su cuidador para autorizar el tratamiento voluntario Hospitalización involuntaria por 72 h para observación clínica Estatuto 2710 de salud mental del estado de Colorado (Se presenta al paciente o la persona responsable una copia del formato M-1 y los “derechos del paciente”)

El médico y el paciente o su cuidador continúan en desacuerdo respecto a la necesidad de tratamiento hospitalario para la salud mental El médico puede solicitar una orden de la corte para hospitalizar en forma involuntaria a un paciente para una “certificación a corto plazo” en un ambiente hospitalario mediante la presentación del formato M-8 y una carta en la que explica las razones (la cual se muestra al paciente, a su cuidador o a ambos) y de nuevo se revisan con el paciente y su familia los “derechos del paciente”) La documentación debe completarse en las primeras 24 h después de informar al paciente, a su cuidador o a ambos, y se envía con un juez local al siguiente día hábil

▲ Figura 6–1. Pasos en el proceso de responsabilidad civil y tratamiento mental involuntario en el estado de Colorado, EUA.

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CAPÍTULO 6

Cuadro 6–3. Cuándo debe considerarse la consulta o referencia con un psiquiatra infantil o para adolescentes. El diagnóstico no está claro El pediatra siente que se requiere valoración ulterior El pediatra cree que se requieren medicamentos, pero él no los prescribirá El pediatra ha iniciado la farmacoterapia y requiere una consulta psicofarmacológica ulterior Se requiere psicoterapia individual, familiar, grupal o cualquier combinación de las anteriores Existen síntomas psicóticos Se sospecha trastorno afectivo bipolar Falta de apego terapéutico a un tratamiento crónico que incrementa el riesgo de letalidad Se sospecha delirio

Otro motivo frecuente para solicitar la consulta psiquiátrica en el área de hospitalización es un cambio en el estado mental. Hay que estar atentos a la probabilidad de que los cambios agudos en el estado mental en un ambiente médico puedan representar delirio, ya que esto tiene importantes implicaciones sobre la valoración y el tratamiento. El delirio se define como una alteración aguda y fluctuante del sensorio (es decir, alerta y orientación); puede manifestarse mediante una variedad de síntomas psiquiátricos, lo que incluye paranoia, alucinaciones, ansiedad y alteraciones del estado de ánimo. Sin embargo, además de la demencia y de la posibilidad de disociación y simulación, las presentaciones psiquiátricas primarias no suelen implicar alteraciones del estado de alerta y la orientación que siempre están presentes en el delirio.

EL NIÑO CON ENFERMEDAD CRÓNICA en las clínicas, eliminan barreras y facilitan el acceso y la atención médica (véase la información en páginas anteriores). Los pediatras que se sienten cómodos al poner en práctica las recomendaciones de un especialista en salud mental con quien mantienen una relación de colaboración, deben considerar si continúan al tanto del tratamiento y manejo de la enfermedad mental de sus pacientes. Las oficinas locales de la American Academy of Child and Adolescent Psychiatry y de la American Psychological Association pueden proporcionar una lista de profesionales en salud mental en Estados Unidos que están capacitados para evaluar y tratar a niños y adolescentes.

PSIQUIATRÍA DE ENLACE El área de psiquiatría de enlace tiene el objetivo de atender la necesidad de valoración e interconsulta en el área de salud mental para pacientes pediátricos hospitalizados por motivos médicos. La consulta psiquiátrica en el área de hospitalización y en la unidad de cuidados intensivos puede ser compleja, y a menudo requiere valoración e intervención más allá del paciente individual. La consulta psiquiátrica, además de valorar la presentación sintomática del paciente, también debe incluir la valoración de la dinámica familiar en relación con el paciente, y puede incluir la evaluación de la forma en que el equipo médico maneja la atención al paciente y su familia. La consulta psiquiátrica se enfoca a diversas jerarquías relacionadas con la interacción del paciente y el personal, o del personal entre sí, además del paciente en sí mismo. Esta evaluación puede resultar bastante reveladora y conducir a intervenciones más productivas. Al solicitar una consulta psiquiátrica (al igual que en las demás especialidades médicas) es fundamental que su motivo y enfoque sean tan específicos como sea posible. La consulta psiquiátrica en el área de hospitalización a menudo se solicita cuando el estado emocional del paciente afecta su respuesta a la atención médica o cuando una enfermedad mental subyacente puede contribuir a los síntomas de presentación: los pacientes que ingresan en la unidad de cuidados intensivos o el área de hospitalización después de un supuesto o involuntario intento de suicidio o una sobredosis, deben ser valorados por un psiquiatra antes del alta.

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Los avances en el tratamiento de las enfermedades en niños y adolescentes han transformado una cantidad de entidades que solían ser letales en trastornos que amenazan la vida, pero que pueden sobrevivirse. Esto incluye avances en el área de medicina neonatal y en hematología-oncología, así como trasplantes de médula ósea. Además, el trasplante de órganos sólidos (corazón, hígado, riñones y pulmones, entre otros) ha revolucionado las opciones terapéuticas potenciales para una amplia gama de trastornos que antes eran letales. Sin embargo, la intensidad del tratamiento en sí mismo puede provocar un alto grado de estrés e incluso resultar traumático en los aspectos físico, financiero y psicológico, tanto para el paciente como para sus padres y hermanos. Los sobrevivientes tienen un riesgo a largo plazo de secuelas médicas y psicológicas. Aquellos que tienen la fortuna de sobrevivir al tratamiento inicial de una enfermedad que amenaza la vida, a menudo cambian de una enfermedad de este tipo a un trastorno crónico.

Intervención orientada a la etapa Las intervenciones psicosociales deben variar según el nivel de desarrollo del paciente, los hermanos y la familia, así como también de la etapa de la enfermedad. Las intervenciones para la primera crisis son diferentes a las que se realizan durante el largo curso de una enfermedad o durante un periodo de estabilización o remisión. Con esto en mente, la Organ Procurement and Transplantation Network/United Network for Organ Sharing estableció en agosto de 2004 nuevas normas que describen los requerimientos mínimos para los servicios psicosociales disponibles, como parte de un programa acreditado de trasplante de órganos sólidos. Entre estos lineamientos se encuentran un equipo constituido por un psiquiatra experto en trasplantes, un psicólogo, una enfermera y un trabajador social psiquiátrico. Otros lineamientos incluyen una valoración psiquiátrica formal que abarque la detección de toxicomanía en los posibles candidatos para el trasplante, así como en cualquier presunto donante vivo de hígado o riñón. Estos lineamientos también contemplan la disponibilidad de asesoramiento individual, intervención para crisis, grupos de apoyo y asesoría ante la muerte, agonía y duelo enfocados a los pacientes de trasplante y sus familias.

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TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS EN NIÑOS Y ADOLESCENTES Respuestas frente a la incapacidad y enfermedad física y mental crónicas Durante la infancia, 5 a 10% de los individuos sufren un periodo prolongado de enfermedad o incapacidad médicas, y otro 5 a 10% padece el inicio de una enfermedad mental. Los efectos psicosociales para el niño y su familia suelen ser profundos. Aunque el efecto específico de la enfermedad sobre los niños y sus familias depende de las características del padecimiento, la edad del niño y el funcionamiento premórbido, puede esperarse que tanto el niño como sus padres transiten varias etapas hacia una aceptación del estado patológico. Pueden pasar meses para que una familia acepte el diagnóstico, afronte los factores de estrés y reanude su vida normal al grado que sea posible. Estas etapas se parecen a las que siguen a la pérdida de un ser querido. Si la ansiedad y la culpa ocupan un lugar importante en la familia, puede crearse un medio sobreprotector. Del mismo modo, cuando no se acepta la enfermedad como una realidad que debe afrontarse, puede generalizarse una situación de negación. Las manifestaciones clínicas de estos tipos de conducta se presentan en el cuadro 6-4. Los niños son muy observadores e intuitivos cuando se trata de comprender su enfermedad y su pronóstico general. Al mismo tiempo, sus principales preocupaciones suelen girar en torno a la forma en que la enfermedad afectará su vida diaria, a sentirse enfermos y a las limitaciones de las actividades normales. Los niños también están muy conscientes de las reacciones de la familia y pueden sentirse reacios a discutir temas que alteran a sus padres. Siempre que sea posible, debe animarse a los padres a que hablen sobre la enfermedad del niño y respondan a las preguntas en forma abierta y honesta, lo que incluye explorar los miedos y fantasías del pequeño. Estas interacciones promueven la cercanía y alivian el sentido de aislamiento del menor. Incluso con estos intentos activos por promover tiempos compartidos entre el niño y su familia, los niños enfermos a menudo experimentan miedo, ansiedad, irritabilidad e ira en torno a su enfermedad, además de culpa por causar angustia a la familia. No es raro o anormal que se presenten alteraciones del sueño, llanto, miedo a la separación y conducta dependiente. Los padres con frecuencia necesitan apoyo individual o grupal para enfrentar el diagnóstico y la tensión emocional causada por la enfermedad, su tratamiento, y los efectos sobre el niño afectado y otros miembros de la familia.

El círculo vicioso de la potenciación de la enfermedad Someterse al dominio de la enfermedad (lo cual incluye, por ejemplo, permanecer en cama más tiempo de lo estrictamente necesario o alejarse de amigos y familiares) disminuye las oportunidades de llevar una vida normal. Las recaídas ulteriores que refuerzan la impotencia y aprehensión relacionadas con los síntomas, pueden suscitar la convicción de que los síntomas y recaídas atacan en forma impredecible y no dependen del paciente; en consecuencia, éste teme cada vez más a la enfermedad y experimenta una reducción de su actividad porque puede quedar interrumpida en cualquier momento. Tener miedo a la enfermedad porque se espera una recaída refuerza la desesperanza del individuo con un padecimiento crónico. Ambos ciclos resultan en menor autoestima y pérdida de voluntad. Las familias de las personas que sufren una enfermedad crónica a veces siguen la misma conducta y estrategias, lo cual favorece

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Cuadro 6–4. Patrones en el afrontamiento de una enfermedad crónica. Sobreprotección Ansiedad o culpa persistentes Pocos amigos y actividades con los compañeros Asistencia escolar deficiente Preocupación excesiva con los síntomas somáticos Ganancia secundaria con la enfermedad Afrontamiento efectivo Aceptación realista de los límites que impone la enfermedad Normalización de las actividades diarias con los compañeros, los juegos y la escuela Negación No se acepta la enfermedad Cumplimiento médico deficiente Conductas riesgosas Falta de seguimiento de las indicaciones médicas por parte de los padres Patrón general de conducta problemática

la rigidez y la continuación de hábitos establecidos y predecibles. Aunque dicha rigidez es limitante, las familias a menudo piensan que el cambio es peligroso. El pasado, el presente y el futuro desaparecen y se convierten en una dimensión fuera del tiempo que se rige por la tiranía de la enfermedad. Enfatizar qué diferencias hipotéticas podrían presentarse abre escenarios alternativos para el futuro. Los rituales y metáforas sirven para introducir distinciones temporales. Los rituales siempre se han utilizado para señalar distintas fases de la vida y celebrar momentos importantes. Introducir rituales diferentes que sean compatibles con el crecimiento familiar y ayuden a la familia a determinar sus prioridades de desarrollo puede representar una intervención importante. Los análisis e intervenciones que toman en cuenta tanto los síntomas emocionales como los médicos, ayudan al niño y su familia a comprender mejor sus experiencias y actitudes hacia la enfermedad y la vida. La familia y el niño se benefician de una discusión que considere preguntas como: “¿cuál es la verdadera naturaleza de esta enfermedad?, ¿por qué nos afecta a nosotros?, ¿qué nos depara el futuro?, ¿qué me hace el tratamiento?” Las pláticas que incluyen estos temas pueden ser bastante reveladoras y ayudar a la persona a recobrar seguridad, ya que fomentan una discusión abierta que incluye al niño y los padres, así como un papel activo de su parte en el tratamiento. Las herramientas para que el paciente o su familia informen resultados, conocidas como Health Status o Health Related Quality of Life (HRQOL) pueden utilizarse en forma sistemática en clínicas pediátricas. Estas mediciones adoptan la definición de salud de la OMS como “un estado de bienestar completo tanto físico como mental y social, y no la simple ausencia de la enfermedad”. El concepto de calidad de vida relacionada con la salud se refiere al impacto subjetivo y objetivo de la disfunción vinculada con la enfermedad o lesión, y tiene múltiples dimensiones que incluyen cuatro dominios principales: estado de la enfermedad y de los síntomas fisiológicos, estado funcional, funcionamiento psicológico y funcionamiento social. A menudo es necesario el tratamiento multidisciplinario cuando se brinda atención a un niño con enfermedades crónicas y complejas; esto comprende la

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CAPÍTULO 6

aplicación de medidas durante las consultas anuales y la incorporación de un profesional de la salud mental al equipo multidisciplinario para mejorar los ajustes generales y la calidad de vida.

EL NIÑO CON ENFERMEDAD TERMINAL El diagnóstico de enfermedad letal en un niño es un duro golpe incluso para las familias que tienen motivos para sospechar el resultado. La discusión con los padres (y el niño) sobre la enfermedad terminal es una de las tareas más difíciles para el médico que trabaja con niños y adolescentes. Aunque los padres quieren y necesitan conocer la verdad, es mejor decírselas en forma gradual; para ello se comienza con frases que permitan ganar tiempo, como, “No tengo buenas noticias” y “Se trata de una enfermedad que pone en peligro la vida”. Entonces pueden estudiarse las respuestas y preguntas de los padres en busca de pistas sobre cuánto quieren saber en un momento determinado. El médico también debe tratar de calcular cuánta información pueden digerir los padres durante la plática inicial y considerar la participación de servicios de apoyo adecuados. Algunos padres pueden sufrir disociación al recibir noticias atemorizantes y abrumadoras; quizá sea necesario proporcionarles otra vez información crucial cuando se encuentren menos afectados y en un estado más receptivo. Las reacciones paternas pueden obedecer a un patrón de duelo que incluye choque inicial e incredulidad que duran días a semanas, seguidos de enojo, desesperación y culpa que persisten semanas a meses, y por último aceptación de la realidad. La expresión, intensidad y duración de estas respuestas varían en cada miembro de la familia. Incluso cuando se cura la enfermedad, algunos padres pueden sufrir por más tiempo síntomas de estrés postraumático relacionados con el diagnóstico y el tratamiento. En el cuadro 6-5 se mencionan las perspectivas de los pacientes, hermanos, padres y cuidadores de acuerdo con la fase de la enfermedad y la etapa del desarrollo. Aunque la mayoría de los niños no entiende el carácter permanente de la muerte hasta alrededor de los 8 años de edad, casi todos los que están enfermos experimentan una sensación de peligro y tragedia inminente que se asocia con la muerte antes de esa edad. A pesar de lo anterior, la pregunta de si debe revelarse a un niño la naturaleza letal de su enfermedad debe responderse en la mayor parte de los casos en forma afirmativa, a menos que los padres se opongan. Cuando esto sucede, el médico debe considerar la participación del trabajador social de la unidad, que puede trabajar con la familia para verificar que su decisión obedezca a lo que es más adecuado para el niño. La resistencia de los adultos a informar al niño, sobre todo cuando los propios adultos están muy tristes, conduce a una conspiración de silencio que aumenta el miedo del niño ante lo desconocido y provoca sentimientos de soledad y aislamiento en el momento de mayor necesidad. De hecho, los niños que pueden hablar de su enfermedad con su familia, se encuentran menos deprimidos, tienen menos problemas de conducta, tienen mayor autoestima, se sienten más cercanos a sus familias y se adaptan mejor a los retos de su padecimiento y su tratamiento. Los hermanos de los niños que están muriendo también se encuentran afectados en gran medida. Pueden sentirse abandonados y desfavorecidos por la cantidad de tiempo que los padres pasan con el hermano enfermo. El enojo y los celos pueden provocar sentimientos de culpa hacia su hermano enfermo. Tener conciencia de las respuestas emocionales, habilidades para afrontar la situación y recursos de apoyo disponibles por parte de otros

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miembros de la familia, puede reducir estos sentimientos y significar una diferencia importante en la capacidad general de la familia para afrontar el padecimiento. Cuando el niño muere, el periodo de duelo puede durar años. Los miembros de la familia pueden requerir ayuda externa para superar el duelo mediante servicios que proporcionen asesoría y apoyo, o mediante grupos de apoyo formados por personas que han vivido la misma experiencia. El duelo por lo general no interfiere en forma sustancial con el funcionamiento general cotidiano durante más de dos a tres meses. La mayoría de los padres y hermanos son capaces de regresar al trabajo y a la escuela en un mes, aunque su estado emocional y su pensamiento pueden seguir dominados por la pérdida durante algún tiempo. Cuando el individuo es incapaz de recuperar su papel social y familiar después de ese tiempo, debe considerarse un diagnóstico de duelo complicado, depresión mayor, trastorno de estrés postraumático (PTSD) o trastorno de ajuste, y recomendar intervenciones apropiadas como referencia para asesoría o psicoterapia y posiblemente medicamentos antidepresivos.

Afrontamiento a largo plazo El proceso de afrontar una enfermedad crónica o letal es complejo y varía con la dinámica de cada niño y familia. Cada variación en el curso de la enfermedad y cada nueva etapa del desarrollo presentan retos diferentes para el niño y la familia. Es importante que los médicos valoren en forma continua las necesidades del paciente y sus familiares, así como sus capacidades de afrontamiento a lo largo del tiempo, y que proporcionen apoyo, información y acceso adecuados para las intervenciones.

Asistencia por parte de los proveedores de atención a la salud A. Brindar enseñanza al paciente y la familia Los niños y sus familias deben recibir información sobre la enfermedad (lo que incluye su evolución y tratamiento) a intervalos frecuentes. Las sesiones abiertas en que se explican los pormenores ayudan a reducir la ansiedad. La explicación debe ser comprensible para todos y debe reservarse un tiempo para preguntas y respuestas. Puede prepararse el ambiente con una invitación como la siguiente: “Vamos a tomar un tiempo juntos para volver a repasar la situación”.

B. Preparar al niño para cambios y procedimientos El médico debe explicar al niño, de manera adecuada para su edad, qué debe esperar ante un cambio de la enfermedad o un procedimiento médico próximo. Esto permite al niño anticipar y a la vez dominar este nuevo cambio, y promueve la confianza entre el paciente y quienes le brindan atención médica.

C. Fomentar las actividades normales El niño debe asistir a la escuela y jugar con sus compañeros tanto como lo permita la enfermedad. Deben solicitarse a la escuela planes de educación individual si se necesitan arreglos más allá de un salón de clases normal. Al mismo tiempo, hay que animar a los padres a usar las mismas reglas de disciplina y conducta con el niño enfermo y con sus hermanos.

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TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS EN NIÑOS Y ADOLESCENTES

Cuadro 6–5. Muerte e infancia. Antes

Durante

Preocupaciones sobre el desarrollo

Repentina

Aguda

Crónica

Después

Niños 0 a 5 años

Ideas sobre la muerte

Muerte y ansiedades de la etapa

Abandono; castigo

Miedo de perder el cariño

5 a 10 años

Concepto de inevitabilidad; confusión

10 a 15 años

Realidad

Repentina Padres

Evitación del dolor; necesidad de amor

Retraimiento; ansiedad de separación

Ansiedad de castración

Culpa (por ser malo), regresión, negación

Culpa (religiosa), regresión, negación

Control del cuerpo y otras tareas del desarrollo

Depresión; desesperación en cuanto al futuro

Depresión, desesperación, ansiedad, ira

Preocupación desesperada; negación; culpa

Negación; remordimiento; resurgimiento del amor

Aguda

Crónica

Ansiedad; preocupación; desesperanza

Duelo prematuro, culpa, duelo anticipado, formación de reacciones y desplazamiento, necesidad de información

Repentina Incredulidad; rabia mal adjudicada; duelo acelerado; insensibilidad prolongada

Culpa; duelo

Aguda Enojo contra los doctores; necesidad de seguimiento; idealización excesiva; pérdida de la fantasía

Crónica Remordimiento; alivio y culpa

Hermanos 0 a 5 años

Reacciones a los cambios en los padres (sensación de pérdida del cariño y retraimiento)

1. Responden a la reacción de los padres

5 a 10 años

Preocupación por sus implicaciones; miedo por sí mismos

2. Culpa del superviviente

10 a 15 años

Por lo general apoyan

Personal

Ansiedad; conspiración de silencio

Reacción: retraimiento Tareas: 1. Corregir las distorsiones (p. ej., “¿Estoy seguro?”, “¿habrá alguien que me acompañe?”, “¿alguien me ayudará a sentirme mejor?”)

Necesidad de cuidado posterior para los supervivientes; la solicitud de autopsia debe hacerse con tacto; información precisa en relación con el destino del cuerpo; retrasar la facturación

2. Consolar a los padres 3. Dar sitio a la esperanza y fomentar sentimientos de afrontamiento activo 4. Proteger la dignidad del paciente Reproducido con autorización de Lewis M: Clinical Aspects of Child Development, 2nd ed. Lea & Febiger, 1982.

D. Fomentar actividades de compensación, intereses y desarrollo de habilidades Se debe animar a los niños que sufren una discapacidad o la interrupción de sus actividades e intereses normales para que exploren nuevos intereses. Además, debe apoyarse a la familia para que

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adapte estas actividades a la situación, así como presentarles nuevas oportunidades.

E. Fomentar la autosuficiencia Los niños a menudo se sienten indefensos cuando alguien más debe hacer las cosas por ellos o ayudarlos con sus necesidades

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CAPÍTULO 6

diarias. El proveedor de atención médica debe guiar y animar a los padres para que ayuden al niño enfermo a asumir cierta responsabilidad en algunos aspectos de su atención médica, y a seguir adquiriendo independencia y habilidades adecuadas para la edad, siempre que sea posible.

F. Revisión periódica de la capacidad de afrontamiento de la familia Las familias a menudo están tan inmersas en la crisis provocada por la enfermedad de su hijo, que dejan de lado sus propias necesidades o las de otros miembros de la familia. De cuando en cuando, el médico debe preguntarles cómo se sienten y explorar los sentimientos del paciente, los padres y otros niños de la familia. Se debe animar a los padres para que permanezcan en contacto con las personas de su sistema de apoyo, y hacer lo mismo con los niños. Hay que estar alerta ante sentimientos de miedo, culpa, enojo y duelo, y hablar sobre ellos como reacciones normales ante circunstancias difíciles. Si estas experiencias interfieren con el funcionamiento de la familia, puede ayudar la implicación de un trabajador social pediátrico o un terapeuta. Deben recomendarse grupos legos de apoyo para el paciente y la familia. Muchos hospitales cuentan con este tipo de grupos y los trabajadores sociales de la institución pueden tramitar la participación del paciente y la familia. Browning D: To show our humanness—Relational and communicative competence in pediatric palliative care. Bioethics Forum 2002;18:23 [PMID: 12744267]. Christian B: Growing up with chronic illness: Psychosocial adjustment of children and adolescents with cystic fibrosis. Annu Rev Nurs Res 2003;21:151 [PMID: 12858696]. Feudtner C et al: Spiritual care needs of hospitalized children and their families: A national survey of pastoral care providers’ perceptions. Pediatrics 2003;111:e67 [PMID: 12509597]. Freeman K et al: Childhood brain tumors: Children’s and siblings’ concerns regarding the diagnosis and phase of illness. J Pediatr Oncol Nurs 2003;20:133 [PMID: 12776261]. Freeman K et al: Childhood brain tumors: Parental concerns and stressors by phase of illness. J Pediatr Oncol Nurs 2004;21:87 [PMID: 15125552]. Geist R et al: Psychosocial issues in the child with chronic conditions. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2003;17:141 [PMID: 12676111]. Haase JE: The adolescent resilience model as a guide to interventions. J Pediatr Oncol Nurse 2004;21:289 [PMID: 15381798]. Kübler-Ross E: On Children and Death. Collier Books, Macmillan Publishing, 1983. Laws T: Fathers struggling for relevance in the care of their terminally ill child. Contemp Nurse 2004;18:34 [PMID: 15729796]. Lewis M, Vitulano LA: Biopsychosocial issues and risk factors in the family when the child has a chronic illness. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am 2003;12:389 [PMID: 12910814]. Meyer EC et al: Parental perspective on end-of-life care in the pediatric intensive care unit. Crit Care Med 2002;30:226 [PMID: 11902266]. Oliver RC et al: Beneficial effects of a hospital bereavement intervention program after traumatic childhood death. J Trauma 2001;50:440 [PMID: 11265051]. Stewart JL: Children living with chronic illness: An examination of their stressors, coping responses and health outcomes. Annu Rev Nurs Res 2003;21:203 [PMID: 12858698].

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Suris JC: Chronic conditions and adolescence. J Pediatr Endocrinol Metab 2003;16(Suppl)2:247 [PMID: 12729399]. Van Riper M: The sibling experience of living with childhood chronic illness and disability. Annu Rev Nurs Res 2003;21:279 [PMID: 12858700]. Waugh S: Parental views on disclosure of diagnosis to their HIVpositive children. AIDS Care 2003;15:169 [PMID: 12856338].

▼ TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS DE LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA El trastorno psiquiátrico se define como un grupo característico de síntomas y signos (emociones, conductas, tipos de pensamiento y estados de ánimo) que se asocian con angustia subjetiva o conducta de adaptación deficiente. Esta definición presupone que los síntomas del individuo son de tal intensidad, persistencia y duración que afectan la habilidad para adaptarse a los retos existenciales. Los trastornos psiquiátricos tienen fuentes neurobiológicas, genéticas, psicológicas (experiencia de vida) o ambientales. La neurobiología de los trastornos infantiles es una de las áreas de investigación más activa en la psiquiatría infantil y del adolescente. Aunque resta mucho por aclarar, los datos de los estudios genéticos indican transmisión hereditaria de los trastornos de ansiedad, del estado de ánimo y de la alimentación, trastornos generalizados del desarrollo, trastorno de déficit de atención/de hiperactividad (ADHD), esquizofrenia, problemas del aprendizaje y tics, entre otros. Alrededor de 3 a 5% de los niños y 10 a 15% de los adolescentes sufren trastornos psiquiátricos. El Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Text Revision (DSM-IV-TR) es el texto de referencia formal para trastornos psiquiátricos y contiene criterios para cada enfermedad mental, lo cual incluye aquellas que inician en la niñez y la adolescencia. Se establecen diagnósticos psiquiátricos con base en cinco ejes; esto permite al médico considerar temas del desarrollo, médicos, psicosociales y de adaptación general que contribuyen al diagnóstico primario sobre el eje I o II. Eje I: trastornos clínicos. Eje II: trastornos de la personalidad, retraso mental, discapacidades del aprendizaje. Eje III: alteraciones médicas generales. Eje IV: problemas psicosociales y ambientales. Eje V: valoración global del funcionamiento (en una escala de 0 a 100, donde 100% es el mayor nivel de funcionamiento). Por desgracia, los sistemas de clasificación de la salud mental disponibles se utilizan con poca frecuencia en la atención pediátrica primaria, porque se dirigen a enfermedades más graves y amplias. Como se comentó antes, el personal sanitario con frecuencia valora un espectro de trastornos en su práctica clínica, muchos de los cuales no satisfacen los criterios del DSM-IV-TR. A fin de atender el hecho de que la clasificación actual de enfermedades no aporta suficientes detalles respecto a problemas comunes y situaciones que el pediatra debe valorar en su práctica habitual, la AAP y la American Psychiatric Association (APA) desarrollaron en conjunto la DSM IV Primary Care (DSM-PC), que incluye la versión para niños y adolescentes. Las suposiciones fundamentales de la DSM-PC se basan en el hecho de que el entorno tiene un impacto sobre la salud mental infantil, y que los niños afectados muestran

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TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS EN NIÑOS Y ADOLESCENTES una continuidad de síntomas que va de la normalidad a trastornos graves. El DSM-PC es compatible con el DSM IV-TR. Es claro y conciso, y se encuentra disponible para pruebas de investigación y correcciones subsiguientes. Se organiza en secciones que abarcan situaciones ambientales, así como las manifestaciones y su gravedad (cuadro 6-6). Se describen las categorías de los principales factores ambientales que afectan al niño (que van desde aspectos económicos hasta violencia intrafamiliar) y se les asignan códigos de la clase V. Las manifestaciones conductuales específicas se clasifican en grupos amplios que incluyen síntomas, definiciones, diagnóstico diferencial, variaciones del desarrollo y causas. En el DSM-PC la gravedad tiene varias dimensiones, lo que incluye síntomas, funcionamiento, nivel de sufrimiento y factores de riesgo y protectores. El DSM-PC tiene un gran futuro, no sólo como mecanismo para clasificar los problemas conductuales complejos del niño, sino también para facilitar el reembolso por la identificación temprana de los problemas conductuales del niño y las intervenciones correspondientes. Los pediatras encontrarán en este manual una herramienta útil para la atención del niño y su familia. Las descripciones de trastornos que se ofrecen en este capítulo siguen los criterios del DSM IV-TR, más que los del DSM-PC. Se recomienda que los pediatras se familiaricen con el DSM-PC (quizás al dominar una sección a la vez). En la actualidad se lleva a cabo una revisión del DSM-PC.

Cuadro 6–6. Áreas de interés en el Diagnostic and Statistical Manual, Primary Care (DSM-PC). Sección del DSM-PC Situaciones ambientales

Los trastornos generalizados del desarrollo (PDD) y el autismo de la infancia son trastornos neuropsiquiátricos graves de inicio temprano que en alguna ocasión se denominaron psicosis de la infancia. Los PDD (con inclusión del trastorno autista) se distinguen hoy en día de la esquizofrenia infantil con base en diferencias clínicas y antecedentes familiares. El término trastorno generalizado del desarrollo denota un grupo de trastornos con hallazgos comunes de afección de las habilidades sociales y problemas conductuales característicos (cuadro 6-7). Los déficit del habla y el lenguaje también son comunes.

Retos educativos Dificultades ocupacionales del adolescente o de sus padres Dificultades domésticas Dificultades económicas Acceso inadecuado a servicios de salud o de salud mental Problemas con el sistema legal o crímenes Otras situaciones ambientales Situaciones relacionadas con la salud Manifestaciones del niño

▼ ▼ ▼ ▼

Déficit graves en la respuesta social y las relaciones interpersonales. Desarrollo anormal del habla y el lenguaje. Particularidades conductuales como conductas ritualizadas, repetitivas o estereotipadas; rigidez; escaso interés y desempeño en actividades típicas de la edad. Inicio en la lactancia o infancia temprana (antes de los 3 años de edad).

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Competencias del desarrollo Conducta impulsiva, hiperactiva, falta de atención Conductas negativas y antisociales Uso y abuso de sustancias Emociones y estado de ánimo; conductas emocionales Conductas somáticas Alimentación, micciones y evacuaciones Conductas relacionadas con la enfermedad Conducta sexual Conductas atípicas

Gravedad del trastorno Leve

Poco probable que cause dificultades graves en el desarrollo o alteración en el funcionamiento

Moderado

Puede causar o provocar algunas dificultades o trastornos del desarrollo. Están indicadas la valoración adicional y la planificación de intervenciones médicas

Grave

Causa dificultades graves en el desarrollo y disfunción en una o más áreas de la vida del niño. A menudo está indicada la referencia con un especialista de salud mental y la planificación del tratamiento amplio, tal vez con urgencia

▼

1. Trastorno autista

BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS

Cambios en los cuidadores Dificultades comunitarias o sociales

American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th edition, text revision. American Psychiatric Association, 2000. American Academy of Pediatrics: Diagnostic and Statistical Manual for Primary Care (DSM-PC), Child and Adolescent Version. American Academy of Pediatrics, 1996.

TRASTORNOS GENERALIZADOS DEL DESARROLLO Y AUTISMO

Área de interés Dificultades en el grupo de apoyo primario

Generalidades

El perfeccionamiento en la identificación del trastorno autista ha llevado a intervenciones más tempranas, pero también a confusión en cuanto a las causas y temor respecto de un supuesto incremento en la incidencia. El autismo es más común de lo que se creía, con incidencia cercana a 16 a 40 casos por 10 000 niños en edad escolar. Es más común en varones que en mujeres (3-4:1). Aunque se desconocen las causas, se sugiere una disfunción del sistema nervioso central por su mayor incidencia en poblaciones afectadas por trastornos perinatales, como rubéola, fenilcetonu-

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CAPÍTULO 6

Características clínicas

Síndrome de Asperger

Infancia temprana

Individuos “raros” (quizá más común en varones) con inteligencia normal, torpeza motora, intereses excéntricos y capacidad limitada para apreciar los matices sociales

Trastorno disociativo de la infancia

Tres a cuatro años

Deterioro profundo a trastorno autista grave

Trastorno generalizado del desarrollo

Infancia temprana

Dos a tres veces más común que el trastorno autista, con síntomas similares pero menos graves

Síndrome de Rett

Cinco meses a cuatro años

Mujeres con circunferencia cefálica reducida y pérdida de comportamientos sociales que desarrollan movimientos manuales estereotipados y presentan afección del lenguaje y la función mental

Trastorno autista

Antes del año de edad

Déficit grave en la interacción social, desarrollo deficiente del lenguaje, patrones anormales de sueño y alimentación

ria, esclerosis tuberosa, espasmos infantiles, encefalitis y síndrome de X frágil. Los estudios revelan concordancia mayor al 90% para trastorno autista en gemelos monocigotos, en comparación con 24% en gemelos dicigotos. En la cuarta parte de las familias que albergan un niño autista, hay un familiar con trastorno relacionado con el lenguaje. Aunque en los últimos 10 años se ha debatido de manera constante sobre la posible relación de las vacunas o los factores dietarios con el inicio de trastornos de tipo autista, las investigaciones no apoyan estos factores causales.

▼

Rutter M: Incidence of autism spectrum disorders: Changes over time and their meaning. Acta Paediatrica 2005;94:2 [PMID: 15858952]. Minshew N, Williams DL: The new neurobiology of autism: Cortex, connectivity, and neuronal organization. Arch Neurol: 2007;64:945 [PMID: 17620483].

Manifestaciones clínicas

Los déficit graves en la interacción social recíproca (p. ej., retraso o ausencia de la sonrisa social, incapacidad para anticipar la interacción con los cuidadores y falta de atención al rostro del cuidador primario) a menudo son evidentes desde el primer año de vida. En niños pequeños, las manifestaciones incluyen deficiencias en el juego imitativo y relativa falta de interés en la interacción con otros. El desarrollo del lenguaje a menudo se retrasa en forma importante. De hecho, los niños se refieren primero para

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▼

Edad de inicio

Diagnóstico diferencial

Hay que descartar afección auditiva o visual mediante pruebas de detección adecuadas. Los niños con trastornos del habla y el lenguaje relacionados con el desarrollo suelen mostrar mejor interacción interpersonal que los niños con autismo. La valoración debe incluir investigación en busca de trastornos metabólicos y síndrome de X frágil. Como se comentó antes, la identificación precoz por lo general implica mejor respuesta al tratamiento. El uso de Ages and Stages y Ages and Stages SE mejora la detección de trastornos tempranos del lenguaje o socioemocionales. Una detección formal con la Modified Checklist for Autism in Toddlers (M-CHAT) puede ayudar al pediatra a efectuar la referencia pronta con un servicio apropiado para valoración en la infancia temprana (cap. 2).

▼

Trastorno

revisión auditiva por su incapacidad para responder a los sonidos como se espera. Cuando el habla comienza a desarrollarse, puede ser ecolálica o carente de sentido. Los niños con autismo suelen manifestar intereses peculiares, respuestas extrañas a los estímulos sensoriales, conductas motoras estereotípicas y repetitivas (p. ej., girar sobre sí mismos y sacudir las manos), posturas poco usuales, conductas que los dañan, hábitos alimentarios y de sueño anormales, y cambios impredecibles en el estado de ánimo. El juego simbólico a menudo es deficiente. Hay una preocupación intensa por intereses poco comunes para la edad (p. ej., postes de luz) que puede remplazar el amplio rango de intereses de sus compañeros de edad similar. Alrededor de 40 a 60% de los niños con autismo tienen un coeficiente intelectual menor a 70.

Complicaciones

Alrededor de 30% de los individuos con autismo presentan trastorno convulsivo, que suele aparecer durante la pubertad. El inicio de la pubertad también puede asociarse con empeoramiento de la agresividad, hiperactividad y conductas autodestructivas. Estos síntomas, junto con el desarrollo del trastorno convulsivo, son más comunes en sujetos con coeficiente intelectual bajo asociado con el diagnóstico de autismo. Es necesario buscar trastornos psiquiátricos comórbidos si ocurren cambios en el estado de ánimo y la conducta. Algunos adolescentes con autismo que tienen habilidad cognitiva óptima se estresan y quizá se depriman conforme aumenta la conciencia de sus diferencias con compañeros de su edad.

▼

Cuadro 6–7. Características de los trastornos generalizados del desarrollo.

Tratamiento

Los padres y familiares requieren apoyo sólido, así como información que les permita cuidar al niño con autismo. Las intervenciones tempranas para facilitar el desarrollo de interacciones recíprocas, lenguaje y habilidades sociales son fundamentales. La terapia ocupacional para la integración sensorial también es un componente básico de la valoración global. Las intervenciones de integración sensorial ayudan a la familia a apoyar mejor al niño y adaptar el ambiente a sus necesidades específicas. Las clases de educación especial orientadas a la conducta o los programas de tratamiento diurnos son vitales para apoyar el desarrollo de habilidades sociales, lingüísticas, de cuidado personal y cognitivas apropiadas. No hay medicamentos específicos para tratar los síntomas centrales del trastorno autista. La farmacoterapia se dirige a redu-

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TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS EN NIÑOS Y ADOLESCENTES

El autismo es un trastorno que dura toda la vida. El mejor pronóstico es para los niños con inteligencia normal que han desarrollado habilidades de lenguaje simbólico a los 5 años de edad. Los sujetos con autismo tal vez sean incapaces de vivir en forma independiente y pueden requerir apoyo y supervisión considerables durante toda su vida. Alrededor de la sexta parte de los niños con autismo obtiene un trabajo remunerado en la vida adulta, y otra sexta parte puede funcionar en talleres protegidos o ambientes de trabajo y estudio especiales. El alojamiento en residencias o programas especializados puede ser necesario en ciertos individuos cuyos tutores son incapaces de satisfacer sus necesidades especiales o de proporcionarles un ambiente domiciliario seguro y sin peligro. Chakrabarti S, Fombonne E: Pervasive developmental disorders in preschool children. JAMA 2002;285:3093 [PMID: 11427137]. Dunn-Geier J et al: Effect of secretin on children with autism: A randomized controlled trial. Dev Med Child Neurol 2000;42:796 [PMID: 11132252]. Findling RL: Pharmacologic treatment of behavioral symptoms in autism and pervasive developmental disorders. J Clin Psychiatry 2005;66(Suppl 10):26 [PMID: 16401147]. King BH, Bostic JQ: An update on pharmacologic treatments for autism spectrum disorders. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am 2006;15:161 [PMID: 16321729]. McDougle CJ et al: Research Units on Pediatric Psychopharmacology (RUPP) Autism Network: Background and rationale for an initial controlled study of risperidone. Child Adolesc Psychiatr Clin North Am 2000;9:201 [PMID: 10674197]. Posey DJ et al: The use of selective serotonin reuptake inhibitors in autism and related disorders. J Child Adolesc Psychopharmacol 2006;16:181 [PMID: 16553558]. Volkmar F et al: Practice parameters for the assessment and treatment of children, adolescents and adults with autism and other pervasive developmental disorders. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1999;38(Suppl):32S [PMID: 10624084].

2. Trastornos generalizados del desarrollo no autistas Estos trastornos comprenden el síndrome de Asperger, el trastorno disociativo de la infancia, los trastornos generalizados del de-

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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS Afección social sustancial, ya sea primaria o que represente una pérdida de habilidades sociales adquiridas con anterioridad. Anormalidades en el desarrollo del habla y el lenguaje o conducta que semeja al trastorno autista. Inicio en la infancia temprana (incluso tan tarde como los 9 años de edad en el trastorno disociativo de la infancia).

Generalidades

Los niños con PDD no autistas presentan un amplio rango de déficit en las habilidades sociales, lingüísticas y conductuales similares a los niños con trastornos autistas. Sin embargo, estos niños se desvían del perfil clínico del trastorno autista, ya que no cumplen con todos los criterios diagnósticos necesarios, no satisfacen el umbral de gravedad (es decir, tienen afección funcional más leve), manifiestan una sintomatología atípica (p. ej., la caligrafía característica o distribución de género [femenino] en el síndrome de Rett) o experimentan el inicio a mayor edad. En el pasado, muchos de estos niños se clasificaban en el grupo correspondiente al llamado “desarrollo atípico”. Es probable que haya más niños con PDD no autistas que niños autistas (hasta en proporción de 2 a 3:1). En la actualidad, se sabe que la mayor parte de los casos de síndrome de Rett se deben a una mutación del gen MECP2 ligado a X.

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Pronóstico

sarrollo no especificados de otro modo (PDD-NOS) y el síndrome de Rett (cuadro 6-7).

Diagnóstico diferencial

Hay que descartar trastornos del desarrollo específicos del habla y el lenguaje, así como afección auditiva mediante las pruebas de detección apropiadas.

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cir síntomas blanco específicos; debe valorarse en forma continua y reevaluarse en cuanto a su eficacia y efectos secundarios. También deben considerarse con cuidado los diagnósticos coexistentes. Los medicamentos antipsicóticos (p. ej., risperidona, olanzapina y haloperidol) pueden modificar una variedad de síntomas disfuncionales, lo que incluye hiperactividad y agresividad. Los estimulantes pueden mejorar la falta de atención o los síntomas hiperactivos, pero en ocasiones pueden empeorar la conducta o el estado de ánimo. Los antidepresivos (en especial los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina [SSRI]) pueden ser útiles tanto para los síntomas del estado de ánimo como para los de inflexibilidad excesiva o conducta obsesiva. Los estabilizadores del estado de ánimo pueden disminuir la irritabilidad, los cambios bruscos de humor o el descontrol episódico. La naltrexona puede ayudar a controlar la conducta autolesiva o los estereotipos graves. Los estudios controlados no apoyan el uso de secretina o quelación para tratar el autismo.

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Tratamiento

La base del tratamiento del síndrome de Asperger y PDD-NOS consiste en un enfoque conductual cognitivo dirigido a enseñar y reforzar conductas y habilidades lingüísticas y conductuales adecuadas. El síndrome de Rett y el trastorno disociativo de la infancia tienen peor pronóstico y requieren una serie de intervenciones multidisciplinarias, a menudo acordes con el entorno (como en el trastorno autista). La terapia ocupacional para intervenciones de integración sensorial puede ser beneficiosa. En todos los casos, la educación y el apoyo para la familia son importantes. Hay que someter a los niños a pruebas de detección para buscar otras alteraciones psiquiátricas, lo que incluye trastornos del estado de ánimo, trastorno obsesivo compulsivo (OCD), ADHD y trastornos de ansiedad; en su caso, es menester iniciar intervenciones apropiadas. Los medicamentos pueden resultar útiles para tratar síntomas blanco específicos, como se describió en el trastorno autista.

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CAPÍTULO 6

Pronóstico

Estos trastornos duran toda la vida. El pronóstico es variable, según la gravedad de los déficit sociales y lingüísticos, y de la respuesta a las intervenciones terapéuticas. Starr E et al: Stability and change among high-functioning children with pervasive developmental disorders: A 2-year outcome study. J Autism Dev Disord 2003;33:15 [PMID: 12708576]. Tanguay P: Pervasive developmental disorders: A 10 year review. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2000;39:1079 [PMID: 10986804]. Tidmarsh L, Volkmar FR: Diagnosis and epidemiology of autism spectrum disorders. Can J Psychiatry 2003;48:517 [PMID: 14574827].

Cuadro 6–8. Manifestaciones clínicas de depresión en niños y adolescentes. Síntoma depresivo

Pérdida de interés y entusiasmo en el juego, la socialización, la escuela y las actividades acostumbradas; aburrimiento; pérdida del placer

Estado de ánimo disfórico

Lloriqueo, tristeza, expresión triste, infelicidad, postura jorobada, ira rápida, irritabilidad, enojo

Fatiga

Letargo y cansancio; no juega después de la escuela

Ideación patológica

Pensamientos y expresiones de autodesprecio; pensamientos de desastre, abandono, muerte, suicidio o desesperanza

Síntomas somáticos

Cambios en los patrones de sueño o apetito; dificultad para concentrarse; molestias corporales, en especial cefalea y dolor de estómago

TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO 1. Depresión en niños y adolescentes

Manifestaciones clínicas

Anhedonia

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La incidencia de depresión en niños se incrementa con la edad, de 1 a 3% antes de la pubertad a cerca de 8% en adolescentes. A los 15 años de edad, la tasa de depresión en mujeres es cercana a las cifras en el adulto. El riesgo de por vida de depresión varía de 10 a 25% en mujeres y de 5 a 12% en varones. La incidencia de depresión en niños es mayor cuando otros miembros de la familia han sufrido trastornos depresivos. La incidencia por género es igual durante la infancia, pero al iniciar la pubertad las cifras de depresión en mujeres comienzan a superar las encontradas en varones en proporción de 5:1.

Manifestaciones clínicas

La depresión clínica puede definirse como un estado persistente de infelicidad o miseria que interfiere con el placer o la productividad. El síntoma de depresión en niños y adolescentes tiene tantas posibilidades de ser un estado de ánimo irritable acompañado por berrinches (pataletas) o explosiones verbales como de ser un estado de ánimo triste. Por lo general, un niño o adolescente con depresión comienza a encontrarse triste y hacer comentarios como, “No tengo amigos”, “La vida es aburrida”, “No hay nada que pueda hacer para mejorar las cosas”, o “Me gustaría estar muerto”. Por lo general ocurre un cambio en las conductas que incluye aislamiento social, deterioro del rendimiento académico, pérdida de interés en las actividades acostumbradas, enojo e irritabilidad. Los hábitos de sueño y apetito por lo general cambian y el niño informa cansancio y dolor inespecífico, como cefaleas o dolor estomacal (cuadro 6-8).

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Diagnóstico diferencial

Por lo general, es posible identificar la depresión clínica sólo con preguntar sobre los síntomas. Los niños a menudo son más precisos que quienes los cuidan al momento de describir su propio estado de ánimo. Cuando se acumulan varios síntomas depresivos con el tiempo, y éstos persisten (dos semanas o más) y son graves, puede existir un trastorno depresivo mayor. Cuando los síntomas de depresión son menos graves pero han persistido durante un año o más, debe considerarse un diagnóstico de trastorno distímico. Los síntomas más leves de menor duración en respuesta a un evento de la vida que provoca estrés pueden ser congruentes con un diagnóstico de trastorno de ajuste con estado de ánimo deprimido. El Center for Epidemiologic Study of Depression-Child Version (CESD-C), Child Depression Inventory (CDI), Beck Depression Rating Scale y Reynolds Adolescent Depression Scale son sistemas de calificación de informe personal que pueden usarse sin problemas a nivel de atención primaria para ayudar en la valoración y vigilar la respuesta al tratamiento. La depresión a menudo coexiste con otras enfermedades mentales, como ADHD, trastornos de la conducta, de la ansiedad, alimentarios y de consumo de drogas. Los individuos con un problema médico también tienen mayor incidencia de depresión. A cada niño y adolescente con estado de ánimo alterado debe preguntársele en forma directa sobre ideación suicida y abuso físico y sexual. En los adolescentes deprimidos hay que realizar estudios de detección de hipotiroidismo y consumo de sustancias ilícitas.

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Generalidades

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Estado de ánimo disfórico, labilidad emocional, apariencia irritable o deprimida, que persisten días a meses. Síntomas y signos neurovegetativos característicos (cambios en el sueño, apetito, concentración y actividad). Ideación suicida, sentimientos de desesperanza.

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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS

Complicaciones

El riesgo de suicidio es el factor más importante asociado con episodios de depresión. Además, es posible que los adolescentes intenten controlar sus sentimientos mediante el uso de drogas o que incurran en conductas que puedan lastimarlos, como cortarse o quemarse a sí mismos (sin la intención de suicidarse). El desempeño escolar suele verse afectado durante un episodio de de-

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TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS EN NIÑOS Y ADOLESCENTES

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presión y los niños son incapaces de concentrarse o motivarse para completar sus tareas u otros proyectos escolares. La irritabilidad, aislamiento y alejamiento que suelen derivarse del episodio depresivo pueden llevar a una pérdida de relaciones sociales con los compañeros y a una dinámica familiar tensa.

Tratamiento

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El tratamiento incluye desarrollar un plan integral para tratar el episodio depresivo y ayudar a la familia a responder en forma más efectiva a las necesidades emocionales del paciente. Siempre deben hacerse las referencias necesarias para terapia individual y familiar. La terapia conductual cognitiva (CBT) ha demostrado su eficacia para mejorar los síntomas depresivos en niños y adolescentes. La CBT incluye un enfoque para desarrollar habilidades de afrontamiento a fin de transformar los cuadros de pensamiento negativo que predominan en las situaciones depresivas. La CBT también ayuda a la persona joven a identificar, describir y verbalizar sus sentimientos y conceptos equivocados. En la terapia se realizan esfuerzos activos para resolver conflictos entre familiares y mejorar las habilidades de comunicación dentro de la familia. Cuando los síntomas de depresión son de moderados a graves, además de persistentes, y comienzan a interferir con las relaciones y el desempeño escolar, pueden estar indicados los antidepresivos (cuadro 6-9). Los síntomas depresivos leves a menudo no requieren antidepresivos y pueden mejorar sólo con psicoterapia. Los antecedentes familiares positivos de depresión aumentan el riesgo de depresión de inicio temprano en niños y adolescentes, así como la posibilidad de una respuesta positiva a los antidepresivos. La depresión en preescolares y niños pequeños se trata mejor con terapias en las que intervengan padres e hijos. Aún hay controversia respecto a la eficacia y seguridad de los antidepresivos en niños y adolescentes (véase adelante, Psicofarmacología.) Después de la emisión de una alerta para todos los antidepresivos en octubre de 2005, se observó una reducción de 20% en las prescripciones para individuos menores de 20 años de edad, lo que se acompañó de incremento de 18% en la tasa de suicidios. Otro aspecto que apoya el tratamiento es que las tasas de suicidios en niños y adolescentes fueron más bajas en las áreas del país donde hubo tasas más altas de prescripciones de SSRI. Los debates continúan, pero la mejor práctica es educar a la familia y realizar vigilancia cuidadosa (en especial en las primeras cuatro semanas y en los tres meses siguientes) en espera de cualquier incremento en la ideación suicida o la necesidad de producirse lesiones, así como de mejoría en los síntomas de depresión.

Pronóstico

La intervención terapéutica integral, que incluya psicoeducación para la familia, psicoterapias individual y familiar, valoraciones médica y de los ambientes escolar y domiciliario, a menudo conduce a la remisión completa de los síntomas depresivos en un periodo de uno a dos meses. Si se inicia con un régimen farmacológico y éste resulta efectivo, debe continuarse durante seis a nueve meses después de que remiten los síntomas para evitar una recaída. La depresión de inicio temprano (antes de los 15 años de edad) se asocia con mayor riesgo de episodios recurrentes y la necesidad de un tratamiento más prolongado con antidepresivos. La educación a la familia y al niño (o adolescente) les ayuda a identificar los síntomas de depresión más rápido y limita la gra-

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Cuadro 6–9. Intervenciones para el tratamiento de la depresión. Trastorno de ajuste

Intervenciones

Trastorno de ajuste con depresión

Referir para psicoterapia

Por lo general no se requieren medicamentos

Depresión leve

Referir para psicoterapia

Es posible que no se requieran medicamentos

Depresión moderada

Referir para psicoterapia

Considerar antidepresivos

Depresión grave

Referir para psicoterapia

Recomendar antidepresivos con firmeza

vedad de episodios futuros con intervenciones más oportunas. Algunos estudios sugieren que hasta 30% de los preadolescentes con depresión mayor manifiestan trastorno bipolar en el seguimiento a los dos años. Es importante valorar al niño o adolescente con síntomas depresivos en forma regular durante cuando menos seis meses, y estar alerta a los episodios depresivos en el curso de la atención al niño sano. American Academy of Child and Adolescent Psychiatry: Practice parameters for the assessment and treatment of children and adolescents with depressive disorders. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1998;37(Suppl):63S [PMID: 9785729]. Birmaher B et al: Course and outcome of child and adolescent major depressive disorder. Child Adolesc Psychiatr Clin North Am 2002;11:619 [PMID: 12222086]. Cheung A: Review: 3 of 4 RCTs on the treatment of adolescent depression in primary care have positive results. Evid Based Med 2007;12:27 [PMDI: 17264275]. Compton SN et al: Cognitive-behavioral psychotherapy for anxiety and depressive disorders in children and adolescents; an evidence-based medicine review. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2004;43:930 [PMID: 15266189]. Emslie GJ et al: Fluoxetine for acute treatment of depression in children and adolescents: A placebo-controlled randomized clinical trial. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2002;41:1205 [PMID: 12364842]. Emslie GJ et al: Predictors of response to treatment in children and adolescents with mood disorders. Psychiatr Clin North Am 2003;26:435 [PMID: 12778842]. Hughes CW et al: Texas Children’s Medication Algorithm Project: Update from Texas Consensus Conference Panel on Medication Treatment of Childhood Major Depressive Disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2007;46:667 [PMDI: 17513980]. Jackson B, Lurie S: Adolescent depression: Challenges and opportunities: A review and current recommendations for clinical practice. Adv Pediatr 2006;53:111 [PMID: 17089865]. Louters LL: Don’t overlook childhood depression. JAAPA 2004; 17:18 [PMID: 15500189]. Olsen AL et al: Primary care pediatrician’s roles and perceived responsibility in the identification and management of depression in children and adolescents. Ambulatory Pediatr 2001;1:91 [PMID: 11888379].

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CAPÍTULO 6

2. Trastorno afectivo bipolar

Generalidades

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Periodos de estado de ánimo exaltado, expansivo o irritable en grado anormal y persistente, y niveles acentuados de energía y actividad. Síntomas asociados: grandiosidad, menor necesidad de sueño, habla apresurada, pensamientos acelerados, juicio deficiente. No se debe a fármacos prescritos o ilícitos.

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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS

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El trastorno afectivo bipolar (que se conocía antes como trastorno maniacodepresivo) es una alteración episódica del estado de ánimo que se manifiesta por periodos alternantes de manía y depresión importantes o (con menor frecuencia) sólo episodios maniacos. Los niños y adolescentes suelen manifestar un periodo variable de inestabilidad del estado de ánimo combinado con conducta agresiva e impulsiva. Cuando menos 20% de los adultos con trastorno bipolar manifiestan los primeros síntomas antes de los 20 años de edad. El inicio del trastorno bipolar antes de la pubertad es raro; sin embargo, los síntomas suelen presentarse y se diagnostican como ADHD u otro trastorno de conducta. La prevalencia de por vida del trastorno bipolar en la adolescencia media a tardía es cercana a 1%.

Manifestaciones clínicas

En cerca de 70% de los pacientes, los primeros síntomas son sobre todo de depresión; en el resto, los estados maniacos, hipomaniacos o mixtos dominan la presentación. Los individuos con manía manifiestan un cuadro variable de estado de ánimo incrementado, expansivo o irritable, junto con habla rápida, niveles altos de energía, dificultad para permanecer concentrados y menor necesidad de sueño. El niño o adolescente también puede manifestar una conducta hipersexual, por lo general en ausencia de antecedentes de abuso sexual. (Es indispensable descartar el abuso o estar atento a factores de abuso que puedan contribuir a la presentación clínica.) Es común que los pacientes no reconozcan problemas relacionados con su estado de ánimo o conducta. El cuadro clínico puede ser bastante “dramático”, con síntomas psicóticos de delirios y alucinaciones que acompañan a hiperactividad e impulsividad extremas. Otras enfermedades que se incluyen en el espectro bipolar son las que corresponden al tipo bipolar II, que se caracteriza por episodios depresivos mayores recurrentes que alternan con episodios hipomaniacos (episodios maniacos de menor intensidad que no causan discapacidad social y no suelen durar tanto como los maniacos) y trastorno ciclotímico, el cual se diag-

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nostica cuando el niño o adolescente ha presentado un año de síntomas hipomaniacos que alternan con síntomas depresivos, pero que no cumplen con los criterios de depresión mayor. También es común que los individuos a quienes se diagnostican trastornos del espectro bipolar tengan antecedentes de problemas de la atención e hiperactividad durante la infancia, y en algunos casos también se habrá diagnosticado ADHD. El ADHD y el trastorno bipolar son muy comórbidos; sin embargo, también se cree que los problemas de atención e hiperactividad que se acompañan de cambios bruscos del estado de ánimo pueden ser un signo temprano de trastorno bipolar, pero se manifiestan antes de que surjan los criterios completos del trastorno y se agrupen en un tipo específico.

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Treatment for Adolescents with Depression Study (TADS) Team: The Treatment for Adolescents with Depression Study (TADS): Demographic and clinical characteristics. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2005;44:28 [PMID: 15608541]. Wong IC et al: Use of selective serotonin reuptake inhibitors in children and adolescents. Drug Saf 2004;27:991 [PMID: 15471506].

Diagnóstico diferencial

Diferenciar entre ADHD, trastorno bipolar y un trastorno depresivo mayor puede ser un reto incluso para el médico experimentado, y aún hay confusión respecto a la validez del trastorno en niños pequeños. La situación se complica aún más con la posibilidad de que coexistan ADHD y trastornos del estado de ánimo en el mismo paciente. Los antecedentes del curso temporal de los síntomas resultan de gran ayuda. El ADHD suele ser un trastorno crónico que dura toda la vida. Sin embargo, puede no constituir un problema hasta que el paciente se desenvuelve en el salón de clases. Los trastornos del estado de ánimo suelen caracterizarse por una línea basal anormal seguida del inicio agudo de los síntomas, a menudo asociados con sueño agudo, apetito y cambios conductuales. Si en el último año el problema no consistió en una conducta hiperactiva, impulsiva o de falta de atención, es poco probable que se trate de ADHD. Por lo general, todos estos trastornos se heredan en alto grado; así, los antecedentes familiares de otros individuos afectados pueden ser muy reveladores. El tratamiento exitoso de los parientes puede servir de guía para el tratamiento adecuado. En niños prepúberes, la manía puede ser difícil de diferenciar del ADHD y otros trastornos de la conducta. Tanto en niños como en adolescentes, la inquietud por la posibilidad de violencia, menor necesidad de sueño, impulsividad, juicio deficiente, ira o disforia intensas y prolongadas, hipersexualidad y cierta periodicidad de los síntomas, sugieren un trastorno bipolar. En el cuadro 6-10 se definen con mayor detalle los puntos que permiten diferenciar entre ADHD, trastornos conductuales y trastorno bipolar. El abuso físico o sexual, al igual que la exposición a violencia doméstica, pueden provocar en el niño labilidad emocional, hiperactividad y agresividad, por lo que en estos pacientes debe considerarse PTSD mediante la revisión cuidadosa de antecedentes de sucesos vitales traumáticos. Las consideraciones diagnósticas también deben incluir trastornos por consumo de drogas y proceso orgánico agudo, sobre todo si el cambio en la personalidad fue hasta cierto punto repentino o si se acompaña de otros cambios neurológicos. Los individuos con psicosis maniaca pueden parecerse a los que sufren de esquizofrenia. Los síntomas psicóticos que se asocian con trastorno bipolar deben desaparecer con la resolución de los síntomas del estado de ánimo, los cuales también deben ser prominentes. Hay que descartar hipertiroidismo. La Young Mania Rating Scale y la Child Mania Rating Scale pueden ser de utilidad para la búsqueda de síntomas preocupantes y para educar a la familia y pacientes, además de que permite la referencia oportuna con especialistas de salud mental.

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TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS EN NIÑOS Y ADOLESCENTES

Cuadro 6–10. Diferenciación de trastornos de la conducta. Trastorno de hiperactividad/ déficit de atención

Trastorno del comportamiento

Trastorno bipolar

Problemas en la escuela

Sí

Sí

Sí

Problemas de conducta

Sí

Sí

Sí

Actitud desafiante

En ocasiones

Constante

Episódica

Inquietud motora

Constante

Puede estar presente

Puede aumentar y disminuir

Impulsividad

Constante

Puede estar presente

Puede aumentar y disminuir

Distracción

Constante

Puede estar presente

Puede aumentar y disminuir

Expresión de enojo

Breve (minutos)

Planea vengarse

Rabia intensa (de minutos a horas)

Contenido de los pensamientos

Puede ser inmaduro

Culpa a otros

Patológico o con ideas de grandiosidad

Alteraciones del sueño

Pueden estar presentes

No

Puede aumentar y disminuir

Autodesprecio

Brevemente, ante la crítica

No

Prolongada, con o sin ideación suicida

No

No

Sí

Alucinaciones

No

No

Diagnósticas, de estar presentes

Antecedentes familiares

Pueden existir antecedentes de problemas en la escuela

Pueden existir antecedentes de conducta antisocial

Pueden existir antecedentes de trastornos del estado de ánimo

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Obsesión con las ideas

Complicaciones

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Los niños y adolescentes con trastorno bipolar tienen más probabilidades de comportarse en forma inadecuada, agresiva o ambas con sus compañeros y familiares. Sus síntomas casi siempre interfieren en forma considerable con el aprendizaje académico y las relaciones escolares. El juicio deficiente que se asocia con los episodios maniacos predispone a actividades peligrosas, impulsivas y en ocasiones criminales. Pueden surgir dificultades legales por los actos impulsivos, como derrochar dinero, realizar actos de vandalismo, robar o agredir a otros, lo cual se relaciona con los pensamientos de grandiosidad. Los trastornos afectivos se asocian con incidencia 30 veces mayor de suicidio consumado. El uso de sustancias ilícitas puede ser una complicación adicional, que a menudo representa un intento de automedicarse para resolver el problema del estado de ánimo.

Tratamiento y pronóstico

La mayoría de los pacientes con trastorno bipolar responde a la farmacoterapia con estabilizadores del estado de ánimo, como litio, o a los antipsicóticos atípicos. Datos recientes sobre los estabilizadores del estado de ánimo como carbamazepina y valproato son menos promisorios. Los antipsicóticos atípicos se utilizan cada vez más como estabilizadores primarios del estado de ánimo para tratar trastornos bipolares, y la olanzapina, risperidona, quetiapina, aripiprazol y ziprasidona han sido aprobados por la Food and Drug Administration (FDA) para el tratamiento de trastornos afectivos bipolares en adultos. Si el individuo está en tratamiento primario por episodios maniacos con un estabilizador no antipsicótico del estado de ánimo (como litio), puede ser necesario añadir un anti-

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psicótico si también se observan síntomas psicóticos (alucinaciones, paranoia o delirios) o agresividad importante. En casos de afección grave, se requiere hospitalización para mayor seguridad e inicio del tratamiento. El uso combinado de estabilizadores del estado de ánimo y antipsicóticos aún se utiliza en la mayor parte de las situaciones, aunque el único medicamento aprobado para el tratamiento de la manía aguda en niños de 12 años de edad y mayores es el litio. A menudo es posible interrumpir los antipsicóticos después de la remisión de los síntomas psicóticos, en tanto que suele ser necesario continuar el tratamiento con el estabilizador del estado de ánimo por lo menos un año, y más si el individuo tiene episodios recurrentes. No es raro que el paciente necesite medicamentos de por vida. De importancia crítica son la psicoterapia de apoyo para el paciente y su familia, y la enseñanza en relación con la naturaleza recurrente de la enfermedad. La terapia familiar también debe incluir el mejoramiento de las habilidades para enfrentar conflictos y expresar las emociones de manera apropiada. En su forma adulta, el paciente con trastorno bipolar cursa con episodios alternantes de depresión y manía. El lapso entre los episodios puede ser de años a meses, según la gravedad de la enfermedad y la capacidad de cumplimiento con las intervenciones farmacológicas. Durante la niñez, los síntomas pueden ser más generalizados y no ajustarse al patrón episódico intermitente hasta después de la pubertad. Blumberg HP et al: Significance of adolescent neurodevelopment for the neural circuitry of bipolar disorder. Ann NY Acad Sci 2004;1021:376 [PMID: 1521913]. Carlson GA: Early onset bipolar disorder: Clinical and research consideration. J Clin Child Adolesc Psychol 2005;34:333 [PMID: 15901234].

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CAPÍTULO 6

Kent L, Craddock N: Is there a relationship between attention deficit hyperactivity disorder and bipolar disorder? J Affect Disord 2003;73:211 [PMID: 12547289]. Kowatch RA et al: Treatment guidelines for children and adolescents with bipolar disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2005;44:213 [PMID: 15725966]. Lofthouse N, Fristad MA: Psychosocial interventions for children with early-onset bipolar spectrum disorder. Clin Child Fam Psychol Rev 2004;7:71 [PMID: 15255173]. McClellan J et al: Work Group on Quality Issues: Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with bipolar disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2007;46:107 [PMID: 17195735]. McElroy SL: Diagnosing and treating comorbid (complicated) bipolar disorder. J Clin Psychiatry 2004;65(Suppl 15):35 [PMID: 15554795]. Pavuluri MN et al: Pediatric bipolar disorder: A review of the past 10 years. J Am Acad Child Adolesc Psychiatr 2005;44:846 [PMID: 16113615]. Quinn CA, Fristad MA: Defining and identifying early onset bipolar spectrum disorder. Curr Psychiatry Rep 2004;6:101 [PMID: 15038912]. Youngstrom EA, Youngstrom JK: Clinician’s guide to evidence based practice: Assessment of pediatric bipolar disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychaitr 2005;44:823 [PMID: 16034285].

SUICIDIO EN NIÑOS Y ADOLESCENTES La tasa de suicidio en personas jóvenes se ha mantenido alta durante varios decenios. En 2007, el suicidio era la tercera causa de muerte entre niños y jóvenes de 10 a 24 años de edad en Estados Unidos. La tasa de suicidio en adolescentes de 15 a 19 años se cuadruplicó de cerca de 2.7 a 11.3 por 100 000 desde la década de 1960. Se calcula que cada año alrededor de dos millones de adolescentes estadounidenses intentan suicidarse, si bien sólo 700 000 reciben atención médica a raíz de su intento. Las tasas de suicidio y homicidio para niños en Estados Unidos son dos a cinco veces más altas que las de los otros 25 países industrializados combinados, sobre todo debido a la alta disponibilidad de armas de fuego en Estados Unidos. En niños menores de 10 años de edad, la tasa de suicidios es baja, pero de 1980 a 1992 se incrementó en 120%, de 0.8 a 1.7 por 100 000. Las adolescentes llevan a cabo tres a cuatro veces más intentos de suicidio que los varones de la misma edad, pero el número de suicidios consumados es tres a cuatro veces mayor en varones. Las armas de fuego son el método más popular para cometer suicidio, y son responsables de 40 a 60% de los casos; el ahorcamiento, la intoxicación con monóxido de carbono y las sobredosis de drogas están implicados, cada uno, en 10 a 15% de los casos. El suicidio casi siempre se asocia con trastorno psiquiátrico y no debe considerarse una elección filosófica sobre la vida o la muerte, o una respuesta predecible ante estrés avasallador. Con mayor frecuencia se relaciona con trastorno del estado de ánimo y la desesperanza que acompaña a un episodio depresivo grave. Las tasas de suicidio son más altas para estadounidenses nativos y poblaciones originarias de Alaska en comparación con caucásicos, individuos de raza negra y población latina/hispanoamericana. Aunque los intentos de suicidio son más comunes en individuos con antecedente de problemas conductuales y dificultades

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académicas, algunos suicidas son alumnos destacados con temperamento ansioso y perfeccionista, que atentan contra su vida por impulso luego de un fracaso o rechazo, ya sea real o percibido. En la autopsia psicológica de víctimas adolescentes de suicidio suelen diagnosticarse trastornos del estado de ánimo (en ambos sexos, pero sobre todo en mujeres), trastornos por consumo de drogas (particularmente en varones) y alteraciones de la conducta. Algunos suicidios de adolescentes reflejan un trastorno psicótico subyacente; en estos casos, la persona se suicida como respuesta a alucinaciones auditivas o delirios psicóticos. La gran mayoría de los jóvenes que intentan suicidarse revela alguna pista de su angustia o de sus planes tentativos de quitarse la vida. Casi todos manifiestan signos de estado de ánimo disfórico (ira, irritabilidad, ansiedad o depresión). Más de 60% hace comentarios como, “Me gustaría estar muerto” o “Ya no puedo soportar esto más” en un lapso de 24 h previo a la muerte. En un estudio, cerca de 70% de los sujetos sufrió algún contratiempo que provocó una crisis, como pérdida (p. ej., rechazo del novio o la novia), fracaso o arresto, antes de suicidarse.

Valoración del riesgo de suicidio Cualquier valoración clínica de depresión debe incluir preguntas directas sobre ideación suicida. Si el niño o adolescente expresa pensamientos suicidas, el médico debe preguntarle si tiene un plan en mente. La ideación suicida que se acompaña de cualquier tipo de planeación requiere referencia inmediata para valoración psiquiátrica ante una crisis. Esto por lo general se logra en la sala de urgencias más cercana. La valoración del riesgo de suicidio requiere alto índice de sospecha y entrevista directa con el paciente y sus padres o tutores. Los varones adolescentes de raza blanca tienen el riesgo más alto de suicidio. Los factores de riesgo incrementado incluyen intentos anteriores, una nota suicida y un plan viable para quitarse la vida con medios letales disponibles, exposición cercana de la persona al suicidio, trastornos de conducta y drogadicción. Otros factores de riesgo incluyen síntomas y signos de depresión o distimia mayores, antecedentes familiares de suicidio y muerte reciente en la familia, así como considerar a la muerte como un alivio al dolor de la vida.

Intervenciones La ideación suicida y cualquier intento por quitarse la vida deben considerarse cuestiones de suma gravedad. No debe dejarse solo al paciente, y el médico debe expresar interés y deseo de ayudar; debe reunirse con el paciente y su familia en forma individual y colectiva, y escuchar con atención sus problemas y percepciones. Es importante dejar en claro que pueden encontrarse soluciones si se recurre a la ayuda de los especialistas en salud mental. La mayoría de los pacientes que expresan ideación suicida, y todos los que han intentado suicidarse, deben referirse para valoración psiquiátrica y posible hospitalización. La mayor parte del personal médico se siente incómodo al valorar el riesgo de suicidio y tiene poca experiencia en ello; además, esta valoración a menudo toma tiempo considerable y requiere el contacto con múltiples informantes. Es preferible que el médico peque de ser demasiado cauteloso, ya que las referencias para valoración ulterior siempre son apropiadas cuando hay preocupación a causa de ideación y conducta suicidas.

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TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS EN NIÑOS Y ADOLESCENTES

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TRASTORNOS DE ADAPTACIÓN Las causas más frecuentes de estos trastornos, y las que mayor estrés y alteración originan en niños y adolescentes, son los conflictos maritales de los padres, la separación, el divorcio, una enfermedad en la familia, la pérdida de un ser querido, un cambio de residencia y, en adolescentes, problemas en la relación con sus compañeros. Cuando enfrentan el estrés, los niños pueden experimentar diversos síntomas que incluyen cambios en el estado de ánimo y en la conducta, síntomas de ansiedad y molestias físicas. Las manifestaciones cardinales incluyen lo siguiente: • • •

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Puede identificarse un acontecimiento o circunstancia que precipite los síntomas. Los síntomas aparecen en un lapso de tres meses después del suceso en cuestión. Aunque el niño experimenta angustia o afección funcional, la reacción no es grave ni incapacitante. La reacción no dura más de seis meses luego de que el factor de estrés se ha resuelto o terminado.

Diagnóstico diferencial

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Cuando los síntomas constituyen una reacción ante un evento estresante identificable, pero son graves, persistentes o incapacitantes, los diagnósticos diferenciales incluyen trastornos depresivos, de ansiedad y conductuales.

Tratamiento

La base del tratamiento consiste en que el médico muestre genuina empatía e informe a los padres y al paciente que los cambios emocionales o conductuales son una consecuencia predecible del asunto que causa estrés. Esto valida la reacción del niño y lo anima a hablar sobre dicho asunto y sus consecuencias. Se pide a los padres que controlen la reacción del niño y fomenten una expresión verbal apropiada de sus sentimientos, al tiempo que definen límites de conducta para evitar que el paciente se sienta fuera de control.

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La valoración en el consultorio del psiquiatra o en la sala de urgencias ayudará a establecer el nivel de riesgo y el destino del paciente. Si éste tiene ideación suicida sin un plan, cuenta con un terapeuta que lo pueda valorar al día siguiente y es posible establecer un “contrato de seguridad”, o bien si la familia es capaz de proporcionar supervisión y apoyo, el médico que los valora puede considerar el alta domiciliaria desde el consultorio o la sala de urgencias sin necesidad de hospitalización. Si el riesgo de suicidio está determinado por ideación suicida con un plan; si no se cuenta con los recursos para brindarle terapia al paciente; si éste es incapaz de cooperar con su plan de seguridad; si tiene depresión grave o está intoxicado; si la familia no parece estar preocupada, o si hay limitaciones para proporcionar supervisión y apoyo que garanticen su seguridad, el sujeto debe permanecer hospitalizado en una unidad psiquiátrica. Cualquier decisión de enviar al paciente a casa luego de su estancia en la sala de urgencias, pero sin hospitalización, debe tomarse sólo después de consultar con un experto en salud mental. La decisión debe basarse en la reducción del riesgo de suicidio y la seguridad de que la familia es capaz de cumplir con el tratamiento externo y proporcionar apoyo y supervisión adecuados. Hay que retirar pistolas, chuchillos y navajas del hogar del enfermo y, en la medida de lo posible, evitar que tenga acceso a ellos fuera de casa. Es necesario guardar bajo llave los medicamentos y los fármacos de venta libre, procurando reducir el riesgo de que estén al alcance del paciente (p. ej., dejar la llave en poder de uno de los padres o usar una chapa de combinación en el botiquín). Es necesario evitar que la persona conduzca cuando menos durante las primeras 24 h, para reducir la posibilidad de que choque el automóvil en forma impulsiva. Se proporcionan indicaciones a la familia, así como los números telefónicos de los centros de crisis; también deben comprometerse a seguir un plan de tratamiento de salud mental. Los esfuerzos para prevenir el suicidio incluyen mayor conciencia en la comunidad y las escuelas para promover la identificación de individuos en riesgo y aumentar el acceso a los servicios disponibles, lo que incluye líneas de ayuda y asesoría. También es vital restringir el acceso de los jóvenes a las armas de fuego, ya que éstas se relacionan con 85% de las muertes por suicidio u homicidio en jóvenes estadounidenses. Por último, el médico debe estar al tanto de sus propias reacciones emocionales al tratar con adolescentes suicidas y sus familias. Dado que la valoración requiere mucho tiempo y energía, hay que estar atentos a cualquier sensación de cansancio, irritación o enojo. El médico no debe tener miedo de precipitar el suicidio a consecuencia de una discusión franca y directa del riesgo de este hecho. La revisión de casos difíciles con colegas, el desarrollo de relaciones formales o informales con psiquiatras, y la asistencia a talleres de trabajo relacionados con la valoración y tratamiento de la depresión e ideación suicida, pueden disminuir la ansiedad del médico de atención primaria y mejorar su capacidad.

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Pronóstico

La duración de los síntomas en los trastornos de adaptación dependen de la intensidad del estrés; la sensibilidad personal del niño

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CAPÍTULO 6

La incidencia de esquizofrenia es cercana a uno en 10 000 por año. Suele iniciar entre la mitad de la adolescencia tardía y el inicio del tercer decenio de vida, de modo que su comienzo antes de la pubertad es bastante raro. Los síntomas suelen presentarse después de la pubertad, aunque puede que no ocurra un “episodio psicótico” manifiesto hasta el inicio de la edad adulta. El inicio en la infancia (antes de la pubertad) de los síntomas psicóticos debidos a esquizofrenia es poco común y suele indicar una forma más grave de trastorno esquizofrénico. La esquizofrenia de inicio en la infancia se encuentra con mayor frecuencia en varones. La esquizofrenia es un trastorno de base biológica con fuerte componente genético. Otros trastornos psicóticos que pueden encontrarse en la infancia o adolescencia incluyen trastorno psicoafectivo y otras psicosis no especificadas (NOS). Las psicosis NOS pueden usarse como diagnóstico diferencial cuando hay síntomas psicóticos, pero el grupo de síntomas no es congruente con el diagnóstico de esquizofrenia.

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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS Pensamientos delirantes. Habla desorganizada (patrones de habla incoherente o ilógica). Conducta extraña o desorganizada. Alucinaciones (auditivas, visuales, táctiles, olfativas). Paranoia, ideas de referencia. Síntomas negativos (es decir, afecto plano, falta de voluntad, alogia).

Manifestaciones clínicas

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Los niños y adolescentes presentan muchos de los síntomas de la esquizofrenia del adulto. Las alucinaciones o delirios, el contenido mórbido o extraño de los pensamientos y el habla incoherente e ilógica son típicos. Los individuos afectados tienden a retraerse en un mundo interno de fantasía y pueden confundir ésta con la realidad externa. Por lo general tienen dificultad con el trabajo académico y las relaciones interpersonales. Los adolescentes pueden presentar un periodo prodrómico de depresión antes del inicio de los síntomas psicóticos. La mayoría de los pacientes con esquizofrenia de inicio en la infancia tiene síntomas psiquiátricos inespecíficos o síntomas de retraso en el desarrollo durante meses o años antes de que inicien los síntomas psicóticos.

Diagnóstico diferencial

Es fundamental obtener los antecedentes familiares de enfermedad mental cuando se valora a niños y adolescentes con síntomas

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ESQUIZOFRENIA

psicóticos. Las pruebas psicológicas a menudo resultan de ayuda para identificar o descartar procesos de pensamiento psicótico. Los síntomas psicóticos en niños menores de 8 años de edad deben diferenciarse de las manifestaciones de una fantasía vívida normal o de síntomas relacionados con el abuso. Los niños con trastornos psicóticos a menudo presentan deficiencias del aprendizaje y problemas de atención, además de pensamientos desorganizados, delirios y alucinaciones. En los adolescentes psicóticos, la manía se diferencia por niveles incrementados de energía, excitación e irritabilidad. Cualquier niño o adolescente que presente síntomas psicóticos nuevos requiere evaluación médica que incluya valoración física y neurológica (esto comprende imágenes por resonancia magnética y electroencefalograma), detección farmacológica y detección metabólica para endocrinopatías, enfermedad de Wilson y delirio.

Tratamiento

El tratamiento de la esquizofrenia en niños y adolescentes se dirige a cuatro áreas principales: (1) reducción de síntomas psicóticos activos; (2) apoyo al desarrollo de habilidades sociales y cognitivas; (3) reducción del riesgo de reincidencia de los síntomas psicóticos, y (4) apoyo y educación a los padres y otros familiares. Los antipsicóticos (neurolépticos) constituyen la intervención psicofarmacológica primaria. Además, un enfoque de apoyo a las relaciones, orientado a la realidad, puede ayudar a reducir las alucinaciones, delirios y pensamientos aterradores. Tal vez se requiera una escuela especial o un ambiente donde se proporcione tratamiento durante el día, según la capacidad del niño o adolescente para tolerar las clases y otras actividades diarias dentro de un aula. El apoyo a la familia destaca la importancia de una comunicación clara y enfocada, así como de un ambiente emocional calmado, para prevenir la recurrencia de los síntomas psicóticos floridos.

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al estrés y su vulnerabilidad a la ansiedad, depresión y otros trastornos psiquiátricos, además de su sistema de apoyo disponible.

Pronóstico

La esquizofrenia es un trastorno crónico con exacerbaciones y remisiones de los síntomas psicóticos. Se cree que el inicio temprano (antes de los 13 años de edad), el funcionamiento premórbido deficiente (rareza o excentricidad) y el predominio de síntomas negativos (retraimiento, apatía o afecto plano) sobre los positivos (alucinaciones o paranoia) predicen una discapacidad más grave, en tanto que una mayor edad de inicio, funcionamiento escolar y social normales antes del inicio y predominio de los síntomas positivos, suelen asociarse con mejores resultados y ajuste a la enfermedad. American Academy of Child and Adolescent Psychiatry: Practice parameters for the assessment and treatment of children and adolescents with schizophrenia. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2001;40(Suppl):4S [PMID: 11434484]. Arango C et al: Clinical effectiveness of new generation antipsychotics in adolescent patients. Eur Neuropsychopharmacol 2004;14 (Suppl 4):S471 [PMID: 15572266]. Calderoni D et al: Differentiating childhood-onset schizophrenia from psychotic mood disorders. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2001;40:1190 [PMID: 11589532].

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Masi G et al: Children with schizophrenia: Clinical picture and pharmacological treatment. CNS Drugs 2006;20:841 [PMID: 16999454]. Shaeffer JL, Ross RG: Childhood onset schizophrenia: Premorbid and prodromal diagnostic and treatment histories. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2002;41:538 [PMID: 12014786]. Toren P et al: Benefit-risk assessment of atypical antipsychotics in the treatment of schizophrenia and comorbid disorders in children and adolescents. Drug Saf 2004;27:1135 [PMID: 15554747].

Generalidades

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Los trastornos de la conducta afectan a cerca de 9% de los varones y 2% de las mujeres menores de 18 años de edad. Se trata de una población muy heterogénea, y el trastorno se traslapa con ADHD, consumo de drogas, problemas de aprendizaje, trastornos neuropsiquiátricos, trastornos del estado de ánimo y disfunción familiar. Muchos de estos individuos provienen de hogares donde la violencia doméstica, el abuso infantil, la drogadicción, el cambio en la figura paterna y la pobreza constituyen factores de riesgo ambiental. Aunque el aprendizaje social explica esta correlación de manera parcial, en la actualidad se investigan la herencia genética de la conducta agresiva y las actitudes antisociales.

Manifestaciones clínicas

El niño característico con trastornos de la conducta es un varón con vida familiar turbulenta y problemas académicos. Entre los síntomas comunes se incluyen desafiar a la autoridad, pelear, hacer berrinches, escaparse de casa, fracasar en la escuela y destruir la propiedad privada. A medida que el niño crece puede incendiar y robar, y en la adolescencia dedicarse al robo, vandalismo y toxicomanía. En ocasiones se presentan promiscuidad sexual, delitos sexuales y otras conductas criminales. Los patrones de hiperactividad, agresividad y falta de cooperación durante los años preescolares y escolares tempranos tienden a predecir un trastorno de la conducta durante la adolescencia con alto grado de precisión, sobre todo cuando no se trata el ADHD. Los antecedentes de trastorno reactivo del apego (RAD) son un factor adicional de riesgo en la infancia. El riesgo de trastorno de la conducta se incrementa con técnicas de disciplina paterna irregulares y estrictas, alcoholismo de los padres y conducta antisocial de los mismos.

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Diagnóstico diferencial

Tratamiento

El tratamiento efectivo puede complicarse por los problemas psicosociales que suelen existir en la vida de los niños y adolescentes, con trastornos de la conducta y dificultad para cumplir con las recomendaciones terapéuticas. Deben hacerse esfuerzos para estabilizar el ambiente y mejorar el funcionamiento del hogar, sobre todo porque se relaciona con el desempeño y las técnicas disciplinarias de los padres. La identificación de las dificultades académicas y la ubicación en un ambiente escolar óptimo también son de importancia crítica. Debe atenderse cualquier trastorno neurológico y psiquiátrico asociado. Puede ser necesario el tratamiento en una institución en casos de individuos cuyos síntomas no responden a intervenciones de bajo nivel, o cuyo ambiente no puede adaptarse para cumplir con su necesidad de supervisión y estructura. No es raro que el sistema de justicia juvenil tome cartas en el asunto cuando las conductas relacionadas con el trastorno conducen a actividades ilegales, robo o asalto. Medicamentos como los estabilizadores del estado de ánimo, neurolépticos, estimulantes y antidepresivos se han estudiado en jóvenes con trastornos de la conducta; sin embargo, todavía no se encuentra alguno que sea efectivo en esta población. La participación temprana en programas como Big Brothers, Big Sisters, niños exploradores y deportes en equipo en que adultos que funcionan como mentores y ejemplos a seguir interactúan con los jóvenes, reduce la posibilidad de que el adolescente con un trastorno de la conducta desarrolle trastorno de personalidad antisocial. Cada vez más se recurre a la terapéutica multisistémica como intervención para los jóvenes con trastornos de conducta y problemas legales. Este tipo de tratamiento es un modelo de atención de base domiciliaria que busca estabilizar y mejorar el ambiente en el hogar, y fortalecer el sistema de apoyo y las habilidades de afrontamiento del individuo y la familia.

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Patrón de conducta persistente que incluye lo siguiente: • Desafiar a la autoridad. • Violentar los derechos de otros o las normas sociales. • Conducta agresiva hacia las personas, animales o propiedades.

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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS

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Los jóvenes con trastornos de la conducta, en especial los que tienen antecedentes más violentos, presentan mayor incidencia de síntomas y signos neurológicos, convulsiones psicomotoras, síntomas psicóticos, trastornos del estado de ánimo, ADHD y problemas de aprendizaje. Deben hacerse esfuerzos para identificar estos trastornos asociados (véase el cuadro 6-10), ya que pueden sugerir intervenciones terapéuticas específicas. Los trastornos de la conducta se han conceptualizado como una vía común final que surge de una variedad de alteraciones psicosociales, genéticas, ambientales y neuropsiquiátricas subyacentes.

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TRASTORNOS DE LA CONDUCTA

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TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS EN NIÑOS Y ADOLESCENTES

Pronóstico

El pronóstico se basa en la capacidad del sistema de apoyo para preparar una intervención terapéutica efectiva que sea congruente a lo largo del tiempo. El pronóstico suele ser peor para quienes presentan el trastorno antes de los 10 años de edad; aquellos que presentan una variedad de conductas antisociales en diferentes ambientes, y quienes se desarrollan en un ambiente que se caracteriza por conducta antisocial de los padres, alcoholismo u otro tipo de adicción y conflicto. Cerca de la mitad de los individuos a los que se diagnostica un trastorno de la conducta durante la in-

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CAPÍTULO 6

fancia desarrolla trastorno de personalidad antisocial al llegar a la edad adulta.

1. Trastorno negativista desafiante

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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS Patrón de conducta negativista, hostil y desafiante que dura cuando menos seis meses. Individuo que pierde la calma, discute con los adultos, desafía las reglas. Culpa a otro por errores propios y mala conducta. Sujeto iracundo que se enoja con facilidad, vengativo. No cumple con los criterios de trastornos de la conducta.

Steiner H, Remsing L: Work Group on Quality Issues. Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with oppositional defiant disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2007;46:126 [PMID: 17195736].

2. Conducta violenta en jóvenes En la actualidad el trágico aumento de la violencia juvenil (que incluye las balaceras en las escuelas) es de especial preocupación para los médicos, así como para la sociedad en general. Hay evidencia contundente de que la detección y el inicio de intervenciones por parte de los proveedores de atención primaria pueden hacer una diferencia importante en la conducta juvenil violenta. Aunque sigue siendo difícil e impreciso predecir una conducta violenta, los médicos pueden apoyar y fomentar varios esfuerzos importantes de prevención. •

El trastorno negativista desafiante suele ser evidente antes de los 8 años de edad y puede anteceder al desarrollo de un trastorno de la conducta. Los síntomas suelen surgir primero en casa, pero se extienden a la escuela y a las relaciones con los compañeros. Las conductas disruptivas de este trastorno suelen ser menos graves que las asociadas al trastorno de la conducta y no incluyen lastimar a otras personas o animales, destruir la propiedad o robar. El trastorno negativista desafiante es más común en familias donde hay disfunción relacionada con el cuidador y en niños con antecedentes de muchos cuidadores diferentes; actitudes de los padres irregulares, estrictas o descuidadas, o problemas maritales de gravedad. Las intervenciones incluyen valoración cuidadosa de la situación psicosocial y recomendaciones para apoyar las habilidades de los padres y el funcionamiento óptimo del cuidador. Debe emprenderse la valoración de trastornos psiquiátricos comórbidos, como problemas del aprendizaje, depresión y ADHD, y recomendarse intervenciones adecuadas. American Academy of Child and Adolescent Psychiatry: Practice parameters for the assessment and treatment of children and adolescents with conduct disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1997;36(Suppl):122S [PMID: 9334568]. Burke JH et al: Oppositional defiant disorder and conduct disorder: Review of the past 10 years, part II. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2002;41:1275 [PMID: 12410070]. Farmer EM et al: Review of the evidence base for treatment of childhood psychopathology: Externalizing disorders. J Consult Clin Psychol 2002;70:1267 [PMID: 12472301]. Flory K et al: Relation between childhood disruptive behavior disorders and substance use and dependence in young adulthood. Psychol Addictive Behav 2003;17:151 [PMID: 12814279]. Henggeler SW et al: One-year follow-up of multisystemic therapy as an alternative to the hospitalization of youths in psychiatric crisis. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2003;42:543 [PMID: 12707558]. Kutcher S et al: International consensus statement on attentiondeficit/hyperactivity disorder (ADHD) and disruptive behavior disorders (DBDs): Clinical implications and treatment practice suggestions. Eur Neuropsychopharmacol 2004;14:11 [PMID: 14659983]. Loeber R et al: Oppositional defiant and conduct disorder: A review of the past 10 years. Part 1. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2000;39:1468 [PMID: 11128323].

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En general, el incremento de la violencia juvenil (lo que incluye suicidios y homicidios) se relaciona con el uso de armas de fuego. Así, la presencia de armas en el hogar, los métodos de almacenamiento y las medidas de seguridad que se toman alrededor de las mismas (además del acceso a estas armas fuera del hogar) deben explorarse con regularidad con todos los adolescentes como parte de su atención médica rutinaria. La conducta violenta a menudo se asocia con impulsos suicidas. En el proceso de detectar una conducta violenta es importante no pasar por alto la ideación suicida. En general, es más fácil identificar al joven suicida que al joven homicida y, en muchos casos, puede tratarse de una misma persona (véase antes, Suicidio en niños y adolescentes). Cualquier comentario sobre el deseo de estar muerto o que denote desesperanza debe tomarse en serio y buscarse ayuda. Los padres y tutores deben mantenerse al tanto del registro de asistencia y desempeño escolar de su hijo, así como de su grupo de compañeros. Deben conocer a los amigos de su hijo y saber con quién sale, a dónde irá, qué estará haciendo y cuándo regresará. Es necesario analizar cualquier inquietud con el adolescente y buscar la intervención de un profesional en caso necesario. La mayoría de los estudiantes implicados en casos de violencia escolar se hubieran beneficiado de intervenciones tempranas para atender los problemas de funcionamientos social y educativo dentro del ambiente escolar. Muchas comunidades y distritos escolares han realizado esfuerzos importantes para identificar a estudiantes con quienes los maestros, compañeros o padres reconocen tener dificultades, y efectuar las intervenciones adecuadas.

Birnbaum AS et al: School functioning and violent behavior among young adolescents: A contextual analysis. Health Educ Res 2003;18:389 [PMID: 12828239]. Borowsky IW et al: Effects of a primary care based intervention on behavior and injury in children. Pediatrics 2004;4:e392 [PMID: 15466063]. Denninghoff KR et al: Emergency medicine: Competencies for youth violence prevention and control. Acad Emerg Med 2002;9:947 [PMID: 12208685]. Fergus S, Zimmerman MA: Adolescent resilience: a framework for understanding healthy development in the face of risk. Annual Rev Public Health 2005;26:399 [PMID: 15760295].

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TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS EN NIÑOS Y ADOLESCENTES

TRASTORNOS DE ANSIEDAD 1. Negativa de asistir a la escuela debido a la ansiedad (ausentismo escolar)

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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS Patrón persistente de ausentismo escolar relacionado con síntomas de ansiedad. Síntomas somáticos por las mañanas en días hábiles, los cuales se resuelven cuando se deja que el niño permanezca en casa. Ausencia de un trastorno médico orgánico que explique los síntomas. Es común observar niveles incrementados de ansiedad por parte de los padres.

Generalidades

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La negativa de asistir a la escuela debido a la ansiedad debe considerarse si el niño se presenta con ausentismo escolar que no se explica por medios médicos y que tiene una duración mayor de dos semanas. Esta alteración es un síntoma conductual persistente más que una entidad diagnóstica. Se refiere a un patrón de ausentismo escolar que se deriva de un problema de ansiedad; éste puede relacionarse con el temor de dejar el hogar (ansiedad por separación), miedo de algún aspecto de la escuela o temor a sentirse expuesto o avergonzado en la escuela (fobia social). En todos los casos, debe descartarse una causa realista del miedo (p. ej., un maestro intimidante o un compañero abusivo). En la mayor parte de los casos, la negativa de asistir a la escuela debida a la ansiedad se relaciona con ansiedad por separación a causa de desarrollo inadecuado. La incidencia en varones y mujeres es casi igual, y alcanza su máximo a los 6 a 7 años de edad, después a los 10 a 11 y durante la adolescencia temprana.

Manifestaciones clínicas

En los años previos a la adolescencia, la resistencia a asistir a la escuela suele comenzar después de algún episodio estresante en la familia. La ansiedad del niño se manifiesta como síntomas somáti-

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cos o como desplazamiento de la ansiedad a ciertos aspectos del ambiente escolar. Las manifestaciones somáticas de ansiedad incluyen mareo, náusea y malestar estomacal. De manera característica, los síntomas se agravan a medida que se acerca la hora de ir a la escuela y luego remiten si se permite al niño permanecer en casa. En niños mayores, el inicio es más insidioso y a menudo se asocia con retraimiento social y depresión. La incidencia de trastornos de ansiedad y del estado de ánimo es mayor en estas familias.

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial del ausentismo escolar se presenta en el cuadro 6-11. Hay que descartar trastornos médicos que causen los síntomas somáticos. Es posible que los niños con problemas del aprendizaje prefieran faltar a la escuela para evitar la sensación de fracaso que experimentan en el aula. Los niños también pueden padecer episodios transitorios en que desean quedarse en casa cuando atraviesan una pérdida o estrés familiar importante. El inicio del ausentismo escolar a mediados o finales de la adolescencia puede relacionarse con el inicio de esquizofrenia. Los niños que quieren faltar a la escuela por motivos relacionados con trastorno de negativismo desafiante o de la conducta, pueden diferenciarse con base en su desobediencia crónica a las autoridades y su preferencia por estar con sus compañeros en lugar de permanecer en casa.

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Grant KE et al: Stressors and child and adolescent psychopathology: Moving from markers to mechanisms of risk. Psychol Bull 2003;129:447 [PMID: 12784938]. Johnson SB et al: Urban youths’ perspective on violence and the necessity of fighting. Inj Prev 2004;10:287 [PMID: 15470008]. Pontin LE: The Romance of Risk, Why Teenagers Do the Things They Do. Basic Books, 1997. Rappaport N, Thomas C: Recent research findings on aggressive and violent behavior in youth: Implications for clinical assessment and intervention. J Adolesc Health 2004;35:260 [PMID: 15450540]. Tremblay RE et al: Physical aggression during early childhood: trajectories and predictors. Pediatrics 2004;114:e43 [PMID: 15231972].

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Complicaciones

Entre más tiempo pase el niño fuera de la escuela, más difícil le resultará regresar y más tirantes serán las relaciones entre el meCuadro 6–11. Diagnóstico diferencial del ausentismo escolar.a I. Negación emocional o basada en la ansiedadb A. Trastorno de ansiedad por la separación (50 a 80% de los casos de ansiedad) B. Trastorno generalizado de ansiedad C. Trastorno del estado de ánimo/depresivo (con o sin ansiedad combinada) D. Fobia social E. Fobia específica F. Trastorno de pánico G. Psicosis II. Trastornos de conducta delictivac A. Trastorno negativista desafiante, trastorno del comportamiento B. Trastornos de abuso de drogas III. Negación de asistir a la escuela por una situación específica A. Discapacidad del aprendizaje que no se atiende o no se ha detectado B. Compañeros abusivos o amenaza por pandillas C. Maestro que abusa psicológicamente del paciente D. La familia aprueba el ausentismo 1. Por compañía 2. Para cuidar del niño 3. Para cuidar del padre (inversión de papeles) 4. Para complementar el ingreso familiar E Ausentismo aprobado por el ambiente sociocultural (se da poco valor a la escuela) F. Preocupaciones de género IV. Alteración médica no diagnosticada (lo que incluye embarazo) a Ausencia

no explicable por motivos médicos durante más de dos semanas. con angustia subjetiva que suele permanecer en casa. hay angustia subjetiva y no permanece en casa.

b Niño c No

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CAPÍTULO 6

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nor y sus padres. Muchos padres de niños que no asisten a la escuela se sienten tiranizados por su hijo desafiante y dependiente. Los niños a menudo sienten que los acusan de inventar sus síntomas, lo que conduce a un antagonismo más acentuado entre el niño, los padres y los proveedores de servicios médicos.

Tratamiento

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Una vez que se han identificado los diagnósticos comórbidos y las situaciones relacionadas con el ausentismo/negativa a asistir a la escuela, y se han iniciado las intervenciones adecuadas (es decir, valoración educativa si se sospechan problemas del aprendizaje, medicamentos si se requieren para la depresión o ansiedad, o atención a los problemas en el hogar), el objetivo del tratamiento es ayudar al niño a confrontar la ansiedad y superarla cuando regrese a la escuela. Esto requiere de una fuerte alianza entre los padres y el médico. Los padres deben entender que no hay un trastorno médico subyacente, que los síntomas del niño son una manifestación de ansiedad y que el problema básico es la ansiedad que debe enfrentarse para superarla. Hay que recordar a los padres que, en este caso, ser buen padre significa ayudar al niño a afrontar una experiencia angustiante. Hay que asegurar a los niños que sus síntomas se deben a la preocupación y que los superarán si regresan a la escuela. Entonces se desarrolla un plan en conjunción con los padres y el personal escolar para que el niño regrese a la escuela. Es esencial insistir con firmeza en que se cumpla con este plan. El niño debe llegar a la escuela con alguien que no ceda a sus ruegos, como su padre o un hermano mayor. Si los síntomas se presentan en la escuela, la enfermera escolar debe revisar al niño y regresarlo al salón de clases luego de un breve descanso. Hay que asegurar a los padres que el personal de la escuela se encargará de la situación y que ellos pueden ponerse en contacto con el médico de atención primaria en caso de que surja cualquier duda. Si estas intervenciones no tienen efecto, es necesario que el terapeuta tenga una mayor participación e incluso puede recurrirse a un programa de tratamiento diurno. Para los niños con síntomas persistentes de separación que no mejoran con intervenciones conductuales, deben considerarse medicamentos como SSRI. Es necesario realizar una detección cuidadosa para establecer diagnósticos de trastornos comórbidos como pánico o ansiedad generalizada, o bien depresión mayor y, en caso de identificarse, tratarlos en forma adecuada.

Pronóstico

La gran mayoría de los preadolescentes mejoran en forma considerable con intervenciones conductuales y regresan a la escuela. El pronóstico empeora por la cantidad de tiempo que el niño permanece fuera de la escuela. Los diagnósticos comórbidos y la respuesta a las intervenciones conductuales o farmacológicas influyen en los resultados a largo plazo. Los antecedentes de negativa a asistir a la escuela son más comunes en adultos con trastornos de pánico y ansiedad y agorafobia que en la población general. Connolly SD, Bernstein GA; Work Group on Quality Issues: Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with anxiety disorders. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2007;46:267 [PMID: 17242630]. Egger HL et al: School refusal and psychiatric disorders: A community study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2003;42:797 [PMID: 12819439].

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Cuadro 6–12. Síntomas y signos de ansiedad en niños. Psicológicos Miedos y preocupaciones Aumento de la dependencia de los padres y el hogar Evitación de estímulos que producen ansiedad Desempeño escolar disminuido Aumento de las dudas personales y de la irritabilidad Temas aterrorizantes en los juegos y la fantasía Psicomotores Inquietud motora e hiperactividad Alteraciones del sueño Concentración disminuida Conductas ritualistas (p. ej., lavar, contar) Psicofisiológicos Hiperexcitación autónoma Mareo y vértigo Palpitaciones Disnea Rubor, sudación, boca seca Náusea y vómito Pánico Cefaleas y dolor de estómago

King NJ, Bernstein GA: School refusal in children and adolescents: A review of the past 10 years. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2001;40:197 [PMID: 11211368]. Masi G et al: Separation anxiety disorder in children and adolescents: Epidemiology, diagnosis, and management. CNS Drugs 2001;15:93 [PMID: 11460893].

2. Trastorno generalizado de ansiedad y trastorno de pánico La ansiedad puede manifestarse en forma directa o indirecta, como se muestra en el cuadro 6-12. Las características de los trastornos de ansiedad en la infancia se enumeran en el cuadro 6-13. Los estudios de base extrahospitalaria en niños y adolescentes en edad escolar sugieren que cerca de 10% de los niños tiene algún tipo de trastorno de ansiedad. El diagnóstico diferencial de los síntomas de ansiedad se presenta en el cuadro 6-14. La valoración de los síntomas de ansiedad en niños debe tomar en cuenta la edad, los miedos del desarrollo que en condiciones normales pueden esperarse a esa edad, la forma y duración de los síntomas, y el grado en que los síntomas interfieren en la vida del paciente. Es necesario valorar el ambiente familiar y escolar en busca de factores de estrés, discordias maritales, violencia familiar, métodos disciplinarios estrictos o inapropiados, abuso sexual, negligencia y estimulación emocional excesiva. Hay que explorar la experiencia del niño con la ansiedad y su relación con los acontecimientos de la vida, y debe recomendarse un tratamiento que incorpore técnicas cognitivas y conductuales específicas para disminuir dicho sentimiento. Por último, cuando los ataques de pánico o los síntomas de ansiedad no remiten con intervenciones cognitivas, conductuales y ambientales, y afecten en forma importante la función cotidiana, los psicofármacos pueden resultar de utilidad. Los SSRI pueden ser efectivos en un amplio espectro de síntomas de ansiedad.

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TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS EN NIÑOS Y ADOLESCENTES

Cuadro 6–13. Trastornos de ansiedad en niños y adolescentes. Trastorno

Manifestaciones clínicas principales Preocupación intensa, desproporcionada o irracional, a menudo sobre eventos futuros

Trastorno de pánico

Miedo no provocado e intenso con hiperexcitación simpática y a menudo palpitaciones o hiperventilación

Trastorno de estrés postraumático

Miedo de que vuelva a ocurrir una experiencia traumática intensa que provoca ansiedad y causa hiperexcitación simpática; evitación de recordatorios, y revivir algunos aspectos del evento traumático

Trastorno de ansiedad por la separación

Deseo inadecuado para el nivel de desarrollo de permanecer en la proximidad de los cuidadores; preocupación patológica sobre la integridad de la familia o la identidad personal luego de la separación; extraña el hogar en forma intensa

Fobia social

Timidez o conciencia de sí mismo acentuada; miedo a la humillación ante el escrutinio público

Fobia específica

Evitación de un estímulo temido específico

Cuadro 6–14. Diagnóstico diferencial de los síntomas de ansiedad. I. Ansiedad normal del desarrollo A. Ansiedad ante los extraños (5 meses a 2.5 años de edad, con un máximo a los 6 a 12 meses) B. Ansiedad de separación (7 meses a 4 años, con un máximo a los 18 a 36 meses) C. El niño está temeroso o incluso fóbico ante la oscuridad y los monstruos (3 a 6 años) II. Ansiedad “apropiada” A. Anticipar una experiencia dolorosa o atemorizante B. Evitar el recordatorio de una experiencia dolorosa o atemorizante C. Abuso infantil III. Trastorno de ansiedad (véase el cuadro 6-13) con o sin otros trastornos psiquiátricos comórbidos IV. Abuso de drogas V. Medicamentos y drogas recreativas A. Abuso de cafeína (lo que incluye refresco de cola y chocolate) B. Agentes simpaticomiméticos C. Reacciones idiosincrásicas a las drogas VI. Estados hipermetabólicos o de hiperexcitación A. Hipertiroidismo B. Feocromocitoma C. Anemia D. Hipoglucemia E. Hipoxemia VII. Anormalidad cardiaca A. Disritmia B. Estado de gasto alto C. Prolapso de la válvula mitral

Pronóstico

Arnold P et al: Childhood anxiety disorders and developmental issues in anxiety. Curr Psychiatry Rep 2003;5:252 [PMID: 12857528]. Arnold PD et al: Genetics of anxiety disorders. Curr Psychiatry Rep 2004;6:243 [PMID: 15260939]. Connolly SD, Bernstein GA; Work Group on Quality Issues: Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with anxiety disorders. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2007;46:267 [PMID: 17242630]. Blanco C et al: Pharmacotherapy of social anxiety disorder. Biol Psychiatry 2002;51:1098 [PMID: 11801236]. Chavira DA et al: Comorbidity of generalized social anxiety disorder and depression in a pediatric primary care sample. J Affect Disord 2004;80:163 [PMID: 15207929]. Compton SN et al: Cognitive-behavioral psychotherapy for anxiety and depressive disorders in children and adolescents: an evidence based medicine review. J Am Acad Child Adolesc Psychiatr 2004;43:930 [PMID: 15266189]. Hudson JL et al: Nature, assessment and treatment of generalized anxiety disorder in children. Pediatr Ann 2005;34:97 [PMID: 15768686]. Kelly MN: Recognizing and treating anxiety disorder in children. Pediat Ann 2005;34:147 [PMID: 15768691].

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Ginsburg GS, Grover RL: Assessing and treating social phobia in children and adolescents. Pediatr Ann 2005;34:119 [PMID: 15768688]. Jursbergs N, Ledley DR: Separation anxiety disorder. Pediatr Ann 2005;34:108 [PMID: 15768687]. Scott RW et al: An overview of controlled studies of anxiety disorders treatment in children and adolescents. J Natl Med Assoc 2005;97:13 [PMID: 15710867]. Reinblatt SP, Riddle MA: The pharmacological management of childhood anxiety disorders: A review. Psychopharmacology (Berl) 2007;191:67 [PMID: 17205317]. Wren FJ et al: Screening for childhood anxiety symptoms in primary care: integrating child and parent reports. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2004;43:1364 [PMID: 15502595].

TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO

BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS ▼

Hay una relación de continuidad entre los niveles incrementados de ansiedad en la infancia y los trastornos de ansiedad en la edad adulta. Así, los trastornos de ansiedad tienen grandes probabilidades de permanecer durante toda la vida; sin embargo, con intervenciones efectivas, los individuos pueden minimizar su influencia sobre el funcionamiento cotidiano general.

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Trastorno generalizado de ansiedad

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Pensamientos, impulsos o imágenes obsesivos recurrentes que pueden causar considerable ansiedad o angustia y que no son sólo preocupaciones excesivas sobre problemas de la vida real. Las obsesiones y compulsiones causan aflicción importante, consumen tiempo e interfieren con las rutinas normales.

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CAPÍTULO 6

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La mejor manera de tratar el OCD consiste en una combinación de terapia conductual cognitiva específica y medicamentos en casos más graves. Los SSRI son efectivos para reducir los síntomas del trastorno. La fluvoxamina y la sertralina cuentan con la aprobación de la FDA para el tratamiento de esta alteración en niños. La clomidina, un antidepresivo tricíclico (TCA), cuenta con la aprobación de la FDA para tratar OCD en adultos.

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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS

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Tratamiento

TRASTORNO DE ESTRÉS POSTRAUMÁTICO

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El trastorno obsesivo-compulsivo (OCD) es un trastorno de ansiedad que a menudo comienza en la infancia temprana, pero que puede no diagnosticarse sino hasta la adolescencia o el inicio de la edad adulta. Las características esenciales del OCD son obsesiones o compulsiones recurrentes suficientemente graves como para consumir tiempo o provocar angustia notable y afección funcional. Las obsesiones son ideas, pensamientos o impulsos persistentes que resultan invasores y a menudo inadecuados. Los niños pueden estar obsesionados con la contaminación o la limpieza; a continuación se presentan conductas de orden y compulsión, como lavarse las manos con frecuencia, contar u ordenar objetos. El objetivo de la conducta compulsiva para el individuo con OCD es reducir la ansiedad y la angustia. Es posible que evite de manera específica ciertas situaciones debido a pensamientos obsesivos o miedo a la contaminación. El OCD a menudo se asocia con trastorno depresivo mayor; es una enfermedad de base biológica y tiene fuerte contenido genético/familiar. Los trastornos pediátricos autoinmunitarios que se asocian con estreptococos del grupo B también se han implicado en el desarrollo de OCD en algunos niños. Se calcula que la prevalencia del trastorno es cercana a 2% y las tasas son iguales en varones y mujeres. Se cree que la tricotilomanía (que se clasifica desde el punto de vista técnico como un trastorno impulsivo) también se relaciona con OCD. Consiste en arrancarse el pelo de manera recurrente, a menudo al punto de dejar zonas de calvicie, y puede extenderse a pestañas, cejas y pelo de cualquier otra parte del cuerpo. Hay que considerar la tricotilomanía en el diagnóstico diferencial de cualquier paciente con alopecia. El tratamiento a menudo incluye los mismos medicamentos que se utilizan para OCD y terapia conductual para reducir el arrancamiento de pelo y restaurar el funcionamiento social normal.

Cook EH et al: Long-term sertraline treatment of children and adolescents with obsessive-compulsive disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2001;40:1175 [PMID: 11589530]. Freeman JB et al: Family based treatment of early onset obsessivecompulsive disorder. J Child Adolesc Psychopharmacol 2004;13 (Suppl 1):S71 [PMID: 12880502]. Geller DA et al: Fluoxetine treatment for OCD in children and adolescents: A placebo controlled trial. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2001;40:773 [PMID: 11437015]. Kaplan A, Hollander D: A review of pharmacologic treatment for obsessive-compulsive disorder. Psychiatr Serv 2003;54:1111 [PMID: 12883138]. March JS: Cognitive-behavioral psychotherapy for children and adolescents with OCD: A review and recommendations for treatment. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1995;34:7. March JS et al: Cognitive-behavioral psychotherapy for pediatric obsessive-compulsive disorder. J Clin Child Psychol 2001;30:8 [PMID: 11294080]. Snider LA, Swedo SE: PANDAS: Current status and directions for research. Mol Psychiatry 2004;9:900 [PMID: 1521433]. Stewart SE et al: Long-term outcome of pediatric obsessive-compulsive disorder: A meta-analysis and qualitative review of the literature. Acad Psychiatr Scand 2004;110:4 [PMID: 15180774]. Tay YK, Levy ML, Metry DW: Trichotillomania in childhood: Case series and review. Pediatrics 2004;113:e494 [PMID: 15121993]. Waters TL et al: Cognitive-behavioral family treatment of childhood obsessive-compulsive disorder: Preliminary findings. Am J Psychother 2001;55:372 [PMID: 11641879].

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Conductas compulsivas repetitivas o actos mentales que se realizan para prevenir o reducir la angustia, que son la base de los pensamientos obsesivos.

Pronóstico

Aunque el OCD es un padecimiento que dura toda la vida, la mayoría de los individuos puede lograr importante remisión de los síntomas con una combinación de terapia y medicamentos. Una minoría de sujetos con OCD permanece incapacitada por completo a causa de los síntomas. Comer JS et al: Obsessing/worrying about the overlap between obsessive-compulsive disorder and generalized anxiety disorder in youth. Clin Psychol Rev 2004;24:663 [PMID: 15385093]. Connolly SD, Bernstein GA; Work Group on Quality Issues: Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with anxiety disorders. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2007;46:267 [PMID: 17242630].

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Síntomas y signos de alerta exagerada, como sobresalto fácil, aumento de la frecuencia cardiaca e hipervigilancia. Conductas de evitación y embotamiento de la capacidad de respuesta. Recuerdos (flashbacks) del episodio traumático, como pesadillas y pensamientos invasores. Consecutivo a un suceso traumático, como exposición a la violencia, abuso físico o sexual, desastres naturales, accidentes automovilísticos, mordeduras de perro y tragedias personales inesperadas.

Generalidades

Los factores que predisponen a los individuos al desarrollo de trastorno de estrés postraumático (PTSD) incluyen proximidad a un evento o pérdida traumático, antecedentes de exposición a trauma, depresión o trastorno de ansiedad preexistentes y falta de un sistema de apoyo adecuado. El PTSD puede desarrollarse en respuesta a un desastre natural, terrorismo, accidente en vehículo automotor y lesión personal importante, además de abuso físico, sexual y emocional. Los desastres naturales como huracanes, incendios, inundaciones y terremotos pueden crear situaciones en que un gran número de individuos afectados tengan alto riesgo de PTSD.

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TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS EN NIÑOS Y ADOLESCENTES

Manifestaciones clínicas

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Los niños y adolescentes con PTSD muestran evidencias persistentes de miedo y ansiedad, y se encuentran en estado de vigilancia acentuada ante la posibilidad de que se repita el suceso. Pueden tener regresiones del desarrollo y experimentar miedo a los desconocidos, la oscuridad y la soledad, y evitar todo lo que les recuerde el suceso traumático. Asimismo, los niños a menudo reviven elementos de dicho suceso en sus pesadillas y recuerdos. En su juego simbólico, a menudo es posible notar una repetición monótona de algún aspecto del episodio traumático. Los menores con antecedentes de experiencias traumáticas o trato negligente durante la lactancia e infancia temprana tienen probabilidades de mostrar signos de trastorno reactivo de apego y presentan dificultades para establecer una relación con sus cuidadores.

Tratamiento

La base del tratamiento del PTSD es la educación del niño y su familia en torno a la naturaleza del trastorno, de modo que las reacciones emocionales y conducta regresiva no se confundan como desequilibradas o manipuladoras. El apoyo, la asesoría y las explicaciones repetidas, así como la comprensión de las mismas, son necesarios. Es fundamental que el niño viva en un ambiente seguro; si sus cuidadores lo han tratado mal, hay que transmitir esta preocupación a servicios sociales. Es necesario establecer o mantener rutinas diarias en la medida de lo posible, sobre todo después de un trauma o desastre que irrumpe en el ambiente familiar. En el caso de la cobertura mediática de un desastre o suceso determinado, hay que evitar que el niño observe los noticieros o limitar el tiempo que recibe información de los medios. Las intervenciones para mantener la seguridad del niño son imprescindibles. La psicoterapia individual y familiar son elementos centrales de las intervenciones terapéuticas. Los miedos específicos suelen desaparecer con el tiempo y la desensibilización conductual puede resultar útil. La terapia cognitivo-conductual se considera el tratamiento de primera línea para PTSD, y hay cierta evi-

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dencia preliminar de que la desensibilización y reprocesamiento de los movimientos oculares (EMDR) pueden ser de utilidad. Es esencial que exista una relación de apoyo con un adulto que proporcione cuidados específicos. Con frecuencia los cuidadores también sufren PTSD y necesitan referencia para tratamiento, de forma que puedan colaborar en la recuperación del niño. En niños con síntomas más graves y persistentes está indicada la valoración para tratamiento con fármacos. Se ha aprobado la sertralina en el tratamiento de PTSD en adultos. Los síntomas blanco (p. ej., ansiedad, depresión, pesadillas y agresión) deben identificarse con claridad e iniciarse pruebas farmacológicas apropiadas con vigilancia estrecha. Algunos de los medicamentos utilizados para tratar a niños con PTSD incluyen clonidina y guanfacina, estabilizadores del estado de ánimo, antidepresivos y antipsicóticos. Los niños que han vivido por tiempo prolongado en ambientes de abuso o que han estado expuestos a múltiples traumas, tienen más probabilidades de requerir tratamiento farmacológico. La terapia ocupacional para integración sensorial también puede ser efectiva para reducir la reactividad a estímulos, y ayudar al niño y sus cuidadores a desarrollar y poner en práctica habilidades para tranquilizarse a sí mismos. Los individuos que han sufrido un episodio traumático aislado suelen beneficiarse en forma considerable de la psicoterapia y pueden requerir tratamiento limitado con fármacos para tratar los síntomas de ansiedad, pesadillas y alteraciones del sueño. La psicoterapia que incluye EMDR también puede ser de utilidad.

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Las personas con antecedentes previos de trauma o situación social inestable tienen mayor riesgo de presentar el trastorno. En la actualidad se presta merecida atención a los efectos sustanciales de la violencia familiar y comunitaria sobre el desarrollo psicológico de los niños y adolescentes. Los niños que han sufrido abuso tienen mayores probabilidades de desarrollar PTSD y sufrir una gran variedad de síntomas, así como alteración de la función. Hasta 25% de los jóvenes expuestos a violencia desarrolla síntomas de PTSD. La mayor preocupación con el terrorismo en Estados Unidos ha conducido a mayor conciencia sobre el PTSD y más intervenciones de base extrahospitalaria para reducir el riesgo del trastorno. Los estudios realizados después de los ataques terroristas del 11 de septiembre de 2001 y de las bombas colocadas en la ciudad de Oklahoma informan que hasta 40% de los niños y adolescentes experimentaron síntomas de PTSD. Los estudios realizados después de la explosión del transbordador espacial Challenger y las explosiones en la ciudad de Oklahoma sugieren fuertemente que la exposición a la cobertura mediática de estos trágicos acontecimientos también provocaron síntomas de PTSD en algunos niños y adultos.

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Pronóstico

En estudios de seguimiento a cuatro y cinco años, muchos niños que han vivido una experiencia traumática siguen teniendo recuerdos y sueños vívidos y aterrorizantes, así como una visión pesimista del futuro. Los efectos de las experiencias traumáticas pueden ser de largo alcance. La capacidad de los cuidadores para proporcionar un ambiente de apoyo seguro, estable y empático mejora el pronóstico en individuos con PTSD. El acceso oportuno a la terapia y su empleo a largo plazo para superar los síntomas también mejoran el pronóstico. Cada vez hay más evidencia de que existe una relación importante entre la victimización en la infancia y una personalidad inestable y trastornos del estado de ánimo más adelante en la vida. American Academy of Child and Adolescent Psychiatry: Practice parameters for the assessment and treatment of children and adolescents with posttraumatic stress disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1998;37(Suppl):4S [PMID: 9785726]. Brown DJ: Clinical characteristics and efficacious treatment of posttraumatic stress disorder in children and adolescents. Pediatr Ann 2005;34:138 [PMID: 15768690]. Carr A: Interventions for post-traumatic stress disorder in children and adolescents. Pediatr Rehabil 2004;7:231 [PMID: 15513767]. De Bellis MD, Van Dillen T: Childhood post-traumatic stress disorder: An overview. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am 2005;14: 745 [PMID: 16171701]. Fremont WP: Childhood reactions to terrorism-induced trauma: a review of the past 10 years. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2004;43:381 [PMID: 15187798]. Margolin G: Children’s exposure to violence: Exploring developmental pathways to diverse outcomes. J Interpers Violence 2005;20:72 [PMID: 15618563].

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CAPÍTULO 6

Pine DS: Developmental psychobiology and response to threats: Relevance to trauma in children and adolescents. Biol Psychiatry 2003;53:796 [PMID: 12725972]. Scheeringa MS et al: New findings on alternative criteria for PTSD in preschool children. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2003;42:561 [PMID: 12707560]. Stallard P: Psychological interventions for post-traumatic reactions in children and young people: a review of randomized controlled trials. Clin Psychol Rev 2006;26:895 [PMID: 16481081]. Strand VC et al: Assessment and screening tools for trauma in children and adolescents. Trauma Violence Abuse 2005;6:55 [PMID: 15574673].

Cuadro 6–15. Trastornos somatomorfos en niños y adolescentes. Trastorno

Preocupación con un defecto imaginado en la apariencia personal

Trastorno de conversión

El inicio de los síntomas es posterior a un evento que provoca estrés psicológico; los síntomas expresan sentimientos inconscientes y resultan en ganancia secundaria

Hipocondría

Preocupación de que los síntomas físicos manifiesten una situación amenazante que no se ha reconocido; que el médico asegure lo contrario no hace que desaparezca la preocupación

Trastorno de somatización

Preocupación prolongada con múltiples síntomas somáticos

Trastorno de dolor somatomorfo

Preocupación por el dolor que resulta en angustia o discapacidad mayor de lo que cabría esperar a partir de los datos físicos

TRASTORNOS SOMATOMORFOS

Manifestaciones clínicas

La hipocondría, la somatización y los trastornos de conversión implican un énfasis y preocupación exagerados y enfermizos con experiencias y síntomas somáticos. Los trastornos somatomorfos se definen por la presencia de una enfermedad o discapacidad física para las que no puede encontrarse una causa orgánica, aunque ni el paciente ni el cuidador inventan los síntomas de manera consciente. La categoría incluye trastorno dismórfico corporal, trastorno de conversión, hipocondría, trastorno de somatización y trastorno por dolor somatomorfo (cuadro 6-15). Los síntomas de conversión ocurren más a menudo en niños de edad escolar y adolescentes. La incidencia exacta no está clara, pero en la práctica pediátrica es muy probable que se vean con mayor frecuencia como síntomas transitorios que como trastornos crónicos que requieren la ayuda de un profesional en salud mental. Se considera que un síntoma de conversión es la expresión de un trastorno psicológico subyacente. El síntoma específico puede determinarse en forma simbólica a través del conflicto de base, y puede resolver el dilema creado por el miedo o deseo subyacente (p. ej., un niño en apariencia paralizado no teme a la posibilidad de expresar su rabia o impulsos de represalia agresiva). Aunque los niños pueden presentar una variedad de síntomas, los más comunes incluyen molestias neurológicas y gastrointestinales. Los niños con trastorno de conversión pueden manifestar una ausencia sorprendente de preocupación por la discapacidad importante que se deriva de sus síntomas, que incluyen fenómenos sensoriales inusuales, parálisis, vómito, dolor abdominal, cefaleas intratables y trastornos del movimiento o similares a convulsiones. En el caso clásico del trastorno de conversión, los síntomas del niño y los datos de la exploración no son compatibles con las ma-

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nifestaciones clínicas de cualquier proceso patológico orgánico. Los síntomas físicos a menudo comienzan en el contexto de una familia que sufre una situación de estrés, como enfermedad grave, muerte o algún tipo de discordia familiar. Al hacer una exploración más detallada, se encuentra que los síntomas del niño son similares a los que están presentes en otros miembros de la familia. Los niños con trastorno de conversión pueden obtener una ganancia secundaria vinculada con sus síntomas. Diversos informes han señalado mayor asociación entre trastorno de conversión con estimulación excesiva o abuso sexuales. Al igual que con otros problemas emocionales y conductuales, los proveedores de atención a la salud siempre deben buscar abusos físico y sexual.

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Un síntoma que sugiere disfunción física. Ausencia de un trastorno físico que explique la presencia del síntoma. Síntomas que causan angustia, disfunción o ambos. Síntomas que no se crean o mantienen en forma voluntaria, como en la simulación.

Diagnóstico diferencial

No siempre es posible descartar alteración médica como la fuente de los síntomas. Se requiere seguimiento médico para vigilar si hay cambios en los síntomas y verificar la respuesta a las intervenciones recomendadas. Los síntomas somáticos suelen asociarse con trastornos de ansiedad y depresión (véanse los cuadros 6-8 y 6-12). En ocasiones, los niños psicóticos tienen preocupaciones somáticas e incluso delirios somáticos.

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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS

Manifestaciones clínicas principales

Trastorno corporal dismórfico

Tratamiento y pronóstico

En la mayor parte de los casos, los síntomas de conversión se resuelven con rapidez cuando se convence al niño y la familia de que el síntoma es una forma de reaccionar ante el estrés. Se anima al niño a continuar con sus actividades cotidianas normales, en el entendido de que el síntoma desaparecerá una vez que se resuelva el estrés. El tratamiento de los trastornos de conversión incluye reconocer el síntoma, más que aclarar al niño que éste no tiene justificación médica y responder con intervenciones incruentas como fisioterapia, al tiempo que se apoya la normalización de los

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TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS EN NIÑOS Y ADOLESCENTES

TRASTORNOS DE LA ELIMINACIÓN Los trastornos de la eliminación se definen como problemas con el control de esfínteres adecuado para la edad. Estos trastornos a menudo son identificados y atendidos por los proveedores de atención primaria. La enuresis y la encopresis no siempre se asocian con problemas de salud mental y es posible que sólo se deban a un retraso en el desarrollo del control vesical e intestinal, o a la dificultad de los padres para manejar esta etapa del desarrollo. Los psicólogos infantiles también pueden tratar los trastornos de la eliminación cuando se encuentra que son concurrentes con otros problemas de salud mental, como trastorno de estrés postraumático, trastorno de ansiedad y discapacidades del desarrollo.

1. Enuresis Es importante que el proveedor de atención primaria valore con cuidado la edad de desarrollo del niño y la situación en que ocurre la enuresis, así como efectuar pruebas de detección para las alteraciones médicas de interés, antes de decidir que la enuresis o la encopresis se relacionan con trastorno conductual o emocio-

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Generalidades

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Incontinencia urinaria en un niño de 5 años de edad (o su equivalente del desarrollo) o mayor. No se debe a medicamentos ni trastornos médicos.

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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS

La enuresis consiste en orinar la cama o la ropa interior, ya sea de manera involuntaria o intencional. Cuando menos 90% de los niños con enuresis padecen enuresis nocturna primaria (es decir, sólo se mojan durante la noche mientras duermen y nunca han vivido un periodo sostenido en que permanezcan secos). La enuresis diurna (orinarse durante el día) es mucho más rara; es secundaria y se desarrolla después de que el niño ha logrado un periodo sostenido de control vesical. Las últimas dos variedades se asocian a menudo con estrés emocional, ansiedad y trastornos psiquiátricos. La enuresis nocturna primaria suele ser una parasomnia, es decir, un suceso del sueño profundo (etapa 3 o 4). En cuanto a su origen, por lo general se considera un trastorno del desarrollo o retraso en la maduración que el niño superará con la edad. Sólo en raras ocasiones se asocia con trastorno psicopatológico grave.

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Campo JV et al: Recurrent abdominal pain, anxiety and depression in primary care. Pediatrics 2004;113:817 [PMID: 15060233]. Campo JV, Fritz G: A management model for pediatric somatization. Psychosomatics 2001;42:467 [PMID: 11815681]. Dhossche D et al: Somatoform disorders in children and adolescents: A comparison with other internalizing disorders. Ann Clin Psychiatry 2002;14:23 [PMID: 12046637]. Fritz GK et al: Somatoform disorders in children and adolescents: A review of the past 10 years. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1997;36:1329 [PMID: 9334545]. Silber TJ, Pao M: Somatization disorders in children and adolescents. Pediatr Rev 2003;24:255 [PMID: 12897265].

nal. No es raro que los padres tengan expectativas poco realistas sobre el control de esfínteres en niños pequeños. En muchos casos de enuresis, el niño simplemente no se encuentra en el punto del desarrollo adecuado o es incapaz de permanecer seco durante la noche. La mayoría de los niños con enuresis pueden mantenerse secos a partir de los 9 años de edad.

Manifestaciones clínicas

La enuresis nocturna primaria es común (cuadro 6-16). La incidencia es tres veces mayor en varones que en niñas. La mayoría de los niños con enuresis superan el trastorno en la adolescencia o antes. Los antecedentes familiares con frecuencia revelan que otros miembros de la familia (en especial el padre) tuvieron problemas prolongados e invariables relacionados con mojar la cama por las noches. Aunque no se ha establecido la causa de la enuresis nocturna primaria, al parecer se relaciona con retraso en la maduración de los mecanismos de sueño y alerta o retraso en el desarrollo de una mayor capacidad vesical. Orinarse de día es más común en niños tímidos que se avergüenzan con facilidad, o en aquellos con ADHD. Ocurre con frecuencia casi igual en varones y mujeres, y 60 a 80% de quienes se orinan en el día también lo hacen durante la noche. La enuresis secundaria suele presentarse luego de un suceso que causa estrés, como el nacimiento de un hermano, una pérdida o discordias dentro de la familia. El síntoma puede considerarse como el resultado de una regresión en respuesta al estrés o una expresión más simbólica de los sentimientos del niño.

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síntomas. Si el síntoma no se resuelve de esta manera, está indicada una indagación más cuidadosa por parte de un profesional en salud mental. Hay que considerar otros trastornos comórbidos, como depresión y ansiedad; el tratamiento con agentes psicofarmacológicos puede ser útil. Los sujetos que presentan trastornos somatomorfos a menudo son resistentes a los tratamientos de salud mental, en parte por miedo a que cualquier distracción a su estado de vigilancia los coloque en mayor riesgo de sucumbir a una enfermedad. La consulta psiquiátrica suele ser de utilidad. En los pacientes con incapacidad grave, siempre está indicada la referencia para una consulta psiquiátrica. El trastorno somatomorfo no se asocia con morbilidad y mortalidad mayores vinculadas con otras alteraciones psiquiátricas, como trastornos del estado de ánimo o psicosis. Los pacientes somatomorfos se tratan mejor con citas médicas regulares, breves y programadas para atender los problemas actuales; de esta manera no necesitan precipitar urgencias para obtener atención médica. El médico debe evitar procedimientos cruentos, a menos que estén claramente indicados, y manifestar su sincero interés y preocupación. Hay que decir al paciente que “todo está en su cabeza” y no abandonarlo ni evitarlo, ya que los individuos con este padecimiento están en gran riesgo de buscar múltiples proveedores de tratamientos alternos y potencialmente innecesarios.

195

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial incluye infecciones de las vías urinarias, trastornos neurológicos, trastornos convulsivos, diabetes

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196

CAPÍTULO 6

Cuadro 6–16. Incidencia de enuresis en niños. Edad (años)

Enuresis nocturna primaria (%)

Enuresis diurna ocasional (%)a

5

15

8

7-8

7

—

10

3-5

—

12

2-3

1

14

1

—

a La enuresis diurna tiende a resolverse al alcanzar una edad del desarrollo equivalente a 6 años, con una ligera recurrencia a los 12 años de edad en la adolescencia temprana.

2. Encopresis

Complicaciones

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Incontinencia fecal en un niño de cuatro años de edad (o su equivalente del desarrollo) o mayor. No se debe a medicamentos ni trastorno médico.

Generalidades

▼ ▼

Tratamiento

El tratamiento debe destacar que el síntoma de enuresis nocturna es un retraso del desarrollo y que a menudo se supera con la edad, incluso sin tratamiento. Aun con estas intervenciones, muchos niños experimentan dificultades para permanecer secos. Si el niño elige recurrir al tratamiento, puede prescribirse un programa de ejercicios vesicales; limitar los líquidos después de la hora de la cena; pedir al niño que aguante las ganas de orinar todo lo que pueda durante el día y después iniciar y detener el chorro de orina en el baño; indicarle que ensaye pararse de la cama e ir al baño antes de dormir. Estos procedimientos resultan útiles en 30 a 40% de los casos de enuresis nocturna. Otra opción es establecer una “alarma para enuresis”. Se trata de un dispositivo similar a un bíper que se coloca en la ropa interior del niño y que vibra cuando el niño está mojado, para alertarlo a fin de que se despierte y tome mayor conciencia de la necesidad de orinar. El acetato de desmopresina (DDAVP), administrado por vía intranasal a la hora de dormir, puede provocar la remisión completa de la enuresis nocturna en la mitad de los niños, siempre y cuando continúen con el tratamiento. El DDAVP es caro, pero puede ser de utilidad hasta que el niño desarrolle la capacidad de aguantar las ganas de orinar durante la noche o despertarse para ir al baño. Para otros, un curso de imipramina (un TCA) es útil en dosis de 25 a 50 mg a la hora de dormir en pacientes de 12 años, y de 50 a 75 mg en niños mayores. En razón de que muchos pacientes sufren recaídas una vez que se suspende el fármaco, su uso primario es para asistir a campamentos de verano o dormir

BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS

▼

La complicación más común de la enuresis es una baja autoestima en respuesta a la crítica de los cuidadores y la vergüenza experimentada cuando los compañeros están al tanto del problema. Los niños mayores con enuresis pueden estar renuentes a quedarse a dormir en casa de sus compañeros y sentirse cohibidos ante ellos.

▼

Cedron M: Removing the stigma: Helping reduce the psychosocial impact of bedwetting. Urol Nurs 2002;22:286 [PMID: 12242905]. Fritz G, Rockney R: Summary of the practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with enuresis. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2004;43:23 [PMID: 14691370]. Gottsegen DN: Curing bedwetting on the spot: A review of onesession cures. Clin Pediatr 2003;42:273 [PMID: 12739927]. Mercer R: Dry at night. Treating nocturnal enuresis. Adv Nurs Pract 2003;11:26 [PMID: 12640815]. Thiedke CC: Nocturnal enuresis. Am Fam Physician 2003;67:1499 [PMID: 12722850].

La encopresis funcional se define como defecación repetida en lugares inadecuados por un niño con al menos una edad del desarrollo equivalente a 4 años. Puede ser involuntaria o intencional, aunque en la mayor parte de los casos es involuntaria. Afecta a cerca de 1 a 1.5% de los niños en edad escolar, cuatro veces más a varones que a mujeres. La incontinencia fecal funcional es rara en adolescentes.

▼

▼

mellitus y anomalías estructurales en vías urinarias. El análisis y cultivo urinarios, así como observar el chorro de orina del niño, permiten descartar la mayor parte de las causas orgánicas de enuresis.

en casa de algún compañero. En niños que se orinan durante el día o con enuresis secundaria con frecuencia se requiere tratamiento psicológico; éste se enfoca a la expresión verbal de los sentimientos asociados con la perpetuación del síntoma e intervenciones conductuales para que el paciente permanezca seco y afronte los episodios en que se moja.

Manifestaciones clínicas

La encopresis funcional puede dividirse en cuatro tipos: de retención, continua, discontinua y fobia al retrete.

A. Encopresis de retención En la encopresis de retención (también llamada megacolon psicógeno), el niño evita los movimientos intestinales, lo que provoca el desarrollo de estreñimiento, fecaloma y escape de heces blandas o líquidas alrededor de los márgenes del fecaloma hacia la ropa interior. El estreñimiento notable y la defecación dolorosa a menudo conducen a un síntoma vicioso de evitación de los movimientos intestinales, lo que crea mayor fecaloma y escape de heces. Estos niños a menudo tienen el antecedente de cruzar las piernas para resistir la urgencia de defecar, y de hacerlo con tal abundancia que tapan el retrete; en la exploración se encuentra

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TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS EN NIÑOS Y ADOLESCENTES

B. Encopresis continua Los niños con encopresis continua nunca han tenido control primario del esfínter anal. Las evacuaciones se depositan en forma aleatoria en la ropa interior sin consideración de las normas sociales. Por lo general, la estructura familiar no promueve la organización ni adquisición de habilidades, de modo que el niño no ha tenido un entrenamiento adecuado para controlar la defecación. Estos pacientes y sus padres tienen grandes probabilidades de padecer desventajas sociales o intelectuales.

C. Encopresis discontinua Los niños con encopresis discontinua tienen antecedentes de control normal del esfínter anal durante un periodo extenso. La pérdida de control suele suceder en respuesta a un suceso estresante, como el nacimiento de un hermano, una separación, una enfermedad en la familia o discordia marital. Estos niños pueden ensuciar la ropa, defecar en el piso o embarrar heces como expresión de ira o deseo de que los perciban como de menor edad. Por lo general manifiestan una indiferencia relativa al síntoma.

D. Fobia al retrete

▼

En estos casos raros, los niños pequeños consideran que el retrete es una estructura aterrorizante que debe evitarse. Es posible que estos niños crean que la defecación es una parte de ellos mismos que les es arrebatada en forma atemorizante; piensan que ellos también pueden desaparecer por el retrete.

Pronóstico

Aunque el pronóstico a largo plazo es excelente, la angustia de los padres y el conflicto entre éstos y el niño pueden ser considerables antes de que los síntomas desaparezcan. Los antecedentes naturales de este problema indican que se resuelve durante la adolescencia en todos los jóvenes, a excepción de los más trastornados. Bonner L, Dobson P: Children who soil: Guidelines for good practice. J Fam Health Care 2003;13:32 [PMID: 12793299]. Borowitz SM et al: Treatment of childhood encopresis: A randomized trial comparing three treatment protocols. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2002;34:378 [PMID: 11930093]. Cox DF et al: Psychological differences between children with and without chronic encopresis. J Pediatr Psychol 2002;27:585 [PMID: 12228330]. Fishman L et al: Trends in referral to a single encopresis clinic over 20 years. Pediatrics 2003;111(5 pt 1):e604 [PMID: 12728118]. Mikkelson EJ: Enuresis and encopresis: Ten years of progress. Am J Child Adolesc Psychiatr 2001;40:1146 [PMID: 11589527]. Van Ginkel R et al: Childhood constipation: Longitudinal followup beyond puberty. Gastroenterology 2003;125:357 [PMID: 12891536].

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial incluye las causas médicas del estreñimiento y encopresis de retención. Debe descartarse enfermedad de Hirschsprung con un grado razonable de certeza mediante antecedentes de producción de heces de gran calibre y presencia de heces palpables en la bóveda rectal. También deben considerarse trastornos neurológicos, hipotiroidismo, hipercalciemia y enfermedades del músculo liso. Hay que explorar al niño en busca de fisuras anales, que tienden a fomentar la retención de las heces.

▼

pase sin ensuciar su ropa interior. El propio niño debe tener la responsabilidad de enjuagar la ropa sucia y depositarla en el lugar apropiado. En casos de encopresis continua, se enseña a la familia a educar al niño. Para la fobia al retrete es necesaria una desensibilización progresiva con recompensa. Los niños con encopresis discontinua que persiste durante varias semanas, a menudo requieren psicoterapia para ayudarlos a reconocer y expresar en forma verbal su ira y deseo de ser dependientes, en vez de expresarlos mediante la defecación.

▼

que tienen grandes masas fecales en la bóveda rectal. La suciedad relacionada angustia a la mayoría de los niños.

197

Tratamiento

Es importante identificar el tipo de encopresis para planear el tratamiento. Otra variable de importancia es la preocupación del niño en relación con el síntoma. La encopresis en un niño que manifiesta negación o indiferencia es mucho más difícil de tratar. Los niños con enfermedad coexistente requieren tratamiento para dichas alteraciones antes de resolver los problemas de defecación. Los padres deben actuar como guías al responder con tranquilidad y con firmeza ante esta conducta. Con el tipo más común de encopresis, el de retención, se realizan esfuerzos para ablandar las heces, de modo que el estreñimiento y la defecación dolorosa no perpetúen la conducta. Luego se enseña al niño a adoptar un horario regular para sentarse en el retrete después de las comidas. Puede añadirse un sistema de refuerzo positivo en que se recompense al niño por cada día que

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OTROS TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS Diversas enfermedades psiquiátricas se analizan en otras partes de este libro. Véanse los siguientes capítulos para abordajes detallados: • • • • • •

Trastorno de hiperactividad/déficit de atención (ADHD): véase el capítulo 2. Trastornos alimentarios: véase el capítulo 5. Discapacidad intelectual, retraso mental: véase el capítulo 2. Toxicomanía: véase el capítulo 4. Trastornos del sueño: véase el capítulo 2. Síndrome de la Tourette: véase el capítulo 23.

▼ GENERALIDADES DE LA PSICOFARMACOLOGÍA PEDIÁTRICA La psicofarmacología pediátrica ha mejorado de manera notable en los últimos 10 años, gracias a una mayor investigación sobre los efectos de los medicamentos psicoactivos en la enfermedad mental durante la infancia y la adolescencia. Aunque los medicamentos aprobados para su uso en niños son relativamente escasos, muchos de los psicofármacos usados en adultos se utilizan en niños y adolescentes.

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CAPÍTULO 6

Al igual que con cualquier medicamento, los riesgos y beneficios de administrar medicamentos psicoactivos se deben analizar con el padre o tutor del niño, y con el niño o adolescente en forma adecuada para su edad. La recomendación para iniciar farmacoterapia está justificada cuando los síntomas observados e informados por el niño y su familia se relacionan con un diagnóstico psiquiátrico que responde a un medicamento o clase de medicamentos en particular. Es más probable que se recomiende un medicamento si el trastorno interfiriere con el desarrollo psicosocial, las relaciones interpersonales, el funcionamiento diario o la sensación del paciente de bienestar personal, y si el beneficio potencial del medicamento es alto y el riesgo de daño relativamente bajo. Debe obtenerse la autorización informada del padre o tutor, y anotarse en el expediente. La indicación y los síntomas blanco para el medicamento deben analizarse tanto en niños como en adolescentes; estos últimos deben proporcionar también su autorización informada para el tratamiento (en algunos estados de la Unión Americana, los adolescentes de 15 años de edad y mayores deben proporcionarla por ley). La autorización informada incluye una plática sobre el diagnóstico, los síntomas blanco, los efectos secundarios comunes, cualquier efecto secundario que deba vigilarse en forma estrecha, los beneficios potenciales asociados con el medicamento y la documentación de la autorización informada en el expediente médico. Los psicofármacos rara vez son el único tratamiento para el trastorno psiquiátrico. Se usan mejor en combinación con otras intervenciones, como psicoterapia individual y familiar e intervenciones psicosociales, lo que incluye valoración de la función en la escuela y las necesidades especiales. Cuando se considera utilizar medicamentos psicoactivos, deben identificarse los síntomas blanco específicos del medicamento y darle seguimiento al tratamiento para valorar su eficacia. Los síntomas también deben medirse, ya sea mediante escalas de autocalificación (por el niño, la familia o ambos) o escalas de calificación por el médico. El tratamiento debe iniciarse con dosis bajas e incrementarlas con lentitud (en dosis divididas, si está indicado), al tiempo que se vigilan los efectos secundarios junto con los terapéuticos. Cuando se discontinúa un medicamento, debe hacerse en forma gradual en un plazo de dos a cuatro semanas, para minimizar los efectos de abstinencia. Cuando hay varias opciones, debe elegirse el medicamento aprobado por la FDA para su uso pediátrico (cuadro 6-17) o que se ha estudiado para la indicación específica (en forma ideal en el rango de edad del paciente). Hay que considerar de manera cuidadosa el perfil de efectos secundarios de cada medicamento y elegir el que implique riesgos y efectos secundarios menos frecuentes y graves. Debe evitarse la polifarmacia, para lo cual se elige un fármaco que disminuya la mayor cantidad de síntomas blanco, antes de considerar la administración simultánea de dos o más medicamentos. En el cuadro 6-18 se muestran guías generales sobre niveles de seguridad para proveedores de salud pediátrica, al iniciar y vigilar la administración de medicamentos psicotrópicos. En el texto siguiente se analizan las principales clases de psicofármacos, con indicaciones clínicas para psiquiatría infantil y de la adolescencia. Se abordan los fármacos de cada clase que se prescriben con mayor frecuencia, con referencia a indicaciones, contraindicaciones relativas, procedimientos de detección médi-

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Cuadro 6–17. Fármacos psicoactivos aprobados por la FDA para su uso en niños y adolescentes.a Fármaco

Indicación

Edad para la cual fue aprobada

Sales mixtas de anfetaminas (Adderall)

ADHD

3 años y mayores

Dextroanfetamina (Dexedrine, Dextrostat)

ADHD

3 años y mayores

Metilfenidato (Concerta, Ritalin, otros)

ADHD

6 años y mayores

Clomipramina (Anafranil)

OCD

10 años y mayores

Fluvoxamina (Luvox)

OCD

8 años y mayores

Sertralina (Zoloft)

OCD

6 años y mayores

Risperidona (Risperdal)

Pimozida

(Orap)b

Litio (Eskalith, Lithobid, Lithotabs) Fluoxetina (Prozac)

Imipramina (Norpramin)

Agresión y autismo

5 años y mayores

Esquizofrenia y manía

10 años y mayores

Síndrome de la Tourette

12 años y mayores

Trastorno bipolar

12 años y mayores

Depresión

12 años y mayores

OCD

6 años y mayores

Enuresis

6 años y mayores

a

El haloperidol y la clorpromazina están indicados para trastornos psiquiátricos; sin embargo, su empleo en niños no se recomienda a la fecha. b En el capítulo 23 se analiza el uso de pimozida en el tratamiento de trastornos extrapiramidales. ADHD, trastorno de hiperactividad con déficit de atención; FDA, Food and Drug Administration; OCD, trastorno obsesivo compulsivo.

ca inicial (además de una exploración pediátrica general), dosis, efectos adversos, interacciones farmacológicas y recomendaciones para seguimiento médico. Se pretende ofrecer una breve guía de referencia; el médico debe consultar un texto de psicofarmacología para niños y adolescentes a fin de obtener información adicional sobre algún medicamento específico.

MEDICAMENTOS PARA EL TRASTORNO DE HIPERACTIVIDAD/DÉFICIT DE ATENCIÓN Dextroanfetaminas Sales mixtas de anfetaminas Metilfenidato Dexmetilfenidato Clonidina; guanfacina Atomoxetina Lisdexanfetamina

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TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS EN NIÑOS Y ADOLESCENTES

Cuadro 6–18. Lineamientos para la administración de medicamentos psiquiátricos por el pediatra. Fármaco o clase farmacológica

Seguridad para el inicio

Seguridad con la prescripción

Estimulantes

+++

Agonistas alfa

++

+++ +++

Antidepresivos

+/–

++

Antipsicóticos atípicos

Se recomienda la participación del psiquiatra

++

Antipsicóticos convencionales

Requiere la participación del psiquiatra

+/–

Clozapina

Requiere la participación del psiquiatra

Se requiere la participación del psiquiatra

Estabilizadores del estado de ánimo

Se recomienda la participación del psiquiatra

+

Lamotrigina

Requiere la participación del psiquiatra

++

Medicamentos inductores del sueño

+

++

Antidepresivos tricíclicos

+

++

Símbolos: +++, gran seguridad; ++, seguridad; +, precaución leve; +/–, es necesario tener precaución.

199

trastorno afectivo bipolar comórbido y ADHD, y es de gran importancia considerar la estabilización concurrente del estado de ánimo.

3. Detección médica inicial. Hay que observar al niño en búsqueda de movimientos involuntarios. Es necesario llevar un registro de la estatura, peso, pulso y presión arterial. (Véase también el capítulo 2.) 4. Efectos adversos. A menudo se relacionan con la dosis y son limitados en cuanto al tiempo. a. Efectos adversos comunes. Anorexia, pérdida de peso, molestias abdominales, cefalea, insomnio, disforia y lagrimeo, irritabilidad, letargo, taquicardia leve y aumento ligero de la presión arterial. b. Efectos menos comunes. Síntomas de rebote de ADHD entre dosis, surgimiento de tics motores o síndrome de la Tourette, estereotipia conductual, taquicardia o hipertensión, depresión, manía y síntomas psicóticos. Sólo se presenta desaceleración del crecimiento durante su administración activa. Se observa crecimiento de rebote durante los periodos en que se interrumpe. La estatura final no suele verse afectada de manera notoria. El tratamiento con medicamentos estimulantes no predispone al abuso futuro de drogas.

5. Interacciones farmacológicas. Se pueden apreciar efectos estimulantes aditivos con las aminas simpaticomiméticas (efedrina y seudoefedrina).

6. Seguimiento médico. Hay que registrar el pulso, la presión 1. Indicaciones. Alrededor de 75% de los niños con ADHD experimentan mejoría del periodo de atención, reducción de la hiperactividad y menor impulsividad tras recibir medicamentos estimulantes; los que no responden de manera favorable a un estimulante pueden hacerlo a otro. Los niños y adolescentes con ADHD sin hiperactividad prominente (sobre todo del tipo de falta de atención) también tienen grandes probabilidades de responder a los medicamentos estimulantes. La atomoxetina y el bupropión son fármacos utilizados para el tratamiento de ADHD; la primera cuenta con la aprobación de la FDA y es un inhibidor selectivo de la recaptación noradrenérgica; el segundo se usa sobre todo como un antidepresivo y bloquea la recaptación de serotonina, dopamina y noradrenalina.

2. Contraindicaciones. Ha surgido un amplio debate respecto a la posibilidad de que los estimulantes causen muerte súbita en niños, pero la FDA revisó las publicaciones médicas y no encontró riesgo, con excepción de los casos con trastorno subyacente como anomalías de la conducción cardiaca o estructurales. Los estimulantes deben usarse de manera cuidadosa en individuos con antecedentes personales o familiares de tics motores o síndrome de la Tourette, ya que pueden causar o empeorar los síntomas de este tipo. También debe tenerse cuidado con antecedentes personales o familiares de abuso de drogas o enfermedades relacionadas con adicción, pues existe la posibilidad de que se abuse de estos fármacos o se vendan como drogas. Los estimulantes también están contraindicados en individuos con trastornos psicóticos, ya que pueden empeorar de modo considerable los síntomas psicóticos. Deben utilizarse con precaución en personas con

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arterial, la estatura y el peso cada tres a cuatro meses y al momento de incrementar la dosis. En cada consulta debe valorarse si hay movimientos anormales, como tics motores.

7. Dosis a. Metilfenidato. La dosis habitual de inicio es de 5 mg una o dos veces al día (o 2.5 mg cada 12 h para niños de 4 a 6 años de edad); se incrementa en forma gradual según esté indicado clínicamente. La dosis diaria máxima no debe superar 60 mg y una dosis única nunca debe exceder de 0.7 mg/kg. La administración durante los fines de semana y las vacaciones depende de la necesidad en esos periodos. La duración de la acción es cercana a 3 a 4 h. Las formas de liberación prolongada pueden evitar la necesidad de tomar el medicamento en la escuela. El dexmetilfenidato suele administrarse en dosis de 2.5 mg dos veces al día (8 y 12 a.m., por ejemplo), hasta una dosis máxima de 20 mg. b. Sulfato de dextroanfetamina. La dosis es de 2.5 a 10 mg dos veces al día, por la mañana antes de ir a escuela y al mediodía, con o sin otra dosis a las 4:00 p.m. Una preparación de liberación sostenida puede tener efectos clínicos hasta por 8 h. También hay una forma de liberación prolongada. c. Pemolina. Por lo general, no se recomienda para el tratamiento de la ADHD debido al importante riesgo de insuficiencia hepática. d. Clorhidrato de atomoxetina. La dosis inicial para niños y adolescentes de hasta 70 kg es de 0.5 mg/kg, con ajuste a dosis máxima (única o dividida) de 1.2 mg/kg.

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200

CAPÍTULO 6

ANTIDEPRESIVOS La “advertencia de etiqueta negra” emitida en octubre de 2005 para todos los antidepresivos ha tenido fuerte impacto sobre la prescripción de estos medicamentos en niños. Dicha advertencia dice: “El análisis combinado de pruebas controladas con placebo a corto plazo (cuatro a 16 semanas) de antidepresivos (SSRI y otros) en niños y adolescentes con trastorno de depresión mayor (MDD), trastorno obsesivo-compulsivo (OCD) y otros trastornos psiquiátricos (un total de 24 pruebas que incluyeron a más de 4 400 pacientes) ha revelado mayor riesgo de efectos adversos, como pensamiento o conducta suicidas (tasa de suicidios), durante los primeros meses de tratamiento en quienes reciben antidepresivos. El riesgo promedio de estos eventos fue de 4%, dos veces superior al observado con placebo, de 2%. En estas pruebas no ocurrió ningún suicidio”. La “guía farmacológica” elaborada para los consumidores junto con la advertencia de etiqueta negra que aparece en todos los empaques de antidepresivos, presenta el siguiente esquema de vigilancia para los proveedores de atención a la salud cuando inician estos medicamentos: • • • •

Una vez a la semana durante las primeras cuatro semanas. Cada dos semanas durante las siguientes cuatro semanas. Después de tomar el antidepresivo durante 12 semanas. Luego de 12 semanas, seguir las indicaciones médicas sobre la frecuencia con la que se debe acudir a consulta.

El estudio Treatment of Adolescent Depression reveló que la terapia conductual cognitiva, combinada con fluoxetina, arroja los mejores resultados en el tratamiento de la depresión pediátrica. Es importante tomar en cuenta la práctica médica basada en evidencias al realizar cualquier prescripción. Los síntomas blanco deben vigilarse en forma cuidadosa para determinar si mejoran o empeoran, y es importante indagar y documentar las respuestas sobre cualquier pensamiento suicida y conductas autolesivas. Al recomendar un antidepresivo, el médico también debe recomendar con firmeza terapia conductual cognitiva y analizar las opciones para la farmacoterapia, lo que incluye medicamentos que cuenten con la aprobación de la FDA para indicaciones pediátricas (véase el cuadro 6-17). Datos recientes sugieren que la fluoxetina tiene la mejor evidencia de mejoría de los síntomas de depresión.

1. Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina Citalopram, escitalopram Fluvoxamina Paroxetina Sertralina

1. Indicaciones. Los SSRI se han convertido en la primera opción para el tratamiento de la depresión y la ansiedad. Tanto la fluvoxamina como la sertralina cuentan con la aprobación de la FDA para el tratamiento del OCD pediátrico y la fluoxetina cuenta con dicha aprobación para la depresión pediátrica. Aunque no hay otros SSRI aprobados por la FDA para indicaciones pediátricas, algunas investigaciones publicadas apoyan la eficacia de estos medicamentos para el tratamiento de depresión, ansiedad y OCD en

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la población pediátrica. Cada SSRI tiene diferentes indicaciones de la FDA; sin embargo, cuando alguno de estos fármacos obtiene la aprobación, se considera ampliamente que otros SSRI tienen grandes probabilidades de ser igual de efectivos para la misma indicación. Las indicaciones de la FDA para los SSRI son las siguientes: Depresión mayor: fluoxetina (6 años de edad y mayores); citalopram, escitalopram, paroxetina, sertralina (18 años de edad y mayores). Trastorno de pánico: sertralina (18 años de edad y mayores), paroxetina (18 años de edad y mayores). OCD: fluvoxamina (6 años de edad y mayores), sertralina (6 años y mayores). Bulimia: fluoxetina (18 años de edad y mayores). PTSD: sertralina (18 años de edad y mayores). Trastorno disfórico premenstrual: fluoxetina (18 años de edad y mayores).

2. Contraindicaciones. Debe tenerse cuidado en los casos de hepatopatía conocida, así como enfermedades crónicas o graves, cuando se prescriben múltiples medicamentos, ya que todos los SSRI se metabolizan en el hígado. También debe tenerse cuidado al prescribir el medicamento a un individuo con antecedentes familiares de trastorno bipolar, o cuando el diagnóstico diferencial lo incluya, ya que los antidepresivos pueden inducir síntomas maniacos o hipomaniacos. 3. Detección clínica inicial. Exploración médica general. 4. Efectos adversos. A menudo se relacionan con la dosis y están limitados por el tiempo: molestias gastrointestinales (GI) y náusea (puede minimizarse si se toma el medicamento con alimentos), cefalea, temblores, pérdida del apetito, pérdida de peso, insomnio, sedación (10%), disfunción sexual (25%). En cerca de 20% de los niños que toman SSRI puede haber irritabilidad, desinhibición social, inquietud y excitabilidad emocional. Hay que estar atento a signos de mejoría o al inicio o empeoramiento de pensamientos suicidas o autolesivos, además de otros síntomas blanco. 5. Interacciones farmacológicas. Todos los SSRI inhiben la eficiencia del sistema hepático de enzimas microsómicas. El orden de inhibición es: fluoxetina > fluvoxamina > paroxetina > sertralina > citalopram > escitalopram. Esto puede conducir a niveles sanguíneos de otros fármacos mayores de los esperados, lo que incluye antidepresivos, antiarrítmicos, antipsicóticos, bloqueadores β, opioides y antihistamínicos. Tomar triptófano al tiempo que se ingieren SSRI puede ocasionar síndrome serotoninérgico de agitación psicomotora y molestias gastrointestinales. Puede ocurrir una reacción potencialmente letal (parecida desde el punto de vista clínico al síndrome neuroléptico maligno) cuando se administran SSRI junto con inhibidores de la monoaminooxidasa. La fluoxetina tiene la semivida más larga de los SSRI y no debe iniciarse en un lapso de 14 días luego de interrumpir el inhibidor de la monoaminooxidasa; tampoco debe iniciarse un fármaco de este tipo dentro de un lapso de cinco semanas luego de interrumpir la fluoxetina. 6. Dosificación (cuadro 6-19). La respuesta terapéutica se espera cuatro a seis semanas después de que se ha alcanzado la

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201

TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS EN NIÑOS Y ADOLESCENTES

Cuadro 6–19. Medicamentos utilizados para tratar la depresión en adolescentes. Fármaco

Nombre comercial

Dosis de inicio en adolescentes

Dosis blanco (dosis promedio efectiva)

Dosis máxima

Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina Citaprolam

Celexa

20 mg q a.m.

20 mg q a.m.

40–60 mg q a.m.

Escitaprolam

Lexapro

10 mg

10 mg

30 mg

Fluoxetinaª

Prozac

10 mg q a.m.

20 mg q a.m.

60 mg q a.m.

Fluvoxamina

Luvox

50 mg qhs

100–150 mg qd

100 mg bid

Paroxetina

Paxil

10 mg q a.m.

20 mg q a.m.

60 mg q a.m.

Paroxetina CR

Paxil CR

25 mg

25 mg

50 mg

Sertralina

Zoloft

25 mg q a.m.

50 mg q a.m.

150 mg q a.m.

Bupropión

Wellbutrin

75 mg q a.m.

150 mg bid

200 mg bid

Bupropión de liberación sostenida

Wellbutrin SR

100 mg q a.m.

100 mg bid

150 mg bid

Duloxetina

Cymbalta

20 mg bid

20 mg bid

60 mg qd

Mirtazapina

Remeron

7.5 mg qhs

15 mg qhs

30 mg qhs

Venlafaxina

Effexor

37.5 mg q a.m.

75 mg bid

150 mg bid

Venlafaxina de liberación extendida

Effexor XR

37.5 mg q a.m.

150 mg qd

225 mg qd

Otros antidepresivos

a

Aprobado por la FDA para el tratamiento de depresión en niños de 12 años de edad y mayores. bid, cada 12 horas; q a.m., todos los días por la mañana; qd, una vez al día; qhs, una vez al día al ir a la cama por la noche.

dosis terapéutica. La dosis de inicio para niños menores de 12 años de edad suele ser la mitad de la dosis para el adolescente. a. SSRI. Por lo general, los SSRI se administran una vez al día, en la mañana con el desayuno. Uno de cada 10 individuos puede experimentar sedación y preferir el medicamento a la hora de dormir. La fluoxetina es el único es SSRI aprobado por la FDA con eficacia replicable. b. Antidepresivos alternos y fluvoxamina. Los antidepresivos alternos y la fluvoxamina (véase más adelante) por lo general se administran dos veces al día. La paroxetina, el bupropión y la venlafaxina están disponibles en presentaciones de liberación sostenida y prolongada.

2. Otros antidepresivos Bupropión, bupropión SR (liberación sostenida), bupropión XL (liberación prolongada) Duloxetina Mirtazapina Venlafaxina, venlafaxina XR (liberación prolongada)

la dopamina y la noradrenalina. Está aprobado para el tratamiento de la depresión mayor en adultos, pero en la actualidad tiene aceptación por sus efectos terapéuticos en el trastorno de depresión mayor en adolescentes, así como en niños y adolescentes con ADHD. Al igual que los SSRI, el bupropión tiene muy pocos efectos anticolinérgicos o cardiotóxicos.

2. Contraindicaciones. Antecedentes de trastorno convulsivo o bulimia nerviosa.

3. Detección clínica inicial y seguimiento. Exploración médica general.

4. Efectos adversos. Con dosis superiores a 450 mg/día hay activación psicomotora (agitación o inquietud), cefalea, molestias gastrointestinales, náusea, anorexia con pérdida de peso, insomnio, temblores, precipitación de manía e inducción de convulsiones.

B. Venlafaxina La venlafaxina es un antidepresivo que inhibe en forma primaria la recaptación de serotonina y noradrenalina.

1. Indicaciones. Está aprobada para el tratamiento de la depresión mayor en adultos.

A. Bupropión

2. Contraindicaciones. Hipertensión.

1. Indicaciones. El bupropión es un antidepresivo que inhibe la recaptación de serotonina de manera primaria, pero también de

médica general.

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3. Detección clínica inicial y seguimiento. Exploración

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CAPÍTULO 6

4. Efectos adversos. Los efectos adversos más comunes son náusea, nerviosismo y sudación. Es probable que haya hipertensión con dosis superiores a 300 mg o 225 mg en la versión de liberación extendida. La venlafaxina debe interrumpirse con lentitud para minimizar los síntomas de abstención: cefaleas graves, mareo y síntomas importantes parecidos a la gripe. También está disponible en forma de liberación extendida.

C. Mirtazapina La mirtazapina es un antagonista α2 que maximiza la actividad noradrenérgica y serotoninérgica central.

1. Indicaciones. Está aprobada para el tratamiento de la depresión mayor en adultos.

2. Contraindicaciones. No debe administrarse en combinación con inhibidores de la monoaminooxidasa. Entre los efectos adversos muy raros se encuentran insuficiencia hepática aguda (un caso por cada 250 000 a 300 000), neutropenia y agranulocitosis.

3. Detección médica inicial y seguimiento. Exploración médica general.

4. Efectos adversos. Boca seca, aumento del apetito, estreñimiento, aumento de peso.

D. Duloxetina Es un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina y de noradrenalina.

1. Indicaciones. Se ha aprobado para el tratamiento de depresión mayor, trastorno de ansiedad generalizada y dolor por neuropatía diabética. 2. Contraindicaciones. La duloxetina no debe administrarse en combinación con inhibidores de la monoaminooxidasa. Los efectos secundarios muy poco frecuentes incluyen hipotensión ortostática y hepatotoxicidad.

3. Detección médica inicial y vigilancia. Revisión médica general.

4. Efectos adversos. Náusea, mareo, resequedad de boca y fatiga.

3. Antidepresivos tricíclicos Imipramina Desipramina Clomipramina Nortriptilina Amitriptilina Con la introducción de los SSRI y los antidepresivos alternos, el uso de TCA se ha vuelto cada vez más raro para el tratamiento de depresión y trastornos de ansiedad. Los TCA tienen perfiles de efectos secundarios más importantes, requieren de vigilancia médica más estrecha y son bastante cardiotóxicos en caso de sobredosis. Por estos motivos, en general, deben considerarse los SSRI o

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antidepresivos alternos antes de recomendar un antidepresivo tricíclico. En algunos países en que es difícil el acceso a medicamentos nuevos y más costosos, los TCA aún se utilizan con cierta frecuencia para algunas afecciones conductuales, emocionales y funcionales.

1. Indicaciones. Se han prescrito TCA para síndromes de dolor crónico, migrañas, cefaleas, depresión, ansiedad, enuresis, bulimia nerviosa, OCD y PTSD en niños y adolescentes. La imipramina y la desipramina cuentan con aprobación de la FDA para el tratamiento de la depresión mayor en adultos y de la enuresis en niños mayores de 6 años de edad. Algunos estudios publicados han demostrado su eficacia clínica en el tratamiento de ADHD, trastorno de pánico, negación a asistir a la escuela basada en la ansiedad, trastorno de ansiedad por separación, bulimia, terrores nocturnos y sonambulismo. Hasta el momento, la FDA no ha aprobado su uso para estas indicaciones. Los estudios no han apoyado su eficacia para la depresión mayor en niños y adolescentes. La nortriptilina cuenta con la aprobación de la FDA para el tratamiento de la depresión mayor en adultos. La clomipramina cuenta con la aprobación de la FDA para el tratamiento de la depresión y el OCD en adultos, y puede ser de utilidad para los síntomas obsesivos en el autismo.

2. Contraindicaciones. Cardiopatía conocida o arritmia, síncope no diagnosticado, trastorno convulsivo conocido, antecedentes familiares de muerte cardiaca súbita o miocardiopatía, alteración electrolítica conocida (con hiperfagia y purgas).

3. Detección clínica inicial. Hay que revisar los antecedentes familiares en busca de muerte cardiaca repentina, así como los antecedentes del paciente para cardiopatías, arritmias, síncope, trastorno convulsivo o hipoacusia congénita (asociada con intervalo QT prolongado). Otros procedimientos de detección incluyen electrólitos séricos y nitrógeno ureico sanguíneo en pacientes con trastornos de la alimentación, exploración cardiaca y electrocardiograma (ECG) de base. 4. Seguimiento médico. Con cada aumento de la dosis se miden el pulso y la presión arterial (vigilar en busca de taquicardia e hipotensión ortostática) y se obtiene un ECG para identificar bloqueo arteriovenoso; luego de alcanzar la estabilidad, se registran el pulso, la presión arterial y el ECG cada tres a cuatro meses.

5. Efectos adversos a. Efectos cardiotóxicos. Los efectos cardiotóxicos de los TCA parecen ser más comunes en niños y adolescentes que en adultos. Además de sus efectos anticolinérgicos, los TCA tienen efectos similares a la quinidina que resultan en la relentización de la conducción cardiaca. Los mayores niveles de plasma parecen asociarse en forma débil con mayor riesgo de anormalidades de la conducción cardiaca. Los niveles plasmáticos estables de desipramina o desipramina más imipramina no deben superar los 300 ng/ml; además, cada incremento de la dosis superior a 3 mg/ kg/día debe vigilarse. La frecuencia cardiaca y la presión arterial deben verificarse cuidadosamente, y se toman ECG repetidos para vigilar un posible bloqueo auriculoventricular. Los límites superiores de los parámetros cardiovasculares al administrar TCA a niños y adolescentes se enumeran en el cuadro 6-20. b. Efectos anticolinérgicos. Taquicardia, boca seca, nariz congestionada, visión borrosa, estreñimiento, sudación, inestabi-

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TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS EN NIÑOS Y ADOLESCENTES

Cuadro 6–20. Límites superiores de los parámetros cardiovasculares con antidepresivos tricíclicos. Frecuencia cardiaca

130/min

Presión arterial sistólica

130 mmHg

Presión arterial diastólica

85 mmHg

Intervalo PR

0.2 s

Intervalo QRS

0.12 s o no más de 30% por arriba de niveles basales

QT corregida

0.45 s

lidad vasomotora, síndrome de abstinencia (molestias gastrointestinales y activación psicomotora). c. Otros efectos. Hipotensión ortostática y mareo, menor umbral convulsivo, aumento de apetito y de peso, sedación, irritabilidad y agitación psicomotora (a menudo asociada con colorante amarillo núm. 5), cefalea, molestias abdominales, alteraciones del sueño y pesadillas, manía.

6. Interacciones farmacológicas. Los TCA pueden incrementar los efectos de los depresivos y los estimulantes del sistema nervioso central; los barbitúricos y el tabaquismo pueden reducir los niveles plasmáticos; las fenotiazinas, el metilfenidato y los anticonceptivos orales pueden aumentar las concentraciones plasmáticas; la administración de SSRI en combinación con TCA resulta en mayores niveles sanguíneos de los segundos debido a la inhibición del metabolismo de los antidepresivos tricíclicos por parte de las enzimas hepáticas como, por ejemplo, isoenzimas del citocromo P-450.

7. Dosis. Debe consultarse algún texto de psicofarmacología pediátrica para verificar las dosis. Los requerimientos diarios de dosificación varían de manera considerable con los distintos trastornos clínicos.

▼

ESTABILIZADORES DEL ESTADO DE ÁNIMO Y ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS

El litio y los fármacos antipsicóticos han sido los fármacos preferidos para la estabilización del estado de ánimo en el trastorno bipolar. Nuevas investigaciones han encontrado que los antipsicóticos atípicos también son eficaces. El litio, ácido valproico, olanzapina, risperidona, aripiprazol y ziprasidona fueron aprobados por la FDA para el tratamiento del trastorno bipolar en adultos. Aunque la carbamazepina y la oxcarbazepina no están aprobadas por la FDA para el tratamiento del trastorno bipolar, también pueden ser efectivos y se acompañan de un menor riesgo de aumento de peso. La lamotrigina se aprobó en fecha reciente para el tratamiento de la depresión bipolar en adultos. Otros antiepilépticos, como la gabapentina y el topiramato, también se han utilizado con eficacia variable. Los medicamentos que resultan útiles como estabilizadores del estado de ánimo también pueden ayudar en el tratamiento de síntomas agresivos graves.

A. Litio 1. Indicaciones. El litio sigue siendo el fármaco principal para el tratamiento de trastorno bipolar, y se ha demostrado que tiene mayor efecto al combinarse con SSRI para depresión y OCD resistentes al tratamiento. 2. Contraindicaciones. El litio está contraindicado en pacientes con enfermedad renal, tiroidea o cardiaca conocida; también en aquellos que tienen alto riesgo de deshidratación y desequilibrio electrolítico (p. ej., vómito y purga), y en mujeres que puedan embarazarse (por sus efectos teratógenos).

3. Detección clínica inicial. La detección médica inicial incluye pulso, presión arterial, estatura, peso, biometría hemática completa (CBC), electrólitos séricos, nitrógeno ureico sanguíneo y creatinina, así como pruebas de función tiroidea que incluyan niveles de hormona estimulante de la tiroides. 4. Dosis. En niños, la dosis de inicio suele ser de 150 mg una a dos veces al día, con ajuste en incrementos de 150 a 300 mg. (La dosis puede variar según la presentación de litio que se utilice; consúltese un texto de psicofarmacología para información específica del medicamento.) Las dosis orales de litio deben ajustarse para mantener cifras sanguíneas terapéuticas de 0.8 a 1.2 meq/L. El medicamento por lo general se administra en dos dosis. Deben obtenerse muestras sanguíneas 12 h después de la última dosis. 5. Efectos adversos

Antipsicóticos atípicos

a. Toxicidad al litio. El litio tiene un índice terapéutico estrecho. Las concentraciones sanguíneas requeridas para su efecto terapéutico son cercanas a las que se asocian con síntomas tóxicos. La toxicidad leve puede evidenciarse por temblor en aumento, molestias gastrointestinales, irritabilidad neuromuscular y estado mental alterado (confusión), y puede presentarse cuando los niveles sanguíneos superen los 1.5 meq/L. Los síntomas moderados a graves de la toxicidad por litio se asocian con niveles sanguíneos superiores a 2 meq/L. Puede ocurrir insuficiencia renal aguda con cifras superiores a 2.5 a 3 meq/L.

Aripiprazol Olanzapina Risperidona Quetiapina Ziprasidona

b. Efectos secundarios. Los efectos secundarios del litio incluyen temblor de intención, molestias gastrointestinales (náusea, vómito y en ocasiones diarrea), hipotiroidismo, poliuria y polidipsia, mareo, malestar general, aumento de peso, acné y granulocitosis.

Estabilizadores del estado de ánimo Carbamazepina, oxcarbazepina Gabapentina Lamotrigina Carbonato de litio Ácido valproico

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CAPÍTULO 6

6. Interacciones farmacológicas. Hay que evitar el consumo excesivo de sal y la restricción de la misma. Los diuréticos tiazídicos y los antiinflamatorios no esteroideos (excepto el ácido acetilsalicílico y el paracetamol) pueden conducir a un nivel incrementado de litio. Hay que evitar el ibuprofeno en quienes reciben litio, debido a la toxicidad renal combinada. Es necesario tomar precauciones contra la deshidratación en climas cálidos y durante el ejercicio intenso.

7. Seguimiento médico. Los niveles séricos de litio deben medirse cinco a siete días después de un cambio de dosis, y después cada tres meses una vez que se alcanza la estabilidad. Hay que determinar las concentraciones séricas de creatinina y hormona estimulante de la tiroides cada tres a cuatro meses.

B. Ácido valproico 1. Indicaciones. El valproato cuenta con la aprobación de la FDA para tratamiento del trastorno bipolar en adultos. Su eficacia en la manía aguda es igual a la del litio, pero suele tolerarse mejor. El valproato es más efectivo que el litio en sujetos con trastorno bipolar de ciclo rápido (más de cuatro ciclos por año) y en individuos con estados mixtos (síntomas coexistentes de depresión y manía), rasgos que a menudo caracterizan a dicho trastorno en adolescentes. 2. Contraindicaciones. Disfunción hepática. 3. Detección clínica inicial. CBC y pruebas de función hepática (LFT).

4. Dosis. Por lo general se inicia con 15 mg/kg/día, con incrementos de 5 a 10 mg/kg/día cada una a dos semanas hasta alcanzar un rango de 500 a 1 500 mg/día en dos o tres dosis divididas. Se cree que los niveles bajos en el rango de 80 a 120 mg/ml son terapéuticos.

5. Efectos adversos. Entre 10 y 20% de los pacientes experimentan sedación o anorexia, sobre todo al inicio del tratamiento o si la dosis se incrementa con demasiada rapidez. Ocurren molestias gastrointestinales en 25% de los pacientes; cuando son intensas, por lo general pueden tratarse con cimetidina. El aumento del apetito y de peso pueden provocar problemas en niños y adolescentes. En ocasiones ocurren visión borrosa, cefalea, caída del cabello y temblores. Son frecuentes los aumentos de aminotransferasas. Sólo en raras ocasiones se observan hepatitis idiosincrásica grave, pancreatitis, trombocitopenia y agranulocitosis. 6. Seguimiento médico. Hay que realizar LFT cada mes durante tres a cuatro meses; en adelante, hay que obtener LFT, CBC y mediciones de valproato cada tres a cuatro meses.

C. Carbamazepina 1. Indicaciones. De manera similar al litio o valproato, la carbamazepina puede ser efectiva para tratar el trastorno bipolar o los síntomas blanco de la inestabilidad del estado de ánimo, la irritabilidad o el descontrol conductual. Ciertos datos sugieren que es más efectiva que el valproato para las fases depresivas del trastorno bipolar. En la actualidad, una nueva forma de carbamazepina, la oxcarbazepina, se emplea (aunque rara vez) para trastornos del estado de ánimo en pacientes pediátricos; sin embargo, no se ha

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establecido su eficacia. Según se informa, no provoca los preocupantes efectos secundarios de supresión de la médula ósea e inducción de enzimas hepáticas. Los niveles sanguíneos no pueden vigilarse y el rango de la dosis es similar al de la carbamazepina.

2. Contraindicaciones. Antecedentes de depresión previa de la médula ósea o reacción hemática adversa a otro fármaco; antecedentes de sensibilidad a TCA.

3. Detección clínica inicial. Obtener CBC con plaquetas, reticulocitos, hierro sérico y nitrógeno ureico sanguíneo; LFT; análisis de orina. 4. Dosis. Por lo general se inicia con 10 a 20 mg/kg/día en dos dosis divididas en niños menores de 6 años de edad; 100 mg dos veces al día en niños de 6 a 12 años, y 200 mg dos veces al día en niños mayores de 12 años. Las dosis pueden incrementarse cada semana hasta que los síntomas estén controlados de forma efectiva. Las dosis diarias totales no deben superar los 35 mg/kg/ día en niños menores de 6 años; los 1 000 mg/día en aquellos de 6 a 15 años y los 1 200 mg/día en adolescentes mayores de 15 años. Se cree que los niveles plasmáticos en el rango de 4 a 12 mg/ml son terapéuticos.

5. Efectos adversos. Las propiedades anticolinérgicas leves del fármaco se manifiestan como náusea, mareo, sedación, cefalea, boca seca, diplopía y estreñimiento. Los exantemas son más comunes con la carbamazepina que con otros estabilizadores del estado de ánimo. La anemia aplásica y la agranulocitosis son raras. Es más común que ocurran leucopenia y trombocitopenia; en su caso, debe vigilarse de manera estrecha en busca de depresión de la médula ósea. Estos efectos suelen ocurrir al inicio y en forma temporal, y después revertirse de manera espontánea. La inducción de enzimas hepáticas puede cambiar de manera importante la eficacia de los medicamentos que se administren al mismo tiempo. 6. Seguimiento médico. Hay que dar seguimiento a los parámetros hematológicos, hepáticos y renales cuando menos cada tres meses durante el primer año. Los recuentos leucocitarios menores de 3 000/ml y los absolutos de neutrófilos por debajo de 1 000/ml justifican la interrupción del fármaco y la referencia para consulta hematológica.

D. Lamotrigina Está aprobada para el tratamiento de la depresión bipolar en adultos. El efecto secundario más preocupante de este medicamento son las erupciones cutáneas graves que pueden ocasionar hospitalización e incluyen síndrome de Stevens-Johnson (incidencia de 0.8%). La lamotrigina debe utilizarse con cuidado. La dosis inicial es de 25 mg y se ajusta en forma lenta con incrementos de 25 mg cada semana hasta una dosis blanco (según esté indicado en el plano clínico) de 300 mg/día.

E. Gabapentina Al igual que el valproato y la carbamazepina, la gabapentina es un anticonvulsivo que se ha utilizado como estabilizador del estado de ánimo en ciertas poblaciones de adultos. Puede usarse con valproato o con carbamazepina en individuos con trastornos resistentes al tratamiento. El rango acostumbrado de dosificación en

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TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS EN NIÑOS Y ADOLESCENTES adultos para trastornos convulsivos es de 900 a 1 800 mg/día en tres dosis divididas; puede necesitarse ajustarlo a la baja en sujetos con afección renal. Aunque su uso va en aumento entre adolescentes e incluso en niños, no está aprobado para esta indicación y los informes de eficacia aún son en gran medida anecdóticos. Ciertos informes sugieren que puede empeorar los parámetros conductuales en niños con ADHD subyacente.

▼

ANTIPSICÓTICOS Antipsicóticos atípicos Ariprazol Clozapina

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de síntomas psicóticos y agresión. Los antipsicóticos atípicos tienen menor incidencia de EPS y discinesia tardía (TD). Los efectos secundarios importantes pueden incluir aumento de peso y sedación importantes. Debido a su uso creciente en comparación con los antipsicóticos convencionales, esta sección se enfocará sobre todo a los antipsicóticos atípicos.

A. Aripiprazol El aripiprazol es el antipsicótico atípico más nuevo y está indicado para el tratamiento de adultos con esquizofrenia y desorden bipolar. Es un bloqueador parcial de la dopamina y un antagonista de la serotonina. Sus efectos mínimos incluyen náusea, vómito y fatiga. No se ha relacionado con aumento de peso. Las dosis superiores a 30 mg tienen más probabilidades de asociarse con EPS. El rango de dosificación es de 10 a 30 mg y es posible partir los comprimidos.

Olanzapina Risperidona Quetiapina

▼

Ziprasidona

Antipsicóticos convencionales Clorpromazina Haloperidol Molindona Perfenazina Tioridazina Tiotixeno Trifluoperazina

Los antipsicóticos, también conocidos como neurolépticos, están indicados para síntomas psicóticos en pacientes con esquizofrenia. En la actualidad, algunos cuentan con aprobación de la FDA para el trastorno bipolar afectivo en adultos (risperidona y olanzapina). También se utilizan para manía aguda y como coadyuvantes de los antidepresivos en el tratamiento de la depresión psicótica (con delirios o alucinaciones). Los antipsicóticos pueden usarse con cautela en PTSD refractario, OCD refractario y en sujetos con problemas importantes de conducta agresiva que no responden a otras intervenciones. También pueden ser de utilidad para la distorsión de la imagen corporal y los miedos irracionales asociados con la comida y el aumento de peso de la anorexia nerviosa. Los “antipsicóticos atípicos” difieren de los antipsicóticos convencionales en la especificidad de su receptor y en su efecto sobre los receptores de serotonina. Los antipsicóticos convencionales se asocian con mayor incidencia de trastornos del movimiento y síntomas extrapiramidales (EPS), debido a su efecto más amplio sobre los receptores de dopamina. La introducción de los antipsicóticos atípicos ha cambiado en forma importante los patrones en que éstos se prescriben. Los antipsicóticos atípicos tienen mejor perfil de efectos secundarios para la mayoría de los individuos, así como eficacia comparable en el tratamiento

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B. Olanzapina La FDA ha aprobado este fármaco para el tratamiento de esquizofrenia y trastorno bipolar en adultos. La olanzapina tiene mayor afinidad por los receptores de serotonina tipo 2 que por los de dopamina 2, y también ejerce un efecto sobre los receptores muscarínicos, histamínicos y adrenérgicos α. Al igual que otros antipsicóticos atípicos, puede ser más útil para tratar los síntomas negativos de la esquizofrenia (afecto plano, aislamiento, retraimiento y apatía) que los antipsicóticos convencionales. Los datos anecdóticos y los informes de casos apoyan su utilidad en trastornos psicóticos en niños y adolescentes. El rango de dosificación en adultos es de 5 a 15 mg/día administrados en una sola dosis a la hora de dormir, y probablemente también pueda aplicarse a los adolescentes. El aumento de peso puede ser un efecto secundario de importancia. La dosis de inicio en niños suele ser de 1.25 mg.

C. Quetiapina Es un antagonista en múltiples sitios receptores, lo que incluye receptores de serotonina (5-HT1A y 5-HT2), dopamina (D1 y D2), histamina y adrenérgicos. La quetiapina se administra en incrementos de 25 a 50 mg hasta 800 mg para el tratamiento de los síntomas psicóticos. Se cree que es un medicamento neutral en relación con el peso y su principal efecto secundario es la sedación.

D. Risperidona La risperidona bloquea los receptores de dopamina tipo 2 (de manera similar al haloperidol) y los receptores de serotonina tipo 2. Está aprobada para el tratamiento de esquizofrenia y trastorno bipolar afectivo en adultos. La risperidona también ha demostrado su eficacia clínica en el tratamiento del síndrome de la Tourette. La dosis inicial es de 1 a 2 mg/día. Por lo general se ajusta en incrementos de 0.5 a 1 mg hasta una dosis máxima de 4 a 10 mg para trastornos psicóticos. Los efectos secundarios incluyen aumento de peso y sedación.

E. Ziprasidona El fármaco tiene afinidad por múltiples receptores de serotonina (5-HT2, 5-HT1A, 5-HT1D y 5-HT2C) y receptores de dopamina 2, e

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inhibe en forma moderada la recaptación de noradrenalina y serotonina. También tiene una afinidad moderada por los receptores H1 y α1. La ziprasidona tiene mayor efecto sobre los intervalos cardiacos QT; requiere un ECG de base y vigilancia electrocardiográfica cuando se alcanza una dosis de 80 mg y con cada cambio en la dosis por arriba de 80 mg, para vigilar la prolongación QT. Se informa que la ziprasidona ocasiona aumento de peso mínimo. La dosis inicial es de 20 mg, con incrementos de 20 mg hasta alcanzar una dosis diaria total de 140 mg para el tratamiento de síntomas psicóticos en adultos. Hasta hoy no se dispone de estudios sobre el uso de ziprasidona en niños y adolescentes.

F. Clozapina La clozapina suele reservarse para individuos que no han respondido a otros antipsicóticos debido a su efecto secundario de agranulocitosis. Este fármaco bloquea en forma leve los receptores de dopamina tipo 2 y está casi libre de EPS, lo que en apariencia incluye a la TD. Ha sido muy efectiva en cerca de 40% de pacientes adultos con esquizofrenia crónica que no respondieron a los antipsicóticos convencionales. Provoca agranulocitosis no relacionada con la dosis en 0.5 a 2% de los sujetos. Algunos informes de caso destacan el beneficio de la clozapina en pacientes esquizofrénicos infantiles y adolescentes que fueron resistentes a otro tratamiento. Las contraindicaciones incluyen tratamiento concurrente con carbamazepina y cualquier antecedente de leucopenia. La detección médica inicial debe incluir CBC y LFT. La dosis diaria es de 200 a 600 mg en dos dosis divididas. Debido al riesgo de neutropenia, los individuos que toman clozapina deben registrarse en el Clozapine Registry (en Estados Unidos), y es necesario obtener un recuento bisemanal de leucocitos antes de adquirir el suministro del fármaco para dos semanas. Si los leucocitos descienden a menos de 3 000/ml, por lo general se interrumpe el medicamento. Otros efectos secundarios incluyen sedación, aumento de peso e incremento de la salivación. La incidencia de convulsiones se incrementa con las dosis superiores a 600 mg/día.

Información general sobre antipsicóticos Los siguientes efectos adversos de los neurolépticos se aplican tanto a los convencionales como a los atípicos, pero se cree que tienen incidencia bastante mayor en el caso de los segundos.

1. Detección clínica inicial. Es necesario estar atentos a la presencia de temblores y otros movimientos involuntarios anormales y establecer valores de base para CBC y LFT. Hay que obtener un ECG si hay antecedentes de cardiopatía o arritmia, y establecer un intervalo QT de base (repolarización cardiaca) antes de iniciar la administración de antipsicóticos que tengan mayor efecto sobre el intervalo QT (p. ej., ziprasidona y tioridazina). Los antipsicóticos pueden provocar prolongación de QT que conduzca a arritmias ventriculares, como taquicardia helicoidal (torsades de pointes). Los medicamentos que afectan la vía de la isoenzima del citocromo P-450 (lo cual incluye a los SSRI) pueden aumentar la concentración plasmática del antipsicótico y por ende el riesgo de prolongación de QTc.

2. Efectos adversos. Los efectos adversos más molestos de los antipsicóticos atípicos son la relentización cognitiva, la sedación,

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la ortostasis y el aumento de peso. Los antipsicóticos convencionales tienen mayor incidencia de EPS y TD. La sedación, la relentización cognitiva y los EPS tienden a vincularse con la dosis. Debido al riesgo de efectos secundarios, los antipsicóticos deben usarse con precaución y vigilarse con regularidad. La razón riesgo:beneficio del medicamento para el síntoma blanco identificado debe considerarse en forma meticulosa y analizarse con el padre o tutor. a. Efectos secundarios extrapiramidales. Los EPS y las reacciones distónicas agudas son espasmos musculares tónicos, a menudo de la lengua, la mandíbula o el cuello. Los síntomas extrapiramidales pueden ser un poco incómodos o provocar molestias notorias, como crisis oculógiras, tortícolis e incluso opistótonos. El inicio suele ocurrir unos cuantos días luego de cambiar la dosis y puede presentarse hasta en 25% de los niños tratados con antipsicóticos convencionales. Las distonías agudas inducidas por antipsicóticos se alivian con rapidez usando anticolinérgicos como benztropina y difenhidramina. b. Discinesias tardías. Son trastornos de movimientos involuntarios que a menudo son reversibles y pueden aparecer después del uso a largo plazo de antipsicóticos. Los movimientos coreoatetoides de la lengua y la boca son los más comunes, pero también pueden estar afectadas las extremidades y el tronco. El riesgo de TD es pequeño en pacientes que toman antipsicóticos atípicos y en aquellos que reciben antipsicóticos convencionales durante menos de seis meses. No hay un tratamiento universal efectivo. c. Seudoparkinsonismo. Este trastorno suele manifestarse una a cuatro semanas después de iniciar el tratamiento. Se presenta como entumecimiento muscular, rigidez en rueda de molino, expresión facial similar a una máscara, bradicinesia, babeo y en ocasiones temblor como si se rodara una píldora entre los dedos. Los anticolinérgicos o la reducción de las dosis son útiles. d. Acatisia. Suele manifestarse después de una a seis semanas de tratamiento. Se presenta como un sentimiento desagradable de inquietud motora dirigida, que varía de una vaga molestia muscular a una agitación disfórica notable con marcha frenética. Los anticolinérgicos o los antagonistas β en ocasiones resultan de ayuda. e. Síndrome neuroléptico maligno. Este síndrome es una urgencia médica muy rara que se asocia sobre todo con los neurolépticos convencionales, aunque también se ha informado con los atípicos. Se manifiesta por rigidez muscular grave, cambios en el estado mental, fiebre, labilidad autónoma y mioglobinemia. El síndrome neuroléptico maligno puede presentarse sin rigidez muscular con los antipsicóticos atípicos y debe considerarse dentro del diagnóstico diferencial de cualquier paciente que reciba estos fármacos y presente fiebre alta con alteración del estado mental. Se ha informado una mortalidad tan alta como 30%. El tratamiento incluye valoración médica inmediata, suspensión del antipsicótico e incluso transferencia a la unidad de cuidados intensivos. f. Discinesias por abstinencia. Son trastornos reversibles del movimiento que aparecen luego de suspender los antipsicóticos. Se desarrollan movimientos discinéticos en un lapso de una a

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TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS EN NIÑOS Y ADOLESCENTES cuatro semanas después de suprimir el fármaco y pueden persistir durante meses. g. Otros efectos adversos. Incluyen arritmias cardiacas, menstruaciones irregulares, ginecomastia y galactorrea debido al incremento de prolactina, disfunción sexual, fotosensibilidad, exantemas, reducción del umbral de convulsión, disfunción hepática y discrasias sanguíneas.

3. Interacciones farmacológicas. Puede haber potenciación de los efectos depresores del sistema nervioso central o de los efectos anticolinérgicos de otros fármacos, así como aumento de los niveles plasmáticos de los antidepresivos.

4. Seguimiento médico. Es necesario revisar al paciente cuando menos cada tres meses en busca de signos de los efectos secundarios mencionados. Puede usarse la Abnormal Involuntary Movement Scale para vigilar si ocurren TD en quienes toman antipsicóticos. La mayor parte de los tratamientos con estos fármacos parecen estar relacionados con aumento ponderal importante, lo que incrementa el riesgo de desarrollar síndrome metabólico y futura morbilidad y mortalidad de tipo cardiovascular. Nuevas recomendaciones incluyen vigilancia trimestral de la tensión arterial, aumento de peso, perímetro abdominal, hábitos dietéticos y ejercicio; si está indicado, también medición de glucosa y lípidos en ayunas. En caso de incremento ponderal significativo o resultados anormales en las pruebas de laboratorio, los pacientes deben cambiar a otro fármaco que represente menor riesgo de estos episodios adversos, o bien recibir tratamiento adicional para disminuir riesgos específicos cuando haya contraindicación clínica para la interrupción del fármaco o ésta no sea factible.

AGONISTAS ADRENÉRGICOS Clonidina y guanfacina 1. Indicaciones. La clonidina es un agonista adrenérgico α no selectivo útil en clínica para reducir los estados de hiperexcitación que se aprecian en niños y adolescentes con PTSD y ADHD. La guanfacina es un agonista selectivo de los receptores adrenérgicos α2 con ventajas sobre el agonista no selectivo clonidina. La guanfacina tiene menos efectos de sedación e hipotensión que la clonidina y una semivida más larga que permite administrarla en dos dosis diarias. Los informes de caso han encontrado que la guanfacina es efectiva en el ADHD y el síndrome de la Tourette con ADHD comórbido. Las dosis de agonistas adrenérgicos que se administran a la hora de dormir pueden ser útiles para tratar el inicio retrasado del sueño y las pesadillas que pueden ocurrir con PTSD, para la dificultad de conciliar el sueño que se aprecia en el ADHD, o para reducir los efectos secundarios de los estimulantes. Estos fármacos también son efectivos para el tratamiento del síndrome de la Tourette.

2. Contraindicaciones. Los agonistas adrenérgicos están contraindicados en pacientes con enfermedad cardiovascular o renal conocida, y en aquellos que tienen antecedentes personales o familiares de depresión.

3. Detección clínica inicial. Hay que registrar el pulso y la presión arterial antes de iniciar los agonistas adrenérgicos.

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4. Dosis. La dosis inicial de clonidina por lo general es de 0.025 a 0.05 mg a la hora de dormir; puede incrementarse después de tres a cinco días mediante la administración de 0.05 mg por la mañana. Para incrementos ulteriores se añaden 0.05 mg a primera hora de la mañana, después a mediodía y después por la tarde cada tres a cinco días, hasta alcanzar un máximo de 0.3 mg en tres o cuatro dosis divididas durante el día. La semivida de la clonidina se encuentra en el rango de 3 a 4 h. Aunque la respuesta clínica por lo general se evidencia en alrededor de cuatro semanas, los efectos del tratamiento pueden incrementarse en un lapso de dos a tres meses. Las dosis terapéuticas de metilfenidato con frecuencia pueden reducirse en 30 a 50% cuando se usan junto con clonidina. La administración transdérmica de clonidina mediante un parche cutáneo puede ser bastante efectiva, pero ocasiona irritación de la piel hasta en 40% de los pacientes. Los parches por lo general se cambian cada cinco días. La dosis de inicio de la guanfacina suele ser de 0.5 a 1 mg una vez al día, y se incrementa según esté indicado en clínica luego de tres a cinco días hasta 2 a 4 mg/día en dos o tres dosis divididas. Los efectos adversos incluyen cefaleas transitorias y dolores de estómago en 25% de los pacientes. La sedación y la hipertensión son leves. Para el seguimiento médico deben revisarse el pulso y la presión arterial cada una a dos semanas durante dos meses y después a intervalos de tres semanas. 5. Efectos adversos. La sedación puede ser prominente. Los efectos secundarios incluyen fatiga, mareo asociado con hipotensión, aumento del apetito, cefalea, alteraciones del sueño, molestias gastrointestinales, irritación cutánea con la administración transdérmica de clonidina, e hipertensión de rebote con la interrupción abrupta. La bradicardia en ocasiones puede ser notable. 6. Interacciones farmacológicas. Mayor sedación con los depresores del sistema nervioso central; posible aumento de la toxicidad anticolinérgica. Varios informes de caso han mencionado toxicidad cardiaca con clonidina cuando se combina con metilfenidato, aunque en cada caso estuvieron presentes otros medicamentos y factores clínicos. 7. Seguimiento médico. Hay que registrar el pulso y la presión arterial cada dos semanas durante dos meses y después cada tres meses. La interrupción de la clonidina o guanfacina debe hacerse en forma gradual, con reducciones escalonadas de la dosis cada tres a cinco días para evitar la hipertensión de rebote. Hay que vigilar la presión arterial durante la interrupción. Baumgartner JL et al: Citalopram in children and adolescents with depression or anxiety. Ann Pharmacother 2002;36:1692 [PMID: 12398561]. Biederman J: Attention-deficit/hyperactivity disorder: A selective overview. Biol Psychiatry 2005;57:1215 [PMID: 15949990]. Birmaher B et al: Fluoxetine for the treatment of childhood anxiety disorders. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2003;42:415 [PMID: 12649628]. Compton SN et al: Sertraline in children and adolescents with social anxiety disorder: An open trial. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2001;40:564 [PMID: 11349701]. Courtney DB: Selective serotonin reuptake inhibitor and venlafaxine use in children and adolescents with major depressive disorder: A systematic review of published randomized controlled trials. Can J Psychiatry 2004;49:557 [PMID: 1543105].

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CAPÍTULO 6

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Abuso y negligencia en niños Andrew P. Sirotnak, MD Richard D. Krugman, MD Antonia Chiesa, MD

El abuso y la negligencia en niños (apenas reconocidos como problemas de importancia en las primeras ediciones de este libro) se han acrecentado hasta convertirse en un enigma de tales proporciones que, en 1990, el Advisory Board on Child Abuse and Neglect creó un plan de “urgencia nacional” para proteger a los niños. Han transcurrido más de 10 años y, ya en pleno siglo xxi, dicha urgencia sigue latente. Se creía que lo que el Dr. Henry Kempe y sus colegas llamaron, en un principio, “síndrome del niño golpeado”, afectaba sólo a 749 niños estadounidenses en 1960. Sin embargo, se calcula que en el año 2005 se realizaron 3.3 millones de referencias a los servicios de protección infantil a causa de posible maltrato en casi 6 millones de niños. Esto representa una tasa de referencia nacional para Estados Unidos de 43.9 referencias por 1 000 niños. De estos casos, sólo 900 000 fueron atendidos por los servicios de protección al menor en 2005, lo que indica una tasa de abuso de 12.1 por 1 000 niños estadounidenses. Al menos 1 500 niños fueron víctimas de abuso infantil letal en 2005, con tasa de mortalidad por abuso infantil de 1.96 por 100 000 niños. Este incremento espectacular en los casos se ha derivado del mayor reconocimiento del problema por los profesionales, en parte como respuesta a la obligación de informar sobre esta cuestión, a la definición más amplia de abuso y negligencia (más allá del concepto original de niño golpeado) y a los cambios en la estructura demográfica y social de las familias y los vecindarios durante los últimos decenios. La drogadicción, la pobreza y las tensiones económicas; las capacidades y habilidades de los padres, y la violencia doméstica, se mencionan como los problemas más comunes en las familias con problemas de maltrato. El abuso y la negligencia infantiles pueden apreciarse mejor en el marco de una perspectiva ecológica, que reconoce las influencias individuales, familiares, sociales y psicológicas que se conjuntan para dar vida al problema. Kempe y Helfer lo denominaron patrón de abuso en el cual el niño, la crisis y el potencial de abuso del cuidador son componentes del maltrato. Sin embargo, para la mayoría de los profesionales de atención a la salud pediátrica, su participación se limita a casos individuales. Este capítulo se enfoca a los conocimientos necesarios para reconocer, intervenir y dar seguimiento a las formas más comunes de maltrato in-

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fantil; además destaca el papel que desempeñan los profesionales en el área de pediatría para prevenir este problema.

FORMAS DE MALTRATO INFANTIL El maltrato infantil puede ocurrir dentro o fuera de la familia. La proporción de casos, desde intrafamiliares hasta extrafamiliares, varía con el tipo de abuso, el género y la edad del niño. Cada una de las situaciones que se exponen a continuación puede observarse como un diagnóstico concurrente o confluente. La negligencia es la forma más informada y comprobada de maltrato infantil.

Abuso físico Por lo general el responsable del abuso físico en niños es un cuidador o familiar, aunque también puede tratarse de un extraño. Las manifestaciones más comunes incluyen hematomas, quemaduras, fracturas, traumatismo craneoencefálico y lesiones abdominales. Una pequeña, pero importante cantidad de muertes pediátricas inesperadas, sobre todo en lactantes y niños muy pequeños (p. ej., síndrome de muerte súbita del lactante o muerte repentina e inesperada del lactante), se relaciona con abuso físico.

Abuso sexual Se define como la inclusión de niños dependientes e inmaduros en cuanto al desarrollo, en actividades sexuales que no comprenden del todo y sobre las cuales no pueden dar su consentimiento; o bien en actividades que violan las leyes y vetos de la sociedad. Se incluyen todas las formas de incesto, agresión sexual o violación, así como pedofilia. Esto comprende caricias indebidas, contacto oral-genital-anal, todas las formas de coito o penetración, exhibicionismo, voyeurismo, explotación o prostitución y el involucramiento de niños en la producción de pornografía. En el último decenio hubo una tendencia descendente en los informes de caso de abuso sexual, pero la explotación de niños y adolescentes por medio de la Internet sigue en aumento.

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CAPÍTULO 7

Abuso emocional y negligencia El abuso psicológico o emocional se ha definido como el acto de rechazar, ignorar, criticar, aislar o aterrorizar a un niño, ya que todas esas acciones tienen el efecto de destruir la autoestima. La forma más común de abuso es la verbal o la denigración. Asimismo, es importante considerar que los niños que son testigos de violencia doméstica sufren abuso emocional. La característica más común del abuso emocional es la ausencia del cariño normal entre padre e hijo, con la subsiguiente incapacidad de reconocer y responder a las necesidades del lactante o niño. Una manifestación común de abuso emocional es el retraso en el crecimiento de tipo nutricional (no relacionado con trastorno orgánico).

Negligencia física Es la incapacidad de proporcionar alimentos, vestido y albergue necesarios, así como un ambiente seguro en que el niño pueda crecer y desarrollarse. Aunque a menudo se asocia con pobreza e ignorancia, la negligencia física es un problema importante y no sólo la falta de recursos. Con frecuencia hay un componente de negligencia emocional y una incapacidad o fracaso, intencional o no, para reconocer y responder a las necesidades del niño.

Negligencia para obtener atención médica La negligencia para obtener atención médica es la incapacidad de proporcionar el tratamiento necesario a un lactante o niño cuando padecen una enfermedad que pone en riesgo la vida, u otras alteraciones médicas graves o crónicas.

Síndrome de Münchausen (trastorno facticio) por el cuidador Este síndrome es un trastorno hasta cierto punto raro en que el cuidador, por lo general la madre, simula u origina los signos y síntomas de una enfermedad en el niño. El trastorno se denominó en fechas recientes trastorno facticio por el cuidador. El niño puede presentar una larga lista de problemas médicos o informes de dolencias a menudo extrañas y recurrentes. El cambio persistente de médico y el fomento a la discapacidad (p. ej., no aceptar que el niño esté sano y tratar de reforzar la enfermedad de algún modo) también se incluyen en la descripción original de este síndrome. Se han informado casos con resultados letales.

RECONOCIMIENTO DEL ABUSO Y LA NEGLIGENCIA Las características más comunes que sugieren un diagnóstico de abuso en niños se resumen en los cuadros 7-1 y 7-2. Pueden encontrarse signos obvios de lesión, abuso sexual o negligencia. Más adelante, en este capítulo, se analizan los datos radiográficos y de laboratorio clásicos. Hay factores psicosociales que pueden indicar el riesgo de maltrato infantil o confirmarlo. Sólo es posible reconocer cualquier forma de abuso o negligencia en la población infantil si se considera el diagnóstico diferencial de abuso en alguna enfermedad médica del niño. La forma en que se aborda a la familia debe ser de apoyo, sin acusaciones, y empática. La persona que lleva al niño al médico puede ser ajena al abuso. Alrededor de una tercera parte de los incidentes de abuso infantil ocurren fuera del ámbito familiar. Sin embargo, asumir que el cuidador es “buena persona”, en combinación con la incapacidad de

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Cuadro 7–1. Características comunes en los antecedentes de abuso infantil. Antecedentes discordantes, en evolución o ausentes Retraso para obtener atención Suceso o conducta por parte del niño que provoca la pérdida de control del cuidador Antecedentes de abuso en la niñez del cuidador Afecto inadecuado del cuidador Patrón de mayor gravedad o cantidad de lesiones si no hay una intervención Aislamiento físico o social del niño o el cuidador Estrés o crisis en la familia o el cuidador Expectativas irreales del cuidador en relación con el niño

considerar la posibilidad de abuso, puede ser costoso e incluso letal. Sugerir la posibilidad de que el niño sea víctima de abuso no es lo mismo que acusar al cuidador de ser el responsable. El profesional de la salud que valora al niño puede explicar a la familia que hay varias causas posibles de las lesiones o síntomas relacionados con el abuso que muestra el niño. Si la familia o el cuidador que llevan al niño al médico no tienen nada que ver con que se le maltrate, pueden de hecho agradecer el informe y la investigación subsiguientes.

Antecedentes En todos los casos de abuso y negligencia es importante la anamnesis detallada de antecedentes psicosociales. Esto incluye información de las personas que viven en el hogar, otros cuidadores,

Cuadro 7–2. Datos de presentación del abuso sexual. Informe general o directo sobre el abuso sexual Conocimientos, juego o conducta sexualizados en niños inmaduros en cuanto al desarrollo Abuso sexual de otros niños por parte de la víctima Cambios conductuales Alteraciones del sueño (p. ej., pesadillas y terrores nocturnos) Alteraciones del apetito (p. ej., anorexia, bulimia) Depresión, retraimiento social, ansiedad Agresión, berrinches, impulsividad Trastornos neuróticos o conductuales, fobias o conductas de evitación Culpa, baja autoestima, desconfianza, sentimientos de impotencia Reacciones histéricas o de conversión Amenazas o conductas suicidas y de huir de casa Masturbación excesiva Alteraciones médicas Dolor abdominal recurrente o problemas somáticos frecuentes Traumatismo genital, anal o uretral Informes recurrentes de dolor, secreción o hemorragia genitales o anales Enuresis o encopresis Infecciones de transmisión sexual Embarazo Promiscuidad o prostitución, disfunción sexual, miedo a la intimidad Problemas en la escuela o delincuencia Drogadicción

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ABUSO Y NEGLIGENCIA EN NIÑOS violencia intrafamiliar, farmacodependencia y antecedente de abuso físico o sexual en otros miembros de la familia. Investigar si hay antecedentes de problemas con los servicios sociales o con la policía también puede ayudar a establecer el riesgo.

A. Abuso físico El diagnóstico médico de abuso físico se basa en la presencia de antecedentes discrepantes, en los que lo referido por el cuidador no coincide con los datos encontrados por el médico. Esta discordancia puede deberse a que no se cuenta con los antecedentes, son incompletos, cambian con el tiempo o simplemente son ilógicos o improbables. La presencia de antecedentes discrepantes debe inducir a la consulta con un equipo multidisciplinario para proteger al niño, o bien a la notificación a una institución de servicios de protección a la infancia. Esta institución tiene la obligación legal de investigar cualquier informe de sospecha de abuso o negligencia infantil. Puede requerirse una investigación por parte de servicios sociales y tal vez de las autoridades, así como una visita a domicilio, para aclarar las circunstancias precisas de las lesiones del niño. En el cuadro 7-1 se mencionan otras características comunes de los antecedentes en los casos de abuso infantil.

B. Abuso sexual Puede atraer la atención del médico de diferentes maneras: (1) el niño quizás acuda a consulta de rutina o por un problema agudo y el médico sospecha abuso sexual como resultado de los antecedentes o la exploración física; (2) el padre o cuidador sospechan que el niño ha sufrido abuso sexual y pueden llevarlo con el médico y pedir que lo revise para confirmarlo o descartarlo, y (3) los servicios de protección infantil o la policía refieren al niño para exploración en busca de evidencia, después de que éste indica que ha sido víctima de abuso sexual o que un padre o un tercero es acusado de haberlo cometido. En el cuadro 7-2 se proporciona una lista de los datos de presentación en caso de abuso sexual en niños. Debe destacarse que, con la excepción de traumatismo agudo, ciertas infecciones de transmisión sexual (STI) o evidencia forense de laboratorio, ninguno de estos datos es específico. Las situaciones mencionadas deben alertar sobre abuso sexual, lo que debe llevar al médico a formular las preguntas indicadas con tacto y sin acusar a nadie. Es importante realizar preguntas apropiadas para la edad del niño, y a menudo es conveniente dejar esta tarea a los interrogadores más expertos después de que se elabora el informe. En centros de atención al menor puede haber protocolos de instituciones comunitarias que ayudan en la investigación de estos informes. Las inquietudes expresadas respecto al abuso sexual en el contexto del divorcio y disputas de custodia deben manejarse de la misma forma y con el mismo objetivo: la documentación de información sin emitir juicios. La American Academy of Pediatrics ha publicado directrices para la valoración del abuso sexual en niños, así como otros lineamientos relacionados con maltrato infantil.

C. Abuso emocional Esta situación puede provocar síntomas inespecíficos en niños. Algunos problemas de presentación son la pérdida de autoestima o de la confianza en sí mismos, alteraciones del sueño, síntomas somáticos (p. ej., cefaleas y dolores estomacales), hipervigilancia, conductas de evitación o fobias (p. ej., negarse a ir a la escuela o escaparse), que también pueden observarse en niños que sufren

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violencia doméstica. El abuso emocional puede ocurrir en el hogar, guardería, escuela, equipo deportivo u otros ambientes.

D. Negligencia A pesar de que en 2005 se presentaron tres veces más informes de negligencia en niños que de abuso físico, este problema no se documenta con tanta facilidad en los antecedentes. La negligencia física (que debe diferenciarse de las privaciones de la pobreza) está presente incluso después de que la familia en cuestión recibe apoyo adecuado por parte de una institución de servicios sociales o asistencia pública. Los padres que incurren en negligencia emocional parecen tener incapacidad para reconocer los estados físicos o emocionales de sus hijos. Por ejemplo, un padre culpable de negligencia emocional puede ignorar el llanto de un lactante si lo percibe de manera equivocada como una expresión de enojo. Esta interpretación errónea se deriva en nutrición inadecuada y retraso del crecimiento. El médico debe valorar los antecedentes psicosociales y la dinámica familiar cuando la negligencia es un factor a considerar, y es posible que se requiera una investigación cuidadosa del hogar y de toda la familia por parte de los servicios sociales.

E. Retraso del crecimiento Los antecedentes que se ofrecen en caso de retraso del crecimiento a menudo no coinciden con los datos físicos. Hay grandes posibilidades de que lactantes que sufren desaceleración importante del crecimiento no reciban ni los tipos ni las cantidades adecuadas de alimento, a pesar de los antecedentes nutricionales proporcionados. Los problemas médicos que causan crecimiento deficiente durante la lactancia y la infancia temprana pueden descartarse a través de los antecedentes detallados y exploración física con pruebas de laboratorio mínimas. Los antecedentes psicosociales pueden revelar depresión materna, caos o disfunción familiar u otros factores de riesgo sociales que no se conocían con anterioridad (p. ej., drogadicción, violencia, pobreza o enfermedad psiquiátrica). Colocar al niño con otro cuidador por lo general resulta en incremento espectacular del peso corporal. En ocasiones es necesaria la hospitalización de niños con desnutrición grave, pero la mayor parte de los casos se trata en forma ambulatoria.

Datos físicos A. Abuso físico Los datos de la exploración de niños que han sufrido abuso físico pueden incluir abrasiones, alopecia, mordeduras, hematomas, quemaduras, traumatismos dentales, fracturas, laceraciones, señales de haber permanecido amarrados o cicatrices. Pueden observarse lesiones en distintas etapas de curación. Los hematomas en víctimas de abuso físico en ocasiones presentan ciertas características (p. ej., marcas del cinturón, marcas en forma de asa de un cable o cordón o marcas de pellizcos o apretones) y por lo general se encuentran en las áreas corporales de tejidos blandos. Los niños que empiezan a caminar o los niños mayores suelen presentar hematomas en las prominencias óseas a causa de accidentes, como espinillas o codos. Cualquier hematoma en un lactante que no está lo bastante desarrollado para tener movilidad debe llevar a la sospecha de abuso. (En el cuadro 7-3 se mencionan otras urgencias de abuso infantil.) Las laceraciones del frenillo o la lengua y los hematomas en los labios pueden asociarse con

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CAPÍTULO 7

Cuadro 7–3. Urgencias médicas en caso de abuso infantil. Cualquier lactante con hematomas (sobre todo en la cabeza, la cara o el abdomen), quemaduras o fracturas Cualquier lactante o niño menor de dos años con antecedentes de sospecha de traumatismo craneoencefálico, lesiones de síndrome del niño sacudido u otras lesiones infligidas en la cabeza Cualquier niño con sospecha o presencia persistente de traumatismo abdominal Cualquier niño con quemaduras de distribución en calcetín, guante u otros patrones extraños; quemaduras en los genitales, o cualquier lesión por quemadura inexplicable Cualquier niño que revele o muestre signos de abuso sexual en un lapso de 48 a 72 h del evento sospechoso, si hay la posibilidad de lesión aguda o si hay evidencia forense

alimentación forzada. Los datos patognomónicos de quemaduras incluyen distribución en calcetín o guante; quemaduras de inmersión en las nalgas, a menudo con un área en “agujero de dona” donde no hay lesión, y quemaduras con marcas, como cigarrillos u objetos calientes (p. ej., parrilla, tenazas para el cabello o encendedor). La ausencia de marcas de salpicadura o de una característica compatible con derrame puede ser útil para diferenciar las quemaduras o escaldaduras accidentales de las no accidentales. Los traumatismos craneoencefálicos y abdominales pueden presentarse con signos y síntomas compatibles con dichas lesiones. Los traumatismos craneoencefálicos infligidos (p. ej., síndrome del bebé sacudido) y las lesiones abdominales pueden no acompañarse de datos visibles a la exploración. Los síntomas pueden ser sutiles y simular otros trastornos, como gastroenteritis. Algunos estudios han documentado casos de este tipo de traumatismo craneoencefálico que el médico pasa por alto porque soslaya el diagnóstico de abuso. La hemorragia retiniana en un lactante sin alteración médica que la justifique (p. ej., leucemia, infección congénita o trastorno de la coagulación) debe despertar la sospecha de posible traumatismo craneoencefálico infligido. No es común observar hemorragias retinianas luego de reanimación cardiopulmonar, ya sea en lactantes o en niños.

B. Abuso sexual Tanto en artículos de revista como en guías diagnósticas ilustradas se han descrito los datos anales y genitales de niños víctimas de abuso sexual, así como los cambios y variaciones normales del desarrollo en los hímenes prepuberales. Para conservar la sensación de comodidad y conductas rutinarias para el paciente, la exploración de los genitales debe llevarse a cabo en el contexto de la exploración corporal general. En niñas prepúberes sin vida sexual activa rara vez es necesaria la exploración con espejo vaginal, a menos que se sospeche lesión interna; las estructuras del aparato reproductor genital femenino externo pueden observarse mediante la separación de los labios y aplicación de tracción con la niña en “posición de rana” o genupectoral. La mayoría de las víctimas de abuso sexual no presenta datos físicos, debido a la tardanza del niño para hablar sobre el tema, a un tipo de abuso que tal vez no cause traumatismo físico (p. ej., manoseo, contacto oral-genital o explotación mediante fotografía pornográfica), o bien a cicatriza-

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ción rápida de lesiones menores como abrasiones, contusiones o laceraciones en los labios, el himen o el ano. Las anormalidades inespecíficas de las regiones genital y rectal, como eritema, exantema e irritación pueden no sugerir abuso sexual si no se acompañan de antecedentes que lo corroboren, cambios conductuales o denuncias. Por último, algunas alteraciones médicas pueden diagnosticarse de manera errónea como abuso sexual (p. ej., vulvovaginitis, liquen escleroso, dermatitis, adhesiones labiales, trastornos uretrales o vulvares congénitos, enfermedad de Crohn y lesiones accidentales de los labios por posiciones a horcajadas), y éste puede descartarse a través del interrogatorio y exploración cuidadosos. Ciertas STI sugieren en alto grado abuso sexual. La infección por Neisseria gonorrhoeae o la sífilis más allá del periodo perinatal son diagnósticas de abuso sexual. Chlamydia trachomatis, el virus del herpes simple, la tricomoniasis y el virus del papiloma humano (HPV) se transmiten todos por vía sexual, aunque el curso de estas infecciones adquiridas en el periodo perinatal puede prolongarse. En el caso del HPV, la aparición inicial de verrugas venéreas después de la edad en que el niño comienza a caminar debe despertar la sospecha de abuso sexual. El HPV es ubicuo y los cuidadores pueden diseminarlo en forma no intencional a través de lesiones en las manos; rara vez es necesaria la biopsia y tipificación virales, y dichos estudios a menudo tienen disponibilidad limitada. Por último, debe considerarse abuso sexual con el diagnóstico de infección por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) cuando se han descartado otros modos de transmisión (p. ej., transfusión o adquisición perinatal). Los medicamentos para profilaxis después de la exposición a VIH en casos de agresión sexual aguda deben considerarse sólo después de la valoración del riesgo de transmisión y la revisión por un experto en enfermedades infecciosas. Ha mejorado la sensibilidad y especificidad de las pruebas sin cultivo, como la prueba de amplificación de ácidos nucleicos (NAAT), pero no se han aprobado para la detección de STI en víctimas de abuso sexual o en niños menores de 12 años de edad. Si la NAAT es positiva, se necesitan otras pruebas de confirmación. En pacientes con síntomas deben tomarse muestras para cultivo. Los Centers for Disease Control and Prevention y muchos atlas sobre abuso sexual proporcionan lineamientos para la detección y tratamiento de STI en casos de abuso sexual.

C. Negligencia y retraso del crecimiento no orgánico Los lactantes y niños con retraso del crecimiento no orgánico tienen ausencia relativa de grasa subcutánea en mejillas, nalgas y extremidades. Pueden estar presentes otros factores asociados a consumo deficiente de nutrientes y vitaminas. Si la situación ha persistido durante cierto tiempo, estos pacientes pueden parecer o estar deprimidos. En niños mayores que han sufrido negligencia emocional crónica también se observa estatura corta (es decir, enanismo por privación). La circunferencia cefálica suele ser normal en casos no orgánicos de retraso del crecimiento. El dato de microcefalia puede ser el resultado de un problema prenatal, enfermedad congénita o privación nutricional crónica, e incrementar las posibilidades de un retraso del desarrollo más grave e incluso permanente.

D. Síndrome de Münchausen (trastorno facticio) por el cuidador Los niños con este síndrome pueden presentar síntomas y signos de cualquier enfermedad que se produzca o simule en forma fac-

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ABUSO Y NEGLIGENCIA EN NIÑOS ticia. Pueden estar en verdad enfermos o, con mayor frecuencia, ser considerados como enfermos y tener apariencia clínica normal. Los datos que se informan con mayor frecuencia son apnea recurrente, deshidratación por vómito o diarrea inducidos, sepsis (cuando se inyectan contaminantes al niño), cambios en el estado mental, fiebre, hemorragia gastrointestinal y convulsiones.

Datos radiográficos y de laboratorio A. Abuso físico Ciertos datos radiográficos son fuertes indicadores de abuso físico. Algunos ejemplos son las fracturas metafisarias “en esquina” o en “asa de cubeta” en los huesos largos de los lactantes, fracturas en espiral en las extremidades de lactantes que no caminan, fracturas costales, fracturas en los procesos espinosos y fracturas en diversas etapas de cicatrización. Deben realizarse estudios del esqueleto en niños de 3 años de edad o menores cuando se diagnostica una fractura sospechosa. Los datos de la tomografía computarizada o de la resonancia magnética de una hemorragia subdural en lactantes, en ausencia de antecedentes claros de accidente, se relacionan en alto grado con traumatismo craneoencefálico infligido, sobre todo después de que se han promulgado leyes y se ha extendido el uso de sillas especiales para el automóvil que han resultado en menor incidencia de este tipo de traumatismos en el grupo de edad mencionado. La tomografía computarizada abdominal es la mejor prueba en caso de sospechar traumatismo abdominal. Cualquier lactante o niño pequeño con traumatismo abdominal o craneoencefálico relacionado con sospecha de abuso debe ser valorado de inmediato por un médico de urgencias o cirujano especializado en traumatismos. Los estudios de coagulación y la biometría hemática completa con recuento plaquetario son útiles en niños con hematomas múltiples o graves en distintas etapas de resolución. Las alteraciones relacionadas con coagulopatías pueden confundir el cuadro diagnóstico, pero se excluyen mediante la obtención cuidadosa de antecedentes, exploración, detecciones de laboratorio e incluso consulta hematológica, de ser necesario. El diagnóstico diferencial de todas las formas de abuso físico puede considerarse en el contexto de antecedentes de traumatismo, antecedentes médicos familiares, datos radiográficos y pruebas de laboratorio detalladas. El diagnóstico de osteogénesis imperfecta o de otras alteraciones de la colágena, por ejemplo, puede considerarse en un niño con datos cutáneos y articulares o fracturas múltiples con o sin la presentación radiográfica clásica, y lo más adecuado es consultar con un especialista en genética, un cirujano ortopédico y un radiólogo. Los traumatismos, accidentales o infligidos, encabezan la lista de diagnósticos diferenciales para hematomas subdurales. En algunos casos es necesario descartar coagulopatías; trastornos del metabolismo del cobre, los aminoácidos o los ácidos orgánicos (p. ej., síndrome de Menkes y acidemia glutárica tipo 1); infección crónica o previa del sistema nervioso central; traumatismo al nacer, o malformación congénita del sistema nervioso central (p. ej., malformaciones arteriovenosas o acumulación de líquido cefalorraquídeo). Sin embargo, es de importancia reconocer que los niños que presenten estos trastornos raros también pueden ser víctimas de abuso o negligencia.

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B. Abuso sexual La valoración forense de víctimas infantiles de abuso sexual debe realizarse en un ambiente que evite mayor angustia emocional. Si los antecedentes señalan que el niño pudo haber estado en contacto con la eyaculación del delincuente en las 72 h previas, la exploración en busca de semen o sus marcadores (p. ej., fosfatasa ácida) debe realizarse de acuerdo con los protocolos establecidos en una sala de urgencias o clínica donde pueda garantizarse la custodia de las muestras. Lo que es más importante, si hay un antecedente de posible abuso sexual en las últimas 48 a 72 h y el niño expresa molestia física o se ha observado algún signo (p. ej., hemorragia o secreción anal o genital), hay que revisar al niño en busca de traumatismo. Es conveniente que el personal más experimentado realice la exploración (ya sea un pediatra, enfermera o personal de un centro de defensa infantil). Los estudios serológicos y de laboratorio de las STI deben guiarse por el tipo de contacto informado y los datos epidemiológicos de estas infecciones extrahospitalarias.

C. Negligencia y retraso del crecimiento Es posible que los niños con retraso del crecimiento o desnutrición no requieran una serie de pruebas extensas. Es fundamental la valoración de la curva de crecimiento del paciente y la representación gráfica de los datos para el análisis subsiguiente de los parámetros del crecimiento después del tratamiento. Son suficientes la biometría hemática completa, el análisis de orina, los análisis electrolíticos y las pruebas de función hepática para la detección. La detección o tamiz neonatal debe documentarse en la forma acostumbrada. Otras pruebas se guían por cualquier antecedente clínico que apunte a una enfermedad no diagnosticada. La exploración esquelética y la tomografía computarizada pueden ser de ayuda si se sospecha abuso físico concurrente. Sin embargo, el mejor método de detección es colocar al niño en un ambiente en que se le pueda alimentar y vigilar. En ocasiones se requiere atención en un hospital u hogar adoptivo. El aumento de peso puede tomar de varios días a una semana en casos graves.

D. Síndrome de Münchausen por el cuidador La septicemia polimicrobiana recurrente (en especial en niños con catéteres a permanencia), apnea recurrente, deshidratación crónica de causa desconocida u otras anomalías de laboratorio inexplicadas deben despertar la sospecha de síndrome de Münchausen por el cuidador.

TRATAMIENTO Y NOTIFICACIÓN Las lesiones por abuso físico, STI y secuelas médicas de negligencia deben tratarse de inmediato. Es necesario trasladar a los niños con retraso del crecimiento relacionado con negligencia emocional y física a un ambiente donde puedan recibir alimentos y cuidados. De igual modo, los niños en riesgo de abuso o negligencia recurrentes requieren un ambiente seguro. En Estados Unidos, los médicos y muchos otros profesionales que están en contacto con niños o los atienden, están obligados a informar cualquier sospecha de abuso o negligencia. Ésta debe notificarse a las autoridades locales o estatales designadas para investigar dichos asuntos. En la mayor parte de los casos, se recu-

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CAPÍTULO 7

rre a la oficina de servicios de protección a la infancia. Las instituciones policiacas o autoridades públicas también pueden recibir dichos informes. El objetivo de la notificación es permitir a los profesionales reunir los datos necesarios para determinar si el ambiente del niño (p. ej., hogar, escuela, guardería u hogar adoptivo) es seguro. Las reacciones violentas contra médicos en el Reino Unido que participaron en casos muy notorios de abuso infantil no deben impedir que los médicos cumplan con las leyes estatales específicas para el informe de abuso infantil. Muchos hospitales y comunidades cuentan con equipos o consultores de protección infantil cuando hay dudas sobre el diagnóstico y el tratamiento en un caso de abuso. La American Academy of Pediatrics proporciona una lista de consultores pediátricos en estos casos. Excepto en circunstancias extremas, un informe de abuso emocional no tiene grandes probabilidades de generar una respuesta inmediata por parte de las instituciones de protección infantil. Esto no debe desanimar al profesional para presentar su informe, sobre todo si la preocupación surge en un contexto de violencia doméstica o de otras formas de abuso o negligencia. Los médicos pueden animar a los padres a participar en programas de apoyo (p. ej., Healthy Families America o Parents Anonymous) o buscar una consulta con un profesional en salud mental. El apoyo para el niño también puede incluir asesoría sobre salud mental o actividades apropiadas para la edad con compañeros o mentores en la escuela o la comunidad. Por último, la comunicación con los servicios sociales, el tratamiento del caso y la vigilancia cuidadosa por el personal de atención primaria son fundamentales para verificar la seguridad del niño.

PREVENCIÓN El abuso físico puede prevenirse en muchos casos. Las múltiples experiencias con familias de alto riesgo, así como su valoración, han demostrado que realizar visitas domiciliarias a familias en riesgo puede prevenir el abuso y la negligencia infantiles. Estos servicios pueden estar a cargo de enfermeras en salud pública o paramédicos capacitados, aunque hay más datos que apoyan la intervención de enfermeras en salud pública. Esto facilita que la familia tome el teléfono y pida ayuda antes de que el niño sufra el abuso; asimismo, facilita a los vecinos o médicos informar sobre un episodio de abuso después de que haya ocurrido. La instrucción a los padres y los lineamientos anticipados también pueden ser útiles, en especial en cuanto a manejar situaciones que provocan estrés en los padres (p. ej., cólicos, llanto y educación para el control de esfínteres), disciplina apropiada para la edad y temas generales del desarrollo. La prevención de lesiones por abuso infligidas por cuidadores distintos a los padres (p. ej., nanas, sirvientas o adultos en el hogar que no son parte de la familia), puede atenderse mediante la instrucción y asesoría a las madres sobre la forma de garantizar una atención segura para el niño y la promoción de servicios económicos de guardería para todas las familias. Nuevos datos promisorios sugieren la eficacia de los programas con hospitalización para instruir a los padres respecto a los riesgos de sacudir a un lactante y las formas en que debe responderse a su llanto. La prevención del abuso sexual es más difícil. Casi todos los esfuerzos en esta área implican enseñar a los niños a protegerse a sí mismos y a sus “partes privadas”, de cualquier daño o interferencia. La edad en que inicia el control de esfínteres es un buen

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momento para dar lineamientos anticipados y animar a los padres a que consideren tener esta plática con sus hijos. El abordaje más racional consiste en responsabilizar de la prevención a los adultos que supervisan al niño y los proveedores de atención médica, más que a los propios niños. Conocer los antecedentes de los padres respecto a victimización es importante, porque esto puede afectar su capacidad de participar en análisis preventivos con el personal sanitario y el niño. Fomentar la seguridad en la Internet y limitar la exposición a materiales con contenido sexual puede ser parte de estas guías. Por último, en las secciones de salud infantil y crianza de casi todas las librerías, pueden encontrarse varios libros para los padres relativos a este tema. Se han emprendido esfuerzos para prevenir el abuso emocional en niños mediante campañas mediáticas extensas, pero no se cuenta con datos para valorar la efectividad de este proyecto. El médico de atención primaria está en posición de fomentar una conducta positiva, comprensiva y no violenta en los padres. El mensaje es que los modelos a imitar para la conducta infantil son importantes. La detección en busca de violencia doméstica durante las pláticas de lineamientos anticipados sobre disciplina, el hogar y la seguridad, puede ser eficaz para identificar padres y niños en riesgo.

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8 Los servicios pediátricos ambulatorios proporcionan a los niños y adolescentes atención que incluye asistencia a la salud preventiva y servicios de tratamiento y consulta para cuidado crónico y agudo. En este capítulo se presta atención especial a los antecedentes pediátricos y exploración física, a las etapas normales del desarrollo, al manejo mediante llamadas telefónicas al consultorio y la comunidad pediátrica extrahospitalaria. El desarrollo de una relación entre el médico, el paciente y los padres, tiene una importancia crucial si el paciente y sus padres van a compartir sus preocupaciones de manera efectiva. Esta relación se desarrolla con el tiempo, con cada visita, y se hace más fácil si hay continuidad de médicos y otro personal. Esta relación clínica se basa en la confianza que surge como resultado de diversas experiencias en el contexto de la visita al consultorio. El principal factor que facilita esta relación es que el paciente o los padres comprueben que los consejos que reciben son válidos y eficaces. Las habilidades, como elegir un vocabulario que comunica comprensión y competencia, manifiestan compromiso en tiempo y atención a la preocupación del paciente, y demuestra respeto a las áreas que el paciente o los padres no quieren tocar (asumiendo que no se trate de preocupaciones sobre negligencia o abuso físico/sexual). Los padres y los pacientes esperan que sus preocupaciones se traten en forma confidencial, y que el médico comprenda y concuerde con dichas preocupaciones. La relación efectiva entre médico, paciente y los padres es uno de los aspectos de mayor satisfacción en la pediatría ambulatoria.

▼ ANTECEDENTES PEDIÁTRICOS Una característica única de la pediatría es que los antecedentes representan una amalgama del informe objetivo de hechos por parte de los padres (p. ej., fiebre durante cuatro días), interpretación subjetiva de los padres sobre los síntomas del niño (p. ej., llanto del lactante interpretado por los padres como dolor abdominal) y para niños mayores su propio recuento de los eventos. Los padres y los pacientes pueden proporcionar antecedentes específicos y detallados o antecedentes vagos que requieren de una indagación más enfocada. Los padres pueden, o no pueden, ser capaces de distinguir si los síntomas obedecen a una enfermedad orgánica o a un problema psicológico. A menudo es útil pregun-

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Pediatría ambulatoria Robert M. Brayden, MD Maya Bunik, MD, MSPH Jeffrey M. Brown, MD, MPH, CPE Matthew F. Daley, MD

tar en forma específica qué problema desean los padres que se atienda para determinar qué fue lo que en realidad motivó la visita al consultorio. Algunas consultas se derivan de problemas escolares, como malas calificaciones o relaciones conflictivas con los compañeros. El comprender a la familia y las expectativas que ésta tiene para el niño, así como las preocupaciones al respecto, puede ayudar en el proceso de distinguir una enfermedad orgánica de problemas emocionales o conductuales, lo que minimiza las pruebas e intervenciones innecesarias. Aunque es necesario comprender las preocupaciones de los padres, también es esencial obtener lo más posible de antecedentes directamente por parte del paciente. Los antecedentes directos no sólo proporcionan información de primera mano, sino que dan al niño un grado de control sobre una situación que puede resultar amenazante y, en ocasiones, revelan información importante sobre la familia. El obtener antecedentes pediátricos detallados toma tiempo. En muchos consultorios se proporcionan cuestionarios que los padres deben completar antes de que el médico vea al niño. Los datos de los cuestionarios pueden hacer que la visita al consultorio sea más productiva, lo que permite al médico abordar los problemas en detalle mientras se revisan con más rapidez áreas que no son de cuidado. Los cuestionarios pueden ser más productivos que las entrevistas cara a cara para revelar partes sensibles de los antecedentes. Sin embargo, la incapacidad para revisar y asimilar esta información antes de la entrevista puede hacer que el padre o el paciente sientan que han desperdiciado su tiempo y esfuerzo. Los elementos de los antecedentes que serán útiles a través del tiempo deben estar siempre disponibles en el expediente. Dicha información puede acumularse en la hoja de resumen, como se ilustra en la figura 8-1. A menudo se incluyen datos demográficos; lista de problemas; información sobre medicamentos, alergias y hospitalizaciones previas crónicas; los nombres de otros médicos que proporcionan atención al paciente. En la segunda página debe conservarse la documentación de las inmunizaciones, lo que incluye los datos requeridos por el National Childhood Vaccine Injury Act en Estados Unidos, o la ley correspondiente en otros países. En el cuadro 8-1 se enumeran los componentes de algunos antecedentes pediátricos integrales. De manera ideal, esta información debe obtenerse durante la primera visita al consultorio. Los primeros siete puntos pueden incluirse en una hoja de resu-

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PEDIATRÍA AMBULATORIA Nombre ________________________ Madre_________________________ # seguro social __________________

Apodo ______________________ Fecha de nacimiento ___ Padre ______________________ Hermanos ___________ Seguro ___________________________________________

Problemas Fecha de inicio

Descripción

Medicamentos crónicos Fecha de Fecha resolución de inicio

Fecha de suspensión

Alergias Fecha

Fecha

Hospitalizaciones/lesiones/procedimientos Fecha

Consultores

▲ Figura 8–1. El uso de una hoja de resumen como ésta, en la parte frontal del expediente, permite que el proveedor de atención o sus colegas se ubiquen con más facilidad en relación con el paciente. En algunos consultorios se registran las visitas de supervisión de la salud en esta hoja para indicar al médico si es probable que el niño haya recibido los servicios preventivos apropiados. Una segunda página que registre las inmunizaciones debe incluir los datos que exige la National Childhood Vaccine Injury Act (o su equivalente en otros países). Cuando se identifique una alergia con potencial anafiláctico, el paciente debe usar un brazalete de alerta médica y obtener un botiquín que contenga epinefrina, si es adecuado.

men al frente del expediente. Los puntos 8 y 9, y una revisión por sistemas, se revisan en cada visita de atención aguda o crónica. Debe revisarse toda la lista y añadirle actualizaciones relevantes en cada visita.

▼ EXPLORACIÓN FÍSICA PEDIÁTRICA Dentro de la exploración física hay que tomar tiempo para que el paciente se familiarice con quien hará la revisión. Las interacciones y las indicaciones que ayuden al niño a entender lo que sucede y lo que se espera. Un modo gentil y amigable, con voz tranquila, ayuda

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a establecer un ambiente que se traduce en una exploración física no amenazante. El médico debe tomar en consideración la necesidad de tranquilizar al niño, establecer una relación de confianza y la posibilidad de una respuesta emocional (llanto) cuando se dé la orden de examinar por aparatos y sistemas al paciente. Los procedimientos dolorosos o desagradables (p. ej., la exploración otoscópica) deben postergarse hasta el final de la exploración. Ya sea que el médico logre o no establecer una “conexión” con el niño, el procedimiento debe llevarse a cabo en forma eficiente y sistemática. Debido a que los niños pequeños pueden temer a la exploración y agitarse, es importante realizar una inspección simple. Por

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CAPÍTULO 8

Cuadro 8–1. Componentes de la base de datos de antecedentes pediátricos.a 1. Datos demográficos

Nombre y apodo del paciente, fecha de nacimiento, número de seguro social (o equivalente), sexo, raza, nombres de los padres (nombre y apellido), nombres de los hermanos y mecanismo de pago.

2. Lista de problemas

Problemas importantes o principales, lo que incluye fechas de inicio y resolución.

3. Alergias

Alergeno desencadenante, naturaleza de la reacción, tratamiento necesario y fecha de diagnóstico de la alergia.

4. Medicamentos crónicos

Nombre, concentración, dosis y frecuencia de medicamentos de uso crónico.

5. Antecedentes del nacimiento

Salud de la madre durante el embarazo, medicamentos, drogas ilegales usadas, complicaciones del embarazo; duración y grado de dificultad del trabajo de parto; vía de nacimiento; anestésicos y analgésicos utilizados; necesidad de vigilancia; y complicaciones del parto. Peso del lactante al nacer, edad gestacional, calificación de Apgar y problemas durante el periodo neonatal.

6. Procedimientos de detección

Resultados del tamiz neonatal, pruebas de detección visuales y auditivas, cualquier detección de salud o pruebas de laboratorio de detección. (Los resultados de las pruebas de detección del desarrollo se ubican en la sección sobre desarrollo; véase el punto 14 más adelante.)

7. Inmunizaciones

Fecha en que se administra cada vacuna, fabricante de la misma y número de lote, así como nombre y título de la persona que administra la vacuna; reacción previa y contraindicaciones para la inmunización (p. ej., inmunodeficiencia o un problema neurológico en evolución).

8. Motivos de la consulta

Las preocupaciones del paciente o de los padres, en sus propias palabras, sirven como eje para la visita.

9. Enfermedad actual

Un resumen cronológico conciso de los problemas que motivaron la consulta, lo que incluye su duración, progresión, factores de exacerbación, intervenciones que lo mejoran y asociaciones.

10. Antecedentes médicos

Un enunciado que se relacione con la funcionalidad del niño y su bienestar general, lo que incluye un registro resumido de lesiones, enfermedades, hospitalizaciones y procedimientos de importancia.

11. Dieta

Hábitos de alimentación, lo que le gusta y le desagrada, uso de vitaminas y cantidades relativas de carbohidratos, grasa y proteínas en la dieta.

12. Antecedentes familiares

Información sobre las enfermedades de los parientes, de preferencia en un formato similar a un árbol genealógico.

13. Antecedentes sociales

Universo familiar, relaciones, antecedentes educativos de los padres, preferencias religiosas y papel del niño en la familia; perfil socioeconómico de la familia para identificar los recursos que están disponibles para el niño, acceso a servicios que puedan requerirse y factores de estrés anticipados.

14. Desarrollo

(1) Logro de hitos del desarrollo (lo que incluye los resultados de pruebas del desarrollo); (2) hábitos e hitos sociales (control de esfínteres, juegos, actividades principales, hábitos de sueño, disciplina, relaciones con los compañeros); (3) avance escolar o documentación de logros específicos y calificaciones.

15. Antecedentes sexuales

Actitudes de la familia hacia el sexo, educación sexual, desarrollo y actividad sexuales, infecciones de transmisión sexual y medidas de control natal.

16. Revisión de sistemas (ROS)

Esta área tiende a pasarse por alto debido al esfuerzo que se requiere para obtener una ROS completa y para integrar los datos en la lista de problemas del paciente y en el plan de atención. Una revisión de sistemas enfocada es esencial si se pretende abordar cualquier problema en forma adecuada.

aLos

componentes de este cuadro deben incluirse en el expediente médico del niño y estructurarse de modo tal que se favorezca su revisión y modificación fácil. El nombre y la dirección del consultorio deben aparecer en todas las páginas.

ejemplo, durante una visita para atención aguda motivada por una fiebre, el facultativo debe observar el color de la piel y el esfuerzo respiratorio del paciente antes de iniciar la exploración. Durante una visita sistemática, la observación permitirá valorar las interacciones entre padre e hijo. Hay que quitar la ropa lentamente y con amabilidad para evitar que el niño se sienta amenazado. La madre es la más indicada para hacerlo. Siempre debe protegerse la sensación de pudor del paciente y hay que proporcionar una bata o un biombo. Las exploraciones que se realizan en adolescentes siempre deben hacerse en presencia de una enfermera cuando se realice una exploración pélvica o un procedimiento estresante o doloroso. Las mesas de exploración son convenientes, pero el regazo del padre o madre es un lugar cómodo para un niño pequeño. Para

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casi todos los casos, puede hacerse una exploración adecuada sobre una “mesa” formada por las piernas del padre y las del examinador mientras se sientan frente a frente. Aunque en todas las edades es importante una exploración física detallada, en algunas la exploración tiende a enfocarse en puntos y preocupaciones específicos. A cualquier edad, un médico astuto puede detectar signos de problemas clínicos importantes en un paciente asintomático. Por ejemplo, en la lactancia, la exploración física puede revelar la presencia de cranosinostosis, cardiopatía congénita o luxación congénita de cadera. Una exploración similar en un niño que empieza a andar puede revelar palidez (por anemia ferropénica) o estrabismo. La exploración de rutina en un adolescente puede mostrar escoliosis o acantosis pigmentaria (nigricans) (asociada con resistencia a la insulina).

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PEDIATRÍA AMBULATORIA

▼ VISITAS PARA SUPERVISIÓN DE LA SALUD En la figura 8-2 se ilustra una de varias agendas para visitas recomendadas de supervisión de la salud. (Nota: hay un formato en PDF de esta figura que se puede imprimir de la American Academy of Pediatrics [AAP.]) El Federal Maternal and Child Health Bureau ha desarrollado lineamientos integrales para la supervisión de la salud a través de su programa Bright Futures. En áreas donde no hay información basada en evidencias, la opinión de los expertos se ha utilizado como base para estos planes. Por ejemplo, se ha probado que las inmunizaciones son efectivas y necesarias (Centers for Disease Control and Prevention, www.cdc.gov/nip), en tanto que hay desacuerdo sobre si se requiere de detección para ciertas enfermedades metabólicas en todos los casos. Los médicos deben recordar que los lineamientos no pretenden ser rígidos; los servicios deben individualizarse según las necesidades del niño. Durante las visitas de supervisión de la salud, el médico debe revisar el desarrollo del niño y cualquier problema agudo o crónico, realizar una exploración física completa, solicitar las pruebas de detección adecuadas y anticipar cualquier situación que pueda presentarse en el futuro. Debe obtenerse nueva información mediante preguntas acerca de lo que ha pasado desde la última visita. Hay que valorar el desarrollo a partir de los informes por parte de los padres y de las observaciones del médico en cada visita. La vigilancia del desarrollo se refuerza mediante el uso sistemático de cuestionarios dirigidos a los padres o de pruebas de detección. El crecimiento se registra detalladamente y se actualiza la gráfica de crecimiento (cap. 2.) Hay que valorar la visión y la audición en forma subjetiva en cada visita, realizando valoraciones objetivas a intervalos; se comienza una vez que el niño sea lo bastante mayor como para cooperar en la prueba, es decir, alrededor de los tres a cuatro años de edad. Se dispone de diversas pruebas de detección de laboratorio que también pueden ser parte del protocolo de la visita. Como sólo alrededor de 4% de los pacientes asintomáticos tienen manifestaciones físicas en las visitas sistemáticas, la mayor parte de consultas en niños sanos se dirige a proporcionar guías para el mantenimiento de la salud. Esta parte de la consulta permite al médico tratar temas de conducta, desarrollo, prevención de lesiones, nutrición, problemas escolares y otras cuestiones apropiadas para la edad, y que pueden presentarse antes de la siguiente visita a supervisión, para el bienestar de la salud. American Academy of Pediatrics Committee on Practice and Ambulatory Medicine: Recommendations for preventive pediatric health care. Pediatrics 2000;105:645. Dinkevich E, Ozuah PO: Well-child care: Effectiveness of current recommendations. Clin Pediatr 2002;41:211 [PMID: 12041716].

VALORACIÓN Y DESARROLLO DE LA CONDUCTA El atender los problemas del desarrollo y la conducta es una de las características centrales de la atención pediátrica primaria. El término retraso del desarrollo se refiere a la circunstancia en que el niño no ha manifestado una habilidad del desarrollo (como caminar de manera independiente) para la edad en que la mayor parte de los niños con un desarrollo normal ya lo han logrado. Los retrasos del desarrollo son en realidad bastante comunes: cerca de 18% de los niños menores de 18 años de edad experimentan

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retrasos del desarrollo o una condición que los pone en riesgo de retraso del desarrollo. Los pediatras están en una posición única para valorar el desarrollo de sus pacientes. En condiciones ideales, esta valoración del desarrollo debe realizarse en forma de vigilancia del desarrollo, en que un individuo capacitado vigila el desarrollo durante un periodo determinado como parte de una atención sistemática. La vigilancia del desarrollo incluye diversos elementos clave: escuchar las preocupaciones de los padres; obtener antecedentes del desarrollo; hacer observaciones cuidadosas durante las visitas al consultorio; hacer detecciones periódicas en todos los lactantes y niños en busca de déficit usando herramientas de detección validadas; reconocer condiciones y circunstancias que colocan a los niños en gran riesgo de déficit, y referir a los niños con resultados adversos en las pruebas de detección para valoración e intervención ulteriores. El reconocimiento oportuno de niños con retraso del desarrollo es importante por distintas razones. La presencia de retraso puede conducir a los médicos a diagnosticar condiciones insospechadas pero importantes, como síndromes genéticos o trastornos metabólicos. Los niños con déficit pueden ser referidos para una amplia gama de tratamientos del desarrollo, como aquellos proporcionados por fisioterapeutas o terapeutas del habla/lenguaje. Lo que es importante, los niños con retrasos sin importar la causa, logran un mejor avance si se benefician de una terapia del desarrollo que si no lo hacen. Por último, muchos lactantes y niños menores de tres años de edad con déficit del desarrollo son elegibles para recibir una variedad de terapéuticas y otros servicios, a menudo proporcionados en el hogar sin costo para las familias. Los niños de tres años y mayores con retraso son elegibles para servicios del desarrollo sin costo a través del sistema escolar local estadounidense (la normatividad puede variar en otros países). Mientras que los beneficios de la detección temprana del retraso del desarrollo son evidentes, a menudo es difícil incorporar la vigilancia del desarrollo en la ocupada práctica externa. Sólo 30% de los pediatras utilizan sistemáticamente las pruebas de detección formales, confiando más a menudo sólo en su juicio clínico. Sin embargo, cuando no se utilizan pruebas de detección, el retraso no suele detectarse sino hasta la edad escolar, sobre todo cuando éste no es grave. Hay diversos obstáculos para realizar pruebas de vigilancia sistemáticas usando herramientas de detección estandarizadas: la percepción de falta de tiempo para someter a detección a todos los niños en cada consulta de supervisión de la salud; falta de familiaridad con las diversas técnicas de detección; no querer preocupar a los padres al identificar un posible retraso, y no saber a qué sitio dentro de la comunidad se puede referir a los padres en caso de que se sospeche un déficit. Hay ciertas formas de superar los obstáculos, como usar cuestionarios del desarrollo para los padres en lugar de pruebas administradas por el médico para ahorrar tiempo, familiarizarse con una o dos pruebas de detección y usar recursos disponibles en la Internet. Por ejemplo, el National Information Center for Children and Youth with Disabilities cuenta con una página web que contiene enlaces con una gran variedad de recursos en cada estado de la Unión Americana (www.nichcy.org). Se dispone de diversas herramientas para la detección de problemas del desarrollo que están disponibles por los padres y los médicos. El Parents’ Evaluation of Developmental Status, los Ages and Stages Questionnaires y los Child Development Inventories son pruebas de detección que se basan en el informe de los padres. La

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GUÍAS ANTICIPATORIASw

SALUD BUCALu

Prueba de tuberculinaq Detección de dislipidemiar Detección de infecciones de transmisión sexuals Detección de displasia cervicouterinat

Hematócrito o hemoglobinan Detección de intoxicación por plomoo

Esquema de vacunaciónm

PROCEDIMIENTOSk Detección en el recién nacido de hemoglobinopatías y trastornos metabólicosl

EXPLORACIÓN FÍSICAj

Vigilancia del desarrolloh Valoración psicosocial y conductual Valoración del consumo de alcohol y drogas

Detección de problemas del desarrolloh Detección de autismoi

VALORACIÓN CONDUCTUAL Y DEL DESARROLLO

DETECCIONES SENSORIALES Agudeza visual Agudeza auditiva

Peso y talla Perímetro cefálico Relación del peso con la talla Índice de masa corporal Presión arteriale

MEDICIONES

ANAMNESIS Inicial/de intervalo

Edada Prenatalb

g

Recién nacidoc

o u

o p

o u

18 meses

o u

o p

24 meses

o u

v

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30 3 4 5 meses años años años

EDAD PREESCOLAR

3a5 12 4 6 9 15 1 mes 2 meses meses meses meses meses meses díasd

LACTANCIA

v

6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 años años años años años años años años años años años años años años años años

ADOLESCENCIA

Copyright 2008 American Academy of Pediatrics.

Las recomendaciones aquí mostradas no indican una vía rígida para la atención médica estandarizada. Pueden llevarse a cabo variaciones tomando en consideración circunstancias individuales.

EDAD ESCOLAR

Los problemas del desarrollo, psicosociales y las enfermedades crónicas para niños y adolescentes pueden necesitar asesoramiento frecuente y consultas independientes a las citas para cuidados preventivos. Estas guías son un consenso de la American Academy of Pediatrics (AAP) y Bright Futures. La AAP hace énfasis en la gran importancia de la continuidad de la atención con la supervisión amplia de la salud y la necesidad de evitar la atención fragmentada.

Recomendaciones para la atención preventiva en pacientes pediátricos

Cada niño y su familia son singulares; por tanto, estas Recomendaciones para la atención preventiva en pacientes pediátricos se diseñaron para el cuidado de los niños con padres competentes, que no tienen manifestaciones de problemas de salud importante y que crecen y se desarrollan en forma satisfactoria. Pueden ser necesarias visitas adicionales si las circunstancias sugieren variaciones de lo normal.

220 CAPÍTULO 8

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Si el niño acude a atención por primera vez en cualquier momento a lo largo de este programa o si las acciones no se cumplen en la edad sugerida, el esquema debe actualizarse en el menor tiempo posible. Se recomienda la consulta prenatal para padres con alto riesgo, para padres de primera vez y para aquellos que solicitan la valoración. La consulta prenatal debe incluir guías anticipatorias, anamnesis pertinente y la revisión de los beneficios de la alimentación al seno materno y la planificación del método de alimentación con base en las declaraciones de la AAP en el apartado de visita prenatal (2001), en la dirección electrónica http://aappolicy.aappublications.org/cgi/content/full/107/ 6/1456. Cada lactante debe tener una valoración de recién nacido después del nacimiento, fomentando la alimentación al seno materno y ofreciendo capacitación y apoyo. Todo lactante debe ser valorado entre los tres y cinco días de vida o en las primeras 48 a 72 horas después del alta hospitalaria, lo que incluye la valoración de la alimentación y búsqueda de ictericia. Debe valorarse la forma en que se alimenta a los recién nacidos alimentados al seno materno, brindando apoyo y capacitación como lo recomiendan las declaraciones de la AAP “Alimentación al seno materno y uso de leche materna” (2005, página electrónica http://aappolicy.aappublications.org/ cgi/content/full/115/2/496. Para recién nacidos dados de alta antes de 48 h después del parto, el recién nacido debe ser examinado en las 48 h siguientes al alta con base en las declaraciones de la AAP “Estancia hospitalaria para recién nacidos sanos a término” (2004) [página electrónica http:// aappolicy.aappublications.org/cgi/content/full/113/5/1434]. La medición de la presión arterial en lactantes y niños con condiciones de riesgo específico debe realizarse en las consultas antes de los tres años de edad. Si el paciente no coopera se repite la detección en los seis meses siguientes con base en la declaración de la AAP “Exploración ocular y detección de agudeza visual en lactantes, niños y adultos jóvenes” (1996 [dirección electrónica: http:// aappolicy.aappublications.org/cgi/content/short/98/1/153.pdf]. En todos los recién nacidos se deben realizar detecciones con base en la declaración de la AAP “Principios y guías para la detección temprana del agudeza auditiva y programas intervención” (2000) [página electrónica: http://aappolicy.aappublications.org/cgi/content/full/106/4/798]. Joint Committee on o

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Realizar la valoración del riesgo o la detección según sea apropiado, con base en las necesidades de detección universal para pacientes que reciben servicio de Medicaid o en áreas de alta prevalencia. Realización de pruebas para detección de tuberculosis por recomendaciones del Committee on Infectious Disease, publicadas en la edición actual del Red Book: Report of the Committee on Infectious Diseases. Las pruebas deben realizarse cuando se reconocen factores de alto riesgo. “Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) Final Report” (2002) [página electrónica: http://circ. ahajournals.org/cgi/content/full/106/25/3143] y “The Expert Committee Recommendations on the Assessment, Prevention, and Treatment of Child and Adolescent Over-weight and Obesity”. Pediatrics 2007;120;S164-S192 [página electrónica: http://pediatrics.aappublications.org/cgi/reprint/120/Supplement_ 4/S164. Todos los pacientes con vida sexual activa deben ser sometidos a pruebas de detección para infecciones de transmisión sexual (STI). Todas las niñas con vida sexual activa deben ser sometidas a detección de displasia cervicouterina como parte de la exploración pélvica a partir de los tres años siguientes al inicio de la vida sexual activa o a los 21 años de edad (lo que ocurra primero). Envío a los servicios de odontología, si se encuentran disponibles. De otra manera, valorar el riesgo para la salud dental. Si la fuente principal de agua es deficiente en fluoruro, considérese la administración de complementos de fluoruro. En las consultas para 3 y 5 años de edad debe establecerse si el paciente tiene acceso a servicios dentales y realizar los envíos apropiados si la fuente primaria de agua es deficiente en fluoruro, considérese la administración de complementos de cloruro. Consúltense las guías específicas para la edad de Bright Futures. (Hagan JF, Shaw JS, Duncan PM, eds. Bright Futures: Guidelines for Health Supervision of Infants, Children, and Adolescents, 3rd ed. Elk Groove Village, IL: American Academy of Pediatrics: 2008.)

= intervalo durante el cual debe proporcionarse el servicio; el símbolo indica la edad preferida

Infant Hearing. Year 2007 Position Statement: Principles p and Guidelines for Early Hearing Detection and Intervention Programs. Pediatrics 2007; 120:898-921. AAP Council on Children With Disabilities, Section on Developmental Behavioral Pediatrics, Bright Futures q Steering Committee. AAP Medical Home Initiatives for Children with Special Needs Project Advisory Committee. Identifying Infants and Young Children with Developmental Disorders in the Medical Home: An Algorithm for Developmental Surveillance and Screening. Pediatrics 2006;118; r 405-420 [página electrónica: http://aappolicy.aappublications. org/cgi/reprint/118/1/405]. Gupta VB, Hyman SL, Johnson CP, et al. Identifying Children With Autism Early? Pediatrics 2007;119;152-153 [página electrónica http://pediatrics.aappublications.org/ cgi/reprint//119/1/152]. En cada visita es esencial realizar una exploración física apropiada para la edad con el niño desvestido por completo; los niños de mayor edad se desvisten y se cubren de forma apropiada. s Estas recomendaciones pueden modificarse dependiendo del punto de inicio en el esquema y con base en las necesidades individuales. t La detección de hemoglobinopatías y trastornos metabólicos congénitos debe llevarse a cabo de acuerdo con las leyes estatales. Los resultados deben revisarse en las consultas y se realizan nuevas pruebas o los envíos que se juzgue necesarios. u Esquemas de vacunación elaborados por el Committee on Infectious Disease, publicado cada año en la revista de enero de Pediatrics. Cada consulta es una oportunidad para actualizar y completar el esquema de vacunación del niño. v Véase el AAP Pediatric Nutrition Handbook, 5th edition (2003) para una revisión de las opciones de detección universal y selectiva. Véanse también las recomendaciones para prevenir y controlar la deficiencia de hierro en Estados Unidos. MMWR Recomm Rep. 1998; 47 (RR-3): 1-36. w Para niños con riesgo de exposición a plomo consúltese la declaración de la AAP “Exposición a plomo en niños: prevención, detección y tratamiento” (2005) [página electrónica: http://aappolicy.aappublications.org/cgi/reprint/116/4/1036]. Las detecciones adicionales deben realizarse con base en las leyes estatales, donde esto aplique.

= debe realizarse valoración del riesgo, tomando las acciones apropiadas si son positivas

▲ Figura 8–2. Recomendaciones de salud preventiva. (Hagen JF, Shaw JS, Duncan PM, eds. Bright Futures: Guidelines for Health Supervision of Infants, Children, and Adolescents. 3rd ed. American Academy of Pediatrics, 2008.)

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= debe realizarse

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CAPÍTULO 8

prueba de detección Denver II (reproducida en el capítulo 2, fig. 2-12), la Early Language Milestone Scale (véase capítulo 2, fig. 2-11) y el Bayley Infant Neurodevelopmental Screener implican toda la observación directa de las habilidades del niño por un cuidador. Todas las pruebas de detección del desarrollo tienen sus fortalezas y debilidades. La Denver II es conocida por muchos proveedores de atención pediátrica y se usa ampliamente. Sin embargo, mientras que la Denver II tiene una sensibilidad relativamente alta para detectar probable retraso del desarrollo, su especificidad no es tan buena y esto puede llevar a referencias innecesarias de niños normales para pruebas del desarrollo ulteriores. Sin importar el abordaje que se tome en la detección del desarrollo, existen diversas consideraciones: (1) el rango de desarrollo de un niño normal es amplio y, por lo tanto, un niño a quien le falta una sola habilidad en una sola área del desarrollo tiene menos probabilidades de tener un problema del desarrollo importante que uno que muestra varios déficit en diversas áreas del desarrollo (p. ej., retraso motor grueso y retraso del lenguaje); (2) la continuidad de la atención es importante, porque el desarrollo se valora mejor con el tiempo; (3) resulta útil usar pruebas de detección formales sistemáticamente para valorar el desarrollo; (4) si se detecta retraso del desarrollo en la atención primaria, estos pacientes deben referirse para pruebas ulteriores y es muy probable que se beneficien de terapias enfocadas en el desarrollo, y (5) los padres aprecian que se ponga atención al desarrollo de su hijo y por lo general reaccionan en forma positiva a las referencias para terapéuticas del desarrollo apropiadas. En el capítulo 2 se presentan varias gráficas del desarrollo con expectativas basadas en la edad que apuntan a un desarrollo normal (veánse cuadros 2-1 a 2-3), así como una discusión sobre las evaluaciones médicas y del desarrollo neurológico recomendadas en un niño en quien se sospecha un trastorno del desarrollo. Además de los temas del desarrollo, los pediatras son una fuente importante de información y asesoría para los padres en relación con una gran variedad de temas de la conducta. Por supuesto, la naturaleza de los problemas conductuales varía con la edad del niño. Algunos de los temas comunes que preocupan a los padres, los cuales se analizan con detalle en el capítulo 2, incluyen cólicos, trastornos de la alimentación, trastornos del sueño, rabietas, episodios de aguantar la respiración y falta de sumisión. Los temas de conducta en los adolescentes se analizan en el capítulo 3. Albrecht SJ et al: Common behavioral dilemmas of the schoolaged child. Pediatr Clin North Am 2003;50:841 [PMID: 12964697]. King TM, Glascoe FP: Developmental surveillance of infants and young children in pediatric primary care. Curr Opin Pediatr 2003;15:624 [PMID: 14631210]. Rydz D et al: Developmental screening. J Child Neurol 2005;20:4 [PMID: 15791916].

PARÁMETROS DE CRECIMIENTO La vigilancia apropiada del crecimiento es fundamental en la práctica pediátrica ambulatoria. Las gráficas de crecimiento pediátrico se basan en un amplio muestreo de la población estadounidense, con representación de lactantes pequeños, lactantes alimentados al seno y ciertas minorías étnicas. Las gráficas de crecimiento del grupo de dos a 18 años incluyen una gráfica del índice de masa corporal (BMI) para la edad. El BMI se calcula como el peso (en

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kilogramos) dividido por el cuadrado de la estatura (en metros). Este índice es útil para determinar los estados de sobrepeso (BMI mayor o igual al porcentil 95 para la edad) y peso insuficiente (BMI menor o igual al quinto porcentil para la edad); se correlaciona en alto grado con complicaciones secundarias de obesidad. Durante los primeros tres años se miden y grafican con cuidado el peso, la estatura y la circunferencia cefálica. (Véanse gráficas de crecimiento en el capítulo 2). Para niños mayores de tres años, hay que determinar el peso y la estatura en cada visita de supervisión. Para garantizar mediciones precisas usadas en comparaciones longitudinales, hay que desvestir a los lactantes por completo y dejar sólo los calzones a los niños pequeños. La longitud en posición de decúbito ventral se registra en la gráfica desde el nacimiento hasta los tres años (véanse las figuras 2-1 y 2-3). Cuando el niño es lo suficientemente grande para ser medido en posición erguida, la estatura debe registrarse en las gráficas para niños de dos a 18 años de edad (véanse las figuras 2-5 y 2-7). Si el crecimiento de la circunferencia cefálica se ha mantenido estable durante los primeros dos años, pueden suspenderse las mediciones sistemáticas. Sin embargo, si existe o se desarrolla un problema del sistema nervioso central o si el niño presenta una deficiencia del crecimiento, esta medición sigue siendo de utilidad. El seguimiento a la velocidad del crecimiento para estos parámetros posibilita un reconocimiento temprano de cualquier desviación de lo normal. Kuczmarski RJ et al: CDC Growth Charts: United States. Advance Data from Vital and Health Statistics, No. 314. National Center for Health Statistics, 2000. Available at: http://www.cdc.gov/ growthcharts/default.htm

PRESIÓN ARTERIAL La detección de las alteraciones de la presión arterial debe iniciarse en las visitas de supervisión de la salud a los tres años de edad. Si el niño presenta una anomalía renal o cardiovascular, debe medirse la presión arterial en cada consulta sin importar la edad. La determinación precisa requiere de un equipo adecuado (estetoscopio, esfigomanómetro y manguito de inflación o un sistema automático), con el paciente relajado en un cuarto de exploración. Aunque los instrumentos automáticos para medir la presión arterial están ampliamente disponibles y son fáciles de usar, las lecturas obtenidas con estos dispositivos suelen ser 5 mmHg más altas para la presión diastólica y 10 mmHg para la sistólica en comparación con las técnicas de auscultación. Por lo tanto, no debe establecerse un diagnóstico de hipertensión basado sólo en las lecturas obtenidas con dispositivos automáticos. Además, la presión arterial varía un poco con la estatura y el peso del individuo. Así, se diagnostica hipertensión con una presión sistólica o diastólica por arriba del porcentil 95 según el porcentil de edad y estatura (o peso) del paciente. El ancho de la porción inflable del manguito debe tener del 40 al 50% de la circunferencia de la extremidad. Los niños obesos requieren un manguito de mayor tamaño para evitar una lectura errática mayor de la presión arterial. Los manguitos demasiado estrechos arrojan lecturas por arriba de los valores reales y los que son demasiado anchos dan lecturas por debajo de los mismos. Las diferencias en la medición repetitiva en las consultas a través del tiempo, deberán dar pistas en el uso de las gráficas de crecimiento para el expediente electrónico o su equivalente en el regis-

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PEDIATRÍA AMBULATORIA tro impreso. Las normas relacionadas con la presión arterial se describen en el capítulo 19. Norwood VF: Hypertension. Pediatr Rev 2002;23:197 [PMID: 12042594]. National High Blood Pressure Education Program Working Group in High Blood Pressure in Children and Adolescents: The fourth report on diagnosis, evaluation and treatment of high blood pressure in children and adolescents. Pediatrics 2004;114: 555 [PMID: 15286277]. Park MK et al: Comparison of auscultatory and oscillometric blood pressures. Arch Pediatr Adolesc Med 2001;155:50 [PMID: 11177062].

DETECCIÓN DE TRASTORNOS VISUALES Y AUDITIVOS La revisión de la vista y la valoración auditiva deben ser parte de cada consulta de supervisión de la salud. Hay que preguntar a los padres sobre cualquier preocupación relacionada con la visión, la alineación de los ojos o cualquier otro problema ocular. Por ejemplo, si los padres han notado fotofobia o lagrimeo excesivo puede relacionarse con el glaucoma. En los niños desde el nacimiento a los tres años de edad se deben examinar los ojos y los párpados, valorarse el movimiento y la alineación de los ojos, y revisarse las pupilas y los reflejos luminosos. El reflejo consensual, que se lleva a cabo en cada pupila en forma individual y después en ambos ojos al mismo tiempo, sirve para detectar opacidades oculares (p. ej., cataratas o córneas nubladas) y anomalías de la retina retiniana (como desprendimiento de retina o retinoblastoma). En niños menores de tres años de edad o en aquellos que no pueden hablar de cualquier edad, hay que valorar la capacidad del paciente para fijar la vista en un objeto y seguirlo. Para niños de tres años y mayores, además de la valoración de los ojos, deben realizarse pruebas formales de agudeza visual. Esto puede hacerse en el consultorio con una variedad de pruebas, lo que incluye una gráfica con la letra E en distintas posiciones o pruebas con imágenes, como las tarjetas Allen. Se somete cada ojo a pruebas por separado, cubriendo (oclusión) el ojo contralateral por completo. Se da crédito por cada renglón en que el niño proporcione más de la mitad de respuestas correctas. Los niños de cuatro años y mayores que no puedan cooperar deben someterse a una nueva prueba, en condiciones ideales un mes después, y aquellos que no puedan cooperar luego de intentos repetidos deben ser referidos al oftalmólogo. Debido a que la agudeza visual mejora con la edad, los resultados de la prueba deben interpretarse usando los valores de corte que aparecen en el cuadro 8-2. Sin embargo, cualquier discrepancia de dos líneas entre los dos ojos, incluso dentro del rango aprobatorio (p. ej., 20/20 en un ojo y 20/30 en el otro ojo de un niño de 6 años o mayor) amerita la interconsulta con el oftalmólogo. A lo largo de la infancia y la adolescencia, los médicos deben buscar estrabismo no detectado (desalineación ocular) y reducción de la agudeza visual. Se recomienda la prueba de la E de puntos al azar para detectar estrabismo. La prueba de reflejo de luz corneal, la de cubrir y descubrir, y las pruebas de agudeza visual se describen con mayor detalle en el capítulo 15. La hipoacusia, si no se detecta, puede conducir a afecciones relevantes del habla, el lenguaje y el desarrollo cognitivo. Dado que la hipoacusia bilateral importante es una de las anomalías principales más comunes que se encuentran al nacer y que la detección e intervención tempranas de la hipoacusia conducen a mejores resultados para los niños, en muchas partes de Estados

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Cuadro 8–2. Agudeza visual adecuada para la edad.a Edad (años)

Agudeza mínima aceptable

3a5

20/40

6 y mayores

20/30

aRefiérase

con un oftalmólogo si no se tiene la agudeza mínima a una edad determinada o si hay una diferencia en las calificaciones de dos o más líneas entre ambos ojos.

Unidos se requieren pruebas auditivas de detección en todos los lactantes. La audición en lactantes se valora usando ya sea respuestas auditivas del tallo encefálico o potenciales evocados otoacústicos. Dado que las pruebas de detección universales en los neonatos se asociarían sin duda con resultados falsos positivos, se requieren pruebas audiológicas de confirmación para todas las pruebas con resultados anormales. Las pruebas conductuales informales de la audición, como observar la respuesta del lactante luego de agitar una sonaja, pueden ser poco confiables. De hecho, las preocupaciones de los padres sobre la audición suelen tener un mayor valor de predicción que los resultados de las pruebas informales, y dichas preocupaciones deben tomarse en serio. En el consultorio, la audiometría de tonos puros es factible a partir de los tres años de edad. Cualquier evidencia de hipoacusia debe sustentarse con pruebas repetidas y, de seguir obteniendo resultados anormales, hacer una referencia para una valoración auditiva formal. Diversas entidades hereditarias o adquiridas incrementan el riesgo de hipoacusia. Los niños con cualquier factor de riesgo de la misma deben ser sometidos a seguimiento cuidadoso y a pruebas periódicas de detección. En el capítulo 17 se proporcionan detalles adicionales sobre las valoraciones auditivas. American Academy of Pediatrics et al: Eye examination in infants, children, and young adults by pediatricians. Pediatrics 2003; 111:902 [PMID: 12671132]. Cunningham M et al: Hearing assessment in infants and children: Recommendations beyond neonatal screening. Pediatrics 2003; 111:436 [PMID: 12563074]. Elden LM et al: Screening and prevention of hearing loss in children. Curr Opin Pediatr 2002;14:723 [PMID: 12436045].

PRUEBAS DE LABORATORIO PARA DETECCIÓN Detección neonatal Ésta implica pruebas aplicadas a nivel poblacional para buscar enfermedades metabólicas y genéticas. Se obtienen muestras de sangre a partir de punciones en el talón de los neonatos antes de ser dados de alta del hospital y los resultados suelen estar disponibles en una semana. En algunos estados de la Unión Americana, se repite la prueba de sangre en forma sistemática entre los siete y los 14 días de vida, en tanto que en otros se recomienda si el recién nacido es dado de alta antes de 24 h. Las pruebas repetidas pueden ser necesarias para detectar trastornos de las proteínas (p. ej., fenilcetonuria) o del metabolismo del azúcar (p. ej., galactosemia), que tal vez no se descubran si el primer tamiz neonatal se realiza antes de que el lactante haya consumido suficiente leche.

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CAPÍTULO 8

Todos los programas estatales de detección en neonatos incluyen pruebas para fenilcetonuria e hipotiroidismo congénito. De no diagnosticarse, ambos trastornos causan retraso mental grave. El tratamiento temprano mantiene la función cognitiva dentro del rango normal. Todos los estados también realizan pruebas para galactosemia clásica y enfermedad de células falciformes. Otras enfermedades que se buscan en la mayor parte de los estados incluyen hiperplasia suprarrenal congénita, homocistinuria, enfermedad de orina con olor a jarabe de arce y deficiencia de biotinidasa. En otros estados se consideran las pruebas para tirosinemia, fibrosis quística y enfermedades infecciosas como toxoplasmosis y la provocada por el virus de la inmunodeficiencia humana. Los lactantes con resultados positivos en la detección neonatal deben someterse a seguimiento cuidadoso y hay que realizar estudios adicionales de confirmación por personal con experiencia en la ejecución de dichas pruebas. Las pruebas de detección suelen ser precisas, pero la sensibilidad y especificidad de una prueba en particular siempre debe tomarse en cuenta. Si hay síntomas de una enfermedad a pesar de un resultado negativo en la prueba de detección, hay que someter al lactante a más pruebas. Una vez que se confirma el diagnóstico, el lactante requerirá de valoración y tratamiento ulteriores. Los avances científicos y tecnológicos, como la espectroscopia de masa en tándem y el Proyecto del Genoma Humano, han creado el potencial para realizar pruebas para muchas otras enfermedades hereditarias. Los tratamientos para éstas varían desde los muy efectivos a los ineficaces. Los riesgos y beneficios de la detección temprana de estas enfermedades no se han estudiado con detalle, pero hay mucha especulación en torno a ellos. Los resultados preliminares sugieren que la identificación temprana de enfermedades metabólicas raras mediante la detección temprana conduce a mejores resultados de la salud del niño y a menor estrés de los padres. Los efectos a largo plazo de los resultados falsos positivos se desconocen.

Detección de plomo Los lactantes y niños en desarrollo están en riesgo de intoxicación por plomo debido a su propensión a introducirse objetos a la boca y a su eficiente absorción del metal. Los niveles sanguíneos incrementados (>70 μg/100 ml) pueden provocar graves problemas de salud, como convulsiones y coma. Se han asociado diversos déficit psicológicos con cifras altas de plomo. Las concentraciones sanguíneas de plomo por debajo de 10 μg/100 ml se han correlacionado con menores cocientes intelectuales. La fuente principal de exposición al plomo en Estados Unidos sigue siendo la pintura a base de plomo, aunque la mayor parte de sus usos se ha prohibido desde 1977. Los niveles de plomo han bajado en todo ese país de una media de 16 μg/100 ml en 1976 a 2 μg/100 ml en 2001. Sin embargo, hay variaciones considerables en los niveles de plomo en distintas regiones de Estados Unidos y la mayoría de los niños en riesgo de toxicidad por plomo no se somete a detección en la actualidad. Para eliminar la intoxicación por plomo en la infancia para el año 2010 (uno de los objetivos de salud pública para 2010), los proveedores de atención a la salud necesitan estar alerta a esta amenaza ambiental a la salud. Pese a la amplia variación en la prevalencia de la intoxicación por plomo, los CDC recomiendan la detección universal de plomo en niños de uno a dos años de edad y pruebas dirigidas de detección para niños mayores que viven en comunidades con un

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porcentaje alto de casas viejas (>27% de las casas fueron construidas en Estados Unidos antes de 1950) o un porcentaje incrementado de niños con niveles sanguíneos de plomo altos (>12% de niños con niveles superiores a 10 μg/100 ml). Las comunidades con datos inadecuados en relación con niveles sanguíneos de plomo a nivel local también deben realizar una detección universal. Medicaid requiere que todos los niños (de uno a cinco años de edad) se sometan dos veces a pruebas de detección. Los cuidadores de niños entre los seis meses y los seis años de edad pueden ser entrevistados mediante un cuestionario sobre los factores de riesgo ambiental de exposición al plomo (cuadro 8-3), aunque no hay datos concluyentes que apoyen el uso de este sistema de detección. Si hay factores de riesgo presentes, deben determinarse los niveles sanguíneos de plomo. Se prefiere una muestra de sangre venosa a una de sangre capilar. Una muestra de sangre capilar (punción digital) siempre debe confirmarse con una muestra venosa. No hay que tomar medidas con cifras sanguíneas menores de 10 μg/100 ml. El desarrollo cognitivo de los niños con niveles sanguíneos confirmados por arriba de 14 μg/100 ml debe valorarse y hay que tratar de identificar la fuente ambiental. Es necesario tratar la deficiencia de hierro si está presente. Está indicada la quelación de hierro para niveles de 45 μg/100 ml o superiores y se requiere con urgencia para aquellos que sobrepasan los 70 μg/100 ml. Todas las familias deben recibir información para reducir el riesgo de exposición al plomo. Ante cualquier incremento en los niveles de plomo (>10 μg/100 ml) es necesario repetir las pruebas de detección a los intervalos recomendados.

Deficiencia de hierro La deficiencia de hierro o ferropenia es la deficiencia nutricional más común en Estados Unidos. La ferropenia grave provoca anemia, problemas conductuales y efectos cognitivos, pero las pruebas recientes sugieren que incluso la deficiencia de hierro sin anemia puede provocar dificultades conductuales y cognitivas. Lo que es más, los efectos que tiene la ferropenia sobre el desarroCuadro 8–3. Elementos de un cuestionario para determinar los riesgos de exposición al plomo. Preguntas recomendadas 1. ¿Su hijo vive o visita con regularidad una casa construida antes de 1950? Esto puede incluir una guardería, preescolar, casa de un cuidador o pariente, etcétera. 2. ¿Su hijo vive o visita con regularidad una casa construida antes de 1978 con remodelación o renovación recientes, actuales o planeadas? 3. ¿Su hijo tiene algún hermano o hermana, persona que viva en la misma casa o compañero de juegos sometido a seguimiento por intoxicación con plomo? Preguntas que pueden considerarse según la región o localidad 1. ¿Su hijo vive con un adulto cuya ocupación (p. ej,. en una fundidora de bronce/cobre, campo de tiro, taller mecánico para automóviles o botes, o taller para reparación de muebles) o afición (p. ej., electrónica, pesca, vitrales, cerámica) implique exposición al plomo? 2. ¿Su hijo vive cerca de un sitio laboral o industrial (p. ej., fundidora, planta de reciclaje de baterías) que incluye el uso de plomo? 3. ¿Su hijo usa cerámica o ingiere medicamentos que se sospecha tienen un alto contenido de plomo? 4. ¿Su hijo ha estado expuesto a madera ardiente pintada con plomo?

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PEDIATRÍA AMBULATORIA llo pueden estar presentes después de 10 años, incluso si la misma se corrigió en la lactancia. Los factores de riesgo de la deficiencia de hierro incluyen premadurez o bajo peso al nacer, embarazo múltiple, ferropenia en la madre, uso de leches en polvo sin complementos que la enriquezcan o de leche de vaca antes de los 12 meses de edad y una dieta a base de alimentos con un bajo contenido de hierro. Los lactantes y niños pequeños que consumen más de 24 oz (710 ml) de leche de vaca al día están en riesgo, al igual que los niños con enfermedades crónicas, dietas restringidas y pérdida sanguínea considerable. La prevención primaria de la deficiencia de hierro se logra mediante la dieta, lo que incluye proporcionar a los lactantes cereales que contengan hierro (a partir de los seis meses de edad), evitar que la fórmula maternizada contenga un bajo contenido de hierro durante la lactancia y limitar el consumo de la leche de vaca a 24 oz/día en niños de uno a cinco años de edad. La detección selectiva temprana de ferropenia debe considerarse con la presencia de cualquiera de los factores de riesgo mencionados con anterioridad. Debe obtenerse una prueba de detección de hemoglobina o hematócrito para niños con riesgo alto entre los nueve y 12 meses de edad y de nuevo entre los 15 y 18 meses; también debe considerarse cada año hasta los cinco años de edad. Los prematuros o lactantes de bajo peso al nacer pueden requerir pruebas antes de los seis meses de edad. La detección universal de anemia a los nueve y 15 meses de edad es adecuada en niños que viven en comunidades o en poblaciones de pacientes con anemia en más de 5% de los sujetos sometidos a prueba. Las pruebas bioquímicas de deficiencia de hierro, como ferritina (baja en ausencia de inflamación), saturación de transferrina (baja) y protoporfirina eritrocítica (alta) son medidas sensibles. La intoxicación con plomo puede provocar anemia ferropénica y debe explorarse como una causa en niños y lactantes en riesgo. Se recomiendan pruebas de detección del hematócrito en adolescentes embarazadas.

Hipercolesterolemia y dislipidemia Los beneficios de la detección y el tratamiento de la hipercolesterolemia y dislipidemia en niños no se conocen por completo. Sin embargo, la American Academy of Pediatrics y la American Heart Association recomiendan obtener mediciones totales de colesterol en niños mayores de dos años de edad que tengan un padre con niveles altos de colesterol (superiores a 240 mg/100 ml). Si hay antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular antes de los 55 años de edad, se recomienda un análisis completo de lipoproteínas (colesterol en ayuno, lipoproteínas de alta densidad, lipoproteínas de baja densidad y triglicéridos). Se aconseja una dieta prudente en todos los niños (véase la sección Asesoría nutricional, más adelante).

Tuberculosis Con base en la información de los CDC, en el año 2006 se reportaron en Estados Unidos 13 779 casos de tuberculosis. El riesgo de tuberculosis y la detección de la misma debe considerarse en la revisión pediátrica como un estado de riesgo incrementado. El riesgo alto se define como contacto con una persona con tuberculosis conocida o con sospecha de tener síntomas o datos radiográficos que sugieran tuberculosis; nacimiento, residencia o viaje a una región con prevalencia alta de tuberculosis (Asia, Medio Oriente, África o Latinoamérica); contacto con una persona con síndrome de inmunodeficiencia adquirida o virus de inmunodefi-

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ciencia humana; o contacto con un prisionero, campesino inmigrante, usuario de drogas ilícitas o persona desamparada. La prueba de Mantoux (5 unidades de derivado de proteína purificada) es el único medio de detección recomendado. Puede hacerse desde los tres meses de edad y debe repetirse cada año si el riesgo persiste. No debe usarse la prueba con inoculación de precipitados. La vacunación previa con bacilo de Calmette-Guérin (BCG) no es una contraindicación para la prueba cutánea de tuberculosis.

Pruebas de detección en adolescentes Las pruebas de detección en adolescentes para hipercolesterolemia, tuberculosis y virus de la inmunodeficiencia humana deben ofrecerse con base en los criterios de alto riesgo que se señalan en este capítulo y en el capítulo 39. Las mujeres con menstruación abundante, pérdida de peso, nutrición deficiente o actividad atlética deben someterse a pruebas de detección del hematócrito. Durante las consultas sistemáticas hay que preguntar sobre factores de riesgo (p. ej., múltiples parejas o inicio temprano de la actividad sexual, lo que incluye abuso sexual infantil) y síntomas de enfermedades de transmisión sexual (STD) (p. ej., secreción genital, lesiones infecciosas o enfermedad inflamatoria pélvica). Un análisis de orina en tira reactiva para leucocitos suele recomendarse en adolescentes con actividad sexual. Las adolescentes que mantienen actividad sexual y todas las mujeres sin importar su experiencia sexual que ya tengan 18 años de edad deben someterse a una exploración pélvica con un frotis de Papanicolaou. Dicho frotis debe realizarse por lo menos cada tres años en lo consecutivo y con mayor frecuencia en pacientes con factores de riesgo. Debido a que las mujeres con este tipo de infecciones a menudo no presentan síntomas, es apropiado obtener cultivos en busca de gonococos y clamidias, y realizar pruebas de detección de sífilis y tricomoniasis al momento de cada exploración pélvica. American Academy of Pediatrics: Tuberculosis. In Pickering LK (editor): 2006 Red Book: Report of the Committee on Infectious Diseases, 27th ed. American Academy of Pediatrics 2006:678. American Academy of Pediatrics, Committee on Environmental Health: Lead exposure in children: Prevention, detection, and management. Pediatrics 2005;116:1036 [PMID: 16199720]. Brotanek J et al. Iron deficiency in early childhood in the United States: Risk factors and racial/ethnic disparities. Pediatrics 2007;120:568 [PMID: 17766530]. Haney EM et al: Screening and treatment for lipid disorders in children and adolescents: Systematic evidence for the US Preventive Services Task Force. Pediatrics 2007;120:e189 [PMID: 17606543]. Centers for Disease Control and Prevention lead fact sheet. Available at: http://www.cdc.gov/lead/factsheets.htm Centers for Disease Control and Prevention, National Center for HIV, STD and TB Prevention: Tuberculosis Surveillance Reports. Available at: http://www.cdc.gov/tb/surv/surv2006/ default.htm National Newborn Screening Status Report, updated September 2005. Available at: http://genes-r-us.uthscsa.edu.

ASESORÍA ANTICIPADA Una parte esencial de las consultas de supervisión de la salud es la asesoría anticipada. Durante ésta, el médico dirige la atención de los padres o del niño mayor a temas que pueden surgir en el futuro. La asesoría debe ser adecuada para la edad, enfocarse en las preocupaciones expresadas por los padres y el paciente, y abordar los

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CAPÍTULO 8

temas a profundidad en lugar de sólo mencionar cierta cantidad de temas de manera superficial. Se utiliza información tanto oral como escrita. El material impreso es un complemento importante para la asesoría anticipada. Cuando se eligen materiales impresos el personal sanitario debe ser sensible al grado de alfabetización y al lenguaje materno de los miembros de la familia. En el cuadro 8-4 se presenta un programa sistemático para proporcionar material impreso. Las áreas de preocupación incluyen dieta, prevención de lesiones, temas del desarrollo y conductuales y fomento a la salud. La prevención de lesiones se analiza en la siguiente sección; otros temas pueden encontrarse en distintos capítulos de esta obra.

Cuadro 8–4. Material impreso preventivo para las visitas de supervisión de la salud. Edad

Temas sugeridos

2 semanas

Amamantamiento

2 meses

Apego

4 meses

Desarrollo motor y de lenguaje

6 meses

Nutrición

12 meses

Relaciones familiares seguras y constructivas

Prevención de lesiones

18 meses

Fundamentos del control de esfínteres

Las lesiones son la principal causa de muerte en niños y adolescentes después del primer año de vida (fig. 8-3). Para jóvenes entre los 15 y 19 años de edad, las lesiones se relacionan con más de 50% de todas las muertes. Cada año, 16 millones de las visitas a la sala de urgencias se deben a lesiones en niños y adolescentes, y más de 500 000 de estos pacientes son hospitalizados. En caso de lesiones físicas a niños pequeños, el médico debe estar atento a la posibilidad de que algunas lesiones sean intencionales o resultado de negligencia por parte de los padres. (Véase el capítulo 7.) La asesoría para prevención de lesiones es un componente importante de cada visita para la supervisión de la salud y debe reforzarse en cada consulta. La asesoría debe enfocarse a problemas frecuentes y apropiados para la edad. Hay que poner énfasis en las estrategias pasivas de prevención, ya que éstas son más eficaces que las estrategias activas; por ejemplo, colocar compuestos químicos fuera del alcance de los niños en sitios altos, en contenedores cerrados con la finalidad de impedir el acceso a sustancias tóxicas es más efectivo que indicar a los padres que vigilen a sus hijos de cerca. El material impreso informativo sobre seguridad en el hogar, como el Injury Prevention Program (de la American Academy of Pediatrics) puede proporcionarse en la sala de espera. Los consejos se adaptan a las necesidades especiales de cada familia y se refuerzan con material impreso específico para la edad del Injury Prevention Program. La influencia del pediatra puede extenderse más allá del consultorio para fomentar una comunidad más segura. Por ejemplo, un programa extrahospitalario en Seattle, Washington, que fomenta el uso de casco para montar en bicicleta, ha incrementado el uso del mismo de 2% a más del 60% mediante una combinación de educación en el consultorio, cascos baratos y leyes que lo promueven. El proveedor de atención primaria está en una posición ideal para identificar las situaciones de riesgo alto e intervenir antes de que ocurra la lesión. Por tanto, si un adolescente tiene problemas emocionales (p. ej., depresión) y antecedentes de infracciones de tránsito, el médico debe recomendar el envío a servicios de salud mental; esto a su vez puede prevenir un accidente automovilístico.

2 años

Técnica se segregación o castigo (time-out)

3 años

Quehaceres y competencia social

4 años

Educación sexual para distintas edades

5 años

Medios y salud del niño

6 años

Tareas escolares: fomento del éxito

8 años

Rivalidad entre hermanos

10 años

Competencia social

12 años

Adolescentes: fomento de responsabilidades

A. Lesiones en vehículo automotor En Estados Unidos, la causa principal de muerte en niños la constituyen las lesiones en vehículos de motor. En 1998, cerca de 57% de los niños de 15 años de edad o menores que murieron en un accidente de este tipo no llevaba un dispositivo de seguridad. A lo largo de toda la Unión Americana, es obligatorio el uso de asientos de seguridad para niños y su uso adecuado reduce las muertes y las hospitalizaciones asociadas con vehículos en cuando menos un 50%. El tipo de asiento que debe usarse depende de la edad y

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peso del niño: los asientos que miran hacia la parte trasera se utilizan para lactantes que pesan menos de 9 kg y son menores de un año de edad; los asientos que miran hacia el frente son para niños de 9 a 18 kg y mayores de un año de edad; los asientos elevadores que se ajustan con el cinturón de seguridad para los niños que son demasiado grandes para los asientos de seguridad pero con peso menor de 30 kg. Cuando los niños ya han crecido lo suficiente para poder aprovechar los cinturones de seguridad del vehículo (por lo general cuando miden 120 cm) deben usar un cinturón que ajuste en el regazo y al hombro. Nunca debe usarse un asiento que mire hacia atrás en el sitio del pasajero si éste tiene bolsa de aire. Tampoco debe usarse el asiento de seguridad si el niño ya es demasiado grande para éste, por ejemplo, si las orejas se asoman por el respaldo o los hombros llegan más arriba de las ranuras por las que sale el cinturón. Puede encontrarse información actualizada sobre los asientos para automóviles que se encuentra disponible por medio de la AAP (www.aap.org/family/carseatguide.htm). Cuando un niño va como pasajero durante un accidente automovilístico, la tasa de mortalidad por caso es de 1%; para los niños que son golpeados por un auto, el riesgo se incrementa al triple. Es necesario, al inicio de la infancia, enseñar a los niños las habilidades de seguridad que necesitan como peatones; sin embargo, durante muchos años sigue siendo necesaria la supervisión de los padres cerca de zonas transitadas. Un último riesgo de salud en vehículos motorizados consiste en el uso de dispositivos electrónicos portátiles. El usar un teléfono celular mientras se conduce se asocia con un incremento de cuatro veces para un choque. Los padres y los conductores adolescentes deben evitar este riesgo.

B. Lesiones causadas por manejar bicicleta En 2001, cerca de 400 000 estadounidenses sufrieron una lesión relacionada con una bicicleta y dos tercios de estas lesiones afec-

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PEDIATRÍA AMBULATORIA

taron a niños o adolescentes. Los traumatismos craneoencefálicos explican 75% de todas las muertes relacionadas con este tipo de accidentes. Más de 85% de las lesiones cerebrales pueden prevenirse mediante el uso de cascos de seguridad; por el incremento reciente en el uso de éstos, la tasa de mortalidad para ciclistas está disminuyendo. Por lo tanto, los ciclistas, padres e hijos, deben ponerse un casco cada vez que usen una bicicleta. Desafortunadamente, las bajas tasas de uso de casco para montar en bicicleta siguen siendo la norma en muchas comunidades.

Niños de uno a cuatro años 10.3

Accidentes Anomalías congénitas

3.6

Neoplasias malignas

2.5

Homicidios

2.4

Cardiopatías

1.2 0

5

10

15

Niños de cinco a nueve años 5.7

Accidentes 2.7

Neoplasias malignas 1.0

Anomalías congénitas Homicidio

0.6

Suicidio

0.4 0

2

4

6

8

10

Niños de 10 a 14 años 37.3

Accidentes 2.3

Neoplasias malignas Suicidio

1.3

Homicidio

1.0

Anomalías congénitas

0.9 0

10

20

30

40

50

32.9

Accidentes

9.3

Homicidio

8.2

Suicidio

3.5 1.8

Cardiopatías 0

10

20

30

40

50

▲ Figura 8–3. Principales causas de muerte en niños de uno a cuatro años de edad, de 59 años de edad, de 10 a 14 años de edad y de 15 a 19 años de edad (tasas por 100 000 habitantes para el año 2004). (National Center for Health Statistics, 2007).

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C. Lesiones por arma de fuego y prevención de la violencia Estados Unidos tiene una tasa más alta de muertes relacionadas con arma de fuego que otros países industrializados. Las lesiones por este tipo de armas son más frecuentes en jóvenes de 15 a 24 años de edad, que en cualquier otro grupo de edad y los varones de raza negra son especialmente vulnerables. Algunas muertes por arma de fuego pueden ser accidentales, pero la mayor parte es el resultado de homicidio o suicidio. El tener un arma en casa duplica la probabilidad de un intento de suicidio consumado. Aunque las armas suelen tenerse en los hogares como una medida de protección, es más probable que éstas sirvan para matar a un miembro de la familia o a un conocido que a un intruso. La forma más efectiva de evitar lesiones con arma de fuego es retirar las armas de los hogares y la comunidad. Las familias que tengan armas en sus casas deben guardarlas bajo llave en un gabinete o cajón y guardar las municiones en un sitio diferente, también bajo llave. Todos los niños deben desenvolverse en un ambiente libre de violencia. Las relaciones seguras entre padres e hijos, las habilidades sociales y para resolución de conflictos, y evitar la violencia (por televisión o real) tienen todas funciones de fomentar la no violencia.

D. Ahogamiento y ahogamiento no consumado

Adultos jóvenes, de 15 a 19 años

Neoplasias malignas

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El ahogamiento es la segunda causa principal de lesión relacionada con muerte en niños, y aquellos entre el año y los tres años de edad tienen las mayores tasas de ahogamiento. Por cada muerte por esta causa, seis niños son hospitalizados por ahogamiento no consumado y hasta 10% de los sobrevivientes experimenta daño cerebral grave. Los niños menores del año de edad tienen más probabilidades de ahogarse en la tina de baño. Las cubetas llenas de agua también representan un riesgo de ahogamiento en un lactante mayor o un niño pequeño. Para niños entre el año y los cuatro años de edad, el ahogamiento o el ahogamiento no consumado ocurren con más frecuencia en casas con alberca; en niños en edad escolar y adolescentes, el ahogamiento es más frecuente en grandes extensiones de agua (p. ej., albercas, lagos, presas o mar). Después de los cinco años de edad, el riesgo de ahogarse en una alberca es mucho mayor para varones de raza negra que para sus contrapartes de raza blanca. Los niños en edad escolar deben aprender a nadar y siempre debe supervisarse el nado recreativo. Las albercas en los hogares deben contar con cercas adecuadas y los padres deben saber cómo proporcionar reanimación cardiopulmonar.

E. Incendios y lesiones por quemaduras Los incendios y las quemaduras son la principal causa de muertes relacionadas con lesiones en el hogar. Las categorías de lesiones por quemaduras incluyen inhalación de humo; contacto con

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CAPÍTULO 8

las llamas; escaldamiento; quemaduras eléctricas, químicas y ultravioleta. El escaldamiento es el tipo de quemadura más común en niños. La mayor parte de estas lesiones implica alimentos o bebidas, pero cerca de 25% de las escaldaduras se debe a agua corriente y, por ese motivo, se recomienda que los calentadores de agua se ajusten a menos de 54°C. El mayor número de muertes relacionadas con incendios resulta de la inhalación de humo. Los detectores de humo pueden evitar 85% de todas las lesiones y muertes provocadas por incendios en el hogar. Las familias deben analizar con los niños un plan de acción en caso de incendio y hacer simulacros para evacuar su casa en caso de una urgencia. Las quemaduras solares son una lesión térmica común, tal vez porque los síntomas de exposición excesiva al sol no comienzan hasta después de que la piel se ha dañado. Las quemaduras solares y la exposición excesiva al sol se asocian con cáncer cutáneo. La mejor manera de evitar las quemaduras solares es no exponerse al sol, sobre todo a mediodía, entre las 10:00 a.m. y las 3:00 p.m. Los protectores solares con un factor de protección solar de 15-30 extienden el periodo que un niño puede pasar bajo el sol sin sufrir una quemadura. Debe aplicarse en forma liberal (15 ml para un niño de siete años de edad) y debe aplicarse cada dos horas si es resistente al agua. Los sombreros, lentes para sol y las precauciones especiales para los individuos de piel clara y los lactantes también son aspectos importantes de una exposición segura al sol. La seguridad de los protectores solares no se ha establecido en lactantes menores de seis meses de edad; por lo tanto, en este grupo de edad se recomienda evitar el sol, vestirlos con ropa adecuada y ponerles sombreros. Hoy en día se están fabricando trajes de baño ligeros con manga larga para niños, los cuales ofrecen más protección del sol que los trajes de baño tradicionales. American Academy of Pediatrics, Committee on Injury and Poison Prevention: Bicycle helmets. Pediatrics 2001;108:1030 [PMID: 11581464]. American Academy of Pediatrics, Committee on Injury and Poison Prevention: Firearm-related injuries affecting the pediatric population. Pediatrics 2000;105:888 [PMID: 10742344]. American Academy of Pediatrics, Committee on Injury and Poison Prevention: Reducing the number of deaths and injuries from residential fires. Pediatrics 2000;105:1355 [PMID: 10835082]. Brenner RA et al: Where children drown, United States, 1995. Pediatrics 2001;108:85 [PMID: 11433058].

ASESORÍA NUTRICIONAL La detección de problemas nutricionales y la asesoría sobre las elecciones dietéticas apropiadas para la edad deben ser parte de todas las visitas de supervisión de la salud. La nutrición insuficiente o excesiva y los trastornos alimentarios pueden detectarse al inicio mediante el análisis cuidadoso de los hábitos dietéticos y de actividad interpretado en el contexto del patrón de crecimiento del niño. Al obtener los antecedentes dietéticos, es útil valorar lo siguiente: quién compra y prepara los alimentos; quién alimenta al niño; si los alimentos y colaciones se dan a horas determinadas y en un mismo ambiente; si al niño se le permite comer bocadillos o “picar” entre comidas; los tipos y tamaños de las porciones de los alimentos y bebidas que se sirven; la frecuencia con que se asiste a restaurantes o se consume comida rápida, y si el niño come mientras mira la televisión. Durante el primer año de vida hay que recurrir a fórmulas lácteas enriquecidas con hierro o a la leche materna; después de

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este tiempo, puede proporcionarse leche de vaca. Debido al crecimiento rápido continuo y a las grandes necesidades de energía, los niños deben seguir bebiendo leche entera hasta los dos años de edad. La comida para lactantes suele incorporarse entre los cuatro y los seis meses de edad. Para niños de dos años o mayores, una dieta prudente que contenga diversas fuentes alimenticias, fomenta el consumo de alimentos ricos en fibra (p. ej., frutas, vegetales y productos de grano) y limita el consumo de sodio y de grasas. Los alimentos que deben evitarse o limitarse incluyen alimentos procesados, bebidas gaseosas y dulces. Hay que recordar a los padres que están moldeando hábitos alimenticios de por vida en sus hijos, tanto en términos del tipo de alimentos que les proporcionan como en la estructura de las comidas (p. ej., importancia de que la familia coma junta). Para información adicional sobre lineamientos y directrices en torno a la alimentación, nutrición insuficiente y obesidad, consúltese el capítulo 10; para los trastornos de alimentación consúltese el capítulo 5 y para obesidad en la adolescencia el capítulo 3. American Academy of Pediatrics, Committee on Nutrition: Prevention of pediatric overweight and obesity. Pediatrics 2003;112:424 [PMID: 12897303].

ASESORÍA SOBRE LA TELEVISIÓN Y OTROS MEDIOS El niño estadounidense promedio ve cerca de 3 h de televisión al día y esto no incluye el tiempo que pasa viendo cintas/DVD, usando videojuegos o jugando con la computadora. El tener un aparato de televisión en la habitación se asocia con ver más televisión y 32% de los niños entre los dos y los siete años, y 65% de los de ocho a 18 tienen un televisor en su cuarto. El ver televisión en exceso tiene un impacto negativo, potencialmente de larga duración, sobre la salud y el bienestar infantiles. Se ha demostrado que ver televisión tiene efectos negativos en relación con la violencia, la sexualidad, la drogadicción, la nutrición y la autoimagen corporal. Los datos más recientes sugieren que mirar televisión en exceso durante la infancia puede tener un efecto negativo de larga duración sobre el desarrollo cognitivo y los éxitos académicos. Hay programas televisivos educativos que no se supone afecten en forma adversa a los niños y pueden, de hecho, arrojar un cierto beneficio. Sin importar lo anterior, los médicos deben valorar la exposición a los medios de sus pacientes y ofrecer a los padres consejos concretos. La American Academy of Pediatrics recomienda que los niños <2 años de edad no vean televisión en lo absoluto y que los de dos años y mayores limiten su exposición a los medios a un total de 2 h. Además, los padres deben estar al tanto de lo que sus hijos están viendo, retirar la televisión de los dormitorios de sus hijos y fomentar actividades alternativas. Borzekowski DLG, Robinson TN: The remote, the mouse, and the No. 2 pencil—the household media environment and academic achievement among third grade students. Arch Pediatr Adolesc Med 2005;159:607 [PMID: 15996991]. Hancox RJ et al: Association of television viewing during childhood with poor educational achievement. Arch Pediatr Adolesc Med 2005;159:614 [PMID: 15996992]. Jordan A: The role of media in children’s development: an ecological perspective. J Dev Behav Pediatr 2004;25:196 [PMID: 15194905].

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PEDIATRÍA AMBULATORIA INMUNIZACIONES El estado de inmunización del niño debe valorarse en cada visita médica y hay que aprovechar cada oportunidad para aplicar las vacunas. Incluso cuando los padres lleven un registro de las mismas, es importante que los médicos también lleven un registro preciso de su aplicación al niño. Esta información puede anotarse en un lugar destacado del expediente o llevarse en un registro electrónico de inmunizaciones. A pesar de la cobertura incrementada de inmunización en países como Estados Unidos, siguen existiendo zonas (o países) con inmunización insuficiente. La comprensión de las contraindicaciones verdaderas (a diferencia de las “falsas contraindicaciones)” y el método de “no perder oportunidad alguna” para la inmunización ha mostrado incrementar los niveles de vacunación en forma exitosa. Por lo tanto, es importante que los médicos revisen los registros y administren las inmunizaciones necesarias en todos los tipos de consultas y que administren todas las vacunas que hagan falta en forma simultánea. Además, los médicos deben implantar sistemas de recordatorios en que se notifique por vía telefónica o por correo a los padres de pacientes con inmunizaciones faltantes que acudan a la clínica para recibirlas. Se ha demostrado que la valoración de los niveles de inmunización de todo el consultorio o clínica y la retroalimentación de estos datos a los profesionales de atención a la salud incrementan las tasas de inmunización. Los programas de inmunización y otros detalles específicos sobre las vacunas se tratan en el capítulo 9. También se dispone de gran cantidad de información para los padres y los médicos en la página web del National Immunization Program (http://www.cdc. gov/vaccines). Santoli JM et al: Immunization pockets of need: Science and practice. Am J Prev Med 2000;19(1S):89 [PMID: 11024333]. Task Force on Community Preventive Services: Recommendations regarding interventions to improve vaccination coverage in children, adolescents, and adults. Am J Prev Med 2000;18 (1S):92 [PMID: 10806981].

▼ OTROS TIPOS DE SERVICIOS PEDIÁTRICOS GENERALES CONSULTAS DE ATENCIÓN AGUDA Las visitas de atención aguda explican 30% o más de las visitas al consultorio del pediatra de atención primaria. Estas visitas se llevan a cabo en una forma eficiente y estructurada. El personal del consultorio debe determinar el motivo de la visita; si hay una situación de urgencia, debe obtenerse un breve resumen de los síntomas del niño; se documentan con cuidado los signos vitales, y se hace una lista de las alergias a medicamentos conocidas. El pediatra debe documentar los eventos relacionados con el problema de presentación y describirlos con cuidado en el expediente. Este registro debe incluir datos de laboratorio confirmatorios y un diagnóstico. El tratamiento y las instrucciones de seguimiento también deben registrarse, lo que incluye cuándo regresar al consultorio si el problema no se mejora. Hay que verificar el estado de las inmunizaciones como se comentó antes. Con base en la gravedad de la enfermedad, podría ser una oportunidad

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para realizar las pruebas de detección apropiadas para la edad dirigidas a la conservación de la salud y proporcionarse asesoría anticipada. Esto puede ser particularmente cierto con niños de edad escolar o adolescentes que pueden acudir con poca frecuencia a las consultas de niño sano.

CONSULTAS PRENATALES En condiciones ideales, la primera visita de una pareja al consultorio del pediatra debe darse antes de que nazca el bebé. Una visita prenatal sirve en gran medida para establecer una relación de confianza y permite que el pediatra se entere de las expectativas de la familia, sus preocupaciones y miedos en relación con el próximo nacimiento. Si el lactante desarrolla un problema durante el periodo neonatal, el médico que ya conoce a la familia está en mejor posición de mantener un intercambio y una comunicación favorables con los nuevos padres. Además de ayudar a establecer una relación entre los padres y el médico, la visita prenatal puede aprovecharse para reunir información sobre los padres y el embarazo, brindar información y consejo e identificar situaciones de alto riesgo. Puede darse a los padres información diversa sobre temas como opciones de alimentación y beneficios de la lactancia materna; prevención de lesiones que incluyan posición para dormir y uso adecuado de asientos para el coche, y técnicas para tratar los cólicos. Las situaciones de riesgo alto que pueden identificarse incluyen temas de salud mental en los padres, antecedentes de violencia doméstica o problemas médicos en la madre que puedan afectar al producto. Serwint JR: The prenatal pediatric visit. Pediatr Rev 2003;24:31 [PMID: 12509543].

EXPLORACIÓN FÍSICA PARA ACTIVIDADES DEPORTIVAS El objetivo de una valoración de salud previa a la participación en una actividad deportiva es determinar si el niño puede realizar con seguridad algún deporte organizado. La atención se dirige a las partes del cuerpo que son más vulnerables a las tensiones de los deportes. Los antecedentes y la exploración física deben enfocarse en los siguientes aparatos y sistemas: cardiovascular (lesiones estenósicas, hipertensión y cirugía), respiratorio (asma), visión, genitourinario (ausencia o pérdida de la función de un testículo), gastrointestinal (hepatoesplenomegalia y hernias), piel (infecciones), musculoesquelético (inflamación y disfunción) y neurológico (concusiones y convulsiones descontroladas). La exploración física para deportes debe incluir asesoría sobre el uso de medicamentos, equipo de protección, supervisión e instrucción adecuados, manejo de lesiones y aspectos emocionales de la competencia y el trabajo en equipo. Debe incluirse la información con respecto a ciertas actividades deportivas. Por ejemplo, deben revisarse con los jugadores de fútbol soccer y con sus padres el uso de lentes protectoras, guardas bucales, postes acojinados y realizar actividades dirigidas a evitar el contacto del balón con la cabeza. El médico debe sugerir deportes que sean compatibles con el tamaño, la fuerza, la resistencia, la agilidad y los antecedentes de enfermedades crónicas del niño. A la atleta debe explicársele la posibilidad de que ocurran irregularidades menstruales leves; cuando los trastornos menstruales son moderados a

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CAPÍTULO 8

graves debe ser referida para una valoración por parte del endocrinólogo. La asesoría anticipada debe considerar las necesidades nutricionales para mantener el crecimiento, suspender la actividad si hay dolor, y disponibilidad de líquidos y electrólitos para evitar la deshidratación. (Véase el capítulo 25 para una discusión más detallada sobre la medicina del deporte.) Injuries in youth soccer: A subject review. American Academy of Pediatrics. Committee on Sports Medicine and Fitness. Pediatrics 2000;105:659 [PMID: 10699129].

TRATAMIENTO DE ENFERMEDADES CRÓNICAS Las enfermedades crónicas en pediatría se definen como un padecimiento que ha estado presente durante más de tres meses. El 25% de los niños y 35% de los adolescentes presentan padecimientos que cumplen con la definición de enfermedad crónica. Los trastornos de este tipo más comunes en la práctica pediátrica incluyen asma, otitis media con secreción, trastornos cutáneos, trastorno de hiperactividad con déficit de atención y enfermedades alérgicas. El objetivo de la atención de las enfermedades crónicas es optimizar la calidad de vida, al tiempo que se reducen los efectos secundarios de las intervenciones terapéuticas. Hay que tomar en cuenta las respuestas emocionales del niño y la familia, y hacer las referencias necesarias con consejeros y terapeutas en caso necesario. Se requiere hacer y vigilar las referencias con subespecialistas pediátricos y registrar los resultados en el expediente de manera organizada. Los problemas crónicos a menudo significan el uso crónico de medicamentos y es necesario supervisar su uso. Hay que documentar en el expediente si se resurten las recetas. Una hoja que resuma el uso de medicamentos en forma de gráfica brinda un acceso fácil a los antecedentes farmacológicos y es un sitio conveniente para hacer notas (fig. 8-4). Puede ser necesario

atender los dispositivos médicos y aspectos nutricionales (p. ej., sondas de gastrostomía y catéteres). Ludder-Jackson P, Vessey JA: Primary Care of the Child with a Chronic Condition, 3rd ed. Mosby-Year Book, 2000.

ASESORÍA Los temas que se prestan para la asesoría en el consultorio incluyen los conductuales como negativismo y desobediencia, rabietas, conducta desafiante y mordeduras; miedos en la infancia y trastornos de la alimentación; problemas en la escuela; crisis familiares como separación, divorcio o un nuevo matrimonio; trastorno de hiperactividad/déficit de atención; muerte de un familiar o amigo cercando. Por lo general, basta con 45 min para que el proceso terapéutico evolucione y hay que evitar cualquier interrupción en este tiempo. Al niño pequeño se le suele entrevistar junto con sus padres; los niños en edad escolar y los adolescentes se benefician de pasar tiempo a solas con el médico. Después de valorar la situación durante una o dos sesiones, el médico de atención primaria debe decidir si las necesidades del niño y la familia caen dentro de su área de experiencia o si es necesario hacer una referencia con otro profesional como un psicólogo o un especialista en educación. El pediatra debe conocer los signos de alerta para la depresión y el trastorno bipolar en niños, y tener un bajo umbral para hacer referencias por estas causas con los profesionales en salud mental adecuados.

CONSULTAS Los médicos, otros profesionales y los padres pueden iniciar la consulta con el pediatra de atención primaria. Podría ser necesa-

Medicamento: _______________________________________ Fecha de la visita (V) o llamada telefónica (T)

Tamaño de la tableta o concentración líquida

Sig.

Disp.

Veces que se resurte

Aprobado por

Llamado por

Farmacia y número de teléfono

Notas (p. ej., niveles): ____________________________________________ ▲ Figura 8–4. Hoja de resumen de medicamentos.

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PEDIATRÍA AMBULATORIA ria la valoración conjunta con los padres, subespecialistas, médicos familiares o profesionales como oficiales escolares, psicólogos o trabajadoras sociales. Por último, un representante de una aseguradora puede requerir una segunda opinión antes de autorizar una serie de servicios. Las consultas suelen requerir una o dos citas de 45 a 60 min. Cuando se refiere al paciente con un consultor pediátrico, hay que especificar la cantidad de visitas y la extensión del servicio. Un cuestionario de detección, completado con anticipación por uno de los padres, debe delinear los problemas físicos, conductuales y del desarrollo (o escolares) del paciente y funcionar como una base de datos inicial. Los tipos de consulta que suele solicitársele al pediatra de atención primaria incluyen sólo una valoración, una valoración con su interpretación o la valoración y el tratamiento de un problema aislado. El tipo de consulta que se solicita debe determinarse con claridad al momento en que se refiere al paciente. Este acuerdo debe aclararse con la aseguradora del paciente de modo que pueda contarse con la autorización y el reembolso por la consulta.

Comunicación con quien hace la referencia La comunicación es la clave para un proceso de referencia satisfactorio. El consultor pediátrico con frecuencia envía a quien hizo la referencia una breve nota en que se da por enterado de la misma y solicita información adicional. El informe final de la consulta debe enviarse a la brevedad, con el contenido que resulte adecuado para quien hizo la referencia. Los funcionarios escolares por lo general sólo quieren saber si el paciente cuenta con salud física y, de no ser así, recibir un resumen de los cuidados que debe recibir para su salud. El médico que solicita la valoración espera un reporte completo, y por lo general se envía una copia a los padres del paciente. Las recomendaciones deben ser específicas (p. ej., fármacos, dosis, otras formas de tratamiento, duración del tratamiento y pruebas de laboratorio específicas). Una copia (o los datos bibliográficos) de un artículo de revisión reciente sobre el tema también es bien apreciado. La valoración médica debe contener un resumen de hechos de los antecedentes, exploración física, y datos de laboratorio y radiográficos. Las familias agradecen si se les envía una copia para su información y registros. Al final de la consulta hay que informar a los padres cuándo hay que llevar al paciente con el médico de cabecera por lo general en una a dos semanas. Los comentarios positivos sobre la eficiencia del médico que hizo la referencia y su buen juicio ayudan a una buena relación entre el médico de cabecera y el paciente. Los padres deben confiar en que el médico de cabecera puede proporcionar la atención de seguimiento necesaria. Si el médico que hizo la referencia realizó un diagnóstico tentativo acertado antes de la referencia, la corroboración del consultor debe hacerse notar a los padres e incluirse en el informe de la consulta.

VALORACIÓN Y CLASIFICACIÓN TELEFÓNICAS, ASESORÍA E INFORMACIÓN OBTENIDA EN LÍNEA El proporcionar información médica apropiada eficiente y oportuna por teléfono es un elemento crítico de la pediatría de atención primaria en un ambiente ambulatorio. Se calcula que del 20

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al 30% de la atención clínica proporcionada por los consultorios pediátricos se hace por teléfono. Las llamadas telefónicas a los pacientes y las de éstos se dan tanto en un horario de oficina regular como una vez que el horario de consulta ha concluido (fuera del horario de consulta); el personal y los sistemas existentes para manejar las llamadas durante el horario de consulta y fuera de éste pueden ser distintos. En cualquier circunstancia, es importante considerar varios principios: (1) sólo los médicos u otro personal con educación médica formal (p. ej., enfermera o asistente médico) pueden dar consejos; (2) debe darse capacitación adicional al personal para brindar atención por teléfono; (3) hay que documentar toda la información pertinente obtenida durante la llamada; (4) se deben utilizar protocolos estandarizados que abarquen los síntomas pediátricos más comunes, y (5) siempre debe haber un médico disponible para atender las llamadas urgentes o difíciles. Durante el horario habitual de consulta, cerca del 20 al 25% de las llamadas que se hacen al consultorio implica aspectos clínicos. Sin embargo, muchas de estas llamadas son de rutina y una enfermera experimentada puede diferenciarlas y proporcionar el consejo adecuado por teléfono. Las llamadas hechas por padres inexpertos o ansiosos sobre preocupaciones simples deben atenderse con comprensión y respeto. Hay cierto tipo de llamadas que se recibe durante horas de oficina que deben transferirse sin tardanza al médico: (1) urgencias verdaderas; (2) llamadas relacionadas con pacientes hospitalizados; (3) llamadas de otros profesionales médicos, y (4) llamadas de padres que exigen hablar con el médico. Las enfermeras también deben pedir ayuda al médico cuando no estén seguras sobre cómo manejar una llamada en particular. Cuando duden sobre el diagnóstico o el tratamiento necesario, las enfermeras que proporcionan consejo telefónico deben optar por pedir al paciente que acuda al consultorio, aun si en verdad no es necesario. Hay diversas opciones disponibles para atender las llamadas fuera del horario de consulta. Los médicos pueden optar por atender todas las llamadas de sus pacientes, confiar en enfermeras que den “consejo” sin capacitación o protocolos pediátricos específicos o utilizar un sistema diseñado específicamente para las llamadas de atención pediátrica a deshoras, esto es, un centro de llamadas pediátrico fuera de horario. Estos centros de llamadas, aunque no están disponibles en todas las comunidades, tienen ciertos beneficios. Las llamadas se manejan usando protocolos estandarizados, los centros de llamadas suelen emplear a enfermeras con una amplia experiencia pediátrica, las llamadas se documentan con precisión y los centros de llamadas por lo general realizan acciones constantes de aseguramiento constante de la calidad. Las investigaciones detalladas sobre los centros de llamadas pediátricas revelan un alto grado de referencias adecuadas a las salas de urgencias la seguridad en términos de resultados, satisfacción de los padres con el proceso y disminuir los costos para el sistema de salud. En general, las llamadas pediátricas fuera de horario tienden a ser más graves que las que se hacen durante horas de oficina. El decidir qué pacientes es necesario ver, y con qué urgencia, son los aspectos más importantes de estos “encuentros” telefónicos fuera de horario. Hay varios factores que influyen sobre esta determinación final: (1) la edad del paciente; (2) la duración y el tipo de síntoma; (3) la presencia de cualquier condición crónica subyacente; (4) si el niño parece encontrarse “muy enfermo” a juicio de

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CAPÍTULO 8

PRÁCTICA PEDIÁTRICA EXTRAHOSPITALARIA Según la American Academy of Pediatrics, la práctica de la pediatría extrahospitalaria es “una perspectiva que amplía el enfoque del pediatra de un solo niño a todos los niños de la comunidad”. Históricamente, los pediatras han tenido una gran participación en el apoyo y desarrollo de servicios para niños vulnerables dentro de sus comunidades. Como grupo, los pediatras reconocen que la comunidad es un determinante integral de la salud del niño y que la síntesis de los principios y prácticas de salud pública y personal tiene gran importancia en la práctica de la pediatría en la comunidad. Del mismo modo, los pediatras han estado comprometidos para trabajar con otros profesionales en la comunidad y defender las necesidades de los niños. Por ejemplo, los pediatras han sido instrumentales en la aprobación de leyes que obligan a la colocación de cercas de protección alrededor de las albercas. Los pediatras a menudo contribuyen para referir a los niños y sus familias a servicios y recursos valiosos. Por ejemplo, en Estados Unidos, los niños que no cuentan con seguro pueden inscribirse en su programa estatal de Medicaid o en el State Children’s Health Insurance Program (SCHIP). Los niños con necesidades especiales de atención a la salud pueden ser elegibles para servicios patrocinados a través de los departamentos de salud pública o de programas similares a los que se proporcionan con base en el Individuals with Disabilities Education Act (IDEA). (Cada pediatra debe verificar los recursos disponibles en su localidad.) Diversos programas de inmunización basados en la comunidad pueden dar acceso a las inmunizaciones requeridas para niños que

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American Academy of Pediatrics: The pediatrician’s role in community pediatrics. Pediatrics 2005;115:1092 [PMID: 15805396]. Duggan A et al: The essential role of research in community pediatrics. Pediatrics 2005;115(Suppl):1195 [PMID: 15821310]. Satcher D et al: The expanding role of the pediatrician in improving child health in the 21st century. Pediatrics 2005;115(Suppl):1124 [PMID: 15821293].

▼ TEMAS PEDIÁTRICOS GENERALES FRECUENTES FIEBRE ▼

Bunik M et al: Pediatric telephone call centers—how do they affect health care utilization and costs? Pediatrics 2007;119:e1 [PMID: 17272593]. Kempe A et al: Delivery of pediatric after-hours care by call centers: A multicenter study of parental perceptions and compliance. Pediatrics 2001;108:e111 [PMID: 11731638]. Kempe A et al: How safe is triage by an after-hours telephone call center? Pediatrics 2006;118:457 [PMID: 16882795]. Liederman EM, Morefield CS: Web messaging: A new tool for patient-physician communication. J Am Med Inform Assoc 2003;10:260 [PMID: 12626378]. Luberti AA: After-hours telephone care: Options for the pediatrician. Pediatr Ann 2001;30:249 [PMID: 11383464]. Poole SR: Creating an after-hours telephone triage system for office practice. Pediatr Ann 2001;30:268 [PMID: 11383466].

califiquen. Los programas de alimentos y nutrición patrocinados por los gobiernos, como el Women, Infants, and Children Program (WIC) proporcionan alimentos sin costo para las familias que califican. Por último, los servicios subsidiados para guarderías y preescolares patrocinados por los gobiernos (como el Head Start program) brindan la atención requerida en estos grupos. Los pediatras están en una posición única para hacer referencias a estos importantes servicios.

Consideraciones Generales

La fiebre es una de las causas más comunes para asistir al consultorio, la sala de urgencias y para las llamadas fuera de horario. Hay distintas definiciones de fiebre, pero la mayoría de los expertos la define como una temperatura rectal ≥38°C. La temperatura en los pacientes pediátricos puede medirse de varias maneras: rectal (usando un termómetro de mercurio o digital), oral o bucal (mercurio o digital), axilar (mercurio, digital o tira de cristal líquido), frente (tira de cristal líquido) o timpánica (usando un dispositivo que mide la energía infrarroja térmica a partir de la membrana timpánica). Esta última medición es rápida y requiere poca cooperación del paciente. Hay que tomar en cuenta varias precauciones para el uso de esta técnica: se ha demostrado que las temperaturas timpánicas son menos precisas en lactantes menores de tres meses de edad y que son susceptibles a lecturas falsas si el instrumento no se coloca de manera adecuada o si el conducto auditivo externo está ocluido con cerumen.

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quien llama, y (5) el nivel de ansiedad de quien llama. Una vez que se reúne toda la información médica pertinente, se debe decidir si hay que ver al niño de inmediato (en ambulancia o en automóvil), verlo más tarde en el consultorio (ese mismo día o el día siguiente) o si la enfermedad puede atenderse sin riesgo en el hogar. Al final de la llamada, debe confirmarse que los padres entiendan y estén conformes con el plan de atención para su hijo. El uso de Internet se ha hecho frecuente en el consultorio pediátrico. Muchos consultorios recurren a la Internet para proporcionar información sobre la práctica, atención de problemas menores comunes, horario de cuándo hacer una cita, y temas relacionados con las aseguradoras, entre otros asuntos. Al paso del tiempo, la Internet con seguridad se convertirá en una parte importante de la práctica pediátrica ambulatoria.

Causas

La fiebre ocurre cuando hay una elevación en el punto de ajuste hipotalámico en respuesta a pirógenos de producción endógena. Hay una enorme cantidad de condiciones que provocan fiebre, lo que incluye infecciones, neoplasias, enfermedades autoinmunitarias, enfermedades metabólicas, alteraciones inflamatorias crónicas, medicamentos (lo que incluye vacunas), alteraciones del sistema nervioso central y exposición a calor ambiental excesivo. En casi todos los ambientes, la mayor parte de los episodios de fiebre en pacientes pediátricos se debe a una infección vírica autolimitada. La dentición no provoca fiebre mayor de 38.4°C.

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Manifestaciones clínicas

A. Valoración inicial Al valorar a un niño con fiebre hay que obtener información de los padres sobre la duración de la misma, cómo fue tomada, la

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PEDIATRÍA AMBULATORIA temperatura máxima documentada en casa, todos los síntomas asociados, cualquier padecimiento médico crónico, cualquier medicamento que se administre, alergias a fármacos, consumo de líquidos, gasto urinario, exposiciones y viajes, y cualquier característica adicional de la enfermedad que preocupe a los padres (cuadro 8-5). En el consultorio hay que documentar la temperatura, las frecuencias cardiaca y respiratoria, y la presión arterial, así como la saturación de oxígeno si el niño presenta esfuerzo respiratorio elevado. A continuación debe realizarse una exploración física completa, que incluya una valoración neurológica, poniendo especial atención al grado de toxicidad y estado de hidratación del niño. Un paciente con buena apariencia y bien hidratado con evidencia de una infección vírica común puede, con seguridad, ser enviado de vuelta a casa con tratamiento sintomático e indicaciones claras y precautorias sobre cuándo regresar. Dependiendo de la edad del paciente, la presencia de condiciones subyacentes, el tipo de infección y la valoración del médico acerca de la toxicidad y la hidratación, muchos niños con infecciones bacterianas focales también pueden tratarse en forma ambulatoria, con los antibióticos orales apropiados, según se analiza en el capítulo 40.

B. Fiebre de origen no infeccioso Los niños que se presentan con fiebre pero sin síntomas o signos de una infección focal, a menudo constituyen un reto diagnóstico y terapéutico. Al valorar a un niño con fiebre pero sin una fuente aparente de infección durante la exploración, el médico necesita considerar con cuidado la probabilidad de una infección bacteriana grave pero enmascarada u oculta. Con el uso diseminado de vacunas efectivas contra Haemophilus influenzae tipo b y Streptococcus pneumoniae, dos de las causas más comunes de infecciones bacterianas invasoras en niños no inmunizados, la incidencia de infecciones bacterianas ocultas ha disminuido. Sin embargo, las vacunas no son efectivas al 100% y hay otros microorganismos que provocan infecciones ocultas de gravedad en niños; por lo tanto, los pacientes con fiebre siempre requieren de valoración y observación cuidadosas. Las opciones apropiadas para antibioticoterapia empírica en niños con fiebre, pero sin una causa específica, se analizan en el capítulo 37. Los lactantes febriles de 28 días de edad o menores, debido a su susceptibilidad a una enfermedad grave que incluye sepsis, siempre deben tratarse en forma conservadora. Hay que considerar la hospitalización y los antibióticos parenterales en todas las circunstancias. La valoración diagnóstica inicial debe incluir biometría hemática completa; cultivo sanguíneo; análisis de orina; cultivo urinario; tinción de Gram y pruebas de proteínas y glucosa, y cultivo de líquido cefalorraquídeo. También es necesario considerar la posibilidad de una infección perinatal por virus del herpes simple (el herpes neonatal se describe con más detalle en el capítulo 38). Hay que obtener una placa torácica en cualquier lactante con esfuerzo respiratorio elevado. Los lactantes de 29 a 90 días de edad están expuestos a desarrollar una variedad de infecciones bacterianas invasoras, lo que incluye microorganismos adquiridos en la etapa perinatal (p. ej., estreptococos del grupo B) o infecciones adquiridas en el hogar (p. ej., neumococos o meningococos). Los lactantes febriles sin un foco de infección pueden dividirse en los que aparecen tóxicos y los que no lo hacen, así como en aquellos con bajo riesgo de infección bacteriana invasora y aquellos con un riesgo incremen-

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Cuadro 8–5. Lineamientos para valorar a un niño con fiebre. A. Valorarlo de inmediato si: 1. El niño tiene menos de tres meses de edad. 2. La fiebre es superior a 40.6°C. 3. El niño está llorando en forma inconsolable o gimiendo. 4. El niño llora cuando lo mueven o lo tocan. 5. El niño presenta dificultades para despertar. 6. El cuello del niño está tieso. 7. La piel presenta manchas o puntos color morado. 8. La respiración del niño es trabajosa y no mejora luego de limpiar las vías nasales. 9. El niño babea y es incapaz de deglutir. 10. Ha sufrido una convulsión. 11. El niño actúa o parece estar “muy enfermo”. B. Valorarlo en las próximas 24 h si: 1. El niño tiene de 3 a 6 meses de edad (a menos que la fiebre se presente en un plazo de 48 h después de una vacuna triple y no tenga otros síntomas de gravedad). 2. La fiebre es superior a 40°C (sobre todo si el niño es menor de tres años). 3. Hay ardor o dolor al orinar. 4. La fiebre ha estado presente por más de 24 h sin una causa obvia o sitio identificado de infección. 5. La fiebre ha bajado por más de 24 h para regresar más adelante. 6. La fiebre ha estado presente por más de 72 h.

tado. Al igual que en los neonatos con fiebre, los niños tóxicos en este grupo de edad deben ser hospitalizados para recibir antibióticos parenterales y ser observados de cerca. En los lactantes no tóxicos, un riesgo bajo se ha definido como anteriormente sano; sin infección focal a la exploración; recuento leucocítico entre 5 000 y 15 000/mm3; células en banda <1 500/mm3; análisis de orina normal y, cuando hay diarrea, <5 leucocitos/campo de alto poder. Los lactantes no tóxicos de bajo riesgo en este grupo de edad suelen tratarse de manera ambulatoria con seguimiento cercano. Cuando el médico decida no realizar una punción lumbar, debe tener la seguridad de que el procedimiento no es necesario. En una era de mayor cobertura de las inmunizaciones contra los serotipos neumocócicos invasores más comunes, es difícil calcular el riesgo de bacteriemia oculta en niños febriles entre los tres y los 36 meses de edad sin un origen infeccioso. Sin embargo, cuando se valoran niños de tres a 36 meses con temperatura ≥39°C o superior hay que considerar cultivos urinarios en todos los varones menores de seis meses de edad y en todas las mujeres menores de dos años. Se obtienen radiografías de tórax en todos los niños con un esfuerzo respiratorio elevado y también deben considerarse en niños con recuentos leucocíticos altos (20 000/ mm3), pero sin síntomas respiratorios. También se obtienen cultivos de sangre dependiendo de la apariencia del niño, la condición médica subyacente y la gravedad de la fiebre. Puede considerarse la antibioticoterapia empírica, en especial para niños con temperatura de 39°C y recuento leucocítico de 15 000/mm3. Sin embargo, en niños anteriormente sanos, con buena apariencia y esquema de vacunación al día, con estudios de laboratorio que arrojan datos tranquilizantes, la observación sin administración de antibióticos es lo adecuado.

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CAPÍTULO 8

Tratamiento

El término fobia a la fiebre describe la respuesta de ansiedad de los padres a las fiebres que todos los niños experimentan. En un estudio reciente, 91% de los cuidadores creía que una fiebre podía tener efectos dañinos. Siete por ciento de los padres pensó que si no trataban la fiebre ésta seguiría aumentando. Es necesario tranquilizar a los padres en el sentido de que las fiebres <41.7°C no provocan daño cerebral. También deben saber que, aunque las fiebres en ocasiones provocan convulsiones, en cuyo caso el niño requiere atención, las convulsiones febriles suelen ser inocuas y tampoco causan daño cerebral. Se dispone de diversos medicamentos seguros y efectivos para el tratamiento de la fiebre. El paracetamol está indicado para niños mayores de dos meses de edad para fiebres superiores a 39°C o si el paciente está incómodo; se administra a dosis de 15 mg/kg de peso corporal por dosis y puede administrarse cada 4 a 6 h. El otro antipirético de uso común es el ibuprofeno. Éste se administra a una dosis de 10 mg/kg de peso corporal por dosis y puede proporcionarse cada 6 a 8 h. El ibuprofeno y el paracetamol son similares en cuanto a su seguridad y su capacidad para reducir la fiebre; sin embargo, la duración del ibuprofeno es mayor. No debe usarse ácido acetilsalicílico para tratar la fiebre en ningún niño o adolescente debido a su asociación con el desarrollo de síndrome de Reye (sobre todo durante infecciones con varicela y gripe). Con todos los antipiréticos, debe informarse a los padres que sean cuidadosos con la dosificación y frecuencia de administración, porque el envenenamiento puede ser peligroso. Crocetti M et al: Fever phobia revisited: Have parental misconceptions about fever changed in 20 years? Pediatrics 2001;107:1241 [PMID:11389237]. Klein JO: Management of the febrile child without a focus of infection in the era of universal pneumococcal immunization. Pediatr Infect Dis J 2002;21:584 [PMID: 12182394]. McCarthy PL: Fever without apparent source on clinical examination. Curr Opin Pediatr 2002;14:103 [PMID: 11880744]. Rehm KP: Fever in infants and children. Curr Opin Pediatr 2001;13:83 [PMID: 11216593].

DEFICIENCIA DEL CRECIMIENTO La deficiencia del crecimiento, también conocida en el pasado como retraso o déficit del crecimiento, es una desaceleración de la velocidad de crecimiento que se determina al cruzar dos líneas grandes de porcentiles en la gráfica de crecimiento. El diagnóstico también se justifica si un lactante menor de seis meses de edad no ha crecido durante dos meses consecutivos o si un niño mayor de seis meses no ha crecido por más de tres meses consecutivos. La deficiencia del crecimiento se presenta en cerca de 8% de los niños. Los patrones de la deficiencia de crecimiento sugieren, pero no son específicos, diferentes causas. En la deficiencia del crecimiento tipo I, la circunferencia cefálica se conserva y el peso es bajo en proporción con la estatura. Esto es resultado de consumo inadecuado de calorías, pérdida excesiva de calorías, consumo calórico excesivo o la incapacidad de aprovechar las calorías en la periferia. La mayor parte de estos casos es causada por un suministro inadecuado de calorías. Esto puede ser el resultado de

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pobreza, falta de comprensión por parte del cuidador, interacción deficiente entre el cuidador y el niño, hábitos de alimentación anormales o una combinación de factores. La deficiencia del crecimiento tipo II, que se asocia con estatura corta de determinación genética, endocrinopatías, retraso constitucional del crecimiento, cardiopatía o nefropatía o diversas formas de displasias esqueléticas, se caracteriza por una circunferencia cefálica normal y disminución proporcionada de la estatura y el peso. En la deficiencia del crecimiento tipo III, los tres parámetros de crecimiento, es decir, circunferencia cefálica, peso y estatura, están por debajo de lo normal. Este patrón se asocia con alteraciones del sistema nervioso central, defectos cromosómicos y agresiones o daños perinatales o in utero.

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Manifestaciones clínicas

A. Valoración inicial Los antecedentes y la exploración física identifican la causa de la reducción del crecimiento en casi todos los casos (cuadro 8-6). La exploración física debe enfocarse en buscar signos de una enfermedad orgánica o en evidencias de abuso o negligencia: características dismórficas, lesiones cutáneas, masas en el cuello, sonidos respiratorios adventicios, soplos cardiacos, masas abdominales, y fuerza y tono neuromusculares. A lo largo de la valoración, el médico debe observar la interacción entre el cuidador y el niño, así como el nivel de función familiar. Las pruebas de detección del desarrollo y de laboratorio (biometría hemática completa, nitrógeno ureico sanguíneo, creatinina, electrólitos, análisis y cultivo urinarios) completan la valoración inicial en el consultorio.

B. Valoración ulterior Una parte estándar de la valoración es un registro prospectivo de tres días de dieta. En ocasiones un lactante o niño podría necesitar la hospitalización para obtener una valoración precisa de su consumo de alimentos. Esto es útil para valorar una nutrición insuficiente incluso cuando exista una enfermedad orgánica. Los

Cuadro 8–6. Componentes de la valoración inicial para la deficiencia del crecimiento. Antecedentes del nacimiento: resultado del tamiz neonatal. Descartar retraso del crecimiento intrauterino, anoxia, infecciones congénitas. Alimentación y nutrición: dificultades para succionar, masticar o deglutir. Hábitos de alimentación. Consumo de preparación láctea, leche, jugos, sólidos. Defecación y micción: diarrea, estreñimiento, vómito, chorro urinario escaso. Patrón de crecimiento: varios puntos en la gráfica de crecimiento son cruciales. Infecciones recurrentes. Hospitalizaciones. Factores de riesgo para el virus de la inmunodeficiencia humana. Antecedentes del desarrollo. Factores familiares y sociales: composición de la familia, situación económica, apoyos, factores de estrés. Enfermedades hereditarias, estaturas y pesos de los familiares. Revisión de sistemas.

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PEDIATRÍA AMBULATORIA

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antecedentes de la dieta son valorados por el dietista pediátrico en cuanto a calorías, proteínas y micronutrientes, además de los hábitos de alimentación. Deben indicarse pruebas de laboratorio adicionales con base en los antecedentes y la exploración física. Por ejemplo, la recolección de heces para la determinación de grasas está indicada si los antecedentes de diarrea sugieren malabsorción. Las cantidades moderadas a altas de proteinuria llevan a realizar pruebas para síndrome nefrótico. El vómito debe sugerir una causa gastrointestinal, metabólica, neurológica, infecciosa o renal. El ritmo de la valoración debe basarse en la gravedad de los síntomas y la magnitud de la deficiencia del crecimiento.

Cuadro 8–7. Aumento de peso aceptable para la edad. Edad (meses)

Aumento de peso (g/día)

Nacimiento a 3

20-30

3-6

15-20

6-9

10-15

9-12

6-11

12-18

5-8

18-24

3-7

Tratamiento

Un plan terapéutico exitoso considera la dieta del niño y sus hábitos de alimentación, el desarrollo del menor, las habilidades del cuidador y cualquier enfermedad orgánica. Las dietas con un contenido alto de calorías en la forma de fórmula rica en calorías o complementos alimenticios líquidos y la vigilancia frecuente (cada una a dos semanas al inicio) son esenciales. El aumento de peso aceptable varía con la edad (cuadro 8-7). El niño con una deficiencia del crecimiento también puede presentar retrasos del desarrollo debido a que vive en un ambiente donde no se promueve el mismo o por los efectos que la falta de nutrientes tiene sobre el cerebro. El restaurar la nutrición no revierte por completo el déficit, pero reduce sus consecuencias a largo plazo. Es esencial proporcionar al cuidador primario educación sobre nutrición, desarrollo infantil y manejo de la conducta, así como apoyo psicosocial. Si la disfunción familiar es leve, la modificación de la conducta y la asesoría son de utilidad. Los cuidados diurnos (guarderías) pueden beneficiar al niño al proporcionarle un ambiente estructurado para todas sus actividades, incluida la alimentación. Si la disfunción familiar es grave, el departamento local de servicios sociales puede proporcionar estructura y apoyo a la familia. En raras ocasiones, el niño necesitará salir de su casa en forma temporal o permanente. La hospitalización se reserva para el tratamiento de la deshidratación, para los casos en que la

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terapéutica en el hogar no ha dado el resultado en el crecimiento esperado, para niños que muestran evidencias de abuso o negligencia intencional, para el tratamiento de una enfermedad que compromete la capacidad el niño para comer o para su atención mientras se le coloca en un hogar adoptivo. Weston JA: Growth deficiency. In Berman S (editor): Pediatric Decision Making, 4th ed. Mosby-Year Book, 2003.

Recursos en línea American Academy of Pediatrics: http://www.aap.org American Heart Association: http://americanheart.org Bright Futures national health promotion initiative: http://www. brightfutures.org Centers for Disease Control and Prevention: vaccines and immunizations home page: http://www.cdc.gov/vaccines Healthy People 2010: http://www.healthypeople.gov National Information Center for Children and Youth with Disabilities: http://www.nichcy.org National Newborn Screening Status Report (2005): http://genes-rus. uthscsa.edu

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9 Las inmunizaciones han sido reconocidas ampliamente como uno de los mayores logros de la salud pública en el último siglo. En gran medida, como consecuencia de la vacunación, la incidencia anual de difteria, polio paralítico, sarampión, parotiditis, rubéola e infección por Haemophilus influenzae tipo b (Hib) en Estados Unidos se ha reducido en más de 99% en comparación con la incidencia anual promedio de estas enfermedades en el siglo xx. A través de la vacunación sistemática, los niños y adolescentes pueden recibir hoy en día protección contra al menos 16 diferentes enfermedades, y se encuentran en desarrollo muchas vacunas nuevas. Cada año, casi 4 millones de niños nacen en Estados Unidos, y la vacunación exitosa de cada uno de ellos requiere el esfuerzo concertado del personal sanitario y de salud pública, fabricantes de vacunas y el público en general. La percepción pública con respecto a la vacunación, en particular a la vacunación sistemática de niños, por lo general es positiva. No obstante, en fechas recientes han surgido preocupaciones de los padres con respecto a la seguridad de las vacunas, en parte, alimentadas por especulaciones sin fundamento con respecto a la asociación de varias vacunas o de componentes de éstas con el autismo. Las vacunas modernas tienen un alto grado de seguridad, y son poco comunes los efectos adversos graves después de su aplicación. No obstante, el personal sanitario debe estar preparado para revisar los beneficios y riesgos de la vacunación con los padres que presentan dudas, y proporcionar información basada en hechos en forma clara y práctica. Este capítulo inicia con los principios generales con respecto a las inmunizaciones y los programas de vacunación recomendados para la población pediátrica y adolescente, seguida de una revisión de la seguridad de las vacunas. Se presenta la descripción de cada vacuna recomendada, en términos generales en forma cronológica con base en el orden en que se aplican. Las vacunas que se aplican sólo en circunstancias especiales se presentan al final del capítulo. En el recuadro acompañante se resumen varias abreviaturas que se utilizan con frecuencia en esta obra y en otras publicaciones relacionadas con vacunas. El campo de las inmunizaciones se encuentra en cambio rápido, y por tanto es importante que el personal sanitario busque la información más actualizada disponible. Las recomendaciones de inmunización mostradas en este capítulo están actualizadas, pero se modifican conforme lo hace la tecnología y según cambie la comprensión de la epidemiología de las enfermedades suscep-

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Inmunizaciones Matthew F. Daley, MD Eric A. F. Simoes, MB, BS, DCH, MD Ann-Christine Nyquist, MD, MSPH

tibles de prevención. Los recursos más útiles para obtener información actualizada en forma regular con respecto a inmunizaciones son las siguientes: 1. National Center for Immunization and Respiratory Diseases de los Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Mantienen una página electrónica con información amplia relacionada con vacunas, lo que incluye los esquemas de vacunación recomendados por el Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), esquemas de vacunación, declaraciones de información con respecto a vacunas, información para proveedores y público en general y vínculos con otros materiales de vacunas. Se encuentra disponible en http:// www.cdc.gov/vaccines. 2. CDC Contact Center. El centro de información de los CDC proporciona servicios al público en general y a profesionales de los servicios de salud con respecto a diversos aspectos relacionados con la salud, lo que incluye a las inmunizaciones, las 24 h al día, siete días por semana al número telefónico 1-800232-4636 (inglés y español). 3. The Red Book: Report of the Committee on Infectious Disease. La American Academy of Pediatrics (AAP) publica esta obra a intervalos de dos o tres años. The Red Book 2006 está disponible en la AAP. En la revista Pediatrics se publican actualizaciones a las cuales se puede tener acceso en la dirección electrónica http://aapredbook.aappublications.org. 4. Immunization Action Coalition. Organización no lucrativa que elabora y distribuye material educativo para el personal sanitario y el público en general en relación con las vacunas. Todos los materiales se proporcionan sin costo y se puede tener acceso a ellos en la dirección electrónica http://www.immunize.org. 5. Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR). Publicado en forma semanal por los CDC (Atlanta, GA, 30333). Disponible en: http://www.cdc.gov/mmwr.

▼ ESTÁNDARES PARA LAS PRÁCTICAS DE INMUNIZACIÓN EN LA POBLACIÓN PEDIÁTRICA En Estados Unidos, cada lactante necesita entre 25 y 26 dosis de vacuna hacia los 18 años de edad para estar protegido contra 14 enfermedades que afectan a la población infantil. En el año 2006, la

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INMUNIZACIONES ABREVIATURAS RELACIONADAS CON VACUNAS ACIP

Advisory Committee on Immunization Practices

BCG

Vacuna del bacilo de Calmette-Guérin, contra la tuberculosis

DT

Toxoides diftérico y tetánico para pacientes pediátricos

DTaP

Vacuna con toxoides diftérico y tetánico y acelular de tos ferina para población pediátrica

DTP

Toxoides diftérico y tetánico y vacuna con células enteras para tos ferina

HBIG

Inmunoglobulina contra hepatitis B

HBsAg

Antígeno de superficie de hepatitis B

HepA

Vacuna contra la hepatitis A

HepB

Vacuna contra la hepatitis B

Hib

Haemophilus influenzae tipo b

VIH

Virus de la inmunodeficiencia humana

HPV

Virus del papiloma humano

IPV

Vacuna de poliovirus inactivado

LAIV

Vacuna de la influenza de virus vivos atenuados

MCV4

Vacuna antimeningocócica conjugada

MMR

Vacuna de sarampión-parotiditis-rubéola

MMRV

Vacuna contra sarampión-parotiditis-rubéola-varicela

MPSV

Vacuna con polisacáridos de meningococo

OPV

Vacuna de poliovirus oral

PCV7

Vacuna conjugada antineumocócica con siete serotipos

PPV23

Vacuna de polisacáridos de neumococo con 23 serotipos

TB

Tuberculosis

Td

Toxoide tetánico y diftérico para adultos

Tdap

Vacuna con toxoide tetánico, toxoide diftérico reducido y acelular de tos ferina para adolescentes y adultos

TIV

Vacuna de la influenza con virus inactivados, equivalente

VAERS

Vaccine Adverse Events Reporting System

VAR

Vacuna contra el virus de la varicela

VIS

Vaccine Information Statement

VSD

Vaccine Safety Datalink

VZIg

Inmunoglobulina contra virus de varicela-zoster

VZV

Virus de varicela-zoster

tasa de inmunización para niños de 19 a 35 meses de edad para la serie de inmunización infantil habitual fue de 77%, por debajo de

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la meta ideal de 80% establecida en los objetivos nacionales de salud Healthy People 2010. Además, los datos obtenidos del proyecto Vaccine Safety Datalink (VSD) mostraron que sólo 36% de los niños menores de dos años de edad cumplían por completo con las recomendaciones de vacunación: 30% habían perdido una oportunidad de inmunización; 20% recibieron inmunizaciones inapropiadas al aumento de la vacunación y 12% recibieron inmunizaciones innecesarias (con un costo calculado de 26.5 millones de dólares estadounidenses). La AAP recomienda seguir las prácticas específicas que se ha demostrado mejoran estos defectos: (1) enviar recordatorios y notificaciones a los cuidadores; (2) proporcionar información durante todas las visitas; (3) mediciones periódicas de las tasas de vacunación, y (4) órdenes permanentes para vacunación. El National Childhood Vaccine Injury Act de 1986 requiere que para cada vacuna incluida en el programa Vaccine Injury Compensation Program, se debe informar a los cuidadores con respecto a los riesgos y beneficios de la vacunación en una forma estándar, utilizando la información de los Vaccine Information Statements (VIS) elaborados por los CDC. Cada vez que se aplica una vacuna que pertenece al Injury Compensation Program, debe proporcionarse la versión actualizada de VIS al paciente mayor de edad o a su cuidador legal. Es necesario documentar en el expediente médico información que incluya al fabricante de la vacuna, número de lote, fecha de administración y de expiración. También se registra el nombre y dirección de la persona que administra la vacuna, versión de VIS y la fecha, así como el sitio y vía de administración. Las agujas utilizadas para la vacunación deben ser estériles y desechables para reducir la oportunidad de contaminación. Para desinfectar el tapón del contenedor de la vacuna y la piel en el sitio de la inyección es apropiado el uso de solución de alcohol al 70%. La aplicación de una emulsión tópica de lidocaína-prilocaína en el sitio de vacunación 30 a 60 min antes de la inyección reduce el dolor, en especial cuando se administran múltiples vacunas. Es fundamental el cumplimiento con las recomendaciones del fabricante en cuanto a la vía y sitio de administración de las vacunas inyectadas por aspectos de seguridad y eficacia. Todas las vacunas que contienen un coadyuvante deben administrarse por vía intramuscular para evitar la formación de granulomas con necrosis. Con la excepción de la vacuna del bacilo de Calmette-Guérin (BCG), que rara vez se utiliza en Estados Unidos, todas las vacunas se administran por vía intramuscular o subcutánea. Las inyecciones intramusculares se administran en un ángulo de 90° con respecto a la piel, utilizando una aguja con longitud suficiente para alcanzar el tejido muscular, pero no tan larga como para lesionar los nervios, vasos sanguíneos o huesos subyacentes. La región anteroexterna del muslo es el sitio preferido para la vacunación de recién nacidos y niños de hasta dos años de edad, mientras que el músculo deltoides en el brazo es el sitio preferido para niños entre tres y 18 años de edad. La longitud y ubicación deben ser las siguientes: 1.6 cm en recién nacidos, en el muslo; 2.5 cm en lactantes de uno a 12 meses de edad (muslo), 2.5 a 3.2 cm en personas de uno 18 años de edad (muslo) y de 1.6 a 2.5 cm en personas de uno a 18 años de edad (región deltoidea). Las inyecciones subcutáneas se administran en un ángulo de 45° en la cara anteroexterna del muslo (para lactantes menores de 12 meses de edad) o en el área superoexterna del tríceps (para niños de 12 meses de edad y mayores) con una aguja calibre 23 o 25, de 1.6 cm de longitud. No es necesario aspirar con el émbolo de la jeringa antes de la inyección de la vacuna, con base en las recomendaciones de los CDC. Deben utilizarse jeringa y aguja separadas para cada vacuna.

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CAPÍTULO 9

Pueden administrarse muchas combinaciones de vacunas en forma simultánea sin incrementar el riesgo de efectos secundarios o afectar la respuesta inmunitaria. Aquellas con microorganismos inactivados (con excepción de las vacunas para el cólera y la fiebre amarilla) pueden aplicarse en forma simultánea junto o después de otras inmunizaciones. Las vacunas inyectables o por vía nasal con virus vivos, si no se administran el mismo día, deben aplicarse con intervalos de al menos cuatro semanas (p. ej., sarampión, parotiditis-rubéola [MMR] contra varicela [VAR]). Las inmunizaciones extemporáneas con base en el esquema no son indicación para reinicio de la serie de vacunación. La aplicación de dosis adicionales de vacunas contra hepatitis B (HepB), Hib, MMR y VAR no son nocivas, pero la exposición repetida a la vacuna antitetánica con mayor frecuencia de los intervalos recomendados produce reacciones de hipersensibilidad y debe evitarse. Si se ha administrado una inmunoglobulina (Ig) o un hemoderivado, debe retrasarse la aplicación de vacunas de virus vivos por tres a 11 meses, dependiendo del hemoderivado, para evitar la interferencia con la respuesta inmunitaria (p. ej., tres meses para administración de Ig antitetánica, IgE contra hepatitis A, Ig para hepatitis B; cinco a seis meses para Ig contra sarampión o citomegalovirus y 11 meses para Ig intravenosa por enfermedad de Kawasaki). Con el gran número de vacunas disponibles, la posibilidad de intercambio entre éstas es un problema. Todas las marcas comerciales de vacuna conjugada de Hib, HepB y hepatitis A (HepA) son intercambiables. Para las vacunas que contienen antígenos acelulares contra tos ferina se recomienda que se emplee la misma marca comercial, pero cuando se desconoce la marca o no se dispone de la misma, debe utilizarse cualquier vacuna con toxoides diftérico y tetánico y acelular contra tos ferina para continuar el esquema de vacunación. La administración después de periodos más prolongados de los intervalos recomendados no reducen los títulos finales de anticuerpos, y el retraso en la aplicación de las vacunas no requiere el reinicio de la serie. Las vacunas muy pocas veces producen reacciones anafilácticas. Sin embargo, todo profesional que las aplica debe contar con equipo, medicamentos, personal y capacitación para la atención de las urgencias que pueden ocurrir después de la vacunación. CDC: General recommendations on immunization: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep 2006;55(RR-15):1 [PMID: 17136024]. CDC: National, state, and local area vaccination coverage among children aged 19–35 months—United States, 2006. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2007;56:880 [PMID: 17728693]. Mell LK et al: Compliance with national immunization guidelines for children younger than 2 years, 1996–1999. Pediatrics 2005;115:461 [PMID: 15687456].

▼ INMUNIZACIÓN HABITUAL EN NIÑOS Y ADOLESCENTES Cada año, los CDC recomiendan esquemas de inmunización para niños y adolescentes. La variación de estos esquemas puede ser necesaria por circunstancias epidemiológicas o casos clínicos individuales, pero todos estos esquemas sirven como una guía importante para el personal que aplica vacunas. En los esquemas de inmunización, las vacunas se ordenan en términos generales con

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base en la edad a la cual se aplica por primera vez. Por ejemplo, la HepB se administra a recién nacidos al momento del nacimiento, seguida de la aplicación de vacunas contra otro virus, difteria-tétanos-acelular contra tos ferina (DTaP), Hib, vacuna heptavalente neumocócica conjugada (PCV7) y vacunas de poliovirus inactivado (IPV) a partir de los dos meses de edad. En el cuadro 9-1 se propone un programa de vacunación sistemática para lactantes y niños sanos desde el nacimiento hasta los seis años de edad. En el cuadro 9-2 se presenta un esquema de inmunización habitual para personas de siete a 18 años de edad. En el cuadro 9-3 se muestran los esquemas recomendados para niños que no iniciaron la vacunación al momento recomendado durante el primer año de vida. La combinación de vacunas evita la aplicación de un gran número de inyecciones durante una visita a la clínica. Las combinaciones disponibles a la fecha incluyen MMR, sarampión-parotiditis-rubéola-varicela (MMRV) y diversas combinaciones de Hib, HepB, IPV y DTaP, lo que incluye la combinación DTaP-HepBIPV. Se están desarrollando combinaciones adicionales que incluyen algunas vacunas específicas para niños mayores y adolescentes. El personal sanitario no debe combinar vacunas separadas en una sola jeringa a menos que esto haya sido aprobado por la Food and Drug Administration (FDA), porque tal vez se reduzca la eficacia de cada componente de la vacuna.

MANIPULACIÓN SEGURA DE LAS VACUNAS Diversas vacunas y otras sustancias inmunitarias utilizadas en la práctica necesitan diferentes temperaturas de almacenamiento. La mayor parte de ellas nunca debe congelarse. Las vacunas que requieren congelamiento habitual son MMRV, VAR y del herpes zoster. La diseñada contra fiebre amarilla se almacena en congelamiento. Debe revisarse la información que acompaña al producto para conocer en detalle las condiciones y el tiempo de almacenamiento recomendado de la vacuna. CDC: Recommended childhood and adolescent immunization schedule—United States, 2008. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2007;56:Q1–Q4.

SEGURIDAD DE LA INMUNIZACIÓN Ninguna vacuna tiene 100% de eficacia y seguridad, pero después de décadas de experiencia y de varios millones de dosis administradas, las vacunas han demostrado encontrarse entre las intervenciones médicas más seguras. Sin embargo, conforme las enfermedades como sarampión y polio se han tornado sumamente raras en Estados Unidos, los riesgos aparentes de la vacunación han tomado un lugar más prominente en los intereses del público. Cuando se percibió que las enfermedades prevenibles por vacunación eran susceptibles de tratamiento o poco comunes, los riesgos de la vacunación podrían parecer excesivos con respecto a los beneficios, en particular en personas que comprenden mal el riesgo real por la vacunación y la posibilidad de resurgimiento de algunas enfermedades cuando la población no está vacunada en forma apropiada. Las decisiones con respecto a la inmunización, tanto a nivel individual como de la sociedad, deben basarse en información precisa y oportuna. Los padres con dudas con respecto a la seguridad de las vacunas deben ser enviados a páginas electrónicas fiables, como la elaborada por la AAP, la Ameri-

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Cuadro 9–1. Esquema de inmunización recomendado para niños de 0 a 6 años de edad, Estados Unidos, 2008.

Esquema de inmunizaciones recomendado para niños de 0 a 6 años de edad Estados Unidos, 2008 En aquellos que hay fracaso o inician en forma tardía véase el esquema de actualización

Vacuna

Al nacer

Edad

HepB

Hepatitis B1 Rotavirus2 Difteria, tétanos, tos ferina3

1 mes

2 meses

HepB

4 meses

6 meses

Véase nota 1

Rota

Rota

DTaP

DTaP

DTaP

Hib

Hib

Hib

Neumocócica5

PCV

PCV

PCV

Poliovirus inactivado

IPV

IPV

Influenza6 Sarampión, parotiditis, rubéola7 8

Varicela

Hepatitis A9 Meningocócica10 Este calendario, vigente desde el 1 de diciembre de 2007, indica las edades recomendadas para la administración de las vacunas autorizadas para niños de 0 a 6 años de edad. Puede obtenerse información adicional en http://www.cdc.gov/vaccines/recs/schedules. Toda dosis que no se aplicó a la edad recomendada debe administrarse en la siguiente visita médica, siempre que esté indicada y sea factible. Es posible que durante el año se autoricen y recomienden otras vacunas. Las vacunas combinadas autorizadas pueden administrarse siempre que cualquiera de los componentes de la combinación esté indicado, no haya contraindicación con respecto a los otros componentes y estén aprobadas por la Food and

1. Vacuna contra hepatitis B (HepB). (Edad mínima: al nacimiento) Al nacimiento: • Aplicar HepB monovalente a todos los recién nacidos antes del alta hospitalaria. • Si la madre es positiva para el antígeno de superficie de hepatitis B (HBsAg), administrar HepB y 0.5 ml de inmunoglobulina contra hepatitis B (HBIG) en el transcurso de las primeras 12 h de vida. • Si el estado de HBsAg de la madre se desconoce, administrar HepB en el transcurso de las primeras 12 h de vida. Determinar el estado de HBsAg tan pronto como sea posible y si es positiva, aplicar HBIG (antes de la semana de edad). • Si la madre es HBsAg-negativa, la dosis al nacimiento sólo puede retrasarse por orden médica y el informe de laboratorio que lo indique se documenta en el expediente médico del niño. Después de la dosis al nacimiento: • La serie de HepB se completa ya sea con HepB monovalente o una vacuna combinada que contenga HepB. La segunda dosis debe aplicarse entre el primer y segundo meses de edad. La dosis final se administra ≥24 semanas. Los lactantes nacidos de madres HBsAg-positivas deben someterse a la prueba de HBsAg después de completar ≥3 dosis de una serie de HepB autorizada, a la edad de nueve a 18 meses (por lo general en la siguiente consulta de revisión del niño sano). Dosis a los 4 meses de edad: • Es aceptable administrar las cuatro dosis de HepB cuando se aplican las vacunas combinadas después de la dosis al nacimiento. Si se usa HepB monovalente para las dosis siguientes a la del nacimiento, la dosis a los cuatro meses de edad ya no es necesaria.

2. Vacuna contra rotavirus (Rota). (Edad mínima: 6 semanas) • Administrar la primera dosis a las seis a 12 semanas. • No empezar la serie después de los 12 meses de edad. • Aplicar la dosis final de la serie a las 32 semanas de edad. No administrar la dosis después de las 32 semanas. • La información de seguridad y eficacia fuera de estos intervalos de edad es insuficiente.

3. Toxoides tetánico y diftérico y vacuna acelular contra tos ferina (DTaP). (Edad mínima: 6 semanas) • La cuarta dosis de DTaP puede administrarse desde los 12 meses de edad, siempre que hayan transcurrido seis meses desde la tercera dosis. • Aplicar la dosis final de la serie entre los cuatro y seis años de edad.

4. Vacuna conjugada contra Haemophilus influenzae tipo b (Hib). (Edad mínima: 6 semanas) • Si se aplica PRP-OMP a la edad de 2 a 4 meses, no se requiere una dosis a los 6 meses de edad. • Los productos combinados (DTaP/Hib) no deben usarse para la inmunización primaria pero sí como refuerzos después de cualquier vacuna Hib en niños ≥12 meses de edad.

15 meses

18 meses

19 a 23 meses

2a3 años

4a6 años

HepB

Rota

Haemophilus influenzae tipo b

4

12 meses

Véase nota 3

DTaP

4

Hib

PCV

DTaP

PPV

IPV

IPV

Intervalo de edades recomendado

Ciertos grupos de alto riesgo

Influenza (cada año)

MMR

MMR

Varicela HepA (2 dosis)

Varicela

Serie de HepA MCV4

Drug Administration para esa dosis de la serie. Los médicos deben acudir al documento respectivo de la declaración del Advisory Committee on Immunization Practices para consultar las recomendaciones detalladas, lo que incluye condiciones de alto riesgo: http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/ACIP.list.htm. Toda reacción adversa a las vacunas que sea clínicamente significativa debe informarse al Vaccine Adverse Event Reporting System (VAERS). Los lineamientos para obtener y llenar un formulario VAERS están disponibles en el sitio www.vaers.hhs.gov o en el teléfono 800-822-7967 de Estados Unidos.

5. Vacuna neumocócica. (Edad mínima: 6 semanas para la vacuna conjugada neumocócica [PCV]; 2 años para la vacuna de polisacárido neumocócico [PPV]) • Aplicar una dosis de PCV a todo niño sano entre los 24 y 59 meses de edad que tengan cualquier esquema incompleto. • Administrar PPV a niños ≥2 años de edad de ciertos grupos de alto riesgo.

6. Vacuna contra influenza. (Edad mínima: 6 meses para la vacuna trivalente contra la influenza [TIV]; 2 años para la vacuna contra la influenza con virus vivos atenuados [LAIV]) • Se administra en forma anual a todos los niños de 6 a 59 meses de edad y los contactos directos de los niños en dicha edad. • Administrar en forma anual a niños ≥5 años con ciertos factores de riesgo (inclusive personas que habitan en la misma casa) que están en contacto directo con individuos de alto riesgo y para todo niño cuyos padres requieren vacunación. • Para personas sanas de 2 a 49 años (que no tengan alguna enfermedad subyacente que los predisponga a complicaciones de la influenza) puede utilizarse LAIV o TIV. • Los niños a los que se aplica TIV deben recibir 0.25 ml si tienen 6 a 35 meses de edad o 0.5 ml si son ≥3 años. • Los niños <9 años de edad a los que se aplica la vacuna contra la influenza por primera vez o que se vacunaron por primera vez en la temporada anterior pero sólo recibieron una dosis deben recibir 2 dosis (separadas por ≥4 semanas).

7. Vacuna contra sarampión, parotiditis y rubéola (MMR). (Edad mínima: 12 meses) • Aplicar la segunda dosis de MMR a la edad de 4 a 6 años. MMR puede administrarse antes de los 4 a 6 años de edad, siempre y cuando hayan transcurrido ≥4 semanas desde la aplicación de la primera dosis.

8. Vacuna contra varicela. (Edad mínima: 12 meses) • Aplicar la segunda dosis entre los 4 y 6 años de edad; puede administrarse cuando hayan transcurrido ≥3 meses desde la primera dosis. • Si la segunda dosis se aplicó ≥28 días después de la primera, no necesita repetirse.

9. Vacuna contra hepatitis A (HepA). (Edad mínima: 12 meses) • HepA se recomienda para todos los niños de 12 a 23 meses de edad. Las dos dosis de la serie deben administrarse con una separación de por lo menos 6 meses. • Los niños en los que la vacunación aún no se completa para los 2 años de edad pueden vacunarse en las consultas subsiguientes. • HepA es recomendable para algunos otros grupos de niños, inclusive los que se encuentran en áreas donde la vacunación se dirige a niños de mayor edad.

10. Vacuna meningocócica. (Edad mínima: 2 años para la vacuna de conjugado

meningocócico (MCV4) y para la vacuna de polisacárido meningocócico (MPSV4) ) • Administrar MCV4 a niños de 2 a 10 años de edad con deficiencia terminal del complemento o asplenia anatómica o funcional y ciertos grupos de alto riesgo. MPSV4 también es aceptable. • Aplicar MCV4 a personas que recibieron MPSV4 tres o más años antes y permanecen con riesgo alto de enfermedad meningocócica.

Los esquemas de inmunizaciones recomendados para personas de 0 a 18 años de edad están aprobados por el Advisory Committee on Immunization Practices (www.cdc.gov/vaccines/recs/acip). La American Academy of Pediatrics (http://www.aap.org) y la American Academy of Family Physicians (http://www.aafp.org). Department of Health and Human Services • Centers for Disease Control and Prevention • Safer • Healthier • People TM

(Tomado de Centers for Disease Control and Prevention: Recommended childhood and adolescent immunization schedules—United States, 2008. MMWR Morbid Mortal Wkly Rep 2007;56:Q1-Q4.)

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Cuadro 9–2. Esquema de inmunización recomendado para personas de 7 a 18 años de edad, Estados Unidos, 2008.

Esquema de inmunizaciones recomendado para niños de 7 a 18 años de edad

Estados Unidos, 2008

Para pacientes con fracaso o inicio en forma tardía véanse las líneas sombreadas para la actualización del esquema

Vacuna

Edad

7 a 10 años

1

Tétanos, difteria, tos ferina

Véase nota 1

Virus del papiloma humano2

Véase nota 2

Meningocócica3

11 a 12 años

13 a 18 años Tdap

Tdap HPV (3 dosis)

Serie de HPV

MCV4

MCV4

4

MCV4

Intervalo de edades recomendado

PPV

Neumocócica

Influenza (cada año)

5

Influenza

Actualización de vacunas

Serie de HepA

Hepatitis A6

Serie de HepB

Hepatitis B7

Serie de IPV

8

Poliovirus inactivado

Serie de MMR

9

Sarampión, parotiditis, rubéola 10

Varicela

Ciertos grupos de alto riesgo

Serie de varicela

Este calendario, vigente desde el 1 de diciembre de 2007, indica las edades recomendadas para la administración de las vacunas autorizadas para niños de siete a 18 años. Puede encontrarse información adicional en www.cdc.gov/vaccines/recs/schedules. Cualquier dosis que no se aplique a la edad recomendada debe administrarse en la siguiente visita médica, siempre que esté indicada y sea factible. Es posible que durante el año se autoricen y recomienden otras vacunas. Las vacunas combinadas autorizadas pueden administrarse siempre que cualquiera de los componentes de la combinación esté indicado, no haya contraindicación con respecto a los otros componentes y estén aprobados por la Food and

Drug Administration para esa dosis de la serie. Los médicos deben recurrir al documento respectivo de la declaración del Advisory Committee on Immunization Practices para consultar las recomendaciones detalladas para situaciones de riesgo: http://www.cdc. gov/vaccines/pubs/ACIP-list.htm. Toda reacción adversa a las vacunas que sea clínicamente significativa debe informarse al Vaccine Adverse Event Reporting System (VAERS). Los lineamientos para obtener y llenar un formulario VAERS están disponibles en el sitio www.vaers.hhs.gov o el teléfono 800-822-7967 de Estados Unidos.

1. Toxoides tetánico y diftérico, y vacuna acelular contra tos ferina (Tdap). (Edad mínima: 10 u 11 años, de acuerdo con la marca comercial utilizada)

• Aplicar cada año a personas con ciertos factores de riesgo, personal sanitario y otros individuos (inclusive los que viven bajo el mismo techo) en contacto directo con personas de los grupos de alto riesgo. • Los niños <9 años de edad a los que se aplica la vacuna contra la influenza por primera vez o que se vacunaron por primera vez en la temporada anterior pero sólo recibieron una dosis deben recibir 2 dosis (separadas por ≥4 semanas). • Para personas sanas no embarazadas (aquellas que no tienen enfermedades subyacentes que las predispongan a complicaciones de la influenza) puede utilizarse LAIV o TIV entre los dos y 49 años de edad.

• Administrar a la edad de 11 a 12 años a quienes completaron la serie de vacunación DTP/DTaP recomendada para la niñez y aún no reciben la dosis de refuerzo de la vacuna con toxoides diftérico y tetánico (Td).

• Los adolescentes de 13 a 18 años que no se aplicaron la dosis de refuerzo de Td/Tdap a los 11 a 12 años deben recibir una sola dosis de Tdap cinco años después de la última dosis de Td/DTap.

2. Vacuna contra virus del papiloma humano (HPV). (Edad mínima: 9 años) • Aplicar la primera dosis de la serie de la vacuna contra HPV a mujeres de 11 a 12 años de edad. • Aplicar la segunda dosis 2 meses después de la primera y la tercera, 6 meses después de la primera dosis. • Administrar la serie de vacuna contra HPV a mujeres de 13 a 18 años de edad si no se vacunaron antes.

3. Vacuna meningocócica. • Administrar MCV4 a la edad de 11 a 12 años y a los adolescentes de 13 a 18 años que no se han vacunado. MPSV4 es una alternativa aceptable. • Aplicar MCV4 a los universitarios de primer ingreso que no están vacunados y que vivirán en los dormitorios universitarios. • MCV4 se recomienda para niños de 2 a 10 años de edad con deficiencia terminal de complemento o asplenia anatómica o funcional y ciertos grupos de alto riesgo. • Las personas que recibieron MPSV4 tres o más años antes y permanecen en riesgo alto de enfermedad meningocócica deben vacunarse con MCV4.

4. Vacuna de polisacárido neumocócico (PPV). • Aplicar a ciertos grupos de alto riesgo.

5. Vacuna contra influenza.

6. Vacuna contra hepatitis A (HepA). • Las 2 dosis de la serie deben administrarse con una separación de por lo menos 6 meses. • HepA se recomienda para ciertos grupos de niños, inclusive aquellos de áreas donde los programas de vacunación se dirigen a niños más grandes.

7. Vacuna contra hepatitis B (HepB). • Aplicar la serie de 3 dosis a quienes no se han vacunado. • Se autorizó una serie de 2 dosis de una marca comercial disponible en el mercado para niños de 11 a 15 años de edad.

8. Vacuna de poliovirus inactivado (IPV). • Los niños que recibieron la serie completa de IPV o poliovirus oral (OPV) no necesitan una cuarta dosis si la tercera se administró ≥4 años de edad. • Si tanto OPV como IPV se aplicaron como parte de una serie, debe administrarse un total de 4 dosis sin importar la edad actual del niño.

9. Vacuna contra sarampión, parotiditis y rubéola (MMR). • Si aún no se vacuna, administrar 2 dosis de MMR durante cualquier consulta, con una separación ≥4 semanas entre dosis.

10. Vacuna contra la varicela. • Administrar 2 dosis de vacuna contra varicela a individuos menores de 13 años de edad con una separación de por lo menos 3 meses. No repetir la segunda dosis si se aplicó ≥28 días después de la primera. • Aplicar 2 dosis de vacuna contra varicela a personas ≥13 años de edad con una separación de por lo menos 4 semanas.

• Se administra en forma anual a todos los contactos cercanos de niños con edad entre cero y 59 meses. Los esquemas de inmunizaciones recomendados para personas de 0 a 18 años de edad están aprobados por el Advisory Committee on Immunization Practices (www.cdc.gov/vaccines/recs/acip), la American Academy of Pediatrics (http://www.aap.org) y la American Academy of Family Physicians (http://www.aafp.org). Department of Health and Human Services • Centers for Disease Control and Prevention • Safer • Healthier • People TM

(Tomado de Centers for Disease Control and Prevention: Recommended childhood and adolescent immunization schedule—United States, 2008. MMVR, Morb Mortal Wkly Rep 2007;56:Q1-Q4, 2007.)

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Cuadro 9–3. Actualización del esquema de vacunas para personas de cuatro meses a 18 años de edad que iniciaron tarde o que se atrasaron más de 1 mes, Estados Unidos, 2008.

Actualización del esquema de vacunas para personas de cuatro meses Estados Unidos, 2008 a 18 años de edad que iniciaron tarde o que se atrasaron más de un mes El cuadro siguiente provee esquemas de actualización e intervalos mínimos entre dosis para niños cuyas vacunas se retrasaron. No es necesario volver a empezar una serie de vacunas, sin importar el tiempo que haya transcurrido entre las dosis. Utilizar la sección adecuada para la edad del niño. ESQUEMA DE ACTUALIZACIÓN PARA PERSONAS DE CUATRO MESES A SEIS AÑOS DE EDAD

Vacuna 1

Hepatitis B

Rotavirus2 Difteria, tétanos, tos ferina3

Edad mínima para la primera dosis

Primera a segunda dosis

Al nacimiento

4 sem

6 sem

4 sem

4 sem

4 sem

4 sem

4 sem

4 sem4

8 sem (como dosis final)

6 sem

si la primera dosis se aplicó entre los 12 y 14 meses de edad

No es necesaria otra dosis

si la primera dosis se aplicó ≥15 meses de edad

Tercera a cuarta dosis

Cuarta a quinta dosis

6 meses

6 meses3

(y 16 semanas después de la primera dosis)

6 sem

si la primera dosis se aplicó <12 meses de edad

Haemophilus influenzae tipo b4

Intervalo mínimo entre dosis Segunda a tercera dosis 8 sem

si la edad actual es <12 meses

8 sem (como dosis final)4

8 sem (como dosis final) Esta dosis sólo es necesaria para niños de 12 meses a 5 años de edad que recibieron 3 dosis antes de los 12 meses

si la edad actual es ≥12 meses y la segunda dosis se aplicó <15 meses de edad

No es necesaria otra dosis

si la dosis previa se aplicó ≥15 meses de edad

4 sem

si la primera dosis se aplicó <12 meses de edad y en la actualidad el niño tiene <24 meses de edad

Neumocócica5

8 sem (como dosis final)

6 sem

si la primera dosis se aplicó ≥12 meses de edad o si en la actualidad el niño tiene 24 a 59 meses de edad

No es necesaria otra dosis para niños sanos si la primera dosis se aplicó ≥24 meses de edad

Poliovirus inactivado6

4 sem

6 sem

Sarampión, parotiditis, rubéola7 12 meses Varicela8 Hepatitis A9

4 sem

si la edad actual es <12 meses

8 sem (como dosis final)

si la edad actual es ≥12 meses

No es necesaria otra dosis para niños sanos si la dosis previa se aplicó ≥24 meses de edad

8 sem (como dosis final) Esta dosis sólo es necesaria para niños de 12 meses a 5 años de edad que recibieron 3 dosis antes de los 12 meses

4 sem6

4 sem

4 sem

12 meses

3 meses

12 meses

6 meses

ESQUEMA DE ACTUALIZACIÓN PARA PERSONAS DE 7 A 18 AÑOS DE EDAD Tétanos, difteria/ tétanos, difteria, tos ferina10

4 sem

7 años10

4 sem

9 años

4 sem

Hepatitis A9

12 meses

6 meses

Hepatitis B1

Al nacimiento

Virus del papiloma humano11

6 meses

6 meses

si la primera dosis se aplicó <12 meses de edad

si la primera dosis se administró ≥12 meses de edad

4 sem

6 sem Poliovirus inactivado6 Sarampión, parotiditis, rubéola7 12 meses

Varicela8

si la primera dosis se administró <12 años de edad

4 sem

12 sem

(y 24 semanas después de la primera dosis)

8 sem

(y 16 sem después de la primera dosis)

4 sem

4 sem6

4 sem 4 sem

si la primera dosis se aplicó ≥13 años de edad

12 meses

3 meses

si la primera dosis se administró <13 años de edad 1. Vacuna contra hepatitis B (HepB). • Administrar la serie de 3 dosis a quienes no están vacunados. • Se autorizó una serie de 2 dosis de una marca comercial disponible en el mercado para niños de 11 a 15 años de edad. 2. Vacuna contra rotavirus (Rota).

• No iniciar la serie después de las 12 semanas de vida. • Aplicar la dosis final de la serie a las 32 semanas de edad. • No administrar una dosis después de esta edad. • La información de seguridad y eficacia fuera de estos intervalos de edad son insuficientes. 3. Toxoides diftérico y tetánico y vacuna acelular contra tos ferina (DTaP).

• La quinta dosis no es necesaria si la cuarta se aplicó ≥4 años de edad. • La DTaP no está indicada para personas ≥7 años de edad. 4. Vacuna conjugada contra Haemophilus influenzae tipo b (Hib).

• La vacuna no suele recomendarse para niños ≥5 años de edad. • Si la edad actual es <12 meses y las primeras 2 dosis fueron PRP-OMP, la tercera (y última) debe administrarse entre los 12 y 15 meses de edad y por lo menos 8 semanas después de la segunda dosis. • Si la primera dosis se aplicó entre los 7 y 11 meses de edad, administrar 2 dosis separadas por 4 semanas además de un refuerzo entre los 12 y 15 meses de edad. 5. Vacuna neumocócica conjugada (PCV).

• Admionistrar una dosis de PCV a todo niño sano con edad de 24 a 59 meses con esquema de vacunación incompleto.

• Para niños con enfermedades subyacentes se administran dos dosius de PCV con intervalo de al menos 8 semanas si con anterioridad recibieron menos de tres dosis o una dosis de PCV sin con anterioridad recibieron tres dosis. 6. Vacuna de poliovirus inactivado (IPV). • Para niños que recibieron la serie completa de IPV o de poliovirus oral (OPV), no es necesaria una cuarta dosis si la tercera se aplicó ≥4 años de edad.

• Si se aplicaron OPV e IPV como parte de una serie, deben administrarse 4 dosis, sin importar la edad actual del niño.

• IPV no se recomienda en forma habitual para personas ≥18 años de edad. 7. Vacuna contra sarampión, parotiditis y rubéola (MMR).

• La segunda dosis de MMR se recomienda de manera sistemática entre los 4 y 6 años de edad pero puede aplicarse antes si se desea.

• Si no se vacunó antes, aplicar dos dosis de MMR durante cualquier consulta con una separación ≥4 semanas entre dosis. 8. Vacuna contra varicela.

• La segunda dosis de la vacuna contra varicela se recomienda de manera sistemática entre los 4 y 6 años de edad pero puede aplicarse antes si se desea.

• No repetir la segunda dosis a <13 años de edad si se aplicó ≥28 días después de la primera dosis. 9. Vacuna contra hepatitis A (HepA).

• HepA se recomienda para cierto grupo de niños, inclusive los que viven en áreas donde los programas de vacunación se dirigen a niños de más edad. Véase MMWR 2006; 55 (No.RR-7): 1-23. 10. Vacuna con toxoides de tétanos y difteria (Td) y toxoides tetánico y diftérico y vacuna acelular contra tos ferina (Tdap).

• Tdap debe sustituirse por una dosis única de Td en la serie primaria de actualización o como un refuerzo si la edad es adecuada: usar Td para otras dosis.

• Se aconseja un intervalo de 5 años desde la última dosis de Td cuando se usa Tdap como dosis de refuerzo. Se necesita una dosis de refuerzo (cuarta) si cualquiera de las dosis previas se aplicó <12 meses de edad. Consultar las recomendaciones de ACIP para mayor información. Véase MMWR 2006; 55 (No. RR-3). 11. Vacuna contra el virus del papiloma humano (HPV).

• Aplicar la serie de la vacuna HPV a mujeres de 13 a 18 años de edad si aún no se vacunan.

Puede encontrarse información para reportar reacciones después de inmunización en http://www.vaers.hhs.gov o por teléfono a través de la línea de información gratuita nacional las 24 h del día al 800-822-7967 en Estados Unidos. Los casos de sospecha de enfermedades prevenibles mediante vacunas deben informarse al departamento de salud local o estatal. Información adicional, que incluye precauciones y contraindicaciones para la inmunización, está disponible en el National Center for Immunization and Respiratory Diseases en http://www.cdc.gov/vaccines o al teléfono 800-CDC-INFO (800-232-4636) en Estados Unidos.

(Tomado de Centers for Disease Control and Prevention: Recommended childhood and adolescent immunization schedules—United States 2008. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2007;56:Q1-Q4.

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CAPÍTULO 9

can Academy of Family Physicians (AAFP), los CDC (http://www. cdc.gov/vaccines) y la Immunization Action Coalition (http:// www.immunize.org). Los estándares de seguridad para todas las vacunas autorizadas para su uso en Estados Unidos son establecidos por la FDA e incluyen la revisión regular de las técnicas de fabricación así como de la producción de los lotes de vacunas. Por décadas no se han reportado incidentes de contaminación bacteriana o vírica al nivel de la fabricación. Todas las vacunas tienen ciertas contraindicaciones y precauciones que guían su administración. Una contraindicación indica que el receptor potencial de la vacuna se encuentra en alto riesgo de presentar eventos adversos graves. Ésta no debe administrarse cuando existe una contraindicación para su aplicación, en tanto que una precaución indica que alguna circunstancia podría incrementar el riesgo de eventos adversos o disminuir la eficacia de la vacuna. En el caso de las precauciones, los riesgos y beneficios de la vacunación deben sopesarse de manera cuidadosa antes de tomar una decisión con respecto a la inmunización. A menudo las precauciones son transitorias, y en estos casos la vacunación puede reanudarse una vez que la precaución ya no aplique. Las contraindicaciones y precauciones se enumeran a continuación de cada vacuna. Se cuenta con información detallada elaborada por los CDC, en la información que acompaña a la vacuna y en el AAP Red Book.

Salud de los niños Las enfermedades agudas leves, con o sin febrícula, no son contraindicaciones para la vacunación porque no existe evidencia de que la aplicación bajo estas condiciones incremente la tasa de efectos adversos o disminución de la eficacia. Una enfermedad febril moderada a grave puede ser una razón para posponer la vacunación. No es necesaria la exploración física sistemática ni la medición de la temperatura antes de la inmunización en lactantes y niños sanos.

Niños con enfermedades crónicas La mayor parte de las enfermedades crónicas no es contraindicación para la vacunación; de hecho, los niños con enfermedades crónicas pueden encontrarse en mayor riesgo de complicaciones por enfermedades prevenibles con la inmunización, como la gripe y la infección neumocócica. Un buen ejemplo son los recién nacidos prematuros, los cuales deben ser inmunizados con base en su edad cronológica, no en la edad gestacional. Las dosis de vacuna no deben reducirse en recién nacidos prematuros o con bajo peso al nacimiento. Una excepción para esta regla son los niños con enfermedades progresivas del sistema nervioso central. La vacunación con DTaP debe diferirse hasta que el estado neurológico del niño se haya aclarado y se encuentre más estable.

Niños con inmunodeficiencia Los niños con inmunodeficiencia congénita no deben ser inmunizados con vacunas con virus vivos (vacuna oral contra la polio [OPV], MMR, VAR, MMRV, fiebre amarilla o vacuna de la influenza con virus vivos atenuados [LAIV]] o con bacterias vivas (BCG o vacuna contra la tifoidea). Dependiendo de la naturaleza de la inmunodeficiencia, otras vacunas son seguras, pero podrían

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no desencadenar una respuesta inmunitaria eficaz. A niños con cáncer y aquellos que reciben corticoesteroides en dosis altas o fármacos inmunosupresores no se les deben administrar vacunas con virus o bacterias vivos. Esta contraindicación no aplica si el cáncer se encuentra en remisión y no se ha administrado quimioterapia por al menos 90 días. Las vacunas de virus vivos también pueden administrarse a niños previamente sanos que recibieron dosis bajas o moderadas de corticoesteroides (definidas como dosis de hasta 2 mg/kg/día de prednisona o la dosis equivalente de ésta, con una dosis máxima de 20 mg por día) por menos de 14 días; niños que reciben corticoesteroides de acción corta en días alternos, aquellos que reciben tratamiento de sustitución a dosis fisiológicas de corticoesteroides sin inmunodeficiencia y en niños que reciben corticoesteroides tópicos, inhalados o intraarticulares únicamente. Las contraindicaciones para vacunas con patógenos vivos también aplican a niños con infecciones por VIH con inmunodepresión grave. En general, aquellos que reciben MMRV deben tener al menos 15% de células CD4 y un recuento de linfocitos CD4 equivalente a la clase inmunitaria 2 de los CDC. Se recomienda la aplicación de MMRV para estos niños a los 12 meses de edad (después de los seis meses durante un brote epidémico). La dosis de refuerzo puede administrarse un mes después, pero las dosis que se aplican antes del año de edad no se consideran parte de una serie completa. La vacunación contra la varicela no se recomienda para niños infectados con VIH con recuentos de células CD4 similares a los mencionados antes. La OPV está contraindicada y en Estados Unidos ya no se recomienda su uso. La ACIP recomienda la vacunación sistemática de todos los niños sólo con la vacuna IPV. Aquellos con inmunodeficiencia no deben exponerse a OPV a través de contactos caseros. MMRV y VAR no están contraindicadas en contactos caseros de niños con inmunodepresión.

Niños con alergia o hipersensibilidad Son poco comunes las reacciones de hipersensibilidad después de la vacunación (1.53 casos/millón de dosis). En términos generales son atribuibles a componentes presentes en bajas cantidades en la vacuna, diferentes a los antígenos mismos; por ejemplo, MMRV, IPV y VAR contienen cantidades muy pequeñas de neomicina, IPV contiene cantidades insignificantes de estreptomicina y polimixina B. Los niños con respuestas anafilácticas conocidas a estos antibióticos no deben recibir tales inmunizaciones. En las vacunas con virus vivos de influenza y para la fiebre amarilla se pueden encontrar pequeñas cantidades de antígenos de huevo; no deben administrarse en niños que han tenido reacciones anafilácticas al huevo; aquellos con reacciones menos graves al huevo pueden ser vacunados con seguridad. Algunas vacunas (MMR, MMRV y VAR) contienen gelatina, una sustancia a la cual algunas personas saben que desarrollan reacciones anafilácticas. Para toda persona con antecedente conocido de reacción anafiláctica a cualquier componente de la vacuna, debe revisarse la información anexa a la vacuna y en caso necesario solicitar valoración adicional por un alergólogo pediatra.

Circunstancias especiales En los CDC (http://www.cdc.gov/vaccines) y en el AAP Red Book se encuentran disponibles las recomendaciones detalladas para recién nacidos prematuros con bajo peso al nacimiento, pacientes

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INMUNIZACIONES

Vigilancia de la seguridad de las vacunas Los médicos que administran vacunas están obligados a reportar los eventos adversos graves después de inmunizaciones al Vaccine Adverse Events Reporting System (VAERS). Es un programa de vigilancia pasiva para analizar la seguridad de las vacunas en cooperación con los CDC y la FDA. Los reportes de posibles eventos adversos relacionados con la inmunización deben realizarse a través de la Internet o por correo. Puede establecerse contacto con VAERS en la dirección electrónica http://vaers.hhs.gov o al número telefónico 1-800-822-7967. Los CDC también llevan a cabo numerosos estudios utilizando grandes bases de datos vinculadas con equipos de cómputo que cuentan con registros médicos y de vacunación. El proyecto VSD es una red de organizaciones de conservación de la salud que comparten información sobre inmunizaciones, resultados médicos y posibles factores de confusión, que sirve como una herramienta útil para acumular y analizar datos conforme surgen nuevos problemas con la vacunación. AAP: Red Book: 2006 Report of the Committee on Infectious Diseases, 27th ed. American Academy of Pediatrics, 2006. Bohlke K et al: Risk of anaphylaxis after vaccination of children and adolescents. Pediatrics 2003;112:815 [PMID: 14523172]. CDC: General recommendations on immunization: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep 2006;55(RR-15):1 [PMID: 17136024]. Davis RL et al: Active surveillance of vaccine safety: a system to detect early signs of adverse events. Epidemiology 2005;16:336 [PMID: 15824549]. Iskander JK et al: The role of the Vaccine Adverse Event Reporting system (VAERS) in monitoring vaccine safety. Pediatr Ann 2004;33:599 [PMID: 15462575].

VACUNACIÓN CONTRA LA HEPATITIS B La incidencia de casos reportados de hepatitis B aguda ha disminuido en forma espectacular en Estados Unidos, lo que se atribuye en gran medida a la vacunación. Con base en los datos de vigilancia de 2005, la frecuencia de hepatitis B aguda ha disminuido en 71% desde 1990, a la tasa más baja desde que se inició la medición. La mayor reducción se ha observado en niños menores de 15 años de edad, en quienes las tasas disminuyeron en 98%. El éxito en la reducción de la frecuencia de hepatitis B se debe, en gran parte, a una estrategia de prevención amplia para este virus, que inició en el año 1991. Los cuatro elementos centrales en este método fueron: (1) la vacunación de todos los niños desde el nacimiento; (2) detección sistemática de toda mujer embarazada en busca de infección por hepatitis B y la administración de inmunoglobulina contra hepatitis B (HBIg) a todos los recién nacidos hijos de madres infectadas; (3) vacunación sistemática de todo niño y adolescente no vacunado, y (4) la vacunación de adultos con alto riesgo de infección para hepatitis B. Pese a las altas tasas de inmunización logradas en niños pequeños (en el año 2006 había inmunización plena en más de 93%

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de los niños) como nación, Estados Unidos ha tenido menos éxito en la identificación de madres infectadas con virus de la hepatitis B y en la inmunización de adultos con alto riesgo. Se calcula que de las 23 000 madres que tienen hijos cada año y que son positivas para antígeno de superficie de hepatitis B (HBsAg), sólo se identifican 9 000 casos durante la detección prenatal. Esta circunstancia representa una pérdida significativa de oportunidades para la prevención, dado que la administración de vacuna de la hepatitis B (HepB) en combinación con HBIg tiene eficacia de 95% para prevenir la transmisión del virus de madre a hijo. De la misma forma, mientras que HepB sola tiene una eficacia de 90 a 95% para la prevención de la hepatitis B, sólo 45% de los adultos con riesgo alto han recibido la vacuna. Toda mujer embarazada debe someterse a pruebas de detección para HBsAg. Los hijos nacidos de madres positivas para HBsAg deben recibir HepB y HBIg inmediatamente después del nacimiento. Los recién nacidos hijos de madres en quienes se desconoce el estado de HBsAg deben recibir la vacuna (pero no HBIg) en las 12 h siguientes al nacimiento. En tales circunstancias, debe establecerse tan pronto como sea posible el estado de HBsAg de la madre durante la hospitalización, y se administra HBIg al recién nacido si ella es positiva para HBsAg. En todos los niños debe iniciarse la inmunización contra hepatitis B al momento del nacimiento, administrando la primera dosis antes del alta hospitalaria. Dada la importancia de la dosis al nacimiento de HepB para prevenir la infección perinatal, la ACIP ha recomendado que toda decisión para diferir la dosis al nacimiento requiere una explicación en el expediente médico, acompañado de una copia de resultados negativos en la prueba materna para HBsAg a lo largo del embarazo en cuestión. Se recomienda la vacunación sistemática con tres dosis de HepB para todo recién nacido y todo niño sin vacunación previa con edades de cero a 18 años. También se dispone de un esquema de dos dosis para adolescentes. Además, las personas de 19 años y mayores con incremento en el riesgo de exposición al virus de la hepatitis B deben recibir la vacuna. Esto incluye a varones que tienen relaciones sexuales con varones, personas con múltiples parejas sexuales, usuarios de drogas inyectadas, personas que reciben concentrados de factores de coagulación, pacientes en hemodiálisis, contactos caseros y contactos sexuales de personas con hepatitis B crónica, viajeros que permanecerán por periodos prolongados en áreas endémicas y para todo el personal sanitario. La detección de marcadores de infección antigua antes de la vacunación por lo general no está indicada para niños y adolescentes, pero debe considerarse en adultos de alto riesgo. La vacuna HepB consiste en subunidades inactivadas del virus, y las vacunas no son infecciosas, por lo que no están contraindicadas en individuos con inmunodepresión o en mujeres embarazadas.

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pediátricos que recibieron trasplantes, estadounidenses nativos u originarios de Alaska, niños internados en instituciones o en comunidades militares, refugiados, inmigrantes o viajeros.

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Vacunas disponibles

1. Vacuna contra la hepatitis B (Recombivax HB) contiene sólo HepB recombinante. 2. Vacuna contra la hepatitis B (Engerix-B) contiene sólo HepB recombinante. 3. Vacuna contra hepatitis B-Hib (Comvax) contiene las vacunas contra hepatitis B y Hib. 4. DTaP-HepB-IPV (Pediarix) contiene vacunas contra difteria, tétanos, tos ferina, hepatitis B y poliovirus.

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CAPÍTULO 9

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Únicamente las vacunas con un solo antígeno (Recombivax HB y Engerix-B) pueden administrarse desde el nacimiento a las seis semanas de edad. Toda vacuna simple o combinada mencionada antes debe ser utilizada para completar el esquema de vacunación contra hepatitis B. Se ha eliminado el timerosal de todas las preparaciones pediátricas de HepB. Se dispone de una vacuna combinada contra hepatitis A y hepatitis B, pero en Estados Unidos sólo está autorizado para personas de 18 años de edad y mayores.

Dosificación y esquema de administración

HepB se recomienda para todos los lactantes y niños estadounidenses. El cuadro 9-4 presenta el esquema de vacunación en recién nacidos, dependiendo del estado materno de HBsAg. Los recién nacidos hijos de madres con resultados positivos o desconocidos para HBsAg deben recibir la vacuna HepB en las 12 h siguientes al nacimiento. Los hijos de madres con resultados ne-

gativos en la prueba de HBsAg deben recibir la vacuna antes del alta hospitalaria. Para niños menores de 11 años de edad que no recibieron la vacuna con anterioridad, se necesitan tres dosis intramusculares de HepB. Los adolescentes con edades de 11 a 15 años tienen dos opciones: el esquema estándar pediátrico con tres dosis o dos dosis de la presentación para adultos, Recombivax HB (1.0 ml por dosis), con la administración de la segunda dosis cuatro a seis meses después de la primera. La administración simultánea con otras vacunas en sitios diferentes es segura y eficaz. La vacuna debe administrarse por vía intramuscular en la región anteroexterna del muslo o de la región deltoidea, lo que depende de la edad y talla del paciente. En ciertos pacientes puede haber reducción de la respuesta inmunitaria a la vacunación con HepB, lo que incluye a recién nacidos prematuros con pesos inferiores a los miligramos al nacimiento, individuos con inmunodepresión y aquellos que recibieron diálisis. Los recién nacidos prematuros con madres positivas

Cuadro 9–4. Esquemas de vacunación contra hepatitis B para recién nacidos, con base en el resultado de las pruebas de antígeno de superficie contra hepatitis B (HBsAg) en la madre.a Vacuna con un solo antígeno Estado de HBsAg de la madre Positivo

Desconocidoe

Negativo

Dosis

Vacuna con un solo antígeno + vacuna combinada

Edad

Dosis

Edad

1b

Al nacimiento (≤12 h)

1b

Al nacimiento (≤12 h)

HBIgc

Al nacimiento (≤12 h)

HBIg

Al nacimiento (≤12 h)

2

1 a 2 meses

2

2 meses

3

4 meses

3d

6 meses

4d

6 meses (Pediarix) o 12 a 15 meses (Comvax)

1b

Al nacimiento (≤12 h)

1b

Al nacimiento (≤12 h)

2

1 a 2 meses

2

2 meses

3

4 meses

3d

6 meses

4d

6 meses (Pediarix) o 12 a 15 meses (Comvax)

1b,f

Al nacimiento (antes del alta)

1b,f

Al nacimiento (antes del alta)

2

1 a 2 meses

2

2 meses

3

4 meses

4d

6 meses (Pediarix) o 12 a 15 meses (Comvax)

3d

6 a 18 meses

aVéase

el texto para la vacunación de recién nacidos prematuros con peso inferior a 2 000 g. HB o Engerix-B deben utilizarse para la dosis al nacimiento. Comvax y Pediarix no pueden administrarse al nacimiento o antes de las seis semanas de edad. cLa inmunoglobulina contra hepatitis B (HBIg) debe administrarse por vía intramuscular en un sitio separado al de la aplicación de la vacuna (0.5 ml). dLa dosis final de la serie de vacunación no debe administrarse antes de las 24 semanas de edad (164 días). e Se deben tomar muestras de sangre a la madre con realización de pruebas para HBsAg tan pronto como sea posible después de la hospitalización para el parto; si se encuentra que la madre es positiva para HBsAg, el recién nacido debe recibir HBIg tan pronto como sea posible, pero no después de los siete días de vida. fSólo en casos selectos y en circunstancias poco comunes, pero la primera dosis debe retrasarse hasta después del alta hospitalaria para recién nacidos con pesos ≥2 000 g y con madres negativas para HBsAg, pero sólo con orden del médico de no administrar la vacuna al nacimiento, entregando copia a la madre del resultado negativo de HBsAg (en original) con registro en el expediente médico del recién nacido. Reproducido con autorización de los CDC: A comprehensive immunization strategy to eliminate transmission of hepatitis B virus infection in the United States, part 1: Immunization of infants, children, and adolescents. MMWR Recomm Rep 2005;54(RR-16):1. bRecombivax

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INMUNIZACIONES

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para HBsAg o estado desconocido de dicha prueba deben recibir HepB y HBIg en las 12 h siguientes al nacimiento para recién nacidos prematuros hijos de madres con prueba para HBsAg negativa, el inicio de la serie de vacunación debe retrasarse hasta los 30 días de vida si el recién nacido se encuentra estable desde el punto de vista médico o antes del alta hospitalaria si ésta es antes de los 30 días de edad. Los pacientes en hemodiálisis y las personas con inmunodepresión pueden necesitar dosis más elevadas o incremento en el número de dosis, y las dosis y esquemas de vacunación se encuentran disponibles en las recomendaciones más recientes de los CDC para hepatitis B (véase bibliografía).

Contraindicaciones y precauciones

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La vacuna HepB no debe administrarse a personas con reacciones alérgicas graves a las levaduras o a cualquier otro componente de vacunas. Los individuos con antecedente de eventos adversos graves, como anafilaxia, después de recibir HepB no deben recibir dosis adicionales. La vacunación no está contraindicada en personas con antecedentes de síndrome de Guillain-Barré, esclerosis múltiple, enfermedades autoinmunitarias u otros trastornos crónicos. El embarazo no es una contraindicación para la vacunación.

Efectos adversos

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La tasa general de efectos adversos es baja, con algunos efectos menores reportados entre los que se encuentran fiebre (1 a 6%) y dolor en el sitio de la inyección (3 a 29%). No hay evidencia de asociación entre la vacunación y síndrome de muerte infantil súbita, esclerosis múltiple, enfermedades autoinmunitarias o síndrome de fatiga crónica.

Profilaxis después de la exposición

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La profilaxis después de la exposición está indicada para personas no vacunadas con exposición perinatal, sexual, casera, percutánea o de mucosas a la hepatitis B. En tales casos, se administra HBIg (0.06 ml/kg) y la primera dosis de HepB en regiones anatómicas separadas. Para contactos sexuales o exposición casera a sangre a un caso de hepatitis B aguda, deben administrarse en forma simultánea HepB y HBIg. Los contactos sexuales y caseros de un individuo con infección crónica deben recibir HepB (pero no HBIg). Las personas con exposición percutánea o a través de las mucosas a sangre, deben recibir HepB y se valora la aplicación de HBIg dependiendo del estado de HBsAg de la persona a la que pertenecía la sangre relacionada con exposición. Todos los pacientes vacunados con anterioridad, expuestos a hepatitis B deben ser sometidos a pruebas para conocer el estado de anticuerpos contra hepatitis B. Si las concentraciones de anticuerpos son adecuadas (≥10 mUI/ ml) no es necesario el tratamiento. Si las concentraciones son inadecuadas y la sangre a la que hubo exposición era positiva para HBsAg, es necesaria la vacunación y la aplicación de HBIg.

Preparaciones de anticuerpos

HBIg se prepara a partir de donadores negativos para virus de la hepatitis C y VIH con altos títulos de anticuerpos de superficie contra hepatitis B. El proceso utilizado para preparar este producto inactiva o elimina todo virus no detectado de VIH y hepatitis C. Los usos de HBIg se describen antes en esta sección.

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CDC: A comprehensive immunization strategy to eliminate transmission of hepatitis B virus infection in the United States, part 1: Immunization of infants, children, and adolescents. MMWR Recomm Rep 2005;54(RR-16):1 [PMID: 16371945]. Goldstein ST et al: A mathematical model to estimate global hepatitis B disease burden and vaccination impact. Int J Epidemiol 2005;34:1329 [PMID: 16249217]. Shepard CW et al: Epidemiology of hepatitis B and hepatitis B virus infection in United States children. Pediatr Infect Dis J 2005;24:755 [PMID: 16148839]. Shepard CW et al: Hepatitis B virus infection: Epidemiology and vaccination. Epidemiol Rev 2006;28:112 [PMID: 16754644]. Wasley A et al: Surveillance for acute viral hepatitis—United States, 2005. MMWR Surveill Summ 2007;56:1 [PMID: 17363893].

VACUNACIÓN CONTRA ROTAVIRUS El rotavirus es la principal causa de hospitalización y muerte por gastroenteritis aguda en niños pequeños en todo el mundo. La frecuencia de infección por rotavirus es en particular grave en los países en desarrollo, donde hasta 50 000 niños fallecen cada año por deshidratación relacionada con rotavirus y por otras complicaciones. Las muertes por rotavirus son poco comunes en Estados Unidos (20 a 60 defunciones por año), pero las infecciones por dicho virus pueden causar morbilidad sustancial: cada año las infecciones por rotavirus causan casi 2.7 millones de casos de enfermedad diarreica, 500 000 consultas y 55 000 a 70 000 hospitalizaciones. La primera vacuna autorizada contra rotavirus se desarrolló de una cepa aislada del mono Rhesus. Poco después de su autorización en 1998, se encontró que la vacuna se asociaba con intususcepción en una tasa calculada de un caso por 10 000 individuos vacunados. A causa de esta asociación, la vacuna se retiró del comercio estadounidense en octubre de 1999. Utilizando otras cepas cercanas de rotavirus, se continuaron esfuerzos sustanciales para desarrollar una vacuna eficaz y segura contra rotavirus. En febrero de 2006 se aprobó el uso de una vacuna de rotavirus recombinante humano-bovino para su uso en Estados Unidos. Poco después de su autorización, la ACIP recomendó la administración de vacunas de rotavirus a todo lactante de dos, cuatro y seis meses de edad. La vacuna es de alta eficacia y la administración de una serie de tres dosis mostró eficacia de 98% para la prevención de la gastroenteritis grave por rotavirus y de 74% para prevención de cualquier gastroenteritis por rotavirus. Antes de la autorización de esta vacuna, se llevó a cabo un estudio clínico a gran escala, con asignación al azar y grupo testigo en más de 70 000 lactantes, realizado específicamente para valorar el riesgo de intususcepción después de la vacunación. El estudio tuvo una potencia estadística adecuada para detectar eventos poco comunes, como aquellos que se observan después de la vacunación contra el rotavirus. No se observó incremento en el riesgo de intususcepción o de eventos adversos graves en individuos vacunados en comparación con lactantes que recibieron placebo. Se ha expresado preocupación por algunos profesionales de la salud y padres, que podrían estar renuentes al uso de la nueva vacuna de rotavirus, ya sea por el retiro de la primera vacuna contra éste o por la percepción de que la frecuencia de infección por dicho virus en Estados Unidos no justifica la vacunación. Varias consideraciones importantes alivian tales preocupaciones. La

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CAPÍTULO 9

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vacuna de rotavirus recombinante se desarrolló utilizando técnicas diferentes a la de la primera vacuna contra rotavirus, por lo que no es de esperarse intususcepción después de la vacunación, con base en la información disponible. El tamaño grande de los estudios clínicos antes de su aprobación proporciona datos adicionales tranquilizadores con respecto a la seguridad de la vacuna. Además, la seguridad de ésta se vigila de manera continua a través de diversos mecanismos como el proyecto VSD y VAERS. Por último, la infección por rotavirus es una causa poco común de muerte en Estados Unidos, pero pueden evitarse cientos de hospitalizaciones por medio de la vacunación.

Vacunas disponibles

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A la fecha sólo existe una vacuna autorizada contra rotavirus en Estados Unidos, la vacuna recombinante humana-bovina; contiene cinco tipos de virus recombinantes, cada uno derivado de componentes humanos y bovinos suspendidos en una solución amortiguadora que no contiene timerosal u otros preservativos.

Clasificación y esquema de administración

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La vacuna de rotavirus consiste en líquido de administración bucal y nunca debe aplicarse por otra vía. Cada dosis de 2 ml se suministra en un tubo plástico comprimible con una cubierta desprendible. Los lactantes degluten con facilidad la vacuna en la mayor parte de las circunstancias; sin embargo, si un lactante escupe o vomita después de recibir la dosis, no debe repetirse la administración. El lactante puede recibir las dosis restantes en los intervalos normales. Debe administrarse la vacuna de rotavirus a los dos, cuatro y seis meses de edad. La primera dosis se aplica entre las seis a 12 semanas de vida, en tanto que las dos subsecuentes deben administrarse cuatro a 10 semanas después de la dosis previa, con lo que las tres dosis se administran alrededor de las 32 semanas de vida. La primera dosis no debe ofrecerse a niños mayores de 12 años de edad, y no se administra ninguna dosis a niños mayores de 32 semanas de edad. El esquema de vacunación para rotavirus es más estricto que para otras vacunas recomendadas de manera habitual porque algunos estudios, no todos, sugieren que con la vacuna previa obtenida de mono Rhesus la frecuencia de intususcepción se incrementaba conforme avanzaba la edad.

Contraindicaciones y precauciones

La vacuna de rotavirus no debe administrarse a lactantes con hipersensibilidad grave a los componentes de la vacuna o a aquellos con reacciones alérgicas graves a una dosis previa de vacuna. Existen preocupaciones teóricas de que la administración de la vacuna contra rotavirus a lactantes con gastroenteritis aguda, moderada a grave, reduce la respuesta inmunitaria a la vacuna. Por tanto, debe diferirse la vacunación en tales circunstancias hasta que haya mejorado la gastroenteritis. Datos limitados sugieren que la inmunización contra rotavirus es segura y eficaz en niños prematuros. Sin embargo, no se ha establecido la seguridad y eficacia de las vacunas en niños inmunodeprimidos, enfermedades gastrointestinales crónicas preexistentes (p. ej., enfermedad de Hirschsprung o síndrome de intestino corto) o un episodio previo de intususcepción. Los médicos deben sopesar los riesgos

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y beneficios de la vacunación en tales circunstancias. Los niños que viven en hogares con mujeres embarazadas o con personas con inmunodepresión deben ser vacunados. Para reducir el riesgo de transmisión del virus, debe utilizarse una buena higiene de manos cuando se cambia el pañal al lactante vacunado.

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Efectos adversos

En estudios clínicos grandes, con asignación al azar y grupo testigo no se encontraron eventos adversos graves relacionados con la vacunación contra rotavirus, lo que incluye incremento en las tasas de intususcepción. La frecuencia de vómito y diarrea fue de 1 a 3% más alta en los individuos que recibieron la vacuna que en aquellos que recibieron el placebo. La tasa de fiebre, irritabilidad y hematoquezia fueron similares entre el grupo que recibió la vacuna y el que recibió placebo. Todo evento inesperado o de importancia clínica que ocurra después de la vacunación contra rotavirus debe ser reportado en Estados Unidos al VAERS (http://www.vaers.hhs.gov). Se han informado casos de intususcepción a VAERS después de la administración de vacuna contra rotavirus, pero la tasa de dichos casos no se incrementa en comparación con la esperada en la población general. CDC: Postmarketing monitoring of intussusception after RotaTeq vaccination—United States, February 1, 2006–February 15, 2007. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2007;56:218 [PMID: 17363890]. CDC: Prevention of rotavirus gastroenteritis among infants and children. MMWR Recomm Rep 2006;55(RR-12):1 [PMID: 16902398]. Kempe A et al: Will pediatricians adopt the new rotavirus vaccine? Pediatrics 2007;119:1 [PMID: 17200265]. Tai JH et al: Rotavirus vaccination and intussusception: Can we decrease temporally associated background cases of intussusception by restricting the vaccination schedule? Pediatrics 2006;118: e258 [PMID: 16882770]. Vesikari T et al: Safety and efficacy of a pentavalent human-bovine (WC3) reassortant rotavirus vaccine. N Engl J Med 2006;354:23 [PMID: 16394299].

VACUNA CONTRA DIFTERIA-TÉTANOS-ACELULAR DE TOS FERINA La vacuna contra difteria, tétanos-acelular de tos ferina (vacuna DTP) se ha administrado en combinación por varias décadas, y ha producido reducciones espectaculares en cada una de estas enfermedades. La eficacia de la vacuna combinada es similar a la de las preparaciones individuales. Por varios decenios el componente contra tos ferina de la vacuna DTP contenía células completas de Pertussis, y esta vacuna aún se utiliza ampliamente en el mundo. La vacuna DTP se sustituyó por completo con vacunas DTaP, que incluyen el componente acelular contra tos ferina, que se elabora con componentes bacterianos purificados e inactivados. La difteria es causada por un bacilo grampositivo, Corynebacterium diphteriae. Es una enfermedad mediada por toxinas en la cual la toxina de la difteria causa destrucción local de los tejidos, como el caso de las difterias faríngea y amigdalina, así como enfermedad sistémica, en particular miocarditis y neuritis. La tasa

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INMUNIZACIONES

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Vacunas disponibles

Combinaciones de difteria, tétanos y tos ferina 1. DTaP (Daptacel) contiene toxoide tetánico, toxoide diftérico y vacuna acelular contra tos ferina. Esta presentación de DTaP está autorizada para niños de seis meses a seis años de edad, y puede utilizarse por una a cinco dosis.

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2. DTaP (Infanrix) contiene toxoide tetánico, toxoide diftérico y vacuna acelular contra tos ferina. Esta presentación de DTaP está autorizada para niños de seis meses a seis años de edad, y puede utilizarse por una a cinco dosis. 3. DTaP (Tripedia) contiene toxoide tetánico, toxoide diftérico y vacuna acelular contra tos ferina. Esta presentación de DTaP está autorizada para niños de seis meses a seis años de edad, y puede utilizarse por una a cinco dosis. 4. Tdap (Boostrix) es una vacuna acelular contra tos ferina con toxoide tetánico y diftérico, formulada para individuos de 10 a 18 años de edad. 5. Tdap (Adacel) es una vacuna acelular contra tos ferina con toxoide tetánico y diftérico, para personas de 11 a 64 años de edad.

DTaP combinada con otras vacunas 1. DTaP-Hib contiene vacuna Hib reconstituida con vacuna Tripedia. Está autorizada para la administración de la cuarta dosis de DTaP y Hib, pero no para las dosis uno a tres. 2. DTaP-IPV-hepatitis B (Pediarix) contiene vacuna DTaP combinada con las vacunas de la polio y HepB se aprobó para las dosis a los dos, cuatro y seis meses de edad. Se aprobó su uso desde los seis años de edad, pero no se han autorizado dosis de refuerzo. No puede utilizarse, por ejemplo, como cuarta dosis de DTaP (la dosis típica se administra a los 15 a 18 meses de edad).

Combinaciones de toxoides diftérico y tetánico 1. DT (genérica) contiene toxoides tetánico y diftérico para utilizarse sólo en niños menores de siete años de edad con contraindicación para la vacuna contra tos ferina. 2. Td (Decavac) contiene toxoide tetánico y cantidades reducidas de toxoide diftérico, que suele utilizarse para adultos que necesitan profilaxis contra el tétanos. 3. Td (genérica) contiene toxoide tetánico y cantidades reducidas de toxoide diftérico, que suelen utilizarse en adultos que necesitan profilaxis contra el tétanos.

Sólo toxoide tetánico El TT contiene sólo toxoide tetánico y puede utilizarse para adultos o niños.

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general de mortalidad se encuentra entre 5 y 10%, con tasas más elevadas de muerte en personas menores de cinco años de edad o mayores de 40 años. En el decenio de 1920 cada año ocurrían hasta 200 000 casos de difteria en Estados Unidos. En gran medida por el éxito de los programas de vacunación, desde el año 2000 en Estados Unidos sólo se han reportado cinco casos de difteria. En los últimos decenios, la mayor parte de los casos de difteria en dicho país han sido en personas no vacunadas o con esquemas de inmunización inadecuados. La eficacia clínica de la vacuna contra difteria no se conoce con precisión, pero se calcula que se encuentra por arriba de 95%. Clostridium tetani es un bacilo anaerobio grampositivo que causa tétanos, por lo general a través de una infección de heridas contaminadas. Cuando C. tetani coloniza tejidos desvitalizados, se disemina tetanoespasmina, una exotoxina que inhibe a las neuronas motoras, lo que produce rigidez generalizada y espasmos del músculo estriado. Las heridas propensas al tétanos incluyen: (1) heridas puntiformes, lo que comprende aquellas adquiridas por perforaciones corporales, tatuajes y consumo de drogas intravenosas; (2) mordeduras de animales; (3) heridas y abrasiones, y (4) heridas ocasionadas por atención del parto y del cordón umbilical con técnicas no estériles (tétanos neonatal). En personas que completaron el esquema de vacunación primaria y han recibido dosis de refuerzo en los últimos 10 años, la vacunación tiene una protección cercana a 100%. En el año 2005, el último año del que se cuenta con datos disponibles, ocurrieron 27 casos de tétanos en Estados Unidos, sin casos de tétanos neonatal. La tos ferina es una enfermedad que también es mediada principalmente por toxinas. Recibe ese nombre por el estridor inspiratorio de tono alto que le sigue a una tos paroxística intensa y es causada por la bacteria Bordetella pertussis. Las complicaciones de la tos ferina incluyen la muerte, a menudo por enfermedades asociadas como neumonía, convulsiones y encefalopatía. En el periodo 2004-2005 se reportaron a los CDC 66 muertes por tos ferina; 85% de los casos ocurrieron en niños de tres meses de edad o menores. Antes del uso amplio de la vacuna contra tos ferina en el decenio de 1940, se reportaba alrededor de un millón de casos de este trastorno en un periodo de seis años. La incidencia de dicha enfermedad en Estados Unidos se redujo de manera espectacular entre los decenios de 1940 y 1980, pero a partir del inicio del decenio de 1980 se incrementó lentamente la frecuencia en adolescentes y adultos, lo que explica la gran proporción de casos reportados. Hoy en día se recomienda una dosis de refuerzo de una formulación diferente, la vacuna Tdap para todos los adolescentes y adultos, como se revisa en detalle en este capítulo. La administración de una dosis de refuerzo de una vacuna que contenga antígenos contra tos ferina debe prevenir los casos de ésta en adolescentes y adultos, pero también tiene la posibilidad de reducir la diseminación a lactantes, quienes son más susceptibles a las complicaciones de la enfermedad.

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Dosificación y esquema de administración

Aunque se dispone de diversas vacunas, unas cuantas consideraciones generales pueden ayudar a guiar el uso en circunstancias específicas. DTaP (sola o combinada con otras vacunas) se utiliza para lactantes y niños de seis semanas a seis años de edad. No existen vacunas contra tos ferina autorizadas para niños de siete a nueve años de edad, de forma que en este grupo de edad se utiliza Td cuando se necesita la vacunación contra tétanos o difteria. Para adultos y adolescentes se utiliza una dosis de Tdap seguida por dosis de refuerzo de Td cada 10 años; más adelante en este capítulo se presenta una descripción detallada de su uso.

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CAPÍTULO 9

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El esquema de vacunación primario para DTaP debe consistir de cuatro dosis, administradas a los dos, cuatro, seis y 15 a 18 meses de edad. La cuarta dosis puede administrarse desde los 12 meses de edad si han pasado seis meses desde la tercera dosis. La cuarta dosis se administra entre los 12 y 15 meses de edad y está indicada si el personal sanitario considera que es poco probable que el niño regrese para una visita a la clínica entre los 15 y 18 meses de edad. Los niños deben recibir una cuarta dosis de DTaP a los cuatro a seis años de edad. Sin embargo, no es necesaria la administración de la quinta dosis si la cuarta se administró después del cuarto año de vida del niño. Si es factible, en todos los casos debe utilizarse la misma marca de DTaP.

Contraindicaciones y precauciones

▼

Las vacunas DTaP no deben utilizarse en individuos que han tenido reacciones anafilácticas a dosis previas de vacuna o a componentes de la vacuna. DTaP no debe administrarse a niños que desarrollaron encefalopatía no atribuible a causa identificada en los siete días previos a la dosis de DTaP o DTP. Debe diferirse la vacunación con DTaP en personas con trastornos neurológicos progresivos, como espasmos infantiles, epilepsia no controlada o encefalopatía progresiva, hasta que su estado neurológico se clarifique y estabilice. Las precauciones para vacunación con DTaP incluyen: fiebre elevada (≥40.5°C), llanto persistente e incontrolable o estado de choque en las 48 h previas a la administración de vacunas DTP o DTaP; convulsiones en los tres días previos a la dosis de DTaP o DTP; síndrome de Guillain-Barré menos de seis semanas luego de una vacuna previa que contiene toxoide tetánico; enfermedad aguda moderada a grave con o sin fiebre.

Efectos adversos

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En 25 a 66% de los casos ocurren reacciones locales, fiebre y otros efectos sistémicos leves, frecuencia observada después de la vacunación con vacuna DTaP con células enteras. En comparación con la vacuna DTP con células enteras, los efectos secundarios que son menos frecuentes en comparación con la DTaP incluyen efectos sistémicos moderados a graves como fiebre de 40.5°C, llanto incontrolable persistente que dura 3 h o más y episodios de hipotonía o de reducción de la capacidad de respuesta. Estos efectos no dejan secuelas. Los efectos neurológicos graves no han tenido asociación temporal con la vacunación con DTaP durante su uso en Estados Unidos. Un estudio canadiense reciente mostró que no existe evidencia de encefalopatía relacionada con la vacuna contra tos ferina (menos de un caso por 3 millones de dosis de DTaP y menos de un caso por 3.5 millones de dosis de DTaP). Existen datos limitados con respecto a las diferencias entre las vacunas acelulares contra tos ferina autorizadas a la fecha, en cuanto a la inducción de reacciones. Con las vacunas actualmente autorizadas de DTaP se han incrementado los reportes de frecuencia y magnitud de reacciones locales importantes en los sitios de inyección (lo que incluye hinchazón del muslo o de todo el brazo después de recibir la cuarta y quinta dosis).

Preparaciones de anticuerpos antidiftéricos

La antitoxina diftérica, producida en caballos, se encuentra disponible para el tratamiento de la difteria. La dosis depende del

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tamaño y ubicación de la membrana diftérica y del nivel estimado de intoxicación del paciente. Antes de cada administración deben realizarse pruebas de sensibilidad a la antitoxina diftérica. Se dispone de información con respecto al uso de la antitoxina diftérica el los CDC, en el National Center for Immunization and Respiratory Diseases (antes National Immunization Program). La antitoxina diftérica no está disponible en el comercio en Estados Unidos y debe obtenerse en los CDC.

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Preparaciones de anticuerpos contra toxina tetánica

La inmunoglobulina antitetánica humana (TIg) está indicada en el tratamiento de heridas propensas al tétanos en individuos que tienen menos de tres vacunas contra el tétanos o en quienes se desconoce el estado del esquema de vacunación. Las personas vacunadas con al menos tres dosis no necesitan TIg, sin importar el tipo de herida (cuadro 9-5). No se ha establecido la dosis óptima de TIg, pero algunos autores recomiendan 3 000 a 5 000 unidades en dosis única, con infiltración de parte de la dosis alrededor de la herida. CDC: Diphtheria. In Atkinson J et al (editors): Epidemiology and Prevention of Vaccine-Preventable Diseases, 10th ed. Public Health Foundation, 2007:59. CDC: Summary of notifiable diseases—United States, 2005. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2007;54:1 [PMID: 17392681]. CDC: Tetanus. In Atkinson J et al (editors): Epidemiology and Prevention of Vaccine-Preventable Diseases, 10th ed. Public Health Foundation, 2007:71. Moore DL et al: Lack of evidence of encephalopathy related to pertussis vaccine: Active surveillance by IMPACT, Canada, 1993– 2002. Pediatr Infect Dis J 2004;23:568 [PMID: 15194842]. Munoz FM. Pertussis in infants, children, and adolescents: Diagnosis, treatment, and prevention. Semin Pediatr Infect Dis 2006;17: 14 [PMID: 16522501]. Pichichero ME et al: Immunogenicity and safety of a combination diphtheria, tetanus toxoid, acellular pertussis, hepatitis B, and inactivated poliovirus vaccine coadministered with a 7-valent pneumococcal conjugate vaccine and a Haemophilus influenzae type b conjugate vaccine. J Pediatr 2007;151:43 [PMID: 17586189].

VACUNA CONTRA HAEMOPHILUS INFLUENZAE TIPO B Haemophilus influenzae tipo B causa una amplia gama de enfermedades bacterianas graves, en particular en niños pequeños, lo que incluye meningitis, epiglotitis, neumonía, artritis séptica y celulitis. Antes de la introducción de vacunas eficaces, Hib era la principal causa de enfermedad bacteriana invasora en niños menores de 5 años de edad en Estados Unidos. Casi todas las enfermedades por Hib ocurren en este grupo de edad, y alrededor de 66% de los casos se observan en niños menores de 18 meses. La bacteria Hib está rodeada por una cápsula de polisacáridos (polirribosil ribitol fosfato [PRP]) que contribuye a la virulencia, y los anticuerpos contra este polisacárido confieren inmunidad contra la enfermedad. En 1985 se autorizó la primera vacuna sólo con polisacáridos de Hib, pero el polisacárido no tenía la potencia inmunógena suficiente y no inducía memoria inmunitaria

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INMUNIZACIONES

Cuadro 9–5. Recomendaciones para la profilaxis antitetánica después de una herida. Antecedente de aplicación de vacuna con toxoide tetánicoa

Heridas limpias, menores DT, Td o

Tdapb

Todas las heridas restantes TIg

DT, Td o Tdap b

TIg

Menos de tres dosis o estado vacunal desconocidoa

Sí

No

Sí

Sí

Tres o más dosis y entre cinco y nueve años desde la aplicación de la última vacuna que contiene toxoide tetánicoc

No

No

Síd

No

Tres o más dosis y más de 10 años desde la aplicación de la última vacuna que contiene toxoide tetánicoc

Síc

No

Síc

No

aPara lactantes menores de seis meses de edad que no han recibido tres dosis de vacuna que contenga toxoide tetánico, se utilizan los antecedentes de vacunación antitetánica de la madre al momento del parto y se aplican las guías mostradas en el cuadro. bDeben administrarse las vacunas que contienen toxoide tetánico y que sean apropiadas para la edad. Los niños menores de siete años deben recibir DTaP o DT. Tdap se prefiere (sobre la Td) para adolescentes que no han recibido con anterioridad Tdap. Tdap está autorizada para dosis única. En adolescentes que han recibido con anterioridad una dosis de Tdap o que necesitan la aplicación de vacunas adicionales que contenga toxoide tetánico, debe utilizarse Td. cLas personas que han recibido al menos tres dosis de vacuna que contienen toxoide tetánico pero que no han recibido dicha vacuna por más de 10 años deben recibir una vacuna que contenga toxoide tetánico y que sea apropiada para la edad, sin importar el tipo de herida. dLas personas que reciben al menos tres dosis de vacuna que contenga toxoide tetánico pero no han recibido una vacuna que tenga dicho toxoide por más de cinco años deben recibir una vacuna apropiada para su edad a menos que sea una herida limpia y menor. Recomendaciones basadas en American Academy of Pediatrics: Tetanus. In Pickering LK et al (editors): Red Book, 2006 Report of the Committee on Infectious Diseases, 27th ed. American Academy of Pediatrics, 2006:650.

▼

Vacunas disponibles

En Estados Unidos se cuenta con cuatro vacunas contra la enfermedad por Hib; dos son sólo contra Hib y dos son vacunas combinadas. Cada una contiene polisacáridos de Hib conjugado con una proteína transportadora, pero se utilizan diferentes proteí-

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nas. La vacuna conjugada de Hib que utiliza una proteína transportadora proveniente de la membrana externa del meningococo se conoce como PRP-OMP mientras que la vacuna PRP-T utiliza al toxoide tetánico como transportador.

▼

1. Hib (PedvaxHIB, PRP-OMP). 2. Hib (ActHIB, PRP-T). 3. DTaP-Hib (TriHIBit, PRP-T reconstituida con DTaP [Tripedia]). 4. Hepatitis B-Hib (Comvax, PRP-OMP).

Dosificación y esquema de administración

Se recomienda la vacunación sistemática contra Hib para todo lactante estadounidense. La dosis de la vacuna es de 0.5 ml administrados por vía intramuscular. Como se muestra en el cuadro 9-6, el esquema de vacunación depende del tipo de vacuna Hib utilizada. El intervalo recomendado entre las dosis en la serie primaria es de ocho semanas, pero se permiten intervalos mínimos de cuatro semanas. Para niños en quienes se omitió el esquema primario de vacunación, puede utilizarse un esquema de actualización (cuadro 9-3). En términos generales no se recomienda la vacuna Hib para niños de cinco años de edad o mayores.

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a largo plazo además de que la vacuna no fue eficaz en niños menores de 18 meses de edad. Sin embargo, cuando el polisacárido de Hib se unió químicamente (conjugación) a ciertas proteínas transportadoras, la memoria inmunitaria dependiente de células T inducida por el conjugado fue muy eficaz en niños pequeños. Todas las vacunas de Hib disponibles a la fecha se basan en esta tecnología de conjugación de polisacáridos y proteínas. Es difícil describir con precisión la epidemiología de la enfermedad invasora por Hib porque es necesario contar con el serotipo bacteriano para diferenciar las infecciones causadas por Hib de aquellas causadas por otras bacterias del género H. influenzae encapsuladas y no encapsuladas. Sin embargo, se calcula que en términos generales, a inicios del decenio de 1980 ocurrían 20 000 casos de enfermedad invasora por Hib cada año en Estados Unidos. Desde la introducción de la vacuna contra Hib, la incidencia de la enfermedad se ha reducido en más de 99%. En Estados Unidos, en 2005, año del cual se cuenta con los resultados más recientes, hubo nueve casos de enfermedad por Hib en niños menores de cinco años de edad. Otros 217 casos fueron causados por bacterias del género H. influenzae, de las cuales no se reportó el serotipo. En fechas recientes, la mayor parte de casos de enfermedad por Hib ocurrieron en niños con vacunación parcial o no vacunados, lo que incluye menores de seis meses de edad que eran demasiado pequeños para haber completado el esquema de vacunación primario.

Contraindicaciones y precauciones

La vacuna Hib no debe administrarse a niños con reacciones alérgicas graves a dosis de vacunas anteriores o a cualquier componente de éstas; tampoco se aplica a lactantes antes de las seis semanas de edad, porque al parecer desarrollan tolerancia inmunitaria y no desencadenan una respuesta inmunitaria apropiada a las dosis subsiguientes.

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CAPÍTULO 9

Cuadro 9–6. Esquema de vacunación para Haemophilus influenzae tipo b (Hib) dependiendo del tipo de proteína utilizada para la conjugación. Edad Tipo de conjugado

Nombre comercial

2 meses

4 meses

PRP-Ta

ActHIB, TriHIBit

Dosis 1

Dosis 2

PRP-OMPb

PedvaxHIB, Comvaxc

Dosis 1

Dosis 2

6 meses Dosis 3

12 a 15 meses Dosis de refuerzo Dosis de refuerzo

aProteína

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transportadora de toxoide tetánico. bProteína de membrana externa de meningococo. cVéase cuadro 9-4 para el uso de Comvax en recién nacidos hijos de madres con resultado positivo en la prueba de antígeno de superficie de hepatitis B o con estado inmunitario desconocido.

Efectos adversos

Las reacciones adversas después de la vacunación contra Hib son poco comunes. Entre 5 y 30% de los individuos que reciben la vacuna experimentan hinchazón, eritema o dolor en el sitio de vacunación. Son poco comunes las reacciones sistémicas como fiebre e irritabilidad. CDC: Haemophilus influenzae type b. In Atkinson W et al (editors): Epidemiology and Prevention of Vaccine-Preventable Diseases, 10th ed. Public Health Foundation, 2007:115. CDC: Progress toward elimination of Haemophilus influenzae type b invasive disease among infants and children—United States, 1998–2000. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2002;51:234 [PMID: 11925021]. Kelly DF et al: Haemophilus influenzae type b conjugate vaccines. Immunology 2004;113:163 [PMID: 15379976].

VACUNACIÓN CONTRA NEUMOCOCO Streptococcus pneumoniae es la causa más común de infección bacteriana invasora en niños; la mayor parte de estas infecciones ocurren en niños menores de dos años de edad. En Estados Unidos se cuenta con dos vacunas contra neumococo: una vacuna de polisacáridos con 23 serotipos (PPV23) y una vacuna de polisacáridos conjugados con proteínas con siete serotipos (PCV7). Los estudios clínicos con vacunas de espectro extendido incluyen la vacuna para nueve serotipos (en Sudáfrica y Gambia), la vacuna para 11 serotipos (Filipinas) y la de 13 serotipos (Israel). Los serotipos que se encuentran en las vacunas disponibles se eligieron con base en la frecuencia de la enfermedad en adultos (PPV23) o en niños de países industrializados (PCV7). Los serotipos adicionales necesarios en los países en desarrollo se incluyeron en las vacunas para nueve, 11 y 13 serotipos. Al igual que la vacuna Hib, la proteína transportadora puede ser CRM 197, proteína D de H. influenzae, toxoide tetánico y diftérico o proteína de la membrana externa del meningococo. Antes del año 2000, en Estados Unidos sólo se contaba con la vacuna PPV23; su eficacia fue de 57% y no fue eficaz en niños menores de dos años de edad; además, sólo estuvo indicada para ciertos niños con riesgo alto de dos años de edad y mayores. Las vacunas conjugadas contra neumococo contra siete y nueve serotipos fueron valoradas en cuanto a su eficacia contra enfermedad neumocócica invasora en cuatro estudios clínicos (Estados Unidos, Sudáfrica, Gambia, e indios estadounidenses

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navajos). La estimación de la eficacia acumulada de los tres primeros estudios sobre la vacuna fue de 93% (intervalo de confianza [CI] de 95% de 81% y 98%) contra la enfermedad invasora causada por los serotipos incluidos en la vacuna. Cuatro estudios (realizados en Estados Unidos, Sudáfrica, Gambia y Filipinas) valoraron el impacto de la vacuna sobre la neumonía, y documentaron una reducción de 20 a 37% en la neumonía con confirmación radiográfica. Varios estudios revisaron la eficacia de las vacunas neumocócicas conjugadas contra la otitis media. Dos estudios realizados en Finlandia que utilizaron vacunas con antígenos para siete serotipos demostraron reducción significativa en la otitis media neumocócica, confirmada por cultivo, causada por los serotipos incluidos en la vacuna, pero no hubo disminución neta en la frecuencia de otitis media en los niños vacunados. Esto fue consecuencia del incremento en las tasas de otitis media por neumococos no incluidos en la vacuna, por H. influenzae y Moraxella catarrhalis. Sin embargo, un estudio realizado en el norte de California demostró que la vacuna PCV7 tenía efecto protector contra la otitis media frecuente. Hubo una reducción de 10% en pacientes con tres consultas relacionadas con otitis y una reducción de 26% en pacientes con 10 consultas relacionadas con otitis en un periodo de seis meses. Además, se redujo la frecuencia de otitis que necesitara colocación de sonda de timpanostomía en 24%. Un estudio realizado en la República Checa con vacuna neumocócica contra 11 serotipos demostró una eficacia de la vacuna de 58% contra la otitis media aguda causada por los serotipos incluidos en la vacuna, con reducción de 34% en el promedio general de otitis. No obstante, un estudio alemán realizado en 387 niños con otitis media aguda recurrente no mostró eficacia en esta población. Por último, el estudio de vacunación realizado en Gambia, que se llevó a cabo en un área rural donde es difícil el acceso continuo a la atención médica, demostró una reducción de 16% en la mortalidad. A partir de la introducción sistemática de la inmunización con PCV7 en Estados Unidos a partir del año 2000, se han observado efectos espectaculares, tanto directos como indirectos. Para el año 2005, la incidencia de enfermedad invasora relacionada con los serotipos incluidos en la vacuna disminuyó en 90%. Se redujo la enfermedad neumocócica invasora por los serotipos incluidos en la vacuna, y además disminuyeron las tasas de dicho trastorno junto con las de mortalidad en adultos y en especial en ancianos. Hubo reducciones en otras enfermedades (p. ej., otitis media y neumonía) y disminución de las tasas de infección y colonización por cepas resistentes a los antibióticos.

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INMUNIZACIONES

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Cuadro 9–7. Recomendaciones para inmunización con PPV23 en niños de 2 años de edad y mayores que con anterioridad recibieron PCV7. Población

Vacunación inicial con PPV23

Revacunación con PPV23

Niños sanos

No se recomiendaa

No se recomienda

Niños con drepanocitosis o asplenia anatómica o funcional; inmunodepresión o infección con VIH

Una dosis de PPV23 en niños de 24 meses de edad o mayores, administrada al menos dos meses después de la última dosis de PCV7

Recomendadab

Personas con enfermedades crónicas

Una dosis de PPV23 en niños de 24 meses de edad o mayores, administrada al menos dos meses después de la última dosis de PCV7

No se recomienda

aDebe

considerarse la administración de PPV23 en niños estadounidenses nativos y originarios de Alaska. bPara pacientes de 10 años de edad o menores, la revacunación con PPV23 debe ocurrir tres a cinco años después de una dosis previa de PPV23; para pacientes mayores de 10 años de edad, la revacunación debe ocurrir cinco años o más después de una dosis previa de PPV23. Reproducido con autorización de CDC: Preventing pneumococcal disease among infants and young children. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR 2000;49(RR-9):1.

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seguida de PPV23 al menos ocho semanas más tarde. Debe administrarse un refuerzo adicional con PPV23 en tres a cinco años.

Vacunas disponibles

A la fecha, la vacuna PCV7 disponible (Prevnar) está compuesta por siete polisacáridos capsulares purificados, cada uno asociado a toxina diftérica modificada no tóxica. Los serotipos incluidos en la vacuna y en potencia serotipos con reacción cruzada explican casi 86% de los casos de bacteriemia, 83% de casos de meningitis, y 65% de los casos de otitis media aguda que era causada por neumococo antes de estar disponible la vacuna. La inmunización está autorizada para su uso en niños de seis semanas a nueve años de edad. PPV23 (Pneumovax) es para uso exclusivo en personas de dos años de edad y mayores. Contiene 25 μg de cada antígeno polisacárido capsular purificado de 23 serotipos de neumococo. Estos 23 tipos causaron 88% de la bacteriemia y meningitis neumocócica en adultos, y casi 100% de las enfermedades en niños estadounidenses. Las respuestas cruzadas de anticuerpo pueden proteger contra 18% adicional de serotipos que producen bacteriemia en adultos.

▼

Un efecto no esperado de la reducción a la infección y colonización por los serotipos incluidos en la vacuna, tanto en niños vacunados como en adultos ha sido el incremento en la prevalencia de colonización y enfermedad causada por cepas de neumococo no incluidas en la vacuna (sustitución bacteriana). En términos generales, en Estados Unidos, pese a la modificación de la prevalencia de las cepas colonizadoras por los serotipos vacunales, el ligero incremento en la enfermedad neumocócica invasora por cepas no vacunales ha sido ocultada por una reducción espectacular en la enfermedad causada por los serotipos incluidos en la vacuna. Uno de los serotipos no vacunales más comunes que causa infección es el serotipo 19A. Un estudio reciente realizado en Alaska (no repetido en otras poblaciones indígenas, como los navajos o los aborígenes australianos) mostró una reducción espectacular en la enfermedad neumocócica invasora en general (67% en niños nativos de Alaska menores de dos años de edad entre el periodo prevacunal y tres años después de la introducción de la vacuna). Más tarde, entre los años 2004 y 2006, un incremento de 82% en la enfermedad neumocócica invasora en esta población, causada por serotipos no vacunales. El serotipo 19A explicó casi 33% de la enfermedad neumocócica invasora en tales niños. Hoy en día, se recomienda la inmunización universal de todo lactante con PCV7, con cuatro dosis administradas a los dos, cuatro, seis, y 12 a 15 meses de edad. Los niños con edades de 24 a 59 meses que se encuentran en riesgo de enfermedad neumocócica invasora deben recibir vacunas de polisacáridos y las formas conjugadas (PCV7 y PPV23). No se dispone de datos definitivos con respecto al uso de PCV7 y PPV23 en combinación para la enfermedad invasora, pero en un estudio se reportó reducción de la frecuencia de otitis media aguda. También se sabe que la inmunización con PCV7 induce memoria inmunitaria que se refuerza con algunos serotipos incluidos en PPV23. Además, esta última protege contra una amplia gama de serotipos no incluidos en PCV7. Las recomendaciones para uso de PPV23 en niños mayores de 24 meses de edad se encuentran en el cuadro 9-7. Los niños con alto riesgo de enfermedad neumocócica invasora incluyen aquellos con enfermedades crónicas de tipo cardiovascular, pulmonar (incluida la fibrosis quística pero no el asma) y hepatopatías; individuos con asplenia anatómica o funcional (lo que incluye a la drepanocitosis), síndrome nefrótico, insuficiencia renal crónica, diabetes mellitus, fístula del líquido cefalorraquídeo o inmunodepresión (entre los que se incluyen los individuos con infección por VIH, deficiencia de complemento, cánceres, uso prolongado de esteroides y trasplantes de órganos). La profilaxis con penicilina de pacientes con drepanocitosis debe continuarse de manera independiente a la vacunación con PCV7 o PPV23. Se dispone de datos insuficientes para proporcionar recomendaciones definitivas para la inmunización antineumocócica para niños con inmunodepresión de cinco años de edad y mayores, pero en aquellos con infección por VIH con edades de dos a 19 años que reciben tratamiento antirretrovírico de alta actividad tuvieron buena respuesta inmunitaria y la vacunación fue segura. Para niños que recibieron trasplante de células progenitoras hematopoyéticas, la aplicación de tres dosis de PCV7 fue segura y produjo respuesta inmunitaria. Para niños con edades de cinco a nueve años, con incremento en el riesgo de enfermedad neumocócica invasora, puede valorarse la administración de una dosis de PCV7 y otra de PPV23, administrando en primer lugar PCV7,

Dosificación y esquema de administración

PCV7 se administra en dosis de 0.5 ml por vía intramuscular. La primera dosis puede aplicarse desde las seis semanas de vida, pero

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CAPÍTULO 9

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Tanto para PCV7 como PPV23, la vacunación está contraindicada en individuos que sufrieron reacción alérgica grave, por ejemplo, reacción anafiláctica, después de una dosis previa de vacuna o de exposición a un componente de ésta. La inmunización con PCV7 y PPV23 debe diferirse durante las enfermedades moderadas a graves, con o sin fiebre. El antecedente de enfermedad neumocócica invasora no es contraindicación para la vacunación.

Efectos adversos

Los efectos adversos más comunes relacionados con la administración de PCV7 son fiebre, induración y dolor en el sitio de la inyección. Cuando se administra en forma simultánea con DTaP, no se ha observado incremento en la frecuencia de convulsiones febriles cuando se compara con la administración de DTaP sola. Con PPV23, 50% de los individuos desarrollan dolor y eritema en el sitio de la inyección. Menos de 1% de los casos desarrollan efectos secundarios sistémicos, como fiebre y mialgias. Es poco común la anafilaxia. No se ha valorado la seguridad de la vacuna durante el embarazo. Abzug MJ et al: Immunogenicity, safety, and predictors of response after a pneumococcal conjugate and pneumococcal polysaccharide vaccine series in human immunodeficiency virus-infected children receiving highly active antiretroviral therapy. Pediatr Infect Dis J 2006;25:920 [PMID: 17006288]. Grijalva CG et al: Decline in pneumonia admissions after routine childhood immunization with pneumococcal conjugate vaccine in the USA: A time-series analysis. Lancet 2007;369:1179 [PMID: 17416262]. Poehling KA et al: Invasive pneumococcal disease among infants before and after introduction of pneumococcal conjugate vaccine. JAMA 2006;295:1668 [PMID: 16609088]. Singleton RJ et al: Invasive pneumococcal disease caused by nonvaccine serotypes among Alaska Native children with high levels of 7-valent pneumococcal conjugate vaccine coverage. JAMA 2007;297:1784 [PMID: 17456820].

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Las vacunas dirigidas contra infecciones por poliovirus han eliminado la enfermedad natural en países industrializados. En Estados Unidos se ha reducido el número de casos reportados de poliomielitis paralítica, por ejemplo, en 1954 se reportaron más de 18 000 casos. En septiembre de 2005 se reportaron cuatro infecciones con poliovirus vacunal tipo 1 en niños Amish ubicados en Minnesota; este fue el primer reporte en dicho país desde el año 2000, cuando se interrumpió la administración de OPV. Los poliovirus patógenos derivados de la vacuna pueden surgir de OPV, y diseminarse por replicación continua en individuos con inmunodeficiencia, como en el caso índice de este brote epidémico o por la circulación en poblaciones con bajos niveles de vacunación. En noviembre de 2007 se confirmaron 735 casos de infección por poliovirus silvestre y 50 casos de poliovirus vacunal en todo el mundo, desde el inicio de dicho año. Este fue tres veces el número de casos en el año 2003. La poliomielitis es endémica en India, Pakistán, Afganistán y Nigeria. En el año 2007 ocurrieron brotes epidémicos importados en Nigeria, Chad, la República democrática del Congo, Sudán, Angola, Somalia y Myanmar. En Estados Unidos, desde el año 2000 se cuenta con una vacuna inyectable contra poliovirus de potencia incrementada, que tiene un contenido más alto de antígenos que la antigua IPV. La IPV es incapaz de causar poliomielitis porque se elabora con virus inactivados, en tanto que la OPV rara vez se elabora en esta forma. Los adultos con inmunización completa que visitan áreas donde hay circulación continua de poliovirus silvestre deben recibir dosis de refuerzo de IPV. A los adultos y niños con inmunización incompleta o no vacunados se les debe administrar dos (y de preferencia tres) dosis de la vacuna antes de viajar a estas u otras áreas con circulación de poliovirus silvestre o vacunal.

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Contraindicaciones y precauciones

VACUNACIÓN CONTRA POLIOMIELITIS

Vacunas disponibles

1. La IPV (IPOL) contiene antígenos de poliovirus tipos 1, 2 y 3. 2. DTaP-HepB-IPV (Pediarix) contiene toxoides tetánico y diftérico y vacuna acelular contra tos ferina adsorbida, vacuna contra hepatitis B y poliovirus inactivado.

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el esquema de vacunación recomienda la administración a los dos, cuatro, seis y 12 a 15 meses. Los niños que reciben su primera dosis de PCV7 a los siete a 11 meses de edad deben recibir dos dosis separadas por un intervalo de al menos ocho semanas, seguida por una dosis de refuerzo a los 12 a 15 meses. Los niños que reciben su primera dosis de PCV7 a los 12 a 23 meses requieren dos dosis en total, separadas por un intervalo de ocho semanas. PCV7 puede administrarse en forma simultánea con otras vacunas recomendadas en forma habitual durante la infancia. Los niños mayores de 23 meses de edad que se encuentran en riesgo de enfermedad neumocócica invasora deben recibir PCV7 y PPV23, como se describe en el cuadro 9-7. PCV7 y PPV23 no deben aplicarse en forma simultánea, y cuando está indicada la aplicación de ambas deben aplicarse con un intervalo de ocho semanas de diferencia. La dosis de PPV23 es de 0.5 ml administrados por vía intramuscular. Si es de esperarse que se lleve a cabo una esplenectomía u ocurra inmunodepresión, la vacunación debe realizarse con dos semanas de anticipación. La revacunación con PPV23 puede considerarse después de los tres a cinco años de edad en niños con alto riesgo de infección neumocócica letal.

Dosis y esquema de administración

IPV se administra en dosis de 0.5 ml por vía subcutánea. La vacuna combinada de DTaP-HepB-IPV puede administrarse en una serie primaria a los dos, cuatro y seis meses de edad y también es útil para completar la serie primaria. Puede administrarse con Hib y PCV7 en sitios separados, pero no se ha aprobado para la cuarta dosis de IPV o para la cuarta y quinta dosis de DTaP.

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Contraindicaciones y precauciones

Está contraindicada la vacunación con IPV en individuos que han sufrido reacciones alérgicas graves, por ejemplo, reaccionas anafilácticas después de dosis previas de vacuna o con un componente de ésta. La vacunación con IPV debe diferirse durante enfermedades agudas moderadas o graves, con o sin fiebre. El embarazo también constituye una precaución para dicha inmunización; los niños que recibieron dosis previas de OPV no tienen contraindicación para recibir IPV.

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En esencia la IPV no tiene efectos adversos, excepto los casos poco comunes de reacciones de hipersensibilidad a los antibióticos en dosis muy bajas. La combinación DTaP-HepB-IPV tiene tasas similares de respuestas adversas locales y sistémicas a los tres componentes administrados por separado, con excepción de fiebre, que es mayor en niños vacunados con la combinación. CDC: Update on vaccine-derived polioviruses—worldwide, January 2006–August 2007. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2007;56:996 [PMID: 17898693]. Lahariya C: Global eradication of polio: The case for “finishing the job”. Bull World Health Organ 2007;85:487 [PMID: 17639247]. Thompson KM et al: Eradication versus control for poliomyelitis: An economic analysis. Lancet. 2007;369:1363 [PMID: 17448822].

VACUNA DE LA INFLUENZA (GRIPE) La gripe que ocurre en invierno y al inicio de la primavera a menudo se asocia con morbilidad y mortalidad significativas en individuos de alto riesgo. En Estados Unidos se atribuyen hasta 36 000 muertes por año a la gripe, y pueden ocurrir epidemias globales (pandemias). La amenaza actual para una pandemia con el virus de la influenza aviar (cepa H5N1) es muy real, con más de 300 casos a mediados del año 2007 y una tasa de mortalidad de 60%. A la fecha existe una vacuna disponible para el virus H5N1 y pronto habrá más vacunas disponibles. Cada año se elaboran recomendaciones en primavera y verano con respecto a los constituyentes de la vacuna contra la gripe para la siguiente temporada. Tales recomendaciones se basan en los resultados de la vigilancia en Asia y el hemisferio sur durante la primavera y verano. La vacuna de cada año es una vacuna polivalente que contiene antígenos de dos cepas de virus de la gripe A y una cepa de virus de la gripe B, que se eligen con base en la probabilidad de circular en Estados Unidos durante la temporada invernal siguiente. Los niños en alto riesgo de complicaciones relacionadas con gripe estacional incluyen aquellos con hemoglobinopatías o con enfermedades crónicas de tipo cardiaco, pulmonar (lo que incluye al asma), metabólicas, renales y con inmunodepresión (que comprende la inmunodepresión causada por medicamentos o por VIH); aquellos con enfermedades que pueden comprometer la función respiratoria o la expulsión de secreciones respiratorias o que incrementan el riesgo de broncoaspiración (p. ej., disfunción cognitiva, lesiones de médula espinal, trastornos convulsivos u otras enfermedades neuromusculares). Los niños y adolescentes que reciben tratamiento con ácido acetilsalicílico a largo plazo también se encuentran en riesgo de síndrome de Reye relacionado con la gripe. Los niños sanos con edades de seis a 23 meses se encuentran en riesgo sustancial de hospitalización relacionada con la gripe y los niños de 24 a 59 meses de edad tienen alto riesgo de visitas a la sala de urgencias por problemas clínicos relacionados con la gripe. Está indicada la vacunación anual contra la gripe en todo niño mayor de seis meses de edad que tiene enfermedades crónicas que incrementan el riesgo de complicaciones por dicho trastorno. Hoy en día se recomienda la vacunación anual para niños de seis a 59 meses de edad. Los miembros de la familia (incluidos otros niños) de personas en grupos de alto riesgo y niños menores de cinco años de edad también deben recibir la vacuna. Los médicos

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deben identificar a los niños de alto riesgo en su práctica cotidiana y alentar a los padres a buscar la vacunación contra la gripe tan pronto como la vacuna de la influenza se encuentre disponible. En años de pandemia es importante recomendar la vacunación a todo niño sin importar su estado habitual de salud y, en particular, en niños en edad escolar que a menudo son el centro de brotes epidémicos en la comunidad. La prevención de la gripe también es útil en la prevención de enfermedades de vías respiratorias bajas u otras complicaciones secundarias en grupos de alto riesgo, con lo que se reducen las tasas de hospitalización y muerte.

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Efectos adversos

Vacunas disponibles

La vacuna de virus de la gripe inactivado, trivalente (TIV) se cultiva en huevo, se inactiva con formol y puede contener cantidades mínimas de timerosal como conservador. En Estados Unidos sólo se dispone de virus divididos o de preparaciones de antígenos de superficie purificados. Varios fabricantes producen vacunas similares cada año. La vacuna de virus divididos Fluzone ha sido aprobada para niños de seis meses de edad y mayores; Fluvirin se aprobó para niños de cuatro años de edad y mayores. Otros fabricantes producen vacunas de la influenza aprobadas para adultos. Para eliminar la necesidad de inyecciones y en potencia incrementar la respuesta inmunitaria sistémica y de las mucosas a la vacunación se ha desarrollado una vacuna intranasal de virus vivos atenuados. Ésta se adaptó a bajas temperaturas y es sensible a la temperatura. Tales virus se replican mal en las vías respiratorias bajas, pero bien en la mucosa nasal (con lo que se produce inmunidad). La vacuna polivalente de la influenza con virus vivos inactivados (LAIV) también se produce en una preparación polivalente utilizando cepas de los virus presentes en la vacuna inactivada. Asimismo se elabora con huevo y se presenta en forma de aerosol de dosis única que debe almacenarse en refrigeración a temperaturas de 2 a 8°C.

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INMUNIZACIONES

Dosificación y esquema de administración

A. Vacuna de virus de la influenza inactivado El virus de la gripe puede circular cada año desde noviembre hasta inicios de marzo en Estados Unidos, tiempo fundamental para iniciar la vacunación tan pronto como se disponga de la vacuna a inicios del otoño. No obstante, el personal sanitario debe continuar la inmunización de individuos en tanto cuente con la vacuna y aún haya gripe activa en la comunidad. Los niños menores de seis meses de edad no deben recibir la vacuna. Se recomiendan dos dosis para niños menores de nueve años de edad que reciben la vacuna de la influenza por vez primera; en temporadas subsiguientes sólo es necesaria una dosis. Los niños mayores que reciben la vacuna por primera vez requieren sólo una dosis. La posología para niños de seis a 35 meses es de 0.25 ml administrados por vía intramuscular; para niños mayores es de 0.5 ml intramusculares. El sitio de vacunación recomendado es la cara anteroexterna del muslo para niños pequeños y la región deltoidea para niños mayores. El embarazo no es contraindicación para el uso de la vacuna de virus inactivados, y se recomienda para toda mujer embarazada o que desea embarazarse durante la temporada de gripe. Es aceptable la administración simultánea con otras vacunas habituales.

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CAPÍTULO 9 asociación con la vacuna en niños y adultos jóvenes ni en ningún grupo de edad que recibió la vacunación en años subsiguientes.

Esta vacuna se suministra con un contenedor de aerosol de un solo uso que contiene 0.2 ml de la vacuna, de la cual casi la mitad se administra a cada narina. Se proporciona un dispositivo para ayudar a dividir la dosis; ésta no debe repetirse si el paciente estornuda durante la aplicación. Puede administrarse en niños con enfermedades menores, pero no debe aplicarse si hay congestión nasal significativa. Es una vacuna de virus vivos, y por tanto debe administrarse 48 h después de la interrupción del tratamiento en niños que reciben fármacos antivíricos contra la gripe; no deben administrarse dichos fármacos por dos semanas después de la vacunación. Los niños no vacunados de dos a ocho años de edad deben recibir dos dosis de la vacuna con intervalos de cuatro semanas, y en el caso de niños con edades de dos a ocho años o en individuos de nueve a 49 años vacunados con anterioridad sólo se necesita una dosis.

B. Vacuna de la influenza con virus vivos atenuados

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B. Vacuna de la influenza con virus vivos atenuados

Contraindicaciones y precauciones

A. Vacuna de la influenza con virus vivos inactivados La TIV está contraindicada en individuos con antecedentes de hipersensibilidad al huevo o a las proteínas de éste, con reacciones que ponen en riesgo la vida con aplicación previa de vacunas contra la influenza. Más adelante, en este capítulo se hace referencia a un protocolo de vacunación para influenza en pacientes con alergias anafilácticas al huevo y en quienes está indicada la vacunación contra la gripe.

B. Vacuna de la influenza con virus vivos atenuados

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La LAIV está contraindicada en sujetos con antecedente de hipersensibilidad al huevo, a las proteínas de éste, gentamicina, gelatina o arginina o en pacientes con reacciones que pusieron en riesgo la vida a la vacunación previa contra la gripe y en niños y adolescentes que reciben tratamiento simultáneo con medicamentos que contienen ácido acetilsalicílico. La LAIV no debe administrarse en los siguientes casos: (1) niños menores de 24 meses de edad, porque en estudios clínicos se ha observado incremento en el riesgo de hospitalización y sibilancias; (2) todo individuo con asma o niño menor de cinco años de edad con sibilancias recurrentes a menos que los beneficios potenciales sobrepasen el riesgo potencial, o (3) individuos con asma grave o sibilancias activas.

Efectos adversos

A. Vacuna de la influenza con virus inactivados Las reacciones en el sitio de inyección son los eventos adversos más comunes después de la administración de TIV. Una pequeña proporción de niños experimenta cierta toxicidad sistémica que consiste en fiebre, malestar general y mialgias. Estos síntomas por lo común inician 6 a 12 h después de la vacunación y pueden persistir por 24 a 48 h. Se reportaron casos de síndrome de Guillain-Barré después de la vacunación contra la influenza en un programa de vacunación llevado cabo en 1976-1977, pero un estudio cuidadoso del Institute of Medicine mostró que no existía

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La reacción adversa más común (que ocurre en más de 10% de los individuos que reciben LAIV, apenas 5% mayor en comparación con los individuos que reciben placebo) es la rinorrea o congestión nasal en individuos de todas las edades y fiebre superior a 37.7°C en niños de dos a seis años de edad. Estas acciones se reportaron con mayor frecuencia con la primera dosis y se dieron en forma espontánea. No debe administrarse tratamiento antibiótico hasta dos semanas después de la aplicación de LAIV a menos que exista una indicación médica y el personal sanitario debe esperar al menos 48 h después de la interrupción del tratamiento empírico antes de la aplicación de LAIV. AAP Committee on Infectious Diseases: Prevention of influenza: Recommendations for influenza immunization of children, 2006–2007. Pediatrics 2007;119:846 [PMID:17403861]. Beigel JH et al: Aviar influenza A (H5N1) infection in humans. N Engl J Med 2005;353:1374 [PMID: 16192482]. CDC: Prevention and control of influenza. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep 2007;56(RR-6): 1 [PMID:17625497]. Jefferson T et al: Assessment of the efficacy and effectiveness of influenza vaccines in healthy children: systematic review. Lancet 2005;365:773 [PMID: 15733718]. Prosser LA et al: Health benefits, risks, and cost-effectiveness of influenza vaccination of children. Emerg Infect Dis 2006;12:1548 [PMID:17176570].

VACUNACIÓN CONTRA SARAMPIÓN, PAROTIDITIS Y RUBÉOLA En los 20 años siguientes a la introducción de la vacuna para el sarampión en Estados Unidos, el número anual de casos reportados disminuyó de 500 000 a menos de 1 500. Sin embargo, entre 1989 y 1991 hubo un resurgimiento del sarampión, con 50 000 casos reportados. Las principales razones para el incremento en los casos y en las muertes resultantes fue la falta de aplicación de vacuna en niños preescolares de 15 meses de edad o mayores, la presencia de niños susceptibles en la comunidad, menores de 15 meses de edad y el número creciente de individuos no vacunados en forma apropiada o que no recibieron ninguna vacuna en escuelas (2 a 10% de fallas en los esquemas de vacunación primaria). Estas razones condujeron a la recomendación de aplicación de un esquema de dos dosis de vacuna en edades de 12 a 15 meses y a los cuatro a seis años de edad. En Estados Unidos, después de la introducción de la vacuna contra la parotiditis en 1967 y de las recomendaciones para su uso en 1977, hubo una reducción de 99% en los casos de parotiditis, de 185 691 reportados en 1968 a menos de 300 cada año entre 2001 y 2003. Sin embargo, entre 2005 y 2006 hubo un gran brote epidémico de parotiditis que afectó varios estados con casi 6 000 casos confirmados o probables de parotiditis reportados a los CDC. Seis estados (Iowa, Kansas, Wisconsin, Illinois, Nebraska y Dakota del Sur) registraron 85% de los casos. El brote epidémico ocurrió sobre todo en campos escolares, aunque también

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INMUNIZACIONES

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vacuna de sarampión, parotiditis y rubéola (a diferencia de la combinación MMR). Sin embargo, la influencia de la prensa en el Reino Unido contribuyó a las bajas tasas de vacunación contra el sarampión, favoreciendo así al resurgimiento de la infección.

Vacunas disponibles

1. Vacunas sólo contra sarampión (Attenuvax): la vacuna de la cepa Moraten contiene virus vivos atenuados provenientes de la cepa de Edmonston B después de múltiples etapas en cultivos de tejidos de embrión de pollo. 2. Vacuna sólo contra parotiditis (Mumpsvax) en Estados Unidos la única vacuna disponible sólo para parotiditis es la cepa Jeryl Lynn. Se prepara a partir de un aislado clínico cultivado en embrión de pollo. 3. Vacuna sólo contra la rubéola (Meruvax II): en Estados Unidos la única vacuna disponible proviene de la cepa RA 27/3. Se cultiva en células diploides humanas. La cepa RA 27/3 se encuentra disponible como vacuna monovalente, en preparaciones combinada con vacuna de sarampión o con la de sarampión y parotiditis. En la mayor parte de las circunstancias, se recomienda la inmunización con MMR o MMRV, lo que significa la vacunación contra la rubéola. 4. Sarampión-parotiditis-rubéola (MMR II). 5. MMRV: en septiembre de 2005 la FDA autorizó la vacuna de virus vivos atenuados, combinados de sarampión, parotiditis, rubéola y varicela (ProQuad) para su uso en niños de uno a 12 años de edad. Su composición es idéntica a MMR con excepción de que el componente de la varicela es cinco veces más potente que el de la vacuna que sólo contiene varicela (VAR). La administración simultánea de MMRV, DTaP, Hib y HepB demostró que las respuestas inmunitarias a todos los antígenos administrados fue comparable con la administración secuencial de MMRV y los otros antígenos.

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afectó a miembros de escuelas de educación media. Varios factores pudieron haber contribuido a los brotes epidémicos: condiciones en los campos escolares y colegios que pueden conducir a la diseminación de infecciones respiratorias; dos dosis de vacuna MMRV tal vez no tuvieron eficacia de 100% para la prevención de parotiditis y con menos eficacia aun para prevenir la infección sintomática y porque pudo haber ocurrido disminución de la respuesta inmunitaria en adultos jóvenes que recibieron inmunización que contenía virus del sarampión seis a 17 años antes. Estos brotes epidémicos no cambiaron las recomendaciones para la vacunación con dos dosis de MMR para todos los niños, pero en mayo de 2006 la ACIP redefinió la evidencia de inmunidad contra parotiditis de la siguiente manera: una dosis de vacuna de virus vivos de parotiditis para niños preescolares y adultos que no se encuentran en riesgo; dos dosis para niños desde el inicio de la educación primaria hasta la conclusión de la educación media superior y adultos con alto riesgo (trabajadores sanitarios, viajeros internacionales y estudiantes después de la educación media superior que permanezcan en internados escolares). Otra evidencia de inmunidad es el nacimiento antes de 1957, documentación de un cuadro de parotiditis diagnosticado por un médico o evidencia de laboratorio de inmunidad. La ACIP aconseja que las instituciones de salud consideren la recomendación de una dosis de vacuna MMRV a todo trabajador sanitario no vacunado y que haya nacido antes de 1957 o que no tenga evidencia de inmunidad contra parotiditis, y la aplicación de dos dosis de MMR durante brotes epidémicos de dicho trastorno. El departamento de salud pública de Iowa limitó tales brotes al introducir de manera sucesiva la vacuna contra parotiditis en condados con colegios y universidades grandes, ampliando la inmunización a todo el estado y por último vacunando a los adultos de más de 46 años de edad. El uso de vacuna contra la rubéola no tiene por objeto proteger a individuos de dicha infección, sino evitar las consecuencias graves de la infección durante el embarazo: aborto, muerte fetal y síndrome de rubéola congénita. Este síndrome es un grupo de defectos al nacimiento que incluyen sordera, cataratas, defectos cardiacos y retraso mental. En Estados Unidos y Reino Unido el método ha sido la vacunación de los niños pequeños. Se pretende reducir la transmisión a mujeres susceptibles en edad fértil a través de lograr la inmunidad en la población en general. La inmunidad es de al menos 15 años. Con el uso de la vacuna contra la rubéola desde 1970, la incidencia de la infección ha disminuido en más de 99%. Sin embargo, casi 10% de los adultos jóvenes son susceptibles a dicho trastorno; es una infección poco común en Estados Unidos y a la fecha la mayor parte de los casos de rubéola se observa en adultos nacidos fuera de este país, y han ocurrido brotes epidémicos en plantas procesadoras de pollo y carne que emplean a trabajadores extranjeros. De la misma forma, casi todos los lactantes con síndrome de rubéola congénita nacieron de una madre de origen extranjero. En fechas recientes, reportes en publicaciones médicas y medios de comunicación sugieren una posible asociación entre la vacuna MMR, el autismo y la inflamación del tubo digestivo. Se han refutado los informes iniciales por el número limitado de estudios reportados, métodos de selección de casos y testigos, métodos de laboratorio empleados y medios para establecer la regresión del desarrollo. Estudios epidemiológicos grandes subsiguientes no encontraron asociación entre la vacunación con MMR y el autismo o la inflamación de tubo digestivo. Tampoco se encontró evidencia que apoye la necesidad de la administración separada de

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Dosificación y esquema de administración

A. Vacunación sistemática La vacunación contra sarampión, parotiditis y rubéola debe administrarse en forma de MMRV o MMR a los 12 a 15 meses de edad y de nuevo a los cuatro a seis años de edad. Si se encuentra disponible, MMRV es la vacuna preferida. Debe administrarse una dosis de 0.5 ml por vía subcutánea. La segunda dosis de MMRV o MMR se recomienda al ingresar a la escuela para ayudar a evitar brotes epidémicos escolares de sarampión y parotiditis. Los niños no vacunados en esta etapa deben recibir su segunda dosis a los 11 a 12 años de edad. Si un lactante recibe la vacuna antes de los 12 meses de edad, se necesitan dos dosis para completar la serie, la primera al menos a los 12 meses de edad y la segunda del menos un mes después. Las inmunoglobulinas interfieren con la respuesta inmunitaria a la cepa de virus atenuados de MMR. Por tanto, dicha vacuna debe diferirse después de la administración de inmunoglobulina en tres a 11 meses, lo que depende del tipo de inmunoglobulina recibida. Para recomendaciones específicas consúltese el AAP Red Book 2006. Una persona puede considerarse inmune a la rubéola sólo con la documentación de inmunidad serológica a dicho trastorno o inmunización con al menos una dosis de vacuna de la rubéola después del año de edad o si nació antes de 1957. El diagnóstico

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CAPÍTULO 9

B. Vacunación de los viajeros Las personas que viajan fuera de Estados Unidos deben recibir vacunación contra sarampión y parotiditis. En áreas de alto riesgo debe llevarse a cabo la inmunización primaria tan pronto como sea posible después del primer año de vida (a los 12 meses de edad). Sin embargo, los niños de seis a 11 meses de edad que viajan a regiones de alto riesgo deben recibir la vacuna monovalente contra el sarampión seguida de dos dosis de MMR o MMR y luego de MMRV a los 12 a 15 meses de edad, aplicadas con intervalos de cuatro semanas. La aplicación de MMR o MMRV a los cuatro a seis años de edad completa el esquema de vacunación. En la mayor parte de los lactantes hay anticuerpos maternos contra parotiditis, por lo tanto la enfermedad no suele ser grave durante la lactancia; aquellos menores de 12 meses de edad que viajan a regiones endémicas no necesitan la vacunación sistemática contra parotiditis.

C. Revacunación bajo otras circunstancias Las personas que ingresan al colegio y a otras instituciones para educación después de la edad escolar, el personal médico que inicia su empleo y las personas con viajes fuera de Estados Unidos deben ser sometidas a pruebas que documenten el estado de inmunidad contra sarampión y parotiditis, lo que se define como haber recibido dos dosis de vacuna contra el sarampión después de su primer año de vida, haber nacido antes de 1957 o un cuadro documentado de sarampión o parotiditis o de inmunidad.

D. Control de brotes epidémicos de sarampión Los brotes epidémicos comunitarios se definen como un caso documentado de sarampión. El control depende de la protección inmediata de todas las personas susceptibles (definida como las personas en quienes no se documentó inmunidad contra el sarampión en la comunidad afectada). En el caso de individuos no vacunados deben seguirse las siguientes recomendaciones: (1) edad de seis a 11 meses, vacunación monovalente contra el sarampión (o MMR) si ocurren casos en niños menores de un año de edad, seguido por dos dosis de MMR a los 12 a 15 meses de edad y de nuevo a los cuatro a seis años de edad, y (2) 12 meses de edad o mayores, aplicación de MMR seguida de revacunación a los cuatro a seis años. Todo niño con antecedentes poco claros o con esquema de inmunizaciones desconocido debe ser vacuna-

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do con MMR. Cualquier individuo con exposición conocida y que no se cuente con la certeza de haber recibido dos dosis de MMR debe recibir una dosis adicional. Las personas no inmunizadas y que no recibieron las vacunas en las 72 h siguientes a la exposición deben ser excluidas del contacto con personas posiblemente infectadas por al menos dos semanas después del inicio del exantema del último caso de sarampión.

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clínico de rubéola es inaceptable. Las mujeres en la pubertad o después de la misma, susceptibles, identificadas por detección prenatal o premarital deben recibir la vacunación contra rubéola. Siempre que ésta se ofrezca a una mujer en edad fértil debe descartarse embarazo y recomendarse la evitación del embarazo por tres meses después de la inmunización. Si una mujer embarazada recibe la vacuna o se embaraza en las tres semanas siguientes a la vacunación, debe recibir asesoramiento con respecto a los riesgos para el feto. No se han reportado casos de anomalías fetales relacionadas con la vacunación contra rubéola, aunque existe el riesgo teórico. El síndrome de rubéola congénita después de la infección materna con virus silvestre en el primer trimestre de embarazo es de 20 a 85%. Todos los adultos susceptibles que se encuentran en instituciones (lo que incluye colegios), personal de guarderías, personal militar y personal hospitalario y sanitario deben recibir la vacuna.

Contraindicaciones y precauciones

La vacunación con MMR está contraindicada en mujeres embarazadas o que pretenden embarazarse en los siguientes 28 días, individuos con inmunodepresión (excepto aquellos con infección asintomática por VIH que tienen recuentos de linfocitos CD4+ específicos para la edad >15%) y personas con reacciones anafilácticas al huevo o alergia a la neomicina. También está contraindicada en niños que reciben corticoterapia en dosis altas (≥2 mg/ kg/día o 20 mg/día en total por más de 14 días) con la excepción de aquellos que reciben dosis fisiológicas de sustitución. En estos pacientes es suficiente un intervalo de un mes entre la interrupción del tratamiento con esteroides y la vacunación. Los pacientes leucémicos que se encuentran en remisión y que han interrumpido la quimioterapia por al menos tres meses pueden recibir con seguridad la vacuna MMR. Los niños con enfermedad aguda leve (lo que incluye enfermedades febriles), sin alergia a las proteínas del huevo o antecedente de tuberculosis deben recibir la vacunación. La vacuna MMR puede administrarse con seguridad en combinación con otras inmunizaciones pediátricas habituales.

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Efectos adversos

Alrededor de 5 a 15% de los individuos vacunados que reciben MMR presentan fiebre de hasta 39.5°C o mayor en los seis a 12 días siguientes a la vacunación, con duración cercana a uno a dos días y en 5% de los casos puede aparecer un exantema morbiliforme transitorio. Ocurre trombocitopenia transitoria en 1:25 000 a 1:100 000 personas. Las encefalitis y otras enfermedades del sistema nervioso central como meningitis aséptica y síndrome de Guillain-Barré se han reportado con frecuencia de un caso por 3 millones de dosis en Estados Unidos. La tasa es inferior a la que se observa para estas enfermedades en niños no vacunados, lo que implica que no existe una relación causal entre tales trastornos y la vacunación con MMR. Esta última se asocia con incremento en el riesgo de convulsiones febriles ocho a 14 días después de la aplicación, pero no se han observado complicaciones subsiguientes a largo plazo. Un estudio reciente encontró un incremento en la mortalidad de niñas en Guinea después de recibir títulos altos de vacuna contra el sarampión (no empleada en Estados Unidos) antes de los seis meses de edad. Las reacciones después de la vacunación contra sarampión son poco comunes e incluyen parotiditis, febrícula y orquitis. En 1989 se llevó a cabo en Japón una campaña de vigilancia nacional de complicaciones neurológicas después de la aplicación de vacuna contra parotiditis. Se observaron al menos 311 casos de meningitis aséptica leve (en 96 casos había virus vacunal de la parotiditis en el líquido cefalorraquídeo) entre 630 157 receptores. Sin embargo, esta no es la cepa utilizada en la vacuna estadounidense. No hubo secuelas. En Brasil también se encontró una tasa alta de meningitis aséptica, pero no en Alemania, donde se utilizaron diferentes cepas. En niños son muy poco comunes las complicaciones por la

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INMUNIZACIONES

Preparaciones de anticuerpos contra sarampión

Si el niño se valora en las 72 h siguientes a la exposición al sarampión, el método preferido consiste en la inmunización para protección después de la exposición. Si hay contraindicaciones para la vacunación, se administra inmunoglobulina intramuscular en dosis de 0.25 ml/kg (0.5 ml/kg en individuos con inmunodepresión; dosis máxima en cualquiera de las situaciones de 15 ml), la cual es eficaz para la prevención o modificación del sarampión si se administra en los seis días siguientes a la exposición. La vacuna MMR debe administrarse cinco meses después a niños que reciben dosis de 0.25 ml/kg y seis meses después la dosis más alta. Para niños que reciben inmunoglobulina intravenosa en forma regular, una dosis de 100 a 400 mg/kg debe ser adecuada para la profilaxis del sarampión para exposiciones que ocurren en las tres semanas siguientes a la última dosis. Black SB et al: Immunogenicity and safety of measles-mumpsrubella, varicella and Haemophilus influenzae type b vaccines administered concurrently with a fourth dose of heptavalent pneumococcal conjugate vaccine compared with the vaccines administered without heptavalent pneumococcal conjugate vaccine. Pediatr Infect Dis J 2006;25:306 [PMID: 16567981]. Castillo-Solorzano C et al: New horizons in the control of rubella and prevention of congenital rubella syndrome in the Americas. J Infect Dis 2003;187:S146 [PMID: 12721906]. CDC: Progress in reducing measles mortality—worldwide, 1999– 2003. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2005;54:2005 [PMID: 15744229]. CDC: Notice to readers: Updated recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) for the control and elimination of mumps. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2006;55:629 [PMID: 16761359]. Miller E et al: Risks of convulsion and aseptic meningitis following measles-mumps-rubella vaccination in the United Kingdom. Am J Epidemiol 2007;165:704 [PMID: 17204517].

VACUNACIÓN CONTRA LA VARICELA Antes de la disponibilidad de la vacuna, ocurrían cada año en Estados Unidos casi 4 millones de casos de infección por virus de varicela-zoster (VZV), sobre todo en niños menores de 10 años de edad. Esto ocasionaba 11 000 hospitalizaciones y 100 muertes por año por complicaciones graves como infecciones bacterianas secundarias, neumonía, encefalitis, hepatitis y síndrome de Reye.

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Desde 1995 se autorizó en Estados Unidos una vacuna contra varicela de virus vivos atenuados, y desde entonces se ha recomendado la vacunación sistemática de niños de 12 meses de edad y mayores. La vacuna demostró una eficacia superior a 95% para la prevención de la enfermedad. La morbilidad, mortalidad y costos médicos relacionados con la infección por varicela se han reducido de manera notable desde que se autorizó la vacuna VAR en Estados Unidos. No existe un sistema nacional de vigilancia para la varicela, pero diversas fuentes de información han mostrado un patrón consistente de más de 85% de reducción en la enfermedad relacionada con varicela. Las muertes relacionadas con este trastorno disminuyeron entre 75 y 88% en años recientes, lo cual se observó en todos los grupos de edad y grupos étnicos. En el decenio que transcurrió desde el uso sistemático de VAR ha habido reportes de brotes epidémicos (por lo general leves) de varicela en pacientes vacunados. Se han reportado brotes epidémicos de VZV silvestre en escuelas con altas tasas de vacunación con una dosis de VAR (96 a 100%). La eficacia de la vacuna en estos brotes epidémicos fue similar (72 a 85%) a la observada con anterioridad. Las tasas de varicela en estos niños tuvo una variación de 11 a 17%, y por tanto se concluye que una dosis de VAR no evita por completo los brotes epidémicos de varicela. Una segunda dosis de vacuna VAR en niños, administrada tres meses o cuatro a seis años después de la dosis inicial, incrementa en gran medida la respuesta de anticuerpos contra VZV, lo que se correlaciona con la eficacia de la vacuna. También se ha observado que la vacuna combinada MMRV es similar desde el punto de vista inmunitario a la administración individual de los componentes en comparación con MMR y VAR administradas en forma simultánea, ya sea como inmunización primaria o como dosis de refuerzo en niños de cuatro a seis años. En personas mayores de 13 años de edad una segunda dosis produce tasas de seroconversión de 94 a 99%, con anticuerpos detectables persistentes por al menos cinco años en 97% de los casos. En un estudio clínico con asignación al azar de una sola dosis de vacuna, en comparación con la aplicación de dos dosis administradas con intervalo de tres meses, la eficacia de la vacuna con dos dosis en un periodo de observación de 10 años fue de 98%, significativamente más elevado que la eficacia con una sola dosis (94%). El régimen con dos dosis tuvo una eficacia de 100% contra la varicela grave. Estas observaciones han conducido a las recomendaciones recientes de la ACIP y de la AAP de dos dosis de vacuna VAR para niños mayores de 12 meses de edad y para adolescentes y adultos sin evidencia de inmunidad. Datos de estudios estadounidenses y japoneses sugieren que la vacuna también es eficaz para evitar o modificar la gravedad de la infección por VZV en individuos susceptibles expuestos al virus si se utiliza en los tres días siguientes a la exposición. Un estudio estadounidense sugiere que la eficacia de la inmunización después de la exposición es de 95% para la prevención de cualquier variante de la enfermedad y de 100% para evitar la enfermedad moderada o grave. No existe evidencia de que la profilaxis después de la exposición incremente el riesgo de eventos adversos relacionados con la vacunación o interfiera con el desarrollo de inmunidad.

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vacunación contra la rubéola. En casi 5 a 15% de los individuos vacunados se desarrolla exantema, fiebre con linfadenopatía cinco a 12 días después de la vacunación contra rubéola. El exantema también ocurre sólo o con una variante leve de rubéola en 2 a 4% de los adultos. Ocurren artralgias y artritis en 10 a 25% de los adultos vacunados, a diferencia de 0 a 2% en individuos de seis a 16 años de edad. La artritis crónica, que puede tener una relación causal con la vacunación contra la rubéola, ocurre más a menudo en mujeres de 45 años de edad o mayores, e inicia 10 a 11 días después de la vacunación con duración hasta por un año. Complicaciones poco comunes incluyen neuritis y neuropatía periféricas, mielitis transversa y mielitis difusa.

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Vacunas disponibles

1. En Estados Unidos se produce y comercializa una preparación acelular de la cepa OKA de VZV (Varivax). Cada dosis

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CAPÍTULO 9

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Dosificación y esquema de administración

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Se recomiendan dos dosis de VAR para todo niño sano de 12 meses de edad y mayores y para adolescentes y adultos sin evidencia de inmunidad. Para niños de 12 meses a 12 años el intervalo de inmunización es de tres meses, y para personas de 13 años y mayores es de cuatro semanas. La MMRV se aprobó sólo para niños sanos de 12 meses a 12 años de edad. Se necesita una dosis de actualización de vacuna para niños, adolescentes y adultos que con anterioridad recibieron una dosis de VAR. Todo niño debe haber recibido dos dosis de la vacuna antes de su ingreso al jardín de niños o a la escuela. Los niños infectados con VIH asintomáticos o con síntomas leves (≥15% de células CD4+) deben recibir dos dosis de vacuna con un solo antígeno (con un intervalo de tres meses entre las dosis). La VAR puede administrarse en forma simultánea con MMR en sitios separados. Si no se administra en forma simultánea, el intervalo entre la aplicación de VAR y MMR debe ser de más de 28 días. La administración simultánea de VAR no parece afectar la respuesta inmunitaria a las otras vacunas infantiles. La aplicación de VAR debe retrasarse cinco meses después de recibir inmunoglobulina intravenosa, sangre o plasma. Además, las personas que reciben VAR no deben recibir productos que contengan anticuerpos por al menos dos semanas, y si son necesarias en dicho intervalo, se deben realizar pruebas de inmunidad o revacunar al individuo.

Contraindicaciones y precauciones

Las contraindicaciones para la vacunación con VAR incluyen reacciones alérgicas graves después de una dosis previa de vacuna o a componentes de ésta. Como VAR y MMRV son vacunas con virus vivos, están contraindicadas en niños con inmunodeficiencia celular, lo que incluye a aquellos con leucemia, linfoma u otros cánceres que afectan la médula ósea o el sistema linfático y anomalías congénitas de células T (aunque se encuentra bajo investigación la administración de VAR a niños con leucemia linfocítica aguda). La excepción a esta regla es la recomendación de que la VAR debe administrarse a niños infectados con VIH que no tienen inmunodepresión grave. Quienes reciben tratamiento inmunodepresor, incluyendo corticoesteroides en dosis altas, no deben recibir VAR o MMRV. Los contactos caseros de pacientes con inmunodeficiencia deben recibir la vacuna. La VAR no debe administrarse a mujeres embarazadas; sin embargo, la presencia de

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una madre embarazada como contacto casero no es contraindicación para la inmunización de un niño que sea un contacto cercano.

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de VAR contiene no menos de 1 350 unidades formadoras de placas de VZV y cantidades mínimas de neomicina, suero bovino fetal y gelatina. El almacenamiento en un congelador a temperaturas de –15°C o inferiores proporciona vida de almacenamiento de 15 meses. La VAR se almacena por 72 h a temperatura de refrigerador en estado liofilizado y debe administrarse en los 30 min siguientes a la reconstitución. 2. La disponibilidad de MMRV (sarampión-parotiditis-rubéolavaricela; ProQuad) para su uso en niños de uno a 12 años de edad simplifica la administración de estos antígenos. La MMRV es bien tolerada y proporciona una respuesta inmunitaria adecuada a todos los antígenos que contiene. La administración simultánea de MMRV con vacunas DTaP, Hib y HepB es aceptable. La MMRV debe almacenarse a temperaturas de –15 °C o inferiores.

Eventos adversos

Desde la aprobación de la VAR en 1995, se han distribuido en Estados Unidos más de 50 millones de dosis. Las reacciones adversas identificadas con mayor frecuencia, que ocurren en casi 20% de los individuos vacunados, son reacciones menores en el sitio de inyección. Además, 3 a 5% de los pacientes desarrollan exantema en dicho sitio, y otro 3 a 5% desarrolla exantema escaso similar al de la varicela fuera del sitio de la inyección. El exantema por lo común consiste en dos a cinco lesiones y pueden aparecer cinco a 26 días después de la vacunación. El régimen de dos dosis es bien tolerado en general, con un perfil de seguridad comparable al de los regímenes de una sola dosis. La incidencia de fiebre y exantema similar al de la varicela es más baja después de la segunda dosis que de la primera. Los estudios que comparan la administración de MMRV con la administración de MMR y VAR en forma simultánea han mostrado más eventos adversos sistémicos que después de la aplicación de MMRV (fiebre, 21.5% en comparación con 14.9% y exantema morbiliforme de 3% en comparación con 2.1%, respectivamente). La vacuna combinada, cuando se administra como segunda dosis después de MMR muestra reacciones locales más significativas en el sitio de la inyección. La transmisión de virus vacunal de pacientes sanos a receptores sanos es muy poco común, y nunca ha ocurrido en ausencia de exantema en el caso índice y sólo produjo enfermedad leve. Un caso incluyó la transmisión de la infección de un individuo vacunado a una mujer embarazada susceptible. El embarazo se interrumpió, pero la reacción en cadena de polimerasa del feto no mostró evidencia de infección por VZV. Con base en los datos disponibles de VAERS, la tasa de eventos adversos graves después de VAR no se incrementó en comparación con las tasas esperadas después de la infección natural o de tasas de eventos similares en la comunidad. Ocurrió infección por herpes zoster en individuos con buena y mala respuesta inmunitaria que recibieron VAR entre 25 y 722 días después de la vacunación. Muchos de estos casos presuntamente fueron consecuencia de infección latente no detectada por virus silvestre. Además, con base en datos preliminares, el riesgo específico para la edad de infección por herpes zoster parece ser inferior en niños con buena respuesta inmunitaria después de la vacunación con VAR que después de la infección natural.

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Preparaciones de anticuerpos

La inmunoglobulina de varicela-zoster (VZIg) se prepara de plasma obtenido de personas que se sabe tienen títulos elevados de anticuerpos contra VZV. Se ha usado con seguridad en personas susceptibles en alto riesgo que se exponen a VZV, como individuos con inmunodepresión, sin antecedentes de varicela, mujeres embarazadas susceptibles, recién nacidos cuyas madres desarrollaron varicela cinco días antes del parto o en las 48 h siguientes al mismo, recién nacidos prematuros hospitalizados de 28 semanas o más de edad gestacional (cuyas madres carecen de antecedente de exposición a la varicela o que son seronegativas), recién nacidos prematuros hospitalizados con edades inferiores a 28 sema-

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INMUNIZACIONES

Vacunas disponibles

A la fecha se encuentran disponibles dos vacunas HepA inactivadas para su uso en niños: Havrix y Vaqta. La primera contiene un conservador (2-fenoxietanol), a diferencia de Vaqta, que no lo posee. Ambas se aprobaron para su uso en niños de 12 meses de edad y mayores. También se encuentran disponibles vacunas combinadas contra hepatitis A y hepatitis B (Twinrix), pero en Estados Unidos sólo se autorizaron para su uso en personas de 18 años de edad y mayores.

VACUNACIÓN CONTRA HEPATITIS A

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AAP Committee on Infectious Diseases: Prevention of varicella: Recommendations for use of varicella vaccines in children, including a recommendation for a routine 2-dose varicella immunization schedule. Pediatrics 2007;120;221 [PMID: 17606582]. CDC: Varicella-related deaths—United States, January 2003–June 2004. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2005;54:272 [PMID: 15788992]. CDC: Prevention of varicella: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep 2007;56(RR-4):1 [PMID: 17585291]. Levin MJ et al: Administration of live varicella vaccine to HIV-infected children with current or past significant depression of CD4(+) T cells. J Infect Dis. 2006;194:247 [PMID: 16779732]. Lopez AS et al: One dose of varicella vaccine does not prevent school outbreaks: Is it time for a second dose? Pediatrics 2006;117:e1070 [PMID: 16740809]. Reisinger KS et al: A combination measles, mumps, rubella, and varicella vaccine (ProQuad) given to 4- to 6-year-old healthy children vaccinated previously with M-M-RII and Varivax. Pediatrics 2006;117:265 [PMID: 16452343]. Shinefield H et al: Safety and immunogenicity of a measles, mumps, rubella and varicella vaccine given with combined Haemophilus influenzae type b conjugate/hepatitis B vaccines and combined diphtheria-tetanus-acellular pertussis vaccines. Pediatr Infect Dis J 2006;25:287 [PMID: 16567978].

anuales registrados durante 1990 a 1997, y en el año 2003 la tasa fue la más baja registrada desde que inició la vigilancia hace 40 años. La hepatitis A presenta fluctuaciones cíclicas multianuales pero la estrategia de vacunación parece haber contribuido de manera significativa a la reducción en las tasas del trastorno. La vacuna HepA estuvo disponible por primera vez en Estados Unidos en el año 1995. El siguiente año, la ACIP recomendó la vacunación contra la hepatitis A para ciertos grupos de alto riesgo, como viajeros, consumidores de drogas ilícitas y varones que tienen relaciones sexuales con varones. Sin embargo, la mayor parte de infecciones de hepatitis A ocurren en individuos sin factores de riesgo conocido para la enfermedad. Más de 50% de todas las infecciones parecen ocurrir en niños. Ellos tienen más probabilidades que los adultos de cursar asintomáticos durante la infección, y a menudo éste es el mecanismo por el cual la hepatitis A se disemina a través de contactos caseros y comunidades. Por la identificación de tales características epidemiológicas de la hepatitis A, la ACIP recomendó en 1999 la vacunación de todo niño de 24 meses de edad o mayor que viviera en los 11 estados de la Unión Americana con alta incidencia de casos de hepatitis A (del doble de la media nacional) y se alentó la inmunización en seis estados adicionales con tasas de la enfermedad que excedían la media nacional (aunque con cifras inferiores al doble de la media nacional). Hubo un nivel de vacunación bajo en niños en los estados incluidos en esta política, pero las tasas de incidencia de hepatitis A disminuyeron en la población pediátrica y adulta, lo que sugiere que en muchas regiones se logró una inmunización a la población general. Las recomendaciones más recientes para la reducción adicional de la incidencia de hepatitis A en Estados Unidos consisten en la administración sistemática de vacuna contra la hepatitis A (HepA) a todos los niños de 12 a 23 meses de edad. Además, la vacunación con HepA está indicada para los siguientes grupos: (1) viajeros a países con altas tasas de hepatitis A; (2) niños con hepatitis B crónica o hepatitis C u otras hepatopatías crónicas; (3) niños con trastornos de los factores de coagulación; (4) adolescentes y adultos varones que tienen relaciones sexuales con varones; (5) personas con exposición ocupacional a la hepatitis A, y (6) consumidores de drogas ilícitas. La vacuna HepA se considera segura; se han administrado 10 millones de dosis sin eventos adversos graves atribuibles a la vacuna. La eficacia de ésta es de 94 a 100% contra la hepatitis A clínica.

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nas de gestación (sin importar el estado serológico de la madre o el antecedente de la misma a la infección). La exposición se define como un contacto casero o un contacto de juego (más de 1 h por día), contacto hospitalario (en la misma habitación o área hospitalaria), contacto estrecho con una persona que parece haberse contagiado de herpes zoster o un contacto recién nacido. La susceptibilidad se define por la ausencia de un antecedente fiable de varicela en personas nacidas después de 1966. La falta de certeza en este diagnóstico puede resolverse con la realización de pruebas apropiadas para anticuerpos contra VZV. Se administra VZIg tan pronto como sea posible después de la exposición, y se administra en las 96 h siguientes. Los recién nacidos deben recibir una ampolleta (125 unidades) por vía intramuscular. La dosis para los individuos restantes es de 125 U/10 kg de peso por vía intramuscular (dosis máxima, 625 UI). La VZIg debe aplicarse después de la exposición de personas susceptibles si han pasado más de tres semanas desde la dosis previa de ésta. La disponibilidad de VZIg es limitada porque el único fabricante estadounidense detuvo su producción. Una preparación canadiense (Vari Zig) se encuentra disponible como fármaco de investigación y puede obtenerse en FFF Enterprises, Temecula, CA (1-800-843-7477). Si no se cuenta con VZIg, en su lugar se recomienda utilizar inmunoglobulina intravenosa. La dosis es de 400 mg/kg aplicada en una sola ocasión. La exposición subsiguiente no necesita profilaxis adicional que ocurre en las tres semanas siguientes a la administración de inmunoglobulina intravenosa.

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La incidencia de hepatitis A en Estados Unidos disminuyó en forma espectacular en años recientes. En el año 2003, los casos reportados se redujeron en 76% en comparación con los casos

Havrix se encuentra disponible en dos preparaciones. Para individuos de uno a 18 años de edad, se administran 720 ELU (unidades de inmunoanálisis enzimático [ELISA]) por dosis adminis-

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Clasificación y esquema de administración

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CAPÍTULO 9

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trada por vía intramuscular en dos dosis de 0.5 ml, con intervalos de seis a 12 meses. Para mayores de 18 años de edad se recomiendan dosis más altas (1440 ELU por dosis), también en dos dosis de 1 ml. Vaqta también cuenta con dos preparaciones. Para personas de 1 a 18 años de edad se administran dos dosis de 25 UI por dosis (0.5 ml), con intervalos de seis a 18 meses. Los individuos mayores de 17 años de edad deben recibir 50 UI por dosis (1.0 ml) en un esquema de dos dosis. Ambas vacunas deben transportarse y almacenarse a temperaturas de 2 a 8°C y no deben congelarse. Las vacunas HepA se aplican por vía intramuscular, pero pueden administrarse en forma simultánea con otras vacunas, lo que incluye HepB.

Contraindicaciones y precauciones

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HepA no debe administrarse a personas con antecedentes de reacción alérgica grave, como anafilaxia, después de una vacuna previa o a un componente de la misma. Las precauciones para la inmunización incluyen el embarazo y enfermedad aguda, moderada o grave, con o sin fiebre. La vacuna no debe administrarse a niños con hipersensibilidad al 2-fenoxietanol (en el caso de Havrix) o al alumbre (para ambas preparaciones).

Efectos adversos

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Son poco comunes las reacciones adversas y suelen ser leves; consisten en dolor, hinchazón e induración en el sitio de inyección (10 a 15%), cefalea y pérdida del apetito.

Preparaciones de anticuerpos

En niños menores de 12 meses de edad con alto riesgo de infección por hepatitis A (p. ej., aquellos que dejan regiones endémicas o individuos con trastornos de los factores de coagulación), debe utilizarse inmunoglobulina (Ig) como profilaxis antes de la exposición. La dosis recomendada es de 0.02 ml/kg en dosis única intramuscular si es probable que la duración de la exposición sea por menos de tres meses o de 0.06 ml/kg si la exposición probablemente durará más de tres meses. Para la profilaxis a largo plazo de personas no elegibles para vacunación, pueden repetirse las dosis profilácticas cada cinco meses. La profilaxis después de la exposición en personas que tuvieron contacto reciente a la hepatitis A y que con anterioridad no habían recibido la vacuna HepA es la administración de una dosis única de vacuna con un solo antígeno o inmunoglobulina (0.02 ml/kg) tan pronto como sea posible. Si se aplican la vacuna y la inmunoglobulina en forma simultánea, deben administrarse en sitios anatómicos diferentes. Cuando está indicado debe aplicarse una dosis intramuscular de Ig (0.02 ml/kg) tan pronto como sea posible, pero no después de dos semanas de la exposición. Se recomienda la profilaxis después de la exposición para contactos caseros o sexuales de personas con hepatitis A confirmada con estudios serológicos y para el personal de guarderías y personas que atienden situaciones de epidemia. AAP Committee on Infectious Diseases: Hepatitis A recommendations. Pediatrics 2007;120:189 [PMID:17606579]. Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP): Prevention of hepatitis A through active or passive immunization:

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Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep 2006;55 (RR-7):1 [PMID:16708058]. CDC: Hepatitis A vaccination coverage among children aged 24–35 months—United States, 2004–2005. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2007;56:678 [PMID:17625495]. CDC: Update: Prevention of hepatitis A after exposure to hepatitis A virus and in international travelers. Updated recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2007;56:1080 [PMID:17947967]. Craig AS, Schaffner W: Prevention of hepatitis A with the hepatitis A vaccine. N Engl J Med 2004;350:476 [PMID: 14749456]. Wasley A et al: Incidence of hepatitis A in the United States in the era of vaccination. JAMA 2005;294:194 [PMID: 16014593]. Zhou F et al. Impact of hepatitis A vaccination on health care utilization in the United States, 1996–2004. Vaccine 2007;25:3581 [PMID:17306908]. CDC: Hepatitis A vaccine information: http://www.cdc.gov/Ncidod/diseases/hepatitis/a/index.htm#vaccine

VACUNACIÓN CONTRA MENINGOCOCO Con la tecnología utilizada para desarrollar las vacunas conjugadas de H. influenzae tipo b y S. pneumoniae, se elaboró y autorizó en el año 2005 la vacuna conjugada de polisacáridos-proteínas de meningococo (MCV4), la cual está indicada para su uso en personas de dos a 55 años de edad; protege contra los serogrupos meningocócicos A, C, Y y W-135 y a la fecha se recomienda para su uso sistemático en adolescentes jóvenes (de 11 a 12 años de edad), aquellos que ingresan a la educación media superior (casi a los 15 años de edad) y estudiantes de nuevo ingreso que viven en dormitorios, así como para los grupos con alto riesgo de enfermedad meningocócica. Las infecciones con Neisseria meningitidis causan morbilidad y mortalidad significativas, y se calcula que en Estados Unidos cada año ocurren 1 400 a 2 800 casos de enfermedad meningocócica. Incluso con el tratamiento apropiado, la tasa de mortalidad de la enfermedad meningocócica es de 10 a 14% y hasta 19% de los sobrevivientes queda con incapacidades graves, como déficit neurológico, pérdida de la función de las extremidades o hipoacusia. Los 5 grupos de meningococo (A, B, C, W-135 y Y) causan la mayor parte de la enfermedad en todo el mundo. Los serogrupos B, C y Y son las causas predominantes de enfermedad meningocócica invasora en Estados Unidos, en tanto que los serogrupos A y C causan la mayor parte de la enfermedad en países en desarrollo. Se han realizado esfuerzos de investigación para desarrollar una vacuna eficaz contra el serogrupo B, que ocasiona más de 50% de los casos en niños menores de un año de edad. Sin embargo, las proteínas de la cápsula bacteriana del serogrupo B producen poca respuesta inmunitaria en seres humanos, lo que constituye un obstáculo significativo para el desarrollo de vacunas. Es importante resaltar las características de la nueva vacuna MCV4 en comparación con la otra vacuna meningocócica disponible en Estados Unidos, la de polisacáridos meningocócicos tetravalentes (MPSV4) que se autorizó en 1981. Ambas protegen contra las mismas cuatro cepas de meningococo, son seguras e

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INMUNIZACIONES

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Vacunas disponibles

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1. MCV4. Dosis única de 0.5 ml que contiene 4 μg de cada polisacárido capsular de los serogrupos A, C, W-135 y Y conjugados con 48 μg de toxoide diftérico. Se encuentra disponible en ampolletas de dosis única. 2. MPSV4. Cada dosis consiste en 50 μg de cada polisacárido bacteriano. Disponible en ampolletas de dosis única y en frascos con 10 dosis.

Dosificación y esquema de administración

1. MCV4 se administra en dosis intramuscular única de 0.5 ml. 2. MPSV4 se administra en dosis subcutánea única de 0.5 ml. Ambas pueden administrarse en forma simultánea con otras vacunas, en sitios anatómicos diferentes. Por lo general se alcan-

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zan concentraciones protectoras de anticuerpos en los días siguientes a la vacunación. Las personas de dos a 55 años de edad que recibieron MPSV4 hace más de tres a cinco años deben ser consideradas para una dosis adicional de vacuna MCV4, aunque los datos son limitados con respecto a la necesidad y eficacia de la revacunación.

Contraindicaciones y precauciones

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MCV4 y MPSV4 están contraindicadas en todo individuo con reacción alérgica grave conocida a cualquier componente de la vacuna, lo que incluye el toxoide diftérico (MCV4) y el látex. La vacunación con MCV4 está contraindicada en individuos con antecedente de síndrome de Guillain-Barré. MCV4 y MPSV4 pueden administrarse a individuos con inmunodepresión. Se cree que MPSV4 es segura durante el embarazo; no se dispone de información con respecto la seguridad de MCV4 durante el embarazo.

Efectos adversos

En términos generales, MCV4 y MPSV4 son bien toleradas en pacientes adolescentes. Las reacciones vacunales locales (eritema, hinchazón, induración) ocurren en 11 a 16% de las personas de 11 a 18 años de edad que reciben MCV4 y en 4 a 6% de las personas de la misma edad que reciben MPSV4. El síntoma más común en niños de dos a 10 años de edad fue dolor en el sitio de la inyección e irritabilidad. En casi 4.3% de los individuos que reciben MCV4 y en 2.6% de aquellos que reciben MPSV4 ocurren reacciones sistémicas más intensas (fiebre de 39.5°C o mayor, cefalea, fatiga, malestar general, escalofríos, artralgias que requieren reposo en cama, anorexia, episodios de vómito o diarrea, exantema o convulsiones).

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inmunógenas. MCV4 se autorizó para su uso en personas de dos a 55 años de edad y MPSV4 se autorizó para personas de dos años de edad y mayores. Los polisacáridos bacterianos empleados en MPSV4 producen estimulación inmunitaria de células B, pero no respuesta de linfocitos T. Por tanto, MPSV4 no produce inmunidad a largo plazo, y causa respuesta de memoria después de exposición subsiguiente al mismo antígeno bacteriano. En el caso de MCV4, los polisacáridos bacterianos están conjugados con toxoide diftérico modificado, lo que produce la estimulación de inmunidad dependiente de células T. Los datos de inmunogenicidad de MCV4, así como la experiencia con las vacunas conjugadas de Hib y neumococo, apoyan la premisa de que MCV4 causa inmunidad más duradera que MPSV4 y produce una respuesta de memoria inmunitaria, lo que no ocurre con MPSV4. Desde la introducción de MCV4 se han reportado 15 casos de síndrome de Guillain-Barré en personas de 11 a 19 años de edad con el inicio en las seis semanas siguientes a la vacunación con MCV4. El síndrome de Guillain-Barré es una enfermedad poco común, sin importar su causa; no se conocen con precisión las tasas de incidencia esperadas para éste, y los datos disponibles no pueden establecer con certeza si MCV4 incrementa el riesgo del síndrome. Los CDC recomiendan el uso sistemático de MCV4, dada la morbilidad y mortalidad causada por meningococo y la evidencia insuficiente a la fecha para concluir que MCV4 causa síndrome de Guillain-Barré. Se recomienda la aplicación de una dosis de MCV4 para adolescentes jóvenes (11 a 12 años de edad) y para aquellos que ingresan a la educación media superior (casi a los 15 años de edad). También se recomienda la vacunación contra meningococo para ciertos grupos en alto riesgo para enfermedad meningocócica invasora, lo que incluye: (1) alumnos de nuevo ingreso que viven en dormitorios; (2) personas que viven o viajan a países con enfermedad meningocócica endémica o hiperendémicas; (3) individuos con deficiencia de complemento; (4) personas con asplenia anatómica o funcional; (5) reclutadas del ejército, y (6) microbiólogos que trabajan con N. meningitidis. Si está indicada la vacunación contra meningococo, se prefiere MCV4 para individuos de dos a 55 años de edad en tanto que MPSV4 se prefiere para mayores de 55 años. Si no se encuentra disponible MCV4, MPSV4 es una alternativa apropiada para personas de dos a 55 años.

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Profilaxis después de la exposición

Los contactos cercanos de pacientes con enfermedad meningocócica invasora deben recibir profilaxis antimicrobiana a fin de evitar la diseminación de la enfermedad. La tasa de enfermedad entre contactos cercanos es más alta poco después de la exposición, y por tanto la profilaxis después de la exposición debe iniciarse tan pronto como sea posible, de manera ideal en las 24 h siguientes a la exposición. Los contactos cercanos se definen como: (1) miembros de la familia; (2) contactos en guarderías, y (3) cualquier persona que tenga contacto con secreciones de una persona infectada, por ejemplo, a través de un beso, reanimación con ventilación de boca a boca o intubación endotraqueal. Para la quimioprofilaxis se utilizan rifampicina o ceftriaxona en niños; en adultos rifampicina, ceftriaxona o ciprofloxacina. AAP, Committee on Infectious Diseases: Prevention and control of meningococcal disease: Recommendations for use of meningococcal vaccines in pediatric patients. Pediatrics 2005;116:496 [PMID: 15995007]. Baltimore RS: Recent trends in meningococcal epidemiology and current vaccine recommendations. Curr Opin Pediatr 2006; 18:58 [PMID:16470164].

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CAPÍTULO 9

CDC: Update: Guillain-Barré syndrome among recipients of Menactra meningococcal conjugate vaccine—United States, June 2005–September 2006. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2006;55:1120 [PMID:17060898]. CDC: Prevention and control of meningococcal disease—recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep 2005;54(RR-7):1 [PMID: 15917737]. CDC: Revised recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices to vaccinate all persons aged 11–18 years with meningococcal conjugate vaccine. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2007;56:794 [PMID:17694617]. Pichichero ME: Meningococcal conjugate vaccine in adolescents and children. Clin Pediatr 2005;44:479 [PMID:16015394].

VACUNA DE TÉTANOS-DIFTERIA-ACELULAR CONTRA TOS FERINA (ADOLESCENTES Y ADULTOS)

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La tos ferina se identifica cada vez más como enfermedad que afecta a los niños mayores y adultos, lo que incluye a personas vacunadas con esquemas completos y en quienes se ha reducido la respuesta inmunitaria. En Estados Unidos, los incrementos más espectaculares en la incidencia de tos ferina se observan en adolescentes y adultos jóvenes, lo que ha favorecido la aplicación de vacunas de refuerzo para dicho trastorno en esta población. La FDA aprobó en el año 2005 la vacuna de tétanos-difteria-acelular contra tos ferina (Tdap) con base en la respuesta serológica comparable a los antígenos de tos ferina y un perfil de seguridad similar a la Td. La vacunación de adolescentes y adultos jóvenes protege a los adolescentes de la tos ferina, y también limita la diseminación de ésta a adultos y lactantes, con lo que se reduce la endemicidad general de este trastorno.

Vacunas disponibles

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1. Tdap (Boostrix) contiene toxoide tetánico, toxoide diftérico y tres antígenos acelulares contra tos ferina (toxina inactiva de pertussis [PT], hemaglutinina filamentosa [FHA] y pertactina) y está autorizada para su uso en adolescentes de 10 a 18 años. 2. Tdap (Adacel) contiene toxoide tetánico, toxoide diftérico y cinco antígenos acelulares de pertussis (PT, FHA, pertactina y fimbrias tipos 2 y 3) y está autorizada para uso en personas de 11 a 64 años de edad.

Clasificación y esquema de administración

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Los adolescentes de 11 a 18 años de edad deben recibir una dosis de 0.5 ml de Tdap por vía intramuscular en la región deltoidea, en lugar de la vacuna de refuerzo para los toxoides diftérico y tetánico (Td). La edad preferida para la inmunización con Tdap es de los 11 a 12 años. Se sugiere un intervalo de al menos cinco años entre la última vacuna Td y Tdap a fin de reducir el riesgo de reacciones locales y sistémicas. Tdap y MCV4 deben administrarse durante la misma consulta si ambas están indicadas. Si no se administran al mismo tiempo, se sugiere un intervalo mínimo de un mes.

Contraindicaciones y precauciones

Las contraindicaciones para Tdap incluyen reacciones alérgicas graves a cualquier componente de la vacuna y encefalopatía (p. ej., convulsiones prolongadas) no atribuibles a una causa identifi-

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cable en los siete días siguientes a la administración de la vacuna con componentes de pertussis. Las precauciones para la administración de Tdap incluyen síndrome de Guillain-Barré que ocurrió en las seis semanas previas a la dosis de una vacuna que contenga toxoide tetánico, trastorno neurológico progresivo, epilepsia no controlada o encefalopatía progresiva hasta que el trastorno se haya estabilizado. La vacunación con Tdap debe diferirse por al menos 10 años si existe antecedente de reacción de Arthus grave después de la aplicación de una vacuna que contenga toxoide diftérico o tetánico.

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Efectos adversos

El dolor en el sitio de inyección fue el evento adverso local reportado con mayor frecuencia en adolescentes. La cefalea y fatiga fueron los eventos adversos sistémicos reportados con mayor frecuencia. AAP Committee on Infectious Diseases: Prevention of pertussis among adolescents: Recommendations for use of tetanus toxoid, reduced diphtheria toxoid, and acellular pertussis (Tdap). Pediatrics 2006;117;965 [PMID:16382131]. CDC: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP): Preventing tetanus, diphtheria, and pertussis among adolescents: use of tetanus toxoid, reduced diphtheria toxoid and acellular pertussis vaccines. MMWR Recomm Rep 2006;55(RR-3):1 [PMID:16557217]. Halperin SA: Canadian experience with implementation of an acellular pertussis vaccine booster-dose program in adolescents: Implications for the United States. Pediatr Infect Dis J 2005;24: S141 [PMID:15931142]. Pichichero ME et al: Combined tetanus, diphtheria, and 5-component pertussis vaccine for use in adolescents and adults. JAMA 2005;293:3003 [PMID:15933223]. Ward JI et al: Efficacy of an acellular pertussis vaccine among adolescents and adults. N Engl J Med 2005;353:1555 [PMID: 16221778]. CDC: Diphtheria-tetanus-acellular pertussis vaccine information: http://www.cdc.gov/vaccines/vpd-vac/combo-vaccines/DTaPTd-DT/tdap.htm

VACUNACIÓN CONTRA VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO La infección genital con virus del papiloma humano (HPV) es la infección de transmisión sexual más común en Estados Unidos. La mayor parte de los 6.2 millones de personas infectadas cada año cursan asintomáticas. Más de 40% de los 100 tipos identificados de HPV pueden infectar el área genital. Casi 70% de los cánceres cervicouterinos son causados por virus de alto riesgo canceroso, los tipos 16 y 18. Más de 90% de las verrugas genitales son causadas por los tipos 6 y 11, los cuales tienen bajo riesgo de cáncer. En junio de 2006 se autorizó el uso de la vacuna HPV tetravalente para los tipos 6, 11, 16 y 18 (Gardasil) en mujeres de nueve a 26 años de edad para la prevención del cáncer cervicouterino relacionado con HPV, lesiones precancerosas cervicouterinas, vaginales y vulvares, así como verrugas anogenitales. Se recomienda la vacunación sistemática de mujeres con edad de 11 a 12 años, aunque la serie de vacunación puede iniciarse desde los nueve años de edad. La actualización de la vacunación para mujeres de

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INMUNIZACIONES

Vacunas disponibles

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La vacuna tetravalente de HPV con virus inactivados consiste en una dosis de 0.5 ml que contiene 20 μg de proteína HPV-6 L1, 40 μg de proteína HPV-11 L1, 40 μg de proteína HPV-16 L1 y 20 μg de proteína HPV-18 L1. La vacuna no contiene timerosal o antibióticos, pero contiene un aditivo con aluminio.

Dosificación y esquema de administración

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La vacuna de HPV se administra por vía intramuscular en tres dosis separadas de 0.5 ml. La segunda dosis se administra dos meses después de la primera, y la tercera, seis meses después de la primera dosis. El intervalo mínimo entre la primera y segunda dosis es de cuatro semanas y el intervalo mínimo recomendado entre la segunda y tercera dosis de vacuna es de 12 semanas. La vacuna de HPV puede aplicarse con otras vacunas, pero cada una de éstas debe administrarse utilizando jeringas separadas y en diferentes regiones anatómicas. Si se suspende el esquema de vacunación no es necesario reiniciarlo.

Contraindicaciones y precauciones

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La vacuna tetravalente de HPV está contraindicada en personas con antecedente de anafilaxia a levaduras o a cualquier componente de vacunas. No se recomienda el uso de vacuna HPV durante el embarazo; puede administrarse a personas con enfermedades agudas leves y con inmunodepresión.

Efectos adversos

Los eventos adversos reportados más a menudo en personas que recibieron la vacuna incluyeron dolor en el sitio de la inyección (83.9%) hinchazón y eritema leves a moderados. Como eventos adversos sistémicos se reportaron fiebre (10.3%), náusea (4.2%) y mareo (2.8%). Los reportes después de la comercialización incluyen síncope luego de la vacunación con HPV tetravalente, la cual puede ocurrir después de la aplicación de cualquier vacuna, de forma que las personas que reciben vacunas deben ser vigiladas durante 15 min después de la inyección. Barr E, Tamms G: Quadrivalent human papillomavirus vaccine. Clin Infect Dis 2007;45:609 [PMID:17682997]. CDC: Quadrivalent human papillomavirus vaccine: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep 2007;56(RR-2):1 [PMID: 17380109]. Dunne EF et al: Genital human papillomavirus infection. Clin Infect Dis 2006;43:624 [PMID:16886157]. Friedman LS et al: Human papillomavirus (HPV) vaccine: a position statement of the Society for Adolescent Medicine. J Adol Health 2006;39:620 [PMID:16982407].

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▼ VACUNACIÓN PARA SITUACIONES ESPECIALES VACUNACIÓN CONTRA LA RABIA Una vez que se desarrollan los síntomas de la infección, la rabia es casi invariablemente letal en seres humanos. Sólo se sabe de seis personas que se recuperaron luego de una infección por rabia, cinco de las cuales habían sido vacunadas antes de la infección recibieron alguna forma de profilaxis después de la exposición. La incidencia de rabia humana en Estados Unidos es muy baja, con menos de tres casos por año. De los 37 casos de rabia en seres humanos reportados en Estados Unidos entre 1995 y 2006, se sospechó exposición a murciélagos en 28 casos. Sin embargo, sólo en uno o dos de estos casos hubo un antecedente definido de mordedura. Los perros constituyen el factor más importante para la rabia humana en todo el mundo, y en Estados Unidos, a causa de la amplia vacunación de perros y gatos, los murciélagos son la causa más importante de rabia en seres humanos. La rabia también es común en zorrillos, mapaches y zorros; es poco común en roedores. La rabia humana se evita con la profilaxis apropiada y oportuna después de la exposición. La atención después de la exposición consiste en cuidados de la herida, inmunización pasiva e inmunización activa. Poco después de la mordedura de un animal, todas las heridas deben lavarse y limpiarse en forma enérgica con jabón y agua. Si es posible, no debe suturarse la herida. La inmunización pasiva después de exposiciones de alto riesgo consiste en la inyección de inmunoglobulina de rabia humana (RIg) cerca de la herida, como se describe a continuación. La inmunización activa se logra al completar un esquema de vacunación con una de tres vacunas contra la rabia autorizadas en Estados Unidos. Las mordeduras de murciélagos a menudo no se reconocen, y por tanto debe administrarse profilaxis si se encuentra un murciélago en interiores, incluso si no existe antecedente de contacto, en especial si se encuentra en la misma habitación con un niño dormido o desatendido, o bien, un individuo intoxicado o incapacitado por algún otro motivo. Debe consultarse al personal de salud pública local antes de iniciar la profilaxis contra la rabia después de la exposición con el fin de evitar vacunación innecesaria y para que colaboren en el tratamiento apropiado del animal (si es apropiado el confinamiento o la realización de pruebas en el animal). Para facilitar la consulta, el médico debe conocer la especie del animal, disponibilidad de sitios para realización de pruebas o confinamiento, la naturaleza del ataque (provocado o no provocado) y la naturaleza de la exposición (mordedura, arañazo, exposición a saliva). La profilaxis antes de la exposición está indicada para veterinarios, personas que trabajan con animales y todos aquellos que laboran en un entorno donde tienen riesgo de contacto estrecho con especies animales en las cuales es endémica la rabia. Debe considerarse la inmunización contra este trastorno en niños que viajan a países donde es endémica la rabia; esto es de particular importancia para viajeros que no tienen acceso rápido a atención médica y en los cuales pudiera ocurrir exposición.

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13 a 26 años de edad que no recibieron la vacuna con anterioridad o que no completaron el esquema de vacunación de manera ideal debe administrarse antes de la exposición potencial a HPV a través del contacto sexual. Sin embargo, las mujeres que podrían haber estado expuestas al HPV o que tienen resultados dudosos o anormales en el estudio de Papanicolaou, resultado positivo en una prueba de captura híbrida II de alto riesgo o que padecen verrugas genitales pueden recibir y probablemente beneficiarse de la vacuna tetravalente de HPV.

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Vacunas disponibles

La vacuna de la rabia estimula la inmunidad después de siete a 10 días y la inmunidad persiste por dos años, después de la vacunación. En Estados Unidos se han autorizado dos vacunas.

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1. Vacuna de células diploides humanas (HDCV). 2. Vacuna de células de embrión de pollo purificada (PCEC).

Dosificación y esquema de administración

Las dos vacunas contra la rabia autorizadas en Estados Unidos tienen la misma seguridad y eficacia para la profilaxis antes y después de la exposición. Cada vacuna se administra en dosis de 1 ml por vía intramuscular en la región deltoidea (para adultos y niños mayores) o en la cara anteroexterna del muslo (lactantes y niños pequeños). El volumen de la dosis no se reduce en niños. La vacuna no debe administrarse en la región glútea.

A. Vacunación primaria antes de la exposición La inmunización contra la rabia antes de la exposición debe considerarse para individuos en riesgo de contacto con ésta (p. ej., veterinarios, personas que trabajan con animales, espeleólogos y personas que se desplazan o viajan con gran frecuencia a regiones donde la rabia es endémica). Se administran tres inyecciones intramusculares en la región deltoidea de 1 ml de cualquiera de las vacunas en los días cero, siete y 21 o 28.

B. Profilaxis después de la exposición Después de que un individuo tiene la posibilidad de haberse expuesto a la rabia, deben tomarse en forma urgente las decisiones con respecto a si es necesario iniciar la profilaxis después de la exposición, en combinación con personal de salud pública local.

1. En individuos sin vacunación previa. Una vez que se atendió la herida en forma apropiada, el individuo expuesto a la rabia debe recibir la vacuna además de RIg. La vacunación se administra el día de la exposición y en los días tres, siete, 14 y 28 después de la exposición. RIg debe administrarse tan pronto como sea posible después de la exposición, de manera ideal el día de ésta, en una dosis recomendada de 20 UI/kg. Si es factible desde el punto de vista anatómico, la totalidad de la dosis de RIg debe infiltrarse alrededor de la herida. Cualquier cantidad de RIg restante se aplica por vía intramuscular en un sitio anatómico distante a la ubicación utilizada para aplicar la vacuna de la rabia. Si no se administró RIg cuando se inició la vacunación, puede iniciarse hasta siete días después de la primera dosis de vacuna. Los fracasos terapéuticos después de la exposición han ocurrido cuando hay algunas desviaciones del protocolo aprobado (p. ej., falta de limpieza de la herida, dosis de RIg inferior a la sugerida, falta de aplicación de RIg en el sitio de la herida o la vacunación en la región glútea). 2. Individuos con vacunación previa. RIg no debe administrarse y sólo se necesita la aplicación de dos dosis de vacuna en los días cero y tres después de la exposición.

C. Dosis de refuerzo de la vacunación Los individuos con vacunación previa con posible exposición continua a la rabia deben ser sometidos a pruebas séricas en busca de anticuerpos cada dos años. Si los títulos se encuentran por debajo de 1:5 para la neutralización del virus, debe administrarse una dosis de refuerzo de la vacuna de la rabia.

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CAPÍTULO 9 Efectos adversos

La vacuna de la rabia está relativamente exenta de reacciones graves. Casi 30 a 74% de los adultos experimenta dolor, hinchazón, induración o eritema en el sitio de la inyección; en 5 a 25% de los casos puede haber reacciones sistémicas graves como cefalea, náusea, mialgias y mareo. En casi 6% de las personas ocurre una reacción similar al complejo inmunitario, dos a 21 días después de recibir la dosis de refuerzo de la vacuna de la rabia. Las personas que viajan a países donde es endémica, podrían necesitar profilaxis inmediata después de la exposición y tal vez tengan que utilizar las vacunas y RIg disponibles en la localidad. En muchos países en desarrollo las únicas vacunas fácilmente disponibles podrían derivarse de tejido nervioso de encéfalos de animales adultos o ratones lactantes, y tal vez la RIg sea de origen equino. Son poco comunes las reacciones adversas a RIg y por lo común son leves, pero las vacunas derivadas de tejido nervioso pueden inducir reacciones neuroparalíticas en 1:200 a 1:8 000 vacunados; esto constituye un riesgo significativo y puede justificar la vacunación antes de la exposición con antelación al viaje, en circunstancias en las que existe un riesgo alto de exposición a un animal posiblemente rabioso.

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Preparaciones de anticuerpos

En Estados Unidos, RIg se prepara del plasma de voluntarios humanos hiperinmunizados con vacuna de la rabia. La dosis recomendada es de 20 UI/kg de peso corporal. Los anticuerpos neutralizantes de la rabia contienen 150 UI/ml y se presentan en frascos de 2 o de 10 ml. Dobardzic A et al: Safety review of the purified chick embryo cell rabies vaccine: Data from the Vaccine Adverse Event Reporting System (VAERS), 1997–2005. Vaccine 2007;25:4244 [PMID: 17382435]. Rupprecht CE et al: Clinical practice: Prophylaxis against rabies. N Engl J Med 2004;351:2626 [PMID: 15602023]. Wilde H et al: Rabies update for travel medicine advisors. Clin Infect Dis 2003;37:96 [PMID: 12830414]. CDC: Rabies information page: http://www.cdc.gov/rabies/

VACUNACIÓN CONTRA LA FIEBRE TIFOIDEA En todo el mundo, la carga de fiebre tifoidea es sustancial, y se calcula que cada año ocurren 22 millones de enfermedades y alrededor de 200 000 muertes. En Estados Unidos, la fiebre tifoidea es poco común, con casi 150 a 300 casos confirmados por laboratorio cada año, la mayor parte de éstos adquiridos fuera de Estados Unidos. En una revisión de casos de fiebre tifoidea reportados por los CDC, 74% de los pacientes informó un viaje reciente fuera de Estados Unidos, y sólo 4% de ellos recibieron vacunación contra la tifoidea en los cinco años previos. Casi 40% de los casos se observaron en individuos menores de 18 años de edad, y la infección se asoció con viajes de corta o larga duración. En Estados Unidos a la fecha se encuentran disponibles dos vacunas contra Salmonella enterica typhi, la bacteria que causa fiebre tifoidea: una de bacterias vivas atenuadas que se administra por vía oral (Ty21a) y una vacuna de bacterias inactivas compuesta de polisacáridos capsulares purificados (ViCPS) adminis-

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INMUNIZACIONES

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tradas por vía parenteral. Ambas inmunizaciones protegen a 50 a 80% de los individuos que la reciben. La vacuna oral se utiliza con mayor frecuencia por su facilidad de administración. No obstante, a menuno se observa falta de cumplimiento con el esquema de vacunación y debe recalcarse su uso o bien, utilizar la vacuna parenteral ViCPS. Se recomienda la vacunación sistemática contra la tifoidea sólo para niños que viajan a regiones donde es endémica la infección o que comparten el domicilio con portadores documentados de tifoidea. Las recomendaciones actuales de los CDC hacen énfasis en la vacunación contra la tifoidea para viajeros que se espera tengan exposición a largo plazo a bebidas y alimentos potencialmente contaminados, pero también debe considerarse la inmunización en viajeros de corta duración a regiones con alto riesgo. La fiebre tifoidea ocurre en todo el mundo, pero las áreas con mayor incidencia incluyen el sur de Asia y el norte de África. Debe informarse a los viajeros que la vacuna no proporciona protección plena y que existe el riesgo de otras enfermedades transmitidas por agua y alimentos contaminados, por lo que es necesaria la selección cuidadosa de las bebidas y alimentos así como medidas higiénicas apropiadas cuando se viaje fuera de Estados Unidos.

Vacunas disponibles

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1. Vacuna por vía parenteral ViCPS para su administración intramuscular. 2. Vacuna Ty21a con bacterias vivas atenuadas para administración oral, que se suministra en forma de cápsulas con cubierta entérica.

Dosificación y esquema de administración

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ViCPS se administra en forma de dosis intramuscular única (0.5 ml) en la región deltoidea, con refuerzos cada tres años si continúa la exposición. Se ha aprobado su uso para niños de dos años de edad y mayores. La dosis de la preparación oral es una cápsula cada dos días para un total de cuatro cápsulas, tomadas 1 h antes de los alimentos. Deben tomarse con bebidas frías y mantenerse en refrigeración. Todas las dosis se administran al menos una semana antes de la exposición potencial. Se recomienda un ciclo completo con cuatro cápsulas cada cinco años si continúa la exposición. Mefloquina y proguanilo pueden disminuir el efecto de la vacuna viva y por tanto ésta debe administrarse al menos uno o 10 días después de una dosis de mefloquina o proguanilo, respectivamente. La vacuna no se ha aprobado para niños menores de seis años. Al igual que toda vacuna con microorganismos vivos, Ty21a no debe administrarse a personas con inmunodepresión.

Reacciones adversas

Las vacunas oral y parenteral son bien toleradas, las reacciones adversas son poco comunes y por lo general ceden en forma espontánea. La vacuna oral puede causar enfermedad similar a gastroenteritis, fatiga y mialgias, en tanto que por vía parenteral puede causar dolor local y abdominal, mareo y prurito. Bhan MK et al: Typhoid and paratyphoid fever. Lancet 2005;366:749 [PMID: 16125594].

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Fraser A et al: Vaccines for preventing typhoid fever. Cochrane Database Syst Rev 2007:CD001261 [PMID: 17636661].

VACUNACIÓN CONTRA EL CÓLERA El cólera causa morbilidad y mortalidad significativas en todo el mundo. Puede manifestarse como diarrea del viajero. Para viajeros, el riesgo de desarrollar este trastorno por mes de estancia en un país en vías de desarrollo es bajo, y varía de 0.001% a casi 0.01%. En Estados Unidos no se encuentran disponibles vacunas contra el cólera. Vibrio cholerae, la bacteria causal no es invasora y como la IgA secretora es fundamental, las nuevas inmunizaciones disponibles en otros países se administran por vía oral. La vacuna oral (que consiste en bacterias vivas atenuadas combinadas con la subunidad B de toxina de cólera) es segura y produce respuesta inmunitaria. Se administra en dos dosis con intervalo de una semana, tiene eficacia de 85% contra V. cholerae en los primeros seis meses y proporciona más de 50% de protección contra la diarrea por Escherichia coli enterotoxigénica. La vacunación contra el cólera ya no es necesaria para viajes internacionales o para ingresar a Estados Unidos. Hill DR et al: Oral cholera vaccines: Use in clinical practice. Lancet Infect Dis 2006:361 [PMID: 16728322]. Zuckerman JN et al: The true burden and risk of cholera: Implications for prevention and control. Lancet Infect Dis 2007;7:521 [PMID: 1758453].

VACUNACIÓN CONTRA TUBERCULOSIS En el periodo comprendido entre 1993 y 2003, la incidencia de tuberculosis (TB) en Estados Unidos disminuyó en 44%, lo que parecía el inicio de la probable eliminación de la enfermedad. Sin embargo, casi 40% de los nuevos casos de TB ocurren en personas nacidas en otros países. La vacuna del bacilo de CalmetteGuérin (BCG) consiste en Mycobacterium bovis vivo atenuado. BCG no está indicada a la fecha para su uso masivo en Estados Unidos, sobre todo por las dudas con respecto a su eficacia. BCG es la vacuna más utilizada en todo el mundo y se ha administrado en más de 3 mil millones de personas (71% de los recién nacidos en todo el mundo recibió la vacuna) con baja incidencia de complicaciones graves. Es poco costosa, puede administrarse en cualquier momento después del nacimiento, sensibiliza al individuo vacunado por cinco a 50 años y estimula respuestas de células B y T. Pese a que es útil en dos circunstancias en Estados Unidos: (1) en lactantes o niños mayores con resultados negativos en la prueba de tuberculina y que conviven con un individuo tratado en forma inadecuada con infección activa con Mycobacterium tuberculosis resistente a isoniazida y rifampicina, y (2) en lactantes o niños que viven bajo exposición constante a la bacteria sin la posibilidad de evitar la exposición continua o de lograr el acceso a profilaxis y tratamiento. La vacuna BCG reduce el riesgo de meningitis tuberculosa y TB diseminada en una población pediátrica en 50 a 100% de los casos cuando se administra en el primer mes de vida. La aplicación de BCG parece tener poco efecto epidemiológico sobre la TB, pese a la eficacia reportada de 50% en metaanálisis de 26 estudios clínicos de vacunación, con mayor protección contra la enfermedad pulmonar.

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CAPÍTULO 9

Las dos vacunas BCG autorizadas a la fecha en Estados Unidos son Tice BCG y BCG vaccine. Se administran por vía intradérmica en dosis de 0.05 ml para recién nacidos y de 0.1 ml para todos los demás niños. Se recomienda realizar la prueba de Mantoux dos a tres meses después, y la revacunación si dicha prueba es negativa. Ocurren efectos adversos en 1 a 10% de los individuos sanos, lo que incluye ulceración local, linfadenopatía regional y lupus vulgar. La vacuna está contraindicada en mujeres embarazadas, individuos con inmunodepresión, lo que incluye la infección por VIH, porque ha causado infección diseminada o letal. Los factores asociados con incremento en la probabilidad de que la prueba cutánea de tuberculina sea positiva por infección por M. tuberculosis incluyen: (1) reacciones importantes; (2) contacto con individuos infectados; (3) antecedente familiar de TB; (4) intervalo largo entre la aplicación de BCG y la prueba cutánea, y (5) país de origen con alta incidencia de TB endémica. Los detalles y mediciones de referencia para la prueba cutánea de tuberculina se describen en el capítulo 40. Para asegurar que los individuos infectados con TB sean valorados, se utiliza un límite de 5 mm para considerar una prueba de Mantoux positiva o, en individuos con inmunodepresión, una medición de referencia más grande. En personas con buena respuesta inmunitaria se utiliza un límite de 10 mm o superior, en tanto que se consideran 15 mm o más cuando no existen factores de riesgo en ausencia de enfermedad clínica (detección de la enfermedad). En 2001 la FDA aprobó una nueva prueba que mide la liberación de interferón gamma en sangre entera en respuesta a la estimulación con derivado proteínico purificado. Dicha prueba no se recomienda para personas con síntomas de TB activa que se encuentran en alto riesgo de progresión a tuberculosis activa, pero puede utilizarse en lugar de la prueba cutánea de tuberculina en individuos con riesgo latente de infección tuberculosa, lo que incluye la detección en personas que emigraron en fechas recientes. La BCG causa casi en forma invariable en los individuos que la reciben un resultado positivo a la prueba de tuberculina (5 a 7 mm), pero la reacción a menudo se torna negativa después de tres a cinco años. Así, una prueba positiva de Mantoux en un niño con antecedente de vacunación por BCG, que se está estudiando por TB como caso de contacto debe interpretarse como indicativo de infección con M. tuberculosis. Andersen P et al: The success and failure of BCG—implications for a novel tuberculosis vaccine. Nat Rev Microbiol 2005;3:656 [PMID: 16012514]. CDC: Controlling tuberculosis in the United States of America. Recommendations from the American Thoracic Society, CDC and the Infectious Diseases Society of America. MMWR Recomm Rep 2005;54(RR-12):1 [PMID: 16267499]. Mazurek GH, Villarino ME; CDC: Guidelines for using the QuantiFeron-TB test for diagnosing latent Mycobacterium tuberculosis infection. MMWR Recomm Rep 2003;52(RR-2):15 [PMID: 12583541]. Skeiky YA et al: Advances in tuberculosis vaccine strategies. Nat Rev Microbiol 2006;4:469 [PMID: 16710326]. Trunz BB et al: Effect of BCG vaccination on childhood tuberculous meningitis and military tuberculosis worldwide: A metaanalysis and assessment of cost-effectiveness. Lancet 2006;367: 1173 [PMID: 16616560]. Walker V et al: Does neonatal BCG vaccination protect against tuberculous meningitis? Arch Dis Child 2006;91:789 [PMID: 16923863].

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VACUNACIÓN CONTRA LA FIEBRE AMARILLA La inmunización contra la fiebre amarilla está indicada para niños desde los seis meses de edad que viajan a regiones endémicas o a países que requieren de la inyección para su aplicación, pero otras inmunizaciones deben retrasarse hasta los nueve meses de edad. Las autoridades sanitarias mantienen información actualizada de estos requerimientos y deben consultarse. La vacuna contra fiebre amarilla es una vacuna de virus vivos elaborada con 17 cepas de virus vivos atenuados de fiebre amarilla cultivados en embrión de pollo. Está contraindicada en lactantes menores de seis meses de edad por el incremento en la susceptibilidad a la encefalitis relacionada con la vacunación; en personas con alergia al huevo; individuos con inmunodepresión o con antecedente de enfermedad del timo. Puede administrarse en sitios donde está autorizada la vacunación contra fiebre amarilla (por lo general departamentos de salud pública). Se aplica una inyección subcutánea única de 0.5 ml de vacuna reconstituida. Las International Health Regulations indican la revacunación a intervalos de 10 años, pero la inmunidad puede ser de por vida. Las reacciones adversas suelen ser leves y consisten en febrícula, cefalea leve y mialgias cinco a 10 días después de la vacunación y ocurren en menos de 25% de los individuos vacunados. El riesgo de enfermedad neurótropa relacionada con la vacuna en los 30 días siguientes a su aplicación se ha calculado en cuatro a seis casos por un millón de dosis. El síndrome de reacciones adversas graves, la enfermedad viscerotrópica relacionada con la inmunización consiste en insuficiencia de múltiples aparatos y sistemas y muerte una a dos semanas después de la vacunación, en especial en adultos mayores de 60 años de edad. La incidencia calculada de esta complicación en individuos vacunados en Estados Unidos es de un caso por 200 000 a 300 000 dosis distribuidas. El personal sanitario debe ser cuidadoso al administrar la vacuna contra fiebre amarilla sólo a personas que se encuentran en verdadero riesgo de exposición a la infección. No existe contraindicación para la administración de otra vacuna de virus vivos en forma simultánea con la vacuna para fiebre amarilla o con intervalos de unos cuantos días o meses. Barnett ED: Yellow fever: Epidemiology and prevention. Clin Infect Dis 2007;44:850 [PMID:17304460]. CDC: Yellow fever vaccine: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), 2002. MMWR Recomm Rep 2002;51(RR-17):1 [PMID: 22324159]. Marfin AA et al: Yellow fever and Japanese encephalitis vaccines: Indications and complications. Infect Dis Clin North Am 2005;19:151 [PMID: 15701552]. CDC: Yellow fever information page: http://www.cdc.gov/travel/ yellowBookCh4-YellowFever.aspx

PROFILAXIS PASIVA 1. Inmunoglobulina intramuscular La inmunoglobulina puede evitar o modificar las infecciones con virus de la hepatitis A si se administra en dosis de 0.02 ml/kg en los 14 días siguientes a la exposición. La infección por sarampión puede evitarse o modificarse en personas susceptibles si se administra inmunoglobulina en dosis de 0.25 ml/kg en los seis días

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INMUNIZACIONES siguientes a la exposición. Formas especiales de inmunoglobulina incluyen la Ig antitetánica (TIg), Ig contra hepatitis B (HBIg), Ig antirrábica (RIg) Ig contra viruela Ig contra varicela-zoster (VZIg). Éstas se obtienen de donadores que se sabe tienen títulos altos de anticuerpos contra el microorganismo en cuestión. La inmunoglobulina debe administrarse por vía intramuscular. Las dosis varían dependiendo de la indicación clínica. Las reacciones adversas incluyen dolor en el sitio de inyección, cefalea, escalofríos, disnea, náusea y anafilaxia, aunque todas son poco comunes con excepción de la primera. La profilaxis para prevenir la infección por virus sincitial respiratorio (RSV) en lactantes y niños en alto riesgo de enfermedad grave se encuentra disponible en forma de inmunoglobulina intramuscular. Palivizumab es un anticuerpo monoclonal humanizado contra RSV que se utiliza para prevenir la infección por el virus en población de alto riesgo con dosis mensuales durante la temporada de infección por RSV. Debe considerarse la administración de palivizumab en: (1) lactantes y niños menores de dos años de edad con neumopatía crónica que requieren tratamiento médico (oxígeno complementario, broncodilatadores, diuréticos o tratamiento con corticoesteroides) para la enfermedad en los seis meses previos a la temporada esperada de RSV; (2) lactantes nacidos entre las semanas 33 y 35 de gestación (32 semanas un día y 35 semanas cero días) o antes sin neumopatía crónica con dos o más factores de riesgo (cuidados en guardería, hermanos en edad escolar, exposición a la contaminación ambiental, anomalías congénitas de las vías respiratorias o enfermedad neuromuscular grave) hasta los seis meses de edad; (3) lactantes nacidos entre las semanas 29 y 32 de gestación hasta los seis meses de edad; (4) lactantes de hasta 12 meses de edad nacidos a las 28 semanas de gestación o antes, y (5) lactantes y niños de 24 meses de edad o menores con cardiopatías congénitas cianóticas o acianóticas de importancia hemodinámica. Aquellos que con probabilidad se beneficiarán de la profilaxis son niños (menores de un año de edad) que reciben medicamentos para controlar la cardio-

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patía congestiva con hipertensión pulmonar moderada a grave y cardiopatías cianóticas. La profilaxis con RSV debe iniciarse al principio de la temporada de infecciones por dicho virus y continuarla al término de ésta, sin importar la aparición de enfermedad aguda por RSV durante la temporada de afección por dicho virus. Palivizumab se administra en dosis de 15 mg/kg una vez al mes y se presenta en forma de frascos con 50 y 100 mg. Palivizumab no interfiere con la respuesta a las vacunaciones habituales en la infancia.

2. Inmunoglobulina intravenosa La indicación primaria para IVIg es el tratamiento de sustitución en individuos con deficiencia de anticuerpos; para el tratamiento de enfermedad de Kawasaki, púrpura trombocitopénica idiopática, síndrome de Guillain-Barré y otras enfermedades autoinmunitarias, así como en el tratamiento de sustitución en leucemia linfocítica crónica de células B. La aplicación de IVIg puede ser beneficiosa en algunos niños con infección por VIH, síndrome de choque tóxico y para la anemia causada por parvovirus B19. Elhassan NO et al: Cost-effectiveness analysis of palivizumab in premature infants without chronic lung disease. Arch Pediatr Adolesc Med 2006;160:1070 [PMID: 17018467]. Feltes TF, Sondheimer HM: Palivizumab and the prevention of respiratory syncytial virus illness in pediatric patients with congenital heart disease. Expert Opin Biol Ther 2007;7:1471 [PMID: 17727335]. Grimaldi M et al: Palivizumab efficacy in preterm infants with gestational age < or = 30 weeks without bronchopulmonary dysplasia. Pediatr Pulmonol 2007;42:189 [PMID: 17243184]. Simoes EA et al: Palivizumab prophylaxis, respiratory syncytial virus, and subsequent recurrent wheezing. J Pediatr 2007;151:34 [PMID: 17586188].

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10 ▼ NECESIDADES NUTRICIONALES NUTRICIÓN Y CRECIMIENTO Los requerimientos de nutrientes en niños se ven influenciados por: (1) la tasa de crecimiento; (2) la composición corporal, y (3) la composición del crecimiento nuevo. Estos factores varían con la edad y son de especial importancia durante el inicio de la vida posnatal. Las tasas de crecimiento son mayores al inicio de la lactancia que en cualquier otra época, lo que incluye la etapa rápida de crecimiento en adolescentes (cuadro 10-1). La velocidad de crecimiento se reduce con rapidez comenzando en el segundo mes de vida posnatal (proporcionalmente más tarde en el lactante prematuro). Los requerimientos de nutrientes también dependen de la composición corporal. En el adulto, el cerebro, que sólo representa 2% del peso corporal, contribuye con 19% del gasto total de energía basal. En cambio, en el recién nacido a término, el cerebro representa 10% del peso corporal y 44% de las necesidades totales de energía en condiciones basales. Así, en la lactancia temprana, el gasto total de energía basal y los requerimientos energéticos del cerebro son hasta cierto punto altos. La composición del tejido nuevo es un tercer factor que influye sobre las necesidades de nutrientes. Por ejemplo, la grasa representa cerca de 40% de la ganancia de peso desde el nacimiento hasta los cuatro meses de edad y sólo el 3% entre los 24 y los 36 meses. Los datos correspondientes para la proteína son 11 y 21%; para el agua 45 y 68%. La cifra incrementada del depósito de grasa en la lactancia temprana tiene implicaciones no sólo para los requerimientos de energía, sino también para la composición óptima de la alimentación del lactante. El elevado contenido de grasa en la leche humana produce almacenamiento eficiente de energía en el lactante. Para el crecimiento y la composición corporal, el recién nacido es en especial vulnerable a una nutrición insuficiente. Un signo temprano y sobresaliente de lo anterior es la reducción del ritmo en la tasa de crecimiento físico en la lactancia temprana. Las reservas limitadas de grasa del lactante con poco tiempo de vida resultan en reservas energéticas inusualmente modestas. El tamaño, hasta cierto punto grande, y el crecimiento continuo del cerebro hacen que el sistema nervioso central sea en especial vulnerable a los efectos de la desnutrición al inicio de la vida posnatal.

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Nutrición normal y trastornos de la alimentación en niños Nancy F. Krebs, MD, MS Laura E. Primak, RD, CNSD, CSP

ENERGÍA Los principales determinantes del gasto energético son: (1) el metabolismo basal; (2) la respuesta metabólica a los alimentos; (3) la actividad física, y (4) el crecimiento. La eficiencia del uso de energía puede ser un factor importante y la termorregulación participar en extremos de temperatura ambiental si el cuerpo no está protegido con la ropa adecuada. Debido a que no se cuenta con datos precisos sobre los requerimientos de actividad física en lactantes y niños, y como los requerimientos para el crecimiento individual varían, las recomendaciones con base en cálculos de consumo son ideales para sujetos sanos. Los lineamientos sugeridos para el consumo energético en lactantes y niños pequeños se presentan en el cuadro 10-2. En este cuadro también se presenta el consumo de energía de lactantes que se alimentan en forma exclusiva al seno materno, lo que se ha verificado en fecha reciente en varios centros. La velocidad de crecimiento de los lactantes alimentados al seno materno durante los tres primeros meses es igual y puede superar al de los lactantes alimentados con fórmula, pero de los seis a 12 meses los lactantes alimentados al seno materno por lo común pesan menos que aquellos alimentados con fórmula y pueden mostrar una reducción en la tasa de crecimiento. La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha desarrollado estándares de crecimiento, derivados de muestras internacionales de lactantes sanos alimentados al seno materno y niños pequeños criados en entornos sin restricciones para el crecimiento. Después de los primeros cuatro años, las necesidades energéticas expresadas con base en el peso corporal declinan de manera progresiva. Las necesidades energéticas diarias calculadas son cercanas a 40 kcal/kg/día para el final de la adolescencia. Las necesidades energéticas aproximadas pueden calcularse añadiendo 100 kcal por año con base de 1 000 kcal por día al año de edad. El apetito y el crecimiento son índices confiables de las necesidades calóricas en la mayoría de los niños sanos, pero el consumo también depende hasta cierto punto de la densidad energética de los alimentos ofrecidos. Las necesidades energéticas individuales de lactantes y niños sanos varían considerablemente; la desnutrición y enfermedad incrementan la variabilidad. Las necesidades energéticas de un lactante prematuro pueden superar las 120 kcal/kg/ día, sobre todo en casos de enfermedad o cuando lo que se busca es la compensación del crecimiento.

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NUTRICIÓN NORMAL Y TRASTORNOS DE LA ALIMENTACIÓN EN NIÑOS

Cuadro 10–1. Cambios en la velocidad de crecimiento, energía necesaria para el crecimiento y composición corporal en lactantes y niños pequeños. Velocidad de crecimiento (g/día) Edad (meses)

Varones

Ambos

Mujeres

Necesidades de energía para el crecimiento (kcal/kg/día)

Proteínas

Grasas

75

11.5

11

10

60

11.5

26

2

61

16

21

0a

0–0.25 0–0.25

40

35

50

1–2

35

30

25

2–3

28

25

16

3–6

20

6–9

15

9–12

12

12–18

8

18–36

6

Composición corporal Agua

aEl

peso al nacer se recupera para los días siete a 10. La pérdida de peso mayor de 10% del peso al nacer indica deshidratación o desnutrición; esto aplica tanto para lactantes alimentados con leche en polvo como alimentados al seno. Datos reimpresos con autorización de Fomon SJ (editor): Infant Nutrition, 2nd ed. WB Saunders, 1974.

Un método para calcular los requerimientos en el paciente desnutrido es basando los cálculos del peso corporal ideal (es decir, el peso del porcentil 50 para la talla-edad del paciente, peso por la talla del porcentil 50 o peso determinado a partir de la talla actual y el índice de masa corporal [BMI] del porcentil 50 para la edad) más que en el peso real. World Health Organization: Report of a Joint FAO/WHO/UNO Expert Consultation: Energy and Protein Requirements. WHO Tech Rep Ser No. 724, 1985;724. WHO Multicentre Growth Reference Study Group: WHO Child Growth Standards based on length/height, weight and age. Acta Paediatr 2006;Suppl 450:76 [PMID: 16817681].

PROTEÍNAS Sólo los aminoácidos y compuestos de amonio son utilizados como fuente de nitrógeno en seres humanos. Los aminoácidos se obtienen a través de la digestión de proteínas dietéticas. El nitrógeno se absorbe del intestino en forma de aminoácidos y péptidos de cadena corta. La absorción de nitrógeno es más eficiente a partir de dietas sintéticas que contienen péptidos además de aminoácidos. Algunas proteínas intactas se absorben al inicio de la vida posnatal, un proceso que puede ser importante en el desarrollo de la tolerancia o la alergia a las proteínas. Debido a que no hay reservas importantes de proteínas corporales, es esencial mantener un suministro regular de proteínas mediante la dieta. En lactantes y niños, el crecimiento óptimo depende de un suministro adecuado de proteínas a partir de los alimentos. Los efectos hasta cierto punto sutiles en deficiencia proteínica se reconocen en la actualidad, en especial de aquellos que afectan los tejidos con tasas de eficiencia en intercambio proteínico, como el sistema inmunitario y la mucosa gastrointestinal (GI). En lo que se refiere al peso corporal, las tasas de síntesis de proteínas y de intercambio, así como el aumento previsible de proteínas corporales son extremadamente altos en lactantes, sobre todo en prematuros. Ochenta por ciento de las necesidades de proteínas en estos últimos se utiliza para el crecimiento, en comparación con sólo 20% en el niño de un año de edad. Las necesidades proteínicas por unidad de peso corporal declinan con rapi-

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dez durante la lactancia a medida que la velocidad de crecimiento se reduce. Las recomendaciones del cuadro 10-2 se derivan sobre todo del comité conjunto de expertos de FAO/OMS/ONU y son similares a los suplementos alimenticios recomendados, y aconsejan un consumo proteínico superior a la cantidad que se obtiene con la leche materna. El consumo proteínico requerido para lograr una acumulación de proteínas equivalente a la que hay in utero en lactantes de muy bajo peso al nacer es de 3.5 a 4.0 g/kg/ día de manera simultánea con un consumo adecuado de energía. Las necesidades de proteínas aumentan en presencia de pérdidas cutáneas o intestinales, quemaduras, traumatismos e infecciones. Las necesidades también se incrementan durante los momentos de crecimiento de compensación que acompaña a la recuperación de la desnutrición (alrededor de 0.2 g de proteína por gramo de tejido nuevo depositado). Los lactantes con poco tiempo de vida que experimentan una recuperación rápida pueden requerir hasta 1 a 2 g/kg/día de proteínas extra. Para el año de edad, las necesidades de proteínas extra rara vez serán mayores de 0.5 g/kg/ día. El consumo inadecuado de proteínas puede ocurrir en lactantes alimentados al seno materno con complementos bajos en proteínas (p. ej., jugos de fruta), en lactantes con absorción deficiente (fibrosis quística), o en aquellos que, cuando se destetan, están recibiendo alimentos bajos en proteínas (p. ej., mandioca o con papillas de cereal diluido) como dieta ordinaria. La calidad de las proteínas depende de su composición en aminoácidos. Los lactantes necesitan que 43% de la proteína provenga de aminoácidos esenciales y los niños mayores, 36%. Los adultos no pueden sintetizar ocho aminoácidos esenciales: isoleucina, leucina, lisina, metionina, fenilalanina, treonina, triptófano y valina. Es posible que se añada la histidina a esta lista. Se considera que la cisteína y la tirosina son parcialmente esenciales porque su síntesis es limitada y puede ser inadecuada en ciertas circunstancias. En lactantes de corta edad, las proporciones sintéticas para la cisteína, tirosina y tal vez para la taurina son insuficientes para sus necesidades. La taurina es un aminoácido que se utiliza para conjugar ácidos biliares, también puede ser condicionalmente esencial en la lactancia. La falta de aminoácidos esenciales conduce a la pérdida de peso en una a dos semanas. El trigo y el arroz son deficientes en lisina y las legumbres lo son en me-

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CAPÍTULO 10

Cuadro 10–2. Recomendaciones para el consumo energético y proteínico. Energía (kcal/kg/día) Edad 10 días a un mes

Con base en las determinaciones de gasto energético

Consumo a partir de leche humana

Proteínas (g/kg/día) Lineamientos para las necesidades promedio

Consumo a partir de leche humana

Lineamientos para las necesidades promedio

—

105

120

2.05

2.5

1 a 2 meses

110

110

115

1.75

2.25

2 a 3 meses

95

105

105

1.36

2.25

3 a 4 meses

95

75–85

95

1.20

2.0

4 a 6 meses

95

75–85

95

1.05

1.7

6 a 12 meses

85

70

90

—

1.5

1 a 2 años

85

—

90

—

1.2

2 a 3 años

85

—

90

—

1.1

3 a 5 años

—

—

90

—

1.1

Datos reimpresos con autorización de Krebs NF et al: Growth and intakes of energy and zinc in infants fed human milk. J Pediatr 1994;124:32; and Garza C, Butte NF: Energy intakes of human milk-fed infants during the first year. J Pediatr 1990;117:(S)124.

tionina. Por lo tanto, son necesarias mezclas adecuadas de proteína vegetal para lograr una mayor calidad proteínica. Debido a que los mecanismos para eliminar el exceso de nitrógeno son eficientes, los excedentes moderados de proteína no son dañinos y pueden ayudar a asegurar un suministro adecuado de ciertos micronutrientes. Los efectos adversos de un consumo proteínico excesivo pueden incluir pérdidas incrementadas de calcio en la orina y, en el curso de la vida, pérdida alta de masa renal. El consumo desmedido de proteínas también puede resultar en incremento de las cifras de nitrógeno ureico sanguíneo, acidosis, hiperamonemia y, en prematuros, retraso del desarrollo, letargo y fiebre. Thureen P, Heird WC: Protein and energy requirements of the preterm/low birth weight (LBW) infant. Pediatr Res 2005;57(5 Pt 2):95R [PMID: 15817496].

LÍPIDOS Las grasas son la principal fuente de energía para lactantes y representan hasta el 50% de la energía en la lecha humana. Más de 98% de la grasa contenida en la leche materna corresponde a triglicéridos, que tienen una densidad energética de 9 kcal/g. Las grasas pueden almacenarse de manera eficiente en el tejido adiposo con un costo energético mínimo por su almacenamiento. Esto tiene especial importancia en el lactante de poca edad. Las grasas son necesarias para la absorción de vitaminas liposolubles, así como para la mielinización del sistema nervioso central. La grasa también brinda los ácidos grasos esenciales (EFA) que se necesitan para el desarrollo del cerebro, para los fosfolípidos en la membrana celular y para la síntesis de prostaglandinas y leucotrienos. Los EFA incluyen ácidos grasos poliinsaturados, ácido linoleico (18:2ω6) y ácido linolénico (18:3ω3). El ácido araquidónico (20:4ω6) se deriva del ácido linoleico que se encuentra en los alimentos y está presente sobre todo en los fosfolípidos de la membrana. Los derivados importantes del ácido linolénico incluyen ácido eicosapentaenoico (20:6ω3) y ácido docosahexaenoico (DHA, 22:6ω3), que se encuentran en la leche humana y en los lípidos encefálicos. La agudeza visual, e incluso el desarrollo psicomotor, de los lactantes prematuros que se alimentan con leche en polvo están mejor cuando esta última tiene complementos de DHA (22:6ω3) y ARA (20:4ω6).

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Por lo tanto, aún no está claro el papel que desempeña el beneficio de los complementos de ácidos grasos de cadena larga en lactantes sanos a término que reciben leche en polvo (de lo antedicho se ha demostrado que es seguro reconstituirlos). Las características clínicas de la deficiencia de EFA ω6 incluyen retraso del crecimiento, dermatitis eritematosa y escamosa, fragilidad capilar, mayor fragilidad eritrocítica, trombocitopenia, cicatrización deficiente de heridas y susceptibilidad a las infecciones. Las características clínicas de la deficiencia de ácidos grasos ω3 no están tan bien definidas, pero se han informado dermatitis y trastornos neurológicos como visión borrosa, neuropatía periférica y debilidad. Los pescados con grasa son la mejor fuente alimentaria de ácidos grasos ω3. Un consumo alto de pescado se relaciona con una menor adhesividad plaquetaria y disminución de la respuesta inflamatoria. Hasta el 5 al 10% de los ácidos grasos en la leche humana son poliinsaturados con el perfil específico de ácidos grasos que reflejan el consumo dietético de la madre. La mayor parte de éstos corresponden a la serie 6 con menores cantidades de ácidos grasos ω3 de cadena larga. Cerca de 40% de los ácidos grasos en la leche materna son monoinsaturados, sobre todo ácido oleico (18:1) y hasta 10% de los ácidos grasos totales corresponde a triglicéridos de cadena media (MCT) (C8 y C10) con una densidad calórica de 7.6 kcal/g. En general, el porcentaje de calorías derivadas de grasas es un poco más bajo en los productos lácteos que en la leche humana. Tradicionalmente, las leches maternizadas han contenido un porcentaje hasta cierto punto alto de ácido linoleico, pero mínimo de ácidos grasos ω3 de cadena larga. La American Academy of Pediatrics (APP) recomienda que los lactantes reciban por lo menos 30% de sus calorías de la grasa, en que cuando menos 2.7% de la grasa total corresponda a ácido linoleico y 1.75% de los ácidos grasos totales a linolénico. Es apropiado que del 40 al 50% de las necesidades de energía provengan de grasas durante cuando menos el primer año de vida. Los niños mayores de dos años de edad deben ir cambiando de manera gradual a una dieta con cerca de 30% de las calorías totales en forma de grasas, con no más del 10% de las mismas ya sea de grasas saturadas o poliinsaturadas. La oxidación beta de los ácidos grasos ocurre en las mitocondrias musculares y hepáticas. La carnitina es necesaria para la oxi-

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NUTRICIÓN NORMAL Y TRASTORNOS DE LA ALIMENTACIÓN EN NIÑOS dación de los ácidos grasos, que deben cruzar las membranas de las mitocondrias como acilcarnitina. La carnitina se sintetiza en el hígado y los riñones del hombre a partir de lisina y metionina. Las necesidades de carnitina de los lactantes se satisfacen con la leche materna o las fórmulas de leches comerciales. En el hígado, cantidades sustanciales de ácidos grasos se convierten a cuerpos cetónicos, que después se liberan en la circulación como un importante combustible para el cerebro en el lactante de corta edad. Los MCT son lo suficientemente solubles para no requerir la formación de micelas que los transporten por la mucosa intestinal. Se transportan directo al hígado a través de la circulación porta. Los MCT se metabolizan con rapidez en el hígado, y sufren oxidación β o cetogénesis. No necesitan carnitina para entrar a las mitocondrias. Se forman cetonas a partir de MCT incluso cuando se proporcionan por vía oral. Son útiles para pacientes con defectos de la fase luminal, defectos de absorción y enteropatía inflamatoria crónica. Los efectos secundarios potenciales de su administración incluyen diarrea cuando se proporcionan en grandes cantidades; niveles altos de ácido octanoico en personas con cirrosis; y, si son la única fuente de lípidos, deficiencia de EFA. Bouwstra H et al: Long-chain polyunsaturated fatty acids and neurological developmental outcome at 18 months in healthy term infants. Acta Paediatr 2005;94:26 [PMID: 15858956]. McCann JC, Ames BN: Is docosahexaenoic acid, an n-3 long chain polyunsaturated fatty acid, required for development of normal brain function? An overview of evidence from cognitive and behavioral tests in humans and animals. Am J Clin Nutr 2005;82:281 [PMID: 16087970].

CARBOHIDRATOS La densidad energética de los carbohidratos es de 4 kcal/g. Alrededor del 40% del consumo calórico derivado de la leche humana se encuentra en forma de lactosa, o azúcar de la leche. La lactosa suministra 20% de la energía total en la leche de vaca. El porcentaje de energía total en las leches comerciales para lactantes a partir de carbohidratos es similar al de la leche humana. Luego de los primeros dos años de vida, 50 al 60% de las necesidades energéticas debe satisfacerse con carbohidratos, sin que más de 10% provenga de azúcares simples. Estos lineamientos o directrices alimentarias, desafortunadamente, no se incluyen en la dieta de los niños estadounidenses, quienes suelen obtener 25% de su consumo de energía a partir de la sucrosa y menos de 20% de carbohidratos complejos. La velocidad a la que la lactasa hidroliza lactosa en glucosa y galactosa en el borde de vellosidades intestinales determina qué tan rápida es la absorción de los carbohidratos de la leche. Los niveles de lactasa son mayores en lactantes de corta edad y se reducen con el paso del tiempo, dependiendo de factores genéticos. Cerca de 20% de los niños hispanos que no son de raza blanca y los de raza negra menores de cinco años de edad presentan deficiencia de lactasa. Los niños de raza blanca no suelen desarrollar síntomas de intolerancia a la lactosa hasta que tienen cuando menos cuatro o cinco años de edad, en tanto que los niños hispanos que no son de raza blanca, los de origen asiático y los de raza negra pueden desarrollar estos síntomas para los dos a tres años de edad. Los niños que son intolerantes a la lactosa tienen diversos síntomas que dependen de la actividad específica de la lactasa intestinal y de la cantidad de lactosa que consumen. La galactosa se convierte en forma preferente en glucógeno en el hígado antes de su conversión a glucosa por la oxidación subsiguiente. En lactantes con

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galactosemia, una enfermedad congénita del metabolismo provocada por la deficiencia de uridiltransferasa en galactosa-1-fosfato, se necesita una dieta libre de lactosa desde el periodo neonatal. En Estados Unidos, los niños y adolescentes consumen grandes cantidades de sucrosa y jarabe de maíz con un alto contenido de fructosa en bebidas carbonatadas y otras bebidas endulzadas, golosinas, jarabes y cereal endulzado. Se ha informado que el consumo de azúcar adicionada promedia cerca del 15% del consumo de energía total en adolescentes, lo que supera en mucho los consumos recomendados. La ingestión incrementada de estos azúcares, sobre todo en forma de bebidas endulzadas, puede predisponer a la obesidad y resistencia a la insulina y es un importante factor de riesgo para caries. La sucrasa hidroliza sucrosa a glucosa y fructosa en el borde de las vellosidades del intestino delgado. La fructosa se absorbe con mayor lentitud y en forma independiente de la glucosa mediante difusión facilitada. La fructosa no estimula la secreción de insulina o fomenta la producción de leptina. Dado que tanto la insulina como la leptina participan en la regulación del consumo de alimentos, el consumir fructosa (p. ej., en forma de jarabe de maíz con un alto contenido de fructosa) puede contribuir a un mayor consumo de energía y aumento de peso. La fructosa también se convierte con facilidad en triglicéridos hepáticos, que pueden ser indeseables en pacientes desnutridos o en aquellos con síndrome metabólico/resistencia a la insulina y riesgo de enfermedad cardiovascular. Las fibras alimentarias pueden clasificarse en dos tipos principales: carbohidratos no digeridos (enlaces β1-4) y no carbohidratos (lignina). Las fibras insolubles (celulosa, hemicelulosa y lignina) aumentan el volumen de las heces y su contenido de agua, y reducen el tiempo de tránsito intestinal. Pueden entorpecer la absorción de minerales. Las fibras solubles (pectinas, mucílagos, fibra de avena) unen los ácidos biliares y reducen la absorción de lípidos y colesterol. Las pectinas también hacen más lento el vaciamiento gástrico, así como la velocidad de absorción de nutrientes. Se cuenta con pocos datos sobre las necesidades de fibra en niños. Las recomendaciones sobre el consumo alimentario de referencia son de 14 g de fibra/1 000 kcal consumidas. La AAP recomienda que los niños mayores de dos años de edad consuman en gramos por día una cantidad de fibra igual a cinco más su edad en años. El consumo de fibra suele ser bajo en América del norte. Se ha encontrado que los niños que ingieren una cantidad mayor de fibra alimentaria tienen dietas con mayor densidad de nutrientes que aquellos con un bajo consumo de fibra. En general, el consumo de alimentos con un alto contenido de fibra se asocia con un menor riesgo de enfermedades crónicas, como obesidad, enfermedades cardiovasculares y diabetes. Bray GA et al: Consumption of high-fructose corn syrup in beverages may play a role in the epidemic of obesity. Am J Clin Nutr 2004;80:537 [PMID: 15051594]. Heyman MB, Committee on Nutrition: Lactose intolerance in infants, children, and adolescents. Pediatrics 2006;118:1279 [PMID: 16951027]. Kranz S et al: Dietary fiber intake by American preschoolers is associated with more nutrient-dense diets. J Am Diet Assoc 2005;105:221 [PMID: 15668678].

MINERALES PRINCIPALES El calcio, fósforo, magnesio, sodio y potasio son componentes esenciales de la nutrición del ser humano. En el cuadro 10-3 se resumen las fuentes dietéticas, absorción, metabolismo y defi-

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CAPÍTULO 10

Cuadro 10–3. Resumen de los principales minerales. Deficiencia Mineral

Absorción y metabolismo

Causas

Calcio Fuentes dietéticas: lácteos, leguminosas, brócoli, vegetales de hoja verde.

Alrededor de 20 a 30% proviene de la dieta; 60% de la leche humana. Se mejora su absorción por la presencia de lactosa, glucosa y proteínas; se altera por (fitos, Phytos), fibra, oxalatos, grasa no absorbida. La absorción es regulada por la concentración sérica de calcitriol, que se incrementa cuando se secreta PTH en respuesta a las bajas concentraciones plasmáticas de calcio ionizado. La PTH también favorece la liberación de calcio del hueso. Excreción renal.

Puede ocurrir en recién nacidos prematuros que no reciben complementos adecuados y en lactantes y adolescentes con consumo limitado de calcio o en pacientes con esteatorrea.

Osteopenia u osteoporosis, tetania.

Características clínicas

Fósforo Fuentes dietéticas: carnes, huevo, lácteos, granos, leguminosas, nueces; abundante en alimentos procesados y bebidas carbonatadas.

80% proviene de la dieta. La PTH disminuye la reabsorción tubular de fósforo en el riñón; se mantiene la homeostasis a través de la función renal y del tubo digestivo.

Poco común, pero puede ocurrir en recién nacidos prematuros alimentados con leche materna no enriquecida (lo que produce osteoporosis y raquitismo, en ocasiones con hipercalciemia). También se observa en pacientes con desnutrición calórico-proteínica.

Debilidad muscular, dolor óseo, rabdomiólisis, osteomalacia e insuficiencia respiratoria.

Magnesio Fuentes dietéticas: vegetales, cereales, nueces.

Los riñones regulan la homeostasis al disminuir la excreción cuando se reduce el consumo.

Ocurre como parte del síndrome de realimentación con desnutrición calórico-proteínica. Las nefropatías, malabsorción y medicamentos que causan pérdida de potasio pueden ocasionar la reducción de las concentraciones séricas. Puede causar hipocalciemia secundaria.

Excitabilidad neuromuscular, fasciculaciones musculares, anomalías neurológicas, cambios electrocardiográficos.

Sodio Fuentes dietéticas: alimentos procesados, sal de mesa.

En el capítulo 43 se revisan la deshidratación hiponatriémica e hipernatriémica. Los riñones son el principal sitio para la regulación del sodio.

Es consecuencia de pérdidas excesivas relacionadas con diarrea y vómito.

Anorexia, vómito, hipotensión y apatía mental. La desnutrición grave, estrés y el incremento del metabolismo puede conducir a cifras excesivas de sodio intracelular, lo que afecta el metabolismo celular.

Cloruro Fuentes dietéticas: sal de mesa o agua salada, salmueras, muchos vegetales.

Su equilibrio tiene relación estrecha con la del sodio. Desempeña una función importante en los mecanismos fisiológicos renales e intestinales.

Puede ocurrir en lactantes alimentados con regímenes alimentarios con bajo contenido de cloruro o en niños con fibrosis quística, vómito, diarrea, tratamiento crónico con diuréticos o síndrome de Bartter.

Se asocia con retraso del crecimiento y, en especial, mal crecimiento cefálico; anorexia, letargo, debilidad muscular, vómito, deshidratación e hipovolemia. Exámenes de laboratorio: incluyen hipocloremia, hipopotasiemia, acidosis metabólica, hiperreninemia.

Potasio Fuentes dietéticas: nueces, granos enteros, carnes, pescado, frijoles, frutas y vegetales, en especial plátano y jugo de naranja.

Los riñónes controlan la homeostasis de potasio a través del sistema endocrino renina-angiotensina-aldosterona. La cantidad total de potasio corporal depende de la masa corporal magra.

Ocurre en casos de desnutrición calóricoproteínica (p. ej., síndrome de realimentación) y puede causar insuficiencia cardiaca y muerte súbita si no se trata de manera intensiva. Con la pérdida de masa corporal magra se excretan cantidades excesivas de potasio en orina en cualquier estado catabólico. También puede ocurrir durante la acidosis, por diarrea y por el uso de diuréticos. La hiperpotasiemia puede ser consecuencia de insuficiencia renal.

Debilidad muscular, confusión mental, arritmias.

ECG, electrocardiograma; GI, gastrointestinal; PTH, hormona paratiroidea.

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273

NUTRICIÓN NORMAL Y TRASTORNOS DE LA ALIMENTACIÓN EN NIÑOS

Cuadro 10–4. Consumo diario recomendado de oligoelementos. Calcio

Cloruro

Cobre

0 a 6 meses

Edad

210 mg

180 mg*

200 μg*

0.27 mg*

Hierro

30 mg*

Magnesio

400 mg

Potasio

100 mg

Fósforo

15 μg*

Selenio

120 mg

Sodio

2 mg

Zinc

7 meses a 1 año

270 mg

570 mg*

220 μg*

11 mg

75 mg*

700 mg

275 mg

20 μg*

370 mg

3 mg

1 a 3 años

500 mg

1 500 mg*

340 μg

7 mg

80 mg

3 000 mg

460 mg

20 μg

1 000 mg

3 mg

4 a 8 años

800 mg

1 900 mg*

440 μg

10 mg

130 mg

3 800 mg

500 mg

30 μg

1 200 mg

5 mg

9 a 13 años

1 300 mg

2 300 mg*

700 μg

8 mg

240 mg

4 500 mg

1 250 mg

40 μg

1 500 mg

8 mg

14 a 18 años

1 300 mg

2 300 mg*

890 μg

11 mg

410 mg

4 700 mg

700 mg

55 μg

1 500 mg

9 mg (niñas) 11 mg (niños)

*Consumo adecuado.

ciencia de estos minerales. En el cuadro 10-4 se muestran los consumos diarios recomendados.

OLIGOELEMENTOS Los oligoelementos con una función reconocida en la nutrición humana incluyen hierro, yodo, zinc, cobre, selenio, manganeso, molibdeno, cromo, cobalto (como componente de la vitamina B12) y flúor. En el cuadro 10-5 se resume la información con respecto a las fuentes alimentarias, funciones y deficiencias de oligoelementos selectos con mayor importancia clínica. En el cuadro 10-4 se resumen las necesidades diarias. En el capítulo 28 se revisa con detalle la deficiencia de hierro. El cloruro suele administrarse como aditivo en el agua de consumo o bien en forma de preparaciones de complementos vitamínicos para lactantes y niños. En el cuadro 10-6 se muestran las recomendaciones para la administración de cloruro complementario. Andersson M et al: Current global iodine status and progress over the last decade towards the elimination of iodine deficiency. Bull World Health Org 2005;83:518 [PMID: 16175826]. Bader JD et al: Physicians’ roles in preventing dental caries in preschool children: A summary of the evidence for the U.S. Preventive Services Task Force. Am J Prev Med 2004;26:315 [PMID: 15110059]. Bhutta ZA: The role of zinc in child health in developing countries: Taking the science where it matters. Indian Pediatr 2004;41:429 [PMID: 15181293]. Black RE: Zinc deficiency, infectious disease and mortality in the developing world. J Nutr 2003;133:1485S [PMID: 12730449]. Hurwitz M et al: Copper deficiency during parenteral nutrition: A report of four pediatric cases. Nutr Clin Pract 2004;19:305 [PMID: 16215119].

VITAMINAS 1. Vitaminas liposolubles Debido a que no se disuelven en agua, las vitaminas liposolubles necesitan de la digestión y absorción de la grasa de los alimentos y de un sistema transportador para circular por la sangre. Las defi-

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ciencias de estas vitaminas se desarrollan con mayor lentitud que las de vitaminas solubles en agua, debido a que el cuerpo almacena reservas de vitaminas liposolubles, pero los niños prematuros y aquellos con algunas otras enfermedades se encuentran en riesgo (cuadro 10-7). Por la misma razón, los consumos excesivos se acompañan de riesgo considerable de toxicidad (cuadro 10-8). En el cuadro 10-9 se muestran los consumos diarios recomendados. La información con respecto a las fuentes dietéticas de vitaminas liposolubles, su absorción, metabolismo, así como las causas de deficiencia y sus características clínicas se revisan en el cuadro 10-10. En el cuadro 10-11 se presentan la valoración clínica y tratamiento de estas deficiencias. Ambalavanan N et al: Vitamin A supplementation for extremely low birth weight infants: Outcome at 18 to 22 months. Pediatrics 2005;115:e249 [PMID: 15713907]. Gartner LM, Greer FR, Section on Breastfeeding and Committee on Nutrition, American Academy of Pediatrics: Prevention of rickets and vitamin D deficiency: New guidelines for vitamin D intake. Pediatrics 2003;111:908 [PMID: 12671133]. Holick MF: Vitamin D deficiency. N Engl J Med 2007;357:266 [PMID: 17634462]. Miller CA, Committee on Fetus and Newborn, American Academy of Pediatrics: Controversies concerning vitamin K and the newborn. Pediatrics 2003;112:191 [PMID: 12837888]. Pettifor JM: Rickets and vitamin D deficiency in children and adolescents. Endocrinol Metab Clin North Am 2005;34:537 [PMID: 16085158].

2. Vitaminas hidrosolubles Las deficiencias de vitaminas hidrosolubles son raras en Estados Unidos debido al abundante suministro de alimentos y al enriquecimiento de los alimentos preparados. Se han reportado casos de deficiencias (p. ej., escorbuto en niños con necesidades especiales, en el contexto de dietas muy estrictas). La mayor parte del pan y de los productos del trigo están adicionados con vitaminas del grupo B, lo que incluye la adición obligatoria de ácido fólico a los productos de granos enriquecidos desde enero de 1998. Existen evidencias concluyentes de que los complementos de ácido

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Cuadro 10–5. Resumen de oligoelementos. Deficiencia Mineral

Causas

Características clínicas

Tratamiento

Zinc Fuente dietética: leche humana, carnes, mariscos, leguminosas, nueces, cereales del grano entero. Funciones: componentes de diversas enzimas y factores de transcripción génica; participa de manera decisiva en el metabolismo de ácidos nucleicos, síntesis de proteínas y expresión génica; participa en la estructura y función de la membrana celular.

Regímenes alimentarios con poco zinc disponible (alimentos ricos en fitos, phytos), dietas sintéticas no enriquecidas; enfermedades con malabsorción (enteritis, enfermedad celiaca, fibrosis quística); pérdidas excesivas (diarrea crónica); metabolopatías congénitas del metabolismo del zinc (acrodermatitis enteropática, defecto glandular mamario en la secreción de zinc). Consumo inadecuado en lactantes alimentados al seno materno después de los seis meses de edad. La premadurez y bajo peso al nacimiento son factores de riesgo.

Leve: alteración del crecimiento, mal apetito, alteraciones de la respuesta inmunitaria. Moderada- severa: cambios en el estado de ánimo, irritabilidad, letargo, alteración de la función inmunitaria, mayor susceptibilidad a la infección; lesiones de urticaria cutánea acral y alrededor de orificios naturales, diarrea, alopecia. La respuesta a la administración de complementos de zinc es el método ideal para el diagnóstico de la deficiencia; las concentraciones plasmáticas de zinc se reducen en respuesta a la fase aguda.

1 mg/kg/día de zinc elemental por tres meses (p. ej., 4.5 mg de ZnSO4 + 7 H2O/kg/día), administrados separados de los alimentos y de los complementos de hierro. Con la acrodermatitis enteropática, 30 a 50 mg de Zn2+ por día (o más) mantiene la remisión.

Cobre Fuente dietética: leche humana, carnes, mariscos de concha, leguminosas, nueces y cereales de grano entero. Funciones: componente vital de varias enzimas oxidativas: oxidasa de citocromo c (cadena de transporte de electrones), dismutasa de superóxido citosólica y mitocondrial (defensa mediante la producción de radicales libres), oxidasa de lisilo (formación de enlaces cruzados de elastina y colágeno), ferroxidasa (oxidación del hierro almacenado en su forma ferrosa antes de su transporte a la médula ósea).

Desnutrición generalizada, nutrición parenteral por periodos prolongados sin la administración de complementos de cobre, malabsorción o diarrea prolongada. La premadurez es un factor de riesgo.

Osteoporosis, hipertrofia de los cartílagos costocondrales, aplanamiento y ahuecamiento de las metáfisis de huesos largos, fracturas costales espontáneas. Neutropenia y anemia hipocrómica resistente al tratamiento con hierro. Defecto en el metabolismo del cobre (síndrome de cabello rizado de Menkes) que produce enfermedad grave del sistema nervioso central. Las cifras plasmáticas bajas ayudan a confirmar la deficiencia; las concentraciones suelen ser muy bajas en lactantes pequeños. Si es necesario, realizar comparaciones con datos normalizados para la edad. Las concentraciones plasmáticas se elevan en respuesta a la fase aguda de la enfermedad.

Para lactantes se administra solución de sulfato de cobre al 1% (2 mg de sal) o 500 μg/día de cobre elemental.

Selenio Fuentes dietéticas: mariscos, carnes, ajo (la distribución geoquímica afecta sus concentraciones en los alimentos). Función: componente esencial de la peroxidasa de glutatión (reducción del peróxido de hidrógeno a agua en el citosol celular).

Consumo dietético inadecuado; puede ocurrir deficiencia de selenio en pacientes que reciben nutrición parenteral. Enfermedad renal.

Dolor musculoesquelético espontáneo y a la palpación, macrocitosis, pérdida del pigmento del cabello. Enfermedad de Keshan, una cardiomiopatía letal frecuente en lactantes y niños.

El contenido mínimo de selenio recomendado para las fórmulas lácteas para lactantes a término es de 1.5 μg/100 kcal y para fórmulas de prematuros, 1.8 μg/100 kcal.

Yodo Fuente dietética: sal yodada. Funciones: componente esencial de las hormonas tiroideas; regula el metabolismo, el crecimiento y desarrollo del tejido nervioso.

Consumo dietético inadecuado. La deficiencia materna de yodo causa hipotiroidismo neonatal endémico en 5 a 16% de los recién nacidos, los cuales pueden tener bocio al nacimiento.

Daño neurológico por cretinismo endémico (retraso mental grave, mutismo por sordera, diplejía espástica y estrabismo) que ocurre con la deficiencia grave. El cretinismo endémico mixedematoso ocurre en algunos países de la región central de África, donde se presentan signos de hipotiroidismo congénito.

El uso de sal yodada es eficaz para la prevención del bocio. Las inyecciones de aceite yodado pueden utilizarse también para la prevención.

Fluoruro Función: se encuentra incorporada en la matriz de hidroxiapatita de la dentina.

Consumo inadecuado (suministro de agua no enriquecido con fluoruro).

Su bajo consumo incrementa la incidencia de caries dental.

Véase el cuadro 10-6 para guías de complementación. El consumo excesivo de fluoruro produce fluorosis.

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NUTRICIÓN NORMAL Y TRASTORNOS DE LA ALIMENTACIÓN EN NIÑOS

Cuadro 10–6. Recomendaciones para flúor complementario (mg/día). Concentración de flúor en el agua para beber Edad

<0.3 ppm

0.3–0.6 ppm

>0.6 ppm

6 meses a 3 años

0.25

0

0

3 a 6 años

0.5

0.25

0

6 a 16 años

1

0.5

0

Reproducido con autorización de Centers for Disease Control and Prevention: Recommendations for using fluoride to prevent and control dental caries in the United States. MMWR Recomm Rep 2001;50(RR-14):8.

fólico (400 μg/día) durante el periodo que rodea a la concepción brindan protección contra los defectos del tubo neural. El consumo alimentario de ácido fólico a partir de alimentos naturales y productos enriquecidos también tiene un efecto protector. En el cuadro 10-12 se enumeran las funciones biológicas de las vitaminas hidrosolubles. El riesgo de toxicidad a partir de vitaminas hidrosolubles no es tan grande como el que se asocia con vitaminas liposolubles, porque el exceso se excreta en la orina (véase cuadro 10-8). Sin embargo, las deficiencias de estas vitaminas se desarrollan con mayor rapidez que las relacionadas con vitaminas liposolubles debido a las reservas limitadas (véase cuadro 10-7). Otros detalles adicionales se resumen en el cuadro 10-13. Aunque el consumo alimentario diario de vitaminas hidrosolubles no es necesario, éstas, excepto por la vitamina B12, no se almacenan en el cuerpo en cantidades significativas. En el cuadro 10-9 se muestran los consumos diarios recomendados.

Cuadro 10–7. Circunstancias asociadas por el riesgo de deficiencia de vitaminas. Circunstancia

Posible deficiencia

Premadurez

Todas las vitaminas

Desnutrición de proteínas-energía

B1, B2, folato, A

Dietas sintéticas sin la administración adecuada de complementos (lo que incluye nutrición parenteral total)

Todas las vitaminas

Interacciones farmacológicasvitamínicas

Folato, B12, D, B6

Síndrome de malabsorción de grasas

Vitaminas liposolubles

Alimentación al seno materno

B1,a folato,b B12,c D,d Ke

Periconcepcional

Folato

Cirugía bariátrica (todos los tipos)

Vitaminas del complejo B

aMadre

Vitamina

Características clínicas de toxicidad

Piridoxina

Neuropatía sensorial con dosis superiores a 500 mg/día

Niacina

Liberación de histamina → vasodilatación cutánea; arritmias cardiacas; ictericia colestásica; trastornos gastrointestinales; hiperuricemia; intolerancia a la glucosa

Ácido fólico

Puede ocultar la deficiencia de vitamina B12, hipersensibilidad

Vitamina C

Diarrea; incremento de la excreción de ácido oxálico; cálculos renales

Vitamina A

(>20 000 UI/día): vómito, hipertensión intracraneal (seudotumor cerebral); irritabilidad, cefalea, insomnio, labilidad emocional, piel reseca y con descamación, mialgias y artralgias, dolor abdominal, hepatoesplenomegalia, engrosamiento de la región cortical de los huesos de manos y pies

Vitamina D

(>50 000 UI/día): hipercalciemia, vómito, estreñimiento, nefrocalcinosis

Vitamina E

(>25 a 100 mg/kg/día por vía intravenosa): enterocolitis necrosante y toxicidad hepática (probablemente por la presencia de polisorbato 80 que se utiliza como solubilizador)

Vitamina K

Vitamina K liposoluble: bajo nivel de toxicidad Vitamina K hidrosoluble, sintética: vómito, porfirinuria; albuminuria; anemia hemolítica; hemoglobinuria; hiperbilirrubinemia (no administrar a recién nacidos)

La carnitina se sintetiza en el hígado y los riñones a partir de lisina y metionina. En ciertas circunstancias (véase el cuadro 10-12), la síntesis es inadecuada y entonces puede considerarse a la carnitina como una vitamina. Un suministro alimentario de otros compuestos orgánicos, como el inositol, también puede ser necesario en algunos casos. Bryan J et al: Nutrients for cognitive development in school-aged children. Nutr Rev 2004;62:295 [PMID: 15478684].

▼ ALIMENTACIÓN DEL LACTANTE ALIMENTACIÓN AL SENO MATERNO

alcohólica o desnutrida. bMadre con deficiencia de folato. cMadre con veganismo o anemia perniciosa materna. dLactante que no recibe luz del sol y estado de vitamina D de la madre subóptimo. eEstado materno deficiente; se omitió la profilaxis neonatal.

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Cuadro 10–8. Efectos de la toxicidad por vitaminas.

La alimentación al seno materno proporciona una nutrición óptima para el lactante normal durante los primeros meses de vida. La Organización Mundial de la Salud recomienda que dicha alimentación sea la forma exclusiva de alimentar durante los primeros seis meses de vida, continuando el mismo junto con alimentos complementarios durante los primeros dos años de vida. Numerosos factores inmunitarios de la leche materna (lo que incluye IgA secretora, lisozima, lactoferrina, factor bífido y macrófagos) proporcionan protección contra infecciones gastrointestinales y de la porción superior de las vías respiratorias. En los países en desarrollo, la falta de refrigeración y los suministros contaminados de agua hacen que la alimentación con leche sea riesgosa. Aunque las preparaciones lácteas han mejorado de manera progresiva y se parecen a la leche materna en la medida de lo permisible, es impo-

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CAPÍTULO 10

Cuadro 10–9. Consumo diario recomendado de vitaminas seleccionadas. Vitamina

0 a 6 meses

7 meses a 1 año

1 a 3 años

4 a 8 años

9 a 13 años

14 a 18 años (niñas)

14 a 8 años (niños)

Biotina

5 μg*

6 μg*

8 μg*

12 μg*

20 μg*

25 μg*

25 μg*

Cobalamina

0.4 μg*

0.5 μg*

0.9 μg

1.2 μg

1.8 μg

2.4 μg

2.4 μg

Ácido fólico

65 μg*

80 μg*

100 μg

200 μg

300 μg

400 μg

400 μg

Niacina

2 mg*

4 mg*

6 mg

8 mg

12 mg

16 mg

16 mg

Ácido pantoténico

1.7 mg*

1.8 mg*

2 mg*

3 mg*

4 mg*

5 mg*

5 mg*

Piridoxina

0.1 mg*

0.3 mg*

0.5 mg

0.6 mg

1.0 mg

1.2 mg

1.3 mg

Riboflavina

0.3 mg*

0.4 mg*

0.5 mg

0.6 mg

0.9 mg

1.0 mg

1.3 mg

Tiamina

0.2 mg*

0.3 mg*

0.5 mg

0.6 mg

0.9 mg

1.0 mg

1.2 mg

Vitamina A

400 μg*

500 μg*

300 μg

400 μg

600 μg

700 μg

900 μg

Vitamina C

40 mg*

50 mg*

15 mg

25 mg

75 mg

75 mg

90 mg

Vitamina D

5 μg

5 μg

5 μg

5 μg

5 μg

5 μg

5 μg

Vitamina E

4 mg

5 mg

6 mg

7 mg

11 mg

15 mg

15 mg

Vitamina K

2 μg

2.5 μg

30 μg

55 μg

65 μg

75 μg

75 μg

*Consumo adecuado.

sible replicar la composición nutricional o inmunitaria de la leche humana. Se siguen identificando otras diferencias de importancia fisiológica. Lo que es más, la relación que se desarrolla a través de la alimentación al seno materno puede ser una parte importante de las interacciones maternas tempranas con el lactante y proporcionan una fuente de seguridad y comodidad al niño. La alimentación al seno se ha restablecido como el principal modo para alimentar a los lactantes de corta edad en Estados Unidos. Desafortunadamente, las tasas de alimentación al seno materno siguen siendo bajas entre diversas subpoblaciones, lo que incluye a las minorías de bajos ingresos y a las madres jóvenes. Muchas mujeres enfrentan obstáculos para mantener la lactancia una vez que vuelven al trabajo y las tasas de alimentación al seno materno a los seis meses son considerablemente menores que el objetivo de 50%. El uso hábil del tiraleche, en particular del eléctrico, ayuda a mantener la lactancia en estas circunstancias. Las contraindicaciones absolutas para alimentación al seno materno son raras. Éstas incluyen tuberculosis (en la madre) y galactosemia (en el lactante). La alimentación al seno materno se asocia con la transmisión de la madre al hijo del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), pero el riesgo se ve afectado por la duración y el patrón de dicha alimentación y de factores maternos, lo que incluye el estado inmunitario y la presencia de mastitis. A la fecha, el evitar por completo que la madre infectada con VIH alimente a su hijo al seno materno es el único mecanismo para asegurar la prevención de la transmisión de la madre al hijo. Las recomendaciones son que las madres infectadas con VIH en países en desarrollo se abstengan de alimentar a su hijo al seno materno si cuentan con alternativas seguras. En estos países los beneficios de la alimentación al seno materno, en particular la protección del lactante contra enfermedades diarreicas y desnutrición, son superiores al riesgo de infectarse con VIH a través de la leche materna. En estas circunstancias debe evitarse la alimentación mixta debido al posible riesgo de transmisión de VIH con esta variante.

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En recién nacidos que pesan menos de 1 500 g, la leche humana debe complementarse con proteínas, calcio, fósforo y micronutrientes, así como densidad calórica. Los lactantes alimentados al seno con fibrosis quística pueden ser alimentados de esta manera satisfactoriamente si se proporcionan enzimas pancreáticas exógenas. Si no se alcanzan tasas de crecimiento normales en lactantes con fibrosis quística, puede requerirse de energéticos o de complementos de macronutrientes específicos. Todos los lactantes con fibrosis quística deben recibir complementos de vitaminas A, D, E, K y cloruro de sodio. Coutsoudis A, Rollins N: Breast-feeding and HIV transmission: The jury is still out. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2003;26:434 [PMID: 12658031]. Gartner LM et al: Breastfeeding and the use of human milk. Pediatrics 2005;115:496 [PMID: 15687461].

Abordaje de la alimentación al seno materno En países desarrollados, los profesionales de la salud están desempeñando funciones más importantes para apoyar y promover esta alimentación. Organizaciones como la AAP y la Liga de la Leche han iniciado programas para fomentar la alimentación al seno materno y proporcionar educación para los profesionales de la salud y las madres. Las rutinas intrahospitalarias en el periodo perinatal y la atención pediátrica temprana tienen una gran influencia sobre el inicio exitoso de la lactancia al promover la educación prenatal y posparto, fomentar el contacto frecuente entre la madre y el recién nacido después del parto, dar asesoría personalizada sobre la técnica de alimentación al seno materno, alimentación a demanda, compartir la habitación, evitar los complementos con biberón, seguimiento temprano después del parto, confianza de la madre, apoyo de la familia, permiso o licencia por maternidad adecuado y consejos sobre problemas comunes como irritación

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Cuadro 10–10. Resumen de vitaminas liposolubles. Deficiencias Vitamina

Absorción y metabolismo

Causas

Características clínicas

Vitamina A Fuente dietética: lácteos, huevo, hígado, carne, aceites de pescado. Los precursores de caroteno β se encuentran en cantidades abundantes en vegetales amarillos y verdes. Funciones: participar de manera decisiva en la visión, al participar en la formación de rodopsina, un pigmento fotosensible; modifica la diferenciación y proliferación de células epiteliales en el aparato respiratorio y es necesario para la síntesis de glucoproteínas.

El retinol se almacena en el hígado y de ahí es exportado, unido a la proteína transportadora de retinol (RBP) y prealbúmina. Las concentraciones de RBP pueden disminuirse en casos de enfermedades hepáticas o en desnutrición calórico-proteínica. Las concentraciones de RBP pueden incrementarse en insuficiencia renal.

Ocurre en lactantes prematuros, relacionado con nutrición parenteral inadecuadamente complementada; desnutrición proteínico-calórica (la deficiencia empeora en casos de sarampión); insuficiencia en el suministro dietético y malabsorción de grasa.

Ceguera nocturna, xerosis, xeroftalmia, manchas de Bitot, queratomalacia, ulceración y perforación de la córnea, prolapso del cristalino y del iris, ceguera, hiperqueratosis folicular, prurito, retraso del crecimiento, incremento de la susceptibilidad a infecciones.

Vitamina K Fuente dietética: vegetales de hoja, frutas, semillas; sintetizada por las bacterias intestinales. Funciones: necesaria para el mantenimiento de las concentraciones plasmáticas normales de factores de coagulación II, VII, IX y X; esencial para el mantenimiento de las concentraciones del proteína C anticoagulante; esencial para la actividad de los osteoblastos.

Se absorbe en la porción proximal del intestino delgado en forma de micelas con las sales biliares; circula con las lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL).

Ocurre en recién nacidos, en especial en aquellos alimentados al seno materno y que no han recibido profilaxis con vitamina K al momento del parto; en los síndromes de malabsorción de grasa y con el uso de antibióticos que no se absorben y con fármacos anticoagulantes (p. ej., warfarina).

Equimosis o hemorragia en el tubo digestivo y aparato genitourinario, encías, pulmones, articulaciones y cerebro.

Vitamina E Fuente dietética: aceites vegetales, algunos cereales, lácteos, germen de trigo, huevo. Funciones: El tocoferol α tiene la mayor actividad biológica; participa como captador de radicales libres e interrumpe las reacciones de oxidación. Se ubica en sitios específicos en la membrana celular para proteger a los ácidos grasos poliinsaturados de membrana de la peroxidación y protege a los grupos tiol y ácidos nucleicos; también actúa como estabilizador de la membrana celular; puede participar en la cadena de transporte de electrones y puede modular la expresión de cromosomas.

Se emulsiona en la luz intestinal con sales biliares; se absorbe a través de difusión pasiva; se transporta en forma de quilomicrones y VLDL.

Puede ocurrir en casos de premadurez, hepatopatía colestásica, insuficiencia pancreática, abetalipoproteinemia y síndrome de intestino corto. Innato en aislamiento por errores, en el metabolismo de la vitamina E. Puede ser consecuencia del incremento en el consumo durante el estrés oxidativo.

Anemia hemolítica; trastorno neurológico progresivo con pérdida de los reflejos osteotendinosos profundos, trastornos de la coordinación y de la sensación vibratoria y de posición, nistagmo, debilidad, escoliosis y degeneración de la retina.

Vitamina D Fuente dietética: leche y fórmulas lácteas enriquecidas, yema de huevo, pescado graso. Funciones: el calcitriol es la forma biológicamente activa de la vitamina D, que estimula la absorción intestinal de calcio y fosfato, la reabsorción renal del calcio filtrado y la movilización de calcio y fósforo del hueso.

En condiciones normales se obtiene sobre todo del colecalciferol (vitamina D3) producida por la radiación ultravioleta del dehidrocolesterol cutáneo. El ergocalciferol (D2) se deriva de la radiación ultravioleta del ergosterol cutáneo. La vitamina D se transporta de la piel al hígado unida a una proteína transportadora específica.

Es consecuencia de la combinación de exposición inadecuada a la luz solar, piel oscura y consumos dietéticos bajos. Los lactantes alimentados al seno materno se encuentran en riesgo por el bajo contenido de vitamina D en la leche humana. La leche de vaca y las fórmulas infantiles lácteas se complementan de manera sistemática con vitamina D. La deficiencia también ocurre en síndromes de malabsorción de grasas. Las concentraciones de vitamina D hidroxilada pueden disminuir por acción de los fármacos que estimulan el CYP-450, hepatopatías, nefropatías y errores del metabolismo en el innato.

Osteomalacia (adultos) o raquitismo (niños), en el cual se acumula tejido osteoide con reducción en la calcificación. Manifestaciones clínicas: craneotabes, rosario raquítico, tórax en quilla, separación de las rodillas, retraso en la erupción dental, defectos en el esmalte de los dientes, surco de Harrison, escoliosis, cifosis, enanismo, dolor óseo, fracturas, anorexia y debilidad. Datos radiográficos: metáfisis aplanadas, deshilachadas.

CYP, citocromo P.

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CAPÍTULO 10

Cuadro 10–11. Valoración y tratamiento de las deficiencias de vitaminas liposolubles. Deficiencia vitamínica Vitamina A

Cuadro 10–12. Funciones biológicas de las vitaminas hidrosolubles. Vitamina

Diagnóstico por laboratorio y tratamiento Datos de laboratorio: retinol sérico <20 μg/100 ml; también es diagnóstica una razón molar de retinol:RBP <0.7. Tratamiento: para la xeroftalmia se necesitan 5 000 a 10 000 UI/kg/día por cinco días por vía oral o intramuscular; en casos de malabsorción de grasas, la dosis estándar es de 2 500 a 5 000 UI.

Tiamina (B1)

El pirofosfato de tiamina es una enzima que participa en la descarboxilación oxidativa (deshidrogenasa de piruvato, deshidrogenasa de cetoglutarato α y transcetolasa).

Riboflavina (B2)

Coenzima de varias flavoproteínas (p. ej., mononucleótido de flavina [FMN] y nucleótido de adenina-flavina [FAD]) que participan en los sistemas de oxidación y de transferencia de electrones.

Niacina

Coenzimas transportadoras de hidrógeno: dinucleótido de nicotinamida-adenina (NAD), fosfato de dinucleótido de nicotinamida-adenina (NADP); participación decisiva en el metabolismo intermedio.

Ácido pantoténico

Principal componente de la coenzima A.

Biotina

Componente de varias carboxilasas que participan en el metabolismo de lípidos y carbohidratos.

Los efectos tóxicos se enumeran en el cuadro 10-8. Vitamina K

Datos de laboratorio: valorar las concentraciones plasmáticas de las proteínas que dependen de la vitamina K o medir el PT. Tratamiento: oral: 2.5 a 5.0 mg/día; IV o IM: 1 a 2 mg/ dosis en dosis única.

Vitamina E

Datos de laboratorio: las concentraciones séricas normales para niños son de 3 a 15 mg/ml. La razón de vitamina E sérica en relación con los lípidos séricos totales suele ser ≥0.8 mg/g. Tratamiento: dosis orales grandes (hasta 100 UI/kg/día) corrigen la deficiencia por malabsorción; en casos de abetalipoproteinemia se necesitan 100 a 200 UI/kg/día.

Vitamina D

Datos de laboratorio: concentraciones séricas bajas de fósforo y calcio, altas concentraciones de fosfatasa alcalina, PTH sérica baja, bajas concentraciones de 25-OH-colecalciferol. La American Academy of Pediatrics recomienda la complementación de la siguiente manera: 200 UI/día para los lactantes alimentados al seno materno, a partir de los dos meses de edad y hasta que se alimente con ≥500 ml por día de leche de vaca o fórmula enriquecidas con vitamina D. Tratamiento: 1 600 a 5 000 UI/día de vitamina D para raquitismo. Si se absorbe mal, administrar 0.05 a 0.2 μg/ kg/día de calcitriol.

IM, intramuscular; IV, intravenoso; PT, tiempo de protrombina; RBP, proteína transportadora de retinol.

de los pezones. La alimentación al seno materno se ve afectada en forma negativa por la separación entre la madre y el niño, la alimentación con biberón en el cunero durante las noches, alimentación complementaria con biberón en forma sistemática, consejos contradictorios por parte del personal, colocación incorrecta del lactante y dificultad de éste para asirse del pezón de manera adecuada, alimentación de acuerdo a un horario, regresar demasiado pronto al trabajo y consejos inadecuados para las dificultades comunes que se enfrentan en la lactancia. Son muy pocas las mujeres que fisiológicamente no pueden alimentar al seno materno a sus hijos. Al recién nacido por lo general se le alimenta a demanda cada 2 a 3 h, con intervalos más largos (4 a 5 h) durante la noche. Así, un recién nacido se alimenta por lo menos ocho a 10 veces al día, de modo que se estimula un suministro de leche generoso. Esta frecuencia no es una indicación de una lactancia inadecuada. En recién nacidos es común

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Funciones

Vitaminas del complejo B que participan en la producción de energía

Vitaminas del complejo B que participan en la hematopoyesis Ácido fólico

El tetrahidrofolato tiene una participación esencial en las transferencias de un carbono. Es esencial en la síntesis de purinas y pirimidinas; su deficiencia produce interrupción de la división celular (en especial en médula ósea e intestino).

Cobalamina (B12)

Metilcobalamina (citoplasma): síntesis de metionina con síntesis simultánea de tetrahidrofolato (razón para la anemia megaloblástica en deficiencia de B12). La adenosilcobalamina (mitocondrias) es una coenzima para las mutasas y deshidratasas.

Otras vitaminas del complejo B Piridoxina (B6)

Grupo prostético de las transaminasas y de otras enzimas que participan en las interconversiones de aminoácidos; síntesis de prostaglandinas y del grupo hem, función del sistema nervioso central, metabolismo de carbohidratos, desarrollo inmunitario.

Otras vitaminas hidrosolubles Ácido L- ascórbico (C)

Agente reductor potente que tal vez participe en todas las reacciones de hidroxilación. Sus funciones incluyen síntesis de colágeno; fenilalanina → tirosina; triptófano → 5-hidroxitriptófano; dopamina → noradrenalina; Fe3+; ácido fólico → ácido folínico; colesterol → ácidos biliares; función de los leucocitos; producción de interferón; síntesis de carnitina. Metabolismo del cobre; reduce la vitamina E oxidada.

que después de cada comida haya una evacuación de heces sueltas; más adelante (a los tres a cuatro meses de edad) pueden pasar varios días entre evacuaciones. La incapacidad para producir varias evacuaciones al día en las primeras semanas de la lactancia sugiere un consumo y suministro inadecuados de leche. Está indicado extraer la leche si la madre regresa a trabajar o si el lactante es prematuro, no puede succionar en forma adecuada o está hospitalizado. Los tiraleche eléctricos son muy efectivos y pueden pedirse prestados o rentarse.

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NUTRICIÓN NORMAL Y TRASTORNOS DE LA ALIMENTACIÓN EN NIÑOS

Cuadro 10–13. Resumen de vitaminas hidrosolubles. Deficiencias Vitamina Tiamina (B1) Fuentes dietéticas: granos enteros y enriquecidos, carne magra de cerdo, leguminosas.

Causas Beriberi en lactantes alimentados al seno materno por madres con antecedente de alcoholismo o dietas inadecuadas; se ha descrito como complicación de la nutrición parenteral; desnutrición calórico-proteínica; después de la cirugía bariátrica de todos tipos (reportada en adultos y en adolescentes).

Características clínicas Beriberi “seco” (paralítico nervioso): neuropatía periférica con alteración de las funciones reflejas, sensoriales y motoras. Beriberi “húmedo”: signos de insuficiencia cardiaca congestiva de gasto alto con o sin signos de beriberi seco. Beriberi cerebral: oftalmoplejía, ataxia y confusión mental.

Riboflavina (B2) Fuentes dietéticas: lácteos, carnes, pollo, germen de trigo, vegetales de hoja. Niacina (B3) Fuentes dietéticas: carnes, pollo, pescado, leguminosas, trigo, todos los alimentos excepto las grasas; se sintetiza en el cuerpo a partir del triptófano. Piridoxina (B6) Fuentes dietéticas: productos animales, vegetales, granos enteros. Biotina Fuentes dietéticas: levaduras, hígado, riñones, leguminosas, nueces, yema de huevo (sintetizada por las bacterias intestinales). Ácido fólico Fuentes dietéticas: vegetales de hoja (se destruye con facilidad por la cocción), frutas, granos enteros, germen de trigo, frijol, nueces.

Cobalamina (B12) Fuentes dietéticas: huevo, lácteos, hígado, carne; ningún vegetal.

Vitamina C Fuentes dietéticas: frutas y vegetales.

Carnitina Fuentes dietéticas: carnes, productos lácteos; ningún vegetal.

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Desnutrición general; inactivación en soluciones de nutrición parenteral expuestas a la luz.

Queilosis, estomatitis angular, glositis, ardor en labios y boca, dermatitis del pliegue nasolabial y genitales; con o sin manifestaciones oculares (fotofobia → mala visión).

Dietas basadas en maíz o en mijo (ricas en leucina y bajas en triptófano); tumores carcinoides.

Pelagra (dermatitis, en especial en las áreas expuestas al sol), diarrea, demencia.

Premadurez (estos lactantes podrían no convertir la piridoxina a piridoxal-5-P); síndromes de dependencia de B6; fármacos (isoniazida).

Indiferencia, irritabilidad, convulsiones, anemia, queilosis, glositis.

Eliminación de la flora intestinal y alteración de la absorción intestinal; consumo regular de yema de huevo crudo.

Dermatitis con descamación, alopecia; irritabilidad, letargo.

Lactantes alimentados al seno materno cuyas madres tienen deficiencia de folato; lactantes a término alimentados con leche de vaca o de cabra sin complementos vitamínicos; kwashiorkor, cocción excesiva crónica de fuentes alimentarias; malabsorción de folato por defectos congénitos; enfermedad celiaca, fármacos (difenilhidantoinato). Incremento en las necesidades en casos de anemias hemolíticas crónicas, diarrea, cánceres, enfermedad cutánea extensa, cirrosis, embarazo.

Anemia megaloblástica, neutropenia, retraso en el crecimiento, retraso en la maduración del sistema nervioso central en lactantes, diarrea (ulceraciones en la mucosa), glositis, defectos del tubo neural.

Lactantes alimentados al seno materno por madres con anemia perniciosa latente o que consumen una dieta vegetariana sin la administración de complementos; ausencia de proteasas luminales; síndrome de intestino corto (ausencia de estómago o de íleon); malabsorción congénita de vitamina B12.

Anemia megaloblástica, neutrófilos hipersegmentados, degeneración neurológica: parestesias, problemas de la marcha, depresión.

La administración de megadosis a la madre durante el embarazo causa deficiencia en lactantes (efecto de rebote); régimen alimentario sin frutas o vegetales; se observa en lactantes alimentados con fórmula a base de leche de vaca pasteurizada (dato histórico).

Irritabilidad, apatía, palidez, incrementar la susceptibilidad a infecciones, hemorragias subcutáneas, petequias en mucosas, articulaciones y por debajo del periostio; dolor a la palpación en huesos largos y rosario costocondral.

Lactantes prematuros alimentados con fórmula sin complementos o que reciben alimentación intravenosa; diálisis, déficit hereditario en la síntesis de carnitina, acidemias orgánicas, ácido valproico.

Incremento de los triglicéridos y ácidos grasos libres en suero; disminución de las cetonas, hígado graso, hipoglucemia, debilidad muscular progresiva, miocardiopatía, hipoglucemia.

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280

CAPÍTULO 10

Técnica de alimentación al seno materno La alimentación al seno materno puede empezar después del parto tan pronto como la madre y el recién nacido estén estables. Se requiere de una posición correcta y una técnica de amamantamiento adecuada para asegurar la estimulación efectiva del pezón y un vaciamiento óptimo de la mama con la menor molestia posible del pezón. Si la madre desea alimentar al seno materno mientras está sentada, hay que colocar al lactante a la altura del seno y girarlo de modo que su cara mire hacia la madre, de manera tal que sus abdómenes se toquen. Los brazos de la madre detienen al niño y lo sostienen con firmeza a su lado, alineando la cabeza del lactante con el seno. Este último debe sostenerse con los dedos meñique y anular de la mano libre, comprimiendo el pezón entre el pulgar y el índice para que sobresalga más. El pezón queda erecto con el contacto inicial de la lengua y la boca del lactante. Cuando el niño abre la boca, la madre debe insertar con rapidez tanto como sea posible el pezón y la areola. La causa temprana más común de aumento de peso deficiente en lactantes alimentados al seno es el manejo deficiente de la plenitud mamaria, lo que reduce en poco tiempo el suministro de leche. La plenitud que no se alivia puede resultar de intervalos inadecuadamente largos entre alimentación repetitiva, succión inadecuada del lactante, un niño que no demanda comida, irritación de los pezones, enfermedad de la madre o del recién nacido, lactancia de una sola mama y dificultades para que el lactante se enganche al pezón. Otros factores posibles incluyen una técnica de alimentación inadecuada por parte de la madre, rutinas de alimentación inapropiadas y cantidades de líquidos y reposo desaconsejadas. Algunos lactantes tienen demasiado sueño para prosperar con el régimen a demanda y pueden necesitar que los despierten para que coman durante la noche. Se observa fracaso primario de la lactancia en menos de 5% de las mujeres. Un lineamiento sensato para la duración de la lactancia es 5 min por mama en cada comida durante el primer día, 10 min de cada lado en cada comida el segundo día y 10 a 15 min por lado en adelante. Un lactante vigoroso puede extraer la mayor parte de la leche disponible en 5 a 7 min, pero el tiempo extra de succión asegura que se vacíe la mama, lo que promueve la producción de leche y satisface el deseo de succión del lactante. Hay que alternar el lado con que se empieza cada alimentación. La madre puede interrumpir la succión en forma cuidadosa, después de la alimentación al seno materno, insertando uno de sus dedos entre las encías del lactante.

Seguimiento La valoración individualizada antes del alta permite identificar a las mujeres y los lactantes que necesitan de apoyo adicional. Todos los binomios madre-hijo requieren de seguimiento temprano. El inicio de una secreción copiosa de leche entre el segundo y el cuarto días posparto es un momento crítico para el establecimiento de la lactancia. La incapacidad para vaciar los senos durante este tiempo puede provocar plenitud, que con rapidez conduce a una reducción en la producción de leche.

Problemas comunes La sensibilidad de los pezones requiere poner atención a la colocación correcta del lactante y la forma en que éste se engancha al pezón. Las medidas auxiliares incluyen amamantar por periodos

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más breves, comenzar la alimentación en el lado que está menos adolorido, dejar que los pezones sequen por completo al aire libre después de amamantar, y usar crema de lanolina. El dolor y el agrietamiento graves del pezón por lo general indican que el lactante no se está agarrando bien de éste. Puede requerirse del uso temporal de un tiraleche. La ictericia por alimentación al seno materno es una ictericia fisiológica exagerada que se asocia con un consumo inadecuado de leche materna, heces infrecuentes y aumento de peso insatisfactorio. (Véase el capítulo 1.) De ser posible, la ictericia se trata incrementando la frecuencia de la alimentación al seno materno y, de ser necesario, aumentar la succión del niño mediante bombeo regular del seno. En ocasiones es necesaria la alimentación complementaria, pero hay que tener cuidado de no reducir aún más la producción de leche materna. En un porcentaje pequeño de lactantes alimentados al seno, la ictericia de la leche materna se debe a una propiedad no identificada de la leche que inhibe la conjugación de bilirrubina. En casos graves es necesario interrumpir la lactancia durante 24 a 36 h. Hay que vaciar el seno materno con un tiraleche eléctrico durante este periodo. Los síntomas de mastitis incluyen aquellos similares a los de la gripa con sensibilidad de las mamas, endurecimiento y eritema. Debe proporcionarse antibioticoterapia contra microorganismos que producen lactamasa β durante 10 días. En ocasiones se requieren analgésicos, pero hay que continuar la alimentación al seno materno. La extracción de la leche resulta un tratamiento coadyuvante de utilidad. American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia: Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 of more weeks of gestation. Pediatrics 2004;114:297 [PMID: 15231951]. Erratum: Pediatrics 2004;114:1138. Dann MH: The lactation consult: Problem solving, teaching, and support for the breastfeeding family. J Pediatr Health Care 2005;19:12 [PMID: 15662357].

Uso de fármacos por parte de la madre Los factores que desempeñan una función en la transmisión de fármacos a través de la leche materna incluyen vía de administración, dosis, peso molecular, pH y unión a proteínas. Por lo general, cualquier fármaco que se prescribe a un recién nacido puede ser tomado por la madre que amamanta sin algún efecto adverso. Son muy pocos los fármacos con contraindicación absoluta en mujeres que lactan; éstos incluyen compuestos radiactivos, antimetabolitos, litio, diazepam, cloranfenicol, antitiroideos y tetraciclina. Para información actualizada hay que consultar al centro regional de fármacos más cercano. El uso materno de drogas ilícitas o recreativas es una contraindicación para la lactancia. La extracción de leche para una o dos alimentaciones después de usar una droga no es compromiso aceptable. Los lactantes que reciben alimentación del seno materno de mujeres que toman metadona (pero no alcohol u otras drogas), como parte de un programa de tratamiento, por lo general no han experimentado efectos adversos cuando la dosis diaria de metadona en la madre es menor de 40 mg. Hale TW: Maternal medications during breastfeeding. Clin Obstet Gynecol 2004;47:696 [PMID: 15326432]. Case Western Reserve University breast-feeding web site: http:// www.breastfeedingbasics.org

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NUTRICIÓN NORMAL Y TRASTORNOS DE LA ALIMENTACIÓN EN NIÑOS Dr. Hale’s breast-feeding pharmacology page: http://neonatal.ttuhsc.edu/lact/

Composición nutrimental La composición nutrimental de la leche humana se resume y compara con la leche de vaca y las preparaciones comerciales en el cuadro 10-14. Las características más destacadas incluyen: (1)

contenido de proteínas relativamente bajo pero con alta biodisponibilidad, lo que es adecuado para el lactante normal; (2) cantidad generosa pero no excesiva de ácidos grasos esenciales; (3) ácidos grasos ω3 insaturados de cadena larga, de los cuales se cree que el DHA es de importancia especial; (4) aporte relativamente bajo de sodio y solutos, y (5) menor concentración de minerales con una alta biodisponibilidad, que son adecuados para las nece-

Cuadro 10–14. Composición de leche humana y de vaca y la típica fórmula infantil (por 100 kcal). Nivel mínimo recomendadoa

Leche humana madura

Proteína (g)

1.8b

1.3–1.6

2.3

5.1

Grasa (g)

3.3c

5

5.3

5.7

Carbohidratos (g)

—

10.3

10.8

7.3

Ácido linoleico (mg)

300

560

2 300

125

Vitamina A (UI)

250

250

300

216

40

3

63

3

0.3

2

0.1

Nutriente (unidad)

Vitamina D (UI) Vitamina E (UI)

0.7/g ácido linoleico

Leche comercial típica

Leche de vaca (media)

Vitamina K (μg)

4

2

9

5

Vitamina C (mg)

8

7.8

8.1

2.3

Tiamina (μg)

40

25

80

59

Riboflavina (μg)

60

60

100

252

Ácido nicotínico (μg)

250

250

1 200

131

15

63

66

Ácido fólico (μg)

Vitamina B6 (μg)

15 μg de proteína 4

4

10

8

Ácido pantoténico (μg)

300

300

450

489

Vitamina B12 (μg)

0.15

0.15

0.25

0.56

Biotina (μg)

1.5

1

2.5

3.1

Inositol (mg)

4

20

5.5

20

Colina (mg)

7

13

10

23

Calcio (mg)

5

50

75

186

Fósforo (mg)

25

25

65

145

Magnesio (mg)

6

6

8

20

Hierro (mg)

1

0.1

1.5

0.08

Yodo (μg)

5

4–9

10

7

Cobre (μg)

60

25–60

80

20

Zinc (mg)

0.5

0.1–0.5

0.65

0.6

Manganeso (μg)

5

1.5

5–160

3

Sodio (meq)

0.9

1

1.7

3.3

Potasio (meq)

2.1

2.1

2.7

6

Cloruro (meq)

1.6

1.6

2.3

4.6

Osmolaridad (mosm)

—

11.3

16–18.4

40

aCommittee

on Nutrition, American Academy of Pediatrics. de una calidad nutricional igual a la caseína. 300 g de ácidos grasos esenciales.

bProteína cIncluye

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CAPÍTULO 10

sidades de lactantes normales alimentados al seno durante cerca de seis meses.

Alimentación complementaria La American Academy of Pediatrics y la Organización Mundial de la Salud recomiendan la introducción de alimentos sólidos en lactantes normales alrededor de los seis meses de edad. La introducción gradual de una variedad de alimentos que incluyen cereales, frutas, vegetales y carnes deben complementar la dieta de leche materna. La carne es una fuente dietética importante de hierro y zinc, los cuales se encuentran en bajas concentraciones en la leche materna hacia los seis meses de edad y debe iniciarse la carne en forma de puré como uno de los primeros alimentos complementarios. Los alimentos complementarios de un solo ingrediente se introducen uno a la vez a intervalos semanales antes de presentar un nuevo alimento. El jugo de fruta no es una parte esencial de la dieta del lactante. El jugo no debe darse sino hasta después de seis meses; sólo debe servirse en taza, y la cantidad debe limitarse a 120 ml (4 oz) al día. La lactancia debe continuar en condiciones ideales durante cuando menos 12 meses y en adelante mientras lo deseen tanto la madre como el niño. Los lactantes que no son amamantados deben recibir leche estándar enriquecida con hierro. La leche entera de vaca puede introducirse después del primer año de vida. Kramer MS et al: Infant growth and health outcomes associated with 3 compared with 6 months of exclusive breastfeeding. Am J Clin Nutr 2003;78:291 [PMID: 12885711]. Krebs NF, Hambidge KM: Complementary feeding: Clinically relevant factors affecting timing and composition. Am J Clin Nutr 2007;85:639S [PMID: 17284770].

PRODUCTOS ALIMENTICIOS ESPECIALES PARA LACTANTES Productos lácteos con proteína de soya Históricamente un motivo común para usar preparaciones con proteína de soya es la intolerancia temporal a la lactosa después de una gastroenteritis aguda. Las preparaciones de leche de vaca libre de lactosa y a base de proteínas son otra opción. Esta preparación también es útil para lactantes con galactosemia y deficiencia hereditaria a la lactasa. Las leches de proteína de soya a menudo se usan en casos de intolerancia sospechada a las proteínas de la leche de vaca. Aunque los lactantes con intolerancia verdadera a las proteínas de la leche de vaca también pueden ser intolerantes a la proteína de soya, aquellos con alergia documentada mediada por IgE a las proteínas de la leche de vaca suelen reaccionar bien a la leche de soya.

Leches elementales y semielementales Las leches semielementales incluyen a aquellas con hidrolizado proteínico. La principal fuente de nitrógeno de la mayor parte de estos productos es el hidrolizado de caseína, complementado con aminoácidos seleccionados, pero también se cuenta con hidrolizados parciales de suero de la leche. Estas leches contienen abundancia de EFA de aceite vegetal; ciertas marcas también proporcionan cantidades sustanciales de MCT. Las leches elementales están disponibles con aminoácidos libres, y niveles y tipos variables de componentes de grasa. Las leches elementales y semielementales son invaluables para los lactantes con una amplia variedad de síndromes de absorción

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deficiente. También son efectivas en lactantes que no pueden tolerar la leche de vaca o la proteína de soya. Las pruebas controladas sugieren que para los lactantes con antecedentes de enfermedad atópica, las leches hidrolizadas parciales pueden retrasar o evitar la enfermedad atópica. Para información sobre productos específicos, consúltense los textos pediátricos estándar de referencia, fabricantes o al nutriólogo pediatra. Hays T, Wood RA: A systematic review of the role of hydrolyzed infant formulas in allergy prevention. Arch Pediatr Adolesc Med 2005;159:810 [PMID: 15143739]. Hernell O, Lonnerdal B: Nutritional evaluation of protein hydrolysate formulas in healthy term infants: Plasma amino acids, hematology, and trace elements. Am J Clin Nutr 2003;78:296 [PMID: 12885712].

Aditivos para leches En ocasiones puede ser necesario incrementar la densidad calórica de la alimentación del lactante para proporcionar más calorías o restringir el consumo de líquidos. La concentración de la leche a 24 a 26 kcal/oz suele tolerarse bien, permite suministrar un aporte aceptable de solutos renales e incrementa la densidad de todos los nutrientes. Fuera de esto, los aditivos de macronutrientes individuales (cuadro 10-15) suelen usarse para lograr la densidad calórica deseada (hasta 30 kcal/oz) con base en las necesidades del lactante y la condición o condiciones subyacentes. Un especialista en nutrición pediátrica puede ayudar a proporcionar una alimentación a base de productos que sean calóricamente densos. La densidad calórica de la leche materna puede incrementarse al añadir leche en polvo para lactantes o cualquiera de los aditivos usados en la misma. Los agentes para enriquecer la leche humana por lo general sólo se proporcionan a lactantes prematuros debido a su composición especializada de nutrientes.

Leches especiales Las leches especiales son aquellas en que un componente, a menudo un aminoácido, está presente en concentración reducida o se elimina de la dieta por una enfermedad metabólica congénita específica. En este apartado se incluyen también las leches diseñadas para administrarse a pacientes con estados patológicos específicos, como insuficiencia hepática, insuficiencia pulmonar con retención crónica de dióxido de carbono e insuficiencia renal. Estos productos se crearon sobre todo para adultos muy graves e incluso se utilizan con cautela en estas poblaciones; así, su uso para pacientes pediátricos sólo debe emprenderse con una indicación clara y gran cuidado. Puede encontrarse información detallada en relación con la composición de estas preparaciones especiales, leches estándar para lactantes, alimentos para sujetos con enfermedades metabólicas específicas y leches para lactantes prematuros, en los textos de referencia estándar y en el material impreso de los fabricantes.

▼ NUTRICIÓN PARA PREESCOLARES Debido a la asociación de la dieta con el desarrollo de enfermedades crónicas como diabetes, obesidad y enfermedades cardiovasculares, el aprender una conducta saludable en relación con los alimentos a una edad temprana es una medida preventiva de importancia. Las características más destacadas de la dieta para niños mayores de dos años de edad incluyen lo siguiente:

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NUTRICIÓN NORMAL Y TRASTORNOS DE LA ALIMENTACIÓN EN NIÑOS

Cuadro 10–15. Aditivos comunes de las fórmulas lácteas para lactantes. Aditivo

kcal/g

kcal/cda

kcal/ml

Comentarios

Cereal de arroz seco

3.75

15

—

Espesa la preparación, pero no la leche materna

Polycose (Abbott Nutrition)

3.8

23

2

Polímeros de glucosa

Moducal (Mead Johnson)

3.75

30

—

Maltodextrina

Aceite MCT (Novartis)

8.3

116

7.7

No es una fuente de ácidos grasos esenciales

Microlipid (Novartis)

9

68.5

4.5

Emulsión de aceite de cártamo con 0.4 g de ácido linoleico/ml

Aceite vegetal

9

124

8.3

No se mezcla bien

Promod (Abbott Nutrition)

4.3

16.8 (3 g de proteínas)

—

Concentrado de proteína de suero

Casec (Mead Johnson)

3.8

16.7 (4 g de proteínas)

—

Caseinato de calcio

Duocal (SHS)

4.9

—

Mezcla libre de proteínas de almidón de maíz hidrolizado (60% kcal) y grasa (35% MCT)

42

MCT, triglicéridos de cadena mediana.

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Gidding SS et al: Dietary Recommendations for Children and Adolescents: A Guide for Practitioners, Consensus Statement from the American Heart Association. Circulation 2005;112:2061 [PMID: 16186441]. Kavey RE et al: American Heart Association guidelines for primary prevention of atherosclerotic cardiovascular disease beginning in childhood. J Pediatr 2003;142:368 [PMID: 12712052].

NUTRICIÓN INSUFICIENTE EN NIÑOS

BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS Bajo incremento de peso o reducción del mismo. Pérdida de grasa subcutánea en la región temporal. Con mayor frecuencia relacionada con el consumo calórico inadecuado. A menudo relacionada con deficiencia de hierro y zinc.

Generalidades

▼

▼

▼ ▼

El consumo de cortes de carne magra, pollo y pescado debe fomentarse. Se recomienda consumir leche baja en grasa o con menos calorías, margarina suave y aceites vegetales (en especial de canola o de oliva). También se recomiendan el pan y los cereales integrales y cantidades abundantes de frutas y vegetales. El consumo de alimentos procesados, bebidas carbonatadas, postres y dulces debe ser limitado. Una dieta prudente debe ser sólo un componente de la asesoría sobre el estilo de vida en la infancia. Otros aspectos incluyen mantener un peso corporal, fomentar la actividad física regular y limitar las conductas sedentarias, evitar el tabaquismo y someter-

se a pruebas para detectar hipertensión. Las pruebas universales de detección para colesterol total son controvertidas. Las recomendaciones actuales son realizar pruebas sistemáticas de detección para aquellos niños con antecedentes familiares positivos de enfermedad cardiovascular prematura, aunque esto sólo permite identificar a 50% de aquellos con niveles de colesterol muy altos. Si el resultado es alto (≥200 mg/100 ml), debe obtenerse un análisis de lipoproteínas en ayuno.

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1. Consumo de tres comidas estructuradas al día y dos a tres colaciones saludables según el apetito, la actividad y las necesidades de crecimiento. 2. Inclusión de una variedad de comidas. La dieta debe ser completa en cuanto a nutrientes y promover un crecimiento y una actividad óptimos. 3. Menos de 35% de las calorías totales deben provenir de grasas (la severa restricción extrema de grasa puede resultar en un déficit de energía y retraso del crecimiento). Las grasas saturadas deben proporcionar menos de 10% de las calorías totales. Las grasas monoinsaturadas deben proporcionar 10% o más del consumo calórico. El consumo de ácidos grasos trans, que se encuentran en la margarina en barra y en la manteca vegetal, así como en muchos alimentos procesados, debe mantenerse tan reducido como sea posible. 4. Consumo de colesterol menor de 100 mg/1 000 kcal/día hasta un máximo de 300 mg/día. 5. Los carbohidratos deben proporcionar del 45 al 65% del consumo calórico diario, con no más de 10% en forma de azúcares simples. Se recomienda una dieta con un alto contenido de fibra, a base de granos enteros. 6. Limitación de la conducta errática al comer, comer mientras se ve la televisión y tomar bebidas carbonatadas u otras bebidas endulzadas. 7. Limitación del consumo de sodio al elegir alimentos frescos en vez de procesados.

La nutrición insuficiente en niños suele deberse a varios factores de origen y el tratamiento exitoso depende de la identificación y el tratamiento adecuado de estos factores. Los términos retraso del crecimiento “orgánico” e “inorgánico”, aunque todavía los utilizan varios profesionales médicos, no son de ayuda porque cual-

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CAPÍTULO 10

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Tratamiento

Los malos hábitos alimentarios a menudo son una conducta aprendida. Hay que aconsejar a las familias sobre las elecciones de alimentos que son apropiados para la edad y el nivel de desarrollo del niño. Los niños deben tener horarios de comida estructurados (p. ej., tres comidas al día y dos o tres colaciones durante el día), en condiciones ideales a la misma hora en que come el resto de la familia. Puede ser útil consultar con un nutriólogo pediatra para educar a la familia. Los cálculos de las necesidades calóricas deben basarse en la necesidad de crecimiento de compensación más que en la RDA usual para la edad. La alimentación deficiente puede relacionarse con disfunción familiar. Los niños que pertenecen a hogares caóticos y los que sufren de abuso, negligencia o que tienen una enfermedad mental mal controlada, pueden ser descritos como melindrosos y pueden no aumentar de peso. La valoración cuidadosa del ambiente social de estos niños es crítica y las opciones pueden incluir servicios de apoyo, visitas minuciosas de seguimiento médico, terapia familiar e in-

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SOBREPESO/OBESIDAD EN NIÑOS (VÉASE TAMBIÉN EL CAPÍTULO 3 PARA DETALLES ESPECÍFICOS SOBRE OBESIDAD EN ADOLESCENTES)

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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO ▼

El término retraso del crecimiento se utiliza para describir a los lactantes y niños pequeños cuya curva del crecimiento se ha reducido en dos porcentiles al compararse con la velocidad de crecimiento establecida con anterioridad. (Véase capítulo 2.) La pérdida aguda de peso, o la incapacidad para aumentar de peso a la velocidad esperada, produce una condición de peso reducido para la talla que se conoce como emaciación. La reducción de talla para la edad, como se ve en la desnutrición más crónica, se denomina falta de crecimiento. El patrón típico de nutrición insuficiente leve en niños consiste en peso reducido, con estatura y circunferencia cefálica normales. En la desnutrición más crónica, la talla y el aumento de la circunferencia cefálica se hacen más lentos en relación con el estándar para la edad. La privación grave de calorías produce emaciación grave, que se denomina marasmo. La privación importante de proteínas ante un consumo adecuado de energía, tal vez con problemas adicionales como una infección, puede producir desnutrición edematosa que se denomina kwashiorkor. La discusión de los diversos trastornos médicos que pueden causar nutrición insuficiente en niños rebasa el alcance de este capítulo. Sin embargo, la causa más común es un consumo alimentario insuficiente. En niños pequeños sanos alimentados al seno materno o con botella, la succión débil a menudo es el factor causal. La mezcla láctea en forma equivocada o las creencias alimentarias de la familia pueden llevar a consumos alimentarios hipocalóricos o desequilibrados. Las dietas que se restringen porque se sospechan alergias o intolerancias a ciertos alimentos pueden resultar en un consumo calórico, proteínico o de micronutrientes específicos inadecuado. El hierro y el zinc son micronutrientes que a menudo son marginales en muchos niños pequeños con nutrición insuficiente. Han ocurrido casos de desnutrición grave y kwashiorkor en lactantes con padres bienintencionados que usan alternativas a la leche basadas en “comida saludable” (p. ej., agua de arroz o leche de soya no enriquecida) en lugar de leche para lactantes.

Block RW, Krebs NF: Failure to thrive as a manifestation of child neglect. Pediatrics 2005;116:1234 [PMID: 16264015]. Emond A et al: Postnatal factors associated with failure to thrive in term infants in the Avon Longitudinal Study of Parents and Children. Arch Dis Child 2007;92:115 [PMID: 16905563].

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Manifestaciones clínicas

cluso colocar al niño en un hogar adoptivo mientras los padres reciben terapia.

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quier enfermedad sistemática o trastorno crónico puede afectar el crecimiento y hasta verse complicada también por problemas psicosociales.

Aumento excesivo; incremento de los porcentiles de BMI. Un BMI entre los porcentiles 85 y 95 indica sobrepeso. Un BMI por arriba del porcentil 95 indica obesidad y se relaciona co mayor riesgo de complicaciones secundarias.

Generalidades

La prevalencia de obesidad en la infancia y la adolescencia se ha incrementado con rapidez en Estados Unidos y muchas otras partes del mundo. En la actualidad, en la Unión Americana, cerca de 15% de los niños de seis a 19 años de edad tiene obesidad, con tasas incluso mayores entre subpoblaciones de minorías y niños en situación económica de desventaja. La mayor incidencia de obesidad en la infancia se relaciona con una compleja combinación de factores genéticos, ambientales, psicosociales, biológicos y socioeconómicos. El sobrepeso en la población pediátrica se asocia con comorbilidades importantes que, de no tratarse, es muy probable que persistan en la edad adulta. La probabilidad de que la obesidad persista en la vida adulta se ha estimado que incrementa de 20% a los cuatro años a 80% en la adolescencia. La obesidad se asocia con anomalías cardiovasculares y endocrinas (p. ej., dislipidemia, resistencia a la insulina y diabetes tipo 2), problemas ortopédicos, complicaciones pulmonares (p. ej., apnea del sueño obstructiva) y problemas de salud mental.

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Datos clínicos

A. Definiciones El BMI es la medida estándar de la obesidad en adultos. Su uso en niños proporciona una medida uniforme en los distintos grupos de edad. El BMI se correlaciona con una medición más precisa de la gordura corporal y se calcula con información fácilmente disponible: la talla y el peso (kg ÷ m2). El ilustrar en forma sistemática el BMI en gráficas adecuadas para la edad y el género (http:// www.cdc.gov/growthcharts; veáse también cuadro 2) permite identificar a quienes tienen un aumento de peso excesivo en relación con el crecimiento lineal. Un comité de expertos propuso en 2007 nuevas definiciones (http://www.ama-assn.org/ped_obesity_recs.pdf). Un BMI entre el porcentil 85 y 95 para la edad y el

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NUTRICIÓN NORMAL Y TRASTORNOS DE LA ALIMENTACIÓN EN NIÑOS sexo identifica a quienes están en riego de presentar sobrepeso. La obesidad se define como un BMI igual o superior a 95% y se asocia con un mayor riesgo de complicaciones secundarias. La obesidad grave se caracteriza por un BMI para la edad y sexo por arriba del porcentil 99. Un cambio hacia arriba en los porcentiles en cualquier rango debe motivar una valoración y un posible tratamiento. Aunque todavía no se ha definido el grado de cambio que indica un riesgo, un incremento anual de 3 a 4 unidades de BMI casi siempre es un indicador de un aumento rápido en la grasa corporal. Para niños menores de dos años de edad, un peso para talla mayor del porcentil 95 indica sobrepeso y justifica una valoración ulterior, sobre todo en cuanto al consumo de energía y las conductas de alimentación.

B. Factores de riesgo Hay múltiples factores de riesgo para desarrollar obesidad, lo que refleja las relaciones complejas entre la genética y los factores ambientales. Los antecedentes familiares son un fuerte factor de riesgo. Si un padre es obeso, la razón de probabilidades es cercana a 1/3 para obesidad en la edad adulta, pero si ambos padres son obesos, la razón de probabilidades se incrementa a más de 3/3. Los factores de riesgo ambientales son un objetivo al que pueden dirigirse las intervenciones iniciales. El consumo excesivo de azúcar o bebidas azucaradas, las porciones abundantes, el consumo frecuente de alimentos preparados fuera de casa, el ver televisión en exceso y un estilo de vida sedentario se asocian con un mayor riesgo de ganar peso excesivo.

C. Valoración El reconocimiento temprano de patrones de alto riesgo de aumentar de peso o de conductas de alto riesgo es esencial, ya que la asesoría o las intervenciones anticipadas antes de que el aumento de peso sea grave tienen más éxito. La valoración sistemática en las consultas de supervisión de la salud debe incluir:

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1. Determinación de la talla y el peso, cálculo del BMI e ilustración de los tres parámetros en gráficas de crecimiento adecuadas para la edad y el género. Se valora si hay cruzamiento hacia el alza de los canales de porcentil del BMI. 2. Antecedentes en relación con la dieta y los patrones de actividad (cuadro 10-16), antecedentes heredofamiliares e interrogatorio por aparatos y sistemas. La exploración física incluye la medición cuidadosa de la presión arterial, valoración de la distribución de la adiposidad (central o generalizada); marcadores de comorbilidades, como acantosis pigmentaria (nigricans), hirsutismo, hepatomegalia, trastornos ortopédicos; estigmas físicos de síndrome genético (p. ej., síndrome de Prader-Willi). 3. Los estudios de laboratorio suelen reservarse para niños con un BMI en la categoría de obesidad (superior al porcentil 95) o para individuos con sobrepeso que tienen factores de riesgo. Los exámenes de laboratorio sugeridos incluyen la medición de glucosa y el perfil de lípidos en ayuno, y pruebas de función hepática como aminotransferasa de aspartato (AST) y aminotransferasa de alanina (ALT). Otros estudios se guían con base en la anamnesis y exploración física.

Tratamiento

El tratamiento debe basarse en los factores de riesgo, lo que incluye edad, gravedad de la obesidad y comorbilidades, así como an-

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Cuadro 10–16. Áreas sugeridas para la valoración de la dieta y los patrones de actividad. Dieta Patrón de alimentos y colaciones: estructurado contra errático, se salta comidas Tamaño de las porciones: ¿porciones de adulto para niños pequeños? Frecuencia de comidas fuera de casa (restaurantes o para llevar) Frecuencia/cantidades de bebidas azucaradas (refrescos, jugo, leche) Frecuencia con que come frutas y verduras ¿Frecuencia de comidas en familia? Actividad Tiempo dedicado a actividades sedentarias: televisión, videojuegos Tiempo dedicado a actividades vigorosas: deportes organizados, educación física, juego libre Actividades cotidianas: caminar hacia la escuela, obligaciones en casa, trabajo en el jardín

tecedentes familiares y apoyo. Para todos los niños con obesidad no complicada, el objetivo principal es lograr patrones de alimentación y actividad saludables, no necesariamente para alcanzar un peso corporal ideal. Para niños con una complicación secundaria, la mejoría de la complicación es un objetivo importante. Para sujetos de dos a siete años de edad con un BMI de 95% o un poco por arriba y sin complicaciones, el objetivo por lo general debe ser conservar el peso de base, permitiendo que el niño crezca hasta tener una talla adecuada para ese peso, es decir, una normalización gradual del BMI. En niños de dos a siete años de edad con un BMI de 95% o superior y complicaciones secundarias está indicada la pérdida de peso. Para individuos mayores de siete años con un BMI entre el porcentil 85 y 95, sin complicaciones, la conservación del peso es el objetivo apropiado. Si hay complicaciones secundarias, se recomienda la pérdida de peso; un objetivo adecuado es 450 g de pérdida de peso por mes hasta que se logre un BMI menor de 85%. Hay que evitar una pérdida aguda y excesiva de peso, ya que puede contribuir a la pérdida de nutrientes y a suspensión del crecimiento lineal. Se dispone de algunos estudios para los efectos a largo plazo de los programas de control de peso para niños. El tratamiento que se enfoca en los cambios conductuales en el contexto de la participación familiar se ha asociado con pérdida de peso y reducción del BMI sostenidas. Los médicos deben valorar la disposición de la familia para tomar acción (modelo transteorético y entrevistas motivacionales). Los cambios concurrentes en los patrones alimentarios y el aumento de la actividad física tienen grandes probabilidades de redundar en éxito. Hay que animar a toda la familia a adoptar patrones saludables de alimentación en que los padres ejemplifican la elección de opciones alimentarias saludables, controlan los alimentos que entran al hogar y dan una guía en cuanto a porciones de cantidad adecuada. Se ha encontrado que el limitar la actividad sedentaria es más efectivo que promover en forma específica un incremento de la actividad física. La AAP recomienda que los niños menores de dos años no vean televisión y que los niños mayores no inviertan más de 2 h/ día frente al televisor o jugando videojuegos. Se ha propuesto el “tratamiento escalonado” para el tratamiento en distintos niveles, de acuerdo a la gravedad del sobrepe-

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CAPÍTULO 10

so, la edad del niño, la capacidad de la familia para implementar los cambios, las preferencias de los padres y del niño y las habilidades del proveedor de atención a la salud. 1. Mayor prevención: asesoría en relación con las áreas problemáticas identificadas mediante preguntas de escrutinio (véase el cuadro 10-16); se da énfasis a los cambios sobre el estilo de vida incluyendo la alimentación y actividad física saludables. Esto es en especial apropiado para evitar un mayor aumento de peso o para niños con sobrepeso leve. 2. Tratamiento de peso estructurado: se brinda un patrón alimentario más específico y estructurado, como planeación de las comidas, prescripción de ejercicio, objetivos para cambiar conductas. Esto puede hacerse en el ámbito de la atención primaria, pero por lo general se necesita el apoyo de profesionales de la salud, lo que incluye a un nutriólogo, especialista en conductas y un fisioterapeuta. La vigilancia es mensual o se ajusta a las necesidades del paciente y de la familia. 3. Método multidisciplinario amplio: este método incrementa aún más el nivel de las intervenciones terapéuticas y de apoyo, utiliza un equipo multidisciplinario y puede incluir reuniones semanales grupales. 4. Intervenciones de alta especialidad: este nivel es para pacientes que no han tenido éxito con otras intervenciones o que tienen obesidad grave. Las intervenciones se prescriben por un equipo multidisciplinario y pueden incluir terapia conductual intensiva, dietas especializadas, medicamentos e intervención quirúrgica. No hay una prescripción única que sea efectiva para todos los pacientes. El médico debe enfocarse en la gravedad del problema, las necesidades del tratamiento en el contexto de las preferencias y capacidades de la familia y los recursos locales, lo que incluye la disponibilidad de un nutriólogo certificado con experiencia en el manejo de peso en pacientes pediátricos y terapeutas familiares o conductuales. La farmacoterapia puede usarse en forma coadyuvante al tratamiento alimentario, de actividad y conductual, pero por sí misma tiene pocas probabilidades de resultar en una pérdida de peso importante o sostenida. Hay dos medicamentos aprobados para el tratamiento de la obesidad en adolescentes: sibutramina, un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina, que está aprobada para pacientes mayores de 16 años, orlistat, un inhibidor de la lipasa, que está aprobado para pacientes mayores de 12 años. En algunos centros se está realizando cirugía bariátrica para la obesidad grave en adolescentes, en especial con comorbilidades. Ésta aún se considera experimental y hay una necesidad urgente de datos sobre los resultados, la seguridad y la eficacia a largo plazo. Se cuenta con pruebas emergentes que en pacientes elegidos con cuidado y que se vigilan de cerca, la cirugía puede resultar en una pérdida de peso importante para quienes presentan afección grave. Barlow SE: Expert Committee recommendations regarding the prevention, assessment, and treatment of child and adolescent overweight and obesity: Summary report. Pediatrics 2007;120: S165 [PMID: 18055651]. Daniels SR et al: Overweight in children and adolescents. Pathophysiology, consequences, prevention, and treatment. Circulation 2005;111:1999 [PMID: 15837955]. Dietz WH, Robinson TN: Overweight children and adolescents. N Engl J Med 2005;353:2100 [PMID: 15901863].

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Ogden CL et al: Prevalence of overweight and obesity in the United States, 1999-2004. JAMA 2006;295:1549 [PMID: 16595758]. Schwartz RP et al: Office-based motivational interviewing to prevent childhood obesity. Arch Pediatr Adolesc Med 2007;161:495 [PMID: 17485627].

▼ APOYO NUTRICIONAL NUTRICIÓN ENTERAL Indicaciones El apoyo nutricional enteral está indicado cuando un paciente no puede satisfacer en forma adecuada sus necesidades nutricionales mediante el consumo oral por sí mismo y cuenta con tubo digestivo funcional. Este método de apoyo puede usarse para proporcionar nutrición a corto y largo plazos. Incluso cuando el intestino no puede absorber lo requerido para satisfacer los requerimientos nutricionales al 100%, debe intentarse con cierta cantidad de alimentación enteral. La nutrición enteral, total o parcial, tiene diversos beneficios, incluidos: 1. Mantener la integridad de la mucosa intestinal. 2. Conservar el tejido linfoide asociado con el intestino. 3. Estimular el flujo de hormonas intestinales y bilis. Las necesidades nutricionales de la mayoría de los pacientes que necesitan nutrición enteral pueden satisfacerse con preparaciones enterales estándar. Se cuenta con preparados específicos para pacientes de todas las edades con alergia grave a la proteína de la leche, malabsorción de uno o varios nutrientes, insuficiencia renal y hepática. La decisión de utilizar estos productos especializados debe tomarse en el contexto de la condición y las necesidades nutricionales del paciente.

Dispositivos para acceso Las sondas para alimentación nasogástrica pueden usarse para las alimentaciones enterales complementarias, pero por lo general no se utilizan durante más de seis meses debido a las complicaciones asociadas de otitis media y sinusitis. Para iniciar la alimentación nasogástrica a menudo es necesario un breve periodo de hospitalización, en especial para lactantes menores de seis meses de edad, para asegurar la tolerancia a la alimentación y para brindar enseñanza a los padres sobre la colocación de la sonda y la administración de la alimentación. Si se anticipa apoyo nutricional a largo plazo, debe considerarse un dispositivo de alimentación más permanente, como una sonda para gastrostomía. Desafortunadamente, muchas aseguradoras no cubren el costo de los productos para alimentación por sonda. Se requiere una referencia con una compañía de atención domiciliaria para el equipo y otros servicios, como visita de una enfermera y seguimiento con un nutriólogo. En el cuadro 10-17 se sugiere el momento adecuado para iniciar y avanzar las alimentaciones por goteo y administración rápida (bolo) según la edad del niño. A la larga, el avance de las alimentaciones se guía por el estado clínico y la tolerancia.

Vigilancia La vigilancia de una alimentación enteral adecuada depende de los objetivos nutricionales. Hay que valorar el crecimiento con

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NUTRICIÓN NORMAL Y TRASTORNOS DE LA ALIMENTACIÓN EN NIÑOS

Cuadro 10–17. Lineamientos para iniciar y avanzar la alimentación intravenosa. Alimentación por goteo Edad

Alimentación en dosis rápidas

Inicio

Avance

Inicio

Avance

Pretérmino

1-2 ml/kg

1 ml según se tolere

5-20 ml

5-10 ml según se tolere

Nacimiento a 12 meses

5-10 ml/h

5-10 ml c/2-8 h

10-60 ml

20-40 ml c/3-4 h

1 a 6 años

10-15 ml/h

10-15 ml c/2-8 h

30-90 ml

30-60 ml c/alimentación

6 a 14 años

15-20 ml/h

10-20 ml c/2-8 h

60-120 ml

60-90 ml c/alimentación

>14 años

20-30 ml/h

20-30 ml c/2-8 h

60-120 ml

60-120 ml c/alimentación

frecuencia, sobre todo en lactantes de corta edad y en niños desnutridos. Debe vigilarse cuidadosamente el estado de hidratación cuando se inicie la alimentación enteral. Tanto el estreñimiento como la diarrea pueden constituir un problema y la atención a la frecuencia, volumen y consistencia de las heces puede ayudar a dirigir el tratamiento. Cuando hay diarrea, se consideran factores como infección, medicamentos enterales hipertónicos, uso de antibióticos y alteración de la flora intestinal normal antes de hacer cambios a la preparación (fórmula). Es importante determinar si el horario de alimentación es adecuado para el desarrollo. Esto no es posible en todos los pacientes, sobre todo en aquellos gravemente enfermos. Sin embargo, para los niños que están más estables, los horarios de la alimentación con sonda deben parecerse lo más posible a un horario de alimentación adecuado para la edad (p. ej., seis alimentaciones pequeñas al día para un niño que está aprendiendo a caminar). Cuando se utilizan alimentaciones mediante goteo nocturno junto con alimentación durante el día, se sugiere que se suministre menos de 50% de las calorías deseadas durante la noche con la finalidad de mantener una sensación diurna de hambre y saciedad. Esto es especialmente importante una vez que se hace la transición al consumo oral. Los niños que se sacian con alimentaciones por sonda tendrán menos probabilidades de consumir cantidades importantes de alimentos por la boca, lo que puede retrasar la transición de la alimentación con sonda a la oral.

NUTRICIÓN PARENTERAL Indicaciones A. Nutrición parenteral periférica La nutrición parenteral periférica (PN) está indicada cuando la alimentación enteral completa es imposible en forma temporal o indeseable. La nutrición intravenosa (IV) parcial a corto plazo por una vena periférica es la alternativa preferida para administración de soluciones de dextrosa y electrólitos por sí solas. Debido a la osmolalidad de las soluciones requeridas, suele ser imposible satisfacer las necesidades totales de calorías y proteínas con nutrición parenteral por una vena periférica.

B. Nutrición parenteral total Para la administración de la totalidad de las necesidades nutricionales por vía parenteral se requiere la colocación de un catéter

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venoso central. La nutrición parenteral total debe proporcionarse sólo cuando esté indicado con claridad. Además de su costo, hay numerosos riesgos asociados con este método de alimentación (véase la sección sobre complicaciones posteriores). Incluso cuando está indicada nutrición parenteral total, deben hacerse todos los esfuerzos posibles para proporcionar cuando menos un mínimo de nutrientes por vía enteral para ayudar a conservar la integridad de la mucosa y de la función gastrointestinales. La indicación primaria para nutrición parenteral total es la pérdida de función del tubo digestivo que impide proporcionar más que una pequeña cantidad de nutrientes por vía enteral. Algunos ejemplos importantes incluyen síndrome de intestino corto, algunos defectos congénitos del tubo digestivo y premadurez.

Selección y colocación del catéter Se prefiere un catéter venoso central a permanencia para la nutrición parenteral a largo plazo. Para periodos de hasta tres a cuatro semanas, puede usarse un catéter venoso central percutáneo insertado en la vena cava superior a partir de una vena periférica. Para la administración de concentraciones de dextrosa mayores a 12.5%, la punta del catéter debe localizarse en la vena cava superior. La colocación del catéter en la aurícula derecha se ha asociado con complicaciones, lo que incluye arritmias y trombos en la aurícula derecha. Después de la colocación, debe obtenerse una radiografía torácica para verificar la posición del catéter. Si este último se va a utilizar para nutrición y medicamentos, se prefiere uno de doble luz.

Complicaciones A. Complicaciones mecánicas 1. Relacionadas con la inserción del catéter o con la erosión del mismo a través de un vaso sanguíneo importante. Las complicaciones incluyen traumatismo a los órganos y tejidos adyacentes, daño al plexo braquial, hidrotórax, neumotórax y penetración de líquido cefalorraquídeo. El catéter puede deslizarse durante los cambios de vendajes o tubos, o el paciente puede manipularlo. Chaturvedi A et al: Catheter malplacement during central venous cannulation through arm veins in pediatric patients. J Neurosurg Anesthes 2003;15:170 [PMID: 12826963].

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CAPÍTULO 10

2. Coagulación en el catéter. La adición de heparina (1 000 U/L) a la solución es un medio efectivo de prevenir esta complicación. Si el catéter ocluido no responde luego de purgarlo con heparina, puede ser efectivo llenarlo con activador de plasminógeno hístico recombinante o con alcohol estéril al 95%. 3. Relacionadas con la composición del producto administrado. Puede ocurrir precipitación de fosfato de calcio si se administran cantidades excesivas de calcio o de fósforo. Los factores que incrementan el riesgo de precipitación de fosfato de calcio incluyen aumento del pH y concentraciones reducidas de aminoácidos. La precipitación de medicamentos incompatibles con nutrición parenteral PN o lípidos también puede causar coagulación. Freytes CO: Thromboembolic complications related to indwelling central venous catheters in children. Curr Opin Oncol 2003;15: 289 [PMID: 12874506].

B. Complicaciones sépticas Las complicaciones sépticas son la causa más común de retiro no programado del catéter, pero el uso estricto de una técnica aséptica y el limitar la entrada al catéter pueden reducir las tasas de septicemia. Hay que considerar la fiebre de 38 a 38.5°C en un paciente con un catéter central debida a infección en el acceso hasta que se pruebe lo contrario. Deben realizarse cultivos e iniciar antibióticos IV en forma empírica. Puede ser necesario retirar el catéter con ciertas infecciones (p. ej., micóticas) y, para remplazarlo, hay que esperar hasta que se trate la infección.

Forchielli ML, Walker WA: Nutritional factors contributing to the development of cholestasis during parenteral nutrition. Adv Pediatr 2003;50:245 [PMID: 14626490].

REQUERIMIENTOS Y SUMINISTRO DE NUTRIENTES Energía Cuando se alimenta al paciente por vía intravenosa, no se deja de absorber ninguna parte del consumo de grasas y carbohidratos, y no se utiliza energía en la absorción de nutrientes. Estos factores representan al menos 7% de la energía en la dieta del paciente alimentado por vía enteral. Aquellos alimentados por vía intravenosa por lo general gastan menos energía en actividades físicas debido al impedimento de la movilidad. Las necesidades promedio de energía pueden ser menores en niños alimentados por vía intravenosa y la reducción en la actividad puede aumentar esta cifra a una reducción total del 10 al 15%. Los lineamientos de calorías para la alimentación IV de niños y lactantes se presentan a continuación: Edad 0 a 1 mes

100 a 110

2 a 4 meses

90 a 100

5 a 60 meses >5 años

C. Complicaciones metabólicas Muchas de las complicaciones metabólicas de la nutrición IV se relacionan con deficiencias o excesos de nutrientes en los líquidos administrados. Estas complicaciones son menos comunes como resultado de la experiencia y los avances en las soluciones de nutrientes. Sin embargo, aún ocurren deficiencias específicas, sobre todo en el lactante prematuro. Para evitar las deficiencias y los excesos, así como los trastornos metabólicos, es necesario poner atención al equilibrio de nutrientes, composición electrolítica y velocidad de administración, junto con vigilancia cuidadosa, sobre todo cuando se cambian la composición o la velocidad de administración. En la actualidad, la complicación metabólica más difícil es la colestasis, que es en especial común en lactantes prematuros de peso muy bajo al nacer. Se desconoce cómo se asocia la colestasis con la TPN. Los factores de riesgo médicos y del paciente incluyen premadurez, septicemia, hipoxia, cirugía mayor (sobre todo cirugía del tubo digestivo), ausencia de alimentación enteral y crecimiento bacteriano excesivo en el intestino delgado. Los factores de riesgo relacionados con la nutrición IV incluyen exceso de aminoácidos o administración durante un periodo prolongado. Las soluciones de aminoácidos a las que se añade cisteína reducen la colestasis. Las prácticas que pueden minimizar la colestasis incluyen iniciar incluso alimentaciones enterales mínimas tan pronto como sea posible, evitar la septicemia mediante un cuidado meticuloso del acceso, evitar la alimentación excesiva, usar preparaciones de aminoácidos que contengan cisteína y taurina diseñadas para lactantes, prevenir o tratar el crecimiento bacteriano excesivo en el intestino delgado, proteger las soluciones TPN de la luz y evitar los medicamentos hepatotóxicos.

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Necesidades (kcal/kg/día)

70 a 90 1 500 kcal para los primeros 20 kg + 25 kcal para cada kilogramo adicional al día

Estos lineamientos son promedios y hay grandes variaciones individuales. Los factores que aumentan de manera considerable los cálculos de necesidades energéticas incluyen exposición a un ambiente frío, septicemia, quemaduras, traumatismos, enfermedades cardiacas o pulmonares, y crecimiento de compensación después de desnutrición. Con pocas excepciones, como algunos casos de insuficiencia respiratoria, por lo menos del 50 al 60% de las necesidades de energía se proporcionan en forma de glucosa. Hasta 40% de las calorías puede administrarse como emulsiones de grasa por vía IV.

Dextrosa La densidad energética de la dextrosa IV (monohidrato) es de 3.4 kcal/g. La dextrosa es la principal fuente de energía exógena proporcionada por una alimentación IV total. La dextrosa IV suprime la gluconeogénesis y proporciona un sustrato que puede oxidarse en forma directa, sobre todo en el encéfalo, eritrocitos, leucocitos y heridas. Debido a la osmolalidad incrementada de las soluciones de dextrosa (D10W proporciona 505 mosm/kg H2O), no pueden darse concentraciones mayores del 10 al 12.5% por una vena periférica o en un catéter central mal colocado. Lineamientos de dosificación: la cantidad inicial estándar de dextrosa administrada varía con la edad (cuadro 10-18). La tolerancia a la dextrosa IV suele aumentar con rapidez en condiciones normales, debido sobre todo a la supresión de la producción hepática de glucosa endógena. La dextrosa puede incrementarse en 2.5 g/kg/día; en 2.5 a 5% por día; o en 2 a 3 mg/kg/min por día

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NUTRICIÓN NORMAL Y TRASTORNOS DE LA ALIMENTACIÓN EN NIÑOS

Cuadro 10–18. Lineamientos pediátricos para macronutrientes en la alimentación parenteral. Dextrosa mg/kg/min Edad Pretérmino

g/kg/día 50-60% kcal

Aminoácidos

Lípidos

g/kg/día

g/kg/día

10-20% kcal

30-40% kcal

Inicial 5-8 Máximo 11-12.5

Inicial 7-11 Máximo 16-18

Inicial 1.5-2 Máximo 3-4

Inicial 0.5-1 Máximo 2.5-3.5

Nacimiento a 12 meses

Inicial 6-8 Máximo 11-15

Inicial 9-11 Máximo 16-21.5

Inicial 1.5-2 Máximo 3

Inicial 1 Máximo 2.5-3.5

1 a 6 años

Inicial 6-7 Máximo 10-12

Inicial 8-10 Máximo 14-17

Inicial 1-1.5 Máximo 2-2.5

Inicial 1 Máximo 2.5-3.5

>6 años

Inicial 5-7 Máximo 9

Inicial 8-10 Máximo 13

Inicial 1 Máximo 1.5-2

Inicial 1 Máximo 3

>10 años

Inicial 4-5 Máximo 6-7

Inicial 5-7 Máximo 8-10

Inicial 1 Máximo 1.5-2

Inicial 1 Máximo 2-3

Adolescentes

Inicial 2-3 Máximo 5-6

Inicial 3-4 Máximo 7-8

Inicial 1 Máximo 1.5-2

Inicial 0.5-1 Máximo 2

si no hay glucosuria o hiperglucemia. Los preparados finales estándar para lactantes, administrados a través de un catéter venoso central bien colocado, corresponden a un rango de dextrosa del 15 al 25%, aunque pueden usarse concentraciones de dextrosa hasta de 30% a velocidades de flujo bajas. La tolerancia a las dosis de carga de dextrosa IV disminuye bastante en el lactante prematuro y en los estados hipermetabólicos. Los problemas asociados con la administración de dextrosa IV incluyen hiperglucemia, hiperosmolalidad y glucosuria (con diuresis osmótica y deshidratación). Las posibles causas de hiperglucemia inesperada incluyen lo siguiente: (1) administración inadvertida de concentraciones de glucosa superiores a lo indicado; (2) velocidad de flujo no uniforme; (3) septicemia; (4) una situación de estrés, y (5) pancreatitis. La insulina IV reduce la hiperglucemia pero no incrementa las velocidades de oxidación de glucosa, lo que resulta en menor energía para el metabolismo. Así, la insulina debe usarse con gran cuidado. Una dosis IV estándar consiste en 1 U/4 g de carbohidratos, pero puede ser adecuado usar cantidades mucho menores y, por lo general, se empieza con 0.2 a 0.3 U/4 g de carbohidratos. Puede ocurrir hipoglucemia después de la reducción o interrupción abrupta de la glucosa IV. Cuando se proporciona nutrición IV cíclica, la dosis de carga de glucosa IV debe reducirse en forma constante durante 1 a 2 h antes de interrumpir la administración. Si hay que retirar el catéter central, la dextrosa IV debe reducirse de manera gradual durante varias horas. Las velocidades máximas de oxidación para la dextrosa administrada se reducen con la edad. Es importante tomar en cuenta que los rangos para la administración de dextrosa que se proporcionan en el cuadro 10-18 son sólo lineamientos o directrices y que la tolerancia individual del paciente y las circunstancias clínicas pueden justificar la administración de ya sea más o menos dextrosa. Las cantidades de dextrosa exógena superiores a las velocidades máximas de oxidación de glucosa se usan al inicio para

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resurtir las reservas agotadas de glucógeno; después ocurre lipogénesis hepática. Cuando esta última es excesiva puede conducir a hígado graso. La lipogénesis origina la liberación de dióxido de carbono, el cual al añadirse a la cantidad de dióxido de carbono que se produce con la oxidación de glucosa (que es 40% mayor que el que se da por la oxidación de lípidos), puede incrementar la Paco2 y agravar la insuficiencia respiratoria o impedir la separación del respirador.

Lípidos La densidad energética de las emulsiones de lípidos (20%) es de 10 kcal/g de lípidos o 2 kcal/ml mediante venoclisis. Los lípidos se derivan de aceite ya sea de soya o de cártamo. Todos contienen más de 50% de ácido linoleico y del 4 al 9% de ácido linolénico. Se reconoce que esta cifra tan alta de ácido linolénico no es ideal, excepto cuando se administran pequeñas cantidades de lípidos para prevenir la deficiencia de EFA. A la larga, se anticipan emulsiones mejoradas. Debido a que las emulsiones de lípidos al 10 y al 20% contienen las mismas concentraciones de fosfolípidos, una solución al 10% proporciona más fosfolípidos por gramo de lípidos que la solución al 20%. Se prefieren las emulsiones de lípidos al 20%. El nivel de actividad de lipasa de lipoproteína (LPL) es el factor que limita la velocidad en el metabolismo y la depuración de emulsiones de grasa de la circulación. La actividad de la LPL se ve inhibida o reducida por desnutrición, leucotrienos, inmadurez, hormona del crecimiento, hipercolesterolemia, hiperfosfolipidemia y teofilina. La actividad de LPL se ve fomentada por glucosa, insulina, lípidos, catecolaminas y ejercicio. La heparina libera LPL del endotelio hacia la circulación y aumenta la velocidad de hidrólisis y depuración de triglicéridos. En lactantes prematuros pequeños, las administraciones de dosis bajas de heparina pueden aumentar la tolerancia a la emulsión de lípidos por vía IV.

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CAPÍTULO 10

Las ventajas de usar emulsiones de grasas para proporcionar hasta 40% del consumo calórico incluyen lo siguiente: 1. La densidad energética incrementada permite proporcionar más energía cuando el volumen de líquidos está restringido. 2. La baja osmolalidad (280 mosm/kg H2O) tiene valor especial cuando se utiliza una vía periférica. 3. Pueden prevenirse las deficiencias de EFA. 4. La producción de CO2 es 40% más baja por unidad de energía, una consideración importante en casos de insuficiencia pulmonar. 5. El costo de energía por almacenamiento de grasas es insignificante. 6. El riesgo de hígado graso se reduce por la menor lipogénesis hepática de la dextrosa. Las desventajas de las emulsiones de grasas incluyen lo siguiente: 1. Afección de la función de los neutrófilos, macrófagos y sistema reticuloendotelial. 2. Defectos de la coagulación, lo que incluye trombocitopenia, tiempo de protrombina prolongado y tiempo parcial de tromboplastina. 3. Reducción en la difusión pulmonar de oxígeno. 4. Competencia de los ácidos grasos libres con la bilirrubina y los fármacos por los sitios de unión a albúmina. 5. Incremento del colesterol de lipoproteínas de baja densidad. En general, estos efectos adversos pueden evitarse iniciando con cantidades modestas y avanzando con cuidado a la luz de los resultados de la vigilancia de triglicéridos y las circunstancias clínicas. En casos de septicemia grave se requiere un cuidado especial para asegurarse que los lípidos se metabolicen en forma efectiva. La vigilancia también es esencial con el uso a largo plazo. Lineamientos para la dosificación: hay que revisar los triglicéridos séricos antes de iniciar y después de incrementar la dosis. Se inicia con 1 g/kg/día administrados a lo largo de un periodo de 12 a 20 h o 24 h en lactantes prematuros pequeños. Se avanza a intervalos de 0.5 a 1.0 g/kg/día cada uno a dos días, hasta el objetivo (véase el cuadro 10-18). Como regla general, no debe incrementarse la dosis si las concentraciones séricas de triglicéridos superan los 250 mg/100 ml durante la administración (150 mg/100 ml en recién nacidos) o si la concentración es mayor de 150 mg/100 ml 6 a 12 h después de interrumpir la administración de lípidos. Las concentraciones séricas de triglicéridos por arriba de 400 a 600 mg/100 ml pueden precipitar pancreatitis. En personas para quienes las cantidades normales de lípidos IV están contraindicadas, debe proporcionarse 4 a 8% de las calorías como lípidos IV (300 mg de ácido linoleico/100 kcal) para evitar deficiencia de ácidos grasos esenciales. Los recién nacidos y los pacientes pediátricos desnutridos están en riesgo alto de deficiencia de EFA por sus reservas limitadas de grasa.

Nitrógeno Se produce 1 g de nitrógeno por cada 6.25 g de proteína (1 g de proteína contiene 16% de nitrógeno). La densidad calórica de las proteínas es igual a 4 kcal/g.

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A. Necesidades de proteínas Las necesidades de proteínas para la alimentación IV son iguales que para la alimentación por vía oral (véase el cuadro 10-2).

B. Interacciones energético-proteínicas Existen interacciones importantes entre las necesidades de proteína y energía. No puede lograrse un equilibrio positivo de nitrógeno con una dieta hipocalórica, ya que las proteínas se catabolizan en energía. Sin embargo, cuando el consumo energético es bajo, la administración de cierta cantidad de aminoácidos reduce la gravedad del equilibrio negativo de nitrógeno. A la inversa, cuando el consumo de nitrógeno es bajo, el suministro de calorías mejora el equilibrio de nitrógeno hasta cierto punto. En lactantes, la energía necesaria para minimizar la pérdida de nitrógeno asociada con una dieta libre de aminoácidos es cercana a 70 kcal/kg/ día. Con este nivel de consumo energético, el equilibrio positivo de nitrógeno depende del nivel de consumo del mismo y es independiente de un incremento ulterior en el consumo de energía. En lactantes que reciben cerca de 50 kcal/kg/día, el incrementar el consumo de proteínas hasta 3 g/kg/día mejora el equilibrio de nitrógeno. Por lo tanto, en estas circunstancias, una razón de gramos de nitrógeno por kilocaloría tan baja como 1:100 puede ser ventajosa. Sin embargo, con cifras mayores de consumo energético, proporciones de 1:250 a 1:150 son más adecuadas. Aunque estas cantidades suministran una revisión superficial de utilidad, no suelen ser la mejor manera para determinar las necesidades proteínicas.

C. Soluciones intravenosas de aminoácidos Las necesidades de nitrógeno pueden satisfacerse con alguna de las soluciones de aminoácidos disponibles en el mercado. Para niños mayores y adultos, ninguna de las preparaciones estándar tiene una clara ventaja sobre otra como fuente de aminoácidos. Sin embargo, para lactantes, incluyendo a los prematuros, la evidencia que se acumula sugiere que el uso de preparados de aminoácidos se asocia con un perfil normal de aminoácidos plasmáticos, una retención de nitrógeno superior y una menor incidencia de colestasis. Estas fórmulas contienen 60% de aminoácidos esenciales, tienen un contenido hasta cierto punto alto de aminoácidos de cadena ramificada, contienen taurina y son compatibles con la adición de cisteína en un plazo de 24 a 48 h después de su administración. La dosis de cisteína añadida es de 40 mg/g del preparado de aminoácidos. Su pH relativamente bajo también es ventajoso para la solubilidad de calcio y fósforo.

D. Lineamientos de dosificación Los aminoácidos pueden iniciarse de 1 a 2 g/kg/día en la mayoría de los pacientes (véase el cuadro 10-18). En lactantes con desnutrición grave, la cantidad inicial debe ser de 1 g/kg/día. Incluso en lactantes de muy bajo peso al nacer, hay pruebas de que las cantidades iniciales incrementadas de aminoácidos se toleran con pocos signos de “toxicidad” proteínica. Las mayores cantidades de aminoácidos en relación con las calorías pueden minimizar el grado de equilibrio negativo de nitrógeno cuando la administración es hipocalórica. El consumo de aminoácidos puede avanzarse en 0.5 a 1.0 g/kg/día hacia el objetivo. En condiciones norma-

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NUTRICIÓN NORMAL Y TRASTORNOS DE LA ALIMENTACIÓN EN NIÑOS les, la administración final contendrá 2 a 3% de aminoácidos, dependiendo de la velocidad de administración. La concentración no debe avanzarse más allá de 2% cuando se proporciona a través de venas periféricas debido a su osmolalidad.

E. Vigilancia La vigilancia de la tolerancia a las soluciones de aminoácidos IV deben incluir en forma sistemática nitrógeno ureico sanguíneo. También deben vigilarse los niveles de fosfatasa alcalina sérica, glutamiltransferasa γ y bilirrubina para detectar el inicio de hepatopatía colestásica.

Minerales y electrólitos A. Calcio, fósforo y magnesio Los lactantes prematuros y a término que se alimentan por vía intravenosa deben recibir cantidades hasta cierto punto altas de calcio y fósforo. Las recomendaciones actuales son las siguientes: calcio, 500 a 600 mg/L; fósforo, 400 a 450 mg/L; y magnesio, 50 a 70 mg/L. Después del año de edad, las recomendaciones son las siguientes: calcio, 200 a 400 mg/L; fósforo, 150 a 300 mg/L, y magnesio, 20 a 40 mg/L. La proporción de calcio a fósforo debe ser de 1.3:1.0 por peso o de 1:1 por relación molar. Estas recomendaciones se presentan de manera intencionada en miligramos por litro de administración para evitar suministrar de manera inadvertida concentraciones de calcio y fósforo que son suficientemente altas para precipitarse en los catéteres. Durante periodos de restricción de líquidos, hay que tener precaución de no incrementar en forma inadvertida la concentración de calcio y fósforo en la solución. Estas recomendaciones consideran un consumo promedio de líquidos de 120 a 150 mg/kg/día y un suministro de 25 g de aminoácidos por litro. Con menores concentraciones de aminoácidos, hay que reducir las concentraciones de calcio y fósforo.

B. Electrólitos Las recomendaciones estándar se presentan en el cuadro 10-19. Una vez que se satisfacen los requerimientos de cloruro, el resto del anión necesario para equilibrar el catión debe administrarse en forma de acetato, para evitar la posibilidad de acidosis que resulta de un exceso de cloruro. Las concentraciones requeridas de electrólitos dependen hasta cierto punto de la velocidad de flujo y

Cuadro 10–19. Necesidades de electrólitos para nutrición parenteral. Electrólitos

Lactante pretérmino

Lactante a término

Niños

Adolescentes

Sodio

2-5 meq/kg

2-3 meq/kg

2-3 meq/kg

60-150 meq/día

Cloruro

2-5 meq/kg

2-3 meq/kg

2-3 meq/kg

60-150 meq/día

Potasio

2-3 meq/kg

2-3 meq/kg

2-3 meq/kg

70-180 meq/día

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deben modificarse si las velocidades de flujo son inusualmente altas o reducidas, y si hay indicaciones específicas para un paciente individual. El sodio IV debe administrarse con moderación en el paciente con desnutrición grave debido a la afección de la función de la membrana y a las cifras altas de sodio intracelular. A la inversa, están indicadas cantidades generosas de potasio. La restitución de líquidos y electrólitos debe hacerse por separado.

C. Oligoelementos Las recomendaciones para administración IV de oligoelementos son las siguientes: zinc 100 μg/kg, cobre 20 μg/kg, manganeso 1 μg/kg, cromo 0.2 μg/kg, selenio 2 μg/kg y yodo 1 μg/kg. Cabe hacer notar que las necesidades de zinc IV pueden ser tan altas como 400 μg/kg para lactantes prematuros y de hasta 250 μg/kg para lactantes con síndrome de intestino corto y pérdidas gastrointestinales importantes de zinc. Cuando la nutrición IV es complementaria o está limitada a menos de dos semanas y no hay deficiencias nutricionales preexistentes, sólo debe añadirse zinc en forma sistemática. Las necesidades de cobre son hasta cierto punto bajas en el lactante de corta edad debido a la presencia de reservas hepáticas de cobre. Éstas son importantes incluso en el feto de 28 semanas. Los niveles circulantes de cobre y manganeso deben vigilarse en presencia de hepatopatía colestásica. Si la vigilancia no es posible, se aconseja suspender en forma temporal la adición de cobre y manganeso. Estos dos se excretan sobre todo en la bilis, pero el selenio, el cromo y el molibdeno se excretan en forma predominante en la orina. Por lo tanto, estos oligoelementos deben administrarse con precaución en presencia de insuficiencia renal. Aunque en algunos centros se añaden en forma sistemática dosis bajas de hierro para lactantes y niños, no existen recomendaciones iniciales debido a la falta de datos publicados adecuados en relación con la compatibilidad. El hierro que se añade a la solución debe estar en forma diluida de dextrán férrico en una concentración de 1 mg/L. Después de los dos meses de edad, las necesidades de sostén de hierro IV para el lactante a término son cercanas a 100 μg/kg/día. Después del primer mes, el lactante prematuro necesita hasta 200 μg/kg/día por vía intravenosa. Aunque es poco probable que ocurra sobrecarga durante la nutrición parenteral a corto plazo, puede haber una acumulación inadvertida de hierro extra si la nutrición parenteral es prolongada. Este riesgo se ve incrementado si el paciente ha recibido transfusiones sanguíneas. Una preocupación adicional es que el potencial de hierro libre se incrementa en lactantes desnutridos con niveles de transferrina bajos. Se cree que el hierro en exceso maximiza el riesgo de septicemia por gramnegativos. El hierro cuenta con propiedades oxidativas poderosas y puede aumentar la demanda de antioxidantes, sobre todo vitamina E. Ninguna de estas preocupaciones parece impedir el uso sistemático de complementos de hierro durante la nutrición IV, pero sí destacan la necesidad de seguir un abordaje conservador al determinar los esquemas de dosificación.

Vitaminas Se cuenta con dos presentaciones vitamínicas para usarse en la nutrición parenteral del paciente pediátrico: MVI Pediatric y MVI-12. MVI Pediatric contiene lo siguiente: vitamina A, 0.7 mg; vitamina D, 400 UI; vitamina E, 7 mg; vitamina K, 200 μg; ácido ascórbico, 80 mg; tiamina, 1.2 mg; riboflavina, 1.4 mg; niacinamida, 17 mg;

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CAPÍTULO 10

piroxidina, 1 mg; vitamina B12, 1 μg; ácido fólico, 140 μg; pantotenato, 5 mg; y biotina, 20 μg. Este preparado es subóptimo, con demasiado poca vitamina A y cantidades excesivas de vitaminas hidrosolubles, pero es la más disponible. Las dosis recomendadas son las siguientes: 5 ml para niños que pesan más de 3 kg, 3.25 ml para aquellos de 1 a 3 kg, y 1.5 ml para los lactantes que pesan menos de 1 kg. Los niños mayores de 11 años pueden recibir 10 ml de la presentación para adultos, MVI-12, que contiene lo siguiente: vitamina A, 1 mg; vitamina D, 200 UI; vitamina E, 10 mg; ácido ascórbico, 100 mg; tiamina, 3 mg; riboflavina, 3.6 mg; niacinamida, 40 mg; piridoxina, 4 mg; vitamina B12, 5 μg; ácido fólico, 400 μg; pantotenato, 15 mg; y biotina, 60 μg. MVI-12 no contiene vitamina K. Las preparaciones de lípidos IV contienen suficiente tocoferol para afectar las concentraciones sanguíneas totales de tocoferol. La mayor parte del tocoferol en la emulsión de aceite de soya es tocoferol α, que tiene bastante menos actividad biológica que el tocoferol α presente en las emulsiones de aceite de cártamo. Una dosis de 40 UI de vitamina D (máximo 400 UI/día) es adecuada tanto para los lactantes a término como para los prematuros.

tración de líquidos adicionales puede tolerarse y requerirse para lograr un consumo adecuado de nutrientes. El cálculo de los volúmenes iniciales de líquidos que se van a administrar debe basarse en los estándares de la práctica pediátrica. La tolerancia a velocidades mayores de flujo debe determinarse en forma individual. Si es necesaria la restitución de líquidos para pérdidas anormales constantes, éstos deben administrarse por separado.

Necesidades de líquidos

A. Exploración física

El volumen inicial de líquidos y los incrementos subsiguientes en la velocidad de flujo se determinan por las necesidades básicas de líquidos, el estado clínico del paciente, el grado al que la adminis-

Se vigila sobre todo en busca de hepatomegalia (los diagnósticos diferenciales incluyen sobrecarga de líquidos, insuficiencia cardiaca congestiva, esteatosis y hepatitis) y edema (los diagnósticos diferen-

Vigilancia Hay que revisar los signos vitales en cada turno. Si está colocado en un paciente un catéter central, una fiebre superior a 38.5°C requiere de cultivos sanguíneos del sitio del acceso central y del periférico, cultivos de orina, exploración física completa y exploración del punto de entrada IV. La inestabilidad de los signos vitales eleva los niveles de leucocitos con recuentos altos y desviación hacia la izquierda; la glucosuria sugiere septicemia. Hay que considerar la extracción del catéter venoso central si el paciente está en toxemia o no responde a los antibióticos.

Cuadro 10–20. Resumen de vigilancia sistemática para la nutrición parenteral total. Variables

A largo plazoa

Etapa aguda

Crecimiento Peso

Diario

Talla

Semanal

Circunferencia cefálica

Semanal

Semanal

Orina Glucosa (tira reactiva)

Con cada micción

Densidad

Micción

Volumen

Diario

Con cambios en el consumo o el estado

Sangre

aLa

Glucosa

4 h después de los cambios,a después a diario durante dos días

Semanal

Na+, K+, Cl–, CO2, nitrógeno ureico sanguíneo

Diario durante dos días después de los cambios,a después dos veces a la semana

Semanal

Ca2+, Mg2+, P

Al inicio, después dos veces a la semana

Semanal

Proteínas totales, albúmina, bilirrubina, transaminasa de aspartato y fosfatasa alcalina

Al inicio, después semanal

Cada quince días

Zinc y cobre

Al inicio según las indicaciones clínicas

Mensual

Triglicéridos

Al inicio, un día después de los cambios,a después semanal

Semanal

Biometría hemática completa

Al inicio, después dos veces a la semana; según las indicaciones clínicas (véase el texto)

Dos veces a la semana

vigilancia a largo plazo puede espaciarse en forma gradual a cada mes o más, dependiendo de la edad, el diagnóstico y el estado clínico del paciente. cambios incluyen alteraciones en la concentración o la velocidad de flujo.

bLos

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NUTRICIÓN NORMAL Y TRASTORNOS DE LA ALIMENTACIÓN EN NIÑOS ciales incluyen sobrecarga de líquidos, insuficiencia cardiaca congestiva, hipoalbuminemia y trombosis de la vena cava superior).

B. Registro de consumo y gasto Hay que calcular las calorías y el volumen suministrados a partir de los registros de consumo y gasto del día anterior (se considera lo que se administró más que lo que se indicó). Los siguientes datos deben registrarse en las gráficas: líquidos IV, enterales y totales (en ml/kg/día); dextrosa (en g/kg/día o mg/kg/min); proteínas (en g/kg/día); lípidos (en g/kg/día); energía (en kcal/kg/día), y porcentaje de energía de la nutrición enteral.

C. Crecimiento, orina y sangre En el cuadro 10-20 se presentan lineamientos sistemáticos de vigilancia. Son necesidades mínimas, excepto en el paciente estable

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293

a muy largo plazo. Hay que vigilar las variantes individuales con mayor frecuencia según esté indicado, al igual que las variables adicionales o las indicaciones clínicas. Por ejemplo, debe ordenarse un análisis de amoniaco sanguíneo para un lactante con letargo, palidez, crecimiento deficiente, acidosis, hiperazoemia o resultados anormales en las pruebas hepáticas. Greene HL et al: Guidelines for the use of vitamins, trace elements, calcium, magnesium, and phosphorus in infants and children receiving total parenteral nutrition: Report of the Subcommittee on Pediatric Parenteral Nutrient Requirements from the Committee on Clinical Practice Issues of the American Society for Clinical Nutrition. Am J Clin Nutr 1988;48:1324 [PMID: 3142247]. Shulman RJ, Phillips S: Parenteral nutrition in infants and children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2003;36:587 [PMID: 12717082].

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11 ▼ APOYO VITAL AVANZADO EN LACTANTES Y NIÑOS Al atender a un niño muy enfermo o con una lesión grave, es imperativo instituir una asistencia sistemática y determinar con rapidez el estado fisiológico del menor, al tiempo que se establecen las medidas de reanimación. El tratamiento inicial debe dirigirse a corregir cualquier alteración fisiológica. En particular, hay que valorar las vías respiratorias en busca de obstrucciones y el estado de la ventilación, y confirmar la presencia de choque. Las intervenciones para corregir cualquier alteración de estos tres parámetros deben comenzar de inmediato. Después de estas medidas iniciales, el médico debe considerar con cuidado la causa subyacente y concentrarse en las anomalías tratables o reversibles. Por lo tanto, puede establecerse un diagnóstico específico e iniciar un tratamiento correspondiente (p. ej., glucosa intravenosa [IV] para hipoglucemia). El paro cardiaco en pediatría es con mayor frecuencia consecuencia de un deterioro respiratorio progresivo o un estado de choque, más que de una causa cardiaca primaria. El deterioro inadvertido puede conducir a bradicardia, respiración agónica y al final a asistolia, con un notorio daño hipóxico e isquémico al cerebro y otros órganos vitales, con recuperación neurológica improbable, incluso si el niño sobrevive al paro. Los pacientes que responden a la intervención rápida con ventilación y oxigenación solas o a menos de 5 min de apoyo vital avanzado tienen muchas más probabilidades de sobrevivir con un estado neurológico intacto. Por consiguiente, es esencial reconocer al niño en riesgo de avanzar al paro cardiopulmonar y proporcionar una intervención intensiva antes de la aparición de la asistolia. Nota: deben considerarse las precauciones estándar (equipo de protección personal) durante los esfuerzos de reanimación.

ABC DE LA REANIMACIÓN Cualquier niño enfermo de gravedad debe valorarse de acuerdo con una secuencia cuidadosa: permeabilidad de las vías respiratorias, propiedad de la respiración e integridad de la circulación (ABC, del inglés airway, breathing & circulation). Toda alteración de estos puntos debe corregirse antes de cualquier otra cosa. En consecuencia, cuando las vías respiratorias están obstruidas, deben

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Urgencias y lesiones Maria J. Mandt, MD Glenn Faries, MD

despejarse (p. ej., con colocación adecuada de la cabeza y elevación de la barbilla) antes de valorar la respiración y la circulación.

Vías respiratorias Se observa, escucha y siente la permeabilidad de las vías respiratorias: se observan el movimiento de la pared abdominal y el tórax indicativo de esfuerzo respiratorio. Se escuchan los ruidos respiratorios, como estridor, estertores o sonidos guturales. Se coloca el estetoscopio en la boca o sobre la tráquea para mejorar la percepción de la entrada del aire. Se siente el movimiento del aire al colocar la cara cerca de la boca y nariz del niño. Los signos de esfuerzo respiratorio espontáneo e incremento del trabajo respiratorio sin movimiento de aire sugieren obstrucción de las vías respiratorias. La obstrucción significativa de las vías respiratorias se relaciona a menudo con alteración del estado de conciencia, incluidos agitación o letargo. Las vías respiratorias se atienden de manera inicial con medidas no invasoras, como administración de oxígeno, elevación de la barbilla, tracción de la mandíbula, aspiración o ventilación con bolsa, válvula o mascarilla. Se requieren maniobras invasoras como intubación endotraqueal, inserción de mascarilla laríngea o, en raras ocasiones, cricotiroidotomía si las maniobras anteriores fracasan. Cuando se sospecha una lesión del cuello, hay que inmovilizar la columna cervical y evitar su extensión o flexión. (Véase la sección Atención del paciente pediátrico traumatizado, más adelante). El siguiente análisis presupone que se ha instituido ya el apoyo vital básico. Conocer la anatomía pediátrica es importante para el control de las vías respiratorias. En los niños, la lengua es grande en relación con la cavidad bucal y la laringe tiene una ubicación elevada y anterior. Los lactantes respiran por la nariz en forma obligada; por lo tanto, las secreciones o sangre en la nasofaringe pueden provocar problemas de consideración. A. La cabeza se coloca en posición de inhalación. El cuello se flexiona un poco y la cabeza se extiende ligeramente para llevar la cara hacia adelante. Esta posición alinea los planos bucal, faríngeo y traqueal. Se modifica la posición de la cabeza si la obstrucción de las vías respiratorias persiste después de inclinar la cabeza y traccionar la mandíbula. En lactantes y niños pequeños menores de ocho años de edad el occipucio es relativamente grande, lo

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URGENCIAS Y LESIONES

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o se eleva la mandíbula con tracción hacia arriba sobre el ángulo de la mandíbula. No debe inclinarse la cabeza cuando es probable una lesión de la columna cervical. C. Se aspira de la boca cualquier material extraño. D. Hay que retirar cuerpos extraños visibles con los dedos o una pinza de Magill. Se visualiza mediante un laringoscopio si es necesario. No debe intentarse esto a ciegas. E. Se inserta una cánula orofaríngea o nasofaríngea en un paciente consciente (fig. 11-3) para evitar la obstrucción de las vías respiratorias superiores debido al prolapso de la lengua en la parte posterior de la faringe. Esta es la causa más común de obstrucción en niños inconscientes. Se determina el tamaño correcto de la vía bucofaríngea tras medir desde la línea media de la encía superior hasta el ángulo de la mandíbula (fig. 11-4). La vía nasofaríngea debe ajustar bien dentro de las narinas y debe tener una longitud igual a la distancia desde las narinas hasta el trago (fig. 11-5). ▲ Figura 11–1. Posición correcta del niño menor de ocho años de edad para una alineación óptima de las vías respiratorias: se coloca una compresa o sábana doblada por debajo de los hombros para dar espacio al occipucio y alinear la cavidad bucal, la faringe y la tráquea.

Respiración

que ocasiona flexión del cuello y posición inadecuada de las vías respiratorias. Esto se corrige al colocar una compresa enrollada debajo de los hombros, con lo cual se restablece la posición neutral del niño (fig. 11-1). En un niño de más edad se requiere una mayor extensión de la cabeza. Hay que evitar la hiperextensión del cuello, sobre todo en lactantes. B. Se realiza la maniobra de elevación de la barbilla o tracción de la mandíbula (fig. 11-2). Se coloca la mandíbula hacia arriba, al tiempo que se evita la presión en el triángulo submentoniano,

La valoración del estado respiratorio se logra en particular mediante la inspección. Es preciso observar para confirmar que el tórax ascienda y descienda de manera adecuada y simétrica, y determinar el ritmo y el esfuerzo respiratorios (p. ej., tiros intercostales y supraesternal, aleteo nasal y quejido espiratorio), uso de músculos accesorios, color de la piel y desviación de la tráquea. Hay que tomar en cuenta el estado mental. Están indicados, cuando es posible, oximetría de pulso y CO2 al final de la espiración. Hay que escuchar en busca de ruidos respiratorios adventicios, como sibilancias. Se ausculta la entrada del aire, la simetría de los ruidos respiratorios y la presencia de estertores. Es necesario sentir si hay crepitaciones subcutáneas. Si la respiración espontánea no es adecuada, se inicia ventilación con presión positiva mediante bolsa-mascarilla y oxígeno al 100%, y se coordina la presión de la bolsa con los esfuerzos del

A

B

▲ Figura 11–2. A: se mantienen permeables las vías respiratorias al inclinar la cabeza y elevar la mandíbula en pacientes sin sospecha de traumatismo de la columna vertebral: se eleva con suavidad la barbilla con una mano mientras se presiona la frente con la otra. B: se mantienen permeables las vías respiratorias con la elevación de la mandíbula en pacientes con sospecha de lesión cervical: se aplica presión sobre los ángulos de la mandíbula, lo cual desplaza a ésta y la lengua hacia adelante y se conserva la permeabilidad de las vías respiratorias sin flexionar el cuello.

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CAPÍTULO 11

A

B

▲ Figura 11–3. A: cánulas orofaríngeas de varios tamaños. B: cánulas nasofaríngeas de diferentes tamaños.

paciente, si están presentes. Se asegura un sellado apropiado con la elección de una mascarilla que abarque el área del puente de la nariz hasta la barbilla. Con la mano se forman una E y una C alrededor de la mascarilla para ajustarla con firmeza a la cara del paciente. Los dedos pulgar e índice deben formar una “C” en derredor de la mascarilla, en tanto que los dedos medio, anular y meñique elevan la mandíbula hacia la mascarilla (fig. 11-6). La técnica de ventilación por dos personas es óptima. La propiedad

de la ventilación se refleja en movimientos torácicos adecuados y la auscultación de una buena entrada bilateral de aire. Si el tórax no asciende y desciende con facilidad mediante la bolsa, se modifica la posición de las vías respiratorias como ya se describió. Se llevan a cabo maniobras de extracción de cuerpo extraño de las vías respiratorias si éstas se hallan aún obstruidas, lo cual incluye visualizarla con un laringoscopio y usar pinza de Magill. La presencia de ruidos respiratorios asimétricos en un niño en choque

▲ Figura 11–4. Elección del tamaño para la cánula orofaríngea: se sostiene la cánula cerca de la cara del niño y se calcula el tamaño apropiado al medir desde la comisura de la boca hasta el ángulo de la mandíbula.

▲ Figura 11–5. Selección del tamaño de la cánula nasofaríngea: se sostiene la cánula cerca de la cara del niño y se calcula el tamaño apropiado al medir desde la narina hasta el trago del pabellón auricular.

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URGENCIAS Y LESIONES

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B

A o en estado grave sugiere neumotórax y es una indicación para toracostomía con aguja. En niños pequeños, la transmisión de ruidos respiratorios en todo el tórax puede afectar la capacidad para auscultar la presencia de un neumotórax. La ventilación con bolsa-mascarilla es efectiva en la mayor parte de los casos. Nota: la oxigenación y la ventilación efectivas son los factores clave para una reanimación con buenos resultados. Se aplica presión cricoidea (maniobra de Sellick) durante la ventilación con presión positiva y se intuba la tráquea en aquellos pacientes que no responden a la ventilación con bolsa-mascarilla, los sujetos que están en coma, los que requieren protección de las vías respiratorias o los individuos con necesidad de ventilación prolongada. Rara vez está indicada la cricotiroidotomía. Las técnicas avanzadas en la atención de las vías respiratorias se describen en las referencias que acompañan a esta sección. (Véase también la sección Atención del paciente pediátrico traumatizado, más adelante.)

▲ Figura 11–6. A: ventilación con bolsa, válvula y mascarilla con técnica de una persona: los dedos pulgar e índice forman una “C” alrededor de la mascarilla, en tanto que los dedos medio, anular y meñique elevan la mandíbula hacia la mascarilla. B: ventilación con bolsa, válvula y mascarilla con técnica de dos personas: el primer rescatador forma una “C” y una “E” con ambas manos; el segundo rescatador proporciona la ventilación.

B. Frecuencia cardiaca Hay que comparar con las normas específicas para la edad. La taquicardia puede ser un signo inespecífico de afectación; para la edad, la bradicardia es un signo anterior al paro y requiere reanimación radical.

C. Extremidades A medida que el choque avanza, las extremidades se enfrían en sentido distal a proximal. Un niño con extremidades frías en sentido distal a los codos y las rodillas se encuentra en choque grave.

D. Tiempo de llenado capilar Éste es un indicador importante de la perfusión; un tiempo mayor de 2 s es anormal a menos que el niño esté frío.

Circulación

E. Estado mental

El diagnóstico de choque puede y debe establecerse a la brevedad mediante la exploración clínica. Las medidas clínicas A a F ayudan a valorar la perfusión.

La presencia de hipoxia, hipercapnia o isquemia resulta en un estado mental alterado. Otros problemas importantes que pueden tratarse también pueden propiciar un estado mental alterado, como hemorragia intracraneal, meningitis e hipoglucemia.

A. Pulsos Se verifica la normalidad de los pulsos periféricos. Éstos se vuelven débiles y filiformes sólo con la hipovolemia grave. Deben compararse los pulsos periféricos con los centrales.

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F. Color de la piel La piel de tonalidad pálida, gris, moteada o ceniza es una indicación de estado circulatorio afectado.

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CAPÍTULO 11

G. Presión arterial Es importante recordar que el choque (perfusión inadecuada de los órganos vitales) puede presentarse antes de que la presión arterial descienda a límites menores de lo normal para la edad. A medida que disminuye el volumen intravascular, la resistencia vascular periférica aumenta. La presión arterial se mantiene hasta que se agota 35 a 40% del volumen sanguíneo, seguido de un deterioro precipitado y muchas veces irreversible. El choque que ocurre con cualquier signo de atenuación de la perfusión, pero una presión arterial normal, se considera compensado. Cuando la presión arterial también decrece, se conoce como choque descompensado. La cuantificación de la presión arterial debe efectuarse en forma manual, mediante un manguito de tamaño adecuado, ya que las máquinas automáticas pueden suministrar resultados erróneos en niños.

TRATAMIENTO DEL CHOQUE El acceso intravenoso (IV) es esencial, pero puede ser difícil establecerlo en niños en choque. Primero debe intentarse el acceso periférico, de manera específica en las venas antecubitales, pero la canulación central debe seguir con rapidez si fracasa el acceso periférico. Las alternativas son la canulación percutánea de las venas femoral, subclavia o yugular interna o externa; disección venosa en los sitios antecubital, femoral o safeno; o vías intraóseas (IO) (fig. 11-7). Se considera la colocación de una aguja para IO en cualquier niño gravemente enfermo cuando no puede establecerse el acceso venoso con rapidez. Las decisiones sobre un acceso más invasor deben basarse tanto en la experiencia individual como en la premura de obtener un acceso. Se utilizan catéteres cortos de grueso calibre para permitir las máximas velocidades de flujo. De forma inicial se colocan dos vías IV en niños muy graves. En recién nacidos es posible canular las venas umbilicales. Se considera el acceso arterial si son necesarias vigilancia latido a latido o las pruebas de laboratorio frecuentes.

Diferenciación de estados de choque y tratamiento inicial El tratamiento para la circulación inadecuada se determina mediante la causa de la insuficiencia circulatoria.

A. Choque hipovolémico El tipo más común de choque en la población pediátrica es el hipovolémico. Las causas frecuentes incluyen deshidratación, diabetes, enfermedad por calor, hemorragia y quemaduras. Se administra solución salina normal o Ringer con lactato (cristaloides isotónicos) como tratamiento inicial. Se proporcionan 20 ml/kg de peso corporal y se repiten según se requiera, con valoraciones frecuentes hasta que se normalice la perfusión. Los niños toleran grandes volúmenes de restitución de líquidos. Con frecuencia, en el choque hipovolémico no se requieren más de 50 ml/kg, pero las necesidades pueden ser mayores si las pérdidas constantes son de consideración. La vigilancia y la revaloración apropiadas son la guía para el tratamiento. La transfusión de concentrado de eritrocitos está indicada en pacientes traumatizados que no responden a la administración rápida (bolo) de dos dosis de solución cristaloide. No se necesitan fármacos presores en los estados hipovolémicos simples.

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▲ Figura 11–7. Técnica de canalización intraósea. El catéter intraóseo se introduce al sujetar la aguja firmemente con la palma de la mano y colocar la punta de la aguja perpendicular a la superficie tibial anterior, casi dos traveses de dedo distal a la meseta tibial. Con un movimiento rotatorio firme se hace avanzar la aguja hasta que haya una reducción súbita de la resistencia que se percibe cuando la aguja penetra en la médula ósea. La aspiración de sangre y médula ósea confirma la colocación intraósea.

B. Choque distributivo El choque distributivo es el resultado de una mayor capacitancia vascular con un volumen circulante normal. Algunos ejemplos son septicemia, anafilaxia y lesión de la médula espinal. El tratamiento inicial consiste, de nueva cuenta, en restitución del volumen isotónico con cristaloides, pero pueden requerirse agentes presores si la perfusión no se normaliza después de suministrar dos dosis rápidas de 20 ml/kg de cristaloides. Los niños con choque distributivo deben ingresar a la unidad de cuidados intensivos pediátricos.

C. Choque cardiógeno El choque cardiógeno puede ocurrir como complicación de una cardiopatía congénita, miocarditis, arritmias, ingestión (p. ej., de clonidina, antidepresivos tricíclicos), o bien como complicación de un estado prolongado de choque secundario a cualquier causa. El diagnóstico lo sugieren cualquiera de los siguientes signos: rit-

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URGENCIAS Y LESIONES

▼

mo cardiaco anormal, venas del cuello distendidas, estertores, sonidos cardiacos anormales, como un roce pericárdico S3 o S4, presión de pulso estrecha o hepatomegalia. Las radiografías torácicas pueden revelar cardiomegalia y edema pulmonar. Puede administrarse una dosis rápida inicial de cristaloides, pero los presores, y tal vez los reductores de la poscarga, son necesarios para mejorar la perfusión. La administración de bolos múltiples de líquido es perjudicial. La vigilancia cardiopulmonar integral es esencial. Los niños en choque cardiógeno deben ingresar a la unidad de cuidados intensivos pediátricos.

Observación y asistencia ulterior

Se vuelve a valorar en clínica la respuesta fisiológica a cada dosis rápida (bolo) de líquidos para determinar las necesidades adicionales. Las mediciones en serie de la presión venosa central o las radiografías torácicas pueden ayudar a determinar el estado del volumen. Se coloca una sonda urinaria a permanencia para vigilar el gasto de orina. Hay que tener precaución con la restitución de volumen si la presión intracraneal está elevada, como sucede en lesiones craneoencefálicas graves, cetoacidosis diabética o meningitis. Sin embargo, incluso en estos casos es necesario restaurar un volumen intravascular normal para lograr una presión arterial media adecuada y, con ello, una buena presión de perfusión cerebral.

SINOPSIS DE LA REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR Se valora el ABC en secuencia y, antes de pasar al siguiente sistema, se efectúa una intervención inmediata si se detecta cualquier alteración fisiológica. Es esencial volver a valorar cada sistema después de cada intervención para constatar la mejoría y no pasar por alto el deterioro clínico. APLS: the pediatric emergency medicine resource: http://www. aplsonline.com ECC Committee, Subcommittees and Task Forces of the American Heart Association: 2005 American Heart Association guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Part 12: Pediatric Advanced Life Support. Circulation 2005;112(Suppl):IV167–IV187 [PMID: 16314375]. Goldstein B et al: International pediatric sepsis consensus conference: Definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics. Pediatric Crit Care Med 2005;6:2 [PMID: 15636651]. Hazinski MF et al (editors): PALS Provider Manual. American Heart Association, 2006.

FÁRMACOS PEDIÁTRICOS DE URGENCIA Aunque la atención cuidadosa a las vías respiratorias y la respiración es aún la base de la reanimación pediátrica, a menudo es necesario suministrar fármacos. Su administración rápida a la circulación central, que puede realizarse a través de un catéter periférico IV, es esencial. Se administran medicamentos cerca del conector del catéter y se añaden a la solución salina para alcanzar un efecto sistémico más rápido. Si no es posible lograr un acceso IV o IO, pueden suministrarse algunos fármacos a través de la sonda endotraqueal (cuadro 11-1). El uso de cintas métricas de urgencia basadas en la talla que contienen dosis farmacológicas

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Cuadro 11–1. Fármacos de urgencia que pueden administrarse por sonda endotraqueal. Lidocaína Adrenalina Atropina Naloxona

preimpresas, tamaño del equipo y cantidades de líquidos IV (cintas de Broselow) o las gráficas farmacológicas de reanimación preimpresas es un recurso mucho más preciso que calcular las fórmulas y ayuda a minimizar los errores de dosificación. En el cuadro 11-2 se presenta un resumen de algunos fármacos de urgencia administrados en pediatría.

▼ ATENCIÓN DEL NIÑO GRAVEMENTE ENFERMO Un paciente inestable se puede presentar con un diagnóstico conocido (asma con estado asmático e insuficiencia respiratoria; complicaciones de cardiopatía congénita conocida) o insuficiencia cardiorrespiratoria de causa desconocida. La atención inicial debe identificar con rapidez, y revertir, las alteraciones que ponen en peligro la vida. Los niños con enfermedades crónicas pueden presentarse con una exacerbación aguda o secundaria a un problema nuevo y no relacionado.

PREPARACIÓN PARA EL TRATAMIENTO DE URGENCIA La reanimación ocurre de modo simultáneo en dos niveles: valoración cardiopulmonar rápida, con las medidas de estabilización indicadas, junto con obtención de un acceso venoso e inicio de la vigilancia cardiopulmonar. La técnica para lograr estos objetivos concurrentes se delinea de la siguiente manera: A. Si se sabe con anticipación que el arribo del paciente es inminente, se prepara una sala para reanimación y se reúne al personal adecuado, según se requiera, por ejemplo, un neurocirujano para un niño que no responde después de una lesión craneoencefálica grave o un radiólogo para estudios de imágenes. B. Se asignan responsabilidades al equipo, lo que incluye a un clínico encargado y a otros más con indicaciones para atender las vías respiratorias, realizar compresiones torácicas, obtener acceso, obtener sangre para estudios de laboratorio, colocar monitores, conseguir antecedentes adicionales y apoyar a la familia. La atención en equipo es invaluable. C. Equipo adecuado para la edad (incluidos hoja de laringoscopio, sondas endotraqueales, sondas nasogástricas o bucogástricas, vías IV y una sonda urinaria a permanencia) y dispositivos de vigilancia (monitor cardiorrespiratorio, oxímetro de pulso y manguito apropiado para la presión arterial) que deben ensamblarse y tenerse a la mano, según se requiera. Se usa una cinta métrica de urgencias apropiada para la talla, si se cuenta con ella. Véase el cuadro 11-3 para los tamaños de las sondas endotraqueales. Las sondas endotraqueales con globo son aceptables en entornos hospitalarios para niños y lactantes que ya han dejado el periodo neonatal. Las presiones de insuflación del globo deben vigilarse con gran cuidado y mantenerse por abajo de 20 cmH2O. En ciertas circunstancias, como mala distensibilidad pulmonar o

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CAPÍTULO 11

Cuadro 11–2. Fármacos pediátricos de urgencia. Fármaco

Indicaciones

Dosis y vía

Comentario

Atropina

1. Bradicardia, sobre todo de origen cardiaco 2. Bradicardia de mediación vagal, por ejemplo, durante laringoscopia e intubación 3. Intoxicación con anticolinesterásicos

0.01 a 0.02 mg/kg (mínimo, 0.1 mg; máximo, 2 mg) IV, IO, ET. Puede repetirse cada 5 min.

La atropina puede ser útil en bradicardias primarias de base cardiaca de importancia hemodinámica. En virtud de la bradicardia paradójica observada algunas veces en lactantes, la American Heart Association recomienda una dosis mínima de 0.1 mg. La adrenalina es el fármaco de primera línea en pediatría para la bradicardia por hipoxia o isquemia.

Bicarbonato

1. Acidosis metabólica documentada 2. Hiperpotasiemia

1 meq/kg IV o IO; mediante gasometría arterial: 0.3 × kg × déficit de base. Puede repetirse cada 5 min.

Administrar con lentitud. El bicarbonato de sodio sólo es efectivo si el paciente está oxigenado, ventilado y perfundido en forma adecuada. Algunos efectos secundarios adversos.

Cloruro de calcio al 10%

1. Hipocalciemia documentada 2. Sobredosis de antagonistas de los canales del calcio 3. Hiperpotasiemia, hipermagnesiemia

10 a 30 mg/kg lentamente por vía IV, de preferencia central, o IO con cuidado.

El calcio ya no está indicado para la asistolia. Ocurre necrosis hística si hay infiltración. Usar con precaución.

Adrenalina

1. Bradicardia, sobre todo hipóxicaisquémica 2. Hipotensión (por infusión) 3. Asistolia 4. Fibrilación ventricular fina refractaria a desfibrilación inicial 5. Actividad eléctrica sin pulso 6. Anafilaxia

Bradicardia y paro cardiaco: IV/IO: 0.01 mg/kg de solución al 1:10 000. ET: 0.1 mg/kg de solución al 1:1 000. Anafilaxia: SC/IM: 0.01 mg/kg de solución al 1:1 000. Dosis máxima: 0.3 mg. Puede repetirse cada 5 a 15 min. Venoclisis: 0.1 a 1 μg/kg/min.

La adrenalina es el fármaco solo más importante en la reanimación pediátrica. Estudios recientes en población pediátrica han mostrado que no hay ventaja adicional de la administración de adrenalina a dosis altas en términos de supervivencia hasta el egreso o en los resultados neurológicos. Otros estudios han indicado efectos adversos, lo que incluye consumo de oxígeno miocárdico durante la reanimación y empeoramiento de la disfunción miocárdica después del paro cardiaco, por lo que ya no se recomienda la administración de adrenalina en dosis altas.

Glucosa

1. Hipoglucemia 2. Estado mental alterado (empírico) 3. Con insulina, para hiperpotasiemia

0.25 a 0.5 g/kg IV o IO. Puede ser necesaria la administración continua.

2 a 4 ml/kg de D10W, 1 a 2 ml/kg de D25W.

Naloxona

1. Sobredosis de opioides 2. Estado mental alterado (empírico)

1.1 mg/kg IV, IO o ET; dosis máxima, 2 mg. Puede repetirse según se necesite.

Pocos efectos secundarios. Puede suministrarse una dosis de 2 mg en niños pequeños. Se repite según se requiera o se administra mediante infusión constante en la sobredosis de opioides.

D5W, solución glucosada al 5%; ET, vía endotraqueal; IO, vía intraósea; IV, vía intravenosa; SC, vía subcutánea.

resistencia elevada de las vías respiratorias, puede ser preferible el uso de sondas con globo en situaciones controladas.

RECEPCIÓN Y VALORACIÓN Tras el arribo del paciente, el clínico encargado del equipo efectúa una valoración rápida mientras los miembros del equipo realizan sus tareas preasignadas. Si el paciente ha recibido asistencia previa por parte de personal prehospitalario, hay que prestar atención cuidadosa a su informe, que contiene datos que sólo ellos observaron. Sólo el jefe del equipo debe indicar medicamentos e intervenciones para evitar confusiones y debe abstenerse asimismo de realizar él mismo los procedimientos, dado que esto lo puede distraer

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del objetivo óptimo de la reanimación. Debe llevarse un registro completo con la hora de todos los sucesos, lo que incluye administración de los fármacos, intervenciones y respuesta a éstas.

Medidas generales Además de las compresiones cardiacas y la ventilación, es necesario asegurarse que se instituya lo siguiente: 1. Oxígeno de flujo incrementado al 100%. 2. Vigilancia cardiorrespiratoria, oximetría de pulso y CO2 al final de la espiración si el paciente está intubado. 3. Acceso vascular (periférico, IO o central). Se prefieren dos vías.

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URGENCIAS Y LESIONES

Cuadro 11–3. Tamaño del equipo y peso estimado para la edad. Edad (años) Prematuro Recién nacido a término

Peso (kg)

Tamaño de la sonda endotraqueal (mm)a,b

1-2.5

2.5 (sólo sin globo)

0

Sonda torácica (F)

Foley (F)

8

5

3 (sólo sin globo)

0-1

10

8

1

10

3.5 a 4

1

18

8

2

12

4.5

1

18

10

3

14

4.5

1

20

10

4

16

5

2

22

10

5

18

5 a 5.5

2

24

10

6

20

5.5

2

26

12

7

22

2

26

12

Sonda torácica (F)

Foley (F)

28

14

Edad (años)

3

Hoja del laringoscopio (tamaño)

5.5 a 6 Tamaño de la sonda endotraqueal con globo (milímetros)a,b

Peso (kg)

Hoja del laringoscopio (tamaño)

8

24

6

2

10

32

6 a 6.5

2-3

30

14

Adolescente

50

7

3

36

14

Adulto

70

3

40

14

8

aDiámetro

interno. bDisminuir el tamaño de la sonda en 0.5 mm si se utiliza globo.

4. Se obtiene sangre y se envía para su análisis. La determinación de glucosa sanguínea a la cabecera es esencial. 5. Signos vitales completos. 6. Retiro de la ropa. 7. Catéter de Foley y colocación de sonda nasogástrica o bucogástrica. 8. Antecedentes completos. 9. Notificar a los consultores necesarios. 10. Apoyo a la familia. 11. Considerar el apoyo legal/seguridad y aislamiento de la sala de urgencias para casos relacionados con posibles actos de terrorismo, violencia de pandillas o amenazas para el personal o la familia.

Según sea apropiado 1. Inmovilizar el cuello. 2. Obtener una radiografía torácica (colocación de los accesos y sondas). 3. Insertar una vía arterial y de presión venosa central. Hammill WW, Butler J: Pediatric advanced life support update for emergency department physicians. Clin Ped Emerg Med 2005;6:207. Ludwic S, Lavelle JM: Resuscitation—pediatric basic and advanced life support. In Fleisher GR et al (editors): Textbook of Pediatric Emergency Medicine. Lippincott Williams & Wilkins, 2006:3–33. Weiss M, Gerber AC: Cuffed tracheal tubes in children—things have changed. Pediatric Anesthesia 2006;16:1005 [PMID: 16972827].

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▼ ATENCIÓN DEL PACIENTE PEDIÁTRICO TRAUMATIZADO Las lesiones, incluidos los accidentes automovilísticos, quemaduras, caídas e inmersiones, explican gran parte de las muertes en niños mayores de un año de edad. Todos los proveedores de atención pediátrica deben estar al tanto de estas inquietantes estadísticas. Los esfuerzos conjuntos entre especialistas en prevención de lesiones, personal prehospitalario, así como médicos y enfermeras de urgencias, cuidados intensivos y rehabilitación ayudan a reducir estas terribles pérdidas. Es necesario instituir una atención en equipo para un niño con una lesión grave y establecer funciones asignadas, como se detalló con anterioridad, para obtener mejores resultados. Un ambiente tranquilo en el área de recepción contribuye a proporcionar una atención integral. Los niños conscientes suelen estar aterrados ante una lesión grave; tranquilizarlos ayuda a mitigar la ansiedad. Hay que administrar analgesia y sedación a los pacientes estables. Es inexcusable dejar que un niño sufra sin necesidad. El dolor debe tratarse con rapidez mediante analgésicos orales o parenterales con vigilancia continua. Con frecuencia, los padres están ansiosos, enojados o se sienten culpables y requieren apoyo constante por parte del personal, trabajadores sociales o trabajadores pediátricos (terapeutas con conocimientos sobre desarrollo infantil). Para suministrar una atención multidisciplinaria óptima, los centros regionales de traumatismos pediátricos cuentan con personal de especialistas pediátricos para urgencias, operaciones por traumatismo, ortopedia, neurocirugía y cuidados intensivos. La mayoría de los niños con lesiones graves no recibe atención en estos centros. Los proveedores de atención primaria

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CAPÍTULO 11

deben ser capaces de proporcionar valoración y estabilización iniciales al niño con una lesión que pone en riesgo su vida antes de trasladarlo a un centro para traumatismos pediátricos.

MECANISMO DE LA LESIÓN Se debe documentar la hora en que ocurrió, el tipo de transferencia de energía (p. ej., atropellamiento, desaceleración rápida), impactos secundarios (si el niño fue arrojado por el impacto inicial), aspecto del paciente en el lugar del episodio, intervenciones realizadas y condición clínica durante el transporte. El informe del personal del servicio de urgencias es invaluable. Se debe enviar toda esta información junto con el paciente a la institución de referencia, si hay transporte secundario. Por lo general, los traumatismos en niños son contusos, con traumatismo penetrante en 10% de los casos. Las lesiones de la cabeza y el abdomen son muy comunes y graves.

VALORACIÓN Y TRATAMIENTO INICIALES La gran mayoría de los niños que llegan al hospital con vida sobrevive para el egreso. Dado que muchas de las muertes por traumatismos en estos sujetos se deben a lesiones en la cabeza, la reanimación cerebral debe ser la principal consideración al atender a niños con lesiones graves. La medida final del resultado es el nivel posterior de funcionamiento del niño. La atención estricta al ABC asegura que se tengan una oxigenación, ventilación y perfusión óptimas y, en último término, una perfusión cerebral también óptima. Las revisiones primaria y secundaria son un método para evaluar y tratar al paciente lesionado en forma sistemática y representa una fase de valoración y estabilización rápidas, seguida de una exploración de pies a cabeza y el periodo de atención definitiva.

REVISIÓN PRIMARIA La revisión primaria está ideada para identificar y tratar de inmediato todas las irregularidades inmediatas que ocasiona el traumatismo. Es la fase de reanimación. Las prioridades son aún las vías respiratorias, la respiración y la circulación, pero con consideraciones importantes ulteriores en el ambiente del traumatismo: Vías respiratorias, con control de la columna cervical Respiración Circulación, con control de hemorragias Discapacidad (déficit neurológico) Exposición (mantener un ambiente tibio, desvestir al paciente por completo y revisarlo) La valoración y el tratamiento del ABC se analizan al principio de este capítulo. Las modificaciones en el ámbito de los traumatismos se detallan en las secciones siguientes.

Vías respiratorias La incapacidad para atender las vías respiratorias de manera apropiada es la causa más común de morbilidad y mortalidad prevenibles. Se administra oxígeno al 100% con flujo alto a todos los individuos. Durante la valoración y la asistencia de las vías respiratorias debe proporcionarse protección a la columna cervical, en primera instancia mediante inmovilización manual en lí-

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nea, no con tracción. Después se coloca un collarín cervical rígido. La cabeza y el cuello se fijan a una tabla de inmovilización, rodeada por un medio ligero de acolchamiento (p. ej., cobijas enrolladas) para inmovilizar aún más la cabeza y el cuerpo, y permitir al niño voltear en caso de vómito. Se valora la permeabilidad de las vías respiratorias. Es preferible la tracción de la mandíbula más que el levantamiento de la barbilla durante la intubación para evitar la flexión o extensión del cuello. Se aspiran la boca y la faringe para eliminar la sangre, materiales extraños o secreciones y, además, deben retirarse los dientes flojos. Se inserta una vía orofaríngea si se escuchan ruidos en la porción superior de las vías respiratorias o hay obstrucción a causa del prolapso posterior de la lengua. Un niño con depresión del nivel de conciencia (escala del coma de Glasgow <9), la necesidad de ventilación prolongada o hiperventilación, traumatismo cefálico grave o inminencia de intervención quirúrgica exigen intubación endotraqueal después de la oxigenación previa con bolsa y mascarilla. La intubación bucotraqueal es la mejor vía y es posible realizarla sin manipular la columna cervical. La intubación nasotraqueal puede ser posible en niños de 12 años de edad o mayores que tienen respiraciones espontáneas, si no está contraindicada por una lesión mediofacial con la posibilidad de afección de la lámina cribiforme. Las mascarillas laríngeas (LMA) se emplean cada vez con mayor frecuencia en ámbitos prehospitalarios y hospitalarios. Consisten en un tubo flexible unido a una mascarilla de goma insuflable (fig. 11-8). La mascarilla laríngea se introduce a ciegas en la hipofaringe y se coloca sobre la laringe hasta ocasionar la oclusión del esófago. Las ventajas de su uso incluyen facilidad en la inserción, baja posibilidad de lesión de las vías respiratorias y elevadas tasas de éxito. Los pacientes aún se encuentran en alto riesgo de aspiración con el uso de la mascarilla laríngea en comparación con la intubación bucotraqueal; por lo tanto, este dispositivo no debe utilizarse para el tratamiento de largo plazo de las vías respiratorias o bien como método definitivo. Rara vez la intubación traqueal es imposible, sobre todo en el caso de un traumatismo facial masivo, por lo que se requiere cricotiroidotomía. La cricotiroidotomía con aguja, mediante un catéter de gran calibre a través de la membrana cricotiroidea, es el procedimiento preferido en pacientes menores de 12 años de edad. Se necesita revisión quirúrgica para una traqueostomía formal controlada.

Respiración La mayor parte de los problemas ventilatorios se resuelve de modo adecuado mediante las maniobras que se describen al principio de este capítulo y con ventilación de presión positiva. La valoración de la respiración se efectúa como ya se describió: valorar en busca de una frecuencia adecuada y elevación torácica simétrica, esfuerzos respiratorios, color, desviación traqueal, crepitaciones, segmentos inestables, deformidad o heridas penetrantes. Las causas de alteración pulmonar traumática incluyen neumotórax, hemotórax, contusión pulmonar, tórax inestable y depresión del sistema nervioso central (SNC). Los ruidos respiratorios asimétricos, en especial con desviación traqueal, cianosis o bradicardia concurrentes, sugieren neumotórax, tal vez bajo tensión. Para evacuar un neumotórax a tensión se inserta un catéter de grueso calibre sobre la aguja junto con una jeringa a través del segundo espacio intercostal en la línea medioclavicular hacia la cavidad pleural y se extrae aire. Si hay neumotórax o hemotórax, se coloca una sonda torácica en el cuarto espacio intercostal en la

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URGENCIAS Y LESIONES

▲ Figura 11–8. Mascarilla laríngea de varios tamaños.

línea axilar anterior. Se conecta a un sello de agua. La inserción debe realizarse por arriba de la costilla para evitar el haz neurovascular que corre por debajo del margen costal. Los neumotórax abiertos pueden tratarse en forma temporal al pegar con cinta adhesiva una gasa impregnada en petrolato en tres lados por arriba de la herida, lo cual crea una válvula de colgajo.

Circulación Después de iniciar las intervenciones para las vías respiratorias y la respiración puede atenderse el estado hemodinámico. Además de la valoración cardiovascular ya revisada, la identificación de una hemorragia interna o externa también es un aspecto importante en la valoración del traumatismo. Deben colocarse catéteres intravenosos de grueso calibre durante la valoración inicial, de preferencia en dos sitios. Si no es factible el acceso periférico con facilidad, se instala un catéter central, se realiza una venodisección, o bien se coloca una vía intraósea. Se coloca un dispositivo de vigilancia cardiorrespiratorio y oxímetro, por lo general al momento de la llegada del paciente. Se valoran la perfusión periférica y la presión arterial y se registran a intervalos frecuentes. Se mide el hematócrito y se efectúa un análisis de orina en todos los casos. Se solicitan la tipificación sanguínea y las reacciones cruza-

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das en niños con hipotensión que no responden a la administración de soluciones isotónicas o con hemorragia conocida. Se valora la realización de estudios de coagulación, química sanguínea, transaminasas hepáticas, amilasa y estudios toxicológicos, conforme sea necesario con base en el cuadro clínico. La hemorragia externa puede controlarse mediante presión directa. Para no dañar estructuras neurovasculares adyacentes, hay que evitar la colocación de hemóstatos en vasos, excepto en el cuero cabelludo. La determinación del sitio de la hemorragia interna puede ser un reto. Los sitios incluyen abdomen, tórax, retroperitoneo, pelvis y muslos. La hemorragia hacia la bóveda intracraneal rara vez produce choque en niños, salvo en lactantes. La valoración por parte de un médico experto, junto con una tomografía computarizada (CT) o una ecografía, permite reconocer el sitio de la hemorragia interna. Se sospecha taponamiento cardiaco después de una lesión penetrante o contusa al tórax si hay choque, actividad eléctrica sin pulso, estrechamiento de la presión del pulso, distensión de las venas del cuello, hepatomegalia o sonidos cardiacos apagados. La ecografía puede ser diagnóstica si se dispone de ella en forma oportuna. Una vez establecido el diagnóstico, se instituye tratamiento con pericardiocentesis y administración rápida de volumen. La ecografía para traumatismos o la valoración dirigida con ecografía para traumatismos (FAST) se utiliza de manera sistemática en adultos con traumatismo. El objetivo es la exploración en cuatro puntos específicos (espacio de Morison, espacios esplenorrenal, pélvico, retrovesical y una proyección subcostal del corazón) para detectar líquido libre o sangre en regiones declive. En adultos dicha detección indica lesión de importancia clínica que tal vez amerite intervención quirúrgica. La precisión y las indicaciones en niños son mucho menos claras. Con mayor frecuencia se pasan por alto lesiones de órganos sólidos y en buena medida el tratamiento de traumatismos pediátricos no es quirúrgico. En consecuencia, es menos probable que la detección de líquido libre por ecografía en niños sea indicación para intervención quirúrgica o que modifique el tratamiento. Los signos de hipoperfusión se tratan de manera intensiva: un niño con taquicardia con tiempo de llenado capilar de 3 s u otra manifestación de hipoperfusión se considera en estado de choque con lesión sostenida a órganos vitales. La hipotensión es una manifestación tardía. La sustitución de volumen al inicio se realiza con la administración en goteo rápido de solución salina normal o solución de Ringer con lactato a dosis de 20 ml/kg de peso corporal, seguido de 10 ml/kg de concentrado eritrocítico si la perfusión no se normaliza después de dos dosis de soluciones cristaloides. Después de cada administración rápida, debe realizarse una nueva valoración de inmediato. Si no se han normalizado los signos clínicos de perfusión, se proporciona otra dosis rápida. La falta de respuesta o los signos tardíos/recurrentes de hipovolemia sugiere la necesidad de una transfusión sanguínea y la posibilidad de una exploración quirúrgica. Por cada mililitro de pérdida externa de sangre, hay que suministrar 3 ml de solución cristaloide. Un problema común es el niño con una lesión craneoencefálica que está en riesgo de hipertensión intracraneal y que también está hipovolémico. En estos casos debe restituirse el volumen circulante para asegurar una perfusión cerebral adecuada; por lo tanto, la restitución de líquidos es necesaria hasta que se normalice la perfusión. En adelante se proporcionan líquidos de sostén con valoraciones en serie cuidadosas. No deben restringirse los líquidos en niños con lesiones craneoencefálicas.

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CAPÍTULO 11 frían con rapidez. Dado que la hipotermia afecta de modo adverso el resultado, excepto en el caso de lesiones craneoencefálicas aisladas, es necesario vigilar de forma continua la temperatura corporal y usar técnicas de calentamiento de manera vigorosa, según se requiera. La hipertermia puede perjudicar los resultados en niños con lesión craneoencefálica aguda, por lo que deben mantenerse temperaturas corporales normales.

Cuadro 11–4. Sistema AVPU para la valoración del nivel de conciencia. A V P U

Alerta Respuesta a la Voz Respuesta al Dolor (Pain) Sin respuesta (Unresponsive)

Vigilancia Discapacidad-déficit neurológico Se valoran el tamaño de la pupila y su reacción a la luz, así como el nivel de conciencia. Este último puede caracterizarse en forma reproducible mediante el sistema AVPU (cuadro 11-4). Las valoraciones con la escala del coma de Glasgow pediátrica pueden efectuarse como parte de la revisión secundaria (cuadro 11-5).

Exposición y ambiente Hay lesiones importantes que pueden pasarse por alto, a menos que el niño esté completamente desvestido y se lo revise por completo, de frente y de espaldas. Al cortar la ropa se minimiza el movimiento. En virtud de la gran proporción entre el área de superficie corporal y la masa corporal, los lactantes y niños se en-

Cuadro 11–5. Escala del coma de Glasgow.a Respuesta de abertura de los ojos Espontánea

4

A la voz

3

Al dolor

2

Ninguna

1

Respuesta verbal: niños (modificación en lactantes)b Orientada (balbuceos)

5

Conversación confusa (llanto de irritación, se lo puede consolar)

4

Palabras inapropiadas (llanto con el dolor)

3

Sonidos incomprensibles (gemidos con el estímulo doloroso)

2

Ninguna

1

Es importante colocar de inmediato dispositivos de vigilancia cardiopulmonares, oxímetros de pulso y registros de CO2 al final de la espiración. Una vez completada la revisión primaria deben colocarse los “tubos” adicionales.

A. Sonda nasogástrica u orogástrica Debe asumirse que el estómago en los niños está lleno y la distensión gástrica por la ventilación con presión positiva incrementa las posibilidades de vómito y aspiración. Hay que evitar la vía nasogástrica en sujetos con lesiones importantes en la mitad de la cara porque su uso eleva el riesgo de colocación intracraneal.

B. Sonda urinaria Debe colocarse una sonda urinaria a permanencia para vigilar el gasto urinario. Las contraindicaciones se basan en el riesgo de transección uretral; los signos incluyen sangre en el meato o el escroto o próstata fuera de su sitio en la exploración rectal. Hay que buscar sangre en la orina. Después de la salida inicial de orina luego de la colocación del catéter, el gasto urinario debe ser mayor de 1 ml/kg/h.

REVISIÓN SECUNDARIA Después de la fase de reanimación, debe realizarse una exploración de pies a cabeza para identificar todas las lesiones y determinar las prioridades para la atención definitiva.

Piel

Obedece órdenes (movimientos normales)

6

Es necesario reconocer laceraciones, hematomas, inflamación y abrasiones. Se retiran los materiales extraños y se limpia según se requiera. Los hallazgos cutáneos pueden indicar un trastorno subyacente (p. ej., un hematoma en el flanco sobre una contusión renal), aunque los signos en la superficie pueden estar ausentes incluso con una lesión interna de consideración. Debe constatarse que las vacunas antitetánicas estén al corriente. Se considera inmunoglobulina tetánica en niños cuyas vacunas no están completas.

Localiza el dolor (retira la extremidad con el estímulo táctil)

5

Cabeza

Retira la extremidad con el estímulo doloroso

4

Flexión en respuesta al dolor

3

Extensión en respuesta al dolor

2

Ninguna

1

Deben identificarse hemotímpano y fugas de líquido cefalorraquídeo claro o sanguinolento a partir de las narinas. El signo de Battle (hematoma por arriba del mastoides) y los ojos de mapache son signos tardíos de fractura craneal basilar. Se exploran las heridas y se valora en busca de cuerpos extraños y defectos en la galea o el cráneo. La CT de la cabeza es parte integral de la valoración en caso de nivel alterado de la conciencia, convulsiones postraumáticas o datos neurológicos focales (véase la sección Lesiones craneoencefálicas). La vacuna neumocócica está indicada en lesiones craneales basilares.

Mejor respuesta motora de las extremidades superiores: niños (modificaciones en el lactante)b

aEl

número apropiado de cada sección se suma para obtener un total entre 3 y 15. Un resultado menor de 8 suele indicar depresión del sistema nervioso central que requiere ventilación con presión positiva. bSi no se enumera una modificación, la misma respuesta aplica tanto para los lactantes como para los niños.

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URGENCIAS Y LESIONES

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Columna

Sistema genitourinario

Deben excluirse las lesiones de la columna cervical en todos los niños. Esto puede efectuarse por medios clínicos en pacientes mayores de cuatro o cinco años de edad con datos neurológicos normales durante la exploración (incluido el movimiento voluntario de todas las extremidades), ya que son capaces de negar que sufren dolor del cuello en la línea media o sensibilidad en la línea media a la palpación cervical y que no presentan otras lesiones dolorosas que puedan ocultar el dolor de una lesión de la columna cervical. Si están indicadas las radiografías, se obtiene una vista cervical lateral transversal al inicio, seguida de vistas anteroposterior, odontoidea y en algunos casos oblicua. Los estudios normales no excluyen una lesión grave, sea ósea o ligamentosa, o afectación de la propia médula espinal. Por lo tanto, un niño obnubilado debe mantenerse con inmovilización de la columna cervical hasta que haya despertado y pueda realizarse una exploración neurológica adecuada. Debe palparse la totalidad de la columna toracolumbar y explorar con medios radiográficos cualquier área de dolor o sensibilidad.

Si se sospecha transección uretral (véase antes), se realiza un uretrograma antes de colocar la sonda. Las imágenes diagnósticas necesarias en niños con hematuria incluyen a menudo CR o, en ocasiones, urogramas IV. El tratamiento de las lesiones renales es en general médico, excepto en lesiones de los pedículos renales.

Tórax En la revisión primaria se detectan y descomprimen los neumotórax. Pueden encontrarse hemotórax con fracturas costales o lesiones de los vasos intercostales, vasos pulmonares grandes o parénquima pulmonar. La fuga continua considerable de aire sugiere afectación traqueobronquial a pesar de la descompresión con sonda torácica. La contusión pulmonar puede requerir apoyo de la ventilación. Las contusiones miocárdicas y las lesiones aórticas son raras en niños.

Abdomen Las lesiones abdominales contusas son habituales en las lesiones multisistémicas. Pueden encontrarse lesiones de importancia sin signos cutáneos o inestabilidad de los signos vitales. La sensibilidad, rigidez involuntaria a la palpación, distensión, reducción o ausencia de los sonidos intestinales o perfusión deficiente obligan a una valoración inmediata por parte de un cirujano especializado en traumatismos pediátricos. Las lesiones a vísceras sólidas pueden tratarse a menudo sin medidas quirúrgicas en individuos estables; empero, la perforación o hipotensión intestinales requieren tratamiento quirúrgico. La exploración, ecografía y CT en serie proporcionan ayuda diagnóstica. Las cifras incrementadas en las pruebas de función hepática tienen una buena especificidad, pero son sólo un tanto sensibles para las lesiones hepáticas. Los estudios de coagulación rara vez son beneficiosos si no hay lesión encefálica cerrada concomitante. Obtener muestras para amilasa sérica inmediatamente después de la lesión es tema de controversia, ya que estudios recientes muestran una correlación variable entre el aumento de las concentraciones de la enzima y la lesión pancreática.

Pelvis Las fracturas pélvicas se manifiestan en forma típica por dolor, crepitación y movimiento anormal. Una fractura pélvica es una contraindicación relativa para la inserción de una sonda uretral. Se realiza una exploración rectal y se observan el tono, la sensibilidad y, en varones, la posición de la próstata. Debe identificarse sangre en heces.

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Extremidades Las fracturas de huesos largos son habituales, pero rara vez ponen en riesgo la vida. Se valoran los pulsos, la perfusión y la sensación. El daño neurovascular requiere una consulta ortopédica inmediata. En niños comatosos puede retrasarse el diagnóstico de una fractura; es necesario repetir la exploración para no pasar por alto fracturas no detectadas en un inicio. El tratamiento de las fracturas expuestas incluye antibióticos, profilaxis antitetánica y valoración por un ortopedista.

Sistema nervioso central La mayor parte de las muertes en niños con traumatismos multisistémicos se debe a lesiones craneoencefálicas, por lo que es importante una atención neurológica intensiva óptima. Las lesiones de consideración incluyen lesión axonal difusa, edema cerebral, hematomas subdurales, subaracnoideos y epidurales, y hemorragias del parénquima. Las lesiones de la médula espinal ocurren con menor frecuencia. El nivel de conciencia determinado con el sistema AVPU (cuadro 11-4) o la escala del coma de Glasgow (cuadro 11-5) deben aplicarse en forma seriada. Es necesario realizar una exploración sensitivomotora (sensorimotora) completa. Los déficit necesitan una consulta neuroquirúrgica inmediata. La postura de extensión o flexión representa hipertensión intracraneal, no actividad convulsiva, hasta que se demuestre lo contrario. Si se acompaña por dilatación pupilar fija, tal postura indica la presencia de un síndrome de herniación, y debe administrarse manitol o solución salina hipertónica al 3% si la perfusión es normal. Los objetivos terapéuticos incluyen tratamiento intensivo de la hipotensión para optimizar la perfusión cerebral, proporcionar oxígeno complementario para mantener saturaciones por arriba de 90%, lograr la eucapnia (CO2 al final de la espiración de 35 a 40 mmHg), evitar la hipertermia y reducir los estímulos dolorosos. Debe considerarse la intubación temprana en secuencia rápida, con sedación y administración de relajantes musculares; ya no se recomienda la hiperventilación profiláctica leve, aunque aún están indicados breves periodos de hiperventilación en casos de herniación aguda. La actividad convulsiva justifica la exclusión de una lesión intracraneal importante. En centros de atención de traumatismos, las convulsiones se tratan casi siempre con fosfenitoína. Una lesión aguda de la médula espinal puede mejorar con terapéutica de metilprednisolona a dosis altas. Los corticoesteroides no están indicados en traumatismos craneoencefálicos. Advanced Trauma Life Support: http://www.facs.org/trauma/atls/ information.html Avarello JT, Cantor RM: Pediatric major trauma: An approach to evaluation and management. Emerg Med Clin North Am 2007;25:803 [PMID: 17826219]. Hegenbarth MA: Bedside ultrasound in the pediatric emergency department: Basic skill or passing fancy? Clin Ped Emerg Med 2004;5:201.

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CAPÍTULO 11

Kellogg ND, Committee on Child Abuse and Neglect: Evaluation of suspected child physical abuse. Pediatrics 2007;119:1232 [PMID: 17545397]. Orenstein JB: Prehospital pediatric airway management. Clin Ped Emerg Med 2006;7:31. Platzer P et al: Cervical spine injuries in pediatric patients. J Trauma 2007;62:389 [PMID: 17297330]. Wegner S et al: Pediatric blunt abdominal trauma. Pediatr Clin North Am 2006;53:243 [PMID: 16574524].

▼ LESIONES CRANEOENCEFÁLICAS Las lesiones craneoencefálicas cerradas varían en gravedad, desde un traumatismo asintomático menor sin secuelas hasta las que conducen a la muerte. Las lesiones craneoencefálicas, incluido el síndrome del lactante sacudido, son comunes en los casos de abuso infantil. Incluso después de una lesión craneoencefálica menor cerrada es posible que ocurran secuelas neuropsiquiátricas.

VALORACIÓN Las consideraciones analizadas con anterioridad en la sección Atención del paciente pediátrico traumatizado también se aplican en este caso. Los antecedentes deben incluir la hora, el mecanismo y los detalles de la lesión. La altura de la caída, superficie sobre la que cayó el paciente, nivel de conciencia al momento del suceso, estado mental subsiguiente, actividad, amnesia y vómito son elementos importantes que deben reconocerse. La exploración física, incluida una exploración neurológica detallada, debe ser completa y tomar en cuenta el mecanismo de la lesión. Se buscan lesiones relacionadas, como fractura mandibular, lesión en el cuero cabelludo o el cráneo o lesión de la columna cervical. La fuga de líquido cefalorraquídeo por los oídos o la nariz o la aparición posterior de hematomas periorbitales (ojos de mapache) o signo de Battle representan una fractura craneal basilar e indican la necesidad de aplicar una vacuna neumocócica. Se obtienen los signos vitales, se valora el nivel de conciencia del niño con el sistema AVPU (cuadro 11-4) o la escala del coma de Glasgow (cuadro 11-5), y se registran irritabilidad o letargo, simetría, tamaño y reactividad de las pupilas a la luz, exploración fundoscópica, reflejos, postura corporal y tono rectal. Siempre hay que considerar la posibilidad de abuso infantil; las lesiones observadas deben ser consistentes con los antecedentes y el nivel de desarrollo del niño. Pueden estar indicados estudios radiográficos. Las radiografías simples sólo son de utilidad en casos con traumatismo cefálico penetrante o para descartar la presencia de cuerpos extraños. La mayor morbilidad no es consecuencia directa de las fracturas de la bóveda craneal, sino de la lesión intracraneal adjunta. Aunque una fractura craneal puede vincularse con una mayor probabilidad de una lesión intracraneal, debe realizarse una CT con base en las manifestaciones clínicas del niño con vómito persistente o exploración neurológica anormal o lateralizada, lo que incluye un estado mental anormal que no regresa a la normalidad con rapidez. En lactantes, una exploración neurológica normal no excluye una hemorragia intracraneal de importancia; en el ambiente de un mecanismo adecuado, y si se encuentran datos en el cuero cabelludo como hematomas grandes, puede indicarse una CT.

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CONCUSIÓN Una concusión se define como una pérdida o alteración breve de la conciencia seguida de la vuelta a la normalidad. El tejido encefálico no está dañado y no hay signos focales luego de una exploración neurológica detallada. Puede haber palidez, amnesia o episodios graves de vómito. Las decisiones dependen del curso clínico y la propiedad del seguimiento. Puede darse de alta al paciente cuando esté neurológicamente normal después de un periodo de observación. Los padres deben observar de cerca al niño en el hogar y regresar al hospital si presenta alteración del nivel de conciencia, vómito persistente, alteraciones de la marcha, pupilas asimétricas, convulsiones o cefalea que empeora, o en caso de que los padres tengan cualquier preocupación.

CONTUSIÓN Un hematoma en la materia encefálica es una contusión. El nivel de conciencia disminuye y los datos focales, si existen, corresponden al área del cerebro lesionada. En estos individuos son necesarios una CT, un periodo de observación y probable seguimiento con neurorrehabilitación para las secuelas de una lesión craneoencefálica postraumática.

LESIÓN AXONAL DIFUSA Una lesión axonal difusa es una forma potencialmente grave de lesión craneoencefálica traumática caracterizada por coma sin signos focales en la exploración neurológica. Es posible no encontrar signos externos de traumatismo. La CT inicial es normal o sólo puede demostrar áreas pequeñas y difusas de contusión cerebral y áreas de baja densidad. Es posible que ocurra discapacidad prolongada después de una lesión axonal difusa.

HIPERTENSIÓN INTRACRANEAL AGUDA La observación estrecha permite detectar síntomas y signos tempranos de elevación de la presión intracraneal. El reconocimiento temprano es esencial para evitar resultados desastrosos. Además de las causas traumáticas, el incremento de la presión intracraneal con o sin síndromes de herniación puede presentarse en caso de hemorragia intracraneal espontánea, infección del SNC, hidrocefalia, rotura de una malformación arteriovenosa, trastorno metabólico (p. ej., cetoacidosis diabética), obstrucción de una derivación ventriculoperitoneal o tumor. Los síntomas incluyen cefalea, alteraciones visuales, vómito, alteraciones de la marcha y un nivel de conciencia cada vez menor. Otros signos pueden ser rigidez cervical, parálisis de los nervios craneales y hemiparesia progresiva. La tríada de Cushing (bradicardia, hipertensión y respiraciones irregulares) es un dato tardío y ominoso. El papiledema también es un dato tardío. Se considera una CT antes de una punción lumbar si hay preocupación sobre la elevación de la presión intracraneal debido al riesgo de precipitar una herniación. La punción lumbar debe postergarse si el paciente está inestable.

▼

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Tratamiento

El tratamiento de la presión intracraneal alta debe ser rápido y radical. La atención estricta a la oxigenación, ventilación y perfusión adecuadas es fundamental. La intubación en secuencia rápi-

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URGENCIAS Y LESIONES da controlada con sedación, relajación muscular y agentes apropiados para reducir la elevación de la presión intracraneal que acompaña a la intubación, y la evitación de la hipoperfusión e hipoxemia son aspectos importantes del tratamiento. Los periodos de hiperventilación breve se reservan para la herniación aguda. El manitol (0.5 g/kg por vía IV) es un diurético osmótico que reduce el agua cerebral, al igual que la furosemida (0.1 a 0.2 mg/ kg por vía IV). También se utiliza solución salina hipertónica (3%) para este propósito. Estas medidas pueden reducir de manera aguda la presión intracraneal. La administración de líquidos, y al final de presores, es un recurso que permite mantener una presión arterial y una perfusión periférica normales, cuando es necesario. Las medidas coadyuvantes incluyen elevar la cabecera de la cama 30°, tratar la hiperpirexia y el dolor, y mantener la cabeza en la línea media. Se debe obtener una consulta neuroquirúrgica inmediata. En el capítulo 13 se presentan detalles ulteriores sobre el tratamiento de la hipertensión intracraneal (edema cerebral).

DECISIONES EN NIÑOS CON UNA LESIÓN CRANEOENCEFÁLICA CERRADA Después de un periodo de observación, los pacientes con una lesión craneoencefálica leve pueden egresar con instrucciones escritas detalladas, si la exploración es aún normal y la supervisión de los padres y el seguimiento son apropiados. Los niños con déficit persistentes necesitan hospitalización u observación prolongada. En niños que experimentan con el tiempo mejoría del estado mental, la observación puede llevarse a cabo sin estudios radiográficos ulteriores. Sin embargo, si hay deterioro del estado mental, están indicadas una CT y una consulta neuroquirúrgica. Si la primera es normal y los datos neurológicos se normalizan, estos pacientes pueden egresar después de un periodo de observación. Los individuos con una lesión craneoencefálica grave requieren reanimación cerebral, revisión de un neurocirujano y hospitalización. Dias MS: Traumatic brain and spinal cord injury. Pediatr Clin North Am 2004;51:271 [PMID: 15062672]. Pardes Berger R, Adelson PD: Evaluation and management of pediatric head trauma in the emergency department: Current concepts and state-of-the-art research. Clin Ped Emerg Med 2005;6:8.

▼ QUEMADURAS

▼

▼

BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS La clasificación de las quemaduras depende de su ubicación y la extensión de la lesión. Las quemaduras de manos, pies, cara, ojos, oídos y perineo siempre se consideran quemaduras mayores.

Las lesiones térmicas son una causa importante de muerte accidental y desfiguramiento en niños. El dolor, la morbilidad, la relación con abuso infantil y la naturaleza evitable de las quemaduras constituyen un área de gran preocupación en pediatría. Las causas comunes incluyen agua o alimentos calientes, electrodomésticos, flamas, parrillas, quemaduras relacionadas con vehículos y apara-

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tos para el pelo. Las quemaduras ocurren casi siempre en niños pequeños, en varones con mayor frecuencia que en mujeres.

VALORACIÓN DEL PACIENTE QUEMADO Clasificación En clínica, las quemaduras se clasifican de acuerdo con su naturaleza y su extensión y espesor; las lesiones vinculadas se determinan en la valoración inicial. Las quemaduras superficiales (de primer grado) se reconocen y tratan con facilidad. Son dolorosas, secas, rojas e hipersensibles. Las quemaduras solares son un ejemplo común. La cicatrización ocurre con daño mínimo a la epidermis. Las quemaduras de espesor parcial se subclasifican en superficiales o profundas, lo que depende de su aspecto y el tiempo de cicatrización. Cada subgrupo se trata en forma diferente. Las quemaduras de espesor parcial y superficiales son de color rojizo y a menudo forman vesículas. Las quemaduras de espesor parcial profundas son blanquecinas y secas, palidecen con la presión y la piel afectada muestra disminución de la sensibilidad al estímulo doloroso. Las quemaduras de espesor total afectan toda la epidermis y todos los elementos de la dermis, por lo que la piel está mal vascularizada. La herida es blanquecina o negruzca, seca, deprimida, con aspecto correoso y sin sensibilidad. A menos que se apliquen injertos, la cicatriz puede ser dura, irregular y fibrosa. Las quemaduras de espesor total o subdérmicas son las más graves, y se extienden a todas las capas de la piel, así como a la aponeurosis, músculos y tal vez al hueso subyacente.

Tratamiento El tratamiento también depende de la profundidad y extensión de la lesión. La extensión puede clasificarse como mayor o menor. Las quemaduras menores abarcan menos de 10% del área de superficie corporal en el caso de las quemaduras superficiales y de espesor parcial o menos de 2% para las de espesor total. Las quemaduras de espesor parcial o total de las manos, pies, cara, ojos, oídos y perineo se consideran mayores.

A. Quemaduras superficiales y de espesor parcial Estas lesiones pueden tratarse por lo general sin necesidad de hospitalización. Es obligatorio proporcionar analgesia efectiva con rapidez y redosificarla según lo requiera el niño. Están indicados codeína oral o narcóticos parenterales. Las quemaduras superficiales se tratan con compresas frías y analgesia. El tratamiento de las quemaduras de espesor parcial con ampollas consiste en limpieza con antisépticos, antimicrobianos tópicos y observación en busca de infecciones. Las ampollas aparecen al inicio en quemaduras de espesor parcial profundas y, si están abiertas, pueden desbridarse. De manera alterna, la ampolla puede usarse como un colgajo protector después de la limpieza y el vendaje. Luego del desbridamiento, hay que limpiar la herida con solución de yodopovidona diluida (1 a 5%) y limpiarla por completo con solución salina normal, para después cubrirla con antibióticos tópicos. La herida debe protegerse con un vendaje voluminoso y volverse a revisar en 24 h y en serie posteriormente. Las heridas que causan desfiguración o afección funcional, en especial las quemaduras de las manos o los dedos, deben referirse con rapidez a un cirujano experto en quemaduras. Hay que indicar analgesia para el egreso del paciente del hospital.

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CAPÍTULO 11

B. Quemaduras de espesores total y parcial profundas o extensas, y subdérmicas Las quemaduras mayores requieren particular atención al ABC del tratamiento de los traumatismos. Establecer al inicio una vía aérea es fundamental para las quemaduras nasales o bucales dada su relación con lesiones por inhalación y estrechamiento crítico de las vías respiratorias. Debe seguirse el protocolo para la revisión primaria (véase la revisión, antes). Puede haber una lesión por inhalación de monóxido de carbono, cianuro u otros productos tóxicos. Se colocan una sonda nasogástrica y una vesical. En la valoración secundaria debe verificarse si hay otras lesiones, incluidas aquellas que sugieran abuso. La administración de líquidos se basa en varios principios. La permeabilidad capilar es muy amplia. Las necesidades de líquidos se basan en los datos de la exploración, el porcentaje del área de superficie corporal quemada, la profundidad y la edad. Es esencial mantener una presión intravascular normal y restituir las pérdidas de líquidos. En la figura 11-9 se muestran los porcentajes de área de superficie corporal por cada parte del cuerpo en lactantes y niños. La fórmula de Parkland para tratamiento con líquidos es de 4 ml/ kg/% de área de superficie corporal quemada durante las primeras 24 h, con la mitad en las primeras 8 h, además de volúmenes de sostén. Sin embargo, de manera aguda, la reanimación con líquidos debe basarse en la valoración clínica del estado de volumen. Las indicaciones para hospitalización incluyen quemaduras mayores, como ya se describió, incertidumbre sobre el seguimiento, sospecha de abuso, presencia de lesión en la porción superior de las vías respiratorias, explosión, inhalación, quemaduras eléctricas o químicas, quemaduras relacionadas con fracturas o la necesidad de control parenteral del dolor. Los niños con enfermedades metabólicas crónicas o del tejido conjuntivo, así como los lactantes, requieren hospitalización. Los niños con quemaduras dérmicas necesitan hospitalización inmediata en un centro de tratamiento para quemados y atención de un especialista en quemaduras, reanimación con líquidos, desbridamiento de las heridas y colocación de apósitos temporales en la herida.

QUEMADURAS ELÉCTRICAS Incluso el contacto breve con una fuente de alto voltaje produce una quemadura por contacto. Cuando un lactante o niño pequeño muerde un cable eléctrico, ocurren quemaduras en las comisuras de los labios, las cuales tienen una apariencia gris y necrótica, con eritema alrededor. Si se crea un arco con el paso de corriente a través del cuerpo, el patrón de la lesión térmica depende de la vía de la corriente; por lo tanto, deben buscarse la herida de salida y lesiones internas. Puede ocurrir daño extenso a los tejidos profundos. La corriente que atraviesa el corazón puede provocar arritmias sin perfusión. Los efectos neurológicos de las quemaduras eléctricas pueden ser inmediatos (p. ej., confusión, desorientación, lesión de nervios periféricos), retrasados (p. ej., daño nervioso en la extremidad trombosada después de síndrome de compartimiento) o tardíos (p. ej., afectación de la concentración o la memoria). Duffy BJ et al: Assessment, triage, and early management of burns in children. Clin Ped Emerg Med 2006;7:82.

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Lactantes menores de un año de edad Nombre

Edad

No debe incluirse el eritema de primer grado

Unidad

Segundo grado

Tercer grado

9½

9½

1½

1½ 2

2

2

1½

1½

1½ 1¼

1¼ 2¾

1

2½

1¾

1¾

1½ 2

1¼

2¾

2½

2

13

13

2

2¾

1¼

2¾

2½

2½

1¾

1¾

Variaciones en la distribución de adultos, para lactantes y niños (en porcentaje) Recién 1 nacidos año Cabeza Ambos muslos Ambas pantorrillas Cuello Parte anterior del tronco Parte posterior del tronco Ambos brazos Ambos antebrazos Ambas manos Ambas nalgas Ambos pies Genitales

19 11 10 2 13 13 8 6 5 6 7 1 100

5 10 años años

17 13 10

13 16 11

11 17 12

Estos porcentajes permanecen constantes en todas las edades

▲ Figura 11–9. Modificación de Lund y Browder de la escala de Berkow para calcular la extensión de las quemaduras. (El cuadro debajo de la figura se basa en Berkow.)

▼ TRASTORNOS POR ALTERACIÓN DE LA TEMPERATURA AMBIENTAL ENFERMEDADES RELACIONADAS CON EL CALOR Y GOLPE DE CALOR Comparados con los adultos, los niños se encuentran en mayor riesgo de enfermedades relacionadas con el calor por su respuesta sin-

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URGENCIAS Y LESIONES

Tratamiento del golpe de calor 1. Debe seguirse el ABC (permeabilidad de las vías respiratorias, respiración, circulación) y administrar oxígeno al 100%. 2. Hay que administrar soluciones IV: soluciones cristaloides isotónicas para hipotensión y solución salina normal con glucosa al 5% para mantenimiento. Se valora la medición de la presión venosa central. 3. Una vez que han iniciado los esfuerzos de reanimación, se enfría al individuo al retirar su ropa, se lo rocía con agua fría, se

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aplica hielo en cuello, ingles y axilas, y se usan ventiladores y otros dispositivos para enfriamiento. 4. Se colocan dispositivos de vigilancia, se mide la temperatura rectal en forma continua y se coloca un catéter de Foley y sonda nasogástrica. 5. Se solicitan exámenes de laboratorio: biometría hemática completa, electrólitos, glucosa, creatinina, tiempo de protrombina, tiempo de tromboplastina parcial, cinasa de creatina, pruebas de función hepática, gases en sangre arterial, análisis de orina, calcio y magnesio en suelo, así como fosfato. 6. Debe hospitalizarse al sujeto en la unidad de cuidados intensivos pediátricos.

HIPOTERMIA

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Es importante determinar con rapidez la temperatura central en los niños que se encuentran graves. La hipotermia en niños, definida como una temperatura corporal central menor de 35°C, se vincula a menudo con incidentes por inmersión (sumersión) en agua fría. Otros trastornos causan hipotermia incidental, entre ellos septicemia, irregularidades metabólicas, ingestiones, trastornos del SNC y endocrinopatías. Los recién nacidos, víctimas de traumatismos, pacientes intoxicados y personas con incapacidad crónica están en riesgo particular. Las tasas de mortalidad son altas y se relacionan con el trastorno subyacente. Por el contrario, hoy en día se recomienda la hipotermia terapéutica moderada (32 a 34°C) después de una lesión hipóxica-isquémica del SNC y lesión cerebral traumática aislada por su posible efecto beneficioso en la recuperación del SNC. A medida que la temperatura central disminuye, una diversidad de mecanismos comienza a conservar y producir calor. La vasoconstricción periférica permite el mantenimiento óptimo de la temperatura central. La producción de calor puede incrementarse por un aumento de la mediación hipotalámica en el tono muscular y el metabolismo. El escalofrío aumenta la producción de calor dos a cuatro veces respecto de los niveles basales.

Manifestaciones clínicas

Las manifestaciones clínicas de hipotermia varían según sea la gravedad de la disminución de la temperatura corporal. Los casos graves (<28°C) semejan la muerte: los pacientes están pálidos o cianóticos, las pupilas pueden estar fijas y dilatadas, los músculos están rígidos y puede no haber pulsos palpables. La frecuencia cardiaca tan baja como 4 a 6 lpm (latidos por minuto) puede proporcionar una perfusión adecuada debido a las menores necesidades metabólicas en la hipotermia grave. Los resultados de la hipotermia primaria pueden confundirse fácilmente con los de los cambios post mortem, por lo que no se establece el diagnóstico de defunción sino hasta que el paciente recupere calor y no responda a la reanimación. Niños con una temperatura central tan baja como 19°C han sobrevivido sin daño neurológico.

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gular a la exposición térmica. Las enfermedades relacionadas son diversas, desde miliaria roja (sarpullido) o calambres por calor y fatiga extrema hasta el golpe de calor, el cual pone en riesgo la vida. La miliaria roja ocurre con frecuencia en lactantes y niños pequeños durante los meses de calor y se manifiesta en la forma de una lesión cutánea eritematosa y papular, concentrada en la cara, porción superior del cuello y las extremidades. La sobreinfección puede producir un aspecto pustular de la lesión cutánea. El trastorno es efecto de la obstrucción de las glándulas sudoríparas inmaduras. El tratamiento incluye cubrir al niño con ropas holgadas y evitar los lubricantes elaborados con aceites. Los calambres por calor se caracterizan por contracciones breves e intensas (sin rigidez) de los músculos estriados o abdominales después del ejercicio. La temperatura central es normal o ligeramente elevada y puede relacionarse con hiponatriemia, hipocloremia y, rara vez, hipopotasiemia. Los casos leves pueden tratarse con soluciones orales que contengan sal y los casos más graves exigen tratamiento intravenoso con solución salina isotónica. El agotamiento por calor incluye múltiples síntomas constitucionales y a menudo vagos, que se manifiestan después de la exposición al calor. Los pacientes no dejan de sudar y pierden proporciones variables de sal y agua. La temperatura central debe vigilarse con frecuencia y muchas veces es normal o se encuentra ligeramente incrementada. Los síntomas y signos de presentación incluyen debilidad, fatiga, cefalea, desorientación, palidez, sed, náusea, vómito y en ocasiones calambres musculares sin disfunción del sistema nervioso central. Puede haber estado de choque. El tratamiento con líquidos intravenosos se guía por las concentraciones séricas de electrólitos. Tanto los calambres por calor como el agotamiento por calor pueden evitarse con el uso de climas acondicionados y consumo irrestricto de agua y sal durante el ejercicio. El golpe de calor es una falla del sistema de termorregulación que pone en riesgo la vida. El diagnóstico se basa en la presencia de temperatura rectal por arriba de 40.6°C con signos neurológicos relacionados en un paciente con antecedente de exposición. La falta de sudor no es un criterio necesario. Los síntomas son similares a los del agotamiento por calor, pero es más acentuada la disfunción del SNC. Los pacientes con golpe de calor se encuentran a menudo incoherentes y agresivos. En casos más graves pueden presentarse vómito, escalofrío, estado de coma, convulsiones, rigidez de nuca y trastornos de la postura. El gasto cardiaco puede ser alto, bajo o normal. La hipoxia celular, disfunción enzimática y rotura de las membranas celulares conducen al daño global de órgano terminal: rabdomiólisis, necrosis miocárdica, anomalías electrolíticas, necrosis tubular aguda e insuficiencia renal, degeneración hepática, síndrome de insuficiencia respiratoria aguda y coagulación intravascular diseminada. En el diagnóstico diferencial se incluyen septicemia, hipertermia maligna y síndrome neuroléptico maligno.

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Tratamiento

A. Medidas generales de apoyo El tratamiento de la hipotermia es sobre todo de apoyo. La temperatura corporal central debe documentarse en forma continua; esto se efectúa con un termómetro rectal a permanencia diseñado

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CAPÍTULO 11

B. Recalentamiento Se retiran las ropas húmedas en todo paciente. Las técnicas de recalentamiento se clasifican como externas pasivas, externas activas o recalentamiento central activo. El método elegido se basa en el grado de hipotermia. El recalentamiento pasivo, como cubrir al paciente con mantas, sólo es apropiado para los casos leves (>33°C). Los métodos de recalentamiento externo activo incluyen luces para calentamiento, colchones eléctricos o mantas de calentamiento eléctricas, inmersión en agua tibia y botellas de agua caliente o bolsas tibias con solución IV. Es necesario estar alerta para la posible disminución de la temperatura central, una vez que ha iniciado el recalentamiento; la vasodilatación permite que la sangre periférica más fría se distribuya en la circulación central. Las técnicas de recalentamiento central activo se utilizan solas o en combinación con calentamiento externo activo para la hipotermia moderada a grave. La técnica incluye el suministro de oxígeno tibio y humedecido y el uso de líquidos calientes (40°C) para restitución IV, diálisis peritoneal y lavado mediastínico. La irrigación vesical e intestinal no suele ser efectiva porque las áreas de superficie son bajas para el intercambio de temperatura. El recalentamiento sanguíneo extracorpóreo permite un recalentamiento central controlado, puede estabilizar las alteraciones de volumen y electrólitos y tiene una eficacia máxima (cuadro 11-6). Grubenhoff JA et al: Heat-related illnesses. Clin Ped Emerg Med 2007;8:59. Ulrich AS, Rathlev NK: Hypothermia and localized cold injuries. Emerg Med Clin North Am 2004;22:281 [PMID: 15163568].

▼ LESIONES POR INMERSIÓN

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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS Las lesiones pulmonares y del CNS representan la mayor parte de la morbilidad. El niño muestra buen aspecto al momento de la presentación, pero más tarde sobrevienen cambios pulmonares y del CNS. El periodo de observación mínimo es de ocho a 12 h.

El ahogamiento es la segunda causa más común de muerte por lesión no intencionada en niños. El riesgo que representa el agua está presente en todas partes e incluye lagos, arroyos, albercas, tinas de baño y aun retretes, cubetas y lavadoras. Los factores de

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Cuadro 11–6. Tratamiento de la hipotermia. Medidas generales Retirar las ropas húmedas Administrar oxígeno al 100% entibiado y humectado Vigilar en forma continua la temperatura central, las frecuencias cardiaca y respiratoria, y la presión venosa central Considerar la determinación de la presión venosa central para la hipotermia grave Estudios de laboratorio Biometría hemática completa y plaquetas Electrólitos, glucosa, creatinina y amilasa en suero Tiempo de protrombina y parcial de tromboplastina Gasometría arterial Considerar pruebas de detección toxicológica Tratamiento Corregir hipoxemia, hipercapnia, pH <7.2, trastornos de la coagulación y alteraciones de la glucosa y los electrólitos Iniciar con técnicas de recalentamiento: pasivo, activo (central y externo), según sea el grado de hipotermia Restituir el volumen intravascular con venoclisis de cristaloides entibiados a 42°C Tratar la asistolia y la fibrilación ventricular con protocolos PALS. El masaje cardiaco debe continuarse por lo menos hasta que la temperatura central llegue a 30°C, cuando es más probable que la desfibrilación sea efectiva PALS, apoyo vital avanzado pediátrico.

riesgo son epilepsia, ingestión de alcohol y falta de supervisión. Las muertes por inmersión son más comunes en varones, al igual que en la mayor parte de las muertes no intencionales. La prevención es fundamental. Gran parte de la morbilidad se deriva de lesiones del SNC y pulmonares. El laringoespasmo o el espasmo del sollozo pueden conducir a la pérdida de la conciencia y el colapso cardiovascular antes de que ocurra la aspiración (ahogamiento seco). La anoxia por laringoespasmo o aspiración ocasiona daño irreversible del SNC después de sólo 4 a 6 min. Es necesario que un niño caiga a través del hielo o directamente en el agua helada para que el metabolismo cerebral se lentifique a tal punto por la hipotermia que se proporcione protección por el daño anóxico. Los cambios cardiovasculares incluyen depresión miocárdica y arritmias. Las alteraciones electrolíticas suelen ser leves. A menos que se desarrolle hemólisis, las concentraciones de hemoglobina también presentan sólo cambios ligeros.

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para temperaturas bajas. Hay que tratar a los pacientes con cuidado puesto que el miocardio hipotérmico es muy delicado y propenso a las arritmias. Es posible la fibrilación ventricular de modo espontáneo o como resultado de manipulación menor o procedimientos invasores. Si el monitor cardiaco muestra asistolia o fibrilación ventricular, se realizan compresiones torácicas y se aplican técnicas estándar de apoyo vital avanzado según esté indicado. La desfibrilación y el tratamiento farmacológico deben iniciarse, según sea apropiado, pero no tienen éxito hasta que se recupere calor. La reversión espontánea al ritmo sinusal puede ocurrir conforme se lleve a cabo el recalentamiento, a temperaturas de 28 a 30°C.

Manifestaciones clínicas y tratamiento

Según sean la duración de la inmersión y cualquier efecto protector de la hipotermia, los niños parecen estar clínicamente muertos o por completo normales. La observación a lo largo de cierto tiempo ayuda a precisar el pronóstico. El niño sometido a recalentamiento a cuando menos 33°C y con apnea persistente y sin pulso es muy posible que no sobreviva para el egreso o tenga déficit neurológicos graves. Sin embargo, mientras no se establezca una determinación de muerte cerebral, se continúa la reanimación intensiva en un paciente con retorno de la circulación. Hay que considerar posibles lesiones concomitantes, entre ellas traumatismos craneoencefálicos o cervicales. Para niños que parecen estar bien al inicio, la observación durante ocho a 12 h

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URGENCIAS Y LESIONES permite detectar afecciones pulmonares tardías o cambios en el estado neurológico. Los problemas respiratorios, una placa torácica anormal, una gasometría arterial anormal o hipoxemia, según lo señala la oximetría de pulso, indican la necesidad de tratamiento con oxígeno complementario, vigilancia cardiopulmonar y revaloración frecuente. Hay que valorar en serie los problemas respiratorios y el estado mental. Pueden aparecer signos de infección pulmonar muchas horas después de la inmersión. Las personas que están en coma y que requieren ventilación mecánica tienen un riesgo mayor de encefalopatía anóxica. El valor del tratamiento con hiperventilación, corticoesteroides, hipotermia intencional y barbitúricos aún no se ha establecido. Zuckerbraun NS, Saladino RA: Pediatric drowning: Current management strategies for immediate care. Clin Ped Emerg Med 2005;6:49.

▼ MORDEDURAS DE ANIMALES Y SERES HUMANOS Las mordeduras explican gran parte de las visitas a la sala de urgencias. La mayor parte de las muertes se debe a mordeduras de perro. Sin embargo, las mordeduras de seres humanos y gatos representan una elevada proporción de las heridas infectadas por mordeduras.

MORDEDURAS DE PERRO Los varones sufren mordeduras con mayor frecuencia que las mujeres y en gran parte de los casos se trata de un perro conocido. Los niños más pequeños tienen una mayor incidencia de mordeduras en la cabeza y el cuello, en tanto que los de edad escolar son mordidos más a menudo en las extremidades superiores. Las mordeduras de perro se tratan de manera similar a otras heridas: presión alta, irrigación de alto volumen con solución salina normal, desbridamiento de cualquier tejido desvitalizado, eliminación de material extraño y profilaxis contra el tétanos. El riesgo de rabia por mordedura de perro es bajo en países desarrollados, pero hay que considerar la profilaxis para la rabia cuando sea apropiado. Las heridas sólo deben suturarse cuando sea necesario por motivos estéticos, ya que el cierre de la herida incrementa el riesgo de infección. No se ha comprobado que los antibióticos profilácticos reduzcan las tasas de infección en las heridas por mordeduras de perro de bajo riesgo que no afecten las manos o los pies. Si la mordedura afecta una articulación, periostio o haz neurovascular, debe obtenerse sin demora una consulta con un cirujano ortopedista. Los patógenos que infectan las mordeduras de perro incluyen Pasteurella canis y P. multocida, estreptococos, estafilococos y anaerobios. Las mordeduras de perro infectadas pueden tratarse con penicilina contra P. multocida y se proporciona cobertura de amplio espectro con amoxicilina y ácido clavulánico o cefalexina (véase la dosis para mordeduras de gato en la siguiente sección). Las complicaciones de las mordeduras de perro incluyen cicatrices, infecciones del SNC, artritis séptica, osteomielitis, endocarditis y septicemia.

MORDEDURAS DE GATO Las mordeduras infligidas por gatos son más frecuentes en mujeres y su principal complicación son las infecciones. El riesgo de

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infección es mayor con las mordeduras de gato respecto de las de perro debido a que las primeras producen heridas por punción. El tratamiento es similar al de las de los cánidos. Las heridas por mordedura de gato no deben suturarse, excepto cuando sea absolutamente necesario por razones estéticas. P. multocida es el patógeno más común. Las mordeduras de gato crean un inóculo por heridas por punción y se recomiendan antibióticos profilácticos (penicilina más cefalexina o amoxicilina y ácido clavulánico). La dosis de trihidrato de amoxicilina y ácido clavulánico debe hallarse en el límite superior de la dosis recomendada para asegurar una penetración hística adecuada en mordeduras de perro como de gatos. La dosis del componente de amoxicilina debe ser de 80 mg/ kg/24 h en tres dosis divididas. La dosis máxima es de 2 g/24 h. Los arañazos o mordeduras de gatos también pueden resultar en linforreticulosis benigna (enfermedad por arañazo de gato).

MORDEDURAS DE SERES HUMANOS La mayor parte de las mordeduras de seres humanos ocurre durante peleas. P. multocida no es un patógeno conocido en las mordeduras de seres humanos; los cultivos revelan más a menudo estreptococos, anaerobios, estafilococos y Eikenella corrodens. Las heridas en las manos y las profundas deben tratarse con antibióticos con cobertura contra E. corrodens y patógenos grampositivos mediante un antibiótico resistente a la penicilinasa. El tratamiento de la herida es igual al de las mordeduras de perro. Sólo deben suturarse las laceraciones graves que afectan la cara. Otras heridas pueden tratarse mediante cierre primario retrasado o cicatrización por segunda intención. Una complicación importante de las heridas por mordeduras de seres humanos es la infección de las articulaciones metacarpofalángicas. Un cirujano experto en manos debe valorar las lesiones de los nudillos causadas por una mordedura humana. El desbridamiento quirúrgico va seguido en muchos casos de antibióticos IV. Younggren BN: Emergency management of difficulty wounds: Part I. Emerg Med Clin North Am 2007;25:101 [PMID: 17400075].

▼ SEDACIÓN Y ANALGESIA PARA PROCEDIMIENTOS (PSA) El alivio del dolor y la ansiedad son conceptos fundamentales al proporcionar cuidados agudos en pediatría y deben tenerse en cuenta en todo momento. Muchos fármacos también tienen propiedades amnésicas. Los agentes parenterales pueden ser efectivos y seguros y producir pocos efectos secundarios si se utilizan con cautela. En caso de reducción de fracturas, reparación de laceraciones, atención de quemaduras, exploraciones por agresión sexual, punción lumbar y procedimientos diagnósticos como CT y resonancia magnética es posible llevarlos a cabo en forma más efectiva y compasiva si se recurre a sedación o analgesia eficaces. El médico debe decidir si los procedimientos exigen sedación o analgesia, o ambas, y después elegir los agentes en forma correspondiente. La sedación segura y eficaz requiere un conocimiento integral del fármaco elegido y sus efectos secundarios, así como dispositivos de vigilancia adecuados, medicamentos para reanimación, equipo y personal. La decisión de realizar PSA debe orientarse al paciente y ajustarse a las necesidades específicas del procedi-

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CAPÍTULO 11

miento, con prioridad concedida a la seguridad del niño durante todo el procedimiento. A fin de completar con éxito la intervención, debe realizarse una valoración amplia previa, lo que incluye anamnesis y exploración física dirigidas. Los riesgos, beneficios y limitaciones del procedimiento deben revisarse con el padre o el responsable del niño y debe obtenerse consentimiento informado. Las técnicas de PSA se llevan a cabo de la siguiente manera: 1. Elegir el medicamento adecuado. 2. Asegurar un estado de ayuno apropiado durante 2 a 6 h, lo cual depende de la edad y el tipo de alimento consumido. Para ciertos procedimientos de urgencia, puede permitirse un estado de ayuno subóptimo, tras identificar los riesgos presentes. 3. Establecer un acceso vascular según se requiera. 4. Contar con equipo y personal de reanimación. Se colocan los dispositivos de vigilancia apropiados, según esté indicado. 5. Administrar el agente seleccionado, con vigilancia continua para los efectos secundarios. Un observador dedicado, por lo general una enfermera, debe vigilar al paciente en todo momento. Se valoran los esfuerzos respiratorios, la perfusión y el estado mental, los cuales se documentan en serie. 6. Ajustar la dosis del fármaco para alcanzar el nivel de sedación deseado. El nivel ideal depende de los objetivos de la sedación y el tipo de procedimiento. El objetivo de PSA en las salas de urgencias consiste casi siempre en sedación mínima o moderada. La sedación mínima es un estado en el cual se reduce el estado sensorial del paciente, pero aún responde a los estímulos verbales. La sedación moderada es una depresión del estado de conciencia en la cual el niño responde a los estímulos táctiles. En ambos casos se conservan los reflejos de las vías respiratorias. Es importante recordar que la sedación es un estado continuo en el cual el niño puede pasar a un estado más profundo de sedación, que sería indeseable. 7. Continuar la vigilancia del paciente después de terminar el procedimiento y luego de la recuperación del estado mental inicial. Una vez que se ha anulado un estímulo doloroso, el estado mental puede disminuir. 8. Los criterios para el alta incluyen capacidad del niño para sentarse sin ayuda, ingerir líquidos y responder a indicaciones verbales. Debe entregarse material impreso sobre PSA al momento del egreso, con precauciones para una observación cuidadosa y evitación de actividades que puedan ser peligrosas. Los siguientes son algunos de los sedantes y analgésicos de uso común:

1. Midazolam. Este fármaco es en particular útil en pediatría por su seguridad, inicio rápido y vida media breve. Puede administrarse por vía oral, rectal, intranasal, intramuscular o intravenosa. Cuando se administra con lentitud por vía intranasal, la cinética del fármaco es similar respecto de cuando se administra por vía intravenosa, aunque muchos pacientes refieren una sensación urente con su administración. Su uso por vía oral o rectal produce un inicio hasta cierto punto retrasado y es difícil ajustar la dosis. Las inyecciones intramusculares pueden combinarse con analgésicos opioides si se desea analgesia sistémica. La administración IV permite la posibilidad óptima de ajustar la dosis al nivel deseado de sedación. Es mejor colocar un catéter intravenoso para procedimientos complicados o prolongados y permitir la redosificación, además de proporcionar acceso IV en caso de que

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sea necesaria la reanimación. Entre los efectos secundarios potenciales del midazolam figura la depresión cardiorrespiratoria.

2. Barbitúricos. Esta clase de agentes (p. ej., pentobarbital) tiene la ventaja de minimizar el movimiento durante los procedimientos, lo que los hace convenientes para procedimientos como CT o resonancia magnética. La administración rectal de tiopental es segura y efectiva. El inicio de la acción con la administración IV es rápido. Los efectos secundarios potenciales, aunque raros, incluyen depresiones respiratoria y cardiaca, y laringoespasmo. 3. Narcóticos. Las sustancias como el fentanilo y la morfina tienen efectos analgésicos y sedantes poderosos y pueden combinarse con ansiolíticos como las benzodiazepinas. Los efectos deseados y adversos, como depresión respiratoria, se incrementan cuando se administran benzodiazepinas y narcóticos o barbitúricos en forma conjunta. Por lo tanto, las dosis sedantes deben reducirse cuando se administran sedantes y analgésicos al mismo tiempo.

4. Cetamina. La cetamina es un fármaco utilizado con frecuencia en las salas de urgencias; proporciona analgesia, ansiólisis y amnesia al tiempo que conserva los reflejos protectores de las vías respiratorias y la estabilidad cardiovascular. Además de suministrar una “sedación disociativa”, este fármaco simpaticomimético también incrementa la frecuencia cardiaca y la presión arterial. Los efectos secundarios incluyen salivación (por lo tanto, suele administrarse con glucopirrolato como un agente antisialagogo), laringoespasmo (rara vez), nistagmo, reacciones al despertar y vómito. Si se cuenta con un conocimiento integral del medicamento, su uso puede ser muy ventajoso en niños.

5. Propofol. Es un sedante no opioide, no barbitúrico, que es muy efectivo. Se ha suministrado cada vez más como coadyuvante de la analgesia para procedimientos dolorosos en la sala de urgencias. El inicio de la acción y la recuperación son rápidos. Los efectos secundarios incluyen hipotensión transitoria y depresión respiratoria o apnea dependientes de la dosis. La vigilancia cuidadosa es esencial. American Academy of Pediatrics; American Academy of Pediatric Dentistry; Coté CJ et al: Guidelines for monitoring and management of pediatric patients during and after sedation for diagnostic and therapeutic procedures: An update. Pediatrics 2006;18:2587 [PMID: 17142550]. Doyle L, Colletti JE: Pediatric procedural sedation and analgesia. Pediatr Clin North Am 2006;53:279 [PMID: 16574526]. Godwin SA et al: Clinical policy: procedural sedation and analgesia in the emergency department. Ann Emerg Med 2005;45:177 [PMID: 15671976]. Krauss B, Green SM: Procedural sedation and analgesia in children. Lancet 2006;367:766 [PMID: 16517277]. Meyer S et al: Sedation and analgesia for brief diagnostic and therapeutic procedures in children. Eur J Pediatr 2007;166:291 [PMID: 17205245]. Roback MG et al: Adverse events associated with procedural sedation and analgesia in a pediatric emergency department: A comparison of common parenteral drugs. Acad Emerg Med 2005;12:508 [PMID: 15930401]. Shankar V, Deshpande JK: Procedural sedation in the pediatric patient. Anesthesiol Clin North Am 2005;23:635 [PMID: 16310656].

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Intoxicaciones Barry H. Rumack, MD Richard C. Dart, MD, PhD

Las exposiciones accidentales e intencionales a sustancias tóxicas ocurren en niños de todas las edades. Los niños menores de seis años de edad son los que más sufren exposiciones accidentales, con la incidencia máxima alrededor de los dos años de edad. De los más de 2.5 millones de exposiciones que notificó la American Association of Poison Control Centers’ National Poison Data System en 2006, 51% ocurrió en niños de cinco años de edad y menores, 6% en niños de seis a 12 años de edad y 7% en individuos de 13 a 19 años de edad. Los niños pequeños sufren en ocasiones envenenamientos intencionales a través de acciones de los padres o cuidadores. Cuando los antecedentes no son consistentes con las manifestaciones clínicas debe sospecharse la administración de medicamentos como la difenhidramina para inducir el sueño en guarderías, síndrome de Münchausen por un cuidador para obtener ganancias secundarias o lesiones deliberadas. La participación de especialistas en abuso infantil es de gran utilidad en tales casos (cap. 7). Los adolescentes participan algunas veces en episodios de intoxicación intencional como intento de suicidio o para experimentar con varias sustancias y drogas. En algunos sitios, los procesos de manufactura a pequeña escala pueden relacionarse con exposiciones domésticas o en granjas a sustancias peligrosas y deben considerarse al realizar la anamnesis. Bronstein AC et al: 2006 Annual Report of the American Association of Poison Control Centers’ National Poison Data System (NPDS). Clin Toxicol (Phila) 2007;45:815 [PMID: 18163234].

▼ PRINCIPIOS FARMACOLÓGICOS DE TOXICOLOGÍA En la valoración del sujeto intoxicado es importante comparar los efectos farmacológicos o tóxicos anticipados con la presentación clínica del paciente. Si los antecedentes indican que este último ingirió un tranquilizante en los 30 min anteriores, pero la exploración clínica revela pupilas dilatadas, taquicardia, boca seca, ausencia de ruidos intestinales y alucinaciones activas, lo que sin duda apunta a toxicidad por anticolinérgicos, el diagnóstico y el tratamiento deben realizarse según corresponda.

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12

LD50 Los cálculos de LD50 (la cantidad por kilogramo de peso corporal de un fármaco necesaria para matar a 50% de un grupo de animales experimentales) o la mediana de la dosis letal son de poco valor clínico en seres humanos. Casi siempre es imposible determinar con precisión la cantidad ingerida o absorbida, el estado metabólico del paciente o los individuos en quienes la respuesta al agente será atípica. Más aún, estos valores no suelen ser válidos en el ser humano incluso cuando los antecedentes son precisos.

Vida media (t1/2) La t1/2 de un agente debe interpretarse con cuidado. La mayor parte de los valores publicados de t1/2 corresponde a dosis terapéuticas. La t1/2 puede aumentar a medida que la cantidad de la sustancia ingerida se incrementa en el caso de agentes tóxicos comunes, como los salicilatos. No puede confiarse en los datos publicados sobre la t1/2 del salicilato (2 h) para considerar una eliminación rápida del fármaco. Con una dosis aguda de salicilato (150 mg/kg), la t1/2 aparente se prolonga a 24 a 30 h.

Volumen de distribución El volumen de distribución (Vd) de un fármaco se determina al dividir la cantidad del medicamento absorbida por el torrente sanguíneo. Con la teofilina, por ejemplo, el Vd es de 0.46 L/kg de peso corporal o 32 L en un adulto promedio. En contraste, la digoxina se distribuye mucho más que el agua corporal total. Dado que el cálculo produce un volumen superior al peso corporal, esta cifra se denomina “volumen de distribución aparente” (cuadro 12-1). El Vd puede ser útil para predecir los fármacos que se eliminan por diálisis o exsanguinotransfusión. Cuando un medicamento se concentra en forma diferencial en los lípidos corporales o está pesadamente unido a tejidos o proteínas y tiene un alto volumen de distribución, sólo una pequeña proporción del fármaco se encuentra en forma libre y es accesible a la diuresis, diálisis o exsanguinotransfusión. Un fármaco que es hidrosoluble, puede ionizarse y tiene un bajo volumen de distribución, puede

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CAPÍTULO 12

Cuadro 12–1. Algunos ejemplos de pKa y Vd.a Agente Amobarbital

pKa

Diuresis

Diálisis

7.9

No

No

Vd aparente 200 a 300% del peso corporal

Anfetamina

9.8

No

Sí

60% del peso corporal

Ácido acetilsalicílico

3.5

Alcalina

Sí

15 a 40% del peso corporal

Clorpromazina

9.3

No

No

40 a 50 L/kg (2 800 a 3 500% del peso corporal)

Codeína

8.2

No

No

5 a 10 L/kg (350 a 700% del peso corporal)

Desipramina

10.2

No

No

30 a 40 L/kg (2 100 a 2 800% del peso corporal)

Etclorovinol

8.7

No

No

5 a 10 L/kg (350 a 700% del peso corporal)

Glutetimida

4.5

No

No

10 a 20 L/kg (700 a 1 400% del peso corporal)

Isoniazida

3.5

Alcalina

Sí

61% del peso corporal

Metadona

8.3

No

No

5 a 10 L/kg (350 a 700% del peso corporal)

Meticilina

2.8

No

Sí

60% del peso corporal

Fenobarbital

7.4

Alcalina

Sí

75% del peso corporal

Fenitoína

8.3

No

No

60 a 80% del peso corporal

Tetraciclina

7.7

No

No

200 a 300% del peso corporal

aUn

listado amplio de datos farmacocinéticos para un gran número de fármacos se incluye justo antes del índice de cada edición de Goodman & Gilman’s The Pharmacological Basis of Therapeutics (véase la lista de referencia).

cruzar bien la membrana de diálisis y también responder a la diuresis. En general, los métodos de eliminación extracorpórea no son eficaces para agentes tóxicos con un Vd mayor de 1 L/kg.

Metabolismo y excreción La vía de excreción o desintoxicación es importante para instituir el tratamiento. El metanol, por ejemplo, se metaboliza hasta un producto tóxico, el ácido fórmico. Este paso metabólico puede bloquearse por el antídoto fomepizol o etanol.

Concentraciones sanguíneas La atención del paciente intoxicado nunca debe guiarse sólo por las determinaciones de laboratorio. El tratamiento debe dirigirse primero por los síntomas y signos clínicos y sólo a continuación se establece un tratamiento más específico basado en los estudios de laboratorio. La información clínica puede acelerar la identificación del agente tóxico por parte del laboratorio.

▼ PREVENCIÓN DE LOS ENVENENAMIENTOS EN NIÑOS Como parte de las consultas del niño sano debe incluirse la prevención de envenenamientos a partir de los seis meses de edad. Las medidas de prevención que se incluyen en el cuadro 12-2 pueden copiarse y distribuirse entre los padres. Contienen información relacionada con la prevención de envenenamientos y las acciones de primeros auxilios que deben tomarse en casos de exposición. En Estados Unidos puede establecerse contacto con los centros de control de envenenamiento al número telefónico

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1-800-222-1222; la llamada se dirige en forma automática al centro regional correcto.

▼ TRATAMIENTO GENERAL DE LAS INTOXICACIONES El teléfono suele ser el primer recurso en las intoxicaciones pediátricas. Algunos pacientes pueden establecer contacto primero con el consultorio del pediatra. La atención adecuada por vía telefónica puede reducir la morbilidad y evitar un tratamiento injustificado o excesivo. La decisión de referir al paciente se basa en la identidad y la dosis del agente ingerido, la edad del niño, la hora del día, la confiabilidad de los padres y la sospecha de negligencia o imprudencia. Los centros de control de intoxicaciones son una fuente de asesoría telefónica especializada y tienen excelentes programas de seguimiento para tratar al paciente en casa y proporcionar información adicional acerca de la prevención de los envenenamientos.

CONTACTO TELEFÓNICO INICIAL La información básica que se obtiene durante el primer contacto telefónico incluye el nombre del paciente, su edad, peso, dirección y número telefónico, agente y cantidad ingerida del tóxico, condición actual del individuo y el tiempo transcurrido desde la ingestión u otro tipo de exposición. Se usan los antecedentes para valorar la urgencia de la situación y decidir si se requiere el traslado de urgencia inmediato a una instalación de atención a la salud. Se considera una urgencia cuando la sustancia ingerida es de alto riesgo (solución cáustica, fluoruro de hidrógeno, drogas ilíci-

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INTOXICACIONES tas o fármacos como antagonistas de los canales del calcio, opioides, hipoglucémicos o antidepresivos) o si existe sospecha de intoxicación intencional. Si no hay peligro inmediato, deben obtenerse más detalles sobre el agente tóxico sospechado. Si el niño necesita transporte a un centro hospitalario, se les informa a los padres que todo lo que se encuentra cerca del niño puede ser causa de envenenamiento y debe llevarse al centro hospitalario. Puede ser difícil obtener antecedentes precisos. Deben averiguarse los nombres de los fármacos o los ingredientes, fabricantes, número de receta, nombre y número telefónico del médico que lo prescribió y la farmacia donde se obtuvo, además de información similar y algunos otros datos pertinentes. Hay que determinar si la sustancia la compartieron varios niños, si se compró en fecha reciente, quién fue la última persona que la tomó, cuán lleno estaba el envase y cuánto se derramó. También es preciso conocer si ocurrió en el hogar, escuela u otro sitio. Si no hay certeza sobre la gravedad de la exposición, debe consultarse a un centro certificado de control de intoxicaciones. Cada año hay innumerables casos de niños con envenenamiento accidental por medicamentos, pulidores, insecticidas, destapadores de drenaje, blanqueadores, compuestos químicos domésticos y materiales almacenados con frecuencia en el garaje. Es responsabilidad de los adultos asegurar que los niños no están expuestos a posibles sustancias tóxicas.

Obtención de información sobre sustancias tóxicas Los datos actuales sobre los ingredientes de los productos comerciales pueden obtenerse a través de un centro certificado de control de intoxicaciones. Es importante tener el frasco en la mano al momento de llamar. Precaución: la información sobre antídotos que aparece en las etiquetas de los productos comerciales o en obras como Physicians’ Desk Reference puede ser incorrecta o inadecuada.

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venosas (IV). Los vasopresores se reservan para pacientes intoxicados en choque que no responden a estas medidas estándar.

Tratar cualquier quemadura y piel expuesta Pueden ocurrir quemaduras después de la exposición a un agente muy ácido o alcalino o destilados del petróleo. Para descontaminar las áreas quemadas se aplica en ellas solución salina estéril o agua. Debe obtenerse interconsulta con la unidad de quemados cuando hay daño por quemadura de una gravedad considerable. La descontaminación de la piel debe llevarse a cabo en el paciente con exposición cutánea. El personal del departamento de urgencias que entra en contacto con un individuo que se encuentra contaminado (p. ej., con un insecticida que contenga organofosforados) debe descontaminarse si su piel o ropa se han contaminado.

Obtener los antecedentes pertinentes Hay que obtener los antecedentes de los padres y de cualquier otra persona presente en la escena. Puede ser crucial para determinar todos los tipos de sustancias tóxicas en el hogar. Esto puede incluir fármacos usados por familiares, químicos relacionados con los pasatiempos u ocupaciones de los familiares o la pureza del suministro de agua. También deben investigarse los hábitos inusuales de alimentación o medicación u otros datos sobre la posible causa de la intoxicación.

TRATAMIENTO DEFINITIVO DEL ENVENENAMIENTO El tratamiento del envenenamiento (o posible envenenamiento) ha cambiado con el paso del tiempo, y las medidas generales como la prevención de la absorción e incremento de la excreción se inician sólo cuando están indicadas en forma específica. El tratamiento se enfoca en cada fármaco, compuesto químico o toxina, según se describe en la sección de tratamiento.

Seguimiento En más de 95% de los casos de ingestión de sustancias con potencial tóxico en niños es innecesario acudir al hospital. En estos casos es importante llamar a los padres una y cuatro horas después de la ingestión para hacer el seguimiento. Si el niño ha ingerido un agente desconocido adicional y presenta síntomas, puede necesitarse un cambio en la asistencia, lo que incluye acudir al hospital. Debe realizarse una llamada adicional 24 h después de la ingestión para comenzar el proceso de prevención de intoxicaciones.

Prevención de la absorción A. Inducción del vómito y lavado gástrico Estas medidas rara vez se utilizan en pacientes pediátricos y deben realizarse sólo después de consultarlo con el centro de envenenamientos.

B. Carbón activado

Como en todas las urgencias, los principios terapéuticos consisten en atención de la vía respiratoria, respiración y circulación. Algunas veces esto se pasa por alto bajo las condiciones estresantes de una intoxicación en niños.

La dosis de carbón activado es de 1 a 2 g/kg (máximo 100 g) por dosis. Repetir la dosis puede ser útil en el caso de los agentes que pasan con lentitud por el tubo digestivo. Cuando se administran dosis múltiples de carbón activado, no hay que suministrar dosis repetidas de sorbitol o catárticos salinos. Las dosis repetidas de catárticos pueden ocasionar desequilibrios electrolíticos y pérdida de líquidos. La dosis de carbón activado se repite cada 2 a 6 h hasta que éste pase por el recto.

Tratar el choque

C. Catarsis

El tratamiento inicial del paciente hipotenso debe consistir en colocarlo sobre su espalda y administrar soluciones isotónicas intra-

A pesar de su uso extendido, los catárticos no mejoran el resultado. Por lo tanto, hay que evitar su uso.

CONTACTO INICIAL EN LA SALA DE URGENCIAS Asegurar la respiración del paciente

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CAPÍTULO 12

Cuadro 12–2. Prevención del envenenamiento y primeros auxilios. RECOMENDACIONES DE SEGURIDAD PARA ENVENENAMIENTOS Si usted o el niño tuvieron contacto con venenos, establezca contacto con el Poison Control Center (1-800-222-1222). Enfermeras y expertos en envenenamientos responderán a la llamada. En la mayor parte de los casos pueden atender el problema directamente en el hogar. Cuando es necesario acudir al hospital, ellos proporcionan información detallada para ayudar a los médicos a tratar al niño con rapidez y en forma correcta. Cómo se envenenan las personas Las personas pueden respirar, comer o beber el veneno o éste entrar en contacto con sus ojos o piel. Probablemente usted conozca los anticongelantes, blanqueadores, insecticidas en aerosol que son venenosos. Pero, ¿sabía usted que las vitaminas, perfumes y maquillaje pueden ser peligrosos también? Comer algunas plantas puede ser tóxico. Algunas mordeduras de araña pueden ser peligrosas. Tomar medicinas demasiado antiguas o sin prescripción puede ser dañino para algunos individuos. Asimismo, mezclar diferentes tipos de medicamentos puede ser peligroso. Seguridad en envenenamientos; qué hacer y qué no hacer QUÉ HACER

QUÉ NO HACER

1. Obtener recipientes de seguridad para todos los fármacos de prescripción.

1. No almacenar alimentos y limpiadores juntos.

2. Mantener los limpiadores, insecticidas, medicamentos y otros productos potencialmente nocivos fuera del alcance y la vista de los niños. Si es posible, mantener estos productos bajo llave.

2. No tomar medicamentos frente a los niños; los niños imitan a sus padres.

3. Almacenar los medicamentos en sus recipientes originales.

3. No llamar golosinas a los medicamentos.

4. Leer la etiqueta antes de tomar un fármaco; no tomar medicamentos sin etiqueta.

4. No ingerir medicamentos prescritos para otra persona. Nunca tomar fármacos en la oscuridad.

5. Seguir las instrucciones para todos los productos.

5. No almacenar la gasolina, insecticidas, anticongelantes o limpiadores en botellas para beber, tazas o vasos. Siempre mantenerlos en su recipiente original.

¡Los niños pueden alcanzar objetos a cualquier edad! Niños de cero a seis meses

Niños de uno a tres años

Aprenden a girar para alcanzar objetos.

Tienen la tasa más alta de accidentes en comparación con los grupos de edad restantes.

Conocen su entorno y se meten objetos a la boca.

Inician las conductas de imitación de padres y otros adultos.

Niños de siete a 12 meses Inicia la etapa de curiosidad y exploración.

Se meten objetos a la boca. Empiezan a subirse a los objetos.

Aprenden a gatear, sentarse y caminar con apoyo. Se meten objetos a la boca. Jalan objetos. Diferentes riesgos en distintas épocas del año Riesgos en primavera y verano

Riesgos durante el otoño y el invierno

Pesticidas.

Anticongelantes.

Fertilizantes.

Monóxido de carbono.

Plantas y hongos en exteriores.

Mordeduras por araña viuda negra.

Serpientes, arañas y picaduras por otros insectos.

Bayas y plantas.

Picaduras de abejas.

Acebo, muérdago y otras decoraciones para las fiestas.

Garrapatas. Combustible para encendedores. Aplique esta lista de verificación para saber si su hogar es seguro Cocina __ Retirar productos como detergentes, destapadores de cañerías y líquido para lavado de loza y colocarlos debajo del fregadero. __ Retirar medicamentos de mesas, anaqueles, porción superior del refrigerador o ventanas. __ Colocar seguros en todos los cajones y gabinetes que contengan productos peligrosos. __ Almacenar los productos peligrosos lejos de los alimentos. (continúa)

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INTOXICACIONES

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Cuadro 12–2. Prevención del envenenamiento y primeros auxilios. (Continuación) Baño __ Revisar con regularidad el botiquín de medicamentos. Eliminar los medicamentos caducados por medio del retrete. __ Mantener todos los medicamentos en sus contenedores originales con tapa de seguridad. __ Mantener los medicamentos, atomizadores para el cabello, polvos, maquillaje, barniz de uñas, productos para el cuidado del cabello y enjuagues bucales fuera del alcance de los niños. Dormitorio __ No guardar los medicamentos en el tocador o la mesa de noche. __ Mantener el perfume, maquillaje, lociones y otros productos fuera del alcance de los niños. Área de lavandería __ Mantener fuera del alcance el blanqueador, jabón, suavizantes de ropa, almidón y otras sustancias similares. __ Conservar todos los productos en sus recipientes originales. Garaje/sótano __ Los insecticidas, plaguicidas, gasolina, aceite, pinturas y otras sustancias similares deben mantenerse en un área cerrada con llave. __ Conservar todos los productos en sus recipientes originales. La casa en general __ Mantener fuera del alcance de los niños bebidas como cerveza, vino y licores. __ Mantener los ceniceros limpios, fuera del alcance de los niños. __ Mantener las plantas fuera del alcance de los niños. __ La pintura doméstica debe encontrarse en buen estado. Qué hacer en casos de urgencia, si el niño... Respira veneno: Llevar al niño a un lugar ventilado. Abrir puertas y ventanas. El veneno entró en contacto con la piel: Retirar la ropa que contiene veneno. Enjuagar la piel con agua tibia por 10 min. Lavar con suavidad con agua y jabón y enjuagar. El veneno entró en contacto con los ojos: Lavar el ojo con suavidad, con agua tibia, a una distancia de 5 a 7.5 cm. Repetir cada 15 min. Hacer que el niño parpadee tanto como sea posible mientras se aplica el agua al ojo. No forzar la abertura de los párpados. Ingiere veneno: Medicamentos: no administrar nada hasta que se establezca contacto con el centro de envenenamientos o con su médico. Químicos y productos caseros: a menos que el niño lo ingiera por completo o no pueda deglutir, administrar leche o agua de inmediato. Llamar al Poison Control Center. Pediatra_________________________ (teléfono):_________________ Número nacional gratuito que lo pone en contacto con el centro local de envenenamientos: 1-800-222-1222. Información adaptada y usada con autorización de Rocky Mountain Poison Center, Denver, CO.

D. Lavado intestinal completo El lavado de todo el intestino se realiza con solución hipertónica no absorbible. El uso de este procedimiento en pacientes intoxicados es todavía causa de controversia. Las recomendaciones preliminares para el uso de la irrigación de todo el intestino incluyen intoxicación con preparados de liberación sostenida, movimiento mecánico de objetos por el intestino (p. ej., paquetes de cocaína, tabletas de hierro) e intoxicación con sustancias que no se absorben bien con carbón activado (p. ej., litio, hierro). Entre las contraindicaciones relativas para su uso figuran enteropatía sub-

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yacente y obstrucción intestinal. Se recomienda consultar con un centro de intoxicaciones certificado. American Academy of Clinical Toxicology, European Association of Poisons Centers and Clinical Toxicologists: Position paper: Ipecac syrup. J Toxicol Clin Toxicol 2004;42:133 [PMID: 15214617]. American Academy of Clinical Toxicology, European Association of Poisons Centers and Clinical Toxicologists: Position statement and practice guidelines on the use of multidose activated charcoal in the treatment of acute poisoning. J Toxicol Clin Toxicol 1999;37:731 [PMID: 10584586].

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CAPÍTULO 12

Gielen AC et al: Effects of improved access to safety counseling, products, and home visits on parents’ safety practices: Results of a randomized trial. Arch Pediatr Adolesc Med 2002;156:33 [PMID: 11772188]. Thummel KE, Shen DD: Design and optimization of dosage regimens: Pharmacokinetic data. In Goodman LS et al (editors): Goodman & Gilman’s The Pharmacological Basis of Therapeutics. McGraw-Hill, 2001:1917.

Inducción de la excreción La excreción de ciertas sustancias puede acelerarse mediante alcalinización urinaria o diálisis. Es importante asegurarse que el paciente no tiene agotamiento de volumen. Los sujetos que están en este caso deben recibir una dosis rápida de solución salina normal de 10 a 20 ml/kg, seguida de la administración suficiente de líquidos intravenosos (IV) para mantener el gasto urinario en 2 a 3 ml/kg/h.

A. Alcalinización urinaria 1. Diuresis alcalina. Se elige la alcalinización urinaria con base en el pKa de la sustancia, de tal modo que el fármaco ionizado quede atrapado en la luz tubular y no se resorba (véase el cuadro 12-1). Por consiguiente, si el pKa es menor de 7.5, la alcalinización urinaria es adecuada; si es superior a 8.0, esta técnica casi nunca es útil. El pKa suele incluirse junto con la información general del fármaco. La alcalinización urinaria se consigue con bicarbonato de sodio. Es importante buscar hipopotasiemia, causada por el movimiento intracelular de potasio. Se da seguimiento al K+ sérico y se busca en el electrocardiograma (ECG) cualquier signo de hipopotasiemia. Si hay complicaciones como insuficiencia renal o edema pulmonar, puede requerirse hemodiálisis o hemoperfusión.

B. Diálisis La hemodiálisis (o la diálisis peritoneal si la hemodiálisis no está disponible) es útil para los casos de intoxicación que se detallan más adelante y en el tratamiento general de pacientes con enfermedad grave. La diálisis debe considerarse como parte de los cuidados de apoyo si el sujeto cumple con cualquiera de los siguientes criterios:

1. Criterios clínicos a. Toxicidad —con el potencial de poner en riesgo la vida— causada por un fármaco dializable y que no puede tratarse por medios conservadores. b. Hipotensión que amenaza la función renal o hepática no corregible al ajustar el volumen circulante. c. Hiperosmolalidad marcada o alteraciones acidobásicas o electrolíticas graves que no responden al tratamiento. d. Hipotermia o hipertermia profundas que no responden al tratamiento.

2. Diálisis inmediata. Debe considerarse la diálisis inmediata en la intoxicación con etilenglicol y metanol sólo si la acidosis es refractaria, el paciente no responde al tratamiento con fomepizol

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o las concentraciones de etanol en sangre de 100 mg/100 ml no cambian. En la intoxicación por salicilatos resistente al tratamiento puede ser de utilidad la diálisis.

▼ TRATAMIENTO DE INTOXICACIONES COMUNES ESPECÍFICAS PARACETAMOL La sobredosis de paracetamol es la intoxicación pediátrica más común y puede producir hepatotoxicidad grave. Se ha informado que la incidencia de hepatotoxicidad en adultos y adolescentes es 10 veces mayor que en niños menores de cinco años de edad. En este último grupo, menos de 0.1% desarrolla hepatotoxicidad luego de una sobredosis con paracetamol. En niños, la toxicidad se deriva más a menudo de una sobredosis repetida que surge por una confusión en la dosis adecuada para la edad, uso de varios productos que contienen el fármaco o empleo de supositorios para adultos. Por lo general, el paracetamol se metaboliza en el hígado. Un pequeño porcentaje del fármaco avanza por una vía que conduce a la formación de un metabolito tóxico. En condiciones normales, este reactivo electrofílico se elimina sin causar daño a través de su conjugación con glutatión. En la sobredosis, el suministro de glutatión se agota y el metabolito puede unirse en forma covalente a componentes de los hepatocitos para producir necrosis. Algunos autores han propuesto que las dosis terapéuticas de paracetamol son tóxicas para niños con agotamiento de las reservas de glutatión. Sin embargo, no hay datos de que la administración de dosis terapéuticas cause toxicidad y sólo se dispone de unos cuantos informes inadecuados de caso.

▼

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Tratamiento

El tratamiento consiste en administrar acetilcisteína. Pueden utilizarse las vías oral o intravenosa. En casos difíciles debe obtenerse asesoría de un centro regional para el control de intoxicaciones o, en Estados Unidos, del Rocky Mountain Poison and Drug Center (1-800-525-6115). Deben determinarse los niveles sanguíneos 4 h después de la ingestión o tan pronto como sea posible en adelante y compararse con los datos de la figura 12-1. Este nomograma sólo se usa para ingestiones agudas, no para ingestiones supraterapéuticas repetidas. Si el paciente ha ingerido paracetamol en un preparado líquido, las concentraciones sanguíneas que se obtienen 2 h después de la ingestión proporcionan datos precisos de la toxicidad esperada en relación con el nomograma estándar (véase figura 12-1). Se administra acetilcisteína a pacientes cuyos niveles de paracetamol aparecen en los límites tóxicos del nomograma. La acetilcisteína es eficaz incluso más de 24 h después de la ingestión, aunque lo es más cuando se administra 8 h después de ésta. La dosis oral de acetilcisteína es de 140 mg/kg, diluida en una solución al 5% de jugo de frutas dulce o refresco. Los problemas principales que se relacionan con su administración son náusea y vómito. Después de esta dosis de carga, deben administrarse 70 mg/kg PO cada 4 h durante 72 h. Para los niños que pesan 40 kg o más, debe proporcionarse acetilcisteína IV en dosis de carga de 150 mg/kg administradas en un lapso de 15 a 60 min, seguida de una segunda administración

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INTOXICACIONES 200

Concentración sérica de paracetamol (g/ml)

100

500

Toxicidad hepática probable

50

100 10

50

Sin toxicidad hepática

5 Posible toxicidad hepática 25%

30

Concentración sérica de paracetamol (g/ml)

1 000

150

10 1

0

4 8 12 16 20 24 Horas después de la ingestión

▲ Figura 12–1. Plano semilogarítmico de las concentraciones de paracetamol en plasma en relación con el tiempo. (Modificado y reproducido con autorización de Rumack BH, Matthew H: Acetaminophen poisoning and toxicity. Pediatrics 1975;55:871.)

de 50 mg/kg durante 4 h y después una tercera de 100 mg/kg durante 16 h (puede encontrarse una calculadora para la dosis en http://www.acetadote.com) (cuadro 12-3). Para individuos que pesan menos de 40 kg, la acetilcisteína IV debe tener una menor dilución para evitar que se presente hiponatriemia (cuadro 12-4). Hay que dar seguimiento diario a las cifras de aminotransferasa de aspartato (AST-SGOT), aminotransferasa de alanina (ALT-SGPT), bilirrubina sérica y tiempo de protrombina plas-

mática. Las anormalidades importantes de la función hepática pueden no llegar a su punto máximo sino hasta 72 a 96 h después de la ingestión. Las dosis repetidas y mal calculadas administradas por los padres para tratar la fiebre son la principal fuente de toxicidad en niños menores de 10 años de edad y los padres no están a menudo conscientes de la importancia de los síntomas de toxicidad, por lo que se retrasan su reconocimiento oportuno y tratamiento. Bond GR: Reduced toxicity of acetaminophen in children: It’s the liver. J Toxicol Clin Toxicol 2004;42:149 [PMID: 15214619]. Marzullo L: An update of N-acetylcysteine treatment for acute acetaminophen toxicity in children. Curr Opin Pediatr 2005;17:239 [PMID: 15800420]. Rumack BH: Acetaminophen hepatotoxicity: The first 35 years. J Toxicol Clin Toxicol 2002;40:3 [PMID: 11990202].

ALCOHOL ETÍLICO (ETANOL) Las bebidas alcohólicas, tintes, cosméticos, enjuague bucal y alcohol isopropílico son fuentes comunes de intoxicación en niños. La exposición concomitante a otros fármacos depresivos incrementa la gravedad de la intoxicación. En la mayor parte de los estados de la Unión Americana, las concentraciones de alcohol de 50 a 80 mg/100 ml se consideran consistentes con alteración de las facultades mentales y las de 80 a 100 mg/100 ml son prueba de intoxicación. (Los niveles sanguíneos aquí citados corresponden a adultos; no se dispone de cifras comparables para niños.) Información errónea reciente en relación con los desinfectantes para las manos indica que el contacto de la boca con la mano después de la aplicación puede causar toxicidad en niños. Este no es el caso, ya que los desinfectantes para manos contienen etanol al 62%, por lo que es muy poco probable la intoxicación después de tal contacto. La concentración potencial de etanol en sangre después del consumo de una solución de 62% en niños de 10 kg se calcula de la siguiente manera: 1 oz = 30 ml 62% = 18.6 ml de etanol puro 18.6 ml 0.79 (densidad) = 14.7 g de etanol o 14 700 mg

Cuadro 12–3. Administración intravenosa de acetilcisteína para niños con un peso de 40 kg o más. Peso corporal

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PRIMERO 150 mg/kg en 200 ml de dextrosa al 5% en 15 min

SEGUNDO 50 mg/kg en 500 ml de dextrosa al 5% en 4 h

TERCERO 100 mg/kg en 1 000 ml de dextrosa al 5% en 16 h

Acetilcisteína (ml)

Acetilcisteína (ml)

Acetilcisteína (ml)

(kg)

(lb)

100

220

75

25

50

90

198

67.5

22.5

45

80

176

60

20

40

70

154

52.5

17.5

35

60

132

45

15

30

50

110

37.5

12.5

25

40

88

30

10

20

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320

CAPÍTULO 12

14 700 mg ÷ 6 L = 2 450 mg/L 2 450 mg/L ÷ 10 = 245 mg/100 ml Con base en estos cálculos, un niño con peso de 10 kg que consume media onza (15 ml) debe tener una concentración de 122.5 mg/100 ml; un niño de 20 kg que ingiere una onza debe tener una concentración de 122.5 mg/100 ml y un niño de 30 kg que consume una onza tiene una concentración de 81.7 mg/ 100 ml, en tanto que un adulto de 70 kg que ingiere una onza tiene una concentración de 35 mg/100 ml. Una sola aplicación del desinfectante de manos proporciona casi 2.5 ml del producto. Si se ingiere, esta cantidad (con etanol al 62%) crearía la siguiente concentración sanguínea de etanol: 1. En un niño de 10 kg: 23.1 mg/100 ml. 2. En un niño de 20 kg: 11.6 mg/100 ml. 3. En un niño de 30 kg: 7.7 mg/100 ml. Un niño muestra cambios en el estado sensorial con concentraciones de 10 a 20 mg/100 ml y el sujeto con tales manifestacio-

nes debe reconocerse de inmediato. Es poco probable que el contacto del desinfectante o una gota de éste produzcan efectos tóxicos, pero debe considerarse la seguridad de los antecedentes antes de decidir si el niño requiere o no valoración. La absorción completa del alcohol toma 30 min a 6 h, según sean el volumen, la presencia de alimentos y el tiempo invertido en consumir el alcohol. La tasa de degradación metabólica es constante (alrededor de 20 mg/h en el adulto). El alcohol puro, 1 ml/kg, resulta en un nivel sanguíneo máximo cercano a 100 mg/ 100 ml 1 h después de su ingestión. La intoxicación aguda y el alcoholismo crónico elevan el riesgo de hemorragia subaracnoidea.

▼

En un paciente que pesa 10 kg, el volumen de distribución en el agua corporal total (Vd) es de 6 L y esa es la cantidad de agua corporal en la cual debe distribuirse el etanol.

Tratamiento

El tratamiento de la hipoglucemia y acidosis es casi siempre la única medida necesaria. Se inicia la administración intravenosa de solución glucosada al 5 o 10% si las concentraciones séricas de glucosa se encuentran por debajo de 60 mg/100 ml. Se ha sugerido la administración de fructosa y glucagon, pero ya no se emplea. La muerte es efecto por lo regular de insuficiencia respiratoria. En casos graves puede ocurrir edema cerebral y se debe iniciar el tratamiento apropiado.

Cuadro 12–4. Administración intravenosa de acetilcisteína para niños que pesan menos de 40 kg. Peso corporal

Dosis de carga (15 min): 150 mg/kg

(kg)

(lb)

NAC 20% (ml)

Volumen de diluyente D5W (ml)

Volumen final (ml)

30

66

22.5

90

112.5

25

55

18.75

75

93.75

20

44

15

60

75

15

33

11.25

45

56.25

22

7.5

30

37.5

10 Peso corporal

Segunda administración (4 h): 50 mg/kg

(kg)

(lb)

NAC 20% (ml)

30

66

7.5

30

37.5

25

55

6.25

25

31.25

20

44

5

20

25

15

33

3.75

15

18.75

10

22

2.5

10

12.5

Peso corporal

Volumen de diluyente D5W (ml)

Volumen final (ml)

Tercera administración (16 h): 100 mg/kg

(kg)

(lb)

30

66

15

60

75

25

55

12.5

50

62.5

20

44

10

40

50

15

33

7.5

30

37.5

10

22

5

20

25

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NAC 20% (ml)

Volumen de diluyente D5W (ml)

Volumen final (ml)

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INTOXICACIONES

A. Intoxicación aguda La intoxicación con anfetaminas y metanfetaminas es común debido a la amplia disponibilidad de “pastillas dietéticas” y el uso de “speed”, “crack”, “cristal” y “hielo” por parte de los adolescentes. (Hay que tener precaución al interpretar los términos callejeros, ya que tienen varios significados.) Una nueva causa de intoxicación por anfetaminas la constituyen los fármacos para tratar el trastorno de hiperactividad/déficit de atención, como el metilfenidato. Los síntomas incluyen estimulación del sistema nervioso central (SNC), ansiedad, hiperactividad, hiperpirexia, hipertensión, calambres abdominales, náusea y vómito e incapacidad para orinar. Los casos graves incluyen a menudo rabdomiólisis. Puede presentarse una psicosis tóxica indistinguible de la esquizofrenia paranoide. Los laboratorios de metanfetaminas caseros son causa potencial de exposición infantil a diversas sustancias peligrosas y tóxicas.

B. Intoxicación crónica

▼

Las personas que consumen anfetaminas en forma crónica desarrollan tolerancia; es posible que se administren más de 1 500 mg de metanfetaminas IV al día. La hiperactividad, desorganización y euforia van seguidas de cansancio, depresión y coma que duran dos a tres días. Los individuos que las consumen en forma intensa, es decir, más de 100 mg/día, se encuentran inquietos, no coordinan sus pensamientos, tienen insomnio, nerviosismo, irritabilidad y alucinaciones visuales. La psicosis puede verse precipitada por la administración crónica de dosis altas. Muchas veces hay depresión, debilidad, temblores, molestias gastrointestinales y pensamientos suicidas.

Tratamiento

El tratamiento idóneo incluye diazepam, mediante dosis ajustadas en incrementos pequeños hasta alcanzar su efecto. Pueden necesitarse dosis totales muy altas. En caso de agitación extrema o alucinaciones, se ha usado droperidol (0.1 mg/kg/dosis) o haloperidol (hasta 0.1 mg/kg) por vía parenteral. Cuando se emplea una combinación de anfetaminas y barbitúricos (pastillas de dieta), la acción de las anfetaminas comienza primero, seguida por depresión inducida por los barbitúricos. En estos casos, el tratamiento con barbitúricos adicionales está contraindicado por el riesgo de ocasionar insuficiencia respiratoria. Los consumidores crónicos deben dejar las anfetaminas a la brevedad. Si se han usado tabletas que combinan anfetaminas y barbitúricos, los barbitúricos deben abandonarse de forma gradual para evitar convulsiones por abstinencia. Hay que instituir tratamiento psiquiátrico. Schwartz RH, Miller NS: MDMA (ecstasy) and the rave: A review. Pediatrics 1997;100:705 [PMID: 9310529].

ANESTÉSICOS LOCALES La intoxicación por anestésicos locales puede vincularse con estimulación del SNC, acidosis, delirio, ataxia, choque, convulsiones y muerte. Se ha informado metahemoglobulinuria después

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Presentación clínica

de analgesia dental local. La dosis máxima recomendada para la infiltración subcutánea (SQ) es de 4.5 mg/kg. La propensión a exceder esta dosis en procedimientos de larga duración es grande y puede resultar en una sobredosis inadvertida. La aplicación PO de lidocaína viscosa puede producir toxicidad. La hipercapnia puede reducir el umbral de convulsiones a los anestésicos inyectados de forma local. Los anestésicos locales administrados en obstetricia cruzan la barrera placentaria y el hígado fetal no los metaboliza con eficacia. La mepivacaína, la lidocaína y la bupivacaína pueden causar bradicardia fetal, depresión neonatal y muerte. La prilocaína provoca metahemoglobinemia, que debe tratarse si las concentraciones sanguíneas son mayores de 40% o si el paciente es sintomático. La inyección accidental de mepivacaína en la cabeza del feto durante la anestesia paracervical ha causado asfixia neonatal, cianosis, acidosis, bradicardia, convulsiones y muerte.

Tratamiento

Si se ingirió el anestésico, deben limpiarse las mucosas con cuidado y administrar carbón activado. Está indicada la administración de oxígeno, con asistencia ventilatoria en caso necesario. La metahemoglobinemia se trata con azul de metileno, 1%, 0.2 ml/ kg (1 a 2 mg/kg/dosis, IV) durante 5 a 10 min; esto debe aliviar la cianosis con prontitud. La acidosis puede tratarse con bicarbonato de sodio, las convulsiones con diazepam y la bradicardia con atropina. Los niveles terapéuticos de mepivacaína, lidocaína y procaína son menores de 5 mg/ml. Spiller HA et al: Multi-center retrospective evaluation of oral benzocaine exposure in children. Vet Hum Toxicol 2000;42:228 [PMID: 10928690].

ANTIHISTAMÍNICOS Aunque los antihistamínicos causan por lo general depresión del SNC, los niños suelen reaccionar en forma paradójica con excitación, alucinaciones, delirio, ataxia, temblores y convulsiones, seguidos por depresión del SNC, insuficiencia respiratoria o colapso cardiovascular. Los efectos anticolinérgicos como boca seca, pupilas fijas dilatadas, cara enrojecida, fiebre y alucinaciones pueden ser evidentes. Los antihistamínicos están disponibles en preparados para la alergia, el sueño, la gripe y antieméticos, y muchos se suministran en formas de liberación sostenida, lo que incrementa la posibilidad de sobredosis peligrosas. Se absorben con rapidez y se metabolizan en el hígado, los pulmones y los riñones. Una dosis tóxica potencial es de 10 a 50 mg/kg de los antihistamínicos de uso más común, pero se han registrado reacciones tóxicas a dosis mucho menores.

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ANFETAMINAS Y SUSTANCIAS RELACIONADAS (METANFETAMINAS)

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Tratamiento

Se usa carbón activado para reducir la absorción del fármaco. La irrigación intestinal puede ser de ayuda para los preparados de liberación sostenida. La fisostigmina, 0.5 a 2.0 mg IV administrada con lentitud, revierte de forma notable los efectos anticolinérgicos centrales y periféricos de los antihistamínicos, pero sólo debe usarse para fines diagnósticos. Puede usarse diazepam, 0.1 a 0.2 mg/kg IV, para controlar las convulsiones. La diuresis forzada

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CAPÍTULO 12

no es útil. Se ha informado que la exsanguinotransfusión fue efectiva en un caso. Ten Eick AP et al: Safety of antihistamines in children. Drug Saf 2001;24:119 [PMID: 11235817].

Abernathy CO et al: Arsenic: Health effects, mechanisms of actions, and research issues. Environ Health Perspect 1999;107:593 [PMID: 10379007].

BARBITÚRICOS

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El arsénico se emplea en ciertos insecticidas (aerosoles para árboles frutales o plantas de tabaco), raticidas, herbicidas y conservadores de madera. Se absorbe bien en forma primaria a través de las vías GI y respiratoria, pero puede ocurrir absorción cutánea. Las pruebas de laboratorio pueden revelar la presencia de arsénico en la orina, el pelo y las uñas. Es común encontrar derivados solubles muy tóxicos de este compuesto, como arsenito sódico, en preparados líquidos que pueden causar la muerte hasta en 65% de las víctimas. Los arsenatos orgánicos que se encuentran en mala hierba persistente o que ya han retoñado son hasta cierto punto menos solubles y menos tóxicos. Las intoxicaciones con un preparado de arsénico líquido que no contenga compuestos de metanoarsonato alquilo deben considerarse potencialmente letales. Los pacientes que presentan signos clínicos distintos respecto de la gastroenteritis deben recibir tratamiento hasta que las pruebas de laboratorio indiquen que la terapéutica ya no es necesaria.

Manifestaciones clínicas

Los efectos tóxicos de los barbitúricos incluyen confusión, coordinación deficiente, coma, pupilas dilatadas mióticas o fijas y depresión respiratoria. La acidosis respiratoria suele relacionarse con atelectasias pulmonares y a menudo ocurre hipotensión en personas con intoxicación grave. La ingestión mayor de 6 mg/kg de barbitúricos de acción prolongada o 3 mg/kg de los de acción breve es casi siempre tóxica.

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ARSÉNICO

Tratamiento

Hay que administrar carbón activado. Es esencial una asistencia cuidadosa y conservadora, con énfasis en mantener una vía respiratoria despejada, una ventilación adecuada y mantener la hipotensión bajo control. La alcalinización de la orina y el uso de carbón activado en dosis múltiples pueden reducir la vida media de eliminación del fenobarbital, pero no se ha demostrado que alteren el curso clínico. La hemodiálisis no es útil para tratar la intoxicación con barbitúricos de acción breve. Los analépticos están contraindicados. Cote CJ et al: Adverse sedation events in pediatrics: Analysis of medications used for sedation. Pediatrics 2000;4:633 [PMID: 11015502].

A. Intoxicación aguda

B. Intoxicación crónica

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A menudo se presentan anorexia, debilidad generalizada, mareo, cólico, dolor abdominal, polineuritis, dermatitis, cambios ungulares, alopecia y anemia.

Tratamiento

En la intoxicación aguda hay que suministrar carbón activado. De inmediato se administra dimercaprol (a menudo conocido como antilewisita británica o BAL), 3 a 5 mg/kg por vía intramuscular (IM), seguido de 2 mg/kg IM cada 4 h. El complejo dimercaprol-arsénico es dializable. Una segunda opción es el succímero. La dosis inicial es de 10 mg/kg cada 8 h durante cinco días. Una tercera opción es la penicilamina, 100 mg/kg PO hasta un máximo de 1 g/día en cuatro dosis divididas. La intoxicación crónica con arsénico debe tratarse con succímero o penicilamina. Se obtiene una muestra de orina basal de 24 h y se inicia la quelación. Si los niveles de arsénico urinario de 24 h son superiores a 50 mg, la quelación se continúa durante cinco días. Después de 10 días, se repite el ciclo de cinco días una o dos veces según sea el lapso que tarde el nivel de arsénico urinario en descender por debajo de 50 mg/24 h.

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ALCALOIDES DE LA BELLADONA (ATROPINA, MANZANA ESPINOSA, HOJAS DE PAPA, ESCOPOLAMINA, ESTRAMONIO) Los efectos de los compuestos anticolinérgicos incluyen boca seca; sed; reducción de la sudación con piel caliente, seca y roja; fiebre elevada; y taquicardia tal vez precedida por bradicardia. Las pupilas están dilatadas y la visión es borrosa. Puede haber afección del habla y la deglución. Es común observar alucinaciones, delirio y coma. En ocasiones hay leucocitosis, lo que confunde el diagnóstico. Ha ocurrido atropinismo por dosis normales de gotas oculares de atropina u homatropina, en particular en niños con síndrome de Down. Muchas plantas comunes y medicamentos que se venden sin receta contienen alcaloides de la belladona.

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Entre los primeros signos de intoxicación aguda se incluyen dolor abdominal, vómito, diarrea acuosa y sanguinolenta, colapso cardiovascular, parestesias, dolor cervical y olor a ajo en el aliento. Entre los signos tardíos se encuentran convulsiones, coma, anuria y dermatitis exfoliativa. La inhalación puede causar edema pulmonar. La muerte ocurre por colapso cardiovascular.

Tratamiento

Si el paciente está consciente y no muestra signos o síntomas, se administra carbón activado. El vaciado gástrico se torna más lento por los anticolinérgicos, por lo que la descontaminación gástrica puede ser útil incluso si se retrasa. La administración lenta de fisostigmina, 0.5 a 2.0 mg IV, revierte en gran medida los signos periféricos y centrales de atropinismo, pero sólo debe usarse como agente diagnóstico. Hay que controlar la fiebre alta. Puede requerirse el uso de sondas cuando la persona no puede evacuar. Burns MJ et al: A comparison of physostigmine and benzodiazepines for the treatment of anticholinergic poisoning. Ann Emerg Med 2000;35:374 [PMID: 10736125].

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INTOXICACIONES

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El grado de toxicidad se relaciona bien con el nivel de carboxihemoglobina obtenido poco tiempo después de una exposición aguda, pero no luego de la administración de oxígeno o cuando ha pasado cierto tiempo tras la exposición. El inicio de los síntomas puede ser más rápido y grave si el paciente vive a grandes altitudes, tiene una frecuencia respiratoria rápida (es decir, lactantes), en caso de embarazo, insuficiencia miocárdica o neumopatía. La sangre normal puede contener hasta 5% de carboxihemoglobina (10% en fumadores). El signo temprano más notorio es la cefalea. Otros efectos incluyen confusión, inestabilidad y coma. En la fase aguda pueden encontrarse proteinuria, glucosuria, niveles altos de aminotransferasa sérica o cambios ECG. En ocasiones hay daño cardiaco, hepático, renal o del SNC permanente. El resultado en la intoxicación grave puede ser recuperación completa, estado vegetativo o cualquier nivel de lesión mental entre estos extremos. Los déficit mentales primarios son neuropsiquiátricos.

Tratamiento

La vida media biológica del monóxido de carbono en el aire ambiental es cercana a 200 a 300 min; con oxígeno al 100% es de 60 a 90 min. El tratamiento con oxígeno hiperbárico a 2.0 a 2.5 atm de oxígeno acorta la vida media a 30 min. Después de que el nivel se ha reducido a casi cero, el tratamiento se enfoca en las secuelas inespecíficas de la anoxia. Debe añadirse dexametasona (0.1 mg/ kg IV o IM cada 4 a 6 h) si se presenta edema cerebral. Chou KJ: Characteristics and outcome of children with carbon monoxide poisoning with and without smoke exposure referred for hyperbaric oxygen therapy. Pediatr Emerg Care 2000;3:151 [PMID: 10888449].

CÁUSTICOS 1. Ácidos (clorhídrico, fluorhídrico, nítrico y ácidos sulfúricos; bisulfato sódico)

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Los ácidos fuertes son componentes comunes de limpiadores de metales e inodoros, baterías y otros productos. El ácido fluorhídrico es el más tóxico y el ácido clorhídrico el menos entre estas sustancias caseras. Sin embargo, incluso unas cuantas gotas pueden ser letales si se aspiran en la tráquea. Son posibles deglución dolorosa, quemaduras en las mucosas, emesis sanguinolenta, dolor abdominal, disnea debido a edema de la epiglotis, sed, choque e insuficiencia renal. En ocasiones se observan coma y convulsiones en la etapa terminal. Las lesiones residuales incluyen estenosis esofágicas, gástricas y pilóricas, así como cicatrices de la córnea, piel y bucofaringe (orofaringe). El ácido fluorhídrico es un agente muy peligroso. La exposición cutánea crea una quemadura penetrante que puede avanzar durante horas o días. La exposición dérmica o ingestión considerable producen de manera abrupta hipocalciemia que pone en peligro la vida, así como reacciones a la quemadura.

Tratamiento

Los eméticos y lavados están contraindicados. Se usa agua o leche (<15 ml/kg) para diluir el ácido, ya que no ocurre una reacción

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química que produzca calor. Hay que tener cuidado de no inducir el vómito mediante la administración excesiva de líquidos. Los álcalis tampoco deben usarse. Hay que lavar las áreas quemadas de la piel, mucosas u ojos con cantidades abundantes de agua tibia. Pueden requerirse opioides para el dolor. También se necesita una sonda endotraqueal para aliviar el edema laríngeo. Se realiza una esofagoscopia si el paciente tiene quemaduras de consideración o una deglución difícil. Es probable que los ácidos causen quemaduras esofágicas o gástricas. La evidencia no es concluyente, pero no se ha demostrado que los corticoesteroides sean de utilidad. Las quemaduras cutáneas por ácido fluorhídrico se tratan con gel o administración de gluconato de calcio al 10%. La exposición grave puede requerir dosis grandes de calcio IV. El tratamiento se guía por los niveles de calcio, el ECG y los signos clínicos.

2. Bases (tabletas para medir la glucemia en orina, cloro, sustancias para destapar caños, limpiadores de metales, desinfectante clorado: debe revisarse la etiqueta o llamar al centro de envenenamientos para conocer el contenido) Los álcalis producen lesiones más graves que los ácidos. Algunas sustancias, como las tabletas para medir la glucemia en orina o las sustancias para destapar caños, son muy tóxicas, en tanto que los desinfectantes clorados (soluciones de hipoclorito de sodio al 3 a 6%) no son casi nunca tóxicos. Cuando el hipoclorito de sodio entra en contacto con los ácidos estomacales, se forma ácido hipocloroso, que es muy irritante para las mucosas y la piel. La inactivación rápida de esta sustancia previene la toxicidad sistémica. Los blanqueadores clorados, al mezclarse con un ácido fuerte (limpiadores de inodoros) o amoniaco, pueden causar irritación por cloro o gas cloraminado, capaces de infligir una lesión pulmonar grave si se inhalan en un espacio cerrado (p. ej., baño). Los álcalis pueden quemar la piel, las mucosas y los ojos. La disnea puede deberse a edema de la epiglotis, edema pulmonar resultante de la inhalación de vapores, o neumonía. Son posibles mediastinitis u otras infecciones simultáneas o choque. Es raro que haya perforación del esófago o estómago.

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MONÓXIDO DE CARBONO

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Tratamiento

Hay que limpiar la piel y las mucosas con agua abundante. Puede instilarse un anestésico local en los ojos si es necesario para aliviar el blefaroespasmo. Los ojos se irrigan durante cuando menos 20 a 30 min. Las consultas oftalmológicas son necesarias en todas las quemaduras oculares alcalinas. La ingestión se trata con agua como diluyente. La esofagoscopia sistemática ya no está indicada para descartar quemaduras esofágicas por blanqueadores clorados, a menos que se ingiriera una cantidad abundante o que la persona muestre síntomas. La ausencia de lesiones bucales no descarta la posibilidad de quemaduras laríngeas o esofágicas después de la ingestión de álcalis en grano. El uso de corticoesteroides es controvertido, pero no se ha demostrado que mejore los resultados a largo plazo, excepto en las quemaduras esofágicas de espesor parcial. Se necesitan antibióticos si hay probabilidad de mediastinitis, pero no deben ad-

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CAPÍTULO 12

ministrarse de modo profiláctico. (Véase la sección sobre quemaduras cáusticas del esófago en el capítulo 20.)

directo, como la noradrenalina. La agitación se trata mejor con benzodiazepinas.

Hamza AF et al: Caustic esophageal strictures in children: 30 years’ experience. J Pediatr Surg 2003;338:828 [PMID: 12778375]. Lovejoy FH Jr: Corrosive injury of the esophagus in children: Failure of corticosteroid treatment reemphasizes prevention. N Engl J Med 1990;323:668 [PMID: 2385270]. Tiryaki T et al: Early bougienage for relief of stricture formation following caustic esophageal burns. Pediatr Surg Intl 2005;21:78 [PMID: 15619090].

Delaney-Black V: Prenatal cocaine exposure as a risk factor for later developmental outcomes. JAMA 2001;286:46 [PMID: 11434823]. Qureshi AI et al: Cocaine use and the likelihood of nonfatal myocardial infarction and stroke: Data from the Third National Health and Nutrition Examination Survey. Circulation 2001; 103:502 [PMID: 11157713].

COCAÍNA

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La cocaína se absorbe por vía intranasal, por inhalación o por ingestión. Los efectos se advierten casi de inmediato cuando el agente se consume por vía intravenosa o se fuma. Los efectos máximos se retrasan cerca de 1 h si la sustancia se administra por vía oral o nasal. La cocaína previene la recaptación de catecolaminas endógenas, lo que provoca una descarga simpática inicial, seguida de agotamiento de catecol después del uso crónico.

Manifestaciones clínicas

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La cocaína, como anestésico local y vasoconstrictor, también es un potente estimulante del SNC y el sistema cardiovascular. Al inicio hay taquicardia, hiperpnea, hipertensión y estimulación del SNC, muchas veces seguidos por coma, convulsiones, hipotensión y depresión respiratoria. En los casos de sobredosis grave pueden observarse diversas arritmias, entre ellas taquicardia sinusal, arritmia auricular, contracciones ventriculares prematuras, ritmo bigémino y fibrilación ventricular. Si se administran dosis considerables por vía intravenosa, la insuficiencia cardiaca, las arritmias, la rabdomiólisis o la hipertermia pueden ocasionar la muerte. Además de aquellos intoxicados por el uso recreativo de la cocaína, hay otras personas en riesgo de sobredosis. Quienes se “rellenan” ingieren la droga en forma precipitada, a menudo mal empacada, para evitar que la encuentren en su posesión. Las “mulas” envuelven la droga con precaución para su transporte prolongado. Los primeros manifiestan la toxicidad a las pocas horas tras la ingestión; los segundos se encuentran asintomáticos a menos que el paquete se rompa, por lo general días después.

Tratamiento

Excepto en los casos de quienes ocultan la droga en sus cuerpos, la descontaminación rara vez es posible. Debe administrarse carbón activado y la irrigación intestinal total puede ser de utilidad en ciertos casos. Buscar cocaína en sangre o plasma no suele tener utilidad clínica, pero un análisis de orina cualitativo puede ayudar a confirmar el diagnóstico. Para los casos graves está indicado un ECG. Cuando se sospecha que una persona transporta la droga en su cuerpo, las radiografías de las vías GI pueden mostrar varios paquetes. Las radiografías no son casi nunca útiles para identificar a quienes se “rellenan” con la droga. Las convulsiones se tratan con diazepam IV ajustado hasta obtener una respuesta. La hipotensión se trata con agentes estándar. Dado que el consumo de la cocaína puede agotar la noradrenalina, un agente indirecto, como la dopamina, puede ser menos eficaz que un agente

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ANTICONCEPTIVOS ORALES Los únicos efectos tóxicos conocidos después de la ingestión aguda de anticonceptivos orales son náusea, vómito y hemorragia vaginal en niñas.

COSMÉTICOS Y PRODUCTOS RELACIONADOS Las toxicidades relativas de los productos de este grupo que suelen ingerirse se mencionan en el cuadro 12-5. Las sustancias para alaciar permanentes pueden contener bromatos, peróxidos o perboratos. Se han eliminado los bromatos de la mayor parte de los productos debido a que pueden causar náusea, vómito, dolor abdominal, choque, hemólisis, insuficiencia renal y convulsiones. Los perboratos pueden provocar intoxicación por ácido bórico. Cuatro gramos de sales de bromato pueden ser letales. La intoxicación se trata con lavado gástrico con tiosulfato sódico al 1%. El bicarbonato de sodio, 2%, en el líquido para el lavado puede reducir la formación de ácido hidrobrómico. El tiosulfato sódico, 25%, 1.65 ml/kg, puede administrarse por vía IV, pero no debe usarse azul de metileno para tratar la metahemoglobinemia en esta situación, dado que aumenta la toxicidad de los bromatos. La diálisis está indicada en la insuficiencia renal, pero no aumenta la excreción del bromato.

Cuadro 12–5. Toxicidades relativas de los cosméticos y otros productos similares. Toxicidad elevada Sustancias para alaciar permanentes Toxicidad moderada

Toxicidad baja Perfume Depilatorios

Barniz de uñas

Desodorantes

Sustancias para remover el barniz de uñas

Sales de baño

Tintes metálicos para el cabello

Sin toxicidad

Loción para rizado permanente casera

Maquillaje líquido

Aceite de baño

Tinte para el pelo vegetal

Loción para rasurar

Crema limpiadora

Tónico para el cabello (alcohólico)

Modelador para el cabello (no alcohólico)

Colonia, agua de colonia

Loción o crema para las manos Pintura de labios

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INTOXICACIONES

producen hipertensión inicial seguida de hipotensión. El tratamiento con fisostigmina está contraindicado. Los vasopresores suelen ser eficaces. La dopamina es el agente de preferencia porque se dispone de ella con gran facilidad. Si la dopamina es ineficaz, debe añadirse noradrenalina (0.1 a 1 μg/kg/min, ajustada hasta obtener una respuesta). La diuresis y la hemodiálisis no son eficaces. Kerr GW et al: Tricyclic antidepressant overdose: A review. Emerg Med J 2001;18:236 [PMID: 11435353].

DIGITÁLICOS Y OTROS GLUCÓSIDOS CARDIACOS La toxicidad es casi siempre el resultado de dosificación equivocada o insuficiencia renal no reconocida. Las características clínicas incluyen náusea, vómito, diarrea, cefalea, delirio, confusión y, en ocasiones, coma. Las arritmias cardiacas suelen incluir bradiarritmias, pero se han informado todos los tipos de arritmias en la intoxicación con digitálicos, incluidos fibrilación auricular, taquicardia auricular paroxística y aleteo auricular. La muerte es el resultado de fibrilación ventricular. Se ha notificado intoxicación transplacentaria por digitálicos.

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Los productos para remover el barniz de uñas contenían antes tolueno, pero en la actualidad se elaboran con una base de acetona, que no requiere tratamiento específico además de la vigilancia del estado del SNC. En ocasiones se encuentran cobalto, cobre, cadmio, hierro, plomo, níquel, plata, bismuto y estaño en los tintes para cabello metálicos. En cantidades considerables pueden ocasionar sensibilización cutánea, urticaria, dermatitis, daño ocular, vértigo, hipertensión, asma, metahemoglobinemia, temblores, convulsiones y coma. El tratamiento para la ingestión consiste en administrar emolientes y, sólo con cantidades abundantes, el antídoto apropiado para el metal pesado causante. Los rizadores permanentes para cabello caseros, las sustancias para alaciar el pelo y los depilatorios contienen por lo general sales de ácido tioglicólico, que causa irritación alcalina y tal vez depresión del SNC. Las lociones para rasurar, los tónicos capilares, los productos para alaciar, la colonia y el agua de tocador contienen alcohol desnaturalizado, que puede originar depresión del SNC e hipoglucemia. Los desodorantes suelen tener un agente antibacteriano en una base de crema. Los antitranspirantes son sales de aluminio, que a menudo pueden causar sensibilidad cutánea. El óxido de zirconio tal vez produzca granulomas axilares con su uso crónico.

ANTIDEPRESIVOS CÍCLICOS

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Los antidepresivos cíclicos (p. ej., amitriptilina, imipramina) tienen una tasa muy baja de dosis tóxicas a terapéuticas, e incluso una sobredosis moderada puede tener efectos graves. La sobredosis de antidepresivos cíclicos causa arritmias, coma, convulsiones, hipertensión seguida de hipotensión y alucinaciones. Estos efectos pueden poner en peligro la vida y exigen intervención rápida. Un agente, la amoxapina, es distinto porque ocasiona menos complicaciones cardiovasculares, pero se vincula con una mayor incidencia de convulsiones.

Tratamiento

La descontaminación debe incluir la administración de carbón activado, a menos que el paciente presente síntomas. Hay que realizar un ECG en todos los pacientes. Un intervalo QRS mayor de 100 ms identifica en forma específica a los pacientes en riesgo de arritmias. Si éstas se confirman, el paciente debe hospitalizarse y vigilarse hasta que esté libre de irregularidades durante 24 h. Otra indicación para la vigilancia es la taquicardia persistente mayor de 110 latidos por minuto. Es raro que inicien arritmias después de 24 h tras la ingestión. La alcalinización con bicarbonato de sodio (0.5 a 1.0 meq/kg IV) o la hiperventilación pueden revertir de manera drástica las arritmias ventriculares y acortar el intervalo QRS. Puede añadirse lidocaína para el tratamiento de las arritmias. La administración de una dosis rápida de bicarbonato de sodio se recomienda para todos los pacientes con QRS que se alarga hasta más de 120 ms y para aquellos con arritmias graves a fin de alcanzar un pH de 7.5 a 7.6. La diuresis forzada está contraindicada. Debe suministrarse una benzodiazepina para las convulsiones. La hipotensión es un problema importante. Los antidepresivos cíclicos bloquean la recaptación de catecolaminas, con lo que

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Tratamiento

Administrar carbón activado. El potasio está contraindicado en la sobredosis aguda, a menos que haya pruebas de laboratorio de hipopotasiemia. En la sobredosis aguda, la hiperpotasiemia es más común. La hipopotasiemia es común en la toxicidad crónica. Hay que vigilar con cuidado al paciente en busca de cambios ECG. La corrección de la acidosis demuestra mejor el grado de deficiencia del potasio presente. Las bradicardias se han tratado con atropina. También se ha recurrido a fenitoína, lidocaína, sales de magnesio (no en la insuficiencia renal), amiodarona y bretilio para corregir las arritmias. El tratamiento definitivo incluye anticuerpo Fab antidigoxina (ovino). Las indicaciones para su uso comprenden hipotensión o cualquier arritmia, por lo general arritmias ventriculares y bradiarritmias progresivas que suscitan preocupación clínica. Las ondas T elevadas indican niveles altos de potasio y pueden ser una indicación para usar anticuerpo Fab antidigoxina. Las técnicas para determinar la dosis y las indicaciones relacionadas con los niveles, cuando están disponibles, se describen en los folletos que acompañan al producto. Woolf AD et al: The use of digoxin-specific Fab fragments for severe digitalis intoxication in children. N Engl J Med 1992;326:1739 [PMID: 1997016].

DIFENOXILATO CON ATROPINA Y LOPERAMIDA La loperamida ha remplazado en gran medida a la combinación de difenoxilato con atropina y no produce toxicidad alguna. La ingestión hasta de 0.4 mg/kg puede tratarse con seguridad en el hogar. El difenoxilato con atropina contiene hidrocloruro de difenoxilato, un narcótico sintético, y sulfato de atropina. Las can-

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CAPÍTULO 12

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tidades pequeñas tienen un potencial letal en niños; está contraindicado en niños menores de dos años de edad. Los signos tempranos de intoxicación con este preparado resultan de sus efectos anticolinérgicos y consisten en fiebre, enrojecimiento facial, taquipnea y letargo. Sin embargo, el efecto miótico del narcótico predomina. Más tarde se presentan hipotermia, elevación de la depresión del SNC y pérdida del enrojecimiento facial. Las convulsiones tal vez se deban a la hipoxia.

Tratamiento

La vigilancia prolongada (24 h) con oximetría de pulso y atención cuidadosa a la vía respiratoria son suficientes en la mayor parte de los casos. Debe administrarse clorhidrato de naloxona (0.4 a 2.0 mg IV en niños y adultos). En ocasiones se necesitan dosis repetidas porque la duración de la acción del difenoxilato es bastante mayor que la de la naloxona. McCarron MM et al: Diphenoxylate-atropine (Lomotil) overdose in children: An update. Pediatrics 1991;87:694 [PMID: 2020516].

DESINFECTANTES Y DESODORANTES 1. Naftaleno

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Es común encontrar naftaleno en las bolas de naftalina, desinfectantes y desodorantes. Por lo general, la toxicidad del naftaleno no se reconoce por completo. Se absorbe no sólo cuando se ingiere, sino también a través de la piel y los pulmones. Es riesgoso almacenar la ropa del lactante en naftaleno, ya que el aceite de recién nacidos es muy solvente y puede incrementar la absorción dérmica. Nota: la mayor parte de las bolas de naftalina contiene para-diclorobenceno y no naftaleno (véase la siguiente sección). Los productos metabólicos del naftaleno pueden causar anemia hemolítica grave, similar a la consecutiva a toxicidad por primaquina, dos a siete días después de su ingestión. Otros datos físicos incluyen vómito, diarrea, ictericia, oliguria, anuria, coma y convulsiones. La orina puede contener hemoglobina, proteínas y cilindros.

Tratamiento

Administración de carbón activado. La alcalinización urinaria puede prevenir el bloqueo de los túbulos renales mediante cristales de hematina ácida. La anuria puede persistir durante una a dos semanas y ser reversible por completo.

Tratamiento

Puede usarse carbón activado. El aceite de ricino disuelve el fenol y puede retrasar su absorción. Sin embargo, esta propiedad del aceite de ricino no se ha comprobado en la clínica. El aceite mineral y el alcohol están contraindicados porque incrementan la absorción gástrica del fenol. La acidosis metabólica debe atenderse con cuidado. Es posible que se necesiten anticonvulsivos o puede recurrirse a medidas para tratar el choque. Dado que los fenoles se absorben a través de la piel, hay que irrigar las áreas expuestas con agua abundante. El polietilenglicol no diluido también puede ser un solvente de utilidad. Van Berkel M, de Wolff FA: Survival after acute benzalkonium chloride poisoning. Hum Toxicol 1988;7:191 [PMID: 3378808].

BATERÍAS DE BOTÓN Las baterías de botón pequeñas, planas y lisas miden entre 10 y 25 mm de diámetro. Alrededor de 69% de ellas recorre las vías GI en 48 h y 85% en 72 h. Algunas pueden quedar atrapadas. Estas baterías contienen materiales cáusticos y metales pesados. Las baterías que se impactan en el esófago pueden ocasionar síntomas como negación para tomar alimentos, mayor salivación, vómito con o sin sangre y dolor o molestias. También puede ocurrir aspiración hacia la tráquea. Se han informado muertes relacionadas con perforación esofágica. Cuando se obtienen antecedentes de ingestión de baterías de botón deben obtenerse radiografías de todas las vías respiratorias y GI, de tal modo que pueda ubicarse la batería y determinarse el tratamiento adecuado.

2. P-diclorobenceno, ácidos fenólicos y otros

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Siegel E, Wason S: Mothball toxicity. Pediatr Clin North Am 1986;33:369 [PMID: 3515301].

guida por acidosis metabólica. Algunos fenoles ocasionan metahemoglobinemia. Se desarrolla gangrena local después del contacto prolongado con los tejidos. El fenol se absorbe con facilidad a partir de las vías GI, lo que causa daño capilar difuso y, en algunos casos, metahemoglobinemia. El pentaclorofenol, que se ha usado en el enjuague final de los pañales, ha provocado la muerte en lactantes. La toxicidad de los álcalis, compuestos de amonio cuaternario, aceite de pino y desinfectantes halogenados varía según sea la concentración de los ingredientes activos. Los desodorantes de pabilo suelen tener una toxicidad moderada. Los desinfectantes de yodóforo son los más seguros. Los desodorantes en aerosol no suelen ser tóxicos, ya que no es probable que un niño ingiera una dosis muy grande. Los síntomas y signos de ingestión de compuestos de amonio cuaternario incluyen diaforesis, irritación marcada, sed, vómito, diarrea, cianosis, hiperactividad, coma, convulsiones, hipotensión, dolor abdominal y edema pulmonar. Más tarde puede aparecer insuficiencia hepática o renal aguda.

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Los desinfectantes y desodorantes que contienen p-diclorobenceno o sulfato de sodio son mucho menos tóxicos que los elaborados con naftaleno. Los desinfectantes que contienen ácidos fenólicos son muy tóxicos, sobre todo si contienen un ion borato. El fenol precipita proteínas hísticas y causa alcalosis respiratoria se-

Si la batería se encuentra en el esófago, debe retirarse de inmediato; si permanece en ese sitio durante más de 24 h, el riesgo de quemadura cáustica se incrementa. La localización de la batería de botón por debajo del esófago se ha vinculado con daño hístico, pero el curso es benigno en la

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Tratamiento

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INTOXICACIONES

Dane S: A truly emergent problem: Button battery in the nose. Acad Emerg Med 2000;7:204 [PMID: 10691084]. Litovitz TL, Schmitz BF: Ingestion of cylindrical and button batteries: An analysis of 2382 cases. Pediatrics 1992;89:747 [PMID: 2304794].

ETILENGLICOL Y METANOL

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El etilenglicol y metanol son alcoholes tóxicos. La fuente primaria de etilenglicol es el anticongelante, en tanto que el metanol está presente en el líquido para limpiar parabrisas y el etanol desnaturalizado. El etilenglicol causa acidosis metabólica grave e insuficiencia renal. El metanol provoca acidosis metabólica y ceguera. El inicio de los síntomas con ambas sustancias ocurre varias horas después de la ingestión y se prolonga más si se consumió etanol en forma simultánea.

Tratamiento

El tratamiento primario consiste en bloquear la enzima deshidrogenasa de alcohol, que convierte a ambas sustancias en sus metabolitos tóxicos. Esto se logra con la administración de fomepizol (dosis de carga de 15 mg/kg) o etanol. El fomepizol se prefiere en niños por sus escasos efectos secundarios en este grupo de edad. Barceloux DG et al: American Academy of Clinical Toxicology Practice Guidelines on the Treatment of Methanol Poisoning. J Toxicol Clin Toxicol 2002;40:415 [PMID: 12216995]. Brent J et al: Fomepizole for the treatment of ethylene glycol poisoning: Methylpyrazole for toxic alcohols study group. N Engl J Med 1999;40:832 [PMID: 10080845].

HIDROXIBUTIRATO GAMMA, BUTIROLACTONA GAMMA Y BUTANEDIOL El hidroxibutirato γ (GHB), la butirolactona γ (GBL) y el butanediol se han vuelto drogas populares entre adolescentes y adultos.

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El GHB es un depresor del SNC con una estructura similar a la del neurotransmisor inhibidor ácido aminobutírico γ. El GBL y el butanediol se convierten en el cuerpo en GHB. Estas drogas causan coma profundo pero breve, con una duración de 1 a 4 h. El tratamiento consiste en cuidados de apoyo con atención cercana a la intubación endotraqueal y de la vía respiratoria si la depresión respiratoria o la reducción del reflejo nauseoso complican la intoxicación. Se ha usado atropina con éxito para la bradicardia sintomática. La abstinencia de GHB, GBL o butanediol puede causar varios días de agitación extrema, alucinaciones o taquicardia. El tratamiento con dosis elevadas de benzodiazepinas o con butirofenonas (p. ej., haloperidol o droperidol) o secobarbital puede ser necesario durante varios días. Dyer JE et al: Gamma-hydroxybutyrate withdrawal syndrome. Ann Emerg Med 2001;37:147 [PMID: 11174231]. Sporer KA et al: Gamma-hydroxybutyrate serum levels and clinical syndrome after severe overdose. Ann Emerg Med 2003;42:3 [PMID: 12827115].

HIDROCARBUROS (BENCENO, LÍQUIDO PARA ENCENDEDORES, GASOLINA, QUEROSENO, DESTILADOS DEL PETRÓLEO, AGUARRÁS) La ingestión de hidrocarburos puede provocar irritación de las mucosas, vómito, diarrea teñida de sangre, disnea, cianosis, taquicardia y fiebre. Aunque una pequeña cantidad (10 ml) de ciertos hidrocarburos es potencialmente letal, algunos individuos han sobrevivido a la ingestión de varios mililitros de otros destilados de petróleo. Entre más aromático es un hidrocarburo y menor su grado de viscosidad, mayor es su potencial tóxico. El benceno, la gasolina, el queroseno y el aceite para dar brillo a los muebles de sello rojo son los más peligrosos. Una dosis superior a 1 ml/kg tiene grandes posibilidades de causar depresión del SNC. Los antecedentes de tos o ahogamiento, así como de vómito, sugieren aspiración con la resultante neumonía por hidrocarburos. Ésta es una enfermedad hemorrágica necrosante aguda que suele desarrollarse en un lapso de 24 h tras la ingestión y se resuelve sin secuelas en tres a cinco días. Sin embargo, pueden requerirse varias semanas para la resolución total de la neumonía por hidrocarburos. La neumonía puede deberse a la aspiración de unas cuantas gotas de destilados de petróleo en los pulmones o por la absorción a partir del sistema circulatorio. Pueden ocurrir edema y hemorragia pulmonares, dilatación y arritmias cardiacas, hepatoesplenomegalia, proteinuria y hematuria después de sobredosis considerables. En ocasiones hay hipoglucemia. Una radiografía torácica puede revelar neumonía unas cuantas horas después de la ingestión. Un análisis de orina anormal en un niño con vías urinarias antes normales sugiere una sobredosis masiva.

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mayor parte de los casos. La complicación principal es perforación del divertículo de Meckel. Pueden transcurrir hasta siete días para que salga en forma espontánea y la falta de movimiento en las vías GI puede no ameritar su extracción en un individuo asintomático. Algunos investigadores han sugerido que se repitan las radiografías y se practiquen medidas quirúrgicas si se detiene el avance de la batería, pero este procedimiento puede resultar excesivo. La rotura de las baterías en las vías GI se ha relacionado con cierta toxicidad debida a mercurio, pero los pacientes se han recuperado. El vómito es ineficaz. A los individuos asintomáticos se los observa y se analizan las heces para confirmar la expulsión de la batería. Si ésta no ha salido en un lapso de siete días o si la persona presenta síntomas, hay que repetir las radiografías. Cuando la batería se desbarata o parece no moverse, debe administrarse un purgante, enema o solución de lavado intestinal no absorbible. Si estos métodos fracasan, puede necesitarse una operación. Las concentraciones de metales pesados (sobre todo mercurio) deben medirse cuando se rompe la batería o aparecen síntomas.

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Tratamiento

Hay que evitar tanto los eméticos como el lavado. No se administra aceite mineral porque puede ocasionar neumonía lipoide de grado bajo.

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CAPÍTULO 12

No se usa adrenalina con hidrocarburos halogenados porque puede afectar a un miocardio ya sensibilizado. Se ha objetado la utilidad de corticoesteroides y los antibióticos se reservan para personas con infección. El oxígeno y el rocío son útiles. La oxigenación con membrana extracorpórea ha tenido éxito en cuando menos dos casos en los que el tratamiento estándar fracasó. Lifshitz M et al: Hydrocarbon poisoning in children: A 5-year retrospective study. Wilderness Environ Med 2003;14:78 [PMID: 12825880]. Lorenc JD: Inhalant abuse in the pediatric populations: A persistent challenge. Curr Opin Pediatr 2003;15:204 [PMID: 12640280].

IBUPROFENO

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La mayor parte de las exposiciones en niños no produce síntomas. En un estudio, los niños que ingirieron hasta 2.4 g permanecieron asintomáticos. Cuando hay síntomas, los más comunes son dolor abdominal, vómito, somnolencia y letargo. En casos raros hay apnea (sobre todo en niños pequeños), convulsiones, acidosis metabólica y depresión del SNC que conduce a coma.

Tratamiento

Si el niño ha ingerido menos de 100 mg/kg, la dilución con agua o leche puede minimizar las alteraciones GI. En niños, el volumen de líquido usado para dilución debe ser menor de 118 ml. Cuando la cantidad ingerida es superior a 400 mg/kg, son posibles convulsiones o depresión del SNC; por lo tanto, puede preferirse el lavado gástrico al vómito. El carbón activado también puede resultar de valor. No existe un antídoto específico. Ni la alcalinización de la orina ni la hemodiálisis son de ayuda. Cuzzolin L et al: NSAID-induced nephrotoxicity from the fetus to the child. Drug Safety 2001;242:9 [PMID: 11219488]. Oker EE et al: Serious toxicity in a young child due to ibuprofen. Acad Emerg Med 2000;7:821 [PMID: 10917334].

PICADURAS DE INSECTOS (ABEJAS, AVISPAS Y AVISPONES)

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Las picaduras de insectos son dolorosas pero no suelen ser peligrosas; empero, puede sobrevenir la muerte por anafilaxia. El veneno de abeja tiene actividades hemolíticas, neurotóxicas y similares a las de la histamina que, en raras ocasiones, pueden provocar hemoglobinuria y reacciones anafilactoides graves. El envenenamiento masivo por muchas picaduras puede producir hemólisis, rabdomiólisis y choque que llevan a la insuficiencia orgánica múltiple.

Tratamiento

El médico debe retirar el aguijón, con cuidado de no oprimir el saco de veneno que lo acompaña. Para las reacciones alérgicas hay que administrar solución de adrenalina 1:1 000, 0.01 ml/kg por vía IV o SC por arriba del sitio de la picadura. Pueden aspirarse tres a cuatro descargas de un inhalador de isoproterenol en

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aerosol a intervalos de 3 a 4 min, según se requiera. Los corticoesteroides (hidrocortisona, 100 mg IV) y difenhidramina (1.5 mg/ kg IV) son fármacos útiles, pero no tienen un efecto inmediato. La efedrina o los antihistamínicos pueden suministrarse durante dos o tres días para evitar la recurrencia de los síntomas. Un paciente que ha sufrido una picadura de insecto capaz de poner en riesgo su vida debe desensibilizarse contra el grupo Hymenoptera, ya que la abeja melífera, las avispas, los avispones y la avispa chaqueta amarilla tienen antígenos comunes en su veneno. Para las picaduras más comunes pueden bastar compresas frías, ácido acetilsalicílico y difenhidramina, 1 mg/kg PO. Ross RN et al: Effectiveness of specific immunotherapy in the treatment of hymenoptera venom hypersensitivity: A meta-analysis. Clin Ther 2000;22:351 [PMID: 10963289]. Vetter RS et al: Mass envenomations by honey bees and wasps. West J Med 1999;170:223 [PMID: 10344177].

INSECTICIDAS Los destilados del petróleo u otros solventes orgánicos usados en estos productos suelen ser tan tóxicos como el propio insecticida. La descontaminación puede realizarse al aspirar el estómago con una sonda nasogástrica.

1. Hidrocarburos clorados (p. ej., aldrina, carbinol, clordano, DDT, dieldrina, endrina, heptaclor, lindano, toxafén) Los signos de intoxicación incluyen salivación, irritación GI, dolor abdominal, vómito, diarrea, depresión del SNC y convulsiones. La exposición por inhalación causa irritación de los ojos, la nariz y la garganta; visión borrosa; tos; y edema pulmonar. Los hidrocarburos clorados se absorben a través de la piel, las vías respiratorias y las GI. La descontaminación cutánea con jabón y la evacuación de los contenidos estomacales son críticos. Hay que retirar toda la ropa contaminada. No debe dejarse aceite de ricino, leche u otras sustancias que contengan grasas o aceites en el estómago porque incrementan la absorción de los hidrocarburos clorados. Las convulsiones se tratan con diazepam (0.1 a 0.3 mg/kg IV). No debe usarse adrenalina porque puede causar arritmias cardiacas.

2. Insecticidas organofosforados (inhibidores de la colinesterasa; p. ej., clorotión, co-ral, DFP, diazinón, malatión, paraoxón, paratión, fosdrín, TEPP, Thio-TEPP) Son posibles mareo, cefalea, visión borrosa, miosis, lagrimeo, salivación, náusea, vómito, diarrea, hiperglucemia, cianosis, sensación de opresión torácica, disnea, sudación, debilidad, espasmos musculares, convulsiones, pérdida de los reflejos y del control de esfínteres, y coma. Las manifestaciones clínicas son el resultado de la inhibición de la colinesterasa que da lugar a una acumulación de acetilcolina. El inicio de los síntomas ocurre en un lapso de 12 h luego de la exposición. Los niveles eritrocíticos de colinesterasa deben me-

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INTOXICACIONES

Tratamiento

La descontaminación de la piel, uñas, pelo y ropa con agua jabonosa es muy importante. El antídoto para la intoxicación con insecticidas organofosforados consiste en atropina más un reactivador de la colinesterasa, la pralidoxima. Después de valorar y atender el ABC hay que administrar atropina y repetirla en lapsos de minutos hasta que disminuyan las secreciones de las vías respiratorias. Una dosis de inicio apropiada de atropina es de 2 a 4 mg IV en un adulto y de 0.05 mg/kg en un niño. El paciente debe recibir suficiente atropina para detener la producción de secreciones (la midriasis no es una consideración apropiada para detenerse). La intoxicación grave puede necesitar cantidades en gramos de atropina administrada en un plazo de 24 h. Dado que la atropina antagoniza los efectos muscarínicos parasimpáticos de los organofosforados, pero no afecta el receptor nicotínico, no mejora la debilidad muscular. También debe suministrarse pralidoxima de inmediato en los casos más graves y repetirse cada 6 a 12 h según se requiera (25 a 50 mg/kg diluidos al 5% infundidos durante 5 a 30 min a una velocidad no mayor de 500 mg/min). Debe administrarse además pralidoxima, pero no en sustitución de atropina, si la colinesterasa eritrocítica es menor de 25% de lo normal. La pralidoxima es más útil en un lapso de 48 h después de la exposición, pero ha mostrado ciertos efectos dos a seis días después. Están contraindicados la morfina, teofilina, aminofilina, succinilcolina y tranquilizantes de tipo reserpina y fenotiazina. La hiperglucemia es común en la intoxicación grave. Eisenstein EM, Amitai Y: Index of suspicion: Case 1. Organophosphate intoxication. Pediatr Rev 2000;21:205 [PMID: 10854316].

3. Carbamatos Los insecticidas con carbamato son inhibidores reversibles de la colinesterasa. Los síntomas y signos de intoxicación son similares a los relacionados con la intoxicación por organofosforados, pero suelen ser menos graves. La atropina ajustada hasta tener efecto es tratamiento suficiente. No debe indicarse pralidoxima en la intoxicación con carbaryl, pero es útil con otros carbamatos. En la exposición combinada con organofosforados se administra atropina, aunque se reserva la pralidoxima para los casos en que la colinesterasa eritrocítica se encuentra en niveles inferiores a

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25% de lo normal o cuando hay efectos marcados de estimulación del receptor nicotínico.

4. Insecticidas botánicos Se han notificado reacciones alérgicas, síntomas similares al asma, coma y convulsiones. Las piretrinas, aletrina y rotenona no causan casi nunca síntomas de toxicidad. Los antihistamínicos, barbitúricos de acción breve y atropina son útiles como tratamiento sintomático.

HIERRO Pueden ocurrir cinco etapas de intoxicación ante la exposición al hierro: (1) gastroenteritis hemorrágica, que ocurre 30 a 60 min después de la ingestión y puede acompañarse de choque, acidosis, defectos de la coagulación y coma. Esta fase suele durar 4 a 6 h. (2) Fase de mejoría, que se extiende por 2 a 12 h, tiempo en el que el paciente parece estar mejor. (3) Choque retrasado, que puede ocurrir 12 a 48 h después de la ingestión. También puede acompañarse de acidosis metabólica, fiebre, leucocitosis y coma. (4) Daño hepático con insuficiencia hepática. (5) Estenosis pilórica residual, que puede desarrollarse cerca de cuatro semanas después de la ingestión. Una vez que se absorbe el hierro de las vías GI, no suele eliminarse en las heces, pero puede excretarse en forma parcial en la orina, lo que le confiere un color rojo antes de la quelación. Una coloración rojiza de la orina sugiere concentraciones séricas de hierro por arriba de 350 mg/100 ml.

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dirse tan pronto como sea posible. (Algunos individuos normales tienen cifras séricas bajas de colinesterasa.) Los valores normales varían entre los diferentes laboratorios. En general, una reducción de la colinesterasa eritrocítica por debajo de 25% de lo normal indica una exposición considerable. La exposición repetida a niveles bajos puede ocasionar reacciones tóxicas agudas y repentinas. Este síndrome suele ocurrir después de rociar el insecticida en forma repetida en el hogar, no tanto después de una exposición agrícola. Aunque todos los organofosforados actúan al inhibir la actividad de la colinesterasa, su toxicidad es muy variable. El paratión, por ejemplo, es 100 veces más tóxico que el malatión. La toxicidad se ve influida por el compuesto específico, el tipo de fórmula (líquida o sólida), el vehículo y la vía de absorción (pulmones, piel o vías GI).

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Tratamiento

La descontaminación GI se basa en la valoración clínica. Hay que referir al paciente a una institución de atención a la salud si está sintomático o los antecedentes hacen pensar en cantidades tóxicas. Deben considerarse el lavado gástrico y la irrigación intestinal total en estos casos. El choque se trata de la forma acostumbrada. No se ha demostrado que dejar bicarbonato sódico y solución de fosfatos sódicos en el estómago para formar el fosfato o carbonato insolubles tenga un beneficio clínico y ha causado hipernatriemia o hiperfosfatemia letales. La deferoxamina, un agente quelante específico para el hierro, es un coadyuvante útil en el tratamiento de la intoxicación grave por hierro. Forma un complejo soluble que se excreta en la orina. Está contraindicado en personas con insuficiencia renal, a menos que se acompañe de diálisis. El tratamiento de quelación con deferoxamina IV debe instituirse si el paciente está sintomático y no hay forma de determinar con rapidez las concentraciones séricas de hierro, o si la cifra máxima de hierro en suero es superior a 400 μg/100 ml (62.6 μmol/L) 4 a 5 h después de la ingestión. La deferoxamina no debe retrasarse hasta la obtención de datos de los niveles séricos de hierro en los casos graves de intoxicación. La administración IV está indicada si el paciente está en choque, en cuyo caso debe administrarse a una dosis de 15 mg/ kg/h. Se han usado ritmos de venoclisis hasta de 35 mg/kg/h cuando la vida está en riesgo. La administración IV rápida puede

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CAPÍTULO 12

causar hipotensión, enrojecimiento facial, urticaria, taquicardia y choque. Puede suministrarse deferoxamina, 90 mg/kg IM cada 8 h (máximo 1 g) si no puede establecerse acceso IV, pero el procedimiento es doloroso. Las indicaciones para discontinuar la deferoxamina no se han establecido con claridad. Por lo general, puede suspenderse después de 12 a 24 h cuando se ha resuelto la acidosis y el paciente muestra mejoría. Puede recurrirse a la hemodiálisis, diálisis peritoneal o exsanguinotransfusión para incrementar la excreción del complejo dializable. Hay que vigilar el gasto urinario y analizar los sedimentos urinarios en busca de signos de daño tubular renal. Los estudios iniciales de laboratorio deben incluir tipo sanguíneo y pruebas de compatibilidad cruzada; proteínas totales, hierro, sodio, potasio y cloruro séricos; Pco2; pH; y pruebas de función hepática. Los niveles séricos de hierro disminuyen con rapidez incluso si no se administra deferoxamina. Después del episodio agudo, están indicadas las pruebas de funcionamiento hepático y una serie de la porción superior de las vías GI para descartar cualquier daño residual. Black J et al: Child abuse by intentional iron poisoning presenting as shock and persistent acidosis. Pediatrics 2003;111:197 [PMID: 12509576]. Juurlink DN et al: Iron poisoning in young children: Association with the birth of a sibling. CMAJ 2003;165:1539 [PMID: 12796332].

PLOMO La intoxicación con plomo (saturnismo) provoca síntomas vagos, entre ellos debilidad, irritabilidad, pérdida de peso, vómito, cambios de la personalidad, ataxia, estreñimiento, cefalea y dolor abdominal tipo cólico. Las manifestaciones tardías consisten en retraso del desarrollo, convulsiones y coma relacionado con una elevación de la presión intracraneal, lo que constituye una urgencia médica. El saturnismo ocurre en forma insidiosa en niños menores de cinco años de edad. Las fuentes más probables de plomo incluyen residuos de pintura con plomo, pintura de artistas, aerosoles para árboles frutales, soldadura, aleaciones de latón, cerámica barnizada en casa y vapores de baterías colocadas al fuego. Sólo la pintura que contiene menos de 1% de plomo es segura para usarse en el interior de las casas (p. ej., muebles, juguetes). La ingestión repetida de cantidades pequeñas de plomo es bastante más grave que una sola exposición masiva. Es probable que ocurran efectos tóxicos si se absorben más de 0.5 mg al día. Las concentraciones de plomo en sangre se utilizan para valorar la gravedad de la exposición. Hay que obtener una biometría hemática completa y determinar las concentraciones de ferritina sérica; la deficiencia de hierro aumenta la absorción de plomo. Es común que ocurran glucosuria, proteinuria, hematuria y aminoaciduria. Los niveles sanguíneos de plomo son casi siempre superiores a 80 μg/100 ml en pacientes sintomáticos. En caso de concentraciones sanguíneas anormales de plomo hay que repetir los estudios en pacientes asintomáticos para descartar cualquier error de laboratorio. Las muestras deben obtenerse con una técnica meticulosa en envases lavados con ácido. El saturnismo puede acompañarse de anemia normocítica y un tanto hipocrómica con punteado basofílico de los eritrocitos, así como reticulocito-

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sis. El punteado eritrocítico está ausente sólo en los casos en los que la ingestión fue reciente. Las proteínas en líquido cefalorraquídeo (LCR) están incrementadas y el recuento leucocítico suele ser menor de 100 células/ml. La presión del LCR puede estar elevada en individuos con encefalopatía; las punciones lumbares deben realizarse con cuidado para evitar las hernias.

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Tratamiento

Se administra succímero por vía oral como agente de quelación, el cual está aprobado en niños y se ha comunicado que es tan eficaz como el edetato de calcio. No se ha determinado el tratamiento para valores de plomo en sangre de 20 a 45 μg/100 ml en niños. Hay que iniciar con succímero cuando hay concentraciones de plomo en sangre superiores a 45 μg/100 ml. La dosis inicial es de 10 mg/kg (350 mg/m2) cada 8 h durante cinco días. Se administra la misma dosis cada 12 h durante 14 días. Deben pasar por lo menos dos semanas entre los cursos terapéuticos. Los niveles sanguíneos de plomo se incrementan hasta cierto punto (es decir, rebote) después de interrumpir el tratamiento. Pueden continuar los cursos de dimercaprol (4 mg/kg/dosis) y edetato cálcico, aunque ya no son el mejor método excepto en casos de encefalopatía por plomo. En ocasiones se requieren anticonvulsivos. Están indicados el manitol o los corticoesteroides y la restricción de volumen en sujetos con encefalopatía. Una dieta con un contenido elevado de calcio y fósforo, así como las dosis altas de vitamina D, pueden eliminar el plomo de la sangre al depositarlo en los huesos. Un equipo de salud pública debe valorar la fuente del plomo. Hay que realizar los ajustes necesarios antes de que el niño regrese a su hogar. Markowitz M: Lead poisoning. Pediatr Rev 2000;21:327 [PMID: 11010979]. Rogan WJ et al: Treatment of Lead-Exposed Children Trial Group: The effect of chelation therapy with succimer on neuropsychological development in children exposed to lead. N Engl J Med 2001;344:1421 [PMID: 11346806].

IMANES Si bien no son tóxicos en el sentido estricto, se ha encontrado que los imanes pequeños pueden causar obstrucción intestinal en niños. Casos recientes han llevado a la Consumer Product Safety Commission a publicar alertas luego de la muerte en un niño de 20 meses de edad por perforación intestinal. Es posible la obstrucción intestinal después de la ingestión de tan sólo dos imanes. Alzahem AM et al: Ingested magnets and gastrointestinal complications. J Paediatr Child Health 2007:43:497 [PMID:17535185]. Consumer Product Safety Commission: http://www.cpsc.gov/CPSCPUB/PREREL/prhtml07/07163.html 2007

HONGOS Los hongos venenosos son a menudo difíciles de diferenciar de las variedades comestibles. Hay que contactar a un centro de control de intoxicaciones para obtener ayuda para la identificación.

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INTOXICACIONES

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Tratamiento

Administración con carbón activado. Si el paciente tiene signos muscarínicos, se administra atropina, 0.05 mg/kg IM (0.02 mg/ kg en niños pequeños) y se repite según se requiera (por lo general cada 30 min) para mantener al individuo bajo los efectos de la atropina. Sin embargo, ésta sólo se administra cuando hay efectos colinérgicos y no tiene utilidad para todos los hongos. Es más probable que ocurra hipoglucemia en personas con inicio tardío de los síntomas. Si el paciente está sintomático, hay que tratar de identificar el hongo. Se recomienda una consulta con un centro certificado de intoxicaciones. Es posible obtener ayuda en jardines botánicos, departamento de botánica de las universidades y sociedades de micólogos. Muchas veces, todo lo que se requiere es cuidado de apoyo; aun así, en el caso de A. phalloides, puede estar indicado administrar penicilina, silibinina o hemodiálisis.

NITRITOS, NITRATOS, ANILINA, PENTACLOROFENOL Y DINITROFENOL Entre las manifestaciones posibles de intoxicación con nitrato o nitrito se incluyen náusea, vértigo, vómito, cianosis (metahemoglobinemia), dolor abdominal tipo cólico, taquicardia, colapso cardiovascular, taquipnea, coma, choque, convulsiones y muerte. Los compuestos de nitrito y nitrato que se hallan en el hogar incluyen nitrito de amilo, nitratos de butilo, nitratos de isobutilo, nitroglicerina, tetranitrato de pentaeritritol, nitrito de sodio, nitrobenceno y fenazopiridina. El pentaclorofenol y el dinitrofenol, que se encuentran en los conservadores de madera, producen metahemoglobinemia y fiebre alta por el desacoplamiento de la fosforilación oxidativa. Se han informado cefalea, mareo y bradi-

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Tratamiento

Se administra carbón activado. La piel afectada se descontamina con agua y jabón. En ocasiones se requieren oxígeno y respiración artificial. Si los niveles de metahemoglobina en sangre son superiores a 30% o si no es posible determinar los niveles y la persona presenta síntomas, se administra una solución al 1% de azul de metileno, 0.2 ml/kg IV durante 5 a 10 min. Se evita la infiltración perivascular porque causa necrosis de la piel y los tejidos subcutáneos. Debe haber un cambio notable en el grado de cianosis. Algunas veces, la transfusión es una necesidad. La adrenalina y otros vasoconstrictores están contraindicados. Si hay bradicardia refleja debe suministrarse atropina. Kennedy N et al: Faulty sausage production causing methaemoglobinaemia. Arch Dis Child 1997;76:367 [PMID: 9166036].

OPIOIDES (CODEÍNA, HEROÍNA, METADONA, MORFINA, PROPOXIFENO) Los problemas médicos relacionados con opioides pueden incluir farmacodependencia, abstinencia en el neonato y sobredosis accidentales. A diferencia de otros narcóticos, la metadona se absorbe con facilidad a partir de las vías GI. La mayor parte de los opioides (heroína, metadona, meperidina, morfina y codeína) se excreta en la orina en un lapso de 24 h y puede detectarse sin dificultades. Los adolescentes adictos a los narcóticos tienen a menudo otros problemas médicos, entre ellos celulitis, abscesos, tromboflebitis, tétanos, endocarditis infecciosa, infección por VIH, tuberculosis, hepatitis, paludismo, émbolo por cuerpo extraño, trombosis de las arteriolas pulmonares, diabetes mellitus, complicaciones obstétricas, nefropatía y úlcera péptica.

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Lampe KF, McCann MA: Differential diagnosis of poisoning by North American mushrooms, with particular emphasis on Amanita phalloides-like intoxication. Ann Emerg Med 1987;16: 956 [PMID: 3631682]. Pawlowska J et al: Liver transplantation in three family members after Amanita phalloides mushroom poisoning. Transplant Proc 2002;34:3313 [PMID: 12493457].

cardia. Las concentraciones elevadas de nitritos en el agua de pozo o las espinacas han sido la causa más común de metahemoglobinemia inducida por nitritos. Los síntomas no suelen ocurrir hasta que 15 a 50% de la hemoglobina se convierte en metahemoglobina. Una prueba rápida consiste en comparar una gota de sangre normal con la sangre del paciente en un papel filtro seco. La coloración parda en la sangre del sujeto indica un nivel de metahemoglobina superior a 15%.

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Los síntomas varían de acuerdo con la especie ingerida, la época del año, la etapa de madurez, la cantidad ingerida, el método de preparación y el tiempo transcurrido desde la ingestión. Un hongo que resulta tóxico para un individuo puede no serlo para otro. Consumir alcohol y ciertos hongos puede provocar una reacción similar a la observada con el disulfiram y el alcohol. La cocción destruye algunas toxinas, pero no la letal producida por Amanita phalloides, que es la causa de 90% de las muertes consecutivas a envenenamiento con hongos. Las toxinas de los hongos se absorben con relativa lentitud. El inicio de los síntomas 2 h después de la ingestión sugiere una toxina muscarínica; en cambio, la aparición de ellos 6 a 48 h luego de la ingestión indica con solidez envenenamiento por Amanita (amanitina). Los pacientes que han ingerido A. phalloides pueden recaer y morir por insuficiencia renal o hepática después de una mejoría inicial. La intoxicación por hongos puede producir síntomas muscarínicos (salivación, vómito, diarrea, dolor abdominal tipo cólico, tenesmo, miosis y disnea), coma, convulsiones, alucinaciones, hemólisis e insuficiencias hepática y renal retrasadas.

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Tratamiento

A. Sobredosis Los opioides pueden ocasionar depresión respiratoria, estridor, coma, aumento de las secreciones bucofaríngeas, bradicardia sinusal y retención urinaria. Rara vez ocurre edema pulmonar en niños; la muerte suele ser el resultado de la aspiración de contenidos gástricos, paro respiratorio y edema cerebral. Pueden ocurrir convulsiones con sobredosis de propoxifeno. Aunque las dosis sugeridas de clorhidrato de naloxona varían de 0.01 a 0.1 mg/kg, muchas veces es innecesario calcular la dosis sobre esta base. Este antídoto es muy seguro y debe administrarse en cantidades suficientes para revertir los sitios de unión de opioides. En niños menores de un año de edad se administra una ampolleta (0.4 mg) al inicio; si no hay respuesta, deben administrarse cinco ampolletas más (2 mg) en sucesión rápida. A los ni-

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CAPÍTULO 12

ños mayores se les administran 0.4 a 0.8 mg, seguidos de 2 a 4 mg si no hay respuesta. La mejoría del estado respiratorio debe ir seguida de depresión respiratoria, ya que la duración de la acción del antagonista es menor de 1 h. Los neonatos intoxicados in utero pueden necesitar 10 a 30 mg/kg para revertir el efecto.

B. Abstinencia en el adicto Se ha recomendado el diazepam (10 mg cada 6 h PO) para el tratamiento de la abstinencia leve de narcóticos en el adolescente ambulatorio. El tratamiento de la abstinencia en el adicto confirmado puede lograrse con la administración de clonidina, mediante la sustitución con metadona o al reintroducir el agente adictivo original si está disponible a través de un programa supervisado de abstinencia farmacológica. Un curso con reducción gradual durante tres semanas logra el objetivo deseado. La muerte rara vez ocurre, si acaso. La interrupción abrupta de los narcóticos (renuncia definitiva) no se recomienda y puede ocasionar signos físicos graves de abstinencia.

C. Abstinencia en el neonato El neonato que sufre abstinencia de opioides suele ser pequeño para la edad gestacional y presenta bostezos, estornudos, reflejo de Moro disminuido, hambre con succión descoordinada, temblores, agitación, movimiento constante, llanto agudo y prolongado, aumento de los reflejos tendinosos, convulsiones, vómito, fiebre, diarrea acuosa, cianosis, deshidratación, inestabilidad vasomotora, convulsiones y colapso. Por lo regular, el inicio de los síntomas se presenta en las primeras 48 h, pero puede retrasarse hasta ocho días según sea el momento en que la madre tomó su última dosis y los medicamentos anteriores al parto. El diagnóstico puede confirmarse con facilidad al identificar el narcótico en la orina tanto de la madre como del recién nacido. Se han sugerido varios métodos terapéuticos para la abstinencia de narcóticos en el neonato. El fenobarbital (8 mg/kg/día IM o PO en cuatro dosis durante cuatro días, que después se reducen en 33% cada dos días a medida que los signos disminuyen) puede continuarse hasta durante tres semanas. Se necesita metadona en lactantes con adicción congénita a esta sustancia que no están bajo control de su abstinencia con dosis altas de fenobarbital. La dosis debe ser de 0.5 mg/kg/día en dos dosis divididas, pero puede aumentarse en forma gradual según se requiera. Después de controlar los síntomas, la dosis puede ajustarse en un plazo de cuatro semanas. No está claro si el tratamiento profiláctico con estos agentes reduce la tasa de complicaciones. La tasa de mortalidad de la abstinencia no tratada de narcóticos en el recién nacido puede ser tan alta como 45%. Traub SJ et al: Pediatric “body packing”. Arch Pediatr Adolesc Med 2003;157:174 [PMID: 12580688].

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FENOTIAZINAS (CLORPROMAZINA, PROCLORPERAZINA, TRIFLUOPERAZINA) Presentaciones clínicas

A. Crisis extrapiramidal Entre las manifestaciones clínicas se incluyen episodios caracterizados por tortícolis, rigidez del cuerpo, espasticidad, habla anor-

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mal, catatonia e incapacidad para comunicarse a pesar de estar consciente. Estos episodios suelen durar de unos cuantos segundos a unos cuantos minutos, pero rara vez han causado la muerte. Las crisis extrapiramidales pueden representar reacciones idiosincrásicas y se ven agravadas por la deshidratación. Los síntomas y signos son más comunes en niños que han recibido proclorperazina. A menudo se confunden con episodios psicóticos.

B. Sobredosis Muchas veces hay letargo y coma profundo prolongado. Los agentes con mayores probabilidades de causar depresión respiratoria y reducción repentina de la presión arterial son promazina, clorpromazina y proclorperazina. En ocasiones se observan hiperactividad paradójica y signos extrapiramidales, así como hiperglucemia y acetonemia. Las convulsiones son raras.

C. Síndrome neuroléptico maligno El síndrome neuroléptico maligno es una complicación idiosincrásica rara del uso de la fenotiazina que puede ser letal. Es un síndrome que implica cambios en el estado mental (confusión, coma), alteraciones motoras (rigidez cérea, clono) y disfunción autónoma (taquicardia, hiperpirexia).

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Tratamiento

Los signos extrapiramidales se alivian en unos cuantos minutos con la administración IV lenta de difenhidramina, 1 a 2 mg/kg (máximo 50 mg), o mesilato de benztropina, 1 a 2 mg IV (1 mg/ min). No está indicado ningún otro tratamiento. Los pacientes con sobredosis deben recibir cuidado de apoyo conservador. Se administra carbón activado. La hipotensión puede tratarse con agentes estándar, primero con la administración de solución salina isotónica. La agitación se trata mejor con diazepam. El síndrome neuroléptico maligno se controla al interrumpir el fármaco, suministrar cuidados de apoyo intensivos y administrar dantroleno o bromocriptina. O’Malley GF et al: Olanzapine overdose mimicking opioid intoxication. Ann Emerg Med 1999;34:279 [PMID: 10424936].

PLANTAS Muchas plantas de ornato, jardín y silvestres tienen un potencial tóxico. Sólo en algunos pocos casos, cantidades pequeñas de una planta causan enfermedad grave o la muerte. En el cuadro 12-6 se presenta una lista de las plantas más tóxicas, los síntomas y signos de intoxicación y su tratamiento. Se debe consultar a un centro de control de intoxicaciones para la identificación.

PSICOTRÓPICOS Los psicotrópicos se agrupan en cuatro clases generales: estimulantes (anfetaminas, cocaína), depresivos (p. ej., narcóticos, barbitúricos), antidepresivos y tranquilizantes, y alucinógenos (p. ej., LSD, PCP).

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INTOXICACIONES

Cuadro 12–6. Intoxicación por plantas.a Síntomas y signos

Tratamiento

Familia Arum: Caladium, Dieffenbachia, alcatraces, Dieffenbachia picta (ácido oxálico)

Sensación quemante en las mucosas y obstrucción de la vía respiratoria secundaria a edema provocado por cristales de oxalato de calcio.

Lavar por completo las áreas accesibles. Los corticoesteroides alivian la obstrucción de la vía respiratoria. Aplicar frío a las mucosas afectadas.

Higuera del diablo (ricino: una toxalbúmina) Abrus precatorius o regaliz americano (abrina: una toxalbúmina)

Irritación de la mucosa, náusea, vómito, diarrea sanguinolenta, visión borrosa, colapso circulatorio, anemia hemolítica aguda, convulsiones, uremia.

Vigilancia hidroelectrolítica. Catárticos salinos. La diuresis alcalina forzada previene complicaciones debidas a hemaglutinación y hemólisis.

Dedalera, lirio de los valles y adelfab

Náusea, diarrea, alteraciones visuales e irregularidades cardiacas (p. ej., bloqueo cardiaco).

Véase el tratamiento para los digitálicos en el texto.

Estramonio: véase la sección sobre alcaloides de la belladona en el texto

Midriasis, boca seca, taquicardia y alucinaciones.

Carbón activado.

Espuela de caballero (ajacina, Delphinium, delfinina)

Náusea y vómito, irritabilidad, parálisis muscular y depresión del sistema nervioso central.

Sintomático. La atropina puede ser de utilidad.

Matalobos (acónito)

Adormecimiento de las mucosas, alteraciones visuales, hormigueo, mareo, acúfenos, hipotensión, bradicardia y convulsiones.

Carbón activado, oxígeno. Es posible que la atropina sea de utilidad.

Cicuta (coniina)

Midriasis, temblores, mareo, bradicardia. Depresión del sistema nervioso central, parálisis muscular y convulsiones. La muerte ocurre por parálisis respiratoria.

Sintomático. Es deseable contar con oxígeno y equipo de vigilancia cardiaca. A menudo se requiere respiración asistida. Si es necesario, se administran anticonvulsivos.

Rhododendron (grayanotoxina)

Calambres abdominales, vómito, diarrea grave, parálisis muscular. Depresión del sistema nervioso central y circulatoria. Hipertensión con dosis muy altas.

La atropina puede prevenir la bradicardia. La adrenalina está contraindicada. Pueden requerirse antihipertensivos.

Gelsemio (ingrediente activo: gelsemina, se relaciona con la estricnina)

Inquietud, convulsiones, parálisis muscular y depresión respiratoria.

Sintomático. Debido a su relación con la estricnina, puede tener utilidad intentar el carbón activado y diazepam.

aMuchas

Manifestaciones clínicas

Las siguientes manifestaciones clínicas suelen reconocerse en consumidores de drogas. Véanse también otras entradas que se revisan en este capítulo.

A. Estimulantes Agitación, euforia, sentimientos de grandeza, taquicardia, fiebre, calambres abdominales, alucinaciones visuales y auditivas, midriasis, coma, convulsiones y depresión respiratoria.

B. Depresivos Labilidad emocional, ataxia, diplopía, nistagmo, vértigo, acomodación deficiente, depresión respiratoria, coma, apnea y convulsiones. La dilatación de los vasos sanguíneos de la conjuntiva sugiere ingestión de marihuana. Los narcóticos causan pupilas mióticas y, en ocasiones, edema pulmonar.

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C. Antidepresivos y tranquilizantes Hipotensión, letargo, depresión respiratoria, coma y reacciones extrapiramidales.

D. Alucinógenos y fármacos psicoactivos Los alcaloides de la belladona causan midriasis, boca seca, náusea, vómito, retención urinaria, confusión, desorientación, delirios paranoides, alucinaciones, fiebre, hipotensión, conducta agresiva, convulsiones y coma. Los psicoactivos como el LSD originan midriasis, conducta extraña inexplicable, alucinaciones y conducta psicótica indiferenciada generalizada.

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otras plantas causan irritación menor, pero es poco probable que ocasionen problemas graves a menos que se ingieran cantidades considerables. Véase Lampe KF, McCann MA: AMA Handbook of Poisonous and Injurious Plants. American Medical Association, 1985. bDone AK: Ornamental and deadly. Emerg Med 1973;5:255.

Tratamiento

Sólo un pequeño porcentaje de las personas que consumen drogas llega a la consulta médica; aquellos que lo hacen suelen expe-

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CAPÍTULO 12

rimentar reacciones adversas, como estados de pánico, psicosis farmacológicas, pensamientos homicidas o suicidas o depresión respiratoria. Incluso en pacientes cooperadores es difícil obtener antecedentes precisos. Los antecedentes farmacológicos se consiguen con más facilidad en un sitio tranquilo con la mediación de un examinador amable, no amenazador y honesto, sin que los padres estén presentes. El usuario no sabe a menudo en realidad qué droga tomó o en qué cantidad. Las drogas callejeras casi siempre están adulteradas con uno o más compuestos. Muchas veces se toman varias drogas al mismo tiempo. Los amigos pueden ser una fuente útil de información. La apariencia general del paciente, la piel, los linfáticos, el estado cardiorrespiratorio, las vías GI y el SNC son factores básicos durante la exploración física, ya que a menudo proporcionan indicios que sugieren consumo de drogas. Los alucinógenos no ponen en riesgo la vida, a menos que el paciente se encuentre en un estado francamente homicida o suicida. Rara vez se necesita un diagnóstico específico para el tratamiento; en lugar de ello, se tratan los síntomas y signos de presentación. ¿El paciente parece estar intoxicado?, ¿se encuentra en abstinencia?, ¿presenta analepsis?, ¿el efecto de la droga oculta alguna lesión (p. ej., traumatismo craneoencefálico) o enfermedad? (No debe olvidarse que un adicto puede tener alucinaciones por meningoencefalitis.) Los síntomas y signos en un paciente determinado dependen no sólo del agente y la dosis, sino también del nivel de tolerancia adquirida, el “ambiente”, la condición física del individuo y sus rasgos de personalidad, los efectos de potenciación de otros fármacos y muchos otros factores. Un problema común con las drogas son los “malos viajes”, que suelen ser reacciones de pánico. Esto se trata mejor al tranquilizar y hablarle al sujeto y minimizar los estímulos auditivos y visuales. El mejor tratamiento puede ser la inclusión de un amigo acompañante del paciente mientras desaparece el efecto de la droga. Esto puede tomar varias horas. La labor del médico no consiste en poner fin al efecto de la droga, sino en ayudar al individuo durante la mala experiencia. La farmacoterapia es casi siempre innecesaria y puede complicar el curso clínico de una reacción de pánico relacionada con drogas. Aunque a menudo se han administrado fenotiazinas para tratar los “malos viajes”, deben evitarse si se desconoce el fármaco específico, ya que pueden incrementar la toxicidad u ocasionar efectos secundarios indeseables. El diazepam es el mejor fármaco si se requiere un efecto sedante. Los dispositivos de restricción física rara vez están indicados y suelen acrecentar la reacción de pánico. Para el tratamiento de la adicción que pone en peligro la vida, hay que consultar la sección sobre el agente específico en otras partes de este capítulo y la revisión del tratamiento general al principio del capítulo. Después del episodio agudo, el médico debe decidir si es necesaria la referencia psiquiátrica; en general, los pacientes que han realizado acciones o intentos suicidas y los adolescentes que no se comunican con su familia deben referirse. Weir E: Raves: A review of the culture, the drugs and the prevention of harm. CMAJ 2000;162:1843 [PMID: 10906922].

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SALICILATOS El uso de frascos a prueba de niños y la publicidad sobre intoxicaciones accidentales han reducido la incidencia de intoxicación aguda con salicilato. Sin embargo, aún ocurren casos graves de intoxicación, los cuales se consideran una urgencia. En los últimos años, la frecuencia de intoxicación se ha incrementado de nueva cuenta. Los salicilatos desacoplan la fosforilación oxidativa, lo que conduce a una mayor producción de calor, sudación excesiva y deshidratación. También interfieren con el metabolismo de la glucosa y pueden causar hipoglucemia o hiperglucemia. La estimulación del centro respiratorio ocurre en forma temprana. Por lo regular, los pacientes tienen signos de hiperventilación, sudación, deshidratación y fiebre. Algunas veces hay vómito y diarrea. En casos graves son posibles desorientación, convulsiones y coma. La gravedad de la intoxicación aguda puede, hasta cierto punto, determinarse mediante las concentraciones séricas de los salicilatos. Las cifras altas siempre son peligrosas, sin importar cuáles sean los síntomas clínicos, y los niveles bajos pueden corresponder a casos crónicos engañosos. Otros valores de laboratorio suelen indicar acidosis metabólica a pesar de la hiperventilación, valores séricos bajos de K+ y a menudo cifras anormales de glucosa sérica. En la intoxicación leve a moderada, la estimulación del centro respiratorio produce alcalosis respiratoria. En la intoxicación grave (que ocurre en la ingestión aguda intensa con niveles elevados de salicilato y en la toxicidad crónica con niveles menores), la respuesta respiratoria es incapaz de superar la sobredosis metabólica. Una vez que la orina se torna acídica, se excretan cantidades cada vez menores de salicilato. Mientras no se revierta este proceso, la vida media permanece prolongada, dado que el metabolismo contribuye poco a la eliminación del salicilato. Puede ocurrir intoxicación crónica de gravedad tan pronto como tres días después de iniciar un régimen de salicilato. Los datos suelen incluir vómito, diarrea y deshidratación.

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Tratamiento

El carbón activado se une bien a los salicilatos y debe administrarse en las ingestiones agudas. La intoxicación leve sólo puede requerir la administración de líquidos orales y confirmación de la reducción del nivel de salicilato. La intoxicación moderada implica deshidratación y agotamiento de potasio moderados. Se administran líquidos a un ritmo de 2 a 3 ml/kg/h para corregir la deshidratación y producir orina con un pH superior a 7.0. Las soluciones IV iniciales deben ser isotónicas, en las cuales el bicarbonato de sodio constituye la mitad del contenido electrolítico. Una vez que el paciente esté rehidratado, la solución puede contener más agua libre y cerca de 40 meq/L de K+. La toxicidad grave está marcada por deshidratación considerable. Los síntomas pueden confundirse con los del síndrome de Reye, encefalopatía y acidosis metabólica. Los niveles de salicilato pueden incluso hallarse en límites terapéuticos. La corrección con líquidos de la deshidratación es una necesidad. Una vez logrado lo anterior, hay que revertir la hipopotasiemia y administrar bicarbonato de sodio. Las necesidades comunes son bicarbonato de sodio, 1 a 2 meq/kg/h durante las primeras 6 a 8 h, y K+,

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INTOXICACIONES 20 a 40 meq/L y establecer un flujo urinario de 2 a 3 ml/kg/h. A pesar de este tratamiento, algunos individuos desarrollan la aciduria paradójica del salicilismo. Esto se explica por la hipopotasiemia y el ahorro de K+ y excreción de H+ en los túbulos renales. La corrección del K+ permite que la orina se alcalinice y ionice al salicilato, lo que resulta en excreción más que en resorción de salicilato no ionizado en la orina ácida. La diálisis está indicada en caso de insuficiencia renal o edema pulmonar. La hemodiálisis es más eficaz y la diálisis peritoneal es hasta cierto punto ineficaz. Debe emplearse hemodiálisis en todos los pacientes con alteración del estado mental o deterioro del estado clínico. No debe suministrarse acetazolamida. Yip L et al: Concepts and controversies in salicylate toxicity. Emerg Med Clin North Am 1994;12:351 [PMID: 8187688].

PICADURAS DE ESCORPIÓN

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Las picaduras por estos animales son comunes en las zonas áridas del suroeste de Estados Unidos. El veneno de escorpión es más tóxico que la mayor parte de los venenos de serpiente, pero sólo se inyectan cantidades minúsculas. Aunque las manifestaciones neurológicas pueden durar hasta una semana, la mayor parte de los signos clínicos desaparece en un lapso de 24 a 48 h. Los escorpiones más comunes en Estados Unidos pertenecen a las especies Vejovis, Hadrurus, Androctonus y Centruroides. Las picaduras de los primeros tres producen edema y dolor. Las picaduras por Centruroides (escorpión o alacrán de corteza) provocan parestesias con hormigueo o urentes que comienzan en el sitio de la picadura; otros datos incluyen hipersalivación, inquietud, fasciculación muscular, calambres abdominales, opistótonos, convulsiones, incontinencia urinaria e insuficiencia respiratoria.

Tratamiento

La sedación es el tratamiento primario. El antiveneno se reserva para las intoxicaciones graves. En estos casos, la vía respiratoria puede verse comprometida por secreciones y debilidad de los músculos respiratorios. Algunas veces se requiere intubación endotraqueal. Los pacientes pueden necesitar tratamiento para convulsiones, hipertensión o taquicardia. El pronóstico es bueno siempre y cuando se instituya una atención apropiada a la vía respiratoria. LoVecchio F et al: Incidence of immediate and delayed hypersensitivity to Centruroides antivenom. Ann Emerg Med 1999;34:615 [PMID: 10533009].

INHIBIDORES DE LA RECAPTACIÓN DE SEROTONINA En esta clase de fármacos se incluyen la fluoxetina, paroxetina, sertralina y muchos otros fármacos. Los efectos adversos en dosis terapéuticas comprenden ideación suicida, conducta agresiva, síntomas extrapiramidales y arritmias cardiacas y, en la sobredosis, vómito, letargo, convulsiones, hipertensión, taquicardia, hipertermia y dolor abdominal. Las manifestaciones de la sobredo-

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sis se incluyen en el síndrome serotoninérgico por la acción de estos fármacos, que incrementa las concentraciones de serotonina (5-hidroxitriptamina [5-HT]). Por lo general, el grado de toxicidad de estos fármacos no pone en riesgo la vida y casi nunca es necesario algún tratamiento. El vaciamiento gástrico no es de utilidad, pero puede administrarse carbón activado. Las mediciones de laboratorio de los fármacos sólo son útiles para establecer su presencia. El tratamiento más beneficioso consiste en benzodiazepinas. La hipotensión puede tratarse con administración de líquidos o noradrenalina. La ciproheptadina es un antagonista de la serotonina, pero se ha limitado su uso. En el tratamiento del síndrome serotoninérgico puede ser de utilidad la administración de una dosis de 0.25 mg/kg/día dividida cada seis horas hasta un máximo de 12 mg/día. Los adultos y adolescentes mayores se han tratado con 12 mg iniciales, seguidos de 2 mg cada dos horas hasta una dosis máxima de 32 mg/día. Boyer EW, Shannon M: The serotonin syndrome. N Engl J Med 2005;352:1112 [PMID: 15784664].

MORDEDURA DE SERPIENTE A pesar del potencial letal de las serpientes venenosas, las tasas de morbilidad y mortalidad en seres humanos son sorprendentemente bajas. El resultado depende del tamaño del niño, el sitio de la mordedura, el grado de envenenamiento, el tipo de serpiente y la eficacia del tratamiento. En Estados Unidos, casi todas las mordeduras por serpientes venenosas se deben a víboras de fosas (de cascabel, boca de algodón y cabeza de cobre). Unas cuantas se deben a elápidos (coralillo) y algunas mordeduras ocasionales las causan cobras y otras serpientes exóticas provenientes del extranjero que se conservan como mascotas. El veneno de víbora es una mezcla compleja de enzimas, péptidos y proteínas que puede tener efectos predominantemente citotóxicos, neurotóxicos, hemotóxicos o cardiotóxicos, además de otros efectos. Hasta 25% de las mordeduras por víboras de fosas no implica la inyección del veneno. Este último provoca sobre todo lesión local con dolor, cambio de color, edema y hemorragia. Ocurren inflamación y dolor poco después de una mordedura de serpiente de cascabel y son una indicación indudable de envenenamiento. Durante las primeras horas, la inflamación y la equimosis se extienden en sentido proximal desde la mordedura. Ésta a menudo es obvia como una marca de punción doble rodeada de equimosis. En casos graves se desarrollan hematemesis, melena, hemoptisis y otras manifestaciones de coagulopatía. Al final, la muerte sobreviene por disnea y choque. Incluso en la mordedura letal por serpiente de cascabel, suele transcurrir un periodo de 6 a 8 h entre la mordedura y la muerte; como resultado, hay tiempo suficiente para iniciar un tratamiento eficaz. El envenenamiento por coralillo provoca escaso dolor local, inflamación o necrosis; las reacciones sistémicas suelen retrasarse. Los signos de envenenamiento por coralillo incluyen parálisis bulbar, disfagia y disforia; estos signos pueden aparecer en 5 a 10 h y verse seguidos de parálisis periférica total y muerte en 24 h.

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CAPÍTULO 12

Tratamiento

Los niños residentes de áreas donde las serpientes abundan deben usar botas y pantalones largos, deben portar calzado siempre y no explorar nunca debajo de salientes o en hoyos.

A. Tratamiento de urgencia (primeros auxilios) La medida más importante de primeros auxilios consiste en acudir a un centro médico. Se apoya la extremidad afectada y se reducen los movimientos del paciente. Está contraindicado aplicar torniquetes y hielo. La incisión y la succión no son útiles para las mordeduras de crotálidos o elápidos.

B. Tratamiento médico definitivo Debe obtenerse una muestra de sangre para hematócrito, tiempo de coagulación y función plaquetaria, además de obtener determinaciones de electrólitos séricos. Se establecen dos sitios IV seguros para la administración de antiveneno y otros medicamentos. Está indicado un antiveneno específico cuando hay signos de envenenamiento progresivo. Están disponibles dos antivenenos para la mordedura por serpiente de fosas: antiveneno polivalente para víbora de fosas y Crotalidae Fab polivalente (CroFab). Ambos son eficaces, pero sus indicaciones difieren. Para las mordeduras de coralillo se cuenta con un antiveneno para la coralillo del este. Los individuos con mordedura de serpiente de fosas deben recibir antiveneno si hay una lesión local progresiva, coagulopatía o signos sistémicos (p. ej., hipotensión, confusión). (El antiveneno no debe suministrarse por vía IM o SQ.) Debe verificarse la etiqueta del producto o ponerse en contacto con un centro de intoxicaciones certificado para conocer los detalles de su uso. La hemorragia, el dolor y el choque se reducen con rapidez si se administran cantidades adecuadas de antiveneno. Para mordeduras de coralillo hay que administrar tres a cinco ampolletas de antiveneno en 250 a 500 ml de solución salina isotónica. Pueden necesitarse tres a cinco ampolletas adicionales. Para controlar el dolor se administran analgésicos narcóticos, como meperidina, 0.6 a 1.5 mg/kg/dosis, por vía PO o IM. La crioterapia está contraindicada porque puede provocar daño hístico adicional. La fisioterapia temprana minimiza las contracturas. En casos raros se requiere fasciotomía para aliviar la presión dentro de los compartimientos musculares. La valoración de la función y los pulsos ayuda a predecir mejor la necesidad de fasciotomía. Los antihistamínicos y corticoesteroides (hidrocortisona, 1 mg/kg por vía PO durante una semana) son útiles en el tratamiento de la enfermedad del suero o el choque anafiláctico. No se necesitan antibióticos, a menos que haya signos clínicos de infección. Hay que valorar el estado inmunitario en relación con tétanos y vacunar al paciente si es necesario. Dart RC, McNally J: Efficacy, safety, and use of snake antivenoms in the United States. Ann Emerg Med 2001;37:181 [PMID: 11174237]. Offerman SR et al: Crotaline Fab antivenom for the treatment of children with rattle snake envenomation. Pediatrics 2002;110: 968 [PMID: 12415038].

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JABONES Y DETERGENTES 1. Jabones El jabón se elabora con sales de ácidos grasos. Algunas barras de jabón de tocador contienen jabón y detergente. Su ingestión puede provocar vómito y diarrea, pero su toxicidad es baja. El vómito inducido es innecesario.

2. Detergentes Los detergentes son productos sintéticos que no contienen jabón y se utilizan con fines de limpieza debido a sus propiedades tensoactivas. Los productos comerciales se presentan en granos, polvos y líquidos. Los detergentes para lavar la loza son muy alcalinos y pueden causar quemaduras cáusticas. En muchos preparados se encuentran concentraciones bajas de agentes blanqueadores y antibacterianos, además de enzimas. Los compuestos puros son moderadamente tóxicos, pero la concentración utilizada es demasiado pequeña para alterar la toxicidad del producto en forma notoria, aunque en ocasiones se han observado fenómenos irritativos primarios o alérgicos en personas que usan dichos productos con frecuencia y en empleados que los fabrican.

A. Detergentes catiónicos Los detergentes catiónicos en soluciones diluidas (0.5%) causan irritación de la mucosa, pero las concentraciones más altas (10 a 15%) pueden provocar quemaduras cáusticas en la mucosa. Los efectos clínicos incluyen náusea, vómito, colapso, coma y convulsiones. Una proporción tan menor como 2.25 g de ciertos agentes catiónicos ha causado la muerte en adultos. En cuatro casos, 100 a 400 mg/kg de cloruro de benzalconio provocaron la muerte. Los tejidos y el jabón común inactivan con rapidez a los detergentes catiónicos. Debido a su potencial cáustico e inicio rápido de convulsiones, no se recomienda el vómito. Debe administrarse carbón activado y en ocasiones se necesitan anticonvulsivos.

B. Detergentes aniónicos Los detergentes caseros más comunes son aniónicos. Los compuestos para lavandería incluyen suavizante para agua (fosfato sódico), que es un fuerte irritante y puede reducir el calcio ionizado. Los detergentes aniónicos irritan la piel al eliminar sus aceites naturales. Aunque su ingestión provoca diarrea, distensión intestinal y vómito, no se han notificado muertes. El único tratamiento que suele necesitarse es la interrupción de su uso si hay irritación cutánea, así como restitución de líquidos y electrólitos. El vómito inducido no está indicado después de la ingestión de detergente para lavar la loza debido a su alcalinidad. Se diluye con agua o leche.

C. Detergentes no iónicos Estos compuestos incluyen alcoholes de laurilo, estearilo y oleilo, así como octilfenol. Tienen un efecto irritante mínimo sobre la piel y casi nunca son tóxicos cuando se ingieren.

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INTOXICACIONES Klasaer AE et al: Marked hypocalcemia and ventricular fibrillation in two pediatric patients exposed to a fluoride-containing wheel cleaner. Ann Emerg Med 1996;28:713 [PMID: 8953969]. Vincent JC, Sheikh A: Phosphate poisoning by ingestion of clothes washing liquid and fabric conditioner. Anesthesiology 1998;53: 1004 [PMID: 9893545].

MORDEDURAS DE ARAÑAS La mayor parte de las mordeduras de importancia médica en Estados Unidos se debe a la araña viuda negra (Latrodectus mactans) y la araña reclusa parda norteamericana (violín) (Loxosceles reclusa). La identificación positiva de la araña es de ayuda porque muchas mordeduras de araña pueden ser similares a las de la reclusa parda.

1. Araña viuda negra La araña viuda negra es endémica en casi todas las zonas de Estados Unidos. La mordedura inicial causa un dolor breve y agudo. Pueden presentarse calambres musculares locales y sistémicos, dolor abdominal, náusea y vómito y choque. Ocurren convulsiones con mayor frecuencia en niños pequeños que en mayores. Los signos sistémicos de la mordedura de la viuda negra pueden confundirse con otras causas de abdomen agudo. Aunque las parestesias, nerviosismo y espasmos musculares transitorios pueden persistir durante semanas en los sobrevivientes, la recuperación de la fase aguda por lo general se completa en tres días. En contra de la creencia popular, la muerte es muy rara. La mayoría de los especialistas recomienda gluconato de calcio como tratamiento inicial (50 mg/kg IV por dosis, hasta 250 mg/kg/24 h), aunque a menudo no es eficaz y sus efectos son de corta duración. El metocarbamol (15 mg/kg PO) o el diazepam ajustados hasta tener efecto son útiles. En ocasiones se requiere morfina o barbitúricos para controlar el dolor o la inquietud, pero elevan la posibilidad de depresión respiratoria. Hay antiveneno, pero debe reservarse para los casos graves en los cuales han fallado los tratamientos anteriores. El tratamiento local de la mordedura no ayuda.

2. Araña reclusa parda (araña violín) La araña reclusa parda norteamericana se encuentra con mayor frecuencia en las áreas centrales y el medio oeste de Estados Unidos. Su mordedura produce en forma característica una reacción localizada con dolor grave progresivo en un lapso de 24 h. La ampolla inicial en una base isquémica eritematosa se remplaza por una escara negra en una semana. Esta escara se desprende en dos a cinco semanas y deja una úlcera que sana con lentitud. Los signos sistémicos incluyen cianosis, eritema morbiliforme, fiebre, escalofrío, malestar, debilidad, náusea y vómito, dolor articular, reacciones hemolíticas con hemoglobinuria, ictericia y delirio. La muerte es rara. Se ha informado coagulación intravascular diseminada letal. Aunque su eficacia no se ha probado, se ha utilizado el siguiente tratamiento: dexametasona, 4 mg IV cuatro veces al día durante la fase aguda; aplicación de inhibidores de los leucocitos polimorfonucleares, como dapsona y colquicina, así como oxíge-

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no, al sitio de la mordedura; y excisión total de la lesión en el plano de la fascia. Clark RF et al: Clinical presentation and treatment of black widow spider envenomation: A review of 163 cases. Ann Emerg Med 1992;21:782 [PMID: 1351707]. Sams HH et al: Nineteen documented cases of Loxosceles reclusa envenomation. J Am Acad Dermatol 2001;44:603 [PMID: 11260528].

PREPARADOS TIROIDEOS (TIROIDES DESECADA, LEVOTIROXINA SÓDICA) La ingestión del equivalente a 50 a 150 g de tiroides desecada puede ocasionar signos de hipertiroidismo, entre ellos irritabilidad, midriasis, hiperpirexia, taquicardia y diarrea. El efecto clínico máximo ocurre alrededor de nueve días después de la ingestión, varios días después de que el nivel de yodo unido a proteínas se ha reducido en grado notable. Se administra carbón activado. Si el paciente desarrolla signos clínicos iniciales de toxicidad, el propranolol, 0.01 a 0.1 mg/kg (máximo 1 mg), es útil por su actividad antiadrenérgica. Brown RS et al: Successful treatment of massive acute thyroid hormone poisoning with iopanoic acid. J Pediatr 1998;132:903 [PMID: 9602214].

VITAMINAS La ingestión accidental de cantidades excesivas de vitaminas rara vez representa un problema de importancia. Sin embargo, se han observado casos ocasionales de hipervitaminosis A y D, sobre todo en individuos con función renal o hepática deficiente. El flúor que contienen muchos preparados multivitamínicos no constituye un peligro real, ya que un niño de dos o tres años puede ingerir 100 tabletas que contengan 1 mg de flúor sódico por tableta sin experimentar síntomas de gravedad. Se ha informado intoxicación con hierro cuando las tabletas multivitamínicas contienen dicho elemento. El abuso de piridoxina ha causado neuropatías; el de ácido nicotínico ha resultado en miopatía. Dean BS, Krenzelok EP: Multiple vitamins and vitamins with iron: Accidental poisoning in children. Vet Hum Toxicol 1988;30:23 [PMID: 3354178]. Fraser DR: Vitamin D. Lancet 1995;345:104 [PMID: 7815853].

WARFARINA La warfarina se utiliza como raticida. Provoca hipoprotrombinemia y lesión capilar. Se absorbe con facilidad en las vías GI, pero se absorbe con pocos resultados en la piel. Una dosis de 0.5 mg/ kg de warfarina puede ser tóxica para un niño. El tiempo de protrombina es útil para establecer la gravedad de la intoxicación. Si ocurre sangrado o si el tiempo de protrombina es prolongado, se administran 1 a 5 mg de vitamina K1 (fitonadiona) IM o SQ. Para la ingestión considerable con toxicidad establecida se administran 0.6 mg/kg.

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338

CAPÍTULO 12

Otro grupo de raticidas anticoagulantes de acción prolongada (brodifacoum, difenacoum, bromadolina, difacinona, pineno, valona y coumatetralil) han representado un problema toxicológico más grave que la warfarina. También causan hipoprotrombinemia y diátesis hemorrágica que responde a la fitonadiona, aunque la actividad anticoagulante puede persistir por periodos varia-

12Hay(313-338).indd 338

bles, desde seis semanas hasta varios meses. Puede ser necesario el tratamiento con vitamina K1 durante varias semanas. Isbister GK, Whyte IM: Management of anticoagulant poisoning. Vet Hum Toxicol 2001;43:117 [PMID: 11308119].

7/9/09 23:04:44

339

Cuidados intensivos Todd C. Carpenter, MD Emily L. Dobyns, MD Eva N. Grayck, MD Peter M. Mourani, MD Kurt R. Stenmark, MD

La atención de los niños gravemente enfermos es todavía uno de los aspectos más demandantes y desafiantes del área de la pediatría. La asistencia de pacientes con condiciones que ponen en riesgo la vida, desde enfermedades graves hasta lesiones traumáticas y recuperación de operaciones mayores, exige una comprensión detallada de la fisiología corporal y la fisiopatología de las principales enfermedades, así como comprensión y experiencia con las tecnologías de rápida evolución disponibles en una unidad de cuidados intensivos (ICU) moderna. Además, la ciencia de cuidar al paciente enfermo de gravedad se ha transformado con rapidez durante los últimos 10 años, a medida que los mediadores moleculares de la enfermedad se han definido mejor y se han creado nuevos tratamientos a partir de dichos avances. Como resultado, los cuidados intensivos son más que nunca un área multidisciplinaria que necesita una asistencia en equipo, que incluye médicos y personal de enfermería de cuidados intensivos, farmacólogos, médicos de referencia, especialistas para consulta y especialistas en servicios sociales. El especialista en cuidados intensivos tiene una función esencial en la coordinación y dirección de la atención proporcionada por el equipo de ICU y al hacerlo enfrenta las encrucijadas de las distintas disciplinas participantes. Hay dos modelos primarios de organización de una ICU: unidades “abiertas”, en las cuales el principal responsable del paciente es el médico de referencia y, en segundo término, el especialista en cuidados intensivos en una función de consultor; y unidades “cerradas”, en las que sólo este último tiene la autoridad para escribir las órdenes relacionadas con la atención del paciente. Los méritos de estos modelos de organización son motivo de controversia, pero un número sustancial y creciente de evidencia derivada de estudios realizados en ICU médicas para adultos, quirúrgicas y pediátricas sugiere que el modelo de ICU cerrada proporciona una reducción notoria de la estadía en la ICU y el uso de recursos, así como una disminución de la mortalidad hasta de 15%. Otro factor que debe tomarse en cuenta al suministrar servicios de cuidados intensivos a niños es el costo de éstos en relación con los resultados obtenidos. En Estados Unidos se calcula que los servicios de cuidados intensivos representan 30% de todos los costos intrahospitalarios de cuidados agudos; algunas cifras señalan hasta 1% del producto interno bruto. Un estudio que valoró

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13

la rentabilidad de la atención en la ICU pediátrica en comparación con aquella en la ICU de adultos encontró que la mortalidad a corto y largo plazos entre pacientes pediátricos era tres veces menor que en los adultos a pesar de costos y duración de la estancia similares. Estos datos indican que los servicios de cuidados intensivos pediátricos son hasta cierto punto rentables. Brilli RJ et al: Critical care delivery in the intensive care unit: Defining clinical roles and the best practice model. Crit Care Med 2001;29:2007 [PMID: 11588472]. Durbin CG Jr: Team model: Advocating for the optimal method of care delivery in the intensive care unit. Crit Care Med. 2006;34(Suppl):S12 [PMID: 16477198]. Epstein D, Brill JE: A history of pediatric critical care medicine. Pediatr Res 2005;58:987 [PMID: 16183804]. Pronovost PJ et al: Team care: Beyond open and closed intensive care units. Curr Opin Crit Care. 2006;12:604 [PMID: 17077695]. Seferian EG et al: Comparison of resource utilization and outcome between pediatric and adult intensive care unit patients. Pediatr Crit Care Med 2001;2:2 [PMID: 12797880].

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA La insuficiencia respiratoria aguda, definida como la incapacidad del sistema respiratorio para suministrar oxígeno o eliminar CO2 en forma adecuada, contribuye en gran proporción a la morbilidad y mortalidad de los niños enfermos de gravedad. Esto explica cerca de la mitad de las muertes en sujetos menores de un año de edad. Las diferencias anatómicas y del desarrollo ponen a los lactantes en un riesgo mayor que los adultos de sufrir insuficiencia respiratoria. La caja torácica de un lactante es más elástica que la de un adulto o un niño de mayor edad. Los músculos intercostales están mal desarrollados y no permiten lograr el movimiento característico en “asa de cubeta” de la respiración del adulto. De igual manera, el diafragma es más corto y relativamente plano con menos fibras musculares de tipo I y, por lo tanto, menos eficaz y más propenso a originar fatiga. La vía respiratoria de los lactantes tiene un menor calibre respecto de los niños mayores y los adultos, lo que resulta en una mayor resistencia al flujo de aire inspiratorio y espiratorio y más susceptibilidad a la oclusión por

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340

CAPÍTULO 13

Cuadro 13–1. Tipos de insuficiencia respiratoria. Manifestaciones Tipo I Hipoxia Reducción de PaO2 PaCO2 normal

Tipo II Hipoxia Hipercapnia Reducción de PaO2 Aumento de PaCO2

Causas

Ejemplos

Defecto de la ventilación/ perfusión

Posicional (decúbito dorsal en cama), síndrome de dificultad respiratoria aguda (ARDS), atelectasia, neumonía, émbolos pulmonares, displasia broncopulmonar

Afectación de la difusión

Edema pulmonar, ARDS, neumonía intersticial

Derivación

Malformación arteriovenosa pulmonar, malformación adenomatoide congénita

Hipoventilación

Enfermedad neuromuscular (poliomielitis, síndrome de GuillainBarré), traumatismo craneoencefálico, sedación, disfunción de la pared torácica (quemaduras), cifosis, vías respiratorias muy reactivas

▼

tapones mucosos y edema de las mucosas. En comparación con los adultos, los alvéolos de los niños son más pequeños y tienen menos ventilación colateral, lo que resulta en una mayor tendencia al colapso y al desarrollo de atelectasias. Por último, los lactantes de corta edad pueden tener lechos vasculares pulmonares muy reactivos, afección del sistema inmunitario o efectos residuales de la premadurez, todo lo cual incrementa el riesgo de insuficiencia respiratoria. La insuficiencia respiratoria puede clasificarse en dos tipos, que suelen coexistir en proporción variable. La presión parcial de oxígeno arterial (Pao2) es baja en ambos, en tanto que la presión parcial de dióxido de carbono arterial (Paco2) sólo está aumentada en personas con insuficiencia respiratoria tipo II (cuadro 13-1). La insuficiencia respiratoria tipo I implica una deficiencia en la oxigenación y ocurre en tres situaciones: (1) falta de correspondencia entre la ventilación y la perfusión o falta de correspondencia V/Q, que tiene lugar cuando la sangre fluye a partes del pulmón mal ventiladas o cuando las áreas ventiladas de los pulmones no están bien perfundidas; (2) defectos de la difusión, causados por membranas alveolares engrosadas o un exceso de líquido intersticial en la unión alveolar-capilar, y (3) derivación intrapulmonar, que se observa cuando las anomalías estructurales de los pulmones permiten que la sangre fluya a través de ellos sin participar en el intercambio de gases. La insuficiencia respiratoria tipo II es casi siempre el resultado de hipoventilación alveolar y a menudo es secundaria a situaciones como disfunción del sistema nervioso central (SNC), sedación excesiva o trastornos neuromusculares (cuadro 13-1).

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos Las manifestaciones clínicas en la insuficiencia respiratoria se deben a Pao2 baja, Paco2 alta y cambios en el pH que afectan pul-

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mones, corazón, riñones y cerebro. Las manifestaciones clínicas de la insuficiencia respiratoria progresiva se resumen en el cuadro 13-2. La hipercapnia deprime el SNC y también ocasiona acidemia que deprime la función miocárdica. Los individuos con insuficiencia respiratoria pueden presentar cambios importantes en la función del SNC y cardiaca. Sin embargo, las características de la insuficiencia respiratoria no siempre son evidentes en clínica y algunos signos o síntomas tienen causas no respiratorias. Asimismo, una valoración estrictamente clínica de hipoxemia o hipercapnia arteriales no es confiable. En consecuencia, la valoración precisa de una oxigenación y ventilación apropiadas debe basarse en datos clínicos y de laboratorio.

B. Datos de laboratorio Los datos de laboratorio son útiles para valorar cuán grave y aguda es la insuficiencia respiratoria y determinar el tratamiento específico. La saturación de oxígeno arterial puede medirse de manera continua y no invasora mediante oximetría de pulso, una técnica que debe usarse en la valoración y tratamiento de todos los pacientes con sospecha de insuficiencia respiratoria. La vigilancia de CO2 al final de la espiración proporciona un medio no invasor y continuo de valorar la Pco2 arterial. Debido a que el dióxido de carbono se difunde con libertad a través de la barrera alveolar-capilar, el nivel de CO2 al final de la espiración (ETco2) se aproxima a la Pco2 alveolar, que debe ser igual a la Pco2 arterial. Aunque de utilidad para seguir las tendencias de la ventilación, esta técnica es susceptible de errores importantes, sobre todo en individuos con respiración rápida y poco profunda o con ventilación de espacio muerto incrementada. La gasometría arterial (ABG) es aún la referencia para valorar la insuficiencia respiratoria aguda. La ABG proporciona información sobre el estado acidobásico del paciente (con medición del pH y cálculo del

Cuadro 13–2. Características clínicas de la insuficiencia respiratoria. Respiratorias Sibilancias Quejidos espiratorios Reducción o ausencia de ruidos respiratorios Aleteo nasal Retracción de la pared torácica Taquipnea, bradipnea o apnea Cianosis Neurológicas Inquietud Irritabilidad Cefalea Confusión Convulsiones Coma Cardiacas Bradicardia o taquicardia excesiva Hipotensión o hipertensión Generales Fatiga Sudación

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341

CUIDADOS INTENSIVOS

Saturación (porcentaje) o mmHg

140

Cuadro 13–3. Ecuaciones que describen la función pulmonar y el suministro de oxígeno. Pao2

120

PiO2

= (presión barométrica – 47) × % concentración de oxígeno inspirado

A-aDO2

= PiO2 – (PaCO2/R) – PaO2 (normal = 5 – 15 mmHg)

100 Sao2 80

CaO2

= (1.34 × hemoglobina × SaO2) + (0.003 × PaO2)

60

DO

= CaO2 × Cl × 10 (normal 620 + 50 ml/min/m2)

40

Consumo = CaO2 – CVO2) × Cl × 10 (normal, 120 a 200 ml/min/m2) de oxígeno (VO2)

20

0

Paco2 0.25 0.5 1 2 Ventilación alveolar relativa

nivel de bicarbonato), así como de los niveles de Pao2 y Paco2. La Pao2 es un determinante crítico del suministro de oxígeno a los tejidos y la Paco2 es una medida sensible de la ventilación inversamente relacionada con la ventilación por minuto (fig. 13-1). Aunque la gasometría capilar o venosa puede dar cierta tranquilidad en cuanto a la función de la ventilación si los resultados de gases sanguíneos son normales, estas pruebas arrojan al final poca información útil sobre la oxigenación y pueden generar datos bastante equívocos sobre el estado de la ventilación de sujetos con perfusión deficiente o en quienes se dificultó la obtención de muestras sanguíneas. Como resultado, la gasometría arterial es importante para todos los individuos en quienes se sospecha insuficiencia respiratoria, en especial en aquellos con gasometría venosa o capilar anormal. Conocer los valores de ABG y la concentración de oxígeno inspirado también permite calcular la diferencia entre la concentración de oxígeno alveolar y el valor de oxígeno arterial, lo que se conoce como la diferencia de oxígeno alveolar-arterial (A-aDo2 o gradiente A-a). El gradiente A-a es menor de 15 mmHg en condiciones normales, aunque aumenta con mayores concentraciones de oxígeno inspirado a cerca de 100 mmHg en personas que respiran oxígeno al 100%. Esta cifra tiene valor pronóstico en la insuficiencia respiratoria hipoxémica grave, con gradientes A-a superiores a 400 mmHg sólidamente relacionados con mortalidad. La afección de la difusión, las derivaciones y la falta de correspondencia V/Q incrementan la A-aDo2 (cuadro 13-3). Además de determinar la A-aDo2, puede ser útil valorar la derivación intrapulmonar (el porcentaje de flujo sanguíneo pulmonar que pasa a través de áreas no ventiladas de los pulmones). Los individuos normales tienen una derivación fisiológica menor de 5% de las circulaciones bronquiales, de Tebesio y coronaria. Las fracciones de derivación mayores a 15% indican la necesidad de apoyo respiratorio radical. Cuando la derivación intrapulmonar llega a 50% del flujo sanguíneo pulmonar, la Pao2 no se incre-

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2 2 = ------------------------ (normal <5%)

Vd

2 2 = -------------------------------- (normal alrededor de 2 ml/kg)

Elasticidad

Volumen (volumen corriente) = ------------------------------------------------ (normal, varía con la edad) Presión (PIP – PEEP)

3

▲ Figura 13–1. Relación entre ventilación alveolar, saturación de oxígeno arterial (Sao2) y presión parcial de oxígeno y CO2 en sangre arterial (Pao2 y Paco2, respectivamente). (Reproducida con autorización de Pagtakhan RD, Chernick V: Respiratory failure in the pediatric patient. Pediatr Rev 1982;3:244.)

CC O – CaO

Qs ----Qt

CC O 2 – CV O 2

( PC O – PeC O ) PcC O 2

A-aDO2

= Diferencia de oxígeno alveolar-arterial (mmHg)

CaO2

= Contenido de oxígeno de la sangre arterial (ml/100 ml)

CcO2

= Contenido de oxígeno de la sangre capilar pulmonar (ml/100 ml)

CI

= Índice cardiaco (L/min)

CO2

= Contenido de oxígeno de la sangre (ml/100 ml)

PvO2

= Contenido de oxígeno de la sangre venosa mixta (ml/100 ml)

DO2

= Suministro de oxígeno (ml/min)

PacO2

= Presión parcial de dióxido de carbono en sangre arterial (mmHg)

PaO2

= Presión parcial de oxígeno en sangre arterial (mmHg)

PccO2

= Presión parcial de dióxido de carbono en sangre capilar (mmHg)

PecO2

= Presión parcial de dióxido de carbono en aire espirado (mmHg)

PiO2

= Presión parcial de oxígeno en aire inspirado (mmHg)

PIP

= Presión inspiratoria máxima

Qs/Qt

= Derivación intrapulmonar (en pacientes sin derivación cardiaca) (%)

R

= Cociente respiratorio (por lo general 0.8)

SaO2

= Saturación de oxígeno arterial (fraccional)

Vd

= Espacio muerto fisiológico (espacio muerto anatómico + espacio muerto alveolar) (ml)

Ve

= Volumen minuto espiratorio (L/min)

VO2

= Consumo de oxígeno por minuto

menta cualquiera que sea la cantidad de oxígeno complementario utilizada.

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▼

342

CAPÍTULO 13

Tratamiento

A. Oxígeno complementario Los pacientes con hipoxemia inducida por insuficiencia respiratoria responden a la administración de oxígeno complementario por sí sola (cuadro 13-4). Los individuos con hipoventilación y defectos de la difusión responden mejor que los sujetos con derivaciones o falta de correspondencia V/Q. Cuando esta última es de gravedad sólo responde por lo general a una asistencia intensiva de la vía respiratoria y ventilación mecánica. Los pacientes con hipoxemia grave, hipoventilación o apnea necesitan asistencia mediante ventilación con bolsa y mascarilla hasta que la vía respiratoria se intube con éxito y pueda suministrarse ventilación artificial controlada. La ventilación puede mantenerse por cierto tiempo con una mascarilla de tamaño adecuado, pero pueden ocurrir distensión gástrica, vómito y volúmenes corrientes inadecuados como posibles complicaciones. Una vía aérea puede salvar la vida de quienes no responden al oxígeno complementario por sí solo.

B. Intubación La intubación traqueal en lactantes y niños requiere personal experimentado y equipo adecuado. Un paciente con insuficiencia respiratoria, en quien es necesario estabilizar la vía respiratoria primero, debe colocarse en una posición apropiada para facilitar el intercambio de aire mientras se administra oxígeno complementario. La posición de inhalación se utiliza en lactantes. La extensión de la cabeza con tracción de la mandíbula se usa en niños mayores sin lesiones cervicales. Si hay obstrucción por secreciones o vómito, debe aplicarse aspiración para despejar las vías respiratorias. Cuando no hay obstrucción, dichas vías deben abrirse con facilidad mediante una posición adecuada y la colocación de una vía aérea artificial bucal o nasofaríngea de tamaño correcto. Los pacientes con vía respiratoria normal pueden intubarse bajo anestesia intravenosa (IV) por personal experimentado (cuadro 13-5). Los individuos con obstrucción de las vías respiratorias superiores (p. ej., pacientes con crup, epiglotitis, cuerpos extraños

o estenosis subglótica) deben estar despiertos durante la intubación, a menos que especialistas capacitados decidan lo contrario. El tamaño de la sonda endotraqueal tiene importancia capital en pediatría (véase el cuado 11-3 para consultar los tamaños). Una sonda endotraqueal demasiado larga puede ocasionar necrosis por presión en los tejidos de la región subglótica, lo que en algunos casos conduce a cicatrización y estenosis permanente de la región subglótica que necesite reparación quirúrgica. Una sonda endotraqueal demasiado pequeña puede resultar en higiene pulmonar inadecuada y fuga de aire excesiva alrededor de la sonda endotraqueal, lo que dificulta una ventilación y oxigenación óptimas. Dos métodos útiles para calcular el tamaño correcto de la sonda endotraqueal en niños consisten en: (1) medir la estatura del niño con una cinta de Broselow y leer el tamaño correspondiente de la sonda endotraqueal en la cinta, o (2) utilizar en niños mayores de dos años de edad un simple cálculo para elegir el tamaño de la sonda (16 + edad en años) ÷ 4. La colocación adecuada de la sonda endotraqueal debe confirmarse mediante la auscultación en busca de ruidos respiratorios bilaterales iguales y el uso de un filtro colorimétrico (indicador sensible al pH que cambia de morado a amarillo cuando se expone a dióxido de carbono) mediante dióxido de carbono. También es importante valorar la fuga de aire alrededor de la sonda endotraqueal. Para ello se conectan una bolsa de anestesia y un manómetro de presión a la sonda endotraqueal al permitir que la bolsa se insufle, lo que crea presión positiva. Se busca la fuga al auscultar por arriba de la garganta y tomar nota de la presión a la que escapa el aire alrededor de la sonda endotraqueal. Las fugas a presiones de 15 a 20 cmH2O son aceptables. Las fugas a presiones mayores sólo son aceptables en pacientes que tienen una neumopatía grave y elasticidad deficiente y que por tanto requieren presiones altas para ventilar y oxigenar. Las fugas con baja presión pueden ocasionar ventilación ineficaz. La sonda endotraqueal debe ser un calibre mayor o una sonda con globo si es necesaria la ventilación mecánica continua. Es preciso conceder especial atención a la presión del globo de la sonda endotraqueal para evitar la necrosis por presión de las vías respiratorias. Se necesita

Cuadro 13–4. Tratamiento con oxígeno complementario. % máximo de O2

Límites de frecuencia

Cánula nasal

Fuente

35-40%

0.125-4 L/min

Se aplica con facilidad, relativamente cómoda

Incómoda a frecuencias de flujo altas, requiere vías respiratorias nasales abiertas, se desacomoda con facilidad, menor % O2, hemorragias nasales

Mascarilla simple

50-60%

5-10 L/min

Mayor % O2, bueno para pacientes que respiran por la boca

Incómoda, peligrosa para pacientes con control deficiente de las vías respiratorias y en riesgo de vómito, difícil proporcionar cuidados a las vías respiratorias, no hay certeza sobre el % O2

Tienda facial

40-60%

8-10 L/min

Mayor % O2, bueno para pacientes que respiran por la boca, menos restrictiva

Incómoda, peligrosa para pacientes con control deficiente de las vías respiratorias y en riesgo de vómito, difícil proporcionar cuidados a las vías respiratorias, no hay certeza sobre el % O2

Mascarilla de reinspiración

80-90%

5-10 L/min

Mayor % O2, bueno para pacientes que respiran por la boca, mayor concentración de O2

Incómoda, peligrosa para pacientes con control deficiente de las vías respiratorias y en riesgo de vómito, difícil proporcionar cuidados a las vías respiratorias, no hay certeza sobre el % O2

Cúpula de oxígeno

90-100%

5-10 L/min (mezclado en la pared)

Concentración de O2 estable y precisa

Dificultades para mantener la temperatura, difícil de proporcionar cuidados a las vías respiratorias

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Ventajas

Desventajas

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343

CUIDADOS INTENSIVOS

Cuadro 13–5. Fármacos de uso común para la intubación controlada. Fármaco

Clase de agente

Dosis

Ventajas

Desventajas

Atropina

Anticolinérgico

0.02 mg/kg, mínimo de 0.1 mg

Previene la bradicardia, seca las secreciones

Taquicardia, fiebre; convulsiones y coma con dosis altas

Fentanilo

Narcótico (sedante)

1-3 μg/kg IV

Inicio rápido, estabilidad hemodinámica

Depresión respiratoria, rigidez de la pared torácica con su administración rápida en recién nacidos

Midazolam

Benzodiazepina (sedante)

0.1-0.2 mg/kg IV

Inicio rápido, amnésico

Depresión respiratoria, hipotensión

Tiopental

Barbitúrico (anestésico)

3-5 mg/kg IV

Inicio rápido, reduce la presión intracraneal (ICP)

Hipotensión, reducción del gasto cardiaco, no se proporciona analgesia

Cetamina

Anestésico disociativo

1-2 mg/kg IV 2-4 mg/kg IM

Inicio rápido, broncodilatador, estabilidad hemodinámica

Aumenta las secreciones bucales y respiratorias, puede aumentar la ICP y la presión de la arteria pulmonar

Rocuronio

Relajante muscular no despolarizante

1 mg/kg

Inicio rápido, adecuado para intubación de secuencia rápida, dura 30 min

Necesita refrigeración

Pancuronio

Relajante muscular no despolarizante

0.1 mg/kg

Mayor duración de la acción (40 a 60 min)

Taquicardia, inicio lento (2 a 3 min)

IV, intravenosa; IM, intramuscular.

una radiografía torácica para la valoración final de la ubicación de la sonda endotraqueal. Artigas A et al: The American-European Consensus Conference on ARDs, Part 2. Am J Respir Crit Care Med 1998;157:1332 [PMID: 9563759]. Bledsoe GH, Schexnayder SM: Pediatric rapid sequence intubation: A review. Pediatr Emerg Care 2004;20:339 [PMID: 15123910]. Caples SM, Hubmayr RD: Respiratory monitoring tools in the intensive care unit. Curr Opin Crit Care. 2003;9:230 [PMID: 12771676]. Green KE, Peters JI: Pathophysiology of acute respiratory failure. Clin Chest Med 1994;15:1 [PMID: 8200186]. Hedenstierna G, Lattuada M: Gas exchange in the ventilated patient. Curr Opin Crit Care 2002;8:39 [PMID: 12205405]. Isono S: Developmental changes of pharyngeal airway patency: Implications for pediatric anesthesia. Paediatr Anaesth 2006;16:109 [PMID: 16430405]. Mehta NM, Arnold JH: Mechanical ventilation in children with acute respiratory failure. Curr Opin Crit Care 2004;10:7 [PMID: 15166843]. Sagarin MJ et al: National Emergency Airway Registry (NEAR) investigators: Rapid sequence intubation for pediatric emergency airway management. Pediatr Emerg Care 2002;18:417 [PMID: 12488834]. Shapiro MB et al: Respiratory failure. Conventional and high-tech support. Surg Clin North Am 2000;80:871 [PMID: 10897266]. Sigillito RJ, DeBlieux PM: Evaluation and initial management of the patient in respiratory distress. Emerg Med Clin North Am 2003;21:239 [PMID: 12793613].

VENTILACIÓN MECÁNICA La mayor elasticidad de la pared torácica del lactante, la hipoplasia alveolar relativa en la infancia temprana, el pequeño calibre de la vía respiratoria y los reducidos volúmenes corrientes de los niños pequeños hacen que la ventilación mecánica en el paciente pediátrico sea todo un reto. Los objetivos de la ventilación mecánica son facilitar el movimiento de gases hacia el interior y el exterior de los pulmones (ventilación) y mejorar la captación de oxígeno en el to-

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rrente sanguíneo (oxigenación). Los respiradores mecánicos modernos permiten lograr estos objetivos de diversas maneras. Según sea el modo de ventilación elegido, el ventilador puede suministrar una respiración controlada por la máquina (ventilación controlada) o ayudar al paciente con sus propios esfuerzos respiratorios espontáneos (ventilación de apoyo) o realizar ambos (ventilación de modo mixto). Además, las respiraciones con respirador pueden suministrarse como volumen corriente determinado (ventilación de volumen) o como una presión de la vía respiratoria determinada (ventilación de presión). En esta sección se describen los modos de ventilación mecánica que se usan con mayor frecuencia en las unidades pediátricas de cuidados intensivos (PICU).

Ventilación de presión En los modos de ventilación de presión controlada, el flujo de aire inicia al comienzo del ciclo inspiratorio y continúa hasta que se alcanza una presión de la vía respiratoria establecida con anterioridad. Dicha presión de la vía respiratoria se mantiene hasta que, al final del tiempo inspiratorio determinado, la válvula de exhalación del ventilador se abre y el gas sale hacia la máquina. Puesto que la presión de la vía respiratoria es la variable de control en este modo de ventilación, los cambios de la elasticidad del sistema respiratorio conducen a fluctuaciones en el volumen corriente real suministrado al paciente. La ventaja de la ventilación con presión controlada consiste sobre todo en que se evitan presiones elevadas de la vía respiratoria que podrían causar una lesión pulmonar o barotrauma, en particular en sujetos con un parénquima pulmonar frágil, como son los lactantes prematuros. La principal desventaja de la ventilación con presión controlada es la posibilidad de suministrar volúmenes corrientes ya sea inadecuados o excesivos en periodos en que la elasticidad pulmonar cambia, como ya se describió.

Ventilación de volumen La ventilación con volumen controlado es el modo de ventilación mecánica que más se usa en las unidades pediátricas de cuidados intensivos (PICU). La ventilación de volumen suministra un volumen corriente fijado con antelación. Los cambios en la elastici-

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344

CAPÍTULO 13

dad pulmonar conducen a fluctuaciones en la presión de la vía respiratoria generada por el volumen corriente. La principal ventaja de la ventilación de volumen es el suministro más confiable del volumen corriente deseado y, por lo tanto, un mejor control de la ventilación. La administración más confiable del volumen corriente también ayuda a prevenir atelectasia por hipoventilación. Las desventajas de la ventilación de volumen incluyen riesgo de barotrauma por presiones excesivas de la vía respiratoria y dificultades para solucionar las fugas en el circuito del ventilador. Los respiradores de volumen más antiguos también presentaban una falta de continuidad en el flujo de gas a lo largo del circuito, lo que aumentaba el trabajo respiratorio del paciente en las respiraciones espontáneas. En la mayor parte de las máquinas modernas se ha superado este problema al proporcionar un flujo continuo a lo largo del circuito y mejorar el mecanismo que suministra las respiraciones en sincronía con las demandas del paciente.

Modos de ventilación La mayor parte de los respiradores modernos puede administrar ya sea una respiración con presión controlada o con volumen controlado de diversas formas. Los modos de control asistido suministran respiraciones con una frecuencia y duración determinadas (tiempo de inspiración) y el médico (a diferencia del paciente) puede ajustarlas para atender el volumen o la presión. Las respiraciones espontáneas no son asistidas y los propios esfuerzos respiratorios del paciente no se consideran. La ventilación obligatoria intermitente sincronizada es un modo en el cual el médico ajusta la frecuencia, tiempo de inspiración, volumen o presión. Sin embargo, el ventilador permite una ventana de tiempo alrededor de cada respiración en que espera a que el paciente haga un esfuerzo inspiratorio. Entonces la respiración de la máquina se sincroniza con el esfuerzo del individuo para mejorar la comodidad de quienes respiran en forma espontánea. En la ventilación con apoyo de la presión, los propios esfuerzos del sujeto son asistidos por el suministro de un flujo de gas para lograr una presión determinada de la vía respiratoria. Este modo de ventilación permite al paciente determinar la frecuencia y el tiempo de inspiración de las respiraciones, lo cual mejora la comodidad del enfermo y reduce el esfuerzo espiratorio. Tal vez el modo de ventilación más común en las PICU es la ventilación obligatoria intermitente sincronizada con apoyo de la presión, un modo mixto que hace posibles respiraciones con apoyo a la presión entre las respiraciones sincronizadas de la máquina. Todavía no está claro si estos modos mixtos de ventilación proporcionan alguna ventaja mensurable sobre los modos sencillos.

Ajuste del ventilador Al iniciar la ventilación mecánica, el médico ajusta los parámetros según sea el modo de ventilación elegido. Por lo general, los modos de volumen controlado requieren un volumen corriente, tiempo inspiratorio, frecuencia y nivel de presión positiva al final de la espiración (PEEP) determinados. Un volumen corriente de inicio típico es de 8 a 10 ml/kg, siempre y cuando dicho volumen no cause presiones excesivas de las vías respiratorias. El tiempo inspiratorio suele fijarse a 1 s o 33% del ciclo respiratorio, lo que sea más breve. La frecuencia puede ajustarse de acuerdo con la comodidad del paciente y las mediciones de gases sanguíneos de la ventilación, pero como regla las personas que inician con ventilación mecánica necesitan apoyo completo, por lo menos al inicio, con una frecuencia de 20 a 30 respiraciones por minuto.

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La ventilación de presión controlada se establece de modo similar, aunque se valora la propiedad de la presión inspiratoria para proporcionar un volumen corriente adecuado al observar la elevación torácica del paciente y medir el volumen corriente de retorno. Muchas veces, los individuos sin neumopatías requieren presiones de 15 a 20 cmH2O y aquellos con enfermedades respiratorias necesitan de forma inicial una presión de 20 a 30 cmH2O para suministrar una ventilación adecuada.

Presión positiva al final de la espiración (PEEP) El nivel de PEEP es el último ajuste de importancia que se necesita para iniciar la ventilación mecánica. Todos los respiradores mecánicos abren sus extremidades espiratorias al final de la inspiración hasta que se alcanza una presión fijada con anterioridad; éste es el valor PEEP. Durante la ventilación de los pulmones normales, la PEEP fisiológica está en el espectro de presión de 2 a 4 cmH2O. Esta presión ayuda a evitar el colapso al final de la espiración de las unidades pulmonares abiertas, lo que evita las atelectasias y derivaciones. En trastornos como el edema pulmonar, la neumonía o el síndrome de dificultad respiratoria aguda (ARDS), una PEEP más alta puede incrementar la capacidad residual funcional del enfermo, ayudar a mantener abiertos los alvéolos previamente colapsados, elevar la presión media de la vía respiratoria y mejorar la oxigenación. En términos conceptuales, es importante recordar que la PEEP es una presión espiratoria. Como resultado, los niveles altos de PEEP no abren unidades pulmonares por sí mismos, sino que más bien previenen el colapso de las unidades abiertas durante la insuflación pulmonar. En consecuencia, hay evidencias que sugieren que los niveles elevados de PEEP son muy eficaces y mejoran la oxigenación cuando se usan junto con maniobras específicas de incorporación pulmonar (reversión del colapso). Los niveles incrementados de PEEP, aunque a menudo valiosos para mejorar la oxigenación, también pueden causar retención de CO2, barotrauma con fugas de aire resultantes, reducción del retorno venoso central y, en consecuencia, una declinación del gasto cardiaco, así como elevación de la presión intracraneal (ICP). En general, la PEEP debe ajustarse a 3 a 5 cmH2O al inicio y ajustarse al alza para mantener una oxigenación adecuada a un nivel aceptable de fracción de oxígeno inspirado (Fio2), mientras se observa con atención si se presenta alguno de los efectos adversos ya mencionados.

Vigilancia del paciente con ventilador Hay que vigilar de cerca al paciente ventilado en cuanto a la frecuencia y actividad respiratorias, movimientos de la pared torácica y calidad de los sonidos respiratorios. La oxigenación se mide mediante ABG u oximetría de pulso continua. La ventilación se valora con gasometría sanguínea o métodos no invasores, como vigilancia transcutánea o muestreo al final de la espiración. Las mediciones transcutáneas de Po2 o Pco2 son de mayor utilidad en pacientes más jóvenes con buena perfusión cutánea, pero se vuelven problemáticas en personas mal perfundidas u obesas. La vigilancia del CO2 al final de la espiración se establece al colocar un puerto de muestreo de gases en la sonda endotraqueal y analizar el gas espirado en cuanto a CO2. Al parecer, esta técnica es más valiosa en personas con volúmenes corrientes considerables, menores frecuencias respiratorias y sin fugas alrededor de la sonda endotraqueal. En la práctica, los valores de CO2 al final de la espiración pueden ser muy distintos de los medidos de Paco2 y así son más

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CUIDADOS INTENSIVOS útiles para dar seguimiento a las fluctuaciones relativas del ventilador. También se necesita vigilancia frecuente, de preferencia continua, de la presión arterial en quienes reciben oxígeno a una PEEP alta en virtud de los riesgos de efectos cardiovasculares adversos.

Ajuste del ventilador La ventilación mecánica puede ayudar con la ventilación (Pco2) y la oxigenación (Po2). La ventilación se relaciona más con el volumen por minuto suministrado o el volumen corriente multiplicado por la frecuencia respiratoria. Los valores anormales de Pco2 pueden atenderse en forma más efectiva mediante cambios de la frecuencia respiratoria o el volumen corriente. El incremento de la frecuencia o el volumen corriente debe aumentar el volumen por minuto y así reducir los niveles de Pco2; la disminución de la frecuencia o volumen corriente debe hacer lo contrario. En algunos casos pueden necesitarse ajustes adicionales. Por ejemplo, para personas con enfermedades caracterizadas por un colapso alveolar extenso, aumentar la PEEP puede mejorar la ventilación al ayudar a mantener abiertas unidades pulmonares colapsadas con anterioridad. Asimismo, para sujetos con una enfermedad caracterizada por una obstrucción notoria de la vía respiratoria, la reducción de la frecuencia respiratoria puede dar más tiempo para la exhalación y mejorar la ventilación a pesar de una reducción aparente del volumen suministrado por minuto. Las variables que más se vinculan con la oxigenación son la concentración de oxígeno inspirado y la presión media de la vía respiratoria durante el ciclo respiratorio. El aumento de la concentración de oxígeno inspirado suele incrementar la oxigenación arterial, a menos que una derivación intracardiaca de derecha a izquierda o intrapulmonar sea un componente importante de la enfermedad del paciente. No obstante, las concentraciones de oxígeno inspirado por arriba de 60 a 65% pueden conducir a una lesión pulmonar hiperóxica. La hipoxemia de los individuos con insuficiencia respiratoria hipoxémica que requieren dichos niveles de oxígeno o mayores para mantener saturaciones arteriales adecuadas debe atenderse con incrementos de la presión media de la vía respiratoria. La presión media de la vía respiratoria se ve afectada por la PEEP, presión inspiratoria máxima y tiempo inspiratorio. El incremento de cualquiera de dichos factores eleva la presión media de la vía respiratoria y debe mejorar la oxigenación arterial. Sin embargo, es importante tener en mente que el incremento de la presión media de la vía respiratoria también puede conducir a una reducción del gasto cardiaco. En estas circunstancias, elevar la presión en cuestión puede aumentar la oxigenación arterial, pero en realidad comprometer el suministro de oxígeno a los tejidos. Para personas con insuficiencia respiratoria hipoxémica grave, estos intercambios destacan la necesidad de una vigilancia cuidadosa de estas variables por parte de personal calificado. La ventilación oscilatoria de alta frecuencia (HFOV) es un modo alterno de ventilación mecánica en el cual el ventilador proporciona volúmenes corrientes muy pequeños y muy rápidos. Las frecuencias respiratorias empleadas durante la ventilación oscilatoria suelen variar de 5 a 10 Hz (frecuencias de 300 a 600 respiraciones/min) en la mayoría de los pacientes de la PICU. Este modo de ventilación se ha usado con éxito en recién nacidos, niños mayores y adultos; también es útil en entidades tan diversas como neumonía, contusión pulmonar, ARDS y asma. La HFOV se utiliza cada vez más como tratamiento inicial en neumopatías difusas

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y graves, como ARDS, que requieren presiones medias altas de las vías respiratorias para mantener la oxigenación. La ventaja de la HFOV reside en que estos niveles altos de presión media de las vías respiratorias pueden lograrse sin presiones inspiratorias máximas incrementadas o volúmenes corrientes considerables, lo que en teoría protege a los pulmones de lesiones inducidas por el ventilador. Las desventajas de la HFOV incluyen, en general, tolerancia deficiente de los pacientes que no están profundamente sedados o incluso paralizados, riesgo de afección cardiovascular debido a presiones medias altas de las vías respiratorias, y riesgo de barotrauma en sujetos con neumopatía heterogénea. Aunque la HFOV puede ser útil sin duda para ciertos pacientes, no se ha establecido si proporciona un beneficio claro en comparación con los métodos convencionales de ventilación empleados con cautela.

Tratamiento del paciente ventilado Los individuos sometidos a ventilación mecánica necesitan la misma atención de apoyo meticulosa proporcionada a todos los pacientes de la PICU. Dado que la ventilación mecánica resulta a menudo atemorizante e incómoda para los enfermos, lo que propicia asincronía con el ventilador y ventilación y oxigenación deficientes, es necesaria una atención cuidadosa dirigida a optimizar la comodidad y reducir la ansiedad. A menudo se administran sedantes-ansiolíticos como dosis intermitentes de benzodiazepinas, con o sin opioides. Algunos pacientes responden mejor a un estado estable de sedación proporcionada mediante la administración continua de estos agentes, aunque la sedación excesiva del paciente ventilado puede conducir a una ventilación que dura más y a dificultades con el retiro del ventilador. Para personas con enfermedades respiratorias graves, incluso los movimientos más leves del paciente pueden comprometer la ventilación y la oxigenación. En estos casos, la parálisis muscular puede facilitar tanto la ventilación como la oxigenación. Los bloqueadores neuromusculares no despolarizantes se usan con gran frecuencia para este fin y pueden suministrarse en dosis intermitentes o como administración continua. Cuando se emplean relajantes musculares hay que conceder especial atención a asegurarse de que los niveles de sedación sean adecuados, ya que muchos de los signos habituales de molestia en el paciente los oculta la parálisis. Cheifetz IM: Invasive and noninvasive pediatric mechanical ventilation. Respir Care 2003;48:442 [PMID: 12667269]. Flaatten H et al: Outcome after acute respiratory failure is more dependent on dysfunction in other vital organs than on the severity of the respiratory failure. Crit Care 2003;7:R72 [PMID: 12930559]. Frank JA, Matthay MA: Science review: Mechanisms of ventilatorinduced injury. Crit Care 2003;7:233 [PMID: 12793874]. Gattinoni L et al: Physiologic rationale for ventilator setting in acute lung injury/acute respiratory distress syndrome patients. Crit Care Med 2003;31:S300 [PMID: 12682456]. Marini JJ, Gattinoni L: Ventilatory management of acute respiratory distress syndrome: A consensus of two. Crit Care Med 2004;32: 250 [PMID: 14707588].

SÍNDROME DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA (ARDS) El ARDS es un síndrome de insuficiencia respiratoria aguda que se caracteriza por una mayor permeabilidad de los capilares pul-

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CAPÍTULO 13

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monares y edema pulmonar que resulta en hipoxemia refractaria, menor elasticidad pulmonar e infiltrados alveolares difusos bilaterales en la placa torácica. Las estadísticas del ARDS reflejan uno de los verdaderos éxitos de la asistencia actual en la ICU, ya que la mortalidad se ha reducido en los últimos 10 años de cerca de 50 a 60% a menos de 40%. En 1997 se convocó una conferencia internacional de consenso para establecer los lineamientos actuales que definen los criterios diagnósticos para ARDS. El diagnóstico de ARDS se basa en cuatro características: (1) una enfermedad o lesión subyacente que predispone al síndrome; (2) infiltrados bilaterales en la radiografía torácica; (3) ausencia de evidencias de insuficiencia cardiaca y, en particular, insuficiencia ventricular izquierda; y, más importante aún, (4) insuficiencia respiratoria hipoxémica de gravedad. La hipoxemia se valora mediante la razón de nivel de oxígeno arterial (Pao2) a concentración de oxígeno inspirado (Fio2). Cuando la razón o proporción Pao2:Fio2 es menor de 200 y se cumplen los otros criterios, el caso se define como ARDS. Cuando la razón Pao2:Fio2 se halla entre 200 y 300 y se satisfacen los otros criterios, el caso se define como lesión pulmonar aguda. Sin embargo, esta definición se encuentra en tela de juicio, sobre todo desde que los criterios actuales no incluyen ningún tipo de valoración de la presión de las vías respiratorias necesaria para oxigenar al paciente. Se han propuesto muchos otros sistemas diagnósticos. Además, dado que los trastornos clínicos que llevaron al desarrollo de la lesión pulmonar aguda con claridad afectan el pronóstico de recuperación del enfermo, es importante definir con precisión el problema subyacente. Aunque la mortalidad promedio en esta población es de 40%, la tasa depende del trastorno clínico adjunto. La mortalidad puede ser hasta de 90% en adultos con ARDS que tienen insuficiencia hepática subyacente y menor de 10% entre pacientes pediátricos con ARDS relacionada con infección por virus sincitial respiratorio. El desarrollo de insuficiencia orgánica multisistémica es un factor frecuente de complicación en la atención del sujeto con ARDS y la insuficiencia orgánica en sitios diferentes al pulmón tiene una función importante para determinar el pronóstico. En realidad, la insuficiencia orgánica no pulmonar es la principal causa de muerte en los estudios más recientes de pacientes adultos o pediátricos con el síndrome.

Presentación clínica y fisiopatología

El ARDS puede precipitarse por diversas agresiones (cuadro 13-6), entre las cuales la infección es la más común. A pesar de esta variedad etiológica, la presentación clínica es notoriamente similar en la mayor parte de los casos. El ARDS puede dividirse en forma general en cuatro fases clínicas (cuadro 13-7). En la fase más temprana, la persona puede presentar disnea y taquipnea con una Po2 hasta cierto punto normal y alcalosis respiratoria inducida por hiperventilación. No se observan alteraciones importantes en la exploración física o radiográfica del tórax. Los estudios experimentales sugieren que se acumulan neutrófilos en los pulmones en esta etapa y que sus productos dañan el endotelio pulmonar. En las horas siguientes, la hipoxemia aumenta y la dificultad respiratoria se torna aparente en clínica, con cianosis, taquicardia, irritabilidad y disnea. Los datos radiográficos de cambios tempranos en el parénquima consisten en infiltrados alveolares

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Cuadro 13–6. Factores de riesgo para el síndrome de dificultad respiratoria aguda. Lesión pulmonar directa

Lesión pulmonar indirecta

Aspiración de contenidos gástricos Ingestión o aspiración de hidrocarburos Lesión por inhalación (calor o toxina) Contusión pulmonar Neumonía Ahogamiento no consumado

Septicemia Choque Pancreatitis Quemaduras Traumatismo Embolia grasa Sobredosis de fármacos (incluidos ácido acetilsalicílico, opioides, barbitúricos, antidepresivos tricíclicos) Transfusión de productos sanguíneos

“esponjados”, que al inicio aparecen en los campos pulmonares dependientes, lo que indica edema pulmonar. El líquido de edema tiene casi siempre una concentración alta de proteínas (75 a 95% de la concentración de proteínas plasmáticas), que es característica de un edema similar al observado con la mayor permeabilidad y que se diferencia del edema cardiógeno o pulmonar hidrostático. Las proteínas en los espacios aéreos actúan para inactivar al agente tensioactivo que, en combinación con el daño a los neumocitos alveolares tipo 2, lleva a una notable deficiencia en el contenido del agente tensioactivo en los pulmones. Como resultado, los pulmones son en especial susceptibles al colapso y a lesiones por cizallamiento consecutivas al incremento de la tensión superficial necesaria para abrir los alvéolos colapsados. La lesión del epitelio alveolar en el ARDS reduce el umbral de formación de edema alveolar y afecta el intercambio de gases. La integridad funcional del epitelio alveolar, según se mide por la capacidad de los alvéolos para eliminar líquido de los espacios aéreos, tiene importancia en el pronóstico del ARDS. Las personas que muestran aún signos de mecanismos de depuración funcional de líquido alveolar durante el primer día de la enfermedad tienen una tasa de supervivencia más alta que aquellos con datos de afección epitelial de gravedad. También es común reconocer hipertensión pulmonar, reducción de la elasticidad pulmonar y aumento de la resistencia de las vías respiratorias. Los estudios clínicos sugieren que la resistencia de las vías respiratorias puede incrementarse en 50% en personas con ARDS. Los estudios de tomografía computarizada en adultos en las fases agudas del ARDS han permitido establecer que esta enfermedad se caracteriza por el colapso heterogéneo de los pulmones, con áreas típicas de consolidación dependiente, superinsuflación de las zonas superiores y áreas hasta cierto punto pequeñas de un pulmón con expansión normal. Estos datos sugieren que los pulmones en el ARDS se consideran mejor como “pequeños” más que rígidos, lo que promueve un cambio para ventilar a estos individuos con menores volúmenes corrientes y tolerar la hipercarbia relativa que puede presentarse. Además, numerosas investigaciones han demostrado que la ventilación con volúmenes corrientes incrementados y niveles bajos de PEEP permiten un patrón de sobredistensión y colapso alveolares cíclicos, lo que causa una lesión pulmonar con aspectos histológicos similares a los observados en el ARDS, incluso en pulmones normales. Este

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CUIDADOS INTENSIVOS

Cuadro 13–7. Cambios fisiopatológicos del síndrome de dificultad respiratoria aguda actual (edema pulmonar de baja presión). Síntomas

Datos de laboratorio

Fisiopatología

Disnea, taquipnea, exploración torácica normal

Hipertensión pulmonar leve, hipoxemia normoxémica o leve, hipercapnia

Secuestro neutrofílico, sin daño hístico evidente

Hipertensión pulmonar, presión en cuña normal, aumento de la permeabilidad pulmonar, incremento del agua pulmonar, aumento de la derivación, reducción progresiva de la elasticidad, hipoxemia moderada a grave

Infiltración neutrofílica, congestión vascular, hebras de fibrina, grumos de plaquetas, edema del tabique alveolar, proteínas intraalveolares, leucocitos, daño epitelial tipo I

Persisten los cambios de la fase 2. Progresión de las anormalidades, aumento de la fracción de derivación, mayor reducción de la elasticidad, mayor ventilación minuto, afectación de la extracción de oxígeno de la hemoglobina

Exudado inflamatorio intersticial y alveolar aumentado con neutrófilos y células mononucleares, proliferación celular tipo II, comienzo de la proliferación de fibroblastos, oclusión tromboembólica

Persisten los cambios de la fase 3. Neumonía recurrente, restricción pulmonar progresiva, afectación de la oxigenación hística, afectación de la extracción de oxígeno. Insuficiencia multiorgánica sistémica

Hiperplasia celular tipo II, engrosamiento intersticial; infiltración de linfocitos, macrófagos y fibroblastos; neumonía loculada o fibrosis intersticial; engrosamiento medial y remodelación de arteriolas

Fase 1 (cambios tempranos) Radiografía normal

Fase 2 (inicio de cambios parenquimatosos)a Infiltrados alveolares en parches que comienzan en la parte inferior del pulmón

Disnea, taquipnea, cianosis, taquicardia, estertores ásperos

Sin manguitos perivasculares (a menos que exista un componente de edema de alta presión) Tamaño normal del corazón Fase 3 (insuficiencia respiratoria aguda con progresión, dos a 10 días) Infiltrados alveolares difusos Broncogramas de aire Reducción del volumen pulmonar

Taquipnea, taquicardia, estado hiperdinámico, síndrome de sepsis, signos de consolidación, estertores difusos

Sin manguitos broncovasculares Corazón normal Fase 4 (fibrosis pulmonar, neumonía con progresión, >10 días)b Infiltrados difusos persistentes Infiltrados neumónicos nuevos superimpuestos

Síntomas como los anteriores, septicemia recurrente, evidencia de insuficiencia multiorgánica sistémica

Neumotórax recurrente Tamaño normal del corazón Agrandamiento con corazón pulmonar aEste

proceso se revierte con facilidad si se controla el factor de inicio. insuficiencia multiorgánica sistémica es común. La tasa de mortalidad es mayor de 80% en esta etapa, ya que la resolución es más difícil. Modificado y reproducido con autorización de Demling RH: Adult respiratory distress syndrome: Current concepts. New Horizons 1993;1:388. bLa

fenómeno se conoce ahora como lesión pulmonar inducida por el ventilador. En conjunto, estos datos han llevado a considerar que el ARDS agudo puede tratarse mejor al volver a incorporar las áreas de colapso dependiente y disminuir las lesiones inducidas por distensión pulmonar excesiva o volutrauma, en las áreas no dependientes de los pulmones. Este abordaje se conoce como conducta pulmonar abierta y ha sido objeto en los últimos años de un escrutinio detallado (véase más adelante). La fase subaguda de ARDS (cinco a 10 días después de la lesión pulmonar) se caracteriza por proliferación de fibroblastos y neumocitos tipo 2 en el intersticio pulmonar. Esto resulta en menores volúmenes pulmonares y signos de consolidación que se reconocen en clínica y en las radiografías. Se observan empeoramiento de la hipoxemia con una mayor fracción de derivación y una mayor reducción de la elasticidad pulmonar. Algunos pacientes desarrollan alveolitis fibrosante acelerada en la que la formación de fibroblastos y colágena en el intersticio está muy aumentada. Los mecanismos encargados de estos cambios no están claros. Las investigaciones actuales se centran en el papel de los factores de crecimiento y diferenciación, como factor de creci-

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miento transformador β y factor de crecimiento derivado de plaquetas liberado por células pulmonares residentes y no residentes, como macrófagos alveolares, mastocitos, neutrófilos, células alveolares tipo 2 y fibroblastos. Durante la fase crónica del ARDS (10 a 14 días después de la lesión pulmonar) se presentan fibrosis, enfisema y obliteración vascular pulmonar. Durante esta fase de la enfermedad suelen mejorar los defectos de la oxigenación y los pulmones se hacen más frágiles y susceptibles al barotrauma. La fuga de aire es común en sujetos que aún se ventilan con niveles altos de presión de las vías áreas en esta etapa tardía de la enfermedad. Asimismo, es común encontrar individuos con zonas extensas de espacio muerto y dificultades con la ventilación. La elasticidad de las vías respiratorias es todavía baja, tal vez por fibrosis pulmonar continua y producción insuficiente de agente tensioactivo. Las infecciones secundarias son comunes en las fases subaguda y crónica de ARDS y afectan el resultado en forma notoria. El mecanismo encargado de la mayor susceptibilidad del hospedador a las infecciones durante esta fase aún no se comprende bien.

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CAPÍTULO 13

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La mortalidad en la fase tardía del ARDS es superior a 80%. La muerte suele deberse a insuficiencia orgánica múltiple e inestabilidad hemodinámica sistémica más que a la hipoxemia.

Tratamiento

A. Vigilancia La vigilancia de los sistemas multiorgánicos es obligatoria para pacientes con ARDS. Se necesita análisis ABG para la valoración precisa de la oxigenación y ventilación y el ajuste racional de los modos del ventilador que pueden tener efectos adversos profundos. La vigilancia hemodinámica debe incluir al menos medición de la presión venosa central (CVP) para ayudar a determinar el nivel de precarga cardiaca y un catéter arterial permanente para la medición continua de la presión arterial y muestreo de ABG. Para pacientes con enfermedad grave o disfunción cardiaca concurrente, puede considerarse el cateterismo de la arteria pulmonar para el control de líquidos y permitir la valoración de la saturación en sangre venosa mixta como un índice de la oxigenación hística general. Es importante obtener placas torácicas a diario en quienes reciben apoyo vigoroso porque el ARDS grave se relaciona con una incidencia de 40 a 60% de fugas de aire. Dado que las infecciones secundarias son comunes e incrementan las tasas de mortalidad en forma sorprendente, es fundamental estar alerta a las infecciones, para lo cual se necesitan cultivos apropiados y seguimiento a la curva de temperatura y recuento leucocítico. Hay que vigilar de cerca la función renal, hepática y de tubo digestivo por la gran probabilidad de disfunción orgánica múltiple.

B. Tratamiento de líquidos En virtud de los incrementos de la permeabilidad capilar pulmonar en ARDS, la acumulación de edema pulmonar es probable con cualquier elevación de las presiones hidrostáticas pulmonares. En este ambiente, la mayor parte de los médicos reduce el volumen intravascular al nivel más bajo que aún sea compatible con un gasto cardiaco adecuado y un suministro hístico de oxígeno también apropiado.

C. Apoyo hemodinámico El apoyo hemodinámico se dirige a incrementar la perfusión y el suministro de oxígeno. En las circunstancias en que se requiere expansión de volumen para mejorar el suministro de oxígeno, esto se logra mejor con la administración de concentrado eritrocítico para mantener el hematócrito entre 35 y 40% y soluciones cristaloides y coloides a pacientes no anémicos con agotamiento de volumen. Deben usarse inotrópicos para optimizar el suministro hístico de oxígeno.

D. Apoyo a la ventilación Además de los principios básicos de la asistencia con ventilador, que ya se describieron (véase la sección Ajuste del ventilador), el tratamiento actual con respirador en el ARDS se enfoca en volver a incorporar las áreas de colapso alveolar dependiente y en la protección de las áreas no colapsadas de sobredistensión. Dado que una Fio2 mayor de 60% a lo largo de 24 h puede causar lesiones adicionales a los pulmones, la presión media de las vías respirato-

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rias debe incrementarse para proporcionar una Pao2 adecuada (>55 mmHg) a una Fio2 de 60% o menor. En general, esto puede lograrse mediante aumentos de la PEEP cada 15 a 30 min hasta que se consiga una oxigenación adecuada o hasta que se presente un efecto secundario que limite la PEEP. La ventilación con niveles altos de PEEP actúa al prevenir el colapso dependiente de las unidades pulmonares edematosas. Los niveles de PEEP de 12 a 14 cmH2O no son raros y niveles tan altos como 20 a 25 cmH2O se han usado con éxito en estos enfermos. Antes de incrementar la PEEP en grado considerable, el médico debe optimizar las condiciones y asegurar que el volumen intravascular del paciente es adecuado, que la sonda endotraqueal no presenta fugas y que la persona está profundamente sedada y paralizada. Es probable que el modo de ventilación utilizado (volumen o presión) en un paciente con ARDS no tenga importancia. Sin embargo, las investigaciones recientes de un gran estudio multicéntrico patrocinado por los National Institutes of Health sugieren que los volúmenes corrientes utilizados pueden ser importantes. Mediante una PEEP similar a la descrita en los párrafos previos, los investigadores compararon los efectos de un volumen corriente bajo (6 ml/kg) con los de un volumen corriente normal (12 ml/kg) en 861 pacientes adultos con ARDS. Los individuos ventilados con el volumen corriente más bajo mostraron menos episodios de insuficiencia orgánica extrapulmonar y una reducción general de 25% de la mortalidad. Según estos datos y los datos experimentales que demuestran lesiones pulmonares inducidas por el ventilador a presiones alveolares mayores de 30 cmH2O, los autores sugieren que la práctica actual para los pacientes pediátricos con ARDS debe consistir en ventilación con volúmenes corrientes en límites de 6 a 8 ml/kg o al menos con volúmenes corrientes lo bastante pequeños para mantener las presiones alveolares por debajo de 30 a 35 cmH2O.

E. Otros tratamientos Como ya se describió, la HFOV es una técnica cada vez más difundida que se ha usado con éxito en pacientes pediátricos con ARDS. Cuando se emplea como parte de una conducta intensiva para la presión media de las vías respiratorias a fin de volver a incorporar áreas pulmonares desinsufladas y prevenir el colapso y la sobredistensión cíclicos, la HFOV es un protocolo en estos casos que tiene un fundamento fisiológico. Aún no se ha determinado si la HFOV proporciona beneficios adicionales al compararse con la ventilación que sigue un tratamiento pulmonar abierto con modos de ventilación convencionales. El decúbito ventral es una técnica para cambiar la posición del paciente en la cama, del decúbito dorsal al ventral, que tiene la finalidad de permitir el drenaje postural y mejorar la ventilación de las unidades pulmonares dependientes colapsadas. Esta técnica mejora a menudo la oxigenación en grado notable, en especial en personas al inicio del curso del ARDS. Sin embargo, la mejoría de la oxigenación no suele durar y se necesitan cambios repetidos de posición para mantener el efecto. No queda claro si el decúbito ventral contribuye a mejores resultados para los individuos con ARDS. Con base en la capacidad del óxido nítrico inhalado (iNO) de reducir la presión arterial pulmonar y mejorar la correspondencia de la ventilación con la perfusión sin producir vasodilatación sistémica, se ha propuesto que el iNO es un tratamiento útil para el ARDS. Diversas pruebas multicéntricas recientes de iNO, tanto

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CUIDADOS INTENSIVOS en adultos como en niños, han mostrado una mejoría aguda de la oxigenación en subseries de pacientes, pero sin beneficios importantes en la supervivencia general. Como resultado, la función actual del iNO en el tratamiento del ARDS todavía no está definida. Se han planeado estudios adicionales que se enfocan en la función antiinflamatoria del iNO (al reducir la adhesión y activación de los neutrófilos) para valorar los efectos combinados de varias de estas terapéuticas alternativas. El tratamiento de restitución de agente tensioactivo se ha instituido con cierto éxito en personas con ARDS. En algunos casos, la restitución de agente tensioactivo mejora la elasticidad y la oxigenación pulmonares y acelera el retiro de la ventilación mecánica. En pruebas al azar de restitución de agente tensioactivo no hubo diferencias en los resultados (muerte, duración de la ventilación u hospitalización), pero sí cierta evidencia de una menor inflamación. En la actualidad se halla bajo estudio una prueba multicéntrica de tratamiento con agente tensioactivo para ARDS pediátrico. El uso de corticoesteroides para modular el componente inflamatorio de ARDS aún es tema de controversia, y con múltiples estudios inconsistentes. Estudios iniciales demostraron que, cuando se administran dosis elevadas para curar o prevenir el ARDS, los glucocorticoides no mostraban beneficio en la supervivencia e incluso podrían favorecer las infecciones que ponían en riesgo la vida. Datos clínicos más recientes con dosis bajas y tratamiento prolongado con glucocorticoides para ARDS han mostrado mejoría significativa en la inflamación y la fisiología pulmonar con un perfil favorable de beneficios y riesgos. Un estudio multicéntrico grande de metilprednisolona en fases tardías de ARDS (más de siete días después del inicio) en adultos no mostró diferencias en las tasas de mortalidad en comparación con el placebo, pero hubo un incremento del número de días sin estado de choque ni necesidad de ventilador mecánico durante los primeros 28 días, en relación con mejoría de la oxigenación, en la distensibilidad del aparato respiratorio y la presión arterial con pocos días de tratamiento con vasopresores. Cuando se comparó con placebo, la metilprednisolona no incrementó la tasa de complicaciones infecciosas pero se vinculó con tasas más elevadas de debilidad neuromuscular. Además, iniciar esteroides más de dos semanas después del inicio de ARDS se relacionó con incremento del riesgo de muerte. Un estudio multicéntrico más reciente de tratamiento temprano y prolongado (dos semanas a dosis plenas con reducción gradual de la dosis a lo largo de dos semanas) con dosis bajas de metilprednisolona (1 mg/kg/día) reveló que el tratamiento con esteroides causa regulación descendente de la inflamación sistémica y se vincula con mejoría significativa de la disfunción orgánica pulmonar y extrapulmonar y con reducción de la duración del uso del ventilador mecánico y los días de estancia en la unidad de cuidados intensivos. Estos estudios recientes sugieren, con algunas excepciones, que el tratamiento temprano con esteroides podría ser beneficioso para pacientes con ARDS; empero, no se han realizado estudios definitivos en la población pediátrica. La oxigenación con membrana extracorpórea (ECMO) se ha aplicado a pacientes pediátricos con ARDS grave. En estudios anteriores, los individuos que recibieron ECMO tenían mejores tasas de supervivencia que los sujetos control. No se ha estudiado la ECMO en comparación con las medidas actuales de ventilación convencional. Además, las mejorías recientes en el resultado

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de los sujetos con ARDS pediátrico que reciben tratamientos convencionales han hecho que la función de la ECMO sea menos clara y que se dificulte completar más estudios al azar prospectivos sobre ECMO. En la actualidad, la oxigenación con membrana extracorpórea es todavía un tratamiento de rescate para sujetos con ARDS grave que no responden a otras modalidades.

F. Seguimiento La información relacionada con el resultado a largo plazo de los pacientes pediátricos con ARDS es aún limitada. Un estudio de 10 niños sometidos a vigilancia durante uno a cuatro años después de ARDS grave mostró que tres presentaban todavía síntomas y que siete tenían hipoxemia en reposo. Hasta que se disponga de más información, todos los individuos con antecedentes de ARDS necesitan seguimiento estrecho de la función pulmonar. Acute Respiratory Distress Syndrome Network: Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2000;342:1301 [PMID: 10793162]. Anderson MR: Update on pediatric acute respiratory distress syndrome. Respir Care 2003;48:261 [PMID: 1266727]. Burns SM: Mechanical ventilation of patients with acute respiratory distress syndrome and patients requiring weaning; the evidence guiding practice. Crit Care Nurse 2005;25:14 [PMID: 16034030]. Calfee CS, Matthay MA: Recent advances in mechanical ventilation. Am J Med 2005;118:584 [PMID: 15922687]. Froese AB, Kinsella JP: High-frequency oscillatory ventilation: Lessons from the neonatal/pediatric experience. Crit Care Med. 2005;33(Suppl):S115 [PMID: 15753716]. Gattinoni L et al: Monitoring of pulmonary mechanics in acute respiratory distress syndrome to titrate therapy. Curr Opin Crit Care 2005;11:252 [PMID: 15928475]. Lewandowski K: Extracorporeal membrane oxygenation for severe acute respiratory failure. Crit Care 2000;4:156 [PMID: 11094500]. Matthay MA, Zimmerman GA: Acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome: four decades of inquiry into pathogenesis and rational management. Am J Respir Cell Mol Biol 2005;33:319 [PMID: 16272252]. Meduri GU et al: Methylprednisolone infusion in early severe ARDS: Results of a randomized controlled trial. Chest. 2007;131:954 [PMID: 17426195]. Priestley MA, Helfaer MA: Approaches in the management of acute respiratory failure in children. Curr Opin Pediatr 2004;16:293 [PMID: 15167016]. Santos CC et al: Bench-to-bedside review: Biotrauma and modulation of the innate immune response. Crit Care 2005;9:280 [PMID: 15987418]. Shorr AF et al: D-Dimer correlates with proinflammatory cytokine levels and outcomes in critically ill patients. Chest 2002;121:1262 [PMID: 11948062]. Sokol J et al: Inhaled nitric oxide for acute hypoxemic respiratory failure in children and adults. Cochrane Database Syst Rev 2000;(4):CD002787 [PMID: 11914763]. Steinberg KP et al: Efficacy and safety of corticosteroids for persistent acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 2006;354:1671 [PMID: 16625008]. Vincent JL: New management strategies in ARDS: Immunomodulation. Crit Care Clin 2002;18:69 [PMID: 11910733].

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350

CAPÍTULO 13

INDICACIONES PARA CANULACIONES VENOSAS CENTRAL Y ARTERIAL La colocación de catéteres en la circulación venosa central o arterial puede justificarse para la valoración continua del volumen intravascular o la función cardiaca; obtener sangre para estudios de laboratorio; o administración de volumen, fármacos o hiperalimentación. Siempre deben ponderarse los riesgos de hemorragia, infección y coagulación contra los beneficios esperados antes de colocar cualquier catéter a permanencia.

Reglas generales para la canulación del sistema venoso 1. Tener calma antes de comenzar. Se confirman en voz alta con la enfermera la identidad del paciente, el procedimiento previsto y el sitio planeado para la colocación del catéter. 2. Antes de empezar, hay que preparar y revisar el equipo necesario. Usar un número limitado de estuches y equipo proporciona mayor consistencia y éxito. 3. Colocar en forma apropiada al paciente. 4. Aplicar crema EMLA (mezcla eutéctica de anestésicos locales, lidocaína al 2.5% y prilocaína al 2.5%) a la zona de punción (45 min antes del procedimiento) o infiltrar con anestésico local antes de preparar la piel. A menudo se requiere la sedación pero debe realizarla una persona calificada. 5. El resto del procedimiento debe efectuarse bajo técnica aséptica (incluidos bata, mascarilla y gorro para el operador y el asistente). 6. Esterilizar y cubrir el área alrededor del punto de entrada. 7. Al buscar el vaso, hacer pases rectos mientras se mantiene una ligera presión negativa. Avanzar y retirar la aguja a la misma velocidad. Con frecuencia hay retorno de sangre al retirar la aguja. 8. Una vez que se obtiene un flujo libre de retorno venoso en la jeringa, ésta se retira sin mover la aguja y, mediante la técnica de Seldinger, se pasa el alambre en J a través de la aguja. Cuando sea apropiado (colocación de catéteres en las venas subclavia y yugular interna) se observa el electrocardiograma en busca de arritmias, ya que ocurren con frecuencia cuando el alambre en J toca el lado derecho del corazón. 9. Retirar la aguja por arriba del alambre en J y limpiar la sangre del alambre. 10. Si se emplea un catéter 5 F o uno de mayor calibre, se efectúa una incisión con un bisturí núm. 11 en el sitio donde el alambre en J penetra en la piel. Las venas centrales se dilatan al pasar un dilatador sobre el alambre en J en el interior de la vena. Se retira el dilatador (se omite este paso en el cateterismo arterial) y se hace avanzar el catéter intravascular sobre el alambre guía. Conforme avanza el catéter hacia el sitio de entrada en la piel debe asegurarse que el alambre sea siempre visible, o que protruya en el extremo del catéter para evitar que el alambre entre en contacto con las paredes interiores del vaso. 11. Con los catéteres en su sitio, retirar el alambre. 12. Verificar que puede extraerse sangre con facilidad a través del nuevo catéter. Se extrae sangre a través de la jeringa que contiene solución salina antes de realizar el lavado, para evitar la introducción de burbujas de aire.

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13. Fijar el catéter con material de sutura. 14. Verificar la posición del catéter con una radiografía.

Puntos de acceso para la colocación de un catéter venoso A. Vena yugular externa Colocar una tela enrollada debajo del hombro del paciente y girar la cabeza hacia el lado contrario (fig. 13-2). La maniobra de Valsalva, la posición de Trendelenburg y la oclusión del vaso a nivel clavicular son formas de incrementar la distensión y visibilidad yugulares en forma temporal. Para superar los problemas de la movilidad y la pared gruesa de este vaso, se aplica retracción en dirección cefálica a la piel sobre el vaso superior al punto de entrada de la aguja. Hay que mantener presión negativa en la jeringa unida a la aguja mientras se avanza hacia el vaso. La entrada de la aguja en la luz del vaso se reconoce a menudo por un cambio en la resistencia seguido de la aparición de sangre venosa en el conector o cono de la aguja. Se retira la jeringa sin mover la aguja y se pasa un alambre en J suave a la luz del vaso. Se retira la aguja y se avanza el acceso central sobre el alambre guía (J).

B. Vena yugular interna Una vez que se ha preparado, cubierto y colocado al paciente como se muestra en la figura 13-3, se busca la tráquea a la mitad del ángulo de la mandíbula y la escotadura supraesternal y después se palpa a un lado de la tráquea en busca del pulso carotídeo.

Vena yugular externa Músculo esternocleidomastoideo

30˚ ▲ Figura 13–2. Técnica de vena yugular externa.

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CUIDADOS INTENSIVOS

Vena yugular interna Arteria carótida común

Músculo esternocleidomastoideo

ir ha Vena braquicefálica

A

Escotadura supraesternal

Dirig

Vena cava superior

cia

Vena subclavia

B

▲ Figura 13–3. A: vena yugular interna y su relación con áreas anatómicas contiguas. B: técnica de canulación anterior de la vena yugular interna.

Justo a un lado de éste, a un ángulo de 30° en dirección horizontal, se inserta una aguja para exploración (calibre 25), apuntada entre el pezón ipsolateral y el hombro. Una vez que se establece el retorno venoso, se retira la aguja exploradora y se repite el procedimiento con una aguja más grande del tamaño indicado.

línea medioclavicular y se apunta hacia la escotadura supraesternal. Tras establecer el retorno venoso, se aplica la técnica de Seldinger.

D. Vena femoral C. Vena subclavia Luego de preparar, cubrir y colocar al paciente (fig. 13-4), se mueve la aguja pegada al tórax y a lo largo de éste, se ingresa por el borde inferior de la clavícula justo en dirección lateral a la

Con la pierna del paciente en abducción ligera (fig. 13-5), se encuentra la arteria femoral 3 a 4 cm por debajo del ligamento inguinal. La vena femoral está justo medial y paralela a la arteria femoral. Se inserta la aguja a un ángulo de 30 a 45°. Una vez que se establece el retorno venoso, se aplica la técnica de Seldinger.

Vena subclavia Clavícula Clavícula Vena subclavia Primera costilla 30˚ A

B

▲ Figura 13–4. Arteria subclavia. A: anatomía. B: técnica.

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CAPÍTULO 13 A 3.

Espina iliaca superior anterior Nervio femoral

Ligamento inguinal Tubérculo púbico

Arteria femoral Vena femoral

4. 5.

6.

B

7. 8.

45°

▲ Figura 13–5. Vena femoral. A: anatomía. B: técnica.

E. Vena antecubital Los catéteres de inserción periférica (2.8 a 4 F) son largos y flexibles de silástico tipo estilete y se colocan más a menudo desde un vaso antecubital hasta la aurícula derecha. No es difícil introducir estos catéteres y es fácil colocar los vendajes y mantenerlos limpios. Son adecuados para uso de largo plazo porque el paciente los tolera bien, son buenos para proporcionar hiperalimentación y fármacos y son menos trombógenos. En general, no son adecuados para obtener sangre para análisis de laboratorio.

Reglas generales para la canulación del sistema arterial La técnica de Seldinger también puede aplicarse a la canulación del árbol arterial. La mayor parte de las arterias puede canularse por vía percutánea. 1. Se punciona la piel en el sitio de inserción para eliminar cualquier arrastre o resistencia al avanzar el catéter. 2. Se inserta la cánula a un ángulo de 30° en relación con la superficie cutánea y se avanza con lentitud hacia el pulso arte-

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rial. Se observa el conector de la cánula para detectar la entrada de sangre arterial. Una vez que puede observarse sangre arterial, se hace descender el catéter hasta un ángulo de 10° en relación con la piel y se avanza el catéter hacia la luz arterial. Si la maniobra tiene éxito, el flujo arterial pulsátil continúa hacia el catéter. Se sostiene el catéter mientras se retira el estilete de la aguja. La sangre arterial sale por el catéter si la punta se encuentra en la luz arterial. Se avanza el catéter por la luz; se conecta una jeringa que contenga solución salina normal con 1 U/ml de heparina; se aspira para asegurarse de que no haya burbujas y después se irriga el catéter con lentitud. Si el flujo arterial hacia el estilete de la aguja se detiene mientras se introduce el catéter, se avanza esta unidad un centímetro adicional. Se retira el estilete de la aguja y se coloca sobre una superficie estéril. Se tira del catéter con lentitud. Cuando la punta del catéter llega a la luz arterial, puede verse el flujo pulsátil de sangre arterial. Se gira el catéter para asegurarse de que se encuentra libre dentro de la luz del vaso y luego se avanza el resto de su longitud hacia el vaso. Se sutura el catéter en su sitio al tiempo que se asegura que el sitio de entrada a la arteria no esté húmedo. Se cubre el sitio de inserción con una gasa estéril y se asegura con cinta.

Puntos de acceso para la colocación de un catéter arterial Siempre hay que considerar si el flujo arterial colateral llega a las estructuras distales respecto del punto de inserción. Debe efectuarse la prueba de Allen antes de la canulación de las arterias radial o cubital. Los sitios arteriales, en orden de preferencia, incluyen: 1. Arteria radial (primero en el brazo no dominante). 2. Arteria femoral (la morbilidad es la misma observada en la arteria radial más allá del periodo neonatal). 3. Arteria tibial posterior. 4. Arteria dorsal pedia. 5. Arteria cubital (si hay llenado radial distal en esa mano). 6. Arteria axilar. 7. Arteria humeral (flujo colateral deficiente, sólo se usa durante una operación cardiaca en pacientes de talla neonatal y limitaciones para el acceso arterial).

Consideraciones finales 1. El beneficio para el paciente debe superar cualquier riesgo por canulación central venosa o arterial. 2. Debe considerarse el estado de coagulación del individuo al momento de la colocación y durante el tiempo de uso, ya que la formación de trombos arteriales y venosos profundos se relaciona en parte con el estado de coagulación del sujeto. 3. La incidencia de colonización del catéter e infección aumenta si los catéteres centrales venosos y arteriales se dejan colocados por más de seis días.

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CUIDADOS INTENSIVOS Chuan W et al: A randomized-controlled study of ultrasound prelocation vs anatomical landmark-guided cannulation of the internal jugular vein in infants and children. Paediatr Anaesth 2005;15:733 [PMID: 16101703]. Odetola FO et al: Nosocomial catheter-related bloodstream infections in a pediatric intensive care unit: Risk and rates associated with various intravascular technologies. Pediatr Crit Care Med 2003;4:432 [PMID: 14525637]. O’Grady NP et al: Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections. The Hospital Infection Control Practices Advisory Committee, Center for Disease Control and Prevention, U.S. Pediatrics 2002;110:e51 [PMID: 12415057]. Stovroff M, Teague WG: Intravenous access in infants and children. Pediatr Clin North Am 1998;45:1373 [PMID: 9889758].

LESIÓN CRANEOENCEFÁLICA/EDEMA CEREBRAL La hipertensión intracraneal es una característica común de muchas enfermedades tratadas en la PICU (cuadro 13-8). Los síntomas y signos tempranos de hipertensión intracraneal (cuadro 13-9) son casi siempre inespecíficos. La típica tríada de Cushing de bradicardia, hipertensión y apnea ocurre en forma tardía y a menudo es incompleta en niños. La valoración precisa y el tratamiento de las elevaciones de la ICP requieren la comprensión de la fisiopatología básica de la hipertensión intracraneal, así como de las evidencias actuales que apoyan las diversas opciones terapéuticas. La mayor parte de la comprensión actual y el tratamiento se basa en estudios de pacientes con lesiones craneoencefálicas traumáticas. Aún es motivo de controversia si esos conceptos son relevantes para los pro-

Cuadro 13–8. Enfermedades pediátricas relacionadas a menudo con hipertensión intracraneal. Procesos difusos Traumatismo Isquémico-hipóxico Ahogamiento no consumado Paro cardiorrespiratorio Infeccioso Encefalitis Meningitis Metabólico Síndrome de Reye Insuficiencia hepática Error congénito del metabolismo Tóxico Plomo Vitamina A Procesos focales Traumatismo Hipóxico-isquémico Traumatismo Apoplejía Infeccioso Abscesos Lesiones que ocupan espacio Tumores Hematomas

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cesos fisiopatológicos subyacentes a las lesiones más generales del SNC, como hipoxia y trastornos metabólicos. Dentro de la restricción de un cráneo cerrado, el crecimiento del tejido encefálico, un mayor volumen de líquido cefalorraquídeo (LCR) o un mayor volumen de sangre (o la presencia de una lesión que ocupa espacio, como un tumor o un absceso) reducen el tamaño de otros compartimientos o elevan la presión. Los factores que contribuyen a la hipertensión intracraneal pueden entenderse al considerar cada uno de estos tres compartimientos primarios. El cerebro ocupa alrededor de 80% del volumen craneal. Además de los tumores sólidos, los aumentos en el compartimiento cerebral suelen ser el resultado de edema cerebral. Éste puede dividirse en tres formas: vasógeno, hidrostático y citotóxico. El edema vasógeno aparece en áreas de tejido inflamado caracterizado por una mayor permeabilidad capilar y es más común alrededor de los tumores del SNC, abscesos e infartos. Se cree que esta forma de edema responde por lo menos en parte al tratamiento con corticoesteroides. El edema intersticial o hidrostático es el efecto de la elevación de la presión hidrostática de LCR. Ocurre en forma primaria en lesiones relacionadas con obstrucción del flujo de LCR y una distribución periventricular típica. Este edema se trata mejor con drenaje de LCR. La tercera forma de edema cerebral, el edema citotóxico, es la más común de las tres encontradas en la PICU e, infortunadamente, es la más difícil de tratar. El edema citotóxico ocurre como resultado de una lesión directa a las células cerebrales, lo que a menudo conduce a inflamación celular irreversible y muerte. Esta forma de edema cerebral es típica de las lesiones craneoencefálicas traumáticas, así como de las lesiones isquémicas-hipóxicas y las enfermedades metabólicas. El LCR ocupa casi 10% del espacio intracraneal. La hipertensión intracraneal que se debe sobre todo a incrementos del volumen de LCR (p. ej., hidrocefalia, primaria o secundaria) por lo general se diagnostica con facilidad mediante una tomografía computarizada y puede tratarse sin problemas con drenaje y derivación adecuados. El volumen sanguíneo cerebral conforma la proporción restante de 10% del espacio intracraneal. Los cambios en el volumen sanguíneo cerebral suelen ser el resultado de alteraciones en el diámetro vascular en respuesta a las demandas metabólicas locales o las presiones vasculares locales —llamadas autorregulación

Cuadro 13–9. Síntomas y signos de hipertensión intracraneal en niños. Tempranos Alimentación deficiente, vómito Irritabilidad, letargo Convulsiones Hipertensión Tardíos Coma Respuestas de descerebración Parálisis de nervios craneales Respiraciones anormales Bradicardia Hipertensión Apnea

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354

CAPÍTULO 13

Flujo sanguíneo cerebral

metabólica y de la presión. Estas respuestas fisiológicas son los medios por los cuales la circulación del SNC regula y mantiene un flujo sanguíneo adecuado al cerebro. Si se consideran la dificultad para tratar en forma efectiva la inflamación cerebral citotóxica y la relativa rareza de las lesiones obstructivas de LCR no complicadas en la PICU, la mayor parte de los tratamientos actuales dirigidos a controlar la hipertensión intracraneal se basa en alterar el volumen sanguíneo cerebral. Hay varios factores que interactúan para controlar el volumen sanguíneo cerebral mediante respuestas de autorregulación de la vasculatura cerebral. La tasa del metabolismo cerebral es un determinante importante del volumen sanguíneo cerebral. Las tasas metabólicas altas conducen a vasoconstricción y mayor volumen sanguíneo, en tanto que las tasas metabólicas bajas permiten que los vasos se constriñan y se reduzcan el flujo y el volumen sanguíneos. La presión parcial del dióxido de carbono es otro determinante de importancia en el volumen sanguíneo cerebral, dado que los aumentos de la Pco2 sanguínea conducen a vasodilatación cerebral, y la reducción de la Pco2 origina vasoconstricción. Por último, el volumen sanguíneo cerebral se relaciona con el flujo sanguíneo cerebral mediante el fenómeno de autorregulación de la presión. Como se muestra en la figura 13-6, a presiones arteriales sistólicas bajas, los vasos cerebrales se dilatan al máximo y el flujo sanguíneo sólo se incrementa al elevarse la presión arterial. Dentro del espectro de autorregulación, los vasos cerebrales intentan mantener una velocidad de flujo constante a lo largo de límites de presiones arteriales; el aumento de la presión arterial causa vasoconstricción, lo que a su vez reduce el volumen sanguíneo cerebral. Una vez que los vasos cerebrales están constreñidos al máximo, las elevaciones continuas de la presión pueden incrementar aún más el flujo y el volumen sanguíneos cerebrales. Los tratamientos para la hipertensión intracraneal se derivan sobre todo de la experiencia con lesiones craneoencefálicas traumáticas. Un concepto importante a este respecto es el de una lesión craneoencefálica “primaria” en oposición a una “secundaria”. En este contexto, una lesión primaria se refiere al daño directo al

60

150 Presión arterial (mmHg)

▲ Figura 13–6. Autorregulación de la presión en la vasculatura cerebral.

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tejido encefálico que se deriva de la lesión original al SNC, como daño físico por un traumatismo. Esta lesión se ha completado antes de que el paciente llegue al sistema de atención a la salud. A medida que el encéfalo lesionado se inflama debido a edema citotóxico, se desarrolla hipertensión intracraneal, lo cual puede limitar el flujo sanguíneo cerebral a porciones del cerebro y llevar a la extensión de la lesión cerebral (es decir, lesión secundaria). El tratamiento médico del paciente con hipertensión intracraneal se dirige a prevenir o reducir las lesiones secundarias. El objetivo terapéutico principal es optimizar la perfusión en áreas del cerebro que pueden salvarse. Esto se logra al reducir la ICP y asegurar una perfusión adecuada. Para guiar el tratamiento de manera racional, hay que recurrir a la vigilancia invasora de tal modo que puedan hacerse ajustes eficaces. Aunque un análisis completo de las indicaciones para la vigilancia de la ICP supera los alcances de este capítulo, el tema puede resumirse en forma sinóptica con la siguiente sugerencia: la vigilancia de la ICP debe emplearse para individuos en riesgo notorio de hipertensión intracraneal, en quienes se planea el tratamiento de las presiones altas del SNC. Vigilar otros parámetros del suministro de oxígeno al SNC (es decir, presión arterial, ABG y volumen intravascular) supone por lo general la colocación de catéteres venosos arteriales y centrales. Hay poca evidencia que apoye la utilidad del tratamiento dirigido a la ICP en anomalías vinculadas con lesiones generales del SNC (p. ej., lesiones cerebrales anóxicas). La conservación de un gasto cardiaco y un suministro de oxígeno al SNC adecuados es fundamental para tratar a pacientes con hipertensión intracraneal. Los estudios tanto en adultos como en niños con lesiones cefálicas muestran que incluso un solo episodio de hipotensión o hipoxemia arterial se relaciona con un marcado incremento de las tasas de mortalidad. Aunque los estudios no han señalado umbrales claros apropiados para la edad para la presión arterial y la Po2 arterial en este ambiente, un punto de inicio racional para el tratamiento consiste en mantener un volumen adecuado de sangre circulante y una presión arterial cuando menos dentro del límite normal para la edad y una Pao2 arterial de cuando menos 60 mmHg. La hipotensión y la hipoxemia deben tratarse en forma urgente y radical. En general, el umbral al que debe iniciarse el tratamiento de la hipertensión intracraneal se halla en los límites de 15 a 20 cmH2O. Por arriba de esta presión, los aumentos menores del contenido intracraneal conducen a elevaciones considerables de la ICP (fig. 13-7). El tratamiento inicial para la hipertensión intracraneal siempre debe consistir en asegurar una vía respiratoria adecuada y proporcionar sedación apropiada. Las medidas adicionales deben incluir la extirpación de cualquier lesión que ocupe espacio (p. ej., tumores, abscesos y hematomas) y un drenaje ventricular adecuado. Los esfuerzos ulteriores se dirigen sobre todo a reducir el volumen sanguíneo cerebral. Muchas veces se utilizan diuréticos osmóticos como manitol o salina al 3% para tratar la hipertensión intracraneal. Se cree que actúan primero al reducir la viscosidad sanguínea, lo que permite un mayor flujo y vasoconstricción autorreguladora subsiguiente. Los efectos osmóticos sobre las células y el intersticio del cerebro prolongan la reducción de la ICP. Aunque nunca se ha sometido el manitol a pruebas controladas con placebo, ha mostrado mejores resultados que el tratamiento con barbitúricos en sujetos con incrementos refractarios de la ICP. Los lineamientos actuales sugieren el uso de manitol en dosis de 0.25 a 0.5 g/kg para la hiper-

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Presión intracraneal

CUIDADOS INTENSIVOS

20

Volumen

▲ Figura 13–7. Curva de elasticidad del cráneo con un volumen cambiante del contenido intracraneal.

tensión intracraneal que no responde a la sedación. La insuficiencia renal debida a necrosis tubular aguda puede ser un efecto secundario que limite el tratamiento, sobre todo si se permite que la osmolaridad sérica sea superior a 320 mmol y ocurra agotamiento del volumen intravascular. El goteo continuo de solución salina al 3%, a un ritmo de 0.1 a 1 ml/kg/h, puede utilizarse en forma alternativa para incrementar la osmolaridad, mediante la dosis mínima para lograr una presión intracraneal menor de 20 mmHg. Deben vigilarse la osmolaridad y la concentración sérica del sodio y por lo general no exceder concentraciones de 160 meq/L ni una osmolaridad mayor de 360 mosm/L. Se recomienda la ventilación asistida para la hipertensión intracraneal leve a moderada, con Pco2 de 30 a 35 mmHg. La hiperventilación, que durante mucho tiempo se consideró la base para el tratamiento de la hipertensión intracraneal, es tema de controversia y se utiliza sólo en situaciones de urgencia en casos de pacientes con elevaciones agudas de la presión intracraneal que no responden a otros tratamientos, entre ellos sedación, parálisis, drenaje ventricular y diuréticos osmóticos. Aunque de eficacia aguda para causar vasoconstricción cerebral, la hiperventilación conduce a reducciones mucho más grandes en el flujo sanguíneo que en el volumen sanguíneo, de tal modo que la hiperventilación al punto en que se necesita para controlar la ICP puede en realidad afectar la perfusión del SNC y conducir al empeoramiento de la lesión secundaria. Este concepto se ha confirmado en estudios que muestran peores resultados en individuos con lesiones craneoencefálicas que se hiperventilaron de manera constante a una Pco2 de 25 mmHg o menos. A causa del riesgo de que empeore la isquemia del SNC, se recomienda vigilar la perfusión cerebral mediante estudios de flujo sanguíneo o saturación del bulbo yugular para pacientes sometidos a hiperventilación extrema. El uso de los barbitúricos en este ambiente se basa en la supresión del metabolismo cerebral y los efectos de la autorregulación metabólica subsiguiente sobre el volumen sanguíneo cerebral. Aunque efectivos en muchos casos para las elevaciones de la ICP, estos agentes son depresores cardiacos potentes y su uso conduce a menudo a hipotensión, lo que requiere un presor para mantener

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la perfusión. Además, los niveles plasmáticos de los barbitúricos tienen una correlación deficiente con los efectos sobre la ICP, lo cual indica que es necesario vigilar la actividad eléctrica del SNC mediante electroencefalografía para ajustar el uso de estos agentes con precisión. Los lineamientos actuales sugieren el uso de los barbitúricos para tratar la hipertensión intracraneal refractaria a la sedación, parálisis, drenaje ventricular y diuréticos osmóticos. Otro concepto importante en el tratamiento de la hipertensión intracraneal es el de la presión de perfusión cerebral, esto es, la presión impulsora a lo largo de la circulación cerebral, y se define como la presión arterial media menos la CVP (o ICP, la que sea mayor). Algunos especialistas han sugerido que la atención cuidadosa para mantener una presión de perfusión cerebral supranormal puede conducir a mejores resultados para aquellos individuos con una lesión craneoencefálica. Aunque no se cuenta con estudios bien controlados de los cuales obtener datos (en especial en pacientes pediátricos), los lineamientos actuales sugieren que mantener una presión de perfusión cerebral “normal” para la edad (50 a 70 mmHg) es un objetivo secundario válido para el tratamiento, siempre y cuando se incluya en un plan para instituir los tratamientos enfocados en la ICP mencionados con anterioridad. En la figura 13-8 se presenta un algoritmo terapéutico sugerido para individuos con hipertensión intracraneal. Como ya se indicó, este algoritmo representa el mejor sustento actual para el tratamiento de la hipertensión intracraneal. Esta información procede sobre todo de experiencias con lesiones craneoencefálicas traumáticas y la aplicabilidad directa de estos conceptos a otras enfermedades acompañadas de hipertensión intracraneal aún no es clara. Atabaki SM: Pediatric head injury. Pediatr Rev 2007;28:215 [PMID: 17545333]. Carney NA et al: Guidelines for the acute medical management of severe traumatic brain injury in infants, children, and adolescents. Pediatr Crit Care Med 2003;4:S1 [PMID: 12847355]. Gerber P, Coffman K: Nonaccidental head trauma in infants. Childs Nerv Syst 2007;23:499 [PMID: 17370080]. Giza CC et al: Pediatric traumatic brain injury: Not just little adults. Curr Opin Crit Care 2007;13:143 [PMID: 17327734]. Keenan HT, Bratton SL: Epidemiology and outcomes of pediatric traumatic brain injury. Dev Neurosci 2006;28:256 [PMID: 16943649]. Moppett IK: Traumatic brain injury: Assessment, resuscitation and early management. Br J Anaesth 2007;99:18 [PMID: 17545555].

DELIBERACIÓN ÉTICA Y ATENCIÓN AL FINAL DE LA VIDA EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS PEDIÁTRICA Consulta bioética en la unidad de cuidados intensivos pediátrica Los avances en la medicina de cuidados intensivos dan a los clínicos de la PICU la capacidad de prolongar la vida sin poder asegurar una calidad de vida razonable. Con frecuencia se llama a los profesionales de la atención a la salud de este ambiente para ayudar a los pacientes y las familias a enfrentar cuestiones que superan la competencia médica. A medida que han surgido conflictos

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CAPÍTULO 13 Escala del coma de Glasgow <8 (y lesión craneoencefálica no quirúrgica)

Vigilar ICP (considerar la colocación de ventriculostomía al mismo tiempo) y

Si la ICP sigue alta, continuar los siguientes pasos hasta obtener una respuesta positiva.

decisiones que respeten la autonomía del individuo y promuevan un beneficio máximo y un daño mínimo al enfermo.

Suspensión controlada del tratamiento Con una frecuencia cada vez mayor pueden predecirse las muertes en la PICU, consecuencia de suspender o no administrar tratamiento médico para mantener la vida (LSMT). Las discusiones con los pacientes y las familias sobre la decisión de limitar la reanimación o retirar el LSMT debe respetar los siguientes principios básicos: • •

PRIMER NIVEL DE TRATAMIENTO: 1. Sedación, analgesia, elevar la cabecera de la cama

•

2. Drenar el LCR mediante la ventriculostomía, si está disponible

•

3. Bloqueo neuromuscular 4. Manitol o salina al 3% para mantener la osmolaridad >320

•

5. Hiperventilación a Pco2 de 30 a 35 mmHg

Las deliberaciones inician con una declaración inequívoca de que el objetivo es el bienestar del paciente. Con la ayuda de un equipo de atención a la salud, el paciente y la familia pueden tomar decisiones razonables sobre limitar o suspender el LSMT con base en los objetivos de atención del tratamiento. La carga de continuar la vida (dolor y sufrimiento) debe ser superior a cualquier beneficio potencial de continuar el tratamiento. Las discusiones con el paciente y su familia deben estar a cargo de personal experimentado que tenga la capacidad de comunicarse en forma clara y compasiva en un momento y lugar adecuados. Debe destacarse que las decisiones no son irrevocables; si en cualquier momento la familia o el proveedor de atención a la salud desean reconsiderar la decisión, puede reinstituirse el tratamiento médico completo hasta que la situación quede aclarada.

Cuidados paliativos Si la ICP permanece alta, pasar al segundo nivel de tratamiento (el orden no está especificado)

SEGUNDO NIVEL DE TRATAMIENTO: Craniectomía descompresora Tratamiento con barbitúricos Hipotermia moderada (32 a 34°C) Colocar dren lumbar Hiperventilación a Pco2 < 30 mmHg ▲ Figura 13–8. Propuesta de algoritmo terapéutico para la hipertensión intracraneal en una lesión craneoencefálica. LCR, líquido cefalorraquídeo; ICP, presión intracraneal; Pco2, presión parcial de CO2 arterial.

relacionados con la atención y las decisiones, la introducción de las consultas éticas en el contexto de la ICU ha servido para identificar, analizar y resolver problemas éticos. La consulta ética puede aclarar en forma independiente los puntos de vista y permitir que el equipo de atención a la salud, el paciente y la familia tomen

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Ayudar a un paciente a experimentar una muerte digna y libre de dolor es uno de los diversos retos únicos que enfrentan los clínicos de la PICU. Las muertes en pediatría se caracterizan por ser hasta cierto punto infrecuentes, por el pronóstico de incertidumbre de muchas enfermedades pediátricas y por la delgada línea entre enfermedad congénita y trastorno incurable. Cuando es probable predecir una muerte temprana, se llama a los especialistas en cuidados intensivos para atender al paciente y la familia durante los últimos días y horas de vida del individuo. En los últimos años, la medicina paliativa se ha desarrollado como un campo especializado de la práctica para atender las necesidades de los niños agonizantes. La práctica de proporcionar cuidados de apoyo al final de la vida en pediatría es fundamentalmente diferente de su equivalente en la medicina para adultos. Las muertes intrahospitalarias en pediatría abarcan a una población de pacientes más heterogénea con aspectos del desarrollo y dinámicas familiares que complican el proceso. Una vez que se ha tomado la decisión de limitar o suspender el LSMT, debe llegarse a un acuerdo e instituir un plan de cuidados paliativos. El plan debe tomar en cuenta los siguientes principios básicos: • • • •

Control del dolor y sedación adecuados. Mantener al paciente abrigado y limpio. Nutrición. Apoyo constante al paciente y la familia.

La decisión de interrumpir o no proporcionar el LSMT a un paciente pediátrico no implica la aplicación de un plan para ace-

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CUIDADOS INTENSIVOS lerar la muerte. El objetivo de los cuidados paliativos es aún la optimización de la experiencia del paciente y la familia antes y después de la muerte. (Véase el capítulo 30.)

Donación de órganos y tejidos El trasplante de órganos se ha convertido en un tratamiento estándar. Aunque se han incrementado las demandas de tejidos y órganos sólidos, las donaciones no. La posibilidad de donar órganos o tejidos debe tomarse en consideración en todos los pacientes agónicos de la PICU. Para donar órganos sólidos, la persona debe tener muerte cerebral y no padecer ninguna entidad que lo contraindique. En individuos en quienes se retirará el apoyo vital, pueden obtenerse tejidos (válvulas cardiacas, córneas, piel y hueso) después de la muerte cardiaca. La necesidad de nuevos órganos donados ha llevado a que se reanude la procuración de órganos de donantes en quienes no late el corazón (asistólicos). En estos casos, la familia o el paciente han declinado terapéuticas que mantienen la vida y han elegido la supresión del apoyo vital, además de la donación de sus órganos después de su deceso. La muerte se determina con base en criterios “tradicionales” o “cardiopulmonares” de: (1) falta de respuesta; (2) apnea, y (3) circulación ausente. Existe un alto nivel de escrutinio en relación con los donadores asistólicos entre pacientes pediátricos y, antes de que se acepte en forma generalizada, es necesario que se desarrollen estándares de práctica más detallados. La Required Request Law obliga a que los profesionales de atención a la salud se acerquen a las familias con donadores elegibles para indagar sobre la procuración de órganos. La decisión de donar debe tomarse sin ningún tipo de coerción, con autorización informada y sin un incentivo financiero.

Muerte cerebral (véase el capítulo 23) El desarrollo de criterios y la experiencia en los estudios clínicos de muerte cerebral surgieron a partir de la demanda de órganos sólidos tomados de pacientes que aún recibían LSMT. En la actualidad, el diagnóstico de muerte cerebral se basa en lineamientos nacionales (en Estados Unidos) que arrojan cierta luz y estandarización a esta tarea crítica.

Estudios clínicos de muerte cerebral Se establece la causa de la enfermedad o lesión y se excluyen síndromes que pueden ser reversibles y causar signos similares a los de la muerte cerebral. También se debe establecer lo siguiente: • • • • •

Coexistencia de coma y apnea1 (“prueba de apnea” ~3 min con Pco2 >60 mmHg). Ausencia de función del tallo encefálico. Presión arterial y temperatura normales. Tono muscular flácido, ausencia de movimientos espontáneos. Datos constantes a lo largo del periodo de observación.

1Pueden

indicarse angiografía cerebral, gammagrafía con radionúclidos o ecografía Doppler transcraneal para valorar la función cerebral si no pueden realizarse pruebas de apnea o son necesarios estudios de corroboración.

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357

El periodo de observación recomendado para niños de las siguientes edades es: • • •

Siete días a dos meses de edad: dos estudios en un lapso de 48 h, con electroencefalografía. Dos meses a un año de edad: dos estudios en el transcurso de 24 h, con electroencefalografía. Más de un año: dos estudios a lo largo de 12 a 24 h.

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APOYO NUTRICIONAL PARA EL NIÑO ENFERMO DE GRAVEDAD Respuestas fisiológicas y metabólicas Cuando se admite a pacientes pediátricos enfermos de gravedad en la unidad de cuidados intensivos, el tratamiento inicial se dirige al problema primario o subyacente y a proporcionar apoyo cardiorrespiratorio y hemodinámico. Aunque este procedimiento es crítico para conservar la vida en estos sujetos, muchas veces se pasa por alto al inicio del curso terapéutico la necesidad de proporcionar un apoyo nutricional adecuado. Pruebas cada vez más abundantes demuestran que el estado y el apoyo nutricionales afectan la morbilidad y mortalidad de los pacientes muy graves y que es vital considerar este aspecto de la atención desde el inicio del curso intrahospitalario. Los traumatismos, operaciones, quemaduras y septicemia imponen alteraciones metabólicas y fisiológicas de grado variable, pero con muchas similitudes. La agresión altera la vía aferente del mecanismo neurofisiológico, integrado con las vías del dolor y sensorineural. En respuesta, la vía eferente que incluye las vías neurológica y endocrina, incrementa la actividad simpática autónoma con la secreción de adrenalina y noradrenalina y la liberación hipofisaria de una variedad de hormonas, entre ellas la adrenocorticotrópica (ACTH), del crecimiento y la antidiurética. La liberación de catecolaminas inhibe la secreción y actividad de la insulina y estimula la producción de glucagon y hormona adrenocorticotrópica. Esta última y la antidiurética aumentan la liberación de corticoesteroides, inhiben la actividad de la insulina e in-

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CAPÍTULO 13

Cuadro 13–10. Respuestas metabólicas y fisiológicas a la enfermedad grave. Fisiológicas Cardiovasculares Aumento del gasto cardiaco Vasodilatación periférica y fuga capilar Expansión del compartimiento vascular Pulmonares Aumento de la ventilación minuto Falta de correspondencia ventilación-perfusión Intercambio de gas insuficiente Aumento de la respuesta al dióxido de carbono Musculoesqueléticas Fatiga más fácil Relajación más lenta Patrón alterado de fuerza-frecuencia Renales Retención de sal y agua Alteración de la capacidad de concentración Metabólicas Niveles de hormonas y similares a hormonas Incremento de insulina Aumento de glucocorticoides Incremento de catecolaminas Aumento de interleucina 1 Incremento de factor de necrosis tumoral Metabolismo de carbohidratos Aumento de la glucosa sanguínea Incremento de la gluconeogénesis Aumento del recambio de glucosa Intolerancia a la glucosa Metabolismo de las grasas Incremento del recambio y utilización de lípidos Lipólisis no suprimible Reducción de la cetogénesis Metabolismo de las proteínas Aumento del catabolismo de proteínas musculares Mayor oxidación de aminoácidos musculares de cadena ramificada Incremento de aminoácidos séricos Aumento de las pérdidas de nitrógeno

crementan la aldosterona. El efecto general es dirigir un aumento de la tasa metabólica en los órganos terminales y proporcionar una mayor disponibilidad de sustrato para el uso de energía (cuadro 13-10). Además, el cuerpo tiene una reacción celular a las lesiones hísticas. Las células migran al área dañada para facilitar la cicatrización de la herida y controlar las infecciones mediante la liberación de mediadores inflamatorios. Estas células dependen sobre todo de la glucosa como fuente de energía, lo que explica en parte por qué el estado hipermetabólico es necesario. Estos sucesos inician una reacción hipermetabólica que modifica la movilización y el uso de nutrientes como sustratos. Aunque todos los sustratos se emplean en mayor cantidad, la fracción de calorías derivada de glucosa es reducida, en tanto que la fracción procedente de la degradación de proteínas y lípidos se incrementa. La hiperglucemia y la intolerancia a la glucosa son rasgos característicos del estado hipermetabólico. Aunque aumenta el uso de la glucosa, sus concentraciones séricas se encuentran elevadas, lo que refleja la estimulación neuroendocrina de la glucogenólisis

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y gluconeogénesis. Esta última ocurre en forma primaria a partir de lactato, alanina, glutamina y otros aminoácidos derivados del agotamiento muscular y del glicerol procedente de la lipólisis. La producción hepática de glucosa se incrementa y es incapaz de responder a las mayores concentraciones plasmáticas de glucosa o insulina cuando se administran dichas sustancias por vía intravenosa. La hiperglucemia y la hiperinsulinemia secundaria también inhiben la cetosis a pesar del mayor ritmo de la lipólisis. Sin embargo, la hiperglucemia mantiene el suministro de glucosa al cerebro. Una proporción alta de glucagon-insulina y el aumento de la secreción y las concentraciones plasmáticas de catecolaminas producen una resistencia periférica relativa a la insulina. La captación ineficiente de glucosa y ácidos grasos es inadecuada para satisfacer las mayores necesidades de energía, lo que da lugar a una mayor oxidación de los aminoácidos de cadena ramificada. Puesto que estos últimos son aminoácidos esenciales, su oxidación agota una reserva valiosa de precursores para la síntesis de proteínas. La administración de glucosa en exceso puede conducir a complicaciones hiperosmolares, gasto energético excesivo, mayor producción de CO2, colestasis e infiltración grasa del hígado. Los lípidos son la principal fuente de energía utilizada durante periodos de inanición por estrés. En consecuencia, la lipólisis se incrementa y la lipogénesis disminuye a pesar de las concentraciones elevadas de glucosa e insulina. Durante la inanición por estrés, los tejidos periféricos, como el músculo esquelético, el miocardio y los músculos de la respiración, son capaces de usar lípidos como su principal fuente de energía. Se incrementa el recambio de ácidos grasos de cadenas media y larga, aunque la tasa de depuración de los ácidos grasos de cadena larga y los triglicéridos se reduce, en especial a través de una disminución de la actividad de la lipasa de lipoproteínas periféricas que inhibe el factor de necrosis tumoral α (TNFα). Si se administran lípidos en exceso, pueden sobrevenir complicaciones como hiperlipidemia, bacteriemia y supresión de pruebas in vitro de la función de polimorfonucleares y linfocitos. El catabolismo de las proteínas es la característica esencial de la respuesta al estrés metabólico. Aunque el ritmo de la síntesis de proteínas aumenta en realidad en el estado hipermetabólico, es muy inadecuado al compararlo con el de la degradación proteínica. Las proteínas se degradan sobre todo para proporcionar esqueletos de carbono que se utilizan en la gluconeogénesis, pero también se emplean aminoácidos para apoyar la respuesta inflamatoria celular, la síntesis hepática de proteínas reactantes de fase aguda y la cicatrización de heridas. Por consiguiente, la contribución de las proteínas al gasto calórico total aumenta de 10% en niños normales a 15 a 20% en niños enfermos de gravedad. La discrepancia entre el catabolismo de proteínas y su síntesis conduce a un equilibrio negativo de nitrógeno y pérdida de masa corporal magra. Esta anomalía puede atenuarse o incluso revertirse con el aumento de la nutrición con calorías no proteínicas y proteínas. Aumentar el consumo de nutrientes parece tener un efecto sobre la capacidad de la persona de soportar el estrés.

Valoración nutricional El paciente pediátrico se encuentra en gran desventaja en comparación con los adultos en periodos de inanición por estrés. El niño es un organismo en crecimiento con poca reserva metabólica para compensar los estreses metabólicos creados por una ope-

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CUIDADOS INTENSIVOS

Cuadro 13–11. Cálculo de necesidades para pacientes pediátricos enfermos de gravedad.a

Lactantes Niños

Varones

Mujeres

aBasado

Edad

Gasto energético en reposo (REE) (kcal/kg)

Necesidades energéticas promedio (kcal/kg)

Necesidades proteínicas promedio (g/kg)

0 a 6 meses

55

90-120

2-3.5

6 a 12 meses

55

90-120

1.5-2.5

1 a 3 años

55

75-100

1.5-2.5

4 a 6 años

45

65-90

1.5-2.0

7 a 10 años

40

55-70

1.0-2.0

11 a 14 años

30

40-55

1.0-2.0

15 a 18 años

30

40-45

1.0-1.5

19 a 24 años

25

30-40

1.0-1.5

11 a 14 años

30

40-55

1.0-2.0

15 a 18 años

25

30-40

1.0-1.5

19 a 24 años

25

30-40

1.0-1.5

en fórmulas de la Organización Mundial de la Salud para necesidades energéticas y proteínicas.

ración, los traumatismos y la septicemia. El estado nutricional preexistente y el grado de estrés impuesto por el proceso patológico son factores importantes para calcular las necesidades nutricionales del paciente enfermo de gravedad. La valoración precisa de los requerimientos nutricionales es importante, ya que tanto la alimentación insuficiente como la excesiva pueden conducir a una mayor morbilidad. Una forma de calcular las necesidades nutricionales consiste en aplicar los requerimientos alimentarios recomendados en Estados Unidos. Sin embargo, dado que estas recomendaciones se basan en poblaciones de sujetos sanos normales, aplicar las necesidades alimentarias recomendadas a los individuos con un trastorno grave sobreestima en forma notoria sus requerimientos calóricos. Por lo tanto, se han creado diversas ecuaciones en un intento por predecir las necesidades energéticas basales en este grupo. Algunas de estas fórmulas calculan la tasa metabólica basal, que consiste en los requerimientos de energía para una persona en ayuno (10 a 12 h) que acaba de despertar y está en reposo con una temperatura corporal normal en ausencia de cualquier estrés. Otras fórmulas calculan el gasto energético en reposo (REE), que es el gasto energético de una persona en reposo con temperaturas corporal y ambiental normales, pero no necesariamente en ayuno. La tasa metabólica basal y el REE son similares y, las más de las veces, difieren entre sí en menos de 10%. Harris-Benedict y la Organización Mundial de la Salud han recomendado fórmulas que figuran entre las más utilizadas (cuadro 13-11). Una vez que se ha calculado la demanda metabólica basal, se multiplica por un factor de estrés correlacionado con el proceso patológico subyacente para determinar las necesidades energéticas finales del paciente (cuadro 13-12). En comparación con los requerimientos alimentarios recomendados, estas fórmulas calculan mejor las necesidades energéticas en individuos enfermos. Sin embargo, datos recientes sugieren que incluso éstas pueden no ser precisas en grado suficiente para emplearse en niños con una anomalía grave. Se ha usado la calorimetría indirecta para medir el REE de los pacientes y parece reflejar un método más preciso para determinar las necesidades nutricionales. En realidad, las mediciones por

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calorimetría indirecta se usaron para derivar los factores de estrés utilizados en las fórmulas de predicción. Aunque este método se empleó en alguna ocasión sólo para la investigación, la tecnología permitió la producción de dispositivos portátiles precisos que pueden usarse en cualquier sitio dentro del hospital. Las mediciones por calorimetría indirecta determinan la cantidad de oxígeno absorbida por los pulmones. Se presupone que este valor es igual a la cantidad de oxígeno consumida en los procesos metabólicos. La tasa metabólica determinada en mililitros de oxígeno consumido por minuto puede convertirse a calorías por hora, lo cual proporciona una medida del REE. También se cuantifica la producción de dióxido de carbono. La razón de producción de CO2 a consumo de O2 indica el cociente respiratorio, que es una medi-

Cuadro 13–12. Actividad y factores de estrés (× REE). Condición ICU con ventilación

Factor Actividad 1 a 1.15

Confinado a la cama

Actividad 1.1 a 1.2

Actividad ligera

Actividad 1.2 a 1.3

Fiebre, por 1°C

Estrés 1.12 a 1.13

Operación mayor

Estrés 1.2 a 1.3

Fracturas múltiples

Estrés 1.2 a 1.35

Peritonitis

Estrés 1.2 a 1.5

Insuficiencia cardiaca

Estrés 1.25 a 1.5

Lesión craneoencefálica

Estrés 1.3 a 1.4

Insuficiencia hepática

Estrés 1.4 a 1.5

Septicemia

Estrés 1.4 a 1.5

Quemaduras

Estrés 1.5 a 2

ICU, unidad de cuidados intensivos; REE, gasto energético en reposo.

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CAPÍTULO 13

da del uso de sustratos. Pueden descubrirse y corregirse las fallas en la utilización de sustratos mediante la modificación del cociente respiratorio por la alteración de sustratos de energía suministrados al paciente. Un estudio reciente con 55 niños enfermos de gravedad comparó dos fórmulas de predicción bien conocidas con calorimetría indirecta. Los datos sugieren que los métodos de predicción son poco confiables para su uso clínico y que la calorimetría indirecta es la única forma útil de determinar el REE en niños enfermos.

Suministro de la nutrición Una vez que se determinan las necesidades energéticas, el médico debe decidir si suministra el apoyo nutricional por vía enteral o parenteral. Se prefiere la alimentación enteral porque es más fisiológica, se acompaña de menos complicaciones y, en algunos casos, es la única manera de proporcionar ciertos nutrientes con seguridad. Se cuenta con mayores conocimientos sobre la alimentación enteral en relación con los requerimientos energéticos y su utilización y, en realidad, es más económica que la nutrición parenteral. Hay que realizar en los pacientes pruebas de detección poco tiempo después de su admisión para precisar las necesidades nutricionales y la vía preferida de administración. Con los años han aparecido muchos tipos de práctica que señalan condiciones o tratamientos específicos en que los pacientes pueden no tolerar bien la alimentación enteral. Investigaciones recientes han demostrado que esos protocolos pueden no basarse en diferencias fisiológicas verdaderas y que la mayoría de las personas enfermas de gravedad puede tolerar la alimentación enteral. La lista de contraindicaciones absolutas para este tipo de alimentación se ha reducido y ahora puede limitarse a enfermedades del tubo digestivo. Debido a que posibilita un proceso digestivo más fisiológico, se prefiere la alimentación gástrica directa en lugar de la vía intestinal. Los individuos que reciben apoyo con alimentación gástrica pueden casi siempre tolerar cargas osmóticas y volúmenes mayores, y tienen una menor frecuencia de diarrea. El ácido gástrico también tiene un efecto bactericida que puede atenuar la susceptibilidad del individuo a las infecciones. Sin embargo, para los sujetos con una entidad grave que están sedados y bajo ventilación mecánica, el riesgo elevado de reflujo y aspiración se convierte en una preocupación importante con este tipo de alimentación. Por lo tanto, se ha instituido alimentación transpilórica en estos pacientes y en cualquier persona en riesgo de aspiración. Aunque la alimentación transpilórica puede limitar el reflujo y la aspiración, no los elimina por completo. En la figura 13-9 se presenta un algoritmo sugerido para alimentación enteral en niños que se encuentran en condiciones graves. La elección de la preparación alimenticia debe basarse en la edad, función GI, antecedentes de tolerancia a los alimentos, necesidades de nutrientes y vía de alimentación. Es importante considerar factores como osmolalidad, complejidad de nutrientes, densidad calórica y costo. Ahora se cuenta con una cantidad cada vez mayor de productos y aditivos disponibles en el comercio para satisfacer las necesidades nutricionales de los pacientes gravemente enfermos (cuadro 13-13). La nutrición parenteral está indicada para personas incapaces de satisfacer sus necesidades nutricionales con alimentación enteral, e incluye el suministro IV de nutrientes, líquidos, carbo-

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hidratos, proteínas, grasas, electrólitos, vitaminas, minerales y oligoelementos. Las proporciones de estos elementos se individualizan para adecuarse a las necesidades nutricionales específicas del sujeto. La nutrición parenteral requiere a menudo acceso venoso central y este método se acompaña de riesgos inherentes, es decir, los vinculados con los catéteres venosos centrales (infección, coágulos y complicaciones relacionadas con su inserción). Puede ordenarse nutrición parenteral de muchas formas, ya que los nutrientes pueden indicarse por el peso del niño o por litro, o una combinación de ambos. Los límites estándar y las indicaciones o lineamientos suelen especificarse en las órdenes. La energía parenteral debe ser 10 a 15% más baja que las necesidades enterales estimadas a causa de que se requiere menos energía para su digestión y absorción, además de que las pérdidas fecales son menores. El porcentaje de proteínas, carbohidratos y grasas que contribuyen al consumo energético total ideal varía con el individuo y el proceso patológico. Los lineamientos generales para la distribución de energía son de 8 a 15% de proteínas, 45 a 60% de carbohidratos y 25 a 40% de grasas. Las soluciones deben instituirse con lentitud y graduarse a lo largo de varios días, según lo tolere el paciente. Los lineamientos para la administración de una dieta parenteral equilibrada se presentan en el capítulo 10. Es importante instituir una tasa de flujo constante para mantener un suministro continuo de glucosa. Si hay que interrumpir la nutrición parenteral en forma abrupta, se inicia la administración de una solución de glucosa al 10% para evitar hipoglucemia. La administración de concentraciones elevadas de glucosa y aminoácidos en la nutrición parenteral total requiere un acceso venoso central. La inmunonutrición es un área de interés e investigación crecientes. El término describe un enfoque que sostiene que los factores alimentarios pueden conferir ventajas al sistema inmunitario u otras funciones adaptativas en lactantes y niños. Adjudicar beneficios a la salud a ciertos alimentos o complementos alimentarios no es nuevo, pero hasta hace poco estas afirmaciones no se habían comprobado en revisiones científicas. La leche materna, el modelo que siguen los fabricantes de productos lácteos, se ha reconocido desde hace tiempo por sus propiedades inmunonutritivas al contener nutrientes, como inmunoglobulinas secretoras, lisozimas, interferón y factores del crecimiento. Sin embargo, la contribución de componentes específicos a un resultado positivo aún queda por establecerse. Datos crecientes apoyan los efectos inmunomoduladores de los minerales (p. ej., hierro, zinc, selenio y vitamina A), aminoácidos (arginina y glutamina) y nucleótidos. Las evidencias también destacan el surgimiento de prebióticos, componentes no digeribles de los alimentos que favorecen la colonización y el crecimiento de bacterias que suelen residir en el colon, y probióticos, complementos alimentarios con microbios vivos que resultan útiles para el hospedador. Aunque algunos de estos conceptos son prometedores, todavía es demasiado pronto para sugerir lineamientos específicos, ya que se ha informado que algunos de estos nutrientes, usados en dosis altas, producen efectos posiblemente dañinos. Briassoulis G et al: Early enteral administration of immunonutrition in critically ill children: Results of a blinded randomized controlled clinical trial. Nutrition 2005;21:799 [PMID: 15975487]. Coss-Bu JA et al: Energy metabolism, nitrogen balance and substrate utilization in critically ill children. Am J Clin Nutr 2001;74:664 [PMID: 11684536].

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361

CUIDADOS INTENSIVOS

¿Está indicada la alimentación con sonda? [Sí cuando: tubo digestivo funcional, bien perfundido con abdomen blando, sin posibilidad de recurrir a la vía oral]

No

Considerar TPN si se planea NPO por más de 2 a 5 días

Sí

Sí

¿Hay riesgo alto de aspiración o GERD grave?

Considerar la colocación de una sonda para alimentación duodenal o yeyunal

No La alimentación gástrica es adecuada

¿En riesgo de perfusión GI reducida? Sí

No

Empezar alimentaciones tróficas a 0.5 ml/kg/h (máximo 10 ml/h) × 24 h antes de avanzar

Sí

Iniciar alimentaciones a 0.5 a 1 ml/kg/h (máximo 20 ml/h) × 4 a 8 h antes de avanzar ¿Se tolera la alimentación? [Sí cuando: buena perfusión, sin emesis, abdomen blando con cambios en la circunferencia <10%]

Avanzar en 0.5 a 1 ml/kg/h (incremento máximo de 20 ml/h) cada 4 a 8 h

Sí Incrementar en 2 a 4 kcal/oz cada 1 a 2 días (fórmulas para lactantes) o aumentar el volumen al consumo en kcal deseado (objetivo)

Vigilar el peso 1 a 3 × semana

¿Se tolera la alimentación? [Sí cuando: buena perfusión, sin emesis, abdomen blando con cambios en la circunferencia <10%]

Objetivos (para los días 5 a 7 en ICU) Kcal/kg/día Edad 0 a 12 meses 1 a 3 años 4 a 6 años 7 a 10 años 11 a 14 años 15 a 18 años varones 15 a 18 años mujeres

85–100 70–85 55–70 50–60 35–45 35–45 30–40

No Suspender alimentaciones × 1 h. Considerar agente procinético o laxante, si es pertinente. Reiniciar a la misma frecuencia. Si recurre la intolerancia, suspender alimentaciones × 4 h. Revalorar el estado apropiado de la alimentación enteral. Considerar reiniciar las alimentaciones a la mitad del volumen previo.

No Si persiste la motilidad deficiente o el vómito, considerar la colocación de una sonda para alimentación duodenal o yeyunal. Puede estar indicada la TPN si la perfusión es deficiente, los requerimientos nutricionales son altos o el consumo enteral ha sido subóptimo durante 3 a 5 días

▲ Figura 13–9. Propuesta de algoritmo de alimentación enteral para niños enfermos de gravedad. TPN, nutrición parenteral total; GERD, enfermedad por reflujo gastroesofágico; GI, gastrointestinal; ICU, unidad de cuidados intensivos; NPO, nada por la boca. Hulst JM et al: Causes and consequences of inadequate substrate supply to pediatric ICU patients. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2006;9:297 [PMID: 16607132]. King W et al: Enteral nutrition and cardiovascular medications in the pediatric intensive care unit. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2004;28:334 [PMID: 15449573]. Lafeber HN: The art of using indirect calorimetry for nutritional assessment of sick infants and children. Nutrition 2005;21:280 [PMID: 15723759]. Suchner U et al: Immune-modulatory actions of arginine in the critically ill. Br J Nutr 2002;87:S121 [PMID: 11895148]. Wernerman J: Glutamine and acute illness. Curr Opin Crit Care 2003;9:279 [PMID: 12883282].

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ASMA (RIESGOSA PARA LA VIDA) El estado asmático puede definirse con una obstrucción reversible de las vías respiratorias pequeñas, refractaria a los simpaticomiméticos y antiinflamatorios y capaz de progresar a la insuficiencia respiratoria sin una intervención pronta y radical. El asma que amenaza la vida se debe a broncoespasmo grave, secreción excesiva de moco, inflamación y edema de las vías respiratorias (véase capítulo 18). La reversión de estos mecanismos es la clave de un tratamiento exitoso. El estado asmático es todavía un diagnóstico común entre niños admitidos en la PICU y el asma se vincula con tasas de mortalidad sorprendentemente altas.

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CAPÍTULO 13

Cuadro 13–13. Productos enterales para niños. Categoría de la preparación Estándar, a base de proteínas de leche

Ejemplos de fórmulas PediaSure PediaSure con fibra Kindercal (con/ sin fibra)

Usos típicos Nutricionalmente completa para edades de uno a 10 años. Puede usarse para alimentación por sonda o complementos orales

Nutren Junior A base de alimentos

Compleat Pediatric

Elaborada con proteínas de res, frutas y vegetales: contiene lactosa. Enriquecida con vitaminas y minerales

Semielemental

Peptamen Jr.

Indicada para función intestinal deficiente con péptidos como fuente de proteínas y contenido alto de MCT con un menor % de grasas totales que las preparaciones estándar para niños

Elemental

Pediatric Vivonex (24 kcal/oz)

Indicada para función intestinal deficiente o alergia a las proteínas; contiene aminoácidos libres y menor cantidad de grasas, la mayor parte correspondiente a MCT

Elecare Neocate One Plus MCT, triglicéridos de cadena media.

▼

La exploración física ayuda a determinar la gravedad de la enfermedad. El uso de los músculos accesorios (esternocleidomastoideos) se correlaciona bien con un volumen espiratorio forzado en 1 s y tasas de flujo espiratorio máximo menores de 50% de los valores de predicción normales. Se ha correlacionado un pulso paradójico superior a 22 mmHg con niveles elevados de Paco2. La ausencia de sibilancias puede ser engañosa porque, para producir la emisión sibilante, el paciente debe aspirar cierta cantidad de aire. La ABG es aún la determinación de laboratorio más importante en la valoración de un niño con estado asmático grave. Los individuos con dificultad respiratoria grave, signos de agotamiento, alteraciones de la conciencia, Paco2 alta o acidosis deben admitirse en la PICU.

Tratamiento

Gran parte de la morbilidad relacionada con el tratamiento del asma grave se atribuye a las complicaciones de la ventilación mecánica que ocurre en los pacientes con obstrucción grave del flujo aéreo. Como resultado, el objetivo terapéutico inicial del paciente con un estado asmático riesgoso para la vida es mejorar su capacidad para ventilar sin recurrir a la intubación y la ventilación mecánica. Los tratamientos médicos descritos más adelante deben emprenderse en forma rápida e intensiva con el objetivo de revertir el brocoespasmo antes de que la insuficiencia respiratoria exija ventilación invasora. En virtud de la ventilación por minuto inadecuada y la falta de correspondencia V/Q, los sujetos con asma grave casi siempre

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están hipoxémicos y deben recibir oxígeno humectado complementario de inmediato. El tratamiento con agonistas β2 inhalados y agentes como el albuterol es todavía la terapéutica de primera línea para revertir la broncoconstricción aguda. Si el paciente tiene dificultad grave y velocidades de flujo inspiratorio deficientes, lo cual impide un suministro adecuado del medicamento nebulizado, puede considerarse la inyección subcutánea de adrenalina o terbutalina. La frecuencia de administración de agonistas β2 varía de acuerdo con la gravedad de los síntomas y la presencia de efectos secundarios adversos. Puede suministrarse albuterol nebulizado en forma intermitente a una dosis de 0.1 mg/kg por nebulización hasta 5.0 mg, o administrarse de manera continua a una dosis de 0.5 mg/kg/h a un máximo de 20 mg/h, a menudo sin efectos secundarios de gravedad. La frecuencia cardiaca y la presión arterial de estos pacientes deben vigilarse de cerca, ya que son posibles taquicardia excesiva y ectopia ventricular. Los corticoesteroides sistémicos son la base del tratamiento para el componente inflamatorio del asma. Los corticoesteroides actúan al reducir la inflamación, estabilizar los mastocitos e incrementar la expresión de los receptores β2. Estos agentes favorecen la resolución de las crisis del asma grave y deben administrarse a todos los pacientes hospitalizados con asma grave. Por lo general, el efecto antiinflamatorio se observa 6 a 12 h después de la administración. Es preferible aplicar el corticoesteroide por vía intravenosa debido al riesgo de vómito o deglución deficiente. Una dosis pediátrica típica es de 1 mg/kg de metilprednisolona IV cada 6 h; en adultos la dosis es de 40 a 250 mg. Las complicaciones agudas del empleo de los corticoesteroides incluyen hemorragia del tubo digestivo, hiperglucemia e hipertensión. Los broncodilatadores anticolinérgicos inhalados también pueden mejorar la función pulmonar cuando se administran en sujetos con asma grave junto con albuterol. El mejor fármaco es el bromuro de ipratropio nebulizado y se administra a una dosis de 250 a 500 μg/dosis. Tiene una eficacia variable y, dado que posee pocos efectos secundarios, debe considerarse junto con albuterol en personas con asma grave, sobre todo en caso de uso incrementado crónico de agonistas β. Los agonistas β intravenosos deben considerarse en individuos con broncoespasmo grave que no responde a los broncodilatadores inhalados. El agente de uso más común en Estados Unidos es la terbutalina, un agonista β2 relativamente específico que puede utilizarse como dosis de administración rápida, o continua mediante venoclisis. A causa de su especificidad relativa para los receptores β2, la terbutalina tiene menos efectos secundarios cardiacos que otros agonistas β IV disponibles con anterioridad, como el isoproterenol. La terbutalina se administra como una dosis de aplicación rápida o de carga de 10 μg/kg, seguida de venoclisis continua a razón de 0.5 a 5 μg/kg/min. En general, los pacientes que reciben tratamiento IV con agonistas β2 deben tener un acceso arterial permanente para la medición continua de la presión arterial y los gases sanguíneos. La teofilina es una metilxantina que es todavía un fármaco controvertido en el tratamiento del asma grave. Los estudios clínicos arrojan resultados mixtos sobre su beneficio cuando se administra con esteroides y agonistas β2 para niños con asma. La ventaja teórica de este medicamento es que relaja el músculo liso de las vías respiratorias mediante un mecanismo separado de los

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CUIDADOS INTENSIVOS

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ción; asimismo, deben moderarse los esfuerzos intensivos efectuados para normalizar los gases sanguíneos, dado que dichos esfuerzos sólo en ocasiones conducen a complicaciones. Debido a la obstrucción grave de las vías respiratorias, estos pacientes necesitan tiempos de inspiración prolongados para suministrar una respiración y tiempos espiratorios largos para evitar el atrapamiento de aire. En general, la frecuencia del ventilador debe reducirse hasta que el tiempo de espiración sea lo suficientemente prolongado para permitir el vaciamiento antes de la siguiente respiración de la máquina. Las frecuencias del ventilador de 8 a 12 respiraciones/min son la norma al inicio. Pueden usarse con eficacia el modo de volumen o el de presión en estos enfermos, aunque los volúmenes corrientes y los límites de presión deben vigilarse de manera estrecha. A medida que la persona avanza hacia la desintubación, es útil un modo de ventilación de apoyo, a fin de que el sujeto pueda fijar sus propios tiempos inspiratorios y velocidad de flujo. En razón del atrapamiento de aire, los pacientes pueden tener una auto-PEEP notable. El nivel de PEEP en el ventilador suele ajustarse a un nivel relativamente bajo (3 a 5 cmH2O) para reducir las presiones máximas altas. Informes aislados indican que algunos responden a una PEEP mayor, pero estos casos son la excepción. La modalidad del ventilador agudo y la hipercarbia resultante son casi siempre incómodas, lo cual requiere que los enfermos estén muy sedados y a menudo paralizados por medios médicos. El fentanilo y el midazolam son buenas opciones para la sedación. La cetamina (ketamina), un anestésico disociativo, debe considerarse por sus propiedades sedantes, aunque también incrementa las secreciones bronquiales, que pueden complicar el tratamiento. Deben evitarse los barbitúricos y la morfina, que incrementa la liberación de histamina. La mayoría de los pacientes, por lo menos al inicio, también necesita bloqueo neuromuscular para optimizar la ventilación y minimizar las presiones de las vías respiratorias. En sujetos intubados que no responden a las medidas previas pueden considerarse anestésicos por inhalación, como el isoflurano. Estos fármacos pueden provocar hipotensión notoria secundaria a la vasodilatación.

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agonistas β2 al prevenir la degradación del monofosfato de guanosina cíclico. Además de inducir broncodilatación, este agente reduce los mediadores inflamatorios mucociliares y la permeabilidad microvascular. Sin embargo, la farmacocinética de la teofilina es errática y es difícil controlar los niveles terapéuticos y pueden ocurrir efectos secundarios de gravedad con concentraciones elevadas del fármaco, como convulsiones y arritmias cardiacas. Se administra teofilina por vía IV como la aminofilina. Cada 1 mg/kg de aminofilina administrado como dosis de carga aumenta la concentración sérica en cerca de 2 mg/100 ml. Para una persona que no ha recibido aminofilina o preparaciones de teofilina oral con anterioridad, se proporciona una dosis de carga con 7 a 8 mg/kg de aminofilina en un intento por alcanzar un nivel de 10 a 15 mg/100 ml; después se inicia una venoclisis continua de aminofilina a una dosis de 0.8 a 1 mg/kg/h. Deben obtenerse los niveles posteriores a la administración rápida y en estado estable cuando se administre el medicamento, así como vigilancia continua de los niveles en estado estable. Se busca con cuidado si hay toxicidad (molestias gástricas, taquicardia y convulsiones) y se observan de cerca los niveles séricos con objeto de mantener cifras en estado estable de 12 a 16 mg/100 ml. Se ha informado que el sulfato de magnesio es un broncodilatador eficaz en pacientes adultos con un estado asmático de gravedad cuando se emplea junto con esteroides y agonistas β2, y puede considerarse para sujetos en riesgo de insuficiencia respiratoria que empeora. El mecanismo de acción del magnesio no es claro, pero sus propiedades de relajación del músculo liso probablemente se deban a la interferencia con el flujo de calcio en las células del músculo liso bronquial. Se administra sulfato de magnesio por vía IV a una dosis de 25 a 50 mg/kg por dosis. Aunque suele tolerarse bien, entre los efectos secundarios se incluyen hipotensión y enrojecimiento. El héliox es una mezcla de helio y oxígeno menos viscosa que el aire ambiental y puede mejorar el suministro de albuterol en las vías respiratorias. Un metaanálisis del héliox realizado en 2003 no informó un beneficio en el tratamiento inicial del asma aguda, aunque puede considerarse en el asma refractaria. La advertencia que debe tenerse en cuenta con el uso de héliox es que requiere cuando menos 60 a 70% de helio para reducir la resistencia de las vías respiratorias, lo cual limita su uso a pacientes que necesitan cantidades mayores de oxígeno complementario. Si bien los antagonistas del leucotrieno se utilizan para el tratamiento de mantenimiento del asma, su administración en el marco de los cuidados intensivos aún no se ha determinado. Si el protocolo radical descrito con anterioridad no produce una mejoría considerable, puede requerirse ventilación mecánica. En general, en presencia de un deterioro constante (mayor acidosis y aumento de Paco2) a pesar de un tratamiento intensivo para el asma, hay que intubar al paciente y ventilarlo por medios mecánicos. La ventilación mecánica para individuos con asma es difícil porque la obstrucción grave de las vías respiratorias conduce a menudo a presión de las vías respiratorias muy elevada, atrapamiento de aire y barotrauma resultante. El objetivo de la ventilación mecánica en un paciente asmático intubado es mantener una oxigenación y ventilación adecuadas con la menor cantidad de barotrauma hasta que otros tratamientos sean eficaces. Debe anticiparse hipercarbia que empeora después de la intuba-

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Vigilancia

Los pacientes con asma grave deben vigilarse en cuanto a frecuencia cardiaca, presión arterial, saturación de oxígeno y pH arterial y Paco2. La vigilancia continua de la presión arterial es necesaria porque el atrapamiento de aire puede conducir a niveles mayores de PEEP oculta (auto-PEEP), un efecto que puede alterar el retorno venoso y reducir el gasto cardiaco. Es necesario vigilar de cerca el ventilador puesto que las elevaciones de la presión inspiratoria o la reducción de la elasticidad pulmonar pueden propiciar broncoconstricción que empeora, tapón de moco o fuga de aire extrapleural. Deben obtenerse cada día placas torácicas de pacientes asmáticos ventilados, además de hacerlo de inmediato ante cambios repentinos en la condición del enfermo debido al riesgo de neumotórax y neumomediastino. Además, si la persona recibe bloqueadores neuromusculares, el grado de bloqueo nervioso debe vigilarse de cerca porque los agentes no despolarizantes como el pancuronio, cuando se administran con corticoesteroides, pueden causar parálisis prolongada y debilidad muscular.

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CAPÍTULO 13

Marcoux KK: Current management of status asthmaticus in the pediatric ICU. Crit Care Nurs Clin North Am 2005;17:463 [PMID: 16344215]. McFadden ER Jr: Acute severe asthma. Am J Respir Crit Care Med 2003;168:740 [PMID: 14522812]. Rodrigo GJ et al: Use of helium-oxygen mixtures in the treatment of acute asthma: A systematic review. Chest 2003;123:891 [PMID: 12628893]. Supplement to Circulation: Part 10.5 Near-fatal asthma. Circulation 2005;112:IV-139 to IV-142. Walters EH et al: Long-acting beta2-agonists for chronic asthma in adults and children where background therapy contains varied or no inhaled corticosteroid. Cochrane Database Syst Rev 2007;(1):CD001385 [PMID: 17253458]. Werner HA: Status asthmaticus in children: A review. Chest 2001;119:1913 [PMID: 11399724].

CHOQUE

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El choque se define como una incapacidad del sistema cardiovascular para suministrar sustratos críticos (p. ej., oxígeno) y eliminar metabolitos tóxicos. Esta incapacidad conduce a un metabolismo anaerobio en las células y al final al daño celular irreversible. El choque se ha clasificado en varias etapas reconocibles: compensado, descompensado e irreversible. Los pacientes en choque compensado tienen un gasto cardiaco hasta cierto punto normal, así como presiones arteriales normales, pero muestran alteraciones de la microcirculación que incrementan el flujo a ciertos órganos y reducen el flujo a otros. En lactantes, los incrementos compensatorios del gasto cardiaco se logran sobre todo por taquicardia, no tanto por aumentos del volumen latido. Las frecuencias cardiacas de 190 a 210 latidos/ min son comunes en lactantes con choque compensado, pero las frecuencias cardiacas por arriba de 220 latidos/min sugieren la posibilidad de taquicardia supraventricular. En pacientes mayores, la contractilidad cardiaca (volumen latido) y la frecuencia cardiaca se incrementan para mejorar el gasto cardiaco. La presión arterial permanece normal al inicio por vasoconstricción periférica y aumento de la resistencia vascular sistémica. En consecuencia, la hipotensión ocurre en forma tardía y es más característica de la etapa descompensada del choque. En esta etapa, el suministro de oxígeno y nutrientes a las células se deteriora aún más con la destrucción celular subsiguiente y la liberación de sustancias tóxicas, lo que da lugar a una mayor redistribución del flujo. En este punto, el paciente está hipotenso, con un gasto cardiaco deficiente.

Clasificación

El choque puede clasificarse de acuerdo con su mecanismo en hipovolémico (incluido el distributivo), cardiógeno y séptico. Muchas veces, dos o tres de éstos ocurren de manera simultánea.

A. Choque hipovolémico El choque hipovolémico es efecto de una reducción del volumen sanguíneo circulante o la precarga. Esto puede resultar de la pérdida de sangre entera o plasma, o bien por pérdida de líquidos a

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partir de los riñones o los intestinos. Estos pacientes muestran casi siempre mecanismos compensatorios intactos que mantienen una presión arterial normal al incrementar el gasto cardiaco y desviar sangre lejos de ciertos órganos. Tales respuestas protegen el flujo sanguíneo al corazón y el cerebro. Si no se trata, el choque hipovolémico puede avanzar a una etapa irreversible. Además, sobreviene hipovolemia relativa cuando hay una derivación capilar y arterial más allá de los lechos capilares, con un incremento de la capacitancia venosa, lo que hace que la sangre se acumule (el llamado choque distributivo). Esto es consecuencia de anafilaxia o vasodilatadores.

B. Choque cardiógeno/insuficiencia cardiaca La fisiología miocárdica presenta diferencias dependientes de la edad que tienen importancia para el tratamiento. El miocardio neonatal muestra un desempeño sistólico y una contractilidad reducidos. El sarcolema, el retículo sarcoplásmico y los túbulos T no están bien desarrollados, lo que resulta en una mayor dependencia del flujo de Ca2+ transarcolémico (es decir, Ca2+ sérico extracelular) para la contracción. Ocurre un estado elevado de reposo de la contractilidad miocárdica que limita la respuesta a los inotrópicos. Los aumentos hasta cierto punto menores en la poscarga pueden provocar un volumen latido disminuido. La elasticidad diastólica está reducida y los pequeños cambios en el volumen producen cambios considerables en la tensión de la pared ventricular. En consecuencia, la reserva de la precarga está limitada y se maximiza la curva de Frank-Starling con relativa rapidez (10 a 15 mmHg en modelos animales). La reanimación radical con volumen superior al anterior suele ser ineficaz y no se tolera. El volumen latido es en cierta medida fijo y los mayores aumentos del gasto cardiaco se observan a través de una mayor frecuencia cardiaca. Para entender la insuficiencia cardiaca es fundamental comprender la naturaleza progresiva de la disfunción ventricular y los mecanismos compensatorios que ocurren en presencia de las demandas hemodinámicas excesivas. El gasto cardiaco inadecuado activa el sistema de renina-angiotensina. La retención consecuente de sodio y agua incrementa el volumen intravascular y el gasto cardiaco a través de una mayor precarga. Con la progresión, la elasticidad cardiaca decrece y el aumento de la precarga mediante el mecanismo de Frank-Starling se maximiza. De manera subsecuente, los cambios pequeños en el volumen ventricular pueden conducir a elevaciones considerables de la presión ventricular y, por lo tanto, de la presión venosa pulmonar, con edema pulmonar resultante. En consecuencia, en este caso hay que administrar líquidos con precaución e incluso guiarse por la presión venosa central o la presión capilar en cuña de la aurícula izquierda/arteria pulmonar. La distensión auricular observada en el corazón insuficiente conduce a una mayor producción y liberación del péptido natriurético auricular, un vasodilatador que incrementa la excreción de sodio y agua. La insuficiencia cardiaca también induce cambios en el sistema nervioso autónomo, incluidas una mayor activación del sistema simpático adrenérgico y una reducción de la estimulación parasimpática. El aumento del tono adrenérgico se relaciona con concentraciones elevadas de adrenalina circulante y aumento de la vasoconstricción y la poscarga. Estos factores combinados pro-

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CUIDADOS INTENSIVOS pician a su vez un ciclo de incremento de la poscarga, mayor gasto de energía, reducción del gasto cardiaco, muerte de los miocitos y disfunción ventricular progresiva. Los efectos de los miocardiocitos de estimulación adrenérgica prolongada incluyen regulación a la baja de los receptores β, disminución de las reservas de noradrenalina y, por lo tanto, posibles respuestas atenuadas a la estimulación simpática. El aumento de las concentraciones celulares de monofosfato de adenosina cíclico y trifosfato de inositol conduce a un mayor flujo interior del Ca2+ y, por lo menos, incrementos temporales de la contractilidad. De manera subsiguiente, hay alteración sostenida de la relajación ventricular al nivel intracelular (lusiotropía) y se acentúa la propensión a las arritmias. El flujo sanguíneo se redistribuye lejos del sistema esplácnico, la piel y los músculos y hacia el corazón, cerebro, glándulas suprarrenales y diafragma. La disfunción endotelial es común y contribuye a un tono vascular anormal. La producción de endotelina 1 se incrementa en los pulmones y aumenta la resistencia vascular pulmonar y la resistencia vascular sistémica (SVR). La liberación de óxido nítrico derivado de endotelina también se altera. Asimismo, se ha informado que los niveles circulantes de vasopresina-arginina y factor de necrosis tumoral α (TNFα) están elevados. En las etapas tardías de la insuficiencia cardiaca ocurren hipertrofia de miocardiocitos, hiperplasia de fibroblastos e incrementos de la producción alterada, y la acumulación en la matriz extracelular, lo que provoca función miocárdica afectada. Los síntomas y signos de insuficiencia cardiaca se producen por los intentos del cuerpo por compensar la menor función de la bomba, incluida la activación de los sistemas nervioso simpático y de renina-angiotensina-aldosterona. El niño con insuficiencia cardiaca aguda se presenta con hipotensión y datos de perfusión deficiente del tipo de la acidosis metabólica y disfunción orgánica. En respuesta al gasto deficiente, la taquicardia y la vasoconstricción se manifiestan en la forma de extremidades frías y moteadas. Aunque las extremidades están frías, la temperatura central del niño es alta. Para mejorar el gasto cardiaco, el cuerpo retiene líquidos y sodio, lo que resulta en edema generalizado. El edema pulmonar ocasiona taquipnea y pueden escucharse estertores a la auscultación. El edema pulmonar puede ser lo bastante grave para afectar la respiración y conducir a hipoxemia e insuficiencia respiratoria. Los estudios pueden realizarse al mismo tiempo que se inicia el tratamiento y deben incluir un ecocardiograma para valorar la anatomía y la función cardiacas. Los ecocardiogramas en serie también pueden ser de ayuda para valorar en forma específica la mejoría de la función con el tratamiento. Una radiografía torácica puede revelar la magnitud de la cardiomegalia, el edema pulmonar y la presencia de cualquier derrame. Las pruebas de laboratorio deben incluir mediciones de electrólitos y pruebas de funciones hepática y renal. El tratamiento de la insuficiencia cardiaca en el paciente pediátrico se complica por las diversas causas subyacentes que a menudo requieren tratamientos distintos. El gasto cardiaco es un producto del volumen latido y la frecuencia cardiaca. Los factores que influyen sobre el gasto cardiaco son la precarga, la poscarga, la contractilidad y el ritmo cardiaco. Un análisis de un estado de gasto cardiaco bajo debe considerar la lesión cardiaca específica y deben utilizarse estos factores como marco de referencia para el tratamiento.

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La insuficiencia cardiaca es consecuencia de un desequilibrio del suministro y la demanda de oxígeno sistémico. El tratamiento se dirige a restaurar el suministro de oxígeno y reducir la demanda. La sedación, el estrés ambiental reducido, la regulación de la temperatura, el oxígeno complementario y la transfusión eritrocítica, así como el aumento del gasto cardiaco, tienen una función. El objetivo general de incrementar el gasto cardiaco debe incluir restituir una frecuencia y ritmo sinusales apropiados, optimizar la precarga, aumentar la contractilidad miocárdica con incrementos mínimos del consumo miocárdico de oxígeno y maximizar la reducción de la poscarga. Si la bradicardia es excesiva, debe considerarse la electroestimulación cardiaca temporal con métodos transtorácicos, transesofágicos o intracardiacos. Debe evitarse la taquicardia excesiva, ya que hace más corta la diástole ventricular, lo que propicia una reducción del llenado diastólico, menor perfusión diastólica coronaria y aumento del consumo miocárdico de oxígeno. Se ha relacionado la insuficiencia cardiaca con una elevación de las presiones de llenado ventricular (>20 mmHg). Por consiguiente, aunque la precarga que aumenta puede incrementar el gasto cardiaco (hasta cierto grado), el volumen debe administrarse con cautela: la curva de Frank-Starling puede permanecer plana con pocas posibilidades de una mejoría ulterior a expensas de aumentar la presión venosa pulmonar con edema pulmonar resultante. Pueden suministrarse diuréticos para reducir el edema pulmonar y mejorar la elasticidad pulmonar, el trabajo de la respiración y la oxigenación. La contractilidad puede incrementarse a través de la estimulación inotrópica de los receptores miocárdicos β1 (cuadro 13-14). La dopamina es un agonista α y β, que en dosis moderadas (3 a 10 μg/kg/min) mejora la miocontractilidad. Las dosis bajas (<3 μg/kg/min) pueden aumentar el flujo sanguíneo a los lechos renales, coronarios y esplácnicos mediante los receptores D1. Los agentes más nuevos (p. ej., fenoldopam) son selectivos para los receptores dopaminérgicos y se han empleado para mejorar en forma selectiva el flujo sanguíneo renal y el gasto urinario. A dosis mayores (por lo general >10 μg/ kg/min) predominan los efectos de los receptores α con la vasoconstricción, tras incrementar la SVR y la resistencia vascular pulmonar. Como un agente farmacoterapéutico único de primera línea, la dopamina a dosis bajas es a menudo de beneficio al mejorar la contractilidad sin incrementar la poscarga y limitar el efecto cronotrópico. La dobutamina es sobre todo un agonista β que además induce vasodilatación dependiente de la dosis (receptor β2) y se ha demostrado que desvía el asa de volumen-presión ventricular hacia la normalidad, lo que reduce la presión de llenado del ventrículo izquierdo y, por lo tanto, la presión venosa pulmonar. Su utilización en lactantes puede verse limitado por sus efectos cronotrópicos que llevan a la afectación del llenado ventricular. Muchas instituciones usan dobutamina como un agente de primera línea alternativo. El isoproterenol es un agonista β puro que causa taquicardia notoria, aumento del consumo miocárdico de oxígeno y vasodilatación arterial pulmonar y sistémica. Aunque limitado por sus efectos taquicárdicos como inotrópico, es útil en los casos de bradicardia concomitante, como ocurre en el trasplante y el bloqueo cardiacos. La adrenalina es un agonista α y β que provoca el mayor incremento del consumo miocárdico de oxígeno entre todos los inotrópicos. A dosis bajas (<0.05 μg/kg/min) aumenta la frecuencia y la contractilidad cardiacas y reduce la SVR (receptor β). A dosis más

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CAPÍTULO 13

Cuadro 13–14. Apoyo farmacológico para el paciente en choque. Fármaco

Dosis

Efecto adrenérgico αa

Efecto adrenérgico βa

Dopamina

1-20 μg/kg/min

+ a +++ (relacionado con la dosis)

+ a +++ (relacionado con la dosis)

Dobutamina

1-10 μg/kg/min

0

Adrenalina

0.05-1 μg/kg/ min

Isoproterenol

Efecto vasodilatador A dosis bajas ocurre vasodilatación renal (receptores dopaminérgicos)

Acciones y ventajas

Desventajas

Inotrópico moderado, límites posológicos amplios y seguros, vida media breve

Puede empeorar la vasoconstricción pulmonar

+++

Inotrópico moderado, menos cronotrópico, menos arritmias respecto del isoproterenol o la adrenalina

Variación marcada entre pacientes

++ a +++ (relacionado con la dosis)

+++

Aumentos inotrópicos, cronotrópicos y de SVR notorios

Taquicardia, arritmias, isquemia renal, PVR y sistémica

0.05-1 μg/kg/ min

0

+++

Aumentos inotrópicos y cronotrópicos notorios. SVR puede decrecer y PVR no debe aumentar y puede disminuir

Aumenta el consumo de O2 por el miocardio, taquicardia, arritmias

Noradrenalina

0.05-1 μg/kg/ min

+++

+++

Vasoconstrictor poderoso (sistémico y pulmonar); rara vez se usa, excepto tal vez en pacientes con SVR muy baja o junto con vasodilatador

Reducción del gasto cardiaco si la poscarga es muy alta, isquemia renal

Nitroprusiato

0.05-8 μg/kg/ min

0

0

Reduce SVR y PVR, acción muy breve. La presión arterial regresa a niveles previos en 1 a 10 min después de suspender la administración

Toxicidades (tiocianatos y cianuro), mayor presión intracraneal y falta de correspondencia ventilación-perfusión, metahemoglobinemia, aumento de la presión intracraneal

Milrinona

0.25-0.75 μg/ kg/min

0

0

Vasodilatación periférica

Dilatación arterial y venosa (relajación de músculo liso)

Inhibición de la fosfodiesterasa III. Reduce SVR y PVR, aumenta la contractilidad miocárdica con sólo un leve incremento del consumo de O2 del miocardio. Suele usarse con dopamina o dobutamina a dosis bajas.

a0,

sin efecto; +, poco efecto; ++, efecto moderado; +++, efecto potente. SVR, resistencia vascular sistémica; PVR, resistencia pulmonar vascular.

altas predominan los efectos α, al aumentar el SVR. A pesar de dichos inconvenientes, la adrenalina puede ser útil como agente de segunda línea en casos que no responden a la dopamina en dosis bajas. Por lo regular se administra un vasodilatador junto con adrenalina para contrarrestar los efectos de los receptores α. La milrinona (0.25 a 0.75 μg/kg/min) es un inhibidor útil de la fosfodiesterasa, lo que previene la degradación tanto del mono-

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fosfato de guanosina cíclico como del monofosfato de adenosina cíclico. Sus efectos favorables incluyen un aumento limitado del consumo miocárdico de oxígeno, reducción de la SVR y la resistencia vascular pulmonar, mayor contractilidad y lusiotropía mejorada. Con frecuencia se emplea como agente de primera línea, a menudo en combinación con dopamina en dosis bajas o adrenalina.

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CUIDADOS INTENSIVOS La reducción de la poscarga es una terapéutica adicional de importancia que incrementa el volumen latido y reduce el consumo miocárdico de oxígeno. Los agentes que suelen usarse son nitroprusiato, hidralazina e inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina. El nitroprusiato es un agente IV de acción rápida, que se ajusta con facilidad y causa venodilatación y dilatación arteriolar, lo que da lugar a la reducción de la SVR y la resistencia vascular pulmonar. La venodilatación puede disminuir la precarga y, por lo tanto, puede ser necesario administrar volumen al mismo tiempo para restaurar una precarga apropiada. Está limitado por su metabolito tóxico, cianuro, que se acumula a lo largo de varios días de tratamiento e inhibe la función mitocondrial, lo cual ocasiona acidosis metabólica. Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina son los agentes de preferencia para la reducción oral de la poscarga y han demostrado mejorar la supervivencia y el estado funcional en adultos. Hay que cambiar a inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina tan pronto como esté indicado. La poscarga del ventrículo izquierdo es una función de la presión sistólica transmural (presión aórtica/presión intrapleural) y puede conseguirse la reducción mecánica de la poscarga al suministrar una presión positiva de las vías respiratorias mediante ventilación mecánica o a través de presión positiva continua de las vías respiratorias/presión positiva a dos niveles de las vías respiratorias. Esto debe considerarse al desconectar al paciente del ventilador con disfunción notoria del ventrículo izquierdo. Si no es posible aumentar el gasto cardiaco lo suficiente a pesar de un tratamiento médico intensivo, debe considerarse el apoyo circulatorio mecánico como un puente para el trasplante cardiaco. Este apoyo se proporciona mediante ECMO, un dispositivo de acceso ventricular, o bomba de contrapulsación con globo intraaórtico. Los defectos cardiacos congénitos ameritan consideración especial. La estenosis aórtica, por ejemplo, obstruye el flujo a lo largo de la vía de salida del ventrículo izquierdo, eleva la presión intraventricular e incrementa la carga de trabajo sistólica y la hipertrofia del ventrículo izquierdo. Debido al gradiente de la vía de flujo de salida y la hipertrofia, el flujo diastólico en las coronarias disminuye, lo que puede ocasionar isquemia subendocárdica. La dopamina está indicada para apoyo inotrópico. La reducción de la poscarga está relativamente contraindicada, ya que puede alterar aún más el flujo coronario. La miocardiopatía hipertrófica se vincula con un ventrículo izquierdo hipertrófico y no dilatado, a menudo con obstrucción dinámica de la vía de flujo de salida izquierdo o biventricular. Las anomalías coronarias con daño luminal son frecuentes. La función sistólica está incrementada, la fracción de expulsión también está elevada y la disfunción diastólica es evidente. Se evitan los inotrópicos en virtud del mayor gradiente dinámico, afección coronaria e isquemia subendocárdica. El gasto cardiaco se optimiza al proporcionar una precarga suficiente y farmacoterapia con bloqueadores β y antagonistas de los canales del calcio. La insuficiencia aórtica se vincula con flujo retrógrado en el ventrículo izquierdo durante la diástole. La cantidad de regurgitación depende en parte del gradiente de presión a lo largo de la válvula aórtica y sobre la frecuencia cardiaca. Con mayores frecuencias cardiacas, la diástole se acorta y la regurgitación se limita. El tratamiento debe incluir apoyo inotrópico para mejorar el gasto cardiaco general y reducción radical de la poscarga para reducir la fracción de regurgitación. La frecuencia cardiaca puede

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incrementarse con isoproterenol o electroestimulación transesofágica. En la regurgitación mitral, la sangre es impelida de vuelta a la aurícula izquierda de baja presión durante la sístole. La fracción de regurgitación depende en parte de la resistencia relativa al flujo a lo largo de las válvulas mitral y aórtica durante la sístole. El tratamiento incluye apoyo inotrópico para mejorar el gasto cardiaco total y disminución radical de la poscarga para mejorar el flujo aórtico anterógrado. Los individuos con anomalías en la arteria coronaria izquierda presentan disfunción miocárdica secundaria a isquemia miocárdica. La arteria coronaria anómala surge por lo general de la arteria pulmonar. En este escenario, el flujo sanguíneo a la arteria coronaria derecha se desvía a la arteria coronaria izquierda y la arteria pulmonar, lo que resulta en un fenómeno de “robo” en la distribución coronaria izquierda e isquemia. El tratamiento médico es inútil, aunque pueden usarse dopamina y milrinona para temporizar la situación mientras se espera la corrección quirúrgica urgente. Antes de la operación hay que tener cuidado de no reducir la presión arterial pulmonar (e incrementar el robo) o aumentar en exceso el consumo miocárdico de oxígeno. A menudo se necesitan derivación cardiopulmonar (de flujo alto o bajo) y paro circulatorio hipotérmico profundo para facilitar la corrección quirúrgica de defectos congénitos. Estas técnicas se relacionan con efectos diseminados de sistemas orgánicos, incluidos incremento del agua corporal total, disfunción miocárdica transitoria, anomalías en el intercambio de gases, anomalías de la coagulación y respuestas hormonales y al estrés. La afección de la contractilidad miocárdica es predecible 6 a 12 h después de la intervención. Es posible apoyar al miocardio con aumento de la precarga, inotrópicos y reducción de la poscarga. El uso perioperatorio de esteroides y la ultrafiltración modificada son herramientas que parecen limitar la disfunción miocárdica y vascular inducidas posteriores a la derivación.

C. Choque séptico El choque séptico tiene componentes de los choques cardiógeno e hipovolémico. El choque séptico sólo es consecuencia en forma indirecta de microorganismos; más bien, es causa directa de la producción y secreción de mediadores inflamatorios. Los mediadores proinflamatorios (TNFα, interleucinas 1, 6 y 8 y factor activador de plaquetas) se producen y liberan en exceso de los mediadores antiinflamatorios (interleucina 10, glucocorticoides y catecolaminas), lo que resulta en una cascada proinflamatoria que inicia un número de respuestas fisiopatológicas. El choque séptico consecutivo a microorganismos gramnegativos parece tener la mediación de endotoxinas (lipopolisacáridos) y la liberación subsiguiente de citocinas (TNFα, interleucinas 1 y 10), productos eicosanoides, bradicinina y endorfinas. Estos agentes pueden mediar en forma directa muchas de las manifestaciones del choque séptico y también actuar para amplificar la lesión al atraer granulocitos y macrófagos (células que causan daño celular ulterior). Los vasodilatadores (prostaglandina I2 y endorfinas) predominan al inicio y atenúan la resistencia vascular sistémica. Por lo regular, el gasto cardiaco aumenta para compensar la reducción de la resistencia vascular sistémica. Esta fase se ha descrito como un choque tibio, ya que la piel permanece bien perfundida y tibia. A medida que el choque séptico progresa,

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CAPÍTULO 13

el corazón deja de ser capaz de mantener un gasto tan elevado y los vasoconstrictores (tromboxano, leucotrienos y endotelina) predominan, con reducción resultante de la perfusión periférica. Las extremidades se enfrían, el gasto urinario se reduce y el suministro de oxígeno decrece. El choque secundario a microorganismos grampositivos es cada vez más común en la PICU. Esto puede deberse al suministro de antibióticos empíricos de amplio espectro, el uso cada vez mayor de catéteres intravasculares y otros cuerpos extraños de implantación quirúrgica a largo plazo, la epidemiología cambiante de los patógenos grampositivos y la resistencia a los antibióticos entre los microorganismos grampositivos. Es importante considerar que la patogenia del choque séptico por grampositivos es diferente respecto de aquella de la septicemia por gramnegativos. Las infecciones por grampositivos surgen más a menudo de heridas cutáneas, tejidos blandos y sitios de catéteres, más que de fuentes GI y genitourinarias vinculadas con infecciones por gramnegativos. Las bacterias gramnegativas tienen una membrana externa compuesta de endotoxinas que desempeñan una función clave en la patogenia de la infección por gramnegativos, pero la pared celular de las bacterias grampositivas está embebida de moléculas de ácido lipoteicoico que son capaces de imitar las mismas proteínas de la endotoxina. Además, las bacterias grampositivas producen un espectro de toxinas extracelulares solubles, entre ellas los superantígenos de la toxina pirógena de estafilococos y estreptococos. Estos superantígenos son inusuales porque no necesitan un procesamiento previo ni presentación específica por células presentadoras de antígenos. Estos superantígenos son capaces de unir y activar más linfocitos que los antígenos procesados en forma habitual. Se cree que en el choque séptico por grampositivos se liberan toxinas, que dan lugar a la activación masiva de linfocitos con liberación de citocinas de células T, lo que entonces provoca lesión celular e insuficiencia orgánica. La respuesta del hospedador a la septicemia por patógenos grampositivos también es diferente de la observada en la septicemia por patógenos gramnegativos. Las endotoxinas gramnegativas inducen una liberación rápida (1 a 5 h) de citocinas proinflamatorias. Las toxinas grampositivas activan una respuesta más retrasada (50 a 75 h) dominada por TNFα e interferón α.

D. Afectación de otros órganos La disfunción orgánica durante y después de un episodio de choque es común. Los sistemas afectados con mayor frecuencia incluyen riñones, sistema de coagulación sanguínea, pulmones, SNC, hígado y vías GI. Los riñones responden a la hipotensión al incrementar las concentraciones plasmáticas de renina y angiotensina, lo que reduce la tasa de filtración glomerular y el gasto urinario. Esto puede progresar a daño del parénquima renal que consume energía, lo cual provoca necrosis tubular aguda. Puede haber coagulopatías en cualquier tipo de choque, pero son en especial comunes en el choque séptico. Resultan de la liberación de mediadores que activan la cascada de la coagulación, lo que al final conduce a una coagulopatía consuntiva (es decir, coagulación intravascular diseminada). La disfunción del SNC está relacionada con una disminución de la presión de perfusión cerebral y, por consiguiente, de un menor suministro de sustratos al cerebro. La disfunción hepática ocurre a menudo después del choque

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y puede manifestarse en la forma de incrementos de las enzimas hepáticas y menor producción de factores de la coagulación que conducen a la diátesis hemorrágica. Los problemas GI incluyen íleo, hemorragia (p. ej., gastritis y úlceras) y necrosis con esfacelación de la mucosa intestinal. La valoración de la disfunción sistémica multiorgánica es obligatoria en los estudios realizados en caso de choque. La insuficiencia sistémica de múltiples órganos secundaria a choque incrementa en gran medida la mortalidad de la enfermedad.

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Vigilancia

La vigilancia del paciente en choque, invasora o no, proporciona información sobre la gravedad, progresión y respuesta al tratamiento. Pueden obtenerse datos de gran valor de la exploración de los sistemas cardiovascular, mucocutáneo, musculoesquelético, renal y nervioso central.

A. Manifestaciones clínicas 1. Sistema cardiovascular. No siempre hay taquicardia, incluso cuando la hipotensión es profunda. La hipotensión ocurre en forma tardía en el choque pediátrico (la mediana de presión arterial sistólica para un niño mayor de dos años de edad puede calcularse al añadir 90 mmHg al doble de la edad en años). Una parte importante de la exploración cardiovascular la representa la palpación simultánea de los pulsos distal y proximal. Puede reconocerse un aumento de la diferencia de amplitud de los pulsos entre las arterias proximales (carótida, humeral y femoral) y las distales (radial, tibial posterior y dorsal pedia) en el choque temprano y refleja una mayor resistencia vascular sistémica. Los pulsos distales pueden ser filiformes o estar ausentes incluso en presencia de una presión arterial normal debido a un volumen latido deficiente compensado por taquicardia y mayor resistencia vascular sistémica. En el choque no compensado hay hipotensión y los pulsos proximales también están disminuidos. El choque temprano causa vasoconstricción cutánea periférica, lo que conserva el flujo a los órganos vitales.

2. Piel. A causa de la vasoconstricción periférica, la piel está gris o ceniza en recién nacidos y pálida y fría en pacientes mayores. El llenado capilar después del blanqueamiento es lento (>3 s). También puede observarse la piel moteada. 3. Sistema musculoesquelético. El menor suministro de oxígeno al sistema musculoesquelético produce hipotonía. Se observan reducción de la actividad motora espontánea, flacidez y postración.

4. Gasto urinario. El gasto urinario es directamente proporcional al flujo sanguíneo renal y la filtración glomerular, y es un buen reflejo del gasto cardiaco. Es necesario el cateterismo vesical para obtener información precisa y continua. (El gasto urinario normal es >1 ml/kg/h; se considera que los gastos <0.5 ml/kg/h están muy disminuidos.)

5. Sistema nervioso central. El nivel de conciencia del paciente refleja la idoneidad de la perfusión cortical. Cuando la per-

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fusión cortical está muy afectada, el lactante o el niño dejan de responder primero a estímulos verbales, después al tacto ligero y, por último, al dolor. La falta de respuesta motora y la incapacidad de llorar en respuesta a la venipunción o la punción lumbar deben alertar al médico sobre la gravedad de la situación. En el choque no compensado en presencia de hipotensión, la perfusión del tallo encefálico puede verse reducida. La perfusión talámica deficiente puede resultar en la pérdida del tono simpático. Por último, el flujo medular alterado produce respiraciones irregulares seguidas de jadeo, apnea y paro respiratorio.

B. Vigilancia invasora Los sujetos con un gasto cardiaco deficiente e hipovolemia necesitan con frecuencia vigilancia invasora por motivos diagnósticos y terapéuticos. Los catéteres arteriales proporcionan registros constantes de la presión arterial y, para el clínico con experiencia en su interpretación, la forma de las ondas es útil para valorar el gasto cardiaco. La vigilancia de la CVP suministra información de utilidad sobre los cambios relativos en el estado de volumen de acuerdo con el tratamiento. La vigilancia de la CVP no proporciona información sobre el estado absoluto de volumen y la reducción de la elasticidad del ventrículo derecho produce una mayor CVP para el mismo estado de volumen que en un ventrículo con elasticidad normal. El volumen intravascular puede valorarse con mayor precisión al vigilar la presión capilar pulmonar en cuña o la presión de la aurícula izquierda mediante un catéter en la arteria pulmonar. Dicho catéter también proporciona datos valiosos del estado cardiaco y la resistencia vascular, y permite hacer cálculos sobre el suministro y consumo de oxígeno (cuadro 13-15), pero se relaciona con una mayor tasa de complicaciones que los accesos para CVP. La mayoría de los individuos puede atenderse con medidas alternativas para vigilar el estado clínico. Las mediciones de las saturaciones de oxígeno arterial y venoso mixto y de las presiones venosas central y arterial, junto con una ecocardiografía, son útiles para valorar la función cardiaca y el consumo de oxígeno. Se encuentran en fase de investigación tecnologías más modernas para vigilar el gasto cardiaco mediante una arteria periférica.

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CUIDADOS INTENSIVOS Tratamiento

La estabilización temprana de la hemodinámica con líquidos e inotrópicos es similar para la septicemia por patógenos grampositivos o gramnegativos.

A. Reanimación con líquidos La administración de líquidos debe iniciar con dosis rápidas de 20 ml/kg ajustadas de acuerdo con los datos clínicos de gasto cardiaco, frecuencia cardiaca, gasto urinario, llenado capilar y nivel de conciencia. Los individuos que no respondan de inmediato a las dosis rápidas de 30 a 60 ml/kg de líquidos deben vigilarse en una unidad de cuidados intensivos y considerarse para vigilancia hemodinámica invasora (institución de vigilancia CVP, acceso arterial y, en ocasiones, catéter en la arteria pulmonar). Al inicio, la mayoría de los individuos tolera los cristaloides (solución salina), una solución económica y fácil de obtener. Sin embargo, después de 4 h de administrar cristaloides, sólo 20% de la solución permanece en el espacio intravascular. Los sujetos con fugas graves en los capilares y pérdidas continuas de plasma (p. ej., quemaduras) deben recibir cristaloides al inicio, ya que en estos casos los coloides (solución salina con proteínas) escapan hacia el intersticio. Las proteínas atraen líquido intravascular hacia el intersticio, lo que aumenta las pérdidas continuas. Los pacientes con hipoalbuminemia o aquellos con capilares intactos que necesitan retener volumen en el espacio intravascular (p. ej., individuos en riesgo de edema cerebral) probablemente se beneficien de la administración de coloides. La experiencia con el dextrán (un compuesto de almidón disuelto en solución salina) es limitada. Las personas con función cardiaca normal toleran el aumento de volumen mejor que aquellas con una función deficiente. Además, los volúmenes abundantes de líquidos para la estabilización aguda en niños con choque no incrementan la incidencia de ARDS o edema cerebral. Las mayores necesidades de líquidos pueden persistir por varios días.

B. Farmacoterapia Los antibióticos empíricos se eligen según sea la causa más probable de infección. Hay que considerar apoyo inotrópico en perso-

Cuadro 13–15. Parámetros hemodinámicos.a Parámetro

Fórmula

Valores normales

Unidades

Gasto cardiaco

CO = HR × SV

Límites amplios según la edad

L/min

Índice cardiaco

CI = CO/BSA

3.5-5.5

L/min/m2

Índice latido

SI = SV/BSA

30-60

ml/m2

( MAP – CVP ) Cl

800-1 600

dinas s/cm⫺5/m2

( MPAP – PCWP ) Cl

80-240

dinas s/cm⫺5/m2

Resistencia vascular sistémica Resistencia vascular pulmonar

SVR = 79.9 ---------------------------PVR = 79.9 -----------------------------------

aFórmulas

y valores normales tomados de Katz RW, Pollack M, Weibley R: Pulmonary artery catheterization in pediatric intensive care. Adv Pediatr 1983;30:169. HR, frecuencia cardiaca; SV, volumen latido; BSA, área de superficie corporal; MAP, presión arterial media; CVP, presión venosa central; MPAP, presión arterial pulmonar media; PCWP, presión capilar pulmonar en cuña.

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CAPÍTULO 13

nas que aún muestran signos clínicos de reducción del gasto cardiaco después de recibir 60 ml/kg de líquidos para reanimación. La dopamina es todavía el vasopresor de primera línea, aunque hay un interés constante por la noradrenalina como un agente temprano en individuos con SVR baja e hipotensión. La dopamina causa vasoconstricción al estimular la liberación de noradrenalina de los nervios simpáticos. Los lactantes menores de seis meses de edad pueden no contar con vesículas simpáticas por completo desarrolladas y ser resistentes a la dopamina y responder mejor a la noradrenalina. Como ya se analizó en la sección sobre choque cardiógeno, la dopamina puede incrementar la contractilidad miocárdica y los flujos coronario, renal y cerebral mediante su acción sobre los receptores β y los dopaminérgicos. A dosis mayores (10 a 15 mg/kg/min) predominan las acciones de los vasoconstrictores α. Puede añadirse dobutamina a la dopamina; empero, los niños menores de 12 meses de edad pueden tener una menor respuesta. Para los pacientes sépticos con hipotensión y estados de gasto bajo, la adrenalina es otro agente de primera línea que puede usarse solo o en combinación con dopamina (cuadro 13-14). La hipocalciemia contribuye a menudo a la disfunción cardiaca en el choque. Debe restituirse el calcio para normalizar los niveles ionizados de calcio. La función de los mediadores inflamatorios en la patogenia del choque séptico aún no se ha definido. Los fármacos que bloquean algunos de estos mediadores parecen ser útiles cuando se administran en forma temprana a animales. Los estudios en seres humanos de estos mismos bloqueadores no han logrado demostrar un beneficio claro. Las diferencias en la patogenia y la respuesta del hospedador en la septicemia por patógenos gramnegativos o grampositivos pueden explicar parte de las diferencias en la respuesta a los antiinflamatorios observadas en pruebas clínicas anteriores. Además, las discrepancias pueden ser el resultado de unión de baja afinidad por parte de estos anticuerpos. Los mecanismos moleculares por los cuales los lipopolisacáridos activan a las células se comprenden mejor, lo que ha contribuido a desarrollar tratamientos más eficaces. La modulación de células T (con glucocorticoides, ciclosporina y anticuerpos dirigidos a las citocinas) en modelos de lesiones inducidas por superantígenos ha probado ser de beneficio, pero aún se halla en fase experimental. El ibuprofeno, debido a su capacidad de bloquear la ciclooxigenasa (los metabolitos de la ciclooxigenasa son potentes moduladores de la función celular), también se ha estudiado en forma extensa en individuos con choque séptico, aunque las evidencias no apoyan su uso para el choque séptico. La producción excesiva de óxido nítrico por la isoforma inducible de la sintasa de óxido nítrico en células inflamatorias contribuye a la hipotensión y perfusión deficiente que ocurren en el choque. Sin embargo, los análogos de la N-metil-l-arginina, si bien son útiles en modelos animales de choque séptico, empeoraron los resultados en estudios de adultos con choque séptico grave, al parecer por los amplios efectos deletéreos del bloqueo total de la producción de ácido nítrico. La proteína C es un regulador primario de la coagulación, la fibrinólisis y la inflamación inducida por coagulación. Los déficit de la activación de proteína C se correlacionan con la morbilidad y mortalidad en el choque séptico. En niños y adultos con septicemia se han encontrado deficiencias de proteína C. La proteína C recombinante activada redujo las tasas de mortalidad en modelos animales de septicemia. Un estudio grande aleatorio, doble ciego y controlado con placebo de la proteína C recombinante

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activada en adultos con septicemia grave mostró una reducción significativa de las tasas de mortalidad en los pacientes tratados. Se suspendió un estudio clínico de diseño similar de proteína C activada en pacientes pediátricos con septicemia grave por la preocupación de que se presentaran complicaciones hemorrágicas sin que se observara un claro beneficio. Se cree que los corticoesteroides, debido a su acción sobre muchos mediadores, desempeñan una función en el choque y, con base en los resultados positivos en modelos animales de choque séptico, se han propuesto para el tratamiento del choque en seres humanos. Los niños con meningitis meningocócica y los sujetos con síndrome de inmunodeficiencia adquirida que tienen neumonía por Pneumocystis carinii han mostrado mejoría de la oxigenación y una tendencia hacia mejores tasas de supervivencia cuando se tratan con corticoesteroides. El suministro de la hidrocortisona en adultos con insuficiencia suprarrenal relativa y choque séptico ha mejorado los resultados a corto plazo. Algo importante es que el estado de aldosterona baja puede ser más común en niños con choque séptico de lo que se creía con anterioridad. Hay que considerar la administración de hidrocortisona (50 mg/kg) para niños en riesgo de insuficiencia suprarrenal: aquellos con púrpura fulminante o anomalías hipofisarias o suprarrenales, individuos que reciben esteroides para problemas crónicos y los que presentan choque séptico y disfunción de sistemas multiorgánicos que no responden bien al tratamiento tradicional con inotrópicos. En la actualidad, los estudios no apoyan una necesidad definitiva de pruebas de estimulación suprarrenal antes de iniciar el tratamiento con corticoesteroides por la dificultad para interpretar los resultados. En la actualidad se estudia la vasopresina como un agente adicional para tratar el choque séptico refractario. Los estudios tempranos indican que puede mejorar la perfusión orgánica y disminuir las dosis de adrenalina necesarias para mantener la perfusión orgánica. Se ha considerado la ECMO en el tratamiento del choque en pacientes con funciones cardiaca y pulmonar recuperables que requieren apoyo cardiaco y pulmonar. Annane D et al: Septic shock. Lancet 2005;365:63 [PMID: 15639681]. Carcillo JA: Pediatric septic shock and multiple organ failure. Crit Care Clin 2003;19:413 [PMID: 1284813]. Goldstein B et al: International pediatric sepsis consensus conference: Definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics. Pediatr Crit Care Med 2005;6:2 [PMID: 15636651]. Goldstein B et al: ENHANCE: Results of a global open-label trial of drotrecogin alfa (activated) in children with severe sepsis. Pediatr Crit Care Med 2006;7:277 [PMID: 16575354]. Hollenberg SM: Vasodilators in acute heart failure. Heart Fail Rev 2007;12:143 [PMID: 17447137]. London JA, Sena MJ: Pharmacologic support of the failing heart. Surg Clin North Am 2006;86:1503 [PMID: 17116460]. Maclaren G, Butt W: ECMO and sepsis. Crit Care Resusc 2007;9:76 [PMID: 17352671]. Raghavan M, Marik PE: Management of sepsis during the early “golden hours”. J Emerg Med 2006;31:185 [PMID: 17044583]. Rhodes A, Bennett ED: Early goal-directed therapy: An evidencebased review. Crit Care Med 2004;32:S448 [PMID: 15542954]. Rivers EP et al: The influence of early hemodynamic optimization on biomarker patterns of sepsis and septic shock. Crit Care Med 2007;35:2016 [PMID: 17855815].

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somnolencia y sueño). Las cinco indicaciones para el uso de sedantes son: (1) reducir el miedo y la ansiedad; (2) controlar estados de confusión aguda; (3) facilitar procedimientos terapéuticos o diagnósticos; (4) facilitar la ventilación mecánica, y (5) suprimir respuestas fisiológicas al estrés, esto es, reducir la taquicardia, la hipertensión o las elevaciones de la ICP. La administración parenteral (rápida o lenta) permite ajustar la respuesta en el niño en condiciones graves. Los sedantes pertenecen a varias clases; los opioides y las benzodiazepinas son los más administrados en el tratamiento para la ansiedad en la ICU.

A. Benzodiazepinas

CONTROL DEL DOLOR Y LA ANSIEDAD El control de la ansiedad y el alivio del dolor son responsabilidades importantes del personal de cuidados intensivos. Sin duda alguna, los lactantes y niños sienten dolor y es necesario mitigarlo. En realidad, los resultados mejoran en niños que reciben un control adecuado del dolor. La ansiedad del niño en la PICU puede acentuar la percepción del dolor a un nivel que deteriora su estado. Es importante distinguir entre ansiedad y dolor, ya que la farmacoterapia puede dirigirse a uno o ambos síntomas (cuadro 13-16). Más aún, antes de iniciar o aumentar los sedantes, es importante excluir o atender causas fisiológicas de agitación, como hipoxemia, hipercapnia e hipoperfusión cerebral causada por gasto cardiaco bajo.

Sedación Los sedantes (ansiolíticos) se utilizan para inducir calma sin producir sueño (aunque a dosis altas, todos los ansiolíticos provocan

Las benzodiazepinas tienen propiedades ansiolíticas, hipnóticas, anticonvulsivas y relajantes del músculo esquelético. Aunque se desconoce su modo preciso de acción, se localiza al parecer dentro del sistema límbico del SNC e incluye al transmisor neuroinhibidor ácido γ-aminobutírico. La mayor parte de las benzodiazepinas se metaboliza en el hígado y sus metabolitos se excretan en forma subsiguiente en la orina; en consecuencia, es probable que los pacientes con insuficiencia hepática tengan tiempos de eliminación prolongados. Las benzodiazepinas pueden ocasionar depresión respiratoria si se administran con rapidez a dosis altas e incrementar los efectos analgésicos y de depresión respiratoria de los opioides y barbitúricos. Por lo tanto, es importante vigilar el estado cardiorrespiratorio y tener equipo de reanimación disponible. En la actualidad se utilizan tres benzodiazepinas con vidas medias distintas en la ICU:

1. Midazolam. El midazolam tiene la vida media más corta (1.5 a 3.5 h) de las benzodiazepinas y es la única de ellas que debe

Cuadro 13–16. Control del dolor y la ansiedad. Fármaco

Dosis y método de administracióna

Ventajas

Desventajas

Duración usual del efecto

Morfina

IV, 0.1 mg/kg; administración continua, 0.01 a 0.05 mg/kg/h

Excelente alivio para el dolor, reversible

Depresión respiratoria, hipotensión, náusea, supresión de la motilidad intestinal, liberación de histamina

2-4 h

Meperidina

IV, 1 mg/kg

Buen alivio para el dolor, reversible

Depresión respiratoria, liberación de histamina, náusea, supresión de la motilidad intestinal

2-4 h

Fentanilo

IV, 1 a 2 μg/kg; administración continua, 0.5 a 2 μg/kg/h

Excelente alivio para el dolor, reversible, vida media breve

Depresión respiratoria, rigidez de la pared torácica, náusea y vómito graves

30 min

Diazepam

IV, 0.1 mg/kg

Sedación y control de convulsiones

Depresión respiratoria, ictericia, flebitis

1-3 h

Lorazepam

IV, 0.1 mg/kg

Vida media más larga, sedación y control de convulsiones

Náusea y vómito, depresión respiratoria, flebitis

2-4 h

Midazolam

IV, 0.1 mg/kg

Vida media breve, sólo se administran benzodiazepinas mediante venoclisis continua

Depresión respiratoria

20-40 min

aLa

administración intravenosa (IV) es la más común en la ICU. Los efectos de la morfina, meperidina y fentanilo son reversibles mediante la administración de naloxona (antagonista opioide).

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CAPÍTULO 13

administrarse mediante venoclisis continua. Produce amnesia retrógrada excelente que dura 20 a 40 min después de una sola dosis IV. Por lo tanto, puede usarse para sedación de corto plazo o procedimientos con el sujeto “despierto”, como la endoscopia o una venoclisis continua en el individuo ansioso e inquieto. La dosis IV única es de 0.05 a 0.1 mg/kg, en tanto que la infusión continua debe iniciarse a un ritmo de 0.1 mg/kg/h después de una dosis de carga inicial de 0.1 mg/kg. La dosis de midazolam debe ajustarse al alza para lograr el efecto deseado. El midazolam no es un analgésico, por lo que pueden necesitarse pequeñas dosis de analgésicos, como morfina o fentanilo.

2. Diazepam. El diazepam tiene una vida media más prolongada que el midazolam y puede suministrarse por las vías oral (PO) e IV. Su desventaja en la ICU es su metabolito intermedio, el nordazepam, que tiene una vida media muy larga y puede acumularse, lo que prolonga la sedación. Produce ansiólisis y amnesia excelentes. Además, se utiliza para tratar el estado epiléptico agudo. La dosis IV es de 0.1 mg/kg y puede repetirse cada 15 min para lograr el efecto deseado o hasta que aparezcan efectos secundarios indeseables (somnolencia y depresión respiratoria).

3. Lorazepam. El lorazepam tiene la vida media más larga de

una benzodiazepina. En virtud de sus propiedades inotrópicas, la cetamina es útil para la sedación de ciertos pacientes enfermos de gravedad con condiciones inestables. Además, sus efectos broncodilatadores la convierten en el agente inductor de preferencia para sujetos con estado asmático que ameritan intubación. Se administra como una inyección IV de 1 a 2 mg/kg durante 60 s, con dosis complementarias de 0.5 mg/kg que se requieren cada 10 a 30 min para mantener un nivel de anestesia adecuado. De manera alterna, puede administrarse como una inyección IM de 3 a 7 mg/kg, que suele producir el nivel deseado de anestesia en 3 a 4 min. Si se necesita anestesia prolongada, puede suministrarse cetamina mediante venoclisis a dosis de 3 a 20 mg/kg/h.

3. Antihistamínicos. Los antihistamínicos difenhidramina e hidroxizina pueden usarse como sedantes, pero no son tan eficaces como las benzodiazepinas. La difenhidramina produce sedación sólo en 50% de los que la reciben. Puede administrarse por vías IV, IM o PO a una dosis de 1 mg/kg. La hidroxizina puede suministrarse ya sea por vía IM o PO. A menudo se emplea junto con morfina o meperidina, lo que añade ansiólisis y mayores efectos del opioide. Los efectos sedantes de ambos fármacos pueden durar 4 a 6 h después de una dosis única.

las tres benzodiazepinas revisadas aquí y puede administrarse para lograr sedación hasta por 6 a 8 h. Tiene menos efectos sobre los sistemas cardiovascular y respiratorio que otras benzodiazepinas y puede suministrarse por las vías PO, IV o intramuscular (IM). La vía IV es la más común. La dosis IV es de 0.1 mg/kg. El lorazepam también puede usarse para tratar el estado epiléptico agudo.

4. Propofol. El propofol es un agente para inducción de anestesia cuyas principales ventajas son un tiempo breve de recuperación y ausencia de efectos acumulativos como consecuencia de su metabolismo hepático rápido. No tiene propiedades analgésicas y muchas veces su inyección provoca dolor. Se han informado hipotensión relacionada con la dosis y acidosis metabólica en pacientes pediátricos, y la FDA recomienda no utilizar propofol en niños fuera del ambiente controlado del quirófano.

B. Otros fármacos

5. Barbitúricos. Los barbitúricos (fenobarbital y tiopental)

1. Hidrato de cloral. El hidrato de cloral es un agente enteral sedante e hipnótico utilizado a menudo en niños. Después de su administración lo metaboliza con rapidez el hígado hasta su forma activa tricloroetanol, que tiene una vida media de 8 h. Una dosis sedante es de 6 a 20 mg/kg por dosis, a menudo administrada cada 6 a 8 h, en tanto que la dosis hipnótica es hasta de 50 mg/kg, con una dosis máxima de 1 g. La dosis hipnótica suele utilizarse para sedar a niños pequeños para procedimientos radiográficos ambulatorios, como tomografía computarizada y resonancia magnética. Hay pocos efectos sobre la respiración o la presión arterial con dosis terapéuticas de hidrato de cloral. Este fármaco irrita las mucosas y puede causar molestias gastrointestinales si se administra con el estómago vacío.

2. Cetamina. La cetamina es un derivado de la fenciclidina que produce un estado de inmovilidad y amnesia similar a un trance conocido como anestesia disociativa. Después de su administración IV o IM causa estimulación del sistema nervioso simpático central, con aumentos resultantes de la frecuencia cardiaca, presión arterial y gasto cardiaco. La respiración no se deprime a dosis terapéuticas. Debido a que las secreciones salivales y de la glándula mucosa traqueobronquial se incrementan, hay que administrar atropina 20 min antes de la cetamina. Una desventaja del uso de la cetamina es la inducción de sueños desagradables o alucinaciones. La incidencia es menor en niños que en adultos y puede reducirse aún más con la administración concurrente de

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pueden causar depresión directa al miocardio y la respiración y, en general, son una mala elección para la sedación en individuos graves. El fenobarbital tiene una vida media muy prolongada (hasta de cuatro días) y la recuperación del tiopental, aunque es un barbitúrico de acción breve, puede ser prolongada porque hay alteración de las reservas hísticas.

6. Dexmedetomidina. Es un agonista de los receptores adrenérgicos α2con efectos sedantes, analgésicos y ansiolíticos. Produce sedación rápida al tiempo que mantiene un alto grado de conciencia del paciente. La dexmedetomidina tiene pocos efectos secundarios pero puede producir afectación hemodinámica dependiente de la dosis. Se han conducido estudios en la población pediátrica para establecer su utilidad en la unidad de cuidados intensivos pediátricos.

Analgesia A. Analgésicos opioides Los analgésicos opioides (morfina, fentanilo, codeína y meperidina) son la base del tratamiento para la mayor parte de las formas agudas del dolor intenso, así como para el control del dolor crónico por cáncer. Ejercen efectos analgésicos y sedantes relacionados con la dosis, aunque diversas concentraciones plasmáticas producen analgesia sin sedación. Además, los opioides pueden

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CUIDADOS INTENSIVOS provocar depresión respiratoria, náusea, prurito, reducción de la motilidad intestinal, miosis, retención urinaria, supresión de la tos, espasmo biliar y vasodilatación. La dosis de opioides necesaria para producir analgesia adecuada varía en grado considerable entre un individuo y otro. Por lo tanto, en el medio de cuidados intensivos, la administración continua de morfina o fentanilo permite que las dosis se ajusten con facilidad para alcanzar el efecto deseado. En general, los lactantes menores de tres meses de edad son más susceptibles que los niños mayores a los efectos de depresión respiratoria de los opioides. Las dosis de inicio para estos pacientes deben ser una tercera parte a la mitad de la dosis pediátrica usual. La mayor parte de los opioides (excepto la meperidina) tiene efectos mínimos de depresión cardiaca y los individuos muy graves por lo general los toleran bien. El fentanilo no causa liberación de histamina como lo hace la morfina y esto produce menos vasodilatación y una caída menos pronunciada de la presión arterial sistémica. Los opioides se metabolizan en el hígado, con metabolitos excretados en la orina. Por consiguiente, los pacientes con afección hepática o renal pueden tener una respuesta prolongada a su administración. El suministro a largo plazo (>7 días) y a dosis elevadas (>1.5 a 2.5 mg/kg dosis acumulativa de fentanilo) de venoclisis continuas de opioides o benzodiazepinas puede conducir a tolerancia y dependencia física, con el desarrollo de síntomas de abstinencia (agitación, taquipnea, taquicardia, sudación y diarrea) al interrumpir en forma aguda estos agentes. En estos sujetos, el ajuste gradual a la baja de las dosis de opioides a lo largo de un periodo de cinco a 10 días evita los síntomas de abstinencia. Los mecanismos de tolerancia a los opioides se relacionan con cambios conformacionales en la interacción receptorfármaco. El uso de venoclisis continuas y opioides sintéticos se relaciona con un desarrollo más rápido de tolerancia. Tal y como se observa con cualquier sedante o analgésico potente empleado en pacientes de la ICU, debe recurrirse a una vigilancia adecuada del enfermo (oximetría de pulso, vigilancia cardiorrespiratoria y vigilancia de la presión arterial) durante el tiempo en que se administren opioides y debe tenerse a la mano el equipo necesario para apoyar una intervención oportuna en caso de que ocurran efectos secundarios indeseables. El régimen de la ICU para sedación y analgesia debe modificarse con cuidado cuando se transfiere al paciente al pabellón o un área con menor vigilancia. Los individuos con insuficiencias respiratoria, hepática o renal de base están más predispuestos a la insuficiencia respiratoria por sedantes o analgésicos opioides. Las ventajas de las administraciones continuas de sedantes son: (1) la posibilidad de proporcionar un nivel más constante de sedación y aumentar la comodidad del paciente, y (2) la tolerancia de nuevas modalidades de la ventilación mecánica. La prolongación de la ventilación mecánica, hospitalización e incapacidad para valorar la función neurológica y el estado mental se han reconocido como desventajas de las administraciones continuas. La interrupción diaria de la sedación continua, que permite a los pacientes adultos “despertarse”, se ha vinculado con una reducción de la duración de la ventilación mecánica y menor estancia en la ICU. En la actualidad no se cuenta con datos similares para pacientes pediátricos. Con frecuencia, los niños necesitan niveles relativamente profundos de sedación mientras se someten a un procedimiento (p. ej., colocación de un acceso vascular o estudios radiográficos).

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Muchas veces, estos individuos no se intuban y no se espera que requieran intubación y apoyo a la ventilación (la denominada “sedación/analgesia moderada”). Una atención sistemática debe incluir lo siguiente: 1. Antecedentes pertinentes para determinar la enfermedad subyacente. 2. Exploración física que se enfoca en la anatomía y el estado apropiado de las vías respiratorias del niño (es decir, amígdalas crecidas o deformidades faciales). 3. Autorización informada. 4. Ayuno adecuado de sólidos (6 h) y líquidos (2 h). 5. Equipo adecuado para la talla y la edad. 6. Dosis farmacológicas calculadas en miligramos por kilogramo. 7. Vigilancia y documentación de signos vitales (incluidos oximetría de pulso continua, frecuencia y patrón respiratorios y nivel de conciencia). 8. Un clínico encargado de vigilar a los pacientes con sedación profunda. 9. Médico capaz de intubar y tratar a individuos que entran en un estado más profundo de sedación de lo previsto. 10. Criterios para el egreso que aseguren que el sujeto se ha recuperado hasta su nivel basal de conciencia. Se prefieren los agentes de acción breve. Se administra con regularidad un opioide (casi siempre fentanilo o morfina) y una benzodiazepina (más a menudo midazolam). Otras opciones son la cetamina y el midazolam. Es importante elegir y sentirse cómodo con una combinación específica; deben conocerse las indicaciones y complicaciones potenciales. Usar un agente familiar y seguir una atención sistemática delineada con anterioridad han reducido las complicaciones anestésicas en esta población de pacientes. La analgesia controlada por el paciente se lleva a cabo mediante una bomba para administración controlada por computadora para el suministro constante o administración rápida regulada por el paciente de analgésicos opioides. El modo de suministro basal está diseñado para proporcionar una concentración sérica constante de analgesia. La modalidad de administración rápida hace posible que el paciente, al presionar un botón, se aplique a sí mismo dosis adicionales para mitigar el dolor. Por lo general se permiten a la persona seis dosis rápidas por hora, con intervalos de 10 min. Si el sujeto consume las dosis permitidas durante este tiempo, las más de las veces significa que la tasa basal de administración es demasiado baja. El individuo debe entender el concepto de analgesia controlada por el paciente para ser elegible para usarla. En ciertas circunstancias pediátricas es más adecuado que la enfermera o uno de los padres administren la dosis rápida. La naloxona revierte los efectos analgésicos, sedantes y de depresión respiratoria de los agonistas opioides. Su administración debe ajustarse para alcanzar el efecto deseado (p. ej., reversión de la depresión respiratoria) porque la reversión total con 1 a 10 μg/ kg puede ocasionar ansiedad aguda, disforia, náusea y vómito. Más aún, debido a que la duración del efecto de la naloxona es más breve (30 min) que el de la mayor parte de los opioides, hay que observar con cuidado al enfermo para estar atento a la reaparición de los efectos indeseables.

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CAPÍTULO 13

B. Analgésicos no opioides Los analgésicos no opioides usados en el tratamiento del dolor leve a moderado incluyen paracetamol, ácido acetilsalicílico y otros antiinflamatorios no esteroideos (AINE), como ibuprofeno y naproxeno.

1. Paracetamol. El paracetamol es el analgésico utilizado con más frecuencia en pediatría en Estados Unidos y es el fármaco de primera elección para el dolor leve a moderado a causa de su baja toxicidad y ausencia de efectos sobre el tiempo de sangría. Se metaboliza en el hígado. Las dosis sugeridas son de 10 a 15 mg/kg por vía oral a cerca de 10 a 20 mg/kg por vía rectal cada 4 h.

2. Ácido acetilsalicílico. Éste también es un analgésico eficaz para el dolor leve a moderado a dosis de 10 a 15 mg/kg por vía oral cada 4 h. Sin embargo, su prolongación del tiempo de sangría, nexo con el síndrome de Reye y propensión a causar irritación gástrica limitan su utilidad en la práctica pediátrica. El ácido acetilsalicílico y otros AINE son todavía de utilidad, sobre todo para el dolor de origen inflamatorio, dolor óseo y dolor vinculado con afecciones reumáticas.

3. Otros AINE. Ibuprofeno y naproxeno son AINE cuyo uso ha sido limitado en pediatría hasta la fecha. Naproxeno fue aprobado por la FDA para niños de dos a 12 años de edad (5 a 7 mg/kg PO cada 8 a 12 h), en tanto que ibuprofeno necesita intervalos de dosificación más frecuentes (4 a 10 mg/kg PO cada 6 a 8 h).

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Todos los AINE tienen un límite terapéutico después del cual no se observa ningún incremento de su potencia analgésica por arriba de la dosis recomendada. Todos pueden causar gastritis y deben administrarse con antiácidos o con las comidas, y deben asimismo suministrarse con precaución en personas con riesgo de daño renal. Además, los efectos analgésicos de paracetamol, ácido acetilsalicílico y otros AINE son aditivos en relación con los opioides. En consecuencia, si se requiere analgesia adicional, su uso debe continuarse e iniciar con un opioide oral (codeína o morfina) o parenteral (morfina o fentanilo) adecuado. American Academy of Pediatrics; American Academy of Pediatric Dentistry, Cote CJ, Wilson S; Work Group on Sedation: Guidelines for monitoring and management of pediatric patients during and after sedation for diagnostic and therapeutic procedures. Pediatr 2006;118:2587 [PMID: 17142550]. Cray SH et al: Lactic acidemia and bradyarrhythmia in a child sedated with propofol. Crit Care Med 1998;26:2087 [PMID: 9875925]. Doyle L, Colletti JE: Pediatric procedural sedation and analgesia. Pediatr Clin North Am 2006;53:279 [PMID: 16574526]. Shankar V, Deshpande JK: Procedural sedation in the pediatric patient. Anesthesiol Clin North Am 2005;23:635 [PMID: 16310656]. Tobias JD: Dexmedetomidine: Applications in pediatric critical care and pediatric anesthesiology. Pediatr Crit Care Med 2007;8:115 [PMID: 17273114].

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Piel Joseph G. Morelli, MD Joanna M. Burch, MD

▼ PRINCIPIOS GENERALES DIAGNÓSTICO DE LOS TRASTORNOS DE LA PIEL La exploración de la piel requiere la palpación de toda la superficie corporal y una inspección con buena luz. Hay que registrar el inicio y duración de cada uno de los síntomas, así como una descripción de la lesión primaria y cualquier cambio secundario con base en la terminología señalada en el cuadro 14-1. En la práctica, las características de las lesiones cutáneas se describen en un orden opuesto al presentado en el cuadro. Se comienza con la distribución y le siguen la configuración, el color, los cambios secundarios y los cambios primarios. Por ejemplo, la soriasis en gotas debe describirse como pápulas generalizadas, discretas, rojas y con escamas.

TRATAMIENTO PARA LOS TRASTORNOS DE LA PIEL Tratamiento tópico El tratamiento debe ser simple y dirigirse a conservar una fisiología cutánea normal. A menudo se prefiere el tratamiento tópico porque los fármacos pueden suministrarse en concentraciones óptimas en el sitio deseado. El agua es un agente terapéutico importante y la piel bien hidratada es casi siempre suave y lisa. Esto ocurre con una humedad ambiental cercana a 60%. Puesto que el agua se evapora con facilidad de la superficie cutánea, la hidratación de la piel (estrato córneo de la epidermis) depende de la concentración de agua en el aire; el sudor contribuye en escasa medida. Sin embargo, si se evita que el sudor se evapore (p. ej., en axilas, ingles), aumentan la humedad y la hidratación locales de la piel. Cuando la humedad desciende por debajo de 15 a 20%, el estrato córneo se retrae y cuartea y se pierde la barrera epidérmica, lo que hace posible que entren irritantes a la piel e induzcan una reacción inflamatoria. La restitución de agua corrige esta anomalía si se evita su evaporación. Por lo tanto, para tratar la piel seca y descamada se la re-

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14

moja en agua durante 5 min y después se añade una barrera contra la evaporación (cuadro 14-2). Los aceites y ungüentos evitan la evaporación durante 8 a 12 h, de tal modo que sólo deben aplicarse una o dos veces al día. En las áreas que ya están cubiertas (axilas, zona del pañal) se prefieren cremas o lociones, pero puede necesitarse una aplicación más frecuente. También es posible la hidratación excesiva (maceración). A medida que la humedad ambiental aumenta a 90 a 100%, el número de moléculas de agua absorbidas por el estrato córneo se incrementa y las estrechas uniones lipídicas entre las células del estrato córneo se remplazan en forma gradual por uniones débiles de hidrógeno; las células se separan y la barrera epidérmica se desintegra. Esto ocurre con el pie en inmersión, áreas del pañal, axilas y zonas similares. Es deseable promover la evaporación del agua en estas áreas y dejar que se sequen al aire ambiental.

Apósitos húmedos El prurito se alivia al exponer la piel a un ambiente con humedad cercana a 100% y se permite que el agua se evapore al 60%. La evaporación del agua estimula las fibras nerviosas cutáneas que dependen del frío y esto puede evitar la transmisión de la sensación prurítica por las vías del dolor al sistema nervioso central. También tiene efectos de vasoconstricción, lo que ayuda a reducir el eritema y también la reacción celular inflamatoria. La forma más sencilla de apósito húmedo consiste en un juego de ropa interior mojada (p. ej., ropa interior de invierno) que se usa debajo de una pijama seca. La ropa interior debe empaparse en agua tibia (no caliente) y exprimirse hasta que no salgan más gotas. Esto debe realizarse durante la noche durante unos cuantos días hasta por una semana. Cuando la afección mejore se suspenden los apósitos húmedos.

Glucocorticoides tópicos La aplicación dos veces al día de corticoesteroides tópicos es la base del tratamiento para todas las formas de dermatitis (cuadro 14-3). Los esteroides tópicos también pueden usarse debajo de los apósitos húmedos. Una vez que éstos se suspenden, los esteroides tópicos sólo deben aplicarse en las áreas de enfermedad activa. Nunca deben aplicarse a la piel normal para prevenir recurren-

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CAPÍTULO 14

Cuadro 14–1. Exploración cutánea. Apariencia clínica

Descripción y ejemplos

Lesiones primarias (primeras en aparecer) Mácula

Cualquier cambio de color en la piel circunscrito y plano. Ejemplos: blanco (vitiligo), pardo (mancha café con leche), púrpura (petequia).

Pápula

Área sólida y elevada con un diámetro menor de 1 cm cuya parte superior puede ser puntiaguda, redonda o plana. Ejemplos: acné, verrugas, lesiones pequeñas de la soriasis.

Placa

Área sólida y circunscrita mayor de 1 cm de diámetro, por lo general con la parte superior plana. Ejemplo: soriasis.

Vesícula

Lesión circunscrita y elevada menor de 1 cm de diámetro que contiene líquido seroso claro. Ejemplos: ampollas del herpes simple.

Bula

Lesión circunscrita y elevada mayor de 1 cm de diámetro que contiene líquido seroso claro. Ejemplo: impétigo ampolloso.

Pústula

Vesícula que contiene exudado purulento. Ejemplos: acné, foliculitis.

Nódulo

Masa que está incrustada en la piel con bordes indistintos que elevan la epidermis que la cubre. Ejemplos: tumores, granuloma anular. Si se mueve con la piel a la palpación es intradérmica; si la piel se mueve sobre el nódulo es subcutánea.

Roncha

Elevación circunscrita de la piel con parte superior plana que resulta de edema tenso de la dermis papilar. Ejemplo: urticaria.

Cambios secundarios Descamación

Placas secas y delgadas de células epidérmicas queratinizadas (estrato córneo). Ejemplos: soriasis, ictiosis.

Liquenificación

Induración de la piel con líneas cutáneas exageradas y una superficie brillante que resulta de frotarse la piel en forma crónica. Ejemplo: dermatitis atópica.

Erosión y exudado

Área húmeda, circunscrita y ligeramente deprimida que representa la base de una ampolla sin su techo: Ejemplos: quemaduras, impétigo. La mayor parte de las ampollas bucales se presenta como erosiones.

Costras

Exudado seco de plasma sobre la superficie de la piel después de una dermatitis aguda. Ejemplos: impétigo, dermatitis por contacto.

Grietas

División lineal en la piel que se extiende desde la epidermis hasta la dermis. Ejemplo: queilitis angular.

Cicatrices

Área plana, elevada o deprimida de restitución fibrótica de la dermis o tejido subcutáneo. Ejemplos: cicatriz de acné, cicatriz de quemadura.

Atrofia

Depresión de la superficie cutánea causada por el adelgazamiento de una o más capas de la piel. Ejemplo: liquen escleroso.

Color La lesión debe describirse como roja, amarilla, parda, castaño claro o azul. Debe ponerse atención especial a que las lesiones rojas se blanqueen. Las lesiones rojas que no lo hacen sugieren hemorragia hacia la dermis (petequias). Configuración de las lesiones Anular (circular)

Los nódulos anulares representan granulomas anulares; las pápulas descamadas anulares tienen mayores posibilidades de deberse a infecciones por dermatófitos.

Lineal (líneas rectas)

Las pápulas lineales representan liquen estriado; vesículas lineales, incontinentia pigmenti; pápulas lineales con surcos, escabiosis.

Agrupadas

Ocurren vesículas agrupadas en el herpes simple o zoster.

Discretas

Las lesiones discretas son independientes unas de otras.

Distribución Debe observarse si la erupción es generalizada, acral (manos, pies, nalgas, cara) o localizadas en una región específica de la piel.

cias. En la cara o áreas intertriginosas sólo se aplican esteroides de baja potencia (cuadro 14-3). Devillers AC, Oranje AP: Efficacy and safety of “wet wrap” dressings as an intervention treatment in children with severe and/ or refractory atopic dermatitis: A critical review of the literature. Br J Dermatol 2006;154:579 [PMID: 16536797]. Isaksson M, Bruze M: Corticosteroids. Dermatitis 2005;16:3 [PMID: 15996344]. Kraft JN, Lynde CW: Moisturizers: What they are and a practical approach to product selection. Skin Therapy Lett 2005;10:1 [PMID 15986082].

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▼ TRASTORNOS CUTÁNEOS EN RECIÉN NACIDOS ENFERMEDADES TRANSITORIAS EN RECIÉN NACIDOS 1. Acné miliar El acné miliar consiste en diminutos quistes llenos de material queratinoso. Estas pápulas blancas de 1 a 2 mm se presentan sobre todo en la cara en 40% de los recién nacidos. Sus contrapartes intrabucales se denominan perlas de Epstein y se presentan hasta en 60 a 85% de estos pacientes. Estas estructuras quísticas se rompen de manera espontánea y su contenido se exfolia.

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PIEL Cuadro 14–2. Bases utilizadas para los preparados tópicos. Base

Combinada con

Usos

Espuma

Apropiado desde el punto de vista estético; mayor número de productos disponibles

Líquidos

Apósitos húmedos: alivian el prurito, vasoconstricción Polvo

Agitar las lociones, pastas secantes: alivia el prurito, vasoconstricción

Grasa y emulsionante; aceite en agua

Crema: penetra con rapidez (10 a 15 min) y permite así la evaporación

Grasa en exceso y emulsionante; agua en aceite

Crema emoliente: penetra con mayor lentitud y retiene así la humedad en la piel

Grasa

Ungüentos: oclusivos (mantienen los materiales en la piel durante un tiempo prolongado) y evitan la evaporación del agua

Gel

Emulsión transparente, incolora, semisólida: no es grasosa, más secante e irritante que la crema

Polvo

Fomenta la evaporación

Características de las bases para preparados tópicos: 1. El vehículo de espuma termolábil con pocos residuos es más aceptable en términos estéticos y emplea una nueva vía de permeabilidad para suministrar el agente. 2. Casi todas las que son grasas son triglicéridos. 3. Los aceites son grasa líquida (p. ej., aceite de olivo, aceite mineral). 4. Las grasas verdaderas (p. ej., manteca, grasas animales) contienen ácidos grasos libres que causan irritación. 5. Los ungüentos (p. ej., petrolato) no deben usarse en áreas intertriginosas como las axilas, entre los dedos y el perineo, dado que aumentan la maceración. En estas áreas se prefieren las lociones o las cremas. 6. Los aceites y los ungüentos mantienen los medicamentos en la piel por periodos prolongados y, por lo tanto, son ideales para barreras o profilaxis y para áreas secas de la piel. Los fármacos penetran en la piel con mayor lentitud al emplear ungüentos. 7. Las cremas llevan el medicamento a la piel y se prefieren en la dermatitis intertriginosa. 8. Deben usarse espumas, soluciones, geles o lociones para tratar el cuero cabelludo.

cientes y que a menudo se confunde con acné neonatal es la pustulosis cefálica neonatal. Se trata de una erupción más monomórfica con pápulas y pústulas rojas en la cabeza y el cuello que aparecen en el primer mes de vida. Hay inflamación neutrofílica y levaduras del género Malassezia relacionadas. Esta erupción se resuelve en forma espontánea, pero responde a los preparados tópicos contra levaduras.

4. Cambio de color arlequín Se observa un fenómeno cutáneo vascular único en recién nacidos durante la primera semana de vida cuando se coloca al paciente (en particular los de bajo peso al nacer) sobre un costado. La mitad inferior desarrolla un enrojecimiento eritematoso con una demarcación clara en la línea media y la mitad superior del cuerpo palidece. Por lo general, los cambios de color desaparecen unos cuantos segundos después de colocar al individuo en decúbito dorsal, pero pueden persistir hasta por 20 min.

5. Piel marmórea Aparece un patrón tipo listón de color azulado y reticular que representa vasos cutáneos dilatados en las extremidades y, con frecuencia, en el tronco de recién nacidos expuestos a temperatura ambiente baja. Esta característica es temporal y las más de las veces desaparece en su totalidad al aumentar la temperatura.

6. Eritema tóxico Hasta la mitad de los recién nacidos a término desarrolla eritema tóxico. Por lo regular, a las 24 a 48 h de edad aparecen máculas

Cuadro 14–3. Glucocorticoides tópicos. Glucocorticoide

Concentraciones

Potencia bajaa = 1 a 9 Hidrocortisona

0.5, 1, 2.5%

Desonida

0.05%

Potencia moderada = 10 a 99

2. Hiperplasia de las glándulas sebáceas Las notorias pápulas color blanco a amarillo en la abertura de los folículos pilosebáceos sin eritema colindante (en especial sobre la nariz) representan el crecimiento excesivo de las glándulas sebáceas en respuesta a los andrógenos maternos. Aparecen en más de la mitad de los recién nacidos y desaparecen de forma espontánea durante los primeros meses de vida.

Furoato de mometasona

0.1%

Valerato de hidrocortisona

0.2%

Acetónido de fluocinolona

0.025%

Acetónido de triamcinolona

0.01%

Amcinonida

0.1%

Potencia alta = 100 a 499 Desoximetasona

0.25%

3. Acné neonatal

Fluocinonida

0.05%

Las pápulas y pústulas inflamatorias con comedones ocasionales en especial en la cara se presentan hasta en 20% de los recién nacidos. Aunque el acné neonatal puede estar presente al nacimiento, se identifica con mayor frecuencia entre las dos y cuatro semanas de edad. La resolución espontánea ocurre en un periodo de seis meses a un año. Una entidad que se reconoció en fechas re-

Halcinonida

0.1%

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Superpotencia = 500 a 7 500 Dipropionato de betametasona

0.05%

Propionato de clobetasol

0.05%

aLa

hidrocortisona al 1% posee una potencia de 1.

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CAPÍTULO 14

eritematosas de 2 a 3 cm de diámetro, en forma más notoria en el tórax, pero también en la espalda, cara y extremidades. En ocasiones están presentes al nacer. Su inicio a los cuatro a cinco días de vida es raro. Las lesiones varían en cantidad de unas cuantas hasta 100. La incidencia es mucho mayor en sujetos a término que en prematuros. El eritema macular puede desvanecerse en 24 a 48 h o avanzar a la formación de ronchas urticariales en el centro de las máculas o, en 10% de los casos, pústulas. El estudio de un frotis de la lesión con tinción de Wright revela múltiples eosinófilos. No se observan microorganismos en la tinción de Gram. Pueden acompañarse de eosinofilia en sangre periférica hasta en 20%. Todas las lesiones desaparecen en cinco a siete días. La melanosis pustulosa neonatal transitoria es una erupción pustulosa en recién nacidos de raza negra. Las pústulas se rompen y dejan un collarín de escamas alrededor de la hiperpigmentación macular. A diferencia del eritema tóxico, las pústulas contienen sobre todo neutrófilos y afectan las palmas y las plantas.

7. Ampollas por succión Pueden aparecer bulas, ya sea intactas o como una erosión (la base de la ampolla) sin bordes inflamatorios en los antebrazos, muñecas, pulgares o labio superior. Se presume que son el resultado de succión vigorosa in utero. Se resuelven sin complicaciones.

8. Miliaria Es común que ocurra obstrucción de los conductos sudoríparos ecrinos en recién nacidos y esto provoca uno de dos cuadros clínicos. La obstrucción superficial en el estrato córneo produce miliaria cristalina, que se caracteriza por minúsculas (1 a 2 mm) vesículas superficiales agrupadas sin eritema sobre áreas intertriginosas y la piel adyacente (p. ej., cuello, porción superior del tórax). Con mayor frecuencia, la obstrucción de los conductos ecrinos en capas más profundas de la epidermis resulta en pápulas eritematosas agrupadas en las mismas áreas, la denominada miliaria rubra. En raras ocasiones avanzan a pústulas. El calor y la humedad incrementada predisponen al paciente al cierre del poro del conducto ecrino. El tratamiento consiste en cambiar a un ambiente más fresco.

9. Necrosis de grasa subcutánea Esta entidad se presenta durante los primeros siete días de vida en la forma de nódulos rojizos o púrpura, bien circunscritos y firmes que aparecen sobre las mejillas, las nalgas, los brazos y los muslos. Se cree que las lesiones por frío tienen una función importante. Estas lesiones se resuelven de manera espontánea en el transcurso de semanas, aunque hay casos en que se calcifican. Conlon J, Drolet B: Skin lesions in the neonate. Pediatr Clin North Am 2004;51:863 [PMID: 15275979].

LUNARES DE CÉLULAS PIGMENTADAS, NEVOS Y MELANOMA Los lunares pueden representar el crecimiento excesivo de uno o más de cualquiera de los componentes normales de la piel (p. ej., células pigmentadas, vasos sanguíneos, vasos linfáticos). Un nevo es un hamartoma de células muy diferenciadas que mantienen su función normal.

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1. Mancha mongólica Se conoce como mancha mongólica a una mácula color azul negruzco que aparece sobre el área lumbosacra en 90% de los recién nacidos nativos americanos, de raza negra y asiáticos. Estas manchas se observan en ocasiones sobre los hombros y la espalda, y pueden extenderse por arriba de las nalgas. Por sus características histológicas, consisten en células pigmentadas en forma de huso que se ubican en la profundidad de la dermis. Las lesiones se desvanecen un poco con el tiempo como resultado del oscurecimiento de la piel que la cubre, pero pueden permanecer algunos rastros en la vida adulta.

2. Manchas café con leche Una mancha café con leche es una mácula oval color pardo claro (pardo oscuro en la piel parda o negra) que puede encontrarse en cualquier lugar del cuerpo. Las manchas café con leche más grandes de 1.5 cm en su diámetro mayor se encuentran en 10% de los niños de raza blanca y en 22% de los de raza negra. Estas lesiones persisten a lo largo de la vida y pueden aumentar en número con la edad. La presencia de seis o más lesiones de este tipo con un diámetro superior a 1.5 cm en su eje mayor puede indicar neurofibromatosis 1 (NF-1). Los pacientes con síndrome de McCuneAlbright (véase cap. 30) tienen una mancha café con leche grande y unilateral.

3. Nevo de Spitz Un nevo de Spitz es un nódulo solitario color pardo rojizo que aparece en la cara o el brazo de un niño. Por sus características histológicas se observan células productoras de pigmentos de forma extraña con numerosas mitosis. Aunque desde el punto de vista histológico estas lesiones pueden causar preocupación, tienen un curso clínico benigno.

NEVOS MELANOCÍTICOS ADQUIRIDOS 1. Lunares comunes Las máculas color pardo o negruzco bien demarcadas representan nevos dermoepidérmicos. Pueden comenzar a aparecer en los primeros años de vida y aumentar con la edad. Por sus características histológicas, estas lesiones son clones de melanocitos en la unión de la epidermis y la dermis. Cerca de 20% puede avanzar a nevos compuestos (lesiones papulares con melanocitos en los sitios dermoepidérmicos e intradérmicos). Los nevos intradérmicos tienen a menudo un color más claro y pueden ser carnosos y pedunculados. Los melanocitos en estas lesiones se ubican sólo dentro de la dermis. Los nevos tienen un color azul oscuro (nevos azules) cuando contienen melanocitos situados en capas más profundas de la dermis.

2. Melanoma El melanoma en prepúberes es muy raro. Las lesiones pigmentadas, variegadas (rojas, blancas, azules), con bordes escotados, forma asimétrica y superficies muy irregulares o ulceradas deben hacer pensar en melanoma. La ulceración y la hemorragia son signos avanzados del melanoma. Si éste se sospecha, el tratamiento de primera línea consiste en excisión local amplia y el espécimen se envía para su estudio patológico.

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3. Nevos melanocíticos congénitos

2. Hemangioma

Uno de cada 100 lactantes nace con un nevo congénito. Los nevos congénitos tienden a ser más grandes y de un color pardo más oscuro que los nevos adquiridos y pueden tener pelos terminales. Si la placa pigmentada cubre más de 5% del área de superficie corporal, se considera un nevo congénito grande o gigante, y se observa en 1 de cada 20 000 lactantes. Muchas veces, las lesiones son tan grandes que cubren la totalidad del tronco (nevos en traje o calzón de baño). Por sus características histológicas, son nevos compuestos con melanocitos que a menudo siguen el trayecto de los folículos pilosos y otras estructuras anexas en la profundidad de la dermis. El riesgo de melanoma maligno en nevos congénitos pequeños es causa de controversia en las publicaciones, pero lo más probable es que sea muy bajo. Se ha calculado en los mejores estudios que la transformación a un melanoma maligno en los nevos congénitos gigantes es de 1 a 5%. Dos terceras partes de los melanomas en niños con nevos congénitos gigantes se desarrollan en áreas distintas a la piel.

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PIEL

LUNARES VASCULARES ▼

1. Malformaciones capilares Manifestaciones clínicas

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Las malformaciones capilares son un exceso de capilares en áreas localizadas de la piel. El grado de exceso es variable. El color de estas lesiones varía de rojo/rosado claro a rojo oscuro. Las máculas color rojo claro se encuentran sobre la base del cuello, los párpados superiores y el entrecejo de los recién nacidos. La mitad de éstos tiene dichas lesiones sobre la piel del cuello. Las lesiones en los párpados y el entrecejo suelen desvanecerse por completo para el primer año de vida. Los defectos que ocupan toda el área central de la frente no se desvanecen casi nunca. Las que se hallan en el cuello persisten hasta la vida adulta. Los hemangiomas planos son máculas color rojo oscuro que aparecen en cualquier lugar del cuerpo. Un hemangioma plano bilateral en la cara o uno que cubra toda la mitad de la cara son indicativos de síndrome de Sturge-Weber, que se caracteriza por convulsiones, retraso mental, glaucoma y hemiplejía (véase cap. 23). La mayoría de los recién nacidos con hemangiomas planos más pequeños y unilaterales en la cara no presenta dicho síndrome. De manera similar, un hemangioma plano sobre una extremidad puede relacionarse con hipertrofia de los tejidos blandos y los huesos de dicha extremidad (síndrome de Klippel-Trénaunay).

Tratamiento

Manifestaciones clínicas

▼

Por hemangioma se entiende un nódulo rojo gomoso. Esta lesión no está presente a menudo al nacer, pero se distingue por un área blanca permanente en la piel que a las dos a cuatro semanas se sustituye por nódulos rojos. En términos histológicos, se trata de tumores benignos de células endoteliales capilares. Los hemangiomas pueden ser superficiales, profundos o mixtos. Los términos en fresa o cavernoso son engañosos y no deben usarse. La conducta biológica de un hemangioma es la misma, cualquiera que sea su ubicación. En casi 50% de los casos se alcanza la regresión máxima a los cinco años de edad, 70% a los siete años y 90% a los nueve años de edad; permanecen como secuelas piel redundante, hipopigmentación y telangiectasias. Las complicaciones locales incluyen ulceración superficial y piodermia secundaria.

Tratamiento

Las complicaciones que requieren tratamiento inmediato son: (1) obstrucción visual (con ambliopía resultante); (2) obstrucción de la vía respiratoria (los hemangiomas de la cabeza y el cuello [“hemangiomas en barba”] pueden vincularse con hemangiomas subglóticos), y (3) descompensación cardiaca (insuficiencia de gasto elevado). En estos casos, el tratamiento incluye prednisolona, 2 a 3 mg/kg por vía oral a diario durante seis a 12 semanas. Se ha suministrado interferón α2a para tratar hemangiomas graves que no responden a la prednisona. Diez por ciento de los pacientes con hemangiomas tratados con interferón α2a ha desarrollado diplejía espástica. Por lo tanto, el tratamiento con este agente debe reservarse para hemangiomas que pongan en riesgo la vida o que no responden al tratamiento con prednisolona. Si la lesión está ulcerada o sangra, el tratamiento con láser de colorante en aplicaciones intermitentes puede ser de utilidad. El síndrome de Kasabach-Merritt, que consiste en atrapamiento plaquetario con coagulopatía de consumo, no aparece con los hemangiomas cutáneos solitarios. Sólo se presenta con hemangiomas internos o con los muy raros tumores vasculares llamados hemangioendoteliomas kaposiformes y hemangiomas capilares. Smolinski KN, Yan AC: Hemangiomas of infancy: Clinical and biological characteristics. Clin Pediatr (Phila) 2005;44:747 [PMID: 16327961].

3. Malformaciones linfáticas Las malformaciones linfáticas pueden ser superficiales o profundas. Las superficiales se presentan como vesículas llenas de líquido que a menudo se describen como parecidas a huevos de rana. Las malformaciones linfáticas profundas son nódulos gomosos del color de la piel que aparecen con frecuencia en el área parotídea (higromas quísticos) o la lengua. Esto resulta con frecuencia en un crecimiento grotesco de los tejidos blandos. Desde el punto de vista histológico, pueden ser macroquísticas o microquísticas.

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Krengel S et al: Melanoma risk in congenital melanocytic naevi: A systematic review. Br J Dermatol 2006;155:1 [PMID: 16792745]. LaVigne EA et al: Clinical and dermascopic changes in common melanocytic nevi in school children: The Framingham school nevus study. Dermatology 2005;211:234 [PMID: 16205068]. Turchin I et al: Myths and misconceptions: The risk of melanoma in small congenital nevi. Skinmed 2004;3:228 [PMID: 15249787].

379

Tratamiento

El láser de colorante en aplicaciones intermitentes es el tratamiento adecuado para lactantes y niños con hemangiomas planos.

El tratamiento incluye inyección de picibanilo, doxiciclina o medidas quirúrgicas.

Rallan D et al: Laser treatment of vascular lesions. Clin Dermatol 2006;24:8 [PMID: 16427501].

Lee BB et al: Current concepts in lymphatic malformations. Vasc Endovascular Surg 2005;39:67 [PMID: 15696250].

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CAPÍTULO 14

LUNARES EPIDÉRMICOS

lulas sebáceas en el nevo se dividen, expanden su volumen celular y sintetizan sebo, con masas verrugosas resultantes.

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Manifestaciones clínicas

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La mayor parte de estos lunares se presenta en el primer año de vida, pero pueden aparecer por vez primera en la edad adulta. Son hamartomas de la epidermis que consisten en placas de verrugosas a papilomatosas, muchas veces en disposición lineal. Varían en tonalidad, desde el color de la piel hasta un amarillo sucio a pardo. En términos histológicos, consisten en epidermis engrosada con hiperqueratosis. La entidad de nevos epidérmicos diseminados relacionados con otras anomalías del desarrollo (sistema nervioso central, ojos y esqueleto) se conoce como síndrome de nevo epidérmico.

Tratamiento

El tratamiento una o dos veces al día con calcipotrieno tópico puede aplanar algunas lesiones. La única curación definitiva es la excisión quirúrgica. Vujevich J, Mancini A: The epidermal nevus syndromes: Multisystem disorders. J Am Acad Dermatol 2004;50:957 [PMID: 15153903].

Terenzi V et al: Nevus sebaceous of Jadassohn. Craniofac Surg 2006;17:1234 [PMID: 17119437].

LUNARES DEL TEJIDO CONJUNTIVO (ELASTOMA JUVENIL, COLAGENOMA)

Manifestaciones clínicas

Éstos son hamartomas de las glándulas sebáceas y glándulas apocrinas subyacentes que se diagnostican por la aparición al nacimiento de placas amarillentas y sin pelo en el cuero cabelludo o la cara. Estos defectos pueden estar contiguos en relación con los nevos epidérmicos de la cara; las lesiones diseminadas pueden ser parte del síndrome de nevo epidérmico. Desde el punto de vista histológico, los nevos sebáceos representan una superabundancia de glándulas sebáceas sin folículos pilosos. En la pubertad, con la estimulación androgénica, las cé-

Manifestaciones clínicas

Los nevos del tejido conjuntivo son pápulas planas del color de la piel con un diámetro de 1 a 10 mm que se agrupan en el tronco. Un nódulo solitario de mayor tamaño (5 a 10 cm) se denomina parche en piel de zapa y por sus propiedades histológicas es indistinguible de otros nevos del tejido conjuntivo que muestran haces de colágena gruesos y abundantes, con o sin aumento adjunto de tejido elástico. Aunque el parche en piel de zapa es un indicador cutáneo de esclerosis tuberosa (véase cap. 23), los otros nevos de tejido conjuntivo ocurren como casos aislados.

▼

▼

2. Nevos sebáceos

Tratamiento

Puesto que 15% de estas anomalías se transforma en carcinomas de células basales después de la pubertad, se recomienda su resección antes de este periodo.

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▼

1. Nevos epidérmicos

Tratamiento

Estos nevos permanecen toda la vida y no requieren tratamiento.

TRASTORNOS CUTÁNEOS HEREDITARIOS 1. Ictiosis El término ictiosis se aplica a varias enfermedades hereditarias caracterizadas por la presencia de un exceso de escamas en la piel. Las principales categorías se mencionan en el cuadro 14-4.

Cuadro 14–4. Cuatro tipos importantes de ictiosis. Nombre

Edad al inicio

Características clínicas

Defecto genético

Herencia

Ictiosis con recambio epidérmico normal Ictiosis vulgar

Infancia

Escamas finas, marcas palmares y plantares profundas

Filagrina

Autosómica dominante

Ictiosis ligada a X

Nacimiento

No hay afección en palmas y plantas; escamas gruesas que se oscurecen con la edad; opacidades corneales en pacientes y madres portadoras

Sulfatasa de colesterol

Ligada a X

Ictiosis con recambio epidérmico acelerado Hiperqueratosis epidermolítica

Nacimiento

Escamas verrugosas y amarillas en las áreas de flexión y las palmas y plantas

Queratinas 1 y 10

Autosómica dominante

Ictiosis laminar

Nacimiento; descamación laminar del recién nacido

Eritrodermia, ectropión, escamas grandes y rugosas; palmas y plantas gruesas

Transglutaminasa 1, cartucho transportador de ATP AI2

Autosómica recesiva

ATP, trifosfato de adenosina.

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PIEL

Cuadro 14–5. Tipos de epidermólisis ampollosa. Nombre

Edad al inicio

Características clínicas

Defectos genéticos

Herencia

Tipo no cicatrizal Epidermólisis ampollosa simple

Nacimiento a primeros años de vida

Ampollas hemorrágicas sobre las pantorrillas; el enfriamiento evita las ampollas; éstas se exacerban al caminar

Queratinas 5 y 14, plectina

Autosómica dominante

Dermólisis ampollosa de la unión

Nacimiento

Erosiones en las piernas, mucosa bucal; afección grave alrededor de la boca

Laminina 5, integrinas α-6 y β-4, colágena tipo XVII

Autosómica recesiva

Epidermólisis ampollosa distrófica, dominante

Lactancia

Numerosas ampollas en las manos y los pies; formación de acné miliar

Colágena tipo VII

Autosómica dominante

Epidermólisis ampollosa distrófica, recesiva

Nacimiento

Aparición repetida de ampollas, infección secundaria y cicatrices: “manos y pies de mitones”

Colágena tipo VII

Autosómica recesiva

El tratamiento consiste en controlar las escamas con ácido láctico e hidróxido de amonio al 12% o crema de urea al 10 a 40%, aplicados una vez al día. La lubricación diaria y un cuidado adecuado de la piel seca son importantes para estos pacientes. Oji V, Traupe H: Ichthyoses: Differential diagnosis and molecular genetics. Eur J Dermatol 2006;16:349 [PMID: 16935789].

2. Epidermólisis ampollosa

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Se trata de un grupo de trastornos hereditarios caracterizados por fragilidad cutánea con ampollas. Según sean el defecto genético y el momento de aparición de la ampolla, estos trastornos pueden dividirse en tipos cicatrizal y no cicatrizal (cuadro 14-5). En caso de afección grave, gran parte del área de la superficie cutánea puede presentar ampollas y erosiones, lo que requiere cuidado de la herida y apósitos diarios. Estos pacientes son propensos a infecciones cutáneas frecuentes y tienen anemia, problemas del crecimiento, erosiones en la boca y estenosis esofágicas, y dolor crónico, entre muchos otros.

Tratamiento

El tratamiento consiste en proteger la piel con emolientes tópicos, así como apósitos que no se peguen. Las otras necesidades médicas y complicaciones potenciales de las formas graves de epidermólisis ampollosa necesitan atención multidisciplinaria. Para los tipos menos graves son tratamientos adecuados la protección de las áreas de mayor traumatismo con almohadillas y apósitos, así como los antibióticos tópicos u orales intermitentes para las superinfecciones. Si están afectados las manos y los pies, reducir la fricción cutánea con glutaraldehído al 5% cada tres días resulta de ayuda. Lucky AW: Update on epidermolysis bullosa. Yale University/Astellas Pharma Lectureship Series in Dermatology. Lecture 18, 2007.

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▼ ENFERMEDADES CUTÁNEAS COMUNES EN LACTANTES, NIÑOS Y ADOLESCENTES ACNÉ El acné afecta a 85% de los adolescentes. El inicio del acné en esta etapa ocurre entre los ocho y 10 años de edad en 40% de los niños. Las lesiones tempranas suelen limitarse a la cara y son sobre todo comedones cerrados (espinillas; véase más adelante).

▼

Tratamiento

Patogenia

El suceso primario en la formación de acné es la obstrucción del folículo sebáceo y la formación subsiguiente del microcomedón (no evidente en clínica). Esto antecede a todas las futuras lesiones por acné. Este fenómeno es dependiente de andrógenos en el acné de adolescentes. Los queratinocitos de los folículos sebáceos contienen una enzima, reductasa 5α, que convierte la testosterona plasmática en dihidrotestosterona (DHT). Este andrógeno es un estímulo potente para la proliferación celular. Los cuatro factores primarios en la patogenia del acné son: (1) obstrucción del folículo piloso; (2) aumento de la producción de sebo; (3) proliferación de Propionibacterium acnes en el folículo tapado, y (4) inflamación. Los andrógenos influyen sobre muchos de estos factores. El acné inducido por fármacos debe sospecharse en adolescentes si todas las lesiones se encuentran en la misma etapa al mismo tiempo y si la afección se extiende a la parte inferior del abdomen, parte inferior de la espalda, brazos y piernas. Los fármacos que causan acné incluyen corticotropina (ACTH), glucocorticoides, andrógenos, hidantoínas e isoniazida, cada uno de los cuales eleva las concentraciones de testosterona plasmática.

▼

▼

Tipo cicatrizal

Manifestaciones clínicas

Los comedones abiertos son la lesión clínica dominante en el acné de la adolescencia temprana. El color negro es efecto no de suciedad, sino de melanina oxidada dentro del tapón de células

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CAPÍTULO 14

▼

del estrato córneo. Los comedones abiertos no progresan con frecuencia a lesiones inflamatorias. Los comedones cerrados o espinillas se deben a la obstrucción justo por debajo de la abertura folicular en el cuello del folículo sebáceo, lo que produce una inflamación quística del conducto folicular justo por debajo de la epidermis. La mayoría de los especialistas opina que los comedones cerrados son los precursores de las lesiones inflamatorias del acné (pápulas rojas, pústulas, nódulos y quistes). Si los comedones abiertos o cerrados son las principales lesiones cutáneas en el acné en adolescentes, el trastorno se denomina acné comedónico. En el acné típico del adolescente se presentan al mismo tiempo varios tipos distintos de lesiones. Las lesiones graves, crónicas e inflamatorias pueden ocurrir en raras ocasiones como trayectos abiertos que drenan y están conectados entre sí. Los adolescentes con acné quístico exigen tratamiento médico oportuno, ya que los quistes rotos y los trayectos abiertos dan lugar a la formación de cicatrices. Las cicatrices del acné nuevo son muy vasculares y tienen un tinte rojizo o purpúreo. Estas cicatrices recuperan el color normal de la piel luego de varios años. Las cicatrices del acné pueden estar deprimidas por debajo del nivel de la piel, elevadas o planas como la piel. En adolescentes con tendencia a la formación de queloides, pueden aparecer cicatrices queloides después de las lesiones del acné, sobre todo en el tórax y porción superior de la espalda.

Diagnóstico diferencial

▼

Hay que considerar rosácea, nevos comedónicos, verrugas planas, miliaria, molusco contagioso y los angiofibromas de la esclerosis tuberosa.

Tratamiento

En el cuadro 14-6 se exponen diversas opciones terapéuticas. Los datos recientes indican que el tratamiento de combinación enfocado en los factores patógenos múltiples aumenta su eficacia.

A. Agentes queratolíticos tópicos Los agentes queratolíticos tópicos alivian la obstrucción de la abertura folicular por queratinocitos e incluyen retinoides, peróxido de benzoílo y ácido azelaico. El tratamiento de primera línea tanto para el acné comedónico como para el inflamatorio es un retinoide tópico (tretinoína [ácido retinoico], adapaleno y tazaroteno); son los queratolíticos más eficaces. Estos fármacos tópicos pueden usarse una vez al día, o bien se aplica la combinación de un retinoide en las áreas de la piel que presentan acné, por la tarde, y gel de peróxido de benzoílo o ácido azelaico, por la mañana. Este régimen controla 80 a 85% de los casos de acné en adolescentes.

B. Antibióticos tópicos Los antibióticos tópicos son menos eficaces que los sistémicos y en el mejor de los casos son equivalentes en potencia a 250 mg de tetraciclina por vía oral una vez al día. El antibiótico tópico más

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Cuadro 14–6. Tratamiento del acné. Tipo de lesión

Tratamiento

Acné comedónico

Uno de los siguientes: Ácido retinoico en crema al 0.025, 0.05 o 0.1%; gel al 0.01 o 0.025%; o microgel al 0.1% Adapaleno en gel o solución al 0.1%; crema al 0.05%

Acné inflamatorio papular

Uno del primer grupo más uno de los siguientes: Peróxido de benzoílo en gel o loción al 2.5, 4, 5, 8 o 10%; lavado al 4 u 8% Ácido azelaico en crema al 15% Clindamicina en loción, solución o gel al 1%

Acné inflamatorio pustuloso

Uno del primer grupo más uno de los siguientes: Antibióticos orales Tetraciclina, 250 a 500 mg bid Minociclina o doxiciclina, 50 a 100 mg bid

Acné noduloquístico

Isotretinoína, 1 mg/kg/día

eficaz consiste en solución de fosfato de clindamicina al 1%. La mayor parte de las cepas de P. acnes ahora es resistente a las soluciones tópicas de eritromicina. Nunca debe recurrirse al tratamiento con antibióticos tópicos solos. Muchos estudios han mostrado que la combinación de peróxido de benzoílo o un retinoide y antibióticos tópicos es más efectiva que los antibióticos solos.

C. Antibióticos sistémicos Los antibióticos que se concentran en el sebo, como la tetraciclina, minociclina y doxiciclina, deben reservarse para el acné inflamatorio moderado a grave. La dosis acostumbrada de tetraciclina es de 0.5 a 1.0 g dividida dos veces al día con el estómago vacío; la minociclina y la doxiciclina, 50 a 100 mg una o dos veces al día, pueden tomarse con alimentos. Nunca debe usarse monoterapia con antibióticos orales. Las recomendaciones recientes indican que los antibióticos orales deben usarse durante un tiempo limitado y después suspenderse tan pronto como sea posible. No debe administrarse tetraciclina a niños menores de ocho años de edad debido a su efecto sobre la dentición (dientes manchados). Estos antibióticos tienen efectos antiinflamatorios, además de que reducen la cantidad de P. acnes en el folículo.

D. Retinoides orales Un retinoide oral, el 13-cis-ácido retinoico (isotretinoína), es el tratamiento más eficaz para el acné quístico grave. Se desconoce su mecanismo de acción preciso, pero se han descrito una menor producción de sebo, reducción de la obstrucción folicular, disminución de las bacterias cutáneas y actividades antiinflamatorias generales. La dosis inicial es de 40 mg una o dos veces al día. Este tratamiento se reserva para el acné noduloquístico grave o el acné refractario al tratamiento estándar característico. Sus efectos secundarios incluyen sequedad y descamación de la piel, labios secos y, en ocasiones, ojos y nariz secos. Quince por ciento de los

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PIEL INFECCIONES BACTERIANAS DE LA PIEL 1. Impétigo

Las erosiones cubiertas de costras color miel son diagnósticas de impétigo. Los estafilococos y los estreptococos del grupo A son patógenos importantes en esta enfermedad, que en términos histológicos consisten en invasiones superficiales de bacterias en la epidermis superior que forman una pústula subcorneal.

▼

pacientes puede experimentar molestias musculares leves con actividades atléticas. Hasta 10% de los individuos experimenta pérdida capilar leve y reversible. En casos raros se ha descrito aumento de las enzimas hepáticas y lípidos sanguíneos. Puede ocurrir depresión aguda. La isotretinoína es teratógena en mujeres jóvenes en edad fecunda. A causa de éste y otros efectos secundarios, no se recomienda a menos que se asegure un apego estricto a los lineamientos de la FDA, la cual aprobó un programa estricto de registro en Estados Unidos (iPLEDGE) que debe utilizarse para obtener isotretinoína.

F. Evitación de cosméticos y fijador para el cabello El acné puede verse agravado por una variedad de factores externos que resultan en la obstrucción ulterior de los folículos sebáceos parcialmente ocluidos. Descontinuar el uso de cosméticos, cremas faciales y fijadores para el cabello de base oleosa puede aliviar el componente comedónico del acné en cuatro a seis semanas.

G. Educación del paciente y visitas de seguimiento Hay que explicar a los adolescentes la patogenia multifactorial del acné y su función en el plan terapéutico. Debe reservarse un tiempo en la primera visita para responder preguntas. El tratamiento del acné se dirige a prevenir microcomedones, por lo que se requieren ocho a 12 semanas para notar una mejoría. El paciente debe cobrar conciencia de este retraso. Deben suministrarse expectativas realistas en los adolescentes, ya que ningún tratamiento evita que un adolescente vuelva a sufrir lesiones por acné. Es útil entregar esta información por escrito. Las visitas de seguimiento se programan para cada ocho a 12 semanas. El médico debe documentar las mejorías mediante un método objetivo, dado que la valoración de éstas por parte del paciente tiende a ser imprecisa. Debe explicarse de nueva cuenta qué fármacos se utilizan y por qué, cuál es la finalidad del tratamiento y la necesidad de ocho a 12 semanas de terapéutica constante para observar mejorías en la mayor parte de los casos. En la visita de seguimiento hay que asegurarse de que el sujeto se aplica los medicamentos en forma adecuada (p. ej., los queratolíticos tópicos se aplican en toda el área de la piel que tiende a verse afectada y no en lesiones individuales ya presentes). Strauss JS et al: Guidelines of care for acne vulgaris management. J Am Acad Dermatol 2007;56:651 [PMID: 17276540].

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Tratamiento

El impétigo debe tratarse con un agente antimicrobiano eficaz contra Staphylococcus aureus (penicilinas o cefalosporinas resistentes a lactamasas β, clindamicina, amoxicilina-clavulanato) durante siete a 10 días. También son eficaces la mupirocina y el ácido fusídico tópicos (tres veces al día).

2. Impétigo ampolloso Todos los casos de impétigo son ampollosos, con formación de ampollas justo debajo del estrato córneo, pero en el impétigo ampolloso hay, además de la erosión habitual cubierta por una costra de color miel, un borde lleno con líquido claro. Pueden aislarse estafilococos de estas lesiones y no hay signos sistémicos de exfoliatina circulante. La varicela ampollosa es un trastorno que representa impétigo ampolloso como una superinfección de una lesión por varicela.

▼

La hormonoterapia (anticonceptivos orales) es a menudo una opción efectiva para las mujeres que tienen brotes perimenstruales de acné o que no han respondido en forma adecuada al tratamiento convencional. Las adolescentes con trastornos endocrinos como síndrome de ovarios poliquísticos también experimentan una mejoría del acné con la hormonoterapia. Pueden añadirse anticonceptivos orales al régimen terapéutico convencional y siempre deben usarse en mujeres que toman isotretinoína oral, a menos que exista una contraindicación absoluta.

Tratamiento

El tratamiento con antiestafilocócicos orales durante siete a 10 días es eficaz. Una medida sintomática eficaz consiste en la aplicación de compresas frías para desbridar las costras.

3. Ectima El ectima es una costra firme y seca rodeada de eritema que exuda material purulento. Representa la invasión profunda por estreptococos hemolíticos β del grupo A a través de la epidermis a la dermis superficial. No debe confundirse con el ectima gangrenoso. Las lesiones de este último pueden tener una apariencia similar, pero se observan en pacientes muy graves o inmunodeficientes y son efecto de la diseminación sistémica de bacterias, casi siempre Pseudomonas aeruginosa, a través del torrente sanguíneo.

▼

E. Otros tratamientos para el acné

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Tratamiento

El tratamiento consiste en la administración de penicilina por vía sistémica.

4. Celulitis La celulitis se caracteriza por placas eritematosas, calientes, sensibles, mal definidas y edematosas acompañadas de linfadenopatía regional. Por sus características histológicas, este trastorno representa la invasión de microorganismos en la dermis inferior, y algunas veces más allá, con obstrucción de los linfáticos locales. Los estreptococos hemolíticos β del grupo A y los estafilococos

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CAPÍTULO 14

▼

positivos a la coagulasa son los agentes causales más comunes; entre los raros se incluyen neumococos y Haemophilus influenzae. Las infecciones estafilocócicas suelen ser más localizadas y tener mayores probabilidades de presentar un centro purulento; las infecciones estreptocócicas se diseminan con mayor rapidez, pero estas características no pueden usarse para especificar el agente infeccioso. A menudo hay un sitio de entrada por un traumatismo o infección (p. ej., varicela) previos. La septicemia es una complicación.

Tratamiento

El tratamiento se instituye con antibióticos sistémicos adecuados.

INFECCIONES MICÓTICAS DE LA PIEL 1. Infecciones dermatofíticas

La foliculitis consiste en una pústula en una abertura folicular. Si la pústula ocurre en un orificio sudoríparo ecrino, su denominación adecuada es poritis. Los patógenos más frecuentes son estafilococos y estreptococos.

▼

Los dermatófitos se adhieren a la capa superficial de la epidermis, uñas y pelo, donde proliferan. Crecen sobre todo dentro del estrato córneo y no invaden la epidermis inferior o la dermis. La liberación de toxinas de los dermatófitos, en especial de aquellos cuyos hospedadores naturales son los animales o la tierra, por ejemplo Microsporum canis y Trichophyton verrucosum, origina dermatitis. Debe sospecharse una infección micótica con cualquier lesión roja y con escamas.

▼

5. Foliculitis

Schachner LA: Treatment of uncomplicated skin infections in the pediatric and adolescent patient populations. J Drugs Dermatol 2005;4:s30 [PMID: 16300228].

A. Tiña de la cabeza

Tratamiento

El tratamiento consiste de medidas para retirar la obstrucción folicular, ya sea compresas húmedas y frías durante 24 h o queratolíticos como los utilizados en el acné.

6. Abscesos

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Un absceso ocurre en la profundidad de la piel o en el fondo de un folículo o una glándula apocrina y se diagnostica como un nódulo eritematoso, firme y muy sensible con bordes mal definidos. Los estafilococos son los microorganismos más comunes.

Tratamiento

El tratamiento consiste en incisión y drenaje junto con antibióticos sistémicos.

7. Síndrome de piel escaldada

▼

Esta entidad se caracteriza por el inicio repentino de piel color rojo brillante muy dolorosa, más obvia alrededor de la boca, los ojos y los pliegues del cuello, las axilas, las áreas poplítea y antecubital y las ingles. La más ligera presión sobre la piel produce dolor intenso y separación de la epidermis, lo que deja una capa brillante (el estrato granuloso de la epidermis) por debajo. La enfermedad es consecuencia de una toxina circulante (exfoliatina), elaborada por un estafilococo fago del grupo II. La exfoliatina se une con la desmogleína 1, lo que ocasiona separación de las células en la capa granular. Los estafilococos causales pueden aislarse no de la piel, sino más bien de la nasofaringe, un absceso, los senos paranasales, cultivos sanguíneos y otros similares.

Clasificación y manifestaciones clínicas

Las características distintivas incluyen cabello quebradizo y engrosado con eritema y escamas de cuero cabelludo subyacente (cuadro 14-7). En la tiña endémica, los cabellos se quiebran en la superficie del cuero cabelludo y dejan una apariencia de “puntos negros”. En las infecciones por M. canis y T. tonsurans se observa la formación de pústulas y una masa esponjosa y fluctuante en el cuero cabelludo. Esta masa, denominada querión, representa una respuesta exagerada del hospedador al microorganismo. También puede verse la formación de escamas difusas en el cuero cabelludo. Hay que obtener un cultivo micótico en todos los casos en que se sospeche tiña de la cabeza.

B. Tiña corporal La tiña del cuerpo se presenta ya sea en la forma de placas anulares marginadas con una pequeña escama y un centro claro o bien como dermatitis anular confluente. Los microorganismos más comunes son Trichophyton mentagrophytes y M. canis. El diagnóstico se establece al raspar escamas delgadas del borde de la lesión, que se disuelven en KOH al 20%, y buscar hifas.

Cuadro 14–7. Características clínicas de la tiña de la cabeza. Microorganismos más comunes

Patel GK: Treatment of staphylococcal scalded skin syndrome. Expert Rev Anit Infect 2004;2:575 [PMID: 15482221].

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Apariencia microscópica con KOH

Trichophyton tonsurans (90%)

Cabellos quebrados a 2 a 3 mm del folículo; “punto negro”; pústula difusa; similar a dermatitis seborreica; sin fluorescencia

Hifas y esporas dentro del pelo

Microsporum canis (10%)

Cabellos quebrados gruesos con fluorescencia amarilla-verde con lámpara de Wood

Pequeñas esporas fuera del pelo; hifas dentro del pelo

Tratamiento

El tratamiento incluye antiestafilocócicos sistémicos.

Apariencia clínica

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PIEL

El diagnóstico de tiña de los pies se ha vuelto más frecuente en niños prepúberes, aunque es aún más común en varones que han pasado la pubertad. La presentación incluye plantas de los pies rojas y con escamas, ampollas en el arco del pie o fisuras entre los dedos.

E. Tiña ungueal (onicomicosis)

▼

El primer signo de invasión micótica de las uñas es el aflojamiento de la placa ungueal del lecho de la uña (onicólisis), lo que ocasiona coloración amarillenta. Después se engruesa la placa distal de la uña, seguido de una apariencia con escamas y grumos en la totalidad de la superficie de la placa ungueal. Las causas más comunes son T. rubrum y T. mentagrophytes. El diagnóstico se confirma mediante estudio con KOH y cultivo micótico. Por lo general hay afección de una o dos uñas. Si están afectadas todas las uñas, es más probable que el diagnóstico corresponda a soriasis, liquen plano o traquioniquia idiopática y menos a una infección micótica.

Tratamiento

El tratamiento de la dermatofitosis es muy simple: si hay pelo afectado, la terapéutica se instituye con griseofulvina. Los antimicóticos tópicos no penetran en una concentración suficiente en el pelo o las uñas para combatir la infección. La absorción de griseofulvina a partir del tubo digestivo aumenta con una comida grasa; en consecuencia, tomar leche entera o helado con el fármaco incrementa su absorción. La dosis de griseofulvina es de 20 mg/kg/día. En las infecciones del cabello deben obtenerse cultivos cada cuatro semanas y continuar el tratamiento durante cuatro semanas después de un cultivo negativo. Los efectos secundarios son escasos y el fármaco se ha usado con éxito en el periodo neonatal. Se han administrado itraconazol y terbinafina cuando la respuesta a la griseofulvina es insatisfactoria. Para las uñas puede considerarse la administración diaria de ciclopirox tópico al 8% (en barniz de uñas), al igual que el itraconazol en dosis intermitentes administrado en tres aplicaciones en una semana, separadas por un lapso de tres semanas. La tiña del cuerpo, los pies y crural puede tratarse en forma efectiva con medicamentos tópicos, una vez que se ha realizado una inspección cuidadosa para asegurarse de que no hay afección de pelo o uñas. Se recomienda el tratamiento con cualquiera de los imidazoles, alilaminas, benzilaminas o ciclopirox aplicados dos veces al día durante tres a cuatro semanas. Gupta AK et al: Dermatophytosis: The management of fungal infections. Skinmed 2005;4:305 [PMID: 16282753].

2. Tiña versicolor La tiña versicolor es una infección superficial causada por Pityrosporum orbiculare (también llamado Malassezia furfur), un

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Tratamiento

El tratamiento consiste en la aplicación de sulfuro de selenio, en suspensión al 2.5%, o antimicóticos tópicos. El sulfuro de selenio debe aplicarse en todo el cuerpo y dejarse durante la noche. El tratamiento puede repetirse de nueva cuenta en una semana y después cada mes en adelante. Tiende a ser hasta cierto punto irritante y hay que advertir al paciente sobre este problema.

3. Infecciones por Candida albicans (véase el capítulo 39) ▼

D. Tiña de los pies

Manifestaciones clínicas

Además de ser un invasor frecuente en la dermatitis del pañal, Candida albicans también infecta la mucosa bucal, donde aparece en la forma de parches blancos gruesos con una base eritematosa (candidosis bucal); las comisuras de la boca, donde provoca fisuras y exudado blanco (queilitis angular); la región cuticular de los dedos, donde el engrosamiento de la cutícula, eritema rojo opaco y distorsión del crecimiento de la placa ungueal sugieren el diagnóstico de paroniquia candidósica. La dermatitis candidósica se caracteriza por parches eritematosos bien definidos, algunas veces con áreas erosionadas. Pueden encontrarse pústulas, vesículas o pápulas como lesiones satélite. Se encuentran infecciones similares en otras áreas húmedas, como las axilas y los pliegues del cuello. Esta infección es más común en niños que recibieron antibióticos en fecha reciente.

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En la tiña crural se presentan lesiones simétricas y con márgenes definidos en las áreas inguinales. Los microorganismos más comunes son Trichophyton rubrum, T. mentagrophytes y Epidermophyton floccosum.

hongo tipo levadura. De manera característica causa máculas hipopigmentadas policíclicas conectadas y escamas muy finas en áreas de pigmentación inducida por el sol. En invierno, las máculas policíclicas tienen una apariencia parda rojiza.

Tratamiento

El agente de primera línea para las infecciones por C. albicans es una crema de imidazol tópico. En la dermatitis del pañal, la presentación en crema puede aplicarse cada 8 a 12 h. En la candidosis bucal debe aplicarse una suspensión de nistatina directamente en la mucosa, con el dedo o con un hisopo con punta de algodón, ya que no se absorbe y actúa en forma tópica. En la paroniquia candidósica, el antimicótico se aplica sobre el área, que se cubre con envoltura plástica oclusiva, y se deja durante la noche una vez que se evita la entrada del aire. La candidosis refractaria responde a un curso breve de fluconazol oral. Kyle AA, Dahl MV: Topical therapy for fungal infections. Am J Clin Dermatol 2004;5:443 [PMID: 15663341].

INFECCIONES VÍRICAS DE LA PIEL (VÉASE CAP. 38) 1. Infección por herpes simple ▼

C. Tiña crural

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Manifestaciones clínicas

La aparición de vesículas o erosiones dolorosas y agrupadas sobre una base roja sugiere herpes simple. Hay pruebas de inmunofluorescencia rápida para el virus del herpes simple (HSV) y el virus de la varicela zoster (VZV). Se realiza un frotis de Tzanck tras

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CAPÍTULO 14

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raspar la base de la vesícula con un bisturí núm. 15, extenderlo sobre una laminilla de vidrio y teñir las células epiteliales con tinción de Wright. Se considera positiva si se observan células gigantes multinucleadas epidérmicas. Un frotis de Tzanck positivo indica infección por virus del herpes (HSV o VZV). En lactantes y niños, las lesiones que resultan del herpes simple tipo 1 se reconocen sobre todo en las encías, labios y cara. Ocurre afectación en los dedos (panadizo por herpes) si el niño se chupa el pulgar u otro dedo. Las lesiones por herpes simple tipo 2 se identifican en los genitales y la boca en adolescentes. Hay diseminación cutánea del herpes simple en individuos con dermatitis atópica (eccema herpético) y aparece en la clínica como erosiones muy sensibles que sobresalen entre los cambios cutáneos eccematosos.

Tratamiento

El tratamiento de las infecciones por HSV se revisa en el capítulo 38.

Tratamiento

El tratamiento de la infección por VIH se revisa en el capítulo 39. Wananukul S et al: Mucocutaneous findings in pediatric AIDS related to degree of immunosuppression. Pediatr Dermatol 2004;20: 289 [PMID: 1286945].

TUMORES INDUCIDOS POR VIRUS 1. Molusco contagioso

Las vesículas agrupadas en un dermatoma, por lo general en el tronco o la cara, sugieren reactivación de varicela zoster. El zoster en niños puede ser indoloro y casi siempre sigue un curso leve. En individuos con alteración de la resistencia del hospedador, la apariencia de un borde eritematoso alrededor de las vesículas es un buen signo pronóstico. A la inversa, las ampollas largas sin tendencia a encostrarse y la enfermedad sistémica implican una mala respuesta del hospedador al virus. Las lesiones por varicela zoster y herpes simple sufren la misma serie de cambios: pápula, vesícula, pústula, costra, cicatriz un poco deprimida. Las lesiones de la varicela primaria aparecen en conjuntos y muchas etapas diferentes de las lesiones están presentes al mismo tiempo (p. ej., pápulas), como vesículas excéntricas sobre una base eritematosa (“gota de rocío” sobre un pétalo de rosa), erosiones y costras.

Tratamiento

Los antihistamínicos pueden utilizarse para el tratamiento del prurito; para el alivio de los síntomas suele ser suficiente la aplicación de baños fríos o lociones secantes, como la calamina. En niños con inmunodepresión debe suministrarse aciclovir intravenoso u oral. Heininger U, Seward JF: Varicella. Lancet 2006;368:1365 [PMID: 17046469]. Leung AK et al: Herpes zoster in childhood. Pediatr Health Care 2006;20:300 [PMID: 16962434].

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3. Infección por virus de la inmunodeficiencia humana (véase el capítulo 39) Manifestaciones clínicas El tiempo promedio del inicio de las lesiones cutáneas después de una infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)

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El molusco contagioso es un poxvirus que induce la proliferación de la epidermis, con formación de una pápula pálida. Este padecimiento consiste en pápulas umbilicadas parecidas a carnes rojas que aparecen en grupos en los genitales o el tronco. Son comunes en lactantes y niños de edad preescolar, así como en adolescentes con actividad sexual.

Tratamiento

El tratamiento del molusco incluye imiquimod tópico, cantaridina tópica, cimetidina oral, crioterapia con nitrógeno líquido y raspado. Si no se tratan, las lesiones se resuelven en meses a años. Dohil MA et al: The epidemiology of molluscum contagiosum in children. J Am Acad Dermatol 2006;54:47 [PMID: 16384754].

2. Verrugas Las verrugas son pápulas color piel con superficies irregulares (verrugosas). Son tumores intraepidérmicos causados por una infección con el virus del papiloma humano (HPV). Hay más de 100 tipos de este virus de DNA que induce la proliferación de las células epidérmicas, lo que resulta en un crecimiento verrugoso. Las verrugas planas son más suaves y pequeñas que las comunes y a menudo aparecen en la cara. Ciertos tipos de HPV se relacionan con ciertos tipos de verrugas (p. ej., planas) o con su ubicación (p. ej., genitales).

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2. Infección por varicela zoster Manifestaciones clínicas

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Waggoner-Fountain LA, Grossman LB: Herpes simplex virus. Pediatr Rev 2004;25:86 [PMID: 14993516]. Whitley RJ: Herpes simplex virus in children. Curr Treat Options Neurol 2004;4:231 [PMID: 11931730].

adquirido por vía perinatal es de cuatro meses; después de una infección adquirida por transfusión es de 11 meses. Las características cutáneas más frecuentes de la infección infantil por VIH son la candidosis bucal persistente y el exantema del pañal candidósico recalcitrante. Ocurren gingivoestomatitis herpética, infección por varicela zoster y molusco contagioso grave o recurrente. También se observan piodermias estafilocócicas recurrentes, tiña de la cara y onicomicosis. Una dermatitis generalizada con características de seborrea (costra de leche) es muy común. Por lo regular, las infecciones cutáneas generales, persistentes, recurrentes o extensas deben suscitar la sospecha de infección por VIH.

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Tratamiento

Ningún tratamiento para las verrugas es ideal y 30% de éstas desaparece en seis meses sin importar cuál sea la terapéutica elegida. Muchas veces se utiliza nitrógeno líquido para el tratamiento de las verrugas comunes (vulgares). La lesión tratada debe permane-

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PIEL

INFESTACIONES POR INSECTOS

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1. Sarna (escabiosis) Manifestaciones clínicas

Se piensa en sarna cuando se detectan surcos o marcas lineales en las muñecas, tobillos, espacios interdigitales, areolas, pliegues axilares anteriores, genitales o cara (en lactantes). A menudo hay excoriaciones, costras color miel y pústulas por infección secundaria. La identificación del parásito hembra o de sus huevos y heces es fundamental para confirmar el diagnóstico. Se raspa una pápula o surco, aún no rascados, con un bisturí núm. 15 y se examina al microscopio en aceite de inmersión para confirmar el

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Tratamiento

En la actualidad, el mejor tratamiento para la sarna consiste en permetrina al 5%. Debe aplicarse como dosis única durante toda una noche. La necesidad de repetir el tratamiento es rara. Karthikeyan K: Scabies in children. Arch Dis Child Educ Pract Ed 2007;92:ep65 [PMID: 17517973].

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2. Pediculosis (infestación por piojos) Manifestaciones clínicas

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La presencia de pápulas y pústulas excoriadas y los antecedentes de comezón grave durante la noche sugieren infestación con piojos del cuerpo. Estos piojos pueden encontrarse en las costuras de la ropa interior, pero no en el cuerpo. En el cabello, las liendres gelatinosas del piojo de la cabeza se adhieren con firmeza a la base del pelo. Los piojos púbicos o ladillas pueden encontrarse al arrastrarse entre el vello púbico o es posible observar máculas color azul negruzco dispersadas en la región púbica (máculas cerúleas). Las ladillas se encuentran a menudo en las pestañas de los recién nacidos.

Tratamiento

El tratamiento inicial del piojo de la cabeza suelen emprenderlo los padres con un producto de venta libre con piretrina o permetrina. Si no se erradican los piojos de la cabeza después de dos aplicaciones de estos productos a un intervalo de siete días entre sí, debe usarse permetrina al 5%. El malatión al 0.5% es muy eficaz, pero es tóxico si se ingiere, además de inflamable. Lebwohl M et al: Therapy for head lice based on life cycle, resistance, and safety. Pediatrics 2007;119:965 [PMID: 17473098].

3. Urticaria papular ▼

Keogh-Brown MR et al: To freeze or not to freeze: A costeffectiveness analysis of wart treatment. Br J Dermatol 2007;156:687 [PMID: 17326748].

diagnóstico. En un niño que se rasca en forma constante, se raspa debajo de las uñas. Se revisa a los padres en busca de surcos sin rascar.

Manifestaciones clínicas

La urticaria papular se caracteriza por pápulas eritematosas agrupadas rodeadas por un brote urticarial y distribuidas a lo largo de los hombros, parte superior de los brazos y nalgas en lactantes. Aunque no son una infestación verdadera, estas lesiones representan reacciones de hipersensibilidad retrasada a picaduras de insectos y pueden reproducirse mediante una prueba del parche con el insecto causal. Las pulgas de perros y gatos son casi siempre los insectos causales. Es menos común que participen mosquitos, piojos, ácaros de la sarna, las aves y el pasto. La sensibilidad es temporal y dura cuatro a seis meses. Por lo general nadie más de la familia está afectado. Muchas veces es difícil para los padres entender por qué nadie más en la familia padece lo mismo.

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cer blanca durante 20 s. El tratamiento intensivo con tiempos prolongados de congelamiento y una presión excesiva con un hisopo de algodón puede causar ampollas y cicatrices. Hay que revisar al paciente a intervalos terapéuticos de dos a tres semanas. Dejar pasar más tiempo entre tratamientos resulta en una menor eficacia. También puede utilizarse la administración tópica de ácido salicílico, imiquimod tópico y cimetidina oral. Las verrugas plantares grandes en mosaico se tratan en forma más eficaz al aplicar apósitos con ácido salicílico al 40%, los cuales se cortan con tijera para ajustarse a la lesión. El lado adhesivo de los apósitos se coloca contra la lesión y se asegura en su sitio con cinta plateada, aislante o para deportistas. El apósito y la cinta se colocan un lunes y se retiran el viernes. Durante el fin de semana, el paciente debe remojar la piel en agua tibia durante 30 min para ablandarla. Después, el tejido blanco y macerado se elimina con una piedra pómez, tijera para cutículas o lima de uñas. Este procedimiento se repite cada semana y se revisa al enfermo cada cuatro semanas. La mayor parte de las verrugas plantares desaparece en seis a ocho semanas cuando se tratan de esta manera. El láser vascular de colorante intermitente es un coadyuvante útil para el tratamiento de este tipo de verrugas. Se ha informado una respuesta favorable con crema de tretinoína al 0.05% o la crema con imiquimod tópico aplicadas una vez al día durante tres a cuatro semanas para las verrugas planas. La excisión quirúrgica, la electrocirugía y la resección inespecífica con láser deben evitarse; estas modalidades no tienen mayores tasas de curación y dejan cicatrices. Las verrugas venéreas (condilomas acuminados) (véase cap. 42) pueden tratarse con imiquimod, resina de podofilina al 25% en alcohol o podofilox, una concentración más baja de podofilina purificada que se aplica en casa. Las lesiones se pintan con podofilina en el consultorio médico y se lavan después de 4 h. Puede ser necesario repetir el tratamiento en dos a tres semanas. El podofilox lo aplica el paciente una vez al día, los lunes y jueves, en tanto que el imiquimod se utiliza tres veces a la semana en días alternados. Las lesiones que no se hallan sobre la mucosa de la vulva, pero sí en la piel adyacente a ésta, deben tratarse como verrugas comunes y aplicar crioterapia. Ningún tratamiento para las verrugas tiene un éxito inmediato y definitivo. Deben establecerse expectativas realistas y programar citas para el seguimiento terapéutico según sea apropiado.

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Tratamiento

El tratamiento lógico consiste en eliminar el insecto causal, aunque en muchos casos es muy difícil identificar el origen exacto.

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CAPÍTULO 14

Los corticoesteroides tópicos y los antihistamínicos orales controlan los síntomas. Hernandez RG, Cohen BA: Insect bite-induced hypersensitivity and the SCRATCH principles: A new approach to papular urticaria. Pediatrics 2006;118:e189 [PMID: 16751615].

DERMATITIS (ECCEMA) Los términos dermatitis y eccema se usan en la actualidad en forma indistinta en dermatología, aunque eccema en realidad se refiere a una dermatosis húmeda aguda. Todas las formas de dermatitis, cualquiera que sea la causa, pueden presentarse con edema agudo, eritema y exudado con formación de costras, eritema leve solo o liquenificación. Esta última se diagnostica por el engrosamiento de la piel con una superficie brillante y marcas profundas y exageradas en la piel. Es la respuesta de la piel al frotamiento o rascamiento crónicos. Aunque las lesiones a las diversas dermatosis son indistinguibles por sus características histológicas, los médicos han dividido el grupo de alteraciones conocido como dermatitis en diversas categorías con base en las causas conocidas en ciertas instancias y el distinto curso evolutivo en otras.

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1. Dermatitis atópica Patogenia y manifestaciones clínicas

El término dermatitis atópica es una denominación general para la inflamación superficial crónica de la piel que puede aplicarse a un grupo heterogéneo de pacientes. Muchos (pero no todos) pasan por tres fases clínicas. En la primera, eccema infantil, la dermatitis comienza en las mejillas y el cuero cabelludo y a menudo se expresa a sí mismo en la forma de parches ovalados en el tronco, para más tarde afectar las superficies extensoras de las extremidades. La edad habitual al inicio es de dos a tres meses y esta fase termina a los 18 meses a dos años de edad. Sólo la tercera parte de los lactantes con eccema infantil avanza al eccema en pliegues o infantil fase 2, en el que están afectadas las fosas antecubitales y poplíteas, el cuello, las muñecas y en ocasiones las manos o pies. Esta fase dura de los dos años de edad a la adolescencia. En algunos niños sólo están afectadas las plantas de los pies, con grietas, enrojecimiento y dolor, lo que se conoce como pies atópicos. Sólo la tercera parte de los niños con eccema en pliegues típico avanza al eccema en adolescentes, que suele manifestarse por la continuación del eccema en pliegues crónico solo con dermatitis en las manos. La dermatitis atópica es muy rara después de los 30 años de edad. La dermatitis atópica es el resultado de la interacción entre genes de susceptibilidad, ambiente del hospedador, defectos en la barrera cutánea, problemas farmacológicos y reacción inmunitaria. No hay evidencias ciertas de que algunos alimentos o alergenos inhalados son causa de dermatitis atópica. Existen datos recientes y significativos de que el defecto primario en la dermatitis atópica es una anomalía en la formación de la barrera cutánea por defectos en el gen de filagrina. Pocos individuos con dermatitis atópica tienen inmunodeficiencias con piodermias recurrentes, susceptibilidad inusual a los virus del herpes simple, hiperinmunoglobulinemia E, quimio-

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taxis defectuosa de los neutrófilos y monocitos y función alterada de los linfocitos T (cap. 31). Una barrera epidérmica defectuosa puede predisponer al individuo con dermatitis atópica prurítica por resequedad. La incapacidad para retener agua en el estrato córneo resulta en la evaporación rápida de agua, encogimiento del estrato córneo y grietas en la barrera epidérmica. Esta piel constituye una barrera ineficaz a la entrada de diversos irritantes (y, en realidad, puede tener utilidad clínica considerar la dermatitis atópica como una dermatitis por contacto primaria con irritantes y tan sólo decir al paciente “que sufre piel sensible”). La dermatitis atópica crónica está infectada a menudo en forma secundaria con Staphylococcus aureus o Streptococcus pyogenes. Las personas con dermatitis atópica tienen una deficiencia de péptidos antimicrobianos en la piel, lo que puede explicar la susceptibilidad a las infecciones cutáneas recurrentes.

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Tratamiento

A. Etapas agudas El tratamiento para el eccema húmedo atópico agudo consiste en la aplicación de apósitos húmedos y corticoesteroides tópicos. Se aplica un preparado de esteroides tópicos dos veces al día y se cubre con apósitos húmedos, como se explica al principio de este capítulo. La superinfección o la colonización con S. aureus son comunes y pueden necesitarse antibióticos sistémicos apropiados. Si no se reconoce la mejoría esperada, deben obtenerse cultivos bacterianos para identificar un posible microorganismo resistente al tratamiento estándar.

B. Etapas crónicas El tratamiento se dirige a evitar los irritantes y restablecer la humedad de la piel. No deben usarse jabones o champúes fuertes y la persona debe evitar las prendas de lana o cualquier otra tela áspera. Se reduce la frecuencia del baño a cada dos o tres días. Es muy importante lubricar la piel dos veces al día. Las lociones o cremas no perfumadas son lubricantes adecuados. El petrolato simple es un lubricante aceptable, pero algunas personas lo encuentran demasiado grasoso y en el clima caliente puede también causar una retención considerable de sudor. El uso abundante de un limpiador para la piel como sustitutivo de jabón cuatro o cinco veces al día también resulta satisfactorio como un medio de lubricación. A menudo también ayuda un humectador para la habitación. Los corticoesteroides tópicos deben limitarse a los de potencia media (cuadro 14-3). Ninguna razón justifica el empleo de corticoesteroides superpotentes o muy intensivos en la dermatitis atópica. En la dermatitis atópica superinfectada se necesitan antibióticos sistémicos durante 10 a 14 días. Los ungüentos tópicos de tacrolimús y pimecrolimús son inmunosupresores eficaces en la dermatitis atópica. Debido a preocupaciones sobre el desarrollo de neoplasias, el tacrolimús y el pimecrolimús deben reservarse para niños mayores de dos años de edad con dermatitis atópica que no responde a los esteroides tópicos de eficacia media. Se ha señalado que no se observa un mayor riesgo de neoplasias en individuos con sistemas inmunitarios normales que usan estos productos. Es muy posible que las

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PIEL

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El eccema numular se caracteriza por numerosos parches de dermatitis en forma de moneda de distribución simétrica, sobre todo en las extremidades. Pueden ser agudos, con exudado y costras o secos y con escamas. El diagnóstico diferencial debe incluir tiña del cuerpo, impétigo y dermatitis atópica.

Tratamiento

Se aplican las mismas medidas tópicas que para la dermatitis tópica, aunque el tratamiento suele ser más difícil.

3. Dermatitis por contacto irritante primaria

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La dermatitis por contacto es de dos tipos: irritante primaria y eccematosa alérgica. La dermatitis irritante primaria se desarrolla en algunas cuantas horas, alcanza un máximo de gravedad a las 24 h y después desaparece. La dermatitis por contacto eccematosa alérgica (que se describe más adelante) tiene un inicio retrasado de 18 h, llega a su máximo a las 48 a 72 h y a menudo dura hasta dos a tres semanas, incluso si se suspende la exposición al antígeno causal. La dermatitis del pañal es la forma más común de dermatitis por contacto irritante primaria que se encuentra en la práctica pediátrica y es efecto del contacto prolongado de la piel con las heces y la orina, que contienen químicos irritantes como urea y enzimas intestinales.

Manifestaciones clínicas

El diagnóstico de dermatitis del pañal se basa en un cuadro de eritema y descamación cutánea en el área del pañal y antecedentes de contacto prolongado de la piel con las heces o la orina. Esto se puede observar muchas veces en el “niño bueno” que duerme muchas horas por la noche sin despertarse. En 80% de los casos de la dermatitis del pañal que dura más de tres días, el área afectada se coloniza con C. albicans incluso antes de que aparezcan los típicos signos de dermatitis color rojo carne con márgenes

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Humphrey S et al: Practical management strategies for diaper dermatitis. Skin Therapy Lett 2006;11:1 [PMID: 17021645].

4. Dermatitis por contacto eccematosa alérgica (dermatitis por hiedra venenosa) ▼

2. Eccema numular

Tratamiento

El tratamiento consiste en cambios frecuentes de pañal. El área debe lavarse después de las evacuaciones y el lavado debe realizarse sólo con un paño húmedo y agua tibia. Debido a que los calzones de goma o plástico evitan la evaporación del agente y facilitan la penetración en la piel, deben evitarse todo lo posible. Es útil dejar que el niño se seque al aire ambiental. El tratamiento de la dermatitis del pañal de larga duración debe incluir la aplicación de nistatina o crema de imidazol con cada cambio de pañal.

Manifestaciones clínicas

Las plantas como la hiedra, zumaque y roble venenosos causan la mayor parte de los casos de dermatitis por contacto alérgica en niños. Esta dermatitis tiene todas las características de la hipersensibilidad de tipo retrasado (mediada por linfocitos T). Muchas sustancias pueden ocasionar esta reacción: sulfato de níquel, dicromato potásico y neomicina, entre las más comunes. El níquel se encuentra hasta cierto grado en todos los metales. La alergia al níquel se encuentra con frecuencia en el lóbulo de la oreja luego de usar aretes y cerca del ombligo por broches de los pantalones o hebillas del cinturón. Se desconoce la incidencia verdadera de la dermatitis por contacto alérgica en niños. Éstos se presentan a menudo con dermatitis aguda con formación de ampollas, exudado y costras. Las ampollas suelen ser lineales y de inicio agudo.

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Beck LA: The efficacy and safety of tacrolimus ointment: A clinical review. J Am Acad Dermatol 2005;53:S165 [PMID: 16021171]. Izadpanah A, Gallo RL: Antimicrobial peptides. J Am Acad Dermatol 2005;52:381 [PMID: 15761415]. Kiken DA, Silverberg NB: Atopic dermatitis in children, part 1: Clinical features and complications. Cutis 2006;78:241 [PMID: 17121059]. Kiken DA, Silverberg NB: Atopic dermatitis in children, part 2: Treatment options. Cutis 2005;78:401 [PMID: 17243427]. Sandilands A et al: Filaggrin’s fuller figure: A glimpse into the genetic architecture of atopic dermatitis. J Invest Dermatol 2007;127: 1282 [PMID: 17502856].

definidos y lesiones satélite. La celulitis perianal estreptocócica y la soriasis infantil deben incluirse en el diagnóstico diferencial.

Tratamiento

El tratamiento de la dermatitis por contacto en áreas localizadas se instituye con esteroides tópicos. En la afección generalizada grave puede administrarse prednisona, 1 a 2 mg/kg/día por vía oral durante 10 a 14 días. Militello G et al: Allergic contact dermatitis in children. Curr Opin Pediatr 2006;18:385 [PMID: 16914992].

5. Dermatitis seborreica ▼

recomendaciones para su empleo cambien con el tiempo. El fracaso terapéutico en la dermatitis atópica crónica es el resultado casi siempre de falta de cumplimiento por parte del paciente. Esta es una enfermedad frustrante tanto para el niño como para sus padres. El objetivo terapéutico final es recuperar un estilo de vida normal para los padres y el menor.

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Manifestaciones clínicas

La dermatitis seborreica es una dermatitis eritematosa con escamas que se acompaña de la producción excesiva de sebo en áreas ricas en glándulas sebáceas (es decir, cara, cuero cabelludo y perineo). Esta anomalía frecuente aparece sobre todo en los periodos neonatal y prepuberal, a edades en que la estimulación hormonal de la producción de sebo es máxima. Aunque hay cierta propensión a presuponer que la dermatitis es consecuencia de la producción excesiva de sebo, no está clara la relación exacta.

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CAPÍTULO 14

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La dermatitis seborreica en el cuero cabelludo durante la lactancia es similar en clínica a la dermatitis atópica y la distinción es algunas veces clara sólo hasta que otras áreas están afectadas. También es posible la soriasis en áreas seborreicas en niños mayores y debe considerarse en el diagnóstico diferencial.

Tratamiento

La dermatitis seborreica responde bien a los corticoesteroides tópicos de baja potencia. Schwartz RA et al: Seborrheic dermatitis: An overview. Am Fam Physician 2006;74:125 [PMID: 16848386].

6. Caspa

9. Pitiriasis alba En niños con pitiriasis alba se observan áreas maculares blancas y descamadas con bordes indistintos sobre las superficies extensoras de las extremidades y las mejillas. Las lesiones se tornan más notorias al asolearse. El estudio histológico revela dermatitis leve. Estas anomalías pueden confundirse con tiña versicolor.

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Tratamiento

Los esteroides tópicos de baja potencia pueden ayudar a reducir cualquier componente inflamatorio y conducir a un retorno más rápido de la pigmentación normal. Lin RL, Janninger CK: Pityriasis alba. Cutis 2005;76:21 [PMID: 16144284].

La descamación fisiológica o la seborrea leve en forma de escamas grasosas de cuero cabelludo pueden tratarse con champúes medicados para la caspa. Se desconoce la causa.

TUMORES CUTÁNEOS COMUNES

7. Dermatitis por piel seca (eccema asteatósico, xerosis)

Si la piel se desplaza con el nódulo a la palpación lateral, el tumor se ubica dentro de la dermis; si la piel se mueve sobre el nódulo, entonces es subcutáneo. Setenta y cinco por ciento de las protuberancias en niños corresponde a quistes de inclusión epidérmica (60%) o pilomatricomas (15%).

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Tratamiento

Manifestaciones clínicas

Éstos son los más comunes entre los quistes cutáneos. Otros nombres para los quistes epidermoides son quistes epidérmicos, quistes epidérmicos de inclusión y quistes “sebáceos”. Este último término es erróneo, ya que no contienen ni sebo ni glándulas sebáceas. Los quistes epidermoides pueden aparecer en cualquier sitio, pero son más comunes en la cara y parte superior del tronco. Por lo general surgen a partir de epitelio escamoso estratificado del infundíbulo folicular y están recubiertos por dicho epitelio. En clínica, los quistes epidermoides son nódulos dérmicos con un punto central que representa el folículo relacionado con el quiste. Pueden tener varios centímetros de diámetro. Los quistes dermoides son áreas de secuestro cutáneo a lo largo de las líneas de fusión embrionaria. Están presentes al nacer y se encuentran en especial en la parte lateral de las cejas.

La queratosis pilosa se caracteriza por pápulas foliculares que contienen una escama blanca engrosada. Las lesiones individuales son discretas y pueden tener una tonalidad rojiza. Son notorias en las superficies extensoras de los brazos y los muslos, y en los glúteos y las mejillas. En los casos graves, las lesiones son generalizadas. Dichas lesiones se encuentran a menudo en niños con piel seca y también se han relacionado con dermatitis atópica e ictiosis vulgar.

Los quistes epidermoides pueden romperse y precipitar una reacción inflamatoria de cuerpo extraño o sufrir infección. Las complicaciones infecciosas deben tratarse con antibióticos y drenaje. El tratamiento definitivo es la ablación quirúrgica. El tratamiento de los quistes dermoides, si se desea, es la ablación quirúrgica.

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8. Queratosis pilosa

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El tratamiento consiste en aumentar el contenido cutáneo de agua en el ambiente externo inmediato. Los humectadores para el hogar son muy útiles. Hay que reducir la frecuencia del baño a cada dos o tres días. Enjabonar la piel con frecuencia altera su capacidad para almacenar agua y sirve como un álcali irritante, por lo que deben evitarse todos los jabones. El uso frecuente de emolientes (p. ej., cremas o lociones humectantes) debe ser una parte importante del tratamiento.

1. Quistes epidermoides ▼

Los recién nacidos y niños mayores que viven en climas áridos son susceptibles a la piel seca, que se caracteriza por grandes escamas agrietadas con bordes eritematosos. El estrato córneo depende de la humedad ambiental para obtener agua y, si ésta es menor de 30%, dicho estrato pierde agua, se retrae y se agrieta. Dichas grietas en la barrera epidérmica permiten la entrada de sustancias irritantes a la piel, lo que predispone al paciente a la dermatitis.

Tratamiento

El tratamiento consiste en queratolíticos como cremas a base de urea o ácido láctico seguidos de hidratación cutánea.

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Tratamiento

2. Pilomatricomas Son tumores benignos de la matriz pilosa. Se encuentran más a menudo en la cara y parte superior del tronco. Son firmes y pueden ser irregulares. Su color es variable, desde el de la piel hasta el tono rosado o azul. La firmeza es secundaria a calcificación del tumor.

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PIEL Tratamiento

El tratamiento consiste en excisión quirúrgica.

3. Granuloma anular

Soriasis Pitiriasis rosada Tiña del cuerpo Liquen plano Pitiriasis liquenoide (aguda o crónica) Dermatomiositis Lupus eritematoso Pitiriasis rubra pilosa Sífilis secundaria

Estas lesiones aparecen en un plazo de una a dos semanas después de un traumatismo cutáneo en la forma de pápulas color rojo oscuro sobre una superficie ulcerada y con costra que puede sangrar con facilidad, incluso con traumatismos menores. Desde el punto de vista histológico, representa la formación excesiva de vasos nuevos con o sin inflamación (tejido de granulación). Debe considerarse una respuesta cicatrizal anormal.

(p. ej., “patrón de árbol de Navidad” sobre la espalda). En 20 a 80% de los casos, la erupción generalizada es precedida hasta en 30 días por una placa descamativa solitaria más grande, con un centro despejado y un borde descamado (placa heráldica). La placa heráldica es similar en clínica a la tiña y puede confundirse con ésta. En personas de raza blanca, las lesiones aparecen sobre todo en el tronco; en sujetos de raza negra, las lesiones se ven con mayor frecuencia en las extremidades y pueden estar acentuadas en las áreas axilar e inguinal. Esta enfermedad es común en niños en edad escolar y adolescentes, y se considera que tiene un origen vírico. La participación del virus del herpes humano 7 en la patogenia de esta enfermedad es debatible. El trastorno dura seis semanas y puede ser prurítico.

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Tratamiento

Cuadro 14–8. Erupciones papuloescamosas en niños.

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La presencia de círculos o semicírculos de nódulos intradérmicos insensibles sobre las pantorrillas y los tobillos, el dorso de las manos y las muñecas, además del tronco, en ese orden de frecuencia, sugiere granuloma anular. Por sus características histológicas, la enfermedad aparece como un área central de muerte hística (necrobiosis) rodeada por macrófagos y linfocitos.

391

Tratamiento

El láser de colorante intermitente o el raspado, seguidos de electrocauterio, son los tratamientos más adecuados para las lesiones muy pequeñas.

5. Queloides

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Los queloides son cicatrices de inicio retrasado que progresan hasta por varios años más allá del margen inicial de la herida. La tendencia a los queloides se hereda. Con frecuencia se observan en la cara, lóbulos de las orejas, cuello, tórax y espalda.

Tratamiento

El tratamiento incluye la inyección intralesional de acetónido de triamcinolona, 20 mg/ml, o resección e inyección con corticoesteroides. Luba MC et al: Common benign skin tumors. Am Fam Physician 2003;67:729 [PMID: 12613727].

ERUPCIONES PAPULOESCAMOSAS Las erupciones papuloescamosas (cuadro 14-8) comprenden pápulas o placas de diversos grados de descamación.

▼

1. Pitiriasis rosada Patogenia y manifestaciones clínicas

Las lesiones características de la pitiriasis rosada consisten en placas ovaladas de color rosa a rojo, con escamas finas que tienden a alinearse con el eje largo paralelo a las líneas de tensión cutánea

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Diagnóstico diferencial

El principal diagnóstico diferencial es sífilis secundaria y debe realizarse una prueba VDRL si se sospecha sífilis, en particular en pacientes de alto riesgo con afección de las palmas o las plantas.

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4. Granuloma piógeno

Tratamiento

La exposición a la luz solar natural puede ayudar a acelerar la resolución de las lesiones. Los antihistamínicos orales pueden usarse para el prurito. A menudo no se requiere tratamiento. La pitiriasis rosada que dura más de 12 semanas debe valorarla un dermatólogo. Chuh AA et al: Interventions for pityriasis rosea. Cochrane Database Syst Rev 2007;(18):CD005068 [PMID:17443568].

2. Soriasis ▼

No se requiere tratamiento. Las lesiones desaparecen en forma espontánea en uno a dos años en la mayoría de los niños.

Patogenia y manifestaciones clínicas

La soriasis se caracteriza por pápulas eritematosas cubiertas por escamas blancas y gruesas. La soriasis en gotas es una forma común en niños que se relaciona con frecuencia con un episodio de faringitis estreptocócica ocurrido dos a tres semanas antes. La aparición repentina de pápulas pequeñas (3 a 8 mm), que se reconocen en particular sobre el tronco y que quedan cubiertas con rapidez por escamas blancas gruesas, es característica de la soriasis en gotas. La soriasis crónica está marcada por placas descamativas grandes y gruesas (5 a 10 cm) sobre los codos, rodillas, cuero cabelludo y otros sitios de traumatismo. Se identifican depresiones diminutas en la placa ungueal, así como coloración amarilla de ésta que se deriva de onicólisis. La soriasis ocurre con

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CAPÍTULO 14

Diagnóstico diferencial

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En el cuadro 14-8 se presentan erupciones papuloescamosas que muestran problemas para su diagnóstico diferencial.

Tratamiento

El tratamiento inicial consiste en esteroides tópicos. La penetración de los corticoesteroides tópicos a través de la barrera epidérmica agrandada en la soriasis requiere el uso de preparados más potentes, por ejemplo, ungüento de fluocinonida al 0.05% o clobetasol al 0.05% dos veces al día. El tratamiento de segunda línea consiste en calcipotrieno tópico y se aplica dos veces al día o se usa la combinación de un esteroide superpotente dos veces al día en los fines de semana y calcipotrieno dos veces al día el resto de la semana durante ocho días. Los retinoides tópicos como el tazaroteno (gel o crema al 0.1 o 0.5%) pueden usarse en combinación con corticoesteroides tópicos para ayudar a restaurar la diferenciación y el tiempo de recambio epidérmicos normales. Sin embargo, estos tratamientos pueden secar la piel. El tratamiento con antralina también es útil, la cual se aplica a la piel con un tiempo de contacto breve (p. ej., 20 min una vez al día) y después se lava con jabón neutro. Se recomienda un curso terapéutico de seis semanas. Puede emplearse en combinación con corticoesteroides tópicos. El tratamiento con brea de alquitrán de hulla es complicado y mancha la ropa de cama. Los nuevos geles de brea manchan menos y son más eficaces. Se aplican dos veces al día durante seis a ocho semanas. Estos preparados son de venta libre y las aseguradoras rara vez los incluyen en sus planes. La atención del cuero cabelludo con champú de brea requiere dejar el champú durante 5 min, enjuagarlo y después lavar con un champú comercial para eliminar las escamas. Puede ser necesario lavar el cabello a diario hasta que se reduzca la descamación. Es mejor que los casos más graves de soriasis los trate un dermatólogo. Liu Y et al: Psoriasis: Genetic associations and immune system changes. Genes Immunol 2007;8:1 [PMID: 17093502]. Rogers M: Childhood psoriasis. Curr Opin Pediatr 2002;14:404 [PMID: 12130902].

ALOPECIA La pérdida del cabello en niños (cuadro 14-9) provoca gran estrés emocional en el paciente y los padres. Para que sea posible la de-

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Cuadro 14–9. Otras causas de caída del cabello en niños. Caída del cabello con cambios en el cuero cabelludo Atrofia: Liquen plano Lupus eritematoso Nódulos y tumores: Nevos epidérmicos Nevos sebáceos Engrosamiento: Quemaduras Caída del cabello con defectos en su tallo (el pelo deja de crecer lo suficiente para requerir un corte) Monilétrix: bandas alternantes de áreas gruesas y delgadas Pili annulati: bandas alternantes de pigmentación clara y oscura Pili torti: cabello enroscado 180°, quebradizo Trichorrhexis invaginata (pelo de bambú): intususcepción de un cabello dentro de otro Trichorrhexis nodosa: nódulos con pelo fragmentado

tección clínica de la caída del cabello es necesario que haya una caída de 60% en una sola área. La exploración debe iniciar en el cuero cabelludo para determinar si hay cambios inflamatorios, descamativos o infiltrativos. Los cabellos se examinan al microscopio para observar si se rompen y presentan defectos estructurales, además de verificar si la caída ocurre en cabellos en crecimiento o en reposo. Se colocan los cabellos en un cubreobjetos, fijados con resina sintética, lo que facilita su estudio. Hay tres trastornos que explican la mayor parte de los casos de caída del cabello en niños: alopecia circunscrita, tiña de la cabeza (descrita al principio del capítulo) y tricotilomanía. Silverberg NB: Helping children cope with hair loss. Cutis 2006;78:333 [PMID: 17186792].

1. Alopecia circunscrita ▼

▼

frecuencia en el cuero cabelludo, codos, rodillas, área periumbilical, orejas, área del sacro y genitales. Siempre debe formar parte del diagnóstico diferencial de la “dermatitis” en el cuero cabelludo o genitales en niños. La patogenia de la soriasis es compleja y no se entiende en su totalidad; es un trastorno familiar y se han identificado múltiples genes de susceptibilidad a la soriasis. Se observa un recambio epidérmico aumentado; la epidermis con soriasis tiene un tiempo de recambio de tres a cuatro días en comparación con los 28 días de la piel normal. Estas células epidérmicas de proliferación rápida producen un estrato córneo excesivo, lo que permite el surgimiento de escamas gruesas y opacas.

Manifestaciones clínicas

La caída del cabello en un área localizada se denomina alopecia circunscrita. Es la causa más común de caída del cabello en niños. Se sospecha un mecanismo patógeno inmunitario porque la precede una infiltración linfocítica densa. En 95% de los niños con alopecia circunscrita vuelve a crecer el cabello en un periodo de 12 meses, aunque hasta 40% presenta una recaída en cinco a seis años. Una forma rara e inusual de alopecia circunscrita comienza en el occipucio y avanza a lo largo de los márgenes del cabello hasta la parte frontal del cuero cabelludo. Esta variedad, denominada ofiasis, culmina a menudo en caída de cabello en todo el cuero cabelludo (alopecia total). Es poco probable que el cabello vuelva a crecer en la ofiasis.

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392

Tratamiento

Es difícil tratar la alopecia circunscrita. La administración de corticoesteroides sistémicos para suprimir la reacción inflamatoria produce crecimiento del cabello, pero éste puede volverse a caer cuando se suspende el fármaco. Nunca deben utilizarse cortico-

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PIEL esteroides sistémicos por periodos prolongados. Las opciones terapéuticas incluyen esteroides tópicos superpotentes, es decir, minoxidil y antralina. En niños con alopecia total, la mejor solución es una peluca. Tan E et al: A clinical study of childhood alopecia areata in Singapore. Pediatr Dermatol 2002;19:298 [PMID: 12220271].

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2. Tricotilomanía Manifestaciones clínicas

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El arrancamiento traumático del cabello hace que el pelo se quiebre en diferentes sitios, con áreas mal definidas de pérdida del pelo, petequias en las aberturas foliculares y una extensión arrugada del cabello que se observa al microscopio. Esta conducta puede ser un simple hábito, una reacción aguda al estrés grave, tricotilomanía o un signo de otro trastorno psiquiátrico. Es posible que se arranquen las cejas y las pestañas más que el pelo del cuero cabelludo.

Tratamiento

Si esta conducta tiene antecedentes prolongados, la valoración psiquiátrica es de ayuda. Engrasar el pelo con aceite para hacerlo resbaloso es un auxiliar en la modificación de este hábito. Tay YK et al: Trichotillomania in childhood: Case series and review. Pediatrics 2004;113:e494 [PMID: 15121993].

ERITEMAS REACTIVOS

Manifestaciones clínicas

Cuadro 14–10. Reacciones farmacológicas comunes. Urticaria Barbitúricos Opioides Penicilinas Sulfonamidas Erupción morbiliforme Anticonvulsivos Cefalosporinas Penicilinas Sulfonamidas Erupción de agente fijo, eritema multiforme, necrólisis epidérmica tóxica, síndrome de Stevens-Johnson Anticonvulsivos Antiinflamatorios no esteroideos Sulfonamidas Síndrome DRESS Anticonvulsivos Fotodermatitis Soralenos Sulfonamidas Tetraciclinas Tiazidas Síndrome DRESS, erupciones cutáneas con fiebre, eosinofilia y síntomas sistémicos.

tratamiento crónico con aciclovir ha tenido éxito para reducir los ataques en los pacientes con eritema multiforme recurrente vinculado con herpes. Lamoreaux MR et al: Erythema multiforme. Am Fam Physician 2006;74:1883 [PMID: 17168345].

2. Erupciones por fármacos

El eritema multiforme inicia con pápulas que más tarde desarrollan un centro oscuro y después evolucionan a lesiones de un color central azulado o ampollas y las lesiones características en diana o blanco (lesiones en iris), que tienen tres círculos concéntricos con cambios de color. La lesión inicial ocurre en las células endoteliales, con destrucción posterior de las células basales epidérmicas. El eritema multiforme se ha diagnosticado en ocasiones en individuos con afectación grave de las mucosas, pero el diagnóstico habitual es el síndrome de Stevens-Johnson cuando hay afección grave de la conjuntiva, cavidad bucal y mucosa genital. Se sospechan múltiples causas, sobre todo virus del herpes simple concomitante, fármacos (en especial sulfonamidas) e infecciones por Mycoplasma. El eritema multiforme recurrente se relaciona muchas veces con la reactivación del virus del herpes simple. En su forma leve se observa la cicatrización espontánea en 10 a 14 días, pero el síndrome de Stevens-Johnson puede durar hasta seis a ocho semanas.

Los fármacos pueden ocasionar erupciones cutáneas urticariales, morbiliformes, escarlatiniformes, pustulosas, bulosas o fijas. Puede aparecer urticaria unos cuantos minutos después de la administración del fármaco, aunque la mayor parte de las reacciones inicia siete a 14 días después de administrar el agente por primera vez. Estas erupciones pueden surgir en sujetos que han recibido el fármaco durante mucho tiempo y las reacciones cutáneas continúan durante días a pesar de suspender el medicamento. Las erupciones farmacológicas con fiebre, eosinofilia y síntomas sistémicos (síndrome DRESS) se reconocen con mayor frecuencia al utilizar anticonvulsivos, pero también otros fármacos. Los medicamentos que suelen referirse en las reacciones cutáneas se mencionan en el cuadro 14-10.

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▼

1. Eritema multiforme

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TRASTORNOS CUTÁNEOS DIVERSOS IDENTIFICADOS EN LA PRÁCTICA PEDIÁTRICA

Tratamiento

El tratamiento es sintomático en el eritema multiforme no complicado. Una medida obvia es la suspensión del fármaco causal. Los antihistamínicos orales, como la hidroxicina, 2 mg/kg/día, son útiles. Las compresas frías y los apósitos húmedos alivian el prurito. No se ha demostrado que los esteroides sean eficaces. El

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Greenberger PA: Drug allergy. J Allergy Clin Immunol 2006;117: s464 [PMID: 16455348].

1. Estomatitis aftosa Las erosiones recurrentes en las encías, labios, lengua, paladar y mucosa bucal se confunden a menudo con herpes simple. Un fro-

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CAPÍTULO 14

▼

tis de la base de la lesión con tinción de Wright ayuda a descartar herpes simple debido a la ausencia de células epiteliales multinucleadas gigantes. El cultivo para herpes simple también es útil en el diagnóstico diferencial. No se conoce la causa, pero se ha propuesto que se debe a citotoxicidad mediada por células T a varios antígenos víricos.

Tratamiento

No se dispone de un tratamiento específico para esta anomalía. En la mayoría de los pacientes, enjuagarse la boca con antiácidos líquidos proporciona alivio. Los corticoesteroides tópicos con una base de gel pueden suministrar cierto alivio. En casos graves que interfieren con la alimentación, la prednisona oral, 1 mg/kg/ día durante tres a cinco días, es suficiente para detener un episodio. La colquicina, 0.2 a 0.5 mg/día, reduce algunas veces la frecuencia de los episodios. Scully C: Clinical practice. Aphthous ulceration. N Engl J Med 2005;355:165 [PMID: 16837680].

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2. Vitiligo En clínica, el vitiligo se caracteriza por el desarrollo de áreas de despigmentación. A menudo son simétricas y ocurren sobre todo en las superficies extensoras. La despigmentación es el resultado de la destrucción de melanocitos. No se conoce la base para esta destrucción, pero es posible que haya daño de mediación inmunitaria y, en ocasiones, ocurre vitiligo en individuos con endocrinopatías autoinmunitarias, deficiencia selectiva de IgA o enfermedad de injerto contra hospedador.

▼

394

Tratamiento

El tratamiento no es muy eficaz. La terapéutica inicial consiste en esteroides tópicos potentes, tacrolimús o ambos durante cuatro meses. También se ha usado calcipotrieno tópico. En casos graves se recurre a ondas ultravioleta B de banda estrecha (UVB 311 nm). Huggins RH et al: Childhood vitiligo. Cutis 2007;79:277 [PMID: 17500374].

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Ojos Rebecca Sands Braverman, MD

La visión normal es un sentido que se desarrolla durante la lactancia y la infancia. El niño debe experimentar estimulación visual adecuada con los ojos bien alineados durante este periodo en que el sistema nervioso visual aún tiene plasticidad. En consecuencia, la oftalmología pediátrica destaca el diagnóstico y tratamiento tempranos de las oftalmopatías pediátricas para obtener el mejor resultado visual posible. Sin embargo, las enfermedades oculares en niños no siempre se originan en el sistema ocular. Las manifestaciones oculares anormales en estos pacientes pueden ser un signo de enfermedad sistémica.

▼ SÍNTOMAS Y SIGNOS INESPECÍFICOS COMUNES Los síntomas y signos inespecíficos ocurren a menudo como la molestia principal o como un elemento de los antecedentes de un niño con una enfermedad de los ojos. Cinco de estas manifestaciones se describen en las siguientes secciones, junto con una sexta (leucocoria) que es menos frecuente, pero que tiene algunas veces implicaciones graves. No debe dudarse en buscar ayuda por parte de un oftalmólogo pediatra cuando se cree que el diagnóstico y el tratamiento de esos síntomas y signos necesitan gran experiencia clínica.

HIPEREMIA La hiperemia de la conjuntiva bulbar o los vasos más profundos es una queja común. Puede ser leve y localizada o difusa y bilateral. Las causas incluyen cuerpos extraños superficiales o penetrantes, infecciones, alergias y conjuntivitis relacionada con entidades sistémicas, como el síndrome de Stevens-Johnson o la enfermedad de Kawasaki. Los agentes nocivos irritantes también ocasionan hiperemia. La hemorragia subconjuntival puede ser traumática o espontánea o vincularse con enfermedad hematopoyética, anomalías vasculares o procesos inflamatorios. En raras ocasiones, un ojo hiperémico puede ser efecto de un tumor intraocular u orbital.

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15

EPÍFORA La epífora en lactantes se debe por lo general a obstrucción nasolagrimal, pero también se relaciona con glaucoma congénito, en cuyo caso también se observan fotofobia y blefaroespasmo. La epífora también puede deberse a inflamación, enfermedades alérgicas y víricas o bien irritación conjuntival o corneal.

SECRECIÓN La secreción purulenta suele vincularse con conjuntivitis bacteriana. En lactantes y niños pequeños con obstrucción nasolagrimal puede encontrarse una secreción mucopurulenta con dacriocistitis crónica de grado bajo. Hay secreción acuosa en las infecciones víricas, iritis, cuerpos extraños superficiales y obstrucción nasolagrimal. La secreción mucoide puede ser un signo de conjuntivitis alérgica u obstrucción nasolagrimal. Una secreción mucosa a causa de alergia contiene por lo regular eosinófilos; una secreción bacteriana purulenta muestra leucocitos polimorfonucleares.

DOLOR Y SENSACIÓN DE CUERPO EXTRAÑO El dolor dentro o alrededor del ojo puede deberse a cuerpos extraños, abrasiones corneales, laceraciones, infecciones agudas del globo o anexos oculares, iritis y glaucoma de ángulo cerrado. Los errores considerables de la refracción, capacidad de acomodación deficiente y enfermedad de los senos pueden manifestarse en la forma de cefaleas. La triquiasis (pestañas hacia adentro) y los problemas con lentes de contacto también provocan molestias oculares.

FOTOFOBIA La aversión aguda a la luz puede presentarse con abrasiones corneales, cuerpos extraños e iritis. Parpadear intensamente con un solo ojo en la luz brillante es un signo común de exotropía intermitente. La fotofobia está presente en lactantes con glaucoma, albinismo, aniridia y distrofias retinianas como acromatopsia. La fotofobia es frecuente después de una operación ocular y la dila-

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CAPÍTULO 15

▲ Figura 15–1. Leucocoria del ojo izquierdo causada por una membrana retrolenticular (vítreo primario hiperplásico persistente o vasculatura fetal persistente).

tación de la pupila con midriáticos y ciclopléjicos. La fotofobia en sujetos sin una entidad ocular puede ser consecuencia de cefalea migrañosa, meningitis y neuritis óptica retrobulbar.

LEUCOCORIA Aunque no es un signo o una queja habitual, la leucocoria (pupila blanca) se relaciona con enfermedades graves y requiere consulta oftalmológica urgente. Las causas de este trastorno incluyen retinoblastoma, retinopatía de la premadurez, membrana pupilar, cataratas, opacidades vítreas, desprendimiento retiniano, infección por Toxocara y displasia retiniana (fig. 15-1).

▼ ERRORES DE REFRACCIÓN Los errores de refracción se refieren al estado óptico del ojo (fig. 15-2). Es una característica fija, como la talla o el peso, y puede medirse. No todos los errores de la refracción exigen corrección, pero los errores graves pueden ocasionar ambliopía (reducción de la visión, con o sin una lesión orgánica). Aquellos que la causan pueden corregirse a menudo con anteojos. Con menor frecuencia se necesitan lentes de contacto, casi siempre para errores de refracción considerables o asimétricos o para adolescentes que no quieren usar armazones. La operación refractiva con láser no está indicada en la actualidad para niños. Hay tres errores de refracción comunes: miopía, hiperopía y astigmatismo. La desigualdad del estado de refracción entre los dos ojos (anisometropía) puede provocar ambliopía. Los pacientes en riesgo particular de presentar errores de refracción que requieren corrección con anteojos incluyen los que fueron prematuros al nacer, aquellos con síndrome de Down, los hijos de padres con errores de refracción y quienes padecen ciertas enfermedades sistémicas, como síndromes de Stickler, Marfan o Ehlers-Danlos.

MIOPÍA Para el individuo miope, los objetos cercanos están enfocados, si bien los lejanos aparecen borrosos. Esto ocurre porque el plano

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A

B

C

D

E

F

▲ Figura 15–2. Distintos estados refractivos del ojo. A: emetropía. El plano de la imagen a partir de rayos paralelos de luz incide sobre la retina. B: miopía. El plano de la imagen se enfoca anterior a la retina. C: hiperopía. El plano de la imagen se enfoca posterior a la retina. D: astigmatismo, tipo miope. Las imágenes en los planos horizontal y vertical se enfocan anteriores a la retina. E: astigmatismo, tipo hiperópico. Las imágenes en los planos horizontal y vertical se enfocan posteriores a la retina. F: astigmatismo, tipo mixto. Las imágenes en los planos horizontal y vertical se enfocan en cualquier lado de la retina.

de enfoque está anterior a la retina. La edad de inicio es con frecuencia a los ocho años y puede avanzar durante la adolescencia y la vida adulta temprana. Una persona miope entrecierra los ojos para producir el efecto de mirar por un orificio pequeño, lo que mejora la visión a distancia. Las lentes divergentes suministran visión distante clara. Se han realizado muchos estudios para tratar de hacer más lenta o detener la progresión de la miopía. Se ha demostrado que las gotas oculares de atropina tienen cierto efecto, pero producen muchos efectos secundarios. Un nuevo agente, la pirenzepina, ha mostrado buenos resultados en estudios animales y se realizan ahora estudios en seres humanos. Tan DT et al, and Asian Pirenzepine Study Group: One-year multicenter, double-masked, placebo-controlled, parallel safety and efficacy study of 2% pirenzepine ophthalmic gel in children with myopia. Ophthalmology 2005;112:84 [PMID: 15629825].

HIPEROPÍA Decir que un niño con hiperopía ve muy bien de lejos (no de cerca) es engañoso, porque el sujeto puede enfocar los objetos cercanos si la hiperopía no es excesiva. Un grado considerable de hiperopía sin corrección puede ocasionar esotropía (desviación hacia adentro o cruzamiento de los ojos) y ambliopía (véase sección sobre ambliopía y estrabismo). La mayoría de los lactantes tiene refracción hiperópica que comienza a disminuir durante los primeros años de vida y no necesita corrección.

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OJOS

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ASTIGMATISMO

AGUDEZA VISUAL

Cuando la córnea o el cristalino no son por completo esféricos, la imagen no está enfocada con precisión en un plano. De manera esquemática, hay dos planos de enfoque. Ambos planos pueden estar al frente o detrás de la retina o uno de los planos puede estar al frente de la retina y el otro detrás de ella. Este estado de refracción se denomina astigmatismo. El astigmatismo considerable que no se corrige a una edad temprana puede causar reducción visual por ambliopía, pero la corrección adecuada de la refracción lo puede prevenir.

Las pruebas de la agudeza visual son las más importantes en la determinación de la función visual y deben ser parte de cada exploración física general. Es la prueba no oftalmológica definitiva para ambliopía, errores de la refracción y lesiones a lo largo de las vías ópticas. Debe ponerse a prueba la agudeza de cada ojo en forma individual con el uso de un parche ocular adhesivo para evitar que el niño mire con el ojo no valorado. Deben utilizarse anteojos durante las pruebas de detección de agudeza visual si se prescribieron en el pasado. En niños mayores que pueden cooperar, el uso de un orificio pequeño mejora la visión en pacientes que no usan la graduación adecuada.

Harvey EM et al: Prescribing eyeglass correction for astigmatism in infancy and early childhood: A survey of AAPOS members. J AAPOS 2005;9:189 [PMID: 15838450].

Detección de trastornos de la agudeza visual

▼ EXPLORACIÓN OFTÁLMICA La exploración oftálmica del paciente pediátrico se efectúa con toda calma y una voz tranquilizadora. Es invaluable contar con la presencia de los padres. La exploración incluye antecedentes, valoración de la agudeza visual, exploración externa, observación de la alineación y movilidad oculares y exploración oftalmoscópica. Es poco frecuente que se mida la presión intraocular. Cuando el paciente tiene una edad adecuada y está dispuesto a cooperar, es deseable revisar el estado binocular y de punto cercano. Las circunstancias indican si deben realizarse procedimientos ancilares, como instilar tinte o colorante de fluoresceína y realizar pruebas radiográficas, como resonancia magnética (MRI) y tomografía computarizada. La electrorretinografía y la electrooculografía ponen a prueba la función retiniana. Las pruebas de respuesta inducida visual valoran la función de las vías visuales corticales. Las pruebas del campo visual demuestran la presencia o ausencia de escotomas y defectos del campo visual que ocurren en cualquier sitio del la vía visual. En el consultorio pueden efectuarse pruebas del campo visual generales mediante confrontación, es decir, llevar un objeto desde la periferia del campo visual del niño a cada uno de los cuatro cuadrantes o pedir a un niño de mayor edad que cuente los dedos del clínico, mientras se le muestran en dos cuadrantes al mismo tiempo. Debe destacarse que es difícil obtener resultados precisos en niños pequeños.

ANTECEDENTES La valoración comienza al establecer el síntoma principal y obtener los antecedentes de la enfermedad presente. Los elementos incluyen inicio de la molestia, duración, afectación unilateral o bilateral, tratamiento recibido hasta la fecha y síntomas sistémicos concomitantes. Si se sospecha una enfermedad infecciosa, se debe preguntar sobre el posible contacto con otros individuos que tengan manifestaciones similares. Se consignan los antecedentes oculares, así como los perinatales y del desarrollo, además de cualquier dato de alergia. Se revisan los antecedentes familiares en relación con trastornos oculares que puedan ser familiares.

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La identificación de la agudeza visual en la población pediátrica es en particular difícil, sobre todo en niños pequeños y con retraso del desarrollo. La precisión de las pruebas de detección que se aplican a una población particular y los costos en términos de tiempo, equipo y personal son algunos factores que deben tomarse en consideración. La medición de la agudeza visual es consistente con las recomendaciones de la American Academy of Pediatrics (http://www.aap.org). Factores de riesgo que deben buscarse porque interfieren con el desarrollo normal de la visión y favorecen la aparición de ambliopía incluyen opacificación de los medios translúcidos del ojo, estrabismo y trastornos de la refracción, que son diferentes (anisometropía) o de gran magnitud en ambos ojos. El tipo de prueba para determinar la agudeza visual depende de la edad del niño. En el lactante que duerme, la presencia de una respuesta blefaroespástica a la luz brillante se considera adecuada. A las seis semanas de edad se establece el contacto visual con otros y los movimientos lentos de seguimiento y es posible detectarlos. Para los tres meses de edad, el lactante debe ser capaz de fijar la vista y seguir con los ojos objetos a una distancia de 60 a 90 cm. Para los seis meses de edad, lo regular es interesarse en movimientos al otro lado de la habitación. La visión puede registrarse en cuanto a la presencia o ausencia de la capacidad de fijar la vista y seguir objetos con la mirada, además de establecer si la visión es estable (inestable cuando hay nistagmo) y se mantiene. Hay que valorar y registrar la visión de cada ojo. La agudeza visual puede cuantificarse en lactantes mediante otras técnicas, como una prueba de prisma de 15 dioptrías, técnica de mirada preferencial o patrón de respuesta visual inducida. En el niño que habla, el uso de íconos familiares permite realizar una prueba cuantitativa. Pueden usarse los símbolos de Allen o Lea con imágenes familiares para probar la visión de niños de edades menores de dos a tres años. Cuando no es posible medir la agudeza visual o valorar la alineación ocular en niños de edad preescolar, la realización de pruebas de estereopsia (para determinar la percepción de profundidad) es eficaz en la detección del estrabismo manifiesto y la ambliopía, pero es posible que esta prueba no reconozca algunos casos de ambliopía anisometrópica (errores de refracción asimétricos) y estrabismo de ángulo estrecho. Esta prueba no se diseñó para identificar errores de refracción. Los pacientes de cuatro años suelen estar listos para el juego de la E en diferentes posiciones (el niño indica cuál es la orienta-

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CAPÍTULO 15

ción de la letra E, que se gira en una de cuatro direcciones) o el de las letras HOTV (en el cual estas cuatro letras se muestran en forma individual a cierta distancia y se identifican en un tablero que el niño sostiene). Los que saben leer identifican las letras mostradas. Los niveles típicos de agudeza en niños con un desarrollo adecuado se aproximan a 20/60 o mejor en individuos menores de dos a tres años, 20/40 a 20/30 en personas de tres años de edad, 20/30 a 20/25 en niños de cuatro años y 20/20 en pacientes que ya saben leer a los cinco a seis años de edad. Más importante aún que la agudeza visual absoluta es la presencia de una diferencia en la agudeza entre ambos ojos, lo que puede ser un signo de ambliopía, error de refracción no corregido o una enfermedad. Debe considerarse como significativa una diferencia tan pequeña como una línea en la agudeza. El médico debe estar consciente de dos situaciones que se ven complicadas por el nistagmo. Los niños que necesitan girar la cabeza o recurrir a la tortícolis (la cabeza se inclina hacia la derecha o la izquierda) para aliviar el nistagmo, tienen resultados malos de agudeza visual cuando se los somete a prueba en ausencia de la postura compensatoria de la cabeza. Cuando hay nistagmo latente, las pruebas de agudeza visual se dificultan (véase la sección sobre nistagmo). Éste aparece o empeora al ocluir un ojo, lo que degrada la visión central. Para minimizar el nistagmo, el dispositivo de oclusión debe sostenerse a unos 30 cm frente al ojo contralateral. Poner a prueba ambos ojos al mismo tiempo sin oclusión permite a menudo una mejor medición de la agudeza visual respecto de cuando se estudia cada ojo de manera individual.

Detección fotográfica Los métodos de medición tradicionales de la agudeza visual mediante cartillas en niños de tres a cinco años precisan la cooperación del niño y un examinador competente. El método de detección fotográfica se desarrolló para atender las dificultades en la valoración de la agudeza visual en niños pequeños. Se necesita una cámara especial que toma dos fotografías de cada ojo, un examinador capacitado que tome las fotografías y el sitio para su interpretación. Este método no valora directamente la ambliopía sino los factores que la favorecen, lo que incluye estrabismo, opacidades de los medios oculares y errores de refracción. Si en la fotografía se encuentra un factor ambliógeno, los pacientes se envían a un profesional en la atención oftalmológica para realizar una valoración ocular completa. Existen problemas con la sensibilidad y especificidad del instrumento y también con la vigilancia de las referencias a los oftalmólogos. La rentabilidad de la detección fotográfica es un área de investigación continua. Arnold RW et al: The cost and yield of photoscreening: Impact of photoscreening on overall pediatric ophthalmic costs. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 2005;42:103 [PMID: 15825747]. Salcido AA et al: Predictive value of photoscreening and traditional screening of preschool children. J AAPOS 2005;9:114 [PMID: 15838437].

A

B

C

D

▲ Figura 15–3. Eversión del párpado superior. A: el paciente mira hacia abajo. B: se tira del párpado hacia abajo con los dedos y se coloca el dedo índice o un hisopo de algodón sobre el borde tarsal superior. C: se estira el párpado sobre el dedo. D: párpado en eversión.

Una lámpara de pluma proporciona una buena iluminación y debe usarse para la iluminación en línea recta y la oblicua. Se coloca una lámpara de Wood o un filtro azul a la lámpara de pluma para la valoración después de aplicar un colorante fluorescente. Puede ser necesario inmovilizar al niño. Una gota de un anestésico tópico puede facilitar la exploración. En caso de que se sospeche un cuerpo extraño, tirar del párpado inferior hacia abajo permite una visualización excelente del fondo de saco conjuntival (conjuntiva palpebral). Es posible visualizar el fondo de saco superior y la conjuntiva bulbar superior al pedir al paciente que mire hacia abajo en tanto se tira del párpado superior lejos del globo y el examinador mira hacia el espacio superior. Se requiere iluminación con una lámpara de pluma. El párpado superior se coloca en eversión para valorar la conjuntiva superior del tarso (fig. 15-3). Cuando está indicado para una valoración ulterior de la córnea, debe instilarse una pequeña cantidad de solución de fluoresceína en el fondo de saco conjuntival inferior. La luz azul tiñe los defectos de color amarillo verdoso. Pueden observarse patrones de tinción específicos de una enfermedad. Por ejemplo, las lesiones por herpes simple del epitelio corneal producen un aspecto similar a una dendrita o una rama. Un cuerpo extraño alojado debajo del párpado muestra una o más líneas verticales de tinción corneal debido al movimiento constante del cuerpo extraño sobre la córnea. El uso excesivo de lentes de contacto produce un patrón de tinción central. Un patrón punteado fino y diseminado puede ser un signo de queratitis vírica o toxicidad medicamentosa. Las erosiones punteadas del tercio inferior de la córnea se reconocen en la blefaritis estafilocócica o la queratitis por exposición secundaria al cierre incompleto del párpado.

PUPILAS EXPLORACIÓN EXTERNA La exploración del segmento anterior del globo y sus anexos requiere una iluminación adecuada y a menudo magnificación.

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Las pupilas del niño se valoran en cuanto a su reacción a la luz, forma regular e igualdad de tamaño, así como presencia de defectos pupilares aferentes. Este defecto, que ocurre en las enfermedades del nervio óptico, se valora con la prueba de linterna oscilan-

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OJOS te (véase la sección sobre enfermedades del nervio óptico). Las pupilas irregulares se relacionan con iritis, traumatismos, membranas pupilares y defectos estructurales como coloboma del iris (véase la sección sobre coloboma del iris). Las pupilas varían de tamaño debido a las condiciones de la luz y la edad. En general, los lactantes tienen pupilas mióticas (constreñidas). Los niños muestran pupilas más grandes que los lactantes y los adultos, en tanto que los ancianos poseen pupilas mióticas. La anisocoria, una diferencia de tamaño entre ambas pupilas, puede ser fisiológica si la diferencia de tamaño es hasta de 1 mm bajo las mismas condiciones de luz y oscuridad. La anisocoria ocurre con el síndrome de Horner, parálisis del tercer nervio, pupila tónica de Adie, iritis y traumatismos. Los fármacos también pueden ocasionar tamaño o reactividad pupilares anormales. Por ejemplo, el contacto con sustancias similares a la atropina (alcaloides de la belladona) provoca dilatación de la pupila con poca o ninguna reacción de ésta. Los antihistamínicos sistémicos y los parches de escopolamina, junto con otros medicamentos, pueden dilatar las pupilas e interferir con su acomodación (enfoque).

VALORACIÓN DE LA ALINEACIÓN Y LA MOVILIDAD Hay que poner a prueba la alineación y la movilidad porque la ambliopía se vincula con estrabismo, es decir, la desalineación de los ejes visuales de los ojos. Además de la alineación hay que valorar las rotaciones oculares en las seis posiciones cardinales de la mirada (cuadro 15-1; fig. 15-4). Un juguete pequeño es un objetivo interesante para poner a prueba las rotaciones oculares en lactantes; una lámpara de pluma funciona bien en niños mayores. La alineación puede valorarse de diversas formas. En orden de precisión creciente, estos métodos son observación, prueba del reflejo corneal a la luz y prueba de oclusión. La observación incluye determinar, según la opinión del observador, si los ojos están bien alineados. La valoración del reflejo corneal a la luz (prueba de Hirschberg) se realiza al dirigir un rayo de luz hacia los ojos del paciente y observar los reflejos originados en cada córnea y calcular si estos “reflejos” parecen estar posicionados en un lugar adecuado. Si el reflejo de luz se observa en forma

SR

IO

IO MR

LR IR

SO Ojo derecho

SR LR

MR SO

IR Ojo izquierdo

MR = recto medial LR = recto lateral SR = recto superior IR = recto inferior SO = oblicuo superior IO = oblicuo inferior ▲ Figura 15–4. Posiciones cardinales de la mirada y los músculos que se valoran en esos campos de la visión. La flecha indica la posición en que se revisa cada músculo.

temporal en la córnea, se sospecha esotropía (fig. 15-5). El reflejo nasal de la luz sugiere exotropía (desviación hacia afuera). La precisión de estas pruebas aumenta con mayores ángulos de desalineación. Otra forma de valorar la alineación es la prueba de oclusión, en la cual el paciente fija la vista en un objetivo mientras se cubre un ojo. Si hay esotropía o exotropía, el ojo desviado efectúa un movimiento de corrección para fijarse en el objetivo cuando el ojo que realizaba la fijación está ocluido. Después se pone a prueba el otro ojo en forma similar. Cuando el objeto oclusor se retira del ojo, un movimiento de fijación repetida en ese ojo indica una foria, o desviación latente si se restablece la alineación. Si el ojo descubierto se hace cargo de la fijación y aún hay estrabismo, se presume que ese ojo es el dominante y el ojo que no se favorece puede sufrir ambliopía. Si el ojo prosigue en desviación después de retirar el objeto oclusor, se considera que hay una tropía (fig. 15-6). Un ojo desviado ciego o con visión deficiente no se fija en el objetivo. En consecuencia, pueden obtenerse resultados falsos en la prueba de oclusión, tal y como ocurre cuando el paciente no muestra interés por la prueba, hay estrabismo de ángulo pequeño y no se tiene experiencia para aplicar la prueba de oclusión.

EXPLORACIÓN OFTALMOSCÓPICA Cuadro 15–1. Función e inervación de cada uno de los músculos extraoculares. Músculo Recto medial

Función

Inervación

Aductor

Oculomotor (tercero)

Recto lateral

Abductor

Abducens (sexto)

Recto inferior

Depresor, aductor, rotación externa

Oculomotor

Recto superior

Elevador, aductor, rotación interna

Oculomotor

Oblicuo inferior

Elevador, abductor, rotación externa

Oculomotor

Oblicuo superior

Depresor, abductor, rotación interna

Troclear (cuarto)

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Un oftalmoscopio manual directo permite visualizar el fondo del ojo. A medida que se constriñe la pupila del paciente se hace más

▲ Figura 15–5. Desplazamiento temporal del reflejo de luz que muestra esotropía (desviación hacia adentro) del ojo derecho. El desplazamiento nasal del reflejo mostraría exotropía (desviación hacia afuera).

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CAPÍTULO 15

Ojos al frente (se mantienen en posición por fusión).

Posición del ojo debajo del oclusor en ortoforia (posición libre de fusión). El ojo derecho debajo del oclusor no se ha movido.

Posición del ojo debajo del oclusor en esoforia (posición libre de fusión). Debajo del oclusor, el ojo derecho se desvía hacia adentro. Al retirar el oclusor, el ojo derecho reasume de inmediato su posición al frente.

Posición del ojo debajo del oclusor en exoforia (posición libre de fusión). Debajo del oclusor, el ojo derecho se desvía hacia afuera. Al retirar el oclusor, el ojo derecho reasume de inmediato su posición al frente.

▲ Figura 15–6. Prueba de oclusión. Se indica al paciente que mire el objetivo al nivel del ojo y a una distancia de 6 m. Nótese que en presencia de estrabismo constante (es decir, una tropía más que una foria), la desviación persiste al retirar la cubierta. (Reproducida con autorización de Riordan-Eva P, Whitcher J: Vaughan & Asbury’s General Ophthalmology, 17th ed., McGraw-Hill, 2008.)

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gido en el examinador. La American Academy of Pediatrics proporciona gráficas para el reflejo rojo.

▼ TRAUMATISMO OCULAR Puede ser difícil visualizar un cuerpo extraño en el globo o los anexos debido a su pequeño tamaño o ubicación. El médico siempre debe mantener un índice alto de sospecha para un cuerpo extraño oculto o intraocular si lo sugieren los antecedentes. En este tipo de casos, hay que considerar una referencia con el oftalmólogo.

CUERPOS EXTRAÑOS EN EL OJO ▼

difícil visualizar el fondo. Aunque se enseña que la dilatación pupilar puede precipitar un ataque de glaucoma de ángulo cerrado en el adulto predispuesto, los niños rara vez están predispuestos al cierre del ángulo. Las excepciones incluyen a aquellos con desplazamiento (luxación) del cristalino, operación previa o un ojo afectado con anterioridad por una membrana retrolenticular, como en la retinopatía de la premadurez. Por lo tanto, si una pupila miótica impide visualizar en forma adecuada el fondo, se usa un dilatador (p. ej., una gota en cada ojo de fenilefrina al 2.5% o tropicamida al 0.5 o 1%) que proporcione una midriasis (dilatación) adecuada. En lactantes, una gota de una combinación de fenilefrina al 1% con ciclopentolato al 0.2% es más segura. Las estructuras que deben observarse durante la oftalmoscopia incluyen disco óptico, vasos sanguíneos, reflejo macular y cambios retinianos si están presentes, así como la claridad del humor vítreo. Al incrementar la cantidad de aumento del instrumento, el punto de enfoque se mueve en sentido anterior de la retina al cristalino y, por último, a la córnea. La oftalmoscopia debe incluir la valoración de la claridad del medio ocular, esto es, la calidad del reflejo rojo. El médico debe dedicar tiempo para familiarizarse con este reflejo. La prueba del reflejo rojo (prueba de Brückner) es útil para identificar trastornos como opacidades del medio (p. ej., cataratas), errores refractivos considerables, tumores como retinoblastoma y estrabismo. Una diferencia en la calidad de los reflejos rojos entre los dos ojos representa un resultado positivo en la prueba de Brückner y amerita la referencia con el oftalmólogo. Puede compararse el reflejo rojo de cada ojo al mismo tiempo cuando el observador se encuentra a unos 120 cm del paciente. Se muestra el mayor diámetro de luz a través del oftalmoscopio y no se establece corrección alguna (se deja en cero) en el instrumento, a menos que deba compensarse un error de refracción no corre-

Manifestaciones clínicas

Los cuerpos extraños en el globo y la conjuntiva palpebral suelen causar molestias e hiperemia ocular. Los antecedentes pueden sugerir el origen del cuerpo extraño, por ejemplo, un fragmento metálico, una repentina sensación de cuerpo extraño en un día ventoso acompañada de epífora, hiperemia y dolor. El dolor con el parpadeo sugiere que el cuerpo extraño se encuentra atrapado entre el párpado y el ojo. Puede necesitarse la magnificación con una lámpara de hendidura para la revisión. Los cuerpos extraños que se alojan en la conjuntiva palpebral superior se observan mejor con la eversión del párpado sobre sí mismo y la remoción del cuerpo extraño con un hisopo de algodón. La superficie de la conjuntiva (conjuntiva palpebral) del párpado inferior no presenta problemas de visuali-

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OJOS

Tratamiento

La abrasión corneal es consecuencia de la pérdida de la capa más superficial de las células de la córnea y causa dolor ocular intenso, epífora y blefaroespasmo. Por lo regular hay un episodio desencadenante como causa de la abrasión corneal. Los niños sufren con frecuencia abrasiones corneales de manera accidental mientras juegan con sus hermanos o mascotas y en la participación en deportes de contacto. Los usuarios de lentes de contacto sufren muchas veces abrasiones por lentes de contacto mal adaptados, uso nocturno o utilización de lentes dañados.

Manifestaciones clínicas

Los síntomas de abrasión corneal son dolor ocular súbito e intenso, casi siempre después de un suceso desencadenante como el contacto accidental del ojo con un dedo. Síntomas comunes son disminución de la agudeza visual como consecuencia del dolor y epífora. Signos habituales de abrasión corneal también incluyen edema palpebral, epífora, hiperemia conjuntival y poca cooperación con la exploración ocular. Se coloca fluoresceína en el ojo y se emplea una lámpara azul cobalto o de Wood para iluminar el ojo afectado. El área con la abrasión se tiñe de color amarillo brillante.

▼

Cuando se observan cuerpos extraños en la conjuntiva bulbar o la córnea (fig. 15-7), la extracción se facilita con un anestésico tópico. Si el cuerpo extraño no está demasiado adherido, puede desalojarse con un chorro de solución de irrigación o con un hisopo de algodón después de instilar un anestésico tópico. De otro modo, se usa un aro o aguja para cuerpos extraños para retirar el cuerpo extraño. Esto debe efectuarse bajo magnificación e iluminación adecuadas. A continuación se administra un ungüento antibiótico. Los cuerpos ferrosos en la córnea tienen a menudo además un anillo de herrumbre, que puede retirarse con visualización mediante una lámpara de hendidura en niños que cooperan o bajo anestesia si es necesario.

ABRASIONES DE LA CÓRNEA

▼

▼

zación. Después de la extracción simple de un cuerpo extraño al parecer no contaminado, no se necesita tratamiento adicional si no hay abrasión de la córnea.

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Tratamiento

Los ungüentos oftalmológicos, como el de eritromicina, lubrican la superficie de la córnea y también ayudan a evitar las infecciones. La colocación de un parche en el ojo afectado en casos de abrasiones grandes puede proporcionar comodidad, pero no se recomienda para abrasiones corneales causadas por el uso de lentes de contacto o fuentes potencialmente contaminadas. Las abrasiones corneales grandes producen dolor irradiado al párpado ipsolateral. Si hay dolor presente puede tratarse con un fármaco ciclopléjico tópico, por ejemplo, ciclopentolato al 1%. Es necesaria la vigilancia diaria hasta la cicatrización completa.

A

CUERPOS EXTRAÑOS INTRAOCULARES Y LESIONES PERFORANTES DEL GLOBO OCULAR

▼

Son posibles traumatismos graves a causa de cuerpos extraños, ya sea por penetración o retención de ellos en el interior del globo ocular, lo que constituye una urgencia oftalmológica. Los cuerpos extraños intraoculares y las lesiones penetrantes más a menudo son consecuencia de la estrecha proximidad con proyectiles de alta velocidad, como fragmentos de parabrisas rotos durante accidentes automovilísticos, uso de herramientas metálicas sin el uso de lentes de seguridad y explosivos detonados de manera inadecuada.

B ▲ Figura 15–7. A: cuerpo extraño corneal en el borde nasal de la córnea. B: cuerpo extraño subconjuntival de grafito.

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Manifestaciones clínicas

Hay dolor ocular de inicio súbito; también puede haber pérdida de la visión y traumatismo de múltiples aparatos y sistemas. Los cuerpos extraños intraoculares y las lesiones de córnea y esclerótica (perforación del globo ocular) requieren envío urgente con el oftalmólogo. El diagnóstico puede ser difícil cuando no se observan signos evidentes de la perforación corneal (cámara anterior de poca profundidad con hifema, catarata traumática e

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irregularidad de la pupila) (fig. 15-8). Además, los materiales radiolúcidos, como el vidrio, podrían no observarse en las radiografías simples. La CT puede ser de utilidad para valorar el traumatismo ocular, lo que incluye lesiones óseas y heridas por cuerpos extraños. La MRI no proporciona detalles de lesiones óseas y debe evitarse si se sospecha la presencia de un cuerpo extraño magnético.

es efecto de una fractura en rama verde de la órbita con atrapamiento de los músculos extraoculares. Se denomina fractura de “ojo blanco” porque la lesión de los tejidos blandos extraorbitarios puede parecer mínima, pero el paciente tiene dolor intenso con los movimientos oculares, náusea, vómito y restricción de los movimientos del globo ocular. Debe sospecharse fractura por contusión en un paciente con síntomas de diplopía, dolor con los movimientos oculares y restricción de los movimientos de los músculos extraoculares después de un traumatismo cerrado de la órbita. Las imágenes de fractura del piso de la órbita en la CT muestran a menudo herniación de la grasa orbitaria o del músculo recto anterior hacia el seno maxilar. La valoración de la movilidad ocular, la integridad del globo ocular y la presión intraocular ayudan a establecer la extensión de la lesión de la órbita. Es necesaria la valoración por un oftalmólogo para determinar todas las lesiones que sufre el paciente. El síndrome compartimental de la órbita es una urgencia que exige tratamiento inmediato. Los pacientes presentan edema o equimosis intensos de los párpados (lo que hace muy difícil abrir los párpados), proptosis y tal vez una neuropatía óptica traumática aguda que produce disminución de la visión o un defecto papilar aferente. Los estudios de neuroimagen pueden revelar hemorragia retrobulbar y proptosis. Los estudios de neuroimagen de las fracturas en rama verde de la órbita revelan muchas veces distorsión del músculo extraocular atrapado en una pequeña fractura de la órbita.

▼

CAPÍTULO 15

▼

402

Tratamiento

En los casos en que se sospecha cuerpo extraño o perforación del globo, puede ser mejor mantener al niño en reposo, proteger el ojo cuidadosamente con un escudo de metal o un vaso de papel cortado y mantener la exploración al mínimo necesario para evitar la expulsión de los contenidos intraoculares. En este ambiente, no se administra nada por la boca en caso que se requiera explorar el ojo bajo anestesia o recurrir a la reparación quirúrgica. Aldakaf A et al: Intraocular foreign bodies associated with traumatic cataract. Oftalmologia 2006;50:90 [PMID: 17345812].

CONTUSIONES DE LA ÓRBITA

▼

Los traumatismos orbitarios y de tejidos blandos pueden producir el llamado ojo morado o equimosis (áreas hemorrágicas azules o púrpura) en los párpados. Los traumatismos a la órbita con el puño cerrado, colisión con otro jugador durante deportes de contacto y caídas son causas comunes de lesiones de la órbita por contusión. El síndrome de compartimento orbital suele ser consecuencia de traumatismos orbitales graves y se debe a hemorragia en el interior de la órbita o edema orbitario intenso (o ambos) y puede conducir a pérdida permanente de la visión.

Manifestaciones clínicas

Las contusiones a la órbita pueden ocasionar fracturas orbitarias. El piso de la órbita es una ubicación común para las fracturas (conocida como fractura por estallamiento). Una fractura específica que ocurre sobre todo en niños después de la afectación de la órbita se denomina fractura por contusión con “ojo blanco”. Esto

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Tratamiento

Se recomiendan las compresas frías o bolsas de hielo durante periodos breves (p. ej., 10 min por vez) en niños mayores durante las primeras 24 h tras la lesión para reducir la hemorragia y la inflamación. Los pacientes con manifestaciones clínicas de atrapamiento muscular necesitan operación urgente para ayudar a evitar la lesión isquémica permanente del músculo extraocular afectado. Las fracturas grandes podrían necesitar reparación para prevenir el enoftalmos, un aspecto deprimido de la órbita. Esto suele realizarse en forma programada. El síndrome de compartimiento de la órbita se trata con cantotomía y cantólisis en la cara externa del ojo al nivel del párpado para descomprimir la órbita. El tratamiento no debe retrasarse con el fin de tomar imágenes radiográficas del ojo. El tratamiento temprano puede prevenir la pérdida permanente de la visión. Tse R et al: The white-eyed medial blowout fracture. Plast Reconstr Surg 2007;119:277 [PMID: 17255684].

LACERACIONES Los párpados y lagrimales son susceptibles a las laceraciones. La inspección de los párpados revela la extensión y gravedad de las lesiones traumáticas. Las laceraciones del tercio nasal del párpado que afectan el borde del párpado se acompañan de riesgo de lesión del sistema lagrimal y epífora crónica.

▼

▲ Figura 15–8. Laceración corneal con pupila irregular y pérdida vítrea.

Tratamiento

Excepto por las laceraciones superficiales alejadas del globo, es mejor efectuar la reparación en niños en el quirófano bajo anes-

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▼

OJOS

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Tratamiento

El tratamiento incluye antibióticos tópicos y un parche. Se añade un agente ciclopléjico si hay afectación corneal, dado que la lesión puede acompañarse de dolor por espasmos ciliares e iritis. Los álcalis tienden a penetrar a mayor profundidad en el tejido ocular que los ácidos. Esto produce daño en los vasos de la conjuntiva que dan al ojo un aspecto blanquecino. El tratamiento inmediato consiste en irrigación abundante y retiro de los precipitados tan pronto como sea posible después de la lesión. Hay que referir al paciente con un oftalmólogo después de proporcionar los primeros auxilios inmediatos.

▲ Figura 15–9. Laceración que afecta el párpado inferior derecho y el canalículo.

El traumatismo contuso al globo puede ocasionar hifema o hemorragia dentro de la cámara anterior por un vaso roto ubicado cerca de la raíz del iris o en el ángulo de la cámara anterior.

tesia general. Debe tenerse consideración especial con las laceraciones que dañan el margen del párpado, las laceraciones que lo atraviesan de un lado a otro, las que pueden afectar el músculo elevador del párpado superior y las que pueden dañar el canalículo (fig. 15-9). Es mejor que estas lesiones las repare un oftalmólogo, y puede ser necesaria la intubación del sistema nasolagrimal con tubos de silicona.

▼

HIFEMA

QUEMADURAS

▼

Las quemaduras térmicas o químicas pueden causar cicatrices que resultan en ectropión o entropión del párpado y cicatrices en la conjuntiva y el fondo de saco.

Manifestaciones clínicas

Los niños pequeños pueden presentar quemaduras en los párpados por contacto con un cigarro encendido. La córnea también suele verse afectada. Las tenazas para el cabello pueden causar quemaduras similares. Éstas por lo general sanan después de aplicar un ungüento antibiótico. Las quemaduras de la conjuntiva y la córnea pueden ser térmicas, por radiación o químicas. La energía radiante ocasiona queratitis ultravioleta. Algunos ejemplos típicos incluyen quemaduras del soldador y aquellas relacionadas con esquiar sin protectores oculares bajo el sol brillante. Las quemaduras químicas con agentes acídicos o alcalinos fuertes pueden provocar ceguera y constituyen una verdadera urgencia ocular. Algunos ejemplos son quemaduras por baterías que explotan, salpicaduras con sustancias para destapar caños y cloro. Las heridas térmicas superficiales causan dolor, epífora e hiperemia. Los defectos epiteliales de la córnea pueden diagnosticarse con fluoresceína, que tiñe las áreas de la córnea que están desepitelizadas. El uso del colorante de fluoresceína muestra el epitelio corneal con una apariencia punteada uniforme en la queratitis ultravioleta.

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Manifestaciones clínicas

La hemorragia puede ser microscópica o llenar la totalidad de la cámara anterior (fig. 15-10). Un traumatismo contuso lo bastante grave para provocar hifema puede vincularse con lesiones adicionales del ojo, como iritis, subluxación del cristalino, edema o desprendimiento retinianos y glaucoma. En individuos con anemia o rasgo drepanocítico, incluso la elevación moderada de la presión ocular puede conducir con rapidez a atrofia óptica y pérdida permanente de la visión. Por lo tanto, todas las personas de raza negra en quienes se ignore el estado drepanocítico deben someterse a pruebas si se observa hifema. Estos pacientes necesitan una vigilancia adicional para diagnosticar y tratar el hifema. Las causas no traumáticas de hifema incluyen xantogranuloma juvenil y discrasias sanguíneas. En casos raros, el hifema se observa en recién nacidos después de un nacimiento estresante.

▲ Figura 15–10. Hifema que llena cerca de 20% de la cámara anterior.

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CAPÍTULO 15

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La exploración con lámpara de hendidura o de mano puede revelar una capa de sangre en la cámara anterior del ojo. Con frecuencia hay otras lesiones del globo ocular y la órbita.

Tratamiento

Debe colocarse un escudo protector sobre el ojo, elevar la cabeza y hacer los arreglos necesarios para una consulta oftalmológica.

TRAUMATISMO NO ACCIDENTAL Y SÍNDROME DEL NIÑO SACUDIDO

▼

El síndrome del niño sacudido es una forma de traumatismo no accidental caracterizado por un grupo de manifestaciones clínicas a la exploración, entre ellas lesión cerebral traumática, hemorragias de la retina y fracturas de huesos largos o costillas. El antecedente de lesiones indicativas de síndrome del niño sacudido a menudo es vago y se correlaciona en forma insuficiente con el grado de la lesión.

Manifestaciones clínicas

▼

Muchas veces las víctimas tienen afectación de varios aparatos y sistemas, lo que incluye lesión cerebral traumática, fracturas óseas y hemorragias retinianas, aunque no se limita a ellas. Las manifestaciones clínicas son variables: irritabilidad, vómito, cambios en el estado mental o paro cardiopulmonar. Los estudios de neuroimagen del cerebro y la revisión esquelética en busca de fracturas son herramientas utilizadas para el diagnóstico de síndrome del niño sacudido. Es necesaria la exploración oftalmológica con dilatación pupilar para explorar la retina y documentar hemorragias retinianas. Las hemorragias pueden ser unilaterales o bilaterales y ubicarse en el polo posterior o la periferia. En tanto que las hemorragias retinianas tienden a resolverse con bastante rapidez, aquellas del vítreo no lo hacen. Si hay un coágulo sobre la mácula, puede ocurrir ambliopía por supresión y puede ser necesaria una operación intraocular a cargo de un especialista en retina. Otros datos oculares que se relacionan con traumatismos no accidentales incluyen equimosis de los párpados, hemorragia subconjuntival, hifema, pliegues retinianos, retinosquisis y edema del nervio óptico. También es posible la esotropía de inicio agudo.

Diagnóstico diferencial

▼

El diagnóstico de síndrome del niño sacudido tiene implicaciones legales obvias y es tema de controversia en las publicaciones médicas. El diagnóstico diferencial incluye hemorragias de la retina secundarias a caídas, convulsiones, compresiones torácicas durante la reanimación cardiopulmonar, discrasias sanguíneas y síndrome de Terson, entre otros más. A menudo es necesario un esfuerzo en equipo entre el médico tratante, neurocirujano, ortopedista, oftalmólogo y los servicios sociales para establecer la verdadera causa de la lesión.

Tratamiento

Es necesario el tratamiento de toda lesión sistémica. La observación de las hemorragias retinianas por un oftalmólogo hasta su

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resolución es el tratamiento habitual. Las hemorragias del vítreo o las hemorragias prerretinianas grandes que no se resuelven en varias semanas pueden ser indicación para tratamiento quirúrgico realizado por especialistas en retina. Dias MS et al: Preventing abusive head trauma among infants and young children: A hospital-based, parent education program. Pediatrics 2005;115:e470 [PMID: 15805350]. Newton AW, Vandeven AM: Update on child maltreatment. Curr Opin Pediatr 2007;19:223 [PMID: 17496770]. Walls C: Shaken baby syndrome education: A role for nurse practitioners working with families of small children. J Pediatr Health Care 2006;20:304 [PMID: 16962435].

PREVENCIÓN DE LESIONES OCULARES Los rifles de aire, proyectiles de pintura y fuegos artificiales son la causa de muchas lesiones oculares graves en niños. Las lesiones relacionadas con el golf pueden ser muy graves. Las cuerdas del bungee se han relacionado con muchos tipos de traumatismos oculares de gravedad, por ejemplo, abrasión de la córnea, desgarros del iris, hifema, hemorragia del vítreo, desprendimiento retiniano y ceguera. Estas actividades deben evitarse o supervisarse con gran cuidado. Es necesario usar protectores oculares de seguridad en los laboratorios de escuelas y talleres industriales, así como cuando se operen limpiadores de nieve, podadoras eléctricas y herramientas eléctricas, o al usar clavos y martillo. Las lesiones relacionadas con deportes pueden prevenirse con equipo protector para los ojos. Este tipo de dispositivos para practicar deportes y los visores de plástico policarbonato evitan lesiones en juegos que utilizan proyectiles, como pelotas de tenis o raquetbol o en los que los oponentes puedan golpear con los codos o picar un ojo. Es necesario aconsejar de manera específica a los individuos con un solo ojo que usen siempre lentes y protectores de policarbonato para todos los deportes. Los niños con un solo ojo deben evitar actividades de alto riesgo, como boxeo y artes marciales. American Academy of Pediatrics, Committee on Sports Medicine and Fitness; American Academy of Ophthalmology, Eye Health and Public Information Task Force: Protective eyewear for young athletes. Ophthalmology 2004;111:600 [PMID: 15019343]. Brophy M et al: Pediatric eye injury-related hospitalizations in the United States. Pediatrics 2006;117:e1263 [PMID: 16740824].

▼ TRASTORNOS DE LAS ESTRUCTURAS OCULARES TRASTORNOS DE LOS PÁRPADOS Los párpados pueden afectarse por diversas anomalías dermatológicas e infecciosas.

1. Blefaritis La blefaritis es la inflamación del margen del párpado caracterizada por desechos costrosos en la base de las pestañas; grados variables de eritema en los márgenes del párpado; y, en casos graves, cambios corneales secundarios, como erosiones punteadas, vascularización y úlceras. Cuando la blefaritis se acompaña de

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OJOS

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hiperemia de la conjuntiva, el trastorno se denomina blefaroconjuntivitis. La causa bacteriana más común es Staphylococcus. El tratamiento incluye lavado del párpado con un champú suave no irritante varias veces a la semana y la aplicación de un ungüento antibiótico tópico como eritromicina o bacitracina a la hora de dormir.

2. Rosácea También puede ocurrir rosácea en el grupo de edad pediátrica y provocar blefaroconjuntivitis crónica con cambios corneales que disminuyen la visión. Se necesitan antibióticos sistémicos y tratamiento local.

3. Pediculosis

A

La pediculosis de los párpados (ftiriasis palpebral) se debe a Phthirus pubis. Pueden identificarse liendres y piojos adultos en las pestañas con una magnificación adecuada. La extracción mecánica y la aplicación de ungüento de yoduro de fosfolina u óxido mercúrico al 1% sobre los márgenes del párpado pueden ser eficaces. Asimismo, hay que tratar otras áreas del cuerpo afectadas si es el caso. Los familiares y contactos también pueden estar infectados (véase cap. 14).

4. Papilomavirus El virus del papiloma puede afectar los párpados y la conjuntiva. Las verrugas pueden ser recurrentes, múltiples y difíciles de tratar. Las modalidades terapéuticas incluyen crioterapia, cauterización, láser de dióxido de carbono y operación.

5. Infecciones estafilocócicas Las infecciones estafilocócicas localizadas de las glándulas de Zeis dentro del párpado causan orzuelos (diviesos) (fig. 15-11). Cuando la infección se fusiona y apunta hacia adentro o afuera, puede evacuar su contenido o requerir incisión. La lesión es roja y sensible. Las compresas tibias ayudan a acelerar el proceso agudo. Algunos médicos prescriben un ungüento de antibióticos tópicos. Debe tratarse cualquier blefaritis coexistente.

B ▲ Figura 15–12. Calacio. A: párpado inferior derecho, vista externa. B: superficie conjuntival del párpado inferior derecho.

6. Calacio (chalazión) Un calacio es una inflamación de las glándulas de Meibomio, que puede producir un nódulo sensible sobre el tarso del párpado superior o inferior. Además del eritema localizado de la conjuntiva palpebral correspondiente, puede haber un lipogranuloma amarillo (fig. 15-12). El tratamiento incluye compresas tibias durante periodos de 10 a 15 min cuatro veces al día hasta por seis semanas. Si se necesitan incisión y desbridamiento porque la lesión tarda en resolverse, el niño requiere anestesia general.

ENFERMEDAD VÍRICA DE LOS PÁRPADOS

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Las infecciones víricas de los párpados pueden producir vesículas o pápulas en el párpado.

▲ Figura 15–11. Orzuelo y blefaritis, parpado superior izquierdo.

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Manifestaciones clínicas

El virus del herpes simple puede afectar los párpados al momento de la infección primaria del herpes simple. Aparecen lesiones vesiculares con una base eritematosa. El herpes zoster causa enfermedad vesicular junto con una erupción cutánea en el dermatoma de la rama oftálmica del nervio trigémino. Las lesiones por

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CAPÍTULO 15

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Tratamiento

La blefaroconjuntivitis del herpes simple primario debe tratarse con aciclovir sistémico (se dispone de una presentación líquida), valaciclovir o famciclovir. Cuando hay afección de la conjuntiva o la córnea, el tratamiento debe incluir trifluridina al 1% o vidarabina al 3%, ambas en presentación tópica. El tratamiento del herpes zoster oftálmico con análogos nucleósidos en los primeros cinco días después del inicio de las manifestaciones puede reducir la morbilidad. Cuando hay vesículas en la punta de la nariz con herpes zoster (signo de Hutchinson), puede desarrollarse afectación ocular que incluye iritis. El impétigo se incluye en el diagnóstico diferencial de la enfermedad vesicular de los párpados. Las lesiones del molusco contagioso pueden tratarse con cauterio o ablación.

PTOSIS PALPEBRAL

▼

La ptosis palpebral da lugar a la caída del párpado, que puede ser unilateral o bilateral. Si hay obstrucción de la pupila, puede surgir ambliopía por falta de estimulación.

Manifestaciones clínicas

La ptosis, o párpado superior caído (fig. 15-13), puede ser congénita o adquirida, pero suele ser congénita en niños debido a un defecto en el músculo elevador. Otras causas de ptosis incluyen miastenia grave, lesiones del párpado, parálisis del tercer par craneal y síndrome de Horner (véase la siguiente sección). La ptosis se vincula en ocasiones con astigmatismo y ambliopía. El fenómeno oculomandibular de Marcus Gunn es una relación identificada algunas veces en la ptosis congénita. La ptosis se

▲ Figura 15–13. Ptosis congénita muy marcada, párpado superior izquierdo.

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reduce en forma intermitente durante la masticación o succión debido a sincinesia o estímulo simultáneo del músculo pterigoideo, ya sea interno o externo (inervado por el nervio trigémino) y el músculo elevador (inervado por el nervio oculomotor).

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molusco contagioso suelen ser pápulas umbilicadas. Si están cerca del margen del párpado, las lesiones pueden descamarse y ocasionar conjuntivitis. Un exantema vesicular es el signo más común de afectación vírica palpebral. Debe administrarse tinción de fluoresceína de forma tópica en ambos ojos, seguida de revisión con luz de azul cobalto para determinar un posible compromiso corneal o conjuntival. El virus del herpes simple o el herpes zoster pueden diagnosticarse con un cultivo vírico rápido (24 a 48 h) o la detección de antígeno en lesiones dérmicas (3 h).

Tratamiento

La corrección quirúrgica está indicada para la ptosis moderada a grave. Los casos leves pocas veces necesitan alguna operación. Los resultados estéticos pueden ser mejores si la intervención quirúrgica se retrasa hasta que ocurra la mayor parte del crecimiento facial, por lo general alrededor de los cinco años de edad.

SÍNDROME DE HORNER El síndrome de Horner, que puede ser congénito o adquirido, se presenta con signos de pupilas asimétricas (anisocoria), ptosis palpebral, heterocromía del iris y anhidrosis.

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Manifestaciones clínicas

Los padres pueden reconocer pupilas asimétricas u ojos de diferente color. La exploración de los ojos con una lámpara de mano puede revelar pupilas asimétricas (anisocoria), heterocromía del iris y ptosis palpebral en el lado afectado. La ptosis suele ser leve con un pliegue bien definido en el párpado superior. Esto la diferencia de la ptosis congénita, que tiene casi siempre un pliegue palpebral mal definido. Otra manifestación clave del síndrome de Horner congénito es la heterocromía de los dos iris: el de color más claro se presenta del mismo lado que la lesión (fig. 15-14). Puede ocurrir anhidrosis en los casos adquiridos y congénitos. No todos los tres signos deben estar presentes para establecer el diagnóstico. El síndrome se debe a una anomalía o lesión de la cadena simpática. Es más común que la variedad congénita sea el resultado de un traumatismo al nacer. Los casos adquiridos pueden presentarse en niños con operación cardiotorácica, traumatismo o malformación vascular del tallo encefálico. De gran preocupación es el síndrome de Horner secundario a neuroblastoma de la cadena simpática en la región apical de los pulmones. Una excelente prueba de detección es la relación ácido vanililmandélico/creatinina en un análisis de orina. La valoración farmacológica de las pupilas con cocaína e hidroxianfetamina o adrenalina tópicas ayuda a determinar si el síndrome de Horner se debe a una lesión preganglionar o posganglionar de la cadena simpática. Hay estudios preliminares que sugieren que la apraclonidina tópica también puede ser útil para diagnosticar este síndrome. Deben considerarse la exploración

▲ Figura 15–14. Síndrome de Horner congénito. Ptosis, miosis y heterocromía. El iris tiene un color más claro en el lado afectado (izquierdo).

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OJOS

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física, que incluye la palpación del cuello y el abdomen en busca de masas, y la MRI de las estructuras en la cabeza, cuello, tórax y abdomen.

Tratamiento

Es necesario el tratamiento de la enfermedad subyacente. Un oftalmólogo debe vigilar la ptosis y la visión. Mahoney NR et al: Pediatric Horner syndrome: Etiologies and roles of imaging and urine studies to detect neuroblastoma and other responsible mass lesions. Am J Ophthalmol 2006;142:651 [PMID: 17011859].

TICS PALPEBRALES Los tics de los párpados pueden ocurrir como un fenómeno temporal que puede durar varios días a meses. Aunque un tic puede ser un dato aislado en un niño por lo demás sano, también puede observarse en menores con múltiples tics, trastorno de hiperactividad/déficit de atención o síndrome de la Tourette. El consumo de cafeína puede causar o exacerbar los tics palpebrales. Si el trastorno es una molestia de duración breve, no se necesita tratamiento.

▼ TRASTORNOS DEL SISTEMA NASOLAGRIMAL OBSTRUCCIÓN DEL CONDUCTO NASOLAGRIMAL

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La obstrucción nasolagrimal se presenta hasta en 6% de los lactantes. La mayor parte de los casos se cura en forma espontánea durante el primer año. La obstrucción de cualquier parte del sistema de drenado puede ser el resultado de la canalización incompleta del conducto u obstrucciones membranosas. La obstrucción nasolagrimal también puede ocurrir en individuos con anomalías craneofaciales o síndrome de banda amniótica.

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para eliminar la obstrucción nasolagrimal. La limpieza de los párpados y el área medial del canto reduce la probabilidad de infección e irritación. Es posible una superinfección y el tratamiento con antibióticos tópicos puede ayudar a reducir la secreción. La base del tratamiento quirúrgico es la sonda, que tiene éxito en 80% o más de los casos, pero la tasa de éxito puede reducirse después que el lactante cumple un año de edad. Otros procedimientos quirúrgicos, entre ellos fractura del cornete nasal inferior, dilatación con globo e intubación con sonda de silicona, pueden convertirse en una necesidad si el sondeo falla. Con mucha menor frecuencia se requiere dacriocistorrinostomía. Casady DR et al: Stepwise treatment paradigm for congenital nasolacrimal duct obstruction. Ophthal Plast Reconstr Surg 2006;22: 243 [PMID: 16855492]. Lee DH et al: Success of simple probing and irrigation in patients with nasolacrimal duct obstruction and otitis media. J AAPOS 2005;9:192 [PMID: 15838451].

Manifestaciones clínicas

La obstrucción del conducto nasolagrimal se manifiesta con epífora y secreción mucoide en el ojo afectado. Los síntomas y signos incluyen epífora, ojo húmedo con secreción mucoide, especialmente por la mañana, eritema de uno o ambos párpados y conjuntivitis (fig. 15-15). La sensibilidad a la luz y blefaroespasmo sugieren posible glaucoma congénito y son indicación para valoración urgente por un oftalmólogo.

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial de epífora incluye la obstrucción del conducto nasolagrimal, glaucoma congénito, cuerpos extraños, trastornos nasales y, en niños mayores, alergias.

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▲ Figura 15–15. Obstrucción nasolagrimal, ojo derecho. Acumulación de exudado en los párpados superior e inferior.

Tratamiento

El masaje por arriba del saco nasolagrimal puede expulsar detritos y solucionar la obstrucción, aunque es debatible su eficacia

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DACRIOCISTOCELE CONGÉNITO Se piensa que el dacriocistocele congénito es el resultado de obstrucciones proximales y distales al saco nasolagrimal. Puede encontrarse un quiste en el conducto intranasal por debajo del cornete inferior en la válvula de Hasner. Estos quistes pueden relacionarse con dificultades respiratorias. Al nacimiento, el saco nasolagrimal está distendido y tiene un tinte azulado que a menudo conduce al diagnóstico erróneo de hemangioma. El saco tenso e inflamado desplaza el canto medial en sentido superior (fig. 15-16). El masaje y las compresas tibias son eficaces sólo de modo ocasional. Puede requerirse el sondeo repetido y la marsupialización endoscópica del quiste intranasal bajo anestesia general. Un dacriocistocele puede provocar dacriocistitis y septicemia. Becker BB: The treatment of congenital dacryocystocele. Am J Ophthalmol 2006;142:835 [PMID: 16989760].

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CAPÍTULO 15 rrentes. Las compresas tibias tienen beneficio. Después de que el episodio agudo se resuelve (y en casos crónicos) hay que aliviar la obstrucción nasolagrimal con medidas quirúrgicas. Si no puede drenarse a través de la porción intranasal del conducto nasolagrimal, se necesita drenaje externo. Esto debe efectuarse como último recurso, puesto que es posible que se desarrolle una fístula.

▼

La dacriocistitis es una infección del saco nasolagrimal y el resultado es eritema y edema sobre él. Tanto la dacriocistitis aguda como la crónica son consecuencia de bacterias que colonizan las vías respiratorias superiores, como Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Streptococcus viridans, Moraxella catarrhalis y especies de Haemophilus.

Manifestaciones clínicas

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La dacriocistitis aguda se presenta con inflamación, hinchazón, sensibilidad y dolor sobre el saco lagrimal (ubicado en un plano inferior al tendón medial del canto). Puede haber fiebre. La infección puede apuntar hacia el exterior (fig. 15-17). Es posible que haya una secreción purulenta y epífora, ya que la causa de la infección casi siempre es obstrucción nasolagrimal. Los signos de dacriocistitis crónica son detritos mucopurulentos en los párpados y pestañas, epífora, hiperemia de la conjuntiva palpebral y reflujo de pus en la punta cuando se aplica presión sobre el saco. La dacriocistitis crónica y los episodios recurrentes de dacriocistitis de grado bajo se deben a obstrucción nasolagrimal.

Tratamiento

El tratamiento de la dacriocistitis aguda grave consiste en antibióticos intravenosos después de tratar de identificar el microorganismo causal mediante cultivo y tinción. Puede tratarse con antibióticos orales en casos leves. La administración de antibióticos tópicos es coadyuvante y también se utiliza en infecciones crónicas recu-

▲ Figura 15–17. Dacriocistitis aguda en un lactante de 11 semanas de edad.

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La conjuntivitis puede ser infecciosa, alérgica o relacionarse con una enfermedad sistémica. Los traumatismos, irritación de la conjuntiva e inflamación intraocular también pueden causar hiperemia de los vasos de la conjuntiva que pueden confundirse con conjuntivitis (cuadro 15-2).

OFTALMÍA NEONATAL La oftalmía neonatal (conjuntivitis del recién nacido) ocurre durante el primer mes de vida. Puede ser efecto de inflamación producida por la profilaxis con nitrato de plata administrada al nacimiento, por infecciones bacterianas (gonocócica, estafilocócica, neumocócica o por Chlamydia) o infecciones víricas. En los países desarrollados, la causa más común es Chlamydia. La conjuntivitis neonatal puede poner en riesgo la visión si es secundaria a Neisseria gonorrhoeae. El herpes simple es una causa poco común, pero grave de conjuntivitis neonatal, ya que puede indicar infección sistémica por virus del herpes simple.

▼

DACRIOCISTITIS

▼ ENFERMEDADES DE LA CONJUNTIVA

Manifestaciones clínicas

Se caracteriza por hiperemia e hinchazón de los párpados y la conjuntiva, así como secreción (fig. 15-18). La tinción de Gram, la tinción de Giemsa para cuerpos elementales, la reacción en cadena de polimerasa para Chlamydia y virus del herpes simple y los cultivos bacterianos y víricos contribuyen a establecer el diagnóstico.

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▲ Figura 15–16. Dacriocistocele congénito del lado izquierdo. Masa elevada y azulosa decolorada del saco nasolagrimal agrandado. Nótese el desplazamiento superior del canto medial.

Prevención y tratamiento

Aunque no hay un medicamento profiláctico único que pueda eliminar todos los casos de conjuntivitis neonatal, la yodopovidona puede proporcionar una cobertura más amplia contra los microorganismos que provocan esta enfermedad que el nitrato de plata o el ungüento de eritromicina. El nitrato de plata no es eficaz contra Chlamydia. La elección del agente profiláctico la determina a menudo la epidemiología local y las consideraciones de costo. El tratamiento de estas infecciones necesita antibióticos sistémicos específicos porque pueden causar infecciones graves en otros órganos. De manera específica, Chlamydia puede ocasionar neumonitis de inicio tardío. Es necesario revisar a los padres y tratarlos cuando hay un patógeno de origen sexual. Darville T: Chlamydia trachomatis infections in neonates and young children. Semin Pediatr Infect Dis 2005;16:235 [PMID: 16210104]. Woods CR: Gonococcal infections in neonates and young children. Semin Pediatr Infect Dis 2005;16:258 [PMID: 16210106].

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OJOS

Cuadro 15–2. Características clínicas y de laboratorio de la conjuntivitis. Víricas Prurito

Mínimo

Hiperemia Epífora

Bacterianas

Clamidiales

Alérgicas

Mínimo

Mínimo

Grave

Generalizada

Generalizada

Generalizada

Generalizada

Profusa

Moderada

Moderada

Moderada

Exudado

Mínimo, mucoide

Profuso, purulento

Profuso; mucoide o mucopurulento

Mínimo, un poco mucoso

Adenopatía preauricular

Común

Rara

Común en la conjuntivitis de inclusión

Ninguna

Frotis y raspados conjuntivales teñidos

Linfocitos, plasmocitos, células gigantes multinucleadas, inclusiones eosinófilas intranucleares

Neutrófilos, bacterias

Neutrófilos, plasmocitos, inclusiones intracitoplasmáticas basofílicas

Eosinófilos

Síntomas y signos sistémicos adjuntos

Urticaria, garganta irritada, fiebre en algunos pacientes

Fiebre ocasional, garganta irritada

Neumonía en recién nacidos

Variables, pueden o no estar presentes

Reimpreso con autorización de Riordan-Eva P, Whitcher J: Vaughan & Asbury’s General Ophthalmology, 17th ed., McGraw-Hill, 2008.

Manifestaciones clínicas y diagnóstico diferencial

En general, la conjuntivitis bacteriana se acompaña de una secreción purulenta y la infección vírica de una acuosa. Puede haber afección de uno o ambos ojos. La linfadenopatía regional no es un dato común en la conjuntivitis bacteriana, excepto en los casos de síndrome oculoglandular debido a S. aureus, estreptococos hemolíticos β del grupo A, Mycobacterium tuberculosis o micobacterias atípicas, Francisella tularensis (el agente de la tularemia) y Bartonella henselae (el agente de la linforreticulosis benigna). Los niños con conjuntivitis bacteriana presentan casi siempre secreción mucopurulenta e hiperemia conjuntival en uno o en ambos ojos, lo que puede relacionarse con infección de vías respiratorias altas. El diagnóstico diferencial incluye infección vírica o

por Chlamydia, así como reacciones alérgicas, químicas o tóxicas a sustancias que se introdujeron de manera accidental en el ojo. En el cuadro 15-2 se muestran los síntomas y signos que pueden ayudar a establecer el diagnóstico en casos de conjuntivitis. Las causas bacterianas habituales de conjuntivitis en niños mayores incluyen especies de Haemophilus no tipificables, S. pneumoniae, M. catarrhalis y S. aureus.

▼

▼

CONJUNTIVITIS BACTERIANA

Tratamiento

Si la conjuntivitis no se vincula con una enfermedad sistémica, es adecuado suministrar antibióticos tópicos como eritromicina, polimixina-bacitracina, sulfacetamida, tobramicina y fluoroquinolonas. Se recomienda el tratamiento sistémico para la conjuntivitis relacionada con Chlamydia trachomatis, N. gonorrhoeae y N. meningitidis. Silver LH et al: Clinical safety of moxifloxacin ophthalmic solution 0.5% (VIGAMOX) in pediatric and nonpediatric patients with bacterial conjunctivitis. Surv Ophthalmol 2005;50(Suppl 1):S55 [PMID: 16257311].

CONJUNTIVITIS VÍRICA

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La infección por adenovirus se acompaña a menudo de faringitis, una reacción folicular e hiperemia de la conjuntiva palpebral y adenopatía preauricular (fiebre faringoconjuntival). Se presentan epidemias de queratoconjuntivitis adenovírica. La conjuntivitis puede ocurrir como parte del sarampión agudo. El virus del herpes simple puede ocasionar conjuntivitis o blefaroconjuntivitis.

▲ Figura 15–18. Oftalmía neonatal debida a infección por Chlamydia trachomatis en un recién nacido de dos semanas de edad. Nótese la marcada inflamación palpebral y conjuntival.

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Manifestaciones clínicas

Los niños con conjuntivitis vírica presentan por lo regular hiperemia conjuntival en uno o ambos ojos con secreción ocular acuosa; en ocasiones hay infección de vías respiratorias superiores. Un exantema vesicular que afecta los párpados sugiere infección por virus del herpes simple.

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Tratamiento

El tratamiento de la conjuntivitis por adenovirus es de apoyo. Se considera que los niños en quienes se sospecha queratoconjuntivitis adenovírica son contagiosos 10 a 14 días desde el momento del inicio. Deben mantenerse alejados de la escuela y las actividades grupales mientras los ojos estén hiperémicos y epifóricos. Se recomiendan precauciones de lavado de manos estricto. El tratamiento incluye gotas de trifluridina al 1% o ungüento de vidarabina al 3% en presentación tópica. Puede usarse aciclovir oral en forma profiláctica en niños para reducir la recurrencia de enfermedad ocular por herpes simple o durante la infección primaria para disminuir su duración y gravedad.

▼

CONJUNTIVITIS ALÉRGICA Manifestaciones clínicas

Tratamiento

Las soluciones oftálmicas tópicas que combinan antihistamínicos y estabilizadores de los mastocitos incluyen olopatadina al 0.1%, HCl de epinastina al 0.05% y fumarato de cetotifén al 0.025%, todos los cuales son muy eficaces para tratar la conjuntivitis alérgica. Otros agentes disponibles incluyen una combinación de un vasoconstrictor tópico más un antihistamínico (nafazolina antazolina); un antiinflamatorio no esteroideo como trometamina de cetorolaco al 0.5%; un estabilizador de los mastocitos, como trometamina de lodoxamida al 0.1%; o un corticoesteroide como prednisolona al 0.125% (cuadro 15-3). Los corticoesteroides deben usarse con precaución debido a que su uso extendido causa glaucoma o cataratas en algunos pacientes. Los tratamientos tópicos incluyen un estabilizador de los mastocitos como cromolín sódico al 4% o trometamina de lodoxamida al 0.1% y uso limitado de un corticoesteroide tópico. Abelson MB, Granet D: Ocular allergy in pediatric practice. Curr Allergy Asthma Rep 2006;6:306 [PMID: 16822383].

ENFERMEDADES MUCOCUTÁNEAS Las enfermedades sistémicas que afectan la piel o las mucosas bucal y genitourinaria producen a menudo afectación ocular. La inflamación grave de la conjuntiva puede ocasionar cicatrización permanente, posición inapropiada de los párpados y síndrome de ojo seco. La conjuntivitis y los cambios conjuntivales se vinculan con varios síndromes sistémicos. Algunos ejemplos incluyen eritema multiforme (síndrome de Stevens-Johnson; véase cap. 14), síndrome de Reiter y enfermedad de Kawasaki (véase cap. 19). Esta última también se relaciona con iritis.

Manifestaciones clínicas

Con el síndrome de Stevens-Johnson, los cambios en la conjuntiva incluyen eritema, lesiones vesiculares que se rompen con frecuencia y simbléfaron (adhesiones) entre los bordes abiertos de las conjuntivas bulbar (ojo) y palpebral (párpado).

▼

En la conjuntivitis alérgica el niño tiene los ojos hiperémicos y pruríticos, con secreción mucoide, y con frecuencia sufre otras alergias tales como estornudos y rinitis. La conjuntivitis primaveral es una forma estacional de conjuntivitis alérgica que ocurre en primavera y verano y se relaciona con epífora, prurito y secreción filamentosa. Es más común en varones. El uso de lentes de contacto puede inducir una conjuntivitis con una apariencia similar a la forma palpebral de la conjuntivitis primaveral. El diagnóstico de conjuntivitis alérgica y primaveral se basa sobre todo en los antecedentes. El prurito ocular es el principal síntoma de ambos trastornos. Pueden ser parte de las manifestaciones el eritema de la conjuntiva, epífora y secreción, pero no es necesario que estén presentes en la exploración para establecer el diagnóstico. La conjuntivitis primaveral puede manifestarse con papilas gigantes con patrón de empedrado en la conjuntiva palpebral (fig. 15-19), nódulos alrededor del limbo corneal e incluso úlceras corneales estériles.

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CAPÍTULO 15

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Tratamiento

El tratamiento de la conjuntivitis relacionada con enfermedad mucocutánea depende de su gravedad. Puede incluir lágrimas artificiales y ungüentos para suministrar comodidad y corticoesteroides tópicos para prevenir adhesiones y sequedad del ojo en casos graves. Puede necesitarse la lisis de las adhesiones o la colocación de un anillo esclerótico por parte de un oftalmólogo. Se halla bajo investigación el tratamiento quirúrgico de los casos graves de simbléfaron con injertos de membrana amniótica. La ciclosporina tópica puede ayudar a disminuir la reacción inflamatoria que conduce a destrucción de las glándulas productoras de lágrima y más tarde a síndrome de ojo seco. Los agentes ciclopléjicos y los corticoesteroides tópicos se prescriben en casos de iritis y enfermedad de Kawasaki. ▲ Figura 15–19. Conjuntivitis primaveral. Papilas en empedrado en la conjuntiva tarsal superior.

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Chang YS et al: Erythema multiforme, Stevens-Johnson syndrome, and toxic epidermal necrolysis: Acute ocular manifestations, causes, and management. Cornea 2007;26:123 [PMID: 17251797].

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OJOS

Cuadro 15–3. Fármacos comunes para alergias oculares. Nombre

Mecanismos de acción

Efectos secundarios

Trometamina de lodoxamida al 0.1%

Estabilizador de los mastocitos

Sensación urente o urticante temporal

1 gota 4 veces al día: ajustar

Queratoconjuntivitis primaveral

Cromolín sódico al 4%

Estabilizador de los mastocitos

Sensación urente o urticante temporal

1 gota 4 a 6 veces al día

Queratoconjuntivitis primaveral

Olopatadina

Estabilizador de los mastocitos, antagonista de los receptores H1

Cefalea, sensación urente o urticante

Dos veces al día (intervalo, 6 a 8 h)

Comezón debido a conjuntivitis alérgica

Trometamina de cetorolaco al 0.5%

Antiinflamatorios no esteroideos

Sensación urente o urticante temporal

1 gota 4 veces al día

Comezón debido a conjuntivitis alérgica estacional

HCl de levocabastina al 0.05%

Antagonista de los receptores H1

Sensación urente o urticante temporal, cefalea

1 gota 4 veces al día

Alivio de los síntomas por conjuntivitis alérgica estacional

HCl de nafazolina al 0.1%

Descongestionante ocular, vasoconstrictor

Midriasis, mayor hiperemia, irritación, molestias, queratitis punteada, aumento de la presión intraocular, mareo, cefalea, náusea, nerviosismo, hipertensión, debilidad, efectos cardiacos, hiperglucemia

Varía según el preparado

Alivio temporal de la hiperemia debido a irritantes oculares menores

Maleato de feniramina

Antihistamínico

1 gota cada 3 a 4 h, según se requiera

Alivio de los síntomas de conjuntivitis alérgica estacional

COLOBOMA DEL IRIS

Manifestaciones clínicas

La exploración de las pupilas con una lámpara de mano revela una pupila con forma de cerradura en lugar de la configuración redonda normal. Es necesaria la exploración bajo dilatación realizada por un oftalmólogo para establecer si el coloboma afecta estructuras adicionales del ojo, lo que incluye a la retina. Si ésta se encuentra afectada, la visión puede ser mala. Suele recomendarse la valoración genética por la elevada tasa de síndromes genéticos relacionados.

▼

El coloboma del iris es un defecto del desarrollo que se debe al cierre incompleto de la fisura embrionaria anterior. La pupila del niño tiene una forma alargada que simula una cerradura o el ojo de un gato (fig. 15-20). El efecto sobre la agudeza visual es variable. El coloboma del iris puede ser un defecto aislado o relacionarse con un número de alteraciones y síndromes cromosómicos.

Indicaciones

La expresión genética variable de un coloboma incluye un amplio espectro, desde el coloboma del iris hasta la microftalmía con quiste y anoftalmía clínica.

▼

▼ TRASTORNOS DEL IRIS

Dosis

Tratamiento

Un oftalmólogo debe vigilar a los pacientes con coloboma en busca de signos de ambliopía, errores significativos de la refracción y estrabismo. Rara vez, si hay afectación de la retina, puede ocurrir desprendimiento de ésta, lo que es indicación para intervención quirúrgica por un especialista en retina.

ANIRIDIA

▲ Figura 15–20. Coloboma del iris de ubicación inferior.

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La aniridia es un trastorno bilateral que produce hipoplasia macular y ausencia de casi la totalidad del iris (fig. 15-21). Muchas veces se observan cataratas, cambios corneales, hipoplasia macu-

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CAPÍTULO 15

▲ Figura 15–21. Aniridia bilateral. Se presentan remanentes del iris en cada ojo en forma temporal.

▼

lar y glaucoma. La aniridia puede presentarse como una enfermedad autosómica dominante o en forma esporádica vinculada con tumor de Wilms. El gen de la aniridia se localiza en la región del cromosoma 11p13. La aniridia, anomalías genitourinarias y retraso mental se han vinculado con una deleción de 11p.

Manifestaciones clínicas

▼

En la aniridia hay fotofobia, nistagmo y mala visión. Está indicada la ecografía abdominal en la forma esporádica de aniridia para diagnosticar tumor de Wilms. También está indicada la valoración genética.

Tratamiento

Un oftalmólogo debe establecer si el paciente con aniridia sufre cataratas o glaucoma. A menudo está indicado el tratamiento quirúrgico. Si hay tumor de Wilms, es necesaria la valoración por un oncólogo.

ALBINISMO

▼

Manifestaciones clínicas

Los individuos afectados suelen estar ciegos y tener nistagmo (véase la sección sobre nistagmo). El color del iris, la piel y el cabello varían según sean el tipo y la gravedad del albinismo, así como la raza del individuo. La transiluminación del iris es una transmisión anormal de luz a través del iris con pigmentación reducida. Esto puede ser obvio o requerir de exploración con lámpara de hendidura con retroiluminación para detectar áreas focales de transiluminación. Otras anomalías oculares incluyen hipoplasia de la fóvea, proyecciones anormales de la vía óptica, estrabismo y estereoagudeza deficiente.

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Tratamiento

Un oftalmólogo pediatra debe valorar a los niños con albinismo a fin de optimizar la función visual. Los dispositivos para baja agudeza visual, como telescopios, lupas y libros con letras grandes son casi siempre necesarios. Los profesores con especialidad en enseñanza a niños con trastornos visuales y la disposición de oftalmólogos capacitados para el tratamiento de pacientes con baja visión pueden ayudar a incrementar la capacidad del paciente para realizar actividades cotidianas y funcionar en la sociedad. Se debe recomendar a los padres y los pacientes para que usen protector solar y ropa protectora, con objeto de ayudar a prevenir el cáncer de piel.

OTRAS ALTERACIONES DEL IRIS La heterocromía, o diferencia en el color del iris, puede ocurrir en el síndrome de Horner congénito, después de iritis o con tumores y nevos del iris y el uso de prostaglandinas tópicas. El melanoma maligno del iris también puede causar heterocromía del iris. Los nódulos adquiridos del iris (nódulos de Lisch), que ocurren en la neurofibromatosis tipo I, por lo general se tornan aparentes para los ocho años de edad. Al observarse en la exploración con lámpara de hendidura, los nódulos de Lisch tienen un diámetro de 1 a 2 mm y suelen ser de color castaño claro, aunque su apariencia puede variar. El xantogranuloma del iris que ocurre con el xantogranuloma juvenil puede provocar hifema y glaucoma. Los pacientes con xantogranuloma juvenil debe evaluarlos un oftalmólogo para identificar afección ocular. Ward et al: Neurofibromatosis 1: From lab bench to clinic. Pediatr Neurol 2005;32:221 [PMID: 15797177].

▼ GLAUCOMA ▼

El albinismo tiene su origen en una melanogénesis defectuosa, por lo general como una enfermedad autosómica recesiva, aunque también es posible una forma ligada a X. La tirosinasa es una enzima esencial en la producción de melanina. Muchos casos de albinismo completo se deben a mutaciones en el gen de la tirosinasa. El albinismo con cierta producción de pigmentos, sobre todo en personas de raza negra, se debe más a menudo a mutaciones en el gen p.

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El albinismo puede relacionarse con otras manifestaciones sistémicas. Ocurren problemas hemorrágicos en sujetos con síndrome de Hermansky-Pudlak (cromosomas 10q23 o 5q13), en el cual el albinismo oculocutáneo se vincula con un trastorno plaquetario. El síndrome de Chédiak-Higashi (cromosoma 1q42-44) se caracteriza por defectos neutrofílicos, infecciones recurrentes y albinismo oculocutáneo. Otras entidades que se relacionan con albinismo son los síndromes de Waardenburg, Prader-Willi y Angelman.

Generalidades

El glaucoma es resultado de la elevación de la presión intraocular y provoca pérdida de la visión por lesión del nervio óptico, cicatrización de la córnea y ambliopía. El glaucoma pediátrico puede ser congénito o adquirido, con bloqueo pupilar o cierre de ángulo y unilateral o bilateral. Se clasifica sobre una base anatómica en dos tipos: de ángulos abierto y cerrado. Es muy raro que se precipite el glaucoma de ángulo cerrado al dilatar la pupila en un niño por lo demás sano. El glaucoma también aparece con síndromes oculares y sistémicos. Algunos ejemplos incluyen aniridia y disgenesia del segmento anterior. Los síndromes sistémicos que se vinculan con

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Los signos de glaucoma que se presentan durante el primer año de vida incluyen buftalmos (agrandamiento del globo debido a una baja rigidez esclerótica en el ojo del lactante), así como epífora, fotofobia, blefaroespasmo, opacidad corneal debido a edema y abombamiento del nervio óptico. Después de los tres años de edad, por lo general sólo hay cambios del nervio óptico. Las manifestaciones pueden ser unilaterales o bilaterales. En términos generales, el eritema y la inflamación oculares no son típicos de glaucoma congénito o infantil. Las manifestaciones súbitas, como dolor ocular, eritema, opacificación corneal y disminución de la visión, sugieren obstrucción pupilar o glaucoma de ángulo cerrado. Está indicada la valoración urgente por el oftalmólogo. Debe solicitarse valoración genética completa si se reconocen otras anomalías sistémicas.

Tratamiento

El tratamiento depende de la causa, pero la operación es casi siempre la elección. Los medicamentos tópicos, que pueden ayudar a disminuir la presión intraocular, tienen un éxito limitado en los casos de glaucoma pediátrico. Ishida K et al: Glaucoma drainage implants in pediatric patients. Ophthalmol Clin North Am 2005;18:431 [PMID: 16055000]. Moore W, Nischal KK: Pharmacologic management of glaucoma in childhood. Paediatr Drugs 2007;9:71 [PMID: 17407363]. Tanimoto SA, Brandt JD: Options in pediatric glaucoma after angle surgery has failed. Curr Opin Ophthalmol 2006;17:132 [PMID: 16552247].

▼ UVEÍTIS La inflamación de la úvea puede subdividirse según sean el tejido afectado (iris, coroides o retina) o su ubicación, es decir, uveítis anterior, intermedia o posterior. Tal vez la forma más diagnosticada de uveítis en la infancia es la iridociclitis traumática o iritis.

UVEÍTIS ANTERIOR La iridociclitis relacionada con artritis reumatoide juvenil ocurre con mayor frecuencia en mujeres con artritis pauciarticular y anticuerpos antinucleares positivos. La enteropatía inflamatoria también se vincula con iritis, tal vez más a menudo con la enfermedad de Crohn respecto de colitis ulcerosa. Otras causas de uveítis anterior en niños incluyen sífilis, tuberculosis, sarcoidosis, fiebre recurrente (borreliosis) y enfermedad de Lyme, todas las cuales salvo la última también provocan uveítis posterior. Las espondiloartropatías juveniles, incluidos la espondilitis anquilosante, el síndrome de Reiter y la artritis soriásica, también se relacionan con la uveítis anterior. Un porcentaje sustancial de casos también tiene un origen desconocido.

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Manifestaciones clínicas

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Manifestaciones clínicas

La iritis (uveítis anterior o iridociclitis) suele acompañarse de hiperemia, fotofobia, dolor y visión borrosa. Una excepción a lo anterior es la iritis vinculada con artritis reumatoide juvenil (véase cap. 27), cuando el ojo está asintomático y sin problemas, pero en la cual la exploración con lámpara de hendidura revela inflamación de la cámara anterior con células inflamatorias y concentración proteínica. Los niños con artritis reumatoide juvenil necesitan someterse a pruebas de detección de acuerdo con el esquema recomendado por la American Academy of Pediatrics (www.aap.org). Los niños con enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa deben someterse a exploraciones oftalmológicas periódicas sistemáticas para detectar inflamación ocular, que puede ser asintomática, y cataratas vinculadas con corticoesteroides sistémicos. Otros datos oculares del segmento anterior son conjuntivitis, epiescleritis e infiltrados corneales estériles. Los datos del segmento posterior pueden incluir retinocoroidopatía serosa central, panuveítis (inflamación del tejido de la úvea), coroiditis, neuropatía óptica isquémica, vasculitis retiniana, neurorretinitis y uveítis intermedia (véase la sección sobre uveítis intermedia). Pueden desarrollarse cataratas subcapsulares posteriores en individuos con inflamación ocular o sin ella. La mayoría de los pacientes, si no es que todos, ha tomado corticoesteroides como parte del tratamiento a largo plazo de la enfermedad autoinmunitaria.

Tratamiento

El tratamiento con un esteroide tópico y un ciclopléjico se dirige a aliviar la inflamación y prevenir o retrasar el inicio de cataratas y glaucoma. Pueden usarse metotrexato y otros inmunosupresores en los casos refractarios. Levy-Clarke GA et al: Management of chronic pediatric uveitis. Curr Opin Ophthalmol 2005;16:281 [PMID: 16175040]. Reiff A: Ocular complications of childhood rheumatic diseases: Uveitis. Curr Rheumatol Rep 2006;8:459 [PMID: 17152145].

UVEÍTIS POSTERIOR Los términos coroiditis, retinitis y retinocoroiditis se refieren a la capa de tejido afectada en primer término en la uveítis posterior. Los agentes infecciosos son la causa más común de uveítis posterior en la población pediátrica.

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glaucoma incluyen los síndromes de Sturge-Weber, oculocerebrorrenal de Lowe y de Pierre Robin. El glaucoma también puede ocurrir con hifema, iritis, desplazamiento del cristalino, tumor intraocular y retinopatía de la premadurez.

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OJOS

Manifestaciones clínicas

Los niños con uveítis posterior presentan muchas veces manifestaciones sistémicas de infecciones congénitas. Los ejemplos de trastornos que se observan en la rubéola congénita incluyen sordera, retraso del desarrollo, cataratas, retinopatía con aspecto de “sal y pimienta” y trastornos cardiacos. Los análisis serológicos y la exploración de la retina por un oftalmólogo están indicados para identificar la causa de la uveítis posterior. La toxoplasmosis activa (véase cap. 41) produce una lesión blanca que aparece como un “faro en la niebla” debido a la vitreítis suprayacente. Las lesiones inactivas tienen un borde hi-

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CAPÍTULO 15

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Tratamiento

La toxoplasmosis congénita debe tratarse con triple esquema de antibióticos (véase el cap. 41). Los estudios han demostrado mejores resultados oftalmológicos y neurológicos con el tratamiento prolongado. Otros agentes infecciosos como Candida, varicela y CMV pueden necesitar inyecciones sistémicas e intraoculares de antimicrobianos, así como cirugía de retina. El tratamiento de la toxocariosis incluye inyecciones perioculares de corticoesteroides y vitrectomía. El pronóstico para la visión depende de la gravedad de la afección sistémica y la retina.

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Chung H et al: Retinal complications in patients with solid organ or bone marrow transplantations. Transplantation 2007;83:694 [PMID: 17414700].

UVEÍTIS INTERMEDIA La pars planitis (o uveítis intermedia), muchas veces de causa incierta, puede relacionarse con moscas volantes en el vítreo. La inflamación se describe como acumulación de nieve debido a que el precipitado blanco acumulado se ubica en la periferia anterior lejana de la retina y la base del vítreo.

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perpigmentado. Las lesiones satélite y blancas contiguas sugieren la reactivación de la enfermedad. Una retinopatía granular en “sal y pimienta” es característica de la rubéola congénita. En lactantes deben sospecharse el complejo TORCH (toxoplasmosis, otras infecciones, rubéola, citomegalovirus [CMV] y herpes simple) y sífilis en infecciones congénitas que causan coriorretinitis. La coriomeningitis linfocítica congénita se diagnostica con anticuerpos inmunofluorescentes o pruebas serológicas de inmunoanálisis enzimático. El virus de la coriomeningitis linfocítica congénita también puede estar presente en la coriorretinitis. Este virus se transmite a los seres humanos por el consumo de alimentos contaminados con orina o heces de ratones. Su presentación es muy parecida a la de la toxoplasmosis congénita. Si es posible, las mujeres embarazadas deben evitar entrar en contacto con ratones. La candidosis ocular suele ocurrir en un hospedador inmunodeficiente o un paciente de la sala de cuidados intensivos que recibe hiperalimentación. La coriorretinitis candidósica aparece en la forma de lesiones retinianas multifocales, esponjosas y de color amarillo blancuzco que pueden extenderse hacia el vítreo y producir una vitreítis denominada bola de algodón u hongos. El síndrome de necrosis retiniana aguda es efecto más a menudo del virus de la varicela zoster y, en ocasiones, del herpes simple. Los pacientes pueden presentar pérdida de visión, con dolor e hiperemia del ojo. Al oftalmoscopio pueden reconocerse áreas blancas unilaterales o bilaterales en parches en la retina, recubrimiento arterial, opacidad vítrea, cicatrices retinianas atróficas, desprendimiento de la retina y afección del nervio óptico. La infección por CMV debe considerarse como la causa de retinitis en niños inmunodeficientes y en aquellos infectados con el virus de la inmunodeficiencia humana. La retinitis por CMV aparece como una lesión retiniana blanca, casi siempre pero no siempre en relación con hemorragia, o como una lesión granular al parecer indolente con hemorragia y periferia blanca. Las manchas algodonosas (infartos en la capa de la fibra nerviosa) también ocurren con frecuencia en individuos positivos al VIH. En niños pequeños y un poco mayores, las infecciones por Toxocara canis o T. cati (larva migratoria ocular; cap. 41) se desarrollan por ingerir tierra contaminada con huevos de los parásitos. La enfermedad suele ser unilateral. Los síntomas y signos comunes incluyen hiperemia ocular, leucocoria y reducción de la visión. La exploración del fondo puede mostrar endoftalmitis (absceso del vítreo) o granuloma localizado. El diagnóstico se basa en la apariencia de la lesión y en pruebas serológicas mediante inmunosorbencia ligada a enzimas para T. canis y T. cati.

Manifestaciones clínicas

Los pacientes con pars planitis refieren a menudo disminución de la agudeza visual y “moscas volantes”. También puede haber antecedente de hiperemia conjuntival y molestias oculares. Los pacientes con uveítis intermedia tienen muchas veces disminución de la visión. Una duración prolongada de la enfermedad puede ocasionar ambliopía por falta de estimulación y estrabismo. Es necesaria la exploración con dilatación pupilar para observar la inflamación y la presencia de exudado blanquecino esponjoso sobre la pars plana y la vitreítis. La exploración con lámpara de hendidura y de fondo de ojo con dilatación pupilar realizada por un oftalmólogo revela signos crónicos de inflamación relacionada con uveítis intermedia, lo que incluye edema de la mácula, cataratas, elevación de la presión intraocular, pupila irregular, adherencia del iris al cristalino y queratopatía en banda. La uveítis intermedia casi siempre es idiopática, aunque también hay varias causas que vale la pena investigar. Las infecciones por Toxocara con granuloma periférico pueden relacionarse con uveítis intermedia, al igual que la enteropatía inflamatoria, esclerosis múltiple y sarcoidosis. El retinoblastoma y otras neoplasias pueden simular uveítis y precipitar el llamado síndrome de mascarada.

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Tratamiento

El régimen terapéutico más común para la uveítis intermedia incluye inyecciones de esteroides por debajo de la cápsula de Tenon, vitrectomía realizada por un cirujano de retina e inmunodepresión sistémica. El glaucoma secundario es con frecuencia indicación para derivación quirúrgica con sonda. El pronóstico depende de la gravedad de la enfermedad y las complicaciones secundarias vinculadas como glaucoma y cataratas.

▼ MANIFESTACIONES OCULARES DEL SÍNDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA Las infecciones oculares son manifestaciones importantes del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (véase cap. 39). A medida que los recuentos de linfocitos T CD4 descienden por debajo de 200/μl, las infecciones oportunistas aumentan en estos pacientes. Los patógenos que suelen causar infecciones oculares incluyen CMV y el virus de la varicela zoster. El síndrome de necrosis retiniana aguda (véase la sección sobre uveítis posterior) es una retinitis necrosante grave que a menudo resulta en ceguera

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en personas con sida. Se cree que la mayor parte de los casos se debe al virus de la varicela zoster. Otros agentes referidos son herpes simple 1 y 2. Los pacientes con recuentos de CD4 menores de 50/μl se encuentran en riesgo alto de presentar retinitis por CMV, por lo que deben tener una valoración oftalmológica completa. Diversas anomalías retinianas incluyen manchas algodonosas, hemorragias retinianas, microaneurismas, perivasculitis y reducción de la agudeza visual por maculopatía isquémica.

MICROCÓRNEA Y MEGALOCÓRNEA

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OJOS

QUERATITIS VÍRICA

Esposito S et al: Effect of highly active antiretroviral therapy (HAART) on the natural history of ocular manifestations in HIV-infected children. Eye 2006;20:595 [PMID: 16410815]. Thorne JE et al: Studies of Ocular Complications of AIDS Research Group. Effect of cytomegalovirus retinitis on the risk of visual acuity loss among patients with AIDS. Ophthalmology 2007; 114:591 [PMID: 17123624].

▼ TRASTORNOS DE LA CÓRNEA ALTERACIONES CAUSANTES DE OPACIFICACIÓN CORNEAL

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La opacificación corneal puede deberse a anomalías del desarrollo, trastornos metabólicos, traumatismos e infecciones.

Manifestaciones clínicas

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La opacificación corneal, epífora, blefaroespasmo y fotofobia en el recién nacido son signos de glaucoma congénito hasta demostrar lo contrario. El traumatismo directo a la córnea durante el parto con fórceps puede ocasionar opacificación corneal y ambliopía significativa. Las anomalías sistémicas, como el retraso del desarrollo y la insuficiencia hepática o renal, sugieren trastornos metabólicos como mucopolisacaridosis, enfermedad de Wilson y cistinosis. Hay infiltrados corneales con infecciones víricas, enfermedad estafilocócica palpebral, distrofias corneales y queratitis intersticial debido a sífilis congénita. Es necesaria la valoración ocular completa por un oftalmólogo y debe llevarse a cabo con urgencia cuando se sospeche glaucoma congénito.

Tratamiento

El tratamiento depende de la enfermedad subyacente. Puede ser necesario tratamiento quirúrgico del glaucoma y posible trasplante corneal.

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El herpes simple, el zoster y el adenovirus pueden infectar la córnea. Cuando el epitelio se degrada, puede verse un patrón dendrítico o ameboide con la tinción de fluoresceína. La afección corneal con herpes simple puede ser recurrente y conducir a ceguera.

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Se necesita tratamiento con antivíricos, pero el pronóstico es malo. La retinitis activa por CMV debe atenderse con tratamiento antivírico intravenoso. El ganciclovir intravítreo o los implantes de ganciclovir junto con valganciclovir oral pueden ser necesarios en casos graves o en personas intolerantes al tratamiento intravenoso. La incidencia de retinitis por CMV se ha reducido en grado sustancial al instituir tratamiento antirretrovírico de múltiples fármacos.

La microcórnea (un diámetro corneal menor de 10 mm en un recién nacido a término o lactante) puede relacionarse con otras malformaciones del segmento anterior o un globo microftálmico. La megalocórnea (diámetro de 12.5 mm o mayor) debe considerarse como relacionada con glaucoma congénito hasta que se demuestre lo contrario.

Manifestaciones clínicas

Por lo regular, los pacientes presentan eritema ocular doloroso. Síntomas comunes también son fotofobia y disminución de la visión. Pueden encontrarse fiebre, malestar general y síntomas de infecciones de vías respiratorias altas. La administración de fluoresceína a la córnea afectada revela áreas de tinción cuando se observa con una luz azul. Pueden identificarse disminución de la agudeza visual, fotofobia y conjuntivitis. La exploración con lámpara de hendidura puede revelar infiltrados blanquecinos por debajo del epitelio corneal.

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Tratamiento

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Tratamiento

Los antivíricos tópicos, como trifluridina y vidarabina, están indicados cuando la infección por herpes simple se limita al epitelio corneal, aunque se necesita tratamiento sistémico adicional en recién nacidos. Los corticoesteroides tópicos pueden ser un coadyuvante útil en el tratamiento antivírico cuando hay enfermedad del estroma. El suministro de corticoesteroides en presencia de enfermedad herpética sólo debe indicarlo un oftalmólogo debido al riesgo de empeorar la enfermedad. El aciclovir oral, que se inicia en la fase temprana (primeros cinco días), puede ser útil para tratar la enfermedad ocular por herpes zoster. La profilaxis con aciclovir es útil para prevenir la queratitis herpética epitelial (véase la sección sobre conjuntivitis vírica) y la queratitis del estroma por herpes simple. La conjuntivitis por adenovirus puede avanzar a queratitis una a dos semanas después del inicio. La visión puede disminuir. En la mayor parte de los casos no se precisa tratamiento debido a que la queratitis por adenovirus es casi siempre autolimitada. Sin embargo, el adenovirus es muy contagioso y se disemina con facilidad (véase la sección sobre conjuntivitis vírica).

ÚLCERAS CORNEALES Las úlceras corneales bacterianas en niños sanos que no usan lentes de contacto suelen ser secundarias a un traumatismo corneal por una abrasión de la córnea o un cuerpo extraño penetrante. Pueden identificarse reducción visual, dolor, hiperemia, infiltrado corneal blanco o úlcera (fig. 15-22), así como hipopión (pus en la cámara anterior), todos de forma simultánea. La referencia

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CAPÍTULO 15 la ausencia de un reflejo rojo debe sugerir la posibilidad de cataratas, en particular si la pupila del sujeto se ha dilatado para la exploración. Esto exige referencia urgente con un oftalmólogo.

B. Datos de laboratorio

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Casi siempre están indicadas las investigaciones de laboratorio para causas infecciosas y metabólicas o cataratas congénitas. Estas investigaciones incluyen cultivos o pruebas serológicas para toxoplasmosis, rubéola, CMV, virus del herpes simple y sífilis, así como valoración en busca de errores metabólicos, como puede ocurrir en el caso de galactosemia o síndrome de Lowe.

▲ Figura 15–22. Úlcera corneal. Nótense los infiltrados blancos ubicados en la parte inferior de la córnea.

oportuna con un oftalmólogo es necesaria para obtención de cultivos y antibioticoterapia.

▼ TRASTORNOS DEL CRISTALINO Los trastornos del cristalino incluyen anomalías de claridad o posición. La opacificación del cristalino (cataratas) puede afectar la visión según sean su densidad, tamaño y posición. El potencial visual también se ve afectado por la edad de inicio y el éxito del tratamiento de la ambliopía.

Tratamiento

El diagnóstico y tratamiento tempranos son necesarios para evitar ambliopía por supresión en niños menores de nueve años de edad, ya que son inmaduros en relación con la vista. Las cataratas de importancia visual necesitan extirpación. Las cataratas de consideración para la vista en los niños se extirpan antes de las seis semanas de edad para evitar la ambliopía por supresión. La rehabilitación con una lente intraocular es común, sobre todo en las cataratas que se retiran después de los dos años de edad. Sin embargo, las lentes de contacto y los anteojos aún tienen una función, al igual que la oclusión del ojo con mejor visión para tratar la ambliopía. Forbes BJ, Guo S: Update on the surgical management of pediatric cataracts. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 2006;43:143 [PMID: 16761634]. Vasavada AR, Nihalani BR: Pediatric cataract surgery. Curr Opin Ophthalmol 2006;17:54 [PMID: 16436925].

En los niños, las cataratas pueden ser unilaterales o bilaterales, presentarse como defectos aislados u observarse junto con otros trastornos oculares o enfermedades sistémicas (fig. 15-23).

El desplazamiento o luxación no traumática del cristalino es por lo regular bilateral. La subluxación causa errores de refracción de gran magnitud difíciles de corregir. Otra preocupación oftalmológica es el glaucoma con bloqueo pupilar, en el cual un cristalino inestable y mal ubicado interfiere con el flujo normal de humor acuoso a partir del cuerpo ciliar (posterior a la pupila), donde se produce, dentro de la red trabecular (anterior al plano pupilar).

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos Las quejas de presentación pueden incluir leucocoria, fijación deficiente y estrabismo o nistagmo (o ambos). En el recién nacido,

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DESPLAZAMIENTO DEL CRISTALINO

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CATARATAS

Manifestaciones clínicas

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La exploración con lámpara de hendidura revela posición inadecuada de la lente intraocular. La refracción muestra con frecuencia astigmatismo significativo. La luxación del cristalino se relaciona con enfermedades sistémicas, como síndrome de Marfan, homocistinuria, síndrome de Weill-Marchesani, deficiencia de oxidasa de sulfito, hiperlisinemia, sífilis y síndrome de EhlersDanlos. Tal vez sea necesaria la valoración oftalmológica completa, así como la valoración metabólica y genética.

▲ Figura 15–23. Cataratas que causan leucocoria.

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Tratamiento

Puede ser necesaria la extracción quirúrgica del cristalino si la agudeza visual no mejora de manera significativa con anteojos o lentes de contacto. Los trastornos genéticos y metabólicos subyacentes requieren la valoración por un equipo multidisciplinario.

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OJOS

▼ TRASTORNOS DE LA RETINA HEMORRAGIAS RETINIANAS EN EL RECIÉN NACIDO

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Etapa I

División o línea de demarcación que divide la retina avascular de la vascular

Etapa II

Borde. La línea de la etapa I adquiere volumen y se eleva sobre la superficie de la retina para convertirse en un borde

Etapa III

Borde con proliferación fibrovascular extrarretiniana

Etapa IV

Desprendimiento retiniano subtotal

Etapa V

Desprendimiento retiniano total

Tratamiento

En general, las hemorragias retinianas neonatales desaparecen con rapidez, las más de las veces durante el primer mes de vida, hecho que puede ayudar a diferenciarlas de las hemorragias retinianas que ocurren como resultado de síndrome del niño sacudido. También se observan hemorragias retinianas en relación con coagulopatías.

RETINOPATÍA DE LA PREMADUREZ La retinopatía de la premadurez (ROP) es todavía una causa importante de ceguera, en particular en sujetos nacidos antes de las 28 semanas de gestación con un peso menor de 1 250 g. Los recién nacidos prematuros con vascularización retiniana incompleta están en riesgo de presentar vascularización retiniana periférica anormal, que puede conducir a desprendimiento retiniano. Sin embargo, la mayor parte de los casos de ROP no avanza a desprendimiento retiniano y no necesita tratamiento.

Patogenia

El riesgo de desarrollar ROP que amenaza la visión es inversamente proporcional al peso al nacer y la edad gestacional. Los pacientes que pesan menos de 1 500 g al nacimiento o que nacen antes de las 33 semanas de gestación pueden desarrollar ROP que pone en riesgo la visión. La causa de este trastorno (incluida la participación del oxígeno complementario en el periodo neonatal) no se entiende por completo. Otros factores de riesgo para ROP grave son displasia broncopulmonar, hemorragia intraventricular, septicemia, apnea y bradicardia, así como mutaciones del gen de la enfermedad de Norrie. Los varones de raza blanca, los lactantes con enfermedad de zona 1 y los recién nacidos con peso al nacer muy bajo y premadurez tienen un mayor riesgo de llegar al umbral. Estudios recientes sugieren que el factor de crecimiento del endotelio vascular puede desempeñar una participación fundamental en el desarrollo de retinopatía de la premadurez y se encuentran en investigación métodos para modularla.

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Manifestaciones clínicas

Una revisión retiniana tardía revela hemorragias unilaterales o bilaterales que pueden ubicarse en cualquier parte de la retina. Pueden aparecer como hemorragias en punto, mancha, subretinianas o prerretinianas. También pueden extenderse hacia el vítreo.

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Cuadro 15–4. Etapas de la retinopatía de la premadurez.

Manifestaciones clínicas

El estudio Cryotherapy for Retinopathy of Prematurity (CRYOROP) creó una nomenclatura estándar para describir la progresión y gravedad de la ROP (cuadro 15-4). Dado que los vasos sanguíneos retinianos se originan del nervio óptico y no cubren por completo la retina en desarrollo hasta el término, el nervio óptico se utiliza como el punto de referencia central. La zona más inmadura de la retina, la zona 1, es el círculo imaginario concéntrico más posterior alrededor del nervio óptico. Su sentido más exterior se halla la zona 2 y después de ésta la 3. Las enfermedades de la zona 1 son, por definición, de mayor riesgo que las de otras zonas. Del mismo modo, las etapas de los vasos anormales se numeran a partir de cero, o simplemente como vascularización incompleta hasta las etapas I a V. Cuando se producen cinco marcas horarias contiguas u ocho no contiguas en la enfermedad en etapa III se ha llegado al “umbral”. En esta etapa en el estudio CRYOROP, 50% de los ojos tuvo un resultado desfavorable sin tratamiento, y avanzó a las etapas IV o V. Por lo tanto, se decidió que ésta era la etapa para el tratamiento obligatorio. La “enfermedad positiva” (+) se refiere a la dilatación y tortuosidad de los vasos alrededor del nervio óptico y es un signo ominoso de ROP activa que empeora. La “enfermedad acelerada” se refiere a casos en los que la enfermedad se salta las etapas intermedias y avanza con rapidez al desprendimiento retiniano. Se recomienda que un oftalmólogo realice la primera exploración retiniana a las cuatro a seis semanas de edad o a las 31 semanas de edad posmenstrual, lo que ocurra primero. La frecuencia de los estudios de seguimiento depende de los datos y los factores de riesgo para desarrollar la enfermedad, pero para la mayoría de los pacientes es cada una a dos semanas. La ROP se resuelve a menudo cuando el recién nacido alcanza una edad gestacional calculada en 40 semanas. Las exploraciones pueden interrumpirse cuando las retinas estén por completo vascularizadas, o cuando el sujeto tenga 45 semanas de edad gestacional y nunca haya tenido enfermedad cercana al umbral o peor, o esté vascularizado fuera de la zona 3 y nunca haya tenido enfermedad de zona 1 o 2.

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Las hemorragias retinianas suelen encontrarse en el recién nacido por lo demás sano. Aunque ocurren con mayor frecuencia después de un parto vaginal, también pueden estar presentes después de un parto con aspiración o cesárea.

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Tratamiento

El tratamiento de ROP en el umbral en un lapso de 72 h del diagnóstico puede reducir los resultados visuales adversos en 50%. El tratamiento con láser de diodo ha sustituido en gran medida a la crioterapia, ya que proporciona mejor acceso para tratar la enfermedad de zona 1 y produce menor inflamación. Sin embargo,

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CAPÍTULO 15

Drack A: Retinopathy of prematurity. Adv Pediatr 2006;53:211 [PMID: 17089868].

RETINOBLASTOMA

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El retinoblastoma es la neoplasia intraocular primaria más común de la infancia, con una incidencia calculada de 1:17 000 a 1:34 000 nacidos vivos (véase cap. 29). La mayoría de los pacientes se atiende antes de los tres años de edad; los niños con retinoblastoma hereditario o bilateral suelen recibir atención antes que aquellos con enfermedad unilateral y esporádica.

Patogenia

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Las formas heredadas del retinoblastoma son autosómicas dominantes con alta penetrancia. La enfermedad puede consistir en una masa solitaria o en múltiples tumores en uno o ambos ojos. Todos los casos bilaterales y algunos unilaterales se deben a mutaciones germinales; empero, la mayor parte de los casos unilaterales se debe a una mutación retiniana somática. En ambas situaciones, la mutación ocurre en el gen de retinoblastoma (Rb) en el cromosoma 13q14. Éste es un gen de supresión tumoral. Puede heredarse una copia mutada en forma autosómica dominante (mutación de la línea germinal). Si ocurre una segunda mutación de manera espontánea en cualquier célula, es probable que haya tumorigénesis. Los individuos con una mutación germinal están en riesgo de desarrollar tumores distintos al retinoblastoma (tumores pineales, osteosarcoma y sarcomas de tejidos blandos). Hay que presuponer que todos los niños con retinoblastoma unilateral o bilateral tienen la forma de línea germinal y en el seguimiento es probable encontrar otros tumores en el ojo contralateral y en sitios extraoculares. Cerca de 15% de los sujetos con enfermedad unilateral tiene mutaciones de la línea germinal.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos El signo de presentación más común en un niño con retinoblastoma no diagnosticado con anterioridad es leucocoria (fig. 15-1).

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La valoración del reflejo rojo pupilar es importante, aunque un reflejo rojo normal no descarta un retinoblastoma. La exploración requiere oftalmoscopia indirecta con depresión esclerótica y dilatación pupilar, realizada por un oftalmólogo. Otros niños se presentan con estrabismo, hiperemia, glaucoma o seudohipopión (apariencia de material similar a pus en la cámara anterior).

B. Pruebas especiales Se cuenta con pruebas genéticas para personas con retinoblastoma. Una vez que se encuentra la mutación causal en un individuo afectado, los familiares no afectados deben someterse a prueba para determinar su riesgo personal y reproductivo. Esto evita muchas exploraciones innecesarias bajo anestesia para los parientes jóvenes de los sujetos con retinoblastoma.

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algunos pacientes avanzan de cualquier manera al desprendimiento retiniano que puede tener un pronóstico muy desfavorable para la visión. El tratamiento quirúrgico para el desprendimiento retiniano implica curvatura esclerótica o vitrectomía que conserve el cristalino, la cual realiza un oftalmólogo especializado en cirugía vitreorretiniana. Como ahora sobreviven más recién nacidos muy pequeños y enfermos, los lineamientos terapéuticos se han corregido para tratar antes del umbral a algunos pacientes. Los estudios del Early Treatment for Retinopathy of Prematurity (ETROP) han mostrado que el tratamiento temprano de la ROP cercana al umbral de alto riesgo redujo en forma notoria los resultados desfavorables. Los sujetos con ROP de zona 1 están en mayor riesgo de complicaciones por ROP. Se encuentran en curso estudios que investigan la terapéutica con oxígeno y su influencia en la progresión del ROP. Los niños con antecedentes de ROP exigen atención durante toda su vida por parte de un oftalmólogo. Tienen un riesgo mucho mayor de desarrollar estrabismo, ambliopía, miopía y glaucoma que el niño promedio.

Tratamiento

El tratamiento de los casos unilaterales, en especial de tumores grandes, requiere a menudo enucleación, ya que al momento de la presentación todo el ojo está ocupado por el tumor. La visión y los ojos pueden salvarse en ciertos casos. La quimiorreducción de los tumores intraoculares es una técnica terapéutica reciente que se utiliza para reducir el volumen tumoral inicial. Junto con un tratamiento local, como fotocoagulación con láser, crioterapia, radioterapia en placa y termoterapia, la terapéutica combinada puede preservar a menudo la visión y salvar al paciente de la enucleación y radiación, que puedan conducir a la desfiguración e inducción de tumores secundarios, sobre todo en ojos clasificados como de enfermedad menos extensiva. Los agentes usados en la quimiorreducción incluyen carboplatino, etopósido y vincristina. La erradicación del tumor antes de la infiltración en el nervio óptico o coroides tiene un buen pronóstico de supervivencia. Chan HS et al: Chemotherapy for retinoblastoma. Ophthalmol Clin North Am 2005;18:55 [PMID: 15763191]. Linn Murphree A: Intraocular retinoblastoma: The case for a new group classification. Ophthalmol Clin North Am 2005;18:41 [PMID: 15763190]. Wilson WG: Retinoblastoma. Pediatr Rev 2007;28:37 [PMID: 17197460].

DESPRENDIMIENTO DE LA RETINA Es raro que haya desprendimiento de la retina en niños. Algunas causas comunes incluyen traumatismos y miopía acentuada. Otras causas son ROP, síndrome de Marfan y síndrome de Stickler.

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Manifestaciones clínicas

Los síntomas de desprendimiento incluyen moscas volantes, destellos de luz y pérdida del campo visual; no obstante, los niños no pueden muchas veces reconocer o explicar sus síntomas. Es posible que no se descubra el desprendimiento hasta que el niño sea referido luego de fracasar en una prueba de la vista, se presente estrabismo o se observe leucocoria.

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OJOS

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Tratamiento

El tratamiento del desprendimiento retiniano es quirúrgico. Para menores con problemas que los predisponen a este problema o que tienen antecedentes familiares de consideración, muchas veces se recomiendan las exploraciones bajo anestesia realizadas por un oftalmólogo, y el tratamiento profiláctico con láser.

RETINOPATÍA DIABÉTICA

Manifestaciones clínicas

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El inicio agudo de esta enfermedad puede acompañarse de miopía repentina y cataratas. La disminución súbita de la visión en un paciente diabético puede sugerir la presencia de complicaciones oculares graves, como hemorragia vítrea, edema macular o desprendimiento de retina. En niños mayores de nueve años, la referencia con un oftalmólogo para la detección de retinopatía debe realizarse tres a cinco años después del inicio de la diabetes. Ambas afecciones pueden revertirse con control sistémico de la glucosa. En el seguimiento de los niños pequeños con diabetes tipo 1 debe considerarse el síndrome de Wolfram, o DIDMOD, en el cual la diabetes mellitus se presenta junto con diabetes insípida, atrofia óptica y sordera.

Tratamiento

La retinopatía diabética proliferativa grave requiere fotocoagulación panretiniana con láser o cirugía vitrorretiniana (o ambos procedimientos). Las cataratas deben extirparse a menudo por medios quirúrgicos con la colocación de una lente intraocular. Se han empleado las inyecciones intraoculares de esteroides para tratar el edema macular en adultos, pero aún no se ha establecido su utilidad en niños. Huo B et al: Clinical outcomes and cost-effectiveness of retinopathy screening in youth with type 1 diabetes. Diabetes Care 2007;30: 362 [PMID: 17259509].

▼ ENFERMEDADES DEL NERVIO ÓPTICO NEUROPATÍA ÓPTICA

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La función del nervio óptico se valora al verificar la agudeza visual, visión de colores, respuesta pupilar y campos visuales.

Manifestaciones clínicas

La función deficiente del nervio óptico resulta en visión central o periférica disminuida, reducción de la visión de colores, estrabis-

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▲ Figura 15–24. Mielinización que se extiende desde el nervio óptico en sentido superior hasta la retina.

mo y nistagmo. Los trastornos del nervio óptico pueden deberse a malformación congénita, cáncer, inflamación, infección, trastornos metabólicos y traumatismos. Se utiliza la prueba de linterna oscilante para valorar la función de cada nervio óptico. Se realiza al reflejar la luz en forma alterna frente a cada pupila para verificar si existe un defecto pupilar aferente o defecto pupilar de Marcus Gunn. Una respuesta anormal en el ojo afectado consiste en dilatación pupilar cuando la luz se dirige hacia ese ojo, después de haberla reflejado en el otro ojo con un nervio óptico sano. Esto es efecto de una menor conducción a lo largo del nervio óptico del ojo afectado, que a su vez produce menor constricción pupilar en ambos ojos respecto de cuando la luz se refleja en el ojo no afectado. La atetosis pupilar (movimientos de dilatación y constricción rítmicos de la pupila) puede confundirse con un defecto pupilar aferente. El nervio óptico se valora en cuanto a tamaño, forma, color y vascularidad. En ocasiones ocurre mielinización más allá de la entrada de la cabeza del nervio óptico. Aparece blanca, con un borde en forma de plumas (fig. 15-24). La mielinización hacia la retina puede relacionarse con miopía y ambliopía. Los defectos anatómicos del nervio óptico incluyen defectos colobomatosos y hendiduras.

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La retinopatía diabética es una complicación vascular específica de la diabetes mellitus. Los individuos con diabetes tipo 1 o dependiente de insulina tienen un mayor riesgo de desarrollar retinopatía proliferativa grave que conduce a pérdida visual, en comparación con aquellos con diabetes tipo 2 o no dependiente de insulina.

Tratamiento

Es necesario el tratamiento de las enfermedades subyacentes que causan la neuropatía óptica.

HIPOPLASIA DEL NERVIO ÓPTICO La hipoplasia del nervio óptico puede vincularse con ausencia del tabique pelúcido y disfunción hipotalámica-hipofisaria, que se conoce como displasia del tabique óptico o síndrome de Morsier. Los

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CAPÍTULO 15

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niños con displasia del tabique óptico e hipocortisolismo están en riesgo de muerte súbita durante la enfermedad febril por alteración termorreguladora y deshidratación por diabetes insípida. Puede ocurrir hipoplasia del nervio óptico en lactantes de madres diabéticas y también se ha relacionado con uso de alcohol o ingestión de quinina o fenitoína durante el embarazo. En su aspecto anatómico, el tamaño del nervio óptico afectado puede variar de ausente (aplasia) a casi de tamaño normal, con un defecto segmentario. Sin embargo, el nervio parece a menudo mayor de lo que es porque está rodeado por un halo con despigmentación.

Manifestaciones clínicas

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La función visual con hipoplasia del nervio óptico es variable, desde la percepción de la luz un poco disminuida hasta la ausente. Si tan sólo un ojo está afectado, el niño suele presentarse con estrabismo. Si ambos ojos están comprometidos, el síntoma de presentación es casi siempre el nistagmo. La oftalmoscopia se realiza para visualizar de manera directa el nervio óptico y establecer la gravedad de la hipoplasia. Los estudios de neuroimagen del cerebro y la valoración por un endocrinólogo deben realizarse en todo paciente con hipoplasia bilateral del nervio óptico.

Tratamiento

Thuente DD et al: Pediatric optic nerve sheath decompression. Ophthalmology 2005;112:724 [PMID: 15808268].

PAPILITIS La papilitis es una forma de neuritis óptica que se observa en la exploración oftalmoscópica como inflamación de la cabeza del nervio óptico. La neuritis óptica en el grupo de edad pediátrica puede ser idiopática o vincularse con esclerosis múltiple, encefalomielitis diseminada aguda, enfermedad de Devic o linforreticulosis benigna.

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El papiledema (edema del disco óptico o disco obstruido) se relaciona con elevación de la presión intracraneal debido a cualquier causa, como tumor o infección intracraneal.

Patogenia

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La hidrocefalia y los tumores intracraneales son causas comunes de papiledema. En el seudotumor cerebral (hipertensión intracraneal idiopática) los estudios de neuroimagen suelen ser normales, pero puede observarse papiledema, cefalea y tinnitus pulsátiles. El papiledema ocurre casi con la misma frecuencia en varones y mujeres y, en ocasiones, se vincula con obesidad o infección de las vías respiratorias superiores. Otras causas son infecciones víricas, consumo y abstinencia de corticoesteroides, infección sinusal, traumatismo, administración de tetraciclina, hormona del crecimiento y trombosis venosa sinusal. Al inicio del curso de la enfermedad, el paciente puede no advertir un cambio en la vista, aunque el punto ciego puede agrandarse. Es posible el oscurecimiento transitorio de la visión (amaurosis fugaz) a medida que el proceso se torna más permanente. Se observan efectos ulteriores de la visión a medida que el papiledema se vuelve crónico y termina por conducir a la atrofia óptica. Las pruebas y el tratamiento se dirigen a encontrar la causa sistémica o del SNC subyacentes.

Manifestaciones clínicas

La visualización directa del nervio óptico por un oftalmólogo revela elevación del disco con márgenes indistinguibles, mayor diá-

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Manifestaciones clínicas

La papilitis puede tener la misma apariencia del papiledema. Sin embargo, la papilitis puede ser unilateral, en tanto que el papiledema casi siempre es bilateral. La papilitis puede diferenciarse del papiledema por un defecto pupilar aferente (pupila de Marcus Gunn), por su mayor efecto en la reducción de la agudeza visual y la visión de colores y por la presencia de escotoma central. El papiledema que todavía no es crónico no tiene un efecto tan notorio sobre la visión. Debido a que la elevación de la presión intracraneal puede causar papiledema y parálisis del sexto par craneal (abducens), el papiledema puede diferenciarse de la papilitis si también hay esotropía y pérdida de la abducción. Sin embargo, la esotropía también puede desarrollarse en forma secundaria en un ojo que ha perdido visión por la papilitis. En el seudopapiledema, una variante normal del disco óptico, el disco aparece elevado, con márgenes indistinguibles y un patrón vascular normal. En ocasiones, el seudopapiledema se desarrolla en individuos hiperópicos. La neuritis retrobulbar, un nervio óptico inflamado pero con una cabeza de apariencia normal, se relaciona con dolor y los otros signos de la papilitis. Las pruebas en el paciente con papilitis incluyen punción lumbar y análisis del líquido cefalorraquídeo. Puede detectarse Bartonella henselae con pruebas serológicas. El estudio de imágenes preferido es la MRI. La MRI anormal representa casi siempre un resultado visual más desfavorable.

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PAPILEDEMA

Tratamiento

El tratamiento de la hipertensión intracraneal idiopática puede ser farmacológico, por ejemplo, mediante acetazolamida, un inhibidor de la anhidrasa carbónica, o un corticoesteroide. La punción lumbar diagnóstica también puede ser curativa. La fenestración de la vaina del nervio óptico y la derivación lumboperitoneal son intervenciones quirúrgicas indicadas cuando fallan las medidas conservadoras.

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La ambliopía sensorial y los errores significativos de la refracción debe tratarlos un oftalmólogo. En algunos pacientes puede requerirse la corrección quirúrgica del estrabismo. En caso necesario se tratan los trastornos endocrinos.

metro de los vasos e hiperemia. Se identifican hemorragias y exudados en los casos más graves. Los cambios observados pueden ser sutiles o evidentes. Los cambios de la cabeza del nervio óptico son bilaterales y por lo general simétricos.

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Tratamiento

Son necesarios el tratamiento de la afección subyacente y el suministro de corticoesteroides sistémicos.

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OJOS

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La atrofia óptica es la palidez del nervio óptico identificada con el oftalmoscopio. Esta anomalía ocurre en niños, las más de las veces después del daño neurológico durante el periodo perinatal. Un ejemplo lo constituye el paciente prematuro con hemorragia intraventricular. La hidrocefalia, glioma del nervio óptico, craniosinostosis, ciertas enfermedades neurológicas y toxinas, como el alcohol metílico, pueden ocasionar atrofia del nervio óptico, al igual que ciertos errores congénitos del metabolismo, papiledema prolongado o papilitis.

Manifestaciones clínicas

▼ TRASTORNOS DE LA ÓRBITA CELULITIS PERIORBITAL Y ORBITAL

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La fascia de los párpados se une con el tabique orbitario fibroso para aislar la órbita de los párpados. El tabique sirve como una barrera ante la diseminación posterior de infecciones por una infección preseptal. Las infecciones que surgen en sentido anterior al tabique orbitario se denominan preseptales. La celulitis orbital se refiere a la infección posterior al tabique orbital y puede causar complicaciones graves, entre ellas neuropatía isquémica óptica aguda o absceso cerebral.

Patogenia

La celulitis preseptal (periorbitaria), que indica una infección de las estructuras del párpado, se caracteriza por edema palpebral, eritema, inflamación, dolor y fiebre leve. Por lo regular procede de una fuente exógena local, como abrasión del párpado, otras infecciones (orzuelo, dacriocistitis o calacio) o bien lesiones de varicela o picaduras de mosquito infectadas. Los patógenos que se cultivan con más frecuencia de estas fuentes son Staphylococcus aureus y Streptococcus pyogenes. Las infecciones preseptales en niños menores de tres años de edad también ocurren por bacteriemia, aunque es mucho menos común desde que se dispuso de la vacunación contra Haemophilus influenzae. La bacteriemia por Streptococcus pneumoniae es aún una causa ocasional de esta infección. Los niños con celulitis periorbitaria por bacteriemia supuesta deben revisarse en busca de focos adicionales de infección. La celulitis de la órbita casi siempre surge de una infección del seno contiguo porque las paredes de tres senos constituyen porciones de las paredes orbitarias y las infecciones pueden atravesar estas paredes o extenderse en forma de un sistema venoso ricamente anastomosado. Los contenidos orbitarios pueden desarro-

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Tratamiento

La terapéutica para la infección por celulitis preseptal y orbitaria consiste en antibióticos sistémicos. El tratamiento de la infección orbitaria puede necesitar drenaje quirúrgico para los abscesos subperiósticos junto con antibióticos intravenosos. El drenaje de los senos infectados suele ser parte del tratamiento. Hennemann S et al: Clinical inquiries. What is the best initial treatment for orbital cellulitis in children? J Fam Pract 2007;56:662 [PMID: 17669292].

ANOMALÍAS CRANEOFACIALES Las anomalías craneofaciales pueden afectar la órbita y el sistema visual. Las anomalías craneofaciales aparecen con craniosinostosis y síndromes de la mitad de la cara, como el síndrome de Treacher Collins y Pierre Robin. El síndrome de alcoholismo fetal se vincula con cambios similares de los anexos oculares.

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Está indicado el tratamiento de la enfermedad subyacente.

Manifestaciones clínicas

Las anomalías oculares relacionadas con enfermedades craneofaciales que afectan las órbitas son afectación visual, proptosis, exposición corneal, hipertelorismo (órbitas muy separadas), estrabismo, ambliopía, coloboma palpebral, papiledema y atrofia óptica.

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▼

Tratamiento

Manifestaciones clínicas

Los niños con celulitis preseptal presentan a menudo párpados con eritema y edema. La visión, los movimientos oculares y el ojo mismo suelen ser normales. La disminución de la visión, limitación de los movimientos oculares y defectos papilares aferentes sugieren celulitis orbitaria. La celulitis orbitaria se presenta con signos de enfermedad periorbital y proptosis (ojo que sobresale), movimientos oculares restringidos y dolor con movimientos oculares. La fiebre es casi siempre alta. La tomografía computarizada o la MRI son necesarias para establecer la extensión de la infección dentro de la órbita y los senos. Los agentes patógenos son los mismos de la sinusitis aguda o crónica: flora respiratoria y anaerobios. S. aureus también se refiere con frecuencia.

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La exploración directa del nervio óptico con un oftalmoscopio revela la porción superior del nervio óptico con un color cremoso o blanquecino y probablemente excavación de la papila. Los estudios de neuroimagen pueden ser necesarios para delinear anomalías del SNC.

llar un flemón (celulitis orbitaria) o desarrollarse pus en la órbita (absceso orbitario).

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ATROFIA ÓPTICA

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Tratamiento

Los trastornos de la órbita y oculares relacionados con problemas craneofaciales precisan a menudo de tratamiento multidisciplinario. El tratamiento puede incluir operación de la órbita y corrección de estrabismo. Los oftalmólogos también tratan la ambliopía y la exposición corneal si se encuentran presentes. Liasis A et al: Monitoring visual function in children with syndromic craniosynostosis: A comparison of 3 methods. Arch Ophthalmol 2006;124:1119 [PMID: 16908814]. Tay T et al: Prevalence and causes of visual impairment in craniosynostotic syndromes. Clin Experiment Ophthalmol 2006;34:434 [PMID: 16872339].

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CAPÍTULO 15

▲ Figura 15–25. Hemangioma del párpado superior derecho que causa ptosis.

TUMORES ORBITARIOS

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Son posibles las lesiones orbitarias benignas y malignas en niños. El tumor benigno más común es el hemangioma capilar (fig. 15-25). El tumor maligno primario más frecuente de la órbita es el rabdomiosarcoma.

Manifestaciones clínicas

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Los hemangiomas capilares pueden ubicarse en forma superficial sobre el párpado o en la profundidad de la órbita y causar ptosis, errores de refracción y ambliopía. Las lesiones más profundas pueden ocasionar proptosis. Los hemangiomas capilares en lactantes aumentan su tamaño al inicio antes de involucionar alrededor de los dos a cuatro años de edad. Los quistes dermoides orbitarios varían de tamaño y suelen encontrarse en forma temporal en las cejas y el borde orbital o un sitio supranasal. Estas lesiones son firmes, bien encapsuladas y móviles. La rotura de los quistes causa una reacción inflamatoria grave. El linfangioma que ocurre en la órbita casi siempre está mal encapsulado, aumenta de tamaño si hay una infección de las vías respiratorias superiores y es susceptible a las hemorragias. Otros tumores benignos de la órbita incluyen seudotumor orbitario, neurofibroma, teratoma y tumores que surgen del hueso, tejido conjuntivo y tejido neural. El rabdomiosarcoma orbitario (véase cap. 29) crece con rapidez y desplaza al globo. La edad promedio al inicio es seis a siete años. El tumor suele confundirse al principio con inflamación orbitaria debida a un traumatismo insignificante. También son posibles tumores que provocan metástasis hacia la órbita; el más común es el neuroblastoma. El paciente puede presentar proptosis, equimosis orbitaria (ojos de mapache), síndrome de Horner u opsoclono (ojos bailarines). La órbita puede verse afectada por sarcoma de Ewing, leucemia, linfoma de Burkitt y el grupo de enfermedades de la histiocitosis X. La exploración de la visión, movimientos oculares, párpados y órbitas revela con frecuencia ambliopía, posición inapropiada de los párpados, estrabismo y proptosis. Es necesario realizar estudios de neuroimagen con CT o MRI para delinear la ubicación y tamaño de los tumores de la órbita.

Tratamiento

El tratamiento para los hemangiomas capilares incluye la observación y la administración intralesional o sistémica de corticoesteroides. El tratamiento está indicado si la lesión es lo suficiente-

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mente grande para causar ambliopía. El astigmatismo inducido o ambliopía (o ambos) se tratan con anteojos y colocación de parche, respectivamente. El tratamiento de los quistes dermoides de la órbita es la ablación. El rabdomiosarcoma se trata con radiación y quimioterapia una vez que se confirma el diagnóstico con una biopsia. Con un diagnóstico rápido y el tratamiento adecuado, la tasa de supervivencia en pacientes con rabdomiosarcoma orbitario confinado a la órbita es cercana a 90%. El tratamiento de la enfermedad metastásica requiere tratamiento por un oncólogo y puede ser indicación para quimioterapia y radioterapia. Ahuja R, Azar NF: Orbital dermoids in children. Semin Ophthalmol 2006;21:207 [PMID: 16912019]. Chung EM et al: From the archives of the AFIP: Pediatric orbit tumors and tumor like lesions: Neuroepithelial lesions of the ocular globe and optic nerve. Radiographics 2007;27:1159 [PMID: 17620473]. Gillespie MB et al: Pediatric rhabdomyosarcoma of the head and neck. Curr Treat Options Oncol 2006;7:13 [PMID: 16343365]. Schwartz SR et al: Risk factors for amblyopia in children with capillary hemangiomas of the eyelids and orbit. J AAPOS 2006;10:262 [PMID: 16814181].

NISTAGMO El nistagmo es la oscilación rítmica o espasmódica de los ojos; puede ser unilateral o bilateral, más pronunciado en un ojo o dependiente de la mirada. El nistagmo puede relacionarse con esotropía o aparecer con lesiones oculares que causan ambliopía por supresión (p. ej., cataratas y ptosis palpebral) o alteraciones en las que las vías visuales son hipoplásicas, el denominado en ocasiones “nistagmo sensorial”. El nistagmo se observa en la hipoplasia del nervio óptico, hipoplasia macular, aniridia y albinismo. Este trastorno también puede observarse en estructuras oculares normales y desarrollo del SNC al parecer normal y se conoce algunas veces como “nistagmo motor”. En este último caso, el nistagmo puede bloquearse en ciertas posiciones de la mirada, en cuyo caso puede desarrollarse un giro de la cara o tortícolis. Ocurre nistagmo latente cuando hay un ojo ocluido. Este tipo de nistagmo se manifiesta en pacientes con esotropía congénita. Puede haber ambliopía concomitante. La mayor parte de los casos de nistagmo en la infancia es de origen ocular, pero otras causas incluyen enfermedad del SNC y, con menor frecuencia, enfermedad del oído interno. Es probable una causa del SNC cuando el nistagmo es adquirido. Los pacientes deben enviarse con un oftalmólogo cuando se reconozca nistagmo.

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Manifestaciones clínicas

La valoración del nistagmo debe efectuarla el oftalmólogo pediatra. Debe realizarse una valoración cuidadosa de defectos de transiluminación del iris causados por el albinismo. Por lo general se necesita un electrorretinograma para descartar una enfermedad retiniana como causa. Algunos tipos de nistagmo, por lo general el nistagmo motor, pueden tratarse con

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OJOS

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Tratamiento

El tratamiento se enfoca en la corrección de la enfermedad ocular subyacente o la enfermedad del sistema nervioso central. Un oftalmólogo puede mejorar la visión al corregir errores significativos de la refracción y el estrabismo. La calidad de la visión depende de la causa del nistagmo.

▼ AMBLIOPÍA Y ESTRABISMO El desarrollo visual es una función aprendida. Para que proceda en forma normal, un niño debe experimentar un ambiente visual normal con ojos bien alineados libres de enfermedades que pongan en peligro la visión y de errores de refracción importantes. Las consecuencias de no cumplir con estos requerimientos durante el sensible periodo del desarrollo visual en el primer decenio de la vida son estrabismo y reducción de la visión o ambliopía.

medades oculares de la infancia (véase la sección de exploración oftalmológica).

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medidas quirúrgicas; con menor frecuencia, los prismas son de utilidad. El espasmo de cabeceo (nutans), en el cual se presenta un nistagmo rápido, brillante y desconjugado con inestabilidad de la cabeza y tortícolis, mejora con el tiempo. El glioma del hipotálamo puede semejar el espasmo de cabeceo. Algunas veces se requieren neuroimágenes para determinar si el nistagmo es consecuencia de una enfermedad del SNC.

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Tratamiento

Cuanto más temprano inicie la atención, mejores son las oportunidades de mejorar la agudeza visual. El tratamiento suele interrumpirse después de los nueve años de edad. Se atienden los factores ambliógenos, como los errores de la refracción. Debido a la gran sensibilidad del sistema nervioso visual en lactantes, las cataratas congénitas y las opacidades medias deben diagnosticarse y tratarse durante las primeras semanas de vida. La rehabilitación visual y el tratamiento de la ambliopía deben iniciarse para favorecer el desarrollo visual. Después de erradicar los factores ambliógenos, la base del tratamiento consiste en poner un parche en el ojo sano, lo que hace que el sistema nervioso visual procese la información del ojo ambliópico de una manera que permita el desarrollo de una visión útil. Otras modalidades terapéuticas incluyen “obstruir” el ojo sano con gotas ciclopléjicas (atropina), lentes y filtros. Doshi NR, Rodriguez ML: Amblyopia. Am Fam Physician 2007;75: 361 [PMID: 17304867]. Wu C, Hunter DG: Amblyopia: Diagnostic and therapeutic options. Am J Ophthalmol 2006;141:175 [PMID: 16386994].

La ambliopía es la reducción unilateral o bilateral de la agudeza visual central debido a la supresión sensorial de una imagen retiniana bien formada que ocurre con o sin una lesión orgánica visible que corresponde al grado de pérdida visual. La ambliopía sólo puede ocurrir durante el periodo crítico de desarrollo visual durante el primer decenio de vida, cuando el sistema nervioso visual es plástico. Cerca de 3% de la población presenta ambliopía. La ambliopía se clasifica de acuerdo con su causa. La ambliopía por estrabismo puede manifestarse en el ojo no dominante de un niño con estrabismo. La ambliopía refractiva puede presentarse en ambos ojos si los errores de refracción no se tratan (ambliopía ametrópica o refractiva). Otro tipo de ambliopía refractiva puede ocurrir en el ojo con el peor error refractivo cuando hay desequilibrio entre los ojos (ambliopía anisometrópica). La ambliopía por supresión tiene lugar cuando una catarata densa o ptosis completa evita la formación de una imagen retiniana formada. De los tres tipos de ambliopía, esta forma resulta en la peor visión.

El estrabismo consiste en la desalineación de los ejes visuales de ambos ojos. Su prevalencia en la infancia es cercana a 2 a 3%. El estrabismo se clasifica por la dirección de la desviación y su frecuencia. El diagnóstico temprano del estrabismo y la ambliopía, que a menudo coexisten, proporciona la mejor oportunidad de alcanzar la potencia visual total. El estrabismo puede causar ambliopía o deberse a ésta. Un lactante cuyos ojos están destinados a estar bien alineados puede aparecer esotrópico en forma intermitente, pero esto debe ocurrir con menor frecuencia durante los primeros meses de vida. Para los cinco o seis meses de edad, los ojos del lactante deben estar alineados de manera constante. Además de su efecto sobre el desarrollo visual, el estrabismo puede ser un marcador de otras enfermedades oculares o sistémicas. Veinte por ciento de los pacientes con retinoblastoma tiene estrabismo. Los individuos con trastornos del SNC como hidrocefalia, lesiones que ocupan espacio y un ojo amaurótico (ciego) también pueden presentar estrabismo. En niños menores de tres o cuatro años, los ojos ciegos tienden a asumir una posición de esodesviación, pero después de los cuatro años de edad el ojo amaurótico tiende a mostrar una desviación exotrópica. El diagnóstico erróneo del estrabismo cuando los ojos están bien alineados (seudoestrabismo) puede ocurrir al confiar en la observación a simple vista de la apariencia de los dos ojos. Si el niño tiene pliegues epicánticos prominentes, puede diagnosticarse seudoesotropía en forma equivocada. La observación del reflejo de una lámpara de pluma en la córnea, el reflejo corneal a la luz, es un medio más preciso para determinar si los ojos están alineados. Si hay estrabismo, el reflejo corneal a la luz no se en-

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AMBLIOPÍA

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ESTRABISMO

Manifestaciones clínicas

Las pruebas de detección para ambliopía deben ser un componente de las consultas de revisión del niño sano. La mejor técnica de detección para descubrir la ambliopía consiste en obtener la agudeza visual en cada ojo. En niños que todavía no hablan y no pueden responder a la valoración de la agudeza visual, se buscan factores ambliógenos, incluidos estrabismo; opacidades medias; reflejos desiguales de Brückner (reflejos rojos pupilares); y antecedentes familiares que sugieran estrabismo, ambliopía o enfer-

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Generalidades

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CAPÍTULO 15

cuentra centrado en ambos ojos. La observación de los movimientos oculares puede revelar restricción de ellos en ciertas posiciones de la mirada.

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1. Esotropía Patogenia y manifestaciones clínicas

La esotropía congénita (esotropía infantil) inicia durante el primer año de vida en lactantes saludables. La desviación es considerable y obvia. La esotropía que comienza durante el primer año también ocurre en recién nacidos prematuros o en niños con antecedentes perinatales complicados relacionados con problemas del SNC, como hemorragia intracraneal y leucomalacia periventricular. El tipo más frecuente de esotropía adquirida es el acomodativo (fig. 15-26). Por lo general inicia entre los dos y cinco años de edad. La desviación es variable en magnitud y constancia, y a menudo se acompaña de ambliopía. Un tipo de esotropía acomodativa se vincula con una refracción hiperópica incrementa-

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A

da. En otro tipo, la desviación es peor en la visión de cerca que en la de lejos. Este tipo de esodesviación suele relacionarse con errores refractivos menores. La esotropía se vincula con ciertos síndromes. En el síndrome de Möbius (displejía facial congénita), la parálisis del sexto par craneal que causa esotropía se relaciona con parálisis del séptimo y duodécimo pares craneales y deformidades en las extremidades. El síndrome de Duane puede afectar los músculos rectos medial o lateral (o ambos). Puede ser un defecto aislado o presentarse con una multitud de defectos sistémicos (p. ej., síndrome de Goldenhar). El síndrome de Duane se diagnostica a menudo en forma errónea como parálisis del sexto par craneal (motor ocular externo). Con mayor frecuencia se trata de afección del ojo izquierdo más que del derecho, pero pueden estar afectados ambos ojos. Las mujeres presentan este problema con mayor frecuencia que los varones. Los niños con causas paréticas o restrictivas unilaterales de esotropía pueden desarrollar desviaciones faciales hacia el ojo afectado para mantener la binocularidad. Después de los cinco años de edad, cualquier esotropía de inicio reciente debe suscitar sospechas de una enfermedad del SNC. Las masas infratentoriales, hidrocefalia, enfermedades desmielinizantes y la hipertensión intracraneal idiopática son causas de parálisis del abductor, que aparece como esotropía, parálisis o paresia del recto lateral, así como desviación facial. Esta última es un intento por mantener la binocularidad lejos del campo de acción del músculo parético. Muchas veces, pero no siempre, hay papiledema cuando se observa presión intracraneal elevada. Además de la vulnerabilidad del nervio abductor al incremento de la presión intracraneal, es susceptible de infección e inflamación. La otitis media y el síndrome de Gradenigo (enfermedad inflamatoria del músculo petroso) pueden ocasionar parálisis del sexto par craneal. Con menor frecuencia, la migraña y la diabetes mellitus son consideraciones en niños con parálisis de dicho nervio. La valoración de la esotropía exige exploración de un oftalmólogo. Para establecer la causa de la esotropía es necesario valorar la movilidad, refracción ciclopléjica y exploración del fondo de ojo con dilatación pupilar. Algunos niños necesitan estudios de imagen y valoración por un neurólogo.

B

Tratamiento

La operación es la base del tratamiento de la esotropía congénita. Hay controversia sobre qué tan pequeño puede ser el niño al momento de realizar la intervención de tal modo que éste pueda obtener un resultado binocular óptimo. Los límites de edad son de menos de seis meses a dos años. El tratamiento de la esotropía acomodativa incluye uso de anteojos con o sin bifocales, tratamiento de la ambliopía y, en algunos casos, intervención quirúrgica. Las enfermedades neurológicas subyacentes deben ser objeto de valoración del especialista apropiado para el tratamiento adicional.

C ▲ Figura 15–26. Esotropía acomodativa. Sin anteojos, esotrópica (A). Con anteojos, bien alineada a la distancia (B), y de cerca con corrección bifocal (C).

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2. Exotropía Patogenia y manifestaciones clínicas

La exotropía es un tipo de estrabismo en el cual los ojos se encuentran divergentes. El paciente parece tener “desviada la mirada” con los ejes visuales de ambos ojos desviados en una posición

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OJOS

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Las causas ocultas de la visión deficiente y ceguera en niños son aquellas para las que no hay defectos oculares obvios e incluyen amaurosis congénita de Leber, una forma infantil de retinitis pigmentosa; acromatopsia, la ausencia de conos funcionales de la retina; y anomalías del nervio óptico, entre ellas hipoplasia y atrofia del nervio óptico. La afección visual cerebral, también conocida como ceguera cortical, se manifiesta como una reducción de la atención visual de grado variable. La afección visual cerebral puede ser congénita o adquirida. Las lesiones de las vías ópticas y centros visuales corticales más elevados son la causa. Entre algunas de las causas de afección visual cortical se cuentan asfixia, traumatismo, hemorragia intracraneal y leucomalacia periventricular. Además de los estudios oftalmológicos, puede ser necesario realizar una electrorretinografía y una prueba de respuesta visual inducida en niños con reducción de la vista de origen desconocido. Pueden ser útiles los estudios de imagen del cerebro y una valoración pediátrica neurológica.

A

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B

▲ Figura 15–27. Exotropía. A: fijación con el ojo izquierdo. B: fijación con el ojo derecho.

Tratamiento

En ocasiones está indicada una valoración de visión baja; esta última ayuda a maximizar la visión restante. Los dispositivos utilizados incluyen magnificación tanto para visión de lejos como para la de cerca, televisión de circuito cerrado y materiales de lectura con letra grande.

▼ EL NIÑO CIEGO

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divergente (fig. 15-27). La desviación comienza más a menudo en forma intermitente y ocurre después de los dos años de edad. La exotropía congénita (infantil) es muy rara en los lactantes por lo demás sanos. La exotropía de inicio temprano puede presentarse en lactantes y niños con problemas neurológicos graves. La valoración del reflejo luminoso corneal revela excentricidad nasal del reflejo de la lámpara de mano en el ojo desviado. Todos los niños con exotropía congénita constante requieren imágenes neurológicas del SNC. Está indicada la referencia con un oftalmólogo.

Tratamiento

El tratamiento de la exotropía consiste en operación, ejercicios ortópticos, parches y en ocasiones anteojos. Archer SM et al: Social and emotional impact of strabismus surgery on quality of life in children. J AAPOS 2005;9:148 [PMID: 15838442]. Donahue SP: Clinical practice. Pediatric strabismus. N Engl J Med 2007;356:1040 [PMID: 17347457].

▼ REDUCCIÓN INEXPLICABLE DE LA VISIÓN

El desarrollo del niño se altera profundamente por la ceguera o una visión muy deficiente. Hay consecuencias psicológicas para el niño que es ciego desde el nacimiento, así como para la familia. Puede ser devastador para una familia enterarse de que su recién nacido está ciego. Aunque la ceguera adquirida puede dar tiempo a un individuo de crecer como una persona que puede ver y hacer preparativos para vivir con ceguera, si la pérdida de la vista es lenta y predecible, no deben soslayarse las consecuencias psicológicas para el niño y la familia. El niño ciego desde el nacimiento o que pierde la visión en etapa temprana de la infancia tiene poca o ninguna oportunidad de formarse impresiones visuales del mundo físico. Los lactantes ciegos alcanzan las fases del desarrollo a un momento distinto respecto de los niños que pueden ver. Además, algunos niños ciegos presentan varias discapacidades. Por ejemplo, el niño prematuro ciego por ROP también puede manifestar parálisis cerebral. Los niños con síndrome de Usher presentan ceguera y sordera. Las causas principales de ceguera en el grupo de edad pediátrica difieren en las distintas regiones del mundo y entre países industrializados y en desarrollo. Se cree que las causas más comunes de ceguera en el grupo de edad pediátrica son afección visual cerebral, ROP e hipoplasia del nervio óptico. Otras enfermedades que causan ceguera son albinismo, atrofia óptica, cataratas, retinitis pigmentosa, microftalmía o anoftalmía, aniridia y glaucoma.

Algunos lactantes con retraso del desarrollo visual durante los primeros meses de vida, que son por lo demás normales en el aspecto neurológico, alcanzan un nivel apropiado de maduración visual.

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EN LACTANTES Y NIÑOS Manifestaciones clínicas

Los niños con baja visión no fijan la mirada en objetivos y a menudo tienen movimientos de rotación ocular. Es necesaria la refe-

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CAPÍTULO 15

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rencia con un oftalmólogo para establecer si la causa de la baja visión es un trastorno ocular o neurológico. Pueden ser necesarios los estudios de neuroimagen o las pruebas oculares específicas, como el electrorretinograma.

Tratamiento

Los niños con ceguera y sus familias deben recibir los beneficios de terapeutas y grupos de apoyo. Edmond JC, Foroozan R: Cortical visual impairment in children. Curr Opin Ophthalmol 2006;17:509 [PMID: 17065917].

▼ DISCAPACIDADES DEL APRENDIZAJE Y DISLEXIA Las visitas al médico debido a dificultades educativas son comunes. Muchas veces los pacientes muestran quejas vagas de fatiga ocular, cefalea y dificultades para la lectura. La valoración del niño con dificultades del aprendizaje y dislexia debe incluir una exploración oftalmológica para identificar cualquier trastorno ocular que pueda causar o contribuir al desempeño escolar deficiente. La mayoría de los niños con proble-

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mas del aprendizaje no tiene problemas demostrables en la exploración oftálmica.

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Tratamiento

La American Academy of Pediatrics, la American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus y la American Academy of Ophthalmology sugieren un enfoque multidisciplinario para valorar a los niños con problemas del aprendizaje. Aunque se dispone de muchos tratamientos destinados a “entrenar los ojos”, la evidencia científica que apoya estos métodos es aún escasa. Hamilton SS, Glascoe FP: Evaluation of children with reading difficulties. Am Fam Physician 2006;74:2079 [PMID: 17186715]. Smith LA et al: Developmental differences in understanding the causes, controllability and chronicity of disabilities. Child Care Health Dev 2005;31:479 [PMID: 15948885].

Recursos electrónicos American Academy of Ophthalmology: http://www.aao.org American Association of Pediatric Ophthalmology and Strabismus: http://www.aapos.org

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Medicina bucal y odontología Ulrich Klein, DMD, DDS, MS

ASPECTOS DE LA MEDICINA BUCAL EN PEDIATRÍA Concepto de atención dental Análogo al concepto de atención médica de la American Academy of Pediatrics (AAP), la American Academy of Pediatric Dentistry (AAPD) apoya el concepto de “atención dental”. Éste se refiere a los cuidados dentales primarios especializados que proporciona un experto con base en una compleja idea de atención médica integral que incluye todos los aspectos de la salud bucal, entre ellos la interacción con el paciente, padres y profesionales en la salud bucal y otros profesionales sanitarios. La atención dental comienza con la valoración del estado bucal que realiza un dentista en lactantes y niños pequeños (odontología pediátrica) seis meses después de la erupción del primer diente o a los 12 meses de edad. Los objetivos son instituir una salud dental preventiva y mantener al niño sin enfermedades dentales y bucales. Las expectativas incluyen el desarrollo de programas de salud preventiva individualizados derivados de la valoración precisa del riesgo de enfermedades dentales, información anticipada respecto del crecimiento y desarrollo, educación relacionada con nutrición apropiada, atención dental integral y referencia con otros especialistas dentales, según sea necesario.

Atención a la salud bucal del lactante Los cuidados de la salud bucal del lactante son la base sobre la cual se determinan la atención y educación dentales. En forma ideal, inicia antes de la aparición de caries con medidas preventivas aplicadas para proporcionar al niño la oportunidad de crecer sin enfermedades bucales prevenibles. La valoración bucal del niño consiste en establecer el riesgo, suministrar información anticipada y supervisar la salud. Este método lleva la atención dental más allá de la vigilancia dental a través de una verdadera promoción de la salud. La valoración del riesgo determina la posibilidad de que un niño desarrolle una enfermedad bucal. La información anticipada consiste en el asesoramiento proactivo de los padres dirigido a convertirlos en aliados para la prevención de los problemas de la salud bucal. Los pediatras tienen una probabilidad mucho mayor de reconocer a nuevas madres y lactantes que los dentistas y por tanto es esencial que el médico esté cons-

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16

ciente de la fisiopatología infecciosa y los factores de riesgo para la caries infantil temprana con el fin de guiar las intervenciones de manera eficaz. El factor de riesgo más importante para la enfermedad bucal en la infancia es la pobreza. Los objetivos primarios para los programas de salud bucal en lactantes son: (1) establecer en coordinación con los padres los objetivos para la salud bucal; (2) informar a los padres de su participación en la consecución de tales objetivos; (3) motivar a los padres a aprender y poner en práctica buenas medidas preventivas para la salud bucal, y (4) iniciar una relación de atención dental de largo plazo con los padres. Es necesaria tal alianza para evitar la caries infantil temprana mediante la prevención de la adquisición de bacterias orales nocivas al modificar los “hábitos de succión de objetos no nutritivos”, antes de que se tornen nocivos, así como instituir protección óptima con fluoruro. Los pediatras deben incorporar guías oportunas de salud bucal, proporcionar información en los consultorios o bien remitir al niño con un odontólogo pediatra.

Valoración del riesgo para la salud bucal A los seis meses de edad todo niño debe someterse a valoración del riesgo para la salud bucal por un odontólogo pediatra. El método para la valoración del riesgo de caries desarrollado por la AAPD es un componente importante de las decisiones clínicas. Las causas de las caries son de tipo multifactorial, por lo que la valoración del riesgo considera factores como el régimen alimentario, susceptibilidad del hospedador, presencia de microflora bucal productora de ácidos, y factores culturales y ambientales. El mejor factor pronóstico para una futura caries se basa en los antecedentes, por lo que este método no constituye una herramienta práctica de prevención. Otros factores de riesgo incluyen educación a los padres, estado socioeconómico y edad de la colonización con Streptococcus mutans y Lactobacillus spp (cuanto más temprano ocurra la colonización, mayor es el riesgo de caries dental). Los indicadores que colocan al paciente en un grupo de riesgo elevado incluyen la necesidad de atención médica especial, elevada tasa de caries maternas, alimentación al seno materno por las noches o alimentación con botella, así como estado socioeconómico bajo. Los individuos con alto riesgo deben enviarse con un odontólogo desde los seis meses de edad, y no después de los seis meses siguientes a la erupción del primer diente, o a los 12

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CAPÍTULO 16

meses de edad (lo que ocurra primero) para el establecimiento de la atención dental.

Caries en etapas tempranas de la infancia Antes conocida como “caries del niño alimentado con biberón”, la caries en etapas tempranas de la infancia (ECC) es una forma particularmente lesiva y rápida de caries que inicia en las superficies lisas poco después de la erupción dental. La causa principal es el consumo frecuente de líquidos que contienen carbohidratos susceptibles de fermentación por medio de una botella o la toma de sorbos frecuentes con una taza a prueba de derrames. Los niños que toman una botella antes de ir a la cama por las noches y aquellos que son amamantados y se quedan dormidos durante la alimentación se encuentran en mayor riesgo de ECC, casi siempre con afectación de los incisivos superiores, pero también de otras piezas dentales. Cuando el niño succiona una botella en decúbito dorsal, la leche se acumula en la porción posterior de los dientes frontales y la lengua. El ácido producido en esta área por acción de las bacterias bucales no puede eliminarse, lo que produce daño dental. La ECC se define como uno o más dientes cariados, ausencia de piezas dentales y piezas dentales reparadas en todo niño menor de 71 meses de edad (lo que se conoce como sistema de calificación dmfs). Cualquier signo de caries en las superficies lisas de las piezas dentales en un niño menor de tres años de edad se conoce como ECC grave (S-ECC). De los tres a los cinco años de edad, la ausencia de piezas dentales, con caries o reparadas en la región frontal superior o bien una calificación dmfs de 4 o superior son criterios necesarios para establecer el diagnóstico de S-ECC. A los cinco años de edad, una calificación dmfs de 6 o más constituye una S-ECC. Los niños con S-ECC se encuentran en alto riesgo de nuevas lesiones de caries, hospitalizaciones más frecuentes y valoraciones en los servicios de urgencias. Se incrementa el ausentismo escolar, pueden observarse peso corporal por debajo del normal y retraso del incremento de peso, y es posible una menor calidad de vida relacionada con la salud bucal. La S-ECC puede afectar a todo niño, pero es 32 veces más probable en niños que consumen alimentos azucarados y aquellos cuyas madres provienen de un medio socioeconómico bajo y tienen bajo nivel educativo. Debe recomendarse a los padres que no pongan al niño a dormir mientras se lo alimenta con una botella que contiene carbohidratos susceptibles de fermentación. Después de la erupción del primer diente debe interrumpirse la alimentación al seno materno e instituir medidas de higiene bucal en forma regular. Hay que retirar la botella al año de edad y fomentar que el lactante beba de una taza. Debe evitarse el consumo frecuente de líquidos cariógenos de una botella o una taza entrenadora a prueba de derrames.

EXPLORACIÓN BUCAL DE RECIÉN NACIDOS Y LACTANTES La boca del recién nacido sano está recubierta por una mucosa intacta, lisa, húmeda y brillante (fig. 16-1). Los bordes alveolares son continuos y relativamente lisos. En el interior del hueso alveolar hay numerosos primordios dentales, que al momento del nacimiento representan sobre todo dientes primarios.

Dientes La formación del tejido duro de los dientes primarios inicia casi a las cuatro semanas de gestación. Al momento del nacimiento, los

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Frenillo labial (maxilar) Paladar duro

Paladar blando

Parte ventral de la lengua

Borde alveolar

Frenillo lingual Frenillo labial (mandibular)

▲ Figura 16–1. Anatomía normal de la boca del recién nacido.

20 dientes primarios están calcificados. Los incisivos maxilares centrales están calcificados casi por completo, mientras que las puntas de las coronas de los segundos molares maxilares y mandibulares están calcificadas. Hay huellas de esmalte en los primeros cuatro molares permanentes al momento del nacimiento. Los dientes primarios presentan por lo general erupción a los seis a siete meses de edad. En raras ocasiones (1:3 000) hay dientes al momento del nacimiento o se observa una reducción de dientes neonatales en los primeros meses de vida. Éstos son con mayor frecuencia los incisivos primarios submandibulares (85%). Pueden ser dientes primarios “reales” (90%) o dientes supernumerarios (10%) y deben diferenciarse mediante estudios radiográficos. El método preferido consiste en dejar en su sitio a la pieza, pero los dientes supernumerarios y los dientes primarios inmaduros con movilidad excesiva deben extraerse. En ocasiones, dichos dientes deben limarse o sustraerse porque el borde incisivo cortante causa laceración de la lengua (enfermedad de Riga-Fede). Si los dientes dificultan la alimentación al seno materno, se recomienda de forma inicial la alimentación con botella mientras el lactante se habitúa a “no morder” durante la lactancia.

Frenillo Debe observarse un frenillo labial maxilar y mandibular, y debe ser perceptible (fig. 16-2). En sentido posterior puede haber varios frenillos pequeños accesorios. En casos infrecuentes, como en el síndrome bucal-facial-digital, hay múltiples frenillos gruesos y cortos. Las decisiones respecto de la corrección quirúrgica deben basarse en la capacidad de mantener la salud gingival del niño y es mejor conservarlos hasta la preadolescencia. Muchos frenillos gruesos no requieren corrección. La lengua está unida al piso de la boca por el frenillo lingual (figs. 16-1 y 16-3). Esta conexión no debe impedir el movimiento libre de la lengua. Si las inserciones son gruesas y altas sobre el

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MEDICINA BUCAL Y ODONTOLOGÍA

Lengua Labio superior

Unión del frenillo Frenillo Borde alveolar Piso de la boca

Frenillo bucal

Frenillo labial Bordes alveolares

▲ Figura 16–4. Anquiloglosia (frenillo corto).

Frenillo bucal

Labio inferior

▲ Figura 16–2. Frenillos.

borde alveolar (fig. 16-4), pueden restringir el movimiento e interferir con la capacidad del niño para articular los sonidos de las letras “t”, “d” y “l”. Este trastorno se denomina anquiloglosia (lengua fija). Está indicada la corrección quirúrgica si la lengua no puede tocar los incisivos superiores o el techo de la boca. Son mejores las intervenciones tempranas (tres a cuatro años de edad) más que las tardías, pero por lo general no es necesaria la intervención de urgencia en el periodo neonatal.

(fig. 16-5). Puede afectar sólo el borde alveolar o el borde alveolar y la totalidad del paladar. El paladar hendido puede estar presente en la forma de hendidura submucosa aislada, que puede detectarse al pasar el dedo en dirección posterior a lo largo de la línea media del paladar. En condiciones normales se identifica la espina nasal posterior, pero si hay una hendidura submucosa puede reconocerse una prominencia ósea. Los niños afectados tienen en ocasiones úvula bífida. Aunque las hendiduras superficiales constituyen un problema estético, pueden causar un problema funcional complejo, como comunicación bucoantral e interrupción del borde alveolar maxilar con una gran cantidad de problemas dentales concomitantes. La alteración de la disposición de los músculos peribucales y del paladar blando puede interrumpir su continuidad a través de la línea media. En consecuencia, se ven

Frenillo

Labio y paladar hendidos El paladar del recién nacido debe estar intacto y tener continuidad desde el borde alveolar anterior hasta la úvula (fig. 16-1). El labio y paladar hendidos son defectos comunes con una incidencia de 0.28 a 3.74 en 1 000 nacidos vivos en todo el mundo. La incidencia varía ampliamente según sea el grupo étnico y varía de 1 en 500 en indios navajos estadounidenses y japoneses a más de 1 en 800 en individuos caucásicos y 1 en 2 000 en sujetos de raza negra. El paladar hendido puede ser unilateral o bilateral

Unilateral

Hendidura alveolar Prolabio Premaxilar

Punta de la lengua

Vómer

Frenillo lingual

Piso de la boca

Hendidura aislada del paladar

▲ Figura 16–3. Posición normal del frenillo lingual.

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Bilateral

▲ Figura 16–5. Tipos de hendiduras.

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CAPÍTULO 16

afectados la alimentación, deglución, lenguaje y ventilación del oído medio. Los niños con labio y paladar hendidos deben someterse tan pronto como sea posible a la valoración de un equipo multidisciplinario experto en paladar hendido. Los miembros del equipo valoran el estado médico del paciente, problemas de alimentación, desarrollo general y dental, audición, aspectos estéticos faciales y bienestar general. La afectación dental en niños con paladar hendido es amplia y el tratamiento se inicia poco después del nacimiento con la creación de un obturador palatino como un auxiliar para la alimentación. Este dispositivo lo emplea casi 32% de todos los equipos para tratamiento de paladar hendido en Estados Unidos y Canadá, y puede proporcionar estabilidad transversal al arco del paladar después del cierre quirúrgico del labio y actuar como molde ortopédico maxilar antes del injerto de hueso en la hendidura alveolar. El molde nasoalveolar puede utilizarse para guiar la protrusión de la premaxila hacia la cavidad bucal, lo que facilita el cierre quirúrgico de los labios cuando se realiza (por lo general a las 10 semanas de edad). Sin embargo, hay diferentes opiniones en relación con la eficacia, potenciales trastornos del crecimiento y costos adicionales. El cierre del paladar para facilitar la adquisición de un lenguaje normal sin voz nasal se realiza entre los 12 y 18 meses de edad. La formación de cicatrices causa trastornos significativos en el crecimiento dentofacial. El tratamiento ortodóntico corrige los déficit de crecimiento maxilar sagital y transverso, así como las irregularidades en la erupción dental y posición de las piezas dentales. Entre los siete y 10 años de edad es necesario a menudo el injerto de hueso alveolar para promover la erupción apropiada de los dientes permanentes adyacentes a la hendidura. En algunos pacientes es necesaria una reubicación quirúrgica-ortodóntica combinadas de la dentición permanente para completar la rehabilitación exitosa del paciente.

Otras variaciones de los tejidos blandos En recién nacidos pueden observarse variaciones menores de los tejidos blandos bucales. Algunas veces se observan lesiones pequeñas (1 a 2 mm), redondas, lisas y de color blanquecino o grisáceo en los bordes bucal y lingual de los bordes alveolares o el rafe mesopalatino. Estas últimas, conocidas como perlas de Epstein, se consideran remanentes de tejido epitelial que fueron atrapadas a lo largo del rafe durante el crecimiento fetal. Las primeras, conocidas como nódulos de Bohn, son remanentes de tejido glandular mucoso. Ambas son benignas, no necesitan tratamiento y por lo regular desaparecen pocas semanas después del nacimiento. Algunos recién nacidos tienen linfangiomas intrabucales pequeños en el borde alveolar o el piso de la boca. Estas y otras variaciones de tejidos blandos que son más evidentes o más grandes que las descritas debe valorarlas un odontólogo familiarizado con la atención de recién nacidos.

ERUPCIÓN DENTAL Erupción normal La erupción de los dientes primarios inicia por lo general a los seis meses de edad. Los incisivos inferiores suelen presentar erupción antes que los superiores. El primer diente puede aparecer desde los tres a cuatro meses de vida o hasta los 12 a 16 meses. Se atribuyen diversos síntomas a la dentición, pero la relación con

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fiebre, infecciones de vías respiratorias altas o enfermedades sistémicas probablemente sea coincidental, no tanto una relación directa con el proceso de erupción dental. Suponer que la fiebre se origina en la dentición sin realizar una valoración diagnóstica amplia de otras causas ha llevado a pasar por alto enfermedades orgánicas graves. Tratamientos comunes para el dolor de la dentición incluyen la aplicación de anestésicos tópicos o geles para dentición, que se encuentran disponibles para su venta sin receta médica. La mayor parte de estas sustancias contiene benzocaína o, con menos frecuencia, lidocaína. Si se utilizan en forma inapropiada pueden provocar entumecimiento de toda la cavidad bucal y la faringe. La supresión del reflejo nauseoso puede ser un efecto nocivo grave. Los analgésicos sistémicos como paracetamol e ibuprofeno son seguros y más eficaces. Un objeto puede ser beneficioso si la única finalidad es la distracción del niño. En ocasiones se observa hinchazón de la mucosa alveolar que recubre al diente en erupción durante la dentición. Este trastorno tiene el aspecto de lesiones localizadas de color rojizo a púrpura, redondeadas, elevadas y de borde liso que pueden ser sintomáticas, aunque habitualmente no lo son. No es necesario el tratamiento de estas lesiones, conocidas como quistes de erupción o hematomas de erupción, los cuales se resuelven con la erupción dental.

Erupción tardía La pérdida prematura de un diente primario puede acelerar o retrasar la erupción de los dientes secundarios subyacentes. La erupción temprana ocurre cuando inicia la erupción activa del diente permanente y se remueve el diente primario suprayacente. Esto ocurre casi siempre cuando se pierde el diente primario en el primer año de vida o tras su desprendimiento normal. Si la pérdida de un diente primario sucede mucho antes del año de vida, antes de la edad esperada, probablemente habrá retraso en la erupción del diente permanente a causa de la cicatrización del hueso y encía que recubre al diente permanente. La pérdida de un diente primario puede ocasionar que el diente adyacente se desplace y produzca retención de los dientes permanentes subyacentes. El dentista debe colocar un espaciador para evitar la retención dental. Otros factores locales que retrasan o impiden la erupción incluyen dientes supernumerarios, quistes, tumores, dientes primarios retenidos, dientes primarios anquilosados y retención dental. Un retraso generalizado de la erupción puede relacionarse con retraso general del desarrollo, endocrinopatías (hipotiroidismo o hipopituitarismo) u otros trastornos sistémicos (displasia cleidocraneal, raquitismo o trisomía 21).

Erupción ectópica Si el arco dental proporciona suficiente espacio, los dientes permanentes pueden presentar erupción ectópica y causar resolución indolora de la raíz en el diente primario adyacente. Este fenómeno es más común en la arcada dental superior con erupción ectópica del primer molar permanente superior como elemento más frecuente. En la mandíbula puede haber erupción de los incisivos inferiores con retención del predecesor primario. La preocupación de los padres acerca de “una doble hilera de dientes” puede ser la razón para la primera visita del niño al dentista. Si no se ha desprendido el diente primario, debe removerlo un dentista con el fin de permitir el desplazamiento exitoso a la posición apropiada.

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MEDICINA BUCAL Y ODONTOLOGÍA Retención dental

ción); (3) microorganismos cariógenos que puedan adherirse al diente, y (4) tiempo, medido como la frecuencia de exposición a carbohidratos susceptibles de fermentación y la duración del ataque de los ácidos. Ocurre la desmineralización del esmalte dental con pH inferior a 5.5 y por lo tanto el flujo amortiguador de la saliva es un modificador importante. Las bacterias referidas en el inicio de caries son Streptococcus mutans y S. sobrinus; Lactobacillus acidophilus y L. casei se vinculan con la progresión de la caries. S. mutans se transmite con mayor frecuencia de la madre al niño. Se ha descrito un “intervalo de infección” entre los 19 y 33 meses de edad, pero la colonización puede ocurrir desde los tres meses de vida. La colonización temprana incrementa el riesgo de caries. La mejor medida que pueden tomar los médicos sobre la enfermedad es la referencia temprana de los niños con alto riesgo al odontólogo. La placa dental es una película adherente que se encuentra sobre la superficie dental y que mantiene a las bacterias en estrecha proximidad con el esmalte dental. Conforme las bacterias metabolizan la sacarosa, producen ácido láctico. El entorno ha sido causa la descalcificación del esmalte dental. Este es el primer paso en la producción de caries. Después de que el proceso cariógeno ha penetrado el esmalte, avanza a través de la dentina hacia la pulpa dental. En respuesta, los vasos sanguíneos en la pulpa se dilatan y hay infiltración por células inflamatorias (pulpitis). Si no se trata la lesión cariosa ocurre exposición franca de la pulpa y se desencadena la invasión de más células inflamatorias con la formación de un absceso pequeño de la pulpa. Si el absceso puede drenar hacia la cavidad bucal, el tejido apical del diente puede permanecer viable. Sin embargo, si hay necrosis de la raíz de la pulpa se desarrolla un absceso periapical (fig. 16-6). Este proceso no siempre produce síntomas, pero a menudo provoca dolor intenso, fiebre e inflamación.

Se observa cuando se impide la erupción de un diente permanente. La superposición es la razón más frecuente pero otras causas incluyen retención de un diente primario o la presencia de dientes supernumerarios. Los caninos superiores son las piezas afectadas más a menudo en la dentición en desarrollo. En general, se llevan a la alineación correcta a través de exposición quirúrgica y tratamiento ortodóntico.

Variaciones del número de piezas dentales El fracaso en el desarrollo de un diente (trastorno conocido como hipodoncia) es poco común en la dentición primaria. Sin embargo, ocurre en casi 5% de las veces en la dentición permanente. Los dientes que faltan con más frecuencia son los terceros molares, seguidos por los incisivos maxilares externos y los segundos premolares inferiores. La oligodoncia es un trastorno en el cual sólo se desarrollan unos pocos dientes y se reconoce en pacientes con displasia ectodérmica. La dentición parcial debe considerarse desde los tres años de edad para mejorar la capacidad del paciente para masticar. Algunas veces hay dientes supernumerarios, de manera más típica en el área de los incisivos superiores, distal a los molares superiores o a la región de los premolares superiores. Los mesiodientes son piezas supernumerarias en forma de estaca ubicadas en la línea media del maxilar superior que se observan en casi 5% de los individuos. Si impiden la erupción de los incisivos permanentes adyacentes, se recomienda su extirpación oportuna.

Consideraciones generales

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CARIES DENTAL

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La caries dental es la desmineralización del esmalte dental o la dentina consecutiva a la formación de ácido por la biopelícula. Es la enfermedad crónica más común en la infancia y el problema de salud más prevalente que necesita atención en los niños estadounidenses. La caries es en gran medida una enfermedad de la pobreza; de los 29 millones de niños y adolescentes de familias con bajos recursos económicos, 80% de los individuos tiene caries con pérdida de piezas dentales.

El diagnóstico de caries suele determinarse por exploración visual y táctil de la cavidad bucal, con el uso de un explorador dental y estudios radiográficos complementarios. La radiografía se utiliza para visualizar la caries en las superficies interdentales que no pueden alcanzarse con el explorador dental. El signo inicial de caries es una lesión puntiforme, un área descalcificada y blanquecina sobre el borde gingival o las superficies interdentales. Las lesiones cariosas evidentes son manchas pardas claras a oscuras o cavidades que varían en tamaño sobre el diente. Una coloración ligeramente parda indica caries activa, en tanto que las lesiones negruzcas señalan la presencia de lesiones inactivas. En etapas tempranas del proceso carioso el diente puede ser sensible a los cambios de temperatura o al consumo de alimentos dulces. En

Patogenia

El desarrollo de caries requiere la interacción de cuatro factores: (1) un hospedador (diente en la cavidad bucal); (2) un sustrato dietético apropiado (carbohidratos susceptibles de fermenta-

Esmalte Dentina Pulpa

Manifestaciones clínicas y tratamiento

Caries

Caries avanzada

Encía

Hueso ▲ Figura 16–6. Anatomía del diente y progresión de la caries.

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Absceso periapical

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CAPÍTULO 16

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este punto, el diente puede repararse al retirar la estructura cariosa y rellenar el defecto con material de restauración. A medida que la caries progresa hacia la pulpa se intensifica el dolor porque hay necrosis de la pulpa que aún es viable. Una vez que la totalidad de la pulpa se encuentra necrótica e inviable, debe elegirse entre realizar un tratamiento del conducto de la raíz (pulpectomía) o extraer la pieza dental. En presencia de celulitis o absceso facial, el tratamiento preferido consiste en la extracción con antibioticoterapia. La formación de la cavidad es la etapa avanzada de la enfermedad, por lo que la reparación de la cavidad no atiende al proceso patológico subyacente. A diferencia de otras infecciones, la caries dental no puede tratarse con un simple ciclo terapéutico con antibióticos. La enfermedad sólo puede tratarse con el tratamiento persistente de la infección bucal, reducción sostenida del número de bacterias cariógenas y la creación de un entorno bucal favorable. Para lograr esto debe modificarse el régimen alimentario del paciente (y de preferencia la familia) para evitar el consumo frecuente de carbohidratos susceptibles de fermentación en forma sólida y líquida. Todas las cavidades activas deben restaurarse para eliminar la fuente de reinfección y se llevan a cabo prácticas cuidadosas de higiene bucal para evitar la formación de placa y reducir el número de bacterias. Deben mantenerse las visitas regulares con el odontólogo para vigilar y reforzar las buenas prácticas de higiene dental. El concepto de prevención, a través de la educación oportuna de los padres, el diagnóstico temprano y las intervenciones tempranas ofrecen la mayor eficacia, los mejores resultados para la salud y los menores costos que las restauraciones repetidas de los dientes enfermos.

Prevención de la caries

Para prevenir la caries dental es necesario retirar la placa y las bacterias cariógenas residentes en forma regular.

A. Higiene bucal La higiene bucal debe iniciar al momento del nacimiento. Las encías se limpian con suavidad con un paño húmedo y suave. Una vez que comienza la erupción dental, debe hacerlo también la higiene bucal formal. Se usa un cepillo dental pequeño, de cerdas suaves, diseñado para lactantes. No es necesario el empleo de pasta dental, pero ésta debe incluirse a partir de los dos años de edad. Antes de los ocho años de edad es necesario que los padres participen en el cepillado diario y el uso de hilo dental. El cepillado dental con pasta con fluoruro al menos dos veces al día y el uso regular de hilo dental contribuyen a reducir el número de bacterias cariógenas en la flora bucal. Un segundo paso consiste en reducir la cantidad de sustrato disponible para las bacterias. La limitación del consumo de carbohidratos refinados es más eficaz porque cada exposición produce un entorno ácido hasta por 30 min. Esto explica los efectos particularmente nocivos del consumo frecuente de bebidas que contienen azúcares, como jugos, bebidas carbonatadas y fórmulas infantiles por medio de una botella para alimentación. El médico de atención primaria desempeña una función invaluable al suministrar información y reforzar estos conceptos. Los niños con necesidades especiales de atención necesitan valoración y atención dentales más frecuentes. Los niños con enfermedades graves o incapacidad deben enviarse con odontólo-

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Cuadro 16–1. Esquema para la administración de complementos de fluoruro en la dieta. Concentración de fluoruro en el agua Edad

<0.3 ppm F

0.3-0.6 ppm F

>0.6 ppm F

Del nacimiento a los seis meses

0

0

0

Seis meses a tres años

0.25 mg

0

0

Tres a seis años

0.50 mg

0.25 mg

0

Seis a 16 años

1.00 mg

0.50 mg

0

gos pediatras tan pronto como sea posible, las más de las veces antes del primer año de vida.

B. Fluoruro El fluoruro es seguro y eficaz para el control y prevención de la caries. Pueden aplicarlo los profesionales o el paciente bajo supervisión. Más de 50% de la población estadounidense tiene acceso a agua fluorada, pero cada vez con mayor frecuencia varias familias consumen agua procesada con contenido desconocido de fluoruro. El mecanismo cariostático del fluoruro incluye resistencia incrementada a la desmineralización, mejoría de la remineralización e inhibición de la colonización bacteriana de la placa dental. El fluoruro afecta la dentina y el esmalte de los dientes con y sin erupción. Se logran efectos sistémicos con el consumo oral de fuentes como agua potable fluorada o la administración de complementos de fluoruro. La pasta dental y los enjuagues bucales con fluoruro proporcionan beneficios tópicos. En el cuadro 16-1 se muestran las recomendaciones actuales de la AAP y la AAPD para el consumo de complementos de fluoruro en niños que consumen agua deficiente en fluoruro. La exposición verdadera del paciente al fluoruro debe valorarse en forma cuidadosa antes de prescribir complementos para evitar la fluorosis dental. Los niños menores de seis años no pueden expectorar en forma apropiada, por lo que el uso de pasta dental con fluoruro debe vigilarse por los padres y se recomienda el uso de pequeñas cantidades de pasta dental. Los individuos de alto riesgo con dispositivos de ortodoncia, disminución de la función salival o reflujo gastroesofágico, así como aquellos que son incapaces de limpiar sus dientes en forma adecuada, los que tienen riesgos alimentarios, los sujetos con madres o hermanos con caries o los individuos con caries activa, deben considerarse para tratamiento tópico adicional con fluoruro para complementar las medidas de higiene bucal.

ENFERMEDAD PERIODONTAL La enfermedad periodontal afecta las estructuras de sostén de los dientes: hueso, encías y ligamentos periodontales (fig. 16-7). Inicia con inflamación del tejido gingival adyacente al diente. La acumulación de bacterias en el surco gingival causa irritación e inflamación. La fase inicial se denomina gingivitis inducida por placa dental y se encuentra prácticamente en todos los niños y adolescentes. Las alteraciones de las concentraciones de hormo-

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MEDICINA BUCAL Y ODONTOLOGÍA Acumulación de placa (gingivitis)

Pérdida de unión Destrucción de hueso (periodontitis)

Normal

Intrusiva

▲ Figura 16–7. Enfermedad periodontal.

nas (insulina, gonadotropinas) pueden intensificar la reacción inflamatoria a la placa. En términos generales, este trastorno responde bien a la eliminación de depósitos de bacterias y la mejoría de la higiene bucal. La periodontitis se caracteriza por pérdida de la inserción y destrucción del hueso. Los pacientes con periodontitis intensa localizada tienen casi siempre pérdida grave de tejido alveolar alrededor de los primeros molares e incisivos permanentes, en tanto que la forma generalizada afecta también a otros dientes. La prevalencia es de 0.2% en caucásicos, pero mucho más elevada (2.5%) en estadounidenses de raza negra. La agregación familiar y los defectos funcionales, como anomalías de la quimiotaxis de neutrófilos, la fagocitosis y la actividad bacteriana, incrementan el riesgo de periodontitis. Actinobacillus actinomycetemcomitans en combinación con bacterias similares a Bacteroides participan en la enfermedad. Se ha establecido un nexo entre la enfermedad periodontal materna y el parto prematuro. A la fecha es poco claro si esta relación tiene un efecto causal o si es indicio de otro trastorno. El tratamiento consiste en desbridamiento combinado, quirúrgico y no quirúrgico, de la raíz dental con antibioticoterapia. La periodontitis crónica aislada es infrecuente en niños y adolescentes, pero puede complicar trastornos como los síndromes de Papillon-Lefèvre y Down, neutropenia cíclica, hipofosfatasia, agranulocitosis y defectos de la adhesión de leucocitos. La incidencia de enfermedad periodontal necrosante es baja en Estados Unidos (1%) en comparación con los países en desarrollo (2 a 5%). Este padecimiento se caracteriza por ulceración interproximal y necrosis de las papilas dentales, inicio rápido con dolor dental y a menudo fiebre. Entre los factores predisponentes se encuentran infecciones víricas (incluido VIH), desnutrición, estrés emocional y enfermedades sistémicas. La enfermedad responde por lo general con rapidez al tratamiento, que consiste en desbridamiento mecánico, vibradores ultrasónicos, mejoría de la higiene bucal, así como metronidazol y penicilina para pacientes con fiebre.

Avulsión Extrusiva ▲ Figura 16–8. Tipos de lesiones por luxación.

se en busca de fractura de mandíbula. Las lesiones en la barbilla se encuentran entre los traumatismos bucofaciales más comunes en la infancia. También son la principal causa de fractura condílea en la población pediátrica. La fractura condílea debe sospecharse si hay dolor o desviación cuando se abre la mandíbula. Los traumatismos relacionados con los dientes afectan a cualquiera de los tejidos dentales, pulpa, proceso alveolar y tejidos periodontales. Las lesiones por luxación incluyen concusión, subluxación, intrusión, extrusión y luxación externa, así como avulsión. En la figura 16-8 se muestran las diferentes lesiones por luxación y en la figura 16-9 los distintos grados de fractura dental. Las lesiones con luxación menos problemática son la concusión (sin movilidad) y subluxación (movilidad sin desplazamiento). A menos que la movilidad sea amplia, este trastorno puede vigilarse sin intervención activa. La vitalidad de la pulpa debe valorarse en forma periódica.

Dientes primarios La edad en que las lesiones alcanzan su punto máximo es la etapa preescolar. Todo tratamiento debe incluir medidas que aseguren la integridad de los dientes permanentes. Se debe informar a los

TRAUMATISMO BUCOFACIAL El traumatismo bucofacial representa a menudo sólo excoriaciones o laceraciones de labios, encías, lengua o mucosa bucal (incluido el frenillo), sin lesión de los dientes. Las laceraciones deben limpiarse, explorarse en busca de cuerpos extraños y suturarse, si es necesario. En ocasiones se necesitan radiografías de la lengua, labios o carrillos para detectar fragmentos dentales u otros cuerpos extraños. Todo paciente con traumatismo facial debe valorar-

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Sólo esmalte (no complicada)

Pulpa expuesta (complicada)

Esmalte y dentina (no complicada) ▲ Figura 16–9. Tipos de fracturas coronales.

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CAPÍTULO 16

padres toda complicación de los dientes permanentes, como hipocalcificación del esmalte o laceraciones de la corona-raíz causadas por lesiones de intrusión de los dientes primarios superiores frontales. Suele observarse una luxación por inclusión durante cierto tiempo para definir si el (los) diente(s) presenta(n) nueva erupción espontánea (fig. 16-8). Las luxaciones graves en cualquier dirección se tratan con extracción. Los dientes primarios con avulsión no se someten a reimplante. En casos de fractura de la raíz se extraen por lo regular los fragmentos coronales y apicales. Estos últimos deben dejarse para la resorción fisiológica si la extracción puede lesionar un diente permanente.

Dientes permanentes El pronóstico para la viabilidad empeora con rapidez conforme se incrementa el tiempo fuera de la boca y, por lo tanto, los dientes permanentes con avulsión deben reimplantarse en el sitio de la lesión o cerca de él después de un lavado suave con agua limpia. El paciente debe buscar atención dental inmediata de urgencia. La solución salina equilibrada de Hank es el mejor medio de almacenamiento y transporte para un diente que sufrió avulsión y que se desea reimplantar. En orden decreciente, los mejores medios de almacenamiento son la leche, solución salina, saliva (del vestíbulo bucal) o agua. La Food and Drug Administration aprobó un equipo disponible en el comercio para rescatar dientes como parte del equipo de primeros auxilios en escuelas e instituciones deportivas (véase la bibliografía). Las intrusiones de dientes permanentes se corrigen con reubicación quirúrgica u ortodóntica. Las luxaciones externas y con extrusión casi siempre se recolocan con férulas por un mínimo de tres a cuatro semanas. Es necesario el tratamiento del conducto de la raíz en la mayor parte de las lesiones. Los factores a considerar durante la planificación del tratamiento son el desarrollo de la raíz (vértice abierto o cerrado) y la extensión de la luxación. La necrosis de la pulpa, la resolución por reubicación de la inflamación y la superficie o la anquilosis pueden ocurrir en todo momento durante el proceso de cicatrización y determinan los resultados a largo plazo. Un odontólogo debe vigilar en forma regular todos los dientes con luxación y reimplante.

URGENCIAS DENTALES Las urgencias dentales diferentes a los traumatismos se relacionan por lo general con dolor o inflamación por caries avanzada. El dolor odontógeno responde casi siempre al ibuprofeno o paracetamol. Los medicamentos tópicos son de utilidad limitada. Una inflamación pequeña, localizada en el tejido gingival y relacionada con un diente no suele ser una situación de urgencia. Este absceso gingival o parulis indica una infección que se ha diseminado fuera de la raíz dental a través del hueso y el periostio. Por lo regular drena y deja un trayecto fistuloso. Si la infección invade los espacios faciales puede desarrollarse una celulitis facial. Signos de infección más grave incluyen elevación de la temperatura (>38.8°C) y dificultad para deglutir y respirar. La inflamación de la porción media de la cara, en especial el puente de la nariz y el párpado inferior, debe valorarse a la brevedad como una posible infección dental. La extracción de un diente o el tratamiento del conducto de la raíz combinado con antibióticos es la conducta habitual. La hospitalización es una opción prudente

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para niños pequeños con celulitis facial grave, en especial si existen otros factores de riesgo, como deshidratación, compromiso de la vía respiratoria o posibilidad de falta de cumplimiento terapéutico. El tratamiento hospitalario consiste en antibióticos intravenosos, como clindamicina o ampicilina-sulbactam, con incisión y drenaje y remoción de la fuente de infección.

ANTIBIÓTICOS EN ODONTOLOGÍA PEDIÁTRICA Los antibióticos preferidos para la infección odontógena son clindamicina y penicilina. Varios grupos de pacientes necesitan antibioticoterapia profiláctica antes de una manipulación dental invasora. Esto incluye a niños con válvulas cardiacas artificiales, antecedentes de endocarditis infecciosa, ciertas cardiopatías congénitas, inmunodeficiencia o cateterismo venoso central. La American Heart Association publicó en abril de 2007 guías revisadas para la profilaxis de la endocarditis infecciosa.

POBLACIONES ESPECIALES DE PACIENTES Niños con cáncer La fuente más común de infección sistémica en pacientes con inmunodepresión con cáncer es la cavidad bucal. Por lo tanto, un dentista con conocimientos de oncología pediátrica debe valorar a los niños con cáncer poco después del diagnóstico. Los objetivos consisten en educar al individuo y los cuidadores en relación con la importancia de efectuar una buena higiene bucal y eliminar todas las fuentes potenciales de infección antes de que el niño sufra neutropenia como consecuencia de la quimioterapia. Los niños pequeños tienen más problemas bucales que los adultos. Las fuentes de infección incluyen absceso dental, caries extensas, dientes que se desprenden a corto plazo, dientes rotos o con bordes irregulares, reparaciones irregulares y dispositivos de ortodoncia. Después de la valoración inicial y antes de la institución del tratamiento contra el cáncer debe revisarse un plan terapéutico dental con el equipo médico. Las medidas de prevención incluyen reducción del consumo de azúcares refinados, tratamiento con flúor, cuidado de los labios y educación del paciente. Los fármacos quimioterapéuticos y la radiación local son citotóxicos para la mucosa bucal, la cual se torna atrófica y se desarrolla mucositis. El dolor bucal puede ser muy intenso y a menudo ocasiona un consumo inadecuado de alimentos y líquidos, infecciones en la cavidad bucal y mayor riesgo de septicemia. La higiene bucal meticulosa reduce el riesgo de mucositis grave. El paciente pediátrico oncológico debe vigilarse a lo largo del tratamiento para identificar infección, tratar la hemorragia bucal y controlar el dolor bucal. Estos sujetos pueden experimentar hemorragia bucal espontánea, en especial con recuentos plaquetarios inferiores a 20 000/ml. La mala higiene bucal o las áreas de irritación pueden incrementar la posibilidad de hemorragia. Los niños que reciben radioterapia en la cabeza y cuello pueden desarrollar disfunción salival (xerostomía) si las glándulas salivales se encuentran en el trayecto del haz de radiación. La xerostomía debe tratarse de manera intensiva para evitar la destrucción rápida y extensa de los dientes. Los aplicadores de fluoruro se utilizan en esta situación en combinación con vigilancia estrecha. Los niños sometidos a trasplante de células hematopoyéticas pueden necesitar inmunosupresión por periodos prolongados.

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MEDICINA BUCAL Y ODONTOLOGÍA Durante la fase de neutropenia de condicionamiento anterior al trasplante pueden ocurrir mucositis, xerostomía, dolor bucal, hemorragia bucal e infecciones oportunistas. Poco después del injerto inicial y la reconstitución hematopoyética puede observarse enfermedad bucal de injerto contra hospedador, así como infecciones micóticas y por virus del herpes simple. La vigilancia dental de largo plazo incluye el tratamiento de la disfunción salival y anomalías craneofaciales del crecimiento por radiación corporal total y tratamiento de la enfermedad de injerto contra hospedador. Los pacientes pediátricos oncológicos necesitan atención regular por un dentista familiarizado con niños pequeños y con el crecimiento y desarrollo a dicha edad. Después del tratamiento pueden presentarse trastornos del crecimiento bucal y maxilofacial. Los efectos tardíos del tratamiento incluyen cambios morfológicos, como microdoncia, hipocalcificación, raíces cortas y romas, erupción retrasada y alteraciones del crecimiento de los huesos faciales.

Niños con trastornos hematológicos El niño con hemofilia necesita factores de coagulación apropiados antes y después del procedimiento dental invasor, incluida la anestesia local. Los pacientes con inhibidores del factor VIII que requieren procedimientos quirúrgicos bucales deben hospitalizarse. Algunos individuos con deficiencia muy leve del factor VIII o enfermedad de von Willebrand tipo 1 pueden responder al tratamiento con DDAVP (1-desamino-8-d-arginina vasopresina). Los medicamentos antifibrinolíticos, como el ácido ε-aminocaproico y el ácido tranexámico, se han utilizado con éxito después de los tratamientos dentales. Los medicamentos tópicos como la gelatina polimerizada y la trombina pueden utilizarse para el control de la hemorragia posoperatoria. Los niños que reciben tratamiento anticoagulante no se someten casi nunca a ajuste posológico antes del tratamiento quirúrgico dental porque el riesgo de complicaciones tromboembólicas es mucho más elevado que las complicaciones hemorrágicas en aquellos en quienes se continúa el tratamiento con anticoagulantes. Sin embargo, se recomienda que el odontólogo consulte con el hematólogo para obtener los resultados más recientes del INR (razón internacional normalizada) y comentar los niveles más apropiados de anticoagulación.

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altos niveles de S. mutans se encuentran en alto riesgo de adquirir el microorganismo. El tratamiento dental de las madres o los cuidadores primarios puede retrasar o prevenir la inoculación del lactante. Se ha informado una relación notoria entre la periodontitis materna a las 21 a 24 semanas de embarazo y el parto prematuro. Sin embargo, de acuerdo con los estudios más recientes, el tratamiento de la enfermedad periodontal de madres embarazadas no mejora la incidencia de parto prematuro o mejora de manera significativa el peso al nacimiento. El riesgo de parto prematuro se eleva si la madre fuma y tiene un nivel socioeconómico bajo, ya que ambos factores incrementan el riesgo de periodontitis. El tabaquismo pasivo aumenta el riesgo de caries en niños. Esta vinculación es independiente de la edad, ingresos familiares, región geográfica y frecuencia de las visitas con el odontólogo. Es importante notificar a las madres embarazadas estos factores de riesgo. Existe un alto riesgo de anomalías del desarrollo en recién nacidos prematuros y con bajo peso al nacimiento en comparación con los pacientes a término. Estas anomalías del desarrollo incluyen hipoplasia del esmalte de la dentición primaria, laceración de la corona dental de los incisivos superiores permanentes y estrechamente del paladar causado por la laringoscopia o la intubación endotraqueal prolongada. No es clara la función de las placas de protección palatina para prevenir la formación de surcos. Es difícil diferenciar el desarrollo dental tardío de los recién nacidos prematuros del relacionado con el retraso global del desarrollo.

REFERENCIA A LOS SERVICIOS DENTALES Y ORTODÓNTICOS La referencia a los servicios de ortodoncia lo realiza casi siempre el dentista. Está indicado el envío temprano para todo niño con trastorno del crecimiento craneofacial. Otros niños pueden referirse en cualquier momento entre los seis y 12 años de edad, según sean su crecimiento y desarrollo bucal. Los ortodontistas difieren en relación con el momento de iniciar el tratamiento. Muchos odontólogos pediatras instituyen el tratamiento ortodóntico de manera temprana como parte de su práctica cotidiana.

Niños con diabetes Los niños dependientes de insulina tienen incidencia significativamente más elevada de placa, inflamación gingival y pérdida de las inserciones. Por lo tanto, se encuentran en alto riesgo de enfermedad periodontal. No obstante, sólo aquellos con mal control metabólico muestran un incremento de la tasa de caries. Debe tenerse cuidado de no alterar el ciclo regular del consumo de alimentos y la dosificación de insulina. La ansiedad relacionada con las citas con el odontólogo puede causar alteraciones importantes en el control glucémico del niño. El dolor posoperatorio o el producido por abscesos dentales puede evitar el consumo bucal habitual, por lo que es necesario un ajuste de las dosis de insulina.

RELACIONES MATERNOFETALES La caries infantil es una enfermedad infecciosa transmitida por bacterias de la madre al niño. Los lactantes cuyas madres tienen

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BIBLIOGRAFÍA Publicaciones Andreasen JO et al: Traumatic Dental Injuries, 2nd ed. Blackwell Munksgaard, 2003. Hale KJ; American Academy of Pediatrics Section on Pediatric Dentistry: Oral health risk assessment timing and establishment of the dental home. Pediatrics 2003;111:1113 [PMID: 1272810]. McDonald RE et al: Dentistry for the Child and Adolescent, 8th ed. Mosby, 2004. Pinkham JR et al: Pediatric Dentistry: Infancy Through Adolescence, 4th ed. Elsevier Saunders, 2005. Wilson W et al: Prevention of infective endocarditis: Guidelines from the American Heart Association: A guideline from the American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis

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CAPÍTULO 16

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Recursos electrónicos American Academy of Pediatric Dentistry: http://www.aapd.org/ Save-a-Tooth emergency tooth preserving system: http://www. save-a-tooth.com/

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Oídos, nariz y faringe Peggy E. Kelley, MD Norman R. Friedman, MD Patricia J. Yoon, MD

INFECCIONES DEL OÍDO El espectro de las enfermedades infecciosas del oído incluye las estructuras del oído externo (otitis externa), el oído medio (otitis media aguda), el hueso mastoides (mastoiditis) y el oído interno (laberintitis).

1. Otitis externa

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La otitis externa es la inflamación de la piel que recubre el conducto auditivo y el tejido blando colindante. La causa más común es la pérdida de la función protectora del cerumen, que conduce a la maceración de la piel subyacente, como ocurre con la natación. Otras causas son traumatismos del conducto auditivo por uso de hisopos con punta de algodón para el aseo o el empleo de tapones para los oídos mal ajustados al nadar; dermatitis por contacto por fijadores para el cabello, perfumes o gotas para los oídos de venta libre; infecciones secundarias del conducto por otitis media con una sonda para timpanostomía permeable; y drenaje crónico por una membrana timpánica (TM) perforada. Las infecciones debidas a Staphylococcus aureus o Pseudomonas aeruginosa son las más comunes. Los síntomas incluyen dolor y comezón en el oído, en especial al masticar o con presión en el trago. Los movimientos de la oreja o el trago causan dolor considerable. El drenaje puede ser mínimo a menos que la otitis externa se derive de una sonda de drenaje para igualar la presión o de la perforación de la TM. El conducto auditivo suele estar muy inflamado y el paciente puede resistirse a cualquier intento por insertar un espéculo ótico. Se identifican detritos en el conducto. Muchas veces es imposible visualizar la membrana timpánica. La audición es normal a menos que haya oclusión total.

Tratamiento

El tratamiento tópico suele ser suficiente. Las gotas de fluoroquinolona son más eficaces que las gotas comunes en combinación y su uso es más seguro. Si no puede observarse la TM, entonces debe asumirse que hay una perforación. Los niños con otitis externa se-

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cundaria a sondas para drenaje o perforación deben atenderse con tratamiento tópico sólo en ausencia de síntomas sistémicos. El tratamiento tópico elegido debe ser seguro para el oído interno debido a que la perforación o la sonda permeable hacen posible que las gotas lleguen a los oídos medio e interno. Si el conducto auditivo está abierto, los antibióticos ototópicos se colocan y prescriben durante cinco a siete días. Si el conducto está demasiado edematoso para permitir la entrada de la gota ótica, se usa una mecha de Pope para el oído (esponja expansible) durante los primeros días para asegurar la administración del antibiótico. Los antibióticos orales están indicados si hay cualquier signo de infección invasora, como fiebre, celulitis de las orejas o ganglios linfáticos posauriculares sensibles. En estos casos se prescribe un antibiótico antiestafilocócico mientras se esperan los resultados del cultivo del exudado obtenido del conducto auricular. Los antibióticos sistémicos solos sin tratamiento tópico no ayudan a tratar con éxito la otitis externa. Pueden necesitarse analgésicos narcóticos hasta que la infección comience a resolverse en dos a tres días. Durante la fase aguda, los pacientes deben abstenerse de nadar. Un tapón de algodón para el oído no es de ayuda e incluso prolonga la infección. Se programa una visita de seguimiento en una semana para documentar una membrana timpánica intacta (fig. 17-1). Los niños con TM intactas y que están predispuestos a la otitis externa deben recibir dos o tres gotas de solución 1:1 de vinagre blanco y alcohol etílico al 70% en ambos oídos antes y después de nadar. Manolidis S et al: Comparative efficacy of aminoglycoside versus fluoroquinolone topical antibiotic drops. Otolaryngol Head Neck Surg 2004;130:S83 [PMID: 15054366]. Roland PS et al: Consensus panel on role of potentially ototoxic antibiotics for topical middle ear use: introduction, methodology and recommendations. Otolaryngol Head Neck Surg 2004;130: S51 [PMID: 15543836].

2. Otitis media aguda ▼

▼ OÍDO

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Clasificación y manifestaciones clínicas

La otitis media es una infección que se vincula con derrame del oído medio (una acumulación de líquido en el espacio del oído medio) o con otorrea (exudado del oído a través de una perfora-

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CAPÍTULO 17 Membrana timpánica derecha Vista con el otoscopio (la nariz está a la derecha)

Ático

Vista lateral

Pars flaccida Proceso corto del maléolo Cuerda timpánica Yunque Ombligo Pars tensa

▲ Figura 17–1. Membrana timpánica.

ción en la membrana timpánica o una sonda de ventilación). La otitis media puede subclasificarse de acuerdo con sus síntomas clínicos concomitantes, datos otoscópicos, duración, frecuencia y complicaciones. Estas clasificaciones más específicas son otitis media aguda (AOM), otitis media con derrame (OME) y otitis media supurativa crónica. La otitis media aguda se define a menudo como la inflamación del oído medio que ocasiona derrame e inicio rápido en relación con síntomas como otalgia, fiebre, irritabilidad, anorexia o vómito. Los lineamientos de 2004 de la American Academy of Pediatrics y de la American Academy of Family Physicians especifican tres criterios que deben estar presentes (cuadro 17-1). El derrame auditivo se determina mejor con otoscopio neumático o timpanometría. Para distinguir entre AOM y otitis media con derrame (OME) deben observarse signos de inflamación de la membrana timpánica y síntomas de infección aguda. Los datos otoscópicos específicos de AOM son TM que sobresale; visibili-

dad alterada de los puntos de referencia osiculares; color amarillo o blanco; opacidad del tímpano; y exudado escamoso o ampollas en el tímpano. La otitis media con derrame se vincula con una TM que no sobresale, sino que puede estar retraída o normal, pero siempre con menor movilidad, algunas veces opaca y en ocasiones con coloración blanca o ámbar. Los niños con OME pueden desarrollar una infección aguda superimpuesta y presentar inflamación del tímpano, como se describe en la AOM.

A. Factores predisponentes Los factores que hacen que la otitis media sea más común en niños que en adultos incluyen colonización nasofaríngea bacteriana en ausencia de anticuerpos, infecciones frecuentes de las vías respiratorias superiores (URI), exposición al humo de cigarrillos, función desfavorable de la trompa de Eustaquio y alergias.

1. Colonización bacteriana. La colonización nasofaríngea Cuadro 17–1. Definición de la otitis media aguda (AOM). El diagnóstico de AOM exige: (1) antecedentes de inicio agudo de los síntomas y signos; (2) presencia de derrame del oído medio (MEE), y (3) síntomas y signos de inflamación del oído medio. Algunos elementos de la definición de AOM son los siguientes: 1. Inicio reciente, por lo general súbito, de síntomas y signos de inflamación del oído medio y MEE 2. Presencia de MEE indicada por cualquiera de los siguientes: a. Protuberancia de la membrana timpánica b. Movilidad limitada o ausente de la membrana timpánica c. Nivel de aire-líquido detrás de la membrana timpánica d. Otorrea 3. Signos o síntomas de inflamación del oído medio según lo indican: a. Eritema indudable de la membrana timpánica o b. Otalgia indudable (molestia que se refiere con claridad al [los] oído[s]) que interfiere o impide la actividad normal o el sueño

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con Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae o Moraxella catarrhalis incrementa el riesgo de otitis media, en tanto que la colonización con flora normal como Streptococcus viridans puede prevenir los episodios de otitis al inhibir el crecimiento de estos patógenos. La colonización suele ocurrir en secuencia con diferentes serotipos patógenos presentes durante cerca de dos meses y existe un riesgo de AOM con cada nuevo serotipo adquirido. Los lactantes en guarderías adquieren estos serotipos antes que aquellos que permanecen en casa. Dado que los niños más pequeños tienen un riesgo incrementado de AOM, la cantidad de niños cada vez mayor que asiste a guarderías en los últimos 30 años sin duda ha desempeñado una importante función en el aumento de AOM en Estados Unidos.

2. Infecciones víricas de las vías respiratorias superiores. Estas infecciones incrementan la colonización de la nasofaringe con patógenos que causan otitis. La infección vírica también altera la función de la trompa de Eustaquio al causar in-

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OÍDOS, NARIZ Y FARINGE flamación de las adenoides y edema de la trompa. Por lo tanto, los factores que aumentan la frecuencia de infecciones respiratorias víricas, como asistir a una guardería, estar expuesto al humo del cigarrillo, orden de nacimiento posterior y falta de amamantamiento promueven la colonización con patógenos que causan otitis y predisponen a la otitis media.

3. Exposición al humo. El tabaquismo pasivo eleva el riesgo de derrame persistente del oído medio al favorecer la colonización, prolongar la reacción inflamatoria e impedir el drenaje a través de la trompa de Eustaquio. Para lactantes de 12 a 18 meses de edad, la exposición a cada cajetilla de cigarrillos que se fuma en casa se relaciona con un incremento de 11% de la duración del derrame del oído medio. 4. Disfunción de la trompa de Eustaquio. Los lactantes que nacen con trastornos craneofaciales, como síndrome de Down o paladar hendido, están afectados a menudo por AOM y OME. La permeabilidad de la trompa permite que entre aire al oído medio. Cuando la trompa está obstruida se desarrolla un vacío en el oído medio, lo que puede atraer secreciones nasofaríngeas y patógenos al oído medio o puede desplazar líquido seroso desde la mucosa del oído medio. De cualquier forma, el líquido es propenso a la infección.

5. Alteración de las defensas inmunitarias del hospedador. Los niños inmunodeficientes, como los que presentan deficiencia selectiva de IgA, experimentan por lo regular AOM recurrente, rinosinusitis y neumonía. Sin embargo, la mayor parte de los niños que experimenta otitis recurrente o persistente sólo tiene afección selectiva de las defensas inmunitarias contra patógenos específicos que causan otitis. Por ejemplo, un estudio reciente reveló que ciertos menores tienen respuestas bajas a ausentes de los anticuerpos a polisacáridos neumocócicos IgG2 o IgA (o ambos) después de la vacunación, a pesar de niveles séricos normales de IgG2 e IgA totales.

infectados. La infección vírica suele ser anterior a la otitis media bacteriana en tres a 14 días y se considera que causa hipertrofia de las adenoides y disfunción de la trompa de Eustaquio. Los dos virus que se ha demostrado con mayor claridad que precipitan otitis media son el sincitial respiratorio y el de la influenza, que explican el incremento anual de los casos de otitis media de enero a mayo en climas templados. En términos históricos, más de 50% de la AOM en el medio oeste y noreste de Estados Unidos se debió a S. pneumoniae, en tanto que en los climas más calientes y secos del sur de Israel y Denver, Colorado, se informó un predominio de H. influenzae no tipificable (cuadro 17-2). Sin embargo, en virtud del uso diseminado de la vacuna neumocócica conjugada (PCV7) en niños menores de dos años de edad, la incidencia de H. influenzae puede estar al alza y la de S. pneumoniae a la baja. El patrón de infección en Kentucky se asemeja ahora al que se registraba con anterioridad en Colorado antes de PCV7. (No hay datos disponibles para Denver en la era posterior a la vacuna.) Más importante aún, la vacuna ha incrementado el porcentaje de casos debidos a serotipos no PCV a nivel nacional de 12% en 1999 a 32% en 2002. La importancia clínica de este cambio radica en reducir el porcentaje general de neumococos resistentes a fármacos, ya que los serotipos incluidos en la vacuna son los más multirresistentes. El tercer patógeno más común en ciertos estudios es Moraxella catarrhalis, que causa hasta 25% de los casos AOM en Estados Unidos. El cuarto microorganismo es Streptococcus pyogenes, más común en niños de edad escolar que en lactantes. Este patógeno y S. pneumoniae son los agentes causales predominantes de la mastoiditis. Contrario a lo que antes se enseñaba, el origen de AOM en la lactancia temprana no es muy diferente al observado en adultos. La única diferencia es que el riesgo de infección entérica con gramnegativos está ligeramente incrementado en recién nacidos menores de cuatro semanas de edad que están o han estado hospitalizados en la sala de terapia intensiva neonatal.

6. Alimentación con biberón. El amamantamiento reduce la incidencia de infecciones respiratorias agudas, proporciona anticuerpos IgA que atenúan la colonización con patógenos que causan otitis y disminuyen la aspiración de las secreciones contaminadas al espacio del oído medio cuando se introducen biberones a la cuna.

7. Susceptibilidad genética. Aunque se sabe que la AOM es multifactorial y no se ha identificado aún susceptibilidad genética, los estudios recientes en gemelos y trillizos sugieren que hasta 70% del riesgo está determinado genéticamente. Esto tiene implicaciones para los siguientes hijos de los padres con un descendiente que sufre AOM recurrente. Estas familias tal vez deseen considerar el amamantamiento y la atención en casa para los hijos que conciban después.

B. Microbiología de la otitis media aguda La intervención de las infecciones respiratorias víricas como factores causales de la otitis media es incuestionable; empero, menos de 12% de los derrames auditivos es positivo para virus en el cultivo. Los estudios recientes con antígeno vírico sensible o pruebas de ácido nucleico han detectado virus en más de 40% de los oídos

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Cuadro 17–2. Bacteriología de la otitis media aguda. Denver (autor)

Kentuckya pre-PCV7

Kentuckya pos-PCV7

Streptococcus pneumoniae

32

48

31

Haemophilus influenzae

50

41

56

Moraxella catarrhalis

8

9

11

Streptococcus pyogenes

4

2

2

S. pneumoniae + H. influenzae

5

No se ha informado

No se ha informado

PVC7, vacuna neumocócica heptavalente. aDatos usados con autorización de Block SL et al: Community-wide vaccination with the heptavalent pneumococcal conjugate significantly alters the microbiology of acute otitis media. Pediatr Infect Dis J 2004;23:829.

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440

CAPÍTULO 17

Un patógeno común resistente a los fármacos en la otitis media aguda es S. pneumoniae y las cepas pueden ser resistentes a un solo fármaco (es decir, penicilina o macrólidos) o a varios. Los niños con cepas resistentes son casi siempre más pequeños y padecen más infecciones que no responden al tratamiento. La antibioticoterapia en los tres meses anteriores también incrementa el riesgo de desarrollar patógenos resistentes. La resistencia a la penicilina se adquiere a través de mutaciones consecutivas en la estructura de las tres proteínas de unión a la penicilina. Las cepas para las cuales las concentraciones inhibidoras mínimas de penicilina varían de 0.12 a 1.0 μg/ml tienen resistencia “intermedia”. Las cepas para las que las concentraciones inhibidoras mínimas son iguales o mayores a 2 μg/ml poseen una “resistencia de nivel alto”. La prevalencia de cepas resistentes ya no varía en forma considerable entre distintas zonas geográficas en Estados Unidos, pero sí a nivel mundial. Las incidencias son menores en países que administran menos cursos de antibióticos por persona. Estas cepas también son resistentes a muchas otras clases farmacológicas. Las tasas nacionales de resistencia en la Unión Americana incluyen 63% para trimetoprim-sulfametoxazol, 32% para macrólidos y 2% para amoxicilina (en dosis de 90 mg/kg/día). Las cefalosporinas orales varían en gran medida en cuanto a su eficacia, con las mayores tasas de resistencia para cefixima y cefaclor y las más bajas (cerca de 35%) para cefuroxima, cefprozilo, cefpodoxima y cefdinir. Más de 90% de las cepas muy resistentes a la penicilina es aún susceptible a la clindamicina, rifampina y fluoroquinolonas. Estas últimas todavía no están aprobadas para niños menores de 16 años de edad; sin embargo, se conducen en la actualidad estudios a fin de valorar su seguridad y eficacia en este grupo de edad.

C. Técnicas de exploración y procedimientos 1. Otoscopia neumática. La otitis media aguda se diagnostica de forma excesiva. La propensión a aceptar el diagnóstico sin retirar suficiente cerumen para visualizar el tímpano en forma adecuada y la equívoca creencia de que un tímpano de color rojo establece el diagnóstico son errores que contribuyen al diagnóstico. En realidad, la hiperemia del tímpano es efecto común del enrojecimiento vascular causado por fiebre, llanto o incluso esfuerzos por retirar el cerumen. La incapacidad de obtener un ajuste adecuado con el otoscopio, la visualización deficiente debida a luz escasa y el hecho de confundir la pared del conducto auricular con la membrana pueden imposibilitar la valoración de la movilidad timpánica. Se utiliza un otoscopio neumático con un bulbo de succión de goma y una sonda para valorar la movilidad de la TM. El espéculo que se inserta en el conducto auditivo debe ser lo bastante grande para proporcionar un sello a prueba de aire. Colocar un tramo de sonda de goma con un ancho de 0.25 a 0.5 cm cerca del extremo del espéculo ótico ayuda a crear un sello neumático adecuado. La sonda debe de ajustar bien en el espéculo a una distancia cercana a 0.5 cm de su extremo. Debe utilizarse el espéculo más grande posible (por lo general 3 o 4 mm) para maximizar el campo de visión. Cuando se comprime el bulbo de goma, la TM se mueve con libertad hacia adelante y atrás si no hay líquido presente; si se encuentra líquido en el espacio del oído medio, la membrana timpánica no se mueve o es similar a una onda líquida. La capacidad para valorar la movilidad se ve afectada por luz insuficiente, por lo que se necesita una fuente halógena. Estos

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bulbos disminuyen de intensidad, pero rara vez se funden, por lo que deben cambiarse cada cierto tiempo. Los espéculos óticos desechables han ganado aceptación, pero no se requieren para controlar infecciones porque los reutilizables pueden desinfectarse sin problemas. Los espéculos desechables tienen una punta filosa y muchas veces causan dolor al empujarlos para obtener un sello a prueba de aire. Se recomienda considerar el uso de un espéculo pequeño para valorar la totalidad de la membrana timpánica y más tarde colocar uno de mayor tamaño para observar el interior de la porción cartilaginosa del conducto auditivo cuando se valore la movilidad.

2. Eliminación del cerumen. Es esencial que cualquier clínico que atienda a pacientes pediátricos sepa eliminar el cerumen. El cerumen impactado que se empuja contra el conducto auditivo causa comezón, otalgia o hipoacusia. Hay que indicar a los padres que el cerumen protege el oído (contiene lisozimas e inmunoglobulinas que inhiben las infecciones) y por lo general se elimina por sí solo; en consecuencia, los padres nunca deben colocar nada sólido en el conducto auditivo para retirar el cerumen. El médico puede eliminar el cerumen con seguridad bajo visualización directa con la cabeza del otoscopio, siempre y cuando estén presentes dos adultos para sujetar al niño. Se usa una legra de plástico desechable del número 0. No debe ser puntiaguda ni afilada. También se puede recurrir a la irrigación para retirar cerumen duro o quebradizo. Los niños de origen asiático pueden tener una variedad de cerumen quebradizo que se denomina “cerumen de arroz integral”. Este tipo de cerumen puede ablandarse con solución de docusato de sodio al 1%, soluciones de peróxido de carbamilo, aceite mineral o unas cuantas gotas de detergente antes de hacer la prueba con la irrigación. Después de 20 min, puede iniciarse la irrigación con una jeringa flexible de bulbo y agua tibia (35 a 38°C) para evitar que el niño experimente vértigo. Los limpiadores para dientes comerciales de chorro son dispositivos excelentes para retirar el cerumen, pero es importante usarlos a un nivel bajo (2 o menos) para no dañar la TM. Cualquier forma de irrigación está contraindicada si la TM está perforada o hay una sonda para timpanostomía permeable. Un buen remedio casero para la retención recurrente de cerumen consiste en aplicar unas cuantas gotas de aceite, por ejemplo, de tipo mineral o de oliva un par de veces por semana, entibiado a la temperatura corporal para evitar el mareo. 3. Timpanometría. La timpanometría permite identificar con rapidez un derrame en lactantes mayores de seis meses y no necesita gran entrenamiento. Debe antecederla la otoscopia neumática para asegurarse que por lo menos 50% del conducto auditivo, o más, esté libre de cerumen. Dado que no permite identificar la inflamación, no puede diferenciarse entre AOM y OME. La timpanometría mide la elasticidad de la membrana timpánica y lo expresa en forma gráfica (sobre el eje de las y, en mmH2O). La elasticidad se determina como presiones de aire que varían de +200 a –400 mmH2O en el conducto auditivo externo sellado. Los timpanogramas pueden clasificarse en cuatro tipos principales, según se ilustra en la figura 17-2; el que se muestra en la figura 17-2A, caracterizado por elasticidad máxima a una presión atmosférica normal, indica una TM normal, función adecuada de la trompa de Eustaquio y ausencia de derrame. La altura y forma del pico no son importantes cuando se usa el timpanómetro de Welch-Allyn. El tipo que se muestra en la figura 17-2B identifica

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441

OÍDOS, NARIZ Y FARINGE B

A

+200

+200 1.5 2 1.0 1 0.5

Elasticidad (mmho)

Elasticidad (mmho)

1.5

1.0 1 0.5

0.0

0.0 –400

2

–200 0 Presión — daPa

–400

+200

–200 0 Presión — daPa

D

C

+200

+200 1.5 2 1.0 1 0.5

0.0

Elasticidad (mmho)

1.5 Elasticidad (mmho)

+200

2 1.0 1 0.5

0.0

–400 –200 0 +200 –200 0 +200 Presión — daPa Presión — daPa ▲ Figura 17–2. Cuatro tipos de timpanogramas obtenidos con Welch-Allyn MicroTymp 2. A: oído medio normal. B: otitis media con derrame u otitis media aguda. C: presión negativa del oído medio debida a disfunción de la trompa de Eustaquio. D: sonda permeable para timpanostomía o perforación en la membrana timpánica. Es igual que B, salvo por un volumen muy grande en el oído medio. –400

una TM inmóvil, lo que señala derrame del oído medio; el de la figura 17-2C indica una TM intacta y móvil con función deficiente de la trompa de Eustaquio y presión negativa excesiva (presión de aire –300 mmH2O) en el oído medio. La figura 17-2D muestra un trazo plano, que señala un volumen muy elevado del oído medio en la impresión debido a una sonda permeable o una perforación grande.

4. Reflectometría acústica. La reflectometría acústica mide

▼

el gradiente espectral de la TM mediante un instrumento manual sin necesidad de un sello a prueba de aire. Sin embargo, los datos recientes sugieren que este método no permite distinguir con certeza la presión negativa del oído medio del derrame. Hasta la fecha, no se dispone de este instrumento en el comercio.

Tratamiento

A. Tratamiento del dolor Los niños con dolor relacionado con AOM pueden obtener alivio con paracetamol o ibuprofeno, acompañados de una gota de anes-

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tesia tópica. En un estudio aleatorio controlado, las gotas óticas de benzocaína y antipirina fueron superiores al aceite de oliva para reducir el dolor. Cuando hay dolor intenso, debe considerarse una timpanocentesis para mitigarlo y diagnosticar el patógeno causal.

B. Observación (espera vigilante) Pocos temas son tan controvertidos como la necesidad inmediata de la antibioticoterapia para la otitis media. Los médicos deben contrastar el deseo de los padres de aliviar los síntomas del niño y el riesgo de inducir resistencia farmacológica por el suministro excesivo de los antibióticos. En dos artículos recientes, la Dra. Ellen Wald destacó que se abusa de los antibióticos sobre todo en el tratamiento de los resfriados de origen vírico y en la faringitis del mismo origen, no en la otitis media. El segundo motivo para abusar de los antibióticos es el diagnóstico excesivo de otitis media aguda por parte de los médicos. La evolución natural de la AOM que no se trata consiste en una mejoría gracias a las defensas del hospedador o la perforación de la TM; empero, cabe observar que la mastoiditis no era una complicación infrecuente antes del uso de los antibióticos.

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CAPÍTULO 17

En los estudios clásicos del Dr. Howie en el decenio de 1970, en los que dividió al azar a un grupo de niños entre los que recibían placebo y los que tomaban antibióticos, las tasas de curación bacteriológica determinadas por una segunda timpanocentesis mientras estaban en tratamiento sólo fueron de 32% en el grupo que recibía placebo. La tasa de curación espontánea varió en grado notorio según fuera el microorganismo: 16% para S. pneumoniae, 50% para H. influenzae no tipificable y cerca de 84% para M. catarrhalis, que él consideró un contaminante. Varios autores han correlacionado las tasas de curación clínica al final del tratamiento con la curación bacteriológica en el cuarto a sexto días y las tasas de curación clínica siempre son más altas que las bacteriológicas. Sin embargo, los niños que constituyen fracasos bacteriológicos al final del tratamiento tienen elevadas posibilidades de experimentar también fracaso clínico. Esto tiene implicaciones importantes para el diseño de los estudios, lo que ha conducido a la Food and Drug Administration (FDA) a solicitar que los nuevos antibióticos estudiados demuestren la curación bacteriológica en un subgrupo de pacientes. En 2004, las dos academias (Family Physicians y Pediatrics) emitieron guías de práctica clínica que sugieren no tratar a grupos limitados de niños con AOM (cuadro 17-3). Los puntos clave consisten en que no se recomienda tratar a los niños mayores de dos años de edad con enfermedad no considerada grave durante las primeras 48 a 72 h después de iniciados los síntomas. Se recomendó que aquellos menores de dos años de edad y los mayores con dolor grave o fiebre deben recibir siempre antibióticos de inmediato. Los niños en quienes la observación no fue suficiente debían recibir antibióticos después de 48 a 72 h. Aunque no se mencionó, puede prescribirse una receta en la primera visita con indicaciones de no surtirla a menos que no haya mejoría después del tiempo de observación especificado. Esta guía ofrece distintas recomendaciones para diagnósticos “ciertos” contra “inciertos”, pero el médico debe ver el tímpano y establecer el diagnóstico correcto si se logró retirar el cerumen y usar un otoscopio neumático. Sólo debe considerarse un diagnóstico “incierto” si el tímpano se encuentra oculto por pus, sangre o cerumen. Para lactantes menores de seis meses de edad, siempre se recomiendan antibióticos durante la primera visita sin importar cuál sea la certeza del diagnóstico. Las guías también destacan la relevancia de recurrir a la otoscopia neumática o la timpanometría para establecer si hay derrame y en virtud de la importancia de diferenciar entre OME y AOM por la ausencia de síntomas y signos agudos de inflamación (cuadro 17-3). Hay un acuerdo general acerca de que el tratamiento excesivo de la OME por médicos con buenas intenciones conduce a un abuso de los antibióticos sin un beneficio claro. La AOM exige el inicio reciente de otalgia, que puede ser difícil de determinar en lactantes, pero que a menudo se manifiesta por despertar durante la noche, tirarse de las orejas, no comer por el dolor provocado por la deglución y llanto inexplicable. Aunque la mayoría de los médicos suele tratar la otitis aguda de manera sistemática con antibióticos, también es razonable incluir a los padres en la decisión. Hay que considerar en cada niño individual los riesgos de la antibioticoterapia (costo, reacciones alérgicas, efectos secundarios y colonización con un patógeno resistente al medicamento) y el beneficio de una respuesta clínica que puede ser más rápida, así como evitar posibles complicaciones. Este último factor por sí solo puede justificar el tratamiento en niños mayores. Los pacientes menores de dos años de edad deben tratarse de inmediato con antibióti-

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Cuadro 17–3. Criterios para la antibioticoterapia inicial en niños con otitis media aguda. Edad

Diagnóstico confirmado

Diagnóstico incierto

<6 meses

Tratamiento antibacteriano

Tratamiento antibacteriano

6 meses a 2 años

Tratamiento antibacteriano

Tratamiento antibacteriano si la enfermedad es grave; es posible la observacióna opcional si la enfermedad no es grave

≥2 años

Tratamiento antibacteriano si la enfermedad es grave; es posible la observacióna opcional si la enfermedad no es grave

Observación opcionala

aSe

considera que la enfermedad no es grave si hay otalgia leve y fiebre <39°C en las últimas 24 h.

cos, ya que los estudios muestran una ventaja sobre el placebo y tienen mayores probabilidades de desarrollar complicaciones.

C. Antibioticoterapia La amoxicilina es todavía el tratamiento de primera línea para tratar la otitis media, incluso con una prevalencia elevada de S. pneumoniae farmacorresistente, dado que la resistencia a los antibióticos lactámicos β, como la amoxicilina, desarrolla un proceso consecutivo a lo largo de varios años. Una cepa bacteriana resistente a niveles bajos de amoxicilina suele erradicarse con una dosis mayor. La dosis de este agente puede incrementarse de manera considerable sin toxicidad; por ejemplo, se ha usado una dosis de 200 mg/kg/día para tratar la meningitis en niños, así como una dosis diaria máxima de 4 g en adultos. Los estudios han mostrado que incrementar la dosis de 40 a 90 mg/kg resulta en una concentración del fármaco en el líquido del oído medio que sobrepasa el nivel mínimo necesario para inhibir 98% de todos los casos de otitis media neumocócica. Una segunda ventaja es que al indicar estos niveles incrementados de amoxicilina se puede retrasar el desarrollo consecutivo de resistencia. Al tomar en cuenta estos nuevos datos farmacodinámicos, el gobierno estadounidense duplicó en junio de 1999 la concentración inhibidora mínima usada para definir la resistencia a la amoxicilina a 8 μg/ml o más. Dado que la otitis media no pone en riesgo la vida, no es necesario que el antibiótico de primera línea resulte en una curación de 100%. Las dosis altas de amoxicilina suelen erradicar al patógeno más invasor, S. pneumoniae, y si no hay mejoría puede elegirse un antibiótico de segunda línea con cobertura para M. catarrhalis y H. influenzae productor de lactamasa β. La mayor potencia de la amoxicilina-clavulanato, con una dosis de 90 mg/kg/día de amoxicilina (una razón de 14:1 de amoxicilina a clavulanato) es la opción apropiada cuando hay fracaso clínico luego de 48 a 72 h de amoxicilina (cuadro 17-4). En esta situación, el patógeno más probable es H. influenzae, y la adición de clavulanato a la amoxicilina amplía la cobertura en tanto que conserva la eficacia contra S. pneumoniae. Nunca debe duplicarse la dosis de las presentaciones más antiguas de 200 a 400 mg/cucharadita de amoxicilina-clavulanato (razón 7:1), ya que es demasiado clavulanato y puede provocar diarrea.

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OÍDOS, NARIZ Y FARINGE

Cuadro 17–4. Tratamiento para la otitis media aguda en la era de la resistencia farmacológica. Tratamiento de primera línea 1. Amoxicilina, 90 mg/kg/día, hasta 4 g/día. Para niños mayores de dos años de edad, administrar durante cinco días; para menores de dos años, durante 10 días. 2. Si la amoxicilina ha provocado urticaria, administrar cefuroxima, cefdinir o cefpodoxima. 3. Si han ocurrido urticaria u otro suceso mediado por IgE, administrar trimetoprim-sulfametoxazol o azitromicina. 4. Si el niño no puede tomar fármacos orales, suministrar una sola dosis intramuscular de ceftriaxona. Tratamiento de segunda líneaa 1. Amoxicilina-clavulanato administrado de tal modo que el paciente reciba 90 mg/kg/día de amoxicilina. 2. Si la amoxicilina ha provocado síntomas alérgicos, véanse las recomendaciones anteriores. Tratamiento de tercera línea 1. Se recomienda una timpanocentesis para determinar la causa. 2. Ceftriaxona, dos dosis por vía intramuscular, con un lapso de 48 h entre una y otra; la tercera dosis es opcional. Recurrencias >4 semanas después del primer episodio 1. Es probable que se trate de un nuevo patógeno, por lo que se reinicia el tratamiento de primera línea. 2. Se confirma que el diagnóstico no es OME, que puede observarse durante tres a seis meses sin tratamiento. aPara

los fracasos terapéuticos después de 48 a 72 h de tratamiento, o para recurrencias en las cuatro semanas siguientes. IM, intramuscular; OME, otitis media con derrame.

Están disponibles tres cefalosporinas orales (cefuroxima, cefpodoxima y cefdinir) que son más estables a la lactamasa β y son alternativas para el tratamiento de segunda línea en niños que desarrollan exantemas papulares con la amoxicilina (cuadro 17-4). Infortunadamente, la cobertura contra neumococos muy resistentes a la penicilina que confieren estos agentes es deficiente y sólo suministran cobertura contra las clases con resistencia intermedia. De estos tres agentes, el cefdinir tiene un buen sabor en su forma líquida, en tanto que los otros dos son bastante amargos, lo que es difícil, aunque no imposible, de ocultar. Los nuevos agentes saborizantes pueden ser útiles en estos casos. También está indicado un antibiótico de segunda línea cuando el niño experimenta infección sintomática luego de un mes de suspender la amoxicilina; no obstante, la administración repetida de dosis altas de amoxicilina está indicada si han transcurrido más de cuatro semanas sin síntomas, ya que suele estar presente un nuevo patógeno. Los macrólidos, como azitromicina y claritromicina, no se recomiendan como agentes de segunda línea por dos motivos. El primero, la tasa de resistencia (en Estados Unidos) de S. pneumoniae a los macrólidos es cercana a 30% en aislados respiratorios. El segundo, los estudios dobles de timpanocentesis han demostrado la erradicación de H. influenzae sin importar la producción de lactamasas β. Casi todas las cepas de H. influenzae tienen una bomba de flujo de salida de macrólidos, que expulsa al antibiótico de la célula bacteriana. En un estudio reciente de timpanocentesis doble, la tasa de erradicación de todos los patógenos con el tratamiento fue de 94.2% para la dosis alta de amoxicilina-clavulanato y de 70.3% para azitromicina (p <0.001).

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443

Si el niño aún presenta síntomas después de tres días a pesar de tomar el agente de segunda línea, la timpanocentesis es útil para identificar el patógeno causal. El drenaje puede ser estéril o el microorganismo sensible. El motivo de la erradicación fallida de un patógeno sensible puede ser la falta de cumplimiento, la absorción farmacológica deficiente o el vómito del agente. Si se encuentra un neumococo muy resistente o si la timpanocentesis no es posible, la mejor opción probablemente sea la ceftriaxona intramuscular a una dosis de 50 mg/kg/día durante tres días consecutivos, según un estudio realizado en Israel. Además de enumerar las etapas del tratamiento, en el cuadro 17-4 también se muestran las cefalosporinas específicas que pueden utilizarse como fármacos alternativos para niños alérgicos a la penicilina. Si el niño ha experimentado anafilaxia a la amoxicilina, no deben suministrarse cefalosporinas. Sin embargo, si el exantema maculopapular que suele observarse con la amoxicilina no está mediado por IgE, pueden emplearse cefalosporinas. Con el surgimiento de S. pneumoniae con valores mínimos de concentración inhibitoria de 4 μg/ml, sin duda la amoxicilina a dosis altas no logra la curación. Por lo tanto, se hallan en estudio pruebas clínicas activas con dos clases nuevas de antibióticos para AOM: fluoroquinolonas y cetólidos. En fecha reciente se retiraron del comercio estos últimos. Las fluoroquinolonas se dividen en dos clases; la más antigua incluye ciprofloxacina, ofloxacina y levofloxacina; la clase más nueva es la de las 8-metoxi-fluoroquinolonas, que incluyen gatifloxacina y moxifloxacina. La diferencia entre las dos clases radica en que los fármacos más recientes tienen una menor tendencia a seleccionar S. pneumoniae resistente, ya que se necesitan dos mutaciones. Se ha reconocido resistencia neumocócica en países donde las fluoroquinolonas se usaban sin restricciones en adultos. Se ha valorado la levofloxacina en un estudio con timpanocentesis doble y se encontró que era muy eficaz, pero los fabricantes han elegido no solicitar a la FDA que se use en la AOM por el momento. En un estudio de timpanocentesis doble en niños de alto riesgo se mostró que la gatifloxacina erradica 96% de los patógenos. Sólo se ha encontrado toxicidad cartilaginosa en animales de laboratorio jóvenes y no se ha registrado una mayor incidencia de artropatía durante el uso compasivo de alguna fluoroquinolona. En la figura 17-3 se muestra el seguimiento recomendado para AOM que se resuelve con un derrame residual a las tres a cuatro semanas. Los niños, en especial los bastante pequeños que aún desarrollan habilidades de lenguaje, deben revisarse cada mes con una exploración otoscópica que permita determinar si hay derrame o si éste sólo ocurre con infecciones sintomáticas. Ya no se recomiendan antibióticos y corticoesteroides profilácticos para la OME. Hay que realizar un estudio audiológico después de unos tres meses tras el derrame bilateral continuo en niños menores de tres años y en aquellos en riesgo de retrasos lingüísticos derivados de pobreza o anomalías craneofaciales u otros factores de riesgo. Los niños con hipoacusia o retraso del lenguaje deben referirse al otorrinolaringólogo para determinar si necesitan sondas para ventilación. Los niños de mayor edad se someten a pruebas de audición periódicas en el consultorio del médico de atención primaria (véase después la sección sobre el tratamiento de la OME).

D. Duración del tratamiento La duración de la antibioticoterapia es motivo de controversia. Sólo tres estudios recientes han empleado criterios estrictos de

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CAPÍTULO 17

Otitis media aguda (AOM)

Edad <24 meses

Edad >24 meses

Enfermedad grave (otalgia moderada o mayor o fiebre ≥39°C)

Tratar con antibióticos de primera línea

Enfermedad leve

Observación durante 48 a 72 h si: 1. Los padres están de acuerdo 2. Se garantiza el seguimiento

Síntomas persistentes

Síntomas resueltos

AOM no responde luego de 3 días

Responde

Volver a tratar con antibióticos de segunda línea

Volver a explorar en 3 a 6 semanas

AOM que no responde

AOM resuelta

AOM resuelta

Otitis media con derrame residual (OME)

Timpanocentesis diagnóstica Valorar cada mes con otoscopio neumático o timpanometría Volver a tratar según la sensibilidad bacteriana No hay episodios de AOM

OME a ≥3 meses

Episodios superimpuestos de AOM

OME resuelta

Referir a consulta ENT

Valoración lingüística y audiológica

Retraso del habla, déficit auditivo marcado o situación social de riesgo más alto

Habla y audición normales

Volver a valorar en 3 meses para colesteatoma y otitis adhesiva Referir con un otorrinolaringólogo para sondas de ventilación con o sin adenoidectomía

Se sospechan complicaciones

OME resuelta

OME no complicada

▲ Figura 17–3. Algoritmo para la otitis media aguda. ENT, consulta de oídos, nariz y faringe.

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OÍDOS, NARIZ Y FARINGE

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inclusión y resultados. Las tasas de éxito fueron mayores después de 10 días de tratamiento en los tres estudios, sobre todo en niños menores de dos años de edad y en aquellos que se encuentran en guarderías. A la fecha, el tratamiento breve (cinco días) sólo puede recomendarse en pacientes mayores de dos años de edad y que no asistan a una guardería. Un efecto secundario de la administración de amoxicilina o penicilina es la erradicación de la flora nasofaríngea y bucal normales. Un estudio reciente realizado en preescolares demostró que el estado de portador de neumococo resistente a fármacos a los 28 días después del tratamiento fue inferior en un grupo que recibió amoxicilina por periodos breves a dosis altas en comparación con el grupo que recibió el ciclo terapéutico habitual. Este es un dato importante, ya que se conoce la influencia de la flora nasofaríngea en el siguiente episodio de AOM. La flora normal resiste la colonización por flora patógena, como el caso de S. pneumoniae.

E. Timpanocentesis La timpanocentesis se realiza al colocar una aguja a través de la TM y aspirar el líquido del oído medio. Las indicaciones para timpanocentesis incluyen: (1) AOM en un individuo con alteración de la resistencia del hospedador; (2) estudios de investigación; (3) valoración si se sospecha sepsis o meningitis, como en un recién nacido; (4) otitis media que no responde a pesar de los cursos de dos antibióticos apropiados, y (5) mastoiditis aguda u otras complicaciones supurativas. La técnica de la timpanocentesis es la siguiente:

1. Medicación previa. En las condiciones mencionadas, el dolor que se relaciona con la timpanocentesis sólo es un poco mayor que el de la inflamación aguda existente de la TM. Por lo tanto, no se usa medicación previa, pero el médico debe realizar el procedimiento con rapidez y devolver de inmediato al niño a los brazos de sus padres. 2. Restricción. Se utiliza una tabla con faldones de lona y sujetadores de material autoadherente o una sábana para inmovilizar el cuerpo del paciente y se necesita la ayuda de un asistente para mantener inmóvil la cabeza del menor. Es útil que uno de los padres permanezca a la vista del niño para tranquilizarlo.

3. Selección del sitio. Con un otoscopio de cabeza abierta (fig. 17-4), el operador selecciona su objetivo con cuidado. Esto se efectúa mejor en el cuadrante anteroinferior, aunque el cuadrante posteroinferior es seguro, si bien menos profundo. Estos sitios evitan daños a los huesecillos durante el procedimiento, los cuales se encuentran en el cuadrante posterosuperior. 4. Aspiración. Se acopla una aguja raquídea de 8.8 cm (núm. 18 o 20) con un bisel corto a una jeringa de 3 ml. Otra opción es un dispositivo de aspiración acoplado a una bomba. El operador aspira a continuación el derrame del oído medio del cuadrante anteroinferior. El material aspirado debe colocarse directamente en laminillas de cultivo para una recuperación máxima; el agar chocolate es adecuado para el crecimiento de todos los patógenos comunes.

F. Prevención de la otitis media aguda 1. Profilaxis con antibióticos. El uso prolongado de dosis bajas de antibióticos durante periodos de seis a 12 meses ha sido el

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▲ Figura 17–4. Cabeza operativa y trampa de Alden-Senturia para timpanocentesis. La aguja raquídea calibre 18 está acoplada y doblada.

método profiláctico primario. Sin embargo, a medida que la comunidad de atención a la salud ha tratado de evitar el suministro de dosis bajas de antibióticos (o fármacos presentes durante periodos prolongados después del tratamiento, como la azitromicina), este método debe reservarse para casos inusuales. La amoxicilina es el fármaco más estudiado. Una situación en la que debe recomendarse la profilaxis es la del niño considerado para la colocación de una sonda para timpanostomía por infecciones recurrentes que se presentan en la parte tardía de la primavera. Un curso de uno a dos meses de amoxicilina puede evitar la infección hasta que llegue el verano, una temporada de bajo riesgo en la cual la AOM es rara. Otra recomendación para la profilaxis es el tratamiento de un niño con sondas permeables para timpanostomía que experimenta AOM recurrente y que se ha encontrado que tienen inmunodeficiencia en más de una ocasión. Los antibióticos profilácticos no se recomiendan para niños que presentan otitis media con derrame, a pesar de los lineamientos o directrices previos que establecían dicha recomendación. 2. Modificaciones del estilo de vida. La educación a los padres es importante en la reducción de la AOM y la National Association of Daycare Providers ha preparado materiales de educación al paciente para sus centros y los padres que asisten a ellos. Aquí se presentan algunos temas de asesoría que deben considerarse en niños con recurrencias comunes:

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CAPÍTULO 17

El tabaquismo es un factor de riesgo para URI y AOM y los médicos de atención primaria pueden proporcionar información sobre programas para dejar de fumar y parches o chicle de nicotina. El amamantamiento protege a los niños con AOM, pero se desconoce el mecanismo. Asimismo, un biberón de leche en la cuna incrementa el riesgo de AOM. En Finlandia se demostró que prescindir del chupón reduce en los lactantes los episodios de AOM en cerca de un tercio en comparación con el grupo testigo. El mecanismo es incierto, pero es probable que haya efectos sobre la trompa de Eustaquio. La asistencia a guarderías es sin duda un factor de riesgo para AOM, pero los padres que trabajan tal vez no cuenten con otra alternativa. Algunas sugerencias son contar con apoyo de parientes para cuidar al niño o la atención en un ambiente domiciliario con un grupo menor de niños. El xilitol, también conocido como azúcar de abedul, se obtiene de ciruelas, fresas y frambuesas. Al principio se estudió en Europa como chicle para reducir las caries y resultó eficaz. Para prevenir un solo episodio de AOM se necesitaría que un grupo de niños masticara 4 100 piezas de chicle al año.

3. Cirugía. Las sondas para timpanostomía son una alternativa eficaz para la otitis media con derrame y la OME; se analizan en la siguiente sección.

4. Valoración inmunitaria y pruebas para alergia. Muchas veces los padres desean saber si los episodios frecuentes de otitis del niño son efecto de la inmunodeficiencia. Las deficiencias de subclases de inmunoglobulinas son más comunes en niños con estados inmunodeficientes, pero la relación no es evidente. Asimismo, no existe un tratamiento inmunitario práctico. Las inmunodeficiencias más graves, como la deficiencia selectiva de IgA, deben buscarse en niños con una combinación de AOM recurrente, sinusitis y neumonía. Los padres también pueden preguntar sobre la intervención de las alergias, ya que en la generación anterior se indicaron en muchos niños con AOM dietas sin leche. No se han observado beneficios en grupos grandes, pero en ciertos individuos la eliminación de la leche y los productos lácteos puede evitar las infecciones del oído. En los niños de edad escolar, o preescolares con antecedentes atópicos, las pruebas cutáneas pueden ser útiles para identificar alergias que predisponen a la AOM. 5. Vacunas. Con los crecientes problemas de la antibioticoterapia y profilaxis, las vacunas son cada vez más importantes. La vacuna neumocócica heptavalente (PCV7) se diseñó para prevenir la meningitis y la sepsis, no la AOM. Sin embargo, produjo una reducción de 55% de esta última debido a los siete serotipos que se encuentran en la vacuna y estas cepas incluyen los serotipos con mayores probabilidades de ser resistentes a las penicilinas y los macrólidos. En general, la PCV7 redujo la AOM en 6% en un grupo de niños de California, en comparación con el grupo testigo. Lo más sobresaliente es que redujo la colocación de sondas para igualar la presión en 20% y atenuó en gran medida la incidencia de AOM en niños con seis o más episodios por año. Asimismo, los estudios han demostrado un efecto de inmunidad adicional en los hermanos mayores de los niños vacunados, lo que puede reducir aún más la circulación del serotipo resistente a

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fármacos. La vacuna debe aplicarse en dosis única para niños de dos a cinco años de edad con antecedentes de AOM recurrente u OME con episodios superimpuestos de AOM. En estudios recientes, la vacuna intranasal contra la gripe redujo la cantidad de casos de AOM relacionados con gripe en 92%. Para niños mayores de seis meses de edad con AOM recurrente, parece prudente recomendar la vacunación anual contra la gripe, aunque no es todavía una recomendación oficial. Las vacunas que se estudian en la actualidad en animales, y que parecen ser promisorias en cuanto a la prevención de la AOM, incluyen la vacuna contra el virus sincitial respiratorio y una vacuna contra H. influenzae no tipificable. Los estudios en mujeres embarazadas en el tercer trimestre muestran que sus niveles de anticuerpos neumocócicos se incrementan con la vacuna neumocócica heptavalente, que también eleva las cifras de anticuerpos en los descendientes. Un estudio reciente demostró que los niveles reducidos de anticuerpos neumocócicos en la sangre del cordón constituyen un factor de riesgo para AOM y OME, de tal modo que la transferencia pasiva a partir de la madre es el siguiente paso lógico para estudio. Dagan R et al: Potential role of fluoroquinolone therapy in childhood otitis media. Pediatr Infect Dis J 2004;23:390 [PMID: 15131460]. Dagan R, McCracken GH Jr: Flaws in design and conduct of clinical trials in acute otitis media. Pediatr Infect Dis J 2002;21:894 [PMID: 12394809]. Finkelstein JA et al: Watchful waiting for acute otitis media: Are parents and physicians ready? Pediatrics 2005;115:1466 [PMID: 15930205]. Hoberman A et al: Large dosage amoxicillin/clavulanate, compared with azithromycin, for the treatment of bacterial acute otitis media in children. Pediatr Infect Dis J 2005;24:525 [PMID: 15933563]. Jacobs MR, Johnson CE: Macrolide resistance: an increasing concern for treatment failure in children. Pediatr Infect Dis J 2003;22:S131 [PMID: 14566999]. McCormick DP et al: Nonsevere acute otitis media: A clinical trial comparing outcomes of watchful waiting versus immediate antibiotic treatment. Pediatrics 2005;115:1455 [PMID: 15930204]. McEllistrem MC et al: Acute otitis media due to penicillin-nonsusceptible Streptococcus pneumoniae before and after the introduction of the pneumococcal conjugate vaccine. Clin Infect Dis 2005;40:1738 [PMID: 15909260]. Pelton SI: Otitis media: Re-evaluation of diagnosis and treatment in the era of antimicrobial resistance, pneumococcal conjugate vaccine, and evolving morbidity. Pediatr Clin North Am 2005;52: 711 [PMID: 15925659]. Ruohola A et al: Antibiotic treatment of acute otorrhea through tympanostomy tube: Randomized double-blind placebo-controlled study with daily follow-up. Pediatrics 2003;111:1061 [PMID: 12728089]. Siegel RM, Bien JP: Acute otitis media in children: A continuing story. Pediatr Rev 2004;25:187 [PMID: 15173451]. Subcommittee on Management of Acute Otitis Media: Diagnosis and management of acute otitis media. Pediatrics 2004;113:1451 [PMID: 15121972]. Wald ER: Acute otitis media: More trouble with the evidence. Pediatr Infect Dis J 2003;22:103 [PMID: 12586970]. Wald ER: To treat or not to treat. Pediatrics 2005;115:1087 [PMID: 15805394].

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OÍDOS, NARIZ Y FARINGE

American Academy of Pediatrics (www.aap.org/otitismedia/www/): éste es un sitio en línea sobre el diagnóstico y tratamiento de la otitis media escrito para la propia academia. Presenta videos de insuflación de la membrana timpánica para ayudar a los médicos a aprender los puntos de referencia anatómicos normales y los estados patológicos. Es necesaria la instalación de Apple QuickTime. Centers for Disease Control and Prevention: uso adecuado de antibióticos (www.cdc.gov/drugresistance): es un sitio de esta institución con excelentes consejos para los médicos acerca de (1) distinguir entre OME y AOM; (2) usar de forma cuidadosa los antibióticos para infecciones respiratorias, y (3) consultar material de educación para el paciente sobre estos dos temas. American Academy of Otolaryngology, Head and Neck Surgery (www.entnet.org): información sobre diagnóstico y tratamiento de las afecciones del oído agudas y crónicas redactada por la Otolaryngology Academy. Se proporciona información para los familiares y los clínicos tratantes. The Ear Treatment Group de la University of Texas Medical Branch (www.atc.utmb.edu/aom/home.htm): este es un sitio interactivo para estudiantes de medicina, residentes y médicos para conocer la otitis media y poner a prueba los conocimientos. La página contiene enlaces con otros recursos relacionados con la otitis media, así como material educativo para los padres.

G. Tratamiento de la otitis media con derrame residual y persistente La OME se trata para evitar las consecuencias de la presión negativa prolongada sobre la membrana timpánica y la pérdida auditiva crónica conductiva. Los datos disponibles muestran una relación causal entre la pérdida auditiva sensorineural grave y el retraso del lenguaje, pero no entre la hipoacusia de conducción por OME y el retraso del lenguaje. Los estudios que valoran el derrame del oído medio (MEE) y sus efectos sobre el desarrollo del lenguaje en niños sanos, angloparlantes y de medio socioeconómico medio y alto, no muestran diferencias a los cinco a siete años de edad. Sin embargo, eliminan muchos o la mayor parte de los factores de riesgo de la otitis media para el niño. Dos terceras partes de los niños con AOM tienen MEE o presión negativa elevada del oído medio dos semanas después del diagnóstico y un tercio un mes después del diagnóstico al margen de la antibioticoterapia. Las opciones terapéuticas para la otitis media con derrame residual a las seis semanas a cuatro meses incluyen la observación. En estudios grandes se ha observado que la administración nasal y oral de corticoesteroides reduce la frecuencia de MEE a lo largo de varios meses, pero puede ser de utilidad en ciertos pacientes con obstrucción nasal por hipertrofia de adenoides o rinitis alérgica. Si el paciente se recupera del MEE persistente unilateral o bilateral, el médico debe instituir un seguimiento mensual. A causa del aumento de la resistencia a los antibióticos, el uso de profilaxis, incluso en forma intermitente, debe restringirse de manera cuidadosa a ciertos pacientes. Las recomendaciones de la Agency for Healthcare Research and Quality para el tratamiento de la OME indican que deben colocarse sondas para ventilación después de que el derrame ha estado presente durante cuatro meses y se acompaña por afección auditiva bilateral de 20 dB o más. La colocación temprana de sondas para ventilación depende del estado conduc-

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tual y del desarrollo del menor, así como de la preferencia de los padres. La utilidad de las sondas para ventilación en el tratamiento de los derrames unilaterales en niños por lo demás sanos se relaciona con la prevención de las secuelas en el oído medio observadas con frecuencia, como la retracción o la atelectasia del tímpano. Los niños con otitis media y derrame persistente tienen una mayor incidencia de colesteatoma, otitis adhesiva, bolsas de retracción, atrofia de membrana y perforación persistente de membrana. Además, no hay forma de identificar la cantidad reducida de niños en quienes la inserción de las sondas para ventilación puede prevenir el daño y existe la necesidad de seguimiento minucioso de oídos anormales por parte de un otorrinolaringólogo. Este método se revisa más adelante. Golz A et al: Reading performance in children with otitis media. Otolaryngol Head Neck Surg 2005;132:495 [PMID: 15746869]. Paradise JL et al: Effect of early or delayed insertion of tympanostomy tubes for persistent otitis media on developmental outcomes at the age of three years. N Engl J Med 2007;344:1179 [PMID: 11309632].

3. Mastoiditis La mastoiditis es un espectro patológico variable, desde la inflamación del periostio mastoideo hasta la destrucción de las trabéculas óseas mastoideas (mastoiditis coalescente) o el desarrollo de abscesos. En la era posterior a los antibióticos, la infección del periostio del hueso mastoides es una complicación rara de la AOM. En un artículo reciente de Rosenfeld y colaboradores se observó una tasa de mastoiditis de 0.01% en un grupo grande de niños que no recibieron antibioticoterapia. La mastoiditis puede presentarse en cualquier grupo de edad, pero más de 60% de los pacientes corresponde a menores de dos años de edad. Muchos niños no tienen antecedentes de otitis media aguda recurrente. Los patógenos más comunes son Streptococcus pneumoniae y S. pyogenes, aunque en ocasiones se encuentran Staphylococcus aureus y H. influenzae. Raras veces se aíslan bacilos gramnegativos y anaerobios. Los antibióticos pueden afectar la incidencia y morbilidad de la mastoiditis aguda. Sin embargo, la mastoiditis aguda no ocurre en niños que toman antibióticos por una infección aguda del oído. En Holanda, donde sólo 31% de los pacientes con AOM recibe antibióticos, la incidencia de mastoiditis aguda es de 4.2 por 100 000 personas-año. En Estados Unidos, donde más de 96% de pacientes con AOM recibe antibióticos, la incidencia de mastoiditis aguda es de 2 por 100 000 personas-año. El mayor uso de antibióticos en Estados Unidos se correlaciona con la tasa más alta de microorganismos resistentes a las interacciones farmacológicas más adversas. Más aún, a pesar del uso sistémico de los antibióticos, la incidencia de mastoiditis aguda se ha incrementado en algunas ciudades de ese país. El patrón de cambio puede ser secundario al surgimiento de S. pneumoniae resistente. Rosenfeld RM et al: Implications of the AHRQ evidence report on acute otitis media. Otolaryngol Head Neck Surg 2001;125:440 [PMID: 11700439].

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Recursos en línea

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Manifestaciones clínicas

Las principales quejas de los pacientes con mastoiditis son casi siempre dolor posauricular, fiebre y pabellón auditivo dispuesto

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hacia afuera. En la exploración, el área mastoidea suele aparecer inflamada e hiperémica. Con la progresión de la enfermedad puede observarse fluctuación. La manifestación clínica más temprana es el dolor intenso a la palpación sobre la mastoides. La valoración otoscópica casi siempre revela AOM. Las manifestaciones tardías incluyen pabellón auditivo que es empujado hacia afuera por la inflamación posauricular y un conducto auditivo que es más estrecho en la pared posterosuperior, debido a la presión de un absceso mastoideo. En lactantes menores de un año de edad, la inflamación se presenta por arriba del oído y empuja al pabellón auditivo hacia abajo, no tanto hacia afuera. En la fase aguda se observa oscurecimiento inflamatorio difuso de las células mastoideas, al igual que en todos los casos de AOM. En los casos más graves hay destrucción ósea y resorción de la trabécula ósea mastoidea. La mejor forma de determinar la extensión de la enfermedad es la tomografía computarizada. La meningitis es una complicación de la mastoiditis aguda y debe sospecharse cuando el niño presenta fiebre elevada concomitante, rigidez cervical, cefalea intensa u otros signos meníngeos. Debe realizarse una punción lumbar para el diagnóstico. Se encuentran abscesos encefálicos en 2% de los pacientes y pueden vincularse con cefaleas persistentes, fiebre recurrente o cambios del sensorio. Es posible reconocer parálisis facial, trombosis del seno cavernoso y tromboflebitis.

Tratamiento

El tratamiento para la mastoiditis sin un absceso posterior suele ser la miringotomía, con o sin colocación de sonda, para obtener material de cultivo. El siguiente paso es la hospitalización para el tratamiento intravenoso. Un tratamiento inicial razonable consiste en ceftriaxona más nafcilina o clindamicina hasta que se cuente con los resultados del cultivo. Si no hay una mejoría clínica luego de 24 a 48 h de terapéutica intravenosa o intramuscular, o se observan síntomas o signos de complicaciones intracraneales, está indicada la operación inmediata para drenar el absceso mastoideo. El tratamiento primario para la mastoiditis coalescente (con formación de absceso y rotura de las celdillas aéreas mastoideas) consiste en mastoidectomía cortical. Una revisión reciente de la University of Texas-Southwestern reveló que 39% de los pacientes con mastoiditis necesitó una mastoidectomía. Después de conseguir una mejoría clínica notoria con tratamiento parenteral, se inician los antibióticos orales y se continúan durante tres semanas. Si el niño presenta un absceso subperióstico aislado y no hay mastoiditis coalescente, se han obtenido buenos resultados clínicos con aspiración con aguja o incisión y drenaje con miringotomía.

tejido granulomatoso e hialinización. La observación de un pequeño defecto en el área posterosuperior de la pars tensa o pars flaccida sugiere un bolsa de retracción. Aparece cuando una inflamación crónica acompañada de presión negativa en el espacio del oído medio causa atrofia y atelectasia de la membrana timpánica. La inflamación continua puede ocasionar adhesiones entre la bolsa de retracción y los huesecillos; a esto se lo denomina otitis adhesiva y predispone a la formación de un colesteatoma o la fijación y erosión de los huesecillos (fig. 17-5). La erosión de estos últimos es consecuencia de osteítis y problemas en su riego sanguíneo. La discontinuidad de los huesecillos puede producir hipoacusia máxima con un umbral de 50 dB. Un timpanograma con elasticidad muy alta sugiere discontinuidad de los huesecillos.

B. Colesteatoma La observación de una masa con aspecto graso o de detritos de color blanco perlado en una bolsa de retracción o perforación sugiere un colesteatoma, con o sin derrame (fig. 17-5). Las perforaciones suelen ser indoloras. Si no hay infección, la cavidad del oído medio contiene mucosa normal. Si hay una infección superimpuesta, se reconoce drenaje seroso o purulento y la cavidad del oído medio puede contener tejido de granulación e incluso pólipos. La otorrea persistente o recurrente después de un tratamiento médico adecuado debe suscitar la sospecha de un colesteatoma. La otorrea fétida en cualquier momento debe hacer surgir la sospecha de posible colesteatoma.

C. Perforación de la membrana timpánica En ocasiones, un episodio de AOM se relaciona con otorrea. Una secreción aural indica que la TM está perforada. Es muy probable que ésta se cure en forma espontánea. Si la perforación no sana en un lapso de tres meses, se necesita la intervención quirúrgica. Por lo general hay hipoacusia conductiva, lo que depende del tamaño

Colesteatoma del ático Colesteatoma que se abre en la membrana de Shrapnell

4. Otitis media con complicaciones Las complicaciones de la otitis media pueden incluir daño a las estructuras del oído medio, como timpanoesclerosis, bolsas de retracción, adhesiones, erosión de los huesecillos, colesteatoma, perforaciones y lesión intratemporal e intracraneal.

A. Timpanoesclerosis Una zona blanca similar a una placa en la membrana timpánica se debe a una inflamación crónica o traumatismo que produce

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▲ Figura 17–5. Colesteatoma del ático formado por el retroceso de una bolsa de retracción del ático.

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OÍDOS, NARIZ Y FARINGE y el sitio de la perforación. El sitio de la perforación es importante para la formación del colesteatoma y la gravedad de la hipoacusia esperada. Las perforaciones centrales rodeadas de una TM intacta suelen estar, hasta cierto punto, a salvo de la formación de colesteatomas. Con una perforación periférica, sobre todo en la pars flaccida, ésta se extiende a la pared del conducto sin una TM que intervenga. Las perforaciones periféricas suponen el riesgo de colesteatoma, ya que el epitelio del conducto auditivo puede invadir la perforación. Las perforaciones sobre la ventana redonda en la porción posterior de la membrana timpánica producen más pérdida auditiva que la perforación en las porciones inferior o anterior de dicha membrana. La mayor parte de las perforaciones secundarias a la AOM sana en un plazo de dos semanas. Cuando las perforaciones no remiten después de tres a seis meses, puede necesitarse reparación quirúrgica. La reparación del defecto en la TM suele retrasarse hasta que el niño es mayor y la función de la trompa de Eustaquio ha mejorado. Los procedimientos incluyen parche de papel, miringoplastia grasa y timpanoplastia. Esta última suele retrasarse hasta los siete a nueve años de edad. En niños por lo demás sanos sin anomalía craneofacial, algunos cirujanos reparan la TM antes si el tímpano contralateral no perforado permanece libre de infección y derrame durante un año. Esta conducta no garantiza el éxito. La edad del niño al momento de la reparación es el indicador más probable de éxito. En ocasiones se cierra una perforación en un niño de menor edad si se cree que la otorrea recurrente es secundaria a la contaminación con agua o reflujo nasofaríngeo. El cierre más temprano de la perforación sella el espacio del oído interno y restablece el colchón de aire que proporciona el sistema trabecular mastoideo. Es más probable que un niño de mayor edad obtenga un resultado satisfactorio del cierre de la perforación. Hay que limitar las actividades en el agua a nadar en la superficie, de preferencia con un tapón en el oído. Se deben prohibir los clavados, saltar al agua y nadar debajo de la superficie por seis semanas después de la reparación.

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no se relacionan con colesteatoma. El tratamiento exitoso de la otitis supurativa crónica suele requerir antibioticoterapia con cobertura para Pseudomonas y anaerobios. Los antibióticos quinolónicos orales eficaces contra infecciones por Pseudomonas no se han aprobado para usarse en niños en crecimiento. Los estudios recientes sugieren que las quinolonas tópicas durante 14 días pueden ser efectivas. Es muy importante limpiar el conducto auditivo mediante aspiración para que las gotas penetren y casi siempre es útil realizar el cultivo de las secreciones. Debe insertarse una mecha de algodón para administrar las gotas en ella varias veces al día. Hay que revisar al niño en siete días, retirar la mecha y repetir la aspiración si es necesario. Cuando un colesteatoma (fig. 17-5) se vincula con otitis media crónica supurativa, el tratamiento médico no es eficaz. Si la secreción no desaparece a las dos semanas de tratamiento intensivo, hay que sospechar mastoiditis, colesteatoma, tuberculosis o infección micótica. Si este proceso se extiende, pueden ocurrir complicaciones graves del sistema nervioso central (SNC), como absceso extradural, subdural o encefálico; meningitis; laberintitis o tromboflebitis lateral sinusal. Por lo tanto, los pacientes con parálisis facial, vértigo u otros signos del SNC deben referirse de inmediato con un otorrinolaringólogo. Lahav J et al: Postauricular needle aspiration of subperiosteal abscess in acute mastoiditis. Ann Otol Rhinol Laryngol 2005;114: 323 [PMID: 15895789]. Leskinen K: Complications of acute otitis media in children. Curr Allergy Asthma Rep 2005;5:308 [PMID: 15967073]. Leskinen K, Jero J: Complications of acute otitis media in children in southern Finland. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2004;68:317 [PMID: 15129942]. Oestreicher-Kedem Y et al: Complications of mastoiditis in children at the onset of a new millennium. Ann Otol Rhinol Laryngol 2005;114:147 [PMID: 15757196]. Zapalac JS et al: Suppurative complications of acute otitis media in the era of antibiotic resistance. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2002;128:660 [PMID: 12049560].

D. Parálisis del nervio facial El nervio facial cruza el oído medio a medida que discurre por el hueso temporal hasta su salida en el agujero estilomastoideo. En ocasiones, el nervio está incluido en parte del hueso, lo que lo hace susceptible a las inflamaciones durante un episodio de AOM. No debe considerarse que la parálisis facial de inicio agudo es parálisis de Bell idiopática hasta que se excluyan todas las causas restantes. Si hay líquido en el oído medio, está indicada una miringotomía temprana. La colocación de una sonda de ventilación permite una aireación prolongada. Está indicada una CT si se sospecha un colesteatoma o hay mastoiditis coalescente aguda.

E. Otitis media supurativa crónica La otitis media supurativa crónica está presente cuando hay otorrea persistente en un niño con sonda para timpanostomía o perforación de la TM. Algunas veces es un signo concomitante de colesteatoma. La visualización de la membrana timpánica, la limpieza meticulosa con cultivo del drenaje y el tratamiento antimicrobiano adecuado son fundamentales para tratar los casos que

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Recursos en línea www.entnet.org: este es el sitio oficial de la American Academy of Otolaryngology and Head and Neck Surgery. El sitio contiene información para el paciente, indicaciones clínicas para procedimientos quirúrgicos comunes y enlaces a otros sitios de oídos, nariz y faringe.

TRAUMATISMO AGUDO DEL OÍDO MEDIO Las lesiones craneoencefálicas, un golpe en el conducto auditivo, un impacto repentino contra el agua, las lesiones por explosiones o la inserción de objetos puntiagudos en el conducto auditivo conducen a la perforación de la TM o la formación de un hematoma en el oído medio. Un estudio indicó que la mitad de las heridas penetrantes de gravedad en la TM se debía al uso por parte de los padres de un hisopo con punta de algodón. El tratamiento de los hematomas del oído medio consiste sobre todo en vigilancia atenta. No es necesario suministrar antibióticos a menos que aparezcan signos de infección. El pronósti-

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CAPÍTULO 17

co para la audición intacta depende de la luxación o fractura de los huesecillos en el proceso. Es necesario el seguimiento con audiometría o por parte de un otorrinolaringólogo hasta que la audición regrese a la normalidad, lo cual se espera en seis a ocho semanas. Las perforaciones traumáticas de la TM no suelen sanar en forma espontánea, en cuyo caso hay que referir al paciente con un otorrinolaringólogo. Las perforaciones causadas por un cuerpo extraño deben atenderse de inmediato, en especial si se acompañan de vértigo.

CUERPO EXTRAÑO EN EL CONDUCTO AUDITIVO Un niño puede introducir diversos objetos en el conducto auditivo. Si el objeto es grande, está muy ajustado o es difícil de retirar con los instrumentos disponibles, hay que referir al paciente con un otorrinolaringólogo desde el inicio antes de arriesgarse a traumatizar al niño o el conducto auditivo o causar edema que exija eliminación bajo anestesia. El problema es urgente si el cuerpo extraño es una batería de botón de las usadas en relojes o auxiliares para la audición. Se genera una corriente eléctrica en el conducto húmedo y en menos de 4 h puede ocurrir una quemadura grave con cicatrización resultante. Lin VY et al: Button batteries in the ear, nose and upper aerodigestive tract. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2004;68:473 [PMID: 15013616].

HEMATOMA DEL PABELLÓN AUDITIVO Un traumatismo del oído puede ocasionar un hematoma entre el pericondrio y el cartílago. El hematoma aparece como una inflamación esponjosa color morado en la mitad superior de la oreja. De no tratarse, puede causar necrosis por presión del cartílago subyacente y ocasionar una “oreja de coliflor”. Para evitar esta deformidad estética, el médico debe referir al paciente con el otorrinolaringólogo de urgencia para la aspiración y aplicación de un apósito de presión moldeado de manera cuidadosa. Un hematoma recurrente o persistente de la oreja necesita drenaje quirúrgico.

MALFORMACIONES CONGÉNITAS DEL OÍDO La agenesia, conocida como atresia, del conducto auditivo externo resulta en hipoacusia de conducción, que necesita valoración durante el primer mes de vida por parte de un especialista y un otorrinolaringólogo. Las “orejas gachas”, dobladas o que sobresalen (llamadas orejas de “Dumbo”) son causa de muchas burlas y ridiculización. En el pasado se proponía la corrección quirúrgica a los cinco o seis años de edad. Pegar las orejas en su posición anatómica correcta es muy eficaz si el procedimiento se realiza durante las primeras 72 a 96 h de vida. Se aplica cinta sobre un molde de cera y se mantiene en su sitio durante dos semanas. Otra alternativa para una oreja que puede moldearse hasta su configuración normal con la mera presión de los dedos es una otoplastia sin incisión,

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que puede realizarse a una edad no mucho más allá de los cinco a seis años y se vincula con escasa morbilidad posoperatoria. Puesto que esta técnica no produce destrucción del cartílago, el crecimiento futuro no se ve afectado. Se considera que las orejas son de implantación baja si la parte superior se halla por debajo del nivel de los ojos. Esto suele relacionarse con malformaciones renales (p. ej., síndrome de Potter) y se sugiere realizar una ecografía renal. Los acrocordones preauriculares, cartílago ectópico, fístulas, hendiduras y quistes requieren corrección quirúrgica, sobre todo por motivos estéticos. Los niños que presentan cualquiera de estos datos deben someterse a pruebas auditivas. La mayor parte de las depresiones preauriculares no causa síntomas. En caso de que una se infecte, se administran antibióticos y se refiere al paciente con un otorrinolaringólogo para su excisión. Fritsch MH: Incisionless otoplasty. Facial Plast Surg 2004;20:267 [PMID: 15778913]. Yotsuyanagi T et al: Nonsurgical treatment of various auricular deformities. Clin Plast Surg 2002;29:327 [PMID: 12120687].

IDENTIFICACIÓN Y TRATAMIENTO DE LA HIPOACUSIA La hipoacusia se clasifica como de conducción, sensorineural o de naturaleza mixta. La hipoacusia de conducción ocurre cuando hay un bloqueo de la transmisión de sonido entre la abertura del oído externo y las células receptoras de la cóclea. La pérdida más común de hipoacusia de conducción en niños es la presencia de líquido en el oído medio. La hipoacusia sensorineural es consecuencia de un problema de la transmisión neural del sonido atribuible a un defecto en los cilios cocleares o el nervio auditivo. La hipoacusia mixta se caracteriza por elementos tanto de la hipoacusia de conducción como la sensorineural. La audición se mide en decibeles (dB). El umbral, o 0 dB, se refiere al nivel al que se percibe el sonido en individuos normales la mitad de las veces. Se considera que la audición es normal si los umbrales de la persona se encuentran a 15 dB de lo normal. En niños, la gravedad de la hipoacusia se clasifica de la siguiente manera: 5 a 30 dB es leve, 31 a 60 dB es moderada, 61 a 90 dB es grave y 91+ dB es profunda. La hipoacusia puede afectar en forma notoria la capacidad de comunicación del niño y obstaculizar el desarrollo académico, social y emocional. Los estudios sugieren que los periodos de privación auditiva pueden tener efectos duraderos sobre el procesamiento auditivo, incluso después de restaurar la audición normal. En el pasado se pensaba que los efectos de la hipoacusia unilateral eran insignificantes, pero se ha demostrado que incluso la pérdida unilateral se relaciona con problemas escolares y aspectos conductuales. Por lo tanto, la identificación y la atención tempranas de cualquier afección auditiva son vitales.

Hipoacusia de conducción La causa más común de la hipoacusia de conducción en la infancia es la otitis media y las alteraciones relacionadas, como derrame del oído medio y disfunción de la trompa de Eustaquio. Otras causas de hipoacusia de conducción pueden incluir atresia o estenosis del conducto auditivo externo, perforación de la membrana

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OÍDOS, NARIZ Y FARINGE timpánica, impacción de cerumen, colesteatoma y anomalías del oído medio, como fijación o discontinuidad de los huesecillos. A menudo, la hipoacusia de conducción puede corregirse de forma quirúrgica. El derrame del oído medio puede ser seroso, mucoide o purulento, al igual que en la otitis media aguda. Los derrames suelen relacionarse con hipoacusia de conducción leve que suele normalizarse una vez que desaparece el derrame. La American Academy of Pediatrics recomienda valorar las habilidades auditivas y lingüísticas en niños que tienen otitis media aguda recurrente o derrames del oído medio que duran más de tres meses.

Hipoacusia sensorineural La hipoacusia sensorineural (SNHL) surge debido a un defecto en las células receptoras de la cóclea o el nervio auditivo (par craneal VIII). La pérdida puede ser congénita (presente al nacimiento) o adquirida. En ambas categorías, la hipoacusia puede ser hereditaria (debido a una mutación genética) o no hereditaria. Se calcula que la SNHL afecta a dos a tres de cada 1 000 nacidos vivos, lo que la hace la afección sensorial congénita más común. Se cree que la incidencia es bastante más alta entre la población de la unidad de cuidados intensivos neonatales. Los factores de riesgo bien reconocidos para SNHL en recién nacidos incluye antecedentes familiares positivos de SNHL en la infancia, peso al nacer menor de 1 500 g, calificación de Apgar baja (0 a 4 a 1 min o 0 a 6 a los 5 min), anomalías craneofaciales, hipoxia, infecciones in utero (p. ej., síndrome TORCH), hiperbilirrubinemia que exige exsanguinotransfusión y ventilación mecánica durante más de cinco días.

A. Hipoacusia congénita Las causas no hereditarias explican cerca de la mitad de los casos de hipoacusia congénita. Incluyen infecciones prenatales, fármacos teratógenos y lesiones perinatales. La otra mitad de los casos se atribuye a factores genéticos. En niños con hipoacusia hereditaria se cree que cerca de la tercera parte de los casos se debe a un síndrome conocido, en tanto que los otros dos tercios se consideran no sindrómicos. La afectación auditiva sindrómica se vincula con malformaciones del oído externo u otros órganos o bien con problemas médicos que afectan otros sistemas de órganos. Se han descrito más de 400 síndromes genéticos que incluyen hipoacusia. Todos los pacientes que se valoran para pérdida auditiva también deben valorarse para las características que suelen relacionarse con estos síndromes. Éstas incluyen quistes o fístulas de la hendidura branquial, depresiones preauriculares, anomalías oculares, mechón blanco al frente, manchas café con leche y anomalías craneofaciales. Algunos de los síndromes mencionados vinculados más a menudo con hipoacusia congénita incluyen los de Waardenberg, branquiootorenal, Usher, Pendred, Jervell y Lange-Nielsen y Alport. Más de 70% de la hipoacusia hereditaria no es sindrómica (es decir, no hay anomalías concomitantes visibles o problemas médicos relacionados). La mutación más común relacionada con hipoacusia no sindrómica se encuentra en el gen GJB2, que codifica a la proteína conexina 26. La mutación GJB2 tiene una frecuencia de portador cercana a 3% en la población general. La mayor parte de los casos de hipoacusia no sindrómica, que incluye los debidos a mutación de GJB2, es autosómica recesiva, pero

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también se han identificado loci de genes para hipoacusia autosómicos dominantes y ligados a X.

B. Hipoacusia adquirida El inicio de la hipoacusia hereditaria puede retrasarse, como en el síndrome de Alport y en la mayor parte de los tipos de hipoacusia no sindrómica autosómica dominante. La hipoacusia inducida por vulnerabilidad a los aminoglucósidos también se ha relacionado con un defecto genético mitocondrial. Las causas no genéticas para la SNHL de inicio retrasado incluyen exposición a medicamentos ototóxicos, meningitis, problemas autoinmunitarios o neoplásicos, exposición al ruido y traumatismos. Las infecciones como la sífilis o le enfermedad de Lyme se han vinculado con afección auditiva. La hipoacusia relacionada con infección congénita por citomegalovirus puede estar presente al nacimiento o tener un inicio retrasado. La pérdida es progresiva en cerca de la mitad de todos los pacientes con hipoacusia congénita secundaria a citomegalovirus. Otros factores de riesgo para hipoacusia progresiva de inicio retrasado incluyen antecedentes de hipertensión pulmonar persistente y tratamiento de oxigenación con membrana extracorpórea.

Identificación de la hipoacusia A. Valoración clínica en el consultorio En el pasado, la información proporcionada por los padres sobre la conducta del menor se consideraba un estudio adecuado de la audición. Sin embargo, la conducta de un lactante sordo puede parecer normal y engañar tanto a los padres como al profesional, en especial si tiene sordera autosómica recesiva y es el primogénito de los padres portadores. Las técnicas siguientes para la detección en el consultorio permiten identificar sólo la hipoacusia obvia, pero tal vez no la menos grave a causa de la otitis media.

1. Nacimiento a cuatro meses. En respuesta a un sonido repentino y fuerte (70 dB o más) proveniente de una corneta, instrumento de percusión o dispositivo electrónico especial, el lactante debe mostrar un reflejo de sobresalto o parpadear. 2. Cuatro meses a dos años de edad. Mientras se distrae al menor con un juguete u objeto brillante, se emite un ruido suave con algún dispositivo por fuera del campo de visión a nivel de la cintura del niño. Las siguientes son respuestas normales: a los cuatro meses, abrir mucho los ojos, interrumpir la otra actividad y tal vez girar un poco la cabeza en dirección del sonido; a los seis meses, girar la cabeza hacia el origen del sonido; a los nueve meses o más el niño suele ser capaz de ubicar un sonido originado de un punto inferior además de girar hacia el lado adecuado; después del año de edad, el niño puede localizar el sonido, ya sea que provenga de arriba o abajo. Después de reconocer una respuesta a un sonido suave, debe usarse una corneta o un instrumento de percusión ruidoso para producir un reflejo de parpadeo o sobresalto. Esta última maniobra es necesaria porque los niños sordos están por lo general visualmente atentos y son capaces de analizar el entorno en forma tan activa que la reacción puede confundirse con una respuesta apropiada a la prueba del sonido más suave. Un niño sordo no parpadea en respuesta a un sonido intenso. Los sonidos consonantes como “mamá”, “papá” y “babá” deben formar parte del len-

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CAPÍTULO 17

guaje para los 11 meses de edad. Los niños que no responden en forma adecuada deben referirse a un estudio audiológico.

B. Detección auditiva en recién nacidos Antes de la institución de programas de detección universal, la edad promedio para identificar la hipoacusia era de 30 meses. Al reconocer la importancia de la detección temprana en 1993, el National Institutes of Health Consensus Panel recomendó que todos los recién nacidos se sometieran a pruebas de detección para afección auditiva antes de egresar del hospital. Hasta la fecha, la detección auditiva universal neonatal es obligatoria en la mayor parte de los estados de la Unión Americana, con el objetivo de identificar la hipoacusia alrededor de los tres meses de edad y realizar intervenciones adecuadas a los seis meses. Las pruebas subjetivas no son confiables en lactantes, por lo que se usan métodos objetivos y fisiológicos para la detección. Las pruebas de respuesta auditiva del tallo encefálico y emisión otoacústica son dos modalidades de detección de uso común.

C. Valoración audiológica de lactantes y niños La audiometría valora la audición en forma subjetiva. Se emplean diferentes métodos, según sea la edad del paciente. •

•

• •

Audiometría de observación conductual: del nacimiento a los seis meses. Los sonidos se presentan a diversos grados de intensidad y el audiólogo observa de cerca al niño en busca de reacciones, como cambiar la frecuencia respiratoria, iniciar o suspender alguna actividad, sobresaltarse, girar la cabeza o tensar los músculos. Este método depende en alto grado del examinador y es propenso a errores. Audiometría de refuerzo visual: de los seis meses a los 2.5 años de edad. El estímulo auditivo se relaciona con un refuerzo positivo. Por ejemplo, cuando un niño reacciona en forma adecuada al girar hacia la fuente del sonido, la conducta se recompensa mediante la activación de un juguete que se enciende. Después de un periodo breve de condicionamiento, el niño se enfoca en el tono, si es audible, en anticipación del juguete encendido. Audiometría de juego condicionado: de 2.5 a cinco años. El niño responde a un estímulo auditivo al realizar una actividad, como colocar una clavija en un tablero. Audiometría convencional: de los cinco años en adelante. El niño indica el momento en que escucha un sonido.

Los métodos objetivos, como la respuesta auditiva del tallo encefálico y la prueba de emisión otoacústica, pueden usarse si el niño no puede estudiarse de manera confiable con los métodos anteriores.

Referencia El niño que fracasa en la prueba de detección auditiva neonatal o en quien se sospecha hipoacusia debe referirse para valoración audiológica ulterior, y cualquier niño con hipoacusia debe enviarse a un otorrinolaringólogo para la práctica de más estudios y tratamiento. Además de los lactantes pertenecientes a las categorías de riesgo alto de SNHL, como se mencionó con anterioridad, hay que poner a prueba la audición de los niños con antecedentes de retraso del desarrollo, meningitis bacteriana, exposición a fár-

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macos ototóxicos, trastornos neurodegenerativos o antecedentes de infecciones como parotiditis o sarampión. Incluso si el lactante tiene un resultado favorable en la prueba de detección neonatal, si pertenece a una categoría de riesgo incrementado para hipoacusia progresiva o de inicio retrasado, es necesario someterlo a vigilancia audiológica constante durante tres años y a intervalos apropiados en adelante para no pasar por alto un diagnóstico.

Prevención La atención adecuada puede tratar o prevenir alteraciones que causan déficit auditivos. Los aminoglucósidos y diuréticos, sobre todo en combinación, son ototóxicos y deben suministrarse de manera juiciosa y vigilarse de modo cuidadoso. Dada la relación de un defecto genético mitocondrial y la ototoxicidad por aminoglucósidos, su uso debe evitarse, si es posible, en individuos con antecedentes familiares conocidos de hipoacusia relacionada con aminoglucósidos. La reducción de la exposición repetida a sonidos fuertes puede ayudar a prevenir la hipoacusia de frecuencias elevadas vinculada con traumatismos acústicos. Cualquier paciente con hipoacusia sensorineural de inicio repentino debe recibir atención de un otorrinolaringólogo de inmediato, ya que en algunos casos el tratamiento con esteroides puede revertir el problema si se inician de inmediato.

Tratamiento de la hipoacusia Si se sospecha alteración de la agudeza auditiva, el niño debe enviarse al audiólogo para la realización de exámenes y más tarde al otorrinolaringólogo para valoración y tratamiento adicionales. El tratamiento de la pérdida auditiva depende del tipo y gravedad de la alteración. La hipoacusia de conducción se corrige por lo general mediante la atención del punto en el cual se ve afectada la eficiencia de la transmisión del sonido. Por ejemplo, la hipoacusia por derrames crónicos suele corregirse una vez que se retira el líquido, ya sea por medios naturales o con la colocación de sondas de timpanostomía. La hipoacusia por perforación de la membrana timpánica puede resolverse con la timpanoplastia. La hipoacusia sensorineural no es reversible, aunque la regeneración de las células vellosas cocleares es un área de intensa investigación. La hipoacusia de predominio sensorineural se trata con amplificación. Para algunos niños con hipoacusia grave una opción es el implante coclear y, al momento de escribir esta obra, la FDA había probado su uso desde los 12 meses de edad. A diferencia de los dispositivos auditivos, los implantes cocleares no amplifican los sonidos, sino que estimulan directamente la cóclea con impulsos eléctricos. Los niños con hipoacusia deben someterse a vigilancia audiológica continua. Grundfast KM, Siparsky NF: Hearing loss. In Bluestone CD et al (editors): Pediatric Otolaryngology, Vol. 1. Saunders; 2003:306. Joint Committee on Infant Hearing: Year 2000 position statement: Principles and guidelines for early hearing detection and intervention programs. Pediatrics 2000;106:798 [PMID: 11015525]. Lieu JE: Speech-language and educational consequences of unilateral hearing loss in children. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2004;130:524 [PMID: 15148171]. Smith RJH, Van Camp G: Deafness and hereditary hearing loss overview. Revised January 30, 2007. Available at: http:// www. geneclinics.org/profiles/deafness-overview/details.html.

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Yoshinaga-Itano C: Benefits of early intervention for children with hearing loss. Otolaryngol Clin North Am 1999;32:1089 [PMID: 10523454].

▼ NARIZ Y SENOS PARANASALES RINITIS VÍRICA AGUDA (RESFRIADO COMÚN; VÉASE TAMBIÉN CAPÍTULO 38)

▼

El resfriado común (infección vírica de vías respiratorias altas) es la enfermedad infecciosa más común en pacientes pediátricos y la incidencia es aún mayor en la infancia temprana que en otros periodos de la vida. Los niños menores de cinco años de edad tienen casi siempre seis a 12 resfriados por año. Casi 30 a 40% de estas infecciones se debe a rinovirus. Otros agentes infecciosos incluyen adenovirus, coronavirus, enterovirus, virus de la influenza y parainfluenza y virus sincitial respiratorio.

Manifestaciones clínicas

▼

Por lo general, el paciente experimenta un inicio súbito de rinorrea clara o mucoide, congestión nasal, estornudos y dolor faríngeo. Pueden desarrollarse tos o fiebre. La fiebre no es casi nunca la característica clínica predominante en niños mayores y adultos, pero en niños de cinco o seis años de edad puede ser hasta de 40.6°C sin sobreinfección. Pueden observarse eritema e inflamación de nariz, faringe y membrana timpánica. En la figura 17-6 se muestra la duración de la tos, faringodinia y rinorrea en adultos con infección demostrada por rinovirus. La duración promedio de los síntomas es de casi una semana. Las secreciones nasales tienden a volverse más viscosas y purulentas después del segundo día de infección por desprendimiento de las células epiteliales y la infiltración de neutrófilos. No debe asumirse que los cambios de coloración son signo de rinosinusitis bacteriana, a menos que persistan después de 10 a 14 días, tiempo para el cual el paciente debe experimentar una mejoría notoria.

Tratamiento

El tratamiento para el resfriado común debe ser sintomático (fig. 17-7). El ibuprofeno o el paracetamol son de utilidad para la fiebre y el dolor. La congestión nasal puede tratarse con gotas de solución salina por vía nasal y aspiración con perilla para lactantes o niños incapaces de limpiarse la nariz. Los descongestionantes tópicos, como la oximetazolina, pueden proporcionar cierto alivio, pero deben interrumpirse antes de tres días para evitar la congestión nasal grave de rebote o la rinitis química. Un vaporizador húmedo o un humectador pueden ayudar con la tos, pero deben añadirse soluciones antimicrobianas al agua o debe limpiarse el dispositivo al menos cada tres días. Los datos científicos disponibles sugieren que la administración de medicamentos para el resfriado y la tos no suelen ser eficaces en niños y pueden relacionarse con efectos adversos graves. Los antihistamínicos no han demostrado un alivio significativo de los síntomas del resfriado. En las infecciones por rinovirus no se ha observado un incremento de las concentraciones de histamina. Existe evidencia insuficiente con respecto a los beneficios

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% de pacientes con síntomas

OÍDOS, NARIZ Y FARINGE

70

Secreción nasal Faringe irritada Tos Fiebre

60 50 40 30 20 10 0 1

2

3

4

5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Día de enfermedad

▲ Figura 17–6. Duración de los síntomas de la gripe común en adultos. (Reproducida con autorización de Gwaltney JM: Rhinovirus infections in an industrial population. II. Characteristics of illness and antibody response. JAMA 1967;202:494.)

para indicar el suministro de antibióticos para los síntomas comunes del resfriado. Se ha reconocido que los descongestionantes orales proporcionan algún alivio sintomático en adultos, pero no se han estudiado en niños. Muchos padres desean la eliminación de la tos por la noche; empero, la eficacia del dextrometorfano es incierta. La mayor parte de los especialistas considera que es eficaz en adultos y adolescentes, pero no se han demostrado los beneficios en niños pequeños. No se recomienda el uso de antitusígenos narcóticos porque se han vinculado con depresión respiratoria grave. El “tratamiento” más importante para el resfriado común es la educación y la tranquilización de los padres. Éstos deben ser informados en cuanto al tipo y duración de los síntomas, eficacia y posibles efectos secundarios de los medicamentos y los síntomas y signos de complicaciones del resfriado común, como rinosinusitis bacteriana, bronquiolitis o neumonía. Arroll B, Kenealy T: Antibiotics for the common cold and acute purulent rhinitis. Cochrane Database Syst Rev 2005;(3): CD000247 [PMID: 16034850]. Kelly LF: Pediatric cough and cold preparations. Pediatr Rev 2004;25:115 [PMID: 15060179]. Sutter AI, et al: Antihistamines for the common cold. Cochrane Database Syst Rev 2003;(3):CD001267 [PMID: 12917904]. Taverner D, Latte J: Nasal decongestants for the common cold. Cochrane Database Syst Rev 2007;(1):CD001953 [PMID: 17253470].

RINOSINUSITIS El término rinosinusitis ha sustituido al de sinusitis. Con el concepto de rinosinusitis se reconoce que las mucosas nasal y sinusal se ven afectadas por procesos inflamatorios similares y simultáneos.

1. Rinosinusitis bacteriana aguda La rinosinusitis bacteriana aguda (ABRS) es una infección bacteriana de los senos paranasales que dura menos de 30 días y en la

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CAPÍTULO 17 Congestión nasal aguda y rinosinusitis Valorar presentación

≤10 días de duración

≥10 a 14 días de duración sin mejoría

Infección de las vías respiratorias superiores (sinusitis vírica)

Cualquier duración, con signos focales (edema periorbitario, sensibilidad sinusal o cefalea intensa)

Sinusitis bacteriana probable

Síntomas graves u hospedador con inmunosupresión

Síntomas leves • Fármaco para el dolor • Aire humectado • Gotas nasales salinas • Supresores de la tos

Antibióticos de primera línea durante 10 días (véase la figura 17-8)

• Antibiótico lactámico β-estable (véase la figura 17-8) • Considerar imágenes y valoración para complicaciones

Respuesta deficiente después ≥3 días

Antibióticos de segunda línea

▲ Figura 17–7. Algoritmo para la congestión nasal aguda y la rinosinusitis.

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fluenzae (sin tipo específico), M. catarrhalis y estreptococo hemolítico β.

▼

cual los síntomas se resuelven por completo. Casi siempre la precede una infección vírica de las vías respiratorias altas (resfriado). Otros trastornos predisponentes incluyen alergias, traumatismos u otras anomalías que conducen a inflamación de la mucosa nasosinusal y obstrucción del drenaje de los senos paranasales. El diagnóstico de ABRS se establece cuando un niño con resfriado no mejora después de 10 a 14 días o empeora después de cinco a siete días. Los senos afectados con mayor frecuencia incluyen el maxilar y las celdillas etmoidales. Dichos senos paranasales están presentes al nacimiento y se forman desde el tercer a cuarto meses de edad gestacional. El seno esfenoidal se forma a los cinco años de edad y los senos frontales entre los siete y ocho años de edad. La sinusitis frontal es infrecuente antes de los 10 años. Al parecer, para el desarrollo de la rinosinusitis en la infancia se necesita una combinación de procesos patógenos anatómicos, mucosos, microbianos e inmunitarios. Las infecciones víricas y bacterianas participan en la patogenia de la enfermedad. Las infecciones víricas de las vías respiratorias altas pueden ocasionar lesión e inflamación de la mucosa sinusal, lo que produce obstrucción de los conductos sinusales, pérdida de la actividad ciliar e hipersecreción de moco. Los patógenos bacterianos que causan rinosinusitis con frecuencia incluyen S. pneumoniae, H. in-

Manifestaciones clínicas

El inicio de los síntomas de ABRS puede ser gradual o súbito y puede incluir secreción nasal, congestión nasal, sensación de presión o dolor faciales, drenaje retronasal, hiposmia o anosmia, fiebre, tos, fatiga, dolor de los dientes superiores y sensación de plenitud o dolor auditivos. Rara vez es de utilidad la exploración física para establecer el diagnóstico, dado que las manifestaciones son en esencia las mismas observadas en los niños con resfriado no complicado. En ocasiones puede haber dolor a la percusión de los senos paranasales, pero esto se observa sólo en niños mayores y su fiabilidad es cuestionable. Es difícil realizar la transiluminación de los senos paranasales y no es de gran utilidad a menos que los senos sean notoriamente asimétricos. En pacientes con enfermedad complicada o inmunodepresión, debe considerarse la aspiración de los senos paranasales con cultivo, procedimiento que realiza un otorrinolaringólogo con fines diagnósticos y para facilitar la antibioticoterapia dirigida por los resultados del cultivo. Los resultados de la tinción de Gram o

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OÍDOS, NARIZ Y FARINGE

▼

del cultivo nasal no se correlacionan siempre con los cultivos del líquido aspirado de los senos paranasales. Si el individuo se ha hospitalizado por complicaciones relacionadas con la rinosinusitis, deben solicitarse hemocultivos. Los estudios de imagen de los senos paranasales durante la enfermedad aguda no suelen estar indicados, excepto cuando se valoran posibles complicaciones o cuando los síntomas persisten y no responden al tratamiento médico. Al igual que la exploración física, los datos de los estudios radiográficos en la ABRS, como la opacificación de un seno paranasal, presencia de líquido y engrosamiento de la mucosa también se observan en las infecciones víricas de vías respiratorias altas.

Complicaciones

▼

Las complicaciones de ABRS ocurren cuando la infección se disemina a estructuras adyacentes, tejidos suprayacentes, ojo o cerebro. Las complicaciones orbitarias son las más comunes y se originan casi siempre de los senos etmoidales. Estas complicaciones son benignas, como la celulitis preseptal, pero pueden progresar a celulitis postseptal, absceso subperióstico, absceso orbitario y trombosis del seno cavernoso. Los síntomas y signos relacionados incluyen edema del párpado, limitación de los movimientos extraoculares, proptosis, equimosis y alteración de la agudeza visual (capítulo 15). La complicación más común de la sinusitis frontal es la osteítis del hueso frontal, también conocida como tumor de Pott. La extensión intracraneal puede conducir a meningitis y abscesos cerebrales, epidurales y subdurales. La complicación maxilar más frecuente es la celulitis del carrillo. Rara vez puede desarrollarse osteomielitis del maxilar. Por razones imprecisas, los adolescentes masculinos parecen tener mayor riesgo de extensión intracraneal. Muchas veces, los niños con rinosinusitis complicada no tienen antecedentes de infección sinusal. No se dispone de información acerca de la tasa de complicaciones de pacientes ambulatorios con rinosinusitis, pero la gravedad de las complicaciones sugiere que los pacientes deben ser objeto de vigilancia cuidadosa mientras reciben tratamiento.

Tratamiento

En los niños que no mejoran en 10 días o aquellos con síntomas graves y fiebre de al menos 39°C y secreción nasal purulenta por un mínimo de tres a cuatro días consecutivos se recomienda la antibioticoterapia. Existen ciertas discrepancias, pero en términos generales se cree que los antibióticos disminuyen la duración y gravedad de los síntomas. Para reducir el número de niños que reciben tratamiento antimicrobiano por infecciones víricas de vías respiratorias altas y con la finalidad de combatir la resistencia a los antibióticos, la American Academy of Pediatrics publicó guías terapéuticas en el año 2001. El algoritmo se presenta en la figura 17-8. Los puntos de decisión incluyen gravedad de la enfermedad y factores de riesgo para microorganismos resistentes. Para pacientes con síntomas leves a moderados, que no acuden a guarderías y que no han recibido antibioticoterapia reciente, el tratamiento de primera línea es la amoxicilina. Para aquellos con síntomas graves, los que se atienden en guardería o los que recibieron antibióticos en los últimos uno a tres meses, se reco-

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mienda la amoxicilina con clavulanato en dosis altas como tratamiento de primera línea. Se administran cefuroxima, cefpodoxima o cefdinir en sujetos con hipersensibilidad a la penicilina distinta del tipo I. Los macrólidos deben reservarse para los individuos con reacción anafiláctica a la penicilina. Otras opciones para estos pacientes son clindamicina o trimetoprim-sulfametoxazol. Sin embargo, debe recordarse que la clindamicina no es eficaz contra microorganismos gramnegativos como H. influenzae. La falta de mejoría después de 48 a 72 h sugiere la presencia de un microorganismo resistente o una posible complicación. En ese momento deben iniciarse tratamientos de segunda línea o, si la persona recibe ya amoxicilina con clavulanato o una cefalosporina, debe valorarse el inicio de antibioticoterapia intravenosa. También deben considerarse la realización de estudios de imagen y la referencia con el especialista para realizar una aspiración de los senos paranasales. Los pacientes con estado tóxico y los individuos con evidencia de infección invasora o complicaciones del SNC deben hospitalizarse de inmediato. El tratamiento intravenoso con nafcilina o clindamicina más una cefalosporina de tercera generación, como la cefotaxima, debe iniciarse hasta que se disponga de los resultados del cultivo. Con frecuencia se utilizan descongestionantes tópicos y combinaciones orales para promover el drenaje de las secreciones en caso de rinosinusitis aguda. No se ha demostrado su eficacia y ha surgido la preocupación acerca de los posibles efectos secundarios relacionados con la alteración de la función ciliar, disminución del flujo sanguíneo a la mucosa y reducción de la difusión de antibióticos hacia los senos paranasales. Los pacientes con rinitis alérgica subyacente pueden beneficiarse de la administración de aerosoles nasales con cromoglicato o corticoesteroides. No deben utilizarse descongestionantes nasales tópicos por más de tres días en virtud del riesgo de edema de rebote. American Academy of Pediatrics: Clinical practice guidelines: Management of sinusitis. Pediatrics 2001;108:798 [PMID: 11533355]. McAlister WH et al: Sinusitis in the pediatric population: American College of Radiology. ACR appropriateness criteria. Radiology 2000;215(Suppl):811 [PMID: 11037504]. Sinus and Allergy Health Partnership: Antimicrobial treatment guidelines for acute bacterial rhinosinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg 2004;13:1 [PMID: 14726904].

2. Rinosinusitis crónica o recurrente La rinosinusitis crónica ocurre cuando los episodios de ABRS desaparecen con la antibioticoterapia, pero recurren con cada URI o casi todas. Se diagnostica rinosinusitis crónica cuando no ha mejorado la infección en el tiempo esperado, pero sin desarrollar complicaciones agudas. Se necesitan síntomas y datos físicos para apoyar el diagnóstico y la CT puede ser un coadyuvante útil para establecer el diagnóstico. Aunque las valoraciones de metaanálisis recientes han arrojado recomendaciones para ABRS, son escasos los datos para el tratamiento de la rinosinusitis crónica o recurrente. Entre los factores importantes que deben considerarse se incluyen alergias, variaciones anatómicas y trastornos de la inmunidad del hospedador. La inflamación de la mucosa que conduce a una obstrucción se debe más a menudo a rinitis alérgica y en ocasiones a rinitis no alérgica. También se ha encon-

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CAPÍTULO 17 1

Paciente con edades de uno a 21 años, con infección de vías respiratorias superiores persistente o intensa. 2 El médico de atención primaria realiza exploración física. 3

4

¿Los síntomas son leves a moderados?

5

¿El niño acude a guardería?

Sí

No

No 14

Sí

6

7

¿El paciente ha recibido tratamiento antimicrobiano en fechas recientes?

Síntomas intensos 15

Véase el paso 15.

Sí

Véase el paso 15.

El médico prescribe: No

Amoxicilina con clavulanato (dosis elevada) Cefuroxima Cefpodoxima Cefdinir

9 8

¿Alergia a la penicilina?

Sí

El médico prescribe: Cefuroxima Cefpodoxima Cefdinir Azitromicina Claritromicina C

Sí

El médico proporciona vigilancia apropiada.

A No 16

10

17

¿El paciente está curado o ha mejorado? No

El médico proporciona vigilancia apropiada.

Sí

No

18a El médico prescribe tratamiento IV con cefotaxima o ceftriaxona.

El médico prescribe amoxicilina en dosis habituales a elevadas. AB 11

18b

El paciente se envía a estudios de imagen de senos paranasales y aspiración de éstos.

¿El paciente está curado?

12

No 13

19 ¿El paciente está curado o ha mejorado?

20 Véase el paso 15. Sí

Véase el paso 17. A. Amoxicilina en dosis altas = 90 mg/kg/día en dos dosis divididas Amoxicilina con clavulanato en dosis altas = 90 mg/kg/día de amoxicilina; 6.4 mg/kg/día de clavulanato en dos dosis divididas. B. Amoxicilina en dosis habitual = 45 mg/kg/día en dos dosis divididas.

No 21 Véase el paso 18b. 22 Las modificaciones terapéuticas subsiguientes con antibióticos deben basarse en las tinciones de Gram y los resultados de los cultivos.

C. La mayor parte de los pacientes con alergia a la penicilina tolera las cefalosporinas. Si la alergia se manifiesta en forma de anafilaxia, deben prescribirse macrólidos en lugar de cefalosporinas: 1. Cefuroxima, 30 mg/kg/día en dos dosis divididas. 2. Cefpodoxima, 10 mg/kg/día una vez al día. 3. Cefdinir, 14 mg/kg/día una vez al día. 4. Azitromicina, 10 mg/kg/día en el primer día; 5 mg/kg durante 4 días en dosis única diaria. 5. Claritromicina, 15 mg/kg/día en dos dosis divididas.

▲ Figura 17–8. Tratamiento de los niños con rinosinusitis bacteriana aguda (ABRS) no complicada. (Reproducida con autorización de la American Academy of Pediatrics: Clinical practice guidelines: Management of sinusitis. Pediatrics 2001;108:798.)

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OÍDOS, NARIZ Y FARINGE

▼

trado un nexo entre el reflujo gastroesofágico y la sinusitis crónica. Con menos frecuencia, la rinosinusitis crónica es efecto de variaciones anatómicas, como desviación del tabique nasal, pólipos o cuerpos extraños. Los pólipos alérgicos son raros en niños menores de 10 años y, por lo tanto, justifican estudios para buscar fibrosis quística. En caso de pansinusitis piógena crónica o recurrente, hay que descartar resistencia deficiente del hospedador (p. ej., defecto inmunitario, síndrome de Kartagener o fibrosis quística) mediante estudios de inmunoglobulina, estudios microscópicos de los cilios respiratorios y prueba de cloruro en sudor, si bien se trata de una anomalía rara. Los microorganismos anaerobios y estafilocócicos suelen ser la causa de la rinosinusitis crónica. La valoración por parte de un alergólogo y un otorrinolaringólogo puede ser útil para determinar las causas subyacentes.

Tratamiento

A. Tratamiento médico La antibioticoterapia es similar a la usada para la ABRS, aunque de mayor duración, casi siempre tres a cuatro semanas. La elección de los antimicrobianos debe incluir agentes con eficacia contra microorganismos estafilocócicos. Los tratamientos coadyuvantes, como irrigación nasal con solución salina, descongestionantes, antihistamínicos o esteroides intranasales tópicos pueden ser de utilidad según sea la causa subyacente. Un pequeño porcentaje de los niños no responde al tratamiento médico y debe tratarse con operación.

B. Tratamiento quirúrgico 1. Lavado antral. El lavado antral, por lo general considerado un procedimiento diagnóstico, puede tener cierto valor terapéutico. Se recupera el aspirado o una muestra irrigada del seno maxilar bajo anestesia, ya sea con una aguja raquídea o un instrumento de punta curva. En niños muy pequeños, éste puede ser el único procedimiento necesario.

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Chan KH et al: Chronic rhinosinusitis in young children differs from adults: A histopathology study. J Pediatr 2004;144:206 [PMID: 14760263]. Coticchia J et al: Biofilm surface area in the pediatric nasopharynx. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2007;133:110 [PMID: 17309976]. Phipps CD et al: Gastroesophageal reflux contributing to chronic sinus disease in children: A prospective analysis. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2000;126:831 [PMID: 10888994]. Ramadan HH: Surgical management of chronic sinusitis in children. Laryngoscope 2004;114:2103 [PMID: 15564828].

ATRESIA COANAL La atresia coanal ocurre en cerca de 1 de cada 7 000 nacidos vivos. La razón mujeres a varones es de 2:1 y la unilateral a bilateral también de 2:1. La atresia bilateral resulta en dificultad respiratoria grave al nacimiento y exige la colocación inmediata de una cánula bucal y la valoración de un otorrinolaringólogo para un tratamiento quirúrgico más permanente. La atresia unilateral suele aparecer más tarde como una secreción nasal crónica unilateral que puede confundirse con sinusitis crónica. Se sospecha el diagnóstico si no puede pasarse un catéter 6F a través de la nariz y se confirma mediante una CT axil. Casi 50% de los pacientes con atresia bilateral de coanas tiene la relación CHARGE (coloboma, cardiopatía [heart disease], atresia de coanas, retraso del crecimiento y desarrollo retrasado o anomalías del SNC, genitales hipoplásicos y anomalías de los oídos [ear] o sordera) (cap. 35) u otras anomalías congénitas. Keller JL, Kacker A: Choanal atresia, CHARGE association, and congenital nasal stenosis. Otolaryngol Clin North Am 2000; 33:1343 [PMID: 11449791].

RINITIS RECURRENTE

2. Adenoidectomía. Esta intervención ha demostrado su eficacia en 50 a 75% de los niños con rinosinusitis crónica. No se comprende por completo la participación de las adenoides en la enfermedad, pero se cree que actúan como reservorio para bacterias patógenas, además de que las adenoides pueden interferir también con la eliminación mucociliar y el drenaje de secreciones. Se ha informado la presencia de biopelícula en las adenoides de niños con rinosinusitis crónica, lo que podría explicar la resistencia de estas infecciones a la antibioticoterapia estándar.

Es común observar en el consultorio pediátrico casos de rinitis recurrente. Los padres llevan al niño con quejas de “un episodio de gripe tras de otro”, “resfriados constantes” o “estar siempre enfermo”. Cerca de dos terceras partes de estos niños tienen resfriados recurrentes y el resto presenta rinitis alérgica o sinusitis recurrente.

3. Cirugía endoscópica de los senos paranasales. La ci-

La rinitis alérgica tiene una morbilidad elevada y puede contribuir al desarrollo de rinosinusitis y las exacerbaciones del asma. Los síntomas incluyen congestión nasal, estornudos frecuentes, frotamiento de la nariz y drenaje transparente. A la exploración física, los cornetes nasales están hinchados, pero pueden ser de color rojo o rosa pálido. El tratamiento con esteroides nasales es eficaz para disminuir la obstrucción de la vía respiratoria y la rinorrea. Los estornudos y el drenaje transparente se controlan con antihistamínicos no sedantes. En fechas recientes, el montelukast, un antagonista del leucotrieno, ha mostrado eficacia para reducir la congestión nasal. Sin embargo, es poco probable que mejore los síntomas de prurito, estornudos y rinorrea, que se relacionan con

rugía endoscópica de los senos paranasales en niños es tema de controversia por las preocupaciones relacionadas con la alteración de los senos en desarrollo y la alteración del crecimiento de la porción media de la cara. No obstante, estudios recientes no han apoyado esta preocupación. La cirugía endoscópica de los senos paranasales ha mostrado ser eficaz en niños y puede estar indicada además de la adenoidectomía.

4. Drenaje externo. Las técnicas de drenaje externas se reservan para complicaciones que surgen de las sinusitis etmoidea y frontal.

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1. Rinitis alérgica

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CAPÍTULO 17

la liberación de histamina. Puede suministrarse ipratropio como tratamiento coadyuvante.

Algunos niños reaccionan a los cambios repentinos de la temperatura ambiental con congestión prolongada y rinorrea. La contaminación del aire (en especial con el humo del tabaco) puede ser un factor. Pueden usarse descongestionantes orales o esteroides nasales para proporcionar alivio sintomático.

parte blanda de la nariz por debajo de los huesos nasales se presiona con bastante firmeza para prevenir el flujo sanguíneo arterial, tras mantener la presión por arriba del sitio (porción anterior del tabique) de hemorragia durante 5 min. Para la hemorragia persistente, una aplicación única de oximetazolina en la cavidad nasal resulta de ayuda. Si la hemorragia continúa, hay que observar el sitio de origen de ésta. Se inserta un pedazo pequeño de esponja hemostática de gelatina o colágena sobre el sitio de hemorragia mientras uno de los padres lo detiene. La friabilidad de los vasos nasales se reduce al incrementar la humedad nasal. Esto puede llevarse a cabo con la aplicación diaria de ungüento hidrosoluble en la nariz. Se coloca una pequeña cantidad de ungüento justo en el interior de la nariz y el lubricante se extiende al aplicar presión suave sobre las narinas. La irrigación nasal con solución salina dos veces al día y colocar un humectador en la habitación del paciente también son de ayuda. Hay que evitar el ácido acetilsalicílico y el ibuprofeno, al igual que sonarse o picarse la nariz con fuerza. La cauterización de los vasos nasales se reserva para los casos de fracaso terapéutico.

EPISTAXIS

INFECCIÓN NASAL

La nariz es una estructura muy vascular. En la mayor parte de los casos, la epistaxis (hemorragia nasal) se debe a un traumatismo leve de la porción anterior del tabique nasal (área de Kiesselbach) y a menudo se debe a la resequedad o es efecto de frotarse, limpiarse o picarse la nariz con fuerza. Si el paciente ha usado un aerosol nasal con esteroides, debe verificarse la técnica de administración para asegurarse de que la boquilla se dirija al canto lateral de la nariz y no al tabique. Si esto no reduce las hemorragias nasales, entonces debe suspenderse el aerosol con esteroides. La exploración del área de Kiesselbach suele revelar una superficie roja y en carne viva con coágulos frescos o costras secas. También hay que buscar telangiectasia, hemangiomas o varicosidades. Menos de 5% de los casos de epistaxis se atribuye a un trastorno hemorrágico, como enfermedad de von Willebrand. Se necesitan estudios sanguíneos si existe cualquiera de los siguientes: antecedentes familiares de trastornos hemorrágicos; antecedentes médicos de hemorragia fácil, en especial con la circuncisión o la extracción de un diente; hemorragia espontánea en cualquier sitio; hemorragia que dura más de 30 min o sangre que no coagula con presión directa por parte del médico; inicio antes de los dos años de edad; o un descenso del hematócrito por la epistaxis. La presión arterial elevada rara vez predispone a hemorragia nasal prolongada en niños. La epistaxis recurrente puede ser la manifestación de un angiofibroma nasofaríngeo. Los varones adolescentes se ven afectados casi en forma exclusiva. La CT de la cavidad nasal y la nasofaringe es diagnóstica.

Un furúnculo nasal es una infección de un folículo piloso en la parte anterior de la narina. Arrancarse las vibrisas o meter el dedo en la nariz pueden crear una vía de entrada. El microorganismo más común es S. aureus. El diagnóstico se establece al encontrar un bulto muy sensible, firme y de color rojo en la porción anterior de las narinas. El tratamiento incluye dicloxacilina o cefalexina por vía oral durante cinco días, para evitar la diseminación. Hay que efectuar una incisión cuidadosa y drenar tan pronto como el bulto tenga una punta, por lo general con una aguja. El ungüento de bacitracina tópica puede tener un valor adicional. Debido a que esta lesión se encuentra en el área de drenaje del seno cavernoso, debe proporcionarse seguimiento cuidadoso hasta que la curación sea total. Hay que aconsejar a los padres que nunca piquen o expriman un furúnculo en este sitio (y tampoco debe hacerlo el médico). Cuando hay celulitis o diseminación concomitantes se necesita hospitalización para la administración de antibióticos intravenosos. Un absceso en el tabique nasal suele ser posterior a un traumatismo o un furúnculo nasales. La exploración muestra inflamación gris y fluctuante del tabique, las más de las veces bilateral. Las posibles complicaciones son las mismas observadas en un hematoma del tabique nasal (véase más adelante). Además, la diseminación de la infección al SNC es una posibilidad. El tratamiento consiste en hospitalización inmediata e incisión y drenaje por parte de un otorrinolaringólogo.

Pullerits T et al: Comparison of a nasal glucocorticoid, antileukotriene, and a combination of antileukotriene and antihistamine in the treatment of seasonal allergic rhinitis. J Allergy Clin Immunol 2002;109:949 [PMID: 12063523]. Weinstein SF et al: Onset of efficacy of montelukast in seasonal allergic rhinitis. Allergy Asthma Proc 2005;26:41 [PMID: 15813287]. American Academy of Allergy, Asthma, and Immunology: http:// www.aaaai.org/patients/allergic_conditions/rhinitis.stm

2. Rinitis vasomotora

▼

TRAUMATISMO NASAL Tratamiento

El siguiente procedimiento puede emprenderse en el consultorio u ofrecerse como consejo por teléfono. El paciente debe estar sentado e inclinarse hacia adelante para no deglutir la sangre, ya que esto puede ocasionar náusea y hematemesis. Hay que eliminar los coágulos de sangre de la cavidad nasal con un soplido ligero. La

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En raras ocasiones, los recién nacidos se presentan con subluxación del cartílago cuadrangular del tabique. En este trastorno, la parte superior de la nariz se desvía hacia un lado, el borde inferior del tabique hacia el lado contrario, la columnela se inclina y la punta de la nariz es inestable. Esta anomalía debe distinguirse del mucho más común aplanamiento de la nariz causado por el pro-

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OÍDOS, NARIZ Y FARINGE ceso del nacimiento. En el pasado se alentaba a los médicos a reducir todas las subluxaciones en la sala de recién nacidos. En los casos más difíciles es preferible que el otorrinolaringólogo realice la reducción bajo anestesia. La mayor parte de los golpes a la nariz da lugar a la deglución de sangre y formación de hematoma sin fractura. La hemorragia nasal persistente después de un traumatismo, la crepitación, la inestabilidad de los huesos del puente nasal y la desviación marcada de la nariz hacia un lado indican fractura. Sin embargo, las lesiones del tabique nasal no pueden descartarse con estudios radiográficos, sino sólo con exploración intranasal cuidadosa. Las personas con sospecha de una fractura nasal deben referirse con un otorrinolaringólogo para el tratamiento definitivo. Dado que los huesos de la nariz pueden empezar a sanar en un lapso de siete días, hay que llevar al niño con el otorrinolaringólogo en las siguientes 48 a 72 h luego de la lesión. Después de un traumatismo nasal es esencial revisar el interior de la nariz con un espéculo. El hematoma del tabique nasal representa un riesgo considerable de necrosis por presión y resorción del cartílago. Este diagnóstico se confirma por el inicio abrupto de obstrucción nasal después de un traumatismo y la presencia de un tabique nasal más ancho y esponjoso. El tabique nasal normal tiene un espesor de sólo 2 a 4 mm y el extremo posterior de un hisopo de algodón puede ser útil para la palpación. El tratamiento consiste en la referencia inmediata con un otorrinolaringólogo para la evacuación del hematoma y la colocación de tapones en la nariz.

CUERPOS EXTRAÑOS EN LA NARIZ Los cuerpos extraños más comunes en la nariz son semillas o cuentas. Si se retrasa el diagnóstico pueden ocurrir rinorrea unilateral, mal olor, halitosis, hemorragia u obstrucción nasal. La principal causa de la halitosis en niños es un cuerpo extraño en la nariz y no una enfermedad dental como en los adultos. Hay muchas formas de extraer un cuerpo extraño alojado en la nariz. La primera maniobra obvia consiste en sonarse la nariz con fuerza si el niño tiene la edad suficiente para hacerlo. El siguiente paso requiere anestesia tópica, descongestión nasal, buena iluminación, instrumentos adecuados y restricción física. En niños pequeños se usan tetracaína o lidocaína tópicas. Puede lograrse la descongestión nasal con seudoefedrina u oximetazolina tópicas. Con el niño bien sujetado, es posible extraer casi todos los cuerpos extraños mediante unas pinzas de cocodrilo a través de la cabeza de un otoscopio. Si parece poco probable extraer el objeto al primer intento, éste se encuentra alojado o es muy grande, es necesario referir al paciente con un otorrinolaringólogo antes de empeorar la situación mediante intentos vanos por retirarlo. Dado que la nariz es una cavidad húmeda, la corriente eléctrica generada por las baterías de botón (como las usadas en relojes y dispositivos auditivos) puede provocar necrosis de la mucosa y destrucción del cartílago en menos de 4 h. Esto constituye una auténtica urgencia por cuerpo extraño. Kelley PE: Foreign bodies in the nose and pharynx. In: Burg FD et al (editors): Gellis and Kagan’s Current Pediatric Therapy, 16th ed. WB Saunders, 1999.

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▼ FARINGE Y CAVIDAD BUCAL ESTOMATITIS AGUDA 1. Estomatitis aftosa recurrente También conocidas como aftas bucales, estas pequeñas úlceras (3 a 10 mm) suelen encontrarse en la cara interna de los labios o en la lengua; rara vez aparecen en las amígdalas o el paladar. Por lo general no hay fiebre adjunta ni adenopatía cervical. Las úlceras pueden ser dolorosas y durar una a dos semanas. Pueden recurrir varias veces a lo largo de la vida. Se desconoce la causa, aunque se sospecha una base alérgica o autoinmunitaria. El tratamiento consiste en cubrir las lesiones con ungüento de valerato de betametasona dos veces al día, ya que a diferencia de otros esteroides tópicos, se adhiere a la mucosa. También puede reducirse el dolor si se consume una dieta blanda, se evitan alimentos y jugos salados o ácidos, y se administran paracetamol o ibuprofeno. Otras causas menos comunes de úlceras bucales recurrentes son enfermedad de Behçet, fiebre mediterránea familiar y síndrome FAPA (fiebre, estomatitis aftosa, faringitis y adenopatía cervical). El síndrome FAPA se describió por primera vez en 1987 y se desconoce su causa. Suele iniciar antes de que el niño cumpla cinco años y continúa durante la adolescencia; después se resuelve. Recurre a intervalos de cuatro a seis semanas y un episodio puede presentar una mejoría notable con una dosis única de prednisona, pero las recurrencias continúan. En un informe de caso, dicho síndrome se resolvió por completo con un curso de seis meses de cimetidina, lo que sugiere un origen inmunitario. El síndrome FAPA también puede tratarse con amigdalectomía (véase más adelante) y es apropiado concertar una referencia con el otorrinolaringólogo. Las úlceras en todos estos síndromes responden a la aplicación de valerato de betametasona. El diagnóstico de enfermedad de Behçet necesita dos de los siguientes: úlceras genitales, uveítis y lesiones similares al eritema nudoso. Los pacientes con fiebre mediterránea tienen casi siempre antecedentes familiares positivos, afección de la serosa y fiebre recurrente. Dahn KA et al: Periodic fever and pharyngitis in young children: A new disease for the otolaryngologist? Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2000;126:1146 [PMID: 10979131].

2. Gingivoestomatitis por herpes simple (véase también capítulo 38) Los niños que presentan su primera infección con virus del herpes simple desarrollan 10 o más úlceras pequeñas (1 a 3 mm) en la mucosa bucal, pilares anteriores, parte interna de los labios, lengua y sobre todo encías. Las úlceras no afectan la faringe posterior. Las lesiones se vinculan a menudo con fiebre, adenomegalia dolorosa e inflamación generalizada de la boca, síntomas que preceden a la aparición de las úlceras. Por lo regular, la exposición al virus ocurre tres a 50 días antes del inicio de los síntomas. Los niños afectados suelen ser menores de tres años de edad. La gingivoestomatitis dura siete a 10 días. El tratamiento es sintomático, como se describió con anterioridad para la estomatitis aftosa recurrente, con la excepción que los esteroides están contraindicados porque diseminan la infección. Si el paciente se atiende al inicio del curso, debe prescribirse suspensión de aciclovir oral (200 mg/5 ml), 20 mg/kg/dosis cuatro veces al día durante cinco

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CAPÍTULO 17

días. Hay que seguir de cerca al paciente debido a que en ocasiones se deshidrata, lo cual exige hospitalización. Una complicación rara es la laringotraqueítis herpética.

3. Candidosis bucal (véase también capítulo 41) La candidosis bucal afecta sobre todo a lactantes y algunas veces a niños mayores que están debilitados. Candida albicans es un saprófito que no suele ser invasor, a menos que la boca presente abrasiones o la persona sea inmunodeficiente. El uso de antibióticos de amplio espectro y sistémicos o esteroides inhalados puede ser un factor que contribuye. Los síntomas incluyen dolor bucal y declinación de la comida. Las lesiones consisten en placas blancas similares al requesón que predominan en la mucosa bucal y que no pueden lavarse después de una comida. Otra variante menos común de candidosis oral es la candidosis eritematosa, que produce placas eritematosas en el paladar y dorso de la lengua. Este trastorno se relaciona sobre todo con pacientes que recibieron antibióticos de amplio espectro o corticoesteroides, o bien que son positivos para VIH. El tratamiento específico consiste en suspensión oral de nistatina. El tratamiento inicia con la remoción de las placas grandes con un hisopo de algodón humedecido y la mitad de la nistatina puede frotarse sobre las lesiones con un aplicador. La violeta de genciana también es efectiva, pero mancha la ropa y la piel de forma notoria. Los pacientes que no responden al tratamiento oral o quienes presentan inmunodepresión pueden necesitar la administración de antimicóticos sistémicos. Debe informarse a los padres que sustituyan todos los objetos, por ejemplo, chupetes, que puedan estar contaminados con Candida.

4. Úlceras bucales traumáticas Es más común que ocurran traumatismos mecánicos en la boca secundarios a mordidas accidentales con las muelas. El traumatismo térmico por alimentos muy calientes también puede provocar lesiones ulcerosas. Las úlceras químicas se producen por contacto de la mucosa con ácido acetilsalicílico, cáusticos y otros similares. También son posibles úlceras bucales en casos de leucemia o de manera recurrente en la neutropenia cíclica.

FARINGITIS La figura 17-9 es un algoritmo para el tratamiento de la faringe irritada.

1. Faringitis y amigdalitis víricas agudas

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Más de 90% de los casos de irritación de la faringe y fiebre en niños se debe a infecciones víricas. Las manifestaciones rara vez indican si se trata de un agente vírico específico, pero existen cuatro tipos de faringitis vírica lo bastante distintivos para presuponer la causa específica y se mencionan más adelante.

Manifestaciones clínicas

A. Mononucleosis infecciosa Los datos consisten en amigdalitis exudativa, adenitis cervical generalizada y fiebre, por lo general en un paciente mayor de cinco años de edad. La palpación del bazo o los signos de adenopatía

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axilar elevan la probabilidad del diagnóstico. La presencia de más de 10% de linfocitos atípicos en un frotis de sangre periférica o una prueba de mancha positiva de mononucleosis apoyan el diagnóstico, aunque estas pruebas suelen arrojar resultados falsos negativos en niños menores de cinco años de edad. La serología del virus de Epstein-Barr que muestra aumento de los anticuerpos de la cápside para IgM es definitiva. No debe prescribirse amoxicilina a pacientes en quienes se sospecha mononucleosis, ya que este fármaco precipita a menudo la aparición de un exantema y, en individuos con infecciones víricas, es ineficaz.

B. Herpangina Las úlceras por herpangina suelen tener 3 mm de diámetro, están rodeadas por un halo y se encuentran en el pilar anterior, el paladar blando y la úvula, pero no en la parte anterior de la boca o las amígdalas. La herpangina es consecuencia de varios miembros del grupo de virus coxsackie A y una persona puede tener varios brotes de herpangina. Las pruebas de reacción en cadena de la polimerasa enterovírica están ampliamente disponibles, pero no son necesarias porque esta enfermedad es autolimitada.

C. Enfermedad de mano, pie y boca Esta entidad se debe a varios enterovirus, entre los cuales sólo uno (enterovirus 71) puede ocasionar encefalitis en raras ocasiones. Las úlceras aparecen en cualquier parte de la boca. Pueden encontrarse vesículas, pústulas o pápulas en las palmas, plantas, áreas interdigitales y glúteos. En niños más jóvenes, las lesiones pueden identificarse en la porción distal de las extremidades e incluso en la cara.

D. Fiebre faringoconjuntival Este trastorno es efecto de un adenovirus y a menudo es epidémico. Las manifestaciones principales incluyen amigdalitis exudativa, conjuntivitis, linfadenopatía y fiebre; el tratamiento es sintomático.

2. Faringitis bacteriana aguda Alrededor de 10% de los niños con irritación de faringe y fiebre tiene una infección con un estreptococo del grupo A. Otras causas menos comunes de faringitis bacteriana incluyen Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, estreptococos de los grupos C y G y Arcanobacterium hemolyticum. De los cinco patógenos, M. pneumoniae es con mucho el más común y puede causar más de la tercera parte de todos los casos de faringitis en adolescentes y adultos.

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Manifestaciones clínicas

De no tratarse, la faringitis estreptocócica puede resultar en fiebre reumática aguda, glomerulonefritis y complicaciones supurativas (p. ej., adenitis cervical, absceso periamigdalino, otitis media, celulitis y septicemia). Los ganglios cervicales anteriores, las petequias en el paladar, una úvula color rojo carne y el exudado amigdalino sugieren una infección por estreptococos; empero, la única forma de establecer un diagnóstico definitivo consiste en hacer un cultivo faríngeo o una prueba rápida de antígenos. Estas últimas son muy específicas, pero tienen una sensibilidad de sólo

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OÍDOS, NARIZ Y FARINGE Faringitis Valorar grado de enfermedad

Leve a moderada

Grave (véase adelante)

Afebril con infección de vías respiratorias superiores

Niño febril o ganglios cervicales sensibles o exudado amigdalino o exposición a S. pyogenes o antecedentes familiares de fiebre reumática

Atención sintomática

Prueba estreptocócica rápida

Negativa

Positiva

Enviar cultivo faríngeo

Negativo

Positivo

Penicilina VK, 50 a 70 mg/kg/día en 3 dosis divididas; penicilina benzatínica, 600 000 unidades IM con pesos inferiores a 27 kg, 1.2 millones de unidades si el peso es superior a 27 kg en dosis única; para pacientes alérgicos a la penicilina se emplea azitromicina

Curación

Fracaso o recaída en <1 semana Repetir cultivo faríngeo y considerar pruebas serológicas para mononucleosis

Faringitis grave Consulta ENT

Prueba de Streptococcus del grupo A mononucleosis positiva persistente Inflamación Inflamación amigdalina amigdalina bilateral con problemas de la vía unilateral respiratoria durante el sueño Drenaje quirúrgico si hay absceso o tratamiento intravenoso si hay celulitis

Afectación de la vía respiratoria

Asesoría sobre deportes de contacto

Clindamicina por 10 días

Valoración urgente por el otorrinolaringólogo 1. Cultivo faríngeo y prueba rápida 2. Pruebas diagnósticas para mononucleosis (biometría hemática completa, monospot, IgM para EBV) Hospitalizar para observación

▲ Figura 17–9. Algoritmo para faringitis. EBV, virus de Epstein-Barr; ENT, oídos, nariz y faringe.

85 a 95%. Por lo tanto, una prueba positiva indica infección con S. pyogenes, pero una prueba negativa necesita confirmación con un cultivo. La presencia de conjuntivitis, tos, disfonía, sínto-

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mas de infección de vías respiratorias altas, estomatitis anterior, lesiones ulcerosas aisladas, exantema vírico y diarrea deben suscitar la sospecha de una causa vírica.

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CAPÍTULO 17

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En ocasiones, un niño con infección por estreptococo del grupo A desarrolla escarlatina 24 a 48 h después del inicio de los síntomas. La escarlatina es una erupción difusa, fina, papular y eritematosa que produce una coloración roja brillante de la piel, que palidece a la presión. La lesión cutánea es más intensa en los pliegues cutáneos. La lengua tiene el aspecto de fresa.

Tratamiento

El médico debe tratar los casos de infección comprobada o sospechada por estreptococos del grupo A con un curso de 10 días de penicilina V potásica, una cefalosporina o una inyección intramuscular de penicilina G benzatínica LA (cuadro 17-5). La penicilina VK es igual de efectiva si se administra en dos o tres dosis divididas en niños en edad preescolar. Sin embargo, se recomiendan tres dosis en adolescentes. Pueden suministrarse amoxicilina y azitromicina una vez al día si el cumplimiento es una preocupación; empero, ambos son fármacos de amplio espectro con selección para flora nasofaríngea resistente. Los lineamientos de la American Heart Association aún recomiendan la penicilina, con eritromicina para los individuos alérgicos a la primera. Un metaanálisis reciente de pruebas de cefalosporinas orales para faringitis estreptocócica concluyó que ya no debe usarse la penicilina. Al igual que en el caso de los metaanálisis para otitis media, la calidad de las pruebas incluyeron sesgos en los resultados. En este caso, la inclusión de niños portadores puede inducir sesgos en algunas de estas pruebas. Para un análisis ulterior de esta controversia, se recomienda ampliamente la revisión de Gerber de 2005. La tasa de tratamiento fallido después de 10 días de penicilina VK administrada tres veces al día varía de 6 a 23%. Sin embargo, después de 50 años de tratamiento con penicilina ninguna espe-

cie del estreptococo del grupo A ha desarrollado resistencia ni a la penicilina ni a las cefalosporinas, por lo que la causa del fracaso se deriva de otra circunstancia. El cumplimiento de los pacientes con las 20 dosis de medicamento es un factor de importancia para el fracaso y debe considerarse la aplicación intramuscular de penicilina benzatínica en niños que fracasan durante o justo después del tratamiento. Se ha sugerido que la presencia de microorganismos productores de lactamasa β en la faringe puede inactivar a la penicilina, pero esto no se ha probado. Los niños en quienes fracasa el tratamiento también pueden tratarse con amoxicilina-clavulanato o azitromicina. Alrededor de 5% de S. pyogenes es resistente a la eritromicina y el trimetoprim-sulfametoxazol es ineficaz contra estreptococos del grupo A. Además, este último fármaco carece de utilidad para la erradicación de microorganismos faríngeos y no es eficaz para la prevención de la fiebre reumática aguda cuando se utiliza como tratamiento para infecciones faríngeas agudas, y por tanto no se recomienda. Los cultivos sistemáticos después del tratamiento no se aconsejan, ya que los niños pueden ser portadores. En general, el estado de portador es inocuo, autolimitado (dos a seis meses) y no es contagioso. Sólo se justifican los intentos de erradicar el estado de portador si el paciente u otro miembro de la familia presentan infecciones estreptocócicas frecuentes o si tienen antecedentes de fiebre reumática o glomerulonefritis. Si se opta por la erradicación, debe instituirse un curso de clindamicina durante 10 días o de rifampicina durante cinco. En el pasado se recomendaba en forma ocasional la profilaxis con penicilina diaria; sin embargo, para evitar el desarrollo de resistencia farmacológica ahora se prefiere la amigdalectomía. Bisno AL: Are cephalosporins superior to penicillin for treatment of acute streptococcal pharyngitis? Clin Infect Dis 2004;38:1535 [PMID: 15156438].

Cuadro 17–5. Tratamiento de la faringitis por estreptococo del grupo A. Fármaco

Duración del tratamiento

Dosis

Tasa de curación clínica

Tratamiento de la faringitis aguda Penicilina

10 días

Penicilina V, 50 a 75 mg/kg/día en tres dosis divididas

63 a 64%

Penicilina benzatínica, 600 000 unidades IM con peso inferior a 27 kg; 1.2 millones de unidades si el peso es superior a 27 kg, en dosis única Amoxicilina

10 días

50 mg/kg/día una vez al día

86%

Azitromicina

5 días

12 mg/kg una vez al día

82%

Cefalexina

10 días

25 a 50 mg/kg/día en dosis divididas

94%

Erradicación del estado de portador Clindamicina

10 días

20 mg/kg/día en tres dosis divididas

92% para el estado de portador

Penicilina + rifampicina

10 días (la rifampicina se administra al final por 4 días)

Penicilina V, 50 a 75 mg/kg/día en tres dosis divididas

55%

Penicilina benzatínica, 600 000 unidades IM con peso inferior a 27 kg; 1.2 millones de unidades si el peso es superior a 27 kg, en dosis única Rifampicina, 20 mg/kg/día cada 12 h por 4 días

Reproducido y adaptado por cortesía de Children’s Hospital, Denver, tomado de Suchitra R, Todd J: Commonly asked questions about group A streptococcal pharyngitis. Contagious Comments, 2007; XXII(4).

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OÍDOS, NARIZ Y FARINGE Bisno AL et al: Practice guidelines for the diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis. Clin Infect Dis 2002;35:113 [PMID: 12087516]. Casey JR, Pichichero ME: Meta-analysis of cephalosporin versus penicillin treatment of group A streptococcal tonsillopharyngitis in children. Pediatrics 2004;113:866 [PMID: 15156437]. Gerber MA: Diagnosis and treatment of pharyngitis in children. Pediatr Clin North Am 2005;52:729 [PMID: 15925660]. Shulman ST, Gerber MA: So what’s wrong with penicillin for strep throat? Pediatrics 2004;113:1816 [PMID: 15173515].

CELULITIS O ABSCESO PERIAMIGDALINO La infección de las amígdalas penetra algunas veces la cápsula amigdalina y se disemina a los tejidos colindantes, lo que produce celulitis periamigdalina. En ausencia de tratamiento ocurre necrosis y se forma un absceso periamigdalino. Esto puede suceder a cualquier edad. La causa más común es infección estreptocócica hemolítica β. Otros patógenos incluyen también estreptococos del grupo D, estreptococos hemolíticos β, S. pneumoniae y anaerobios. El paciente se queja de irritación de faringe grave, incluso antes de que las manifestaciones físicas se tornen evidentes. Muchas veces hay fiebre alta y el proceso casi siempre es unilateral. La amígdala sobresale en sentido medial y el pilar amigdalino posterior es notorio. El paladar blando y la úvula se encuentran edematosos y desplazados hacia el lado no afectado. En casos de formación de absceso se observan trismo, dolor de oído, disfagia y al final salivación. La complicación más grave del absceso periamigdalino que no se trata en forma adecuada es el absceso faríngeo lateral. Esto causa plenitud y sensibilidad de un lado del cuello, así como tortícolis. Sin intervención, el absceso faríngeo lateral amenaza la vida al obstruir la vía respiratoria o erosionar la arteria carótida. Si hay síntomas de esta vía, está indicada la consulta inmediata con un otorrinolaringólogo. Con frecuencia es difícil diferenciar la celulitis periamigdalina de un absceso. En algunos niños es posible aspirar el espacio periamigdalino para diagnosticar y tratar un absceso. Sin embargo, es razonable hospitalizar a un niño durante 12 a 24 h para instituir tratamiento antimicrobiano intravenoso, ya que el tratamiento intensivo en los casos tempranos de celulitis periamigdalina previene casi siempre la supuración. Es apropiado el tratamiento con penicilina o clindamicina. La incapacidad para responder al tratamiento durante las primeras 12 a 24 h indica una gran probabilidad de formación de abscesos. Hay que consultar a un otorrinolaringólogo para la incisión, el drenaje o la aspiración bajo anestesia general o local. Está indicada la referencia oportuna si el niño tiene dificultad respiratoria. Los abscesos periamigdalinos recurrentes son tan raros (7%) que la amigdalectomía sistemática para un brote aislado no está indicada a menos que se acompañe de otra indicación para el procedimiento. Es posible dar de alta a los sujetos hospitalizados con antibióticos orales cuando no han presentado fiebre durante 24 h y la disfagia ha mejorado. Schraff S et al: Peritonsillar abscess in children: a 10-year review of diagnosis and management. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2001;57:213 [PMID: 11223453].

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ABSCESO RETROFARÍNGEO Los ganglios retrofaríngeos drenan las adenoides, nasofaringe y senos paranasales y pueden infectarse. Las causas más comunes son estreptococos hemolíticos β y S. aureus. Si la adenitis piógena no se trata, se forma un absceso retrofaríngeo. El proceso ocurre con mayor frecuencia durante los primeros dos años de vida. Después de esta edad, los abscesos retrofaríngeos suelen ser el resultado de una superinfección de una lesión penetrante de la pared posterior de la bucofaringe. El diagnóstico de absceso retrofaríngeo debe sospecharse en alto grado cuando un lactante se presenta con fiebre, síntomas respiratorios e hiperextensión del cuello. También se encuentran disfagia, salivación, disnea y respiración sibilante y se deben a compresión por el absceso. La inflamación notoria a un lado de la pared faríngea posterior confirma el diagnóstico y suele detenerse en la línea media porque hay un rafe medial que divide el espacio prevertebral. Las placas laterales del tejido blando del cuello muestran que el espacio retrofaríngeo es más ancho que el cuerpo vertebral C4. Aunque un absceso retrofaríngeo constituye una urgencia quirúrgica, muchas veces no puede distinguirse de la adenitis retrofaríngea. El primer paso en la mayor parte de los casos consiste en hospitalizar y tratar de inmediato mediante antimicrobianos con una penicilina semisintética o clindamicina. Se necesita drenaje quirúrgico inmediato cuando se observa un absceso definitivo en la radiografía o cuando la vía respiratoria se encuentra con una alteración muy grave. En la mayor parte de las ocasiones, un periodo de 12 a 24 h de tratamiento antimicrobiano ayuda a diferenciar entre ambas entidades. En el niño con adenitis, la fiebre disminuye y el consumo oral aumenta. Un niño con un absceso retrofaríngeo sigue en deterioro. El cirujano debe hacer una incisión y drenar el absceso bajo anestesia general para evitar que se extienda.

ANGINA DE LUDWIG La angina de Ludwig es una celulitis de progresión rápida que surge en el espacio submandibular y causa obstrucción de la vía respiratoria y la muerte. El espacio submandibular se extiende desde la mucosa del piso de la boca hasta las uniones musculares y fasciales del hueso hioides. Es raro encontrar esta infección en lactantes y niños. En más de la mitad de los casos, el factor que da inicio al trastorno es una enfermedad dental, lo que incluye abscesos y extracción. Algunas personas tienen antecedentes de laceraciones y lesiones en el piso de la boca. Los microorganismos que se identifican con mayor frecuencia son los estreptococos del grupo A, pero hay otros patógenos que ocasionan la infección. Las manifestaciones consisten en fiebre e inflamación sensible del piso de la boca. La lengua puede agrandarse y estar sensible y eritematosa. El desplazamiento hacia arriba de la lengua puede causar disfagia, salivación y obstrucción de la vía respiratoria. El tratamiento consiste en administrar dosis altas de clindamicina o ampicilina intravenosas más nafcilina hasta que se cuente con los resultados de los cultivos y las pruebas de sensibilidad. En virtud de que la causa más común de muerte en la angina de Ludwig es la obstrucción repentina de la vía respiratoria,

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CAPÍTULO 17

hay que vigilar de cerca al enfermo en la unidad de cuidados intensivos y efectuar la intubación para la dificultad respiratoria progresiva. Hay que consultar a un otorrinolaringólogo para identificar y programar un procedimiento de drenaje. Britt JC et al: Ludwig’s angina in the pediatric population: Report of a case and review of the literature. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2000;52:79 [PMID: 10699244].

rística a lo largo de un periodo prolongado sin signos sistémicos o demasiado dolor local. Las infecciones por micobacterias atípicas se relacionan a menudo con reacciones a las pruebas cutáneas de derivado proteínico purificado menores de 10 mm de diámetro y una segunda prueba cutánea de derivado proteínico purificado de potencia (250 unidades de prueba) casi siempre es positiva.

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Diagnóstico diferencial

A. Neoplasias y ganglios cervicales

ADENITIS CERVICAL AGUDA Las infecciones locales de oídos, nariz y faringe pueden comprometer un ganglio regional y formar un absceso. El caso típico incluye un ganglio cervical unilateral, solitario y anterior. Alrededor de 70% de los casos se debe a infección por estreptococos hemolíticos β, 20% a estafilococos y el resto a virus, micobacterias atípicas y Bartonella henselae. Durante los últimos años también se ha incluido a S. aureus resistente a la meticilina (MRSA). La valoración inicial de la adenitis cervical incluye por lo general una prueba rápida para estreptococos del grupo A, una biometría hemática completa con diferencial para buscar linfocitos atípicos y una prueba cutánea de derivado proteínico dérmico, en busca de micobacterias no tuberculosas. Si se encuentran múltiples ganglios agrandados, además del ganglio centinela, una prueba rápida para mononucleosis resulta de utilidad. El tratamiento temprano con antibióticos evita que muchos casos de adenitis avancen a la supuración. Sin embargo, una vez que hay fluctuación, la antibioticoterapia por sí sola suele ser insuficiente y la aspiración con aguja puede promover la resolución. Según sea el tamaño del absceso, puede ser necesario realizar un procedimiento de incisión y drenaje. En virtud del incremento de la frecuencia de infección por MRSA adquirido fuera de los hospitales, es prudente enviar muestras para cultivo y establecer la sensibilidad a los antimicrobianos. La linforreticulosis benigna es consecuencia de Bartonella henselae y es la causa más común de adenopatía indolente (“fría). El diagnóstico puede sustentarse si se encuentra una pápula primaria en el sitio de arañazo en la cara. En más de 90% de los pacientes hay antecedentes de contacto con crías de gato. El ganglio suele estar sólo un poco sensible, pero puede tardar un mes o más en supurar y drenar. Alrededor de la tercera parte de los niños tiene fiebre y malestar y, en raras ocasiones, hay secuelas neurológicas y fiebre prolongada. La linforreticulosis benigna se diagnostica mediante pruebas serológicas disponibles en laboratorios comerciales, pero la prueba no siempre es confirmatoria. Hay que obtener sangre dos a ocho semanas después del inicio de los síntomas. Dado que la mayor parte de los ganglios afectados por este patógeno se resorbe en forma espontánea en un lapso de uno a tres meses, el beneficio de los antibióticos es causa de controversia. En una prueba controlada con placebo, la azitromicina durante cinco días indujo una reducción más rápida del tamaño del ganglio. Otros fármacos que pueden ser eficaces incluyen rifampicina, trimetoprim-sulfametoxazol, eritromicina, claritromicina, doxiciclina, ciprofloxacina y gentamicina. La linfadenitis cervical puede deberse a una especie de micobacteria no tuberculosa o al complejo Mycobacterium avium. La enfermedad por micobacterias es unilateral y puede afectar varios ganglios aglomerados y la dentición deficiente representar un vía de entrada. Es posible observar una apariencia violácea caracte-

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Como regla, no se sospecha un tumor maligno hasta que la adenopatía persiste a pesar de la antibioticoterapia. De manera típica, los ganglios son indoloros, insensibles, firmes y de consistencia dura. Pueden estar fijados a los tejidos subyacentes. Estos ganglios pueden recurrir en la forma de un ganglio único, ganglios unilaterales en una cadena, ganglios cervicales bilaterales o bien como adenopatía generalizada. Algunas de las neoplasias comunes que pueden presentarse en el cuello incluyen enfermedad de Hodgkin, linfoma no Hodgkin, rabdomiosarcoma y carcinoma tiroideo.

B. Entidades similares a la adenitis Es posible que varias estructuras del cuello se infecten y se asemejen a un ganglio. Las primeras tres masas son de origen congénito y se presentan en orden de frecuencia.

1. Quiste del conducto tirogloso. Cuando hay superinfección, esta malformación congénita puede inflamarse en forma aguda. Algunos datos útiles son su localización en la línea media, entre el hueso hioides y la escotadura supraesternal y su desplazamiento hacia arriba cuando la lengua está fuera de la boca o al deglutir. En ocasiones, el quiste desarrolla un trayecto fistuloso y una abertura justo lateral a la línea media.

2. Quiste de la hendidura branquial. Cuando está superinfectada, esta malformación puede convertirse en una masa sensible con un diámetro de 3 a 5 cm. Para establecer el diagnóstico son de ayuda la ubicación de la masa en el borde anterior del esternocleidomastoideo y su naturaleza suave y fluctuante. Algunas veces, el quiste está adherido a la piel que lo cubre mediante un pequeño hoyuelo o un trayecto fistuloso que drena.

3. Malformación linfática. La mayor parte de los quistes linfáticos se halla en el triángulo posterior justo por arriba de la clavícula. La masa es suave y compresible y es posible transiluminarla. Más de 60% de las malformaciones linfáticas se observa al nacimiento y el resto de estas anomalías se reconoce cuando el niño tiene dos años de edad. Si los quistes alcanzan un tamaño suficiente, pueden afectar la capacidad de la persona para respirar y deglutir.

4. Parotiditis. El riesgo de equivocación más común es confundir la parotiditis con adenitis cervical. Sin embargo, la inflamación de las parótidas atraviesa el ángulo mandibular, se relaciona con sensibilidad preauricular a la percusión y es bilateral en 70% de los casos. Puede haber antecedentes de exposición a las paperas, pero en Estados Unidos los virus como el de la parainfluenza son ahora la causa principal. El nivel de amilasa está incrementado en la parotiditis. 5. Ránula. Una ránula es un quiste en el piso de la boca causado por la obstrucción de los conductos de la glándula sublingual. La ránula cervical se extiende por debajo del músculo milohioideo y puede aparecer como una masa cervical.

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OÍDOS, NARIZ Y FARINGE 6. Hematoma del músculo esternocleidomastoideo. Esta masa cervical se observa a las dos a cuatro semanas de edad. A la exploración cuidadosa se encuentra que es parte del cuerpo muscular y que no es móvil. La tortícolis suele confirmar el diagnóstico. Fennelly GJ: Mycobacterium bovis versus Mycobacterium tuberculosis as a cause of acute cervical lymphadenitis without pulmonary disease. Pediatr Infect Dis J 2004;23:590 [PMID: 15194851]. Peters TR, Edwards KM: Cervical lymphadenopathy and adenitis. Pediatr Rev 2000;21:399 [PMID: 11121496].

RONQUIDOS, RESPIRACIÓN POR LA BOCA Y OBSTRUCCIÓN DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS SUPERIORES En abril de 2002, la American Academy of Pediatrics publicó lineamientos de práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento del síndrome de apnea obstructiva del sueño de la infancia no complicado. Hasta la fecha se considera que la apnea obstructiva del sueño es sólo un componente de una amplia gama de enfermedades conocida como trastornos de la respiración durante el sueño (SDB), desde los ronquidos primarios (ronquidos aislados sin apnea, sin despertares o anomalías en el intercambio gaseoso) hasta el síndrome de resistencia en las vías respiratorias superiores (UARS) y la apnea obstructiva del sueño (OSA). Con anterioridad, el ronquido primario (PS) no se definía como una entidad patológica, de tal modo que se consideraba innecesaria la opera-

ción. Los lineamientos destacan que los pediatras deben realizar pruebas de detección en todos los niños para observar si roncan y que los pacientes complejos de riesgo incrementado deben referirse con un especialista.

Valoración clínica y tratamiento Cuando los padres señalan que el niño ronca por las noches y presenta respiración bucal incluso durante el día, debe sospecharse OSA. En un niño sano, la valoración de tres síntomas y signos puede ayudar a establecer la necesidad de un estudio de polisomnografía. 1. Síntomas nocturnos: ronquido habitual, respiración entrecortada, con pausas o dificultad para respirar. 2. Síntomas diurnos: el sueño no produce descanso, déficit de atención, hiperactividad, labilidad emocional, conducta irritable, falta de incremento de peso y fatiga diurna. 3. Aumento de tamaño de las amígdalas. Si los tres datos están presentes, algunos médicos pueden considerar la realización de un procedimiento quirúrgico sin polisomnografía. Si los tres datos no pueden confirmarse, pero el niño tiene otras indicaciones para adenoamigdalectomía, por ejemplo amigdalitis recurrente o hipertrofia amigdalina notable (4+) con disfagia, debe programarse la intervención quirúrgica. En la figura 17-10 se presenta un algoritmo para la atención de estas quejas. Se basa en los síntomas clínicos y el tamaño de las amígdalas. El tono muscular bajo también contribuye a la propensión de la persona a presentar respiración desordenada du-

Ronquidos todas las noches Anomalía craneofacial o problema neurológico

Sin problemas craneofaciales o neurológicos

Referir para adenoamigdalectomía

Sí

¿Amigdalitis recurrente?

Valorar tamaño amigdalino

Amígdalas agrandadas (3+)

Amígdalas normales (1 o 2+) y aspectos QOL ¿Hay obstrucción nasal?

No

Sí

Programar estudio del sueño

Amígdalas muy agrandadas (4+)

Sin jadeo, apnea o pausas y sin aspectos QOL

Jadeo, apnea o pausas o aspectos QOL

Sin jadeo, apnea o pausas y sin aspectos QOL

Observar

Referir para valoración ENT

Programar estudio del sueño

No Tratar nariz y revalorar. ¿Hay mejoría?

Sí

No No Valorar tamaño de las adenoides ¿Agrandadas? ▲ Figura 17–10. Algoritmo para los ronquidos. ENT, oídos, nariz y faringe; QOL, calidad de vida.

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CAPÍTULO 17

rante el sueño (SDB). Sin embargo, la medición del tono muscular no es inequívoca. Aunque el algoritmo considera que un niño asintomático con amígdalas muy grandes (4+) debe someterse a un estudio polisomnográfico durante la noche, es razonable iniciar con un periodo de observación. La sospecha clínica de SDB debe acentuarse por la presencia de amígdalas grandes, en especial si los padres no pueden proporcionar antecedentes confiables. Si el niño no presenta síntomas clínicos y las amígdalas sólo son hasta cierto punto grandes (3+), la observación es lo apropiado. Es fundamental notificar a los padres los riesgos de la SDB y las anomalías que exigen atención. Se recomienda un estudio polisomnográfico en el niño que no tiene hipertrofia adenoamigdalina con nariz permeable, pero con síntomas diurnos notorios de SDB. Otras entidades, en especial el trastorno de movimientos periódicos de las extremidades, pueden simular SDB. Si la polisomnografía detecta SDB en un niño sin hipertrofia adenoamigdalina, debe realizarse una valoración completa de las vías respiratorias superiores con un laringoscopio flexible para buscar otros sitios posibles de obstrucción: base de la lengua, amígdalas linguales, hipofaringe o laringe. Las adenoides también pueden valorarse mediante estudios radiográficos. Puede presuponerse que existe hipertrofia de las adenoides u obstrucción nasal cuando un niño presenta habla hiponasal. La pronunciación de las consonantes “m”, “n” y “ñ” depende de que el paladar no toque la pared faríngea posterior. Al hacer que el niño repita la palabra “banana” o “noventa y nueve” con la nariz sin obstrucción o cerrada con los dedos, es posible valorar las vías respiratorias nasales y nasofaríngeas. Si la voz no cambia al obstruir las narinas, entonces hay obstrucción de las adenoides o nasal. Aunque la obstrucción nasal se debe casi siempre a rinitis alérgica y puede diagnosticarse mediante antecedentes alérgicos detallados, existen otras causas menos comunes. Los pólipos nasales aparecen como masas similares a gelatina brillantes de color gris o rosa que son evidentes justo dentro de la porción anterior de las narinas y se presentan aisladas o en grupos. Se observan en la fibrosis quística y la rinitis alérgica grave. La respiración persistente por la boca también puede deberse en raras ocasiones a un tumor nasofaríngeo o la herniación de un meningocele hacia la

cavidad nasal. En varones, si la obstrucción nasal unilateral y la epistaxis son frecuentes, debe sospecharse un angiofibroma juvenil. Si se presupone que los ronquidos se deben a rinitis alérgica, está indicado un curso de corticoesteroides intranasales en aerosol. En caso de adenoides o amígdalas agrandadas (fig. 17-11), está indicada la referencia con un otorrinolaringólogo o un laboratorio pediátrico del sueño.

Polisomnografía El método de referencia para el diagnóstico de OSA es la polisomnografía. Los antecedentes y la exploración clínica no permiten predecir la presencia o gravedad de OSA. De la misma forma, la oximetría nocturna es una prueba diagnóstica deficiente para OSA; la técnica detecta a los individuos con enfermedad grave, pero pasa por alto los casos más leves, por ejemplo, el síndrome de resistencia de las vías respiratorias superiores. Los sujetos con este síndrome tienen un polisomnograma normal, excepto porque el aumento del esfuerzo respiratorio constituye el único signo de obstrucción. Los criterios para diagnosticar OSA varían entre niños y adultos. Se manifiesta un episodio obstructivo cuando el flujo de aire se detiene a pesar de la persistencia del esfuerzo respiratorio. Se considera que hay hipopnea cuando el flujo del aire y el esfuerzo respiratorio se reducen con una desaturación concomitante de oxígeno o al despertar. Los valores normativos se encuentran en proceso de establecimiento. La edición revisada de la International Classification of Sleep Disorders, publicada por la American Academy of Sleep Medicine (AASM), indica que para los niños es anormal más de un episodio de apnea o hipopnea por hora con duración de cuando menos dos ciclos respiratorios. Sin embargo, el comité diagnóstico de la AASM anotó en sus recomendaciones que es posible que se modifiquen los criterios una vez que se cuente con datos más completos. El primer estudio que ha valorado la importancia clínica mediante polisomnogramas completos fue una investigación de SDB en niños de seis a 11 años de edad. El estudio demostró que un índice de alteraciones respiratorias de al menos un episodio por hora relacionado con una desaturación de oxígeno de 3% se vinculaba con somnolencia du-

Tamaño de las amígdalas

0 2 3 4 1 ▲ Figura 17–11. Escala de gradación para el tamaño de las amígdalas de 0 a 4. Las amígdalas de grado 0 son pequeñas y se limitan a la fosa amigdalina; en el grado 4, las amígdalas son tan grandes que casi se tocan (“se besan”). (Reimpresa con autorización de Brodksy L: Modern assessment of tonsils and adenoids. Pediatr Clin North Am 1989;36:1551.)

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OÍDOS, NARIZ Y FARINGE rante el día y problemas de aprendizaje. Cuando no había desaturación de oxígeno, un índice de alteraciones respiratorias de cinco por hora se acompañaba de síntomas clínicos. Si bien un índice de apnea obstructiva mayor de un episodio puede tener importancia estadística, aún no está claro si posee relevancia clínica. Cualquier niño con un índice de apnea más hipopnea mayor de cinco episodios por hora parece tener SDB de importancia clínica. El dilema radica en cómo asistir a los niños con un índice de apnea más hipopnea >1, pero con menos de cinco episodios por hora, a medida que algunos de estos pacientes experimentan síntomas neurocognoscitivos.

Complicaciones y secuelas La importancia de diagnosticar OSA y SDB en niños no puede soslayarse. Estudios recientes han mostrado que los adolescentes que roncan con fuerza tienen un desempeño escolar deficiente y que la OSA se relaciona con problemas de conducta. Una revisión amplia reciente de las publicaciones médicas realizada por Beebe proporciona argumentos sólidos de que la SDB afecta el estado neurocognitivo y conductual. Beebe DW: Neurobehavioral morbidity associated with disordered breathing during sleep in children: A comprehensive review. Sleep 2006;29:1115 [PMID: 17040000]. Clinical Practice Guideline: Diagnosis and management of childhood obstructive sleep apnea syndrome. Pediatrics 2002;109:704 [PMID: 11927718]. Goodwin JL et al: Clinical outcomes associated with sleep-disordered breathing in Caucasian and Hispanic children—the Tucson Children’s Assessment of Sleep Apnea study (Tu-CASA). Sleep 2003;26:587 [PMID: 12853523]. Montgomery-Downs HE, et al: Snoring and sleep-disordered breathing in young children: Subjective and objective correlates. Sleep 2004;27:87 [PMID: 14998242]. O’Brien LM et al: Neurobehavioral implications of habitual snoring in children. Pediatrics 2004;114:44 [PMID: 15231906]. Ossowski K et al: Increased isolation of methicillin-resistant Staphylococcus aureus in pediatric head and neck abscesses. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2006;132:1176 [PMID: 17116811]. Schechter MS: Technical report: Diagnosis and management of childhood obstructive sleep apnea syndrome. Pediatrics 2002; 109:e69 [PMID: 11927742].

Recursos en línea American Academy of Sleep Medicine educational site: http://www. sleepeducation.com Sitio Web para niños: http://www.sleepforkids.org/ Sitio Web del Children’s Hospital: http://www.thechildrenshospital. org/public/cs/detail.cfm?RecordID=407 National Sleep Foundation: http://www.sleepfoundation.org/

AMIGDALECTOMÍA Y ADENOIDECTOMÍA Amigdalectomía Es común practicar una amigdalectomía con o sin adenoidectomía, sea para hipertrofia o infecciones recurrentes. En la actuali-

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dad, la indicación más común para una adenoamigdalectomía es hipertrofia adenoamigdalina que se vincula con un cuadro de respiración obstruida durante la noche (véase antes la revisión de OSA y SBD). Además de causar obstrucción de la vía respiratoria, la hipertrofia adenoamigdalina puede causar disfagia o maloclusión dental. En raras ocasiones la hipertrofia amigdalina puede ocasionar hipertensión pulmonar o cardiopatía pulmonar (corazón pulmonar). Se observan infecciones recurrentes cuando un niño tiene siete o más infecciones documentadas con S. pyogenes al año, cinco al año durante dos años o tres al año durante tres años. Es razonable recurrir a una amigdalectomía si hay menos infecciones, pero el niño ha faltado muchos días a la escuela o tiene un curso complicado. Otras indicaciones incluyen abscesos periamigdalinos recurrentes y estado persistente de portador de estafilococos, así como hipertrofia amigdalina unilateral con apariencia neoplásica. Una posible y nueva indicación es el síndrome FAPA (véase la sección de la estomatitis aftosa recurrente), en el cual la fiebre es predecible y suele ocurrir cada cuatro a ocho semanas. En un estudio reciente se demostró que la extracción de las amígdalas alivió los síntomas en cinco niños. En fechas recientes han proliferado las nuevas técnicas quirúrgicas, las cuales pueden reducir la morbilidad relacionada con la adenoamigdalectomía. Dahn KA et al: Periodic fever and pharyngitis in young children. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2000;126:1146 [PMID: 10979131]. Darrow DH, Siemens C: Indications for tonsillectomy and adenoidectomy. Laryngoscope 2002;112(8 Pt 2 Suppl 100):6. Derkay CS, Maddern BR: Innovative techniques for adenotonsillar surgery in children. Laryngoscope 2002;112(8 Pt 2):2 [PMID: 12172227]. Gigante J: Tonsillectomy and adenoidectomy. Pediatr Rev 2005;26:199 [PMID: 15930327].

Recursos en línea Sitio web dedicado a niños y patrocinado por la American Academy of Otolaryngology/Head and Neck Surgery: http://www.entnet. org/kidsent/

Adenoidectomía Las adenoides, compuestas de tejido linfoide en la nasofaringe, son un componente del anillo de Waldeyer de tejido linfoide junto con las amígdalas palatinas y las linguales. El agrandamiento de las adenoides con o sin infección puede obstruir las vías respiratorias superiores, alterar el crecimiento bucofacial normal e interferir con el habla, deglución o función de la trompa de Eustaquio. La mayoría de los niños con respiración prolongada por la boca desarrolla al final maloclusión dental y lo que se ha denominado facies de adenoides. La cara es puntiaguda y el maxilar estrecho debido a que las presiones de moldeo de los músculos orbicular de la boca y buccinador no cuentan con oposición por la lengua. La función de la hipertrofia y la infección crónica en la patogenia de la rinosinusitis no es clara, pero se ha mostrado que la adenoidectomía es efectiva en algunos pacientes con rinosinusitis crónica.

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CAPÍTULO 17

Las indicaciones para adenoidectomía con o sin amigdalectomía incluyen alteraciones pulmonares como hipoxia crónica relacionada con obstrucción de las vías respiratorias superiores; alteraciones bucofaciales como anomalías del crecimiento mandibular y maloclusión dental; trastornos o problemas del habla; derrame persistente del oído medio; otitis media crónica y recurrente; y rinosinusitis crónica.

Complicaciones de la amigdalectomía y la adenoidectomía Las tasas de mortalidad informadas que se relacionan con la amigdalectomía y la adenoidectomía ahora se aproximan a las de la anestesia general sola. La tasa de hemorragia varía de 0.1 a 8.1%, según sea la definición de hemorragia; la tasa de transfusión posoperatoria es de 0.04%. Otras complicaciones incluyen habla hipernasal (<0.01%) y, más raros aún, estenosis nasofaríngea, subluxación atlantoaxil, fractura del cóndilo mandibular y problema psicológico.

Contraindicaciones para la amigdalectomía y la adenoidectomía A. Paladar corto Las adenoides no deben extraerse por completo en un niño con paladar hendido o paladar hendido submucoso porque existe el riesgo de agravar la incompetencia velofaríngea y causar habla hipernasal y regurgitación nasal. Puede realizarse una adenoidectomía parcial o superior en un niño con OSA marcada que tiene un paladar hendido submucoso o hipoacusia de conducción debida a derrame del oído medio.

3. Quiste de inclusión Los quistes de inclusión (retención) se deben a la obstrucción de las glándulas mucosas u otras estructuras de la mucosa. En el recién nacido aparecen en el paladar duro o las encías y se conocen como perlas de Epstein. Estos pequeños quistes desaparecen de modo espontáneo en uno a dos meses. En niños mayores, los quistes de inclusión suelen aparecer en el paladar, la úvula o los pilares amigdalinos. Aparecen como sacos amarillos tirantes que varían en tamaño de 2 a 10 mm. Cuando los quistes no se resuelven de manera espontánea puede realizarse incisión y drenaje. En ocasiones, un quiste mucoso en el labio inferior (mucocele) necesita excisión por razones estéticas. Por sus características patológicas, los mucoceles son glándulas salivales menores bloqueadas.

TRASTORNOS DE LA LENGUA 1. Lengua geográfica (glositis migratoria benigna) Esta entidad de causa desconocida ocurre en 1 a 2% de la población sin predilección por edad, sexo o raza, y se caracteriza por áreas de forma irregular sobre la lengua que carecen de papilas y están rodeadas de bordes paraqueratósicos rojizos. El patrón cambia a medida que ocurren regeneración y descamación en forma alternada. Las lesiones son casi siempre asintomáticas y no requieren tratamiento.

2. Lengua fisurada (lengua escrotal)

Si hay un trastorno hemorrágico crónico, debe diagnosticarse y tratarse antes de realizar una amigdalectomía y adenoidectomía.

Esta alteración se caracteriza por numerosas fisuras irregulares en la parte dorsal de la lengua. Ocurre en cerca de 1% de la población y suele ser una característica dominante. También se encuentra con frecuencia en niños con trisomía 21 y pacientes con otros retrasos del desarrollo que tienen el hábito de morderse la lengua cuando ésta sobresale.

C. Amigdalitis aguda

3. Lengua sucia (lengua saburral)

A menudo se pospone una amigdalectomía y adenoidectomía programada hasta que se resuelve la amigdalitis aguda. Puede necesitarse una amigdalectomía urgente en caso de amigdalitis que no responde al tratamiento médico.

La lengua se ensucia si la masticación está afectada y el paciente toma una dieta líquida o blanda. Respirar por la boca, la fiebre y la deshidratación acentúan el proceso.

B. Trastornos hemorrágicos

4. Macroglosia ANOMALÍAS DE LOS LABIOS 1. Tubérculo por chuparse los labios Un lactante puede presentarse con un callo en la parte media del labio superior. Casi siempre es asintomático y desaparece una vez que comienza a alimentarse con cuchara y vaso.

El estado hipertrófico de la lengua y su protrusión pueden indicar trisomía 21, síndrome de Beckwith-Wiedemann, enfermedad de las reservas de glucógeno, cretinismo, enfermedad de las reservas de mucopolisacáridos, linfangioma o hemangioma. Hay que considerar los procedimientos de reducción de la lengua en sujetos por lo demás sanos cuando la macroglosia afecta la permeabilidad de la vía respiratoria.

2. Queilitis La exposición al sol o el viento suele originar labios secos, cuarteados y descamados. También se ha informado dermatitis por contacto debida a boquillas o varios instrumentos de viento de bronce o madera. Chuparse los labios acentúa el proceso y hay que advertirle esto al paciente. El uso del bálsamo para labios proporciona resultados excelentes.

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HALITOSIS El mal aliento se debe a estomatitis aguda, faringitis, rinosinusitis, cuerpo extraño en la nariz o problemas de higiene dental. En niños mayores y adolescentes, la halitosis puede ser una manifestación de rinosinusitis crónica, bezoar gástrico, bronquiectasia o

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OÍDOS, NARIZ Y FARINGE absceso pulmonar. La presencia de aparatos de ortodoncia o dentadura postiza puede causar halitosis si no se mantiene una higiene dental adecuada. La halitosis también puede deberse a partículas de alimentos en descomposición embebidas en las amígdalas con criptas o crípticas. En adolescentes, el consumo de tabaco es una causa común. Los enjuagues bucales y refrescantes del aliento masticables suministran una mejoría limitada. Está indicado el tratamiento de la causa subyacente y puede ser adecuado referir al paciente con el dentista. Cicek Y et al: Effect of tongue brushing on oral malodor in adolescents. Pediatr Int 2003;45:719 [PMID: 14651548].

TRASTORNOS DE LAS GLÁNDULAS SALIVALES 1. Parotiditis Es seguro considerar un primer episodio de parotiditis como de origen vírico, a menos que exista fluctuación. Las paperas eran la principal causa, hasta que se popularizó la vacunación; ahora las principales causas víricas son los virus de la parainfluenza y de Epstein-Barr. Hay que considerar al virus de la inmunodeficiencia humana si se sabe que el niño se encuentra en riesgo.

2. Parotiditis supurativa La parotiditis supurativa es un trastorno clínico raro que ocurre sobre todo en recién nacidos y pacientes geriátricos debilitados. Las glándulas parótidas están inflamadas, sensibles y con frecuencia hiperémicas, las más de las veces de manera unilateral. El diagnóstico se establece al exprimir material purulento del conducto de Stensen. El material debe someterse a frotis y cultivo. Pueden haber fiebre y leucocitosis. El tratamiento incluye hospitalización y nafcilina intravenosa debido a que el microorganismo causal más común es S. aureus.

3. Parotiditis idiopática recurrente Algunos niños experimentan episodios repetidos de inflamación parótida que duran una a dos semanas y se resuelven en forma espontánea, o bien puede haber infección y se necesitan antibióticos para su resolución. Casi siempre hay dolor y, en casos raros, fiebre. El proceso es con más frecuencia unilateral, lo que sugiere algún proceso obstructivo, pero puede relacionarse con síndrome de Sjögren, otro proceso autoinmunitario, infección por el virus de la inmunodeficiencia humana o un cálculo en el conducto de las parótidas. Los niveles de amilasa sérica son normales, contrario a lo observado en el diagnóstico de parotiditis vírica. En fechas recientes se han encontrado cifras altas de IgA en estos pacientes. Muchos episodios ocurren de los dos años en adelante. El problema suele resolverse de manera espontánea en la pubertad. El tratamiento incluye analgésicos si hay dolor y un antibiótico antiestafilocócico para profilaxis de la infección y una resolución más rápida al inicio de los síntomas. Un segundo ataque de parotiditis sin fiebre es indicación para la referencia con un otorrinolaringólogo a fin de establecer el diagnóstico. Fazekas T: Selective IgA deficiency in children with recurrent parotitis of childhood. Pediatr Infect Dis J 2005;24:461 [PMID: 15876950].

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4. Tumores de las glándulas parótidas Los tumores mixtos, los hemangiomas, la sarcoidosis y la leucemia pueden manifestarse en las glándulas parótidas en la forma de una masa dura o persistente. Una masa quística o múltiples masas de este tipo pueden representar una infección por VIH. Los estudios requieren interconsulta de oncología, otorrinolaringología, hematología y enfermedades infecciosas.

5. Ránula Una ránula es un quiste de retención de una glándula salival sublingual. Se presenta en el piso de la boca al lado del frenillo lingual. La ránula se ha descrito como similar al abdomen de una rana porque tiene una pared delgada y contiene un líquido azuloso claro. El tratamiento consiste en la referencia con un otorrinolaringólogo para la excisión del quiste y la glándula sublingual adjunta.

MALFORMACIONES BUCALES CONGÉNITAS 1. Frenillo corto (anquiloglosia) La longitud del frenillo lingual varía en gran medida entre las personas normales. Un frenillo corto evita que la lengua sobresalga y se eleve. En la exploración física se observa si la línea media de la lengua sobresale con su movimiento. Cuando es leve, el tratamiento consiste en tranquilizar al paciente y los padres. Si la lengua no puede protruir más allá de los dientes o el borde alveolar o moverse entre las encías y las mejillas, está indicada la referencia con un otorrinolaringólogo o un dentista para su valoración. Se recomienda la frenulectomía si hay dificultades para la lactancia, problemas de salud dental (relacionados con la incapacidad para eliminar la comida de los dientes) o dificultades de la articulación. Debe realizarse una frenilectomía en el periodo neonatal si el recién nacido tiene dificultades para la alimentación al seno materno. En la práctica cotidiana de los autores se realiza la frenilectomía en forma habitual. Messner AH, Lalakea ML: Ankyloglossia: Controversies in management. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2000;54:123 [PMID: 10967382]. Messner AH, Lalakea ML: The effect of ankyloglossia on speech in children. Otolaryngol Head Neck Surg 2002;127:539 [PMID: 12501105].

2. Rodetes palatinos Las masas duras en la línea media del paladar se denominan rodetes palatinos. Son protuberancias óseas que se forman en las líneas de sutura de los huesos. Por lo general son asintomáticas y no necesitan tratamiento. Si es necesario, puede recurrirse a la reducción quirúrgica.

3. Labio leporino y paladar hendido (véase también capítulo 35) A. Paladar hendido submucoso Se observa una úvula bífida en 3% de los niños sanos. Sin embargo, existe una relación estrecha (tan alta como de 75%) entre la úvula bífida y el paladar hendido submucoso. Éste puede diag-

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CAPÍTULO 17

nosticarse al reconocer una zona translúcida en la mitad del paladar blando (zona pelúcida). La palpación del paladar duro revela la ausencia de una protuberancia ósea posterior. Los niños afectados tienen un riesgo de 40% de desarrollar derrame persistente del oído medio. También están en riesgo de cierre incompleto del paladar, lo que resulta en habla hipernasal. Mientras se alimentan, algunos de estos niños experimentan la regurgitación nasal de alimentos. Los niños con paladar hendido submucoso que causa habla anormal o regurgitación nasal de comida deben referirse para reparación quirúrgica.

B. Paladar elevado Un paladar elevado es casi siempre una característica genética sin consecuencias. También se presenta en niños que respiran por la boca en forma crónica y en recién nacidos prematuros con intubación bucal prolongada. Algunas causas raras del paladar elevado son trastornos congénitos, como los síndromes de Marfan, Treacher Collins y Ehlers-Danlos.

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C. Secuencia de Pierre Robin Este grupo de malformaciones congénitas se caracteriza por la tríada de micrognatia, paladar hendido y glosoptosis. Los niños afectados se presentan como urgencias durante el periodo neonatal debido a la inclusión de la lengua en la vía respiratoria. El principal objetivo terapéutico es evitar la asfixia hasta que la mandíbula crezca lo suficiente para dar cabida a la lengua. En algunos casos, este objetivo puede lograrse al dejar al niño en decúbito ventral mientras está solo. Pueden necesitarse otras medidas para la vía respiratoria, como el uso de una trompeta nasal. En fechas recientes se ha empleado la osteogénesis por distracción para evitar la traqueostomía. En casos graves se requiere una traqueostomía. Hay que mantener al niño en observación estrecha y bajo alimentación cuidadosa hasta que supere el problema. Denny A, Amm C: New technique for airway correction in neonates with severe Pierre Robin sequence. J Pediatr 2005;147:97 [PMID: 16027704].

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Aparato respiratorio y mediastino Gwendolyn S. Kerby, MD Robin R. Deterding, MD Vivek Balasubramaniam, MD Scott D. Sagel, MD Keith L. Cavanaugh, MD Monica J. Federico, MD ▼ APARATO RESPIRATORIO Las neumopatías pediátricas se relacionan con casi 50% de las muertes en lactantes menores de un año de edad y en cerca de 20% de todas las hospitalizaciones de menores de 15 años. Alrededor de 7% de estos pacientes tienen algún tipo de trastorno crónico del sistema respiratorio inferior. Comprender la fisiopatología de muchas neumopatías pediátricas requiere conocer el crecimiento y desarrollo normales de los pulmones.

CRECIMIENTO Y DESARROLLO Los pulmones se originan de una evaginación del intestino anterior durante la cuarta semana de gestación. El desarrollo pulmonar se divide en cinco etapas que se superponen: 1. Etapa embrionaria (tres a siete semanas de gestación), durante la cual el primordio pulmonar primitivo sufre ramificación asimétrica y después ramificación dicótoma, lo que lleva al desarrollo de las vías respiratorias de conducción. Esta etapa del desarrollo pulmonar depende de una interacción compleja de varios factores de crecimiento que se originan tanto en el epitelio pulmonar como en el mesénquima esplácnico. En esta etapa también tiene lugar el desarrollo de las grandes arterias pulmonares a partir del sexto arco aórtico y de las venas pulmonares como extensiones de la aurícula izquierda. Las anomalías en esta etapa resultan en anomalías congénitas como aplasia pulmonar, fístula traqueoesofágica y quistes pulmonares congénitos. 2. Etapa seudoglandular (cinco a 17 semanas de gestación), que se superpone con la etapa embrionaria; los pulmones tienen apariencia glandular y se completan las vías respiratorias de conducción (bronquios y bronquiolos). El epitelio respiratorio de estas vías comienza a diferenciarse y se aprecia por vez primera la presencia de cartílago, células de músculo liso y glándulas mucosas. Además, la cavidad pleuroperitoneal se divide en dos compartimientos distintos. Las anomalías durante esta etapa conducen a secuestro pulmonar, malformación adenomatoide quística y hernia diafragmática congénita.

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3. Etapa canalicular (16 a 26 semanas de gestación). En esta etapa surgen los esbozos de los acinos pulmonares. Las células alveolares tipo II se diferencian en células tipo I, y se desarrolla la red de capilares pulmonares; asimismo, las células alveolares tipo I se aproximan de forma estrecha a la red capilar en desarrollo. Las anomalías del desarrollo durante esta etapa incluyen síndrome de dificultad respiratoria neonatal e hipoplasia pulmonar. 4. Etapa sacular (26 a 36 semanas de gestación), durante la cual ocurre la ramificación ulterior de los sáculos terminales, así como el adelgazamiento del intersticio y la fusión de las células tipo I y la membrana capilar basal, como preparación para la función de los pulmones como órganos de intercambio gaseoso. 5. Etapa alveolar (36 semanas de gestación a 3 a 8 años de edad). Hay controversia sobre la duración de esta etapa de desarrollo pulmonar. En ella tiene lugar la formación secundaria del tabique, el surgimiento de más redes de capilares y el desarrollo de los alvéolos verdaderos. Las anomalías durante esta etapa conducen a hipoplasia pulmonar y pueden resultar en el desarrollo de displasia broncopulmonar. Al nacer, los pulmones asumen la función de intercambio gaseoso que desempeñaba la placenta in utero, afectando de inmediato a todos los componentes del sistema respiratorio. Las anomalías en pulmones, músculos respiratorios, pared torácica, vías respiratorias, controlador respiratorio o circulación pulmonar pueden, por lo tanto, estar presentes desde el nacimiento. La supervivencia después del parto depende, por ejemplo, del desarrollo del sistema tensioactivo para mantener la estabilidad de los espacios aéreos y permitir el intercambio de gases. La inmadurez del sistema tensioactivo, que suele apreciarse en lactantes que nacen antes de las 35 semanas de edad gestacional, puede conducir a morbilidad respiratoria grave en el periodo neonatal inmediato, así como a neumopatía crónica subsiguiente. Se ha reconocido una forma letal de neumopatía en lactantes homocigotos para anomalías en el gen que codifica para la proteína B tensioactiva. La hipertensión pulmonar persistente del recién nacido (incapacidad para presentar transición normal a una circulación pulmonar de baja resistencia al nacer) puede complicar la cantidad de enfermedades respiratorias neonatales. Cada vez más se dispone

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de más evidencias de que las anomalías que ocurren durante el crecimiento fetal y neonatal, así como el desarrollo pulmonar, tienen efectos duraderos en la edad adulta, como reducción del intercambio de gases, intolerancia al ejercicio, asma y mayor riesgo de enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Barker DJ: The intrauterine origins of cardiovascular and obstructive lung disease in adult life: The Marc Daniels Lecture 1990. J R Coll Physicians Lond 1991;25:129 [PMID: 2066923]. Bogue CW: Genetic and molecular basis of airway and lung development. In Haddad GG et al (editors): Basic Mechanisms of Pediatric Respiratory Disease. BC Decker, 2002. Burri P: Structural aspects of prenatal and postnatal development and growth of the lung. In McDonald JA (editor): Lung Growth and Development. BC Dekker, 1997. Wharburton D et al: Molecular mechanisms of early lung specification and branching morphogenesis. Pediatr Res 2005;57(5 Pt 2)26R [PMID: 15817505].

Posterior

Derecho

Anterior

Izquierdo

AUXILIARES DIAGNÓSTICOS EXPLORACIÓN FÍSICA DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS Los cuatro componentes de una exploración pulmonar completa incluyen: inspección, palpación, auscultación y percusión. La inspección se dirige a la frecuencia, profundidad, facilidad, simetría y ritmo de la respiración, lo que es fundamental para detectar una enfermedad pulmonar. En niños pequeños, la frecuencia respiratoria rápida puede ser el indicador inicial de neumonía o hipoxemia. En un estudio de niños con enfermedades respiratorias, las anomalías de la atención, capacidad para tranquilizarse, esfuerzo respiratorio, color y movimiento, tuvieron buena precisión diagnóstica para detectar hipoxemia. La palpación de la posición traqueal, simetría del movimiento de la pared torácica y vibración con la vocalización ayudan a identificar anomalías intratorácicas. La desviación en la posición de la tráquea puede sugerir neumotórax o atelectasia considerable. El frémito táctil puede cambiar con la presencia de consolidación o aire en el espacio pleural. Otras pruebas útiles de transmisión de sonidos incluyen pectoriloquia áfona, broncofonía y egofonía. Si bien las radiografías torácicas han disminuido la utilidad de estas pruebas, pueden resultar prácticas cuando no se cuenta con imágenes. La auscultación debe tomar en cuenta la calidad de los sonidos respiratorios y detectar la presencia de sonidos anormales como estertores crepitantes finos o gruesos, sibilancias o estertores secos (rhonchi). Es importante conocer la anatomía pulmonar para identificar la ubicación de los datos anormales (fig. 18-1). En pacientes mayores, los estertores unilaterales son el dato más valioso de la exploración en caso de neumonía. La percusión identifica sonidos timpánicos o sordos que ayudan a definir un proceso intratorácico. (Este componente de la exploración puede dificultarse en niños pequeños, que podrían no cooperar.) Las manifestaciones extrapulmonares de neumopatía incluyen retraso del crecimiento, alteración del estado mental (por hipoxemia o hipercapnia), cianosis, dedos en palillo de tambor y osteoartropatía. La evidencia de cardiopatía pulmonar (cor pulmonale: componente pulmonar ruidoso del segundo sonido cardiaco, hepatomegalia, elevación de las venas

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▲ Figura 18–1. Proyecciones de los lóbulos pulmonares en la superficie torácica. Los lóbulos superiores son de color blanco, el lóbulo medio derecho es de color oscuro, y los lóbulos inferiores son de color claro.

del cuello y, en raras ocasiones, edema periférico) indica enfermedad pulmonar avanzada. Los trastornos respiratorios pueden ser secundarios a enfermedades en otros sistemas. Por lo tanto, es importante buscar alteraciones como cardiopatía congénita (soplos o galopes), enfermedad neuromuscular (emaciación muscular o escoliosis), inmunodeficiencia (urticaria o diarrea) y enfermedad autoinmunitaria o neoplasia oculta (artritis o hepatoesplenomegalia). Palafox M et al: Diagnostic value of tachypnea in pneumonia defined radiologically. Arch Dis Child 2000;82:41 [PMID: 10630911]. Wipf JE et al: Diagnosing pneumonia by physical examination: Relevant or relic? Arch Intern Med 1999;159:1082 [PMID: 10335685].

PRUEBAS DE FUNCIÓN PULMONAR Las pruebas de función pulmonar ayudan a diferenciar las neumopatías obstructivas de las restrictivas, medir la gravedad de la enfermedad, definir los factores que precipitan los síntomas y valorar la respuesta al tratamiento. Pueden ser útiles para determinar los riesgos de la anestesia y la cirugía, y planear la atención respiratoria en el posoperatorio. Sin embargo, el rango de valores normales para una prueba puede ser amplio y los valores normales de predicción cambian en forma amplia con el crecimiento. Por este motivo, las determinaciones seriales de la función pulmonar a menudo son más informativas que una sola estimación. La cooperación del paciente es esencial para casi todas las valoraciones fisiológicas. Algunos niños son incapaces de realizar las maniobras necesarias antes de los 5 años de edad; por ello deben

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APARATO RESPIRATORIO Y MEDIASTINO contar con un técnico muy capacitado, incentivos visuales y sistemas interactivos animados por computadora. Las pruebas para función pulmonar en lactantes y niños pequeños están disponibles en centros especializados; a pesar de las dificultades que implican, son valiosas para la atención infantil. Se dispone de espirómetros en que puede registrarse la capacidad vital forzada, ya sea como trazo de tiempo-volumen (espirograma) o curva de flujo-volumen. El paciente inhala al máximo, aguanta la respiración durante un tiempo breve y después exhala tan rápido como pueda cuando menos durante 3 s. Los trazos producidos por la exhalación muestran la capacidad vital forzada (FVC), que es la cantidad total de aire que se exhala a partir de una inspiración máxima, y el volumen espiratorio forzado durante el primer segundo de exhalación (FEV1). La tasa máxima de flujo a la mitad de la espiración es la tasa media de flujo durante la parte media de la maniobra FVC y también se conoce como flujo espiratorio forzado en 25 a 75% del FVC (FEF25-75). La razón FEV1:FVC se calcula a partir de estos valores absolutos; una razón mayor de 0.85 en niños y adultos jóvenes denota un flujo de aire normal ilimitado. Las pruebas básicas de función pulmonar diferencian los procesos obstructivos de los restrictivos (cuadro 18-1). Algunos ejemplos de procesos obstructivos incluyen asma, bronquitis crónica y fibrosis quística (CF); los restrictivos incluyen deformidades de la pared torácica que limitan la expansión pulmonar y procesos intersticiales debidos a enfermedades del colágeno vascular, neumonitis por hipersensibilidad y fibrosis intersticial. De manera característica, las enfermedades que obstruyen el flujo de aire reducen el FEV1 más que la FVC, de modo que la razón FEV1: FVC es baja. Sin embargo, en los problemas restrictivos, las reducciones en el FEV1 y la FVC son proporcionales; así, la razón FEV1 a FVC puede ser normal o estar incrementada. La sospecha clínica de enfermedad restrictiva suele ser indicación para referencia con un especialista para valoración. La tasa de flujo espiratorio máximo, el mayor flujo registrado durante una maniobra FVC, puede valorarse con dispositivos manuales. Los registros de la tasa de flujo espiratorio máximo son útiles para dar seguimiento al curso de enfermedades pulmonares difíciles de controlar que requieren medicamentos múltiples (p. ej., asma). Estos dispositivos también pueden usarse en pacientes con percepción errónea de su enfermedad para que adviertan la disminución de su función pulmonar, lo que facilita un tratamiento más temprano. Beydon N et al: An official American Thoracic Society/European Respiratory Society statement: Pulmonary function testing in preschool children. Am J Respir Crit Care Med. 2007;175:1304 [PMID: 17545458]. Blonshine SB: Pediatric pulmonary function testing. Respir Care Clin North Am 2000;6:27 [PMID: 10639555]. Hammer J, Eber E (editors): Paediatric Pulmonary Function Testing. Karger, 2005. Pellegrino R et al: Interpretative strategies for lung function tests. Eur Respir J 2005;26:948 [PMID: 16264058].

VALORACIÓN DE LA OXIGENACIÓN Y LA RESPIRACIÓN La gasometría arterial define el equilibrio entre respiración a nivel hístico y pulmonar. La gasometría es esencial en niños con

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Cuadro 18–1. Clasificación de las anomalías de la función pulmonar. Tipo de neumopatía Obstructivaa

Restrictivab

FVC

Normal o disminuida

Disminuida

FEV1

Disminuida

Disminuida

Razón FEV1:FVC

Disminuida

Normal o incrementada

FEF25-75

Disminuida

Normal, incrementada o disminuida

a Los

ejemplos incluyen asma, bronquitis crónica y fibrosis quística. ejemplos incluyen deformidades de la pared torácica, neumopatías intersticiales por colagenopatías, neumonitis por hipersensibilidad y fibrosis intersticial. FEF25-75: flujo espiratorio forzado al 25 a 75% de la capacidad vital forzada; FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo de la espiración; FVC: capacidad vital forzada. b Los

enfermedad grave y también puede usarse para determinar la gravedad de la afección pulmonar en estados crónicos. Las mediciones de gases sanguíneos se alteran por anomalías del control respiratorio, intercambio de gases, y mecánica de la respiración y la circulación. En pediatría, la hipoxemia (presión parcial baja del oxígeno arterial [Pao2]) a menudo se debe a falta de correspondencia entre la ventilación y la perfusión. La hipercapnia (incremento de la presión parcial de dióxido de carbono arterial [Paco2]) resulta de ventilación alveolar inadecuada (es decir, incapacidad para eliminar el CO2 producido). Esto se denomina hipoventilación. Las causas incluyen reducción del impulso respiratorio central, parálisis de los músculos respiratorios y respiración con volumen corriente bajo, como se aprecia en las neumopatías restrictivas, escoliosis grave o traumatismo de la pared torácica. En el cuadro 18-2 se muestran los valores normales para pH arterial, Pao2 y Paco2 a nivel del mar y a 1 525 m de altitud. La vigilancia del CO2 exhalado o corriente final se utiliza para calcular el contenido arterial de CO2. Sirve para vigilar la ventilación alveolar y es más preciso en individuos con enfermedad pulmonar de importancia, sobre todo en aquellos con buena correspondencia entre la ventilación y la perfusión, y sin obstrucción de la vía respiratoria. La vigilancia del CO2 exhalado o corriente final se usa cada vez más para confirmar la colocación de una sonda endotraqueal y para verificar que esta vía, y no la esofágica, sea la intubada. Esta valoración es precisa en niños que pesan más de 2 kg y tienen ritmo de perfusión. El CO2 exhalado puede vigilarse al acoplar un detector de dióxido de carbono a una sonda endotraqueal o bien a una cánula nasal. Los monitores cualita-

Cuadro 18–2. Valores normales de la gasometría arterial con aire ambiental. pH

PaO2 (mmHg)

Paco2 (mmHg)

Nivel del mar

7.38-7.42

85-95

36-42

1 500 m

7.36-7.40

65-75

35-40

Paco2: presión parcial de dióxido de carbono arterial: PaO2: presión parcial de oxígeno arterial.

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CAPÍTULO 18

tivos de CO2 usan un detector químico en una tira de papel que cambia de color cuando se detecta la presencia de este gas. Los dispositivos de capnografía son cuantitativos y miden la concentración de CO2 mediante detectores de absorción infrarroja; muestran la concentración continua de dióxido de carbono exhalado en forma de onda, con visualización digital del CO2 o corriente final. La vigilancia transcutánea de gases es la valoración incruenta de Pao2 y Paco2 con electrodos que miden la tensión de gases en la superficie cutánea. La vigilancia transcutánea puede estimar la Pao2 en forma insuficiente y la Paco2 en exceso a menos que la perfusión cutánea sea máxima. Por lo tanto, es necesario calentar el sitio de piel y la función cardiaca debe ser estable. La oximetría de pulso (que mide la absorción de luz al transiluminar la piel) es la forma más confiable y fácil de vigilar la oxigenación en forma incruenta. La hemoglobina oxigenada absorbe la luz roja a ciertas longitudes de onda. La medición durante el pulso sistólico permite calcular la saturación de oxígeno arterial mientras la máquina corrige la luz absorbida a nivel hístico entre pulsos. No es necesario calentar la piel. Los valores de saturación de oxígeno son confiables a niveles tan bajos como 80%. El oxímetro de pulso tiene una confiabilidad reducida en condiciones que repercuten en reducción de la pulsación arterial, como hipotermia, hipotensión o administración de vasoconstrictores. El monóxido de carbono unido por la hemoglobina conduce a lecturas altas falsas de saturación de oxígeno. Bhende MS: End-tidal carbon dioxide monitoring in pediatrics— clinical applications. J Postgrad Med 2001;47:215 [PMID: 11832630]. Hay WW Jr: Pulse oximetry: As good as it gets? J Perinatol 2000;20: 181 [PMID: 10802844]. Ralston M et al (editors): Pediatric Advanced Life Support Provider Manual. American Heart Association and American Academy of Pediatrics, 2006. Soubani AO: Noninvasive monitoring of oxygen and carbon dioxide. Am J Emerg Med 2001;19:141 [PMID: 11239260].

CULTIVO DE SECRECIONES DE VÍAS RESPIRATORIAS Las secreciones del aparato respiratorio que aportan material para cultivo incluyen esputo expectorado e inducido, colocación de hisopos en la orofaringe, aspiración endolaríngea y líquido de lavado broncoalveolar. El esputo que se expectora de modo espontáneo es la muestra más fácil y conveniente para someterse a cultivo, aunque rara vez se cuenta con ella en pacientes menores de 6 años de edad. La inducción de esputo (que consiste en la inhalación de solución salina hipertónica en aerosol) es un medio incruento y hasta cierto punto seguro de obtener secreciones de las vías respiratorias inferiores y en general tiene éxito en niños mayores de 10 años de edad. La toma de muestras orofaríngeas con hisopos se ha utilizado de manera amplia como método accesorio para cultivos de vías respiratorias bajas en pacientes que no pueden expectorar, en particular niños con fibrosis quística. Es posible obtener cultivos de las vías respiratorias inferiores con medios cruentos mediante aspiración traqueal a través de una sonda endotraqueal o broncoscopio rígido, o al realizar un lavado broncoalveolar mediante un broncoscopio flexible. Otros medios menos comunes de obtener muestras pulmonares incluyen aspi-

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ración con aguja o biopsia pulmonar guiadas mediante tomografía computarizada, ya sea abierta o toracoscópica. Debe considerarse la toracocentesis cuando hay líquido pleural. Ho SA et al: Clinical value of obtaining sputum and cough swab samples following inhaled hypertonic saline in children with cystic fibrosis. Pediatr Pulmonol 2004;38:82 [PMID: 15170878].

IMAGENOLOGÍA DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS Las placas torácicas simples son todavía la base para investigar el tórax pediátrico. Hay que obtener vistas tanto laterales como frontales. Las radiografías son útiles para valorar si hay aire atrapado por obstrucción de vías respiratorias, opacidad causada por neumonía y problemas intersticiales como edema pulmonar. La hiperinflación se demuestra mejor en vistas laterales como aplanamiento del diafragma. A menudo se encuentra, ya que los niños pequeños suelen desarrollar obstrucción de vías respiratorias pequeñas y asma. Los cambios parenquimatosos pueden causar aumento de las marcas intersticiales, consolidación, broncogramas de aire o pérdida del contorno del diafragma o el corazón. Cuando se sospecha líquido pleural, las radiografías en decúbito lateral pueden ser útiles para determinar la extensión y movilidad del líquido. Cuando se sospecha un cuerpo extraño, las radiografías en espiración forzada pueden mostrar atrapamiento focal de aire y desviación del mediastino al lado contralateral. Las radiografías laterales del cuello ayudan a valorar el tamaño de las adenoides y las amígdalas, y también a diferenciar entre laringotraqueobronquitis aguda y epiglotitis (esta última se relaciona con el signo de “huella digital”). El esofagograma de bario está indicado en individuos en quienes se sospecha broncoaspiración, para detectar disfunción de la deglución, fístula traqueoesofágica, reflujo gastroesofágico y acalasia. Esta técnica también es importante para detectar anillos vasculares y origen anómalo de la arteria pulmonar izquierda, ya que muchas de estas irregularidades comprimen el esófago. La fluoroscopia de vías respiratorias es otra herramienta importante para valorar tanto la obstrucción fija de vías respiratorias (p. ej., estenosis traqueal) como la dinámica (p. ej., traqueomalacia). La fluoroscopia o la ecografía del diafragma permiten detectar parálisis, al demostrar el movimiento paradójico del hemidiafragma afectado. La tomografía computarizada de alta resolución (CT) es útil para valorar cambios parenquimatosos causados por enfermedad pulmonar intersticial y anomalías de vías respiratorias, lo que incluye bronquiectasia. Los patrones característicos que se aprecian en la enfermedad intersticial (p. ej., opacidad en vidrio molido) o en la de vías respiratorias (p. ej., bronquiectasia) a menudo se pasan por alto en las radiografías torácicas. Las imágenes por resonancia magnética (MRI) son útiles para definir anomalías sutiles o complejas y anillos vasculares. Las gammagrafías de ventilación-perfusión proporcionan información sobre la ventilación y la perfusión regionales; ayudan a detectar malformaciones vasculares y émbolos pulmonares (raros en niños). En ocasiones es necesaria la angiografía pulmonar para definir el lecho vascular pulmonar con mayor precisión. Brody AS: Imaging considerations: Interstitial lung disease in children. Radiol Clin North Am 2005;43:391 [PMID: 15737375].

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APARATO RESPIRATORIO Y MEDIASTINO Long FR: Imaging evolution of airway disorders in children. Radiol Clin North Am 2005;43:371 [PMID: 15737374].

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TRATAMIENTO GENERAL DE LAS NEUMOPATÍAS PEDIÁTRICAS

LARINGOSCOPIA Y BRONCOSCOPIA

OXIGENOTERAPIA

Las indicaciones para laringoscopia incluyen disfonía no diagnosticada, estridor, síntomas de apnea obstructiva del sueño y sibilancias laríngeas compatibles con diagnóstico de disfunción de cuerdas vocales; las indicaciones para broncoscopia incluyen sibilancias, sospecha de cuerpo extraño, neumonía, atelectasia, tos crónica y hemoptisis, así como colocación de una sonda endotraqueal y valoración de su permeabilidad. En general, entre más específica sea la indicación, mayor será el rendimiento diagnóstico. Los instrumentos para broncoscopia pediátrica son de tipo fibróptico flexible o de tubo abierto rígido. La broncoscopia flexible tiene las siguientes ventajas:

La oxigenoterapia en niños con enfermedades respiratorias puede disminuir los esfuerzos para respirar, y esto conduce a disminución de síntomas respiratorios: se relaja la vasculatura pulmonar, lo cual reduce el potencial de hipertensión pulmonar e insuficiencia cardiaca congestiva; además, mejora la alimentación. Los sujetos que respiran en forma espontánea pueden tratarse con cánula nasal, capuchón o mascarilla (esto incluye la simple, de reinhalación, sin reinhalación o de Venturi). El objetivo general de la oxigenoterapia es alcanzar una presión de oxígeno arterial de 65 a 90 mmHg o una saturación de oxígeno superior a 92%. La concentración real de oxígeno que se alcanza mediante una cánula nasal o mascarilla depende de la velocidad de flujo, el tipo de mascarilla y la edad del paciente. Los cambios pequeños en la velocidad de flujo durante la administración de oxígeno con cánula nasal pueden conducir a cambios importantes en la concentración de oxígeno inspirado en lactantes pequeños. La cantidad de oxígeno que se requiere para corregir la hipoxemia puede variar de acuerdo con la actividad del niño. Por ejemplo, no es raro que un lactante con neumopatía crónica necesite 0.75 L/min mientras esté despierto, pero 1 L/min cuando duerme o se alimenta. Aunque el capuchón es un dispositivo eficiente para administrar oxígeno en lactantes pequeños, la cánula nasal se usa más a menudo, ya que permite al lactante mayor movilidad. La cánula tiene pinzas nasales que se insertan en las narinas. Por lo general, el flujo a través de la cánula nasal no debe ser superior a 3 L/min para evitar que la mucosa se seque en exceso. Incluso a velocidades de flujo altas, la cánula nasal rara vez suministra concentraciones de oxígeno inspirado mayores de 40 a 45%. En contraste, las mascarillas para reinhalación parcial, las de no reinhalación y los capuchones suministran concentraciones de oxígeno inspirado tan altas como 90 a 100%. Debido a que las manifestaciones físicas de hipoxemia son sutiles, la idoneidad de la oxigenación debe medirse mediante la presión de oxígeno arterial, o determinarse la saturación de oxígeno por oximetría. Las ventajas de este último método incruento incluyen la posibilidad de obtener mediciones continuas durante varias actividades normales y evitar artefactos causados por llanto o por contención de la respiración mientras se intenta hacer la punción arterial. En niños con trastornos cardiopulmonares crónicos que pueden requerir oxigenoterapia complementaria (p. ej., displasia broncopulmonar o CF), la valoración incruenta frecuente es esencial para garantizar la seguridad e idoneidad del tratamiento.

1. El procedimiento puede hacerse en la cabecera con sedación consciente y anestésicos tópicos. 2. La valoración de las vías respiratorias superiores puede hacerse con poco riesgo en pacientes despiertos. 3. Las vías distales del individuo intubado pueden revisarse sin necesidad de retirar la sonda endotraqueal. 4. El instrumento puede usarse como obturador para intubar a un paciente con vías respiratorias superiores problemáticas. 5. Es posible verificar la colocación y permeabilidad de una sonda endotraqueal. 6. La valoración de la dinámica de las vías respiratorias suele ser mejor. 7. Es posible valorar vías respiratorias más distales. Los avances en la óptica digital han aumentado en gran medida la calidad de las imágenes. Las ventajas de usar un instrumento rígido consisten en: (1) extracción más fácil de cuerpos extraños, por lo que se prefiere la broncoscopia rígida ante la sospecha de broncoaspiración por cuerpo extraño, y (2) mejor control de la vía respiratoria, lo que permite ventilar al individuo por el broncoscopio. Además, este abordaje de la vía respiratoria permite valorar mejor el espacio subglótico en busca de estenosis. La elección del procedimiento depende sobre todo de la experiencia con que se cuente. El lavado broncoalveolar por medio de un broncoscopio flexible se utiliza para detectar infecciones. Pueden sospecharse broncoaspiración y hemorragia en presencia de macrófagos cargados de lípidos y hemosiderina, respectivamente, aunque los macrófagos cargados de lípidos también pueden encontrarse en otras alteraciones. El análisis de líquido de lavado también puede incluir recuento celular, proteínas tensioactivas y mediadores inflamatorios. La biopsia transbronquial en niños se limita a su valoración para infección y rechazo en pacientes de trasplante, debido al rendimiento diagnóstico insuficiente para la mayor parte de los trastornos. La biopsia transbronquial puede desempeñar un papel importante en el diagnóstico de enfermedades pulmonares difusas, como sarcoidosis. Naguib ML et al: Use of laryngeal mask airway in flexible bronchoscopy in infants and children. Pediatr Pulmonol 2005;39:56 [PMID: 15558607]. Schellhase DE: Pediatric flexible airway endoscopy. Curr Opin Pediatr 2002;14:327 [PMID: 12011674].

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Ralston M et al (editors): Pediatric Advanced Life Support Provider Manual. American Heart Association and American Academy of Pediatrics, 2006.

INHALACIÓN DE MEDICAMENTOS La obstrucción de vías respiratorias que se revierte cuando menos en forma parcial se aprecia en casos de CF, bronquiolitis y displasia broncopulmonar, así como en el asma crónica y aguda. Deben utilizarse medicamentos inhalados para suministrar fár-

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CAPÍTULO 18

macos antiinflamatorios, mucolíticos o antibióticos en pacientes con diversas neumopatías. Pueden suministrarse agonistas adrenérgicos β mediante un inhalador de dosis medida, inhalador de polvo seco o nebulizador. Los inhaladores de dosis medida son convenientes y se combinan mejor con cámaras de contención con válvulas, en particular para niños que no pueden coordinar el funcionamiento del inhalador de dosis medida con la inhalación. En contraste, el nebulizador es un método efectivo para suministrar el medicamento a lactantes y niños pequeños. Los adrenérgicos β2 inhalados de acción prolongada (hasta cierto punto selectivos para vías respiratorias) se describen en el capítulo 34. Los broncodilatadores inhalados son tan efectivos como los fármacos inhalados para tratar los episodios agudos de obstrucción de vías respiratorias y tienen menos efectos secundarios; pueden administrarse con seguridad en casa en tanto el médico y la familia estén conscientes de que una respuesta deficiente puede significar la necesidad de usar corticoesteroides para restaurar la respuesta a adrenérgicos β. Los anticolinérgicos también reducen en forma aguda la obstrucción de vías respiratorias; es más, pueden aportar broncodilatación más duradera que muchos adrenérgicos. En algunos pacientes es conveniente administrar tanto adrenérgicos β como anticolinérgicos. Por lo general, esta clase de fármaco es más efectiva para tratar la bronquitis crónica. El uso crónico de medicamentos inhalados es común en niños con neumopatías crónicas. Los corticoesteroides inhalados son el estándar de atención para el asma persistente y deben suministrarse con un inhalador de dosis medida, inhalador de polvo seco o nebulizador. La dornasa alfa se utiliza como mucolítico en fibrosis quística y otros trastornos con eliminación de moco. Se emplea solución salina hipertónica para inducir producción de esputo y como medicamento crónico para la eliminación de moco en individuos con fibrosis quística. Los antibióticos inhalados pueden utilizarse en las etapas aguda o crónica en pacientes con neumopatías predisponentes a infecciones crónicas de las vías respiratorias. Rubin BK, Fink JB: The delivery of inhaled medication to the young child. Pediatr Clin North Am 2003;50:717 [PMID: 12877243].

FISIOTERAPIA RESPIRATORIA La fisioterapia torácica, con drenaje postural, percusión y maniobras de espiración forzada, se ha usado en forma extensa para mejorar la depuración de secreciones de las vías respiratorias inferiores, aunque hay datos limitados sobre su eficacia. Se ha mostrado que los niños con fibrosis quística se benefician de la depuración sistemática de vías respiratorias. Se dispone de muchas técnicas de este tipo, pero de muy pocos estudios a largo plazo que hayan comparado las diversas opciones. Las distintas técnicas con que se cuenta en la actualidad incluyen fisioterapia torácica, drenaje autógeno, presión espiratoria positiva (Flutter o Acapella), ventilación intrapulmonar con percusión o compresión torácica de alta frecuencia. La decisión sobre qué técnica utilizar debe basarse en la edad del paciente y su preferencia después de intentar diferentes métodos. A menudo se administran broncodilatadores o mucolíticos antes o durante la terapéutica de depuración de las vías respiratorias. Se administran corticoesteroides y antibióticos, ambos inhalados, después del tratamiento, de modo que

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las vías respiratorias queden libres de secreciones para que los medicamentos penetren en los pulmones al máximo. Bradley JM et al: Evidence for physical therapies (airway clearance and physical training) in cystic fibrosis: An overview of five Cochrane systematic reviews. Respir Med 2006;100:191 [PMID: 16412951]. Marks JH: Airway clearance devices in cystic fibrosis. Paediatr Respir Rev 2007;8:17 [PMID: 17419974].

EVITACIÓN DE RIESGOS AMBIENTALES Hay que informar a los padres u otros cuidadores sobre los riesgos ambientales para los pulmones. La lista de riesgos potenciales incluye objetos pequeños que pueden aspirarse, alergenos que precipitan síntomas respiratorios en niños atópicos y humo de cigarrillo. Hay que poner énfasis especial en los efectos dañinos de fumar dentro de la casa. Los niños en cuyas familias se fuma tienen menor crecimiento pulmonar, así como menor función pulmonar en comparación con niños que crecieron en hogares libres de humo. La exposición en la infancia al humo de tabaco también conduce a mayor frecuencia de infecciones de vías respiratorias inferiores, lo que incluye sibilancias recurrentes. Los proveedores de atención a la salud deben intensificar sus esfuerzos para educar a los pacientes y sus familias sobre los riesgos del tabaquismo. Bradley JP et al: Severity of respiratory syncytial virus bronchiolitis is affected by cigarette smoke exposure and atopy. Pediatrics 2005;115:e7 [PMID: 15629968]. DiFranza JR et al: Prenatal and postnatal environmental tobacco smoke exposure and children’s health. Pediatrics 2004;113:1007 [PMID: 15060193].

TRASTORNOS DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS DE CONDUCCIÓN Las vías respiratorias de conducción (nariz, boca, faringe, laringe, tráquea, bronquios y bronquiolos) dirigen el aire inspirado a las unidades de intercambio gaseoso en los pulmones; en sí mismas no participan en dicho intercambio. La obstrucción del flujo de aire en las vías de conducción ocurre por: (1) compresión externa (p. ej., anillo vascular o tumor); (2) anomalías de la estructura respiratoria en sí misma (p. ej., defectos congénitos o engrosamiento de la pared de la vía respiratoria en cuestión debidos a inflamación), o (3) material en la luz de la vía (p. ej., cuerpo extraño o moco). La obstrucción de la vía respiratoria puede ser fija (flujo de aire limitado tanto en la fase inspiratoria como en la espiratoria) o variable (flujo de aire limitado más en una fase de la respiración que en la otra). La obstrucción variable es común en niños porque sus vías respiratorias son más elásticas y sensibles a la compresión dinámica. Con la obstrucción extratorácica variable de vías respiratorias (p. ej., laringotraqueobronquitis aguda), la limitación del flujo de aire es mayor durante la inspiración, lo que conduce a estridor inspiratorio. Con la obstrucción intratorácica variable (p. ej., broncomalacia), la limitación es mayor durante la espiración, lo que produce sibilancias espiratorias. Así, determinar la fase de la respiración en que la obstrucción es mayor, ayuda a localizar el sitio de obstrucción.

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APARATO RESPIRATORIO Y MEDIASTINO

OBSTRUCCIÓN INTRATORÁCICA DE VÍAS RESPIRATORIAS La obstrucción intratorácica de vías respiratorias suele provocar sibilancias espiratorias. Los antecedentes deben incluir: 1. Edad al momento de inicio. 2. Factores que la precipitan (p. ej., ejercicio, enfermedades de vías respiratorias superiores, alergenos o atragantarse al comer). 3. Curso: agudo (bronquiolitis o cuerpo extraño), crónico (traqueomalacia o anillo vascular), recurrente (asma) o progresivo (CF o bronquiolitis obliterante). 4. Presencia y características de la tos. 5. Producción de esputo. 6. Respuesta previa a los broncodilatadores. 7. Síntomas con los cambios de posición (anillos vasculares). 8. Afección de otros sistemas orgánicos (absorción deficiente en CF). La exploración física debe incluir medidas del crecimiento y signos vitales. El examinador debe buscar cianosis o palidez, tó-

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ESTRIDOR Y RUIDOS DE VÍAS RESPIRATORIAS EXTRATORÁCICAS POR TRASTORNOS CONGÉNITOS

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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS

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Los individuos con anomalías de las vías respiratorias extratorácicas pueden roncar y presentar otros síntomas de apnea obstructiva, disfonía, tos metálica o estridor. El curso de la enfermedad puede ser agudo (p. ej., laringotraqueobronquitis infecciosa), recurrente (p. ej., laringotraqueobronquitis espasmódica), crónico (p. ej., estenosis subglótica) o progresivo (p. ej., papilomatosis laríngea). Algunos factores de riesgo de importancia incluyen parto difícil, ligación de conductos e intubación. La exploración debe establecer si hay síntomas obstructivos en reposo o con agitación, si dependen de la posición o se relacionan con el sueño. La presencia de agitación, disnea, retracciones graves, cianosis, letargo o coma deben alertar al médico sobre una condición que puede amenazar la vida y necesita intervención inmediata de las vías respiratorias. Algunos estudios diagnósticos útiles para la valoración de vías respiratorias obstruidas incluyen radiografías torácicas y laterales del cuello, fluoroscopia de dichas vías y esofagograma de bario. En individuos con síntomas de obstrucción crónica grave, hay que obtener un electrocardiograma para valorar si hay hipertrofia ventricular derecha e hipertensión pulmonar. Los pacientes con apnea obstructiva del sueño deben someterse a polisomnografía (medición durante el sueño del movimiento de la pared torácica, flujo de aire en nariz y boca, frecuencia cardiaca y saturación de oxígeno, así como valoración de algunas derivaciones electroencefalográficas para determinar la etapa del sueño), a fin de establecer la gravedad y valorar la necesidad de realizar amigdalectomía y adenoidectomía, suministrar oxígeno, o proporcionar presión positiva bifásica o continua a las vías respiratorias. En niños mayores, las pruebas de función pulmonar pueden diferenciar la obstrucción fija de la variable e identificar el sitio de esta última. Si no es posible establecer la causa con estudios incruentos, la laringoscopia directa y la broncoscopia son todavía los procedimientos idóneos para establecer un diagnóstico preciso. El tratamiento debe dirigirse a aliviar la obstrucción de las vías respiratorias y corregir la alteración subyacente, de ser posible.

rax en embudo, retracción y uso de los músculos accesorios, y dedos en palillo de tambor. Con la auscultación se definen el cuadro y el momento de la respiración, se detecta la presencia de estertores y sibilancias, y se determina si los datos son localizados o generalizados. Las pruebas sistemáticas incluyen radiografías torácicas simples, prueba de sudación y pruebas de función pulmonar en niños mayores. La necesidad de otros estudios diagnósticos depende de los antecedentes y la exploración física. El tratamiento debe dirigirse hacia la causa primaria de la obstrucción, pero por lo general incluye un curso de broncodilatadores.

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OBSTRUCCIÓN EXTRATORÁCICA DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS

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Presentación desde el nacimiento o en los primeros meses de vida. Los ruidos respiratorios por lo general tienen tono alto (laringotraqueobronquitis aguda) pero pueden ser variables de acuerdo con el diagnóstico. Los síntomas moderados a graves requieren visualización de las vías respiratorias.

LARINGOMALACIA La laringomalacia es un trastorno congénito benigno en que el soporte cartilaginoso de las estructuras supraglóticas no se ha desarrollado lo suficiente. Es la causa más común de estridor persistente en lactantes y suele apreciarse en las primeras seis semanas de vida. Se ha informado que el estridor empeora en decúbito dorsal, con mayor actividad o infecciones de vías respiratorias superiores, y durante la alimentación; sin embargo, la presentación clínica puede ser variable. Los pacientes a veces presentan desaturación ligera de oxígeno durante el sueño. El reflujo gastroesofágico también se relaciona con laringomalacia y requiere tratamiento. El problema suele mejorar con la edad y se resuelve hacia los 2 años de edad, pero en algunos casos los síntomas duran años. El diagnóstico se establece mediante laringoscopia directa, que muestra colapso inspiratorio de la epiglotis en forma de omega (Ω), con o sin aritenoides largas y redundantes. En los individuos con afección leve y presentación típica (que no tienen estridor en reposo ni retracciones), este procedimiento puede ser innecesario. Rara vez se requiere tratamiento. Sin embargo, en pacientes con síntomas graves de obstrucción de vías respiratorias asociada con dificultades para alimentarse, retraso del crecimiento, apnea obstructiva del sueño, insuficiencia respiratoria o disnea grave, puede requerirse epiglotoplastia quirúrgica. Vicencui AG et al: Laryngomalacia and tracheomalacia: Common dynamic airway lesions. Pediatr Rev 2006;27:e33 [PMID: 16581951]. Zoumalan R et al: Etiology of stridor in infants. Ann Otol Rhinol Laryngol 2007;116:329 [PMID: 17561760].

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CAPÍTULO 18

Vijayasekaran S et al: Open excision of subglottic hemangiomas to avoid tracheostomy. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2006; 132:159 [PMID: 16490873]. Watson GJ et al: Acquired paediatric subglottic cysts: A series from Manchester. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2007;71:533 [PMID: 17239962].

ESTRIDOR Y RESPIRACIÓN RUIDOSA POR TRASTORNOS ADQUIRIDOS DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS EXTRATORÁCICAS

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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS Presentación con síntomas agudos o subagudos. Ruidos inspiratorios por lo común de tono alto, pero varían dependiendo del diagnóstico. Puede ocurrir un trastorno que ponga en riesgo la vida, por lo que es necesaria la valoración cuidadosa del paciente.

LARINGOTRAQUEOBRONQUITIS AGUDA (SÍNDROME DE CROUP) La laringotraqueobronquitis describe enfermedades inflamatorias agudas de la laringe, lo que incluye a la enfermedad vírica

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1. Laringotraqueobronquitis vírica La laringotraqueobronquitis vírica suele afectar a niños pequeños en el otoño y principios del invierno; se debe con mayor frecuencia a los serotipos del virus de la parainfluenza. Otros microorganismos que originan laringotraqueobronquitis incluyen virus sincitial respiratorio (RSV), metaneumovirus humano, virus de la influenza, virus de la rubéola, adenovirus y Mycoplasma pneumoniae. Aunque suele haber inflamación de la totalidad de las vías respiratorias, la formación de edema en el espacio subglótico explica los signos predominantes de obstrucción de vías respiratorias superiores.

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Sólo las lesiones congénitas raras de la laringe (atresia laríngea, red laríngea, laringoceles y quistes de la laringe, hemangioma subglótico y hendidura laríngea) se valoran mejor mediante laringoscopia directa. La atresia laríngea se presenta de inmediato después del nacimiento con dificultad respiratoria grave y suele ser letal. La red laríngea, que representa la fusión de la porción anterior de las cuerdas vocales verdaderas, se asocia con disfonía, afonía y estridor. Es posible que se requiera corrección quirúrgica según el grado de obstrucción de vías respiratorias. Se cree que los quistes y laringoceles congénitos tienen un origen similar. Los primeros son más superficiales, en tanto que los segundos se comunican con el interior de la laringe. Los quistes suelen estar llenos de líquido, en tanto que los laringoceles suelen estarlo de aire o líquido. La obstrucción de vías respiratorias suele ser prominente y requiere cirugía o tratamiento con láser. Los hemangiomas subglóticos se aprecian en la lactancia con signos de obstrucción de vías respiratorias superiores y pueden asociarse con lesiones cutáneas similares (pero no siempre). Aunque estas lesiones tienden a desaparecer de manera espontánea, la obstrucción de vías respiratorias puede requerir tratamiento quirúrgico o incluso traqueostomía. Las hendiduras laríngeas son muy raras y se deben a la fusión fallida de la parte posterior del cricoides. Los pacientes con este trastorno pueden presentar estridor, pero siempre sufren broncoaspiración grave, lo que resulta en neumonía crónica o recurrente y retraso del crecimiento. El esofagograma de bario siempre es positivo para broncoaspiración grave, pero el diagnóstico puede ser muy difícil incluso con laringoscopia directa. Los pacientes a menudo requieren traqueostomía y gastrostomía debido a que el éxito con la corrección quirúrgica suele ser mixto.

(laringotraqueobronquitis vírica), epiglotitis (supraglotitis) y traqueítis bacteriana. Estos son los principales trastornos en el diagnóstico diferencial de pacientes que presentan estridor agudo, aunque también deben considerarse laringotraqueobronquitis espasmódica, edema angioneurótico, cuerpo extraño esofágico o laríngeo, y absceso retrofaríngeo.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos Por lo general, un pródromo de síntomas de vías respiratorias superiores precede a la tos perruna y el estridor. No hay fiebre o es de grado bajo, aunque en casos raros es alta. Las personas con enfermedad leve presentan estridor cuando se agitan. A medida que empeora la obstrucción, el estridor ocurre en reposo y se acompaña en casos graves de retracciones, disnea y cianosis. A la exploración, la presencia de tos y la ausencia de babeo favorecen el diagnóstico de laringotraqueobronquitis vírica más que de epiglotitis.

B. Imagenología Las radiografías laterales del cuello en pacientes con manifestaciones clínicas clásicas son innecesarias, pero apoyan el diagnóstico, ya que muestran estrechamiento subglótico sin las irregularidades que se observan en la traqueítis y en la epiglotis normal.

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OTROS PROBLEMAS CONGÉNITOS

Tratamiento

El tratamiento de la laringotraqueobronquitis vírica se basa en los síntomas. La laringotraqueobronquitis leve (que se reconoce por tos perruna y ausencia de estridor en reposo) requiere tratamiento de sostén con hidratación oral y asistencia mínima. El tratamiento con aerosoles se ha utilizado desde hace mucho tiempo, pero los estudios clínicos no muestran su eficacia. Por el contrario, los pacientes con estridor en reposo requieren intervención activa. Hay que administrar oxígeno a sujetos con desaturación de este gas. La adrenalina racémica nebulizada (solución al 2.25%; 0.05 ml/kg a un máximo de 1.5 ml diluidos en solución salina estéril) se usa con frecuencia porque tiene acción de inicio rápido (en un lapso de 10 a 30 min). Tanto la adrenalina racémica como el clorhidrato de adrenalina son efectivos para aliviar los síntomas y reducir la necesidad de intubación. Si bien antes era controversial, la efectividad de los glucocorticoides en la laringotraqueobronquitis está ahora establecida con más firmeza. La dexametasona, 0.6 mg/kg por vía intramuscular en una dosis, mejora los síntomas, reduce la duración de la hospitalización y la frecuencia de las intubaciones, y permite un alta

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APARATO RESPIRATORIO Y MEDIASTINO

Pronóstico

La mayoría de los niños con laringotraqueobronquitis vírica tienen un curso sin novedades y mejoran en pocos días. Ciertas evidencias sugieren que los pacientes con antecedentes de laringotraqueobronquitis asociada con sibilancias pueden tener hiperreactividad de las vías respiratorias. No está claro si ésta se presenta antes del episodio de laringotraqueobronquitis o si dicho episodio es el que altera la función de la vía respiratoria. Duman M et al: Nebulised L-epinephrine and steroid combination in the treatment of moderate to severe croup. Clin Drug Investig 2005;25:183 [PMID: 17523767]. Moore M et al: Humidified air inhalation for treating croup. Cochrane Database Syst Rev 2006;(3):CD002870 [PMID: 16855994]. Sparrow A et al: Prednisolone versus dexamethasone in croup: A randomized equivalence trial. Arch Dis Child 2006;91:580 [PMID: 16624882].

2. Epiglotitis

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Con la introducción de la vacuna conjugada contra Haemophilus influenzae, la incidencia de epiglotitis ha disminuido de forma espectacular, y es poco común en países con programas de vacunación. Si ocurre, es probable que se relacione con H. influenzae en niños no vacunados u otros microorganismos como H. influenzae no tipificable, Neisseria meningitidis o Streptococcus en poblaciones no vacunadas.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos La presentación clásica incluye fiebre de inicio repentino, disfagia, babeo, voz ahogada, retracciones inspiratorias, cianosis y estridor suave. A menudo los pacientes se sientan en la llamada posición de

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“perro que olfatea”, ya que esto les permite contar con la mejor vía respiratoria posible dadas las circunstancias. Puede ocurrir progresión a obstrucción total de vías respiratorias, lo que resulta en paro respiratorio. Se establece un diagnóstico definitivo mediante inspección directa de la epiglotis. Este procedimiento sólo debe realizarlo un especialista experimentado en vías respiratorias en condiciones controladas (por lo general en el quirófano). Los datos típicos son epiglotis y aritenoides de color rojo cereza e hinchadas.

B. Imagenología

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Las radiografías laterales del cuello pueden ayudar al diagnóstico al demostrar el clásico signo de huella digital. Sin embargo, detenerse a obtener radiografías puede retrasar una intervención importante de las vías respiratorias.

Tratamiento

Una vez que se establece el diagnóstico de epiglotitis, hay que proceder de inmediato a la intubación endotraqueal en niños, pero no necesariamente en población adulta. La mayoría de los anestesiólogos prefieren anestesia general (pero sin relajantes musculares) para facilitar la intubación. Después de que se establece la vía aérea, se obtienen cultivos sanguíneos y de la epiglotis, y se inicia la administración de antibióticos intravenosos apropiados con cobertura para H. influenzae y Streptococcus spp. (ceftriaxona sódica o cefalosporina equivalente). Por lo general, se logra la desintubación en 24 a 48 h, cuando la inspección directa muestra reducción importante del tamaño de la epiglotis. Se continúan los antibióticos intravenosos durante dos a tres días, seguidos de antibióticos orales para completar un curso de 10 días.

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más temprana de la sala de urgencias. Al parecer, la dexametasona oral (0.15 mg/kg) es igual de efectiva. La budesonida inhalada (2 a 4 mg) también mejora los síntomas y reduce la estancia en el hospital; su acción inicia en 2 h y puede ser tan efectiva como la dexametasona (sin embargo, esta última es el esteroide más rentable). La dexametasona también ha mostrado ser más efectiva que la prednisolona en dosis equivalentes. Si los síntomas se resuelven en un lapso de 3 h a partir de la administración de glucocorticoides y adrenalina nebulizada, puede darse de alta al paciente con seguridad sin temer la recurrencia repentina de los síntomas. Sin embargo, si se requiere tratamiento recurrente con adrenalina nebulizada o si la dificultad respiratoria persiste, la persona requiere hospitalización para observación cercana, apoyo y nebulizaciones según se requiera. En pacientes con insuficiencia respiratoria inminente, es necesario establecer una vía aérea. En sujetos hospitalizados con síntomas persistentes durante tres a cuatro días, a pesar del tratamiento, hay que considerar una causa subyacente distinta. Los pacientes con insuficiencia respiratoria inminente requieren una vía aérea artificial. La intubación con sonda endotraqueal de diámetro un poco menor a lo ordinario es razonablemente segura. La desintubación debe hacerse en dos a tres días para minimizar el riesgo de lesión laríngea. Si la desintubación fracasa, puede requerirse una traqueostomía.

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Pronóstico

El reconocimiento temprano y el tratamiento adecuado suelen resultar en resolución rápida de la hinchazón e inflamación. Las recurrencias son raras. Faden H: The dramatic change in the epidemiology of pediatric epiglottitis. Pediatr Emerg Care 2006;22:443 [PMID: 16801849].

3. Traqueítis bacteriana La traqueítis bacteriana (laringotraqueobronquitis seudomembranosa) es una forma grave de laringotraqueobronquitis que pone en peligro la vida. Conforme ha mejorado el tratamiento de la laringotraqueobronquitis vírica grave mediante dexametasona, y la vacunación ha disminuido la incidencia de epiglotitis, la traqueítis se ha vuelto la urgencia pediátrica de vías respiratorias más común que necesita hospitalización en la unidad de cuidados intensivos pediátricos. Debe tenerse en mente esta enfermedad cuando se hace el diagnóstico diferencial de obstrucción grave de vías respiratorias. El microorganismo que se aísla con mayor frecuencia es Staphylococcus aureus, pero también se han informado H. influenzae, Streptococcus pyogenes del grupo A, Neisseria spp., Moraxella catarrhalis y otros. Es probable que la enfermedad represente una invasión mucosa localizada de bacterias en pacientes con laringotraqueobronquitis vírica primaria, lo que resulta en edema inflamatorio, secreciones purulentas y seudomembranas. Aunque los cultivos de secreciones traqueales con frecuencia son positivos, los cultivos sanguíneos casi siempre son negativos.

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CAPÍTULO 18

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos El cuadro clínico temprano es similar al de laringotraqueobronquitis vírica. No obstante, en vez de una mejoría gradual, los pacientes desarrollan fiebre alta, toxicidad y obstrucción intermitente o progresiva grave de vías respiratorias superiores que no responden al tratamiento estándar de la laringotraqueobronquitis. La incidencia de paro respiratorio repentino es alta; en este caso, se requiere intervención de vías respiratorias. También pueden apreciarse datos de choque tóxico y síndrome de dificultad respiratoria aguda. En fechas recientes se han informado subseries de pacientes con membranas traqueales que tienen una presentación clínica menos grave. De cualquier modo, hay que instituir tratamiento médico agresivo y desbridación en estos enfermos. Se requiere un alto índice de sospecha para diagnosticar esta alteración que pone en riesgo la vida.

B. Datos de laboratorio e imagenología

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El recuento leucocitario suele estar incrementado, con desviación a la izquierda. Los cultivos de las secreciones traqueales suelen demostrar uno de los microorganismos causales. Las radiografías laterales del cuello muestran epiglotis normal, pero a menudo estenosis subglótica y traqueal de gravedad. Es frecuente apreciar en las radiografías una irregularidad en el contorno de la mucosa en la parte proximal de la tráquea, la cual es causa de preocupación. El diagnóstico se confirma mediante broncoscopia que muestre epiglotis normal y presencia de abundantes secreciones y membranas traqueales purulentas.

Tratamiento

Si se sospecha traqueítis bacteriana hay que tratarla de manera similar a la epiglotitis con visualización de la vía respiratoria en un entorno controlado, pero con mayor capacidad para realizar desbridamiento de la vía respiratoria. La incidencia de paro respiratorio o insuficiencia respiratoria progresiva es alta, lo que requiere intubación. Las personas con frecuencia presentan secreciones traqueales espesas y purulentas que requieren desbridación y humidificación, aspiración frecuente y vigilancia en cuidados intensivos para evitar que se obstruya la sonda endotraqueal. Están indicados los antibióticos intravenosos con cobertura para Staphylococcus aureus, H. influenzae y otros microorganismos. Las secreciones espesas persisten durante varios días, lo que suele resultar en periodos más prolongados de intubación para la traqueítis bacteriana que para la epiglotitis o laringotraqueobronquitis. A pesar de la gravedad de este trastorno, la tasa de mortalidad informada es muy baja si se reconoce y trata con oportunidad. Hopkins A et al: Changing epidemiology of life-threatening upper airway infections: The reemergence of bacterial tracheitis. Pediatrics 2006;118:1418 [PMID: 17015531]. Salamone FN et al: Bacterial tracheitis reexamined: Is there a less severe manifestation? Otolaryngol Head Neck Surg 2004;131:871 [PMID: 15577783].

PARÁLISIS DE LAS CUERDAS VOCALES La parálisis bilateral o unilateral de las cuerdas vocales puede ser congénita o con mayor frecuencia deberse a lesión de los nervios

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laríngeos recurrentes. Los factores de riesgo para parálisis adquirida incluyen parto difícil (en especial con presentación de cara), cirugía de cuello y tórax (p. ej., ligadura de los conductos o reparación de fístula traqueoesofágica), traumatismo, masas mediastínicas y enfermedad del sistema nervioso central (p. ej., malformación de Arnold-Chiari). Los pacientes suelen exhibir grados variables de disfonía, broncoaspiración o estridor de tono elevado. Es más probable que la parálisis unilateral de las cuerdas ocurra del lado izquierdo, debido al curso más largo del nervio laríngeo recurrente izquierdo y su proximidad con importantes estructuras torácicas. Los individuos con parálisis unilateral suelen estar disfónicos, pero rara vez presentan estridor. En el caso de la parálisis bilateral de cuerdas, entre más cerca se ubiquen de la línea media, mayor será la obstrucción de vías respiratorias; entre más laterales estén las cuerdas, mayor la tendencia a aspirar y experimentar disfonía o afonía. Si se conserva una función parcial (paresia), el músculo aductor tiende a funcionar mejor que los abductores, lo que resulta en estridor inspiratorio de tono elevado y voz normal. Rara vez se indica intervención de vías respiratorias (traqueostomía) en la parálisis unilateral, pero a menudo es necesaria en la parálisis bilateral. Desde el punto de vista clínico, la parálisis puede valorarse por visualización directa de la función de las cuerdas vocales con laringoscopio o en forma más invasiva registrar la actividad eléctrica de los músculos (los registros electromiográficos pueden diferenciar la parálisis de cuerdas vocales de la luxación de los cartílagos aritenoides, lo que tiene importancia para el pronóstico). La recuperación se relaciona con la gravedad de la lesión a los nervios y el potencial de curación. Miyamoto RC et al: Bilateral congenital vocal cord paralysis: A 16year institutional review. Otolaryngol Head Neck Surg 2005;133: 241 [PMID: 16087022]. Ysunza A et al: The role of laryngeal electromyography in the diagnosis of vocal fold immobility in children. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2007;71:949 [PMID: 17418427].

ESTENOSIS SUBGLÓTICA La estenosis subglótica puede ser congénita o, con mayor frecuencia, resultado de intubación endotraqueal. Los recién nacidos y lactantes son más vulnerables a la lesión subglótica por intubación, ya que la subglotis es la parte más estrecha de las vías respiratorias del lactante, y el cricoides, que da soporte a la subglotis, es el único cartílago que rodea por completo la vía respiratoria. La presentación clínica puede variar de totalmente asintomática al cuadro típico de obstrucción grave de vías respiratorias superiores. Los pacientes con signos de estridor en quienes la desintubación fracasa en forma repetida, tienen grandes probabilidades de presentar estenosis subglótica. Esta última también debe sospecharse en niños con episodios múltiples, prolongados o graves de laringotraqueobronquitis. El diagnóstico se establece por visualización directa del espacio subglótico mediante broncoscopia y maniobras para medir el tamaño de las vías respiratorias. A menudo se requiere traqueostomía cuando la alteración de las vías respiratorias es grave. A la larga, se recurre a la cirugía para corregir la estenosis. De acuerdo con el tipo de estenosis, puede intentarse una división cricoidea en que el cartílago se abra con cirugía (lo que es más conveniente para lesiones adquiridas que congénitas). La reconstrucción laringotraqueal en que se usa un injerto cartilaginoso de otra fuente (p. ej., una costilla) para expandir la

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PAPILOMATOSIS LARÍNGEA Los papilomas de la laringe son masas benignas similares a verrugas difíciles de tratar, y constituyen la neoplasia laríngea más común en niños. Entre los microorganismos causales destacan virus del papiloma humano 6, 11 y 16. Un porcentaje importante de las madres de pacientes con papilomas laríngeos tiene antecedentes de condilomas genitales al momento del parto, por lo que el virus podría adquirirse cuando el producto pasa por un conducto del parto infectado. La edad de inicio suele ser entre los 2 y 4 años, pero el inicio juvenil de papilomatosis respiratoria recurrente está bien documentado. La edad de inicio más temprana puede ser indicador de pronóstico más desfavorable. Los individuos suelen desarrollar disfonía, cambios en la voz, tos de tipo laringotraqueobronquitis o estridor, los cuales producen obstrucción de la vía respiratoria que pone en peligro la vida. El diagnóstico se establece mediante laringoscopia directa. Al momento del diagnóstico se observa afección de la laringe en más de 95% de los pacientes, la mayoría de los cuales sólo presenta alteración en un sitio. El tratamiento se dirige al alivio de la obstrucción respiratoria, por lo general mediante eliminación quirúrgica de las lesiones. Se requiere traqueostomía cuando se presenta obstrucción que pone en riesgo la vida o paro respiratorio. Se han usado diversos procedimientos quirúrgicos (láser, fórceps o criocirugía) para retirar los papilomas, pero la regla es que recurran, de modo que pueden necesitarse intervenciones repetidas frecuentes. Las lesiones en ocasiones se diseminan hacia la tráquea y los bronquios, lo que dificulta su extirpación quirúrgica. El tratamiento con interferón es motivo de controversia. Por fortuna, hay remisiones espontáneas, a menudo cerca de la pubertad, de modo que el objetivo del tratamiento consiste en mantener una vía respiratoria adecuada hasta el momento de la remisión. Coope G et al: Juvenile laryngeal papillomatosis. Prim Care Respir J 2006;15:125 [PMID: 16701772]. Zacharisen MC et al: Recurrent respiratory papillomatosis in children: Masquerader of common respiratory diseases. Pediatrics 2006;118:1925 [PMID: 17079563].

TRASTORNOS CONGÉNITOS DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS INTRATORÁCICAS MALACIA DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS

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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS Sibilancias monofónicas crónicas, con o sin tos seca.

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Generalidades

Se observa traqueomalacia o broncomalacia cuando la estructura cartilaginosa de las vías respiratorias es inadecuada para mantener su permeabilidad. Como el cartílago de las vías respiratorias suele ser blando en lactantes, todos pueden sufrir cierto grado de colapso dinámico de una vía respiratoria central cuando la presión en el exterior de ésta es superior a la presión intraluminal. En la traqueomalacia, ya sea congénita o adquirida, el colapso dinámico conduce a obstrucción de la vía respiratoria. La variedad congénita puede ser aislada o vincularse con otro defecto del desarrollo. La traqueomalacia y broncomalacia congénitas pueden asociarse con anomalías del desarrollo como fístula traqueoesofágica, anillo vascular o anomalías cardiacas que causan compresión extrínseca de las vías respiratorias durante el desarrollo. La traqueomalacia también se relaciona con varios síndromes. La traqueomalacia congénita puede ubicarse en parte de la tráquea o, con mayor frecuencia, afectar la totalidad de ésta, así como al resto de las vías respiratorias. En casos graves, los cartílagos del área afectada pueden estar ausentes o subdesarrollados. La traqueomalacia adquirida se ha relacionado con ventilación a largo plazo de recién nacidos prematuros, lo que produce lesión traqueal crónica, traqueobronquitis grave, quistes y compresión de las vías respiratorias por tumores, abscesos o infección.

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Khariwala SS et al: Laryngotracheal consequences of pediatric cardiac surgery. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2005;131:336 [PMID: 15837903]. White DR et al: Pediatric cricotracheal resection: Surgical outcomes and risk factor analysis. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2005;131:896 [PMID: 16230593].

Síntomas respiratorios que no responden al tratamiento con broncodilatadores.

Manifestaciones clínicas

Las manifestaciones comunes incluyen sibilancias evidentes con tos, estridor, enfermedad recurrente, sibilancias recurrentes que no responden al tratamiento con broncodilatadores o cambios radiográficos. De manera clásica, los síntomas se presentan en forma insidiosa durante los primeros meses de vida y pueden aumentar con agitación e infecciones de vías respiratorias superiores. El diagnóstico se establece mediante fluoroscopia o broncoscopia. El esofagograma de bario puede estar indicado para descartar trastornos coexistentes.

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vía respiratoria, se ha vuelto el procedimiento estándar para la estenosis subglótica sintomática en niños.

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APARATO RESPIRATORIO Y MEDIASTINO

Tratamiento

El tratamiento conservador suele estar indicado para la alteración aislada que por lo general mejora con el tiempo. Las lesiones coexistentes, como fístulas traqueoesofágicas y anillos vasculares, requieren corrección primaria. En casos graves de traqueomalacia, pueden necesitarse intubación o traqueostomía; sin embargo, este procedimiento rara vez es satisfactorio, porque el colapso de vías respiratorias continúa más allá de la punta de la vía aérea artificial. Quizá se requiera establecer ventilación con presión positiva para apoyar la vía respiratoria que se colapsa. Puede considerarse un procedimiento quirúrgico (traqueopexia o aortopexia) como alternativa al apoyo ventilatorio, o antes de desintubar al paciente que lo recibe. Carden KA et al: Tracheomalacia and tracheobronchomalacia in children and adults: An in-depth review. Chest 2005;127:984 [PMID: 15764786]. Masters IB, Chang AB: Interventions for primary (intrinsic) tracheomalacia in children. Cochrane Database Syst Rev 2005;(4): CD005304 [PMID: 16235399].

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CAPÍTULO 18

La anomalía vascular más común que ocasiona compresión de la tráquea o esófago es el anillo vascular, que puede formarse a partir de un arco aórtico doble, arco aórtico derecho con conducto arterioso izquierdo o conducto arterioso permeable. Se crea un cabestrillo pulmonar cuando las ramas de la arteria pulmonar izquierda se originan de la arteria pulmonar derecha. Otras anomalías vasculares comunes incluyen tronco braquiocefálico anómalo, arteria carótida izquierda y arteria subclavia derecha aberrantes. Todos estos trastornos, con excepción de la arteria subclavia derecha, pueden causar compresión traqueal y se manifiestan en la infancia con síntomas de obstrucción crónica de las vías respiratorias (estridor, sibilancias evidentes y tos seca). Los síntomas suelen ser peores en decúbito dorsal. La afección respiratoria es más grave con el doble arco aórtico y puede conducir a apnea, paro respiratorio e incluso la muerte. La compresión esofágica, presente en todos los casos excepto en la arteria carótida o innominada anómala, puede resultar en dificultades para alimentarse, lo que incluye disfagia y vómito. El esofagograma de bario que muestra compresión esofágica es la base del diagnóstico. Las radiografías torácicas y la ecocardiografía pueden pasar por alto algunas anomalías. La anatomía puede definirse con más detalle mediante angiografía, CT, MRI o angiografía con MR o broncoscopia. Los pacientes con síntomas de importancia requieren corrección quirúrgica, en especial aquellos que presentan doble arco aórtico. Los enfermos suelen mejorar después de la corrección, aunque pueden tener síntomas persistentes, pero más leves, de obstrucción de las vías respiratorias debida a traqueomalacia concomitante. Humphrey C et al: Decade of experience with vascular rings at a single institution. Pediatrics 2006;117:e903 [PMID: 16585275]. Masters IB et al: Series of laryngomalacia, tracheomalacia, and bronchomalacia disorders and their associations with other conditions in children. Pediatr Pulmonol 2002;34:189 [PMID: 12203847]. Turner A et al: Vascular rings—presentation, investigation and outcome. Eur J Pediar 2005;164:266 [PMID: 15666159].

QUISTES BRONCÓGENOS Los quistes broncógenos por lo general aparecen a la mitad del mediastino (véase la sección sobre masas mediastínicas) cerca de la carina y junto al bronquio mayor, pero pueden encontrarse en otras partes de los pulmones. Su tamaño varía de 2 a 10 mm. Las paredes del quiste son delgadas y pueden contener pus, moco o sangre. Los quistes se desarrollan a partir de una evaginación pulmonar anormal del intestino anterior primitivo. Pueden observarse junto con otras malformaciones pulmonares congénitas, como en el secuestro o el enfisema lobular. Desde el punto de vista clínico, la insuficiencia respiratoria puede manifestarse en etapa aguda en etapas tempranas de la infancia por compresión de las vías respiratorias o infección de un quiste broncógeno, o bien puede permanecer asintomática hasta la edad adulta. Los síntomas incluyen sibilancias crónicas, tos crónica, taquipnea, neumonía recurrente o estridor, según la ubicación y tamaño de los quistes y el grado de compresión de las vías respiratorias. Sin embargo, a la larga todos los quistes asintomáticos presentan síntomas, de los que el más común es dolor torácico. A la exploración, la tráquea puede desviarse de la línea

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media, los ruidos respiratorios sobre estas áreas disminuyen y se encuentra timpanismo a la percusión sobre los lóbulos afectados por retención de aire. Los estudios diagnósticos de los quistes broncógenos son controvertidos. Las radiografías torácicas pueden mostrar atrapamiento de aire e hiperinflación de los lóbulos afectados o revelar una lesión esférica con o sin nivel hidroaéreo. Sin embargo, las lesiones que se detectan en forma temprana o son pequeñas, en ocasiones pueden no apreciarse en las radiografías torácicas. La CT es el estudio preferido, ya que permite diferenciar las masas mediastínicas sólidas de las quísticas y definir la relación del quiste con las vías respiratorias y el resto del pulmón. El esofagograma de bario puede ayudar a establecer si la lesión se comunica con las vías gastrointestinales. Otras modalidades utilizadas son las MRI y la ecografía. El tratamiento consiste en resección quirúrgica, después de la cual se requiere fisioterapia pulmonar vigorosa para prevenir complicaciones (atelectasia o infección pulmonar distal al sitio de resección del quiste). McAdams HP et al: Bronchogenic cyst: Imaging features with clinical and histopathologic correlation. Radiology 2000;217:441 [PMID: 11058643]. Stewart B et al: Unusual case of stridor and wheeze in an infant: Tracheal bronchogenic cyst. Pediatric Pulmonol 2002;34:320 [PMID: 12205574].

TRASTORNOS ADQUIRIDOS DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS INTRATORÁCICAS BRONCOASPIRACIÓN DE CUERPO EXTRAÑO Rara vez se observa la aspiración de un cuerpo extraño hacia las vías respiratorias. El inicio suele ser abrupto, con antecedente de un niño que corre con alimentos en la boca o juega con semillas, monedas o juguetes pequeños. Los síntomas al momento de la ingestión a menudo son súbitos e incluyen tos, ahogamiento o sibilancias. El cuerpo extraño puede alojarse en cualquier sitio a lo largo de las vías respiratorias. A menudo queda retenido en el espacio supraglótico, lo cual desencadena reflejos de protección que continúan hasta el laringoespasmo. Objetos pequeños como monedas pueden pasar a través de la glotis y causar obstrucción de la tráquea. Por último, los cuerpos extraños que se alojan en el esófago pueden comprimir las vías respiratorias y causar disfagia e insuficiencia respiratoria. Los objetos implicados con mayor frecuencia son maní, salchichas, rosetas de maíz, monedas pequeñas, caramelos duros y juguetes pequeños. Los niños con edades de 6 meses a 4 años de edad se encuentran en mayor riesgo. Cada año se registran muchas muertes por aspiración de cuerpo extraño y obstrucción de vías respiratorias

1. Cuerpos extraños en las vías respiratorias superiores

BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS ▼

ANILLOS VASCULARES Y CABESTRILLOS PULMONARES

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Inicio súbito con tos o insuficiencia respiratoria. Dificultad para vocalizar.

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Tratamiento

El tratamiento de urgencia de la obstrucción de vías respiratorias superiores por broncoaspiración de cuerpo extraño es hasta cierto punto controversial. Si hay obstrucción completa, es necesario intervenir de inmediato. Cuando hay obstrucción parcial, se debe permitir que la persona recurra a su propio reflejo tusígeno para expulsar el cuerpo extraño. Si después de un breve periodo de observación, la vía respiratoria se obstruye por completo, se requiere intervención aguda. La American Academy of Pediatrics y la American Heart Association distinguen entre niños menores y mayores de un año de edad. El lactante menor de un año de edad que se está ahogando debe colocarse bocabajo sobre el brazo del rescatador, con la cabeza más baja que el tronco. Se dan cinco golpes en la espalda con fuerza controlada y rapidez entre los omóplatos del lactante con la base de la palma del rescatador. Si la obstrucción persiste, se voltea al lactante y se realizan cinco compresiones torácicas rápidas (similares a la reanimación cardiopulmonar). La secuencia se repite hasta que se alivia la obstrucción. En un niño mayor de un año de edad, puede recurrirse a compresiones abdominales (maniobra de Heimlich), con especial cuidado en los más pequeños, debido a la posibilidad de lesión a los órganos intraabdominales. No debe intentarse desalojar la obstrucción con los dedos a ciegas, ni en lactantes ni en niños, porque los dedos pueden empujar el cuerpo extraño hacia el interior de la vía respiratoria, lo que empeora la obstrucción. La vía debe abrirse con tracción mandibular y, si es posible, observar el cuerpo extraño en forma directa y retirarlo de manera cuidadosa con los dedos o algún instrumento (pinzas de Magill). Los sujetos con apnea persistente e incapacidad para lograr una ventilación adecuada pueden requerir intubación de urgencia, traqueostomía o cricotirotomía con aguja dependiendo del sitio y las habilidades del rescatador. Ralston M et al (editors): Pediatric Advanced Life Support Provider Manual. American Heart Association and American Academy of Pediatrics, 2006.

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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS

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El diagnóstico se establece por el inicio agudo de ahogamiento no consumado junto con incapacidad para vocalizar o toser, así como presencia de cianosis con dificultad respiratoria notable (obstrucción total), o bien con babeo, estridor y capacidad para vocalizar (obstrucción parcial). Los cuerpos extraños que se alojan en el esófago pueden comprimir la vía respiratoria y causar dificultad para respirar. Lo más común es que el cuerpo extraño se aloje en la vía respiratoria supraglótica, y esto desencadena reflejos de protección que provocan laringoespasmo. El inicio en general es abrupto, con antecedentes del niño corriendo con comida en la boca o jugando con semillas, monedas pequeñas, juguetes y objetos similares. Es común que en los hogares o en centros de cuidados de niños, éstos tengan acceso a comida inapropiada para su edad (cacahuates, caramelos duros o trozos de zanahoria). Es común la ausencia de medidas de seguridad adecuadas en el hogar o un hermano mayor que facilita al menor alimentos inapropiados para la edad (p. ej., cacahuates, caramelos o tiras de zanahoria). Sin tratamiento ocurren cianosis progresiva, pérdida de conciencia, convulsiones, bradicardia y paro cardiopulmonar.

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2. Cuerpos extraños en las vías respiratorias inferiores

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Manifestaciones clínicas

Inicio repentino de tos, sibilancias o dificultad respiratoria. Manifestaciones físicas asimétricas de sonidos respiratorios disminuidos o sibilancias localizadas. Datos radiográficos asimétricos, sobre todo en la vista con espiración forzada.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos Los síntomas y signos respiratorios varían de acuerdo con el sitio de obstrucción y la duración del periodo subsiguiente al episodio agudo. Por ejemplo, la obstrucción masiva o central de vías respiratorias puede causar dificultad notable. La tos o sibilancias agudas causadas por un cuerpo extraño en las vías respiratorias inferiores pueden disminuir con el tiempo, sólo para recurrir más tarde; se presentan como tos crónica, sibilancias persistentes o monofónicas, ruidos respiratorios asimétricos en la exploración de tórax, o neumonía recurrente en una ubicación. Debe sospecharse broncoaspiración de cuerpo extraño en niños con tos crónica, sibilancias persistentes o neumonía recurrente. Los cuerpos extraños que permanecen alojados mucho tiempo pueden causar bronquiectasia o abscesos pulmonares. Escuchar sonidos respiratorios asimétricos o sibilancias localizadas también sugiere la presencia de cuerpo extraño.

B. Imagenología Deben obtenerse radiografías torácicas inspiratorias y espiratorias forzadas (que se obtienen mediante compresión del abdomen en forma manual durante la espiración) si se sospecha broncoaspiración de cuerpo extraño. Hasta 25% de las radiografías torácicas pueden ser normales; cuando no lo son, la vista inspiratoria inicial puede mostrar hiperinflación localizada debido al efecto de válvula del cuerpo extraño, lo que causa atrapamiento de aire o aeración distal en un área de atelectasia. El estudio con espiración forzada positiva muestra desviación mediastínica contraria al lado afectado. Si la obstrucción de vías respiratorias es total, la atelectasia y pérdida de volumen relacionada constituyen los principales datos radiográficos. Las vistas en decúbito lateral pueden ser de ayuda si el paciente es demasiado pequeño para cooperar. Un abordaje alternativo es la fluoroscopia torácica para detectar atrapamiento de aire y desviación mediastínica.

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APARATO RESPIRATORIO Y MEDIASTINO

Tratamiento

Cuando hay sospecha importante de presencia de cuerpo extraño, la radiografía torácica normal no basta para descartar la presencia de cuerpo extraño en las vías respiratorias. Cuando la sospecha clínica persiste con base en dos de tres manifestaciones (antecedentes de posible broncoaspiración, estudio pulmonar fo-

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CAPÍTULO 18

Chiu CY et al: Factors predicting early diagnosis of foreign body aspiration in children. Pediatr Emerg Care 2005;21:161 [PMID: 15744193]. Dunn GR et al: Management of suspected foreign body aspiration in children. Clin Otolaryngol 2002;27:384 [PMID: 12383302]. Girardi B et al: Two new radiographic findings to improve the diagnosis of bronchial foreign body aspiration in children. Pediatr Pulmonol 2004;38:261. Rovin JD, Rodgers BM: Pediatric foreign body aspiration. Pediatr Rev 2000;21:86 [PMID: 10702322].

BRONQUIOLITIS

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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS El síndrome clínico se caracteriza por uno o más de los siguientes datos: tos, taquipnea, esfuerzo respiratorio, hipoxia o una combinación de las anteriores. Irritabilidad, alimentación deficiente, vómito. Sibilancias y crepitación a la auscultación del tórax.

La bronquiolitis es la enfermedad respiratoria aguda más grave en lactantes y niños pequeños. De 1 a 3% de los lactantes con este trastorno requieren hospitalización, en particular durante los meses de invierno. La presentación típica es taquipnea de inicio agudo, tos, rinorrea, metaneumovirus humano y sibilancias espiratorias. El RSV es, con mucho, el virus causal más común de bronquiolitis aguda; otras causas menos frecuentes son virus paragripal, gripe, adenovirus, Mycoplasma, Chlamydia, Ureaplasma y Pneumocystis durante la lactancia temprana. Además de los efectos agudos de la bronquiolitis, entre los problemas principales se encuentra el posible desarrollo de hiperreactividad crónica de vías respiratorias (asma). La bronquiolitis causada por infección por RSV contribuye en forma importante a la morbilidad y mortalidad en niños con trastornos médicos subyacentes, lo que

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incluye neumopatía crónica de la premadurez, fibrosis quística, cardiopatía congénita e inmunodeficiencia.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos El curso usual de la bronquiolitis por RSV consiste en uno a dos días de fiebre, rinorrea y tos, seguidas de sibilancias, taquipnea y dificultad respiratoria. Por lo común, el cuadro respiratorio es poco profundo, con respiraciones rápidas. Puede haber aleteo nasal, cianosis, retracciones y estertores, junto con prolongación de la fase espiratoria y sibilancias, de acuerdo con la gravedad del trastorno. Algunos lactantes pequeños presentan apnea y pocas manifestaciones durante la auscultación, pero más adelante desarrollan estertores, estertores de tipo seco (roncus) y sibilancias espiratorias.

B. Datos de laboratorio Puede realizarse un lavado nasal vírico para identificar el patógeno causal, pero no es necesario para establecer el diagnóstico de bronquiolitis. El recuento de leucocitos periféricos puede ser normal o mostrar linfocitosis leve. Los datos de las radiografías torácicas suelen ser inespecíficos; a menudo incluyen hiperinflación, infiltrado peribronquial, aumento de marcas intersticiales y atelectasia subsegmentaria.

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cal anormal o radiografía torácica anormal), está indicado realizar broncoscopia. Se recomienda la broncoscopia rígida con anestesia general; la flexible puede ser de ayuda para las valoraciones de seguimiento (una vez que se haya retirado el cuerpo extraño). Se debe hospitalizar para valoración y tratamiento a cualquier niño en quien se sospeche broncoaspiración aguda de cuerpo extraño. Ya no se recomienda el drenaje torácico postural, porque el cuerpo extraño puede moverse y obstruir una vía respiratoria central importante. No hay que retrasar la broncoscopia en niños con dificultad respiratoria; por el contrario, debe realizarse tan pronto como se establezca el diagnóstico, incluso en pacientes menores con síntomas crónicos. Después de retirar el cuerpo extraño, se recomienda la nebulización con adrenérgicos β, seguida de fisioterapia torácica para eliminar el moco producido o tratar el broncoespasmo. La incapacidad para identificar un cuerpo extraño en las vías respiratorias inferiores puede resultar en bronquiectasia y abscesos pulmonares. Este riesgo justifica un abordaje agresivo ante la sospecha de cuerpos extraños en casos sospechosos.

Prevención y tratamiento

La prevención más efectiva contra infección por RSV es el empleo de una técnica adecuada para el lavado de manos y reducir la exposición a factores potenciales de riesgo ambiental. Muchos factores adversos han impedido que se desarrolle una vacuna contra RSV, pero puede esperarse un producto autorizado en un futuro cercano. La profilaxis con anticuerpo monoclonal (palivizumab) ha demostrado efectividad al reducir la tasa de hospitalización y morbilidades asociadas en lactantes prematuros de alto riesgo y en aquellos con trastornos cardiopulmonares crónicos. Aunque la mayoría de los niños con bronquiolitis por RSV se trata con facilidad en forma ambulatoria, es necesaria la hospitalización en los que muestran hipoxemia con aire ambiental, antecedentes de apnea, taquipnea moderada con dificultad para la alimentación e insuficiencia respiratoria evidente con tiros intercostales y supraesternales. Los niños con alto riesgo para hospitalización incluyen lactantes pequeños (menores de 6 meses de edad), en especial con antecedentes de premadurez, y aquellos con trastornos cardiopulmonares crónicos subyacentes. El tratamiento hospitalario incluye medidas de sostén (como aspiración frecuente) y proporcionar cantidades adecuadas de líquidos para mantener la hidratación. Si hay hipoxemia, debe administrarse oxígeno complementario. Aunque los broncodilatadores y corticoesteroides pueden atenuar la obstrucción de vías respiratorias, su uso es controvertido y empírico; es necesario valorar al paciente para determinar su respuesta. En personas inmunodeprimidas (sobre todo en receptores de trasplante de médula ósea) se ha intentado usar una combinación de inmunoglobulina RSV intravenosa y el antivírico ribavirina. Sin embargo, el tratamiento para RSV aún es limitado, controvertido y en su mayor parte es de sostén.

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Pronóstico

El pronóstico para la mayoría de los lactantes con bronquiolitis aguda es muy bueno. Con apoyo adecuado y profilaxis con palivizumab, la tasa de mortalidad entre lactantes de riesgo alto se ha reducido en forma sustancial. American Academy of Pediatrics Subcommittee on Diagnosis and Management of Bronchiolitis: Diagnosis and management of bronchiolitis. Pediatrics 2006;118:1774 [PMID: 17015575]. Martinez FD: Respiratory syncytial virus bronchiolitis and the pathogenesis of childhood asthma. Pediatr Infect Dis J 2003;22 (Suppl):S76 [PMID: 12671456]. Simoes EA: Maternal smoking, asthma, and bronchiolitis: Clearcut association or equivocal evidence? Pediatrics 2007;119:1210 [PMID: 17545392]. Smyth RL, Openshaw PJ: Bronchiolitis. Lancet 2006;368:312 [PMID: 16860701].

TRASTORNOS DE LA ELIMINACIÓN DE SECRECIONES La eliminación de secreciones es el principal mecanismo de defensa de los pulmones. Las partículas inhaladas, que incluyen patógenos microbianos, quedan atrapadas en el moco que cubre la superficie de las vías respiratorias y después son eliminadas por la acción coordinada de los cilios. El volumen y la composición del líquido en la superficie de las vías aéreas influyen en la eficiencia de la función ciliar y la eliminación de moco. Las dos principales enfermedades genéticas de depuración mucociliar incluyen trastornos del transporte de iones (fibrosis quística, CF) y de la función ciliar (discinesia ciliar primaria, PCD).

FIBROSIS QUÍSTICA

Generalidades

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Heces grasosas, voluminosas y malolientes; retraso del crecimiento. Infecciones respiratorias recurrentes. Dedos en palillo de tambor a la exploración. Bronquiectasia en las imágenes torácicas. Cloruro en sudor >60 mmol/L.

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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS

La fibrosis quística (CF) es un trastorno autosómico recesivo que produce un síndrome de infecciones pulmonares crónicas, malabsorción y anomalías de la nutrición. Es uno de los trastornos genéticos letales más comunes en Estados Unidos, con incidencia cercana a 1:3 000 en personas de raza blanca. Aunque la CF se caracteriza por anomalías de los sistemas hepático, gastrointestinal y reproductor masculino, la neumopatía es la principal causa de morbilidad y mortalidad. La mayor parte de los individuos con CF desarrolla neumopatía obstructiva asociada con in-

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fección crónica que conduce a pérdida progresiva de la función pulmonar. La causa de la CF es un defecto en un solo gen del cromosoma 7 que codifica para un canal de cloruro regulado por monofosfato de adenosina cíclico, el cual se denomina regulador de conductancia transmembrana de la fibrosis quística (CFTR). El CFTR funciona como canal iónico y controla el movimiento de la sal y el agua dentro y fuera de las células epiteliales que recubren las vías respiratorias, el árbol biliar, los intestinos, el vaso deferente, los conductos sudoríparos y los conductos pancreáticos. Se han identificado casi 1 500 mutaciones en el gen de CF que causan enfermedad. La mutación más común, ΔF508, es una deleción de tres pares de bases. Ésta y otras mutaciones genéticas conducen a defectos o deficiencias en el regulador de conductancia transmembrana de la fibrosis quística, lo cual ocasiona problemas en el movimiento de sal y agua a través de las membranas celulares; esto produce secreciones espesas anormales en varios sistemas orgánicos y altera de manera considerable las defensas en el pulmón del hospedador.

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APARATO RESPIRATORIO Y MEDIASTINO

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos Alrededor de 15% de los recién nacidos con CF presentan al nacer íleo meconial, una obstrucción intestinal grave debida a inspiración de meconio tenaz en la porción terminal del íleon. El íleo meconial se considera diagnóstico de CF, por lo que debe asumirse que el lactante tiene CF e instituir tratamiento hasta que pueda hacerse una prueba de sudor o genotipificación. Durante la infancia y después de ella, una presentación común de la CF es el retraso en el desarrollo. Los niños no logran aumentar de peso a pesar de tener buen apetito y por lo general sus heces son voluminosas, frecuentes, malolientes y grasosas. Estos síntomas son el resultado de insuficiencia pancreática exógena grave, es decir, de la incapacidad del páncreas para producir suficientes enzimas digestivas que permitan la degradación y absorción de grasas y proteínas. Ocurre insuficiencia pancreática en más de 85% de las personas con CF. (En el capítulo 21 se describen las manifestaciones gastrointestinales hepatobiliares de la CF; véase también el cuadro 21-9). Los lactantes con CF sin diagnosticar presentan asimismo hipoproteinemia con o sin edema, anemia y deficiencia de vitaminas liposolubles A, D, E y K debida a esteatorrea constante. Desde el punto de vista respiratorio, las manifestaciones clínicas incluyen tos productiva, sibilancias, bronquitis crónica y neumonías recurrentes, enfermedad obstructiva progresiva de las vías respiratorias, intolerancia al esfuerzo, disnea, hemoptisis, anorexia y pérdida de peso. La enfermedad pulmonar por fibrosis quística se caracteriza por un ciclo de infecciones crónicas y persistentes con patógenos relacionados con CF y respuesta inflamatoria excesiva que daña en forma progresiva las vías respiratorias y el parénquima pulmonar. Esto conduce a obstrucción característica del flujo de aire en las pruebas de función pulmonar y bronquiectasia en las imágenes torácicas (lo que se demuestra mediante tomografía computarizada de alta resolución). La infección bacteriana de las vías respiratorias, que incluye microorganismos como Staphylococcus aureus y Haemophilus influenzae, a menudo comienza en los primeros meses de vida, incluso en lactantes asintomáticos. A la larga, Pseudomonas aeruginosa se

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CAPÍTULO 18

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Tratamiento

Se recomienda que los individuos con CF reciban seguimiento en un centro de atención acreditado por la CF Foundation (www.cff. org). Los complementos de enzimas pancreáticas constituyen la base del tratamiento gastrointestinal. Los individuos con CF deben tomar cápsulas de enzimas pancreáticas justo antes de cada comida y con las colaciones. En ocasiones, los complementos enzimáticos por sí solos no controlan la absorción deficiente y se añaden antiácidos al régimen. Los enfermos también deben tomar todos los días multivitamínicos que contengan vitaminas A, D, E y K; es más, a menudo se añaden complementos calóricos a la dieta del paciente para favorecer el crecimiento. El tratamiento de depuración de las vías respiratorias y el uso agresivo de antibióticos constituyen la base del tratamiento para la neumopatía por CF. Al parecer, la antibioticoterapia es una de

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Ratjen F, Doring G: Cystic fibrosis. Lancet 2003;361:681 [PMID: 12606185]. Rowe SM, Clancy JP: Advances in cystic fibrosis therapies. Curr Opin Pediatr 2006;18:604 [PMID: 17099358]. Strausbaugh SD, Davis PB: Cystic fibrosis: A review of epidemiology and pathobiology. Clin Chest Med 2007;28:279 [PMID: 17467547].

DISCINESIA CILIAR PRIMARIA

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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS

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El diagnóstico de CF se establece por la concentración de cloruro en sudor mayor a 60 mmol/L en presencia de una o más de las manifestaciones clínicas típicas (enfermedad pulmonar, insuficiencia pancreática, síndromes con pérdida de sal) o antecedentes familiares apropiados (hermanos o primos en primer grado con CF). El tipo de prueba de sudor más aceptable se realiza mediante iontoforesis de pilocarpina en la piel para estimular la sudación. Luego se recolecta sudor y se analiza el contenido de cloruro. En Estados Unidos, la prueba debe realizarse en un laboratorio acreditado por la CF Foundation. El diagnóstico también debe confirmarse mediante genotipificación, la cual revela dos alelos con las mutaciones causantes de CF. En muchos estados de la Unión Americana se realizan detecciones de fibrosis quística en recién nacidos, para lo cual aplica la prueba de tripsina inmunoreactiva (IRT), que mide los niveles de dicha enzima pancreática en la circulación. La mayoría de los lactantes con CF muestran incremento de IRT en el periodo neonatal. En recién nacidos con aumento de IRT, el diagnóstico de CF debe confirmarse mediante pruebas en sudor, análisis de mutación o ambos.

Pronóstico

Hace algunos decenios, la CF era letal en la infancia temprana. Ahora, la mediana de esperanza de vida es cercana a 35 años de edad. La tasa de progresión de la neumopatía por lo general determina la supervivencia. Puede realizarse un trasplante de pulmón en sujetos con neumopatía en etapa terminal. Además, hay nuevos tratamientos en desarrollo (los cuales incluyen pruebas de genoterapia y moduladores de la función proteínica del CFTR) que se apoyan en una mejor comprensión de la enfermedad a niveles celular y molecular.

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B. Estudios diagnósticos

las principales razones para el aumento de esperanza de vida en personas con CF. En la actualidad se aplica a muchas personas con CF un tratamiento basado en evidencias que consiste en la administración sistemática de un mucolítico inhalado, DNA humana recombinante y tobramicina inhalada, así como azitromicina oral para individuos con infección crónica por Pseudomonas. Se ha demostrado que este tratamiento mantiene la función pulmonar y reduce la necesidad de hospitalizaciones y antibióticos intravenosos. También se usan con frecuencia broncodilatadores y antiinflamatorios.

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convierte en el patógeno principal. La adquisición del mucoide característico de Pseudomonas se asocia con reducción más rápida de la función pulmonar. Un cambio súbito en los síntomas y signos respiratorios desde el estado inicial del sujeto se denomina en términos genéricos exacerbación pulmonar. Desde el punto de vista clínico, la exacerbación suele manifestarse por incremento de la tos y producción de esputo, con disminución de la tolerancia al esfuerzo, malestar general y anorexia. Estos síntomas suelen relacionarse con disminución de las mediciones en las pruebas de función pulmonar, nuevas manifestaciones en las radiografías torácicas o ambos. El tratamiento de las exacerbaciones pulmonares por lo general consiste en antibióticos y medidas para favorecer la eliminación de secreciones en las vías respiratorias Debe considerarse el diagnóstico de CF en todos los lactantes que presenten deshidratación grave y alcalosis hipoclorémica. Otras manifestaciones que deben motivar una valoración diagnóstica para CF incluyen bronquiectasia inexplicable, prolapso rectal, pólipos nasales, sinusitis crónica y pancreatitis o cirrosis inexplicables.

Bronquitis, sinusitis y otitis crónicas. Transposición visceral en ~50% de los casos. Dificultad respiratoria en el periodo neonatal. Defecto ciliar ultraestructural que se demuestra mediante microscopia electrónica.

Generalidades

La discinesia ciliar primaria (PCD), también conocida como síndrome de cilios sin motilidad o síndrome de Kartagener, es una enfermedad genética asociada con la estructura y función anormales de los cilios. Su incidencia es cercana a uno en cada 15 000 nacidos vivos. La PCD es una enfermedad hereditaria que causa depuración deficiente de bacterias a partir de los pulmones, senos paranasales y oído medio. La mitad de los pacientes con PCD presenta reversión de los órganos internos (anomalías viscerales) y los varones suelen ser estériles.

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Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos Los niños con PCD presentan una variedad de manifestaciones clínicas, lo que incluye tos crónica productiva, sibilancias, con-

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APARATO RESPIRATORIO Y MEDIASTINO gestión nasal y rinorrea, sinusitis crónica, bronquitis y neumonías. La otitis media crónica recurrente es un problema grave; la hipoacusia es común. A menudo se obtienen datos de dificultad respiratoria transitoria y atelectasia inexplicable en el periodo neonatal. Alrededor de 50% de los pacientes tiene transposición visceral total o rotación anómala de otros órganos. Estas alteraciones sugieren la participación de los cilios embrionarios en la rotación de órganos internos. También debe considerarse el diagnóstico de PCD en cualquier paciente con bronquiectasia inexplicable o en varones con datos de esterilidad.

de enfermedad, la mayoría de los sujetos con PCD tiene una esperanza de vida normal o cercana a lo normal. Bush A, O’Callaghan C: Primary ciliary dyskinesia. Arch Dis Child 2002;87:363 [PMID: 12390901]. Noone PG et al: Primary ciliary dyskinesia: Diagnostic and phenotypic features. Am J Respir Crit Care Med 2004;169:459 [PMID: 14656747].

BRONQUIECTASIA

B. Estudios diagnósticos

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Tos crónica con producción de esputo. Roncus (estertores secos), sibilancias o ambos en la auscultación del tórax. Confirmación del diagnóstico mediante CT de alta resolución.

Generalidades

La bronquiectasia es la dilatación permanente de los bronquios, que puede ser regular, en que la vía respiratoria conserva un contorno liso (bronquiectasia cilíndrica); irregular, con áreas de dilatación y constricción (bronquiectasia varicosa); o notable, con destrucción de los componentes estructurales de la pared de vías respiratorias (bronquiectasia sacular o quística). La bronquiectasia se debe a obstrucción de las vías respiratorias por retención del moco secretado o inflamación provocada por infección crónica o recurrente. Aparece como secuela de una enfermedad anterior (neumonía grave o broncoaspiración de cuerpo extraño) o como manifestación de un trastorno sistémico subyacente (fibrosis quística, discinesia ciliar primaria o inmunodeficiencia).

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Tratamiento

BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS

Manifestaciones clínicas

A la fecha no se cuenta con tratamiento específico para corregir la disfunción ciliar en PCD. El tratamiento consiste en depuración agresiva de las vías respiratorias y cursos frecuentes de antibióticos para tratar las infecciones bacterianas en ellas, así como en senos y oído medio. No se han realizado pruebas clínicas con distribución al azar de PCD, porque es en extremo rara y la mayor parte de los hospitales ingresa a muy pocos pacientes con esta enfermedad. En Estados Unidos se ha creado una asociación nacional para mejorar las técnicas diagnósticas de PCD, lo cual incluye pruebas genéticas para definir mejor su patogenia e investigación de tratamientos.

A. Síntomas y signos

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En la actualidad, el diagnóstico de PCD requiere un fenotipo clínico compatible y defectos ultraestructurales específicos de los cilios detectados por microscopia electrónica. Pueden obtenerse muestras de cilios de las vías respiratorias superiores (cavidad nasal) o de las vías respiratorias inferiores (tráquea); asimismo, de semen en varones para analizar las colas de los espermatozoides, ya que tienen ultraestructura similar a la de los cilios. Se requiere gran experiencia para obtener una micrografía electrónica de transmisión de alta calidad de los cilios, y para diferenciar los defectos primarios (genéticos) de los secundarios (adquiridos) en la ultraestructura ciliar. La valoración funcional de los cilios consiste en mediciones aproximadas de la depuración mucociliar nasal (prueba de sacarina) o medición de la depuración mucociliar pulmonar con técnicas de radioisótopos. Las limitaciones actuales en el diagnóstico de PCD son una fuerte motivación para definir las mutaciones genéticas que provocan la enfermedad, lo que permitirá mejorar en gran medida la identificación y diagnóstico del trastorno mediante pruebas genéticas. Aunque la valoración estructural y funcional de los cilios es el método diagnóstico idóneo para el diagnóstico de PCD, el óxido nítrico nasal tiene el potencial de convertirse en una prueba diagnóstica auxiliar útil para PCD. Estudios recientes han demostrado concentraciones en extremo bajas de óxido nítrico nasal en personas con PCD, lo cual sugiere que dicho compuesto puede utilizarse como prueba de detección para PCD.

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Los cultivos de vías respiratorias inferiores suelen revelar flora bucofaríngea normal, que incluye Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus y H. influenzae no tipificable. También puede encontrarse Pseudomonas aeruginosa en niños con bronquiectasia, incluso en los que no tienen CF. Las radiografías torácicas pueden ser un tanto anormales con ligero incremento de la trama broncovascular o de áreas de ate-

Pronóstico

La progresión de la neumopatía en PCD es muy variable; en la mayoría de los individuos afectados, es menos grave que en la CF. Sin embargo, es importante considerar que las personas con PCD tienen riesgo de presentar neumopatía crónica con bronquiectasia. Con vigilancia y tratamiento agresivo durante los momentos

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Las personas con bronquiectasia por lo general presentan tos crónica, esputo purulento y pérdida de peso. También es común encontrar infecciones respiratorias recurrentes y disnea de esfuerzo. La hemoptisis es menos frecuente en niños que en adultos. A la exploración física se observan dedos en palillo de tambor. Es común detectar estertores, roncus y menor entrada de aire en las áreas afectadas.

B. Datos de laboratorio e imagenología

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CAPÍTULO 18

Diagnóstico diferencial

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La bronquiectasia obedece a varias causas. Puede ocurrir después de infección grave de vías respiratorias con bacterias (Bordetella pertussis), virus (adenovirus) u otros microorganismos (Mycobacterium tuberculosis). A menudo se encuentra bronquiectasia en personas con CF, PCD, inmunodeficiencia y alteraciones del colágeno vascular. Otros elementos diagnósticos incluyen broncoaspiración de cuerpo extraño, broncoaspiración crónica de contenido gástrico o bucofaríngeo y aspergilosis pulmonar alérgica.

Tratamiento

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La antibioticoterapia agresiva durante las exacerbaciones pulmonares y la depuración sistemática de las vías respiratorias son la base del tratamiento. Los mucolíticos y broncodilatadores inhalados también pueden ser de utilidad en ciertos pacientes. Cuando la respuesta al tratamiento médico es deficiente, se considera la extirpación quirúrgica de un área del pulmón afectado. Otras indicaciones para cirugía incluyen enfermedad localizada grave, hemoptisis repetida y neumonía recurrente en un área del pulmón. Si la bronquiectasia está diseminada, la resección quirúrgica ofrece pocas ventajas.

Pronóstico

El pronóstico depende de la causa subyacente y la gravedad de la bronquiectasia, así como el grado de afección pulmonar y la respuesta al tratamiento médico. Una buena higiene pulmonar y la evitación de complicaciones infecciosas en áreas afectadas de los pulmones pueden revertir la bronquiectasia cilíndrica.

BRONQUIOLITIS OBLITERANTE La bronquiolitis obliterante se caracteriza por oclusión parcial o completa de la luz de los bronquiolos respiratorios y terminales a causa de tejido inflamatorio y fibroso. Este trastorno ocurre después del daño a las vías respiratorias bajas por diversas lesiones como las debidas a inhalación de gases tóxicos, infecciones (adenovirus, virus de la gripe o la rubéola, Bordetella o Mycoplasma), enfermedades del tejido conjuntivo, trasplante y broncoaspiración. La bronquiolitis obliterante también se desarrolla en niños

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Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos Las personas con bronquiolitis obliterante por lo común experimentan disnea, tos e intolerancia al esfuerzo. Debe sospecharse el diagnóstico en niños con tos persistente, sibilancias, estertores subcrepitantes o hipoxemia después de un episodio de neumonía aguda o bronquiolitis.

B. Datos de laboratorio e imagenología Las anormalidades en la radiografía torácica incluyen evidencia de atrapamiento de aire localizado o generalizado además de (en algunos casos) densidades nodulares y opacificación alveolar. En la gammagrafía pulmonar se observan áreas diseminadas contrastantes que evidencian reducción en la ventilación y perfusión. Los angiogramas pulmonares revelan disminución de la vasculatura en el pulmón afectado y los broncogramas muestran contracción notable del árbol bronquial. La valoración de la función pulmonar revela un proceso obstructivo que puede combinarse con evidencia de restricción. Los broncodilatadores o corticoesteroides inhalados proporcionan mejoría limitada de la función pulmonar.

Diagnóstico diferencial

Hay que considerar asma mal tratada, CF y displasia broncopulmonar en niños con obstrucción deficiente de las vías respiratorias. Un curso de broncodilatadores y corticoesteroides puede ser útil para establecer si el proceso es reversible, cuando hay que distinguir entre asma y bronquiolitis obliterante. Aunque los resultados de las pruebas de imagen y función pulmonar son muy sugerentes, el método definitivo para establecer el diagnóstico es la biopsia pulmonar.

Complicaciones

Las secuelas de la bronquiolitis obliterante incluyen obstrucción persistente de vías respiratorias, sibilancias recurrentes, bronquiectasia, atelectasia crónica, neumonía recurrente y síndrome de pulmón hiperclaro unilateral.

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Barker AF: Bronchiectasis. N Engl J Med 2002;346:1383 [PMID: 11986413]. Chang AB et al: Non-CF bronchiectasis: Clinical and HRCT evaluation. Pediatr Pulmonol 2003;35:477 [PMID: 12746947].

con síndrome de Stevens-Johnson con afección pulmonar. Muchos casos de bronquiolitis obliterante son idiopáticos. La bronquiolitis obliterante inducida por adenovirus ocurre con mayor frecuencia en la población indígena nativa de Estados Unidos.

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lectasia, o bien pueden mostrar cambios quísticos en una o más áreas de los pulmones. La extensión de la bronquiectasia se define mejor con CT pulmonar de alta resolución, que a menudo revela afección mucho mayor que la esperada a partir de las radiografías torácicas simples. Las pruebas de función pulmonar suelen revelar obstrucción de las vías respiratorias. La valoración de la función pulmonar después del uso de broncodilatadores es útil para determinar qué beneficio puede obtener el paciente con estos fármacos. La valoración en serie de la función pulmonar ayuda a definir la progresión o resolución de la enfermedad.

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Tratamiento

Debe administrarse oxígeno complementario a los pacientes con desaturación de oxígeno cuando realicen actividades normales o durante el sueño. Además, el tratamiento temprano se dirige a prevenir el daño constante de las vías respiratorias debido a problemas como broncoaspiración, que puede ser una lesión primaria o un trastorno adquirido, secundario a hiperinflación de importancia. Puede ser más difícil valorar la efectividad de otras formas de tratamiento. Los broncodilatadores orales e inhalados pueden revertir la obstrucción de vías respiratorias si la enfermedad tiene un componente reactivo. Muchos niños también reci-

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APARATO RESPIRATORIO Y MEDIASTINO

El pronóstico depende en parte de la causa subyacente y la edad en que ocurrió la lesión. Las manifestaciones varían de síntomas similares al asma leve a deterioro rápido que origina la muerte a pesar del tratamiento. Kurland G, Michelson P: Bronchiolitis obliterans in children. Pediatr Pulmonol 2005;39:193 [PMID: 15635614].

DISPLASIA BRONCOPULMONAR

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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS Dificultad respiratoria aguda en la primera semana de vida. Necesidad de oxigenoterapia, o ventilación mecánica con necesidad persistente de oxígeno, a las 36 semanas de edad gestacional. Anomalías respiratorias persistentes, lo que incluye signos físicos y datos radiográficos.

Generalidades

La displasia broncopulmonar (BPD) es todavía una de las secuelas más importantes de la dificultad respiratoria aguda en la unidad de cuidados intensivos neonatales, con incidencia cercana a 30% para lactantes con peso al nacer <1 000 g. Esta enfermedad se caracterizó por vez primera en 1967, cuando Northway y colaboradores informaron datos clínicos, radiográficos y patológicos de un grupo de recién nacidos prematuros que requirieron ventilación mecánica prolongada y oxigenoterapia para tratar enfermedad de las membranas hialinas. La progresión de enfermedad aguda de las membranas hialinas a neumopatía crónica se dividió en cuatro etapas: dificultad respiratoria aguda poco después del nacimiento, por lo general con enfermedad de las membranas hialinas (etapa I); empeoramiento clínico y radiográfico de la neumopatía aguda, a menudo por mayor flujo sanguíneo pulmonar secundario a conducto arterioso persistente (etapa II), y signos progresivos de neumopatía crónica (etapas III y IV). En años recientes se han modificado tanto los datos patológicos como el curso clínico de la BPD, gracias a la combinación de nuevos tratamientos (tensioactivos, glucocorticoides neonatales y diferentes estrategias de ventilación) y a la creciente supervivencia de lactantes nacidos a edades gestacionales cada vez menores. Aunque la incidencia de BPD no ha cambiado, la gravedad de la enfermedad pulmonar ha disminuido. Desde el punto de vista patológico, esta “nueva” BPD se caracteriza por menor infla-

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Patogenia

No está claro el mecanismo preciso que conduce al desarrollo de BPD. El pulmón prematuro tiene producción insuficiente de agente tensioactivo funcional; más aún, los mecanismos de defensa antioxidantes no son bastante maduros para proteger el pulmón de los metabolitos tóxicos del oxígeno, y los pulmones que a la larga desarrollarán BPD muestran inflamación temprana e hipercelularidad seguidas de cicatrización con fibrosis. Así, la mecánica pulmonar anormal debida a inmadurez estructural, deficiencia de agente tensioactivo, atelectasia y edema pulmonar (más la lesión pulmonar secundaria a hiperoxia y ventilación mecánica) producen mayores anomalías de la función pulmonar; esto ocasiona mayores requerimientos de ventilación y oxígeno, y genera un círculo vicioso que contribuye a la progresión de la lesión pulmonar. En la patogenia de la enfermedad también desempeñan un papel importante los factores como administración excesiva de líquido, conducto arterioso persistente, enfisema pulmonar intersticial, neumotórax, infecciones, hipertensión pulmonar y estímulos inflamatorios secundarios a lesión pulmonar o infección. El mecanismo exacto no ha elucidado por completo, pero la BPD es consecuencia de la lesión pulmonar debida a toxicidad por oxígeno, barotrauma e inflamación superpuesta en un pulmón sensible, por lo general inmaduro.

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Pronóstico

mación, reducción en el número alveolar y estructura vascular dismórfica.

Manifestaciones clínicas

El resumen de un taller reciente de los National Institutes of Health sobre BPD propone una definición de la enfermedad que incluye requerimientos de oxígeno por más de 28 días, antecedentes de ventilación con presión positiva o presión positiva continua de las vías respiratorias, así como edad gestacional. La nueva definición comprende varias observaciones clave sobre la enfermedad: (1) aunque muchos de los niños afectados son prematuros y han sufrido enfermedad de las membranas hialinas, los recién nacidos a término con trastornos como broncoaspiración de meconio o hipertensión pulmonar persistente también pueden desarrollar displasia broncopulmonar; (2) algunos lactantes muy prematuros requieren apoyo ventilatorio mínimo, pero más tarde desarrollan necesidades prolongadas de oxígeno a pesar de la ausencia de manifestaciones agudas graves de insuficiencia respiratoria; (3) los recién nacidos que mueren a las pocas semanas pueden tener lesiones patológicas fibroproliferativas agresivas similares a displasia broncopulmonar, y (4) anomalías fisiológicas (mayor resistencia de las vías respiratorias) y marcadores bioquímicos de lesión pulmonar (razones alteradas de proteasa:antiproteasa y aumento de mediadores y células inflamatorios), que pueden predecir displasia broncopulmonar y están presentes en las primeras semanas de vida.

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ben al menos un curso de tratamiento con corticoesteroides, cuyo objetivo es revertir la obstrucción o prevenir el daño constante. Los antibióticos se usan según esté indicado para la neumonía.

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Diagnóstico diferencial

La apariencia radiográfica de BPD ha cambiado; ahora es menos común encontrar datos pulmonares crónicos graves de fibrosis con infiltrados. Los cambios en la BPD grave obligan a descartar síndrome de broncoaspiración de meconio, infecciones congéni-

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CAPÍTULO 18

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tas (p. ej., con citomegalovirus o Ureaplasma), malformaciones adenomatoides quísticas, broncoaspiración recurrente, linfangiectasia pulmonar, retorno venoso pulmonar total anómalo, hidratación excesiva y fibrosis pulmonar idiopática.

Tratamiento

A. Curso clínico El curso clínico de los lactantes con displasia broncopulmonar varía desde incremento leve de los requerimientos de oxígeno que se resuelve en forma gradual después de unos cuantos meses, hasta enfermedad grave que requiere traqueostomía crónica y ventilación mecánica durante los primeros dos años de vida. En general, los pacientes exhiben mejoría lenta y constante en cuanto a las necesidades de oxígeno o ventilación, pero es posible que sufran exacerbaciones respiratorias frecuentes que conducen a hospitalizaciones repetidas y prolongadas. La asistencia clínica por lo general incluye atención cuidadosa al crecimiento, nutrición (los requerimientos calóricos de los lactantes que dependen de oxígeno y tienen dificultad respiratoria son bastante altos), estado metabólico, estado del desarrollo y neurológico, y problemas relacionados, junto con diversas anomalías cardiopulmonares que se describen más adelante.

B. Tratamiento con corticoesteroides Los cursos breves posnatales con glucocorticoides han resultado útiles para incrementar los resultados después de retirar al paciente del respirador. Los cursos más largos de glucocorticoides después del nacimiento se han relacionado con mayor incidencia de parálisis cerebral. Los glucocorticoides inhalados pueden ayudar a reducir la necesidad de esteroides sistémicos, pero la incidencia general de displasia broncopulmonar no se modifica. El uso temprano de tratamiento con un agente tensioactivo que tenga reclutamiento pulmonar adecuado aumenta las posibilidades de supervivencia sin displasia broncopulmonar, y puede reducir la mortalidad general y la necesidad de ventilación. Las intervenciones tempranas son importantes antes del desarrollo de displasia broncopulmonar para reducir la morbilidad y mortalidad. Los corticoesteroides inhalados y el uso ocasional de agonistas adrenérgicos β suelen ser parte del régimen terapéutico. Los corticoesteroides reducen la inflamación pulmonar y aumentan la respuesta a los adrenérgicos β, como en el tratamiento del asma grave. Los agonistas adrenérgicos β, seguidos de fisioterapia torácica, a menudo se utilizan para las secreciones espesas que pueden contribuir a la obstrucción de vías respiratorias o a la atelectasia recurrente.

C. Valoración de las vías respiratorias Los niños con estridor considerable, apnea del sueño, sibilancias crónicas o dificultad respiratoria excesiva requieren broncoscopia diagnóstica para valorar las lesiones estructurales (p. ej., estenosis subglótica, parálisis de las cuerdas vocales, estenosis traqueal, traqueomalacia, estenosis bronquial y pólipos bronquiales granulomatosos), que a menudo contribuyen a limitar el flujo de aire. Además, hay que determinar si hay reflujo gastroesofágico y broncoaspiración, los cuales contribuyan a empeorar la neumopatía crónica.

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D. Tratamiento con diuréticos Puede haber retención de sal y agua secundaria a hipoxemia crónica, hipercapnia u otros estímulos. A menudo se utiliza tratamiento crónico o intermitente con diuréticos si hay estertores o signos de edema pulmonar persistente; los estudios clínicos exhiben mejoría aguda en la función pulmonar. Los diuréticos suelen tener efectos adversos, lo que incluye contracción grave de volumen, hipopotasiemia, alcalosis e hiponatriemia. A menudo se requieren complementos de potasio y cloruro de arginina.

E. Tratamiento de la hipertensión pulmonar Los lactantes con BPD tienen riesgo de hipertensión pulmonar. En muchos de ellos, incluso la hipoxemia leve puede causar aumento importante de la presión arterial pulmonar. Para minimizar los efectos dañinos de la hipoxemia, hay que mantener la saturación de oxígeno arterial por arriba de 93%, con cuidado de evitar la hiperoxia durante el desarrollo vascular retiniano. Deben realizarse estudios electrocardiográficos y ecocardiográficos para vigilar el desarrollo de hipertrofia del ventrículo derecho. Si la hipertrofia persiste o es de inicio reciente, hay que considerar hipoxemia intermitente y valoraciones ulteriores de la oxigenación, en particular mientras el lactante duerme. Los lactantes con antecedentes de intubación pueden desarrollar apnea obstructiva del sueño secundaria a paladar alto o estenosis subglótica. El esofagograma de bario, los estudios del pH esofágico con sonda, broncoscopia y cateterismo cardiaco permiten diagnosticar lesiones cardiacas o pulmonares insospechadas que contribuyen a la fisiopatología subyacente, como broncoaspiración, traqueomalacia, apnea obstructiva del sueño y lesiones cardiacas anatómicas. La atención a largo plazo debe incluir seguimiento para detectar hipertensión sistémica y desarrollo de hipertrofia del ventrículo izquierdo.

F. Nutrición Los problemas nutricionales en lactantes pueden deberse a mayor consumo de oxígeno, dificultades para la alimentación, reflujo gastroesofágico e hipoxemia crónica. A menudo se requieren preparados hipercalóricos y gastrostomías para asegurar un consumo adecuado, al tiempo que se evita la hidratación excesiva. Se recomienda administrar la vacuna contra la gripe. Con el inicio de sibilancias agudas secundarias a infección vírica sospechada, las pruebas diagnósticas rápidas para infección por RSV pueden facilitar el tratamiento temprano. La profilaxis inmunitaria de RSV reduce la morbilidad de la bronquiolitis en lactantes con displasia broncopulmonar.

G. Ventilación En niños que aún dependen del respirador, es necesario tratar de mantener la Paco2 por debajo de 60 mmHg (incluso cuando el pH es normal), debido a los efectos adversos potenciales de la hipercapnia sobre la retención de sal y agua, la función cardiaca y tal vez el tono vascular pulmonar. Los cambios en el ajuste del respirador en niños con neumopatía grave deben ser lentos, ya que muchos de sus efectos pueden aparecer después de varios días.

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APARATO RESPIRATORIO Y MEDIASTINO Pronóstico

El tratamiento de restitución con agente tensioactivo ha tenido un efecto importante en la reducción de la morbilidad y mortalidad en la displasia broncopulmonar. Hay más lactantes de menor edad gestacional que sobreviven. De manera sorprendente, el efecto de la atención neonatal no ha reducido la incidencia de displasia broncopulmonar en forma importante, ya que la mitad de los sobrevivientes avanza hasta llegar a este diagnóstico. El trastorno suele manifestarse en los lactantes más inmaduros, pero las perspectivas a largo plazo en la mayoría de los sobrevivientes suelen ser favorables. Los estudios de seguimiento a largo plazo sugieren que la función pulmonar puede alterarse de por vida. Se han informado hiperinflación y daño de vías respiratorias pequeñas en niños 10 años después de los primeros signos de displasia broncopulmonar; además, estos lactantes tienen riesgo incrementado de secuelas como hiperreactividad persistente de vías respiratorias, intolerancia al ejercicio, hipertensión pulmonar, mayor riesgo de neumopatía obstructiva crónica y tal vez crecimiento anormal de pulmones. A medida que los lactantes más pequeños e inmaduros sobreviven, hay mayor probabilidad de datos anormales del desarrollo neurológico. La incidencia de parálisis cerebral, hipoacusia, anomalías de la visión, displejía espástica y retrasos del desarrollo se incrementa. También se han informado trastornos de la alimentación, dificultades conductuales y aumento de irritabilidad. Por último, los niños con displasia broncopulmonar con frecuencia desarrollan obstrucción de vías respiratorias, vías respiratorias hiperreactivas y reducción de la saturación de oxígeno durante el desarrollo. Esto debe considerarse en niños que viven a grandes altitudes. Un enfoque basado en nutrición adecuada, profilaxis contra patógenos respiratorios e hiperreactividad de vías respiratorias, y atención al desempeño escolar arroja los mejores resultados. La paciencia, el apoyo familiar continuo, la atención a los problemas del desarrollo y la terapia física y del lenguaje ayudan a mejorar las perspectivas a largo plazo. Allen J et al and the American Thoracic Society: Statement on the care of the child with chronic lung disease of infancy and childhood. Am J Respir Crit Care Med 2003;168:356 [PMID: 12888611]. Bancalari E et al: Bronchopulmonary dysplasia: Changes in pathogenesis, epidemiology and definition. Semin Neonatol 2003;8:63 [PMID: 12667831]. Chess PR et al: Pathogenesis of bronchopulmonary dysplasia. Semin Perinatol 2006;30:171 [PMID: 16860156]. Coalson JJ: Pathology of bronchopulmonary dysplasia. Semin Perinatol 2006;30:179 [PMID: 16860157]. Cole CH: Inhaled glucocorticoid therapy in infants at risk for neonatal chronic lung disease. J Asthma 2000;37:533 [PMID: 11060660]. Higgins RD et al: Executive summary of the workshop on oxygen in neonatal therapies: Controversies and opportunities for research. Pediatrics 2007;119:790 [PMID: 17403851]. Kresch MJ, Clive JM: Meta-analysis of surfactant replacement therapy of infants with birth weights less than 2000 grams. J Perinatol 1998;18:276 [PMID: 9730197]. Northway WH et al: Pulmonary disease following respiratory therapy of hyaline membrane disease: Bronchopulmonary dysplasia. N Engl J Med 1967;276:357 [PMID: 5334613].

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Saugstad OD: Bronchopulmonary dysplasia—Oxidative stress and antioxidants. Semin Neonatol 2003;8:39 [PMID: 12667829]. Speer CP: Inflammation and bronchopulmonary dysplasia. Semin Neonatol 2003;8:29 [PMID: 12667828]. Stocks J, Coates A, Bush A: Lung function in infants and young children with chronic lung disease of infancy: The next steps? Pediatr Pulmonol 2007;42:3 [PMID: 17123320]. Thébaud B, Abman SH: Bronchopulmonary dysplasia: Where have all the vessels gone? Roles of angiogenic growth factors in chronic lung disease. Am J Respir Crit Care Med 2007 May 15;175:978–85 [PMID: 17272782]. Van Marter LJ: Progress in discovery and evaluation of treatments to prevent bronchopulmonary dysplasia. Biol Neonate 2006;89: 303 [PMID: 16770070].

MALFORMACIONES CONGÉNITAS DE LOS PULMONES A continuación se presenta una breve descripción de algunas malformaciones pulmonares congénitas.

AGENESIA E HIPOPLASIA PULMONARES En la agenesia pulmonar unilateral (ausencia completa de un pulmón), la tráquea continúa hasta un bronquio principal y a menudo tiene anillos traqueales completos. El pulmón izquierdo se afecta con mayor frecuencia que el derecho. Con el crecimiento posnatal compensatorio, el pulmón remanente a menudo sufre herniación en la parte contralateral del tórax. Las radiografías torácicas muestran desviación mediastínica del lado afectado y puede haber alteraciones vertebrales. La falta de pulmón o su desarrollo incompleto pueden asociarse con otras anomalías congénitas, como ausencia de uno o ambos riñones o fusión de las costillas; el resultado se vincula sobre todo con la gravedad de las lesiones. Alrededor de la mitad de los pacientes sobrevive; la tasa de mortalidad es más alta con agenesia del pulmón derecho que con la del izquierdo. Es probable que esta diferencia no se relacione con la mayor incidencia de anomalías concomitantes, sino con mayor desviación del mediastino que conduce a compresión traqueal y distorsión de las estructuras vasculares. La hipoplasia pulmonar consiste en el desarrollo incompleto de uno o ambos pulmones, y se caracteriza por reducción en la cantidad de alvéolos y de las ramas de vías respiratorias. La hipoplasia pulmonar está presente en 10 a 15% de las necropsias perinatales. La hipoplasia puede ser resultado de una masa intratorácica que se traduce en falta de espacio para que los pulmones crezcan; reducción de tamaño del tórax; reducción de los movimientos de respiración fetal; disminución del flujo sanguíneo a los pulmones, o tal vez defecto mesodérmico primario que afecta a múltiples sistemas orgánicos. La causa más común es hernia diafragmática congénita, y la incidencia es de uno en 2 200 nacimientos. Otras causas incluyen secuestro extralobular, eventración o hipoplasia diafragmática, neuroblastoma torácico, hidropesía fetal e hidroquilotórax fetal. Alteraciones como parrilla costal anormal, elevación diafragmática, oligohidramnios, anomalías cromosómicas, trastornos musculoesqueléticos graves y lesiones cardiacas pueden resultar en pulmones hipoplásicos. Algunos factores posnatales pueden desempeñar un papel importante; por ejemplo, los lactantes con displasia pulmonar avanzada pueden sufrir hipoplasia pulmonar.

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CAPÍTULO 18

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos La presentación clínica es muy variable; se relaciona con la gravedad de la hipoplasia y las anomalías asociadas. La hipoplasia pulmonar suele vincularse con neumotórax. Algunos recién nacidos presentan estrés perinatal, dificultad respiratoria aguda grave e hipertensión pulmonar neonatal persistente secundaria a hipoplasia pulmonar primaria (sin anomalías asociadas). En niños con grados más leves de hipoplasia se pueden observar tos crónica, taquipnea, sibilancias y neumonía recurrente.

B. Datos de laboratorio e imagenología

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Los datos de las radiografías torácicas incluyen grados variables de pérdida de volumen en un hemitórax pequeño con desviación mediastínica. Debe sospecharse agenesia pulmonar si hay desviación traqueal evidente en las radiografías torácicas. La CT torácica es el procedimiento diagnóstico óptimo cuando la radiografía no es concluyente. Las gammagrafías de ventilación-perfusión, angiografía y broncoscopia a menudo son útiles para la valoración, ya que muestran disminución de la vascularidad pulmonar o aplanamiento prematuro de vías respiratorias asociado con tejido pulmonar mal desarrollado. El grado de afección respiratoria se define mediante gasometría arterial.

Tratamiento y pronóstico

El tratamiento es de sostén. El resultado se determina por la gravedad de los problemas médicos subyacentes, así como el grado de hipoplasia e hipertensión pulmonar. Chinoy MR: Pulmonary hypoplasia and congenital diaphragmatic hernia: Advances in the pathogenetics and regulation of lung development. J Surg Res 2002;106:209 [PMID: 12127828]. Laudy JA, Wladimiroff JW: The fetal lung. 2: Pulmonary hypoplasia. Ultrasound Obstet Gynecol 2000;16:482 [PMID: 11169336]. Nowotny T et al: Right-sided pulmonary aplasia: Longitudinal lung function studies in two cases and comparison to results from term healthy neonates. Pediatr Pulmonol 1998;26:138 [PMID: 9727767]. Winn HN et al: Neonatal pulmonary hypoplasia and perinatal mortality in patients with midtrimester rupture of amniotic membranes—a critical analysis. Am J Obstet Gynecol 2000;182:1638 [PMID: 10871491].

SECUESTRO PULMONAR El secuestro pulmonar consiste en tejido pulmonar no funcional que no se comunica con el árbol traqueobronquial y recibe su suministro sanguíneo de una o más arterias sistémicas anómalas. Esta anomalía se origina durante el periodo embrionario del desarrollo pulmonar. Se clasifica como extralobular o intralobular. Desde el punto de vista anatómico, el secuestro extralobular consiste en una masa de parénquima pulmonar separada del pulmón normal, con recubrimiento pleural definido. Su suministro sanguíneo se deriva de la circulación sistémica (más común), de los vasos pulmonares o de ambos. En raras ocasiones se comunica con el esófago o el estómago. Desde el punto de vista patológico,

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el secuestro extralobular aparece como lesión torácica solitaria cerca del diafragma. Los sitios abdominales son raros. El tamaño varía de 0.5 a 12 cm. El lado izquierdo está afectado en más de 90% de los casos. En contraste con el secuestro intralobular, el drenaje venoso suele llevarse a cabo a través del sistema venoso o portal. Los datos histológicos incluyen bronquiolos, conductos alveolares y alvéolos dilatados de manera uniforme. En ocasiones, la estructura bronquial parece normal; sin embargo, es frecuente que el cartílago de la pared sea deficiente o no se encuentren estructuras cartilaginosas. Algunas veces se encuentra linfangiectasia dentro de la lesión. El secuestro extralobular puede asociarse con otras anomalías como quistes broncógenos, defectos cardiacos y hernia diafragmática (esta última se observa en más de la mitad de los casos). El secuestro intralobular consiste en un segmento aislado del pulmón ubicado dentro del recubrimiento pleural normal, que a menudo recibe sangre de una o más arterias derivadas de la aorta o sus ramas. Suele localizarse en los lóbulos inferiores (98%) y en el lado izquierdo (dos terceras partes); rara vez se asocia con otras anomalías congénitas (menos de 2% en comparación con 50% en el secuestro extralobular). La presentación neonatal es infrecuente (a diferencia del secuestro extralobular). Algunos investigadores suponen que el secuestro intralobular es una lesión adquirida secundaria a infección crónica. La presentación clínica incluye tos crónica, sibilancias o neumonías recurrentes; en raras ocasiones, los pacientes cursan con hemoptisis. El diagnóstico a menudo se establece mediante angiografía, la cual muestra grandes arterias sistémicas que perfunden la lesión. En fechas recientes, la CT helicoidal con contraste o la angiografía con resonancia magnética han resultado de utilidad para identificar un suministro arterial sistémico anómalo a los pulmones. El tratamiento a menudo es la resección quirúrgica. Alton H: Pulmonary vascular imaging. Paediatr Respir Rev 2001;2:227 [PMID: 12052324]. Conran RM, Stocker JT: Extralobar sequestration with frequently associated congenital cystic adenomatoid malformation, type 2: Report of 50 cases. Pediatr Dev Pathol 1999;2:454 [PMID: 10441623]. Eber E: Antenatal diagnosis of congenital thoracic malformations: Early surgery, late surgery, or no surgery? Semin Respir Crit Care Med 2007;28:355 [PMID: 17562505]. Halkic N et al: Pulmonary sequestration: A review of 26 cases. Eur J Cardiothorac Surg 1998;14:127 [PMID: 9754996]. Salmons S: Pulmonary sequestration. Neonatal Netw 2000;19:27 [PMID: 11949021]. Zylak CJ et al: Developmental lung anomalies in the adult: Radiologic-pathologic correlation. Radiographics 2002;22(Spec No): S25 [PMID: 12376599].

ENFISEMA LOBULAR CONGÉNITO Los pacientes con enfisema lobular congénito (también conocido como enfisema lobular infantil, enfisema localizado congénito, enfisema obstructivo unilobular, enfisema lobular hipertrófico congénito o superinflación lobular congénita) suelen cursar con dificultad respiratoria neonatal grave o afección respiratoria progresiva durante el primer año de vida. En raras ocasiones, la na-

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APARATO RESPIRATORIO Y MEDIASTINO

Mandelbaum I et al: Congenital lobar obstructive emphysema: Report of eight cases and literature review. Ann Surg 1965;162:1075 [PMID: 5845589].

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El diagnóstico diferencial de enfisema lobular congénito incluye neumotórax, neumatocele, atelectasia con hiperinflación compensatoria, hernia diafragmática y malformación adenomatoidea quística congénita. Los sitios de afección más comunes son el lóbulo superior izquierdo (42%) y el lóbulo derecho medio (35%). La valoración debe diferenciar entre enfisema obstructivo regional e hiperinflación lobular secundaria a mecanismo de válvula esférica no complicado debido a compresión extrínseca por una masa (es decir, quiste broncógeno, tumor, linfadenopatía, cuerpo extraño, seudotumor, granuloma de plasmocitos o compresión vascular), o bien obstrucción intrínseca por un tapón de mucosidad que resulta de infección e inflamación de causas diversas.

Los pacientes con malformaciones adenomatoideas quísticas congénitas (que son lesiones hamartomatosas unilaterales) por lo general presentan dificultad respiratoria notable en los primeros días de vida. Este trastorno explica 95% de los casos de neumopatía quística congénita. La afección tiene la misma frecuencia en el pulmón izquierdo que en el derecho. Estas lesiones se originan durante las primeras cuatro a seis semanas de gestación en el periodo embrionario de desarrollo pulmonar. Aparecen como masas similares a glándulas que ocupan espacio o representan un incremento en las estructuras respiratorias terminales y forman quistes intercomunicados de distintos tamaños, recubiertos por epitelio columnar cuboideo o ciliado seudoestratificado. Pueden tener formaciones polipoides de mucosa, con incremento focal de tejido elástico en la pared del quiste por debajo del epitelio bronquial. Los conductos de aire parecen estar mal formados y tienden a carecer de cartílago. Hay tres tipos de estas malformaciones. La de tipo 1, que es la más común (55%), consiste en un quiste único o múltiples quistes de gran tamaño (>2 cm) con características de tejido pulmonar maduro. Este tipo 1 es apropiado para resección quirúrgica. En la exploración o la radiografía torácica se aprecia desviación mediastínica en 80% de los pacientes, que puede simular enfisema lobular infantil. Alrededor de 75% de las lesiones de tipo 1 se encuentran en el lado derecho. Es común que se informe una tasa de supervivencia de 90%. Las lesiones de tipo 2 (40% de los casos) tienen múltiples quistes pequeños (<2 cm) que parecen bronquiolos simples; con frecuencia (60%) se asocian con otras anomalías, en particular disgenesia o agenesia renal, malformaciones cardiacas y atresia intestinal. Alrededor de 60% de las lesiones de tipo 2 se encuentra del lado izquierdo. La desviación mediastínica es evidente con menos frecuencia (10%) que en el tipo 1 y la tasa de supervivencia es menos favorable (40%). Las lesiones de tipo 3 son quistes pequeños (<0.5 cm). Aparecen como masas voluminosas y firmes. La tasa de supervivencia informada es de 50%. En fecha reciente se han descrito dos tipos adicionales: tipo 0, que consiste en una malformación del árbol traqueobronquial proximal (incompatible con la vida), y tipo 4, una malformación de los acinos distales. Ambos tipos son en extremo raros.

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MALFORMACIÓN ADENOMATOIDEA QUÍSTICA CONGÉNITA

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turaleza leve o intermitente de los síntomas en niños mayores o adultos jóvenes conduce a retraso en el diagnóstico. La mayoría de los pacientes son varones de raza blanca. Aunque no se comprende bien la causa del enfisema lobular congénito, algunas lesiones exhiben displasia del cartílago bronquial debida a orientación o distribución anormal del mismo. Esto provoca colapso espiratorio que a su vez ocasiona obstrucción y origina los síntomas que se analizan en los siguientes párrafos.

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Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos Las manifestaciones clínicas incluyen esfuerzo respiratorio, taquipnea, cianosis, sibilancias, retracciones y tos. Los sonidos respiratorios están reducidos en el lado afectado, tal vez con hiperresonancia a la percusión, desplazamiento mediastínico y protrusión de la pared torácica del lado afectado.

B. Imagenología

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Los datos radiográficos incluyen distensión excesiva del lóbulo afectado (por lo general en un lóbulo superior o medio, >99%), con amplia separación de las marcas broncovasculares, colapso del pulmón adyacente, desviación del mediastino en sentido distal respecto al lado afectado y depresión del diafragma del lado con lesión. El diagnóstico radiográfico puede ser confuso en el recién nacido, debido a la retención de líquido alveolar en el lóbulo afectado que provoca apariencia de densidad homogénea. Otros estudios diagnósticos incluyen radiografía torácica con fluoroscopia, estudio de ventilación/perfusión y CT torácica seguida de broncoscopia, angiografía y toracotomía exploradora.

Diagnóstico diferencial

Tratamiento

Si la dificultad respiratoria es notable, a menudo se requiere lobectomía segmentaria o total. Los niños mayores con menos síntomas pueden tener un resultado similar con o sin lobectomía. Babu R et al: Prenatal sonographic features of congenital lobar emphysema. Fetal Diagn Ther 2001;16:200 [PMID: 11399878]. Horak E et al: Congenital cystic lung disease: Diagnostic and therapeutic considerations. Clin Pediatr 2003;42:251 [PMID: 12739924].

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Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos Desde el punto de vista clínico, la dificultad respiratoria se observa al poco tiempo del nacimiento. Los quistes se expanden con el inicio de la respiración y se produce compresión de las áreas pulmonares normales con herniación mediastínica. Los sonidos respiratorios disminuyen. En las lesiones de tipo 3 puede haber matidez a la percusión. Los pacientes de mayor edad pueden presentar neumotórax espontáneo o síntomas similares a neumonía.

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En las lesiones de tipo 1 las radiografías torácicas muestran una masa intrapulmonar de tejido blando denso con áreas radiolúcidas diseminadas de tamaños y formas variables, por lo general con desviación mediastínica y herniación pulmonar. La colocación de una sonda radiopaca para alimentación en el estómago ayuda a diferenciarlas de una hernia diafragmática. Las lesiones de tipo 2 tienen apariencia similar, pero los quistes son más pequeños. Las lesiones de tipo 3 pueden aparecer como masas sólidas homogéneas que llenan el hemitórax y causan desviación mediastínica notable. No es difícil diferenciarlas de secuestro pulmonar, porque las malformaciones adenomatoideas quísticas congénitas no tienen un suministro sanguíneo sistémico.

Tratamiento

El tratamiento de las lesiones tipos 1 y 3 consiste en extirpación quirúrgica del lóbulo afectado. La resección a menudo está indicada debido al riesgo de infección y atrapamiento de aire, ya que la malformación se comunica con el árbol traqueobronquial y se observa alteración de la depuración de moco. Debido a que las lesiones de tipo 2 a menudo se asocian con otras anomalías graves, el tratamiento puede ser más complejo. La resección en segmentos no es factible porque los quistes más pequeños se pueden expandir después de la resección del área más afectada. Se ha informado que las malformaciones adenomatoideas quísticas tienen un potencial maligno, por lo que el tratamiento sólo con vigilancia debe emprenderse con cautela. El desarrollo reciente de la cirugía intrauterina para malformaciones congénitas ha tenido resultados promisorios. Breckenridge RL et al: Congenital cystic adenomatoid malformation of the lung. J Pediatr 1965;67:863 [PMID: 5845450]. Calvert JK et al: Outcome of antenatally suspected congenital cystic adenomatoid malformation of the lung: 10 years’ experience 1991–2001. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2006;91:F26 [PMID: 16131533]. MacSweeney F et al: An assessment of the expanded classification of congenital cystic adenomatoid malformations and their relationship to malignant transformation. Am J Surg Pathol 2003;27:1139 [PMID: 12883247]. Wilson RD et al: Cystic adenomatoid malformation of the lung: Review of genetics, prenatal diagnosis, and in utero treatment. Am J Med Genet A 2006;140:151 [PMID: 16353256].

TRASTORNOS ADQUIRIDOS QUE AFECTAN LOS ALVÉOLOS NEUMONÍA BACTERIANA

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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS Fiebre, tos, disnea. Exploración torácica anormal (estertores o disminución de los sonidos respiratorios). Radiografía torácica anormal (infiltrados, adenopatía hiliar, derrame pleural).

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Generalidades

La neumonía bacteriana consiste en la inflamación de los pulmones y se clasifica de acuerdo con el microorganismo infeccioso. Se observa especial predisposición a esta enfermedad en individuos con broncoaspiración, inmunodeficiencia o inmunosupresión, anomalías congénitas (secuestro intrapulmonar, fístula traqueoesofágica o paladar hendido), anomalías en la depuración de moco (CF, disfunción ciliar, traqueomalacia o bronquiectasia), insuficiencia cardiaca congestiva y contaminación perinatal.

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B. Imagenología

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CAPÍTULO 18

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos El patógeno bacteriano, la gravedad de la enfermedad y la edad del paciente influyen de manera importante en la variabilidad de la presentación. Los lactantes pueden manifestar pocos datos; también es posible que éstos sean inespecíficos en los antecedentes y a la exploración física. Los sujetos inmunodeprimidos de mayor edad pueden no encontrarse graves. En algunas personas pueden observarse sólo signos de toxicidad generalizada o fiebre; otros pueden exhibir signos o síntomas adicionales de enfermedad de vías respiratorias inferiores (dificultad respiratoria, tos y producción de esputo), neumonía (estertores, reducción de los sonidos respiratorios, matidez a la percusión y frémito táctil o vocal anormal) o afección pleural (rigidez, dolor, roce y matidez a la percusión). Algunos individuos pueden presentar datos extrapulmonares adicionales, como meningismo o dolor abdominal debidos a la neumonía en sí misma; en otros puede haber evidencia de infección en sitios adicionales debida al microorganismo causante de neumonía: meningitis, otitis media, sinusitis, pericarditis, epiglotitis o abscesos.

B. Datos de laboratorio La neumonía bacteriana suele acompañarse de recuentos leucocitarios altos (>15 000/μl). Sin embargo, un recuento leucocitario bajo (<5 000 μl) puede ser un signo ominoso en esta enfermedad.

C. Imagenología Los datos de las radiografías torácicas (vistas lateral y frontal) definen la neumonía bacteriana. Pueden observarse infiltrados en parche, atelectasia, adenopatía hiliar o derrame pleural. Hay que obtener radiografías en decúbito lateral para identificar la presencia de líquido pleural. La consolidación lobular completa no es un dato común en lactantes y niños. La gravedad de la enfermedad puede no correlacionarse con las manifestaciones radiográficas. La resolución clínica es anterior a la resolución manifiesta en la radiografía torácica.

D. Estudios especiales En pacientes enfermos de gravedad deben emprenderse procedimientos diagnósticos cruentos (cepillado o lavado bronquial, punción pulmonar o biopsia pulmonar abierta o toracoscópica) cuando no hay otra forma de identificar la causa de manera adecuada (véase la sección sobre cultivo de material de vías respiratorias).

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Diagnóstico diferencial

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El diagnóstico diferencial de la neumonía varía con la edad y la inmunocompetencia del hospedador. El espectro de patógenos que deben considerarse incluye bacterias anaerobias, aerobias y acidorresistentes, así como Chlamydia trachomatis, C. pneumoniae, C. psittaci, Coxiella burnetii (fiebre Q), Pneumocystis jiroveci, Bordetella pertussis, Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila y virus respiratorios. Streptococcus pneumoniae es el patógeno bacteriano más prevalente. La vacuna neumocócica ayuda a la prevención de la neumonía. Las enfermedades pulmonares no infecciosas (que incluyen broncoaspiración gástrica, broncoaspiración de cuerpo extraño, atelectasia, malformaciones congénitas, insuficiencia cardiaca congestiva, masas malignas, tumores como granuloma plasmocítico, neumopatías intersticiales crónicas y hemosiderosis pulmonar) deben considerarse en el diagnóstico diferencial de infiltrados localizados o difusos. Cuando hay derrame, también deben considerarse otros trastornos no infecciosos como enfermedades del colágeno, neoplasias e infarto pulmonar.

Complicaciones

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El empiema es frecuente en casos de enfermedad estafilocócica, neumocócica y por estreptococos hemolíticos β del grupo A. Pueden encontrarse sitios de infección distal (meningitis, otitis media, sinusitis [en particular del etmoides] y septicemia), sobre todo con enfermedad por S. pneumoniae o H. influenzae. Ciertos pacientes inmunodeprimidos (como los que se han sometido a esplenectomía, o han padecido enfermedad de hemoglobina SS o SC o talasemia, son en particular propensos a septicemia fulminante con estos microorganismos. En ciertos hospedadores con microorganismos específicos puede ocurrir infección distal en huesos, articulaciones u otros órganos (p. ej., abscesos hepáticos).

Tratamiento

El tratamiento antimicrobiano debe guiarse por la tinción de Gram del esputo, secreciones traqueobronquiales o líquido pleural, si está disponible, así como los datos radiográficos, la edad e inmunocompetencia conocida o sospechada del hospedador y la información epidemiológica local. La cobertura razonable para neumonía en el paciente enfermo, inmunodeprimido o debilitado, mientras se esperan los resultados del lavado broncoalveolar o la biopsia toracoscópica, debe incluir ceftazidima, clindamicina, vancomicina, un macrólido para Legionella y Mycoplasma, y tal vez trimetoprim-sulfametoxazol para P. jiroveci. De acuerdo con las circunstancias y el nivel de enfermedad, puede considerarse tratamiento antimicótico o antivírico empírico. En algunos casos, como broncoaspiración debida a afección neurológica, o en individuos con traqueostomías, la clindamicina está indicada mientras se esperan el cultivo y los estudios de sensibilidad, debido a la probable presencia de anaerobios resistentes. La neumonía menos grave con frecuencia puede tratarse con antibióticos orales según la edad del paciente y el microorganismo sospechado. Las neumonías lobulares pueden tratarse con lactámicos β (lo que incluye cefuroxima axetil, amoxicilina o

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amoxicilina-clavulanato) cuando el patógeno sospechado es S. pneumoniae; sin embargo, la persistencia o empeoramiento de los síntomas en un lapso de tres a cinco días sugiere la presencia de un microorganismo resistente y pueden requerirse quinolonas de nueva generación, clindamicina o vancomicina. Cuando sea posible, el tratamiento puede guiarse por el cuadro de sensibilidad a los antibióticos del microorganismo aislado. (En el capítulo 37 se analiza con mayor detalle este tema.) La hospitalización del niño depende de su edad, la gravedad de la enfermedad, el microorganismo sospechado y la confiabilidad anticipada de apego al régimen terapéutico en el hogar. El tratamiento en casa es adecuado para la mayoría de los niños. En las neumonías febriles, los lactantes en general (y con frecuencia los niños un poco mayores) requieren hospitalización. La dificultad respiratoria moderada a grave, apnea, hipoxemia, alimentación deficiente, deterioro clínico con el tratamiento o complicaciones concomitantes (derrame considerable, empiema o abscesos) indican la necesidad de hospitalización inmediata. A menudo está indicado el seguimiento cuidadoso en un lapso de 12 h a cinco días en quienes no ingresan al hospital. El tratamiento inicial apropiado para pacientes en esta categoría puede consistir en cefuroxima o un macrólido, de acuerdo con el cuadro clínico. Otras consideraciones terapéuticas incluyen oxígeno, humidificación del oxígeno inspirado, complementos de líquidos y electrólitos, así como nutrición. La extracción de líquido pleural para fines diagnósticos está indicada al inicio para guiar el tratamiento antimicrobiano. Muchos consideran que es útil el drenaje temprano del líquido del empiema con sonda pleural. Deben considerarse punciones pleurales repetidas en quienes tienen fiebre alta persistente y síntomas respiratorios asociados con derrames pleurales de consideración. La persistencia de microorganismos en este líquido o la de toxicidad, malestar, anorexia y emaciación sugieren la necesidad de decorticación pleural, un procedimiento que puede ser menos mórbido mediante toracoscopia en manos expertas. La intubación endotraqueal o la ventilación mecánica pueden estar indicadas en sujetos con insuficiencia respiratoria o en los que están demasiado débiles o extenuados para manejar sus propias secreciones.

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APARATO RESPIRATORIO Y MEDIASTINO

Pronóstico

Para el hospedador inmunocompetente, la tasa de supervivencia es alta cuando la neumonía bacteriana se reconoce y trata de manera adecuada. Por ejemplo, la cifra de mortalidad por neumonía neumocócica no complicada es menor de 1%. Si el paciente sobrevive a la enfermedad inicial, la función pulmonar anormal persistente después de empiema es muy rara, incluso cuando el tratamiento se retrasó o fue inadecuado. Kabra SK et al: Antibiotics for community acquired pneumonia in children. Cochrane Database Syst Rev 2006;(3):CD004874 [PMID: 16856067]. McIntosh K: Community-acquired pneumonia in children. N Engl J Med 2002;346:429 [PMID: 11832532]. Sinaniotis CA, Sinaniotis AC: Community-acquired pneumonia in children. Curr Opin Pulm Med 2005;11:218 [PMID: 15818183].

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CAPÍTULO 18

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Manifestaciones clínicas

Complicaciones

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La neumonía vírica o la laringotraqueítis pueden predisponer al paciente a traqueítis o neumonía bacterianas subsiguientes como secuelas inmediatas. La bronquiolitis obliterante o la insuficiencia respiratoria crónica grave pueden seguir a la neumonía por adenovirus. La bronquiolitis o la neumonía vírica quizá contribuyan al asma persistente en algunos individuos. La bronquiectasia, neumopatía intersticial crónica y pulmón hiperclaro unilateral (síndrome de Sawyer-James) pueden presentarse después de sarampión y neumonías por adenovirus y gripe. Una secuela rara de la neumonía vírica o bacteriana es el desarrollo de granulomas plasmocíticos.

Tratamiento

El recuento leucocitario periférico puede ser normal o estar un poco incrementado, y no es útil para distinguir entre enfermedad vírica y bacteriana. Los métodos diagnósticos víricos rápidos (como prueba fluorescente de anticuerpos o inmunoabsorbencia ligada a enzimas deben realizarse con secreciones nasofaríngeas para confirmar este diagnóstico en individuos de alto riesgo y para epidemiología o control de infecciones. El diagnóstico rápido de las infecciones por RSV no excluye la posibilidad de infección concomitante con otros patógenos.

El tratamiento general de sostén para la neumonía vírica es similar al de la neumonía bacteriana. Los pacientes pueden estar muy graves; la hospitalización depende del grado de enfermedad. Es frecuente que la enfermedad bacteriana no pueda excluirse en forma definitiva, de modo que los antibióticos a menudo están indicados. Es necesario hospitalizar a las personas con riesgo de infecciones por RSV que ponen en peligro la vida (p. ej., aquellas que padecen displasia broncopulmonar u otras enfermedades pulmonares graves, cardiopatía congénita o inmunodeficiencia importante). En estos casos debe considerarse la administración de ribavirina. Las pruebas diagnósticas víricas rápidas pueden ser una guía de utilidad para este tratamiento (véase la sección sobre Bronquiolitis en relación con la prevención). Los pacientes de riesgo alto y todos los niños de seis meses a cinco años de edad deben vacunarse cada año contra los virus de la gripe A y B. Sin embargo, es posible que se enfermen de gripe a pesar de la inmunización. Cuando los datos epidemiológicos disponibles en lactantes y niños de alto riesgo indiquen infección activa por virus de la gripe A adquirida en la comunidad, debe considerarse la administración de rimantadina, clorhidrato de amantadina o fosfato de oseltamivir al inicio. Los pacientes con sospecha de neumonía vírica deben colocarse en aislamiento respiratorio.

C. Imagenología

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La mayor parte de las neumonías en niños son de origen vírico. El RSV, el virus de la parainfluenza (1, 2 y 3) y de la gripe (A y B), así como el metaneumovirus humano, son los causantes de gran parte de los casos. No es posible diferenciar en forma confiable entre neumonía vírica y bacteriana por la gravedad de la enfermedad, la fiebre, los datos radiográficos y las características de la tos o los sonidos pulmonares. Es más, estas infecciones pueden coexistir. Sin embargo, el derrame pleural importante, los neumatoceles, abscesos, consolidación lobular con expansión de volumen lobular y las neumonías organizadas localizadas no suelen ser de origen vírico.

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial de neumonía vírica es igual al de la neumonía bacteriana. Los individuos con sibilancias prominentes pueden tener asma, obstrucción de vías respiratorias causada por broncoaspiración de cuerpo extraño, traqueítis bacteriana o vírica aguda, o enfermedad parasitaria.

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Generalidades

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Pródromo de infección respiratoria superior (fiebre, coriza, tos, disfonía). Sibilancias o estertores. Mialgia, malestar, cefalea (niños mayores).

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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS

sante grave, lo que conduce a desarrollo de neumatoceles. Hay hiperinflación de los pulmones cuando la afección de vías respiratorias pequeñas es prominente.

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NEUMONÍA VÍRICA

Las radiografías torácicas con frecuencia muestran estrías perihiliares, aumento de marcas intersticiales, infiltrado peribronquial o bronconeumonía en parches. Sin embargo, puede ocurrir consolidación lobular, como en la neumonía bacteriana. Los sujetos con enfermedad por adenovirus pueden tener neumonía necro-

Aunque la mayoría de los pacientes con neumonía vírica se recupera sin novedad, puede haber empeoramiento del asma, función pulmonar o radiografías torácicas anormales, e insuficiencia respiratoria persistente; incluso puede ocurrir la muerte en pacientes de alto riesgo (como recién nacidos o individuos con neumo-

A. Síntomas y signos La infección de vías respiratorias superiores suele preceder al inicio de una enfermedad vírica de vías respiratorias inferiores. Aunque las sibilancias y estridores pueden ser prominentes en la enfermedad vírica, la tos, los signos de dificultad respiratoria (retracciones, quejidos y aleteo nasal) y las manifestaciones físicas (estertores y reducción de los sonidos respiratorios) pueden ser indistinguibles de los que se presentan en la neumonía bacteriana.

B. Datos de laboratorio

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Pronóstico

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APARATO RESPIRATORIO Y MEDIASTINO patía, cardiopatía o inmundeficiencia subyacentes). Las personas con infección por adenovirus o infectadas al mismo tiempo con RSV o patógenos secundarios (como el de la gripe, adenovirus, citomegalovirus o P. jiroveci) también tienen un peor pronóstico. Klig JE, Chen L: Lower respiratory infections in children. Curr Opin Pediatr 2003;15:121 [PMID: 12544283]. Klig JE: Current challenges in lower respiratory infections in children. Curr Opin Pediatr 2004;16:107 [PMID: 14758123].

NEUMONÍAS POR CHLAMYDIA

Casi siempre puede identificarse C. trachomatis en los lavados nasofaríngeos mediante el uso de técnicas de anticuerpos fluorescentes o cultivo. El aislamiento de C. pneumoniae puede ser difícil. El diagnóstico suele hacerse mediante pruebas serológicas, que pueden realizarse para confirmar el diagnóstico en casos difíciles o en pacientes con alto riesgo, y con fines epidemiológicos o para el control de la infección.

C. Imagenología Las radiografías torácicas en ocasiones revelan infiltrados intersticiales difusos y alveolares en parches, engrosamiento peribronquial o consolidación bronquial. Puede haber respuesta pleural limitada. A pesar de la ausencia habitual de sibilancias, es común encontrar hiperexpansión.

Generalidades

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Las neumopatías debidas a C. trachomatis suelen evolucionar en forma gradual a medida que la infección baja por las vías respiratorias. Los lactantes pueden tener apariencia favorable a pesar de sufrir enfermedad pulmonar de importancia. Las infecciones en lactantes alcanzan en la actualidad proporciones epidémicas en ambientes urbanos a nivel mundial. Ahora se reconoce que C. pneumoniae es una causa común de infecciones respiratorias en niños y adultos.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos Cerca de la mitad de los lactantes con neumonía por C. trachomatis tiene conjuntivitis de inclusión activa o antecedentes de la misma. Asimismo, puede haber antecedentes o coexistencia de rinofaringitis con secreción nasal u otitis media. Las mujeres pueden tener vulvovaginitis. También suele haber tos que puede ser entrecortada y similar a la tosferina. Es común que el lactante se encuentre taquipneico. A menudo se escuchan estertores inspiratorios diseminados, pero rara vez sibilancias. La fiebre alta sugiere un diagnóstico distinto o adicional. En niños, C. pneumoniae es un patógeno respiratorio común y puede causar 5 a 20% de todas las neumonías extrahospitalarias. Estas enfermedades de vías respiratorias inferiores suelen ser leves o asintomáticas, aunque en ocasiones pueden ser graves.

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Tratamiento

Debe administrarse eritromicina o sulfisoxazol durante 14 días. En ocasiones es necesario hospitalizar al paciente con dificultad respiratoria importante, paroxismos de tos o apnea posterior a la tos. En algunos casos se requiere oxigenoterapia durante periodos prolongados.

Pronóstico

Puede haber mayor incidencia de enfermedad obstructiva de vías respiratorias y pruebas anormales de la función pulmonar durante cuando menos siete a ocho años después de la infección. Brunetti L et al: The role of pulmonary infection in pediatric asthma. Allergy Asthma Proc 2007;28:190 [PMID: 17479603]. Darville T: Chlamydia trachomatis infections in neonates and young children. Semin Pediatr Infect Dis 2005;16:235 [PMID: 16210104]. Hammerschlag MR: Pneumonia due to Chlamydia pneumoniae in children: Epidemiology, diagnosis, and treatment. Pediatr Pulmonol 2003;36:384 [PMID: 14520720]. Principi N, Esposito S: Emerging role of Mycoplasma pneumoniae and Chlamydia pneumoniae in paediatric respiratory tract infections. Lancet Infect Dis 2001;1:334 [PMID: 11871806].

NEUMONÍA POR MYCOPLASMA

B. Datos de laboratorio

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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS

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Aunque los pacientes a menudo están hipoxémicos, la retención de CO2 no es común. Se ha observado eosinofilia (400 células μl) en sangre periférica. Las inmunoglobulinas séricas suelen ser anormales. La cifra de IgM es casi siempre alta; la IgG está incrementada en muchos casos, y la IgA es anormal con menor frecuencia.

Diagnóstico diferencial

Hay que considerar la posibilidad de neumonías bacterianas, víricas y micóticas (P. jiroveci). Los lactantes prematuros y aquellos con displasia broncopulmonar también pueden tener neumonía por Chlamydia. C. pneumoniae a menudo se acompaña de coinfección con otros patógenos, en especial S. pneumoniae y M. pneumoniae.

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Tos, faringitis, taquipnea, estertores, pocas sibilancias, fiebre. Conjuntivitis de inclusión, eosinofilia e inmunoglobulinas incrementadas en algunos casos.

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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS

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Fiebre. Tos. Edad más común: niños mayores de cinco años.

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A. Síntomas y signos Los síntomas comunes, a medida que la enfermedad evoluciona, son fiebre, tos, cefalea y malestar. Aunque la tos suele ser seca al principio, la producción de esputo evoluciona conforme avanza la enfermedad. Pueden apreciarse garganta irritada, otitis media, otitis externa y miringitis bullosa. En la exploración torácica suelen escucharse estertores; puede haber reducción de sonidos respiratorios o matidez a la percusión sobre el área afectada.

B. Datos de laboratorio

TUBERCULOSIS (VÉASE TAMBIÉN EL CAPÍTULO 40)

BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS Prueba cutánea de tuberculina positiva u hospedador anérgico. Cultivo positivo para Mycobacterium tuberculosis. Síntomas de enfermedad activa (si están presentes): tos crónica, anorexia, pérdida de peso o problemas con el aumento de peso, fiebre y diaforesis nocturna.

Es posible la afección extrapulmonar de la sangre, sistema nervioso central, piel, corazón o articulaciones. La alteración hematológica más común que puede acompañar a la infección por M. pneumoniae es la anemia hemolítica autoinmunitaria positiva a Coombs directa, que en ocasiones constituye un riesgo para la vida. También pueden observarse defectos de la coagulación y trombocitopenia. Asimismo, se han descrito infarto cerebral, meningoencefalitis, síndrome de Guillain-Barré, afección de los pares craneales y psicosis. Del mismo modo, pueden presentarse gran variedad de erupciones cutáneas, que incluyen eritema multiforme y síndrome de Stevens-Johnson. Es posible encontrar también miocarditis, pericarditis y enfermedades similares a la fiebre reumática.

La tuberculosis es una enfermedad muy extendida y letal que se debe a la infección por Mycobacterium tuberculosis. Su espectro clínico comprende primoinfección asintomática, nódulos calcificados, derrames pleurales, lesiones cavitarias primarias progresivas, diseminación hacia estructuras torácicas contiguas, tuberculosis miliar aguda, síndrome de dificultad respiratoria aguda, infección fulminante por reactivación en el hospedador inmunodeprimido, diseminación linfohematógena oculta y afección metastásica extrapulmonar en casi cualquier sitio. Como la transmisión ocurre por lo general a través de aerosol de vías respiratorias, la tuberculosis pulmonar parenquimatosa aislada constituye más de 85% de los casos. En este capítulo se analiza de manera específica la tuberculosis pulmonar; en el capítulo 40 se abordan otras manifestaciones de esta enfermedad. Después de un resurgimiento en el decenio de 1980 y los primeros años del decenio de 1990, la tuberculosis ha disminuido en todos los grupos de edad en Estados Unidos, lo que incluye a la población pediátrica. Esta tendencia continuó hasta 2006, el año más reciente del cual se cuenta con datos. La enfermedad es aún una causa significativa de morbilidad y mortalidad en todo el mundo.

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Generalidades

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Los recuentos leucocitarios totales y diferenciales suelen ser normales. Es posible determinar los títulos de criohemaglutinina, que en ocasiones están altos durante la presentación aguda. Valores de 1:64 o mayores respaldan el diagnóstico. Durante el periodo agudo y de convalecencia de M. pneumoniae, los valores de anticuerpos específicos cuatro o más veces mayores que los normales confirman el diagnóstico. Cada vez es más sencillo diagnosticar neumonía por Mycoplasma mediante reacción en cadena de la polimerasa.

Brunetti L et al: The role of pulmonary infection in pediatric asthma. Allergy Asthma Proc 2007;28:190 [PMID: 17479603]. Hammerschlag MR: Mycoplasma pneumoniae infections. Curr Opin Infect Dis 2001;14:181 [PMID: 11979130]. Waites KB: New concepts of Mycoplasma pneumoniae infections in children. Pediatr Pulmonol 2003;36:267 [PMID: 12950038].

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Manifestaciones clínicas

Pronóstico

En ausencia de complicaciones extrapulmonares menos comunes, el panorama para la recuperación es excelente. Aún no se esclarece por completo hasta qué grado puede iniciar o exacerbar una neumopatía crónica M. pneumoniae.

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Mycoplasma pneumoniae es una causa común de neumonía sintomática en niños mayores, aunque también puede apreciarse en menores de cinco años de edad. La infección puede ser endémica y epidémica. El periodo de incubación es largo (dos a tres semanas) y el inicio a veces es lento. Aunque los pulmones son el sitio primario de infección, en ocasiones ocurren complicaciones extrapulmonares.

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Generalidades

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CAPÍTULO 18

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C. Imagenología

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Las radiografías torácicas suelen mostrar infiltrados intersticiales o bronconeumónicos, con frecuencia en los lóbulos medios o inferiores. Es muy raro encontrar derrames pleurales.

Complicaciones

Tratamiento

La antibioticoterapia con un macrólido durante siete a 10 días abrevia el curso de la enfermedad. Una alternativa es la ciprofloxacina. Las medidas de sostén, que incluyen hidratación, antipiréticos y reposo en cama, suelen ser útiles.

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Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos La mayoría de los niños con tuberculosis se encuentran asintomáticos y acuden a consulta con una prueba cutánea de tubercu-

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APARATO RESPIRATORIO Y MEDIASTINO

tos nacidos fuera de Estados Unidos o que han recibido con anterioridad la vacuna de bacilo de Calmette-Guérin, la induración mayor de 5 mm debe considerarse positiva y debe estudiarse.

C. Datos de laboratorio e imagenología Hay que obtener radiografías torácicas anteroposteriores y laterales en todos los casos sospechosos. El cultivo para M. tuberculosis es fundamental para demostrar el diagnóstico y definir la sensibilidad farmacológica. Antes de iniciar el tratamiento, en lactantes y niños con tuberculosis pulmonar activa sospechada deben realizarse (cuando la gravedad del trastorno lo permite) lavados gástricos temprano por la mañana después de ayuno durante la noche. Dichos lavados se repiten en tres ocasiones. Aunque las tinciones para bacilos acidorresistentes de este material son de escaso valor, es el medio ideal para cultivo. A pesar de la importancia cada vez mayor de aislar microorganismos, debido a la resistencia farmacológica múltiple, sólo en 40% de los niños se obtienen cultivos positivos. Los cultivos de esputo de niños mayores y adolescentes tienen utilidad similar. Las tinciones y cultivos de secreciones bronquiales son útiles si se incluye una broncoscopia en la valoración del paciente. Cuando hay derrames pleurales, la biopsia pleural para cultivo y los análisis histopatológicos para granulomas o microorganismos proporcionan información diagnóstica. La afección meníngea es una posibilidad en niños pequeños, por lo que debe considerarse la punción lumbar en su valoración inicial.

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lina positiva. Los síntomas de enfermedad activa (si está presente) pueden incluir tos crónica, anorexia, pérdida de peso (o retraso en su incremento), fiebre y diaforesis nocturna. Los niños pueden presentar síntomas de obstrucción de vías respiratorias, en ocasiones con neumonía secundaria a colapso de dichas estructuras por adenopatía hiliar. Como la mayoría de los niños con tuberculosis cursan asintomáticos, un indicio de infección puede ser el contacto con un individuo tuberculoso (a menudo un familiar de edad avanzada), un cuidador o una persona que residía en una región en que la tuberculosis es endémica o tiene antecedentes de viaje o residencia a un área de tales características. También se encuentran en alto riesgo los niños muy pobres o que carecen de hogar, así como los que permanecen en contacto con adultos de alto riesgo (sujetos con sida, internos o empleados de prisiones o asilos para ancianos, drogadictos y trabajadores de atención a la salud). Una vez expuestos, los pacientes pediátricos con mayor riesgo de desarrollar la enfermedad activa incluyen lactantes, niños desnutridos o inmunodeprimidos (por quimioterapia para cáncer o corticoesteroides), y pequeños con sida o diabetes mellitus. Los síntomas de enfermedad activa enumerados en forma previa ocurren por lo general durante el primer año de infección. Después la infección permanece inactiva hasta la adolescencia, cuando es común la reactivación. A cualquier edad, la tos crónica, anorexia, pérdida de peso o aumento inadecuado del mismo, así como la fiebre, son signos clínicos de reactivación. Cabe destacar que, con excepción de los pacientes con complicaciones de enfermedad avanzada, son pocas las manifestaciones clínicas.

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La prueba cutánea positiva de tuberculina se define por el tamaño de la induración, de acuerdo con la medición que realiza personal sanitario 48 a 72 h después de la inyección intradérmica de cinco unidades de tuberculina con derivado proteínico purificado (PPD). La prueba positiva se define como induración de 5 mm o más en pacientes con alto riesgo de desarrollar enfermedad activa (individuos con inmunodepresión, antecedentes de prueba positiva o radiografía anormal, así como niños menores de cuatro años de edad y personas con antecedente conocido de contacto con algún sujeto que padezca enfermedad activa); de más de 10 mm en pacientes expuestos o de alto riesgo (individuos nacidos en países con alta prevalencia, usuarios de drogas inyectadas, acceso inadecuado a servicios de salud o permanencia en prisiones, refugios para desamparados o asilos); y de más de 15 mm en individuos con bajo riesgo. No deben usarse pruebas de solución concentrada de tuberculina. Las pruebas cutáneas adecuadas de control (como las de hipersensibilidad a difteria-tétanos, parotiditis o Candida albicans) deben aplicarse en pacientes con inmunosupresión sospechada o probada, o en aquellos con posible enfermedad diseminada grave. Si el paciente no responde al PPD, no se excluye la posibilidad de tuberculosis. En casos sospechosos, el paciente, su familia inmediata y los posibles portadores deben someterse a prueba de tuberculina. La evolución habitual en el hospedador con buena respuesta inmunitaria es la curación (más que la progresión), de modo que la prueba de tuberculina positiva puede ser la única manifestación. El foco primario (por lo común único) y la afección asociada de ganglios linfáticos pueden observarse en las radiografías. En suje-

Diagnóstico diferencial

Las enfermedades micóticas que afectan sobre todo a pulmones como histoplasmosis, coccidioidomicosis y blastomicosis de América del Norte pueden simular una tuberculosis, de modo que deben excluirse mediante estudios serológicos adecuados cuando el diagnóstico es poco claro. Hay microorganismos tuberculosos atípicos que afectan los pulmones, en particular en sujetos inmunodeprimidos. De acuerdo con la presentación, pueden considerarse diagnósticos como neoplasias linforreticulares y de otro tipo, enfermedades del colágeno vascular y otras infecciones pulmonares.

Complicaciones

Además de las complicaciones ya mencionadas en las generalidades y manifestaciones clínicas, pueden ocurrir linfadenitis, meningitis, osteomielitis, artritis, enteritis, peritonitis y enfermedades renal, ocular, del oído medio y cutánea. El lactante nacido de padres tuberculosos tiene riesgo muy alto de desarrollar la enfermedad. La posibilidad de afección de vías respiratorias que pone en riesgo la vida siempre debe considerarse en pacientes con lesiones mediastínicas o hiliares grandes.

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B. Prueba cutánea de tuberculina

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Tratamiento

Como el riesgo de hepatitis por isoniazida es muy bajo en niños, dicho fármaco está indicado en los que presentan prueba cutánea de tuberculina positiva. Esto reduce en gran medida el riesgo de enfermedad activa subsiguiente y complicaciones, e implica una morbilidad mínima. El tratamiento con isoniazida más rifampicina por seis meses, más pirazinamida durante los primeros

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CAPÍTULO 18

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dos meses, está indicado cuando las radiografías torácicas son anormales o hay enfermedad extrapulmonar. Sin pirazinamida, la isoniazida más la rifampicina deben administrarse durante nueve meses. En general, las complicaciones tuberculosas más graves se tratan con mayor cantidad de fármacos (véase el capítulo 40). Está indicado el tratamiento reforzado y con observación directa (dos o tres veces a la semana) cuando se sospecha falta de cumplimiento. Las recomendaciones para quimioterapia antituberculosa con base en la etapa de la enfermedad se actualizan de manera continua. La edición más reciente del Red Book de la American Academy of Pediatrics es una fuente confiable para estos protocolos. En algunos pacientes con compresión de las vías respiratorias (debida a ganglios linfáticos, derrame pericárdico agudo, derrame pleural masivo con desviación mediastínica o tuberculosis miliar con insuficiencia respiratoria) que pone en riesgo la vida se usan corticoesteroides para controlar la inflamación.

Pronóstico

En sujetos con un sistema inmunitario intacto, el tratamiento antituberculoso moderno ofrece un buen pronóstico de recuperación. El panorama es reservado en pacientes con inmunodeficiencias, microorganismos resistentes a múltiples fármacos, cumplimiento inadecuado o complicaciones avanzadas. Los microorganismos resistentes a múltiples fármacos son cada vez más comunes. La resistencia surge porque el médico prescribe un régimen inadecuado o el paciente interrumpe los medicamentos. Cuando hay resistencia o intolerancia a la isoniazida y la rifampicina, las tasas de curación son de 50% o menos. Feja K, Saiman L: Tuberculosis in children. Clin Chest Med 2005;26:295 [PMID: 15837112]. Mandalakas AM, Starke JR: Current concepts of childhood tuberculosis. Semin Pediatr Infect Dis 2005;16:93 [PMID: 15825140]. Powell DA, Hunt WG: Tuberculosis in children: An update. Adv Pediatr 2006;53:279 [PMID: 17089872].

NEUMONÍA POR BRONCOASPIRACIÓN

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Los pacientes con afección de los mecanismos anatómicos de defensa tienen riesgo de sufrir neumonía por broncoaspiración (cuadro 18-3). La enfermedad aguda a menudo obedece a bacterias presentes en la boca (en particular anaerobios gramnegativos). La broncoaspiración crónica con frecuencia provoca brotes recurrentes de neumonía febril aguda. También puede conducir a infiltrados focales crónicos, atelectasia, enfermedad similar al asma, neumopatía intersticial, bronquiectasia o retraso del crecimiento.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos El inicio agudo de fiebre, tos, dificultad respiratoria o hipoxemia en un paciente en riesgo sugiere neumonía por broncoaspiración. Las manifestaciones clínicas torácicas (como estertores, roncus o reducción de los sonidos respiratorios) pueden limitarse al inicio a la región pulmonar en que ocurrió la broncoaspiración. Aun-

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Cuadro 18–3. Factores de riesgo para neumonía por broncoaspiración. Convulsiones Depresión del sensorio Reflujo gastroesofágico recurrente, vómito u obstrucción gastrointestinal Trastornos neuromusculares con disfunción de succión-deglución Anomalías anatómicas (hendidura laríngea, fístula traqueoesofágica, parálisis de las cuerdas vocales) Enfermedades debilitantes Lesiones ocultas del tallo encefálico Ahogamiento no consumado Sondas nasogástricas, endotraqueales o para traqueostomía Enfermedad periodontal grave

que puede manifestarse en cualquier región, el lado derecho (en particular el lóbulo superior derecho cuando el paciente está en decúbito dorsal) suele estar afectado. En individuos con broncoaspiración crónica pueden presentarse sibilancias difusas. También se encuentran estertores generalizados. Es posible que estas personas no desarrollen neumonías febriles agudas.

B. Datos de laboratorio e imagenología Las radiografías torácicas pueden revelar consolidación lobular o atelectasia, así como infiltrados alveolares o intersticiales generalizados o focales. En algunos pacientes con broncoaspiración crónica pueden observarse infiltrados perihiliares con o sin atrapamiento bilateral de aire. En pacientes graves con enfermedad febril aguda debe establecerse el diagnóstico bacteriológico, en especial cuando la neumonía se complica con derrame pleural. Además de los cultivos de sangre y líquido pleural, pueden considerarse cultivos de secreciones traqueobronquiales y de muestras de lavado broncoalveolar (véase antes, Cultivo de secreciones de vías respiratorias). En pacientes con neumonitis crónica por aspiración, la documentación de la aspiración como causa de la enfermedad puede ser difícil. Los estudios con contraste de bario que utilizan líquidos de consistencia cada vez mayor pueden evidenciar disfunción de la mecánica de deglución o presencia de hendidura laríngea. La esofagografía con buena distensión del esófago ayuda a identificar una fístula traqueoesofágica oculta. Como el reflujo gastroesofágico puede ser un factor de riesgo para la aspiración en el niño que duerme, los estudios nocturnos con colocación de sonda para medir el pH esofágico de 24 h pueden ayudar al diagnóstico de reflujo gastroesofágico. Las gammagrafías se realizan con frecuencia, pero su utilidad es muy baja. Puede emplearse broncoscopia rígida en lactantes o flexible en niños mayores, para identificar anomalías anatómicas como hendidura traqueal y fístula traqueoesofágica. Las muestras obtenidas con lavado broncoalveolar y broncoscopio flexible en busca de macrófagos con lípidos también pueden sugerir aspiración crónica.

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Diagnóstico diferencial

En individuos con enfermedad aguda hay que considerar neumonías víricas y bacterianas. En el paciente con enfermedad crónica,

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APARATO RESPIRATORIO Y MEDIASTINO

Tratamiento

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El tratamiento antimicrobiano para neumonía por broncoaspiración aguda incluye cobertura para microorganismos anaerobios gramnegativos. En general, la clindamicina tiene cobertura inicial apropiada. Sin embargo, en algunas infecciones intrahospitalarias puede requerirse cobertura adicional para P. aeruginosa, estreptococos y otros microorganismos con resistencia múltiple. El tratamiento para neumonía por broncoaspiración crónica y recurrente puede incluir corrección quirúrgica de las anomalías anatómicas; mejoramiento de la higiene bucal; mejoramiento de la hidratación, y broncodilatadores inhalados, fisioterapia torácica y aspiración. En pacientes con afección del sistema nervioso central a veces se requiere alimentación exclusiva por gastrostomía y en ocasiones traqueostomía para controlar las secreciones de vías respiratorias. En estos casos es común encontrar reflujo gastroesofágico, que a menudo requiere corrección quirúrgica.

Pronóstico

Se relaciona en forma directa con el trastorno que causa la broncoaspiración. Brook I: Anaerobic pulmonary infections in children. Pediatr Emerg Care 2004;20:636 [PMID: 15599270]. Colombo JL, Hallberg TK: Pulmonary aspiration and lipid-laden macrophages: In search of gold (standards). Pediatr Pulmonol 1999;28:79 [PMID: 10423305]. Methany NA et al: Tracheobronchial aspiration of gastric contents in critically ill tube-fed patients: Frequency, outcomes, and risk factors. Crit Care Med 2006;34:687 [PMID: 16484901].

SÍNDROME DE NEUMOPATÍA INTERSTICIAL INFANTIL

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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS La etapa aguda se presenta en el periodo neonatal y la subaguda durante la lactancia o la infancia. Los lactantes y niños pequeños tienen diagnósticos diferentes a los adolescentes y adultos. La presencia de tres de cinco de los siguientes criterios en ausencia de una causa primaria identificada sugiere neumopatía intersticial (ILD): • Síntomas de función respiratoria deficiente (tos, taquipnea, retracciones, intolerancia al ejercicio).

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La neumonía por broncoaspiración aguda puede provocar empiema o abscesos pulmonares. La broncoaspiración crónica puede ocasionar bronquiectasia.

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Complicaciones

• Evidencia de intercambio de gas alterado (hipoxemia o hipercarbia en reposo, desaturación con el ejercicio). • Infiltrados difusos en las imágenes. • Presencia de sonidos adventicios (crepitaciones, sibilancias). • Espirometría, volúmenes pulmonares o capacidad de difusión de monóxido de carbono anormales. Antecedentes de exposición (p. ej., aves, polvos orgánicos, farmacoterapia, uso de bañeras, mohos), enfermedades pulmonares previas, inmunodepresión, síntomas de colagenopatías, antecedentes de neumopatía familiar (en especial ILD) o muerte precoz de un lactante por neumopatía.

Generalidades

El Síndrome de Neumopatía Intersticial Infantil (chILD) es un conglomerado de síntomas y signos, no un diagnóstico específico. Una vez que se reconoce este síndrome, debe iniciarse la búsqueda de una causa más rara de ILD. Hay trastornos conocidos que pueden presentarse como síndrome de neumopatía intersticial en niños y deben excluirse como causa primaria de los síntomas; incluyen fibrosis quística, cardiopatía, asma, infección aguda, inmunodeficiencia, enfermedad neuromuscular, escoliosis, anomalías de la caja torácica, BPD típico o síndrome de dificultad respiratoria prematura, así como broncoaspiración importante confirmada en un estudio de deglución. Sin embargo, cuando los pacientes presentan síntomas desproporcionados al diagnóstico, deben considerarse otros trastornos con ILD.

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el diagnóstico diferencial puede incluir trastornos que causan neumonía recurrente (p. ej., inmunodeficiencias, disfunción ciliar o cuerpo extraño), sibilancias crónicas o neumopatías intersticiales, de acuerdo con la presentación.

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Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos El síndrome de neumopatía intersticial en niños se presenta en forma aguda durante el periodo neonatal con insuficiencia respiratoria, o bien en forma gradual con tos seca crónica o antecedentes de disnea de esfuerzo. En el niño con enfermedad más avanzada pueden observarse mayor disnea, taquipnea, retracciones, cianosis, dedos en palillo de tambor, retraso del crecimiento o pérdida de peso.

B. Estudios diagnósticos Una vez que se reconoce el chILD, se realizan pruebas iniciales de valoración para descartar trastornos conocidos. Dichos estudios deben incluir radiografías, esofagograma, pruebas de función pulmonar y cutáneas (véase la sección previa sobre Tuberculosis), biometría hemática completa, eritrosedimentación, prueba de cloruro en sudor para CF, electrocardiografía o ecocardiografía, inmunoglobulinas séricas y otras valoraciones inmunitarias, análisis de esputo (véase la sección sobre Neumonía en el hospedador inmunodeprimido), y tal vez análisis para virus de EpsteinBarr, citomegalovirus, M. pneumoniae, Chlamydia, Pneumocystis y U. urealyticum. Las radiografías torácicas son normales hasta en 10 a 15% de los pacientes. Con frecuencia pueden sospecharse alteraciones neumopáticas intersticiales específicas con base en los datos de la

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CAPÍTULO 18

C. Pruebas genéticas

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El análisis de mutaciones genómicas del tejido o la sangre en busca de proteínas tensioactivas B y C (SP-B, SP-C), así como ABCA3, ya se encuentra disponible en laboratorios clínicos, y debe considerarse en la mayoría de los pacientes con neumopatía difusa o antecedentes familiares de neumopatía intersticial.

Diagnóstico diferencial

El síndrome chILD incluye diversas alteraciones que pueden diferir de las que presenta un adulto con neumopatía intersticial. En niños no se han observado las causas comunes de ILD en el adulto, como neumonitis intersticial común (también conocida como fibrosis pulmonar idiopática), que se vincula con tasa de mortalidad alta, y bronquiolitis respiratoria, que se asocia con tabaquismo. A la inversa, no se han descrito en adultos los factores recién identificados específicos de la infancia, como hiperplasia infantil de células neuroendocrinas o glucogenosis intersticial pulmonar. Otros datos relacionados con este síndrome incluyen las mutaciones en SP-B, SP-C y ABCA3, que provocan deficiencias de agente tensioactivo y se reconocen por medios genéticos,

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así como anomalías del desarrollo y trastornos del crecimiento, en particular en niños pequeños. Los niños mayores tienen más probabilidades de presentar mutaciones en SP-C o ABCA3, neumonitis por hipersensibilidad o enfermedad del colágeno vascular. También deben descartarse otras alteraciones.

Complicaciones

Pueden ocurrir insuficiencia respiratoria o hipotensión pulmonar con cardiopatía pulmonar. La mortalidad y morbilidad pueden ser de consideración en algunos trastornos neumopáticos intersticiales infantiles.

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tomografía computarizada inspiratoria y espiratoria de alta resolución (la cual debe considerarse al inicio de la valoración). Los lactantes y niños menores de cinco años de edad requieren sedación, lo que permite realizar prueba de función pulmonar o valoración broncoscópica de manera simultánea. En las pruebas de función pulmonar pueden observarse diversos patrones acordes con la ILD específica: (1) patrón restrictivo de reducción de los volúmenes pulmonares, distensibilidad y capacidad de difusión del monóxido de carbono; (2) patrón obstructivo con hiperinflación, o (3) patrón obstructivo/restrictivo mixto. Las pruebas de función pulmonar en lactantes pueden aportar datos sobre la mecánica pulmonar y distintos trastornos neumopáticos intersticiales. La anomalía infantil de la función pulmonar que suele detectarse primero es la hipoxemia nocturna o inducida por el ejercicio. Durante la segunda fase se realiza broncoscopia para excluir anomalías anatómicas, así como obtener cepillados bronquiales múltiples (a fin de estudiar los cilios cuando se sospecha disfunción de los mismos) y lavado broncoalveolar para pruebas microbiológicas y citológicas. En pacientes con enfermedad estática o de progresión lenta, es posible esperar los resultados de los estudios broncoscópicos. En individuos con trastorno agudo de progresión rápida, debe combinarse esta etapa con biopsia toracoscópica asistida con video. La biopsia pulmonar es el método más confiable para el diagnóstico definitivo cuando la analiza un patólogo experto en ILD infantiles. Se ha propuesto una nueva clasificación histológica para este tipo de trastornos con la finalidad de mejorar la precisión diagnóstica. El tejido debe procesarse en forma estandarizada para tinciones y cultivos especiales, microscopia electrónica e inmunofluorescencia si está indicada la detección de complejos inmunitarios. Aunque la biopsia transbronquial puede ser útil para el diagnóstico de algunos trastornos difusos y rechazo de injerto en trasplantes (p. ej., sarcoidosis), hasta la fecha su utilidad general en estas enfermedades es limitada.

Tratamiento

El tratamiento para las causas conocidas de neumopatía intersticial como infección, broncoaspiración o cardiopatía debe dirigirse al trastorno primario. Es importante anotar que el tratamiento para este tipo de alteraciones es anecdótico y se basa en informes de caso y series pequeñas. Los trastornos no inflamatorios del síndrome chILD como hiperplasia de células neuroendocrinas del lactante o anomalías del crecimiento o del desarrollo se tratan con medidas de sostén y podrían no requerir corticoesteroides. Las alteraciones neumopáticas intersticiales en niños como mutaciones que causan disfunción del agente tensioactivo, glucogenosis intersticial pulmonar, neumonitis por hipersensibilidad y enfermedad sistémica del colágeno vascular suelen tratarse al inicio con glucocorticoides orales (2 mg/kg/día durante seis semanas) o en dosis IV mensuales intermitentes (10 a 30 mg/kg por vía intravenosa durante uno a tres días). Muchos pacientes requieren incluso un tratamiento más prolongado con prednisona en días alternos. La cloroquina (5 a 10 mg/kg/día) puede ser útil en ciertos trastornos, como neumonitis intersticial descamativa, mutaciones que causan disfunción del agente tensioactivo o enfermedad refractaria. En casos refractarios, puede intentarse la farmacoterapia con azatioprina y ciclofosfamida. Hasta la fecha no se han empleado en niños los antifibróticos más nuevos como interferón γ que se están investigando en adultos con fibrosis pulmonar intersticial. Por último, algunos pacientes con enfermedad grave pueden requerir ventilación mecánica a largo plazo o trasplante pulmonar para sobrevivir. Un equipo multidisciplinario experimentado debe valorar y atender los trastornos neumopáticos intersticiales infantiles. La chILD Family Foundation puede proporcionar apoyo a las familias (http://www.childfoundation.us).

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Pronóstico

El pronóstico es reservado en niños con neumopatía intersticial debida a enfermedad del colágeno vascular, mutaciones que causan disfunción del agente tensioactivo y trastornos del desarrollo (p. ej., displasia alveolar capilar). En otras alteraciones, como hiperplasia de células neuroendocrinas de la infancia y glucogenosis intersticial pulmonar no se han informado muertes. Deterding R: Evaluating infants and children with interstitial lung disease. Semin Respir Crit Care Med 2007;28:333 [PMID: 17562503].

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Diagnóstico diferencial

La exposición prolongada a los antígenos causales puede ocasionar hipertensión pulmonar debida a hipoxemia crónica, cardiopatía pulmonar (cor pulmonale), neumopatía restrictiva irreversible por fibrosis pulmonar o insuficiencia respiratoria.

Generalidades

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La neumonitis por hipersensibilidad o alveolitis alérgica extrínseca es una enfermedad mediada por células T que afectan las vías respiratorias periféricas, el intersticio y los alvéolos, y se manifiesta como chILD. Puede presentarse tanto la forma aguda como la crónica. En niños, las formas más comunes son desencadenadas por exposición a aves domésticas y en ocasiones silvestres o a sus heces (p. ej., palomas, pericos, pichones, loros). Sin embargo, la inhalación de casi cualquier polvo orgánico (paja mohosa, composta, corteza de árboles o leña, aserrín o aerosoles de humidificadores o tinas calientes) puede causar la enfermedad. También se ha descrito hipersensibilidad inducida por metotrexato en un niño con artritis reumatoide juvenil. La inflamación pulmonar debida al baño en tinas calientes se debe a la exposición al complejo Mycobacterium avium en aerosol. Para establecer el diagnóstico se requieren un alto nivel de sospecha y antecedentes detallados.

Manifestaciones clínicas

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NEUMONÍA POR HIPERSENSIBILIDAD

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Los pacientes cuyos síntomas son principalmente agudos deben diferenciarse de los que padecen asma atópica. Los individuos con síntomas crónicos deben distinguirse de los que presentan colagenopatías, inmunodeficiencias o neumopatías intersticiales primarias.

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Deutsch G et al: Diffuse lung disease in young children: Application of a novel classification scheme. Am J Respir Crit Care Med 2007;176:1120 [PMID: 17885266]. Hamvas A et al: Genetic disorders of surfactant proteins. Neonatology 2007;91:311 [PMID: 17575475].

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APARATO RESPIRATORIO Y MEDIASTINO

Complicaciones

Tratamiento y pronóstico

Es necesario eliminar por completo la exposición a los antígenos causales. Si se sospecha neumonitis por hipersensibilidad inducida por fármacos, éstos se suspenden. Los corticoesteroides aceleran la recuperación. El pronóstico es excelente con un diagnóstico temprano apropiado y la identificación y evitación de los antígenos causales. Fink JN et al: Needs and opportunities for research in hypersensitivity pneumonitis. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:792 [PMID: 15657460]. Marras TK et al: Hypersensitivity pneumonitis reaction to Mycobacterium avium in household water. Chest 2005;127:664 [PMID: 15706013]. Stauffer EM: Bird breeder’s disease: A rare diagnosis in young children. Eur J Pediatr 2006;165:55 [PMID: 16270199].

A. Síntomas y signos

B. Datos de laboratorio La exposición aguda puede desencadenar leucocitosis polimorfonuclear con eosinofilia y obstrucción de vías respiratorias que se evidencia en las pruebas de función pulmonar. La enfermedad crónica produce un cuadro restrictivo que se observa en dichas pruebas. La gasometría arterial puede revelar hipoxemia con reducción en la Paco2 y pH normal. La clave serológica para el diagnóstico consiste en hallar precipitinas (anticuerpos IgG precipitantes) para el material orgánico que contienen proteínas aviares o antígenos micóticos o bacterianos. En condiciones ideales, para identificar proteínas aviares, el suero del paciente debe someterse a pruebas serológicas con antígenos de heces de la especie avícola sospechada; sin embargo, la exposición puede detonar la aparición de precipitinas en ausencia de enfermedad. La broncoscopia con datos de linfocitosis o complejo Mycobacterium avium en el lavado broncoalveolar sugiere el diagnóstico. Los recuentos celulares normales pueden servir para descartar neumonitis aguda por hipersensibilidad.

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NEUMONÍA EOSINOFÍLICA ▼

Es posible que en las exposiciones agudas se puedan presentar tanto tos episódica como fiebre. La exposición crónica induce pérdida de peso, fatiga, disnea, cianosis y, a la larga, insuficiencia respiratoria.

Generalidades

Debe considerarse una variedad de enfermedades que corresponden a esta denominación: (1) helmintosis broncopulmonar alérgica (ABPH); (2) eosinofilia pulmonar con asma (aspergilosis broncopulmonar alérgica y trastornos relacionados); (3) impacción mucoide hipereosinofílica; (4) granulomatosis broncocéntrica, y 5) trastornos del colágeno vascular. El término síndrome de Löffler (infiltrados pulmonares migratorios temporales y eosinofilia) ha dejado de utilizarse porque muchos pacientes tenían ABPH, reacciones médicas (www.pneumotox.com) o aspergilosis broncopulmonar alérgica no diagnosticadas. Muchos de estos trastornos ocurren en niños con antecedentes personales o familiares de alergias o asma. La ABPH puede relacionarse con hipersensibilidad a nematodos parasitarios migratorios (Ascaris, Strongyloides, Ancylostoma, Toxocara o Trichuris) y a formas larvarias de filarias (Wuchereria bancrofti). La aspergilosis broncopulmonar alérgica se relaciona con hipersensibilidad a Aspergillus. También se ha documentado hipersensibilidad a otros hongos. Las neumonías eosinofílicas son raras, pero pueden asociarse con hipersensibilidad farmacológica, sarcoidosis, enfermedad de Hodgkin u otros linfomas e infecciones bacterianas, lo que incluye brucelosis y las causadas por M. tuberculosis y micobacterias atípicas.

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CAPÍTULO 18

A. Síntomas y signos Entre las presentaciones comunes se incluyen tos, sibilancias y disnea. En la helmintosis broncopulmonar alérgica pueden encontrarse malestar, producción de esputo y rara vez hemoptisis. En la aspergilosis broncopulmonar alérgica, los enfermos pueden manifestar todos estos datos y, en ocasiones, producir tapones de mucosidad parda. Asimismo, se observan anorexia, pérdida de peso, sudores nocturnos y dedos en palillo de tambor.

B. Datos de laboratorio e imagenología

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Los recuentos altos de eosinófilos en sangre periférica (3 000/μl y a menudo 50% superiores a las cifras de leucocitos) están presentes en la ABPH y aspergilosis broncopulmonar alérgica. Son comunes los niveles séricos de IgE de 1 000 a 10 000 UI/ml. En la aspergilosis broncopulmonar alérgica, la concentración sérica de IgE parece correlacionarse con la actividad de la enfermedad. Hay que analizar las heces en busca de huevecillos y parásitos (a menudo varias veces) para aclarar el diagnóstico. Los títulos de isohemaglutinina a menudo están muy altos en la ABPH. En la aspergilosis pulmonar alérgica y otros trastornos relacionados, los pacientes pueden mostrar bronquiectasia central (denominada “vías de tranvía”) en las radiografías torácicas o CT. La bronquiectasia sacular proximal de los lóbulos superiores es patognomónica. Aunque las radiografías torácicas pueden ser normales, pueden aparecer opacidad peribronquial, atelectasia focal o en placas, o consolidación en parches a masiva. Hay pruebas cutáneas positivas inmediatas, anticuerpos precipitantes de IgG sérica o IgE específica para el hongo causal.

Diagnóstico diferencial

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Es necesario diferenciar estos trastornos de las exacerbaciones del asma, CF u otra neumopatía subyacente que presente infiltrados en las radiografías torácicas. Puede ocurrir aspergilosis broncopulmonar alérgica en individuos con CF.

Complicaciones

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El retraso en la identificación y tratamiento de la aspergilosis broncopulmonar alérgica puede causar neumopatía progresiva y bronquiectasia. Las lesiones en las vías respiratorias de conducción ocasionadas por la granulomatosis broncocéntrica pueden extenderse al parénquima pulmonar adyacente y a las arterias pulmonares, lo que resulta en vasculitis secundaria.

Tratamiento

Debe administrarse tratamiento para el parásito específico que causa la ABPH; cuando la enfermedad es grave pueden requerirse corticoesteroides. El tratamiento del trastorno debido a microfilarias es tanto diagnóstico como terapéutico. La aspergilosis broncopulmonar alérgica y los trastornos vinculados se tratan con cursos prolongados de corticoesteroides orales, broncodilatadores y fisioterapia torácica. En sujetos con CF, el itraconazol puede reducir las dosis de esteroides en quienes presentan asper-

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gilosis broncopulmonar alérgica. La vasculitis pulmonar asociada con enfermedad del colágeno vascular suele tratarse con dosis altas de corticoesteroides o fármacos citotóxicos. Jeong YJ et al: Eosinophilic lung diseases: A clinical, radiologic, and pathologic overview. Radiographics 2007;27:617 [PMID: 17495282]. Oermann CM et al: Pulmonary infiltrates with eosinophilia syndromes in children. J Pediatr 2000;136:351 [PMID: 10700692]. Wubbel C et al: Chronic eosinophilia pneumonia. Chest 2003;123: 1763 [PMID: 12740299].

NEUMONÍA EN EL HOSPEDADOR CON INMUNODEPRESIÓN ▼

Manifestaciones clínicas

Generalidades

Los niños con inmunodepresión pueden presentar neumonía focal o ILD. La neumonía en un hospedador inmunodeprimido puede deberse a cualquier bacteria común (estreptococos, estafilococos o M. pneumoniae), o a patógenos menos frecuentes como Toxoplasma gondii, P. jiroveci, especies de Aspergillus, Mucor, especies de Candida, Cryptococcus neoformans, bacterias gramnegativas anaerobias y enterales, Nocardia, Legionella pneumophila, micobacterias y virus (citomegalovirus, varicela-zoster, herpes simple, gripe, RSV, metaneumovirus o adenovirus). A menudo están presentes múltiples microorganismos.

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Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos Los pacientes suelen presentar signos sutiles como tos leve, taquipnea o fiebre de grado bajo que puede progresar con rapidez a fiebre alta, dificultad respiratoria e hipoxemia, o síndrome chILD. Una vía de entrada obvia de infección (como un catéter intravascular) puede predisponer a infección por bacterias u hongos.

B. Datos de laboratorio e imagenología Deben sospecharse infecciones micóticas, parasitarias o bacterianas, en particular con bacterias resistentes a los antibióticos, en niños neutropénicos. Es necesario obtener cultivos de sangre periférica, esputo, secreciones traqueobronquiales, orina, nasofaringe o senos, médula ósea, líquido pleural, ganglios linfáticos sometidos a biopsia o lesiones cutáneas, o bien cultivos a través de catéteres intravasculares tan pronto como se sospeche la infección. Es frecuente que se requieran métodos cruentos para establecer el diagnóstico. Hay que obtener muestras apropiadas poco después de que el paciente con neumonía deje de responder al tratamiento inicial. Los resultados de estos procedimientos suelen conducir a cambios importantes en el tratamiento preoperatorio empírico. Rara vez se cuenta con esputo. El lavado broncoalveolar a menudo permite establecer el diagnóstico de uno o más microorganismos, por lo que debe efectuarse al inicio de la valoración. El uso combinado de lavado, enjuague y cepillado arroja buenos resultados. En personas con enfermedad de progresión

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APARATO RESPIRATORIO Y MEDIASTINO

Los microorganismos que causan la enfermedad varían con el tipo de afección inmunitaria presente. Por ejemplo, en el paciente sometido a esplenectomía puede haber infección fulminante por S. pneumoniae o H. influenzae. El lactante que recibe tratamiento con hormona adrenocorticotrópica tiene más probabilidades de presentar infección por P. jiroveci. El niño neutropénico febril que ha recibido dosis adecuadas de antibióticos intravenosos de amplio espectro puede presentar enfermedad micótica. La clave para el diagnóstico es considerar todas las posibilidades de infección. De acuerdo con el tipo de inmunodeficiencia, tal vez sólo la mitad a dos terceras partes de los infiltrados pulmonares nuevos muestren infección en estos pacientes. El resto obedece a toxicidad pulmonar por radiación, quimioterapia u otros fármacos; trastornos pulmonares que incluyen hemorragia, embolia, atelectasia, broncoaspiración, síndrome de neumonía idiopática en pacientes con trasplante de médula ósea o síndrome de dificultad respiratoria aguda; recurrencia o extensión de crecimientos malignos primarios o trastornos inmunitarios; reacciones a la transfusión, leucostasia o lisis de células tumorales, o neumopatía intersticial (como neumonitis intersticial linfocítica por infección con VIH).

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Pronóstico

El pronóstico se basa en la gravedad de la inmunodepresión subyacente, diagnóstico y tratamiento tempranos adecuados, y el microorganismo infectante. La intubación y la ventilación mecánica se han asociado con tasas altas de mortalidad, sobre todo en personas con trasplante de médula ósea. Efrati O et al: Fiberoptic bronchoscopy and bronchoalveolar lavage for the evaluation of pulmonary disease in children with primary immunodeficiency and cancer. Pediatr Blood Cancer 2007;48:324 [PMID: 16568442]. Gasparetto TD et al: Pulmonary infections following bone marrow transplantation: High-resolution CT findings in 35 paediatric patients. Eur J Radiol 2007 [Epub ahead of print] [PMID: 17624710]. Haung L et al: An Official ATS Workshop Summary: Recent advances and future directions in Pneumocystis pneumonia (PCP). Proc Am Thorac Soc 2006;3:655 [PMID: 17065370].

ABSCESOS PULMONARES ▼

Diagnóstico diferencial

sarse en estudios de las muestras obtenidas a partir del lavado broncoalveolar o la biopsia pulmonar. Datos recientes sugieren que las estrategias de ventilación incruenta al inicio de la insuficiencia pulmonar o respiratoria pueden reducir la mortalidad.

Generalidades

Es más probable que los abscesos pulmonares ocurran en pacientes inmunodeprimidos, en quienes padecen infección grave en otro sitio (diseminación embólica) o en personas con broncoaspiración recurrente, nutrición deficiente o traumatismo torácico contuso. Aunque algunos microorganismos como S. aureus, H. influenzae, S. pneumoniae y Streptococcus viridans afectan con más frecuencia al hospedador con estado previo normal, los anaerobios y gramnegativos, así como Nocardia, especies de Legionella y hongos (Candida y Aspergillus), también deben considerarse en el hospedador inmunodeprimido.

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rápida, la biopsia pulmonar es más urgente. La morbilidad y mortalidad de este procedimiento puede reducirse si lo practica un cirujano con experiencia en técnicas de cirugía toracoscópica asistida con video (VATS). Como resultado de la variedad de microorganismos que pueden causar la enfermedad, debe realizarse una serie completa de estudios sobre el material del lavado y la biopsia, que consta de métodos diagnósticos rápidos. Estos análisis incluyen anticuerpos fluorescentes para Legionella; cultivo rápido y detección de antígeno para virus; tinciones de Gram, acidorresistentes y micóticas; citología para inclusiones víricas; cultivos para virus, bacterias aerobias y anaerobias, hongos, micobacterias y Legionella, así como inmunofluorescencia rápida para P. jiroveci. Las radiografías torácicas y la CT de alta resolución pueden ser de utilidad para identificar el patrón y extensión de la enfermedad. En la neumonía por P. jiroveci la disnea y la hipoxemia pueden ser notables a pesar de que aparezcan anomalías radiográficas mínimas.

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Manifestaciones clínicas

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A. Síntomas y signos

Complicaciones

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Cuando la causa primaria no se trata de manera efectiva, es común que se presenten insuficiencia respiratoria progresiva, choque, daño de múltiples órganos, infección diseminada y muerte en el hospedador inmunodeprimido e infectado.

Tratamiento

Los antibióticos intravenosos de amplio espectro están indicados al inicio en niños febriles, neutropénicos o inmunodeprimidos. También está indicada la administración de trimetoprim-sulfametoxazol (para Pneumocystis) y macrólidos (para Legionella) al inicio del tratamiento en niños con inmunosupresión, antes de identificar el microorganismo. El tratamiento ulterior debe ba-

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A menudo hay fiebre alta, malestar y pérdida de peso. Los síntomas y signos que se refieren al tórax pueden estar presentes o no. En lactantes quizá haya evidencias de dificultad respiratoria.

B. Datos de laboratorio e imagenología Puede haber recuento leucocitario de sangre periférica incrementado con predominancia de neutrófilos y aumento en la eritrosedimentación. Los cultivos rara vez son positivos, excepto en el hospedador con afección fulminante. Las radiografías torácicas suelen revelar cavidades pulmonares de pared gruesa, sencillas o múltiples. Pueden encontrarse niveles de aire-líquido, al igual que atelectasia compresiva local, engrosamiento pleural o adenopatía. La CT del tórax ayuda a una mejor localización y comprensión de las lesiones.

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CAPÍTULO 18

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En pacientes que producen esputo, las tinciones y cultivos pueden revelar el diagnóstico. La aspiración percutánea directa de material para tinciones y cultivos, guiada por fluoroscopia o ecografía, debe considerarse en individuos con inmunodepresión o enfermedad graves.

Diagnóstico diferencial

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Deben considerarse pioneumotórax loculado, quiste por equinococos, neoplasias, granuloma plasmacítico, quiste congénito infectado y formación de secuestros. Los neumatoceles son quistes que no están ocupados por líquido; son comunes en niños con empiema y por lo general se resuelven con el paso del tiempo.

Complicaciones

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Aunque en la actualidad son raras las complicaciones debidas a abscesos, puede haber desviación mediastínica, neumotórax a tensión o rotura espontánea. Las maniobras diagnósticas, como punción lumbar, también pueden causar complicaciones (neumotórax).

Tratamiento

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Debido al riesgo de punción lumbar, los abscesos no complicados en el hospedador inmunodeprimido a menudo se tratan en forma conservadora mediante antibióticos de amplio espectro contra S. aureus, H. influenzae y estreptococos. Debe proporcionarse cobertura adicional para microorganismos anaerobios y gramnegativos. En ocasiones se requiere tratamiento prolongado (tres semanas o más). Los intentos por drenar el absceso mediante broncoscopia han causado alteración de las vías respiratorias que pone en riesgo la vida. A veces se requiere drenaje quirúrgico o lobectomía, sobre todo en pacientes inmunodeprimidos. Sin embargo, estos procedimientos pueden originar por sí mismos complicaciones que amenazan la vida.

Pronóstico

Aunque la resolución radiográfica puede ser muy lenta, se observa remisión en la mayoría de los pacientes sin factores de riesgo para infecciones de vías respiratorias inferiores o pérdida de la función pulmonar. En el hospedador inmunodeprimido, el protocolo depende del trastorno subyacente. Chan PC et al: Clinical management and outcome of childhood lung abscess: A 16-year experience. J Microbiol Immunol Infect 2005;38:183 [PMID: 15986068].

TRASTORNOS DE LA CIRCULACIÓN PULMONAR

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HEMORRAGIA PULMONAR Generalidades

La hemorragia pulmonar es ocasionada por una variedad de trastornos que afectan las vías respiratorias mayores y menores, así como los alvéolos. Puede ser aguda o crónica. Cuando afecta los

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alvéolos se denomina hemorragia alveolar difusa. Si la hemorragia pulmonar es subaguda o crónica, se detectan macrófagos cargados de hemosiderina en el esputo y en el aspirado traqueal o gástrico. Muchos casos son secundarios a infecciones (bacterianas, micobacterianas, parasitarias, víricas o micóticas), abscesos pulmonares, bronquiectasia (por CF u otras causas), cuerpo extraño, coagulopatía (a menudo con septicemia fulminante) o presión venosa pulmonar incrementada (secundaria a insuficiencia cardiaca congestiva o lesiones cardiacas anatómicas). Otras causas incluyen contusión pulmonar por traumatismo, fístula arteriovenosa, telangiectasias múltiples, secuestro pulmonar, agenesia de una arteria pulmonar y duplicación esofágica o quiste broncógeno. Entre las causas más raras se encuentran tumores (p. ej., adenoma bronquial o mixoma de la aurícula izquierda) e infarto pulmonar secundario a émbolo en los pulmones. La hemorragia alveolar difusa puede ser idiopática o vincularse con fármacos; asimismo, puede ocurrir en el síndrome de Goodpasture, glomerulonefritis de progresión rápida y vasculitis sistémicas (a menudo asociadas con enfermedades del colágeno vascular como lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoide, granulomatosis de Wegener, poliarteritis nudosa, púrpura de Henoch-Schönlein y enfermedad de Behçet). La hemosiderosis pulmonar idiopática consiste en la acumulación de hemosiderina en pulmones (en particular los macrófagos alveolares) como resultado de la hemorragia crónica o recurrente (con frecuencia de los capilares pulmonares) que no se asocia con las causas antes mencionadas. Los niños y adultos jóvenes son los principales afectados, con edad de inicio de seis meses a 20 años. Este grupo de trastornos incluye alergia a los lácteos en lactantes (síndrome de Heiner). Se han informado varios casos de hemorragia pulmonar y hemosiderosis pulmonar en lactantes expuestos a un moho toxicógeno, Stachybotrys chartarum, y otros hongos. Esta asociación se observó por vez primera en Cleveland, Ohio. Los lactantes eran sobre todo de raza negra y vivían en casas antiguas que poco tiempo antes habían sufrido daño por agua. El humo de tabaco en el ambiente también era un factor común. Se ha informado que otras causas de neumonitis por hipersensibilidad causan hemorragia pulmonar.

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Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos La hemorragia pulmonar tiene tantos síntomas como causas. La hemorragia de vías respiratorias importantes se presenta con hemoptisis y síntomas de la causa subyacente, como infección, cuerpo extraño o bronquiectasia (en la CF). La hemoptisis de vías respiratorias importantes a menudo es de color rojo brillante o contiene coágulos. La hemosiderosis pulmonar idiopática suele presentarse con síntomas respiratorios inespecíficos (tos, taquipnea y retracciones), con o sin hemoptisis, crecimiento deficiente y fatiga; sin embargo, algunos niños o adultos jóvenes pueden presentar hemoptisis masiva, dificultad respiratoria notable, estridor o síndromes similares a neumonía. Se han informado fiebre, dolor abdominal, dedos en palillo de tambor y dolor torácico. En ocasiones hay ictericia y hepatoesplenomegalia en casos de hemorragia crónica. La exploración física a menudo revela disminución de los sonidos respiratorios, estertores, roncus o sibilancias.

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APARATO RESPIRATORIO Y MEDIASTINO

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Diagnóstico diferencial

La búsqueda del sitio de hemorragia respiratoria, así como de enfermedad sistémica subyacente y anomalías cardiacas o vasculares, ayuda a definir el diagnóstico. Cuando hay hemoptisis macroscópica, se debe descartar bronquiectasia de vías respiratorias mayores, epistaxis, cuerpo extraño y malformaciones arteriovenosas o pulmonares. Las MRI o la angiografía asistida con CT permiten localizar un flujo arterial anormal o sistémico.

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Los estudios de laboratorio varían con base en la causa de hemorragia. Después de hemorragia pulmonar idiopática prolongada se observan anemia ferropénica y esputo positivo a hem. Los datos inespecíficos pueden incluir linfocitosis e incremento de eritrosedimentación. Hay eosinofilia periférica hasta en 25% de los sujetos. Las radiografías torácicas muestran datos que van desde infiltrados perihiliares temporales hasta infiltrados alveolares grandes y esponjosos, con o sin atelectasia y adenopatía mediastínica. Las pruebas de función pulmonar por lo general revelan afección restrictiva, con volúmenes pulmonares bajos, distensibilidad deficiente y aumento en la capacidad de difusión. Se encuentran macrófagos cargados de hemosiderina en los aspirados gástricos o bronquiales. La utilidad diagnóstica de la biopsia pulmonar es motivo de controversia. Puede haber hemorragia alveolar difusa con enfermedades sistémicas subyacentes como lupus eritematoso, granulomatosis de Wegener y en ocasiones síndrome de Goodpasture, como resultado de la entidad histológica denominada capilaritis pulmonar necrosante. En la biopsia pulmonar, los tabiques alveolares están infiltrados con neutrófilos y la hemorragia alveolar es aguda o crónica. Los tabiques pueden llenarse por edema o necrosis fibrinoide. La hemosiderosis pulmonar idiopática puede constituir una forma leve de capilaritis asociada con hemorragia alveolar; puede seguir una evolución de progreso y disminución recurrentes, y la capilaritis puede ser focal o leve. De igual manera, un proceso de mediación inmunitaria puede causar hemosiderosis pulmonar idiopática, aunque aún no se ha identificado algún marcador serológico. Aunque se ha descrito capilaritis sin evidencia de enfermedad sistémica subyacente, la búsqueda de enfermedad del colágeno vascular, vasculitis o fibrosis pulmonar debe ser exhaustiva. La investigación debe incluir estudios serológicos como anticuerpos citoplásmicos antineutrófilos circulantes para granulomatosis de Wegener, anticuerpos citoplásmicos antineutrófilos perinucleares para poliangitis microscópica, anticuerpos antinucleares para lupus eritematoso sistémico y anticuerpos antimembrana basal para síndrome de Goodpasture. La deficiencia de antitripsina α1 se ha asociado con vasculitis y debe tomarse en cuenta. Los casos sospechados de hemosiderosis pulmonar inducida por leche de vaca pueden confirmarse mediante datos de laboratorio que incluyan títulos altos de precipitinas séricas a múltiples constituyentes de esa leche y pruebas cutáneas intradérmicas positivas a diversas proteínas de la leche de vaca. La mejoría después de un curso empírico de alimentación sin esta lecha también apoya el diagnóstico.

La hemorragia alveolar con hemoptisis suele ser espumosa y de color rosado. El diagnóstico diferencial incluye los trastornos que causan hemorragia alveolar difusa, como se explicó antes. En contraste con la hemosiderosis pulmonar idiopática, el síndrome de Goodpasture se presenta en un grupo de edad un tanto mayor (15 a 35 años), tiende a seguir un curso pulmonar más agresivo y causa afección renal (glomerulonefritis semilunar de progresión rápida y anticuerpos circulantes antimembrana basal glomerular. La granulomatosis de Wegener también se relaciona con afección renal (glomerulitis granulomatosa con vasculitis necrosante, aunque la biopsia renal puede ser inespecífica) y otras manifestaciones sistémicas, en particular inflamación de vías respiratorias inferiores y superiores. La afección de vías superiores incluye sinusitis, rinitis, epistaxis recurrente, otitis media, deformidad en silla de montar y estenosis subglótica. La granulomatosis de Wegener puede ocurrir sin afección renal al inicio del curso de la enfermedad. El diagnóstico puede establecerse con biopsia o títulos altos de autoanticuerpo citoplásmico antineutrófilo circulante.

Tratamiento

El tratamiento debe centrarse en la enfermedad subyacente. Pueden requerirse medidas de sostén que incluyen complementos de hierro, oxigenoterapia y transfusiones sanguíneas. En lactantes hay que probar una dieta que no incluya leche de vaca. Se han usado corticoesteroides sistémicos para varias causas de hemorragia alveolar difusa y han tenido bastante éxito en las secundarias a enfermedades del colágeno vascular y vasculitis. Se han publicado informes de caso sobre la efectividad variable de los esteroides, cloroquina, ciclofosfamida y azatioprina para hemosiderosis pulmonar idiopática.

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B. Datos de laboratorio e imagenología

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Pronóstico

El resultado de la hemosiderosis pulmonar idiopática es variable; se caracteriza por un curso de aumento y disminución intermitente de hemorragia intrapulmonar, así como desarrollo gradual de fibrosis pulmonar. La gravedad de la enfermedad renal subyacente contribuye a las tasas de mortalidad asociadas con el síndrome de Goodpasture y la granulomatosis de Wegener. Se considera que la hemorragia alveolar difusa es una complicación pulmonar letal del lupus eritematoso sistémico. Ben-Abraham R et al: Diffuse alveolar hemorrhage following allogeneic bone marrow transplantation in children. Chest 2003; 124:660 [PMID: 12907557]. Bull TM et al: Pulmonary vascular manifestations of mixed connective tissue disease. Rheum Dis Clin North Am 2005;31:451 [PMID: 16084318]. Etzel RA: Stachybotrys. Curr Opin Pediatr 2003;15:103 [PMID: 12544280]. Godfrey S: Pulmonary hemorrhage/hemoptysis in children. Pediatr Pulmonol 2004;37:476 [PMID: 15114547]. Ioachimescu OC et al: Idiopathic pulmonary haemosiderosis revisited. Eur Respir J 2004;24:162. [PMID: 15293620]. Kiper N et al: Long-term clinical course of patients with idiopathic pulmonary hemosiderosis (1979–1994): Prolonged survival with low-dose corticosteroid therapy. Pediatr Pulmonol 1999; 27:180 [PMID: 10213256].

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CAPÍTULO 18

EMBOLIA PULMONAR

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brinólisis defectuosa. Deben verificarse los anticuerpos antifosfolípidos y otras proteínas reguladoras de la coagulación (proteínas C y S, factor V de Leiden), ya que se han demostrado anomalías en 70% de las referencias hematológicas en instituciones pediátricas.

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Update: Pulmonary hemorrhage/hemosiderosis among infants– Cleveland, Ohio, 1993–1996. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2000;49:180 (erratum in: MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2000;49:213) [PMID: 11795499].

El tratamiento agudo incluye oxígeno complementario, sedación y anticoagulación. Las recomendaciones actuales incluyen administración de heparina para mantener un tiempo parcial de tromboplastina activado cuando menos 1.5 veces mayor que el valor de control para las primeras 24 h. Puede usarse urocinasa (2 000 a 4 000 U/kg durante 36 h) para ayudar a disolver el émbolo. La administración central o periférica de activador del plasminógeno hístico es otra opción. Estos tratamientos deben continuarse con warfarina al menos durante seis semanas más con una razón internacional normalizada >2. En pacientes con trombosis venosa identificable en las extremidades inferiores y émbolos pulmonares importantes (con alteración hemodinámica a pesar de la anticoagulación) puede ser necesaria la interrupción de la vena cava inferior. Sin embargo, no se cuenta con datos prospectivos a largo plazo sobre este tratamiento.

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Aunque al parecer la embolia pulmonar es rara en niños, es probable que su incidencia se subestime porque a menudo se soslaya el diagnóstico diferencial de dificultad respiratoria. Es más común que ocurra en niños con anemia drepanocítica, como componente del síndrome de tórax agudo; asimismo, con la fiebre reumática, endocarditis infecciosa, esquistosomosis, fractura ósea, deshidratación, policitemia, síndrome nefrótico, fibrilación auricular y otras alteraciones. Un informe reciente sugiere que en la mayoría de los niños con embolia pulmonar referidos por valoración hematológica se observan anomalías de la proteína reguladora de la coagulación y anticuerpos antifosfolípidos. Los émbolos pueden ser únicos o múltiples, grandes o pequeños, con síntomas y signos clínicos dependientes de la gravedad de la obstrucción vascular.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos Por sus características clínicas, la embolia pulmonar suele presentarse con disnea y taquipnea de inicio agudo. Es posible que el paciente informe palpitaciones cardiacas o sensación de muerte inminente. En raras ocasiones hay dolor torácico pleurítico y hemoptisis, junto con sensación de opresión, cianosis y taquicardia. Puede haber émbolos masivos con síncope y arritmias cardiacas. La exploración física suele ser normal (excepto por taquicardia y taquipnea), a menos que la embolia se asocie con un trastorno subyacente. A veces se encuentran hipoxemia leve, estertores, sibilancias focales o roce pleural.

B. Datos de laboratorio e imagenología Los datos radiográficos pueden ser normales, aunque puede haber infiltrado periférico, derrame pleural menor o elevación hemidiafragmática. Si los émbolos son masivos, pueden apreciarse flujo sanguíneo diferencial y agrandamiento de la arteria pulmonar. El electrocardiograma suele ser normal a menos que el émbolo pulmonar sea masivo. La ecocardiografía es útil para detectar la presencia de un émbolo proximal grande. Los resultados negativos de dímero d tienen un valor de predicción negativo >95% para émbolo. Las gammagrafías de ventilación-perfusión muestran áreas localizadas de ventilación sin perfusión. La CT helicoidal con contraste puede ser de utilidad, pero la angiografía pulmonar es el método de referencia. La valoración ulterior puede incluir estudios de ecografía Doppler de las piernas para buscar trombosis venosa profunda. Puede estar indicado realizar estudios de coagulación que incluyan valoración de antitrombina III y deficiencias de proteína C o S, así como fi-

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Bounameaux H: Review: ELISA D-dimer is sensitive but not specific in diagnosing pulmonary embolism in an ambulatory clinical setting. ACP J Club 2003;138:24 [PMID: 12511136]. Kearon C: Duration of therapy for acute venous thromboembolism. Clin Chest Med 2003;24:63 [PMID: 12685057]. Konstantinides S et al: Heparin plus alteplase compared with heparin alone in patients with submassive pulmonary embolism. N Engl J Med 2002;347:1143 [PMID: 12374874]. Rahimtoola A et al: Acute pulmonary embolism: An update on diagnosis and management. Curr Probl Cardiology 2005;30:61 [PMID: 15650680]. Remy-Jardin M et al: Pulmonary embolus imaging with multislice CT. Radiol Clin North Am 2003;41:507 [PMID: 12797603].

EDEMA PULMONAR ▼

Generalidades

Tratamiento

Generalidades

El edema pulmonar consiste en la acumulación excesiva de líquido extravascular en los pulmones. Esto ocurre cuando la velocidad de filtración del líquido a los pulmones es más rápida que la de eliminación, lo que conduce a cambios en la mecánica pulmonar como menor distensibilidad, empeoramiento de la hipoxemia por falta de correspondencia entre la ventilación y la perfusión, compresión bronquial y, en casos avanzados, reducción de la función del agente tensioactivo. Hay dos tipos básicos de edema pulmonar: con mayor presión (cardiógeno o hidrostático) y con mayor permeabilidad (no cardiógeno o primario). El edema pulmonar hidrostático suele deberse a incrementos excesivos de la presión venosa pulmonar, que a menudo son resultado de insuficiencia cardiaca congestiva de diversas causas. En contraste, muchas neumopatías, en especial el síndrome de dificultad respiratoria aguda, se caracterizan por el desarrollo de edema pulmonar secundario a cambios en la permeabilidad ocasionados por lesiones en la barrera alveolocapilar. En estos casos, el edema pul-

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APARATO RESPIRATORIO Y MEDIASTINO

A. Síntomas y signos Es común encontrar cianosis, taquipnea, taquicardia y dificultad respiratoria. Las manifestaciones físicas incluyen estertores, reducción de los sonidos respiratorios y (en lactantes pequeños), sibilancias espiratorias. La enfermedad grave se caracteriza por dificultad respiratoria progresiva con retracciones notables, disnea e hipoxemia grave.

B. Imagenología

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Los datos de las radiografías torácicas dependen de la causa del edema. Se observan vasos pulmonares prominentes, a menudo con infiltrados alveolares o intersticiales difusos. El tamaño del corazón a menudo es normal en el edema con permeabilidad, pero está agrandado en el edema hidrostático.

Tratamiento

Aunque el tratamiento específico depende de la causa subyacente, está indicado el tratamiento con oxígeno complementario (y, si es necesario, con apoyo de respirador) para la insuficiencia respiratoria. En el caso de insuficiencia cardiaca congestiva se recurre a diuréticos, digoxina y vasodilatadores, junto con restricción de sal y agua. Las intervenciones recomendadas para el edema con permeabilidad son reducción del volumen vascular y mantenimiento en el menor nivel posible la presión venosa central o presión arterial pulmonar en cuña, sin sacrificar el gasto cardiaco ni causar hipotensión (véase más adelante). Se ha demostrado que los agonistas adrenérgicos β, como la terbutalina, incrementan la depuración alveolar de líquido pulmonar, tal vez mediante la acción de la bomba de los canales de sodio-potasio. La conservación de niveles normales de albúmina y un hematócrito >30 mantiene la filtración de líquido pulmonar a los capilares, lo que evita una disminución de la presión oncótica. Cotter G et al: Pulmonary edema: new insight on pathogenesis and treatment. Curr Opin Cardiol 2001;16:159 [PMID: 11357010]. Redding GJ: Current concepts in adult respiratory distress syndrome in children. Curr Opin Pediatr 2001;13:261 [PMID: 11389362]. Van Kooy MA, Gargiulo RF: Postobstructive pulmonary edema. Am Fam Physician 2000;62:401 [PMID: 10929702].

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LINFANGIECTASIA PULMONAR CONGÉNITA Generalidades

Desde el punto de vista estructural, la linfangiectasia pulmonar congénita consiste en la dilatación de los conductos linfáticos interlobulillares y subpleurales, y puede presentarse como elemento de una linfangiectasia generalizada (en asociación con lesiones cardiovasculares obstructivas, en particular retorno venoso pulmonar anómalo total) o como lesión idiopática aislada. Por sus

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Manifestaciones clínicas

características patológicas, el pulmón tiene una apariencia firme y voluminosa, no compresible, con linfáticos quísticos prominentes visibles por debajo de la pleura. En la vista transversal se aprecian linfáticos dilatados cerca del hilio, junto con tabiques interlobulillares alrededor de haces broncovasculares y por debajo de la pleura. Por sus características histológicas, los linfáticos dilatados tienen un recubrimiento delgado de células endoteliales sobre una red delicada de elastina y colágeno.

Manifestaciones clínicas

La linfangiectasia pulmonar congénita es una enfermedad rara y a menudo letal que suele presentarse como dificultad respiratoria aguda o persistente al nacimiento. Aunque la mayoría de los pacientes no sobrevive el periodo neonatal, algunos viven más tiempo. Hay informes aislados de casos que se diagnosticaron durante la infancia. Puede asociarse con características del síndrome de Noonan, asplenia, retorno venoso pulmonar anómalo total, defectos del tabique, conducto auriculoventricular, hemicardio izquierdo hipoplásico, malformaciones del arco aórtico y malformaciones renales. Se ha informado quilotórax. Los datos de las radiografías torácicas incluyen apariencia de vidrio esmerilado, estrías intersticiales prominentes que sugieren distensión linfática, hiperclaridad difusa del parénquima pulmonar e hiperinflación con depresión del diafragma.

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monar ocurre en forma independiente a los incrementos de la presión venosa pulmonar.

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Pronóstico

Aunque el inicio de los síntomas puede retrasarse incluso hasta los primeros meses de vida, la supervivencia prolongada es muy rara. La mayor parte de las muertes ocurre unas cuantas semanas después del nacimiento. El diagnóstico rápido es esencial para optar por el trasplante pulmonar. Esther CR et al: Pulmonary lymphangiectasia: Diagnosis and clinical course. Pediatr Pulmonol 2004;38:308 [PMID: 15334508]. Huber A et al: Congenital pulmonary lymphangiectasia. Pediatr Pulmonol 1991;10:310 [PMID: 1896243].

TRASTORNOS DE LA PARED TORÁCICA EVENTRACIÓN DIAFRAGMÁTICA La eventración diafragmática se presenta cuando el músculo estriado es sustituido por tejido conjuntivo. En las radiografías se evidencia por la elevación total o parcial del diafragma. Hay dos tipos de eventración diafragmática: congénita y adquirida. Se cree que la congénita se debe a la formación incompleta del diafragma in utero. El tipo adquirido se relaciona con atrofia de los músculos diafragmáticos secundaria a lesión prenatal o posnatal del nervio frénico. El diagnóstico diferencial de la eventración incluye lesión del nervio frénico y hernia diafragmática parcial. Los casos de eventración menor pueden ser un hallazgo incidental en la radiografía torácica, a menudo del lado derecho. La ecografía proporciona información útil para definir con mayor detalle la sospecha de eventración. Cuando los defectos son pequeños, no hay movimiento paradójico del diafragma y los síntomas son escasos. Si los defectos son grandes puede haber movimiento pa-

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CAPÍTULO 18

radójico del diafragma; cuando éste se mueve hacia arriba durante la inspiración, la inestabilidad del borde inferior de la pared torácica incrementa los esfuerzos respiratorios y puede conducir a fatiga muscular y posible insuficiencia en condiciones de estrés. Los síntomas incluyen aumento persistente del esfuerzo respiratorio, en especial con la alimentación o el fracaso de la desintubación. El tratamiento se basa en la gravedad de los síntomas. Si éstos persisten durante dos a cuatro semanas, se recurre a la plicatura quirúrgica para estabilizar el diafragma. La función diafragmática se recupera en cerca de la mitad de los casos de lesión del nervio frénico, con o sin plicatura. En estos casos se han informado periodos de recuperación de hasta 100 días. Clements BS: Congenital malformations of the lungs and airways. In Taussig LM, Landau LI (editors): Pediatric Respiratory Medicine. Mosby, 1999. Eren S et al: Congenital diaphragmatic eventration as a cause of anterior mediastinal mass in children: Imaging modalities and literature review. Eur J Radiol 2004;51:85 [PMID: 15186890].

ESCOLIOSIS La escoliosis se define como la curvatura lateral de la columna. Se clasifica por lo general como idiopática, congénita o neuromuscular. No suele apreciarse afección pulmonar cuando el ángulo de Cobb es menor a 35°. La mayor parte de los casos de escoliosis idiopática ocurre en mujeres adolescentes y se corrige antes de que haya afección pulmonar de importancia. La escoliosis congénita de grado considerable o que se acompaña de otras anomalías importantes conlleva un pronóstico más reservado. Los pacientes con enfermedad neuromuscular progresiva (como distrofia muscular de Duchenne) pueden estar en riesgo de insuficiencia respiratoria debida a escoliosis grave. La escoliosis grave puede conducir a afección de la función pulmonar e incluso a la muerte por cardiopatía pulmonar si no se corrige. (Véase también el capítulo 24.) Greiner KA: Adolescent idiopathic scoliosis: Radiologic decisionmaking. Am Fam Physician 2002;65:1817 [PMID: 12018804]. Kearon C et al: Factors determining pulmonary function in adolescent idiopathic thoracic scoliosis. Am Rev Respir Dis 1993;148: 288 [PMID: 8342890].

TÓRAX EN EMBUDO El tórax en embudo consiste en la depresión anterior de la pared torácica, que puede ser simétrica o asimétrica respecto a la línea media. Esta alteración representa un reto psicológico para el paciente. Es causa de controversia si dicha deformidad provoca limitaciones cardiopulmonares. Si bien la disnea subjetiva con el esfuerzo puede ser manifiesta y mejorar con la reparación, es posible que la función cardiopulmonar objetiva no cambie después de la cirugía. Por lo tanto, la decisión de reparar la deformidad puede basarse en consideraciones estéticas o fisiológicas. La literatura quirúrgica proporciona cada vez más información sobre los resultados a largo plazo después de la reparación. También es

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fundamental determinar cuándo debe realizarse la intervención quirúrgica, con base en la maduración de la placa de crecimiento. Puede asociarse con cardiopatía congénita. Borowitz D et al: Pulmonary function and exercise response in patients with pectus excavatum after Nuss repair. J Pediatr Surg 2003;38:544 [PMID: 12677562]. Lawson ML et al: Impact of pectus excavatum on pulmonary function before and after repair with the Nuss procedure. J Pediatr Surg 2005;40:174 [PMID: 15868581]. Malek MH et al: Ventilatory and cardiovascular responses to exercise in patients with pectus excavatum. Chest 2003;124:870 [PMID: 12970011].

TÓRAX EN QUILLA En el tórax en quilla, la porción superior o inferior (más frecuente) del esternón sobresale; es más común en varones. Como en la deformidad anterior, puede haber cierto impacto psicológico, pero no certeza de que haya obstaculización de la función pulmonar. La decisión de reparar esta deformidad a menudo se basa en cuestiones estéticas, pero las investigaciones han mostrado que los pacientes con reducción de la resistencia o disnea con el ejercicio leve, han experimentado mejoría notable a los seis meses de la reparación, lo que sugiere la posibilidad de indicaciones fisiológicas. Esta anomalía puede asociarse con enfermedades sistémicas como mucopolisacaridosis y cardiopatía congénita. Fonkalsrud EW, Anselmo DM: Less extensive techniques for repair of pectus carinatum: The undertreated chest deformity. J Am Coll Surg 2004;198:898 [PMID: 15194071]. Williams AM, Crabbe DC: Pectus deformities of the anterior chest wall. Paediatr Respir Rev 2003;4:237 [PMID: 12880759].

TRASTORNOS NEUROMUSCULARES Las enfermedades neuromusculares se analizan en detalle en el capítulo 23. La debilidad de los músculos respiratorios y faríngeos conduce a neumonía crónica o recurrente secundaria a broncoaspiración e infección, atelectasia, hipoventilación e insuficiencia respiratoria en casos graves. La escoliosis (que a menudo acompaña a los trastornos neuromusculares de larga duración) puede afectar aún más la función respiratoria. Las manifestaciones físicas características incluyen tos débil, reducción del intercambio de aire, crepitaciones, sibilancias y matidez a la percusión. En casos avanzados pueden apreciarse signos de cardiopatía pulmonar (componente pulmonar fuerte en el segundo sonido cardiaco, hepatomegalia y elevación de las venas del cuello). Las radiografías torácicas suelen mostrar volúmenes pulmonares reducidos. Si hay broncoaspiración crónica, pueden encontrarse aumento de infiltrados intersticiales y áreas de atelectasia o consolidación. La gasometría arterial demuestra hipoxemia en etapas tempranas y acidosis respiratoria compensada en etapas tardías. Las anomalías típicas de la función pulmonar incluyen volúmenes pulmonares reducidos y disminución de la fuerza inspiratoria generada contra una vía respiratoria ocluida. El tratamiento es de sostén; incluye higiene pulmonar vigorosa, antibióticos cuando hay infección y oxígeno para corregir la

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APARATO RESPIRATORIO Y MEDIASTINO

Birnkrant DJ: The assessment and management of the respiratory complications of pediatric neuromuscular diseases. Clin Pediatr 2002;41:301 [PMID: 12086195]. Finder JD et al: Respiratory care of the patient with Duchenne muscular dystrophy: ATS consensus statement. Am J Respir Crit Care Med 2004;170:456 [PMID: 15302625]. Mallory GB: Pulmonary complications of neuromuscular disease. Pediatr Pulmonol 2004;(Suppl 26):138 [PMID: 15029630]. Miske LJ et al: Use of the mechanical in-exsufflator in pediatric patients with neuromuscular disease and impaired cough. Chest 2004;125:1406 [PMID: 15078753]. Simonds AK: Nocturnal ventilation in neuromuscular disease— When and how? Monaldi Arch Chest Dis 2002;57:273 [PMID: 12814040].

TRASTORNOS DE LA PLEURA Y LA CAVIDAD PLEURAL La pleura parietal recubre la superficie interna de la pared torácica. La pleura visceral cubre la superficie externa de los pulmones. Los procesos patológicos pueden conducir a la acumulación de aire o líquido en el espacio pleural. Los derrames pleurales se clasifican como trasudados o exudados. Los primeros ocurren cuando hay desequilibrio entre la presión hidrostática y la oncótica, de modo que la filtración de líquido es superior a su reabsorción (p. ej., insuficiencia cardiaca congestiva). Los exudados se forman como resultado de la inflamación de la superficie pleural, lo que conduce a mayor permeabilidad capilar (p. ej., derrames paraneumónicos). Otros derrames pleurales incluyen quilotórax y hemotórax. La toracocentesis es útil para clasificar el líquido y proporcionar un diagnóstico definitivo. Se considera que el líquido recuperado es exudado (en oposición a trasudado) si se encuentran cualquiera de los siguientes elementos: razón líquido pleural:proteínas séricas mayor de 0.5; razón líquido pleural:deshidrogenasa láctica sérica mayor de 0.6, o deshidrogenasa láctica en líquido pleural mayor de 200 U/L. Otros estudios importantes que se realizan en el líquido pleural incluyen recuento celular, pH y glucosa; tinciones de Gram, acidorresistentes y micóticas; cultivos; contrainmunoelectroforesis para microorganismos específicos, y en ocasiones concentración de amilasa. Hay que realizar citología del líquido pleural para descartar leucemia y otras neoplasias. Hilliard TN et al: Management of parapneumonic effusion and empyema. Arch Dis Child 2003;88:915 [PMID: 14500314].

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DERRAME PARANEUMÓNICO Y EMPIEMA Generalidades

La neumonía bacteriana con frecuencia se acompaña de derrame pleural. Algunos de estos derrames albergan infecciones y otros consisten en reacciones inflamatorias a la neumonía. La nomenclatura en esta área es un tanto confusa. Algunos emplean el término empiema para referirse al líquido evidentemente purulento y derrame paraneumónico para el que no es purulento. Sin embargo, está claro que algunos derrames no purulentos también contienen microorganismos y representan empiema temprano o tratado en forma parcial. Es probable que lo mejor sea referirse a todos los derrames asociados con neumonía como derrames paraneumónicos, algunos de los cuales están infectados y otros no. El microorganismo que se asocia con mayor frecuencia con empiema es S. pneumoniae. Otros microorganismos comunes incluyen H. influenzae y S. aureus. Entre las causas menos comunes se cuentan estreptococos del grupo A, microorganismos gramnegativos y M. pneumoniae. Los derrames asociados con tuberculosis casi siempre son estériles y constituyen una reacción inflamatoria.

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hipoxemia. Debe considerarse el uso de presión positiva de las vías respiratorias de dos niveles y apoyo con eliminación mecánica de las secreciones de las vías respiratorias (p. ej., inspiración y espiración forzadas) antes de que se presente insuficiencia respiratoria. Sin embargo, el tratamiento médico agresivo no impide que muchos trastornos neuromusculares avancen a insuficiencia y deterioro respiratorios y después a la muerte. La decisión de intubar y ventilar es difícil; sólo debe tomarse cuando hay verdadera esperanza de que el deterioro, a pesar de ser agudo, pueda revertirse, o cuando se quiera ventilación crónica. La ventilación mecánica crónica con técnicas tanto cruentas como incruentas se usa cada vez con mayor frecuencia en individuos que presentan insuficiencia respiratoria crónica.

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Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos Los pacientes suelen presentar signos característicos de neumonía, lo que incluye fiebre, taquipnea y tos. Pueden manifestar dolor torácico, reducción de los sonidos respiratorios y matidez a la percusión del lado afectado, así como preferir acostarse sobre este mismo costado. Con los derrames masivos puede haber desviación traqueal hacia el lado contralateral.

B. Datos de laboratorio El recuento leucocitario a menudo es alto, con desviación hacia la izquierda. Los cultivos sanguíneos a veces son positivos. La prueba cutánea de tuberculina es positiva en la mayor parte de los casos de tuberculosis. La toracocentesis revela datos compatibles con exudado. Las células en el líquido pleural suelen ser neutrófilos en caso de enfermedad bacteriana y linfocitos en los derrames tuberculosos. En la enfermedad bacteriana, el pH y la glucosa del líquido pleural a menudo son bajos. Un pH <7.2 sugiere infección bacteriana activa. Hay que determinar el pH de la muestra en una jeringa de gas sanguíneo que se envía en hielo al laboratorio. No debe usarse heparina adicional en la jeringa, ya que puede reducir el pH de manera artificial. Aunque en adultos la presencia de pH y glucosa bajos requiere procedimientos exhaustivos e intensos de drenaje, la importancia pronóstica de estos datos en niños se desconoce. La tinción de Gram, los cultivos y la contrainmunoelectroforesis a menudo son positivos para el microorganismo ofensor.

C. Imagenología En las radiografías torácicas, una densidad homogénea que oscurece la parte subyacente del pulmón sugiere la presencia de líquido pleural. Los derrames abundantes pueden causar desviación mediastínica al lado contralateral. Los derrames reducidos pue-

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CAPÍTULO 18

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den limitarse a achatar el ángulo costofrénico. Las radiografías en decúbito lateral ayudan a detectar el líquido que se mueve con libertad, al demostrar un efecto de capas; si el líquido es loculado, no se percibe este efecto. La ecografía es muy valiosa para ubicar el líquido y detectar loculaciones, en particular cuando se contempla una toracocentesis, pero su disponibilidad puede ser limitada. La CT torácica ayuda a determinar si hay loculaciones y guía el tratamiento ulterior para las neumonías complicadas.

Tratamiento

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Después de la toracocentesis inicial y de la identificación del microorganismo, la base del tratamiento son aún los antibióticos intravenosos apropiados y el drenaje adecuado del líquido; sin embargo, el abordaje es motivo de controversia. Aunque se observa una tendencia a manejar los empiemas neumocócicos más pequeños sin sonda torácica, la mayor parte de los derrames mayores requiere drenaje con sonda torácica. A menudo el empiema permanece durante más de siete días, lo que incrementa las posibilidades de loculación del líquido. La evidencia de decorticación temprana con técnicas toracoscópicas (como cirugía toracoscópica asistida con video [VATS]) puede disminuir la morbilidad, y se ha demostrado que reduce el tiempo de hospitalización cuando la realiza un cirujano experimentado. Si bien el uso de VATS como tratamiento de primera línea va en aumento, no es el procedimiento estándar. En muchos centros donde la sonda torácica se coloca en el quirófano con anestesia, a menudo se emprende tratamiento agresivo con drenaje del líquido de la cavidad pleural y liberación de adhesiones con fibrinolíticos. La decisión respecto al tratamiento varía según los recursos con los que cuente el médico.

Pronóstico

El pronóstico se relaciona con la gravedad de la enfermedad, pero por lo general es excelente. Por ello puede esperarse la recuperación total o casi total en la mayor parte de los casos. Efrati O, Barak A: Pleural effusions in the pediatric population. Pediatr Rev 2002;23:417 [PMID: 12456894]. Gates RL et al: Drainage, fibrinolytics, or surgery: A comparison of treatment options in pediatric empyema. J Pediatr Surg 2004;39: 1638 [PMID: 15547825]. Quadri A, Thomson AH: Pleural fluids associated with chest infection. Paediatr Respir Rev 2002;3:349 [PMID: 12457606]. Rodgers BM: The role of thoracoscopy in pediatric surgical practice. Semin Pediatr Surg 2003;12:62 [PMID: 12520474].

HEMOTÓRAX

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La acumulación de sangre en el espacio pleural puede deberse a traumatismo quirúrgico o accidental, defectos de la coagulación y tumores pleurales o pulmonares. Puede haber hemoneumotórax en caso de traumatismo contuso. Los síntomas se relacionan con pérdida de sangre y compresión del parénquima pulmonar subyacente. Hay cierto riesgo de infección secundaria, lo que resulta en empiema.

Tratamiento

Es necesario drenar el hemotórax cuando hay afección importante de la función pulmonar, como en el hemoneumotórax. En ca-

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sos no complicados está indicada la observación, porque la sangre se absorbe con facilidad de manera espontánea a partir del espacio pleural. Se ha usado VATS con resultados satisfactorios para tratar el hemotórax. La CT torácica es útil para establecer qué pacientes requieren cirugía, ya que la identificación de sangre y la determinación de su volumen pueden ser más predecibles con este método que con una radiografía torácica. Bliss D, Silen M: Pediatric thoracic trauma. Crit Care Med 2002;30 (Suppl):S409 [PMID: 12528782].

QUILOTÓRAX La acumulación de quilo (el líquido de origen intestinal que contiene los productos de la digestión de grasas) en el espacio pleural suele deberse a traumatismo quirúrgico o accidental en el conducto torácico. En recién nacidos, el quilotótax puede ser congénito o secundario a traumatismo al nacer. Esta alteración también ocurre como resultado de obstrucción de la vena cava superior secundaria a la colocación de catéteres venosos centrales y después del procedimiento de Fontan para atresia tricuspídea. Los síntomas de quilotórax se relacionan con la cantidad de líquido acumulado y el grado de daño al parénquima pulmonar subyacente. La toracocentesis revela líquido lechoso característico (a menos que la persona haya practicado un ayuno) que contiene sobre todo linfocitos T.

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Tratamiento

El tratamiento debe ser conservador, porque muchos casos de quilotórax se resuelven de manera espontánea. La alimentación oral con triglicéridos de cadena media reduce el flujo linfático a través del conducto torácico. En la literatura reciente se ha informado que la somatostatina es una opción terapéutica viable. El drenaje del derrame de quilo sólo se debe realizar en caso de alteración respiratoria, pues el líquido por lo general se vuelve a acumular con rapidez. El drenaje continuo o repetido puede conducir a desnutrición proteínica y agotamiento de células T, lo que deja al paciente hasta cierto punto inmunodeprimido. Si persiste la reacumulación de líquido, la ligadura quirúrgica del conducto torácico o la esclerosis del espacio pleural son otras opciones, aunque los resultados pueden ser menos que satisfactorios. Beghetti M et al: Etiology and management of pediatric chylothorax. J Pediatr 2000;136:653 [PMID: 10802499]. Romero S: Nontraumatic chylothorax. Curr Opin Pulm Med 2000;6:287 [PMID: 10912634].

NEUMOTÓRAX Y SÍNDROMES RELACIONADOS CON FUGA DE AIRE El neumotórax puede ocurrir de manera espontánea en recién nacidos y niños mayores o, con más frecuencia, como resultado de traumatismo al nacer, ventilación con presión positiva, neumopatía obstructiva o restrictiva subyacente y rotura de un quiste pulmonar congénito o adquirido. También puede deberse a complicación aguda por traqueostomía. El aire suele ir de los espacios

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APARATO RESPIRATORIO Y MEDIASTINO

A. Síntomas y signos El espectro clínico puede variar desde ausencia de síntomas hasta dificultad respiratoria grave. Los síntomas concomitantes incluyen cianosis, dolor torácico y disnea. La exploración física puede revelar disminución de los sonidos respiratorios e hiperresonancia a la percusión del lado afectado con desviación de la tráquea hacia el lado contrario. Cuando el neumotórax está bajo tensión, quizá afecte a la función cardiaca, lo que resulta en hipotensión o estrechamiento de la presión de pulso. El neumopericardio es un trastorno que pone en riesgo la vida; se presenta con tonos cardiacos apagados y choque. El neumomediastino rara vez causa síntomas por sí mismo.

B. Imagenología

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Las radiografías torácicas suelen demostrar la presencia de aire libre en el espacio pleural. Si el neumotórax es masivo y bajo tensión, pueden demostrarse atelectasia compresiva del pulmón subyacente y desviación del mediastino al lado contrario. Las radiografías en decúbito lateral y laterales a lo ancho de la mesa pueden ayudar a diagnosticar aire libre. El neumopericardio se identifica por la presencia de aire alrededor de la totalidad del corazón, en tanto que en individuos con neumomediastino el corazón y las estructuras mediastínicas pueden estar delineadas con aire, pero éste no afecta el borde cardiaco diafragmático. La CT torácica puede ser útil en caso de neumotórax espontáneo recurrente para buscar neumopatía sutil que no se aprecie en las radiografías torácicas, aunque esto es motivo de controversia.

Diagnóstico diferencial

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El deterioro agudo del paciente conectado a un respirador puede deberse a neumotórax a tensión, obstrucción o desacomodo de la sonda torácica, o problemas con el respirador. En las radiografías, el neumotórax debe distinguirse de hernia diafragmática, quiste pulmonar, enfisema lobular congénito y malformación adenomatoide quística; esta tarea por lo general es sencilla.

Tratamiento

Cuando un neumotórax es pequeño o asintomático, no suele requerirse tratamiento; basta con observación atenta. Los pacientes mayores o con síntomas a menudo requieren drenaje, aunque la inhalación de oxígeno al 100% para eliminar el nitrógeno sanguíneo es una opción. Para aliviar la tensión en forma aguda debe realizarse aspiración con aguja, seguida de colocación de sonda torácica o catéter en cola de cochino. El neumopericardio requiere identificación inmediata y, si hay síntomas clínicos, aspiración con aguja para evitar la muerte, seguida de colocación de sonda pericárdica.

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Baumann MH et al: Management of spontaneous pneumothorax: An American College of Chest Physicians Delphi Consensus Statement. ACCP Pneumothorax Consensus Group. Chest 2001;119:590 [PMID: 11171742]. Damore DT, Dayan PS: Medical causes of pneumomediastinum in children. Clin Pediatr 2001;40:87 [PMID: 11261455]. Panitch HB et al: Abnormalities of the pleural space. In Taussig LM, Landau LI (editors): Pediatric Respiratory Medicine. Mosby, 1999.

TRASTORNOS DE LA RESPIRACIÓN DURANTE EL SUEÑO ▼

Manifestaciones clínicas

En pacientes de mayor edad con neumotórax espontáneo son comunes las recurrencias; a menudo se requieren procedimientos quirúrgicos o esclerosantes.

Generalidades

La apnea del sueño en adultos se reconoce como un importante problema de salud pública, con riesgo de somnolencia diurna excesiva, accidentes de tránsito, desempeño laboral deficiente y efectos sobre la salud mental. Los trastornos pediátricos del sueño se reconocen con menor frecuencia debido a la falta de capacitación para esta tarea y al hecho de que la presentación, los riesgos y resultados son distintos a los que se presentan en adultos. El espectro de trastornos del sueño que alteran la respiración incluye apnea obstructiva del sueño, resistencia de las vías respiratorias superiores y ronquidos primarios. La apnea del sueño se define como interrupción de la respiración y puede clasificarse como obstructiva (intento por respirar a través de una vía aérea obstruida) o central (ausencia del esfuerzo necesario para respirar). Los ronquidos, la respiración por la boca y la obstrucción de vías respiratorias se abordan en detalle en el capítulo 17.

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alveolares a los intersticiales del pulmón. A la larga, la migración a la pleura visceral conduce a rotura hacia el espacio pleural. Las alteraciones vinculadas incluyen neumomediastino, neumopericardio, neumoperitoneo y enfisema subcutáneo, que se asocian por lo común a disección del aire hacia los espacios intersticiales del pulmón con disección retrógrada a lo largo de los haces broncovasculares hacia el hilio.

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Manifestaciones clínicas y diagnóstico diferencial

A. Apnea obstructiva del sueño La apnea obstructiva del sueño se presenta en niños normales con incidencia cercana a 2%, y se incrementa en pacientes con anomalías craneofaciales, neuropatías u otros problemas médicos. La incidencia también aumenta cuando se administran hipnóticos, sedantes o anticonvulsivos. Aunque no todos los niños que roncan tienen apnea del sueño, en la literatura reciente surge la inquietud de que roncar sin apnea tiene consecuencias neuroconductuales (véase el capítulo 17). Debe sospecharse apnea obstructiva del sueño siempre que un niño acuda a consulta como resultado de ronquidos nocturnos, apnea presenciada por testigos, respiración trabajosa, despertamientos frecuentes durante la noche, retraso del crecimiento, desaturaciones de oxígeno, eventos que amenazan la vida, trastornos conductuales, obesidad o anomalías craneofaciales. El síndrome de resistencia de vías respiratorias superiores se caracteriza por fatiga diurna o somnolencia en presencia de polisomnograma y saturación de oxígeno normales. Los síntomas son similares a los de la apnea obstructiva del sueño, lo que incluye cambios en el apetito, desempeño deficiente en la escuela y problemas de conducta.

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CAPÍTULO 18

Las apneas centrales son comunes en lactantes y niños. Se consideran importantes si duran más de 20 s o se asocian con bradicardia o desaturación. No es clara su importancia clínica, pero pueden ser relevantes si ocurren con frecuencia o si hay problemas con el intercambio de gases. Se ha demostrado que los niños sanos tienen episodios de apnea central que duran 25 s sin consecuencias claras. En comparación, los pacientes con síndrome de hipoventilación central tienen control voluntario intacto de la ventilación, pero carecen de control automático. Durante el sueño, se hipoventilan a un punto en que requieren apoyo a la ventilación con presión positiva y volumen corriente ajustado mediante traqueostomía. La apnea central del sueño puede estar presente con este síndrome, pero por lo general pasa desapercibida.

C. Estudios diagnósticos

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Cuando se sospecha apnea del sueño, la polisomnografía es la prueba diagnóstica de preferencia. Con este método se mide el estado de sueño con derivaciones electroencefalográficas y electromiografía, flujo de aire en la nariz, frecuencia y ritmo cardiacos, intercambio de gases (CO2 y oxigenación) y movimientos de las piernas, junto con otros posibles datos, lo que incluye pH esofágico, CO2 al final de la espiración, posición corporal, actividad muscular y otras medidas opcionales. La polisomnografía permite diagnosticar diversas formas de apnea, fragmentación del sueño, movimiento periódico de las extremidades y otros trastornos del sueño infantil. La oximetría nocturna no es el estudio idóneo para diagnosticar apnea obstructiva del sueño; puede identificar a muchos sujetos con apnea obstructiva del sueño grave, pero su sensibilidad es baja. Las publicaciones médicas han informado estudios de oximetría normales en 50% de la población de sujetos con apnea obstructiva del sueño confirmada mediante polisomnografía.

Tratamiento

El tratamiento de primera línea para la apnea obstructiva del sueño es la adenoamigdalectomía, que mejora el estado clínico de la mayoría de los niños con estructura craneofacial normal. Incluso los pacientes con anomalías craneofaciales o trastornos neuromusculares se pueden beneficiar, aunque puede estar indicado tratamiento adicional con presión positiva continua de las vías respiratorias. Hasta la mitad de los niños con síndrome de Down puede continuar con apnea obstructiva del sueño a pesar de la adenoamigdalectomía. El tratamiento de niños pequeños o con retraso del desarrollo que presentan apnea también conlleva retos considerables. (Véase el capítulo 17 para un abordaje más amplio.) Como el diagnóstico diferencial de somnolencia es muy variado en niños, el mejor sitio de referencia para realizar pruebas e iniciar el tratamiento son los centros pediátricos de trastornos del sueño. Carroll JL: Obstructive sleep-disordered breathing in children: New controversies, new directions. Clin Chest Med 2003;24:261 [PMID: 12800783]. Marcus CL: Sleep-disordered breathing in children. Am J Respir Crit Care Med 2001;164:16 [PMID: 11435234]. Sateia MJ (editor): The International Classification of Sleep Disorders, 2nd ed. American Academy of Sleep Medicine, 2005.

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Schechter MS et al: Technical report: Diagnosis and management of childhood obstructive sleep apnea syndrome. Pediatrics 2002; 109:e69 [PMID: 11927742]. Section on Pediatric Pulmonology, Subcommittee on Obstructive Sleep Apnea Syndrome, American Academy of Pediatrics: Clinical practice guideline: Diagnosis and management of childhood obstructive sleep apnea syndrome. Pediatrics 2002;109:704 [PMID: 11927718].

EPISODIOS EN LA INFANCIA QUE PARECEN PONER EN RIESGO LA VIDA ▼

B. Apnea central del sueño

Generalidades

Los episodios que parecen poner en riesgo la vida (ALTE) se caracterizan por ser atemorizantes para el observador y a menudo incluyen alguna combinación de apnea, cambio de color (por lo general cianosis o palidez), cambio notable del tono muscular (con frecuencia lasitud extrema), ahogamiento o náusea. El observador puede pensar que el lactante ha muerto. Los problemas más frecuentes asociados con ALTE son gastrointestinales (cerca de 50%), neurológicos (20%), respiratorios (20%), cardiovasculares (5%), metabólicos y endocrinos (menos de 5%), u otros que incluyen abuso infantil. Hasta 50% de los casos de ALTE no puede explicarse; en conjunto, se les denomina apnea de la infancia. La relación entre ALTE y riesgo futuro de síndrome de muerte súbita del lactante (SIDS) no está clara. El término ALTE remplazó a “casi-SIDS” para evitar la asociación directa del episodio con dicho síndrome. En la literatura se ha informado incremento del riesgo cuando hay coexistencia del ALTE con alteraciones cardiopulmonares extremas. Menos de 10% de las víctimas de SIDS tiene antecedente previo de ALTE. Se desconoce el mecanismo de los ALTE, pero dado que no ocurren después de la lactancia, se considera que la inmadurez desempeña un papel importante. De hecho, estudios clásicos del sistema nervioso, los reflejos y las respuestas ante apnea o hipoxia durante el sueño muestran profunda afección cardiovascular en lactantes durante la estimulación del sistema nervioso autónomo inmaduro; los adultos no se ven afectados. En la siguiente sección se describe la forma de atender a un paciente que ha sufrido un ALTE, tomando en consideración la variedad de diagnósticos diferenciales y la incertidumbre tanto de la valoración como del tratamiento.

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514

Manifestaciones clínicas y diagnóstico diferencial

A. Anamnesis y exploración física En el cuadro 18-4 se clasifican los trastornos asociados con ALTE. A menudo, la obtención cuidadosa de los antecedentes es la parte más útil de la valoración, ya que sirve para determinar si el lactante ha presentado una enfermedad crónica o está sano en general. Los antecedentes de varios días de alimentación deficiente, temperatura inestable o síntomas respiratorios o gastrointestinales sugieren proceso infeccioso. Los informes de esfuerzos para respirar o intentos de respirar implican obstrucción de vías respiratorias. La asociación de los episodios con la alimentación implica deglución sin coordinación, reflujo gastroesofágico u obs-

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APARATO RESPIRATORIO Y MEDIASTINO

Cuadro 18–4. Causas potenciales de episodios que parecen poner en riesgo la vida. Infecciosas

Víricas: virus sincitial respiratorio y otros virus respiratorios Bacterianas: septicemia, tosferina, Chlamydia

Gastrointestinales

Reflujo gastroesofágico con o sin apnea obstructiva

Respiratorias

Anomalías de las vías respiratorias, anillos vasculares, origen anómalo de la arteria pulmonar y traqueomalacia

Neurológicas

Trastornos convulsivos

Neumonía Infección del sistema nervioso central: meningitis, encefalitis Respuesta vasovagal Encefalopatía de Leigh Tumor cerebral Cardiovasculares

pletar la valoración con prontitud. Los estudios de laboratorio incluyen biometría hemática completa para buscar pruebas de infección. Suelen determinarse los electrólitos séricos. El aumento del bicarbonato sérico sugiere hipoventilación crónica, en tanto que la reducción indica acidosis aguda, tal vez debido a hipoxia durante el episodio. La acidosis crónica sugiere trastorno metabólico heredado. Los estudios de gasometría arterial proporcionan una valoración inicial de la oxigenación y el estado acidobásico; la Pao2 baja o Paco2 alta (o ambas) implican enfermedad cardiorrespiratoria. Un déficit de base importante sugiere que el episodio se acompañó de hipoxia o afección circulatoria. En el hospital, la determinación de la saturación de oxígeno permite valorar el estado de oxigenación durante diferentes actividades y proporciona más datos que una sola muestra de gases sanguíneos. Debido a que la apnea se ha asociado con infecciones respiratorias, los estudios diagnósticos para RSV y otros virus, tosferina y Chlamydia pueden ayudar al diagnóstico. La apnea que ocurre con infecciones a menudo precede a otros datos físicos.

Malformación congénita Disritmias Miocardiopatía

Traumatismo no accidental

Golpes

No definidas

Apnea de la lactancia

Sobredosis de drogas Síndrome facticio por poder

trucción de vías respiratorias. Los episodios posteriores al llanto pueden relacionarse con el hecho de aguantar la respiración. La vinculación de los episodios con el sueño también puede sugerir reflujo gastroesofágico, apnea de la lactancia o respiración alterada durante el sueño. Es importante precisar la duración del episodio, pero esto suele ser difícil. Es útil hacer una pequeña representación del episodio con la familia. Los detalles relacionados con las medidas que deben tomarse para reanimar al lactante y la recuperación de éste suelen ayudar a determinar la gravedad. La exploración física proporciona más datos para establecer el diagnóstico. La presencia de fiebre e hipotermia sugiere infección. La alteración de la conciencia implica estado posictal o sobredosis de drogas o fármacos. La dificultad respiratoria es indicativa de lesiones cardiacas o pulmonares. Los episodios apneicos se han relacionado en diversas formas con abuso infantil. Es posible que el médico advierta la presencia de lesión craneoencefálica no accidental a raíz de una consulta motivada por un episodio de apnea. Otros signos de abuso pueden ser aparentes de inmediato en estos casos. La apnea puede asociarse con sobredosis de drogas o fármacos, ya sea accidental o intencional. Varias series han documentado que los padres que buscan atención (síndrome facticio por poder) pueden informar episodios apneicos falsos. Asimismo, es posible que interfieran en forma física con los intentos del niño por respirar, por lo que en ocasiones se encuentran marcas de oclusión de las narinas.

B. Datos de laboratorio La mayoría de los pacientes son hospitalizados para observación, con la finalidad de disminuir el estrés que sufre la familia y com-

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C. Imagenología Se estudian las radiografías torácicas en busca de infiltrados que sugieran infección aguda o broncoaspiración crónica; asimismo, para determinar el tamaño del corazón como indicador de cardiopatía intrínseca. Cuando existe la posibilidad de que el episodio se vincule con obstrucción de vías respiratorias, éstas deben revisarse, ya sea en forma directa mediante broncoscopia fibróptica, o bien por medios radiográficos que incluyen CT o esofagograma de bario. Este último es una herramienta útil para descartar anomalías anatómicas como anillo vascular y fístula traqueoesofágica; también puede demostrar reflujo y broncoaspiración. Si se sospecha reflujo, debe documentarse mediante vigilancia del pH esofágico junto con el registro del patrón respiratorio. La mayoría de los lactantes con reflujo y apnea pueden recibir tratamiento médico contra el reflujo. Los lactantes con reflujo y episodios repetidos de apnea pueden beneficiarse de un procedimiento quirúrgico para el reflujo.

D. Polisomnografía y otros estudios Los ALTE ocurren en el mismo grupo de edad que la muerte súbita del lactante (la edad máxima es de dos a cuatro meses). La respiración alterada durante el sueño se ha sugerido como posible causa de ALTE y tal vez de muerte repentina. De acuerdo con el criterio del médico en el contexto adecuado, la polisomnografía puede ser útil para determinar alteraciones de la función cardiorrespiratoria, estado de sueño, saturación de oxígeno, retención de CO2 y actividad convulsiva. Puede usarse junto con vigilancia del pH para determinar la contribución del reflujo a la apnea. La manometría de la presión esofágica puede ser útil para detectar cambios sutiles en los esfuerzos respiratorios vinculados con respiración obstructiva parcial (hipopnea). Los lactantes pueden tener mayor riesgo de episodios adversos por respiración alterada durante el sueño, debido a la inmadurez de su sistema nervioso. Hay varias causas neurológicas de ALTE. La apnea como manifestación única de trastorno convulsivo es rara, pero puede ocurrir. En casos de episodios repetidos, la vigilancia electroencefalográfica de 24 h sirve para detectar un trastorno convulsivo.

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CAPÍTULO 18

▼

Tratamiento

El tratamiento se dirige a la causa subyacente, cuando ésta se identifica. Después de obtener cultivos sanguíneos, deben administrarse antibióticos a los lactantes con apariencia tóxica. Los trastornos convulsivos se tratan con anticonvulsivos. Hay que tratar el reflujo gastroesofágico, pero es posible que esto no prevenga episodios futuros de ALTE. Deben corregirse los anillos vasculares y el origen anómalo de la arteria pulmonar por medios quirúrgicos, debido a la gran morbilidad y a altas tasas de mortalidad cuando no se tratan. La atención de lactantes con ALTE cuando no hay causa definida es controversial. Se ha recurrido a la vigilancia en el hogar como tratamiento, pero no se ha demostrado su eficacia en pruebas controladas. El fundamento para el uso de monitores consiste en que pueden ayudar a la identificación de lactantes con riesgo de episodios graves subsiguientes. Después de 20 años de recurrir a la vigilancia doméstica, la tasa de muerte súbita en lactantes no ha cambiado. Aunque los monitores pueden detectar apnea o bradicardia, no predicen qué niños pueden sufrir un ALTE. Hay que enseñar a los padres a practicar la reanimación cardiopulmonar antes del alta. También deben estar al tanto de la posibilidad de una falsa alarma con cierta frecuencia. Es importante destacar que muchos padres no pueden manejar el estrés vinculado con tener un monitor en casa. La decisión de colocar un monitor en estos lactantes requiere la participación de la familia. En la actualidad, se cree que los lactantes con episodios iniciales graves o episodios graves repetidos tienen riesgo bastante mayor, y es probable que deban vigilarse en casa. Los episodios de estos niños son tan graves que los padres desean estar al tanto de su estado en todo momento. La decisión para interrumpir la vigilancia suele basarse en la habilidad del lactante para pasar varios meses sin activar la alarma. Se ha usado oxígeno como tratamiento para los ALTE por varias razones. Primero, porque disminuye la respiración periódica en la lactancia, un patrón inmaduro de respiración que puede causar cierto grado de desaturación de oxígeno. Segundo, porque los lactantes pueden tener disminución de la capacidad torácica con aumento de la distensibilidad de la pared torácica que reduce el volumen pulmonar. El oxígeno puede incrementar la saturación basal, lo que disminuye la gravedad de la desaturación con episodios breves de apnea. Se han utilizado estimulantes respiratorios como cafeína y aminofilina en casos específicos de apnea central o respiración periódica. Davies F, Gupta R: Apparent life threatening events in infants presenting to an emergency department. Emerg Med J 2002;19:11 [PMID: 11777863]. Farrell PA et al: SIDS, ALTE, apnea, and the use of home monitors. Pediatr Rev 2002;23:3 [PMID: 11773587]. Kahn A, European Society for the Study and Prevention of Infant Death: Recommended clinical evaluation of infants with an apparent life-threatening event. Consensus document of the European Society for the Study and Prevention of Infant Death, 2003. Eur J Pediatr 2004;163:108 [PMID: 14652748].

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SÍNDROME DE MUERTE SÚBITA DEL LACTANTE (SIDS) ▼

La enfermedad de Leigh (un trastorno del tallo encefálico que se caracteriza por disminución patológica de neuronas) puede presentarse con episodios de apnea.

Generalidades

Este síndrome se define como muerte repentina de un niño menor de un año de edad que resulta inexplicable incluso después de investigación exhaustiva del caso, lo que incluye necropsia completa, inspección de la escena de muerte y revisión de antecedentes clínicos. La exploración post mortem es una característica importante de la definición, porque cerca de 20% de los casos pueden explicarse con los datos de la necropsia. En Estados Unidos, la incidencia de SIDS se ha reducido a menos de 1 por 1 000 nacidos vivos. Es posible que esta disminución (iniciada en 1994) obedezca a la modificación de los factores de riesgo (véase más adelante).

▼

516

Epidemiología y patogenia

Los datos epidemiológicos y patológicos representan la mayor parte de lo que se conoce sobre este síndrome. El número de muertes alcanza su máximo entre los dos y cuatro meses de edad, y la mayor parte de los casos se presentan en lactantes de unas cuantas semanas a seis meses de edad. Casi todas las muertes suceden entre la medianoche y las ocho de la mañana, cuando el lactante y quien lo cuida están durmiendo. De hecho, las únicas características que comparten todos los casos de SIDS son la edad y el sueño. Estudios previos han mostrado incidencia máxima de SIDS durante la temporada del virus sincitial respiratorio, pero la asociación pierde fuerza cuando se controlan los datos para factores de riesgo como exposición al humo del tabaco. El SIDS es más común en minorías étnicas y raciales, así como en poblaciones con desventajas socioeconómicas; además se observan importantes diferencias raciales en cuanto a la prevalencia de acostar al lactante en posición prona, lo cual puede contribuir a la disparidad en las tasas de SIDS entre lactantes de raza blanca y raza negra. La mayor parte de las series muestran predominancia de 3:2 de varones. Otros factores de riesgo incluyen bajo peso al nacer, madres adolescentes o adictas a las drogas, tabaquismo por parte de la madre y antecedentes familiares de SIDS. La mayoría de estos factores de riesgo se asocian con aumento de dos a tres veces en la incidencia, pero no son lo bastante específicos para predecir qué lactantes morirán en forma inesperada. La inmunización reciente no es factor de riesgo. Los datos patológicos invariables son petequias intratorácicas e inflamación leve, así como congestión de las vías respiratorias. Algunos datos patológicos más sutiles incluyen gliosis del tallo encefálico, hematopoyesis extramedular e incremento de la grasa parda perisuprarrenal. Estos últimos datos sugieren que los lactantes que mueren por SIDS han sufrido hipoxia crónica o intermitente antes del fallecimiento. El o los mecanismos de muerte en el SIDS se desconocen. Por ejemplo, no se sabe si el episodio que inicia el proceso de muerte es la interrupción de la respiración, arritmia cardiaca o asistolia. Las hipótesis han incluido obstrucción de vías respiratorias superiores, exceso de catecolaminas y aumento de la hemoglobina fetal. Sin embargo, el desarrollo inadecuado o retraso en la maduración del tallo encefálico (que está a cargo del despertar) constituye la teoría principal. Se ha reconocido que algunos lactantes que presentan episodios apneicos mueren más tarde por SIDS. Sin embargo, el estudio de estos lactantes y las investigacio-

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APARATO RESPIRATORIO Y MEDIASTINO

Prevención

Desde 1990, las tasas de SIDS se han reducido en más de 60% a nivel mundial. Los estudios de población en Nueva Zelanda y Europa han permitido identificar factores de riesgo cuya modificación tuvo un efecto importante sobre la incidencia de SIDS. A partir de 1994, la campaña Back-to-Sleep de la American Academy of Pediatrics ha fomentado la educación sobre los factores de riesgo de SIDS en Estados Unidos. Los factores de riesgo modificables incluyen la posición en que se coloca al niño para dormir, alimentarlo con biberón, tabaquismo por parte de la madre y calentamiento excesivo del lactante; la posición para dormir y la exposición al humo pueden tener mayor influencia. La posición prona del lactante para dormir pudo contribuir al SIDS porque implica menor capacidad para despertar durante el sueño o la hipoxia, reinhalación de los gases exhalados y efectos sobre un sistema nervioso autónomo inmaduro. La posición en decúbito lateral, que a menudo se usa en hospitales y suele imitarse en casa, también implica mayor riesgo de SIDS si se compara con el decúbito dorsal. El tabaquismo por parte de la madre, sobre todo durante el periodo prenatal, aumenta el riesgo de SIDS. Todas las investigaciones acerca de los efectos del tabaco sobre el sistema nervioso autónomo del feto en desarrollo, el crecimiento y la función pulmonar del neonato, o su combinación con una infección vírica, apuntan a mayor riesgo de SIDS, en comparación con los controles. Aunque se desconocen los mecanismos, la revisión de la literatura reciente ha mostrado menor riesgo de SIDS asociado con el uso del chupón. Si bien es favorable por diversos motivos, la alimentación al seno es motivo de controversia en relación con su función para reducir el riesgo de SIDS. El proveedor de atención a la salud tiene un papel fundamental en la educación de los padres sobre los factores de riesgo modificables de SIDS (cuadro 18-5). La educación incluye favorecer el decúbito dorsal para dormir, una superficie firme para dormir, uso de un chupón durante la siesta o por la noche, evitar que el lactante se caliente demasiado, suspender el tabaquismo, usar

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Cuadro 18–5. Recomendaciones de la American Academy of Pediatrics para la reducción de riesgos de síndrome de muerte súbita del lactante (SIDS). Decúbito dorsal para dormir Acostar al lactante sobre una superficie firme Objetos suaves/ropa de cama suelta fuera de la cuna No fumar durante el embarazo El lactante debe dormir separado de los padres, pero cerca de ellos Considerar la posibilidad de usar chupón durante las siestas y por la noche Evitar que el lactante se caliente en exceso Evitar los dispositivos comerciales diseñados para reducir el riesgo de SIDS No usar monitores en el hogar como estrategia para reducir el riesgo de SIDS Evitar el desarrollo de plagiocefalia posicional Reproducido con autorización de American Academy of Pediatrics Task Force on Sudden Infant Death Syndrome: The changing concept of sudden infant death syndrome: Diagnostic coding shifts, controversies regarding the sleeping environment, and new variables to consider in reducing risk. Pediatrics 2005;116:1245.

chupón e identificar los ambientes en que se cuida al niño, ya que muchos padres confían esta tarea a terceros que quizá desconozcan la importancia de la posición en que duerme el lactante. Para poner el ejemplo, los hospitales deben colocar a los lactantes en decúbito dorsal para dormir. Con esta educación, la tasa de mortalidad puede continuar su tendencia a la baja. American Academy of Pediatrics Task Force on Sudden Infant Death Syndrome: The changing concept of sudden infant death syndrome: Diagnostic coding shifts, controversies regarding the sleeping environment, and new variables to consider in reducing risk. Pediatrics 2005;116:1245 [PMID: 16216901]. Committee on the Fetus and Newborn, American Academy of Pediatrics: Apnea, sudden infant death syndrome, and home monitoring. Pediatrics 2003;111:914 [PMID: 12671135]. Hunt CE: Sudden infant death syndrome and other causes of infant mortality: Diagnosis, mechanisms, and risk for recurrence in siblings. Am J Respir Crit Care Med 2001;164:346 [PMID: 11500332]. Nagler J: Sudden infant death syndrome. Curr Opin Pediatr 2002; 14:247 [PMID: 11981299]. Ramanathan R et al: Cardiorespiratory events recorded on home monitors: Comparison of healthy infants with those at increased risk for SIDS. JAMA 2001;285:2199 [PMID: 11325321]. Toomey S, Bernstein H: Sudden infant death syndrome. Curr Opin Pediatr 2001;13:207 [PMID: 11317067].

▼ MEDIASTINO TUMORACIONES MEDIASTÍNICAS ▼

▼

nes prospectivas de una gran cantidad de recién nacidos indican que la mayoría de los lactantes con apnea no muere por SIDS, y que muchos de los lactantes con SIDS no han padecido episodios identificables de apnea. La American Academy of Pediatrics ha recomendado que no se recurra a la vigilancia del lactante en casa como estrategia para prevenir el síndrome, si bien puede ser de utilidad en algunos lactantes que han sufrido ALTE (véase antes la sección sobre episodios durante la infancia que parecen poner en riesgo la vida). Los antecedentes de síntomas leves de infección en las vías respiratorias superiores antes de la muerte no son raros, de modo que en ocasiones las víctimas de SIDS son revisadas por un médico un día o dos antes de morir. Cuando los padres o cuidadores encuentran al lactante cianótico, frío e inmóvil, lo llevan a la sala de urgencias, donde la reanimación suele fracasar. Entonces hay que dar apoyo a la familia. El National SIDS Resource Center (www.sidscenter.org) proporciona información sobre grupos de apoyo psicosocial y asesoría a familias de víctimas de SIDS. La exploración post mortem es esencial para el diagnóstico de SIDS y puede ayudar a la familia a eliminar otras causas de muerte. La investigación en el escenario del fallecimiento también es importante para determinar la causa de las muertes repentinas e inesperadas en esta población.

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Generalidades

Los niños con masas mediastínicas pueden acudir a consulta por los síntomas que provoca la presión sobre el esófago, las vías respiratorias, los nervios o los vasos dentro del mediastino, o bien pueden descubrirse en una radiografía torácica de rutina. Una vez que se identifica la masa, su ubicación en uno de los cuatro compartimientos mediastínicos ayuda al diagnóstico diferencial.

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CAPÍTULO 18

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La parte superior del mediastino es el área ubicada por arriba del pericardio; está rodeada en sentido inferior por una línea imaginaria que parte del manubrio y llega a la cuarta vértebra torácica. La porción anterior del mediastino está limitada en sentido anterior por el esternón y en sentido posterior por el pericardio. La porción posterior del mediastino está definida por el pericardio y el diafragma en sentido anterior, y la parte inferior de la octava vértebra torácica en sentido posterior. La parte media del mediastino está rodeada por estos tres compartimientos.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos Los síntomas respiratorios obedecen a la presión sobre las vías respiratorias (tos o sibilancias), así como a infección (pulmonía que no se resuelve en un área del pulmón). También puede ocurrir hemoptisis, pero es un síntoma de presentación poco común. Puede haber disfagia secundaria a la compresión del esófago. La presión en el nervio laríngeo recurrente causa disfonía debida a parálisis de la cuerda vocal izquierda. La obstrucción de la vena cava superior conduce a dilatación de los vasos del cuello, así como a otros síntomas y signos de obstrucción del retorno venoso en la parte superior del cuerpo (síndrome mediastínico superior).

B. Datos de laboratorio e imagenología

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La masa se define al inicio mediante radiografías torácicas frontal y lateral junto con CT torácica e incluso MRI. El esofagograma de bario también ayuda a definir la extensión de la masa. Otros estudios que pueden requerirse incluyen angiografía (para definir el suministro de sangre a los tumores grandes), electrocardiografía, ecocardiografía, ecografía del tórax, pruebas cutáneas micóticas y micobacterianas, y pruebas de catecolaminas en orina. Es posible que se requiera MRI o mielografía en niños con sospecha de tumor neurógeno en el mediastino.

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial de las masas mediastínicas se establece de acuerdo con su ubicación. En la parte superior del mediastino

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pueden encontrarse higromas quísticos, tumores vasculares o neurógenos, masas tímicas, teratomas, tejido tiroideo intratorácico y lesiones esofágicas, así como abscesos mediastínicos. En la parte anterior del mediastino, el tejido tímico (timomas, hiperplasia y quistes) y los teratomas, tumores vasculares y tejido linfático (linfomas o linfadenopatía reactiva) originan masas. Asimismo, es posible encontrar tiroides intratorácica y quiste pleuropericárdico en esta región. En la parte media del mediastino pueden encontrarse linfomas y ganglios linfáticos hipertróficos, granulomas, quistes broncógenos o enterógenos, metástasis y quistes pericárdicos. Las anomalías de los grandes vasos y los aneurismas aórticos también se presentan como masas en este compartimiento. En la parte posterior del mediastino es posible encontrar tumores neurógenos, quistes enterógenos, meningoceles torácicos o aneurismas aórticos. Algunas series han encontrado que más de 50% de los tumores mediastínicos se presentan en la parte posterior, y son en particular neurógenos o quistes enterógenos. La mayor parte de los tumores neurógenos en niños menores de cuatro años de edad son malignos (neuroblastoma o neuroganglioblastoma), en tanto que un ganglioneuroma benigno es el tipo histológico más común en niños mayores. En las porciones media y anterior del mediastino, los tumores de origen linfático (linfoma) son la principal preocupación. Los tumores mediastínicos anteriores voluminosos que comprimen la tráquea y los grandes vasos pueden provocar síndrome mediastínico superior, que implica un problema diagnóstico por los riesgos de la anestesia. En la mayor parte de los casos, el diagnóstico definitivo es quirúrgico, ya que es necesario realizar el análisis histológico de la masa o parte de la misma. En casos de linfoma, los ganglios del escaleno también pueden contener un tumor; hay que realizar una biopsia para establecer el diagnóstico.

▼

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Tratamiento y pronóstico

El tratamiento adecuado y la respuesta al mismo dependen de la causa de la masa mediastínica. Franco A et al: Imaging evaluation of pediatric mediastinal masses. Radiol Clin North Am 2005;43:325 [PMID: 15737372]. Williams HJ, Alton HM: Imaging of paediatric mediastinal abnormalities. Paediatr Respir Rev 2003;4:55 [PMID: 12615033].

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Enfermedades cardiovasculares Henry M. Sondheimer, MD Jeffrey R. Darst, MD Elizabeth M. Shaffer, MD Shelley D. Miyamoto, MD

En Estados Unidos, 8 de cada 1 000 niños nacen con una cardiopatía congénita. Las cardiopatías adquiridas, entre ellas enfermedad de Kawasaki, miocarditis y cardiopatía reumática, también son causas importantes de morbilidad y mortalidad pediátricas. Con los avances en la atención médica y quirúrgica, más de 90% de los niños con defectos cardiacos congénitos llega a la vida adulta. Por lo tanto, en la atención pediátrica actual se incluyen el diagnóstico y tratamiento de las cardiopatías congénitas, así como la prevención de factores de riesgo para enfermedades cardiovasculares: obesidad, tabaquismo e hiperlipidemia. Se necesi-

ABREVIATURAS DE LAS ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES

19

tan clínicas de subespecialidad que tomen en cuenta las necesidades de los adultos con cardiopatías congénitas sometidos a corrección o paliación y que consideren los efectos del embarazo en una mujer con una lesión cardiaca congénita, los riesgos de la anticoagulación en pacientes embarazadas y la elección apropiada de un oficio o carrera.

▼ VALORACIÓN DIAGNÓSTICA La presencia de un soplo cardiaco sugiere la posibilidad de una cardiopatía. Sin embargo, los soplos pueden ser funcionales o inocuos y no todos los trastornos cardiovasculares de gravedad se acompañan de un soplo detectable con facilidad.

ASD

Comunicación interauricular

AVSD

Comunicación auriculoventricular

ccTGA

Transposición congénita de los grandes vasos corregida

DCM

Miocardiopatía dilatada

HCM

Miocardiopatía hipertrófica

HF

Insuficiencia cardiaca

HLHS

Síndrome de hipoplasia de las cavidades izquierdas del corazón

LVH

Hipertrofia del ventrículo izquierdo

MVP

Prolapso de la válvula mitral

PA/IVS

Atresia pulmonar con tabique interventricular intacto

PDA

Persistencia del conducto arterioso

EXPLORACIÓN FÍSICA

PPH

Hipertensión pulmonar primaria

General

RVH

Hipertrofia ventricular derecha

TAPVR

Retorno venoso pulmonar anómalo total

TGA

Transposición de los grandes vasos

ToF

Tetralogía de Fallot

VSD

Comunicación interventricular

WPW

Síndrome de Wolff-Parkinson-White

La exploración debe comenzar con una valoración visual inicial de la perfusión cutánea y el color de la piel. Es necesario determinar las frecuencias cardiaca y respiratoria, presión arterial (en las cuatro extremidades) y saturación de oxígeno. Muchos defectos cardiacos congénitos ocurren como parte de un síndrome genético (cuadro 19-2) y la valoración inicial general incluye el estudio de las características dismórficas que puedan constituir una clave para establecer el defecto cardiaco adjunto.

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ANTECEDENTES La mayor parte de los defectos congénitos conducen a una reducción del flujo sanguíneo pulmonar o un incremento de éste con congestión pulmonar. Los síntomas varían de acuerdo con la alteración del flujo sanguíneo pulmonar (cuadro 19-1). La presencia de otros síntomas cardiovasculares, como palpitaciones y dolor retroesternal, también debe determinarse con los antecedentes en el niño mayor, con particular atención al momento en que ocurren (en reposo o en relación con la actividad), su inicio y terminación (graduales o repentinos), así como los factores que los precipitan y los alivian.

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CAPÍTULO 19

Cuadro 19–1. Síntomas de reducción y aumento del flujo sanguíneo pulmonar. Reducción del flujo sanguíneo pulmonar

Aumento del flujo sanguíneo pulmonar

Lactante/preescolar Cianosis

Taquipnea con actividad/alimentación

Ponerse en cuclillas

Diaforesis

Pérdida de la conciencia

Aumento de peso insuficiente

Niño mayor Mareo

Intolerancia al ejercicio

Síncope

Disnea con esfuerzo, diaforesis

Exploración cardiovascular A. Inspección y palpación Hay que precisar la conformación del tórax al observar al paciente en decúbito dorsal. La identificación de una protuberancia precordial supone que hay cardiomegalia. La palpación puede revelar incremento de la actividad precordial, elevación ventricular derecha o desplazamiento del lado izquierdo; punto de máximo impulso difuso o frémito precordial causado por un soplo de grados IV/VI. Hay que buscar el frémito de la estenosis aórtica en la escotadura supraesternal. En individuos con hipertensión pulmonar grave se presenta cierre pulmonar perceptible (P2) en el borde esternal superior izquierdo.

B. Auscultación 1. Ruidos cardiacos. El primer ruido cardiaco (S1) lo emite el cierre de la válvula auriculoventricular (AV). Se escucha mejor en el borde esternal inferior izquierdo y suele tener un tono medio. Aunque S1 tiene múltiples componentes, por lo general sólo uno de éstos es audible (M1).

Cuadro 19–2. Defectos cardiacos en síndromes comunes. Síndrome genético

2. Soplos. Los soplos son el signo cardiovascular que más lleva a la referencia con el cardiólogo. Los soplos extracardiacos o funcionales son comunes y 40 a 45% de los niños tiene un soplo extracardiaco en algún momento durante la infancia. a. Características. Todos los soplos deben describirse con base en las siguientes características: (1) Ubicación e irradiación. Lugar donde el soplo se escucha mejor y la dirección en la que se propaga. (2) Relación con el ciclo cardiaco y duración. Expulsión sistólica (justo después de S1 con un cambio de intensidad creciente /decreciente), pansistólica (que ocurre durante la mayor parte de la sístole y con una intensidad constante), diastólica y continua.

Defecto cardiaco relacionado

Síndrome de Down

AVSD

Síndrome de Turner

Válvula aórtica bicúspide, coartación

Síndrome de Noonan

Válvula pulmonar displásica, HCM

Síndrome de Williams-Beuren

Estenosis aórtica supravalvular, PPS

Síndrome de Marfan

MVP, MR, raíz aórtica dilatada

Síndrome de alcoholismo fetal

VSD, ASD

Rubéola materna

PDA, PPS

ASD, comunicación interauricular; AVSD, comunicación auriculoventricular; HCM, miocardiopatía hipertrófica; MR, insuficiencia mitral; MVP, prolapso de la válvula mitral; PDA, persistencia del conducto arterioso; PPS, estenosis pulmonar periférica; VSD, comunicación interventricular.

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El segundo ruido cardiaco (S2) es el del cierre de la válvula semilunar. Se percibe mejor en el borde esternal superior izquierdo. Este ruido tiene dos componentes, A2 y P2 (cierre de las válvulas aórtica y pulmonar). El desdoblamiento de S2 varía con la respiración, se amplía con la inspiración y se estrecha con la espiración. El desdoblamiento anormal de S2 puede ser indicación de una cardiopatía (cuadro 19-3). El tercer ruido cardiaco (S3) corresponde al llenado rápido del ventrículo izquierdo (LV). Ocurre en la diástole temprana, después de S2, y tiene un tono desde medio hasta bajo. En niños sanos, S3 disminuye o desaparece al pasar del decúbito dorsal a la posición sedente. A menudo se escucha un S3 persistente en presencia de un LV dilatado debido a miocardiopatía o un cortocircuito notorio de izquierda a derecha. El cuarto ruido cardiaco (S4) se relaciona con contracción auricular y elevación de la presión auricular, y tiene un tono bajo, similar a S3. Se presenta justo antes de S1 y por lo general es inaudible. Se escucha en presencia de contracción auricular en un ventrículo no distensible, así como en la miocardiopatía hipertrófica o restrictiva o LV hipertrófico por otras causas. Los chasquidos de expulsión suelen relacionarse con anomalías de los grandes vasos o valvulares. Pueden percibirse durante la sístole ventricular y se clasifican como tempranos, medios o tardíos. Los chasquidos de expulsión tempranos en el borde esternal medio del lado izquierdo proceden de la válvula pulmonar. Los chasquidos aórticos se perciben mejor en el vértice. En contraste con los chasquidos aórticos, los chasquidos pulmonares varían con la respiración y se escuchan más fuerte durante la inspiración. Un chasquido medio a tardío en el vértice es efecto en la mayor parte de las ocasiones del prolapso de la válvula mitral.

Cuadro 19–3. División anormal de S2. Causas de división amplia de S2 Sobrecarga del volumen del RV: ASD, retorno venoso pulmonar anómalo, PI Sobrecarga de presión del RV: estenosis de la válvula pulmonar Retraso de la conducción del RV: RBBB Causas de división estrecha de S2 Hipertensión pulmonar Válvula semilunar única (atresia aórtica, atresia pulmonar, tronco arterioso) ASD, comunicación interauricular; PI, insuficiencia de la válvula pulmonar; RBBB, bloqueo de la rama derecha del haz de His; RV, ventrículo derecho.

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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES

Cuadro 19–4. Soplos patológicos. Expulsión sistólica

Pansistólicos

Diastólicos

Continuos

Estenosis de la válvula semilunar (AS/PS/estenosis troncal)

VSD

Insuficiencia de la válvula semilunar

Lesiones de la circulación colateral

ASD

AVVR (MR/TR)

(AI/PI/insuficiencia troncal)

(PDA/AVM/colaterales aortopulmonares)

Coartación

Estenosis de la válvula AV (MS/TS)

VSD, comunicación interventricular; AS/PS, estenosis aórtica/estenosis pulmonar; MR/TR, insuficiencia mitral/insuficiencia tricuspídea; AI/PI, insuficiencia aórtica/insuficiencia pulmonar; PDA/AVM, persistencia del conducto arterioso/malformación arteriovenosa; ASD, comunicación interauricular; AV, auriculoventricular; MS/TS, estenosis mitral/estenosis tricuspídea; AVVR, insuficiencia de la válvula auriculoventricular.

El momento en que ocurre el soplo proporciona indicios valiosos sobre la afección subyacente (cuadro 19-4). (3) Intensidad. El grado I describe un soplo suave que se escucha con dificultad; el grado II es suave pero se percibe con facilidad; el grado III es intenso pero sin frémito; el grado IV es intenso y se relaciona con frémito precordial; el grado V es intenso, con frémito y audible con el borde del estetoscopio; el grado VI es muy intenso y audible con el estetoscopio sin tocar el tórax. (4) Calidad. Áspero, eufónico o rudo; tono alto, medio o bajo. (5) Variación con la posición. Audible cuando el paciente está acostado, sentado, de pie o en cuclillas. b. Soplos funcionales. Los seis soplos funcionales más observados durante la infancia son: (1) Soplo neonatal. Se escucha durante los primeros días de vida; se identifica en el borde esternal inferior izquierdo, sin irradiación notoria. Tiene una cualidad suave, breve y vibratoria de grados I-II/VI y a menudo desaparece cuando se aplica presión leve sobre el abdomen. Por lo general se resuelve a las dos a tres semanas de edad. (2) Estenosis de la arteria pulmonar periférica. Este soplo, que a menudo se escucha en recién nacidos, es consecuencia de la división normal de la arteria pulmonar. Se percibe con igual intensidad en el borde esternal izquierdo superior, en el dorso y en ambas axilas. Es un soplo de expulsión sistólica suave, breve y de tono alto de grados I-II/VI y suele desaparecer alrededor de los dos años de edad. Este soplo debe diferenciarse de la estenosis pulmonar periférica verdadera (síndrome de Williams, síndrome de Alagille o síndrome de rubéola), coartación de la aorta torácica y estenosis valvular pulmonar. (3) Soplo de Still. Es el soplo extracardiaco más observado durante la infancia temprana. Casi siempre se escucha entre los dos y siete años de edad. Su intensidad es mayor a medio trayecto entre el vértice y el borde esternal inferior izquierdo. El soplo de Still es un soplo sistólico temprano eufónico o vibratorio, breve, de tono alto y grados I a III. Tiene mayor intensidad cuando el paciente está en decúbito dorsal. Disminuye o desaparece con la inspiración o cuando la persona está sentada. El soplo de Still es más fuerte en individuos con fiebre, anemia o taquicardia sinusal por cualquier motivo. (4) Soplo de expulsión pulmonar. Éste es el soplo funcional más común en niños mayores y adultos. Se escucha a partir de los tres años de edad. Por lo regular es un soplo de expulsión sistólica suave, con una intensidad de grados I a II y bien localizado en el borde esternal izquierdo superior. El soplo es más intenso cuando

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el paciente está en decúbito dorsal o aumenta el gasto cardiaco. El soplo de expulsión pulmonar debe diferenciarse de los soplos vinculados con estenosis pulmonar, coartación de la aorta, ASD y estenosis de la arteria pulmonar periférica. (5) Soplo venoso. Este soplo se percibe después de los dos años de edad. Se ubica en las áreas infraclaviculares a la derecha. Es un ruido eufónico continuo de intensidad de grados I a III y puede acentuarse durante la diástole y con la inspiración. Se escucha mejor en posición sedente. Al girar el cuello del niño, colocarlo en decúbito dorsal y comprimir la vena yugular, se oblitera el soplo venoso. Éste se produce por la turbulencia en la unión de las venas subclavia y yugular. (6) Soplo carotídeo o innominado. Este soplo es más usual en niños mayores y adolescentes. Se escucha en el área supraclavicular derecha. Es un soplo de expulsión sistólica prolongado, un tanto áspero y con una intensidad de grados II a III. El soplo puede verse acentuado por una presión ligera sobre la arteria carótida y debe diferenciarse de todos los tipos de estenosis aórtica. Cuando se encuentran soplos funcionales, el médico debe asegurar a los padres que se trata de ruidos cardiacos normales de un niño en desarrollo y que no representan anomalías cardiacas estructurales.

Exploración extracardiaca A. Frecuencia y ritmo del pulso arterial La frecuencia y el ritmo del corazón varían en gran medida durante la lactancia y la infancia, por lo que deben obtenerse múltiples determinaciones. Esta medida es de importancia particular en lactantes (cuadro 19-5), cuya frecuencia cardiaca varía con la actividad. En niños, el ritmo puede ser regular o es posible una variación de fase durante la respiración (arritmia sinusal), lo que es normal.

B. Calidad y amplitud del pulso arterial Hay que comparar el pulso de las extremidades superiores e inferiores. Un pulso saltón es característico de lesiones de la circulación colateral, lo que incluye persistencia del conducto arterioso (PDA), insuficiencia aórtica, malformación arteriovenosa o cualquier situación con una presión diastólica baja (fiebre, anemia o choque séptico). Hay pulsos estrechos o filiformes en pacientes con entidades que reducen el gasto cardiaco, como miocardiopatía, miocarditis, taponamiento pericárdico o estenosis aórtica grave. A la reducción de la amplitud del pulso o la presión arterial

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CAPÍTULO 19 G. Abdomen

Cuadro 19–5. Frecuencias cardiacas en reposo. Edad

Baja

Alta

<1 mes

80

160

1 a 3 meses

80

200

2 a 24 meses

70

120

2 a 10 años

60

90

11 a 18 años

40

90

(>10 mmHg) con la inspiración se la denomina pulso paradójico y es un signo que evidencia taponamiento pericárdico. El pulso femoral debe ser palpable y tener una amplitud igual y simultánea con el pulso branquial. Un pulso femoral ausente o débil, o que está retrasado en comparación con el braquial, sugiere coartación de la aorta.

C. Presión arterial Hay que medir la presión arterial en las extremidades superiores e inferiores. La presión sistólica en las extremidades inferiores debe ser mayor o igual a la de las extremidades superiores. El manguito debe cubrir la misma área relativa del brazo y la pierna. Hay que repetir las mediciones varias veces.

D. Cianosis de las extremidades La cianosis resulta de un incremento de la concentración (>4 a 5 g/100 ml) de hemoglobina reducida en la sangre. Un signo que suele estar presente, aunque no siempre, es un color azulado de la piel. La cianosis visible acompaña a un gasto cardiaco bajo, hipotermia y congestión venosa sistémica incluso en presencia de una oxigenación adecuada. La cianosis debe juzgarse sólo por el color de las mucosas (labios). El color azulado alrededor de la boca (acrocianosis) es una característica de la piel que no se ha expuesto al sol y no se correlaciona con la cianosis.

E. Dedos de las manos y pies en palillo de tambor Los dedos en palillo de tambor se relacionan casi siempre con una cardiopatía cianótica congénita de gravedad. Suele aparecer después del año de edad. La hipoxemia con cianosis es la causa más común, pero en pacientes con endocarditis, hepatopatía crónica, enteropatía inflamatoria, enfermedad pulmonar crónica y absceso pulmonar también ocurre hipocratismo digital. Los dedos en palillo de tambor pueden ser una variante genética benigna.

El signo cardinal de la insuficiencia cardiaca del lado derecho es la hepatomegalia en lactantes y niños. También se observa hepatomegalia aparente en el niño con edema pulmonar por lesiones que causan cortocircuito de izquierda a derecha o insuficiencia cardiaca del lado izquierdo. Puede haber esplenomegalia en individuos con insuficiencia cardiaca (HF) congestiva de larga duración y es una característica de la endocarditis infecciosa. La ascitis también es un signo peculiar de la insuficiencia cardiaca crónica del lado derecho. La exploración del abdomen puede revelar matidez que cambia de sitio o una onda de líquido. Finley JP et al: Assessing children’s heart sounds at a distance with digital recordings. Pediatrics 2006;118:2322 [PMID: 17142514]. Murphy DJ: The patient population and requirements for optimal care: Adult congenital heart disease. Prog Pediatr Cardiol 2003;17:1. Pierpont ME at al. Genetic basis for congenital heart defects: Current knowledge: A scientific statement from the American Heart Association Congenital Cardiac Defects Committee, Council on Cardiovascular Disease in the Young: endorsed by the American Academy of Pediatrics. Circulation 2007;115:3015 [PMID: 17519398]. Williams CL et al: Cardiovascular health in childhood: A statement for health professionals. Circulation 2002;106:143 [PMID: 12093785].

ELECTROCARDIOGRAFÍA La electrocardiografía (ECG) es esencial para valorar el sistema cardiovascular. Una exploración consistente con el ECG permite interpretar los registros electrocardiográficos más complejos y confusos iniciales. En primer término debe determinarse la frecuencia cardiaca, después el ritmo cardiaco (¿experimenta el paciente un ritmo sinusal normal u otro ritmo según lo evidencia una onda P con un intervalo PR constante antes de cada complejo QRS?) y luego el eje (¿son los ejes P y QRS normales para la edad del paciente?). Una vez que se realiza la valoración inicial de la frecuencia, el ritmo y el eje, puede enfocarse la atención en la valoración del agrandamiento de la cámara y, por último, en la valoración inicial de los intervalos cardiacos y segmentos ST.

Variaciones relacionadas con la edad El ECG evoluciona con la edad. La frecuencia se reduce y los intervalos también aumentan. La dominancia del ventrículo derecho en el recién nacido cambia a dominancia del izquierdo en el lactante mayor, en niños y adultos. El ECG normal para un lactante de una semana de nacido es anormal para un niño de un año de edad, y el de un niño de cinco años es anormal para un adulto.

F. Edema

Interpretación electrocardiográfica

El edema de las áreas que penden (extremidades inferiores en el niño mayor y la cara y el sacro en niños de menor edad) es una característica de la elevación de la presión hemicárdica derecha, que se reconoce con enfermedades de la válvula tricúspide o disfunción del ventrículo derecho (insuficiencia del hemicardio derecho) entre una diversidad de causas que incluyen disfunción del ventrículo izquierdo.

En la figura 19-1 se definen los registros del ECG.

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A. Frecuencia La frecuencia cardiaca varía en forma marcada en el niño según sean la edad, actividad y estado emocional y bienestar físico. Para la mayoría de los lactantes y niños pequeños, la frecuencia car-

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Segmento ST

V.A.T.

Segmento PR

10 mm 1 mm

Voltaje (mV)

ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES

R

Segmento TP

T

P Q

Intervalo PR

U S

Línea isoeléctrica

QRS

Intervalo QT 0.2 s

0.04 s

▲ Figura 19–1. Complejos e intervalos del electrocardiograma.

diaca fluctúa entre 70 y 200 latidos por minuto de acuerdo con lo anterior.

2. Eje QRS. El voltaje neto debe ser positivo en las derivaciones

B. Ritmo En niños normales siempre debe estar presente el ritmo sinusal. En contraste con los adultos, las contracciones auriculares y ventriculares prematuras son raras durante la infancia.

C. Eje eléctrico 1. Eje de la onda P. La onda P procede de una contracción auricular que inicia en la parte superior de la aurícula derecha en el sitio del nodo sinusal. El impulso se propaga hacia la izquierda y abajo, lo que produce una deflexión positiva en todas las derivaciones inferiores y del lado izquierdo (II, III y aVF). A la inversa,

Cuadro 19–6. Desviación del eje QRS. Desviación del eje derecho

Desviación del eje izquierdo

Tetralogía de Fallot Dextrotransposición de las grandes arterias Retorno venoso pulmonar anómalo total Comunicación interauricular

Comunicación auriculoventricular Atresia pulmonar con tabique ventricular intacto Atresia tricuspídea

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la onda P en pacientes con un ritmo sinusal normal debe ser negativa en la derivación aVR. I y aVF en niños con un eje normal. En el niño pequeño puede persistir la dominancia del ventrículo derecho, lo que conduce a una deflexión neta negativa en la derivación I. Las lesiones cardiacas congénitas de gravedad se relacionan con alteraciones del eje QRS normal (cuadro 19-6).

D. Onda P En el paciente pediátrico, la amplitud de la onda P es, en condiciones normales, no mayor de 3 mm y la duración no supera los 0.08 s. La onda P se observa mejor en las derivaciones II y V1.

E. Intervalo PR El intervalo PR se mide desde el inicio de la onda P hasta el comienzo del complejo QRS. Aumenta con la edad y las frecuencias más lentas. El intervalo PR varía de un mínimo de 0.10 s en lactantes a un máximo de 0.18 s en niños mayores con frecuencias más lentas. El intervalo PR por lo general es prolongado en pacientes que tienen cardiopatía reumática o que toman digitálicos.

F. Complejo QRS Representa despolarización ventricular, y su amplitud y dirección de fuerza (eje) revelan el tamaño relativo de la masa ventricular

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CAPÍTULO 19

Cuadro 19–7. Causas de la prolongación QT.a Fármacos cardiacos Antiarrítmicos: IA (quinidina, procainamida, disopiramida) clase III (amiodarona, sotalol) Agentes inotrópicos: dobutamina, dopamina, adrenalina, isoproterenol Fármacos no cardiacos Antibióticos/antivíricos: azitromicina, claritromicina, levofloxacina, amantadina Antipsicóticos: risperidol, tioridazina, litio, haloperidol Sedantes: hidrato de cloral, metadona Otros: albuterol, levalbuterol, ondansetrón, fenitoína, seudoefedrina Alteraciones electrolíticas: hipopotasiemia, hipomagnesiemia, hipocalciemia aLista

Cuadro 19–8. Cambios radiográficos con agrandamiento de las cámaras cardiacas. Cambio de la silueta cardiaca en la placa anteroposterior

Cámara agrandada Ventrículo derecho

El vértice cardiaco apunta hacia arriba

Ventrículo izquierdo

El vértice cardiaco apunta hacia abajo

Aurícula izquierda

Doble sombra detrás de la silueta cardiaca Aumento del ángulo subcarinal

Aurícula derecha

Prominencia del borde auricular derecho del corazón

parcial.

(viable) en hipertrofia, hipoplasia e infarto. También muestra la conducción ventricular anormal (es decir, bloqueo de la rama derecha o izquierda del haz de His).

G. Intervalo QT Este intervalo se mide desde el principio del complejo QRS hasta el final de la onda T. La duración QT puede prolongarse como en una afección primaria o en forma secundaria debido a fármacos o desequilibrios electrolíticos (cuadro 19-7). La duración normal QT se relaciona con la frecuencia y debe corregirse mediante la fórmula de Bazett:

intervalo(s) QT QTC = ------------------------------------------R – Intervalo(s) R El QTc normal es menor o igual a 0.44 s.

H. Segmento ST Este segmento se encuentra entre el final del complejo QRS y el inicio de la onda T y se ve afectado por fármacos, desequilibrios electrolíticos o lesiones miocárdicas.

I. Onda T La onda T representa repolarización miocárdica y se altera por electrólitos, hipertrofia miocárdica e isquemia.

RADIOGRAFÍA TORÁCICA La valoración de la radiografía torácica para una cardiopatía debe enfocarse en: (1) posición del vértice cardiaco; (2) posición de las vísceras abdominales; (3) tamaño del corazón; (4) configuración cardiaca, y (5) características de la vasculatura pulmonar. Hay que observar la posición del corazón, ya sea levocardia (el corazón se halla sobre todo en el hemitórax izquierdo), dextrocardia (el corazón se encuentra en particular en el hemitórax derecho) o mesocardia (corazón en la línea media). Hay que considerar la posición del hígado y la silueta gástrica ya sea en posición normal (situs solitus abdominal), en posición inversa con la silueta gástrica a la derecha (situs inversus abdominal) o una posición variable del estómago con el hígado en la línea media (situs ambiguous abdominal). El corazón parece ser hasta cierto punto grande en recién nacidos normales y su tamaño disminuye en la placa torácica con la edad. El tamaño del corazón debe ser menor de 50% del diámetro torácico en niños mayores de un año de edad. La configuración cardiaca en la radiografía torácica puede proporcionar información diagnóstica de utilidad, ya que ciertas lesiones cardiacas tienen una apariencia radiográfica característica (cuadros 19-8 y 19-9). Hay que valorar la vasculatura pulmonar. La presencia de un flujo sanguíneo pulmonar aumentado o disminuido proporciona indicios diagnósticos cardiacos, en especial en el lactante cianótico (cuadro 19-10). Se utilizan radiografías torácicas estándar posteroanterior y lateral izquierda (fig. 19–2). Cuadro 19–9. Datos en la radiografía torácica específicos de lesiones.

J. Impresión La mejor impresión del ECG se deriva de un análisis sistemático de las características descritas con anterioridad en comparación con los valores normales esperados para la edad del niño. Al-Khatib SM et al: What clinicians should know about the QT interval. JAMA 2003;289:2120 [PMID: 12709470]. Benson DW Jr: The normal electrocardiogram. In Emmanouilides GC et al (editors): Moss and Adams Heart Disease in Infants, Children, and Adolescents, 5th ed. Williams & Wilkins, 1995. Viskin S et al: Long QT syndrome caused by noncardiac drugs. Prog Cardiovasc Dis 2003;45:415 [PMID: 12704598].

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Diagnóstico

Apariencia en la radiografía torácica

Dextrotransposición de las grandes arterias

Huevo en un hilo

Tetralogía de Fallot

Corazón en forma de bota

Drenaje venoso pulmonar anómalo total sin obstrucción

Hombre de nieve

Drenaje venoso pulmonar anómalo total con obstrucción

Corazón pequeño con pulmones congestionados

Coartación

Número “3” + muescas costales

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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES

Cuadro 19–10. Alteraciones del flujo sanguíneo pulmonar en lesiones cardiacas cianóticas. Incremento del flujo sanguíneo pulmonar

Reducción del flujo sanguíneo pulmonar

Atresia tricuspídea anómala total con retorno pulmonar venoso Atresia tricuspídea con defecto septal ventricular grande Transposición completa de las grandes arterias Tronco arterial

Estenosis pulmonar Atresia tricuspídea/comunicación interventricular restrictiva Tetralogía de Fallot Atresia pulmonar con tabique ventricular intacto Síndrome de hemicardio izquierdo hipoplásico

Burrows PE et al: Imaging of the neonate with congenital heart disease. In Freedom RM (editor): Neonatal Heart Disease. Springer-Verlag, 1992.

Dextrocardia Dextrocardia es un término radiográfico que se utiliza cuando el corazón se halla en el lado derecho del tórax. Cuando hay dextrocardia con inversión de la posición de otros órganos importantes del tórax y el abdomen (p. ej., hígado, pulmones y bazo), se lo denomina sitio inverso total y el corazón suele ser normal. Cuando hay dextrocardia con órganos por lo demás normales (situs solitus), el corazón tiene casi siempre defectos graves. En raras ocasiones, los órganos abdominales y los pulmones están en situs ambiguous. El hígado está al centro y anterior en la parte superior del abdomen, con el estómago presionado en sentido posterior. La orientación bilateral hacia los lados derecho (síndrome de asplenia) o izquierdo (síndrome de poliesplenia) puede presentarse, pero en casi todos los casos de situs ambiguous hay una cardiopatía congénita.

ECOCARDIOGRAFÍA La ecocardiografía es una herramienta fundamental para la cardiología pediátrica. Mediante múltiples modalidades de ecografía (imágenes bidimensionales, Doppler, modo M) pueden valorarse la anatomía cardiaca, el flujo sanguíneo, las presiones

intracardiacas y la función ventricular. La ecocardiografía se basa en los principios físicos de las ondas sonoras. Las frecuencias de ultrasonido utilizadas en la imagen cardiaca oscilan entre 2 y 10 millones de ciclos/s. La ecocardiografía en modo M utiliza haces cortos de ultrasonido a través de un transductor. En una interfaz acústica, las ondas sonoras se reflejan de vuelta al transductor. Se mide el tiempo que tarda la onda sonora en regresar al transductor y se calcula la distancia hacia la interfaz. La distancia calculada se muestra en comparación con el tiempo, y se construye una imagen unidimensional que muestra el movimiento cardiaco. Los estudios de imágenes bidimensionales extienden esta técnica al emitir una serie de haces de ultrasonido rápidos a través de un sector de 90°, lo que permite la configuración de una imagen bidimensional del corazón. La ecografía Doppler cuantifica el flujo sanguíneo. El transductor ecográfico envía sonidos de frecuencia conocida que se reflejan en los eritrocitos en movimiento. El transductor recibe la frecuencia reflejada y la compara con la frecuencia transmitida. La velocidad de flujo puede calcularse por la medición de la modificación de la frecuencia. La información se usa para calcular el gradiente de presión por medio de una ecuación simplificada de Bernouli, en la cual el gradiente de presión es igual a cuatro veces la velocidad calculada (gradiente de presión = 4(V2)). La ecocardiografía transtorácica se obtiene al colocar un transductor en áreas del tórax en las que el pulmón produce mínima interferencia. En cada posición del transductor, el latido se desplaza a través del corazón y se conforma una imagen tridimensional en la mente del interpretador. Se describen la compleja anatomía intracardiaca y las relaciones espaciales, lo que posibilita el diagnóstico preciso de cardiopatías congénitas simples y complejas. Además de la delineación de detalles, la ecografía Doppler suministra información respecto del flujo sanguíneo y gradientes de presión intracardiacos. Las técnicas Doppler utilizadas con frecuencia incluyen imágenes del flujo con color, ondas pulsátiles y ondas Doppler continuas. Las imágenes de flujo a color proporcionan información general en relación con la dirección y velocidad del flujo. Los Doppler en pulsos y de onda continua ofrecen mediciones más precisas respecto de la velocidad del flujo. La utilidad del modo M en los estudios ecográficos ha disminuido porque se han desarrollado otras modalidades ecográficas. Aún se utiliza el modo M para medir las dimensiones telediastólicas y las telesistólicas del ventrículo izquierdo y permite calcular la fracción de acortamiento del ventrículo izquierdo, una cuantificación estándar de la función de dicho ven-

AO PA LA APP

SVC ▲ Figura 19–2. Posición de las estructuras cardiovasculares en las principales vistas radiográficas. AO, aorta; IVC, vena cava inferior; LA, aurícula izquierda; LA APP, apéndice auricular izquierdo; LV, ventrículo izquierdo; PA, arteria pulmonar; RA, aurícula derecha; RV, ventrículo derecho; SVC, vena cava superior.

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AO PA LA

RA

LV RV

IVC Posteroanterior

RV

RA LV Lateral izquierda

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CAPÍTULO 19

trículo (SF = volumen al final de la diástole del LV – volumen sistólico del LV/volumen al final de la diástole del LV). Un ecografista capacitado realiza una ecocardiografía transtorácica típica en casi 30 min y el paciente debe permanecer inmóvil durante el estudio. Muchas veces los lactantes y niños pequeños no pueden cooperar con el estudio y puede necesitarse la sedación. La ecocardiografía es un método excelente para la exploración cardiaca, pero existen inconvenientes técnicos. Los estudios de imagen bidimensionales pueden diagnosticar con precisión la anatomía intracardiaca, pero las estructuras extracardiacas, como las arterias pulmonares y el arco aórtico, son más difíciles de valorar. La medición precisa de los gradientes de presión con el método Doppler puede no suministrar exactamente la misma información obtenida por cateterismo cardiaco. Las indicaciones para ecocardiografía pediátrica se resumen en las guías de práctica clínica del American College of Cardiology/American Heart Association publicadas en el año 2003. Snider AR et al: Echocardiography in Congenital Heart Disease. Mosby, 1997.

GAMMAGRAFÍA CARDIACA La gammagrafía cardiaca puede ser útil junto con las pruebas cardiopulmonares de ejercicio para valorar tanto las áreas fijas como las reversibles de isquemia miocárdica. Esta prueba es de utilidad para valorar la perfusión miocárdica en personas con enfermedad de Kawasaki, reparación de arteria coronaria izquierda anómala u otras anomalías coronarias, puente miocárdico en caso de miocardiopatía hipertrófica o dolor torácico junto con cambios ECG con el ejercicio.

IMAGEN POR RESONANCIA MAGNÉTICA La resonancia magnética nuclear (MRI) es invaluable para la valoración y vigilancia no invasora de muchas cardiopatías congénitas. Es útil para obtener imágenes de las estructuras vasculares del tórax, que son difíciles de visualizar con la ecocardiografía transtorácica. La adición de imágenes cardiacas con radioisótopos permite la valoración dinámica de la estructura y el flujo sanguíneo en el corazón y los grandes vasos. La MRI es insustituible en la valoración inicial y el seguimiento de la coartación aórtica, seguimiento de la progresión de la dilatación aórtica en pacientes con síndrome de Marfan, la cuantificación de lesiones con insuficiencia valvular como PI después de la reparación de la tetralogía de Fallot y en la cuantificación de la función ventricular en individuos cuyas imágenes ecocardiográficas son inadecuadas. Debido a que permite al operador mover el corazón y los grandes vasos en la pantalla de la computadora, la MRI de tres dimensiones es el método ideal para la reconstrucción no invasora de todo el corazón. Si se realiza una MRI cardiaca en un niño menor de ocho años de edad, a menudo se necesita anestesia general. Boxt LM, Rozenshtein A: MR imaging of congenital heart disease. Magn Reson Imaging Clin North Am 2003;11:27 [PMID: 12797509].

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PRUEBAS CARDIOPULMONARES DE ESFUERZO La mayoría de los niños con cardiopatías es capaz de realizar actividades normales y los datos sobre función cardiaca después del ejercicio son esenciales para prevenir la restricción innecesaria de actividades. La respuesta al ejercicio es valiosa para determinar el momento y la necesidad de emprender una operación cardiovascular, así como una medida objetiva de los resultados para valorar las intervenciones médicas y quirúrgicas. Los ergómetros con bicicleta o las bandas sin fin pueden usarse para poner a prueba a niños incluso de cinco años de edad. El uso de un carro metabólico permite valorar si la dificultad para el ejercicio es secundaria a limitaciones cardiacas, limitaciones pulmonares, falta de acondicionamiento o falta de esfuerzo. Las variables del ejercicio incluyen ECG, respuesta de la presión arterial al ejercicio, saturación de oxígeno, ventilación, consumo máximo de oxígeno y máxima carga de trabajo alcanzada. Las pruebas de esfuerzo o estimulación cardiopulmonar son sistemáticas en niños con lesiones cardiacas congénitas para determinar limitaciones, proporcionar indicaciones de ejercicio, valorar el efecto de los tratamientos y decidir sobre la necesidad de un trasplante cardiaco. Las pruebas de esfuerzo también se utilizan en niños cuyos corazones son normales, desde el punto de vista estructural, para descartar una enfermedad cardiaca o pulmonar en niños con síntomas durante el esfuerzo. La isquemia o arritmias importantes con el esfuerzo justifican las restricciones físicas o el tratamiento apropiado. Los niños con un desempeño deficiente debido a un acondicionamiento subóptimo se benefician de un programa de ejercicios planeados. McManus A, Leung M: Maximizing the clinical use of exercise gaseous exchange testing in children with repaired cyanotic congenital heart defects: The development of an appropriate test strategy. Sports Med 2000;29:229 [PMID: 10783899].

GASOMETRÍA ARTERIAL Cuantificar la presión parcial de oxígeno (Po2) o su saturación (p. ej., mediante oximetría de pulso) durante la administración de oxígeno al 100% es el método de mayor utilidad para distinguir la cianosis producida sobre todo por una cardiopatía o una neumopatía en lactantes enfermos. En la cardiopatía cianótica, la presión parcial de oxígeno arterial (Pao2) se incrementa muy poco cuando se administra oxígeno al 100% sobre los valores obtenidos mientras se respira oxígeno ambiental. Sin embargo, la Pao2

Cuadro 19–11. Ejemplos de respuestas a 10 min de oxígeno al 100% en neumopatías y cardiopatías. Neumopatía Aire ambiental Color Oximetría Pao2 (mmHg)

O2 100%

Cardiopatía Aire ambiental

O2 100%

Azul → Rosado

Azul → Azul

60% → 99%

60% → 62%

35 → 120

35 → 38

Pao2, presión parcial de oxígeno arterial.

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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES suele aumentar de manera muy notable cuando se administra oxígeno a un paciente con neumopatía. En el cuadro 19-11 se ilustran las respuestas observadas en personas con cardiopatía o neumopatía durante una prueba hiperóxica. En la actualidad se ha propuesto la oximetría de pulso como coadyuvante en las pruebas de detección en recién nacidos, dado que es un medio sencillo y rentable para detectar defectos cardiacos importantes antes del egreso.

100/65 95%

Koppel RI et al. Effectiveness of pulse oximetry screening for congenital heart disease in asymptomatic newborns. Pediatrics 2003;111:451 [PMID: 12612220].

3 75%

25/10 75%

CATETERISMO CARDIACO Y ANGIOCARDIOGRAFÍA

10/0/6 95%

El cateterismo cardiaco define con precisión las anomalías anatómicas y fisiológicas de las malformaciones cardiacas simples y complejas. El cateterismo cardiaco puede realizarse con fines diagnósticos cuando se necesitan más datos anatómicos o fisiológicos antes de tomar una decisión terapéutica o puede efectuarse con intención terapéutica cuando la alteración cardiaca puede paliarse o tratarse en el laboratorio de cateterismo.

Cateterismo cardiaco terapéutico Los procedimientos terapéuticos realizados durante el cateterismo cardiaco incluyen la embolización con espirales de PDA, angioplastia con globo, con o sin colocación de endoprótesis para la coartación aórtica o estenosis de una rama de la arteria pulmonar, septostomía auricular con globo, valvulopatías de las válvulas aórtica o pulmonar con estenosis y colocación de dispositivos para la corrección de comunicaciones interauriculares e interventriculares. El cateterismo cardiaco también se realiza para valorar los efectos de la farmacoterapia. Un ejemplo de este uso es la vigilancia de los cambios de la resistencia vascular pulmonar durante la administración de óxido nítrico o prostaciclina en un niño con hipertensión pulmonar primaria. La valoración electrofisiológica o ablación de las vías eléctricas anormales en niños puede efectuarla el personal calificado en el laboratorio de cateterismo pediátrico. Hay que explicar a la familia del paciente los riesgos del procedimiento (morbilidad y mortalidad). Aunque éstos son muy bajos para estudios programados en niños mayores (<0.1%), el riesgo de complicaciones importantes en lactantes con dificultades es cercano al 2%. Los procedimientos intervencionistas, como la valvuloplastia con globo, incrementan estos riesgos aún más.

Datos del cateterismo cardiaco El la figura 19-3 se muestran los valores de la saturación de oxígeno (en porcentaje) y presión (en milímetros de mercurio) obtenidos con cateterismo cardiaco a partir de las cámaras y las arterias cardiacas del corazón. Estos valores se hallan dentro del rango normal para un niño.

A. Contenido y saturación de oxígeno; flujo sanguíneo pulmonar (Qp) y sistémico (Qs) (gasto cardiaco) En la mayor parte de los laboratorios, los cortocircuitos de izquierda a derecha se determinan por cambios en el contenido o la

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5 95%

25/0/6 75%

▲ Figura 19–3. Presiones (en milímetros de mercurio) y saturación de oxígeno (en porcentaje) obtenidas mediante cateterismo cardiaco en un niño sano. El 3 indica presión media de 3 mmHg en la aurícula derecha; 5, presión media de 5 mmHg en la aurícula izquierda.

saturación de oxígeno sanguíneo durante el muestreo a través del hemicardio derecho. Un aumento notorio de la saturación de oxígeno entre una cámara derecha y la otra indica la presencia de un cortocircuito de izquierda a derecha en el sitio del aumento. La saturación de oxígeno de la sangre arterial periférica siempre debe determinarse durante el cateterismo cardiaco. La saturación normal de oxígeno arterial es de 95 a 97% a nivel del mar y de 92 a 94% a 1 610 m de altitud. Las saturaciones subnormales sugieren la presencia de un cortocircuito de derecha a izquierda, ventilación insuficiente o neumopatía. El tamaño del cortocircuito de izquierda a derecha suele expresarse como una razón del flujo sanguíneo pulmonar al sistémico (Qp/Qs) o en litros por minuto según lo determina el principio de Fick:

consumo de oxígeno (ml/min) Gasto cardiaco = -------------------------------------------------------------------------------diferencia arteriovenosa (ml/L) (L/min) B. Presiones Hay que determinar las presiones en todas las cámaras y vasos importantes a los que se ingresa. No es normal que la presión sistólica en los ventrículos sea superior a la presión sistólica en las grandes arterias o que la presión diastólica media en las aurículas sea superior a la presión diastólica final en los ventrículos. Si se observa un gradiente de presión existe una obstrucción, y la intensidad del gradiente es un criterio que indica la necesidad de una reparación quirúrgica o una intervención con catéter. Una

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CAPÍTULO 19

presión sistólica del ventrículo derecho de 100 mmHg y una presión sistólica de la arteria pulmonar de 20 mmHg representan un gradiente de 80 mmHg. En este caso, el paciente se consideraría con estenosis pulmonar grave que requiere dilatación con globo de la válvula aórtica u operación si la valvuloplastia no logra reducir el gradiente en forma considerable.

C. Resistencias vasculares pulmonar y sistémica La resistencia vascular se calcula a partir de la siguiente fórmula y se registra en unidades o dinas por cm–5/m2:

Resistencia = Presión -------------------Flujo La caída de presión empleada para determinar la resistencia vascular pulmonar se calcula al restar la presión de enclavamiento media de la arteria pulmonar o la auricular izquierda de la presión arterial pulmonar media. Esta caída de presión se divide entre el flujo sanguíneo pulmonar por metro cuadrado de área de superficie pulmonar. (El flujo sanguíneo pulmonar se determina mediante termodilución o a partir del principio de Fick, como ya se mencionó.) Asimismo, la resistencia vascular sistémica se cuantifica al restar la presión venosa central media de la presión arterial sistémica media y al dividir esta caída de presión entre el flujo sanguíneo sistémico. En condiciones normales, la resistencia vascular pulmonar varía desde 1 hasta 3 U/m2, o desde 80 hasta 240 dinas × cm–5/m2. La resistencia vascular sistémica varía desde 15 a 20 U/m2, o desde 1 200 hasta 1 600 dinas × cm–5/m2. Si la resistencia pulmonar es mayor de 10 unidades o la razón de la resistencia pulmonar a sistémica es mayor de 0.5, el niño puede tener una enfermedad vascular pulmonar y, por lo tanto, la operación no es una opción. Freedom RM et al: Congenital Heart Disease: Textbook of Angiography. Futura, 1997. Simpson JM et al: Cardiac catheterization of low birth weight infants. Am J Cardiol 2001;87:1372 [PMID: 11397356].

▼ CIRCULACIONES PERINATAL Y NEONATAL Al nacimiento ocurren dos sucesos que afectan los sistemas cardiovascular y pulmonar: (1) se coloca una pinza en el cordón umbilical, tras retirar la placenta de la circulación materna, y (2) comienza la respiración. Como resultado, se observan cambios de consideración en la circulación. Durante la vida fetal, la placenta tiene resistencia baja al flujo sanguíneo. En contraste, las arteriolas pulmonares están muy constreñidas y oponen una gran resistencia al flujo de sangre hacia los pulmones. El flujo de sangre pulmonar representa sólo 7 a 10% del gasto ventricular combinado in utero. Al nacer, el flujo sanguíneo pulmonar se incrementa en sumo grado por la caída de la presión y la resistencia vascular pulmonar. La causa de la resistencia vascular pulmonar incrementada prolongada incluye factores físicos (falta de una interfaz de aire-líquido o una ventilación adecuadas), tensión de oxígeno baja y mediadores vasoactivos como niveles altos del péptido endotelina o leucotrienos. Colocar una pinza en el cordón aumenta

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inmediatamente la resistencia al flujo en el circuito sistémico. Conforme comienza la inspiración, se incrementa la Po2 de las arteriolas pulmonares de pequeño calibre, lo que da lugar a que se atenúe su vasoconstricción y ello reduce la resistencia vascular pulmonar. La mayor tensión de oxígeno, la distensión pulmonar rítmica y la producción de óxido nítrico, así como la prostaciclina, tienen una función importante en la caída de la resistencia vascular pulmonar al nacer. La resistencia vascular pulmonar desciende por debajo de la del circuito sistémico, lo que resulta en un cambio en el flujo sanguíneo a lo largo del conducto arterioso de izquierda a derecha. El cierre funcional del conducto arterioso comienza poco después del nacimiento y suele permanecer abierto durante tres a cinco días. Durante la primera hora después del nacimiento hay un pequeño cortocircuito de derecha a izquierda (como en el feto). Sin embargo, después de una hora se observa un cortocircuito bidireccional, en el cual predomina la dirección de izquierda a derecha. En la mayor parte de los casos, el cortocircuito de derecha a izquierda desaparece por completo a las 8 h. En pacientes con hipoxia grave (p. ej., en el síndrome de hipertensión pulmonar persistente del recién nacido), la resistencia vascular pulmonar permanece alta, lo que ocasiona un cortocircuito continuo de derecha a izquierda. La Po2 alta de la sangre arterial provoca el espasmo del conducto. Aunque el flujo a través del conducto arterioso suele desaparecer en un lapso de cinco días, el vaso no presenta su cierre anatómico hasta los siete a 14 días. En la vida fetal, el agujero oval sirve como válvula de un solo sentido para derivar la sangre de la vena cava inferior a través de la aurícula derecha a la aurícula izquierda. Al nacer, debido a los cambios en las resistencias vasculares pulmonar y sistémica y al aumento de la cantidad de sangre que regresa desde las venas pulmonares hacia la aurícula izquierda, la presión de la aurícula izquierda se incrementa por arriba de aquella de la aurícula derecha. Esto cierra en forma funcional el colgajo del agujero oval, lo que evita que la sangre fluya por el tabique. El agujero oval permanece permeable a la presión en 10 a 15% de los adultos. La hipertensión pulmonar persistente es un síndrome clínico que ocurre en lactantes a término. El recién nacido presenta taquipnea, cianosis e hipertensión pulmonar durante las primeras 8 h después del nacimiento. Estos lactantes tienen cortocircuito masivo de derecha a izquierda del conducto o el agujero (o de ambos) durante tres a siete días debido al aumento de la resistencia vascular pulmonar. El curso clínico es de hipoxia y acidosis progresivas, que culmina en una muerte temprana a menos que pueda disminuirse la resistencia pulmonar. Los datos post mortem incluyen aumento del grosor del medio arteriolar pulmonar. Instituir medios apropiados para incrementar la Po2 alveolar (hiperventilación, alcalosis, parálisis, administración de surfactante, ventilación con frecuencia alta y presores cardiacos) puede revertir por lo general la resistencia. La inhalación de óxido nítrico, un vasodilatador pulmonar selectivo, produce una mejoría sostenida de la oxigenación y disminuye el uso de la oxigenación con membrana extracorpórea. En el recién nacido normal, la resistencia vascular pulmonar y la presión arterial pulmonar siguen en descenso durante las primeras semanas de vida como efecto de la desmuscularización de las arteriolas pulmonares. Por lo regular, alrededor de las cuatro a seis semanas de edad se alcanzan niveles similares a los de los adultos respecto de la resistencia y presión pulmonares. En este

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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES momento aparecen los signos de circulación pulmonar excesiva relacionados con cortocircuitos de izquierda a derecha (VSD o comunicación auriculoventricular [AVSD]). Fineman JR, Soifer SJ: The fetal and neonatal circulations. In Rudolph AR (editor): Congenital Diseases of the Heart: Clinical Physiologic Considerations, 2nd ed. Futura, 2001.

▼ INSUFICIENCIA CARDIACA La insuficiencia cardiaca (HF) es una alteración clínica en la cual el corazón no logra satisfacer las demandas metabólicas y circulatorias del cuerpo. El término insuficiencia cardiaca congestiva ha perdido aceptación, ya que muchos pacientes con disfunción cardiaca de consideración presentan síntomas de intolerancia al ejercicio y fatiga sin datos de congestión. Casi todos los lactantes con HF por lesiones cardiacas congénitas tienen seis meses de edad. En estos pacientes, las causas comunes incluyen VSD, PDA, coartación de la aorta, defectos de la comunicación interauriculoventricular, AVM considerables y taquiarritmias auriculares crónicas. Se presentan trastornos metabólicos, mitocondriales y neuromusculares con una miocardiopatía adjunta en diversas edades, según sea el diagnóstico específico. La insuficiencia cardiaca debido a enfermedades cardiacas adquiridas, como miocarditis, puede ocurrir a cualquier edad. Los niños con HF pueden presentarse con irritabilidad, diaforesis con la alimentación, fatiga, intolerancia al ejercicio o signos de congestión pulmonar (cuadro 19-1).

Tratamiento de la insuficiencia cardiaca El tratamiento de la HF debe dirigirse tanto a la causa subyacente como a los síntomas. Cualquiera que sea la causa, ocurre activación neurohormonal al inicio cuando hay disfunción sistólica ventricular. Los niveles de catecolaminas plasmáticas (p. ej., noradrenalina) se incrementan y provocan taquicardia, diaforesis y, de manera indirecta a partir de la activación del sistema reninaangiotensina, vasoconstricción periférica y retención de sal y agua. No hay un método de referencia para el procedimiento diagnóstico o la terapéutica de la insuficiencia cardiaca en la población pediátrica. El tratamiento debe ser individual y dirigido a mejorar el desempeño del corazón al enfocarse en sus tres determinantes: (1) precarga; (2) poscarga, y (3) contractilidad.

Tratamiento intrahospitalario para la insuficiencia cardiaca Los individuos con descompensación cardiaca pueden necesitar hospitalización para iniciar o incrementar el tratamiento de la HF. En el cuadro 19-12 se muestran los inotrópicos intravenosos suministrados para aumentar el gasto cardiaco y su efecto relativo sobre la frecuencia cardiaca, resistencia vascular sistémica e índice cardiaco. El fármaco a utilizar depende, en parte, de la causa de la insuficiencia cardiaca.

A. Apoyo inotrópico intravenoso 1. Reducción de la poscarga a. Milrinona. Este inhibidor selectivo de la fosfodiesterasa incrementa el nivel de monofosfato de adenosina cíclico, lo que mejora el estado inotrópico del corazón. Además de un incremento dependiente de la dosis de la contractilidad cardiaca, la milrinona es un vasodilatador sistémico y pulmonar, y un agente eficaz en casos de disfunción sistólica de los ventrículos izquierdo y derecho. Se ha demostrado que la milrinona reduce la incidencia del síndrome de gasto cardiaco bajo después de una operación a corazón abierto. La dosis acostumbrada es de 0.25 a 0.75 μg/kg/ min. b. Nitroglicerina. La nitroglicerina funciona sobre todo como dilatador de los vasos de capacitancia venosa y reduce la presión de las aurículas derecha e izquierda. La presión arterial sistémica puede descender y ocurrir taquicardia refleja. La nitroglicerina se utiliza para mejorar el flujo sanguíneo coronario y puede tener una utilidad especial en caso de gasto cardiaco bajo secundario a perfusión coronaria insuficiente después de operación para cardiopatía congénita. La dosificación intravenosa habitual es de 1 a 3 μg/kg/min.

2. Aumento de la contractilidad a. Dopamina. Esta catecolamina que se encuentra en forma natural incrementa la contractilidad miocárdica sobre todo por la vía de la activación cardiaca adrenérgica β. La dopamina también actúa de manera directa sobre los receptores de dopamina renal para mejorar la perfusión de los riñones. Por lo general, la dosificación para la insuficiencia cardiaca congestiva es de 3 a 10 μg/ kg/min.

Cuadro 19–12. Inotrópicos intravenosos. Fármaco

Frecuencia cardiaca

Índice cardiaco

SVR

2 a 5 μg/kg/min

↑ vía vasodilatación

0

0

0

5 a 10

↑ vía ↑ índice cardiaco

↑

↑

0

>10

↓

↑

↑

↑

Dobutamina

2.5 a 10 μg/kg/min

↑ vía ↑ índice cardiaco

↑

↑

↑↓

Adrenalina

0.2 a 2.0 μg/kg/min

↓

↑

↑

↑

Noradrenalina

0.05 a 0.1 μg/kg/min

↓

0

↑

↑↑

Isoproterenol

0.05 a 2.0 μg/kg/min

0

↑↑

↑

↓↓

Dopamina

Dosis

Perfusión renal

SVR, resistencia vascular sistémica.

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CAPÍTULO 19

b. Dobutamina. Esta catecolamina sintética aumenta la contractilidad miocárdica en forma secundaria a la activación adrenérgica β cardioespecífica, en tanto se observa vasoconstricción periférica disminuida. La administración de dobutamina no suele inducir una respuesta taquicárdica marcada, que es una ventaja. Sin embargo, el fármaco no mejora la perfusión renal de manera selectiva como lo hace la dopamina. El rango de dosificación acostumbrado es esencialmente el mismo respecto de la dopamina. 3. Apoyo circulatorio mecánico. El apoyo mecánico está indicado en niños con insuficiencia miocárdica grave y refractaria secundaria a miocardiopatía, miocarditis o después de operación cardiaca. El apoyo mecánico se utiliza durante tiempo limitado mientras mejora la función cardiaca o como un recurso temporal para el trasplante de corazón. a. Oxigenación con membrana extracorpórea (ECMO). La ECMO funciona como un medio temporal para proporcionar oxigenación, eliminar dióxido de carbono y suministrar apoyo hemodinámico a pacientes con insuficiencia cardiaca o pulmonar refractaria al tratamiento convencional. El flujo de un catéter colocado dentro del sistema venoso del paciente (p. ej., aurícula derecha) pasa a través de un oxigenador de membrana y después se envía de vuelta al paciente a través de un catéter instalado dentro del sistema arterial (p. ej., aorta o arteria carótida común). Las tasas de flujo se ajustan para mantener una perfusión sistémica adecuada, según se determina con la presión arterial media, el estado acidobásico, la función de los órganos terminales y la saturación mixta de oxígeno venoso. Se vigila de cerca al paciente para detectar mejorías en la contractilidad cardiaca. Los riesgos son considerables e incluyen hemorragia externa e interna graves, infección, trombosis y falla de la bomba. b. Dispositivos de asistencia ventricular. En la actualidad, el uso de dispositivos pulsátiles de asistencia está limitado en niños por la talla del paciente, disponibilidad y experiencia que depende de las instituciones. Estos dispositivos permiten proporcionar apoyo hemodinámico de modo menos invasor en comparación con la ECMO. Se coloca una cánula del dispositivo dentro del vértice de la cámara ventricular y la sangre se elimina del ventrículo mediante una bomba operada con baterías. En consecuencia, la sangre regresa al paciente a través de una cánula distinta colocada dentro de la aorta o la arteria pulmonar, lo que depende del ventrículo que recibe asistencia. Hay un menor riesgo de hemorragia y falla de la bomba respecto de la ECMO, pero permanecen los riesgos de infección y trombosis.

suficiencia aórtica y la mitral, y desempeñan una función para controlar la HF refractaria en personas con cortocircuitos de izquierda a derecha de consideración en quienes está incrementada la resistencia vascular sistémica.

Tratamiento ambulatorio para la insuficiencia cardiaca

a. Dosificación. El esquema sistemático consiste en administrar la mitad de la dosis de digitálicos total al inicio, después un cuarto de la dosis total a las 6 y 12 h del tratamiento (cuadro 19-13). Luego de 24 h de la última dosis de digitálicos se inicia la terapéutica de mantenimiento. Las concentraciones séricas de digoxina no se vigilan de forma sistemática, a menos que haya alguna preocupación relacionada con el cumplimiento o la posibilidad de toxicidad.

A. Medicamentos 1. Agentes que reducen la poscarga. Los fármacos orales que reducen la poscarga mejoran el gasto cardiaco al reducir la resistencia vascular sistémica. Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) (captoprilo, enalaprilo y lisinoprilo) son las opciones de primera línea en individuos con HF que necesitan tratamiento de largo plazo. Estos agentes, que bloquean la vasoconstricción sistémica mediada por angiotensina II, son de utilidad particular en niños con corazones cuya estructura es normal pero que presentan una función miocárdica reducida del ventrículo izquierdo (es decir, miocarditis o miocardiopatías dilatadas). Estos fármacos también son útiles para reducir la in-

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2. Bloqueo β. Los bloqueadores β son un tratamiento coadyuvante útil en niños con HF refractaria que ya toman inhibidores de la ECA. Hay un exceso de catecolaminas circulantes debido a la activación del sistema nervioso simpático que resulta de la insuficiencia cardiaca. Aunque esta respuesta compensatoria es favorable en forma aguda, con el tiempo la fibrosis miocárdica, la hipertrofia miocítica y la apoptosis miocítica pueden contribuir a la progresión de la insuficiencia cardiaca. Los bloqueadores β (p. ej., carvedilol y metoprolol) antagonizan esta activación simpática y pueden compensar los efectos deletéreos. Los efectos secundarios de estos agentes son significativos e incluyen bradicardia e hipotensión, y en algunos pacientes la insuficiencia cardiaca puede empeorar.

3. Diuréticos. El tratamiento con diuréticos puede ser necesario en la HF para mantener al paciente en un estado euvolémico. a. Furosemida. Este diurético de asa de acción rápida puede administrarse por vía intravenosa u oral. La furosemida elimina grandes cantidades de potasio y cloruro del cuerpo, lo que produce alcalosis metabólica hipoclorémica cuando se emplea de manera crónica. Hay que vigilar los electrólitos durante el tratamiento de largo plazo. b. Tiazidas. Son diuréticos tubulares distales administrados como complemento de la furosemida en casos graves de HF. c. Espironolactona. Es un diurético inhibidor de la aldosterona ahorrador de potasio. Se usa con frecuencia junto con furosemida o tiazidas por su mayor función diurética. Debido a que ahorra potasio, puede evitarse el potasio complementario. La espironolactona también puede utilizarse como un antagonista neurohormonal con un beneficio potencial para la HF sin importar su efecto diurético.

4. Digitálicos. Son glucósidos cardiacos que tienen un efecto inotrópico positivo sobre el corazón con una reducción concomitante de la resistencia vascular sistémica. La preparación estándar de digitálicos usada en la práctica clínica es la digoxina. Estudios grandes en pacientes adultos con HF no han demostrado un descenso de la mortalidad por HF con digoxina, pero el tratamiento ofrece una reducción de las tasas de hospitalización por exacerbaciones de HF.

b. Toxicidad por digitálicos. Cualquier arritmia que ocurre durante el tratamiento con digoxina debe atribuirse al fármaco mientras no se compruebe lo contrario. Entre las características de la toxicidad por digoxina se incluyen bigeminismo ventricular y bloqueo AV de primero, segundo o tercer grados. Debe determinarse la concentración mínima si se sospecha toxicidad por digitálicos.

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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES

▼ CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS NO CIANÓTICAS

Cuadro 19–13. Esquema posológico de digoxina.

<1 semana o >2 años

0.04 mg/kg

0.05 mg/kg

c. Intoxicación con digitálicos. Se trata de una urgencia aguda que debe tratarse sin demora. La intoxicación con digoxina es más común en niños pequeños que han tomado los medicamentos de sus padres o abuelos. Hay que vaciar el estómago del niño de inmediato mediante lavado estomacal, incluso si han pasado varias horas desde la ingestión. Los sujetos que han ingerido grandes cantidades de digoxina deben recibir dosis elevadas de carbón activado. En el bloqueo cardiaco avanzado puede requerirse atropina o marcapasos ventricular temporal. Puede usarse fragmento Fab de la inmunoglobulina para revertir la intoxicación que pone en riesgo la vida. Los antiarrítmicos pueden ser de utilidad.

5. Restricción de líquidos. Rara vez se recurre a la restricción de líquidos en cardiología pediátrica debido a la eficacia de los diuréticos. Asegurar un consumo calórico adecuado que permita un ritmo normal de crecimiento es un objetivo más importante en los niños que sufren insuficiencia cardiaca. Azeka E et al: Delisting of infants and children from the heart transplantation waiting list after carvedilol treatment. J Am Coll Cardiol 2002;40:2034 [PMID: 12475466]. Fiser WP et al: Pediatric arteriovenous ECMO as a bridge to cardiac transplantation. J Heart Lung Transplant 2003;22:770 [PMID: 12873545]. Hoffman TM et al: Efficacy and safety of milrinone in preventing low cardiac output syndrome in infants and children after corrective surgery for congenital heart disease. Circulation 2003;107:996 [PMID: 12600913]. Rosenthal D et al: International Society for Heart and Lung Transplantation: Practice guidelines for management of heart failure in children. J Heart Lung Transplant 2004;23:1313 [PMID: 15607659].

▼ BASES GENÉTICAS DE LAS CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS Las cardiopatías congénitas suelen tener una base genética. La anomalía genética más reconocida en la actualidad es una microdeleción en el brazo largo del cromosoma 22 (22q11) que se vincula con el síndrome de DiGeorge. Estos niños tienden a presentar anomalías conotroncales, como tronco arterial, tetralogía de Fallot o ventrículo derecho de doble salida. Los factores intrauterinos como diabetes materna, consumo de alcohol, consumo de progesterona, infección vírica y otras exposiciones teratógenas de la madre se relacionan con una mayor incidencia de malformaciones cardiacas. El diagnóstico genético puede permitir una predicción más precisa del riesgo de recurrencia en un embarazo subsiguiente. Park IS et al: Cardiovascular anomalies in patients with chromosome 22q11.2 deletion: A Korean multicenter study. Int J Cardiol 2007;114:230 [PMID: 16824627].

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1. Comunicación interauricular (variante de ostium secundum)

BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS Desdoblamiento amplio y fijo de S2, choque de punta del ventrículo derecho. Soplo sistólico de expulsión de grados I a III/VI en el área pulmonar. Los cortocircuitos grandes causan un soplo de flujo diastólico en el borde esternal izquierdo inferior. ECG con patrón rsR’ en la derivación V1. Pacientes asintomáticos con frecuencia.

Generalidades

▼

0.06 mg/kg

▼

0.05 mg/kg

▼

1 semana a 2 años

DEFECTOS DEL TABIQUE

▼

0.04 mg/kg

▼

Oral

0.035 mg/kg

▼

Parenteral

Prematuros

La comunicación interauricular (ASD) es una comunicación en el tabique auricular que permite el paso de sangre entre las aurículas. Existen tres variantes principales: ostium secundum, ostium primum y seno venoso. Es más común la variante de ostium secundum. Los defectos del ostium primum se vinculan con defecto del tabique auriculoventricular. El defecto del seno venoso con frecuencia se relaciona con retorno venoso pulmonar anómalo, ya que la ubicación del seno venoso tiene relación estrecha con la porción alta de la vena pulmonar derecha. La ASD de la variedad ostium secundum ocurre en 10% de los pacientes con cardiopatía congénita y es dos veces más frecuente en mujeres que en varones. Se presenta más a menudo en forma esporádica, pero puede tener una naturaleza familiar. Es raro encontrar hipertensión pulmonar y retraso del crecimiento en la lactancia y la infancia. Después del tercer decenio de vida pueden desarrollarse arritmias auriculares o vasculopatía pulmonar; en caso de esta última, el cortocircuito de izquierda a derecha disminuye y el de derecha a izquierda se convierte en la anomalía clínica principal (síndrome de Eisenmenger).

▼

Edad

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Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos La mayor parte de lactantes y niños con ASD no tiene síntomas cardiovasculares. Con la edad algunos síntomas jamás aparecen. Otros desarrollan fatiga fácil porque los niños mayores o adultos rara vez desarrollan insuficiencia cardiaca. La dirección del flujo a través de la comunicación interauricular depende de la distensibilidad del ventrículo subyacente. Por lo tanto, no ocurre cianosis a menos que haya disfunción del ventrículo derecho, por lo general como consecuencia de hipertensión pulmonar que provoca inversión del flujo a través del defecto. Los pulsos periféricos son normales e iguales. El corazón suele ser hiperactivo, con elevación del ventrículo derecho que se percibe mejor en la parte media a inferior del borde esternal iz-

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CAPÍTULO 19

Las radiografías muestran agrandamiento del corazón. La arteria pulmonar principal puede estar dilatada con un aumento de la trama vascular pulmonar debido al incremento del flujo sanguíneo pulmonar.

C. Electrocardiografía El ECG normal muestra una desviación en el eje derecho. En las derivaciones precordiales derechas suele encontrarse un patrón rsR'. En sujetos con una mutación en el gen cardiaco de homosecuencia (NKX2-5) puede encontrarse bloqueo cardiaco auriculoventricular.

D. Ecocardiografía La ecocardiografía muestra dilatación de la aurícula y el ventrículo derechos. El diagnóstico se confirma con la visualización directa de la ASD mediante ecocardiografía bidimensional más la demostración del cortocircuito de izquierda a derecha a través de la comunicación mediante Doppler a color, lo que ha eliminado la necesidad de cateterismo cardiaco antes de la operación o el cierre de la comunicación con catéter. Durante el procedimiento hay que valorar con cuidado todas las venas pulmonares para descartar la posibilidad de retorno venoso pulmonar anómalo concomitante.

▼

Arrington CB et al: An assessment of the electrocardiogram as a screening test for large atrial septal defects in children. J Electrocardiol 2007;40:484 [PMID: 17673249]. Kozlik-Feldmann R et al: First experience with the 2005 modified Gore Helex ASD occluder system. Clin Res Cardiol 2006;95:468 [PMID: 16845573]. Sigler M et al: Histological confirmation of complete endothelialisation of a surgically removed Amplatzer ASD occluder. Heart 2006;92:1723 [PMID: 17105877].

2. Comunicación interventricular

BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS

▼

Tratamiento

El cierre quirúrgico o el cateterismo suelen recomendarse en niños sintomáticos con una comunicación grande a nivel auricular y dilatación relacionada del hemicardio derecho. En el niño asintomático con defecto grande, significativo desde el punto de vista hemodinámico, el procedimiento preferido consiste en el cierre programado entre las edades de uno a tres años. Muchos defectos son susceptibles al cierre por medios no quirúrgicos en el laboratorio de cateterismo, pero la comunicación debe tener bordes hísticos adecuados en todos los lados para fijar el dispositivo. La tasa de mortalidad para el cierre quirúrgico es menor de 1%. Cuando el cierre se realiza alrededor de los tres años de edad, se

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E. Cateterismo cardiaco La oximetría muestra incremento significativo de la saturación de oxígeno al nivel auricular. La presión en la arteria pulmonar y la resistencia vascular pulmonar son casi siempre normales. La razón Qp:Qs puede variar de 1.5:1 a 4:1. Rara vez es necesario el cateterismo con fines diagnósticos, pero hoy en día el método preferido para el cierre es la reparación de la comunicación interauricular de la variante ostium secundum a través de un catéter.

Evolución y pronóstico

Por lo general, los pacientes toleran una comunicación interauricular muy bien en los primeros dos decenios de vida y el defecto pasa inadvertido a menudo hasta la edad madura o edades avanzadas en adultos. Entre las complicaciones tardías se incluyen hipertensión pulmonar y reversión del cortocircuito, las cuales son raras. También es poco probable que ocurra endocarditis infecciosa. Es posible que la comunicación cierre en forma espontánea, más a menudo en pacientes con un defecto menor de 4 mm. La tolerancia al ejercicio y el consumo de oxígeno en niños sometidos a corrección quirúrgica son normales y no es necesario restringir las actividades físicas.

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B. Imagenología

evitan complicaciones de disfunción del ventrículo derecho y arritmias importantes.

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quierdo. El S2 en el área pulmonar muestra desdoblamiento y a menudo es fijo. El componente pulmonar tiene una intensidad normal. Se escucha un soplo sistólico de expulsión de grados I a III/IV que se reconoce mejor en el borde esternal izquierdo en el segundo espacio intercostal. Este soplo es efecto de un aumento del flujo por la válvula pulmonar; no se percibe ningún soplo a través de la ASV. Muchas veces puede oírse un soplo mesodiastólico en el cuarto espacio intercostal en el borde esternal izquierdo. Este soplo es consecuencia de un mayor flujo a lo largo de la válvula tricúspide durante la diástole. La presencia de este soplo sugiere un flujo incrementado con una razón de flujo sanguíneo pulmonar a sistémico mayor de 2:1.

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Soplo holosistólico en el borde esternal izquierdo bajo con choque de la punta del ventrículo derecho. La presentación y evolución dependen del tamaño del defecto y la resistencia vascular pulmonar. Las manifestaciones clínicas consisten en insuficiencia cardiaca, retraso del crecimiento y diaforesis con la alimentación. Cortocircuito de izquierda a derecha con resistencia vascular pulmonar normal. Los defectos grandes pueden causar síndrome de Eisenmenger si no se reparan en etapas tempranas.

Generalidades

La VSD simple es la malformación cardiaca congénita más común y representa cerca de 30% de todos los casos de cardiopatía congénita. La comunicación en el tabique ventricular ocurre tanto en la porción membranosa del tabique (más común) como en la muscular. Las VSD siguen uno de cuatro cursos:

A. Comunicaciones interventriculares pequeñas hemodinámicamente insignificantes Al nacer, las VSD son pequeñas (<3 mm de diámetro) en una proporción de 80 a 85% y se cierran en forma espontánea. En general, las comunicaciones pequeñas en el tabique interventricular muscular se cierran más pronto que aquellas en el tabique membranoso. En la mayor parte de los casos, una VSD pequeña

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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES

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nunca requiere cierre quirúrgico. La mitad de las VSD pequeñas se cierra alrededor de los dos años de edad y 90% a los seis años. La proporción restante de 10% se cierra durante la etapa escolar y hay que informar a los padres al momento del diagnóstico y la confirmación ecocardiográfica de que las VSD pequeñas terminan al final por cerrar.

tocircuitos grandes, persistentes de izquierda a derecha, desarrollan cambios estructurales en el lecho vascular pulmonar, lo que conduce al incremento de la resistencia vascular pulmonar e inversión del cortocircuito de izquierda a derecha con flujo de derecha a izquierda (síndrome de Eisenmenger). Casi siempre hay cianosis.

B. Comunicaciones interventriculares moderadas

bordes, elevaciones o frémitos. El primer ruido en el vértice es normal y el segundo en el área pulmonar presenta desdoblamiento fisiológico. Se escucha un soplo pansistólico áspero de tono medio a alto y de grados II a IV/VI que se advierte mejor en el borde esternal izquierdo en los espacios intercostales tercero y cuarto. El soplo se irradia sobre todo al precordio. No se perciben soplos diastólicos.

Los pacientes asintomáticos con VSD moderadas (diámetro de 3 a 5 mm) representan sólo 3 a 5% de los niños con VSD. En general, estos sujetos no tienen indicadores claros para cierre quirúrgico. Por lo regular, en individuos sometidos a cateterismo cardiaco, la razón de flujo sanguíneo pulmonar/sistémico suele ser inferior a 2:1 y los cateterismos cardiacos seriados demuestran que el cortocircuito se torna progresivamente más pequeño. Si no hay HF ni hipertensión pulmonar, estas comunicaciones pueden seguirse hasta su cierre espontáneo.

C. Comunicaciones interventriculares grandes con resistencia vascular pulmonar normal Estas comunicaciones miden 6 a 10 mm de diámetro. A menos que se hagan notoriamente más pequeñas pocos meses después del nacimiento, exigen corrección quirúrgica. El momento en que ésta se realiza depende de la situación clínica inicial. Muchos lactantes con VSD grandes y resistencia vascular pulmonar normal desarrollan HF y retraso del crecimiento para los tres a seis meses y requieren corrección en ese momento. En todos los casos es necesario realizar la intervención antes de los dos años de edad, de tal modo que se minimice el riesgo de vasculopatía pulmonar.

D. Comunicaciones interventriculares grandes con vasculopatía pulmonar obstructiva

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La dirección del flujo a través de una comunicación interventricular depende de la resistencia distal, lo que explica por qué el flujo es casi siempre de izquierda a derecha. En las comunicaciones interventriculares grandes, las presiones ventriculares son similares, lo que eleva la presión arterial pulmonar. Además, las fuerzas de corte originadas por el incremento del volumen en el circuito pulmonar provocan mayor resistencia con el paso del tiempo. La gran mayoría de los pacientes con hipertensión pulmonar inoperable manifiesta la alteración de manera progresiva. Los datos combinados de un estudio histórico nacional multicéntrico en Estados Unidos indican que casi todos los casos de hipertensión pulmonar irreversible pueden prevenirse mediante la reparación quirúrgica de una VSD grande antes de los dos años de edad.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos Los pacientes con cortocircuitos pequeños o moderados de izquierda a derecha no suelen presentar síntomas cardiovasculares. Los individuos con cortocircuitos grandes de izquierda a derecha se encuentran graves al inicio de la lactancia. Estos pacientes tienen infecciones de vías respiratorias frecuentes y aumentan de peso con lentitud. Es común que presenten disnea, diaforesis y fatiga. La HF se presenta entre la edad de uno a seis meses. Después del primer año, los síntomas suelen mejorar, aunque la fatiga fácil persiste algunas veces. Los niños mayores pueden experimentar intolerancia al esfuerzo. Con el paso del tiempo, los niños con cor-

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1. Cortocircuito pequeño de izquierda a derecha. No hay

2. Cortocircuito moderado de izquierda a derecha. Una ligera prominencia del precordio con elevación moderada del ventrículo izquierdo es evidente. Puede palparse un frémito sistólico en el borde esternal izquierdo inferior entre los espacios intercostales tercero y cuarto. El segundo ruido en el área pulmonar está desdoblado a menudo, pero puede ser único. Se escucha un soplo pansistólico áspero de grados III a IV/VI que se advierte mejor en el borde esternal izquierdo inferior en el cuarto espacio intercostal. Un soplo de flujo diastólico mitral indica que el flujo sanguíneo pulmonar se encuentra incrementado de manera significativa por un cortocircuito grande. 3. Comunicaciones interventriculares grandes con hipertensión pulmonar. El precordio es prominente y el esternón sobresale. Se palpa el empuje del ventrículo izquierdo y el derecho. Por lo regular hay desdoblamiento de S2 en el área pulmonar. Es posible un frémito en la parte inferior del borde esternal izquierdo. S2 es casi siempre único o muestra una división estrecha, con acentuación del componente pulmonar. El soplo varía de grado I a grado IV/VI y suele ser áspero y pansistólico. En ocasiones, cuando la comunicación es grande o las presiones ventriculares son casi equivalentes, el soplo es difícil de escuchar. Es posible oír un soplo del flujo diastólico, según sea la magnitud del cortocircuito.

B. Imagenología En individuos con cortocircuitos pequeños, las radiografías torácicas pueden ser normales. Los pacientes con cortocircuitos masivos muestran agrandamiento notorio del corazón que afecta a ambos ventrículos y la aurícula izquierda. El segmento principal de la arteria pulmonar puede estar dilatado. Las marcas vasculares pulmonares están intensificadas.

C. Electrocardiografía El ECG es normal en sujetos con cortocircuitos pequeños de izquierda a derecha. Por lo regular ocurre hipertrofia del ventrículo izquierdo en personas con derivaciones grandes de izquierda a derecha y resistencia vascular pulmonar normal. Hay agrandamiento ventricular combinado en sujetos con hipertensión pulmonar por aumento de flujo, incremento de la resistencia o ambos. La hipertrofia pura del ventrículo derecho aparece en pacientes con hipertensión pulmonar secundaria a obstrucción vascular pulmonar inducida por cortocircuito de izquierda a derecha de larga duración (síndrome de Eisenmenger).

D. Ecocardiografía La ecocardiografía bidimensional puede revelar el tamaño de la comunicación interventricular y establecer su localización anató-

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CAPÍTULO 19

E. Cateterismo cardiaco y angiocardiografía

Bol Raap G et al: Long-term follow-up and quality of life after closure of ventricular septal defect in adults. Eur J Cardiothorac Surg 2007;32:215 [PMID: 17566753]. Butera G et al: Transcatheter closure of perimembranous ventricular septal defects: Early and long-term results. J Am Coll Cardiol 2007;50:1189 [PMID: 17868812]. Sondheimer HM, Rahimi-Alangi K: Current management of ventricular septal defect. Cardiol Young 2006;16(Suppl 3):131 [PMID: 17378052].

3. Comunicación auriculoventricular

BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS El soplo suele ser inaudible en recién nacidos. Componente pulmonar intenso de S2. Común en lactantes con síndrome de Down. ECG con desviación del eje izquierdo.

Generalidades

A. Tratamiento médico Los pacientes que desarrollan HF deben recibir medidas anticongestivas (véase la sección de Insuficiencia cardiaca antes), en particular diuréticos y reducción de la poscarga. Si el paciente no responde a dichas medidas o si muestra signos de hipertensión pulmonar progresiva, está indicada la operación sin demora.

B. Tratamiento quirúrgico

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Los sujetos con cardiomegalia, crecimiento deficiente, tolerancia al ejercicio escasa u otras anomalías clínicas que tienen un cortocircuito grave (>2:1) sin hipertensión pulmonar de consideración suelen someterse a reparación quirúrgica a los tres a seis meses de edad. Para el cierre primario se utiliza un parche sintético o pericárdico. La edad para la operación programada ha disminuido y la mayor parte de los defectos se repara hoy día en la lactancia. Los individuos con presiones de la arteria pulmonar iguales a la presión sistémica deben intervenirse quirúrgicamente bastante antes de los dos años de edad para evitar una vasculopatía pulmonar. En la mayor parte de las instituciones, estos niños se operan antes del año de edad. Como resultado, el síndrome de Eisenmenger se ha eliminado casi por completo. En todos los casos de VSD, la tasa de mortalidad quirúrgica es inferior a 2%. El cierre a través de un catéter de una comunicación interventricular muscular se ha vuelto un procedimiento regular. Las comunicaciones interventriculares perimembranosas también se han cerrado en niños por medio de cateterismo, pero existe una incidencia notablemente alta de bloqueo cardiaco completo después de la colocación de un dispositivo de cierre, lo cual ha reducido la aceptación de este método.

Evolución y pronóstico

Las arritmias tardías graves son raras. La capacidad funcional de ejercitarse y el consumo de oxígeno son casi siempre normales y

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Tratamiento

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La capacidad para describir la anatomía de la comunicación interventricular y calcular las presiones en la arteria pulmonar con base en el gradiente a través de la comunicación interventricular permite la reparación de la mayor parte de los defectos aislados sin cateterismo cardiaco ni angiocardiografía. El cateterismo está indicado para pacientes con incremento de la resistencia vascular pulmonar. La presión de la arteria pulmonar puede variar de niveles normales a sistémicos (igual a la presión aórtica). La presión de la aurícula izquierda (presión pulmonar de enclavamiento) puede ser normal a elevada. La resistencia vascular pulmonar varía de normal a muy alta. La exploración angiocardiográfica define la cantidad, tamaño y ubicación de las comunicaciones.

no es necesario establecer restricciones físicas. Los adultos con defectos corregidos tienen una calidad de vida normal. Con el cierre completo de una VSD, los antibióticos profilácticos para endocarditis bacteriana pueden interrumpirse seis meses después de la intervención.

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mica. El Doppler de flujo a color permite detectar incluso los VSD más pequeños. Las comunicaciones múltiples pueden detectarse al combinar las imágenes bidimensionales con las de flujo a color. El Doppler puede ayudar a valorar un VSD al determinar la diferencia de presión entre los ventrículos izquierdo y derecho. Una diferencia de presión mayor de 50 mmHg indica la ausencia de hipertensión pulmonar grave.

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Las comunicaciones AV (AVSD) resultan de la fusión incompleta de los cojinetes endocárdicos embrionarios. Éstos ayudan a formar la “cruz” del corazón, incluidas la porción inferior del tabique auricular, la porción membranosa del tabique ventricular y las valvas del tabique de las válvulas tricúspide y mitral. Estas comunicaciones representan cerca de 4% de todos los casos de cardiopatía congénita. Sesenta por ciento de los niños con síndrome de Down tienen una cardiopatía congénita y, de éstos, 35 a 40% tiene comunicaciones AV. Las comunicaciones AV del tabique pueden ser parciales o completas. La fisiología del defecto depende de su ubicación en las válvulas AV. Si las válvulas se hallan en la porción media del defecto (comunicación auriculoventricular [AVSD] completa), los componentes auricular y ventricular de los defectos del tabique están presentes y las válvulas AV derecha e izquierda comparten un anillo u orificio común. En la forma parcial hay inserción baja de las válvulas AV, lo que origina una comunicación interauricular del tipo ostium primum sin un componente ventricular. En la AVSD parcial hay dos orificios valvulares AV separados y por lo regular se observa una hendidura en la válvula del lado izquierdo. Las AVSD parciales funcionan como una comunicación interauricular aislada con grados variables de regurgitación a través de la hendidura en la válvula AV izquierda. La forma completa ocasiona cortocircuito de izquierda a derecha tanto en aurículas como en ventrículos con insuficiencia de la válvula AV. Si hay incremento de la resistencia vascular pulmonar, los cortocircuitos pueden ser bidireccionales. Estos últimos son más comunes en el síndrome de Down o en niños mayores no sometidos a reparación.

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Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos La forma parcial puede producir síntomas similares a los de la comunicación interauricular de la variante ostium secundum. Los pacientes con una comunicación AV completa tienen afección grave. La HF se desarrolla durante la lactancia y los brotes recurrentes de neumonía son comunes. En el recién nacido con la forma completa, el soplo puede ser inaudible debido a las resistencias sistémica y pulmonar vascular (PVR) relativamente iguales. Luego de cuatro a seis semanas, a medida que la PVR desciende, se desarrolla un soplo sistólico inespecífico. El soplo no suele ser tan áspero como el de una VSD aislada. El corazón está bastante agrandado (en ambos lados). S2 es intenso y puede escucharse un soplo pronunciado de flujo diastólico en el vértice y el borde esternal izquierdo inferior. Cuando hay una vasculopatía pulmonar obstructiva grave, es común que ocurra un agrandamiento dominante del ventrículo derecho. Puede palparse S2 en el área pulmonar y no se percibe ningún frémito. Se escucha un soplo sistólico breve inespecífico en el borde esternal izquierdo inferior. No se percibe flujo diastólico. Puede detectarse cianosis en casos graves con cortocircuitos predominantemente de derecha a izquierda.

Tratamiento

Dado que no se observa una mejoría espontánea, siempre es necesario recurrir a las medidas quirúrgicas. En la forma parcial, la operación se acompaña de una mortalidad baja (1 a 2%), pero los pacientes necesitan un seguimiento constante debido al riesgo de que se obstruya el trayecto del flujo de salida del ventrículo izquierdo y haya disfunción de la válvula mitral de modo tardío. La forma completa se relaciona con una mortalidad un tanto mayor, pero la corrección completa en el primer año de vida, antes del inicio de la hipertensión pulmonar irreversible, es obligada. Hay que realizar la corrección primaria cuando el niño está en buenas condiciones y, si es posible, cuando pese más de 5 kg. Durante la operación correctiva, la ecocardiografía transesofágica es útil para valorar la idoneidad de la reparación en el quirófano cuando se complete la derivación cardiopulmonar. Craig B: Atrioventricular septal defect: From fetus to adult. Heart 2006;92:1879 [PMID: 17105897]. Kobayashi M et al: Ideal timing of surgical repair of isolated complete atrioventricular septal defect. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2007;6:24 [PMID: 17669760].

PERSISTENCIA DEL CONDUCTO ARTERIOSO

C. Electrocardiografía En todas las formas de comunicación AV está presente una desviación del eje izquierdo con un asa en sentido levógiro en el plano frontal. El ECG es una herramienta diagnóstica importante. Sólo 5% de las VSD aisladas presenta esta anomalía ECG. Hay bloqueo cardiaco de primer grado en más de 50% de los individuos. Se desarrolla hipertrofia ventricular derecha, izquierda o combinada según sean el tipo particular de comunicación y la presencia o ausencia de hipertensión pulmonar.

La PDA es la permeabilidad del vaso fetal normal que une la arteria pulmonar con la aorta. Se cierra en forma espontánea en lactantes a término normales en el tercer a quinto días de edad. Es una anomalía que representa 10% de todos los casos de cardiopatía congénita. La incidencia de PDA es más alta en lactantes nacidos a grandes altitudes, por arriba de los 3 000 m. Es dos veces más común en mujeres que en varones. En lactantes de pretérmino que pesan menos de 1 500 g, la frecuencia de PDA varía de 20 a 60%. Este defecto ocurre como una anomalía aislada, pero en ocasiones hay lesiones concomitantes; la coartación de la aorta y la VSD son comunes. Más importante aún es reconocer a aquellos pacientes con soplos por PDA, pero sin otras manifestaciones aparentes de lesiones adjuntas, quienes permanecen con vida gracias a la persistencia del conducto arterioso (p. ej., un paciente con PDA y atresia pulmonar insospechada).

D. Ecocardiografía La ecocardiografía es la prueba diagnóstica preferida. Con la ecocardiografía bidimensional es posible observar con detalle la anatomía. Ambas válvulas AV se encuentran al mismo nivel, en comparación con el corazón normal, en el cual la válvula tricúspide se halla en posición más apical. El tamaño de los componentes auricular y ventricular del defecto puede medirse. Puede identificarse insuficiencia de las válvulas AV. El infundíbulo ventricular izquierdo se encuentra elongado (aspecto en cuello de cisne), lo que produce obstrucción del infundíbulo ventricular izquierdo.

E. Cateterismo cardiaco y angiocardiografía El cateterismo cardiaco no se utiliza de manera sistemática en la valoración diagnóstica de las comunicaciones AV, pero puede ser

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Siempre hay agrandamiento del corazón. En la forma completa, las cuatro cámaras están agrandadas. La trama vascular pulmonar está aumentada. En sujetos con vasculopatía pulmonar obstructiva, sólo el segmento principal de la arteria pulmonar y sus ramas son evidentes y la trama vascular pulmonar periférica suele estar disminuida.

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B. Imagenología

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valioso para medir las presiones de la arteria pulmonar en lactantes mayores con síndrome de Down, ya que este grupo de pacientes está predispuesto a la hipertensión pulmonar de inicio temprano. El aumento de la saturación de oxígeno en el ventrículo derecho o la aurícula derecha permite identificar el nivel del cortocircuito. La angiocardiografía revela la deformidad característica en cuello de cisne del trayecto de flujo de salida del ventrículo izquierdo en la forma completa.

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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES

Generalidades

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos Las manifestaciones clínicas y el curso clínico dependen del tamaño del cortocircuito y el grado de hipertensión pulmonar.

1. Persistencia del conducto arterioso típica. Los pulsos son saltones y la presión del pulso es amplia debido al escape diastólico a través del conducto. S1 es normal y suele haber des-

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CAPÍTULO 19

doblamiento de S2. En cortocircuitos grandes, S2 puede mostrar un desdoblamiento paradójico (es decir, S2 se cierra con la inspiración y se desdobla con la espiración). El desdoblamiento paradójico se debe a una sobrecarga de volumen del ventrículo izquierdo y a la expulsión prolongada de sangre de esta cámara. El soplo es bastante característico. Es un soplo de maquinaria muy áspero que es más acentuado en el segundo espacio intercostal izquierdo. Comienza poco después de S1, se eleva para alcanzar su máximo en S2 y pasa a través de S2 hasta la diástole, donde se convierte en un soplo en disminución que desaparece antes de S1. El soplo tiende a irradiarse bastante bien por arriba de los campos pulmonares en sentido anterior, pero en forma bastante deficiente por arriba de los campos pulmonares en sentido posterior. A menudo se percibe un soplo de flujo diastólico en el vértice.

2. Persistencia del conducto arterioso con resistencia vascular pulmonar. El flujo a través del conducto arterioso se encuentra disminuido. Se encuentra un ruido S2 único y acentuado, pero no hay soplo cardiaco significativo. Los pulsos son normales más que saltones.

B. Imagenología En la PDA simple, la apariencia radiográfica depende del tamaño del cortocircuito. Si éste es hasta cierto punto pequeño, el corazón no está agrandado. Si el cortocircuito es grande, puede haber agrandamiento de la aurícula y el ventrículo izquierdos. La aorta y el segmento arterial pulmonar principal pueden ser notorios.

C. Electrocardiografía El ECG puede ser normal o mostrar hipertrofia del ventrículo izquierdo, según sea el tamaño del cortocircuito. En individuos con hipertensión pulmonar causada por un aumento del flujo sanguíneo suele ocurrir hipertrofia biventricular. En aquellos con vasculopatía pulmonar obstructiva se observa hipertrofia ventricular pura del ventrículo derecho.

D. Ecocardiografía La ecocardiografía permite la visualización directa del conducto y la confirmación de la dirección y el grado del cortocircuito. El flujo de alta velocidad de izquierda a derecha es un argumento contra la elevación anormal de la resistencia vascular pulmonar y, conforme disminuye la resistencia vascular pulmonar durante el periodo neonatal, suele observarse un cortocircuito de alta velocidad de izquierda a derecha. Si hay resistencia vascular pulmonar por arriba de la presión sistémica, el flujo a través del conducto es de derecha a izquierda. El flujo sanguíneo del conducto, sea que dependa de flujo pulmonar o del sistémico, puede identificarse por ecocardiografía, ya que el cierre de una PDA en estos casos está contraindicado.

E. Cateterismo cardiaco y angiocardiografía

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Los niños con PDA nunca necesitan cateterismo cardiaco para fines diagnósticos. Sin embargo, los niños >5 kg con una PDA se someten en forma sistemática al cierre del conducto en el laboratorio de cateterismo.

Tratamiento

El tratamiento es quirúrgico cuando la PDA es grande y el paciente pequeño, excepto en individuos con vasculopatía pulmo-

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nar obstructiva. Los sujetos con cortocircuitos grandes de izquierda a derecha deben someterse a operación alrededor del año de edad, a fin de prevenir una vasculopatía pulmonar obstructiva progresiva. Una PDA sintomática con presión normal de la arteria pulmonar puede ocluirse con seguridad mediante una espiral en el laboratorio de cateterismo una vez que el niño pesa 5 kg. Los pacientes con obstrucción vascular pulmonar no reactiva con resistencia mayor a 10 unidades de Wood (normal, <3) y una razón de resistencia pulmonar/sistémica mayor de 0.7 (normal, <0.3) pese al tratamiento con vasodilatadores (p. ej., óxido nítrico) no deben someterse a cierre de PDA. Estos pacientes empeoran con el cierre del conducto porque el flujo hacia éste mantiene el gasto cardiaco hacia el sistema circulatorio en presencia de resistencia vascular pulmonar elevada. La PDA sintomática es un problema común en prematuros. La indometacina, un inhibidor de la síntesis de prostaglandinas, se usa en forma sistemática para cerrar la PDA en prematuros. Este fármaco no cierra la PDA en lactantes a término o niños. El éxito del tratamiento con indometacina es hasta de 80 a 90% en prematuros con un peso al nacer superior a 1 200 g, pero tiene un éxito menor en lactantes más pequeños. La indometacina (0.1 a 0.3 mg/ kg por vía oral cada 8 a 24 h o 0.1 a 0.3 mg/kg por vía parenteral cada 12 h) puede suministrarse si se demuestran funciones renal, hematológica y hepática adecuadas. La indometacina puede alterar la función renal y por tanto durante el tratamiento deben vigilarse la diuresis y las concentraciones de BUN y creatinina. Si la indometacina no tiene éxito y el conducto permanece hemodinámicamente significativo, debe recurrirse a la ligadura quirúrgica. Si el conducto se cierra lo suficiente, al grado de perder su importancia hemodinámica, incluso con cierto flujo residual de izquierda a derecha, ya no se necesita la operación y puede administrarse un segundo curso de indometacina. Estudios europeos recientes indican que el ibuprofeno puede ser tan eficaz como la indometacina para el cierre médico de la PDA pretérmino.

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Evolución y pronóstico

Los individuos con PDA simple y cortocircuitos pequeños a moderados tienen casi siempre buenos resultados sin la operación. Sin embargo, en el tercer o cuarto decenios de la vida aparecen síntomas de fatiga fácil, disnea con el esfuerzo e intolerancia al ejercicio, por lo general como consecuencia del desarrollo de hipertensión pulmonar o HF. El cierre espontáneo de PDA puede ocurrir hasta el año de edad, sobre todo en lactantes prematuros. Después de esta edad, el cierre espontáneo es raro. Debido a que la endocarditis infecciosa es una complicación potencial, el cierre se recomienda si el problema persiste después del año de edad. El pronóstico para los pacientes con cortocircuitos grandes o hipertensión pulmonar no es tan favorable. En estos niños se presentan crecimiento y desarrollo deficientes, episodios frecuentes de neumonía y HF. Los sujetos con PDA después del periodo neonatal y cortocircuitos grandes deben someterse al cierre de PDA por medio de tratamiento con catéter. Cherif A et al: Oral ibuprofen in early curative closure of patent ductus arteriosus in very premature infants. Am J Perinatol 2007;24:339 [PMID: 17564958]. Rao PS: Percutaneous closure of patent ductus arteriosus: State of the art. J Invasive Cardiol 2007;19:299 [PMID: 17620674].

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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES LESIONES RELACIONADAS CON OBSTRUCCIÓN DEL HEMICARDIO DERECHO 1. Estenosis valvular pulmonar

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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS Ausencia de síntomas en casos de estenosis leves o moderadamente graves. Cianosis e incidencia elevada de HF del lado derecho en lesiones muy graves durante la lactancia. Elevación del ventrículo derecho y chasquido sistólico de expulsión en el tercer espacio intercostal izquierdo. Desdoblamiento de S2 con P2 suave a inaudible; soplo sistólico obstructivo de grados I a VI/VI, máximo en el área pulmonar. Dilatación de la arteria pulmonar en la radiografía torácica.

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lico en el área pulmonar. En personas con estenosis leve a moderada se escucha un chasquido de expulsión notable de origen pulmonar, que se reconoce mejor en el tercer espacio intercostal izquierdo. Este chasquido varía con la respiración y es más evidente durante la espiración que durante la inspiración. En casos de estenosis grave, el chasquido tiende a unirse con S1. S2 varía con el grado de estenosis. En la estenosis pulmonar leve, S2 es normal. En la estenosis pulmonar moderada, el desdoblamiento del S2 es más amplio y el componente pulmonar es más suave. En la estenosis pulmonar grave, S2 es único porque no puede escucharse el componente pulmonar. Se percibe un soplo sistólico de expulsión áspero en el segundo interespacio izquierdo. Se irradia muy bien hacia la espalda. Con la obstrucción grave de la válvula pulmonar, el soplo suele ser breve. No se escucha soplo diastólico alguno.

B. Imagenología El tamaño del corazón es normal. Es común que haya dilatación posestenótica de las arterias pulmonar principal y pulmonar izquierda.

Generalidades

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La estenosis de la válvula pulmonar representa 10% de todos los casos de cardiopatía congénita. En el caso más común, las cúspides de la válvula pulmonar están fusionadas y forman una membrana o diafragma con un orificio en medio, que tiene un diámetro variable de 2 a 10 mm. En ocasiones, sólo dos cúspides pueden estar fusionadas, lo que produce una válvula pulmonar bicúspide. En casos más graves hay estenosis secundaria del infundíbulo (subvalvular). El anillo de la válvula pulmonar suele ser pequeño con dilatación posestenótica moderada a acentuada de las arterias pulmonares principales. La obstrucción del flujo sanguíneo a través de la válvula pulmonar da lugar a una elevación de la presión ventricular derecha. Las presiones superiores a la sistémica pueden poner en riesgo la vida y se relacionan con obstrucción crítica. A causa del mayor esfuerzo que realiza el ventrículo derecho, se desarrollan hipertensión e insuficiencia del ventrículo derecho. Cuando la obstrucción es grave y el tabique ventricular está intacto, es común que ocurra un cortocircuito de derecha a izquierda a nivel auricular a través de un agujero oval permeable. En recién nacidos con obstrucción grave, el flujo sanguíneo pulmonar puede presentar un cortocircuito a través del conducto, lo que hace necesario el tratamiento con prostaglandinas al momento del nacimiento. Los pacientes con este trastorno tienen casi siempre cianosis.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos Los pacientes con estenosis de la válvula pulmonar leve o incluso moderada se encuentran acianóticos y asintomáticos. Aquellos con una obstrucción valvular más grave pueden desarrollar cianosis muy al principio. Por lo general, los individuos con obstrucción leve a moderada están bien desarrollados y nutridos. No son propensos a las infecciones pulmonares. Los pulsos son normales. El precordio puede ser notorio y a menudo es posible palpar la elevación del ventrículo derecho. Es común encontrar un frémito sistó-

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El ECG es casi siempre normal en pacientes con obstrucción leve. Hay RVH con estenosis moderada a grave de la válvula pulmonar. En la obstrucción grave ocurre hipertrofia del ventrículo derecho con patrón de sobrecarga de dicho ventrículo (inversión profunda de la onda T), que se observa en las derivaciones precordiales derechas (V3R, V1, V2). Es posible el agrandamiento de la aurícula derecha. También se observa desviación del eje derecho en las formas moderada a grave.

D. Ecocardiografía El diagnóstico se establece a menudo por la exploración física, pero el ecocardiograma apoya el diagnóstico cuando la válvula pulmonar muestra engrosamiento inusual con reducción del movimiento de las valvas. El gradiente de presión transvalvular puede calcularse con precisión por ecografía Doppler, lo que proporciona los datos de la presión en el ventrículo derecho y puede ayudar a establecer el tiempo apropiado para la intervención.

E. Cateterismo cardiaco y angiocardiografía La estenosis pulmonar puede diagnosticarse con facilidad por medio de exploración física, ECG y ecocardiografía. El cateterismo se reserva para la valvuloplastia terapéutica pulmonar con globo. En casos graves con disfunción de RV se desarrolla un cortocircuito de derecha a izquierda a nivel auricular. La presión de la arteria pulmonar es normal. El gradiente a través de la válvula pulmonar varía de 10 a 200 mmHg. En casos graves, la presión de la aurícula derecha suele estar elevada, con una onda “a” predominante. La angiocardiografía en el ventrículo derecho muestra engrosamiento de la válvula pulmonar y su abertura estrecha, lo que produce un chorro de contraste hacia la arteria pulmonar. Puede haber hipertrofia infundibular (flujo de salida del RV).

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C. Electrocardiografía

Tratamiento

Se recomienda solucionar la estenosis de la válvula pulmonar en niños con presiones sistólicas del ventrículo derecho mayores de dos terceras partes de la presión sistémica. La corrección inmedia-

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CAPÍTULO 19

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ta está indicada para pacientes con presión sistémica o suprasistémica del ventrículo derecho. La valvuloplastia percutánea con globo es el procedimiento idóneo. Es tan efectiva como la operación para aliviar la obstrucción y causa menos insuficiencia de la válvula. Se necesita la corrección quirúrgica para tratar la estenosis de la válvula pulmonar sólo cuando la valvuloplastia de la válvula pulmonar con globo no proporciona buenos resultados.

Evolución y pronóstico

Los pacientes con estenosis leve de la válvula pulmonar llevan vidas normales. Aquellos con estenosis moderada rara vez presentan síntomas. Quienes tienen obstrucción valvular grave pueden desarrollar cianosis en la lactancia. Después de la valvuloplastia pulmonar con globo o la operación, la mayoría de los pacientes tiene una buena capacidad máxima de ejercicio adecuada, a menos que sufra insuficiencia pulmonar grave. No se justifica la limitación de la actividad física. La calidad de vida de los adultos con tratamiento exitoso de la estenosis pulmonar y PI mínima es normal. Los individuos con insuficiencia pulmonar aislada, una circunstancia común después de una valvulotomía pulmonar quirúrgica, pueden presentar una limitación notoria de su desempeño al realizar ejercicio. La insuficiencia pulmonar grave produce dilatación y disfunción progresivas del ventrículo derecho, lo que puede precipitar arritmias ventriculares o insuficiencia de las cavidades derechas del corazón en la edad adulta. Los sujetos con insuficiencia pulmonar grave pueden beneficiarse con la restitución de la válvula pulmonar. Davidson MJ et al. Percutaneous therapies for valvular heart disease. Cardiovasc Pathol 2006;15:123 [PMID: 16697924]. Davlouros PA et al. The right ventricle in congenital heart disease. Heart 2006;92(Suppl 1):i27 [PMID: 16543599].

2. Estenosis pulmonar subvalvular Es infrecuente la estenosis pulmonar infundibular pura (subvalvular). Puede ocurrir hipertrofia infundibular, a menudo en relación con una VSD perimembranosa pequeña, y conducir a un “ventrículo derecho de doble cámara”, al tiempo que hay una obstrucción considerable del flujo de entrada a la porción del flujo de salida del ventrículo derecho. Debe sospecharse esta anomalía si hay un frémito precordial prominente, ausencia de un chasquido pulmonar de expulsión y un soplo que es máximo en el tercer y cuarto espacios intercostales más que en el segundo espacio intercostal. El cuadro clínico es por lo demás idéntico al de la estenosis de la válvula pulmonar. La intervención, cuando está indicada, siempre es quirúrgica, ya que esta entidad no mejora con dilatación mediante catéter con globo.

3. Estenosis supravalvular de la válvula pulmonar La estenosis supravalvular de la válvula pulmonar es una alteración bastante rara consecutiva al estrechamiento de la arteria pulmonar principal. El cuadro clínico puede ser idéntico al de la estenosis de la válvula pulmonar, aunque el soplo es máximo en el primer espacio intercostal en el borde esternal izquierdo y la escotadura supraesternal. El chasquido de expulsión es audible, siempre que no esté comprometida la valva. El soplo se irradia al cuello y por arriba de los campos pulmonares. Esta alteración ocurre con mayor frecuencia en niños con síndrome de Noonan.

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4. Estenosis periférica de ramas pulmonares En la estenosis periférica de ramas pulmonares se encuentran múltiples estrechamientos en las ramas de la arteria pulmonar en la bifurcación de la arteria pulmonar principal o la periferia del pulmón. Pueden escucharse soplos sistólicos por arriba de ambos campos pulmonares, en los sentidos anterior y posterior. La estenosis leve de ramas de la arteria pulmonar produce un soplo en lactantes que desaparece hacia los seis meses de edad. Las formas graves de estenosis pulmonar periférica persisten. Las tres causas más frecuentes de estenosis notoria de las ramas de la arteria pulmonar son los siguientes síndromes: de Williams, de Alagille y de rubéola congénita. A menudo la operación no tiene éxito porque las estenosis se encuentran cerca y en el hilio pulmonar y no son susceptibles de corrección quirúrgica. En la actualidad se recurre a la angioplastia transcatéter con globo para su tratamiento, con un éxito moderado. En algunos casos, la estenosis mejora de modo espontáneo con la edad.

5. Malformación de Ebstein de la válvula tricúspide En la malformación de Ebstein de la válvula tricúspide, la valva septal de la válvula tricúspide se desplaza hacia abajo de tal forma que la valva del tabique de la válvula se halla adherida a la pared del ventrículo derecho (por dentro de éste) más que al anillo tricúspide. Como resultado, la porción superior del ventrículo derecho se halla dentro de la aurícula derecha por sus características fisiológicas. La llamada porción auricularizada del ventrículo derecho tiene una pared delgada y no contribuye al gasto ventricular derecho. La porción del ventrículo por debajo de la válvula tricúspide desplazada tiene un menor volumen y representa el ventrículo derecho funcional.

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Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos El grado de desplazamiento de la válvula tricúspide es variable y el cuadro clínico de la malformación de Ebstein varía con este desplazamiento. En la forma más extrema, la valva del tabique presenta desplazamiento marcado hacia el trayecto del flujo de salida del ventrículo derecho, lo que lleva a la obstrucción del flujo anterógrado a la arteria pulmonar. El grado de insuficiencia tricuspídea puede ser tan grave que el flujo anterógrado a través del infundíbulo ventricular derecho se encuentra muy disminuido y ello produce cianosis. En el extremo opuesto, es posible que no se desarrollen síntomas hasta la edad adulta cuando ocurren taquiarritmias concomitantes con dilatación de la aurícula derecha o una vía eléctrica de reentrada concomitante. Estos pacientes de mayor edad tienen casi siempre un menor grado de desplazamiento de la valva del tabique de la válvula tricúspide.

B. Imagenología La radiografía torácica suele mostrar cardiomegalia con un notorio borde derecho del corazón. El grado de cardiomegalia se ve afectado por el grado de insuficiencia de la válvula tricúspide y por la presencia y tamaño del cortocircuito a nivel auricular. Hay cardiomegalia masiva con un “corazón de pared a pared” en caso de desplazamiento grave y defecto restrictivo a nivel auricular.

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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES C. Electrocardiograma El ECG puede ser normal, pero las más de las veces muestra agrandamiento de la aurícula derecha y bloqueo de rama derecha del haz de His (RBBB). Existe una relación entre la anomalía de Ebstein y el síndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW). En estos casos se observa la onda delta.

LESIONES RELACIONADAS CON OBSTRUCCIÓN DEL HEMICARDIO IZQUIERDO 1. Coartación de la aorta

BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS

6. Otras malformaciones infrecuentes del lado derecho A. Ausencia de una arteria pulmonar La ausencia de una arteria pulmonar (izquierda o derecha) puede ser una malformación aislada o puede ocurrir en nexo con otras cardiopatías congénitas. En ocasiones se observa en personas con tetralogía de Fallot.

B. Ausencia de la válvula pulmonar La ausencia de la válvula pulmonar es una anomalía rara que suele vincularse con VSD. En cerca de la mitad de los casos también hay estenosis pulmonar infundibular (tetralogía de Fallot con ausencia de la válvula pulmonar). Alsoufi B et al: Surgical outcomes in the treatment of patients with tetralogy of Fallot and absent pulmonary valve. Eur J Cardiothorac Surg 2007;31:354 [PMID: 17215132]. Knott-Craig CJ et al: Repair of neonates and young infants with Ebstein’s anomaly and related disorders. Ann Thorac Surg 2007;84:587 [PMID: 17643640].

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Generalidades

La coartación es común y representa cerca de 6% de todas las cardiopatías congénitas. Es tres veces más frecuente en varones que en mujeres. Muchas mujeres afectadas tienen síndrome de Turner (45,XO). La coartación suele ocurrir en la porción torácica de la aorta descendente en sentido distal al punto de salida de la arteria subclavia izquierda en la región yuxtaductal. La aorta abdominal rara vez está afectada. La incidencia de válvula aórtica bicúspide relacionada con coartación es de 80 a 85%.

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Evolución y pronóstico

En recién nacidos cianóticos se administra prostaglandina E para mantener el flujo sanguíneo pulmonar hasta que se reduzca la resistencia vascular pulmonar, lo que facilita el flujo anterógrado de la arteria pulmonar. Si el recién nacido permanece significativamente cianótico, se necesita operación pero el resultado es pobre. El procedimiento en niños mayores o adultos tiene un resultado mejor. La reparación quirúrgica consiste en una anuloplastia para modificar el nivel del orificio tricuspídeo y disminuir la insuficiencia tricuspídea. La tasa de éxito de este procedimiento es muy variable. Las arritmias tardías son comunes debido a la dilatación auricular preexistente. Si no se trata una malformación de Ebstein de consideración, las taquiarritmias auriculares comienzan a menudo durante la adolescencia. La tolerancia posoperatoria al ejercicio aumenta, pero es aún menor que en niños normales de la misma edad.

Ausencia o disminución de los pulsos femorales. Gradiente de presión sistólica entre las extremidades superiores e inferiores >20 mmHg. Soplo sistólico en la región dorsal o la axila izquierda.

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D. Ecocardiografía La ecocardiografía es necesaria para confirmar el diagnóstico y puede ayudar a predecir el resultado. Factores como el grado de desplazamiento, el tamaño de la aurícula derecha y la presencia de un cortocircuito vinculado a nivel auricular modifican el resultado. La ecocardiografía permite cuantificar el tamaño de la porción auricularizada del ventrículo derecho y, en casos graves, el ventrículo derecho puede aumentar tanto de tamaño que rodea al ventrículo izquierdo, lo que impide su llenado.

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Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos Las manifestaciones físicas cardinales consisten en disminución o ausencia de pulsos femorales. Los lactantes con coartación grave tienen pulsos similares en las extremidades superiores e inferiores al nacimiento, hasta que se cierra el conducto arterioso. Esto se debe a que la coartación es tan grave que el conducto arterioso suministra flujo sanguíneo a la aorta descendente o a que la coartación por sí misma es consecuencia de la presencia del tejido ductal en la aorta, que es suficiente para ocasionar la obstrucción aórtica. Alrededor de 40% de los niños con coartación la presentan a esta edad tan temprana. La coartación por sí sola o en combinación con VSD, ASD u otras anomalías cardiacas congénitas es la causa principal de HF en el primer mes de vida. La coartación es más insidiosa en 60% de los niños sin síntomas durante la lactancia. La coartación se diagnostica mediante una discrepancia del pulso entre los brazos y las piernas durante la exploración física o mediante hipertensión del brazo derecho al medir la presión arterial. Los pulsos en las piernas están disminuidos o ausentes. La arteria subclavia izquierda está afectada en ocasiones en la coartación, en cuyo caso el pulso braquial izquierdo también es débil. El soplo patognomónico de la coartación se escucha en la axila izquierda y el lado izquierdo de la espalda. El soplo suele ser sistólico, pero puede extenderse hacia la diástole, conforme el flujo anterógrado continúa a través del sitio de estrechamiento de la coartación a lo largo del ciclo cardiaco. Muchas veces se ausculta un soplo de expulsión sistólica en el área aórtica y el borde esternal inferior izquierdo junto con un chasquido de expulsión apical proveniente de la válvula aórtica bicúspide.

B. Imagenología En el niño mayor, los datos radiográficos pueden mostrar un corazón de tamaño normal, aunque hay en ocasiones ciertos signos

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CAPÍTULO 19

C. Electrocardiografía El ECG en niños mayores puede ser normal o mostrar hipertrofia del ventrículo izquierdo. El ECG suele revelar hipertrofia de ventrículo derecho en lactantes con coartación grave porque dicho ventrículo actúa como “ventrículo sistémico” durante la vida fetal.

D. Ecocardiografía

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Golden AB et al: Coarctation of the aorta: Stenting in children and adults. Catheter Cardiovasc Interv 2007;69:289 [PMID: 17191237].

2. Estenosis aórtica

BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS

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Estos procedimientos rara vez se realizan para el diagnóstico en lactantes o niños con coartación aórtica, pero se utilizan si se ha programado la intervención a través de un catéter. Si se completan, estos estudios muestran las características anatómicas y la gravedad de la coartación y valoran si la circulación colateral es adecuada.

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E. Cateterismo cardiaco y angiocardiografía

Tratamiento

Los lactantes con coartación de la aorta e insuficiencia cardiaca pueden presentar un estado de gravedad extremo como consecuencia de la disfunción del LV y gasto cardiaco bajo. Las medidas de reanimación incluyen goteo intravenoso de prostaglandinas (0.05 a 0.1 μg/kg/min) para reabrir el conducto arterioso. El daño de órganos terminales distal al sitio de la coartación no es poco común y a menudo es necesario el apoyo con inotrópicos. Una vez estabilizado, el lactante debe someterse a un procedimiento de corrección. En pacientes con mala función del ventrículo izquierdo, la angioplastia con globo se realiza a veces como procedimiento paliativo. Datos recientes sugieren que la angioplastia con globo de la aorta puede ser un procedimiento definitivo en muchos individuos con buena función del ventrículo izquierdo. La operación tiene una elevada tasa de éxito. La principal complicación de la operación y la angioplastia con globo es la recurrencia de la coartación. Por fortuna, esta complicación es susceptible de tratamiento con cateterismo. En pacientes mayores, en particular en aquellos de tamaño adulto, la coloca-

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Evolución y pronóstico

Los niños con coartación de la aorta que sobreviven al periodo neonatal sin desarrollar HF tienen un buen curso durante la infancia y la adolescencia. Las complicaciones letales (p. ej., encefalopatía hipertensiva o hemorragia intracraneal) son raras en la infancia. La endarteritis es rara antes de la adolescencia. Los niños con coartación que se corrige después de los cinco años de edad tienen un mayor riesgo de hipertensión sistémica y disfunción miocárdica incluso con operación exitosa. Las pruebas de ejercicio son obligatorias para estos pacientes antes de su participación en actividades atléticas.

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Se usan ecocardiografía bidimensional y Doppler de flujo a color para visualizar la coartación en forma directa y con el Doppler de onda continua se calcula el grado de obstrucción. El flujo diastólico desviado se detecta con Doppler de onda continua si la obstrucción es grave. En recién nacidos con PDA, no puede descartarse la coartación porque ésta puede desarrollarse conforme se cierra la PDA. Las lesiones concomitantes como válvula aórtica o mitral bicúspide pueden sugerir la presencia de coartación. En casos de mala función sistólica del ventrículo izquierdo, el gradiente a través de la coartación puede ser falsamente bajo, ya que el LV es incapaz de generar la presión adecuada en sentido proximal al sitio del estrechamiento.

ción de endoprótesis a través de catéter es un método eficaz para la coartación recurrente.

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de agrandamiento del LV. La porción aórtica proximal a la coartación es notoria. La silueta aórtica está alterada al nivel de la coartación. El segmento posestenótico está dilatado. Esta combinación de anomalías da lugar al signo de “número 3” en la radiografía torácica. Pueden observarse muescas en las costillas causadas por el marcado agrandamiento de las colaterales intercostales. En pacientes con coartación grave y HF adjunta ocurren agrandamiento cardiaco marcado y congestión venosa pulmonar.

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Soplo sistólico de expulsión de tono áspero en el borde esternal superior derecho. Frémito en las arterias carótidas. Chasquido sistólico en el vértice. Dilatación de la porción ascendente de la aorta en la radiografía torácica.

Generalidades

La estenosis aórtica se define como una obstrucción al flujo de salida desde el ventrículo izquierdo en o cerca de la válvula aórtica que produce un gradiente de presión sistólica mayor de 10 mmHg entre el ventrículo izquierdo y la aorta. La estenosis aórtica explica alrededor de 7% de las cardiopatías congénitas. Hay tres tipos anatómicos de estenosis aórtica congénita.

A. Estenosis aórtica valvular (75%) En la estenosis aórtica crítica que se presenta en la lactancia, la válvula aórtica es una estructura similar a un diafragma de una sola cúspide sin comisuras bien definidas. Los niños de edad preescolar y escolar tienen con mayor frecuencia una válvula aórtica bicúspide. Los adolescentes y adultos jóvenes poseen en forma característica una válvula tricúspide con valvas fusionadas de manera parcial. Esta lesión es más común en varones que en mujeres.

B. Estenosis aórtica subvalvular (23%) En este tipo se reconoce un anillo membranoso o fibroso justo debajo de la válvula aórtica que provoca obstrucción del flujo de salida del ventrículo izquierdo. La válvula aórtica en sí misma y la valva anterior de la válvula mitral están casi siempre deformadas.

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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES

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En este tipo, la constricción de la porción ascendente de la aorta se encuentra justo por arriba de las arterias coronarias. Esta alteración es a menudo familiar y se encuentran dos patrones genéticos distintos, uno con facies anormal y retraso mental (síndrome de Williams) y uno con facies normal y sin retrasos del desarrollo.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos La mayoría de los pacientes con estenosis aórtica no tiene síntomas cardiovasculares. Excepto en los casos más graves, el paciente puede no presentar problemas hasta el tercer a quinto decenios de la vida. Algunos individuos presentan intolerancia al ejercicio y fatiga leves. Un pequeño porcentaje de pacientes tiene síntomas de consideración (es decir, mareo y síncope) durante el primer decenio. La muerte repentina es rara, pero puede ocurrir en todas las formas de estenosis aórtica con mayor riesgo en sujetos con obstrucción subvalvular (véase la sección sobre miocardiopatía hipertrófica). Aunque la estenosis valvular aórtica aislada rara vez causa síntomas durante la lactancia, la insuficiencia cardiaca grave hace su aparición en ocasiones cuando hay una obstrucción crítica al nacimiento. La respuesta al tratamiento médico es deficiente; por lo tanto, se necesita un abordaje intensivo con cateterismo intervencionista o medidas quirúrgicas. Los datos físicos varían según sea el tipo anatómico de lesión:

1. Estenosis aórtica valvular. Los pacientes afectados están bien desarrollados y nutridos. Los pulsos suelen ser normales y estables en su totalidad. Si la estenosis es grave y existe un gradiente mayor de 80 mmHg, los pulsos están disminuidos con una onda de percusión lenta. La exploración cardiaca revela elevación del ventrículo izquierdo en el vértice. Es posible que la enfermedad moderada se acompañe de un frémito sistólico en la base derecha, la escotadura supraesternal y ambas arterias carótidas. Se escucha un chasquido aórtico de expulsión notorio, que se percibe mejor en el vértice. El chasquido corresponde a la abertura de la válvula aórtica. Está separado de S1 por un intervalo breve pero notable. No varía con la respiración. S2 es normal en el área pulmonar. Es evidente un soplo sistólico áspero tipo expulsión, que es más intenso en los espacios intercostales primero y segundo y se irradia hasta la escotadura esternal y a lo largo de las carótidas. El grado del soplo se correlaciona bien con la gravedad de la estenosis.

2. Estenosis aórtica subvalvular membranosa discreta. Los datos son casi los mismos que en la estenosis aórtica valvular, excepto por la ausencia de un chasquido. El soplo y el frémito son hasta cierto punto más intensos en el borde esternal izquierdo en los espacios intercostales tercero y cuarto respecto del área aórtica. Es común escuchar un soplo diastólico de insuficiencia aórtica después de los cinco años de edad.

3. Estenosis aórtica supravalvular. De manera característica, el frémito y el soplo se escuchan mejor en la escotadura supraesternal y a lo largo de las carótidas, pero se transmiten bien sobre el área aórtica y cerca del borde esternal izquierdo medio. Puede encontrarse una diferencia entre los pulsos y la presión arterial entre

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los brazos derecho e izquierdo si el estrechamiento es distal a la salida del tronco braquiocefálico, con un pulso y una presión más prominentes en el brazo derecho (efecto de Coanda).

B. Imagenología En la mayor parte de los casos, el corazón no está alargado. Sin embargo, el ventrículo izquierdo es un tanto notorio. En la estenosis aórtica valvular es común observar dilatación de la porción ascendente de la aorta.

C. Electrocardiografía Los enfermos con estenosis aórtica leve tienen ECG normales. Algunas personas con obstrucción grave muestran hipertrofia y sobrecarga del ventrículo izquierdo, pero aun en los casos graves 25% de los ECG es normal. Un aumento progresivo de la hipertrofia del ventrículo izquierdo en los ECG en serie indica un grado considerable de obstrucción. La sobrecarga del ventrículo izquierdo es una indicación para operar.

D. Ecocardiografía Ésta es una técnica fiable no invasora para la valoración de todas las formas de estenosis aórtica. El estudio Doppler valora con precisión el gradiente transvalvular y el nivel de la obstrucción puede confirmarse por ecocardiografía bidimensional y por el grado de alteración del flujo revelado por el estudio con Doppler a color.

E. Cateterismo cardiaco y angiocardiografía El cateterismo del hemicardio izquierdo demuestra el diferencial de presión entre el ventrículo izquierdo y la aorta y al nivel al que existe el gradiente. En la actualidad, la ecocardiografía es el método estándar para dar seguimiento a la gravedad de la estenosis de la válvula aórtica y el cateterismo se reserva para individuos cuyo gradiente en reposo ha llegado a los 60 a 80 mmHg y en quienes se planea una intervención. Para aquellos con estenosis aórtica valvular, la valvuloplastia con globo suele ser la primera opción. En la estenosis aórtica subvalvular o supravalvular, el cateterismo intervencionista no es eficaz y se requiere la operación.

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C. Estenosis aórtica supravalvular (2%)

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Tratamiento

La valvuloplastia percutánea con globo es ahora el estándar terapéutico. Sólo debe considerarse una intervención quirúrgica en individuos con síntomas, un gradiente en reposo incrementado (60 a 80 mmHg) a pesar de angioplastia con globo o insuficiencia aórtica coexistente. En muchos casos, el gradiente no puede disminuirse en forma notable sin provocar insuficiencia aórtica. Los pacientes que desarrollan insuficiencia aórtica significativa necesitan intervención quirúrgica para reparar o sustituir la válvula. En el procedimiento de Ross se desplaza la válvula pulmonar del propio paciente hacia la posición aórtica y se utiliza un conducto del ventrículo derecho a la arteria pulmonar para sustituir la válvula pulmonar. La estenosis aórtica subvalvular discreta suele repararse con medios quirúrgicos a un gradiente menor debido al traumatismo continuo a la válvula aórtica por el chorro subvalvular que puede dañar la válvula y provocar insuficiencia aórtica. Infortunadamente, la resección simple va seguida de una recurrencia >25% en sujetos con estenosis aórtica subvalvular.

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CAPÍTULO 19

Evolución y pronóstico

Todas las formas de obstrucción del trayecto del flujo de salida del ventrículo izquierdo tienden a ser progresivas. Los pacientes pediátricos con esta alteración (excepto aquellos con estenosis aórtica crítica de la lactancia) suelen encontrarse asintomáticos. Los síntomas de obstrucción grave no operada (angina, síncope o HF) son raros, pero representan una afectación grave. Los niños cuya obstrucción es leve a moderada antes o después de la operación parecen tener un consumo normal de oxígeno y una capacidad funcional voluntaria máxima. Los niños en esta categoría con un tamaño normal del corazón y un ECG normal en reposo y con el ejercicio pueden participar con seguridad en actividades físicas vigorosas, incluidos los deportes de competencia no isométricos. Los menores con estenosis aórtica grave pueden presentar arritmias ventriculares. McLean KM et al: Current treatments for congenital aortic stenosis. Curr Opin Cardiol 2006;21:200 [PMID: 16601457]. Mertens L et al: The role of imaging techniques in diagnosis and evaluation of congenital aortic stenosis. Acta Cardiol 2006;61: 208 [PMID: 16716029].

3. Prolapso de la válvula mitral

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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS Chasquido mesosistólico. Soplo sistólico tardío con “graznido” o “tos”. Los síntomas típicos incluyen dolor torácico, palpitaciones y mareo. A menudo se diagnostica en exceso en las ecografías cardiacas realizadas por otro motivo.

Generalidades

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La válvula mitral sufre prolapso al moverse en sentido posterior o superior hacia la aurícula izquierda durante la sístole ventricular a medida que la válvula mitral se cierra. Se observa un chasquido mesosistólico al mismo tiempo que este movimiento y es la característica clínica distintiva de esta entidad. Puede ocurrir insuficiencia mitral en la etapa tardía de la sístole, lo que causa un soplo sistólico tardío, breve y atípico con irradiación variable. Ocurre MVP en cerca de 2% de las adolescentes delgadas, una minoría de las cuales tiene insuficiencia mitral concomitante. Aunque el MVP se vincula con una lesión aislada, puede ocurrir en nexo con los síndromes de Marfan y Ehlers-Danlos. Hay que descartar estas irregularidades coexistentes mediante exploración clínica.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos La mayoría de los pacientes con MVP está asintomática. Algunas veces se informa dolor retroesternal, palpitaciones y mareo, pero no está claro si estos síntomas son más comunes en pacientes

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afectados que en la población normal. El dolor torácico con el ejercicio es raro y debe valorarse con prueba cardiopulmonar de esfuerzo. Se han informado arritmias importantes, entre ellas ectopia ventricular incrementada y taquicardia ventricular no sostenida. Si hay insuficiencia mitral importante, también son posibles arritmias auriculares. Debe modificarse la técnica estándar de auscultación para diagnosticar MVP. Los chasquidos, con o sin un soplo sistólico, se obtienen mejor de pie debido a una reducción del volumen del ventrículo izquierdo. A la inversa, las maniobras que incrementan el volumen del ventrículo izquierdo, como ponerse en cuclillas o hacer ejercicios de aprehensión, retrasan u obliteran el complejo chasquido-soplo. El chasquido sistólico suele escucharse en el vértice, pero puede ser audible en el borde esternal izquierdo. Un soplo sistólico después del chasquido implica insuficiencia mitral y es mucho menos común que el prolapso aislado. El soplo es distinto respecto de la insuficiencia mitral reumática porque no es holosistólico.

B. Imagenología La mayor parte de las radiografías torácicas es normal y no están indicadas en este trastorno. En el caso raro de insuficiencia importante de la válvula mitral, la aurícula izquierda puede estar agrandada.

C. Electrocardiografía El ECG puede ser normal. Puede haber aplanamiento difuso o inversión de las ondas T en las derivaciones precordiales. Las ondas U son notorias.

D. Ecocardiografía El movimiento sistólico posterior de consideración de las valvas de la válvula mitral hacia el lado auricular del anillo mitral es un signo diagnóstico. La ecocardiografía permite valorar el grado de cambio mixomatoso de la válvula mitral y el grado de insuficiencia mitral.

E. Otras pruebas Rara vez están indicados movimientos invasores. El monitor Holter o las grabadoras pueden ser útiles para establecer la presencia de arritmias ventriculares en pacientes con palpitaciones.

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Tratamiento y pronóstico

El propranolol puede ser eficaz en el tratamiento de las arritmias coexistentes. La profilaxis para endocarditis infecciosa no está indicada, según los lineamientos del año 2007 de la AHA. El curso natural de este trastorno no está bien definido. Veinte años de observación indican que el MVP en la infancia es casi siempre una entidad benigna. Rara vez se necesitan medidas quirúrgicas para la insuficiencia mitral. Knackstedt C et al: Ventricular fibrillation due to severe mitral valve prolapse. Int J Cardiol 2007;116:e101 [PMID: 17137658]. Mechleb BK et al. Mitral valve prolapse: Relationship of echocardiography characteristics to natural history. Echocardiography 2006;23:434 [PMID: 16686634].

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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES 4. Otras lesiones valvulares congénitas del hemicardio izquierdo A. Estenosis mitral congénita La estenosis mitral congénita es un trastorno raro en el cual las valvas de la válvula están engrosadas y fusionadas, lo que produce una estructura similar a un diafragma o un embudo con una abertura central. Cuando ocurre estenosis de la válvula mitral con otras lesiones obstructivas del lado izquierdo, como estenosis subaórtica y coartación de la aorta, el complejo se conoce como síndrome de Shone. La mayoría de los pacientes desarrolla síntomas al inicio de la vida con taquipnea, disnea y retraso del crecimiento. La exploración física revela S1 acentuado y un fuerte ruido de cierre pulmonar. No puede escucharse el ruido de abertura. En la mayor parte de los casos se percibe un soplo presistólico ascendente en el vértice. En ocasiones sólo se escucha un soplo mesodiastólico. Es raro que no haya soplos. El ECG muestra desviación del eje derecho, agrandamiento biauricular y RVH. La radiografía de tórax revela agrandamiento de la aurícula izquierda y con frecuencia congestión venosa pulmonar. La ecocardiografía muestra estructuras anormales de la válvula mitral con menor excursión y agrandamiento de la aurícula izquierda. El cateterismo cardiaco muestra una presión de enclavamiento incrementada de los capilares pulmonares e hipertensión pulmonar consecutiva a la presión auricular izquierda elevada. La reparación o la restitución de la válvula mitral con una válvula protésica pueden efectuarse incluso en lactantes pequeños, aunque es un procedimiento técnico difícil. La reparación de la válvula mitral es la opción quirúrgica de elección, ya que la restitución valvular tiene un resultado deficiente en niños muy pequeños.

B. Corazón triauricular El corazón triauricular es una rara anomalía en que las venas pulmonares se unen en su confluencia, pero ésta no se incorpora por completo a la aurícula izquierda. La confluencia se comunica con la aurícula izquierda mediante una abertura de tamaño variable y puede obstruirse. Las consecuencias de esta entidad son similares a las de la estenosis de la válvula mitral. Las manifestaciones clínicas dependen del tamaño de la abertura. Si ésta es pequeña, los síntomas se desarrollan al inicio de la vida. La ecocardiografía revela una densidad lineal en la aurícula izquierda con un gradiente entre la cámara venosa pulmonar y la verdadera aurícula izquierda. Puede requerirse cateterismo cardiaco si el diagnóstico es incierto. Una presión pulmonar de enclavamiento elevada y una presión auricular izquierda baja (con el catéter introducido a través del agujero oval dentro de la aurícula izquierda verdadera) confirman el diagnóstico. La angiocardiografía permite identificar la aurícula izquierda proximal y la distal. Siempre se necesita reparación quirúrgica en presencia de una membrana obstructiva y los resultados a largo plazo son buenos. Pueden identificarse anomalías coexistentes de la válvula mitral, entre ellas un anillo mitral supravalvular o una válvula mitral displásica.

C. Insuficiencia mitral congénita La insuficiencia mitral congénita es un raro trastorno que suele vincularse con otras lesiones cardiacas congénitas, como ccTGA, comunicación auriculoventricular y arteria coronaria izquierda anómala. La insuficiencia mitral congénita aislada es muy rara.

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Algunas veces se presenta en individuos con síndrome de Marfan, las más de las veces en relación con válvula mitral mixomatosa con prolapso.

D. Insuficiencia aórtica congénita La insuficiencia aórtica congénita es rara. Las causas más comunes son válvula aórtica bicúspide, con o sin coartación de la aorta, VSD con prolapso de la cúspide aórtica e insuficiencia aórtica y fenestración de la cúspide de la válvula aórtica (uno o más orificios en la cúspide). Beierlein W et al: Long-term follow-up after mitral valve replacement in childhood: Poor event-free survival in the young child. Eur J Cardiothorac Surg 2007;31:860 [PMID: 17383889].

ENFERMEDADES DE LA AORTA Pese a que son más comunes en la vida adulta media y tardía, la dilatación y disección de la aorta pueden aparecer en la infancia. No obstante que la aorta puede no estar dilatada al nacer, se considera que la anomalía estructural que predispone a la dilatación tiene origen congénito. Los individuos en riesgo de dilatación aórtica progresiva y posible disección incluyen a aquellos con válvula aórtica bicúspide aislada y síndromes de Marfan, Turner y Ehlers-Danlos tipo IV.

1. Válvula aórtica bicúspide Los pacientes con válvulas aórticas bicúspides tienen una incidencia elevada de dilatación y disección aórtica, tanto si hay estenosis de la aorta como si no. El estudio histológico demuestra degeneración quística medial de la pared aórtica, similar a lo observado en individuos con síndrome de Marfan. Los pacientes con una válvula aórtica bicúspide aislada necesitan seguimiento regular incluso en ausencia de insuficiencia aórtica o estenosis aórtica. La dilatación grave de la raíz de la aorta que exige corrección quirúrgica no ocurre casi nunca sino hasta la edad adulta.

2. Síndrome de Marfan El síndrome de Marfan es un trastorno autosómico dominante del tejido conjuntivo causado por la mutación del gen de la fibrilina 1. Hay mutación espontánea en 25 a 30% de los casos y por tanto los antecedentes heredofamiliares no siempre son de utilidad. Los enfermos se diagnostican mediante los criterios de Gante y, como mínimo, debe encontrarse afectación notable de dos sistemas corporales, más alteración de un tercer sistema corporal o antecedentes familiares positivos. Los sistemas corporales comprometidos incluyen el cardiovascular, ocular, musculoesquelético, pulmonar e integumentario. Las manifestaciones cardiacas comprenden dilatación de la raíz aórtica y MVP, que pueden estar presentes al nacer. Los sujetos están en riesgo de dilatación y disección aórticas y no pueden participar en competencias atléticas, deportes de contacto y actividades isométricas. Se administran bloqueadores β o inhibidores de la ECA para reducir la presión arterial y lentificar el ritmo de la dilatación aórtica. Se encuentran en conducción actual estudios para valorar la eficacia de los antagonistas de receptores de angiotensina (losartán). Se practica la operación programada en pacientes de talla adulta cuando la raíz de la aorta alcanza un tamaño de 50 mm. Se utiliza la razón de

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dimensión real contra la dimensión esperada de la raíz aórtica para determinar la necesidad de operar a un niño pequeño. Las opciones quirúrgicas incluyen restitución de una raíz aórtica dilatada con un injerto valvular compuesto (técnica de Bentall) o un procedimiento de David en el que se conserva la propia válvula aórtica de la persona y se usa un injerto tubular de dacrón para restituir la porción ascendente de la aorta dilatada. Con anterioridad se creía que la escasa edad al momento del diagnóstico se relacionaba con un diagnóstico desfavorable; empero, el diagnóstico temprano con seguimiento cuidadoso y el tratamiento médico temprano se han relacionado con un resultado positivo en la mayoría de los pacientes. Las arritmias ventriculares pueden contribuir a la mayor mortalidad evidente en estos pacientes.

3. Síndrome de Turner Los individuos con síndrome de Turner tienen casi siempre anomalías cardiovasculares. Las personas están en riesgo de disección aórtica, por lo general durante la edad adulta. Los factores de riesgo incluyen hipertensión cualquiera que sea la causa, dilatación aórtica, válvula aórtica bicúspide y coartación de la aorta. Hay informes raros de disección aórtica en adultos con síndrome de Turner en ausencia de cualquier factor de riesgo. Los individuos con síndrome de Turner necesitan seguimiento sistemático desde la adolescencia en adelante para vigilar esta complicación potencialmente letal. Beroukhim RS et al: Comparison of the pattern of aortic dilation in children the Marfan syndrome versus children with bicuspid aortic valve. Am J Cardiol 2006;98:1094 [PMID: 17027578]. Silberbach M: Aortic dissection in Turner’s syndrome: A “perfect storm”? Cardiol Young 2006;16:430 [PMID: 16984695]. Yetman AT: Cardiovascular pharmacotherapy in patients with Marfan syndrome. Am J Cardiovasc Drugs 2007;7:117 [PMID: 17503882].

ANOMALÍAS DE LAS ARTERIAS CORONARIAS Existen varios trastornos que afectan el origen, curso y distribución de las arterias coronarias. La única alteración que se observa con regularidad, y que tiene consecuencias desastrosas si no se reconoce, es el origen anómalo de la arteria coronaria izquierda.

Origen anómalo de la arteria coronaria izquierda desde la arteria pulmonar (ALCAPA) En ese trastorno, la arteria coronaria izquierda se origina de la arteria pulmonar en vez de la aorta. En recién nacidos, quienes tienen una presión arterial pulmonar hasta cierto punto elevada, la perfusión de la arteria coronaria izquierda es adecuada y el niño se encuentra asintomático. Para los dos meses de edad, la presión arterial pulmonar desciende, lo que provoca una reducción progresiva de la perfusión miocárdica a cargo de la arteria coronaria izquierda. Sobrevienen isquemia y después infarto del ventrículo izquierdo. Se necesita operación inmediata para reimplantar la arteria coronaria izquierda y restaurar una perfusión miocárdica adecuada. La intervención es de riesgo elevado, sobre todo si hubo infarto de los músculos papilares que sostienen el aparato mitral. En ocasiones es necesario restituir la válvula mitral.

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Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos Los recién nacidos tienen aspecto saludable y el crecimiento y desarrollo son relativamente normales por unos cuantos meses mientras se reduce la presión de la arteria pulmonar. La cuidadosa anamnesis puede hacer evidente el antecedente de dolor abdominal intermitente, palidez y diaforesis, en especial durante o después de la alimentación. Las manifestaciones clínicas pueden ser sutiles con síntomas inespecíficos como “irritabilidad” o “cólico” intermitente. El cólico y la irritabilidad probablemente sean cuadros de angina verdadera. La presentación puede ser fulminante entre los dos y cuatro meses de edad, con insuficiencia cardiaca súbita y grave por disfunción del ventrículo izquierdo e insuficiencia mitral. En la exploración física, el lactante suele estar bien desarrollado y bien nutrido. Los pulsos son casi siempre débiles pero regulares. Se observa un choque de punta prominente a nivel precordial izquierdo. En ocasiones se ausculta un soplo holosistólico de insuficiencia mitral, aunque la auscultación sola no revela con frecuencia anomalías obvias.

B. Imagenología Las radiografías torácicas delinean cardiomegalia y agrandamiento de la aurícula izquierda y pueden mostrar congestión venosa pulmonar si hay compromiso de la función ventricular izquierda.

C. Electrocardiografía La ECG es de gran utilidad. Se detectan inversiones de la onda T en las derivaciones I y aVL. Las derivaciones precordiales muestran inversiones de la onda T de V4 a V7. Profundas y anchas, se encuentran ondas Q en las derivaciones I, aVL y algunas veces V4 a V6. Estos datos de infarto miocárdico son similares a los que se encuentran en adultos.

D. Ecocardiografía El diagnóstico se establece con técnicas ecográficas bidimensionales al visualizar una sola arteria coronaria derecha grande que surge de la aorta y visualización de la arteria coronaria izquierda anómala a partir de la arteria pulmonar principal. La reversión del flujo en la coronaria izquierda (en dirección de la aorta, más que en sentido contrario) confirma el diagnóstico. Pueden observarse disfunción del ventrículo izquierdo, músculos papilares con ecos brillantes (isquemia) e insuficiencia de la válvula mitral.

E. Cateterismo cardiaco y angiocardiografía La angiografía de la aorta no muestra el origen de la arteria coronaria izquierda. Una arteria coronaria derecha grande recibe flujo directamente de la aorta y el material de contraste fluye del sistema coronario derecho a través de colaterales hacia las arterias coronarias izquierdas y por último hacia la arteria pulmonar. La angiografía del ventrículo derecho o la arteria pulmonar principal identifica el origen del vaso anómalo. Rara vez puede detectarse un cortocircuito de izquierda a derecha porque la sangre oxigenada pasa a través del sistema colateral sin suministrar oxígeno al miocardio y pasa hacia la arteria pulmonar.

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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES Tratamiento y pronóstico

El diagnóstico de arteria coronaria izquierda anómala implica un alto riesgo. En el mejor de los casos, el pronóstico está limitado a la evolución. El tratamiento médico con diuréticos y reducción de la poscarga puede ayudar a estabilizar a los pacientes enfermos, pero no debe retrasarse la intervención quirúrgica. La mayoría de los cirujanos reconoce el orificio de la arteria coronaria anómala en la aorta. Puede ser necesaria la sustitución de la válvula mitral, lo que depende del grado de insuficiencia mitral. Lange R et al: Long-term results of repair of anomalous origin on the left coronary artery from the pulmonary artery. Ann Thorac Surg 2007;83:1463 [PMID: 17383358].

▼ CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS CIANÓTICAS TETRALOGÍA DE FALLOT

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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS Episodios de cianosis durante la lactancia. Arco aórtico del lado derecho en 25% de los enfermos. Soplo sistólico de expulsión en el borde esternal izquierdo superior.

Generalidades

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En la tetralogía de Fallot (ToF) una alteración embriológica única causa múltiples problemas morfológicos. La desviación anterior del tabique infundibular (infundíbulo pulmonar) provoca estrechamiento del infundíbulo ventricular derecho. Esta desviación también ocasiona comunicación interventricular y encabalgamiento de la aorta sobre el tabique ventricular. Hay hipertrofia del ventrículo derecho, no por la estenosis pulmonar, sino por el bombeo contra la resistencia sistémica a través de una comunicación interventricular habitualmente grande. La tetralogía de Fallot es la lesión cardiaca cianótica más común y representa 10% de todos los casos de cardiopatía congénita. En 25% de los casos se observa un arco aórtico en el lado derecho y ocurre comunicación interauricular en 15% de los casos. La obstrucción al flujo de salida del ventrículo derecho más una gran VSD dan lugar a un cortocircuito de derecha a izquierda a nivel ventricular y a la desaturación arterial. Cuanto más grande sea la obstrucción y menor la resistencia vascular sistémica, mayor será el cortocircuito de derecha a izquierda. La tetralogía de Fallot se relaciona con deleciones en el brazo largo del cromosoma 22 (22q11) hasta en 15% de los niños afectados.

Manifestaciones clínicas

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tiene cianosis alrededor de los cuatro meses de edad y ésta es casi siempre progresiva, a medida que aumenta la obstrucción subvalvular. El crecimiento y el desarrollo no experimentan retraso, pero son comunes la fatiga fácil y la disnea con el esfuerzo. Los dedos de manos y pies muestran hipocratismo digital variable, lo que depende de la edad y la gravedad de la cianosis. Con anterioridad, los niños mayores con tetralogía de Fallot se colocaban a menudo en cuclillas para incrementar la resistencia vascular sistémica. Esto disminuía la cantidad del cortocircuito de derecha a izquierda, forzaba el paso de sangre a través del circuito pulmonar y ayudaba a evitar los episodios de cianosis. Hoy en día rara vez se observa la posición en cuclillas porque el diagnóstico se establece en etapas mucho más tempranas. Los episodios de cianosis son un dato distintivo de la tetralogía de Fallot grave y se caracterizan por: (1) inicio súbito de cianosis o empeoramiento de ésta; (2) disnea súbita; (3) alteraciones de la conciencia en un espectro variable, desde la irritabilidad hasta el síncope, y (4) reducción o desaparición del soplo sistólico (conforme el flujo de salida del RV se obstruye en su totalidad). Estos episodios suelen iniciar a los cuatro a seis meses de edad. El tratamiento agudo de los episodios cianóticos consiste en la administración de oxígeno y la colocación del sujeto en posición genupectoral. La morfina intravenosa debe administrarse con precaución. El propranolol produce bloqueo β y puede reducir la obstrucción a través del infundíbulo ventricular derecho. Si hay acidosis, debe corregirse con bicarbonato de sodio intravenoso. La profilaxis oral crónica de los episodios cianóticos con propranolol puede ser útil para retrasar la operación, pero el inicio de estos episodios conduce a una intervención quirúrgica. Es palpable una elevación del ventrículo derecho. El ruido S2 es de predominio aórtico y único. Se ausculta un soplo sistólico áspero de grados II a IV/VI, de expulsión y sistólico, en el borde esternal izquierdo en el tercer espacio intercostal que se irradia hacia la espalda.

B. Datos de laboratorio Los recuentos de hemoglobina, hematócrito y eritrocitos están incrementados en forma secundaria a la desaturación arterial.

C. Imagenología Las radiografías torácicas delinean un corazón de tamaño normal. El ventrículo derecho presenta hipertrofia, que se identifica gracias a un vértice que apunta hacia arriba (corazón en forma de bota). El segmento principal de la arteria pulmonar es cóncavo y, cuando hay un arco aórtico derecho, el arco aórtico se halla a la derecha de la tráquea. Las marcas vasculares pulmonares están atenuadas.

D. Electrocardiografía El eje QRS está inclinado a la derecha y varía de +90 a +180°. Las ondas P son normales. Siempre hay hipertrofia del ventrículo derecho, pero es raro encontrar signos de distensión del ventrículo derecho.

A. Síntomas y signos

E. Ecocardiografía

Las manifestaciones clínicas varían con el grado de obstrucción al flujo de salida del ventrículo derecho. Los pacientes con obstrucción leve tienen cianosis mínima o incluso están acianóticos. Aquellos con obstrucción máxima sufren cianosis profunda desde el nacimiento. Pocos niños están asintomáticos. La mayoría

Las imágenes bidimensionales son diagnósticas y revelan engrosamiento de la pared del ventrículo derecho, con encabalgamiento de la aorta y una VSD subaórtica grande. Más aún, puede identificarse una obstrucción a nivel del infundíbulo y la válvula pulmonar y es posible medir el tamaño de las arterias pulmonares

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CAPÍTULO 19

proximales. Debe visualizarse la anatomía de las arterias coronarias, ya que una rama anormal que cruce a través del infundíbulo ventricular derecho se encuentra en riesgo de seccionarse durante la ampliación quirúrgica de la región.

F. Cateterismo cardiaco y angiocardiografía

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El cateterismo cardiaco revela un cortocircuito de derecha a izquierda a nivel ventricular en casi todos los casos. Hay desaturación arterial de grado variable. La presión del ventrículo derecho se encuentra a niveles sistémicos y el trazo de presión en el ventrículo derecho es idéntico al del ventrículo izquierdo si es grande la VSD. La presión de la arteria pulmonar es baja. Pueden observarse gradientes de presión a nivel valvular, infundibular o ambos. La angiografía del ventrículo derecho revela obstrucción al flujo de salida del ventrículo derecho y cortocircuito de derecha a izquierda a nivel ventricular. Las principales indicaciones para cateterismo cardiaco son establecer la anatomía de las arterias coronaria y la pulmonar distal.

Tratamiento

Taussig o mediante corrección primaria. Todos los niños con tetralogía de Fallot deben someterse a una operación a corazón abierto. La reparación completa antes de los dos años de edad produce por lo regular buenos resultados y los pacientes viven bien hasta la edad adulta. Según sea la extensión de la reparación necesaria, los pacientes requieren con frecuencia intervenciones quirúrgicas adicionales 10 a 15 años después de la reparación inicial para la sustitución de la válvula pulmonar. La colocación de válvulas pulmonares a través de catéteres se encuentra bajo investigación y puede ayudar a estos pacientes a evitar intervenciones adicionales a corazón abierto en el futuro. El mayor riesgo de muerte en sujetos con tetralogía de Fallot consiste en las arritmias ventriculares. Al parecer, una válvula pulmonar competente sin ventrículo derecho dilatado reduce las arritmias y aumenta la capacidad para ejercitarse. Nordmeyer J et al: Current experience with percutaneous pulmonary valve implantation. Semin Thorac Cardiovasc Surg 2006; 18:122 [PMID: 17157232]. Shinebourne EA et al: Tetralogy of Fallot: From fetus to adult. Heart 2006;92:1353 [PMID: 16908723].

A. Paliativo Unos cuantos centros hospitalarios recomiendan la reparación completa de la tetralogía de Fallot durante el periodo neonatal sin tomar en consideración el tamaño del paciente. Muchas instituciones prefieren el tratamiento paliativo para niños pequeños en quienes la corrección completa supone un alto riesgo. La paliación médica con administración a largo plazo de fármacos bloqueadores β puede retrasar la intervención quirúrgica. Algunos individuos pueden recibir tratamiento paliativo con dilatación con globo del infundíbulo ventricular derecho durante la lactancia. Esto puede mejorar el flujo pulmonar y retrasar la intervención quirúrgica, pero son frecuentes las crisis de cianosis grave cuando se manipula el infundíbulo ventricular derecho, lo que confiere cierto riesgo a este procedimiento. La paliación quirúrgica más común consiste en inserción de una derivación con injerto de politetrafluoroetileno de la arteria subclavia a la arteria pulmonar ipsolateral (derivación modificada de Blalock-Taussig). Esto mejora el flujo sanguíneo pulmonar sin importar cuál sea el nivel de obstrucción infundibular o valvular y algunos creen que permite el crecimiento de las arterias pulmonares del paciente (que suelen ser muy pequeñas) antes de completar la corrección quirúrgica.

B. Corrección total

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El momento en que se realiza una operación a corazón abierto para la reparación de la tetralogía de Fallot varía desde el nacimiento hasta los dos años de edad, de acuerdo con la experiencia de cada institución. La tendencia quirúrgica actual es una reparación más temprana con base en la gravedad de los síntomas. La principal característica anatómica limitante de la corrección total es el tamaño de las arterias pulmonares. Durante la intervención quirúrgica, la comunicación interventricular se cierra y se elimina la obstrucción del infundíbulo ventricular derecho. La mortalidad quirúrgica es baja.

Evolución y pronóstico

Los lactantes con tetralogía de Fallot grave suelen presentar cianosis profunda al nacimiento. Estos niños necesitan una reparación quirúrgica temprana, ya sea con una derivación de Blalock-

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ATRESIA PULMONAR CON COMUNICACIÓN INTERVENTRICULAR Esta alteración, que consiste en una atresia completa de la válvula pulmonar en relación con VSD, es en esencia una forma extrema de tetralogía de Fallot. No hay flujo anterógado del ventrículo derecho a la arteria pulmonar y por tanto el flujo sanguíneo pulmonar debe derivarse de una PDA o de múltiples arterias colaterales aortopulmonares (MAPCA). Los síntomas dependen de la cantidad del flujo sanguíneo pulmonar. Si el flujo es significativo, los pacientes pueden estar estables. Si el flujo pulmonar es inadecuado ocurre hipoxemia grave y es necesario llevar a cabo procedimientos paliativos de inmediato. Los recién nacidos se estabilizan con administración intravenosa de prostaglandina E1 (PGE1) para mantener permeable el conducto arterioso mientras se prepara la intervención quirúrgica. Rara vez, si el conducto no contribuye de manera significativa al flujo sanguíneo pulmonar (es decir, los MAPCA solos son suficientes), puede interrumpirse la administración de PGE1. Una vez estabilizado se lleva a cabo la derivación aortopulmonar paliativa o la corrección primaria. En la mayor parte de los centros hospitalarios se realiza una derivación paliativa en el recién nacido para incrementar el flujo sanguíneo pulmonar y se planifica la corrección quirúrgica a corazón abierto a los nueve a 18 meses de edad. La ecocardiografía es diagnóstica. El cateterismo cardiaco y la angiocardiografía son necesarios para confirmar el origen del flujo sanguíneo pulmonar. Con arterias pulmonares pequeñas y un flujo sanguíneo inadecuado, se crea una derivación aortopulmonar, ya sea al dirigir los vasos sanguíneos del propio paciente en otra dirección o al crear una derivación con material artificial. Cuando las arterias pulmonares tienen el tamaño suficiente, se realiza la reubicación de las MAPCA de la aorta al tronco de la arteria pulmonar (unifocalización) para completar la reparación. La enfermedad vascular pulmonar es común en la atresia pulmonar con comunicación interventricular, por anomalías intrínsecas de la vasculatura pulmonar y flujos pulmonares anormales. Incluso los pacientes sometidos a corrección quirúrgica se encuentran en riesgo. La enfermedad vascular pulmonar es una

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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES

Ishibashi N et al: Clinical results of staged repair with complete unifocalization for pulmonary atresia with ventricular septal defect and major aortopulmonary collateral arteries. Eur J Cardiothorac Surg 2007;32:202 [PMID: 17512210].

ATRESIA PULMONAR CON TABIQUE VENTRICULAR INTACTO

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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS Es por completo diferente de la atresia pulmonar con comunicación interventricular. Cianosis al nacimiento. Siempre dependiente del conducto arterioso con arterias colaterales aortopulmonares infrecuentes. En ocasiones están presentes arterias coronarias dependientes del ventrículo derecho.

Generalidades

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Si bien la atresia pulmonar con tabique ventricular intacto (PA/ IVS) se escucha como si se tratara de una atresia pulmonar con VSD, es una cardiopatía distinta. Como lo indica su nombre, la valva pulmonar es atrésica. El anillo pulmonar tiene casi siempre un pequeño diafragma creado por la fusión de las cúspides de las valvas. El tabique ventricular está intacto. El segmento principal de la arteria pulmonar suele estar presente y en proximidad con la valva atrésica, pero es hasta cierto punto hipoplásico. Aunque el ventrículo derecho siempre tiene un menor tamaño, el grado de reducción es variable. El tamaño del ventrículo derecho es crítico para el éxito de la reparación quirúrgica. En algunos niños con PA/ IVS, el ventrículo derecho puede ser adecuado para una reparación ulterior de dos ventrículos. El ventrículo derecho normal tiene tres partes que lo componen (entrada, trabécula o cuerpo y salida). La ausencia de cualquiera de estos componentes hace que la función adecuada del ventrículo derecho sea poco probable. Incluso con los tres componentes, algunos ventrículos derechos son inadecuados. Después del nacimiento se mantiene la circulación pulmonar a través del conducto arterioso. En esta enfermedad no suele haber múltiples arterias colaterales aortopulmonares, a diferencia de la atresia pulmonar con comunicación interventricular. Debe iniciarse la administración continua de PGE1 tan pronto como sea posible después del nacimiento para mantener la permeabilidad del conducto.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos Los pacientes están casi siempre cianóticos al nacimiento, mientras no se cierra el conducto arterioso. Puede escucharse en el área pulmonar un soplo sistólico con bufido que resulta de la PDA concomitante. A menudo se escucha un soplo holosistólico en el borde esternal izquierdo inferior, ya que muchos niños desarrollan insuficiencia tricuspídea importante si el RV tiene buen tamaño y el flujo desde ese ventrículo se dirige sólo hacia la válvula tricúspide.

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B. Imagenología El tamaño del corazón es variable, desde pequeño hasta muy agrandado, según sea el grado de insuficiencia tricuspídea. En caso de insuficiencia tricuspídea grave, el agrandamiento de la aurícula derecha puede ser masivo y la silueta cardiaca llenar el tórax en la radiografía.

C. Electrocardiografía La ECG revela un eje izquierdo para la edad (45 a 90°) en el plano frontal. Las fuerzas del ventrículo izquierdo predominan en el ECG y hay pocas manifestaciones de la función del ventrículo derecho, en particular cuando éste sufre hipoplasia. A menudo son notables las manifestaciones de crecimiento de la aurícula derecha.

D. Ecocardiografía La ecocardiografía revela atresia de la válvula pulmonar con grados variables de hipoplasia del anillo tricúspide y la cavidad del ventrículo derecho. La gravedad de la insuficiencia tricuspídea se correlaciona con el tamaño del ventrículo derecho.

E. Cateterismo cardiaco y angiocardiografía La presión del ventrículo derecho casi siempre es suprasistémica. Un angiograma del ventrículo derecho revela ausencia de llenado de la arteria pulmonar. También muestra el tamaño de la cámara del ventrículo derecho, hipoplasia relativa de los tres componentes del ventrículo derecho y la presencia o ausencia de insuficiencia tricuspídea. Algunos niños con atresia pulmonar y tabique ventricular intacto tienen sinusoides entre el ventrículo derecho y las arterias coronarias. La presencia de sinusoides indica que la circulación coronaria puede depender de la presión del ventrículo derecho elevada. Algunos intentos para aliviar la compresión del ventrículo derecho en pacientes con dependencia coronaria son causa del infarto al miocardio y la muerte porque la precipitación decrece en la perfusión coronaria.

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causa común de muerte en edades tan tempranas como el tercer decenio de la vida.

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Tratamiento y pronóstico

Al igual que en todas las lesiones dependientes del conducto, se usa PGE1 para estabilizar al paciente y mantener la permeabilidad del conducto hasta que pueda llevarse a cabo la operación. Ésta debe practicarse en las primeras semanas de vida. Se necesita un flujo sin restricción hacia la ASD, dado que el flujo de salida desde la aurícula derecha pasa sólo por el defecto auricular y en el interior de la aurícula izquierda. Se realiza una septostomía auricular con globo de Rashkind, según sea el tamaño del ventrículo derecho, para abrir una comunicación a lo largo del tabique auricular. Si el ventrículo derecho tiene tres partes y se planea la reparación final de dos cámaras, se abre la placa de la válvula pulmonar durante el cateterismo cardiaco durante el periodo neonatal para permitir el flujo anterógrado del ventrículo derecho a la arteria pulmonar y promover el crecimiento de la cavidad de este ventrículo. Si éste es inadecuado, hay sinusoides importantes o la válvula pulmonar no puede abrirse con éxito en el laboratorio de cateterismo, se realiza de inmediato una derivación de Blalock-Taussig para establecer el flujo sanguíneo pulmonar. Más adelante en la lactancia puede crearse una comunicación entre el ventrículo derecho y la arteria pulmonar para estimular el crecimiento de la cavidad ventricular derecha. Si la función o dimensiones del ventrículo derecho son inadecuadas

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CAPÍTULO 19

Hirata Y et al: Pulmonary atresia with intact ventricular septum: Limitations of catheter-based intervention. Ann Thorac Surg 2007;84;574 [PMID: 17643638]. McLean KM et al: Pulmonary atresia with intact ventricular septum: Initial management. Ann Thorac Surg 2006;82:2214 [PMID: 17126137].

ATRESIA TRICUSPÍDEA

Generalidades

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Cianosis marcada presente desde el nacimiento. ECG con desviación del eje izquierdo, agrandamiento de la aurícula derecha e hipertrofia del ventrículo izquierdo.

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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS

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En la atresia tricuspídea existe atresia completa de la válvula tricúspide sin comunicación directa entre la aurícula y ventrículo derechos. Hay dos tipos de atresia tricuspídea con base en la relación con los grandes vasos. La totalidad del retorno venoso sistémico pasa a través del tabique auricular (ya sea una comunicación interauricular o persistencia del agujero oval) para alcanzar la aurícula izquierda. Ésta recibe el retorno venoso sistémico y el pulmonar. La mezcla completa ocurre en la aurícula izquierda, lo que resulta en grados variables de desaturación arterial. Puesto que no hay flujo hacia el RV, el desarrollo del ventrículo derecho depende de la presencia de un cortocircuito ventricular de izquierda a derecha. Hay hipoplasia grave del ventrículo derecho cuando no hay una VSD o cuando ésta es pequeña.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos En la mayoría de los pacientes, los síntomas se desarrollan al inicio de la lactancia con cianosis presente al nacimiento. El crecimiento y el desarrollo son deficientes y el lactante suele presentar agotamiento durante la alimentación, taquipnea y disnea. Los enfermos con un aumento del flujo sanguíneo pulmonar, los tipos 1(c) y 2(b), pueden desarrollar HF con cianosis menos notoria. Casi siempre se ausculta un soplo de comunicación interventricular, el cual se percibe mejor en el borde esternal izquierdo inferior. En niños mayores con cianosis de larga evolución hay hipocratismo digital.

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B. Imagenología El corazón está agrandado, sólo un poco o demasiado. El segmento principal de la arteria pulmonar suele ser pequeño o estar ausente. La aurícula derecha está agrandada en forma moderada a masiva, lo que depende del tamaño de la comunicación a nivel auricular. Por lo regular, las sombras vasculares pulmonares están atenuadas. Las sombras vasculares pulmonares pueden incrementarse si no hay restricción del flujo sanguíneo pulmonar por comunicación interventricular o estenosis pulmonar.

C. Electrocardiografía El ECG muestra marcada desviación del eje izquierdo. Las ondas P son altas y picudas, lo que indica hipertrofia de la aurícula derecha. Se encuentra hipertrofia del ventrículo izquierdo o dominancia de éste en casi todos los casos. Las fuerzas del ventrículo derecho en el ECG son bajas o están ausentes.

D. Ecocardiografía Los métodos bidimensionales son diagnósticos y revelan ausencia de la válvula tricúspide, la relación entre las grandes arterias y el tamaño de las arterias pulmonares. Los estudios Doppler del flujo a color pueden ayudar a identificar el nivel de restricción del flujo sanguíneo pulmonar, ya sea a través de la comunicación interventricular o en el infundíbulo ventricular derecho.

E. Cateterismo cardiaco y angiocardiografía El cateterismo revela un cortocircuito de derecha a izquierda a nivel auricular. Debido a la mezcla en la aurícula izquierda, las saturaciones de oxígeno en los ventrículos izquierdo y derecho, arteria pulmonar y aorta son idénticas a las de la aurícula izquierda. La presión de la aurícula derecha está elevada si la ASD es restrictiva. Las presiones del ventrículo izquierdo y sistémica son normales. No es posible pasar el catéter a través de la válvula tricúspide a partir de la aurícula derecha hacia el ventrículo derecho. Se realiza una septostomía auricular con globo si hay un agujero oval restrictivo o ASD.

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para la reparación de los dos ventrículos, puede intentarse un método similar al realizado para la corrección del ventrículo único (véase la sección sobre el Síndrome del hemicardio izquierdo hipoplásico más adelante). Los niños con sinusoides significativos se valoran a menudo para trasplante cardiaco si se encuentran en riesgo de insuficiencia coronaria y muerte cardiaca súbita. El pronóstico en este trastorno se limita a la evolución. La experiencia favorece con solidez la permeabilización de una válvula atrésica en el laboratorio de cateterismo en el periodo neonatal, si el procedimiento es posible. Los planes definitivos para la reparación biventricular, procedimiento de Fontan o trasplante cardiaco dependen de la anatomía.

Tratamiento y pronóstico

En lactantes sin restricción del flujo sanguíneo pulmonar debe administrarse tratamiento anticongestivo convencional con diuréticos y reducción de la poscarga hasta que se reduzca la comunicación interventricular con el crecimiento. En ocasiones es necesaria la colocación de bandas en la arteria pulmonar para proteger al lecho pulmonar del flujo excesivo. El tratamiento quirúrgico habitual consiste en la paliación por etapas de la atresia tricuspídea. En lactantes con disminución del flujo sanguíneo pulmonar se administra PGE1 hasta que se realiza la derivación aortopulmonar. Se practica un procedimiento de Glenn (anastomosis de la vena cava superior con la arteria pulmonar) con desmantelamiento de la derivación aortopulmonar en cuatro a seis meses, cuando se inicia la reducción de la saturación, y se completa el procedimiento de Fontan (la redirección de las venas cavas inferior y superior a la arteria pulmonar) cuando el niño alcanza 15 kg de peso. El pronóstico para el paciente con atresia tricuspídea depende de alcanzar un equilibrio en el flujo sanguíneo pulmonar que permite una oxigenación adecuada de los tejidos sin producir HF. Se desconoce el pronóstico a largo plazo de niños tratados con pro-

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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES

Wald RM et al: Outcome after prenatal diagnosis of tricuspid atresia: A multicenter experience. Am Heart J 2007;153:772 [PMID: 17452152].

SÍNDROME DE HEMICARDIO IZQUIERDO HIPOPLÁSICO

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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS Cianosis leve al nacer. Signos mínimos en la auscultación. Inicio rápido de choque con cierre del conducto.

Generalidades

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Este síndrome incluye varias enfermedades en las cuales las lesiones de las cavidades cardiacas izquierdas producen hipoplasia del ventrículo izquierdo. Se presenta en 1.4 a 3.8% de los lactantes con cardiopatía congénita. Las alteraciones más comunes en este síndrome son atresia o estenosis de las válvulas mitral y aórtica. En recién nacidos, la supervivencia depende de la PDA porque el flujo anterógrado hacia la circulación sistémica es inadecuado o inexistente y el conducto arterioso proporciona el flujo a la aorta. Los niños con síndrome de hemicardio izquierdo hipoplásico suelen encontrarse estables al nacimiento, pero se deterioran con rapidez a medida que el conducto comienza a cerrarse durante la primera semana de vida. De no tratarse, el promedio de edad al momento de la muerte es la primera semana de vida. En raras ocasiones, el conducto permanece permeable por sí solo y los lactantes pueden sobrevivir durante meses sin tratamiento con PGE1. Hasta la fecha, en situaciones que se cuenta con la experiencia suficiente, el diagnóstico se establece antes del parto por medio de ecocardiografía fetal. El diagnóstico prenatal ayuda en gran medida a la planificación del parto en un centro con experiencia en este tipo de lesiones.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos Los recién nacidos con HLHS parecen estables al nacimiento por la permeabilidad del conducto arterioso. Se deterioran con rapidez conforme se cierra dicho conducto con manifestaciones de estado de choque y acidosis secundarias a la perfusión sistémica inadecuada. La saturación de oxígeno puede incrementarse al inicio porque fluye más sangre a los pulmones con el cierre del conducto.

B. Imagenología Las radiografías torácicas al momento de la presentación muestran cardiomegalia con congestión venosa pulmonar grave si ha

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iniciado el cierre de la PDA. La radiografía torácica en el primer día de vida puede ser relativamente normal, con la excepción de una silueta cardiaca pequeña.

C. Electrocardiografía La ECG muestra desviación del eje derecho, agrandamiento de la aurícula derecha e hipertrofia del ventrículo derecho con escasez relativa de las fuerzas del ventrículo izquierdo. Es posible la ausencia de una onda Q en la derivación V6 y a menudo se reconoce un patrón qR en la derivación V1.

D. Ecocardiografía La ecocardiografía es diagnóstica. Una aorta muy pequeña y un ventrículo izquierdo con una válvula mitral atrésica o muy estenótica son diagnósticos. La circulación sistémica depende de la PDA. Las imágenes Doppler a color del flujo muestran flujo retrógrado en la aorta ascendente, ya que las arterias coronarias pueden recibir irrigación a través del conducto arterioso por medio de una aorta pequeña.

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cedimiento de Fontan, aunque hoy en día los pacientes viven hasta el final del tercer decenio de la vida e inicios del cuarto. A corto plazo, los mejores resultados para este procedimiento se obtienen en niños con presiones bajas de la arteria pulmonar antes de la operación a corazón abierto.

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Tratamiento y pronóstico

La PGE1 es esencial al inicio, dado que la circulación sistémica depende de la persistencia del conducto arterioso. El tratamiento posterior depende de equilibrar los flujos sanguíneos pulmonar y sistémico porque el ventrículo derecho es el que proporciona ambos. A los pocos días de edad, la resistencia pulmonar desciende, lo que favorece la circulación pulmonar excesiva y la perfusión sistémica insuficiente. El tratamiento se dirige a mejorar el flujo sanguíneo sistémico. Se administra nitrógeno para reducir el oxígeno inspirado a <17%. Este tratamiento debe vigilarse con cuidado, aunque produce aumento del tono arterial pulmonar y mejoría de la perfusión sistémica. La reducción de la poscarga sistémica incrementa también la perfusión sistémica. Por lo regular se obtiene perfusión adecuada al mantener la saturación sistémica de O2 entre 65 y 80% o, con mayor precisión, cifras de Po2 de 40 mmHg. Poco después del nacimiento debe tomarse una decisión entre varias opciones terapéuticas. En el procedimiento de Norwood, la arteria pulmonar principal relativamente normal se corta en sentido transversal y se conecta con la pequeña aorta ascendente. El arco aórtico debe reconstruirse a causa de su tamaño pequeño. A continuación debe crearse una derivación de Blalock-Taussig (de la arteria subclavia a la arteria pulmonar) o una derivación de Sano (del ventrículo derecho a la arteria pulmonar) para restablecer el flujo sanguíneo pulmonar. Los niños sometidos a procedimiento de Norwood más tarde necesitan una anastomosis de Glenn (de la vena cava superior a la arteria pulmonar con desmantelamiento de la derivación sistémico-pulmonar) y después un procedimiento de Fontan (vena cava inferior a la arteria pulmonar, con lo que se completa la derivación venosa sistémica del corazón) a los seis meses y dos a tres años de edad, respectivamente. Si bien este método es mucho mejor en comparación con la intervención no quirúrgica, el HLHS es aún una de las lesiones de más difícil tratamiento en la cardiología pediátrica, dado que la supervivencia a cinco años es sólo de 60%. Una opción terapéutica para el síndrome es el trasplante cardiaco ortotópico. La supervivencia después del trasplante es mejor que la observada después del procedimiento de Norwood, pero la muerte mientras se espera del trasplante incrementa la mortalidad general a las mismas cifras que el procedimiento de Norwood.

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CAPÍTULO 19

Artrip JH et al: Birth weight and complexity are significant factors for the management of hypoplastic left heart syndrome. Ann Thorac Surg 2006t;82:1252 [PMID: 16996917]. Pedra CA et al: New transcatheter techniques for creation or enlargement of atrial septal defects in infants with complex congenital heart disease. Catheter Cardiovasc Interv 2007;70:731 [PMID: 17621660].

TRANSPOSICIÓN DE LAS GRANDES ARTERIAS

Generalidades

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Recién nacido cianótico sin dificultad respiratoria. Más común en varones.

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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS

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La transposición de las grandes arterias (TGA) es la segunda cardiopatía congénita cianótica más común y representa 5% de todos los casos de cardiopatía congénita. La razón varones:mujeres es de 3:1. El trastorno es consecuencia de una anomalía embrionaria en la división espiral del tronco arterioso en la que la aorta surge del ventrículo derecho y la arteria pulmonar del ventrículo izquierdo. Se la conoce algunas veces como discordancia “ventriculoarterial”. Si se deja sin reparar, la transposición se relaciona con una incidencia elevada de vasculopatía pulmonar obstructiva temprana. Las circulaciones pulmonar y sistémica se encuentran en paralelo y por tanto es imposible la supervivencia sin la mezcla de los dos circuitos. Son de importancia crítica la persistencia del conducto arterioso y la permeabilidad del agujero oval. La mayor parte de la mezcla ocurre en las aurículas y el conducto arterioso. Estas comunicaciones son inadecuadas con frecuencia al momento del nacimiento y por consiguiente los pacientes presentan cianosis grave.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos Muchos recién nacidos son grandes (hasta 4 kg de peso) y presentan cianosis grave sin insuficiencia respiratoria o soplo significativos. Los recién nacidos con comunicaciones interventriculares grandes pueden presentar menos cianosis y por lo regular tienen un soplo

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evidente. Los datos en la exploración cardiovascular dependen del defecto intracardiaco. Es posible la obstrucción de cualquiera de los infundíbulos ventriculares y debe descartarse la coartación.

B. Imagenología La radiografía torácica en caso de transposición no es casi nunca diagnóstica. Algunas veces se observa una imagen de “huevo en un cordón” porque la aorta se encuentra directamente anterior a la arteria pulmonar principal, lo que resulta en la imagen de un mediastino estrecho.

C. Electrocardiografía Debido a que el ECG en el recién nacido suele mostrar predominancia del ventrículo derecho, este estudio es de poca utilidad en caso de transposición, toda vez que muchas veces parece normal.

D. Ecocardiografía Las imágenes bidimensionales y la valoración con Doppler demuestran la anatomía y fisiología de la transposición. La aorta surge del ventrículo derecho y la arteria pulmonar del ventrículo izquierdo. Deben valorarse defectos adjuntos, como comunicación interventricular, obstrucción de los infundíbulos ventriculares derecho o izquierdo o coartación. Debe realizarse una valoración cuidadosa del tabique auricular, ya que cualquier restricción podría ser nociva en tanto el niño espera la reparación. La anatomía coronaria es variable y debe definirse antes de la intervención quirúrgica.

E. Cateterismo cardiaco y angiocardiografía Cuando hay transposición completa de las grandes arterias se realiza una septostomía auricular con globo de Rashkind para abrir el tabique auricular, a menos que exista una verdadera ASD. La aortografía ascendente puede delinear la anatomía coronaria si no la muestra la ecocardiografía.

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En fecha reciente, los centros hospitalarios han preferido un método “híbrido” para HLHS con la colaboración de cirujanos y cardiólogo. En este procedimiento, el tórax se abre por medios quirúrgicos y se aplican bandas sobre las arterias pulmonares para limitar el flujo sanguíneo pulmonar. Luego, por la incisión torácica se coloca una endoprótesis a través de la persistencia del conducto arterioso por medio de cardiología intervensionista para conservar el flujo sanguíneo sistémico. La segunda etapa se considera “un procedimiento de Glenn ampliado” en el cual se retiran las bandas en la arteria pulmonar y la endoprótesis, y se realiza una conexión quirúrgica entre la vena cava superior y las arterias pulmonares. Durante la segunda etapa se efectúa la reconstrucción del arco aórtico, a diferencia de la operación de Norwood. La supervivencia después de la primera etapa del “procedimiento híbrido” es superior a 90% en centros hospitalarios con gran experiencia. Aún no se cuenta con información con respecto a la evolución a largo plazo.

Tratamiento

Se recomienda la operación correctiva temprana para la transposición. La operación de corrección anatómica (ASO) ha remplazado a los procedimientos de este tipo que se realizaban con anterioridad (operaciones de Mustard y Senning). Se lleva a cabo a los cuatro a siete días de edad. Las arterias se cambian de posición en la parte anterior del tórax y las coronarias se reimplantan en la neoaorta. Se puede dejar que las VSD pequeñas se cierren por sí solas, pero siempre se cierran las grandes en esta etapa. También se cierra el tabique auricular. El ventrículo izquierdo debe funcionar contra la resistencia vascular sistémica, ya que por mucho tiempo dicho ventrículo sólo se opuso a la resistencia vascular pulmonar, que es más baja, lo que propicia la falta de acondicionamiento. Por esta razón, la operación de corrección anatómica rara vez se retrasa después de los 14 días de vida en recién nacidos con tabique ventricular intacto o comunicaciones interventriculares pequeñas. Si hay una VSD grande y sin restricción que mantenga la presión del ventrículo izquierdo a niveles sistémicos, el ventrículo izquierdo no se desacondiciona y la operación correctiva puede retrasarse durante unos cuantos meses. La intervención de cualquier modo debe efectuarse alrededor de los tres a cuatro meses de edad por el riesgo elevado de vasculopatía pulmonar temprana vinculada con la transposición. La supervivencia después de ASO es ahora mayor de 95% en las principales instituciones. Además, el procedimiento de co-

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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES

Bove EL et al: Anatomic correction of congenitally corrected transposition and its close cousins. Cardiol Young 2006;16(Suppl 3):85 [PMID: 17378045].

2. Ventrículo derecho de salida doble En esta rara malformación, las dos grandes arterias surgen del ventrículo derecho. Siempre hay una VSD que posibilita que la sangre salga del ventrículo izquierdo. La presentación sintomáti-

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Cetta F et al: Double outlet right ventricle: Opinions regarding management. Curr Treat Options Cardiovasc Med 2005;7:385 [PMID: 16138957]. Kim N et al: Diagnosis and prognosis of fetuses with double outlet right ventricle. Prenat Diagn 2006;26:740 [PMID: 16807954].

RETORNO VENOSO PULMONAR ANÓMALO TOTAL

BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS ▼

La transposición de las grandes arterias con corrección congénita es una cardiopatía congénita hasta cierto punto rara que puede estar presente con cianosis, lo cual depende de las lesiones concomitantes. En esta alteración ocurre discordancia AV y Va, de tal modo que la aurícula derecha se conecta con un ventrículo izquierdo morfológico, que apoya la arteria pulmonar. A la inversa, la aurícula izquierda se vacía mediante la válvula tricúspide en un ventrículo derecho morfológico, que apoya a la aorta. Las lesiones adjuntas comunes incluyen VSD y estenosis pulmonar. Casi siempre hay una válvula tricúspide displásica del lado izquierdo. En ausencia de lesiones concomitantes, los individuos con ccTGA y corrección congénita no suelen diagnosticarse sino hasta la etapa adulta cuando se presentan con insuficiencia de la válvula AV del lado izquierdo o arritmias. Con anterioridad, la reparación quirúrgica se enfocaba en cerrar la VSD y aliviar la obstrucción en el trayecto del flujo de salida pulmonar, una técnica quirúrgica que conserva al ventrículo derecho como el ventrículo sistémico que apoyaba a la aorta. Ahora se reconoce que estos pacientes tienen una menor esperanza de vida, por lo que se han propuesto otras técnicas quirúrgicas. Una de tales técnicas es el procedimiento de doble intercambio. Se realiza un intercambio al nivel de las aurículas (técnicas de Mustard o Senning) en la cual el flujo sanguíneo pulmonar y sistémico se desvía a través del tejido auricular de tal forma que se evita la mezcla sanguínea y se vierte su contenido en el ventrículo contralateral. Una operación correctiva restablece la morfología del ventrículo izquierdo a su posición como ventrículo sistémico. Los pacientes con ccTGA y corrección congénita tienen una mayor incidencia de bloqueo cardiaco completo con un riesgo estimado de 1% anual y una frecuencia global de 50%.

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1. Transposición de las grandes arterias con corrección congénita

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Bellinger DC et al: Developmental and neurological status of children at 4 years of age after heart surgery with hypothermic circulatory arrest or low flow cardiopulmonary bypass. Circulation 1999;100:526 [PMID: 10430767]. Cohen MS et al: Is the arterial switch operation as good over the long term as we thought it would be? Cardiol Young 2006;16 (Suppl 3):117 [PMID: 17378050]. Warnes CA: Transposition of the great arteries. Circulation 2006;114:2699 [PMID: 17159076].

ca depende de la relación de la VSD con las válvulas semilunares. La comunicación interventricular puede presentarse en posiciones variables y los grandes vasos pueden tener una relación normal o anómala. En ausencia de obstrucción del infundíbulo ventricular, existe un gran cortocircuito de izquierda a derecha y las manifestaciones clínicas son similares a las de las comunicaciones interventriculares grandes. Puede haber estenosis pulmonar, en particular si la comunicación interventricular se encuentra en un punto distante de la arteria pulmonar. La fisiología es similar a la tetralogía de Fallot. Si la comunicación interventricular se encuentra cerca de la arteria pulmonar puede haber obstrucción del infundíbulo ventricular izquierdo (lo que se conoce como malformación de Taussig-Bing). La corrección temprana es el objetivo. El flujo del ventrículo izquierdo se dirige a la aorta a través de la comunicación interventricular y con frecuencia se coloca un conducto del ventrículo derecho a la arteria pulmonar para mantener el circuito pulmonar sin obstrucción. Si la aorta se encuentra muy lejos de la comunicación interventricular puede ser necesario un intercambio arterial. La ecocardiografía es suficiente para establecer el diagnóstico, la orientación de los grandes vasos y su relación con la comunicación interventricular.

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rrección reduce en gran medida el tiempo que el niño permanece con cianosis grave antes de la operación correctiva. El alivio temprano de la cianosis puede mejorar el resultado del desarrollo en niños con transposición. Por último, este procedimiento hace que el ventrículo izquierdo funcione como el ventrículo sistémico. Los procedimientos más antiguos de corrección auricular dejaban que el ventrículo derecho asumiera esta función y había una gran incidencia de insuficiencia tardía del ventrículo derecho.

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Conexión venosa pulmonar anómala que produce cianosis. Ocurre con o sin soplo y puede presentar reforzamiento de P 2. Crecimiento auricular derecho e hipertrofia del ventrículo derecho.

Generalidades

Esta malformación representa 2% de todas las lesiones cardiacas congénitas. La sangre venosa pulmonar drena en una confluencia detrás de la aurícula izquierda, pero la confluencia no se conecta con la aurícula izquierda. La sangre venosa pulmonar encuentra otro camino para reintegrarse a la circulación mediante las venas sistémicas. Esto conduce a una mezcla completa a nivel de la aurícula derecha. La presentación clínica del retorno venoso pulmonar anómalo total (TAPVR) depende del método de retorno de la circulación sistémica y de si éste se encuentra o no restringido. La malformación se clasifica según sea el sitio de entrada de las venas pulmonares al lado derecho del corazón. El retorno supradiafragmático se define como la confluencia que drena a la vena cava superior derecha, tronco venoso braquiocefálico o vena cava superior izquierda persistente. En el retorno infradiafragmático, la confluencia presenta retorno por debajo del diafragma, por lo regular en el sistema venoso portal, que drena su contenido a la vena cava inferior. El retorno venoso pulmonar infradiafrag-

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CAPÍTULO 19

mático se encuentra casi siempre obstruido. Es una urgencia quirúrgica. También puede haber obstrucción de las venas supradiafragmáticas, aunque esto es menos común. Rara vez las venas pulmonares pueden drenar directamente a la aurícula derecha o una confluencia única puede drenar a más de una ubicación, lo cual se conoce como TAPVR mixto. Debido a que todo el drenaje venoso del cuerpo procede de la aurícula derecha, siempre hay un cortocircuito de derecha a izquierda a nivel auricular, ya sea una ASD o un agujero oval permeable. En ocasiones, el tabique auricular es restrictivo y se necesita una septostomía con globo al nacer para permitir el llenado del hemicardio izquierdo.

B. Con retorno venoso pulmonar y obstrucción

Manifestaciones clínicas

2. Imagenología. En los casos más graves, el corazón es peque-

A. Retorno venoso pulmonar sin obstrucción

Este grupo incluye a todos los pacientes con TAPVR subdiafragmático y a unos cuantos pacientes en quienes el drenaje venoso discurre hacia una vena sistémica por arriba del diafragma.

1. Síntomas y signos. Estos lactantes presentan poco después del nacimiento cianosis grave y requieren operación correctiva temprana. La exploración cardiaca revela un impulso sorprendente del ventrículo derecho. S1 está acentuado y S2 más aún y es único. En muchos casos no hay soplo. Algunas veces se ausculta un soplo en la sístole sobre el área pulmonar que se irradia a los campos del pulmón. Los soplos diastólicos son raros. ño y la congestión venosa pulmonar es grave con broncogramas aéreos. La apariencia de la radiografía torácica puede conducir a un diagnóstico erróneo de neumopatía grave. En casos menos graves, el tamaño del corazón puede ser normal o un poco agrandado con congestión venosa pulmonar leve.

Los pacientes con una comunicación interauricular grande tienen casi siempre un flujo sanguíneo pulmonar incrementado y suelen presentarse con cardiomegalia y HF, más que con cianosis. Las saturaciones de oxígeno mayores de 80 o menores de 90 son comunes. La mayoría de los individuos en este grupo tiene un aumento leve a moderado de la presión de la arteria pulmonar debido al incremento del flujo sanguíneo pulmonar. En la mayor parte de los casos, la presión de la arteria pulmonar no alcanza niveles sistémicos.

3. Electrocardiografía. El ECG muestra desviación del eje derecho e hipertrofia de la aurícula y ventrículo derechos.

1. Síntomas y signos. Los pacientes pueden tener cianosis leve durante el periodo neonatal y la lactancia temprana. Con posterioridad, se encuentran en buenas condiciones excepto por infecciones respiratorias frecuentes. Suelen ser pequeños y delgados, parecidos a los individuos que tienen cortocircuitos grandes de izquierda a derecha. La exploración revela lechos ungueales y mucosas oscuros, pero casi nunca hay cianosis evidente y dedos en palillo de tambor. Los pulsos arteriales son normales. Se palpa un choque de punta del ventrículo derecho y reforzamiento de P2. Puede auscultarse un soplo sistólico y diastólico como consecuencia del incremento del flujo a través de las válvulas pulmonar y tricúspide, respectivamente.

5. Cateterismo cardiaco y angiocardiografía. Si la ecocar-

3. Electrocardiografía. La ECG muestra desviación del eje derecho y grados variables de hipertrofia auricular y ventricular derecha. A menudo se observa un patrón qR por arriba de las derivaciones precordiales derechas.

4. Ecocardiografía. La demostración mediante ecocardiografía de una cámara posterior a la aurícula izquierda sugiere con solidez el diagnóstico. La disponibilidad de la ecocardiografía bidimensional más el Doppler con flujo a color ha aumentado la precisión diagnóstica de tal modo que rara vez se necesita cateterismo cardiaco diagnóstico.

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diografía no confirma la anatomía, el cateterismo cardiaco y la angiografía revelan el sitio de entrada de las venas anómalas. También demuestran la razón de flujo sanguíneo pulmonar a sistémico y el grado de hipertensión pulmonar y resistencia vascular pulmonar.

Tratamiento

Siempre se necesita intervención quirúrgica para TAPVR. Si está obstruido el retorno venoso pulmonar, la operación debe efectuarse de inmediato. En lactantes con TAPVR sin obstrucción, el procedimiento puede retrasarse durante semanas a meses. El momento para operar al paciente se determina según sean el aumento de peso y el riesgo de infecciones pulmonares. Si no se necesita operación temprana y el tabique auricular es restrictivo, debe practicarse una septostomía auricular con globo durante el periodo neonatal.

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2. Imagenología. Las radiografías torácicas revelan cardiomegalia que afecta el hemicardio derecho y la arteria pulmonar. La trama vascular pulmonar está incrementada. A menudo se identifica un contorno cardiaco característico de “hombre de nieve” o “número 8” cuando las venas anómalas drenan a través de una vena cava superior izquierda persistente a la vena innominada y después a la vena cava superior derecha. Esta apariencia radiográfica no está presente hasta cerca de los tres meses de edad, debido a que toma tiempo para que la vena vertical y la innominada se dilaten.

4. Ecocardiografía. La ecocardiografía muestra aurícula y ventrículo izquierdos pequeños. Para el TAPVR infradiafragmático, la aparición de vasos paralelos y anteriores a la aorta descendente y a la izquierda de la vena cava inferior puede representar el drenaje venoso de la confluencia caudal a través del diafragma. La ecocardiografía Doppler de flujo a color puede revelar alteraciones del flujo, por lo regular cerca de la confluencia o al nivel del hígado, donde hay obstrucción del flujo.

Evolución y pronóstico

La mayoría de los niños con TAPVR tiene buenos resultados después de la operación. Algunos de quienes sobreviven a la operación desarrollan estenosis tardía de las venas pulmonares, que es difícil de tratar ya sea con cateterismo intervencionista o con medidas quirúrgicas y tiene un pronóstico muy desfavorable. Al evitar la sutura directa en los orificios venosos pulmonares se reduce la posibilidad de estenosis recurrente en el sitio de la anastomo-

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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES sis. Infortunadamente, cualquier manipulación de las venas pulmonares incrementa el riesgo de estenosis. Lacour-Gayet F: Surgery for pulmonary venous obstruction after repair of total anomalous pulmonary venous return. Semin Thorac Cardiovasc Surg Pediatr Card Surg Annu 2006;45 [PMID: 16638547].

TRONCO ARTERIOSO

Generalidades

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HF temprana con o sin cianosis. Chasquido sistólico de expulsión.

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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS

sistólica temprano e intenso. Se detecta un solo ruido S2 acentuado. Se identifica un soplo holosistólico intenso en el borde esternal inferior izquierdo. A menudo puede percibirse un soplo diastólico en el vértice cardiaco por incremento del retorno venoso pulmonar a través de la válvula mitral. Además, puede haber un soplo diastólico por insuficiencia del tronco arterioso. Los sujetos con reducción del flujo sanguíneo pulmonar sufren cianosis al inicio. Las manifestaciones más comunes consisten en retraso del crecimiento, fatiga fácil y HF. El corazón no es hiperactivo. S1 y S2 son únicos e intensos. Se ausculta un soplo sistólico en el borde esternal inferior izquierdo. No se detecta un soplo de flujo mitral porque el retorno venoso pulmonar está disminuido. Con frecuencia se reconoce un chasquido de expulsión sistólica intenso.

B. Imagenología Los datos radiográficos comunes incluyen corazón en forma de bota, ausencia del segmento principal de la arteria pulmonar y una aorta grande que tiene un arco derecho 30% de las veces. La trama vascular pulmonar varía con el grado de flujo sanguíneo pulmonar.

C. Electrocardiografía El eje suele ser normal. Es común encontrar hipertrofia del ventrículo derecho o de ambos ventrículos.

D. Ecocardiografía Las imágenes muestran por lo general encabalgamiento de una gran arteria única (como en la tetralogía de Fallot, pero sin una segunda arteria de grueso calibre que se origina directamente del corazón). Pueden observarse el origen de las arterias pulmonares y el grado de anomalía de la válvula troncal. El Doppler de flujo a color puede ayudar a describir el flujo pulmonar y la función de la válvula troncal, ambos parámetros fundamentales para el tratamiento.

E. Angiocardiografía No se realiza cateterismo cardiaco de manera sistemática, pero puede ser valioso en lactantes mayores en quienes debe descartarse vasculopatía pulmonar. El estudio angiográfico aislado más importante puede ser el de la raíz del tronco arterioso, ya que el origen de las arterias pulmonares y la intensidad de la insuficiencia del tronco arterioso pueden observarse con una aplicación de medio de contraste.

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El tronco arterioso representa menos de 1% de las malformaciones cardiacas congénitas. Una sola gran arteria surge del corazón y da origen a las circulaciones sistémica, pulmonar y coronaria. El tronco se desarrolla en la etapa embrionaria como resultado del fracaso de la división del tronco arterioso común en la aorta y la arteria pulmonar. Siempre hay una VSD. La cantidad de valvas de la válvula troncal varía de dos a seis y la válvula puede ser insuficiente o estenótica. El tronco arterioso se divide en subtipos por la anatomía de la circulación pulmonar. Una arteria pulmonar principal única puede originarse de la base del tronco arterioso y emitir arterias pulmonares (tipo 1). En forma alternativa, las arterias pulmonares pueden originarse por separado del tronco común, ya sea en estrecha relación una con otra (tipo 2) o con amplia separación (tipo 3). En pacientes con tronco arterioso, la sangre de ambos ventrículos deja el corazón a través de una salida única. En consecuencia, la saturación de oxígeno en la arteria pulmonar es igual a la de las arterias sistémicas. El grado de saturación de oxígeno arterial sistémico depende de la razón de flujo sanguíneo pulmonar a sistémico. Si la resistencia vascular pulmonar es normal, el flujo sanguíneo pulmonar es mayor que el sistémico y la saturación es hasta cierto punto alta. Si la resistencia vascular pulmonar está elevada debido a una vasculopatía pulmonar obstructiva o a arterias pulmonares pequeñas, el flujo sanguíneo pulmonar está reducido y la saturación de oxígeno es baja. Las presiones sistólicas son sistémicas en ambos ventrículos.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos La mayoría de los pacientes con tronco arterioso tienen en forma característica flujo sanguíneo pulmonar elevado. Estos individuos no cursan casi nunca con cianosis y presentan insuficiencia cardiaca. La exploración del área cardiaca revela precordio hiperactivo. Es común el frémito sistólico en el borde esternal inferior izquierdo. Con frecuencia se ausculta un chasquido de expulsión

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Tratamiento

Se necesitan medidas anticongestivas para personas con flujo sanguíneo pulmonar elevado e insuficiencia congestiva. Siempre se requiere un procedimiento quirúrgico para esta alteración. Debido a la HF, la operación se realiza durante el periodo neonatal. La VSD se cierra para permitir la salida del ventrículo izquierdo hacia la válvula troncal. La arteria (tipo 1) o las arterias (tipos 2 a 3) pulmonares están separadas del tronco como un bloque y se crea un conducto a partir del ventrículo derecho hacia la circulación pulmonar.

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CAPÍTULO 19

Evolución y pronóstico

Los niños con buenos resultados quirúrgicos tienen buen pronóstico. Tal y como ocurre con los pacientes con ToF, casi siempre es chico el conducto del ventrículo derecho hacia la circulación pulmonar que se colocó en la lactancia y es necesaria su revisión más adelante durante la infancia. El riesgo de vasculopatía pulmonar obstructiva temprana es alto en quienes no se efectuó la reparación y la decisión de retrasar la operación a corazón abierto más allá de los cuatro a seis meses de edad no es prudente, ni siquiera en pacientes estables. Kalavrouziotis G et al: Truncus arteriosus communis: Early and midterm results of early primary repair. Ann Thorac Surg 2006;82;2200 [PMID: 17126135]. McElhinney DB et al: Reinterventions after repair of common arterial trunk in neonates and young infants. J Am Coll Cardiol 2000;35:1317 [PMID: 10758975].

▼ CARDIOPATÍAS ADQUIRIDAS

Cuadro 19–14. Criterios de Jones (modificados) para el diagnóstico de la fiebre reumática. Manifestaciones mayores Carditis Poliartritis Corea de Sydenham Eritema marginado Nódulos subcutáneos Manifestaciones menores Clínicas Fiebre reumática previa o cardiopatía reumática Poliartralgia Fiebre Laboratorio Reacción de fase aguda: velocidad de eritrosedimentación alta, proteína C reactiva, leucocitosis Intervalo PR prolongado más Datos que apoyen una infección estreptocócica previa, es decir, títulos incrementados de antiestreptolisina O u otros anticuerpos estreptocócicos, cultivo faríngeo positivo para estreptococos del grupo A

FIEBRE REUMÁTICA

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La fiebre reumática es la principal causa de morbilidad y mortalidad en los países en desarrollo que sufren pobreza, hacinamiento y falta de acceso a servicios de salud. Incluso en países desarrollados no se ha erradicado por completo la fiebre reumática. La incidencia general en Estados Unidos es inferior a 1/100 000. Se han registrado resurgimientos regionales como el ocurrido en Utah en el decenio de 1980, con incidencia de casi 12/100 000 niños entre los tres y 17 años de edad. El factor desencadenante esencial en individuos predispuestos es una infección de las vías respiratorias superiores con estreptococo hemolítico β del grupo A. Sólo ciertos serotipos de estreptococos del grupo A causan fiebre reumática. Los últimos intentos por definir la susceptibilidad del hospedador incluyen genes de reacción inmunitaria que están presentes en cerca de 15% de la población. La respuesta inmunitaria desencadenada por la colonización de la faringe con estreptococos del grupo A consiste en: (1) sensibilización de linfocitos B por antígenos estreptocócicos; (2) formación de anticuerpos antiestreptocócicos; (3) formación de complejos inmunitarios que tienen una reacción cruzada con antígenos sarcolémicos cardiacos, y (4) reacción inflamatoria miocárdica y valvular. La edad de mayor incidencia de riesgo en Estados Unidos es de cinco a 15 años. La enfermedad es más común en mujeres y en personas de raza negra. La tasa anual de mortalidad por cardiopatía reumática en niños de edad escolar (de raza blanca y otras razas) registrada durante el decenio de 1980 fue menor de 1:100 000.

Manifestaciones clínicas

Se necesitan dos manifestaciones mayores o una mayor y dos menores (además de indicios que apoyen una infección estreptocócica) basadas en los criterios de Jones modificados para diagnosticar fiebre reumática aguda (cuadro 19-14). Con excepción de los casos de fiebre reumática que se manifiestan sólo con corea de Sydenham o carditis de larga evolución debe haber signos cla-

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ros de infección estreptocócica, como escarlatina, cultivo positivo para Streptococcus hemolítico β del grupo A, incremento de las antiestreptolisinas O y mayores títulos de otros anticuerpos contra estreptococo. Los títulos de antiestreptolisinas O se incrementan de manera significativa en la fiebre reumática en comparación con otras infecciones estreptocócicas no complicadas.

A. Carditis Es la consecuencia más grave de la fiebre reumática y su espectro varía desde las manifestaciones mínimas hasta la insuficiencia cardiaca que pone en riesgo la vida. El término carditis implica la inflamación de la totalidad de la víscera cardiaca, pero puede limitarse a las válvulas, miocardio o pericardio. Con frecuencia se observa valvulitis, en cuyo caso la válvula más afectada es la mitral. La insuficiencia mitral es la complicación valvular más común de la carditis reumática aguda. Rara vez se encuentra estenosis mitral después de fiebre reumática hasta cinco a 10 años después del primer episodio. Por consiguiente, la estenosis mitral se observa más a menudo en adultos que en niños. En ocasiones se identifica un soplo diastólico decreciente temprano secundario a insuficiencia aórtica, como única manifestación valvular de la carditis reumática. La válvula aórtica es la segunda válvula más afectada en la enfermedad polivalvular y en la enfermedad de una sola válvula. Se afecta la válvula aórtica más a menudo en varones y en estadounidenses de raza negra. La estenosis aórtica predominante de origen traumático no ocurre en pacientes pediátricos. En un estudio grande, el tiempo más corto observado para que un paciente desarrolle estenosis aórtica dominante por cardiopatía reumática fue de 20 años.

B. Poliartritis Las articulaciones grandes (rodillas, cadenas, muñecas, codo y hombro) son las comprometidas con más frecuencia y la artritis suele ser de tipo migratorio. La inflamación articular y la limita-

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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES ción del movimiento concomitante deben estar presentes. Este es uno de los criterios mayores más comunes y aparece en 80% de los pacientes. La artralgia por sí sola no es un criterio mayor.

C. Corea de Sydenham La corea de Sydenham se caracteriza por movimientos involuntarios, sin propósito alguno, y muchas veces se vincula con inestabilidad emocional. Estos síntomas se tornan cada vez peores y pueden acompañarse de ataxia y habla farfullante. La debilidad muscular se hace aparente después de que inician los movimientos involuntarios. El ataque de corea es autolimitado, aunque puede durar hasta tres meses. La corea puede no ser aparente durante meses a años después del episodio agudo de fiebre reumática.

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se suspende la prednisona luego de tres semanas y se continúa con ácido acetilsalicílico durante ocho semanas o hasta que la proteína C reactiva sea negativa y la sedimentación disminuya.

3. Tratamiento para la insuficiencia cardiaca. El tratamiento de la insuficiencia cardiaca se basa en los síntomas y gravedad de la afección valvular y disfunción cardiaca (véase antes la sección sobre Insuficiencia cardiaca).

4. Reposo en cama y ambulación. No es necesario el reposo en cama en la mayor parte de los casos. El nivel de actividad debe ser comparable con los síntomas y debe permitirse que los niños limiten por sí mismos su actividad mientras están afectados. Los niños no deben regresar a la escuela mientras haya evidencia clara de actividad reumática. La mayor parte de los episodios agudos de fiebre reumática se trata de manera ambulatoria.

D. Eritema marginado Se trata de un exantema eritematoso, nodular y serpiginoso con un borde circinado que aparece sobre todo en el tronco y las extremidades. La cara no se afecta casi nunca.

E. Nódulos subcutáneos

▼

Por lo regular aparecen sólo en casos graves y con mayor frecuencia en las articulaciones, cuero cabelludo y columna vertebral. Varían de unos cuantos milímetros a 2 cm de diámetro, no son sensibles y se mueven con libertad debajo de la piel.

Tratamiento y profilaxis

A. Tratamiento del episodio agudo 1. Tratamiento antiinfeccioso. La erradicación de la infección estreptocócica es esencial. La penicilina benzatínica de acción prolongada es el fármaco de elección. De acuerdo con la edad y el peso del paciente, se administra una inyección intramuscular única de 0.6 a 1.2 millones de unidades; una alternativa es administrar penicilina V, 125 a 250 mg por vía oral cuatro veces al día durante 10 días. Si el paciente es alérgico a la penicilina, puede sustituirse con eritromicina, 250 mg por vía oral cuatro veces al día.

2. Antiinflamatorios a. Ácido acetilsalicílico. Se administran 30 a 60 mg/kg/día en cuatro dosis divididas. Esta dosis suele ser suficiente para producir un alivio notable de la artritis y la fiebre. Las dosis más altas se acompañan de un mayor riesgo de efectos secundarios y no se han comprobado beneficios a corto o largo plazo de las dosis altas que originen concentraciones séricas de salicilato de 20 a 30 mg/ 100 ml. La duración del tratamiento se ajusta a las necesidades del paciente, pero suelen bastar dos a seis semanas de tratamiento con reducción de la dosis hacia el final del curso. Otros antiinflamatorios no esteroideos suministrados como alternativa por temor al síndrome de Reye son menos eficaces que el ácido acetilsalicílico. b. Corticoesteroides. Los corticoesteroides rara vez están indicados excepto en el paciente con carditis grave y HF cuando pueden salvar la vida. Los esteroides se administran bajo el siguiente esquema: prednisona, 2 mg/kg/día por vía oral durante dos semanas; se reduce la prednisona a 1 mg/kg/día durante la tercera semana y se inicia el ácido acetilsalicílico, 50 mg/kg/día;

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B. Tratamiento para un episodio agudo 1. Prevención. El paciente que ha tenido fiebre reumática posee un gran riesgo de recurrencia después de la siguiente infección con estreptococos hemolíticos β del grupo A mal tratada; por lo tanto, la prevención es crucial. Las visitas de seguimiento son esenciales para reforzar la necesidad de profilaxis con penicilina benzatínica regular de acción prolongada. El tratamiento intramuscular se vincula con mejor cumplimiento que los fármacos orales y es el método preferido para la profilaxis. Si persiste la enfermedad valvular o miocárdica es obligada la profilaxis antimicrobiana de por vida. Más a menudo con la afección cardiaca, transitoria o no, un tratamiento eficaz consiste en la administración de tres a cinco años de tratamiento o su interrupción al inicio de la edad adulta (21 años de edad). En la actualidad se instituyen los siguientes regímenes preventivos: a. Penicilina G benzatínica. Es el fármaco de elección a una dosis de 1.2 millones de unidades por vía intramuscular cada 21 a 28 días. b. Sulfadiazina. Es el segundo fármaco de elección, a una dosis de 500 mg al día en dosis oral única para pacientes que pesan más de 27 kg. Este fármaco es menos satisfactorio que la penicilina G benzatínica debido a discrasias sanguíneas y una menor eficacia para reducir las infecciones estreptocócicas. c. Penicilina V. Una dosis de 250 000 unidades por vía oral dos veces al día ofrece una protección similar a la que confiere la sulfadiazina, pero es mucho menos efectiva que la penicilina G benzatínica intramuscular (5.5 contra 0.4 infecciones estreptocócicas por 100 años-paciente). d. Eritromicina. Pueden administrarse 250 mg por vía oral dos veces al día a los pacientes alérgicos tanto a la penicilina como a las sulfonamidas.

2. Daño valvular residual. Como se describió antes, las válvulas afectadas más a menudo por la fiebre reumática son la mitral y la aórtica y la gravedad de la carditis es muy variable. En los casos más graves puede ocurrir insuficiencia cardiaca o la necesidad de sustitución valvular en situaciones agudas. En casos menos graves puede persistir la anomalía valvular, lo cual exige tratamiento médico de por vida, y por último sustitución valvular. Otros pacientes presentan recuperación plena sin secuelas cardiacas.

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CAPÍTULO 19

ENFERMEDAD DE KAWASAKI La enfermedad de Kawasaki se describió por primera vez en Japón en 1967 y al inicio se denominó síndrome mucocutáneo de ganglios linfáticos. La causa no está clara y no existe una prueba diagnóstica específica. La enfermedad de Kawasaki es la principal causa de cardiopatía adquirida en niños en Estados Unidos. Ochenta por ciento de los pacientes corresponde a menores de cinco años de edad (la mediana de edad al momento del diagnóstico es de dos años) y la proporción varones a mujeres es de 1.5:1. Los criterios diagnósticos consisten en fiebre durante más de cinco días y cuando menos cuatro de las siguientes características: (1) conjuntivitis bilateral, indolora y sin exudado; (2) cambios en los labios o cavidad bucal (p. ej., labios cuarteados y con fisuras, lengua en fresa e inflamación de la mucosa bucal); (3) linfadenopatía cervical (≥1.5 cm de diámetro y casi siempre unilateral); (4) exantema polimórfico, y (5) cambios en las extremidades (enrojecimiento e inflamación de las manos y los pies con descamación subsiguiente). Las características clínicas que no son parte de los criterios diagnósticos, pero que suelen relacionarse con la enfermedad de Kawasaki, se muestran en el cuadro 19-15. El potencial de complicaciones cardiovasculares es el aspecto más grave de la enfermedad de Kawasaki. Las complicaciones durante la enfermedad aguda incluyen miocarditis, pericarditis, cardiopatía valvular (a menudo insuficiencia mitral o aórtica) y arteritis coronaria. Los pacientes con fiebre durante cuando menos cinco días, pero con menos de cuatro de las características diagnós-

Cuadro 19–15. Manifestaciones no cardiacas de la enfermedad de Kawasaki. Sistema

Síntomas y signos relacionados

Digestivo

Vómito, diarrea, hidropesía de la vesícula biliar, aumento de las transaminasas

Hematológico

Elevación de ESR o CRP, leucocitosis, hipoalbuminemia, anemia leve en fase aguda y trombocitosis en la fase subaguda (por lo general en la segunda a tercera semanas de enfermedad)

Renal

Piuria estéril, proteinuria

Respiratorio

Tos, rinorrea, infiltrados en la placa torácica

Articular

Artralgia y artritis

Neurológico

Pleocitosis mononuclear de líquido cefalorraquídeo, irritabilidad, parálisis facial

ESR, eritrosedimentación; CRP, proteína C reactiva.

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ticas, pueden diagnosticarse con enfermedad de Kawasaki atípica si presentan alteraciones de la arteria coronaria en la ecografía. Las lesiones de la arteria coronaria son variables, desde la dilatación transitoria leve de una arteria coronaria hasta los aneurismas grandes. Los aneurismas rara vez se forman antes de 10 días de la enfermedad. Los individuos que no reciben tratamiento tienen un riesgo de 15 a 25% de desarrollar aneurismas coronarios. Aquellos con un mayor riesgo de aneurisma son los varones, los lactantes (<6 meses) y quienes no reciben tratamiento con inmunoglobulina intravenosa (IVIG). La mayor parte de los aneurismas de la arteria coronaria se resuelve luego de cinco años tras el diagnóstico; empero, a medida que se resuelven los aneurismas, puede desarrollarse obstrucción o estenosis adjunta (19% de todos los aneurismas), lo que resulta en isquemia coronaria. Los aneurismas gigantes (>8 mm) tienen menos probabilidades de resolverse y cerca de la mitad se estenosa al final. También hay que considerar que es posible la trombosis aguda de un aneurisma, lo que ocasiona infarto miocárdico que es letal en cerca de 20% de los casos.

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Ayoub EM: Resurgence of rheumatic fever in the United States: The changing picture of a preventable illness. Postgrad Med 1992;92: 139 [PMID: 1518750]. Cilliers AM: Rheumatic fever and its management. BMJ 2006;333: 1153 [PMID: 17138996]. Dajani A et al: Treatment of acute streptococcal pharyngitis and prevention of rheumatic fever: A statement for health professionals. Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease of the Council on Cardiovascular Disease in the Young, the American Heart Association. Pediatrics 1996;96 (4 Pt 1):758 [PMID: 7567345].

Tratamiento

La terapéutica inmediata para la enfermedad de Kawasaki consiste en IVIG y dosis elevadas de ácido acetilsalicílico. Este tratamiento es eficaz para reducir la incidencia de la dilatación de la arteria coronaria y la formación de aneurismas. El régimen recomendado en la actualidad consiste en 2 g/kg de IVIG administrada durante 10 a 12 h y 80 a 100 mg/kg/día de ácido acetilsalicílico en cuatro dosis divididas. La duración de las dosis altas de ácido acetilsalicílico depende de cada institución: muchas reducen la dosis una vez que el paciente se encuentra afebril durante 48 a 72 h; otras la continúan hasta 14 días después del inicio de la enfermedad. Una vez que se interrumpen las dosis elevadas de ácido acetilsalicílico, se administran dosis bajas de éste (3 a 5 mg/kg/día) a lo largo de la fase subaguda de la enfermedad (seis a ocho semanas) o hasta que se resuelvan las alteraciones de la arteria coronaria. Si la fiebre recurre en un lapso de 48 a 72 h luego del curso terapéutico inicial y no se detecta otra fuente de ella, muchas veces se recomienda una segunda dosis de IVIG; no obstante, no se ha demostrado con claridad la eficacia de este tratamiento. Un estudio multicéntrico, doble ciego, aleatorizado y grupo testigo con placebo, realizado en fechas recientes (Newburger y col.) demostró que no existía efecto terapéutico beneficioso con pulsos de corticoesteroides en el desarrollo de anomalías coronarias en pacientes que responden a la IVIG. Aun así, debe considerarse la administración de corticoesteroides para pacientes con fiebre persistente pese a la administración intravenosa de dos dosis de IVIG. El seguimiento de los individuos con enfermedad de Kawasaki tratada depende del grado de afectación coronaria. En aquellos sin enfermedad coronaria o con enfermedad mínima para el momento del diagnóstico, basta con un ecocardiograma a las dos semanas y de nueva cuenta a las seis a ocho semanas después del diagnóstico. Es opcional repetir la ecocardiografía >8 semanas después del diagnóstico en los sujetos sin anomalías coronarias. En 2004, la American Heart Association publicó guías actualizadas para el tratamiento a largo plazo de la enfermedad de Kawasaki, con base en el nivel de riesgo del paciente. La estratificación del riesgo y el seguimiento recomendado pueden revisarse en el cuadro 19-16. Burns JC et al: Intravenous gamma-globulin treatment and retreatment in Kawasaki disease. US/Canadian Kawasaki Syndrome Group. Pediatr Infect Dis J 1998;17:1144 [PMID: 9877364].

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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES

Nivel de riesgo

Definición

Guías para el tratamiento

I

Sin cambios de la arteria coronaria en ninguna etapa de la enfermedad

No se necesita ASA después de la fase subaguda (seis a ocho semanas). No se requiere seguimiento luego del primer año

II

Ectasia transitoria de las arterias coronarias durante la fase aguda

Igual que antes, o seguimiento clínico ± ECG cada tres a cinco años

III

Aneurisma coronario único pequeño a mediano

ASA hasta que se resuelva la anomalía. Seguimiento anual con ECG y ecografía si <10 años y cada tercer año pruebas de esfuerzo si >10 años

IV

Aneurisma gigante o aneurismas múltiples pequeños a medianos sin obstrucción

ASA a largo plazo ± warfarina. Seguimiento anual con ECG, ecocardiografía y pruebas de esfuerzo (en aquellos >20 años)

V

Obstrucción de la arteria coronaria

ASA a largo plazo ± warfarina ± antagonistas de los canales del calcio para reducir el consumo de oxígeno miocárdico. Ecocardiografía y ECG cada seis meses. Pruebas de esfuerzo y estudio Holter cada año

ASA, ácido acetilsalicílico; ECG, electrocardiograma.

Kavey RE et al: Cardiovascular risk reduction in high-risk pediatric patients: A scientific statement from the American Heart Association. Circulation 2006;114:2710 [PMID: 17545824]. Newburger JW et al: Diagnosis, treatment, and long-term management of Kawasaki disease: A statement for health professionals from the Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease, Council on Cardiovascular Disease in the Young, American Heart Association. Circulation 2004;110:2747 [PMID: 15574639]. Newburger JW et al: Randomized trial of pulsed corticosteroid therapy for primary treatment of Kawasaki disease. N Engl J Med 2007;356:663 [PMID: 17301297].

MIOCARDIOPATÍA Los tres tipos más comunes de miocardiopatía en niños son: (1) dilatada; (2) hipertrófica, y (3) restrictiva. Otras dos miocardiopatías se clasificaron en fechas recientes como entidades distintas, la displasia ventricular derecha arritmógena y la miocardiopatía espongiforme.

1. Miocardiopatía dilatada Ésta es la más frecuente de las miocardiopatías en la infancia y ocurre con una incidencia anual de 4 a 8 casos por 100 000 de población en Estados Unidos y Europa. Aunque es casi siempre idiopática, las causas identificables de miocardiopatía dilatada (DCM) incluyen miocarditis vírica, taquiarritmias no tratadas,

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lesiones obstructivas de las cavidades cardiacas izquierdas, anomalías congénitas de las arterias coronarias, toxicidad (p. ej., antraciclinas) y genéticas (p. ej., defectos del gen de distrofina, causante de las distrofias musculares de Duchenne y Becker) y enfermedades metabólicas (metabolopatías congénitas de la oxidación de ácidos grasos y defectos de la fosforilación oxidativa mitocondrial). Se han descubierto causas genéticas a un ritmo creciente con las pruebas comerciales disponibles hoy en día para algunos de los genes afectados con más frecuencia.

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Cuadro 19–16. Tratamiento a largo plazo en la enfermedad de Kawasaki.

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Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos A medida que la función miocárdica falla y el corazón se dilata, el gasto cardiaco se reduce y los niños afectados desarrollan insuficiencia cardiaca con disminución de la tolerancia al ejercicio, retraso del crecimiento, diaforesis y taquipnea. Conforme el corazón se deteriora, se desarrollan hepatomegalia y estertores, y la exploración cardiaca revela un galope notorio. El diagnóstico inicial en un niño que solía estar sano puede ser difícil, ya que los síntomas de presentación se asemejan a una infección respiratoria vírica, neumonía o asma.

B. Imagenología Las radiografías torácicas muestran cardiomegalia generalizada, con o sin congestión venosa pulmonar.

C. Electrocardiografía Es común reconocer en el ECG taquicardia sinusal con cambios en el segmento ST-T. También es posible que se satisfagan los criterios de hipertrofia ventricular derecha e izquierda. Es fundamental la valoración de presencia de arritmias supraventriculares en el ECG, ya que esta es una de las escasas causas tratables y reversibles de DCM en niños.

D. Ecocardiografía El ecocardiograma muestra agrandamiento del ventrículo y la aurícula izquierdos con disminución de la fracción de acortamiento y la de expulsión del ventrículo izquierdo. Las dimensiones calculadas al final de la diástole y la sístole están incrementadas y es frecuente encontrar insuficiencia mitral. Debe realizarse una valoración cuidadosa en busca de signos de anomalías estructurales (en particular de la arteria coronaria) en lactantes.

E. Otras pruebas El cateterismo cardiaco es útil para valorar el estado hemodinámico y la anatomía de la arteria coronaria. Pueden obtenerse biopsias endomiocárdicas. Las muestras de biopsia pueden mostrar inflamación consistente con miocarditis aguda, estructura miocítica anormal y fibrosis miocárdica. Las micrografías electrónicas pueden revelar datos de trastornos mitocondriales o metabólicos de otro tipo. Pueden realizarse pruebas de reacción en cadena de la polimerasa del material de la biopsia para identificar productos del genoma vírico en la miocarditis infecciosa. La biopsia de músculo estriado puede ser útil en sujetos con signos de una posible miopatía de músculo estriado. Las pruebas de es-

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CAPÍTULO 19

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fuerzo cardiopulmonar son útiles para medir la respuesta al tratamiento médico y como una valoración inicial objetiva de las limitaciones cardiacas al ejercicio.

Tratamiento y pronóstico

El tratamiento ambulatorio de la población pediátrica con DCM incluye por lo regular la combinación de fármacos reductores de la poscarga, digoxina y diuréticos (véase antes la sección sobre Insuficiencia cardiaca). Se realiza hoy día un estudio multicéntrico controlado con placebo y doble ciego sobre el uso de carvedilol en niños con insuficiencia cardiaca que ayudará a determinar la eficacia del tratamiento con bloqueadores β como coadyuvante en estos pacientes. Pueden suministrarse ácido acetilsalicílico o warfarina para prevenir la formación de trombos en cámaras cardiacas dilatadas y con una contractilidad deficiente. Las arritmias son más comunes en corazones dilatados. Pueden prescribirse antiarrítmicos que no suprimen la contractilidad miocárdica, como la amiodarona. Pese al uso amplio de los desfibriladores internos en la población adulta, la dificultad técnica para la colocación de los desfibriladores internos implantables y el riesgo de episodios adversos (p. ej., descarga inapropiada) limitan su uso en niños. El tratamiento enfocado en la causa de la miocardiopatía siempre está indicado si se cuenta con él. A pesar de una valoración completa, el diagnóstico se establece en menos de 30% de los individuos con miocardiopatía dilatada. Si la terapéutica médica fracasa, se considera un trasplante de corazón.

2. Miocardiopatía hipertrófica La causa más frecuente de miocardiopatía hipertrófica (HCM) es una miocardiopatía hipertrófica familiar, que se detecta en 1 de cada 500 sujetos. Es la causa principal de muerte cardiaca repentina en personas jóvenes. Se presenta más a menudo en niños mayores, adolescentes o adultos, aunque puede encontrarse en el periodo neonatal. Otras causas de HCM en recién nacidos y niños incluyen enfermedad por almacenamiento de glucógeno, síndrome de Noonan, ataxia de Friedreich, diabetes gestacional materna, trastornos mitocondriales y otros trastornos metabólicos.

A. Miocardiopatía hipertrófica familiar En la forma familiar, la HCM se debe sobre todo a una mutación en varios genes que codifican a las proteínas del sarcómero cardiaco (cadena pesada de miosina B, troponina cardiaca T o I, tropomiosina α y proteína C de unión con miosina).

1. Manifestaciones clínicas. Los pacientes pueden estar asintomáticos a pesar de tener hipertrofia notoria o presentarse con síntomas de perfusión coronaria inadecuada, como angina, síncope, palpitaciones o intolerancia al ejercicio. Los enfermos pueden fallecer por muerte cardiaca súbita, a menudo precipitada por actividades deportivas. Aunque la exploración cardiaca puede ser normal al inicio, al final los sujetos desarrollan una protuberancia precordial del lado izquierdo, con un punto difuso de máximo impulso. Puede presentarse inflamación del ventrículo izquierdo o un S4 palpable o audible. Si hay obstrucción del trayecto de salida, se escucha un soplo sistólico de expulsión. Es posible que no se escuche un soplo en reposo, pero es fácil provocarlo con el ejercicio o maniobras de posicionamiento que reducen el volumen ventricular izquierdo (de pie), con lo que se incrementa la obstrucción del trayecto del flujo de salida.

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a. Ecocardiografía. El diagnóstico de HCM se establece mediante ecocardiografía y en la mayor parte de los casos familiares demuestra hipertrofia asimétrica del tabique. Los pacientes jóvenes con causas metabólicas u otras no familiares pueden tener hipertrofia concéntrica. Puede haber movimiento sistólico anterior de la valva de la válvula mitral y contribuir a la obstrucción del trayecto del flujo de salida del ventrículo izquierdo. La valva de la válvula mitral puede distorsionarse y provocar insuficiencia mitral. La obstrucción del trayecto del flujo de salida del ventrículo izquierdo puede estar presente en reposo o provocada con nitrato de amilo o ejercicio vigilado. La función sistólica es con mayor frecuencia hipercontráctil en niños de corta edad, pero se deteriora con el tiempo, con pobre contractilidad y dilatación del ventrículo izquierdo resultantes. La función diastólica suele estar afectada. b. Electrocardiografía. El ECG puede ser normal, pero es más común que demuestre ondas Q profundas en las derivaciones inferolaterales (II, III, aVF, V5 y V6) secundarias al incremento de la masa del tabique hipertrófico. Las alteraciones en el segmento ST pueden identificarse en las mismas derivaciones. Los criterios dependientes de la edad para hipertrofia del ventrículo izquierdo están casi siempre presentes, tanto como los criterios para el agrandamiento de la aurícula izquierda. c. Otras pruebas. Las pruebas de esfuerzo cardiopulmonar son una herramienta útil para buscar obstrucción del infundíbulo ventricular izquierdo, isquemia y arritmias, además de determinar el pronóstico. Tanto una respuesta debilitada de la presión arterial como la presencia de arritmias ventriculares con el ejercicio se han vinculado con una mayor mortalidad en niños. La gammagrafía de esfuerzo permite valorar los defectos de la perfusión miocárdica. Los pacientes se encuentran en riesgo de isquemia miocárdica, tal vez como consecuencia de la compresión sistólica de las arterias perforantes intramiocárdicas, desviación de las arterias coronarias epicárdicas de tal forma que se evita su paso a través del miocardio o por desequilibrio entre la irrigación arterial coronaria y las demandas por la presencia de hipertrofia miocárdica masiva. d. Cateterismo cardiaco. El cateterismo cardiaco debe llevarse a cabo en pacientes con HCM que tienen angina, síncope, reanimados después de muerte súbita o con una prueba de esfuerzo con resultados alarmantes. Los datos hemodinámicos incluyen elevación de la presión auricular izquierda secundaria a afectación del llenado diastólico. Si hay obstrucción mesocavitaria del trayecto del flujo de salida del ventrículo izquierdo, se hace evidente un gradiente de presión concomitante. Puede buscarse la inducción de la obstrucción de este tipo ya sea con estimulación auricular rápida o con isoproterenol. La angiografía demuestra una configuración en “zapatilla de ballet” del ventrículo izquierdo secundaria a la obliteración mesocavitaria del ventrículo izquierdo durante la diástole. La biopsia miocárdica muestra miofibras desordenadas.

2. Tratamiento y pronóstico. El tratamiento depende de los síntomas y del fenotipo. Es posible que sea necesario restringir las actividades atléticas extenuantes y los ejercicios isométricos. Los pacientes con obstrucción del trayecto del flujo de salida del ventrículo izquierdo latente o en reposo pueden tratarse con bloqueadores β, verapamilo o disopiramida con alivio adecuado de la obstrucción, si bien es temporal. Los sujetos con síntomas persistentes a pesar del tratamiento médico y con un gradiente del trayecto del flujo de salida del ventrículo izquierdo pueden necesitar una intervención adicional. La miectomía quirúrgica con

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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES

B. Enfermedad cardiaca por almacenamiento de glucógeno Hay por lo menos 10 tipos de enfermedades por almacenamiento de glucógeno. El tipo que afecta sobre todo al corazón es la enfermedad de Pompe (GSD IIa), en la cual la maltasa ácida, necesaria para la hidrólisis de las ramas externas de glucógeno, no está presente. Se forma un depósito notorio de glucógeno dentro del miocardio. Los lactantes afectados se hallan bien al nacimiento, pero manifiestan síntomas de retraso del crecimiento y el desarrollo, problemas con la alimentación e insuficiencia cardiaca alrededor del sexto mes de vida. La exploración física revela debilidad muscular generalizada, macroglosia y cardiomegalia sin soplos cardiacos de importancia. Las radiografías torácicas revelan cardiomegalia con o sin congestión venosa pulmonar. El ECG muestra un intervalo PR corto e hipertrofia del ventrículo izquierdo con depresión de ST e inversión de la onda T por arriba de las derivaciones precordiales izquierdas. La ecocardiografía muestra hipertrofia concéntrica grave del ventrículo derecho. Los niños con enfermedad de Pompe suelen morir antes del año de edad. La muerte puede ser repentina o el resultado de insuficiencia cardiaca progresiva.

3. Miocardiopatía restrictiva

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La miocardiopatía restrictiva es una entidad rara en la población pediátrica y representa menos de 5% de todos los casos de miocardiopatía. La causa es casi siempre idiopática, pero puede ser familiar o secundaria a un proceso de infiltración (p. ej., amiloidosis).

Manifestaciones clínicas

Los pacientes se presentan con signos de insuficiencia cardiaca, como ya se mencionó. La exploración física es notoria por S4 evidente y distensión de la vena yugular.

A. Electrocardiografía El ECG demuestra agrandamiento marcado de ambas aurículas con voltajes ventriculares normales. Pueden encontrarse anormalidades ST-onda T, incluido el intervalo QTc prolongado.

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B. Ecocardiografía

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El diagnóstico se confirma por medios ecocardiográficos con la presencia de ventrículos de tamaño normal con función sistólica normal y aurículas dilatadas de forma masiva. La MRI cardiaca puede ser de utilidad para descartar anomalías pericárdicas que den origen a manifestaciones ecocardiográficas y clínicas similares consistentes con pericarditis restrictiva o constrictiva.

Tratamiento y pronóstico

Se instituye tratamiento anticongestivo para el alivio sintomático. El alto riesgo de muerte súbita en casos de miocardiopatía restrictiva y la propensión a la rápida progresión de la hipertensión pulmonar son indicación para la vigilancia estrecha con la posibilidad de realizar trasplante cardiaco en etapas tempranas en la mayor parte de los pacientes. Colan SD et al: Epidemiology and cause-specific outcome of hypertrophic cardiomyopathy in children: Findings from the Pediatric Cardiomyopathy Registry. Circulation 2007;115:773 [PMID: 17261650]. Malcíc I et al: Epidemiology of cardiomyopathies in children and adolescents: A retrospective study over the last 10 years. Cardiol Young 2002;12:253 [PMID: 12365172]. Maron BJ et al: American College of Cardiology/European Society of Cardiology clinical expert consensus document on hypertrophic cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 2003;42:1687 [PMID: 14607462]. Towbin JA et al: Incidence, causes, and outcomes of dilated cardiomyopathy in children. JAMA 2006;296:1867 [PMID: 17047217].

MIOCARDITIS Las causas más comunes de la miocarditis vírica son adenovirus, virus coxsackie A y B, echovirus, citomegalovirus, parvovirus y virus de la influenza A. El virus de la inmunodeficiencia humana también puede ocasionar miocarditis. La capacidad de determinar la causa de la miocarditis ha aumentado gracias a la tecnología de reacción en cadena de la polimerasa, que replica segmentos identificables del genoma vírico del miocardio en niños afectados.

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resección de parte del tabique hipertrófico se ha efectuado con buenos resultados. Al momento de la miectomía, la válvula mitral puede requerir reparación o restitución en individuos con antecedentes considerables de movimiento sistólico anterior de la válvula mitral. Se utilizan cada vez más la ablación con etanol en adultos con HCM y obstrucción del trayecto de salida del ventrículo izquierdo. Este procedimiento incluye infiltración selectiva de etanol en la rama de la arteria coronaria septal para inducir un pequeño infarto miocárdico. Esto lleva a la reducción del tamaño del tabique y la mejoría de la obstrucción. Se desconocen los efectos a largo plazo de este procedimiento y no se practica en la actualidad en niños. Aunque se ha intentado la estimulación de cámara doble en algunos niños con alivio adecuado de la obstrucción, las series más grandes no demuestran una mejoría considerable de la obstrucción. En la HCM es importante la estratificación del riesgo con respecto a la muerte súbita. Se colocan desfibriladores internos en pacientes con hipertrofia grave (grosor del tabique >3 cm en adultos), arritmias ventriculares documentadas, reanimación después de muerte súbita o antecedentes familiares sólidos de HCM con muerte súbita concomitante.

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Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos Hay dos patrones clínicos principales. En el primero ocurre insuficiencia cardiaca de inicio súbito en lactantes o niños relativamente sanos 12 a 24 h antes del inicio de las manifestaciones. Esta es una forma maligna de la enfermedad y suele ser secundaria a viremia abrumadora con invasión hística en múltiples sistemas orgánicos, entre ellos el corazón. En el segundo patrón, el inicio de los síntomas cardiacos es gradual y a menudo hay antecedente de infección de vías respiratorias superiores o gastroenteritis en el mes previo. Esta forma más insidiosa de la enfermedad puede tener un componente posinfeccioso o autoinmunitario tardío. Hay que recordar que la presentación clínica puede ser aguda o crónica en todas las edades y todos los tipos de miocarditis. Los signos de insuficiencia cardiaca incluyen piel pálida de tono grisáceo; pulso rápido, débil y filiforme, así como edema

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de cara y extremidades. Los pacientes sufren disnea y con frecuencia ortopnea. Los ruidos cardiacos pueden ser apagados y distantes, S3 o S4 (o ambos) son comunes y dan lugar a un ritmo de galope. Casi nunca hay soplos, aunque puede escucharse un soplo de insuficiencia tricuspídea o mitral. Se perciben estertores húmedos en ambas bases pulmonares. El hígado está agrandado y a menudo sensible.

B. Imagenología Se delinea cardiomegalia generalizada en las radiografías con congestión venosa pulmonar moderada a marcada.

C. Electrocardiografía El ECG es variable. En forma típica hay QRS de voltaje bajo en todas las derivaciones frontales y precordiales con depresión del segmento ST e inversión de las ondas T en las derivaciones I, III y aVF (y en las derivaciones precordiales izquierdas durante la etapa aguda). Las arritmias son comunes y pueden haber alteraciones de la conducción AV e intraventricular.

ción completa, muchos pacientes experimentan una recuperación clínica, pero con disfunción persistente del ventrículo izquierdo y la necesidad de someterse a tratamiento para HF. Es posible que la miocarditis subclínica en la infancia sea la base fisiopatológica para algunas de las miocardiopatías dilatadas idiopáticas que se presentan más adelante en la vida. Los niños con miocarditis cuya función ventricular no logra regresar a la normalidad pueden programarse para trasplante de corazón. Baboonian C, McKenna W: Eradication of viral myocarditis: Is there hope? J Am Coll Cardiol 2003;42:473 [PMID: 12906975]. Bowles NE et al: Detection of viruses in myocardial tissues by polymerase chain reaction. Evidence of adenovirus as a common cause of myocarditis in children and adults. J Am Coll Cardiol 2003;42:466 [PMID: 12906974]. Mahrholdt H et al: Presentation, patterns of myocardial damage, and clinical course of viral myocarditis. Circulation 2006;114: 1581 [PMID: 17015795].

ENDOCARDITIS INFECCIOSA

D. Ecocardiografía

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Tratamiento

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El suministro de digitálicos en un niño con miocarditis que se deteriora con rapidez es peligroso y debe emprenderse con mucho cuidado, ya que puede provocar arritmias ventriculares. Las medidas de apoyo cardiaco en el hospital, mencionadas en la sección sobre insuficiencia cardiaca, también se utilizan para tratar a estos individuos. La administración de inmunomoduladores como los corticoesteroides para la miocarditis es controvertida. Si la condición del enfermo se deteriora a pesar de las medidas anticongestivas, se emplean corticoesteroides, aunque no se dispone de datos concluyentes que apoyen su eficacia en esta enfermedad. Como consecuencia del uso exitoso de la inmunoglobulina intravenosa en niños con enfermedad de Kawasaki, se han emprendido varias pruebas de IVIG en casos de posible miocarditis vírica. El valor terapéutico de la IVIG aún no se confirma.

Pronóstico

El pronóstico en la miocarditis se relaciona con la edad de inicio y la respuesta al tratamiento. En pacientes menores de seis meses o mayores de tres años con una respuesta deficiente al tratamiento, el pronóstico es desfavorable. Si bien es posible una recupera-

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Una biopsia endomiocárdica puede ser útil para diagnosticar miocarditis vírica. En la tinción con hematoxilina y eosina puede observarse un infiltrado inflamatorio con daño de los miocitos. Las pruebas de PCR en busca de virus de las muestras de biopsia pueden arrojar un resultado positivo en 30 a 40% de los pacientes en quienes se sospecha miocarditis.

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E. Biopsia miocárdica

BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS

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La ecocardiografía demuestra dilatación de las cuatro cámaras con función ventricular deficiente e insuficiencia de la válvula AV. Es posible el derrame pericárdico.

Hemocultivo positivo. Tumoración intracardiaca oscilante, absceso o insuficiencia de una válvula de reciente detección en el estudio ecocardiográfico. Fiebre. Incremento de la tasa de eritrosedimentación o las concentraciones de proteína C reactiva.

Generalidades

Las infecciones bacterianas o micóticas del endocardio del corazón son raras y suelen ocurrir en un contexto de anomalía preexistente del corazón o las grandes arterias. Es posible en un corazón sano durante una septicemia o como consecuencia de la infección de catéteres centrales a permanencia. La frecuencia de la endocarditis infecciosa parece experimentar un incremento por diversos factores: (1) mayor supervivencia en niños con cardiopatía congénita; (2) aumento del uso prolongado de catéteres venosos centrales, y (3) mayor empleo de material y válvulas protésicos. Los pacientes pediátricos sin cardiopatía preexistente también están en riesgo elevado de endocarditis infecciosa porque: (1) hay mayores tasas de supervivencia para niños con deficiencias inmunitarias; (2) se utilizan a largo plazo catéteres a permanencia en recién nacidos con enfermedad grave y pacientes con enfermedades crónicas, y (3) es mayor el suministro de sustancias intravenosas. Los pacientes con mayor riesgo son niños con cardiopatía cianótica no reparada o intervención paliativa (en especial en presencia de derivación de la aorta a la arteria pulmonar), aquellos con material protésico implantado y pacientes que tienen antecedente de endocarditis infecciosa (IE). Los microorganismos que causan con frecuencia IE son Streptococcus viridans (30 a 40% de

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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES

A. Anamnesis Casi todos los pacientes con endocarditis infecciosa tienen antecedente de cardiopatía. Puede existir o no el antecedente de una infección o procedimiento quirúrgico (operación cardiaca, extracción dental, amigdalectomía). Durante las actividades cotidianas normales se desarrolla con frecuencia bacteriemia transitoria, como después del empleo de hilo dental o el cepillado de los dientes, uso de mondadientes e incluso al masticar la comida. Los procedimientos dentales no estériles también pueden producir bacteriemia transitoria, pero estos episodios son mucho menos frecuentes para un individuo dado. Esto puede explicar por qué no se identifica a menudo un episodio desencadenante relacionado con endocarditis infecciosa.

B. Síntomas, signos y exámenes de laboratorio

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La endocarditis infecciosa puede manifestarse con un cuadro fulminante con colapso cardiovascular, si bien muchas veces se presenta con evolución insidiosa con fiebre, malestar general y pérdida de peso. Son menos comunes el dolor articular y el vómito. En la exploración física se reconoce un soplo de aparición reciente o modificación de uno previo, esplenomegalia y hepatomegalia. Las manifestaciones habituales como los nódulos de Osler (nódulos dolorosos situados casi siempre en la pulpa de los dedos), lesiones de Janeway (máculas hemorrágicas no dolorosas en palmas de las manos y plantas de los pies), hemorragias en forma de astilla y manchas de Roth (hemorragia de retina) rara vez se encuentran. Los datos de laboratorio incluyen hemocultivos positivos, incremento de la tasa de eritrosedimentación o las concentraciones de proteína C reactiva, así como hematuria. La ecocardiografía transtorácica puede identificar vegetaciones grandes en algunos pacientes, aunque los estudios transesofágicos tienen mayor sensibilidad y pueden ser necesarios si persisten las dudas con respecto al diagnóstico.

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Manifestaciones clínicas

respiratorias, infecciones de la piel o estructuras musculoesqueléticas. La profilaxis para la IE no se recomienda para procedimientos digestivos o genitourinarios, perforaciones corporales (pírsines) o tatuajes. Se recomienda el siguiente esquema: menos de 40 kg, 50 mg/ kg de amoxicilina oral; más de 40 kg, 2 000 mg. Esta dosis se administra 1 h antes de los procedimientos dentales. Si el paciente es alérgico a la amoxicilina, se suministra un antibiótico profiláctico distinto.

Tratamiento

En general, debe iniciarse la antibioticoterapia apropiada tan pronto como se sospeche endocarditis infecciosa. El tratamiento debe ajustarse una vez que se ha definido el patógeno y su sensibilidad a los antimicrobianos. El régimen más común consiste en vancomicina con o sin gentamicina por seis semanas. Si ocurre HF y ésta avanza aun después del tratamiento adecuado con antibióticos, hay que considerar la excisión quirúrgica del área infectada y una válvula protésica de restitución.

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los casos) Staphylococcus aureus (25 a 30%) y hongos (alrededor de 5% de los casos).

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Evolución y pronóstico

Los factores relacionados con resultados inadecuados son el retraso del diagnóstico, presencia de material protésico, endocarditis infecciosa perioperatoria adjunta e infección por S. aureus. La mortalidad por endocarditis bacteriana en niños varía de 10 a 25% y con las infecciones micóticas alcanza cifras de 50% o más. Ferrieri P et al: Unique features of infective endocarditis in childhood. Circulation 2002;105:2115 [PMID: 11980694]. Wilson W et al: Prevention of infective endocarditis: Guidelines from the American Heart Association: a guideline from the American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee, Council on Cardiovascular Disease in the Young, and the Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group. Circulation. 2007;116:1736 [PMID: 17446442].

PERICARDITIS Prevención

En 2007, la AHA revisó los criterios para los pacientes que necesitan profilaxis para la IE (cuadro 19-17). Sólo los sujetos de alto riesgo requieren antibióticos antes de una intervención dental (extracción o limpieza) y procedimientos que afectan a las vías

Generalidades

Válvulas cardiacas protésicas Episodio previo de IE Cardiopatía congénita (CHD) CHD cianótica con tratamiento paliativo En los seis meses siguientes a un procedimiento de reparación de CHD que incluye la implantación de material protésico Reparación de CHD con un defecto residual bordeado por material protésico Trasplante cardiaco con valvulopatía

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Cuadro 19–17. Enfermedades que necesitan profilaxis con antibióticos para prevenir la endocarditis infecciosa (IE).

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Dolor torácico que empeora con la inspiración profunda y disminuye con el decúbito ventral. Fiebre y taquicardia. Disnea. Frote pericárdico. ECG con elevación del segmento ST.

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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS

La pericarditis es la inflamación del pericardio y con frecuencia se relaciona con procesos infecciosos. La causa más común de la pericarditis en niños es la infección vírica (p. ej., virus coxsackie, parotiditis, Epstein-Barr, adenovirus, influenza y VIH). La peri-

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CAPÍTULO 19

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Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos Por lo general, la pericarditis en la infancia se manifiesta con dolor punzante en la porción media del tórax, hombro y cuello que empeora con la inspiración profunda o la tos y disminuye al colocarse en posición sedente o al inclinarse hacia adelante. Son comunes disnea y quejido espiratorio. Los datos de la exploración física dependen de la acumulación de líquido en el espacio pericárdico (derrame). En ausencia de acumulación significativa puede auscultarse frote característico, de tono alto. Si el derrame es grande los ruidos cardiacos se perciben distantes y amortiguados. En ocasiones no está presente el frote pericárdico. En ausencia de taponamiento cardiaco los pulsos periféricos, arteriales y venosos se encuentran normales. Ocurre taponamiento cardiaco en relación con derrames grandes, en los casos en que éstos se acumulan con rapidez. El taponamiento se caracteriza por distensión de las venas yugulares, taquicardia, hepatomegalia, edema periférico y pulso paradójico con reducción de la presión arterial sistólica en más de 10 mmHg durante la inspiración. La disminución del llenado cardiaco, y en consecuencia del gasto cardiaco, produce signos de insuficiencia cardiaca derecha con la posibilidad de colapso cardiovascular.

B. Estudios de imagen En la pericarditis con derrame pericárdico significativo hay agrandamiento de la silueta cardiaca. La silueta cardiaca puede ser normal si se desarrolló derrame en un periodo muy corto.

C. Electrocardiografía Casi siempre hay elevación del segmento ST en la pericarditis aguda. Pueden observarse voltajes bajos o alternantes (alteración de la amplitud del QRS de un latido a otro) en los casos de derrames pericárdicos grandes.

D. Ecocardiografía La ecocardiografía es esencial en el diagnóstico y atención de la pericarditis. Los estudios en serie permiten realizar un cálculo directo no invasor del volumen de líquido y sus cambios con el tiempo. Además, la ecocardiografía hace posible demostrar tapo-

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namiento cardiaco si hay compresión de las aurículas o alteración respiratoria del llenado ventricular.

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carditis purulenta es consecuencia de la infección bacteriana (p. ej., neumococo, estreptococo, estafilococo y Haemophilus influenzae) y es menos común pero supone mayor riesgo para la vida. En algunos casos sobreviene enfermedad pericárdica en nexo con enfermedades generalizadas. Las relaciones incluyen fiebre reumática, artritis reumatoide, uremia, lupus eritematoso sistémico, cáncer y tuberculosis. La pericarditis después de una operación cardiaca (síndrome pospericardiotomía) se observa más a menudo después del cierre quirúrgico de una comunicación interauricular. El síndrome pospericardiotomía parece ser de tipo autoinmunitario con títulos elevados de anticuerpos contra el corazón y signos de enfermedad vírica reciente o reactivada. El síndrome a menudo cede en forma espontánea y responde bien a ciclos cortos de ácido acetilsalicílico o corticoesteroides.

Tratamiento

El tratamiento depende de la causa de la pericarditis y el tamaño del derrame concomitante. La pericarditis vírica suele ceder en forma espontánea y los síntomas pueden mejorar con tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos. La pericarditis purulenta es indicación para evacuación inmediata de líquido y antibioticoterapia apropiada. El taponamiento cardiaco de cualquier causa debe tratarse de inmediato con la eliminación de líquido, casi siempre a través de pericardiocentesis. Este procedimiento debe considerarse si la causa subyacente es poco clara o si es necesaria la identificación del patógeno para el tratamiento dirigido. En el caso de derrames recurrentes o persistentes puede ser necesaria la pericardiotomía quirúrgica o la creación de una ventana pericárdica. Debe evitarse el empleo de diuréticos en casos de taponamiento, ya que reduce la precarga ventricular y puede exacerbar la descompensación cardiaca.

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Pronóstico

El pronóstico depende en gran medida de la causa de la enfermedad pericárdica. Puede desarrollarse pericarditis constrictiva después de una pericarditis infecciosa (en particular si es de origen bacteriano) y puede ser de difícil tratamiento. El taponamiento cardiaco ocasiona la muerte a menos que se evacue el líquido. Cakir O et al: Purulent pericarditis in childhood: Ten years of experience. J Pediatr Surg 2002;37:1404 [PMID: 12378443]. Demmler GJ: Infectious pericarditis in children. Pediatr Infect Dis J 2006;25:165 [PMID: 16462296]. Roodpeyma S, Sadeghian N: Acute pericarditis in childhood: A 10year experience. Pediatr Cardiol 2000;21:363 [PMID: 10865014].

HIPERTENSIÓN Hay que medir la presión arterial en cada consulta pediátrica, primero a los tres años de edad. Dado que la presión arterial se vigila con mayor cuidado, la hipertensión sistémica se ha reconocido cada vez más como un problema pediátrico. Se han publicado estándares pediátricos para la presión arterial. Las presiones arteriales en niños deben obtenerse en un estado de relajación y siempre hay que emplear un manguito de tamaño adecuado. Debe utilizarse el manguito más amplio que se ajuste entre la axila y la fosa antecubital (que abarque 60 a 75% del brazo). La mayoría de los niños de 10 y 11 años de edad necesita un manguito estándar para adultos (ancho de 12 cm) y muchos estudiantes de preparatoria requieren uno para adultos (ancho de 16 cm) o para la pierna (ancho de 18 cm). La presión coincide con el inicio (K1) y desaparición (K5) de los ruidos de Korotkoff que determinan la presión sanguínea, sístole o diástole, respectivamente. El valor del porcentil 95 para la presión arterial (cuadro 19-18) es similar para ambos sexos y para los tres principales grupos étnicos. Si la presión arterial determinada en forma adecuada es superior al porcentil 95, debe repetirse la medición varias veces a intervalos de dos a cuatro semanas. Si está elevada en forma persistente, hay que buscar la causa. En la mayor parte de los casos en niños, la hipertensión es de origen esencial, pero la incidencia de causas susceptibles de tra-

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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES

Cuadro 19–18. Valor del porcentil 95 para presión arterial (mmHg) en posición sedente.a Nivel del mar Edad (años)

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aPresiones

arteriales: S, sistólico (ruido 1 de Korotkoff; inicio de percusión); Da, diastólico amortiguado (ruido 4 de Korotkoff); Dd, diastólico desaparecido (ruido 5 de Korotkoff).

tamiento es más alta en niños que en adultos e incluyen trastornos como coartación de la aorta, estenosis de arteria renal, enfermedades renales crónicas y feocromocitoma, así como efectos secundarios de medicamentos (p. ej., esteroides). Si no se encuentra una causa y se considera que se trata de hipertensión esencial, hay que iniciar un tratamiento antihipertensor y nutricional, además de dar asesoría sobre ejercicio, si es el caso. La farmacoterapia habitual de primera línea para la hipertensión esencial en niños consiste en bloqueadores β o inhibidores de la ECA. Falkner B, Daniels SR: Summary of the Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents. Hypertension 2004;44:387 [PMID: 15353515]. Gidding SS et al. Higher self-reported physical activity is associated with lower systolic blood pressure: The Dietary Intervention Study in Childhood (DISC). Pediatrics 2006;118:2388 [PMID: 17142523].

ATEROESCLEROSIS Y DISLIPIDEMIAS El conocimiento de los factores de riesgo de la arteria coronaria en general, y de la ateroesclerosis en particular, se ha modificado notablemente en la población general desde mediados del decenio de 1970. Aunque la arteriopatía coronaria es todavía la principal causa de muerte en Estados Unidos, la incidencia de muerte por cardiopatía isquémica ajustada a la edad se ha reducido como resultado de una mejor dieta, suspensión del tabaquismo, conciencia y tratamiento de la hipertensión, y aumento de la activi-

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dad física. Las concentraciones séricas de lípidos durante la infancia suelen permanecer constantes a lo largo de la adolescencia. Las anomalías bioquímicas en el perfil de lípidos aparecen al inicio de la infancia y se correlacionan con un mayor riesgo de arteriopatía coronaria en la edad adulta. Las lipoproteínas de baja densidad (LDL) son aterógenas, en tanto que su contraparte, las lipoproteínas de alta densidad (HDL), se han identificado como un factor contra la aterogénesis. Las pruebas sistemáticas de detección de lípidos en niños a los tres años de edad son motivo de controversia. El National Cholesterol Education Program recomienda la detección selectiva en niños con miembros de la familia de alto riesgo, definidos como un padre con cifras de colesterol total superiores a 240 mg/100 ml o un padre o abuelo con enfermedad cardiovascular de inicio en la edad temprana. Cuando los niños tienen cifras de LDL por arriba de 130 mg/100 ml en dos pruebas sucesivas son apropiados la valoración y el asesoramiento del consumo dietético. Las modificaciones en la dieta pueden reducir las cifras de colesterol en 5 a 20%. Si el paciente no responde a la modificación del régimen alimentario y se encuentra en alto riesgo (LDL >160 mg/100 ml, HDL por debajo de 35 mg/100 ml y antecedente de enfermedad cardiovascular en un familiar de primer grado a una edad menor a 40 años de edad) está indicado el tratamiento con fármacos. La colestiramina es una resina que fija ácidos biliares y se utiliza rara vez hoy en día por la falta de cumplimiento terapéutico. En la población pediátrica se usan inhibidores de la reductasa de 3-hidroxi-3-metilglutaril coenzima A (estatinas) y pueden ser más eficaces. La niacina tiene utilidad para el tratamiento de la hipertrigliceridemia. De Jongh S et al: Efficacy and safety of statin therapy in children with familial hypercholesterolemia: A randomized doubleblind placebo-controlled trial with simvastatin. Circulation 2002;106:2231 [PMID: 12390953]. Gidding SS: Dietary recommendations for children and adolescents: a guide for practitioners: consensus statement from the American Heart Association. Circulation 2005;112:2061 [PMID: 16186441].

DOLOR TORÁCICO Generalidades El dolor retroesternal es una queja usual en pacientes pediátricos y representa seis de cada 1 000 visitas a las salas de urgencias y clínicas de atención de urgencia urbanas. Aunque a los niños con dolor restroesternal suele referírselos para valoración cardiaca, este tipo de dolor rara vez es de origen cardiaco. Otras causas más probables son enfermedad reactiva de las vías respiratorias, dolor musculoesquelético, esofagitis, gastritis y dolor funcional. Los antecedentes detallados y la exploración física deben guiar al pediatra para indicar los estudios adecuados ante el dolor retroesternal. Es infrecuente la necesidad de realizar pruebas de laboratorio o consultar a un especialista. La duración, ubicación, intensidad, frecuencia e irradiación del dolor deben documentarse y explorar los episodios previos que pudieron desencadenarlo. Por ejemplo, el dolor retroesternal después del agotamiento puede conducir a una valoración más elaborada para buscar un trastorno cardiaco. El momento en que se presenta el dolor en rela-

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CAPÍTULO 19

ción con los alimentos puede sugerir una causa gastrointestinal. Hay que preguntar al paciente acerca de cómo se alivia el dolor. Los antecedentes sociales para descubrir factores de estrés psicosocial y exposición al humo del tabaco pueden ayudar a determinar la causa. Durante la exploración física debe prestarse atención a los signos vitales; la apariencia general del niño; la musculatura de la pared torácica; los datos de las exploraciones cardiaca, pulmonar y abdominal; y la calidad de los pulsos periféricos. Si es posible reproducir el dolor mediante palpación directa, casi siempre tiene un origen musculoesquelético.

Etiología La cardiopatía es una causa rara de dolor retroesternal, pero si no se diagnostica en forma correcta, puede poner en riesgo la vida. Aunque un infarto miocárdico es raro en los niños sanos, los pacientes con diabetes mellitus, anemia crónica u origen anómalo de la arteria coronaria izquierda, o miocardiopatía hipertrófica, pueden tener un mayor riesgo de isquemia. También es importante preguntar a la familia en forma intencionada acerca de los antecedentes de enfermedad de Kawasaki; estos individuos están en riesgo de infarto miocárdico secundario a trombosis de aneurismas coronarios. Más de la mitad de los niños y adolescentes que sufren secuelas de enfermedad de Kawasaki llega a la sala de urgencias con dolor retroesternal. Los niños pequeños pueden malinterpretar las palpitaciones del dolor torácico. La taquicardia supraventricular (SVT), el aleteo auricular, las contracciones ventriculares prematuras (PVC) o la taquicardia ventricular también pueden relacionarse con dolor retroesternal en esta población. Otras lesiones estructurales que causan este tipo de dolor incluyen estenosis aórtica, estenosis pulmonar y prolapso de la válvula mitral. Las lesiones cardiacas estructurales suelen estar acompañadas de signos notorios durante la exploración cardiaca. De los niños con prolapso de la válvula mitral, 30% se queja de dolor retroesternal, quizá provocado por isquemia muscular papilar. Otras lesiones cardiacas que ocasionan dolor retroesternal incluyen miocardiopatía dilatada, miocarditis, pericarditis, carditis reumática y disección aórtica. El dolor retroesternal de origen no cardiaco puede deberse a una enfermedad respiratoria, enfermedad reactiva de las vías respiratorias, neumonía, neumotórax o embolia pulmonar. Las causas digestivas del dolor retroesternal incluyen reflujo, esofagitis y cuerpo extraño. La causa más usual del dolor retroesternal (30% de los niños) es la inflamación de estructuras musculoesqueléticas de la pared torácica. La costocondritis se debe a inflamación de las articulaciones costocondrales y casi siempre es unilateral. En la mayor parte de los casos no son necesarias pruebas depuradas. Sin embargo, si se sospecha origen cardiaco debe solicitarse la valoración por un cardiólogo pediatra. Las valoraciones en estos casos pueden incluir ECG, radiografía torácica, ecocardiograma, vigilancia Holter o medición de las concentraciones séricas de troponina. Cava JR, Sayger PL: Chest pain in children and adolescents. Pediatr Clin North Am 2004;51:1553 [PMID: 15561173].

Trasplante de corazón El trasplante de corazón se ha convertido en una modalidad terapéutica efectiva para lactantes y niños con cardiopatía en etapa

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terminal. Las indicaciones para el trasplante incluyen: (1) insuficiencia cardiaca progresiva a pesar del tratamiento médico; (2) cardiopatías congénitas complejas que no responden a la reparación quirúrgica o paliación en casos en que el tratamiento quirúrgico paliativo tiene un riesgo de mortalidad igual o mayor en comparación con el trasplante, y (3) arritmias malignas que no responden al tratamiento médico, ablación con catéter o cardiodesfibrilador automático implantable. En Estados Unidos se realizan cerca de 300 a 400 procedimientos pediátricos de trasplante de corazón al año. Los trasplantes en lactantes (menores de un año de edad) representan 30% de los trasplantes de corazón en pacientes pediátricos. La vida media actual calculada para niños que se someten a un trasplante de corazón es cercana a 13 años. Este es un campo que evoluciona con rapidez y los datos más recientes apuntan hacia un futuro optimista para el receptor del trasplante. Se efectúa una valoración cuidadosa del receptor y el donador antes de practicar el trasplante cardiaco. La valoración inicial de la resistencia vascular pulmonar del receptor es crítica, ya que la hipertensión pulmonar grave e irreversible es un factor de riesgo para insuficiencia del hemicardio derecho y muerte temprana posterior al trasplante. La función de los órganos terminales del receptor también puede alterar el resultado posterior al trasplante y debe valorarse de manera estrecha. Los factores relacionados con el donador que pueden influir sobre el resultado incluyen función cardiaca, cantidad de apoyo inotrópico necesario, infección activa (el virus de la inmunodeficiencia humana y las hepatitis B y C son contraindicaciones para la donación), talla del donador y tiempo de isquemia hasta el trasplante.

Inmunosupresión El esquema ideal de inmunosupresión posterior al trasplante permite que el sistema inmunitario no deje de reconocer y reaccionar a los antígenos extraños en forma productiva, al tiempo que se evita el rechazo del injerto. Aunque se cuenta con muchos esquemas distintos, los inhibidores de la calcineurina (p. ej., ciclosporina y tacrolimús) son la base del mantenimiento de la inmunosupresión en el trasplante de corazón en pediatría. Pueden suministrarse inhibidores de la calcineurina en aislamiento. El tratamiento de dos fármacos incluye la adición de un antimetabolito o un antiproliferativo, como azatioprina, mofetilo de micofenolato o sirolimús. Debido a los importantes efectos adversos de los corticoesteroides en niños, se han efectuado intentos en algunas instituciones por discontinuar el tratamiento de tres fármacos que pueda incluir el uso de esteroides. El retraso del crecimiento, la susceptibilidad a las infecciones, la cicatrización deficiente de heridas, la hipertensión y una apariencia cushingoide son algunas de las consecuencias del consumo de esteroides a largo plazo.

Rechazo del injerto A pesar de los avances en inmunosupresión, el rechazo del injerto es aún la causa principal de muerte durante los primeros tres años después del trasplante. Los mecanismos fisiopatológicos de rechazo no se conocen por completo. Se necesitan células T para el rechazo, pero es probable que intervengan múltiples líneas y mecanismos celulares. Debido a que el rechazo del injerto puede

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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES presentarse en ausencia de síntomas clínicos, vigilar y diagnosticar el rechazo en forma oportuna pueden ser difíciles. Los esquemas de detección incluyen exploraciones físicas en serie, electrocardiografía, ecocardiografía y cateterismo cardiaco con biopsia endomiocárdica.

Vigilancia del rechazo

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tamiento adicional con preparados biológicos antitimocito, como globulina antitimocito u OKT-3 (un anticuerpo murino monoclonal para el epítopo de linfocitos T CD3) para revertir el rechazo. La mayor parte de los episodios de rechazo puede tratarse con eficacia si se diagnostica con prontitud. Por lo general, la función del injerto regresa a su estado basal, aunque los episodios graves de rechazo resultan en pérdida del injerto y la muerte del paciente incluso con un tratamiento óptimo.

Los receptores de trasplante que sufren rechazo del injerto suelen estar asintomáticos en las etapas tempranas. Con la progresión pueden desarrollar taquicardia, taquipnea, estertores, ritmo de galope o hepatoesplenomegalia. Los lactantes y los niños pequeños pueden presentarse con irritabilidad, alimentación deficiente, vómito o letargo. El objetivo es detectar el rechazo antes de que se desarrolle daño hemodinámico, ya que hay una mortalidad de 50% durante el año que sigue a un episodio de rechazo que resulta en afección cardiovascular.

B. Imagenología Las radiografías torácicas pueden mostrar cardiomegalia, edema pulmonar o derrames pleurales.

C. Electrocardiografía Pueden haber alteraciones de la conducción, aunque el dato más típico es la reducción de los voltajes QRS. Ocurren arritmias auriculares y ventriculares en caso de rechazo.

D. Ecocardiografía La ecocardiografía es una herramienta no invasora para vigilar el rechazo en lactantes que reciben un trasplante, si bien es útil a cualquier edad. Los cambios en la distensibilidad y la función ventriculares pueden ser sutiles al inicio, pero son progresivos con una mayor duración del episodio de rechazo. Un derrame pericárdico nuevo o el empeoramiento de la insuficiencia valvular pueden también indicar rechazo.

E. Cateterismo cardiaco y biopsia endomiocárdica

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La valoración hemodinámica que incluye presiones de llenado ventricular, gasto miocárdico y consumo de oxígeno puede realizarse mediante cateterismo cardiaco. Se ha considerado que la biopsia endomiocárdica es el método de referencia para diagnosticar rechazo agudo del injerto. Sin embargo, debido a que no todos los episodios de rechazo sintomático resultan en una biopsia positiva, esta herramienta no es de confianza universal. La apariencia de linfocitos infiltrantes con daño miocelular es la característica clave del rechazo del injerto y es de utilidad si está presente.

Tratamiento del rechazo del injerto

El tratamiento del rechazo del injerto depende de revertir la cascada inflamatoria inmunitaria. Los corticoesteroides a dosis altas son la primera línea del tratamiento. En ocasiones se necesita tra-

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A. Síntomas y signos

Evolución y pronóstico

El curso del trasplante cardiaco en pacientes pediátricos suele ser bastante bueno. El riesgo de infección es bajo después del periodo inmediato posterior al trasplante a pesar de inmunosupresión crónica. El patógeno causal más común de morbilidad y mortalidad relacionadas con infección en receptores de trasplante de corazón es citomegalovirus. La mayoría de los niños tolera los patógenos ambientales bastante bien. No cumplir con la inmunosupresión de por vida es una preocupación importante, en especial en adolescentes. Varios estudios recientes han identificado la falta de cumplimiento como la causa principal de muerte tardía. El trastorno linfoproliferativo posterior al trasplante, un síndrome relacionado con infección por virus de Epstein-Barr, puede resultar en un linfoma tipo Burkitt que suele responder a la reducción de la inmunosupresión, pero en ocasiones debe tratarse con quimioterapia. La mayoría de los niños no sufre limitaciones físicas y no precisa restricciones relacionadas con el sistema cardiovascular. La mayor preocupación a largo plazo del trasplante de corazón se relaciona con vasculopatía del aloinjerto cardiaco. Ésta es efecto de la proliferación concéntrica de la íntima de las arterias coronarias que al final puede ocasionar oclusión luminal completa. Estas lesiones son difusas y a menudo afectan a vasos distales, por lo que no son susceptibles de injerto de derivación, angioplastia o colocación de una endoprótesis. En general, a pesar de las preocupaciones en torno de la inmunosupresión, el riesgo de rechazo tardío y coronariopatía, la mayoría de los pacientes pediátricos disfruta de una buena calidad de vida con tasas de supervivencia que mejoran cada vez más. En la actualidad, la supervivencia a 10 años es de 80% para lactantes receptores y de 70% para los pacientes pediátricos receptores en general. En la actualidad se hallan a prueba inmunosupresores nuevos, específicos y eficaces en estudios clínicos o se valoran en estudios preclínicos, lo que casi con seguridad mejorará el futuro de los niños después del trasplante cardiaco. La disponibilidad de donantes es todavía una limitación importante para la multiplicación de indicaciones para trasplante cardiaco. Boucek MM et al: Prospective evaluation of echocardiography for primary rejection surveillance after heart transplantation: Comparison with endomyocardial biopsy. J Heart Lung Transplant 1994;13(1 Pt 1):66 [PMID: 8167130]. Boucek MM et al: Registry of the International Society for Heart and Lung Transplantation: Tenth official pediatric heart transplantation report—2007. J Heart Lung Transplant 2007;26:1223 [PMID: 18096472]. Canter CE et al: Indications for heart transplantation in pediatric heart disease: A scientific statement from the American Heart Association. Circulation 2007;115:658 [PMID: 17261651].

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Pietra BA: Transplantation immunology 2003: A simplified approach. Pediatr Clin North Am 2003;50:1233 [PMID: 14710779].

▼ HIPERTENSIÓN PULMONAR PRIMARIA

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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS A menudo sutil con síntomas de disnea, fatiga, dolor torácico y síncope. Componente pulmonar intenso de S2; ECG con hipertrofia del ventrículo derecho. Exclusión de las causas secundarias de hipertensión pulmonar. Enfermedad rara, progresiva y a menudo letal si no se trata.

y ritmo cardiaco de galope S3. Los soplos de la insuficiencia pulmonar y la insuficiencia tricuspídea son comunes y el componente pulmonar de S2 está casi siempre acentuado.

B. Imagenología La radiografía torácica muestra una arteria pulmonar evidente y es posible el crecimiento del ventrículo derecho. La trama vascular pulmonar periférica puede ser normal o estar disminuida. Sin embargo, en 6% de los pacientes con PPH confirmada, la radiografía torácica es normal.

C. Electrocardiografía El ECG muestra casi siempre hipertrofia del ventrículo derecho con ondas T acuminadas en V1 (de siete días a siete años) o un complejo qR en las derivaciones V1 o V3. Pueden presentarse asimismo signos de desviación del eje a la derecha y aumento de tamaño de la aurícula derecha.

Generalidades

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La hipertensión pulmonar primaria (PPH) o inexplicable es una enfermedad rara en niños con una incidencia general calculada de una a dos personas por millón a nivel mundial. La hipertensión pulmonar se define como una presión pulmonar media superior a 25 mmHg en reposo o mayor de 30 mmHg durante el ejercicio. La PPH es un diagnóstico que se establece después de excluir todas las demás causas de hipertensión pulmonar. Cuando esta última es secundaria se vincula con cardiopatía congénita, enfermedad pulmonar parenquimatosa, causas de hipoxia crónica (obstrucción de las vías respiratorias superiores), trombosis, hepatopatía, hemoglobinopatías y enfermedades de la colágena vascular. El diagnóstico de PPH es difícil de establecer en las etapas tempranas por sus manifestaciones sutiles. La mayoría de los pacientes con PPH corresponde a mujeres adultas jóvenes, aunque la incidencia por género es igual en niños. En fecha tan reciente como 1991, el diagnóstico de PPH en sujetos menores de 16 años representaba una sobrevida de apenas 10 meses. Por fortuna, la supervivencia ha mejorado con la aparición de nuevos tratamientos. La PPH familiar aparece en 6 a 12% de los individuos afectados. Cuando la enfermedad tiene un nexo familiar claro, se reconocen datos de anticipación genética, al presentarse a edades más cortas en generaciones subsiguientes.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos El cuadro clínico varía con la gravedad de la hipertensión pulmonar y los síntomas son casi siempre sutiles, lo cual retrasa el diagnóstico. Los síntomas iniciales pueden ser disnea, palpitaciones o dolor torácico, a menudo desencadenados por ejercicio extenuante o deportes de competencia. El primer síntoma puede ser síncope, que supone ya una afectación grave. A medida que la enfermedad avanza, los pacientes tienen signos de gasto cardiaco bajo e insuficiencia del hemicardio derecho. Ésta puede manifestarse en la forma de hepatomegalia en aumento, edema periférico

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La ecocardiografía es una herramienta de importancia para excluir otras cardiopatías congénitas. A menudo muestra hipertrofia del ventrículo derecho y dilatación. En ausencia de otra afectación estructural pueden utilizarse los chorros de las insuficiencias tricuspídea y pulmonar para calcular las presiones sistólica y diastólica de la arteria pulmonar. Otras modalidades ecocardiográficas, como el índice de desempeño miocárdico y la impedancia vascular, se encuentran en etapas tempranas de uso para la valoración de la hipertensión pulmonar.

E. Cateterismo cardiaco y angiocardiografía El cateterismo cardiaco es el mejor método diagnóstico de la PPH. Como prueba invasora, se acompaña de riesgos y debe realizarse con precaución. El procedimiento se lleva a cabo para descartar causas cardiacas de hipertensión pulmonar, determinar la gravedad de la enfermedad y definir las medidas terapéuticas. La reactividad del lecho vascular pulmonar a los vasodilatadores de acción breve (oxígeno, óxido nítrico o prostaciclina) puede valorarse y usarse para precisar el tratamiento. La angiografía puede mostrar una reducción notoria de la cantidad de arterias pulmonares pequeñas con vasos tortuosos.

F. Otras modalidades de evaluación La MRI cardiaca se utiliza en algunos pacientes para medir la función cardiaca y el flujo sanguíneo. La prueba de esfuerzo cardiopulmonar en ciclos ergométricos se correlaciona con enfermedad grave. En forma más simple, la prueba de caminata por 6 min en la cual se miden la distancia recorrida y el nivel percibido de esfuerzo tiene una sólida relación independiente con la mortalidad en fase avanzada de la enfermedad.

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D. Ecocardiografía

Tratamiento

El objetivo de la terapéutica es reducir la presión de la arteria pulmonar e incrementar el gasto cardiaco. Los datos del cateterismo

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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES cardiaco se utilizan para definir un plan terapéutico. Los individuos que responden a los vasodilatadores pulmonares reciben antagonistas de los conductos del calcio como nifedipina o diltiazem. Los sujetos que no responden a los vasodilatadores al inicio reciben uno de tres fármacos: prostanoides (como el epoprostenol), antagonistas del receptor de endotelina (como el bosentán) o inhibidores de la fosfodiesterasa (como el sildenafilo). Todos estos agentes tienen distintos mecanismos de acción que pueden reducir la resistencia pulmonar vascular. La warfarina se utiliza como anticoagulante para prevenir episodios tromboembólicos, con el objetivo de mantener la INR entre 1.5 y 2.0 La septostomía auricular está indicada en algunos pacientes con hipertensión pulmonar refractaria. El gasto cardiaco desciende conforme se incrementa la resistencia vascular pulmonar, de tal modo que un cortocircuito interauricular puede preservar el gasto del hemicardio izquierdo, si bien con desoxigenación sanguínea. Puede considerarse el trasplante de pulmón en los sujetos con hipertensión pulmonar intratable y en aquellos con lesiones anatómicas concomitantes que favorecen la presión arterial pulmonar elevada, como la estenosis de la vena pulmonar. El trasplante de corazón y pulmón parece tener beneficios en la sobrevida, en comparación con el trasplante del pulmón solo, en individuos con hipertensión pulmonar. Aunque la supervivencia es menor a 10 meses en niños con hipertensión pulmonar no tratada, estudios recientes muestran que las tasas de supervivencia es mayor a 95% a cinco años con antagonistas de los conductos del calcio y más de 80% a cinco años en niños que necesitan epoprostenol. Ivy DD: Chronic pulmonary hypertension. In Munoz R et al (editors): Handbook of Pediatric Cardiac Intensive Care. SpringerVerlag, 2008.

▼ TRASTORNOS DE LA FRECUENCIA Y EL RITMO A medida que más niños sobreviven a las operaciones cardiacas y viven con una hemodinámica alterada en forma crónica, ha aumentado la incidencia de arritmias en la población pediátrica. La introducción de la electrofisiología invasora con registros del endocardio ha mejorado en forma considerable la comprensión del sistema de conducción. Las técnicas de ablación cardiaca ofrecen a niños con arritmias una curación más que un tratamiento antiarrítmico de por vida.

Arritmia sinusal La variación fásica de la frecuencia cardiaca (arritmia sinusal) es normal. Por lo general, la frecuencia sinusal varía con el ciclo respiratorio, en tanto que los intervalos P-QRS-T permanecen estables. La arritmia sinusal marcada se define como una variación mayor de 100% de la frecuencia cardiaca. Puede ocurrir en relación con dificultad respiratoria o elevación de la presión intracraneal o puede estar presente en niños normales. En aislamiento nunca requiere terapéutica; empero, puede vincularse con disfunción del nodo sinusal o disfunción del sistema nervioso autónomo.

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Bradicardia sinusal Según sea la edad, la bradicardia sinusal se define ya sea como: (1) una frecuencia cardiaca por debajo del límite normal para la edad (recién nacidos a seis años, 60 latidos/min; siete a 11 años, 45 latidos/min; mayores de 12 años, 40 latidos/min), o (2) una frecuencia cardiaca inadecuadamente lenta para el estado funcional del paciente (incompetencia cronotrópica). En personas enfermas de gravedad, las causas comunes de bradicardia sinusal incluyen hipoxia, daño al sistema nervioso central, trastornos alimentarios y efectos secundarios de los fármacos. Sólo la bradicardia sintomática (síncope, gasto cardiaco bajo o intolerancia al ejercicio) exige tratamiento (atropina, isoproterenol o estimulación cardiaca).

Taquicardia sinusal Por lo general, la frecuencia cardiaca se acelera en respuesta al estrés (p. ej., fiebre, hipovolemia, anemia o HF). Aunque la taquicardia sinusal se tolera bien en el corazón normal, la taquicardia sintomática con reducción del gasto cardiaco justifica la valoración en busca de una cardiopatía estructural o taquiarritmia verdadera. El tratamiento puede estar indicado para corrección de la causa subyacente de taquicardia sinusal (p. ej., transfusión para anemia o corrección de hipovolemia o fiebre).

EXTRASÍSTOLES AURICULARES Un foco ectópico en la aurícula desencadena las extrasístoles auriculares. Son una de las extrasístoles más comunes que se presentan en pediatría, sobre todo durante los periodos fetal y neonatal. Pueden presentarse con conducción (seguidas por un QRS) o sin ella (no van seguidas por un QRS, ya que el latido ocurre tan al principio que el nodo AV es aún refractario) (fig. 19-4). Casi siempre aparece una pausa menos que compensatoria hasta el siguiente latido sinusal normal. Según sea el foco ectópico de la extrasístole, la morfología de la onda P puede ser normal o anormal. Como dato aislado, las extrasístoles auriculares son benignas y no requieren tratamiento. Necesitan tratarse con antiarrítmicos sólo cuando desencadenan taquiarritmias o producen bradicardia secundaria a la falta de conducción.

EXTRASÍSTOLES DE LA UNIÓN Las extrasístoles de la unión surgen en el nodo AV o el haz de His. Suelen inducir un complejo QRS normal sin onda P precedente. Cuando se conducen en forma aberrante a los ventrículos, no pueden distinguirse de las PVC excepto mediante un estudio electrofisiológico invasor. Las extrasístoles de la unión son benignas y no ameritan un tratamiento específico.

EXTRASÍSTOLES VENTRICULARES Las PVC pueden originarse en cualquier ventrículo y se caracterizan por un QRS anormal superior a 80 ms de duración en recién nacidos y más de 120 ms en adolescentes y adultos (fig. 19-5).

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▲ Figura 19–4. Registro del ritmo de la derivación II con extrasístoles auriculares. Los latidos 1, 3, 7 y 8 son conducidos a los ventrículos, pero no los latidos 2, 4, 5 y 6.

Las PVC que se originan de un solo foco ectópico tienen todas la misma configuración; aquellas de origen multifocal muestran configuraciones variables. La presencia consecutiva de dos PVC se conoce como doblete ventricular y tres o más como taquicardia ventricular. La mayor parte de las PVC unifocales en pacientes por lo demás normales es benigna. La importancia de las PVC puede confirmarse al hacer que la persona se ejercite. A medida que la frecuencia cardiaca aumenta, las PVC benignas suelen desaparecer. Si el ejercicio resulta en un aumento o dobletes, puede haber una enfermedad subyacente. Las PVC multifocales son casi siempre anormales y pueden ser más peligrosas. Pueden relacionarse con sobredosis de fármacos (antidepresivos tricíclicos o toxicidad por digoxina), desequilibrio electrolítico, miocarditis o hipoxia. El tratamiento se dirige a corregir el trastorno subyacente.

DISFUNCIÓN DEL NODO SINUSAL La disfunción del nodo sinusal, o síndrome del seno enfermo, es un trastorno de función y frecuencia inadecuadas del nodo sinusal. La anomalía puede ser un defecto anatómico auténtico del

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nodo sinusal o de su tejido colindante o bien una alteración de entrada autónoma. Se define como uno o más de los siguientes: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Bradicardia sinusal. Arritmia sinusal marcada. Incompetencia cronotrópica. Pausa o paro sinusal. Bloqueo de salida sinoauricular. Bradiarritmias y taquiarritmias combinadas. Reentrada del nodo sinusal. Taquicardia de reentrada del músculo auricular.

Por lo regular se vincula con reparación posoperatoria de una cardiopatía congénita (más a menudo reparación de Mustard o Senning para la transposición completa de las grandes arterias o procedimiento de Fontan), pero también se observa en la cardiopatía congénita no operada, en cardiopatías adquiridas y en corazones normales. En algunos casos el trastorno es heredado. Los síntomas aparecen entre los dos y 17 años de edad y consisten en episodios de síncope, presíncope o desorientación. Algunos individuos presentan palpitaciones, palidez o intolerancia al ejercicio.

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Derivación V5 ▲ Figura 19–5. Registro del ritmo de la derivación V5 con extrasístoles ventriculares unifocales en patrón bigeminal. La flecha señala un doblete ventricular.

La valoración de la disfunción del nodo sinusal implica tanto ECG de superficie como pruebas electrofisiológicas invasoras. Las pruebas de ejercicio y la vigilancia ambulatoria ayudan a definir cualquier arritmia y correlacionan los cambios del ritmo con los síntomas. El tratamiento de la disfunción del nodo sinusal sólo está indicado en pacientes sintomáticos. Los sujetos asintomáticos pueden observarse en cuanto al inicio de la intolerancia al ejercicio o síncope, dado que hay pocas posibilidades de muerte repentina antes de la aparición de estos síntomas. Las bradiarritmias se tratan con vagolíticos (atropina) o adrenérgicos (aminofilina) o bien con marcapasos cardiacos permanente. El tratamiento antiarrítmico de las taquiarritmias produce a menudo o promueve la bradicardia, lo que exige el uso de un marcapasos cardiaco permanente. Éste se inserta en forma profiláctica antes de iniciar los antiarrítmicos. El pronóstico es excelente cuando se proporciona el tratamiento adecuado, con tasas de morbilidad y mortalidad casi iguales a las de la cardiopatía subyacente. En casos graves no tratados, la disfunción del nodo sinusal puede volverse crónica y llevar a la muerte repentina. Miller MS et al: Neonatal bradycardia. Prog Pediatr Cardiol 2000;11: 19 [PMID: 10822186].

TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR La SVT, también conocida como SVT paroxística o taquicardia auricular paroxística, se define como un mecanismo de arritmia anormal que surge por arriba o dentro del haz de His. El modo de presentación depende de la frecuencia cardiaca, presencia de anomalías cardiacas estructurales o funcionales subyacentes, enfermedades coexistentes y edad del sujeto. La taquicardia puede

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tolerarse mal en un niño con HF preexistente o una enfermedad sistémica subyacente, como anemia o sepsis. Puede pasarse por alto en un niño por lo demás sano. La taquicardia incesante en un individuo que no presenta otro padecimiento, incluso si es hasta cierto punto lenta (120 a 150 latidos/min), puede causar disfunción miocárdica y HF si no se trata. Los mecanismos de la taquicardia se dividen en tres grupos: de reentrada, automaticidad aumentada y arritmias desencadenadas. La reentrada es una conducción a través de dos o más vías, lo que crea un asa circular repetitiva sostenida. El circuito puede confinarse a la aurícula (reentrada intraauricular, una forma de alteo auricular) (fig. 19-6). Puede confinarse dentro del nodo AV (taquicardia de reentrada del nodo AV) o puede abarcar una conexión accesoria entre la aurícula y el ventrículo (taquicardia auriculoventricular). El circuito de la arritmia incluye la conducción a través de la vía normal (el nodo AV), así como la conexión AV accesoria. Si durante la taquicardia el impulso eléctrico se propaga en sentido anterógrado (de las aurículas a los ventrículos) a través del nodo AV y en sentido retrógrado (de los ventrículos a las aurículas) de regreso por la vía accesoria, se trata de una taquicardia ortodrómica recíproca. Si durante la taquicardia el impulso eléctrico se transmite en sentido anterógrado a través de la vía accesoria y en sentido retrógrado a través del nodo AV, entonces se trata de una taquicardia antidrómica recíproca. El síndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW) es una subclase de taquicardia de reentrada en la que, durante el ritmo sinusal, el impulso se difunde en sentido anterógrado por la conexión accesoria, tras derivar el nodo AV y crear preexcitación ventricular (activación excéntrica temprana del ventrículo con un breve intervalo PR y percusión alterada de QRS, una onda delta) (fig. 19-7). La taquicardia de reentrada representa cerca de 80% de las arritmias pediátricas, tiene una gran amplitud de frecuencias y puede o no demostrar ondas P. La taquicardia de reentrada inicia y termina en forma abrupta. La mayoría de los

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V1

sujetos con el síndrome de Wolff-Parkinson-White tiene corazones por lo demás normales en cuanto a su estructura. Sin embargo, se ha advertido que este síndrome ocurre con mayor frecuencia en relación con las siguientes lesiones cardiacas congénitas: atresia tricuspídea, anomalía de Ebstein de la válvula tricúspide, HCM y transposición de las grandes arterias con corrección congénita. La automaticidad aumentada (también conocida como taquicardia automática o ectópica) se crea cuando un foco de tejido cardiaco desarrolla una frecuencia espontánea anormalmente rápida de despolarización. Estas arritmias representan cerca de 20% de las arritmias de la infancia y suelen encontrarse bajo influencia autónoma. El ECG demuestra un complejo QRS normal precedido de una onda P anormal (fig. 19-8). La taquicardia ectópica de la unión no tiene una onda P antes de las ondas QRS y puede relacionarse con disociación AV o conducción retrógrada 1:1. Las taquicardias ectópicas demuestran un inicio y final graduales y pueden ser paroxísticas o incesantes. Cuando son incesantes, suelen vincularse con HF y un cuadro clínico de miocardiopatía dilatada. La arritmia desencadenada es muy rara. Es efecto de las posdespolarizaciones. Estas taquicardias suelen relacionarse con un miocardio auricular enfermo, las desencadenan extrasístoles auriculares o taquicardia sinusal, inician y terminan en forma abrupta y se asemejan a la de reentrada intraauricular (aleteo auricular). Sin embargo, pueden diferenciarse del aleteo auricular porque ceden a la administración de adenosina, en tanto que aquél no (véase la sección sobre aleteo auricular y fibrilación).

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▲ Figura 19–6. Derivaciones aVF (F) y V1 que muestran aleteo auricular con ondas en “dientes de sierra”.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos La presentación varía con la edad. Los lactantes tienden a presentar piel pálida y moteada con el inicio de la taquicardia y pueden estar irritables. Con una duración prolongada de la taquicardia se desarrollan síntomas de HF. Las frecuencias cardiacas varían de 240 a 300 latidos/min. Los niños mayores se quejan de mareo, palpitaciones, fatiga y dolor retroesternal. Las frecuencias cardiacas varían de 240 latidos/min en el niño de corta edad a 150 a 180 latidos/min en el adolescente. La HF es menos común en niños que en lactantes. La taquicardia puede relacionarse con defectos cardiacos congénitos o enfermedades adquiridas, como miocardiopatías y miocarditis.

B. Imagenología Las radiografías torácicas son normales durante el curso temprano de la taquicardia. Si hay HF, el corazón está agrandado y la congestión venosa pulmonar es evidente.

C. Electrocardiografía La ECG es la herramienta más importante en el diagnóstico de SVT. 1. La frecuencia cardiaca es rápida y desproporcionada para el estado físico del paciente (es decir, una frecuencia de 140 lati-

Preexcitación intermitente espontánea

I Delta

Delta

No delta

Delta

Delta

Delta

No delta

II

▲ Figura 19–7. Derivaciones I y II con preexcitación ventricular intermitente espontánea (síndrome de Wolff-Parkinson-White).

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II

II 0:00:18 II 0:00:36

II 0:00:57 0:01:13

▲ Figura 19–8. Registro del ritmo de la derivación II que muestra taquicardia auricular ectópica. Los trazos demuestran una frecuencia variable con un máximo de 260 latidos/min, una onda P anormal y una terminación gradual.

▼

dos/min con una onda P anormal mientras está calmado y dormido). 2. El ritmo es en extremo regular. Hay poca variación en la frecuencia a lo largo de todo el trazo. 3. Puede o no haber ondas P. En el primer caso, el intervalo PR y la apariencia no varían. Es posible que sea difícil encontrar ondas P porque están superpuestas en la onda T precedente. Más aún, si el foco anormal se ubica dentro del nodo AV, no se reconocen las ondas P. 4. El complejo QRS suele ser igual que durante el ritmo sinusal normal. Sin embargo, el complejo QRS en ocasiones está ampliado (SVT con conducción ventricular aberrante), en cuyo caso puede ser posible diferenciar la afección de la taquicardia ventricular.

Tratamiento

A. Tratamiento agudo Durante los episodios iniciales de SVT, los pacientes necesitan vigilancia cercana. También está indicada la corrección de la acidosis y las anomalías electrolíticas.

La adenosina no convierte las taquicardias cuyo mecanismo está confinado a las aurículas (taquicardia ectópica auricular o de reentrada intraauricular). Sin embargo, sirve como herramienta diagnóstica en estas arritmias al demostrar la continuación de la taquicardia auricular durante el bloqueo AV, lo que implica que la conducción del nodo AV no es un elemento fundamental del circuito de taquicardia. La dosis es de 50 a 250 μg/kg mediante administración intravenosa rápida. Se antagoniza con aminofilina y debe suministrarse con precaución en sujetos con disfunción del nodo sinusal o asma.

3. Estimulación auricular transesofágica. La estimulación con sobremarcha auricular y su finalización pueden realizarse mediante un catéter con un electrodo bipolar en la punta que se coloca en el esófago junto a la aurícula izquierda. La estimulación con sobremarcha a frecuencias cercanas a 30% más rápido que la frecuencia de la taquicardia interrumpe el circuito de ésta y restaura el ritmo sinusal. 4. Cardioversión con corriente directa. La cardioversión con corriente directa (0.5 a 2 J sincronizados/kg) debe aplicarse de inmediato cuando el paciente se presenta con colapso cardiovascular.

1. Maniobras vagales. El “reflejo de buceo”, producido al colocar una bolsa de hielo sobre el puente nasal durante 20 s (para lactantes) o al sumergir la cabeza en agua helada (en niños y adolescentes), incrementa el tono parasimpático y pone fin a algunas taquicardias. La maniobra de Valsalva, que pueden llevar a cabo los niños mayores que cooperan, también puede interrumpir la SVT.

2. Adenosina. La adenosina bloquea en forma temporal la conducción AV y pone fin a las taquicardias que incorporan el nodo AV.

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B. Tratamiento crónico 1. Digitálicos. La digoxina aún se usa para el tratamiento a largo plazo y la conservación del ritmo sinusal. Las dosis administradas son iguales a las que se utilizan para la HF. La conversión debe lograrse en 8 a 12 h. En algunos individuos, la digoxina acelera la conducción por una vía accesoria. En estos niños están contraindicados los digitálicos. Los pacientes con una vía accesoria (p. ej., aquellos con síndrome de Wolff-Parkinson-White) pre-

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CAPÍTULO 19 Dubin AM et al: Radiofrequency catheter ablation: Indications and complications. Pediatr Cardiol 2000;21:551 [PMID: 11050279]. Moak JP: Supraventricular tachycardia in the neonate and infant. Prog Pediatr Cardiol 2000;11:25 [PMID: 10822187].

ALETEO Y FIBRILACIÓN AURICULARES

frecuencia cardiaca sinusal y la conducción del nodo AV. Es eficaz en el tratamiento tanto de las arritmias de reentrada como las ectópicas en dosis de 1 a 4 mg/kg/día. Los bloqueadores β de acción prolongada, como el atenolol y el nadolol, se utilizan porque tienen menos efectos secundarios sobre el sistema nervioso central que el propranolol y pueden administrarse sólo una o dos veces al día.

El aleteo y la fibrilación auriculares son raros en niños y se relacionan más a menudo con una cardiopatía orgánica, en especial cardiopatía congénita posoperatoria y disfunción del nodo sinusal. El aleteo auricular puede ocurrir en la lactancia y asemejarse a la SVT. La frecuencia auricular es casi siempre superior a 240 latidos/min y muchas veces mayor de 300 latidos/min. La frecuencia ventricular depende de la frecuencia de la conducción AV y suele ser más lenta que la auricular.

3. Antagonistas de los canales del calcio. El verapamilo y

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sentan a menudo taquicardias auriculares primarias (aleteo o fibrilación auriculares o taquicardias auriculares ectópicas) y, con una mayor conducción en la vía accesoria, estas taquicardias auriculares primarias pueden transmitirse a los ventrículos, lo que provoca fibrilación ventricular. Por lo tanto, es necesario evaluar el efecto de la digoxina sobre las vías accesorias en el laboratorio de electrofisiología antes de emplear digoxina a largo plazo en individuos con síndrome de Wolff-Parkinson-White.

2. Bloqueadores adrenérgicos β. El propranolol reduce la

otros antagonistas de los canales del calcio prolongan en forma marcada la conducción a través del nodo AV y son eficaces para interrumpir y prevenir las taquicardias de reentrada que incorporan el nodo AV. Son ineficaces para poner fin a las taquicardias auriculares, pero pueden ser útiles para controlar la respuesta ventricular al producir bloqueo AV. El verapamilo está disponible en preparados de acción breve y prolongada; la dosis es de 3 a 5 mg/kg/día. Puede ocasionar disfunción miocárdica y está contraindicado en lactantes.

Tratamiento y pronóstico

La estimulación auricular transesofágica es el tratamiento de primera opción para suprimir el aleteo auricular. Cuando no tiene éxito, los antiarrítmicos (p. ej., digoxina, sotalol y amiodarona) pueden funcionar; empero, la cardioversión con corriente directa casi siempre es necesaria. El pronóstico en recién nacidos sin una cardiopatía estructural es excelente y después de la conversión estos enfermos pueden no requerir tratamiento ulterior.

4. Otros fármacos. Los antiarrítmicos de introducción reciente (p. ej., flecainida, propafenona, sotalol y amiodarona) tienen una mayor acción farmacológica y son muy eficaces. Sin embargo, estos fármacos también producen efectos secundarios de consideración, entre ellos proarritmia (producción de arritmias) y muerte súbita, y sólo deben suministrarse bajo las indicaciones de un cardiólogo pediatra.

5. Ablación con radiofrecuencia. Se trata de una técnica de

▼

cateterismo transvascular no quirúrgico que diseca un foco arrítmico o una vía accesoria y resuelve una arritmia en forma permanente. La tasa de éxito se aproxima a 90%, con un riesgo de recurrencia de 10%. El riesgo de desarrollar bloqueo cardiaco completo es cercano a 2 a 5% cuando se infligen quemaduras en la contigüidad del nodo AV/haz de His. El procedimiento puede realizarse en lactantes o adultos. En niños menores de cuatro años de edad, los riesgos son mayores y el procedimiento debe reservarse para aquellos con arritmias refractarias al tratamiento médico. En las SVT que se toleran bien y que responden a las maniobras vagales no se necesita mayor tratamiento. Sin embargo, las elevadas tasas de éxito, las escasas complicaciones y bajas tasas de recurrencia y la eliminación de la necesidad de antiarrítmicos crónicos han hecho de la ablación con radiofrecuencia la primera opción terapéutica en la mayor parte de las instituciones cardiovasculares pediátricas.

Pronóstico

La SVT tiene un excelente pronóstico. Cuando ocurre en la lactancia temprana, 90% responde al tratamiento inicial. Cerca de 30% recurre a una edad promedio de ocho años. Basson CT: A molecular basis for Wolff-Parkinson-White syndrome. N Engl J Med 2001;344:1861 [PMID: 11407351].

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REENTRADA INTRAAURICULAR INCISIONAL POSOPERATORIA La mejor supervivencia quirúrgica para pacientes con cardiopatías congénitas ha dado lugar a una nueva arritmia crónica, cada vez más prevalente: la reentrada intraauricular incisional o aleteo auricular posoperatorio. En estas taquicardias, los corredores de miocardio auricular aislados por medios eléctricos (p. ej., válvula tricúspide-istmo de la vena cava inferior o la región entre la incisión auricular y la crista terminalis) actúan como vías para circuitos de reentrada sostenidos de actividad eléctrica. Estas taquicardias son crónicas, refractarias a medios médicos y causa de incapacidad a nivel clínico. El mapeo electromagnético permite localizar con precisión estos corredores. La radiofrecuencia lineal larga o las lesiones quirúrgicas se utilizan para interrumpir los circuitos de reentrada. Delacretaz E et al: Multiple atrial macro-reentry circuits in adults with repaired congenital heart disease: Entrainment mapping combined with three-dimensional electroanatomic mapping. J Am Coll Cardiol 2001;37:1665 [PMID: 11345382]. Van Hare GF: Intra-atrial reentry tachycardia in pediatric patients. Prog Pediatr Cardiol 2001;13:41 [PMID: 11413057].

TAQUICARDIA VENTRICULAR La taquicardia ventricular es rara en la infancia (fig. 19-9). Por lo regular se vincula con anomalías subyacentes del miocardio (miocarditis, miocardiopatía, tumores miocárdicos o cardiopatía congénita posoperatoria) o toxicidad (hipoxia, desequilibrio electrolítico o toxicidad farmacológica). La taquicardia sostenida

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▲ Figura 19–9. ECG de 12 derivaciones de un niño con toxicidad por imipramina y taquicardia ventricular.

suele ser una situación inestable y si no se trata degenera en fibrilación ventricular. El ritmo idioventricular acelerado es una taquicardia ventricular sostenida que ocurre en recién nacidos con corazones normales. La frecuencia se halla dentro de 10% de la frecuencia sinusal previa y es una arritmia autolimitada que no amerita tratamiento. La terminación aguda de la taquicardia ventricular implica restaurar el miocardio normal cuando es posible (corregir el desequilibrio electrolítico, la toxicidad farmacológica y otros similares) y cardioversión con corriente directa (1 a 4 J/kg), cardioversión con lidocaína (1 mg/kg) o ambas. La supresión crónica de las arritmias ventriculares con antiarrítmicos tiene muchos efectos secundarios (incluidos proarritmia y muerte) y debe iniciarse en el hospital bajo las indicaciones de un cardiólogo pediatra. Alexander ME et al: Ventricular arrhythmias: When to worry. Pediatr Cardiol 2000;21:532 [PMID: 11050277]. Batra A et al: Ventricular arrhythmias. Prog Pediatr Cardiol 2000;11: 39 [PMID: 10822188].

SÍNDROME DE QT LARGO Los síndromes congénitos de QT largo (tipos 1 a 6) en niños son trastornos arrítmicos en los cuales la repolarización ventricular es irregular y prolongada (QTc >0.44 s o 0.46 s en mujeres pospuberales). Algunas canalopatías del ion miocárdico predisponen a los pacientes a la taquicardia helicoidal (taquicardia ventricular multifocal) y se manifiestan en la forma de síncope, convulsiones o muerte súbita, muchas veces en respuesta al ejercicio. Si no se tratan, se relacionan con una mortalidad muy alta (5% por año). Su herencia es genética en un patrón autosómico dominante o recesivo (este último se vincula con sordera congénita, el síndrome de Jervell y Lange-Nielsen) o pueden surgir en forma espontánea. El tratamiento con bloqueo β y limitación del ejercicio sólo tiene un éxito parcial. En casos recurrentes refractarios al tratamiento médico se necesitan desfibriladores implantables con cardioversión para evitar la muerte repentina. Se ha demostrado en

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la actualidad que el síndrome congénito de QT largo es una de las causas del síndrome de muerte infantil súbita. El síndrome adquirido de QT largo, que resulta de una repolarización ventricular alterada secundaria a toxinas miocárdicas, isquemia o inflamación, también predispone al paciente a las arritmias ventriculares. Como ya se mencionó, varios fármacos causan prolongación de QT. Los ECG se recomiendan antes del tratamiento (para mediciones basales) y una vez que se alcanza un estado estable. Gutgesell H et al: Cardiovascular monitoring of children and adolescents receiving psychotropic drugs. A statement for healthcare professionals from the Committee on Congenital Cardiac Defects, Counsel on Cardiovascular Diseases in the Young– American Heart Association. Circulation 1999;99:979 [PMID: 10027824]. Kimbrough J et al: Clinical implications for affected parents and siblings of probands with long QT syndrome. Circulation 2001; 104:557 [PMID: 11479253]. Li H et al: Current concepts in long QT syndrome. Pediatr Cardiol 2000;21:542 [PMID: 11050278]. Moss AJ et al: Effectiveness and limitations of β-blocker therapy in congenital long QT syndrome. Circulation 2000;101:616 [PMID: 10673253]. Wedekind H et al: De novo mutation in the SCN5A gene associated with early onset of sudden infant death. Circulation 2001;104: 1158 [PMID: 11535573]. Zhang L et al: Spectrum of ST-T wave patterns and repolarization parameters in congenital long QT syndrome: ECG findings identify genotypes. Circulation 2000;102:2849 [PMID: 11104743].

MUERTE SÚBITA La miocardiopatía hipertrófica (la causa más común de muerte súbita en atletas jóvenes) y otras miocardiopatías (miocardiopatías dilatadas, miocardiopatía restrictiva o displasia arritmógena del ventrículo derecho) pueden ser hereditarias y deben recono-

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CAPÍTULO 19

Derivación I ▲ Figura 19–10. Registro del ritmo de la derivación I con bloqueo cardiaco de segundo grado Mobitz tipo I (Wenckebach). Hay alargamiento progresivo del intervalo PR antes de la onda P no conducida (flechas).

intervalo PR está prolongado en sujetos que reciben tratamiento con digoxina.

2. Bloqueo cardiaco de segundo grado El bloqueo cardiaco Mobitz tipo I (Wenckebach) se reconoce por la prolongación progresiva del intervalo PR hasta que no hay un QRS después de una onda P (fig. 19-10). El bloqueo cardiaco Mobitz tipo I se registra en corazones normales en reposo y casi siempre es benigno. En el bloqueo cardiaco Mobitz tipo II no hay un alargamiento progresivo del intervalo PR antes del latido intermitente (fig. 19-11). El bloqueo cardiaco Mobitz tipo II se vincula muchas veces con una cardiopatía orgánica y se necesita una valoración completa.

3. Bloqueo cardiaco completo

BLOQUEO CARDIACO

En el bloqueo cardiaco completo, las aurículas y los ventrículos laten en forma independiente. Las frecuencias ventriculares pueden variar de 40 a 80 latidos/min, en tanto que las frecuencias auriculares son más rápidas (fig. 19-12). El bloqueo cardiaco completo congénito, la forma más común de bloqueo cardiaco completo, tiene un nexo elevado con anticuerpos maternos para lupus eritematoso sistémico. Debe realizarse detección serológica en la madre de un lactante con bloqueo cardiaco completo, incluso si ella no presenta síntomas de una colagenopatía vascular. El bloqueo cardiaco completo congénito también se relaciona con transposición de las grandes arterias con corrección congénita y defecto del tabique AV. El bloqueo cardiaco completo adquirido puede ser secundario a miocarditis aguda, toxicidad farmacológica, desequilibrio electrolítico, hipoxia y operación cardiaca.

1. Bloqueo cardiaco de primer grado

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cerse en individuos reanimados tras un paro cardiaco o con familiares que han muerto en forma repentina. Las anomalías estructurales congénitas de las arterias coronarias son la segunda causa más común de muerte súbita en atletas jóvenes. Estas anomalías no son hereditarias. Es necesario valorar las arterias coronarias en supervivientes de episodios de muerte repentina. Las arritmias en sujetos con cardiopatía congénita posoperatoria son causas importantes de morbilidad y mortalidad y pueden presentarse como sucesos de muerte repentina. Todos los supervivientes de paro cardiaco necesitan una valoración integral en busca de arritmias, incluida la electrofisiología invasora. Los episodios de convulsiones, síncope y presíncope en personas con una cardiopatía congénita deben valorarse en cuanto a la posibilidad de arritmias y también pueden requerir valoración y tratamiento electrofisiológicos integrales. Cuando un niño muere en forma repentina e inesperada o se lo reanima luego de un paro cardiaco sin causa aparente, es necesario obtener antecedentes familiares detallados en busca de convulsiones, síncope o muerte súbita temprana. Hay que valorar a los familiares mediante detección de arritmias, exploración física, ECG y ecocardiografía para detectar arritmias o miocardiopatías.

El bloqueo cardiaco de primer grado es un diagnóstico ECG de prolongación del intervalo PR. El bloqueo en sí mismo no causa problemas. Puede relacionarse con cardiopatías congénitas estructurales, es decir, defectos del tabique AV, ccTGA con corrección congénita y con enfermedades como carditis reumática. El

La bradicardia prenatal suele reconocerse en productos con bloqueo cardiaco completo congénito y se requiere parto de urgencia si hay hidropesía fetal. La adaptación posnatal depende sobre todo de la frecuencia cardiaca; los lactantes con frecuencias cardiacas menores de 55 latidos/min tienen un riesgo mucho mayor

Corrado D et al: Right bundle branch block, right precordial ST-segment elevation, and sudden death in young people. Circulation 2001;103:710 [PMID: 11156883]. Gatzoulis MA et al: Risk factors for arrhythmia and sudden cardiac death later after repair of tetralogy of Fallot: A Multicentre Study. Lancet 2000;356:975 [PMID: 11041398].

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Manifestaciones clínicas

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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES

Derivación III

de gasto cardiaco bajo, HF y muerte. Los complejos QRS anchos y una frecuencia auricular rápida también son signos de pronóstico desfavorable. La mayoría de los enfermos tiene un soplo de flujo inocuo por un mayor volumen latido. En individuos sintomáticos, el corazón puede estar bastante alargado y es posible que haya edema pulmonar. En niños mayores, el síncope puede ser el síntoma de presentación o puede identificarse bloqueo cardiaco en forma inesperada durante la exploración física de rutina. Se necesita una valoración cardiaca completa, incluidas ecocardiografía y vigilancia Holter, para valorar al paciente respecto de disfunción ventricular y relacionar cualquier síntoma con arritmias concurrentes.

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▲ Figura 19–11. Registro del ritmo de la derivación III con bloqueo cardiaco de segundo grado Mobitz tipo II. Hay un intervalo PR congruente con la pérdida ocasional de conducción AV (flecha).

Tratamiento

En individuos con sospecha de riesgo de síncope, HF o muerte súbita, el tratamiento de elección para el bloqueo cardiaco completo consiste en la inserción de un marcapasos a permanencia. Hasta que pueda establecerse una estimulación con marcapasos permanente, puede apoyarse a los pacientes en forma temporal con administraciones de isoproterenol o mediante marcapasos transcutáneos temporales. Eronen M et al: Short- and long-term outcome of children with congenital complete heart block diagnosed in utero or as a newborn. Pediatrics 2000;106(1 Pt 1):86 [PMID: 10878154].

I

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REGISTRO DEL RITMO: II 25 mm/s: 1 cm/mV

▲ Figura 19–12. ECG de 12 derivaciones y registro del ritmo de la derivación II de bloqueo cardiaco completo. La frecuencia auricular es de 150 latidos/min y la frecuencia ventricular de 60 latidos/min.

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CAPÍTULO 19

Moak JP et al: Congenital heart block: Development of late-onset cardiomyopathy, a previously underappreciated sequela. J Am Coll Cardiol 2001;37:238 [PMID: 11153745].

SÍNCOPE (DESVANECIMIENTO) El síncope consiste en la pérdida repentina y transitoria de la conciencia que se resuelve de manera espontánea. La forma común de síncope (desvanecimiento simple) ocurre en 15% de los niños y es un trastorno de control de la frecuencia cardiaca y la presión arterial por parte del sistema nervioso autónomo que causa hipotensión o bradicardia. A menudo se vincula con incorporación precipitada (levantarse con rapidez) e hipotensión postural, estar de pie durante tiempo prolongado o hipovolemia. Los pacientes muestran síntomas vagales, como palidez, náusea o diaforesis. El síncope, que también se conoce como disfunción autónoma, puede valorarse mediante la prueba de la cabeza hacia arriba en una mesa inclinada. Se coloca al individuo en decúbito dorsal sobre una mesa inclinada y después (con vigilancia constante de la frecuencia cardiaca y la presión arterial) se lleva a una posición er-

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guida. Si se desarrollan síntomas, puede clasificarse como vasopresor (hipotensión), cardioinhibidor (bradicardia) o mixto. El síncope es casi siempre autolimitado (dura cerca de seis meses a dos años) y puede controlarse con sal en la dieta y carga de volumen para evitar la hipovolemia. En casos refractarios, los fármacos para manipular el sistema nervioso autónomo han tenido éxito. La fludrocortisona (0.1 mg/kg/día) es un mineralocorticoide que provoca resorción de la sal renal e incrementa así el volumen intravascular. El bloqueo β (atenolol, 0.5 a 2.0 mg/kg/ día) puede inhibir el aumento de catecolaminas y ayudar a prevenir la bradicardia y la hipotensión de rebote. Los vagolíticos (disopiramida, 2.5 mg/kg qid) ayudan a controlar la hipervagotonía y los inhibidores de la recaptación selectiva de serotonina también han sido eficaces para aliviar los síntomas. El síncope que ocurre durante el ejercicio o el esfuerzo, o que se vincula con antecedentes familiares positivos, es un signo de alerta acerca de la posibilidad de una arritmia grave subyacente, lo que exige una investigación a profundidad. Johnsrude CL: Current approach to pediatric syncope. Pediatr Cardiol 2000;21:522 [PMID: 11050276].

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Tubo digestivo Judith M. Sondheimer, MD Shikha Sundaram, MD, MSCI

▼ TRASTORNOS DEL ESÓFAGO REFLUJO GASTROESOFÁGICO

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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS Salivación y vómito posprandiales recurrentes en lactantes sanos que ceden en forma espontánea. Pirosis y regurgitación en niños mayores. Complicaciones crónicas: esofagitis, estenosis, anemia y esófago de Barrett. El diagnóstico es clínico en la lactancia, en combinación con radiografías del tubo digestivo superior y endoscopia para descartar otras enfermedades gastrointestinales.

Manifestaciones clínicas

A. Niños con reflujo El reflujo GE es común en lactantes de corta edad. La regurgitación posprandial frecuente, con o sin esfuerzo, es el síntoma más común en individuos con reflujo GE. El problema es casi siempre inocuo en pacientes pequeños, pero en raras ocasiones puede causar retraso del crecimiento, declinación de la comida, cólico posprandial y contorsiones del cuello (síndrome de Sandifer). Los episodios de apnea en lactantes pequeños, en particular los que ocurren con los cambios de posición después de comer, pueden ser un efecto del reflujo. El reflujo GE es característico en niños con afecciones neurológicas. El reflujo de contenido gástrico en el esófago ocurre durante la relajación espontánea del esfínter esofágico inferior y se acompaña de alimentos no deglutidos. Las bajas presiones en el esfínter esofágico inferior o la inmadurez del esfínter no son causas del reflujo gastroesofágico en lactantes. Los factores habituales que favorecen el reflujo en estos sujetos son estómago pequeño, alimentación frecuente y en grandes volúmenes, esófago corto, decúbito dorsal y lenta respuesta de la deglución al material de reflujo hacia el esófago. Las reacciones individuales de los lactan-

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20

tes al estímulo del reflujo, en particular el grado de madurez, son factores importantes para establecer la gravedad de los síntomas relacionados con el reflujo. Un punto importante a considerar en el diagnóstico diferencial en niños con reflujo gastroesofágico consiste en observar si el material regurgitado contiene bilis. El vómito teñido de bilis en un lactante es indicación para valoración inmediata, ya que puede tratarse de un síntoma de obstrucción intestinal (malrotación con vólvulo, intususcepción).

B. Niños mayores con reflujo La enfermedad por reflujo gastroesofágico (GERD) se diagnostica por medios clínicos en niños mayores cuando el reflujo causa síntomas persistentes, con o sin inflamación del esófago. Los niños mayores con GERD tienen vómito menos frecuente que los lactantes y refieren más a menudo síntomas similares a los del adulto, como regurgitación de alimentos a la boca, pirosis y disfagia. Ocurre esofagitis en niños con GERD y es indicación para valoración endoscópica. Los niños con asma, fibrosis quística, trastornos del desarrollo, hernia hiatal y fístula traqueoesofágica reparada se encuentran en mayor riesgo de GERD.

C. Estudios diagnósticos En lactantes en crecimiento, el reflujo gastroesofágico es un diagnóstico clínico. La serie esofagogastroduodenal descarta causas anatómicas de vómito, pero no es una prueba precisa para el reflujo gastroesofágico porque hay una tasa de resultados positivos falsos hasta en 30% de los casos. En niños mayores con pirosis, un ciclo terapéutico con supresores de la producción de ácido puede ser diagnóstico y terapéutico. Los síntomas persistentes deben investigarse con radiografías del tubo digestivo superior y endoscopia para descartar otras causas orgánicas. La medición del pH esofágico con sondas o la manometría esofágica pueden ser de utilidad para identificar la relación entre los síntomas episódicos o infrecuentes y el reflujo. Los estudios del pH cuantifican el número y duración de los episodios de reflujo de ácido. La manometría intraluminal esofágica es un método para detectar el desplazamiento de líquido, independiente del pH, en el interior del esófago. Estos estudios han demostrado que hay reflujo de líquido no ácido con tanta frecuencia como los episodios de reflujo de ácido y que el tratamiento con supresores de la producción

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Rudolph CD et al: Guidelines for evaluation and treatment of gastroesophageal reflux in infants and children: Recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2001;23(Suppl):1 [PMID: 11525610].

ESOFAGITIS EOSINOFÍLICA

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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS Disfagia, retención de alimentos en el esófago y pirosis.

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Más común en adolescentes. En términos generales, la endoscopia muestra pliegues esofágicos anulares con exudado eosinofílico y estenosis del esófago. La biopsia de mucosa esofágica muestra infiltrado eosinofílico denso e hiperplasia de la capa basal del epitelio.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos Esta enfermedad, identificada en fechas recientes, ocurre más a menudo en adolescentes varones, pero se ha informado en ambos sexos y en todas las edades. La presentación clínica habitual incluye retención aguda de alimentos. El individuo puede tener antecedentes prolongados de retención frecuente de alimentos en el esófago y disfagia. En ocasiones se ha notificado pirosis, lo que sugiere el diagnóstico de GERD. A menudo existe el antecedente personal o familiar de atopia, asma y disfagia en familiares varones.

B. Exámenes de laboratorio La mucosa esofágica es gruesa y está inflamada con fisuras superficiales, largas y lineales y con visibles anillos mucosos circunferenciales, lo que le confiere un aspecto similar al de la tráquea (por lo que también se conoce como traquealización). El esófago está punteado a menudo con exudado blanquecino que de manera superficial tiene un aspecto similar al de la infección por Candida. En el estudio microscópico las manchas blanquecinas están compuestas por eosinófilos. La capa basal de la mucosa esofágica muestra hipertrofia e infiltración con eosinófilos (por lo regular más de 40 por 40 por campo microscópico). Muchas veces se observa una estenosis prolongada que tiende a dividirse durante la endoscopia. Con frecuencia están elevadas las concentraciones séricas de IgE, pero esto no es un dato diagnóstico. Rara vez se reconocen alergenos específicos por medio de pruebas cutáneas, incluso si el paciente puede identificar en ocasiones los alimentos que precipitan el dolor y la disfagia.

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En 85% de los lactantes con reflujo GE éste se resuelve de modo espontáneo alrededor de los 12 meses de edad, lo que coincide con la capacidad para asumir una posición erguida e iniciar el consumo de alimentos sólidos. Es posible reducir la regurgitación al ofrecer alimento en pequeñas cantidades a intervalos frecuentes y espesar la comida con la adición de cereal de arroz (dos a tres cucharaditas/oz de leche). Hay preparaciones lácteas que se han espesado previamente. Los antagonistas del receptor de histamina 2 (H2) (ranitidina, 5 mg/kg/día en dos dosis) o los inhibidores de la bomba de protones (omeprazol, 0.5 a 1.0 mg/kg/día en una dosis) no disminuyen la frecuencia del reflujo, pero pueden reducir el dolor. Los fármacos procinéticos como la metoclopramida contribuyen al vaciamineto gástrico y mejoran la función motora esofágica, pero los estudios no han mostrado eficacia para controlar los síntomas. En ocasiones, la administración por periodos cortos de fórmula de hidrolizado de proteínas (hipoalergénica) controla el vómito y el dolor en lactantes con sensibilidad a las proteínas. Las fórmulas especiales y los fármacos supresores de la producción de ácido son costosos y deben interrumpirse si no hay mejoría de los síntomas en una semana. Es menos probable la resolución espontánea en niños mayores con GERD. Un episodio de pirosis dolorosa puede controlarse con el uso intermitente de bloqueadores de la producción de ácido. Los pacientes con pirosis más intensa o esofagitis necesitan la supresión regular de la producción de ácido. La esofagitis no tratada puede ocasionar estenosis esofágica y anemia por hemorragia. El esófago de Barrett es un trastorno precanceroso poco frecuente en niños, pero puede aparecer en pacientes con esofagitis de larga evolución. La cirugía antirreflujo (funduplicación) está indicada cuando el GERD causa síntomas graves resistentes a los fármacos: (1) vómito persistente con retraso del crecimiento; (2) esofagitis o estenosis esofágica; (3) episodios de apnea amenazantes para la vida, o (4) neumopatía crónica que no responde a dos a tres meses de tratamiento médico. También puede considerarse la funduplicación temprana en pacientes con mala respuesta al tratamiento médico, aquellos con hernia hiatal grande, déficit neurológico, operación previa de reparación de fístula traqueoesofágica (TE) o esofagitis grave.

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Tratamiento y pronóstico

Diagnóstico diferencial

Los trastornos diferenciales más comunes son esofagitis péptica y esofagitis candidósica. La esofagitis eosinofílica puede ser parte de una gastroenteropatía eosinofílica generalizada, una entidad muy poco común pero que responde al tratamiento con esteroides. Los pacientes con gastroenteropatía eosinofílica presentan a menudo obstrucción intestinal o pilórica causada por infiltrados locales grandes de eosinófilos en el antro, duodeno y ciego.

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de ácido cambia las proporciones de los episodios con y sin reflujo de material ácido, pero no el número de sucesos. La esofagoscopia no permite establecer el diagnóstico de reflujo, pero puede identificar la esofagitis.

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CAPÍTULO 20

Tratamiento

Para el control de los síntomas es eficaz un régimen alimentario hipoalergénico. Tales esquemas son útiles en lactantes, pero el apego a la dieta en niños mayores suele ser malo. La beclometasona, en inhalaciones o deglutida desde un inhalador de dosis medidas, mejora los síntomas. Dos disparos de beclometasona desde un inhalador cada 12 h, mediante una dosificación apropiada para la edad, es la recomendación habitual. Los corticoesteroides

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Furuta GT, Straumann A: Review article: The pathogenesis and management of eosinophilic oesophagitis. Aliment Pharmacol Ther 2006;24:173 [PMID: 1682447].

ACALASIA DEL ESÓFAGO

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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS Obstrucción esofágica distal de inicio gradual. Disfagia, retención de alimento en el esófago, aspiración pulmonar crónica. Incapacidad para relajar el esfínter esofágico inferior durante la deglución, con anomalías del peristaltismo esofágico. Presión alta o baja en reposo del esfínter esofágico inferior.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos La acalasia es rara en niños menores de cinco años de edad, pero se han comunicado casos en niños menores de 12 meses. Los síntomas incluyen dolor retroesternal y plenitud, vómito y sensación episódica de impacción de alimentos. Los pacientes comen con lentitud y beben grandes cantidades de líquido con los alimentos. La disfagia se alivia mediante la deglución forzada y repetida o con vómito. Se han descrito casos familiares en el síndrome de Allgrove (alacrima, insuficiencia suprarrenal y acalasia) y en la disautonomía familiar. Se observan tos crónica, sibilancias, aspiración recurrente, neumonitis, anemia y aumento de peso insatisfactorio.

B. Imagenología y estudios manométricos El esofagograma con bario muestra dilatación del esófago con un remanente graduado en la unión GE. Es posible la ausencia de dilatación esofágica en lactantes, posiblemente debido a la breve duración de la obstrucción distal. La fluoroscopia puede mostrar peristalsis esofágica alterada. La manometría esofágica revela presiones altas en reposo en el esfínter esofágico inferior, incapacidad del esfínter para relajarse con la deglución y peristalsis esofágica anormal. Se desconoce la causa. Se ha descrito que la reducción de la sintetasa del óxido nítrico neuronal (nNOS) en los tejidos del esfínter esofágico inferior causa una deficiencia local de óxido nítrico que previene la relajación normal del esfínter. No está claro si la falta de nNOS es secundaria o primaria.

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Diagnóstico diferencial

La estenosis esofágica congénita o péptica, las membranas y las masas esofágicas pueden semejar acalasia. La seudoobstrucción intestinal, la neoplasia endocrina múltiple 2b, la amiloidosis sistémica y el síndrome posvagotomía también provocan dismotilidad esofágica y síntomas similares a los de la acalasia. En niñas adolescentes puede pensarse en un trastorno de la alimentación. En la enfermedad de Chagas, consecutivo al parásito Trypanosoma cruzi, nNOS y las células ganglionares están disminuidas o ausentes en las capas musculares del esfínter esofágico inferior, lo que ocasiona acalasia adquirida.

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sistémicos, cromoglicato sódico oral y montelukast sódico, se han utilizado con ciertos beneficios en algunos pacientes. Puede ser necesaria la dilatación esofágica para la corrección de las estenosis. La repetición de la endoscopia después del tratamiento muestra muchas veces inflamación persistente pese al buen control de los síntomas. La relación entre esofagitis eosinofílica y cáncer esofágico tardío no se ha establecido.

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TUBO DIGESTIVO

Tratamiento y pronóstico

La dilatación neumática del esfínter esofágico inferior produce alivio temporal de la obstrucción, que puede durar semanas a meses. La inyección local de toxina botulínica paraliza el esfínter esofágico inferior y alivia la obstrucción en forma temporal. Se logra un alivio más duradero de la obstrucción al dividir el esfínter esofágico inferior por medios quirúrgicos (maniobra de Heller). Es posible realizar el procedimiento de forma laparoscópica o toracoscópica. En virtud de la menor duración de la obstrucción esofágica en el niño, hay una menor dilatación secundaria del esófago. Por consiguiente el pronóstico para recuperar parte de la función motora normal del esófago después de la operación es mejor que en adultos. Hussain SZ et al: A review of achalasia in 33 children. Dig Dis Sci 2002;47:2538 [PMID: 12452392].

QUEMADURAS CÁUSTICAS DEL ESÓFAGO La ingestión de sólidos o líquidos cáusticos (pH >12) puede producir lesiones esofágicas, desde la inflamación superficial hasta la necrosis coagulativa con ulceración, perforación y mediastinitis o peritonitis. La gravedad de la lesión bucal o laríngea inmediata tras la ingestión no siempre se correlaciona con el grado de lesión esofágica. La obstrucción esofágica o laríngea por edema y exudado puede ocurrir en un lapso de 24 h. El dolor puede ser grave. La estenosis del esófago se desarrolla con rapidez o en forma gradual durante varios meses, y en áreas de estrechamiento anatómico (entrada torácica, unión GE o punto de compresión donde el bronquio izquierdo atraviesa el esófago), posiblemente donde el contacto con el agente cáustico es más prolongado. La estenosis sólo ocurre con necrosis esofágica de espesor total. El acortamiento del esófago es una complicación tardía de las estenosis largas que puede ocasionar hernia hiatal. Hay que revisar los labios, la boca y las vías respiratorias en un niño con sospecha de ingestión de álcalis. No hay que inducir el vómito. La salivación es común y no es un reflejo preciso de la gravedad de las quemaduras esofágicas. Las lesiones bucales son características de los agentes cáusticos sólidos. Se administran corticoesteroides intravenosos (p. ej., metilprednisolona, 1 a 2 mg/ kg/día) de inmediato para reducir la inflamación bucal y el edema laríngeo. Se necesitan líquidos intravenosos si la disfagia dificulta la ingestión. La esofagoscopia, si es necesaria, debe realizarse en un lapso de 24 a 48 h después de la ingestión antes de que se complete la licuefacción de los tejidos. El tratamiento puede inte-

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CAPÍTULO 20

Casi todos de los cuerpos extraños ingeridos por los niños son monedas y pasan por el tubo digestivo sin dificultad, aunque los objetos mayores de 5 cm pueden presentar dificultades para avanzar más allá del ligamento de Treitz. Los cuerpos extraños ingeridos tienden a alojarse en áreas de estrechamiento natural (valécula, entrada torácica, unión GE, píloro, ligamento de Treitz y unión ileocecal). Los cuerpos extraños que se alojan en el esófago por más de 24 h o los que causan dolor o insuficiencia respiratoria deben extraerse. Las baterías en botón alojadas en el esófago deben removerse de inmediato. Los cuerpos extraños lisos en el estómago, como botones o monedas, pueden vigilarse sin tratar de retirarlos durante varios meses si el niño no presenta síntomas. Las baterías de disco en el estómago avanzan sin mayor complicación. Asimismo, los alfileres rectos, tornillos y clavos pasan por lo general sin incidentes. Los broches de seguridad grandes y abiertos deben extraerse del estómago porque pueden no pasar el esfínter pilórico y causar perforación. Los mondadientes (palillos) de madera deben removerse. Por lo regular se mastican antes de la deglución accidental y portan flora bucal que puede llevar a la formación de abscesos si el mondadientes perfora la pared intestinal. El uso de soluciones electrolíticas equilibradas para lavado que contienen polietilenglicol pueden favorecer el paso de cuerpos extraños pequeños y lisos que se alojan en el estómago o intestino. El lavado es en particular útil para acelerar el paso de baterías de botón o tabletas ingeridas que pueden ser tóxicas. Si un cuerpo extraño liso no logra salir del estómago por un lapso de algunos días, hay que pensar en la posibilidad de obstrucción de la salida gástrica. Una esofagogastroscopia permite la extracción de la mayor parte de los cuerpos extraños que se alojan en el estómago y el esófago. Bajo guía fluoroscópica puede usarse una sonda de Foley con un globo insuflado por debajo del cuerpo extraño para extraer cuerpos extraños redondos y lisos en el esófago de niños sanos sin enfermedad esofágica previa, si el cuerpo extraño ha estado en ese sitio durante un periodo breve y el niño no se ha sometido a operación de esófago. Sólo un radiólogo experto debe efectuar esta maniobra.

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▼ TRASTORNOS DEL ESTÓMAGO Y DUODENO HERNIA HIATAL En las hernias hiatales paraesofágicas, el esófago y la unión esofagogástrica se encuentran en la posición anatómica habitual, pero el cardias gástrico está herniado a través del hiato diafragmático sobre la unión gastroesofágica. En las hernias hiatales por deslizamiento la unión GE y la porción proximal del estómago se ubican por arriba del hiato diafragmático. Las hernias paraesofágicas son raras durante la infancia y se presentan con dolor, obstrucción esofágica o afectación respiratoria. La causa más común de hernia paraesofágica es la funduplicación previa. Las hernias hiatales deslizantes son frecuentes y pueden acompañarse de reflujo GE, aunque la mayor parte no produce síntomas. Está indicada la operación si la hernia paraesofágica o hiatal deslizante produce síntomas persistentes.

ESTENOSIS PILÓRICA

BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS ▼

CUERPOS EXTRAÑOS EN EL TUBO DIGESTIVO

Véase el capítulo 1.

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Turner A, Robinson P: Respiratory and gastrointestinal complications of caustic ingestion in children. Emerg Med J 2005;22:359 [PMID: 1584706].

FÍSTULA TRAQUEOESOFÁGICA

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rrumpirse si tan sólo se reconocen quemaduras de primer grado en la endoscopia. Los corticoesteroides pueden ser útiles en las quemaduras de primer y segundo grados, pero no previenen la formación de estenosis por quemaduras de tercer grado circunferenciales. La dilatación esofágica repetida puede ser necesaria si hay estenosis, pero no se realiza en forma aguda. Cuando la radiografía muestra erosión hacia el mediastino o peritoneo, los antibióticos son obligatorios. Las endoprótesis esofágicas intraluminales pueden ser de utilidad durante el tratamiento temprano. La sustitución esofágica quirúrgica mediante interposición colónica o sonda gástrica puede ser una necesidad en caso de estenosis resistentes a la dilatación. Aunque agentes como el cloro, los detergentes y los ácidos pueden causar irritación esofágica, es raro que ácidos y detergentes distintos de los más potentes produzcan necrosis de grosor total y estenosis.

Hipertrofia posnatal del músculo de la región pilórica. Obstrucción progresiva de la salida gástrica, con vómito no bilioso, deshidratación y alcalosis en lactantes menores de 12 semanas de edad. La serie esofagogastroduodenal o la ecografía abdominal son estudios diagnósticos.

Se desconoce la causa de hipertrofia muscular circular del píloro después del nacimiento junto con obstrucción de la salida gástrica. La incidencia es de 1 a 8 por 1 000 nacidos vivos, con un predominio de 4:1 en varones. Hay antecedentes familiares positivos en 13% de los pacientes. Los estudios recientes sugieren que la eritromicina en el periodo neonatal se vincula con una mayor incidencia de estenosis pilórica en lactantes menores de 30 días.

▼

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Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos El vómito suele iniciar entre las dos y cuatro semanas de edad, pero puede aparecer hasta las 12 semanas y al poco tiempo toma la forma de proyectil después de cada comida. El vómito comienza al nacer en cerca de 10% de los casos. El inicio de los síntomas puede retrasarse en lactantes prematuros. El vómito rara vez es bilioso, pero puede estar teñido de sangre. Los lactantes suelen encontrarse hambrientos y se amamantan con avidez. Se obser-

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van estreñimiento, deshidratación, pérdida de peso, inquietud y por último, apatía. La parte superior del abdomen puede estar distendida después de las comidas y pueden reconocerse ondas peristálticas gástricas prominentes de izquierda a derecha. Puede percibirse una masa oval de 5 a 15 mm con la palpación profunda de la porción superior derecha del abdomen, en particular si el niño ha vomitado.

B. Datos de laboratorio Se observa alcalosis hipoclorémica con agotamiento de potasio. La deshidratación causa aumento de la hemoglobina y el hematócrito. Ocurre bilirrubinemia leve no conjugada en 2 a 5% de los casos.

C. Imagenología

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Generalidades

Las úlceras gástricas y duodenales ocurren a cualquier edad. Los niños se ven afectados con mayor frecuencia que las niñas. En Estados Unidos, la mayor parte de los casos de niños con úlceras gástricas y duodenales tiene relación con enfermedades subyacentes, toxinas o fármacos que causaron alteración en las defensas de la mucosa. En todo el mundo, la causa más común de úlceras gástricas y duodenales es la infección de la mucosa gástrica por H. pylori. La infección provoca gastritis nodular y duodenal o úlcera gástrica. La infección a largo plazo se relaciona con tumores linfoides y adenocarcinoma gástricos. Entre 10 y 20% de los niños estadounidenses tiene anticuerpos contra H. pylori. La prevalencia de anticuerpos se incrementa con la edad, malas condiciones sanitarias, hacinamiento y exposición familiar. En algunos países en desarrollo, más de 90% de la población infantil en edad escolar tiene evidencia serológica de infección pasada o presente. Las enfermedades que predisponen a las úlceras secundarias incluyen enfermedades del sistema nervioso central, quemaduras, septicemia, insuficiencia de múltiples aparatos y sistemas, neumopatía crónica, enfermedad de Crohn, cirrosis y artritis reumatoide. Los fármacos que más a menudo causan úlceras secundarias incluyen ácido acetilsalicílico, alcohol y NSAID. Se cree que estos últimos producen úlceras en todo el tubo digestivo, pero más a menudo se originan en el estómago y duodeno.

Tratamiento y pronóstico

La piloromiotomía es el tratamiento preferido y consiste en una incisión a lo largo de la mucosa ajustada a la longitud del píloro. El procedimiento puede realizarse por medios laparoscópicos. El tratamiento de la deshidratación y el desequilibrio de electrólitos es obligatorio antes del tratamiento quirúrgico, incluso si toma 24 a 48 h. El panorama después de la operación es excelente. Los pacientes vomitan a menudo después de la operación como consecuencia de la gastritis, esofagitis o reflujo GE adjunto. La radiografía posoperatoria con bario es aún anormal por algunos meses a pesar de la resolución de los síntomas. Aspelund G, Langer JC: Current management of hypertrophic pyloric stenosis. Semin Pediatr Surg 2007;16:27 [PMID: 17210480]. Mahon BE et al: Maternal and infant use of erythromycin and other macrolide antibiotics as risk factors for infantile hypertrophic pyloric stenosis. J Pediatr 2001;139:380 [PMID: 11562617].

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Una serie GI de bario de la parte superior revela retención del contraste en el estómago y un conducto pilórico largo y estrecho con una aplicación doble de bario. La masa de músculo hipertrófico produce defectos de llenado semilunares típicos en el antro. El piloroespasmo se presenta en lactantes de poca edad y por sí mismo es insuficiente para establecer el diagnóstico de estenosis pilórica. La ecografía muestra un anillo muscular hipoecoico con un grosor superior a 4 mm con un centro hiperdenso.

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TUBO DIGESTIVO

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos En niños menores de seis años de edad, el vómito y la hemorragia del tubo digestivo superior son los síntomas más comunes de úlceras gástricas y duodenales. Los niños mayores son más propensos a referir dolor abdominal. El primer ataque de gastritis aguda por H. pylori puede acompañarse de vómito y hematemesis. Las úlceras en el conducto pilórico pueden provocar obstrucción pilórica. La hemorragia crónica puede causar anemia ferropriva. La penetración profunda de la úlcera puede producir erosión en una arteriola de la mucosa y hemorragia aguda. Las úlceras duodenales penetrantes (que son en particular comunes durante la quimioterapia para el cáncer, inmunodepresión y pacientes hospitalizados en unidades de cuidados intensivos) pueden perforar la pared duodenal y ocasionar peritonitis o abscesos.

B. Estudios diagnósticos

ÚLCERAS GÁSTRICA Y DUODENAL

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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS Erosiones localizadas en la mucosa gástrica o duodenal. El dolor y la hemorragia son los síntomas más comunes. Las causas más frecuentes son enfermedad grave subyacente, infección por Helicobacter pylori y fármacos antiinflamatorios no esteroideos (NSAID). El diagnóstico se establece por endoscopia.

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La endoscopia del tubo digestivo superior es el examen diagnóstico más preciso. Permite la identificación de otras causas de síntomas pépticos como esofagitis, enteropatía eosinofílica y enfermedad celiaca. La serie esofagogastroduodenal con bario puede mostrar una úlcera. Los síntomas inespecíficos sugestivos de enfermedad péptica en adultos (espasticidad duodenal y grosor irregular de los pliegues) no son indicadores fiables en niños. La actividad de la ureasa se valora en tejido de biopsias gástricas o mediante los análisis de aliento después de la administración de urea radiomarcada por vía bucal. Los antígenos de H. pylori pueden medirse en heces y ser una prueba no invasora y eficaz para diagnosticar la infección. Los anticuerpos séricos contra H. pylori no demuestran que existe infección activa o que sea necesario el tratamiento.

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CAPÍTULO 20

Bourke B et al: Canadian Helicobacter Study Group Consensus Conference: Update on the approach to Helicobacter pylori infection in children and adolescents—an evidence-based evaluation. Can J Gastroenterol 2005;19:478 [PMID: 16010300]. Crone J et al: Helicobacter pylori in children and adolescents: Increasing primary clarithromycin resistance 1997–2000. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2003;36:368 [PMID: 12604976]. Vakil N: Primary and secondary treatment of Helicobacter pylori in the United States. Rev Gastroenterol Disord 2005;5:67 [PMID: 15976737].

HERNIA DIAFRAGMÁTICA CONGÉNITA La herniación del contenido abdominal a través del diafragma suele ocurrir a través de un defecto posterolateral en él (agujero de Bochdalek). En cerca de 5% de los casos, el defecto diafragmático es retroesternal (agujero de Morgagni). Las hernias son el resultado de una incapacidad del primordio diafragmático para fusionarse y dividir las cavidades torácica y abdominal a las ocho a 10 semanas de gestación. Pueden ocurrir todos los grados de protrusión de las vísceras abdominales a través de la abertura diafragmática. Hasta 80% de los defectos posterolaterales afecta la parte izquierda del diafragma. En la eventración diafragmática, una hoja del diafragma con elementos musculares hipoplásicos sobresale hacia el tórax y provoca síntomas similares pero más leves. En ocasiones, la hernia diafragmática se diagnostica por primera vez en lactantes mayores o niños en forma incidental, durante una exploración física o radiografía realizadas por otro motivo. Estos niños tienen por lo general mejor pronóstico que los recién nacidos (cap. 1).

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La supresión de ácido o su neutralización es la base del tratamiento para la enfermedad por úlcera péptica. Los antiácidos líquidos suelen ser inaceptables en niños en los volúmenes necesarios para neutralizar el ácido gástrico. Los antagonistas de los receptores de H2 e inhibidores de la bomba de protones son más efectivos y suministran curación endoscópica en cuatro a ocho semanas. Las dietas blandas “para úlceras” no están indicadas en niños, pero los alimentos que causen dolor deben evitarse. También debe omitirse la cafeína porque aumenta la secreción de ácido gástrico. No hay que usar ácido acetilsalicílico, alcohol o antiinflamatorios no esteroideos. El tratamiento de la infección por H. pylori exige la erradicación del microorganismo. Puede ocurrir la eliminación espontánea de la infección. Aún no se ha establecido cuál es el tratamiento óptimo, pero tiene eficacia la combinación de amoxicilina, metronidazol y subsalicilato de bismuto por 10 a 14 días, o bien la administración por 14 días de amoxicilina con omeprazol por seis semanas. La claritromicina durante siete días con un inhibidor de la bomba de protones durante seis semanas también es efectiva. Es común la resistencia para los antibióticos. Una cuestión clínica aún no resuelta es si deben instituirse cursos recurrentes de antibióticos para tratar la infección por H. pylori. Algunos datos epidemiológicos sugieren que la incidencia de reflujo GE crónico y esófago de Barrett se ha incrementado en varones de raza blanca como consecuencia de la erradicación intensiva de H. pylori.

OBSTRUCCIÓN DUODENAL CONGÉNITA Generalidades

La obstrucción duodenal extrínseca suele deberse a bandas peritoneales congénitas que se vinculan con malrotación intestinal, páncreas anular o duplicación duodenal. La obstrucción intrínseca se debe a estenosis, diafragma mucoso (la denominada deformidad en manga de viento) o atresia duodenal. La luz del duodeno puede estar obliterada por una membrana o interrumpida por completo por una cuerda fibrosa entre los dos segmentos. Con más frecuencia la atresia es distal a la ampolla de Vater, que proximal.

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Tratamiento

Manifestaciones clínicas

A. Atresia duodenal Es común que haya polihidramnios en la madre, lo que muchas veces conduce a un diagnóstico intrauterino por ecografía. El vómito (por lo general teñido de bilis) y la distensión gástrica suelen iniciar pocas horas después del nacimiento. Es posible que el meconio pase con normalidad. La atresia duodenal se relaciona con otras anomalías congénitas (30%), entre ellas atresia esofágica, atresias intestinales y anomalías cardiacas y renales. La premadurez (25 a 50%) y el síndrome de Down (20 a 30%) son entidades adjuntas. Las radiografías abdominales muestran distensión gaseosa del estómago y la porción proximal del duodeno (el signo radiográfico de “burbuja doble”). Con el vómito prolongado puede haber menos aire en el estómago y menor distensión abdominal. La ausencia de gas intestinal distal a la obstrucción sugiere atresia u obstrucción extrínseca grave, en tanto que el aire diseminado por la parte inferior del abdomen puede indicar obstrucción duodenal parcial. Una enema de bario puede ser de utilidad para determinar la presencia de malrotación o atresia más abajo en el tubo digestivo.

B. Estenosis duodenal En este trastorno, la obstrucción duodenal no es completa. El inicio de síntomas obstructivos evidentes puede retrasarse por semanas o años. El área de estenosis suele encontrarse distal a la ampolla de Vater, pero el vómito no siempre contiene bilis. Los niños con síndrome de Down tienen mayor riesgo de estenosis duodenal.

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Tratamiento y pronóstico

Se realiza una duodenoduodenostomía para derivar la estenosis o la atresia. Se lleva a cabo una exploración quirúrgica detallada para asegurar que no hay anomalías más abajo en el tubo digestivo. La mortalidad es muy alta en recién nacidos prematuros, con síndrome de Down y anomalías congénitas concomitantes. La dilatación e hipomotilidad del duodeno por obstrucción antenatal pueden causar dismotilidad duodenal con síntomas obstructivos funcionales incluso después del tratamiento quirúrgico.

PÁNCREAS ANULAR El páncreas anular es un defecto de rotación que impide la fusión normal del primordio pancreático ventral y dorsal, y un anillo de

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TUBO DIGESTIVO

Cuadro 20–1. Ubicación y frecuencia relativa de las atresias y estenosis congénitas del tubo digestivo. Área afectada Píloro

Tipo de lesión

Frecuencia relativa

Atresia; red o diafragma

1%

Duodeno

80% es distal a la ampolla de Vater

Atresia, estenosis; red o diafragma

45%

Yeyunoileal

Porción proximal del yeyuno y distal del íleon

Atresia (múltiple en 6 a 29%); estenosis

50%

Colon

Hemicolon izquierdo y recto

Atresia (a menudo relacionada con atresias del intestino delgado)

5 a 9%

DELGADO ATRESIAS Y ESTENOSIS INTESTINALES Sin incluir las anomalías anales, la atresia y la estenosis intestinal representan la tercera parte de todos los casos de obstrucción intestinal neonatal (véase cap. 1). La ecografía antenatal permite identificar la atresia intestinal in utero y se reconoce polihidramnios en la mayor parte de los embarazos afectados. Puede haber premadurez y otras anomalías congénitas. La ubicación e incidencia relativa de las atresias y estenosis se mencionan en el cuadro 20-1. El vómito teñido de bilis y la distensión abdominal suelen comenzar en las primeras 48 h de vida. Las atresias, estenosis y membranas obstructivas pueden afectar múltiples sitios. El intestino delgado puede estar bastante acortado. Las características radiográficas incluyen asas dilatadas de intestino delgado y ausencia de gas colónico. La enema de bario revela microcolon de calibre estrecho dado que la atresia se ubica en la porción inferior del intestino delgado. En más de 10% de los pacientes con atresia intestinal no hay mesenterio y no puede identificarse la arteria mesentérica superior más allá del origen de las arterias cólica derecha e ileocólica. El íleon se enreda alrededor de estas dos arterias, lo que da origen a la llamada deformidad en árbol de Navidad en las radiografías de contraste. El escaso suministro sanguíneo suele alterar las anastomosis quirúrgicas. El diagnóstico diferencial incluye enfermedad de Hirschsprung; íleo paralítico secundario a septicemia; vólvulo mesointestinal; así como íleo meconial. La corrección quirúrgica es obligatoria. Las complicaciones posoperatorias incluyen síndrome de intestino corto e hipomotilidad del intestino delgado secundaria a obstrucción antenatal.

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Generalidades

El intestino medio, que se extiende desde la unión duodenoyeyunal hasta la sección media de la porción transversal del colon, está irrigado por la arteria mesentérica superior, que discurre en la raíz del mesenterio. Durante la gestación, el intestino medio se alarga hacia el saco umbilical y regresa a una posición intraabdominal durante la décima semana de gestación. La raíz del mesenterio gira en dirección levógira durante la retracción, lo que hace que el colon cruce la cavidad abdominal en sentido ventral. El ciego se mueve desde el cuadrante inferior izquierdo hasta el derecho y el duodeno cruza en sentido dorsal y se vuelve en parte retroperitoneal. Cuando la rotación es incompleta, la fijación dorsal del mesenterio es defectuosa y está acortada, de tal modo que el intestino, desde el ligamento de Treitz hasta la sección media de la porción transversal del colon, puede girar alrededor de su estrecha raíz mesentérica y ocluir la arteria mesentérica superior (vólvulo).

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▼ TRASTORNOS DEL INTESTINO

MALROTACIÓN INTESTINAL

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos La malrotación con vólvulo representa 10% de las obstrucciones intestinales neonatales. La mayoría de los recién nacidos se presenta durante las tres primeras semanas de vida con vómito teñido de bilis u obstrucción aguda del intestino delgado. El vólvulo intrauterino puede ocasionar obstrucción intestinal o perforación al nacer. El paciente se presenta en ocasiones con ascitis o peritonitis meconial. Los signos posteriores de presentación incluyen obstrucción intestinal intermitente, malabsorción, enteropatía perdedora de proteínas o diarrea. Las anomalías congénitas adjuntas, en particular las cardiacas, ocurren en más de 25% de los individuos sintomáticos.

B. Imagenología Una serie GI de la parte superior muestra la unión duodenoyeyunal y el yeyuno al lado derecho de la columna. El diagnóstico de malrotación puede confirmarse aún más mediante una enema de bario, que puede demostrar un ciego móvil en la línea media, cuadrante superior derecho o lado izquierdo del abdomen.

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tejido pancreático rodea al duodeno. La presentación es igual a la de la obstrucción duodenal. Por lo general se observan síndrome de Down y anomalías congénitas del tubo digestivo. El polihidramnios también es común. Los síntomas pueden desarrollarse en la infancia tardía o incluso la vida adulta si la obstrucción no se completa en la infancia. El tratamiento consiste en duodenoduodenostomía o duodenoyeyunostomía sin disección operativa o división del anillo pancreático.

Tratamiento y pronóstico

El tratamiento quirúrgico de la malrotación consiste en el procedimiento de Ladd. En lactantes de corta edad, esta intervención

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CAPÍTULO 20

SÍNDROME DE INTESTINO CORTO La causa más común del síndrome de intestino corto es la resección intestinal en la etapa neonatal. La enterocolitis necrosante es la razón más común para la resección (45%). Otras causas son atresia intestinal (23%), gastrosquisis (15%), vólvulo (15%) y, con menos frecuencia, síndrome de intestino corto congénito, enfermedad de Hirschsprung de segmentos largos y episodios de isquemia intestinal. Si la resección intestinal es amplia, puede dejarse al lactante con intestino insuficiente para posibilitar la absorción y crecimiento normales. La longitud del intestino delgado del recién nacido varía de 150 a 300 cm. El síndrome de intestino corto neonatal se define como la extirpación de más de 50% de la longitud del intestino delgado. En pacientes con resecciones de 50%, puede establecerse casi con certeza que es necesaria la nutrición intravenosa por meses a años para permitir el crecimiento. El intestino residual después de la resección no sufre un incremento de tamaño compensador en cuanto a su longitud. Sin embargo, si puede mantenerse la nutrición, los enterocitos proliferan, las vellosidades incrementan su longitud y el intestino sufre elongación en proporción con el incremento de la talla del niño. Estas adaptaciones pueden al final ser suficientes para las necesidades nutricionales del enfermo. Lograr la independencia de la nutrición intravenosa es aun menos probable cuando se conservan menos de 30 cm de intestino delgado después de la operación. Algunos factores que mejoran el pronóstico en el síndrome de intestino delgado son colon intacto y un esfínter ileocecal también intacto. Las causas más comunes de muerte en individuos con este síndrome incluyen insuficiencia hepática (una consecuencia de la nutrición intravenosa), infección recurrente y otras lesiones. La mortalidad entre todos los lactantes con síndrome de intestino corto es cercana a 10 a 15%. El trasplante intestinal es una opción para niños con segmentos intestinales residuales muy cortos. Goulet O, Ruemmele F: Causes and management of intestinal failure in children. Gastroenterology 2006;130:S16 [PMID: 16473066].

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INTUSUSCEPCIÓN La intususcepción es la causa más frecuente de obstrucción intestinal durante los primeros dos años de vida. Es tres veces más común en varones que en mujeres. En la mayor parte de los casos (85%), la causa no es aparente, aunque entre los factores predisponentes se incluyen pólipos del intestino delgado, divertículo de Meckel, residuos onfalomesentéricos, duplicaciones, púrpura de Henoch-Schönlein, linfoma, lipoma, parásitos, cuerpos extraños y enteritis vírica con hipertrofia de placas de Peyer. Ocurre intususcepción del intestino delgado en pacientes con enfermedad celiaca y fibrosis quística relacionada con el tamaño de las heces en la porción terminal del íleon. En niños mayores de seis años, el linfoma es la causa más común. La intususcepción intermitente del intestino delgado es una causa rara de dolor abdominal recurrente. La intususcepción ileocólica usual inicia justo proximal a la válvula ileocecal y se extiende por distancias variables hacia el colon. El íleon terminal se conecta con el colon. Son posibles inflamación, hemorragia, incarceración, compromiso arterial y venoso y necrosis del intestino con intususcepción, además de perforación intestinal y peritonitis.

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debe realizarse incluso en ausencia de vólvulo. El duodeno se moviliza y se extiende la raíz mesentérica corta. El intestino se fija entonces en una distribución más normal. El tratamiento de la malrotación que se descubre en niños mayores de 12 meses de edad es incierto. Puesto que el vólvulo puede ocurrir a cualquier edad, se recomienda casi siempre la reparación quirúrgica, incluso en niños asintomáticos. La reparación laparoscópica de la malrotación es posible pero puede implicar dificultades técnicas, por lo que nunca se realiza en presencia de vólvulo. El vólvulo del intestino medio es una urgencia quirúrgica. Ocurre necrosis intestinal por la oclusión de la arteria mesentérica superior. Cuando la necrosis es extensa, se recomienda que una primera operación incluya sólo la reducción del vólvulo con lisis de las bandas mesentéricas. La resección del intestino necrótico debe retrasarse de ser posible hasta una operación de segunda vista 24 a 48 h después, la cual se realiza con la esperanza de salvar más intestino. El pronóstico es reservado si hay perforación, peritonitis o necrosis intestinal extensa.

Manifestaciones clínicas

De manera característica, un lactante en crecimiento entre los tres y los 12 meses de edad desarrolla paroxismos recurrentes de dolor abdominal con gritos y elevación de las rodillas hacia el pecho. Poco después se presentan vómito y diarrea (90% de los casos) y hay movimientos intestinales con sangre y moco en las siguientes 12 h (50%). Por lo regular, el niño está letárgico entre paroxismos y puede encontrarse febril. El abdomen se encuentra sensible y se distiende. Puede palparse una masa en forma de salchicha, casi siempre en la parte media superior del abdomen. La intususcepción puede persistir durante varios días si la obstrucción no es completa y los pacientes se presentan con ataques separados de enterocolitis. En niños mayores, los ataques repentinos de dolor pueden relacionarse con intususcepción recurrente crónica con reducción espontánea.

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Tratamiento

Las enemas de bario y aire son al mismo tiempo diagnósticas y terapéuticas. No debe intentarse la reducción de la intususcepción mediante enema de bario si hay signos de intestino estrangulado, perforación o toxicidad grave. Una alternativa segura a la enema de bario es la insuflación del colon bajo guía fluoroscópica, con excelente sensibilidad y especificidad diagnósticas sin el riesgo de contaminar la cavidad abdominal con bario. Hay que tener cuidado al realizar una enema de aire o bario porque puede ocurrir daño isquémico al colon secundario a la afección vascular, lo que incrementa el riesgo de perforación. La operación es necesaria en pacientes muy graves, en aquellos con evidencia de perforación intestinal o en quienes ha fracasado la reducción hidrostática o neumática (25%). La corrección quirúrgica tiene la ventaja de identificar un punto clave, como un divertículo de Meckel. La reducción quirúrgica de la intususcepción se vincula con una menor tasa de recurrencia que la reducción neumática.

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Pronóstico

El pronóstico se relaciona en forma directa con la duración de la intususcepción antes de la reducción. La tasa de mortalidad con tratamiento es de 1 a 2%. Hay que observar al enfermo con cuidado después de la reducción hidrostática o neumática, ya que la intususcepción recurre en un lapso de 24 h en 3 a 4% de los pacientes.

HERNIA INGUINAL

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Un saco peritoneal precede al testículo mientras desciende del borde genital al escroto. La porción inferior de este saco envuelve al testículo para formar la túnica vaginal y el remanente por lo general se ha atrofiado para cuando ocurre el nacimiento, con formación de un cordón (proceso vaginal). En algunos casos puede haber líquido peritoneal atrapado en la túnica vaginal de los testículos (hidrocele no comunicante). Si el proceso vaginal permanece abierto, el líquido peritoneal o una estructura abdominal pueden forzarse a través de éste (hernia inguinal indirecta). La mayor parte de las hernias inguinales es de tipo indirecto y ocurre con mayor frecuencia (9:1) en varones que en niñas. Las hernias pueden estar presentes al nacimiento o aparecer a cualquier edad en lo sucesivo. La incidencia en varones prematuros es cercana a 5%. Se informa una hernia inguinal en 30% de los lactantes varones que pesan 1 000 g o menos.

Manifestaciones clínicas

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Los síntomas no se relacionan con un proceso vaginal vacío. En la mayor parte de los casos, una hernia es una inflamación inguinal indolora. La madre del lactante puede ser la única en notar la masa, ya que ésta puede retraerse cuando el niño se encuentra activo, con frío, asustado o agitado por la exploración física. Pueden haber antecedentes de plenitud inguinal vinculados con tos o periodos prolongados de permanecer parado o puede encontrarse inflamación firme, globular y sensible, en ocasiones relacionada con vómito y distensión abdominal. En algunos casos es posible un asa herniada de intestino que se obstruye en forma parcial, lo que conduce a dolor y obstrucción intestinal parcial. En raras ocasiones, el intestino queda atrapado en el saco de la hernia y ocurre una obstrucción intestinal completa. Es posible que se gangrene el contenido de la hernia o el testículo. En mujeres, el ovario puede sufrir prolapso hacia el saco de la hernia con aparición de una masa abajo del ligamento inguinal. A menudo, los antecedentes sugerentes son el único criterio diagnóstico, junto con la sensación de “guante de seda” que se percibe al frotar entre sí ambas paredes del saco vacío de la hernia.

Diagnóstico diferencial

Los ganglios linfáticos inguinales pueden confundirse con una hernia y suelen ser múltiples con bordes más discretos. Un hidrocele del cordón debe transiluminarse. Un testículo no descendido suele ser móvil en el conducto y se vincula con la ausencia de la gónada en el escroto.

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TUBO DIGESTIVO

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Tratamiento

La incarceración de una hernia inguinal tiene mayores probabilidades de ocurrir en varones y niños menores de 10 meses de edad. Puede intentarse la reducción manual de las hernias inguinales encarceladas después de colocar al lactante sedado en posición de Trendelenburg con una bolsa de hielo en el lado afectado. Está contraindicada la reducción manual si la incarceración ha durado más de 12 h o si se encuentran heces sanguinolentas. Suele estar indicada la operación cuando la hernia está incarcerada. Los hidroceles se resuelven casi siempre alrededor de los dos años de edad. Aún existe controversia sobre la exploración del lado contralateral. La exploración de la ingle no afectada permite documentar la permeabilidad del proceso vaginal, pero ésta no siempre implica que ocurra una herniación, sobre todo en individuos mayores de un año de edad, en quienes el riesgo de hernia contralateral se acerca a 10%. Nicholls E: Inguino-scrotal problems in children. Practitioner 2003; 247:226 [PMID: 12640831].

HERNIA UMBILICAL Las hernias umbilicales son más comunes en recién nacidos prematuros que en aquellos a término y también en los de raza negra en comparación con los de raza blanca. El intestino delgado puede incarcerarse en hernias umbilicales de diámetro reducido. La mayor parte de las hernias umbilicales sufre regresión espontánea si el defecto de la fascia tiene un diámetro menor de 1 cm. Los defectos grandes y las hernias que persisten después de los cuatro años de edad se tratan de forma quirúrgica; la reducción de la hernia y la colocación de piel sobre el defecto de la pared abdominal no aceleran el proceso de cicatrización.

CONDUCTO ONFALOMESENTÉRICO PERMEABLE El conducto onfalomesentérico es un remanente embrionario que conecta el íleon con la cara interna de la pared abdominal a nivel de la cicatriz umbilical. Puede ser permeable, estar ocluido por completo en forma de un cordón fibroso o tener áreas quísticas ciegas. La expulsión fecal a partir del ombligo sugiere un conducto onfalomesentérico permeable. Un cordón fibroso puede convertirse en el punto focal de un vólvulo. La secreción umbilical mucoide puede indicar la presencia de un mucocele en el residuo onfalomesentérico con abertura en el ombligo. El mucocele cerrado puede sobresalir a través del ombligo y confundirse con un granuloma umbilical debido a que es firme y rojo brillante. No se recomienda la cauterización de un mucocele. Está indicada la excisión quirúrgica de los residuos onfalomesentéricos. La ecografía o tomografía computarizada (CT) puede confirmar el diagnóstico.

DIVERTÍCULO DE MECKEL El divertículo de Meckel es la causa de remanentes del conducto onfalomesentérico. Por lo regular se encuentra en el borde antimesentérico del íleon de su porción media a distal y se observa en 1.5% de la población. Rara vez causa síntomas. Además de muco-

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CAPÍTULO 20

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sa ileal, los divertículos pueden contener mucosa gástrica, pancreática, yeyunal o colónica. Se han informado casos familiares. Ocurren complicaciones con una frecuencia tres veces mayor en varones que en mujeres. Más de 50% de las complicaciones se presenta durante los dos primeros años de vida.

Manifestaciones clínicas

La incidencia de la perforación es alta (40%), especialmente en niños menores de dos años, en quienes el dolor no está bien localizado y los síntomas no son tan específicos. Para evitar un retraso del diagnóstico es importante mantenerse en comunicación cercana con los padres, realizar una exploración física completa y exploraciones secuenciales del abdomen a intervalos frecuentes durante varias horas e interpretar en forma correcta los síntomas y signos en evolución.

Entre 40 y 60% de los pacientes sintomáticos experimenta episodios de paso rectal indoloro de sangre marrón o melanótica. La hemorragia es efecto de úlceras profundas ileales adyacentes al divertículo secundarias a secreción ácida por tejido gástrico heterotópico. La hemorragia puede ser lo bastante abundante para provocar choque y anemia. La hemorragia oculta es menos común. Hay obstrucción intestinal en 25% de los pacientes sintomáticos como resultado de la intususcepción ileocolónica. Puede haber vólvulo intestinal alrededor de un residuo fibroso del conducto vitelino que se extiende desde la punta del divertículo hasta la pared abdominal. En algunos pacientes se manifiesta atrapamiento de intestino por debajo de una banda que discurre entre el divertículo y la base del mesenterio. Los divertículos de Meckel pueden estar atrapados en una hernia inguinal (hernia de Littre). Hay diverticulitis en 10 a 20% de los pacientes sintomáticos y no puede distinguirse por sus características clínicas de una apendicitis aguda. Son posibles la perforación y la peritonitis. En raras ocasiones el dolor abdominal recurrente crónico es el único síntoma.

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A. Síntomas y signos

B. Imagenología

Los recuentos leucocíticos rara vez son superiores a 15 000/μl. En ocasiones hay piuria, leucocitos en heces y heces positivas a la prueba de guayaco.

El tratamiento es quirúrgico. Con la laparoscopia o laparotomía, las porciones proximales y distales del íleon en relación con el divertículo pueden revelar ulceraciones y una porción de tejido gástrico heterotópico adyacente al cuello y el divertículo. El pronóstico para el divertículo de Meckel es bueno.

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APENDICITIS AGUDA Generalidades

La apendicitis aguda es la indicación más común para operación abdominal de urgencia durante la infancia. Su frecuencia aumenta con la edad y llega a su punto máximo entre los 15 y 30 años de edad. Un factor predisponente es la obstrucción del apéndice por fecalitos (25%). Los parásitos rara vez pueden causar obstrucción (en especial áscaris) y la mayor parte de los casos es idiopática.

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El niño típico con apendicitis tiene fiebre y dolor abdominal periumbilical, que después se localiza en el cuadrante inferior derecho, acompañado de signos de irritación peritoneal. También ocurren anorexia, vómito, estreñimiento y diarrea. A diferencia del vómito de los pacientes con gastroenteritis aguda, que por lo general precede al dolor abdominal, el vómito en casos de apendicitis aparece casi siempre después del dolor y a menudo contiene bilis. Las manifestaciones clínicas con frecuencia son atípicas, en especial en lactantes y niños pequeños. El tacto rectal puede clarificar el sitio de dolor o revelar una masa apendicular localizada. Es fundamental la exploración seriada para diferenciar la apendicitis de muchas otras enfermedades que en forma transitoria pueden simular sus manifestaciones clínicas.

B. Datos de laboratorio

C. Imagenología Se informa que hay un fecalito radiopaco en dos terceras partes de los casos de rotura apendicular. En manos experimentadas, la ecografía del apéndice inflamado en forma aguda muestra un apéndice engrosado y no compresible en 93% de los casos. También puede reconocerse una acumulación localizada de líquido adyacente o alrededor del apéndice. La tomografía computarizada abdominal después de la instilación de un medio de contraste rectal con cortes delgados en el área del apéndice puede ser diagnóstica. La gammagrafía de leucocitos radiomarcados con indio puede localizar el apéndice inflamado. Los ganglios linfáticos mesentéricos agrandados no son un dato diagnóstico.

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Tratamiento y pronóstico

A. Síntomas y signos

Diagnóstico diferencial

Entre las enfermedades que pueden simular apendicitis se encuentran neumonía, derrame pleural, infección de vías urinarias, cálculos renales derechos, colecistitis, perihepatitis y enfermedad pélvica inflamatoria. También deben sospecharse otras enfermedades médicas y quirúrgicas que causan abdomen agudo (cuadro 20-8).

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El diagnóstico de divertículo de Meckel rara vez se establece con una radiografía y bario. Las imágenes con radionúclidos usan pertecnetato de tecnecio-99 (99mTc), que capta la mucosa gástrica heterotópica en el divertículo y hace evidente el divertículo en la gammagrafía. La administración de pentagastrina o cimetidina antes de la administración del radionúclido incrementa la captación y retención de 99mTc por la mucosa heterotópica y puede incrementar la sensibilidad de la prueba. La angiografía o la gammagrafía de eritrocitos radiomarcados puede ser de utilidad cuando la hemorragia es fugaz.

Manifestaciones clínicas

Tratamiento y pronóstico

Está indicada una laparotomía exploradora o una laparoscopia siempre que no pueda descartarse el diagnóstico de apendicitis

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TUBO DIGESTIVO después de un periodo de observación cercana. La antibioticoterapia posoperatoria se reserva para los pacientes con apéndice gangrenoso o perforado. Se recomienda una dosis intraoperatoria única de cefoxitina o cefotetán para todos los pacientes con la intención de prevenir complicaciones posoperatorias. La tasa de mortalidad es menor a 1% durante la infancia a pesar de una alta incidencia de perforación. En la apendicitis sin rotura no complicada, el procedimiento laparoscópico se relaciona con una menor estancia en el hospital.

(44%) suelen estar afectados. La totalidad del colon puede ser aganglionar (8%). La aganglionosis en segmentos es muy rara y tal vez se trate de una lesión isquémica adquirida. El segmento aganglionar tiene un calibre normal o ligeramente más estrecho con dilatación del colon normal proximal al segmento aganglionar que obstruye. La mucosa del segmento colónico dilatado puede adelgazarse e inflamarse, lo que ocasiona diarrea, hemorragia y pérdida de proteínas. Se ha descrito un patrón familiar, en especial en la aganglionosis colónica total. La enfermedad es cuatro veces más común en varones que en mujeres y 10 a 15% de los pacientes tiene síndrome de Down. Se han identificado mutaciones específicas en el protooncogén ret en cerca de 15% de los casos.

DUPLICACIONES DEL TUBO DIGESTIVO

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Bundy DG et al: Does this child have appendicitis? JAMA 2007;298: 438 [PMID: 17652298].

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Las duplicaciones son estructuras esféricas o tubulares congénitas identificadas con más frecuencia en el íleon. Otras localizaciones habituales de las duplicaciones son duodeno, recto y esófago. Las duplicaciones suelen contener líquido y en ocasiones sangre si ha ocurrido necrosis. La mayor parte de las duplicaciones están adheridas al lado mesentérico del intestino y comparten una capa muscular común. El recubrimiento epitelial de la duplicación suele ser del mismo tipo que el intestinal del que se origina. Algunas duplicaciones (quistes neuroentéricos) están adheridas a la médula espinal y se relacionan con hemivértebras y espina bífida anterior o posterior. Los síntomas de vómito, distensión abdominal, dolor tipo cólico, hemorragia rectal, obstrucción intestinal total o parcial o una masa abdominal pueden iniciar en la lactancia. La diarrea y malabsorción pueden ser el resultado de un sobrecrecimiento bacteriano en las duplicaciones que se comunican. La exploración física puede revelar una masa redonda, suave y móvil, y la radiografía con bario o la tomografía computarizada del abdomen pueden mostrar una masa quística no calcificada que desplaza a otros órganos. La gammagrafía con pertecnetato de 99mTc ayuda a identificar las duplicaciones que contienen mucosa gástrica. La duplicación de la porción terminal del intestino delgado puede dar origen a una intususcepción. Está indicado el tratamiento quirúrgico expedito.

A. Síntomas y signos

MEGACOLON CONGÉNITO AGANGLIONAR (ENFERMEDAD DE HIRSCHSPRUNG)

La incapacidad del recién nacido para pasar meconio, seguida de vómito, distensión abdominal y resistencia a la alimentación, sugiere el diagnóstico de enfermedad de Hirschsprung. Se informa enterocolitis manifestada por fiebre, diarrea explosiva y postración en cerca de la mitad de los recién nacidos con esta enfermedad. La enterocolitis puede conducir a cambios inflamatorios e isquémicos agudos en el colon, con perforación y septicemia. En algunos pacientes, en particular en aquellos con afección del segmento corto, los síntomas no son obvios al nacimiento. Más adelante en la lactancia predomina la diarrea que alterna con estreñimiento. En el niño más grande es común encontrar estreñimiento. Las heces son malolientes y similares a un listón, el abdomen está agrandado y las venas son notorias; se reconocen ondas peristálticas a simple vista y es posible palpar las masas fecales. Es común que ocurran brotes intermitentes de obstrucción intestinal, anemia hipocrómica, hipoproteinemia y retraso del crecimiento. La encopresis es rara. Durante la exploración rectal digital, el conducto anal y el recto no presentan material fecal a pesar de que es obvio que hay heces retenidas luego de una exploración o radiografía abdominales. Si el segmento aganglionar es corto, es posible la salida precipitada de flatos y heces al retirar el dedo. Los lactantes de madres diabéticas pueden tener síntomas similares y, en tales circunstancias, es probable el síndrome de colon izquierdo pequeño. La enema de diatrizoato de meglumina es diagnóstica y terapéutica en el caso de este síndrome dado que revela un tapón de meconio en el colon izquierdo, que a menudo pasa durante el diagnóstico radiográfico. El colon izquierdo es estrecho, pero casi siempre funcional. En una proporción pequeña de los pacientes con colon izquierdo pequeño, la enfermedad de Hirschsprung puede identificarse con posterioridad.

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Manifestaciones clínicas

B. Datos de laboratorio

▼ TRASTORNOS DEL COLON

Generalidades

La enfermedad de Hirschsprung resulta de la ausencia de células ganglionares en la mucosa y las capas musculares del colon. Las células de la cresta neural no migran a las capas mesodérmicas del intestino durante la gestación, tal vez como efecto de receptores anormales de la superficie celular de los órganos terminales o una deficiencia local en la síntesis de óxido nítrico. La ausencia de células ganglionares da lugar a la incapacidad del colon para relajarse ante un bolo que avanza. El recto (30%) o el recto sigmoides

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No hay células ganglionares en las capas submucosa y muscular del intestino afectado. Ciertas tinciones especiales pueden mostrar hipertrofia del tronco nervioso y aumento de la actividad de acetilcolinesterasa. El intestino ganglionado por arriba del segmento aganglionar puede caracterizarse por una ubicación anormal y por la proliferación de células ganglionares (displasia neuronal). Este hallazgo se relaciona algunas veces con disfunción motora persistente del colon no sometido a resección.

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CAPÍTULO 20

D. Estudios especiales

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Las pruebas manométricas rectales ayudan a revelar la falla en la relajación del reflejo del esfínter anal interno después de la distensión del recto en todos los individuos con enfermedad de Hirschsprung, cualquiera que sea la longitud del segmento aganglionar. En ciertos pacientes, un esfínter anal interno que no se relaja es la única anomalía. Esta entidad se denomina algunas veces “enfermedad de Hirschsprung de segmento ultracorto”.

Diagnóstico diferencial

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La enfermedad de Hirschsprung representa 15 a 20% de la obstrucción intestinal neonatal. Esta enfermedad debe diferenciarse del síndrome de hipoplasia del colon izquierdo por medio de una biopsia. En la niñez, el síndrome de Hirschsprung debe diferenciarse del estreñimiento por retención. En lactantes mayores y niños puede confundirse con enfermedad celiaca por la considerable distensión abdominal y retraso del crecimiento.

Tratamiento y pronóstico

El tratamiento es quirúrgico. Se realiza una colostomía (o ileostomía) de derivación proximal al segmento aganglionar. En niños inestables, la resección del segmento aganglionar puede posponerse. Al momento de la intervención definitiva se identifica la zona de transición entre el intestino aganglionar y el ganglionar. Se reseca el intestino aganglionar y se efectúa una invaginación de intestino ganglionar con el remanente rectal preanal. Se aplican diversas técnicas quirúrgicas, entre ellas la invaginación laparoscópica. En niños con enfermedad de segmento ultracorto, una miotomía del esfínter anal interno o la inyección de toxina botulínica en el esfínter anal interno pueden controlar los síntomas. Las complicaciones después de la operación incluyen retención fecal, incontinencia fecal, degradación de la anastomosis o estrechamiento de la anastomosis. La obstrucción posoperatoria puede ser el resultado de retención inadvertida de un segmento colónico aganglionar distal o la destrucción posoperatoria de las células ganglionares secundaria a una afección vascular. La displasia neuronal del intestino remanente puede producir un síndrome de seudoobstrucción. La enterocolitis ocurre en forma posoperatoria en 15% de los pacientes. Gariepy CE: Developmental disorders of the enteric nervous system: Genetic and molecular bases. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2004;39:5 [PMID: 15187773].

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ESTREÑIMIENTO El estreñimiento crónico durante la infancia se define como dos o más de las siguientes características durante dos meses: (1) <3 movimientos intestinales por semana; (2) >1 episodio de encopresis por semana; (3) retención fecal del recto con heces; (4) paso de heces tan grandes que se tapa el retrete; (5) postura de retención y supresión fecal, y (6) dolor al defecar. La retención de las heces en el recto resulta en encopresis (fuga involuntaria de heces) en 60% de los niños con estreñimiento. La mayor parte de los episodios de estreñimiento durante la infancia es el resultado de una conducta de retención voluntaria o involuntaria (estreñimiento crónico por retención). Casi 2% de los niños sanos que reciben educación primaria tiene estreñimiento crónico por retención. La tasa entre varones y mujeres puede ser hasta de 4:1. El estreñimiento por causas orgánicas es poco común.

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La exploración radiográfica del abdomen puede revelar dilatación de la porción proximal del colon y ausencia de gas en su porción pélvica. Una enema de bario con un catéter sin globo y con la punta insertada apenas más allá del esfínter anal suele demostrar un segmento distal estrecho con una transición aguda a la porción proximal del colon dilatado (normal). Esta zona de transición puede no reconocerse en recién nacidos dado que la porción proximal normal del intestino no ha tenido tiempo de dilatarse. La retención de bario durante 24 a 48 h no es diagnóstica de enfermedad de Hirschsprung en niños mayores, ya que suele ocurrir en el estreñimiento con retención. La retención de bario es un signo más confiable en recién nacidos.

Manifestaciones clínicas

A menudo los lactantes menores de tres meses de edad pujan, gruñen y se tornan hiperémicos de la cara al pasar heces normales. Este cuadro puede considerarse en forma errónea como estreñimiento. La incapacidad para observar este patrón normal del desarrollo puede conducir al uso inadecuado de laxantes o enemas. Los lactantes y los niños pueden desarrollar de manera gradual la capacidad de ignorar la sensación de plenitud rectal y retener heces. Muchos factores promueven y refuerzan esta conducta, lo que resulta en retención fecal del recto e incontinencia por desbordamiento o encopresis: defecación dolorosa; debilidad del músculo esquelético; factores psicológicos, en especial los que se relacionan con el control y la autoridad; recato o pena y aversión a los baños de la escuela; medicamentos y otros que se mencionan en el cuadro 20-2. El recto dilatado se hace menos sensible a la plenitud, lo que perpetúa el problema.

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C. Imagenología

Diagnóstico diferencial

Es importante diferenciar el estreñimiento crónico por retención de la enfermedad de Hirschsprung. En el cuadro 20-3 se resumen las características que permiten la diferenciación entre estos dos trastornos.

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Tratamiento

Incrementar el consumo de alimentos con un contenido alto de residuo, como fibra, trigo entero, frutas y vegetales, puede ser tratamiento suficiente para el estreñimiento leve. Aunque los extremos de la deshidratación pueden ocasionar estreñimiento, la respuesta más probable al mayor consumo de líquidos en niños normales es un aumento de la micción con poco efecto sobre la defecación. Si el cambio de la dieta solo es ineficaz, pueden necesitarse algunos fármacos. El extracto de malta de cebada, una a dos cucharaditas que se añaden a las comidas dos o tres veces al día, o la solución de polietilenglicol, 0.8 a 1 g/kg/día, son ablandadores de heces seguros en lactantes pequeños. Los ablandadores de heces como el dioctil sulfosuccinato de sodio, 5 a 10 mg/kg/día, son menos eficaces en niños con retención voluntaria de heces. Los catárticos como el extracto estandarizado de sena pueden usarse durante periodos breves para el alivio de la retención fecal.

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TUBO DIGESTIVO

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Cuadro 20–2. Causas del estreñimiento. Causas funcionales o de retención Causas alimentarias Desnutrición, deshidratación Consumo excesivo de leche Falta de volumen Abuso de catárticos Fármacos Narcóticos Antihistamínicos Algunos antidepresivos Vincristina Defectos estructurales del tubo digestivo Ano y recto Fisura, hemorroides, abscesos Ano ectópico anterior Estenosis anal y rectal Teratoma presacro Intestino delgado y colon Tumor, estenosis Vólvulo crónico Intususcepción Enfermedades del músculo liso Esclerodermia y dermatomiositis Lupus eritematoso sistémico Seudoobstrucción intestinal crónica

Anomalías de las células ganglionares mientéricas Enfermedad de Hirschsprung Síndrome de Waardenburg Neoplasia endocrina múltiple 2a Hipoganglionosis e hiperganglionosis Enfermedad de von Recklinghausen Neoplasia endocrina múltiple 2b Displasia neuronal intestinal Seudoobstrucción intestinal crónica Defectos de la médula espinal Trastornos metabólicos y endocrinos Hipotiroidismo Hiperparatiroidismo Acidosis tubular renal Diabetes insípida (deshidratación) Intoxicación por vitamina D (hipercalciemia) Hipercalciemia idiopática Debilidad o falta de coordinación musculoesquelética Parálisis cerebral Distrofia/miotonía muscular

Modificado y reproducido con autorización de Silverman A, Roy CC: Pediatric Clinical Gastroenterology, 3rd ed. Mosby, 1983..

Si hay encopresis, el tratamiento debe iniciarse con el alivio de la retención fecal. Puede lograrse la evacuación del intestino en varias formas, lo que incluye la aplicación de medicamentos como enemas con soluciones hipertónicas con fosfato o con sal, aceite

Cuadro 20–3. Diferenciación del estreñimiento por retención y la enfermedad de Hirschsprung. Estreñimiento por retención

Enfermedad de Hirschsprung

Inicio

2 a 3 años

Distensión abdominal

Rara

Presente

Nutrición y crecimiento

Normales

Deficientes

Defecación en la ropa y conducta de retención

Intermitente o constante

Raras

Exploración rectal

Ampolla llena

La ampolla puede estar vacía

Biopsia rectal

Presencia de células ganglionares

Ausencia de células ganglionares

Manometría rectal

Reflejo rectoanal normal

Falta de relajación del esfínter anal interno después de distensión rectal

Enema de bario

Distensión del recto

Segmento distal estrecho con megacolon proximal

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Al nacer

mineral (2 a 3 ml/kg/día) y agentes osmóticos no absorbibles como polietilenglicol (1 g/kg/día) y leche de magnesia (1 a 2 ml/ kg/día). Más tarde debe continuarse con su administración regular en dosis suficientes para inducir dos o tres evacuaciones blandas por día. Después de varias semanas a meses de heces sueltas regulares, puede disminuirse el agente de manera gradual y luego interrumpirse. No debe suministrarse aceite mineral a niños que no caminan, tienen alguna incapacidad física o están restringidos a la cama, ni a los que presentan reflujo gastroesofágico. La aspiración de aceite mineral puede causar neumonía por lípidos. Se recomienda un multivitamínico cuando se administra aceite mineral. La recurrencia de la encopresis es frecuente y debe tratarse con celeridad con un curso breve de laxantes estimulantes o una enema. Está indicada una consulta psiquiátrica para individuos con síntomas resistentes o alteraciones emocionales graves. Benninga M et al: The Paris Consensus on Childhood Constipation Terminology (PACCT) Group. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005;40:273 [PMID: 15735478]. Constipation Guidelines Committee of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition: Evaluation and treatment of constipation in infants and children: Recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2006;43:e1 [PMID: 16954945].

FISURA ANAL Una fisura anal es un desgarro en forma de rendija en el epitelio escamoso del ano, por lo general secundaria al paso de una masa

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fecal dura y grande. Entre los factores que contribuyen a ella se incluyen estenosis anal, abscesos de la cripta anal y traumatismo. Debe considerarse abuso sexual en niños con fisuras anales múltiples, irregulares o grandes. Las fisuras anales pueden ser el síntoma de presentación de enfermedad de Crohn en niños mayores. Por lo general, un lactante o un niño con una fisura anal lloran cuando defecan y tratan de evitar la salida de las heces. Se observa poca sangre color rojo brillante en la parte externa de las heces o en el papel de sanitario después de la defecación. A menudo es posible reconocer la fisura si se revisa al niño mientras coloca las rodillas contra el pecho y se separan las nalgas. Cuando no es posible identificar una fisura, es esencial descartar otras causas de hemorragia rectal, como pólipo juvenil, inflamación perianal debida a estreptococos del grupo A hemolítico β o enteropatía inflamatoria. Las fisuras anales deben tratarse sin dilación para interrumpir el ciclo de estreñimiento → fisura → dolor → retención → estreñimiento. Debe administrarse un ablandador de heces. La dilatación anal alivia el espasmo del esfínter. Los baños de asiento tibios después de defecar resultan de ayuda. En casos raros están indicadas la cauterización con nitrato de plata o la operación. Hay que evitar los procedimientos quirúrgicos anales en sujetos con enfermedad de Crohn por el alto riesgo de recurrencia y progresión después de la intervención quirúrgica.

ANOMALÍAS ANORRECTALES CONGÉNITAS 1. Desplazamiento anterior del ano El desplazamiento anterior del ano es una anomalía común en niñas. Suele manifestarse en recién nacidos con estreñimiento y esfuerzo para las evacuaciones. La exploración física muestra un ano de aspecto normal pero con desplazamiento ventral, ubicado cerca de la horquilla vaginal (en mujeres) o en la base del escroto (en varones). El diagnóstico se establece en niñas si la distancia de la horquilla vaginal al centro del orificio anal es inferior a 25% de la distancia total de la horquilla al cóccix. En niños, el diagnóstico se establece si la distancia de la base del escroto al orificio anal es menor de 33% de la distancia total del escroto al cóccix. En el desplazamiento anterior grave, el orificio anal se localiza a menos de 10% de la distancia desde la horquilla vaginal al cóccix y los músculos del esfínter anal no rodean por completo el orificio anal y hay estreñimiento grave similar al que se observa en el ano imperforado. Además, el desplazamiento anterior extremo del ano puede dar origen a un ano imperforado. En la mayor parte de los casos no es necesaria la intervención quirúrgica. Los ablandadores de heces o la aplicación ocasional de supositorios de glicerina suelen aliviar el estreñimiento. Este problema mejora en grado significativo hacia los tres a cuatro años de edad, conforme desaparece la lordosis normal del preescolar. En niños con síntomas graves persistentes debe realizarse una investigación amplia en busca de ano imperforado y, si se confirma el diagnóstico, puede ser necesaria una intervención quirúrgica anal.

2. Estenosis anal La estenosis anal se observa casi siempre en el periodo subsecuente al nacimiento. La abertura del ano puede ser muy pequeña y estar llena de un punto de meconio. La defecación es difícil y pueden encontrarse heces en forma de listón, paso de sangre

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y moco por el recto, retención fecal y distensión abdominal. Esta malformación representa cerca de 10% de los casos de anomalías anorrectales. La estenosis anal puede no ser aparente al nacimiento porque el ano parece normal. La hemorragia rectal por esfuerzo en un lactante muchas veces obliga a la exploración rectal, que revela un anillo estrecho en el canal anal. La dilatación del anillo anal es curativa, pero debe repetirse cada día por algunas semanas.

3. Ano imperforado El ano imperforado, en sus numerosas variantes, constituye casi 75% de todas las anomalías anorrectales. Éstas se complican con frecuencia por problemas concomitantes de las vías urinarias y del aparato reproductor. Son más comunes en varones que en mujeres y necesitan valoración diagnóstica cuidadosa inmediata para valorar la extensión de anomalías intestinales, urinarias, genitales y de otros aparatos y sistemas, incluidos la médula espinal y el corazón. Los recién nacidos con ano imperforado bajo no expulsan meconio. Hay una membrana tensa, de color verdoso, que obstruye el orificio anal. La perforación de la membrana anal es un procedimiento quirúrgico relativamente simple. En algunos varones puede observarse un colgajo cutáneo en forma de asa en el perineo, debajo del cual se identifica un orificio estenótico. El orificio está rodeado en ocasiones por musculatura anal normal, pero en muchos casos la abertura es una fístula rectoperineal con desplazamiento de la musculatura anal en sentido posterior o bien con ausencia de ella. Entre 80 y 90% de los pacientes con ano imperforado bajo tiene incontinencia después de la operación. En el ano imperforado alto, la exploración física no suele demostrar la presencia de musculatura anal. Puede encontrarse una fístula rectoperineal, rectovesical, rectouretral o rectovaginal, hipoplasia de las nalgas, anomalías de la cloaca y algunas veces evidencia de déficit neurológico distal. En estos casos es fundamental realizar una valoración completa de la anatomía y la función neurológicas antes de intentar la operación correctiva. Por lo regular se practica una colostomía de derivación para proteger las vías urinarias y aliviar la obstrucción. Después de la intervención de reparación, sólo 30% de los pacientes con ano imperforado alto logra la continencia fecal. Levitt MA, Pena A: Outcomes from the correction of anorectal malformations. Curr Opin Pediatr 2005;17:394 [PMID: 15891433].

ENTEROCOLITIS SEUDOMEMBRANOSA La enterocolitis seudomembranosa ocurre cuando la administración previa de antibióticos favorece la proliferación excesiva de Clostridium difficile en el colon con la producción de toxinas. El inicio de la colitis ocurre uno a 14 días después del inicio de la antibioticoterapia y puede ocurrir hasta 30 días después de la interrupción de los antibióticos. La clindamicina fue uno de los primeros antibióticos relacionados con la colitis seudomembranosa, pero hoy en día casi todos los antibióticos se han identificado como causas potenciales, si bien la eritromicina parece ser el fármaco con menos probabilidades de producirla. En pacientes pediátricos, la amoxicilina y las cefalosporinas se vinculan con frecuencia con enterocolitis seudomembranosa, tal vez por su

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TUBO DIGESTIVO

▼ TRASTORNOS DE LA CAVIDAD PERITONEAL PERITONITIS La peritonitis bacteriana primaria representa menos de 2% de las peritonitis durante la infancia. Los microorganismos causales más comunes son Escherichia coli, otros patógenos entéricos, estreptococos hemolíticos y neumococos. Se desarrolla peritonitis primaria en pacientes con esplenectomía, disfunción esplénica o ascitis (síndrome nefrótico, hepatopatía avanzada, kwashiorkor). También se observa en lactantes con pielonefritis o neumonía. La peritonitis secundaria es más común y se vincula con diálisis peritoneal, traumatismo abdominal penetrante o rotura visceral. Los microorganismos relacionados con peritonitis secundaria varían según sea la causa. Los microorganismos que no suelen ser patógenos, como Staphylococcus epidermidis y Candida, pueden ser la causa de peritonitis secundaria en sujetos sometidos a diálisis peritoneal. Pueden aislarse diversos microorganis-

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mos entéricos después de una lesión abdominal penetrante, perforación intestinal o rotura de apendicitis. Es posible que se formen abscesos intraabdominales en las áreas pélvica, subhepática o subfrénica, pero es menos común la ubicación discreta de la infección en lactantes pequeños que en adultos. Los síntomas de peritonitis incluyen dolor abdominal, fiebre, náusea, vómito, acidosis y choque. La respiración es poco profunda. El abdomen se encuentra sensible, rígido y distendido, con contracción muscular involuntaria. Los ruidos intestinales pueden estar ausentes. La diarrea es bastante común en la peritonitis primaria y menos en la secundaria. La mayor parte de las peritonitis es una urgencia médica. En pacientes que reciben diálisis peritoneal, la peritonitis puede ser una infección crónica que produce síntomas leves. El recuento leucocítico es elevado al inicio (>20 000/μl), con predominio de formas inmaduras, y más tarde puede descender a niveles neutropénicos, sobre todo en la peritonitis primaria. La radiografía abdominal o la CT pueden confirmar la presencia de ascitis. Debe sospecharse peritonitis bacteriana si el líquido de la paracentesis contiene más de 500 leucocitos/μl o más de 32 mg/ 100 ml de lactato, si tiene un pH menor de 7.34 o si éste es menor que el pH de la sangre arterial en más de 0.1 unidades de pH. El diagnóstico se establece mediante tinción de Gram y cultivo, de preferencia con 5 a 10 ml de líquido para un resultado óptimo. Los cultivos sanguíneos suelen ser positivos en la peritonitis primaria. Están indicados la antibioticoterapia y el tratamiento de apoyo para la deshidratación, choque y acidosis. El tratamiento quirúrgico de la causa subyacente de la peritonitis secundaria es fundamental. El retiro de los catéteres para diálisis peritoneal infectados, en pacientes con peritonitis secundaria, es algunas veces una necesidad y casi siempre resulta imprescindible si hay infección por Candida.

ASCITIS QUILOSA La ascitis quilosa neonatal puede deberse a una infección congénita o una anomalía del desarrollo del sistema linfático (linfangiectasia intestinal). Si está afectado el conducto torácico, puede haber quilotórax. Más adelante en la vida, la ascitis quilosa puede ser el resultado de linfangiectasia congénita, tumores retroperitoneales o linfáticos, bandas peritoneales, traumatismo abdominal, o infección, o bien puede ocurrir después de una intervención cardiaca o abdominal. Puede vincularse con malrotación intestinal.

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uso amplio. La administración de antibióticos es el antecedente más común para la colitis seudomembranosa, pero los pacientes con operación previa del tubo digestivo y que recibieron tratamiento con antimetabolitos por cáncer también muestran una relación con la aparición de la enfermedad. Clostridium difficile secreta enterotoxinas que causan inflamación necrosante de la mucosa del colon. De manera característica, el paciente presenta fiebre, distensión abdominal, tenesmo, diarrea y dolor abdominal generalizado. Se ha descrito la presentación crónica con febrícula, diarrea y dolor abdominal. Las evacuaciones diarreicas contienen láminas de neutrófilos y en ocasiones sangre macroscópica. Las radiografías simples de abdomen muestran engrosamiento de la pared del colon e íleon. En la colonoscopia, el colon está cubierto por placas pequeñas y elevadas (seudomembranas) con la interposición de áreas de intestino de apariencia normal. En las muestras de tejido de biopsia se observan “explosión de criptas”: los leucocitos parecen salir expulsados de las criptas afectadas. Los cultivos de heces muestran a menudo proliferación excesiva de Staphylococcus aureus, tal vez un microorganismo oportunista que prolifera en el tejido necrótico. C. difficile puede cultivarse en laboratorios especializados. La identificación de toxinas en heces es el método habitual para el diagnóstico. Los lactantes de 18 a 24 meses de edad pueden tener toxinas en heces, pero casi nunca desarrollan enfermedad o necesitan tratamiento. Los lactantes no tienen receptores para la toxina suficientes para producir la enfermedad. El tratamiento de la colitis seudomembranosa consiste en la interrupción de la administración de antibióticos e inicio de tratamiento con vancomicina oral (30 a 50 mg/kg/día) o metronidazol (30 mg/kg/día). La vancomicina es mucho más costosa que el metronidazol y no tiene más eficacia. El metronidazol puede administrarse por vía intravenosa en pacientes con vómito o íleo. En 10 a 50% de los pacientes ocurren recaídas después del tratamiento por la proliferación de esporas residuales en el colon. Por lo regular es eficaz la repetición del tratamiento con el mismo antibiótico, pero es posible que se presenten múltiples recaídas, lo que puede constituir un problema significativo para el tratamiento. La colitis ulcerosa puede ser un problema subyacente en casos de infección recurrente al parecer ocasionada por C. difficile.

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Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos En la obstrucción linfática, sea congénita o adquirida, se presentan ascitis quilosa, diarrea y retraso del crecimiento. El abdomen está distendido, con una onda de líquido y matidez que varía de posición. Puede haber edema periférico generalizado o unilateral.

B. Datos de laboratorio Los datos de laboratorio incluyen hipoalbuminemia, hipogammaglobulinemia y linfopenia. El líquido ascítico contiene linfoci-

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CAPÍTULO 20

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tos y tiene la composición bioquímica del quilo si el paciente acaba de alimentarse; por lo demás, es indistinguible de la ascitis secundaria a cirrosis.

Diagnóstico diferencial

▼

La ascitis quilosa debe diferenciarse de la ascitis debida a hepatopatía y, en el niño mayor, de pericarditis constrictiva, presión incrementada crónica del hemicardio derecho, tumoración, infección o enfermedades inflamatorias que causen obstrucción linfática. En el recién nacido debe sospecharse ascitis urinaria por anomalías anatómicas renales o del sistema colector. Una prueba simple para diagnosticar ascitis urinaria consiste en medir las concentraciones de nitrógeno ureico o creatinina en el líquido abdominal. Ninguno de éstos está presente en la ascitis hepática o quilosa.

Complicaciones y secuelas

La ascitis quilosa causada por una obstrucción linfática intestinal se relaciona con malabsorción de grasa y pérdida de proteína. La pérdida intestinal de albúmina y globulina γ puede conducir a edema e incrementar el riesgo de infección. La ascitis quilosa que se acumula con rapidez puede ocasionar complicaciones respiratorias. Las infecciones primarias y las neoplasias que causan ascitis quilosa ponen en riesgo la vida.

▼

ces con una defecación normal o ante estreñimiento es la manifestación más frecuente. El dolor abdominal es raro, pero un pólipo juvenil puede ser el punto de inicio de una intususcepción. Los pólipos en posición inferior pueden sufrir prolapso durante la defecación. En raras ocasiones pueden encontrarse muchos pólipos juveniles en el colon que ocasionan anemia, diarrea y pérdida de proteínas. Se han informado unos cuantos casos de poliposis juvenil generalizada que afecta el estómago, el intestino delgado y el colon. Estos casos se relacionan con un ligero incremento del riesgo de cáncer. La colonoscopia es diagnóstica y terapéutica cuando se sospechan pólipos. Luego de la extirpación del pólipo mediante electrocauterio no es necesario realizar otra acción si los datos histológicos confirman el diagnóstico. Hay un ligero riesgo de desarrollar pólipos juveniles ulteriores. En el cuadro 20-4 se resumen otros síndromes polipósicos.

Tratamiento y pronóstico

Puede hacerse poco por corregir las anomalías congénitas causadas por hipoplasia, aplasia o ectasia de los linfáticos, excepto aquellas que se extirpan en forma quirúrgica. El tratamiento es de apoyo y consiste sobre todo en una dieta con un contenido muy alto de proteínas y una atención cuidadosa a las infecciones. La derivación del líquido peritoneal al sistema venoso es efectiva en ocasiones. Una dieta libre de grasas complementada con triglicéridos de cadena media atenúa la formación de ascitis quilosa. En raras ocasiones se requiere nutrición parenteral total. Por lo general, las administraciones de albúmina sólo proporcionan alivio temporal y rara vez se indican para el tratamiento crónico. En el recién nacido, la ascitis quilosa congénita puede desaparecer en forma espontánea después de una o más paracentesis y una dieta que contenga triglicéridos de cadena media. Chye JK et al: Neonatal chylous ascites: Report of 3 cases and review of the literature. Pediatr Surg Int 1997;12:296 [PMID: 9099650].

▼ TUMORES DEL TUBO DIGESTIVO PÓLIPOS JUVENILES Los pólipos juveniles son casi siempre pedunculados y solitarios. La cabeza del pólipo está compuesta de elementos glandulares y vasculares hiperplásicos, a menudo con transformación quística. Los pólipos juveniles son benignos y 80% ocurre en el recto sigmoide. Su incidencia es mayor entre los tres y cinco años de edad, son raros antes del año de edad y suelen autoamputarse alrededor de los 15 años. Son más frecuentes en varones. El paso indoloro de cantidades pequeñas de sangre color rojo brillante en he-

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CÁNCERES DEL ESÓFAGO, INTESTINO DELGADO Y COLON El cáncer esofágico es raro en la infancia. Predominan los quistes, leiomiomas y hamartomas. Las lesiones cáusticas del esófago incrementan el riesgo a muy largo plazo de carcinoma epidermoide. La esofagitis péptica crónica se vincula con esófago de Barrett, una lesión precancerosa. El reflujo GE simple en la lactancia sin esofagitis no es un riesgo para cáncer esofágico. El cáncer gástrico o del intestino delgado más común en niños es el linfoma o linfosarcoma. Pueden encontrarse dolor abdominal intermitente, masa abdominal, intususcepción o un cuadro clínico similar a enfermedad celiaca. Los tumores carcinoides suelen ser benignos y más a menudo un dato incidental en el apéndice. Las metástasis son raras. El síndrome carcinoide (rubicundez, sudación, hipertensión, diarrea y vómito) que se relaciona con secreción de serotonina sólo ocurre con tumores carcinoides metastásicos. El adenocarcinoma colónico es raro en la infancia. La porción transversal del colon y el recto sigmoides son dos de los sitios afectados con mayor frecuencia. La baja tasa de supervivencia a cinco años se relaciona con la falta de especificidad de las quejas de presentación y el elevado porcentaje de tipos indiferenciados. Los niños con antecedentes familiares de cáncer colónico, colitis ulcerosa crónica o síndromes de poliposis familiar se hallan en alto riesgo.

QUISTES MESENTÉRICOS Estos tumores raros pueden ser grandes o pequeños, simples o multiloculados. Tienen una pared delgada y contienen líquido seroso, quiloso o hemorrágico. A menudo se ubican en el mesenterio del intestino delgado, pero también se encuentran en el mesocolon. La mayor parte de los quistes mesentéricos no causa síntomas. La tracción del mesenterio puede propiciar dolor abdominal tipo cólico, que puede ser leve y recurrente, aunque aparecer en forma aguda con vómito. Puede presentarse vólvulo alrededor de un quiste y la hemorragia hacia el quiste puede ser leve o de importancia hemodinámica. En ocasiones es posible palpar una masa redondeada o ésta desplaza al intestino adyacente en la

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TUBO DIGESTIVO

Cuadro 20–4. Síndromes de poliposis gastrointestinales. Sitio Pólipos juveniles

Colon

Cantidad Únicos (70%) Múltiples (30%)

Datos extraintestinales

Histología

Potencial maligno

Tratamiento recomendado

Hiperplásicos, hamartomatosos

Ninguno

Ninguno

Eliminar el pólipo si hay hemorragia continua o prolapso

Poliposis juvenil familiar colónicaa

Colon

Más de 10

Hiperplásicos con cambios adenomatosos focales

Ninguno

10 a 25%; mayor si es familiar

Eliminar todos los pólipos. Considerar una colectomía si son muchos o adenomatosos

Poliposis juvenil generalizadaa

Estómago, intestino delgado, colon

Múltiples

Hiperplásicos con cambios adenomatosos focales

Hidrocefalia, lesiones cardiacas, linfangioma mesentérico, malrotación

10 a 25%

Colectomía y vigilancia cuidadosa

Poliposis adenomatosa familiara

Colon; con menor frecuencia estómago e intestino delgado

Múltiples

Adenomatosos

Ninguno

95 a 100%

Colectomía a los 18 años de edad

Síndrome de Peutz-Jeghersa

Intestino delgado, estómago, colon

Múltiples

Hamartomatosos

Máculas cutáneas y bucales pigmentadas; quistes y tumores ováricos; exostosis óseas

2 a 3%

Eliminar los pólipos accesibles o aquellos que causan obstrucción o hemorragia

Síndrome de Gardner

Colon; con menor frecuencia estómago e intestino delgado

Múltiples

Adenomatosos

Quistes, tumores y desmoides de piel y hueso; tumores ampollosos; otros tumores, las pigmentaciones retinianas pueden ser una herramienta de detección en familias

95 a 100%

Colectomía a los 18 años de edad. Vigilancia de las vías superiores

Síndrome de CronkhiteCanada

Estómago, colon; con menor frecuencia esófago e intestino delgado

Múltiples

Hamartomatosos

Alopecia; onicodistrofia; hiperpigmentación

Raro

Ninguno

Síndrome de Turcotb

Colon

Múltiples

Adenomatosos

Los tumores tiroideos y cerebrales constituyen la presentación habitual

Posible

Las pruebas de detección del sistema nervioso central son de suma importancia

aAutosómico bAutosómico

dominante. recesivo.

radiografía. La ecografía abdominal es casi siempre diagnóstica. Está indicada la eliminación quirúrgica.

HEMANGIOMA INTESTINAL Los hemangiomas intestinales pueden ocasionar una pérdida aguda o crónica de sangre. También pueden originar obstrucción intestinal por intususcepción, estenosis local o hematoma intramural. Entre las complicaciones ocasionales se incluyen trombocitopenia y coagulopatía de consumo. Algunas lesiones son telangiectasias (síndrome de Rendu-Osler-Weber) y otros hemangiomas capilares. El grupo más grande lo constituyen los hemangiomas cavernosos, que están compuestos de vasos grandes de pared delgada que surgen a partir de la submucosa del plexo vascular. Pueden

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sobresalir hacia la luz en la forma de lesiones polipoides o invadir el intestino a partir de la mucosa hacia la serosa.

▼ SÍNTOMAS Y SIGNOS DIGESTIVOS PRINCIPALES DIARREA AGUDA Los virus son la causa más común de gastroenteritis aguda en países en desarrollo y desarrollados. Las infecciones entéricas parasitarias y bacterianas se analizan en los capítulos 40 y 41. De los agentes víricos que causan infecciones entéricas, el rotavirus, un virus RNA de doble cadena de 67 nm con al menos ocho serotipos, es el más común. Tal y como ocurre con la mayor parte de los

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patógenos víricos, el rotavirus afecta el intestino delgado, lo que provoca diarrea acuosa voluminosa sin leucocitos o sangre. En Estados Unidos, el rotavirus afecta sobre todo a lactantes de tres a 15 meses de edad. La incidencia máxima en ese país se registra durante el invierno, con casos esporádicos que ocurren en otras estaciones. El virus se transmite por la vía fecal-bucal y sobrevive durante horas en las manos y durante días en superficies ambientales.

1. Infecciones por rotavirus El periodo de incubación del rotavirus es de 24 a 48 h. El primer síntoma es el vómito en 80 a 90% de los pacientes, seguido en un lapso de 24 h por febrícula y diarrea acuosa. Ésta suele durar cuatro a ocho días, si bien puede durar más en lactantes pequeños o en sujetos inmunodeficientes. El recuento leucocítico rara vez está incrementado. Las concentraciones de sodio en heces suelen ser menores de 40 meq/L. Por lo tanto, a medida que los pacientes se deshidratan por la pérdida de agua fecal que no se restituye, pueden encontrarse hipernatriémicos. Las heces no contienen sangre o leucocitos. Se desarrolla acidosis metabólica por pérdida de bicarbonato en las heces, cetosis por un consumo deficiente y acidemia láctica por hipotensión e hipoperfusión. El remplazo de líquido y los déficit electrolíticos y pérdidas constantes es fundamental, sobre todo en lactantes pequeños. (En el capítulo 43 se analiza el tratamiento oral e intravenoso.) El suministro de líquido de rehidratación oral es adecuado en la mayor parte de los casos. La administración de líquidos claros o dietas hipocalóricas (fórmula diluida) durante más de 48 h no se aconseja en la gastroenteritis vírica no complicada, ya que la inanición deprime la función digestiva y prolonga la diarrea. Las concentraciones de lactasa intestinal se reducen durante la infección con rotavirus. El uso breve de una dieta libre de lactosa se vincula con un menor periodo de diarrea, pero no es fundamental para una recuperación exitosa en lactantes sanos. La reducción del consumo de grasas durante la recuperación puede reducir la náusea y el vómito. Los antidiarreicos son ineficaces (combinaciones de caolín y pectina) o incluso peligrosos (loperamida, tintura de opio, difenoxilato con atropina). Las preparaciones con subsalicilato de bismuto pueden reducir el volumen de las heces, pero no son de gran importancia para la recuperación. En ocasiones, los agentes antivíricos específicos o la inmunoglobulina oral han resultado de utilidad para limitar la duración de la enfermedad en sujetos inmunodeficientes. No es necesario identificar el rotavirus en forma específica en todos los casos, sobre todo en los brotes. Pueden reconocerse antígenos de rotavirus en heces. Es posible observar el microorganismo con microscopio electrónico. En recién nacidos se registran resultados positivos falsos (que en realidad pueden deberse a un rotavirus no patógeno). La mayoría de los niños se infecta con rotavirus más de una vez y la primera infección es la más grave. El primer episodio de infección con rotavirus confiere cierta inmunidad. El rotavirus se previene mediante una higiene adecuada y la prevención de contaminación fecal-bucal. La American Academy of Pediatrics publicó guías en enero de 2007 que recomendaban el uso sistemático de vacuna pentavalente de rotavirus de origen bovino, la cual se administró por vía oral a lactantes de dos, cuatro y seis meses de edad.

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2. Otras infecciones víricas causantes de diarrea aguda Se han identificado otros patógenos víricos causantes de diarrea en las heces mediante microscopia electrónica, cultivo vírico o inmunoanálisis ligado a enzimas en lactantes con diarrea. Según sea la ubicación geográfica, los adenovirus entéricos (serotipos 40 y 41) o los calicivirus son los patógenos víricos que siguen en frecuencia en lactantes. Los síntomas de la infección por adenovirus entéricos son similares a los causados por rotavirus, pero la infección no es estacional y la duración de la enfermedad puede ser mayor. El agente Norwalk (ahora conocido como norovirus) es un calicivirus, un pequeño virus de RNA que causa en particular vómito, aunque también puede provocar cierto grado de diarrea en niños mayores y adultos, por lo general en brotes de causa común. La duración de los síntomas es breve, por lo regular de 24 a 48 h. Otros virus con potencial patógeno incluyen astrovirus, virus tipo corona y otros virus redondos pequeños. El citomegalovirus rara vez ocasiona diarrea en niños inmunocompetentes, pero puede provocar colitis o enteritis erosivas en hospedadores inmunodeficientes. La enteritis por citomegalovirus es en especial común después de un trasplante de médula ósea y en las etapas tardías de la infección por VIH. American Academy of Pediatrics Committee on Infectious Diseases: Prevention of rotavirus disease: Guidelines for the use of rotavirus vaccine. Pediatrics 2007;119:171 [PMID: 17200286]. Caeiro JP et al: Etiology of outpatient pediatric nondysenteric diarrhea: A multicenter study in the United States. Pediatr Infect Dis J 1999;18:94 [PMID: 10048678].

DIARREA CRÓNICA Es difícil definir la diarrea crónica porque los hábitos intestinales normales varían en sumo grado. Algunos lactantes producen en forma normal cinco a ocho heces al día. Un incremento gradual o repentino de la cantidad y volumen de las heces (>15 g/kg/día), en combinación con una mayor fluidez, debe hacer pensar en una causa orgánica de diarrea crónica. La diarrea puede deberse a: (1) interrupción de los procesos normales de transporte celular de agua, electrólitos o nutrientes; (2) reducción del área de superficie disponible para la absorción secundaria a la reducción de la longitud intestinal o enfermedad mucosa; (3) aumento de la motilidad intestinal; (4) incremento de las moléculas no absorbibles con actividad osmótica en la luz intestinal; (5) aumento de la permeabilidad intestinal que conduce a una mayor pérdida de agua y electrólitos, y (6) estimulación de la secreción de electrólitos por toxinas o citocinas. La mayor parte de las entidades que causan esta enfermedad se lista a continuación. Los síndromes de malabsorción, los cuales causan una diarrea crónica o recurrente, se consideran de forma separada.

1. Causas no infecciosas de diarrea crónica A. Antibioticoterapia Se informa diarrea hasta en 60% de los niños que reciben antibióticos. Sólo una pequeña fracción de estos individuos tiene enterocolitis seudomembranosa relacionada con C. difficile. La erradi-

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TUBO DIGESTIVO cación de la flora intestinal normal y la proliferación de otros microorganismos pueden causar diarrea. Casi toda la diarrea relacionada con antibióticos es acuosa, no se vincula con síntomas sistémicos y disminuye al interrumpir la antibioticoterapia.

B. Infecciones extraintestinales Las infecciones de las vías urinarias y respiratorias superiores (en especial otitis media) se vinculan en ocasiones con diarrea. El mecanismo es aún impreciso. La antibioticoterapia para la infección primaria, las toxinas liberadas por los microorganismos infecciosos y la irritación local del recto (en individuos con infección vesical) pueden desempeñar una función.

C. Desnutrición La desnutrición se relaciona con una mayor frecuencia de infecciones entéricas. La reducción de la síntesis de ácidos biliares, gasto disminuido de enzimas pancreáticas, reducción de la actividad de la disacaridasa, alteración de la motilidad y cambios en la flora intestinal pueden causar diarrea. Los niños con desnutrición grave tienen un mayor riesgo de infecciones entéricas debido a que sus funciones inmunitarias, tanto la celular como la humoral, se encuentran deprimidas.

D. Dieta y fármacos La alimentación excesiva puede producir diarrea, en especial en lactantes pequeños. La deficiencia relativa de amilasa pancreática en lactantes pequeños puede ocasionar diarrea osmótica después de consumir alimentos con almidón. Los jugos de fruta, en especial los que tienen un contenido elevado de fructosa o sorbitol, producen diarrea porque estos azúcares con actividad osmótica se absorben en forma deficiente. Los irritantes intestinales (condimentos y alimentos con gran contenido de fibra) y los alimentos que contienen o liberan histamina (p. ej., cítricos, tomates, quesos fermentados, vino tinto y peces de la familia Scombridae) también provocan diarrea. El abuso de laxantes en relación con trastornos de la alimentación o síndrome de Münchausen por un cuidador causan diarrea impredecible. Las concentraciones elevadas de magnesio en heces indican abuso de leche de magnesia u otros laxantes que contienen magnesio. La detección de otras preparaciones de laxantes en heces o la circulación exige análisis complejos que no se encuentran disponibles en la mayor parte de los laboratorios. Es necesario un elevado índice de sospecha y observación cuidadosa para establecer el diagnóstico.

E. Diarrea alérgica La diarrea ocasionada por alergia a proteínas alimentarias es un diagnóstico que se establece con frecuencia, pero que rara vez se demuestra. Los síntomas gastrointestinales por alergia a las proteínas son más comunes en lactantes menores de 12 meses de edad, quienes pueden experimentar colitis leve a grave con diarrea y hemorragia rectal en respuesta a las proteínas de la leche de vaca, ya sea que se ingieran en forma directa o en cantidades mínimas en la leche materna. Es común el antecedente personal o familiar de atopia en estos lactantes. Las pruebas cutáneas no son fiables. La exposición por vía oral, doble ciego, bajo observación cuidadosa del alimento sospechoso puede ser necesaria para con-

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firmar la alergia intestinal a la proteína. En lactantes alimentados al seno materno puede ser eficaz evitar el consumo de proteínas de la leche para reducir los signos de colitis. La sustitución por una fórmula de proteínas hidrolizadas en lugar de la fórmula láctea puede reducir los síntomas. La colitis alérgica en lactantes pequeños suele ceder en forma espontánea y por lo general desaparece entre los ocho y 12 meses de edad. Este trastorno no necesita tratamiento si el sujeto muestra crecimiento y los síntomas de colitis son leves. No es necesaria la colonoscopia para el diagnóstico, pero si se realizan biopsias rectales se encuentran hiperplasia linfonodular leve, edema de la mucosa y ligera eosinofilia. La alergia al pescado, nueces y huevo, tiene más probabilidad de durar por toda la vida y más a menudo está mediada por IgE. Es infrecuente la alergia a múltiples alimentos (más de tres). Los niños mayores pueden desarrollar un síndrome similar a la enfermedad celiaca secundaria al consumo de proteínas lácteas con aplanamiento de las vellosidades intestinales, esteatorrea, hipoproteinemia, sangre oculta en heces y diarrea crónica. Las pruebas cutáneas no son fiables porque detectan anticuerpos circulantes, no respuestas mediadas por células T que son con mayor probabilidad las causantes de las reacciones de sensibilidad a los alimentos. Para confirmar la alergia intestinal a las proteínas es necesaria la exposición oral, doble ciego, al alimento sospechoso bajo observación cuidadosa. Las biopsias de intestino delgado muestran datos obvios pero inespecíficos. El diagnóstico se confirma a menudo por un régimen alimentario, seguido de la desaparición de sangre oculta en heces y mejoría de los síntomas restantes. Son posibles reacciones anafilácticas a los alimentos, las cuales son mediadas por IgE. Después de la ingestión, el paciente desarrolla con rapidez vómito, más tarde diarrea, palidez e hipotensión. En estos casos, las pruebas cutáneas suelen ser positivas. La exposición a los alimentos debe llevarse a cabo en entornos en los cuales pueda realizarse la reanimación porque muchas veces hay reacciones progresivamente más graves con la ingestión subsiguiente. La estrecha relación entre la ingestión y los síntomas suele dejar poca duda con respecto al diagnóstico.

F. Diarrea crónica inespecífica La diarrea inespecífica crónica es la causa más común de heces sueltas en niños en crecimiento. El paciente típico es un niño sano de seis a 20 meses de edad que produce tres a seis heces mucoides sueltas al día mientras está despierto. La diarrea empeora con las dietas bajas en residuos y grasas o con gran contenido de carbohidratos y durante periodos de estrés e infección. Desaparece en forma espontánea alrededor de los tres y medio años de edad (suele coincidir con el control voluntario de esfínteres). No se encuentran enfermedades orgánicas. Las causas posibles incluyen anomalías de la absorción de ácidos biliares en la porción terminal del íleon, absorción incompleta de carbohidratos (la ingestión excesiva de jugos de fruta parece empeorar el trastorno o en ciertos casos parece ser la causa primaria) y función motora anormal. Es común encontrar antecedentes familiares de enteropatía funcional. Los estudios coprológicos en busca de sangre, leucocitos, grasa, parásitos y patógenos bacterianos son negativos. Las siguientes medidas resultan de utilidad: consumo de una dieta con un contenido ligeramente alto de grasas (cerca de 40% de las calorías totales), bajo de carbohidratos y alto de fibra; evi-

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tar colaciones entre comidas y líquidos helados, en especial jugos de frutas. La loperamida, 0.1 a 0.2 mg/kg/día en dos o tres dosis divididas suele ser de ayuda. La colestiramina, 2 a 4 g en dosis divididas, o el psylio, una a dos cucharaditas dos veces al día, son otra opción.

G. Diarrea secretora Ciertas neoplasias de la infancia (neuroblastoma, ganglioneuroma, carcinoide metastásico, vipoma pancreático o gastrinoma) pueden secretar sustancias como gastrina y péptido intestinal vasoactivo (VIP) que promueven la secreción de agua y electrólitos en el intestino delgado. Los niños con estos tumores pueden presentarse con diarrea acuosa, intermitente y abundante que no cesa al interrumpir la alimentación por vía oral. La malabsorción de grasas no es característica. El nivel de potasio sérico es a menudo bajo debido a las pérdidas de heces. La característica de la diarrea es que, a diferencia de las diarreas osmóticas y por infecciones víricas, el contenido de sodio del agua de las heces es elevado, por lo regular entre 90 y 140 meq/L de heces. Otros síntomas y signos se vinculan con tumores específicos. Los neuroblastomas y ganglioneuromas incrementan los valores urinarios de ácidos homovanílico y vanililmandélico. Los carcinoides metastásicos producen enrojecimiento y sudación característicos. El gastrinoma puede producir úlceras duodenales múltiples (síndrome de Zollinger-Ellison). En todas las diarreas secretoras está indicada la búsqueda radiográfica cuidadosa de una masa tumoral. La exploración con ecografía intraendoscópica puede revelar tumores pequeños en la pared intestinal o la cabeza del páncreas. El crecimiento bacteriano excesivo en el intestino delgado de pacientes con intestino corto, quimioterapia por cáncer o anomalías anatómicas puede relacionarse con enterotoxinas, que promueven la diarrea secretora. El cólera es la diarrea secretora bacteriana más conocida. Su enterotoxina estimula al monofosfato de adenosina cíclico en el enterocito, lo que promueve la secreción de sal y agua.

2. Causas infecciosas de diarrea crónica La mayor parte de las infecciones del tubo digestivo es aguda y cede en forma espontánea, con o sin tratamiento con antibióticos. Los microorganismos más propensos a causar diarrea crónica o recurrente en niños con respuesta inmunitaria son Giardia lamblia, Entamoeba histolytica, Salmonella spp. y Yersinia. La diarrea crónica es común en estados de inmunodeficiencia, en especial la deficiencia de IgA y las anomalías de células T. La causa a menudo es bacteriana, vírica, micótica o parasitaria, por lo común considerados como no patógenos (rotavirus, Blastocystis hominis, Candida) o infrecuentes (citomegalovirus, Cryptosporidium, Isospora belli, Mycobacterium spp., Microsporidia y algas como las cianobacterias). Entre 50 y 60% de los pacientes con hipogammaglobulinemia idiopática adquirida tiene esteatorrea y atrofia de las vellosidades intestinales. Es notoria la hiperplasia linfonodular del intestino delgado. Los pacientes con agammaglobulinemia congénita o de tipo Bruton tienen por lo general diarrea y morfología intestinal anormal. Los pacientes con deficiencia aislada de IgA muestran diarrea crónica, manifestaciones clínicas similares a las de la enfermedad celiaca, hiperplasia nodular linfoide y son propensos a la giardiosis. Los pacientes con defectos aislados de la inmunidad

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celular, insuficiencia inmunitaria combinada celular y humoral e infección por VIH pueden tener diarrea crónica grave que conduce a desnutrición. Muchas veces no se encuentra la causa. La incidencia de deficiencia de disacaridasas es alta. Las enfermedades granulomatosas crónicas pueden vincularse con síntomas intestinales que sugieren enteropatía inflamatoria crónica. La biopsia rectal puede revelar la presencia de macrófagos atípicos. El tratamiento debe dirigirse a la corrección del defecto inmunitario. Se cuenta con tratamientos específicos o que se encuentran en desarrollo para muchos patógenos poco comunes que causan diarrea en individuos con inmunodepresión. En consecuencia, está indicado el estudio diagnóstico intensivo en estos individuos.

HEMORRAGIA DEL TUBO DIGESTIVO Encontrar sangre en el vómito y las heces provoca alarma. Los antecedentes son fundamentales para identificar la fuente de la hemorragia. Es necesario responder a las siguientes interrogantes: 1. ¿Se trata en verdad de sangre y ésta proviene del tubo digestivo? Hay varias sustancias que estimulan la hematoquezia o la melena (cuadro 20-5). La presencia de sangre debe verificarse con medios químicos. La tos, amigdalitis, dientes desprendidos o epistaxis pueden provocar lo que a primera vista parece ser hemorragia del tubo digestivo oculta o manifiesta. Una adolescente puede experimentar en realidad la menarquia.

Cuadro 20–5. Errores comunes en el diagnóstico de hemorragia del tubo digestivo en niños. Sangre exógena Sangre maternaa Epistaxis Carne cruda Parecido a sangre Medicamentos en presentación de jarabe rojo Bebidas saborizadas rojas, ponche de frutas, gelatina roja Cáscara de tomate Jugo de tomate Jugo de arándano Betabeles Cáscara de durazno Síndrome del pañal rojob Cerezas rojas Heces negras Preparaciones con hierroc,d Subsalicilato de bismuto Jugo de uva Uvas moradas Espinaca Chocolate aDe

pezones agrietados en lactantes alimentados al seno. roja en pañales sucios debido a Serratia marcescens en las heces. de sulfato ferroso y gluconato ferroso con pruebas a base de guayaco y ortotoluidina. dTasa alta de resultados falsos positivos con pruebas a base de ortotoluidina. Modificado y reproducido con autorización de Treem WR: Gastrointestinal bleeding in children. Gastrointest Endosc Clin North Am 1994;4:75. bPigmentación cPruebas

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2. ¿De cuánta sangre se trata y cuáles son su color y características? En el cuadro 20-6 se mencionan los sitios de la hemorragia del tubo digestivo que pueden determinarse según sea la apariencia de la sangre en las heces. En el cuadro 20-7 se mencionan las causas de la hemorragia rectal. 3. ¿Presenta el niño una enfermedad aguda o crónica? La exploración física debe ser exhaustiva. Los signos físicos de hipertensión portal, obstrucción intestinal o coagulopatía son de especial importancia. Hay que inspeccionar las vías nasales en busca de signos de epistaxis reciente, la vagina en busca de sangre menstrual y el ano para detectar fisuras y hemorroides. Una presión sistólica menor de 100 mmHg y una frecuencia del pulso superior a 100 latidos por minuto en un niño mayor sugieren una reducción de cuando menos 20% del volumen sanguíneo. Un aumento de la frecuencia del pulso de 20 latidos/min o una caída de la presión sistólica superior a 10 mmHg cuando el paciente se sienta luego de estar acostado también son un índice sensible de agotamiento de volumen. 4. ¿Continúa la hemorragia en el niño? La medición en serie de los signos vitales y el hematócrito es esencial para valorar una hemorragia activa. La detección de sangre en el aspirado gástrico confirma un sitio de sangrado proximal al ligamento de Treitz. Sin embargo, su ausencia no descarta que la fuente sea el duodeno. Las pruebas de heces en busca de sangre oculta ayudan a vigilar la pérdida activa de sangre.

Tratamiento

Si se detecta diátesis hemorrágica, debe administrarse vitamina K por vía intravenosa. En la hemorragia grave, la necesidad de restitución de volumen se determina al medir la presión venosa central. En casos menos graves es suficiente con los signos vitales, hematócrito en serie y aspirado gástrico. Si se recupera sangre del aspirado gástrico, debe realizarse un lavado gástrico con solución salina hasta que lo que se recupera

Cuadro 20–6. Identificación de sitios hemorrágicos del tubo digestivo. Signo o síntoma

Sitio de la lesión sangrante

Sangre rojo brillante que sale sin esfuerzo de la boca

Lesiones bucales o nasofaríngeas; amigdalitis; varices esofágicas; laceraciones de la mucosa esofágica o gástrica (síndrome de Mallory-Weiss)

Vómito de sangre rojo brillante o en “posos de café”

Lesión proximal al ligamento de Treitz

Heces melanóticas

Lesión proximal al ligamento de Treitz, porción superior del intestino delgado. Pérdida de sangre superior a 50 a 100 ml/24 h

Sangre color rojo brillante o rojo oscuro en las heces

Lesión en el íleon o colon. (La hemorragia masiva del tubo digestivo superior también puede relacionarse con sangre rojo brillante en las heces.)

Exterior de las heces teñido de sangre

Lesión en la ampolla rectal o el conducto anal

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sea sólo líquido teñido de sangre. Se realiza una endoscopia intestinal de la porción superior para reconocer el sitio de hemorragia. La endoscopia es mejor que el estudio de contraste con bario para lesiones como varices esofágicas, úlceras por estrés y gastritis. La colonoscopia permite identificar la fuente de la hemorragia rectal color rojo brillante, pero debe realizarse como urgencia sólo si la cantidad de sangrado justifica una investigación inmediata, cuando las placas abdominales simples no muestren signos de obstrucción intestinal. La colonoscopia del colon que no está preparado resulta inadecuada a menudo para establecer el diagnóstico. La endoscopia con cápsula puede ayudar a identificar el sitio de hemorragia si la colonoscopia y la endoscopia superior son negativas. Las lesiones del intestino delgado o grueso que sangran en forma activa (>0.5 ml/min) pueden localizarse mediante angiografía o gammagrafía con radionúclidos después de la inyección de eritrocitos radiomarcados. La hemorragia vascular persistente (varices, anomalías vasculares) puede aliviarse en forma temporal con octreótido intravenoso, 25 a 30 μg/m2/h. La administración sostenida de octreótido puede usarse hasta durante 48 h, de ser necesario. La hemorragia a partir de varices esofágicas puede detenerse con compresión mediante una sonda de Sengstaken-Blakemore. La esclerosis endoscópica o la ligadura de las varices hemorrágicas es un tratamiento efectivo. Si la descompresión gástrica, el tratamiento con supresión de ácido y la transfusión son ineficaces para detener la hemorragia de las úlceras, puede necesitarse tratamiento con láser, inyección local de adrenalina, electrocauterio u operación de urgencia. Fox VL: Gastrointestinal bleeding in infancy and childhood. Gastroenterol Clin North Am 2000;29:37 [PMID: 10752017].

VÓMITO El vómito es una actividad mal comprendida y en extremo compleja. Los centros que controlan y coordinan el vómito se encuentran en el núcleo paraventricular del encéfalo; éstos reciben estímulos aferentes de muchos orígenes: fármacos y neurotransmisores en el líquido cefalorraquídeo, zona quimiorreceptora desencadenante (CTZ) cerca de la porción distal del cuarto ventrículo, aparato vestibular del oído, tubo digestivo y otros órganos abdominales, así como regiones corticales altas. Los estímulos vagales aferentes del intestino al cerebro se estimulan por la ingestión de fármacos y toxinas, distensión mecánica, inflamación y neurotransmisores locales. Además, los mecanismos de retroalimentación local en el intestino parecen ser capaces de iniciar el vómito. El vómito es el síntoma inicial en muchos trastornos pediátricos. Una actividad difícil para el pediatra es encontrar la causa subyacente. La causa más común de vómito en la infancia probablemente sea la gastroenteritis vírica aguda. Sin embargo, la obstrucción y la inflamación aguda o crónica del tubo digestivo y las estructuras adjuntas son las principales causas. La inflamación, presión o tumor del sistema nervioso central pueden ocasionar vómito. Los trastornos metabólicos relacionados con las metabolopatías congénitas, septicemia e intoxicación medicamentosa pueden estimular la CTZ o el encéfalo en forma directa para estimular el vómito.

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CAPÍTULO 20

Cuadro 20–7. Diagnóstico diferencial de la hemorragia del tubo digestivo en niños de acuerdo con los síntomas y la edad de presentación. Lactantes Hematemesis

Niños (2 a 12 años)

Adolescentes (>12 años)

Sangre materna ingerida

Epistaxis

Úlcera esofágica

Esofagitis péptica

Esofagitis péptica

Esofagitis péptica

Desgarro de Mallory-Weiss

Ingestión de cáusticos

Desgarro de Mallory-Weiss

Gastritis

Desgarro de Mallory-Weiss

Varices esofágicas

Úlcera gástrica

Varices esofágicas

Úlcera gástrica

Úlcera duodenal

Gastritis

Gastritis

Úlcera gástrica

Úlcera duodenal

Úlcera duodenal

Telangiectasia hemorrágica hereditaria

Telangiectasia hemorrágica hereditaria

Hemobilia

Hemobilia

Púrpura de Henoch-Schönlein

Púrpura de Henoch-Schönlein Melena indolora

Melena con dolor, obstrucción, peritonitis, perforación

Úlcera duodenal

Úlcera duodenal

Úlcera duodenal

Duplicación duodenal

Duplicación duodenal

Leiomioma (sarcoma)

Duplicación ileal

Duplicación ileal

Divertículo de Meckel

Divertículo de Meckel

Heterotopia gástricaa

Heterotopia gástricaa

Enterocolitis necrosante

Úlcera duodenal

Úlcera duodenal

Intususcepciónb

Hemobiliac

Hemobiliac

Vólvulo

Intususcepciónb

Enfermedad de Crohn (úlcera ileal)

Vólvulo Úlcera ileal (aislada) Hematoquezia con diarrea, dolor abdominal tipo cólico

Colitis infecciosa

Colitis infecciosa

Colitis infecciosa

Colitis seudomembranosa

Colitis seudomembranosa

Colitis seudomembranosa

Colitis eosinofílica

Colitis granulomatosa (Crohn)

Colitis granulomatosa (Crohn)

Enterocolitis de Hirschsprung

Síndrome hemolítico y urémico

Síndrome hemolítico y urémico

Púrpura de Henoch-Schönlein

Púrpura de Henoch-Schönlein

Hiperplasia linfonodular Hematoquezia sin diarrea o dolor abdominal

Fisura anal

Fisura anal

Fisura anal

Colitis eosinofílica

Úlcera rectal solitaria

Hemorroides

Heterotopia de la mucosa gástrica rectal

Pólipo juvenil

Úlcera rectal solitaria

Hemangiomas colónicos

Hiperplasia linfonodular

Malformación arteriovenosa colónica

aTejido

gástrico ectópico en el yeyuno o íleon sin divertículo de Meckel. bEn forma típica, heces en “jalea de grosella”. cA menudo acompañada por vómito, dolor en el cuadrante superior derecho. Reproducido con autorización de Treem WR: Gastrointestinal bleeding in children. Gastrointest Endosc Clin North Am 1994;4:75.

La regurgitación relacionada con el reflujo gastroesofágico de lactantes debe diferenciarse del vómito. En estos casos, la relajación espontánea del esfínter esofágico inferior crea una cavidad común entre el estómago y el esófago. La presión intratorácica es negativa, y por tanto la presión ligeramente positiva de la cavidad abdominal (alrededor de 6 mmHg) desplaza el contenido gástrico hacia el esófago, lo que causa un flujo sin esfuerzo hacia la boca. En ocasiones, el material regurgitado estimula las vías aferentes faríngeas y provoca náusea o incluso todo el complejo de vómito.

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Rara vez es necesario el control del vómito con medicamentos en casos de gastroenteritis aguda y no debe intentarse en otros pacientes hasta que se establezca la causa. Los antihistamínicos y anticolinérgicos son apropiados para la cinetosis por sus efectos sobre el laberinto. Los antagonistas de los receptores 5-HT3 (ondansetrón, granisetrón) son útiles para el vómito relacionado con operaciones y quimioterapia. Las benzodiazepinas, corticoesteroides y benzamidas sustituidas también se utilizan para el tratamiento del vómito inducido por la quimioterapia. Las butirofenonas (droperidol, haloperidona) son fármacos potentes que

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TUBO DIGESTIVO

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1. Síndrome de vómito cíclico Manifestaciones clínicas

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El síndrome de vómito cíclico (CVS) se caracteriza por episodios recurrentes de vómito estereotípico, por lo general en niños mayores de un año de edad. El vómito es forzado y frecuente y ocurre unas seis veces por hora hasta por 72 h o más. La frecuencia de los episodios varía de dos a tres por mes a menos de uno por año. La náusea, arcadas y vómito bilioso escaso continúan incluso después de vaciar el estómago. Puede ocurrir hematemesis como consecuencia del vómito forzado. Los pacientes experimentan dolor abdominal, anorexia y rara vez diarrea. Los síntomas autonómicos, como palidez, diaforesis, inestabilidad de la temperatura y letargo son comunes y confieren al paciente el aspecto de enfermedad grave. Los episodios terminan de manera súbita, después de un periodo de sueño. En algunos niños pueden ocurrir deshidratación, desequilibrio electrolítico y estado de choque. Entre los episodios, el niño se encuentra sano por completo. Se desconoce la causa del CVS; empero, se han identificado ciertas similitudes con la migraña. Los antecedentes familiares son positivos para migraña en 50 a 70% de los casos y muchos pacientes desarrollan migraña en la vida adulta. Las investigaciones sugieren que alteraciones de los neurotransmisores y hormonas provocan el CVS. Casi 25% de los pacientes tiene síntomas atípicos de migraña durante los episodios: sensación premonitoria, cefalea, fotofobia y fonofobia. Los factores desencadenantes identificables incluyen infección, estrés emocional positivo o negativo, dieta (chocolate, queso, glutamato monosódico), menstruación o cinetosis.

Diagnóstico diferencial

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Trastornos que simulan CVS incluyen toxicidad medicamentosa, hipertensión intracraneal, convulsiones, tumor cerebral, malformación de Chiari, sinusitis recurrente, quistes del colédoco, cálculos biliares, obstrucción recurrente de intestino delgado, enteropatía inflamatoria, pancreatitis familiar, uropatía obstructiva, infección urinaria recurrente, diabetes, enfermedades mitocondriales, trastornos del metabolismo de ácidos grasos y orgánicos, insuficiencia suprarrenal y síndrome de Münchausen por un cuidador. En estos pacientes son a menudo positivos los exámenes para reflujo gastroesofágico, pero es poco probable que exista una relación entre reflujo GE y CVS.

Tratamiento

Al evitar los factores desencadenantes se previenen las crisis en algunos pacientes. El sueño también interrumpe los ataques de vómito, aunque algunos niños despiertan y continúan el vómito. Se ha utilizado difenhidramina o lorazepam al inicio de las crisis en algunos niños para reducir la náusea e inducir el sueño. El uso temprano de fármacos antimigrañosos (sumatriptán), antieméti-

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cos (ondansetrón) o antihistamínicos puede resolver los cuadros en algunos pacientes. Una vez que el cuadro de vómito está bien establecido, muchas veces es necesaria la administración de líquidos intravenosos para hidratarlos. Con la vigilancia cuidadosa, algunos niños con crisis predecibles pueden recibir líquidos intravenosos en el hogar. Con frecuencia se utilizan varios métodos antes de encontrar un tratamiento eficaz. La prevención de las crisis con la administración profiláctica de propranolol, amitriptilina o antihistamínicos es eficaz en algunos sujetos con crisis incapacitantes. Algunos pacientes se han tratado en forma exitosa con anticonvulsivos. Sudel B, Li BU: Treatment options for cyclic vomiting syndrome. Curr Treat Options Gastroenterol 2005;8:387 [PMID: 16162304].

DOLOR ABDOMINAL RECURRENTE Cerca de 10% de los niños escolares sanos de cinco a 15 años de edad experimenta en algún momento de su vida episodios recurrentes de dolor abdominal inexplicable, lo bastante graves para interferir con sus actividades normales. Se encuentra una causa orgánica en menos de 10% de los casos.

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bloquean los receptores D2 en el CTZ y se utilizan para el vómito intratable en gastritis aguda, quimioterapia y posoperatorios. Las fenotiazinas son útiles en el vómito cíclico inducido por quimioterapia y en infecciones agudas del tubo digestivo, pero no se recomiendan para su uso en individuos ambulatorios por los efectos secundarios extrapiramidales.

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Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos De manera característica, los ataques de dolor abdominal tienen una duración y una intensidad variables. No es raro que los padres informen que el dolor es constante, durante todo el día y diariamente. Aunque el dolor suele ubicarse en el área periumbilical, la localización lejos del ombligo no descarta dolor abdominal recurrente. El dolor se presenta tanto de día como de noche. La pérdida de peso es rara. El dolor puede relacionarse con reacciones dramáticas: llanto frenético, rodearse el abdomen con los brazos, contraer el cuerpo. Los padres suelen alarmarse y llevar al niño a la sala de urgencias, donde la valoración es negativa para una crisis abdominal. Es posible que la asistencia a la escuela se altere y se interrumpan sucesos familiares placenteros. El dolor se vincula algunas veces con palidez, náusea, vómito y un ligero aumento de la temperatura. El dolor se relaciona en escasa medida con los hábitos intestinales y la actividad física. Sin embargo, algunos pacientes presentan una constelación de síntomas que sugieren síndrome de intestino irritable: distensión, dolor posprandial, molestia abdominal inferior y hábitos erráticos de defecación con una sensación de estreñimiento crónico o evacuación incompleta de las heces. En ocasiones puede determinarse una situación precipitante o estresante en la vida del niño al momento en que comenzó el dolor. La fobia a la escuela puede ser un factor precipitante. A menudo se encuentran antecedentes de quejas digestivas funcionales en los familiares. Es esencial realizar una exploración física completa y ésta suele ser normal. Los signos de sensibilidad abdominal, que a veces se obtienen durante la palpación, suelen ser desproporcionadas para los signos visibles de molestia.

B. Datos de laboratorio Por lo general basta con una biometría hemática, velocidad de sedimentación, análisis de orina y prueba de heces para identifi-

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CAPÍTULO 20 ABDOMEN AGUDO

Infección e inflamación

Otras causas

Apendicitis Enteritis y colitis infecciosas graves Enterocolitis seudomembranosa Megacolon tóxico relacionado con enfermedad de Hirschsprung o colitis ulcerosa Adenitis mesentérica Enfermedad inflamatoria pélvica Pancreatitis Colecistitis Vasculitis abdominal (púrpura de Henoch-Schönlein, poliarteritis nudosa) Peritonitis

Vólvulo del intestino medio Intususcepción Torsión ovárica Hernia incarcerada Traumatismo abdominal Cetoacidosis diabética Peritonitis Intususcepción con obstrucción Síndrome de obstrucción intestinal distal Torsión testicular Seudoobstrucción intestinal Crisis drepanocítica abdominal Trastornos metabólicos (p. ej., porfiria, envenenamiento por plomo)

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car sangre oculta. En las adolescentes, la ecografía abdominal puede ser útil para detectar un trastorno ovárico o de la vesícula biliar. Si el dolor es atípico, las pruebas ulteriores deben basarse en los síntomas y los antecedentes familiares.

Diagnóstico diferencial

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El dolor abdominal secundario a trastornos causantes de abdomen agudo se analiza en el cuadro 20-8. Algunas causas improbables de dolor abdominal recurrente incluyen oxiuros, linfadenitis mesentérica y apendicitis crónica. La infección con Helicobacter pylori rara vez es la causa de dolor abdominal recurrente. La intolerancia a la lactosa suele ocasionar distensión abdominal, gas y diarrea con la ingestión de leche. Sin embargo, en algunas ocasiones el único síntoma es la molestia abdominal. La migraña y la epilepsia abdominales son raras con un carácter episódico que suele vincularse con vómito. Es probable que se subestime la incidencia de gastritis péptica, esofagitis, duodenitis y enfermedad ulcerosa. La endoscopia intestinal superior puede ser útil.

Tratamiento y pronóstico

El tratamiento consiste en tranquilizar al sujeto con base en una valoración física integral y una explicación compasiva y adecuada para la edad de la naturaleza del dolor funcional. El concepto de “hiperalgesia visceral” o aumento de la señalización de dolor a partir de un estímulo fisiológico, como gas, secreción de ácido o heces, es algo que los padres pueden entender y que les ayuda a responder en forma adecuada a las quejas del niño. Tranquilizar sin educar rara vez resulta de ayuda. Hay que reanudar las actividades acostumbradas, en particular la asistencia a la escuela. En ocasiones se necesita tratamiento para problemas emocionales, pero hay que evitar los fármacos. En pacientes mayores y en aquellos que presentan posible hiperalgesia visceral, las dosis bajas de amitriptilina pueden ser útiles algunas veces. Los antiespasmódicos rara vez resultan de ayuda y deben reservarse para individuos con quejas más típicas de intestino irritable. Rasquin A et al: Childhood functional gastrointestinal disorders: Child/ adolescent. Gastroenterology 2006;130:1527 [PMID: 16678566].

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El abdomen agudo es un conjunto de manifestaciones clínicas que indican una enfermedad intraabdominal que puede necesitar medidas quirúrgicas. El término implica cierto grado de urgencia cuando se sospecha el diagnóstico. El dolor del abdomen agudo se intensifica con el paso del tiempo y rara vez se alivia sin un tratamiento definitivo. El dolor se acompaña con frecuencia de náusea, vómito, diarrea, fiebre y anorexia; puede ser localizado o generalizado. El abdomen puede encontrarse distendido y tenso, con reducción de los ruidos intestinales o datos de obstrucción. El paciente tiene mal aspecto y está renuente a ser explorado o movido. El abdomen agudo suele ser consecuencia de una infección intraabdominal o de los órganos pélvicos, pero también es posible en casos de obstrucción intestinal, perforación intestinal, trastornos inflamatorios, traumatismos y algunas alteraciones metabólicas. Algunos factores que causan abdomen agudo se muestran en el cuadro 20-8. Establecer un diagnóstico pronto y preciso en el individuo con abdomen agudo es fundamental y requiere habilidad en el diagnóstico físico, reconocimiento de los síntomas de una gran variedad de entidades y una selección juiciosa de pruebas radiográficas y de laboratorio. (La apendicitis aguda se revisa antes en este capítulo, en la sección sobre Trastornos del intestino delgado.)

▼ SÍNDROMES DE MALABSORCIÓN La malabsorción de los alimentos ingeridos tiene muchas causas (cuadro 20-9). El acortamiento del intestino delgado (por lo general por resección quirúrgica) y el daño de la mucosa (enfermedad celiaca) pueden reducir el área de superficie. La afección de la motilidad del intestino delgado puede interferir con los movimientos normales de propulsión y la mezcla de alimentos con secreciones pancreáticas y biliares. Las bacterias anaerobias proliferan bajo estas condiciones y afectan la absorción de grasas al desconjugar los ácidos biliares (seudoobstrucción intestinal, síndrome posoperatorio de asa ciega). La afección del drenaje linfático (linfangiectasia congénita) o venoso intestinal también provoca malabsorción. Las enfermedades que reducen la función pancreática exocrina (fibrosis quística, síndrome de Shwachman) o la producción y flujo de las secreciones biliares causan malabsorción de nutrientes. La malabsorción de nutrientes específicos puede tener determinación genética (deficiencia de disacaridasa, malabsorción de glucosa-galactosa y abetalipoproteinemia).

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Cuadro 20–8. Causas de abdomen agudo.

Manifestaciones clínicas

Son comunes diarrea, vómito, anorexia, dolor abdominal, retraso del crecimiento y distensión abdominal. Las heces pueden ser voluminosas, fétidas y pálidas con malabsorción de grasas o líquidas cuando la diarrea se induce de manera osmótica. La observación de las heces al microscopio para detectar grasa neutral y ácidos grasos es de utilidad porque la mayor parte de los síntomas de la malabsorción implica cierta malabsorción de grasas. La insuficiencia pancreática se relaciona con grasas neutrales (triglicéridos) en las heces. Los ácidos grasos son el principal material graso que se encuentra en las heces de personas con enfermedad mucosa y hepática. La determinación de la malabsorción de grasas exige medir la cantidad de grasa excretada en las heces como una proporción del consumo de grasas durante un periodo definido. La excre-

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TUBO DIGESTIVO

ción de 5% de las grasas ingeridas es normal para un niño mayor de un año de edad; 10 a 15% es normal en un lactante menor. Los niveles de protrombina y caroteno sérico, y vitaminas E y D pueden estar deprimidos por la malabsorción crónica de grasas. La valoración inicial precisa de la absorción de proteínas es difícil y necesita marcador isotópico de aminoácidos. La pérdida de proteínas séricas a lo largo de la mucosa intestinal puede calcularse al medir la antitripsina α1 fecal. La malabsorción de carbohidratos complejos rara vez se cuantifica. La malabsorción de disacáridos o monosacáridos se calcula mediante la reducción del pH de las heces, el aumento del hidrógeno en el aliento después de la ingestión de carbohidratos o la reducción de la actividad de la disacaridasa en la mucosa intestinal. Otras pruebas pueden sugerir un diagnóstico específico, entre ellas concentración de cloruro en sudor (fibrosis quística), biopsia de la mucosa intestinal (p. ej., enfermedad celiaca, linfangiectasia intestinal, giardiosis, enteropatía inflamatoria), pruebas de función hepática y la vesícula biliar y secreción pancreática después de estimulación con secretina y colecistocinina. Algunos de los trastornos más comunes relacionados con malabsorción en pacientes pediátricos se detallan en las siguientes secciones.

1. Enteropatías perdedoras de proteínas La pérdida de proteínas plasmáticas en el tubo digestivo ocurre junto con inflamación intestinal, enfermedad intestinal de injerto

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Anomalías de fase intraluminal Hipersecreción de ácido (p. ej., síndrome de Zollinger–Ellison) Insuficiencia pancreática exocrina Fibrosis quística Síndrome de Shwachman Desnutrición Defectos enzimáticos específicos Disminución de los ácidos biliares intraluminales Enfermedades crónicas del parénquima hepático Obstrucción biliar Pérdida de ácidos biliares (síndrome de intestino corto, enfermedad ileal) Desconjugación de ácidos biliares por proliferación bacteriana Anomalías de la fase intestinal Infección de la mucosa (Giardia, Cryptosporidium) Enfermedad celiaca Deficiencia de enzimas de la mucosa (primaria o secundaria) Enteropatía alérgica Enteritis por radiación Síndrome de vaciamiento gástrico rápido Síndrome de intestino corto Anomalías de la fase vascular Enfermedad de Whipple Linfangiectasia intestinal Insuficiencia cardiaca congestiva Enfermedades metabólicas genéticas Abetalipoproteinemia Malabsorción de glucosa-galactosa Acrodermatitis enteropática Diarrea clorhídrica congénita

contra hospedador, infecciones intestinales crónicas y agudas, malformaciones/obstrucción venosa y linfática e infiltración del intestino o sus linfáticos y vasculatura por células malignas. La elevación crónica de la presión venosa en niños con procedimiento de Fontan puede ocasionar enteropatía perdedora de proteínas.

Manifestaciones clínicas

Los síntomas y signos son casi siempre los relacionados con hipoproteinemia y en algunos casos con malabsorción de grasas: edema, ascitis, aumento de peso deficiente y signos de déficit de vitaminas y minerales específicos. La albúmina y las globulinas séricas pueden estar disminuidas. La antitripsina α1 fecal está incrementada (>3 mg/g peso de heces secas; un poco más alta en lactantes alimentados al seno). Los trastornos relacionados con una enteropatía perdedora de proteínas se listan en el cuadro 20-10. En presencia de hemorragia intestinal, las mediciones de antitripsina α1 fecal están falsamente elevadas.

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Cuadro 20–9. Síndromes de malabsorción.

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Diagnóstico diferencial

La hipoalbuminemia puede deberse a un aumento del catabolismo, consumo deficiente de proteínas, afectación de la síntesis de proteínas hepáticas o malformaciones congénitas de los linfáticos que están fuera del tubo digestivo. Las pérdidas de proteínas en orina por nefritis y síndrome nefrótico también pueden provocar hipoalbuminemia.

Cuadro 20–10. Trastornos relacionados con enteropatías perdedoras de proteínas. Obstrucción vascular Insuficiencia cardiaca congestiva Pericarditis constrictiva Comunicación interauricular Miocardiopatía primaria Elevación de la presión de la aurícula derechaa Estómago Gastritis hipertrófica gigante (enfermedad de Ménétrier), a menudo secundaria a infección por citomegalovirus Pólipos Gastritis secundaria a infección por Helicobacter pylori Intestino delgado Enfermedad celiaca Linfangiectasia intestinal Síndrome de asa ciega Abetalipoproteinemia Isquemia crónica de la mucosa (p. ej., por vólvulo crónico o enteritis por radiación) Enteropatía alérgica Malrotación Enteropatía inflamatoria Colon Colitis ulcerosa Enfermedad de Hirschsprung Colitis seudomembranosa Síndromes polipósicos Adenoma velloso Úlcera rectal solitaria aLos

niños sometidos al procedimiento de Fontan para la atresia tricuspídea son en particular propensos.

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CAPÍTULO 20

Tratamiento

Las administraciones de albúmina y diuréticos y una dieta con un contenido alto en proteínas y bajo en grasas pueden controlar los síntomas. El tratamiento debe dirigirse a identificar y tratar la causa subyacente de la pérdida.

2. Enfermedad celiaca (enteropatía por gluten)

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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS Diarrea, evacuaciones con grasa, retraso del crecimiento, irritabilidad, hipoproteinemia, edema. La edad promedio de inicio es 18 meses. La prueba de anticuerpos hísticos contra transglutaminasa es positiva. La biopsia intestinal confirma el diagnóstico.

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La enfermedad celiaca es el resultado de la sensibilidad del intestino a la fracción de gliadina del gluten del trigo, centeno, cebada y (tal vez) avena. La mayor parte de los casos pediátricos se presenta durante el segundo año de vida, pero la edad de inicio y la gravedad son variables. Los cálculos de la frecuencia de la enfermedad se han revisado en la actualidad en virtud del uso extendido de las pruebas de detección sensibles, como la transglutaminasa hística. La detección con anticuerpos para antigliadina no se recomienda por la frecuencia elevada de pruebas con resultados positivos falsos. En Estados Unidos, la frecuencia de la enfermedad celiaca es cercana a 1:300. Se considera que el daño intestinal y la atrofia vellosa son el resultado de una reacción inmunitaria de mediación celular que inicia por la exposición a un fragmento polipeptídico de gliadina. Hasta 10% de los parientes de primer grado puede estar afectado. Es probable que la herencia sea poligénica, pero puede ser también el resultado de un solo gen en combinación con un precipitante ambiental, como una infección intestinal vírica. La incidencia cada vez mayor de enfermedad celiaca en niños con diabetes mellitus tipo 1, deficiencia de IgA y síndrome de Down es consistente con posibles factores inmunitarios en el desarrollo de enfermedad celiaca. Los individuos con tipos hísticos HLA DR4 y tal vez DR3 se encuentran en mayor riesgo.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos 1. Diarrea. Los niños afectados suelen tener diarrea que inicia seis a 12 meses después de la introducción de granos. Al inicio, la diarrea puede ser intermitente; más adelante es continua, con heces voluminosas, pálidas, espumosas, grasosas y malolientes. Durante las crisis celiacas ocurren deshidratación, choque y acidosis. En los casos en que la anorexia es grave (cerca de 10%), la diarrea puede no estar presente. 2. Estreñimiento, vómito y dolor abdominal. La tríada de síntomas puede dominar en ocasiones el cuadro clínico y sugerir un diagnóstico de obstrucción intestinal. Por lo regular, el estreñimiento es el resultado de una combinación de anorexia, deshidratación, debilidad muscular y heces voluminosas.

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3. Retraso del crecimiento. La enfermedad celiaca activa suele acompañarse de pérdida del apetito, incapacidad para aumentar de peso e irritabilidad. La pérdida de peso es más notoria en las extremidades y las nalgas. El abdomen se distiende en forma secundaria a los gases y líquidos en el tubo digestivo. La estatura corta y el retraso de la pubertad son característicos en niños mayores y pueden ser los únicos síntomas. 4. Anemia y deficiencias vitamínicas. La anemia responde a los complementos de hierro y rara vez es megaloblástica. Es más probable que la anemia sea un problema de presentación en adultos respecto de los niños. La deficiencia de vitaminas liposolubles es habitual. Se identifica raquitismo aunque es más frecuente la osteomalacia incluso con fracturas patológicas. La hipoprotrombinemia secundaria a malabsorción de vitamina K puede causar hemorragia. 5. Enfermedad celiaca silenciosa. La detección serológica entre los pacientes pediátricos con quejas digestivas inespecíficas, crecimiento insuficiente, diabetes tipo 1, enfermedad tiroidea, vitiligo, deficiencia de IgA, síndrome de Down y familiares de sujetos con enfermedad celiaca es muy amplia. El tratamiento para el niño sin síntomas con una serología positiva no es claro. Las muestras de biopsia intestinal de niños con una serología positiva suelen ser anormales y la respuesta prudente consiste en recomendar una dieta libre de gluten. En individuos con serología positiva, pero biopsias intestinales normales, la recomendación actual más apropiada es un seguimiento cuidadoso sin dietoterapia.

B. Datos de laboratorio 1. Contenido de grasa en las heces. La recolección de muestras de heces durante tres días revela la excreción excesiva de grasa fecal. Un niño normal excreta 5 a 10% de la grasa ingerida. En la enfermedad celiaca no tratada, la excreción de grasa es mayor de 15% del consumo diario de grasa. La anorexia suele ser tan grave que puede no ocurrir esteatorrea en 10 a 25% de los pacientes hasta que se establece una ingestión normal. 2. Absorción de carbohidratos. Se observa una curva baja de tolerancia a la glucosa oral. La absorción de d-xilosa está alterada, con niveles sanguíneos menores de 20 mg/100 ml 60 min después de la ingestión. 3. Hipoproteinemia. La hipoalbuminemia puede ser lo bastante grave para provocar edema. Se dispone de datos de una mayor pérdida de proteínas en la luz intestinal y síntesis hepática deficiente secundaria a desnutrición. 4. Pruebas serológicas y genéticas. La prueba de detección más sensible y específica para la enfermedad celiaca en pacientes con buena respuesta de IgA es la prueba de anticuerpos hísticos contra transglutaminasa. En presencia de deficiencia de IgA, esta prueba puede ser falsa negativa. Se cuenta con pruebas de anticuerpos hísticos IgG contra transglutaminasa. Los anticuerpos contra la transglutaminasa hística pueden usarse para valorar en forma general la observancia del régimen alimentario. Los anticuerpos contra gliadina no son fiables para la detección. Las pruebas genéticas para el tipo hístico típico pueden ser una indicación del riesgo, pero no establecen el diagnóstico.

C. Imagenología Una serie del intestino delgado muestra un cuadro de malabsorción que se caracteriza por segmentación, aglutinamiento de la

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TUBO DIGESTIVO columna de bario e hipersecreción. Estos cambios son inespecíficos y pueden encontrarse en pacientes con otros estados de malabsorción.

D. Datos de la biopsia

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La biopsia intestinal es la prueba más confiable de enfermedad celiaca. Al microscopio de luz, la mucosa celiaca presenta vellosidades cortas o nulas, criptas de Lieberkühn agrandadas, infiltración intensa de células plasmáticas de la lámina propia y numerosos linfocitos intraepiteliales. La magnitud del cambio se determina con el sistema de calificación de Marsh, 0 (normal) a 4 (atrofia vellosa completa).

Diagnóstico diferencial

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El diagnóstico diferencial incluye trastornos que causan malabsorción. El apego estricto a dos criterios diagnósticos resulta esencial: los cambios microscópicos característicos del intestino delgado y la mejoría clínica luego de adoptar una dieta libre de gluten. Las biopsias repetidas de la mucosa para comprobar la recuperación histológica tras iniciar la dieta libre de gluten y la recaída ante la administración de gluten no son fundamentales en el paciente típico.

Tratamiento

A. Dieta El tratamiento consiste en la restricción de por vida del gluten en la dieta. Se deben eliminar todas las fuentes de trigo, centeno y cebada. Algunos pacientes pueden ser capaces de tolerar la avena en la dieta, pero sólo debe hacerse la prueba una vez que la persona se recupere. La lactosa se tolera mal en la etapa aguda porque la atrofia de la mucosa provoca deficiencia secundaria de disacaridasa. Se aconsejan cantidades normales de grasa. Están indicadas calorías, vitaminas y minerales complementarios en la fase aguda. La mejoría clínica suele ocurrir en un lapso de una semana, pero la recuperación clínica completa y la normalidad histológica pueden requerir tres a 12 meses. Los títulos de transglutaminasa hística pueden disminuir con una dieta libre de gluten, pero no suelen desaparecer.

B. Corticoesteroides

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Los corticoesteroides pueden acelerar la mejoría clínica, pero sólo están indicados en sujetos muy graves con anorexia profunda, desnutrición, diarrea, edema, distensión abdominal e hipopotasiemia.

Pronóstico

La recuperación clínica e histológica son la regla, pero pueden ser lentas. Se notifica linfoma maligno del intestino delgado con mayor frecuencia en adultos con enfermedad crónica. La dietoterapia parece reducir el riesgo de esta complicación. Fasano A et al: The prevalence of celiac disease in at-risk and notat- risk groups in the United States: A multicenter study. Arch Intern Med 2003;163:286 [PMID: 12578508]. Hill I et al: Guidelines for the diagnosis and treatment of celiac disease in children: Recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005;40:1 [PMID: 15625418].

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3. Deficiencia de disacaridasa Los almidones y los disacáridos sacarosa y lactosa son los carbohidratos dietarios más importantes. Los disacáridos dietarios y los productos oligosacáridos de la acción de la amilasa pancreática sobre el almidón necesitan hidrólisis por parte de las disacaridasas intestinales en borde de cepillo antes de que ocurra la absorción. Los niveles de disacaridasa son mayores en el yeyuno y la porción proximal del íleon que en la porción distal de éste y el duodeno. En la deficiencia primaria de disacaridasa, una sola enzima está afectada; la intolerancia a los disacáridos es permanente; los datos histológicos intestinales son normales y es frecuente encontrar antecedentes familiares positivos. Dado que las disacaridasas se localizan en la superficie luminal de los enterocitos intestinales, son susceptibles al daño de la mucosa. Muchas enfermedades ocasionan deficiencia secundaria de disacaridasa, en la cual la lactasa suele presentar el déficit más grave.

A. Deficiencia de lactasa La deficiencia congénita de lactasa es rara. Aunque todos los grupos étnicos presentan suficiencia a la lactasa al nacer, la deficiencia a la lactasa de origen genético comienza entre los tres y cinco años de edad. En asiáticos, nativos de Alaska y nativos americanos, la deficiencia genética de lactasa se presenta en casi la totalidad de los casos. En africanos, la incidencia en la mayor parte de las tribus es superior a 80%. En estadounidenses de raza negra, la incidencia es cercana a 70% y entre los estadounidenses de origen europeo es de 30 a 60%. La deficiencia adquirida o secundaria de lactasa, causada por lesión intestinal por infección vírica, enfermedades inflamatorias, radiación y fármacos, es muy común. La deficiencia de lactasa secundaria a gastroenteritis vírica suele ceder en forma espontánea y dura días o semanas después de la recuperación de la infección. La ingestión de lactosa en individuos deficientes provoca diarrea, distensión gaseosa y dolor abdominal. Las heces son líquidas o espumosas, con un pH menor de 4.5 debido a la presencia de ácidos orgánicos. El vómito es común. Puede ocurrir desnutrición grave en sujetos alimentados con leche y con deficiencia de lactasa. Se identifican sustancias reductoras en las heces frescas. La glucosa sanguínea no logra incrementarse más allá de 10 mg/100 ml después de la ingestión de 1 g/kg de lactosa. El aumento del hidrógeno del aliento después de la administración oral de lactosa (por el hidrógeno producido a partir de la flora colónica normal durante la fermentación de un carbohidrato no fermentado) también es diagnóstica. Los síntomas desaparecen cuando la dieta de lactosa es restringida. Puede añadirse lactasa obtenida de Aspergillus y especies de Kluyvera a los productos lácteos o tomarse con los alimentos para aumentar la hidrólisis de lactosa.

B. Deficiencia de sacarasa-isomaltasa Este es un defecto combinado heredado como un rasgo autosómico recesivo. Diez por ciento de los nativos de Alaska se encuentra afectado. La enfermedad es rara en otros grupos. Los síntomas de presentación incluyen distensión abdominal, retraso del crecimiento y diarrea crónica. El daño a la mucosa intestinal por infecciones víricas reduce la actividad de todas las disacari-

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dasas, incluida la sacarasa, pero los síntomas de intolerancia a la sacarosa suelen permanecer ocultos por los síntomas más notables de la intolerancia a la lactosa. El desagrado y la declinación de la sacarosa ocurren incluso en lactantes pequeños con deficiencia genética de sacarasa-isomaltasa. Dado que la sacarosa no es un azúcar de reducción, las pruebas para sustancias de reducción en las heces son negativas a menos que la sacarosa en éstas se encuentre hidrolizada por bacterias colónicas. Las pruebas de tolerancia a la sacarosa (1 g/kg) son anormales. El hidrógeno del aliento está incrementado debido a la ingestión de sacarosa. El tratamiento de la deficiencia primaria de sacarasa-isomaltasa requiere la eliminación de la mayor parte de la sacarosa. Un preparado de levadura de sacarosa junto con los alimentos también es efectivo.

La malabsorción de glucosa-galactosa es un trastorno raro en el cual la proteína de transporte de sodio-glucosa es defectuosa. El gen se ha ubicado en el brazo largo del cromosoma 22. El transporte de glucosa en el epitelio intestinal y el túbulo renal está afectado. La diarrea comienza con las primeras comidas, acompañada por azúcar de reducción en las heces y acidosis. Los datos histológicos en el intestino delgado son normales. Son posibles glucosuria y aminoaciduria. La prueba de tolerancia a la glucosa es plana. La fructosa se tolera bien. La diarrea desaparece pronto una vez que se eliminan la glucosa y la galactosa de la dieta. La forma adquirida de malabsorción de glucosa-galactosa ocurre sobre todo en lactantes menores de seis meses, a menudo después de una enteritis vírica o bacteriana aguda. En la enfermedad congénita, la exclusión de glucosa y galactosa de la dieta es obligatoria. Una preparación ideal consiste en una base libre de carbohidratos más fructosa añadida. El pronóstico es bueno si la enfermedad se diagnostica de manera temprana, ya que la tolerancia a la glucosa y la galactosa mejora con la edad. En la intolerancia secundaria a los monosacáridos puede necesitarse de nutrición parenteral prolongada hasta que retornen los mecanismos de transporte intestinal de los monosacáridos. El-Naggar W et al: Nephrocalcinosis in glucose-galactose malabsorption: Association with renal tubular acidosis. Pediatr Nephrol 2005;20:1336 [PMID: 16010597]. Wright EM et al: Molecular basis for glucose-galactose malabsorption. Cell Biochem Biophys 2002;36:115 [PMID: 12139397].

5. Linfangiectasia intestinal Esta forma de enteropatía perdedora de proteínas es efecto de una ectasia congénita del sistema linfático intestinal, a menudo en relación con anomalías de los linfáticos de las extremidades. La obstrucción del drenaje linfático del intestino conduce a la rotura de los quilíferos intestinales con fuga de linfa hacia la luz intestinal. La pérdida de grasa a través de las heces puede ser considerable. La pérdida crónica de linfocitos e inmunoglobulinas incrementa la susceptibilidad a las infecciones.

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Diagnóstico diferencial

Deben considerarse otras causas de enteropatía perdedora de proteína, aunque una extremidad linfedematosa adjunta favorece el diagnóstico en forma acentuada.

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4. Malabsorción de glucosa-galactosa

Manifestaciones clínicas

Es común encontrar edema periférico, diarrea, distensión abdominal, derrame quiloso e infecciones repetidas. Los datos de laboratorio consisten en reducción de la albúmina sérica y los niveles de inmunoglobulina, linfocitopenia y anemia. El calcio y el magnesio séricos están disminuidos con frecuencia, ya que estos cationes se pierden en complejos con ácidos grasos no absorbidos. Pueden identificarse linfocitos en el frotis de heces. La antitripsina α1 fecal está elevada. Los estudios radiográficos revelan un patrón edematoso en la mucosa del intestino delgado y la biopsia muestra quilíferos dilatados en las vellosidades y la lámina propia. Si tan sólo están afectados los linfáticos de las capas más profundas del intestino o el mesenterio intestinal, puede requerirse una laparotomía para establecer el diagnóstico. La endoscopia con cápsula (cámara) muestra brillantez diagnóstica secundaria a los quilíferos llenos de grasa.

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Treem WR et al: Saccharosidase therapy for congenital sucrase-isomaltase deficiency. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1999;28:137 [PMID: 9932843].

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Tratamiento y pronóstico

Una dieta con un contenido alto de proteínas (6 a 7 g/kg/día pueden ser necesarios) enriquecida con triglicéridos de cadena media como una fuente de grasa suele permitir una nutrición y un crecimiento adecuados en pacientes con linfangiectasia de la mucosa intestinal. La albúmina sérica puede no normalizarse. Hay que administrar complementos de vitaminas y calcio. Es posible que también se necesite complementación con nutrición parenteral en forma temporal. La operación puede ser curativa si la lesión se localiza a un área pequeña del intestino o en caso de pericarditis constrictiva o un tumor que obstruya. Los niveles intravenosos de albúmina e inmunoglobulina también pueden usarse para controlar los síntomas, pero casi nunca se necesitan en forma crónica. El pronóstico no es favorable, aunque la remisión puede ocurrir con la edad. La degeneración maligna de los linfáticos anormales es una posibilidad y el linfoma intestinal de tipo celular B puede ser una complicación de largo plazo.

6. Intolerancia a las proteínas de la leche de vaca La intolerancia a las proteínas de la leche es más común en varones que en mujeres y en lactantes pequeños con antecedentes familiares de atopia. La prevalencia calculada es de 0.5 a 1.0%. Los síntomas principales son cólico, vómito y diarrea en lactantes pequeños, cuyas heces contienen con frecuencia pequeñas manchas de sangre y moco. Los pacientes con estos síntomas son casi siempre saludables y ganan peso con normalidad. La eliminación de leche entera de la dieta materna alivia en ocasiones los síntomas. Cambiar a una forma con proteínas hidrolizadas ofrece mejoría. Dado que la pérdida de sangre y la diarrea rara vez son graves, no es esencial suspender el amamantamiento. Si los síntomas son graves o prolongados, se recomienda probar una preparación semielemental. La colitis alérgica en lactantes suele desaparecer en forma espontánea alrededor de los seis a 12 meses de edad. En

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TUBO DIGESTIVO

7. Insuficiencia pancreática La causa más común de insuficiencia pancreática exocrina en la niñez es la fibrosis quística. La menor secreción de enzimas pancreáticas digestivas se debe a la obstrucción de los conductos exocrinos por secreciones espesas que destruyen las células acinares pancreáticas. La destrucción de éstas puede ocurrir antes del nacimiento. Algunos genotipos de fibrosis quística tienen una función del páncreas exocrino conservada en forma completa o parcial. Otros trastornos vinculados con insuficiencia pancreática exocrina se analizan en el capítulo 21.

8. Otros trastornos genéticos causantes de malabsorción A. Abetalipoproteinemia La abetalipoproteinemia es un trastorno autosómico recesivo en el cual la secreción de lipoproteínas ricas en triglicéridos a partir del intestino delgado (quilomicrones) y el hígado (lipoproteínas de muy baja densidad) es anormal. Se observan esteatosis profunda de los enterocitos intestinales (y hepatocitos) y malabsorción grave de grasas. Se desarrollan deficiencias de vitaminas liposolubles con complicaciones neurológicas de deficiencia de vitamina E y retinitis pigmentosa atípica. El nivel de colesterol sérico es muy bajo y los lípidos de la membrana eritrocítica son anormales, lo que causa acantosis eritrocítica, que puede ser la clave del diagnóstico.

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▼ ENTEROPATÍA INFLAMATORIA Generalidades

La enfermedad de Crohn (CD) y la colitis ulcerosa (UC) son dos de las principales enteropatías inflamatorias. Es una enfermedad multifactorial que incluye una compleja interacción de factores inmunitarios, ambientales (p. ej., tabaquismo, alimentación al seno materno, dieta) y genéticos. Es clara la relación genética, con frecuencia hasta de 40% en familiares de primer grado. Los gemelos monocigotos tienen una tasa de concordancia de 37% para CD y 10% para UC. En la CD se han referido las mutaciones en el gen NOD2/CARD15 en el cromosoma 16. Este gen tiene una participación importante en la activación del factor nuclear κ, que media la reacción inflamatoria y la producción de citocinas proinflamatorias.

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caso de incertidumbre o cuando los síntomas son graves, la exploración sigmoidoscópica revela colitis superficial, a menudo con edema, infiltrado eosinofílico leve e hiperplasia linfonodular. Rara vez se encuentra neumatosis intestinal en las radiografías. La gastroenteritis vírica es algunas veces anterior al inicio de los síntomas. Los informes tempranos de pacientes con alergia a las proteínas de la leche, con una incidencia de 30% de sensibilidad a las proteínas de la soya y síntomas similares, no se han confirmado de manera uniforme. En niños mayores las proteínas de la leche pueden inducir gastroenteritis eosinofílica con enteropatía perdedora de proteínas, deficiencia en hierro, hipoalbuminemia e hipogammaglobulinemia. Puede desarrollarse un síndrome tipo celiaco con atrofia vellosa, malabsorción, hipoalbuminemia, sangre oculta en heces y anemia. El choque anafiláctico mediado por IgE es una manifestación rara pero posible de la sensibilidad a las proteínas de la leche en la lactancia y pone en riesgo la vida. Si los síntomas sugieren una reacción anafiláctica a la leche u otras proteínas, una prueba con alimentos sólo debe realizarse en un ambiente en el que pueda emprenderse la reanimación.

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Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos La presentación clínica de la enteropatía inflamatoria depende del sitio de inflamación. La mayor parte de los niños (50 a 70%) con CD tiene enfermedad en el íleon terminal y en más de 50% de los casos hay afectación del colon, las más de las veces del colon ascendente. Alrededor de 10 a 20% de los casos cursa con enfermedad colónica aislada y en 10 a 15% de los pacientes hay enfermedad del intestino delgado. Es habitual una inflamación gastroduodenal, aunque es infrecuente la enfermedad gástrica aislada. Los pacientes con CD pueden tener síntomas inespecíficos durante la presentación, lo que conduce a retrasos diagnósticos. La presentación más común incluye dolor abdominal, en ocasiones con diarrea y pérdida de peso. Algunos individuos pueden tener colgajos cutáneos anales o fístulas en la exploración física. Son posibles hemorragia rectal y síntomas inespecíficos, como fiebre, anorexia, fatiga, náusea, vómito, aftas, talla baja y retraso de la pubertad. Los síntomas más frecuentes en la UC son hemorragia rectal, diarrea y dolor abdominal. A diferencia de la CD, el colon es el principal sitio de inflamación y 44 a 49% de los pacientes sufre compromiso del colon rectosigmoides; 36 a 41% de los pacientes tiene enfermedad del colon izquierdo y 14 a 37% cursa con pancolitis. Cuanto más pequeño sea el niño, mayor es la probabilidad de que padezca pancolitis y más probable que exista un proceso inflamatorio grave. Los síntomas y signos extraintestinales son comunes tanto en la CD como en la UC y pueden preceder al inicio de los síntomas gastrointestinales. La artritis es la manifestación extraintestinal más común de enteropatía inflamatoria. También pueden ocurrir nefrolitiasis, eritema nudoso y piodermia gangrenoso. Asimismo, pueden observarse uveítis, conjuntivitis y colangitis esclerosante primaria.

B. Acrodermatitis enteropática La acrodermatitis enteropática es una alteración autosómica recesiva en la que el intestino tiene una incapacidad selectiva para absorber zinc. El trastorno suele tornarse obvio al momento del destete y se caracteriza por una erupción cutánea en las extremidades y alrededor de los orificios corporales, eccema, retraso intenso del crecimiento, esteatorrea, diarrea y deficiencia inmunitaria. La complementación con zinc oral suministra una mejoría rápida.

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B. Pruebas diagnósticas Los pacientes con enteropatía inflamatoria tienen a menudo bajas concentraciones de hemoglobina y albúmina sérica y mayores recuentos plaquetarios, tasa de eritrosedimentación y concentraciones de proteína C reactiva. Estos datos no siempre están presentes. En 40 a 60% de los pacientes con CD se detectan anticuerpos séricos contra Saccharomyces cerevisiae (ASCA). Los an-

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CAPÍTULO 20

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ticuerpos contra el citoplasma de neutrófilos con patrón perinuclear (pANCA) están presentes en casi 70% de los pacientes con UC. Ambos anticuerpos, si son positivos, pueden ser de utilidad para la detección, pero no tienen la suficiente especificidad ni sensibilidad para el diagnóstico. En personas con diarrea es importante valorar problemas infecciosos y de malabsorción. La serie esofagogastroduodenal con vigilancia del avance a través del intestino delgado delinea la enfermedad. La CT y la resonancia magnética nuclear pueden mostrar edema mural y mucoso, pero es inespecífico. Muchas veces se informa engrosamiento de la pared intestinal en la CT que se realiza como parte de una valoración urgente para descartar apendicitis. Este dato probablemente es una reacción aguda a la infección y no es indicación para la valoración amplia en busca de CD sin otros síntomas o signos que sustenten el diagnóstico. La endoscopia de tubo digestivo superior y la colonoscopia que incluyen el íleon terminal son esenciales para el diagnóstico de enteropatía inflamatoria. La afectación de la mucosa en la CD muestra en forma típica un patrón en placas con áreas sin enfermedad. Puede encontrarse en cualquier parte del tubo digestivo (incluidos esófago y estómago) con inflamación transmural manifestada con úlceras, fístulas, estenosis y granulomas. La UC suele localizarse en el colon, por lo general con inflamación de la mucosa o la submucosa. Aunque la inflamación parece diseminarse en sentido proximal desde el recto, es posible en ocasiones la afectación rectal.

Diagnóstico diferencial

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Cuando predominan los síntomas extraintestinales, la enfermedad de Crohn puede confundirse con artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico o hipopituitarismo. El inicio agudo de la ileocolitis puede confundirse con apendicitis. Los síntomas sugieren en ocasiones enfermedad celiaca, úlcera péptica, obstrucción intestinal, linfoma intestinal, anorexia nerviosa o supresión del crecimiento por causas endocrinas. En la etapa aguda deben descartarse patógenos bacterianos y toxinas que causan colitis. Éstos incluyen Shigella, Salmonella, Yersinia, Campylobacter, Entamoeba histolytica, Escherichia coli enteroinvasora (E. coli O157), Aeromonas hydrophila, Giardia y toxina de Clostridium difficile. La colitis ulcerosa leve se asemeja algunas veces al síndrome de intestino irritable. La gastroenteropatía eosinófila y las lesiones vasculíticas también deben considerarse. Por último, debe pensarse en la enfermedad de Behçet. Ésta se caracteriza por ulceraciones aftosas bucales junto con al menos dos de las siguientes: úlceras genitales, sinovitis, uveítis posterior, meningoencefalitis y vasculitis pustulosa. Los pacientes con enfermedad de Behçet también pueden tener anorexia, vómito, diarrea, dolor abdominal, distensión y dispepsia.

Complicaciones

A. Enfermedad de Crohn La desnutrición se origina por anorexia combinada con malabsorción, enteropatía perdedora de proteínas, anemia por deficiencia de hierro, deficiencia de disacaridasas y malabsorción de sales biliares en la enfermedad mal controlada. Retraso del crecimiento, edad ósea y pubertad son las consecuencias más comunes de la desnutrición y el consumo de esteroides. El control de la

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enfermedad activa al punto de la remisión permite por lo general la mejoría de la nutrición y la reanudación del ritmo normal de crecimiento. Hoy en día, la mayoría de los pacientes alcanza una talla razonable en la vida adulta. Son posibles obstrucción intestinal, fístulas, abscesos abdominales, enfermedad perianal, piodermia gangrenosa, artritis y amiloidosis. El riesgo de cáncer de colon se incrementa en pacientes con colitis por CD, aunque no en la extensión que se observa en la colitis ulcerosa.

B. Colitis ulcerosa Ocurren artritis, uveítis, piodermia gangrenosa y desnutrición. La suspensión del crecimiento y el retraso de la pubertad son menos frecuentes que en la enfermedad de Crohn. Las hepatopatías (hepatitis activa crónica, colangitis esclerosante) son más usuales. En individuos con pancolitis se observa carcinoma colónico con una incidencia de 1 a 2% por año, después de los primeros 10 años de la enfermedad. El riesgo de cáncer se relaciona con la duración de la enfermedad y no con la edad al inicio. La mortalidad por cáncer colónico es alta porque los signos habituales (sangre oculta en heces, dolor y datos radiográficos anormales) son inespecíficos y pueden pasarse por alto en un sujeto con colitis. Se recomienda la detección sistemática del cáncer mediante colonoscopia, biopsias múltiples y valoración de la muestra en cuanto a sus características histológicas para reconocer metaplasia y con citometría de flujo para identificar aneuploidía en pacientes pediátricos después de 10 años de pancolitis. La displasia que persiste en ausencia de inflamación es una indicación para colectomía, al igual que la aneuploidía en biopsias múltiples.

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Tratamiento

A. Tratamiento médico El tratamiento médico para la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa es similar e incluye antiinflamatorios, antidiarreicos y antibióticos. Ningún tratamiento médico ha demostrado tener una eficacia uniforme en todos los pacientes.

1. Dieta. La principal prioridad en sujetos con enteropatía inflamatoria es el aseguramiento de un consumo calórico adecuado. Las dietas blandas o con restricción son contraproducentes porque provocan consumos inadecuados. Se recomienda una dieta con un contenido alto de proteínas y carbohidratos y cantidades normales de grasa. La reducción de la fibra puede prevenir los síntomas en quienes presentan colitis activa u obstrucción intestinal parcial; empero, el aumento de la fibra puede ser favorable para la salud de la mucosa por la producción bacteriana de ácidos grasos en individuos con enfermedad hasta cierto punto inactiva. La lactosa se tolera mal cuando la enfermedad se halla en fase activa. Las calorías complementarias en forma de dietas líquidas se toleran bien y promueven el crecimiento. La administración enteral de dietas con bajos residuos o elementos líquidos se usa en forma extensa fuera de Estados Unidos para inducir la remisión en quienes padecen enfermedad de Crohn. Es menos efectiva en la colitis ulcerosa. La nutrición parenteral total durante periodos de cuatro a seis semanas puede inducir la remisión de los síntomas y estimular el crecimiento y el desarrollo sexual. 2. 5-aminosalicilatos (5-ASA) no absorbibles. Se dispone de múltiples preparaciones de derivados de 5-ASA y se utilizan

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TUBO DIGESTIVO para inducir remisión en CD y UC leves. Los derivados de 5-ASA también se emplean para el tratamiento de mantenimiento en pacientes en remisión. La sulfasalazina, una forma común de 5-ASA, no se absorbe hacia la circulación general. El fármaco intacto sufre hidrólisis por la flora colónica en sulfapiridina y 5-aminosalicilato. Con toda probabilidad, el radical sulfonamida se inactiva, pero es el causante de los efectos secundarios alérgicos del fármaco. El radical salicilato tiene actividad antiinflamatoria. Los efectos secundarios incluyen erupción cutánea, náusea, cefalea y dolor abdominal. Rara vez se observan enfermedad del suero, anemia hemolítica, anemia aplásica y pancreatitis. La respuesta al tratamiento puede ser lenta. La sulfasalazina inhibe la absorción de ácido fólico y es necesaria la administración de complementos de éste. La dosis recomendada es de 2 a 3 g/día en tres dosis divididas para niños mayores de 10 años de edad o de 50 mg/kg/día para niños más pequeños. Para el mantenimiento se utiliza la mitad de la dosis en casos de UC bien controlada. También están disponibles polímeros de salicilato para uso oral y rectal (olsalazina, mesalamina). Diversas tabletas con cubiertas y microencapsulación, sensibles al pH, permiten la liberación de estos productos en ubicaciones específicas del tubo digestivo, lo cual mejora su eficacia. Este fármaco no es mejor que la sulfasalazina, pero se ha utilizado en pacientes sensibles a esta última y tiene menos efectos secundarios.

3. Corticoesteroides. Los pacientes con CD y UC moderadas a graves necesitan corticoesteroides. Puede administrarse metilprednisolona (2 mg/kg/día, dosis máxima de 60 mg/día) por vía intravenosa cuando la enfermedad es grave. Para la enfermedad moderada se administra prednisona (1 a 2 mg/kg/día por vía oral en una a dos dosis divididas) por seis a ocho semanas, seguido de reducción gradual de la dosis. Los esteroides en días alternos producen menos efectos secundarios porque se reduce en forma gradual la dosis. El uso crónico de los corticoesteroides no evita las recaídas. Por lo regular, la prednisona se administra con un derivado de 5-ASA. La reacción inmunitaria del paciente a la varicela debe confirmarse mediante la búsqueda de anticuerpos y por anamnesis, y se brinda asesoría a los padres con respecto a los riesgos y tratamiento después de la exposición a la varicela. Las enemas o espumas rectales con hidrocortisona pueden utilizarse para el tratamiento del tenesmo o la proctitis ulcerosa. La budesonida es un fármaco con “metabolismo de un paso” hepático y está disponible en preparaciones oral y rectal. Estas preparaciones son más útiles en la enfermedad rectal (enemas y supositorios) y la enfermedad del colon derecho (oral) y en dosis apropiadas tiene menos efectos secundarios que los corticoesteroides. La administración de complementos de calcio y vitamina D debe considerarse mientras el paciente recibe tratamiento con corticoesteroides. 4. Azatioprina y 6-mercaptopurina. La azatioprina, en dosis de 2 a 3 mg/kg/día orales, o la 6-mercaptopurina (1 a 2 mg/kg) proporcionan un tratamiento de mantenimiento eficaz para la CD moderada a grave. Estos medicamentos se suministran para la enfermedad con recaídas frecuentes o cuando se necesitan corticoesteroides en dosis altas para el control del padecimiento. La dosis óptima depende de la capacidad del paciente para metabolizar el compuesto. Los metabolitos de la azatioprina deben vigilarse para evitar las dosis subóptimas o excesivas en pacientes con capacidad variable de metabolismo y valorar el cumplimiento. Las pruebas antes de iniciar el tratamiento están indicadas para identificar a personas con riesgo para efectos secundarios graves

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como insuficiencia de médula ósea. La eficacia terapéutica máxima podría observarse por 12 a 16 semanas después del inicio del tratamiento. Los efectos secundarios incluyen pancreatitis, hepatotoxicidad y supresión de médula ósea.

5. Antibióticos. El metronidazol se ha administrado para el tratamiento de la CD perianal y también es eficaz para el tratamiento de la enfermedad en el colon. La dosis es de 15 a 30 mg/kg/día en tres dosis divididas. Puede presentarse neuropatía periférica con el uso prolongado. La ciprofloxacina tiene efectos terapéuticos similares y se ha utilizado en ocasiones en combinación con metronidazol.

6. Tratamientos biológicos. El infliximab es un anticuerpo quimérico monoclonal dirigido contra el factor de necrosis tumoral β (TNFβ) que se utiliza para la CD moderada a grave, en especial en individuos con enfermedad perianal y fistulización y que no responden a tratamientos menos intensivos. La mayoría de los pacientes necesita la administración intravenosa repetida con intervalos de cuatro a 12 semanas para mantener la remisión. Se han notificado reacciones anafilácticas. El uso simultáneo de la azatioprina disminuye la incidencia de reacciones alérgicas graves y puede ayudar a mantener la respuesta al tratamiento. Los efectos secundarios incluyen rubor facial, erupción cutánea, disnea, reacciones de hipersensibilidad tardía, infecciones oportunistas y trastornos linfoproliferativos. El infliximab también es eficaz en la colitis grave y la colitis dependiente de esteroides.

7. Otros fármacos. La ciclosporina puede usarse en la UC grave resistente a los esteroides. Tiene efectos secundarios significativos y se continúa por una recaída rápida después de interrumpir su administración; por lo tanto, la ciclosporina suele utilizarse para “comprar tiempo” y mejorar los síntomas de la colitis grave antes de la intervención quirúrgica. Se ha utilizado metotrexato oral o subcutáneo para la CD grave resistente al tratamiento. Existe el riesgo de hepatotoxicidad con el uso prolongado. Se ha empleado la talidomida, en particular en individuos con úlceras bucales y vaginales secundarias a CD. Su mecanismo de acción puede incluir la prevención de la secreción de TNF o actividad antiangiógena. Este medicamento debe utilizarse bajo estricta supervisión en mujeres después de la pubertad por el riesgo de teratogénesis.

B. Tratamiento quirúrgico 1. Enfermedad de Crohn. La CD no se cura de forma quirúrgica. Por lo general se recomienda la operación para ciertas complicaciones, como obstrucción, perforación, absceso, estenosis, fístula y, algunas veces, para síntomas intratables, retraso del crecimiento y retraso de la pubertad. Hasta 50% de los pacientes con CD necesita en algún momento un procedimiento quirúrgico. Existen elevadas tasas de recaídas después de la operación, las más de las veces en el sitio de la anastomosis en los dos años siguientes. Las tasas de recurrencia pueden ser inferiores en sujetos con enfermedad limitada al colon. La resección para corregir el retraso del crecimiento debe llevarse a cabo antes de completar la pubertad. 2. Colitis ulcerosa. La operación es curativa y se recomienda para pacientes con hemorragia incontrolada, megacolon tóxico, dolor y diarrea que no ceden, retraso del crecimiento, displasia grave de la mucosa o tumores malignos. Se dispone de varios métodos quirúrgicos (anastomosis ileoanal, ileostomía continente

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CAPÍTULO 20

tipo Koch) que permiten llevar una vida casi normal después de la colectomía. La hepatopatía adjunta con UC (colangitis esclerosante) no mejora con la colectomía. Bariol C et al: Early studies on the safety and effectiveness of thalidomide for symptomatic inflammatory bowel disease. J Gastroenterol Hepatol 2002;17:135 [PMID: 11966942]. deRidder L et al: Infliximab use in children and adolescents with inflammatory bowel disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2007; 45:3 [PMID: 17592358]. Differentiating ulcerative colitis from Crohn disease in children and young adults: Report of the working group of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition and the Crohn and Colitis Foundation of America. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2007;44:53 [PMID: 17460505]. Newman B, Siinovich KA: Recent advances in the genetics of inflammatory bowel disease. Curr Opin Gastroenterol 2005;21: 401 [PMID: 15930978]. Rufo RA, Bousvaros A. Challenges and progress in pediatric inflammatory bowel disease. Cur Opin Gastroenterol 2007;23: 406-12 [PMID: 17545777].

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REFERENCIAS Recursos en línea http://www.naspghn.org/: página web de la North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (NASPGHAN), la cual tiene una excelente selección de materiales educativos sobre muchos trastornos pediátricos gastroenterológicos con información para los padres y recomendaciones para la valoración y tratamiento.

Referencias generales Silverman A, Roy CC: Pediatric Clinical Gastroenterology, 4th ed. Mosby, 1995. Suchy FJ, Sokol RJ, Balistreri WF (editors): Liver Disease in Children, 3rd ed. Mosby, 2007. Walker WA et al (editors): Pediatric Gastrointestinal Disease, 4th ed. BC Decker, 2004. Wyllie R et al: (editors): Pediatric Gastrointestinal and Liver Disease, 3rd ed. WB Saunders, 2006.

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Hígado y páncreas Ronald J. Sokol, MD Michael R. Narkewicz, MD

▼ TRASTORNOS HEPÁTICOS ICTERICIA COLESTÁSICA NEONATAL PROLONGADA Las principales características clínicas de los trastornos que causan colestasis neonatal prolongada son las siguientes: (1) ictericia con aumento de la fracción de bilirrubina conjugada (o directa) sérica (>2 mg/100 ml o >20% de la bilirrubina total); (2) heces acólicas variables; (3) orina oscura, y (4) hepatomegalia. La colestasis neonatal prolongada (alteración con reducción del flujo de bilis) tiene causas intrahepáticas y extrahepáticas. Los signos clínicos específicos (cuadro 21-1) permiten distinguir estas dos categorías principales de ictericia en 85% de los casos. El estudio histológico del tejido obtenido mediante una biopsia hepática percutánea incrementa la precisión de la diferenciación hasta en 95% (cuadro 21-2).

COLESTASIS INTRAHEPÁTICA

Generalidades

▼

▼ ▼

Aumento de la bilirrubina total y conjugada. Hepatomegalia y orina oscura. Permeabilidad del árbol biliar extrahepático.

▼

BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS

La colestasis intrahepática se caracteriza por la disfunción de los hepatocitos y la permeabilidad del sistema biliar extrahepático. Puede identificarse una causa específica en cerca de 50% de los casos. Se infiere que hay permeabilidad de las vías biliares extrahepáticas por la presencia de heces pigmentadas y la falta de proliferación de los conductos biliares en la biopsia hepática. Puede confirmarse de manera menos invasora mediante una gammagrafía hepatobiliar con tecnecio-99m (99mTc)-ácido dietilimino-

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21

diacético (dietil-IDA [DIDA]). La radiactividad en el intestino en un lapso de 4 a 24 h es evidencia de permeabilidad de las vías biliares. El hallazgo de bilirrubina en los aspirados duodenales también confirma la permeabilidad. De igual modo, ésta puede determinarse mediante una colangiografía realizada de forma intraoperatoria y percutánea mediante colecistografía intrahepática o con una colangiopancreatografía endoscópica retrógrada (ERCP), con la utilización de un endoscopio pediátrico de vista lateral. La colangiopancreatografía con resonancia magnética tiene en lactantes un uso limitado y depende en gran medida del operador y el equipo.

1. Hepatitis perinatal o neonatal secundaria a una infección Se considera este diagnóstico en lactantes con ictericia, hepatomegalia, vómito, letargo, fiebre y petequias. Es importante identificar las infecciones víricas, bacterianas o protozoáricas que se adquieren durante el periodo perinatal (cuadro 21-3). Las infecciones pueden ocurrir en la placenta y ascender a través del cuello uterino hacia el líquido amniótico tras la ingestión de líquidos contaminados (sangre materna, orina) durante el parto, transfusiones sanguíneas administradas durante el periodo neonatal temprano, o bien por el cosumo de la leche materna o la exposición ambiental. Los agentes infecciosos que se relacionan con colestasis intrahepática neonatal incluyen el virus del herpes simple, el virus de la varicela, enterovirus (virus coxsackie y echovirus), citomegalovirus (CMV), virus de la rubéola, adenovirus, parvovirus, virus del herpes humano tipo 6 (HHV-6), virus de la hepatitis B (HBV), virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), Treponema pallidum y Toxoplasma gondii. Aunque la hepatitis C puede transmitirse en forma vertical, rara vez causa colestasis neonatal. El grado de lesión a los hepatocitos producido por estos agentes es variable, desde la necrosis hepática masiva (herpes simple, enterovirus) hasta la necrosis focal e inflamación leve (CMV, HBV). La bilurrubina sérica, los ácidos biliares, la aminotransferasa de alanina (ALT), la aminotransferasa de aspartato (AST) y la fosfatasa alcalina tienen grandes concentraciones. El lactante presenta ictericia, puede tener petequias o urticaria y en general parece estar enfermo.

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CAPÍTULO 21

Cuadro 21–1. Características clínicas típicas de la colestasis neonatal intrahepática y extrahepática. Intrahepática

Cuadro 21–2. Características histológicas típicas de la colestasis neonatal intrahepática y extrahepática.

Extrahepática

Intrahepática

Lactante a término, parece sano

Hepatoesplenomegalia, afectación de otros órganos o sistemas

Hepatomegalia (firme a dura)

Colestasis incompleta (heces con cierto color)

Colestasis completa (heces acólicas)

Identificación de una causa concomitante (infecciones, metabólicas, familiares, etc.)

Síndrome poliesplénico, lóbulos hepáticos izquierdo y derecho iguales

▼

Lactante prematuro, pequeño para la edad gestacional que parece enfermo

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos Los síntomas clínicos suelen aparecer en las primeras dos semanas de vida, pero pueden manifestarse incluso hasta los dos a tres meses. La ictericia puede reconocerse aun desde las 24 h primeras de vida. Es frecuente identificar una ingesta deficiente, reflejo de succión deficiente, letargo y vómito. Las heces son normales a

Extrahepática

Células gigantes

+++

+

Lóbulos

Desarreglo

Normal

Reacción portal

Inflamación, fibrosis mínima

Fibrosis, infiltrado linfocítico

Proliferación neoductular

Rara

Marcada

Otras

Esteatosis, hematopoyesis extramedular

Taponamiento del conducto biliar portal, lagos de bilis

pálidas en cuanto a su color, pero rara vez son acólicas. El pañal está manchado con orina oscura. Hay hepatomegalia y el hígado tiene una consistencia firme. La presencia de esplenomegalia es variable. Pueden ocurrir erupciones de máculas, pápulas, vesículas o petequias. En los casos menos graves, la queja principal puede ser el retraso del crecimiento. Las presentaciones atípicas incluyen insuficiencia hepática neonatal, hipoproteinemia, anasarca (hidropesía no hemolítica) y enfermedad hemorrágica del lactante.

Cuadro 21–3. Causas infecciosas de la hepatitis neonatal. Agente infeccioso

Pruebas diagnósticas

Muestras

Tratamiento

Citomegalovirus

Cultivo y PCR, histología hepática, IgM/aIgG

Orina, sangre, hígado

Ganciclovir (foscarnet)b

Herpes simple

PCR y cultivo, histología hepática, Ag (piel)

Hígado, sangre, ojos, faringe, recto, LCR, piel

Aciclovir

Rubéola

Cultivo, IgM/aIgG

Hígado, sangre, orina

Apoyo

Varicela

Cultivo, PCR, Ag (piel)

Piel, sangre, LCR, hígado

Aciclovir (foscarnet)b

Parvovirus

IgM/aIgG séricas, PCR

Sangre

Apoyo, IVIG

Enterovirus

Cultivo y PCR

Sangre, orina, LCR, faringe, recto, hígado

Pleconarilo (investigación), IVIG

Adenovirus

Cultivo y PCR

Nariz/faringe, recto, sangre, hígado, orina

Cidofovir, ?IVIG

Virus de la hepatitis B (HBV)

HBsAg, HBcAg IgM

Suero

Apoyo para infección aguda

Virus de la hepatitis C (HCV)

HCV PCR, HCV-IgG

Suero

Apoyo para infección aguda

Treponema pallidum

Serología; estudio de campo oscuro

Suero, LCR

Penicilina

Toxoplasma gondii

IgM/aIgG, PCR, cultivo

Suero, hígado

Pirimetamina y sulfadiazina con ácido folínico por seis meses; seguido de tratamiento con espiramicina por seis meses

Mycobacterium tuberculosis

PPD, radiografía torácica, tinciones y cultivo histológico de tejido hepático, tinción y cultivo de aspirado gástrico

Suero, hígado, aspirado gástrico

INH, pirazinamida, rifampicina (añadir estreptomicina para enfermedad gravec)

aIgG

= positivo indica infección materna y transferencia transplacentaria de anticuerpos; negativo indica pocas probabilidades de infección en la madre y el hijo. foscarnet para virus resistentes. Iniciar el tratamiento sólo si hay síntomas. la estreptomicina tan pronto como sea posible. Ag, pruebas de antígenos víricos; LCR, líquido cefalorraquídeo; HBcAg, antígeno central de la hepatitis B; HBsAg, antígeno de superficie de la hepatitis B; INH, isoniazida; IVIG, gammaglobulina intravenosa; PCR, reacción en cadena de la polimerasa para DNA o RNA víricos; PPD, derivado proteínico purificado.

bAdministrar cInterrumpir

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HÍGADO Y PÁNCREAS

▼

Es común encontrar neutropenia, trombocitopenia y signos de hemólisis leve. La presencia de hiperbilirrubinemia mixta, aumento de aminotransferasas con fosfatasa alcalina casi normal, prolongación de los estudios de coagulación, acidosis leve e incremento sérico de IgM del cordón sugieren infección congénita. Deben obtenerse cultivos de lavados nasofaríngeos, orina, heces, suero y líquido cefalorraquídeo (LCR) en busca de virus y hacer pruebas para ácido nucleico de patógenos específicos. Las pruebas de anticuerpo IgM específico pueden ser de utilidad, al igual que las radiografías de los huesos largos para determinar la presencia de imagen en “tallo de apio” en las regiones metafisarias de los húmeros, fémures y tibias. Cuando está indicado, la tomografía computarizada (CT) y la resonancia magnética (MRI) permiten identificar calcificaciones intracraneales (en especial CMV y toxoplasmosis). La gammagrafía hepatobiliar muestra reducción de la depuración hepática del isótopo circulante con excreción intestinal. La exploración oftalmológica cuidadosa puede ser de utilidad para diagnosticar virus del herpes simple, CMV, toxoplasmosis y rubéola. La biopsia hepática percutánea sirve para distinguir entre la colestasis intrahepática y la extrahepática, pero puede no identificar un agente infeccioso específico (cuadro 21-2). Sin embargo, pueden diagnosticarse las inclusiones típicas de CMV en los hepatocitos o las células epiteliales del conducto biliar, las inclusiones intranucleares acidófilas del herpes simple intranuclear o las tinciones inmunohistoquímicas positivas para diversos virus. La colestasis intrahepatocítica y canalicular puede ser notoria. Los cambios portales no son evidentes, pero pueden ocurrir proliferación neoductular modesta y fibrosis leve. Los cultivos víricos o las pruebas de reacción en cadena de polimerasa (PCR) del material obtenido para biopsia pueden ser de utilidad.

Diagnóstico diferencial

▼

Hay que tener gran cuidado de distinguir las causas infecciosas de la colestasis intrahepática de los trastornos genéticos o metabólicos, dado que las presentaciones clínicas son similares. Debe indagarse sin pérdida de tiempo si se trata de galactosemia, intolerancia congénita a la fructosa y tirosinemia, ya que se cuenta con dietoterapia específica. Estos lactantes pueden tener trastornos concomitantes, como bacteriemia, deficiencia de antitripsina α1, fibrosis quística, defectos en la síntesis de ácidos biliares, trastornos de la cadena respiratoria mitocondrial y enfermedad neonatal por almacenamiento de hierro. Ciertas características físicas específicas pueden ser de ayuda cuando se consideran los síndromes de Alagille o Zellweger. La hepatitis idiopática neonatal puede ser indistinguible de causas infecciosas. Los pacientes con colestasis intrahepática parecen estar a menudo enfermos, en tanto que aquellos con colestasis extrahepática están en apariencia sanos, producen heces que suelen estar por completo acólicas y pueden tener un hígado agrandado y firme. Los datos histológicos se describen en el cuadro 21-2.

Tratamiento

La mayor parte de las formas de hepatitis vírica neonatal se tratan de manera sintomática. Sin embargo, las infecciones con virus del herpes simple, varicela, CMV, parvovirus, adenovirus y toxoplas-

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mosis tienen tratamientos específicos. Se promueve el uso de líquidos y calorías adecuadas. Se necesita dextrosa intravenosa si no se toleran bien los alimentos. Las consecuencias de la colestasis se tratan según sean las indicaciones (cuadro 21-4). Deben administrarse vitamina K por vía oral o inyectada y vitaminas D y E por vía oral. Se usan coleréticos (ácido ursodesoxicólico [UDCA] o colestiramina) si persiste la colestasis. Los corticoesteroides están contraindicados. Deben administrarse sin demora penicilina para sífilis posible, tratamiento antivírico específico o antibióticos para la hepatitis bacteriana.

▼

B. Estudios diagnósticos

611

Pronóstico

La afección de múltiples órganos se vincula a menudo con hepatitis infecciosa neonatal y tiene un resultado desfavorable. Pueden ocurrir muerte por insuficiencia hepática o cardiaca, acidosis intratable o hemorragia intracraneal, en particular en caso de infección con virus del herpes o enterovirus y en ocasiones ante una infección por CMV o rubéola. El HBV rara vez causa hepatitis neonatal fulminante; la mayoría de los lactantes infectados se convierte en portadora asintomática de hepatitis B. La hepatopatía persistente resulta en hepatitis crónica leve, fibrosis portal o cirrosis. El hígado en casi todos los lactantes que se recuperan de una infección vírica congénita no presenta fibrosis. La colestasis crónica, aunque rara después de una infección, puede conducir a hipoplasia del esmalte dental, retraso del crecimiento, raquitismo biliar, prurito grave y xantoma.

2. Agentes infecciosos específicos A. Enfermedad neonatal por virus de la hepatitis B La infección con HBV puede ocurrir durante cualquier momento de la vida perinatal, pero el riesgo es mayor cuando hay enfermedad aguda materna durante el último trimestre del embarazo. Sin embargo, la mayor parte de los casos de enfermedad neonatal se adquiere de madres que son portadoras asintomáticas de HBV. Aunque este virus se ha encontrado en la mayor parte de los líquidos corporales, incluida la leche materna, en ocasiones ocurre transmisión neonatal transplacentaria, en especial por la exposición a la sangre de la madre durante el parto. En madres portadoras crónicas de antígeno de superficie de hepatitis B (HBsAg), el riesgo de adquisición fetal y neonatal es mayor si la madre: (1) también es positiva al antígeno “e” de la hepatitis B (HBeAg) y negativa al anticuerpo “e” de la hepatitis B (HBeAb); (2) tiene niveles detectables de polimerasa de DNA de hepatitis B seroespecífica; (3) posee niveles séricos elevados de anticuerpo nuclear de la hepatitis B (HBcAb), o (4) se registran niveles sanguíneos incrementados de DNA de HBV. Estos datos son marcadores de virus infeccioso circulante; no obstante, la hepatitis B puede transmitirse incluso si el HBsAg es el único marcador presente. La hepatopatía neonatal que resulta del HBV es muy variable. El lactante tiene una probabilidad de 70 a 90% de adquirir HBV al nacimiento a partir de una madre positiva a HBsAg, si el primero no recibe profilaxis. La mayoría de los lactantes infectados se convierte en “portadora” asintomática a largo plazo de este virus. Rara vez se ha informado necrosis hepática fulminante. En estos casos, la presencia de ictericia progresiva, estupor, hígado que se torna más pequeño y anomalías de la coagulación dominan el cuadro clínico. Después se presentan insuficiencias respi-

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612

CAPÍTULO 21

Cuadro 21–4. Tratamiento de las complicaciones de la hepatopatía colestásica crónica. Indicación

Tratamiento

Colestasis intrahepática

Prurito

Esteatorrea

Malabsorción de vitaminas liposolubles

Malabsorción de otros nutrientes

aSuccinato D-α-tocoferil

Toxicidad

Fenobarbital

3 a 10 mg/kg/día

Somnolencia, irritabilidad, interferencia con el metabolismo de la vitamina D

Colestiramina o clorhidrato de colestipol

250 a 500 mg/kg/día

Estreñimiento, acidosis, unión de fármacos, aumento de la esteatorrea

Ácido ursodesoxicólico

15 a 20 mg/kg/día

Aumento transitorio del prurito

Fenobarbital

3 a 10 mg/kg/día

Somnolencia, irritabilidad, interferencia con el metabolismo de la vitamina D

Colestiramina o colestipol

250 a 500 mg/kg/día

Estreñimiento, acidosis, fijación de fármacos, incremento de la esteatorrea

Antihistamínicos: clorhidrato de difenhidramina

5 a 10 mg/kg/día

Somnolencia

Hidroxicina

2 a 5 mg/kg/día

Luz ultravioleta B

Exposición según se requiera

Ardor de la piel

Carbamazepina

20 a 40 mg/kg/día

Hepatotoxicidad, supresión medular, retención de líquidos

Rifampicina

10 mg/kg/día

Hepatotoxicidad, supresión medular

Ácido ursodesoxicólico

15 a 20 mg/kg/día

Aumento transitorio del prurito

Fórmula que contenga triglicéridos de cadena media

120 a 150 kcalorías/kg/día para lactantes

Costoso

Complemento de aceite que contenga triglicéridos de cadena media

1 a 2 ml/kg/día

Diarrea, aspiración

Vitamina A

10 000 a 25 000 unidades/día

Hepatitis, seudotumor cerebral, lesiones óseas

Vitamina D

800 a 5 000 unidades/día

Hipercalciemia, hipercalciuria

25-hidroxicolecalciferol (25-OH vitamina D)

3 a 5 μg/kg/día

Hipercalciemia, hipercalciuria

1,25-dihidroxicolecalciferol (1,25 OH2 vitamina D)

0.05 a 0.2 μg/kg/día

Hipercalciemia, hipercalciuria

Vitamina E (oral)

25 a 200 UI/kg/día

Potenciación de la deficiencia de vitamina K

Vitamina E (oral, TPGSa)

15 a 25 UI/kg/día

Potenciación de la deficiencia de vitamina K

Vitamina E (intramuscular)

1 a 2 mg/kg/día

Calcificaciones musculares

Vitamina K (oral)

2.5 mg dos veces a la semana hasta 5 mg/día

Vitamina K (intramuscular)

2 a 5 mg cada 4 semanas

Multivitamínicos

1 a 2 veces la dosis estándar

Calcio

25 a 100 mg/kg/día

Hipercalciemia, hipercalciuria

Fósforo

25 a 50 mg/kg/día

Intolerancia gastrointestinal

Zinc

1 mg/kg/día

Interferencia con la absorción de cobre y hierro

polietilenglicol-1 000.

ratoria, circulatoria y renal. Por sus características histológicas, el hígado muestra necrosis hepatocítica masiva, colapso de la red reticular, inflamación mínima y algunas veces estructuras seudoacinares. La supervivencia sin un trasplante hepático es rara,

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Dosis

pero se relaciona con una reparación razonable de la estructura hepática. En casos menos graves, se observa necrosis hepatocítica focal con una reacción inflamatoria portal leve. La colestasis es intrace-

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HÍGADO Y PÁNCREAS lular y canalicular. Puede haber hepatitis crónica durante varios años, con evidencia serológica de antigenemia persistente (HBsAg) y aumento sérico leve de las aminotransferasas. La hepatitis crónica en casos raros progresa a cirrosis en uno a dos años. Casi todos los lactantes infectados sólo muestran evidencias menores, si acaso, de lesión hepática. Para evitar la transmisión perinatal, todos los hijos nacidos de madres positivas a HBsAg (sin importar el estado HBeAg) deben recibir inmunoglobulina para la hepatitis B (HBIG) y vacuna contra hepatitis B en las primeras 24 h luego del nacimiento y de nueva cuenta la vacuna al mes y seis meses de edad. (Véase el capítulo 9.) Esto evita la infección con HBV en 85 a 95% de los lactantes. La HBIG puede proporcionar cierta protección cuando se administra no más allá de 72 h luego del nacimiento. Si no se aplica al momento de nacer, puede administrarse incluso hasta siete días después del parto, siempre y cuando el lactante reciba antes la vacuna. Para todos los recién nacidos se recomienda la inmunización universal contra HBV al nacimiento, con dos dosis adicionales.

B. Hepatitis bacteriana neonatal La mayoría de las infecciones hepáticas bacterianas en recién nacidos se adquieren por invasión transplacentaria por amnionitis, con diseminación ascendente de la vagina o el cuello uterino de la madre. El inicio es abrupto, a menudo en un lapso de 48 a 72 h después del parto, con signos de sepsis y choque frecuente. Aparece ictericia al inicio y casi siempre es mixta. El hígado crece con rapidez y el cuadro histológico es uno de hepatitis difusa con o sin microabscesos. Los microorganismos referidos con mayor frecuencia son Escherichia coli, Listeria monocytogenes y estreptococos del grupo B. Los abscesos hepáticos neonatales aislados causados por E. coli o Staphylococcus aureus se relacionan con onfalitis o cateterismo de la vena umbilical. La hepatitis bacteriana y los abscesos hepáticos neonatales exigen antibióticos específicos en dosis altas y, en casos raros, drenaje por medios quirúrgicos o por radiología intervencionista. La muerte es inevitable, pero los sobrevivientes no muestran consecuencias a largo plazo de la hepatopatía.

C. Ictericia neonatal con infección de las vías urinarias La ictericia en lactantes afectados (a menudo varones) suele aparecer entre la segunda y cuarta semanas de vida. Este trastorno causa letargo, fiebre, falta de apetito, ictericia y hepatomegalia. Excepto por la hiperbilirrubinemia mixta, otras pruebas de función hepática (LFT) son un tanto anormales. Hay leucocitosis y la infección se confirma con un cultivo urinario. El mecanismo de afección hepática es la acción inhibidora de la secreción de bilis de los productos bacterianos (endotoxinas) y las citocinas inflamatorias. El tratamiento de la infección conduce a la resolución rápida de la colestasis sin secuelas hepáticas. Pueden ocurrir hepatopatías metabólicas, como galactosemia y tirosinemia, junto con una infección bacteriana de las vías urinarias con gramnegativos. Chang MH: Hepatitis B virus infection. Semin Fetal Neonatal Med. 2007;12:160 [PMID: 17336170].

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613

Kane MA: Hepatitis viruses and the neonate. Clin Perinatol 1997;24:181 [PMID: 9099509]. Kimberlin DW: Herpes simplex virus infections in neonates and early childhood. Semin Pediatr Infect Dis. 2005;16:271 [PMID: 16210107]. Rosenthal P: Neonatal hepatitis and congenital infections. In: Suchy FJ, Sokol RJ, Balistreri WF (editors): Liver Disease in Children, 3rd ed. Cambridge University Press, 2007:232–246.

3. Colestasis intrahepática secundaria a metabolopatías congénitas y causas familiares y “tóxicas” En estos síndromes colestásicos, causados por deficiencias enzimáticas específicas, otros trastornos genéticos o ciertos precipitantes concomitantes con hepatopatías neonatales, se observa colestasis intrahepática (es decir, ictericia, hepatomegalia y heces normales a completamente acólicas). Algunos de los cuadros clínicos específicos tienen signos característicos.

A. Deficiencias enzimáticas y otros trastornos hereditarios El diagnóstico temprano específico es importante porque puede disponerse de tratamiento dietario o farmacológico (cuadro 21-5). La reversión de la hepatopatía y los síntomas clínicos es rápida y permanente en varios trastornos, siempre y cuando se siga la dietoterapia. Tal y como se observa con otros trastornos genéticos, debe ofrecerse asesoría genética a los padres del lactante afectado. Para ciertas alteraciones se cuenta con diagnóstico genético prenatal. La colestasis consecutiva a trastornos metabólicos como galactosemia, intolerancia a la fructosa y tirosinemia, puede acompañarse de vómito, letargo, alimentación deficiente, hipoglucemia e irritabilidad. La hepatomegalia es un dato constante. Los lactantes están a menudo sépticos y pueden obtenerse bacterias gramnegativas de cultivos sanguíneos en 25 a 50% de los casos, en particular en quienes padecen galactosemia. Los programas de detección neonatal para galactosemia suelen reconocer el trastorno antes del desarrollo de la colestasis. En el cuadro 21-5 se presentan otras afecciones hereditarias con colestasis intrahepática neonatal. El tratamiento para estas alteraciones se revisa en el capítulo 34.

B. Causas “tóxicas” de colestasis neonatal 1. Enfermedades isquémicas-hipóxicas neonatales. Los sucesos perinatales que ocasionan hipoperfusión del sistema digestivo van seguidos en ocasiones, en una a dos semanas, de colestasis. Esto ocurre en pacientes prematuros con dificultad respiratoria, hipoxia grave, hipoglucemia, choque y acidosis. Cuando se presentan estas alteraciones perinatales, junto con lesiones digestivas como rotura de onfalocele, gastrosquisis o enterocolitis necrosante, por lo general se observa un cuadro colestásico subsiguiente (25 a 50% de los casos). Los estudios de función hepática revelan hiperbilirrubinemia mixta, aumento de la fosfatasa alcalina y los valores de la transpeptidasa de glutamil-γ (GGT), así como cifras altas variables de las aminotransferasas. Las heces son algunas veces persistentemente acólicas.

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CAPÍTULO 21

Cuadro 21–5. Causas metabólicas y genéticas de la colestasis neonatal. Enfermedad

Metabolopatías congénitas

Patología hepática

Estudios diagnósticos

Galactosemia

Uridiltransferasa de galactosa-1-fosfato

Colestasis, esteatosis, necrosis, seudoacinos, fibrosis

Prueba de uridiltransferasa de galactosa-1-fosfato en eritrocitos

Intolerancia a la fructosa

Aldolasa de fructosa-1-fosfato

Esteatosis, necrosis, seudoacinos, fibrosis

Análisis de aldolasa de fructosa-1-fosfato hepática o estudios de genotipo de DNA leucocítico

Tirosinemia

Fumarilacetoacetasa

Necrosis, esteatosis, seudoacinos, fibrosis portal

Succinilacetona urinaria, prueba de fumarilacetoacetasa en eritrocitos

Fibrosis quística

Gen regulador de la conductancia transmembranal de la fibrosis quística

Colestasis, proliferación neoductular, moco excesivo en los conductos biliares, fibrosis portal

Pruebas de sudor y estudios de genotipo de DNA leucocítico

Hipopituitarismo

Producción deficiente de hormonas hipofisarias

Colestasis, células gigantes

Tiroxina, TSH, niveles de cortisol

Deficiencia de antitripsina α1

Molécula anormal de antitripsina α1 (fenotipo Pi ZZ)

Células gigantes, colestasis, esteatosis, proliferación neoductular, fibrosis, glóbulos citoplásmicos resistentes a PAS-diastasa

Fenotipo o genotipo de antitripsina α1 sérica

Enfermedad de Gaucher

Glucosidasa β

Colestasis, inclusiones citoplásmicas en células de Kupffer (células espumosas)

Prueba de glucosidasa β en leucocitos

Enfermedad de Niemann-Pick

Esfingomielinasa lisosómica

Colestasis, inclusiones citoplásmicas en células de Kupffer

Prueba de esfingomielinasa en leucocitos, hígado o fibroblastos (tipo C), análisis de DNA leucocítico

Enfermedad por almacenamiento de glucógeno tipo IV

Enzima ramificadora

Fibrosis, cirrosis, inclusiones citoplásmicas resistentes a PAS-diastasa

Análisis de enzima ramificadora de leucocitos o del hígado, análisis de DNA leucocítico

Hemocromatosis neonatal

Aloinmunización transplacentaria

Células gigantes, fibrosis portal, hemosiderosis, cirrosis

Histología, tinciones de hierro, biopsia de los labios, MRI abdominal

Trastornos peroxisómicos (p. ej., síndrome de Zellweger)

Acoplamiento o enzimas peroxisómicas deficientes

Colestasis, necrosis, fibrosis, cirrosis, hemosiderosis

Ácidos grasos de cadena muy larga en plasma, ácidos biliares cualitativos, plasmalógeno, ácido pipecólico, microscopia electrónica hepática

Anomalías del metabolismo del ácido biliar

Se definen varias deficiencias enzimáticas

Colestasis, necrosis, células gigantes

Análisis de orina, suero y líquido duodenal en busca de ácidos biliares mediante bombardeo atómico rápido con espectroscopia de masa

Enfermedad de Byler (colestasis intrahepática familiar progresiva)

Genes FIC-1 y BSEP

Colestasis, necrosis, células gigantes, fibrosis

Estudios histológicos, antecedentes familiares, colesterol normal, concentraciones bajas o normales de transpeptidasa de γ-glutamil, estudios de genotipo de DNA leucocítico

Deficiencia de MDR3

Gen MDR3

Colestasis, proliferación de conductos biliares, fibrosis portal

Niveles de fosfolípido biliar, análisis de DNA leucocítico

Síndrome de Alagille (escasez sindrómica de los conductos biliares intralobulares)

Mutaciones genéticas JAGGED1 y NOTCH2

Colestasis, escasez de conductos biliares intralobulares, aumento de los niveles de cobre

Tres o más características clínicas, histología hepática, estudios de genotipo de DNA leucocítico

Hepatopatías mitocondriales (enfermedad de la cadena respiratoria)

Mutaciones de los genes POLG, BCS1, SCO1, DGUOK y MPV17

Colestasis, esteatosis, fibrosis portal, mitocondrias anormales en la microscopia electrónica

Estudios de agotamiento de mtDNA, estudios de la cadena respiratoria en hígado o músculo, genotipo

MDR3, proteína 3 de resistencia a múltiples fármacos; MRI, resonancia magnética nuclear; mtDNA, DNA mitocondrial; PAS, ácido peryódico de Schiff; TSH, hormona estimulante de la tiroides.

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HÍGADO Y PÁNCREAS Las bases del tratamiento las constituyen coleréticos (UDCA o colestiramina), la introducción de alimentación enteral tan pronto como sea posible y el apoyo nutricional hasta que se resuelva la colestasis (cuadro 21-4). En algunos casos, esta resolución puede tomar tres a seis meses. Siempre y cuando no haya un problema intestinal grave (p. ej., síndrome de intestino corto), la regla es la resolución completa de las anomalías hepáticas. Sin embargo, en ocasiones se encuentran fibrosis portal y cicatrices periportales en la biopsia de seguimiento.

2. Nutrición parenteral prolongada. Puede desarrollarse colestasis después de una a dos semanas en recién nacidos que reciben nutrición parenteral total. Incluso los lactantes a término con una enteropatía de importancia, resecciones o dismotilidad pueden presentar colestasis relacionada con nutrición parenteral total. Los factores que contribuyen incluyen toxicidad de aminoácidos intravenosos, reducción de la estimulación del flujo biliar por una falta prolongada de alimentación, crecimiento bacteriano excesivo en el intestino delgado con translocación de las bacterias intestinales y sus productos de pared celular, falta de nutrientes o antioxidantes, fotooxidación de aminoácidos, administración de hidroperóxidos o esteroles lípidos y la propensión “colestásica fisiológica” del lactante prematuro. La histología hepática puede ser similar a la de la obstrucción biliar extrahepática. La introducción temprana de la alimentación ha reducido la frecuencia de este trastorno. El pronóstico en general es bueno. Pueden desarrollarse casos ocasionales de cirrosis, insuficiencia hepática y hepatoma, en especial en lactantes con resecciones o anomalías intestinales que necesitan nutrición parenteral por periodos prolongados. Un estudio reciente sugiere que la eritromicina oral como fármaco procinético puede reducir la incidencia de colestasis en recién nacidos con muy bajo peso al nacimiento.

3. Síndrome de bilis espesa. Este síndrome es el resultado de la acumulación de bilis en los canalículos y los conductos biliares de calibres pequeño y mediano ante enfermedad hemolítica del neonato (Rh, ABO) y en algunos lactantes que reciben nutrición parenteral total. Los mismos mecanismos pueden causar obstrucción intrínseca de los conductos biliares comunes. Una lesión por isquemia-reperfusión también puede contribuir a la colestasis en la incompatibilidad Rh. En la hemólisis extrema, la colestasis puede ser al parecer completa, con heces acólicas. Los niveles de bilirrubina pueden llegar a los 40 mg/100 ml, sobre todo conjugada. Si ocurre espesamiento de la bilis dentro del árbol biliar extrahepático, puede ser difícil diferenciarla de la atresia biliar. Está indicado un curso de coleréticos. Una vez que las heces vuelven a tener un color normal o que la gammagrafía con 99mTcDIDA muestra excreción biliar hacia el duodeno, se asegura la permeabilidad del árbol biliar extrahepático. Aunque muchos casos mejoran con lentitud a lo largo de dos a seis meses, la persistencia de la colestasis completa por más de una a dos semanas requiere más estudios (ecografía, gammagrafía con DIDA, biopsia hepática) con posible colangiografía o resonancia magnética del árbol biliar extrahepático. La irrigación del conducto biliar común es necesaria algunas veces para desalojar el material biliar espeso que lo obstruye. Balistreri WF et al: Intrahepatic cholestasis: Summary of an American Association for the Study of Liver Diseases single-topic conference. Hepatology 2005;42:222 [PMID: 15898074].

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Ng PC et al: High-dose oral erythromycin decreased the incidence of parenteral nutrition-associated cholestasis in preterm infants. Gastroenterology 2007;132:1726 [PMID: 17484870]. Teitelbaum DH et al: Use of cholecystokinin-octapeptide for the prevention of parenteral nutrition-associated cholestasis. Pediatrics 2005;115:1332 [PMID: 15867044].

4. Hepatitis neonatal idiopática (hepatitis de células gigantes) Este tipo de ictericia colestásica de causa desconocida se presenta con características de colestasis y la típica apariencia en la biopsia hepática; representa 25 a 40% de los casos de colestasis intrahepática neonatal. El grado de colestasis es variable y el trastorno puede ser indistinguible de las causas extrahepáticas en 10% de los casos. Las infecciones víricas, deficiencia de antitripsina α1, síndrome de Alagille, enfermedad de Niemann-Pick tipo C (NPC), colestasis intrahepática familiar progresiva (PFIC) y defectos de la síntesis del ácido biliar pueden presentarse clínica e histológicamente de forma similar. En la hepatitis neonatal idiopática, PFIC tipos 1 y 2 y en enfermedades por defectos de la síntesis de ácidos biliares las concentraciones de GGT son normales o bajas. La microscopia electrónica del tejido de biopsia hepática (y los estudios de genotipos) pueden ayudar a diferenciar entre NPC y PFIC. Entre las características de la colestasis intrahepática se incluyen retraso del crecimiento intrauterino, premadurez, alimentación deficiente, emesis, crecimiento insuficiente y heces intermitentemente acólicas. Los pacientes con lupus eritematoso neonatal pueden presentarse con hepatitis de células gigantes; empero, también es posible encontrar trombocitopenia, erupciones cutáneas o bloqueo cardiaco congénito. En casos en que se sospecha hepatitis neonatal idiopática (diagnosticada en ausencia de causas infecciosas, metabólicas y tóxicas) es necesario verificar la permeabilidad del árbol biliar para excluir trastornos quirúrgicos extrahepáticos. La gammagrafía con DIDA y la ecografía pueden ser de utilidad a este respecto si las heces son acólicas. Algunos clínicos han usado la prueba enteral del hilo durante la gammagrafía con DIDA para confirmar la permeabilidad del conducto biliar. Los datos de la biopsia hepática suelen ser diagnósticos después de las seis a ocho semanas de edad (cuadro 21-2), pero pueden ser engañosos antes de las seis semanas de edad. La incapacidad para determinar la permeabilidad del árbol biliar, los datos no diagnósticos en la biopsia hepática o la colestasis completa persistente (heces acólicas) son indicaciones para una minilaparotomía y para colangiografía intraoperatoria por parte de un cirujano experimentado, ERCP, colecistografía percutánea o colangiopancreatografía con resonancia magnética (MRCP). En ocasiones se determina que el árbol biliar extrahepático es pequeño pero permeable (hipoplásico) (como ocurre en el síndrome de Alagille) y es probable que sea el resultado más que la causa de un flujo biliar reducido; no debe intentarse la reconstrucción quirúrgica del árbol biliar hipoplásico. Una vez que se confirma la permeabilidad del árbol extrahepático, el tratamiento debe incluir coleréticos, una fórmula especial con triglicéridos de cadena media y vitaminas liposolubles complementarias en forma miscible en agua (cuadro 21-4). Este tratamiento se continúa en tanto haya colestasis de consideración

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CAPÍTULO 21

(bilirrubina conjugada >1 mg/100 ml). Los niveles de vitaminas liposolubles deben vigilarse mientras se administren complementos y por lo menos una vez después de interrumpirlos. Ochenta por ciento de los pacientes se recupera sin fibrosis hepática de importancia. Sin embargo, en 20% de los casos con esta presentación, el paciente tiene colestasis intrahepática familiar progresiva y es probable que avance a la cirrosis. En general, la incapacidad para resolver el cuadro colestásico para los seis a 12 meses de edad se relaciona con hepatopatía progresiva y cirrosis en evolución. Esto puede ocurrir ya sea con cifras normales o disminuidas de conductos biliares interlobulillares (escasez de conductos interlobulillares). El trasplante hepático ha tenido éxito cuando se reconocen signos de descompensación hepática (aumento de la bilirrubina, coagulopatía, ascitis intratable). Balistreri WF, Bezerra JA: Whatever happened to “neonatal hepatitis”? Clin Liver Dis 2006;10:27 [PMID: 16376793]. Roberts EA: Neonatal hepatitis syndrome. Semin Neonatol 2003;8:357 [PMID: 15001124]. Yerushalmi B et al: Niemann-Pick disease type C in neonatal cholestasis at a North American Center. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2002;35:44 [PMID: 12142809].

5. Escasez de conductos biliares interlobulillares Las formas de colestasis intrahepática causadas por una reducción de la cantidad de conductos biliares interlobulillares (<0.5 conductos biliares por vía portal) pueden clasificarse de acuerdo con su nexo con otras malformaciones. El síndrome de Alagille (escasez sindrómica o displasia arteriohepática) se debe a mutaciones en el gen JAGGED1, ubicado en el cromosoma 20p, que codifica a un ligando en el receptor notch o, más rara vez, en el gen NOTCH2. El síndrome de Alagille se reconoce algunas veces por la identificación de la facies característica, que se torna más obvia con la edad. La frente es notoria, al igual que el puente de la nariz. Los ojos se hallan en un plano profundo y en ocasiones muy separados (hipertelorismo). La barbilla es pequeña y un poco puntiaguda y se proyecta hacia el frente. Las orejas son también notorias. El color de las heces varía con la gravedad de la colestasis. El prurito comienza a los tres a seis meses. Puede haber hepatomegalia firme y suave. Hay soplos cardiacos en 95% de los pacientes y vértebras en mariposa (fusión incompleta del cuerpo vertebral o del arco anterior) en 50%. Los xantomas se desarrollan más adelante en el curso de la enfermedad a medida que la hipercolesterolemia se vuelve un problema. En ocasiones, la colestasis temprana es leve y no se reconoce o el paciente puede presentarse con una cardiopatía congénita completa (p. ej., tetralogía de Fallot). La hiperbilirrubinemia conjugada puede ser de leve a grave (2 a 15 mg/100 ml). La fosfatasa alcalina sérica, GGT y colesterol están muy elevados, en especial al inicio de la vida. Los ácidos biliares séricos siempre están incrementados. Las aminotransferasas están un poco altas, pero los factores de coagulación y otras proteínas hepáticas suelen ser normales. Las anomalías cardiovasculares incluyen estenosis de la arteria pulmonar periférica, ramas de ésta o de la válvula pulmonar (más común), comunicación interauricular, coartación de la aorta y tetralogía de Fallot. Hasta 10 a 15% de los pacientes tiene

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anomalías vasculares intracraneales y puede desarrollar una hemorragia intracraneal al inicio de la infancia. También son posibles anomalías oculares (embriotoxón posterior en 90%) y renales (riñones displásicos, ectasia tubular renal, riñón solitario, hematuria). El retraso del crecimiento con niveles normales a elevados de la hormona del crecimiento (resistencia a la hormona del crecimiento) es común. Una porción variable de pacientes suele presentar insuficiencia pancreática que puede contribuir a la malabsorción de grasas. Aunque variable, el cociente intelectual suele ser bajo. Algunas veces hay hipogonadismo y micropene. Puede identificarse una voz débil y de tono alto. Al final se desarrollan trastornos neurológicos como consecuencia de la deficiencia de vitamina E (arreflexia, ataxia, oftalmoplejía) en muchos niños que no reciben complementos y pueden ser profundos. En la forma no sindrómica, la escasez de conductos biliares interlobulillares ocurre en ausencia de malformaciones extrahepáticas. La escasez de estos conductos también puede ocurrir en caso de deficiencia de antitripsina α1, síndrome de Zellweger, en relación con linfedema (síndrome de Aagenaes), colestasis intrahepática familiar progresiva (PFIC), fibrosis quística, infección por CMV o rubéola y metabolopatías congénitas del ácido biliar. Las dosis altas de colestiramina (250 mg/kg/día) pueden controlar el prurito, reducir las cifras de colesterol y eliminar los xantomas. El tratamiento con ácido ursodesoxicólico (15 a 25 mg/ kg/día) parece ser más efectivo y provoca menos efectos secundarios que la colestiramina. El tratamiento nutricional para prevenir la emaciación y las deficiencias de vitaminas liposolubles es de especial importancia debido a la gravedad de la colestasis (cuadro 21-4). El pronóstico es más favorable en la variedad sindrómica que en la no sindrómica. En la primera, sólo 30 a 40% de los pacientes tiene complicaciones graves de la enfermedad, en tanto que más de 70% de los sujetos con variedades no sindrómicas progresa a la cirrosis. Muchos individuos de este último grupo pueden tener colestasis intrahepática familiar progresiva. En el síndrome de Alagille, la colestasis puede mejorar alrededor de los dos a cuatro años de edad, con fibrosis hepática residual mínima. Hay supervivencia hasta la edad adulta a pesar de niveles séricos altos de ácidos biliares, aminotransferasas y fosfatasa alcalina en cerca de la mitad de los casos. Muchos individuos han desarrollado carcinoma hepatocelular. Se ha observado hipogonadismo; no obstante, la fecundidad no se afecta en forma obvia en la mayor parte de los casos. Las anomalías cardiovasculares pueden reducir la esperanza de vida. Algunos sujetos tienen colestasis grave y persistente, lo que hace que su calidad de vida sea mala o que sufran fracturas recurrentes debido a osteopatía metabólica; el trasplante de hígado ha tenido éxito bajo estas circunstancias. Puede ocurrir hemorragia intracraneal hasta en 10 a 12% de los niños afectados. Emerick KM et al: Intracranial vascular abnormalities in patients with Alagille syndrome. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005; 41:99 [PMID: 15990638]. Kamath BM et al: Alagille syndrome. In Suchy FJ, Sokol RJ, Balistreri WF (editors): Liver Disease in Children, 3rd ed. Cambridge University Press, 2007:326–345. Mattei P et al: Relief of intractable pruritus in Alagille syndrome by partial external biliary diversion. J Pediatr Surg 2006;41:104 [PMID: 16410117].

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HÍGADO Y PÁNCREAS

Knisely AS et al: Hepatocellular carcinoma in ten children under five years of age with bile salt export pump deficiency. Hepatology 2006;44:478 [PMID: 16871584]. Kurbegov AC et al: Biliary diversion for progressive familial intrahepatic cholestasis: Improved liver morphology and bile acid profile. Gastroenterology 2003;125:1227 [PMID: 14517804]. Trauner M, Boyer JL: Cholestatic syndromes. Curr Opin Gastroenterol 2004;20:220 [PMID: 15703646]. Wanty C et al: Fifteen years single center experience in the management of progressive familial intrahepatic cholestasis of infancy. Acta Gastroenterol Belg 2004;67:313 [PMID: 15727074].

COLESTASIS NEONATAL EXTRAHEPÁTICA La colestasis neonatal extrahepática se caracteriza por colestasis completa y persistente (heces acólicas) en los tres primeros meses

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1. Atresia biliar ▼

La colestasis intrahepática familiar progresiva (PFIC) consiste en un grupo de trastornos que se presentan como prurito, diarrea, ictericia y retraso del crecimiento durante los primeros seis a 12 meses de vida. La PFIC tipo I (enfermedad de Byler) es efecto de mutaciones en el gen FIC1 y se vincula con niveles séricos bajos a normales de GGT y colesterol e incrementados de bilirrubina, aminotransferasas y ácidos biliares. Son comunes la diarrea y el prurito. La biopsia hepática revela colestasis celular, algunas veces con escasez de conductos biliares interlobulillares y fibrosis centrolobulillar que evoluciona a la cirrosis. La microscopia electrónica muestra “bilis de Byler” granular diagnóstica en los canalículos. El tratamiento incluye la administración de UDCA, derivación biliar parcial si el problema no responde al UDCA y trasplante de hígado. Con la derivación biliar parcial o la operación de exclusión ileal, muchos pacientes muestran mejoría del crecimiento y la histología hepática, reducción de los síntomas y, de este modo, evitación del trasplante hepático. La PFIC tipo II se debe a mutaciones en el gen de la bomba de exportación de sales biliares (BSEP), que codifica a una proteína canalicular de transporte de sales biliares dependiente de trifosfato de adenosina. Estos pacientes tienen características clínicas y bioquímicas similares a las de quienes sufren PFIC tipo I y tienen una histología hepática, excepto por el mayor número de “células gigantes”, y opciones terapéuticas similares. En estos pacientes hay incremento de la incidencia de carcinoma hepatocelular. La PFIC tipo III se debe a mutaciones en el gen MDR3 (proteína de resistencia farmacológica múltiple tipo 3), que codifica una proteína canalicular que bombea fosfolípido en bilis. Los niveles séricos de GGT y ácido biliar están altos, se reconoce proliferación de los conductos biliares y fibrosis de las vías portales en las biopsias hepáticas y los niveles de fosfolípidos son bajos. El tratamiento es similar al de otras formas de PFIC, excepto por la derivación biliar parcial. Los defectos de la síntesis de ácido biliar son clínicamente similares a los observados en las formas I y II de la enfermedad, con niveles séricos bajos de GGT y colesterol; empero, la concentración sérica de ácidos biliares totales es inadecuadamente normal o baja y el análisis de ácido biliar en orina puede conducir a la identificación de un defecto en la síntesis. El tratamiento consiste en ácido cólico oral y UDCA.

de vida; falta de permeabilidad del árbol biliar extrahepático que se comprueba mediante una colagiografía intraoperatoria, percutánea o endoscópica; hepatomegalia firme a dura; y características típicas en la exploración histológica del tejido de la muestra hepática (cuadro 21-2). Las causas incluyen atresia biliar, quiste del colédoco, perforación espontánea de los conductos extrahepáticos y obstrucción intrínseca o extrínseca del conducto hepático común.

Generalidades

La atresia biliar es la obliteración fibroinflamatoria progresiva de la luz de todo o parte del árbol biliar extrahepático que se presenta durante los tres primeros meses de vida. En estadounidenses de origen europeo ocurre atresia biliar en 1:10 000 a 1:18 000 nacimientos y la incidencia es igual en ambos sexos. En estadounidenses de origen asiático, la incidencia es mayor y el trastorno es más común en mujeres. La anomalía que se encuentra con más frecuencia es la atresia completa de todas las estructuras biliares extrahepáticas. Al parecer, hay por lo menos dos tipos de atresia biliar: la forma perinatal (80% de los casos), en la que al parecer la lesión perinatal da inicio a la obstrucción inflamatoria y fibrosis del árbol biliar, y la forma fetal-embrionaria (20% de los casos), en la cual el sistema biliar extrahepático no se desarrolla de manera normal. En la forma perinatal, el meconio y las primeras heces suelen tener un color normal, lo que sugiere la permeabilidad temprana de los conductos. La evidencia obtenida de remanentes extraídos mediante operación del árbol biliar extrahepático sugiere colangiopatía inflamatoria o esclerosante. Aunque parece razonable considerar una causa infecciosa, no se ha encontrado un agente único en estos casos. Se ha sugerido que el reovirus tipo 3 y el rotavirus del grupo C tienen participación. En el tipo fetal-embrionario, se considera que el conducto biliar se ha desarrollado en forma anormal y que se vincula con otras anomalías congénitas no hepáticas. La relación de atresia biliar con síndrome de poliesplenia (heterotaxia, vena porta preduodenal, interrupción de la vena cava inferior, poliesplenia e hígado en la línea media) y los síndromes de asplenia apoyan el origen embrionario de la atresia biliar en tales casos.

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COLESTASIS INTRAHEPÁTICA FAMILIAR PROGRESIVA (ENFERMEDAD DE BYLER)

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Manifestaciones Clínicas

A. Síntomas y signos La ictericia puede advertirse en el periodo neonatal y persiste después de las dos a tres semanas de vida. La orina mancha el pañal y las heces suelen tener un color amarillo pálido, brillante, gris o acólico. La filtración de productos de la bilirrubina a través de la mucosa intestinal puede darle un color amarillento a las heces. La hepatomegalia es común y el hígado puede sentirse firme o duro; más tarde se desarrolla esplenomegalia. En pacientes mayores puede observarse prurito, dedos en palillo de tambor, xantomas y rosario raquítico. Entre los dos y seis meses, las curvas de crecimiento revelan un aumento de peso insuficiente. En etapas avanzadas de la evolución sobrevienen complicaciones como ascitis, retraso del crecimiento, fracturas óseas y hemorragias.

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CAPÍTULO 21

B. Datos de laboratorio e imagenología

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No hay una prueba de laboratorio única que permita diferenciar entre atresia biliar y otras causas de ictericia obstructiva completa. Un estudio de excreción de ácido 2,6-dimetiliminodiacético (HIDA) realizada al inicio del curso de la enfermedad puede ayudar a distinguir entre las causas intrahepáticas y las extrahepáticas de la colestasis, aunque se superponen en grado considerable. Un estiduio con HIDA que delinea falta de excreción intestinal también se encuentra siempre en la atresia biliar, aunque puede observarse en la colestasis intrahepática. La MRCP puede ser un estudio de imagen promisorio para definir la atresia biliar. Si bien debe pensarse en la atresia biliar porque hay un aumento persistente de GGT o fosfatasa alcalina séricas, cifras elevadas de colesterol y tiempos prolongados de protrombina, estos datos también se han informado en la hepatitis neonatal grave, la deficiencia de antitripsina α1 y la escasez de conductos biliares. Más aún, estas pruebas no permiten diferenciar la ubicación de la obstrucción dentro del sistema extrahepático. En general, las aminotransferasas están sólo un poco incrementadas en la atresia biliar. Las proteínas séricas y los factores de coagulación no se ven afectados al inicio de la enfermedad. Una radiografía torácica sistemática puede revelar anomalías que sugieren síndrome de poliesplenia. Debe realizarse una ecografía del sistema biliar para verificar la presencia de un quiste del colédoco y anomalías intraabdominales. Las muestras de la biopsia hepática permiten diferenciar entre las causas intrahepáticas de la colestasis y la atresia biliar en más de 90% de los casos (cuadro 21-2).

Diagnóstico diferencial

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El principal dilema diagnóstico consiste en distinguir entre esta entidad y hepatitis neonatal, escasez de conductos biliares, hepatopatía metabólica (en especial deficiencia de antitripsina α1), quiste del colédoco u obstrucción intrínseca de los conductos biliares (cálculos, tapones de bilis). Aunque la perforación espontánea de los conductos biliares extrahepáticos conduce a ictericia y heces acólicas, los lactantes suelen estar muy enfermos con peritonitis química por ascitis biliar y no se encuentra hepatomegalia. Si no puede excluirse el diagnóstico de atresia biliar mediante la valoración diagnóstica, se requiere exploración quirúrgica tan pronto como sea posible. La laparotomía o laparoscopia deben incluir una biopsia hepática y un colangiograma operatorio si hay vesícula biliar. La presencia de bilis amarilla en la vesícula implica la permeabilidad del sistema de conductos extrahepáticos proximales. La visualización radiográfica de contraste colangiográfico en el duodeno excluye una obstrucción de los conductos extrahepáticos distales.

Tratamiento

En ausencia de corrección quirúrgica o trasplante sobrevienen cirrosis biliar, insuficiencia hepática y la muerte casi siempre entre los 18 y 24 meses de edad. Excepto por el ejemplo ocasional de atresia biliar corregible, en la cual es factible realizar una coledocoyeyunostomía, el procedimiento estándar es una hepatoportoenterostomía (procedi-

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miento de Kasai). Algunas veces puede practicarse una portocolecistostomía (procedimiento de Kasai de la vesícula biliar) si está presente la vesícula y el paso de ésta al duodeno es permeable. Estos procedimientos se efectúan mejor en centros especializados con personal quirúrgico, pediátrico y de enfermería experimentados. La intervención debe realizarse tan pronto como sea posible (antes de los 45 a 60 días de vida); por lo general, el procedimiento de Kasai no debe llevarse a cabo en niños mayores de cuatro meses de edad debido a que la posibilidad de que haya drenaje de bilis a esta edad es muy baja. El trasplante hepático ortotópico está indicado en la actualidad para pacientes que no se someten al procedimiento de Kasai, que no logran drenar bilis después de dicho procedimiento o que avanzan a la cirrosis biliar en etapa terminal a pesar del tratamiento quirúrgico. La tasa de supervivencia a tres a cinco años después de un trasplante de hígado es de 80 a 90%. Tanto si se practica el procedimiento de Kasai como si no, las medidas médicas terapéuticas de apoyo consisten en complementos de vitaminas y calorías (vitaminas A, D, K y E y fórmulas que contengan triglicéridos de cadena media) (cuadro 21-4). Ante la sospecha de infecciones bacterianas (p. ej., colangitis ascendente), hay que iniciar el tratamiento sin demora con antibióticos de amplio espectro y corregir cualquier signo de tendencia hemorrágica con vitamina K intramuscular. La ascitis puede tratarse al inicio con un menor consumo de sodio y espironolactona. Los coleréticos y los productos de unión al ácido biliar (colestiramina, gel de hidróxido de aluminio) tienen poca utilidad. Aún hay que establecer la utilidad del UDCA. El suministro de corticoesteroides en el posoperatorio es tema de controversia.

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Pronóstico

Cuando el flujo de bilis a través de una portoenterostomía ocurre sin interrupciones, la tasa de supervivencia a 10 años sin trasplante hepático es de 25 a 35%. La muerte suele deberse a insuficiencia hepática, sepsis, acidosis o insuficiencia respiratoria secundaria a ascitis intratable. Se observa hemorragia de varices esofágicas en 40% de los pacientes. De modo sorprendente, la hemorragia terminal es rara. Los sobrevivientes ocasionales de largo plazo desarrollan síndrome hepatopulmonar (cortocircuito intrapulmonar de derecha a izquierda de sangre que ocasiona hipoxia) o hipertensión portopulmonar (hipertensión arterial pulmonar en sujetos con hipertensión portal). El trasplante de hígado ha cambiado en grado considerable la perspectiva para estos pacientes. Escobar MA et al: Effect of corticosteroid therapy on outcomes in biliary atresia after Kasai portoenterostomy. J Pediatr Surg 2006;41:99 [PMID: 16410116]. Nio M et al: Japanese Biliary Atresia Registry: Five- and 10-year survival rates after surgery for biliary atresia: A report from the Japanese Biliary Atresia Registry. J Pediatr Surg 2003;38:997 [PMID: 12861525]. Shneider BL et al: A multicenter study of the outcome of biliary atresia in the United States, 1997 to 2000. J Pediatr 2006;148:467 [PMID: 16647406]. Sokol RJ et al: Screening and outcomes in biliary atresia: Summary of a National Institutes of Health workshop. Hepatology 2007;46:566 [PMID: 17661405].

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HÍGADO Y PÁNCREAS 2. Quistes del colédoco Los quistes del colédoco causan 2 a 5% de los casos de colestasis extrahepática neonatal; la incidencia es cuatro veces más alta en mujeres y mayor en individuos de origen asiático. En gran parte de los casos, las manifestaciones clínicas, los datos de laboratorio básicos y las características histopatológicas de la biopsia hepática son indistinguibles de los consecutivos a atresia biliar. Los quistes neonatales sintomáticos suelen relacionarse con atresia de la parte distal del colédoco (lo que explica el dilema diagnóstico) y pueden ser sólo parte del espectro de la atresia biliar. La ecografía o la MRI revelan la presencia de un quiste. La operación inmediata está indicada una vez que se han corregido las anomalías de los factores de coagulación y tratado la colangitis bacteriana, cuando está presente, con antibióticos intravenosos. En niños mayores, los quistes del colédoco se presentan como episodios recurrentes de dolor abdominal del cuadrante superior derecho, vómito, ictericia obstructiva o pancreatitis, o bien como una masa abdominal del lado derecho. Se recomiendan la excisión del quiste y la anastomosis del colédoco (en Y de Roux yeyunal). En algunos casos, a causa de los problemas técnicos, sólo la mucosa del quiste puede eliminarse con la anastomosis yeyunal al conducto biliar proximal. La anastomosis del quiste al yeyuno o duodeno no se recomienda. El pronóstico depende de la presencia o ausencia de evidencia relacionada de atresia y la apariencia de los conductos intrahepáticos. Si se encuentra atresia, el pronóstico es similar al que se describe en la sección anterior. Si se encuentra un quiste extrahepático aislado, el resultado suele ser excelente, con resolución de la ictericia y retorno de la estructura hepática normal. Sin embargo, hay brotes de colangitis ascendente, en especial si hay quistes intrahepáticos o puede ocurrir obstrucción del sitio de la anastomosis. El riesgo de carcinoma biliar dentro del quiste es cercano a 5 a 15% en la vida adulta; por lo tanto, hay que recurrir a la cistectomía o excisión de la mucosa del quiste siempre que sea posible. Bismuth H, Krissat J: Choledochal cyst malignancies. Ann Oncol 1999;10:94 [PMID: 10436795]. He X et al: Congenital choledochal cyst—Report of 56 cases. Chin Med Sci J 2000;15:52 [PMID: 12899402]. Miyano G et al: Cholecystectomy alone is inadequate for treating forme fruste choledochal cyst: Evidence from a rare but important case report. Pediatr Surg Int 2005;21:61 [PMID: 15316725]. Wong AM et al: Prenatal diagnosis of choledochal cyst using magnetic resonance imaging: A case report. World J Gastroenterol 2005;11:5082 [PMID: 16124073].

3. Perforación espontánea de los conductos biliares extrahepáticos La aparición repentina de ictericia obstructiva, heces acólicas y agrandamiento abdominal con ascitis en un recién nacido enfermo sugiere este trastorno. El hígado tiene casi siempre un tamaño normal y a menudo puede distinguirse una coloración amarilla verdosa debajo del ombligo o en el escroto. En 24% de los casos, los cálculos o el lodo obstruyen el colédoco. La gammagrafía con DIDA o la ERCP muestran fuga a partir del árbol biliar y la ecografía confirma la presencia de ascitis o líquido alrededor del conducto biliar.

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El tratamiento es quirúrgico. El drenaje simple, sin tratar de reparar la perforación en forma excesiva, es suficiente en perforaciones primarias. Se construye una anastomosis de derivación en casos relacionados con quiste o estenosis del colédoco. El pronóstico suele ser bueno. Barnes BH et al: Spontaneous perforation of the bile duct in a toddler: The role of endoscopic retrograde cholangiopancreatography in diagnosis and therapy. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2006;43:695 [PMID: 17503309]. Sahnoun L et al: Spontaneous perforation of the extrahepatic bile duct in infancy: Report of two cases and literature review. Eur J Pediatr Surg 2007;17:132 [PMID: 17503309].

OTRAS ENFERMEDADES HIPERBILIRRUBINÉMICAS NEONATALES (NO COLESTÁSICAS NI HEMOLÍTICAS) Este grupo de alteraciones vinculadas con hiperbilirrubinemia posee dos tipos: (1) hiperbilirrubinemia no conjugada, que consiste en ictericia por leche materna, síndrome de Lucey-Driscoll, hipotiroidismo congénito, obstrucción intestinal superior, enfermedad de Gilbert, síndrome de Crigler-Najjar e hiperbilirrubinemia inducida por fármacos, y (2) hiperbilirrubinemia conjugada no colestásica, que consiste en los síndromes de Dubin-Johnson y Rotor.

1. Hiperbilirrubinemia no conjugada A. Ictericia por leche materna El incremento persistente de la fracción indirecta de la bilirrubina puede ocurrir hasta en 36% de los lactantes alimentados al seno. El aumento de la actividad de glucuronidasa β en la leche materna es un factor que incrementa la absorción de bilirrubina no conjugada. Las sustancias (p. ej., ácido aspártico-l) en las fórmulas con hidrolizado de caseína inhiben esta enzima. La mayor derivación enterohepática de la bilirrubina no conjugada excede la capacidad de conjugación normal en el hígado de estos lactantes. La mutación para el síndrome de Gilbert predispone a la ictericia por leche materna y una ictericia más prolongada. Los volúmenes bajos de leche materna ingerida también pueden contribuir a la ictericia durante la primera semana de vida. La hiperbilirrubinemia no suele superar los 20 mg/100 ml, las más de las veces en un rango de 10 a 15 mg/100 ml. En sujetos cuyos niveles de bilirrubina superan los 4 a 5 mg/100 ml, la ictericia es notoria para el quinto a séptimo días de amamantamiento. Puede acentuarse la ictericia fisiológica subyacente, en particular la temprana, cuando el consumo total de líquidos puede ser menos que óptimo. Excepto por la ictericia, la exploración física es casi siempre normal, la orina no mancha el pañal y las heces tienen un color amarillo dorado. La ictericia alcanza su máximo antes de la tercera semana de vida y desaparece hacia los tres meses de edad en casi todos los lactantes, incluso si se continúa con la leche materna. Todos los lactantes que siguen con ictericia después de las dos a tres semanas de edad deben someterse a mediciones de bilirrubina conjugada para excluir una enfermedad hepatobiliar. Rara vez se ha informado kernícterus en nexo con este trastorno. En situaciones especiales es posible interrumpir el ama-

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CAPÍTULO 21

mantamiento de forma temporal y cambiar a leche en polvo durante dos a tres días hasta que la bilirrubina sérica disminuya en 2 a 8 mg/100 ml. Las preparaciones comerciales a base de leche de vaca inhiben la resorción intestinal de bilirrubina no conjugada. Cuando se reanuda la lactancia materna, la bilirrubina sérica puede incrementarse un poco, pero no a los niveles previos. No está indicada la fototerapia en lactantes sanos a término, a menos que los niveles de bilirrubina alcancen las cifras de riesgo incrementdo, según lo define la American Academy of Pediatrics. American Academy of Pediatrics, Subcommittee on Hyperbilirubinemia: Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation. Pediatrics 2004;114:297 [PMID: 15231951]. Gourley GR: A controlled, randomized, double-blind trial of prophylaxis against jaundice among breastfed newborns. Pediatrics 2005;116:385 [PMID: 16061593]. Mauro Y et al: Prolonged unconjugated hyperbilirubinemia associated with breast milk and mutations of the bilirubin uridine diphosphate-glucuronosyl transferase gene. Pediatrics 2000;106: E59 [PMID: 11061796]. Moyer V et al: Guideline for the evaluation of cholestatic jaundice in infants: Recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2004;39:115 [PMID: 15269615].

B. Hipotiroidismo congénito Aunque el diagnóstico diferencial de hiperbilirrubinemia indirecta siempre debe considerar al hipotiroidismo congénito, el diagnóstico puede ser obvio por otros indicios clínicos y físicos o por los resultados de las pruebas de detección neonatal. La ictericia desaparece con rapidez con tratamiento de restitución de hormona tiroidea, aunque no está claro su mecanismo. Tiker F: Congenital hypothyroidism and early severe hyperbilirubinemia. Clin Pediatr (Phila) 2003;42:365 [PMID: 12800733].

C. Obstrucción intestinal de la porción superior La relación de hiperbilirrubinemia indirecta con obstrucción intestinal de la porción superior (p. ej., atresia duodenal, páncreas anular, estenosis pilórica) en el recién nacido se ha observado en forma repetida; no se conoce el mecanismo. Se han encontrado niveles disminuidos de glucuroniltransferasa hepática en las biopsias hepáticas en caso de estenosis pilórica, y los estudios genéticos sugieren que esta hiperbilirrubinemia indirecta es un signo temprano del síndrome de Gilbert. El tratamiento consiste en aliviar la obstrucción subyacente (por lo general de forma quirúrgica). La ictericia desaparece una vez que se consigue una nutrición adecuada. Trioche P et al: Jaundice with hypertrophic pyloric stenosis is an early manifestation of Gilbert’s syndrome. Arch Dis Child 1999; 81:301 [PMID: 10490432].

D. Síndrome de Gilbert El síndrome de Gilbert es una forma frecuente (3 a 7% de la población) de hiperbilirrubinemia familiar vinculada con una reducción parcial de la actividad de la transferasa de glucuronil-

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difosfato de uridina de la bilirrubina hepática y tal vez con una anomalía de la función o cantidad de uno o más portadores de proteínas de la membrana del hepatocito. La ictericia acelerada del recién nacido, la ictericia por leche materna y la ictericia con obstrucción intestinal pueden aparecer en lactantes afectados. Durante la pubertad, y más allá de ella, suele observarse ictericia leve fluctuante, en particular con enfermedad, y síntomas constitucionales vagos. Se cree que la reducción del tiempo de supervivencia de los eritrocitos en algunos pacientes se debe a la disminución de la actividad de las enzimas que participan en la biosíntesis hem (oxidasa de protoporfirinógeno). Se ha logrado que la hiperbilirrubinemia disminuya en individuos a quienes se administra fenobarbital (5 a 8 mg/kg/día), aunque este tratamiento no está justificado. El trastorno se hereda como una anomalía de la región promotora de transferasa de glucuronil-difosfato de uridina 1; empero, se necesita otro factor para la expresión de la enfermedad. Los estados homocigoto (16%) y heterocigoto (40%) son comunes. Los varones se ven afectados con mayor frecuencia que las mujeres (4:1). La bilirrubina sérica no conjugada suele ser menor de 3 a 6 mg/100 ml, aunque en casos raros puede aumentar a más de 8 mg/100 ml. Los datos en la biopsia hepática y en casi todas las demás pruebas de funcionamiento hepático son normales, excepto por la prolongación de verde de indocianina y la retención de bromosulfoftaleína. Un incremento de 1.4 mg/100 ml o más de la cifra de bilirrubina no conjugada después de un ayuno de dos días (300 kcal/día) es consistente con el diagnóstico de síndrome de Gilbert. Se cuenta con pruebas genéticas, pero rara vez se necesitan. No se requiere tratamiento. Laforgia N et al: Neonatal hyperbilirubinemia and Gilbert’s syndrome. J Perinat Med 2002;30:166 [PMID: 12012638]. Ulgenalp A et al: Analyses of polymorphism for UGT1*1 exon 1 promoter in neonates with pathologic and prolonged jaundice. Biol Neonate 2003;83:258 [PMID: 12743455].

E. Síndrome de Crigler-Najjar Los lactantes con síndrome de Crigler-Najjar tipo 1 desarrollan aumento grave y rápido de la bilirrubina no conjugada (>30 a 40 mg/100 ml) con consecuencias neurológicas (kernícterus). A menudo hay consanguinidad. El reconocimiento oportuno de esta entidad y su tratamiento con exsanguinotransfusiones, seguidas de fototerapia, son una necesidad. Algunos pacientes no presentan signos neurológicos hasta la adolescencia o el inicio de la edad adulta, cuando el deterioro puede ocurrir con rapidez. Para diagnosticar este trastorno es útil obtener una muestra de bilis del duodeno, que habitualmente es incolora y contiene sobre todo bilirrubina no conjugada, pequeñas cantidades de monoconjugados y sólo restos de bilirrubina desconjugada. La administración de fenobarbital en estos pacientes no altera los datos en grado considerable ni reduce los niveles séricos de bilirrubina. La deficiencia de transferasa de glucuronil-difosfato de uridina se hereda de manera autosómica recesiva. Una combinación de fototerapia y colestiramina puede mantener los niveles de bilirrubina por debajo de 25 mg/100 ml. El uso de la protoporfirina de estaño o la mesoporfirina de estaño aún se encuentra en fase experimental. El tratamiento con orlistat puede reducir las concentraciones de bilirrubinas en este subgrupo de pacientes. El trasplante hepático lleva a la curación y puede prevenir el kernícterus si se efec-

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HÍGADO Y PÁNCREAS

2. Hiperbilirrubinemia no colestásica conjugada (síndromes de Dubin-Johnson y Rotor) Se sospechan estos diagnósticos cuando hay hiperbilirrubinemia conjugada persistente o recurrente e ictericia con pruebas de función hepática normales. El defecto básico en el síndrome de Dubin-Johnson afecta la proteína de transporte aniónico multiorgánica (MRP2) de los canalículos biliares, lo que da lugar a la excreción deficiente de hepatocitos de la bilirrubina conjugada a bilis. Un grado variable de afección en la captación y conjugación complica el cuadro clínico. La transmisión es autosómica recesiva, por lo que en ocasiones se obtienen antecedentes familiares positivos. En el síndrome de Rotor, el defecto yace en la captación hepática y el almacenamiento de bilirrubina. Los ácidos biliares se metabolizan en forma normal, de tal modo que no ocurre colestasis. Los valores de bilirrubina varían de 2 a 5 mg/100 ml y otras pruebas de función hepática son normales. En el síndrome de Rotor el hígado es normal; en el síndrome de Dubin-Johnson el hígado presenta pigmentación oscura aparente a simple vista y puede estar agrandado. La exploración microscópica revela numerosos gránulos de pigmento pardo oscuro que consisten en polímeros de metabolitos de adrenalina, en especial en las regiones centrilobulillares. Sin embargo, la cantidad de pigmento varía en diferentes familias y algunos parientes con

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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS

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La vitamina K3 (menadiol) puede aumentar los niveles de bilirrubina indirecta, lo que produce hemólisis. La vitamina K1 (fitonadiona) puede usarse con seguridad en recién nacidos. La carbamezepina puede ocasionar hiperbilirrubinemia conjugada en la lactancia. La rifampicina y los inhibidores de la proteasa antirretrovíricos pueden producir hiperbilirrubinemia no conjugada. Otros fármacos (p. ej., ceftriaxona, sulfonamidas) pueden desplazar la bilirrubina de la albúmina, lo que tiene el potencial de incrementar el kernícterus, en particular en prematuros enfermos.

HEPATITIS A

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F. Hiperbilirrubinemia inducida por fármacos

Kaplan M et al: Bilirubin genetics for the nongeneticist: Hereditary defects of neonatal bilirubin conjugation. Pediatrics 2003;111(4 Pt 1):886 [PMID: 12671128]. Lee JH et al: Neonatal Dubin-Johnson syndrome: Long-term follow-up and MRP2 mutations study. Pediatr Res 2006;59:584 [PMID: 16549534]. Regev RH et al: Treatment of severe cholestasis in neonatal DubinJohnson syndrome with ursodeoxycholic acid. J Perinat Med 2002;30:185 [PMID: 12012642].

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Ambrosino G et al: Isolated hepatocyte transplantation for CriglerNajjar syndrome type 1. Cell Transplant 2005;14:151 [PMID: 15881424]. Hafkamp AM et al: Orlistat treatment of unconjugated hyperbilirubinemia in Crigler-Najjar disease: A randomized controlled trial. Pediatr Res 2007;62:725 [PMID: 17957158]. Strauss KA et al: Management of hyperbilirubinemia and prevention of kernicterus in 20 patients with Crigler-Najjar disease. Eur J Pediatr 2006;165:306 [PMID: 16456422].

ictericia pueden no demostrar pigmentación hepática. De otro modo, las características histológicas del hígado son normales. La colecistografía por vía oral no permite visualizar la vesícula biliar en el síndrome de Dubin-Johnson, pero es normal en el síndrome de Rotor. Las diferencias en los patrones de excreción de bromosulfoftaleína, en los resultados de la colegammagrafía con DIDA, en los niveles de coproporfirina urinaria I y III y en el patrón sérico de conjugados monoglucurónicos y diglucurónicos de bilirrubina pueden ayudar a distinguir entre estos dos trastornos. Se dispone de la genotipificación de MRP2. Los agentes coleréticos (p. ej., UDCA) son útiles para reducir la colestasis en lactantes con síndrome de Dubin-Johnson.

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túa en forma oportuna. Un trasplante ortotópico auxiliar también alivia la ictericia mientras el paciente conserva su propio hígado. El trasplante de hepatocitos es experimental. Una forma más leve (tipo 2) con herencia autosómica dominante y recesiva se vincula en raras ocasiones con complicaciones neurológicas. La hiperbilirrubinemia es menos grave y la bilis está pigmentada y contiene monoglucurónido y diglucurónido de bilirrubina. Los pacientes con esta forma responden al fenobarbital con reducción de los niveles séricos de bilirrubina. El tratamiento de fenobarbital va seguido de una mayor proporción de bilirrubina monoconjugada y diconjugada en la bilis. Los datos de la biopsia hepática y las pruebas de función hepática son normales en ambos tipos.

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Alteración digestiva (anorexia, vómito, diarrea). Ictericia. Sensibilidad y agrandamiento del hígado. Pruebas de función hepática anormales. Epidemia local de infección por hepatitis A. Anticuerpo IgM positivo contra el virus de la hepatitis A (HAV).

Generalidades

La infección por el virus de la hepatitis A ocurre en las formas epidémica y esporádica (cuadro 21-6). La transmisión por vía fecal-bucal explica los brotes epidémicos por comida o suministros de agua contaminados, incluidos los individuos que manipulan comida. Se han encontrado partículas víricas en las heces durante la fase aguda de la infección por hepatitis A y tienen una apariencia similar a la de los enterovirus. Las causas esporádicas suelen ser el resultado de tener contacto con un individuo afectado. La transmisión mediante productos sanguíneos obtenidos durante la fase virémica es un suceso raro, aunque ha ocurrido en la sala de recién nacidos. La fase obvia de la enfermedad se reconoce con facilidad a partir de las manifestaciones clínicas. Sin embargo, dos terceras partes de los niños son asintomáticos y dos tercios de éstos se encuentran anictéricos. Por lo tanto, se cree que la mayoría de los niños sintomáticos con HAV presenta gastroenteritis. La inmunidad de por vida al HAV se adquiere después de la infección. En países en desarrollo, casi todos los niños están expuestos al HAV para los 10 años de edad, en tanto que sólo 20% lo está a los 20 años en países en desarrollo.

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CAPÍTULO 21

Cuadro 21–6. Virus de la hepatitis. HAV

HBV

HCV

HDV

HEV

Tipo de virus

Enterovirus (RNA)

Hepadnavirus (DNA)

Flavivirus (RNA)

Deltavirus (RNA)

Calicivirus (RNA)

Vías de transmisión

Fecal-bucal

Parenteral, sexual, vertical

Parenteral, sexual, vertical

Parenteral, sexual

Fecal-bucal

Periodo de incubación (días)

15 a 40

45 a 160

30 a 150

20 a 90

14 a 65

Pruebas diagnósticas

IgM anti-HAV

HBsAg, anti-HBc IgM

Anti-HCV, prueba PCRRNA

Anticuerpo anti-HDV

IgM anti-HEV

Mortalidad (aguda)

0.1 a 0.2%

0.5 a 2%

1 a 2%

2 a 20%

1 a 2% (10 a 20% en embarazadas)

Estado de portador

No

Sí

Sí

Sí

No

Vacuna disponible

Sí

Sí

No

Sí (HBV)

No

Tratamiento

Ninguno

Interferón α (interferón pegilado en adultos), análogos de nucleósidos (lamivudina, tenofovir, adefovir, entecavir)

Interferón α o interferón pegilado más ribavirina

Tratamiento para HBV

Ninguno

Los anticuerpos al HAV aparecen en un lapso de una a cuatro semanas después de los síntomas clínicos. Aunque la gran mayoría de los niños con hepatitis infecciosas está asintomática o presenta un caso leve y se recupera por completo, algunos desarrollan hepatitis fulminante que conduce a la muerte o exige un trasplante de hígado.

ABREVIATURAS DE VIRUS DE LA HEPATITIS

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HAV, virus de la hepatitis A; HBc, núcleo de hepatitis B; HBsAg, antígeno de superficie de la hepatitis B; HBV, virus de la hepatitis B; HDV, virus de la hepatitis D (delta); HEV, virus de la hepatitis E; PCR, reacción en cadena de la polimerasa.

Manifestaciones clínicas

A. Antecedentes Las características de los antecedentes del paciente pueden revelar exposición directa a un individuo que mostraba ictericia, consumo de mariscos, agua contaminada o frutas o verduras importadas, asistencia a una guardería, o viaje reciente a un área de infección endémica. Después de un periodo de incubación de 15 a 40 días, los síntomas inespecíficos iniciales suelen anteceder a la aparición de ictericia en cinco a 10 días.

HAV

Virus de la hepatitis A

Anti-HAV IgM

Anticuerpo IgM al HAV

HBV

Virus de la hepatitis B

HBsAg

Antígeno de superficie del HBV

HBcAg

Antígeno nuclear del HBV

HBeAg

Antígeno de HBVe

Anti-HBs

Anticuerpo al HBsAg

Anti-HBc

Anticuerpo al HBcAg

C. Datos de laboratorio

Anti-HBc IgM

Anticuerpo IgM al HBcAg

Anti-HBe

Anticuerpo al HBeAg

HCV

Virus de la hepatitis C

Anti-HCV

Anticuerpo al HCV

HDV

Virus de la hepatitis D (delta)

Anti-HDV

Anticuerpo al HDV

HEV

Virus de la hepatitis E

Anti-HEV

Anticuerpo al HEV

Los niveles de aminotransferasas y bilirrubina conjugada y no conjugada están elevados. El recuento leucocítico es de normal a bajo; la tasa de sedimentación está incrementada. Las proteínas séricas suelen ser normales, pero puede haber un aumento de la fracción de globulina γ (>2.5 g/100 ml), lo que apunta a un peor pronóstico. Algunos datos pronósticos de gravedad incluyen hipoalbuminemia, hipoglucemia y prolongación marcada del tiempo de protrombina (razón normalizada internacional [INR] >2.0). El diagnóstico se establece mediante la serología. Una IgM a anti-HAV positiva indica enfermedad aguda, en tanto que IgG anti-HAV persiste después de la recuperación.

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B. Síntomas y signos Los síntomas típicos incluyen fiebre, anorexia, vómito, cefalea y dolor abdominal. Antes de la ictericia hay orina oscura, que llega a su máximo en una a dos semanas y después comienza a desaparecer. Las heces pueden adquirir un color claro o de arcilla durante este periodo. La mejoría clínica puede ocurrir a medida que se desarrolla la ictericia. Es común que haya hepatomegalia sensible e ictericia; la esplenomegalia es variable.

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HÍGADO Y PÁNCREAS

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Tratamiento

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No se necesitan medidas terapéuticas específicas. Hay que evitar los sedantes y los corticoesteroides. Al momento en que inicia la enfermedad se prefiere una dieta ligera. Durante la fase ictérica, los alimentos bajos en grasa pueden reducir los síntomas digestivos, pero no afectan el resultado general. Hay que evitar los fármacos y las operaciones programadas.

Pronóstico

Noventa por ciento de los niños se recupera sin secuelas. En casos raros de hepatitis fulminante, el paciente puede morir en cin-

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HEPATITIS B

BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS ▼

Están indicados ciertos intentos por aislar al paciente durante las fases iniciales de la enfermedad, si bien muchas de las personas con hepatitis A ya no son infecciosas para el momento en que la enfermedad es manifiesta. Hay que manipular con cuidado las heces, pañales y otras ropas que se han ensuciado con heces durante una semana después de que aparece la ictericia. La inmunización pasiva-activa de las personas susceptibles expuestas puede lograrse al administrar inmunoglobulina estándar, 0.02 a 0.04 ml/kg por vía intramuscular. La enfermedad se previene en 80 a 90% de los individuos si la inmunoglobulina se administra una a dos semanas después de la exposición. Otro método consiste en la administración de la vacuna contra HAV después de la exposición, con la misma eficacia para la prevención de la infección sintomática por este virus. Las personas que viajan a zonas donde la enfermedad es endémica deben recibir la vacuna contra HAV o 0.02 a 0.06 ml/kg de inmunoglobulina como profilaxis si no hay un tiempo suficiente (<2 semanas) para la dosis inicial de la vacuna. Todos los niños mayores de 12 meses de edad con hepatopatías crónicas deben recibir dos dosis de vacuna contra HAV a un intervalo de seis meses entre las dosis. Hasta la fecha, en Estados Unidos se recomienda que todo niño de 12 a 23 meses de edad reciba la vacunación contra HAV.

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Prevención

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Antes de que aparezca ictericia, los síntomas son de enteritis vírica inespecífica. Otras enfermedades con un inicio hasta cierto punto similar incluyen pancreatitis, mononucleosis infecciosa, leptospirosis, hepatitis inducida por fármacos, enfermedad de Wilson, hepatitis autoinmunitaria y otros virus de hepatitis. La enfermedad por CMV adquirida también puede parecerse a la HAV, aunque suele haber linfadenopatía en la primera.

American Academy of Pediatrics Committee on Infectious Diseases: Hepatitis A vaccine recommendations. Pediatrics 2007;120: 189 [PMID: 17606579]. Armstrong GL et al: The economics of routine childhood hepatitis A immunization in the United States: The impact of herd immunity. Pediatrics 2007;119:e22 [PMID: 17200247]. Belmaker I et al: Elimination of hepatitis A infection outbreaks in day care and school settings in southern Israel after introduction of the national universal toddler hepatitis a immunization program. Pediatr Infect Dis J 2007;26:36 [PMID: 17195703]. Victor JC et al: Hepatitis A vaccine versus immune globulin for postexposure prophylaxis. N Engl J Med 2007;357:1685 [PMID: 17947390].

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Diagnóstico diferencial

co días o sobrevivir hasta uno a dos meses sin un trasplante hepático. El pronóstico es desfavorable si ocurren coma hepático o ascitis; el trasplante ortotópico de hígado está indicado en estos casos. La resolución incompleta puede ocasionar hepatitis prolongada; empero, la resolución siempre se consigue sin secuelas hepáticas de largo plazo. Se han informado casos raros de anemia aplásica después de hepatitis infecciosa aguda. Es posible una recaída benigna de los síntomas en 10 a 15% de los casos luego de seis a 10 semanas de resolución aparente.

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Rara vez está indicada una biopsia hepática percutánea. Entre los datos histológicos característicos se incluyen “células en globo” y cuerpos acidófilos. La necrosis de células hepáticas puede ser difusa o focal, con infiltración acompañante de células inflamatorias que contienen leucocitos polimorfonucleares, linfocitos, macrófagos y plasmocitos, en especial en las áreas portales. Puede observarse cierta proliferación de conductos biliares en las áreas portales perilobulillares junto con áreas de estasis biliar. Hay hepatocitos regenerativos y proliferación de células reticuloendoteliales. En ocasiones ocurre necrosis hepatocítica masiva, lo que representa un pronóstico desfavorable.

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Alteraciones gastrointestinales, anorexia, vómito, diarrea. Ictericia, hepatomegalia sensible, pruebas de función hepática anormales. Datos serológicos de enfermedad por hepatitis B: HBsAg, HBeAg, anti-HBc IgM. Antecedentes de exposición parenteral, sexual, o en el hogar o madre portadora de HBsAg.

Generalidades

A diferencia de la hepatitis A, la hepatitis B (HBV) tiene un periodo de incubación más prolongado de 45 a 160 días (cuadro 21-6). La enfermedad se debe a un virus de DNA que suele adquirirse por vía perinatal por una madre portadora o más tarde en la vida por productos sanguíneos contaminados, agujas compartidas, punción con aguja, perforaciones o tatuajes. También puede transmitirse por vía sexual. La transmisión por productos sanguíneos casi se ha eliminado por completo gracias a los protocolos de detección de donantes en busca de anticuerpos anti-HBc. La totalidad de la partícula de HBV está compuesta de un núcleo (partícula de 28 nm) que se encuentra en el núcleo de los hepatocitos infectados y una cubierta externa doble (antígeno de superficie). El antígeno de superficie en la sangre se denomina HBsAg. El anticuerpo correspondiente es el anti-HBs. El antígeno del núcleo se llama HBcAg y su anticuerpo es el anti-HBc. Se identifica un anticuerpo IgM específico anti-HBc durante la replicación vírica primaria. Otro importante sistema antígeno-anticuerpo relacionado con la enfermedad HBV es el sistema de antígeno “e”. HBeAg, una

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CAPÍTULO 21

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos Los síntomas de hepatitis B aguda incluyen fiebre ligera (que puede estar ausente) y alteraciones gastrointestinales leves. El primer dato de importancia suele ser la ictericia visible. Se acompaña de oscurecimiento de la orina y heces pálidas o color de arcilla. Muchos pacientes, en particular los lactantes, están asintomáticos. A menudo hay hepatomegalia. En ocasiones, un complejo sintomático (causado por complejos antígeno-anticuerpo) de exantema macular, lesiones urticariales y artritis antecede a la aparición de la ictericia. Algunas veces, la infección por HBV se presenta como glomerulonefritis o síndrome nefrótico por complejos inmunitarios. Cuando se adquiere en forma vertical al nacimiento, la enfermedad es a menudo por completo asintomática a pesar de una lesión hepática constante.

B. Datos de laboratorio

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Para diagnosticar una infección aguda por HBV, las únicas pruebas que se necesitan son HBsAg y anti-HBc IgM. Para documentar la recuperación, inmunidad o respuesta a la vacuna contra HBV, se usa anti-HBs. Para documentar una infección previa con HBV, lo más útil es el anti-HBc. Si el HBsAg persiste después de ocho semanas en infecciones agudas, puede tratarse de una infección crónica, aunque ésta se define como aquella que dura seis meses o más. La transmisión vertical a recién nacidos se documenta mediante HBsAg positivo. Las pruebas de función hepática son similares a las que se analizan en la sección sobre hepatitis A. La histología hepática es similar para la enfermedad por HAV y HBV, aunque tinciones específicas pueden reconocer HBcAg o HBsAg en el hígado y los hepatocitos pueden tener una apariencia de vidrio molido. Puede sospecharse afección renal si hay datos urinarios que sugieran glomerulonefritis o síndrome nefrótico.

Diagnóstico diferencial

La diferenciación entre la enfermedad por HAV y HBV se facilita con antecedentes de exposición parenteral, un progenitor positivo a HBsAg o un periodo inusualmente largo de incubación. La infección por virus de la hepatitis B y C (HCV) o por el de Epstein-Barr (EBV) se diferencian con medios serológicos. Los antecedentes pueden sugerir hepatitis inducida por fármacos, sobre todo si se informa un pródromo de enfermedad del suero. También hay que considerar hepatitis autoinmunitaria, enfermedad de Wilson, hemocromatosis, esteatohepatitis no alcohólica y deficiencia de antitripsina α1. Se diagnostica hepatitis inducida por fármacos cuando hay antecedentes de exposición a agentes espe-

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cíficos; se diagnostica hepatitis autoinmunitaria ante la presencia de marcadores autoinmunitarios; la enfermedad de Wilson se diagnostica si los niveles de ceruloplasmina son anormales; se reconoce hemocromatosis cuando la saturación de transferrina es alta; se determina que hay deficiencia de antitripsina α1 si su concentración sérica disminuye; y se delinea esteatohepatitis si los datos de la biopsia hepática lo sugieren.

Prevención

El control de la hepatitis B en la población se basa en las pruebas de detección a donantes de sangre y mujeres embarazadas, uso de agujas y equipo quirúrgico esterilizados en forma adecuada, evitación de contacto sexual con portadores y vacunación de todos los lactantes y adolescentes, así como de los contactos caseros, parejas sexuales, personal médico y todo sujeto en alto riesgo. En la actualidad se recomienda la inmunización universal de todos los lactantes nacidos en Estados Unidos y los adolescentes, al igual que en la mayoría de los países. La vacuna es muy efectiva para la profilaxis anterior a la exposición (cap. 9). Para la profilaxis posterior a la exposición se recomienda la administración de HBIG (0.06 ml/kg por vía intramuscular tan pronto como sea posible después de la exposición y hasta siete días) e iniciar la vacunación. El riesgo de transmisión vertical se reduce en forma espectacular con la combinación de vacunación en el periodo puerperal e inmunoprofilaxis.

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forma soluble trunca de HBcAg, aparece en el suero de los pacientes infectados al inicio y se correlaciona con la replicación activa del virus. La persistencia de HBeAg es un marcador de infectividad, en tanto que la aparición de anti-HBe implica por lo general la terminación de la replicación vírica. Sin embargo, los virus mutantes HBV (prenucleares) pueden replicarse con pruebas negativas para HBeAg y positivas para anticuerpo anti-HBe. Otros marcadores serológicos que indican replicación vírica incluyen la presencia de polimerasa de DNA y DNA circulante de HBV.

Tratamiento

Se instituyen medidas de apoyo, como reposo en cama y una dieta nutritiva, durante la etapa sintomática activa de la enfermedad. Los corticoesteroides están contraindicados. No se requiere otro tratamiento para la infección aguda por HBV. Para pacientes con enfermedad progresiva (hepatitis crónica con fibrosis) se dispone hoy día de dos opciones terapéuticas. El tratamiento con interferón α (5 a 6 millones de unidades/m2 de área de superficie corporal inyectados por vía subcutánea tres veces a la semana durante cuatro a seis meses) inhibe la replicación del virus en 30 a 40% de los pacientes, normaliza los niveles de ALT y conduce a la desaparición de HBeAg y la aparición de anti-HBe. Los efectos secundarios son habituales. Los niños más jóvenes pueden responder mejor que los mayores. El tratamiento con lamivudina oral (3 mg/kg/día hasta 100 mg por día durante 12 meses) produce una respuesta exitosa en 25% de los niños tratados, con efectos secundarios mínimos. Sin embargo, pueden surgir microorganismos resistentes. El interferón pegilado, varios fármacos antivíricos orales y el tratamiento combinado son opciones promisorias en niños. Los portadores HBsAg asintomáticos (ALT sérica normal, sin hepatomegalia) no responden a ninguno de los dos tratamientos. El trasplante hepático tiene éxito en caso de hepatitis B fulminante aguda; empero, la reinfección es común después del trasplante hepático para hepatitis B crónica. El tratamiento crónico con HBIG o con lamivudina reduce la recurrencia después del trasplante.

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Pronóstico

El pronóstico es bueno, aunque pueden sobrevenir hepatitis fulminante o hepatitis crónica y cirrosis hasta en 10% de los pacien-

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Dentinger CM et al: Persistence of antibody to hepatitis B and protection from disease among Alaska natives immunized at birth. Pediatr Infect Dis J 2005;24:786 [PMID: 16148845]. Jonas MM: Treatment of hepatitis B in children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2006;43:S56 [PMID: 16819403]. Kansu A et al: Comparison of two different regimens of combined interferon-alpha2a and lamivudine therapy in children with chronic hepatitis B infection. Antivir Ther 2006;11:255 [PMID: 16640106]. Ni YH et al: Lamivudine treatment in maternally transmitted chronic hepatitis B virus infection patients. Pediatr Int 2005;47:372 [PMID: 16091071]. Shepard CW et al: Epidemiology of hepatitis B and hepatitis B virus infection in United States children. Pediatr Infect Dis J 2005;24: 755 [PMID: 16148839].

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HEPATITIS C Generalidades

El virus de la hepatitis C (HCV) es la causa más frecuente de las hepatitis crónicas no B (90% de los casos de hepatitis posteriores a transfusión) (cuadro 21-6). Los factores de riesgo en adultos y niños mayores incluyen consumo ilícito de drogas intravenosas (40%), exposición sexual u ocupacional (10%) y transfusiones (10%); 30% de los casos no tiene factores de riesgo conocidos. En niños, la mayor parte de los casos se vincula con transmisión de una madre infectada u otro tipo de transmisión en el hogar. En el pasado, los niños con hemofilia o hemodiálisis crónica estaban en gran riesgo. El riesgo por transfusiones de productos sanguíneos se ha reducido de forma considerable (de 1 a 2:100 a 1:100 000 unidades de sangre) desde que surgieron las pruebas sanguíneas para ALT y anti-HCV. La infección por HCV también ocurre por preparados contaminados de inmunoglobulina sérica. La transmisión vertical de madres infectadas con HCV es más frecuente en madres que también son positivas a VIH (15 a 20%) en comparación con las que son negativas al virus (5 a 6%). Alrededor de

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0.4% de adolescentes y 1.5% de adultos en Estados Unidos tienen evidencia serológica de infección. Los lactantes infectados en forma vertical tienen niveles altos de ALT, pero no parecen estar enfermos; el resultado a largo plazo se desconoce, si bien 20 a 30% de los lactantes se recupera por completo. La transmisión del virus a partir de la leche materna es bastante rara. El HCV casi nunca causa hepatitis fulminante en niños o adultos en países occidentales, pero diferentes serotipos la provocan en Asia. El HCV es un virus de RNA monocatenario de la familia de los flavivirus. Hay cuando menos siete genotipos de HCV. Varios antígenos HCV bien definidos son la base para las pruebas de anticuerpos serológicos. La prueba de inmunosorbencia ligada a enzimas (ELISA) de tercera generación para anti-HCV es muy precisa. El anti-HCV suele estar presente cuando aparecen los síntomas; no obstante, los resultados de la prueba pueden ser negativos en los primeros meses de la infección. La presencia de RNA de HCV en suero indica una infección activa.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos El periodo de incubación es de uno a cinco meses, con un inicio insidioso de los síntomas. Muchos casos en lactantes, sobre todo los de adquisición vertical, son sintomáticos a pesar del desarrollo de hepatitis crónica. Ocurren síntomas prodrómicos tipo gripal e ictericia en menos de 25% de los casos. La hepatoesplenomegalia puede o no ser evidente en la hepatitis crónica. La presencia de ascitis, dedos en palillo de tambor, eritema palmar o angiomas arácneos es rara e indica la progresión a la cirrosis.

B. Datos de laboratorio Los incrementos leves a moderados fluctuantes de aminotransferasas durante periodos prolongados son característicos de la infección crónica por HCV. El diagnóstico se establece por la presencia de anti-HCV (ELISA de tercera generación) y confirmación mediante la prueba de radiosorbencia o RNA de HCV con reacción en cadena de la polimerasa. El anti-HCV se adquiere en forma pasiva durante el nacimiento a partir de la madre infectada y no puede usarse para confirmar la enfermedad en el recién nacido durante los primeros 15 meses. Las pruebas de RNA de HCV deben realizarse en casos sospechosos. Los resultados de esta prueba pueden ser negativos en los primeros meses de vida, pero se vuelven positivos para los cuatro meses. La biopsia hepática percutánea debe considerarse en casos crónicos. El estudio histopatológico muestra inflamación de la tríada portal con células inflamatorias crónicas y nódulos linfocíticos ocasionales en los trayectos portales, esteatosis macrovesicular leve y grados variables de necrosis, fibrosis y cirrosis; la mayor parte de los niños tiene fibrosis leve a moderada en la biopsia hepática. La cirrosis en adultos necesita por lo general 20 a 30 años de infección crónica con HCV, pero en ocasiones evoluciona con mayor rapidez en niños.

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tes. El curso de la enfermedad aguda es variable, pero la ictericia rara vez persiste por más de dos semanas. El HBsAg desaparece en 95% de los casos para el momento de la recuperación clínica. Es posible una infección asintomática persistente, en particular en niños con transmisión vertical, síndrome de Down o leucemia y en aquellos sometidos a hemodiálisis crónica. La persistencia de HBsAg de adquisición neonatal ocurre en 70 a 90% de lactantes sin inmunoprofilaxis o vacunación, y la presencia de HBeAg en el portador de HBsAg indica replicación vírica persistente. Sin embargo, 1 a 2% de los niños infectados al nacer muestra seroconversión espontánea de HBeAg cada año. Si la infección por HBV se adquiere más adelante en la infancia, el HBV desaparece y 90 a 95% de los pacientes se recupera. La enfermedad crónica por hepatitis B predispone al desarrollo de carcinoma hepatocelular. Una vez que se establece la infección crónica por HBV se realiza cada dos años la medición de la fetoproteína α en suero y ecografía una vez al año para vigilar el posible desarrollo de carcinoma hepatocelular. La vacunación sistemática neonatal contra HBV en países en los que el trastorno es endémico ha reducido la incidencia de insuficiencia hepática fulminante, hepatitis crónica y carcinoma hepatocelular en niños.

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Diagnóstico diferencial

Hay que distinguir la hepatitis por HCV de aquella por HAV y HBV mediante pruebas serológicas. Deben considerarse otras causas de cirrosis en niños en casos de enfermedad crónica, como

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CAPÍTULO 21

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enfermedad de Wilson o deficiencia de antitripsina α1. La hepatitis crónica también puede deberse a reacciones farmacológicas, enfermedad autoinmunitaria o esteatohepatitis.

Tratamiento

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El tratamiento de la hepatitis aguda por HCV es de apoyo. Las indicaciones para el tratamiento de la infección crónica se determinan por las pruebas clínicas actuales. La hepatitis crónica causada por HCV responde al tratamiento combinado con interferón α (3 millones UI/m2 tres veces por semana por seis a 12 meses) y ribavirina (15 mg/kg/día), con tasas de respuesta sostenida de 30 a 50%. La respuesta es mala en individuos con infecciones con los genotipos 1a o 1b y muy buena para los genotipos 2 y 3. El interferón de acción prolongada (pegilado) (con o sin ribavirina), que se ha estudiado en adultos, es más eficaz, con tasas de respuesta sostenida hasta de 60 a 70%. Aún se encuentra a prueba en niños. La hepatopatía terminal secundaria a HCV responde bien al trasplante de hígado, aunque la reinfección es común y progresa en forma gradual. El tratamiento antivírico antes y después del trasplante puede reducir el riesgo de reinfección. No hay una vacuna y no se consigue ningún beneficio con la administración de inmunoglobulina en lactantes nacidos de madres infectadas. La cesárea programada para mujeres embarazadas infectadas con HCV con cifras elevadas del virus circulante puede reducir la probabilidad de transmisión vertical.

Pronóstico

En adultos, 70 a 80% de los casos desarrolla hepatitis crónica y se presenta cirrosis en 20% de aquellos con infección crónica durante 10 a 30 años. El consumo de alcohol y la obesidad e hígado graso concomitantes incrementan este riesgo. El HCV es ahora la principal indicación de trasplante hepático en adultos. Existe una sólida relación entre la enfermedad crónica por HCV y el desarrollo de carcinoma hepatocelular después de tan sólo 15 años. El resultado en niños está menos definido, aunque la cirrosis puede desarrollarse con rapidez en casos raros o después de algunos decenios. Cerca de la mitad de los niños infectados con una transfusión durante los primeros años de vida tiene infección crónica. El pronóstico de los lactantes infectados al nacer con infección adjunta por VIH es impreciso, pero parece ser benigno durante los primeros 10 años de vida. En adultos, la infección crónica por HCV se ha vinculado con crioglobulinemia mixta, poliarteritis nudosa, una afección similar a los síndromes secos y glomerulonefritis membranoproliferativa. Elisofon SA, Jonas M: Hepatitis B and C in children: Current treatment and future strategies. Clin Liver Dis 2006;10:133 [PMID: 16376798]. Gonzalez-Peralta RP et al: Interferon alfa-2b in combination with ribavirin for the treatment of chronic hepatitis C in children: Efficacy, safety, and pharmacokinetics. Hepatology 2005;42:1010 [PMID: 16250032]. Narkewicz MR et al: The “C” of viral hepatitis in children. Semin Liv Dis 2007;27:295 [PMID: 17682976]. Schwarz KB et al: Safety, efficacy and pharmacokinetics of peginterferon alpha2a (40 kd) in children with chronic hepatitis C. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2006;43:499 [PMID: 17033526].

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Syriopoulou V et al: Mother to child transmission of hepatitis C virus: Rate of infection and risk factors. Scand J Infect Dis 2005;37:350 [PMID: 16051571].

HEPATITIS D (AGENTE DELTA) El virus de la hepatitis D (HDV) es un virus defectuoso de 35 nm que necesita una cubierta de HBsAg para ser infeccioso (cuadro 21-6). En consecuencia, la infección por HDV puede ocurrir sólo en presencia de infección por HBV. En países en desarrollo, la transmisión es por contacto íntimo y en países occidentales por exposición parenteral. El HDV es raro en América del Norte. El virus puede infectar junto con HBV, lo que provoca hepatitis aguda o puede superinfectar a un paciente con infección crónica por HBV, lo que lo predispone a la hepatitis crónica o fulminante. En niños, la relación entre coinfección crónica con HDV y HBV y hepatitis crónica y cirrosis es importante. La transmisión vertical del HDV es rara. El diagnóstico de HDV se establece con la detección de anticuerpos IgM contra HDV o la identificación del virus por reacción en cadena de la polimerasa. El tratamiento se dirige a la infección por HBV o la insuficiencia hepática fulminante. Niro GA et al: Treatment of hepatitis D. J Viral Hepat 2005;12:2 [PMID: 15655042].

HEPATITIS E La infección por el virus de la hepatitis E (HEV) es una causa de hepatitis no A, no B epidémica de transmisión enteral (cuadro 21-6). Es rara en Estados Unidos. El HEV es un agente similar a un calicivirus que se transmite por vía fecal-bucal. Ocurre sobre todo en países en desarrollo en relación con epidemias originadas por agua y sólo tiene una tasa de ataque secundario de 3% en contactos caseros. Las áreas donde se informan epidemias incluyen sureste de Asia, China y subcontinente índico, Oriente medio, norte y oeste de África, México y América Central. Sus manifestaciones clínicas son similares a las de la infección por HAV, salvo porque la enfermedad sintomática es rara en niños, más común en adolescentes y adultos, y posee una mortalidad elevada (10 a 20%) en embarazadas, sobre todo durante el tercer trimestre de gestación. El diagnóstico se establece al detectar anticuerpo anti-HEV. El resultado en personas no embarazadas es benigno sin hepatitis crónica o estado de portador crónico. Se han realizado pruebas con una vacuna recombinante. No se dispone de un tratamiento eficaz. Panda SK et al: Hepatitis E virus. Rev Med Virol 2007;17:151 [PMID: 17051624]. Shrestha MP et al: Safety and efficacy of a recombinant hepatitis E vaccine. N Engl J Med 2007;356:895 [PMID: 17329696].

OTROS VIRUS DE HEPATITIS Otros virus no descubiertos aún pueden ser la causa de casos de hepatitis fulminante en niños, que se vincula con el desarrollo de anemia aplásica en una pequeña proporción de pacientes que se recuperan de hepatitis y en 10 a 20% de aquellos sometidos a

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HÍGADO Y PÁNCREAS

INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA (INSUFICIENCIA HEPÁTICA FULMINANTE)

Generalidades

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Hepatitis aguda con ictericia que se torna más intensa. Aumento extremo de aminotransferasas. Tiempo de protrombina e INR prolongados. Encefalopatía y edema cerebral. Asterixis y hedor hepático.

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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS

La insuficiencia hepática aguda (ALF) se define como disfunción hepática aguda que resulta en coma hepático y coagulopatía (INR >2.0) luego de seis semanas de su inicio. En niños pequeños, la encefalopatía puede ser difícil de detectar o estar ausente. La mortalidad es casi de 50% en niños (sin trasplante hepático). En muchos casos se sugiere un agente infeccioso inusualmente virulento o una reacción inmunitaria intensa por parte del hospedador. Durante las primeras semanas de vida, la ALF puede deberse a herpes simple, enterovirus, adenovirus, galactosemia, intolerancia a la fructosa, tirosinemia, enfermedad neonatal por almacenamiento de hierro, defectos de la oxidación de ácidos grasos y cadena respiratoria, histiocitosis eritrofagocítica familiar, defectos en la síntesis de ácidos biliares y enfermedad peroxisómica. En lactantes mayores y niños, los diagnósticos identificados más a menudo son de origen idiopático, intoxicación por paracetamol, hepatitis autoinmunitaria e infecciones. Las causas incluyen en ocasiones HBV, parvovirus y HEV. HAV rara vez es la causa en Estados Unidos. Los sujetos con enfermedades por deficiencia inmunitaria y aquellos que reciben inmunosupresores son vulnerables a los virus del herpes. En niños con infección por VIH, los inhibidores de la transcriptasa inversa de nucleótidos han desencadenado acidosis láctica e insuficiencia hepática. En pacientes con defectos subyacentes de la cadena respiratoria, el ácido valproico puede ocasionar ALF. En niños mayores también deben considerarse enfermedad de Wilson, hígado graso agudo del embarazo, síndrome de Reye, fármacos (p. ej., paracetamol, anesté-

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Manifestaciones clínicas

En algunos pacientes, la enfermedad evoluciona con un curso fulminante rápido con ictericia que se torna más intensa, coagulopatía, hiperamoniemia, ascitis, hígado que se encoge con rapidez y coma progresivo. En etapa terminal, las aminotransferasas, que estaban muy altas (2 000 a 10 000 unidades/L), pueden mejorar en un momento en que el hígado se halla en proceso de contracción y sufre necrosis masiva y colapso. Algunas personas comienzan con un curso típico de hepatitis benigna y después se enferman de gravedad de manera súbita durante la segunda semana de la enfermedad. Pueden observarse fiebre, anorexia, vómito y dolor abdominal y el empeoramiento de las pruebas de función hepática es paralelo a cambios en el sensorio o coma inminente. Se observan hiperreflexia y una respuesta positiva del extensor plantar. Se detecta un olor característico del aliento (hedor hepático). La coagulopatía grave antecede a la afectación de la función renal, que se manifiesta ya sea por oliguria o anuria, un signo ominoso. Los datos de laboratorio característicos incluyen aumento de las concentraciones séricas de bilirrubina (a menudo >15 a 20 mg/100 ml), aminotransferasas muy altas y sostenidas (>3 000 unidades/L) que pueden disminuir en la etapa terminal, albúmina sérica baja, hipoglucemia y prolongación del tiempo de protrombina e INR. Hay hiperamoniemia, en tanto que el nitrógeno ureico sanguíneo está muy bajo. Es común que haya hiperpnea y se observan alcalosis respiratoria y acidosis metabólica mixtas.

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Aydim M et al: Detection of human parvovirus B19 in children with acute hepatitis. Ann Trop Paediatr 2006;26:25 [PMID: 16494701]. Cacheux W et al: HHV-6-related acute liver failure in two immunocompetent adults: Favourable outcome after liver transplantation and/or ganciclovir therapy. J Intern Med. 2005;258:573 [PMID: 16313481].

sicos, ácido valproico) o toxinas (p. ej., hongos venenosos, hierbas, “éxtasis”), leucemia y disfunción cardiaca. Alrededor de 30 a 40% de los casos en niños no tiene una causa identificada y se denominan indeterminados.

Diagnóstico diferencial

Las causas más comunes incluyen trastornos infecciosos, autoinmunitarios, metabólicos, fármacos o toxinas. Los individuos con síndrome de Reye o defectos en el ciclo de la urea suelen estar anictéricos. Hay que considerar enfermedad de Wilson, hepatitis autoinmunitaria, leucemia aguda, miocardiopatía y síndrome de Budd-Chiari. Incluso si los antecedentes son negativos hay que considerar sobredosis de paracetamol, remedios herbales y otras toxinas (p. ej., “éxtasis”).

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trasplante hepático por hepatitis fulminante indeterminada. El parvovirus se ha relacionado con hepatitis fulminante; el pronóstico es relativamente bueno en niños. La mononucleosis infecciosa (EBV) suele vincularse con hepatitis aguda. CMV, adenovirus, virus del herpes simple, HHV-6, VIH, brucelosis y leptospirosis constituyen otras causas infecciosas de hepatitis aguda.

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Complicaciones

La manifestación de insuficiencia renal y la gravedad del coma hepático determinan el pronóstico. Los pacientes en coma grado 4 (que no responden a estímulos verbales, con postura de descorticación o descerebración) rara vez sobreviven sin trasplante y es posible que haya déficit residuales del sistema nervioso central. El edema cerebral, que suele acompañar al coma, es por lo general la causa de muerte. La prolongación extrema del tiempo de protrombina o una INR mayor de 4 predicen una recuperación desfavorable. La sobredosis de paracetamol es la excepción. Entre los sucesos terminales comunes se incluyen sepsis, hemorragia, insuficiencia renal o paro cardiorrespiratorio. El raro sobreviviente de enfermedad avanzada sin trasplante puede tener fibrosis residual o incluso cirrosis.

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CAPÍTULO 21

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Pronóstico

El pronóstico depende sobre todo de la causa y la profundidad del estado del coma. Los niños con intoxicación aguda por paracetamol tienen altas tasas de supervivencia espontánea. Sólo 20 a 30% de los niños con encefalopatía hepática en etapas 3 o 4 experi-

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Dhawan A et al: Approaches to acute liver failure in children. Pediatr Transplant 2004;8:584 [PMID: 15598330]. Lee WS et al: Etiology, outcome and prognostic indicators of childhood fulminant hepatic failure in the United Kingdom. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005;40:575 [PMID: 15861019]. Liu E et al: Characterization of acute liver failure and development of a continuous risk of death staging system in children. J Hepatol 2006;44:134 [PMID: 16169116]. Squires RH et al: Acute liver failure in children: The first 348 patients in the pediatric acute liver failure study group. J Pediatr 2006;148:652 [PMID: 16737880].

HEPATITIS AUTOINMUNITARIA

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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS ▼

El tratamiento más efectivo es una atención clínica de excelencia. Ciertos tratamientos no logran afectar el resultado, entre ellos exsanguinotransfusión, plasmaféresis con intercambio de plasma, lavado corporal total, hemoperfusión con carbón activado y hemodiálisis mediante una membrana especial de alta permeabilidad. Hay que controlar la hiperamoniemia y la hemorragia. Se encuentran en desarrollo dispositivos de apoyo hepático extracorpóreo para ayudar a los pacientes a resistir hasta el trasplante hepático o dar tiempo a la regeneración del hígado. El trasplante hepático ortotópico tiene éxito en 60 a 85% de los casos; pese a ello, los pacientes en coma grado 4 no siempre pueden recuperar la función cerebral. Por lo tanto, los pacientes con ALF deben transferirse, antes de la aparición del coma hepático, a centros en los que se practican trasplantes de hígado. Los criterios para decidir el momento de realizar el trasplante aún no están bien establecidos; empero, la bilirrubina sérica mayor de 20 mg/100 ml, una INR mayor de 4 y niveles de factor V menores de 20% indican un pronóstico desfavorable. Pueden necesitarse donantes emparentados vivos para el trasplante en el momento oportuno. El pronóstico es mejor en caso de ingestión de paracetamol, en particular cuando se administra tratamiento con N-acetilcisteína. Los corticoesteroides pueden ser dañinos, excepto en la hepatitis autoinmunitaria, en la cual pueden revertir la insuficiencia hepática fulminante. El aciclovir es esencial en la infección por herpes simple. Se recomienda la esterilización del colon con antibióticos por vía bucal como metronidazol, neomicina o gentamicina. Una alternativa puede ser la acidificación del colon con lactulosa, 1 a 2 ml/kg tres o cuatro veces al día, lo que reduce los niveles de amoniaco en sangre y atrapa este elemento en el colon. Algunos centros suministran N-acetilcisteína en todos los pacientes, aunque sólo se ha comprobado que es de beneficio en caso de toxicidad por paracetamol. La vigilancia estrecha de los líquidos y electrólitos es obligatoria y requiere un catéter venoso central. Deben administrarse soluciones de dextrosa al 10% (6 a 8 mg/kg/min) para mantener niveles normales de glucosa sanguínea. Los diuréticos, sedantes y tranquilizantes deben administrarse con cautela. Los signos tempranos de edema cerebral se tratan con manitol (0.5 a 1.0 g/kg). Los pacientes comatosos se intuban, apoyan con ventilación mecánica y se vigilan en busca de signos de infección. La coagulopatía se trata con plasma fresco congelado, factor VIIa recombinante, otros concentrados de factores de la coagulación, plaquetas o exsanguinotransfusión. La plasmaféresis y la hemodiálisis pueden ayudar a estabilizar al paciente mientras espera el trasplante hepático. Se aconseja la vigilancia epidural para detectar la elevación de la presión intracraneal (coma hepático en etapas 3 y 4) en individuos que esperan el trasplante. Se hallan en desarrollo dispositivos artificiales de apoyo hepático. La diálisis venovenosa continua puede ser de ayuda para mantener el equilibrio de líquidos. Debe administrarse inmunoglobulina profiláctica, 0.02 ml/kg por vía intramuscular, a los contactos cercanos de los individuos con infección por HAV.

menta recuperación espontánea. En niños con ALF indeterminada, 40% presenta recuperación espontánea. Datos de un estudio grande reciente sugieren que la recuperación espontánea se aproxima a 40 a 50% cuando se combinan todas las causas de ALF; 30% de los pacientes recibe trasplante hepático; y 20% fallece sin la práctica de un trasplante. Las exsanguinotransfusiones u otros modos de tratamiento extremos no mejoran las tasas de supervivencia. La presencia de nidos de hepatocitos en la biopsia de hígado representa más de 25% de las células totales y los niveles elevados de factores de la coagulación V y VII junto con los niveles séricos elevados de fetoproteína α pueden significar un pronóstico más favorable en cuanto a la supervivencia. La tasa de ésta en individuos sometidos a trasplante hepático es de 60 a 85%.

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Tratamiento

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Hepatitis aguda o crónica. Hipergammaglobulinemia. Resultados positivos en las pruebas de anticuerpos antinucleares (ANA), anticuerpos contra músculo liso (ASMA), anticuerpos microsómicos contra hígado y riñón (LKM) o anticuerpos de antígeno hepático soluble (SLA).

Generalidades

La hepatitis autoinmunitaria (AIH) es más frecuente en mujeres adolescentes, aunque ocurre a todas las edades y en ambos sexos. En raras ocasiones, la AIH se deriva de hepatitis inducida por fármacos (p. ej., minociclina) o puede desarrollarse junto con enfermedades como colitis ulcerosa, síndrome de Sjögren o anemia hemolítica autoinmunitaria. La enfermedad de Wilson, la deficiencia de antitripsina α1, la fibrosis quística y los defectos de la síntesis de ácidos biliares pueden presentarse en forma similar a la hepatitis crónica. Un resultado positivo en la prueba HBsAg implica infección por HBV, mientras que un resultado positivo de PCR para HCV sugiere la infección por este virus. Resultados positivos en las pruebas de autoanticuerpos, las concentraciones séricas elevadas de IgG y las manifestaciones sistémicas (p. ej., artralgias, pérdida de peso, acné y amenorrea) son típicos de la hepatitis autoinmunitaria. La mayor incidencia de antígenos de histocompatibilidad HLA-A1 y HLA-B8 sugiere una susceptibilidad genética para de-

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HÍGADO Y PÁNCREAS

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La enfermedad no tratada que continúa durante meses a años ocasiona al final cirrosis posnecrótica, con complicaciones de hipertensión portal. El malestar persistente, la fatiga, la amenorrea y la anorexia son paralelas a la actividad patológica. Las varices esofágicas sangrantes y el surgimiento de ascitis suelen anteceder a la insuficiencia hepática.

Tratamiento

Los corticoesteroides (prednisona, 2 mg/kg/día) reducen la tasa de mortalidad durante la fase activa temprana de la enfermedad.

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HÍGADO GRASO NO ALCOHÓLICO

BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS ▼

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Complicaciones

Alvarez F: Autoimmune hepatitis and primary sclerosing cholangitis. Clin Liver Dis 2006;10:89 [PMID: 16376796]. Ishibashi H et al: Guidelines for therapy of autoimmune liver disease. Semin Liver Dis 2007;27:214 [PMID: 17520519]. Krawitt EL: Autoimmune hepatitis. N Engl J Med. 2006;354:54 [PMID: 16394302].

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Diagnóstico diferencial

Los datos histológicos y de laboratorio permiten diferenciar otros tipos de hepatitis crónica (p. ej., infección por HBV, HCV y HDV; esteatohepatitis; enfermedad de Wilson; deficiencia de antitripsina α1; colangitis esclerosante primaria). Esta última se presenta algunas veces en forma similar a la AIH, incluida la presencia de autoanticuerpos. Deben excluirse enfermedad de Wilson y deficiencia de antitripsina α1 si los estudios para HBV y HCV son negativos. Los anticuerpos contra HCV pueden ser positivos falsos y deben confirmarse con PCR para HCV. La hepatitis crónica inducida por fármacos (minociclina, isoniazida, metildopa, pemolina) debe descartarse también.

Pronóstico

El pronóstico general de AIH mejora en forma considerable con el tratamiento temprano. Algunos estudios informan curación (datos histológicos normales) en 15 a 20% de los pacientes. Las recaídas (en clínica y por sus características histológicas) ocurren en 40 a 50% de los pacientes después de suspender el tratamiento; la remisión se presenta tras el tratamiento repetido. La supervivencia durante 10 años es común a pesar de la cirrosis residual. De los niños con AIH, 20 a 50% necesita al final un trasplante de hígado. Las complicaciones de la hipertensión portal (varices sangrantes, ascitis, peritonitis bacteriana espontánea y síndrome hepatopulmonar) requieren tratamiento específico. El trasplante hepático tiene éxito en 70 a 90% de los casos. La enfermedad recurre después del trasplante en 10 a 50% de las veces y se trata tal y como está indicado para el trasplante.

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Los antecedentes de estos sujetos pueden incluir fiebre, malestar, ictericia recurrente o persistente, exantema cutáneo, artritis, amenorrea, ginecomastia, acné, pleuresía, pericarditis o colitis ulcerosa o la exploración física puede revelar hepatomegalia o esplenomegalia asintomáticas. En ocasiones, los pacientes se presentan con insuficiencia hepática aguda. Los signos cutáneos de hepatopatía crónica pueden ser notorios (p. ej., angiomas arácneos, eritema plantar y dedos en palillo de tambor). Es frecuente encontrar hepatoesplenomegalia. Las pruebas de función hepática revelan aumentos moderados de los niveles séricos de bilirrubina, AST, ALT y fosfatasa alcalina. La albúmina sérica puede ser baja. Los niveles séricos de IgG son bastante altos (en un rango de 2 a 6 g/100 ml). Se han informado niveles bajos de complemento C3. Se describen tres subtipos con base en los autoanticuerpos presentes: tipo 1, antimúsculo liso (antiactina); tipo 2, anti-LKM (anticitocromo P-450); y tipo 3, anti-SLA. El examen histológico de las muestras de biopsia hepáticas delinean pérdida de la placa lobulillar limitante y hepatitis de interfase (necrosis “erosiva”). Puede haber fibrosis portal, una reacción inflamatoria de los linfocitos y los plasmocitos en las áreas portales y perivasculares, y cierta proliferación de los conductos biliares y las células de Kupffer, así como formación de seudolobulillos. Es posible encontrar cirrosis al momento del diagnóstico hasta en 50% de los pacientes.

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Manifestaciones clínicas

La azatioprina o la 6-mercaptopurina (6MP) en dosis de 1 a 2 mg/ kg/día son de utilidad para disminuir los efectos secundarios del tratamiento con corticoesteroides de largo plazo, pero no deben utilizarse como único fármaco durante la fase de inducción del tratamiento. Los esteroides se reducen a lo largo de un periodo de tres a 12 meses y la azatioprina se continúa durante uno a dos años si las aminotransferasas son normales. Se realiza una biopsia hepática antes de suspender el tratamiento con azatioprina; si la inflamación persiste, entonces se continúa con la azatioprina. Es necesario valorar la actividad de la metiltransferasa de tiopurina antes de iniciar la administración de azatioprina para prevenir los niveles sanguíneos demasiado elevados y la toxicidad grave de la médula ósea. Las recaídas se tratan en forma similar. Muchos pacientes necesitan tratamiento crónico con azatioprina o 6MP. La administración de UCDA, ciclosporina, tacrolimús o metotrexato puede ser de ayuda en los casos con respuesta deficiente. El mofetilo de micofenolato puede sustituirse por azatioprina, pero es más costosa. El trasplante hepático es lo indicado cuando la enfermedad avanza a cirrosis descompensada, a pesar del tratamiento o en los casos que no responden y se presentan con insuficiencia hepática aguda. El tratamiento con esteroides puede salvar la vida de quienes se presentan con insuficiencia hepática aguda.

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sarrollar esta entidad. Se ha observado una mayor presencia de enfermedad autoinmunitaria en familias de pacientes y una prevalencia elevada de alteraciones serológicas en parientes. Algunas veces, los enfermos pueden tener un “síndrome superpuesto” de AIH y colangitis esclerosante primaria.

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Hepatomegalia en pacientes con BMI > porcentil 95. Elevación de ALT > AST. Detección de infiltración grasa hepática en la ecografía. Evidencia histológica de grasa en el hígado. Resistencia a la insulina.

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Patton HM et al: Pediatric nonalcoholic fatty liver disease: A critical appraisal of current data and implications for future research. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2006;43:413 [PMID: 17033514]. Schwimmer JB et al: Obesity, insulin resistance, and other clinicopathological correlates of pediatric nonalcoholic fatty liver disease. J Pediatr 2003;143:500 [PMID: 14571229]. Schwimmer JB et al: Prevalence of fatty liver in children and adolescents. Pediatrics 2006;118:1388 [PMID: 17015527]. Wieckowska A, Feldstein AE: Nonalcoholic fatty liver disease in the pediatric population: A review. Curr Opin Pediatr 2005; 17:636 [PMID: 16160540].

HEPATOPATÍA CON DEFICIENCIA DE ANTITRIPSINA α1

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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS Nivel sérico de antitripsina α1 <50 a 80 mg/100 ml. Identificación de fenotipos (PiZZ, PiSZ) o genotipos de inhibidor de la proteasa (Pi). Detección de depósitos de glucoproteínas resistentes a la diastasa en los hepatocitos periportales. Evidencia histológica de hepatopatía. Antecedentes familiares de neumopatía o hepatopatía de inicio temprano.

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Generalidades

La enfermedad se debe a una deficiencia de antitripsina α1, un sistema inhibidor de la proteasa, que predispone al paciente a hepatopatía crónica y enfisema pulmonar de inicio temprano. Con mayor frecuencia se relaciona con los fenotipos de inhibidores de la proteasa ZZ y SZ. Los heterocigotos pueden tener una incidencia un tanto mayor de hepatopatía. La relación exacta entre los niveles bajos de antitripsina α1 sérica y el desarrollo de hepatopatía no es clara. Se desarrolla enfisema por la falta de inhibición de la elastasa neutrofílica, que destruye el tejido conjuntivo pulmonar. La acumulación de agregados de antitripsina α1 con configuración inapropiada en el hígado provoca lesión hepática por mecanismos imprecisos. Todos los pacientes con genotipo ZZ muestran al final inclusiones de antitripsina en los hepatocitos, pero sólo 15 a 20% desarrolla hepatopatía de consideración. Por lo tanto, debe intervernir otro modificador genético o ambiental. Una anomalía vinculada en la disposición microsómica de agregados acumulados puede contribuir al fenotipo de la enfermedad hepática. Alrededor de 10 a 20% de los sujetos afectados se presenta con colestasis neonatal. Cerca de 10% de las personas con deficiencia de antitripsina α1 ha sufrido una lesión hepática de importancia alrededor de los 18 años de edad. Muy pocos niños tienen afección pulmonar considerable. La mayoría de los menores afectados están por completo asintomáticos sin evidencia clínica o de laboratorio de enfermedad hepática o pulmonar.

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El hígado graso no alcohólico (NAFLD) es un diagnóstico cada vez más frecuente en la infancia. Los pacientes con NAFLD se presentan con hepatomegalia asintomática leve. Si hay esteatohepatitis no alcohólica (NASH), las aminotransferasas están elevadas en forma leve a moderada (dos a 10 veces el límite superior de lo normal). La ALT suele estar más incrementada que la AST. La fosfatasa alcalina y la GGT pueden estar un tanto incrementadas, pero la bilirrubina es normal. La ecografía o la CT muestran densidad grasa en el hígado. La biopsia hepática muestra esteatosis microvesicular o macrovesicular en la NAFLD simple, con la adición de inflamación de las vías portales, cuerpos de Mallory y grados variables de fibrosis portal a cirrosis en NASH. La mayor parte de los casos se vincula con sobrepeso o diabetes mellitus tipo 2. La prevalencia de NAFLD se relaciona con la prevalencia de obesidad en la población. La prevalencia se calcula en 10% para niños y adolescentes, con notoria variabilidad étnica y racial. Casi 1 a 3% de los adolescentes en Estados Unidos puede tener NASH con base en la observación de que 15 a 25% de los adolescentes estadounidenses tiene sobrepeso u obesidad; alrededor de 40% sufre NAFLD y 10% NASH. La esteatohepatitis también se relaciona con enfermedad de Wilson, intolerancia hereditaria a la fructosa, tirosinemia, hepatitis por HCV, fibrosis quística, defectos de la oxidación de los ácidos grasos, kwashiorkor, síndrome de Reye, defectos de la cadena respiratoria y hepatopatía tóxica (etanol y otros). El tratamiento consiste en reducción de peso y ejercicio para la obesidad o tratamiento para las otras causas. Un estudio piloto sugiere que la vitamina E puede ser de ayuda y se halla en estudio en la actualidad. Además, también se investiga un mejor control de la resistencia a la insulina con metformina o pioglitazona en NASH. Se han descrito cirrosis e insuficiencia hepática en adultos con esta enfermedad.

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CAPÍTULO 21

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos Hay que considerar deficiencia de antitripsina α1 en todos los lactantes con colestasis neonatal. Los niveles séricos de GGT suelen estar altos, si bien no siempre. También puede haber ictericia, heces acólicas y malabsorción. Los lactantes son a menudo pequeños para la edad gestacional y puede haber hepatoesplenomegalia. Los antecedentes familiares pueden ser positivos para enfisema o cirrosis. En niños mayores, la hepatomegalia o los datos físicos que sugieren cirrosis e hipertensión portal, en particular ante antecedentes negativos de hepatopatía, siempre debe hacer pensar en deficiencia de antitripsina α1. La neumopatía recurrente (bronquitis, neumonía) puede estar presente en algunos niños mayores.

B. Datos de laboratorio Los niveles de la fracción de globulina α1 pueden ser menores de 0.2 mg/100 ml en la electroforesis de proteínas séricas. Los niveles de antitripsina α1 son bajos (<50 a 80 mg/100 ml) en homocigotos (ZZ). Debe realizarse fenotipificación específica de inhibidores de proteasa para confirmar el diagnóstico. La genotipificación rara vez es necesaria. Las pruebas de función hepática reflejan a menudo los cambios hepáticos patológicos subyacentes. Desde el inicio hay hiperbilirrubinemia (mixta) y aminotransferasas incrementadas, fosfatasa alcalina y GGT. La hiperbilirrubinemia suele resolverse, en tanto que el aumento de GGT y aminotransferasas puede persistir. Pueden desarrollarse signos de cirrosis e hiperesplenismo incluso con pruebas de función hepática normales.

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HÍGADO Y PÁNCREAS

Tratamiento

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No se dispone de un tratamiento específico para la hepatopatía en este trastorno. La restitución de proteínas mediante tratamiento con transfusión tiene éxito para prevenir o tratar las neumopatías en adultos afectados. La enfermedad colestásica en recién nacidos se trata con coleréticos, fórmula que contenga triglicéridos de cadena media y preparaciones miscibles en agua de vitaminas solubles en lípidos (cuadro 21-4). El UCDA puede reducir las aminotransferasas y GGT, pero no se conocen sus efectos sobre los resultados. La hipertensión portal, hemorragia esofágica, ascitis y otras complicaciones se tratan como se describió en otra parte. Hay que inmunizar con vacunas contra hepatitis A y B a niños con deficiencia de antitripsina α1. La asesoría genética está indicada siempre que se establezca el diagnóstico. El diagnóstico mediante detección prenatal es posible. El trasplante hepático, realizado ante hepatopatía en etapa terminal, resuelve la deficiencia. El tabaquismo pasivo y activo debe eliminarse para ayudar a prevenir las manifestaciones pulmonares, al igual que la obesidad.

Pronóstico

De los pacientes que se presentan con colestasis neonatal, cerca de 10 a 25% necesita trasplante hepático en los primeros cinco años de vida, 15 al 25% durante la infancia o la adolescencia y 50 a 75% sobrevive hasta la edad adulta con grados variables de fibrosis hepática. Se ha documentado una correlación entre los cuadros histológicos y el curso clínico en la forma infantil de la enfermedad. Puede esperarse insuficiencia hepática cinco a 15

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ENFERMEDAD DE WILSON (DEGENERACIÓN HEPATOLENTICULAR)

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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS

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De todos los lactantes con deficiencia de antitripsina α1 PiZZ, sólo 15 a 20% desarrolla hepatopatía en la infancia y muchos experimentan recuperación clínica. Las complicaciones de hipertensión portal, cirrosis y colestasis crónica predominan en niños afectados. En ocasiones, los niños tienen escasez de conductos biliares interlobulillares. Hay enfisema pulmonar de inicio temprano en adultos jóvenes (30 a 40 años de edad), en particular fumadores. Se ha reconocido una mayor susceptibilidad al carcinoma hepatocelular en la cirrosis vinculada con deficiencia de antitripsina α1.

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Complicaciones

Rudnick DA, Perlmutter DH: Alpha-1-antitrypsin deficiency: A new paradigm for hepatocellular carcinoma in genetic liver disease. Hepatology 2005;42:514 [PMID: 16044402]. Stoller JK, Aboussouan LS: Alpha 1-antitrypsin deficiency. Lancet 2005;365:2225-36 [PMID: 15978931]. Sveger T, Eriksson S: The liver in adolescents with α1-antitrypsin deficiency. Hepatology 1995;22:514 [PMID: 7635419]. Teckman JH: Alpha 1-antitrypsin deficiency in childhood. Semin Liv Dis 2007;27:274 [PMID: 17682974].

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En los recién nacidos es necesario considerar otras causas específicas de colestasis neonatal, incluida la atresia biliar. En niños mayores hay que tomar en cuenta otras causas de cirrosis insidiosa (p. ej., infección por HBV o HCV, hepatitis autoinmunitaria, enfermedad de Wilson, fibrosis quística, hemocromatosis y enfermedad por almacenamiento de glucógeno).

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Diagnóstico diferencial

años después de que la cirrosis aparece. La recurrencia o persistencia de hiperbilirrubinemia, junto con empeoramiento de los estudios de coagulación, indica la necesidad de una valoración para determinar si se requiere trasplante hepático. La cirrosis descompensada causada por esta enfermedad es una excelente indicación para trasplante de hígado; la tasa de supervivencia debe alcanzar cifras de 80 a 90%. La afección pulmonar se previene con el trasplante.

Hepatopatía aguda o crónica. Estado neurológico que se deteriora. Anillos de Kayser-Fleischer. Cobre hepático incrementado. Alteraciones de los niveles de ceruloplasmina y cobre en suero y orina.

Generalidades

La enfermedad de Wilson es efecto de mutaciones en el gen ATP7B en el cromosoma 13 que codifica una trifosfatasa de adenosina específica de tipo P que participa en el transporte de cobre. Esto resulta en la afectación de la excreción biliar de cobre y la incorporación de éste en ceruloplasmina por parte del hígado. La acumulación de cobre en el hígado causa daño oxidante (radicales libres) en este órgano. Más tarde se acumula cobre en los ganglios basales y otros tejidos. Esta enfermedad debe considerarse en todos los niños mayores de tres años de edad con evidencia de hepatopatía (en particular con hemólisis) o que presenten signos neurológicos sugerentes. A menudo hay antecedentes familiares del trastorno y 25% de los pacientes se identifica mediante la detección de familiares homocigotos asintomáticos. La enfermedad es autosómica recesiva y ocurre en 1:30 000 nacidos vivos en todas las poblaciones.

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La biopsia hepática después de los seis meses de edad muestra gránulos intracelulares que se tiñen con ácido peryódico de Schiff y son resistentes a la diastasa, en particular en las zonas periportales. Éstas pueden estar ausentes antes de los seis meses de edad, pero cuando sí existen son característicos de deficiencia de antitripsina α1.

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Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos La afección hepática puede ser fulminante, presentarse como hepatitis aguda, enmascararse como hepatopatía crónica o avan-

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CAPÍTULO 21

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Algunas veces el diagnóstico de laboratorio es difícil. Los niveles séricos de ceruloplasmina (medidos con el método de oxidasa) suelen ser menores de 20 mg/100 ml. (Los valores normales son de 23 a 43 mg/100 ml.) Sin embargo, los valores bajos son normales en lactantes menores de tres meses y cuando menos en 10% de los homocigotos estos niveles pueden estar dentro del rango inferior de lo normal (20 a 30 mg/100 ml), en especial si se usan pruebas de inmunosorbencia para medir la ceruloplasmina. Se han informado casos raros de mayores niveles de ceruloplasmina. Los niveles séricos de cobre son bajos, pero la superposición con la normalidad es demasiado considerable para realizar una discriminación satisfactoria. En la enfermedad de Wilson fulminante aguda, los niveles séricos de cobre están muy altos debido a la necrosis hepática y la liberación de cobre. La presencia de anemia, hemólisis, niveles de bilirrubina sérica muy altos (>20 a 30 mg/100 ml), fosfatasa alcalina baja y ácido úrico bajo es característica de enfermedad de Wilson aguda. La excreción urinaria de cobre en niños mayores de tres años es menor de 30 μg/día; en la enfermedad de Wilson suele ser mayor de 150 μg/día. Por último, el contenido hístico de cobre en una muestra hepática, que en condiciones normales es <50 μg/g de tejido seco, es mayor de 250 μg/g en caso de enfermedad de Wilson. Se han informado glucosuria y aminoaciduria. Puede haber hemólisis y cálculos biliares; también se han encontrado lesiones óseas parecidas a las de la osteocondritis disecante. La cirrosis nodular áspera, esteatosis y núcleos glucogenados que se observan en la biopsia hepática permiten distinguir la enfermedad de Wilson de otros tipos de cirrosis. Al inicio de la enfermedad puede identificarse vacuolación de hepatocitos, esteatosis y gránulos de lipofuscina, al igual que cuerpos de Mallory. La presencia de estos últimos en un niño es muy sugerente de enfermedad de Wilson. La tinción en busca de cobre puede ser en ocasiones negativa a pesar de un contenido considerable de cobre en el hígado. Por lo tanto, hay que determinar los niveles de cobre en hígado por medios bioquímicos o a partir de las muestras de la biopsia. Los datos en la microscopia electrónica de mitocondrias anormales pueden ser de ayuda.

Diagnóstico diferencial

Durante la fase ictérica, los posibles diagnósticos son hepatitis vírica aguda, deficiencia de antitripsina α1, hepatitis autoinmunitaria, cirrosis infantil de la India y hepatitis inducida por fármacos. La esteatohepatitis no alcohólica puede tener características histopatológicas similares y puede confundirse con enfermedad de

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B. Datos de laboratorio

Wilson en individuos obesos. Más tarde son otras las causas de cirrosis e hipertensión portal las que requieren consideración. Las pruebas de laboratorio para ceruloplasmina sérica, excreción urinaria de cobre de 24 h, concentración de cobre en el hígado y exploración de la córnea con lámpara de hendidura permiten diferenciar a la enfermedad de Wilson de otras entidades. La excreción de cobre en la orina durante una prueba con penicilamina (500 mg dos veces al día en el niño mayor o el adulto) puede ayudar a diferenciar entre la enfermedad de Wilson y otras alteraciones. En los casos confusos se necesitan pruebas genéticas. Otros trastornos por almacenamiento de cobre que ocurren al inicio de la infancia incluyen cirrosis infantil de la India, cirrosis infantil del Tirol y toxicosis idiopática por cobre. Sin embargo, las concentraciones de ceruloplasmina son normales en estas condiciones.

Complicaciones

La hepatopatía progresiva, la cirrosis posnecrótica, el coma hepático, la degeneración neurológica progresiva y la muerte son la regla en quien no recibe tratamiento. Estos pacientes toleran mal las complicaciones de la hipertensión portal (varices sangrantes, ascitis). La enfermedad degenerativa progresiva del sistema nervioso central y la neumonía terminal por broncoaspiración son comunes en ancianos no tratados. La enfermedad hemolítica aguda puede resultar en insuficiencia renal aguda y en ictericia profunda como parte de la presentación de la hepatitis fulminante.

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zar en forma insidiosa hacia la cirrosis posnecrótica. Los datos incluyen ictericia, hepatomegalia al inicio de la infancia, esplenomegalia, anillos de Kayser-Fleischer e inicio posterior de manifestaciones neurológicas como temblor, disartria y salivación que comienzan después de los 10 años de edad. La manifestación neurológica más temprana de la enfermedad suele ser un deterioro del desempeño académico. También pueden ocurrir síntomas psiquiátricos. En ocasiones, los anillos de Kayser-Fleischer pueden detectarse mediante inspección visual sin auxiliares como una banda parda en la unión del iris con la córnea, pero siempre se requiere exploración con lámpara de hendidura. La ausencia de anillos de Kayser-Fleischer no excluye el diagnóstico.

Tratamiento

La quelación de cobre con d-penicilamina o clorhidrato de trientina, 1 000 a 2 000 mg/día por vía oral, es el tratamiento de primera línea en todos los casos, ya sea que el paciente tenga o no síntomas. La dosis ideal para niños es de 20 mg/kg/día; se inicia con 250 mg por día y se aumenta la dosis cada semana en incrementos de 250 mg. La restricción alimentaria estricta de cobre no es práctica. Los complementos de acetato de zinc (25 a 50 mg por vía oral tres veces al día) pueden reducir la absorción de cobre. La quelación de cobre se continúa de por vida, aunque las dosis pueden reducirse en forma temporal al momento de la operación o al inicio del embarazo. Se administra vitamina B6 (25 mg) a diario mientras dure el tratamiento con penicilamina para prevenir la neuritis óptica. En algunos países, después de obtener una respuesta clínica a la penicilamina o trientina, el tratamiento con zinc se sustituye y continúa de por vida. Se encuentra a prueba el tetratiomolibdato como tratamiento alternativo. La falta de cumplimiento con el régimen farmacológico puede conducir a insuficiencia hepática fulminante y muerte repentina. El trasplante hepático está indicado para todos los casos de enfermedad fulminante aguda con hemólisis e insuficiencia renal, descompensación hepática progresiva a pesar de varios meses de penicilamina e insuficiencia hepática progresiva grave en individuos que sin recibir consejo médico discontinúan el tratamiento con penicilamina, trieno o zinc.

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Pronóstico

El pronóstico de la enfermedad de Wilson no tratada es desfavorable. Sin trasplante hepático, todos los pacientes con la presentación fulminante mueren. La quelación de cobre reduce el contenido hepático de este elemento, revierte muchas de las lesiones

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HÍGADO Y PÁNCREAS

Arnon R et al: Wilson disease in children: Serum aminotransferases and urinary copper on triethylene tetramine dihydrochloride (trientine) treatment. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2007;44:596 [PMID: 17460493]. Dhawan A et al: Wilson’s disease in children: 37-year experience and revised King’s score for liver transplantation. Liver Transpl 2005;11:441 [PMID: 15776453]. Marcellini M et al: Treatment of Wilson’s disease with zinc from the time of diagnosis in pediatric patients: A single-hospital, 10year follow-up study. J Lab Clin Med 2005;145:139 [PMID: 15871305]. Roberts EA, Schilsky ML: A practice guideline on Wilson disease. Hepatology 2003;37:1475 [PMID: 12774027]. Wang XH et al: Living-related liver transplantation for Wilson’s disease. Transpl Int 2005;18:651 [PMID: 15910288].

CIRROSIS

Generalidades

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Hepatopatía subyacente. Hígado nodular de consistencia dura. Hígado nodular en los estudios de imagen abdominal. La biopsia hepática muestra cirrosis.

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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS

Por sus características histológicas, la cirrosis se define como una alteración hepática con lesión difusa y regeneración hepatocítica, aumento de tejido conjuntivo (fibrosis en puente) y desorganización de la estructura lobulillar y vascular (nódulos regenerativos). Puede reconocerse una apariencia micronodular o macronodular. Es la distorsión de la vasculatura lo que conduce a una mayor resistencia al flujo sanguíneo, con hipertensión portal y sus consecuencias. Muchas hepatopatías pueden evolucionar a cirrosis. En niños, las dos formas más comunes de cirrosis son la posnecrótica y la biliar, con diferentes causas, síntomas y necesidades terapéuticas. Ambas pueden conducir al final a insuficiencia hepática y la muerte. En la población pediátrica, la cirrosis posnecrótica es casi siempre el resultado de hepatopatía aguda o crónica (p. ej., hepatitis neonatal idiopática de células gigantes; hepatitis vírica [hepatitis por HBV o HCV]; hepatitis autoinmunitaria o inducida por fármacos), NAFLD en fechas más recientes o ciertas metabolopatías congénitas (cuadro 21-5). La cirrosis es un resultado excepcional de la infección por HAV y sólo ocurre tras la necrosis

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hepática masiva. La evolución a cirrosis puede ser insidiosa, sin una fase ictérica reconocida, como en algunos casos de infección por HBV o HCV, enfermedad de Wilson, hemocromatosis o deficiencia de antitripsina α1. Al momento en que se diagnostica la cirrosis, la hepatopatía subyacente puede estar activa, con pruebas de función hepática anormales; o puede estar quiescente, con pruebas normales. La mayor parte de los casos de cirrosis biliar es el resultado de anomalías congénitas de los conductos biliares (atresia biliar, quiste del colédoco), tumores del conducto biliar, enfermedad de Caroli, PFIC, colangitis esclerosante primaria, escasez de los conductos hepáticos biliares y fibrosis quística. En ocasiones, la cirrosis puede ser posterior a una reacción de hipersensibilidad a ciertos fármacos, como la fenitoína. Los parásitos (Opisthorchis sinensis, Fasciola y Ascaris) pueden ser factores causales en niños que viven en zonas endémicas.

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hepáticas y puede estabilizar el curso clínico de la cirrosis establecida. Los síntomas neurológicos suelen responder al tratamiento. Hay que realizar pruebas de detección inmediatas en todos los hermanos e instituir tratamiento con quelación de cobre o tratamiento de acetato de zinc en los homocigotos, incluso si están asintomáticos. Algunos centros cuentan con pruebas genéticas (análisis de haplotipo o genotipificación) para los familiares si hay alguna duda diagnóstica.

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Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos Las quejas frecuentes incluyen malestar general, pérdida del apetito, retraso del crecimiento y náusea, en particular en las variedades anictéricas. Puede informarse formación fácil de hematomas. La ictericia puede o no estar presente. La primera indicación de hepatopatía subyacente puede ser ascitis, hemorragia gastrointestinal o encefalopatía hepática. También es posible encontrar hepatoesplenomegalia variable, angiomas arácneos, piel tibia, eritema palmar o dedos en palillo de tambor. Puede haber un hígado pequeño y encogido. Con mayor frecuencia, el hígado está ligeramente agrandado, en particular en la región subxifoidea, donde tiene una calidad firme a dura y un borde irregular. Es posible que se detecte ascitis como una dureza que cambia de posición o una onda líquida. En varones es posible observar ginecomastia. Se encuentran dedos en palillo de tambor en 10 a 15% de los casos. A menudo ocurre edema pretibial, que refleja hipoproteinemia subyacente. En mujeres adolescentes, las quejas tempranas pueden incluir menstruación irregular y amenorrea. En caso de cirrosis biliar, los pacientes suelen presentar ictericia, orina oscura, prurito, hepatomegalia y algunas veces xantomas además de los datos clínicos antes mencionados. La desnutrición y el retraso del crecimiento debidos a esteatorrea pueden ser más aparentes con esta forma de cirrosis.

B. Datos de laboratorio Muchas veces hay anomalías leves de las aminotransferasas (AST, ALT), con reducción del nivel de albúmina y un incremento variable del nivel de globulinas γ. El tiempo de protrombina está prolongado y puede no responder a la administración de vitamina K. Es posible reconocer equinocitos y dianocitos en el frotis de sangre periférica. Se observan anemia, trombocitopenia y leucopenia si hay hiperesplenismo. Sin embargo, puede haber cirrosis a pesar de que las pruebas sanguíneas sean normales. En la cirrosis biliar es común encontrar bilirrubina conjugada, ácidos biliares, GGT, fosfatasa alcalina y colesterol altos.

C. Imagenología La ecografía o la CT del hígado pueden demostrar una textura hepática anormal y nódulos. En la cirrosis biliar, las anomalías

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CAPÍTULO 21

del árbol biliar pueden ser aparentes en la ecografía, CT, gammagrafía hepatobiliar o colangiografía.

HIPERTENSIÓN PORTAL

BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS

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Complicaciones y tratamiento

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Las complicaciones principales de la cirrosis en la infancia incluyen alteraciones nutricionales progresivas, alteraciones hormonales y evolución de hipertensión portal y sus complicaciones. Se desarrolla carcinoma hepatocelular con mayor frecuencia en el hígado cirrótico, en particular en pacientes con la forma crónica de tirosinemia hereditaria o después de enfermedad crónica por HBV o HCV. Hasta la fecha no hay un tratamiento médico comprobado para la cirrosis, pero siempre que se identifique una enfermedad tratable (p. ej., enfermedad de Wilson, galactosemia, intolerancia congénita a la fructosa, hepatitis autoinmunitaria) o un agente lesivo eliminado (HBV, HCV, fármacos, toxinas), la progresión de la enfermedad puede alterarse; en ocasiones se ha identificado la regresión de la fibrosis. Los niños con cirrosis deben recibir vacunas contra la hepatitis A y B y vigilarse para detectar el desarrollo de carcinoma hepatocelular con determinación sérica en serie de fetoproteína α y ecografía abdominal para nódulos hepáticos. El trasplante de hígado puede ser apropiado en individuos con cirrosis cuya enfermedad sigue en progreso, con signos de función hepática sintética que empeora, o en quienes ya no es posible tratar las complicaciones de la cirrosis.

Pronóstico

La cirrosis posnecrótica tiene un curso impredecible. Sin trasplante, los pacientes afectados pueden morir por insuficiencia hepática en 10 a 15 años. Los pacientes con niveles altos de bilirrubina, coagulopatía resistente a vitamina K o ascitis refractaria a los diuréticos suelen sobrevivir menos de uno a dos años. El episodio terminal en muchos enfermos puede ser hemorragia generalizada, sepsis o paro cardiorrespiratorio. Para los pacientes con cirrosis biliar, el pronóstico es similar, excepto para aquellos con lesiones corregidas de manera quirúrgica que resultan en la regresión o estabilización de la enfermedad hepática subyacente. Con el trasplante hepático, la tasa de supervivencia a largo plazo es de 70 a 90% Hardy SC, Kleinman RE: Cirrhosis and chronic liver failure. In Suchy FJ, Sokol RJ, Balistreri WF (editors): Liver Disease in Children, 3rd ed. Cambridge University Press, 2007:97–137. Okuda H: Hepatocellular carcinoma development in cirrhosis. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2007;21:161 [PMID: 17223503].

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Esplenomegalia. Ascitis recurrente. Varices sangrantes. Hiperesplenismo.

Generalidades

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Los datos de la biopsia hepática de nódulos regenerantes y fibrosis colindante son característicos de cirrosis. Los datos patológicos de cirrosis biliar también incluyen colestasis canalicular y hepatocítica, así como obstrucción de los conductos biliares. Los conductos biliares interlobulillares pueden estar aumentados o disminuidos, según sean la causa y la etapa del proceso de la enfermedad.

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D. Datos de patología

La hipertensión portal se define como una elevación de la presión venosa portal mayor de 5 mmHg que la de la vena cava inferior. La hipertensión portal es más a menudo resultado de cirrosis; pese a ello, cuando no hay cirrosis puede dividirse en causas prehepáticas, suprahepáticas e intrahepáticas. Aunque las lesiones específicas varían un poco en sus síntomas y signos clínicos, las consecuencias de la hipertensión portal son iguales en todas.

A. Hipertensión portal prehepática La hipertensión portal prehepática por anomalías adquiridas de las venas porta y esplénica representa 30 a 50% de los casos de varices sangrantes en niños. Puede haber antecedentes de onfalitis neonatal, sepsis, deshidratación o cateterismo de la vena umbilical. Las causas en niños mayores incluyen traumatismo local, peritonitis (pieloflebitis), estados hipercoagulables y pancreatitis. Pueden presentarse síntomas antes del año de edad, pero el diagnóstico no puede establecerse sino hasta los tres a cinco años. Los pacientes con antecedentes neonatales positivos tienden a presentar síntomas antes. Se han descrito diversas malformaciones de la vena esplénica o porta, algunas de las cuales pueden ser congénitas, entre ellas los defectos de las válvulas y los segmentos atrésicos. La transformación cavernosa es tal vez el resultado de un intento de colateralización alrededor de la vena porta trombosada más que una malformación congénita. El sitio de la obstrucción venosa puede ser cualquier punto entre el hilio hepático y el hilio del bazo.

B. Oclusión o trombosis de la vena suprahepática (síndrome de Budd-Chiari) En la mayor parte de los casos no se puede demostrar una causa. Las causas sugeridas incluyen lesión endotelial de las venas hepáticas por endotoxinas bacterianas, que se ha demostrado en forma experimental. La relación ocasional de la trombosis de la vena hepática en la enteropatía inflamatoria favorece la presencia de toxinas endógenas que atraviesan el hígado. Algunas veces se ha descrito vasculitis que conduce a endoflebitis de las venas hepáticas. Además, la obstrucción de la vena hepática puede ser secundaria a tumor, traumatismo abdominal, hipertermia o sepsis, o puede ocurrir después de la reparación de un onfalocele o gastrosquisis. Las bandas congénitas de la vena cava, las membranas,

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HÍGADO Y PÁNCREAS redes o estenosis por arriba de las venas hepáticas son algunas veces la causa. La trombosis de las venas hepáticas puede ser una complicación de los anticonceptivos orales. Los problemas trombóticos subyacentes (deficiencia de antitrombina III, proteínas C o S, o factor V de Leiden, anticuerpos antifosfolípidos o mutaciones del gen de protrombina) deben valorarse.

C. Hipertensión portal intrahepática 1. Cirrosis. Véase la sección anterior. 2. Enfermedad venooclusiva (etapa aguda). Ahora aparece con mayor frecuencia en los pacientes sometidos a trasplante de la médula ósea. También puede surgir después de quimioterapia para leucemia aguda, en especial con tioguanina. Otras causas incluyen ingestión de alcaloides de la pirrolizidina (“té de rooibos”) u otros tés herbales y una forma familiar de la enfermedad que surge en estados de inmunodeficiencia congénita. La forma aguda de la enfermedad suele ocurrir en los primeros meses que siguen al trasplante de médula ósea y sus signos iniciales son la tríada de aumento de peso (ascitis), hepatomegalia sensible e ictericia.

3. Fibrosis hepática congénita. Es una causa autosómica recesiva rara de hipertensión portal intrahepática presinusoidal (cuadro 21-8). La biopsia hepática es casi siempre diagnóstica y demuestra complejos de Meyenburg. En la angiografía, las ramas intrahepáticas de la vena porta pueden estar duplicadas. La poliquistosis renal autosómica recesiva se vincula con la lesión hepática y, por lo tanto, hay que realizar de modo sistemático ecografías y urografías renales. 4. Otras causas raras. Otras causas raras de hipertensión por-

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tal presinusoidal intrahepática incluyen esclerosis hepatoportal (hipertensión portal idiopática, fibrosis portal no cirrótica), transformación nodular no cirrótica del hígado y fibrosis hepática esquistosómica.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos Para la hipertensión portal prehepática, la esplenomegalia en un niño por lo demás sano es el signo físico más constante. Los episodios recurrentes de distensión abdominal que resultan de ascitis pueden ser notorios. Los síntomas de presentación más comunes son hematemesis y melena. La presencia de hipertensión portal prehepática se sugiere por lo siguiente: (1) episodio de infección grave durante el periodo neonatal o lactancia temprana (en especial onfalitis, sepsis, gastroenteritis, deshidratación grave o cateterismos prolongados o difíciles de la vena umbilical); (2) evidencia nula previa de hepatopatía; (3) antecedente de bienestar antes del inicio o reconocimiento de los síntomas, y (4) tamaño del hígado normal y pruebas con esplenomegalia. La mayoría de los pacientes con hipertensión portal suprahepática se presenta con dolor abdominal, hepatomegalia sensible de inicio agudo y agrandamiento abdominal causado por ascitis.

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Hay ictericia en sólo 25% de los pacientes. El vómito, la hematemesis y la diarrea son menos frecuentes. A menudo no hay signos cutáneos de hepatopatía crónica y la obstrucción suele ser aguda. Se observan venas superficiales distendidas en la parte posterior y anterior del abdomen, junto con edema péndulo, cuando la obstrucción de la vena cava inferior afecta el flujo de salida de la vena hepática. La ausencia de reflujo hepatoyugular (distensión yugular cuando se aplica presión al hígado) es un signo clínico de utilidad. Los síntomas y signos de hipertensión portal intrahepática son casi siempre los de la cirrosis (véase la sección sobre Cirrosis).

B. Datos de laboratorio e imagenología La mayor parte de otras causas comunes de esplenomegalia o hepatoesplenomegalia puede excluirse mediante las pruebas de laboratorio indicadas. Es posible que se necesiten cultivos, títulos de EBV, serología de hepatitis, frotis sanguíneo, estudios de médula ósea y pruebas de función hepática. En la hipertensión portal prehepática, las LFT suelen ser normales. En el síndrome de Budd-Chiari y la enfermedad venooclusiva hay con frecuencia hiperbilirrubinemia leve a moderada con aumentos leves de las aminotransferasas y el tiempo de protrombina. Se han informado incrementos tempranos notorios de los parámetros fibrinolíticos (en particular el inhibidor del activador del plasminógeno 1) en la enfermedad venooclusiva. Muchas veces hay hiperesplenismo con leucopenia y trombocitopenia leves. La endoscopia de la porción superior puede revelar varices en pacientes sintomáticos. La ecografía asistida con Doppler del hígado y las venas porta, esplénica, cava inferior y hepáticas puede ayudar a definir la anatomía vascular. En la hipertensión portal prehepática, las anomalías de las venas porta o esplénica pueden ser aparentes, en tanto que las venas hepáticas son normales. Cuando se sospecha hipertensión porta no cirrótica, la angiografía es diagnóstica. Se recomienda la arteriografía selectiva de la arteria mesentérica superior o MRI antes de la derivación quirúrgica para determinar la permeabilidad de la vena mesentérica superior. Para la hipertensión portal suprahepática, un venocavograma inferior mediante catéteres desde arriba o abajo del sitio en que se sospecha la obstrucción puede delinear un defecto intrínseco de llenado, un tumor infiltrante o la compresión extrínseca de la vena cava inferior por parte de una lesión adyacente. Un gran lóbulo caudado del hígado sugiere síndrome de Budd-Chiari. Hay que tener cuidado al interpretar los defectos extrínsecos de la presión de la vena cava inferior subdiafragmática si la ascitis es de consideración. La determinación de la presión en cuña de la vena hepática en forma simultánea con una venografía hepática es útil para demostrar la obstrucción del agujero de la vena hepática mayor y de vasos más pequeños. En ausencia de obstrucción, es posible lograr un reflujo a lo largo de los sinusoides hacia las ramas de la vena porta. También deben obtenerse las presiones del hemicardio derecho y la porción supradiafragmática de la vena cava inferior para eliminar la pericarditis constrictiva y la hipertensión pulmonar del diagnóstico diferencial.

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CAPÍTULO 21

Diagnóstico diferencial

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Hay que incluir todas las causas de esplenomegalia en el diagnóstico diferencial. Las más comunes son infecciones, púrpura trombocitopénica inmunitaria, discrasias sanguíneas, lipidosis, reticuloendoteliosis, cirrosis hepática y quistes o hemangiomas del bazo. Cuando hay hematemesis o melena, es posible que se trate de otras causas gastrointestinales de hemorragia, como úlceras gástricas o duodenales, tumores, duplicaciones y enteropatía inflamatoria. Debido a que casi siempre hay ascitis en la hipertensión portal suprahepática, hay que excluir cualquier causa de cirrosis. También deben descartarse otras causas suprahepáticas (cardiacas, pulmonares) de hipertensión portal. Aunque puede ocurrir ascitis en la hipertensión portal prehepática, es rara.

Complicaciones

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La complicación y manifestación principales de la hipertensión portal son las varices esofágicas sangrantes. La exsanguinación letal es rara, pero el choque hipovolémico o la anemia resultante pueden ameritar tratamiento rápido. Se desarrolla hiperesplenismo con leucopenia y trombocitopenia, pero rara vez causa síntomas de importancia. La rotura de un bazo agrandado en forma secundaria a un traumatismo siempre es un riesgo. Se ha informado edema retroperitoneal (signo de Clatworthy). Sin tratamiento, la obstrucción completa y persistente de la vena hepática conduce a insuficiencia hepática, coma y muerte. Puede desarrollarse un tipo no portal de cirrosis en la forma crónica de enfermedad venooclusiva hepática, en que las venas hepáticas de pequeño y mediano calibres están afectadas. Puede sobrevenir la muerte por insuficiencia renal en casos raros de fibrosis hepática congénita.

Tratamiento

En general, no se cuenta con un tratamiento definitivo para la hipertensión portal no cirrótica. El tratamiento médico intensivo de

las complicaciones de la hipertensión portal prehepática suele ser bastante eficaz. La experiencia temprana con derivaciones portosistémicas quirúrgicas no fue positiva. En fechas recientes, varios centros han notificado resultados excelentes, ya sea con la derivación portosistémica o con la derivación mesorex (derivación mesentérica-portal izquierda). Cuando es posible, la derivación mesorex es la técnica preferible. La enfermedad venooclusiva puede prevenirse hasta cierto punto mediante el uso profiláctico de UCDA o defibrotida antes del condicionamiento para trasplante de médula ósea. El tratamiento con defibrotida y supresión del agente lesivo sospechado, si es posible, puede incrementar las probabilidades de recuperación. La derivación portosistémica intrahepática transyugular ha tenido éxito como procedimiento temporal para la recuperación en la enfermedad venooclusiva. En caso de hipertensión portal suprahepática, los esfuerzos deben dirigirse a corregir la causa subyacente, cuando es factible. Hay que tratar de aliviar la obstrucción, sea por medios quirúrgicos o angiográficos cuando es aparente una obstrucción definida de los vasos. El trasplante hepático, si no está contraindicado, debe considerarse al inicio del curso si la corrección directa es imposible. En la mayor parte de los casos, el tratamiento de la hipertensión portal se dirige a la atención de las complicaciones (cuadro 21-7).

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Pronóstico

Para la hipertensión portal prehepática, el pronóstico depende del sitio del bloqueo, la eficacia de la erradicación de las varices, la disponibilidad de vasos adecuados para los procedimientos de derivación y la experiencia del cirujano. En pacientes que se tratan con medios médicos, los episodios hemorrágicos parecen disminuir con la adolescencia. El pronóstico en pacientes tratados con medidas médicas y de apoyo puede ser mejor que en el grupo tratado de forma quirúrgica, en particular cuando la intervención se realiza a una edad temprana, aunque no se ha realizado un estudio comparativo. La encefalopatía portocaval es rara después de la derivación, excepto

Cuadro 21–7. Tratamiento de las complicaciones de la hipertensión portal. Complicación

Diagnóstico

Tratamiento

Varices esofágicas sangrantes

Verificación endoscópica de las varices sangrantes.

Endoesclerosis o ligadura de las varices con bandas. Octreótido, 30 μg/m2/h por vía intravenosa. Sonda de Sengstaken-Blakemore pediátrica. Ligadura quirúrgica de varices, embolización venosa selectiva, derivación portosistémica quirúrgica, TIPS, OLT. El propranolol puede ser útil para prevenir la hemorragia recurrente.

Ascitis

Exploración clínica (onda líquida, dureza cambiante), ecografía abdominal.

Restricción de sodio (1 a 2 meq/kg/día), espironolactona (3 a 5 mg/kg/día), furosemida (1 a 2 mg/kg/día), albúmina intravenosa (0.5 a 1 g/kg por dosis), paracentesis, derivación peritoneovenosa (LeVeen), TIPS, derivación portosistémica quirúrgica, OLT.a

Encefalopatía hepática

Exploración neurológica anormal, incremento del amoniaco plasmático.

Restricción de proteínas (0.5 a 1 g/kg/día), glucosa intravenosa (6 a 8 mg/kg/ min), neomicina (2 a 4 g/m2 BSA por vía oral en cuatro dosis), rifaximina (200 mg tres veces al día en niños mayores de 12 años de edad), lactulosa (1 ml/kg/dosis [hasta 30 ml] cada 4 a 6 h por vía oral), plasmaféresis, hemodiálisis, OLT.a

Hiperesplenismo

Recuento leucocítico, plaquetario, de hemoglobina, o cualquier combinación de éstos, bajo. Esplenomegalia.

Sin intervención, embolización esplénica parcial, TIPS, derivación portosistémica quirúrgica, OLT. La esplenectomía en raras ocasiones puede empeorar la hemorragia de las varices.

aDe

acuerdo con el tratamiento secuencial. BSA, área de superficie corporal; OLT, trasplante hepático ortotópico; TIPS, derivación transyugular portosistémica intrahepática.

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HÍGADO Y PÁNCREAS cuando el consumo de proteínas es excesivo, pero el resultado neurológico puede ser mejor en sujetos que reciben una derivación mesorex en comparación con el tratamiento médico solo. La tasa de mortalidad de la obstrucción de vena hepática es muy elevada (95%). En la enfermedad venooclusiva el pronóstico es mejor, con la posibilidad de recuperación total en la mitad de las formas agudas y de 5 a 10% en las subagudas. Botha JF et al: Portosystemic shunts in children: A 15-year experience. J Am Coll Surg 2004;199:179 [PMID: 15275870]. Chalandon Y et al: Prevention of veno-occlusive disease with defibrotide after allogeneic stem cell transplantation. Biol Blood Marrow Transplant 2004;10:347 [PMID: 15111934]. Fuchs J et al: Mesenterico-left portal vein bypass in children with congenital extrahepatic portal vein thrombosis: A unique curative approach. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2003;36:213 [PMID: 12548056]. McKiernan PJ: Treatment of variceal bleeding. Gastrointest Endosc Clin North Am 2001;11:789 [PMID: 11689366]. Menon P et al: Extrahepatic portal hypertension: Quality of life and somatic growth after surgery. Eur J Pediatr Surg 2005;15:82 [PMID: 15877255]. Price MR et al: Management of esophageal varices in children by endoscopic variceal ligation. J Pediatr Surg 1996;31:1056 [PMID: 8863233]. Sarin SK, Kumar A: Noncirrhotic portal hypertension. Clin Liver Dis 2006;10:627 [PMID: 17162232]. Sartori MT et al: Role of fibrinolytic and clotting parameters in the diagnosis of liver veno-occlusive disease after hematopoietic stem cell transplantation in a pediatric population. Thromb Haemost 2005;93:682 [PMID: 15142875]. Vora A et al: Toxicity and efficacy of 6-thioguanine versus 6- mercaptopurine in childhood lymphoblastic leukaemia: A randomized trial. Lancet 2006;368:1339 [PMID: 17046466]. Zimmerman MA et al: Budd-Chiari syndrome. Clin Liver Dis 2006; 10:259 [PMID: 16971261].

ENFERMEDAD DE LAS VÍAS BILIARES 1. Colelitiasis

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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS Dolor abdominal episódico en el cuadrante superior derecho. Aumento de la bilirrubina, fosfatasa alcalina y GGT. En la ecografía abdominal se reconocen cálculos o lodo.

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los cálculos biliares en la adolescencia. Para algunos pacientes, la disfunción de la vesícula biliar se relaciona con la formación de lodo biliar, que puede evolucionar a la formación de “pelotas de lodo” o bilis tumefacta y después a cálculos biliares. El proceso es reversible en muchos pacientes.

Manifestaciones clínicas A. Antecedentes La mayor parte de los cálculos biliares sintomáticos se vincula con episodios agudos o recurrentes de dolor epigástrico o en el cuadrante superior derecho agudo con una intensidad de moderada a grave. El dolor puede irradiarse en dirección subesternal o hacia el hombro derecho. En casos raros, la presentación puede incluir antecedentes de ictericia, dorsalgia o molestias abdominales generalizadas, cuando se relaciona con pancreatitis, lo que sugiere impacción de los cálculos en el colédoco o la ampolla hepatopancreática. Pueden ocurrir náusea y vómito durante los episodios. El dolor se manifiesta por lo general después de comer, en particular luego de la ingestión de alimentos grasosos. El grupo en riesgo para cálculos biliares incluye a pacientes con enfermedad hemolítica conocida o sospechada; mujeres, adolescentes con embarazo previo; individuos obesos; personas con pérdida rápida de peso; niños con trombosis de la vena porta; ciertos grupos raciales o étnicos, en particular nativos de Estados Unidos (indios Pima) e hispanos; lactantes y niños con enfermedad ileal (enfermedad de Crohn) o resección ileal previa; personas con fibrosis quística o enfermedad de Wilson; y lactantes con hiperalimentación parenteral prolongada. Otros factores de riesgo menos precisos son antecedentes familiares positivos, uso de anticonceptivos orales y diabetes mellitus.

B. Síntomas y signos Durante los episodios de dolor agudo hay sensibilidad en el cuadrante superior derecho o el epigastrio, con paro inspiratorio positivo (signo de Murphy), a menudo sin signos peritoneales. Si bien rara vez están presentes, las escleróticas ictéricas suelen ser de ayuda. La evidencia de enfermedad hemolítica subyacente además de ictericia puede incluir palidez (anemia), esplenomegalia, taquicardia y soplo cardiaco de gasto alto. La fiebre es rara en casos no complicados.

C. Datos de laboratorio Las pruebas de laboratorio son casi siempre normales a menos que los cálculos se alojen en el sistema biliar extrahepático, en cuyo caso la bilirrubina y la GGT (o fosfatasa alcalina) séricas pueden estar incrementadas. Los niveles de lipasa y amilasa están elevados cuando se observa obstrucción en la ampolla hepatopancreática.

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D. Imagenología

Generalidades

Pueden desarrollarse cálculos biliares a cualquier edad en la población pediátrica e in utero. Las concreciones pueden dividirse en cálculos de colesterol, que contienen más de 50% de colesterol, y cálculos de pigmento negro (bilis estéril) y pardo (bilis infectada). Los cálculos de pigmento predominan los primeros 10 años de vida, en tanto que los de colesterol representan hasta 90% de

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La mejor técnica de imagen es la valoración ecográfica, que muestra los contenidos intraluminales anormales (cálculos, lodo), así como las alteraciones anatómicas de la vesícula biliar o la dilatación del sistema de conductos biliares. La presencia de una sombra acústica anecoica permite diferenciar entre los cálculos y el lodo intraluminal o las pelotas de lodo. La ceftriaxona puede causar datos similares. Las placas abdominales simples muestran cálculos con alto contenido de calcio en la región de la vesícula

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CAPÍTULO 21 endoscopic retrograde cholangiopancreatography. J Pediatr Surg 2004;39:808 [PMID: 15185201]. Sanders G, Kingsnorth AN: Gallstones. BMJ 2007;335:295 [PMID: 17690370].

2. Colangitis esclerosante primaria Diagnóstico diferencial

Prurito e ictericia. GGT alta. Relación con enteropatía inflamatoria. ERCP o MRCP anormales.

Generalidades

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Los problemas principales se relacionan con la impacción del cálculo en el conducto cístico o el colédoco, y conducen a la formación de estenosis o perforación. Pueden ocurrir distensión aguda y perforación subsiguiente de la vesícula biliar cuando los cálculos provocan la obstrucción del conducto cístico. Los cálculos que se impactan al nivel de la ampolla hepatopancreática ocasionan a menudo pancreatitis por cálculos biliares.

La colangitis esclerosante primaria (PSC) es una hepatopatía progresiva de causa desconocida que se caracteriza por inflamación crónica y fibrosis de los conductos biliares, intrahepáticos, extrahepáticos, o ambos, con obliteración final de los conductos biliares periféricos, signos colangiográficos de estenosis y dilatación de todo o parte del árbol biliar. La colangitis esclerosante primaria es más común en varones con enteropatía inflamatoria, en especial con colitis ulcerosa. También puede observarse con histiocitosis X, síndromes secos, síndrome de inmunodeficiencia adquirida y congénita y fibrosis quística.

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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS

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En el cuadro 21-8 se resumen otras situaciones anormales del sistema biliar con presentación similar. Las enfermedades del hígado (hepatitis, abscesos o tumores) pueden causar signos o síntomas similares. Hay que considerar enfermedad péptica, esofagitis por reflujo, hernia hiatal paraesofágica, cardiopatía y neumomediastino cuando el dolor tiene un origen epigástrico o subesternal. Una enfermedad pancreática o renal es una posible explicación si el dolor procede del flanco derecho o la mitad de la espalda. Las lesiones hepáticas subcapsulares o supracapsulares (abscesos, tumores o hematomas) o la infiltración del lóbulo inferior derecho también pueden ser una causa de dolor no traumático en el hombro derecho.

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biliar hasta en 15% de los pacientes. La falta de visualización de la vesícula biliar con la gammagrafía hepatobiliar sugiere colecistitis crónica. En algunos casos, la ERCP, MRCP o ecografía endoscópica pueden ser de ayuda para definir anomalías sutiles de los conductos biliares y la ubicación de los cálculos intraductales.

Complicaciones

Tratamiento

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La colelitiasis sintomática se trata mediante colecistectomía laparoscópica o colecistectomía abierta en ciertos casos. La colangiografía intraoperatoria a través del conducto cístico se recomienda, de tal modo que el médico pueda estar seguro de que no se retuvieron cálculos en el sistema biliar. Los cálculos en los conductos biliares extrahepáticos pueden retirarse con ERCP. Los cálculos biliares en lactantes prematuros que reciben nutrición parenteral total pueden seguirse con exploración ecográfica. La mayoría de los lactantes se encuentra asintomática y los cálculos se resuelven en tres a 36 meses. La disolución de cálculos mediante colelitolíticos (UCDA) o con medios mecánicos (litotripsia) no se ha aprobado en niños. Los cálculos biliares asintomáticos no suelen requerir tratamiento y menos de 20% causa problemas al final.

Pronóstico

El pronóstico es excelente en los casos no complicados que se resuelven con colecistectomía estándar. Bruch SW et al: The management of nonpigmented gallstones in children. J Pediatr Surg 2000;35:729 [PMID: 10813336]. Jaffray B: Minimally invasive surgery. Arch Dis Child 2005;90:537 [PMID: 15851444]. Lobe, TE: Cholelithiasis and cholecystitis in children. Semin Pediatr Surg 2000;9:170 [PMID: 11112834]. Mah D et al: Management of suspected common bile duct stones in children: Role of selective intraoperative cholangiogram and

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Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos La colangitis esclerosante primaria suele tener un inicio insidioso. Los síntomas clínicos pueden incluir dolor abdominal, fatiga, prurito e ictericia. Pueden encontrarse heces acólicas y esteatorrea. Las manifestaciones clínicas incluyen hepatomegalia, esplenomegalia e ictericia.

B. Datos de laboratorio El dato más temprano puede ser aumento asintomático de GGT. Las anomalías de laboratorio subsiguientes incluyen niveles elevados de fosfatasa alcalina y ácidos biliares. Más adelante puede presentarse ictericia colestásica e incremento de AST y ALT. Los pacientes con enteropatía inflamatoria concomitante tienen a menudo resultados positivos para anticuerpos citoplásmicos antineutrófilos perinucleares. Con frecuencia se observan otros marcadores de hepatopatía autoinmunitaria (ANA y ASMA), pero no son específicos de colangitis esclerosante primaria. La colangitis esclerosante consecutiva a criptosporidios es común en los síndromes de inmunodeficiencia.

C. Imagenología La ecografía puede mostrar conductos biliares intrahepáticos dilatados detrás de las estenosis. La MRCP es ahora el estudio diagnóstico de preferencia, ya que demuestra irregularidades del árbol biliar. La ERCP puede ser más sensible para el diagnóstico de irregularidades del árbol biliar intrahepático.

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Lactantes prematuros con ayuno prolongado o enfermedad sistémica. Hepatitis. Anomalías del conducto cístico. Enfermedad de Kawasaki. Sepsis bacteriana, EBV. Ausentes en lactantes prematuros. Vómito, dolor abdominal en niños mayores. Masa abdominal en el cuadrante superior derecho. Sensibilidad en algunos.

La mayor parte es normal. Aumento del recuento leucocítico en caso de sepsis (puede estar disminuido en lactantes prematuros). LFT anormales en hepatitis. Ecografía de la vesícula biliar.

Tratamiento de la alteración concomitante. Rara vez se necesita cistostomía con aguja o sonda. Rara vez está indicada la colecistectomía.

Condiciones predisponentes o concomitantes

Síntomas

Signos

Anomalías en los datos de laboratorio

Estudios diagnósticos de mayor utilidad

Tratamiento

Hidropesía aguda transitoria Dilatación transitoria de la vesícula biliara,b

Resección quirúrgica y coledocoyeyunostomía.

Ecografía de la vesícula biliar, gammaografía hepatobiliar, MRCP o ERCP.

Cobertura con antibióticos de amplio espectro, después colecistectomía.

Antibióticos y drenaje quirúrgico o endoscópico para la colangitis. Trasplante de hígado para algunos. Lobectomía para enfermedad localizada.

Colangiografía transhepática, MRCP, ERCP, gammagrafía, ecografía, pielografía intravenosa.

LFT anormales. Aumento del recuento leucocítico con colangitis. Alteraciones urinarias si se vincula con fibrosis hepática congénita.

Recuento leucocítico alto, LFT normales o con alteraciones ligeras.

Hiperbilirrubinemia conjugada, GGT incrementada, AST un poco alta. Es común el aumento de la amilasa pancreática en suero. Gammagrafía para confirmar que la vesícula biliar está afectada. Ecografía o CT abdominal para descartar otras enfermedades en áreas contiguas.

Ictericia, hepatomegalia.

Sensibilidad en el cuadrante superior y medio derechos del abdomen. En ocasiones masa palpable en el cuadrante superior derecho.

Ictericia, heces acólicas, orina oscura durante el periodo neonatal. Masa abdominal en el cuadrante superior derecho o sensibilidad en niños mayores.

Tratamiento para la hipertensión portal. Trasplantes hepático y renal para algunos.

Biopsia hepática. Ecografía hepática y renal. Endoscopia superior.

Recuento bajo de plaquetas y leucocitos (hiperesplenismo), ligero aumento de AST, GGT. Incapacidad para concentrar orina.

Hepatoesplenomegalia.

Hematemesis, melena por varices esofágicas sangrantes.

Dolor abdominal recurrente, vómito. Fiebre, ictericia cuando ocurre colangitis.

Dolor abdominal, vómito, ictericia.

Dolor abdominal agudo de gravedad, vómito, fiebre.

Fibrosis hepática congénitaf Familiar (autosómica recesiva), 25% con poliquistosis renal autosómica recesiva. Quistes del colédoco. Enfermedad de Caroli, síndromes de Meckel-Gruber, Ivemark, o Jeune.

Enfermedad sistémica, sepsis (Streptococcus, Salmonella, Klebsiella, etc.), infección por VIH. Estasis de la vesícula biliar, obstrucción del conducto cístico (cálculos, nódulos, tumor).

Colecistitis acalculosad

Enfermedad de Carolie (dilatación intrahepática idiopática de los conductos biliares) Lesión congénita. También se encuentra en fibrosis hepática congénita o con quiste del colédoco. Sexo femenino. Poliquistosis renal autosómica recesiva.

Lesión congénita. Sexo femenino. Asiáticos. Rara vez con enfermedad de Caroli o fibrosis hepática congénita.

Quiste del colédococ (fig. 21–1)

Cuadro 21–8. Enfermedades de las vías biliares en la infancia.

(continúa)

Colecistectomía en casos muy específicos.

La gammagrafía con estimulación de colecistocinina demuestra reducción de la fracción de expulsión.

Por lo general normal.

Por lo general valoración normal.

Dolor intermitente en el cuadrante superior derecho.

Adolescentes.

Discinesia biliarg

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Excelente con resolución de la enfermedad subyacente. Debe considerarse una obstrucción del conducto cístico si el trastorno no se resuelve.

Pronóstico

Depende del tipo anatómico del quiste, alteración concomitante y éxito de la operación. En algunos se necesita trasplante hepático.

Cirrosis biliar progresiva. Aumento de la incidencia de colangiocarcinoma. Colangitis en algunos.

Quiste del colédococ (fig. 21–1) Sepsis con episodios de colangitis, cirrosis biliar, hipertensión portal. Cálculos intraductales. Colangiocarcinoma. Malo, con deterioro gradual de la función hepática. Se esperan múltiples procedimientos de drenaje quirúrgico. El trasplante hepático debe alterar el pronóstico a largo plazo.

Perforación y peritonitis biliar, sepsis, formación de absceso o fístula. Pancreatitis. Bueno con un diagnóstico y tratamiento tempranos.

Colecistitis acalculosad

Enfermedad de Carolie (dilatación intrahepática idiopática de los conductos biliares) Dolor que continúa después de la operación.

Buen resultado a corto plazo en pacientes idóneos.

Favorable en ausencia de afección renal grave y con control de la hipertensión portal. Riesgo un tanto alto de colangiocarcinoma.

Discinesia biliarg

Varices sangrantes. Rotura esplénica, trombocitopenia grave. Insuficiencia renal progresiva.

Fibrosis hepática congénitaf

cdeVries

bZulian

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aCrankson

La perforación con peritonitis biliar es rara.

Complicaciones

Hidropesía aguda transitoria Dilatación transitoria de la vesícula biliara,b

Cuadro 21–8. Enfermedades de las vías biliares en la infancia. (Continuación)

640 CAPÍTULO 21

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641

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HÍGADO Y PÁNCREAS DATOS

TIPO

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial incluye hepatitis infecciosa, colangitis secundaria, hepatitis autoinmunitaria, hepatopatía metabólica, fibrosis quística, quiste del colédoco u otras anomalías del árbol biliar, lo que incluye enfermedad de Caroli y fibrosis hepática congénita (cuadro 21-8).

Dilatación esférica del colédoco

I GB

Divertículo congénito del colédoco

Las complicaciones incluyen colangitis bacteriana secundaria, pancreatitis, fibrosis biliar y cirrosis. La progresión a insuficiencia hepática es común y el riesgo de colangiocarcinoma es mayor en la colangitis esclerosante primaria.

III

Divertículo intraduodenal del colédoco (coledococele)

IVa

Quistes comunicantes intrahepáticos múltiples (enfermedad de Caroli)

Complicaciones

Tratamiento

Pronóstico

La mayoría de los pacientes necesita al final trasplante hepático y la colangitis esclerosante primaria es la quinta principal indicación para trasplante hepático en Estados Unidos. La media de duración desde el momento del diagnóstico hasta la hepatopatía en etapa terminal es de 12 a 15 años. Alvarez F: Autoimmune hepatitis and primary sclerosing cholangitis. Clin Liver Dis 2006;10:89 [PMID: 16376796]. Charatcharoenwitthava P, Lindor KD: Primary sclerosing cholangitis: Diagnosis and management. Curr Gastroenterol Rep 2006;8: 75 [PMID: 16510038]. Mieli-Vergani G, Vergani D: Sclerosing cholangitis in the paediatric patient. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2001;15:681 [PMID: 11492976].

3. Otros trastornos de las vías biliares Para una representación esquemática de los diversos tipos de quistes del colédoco, véase la figura 21-1. Para información resumida sobre hidropesía aguda, quiste del colédoco, colecistitis acalculosa, enfermedad de Caroli, discinesia biliar y fibrosis hepática congénita, véase el cuadro 21-8.

ABSCESOS HEPÁTICOS PIÓGENOS Y AMEBIANOS

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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS Fiebre, hígado agrandado y doloroso. Ecografía hepática que revela un absceso. Resultados positivos en las pruebas séricas de anticuerpos contra amiba o cultivos bacterianos positivos en el líquido del absceso.

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IVb

Dilatación cística o fusiforme intrahepática y extrahepática mixta (posibles variantes de la enfermedad de Caroli, fibrosis hepática congénita)

▲ Figura 21–1. Clasificación de la dilatación cística de los conductos biliares. Los tipos I, II y III son quistes extrahepáticos del colédoco. El tipo IVa es sólo intrahepático y el tipo IVb es intrahepático y extrahepático. GB, vesícula biliar; CBD, colédoco.

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No se dispone de un tratamiento que sea eficaz por completo. Los pacientes con enfermedad temprana pueden beneficiarse de dosis altas de UCDA (25 a 30 mg/kg/día). En enfermos con marcadores autoinmunitarios es útil el tratamiento con corticoesteroides y azatioprina. La antibioticoterapia contra la colangitis, y la dilatación y colocación de endoprótesis para las estenosis dominantes del conducto biliar pueden atenuar los síntomas.

Generalidades

Los abscesos hepáticos piógenos se deben a menudo a bacterias intestinales diseminadas a través de la vena porta desde vísceras infectadas y, en ocasiones, por colangitis ascendente o colecistitis gangrenosa. Los cultivos sanguíneos son positivos hasta en 60% de los pacientes. La lesión resultante tiende a ser solitaria y ubicarse en el lóbulo hepático derecho. También puede ocurrir siembra de bacterias a partir de quemaduras infectadas, piodermas y osteomielitis. Las causas raras incluyen onfalitis, endocarditis infecciosa subaguda, piolonefritis, enfermedad de Crohn y abscesos perinéfricos. En pacientes inmunodeficientes, S. aureus, microorganismos gramnegativos y hongos pueden sembrar el hígado a partir del sistema arterial. Los abscesos hepáticos piógenos múltiples se relacionan con sepsis grave. Los niños que reciben antiinflamatorios e inmunosupresores y aquellos con defectos de la función leucocítica (enfermedad granulomatosa crónica) son propensos a los abscesos hepáticos piógenos, en particular a los causados por S. aureus. Los abscesos hepáticos amebianos son raros en niños. Un mayor riesgo se vincula con viajes por áreas de infección endémica (México, sureste de Asia) en un lapso de cinco meses tras la presentación. Ocurre invasión por Entamoeba histolytica mediante el intestino grueso, aunque no siempre se obtienen antecedentes de diarrea (cuadro tipo colitis).

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II

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CBD

Manifestaciones clínicas

Cuando se trata de abscesos hepáticos piógenos son frecuentes los signos inespecíficos de fiebre, escalofrío, malestar y dolor ab-

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CAPÍTULO 21

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Puede haber rotura espontánea del absceso con extensión de la infección hacia el espacio subfrénico, tórax, cavidad peritoneal y, algunas veces, pericardio. En casos graves puede desarrollarse una fístula broncopleural con gran producción de esputo y hemoptisis. Al mismo tiempo, el absceso hepático amebiano puede estar infectado en forma secundaria con bacterias (en 10 a 20% de los pacientes). La diseminación hematógena metastásica a los pulmones y el cerebro es una posibilidad informada.

Tratamiento

El tratamiento de primera línea para un absceso hepático piógeno solitario es la aspiración con aguja percutánea guiada con ecografía o CT para el cultivo aerobio y anaerobio con colocación simultánea de un catéter para drenaje, combinado con la antibioticoterapia apropiada. Los abscesos hepáticos múltiples también pueden tratarse de forma exitosa con este método. La interven-

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HEPATOMA

BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS Agrandamiento y dolor abdominales, pérdida de peso, anemia. Hepatomegalia, con o sin una masa definida. Lesión en masa en los estudios de imagen. Laparotomía y biopsia de tejido.

Generalidades

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Complicaciones

Kurland JE, Brann OS: Pyogenic and amebic liver abscesses. Curr Gastroenterol Rep 2004;6:273 [PMID: 15245694]. Rajak CL et al: Percutaneous drainage of liver abscesses: Needle aspiration versus catheter drainage. AJR Am J Roentgenol 1998; 170:1035 [PMID: 9530055]. Sharma MP, Kumar A: Liver abscess in children. Indian J Pediatr 2006;73:813 [PMID: 17006041].

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Trastornos como hepatitis, hepatoma, quiste hidatídico, enfermedad de la vesícula biliar o infecciones de las vías biliares pueden semejar un absceso hepático. Los abscesos subfrénicos, empiema y neumonía pueden provocar un cuadro similar. Las alteraciones inflamatorias de los intestinos o las vías biliares pueden complicarse con un absceso hepático.

Pronóstico

Un absceso hepático piógeno no tratado y no reconocido suele ocasionar la muerte en forma invariable. Con drenaje y antibióticos, la tasa de curación se aproxima a 90%. La mayor parte de los abscesos amebianos se cura con tratamiento médico conservador; la tasa de mortalidad es menor de 3%. Si ocurren complicaciones extrahepáticas (empiema, fístula broncopleural o complicaciones pericárdicas), 10 a 15% de los pacientes muere.

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Diagnóstico diferencial

ción quirúrgica puede estar indicada si hay rotura por fuera de la cápsula del hígado o si se sospechan fístulas enterohepáticas. Los abscesos amebianos en casos no complicados deben tratarse sin demora con metronidazol oral, 35 a 50 mg/kg/día, en tres dosis divididas durante 10 días. Puede suministrarse metronidazol intravenoso en pacientes que no pueden recibir medicamentos orales. La ausencia de mejoría después de 72 h de farmacoterapia sugiere una infección bacteriana superimpuesta o un diagnóstico incorrecto. En este punto están indicados la aspiración con aguja o el drenaje quirúrgico. Una vez que se tolera la ingestión de alimentos, se inicia la administración de un amebicida luminal, como yodoquinol. La resolución de la cavidad del absceso ocurre a lo largo de tres a seis meses.

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dominal. La pérdida de peso es muy común, en particular si se retrasa el diagnóstico. Unos cuantos pacientes tienen escalofrío con temblores e ictericia. La queja dominante es un dolor sordo y constante sobre un hígado agrandado que es sensible a la palpación. La elevación del hemidiafragma con reducción o ausencia de la excursión respiratoria se advierte en la exploración física y se confirma mediante fluoroscopia. Los estudios de laboratorio muestran leucocitosis y, en ocasiones, anemia. Las pruebas de función hepática pueden ser normales o revelar un aumento leve de las transaminasas y la fosfatasa alcalina. La fiebre y el dolor abdominal son dos de los síntomas más comunes del absceso hepático amebiano. Hay sensibilidad abdominal y hepatomegalia en más de 50%. Al inicio del curso, las pruebas de función hepática pueden sugerir hepatitis leve. Un pródromo ocasional puede incluir tos, disnea y dolor del hombro cuando el absceso se rompe hacia el hemitórax derecho. La consolidación del lóbulo inferior derecho es común (10 a 30% de los pacientes). La ecografía del hígado es el auxiliar diagnóstico más útil para valorar los abscesos piógenos y amebianos al detectar lesiones incluso de 1 a 2 cm. Para la diferenciación de tumores o quistes hidatídicos pueden ser de utilidad la MRI, CT o gammagrafía con galio o sulfuro coloidal de tecnecio. Para diferenciar entre un absceso amebiano y uno piógeno, lo mejor es recurrir a una prueba de hemaglutinación indirecta para anticuerpo específico (que es positiva en más de 95% de los pacientes con hepatopatía amebiana), así como la rápida respuesta de la primera al tratamiento con antiamebianos (metronidazol). El estudio del material obtenido mediante la aspiración con aguja del absceso, bajo vigilancia ecográfica, es diagnóstico.

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642

Las neoplasias epiteliales primarias del hígado representan 0.2 a 5.8% de todas las enfermedades malignas en niños. Después del tumor de Wilms y el neuroblastoma, los hepatomas son el tercer cáncer intraabdominal más común. La incidencia es mayor en el sureste de Asia, donde la cirrosis infantil es usual. Hay dos tipos morfológicos básicos con ciertas diferencias clínicas y de pronóstico. El hepatoblastoma predomina en lactantes y niños del sexo masculino, y representa 79% del cáncer hepático en la población pediátrica, con aparición en la mayor parte de los casos antes de los cinco años de edad. Hay un mayor riesgo de hepatoblastoma

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HÍGADO Y PÁNCREAS

A. Síntomas y signos Es común encontrar pérdida de peso, palidez y dolor abdominal en relación con agrandamiento del abdomen. La exploración física revela hepatomegalia con o sin una masa tumoral definida, las más de las veces a la derecha de la línea media. En ausencia de cirrosis no suelen encontrarse signos de hepatopatía crónica. Sin embargo, es posible advertir evidencias de virilización o feminización en niños prepúberes.

B. Datos de laboratorio Las pruebas de función hepática normales son la regla. Es común que ocurra anemia, en particular en casos de hepatoblastoma. Se ha informado cistationinuria. Los niveles de fetoproteína α están a menudo elevados, en especial en caso de hepatoblastoma. Las concentraciones de estradiol están incrementadas algunas veces. El diagnóstico hístico final se obtiene mejor durante laparotomía, aunque puede recurrirse a la biopsia con aguja de la masa hepática bajo supervisión ecográfica o CT.

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La ecografía, CT y MRI son útiles para el diagnóstico, estadificación y seguimiento de la respuesta tumoral al tratamiento. La gammagrafía ósea y pulmonar y la angiografía selectiva suelen ser parte de las pruebas preoperatorias para estudiar la enfermedad metastásica.

Diagnóstico diferencial

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En ausencia de una masa palpable, el diagnóstico diferencial incluye hepatomegalia, con o sin anemia o ictericia. Hay que descartar trastornos hematológicos y nutricionales, así como infección por HBV y HCV, enfermedad por deficiencia de antitripsina α1, enfermedades por almacenamiento de lípidos, histiocitosis X, enfermedad por almacenamiento de glucógeno, tirosinemia, fibrosis hepática congénita, quistes, adenoma, hiperplasia nodular focal, seudotumor inflamatorio y hemangiomas. Si hay fiebre, debe considerarse un absceso hepático (piógeno o amebiano). La enfermedad venooclusiva y la trombosis de vena hepática son posibilidades raras. Los tumores en el lóbulo izquierdo pueden confundirse con seudoquistes pancreáticos.

Complicaciones

La regla es encontrar agrandamiento progresivo del tumor, molestias abdominales, ascitis, dificultad respiratoria y metástasis diseminadas (en particular a los pulmones y ganglios linfáticos abdominales). Se ha informado rotura del hígado neoplásico y hemorragia intraperitoneal. La anemia progresiva y la emaciación predisponen al paciente a una muerte temprana por sepsis.

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Manifestaciones clínicas

La característica más constante en los antecedentes es un aumento notorio de la circunferencia abdominal con o sin dolor. El paciente puede notar una protuberancia en la parte superior del abdomen o informar una masa dura. Pueden presentarse síntomas constitucionales (p. ej., anorexia, fatiga, fiebre y escalofrío). Los varones adolescentes quizá se quejen de ginecomastia.

C. Imagenología

Tratamiento

El procedimiento quirúrgico radical es lo único que ha logrado supervivencias a largo plazo. La resección completa de la lesión ofrece la única oportunidad de curación. Al parecer, cada metástasis pulmonar aislada también debe resecarse. La radioterapia y la quimioterapia han resultado decepcionantes para el tratamiento de las neoplasias hepáticas primarias, aunque pueden usarse para la citorreducción inicial de tumores que no pueden resecarse al momento de la operación primaria (para mayor referencia, véase el capítulo 29). En algunos casos la celiotomía de segunda vista permitió la resección del tumor, lo que resulta en una menor tasa de mortalidad. El trasplante hepático puede ser una opción para el hepatoblastoma, con una supervivencia a 10 años de 85% en individuos con enfermedad irresecable limitada al hígado. Para el carcinoma hepatocelular, la tasa de supervivencia es desfavorable debido a la típica etapa avanzada al momento del diagnóstico. La tasa de supervivencia puede ser mejor en quienes el tumor es incidental por otro trastorno (tirosinemia, atresia biliar, cirrosis). En áreas endémicas para HBV, la vacunación contra HBV durante la infancia ha reducido la incidencia de carcinoma hepatocelular.

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en el síndrome de Beckwith-Wiedemann, hemihipertrofia, poliposis colónica adenomatosa familiar y en lactantes prematuros o de bajo peso al nacer. Casi todas las lesiones se encuentran en el lóbulo derecho del hígado. La diferenciación patológica respecto del hepatocarcinoma, el otro cáncer maligno principal del hígado, puede ser difícil. El hepatocarcinoma ocurre con mayor frecuencia después de los tres años de edad. Este tipo de neoplasia se acompaña de un pronóstico más desfavorable que el hepatoblastoma y ocasiona más molestias abdominales. Los sujetos con infección crónica por HBV o HCV, cirrosis, enfermedad por almacenamiento de glucógeno tipo I, tirosinemia o deficiencia de antitripsina α1 tienen un mayor riesgo de carcinoma hepatocelular. El desarrollo tardío de hepatocarcinoma en pacientes que reciben andrógenos para el tratamiento del síndrome de Fanconi y anemia aplásica también debe considerarse. El suministro de esteroides anabólicos para adolescentes atletas posee un riesgo de desarrollar neoplasia hepática. Un aspecto interesante de las neoplasias epiteliales primarias del hígado ha sido la mayor incidencia de anomalías concomitantes y afecciones endocrinas. Se ha informado virilización como consecuencia de la actividad de gonadotropina del tumor. Puede ocurrir feminización con ginecomastia bilateral en relación con niveles altos de estradiol en sangre, una consecuencia de la mayor aromatización de andrógenos circulantes por parte del hígado. La hiperplasia de las células de Leydig sin espermatogénesis es un hallazgo de la biopsia testicular. Se han encontrado hemihipertrofia, ausencia congénita de un riñón, macroglosia y divertículo de Meckel en nexo con el hepatocarcinoma.

643

Pronóstico

Si el tumor se elimina por completo, la tasa de supervivencia es de 90% para el hepatoblastoma y de 33% para el carcinoma hepatocelular. Si hay metástasis, la supervivencia se reduce a 40% para el hepatoblastoma.

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CAPÍTULO 21

A los niños debe referírselos tan pronto como sea posible para su valoración debido a que el factor que limita el éxito es la base reducida de donadores. Los hígados adultos que se reducen, los órganos de donadores vivos emparentados y los hígados adultos divididos han incrementado la disponibilidad de donadores, además de los órganos pediátricos completos. Diez por ciento de los receptores necesita un nuevo trasplante. En general, 80 a 90% de los niños sobrevive cuando menos dos a cinco años después del trasplante, con la espera de que la supervivencia a largo plazo sea comparable. Se requiere tratamiento de por vida con inmunosupresores y combinaciones de tacrolimús, ciclosporina, prednisona, azatioprina, mofetilo de micofenolato o sirolimús, con sus riesgos correspondientes, para prevenir el rechazo. Se han realizado varios estudios para interrumpir la inmunodepresión, lo que en ocasiones puede llevarse a cabo con éxito; empero, no se han establecido los criterios para establecer qué pacientes pueden sobrevivir al retiro de la inmunodepresión. Se elige la cantidad

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▼ ENFERMEDADES PANCREÁTICAS PANCREATITIS AGUDA

BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS Dolor abdominal epigástrico que se irradia hacia la espalda. Náusea y vómito. Concentraciones séricas altas de amilasa y lipasa. Signos de inflamación pancreática en la CT o ecografía.

Generalidades

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1. Fracaso de la operación de Kasai o cirrosis descompensada por atresia biliar. 2. Deficiencia de antitripsina α1 que causa hepatopatía en etapa terminal. 3. Cirrosis posterior a hepatitis (hepatitis crónica autoinmunitaria, enfermedad por hepatitis B o C). 4. Tirosinemia. 5. Síndrome de Crigler–Najjar tipo 1. 6. Enfermedad de Wilson. 7. Insuficiencia hepática aguda cuando la recuperación es poco probable. 8. Colangitis esclerosante primaria. 9. Neoplasias de base hepática. 10. Casos en que las consecuencias de la colestasis crónica afectan en forma considerable la calidad del vida del paciente (p. ej., síndrome de Alagille).

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El trasplante hepático ortotópico está indicado en niños con hepatopatía en etapa terminal, insuficiencia hepática fulminante o complicaciones por trastornos hepáticos metabólicos. Los avances recientes en inmunosupresión (p. ej., ciclosporina y tacrolimús, uso de anticuerpos monoclonales contra células T, introducción del mofetilo de micofenolato y sirolimús), mejor selección de pacientes, mejores técnicas quirúrgicas, antivíricos y experiencia en la asistencia posoperatoria han contribuido a mejorar los resultados. Las principales indicaciones para el trasplante en la infancia son:

Alonso EM et al: Functional outcomes of pediatric liver transplantation. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2003;37:155 [PMID: 12883302]. Buell JF et al: Malignancy in pediatric transplant recipients. Semin Pediatr Surg 2006;15:179 [PMID: 16818139]. Campbell KM et al: High prevalence of renal dysfunction in longterm survivors after pediatric liver transplantation. J Pediatr 2006;148:475 [PMID: 16647407]. Taylor RM et al: Liver transplantation in children: Part 2—longterm issues. J Child Health Care 2005;9:274 [PMID: 16275665]. Tiao G, Ryckman FC: Pediatric liver transplantation. Clin Liver Dis 2006;10:169 [PMID: 16376800]. Utterson EC et al; The Split Research Group: Biliary atresia: Clinical profiles, risk factors, and outcomes of 755 patients listed for liver transplantation. J Pediatr 2005;147:180 [PMID: 16126046].

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TRASPLANTE DE HÍGADO

mínima de inmunosupresión que prevenga el rechazo del aloinjerto. La calidad de vida general para niños con trasplante de hígado parece ser excelente. Existe un incremento del riesgo de disfunción renal (hasta 25%). El riesgo de por vida de enfermedad linfoproliferativa inducida por EBV es cercano a 5% y se relaciona con la edad y el estado de exposición a EBV al momento del trasplante y con la intensidad de la inmunosupresión. Se encuentran a prueba varios protocolos para la prevención y el tratamiento de la enfermedad linfoproliferativa.

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Chien YC et al: Nationwide hepatitis B vaccination program in Taiwan: Effectiveness in the 20 years after it was launched. Epidemiol Rev 2006;28:126 [PMID: 16782778]. Otte JB, de Ville de Goyet J: The contribution of transplantation to the treatment of liver tumors in children. Semin Pediatr Surg 2005;14:233 [PMID: 16226698]. Tiao GM et al: The current management of hepatoblastoma: A combination of chemotherapy, conventional resection, and liver transplantation. J Pediatr 2005;146:204 [PMID: 15689909]. von Schweinitz D: Management of liver tumors in childhood. Semin Pediatr Surg 2006;15:17 [PMID: 16458842].

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La mayor parte de los casos de pancreatitis aguda es el resultado de fármacos, infecciones víricas, enfermedades sistémicas, traumatismos abdominales u obstrucción del flujo pancreático. Más de 20% es de origen idiopático. Las causas de obstrucción pancreática incluyen cálculos, quistes del colédoco, tumores del duodeno, páncreas dividido y ascariosis. Se ha observado pancreatitis aguda después de tratamiento con sulfasalazina, tiazidas, ácido valproico, azatioprina, mercaptopurina, asparaginasa, fármacos antirretrovíricos (en especial didanosina), corticoesteroides en dosis altas y otros fármacos. También puede ocurrir en caso de fibrosis quística, lupus eritematoso sistémico, deficiencia de antitripsina α1, diabetes mellitus, enfermedad de Crohn, enfermedad por almacenamiento de glucógeno tipo I, hiperlipidemia tipos I y V, hiperparatiroidismo, púrpura de Henoch-Schönlein, síndrome de Reye, acidopatías orgánicas, enfermedad de Kawasaki o insu-

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HÍGADO Y PÁNCREAS

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos El cuadro de presentación más común consiste en inicio agudo de dolor medioabdominal y abdominal superior de moderado a grave y persistente (horas a días), que en ocasiones se refiere hacia la espalda, acompañado de vómito. El abdomen está sensible pero no rígido y los ruidos intestinales están disminuidos, lo que sugiere irritación peritoneal. La distensión abdominal es frecuente en lactantes y niños de corta edad. La ictericia es inusual. Puede identificarse ascitis y hay derrame pleural del lado izquierdo en algunos pacientes. Los hematomas periumbilicales y de los flancos indican pancreatitis hemorrágica.

Tratamiento

La terapéutica médica incluye atención cuidadosa a los líquidos, electrólitos y estado respiratorio. La descompresión gástrica puede ser de ayuda si hay vómito de consideración. Debe controlarse el dolor con opioides. La supresión de ácido puede resultar de ayuda. Se proporciona nutrición por vía parenteral o enteral (yeyunal). La cobertura con antibióticos de amplio espectro es útil sólo en caso de pancreatitis necrosante. Hay que interrumpir los fármacos que producen pancreatitis aguda. El tratamiento quirúrgico se reserva para la rotura traumática de la glándula, cálculo intraductal, otras lesiones anatómicas obstructivas, así como seudoquistes o abscesos infectados o irresolubles. La descompresión endoscópica temprana del sistema biliar reduce la morbilidad relacionada con pancreatitis causada por la obstrucción del colédoco.

C. Imagenología Las placas simples del abdomen pueden mostrar íleo localizado (asa centinela). La ecografía muestra reducción de la ecodensidad de la glándula en comparación con el lóbulo izquierdo del hígado. En ocasiones puede verse formación de seudoquistes al inicio del curso. La CT es mejor para detectar flemón pancreático o formación de abscesos. La ERCP o MRCP pueden ser útiles para confirmar la permeabilidad del conducto pancreático principal en casos de traumatismo abdominal y pancreatitis aguda recurrente o para revelar cálculos, estenosis del conducto y páncreas dividido.

En el grupo de edad pediátrica, el pronóstico es sorprendentemente favorable con tratamiento conservador. La tasa de mortalidad es de 5 a 10% en pacientes tratados con medios quirúrgicos y de 1% en aquellos con sólo terapéutica farmacológica. La tasa de morbilidad es alta con la operación como resultado de la formación de fístulas.

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Se esperan leucocitosis y amilasa sérica elevada (>3 veces lo normal) al inicio, excepto en lactantes menores de seis meses que pueden sufrir hipoamilasemia. La lipasa sérica está alta y persiste durante más tiempo que la amilasa sérica. El tripsinógeno inmunorreactivo también puede estar alto. La determinación de la isoenzima de amilasa pancreática puede ayudar a diferenciar las causas no pancreáticas (p. ej., salival, intestinal o tuboovárica) de incremento de la amilasa sérica. Puede haber hiperglucemia (glucosa sérica >300 mg/100 ml), hipocalciemia, hematócrito en descenso, incremento del nitrógeno ureico sanguíneo, hipoxemia y acidosis en los casos graves, lo que implica un pronóstico desfavorable.

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B. Datos de laboratorio

tre el tercer y quinto días, momento en que puede ocurrir necrosis tubular renal. También puede haber afección de los sistemas digestivo, neurológico, musculoesquelético, hepatobiliar, dermatológico y hematológico. Más tarde, 5 a 20% de los pacientes desarrolla un seudoquiste anunciado por la recurrencia de dolor abdominal y el aumento de la amilasa sérica. Hasta 60 a 70% de los seudoquistes se resuelve de manera espontánea. Son posibles infección, hemorragia, rotura o fístulas. La formación de flemones es común y puede extenderse desde la glándula hasta el retroperitoneo o el saco menor. La mayor parte sufre regresión, pero algunos requieren drenaje. La masa inflamatoria puede infectarse. La formación de abscesos pancreáticos, que es rara (3 a 5%), se presenta dos a tres semanas después de la lesión inicial. La presencia de fiebre, leucocitosis y dolor sugiere esta complicación; el diagnóstico se establece mediante ecografía o CT. Entre las secuelas raras de pancreatitis aguda se incluyen pancreatitis crónica, insuficiencia pancreática exocrina o endocrina y litiasis pancreática.

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ficiencia renal crónica; durante realimentación rápida en casos de desnutrición; después de operación de fusión espinal; y en casos familiares. Hay que considerar la pancreatitis inducida por alcohol en el paciente adolescente.

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Lowe ME: Pancreatitis in childhood. Curr Gastroenterol Rep 2004; 6:240 [PMID: 15128492]. Nydegger A et al: Childhood pancreatitis. J Gastroenterol Hepatol 2006;21:499 [PMID: 16638090].

Diagnóstico diferencial

Otras causas de dolor abdominal superior agudo incluyen lesiones del estómago, duodeno, hígado y sistema biliar; gastroenteritis aguda o apendicitis atípica; neumonía; vólvulo, intususcepción; y traumatismo no accidental.

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Pronóstico

Complicaciones

Las complicaciones al inicio de la enfermedad incluyen choque, alteraciones de líquidos y electrólitos, íleo, síndrome de dificultad respiratoria aguda e hipocalciemia. Se reconoce hipovolemia en-

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PANCREATITIS CRÓNICA La pancreatitis crónica se diferencia de la pancreatitis aguda en que el páncreas conserva una estructura o función anormal después de una crisis. Las causas son múltiples y pueden dividirse en tóxicas-metabólicas (p. ej., alcohol, insuficiencia renal crónica, hipercalciemia), pancreatitis idiopática, genética, autoinmunitaria, recurrente y aguda de gravedad, así como pancreatitis obstructiva (p. ej., páncreas dividido, quiste del colédoco).

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Manifestaciones clínicas

El diagnóstico se retrasa a menudo por síntomas inespecíficos y la falta de anomalías de laboratorio persistentes.

A. Síntomas y signos Por lo regular existe un antecedente prolongado de dolor abdominal superior recurrente de gravedad variable. La irradiación del dolor hacia la espalda es una queja frecuente. La fiebre y el vómito son raros. Pueden desarrollarse esteatorrea y síntomas de diabetes más adelante en el curso de la enfermedad, así como desnutrición secundaria a afección de las secreciones pancreáticas exocrinas.

B. Datos de laboratorio Los niveles séricos de amilasa y lipasa suelen estar elevados durante los episodios agudos tempranos, pero muchas veces son normales más adelante. Es posible encontrar insuficiencia pancreática y reducción del volumen y la respuesta de bicarbonato durante las pruebas de estimulación pancreática, o mediante la determinación de elastasa pancreática 1 en heces. Las mutaciones del gen del tripsinógeno catiónico, inhibidor de tripsina secretora pancreática y gen regulador de la conductancia transmembranal de la fibrosis quística (CFTR) se vinculan con pancreatitis crónica y aguda recurrentes. El aumento de las cifras de glucosa sanguínea y glucohemoglobina, así como de glucosuria, se observa con frecuencia en la enfermedad prolongada. Debe verificarse el cloruro en sudor para determinar si hay fibrosis quística y el calcio sérico en busca de hiperparatiroidismo.

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CAPÍTULO 21 Tratamiento

Está indicada la terapéutica médica en las crisis agudas (véase la sección sobre Pancreatitis aguda). Si hay un alto grado de sospecha de obstrucción de los conductos, se instituye tratamiento endoscópico (dilatación con globo, endoprótesis, extracción de los cálculos o esfinterotomía). Se observan recaídas en la mayoría de los enfermos. La ingestión de enzimas pancreáticas sin cubierta entérica por vía oral en las comidas puede ayudar a reducir los episodios de dolor en algunas personas. Se investiga en la actualidad el tratamiento con antioxidantes. Los seudoquistes pueden marsupializarse a la superficie o drenar hacia el estómago o a un asa del yeyuno si no desaparecen en forma espontánea. La experiencia en pacientes pediátricos indica que la pancreatoyeyunostomía lateral o el procedimiento de Frey pueden reducir el dolor en pacientes con dilatación del conducto pancreático y evitar o retrasar la progresión de la afectación funcional del páncreas. Se ha recurrido a la pancreatectomía y el autotrasplante de las células de los islotes en casos específicos de pancreatitis crónica.

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▼

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Pronóstico

En ausencia de una lesión corregible, el pronóstico es desfavorable. Es posible que se presenten más adelante episodios incapacitantes de dolor, insuficiencia pancreática, diabetes y cáncer pancreático. La adicción a los narcóticos y el suicidio son riesgos en adolescentes con enfermedad incapacitante. Kandula L et al.: Genetic issues in pediatric pancreatitis. Curr Gastroenterol Rep 2006;8:248 [PMID: 16764792]. Witt H: Gene mutations in children with chronic pancreatitis. Pancreatology 2001;1:432 [PMID: 12120220].

C. Imagenología

▼

Las radiografías abdominales pueden mostrar calcificaciones pancreáticas hasta en 30% de los pacientes. La ecografía o la CT muestran agrandamiento pancreático, dilatación de los conductos y cálculos hasta en 80%. La CT es el procedimiento inicial. La ERCP o MRCP pueden mostrar dilatación de los conductos, cálculos, estenosis o segmentos estenóticos. Se halla en estudio la función de la ecografía endoscópica para diagnosticar y estadificar los casos de pancreatitis crónica.

Diagnóstico diferencial

▼

Deben considerarse otras causas de dolor abdominal recurrente. Hay que excluir causas específicas de pancreatitis, como hiperparatiroidismo; lupus eritematoso sistémico; enfermedades infecciosas; y obstrucción de los conductos por tumores, cálculos o helmintos con las pruebas apropiadas.

Complicaciones

El dolor abdominal incapacitante, esteatorrea, desnutrición, seudoquistes pancreáticos y diabetes son las complicaciones de largo plazo más frecuentes. Se desarrolla carcinoma pancreático más a menudo en casos de pancreatitis crónica y hasta en 40% de los pacientes con pancreatitis hereditaria hacia los 70 años de edad.

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MANIFESTACIONES GASTROINTESTINALES Y HEPATOBILIARES DE FIBROSIS QUÍSTICA La fibrosis quística es una enfermedad con manifestaciones proteicas. Aunque la afección pulmonar y pancreática domina el cuadro clínico en la mayoría de los pacientes (cap. 18), otros órganos pueden estar afectados. En el cuadro 21-9 se detallan los trastornos digestivos, pancreáticos y hepatobiliares de importancia que pueden afectar a los individuos con fibrosis quística junto con sus manifestaciones clínicas, incidencia, estudios diagnósticos de mayor utilidad y tratamiento preferido. Baker SS et al: Pancreatic enzyme therapy and clinical outcomes in patients with cystic fibrosis. J Pediatr 2005;146:189 [PMID: 15689904]. Borwitz D et al: Gastrointestinal outcomes and confounders in cystic fibrosis. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005;41:273 [PMID: 16131979]. Borowitz D et al: Use of fecal elastase-1 to classify pancreatic status in patients with cystic fibrosis. J Pediatr 2004;145:322 [PMID: 15343184]. Corbett K et al: Cystic fibrosis-associated liver disease: A population-based study. J Pediatr 2004;145:327 [PMID: 15343185]. Littlewood JM et al: Diagnosis and treatment of intestinal malabsorption in cystic fibrosis. Pediatr Pulmonol 2006;41:35 [PMID: 16288483].

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Páncreas

Intestino

Como arriba. Antecedentes de dosis antes de enzimas

Dolor abdominal agudo e intermitente, distensión; emesis

Molestia anal, hemorragia rectal

Dolor abdominal, flatulencia, diarrea continua con tratamiento adecuado de restitución

Colonopatía fibrosante

Intususcepción

Prolapso rectal

Intolerancia a los carbohidratos

Diarrea, esteatorrea, desnutrición, retraso del crecimiento. Estados de deficiencia de vitaminas liposolubles específicas

Dolor abdominal, agudo y recurrente; distensión, vómito ocasional

Síndrome de obstrucción intestinal distal

Insuficiencia exocrina total

Distensión abdominal, emesis biliosa

Síntomas de reflujo (véase antes), dolor epigástrico

Hernia hiatal

Íleo meconial

Edad escolar y mayores

Dolor abdominal superior, vómito, hematemesis

Gastritis

Estómago

Infancia y adolescencia

Hematemesis, melena

Varices

Recién nacidos hasta la infancia completa

Cualquier edad

Lactantes y niños hasta los 4 a 5 años de edad

Lactantes hasta la adolescencia

≥3 años

Cualquier edad, por lo general desde niños de edad escolar hasta adolescentes

Recién nacidos

Edad escolar y mayores

Todas las edades

Pirosis, disfagia, dolor epigástrico, hematemesis

Reflujo gastroesofágico, esofagitis

Esófago

Edad al momento de presentación

Trastorno

Órgano

Síntomas

Cuadro 21–9. Manifestaciones gastrointestinales y hepatobiliares de la fibrosis quística. Valoración diagnóstica

85 a 90

10 a 25

15 a 25

1a3

<1

10 a 15

10 a 15

Valoración de grasa fecal de 72 h, elastasa pancreática fecal, pruebas de función pancreática directa

Biopsia de la mucosa intestinal y análisis de disacaridasa. Hidrógeno en el aliento después de una carga de lactosa

Masa visible que sobresale por el ano

Estudios radiográficos, enema con bario

Enema con bario o UGI/ SBFT, ecografía abdominal o CT

Masa palpable en el cuadrante inferior derecho, estudios radiográficos

Estudios radiográficos, placas abdominales simples; enema con contraste que muestra microcolon

Endoscopia; UGI

Endoscopia y biopsia

10 a 25 3a5

Endoscopia

Endoscopia y biopsia, estudio de pH durante la noche

3 a 10

10 a 20

Incidencia (%) Tratamiento

(continúa)

Restitución de enzimas pancreáticas, puede necesitarse fórmula elemental, complementos de vitaminas liposolubles y vitamina E

Reducción del consumo de lactosa; lactasa; reducción de la hiperacidez gástrica si la mucosa muestra atrofia vellosa parcial. Prever enfermedad celiaca concurrente o infección por Giardia

Reducción manual, ajuste de la dosis de enzimas pancreáticas, informar que el problema se resuelve alrededor de los 3 a 5 años de edad

Reducción con enema de bario o aire u operación si se necesita. Dieta. Laxantes de volumen. Ajuste del consumo de enzimas pancreáticas

Reducción de la dosis de enzimas pancreáticas a <2 000 unidades de lipasa/kg por dosis si está indicado. Puede necesitarse resección quirúrgica

Enema con contraste hidrosoluble, solución de lavado intestinal, dieta, laxantes de volumen, ajuste del consumo de enzimas pancreáticas

Desalojamiento de la obstrucción mediante enema con contraste hidrosoluble. Operación si no tiene éxito o si el caso está complicado por atresia, perforación o vólvulo

Como antes. Operación en algunos

Antagonistas H2, antiácidos, sucralfato, PPI

Endoesclerosis, ligadura con banda, fármacos (véase el texto), TIPS, trasplante hepático (cuadro 21-7)

Antagonistas H2, antiácidos, sucralfato, PPI, procedimientos quirúrgicos contra el reflujo

HÍGADO Y PÁNCREAS 647

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Ictericia, hepatomegalia, dolor abdominal

Como antes

Obstrucción extraluminal (compresión intrapancreática, tumor)

Dolor abdominal recurrente, rara vez ictericia

Colelitiasis

Obstrucción intraluminal (lodo, cálculos, tumor)

Ninguno

Vesícula biliar microscópica

Ictericia neonatal Hepatomegalia con ictericia colestásica; a menudo se observa junto con íleo meconial

Niños mayores a adultos

Recién nacidos, niños mayores hasta la adolescencia

Edad escolar hasta la adolescencia

Congénita: presente a cualquier edad

Recién nacidos

Edad escolar hasta la adolescencia

Hepatoesplenomegalia, hematemesis por varices esofágicas; hiperesplenismo, ictericia, ascitis avanzada en curso

Cirrosis biliar multilobular

Lactantes y pacientes mayores. La prevalencia se incrementa con la edad

Hepatomegalia

Recién nacidos y lactantes, pero puede verse en todas las edades

Niños mayores hasta la adolescencia

Cirrosis biliar total

Pérdida de peso, poliuria, polidipsia

Diabetes

Niños mayores hasta la adolescencia. Sobre todo en pacientes con insuficiencia pancreática parcial

Hepatomegalia

Dolor abdominal recurrente, vómito

Pancreatitis

Cualquier edad

Edad al momento de presentación

Esteatosis

Diarrea ocasional, retraso del crecimiento leve

Síntomas

Suficiencia pancreática (insuficiencia exocrina parcial)

Trastorno

Rara (<1)

Rara en recién nacidos (<0.1)

1 a 10

30

0.1 a 1

5 a 15

10 a 70

20 a 60

5a7

0.1

10 a 15

Incidencia (%) Valoración diagnóstica

Como arriba

Ecografía y gammagrafía hepatobiliar, MRCP

Ecografía

Ecografía o gammagrafía hepatobiliar

Pruebas de cloruro en sudor, biopsia hepática

Biopsia hepática, endoscopia

Biopsia hepática

Biopsia hepática

Prueba de tolerancia a la glucosa y niveles de insulina

Aumento de las concentraciones séricas de lipasa y amilasa, pruebas de estimulación pancreática, MRCP, ERCP

Valoración de grasa fecal de 72 h, pruebas de función pancreática directa, elastasa pancreática fecal

Tratamiento

Procedimiento de drenaje biliar quirúrgico o ERCP

Operación en recién nacidos; ERCP en pacientes mayores o intervención quirúrgica

Operación si hay síntomas y riesgo bajo, curso de colelitolíticos en otros

No se necesita

Soporte nutricional, fórmula especial con aceite que contenga triglicéridos de cadena media, restitución de enzimas pancreáticas, complementos vitamínicos

Mejorar la nutrición, ácido ursodesoxicólico, endoesclerosis o ligadura con banda de las varices o embolización esplénica parcial, trasplante de hígado

Como arriba. Ácido ursodesoxicólico

Mejoría de la nutrición, sustitución de enzimas pancreáticas, vitaminas y ácidos grasos esenciales

Dieta, insulina, hipoglucémicos orales

Añadir enzimas pancreáticas a los alimentos, eliminación endoscópica de lodo o cálculos si están presentes, papilotomía endoscópica

Restitución de enzimas pancreáticas en ciertos pacientes. Complementos de vitaminas liposolubles según lo indica la valoración bioquímica

CT, tomografía computarizada; ERCP, colangiopancreatografía endoscópica retrógrada; MRCP, colangiopancreatografía con resonancia magnética; PPI, inhibidores de la bomba de protones; TIPS, derivación portosistémica intrahepática transyugular; UGI/SBFT, gastrointestinal superior/serie radiográfica de seguimiento del intestino delgado.

Conductos biliares extrahepáticos

Vesícula biliar

Hígado

Órgano

Cuadro 21–9. Manifestaciones gastrointestinales y hepatobiliares de la fibrosis quística. (Continuación)

648 CAPÍTULO 21

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HÍGADO Y PÁNCREAS

649

SÍNDROMES CON INSUFICIENCIA PANCREÁTICA EXOCRINA

DEFECTOS AISLADOS DE ENZIMAS PANCREÁTICAS EXOCRINAS

Varios síndromes se relacionan con insuficiencia pancreática exocrina. En clínica, los pacientes se presentan con antecedentes de retraso del crecimiento, diarrea, heces grasas y ausencia de síntomas respiratorios. Los datos de laboratorio incluyen cloruro en sudor normal; elastasa pancreática tipo 1 en heces baja; y niveles bajos a ausentes de lipasa, amilasa y tripsina pancreáticas en la intubación duodenal. Cada trastorno tiene varias manifestaciones clínicas adjuntas que favorecen el diagnóstico diferencial. En el síndrome de Shwachman, la hipoplasia pancreática exocrina con restitución grasa diseminada del tejido acinar glandular se vincula con neutropenia debido a la interrupción de la maduración de las series de granulocitos. Es común encontrar disostosis metafisaria y aumento de la hemoglobina fetal; también se informan deficiencia de inmunoglobulina y disfunción hepática. La exploración CT del páncreas demuestra restitución grasa diseminada. Los niveles séricos de tripsinógeno inmunorreactivo son extremadamente bajos. Otros nexos de la insuficiencia pancreática exocrina incluyen: (1) alas aplásicas, aplasia del cutis, sordera (síndrome de Johanson-Blizzard); (2) anemia sideroblástica, retraso del desarrollo, convulsiones y disfunción hepática (síndrome de médula ósea y páncreas de Pearson); (3) atresia o estenosis duodenales; (4) desnutrición, y (5) hipoplasia o agenesia pancreáticas. Las complicaciones y las secuelas de la secreción deficiente de enzimas pancreáticas incluyen desnutrición, diarrea y suspensión del crecimiento. El grado de esteatorrea puede disminuir con la edad. La lipólisis intragástrica primaria causada por lipasa lingual puede compensarse en pacientes con función pancreática baja o ausente. En el síndrome de Shwachman, la principal secuela es la estatura baja. El aumento de las infecciones puede ser el resultado de neutropenia crónica. La movilidad de los neutrófilos también está afectada en muchos pacientes. Además, se ha reconocido una mayor incidencia de leucemia en estos sujetos. La restitución de enzimas pancreáticas y vitaminas liposolubles es un tratamiento necesario en la mayoría de los enfermos. El pronóstico parece ser bueno para quienes son capaces de sobrevivir al incremento de las infecciones bacterianas al inicio de la vida y en aquellos sujetos sin defectos vinculados de gravedad.

Los lactantes prematuros normales y la mayoría de los recién nacidos producen casi nula amilasa pancreática después de las comidas o la estimulación hormonal exógena. Esta insuficiencia fisiológica temporal puede persistir durante los primeros tres a seis meses de vida y ser la causa de diarrea cuando se introducen carbohidratos complejos (cereales) a la dieta. Las deficiencias congénitas de lipasa pancreática y colipasa son trastornos muy raros que ocasionan diarrea y desnutrición variable con malabsorción de la grasa alimentaria y vitaminas liposolubles. El nivel de cloruro en sudor es normal y no hay neutropenia. El tratamiento consiste en la restitución oral de enzimas pancreáticas y una dieta baja en grasas o una fórmula que contenga triglicéridos de cadena media. La insuficiencia pancreática exocrina de enzimas proteolíticas (p. ej., tripsinógeno, tripsina, quimotripsina) se debe a una deficiencia de enterocinasa, una enzima de la mucosa duodenal necesaria para la activación de las proenzimas pancreáticas. Estos pacientes se presentan con desnutrición relacionada con hipoproteinemia y edema, pero no muestran síntomas respiratorios y tienen pruebas de sudor normales. Responden al tratamiento de restitución de enzimas pancreáticas y fórmulas alimentarias que contienen hidrolizado de caseína.

Boocock GR et al: Mutations in SBDS are associated with Shwachman-Diamond syndrome. Nat Genet 2003;33:97 [PMID: 12496757]. Durie PR: Pancreatic aspects of cystic fibrosis and other inherited causes of pancreatic dysfunction. Med Clin North Am 2000;84: 609 [PMID: 10872418]. Dror Y: Shwachman-Diamond syndrome. Pediatr Blood Cancer 2005;45:892 [PMID: 16047374]. Sarles J et al: Pancreatic function and congenital duodenal abnormalities. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1993;16:284 [PMID: 8492257]. Seneca S et al: Pearson marrow pancreas syndrome: A molecular study and clinical management. Clin Genet 1997;51:338 [PMID: 9212183].

Los tumores pancreáticos, benignos o malignos, son lesiones raras. Surgen más a menudo del epitelio de los conductos o los acinos (adenocarcinoma maligno) o los componentes de los islotes (endocrinos) dentro de la glándula, como insulinoma benigno (adenoma) derivado de células β. Hay otros tumores pancreáticos que también se originan en estas células endocrinas pluripotenciales (gastrinoma, vipoma, glucagonoma). Estas lesiones malignas producen varios síntomas, ya que liberan polipéptidos con actividad biológica desde este sitio ectópico. Las manifestaciones clínicas de estos tumores se resumen en el cuadro 21-10. El diagnóstico diferencial de estos tumores pancreáticos incluye tumor de Wilms, neuroblastoma y linfoma maligno. En niños mayores, la ecografía endoscópica puede ayudar a localizar estas tumoraciones.

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Durie PR: Pancreatic aspects of cystic fibrosis and other inherited causes of pancreatic dysfunction. Med Clin North Am 2000;84: 609 [PMID: 10872418]. Mann NS, Mann SK: Enterokinase. Proc Soc Exp Biol Med 1994;206: 114 [PMID: 8208733]. McKenna LL: Pancreatic disorders in the newborn. Neonatal Netw 2000;19:13 [PMID: 11949098]. Stormon MO, Durie PR: Pathophysiologic basis of exocrine pancreatic dysfunction in childhood. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2002;35:8 [PMID: 12142803].

TUMORES PANCREÁTICOS

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CAPÍTULO 21

Cuadro 21–10. Tumores pancreáticos. Edad

Datos principales

Diagnóstico

Tratamiento

Enfermedades concomitantes

Insulinoma

Cualquier edad

Hipoglucemia, convulsiones; insulina sérica alta; aumento de peso; dolor abdominal y masas infrecuentes

CT, MRI, EUS, SRS

Operación, diazóxido, SSTA

Adenocarcinoma

Cualquier edad

Dolor epigástrico, pérdida de peso en masa, anemia, obstrucción biliar

Ecografía, CT, MRI, EUS

Operación

Pancreatitis crónica

Gastrinoma

Mayor de 5 a 8 años de edad

Sexo masculino, hipersecreción gástrica, síntomas pépticos, úlceras múltiples, hemorragia gastrointestinal, anemia, diarrea

Gastrina en ayuno y prueba de supresión postsecretina altas (>300 pg/ml), CT, MRI, EUS, SRS, laparotomía

PPI, resección quirúrgica, gastrectomía total, SSTA

Síndrome de ZollingerEllison, síndrome de neoplasia endocrina múltiple tipo I, neurofibromatosis

Vipoma

Cualquier edad

Diarrea secretora, hipopotasiemia, hipoclorhidria, pérdida de peso, hiperemia

Niveles altos de VIP; algunas veces concentraciones séricas de gastrina y polipéptido pancreático incrementadas; SRS

Operación, SSTA, líquidos IV

Glucagonoma

Pacientes mayores

Diabetes, exantema necrolítico, diarrea, anemia, episodios trombóticos, depresión

Incremento de glucagon, gastrina, VIP, MRI, SRS

Operación, SSTA

CT, tomografía computarizada; EUS, ecografía endoscópica; MRI, imágenes por resonancia magnética; PPI, inhibidor de la bomba de protones; SRS, gammagrafía con receptor de somatostatina; SSTA, análogo de la somatostatina; VIP, polipéptido intestinal vasoactivo.

Doherty GM: Rare endocrine tumours of the GI tract. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2005;19:807 [PMID: 16253902]. Jaksic T et al: A 20-year review of pediatric pancreatic tumors. J Pediatr Surg 1992;27:1315 [PMID: 1328584]. Johnson PRV, Spitz L: Cysts and tumors of the pancreas. Semin Pediatr Surg 2000;9:209 [PMID: 11112838]. Vossen S et al: Therapeutic management of rare malignant pancreatic tumors in children. World J Surg 1998;22:879 [PMID: 9673563].

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BIBLIOGRAFÍA Suchy FJ, Sokol RJ, Balistreri WF (editors): Liver Disease in Children, 3rd ed. Cambridge University Press, 2007. Walker WA et al (editors): Pediatric Gastrointestinal Disease: Pathophysiology, Diagnosis, Management, 4th ed. BC Decker, 2004. Wyllie R, Hyams JS (editors): Pediatric Gastrointestinal and Liver Disease, 3rd ed. Elsevier, 2006.

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Riñones y vías urinarias Gary M. Lum, MD

▼ VALORACIÓN DE LOS RIÑONES Y LAS VÍAS URINARIAS ANTECEDENTES Cuando se sospecha una enfermedad renal, la anamnesis debe incluir: 1. Antecedentes familiares de enfermedad quística, nefritis hereditaria, sordera, diálisis o trasplante renal. 2. Enfermedades previas agudas o crónicas (p. ej., infección de las vías urinarias [UTI], faringitis, impétigo o endocarditis). 3. Exantemas o dolor articular. 4. Retraso o suspensión del crecimiento. 5. Poliuria, polidipsia, enuresis, frecuencia urinaria o disuria. 6. Documentación de hematuria, proteinuria u orina clara. 7. Dolor (abdominal, ángulo costovertebral o flanco) o traumatismo. 8. Aumento de peso repentino o edema. 9. Exposición a fármacos o toxinas. 10. Datos del recién nacido con sospecha de enfermedad de las vías urinarias: ecografía prenatal, asfixia neonatal, calificación de Apgar, oligohidramnios, características dismórficas, tumoraciones abdominales, patrón de micción, anomalías del desarrollo y cateterismo de la arteria umbilical.

EXPLORACIÓN FÍSICA Los aspectos importantes de la exploración física incluyen estatura, peso, lesiones cutáneas (manchas café con leche u hoja de fresno), palidez, edema o deformidades esqueléticas. Las anomalías de las orejas, ojos o genitales externos pueden relacionarse con nefropatía. Hay que medir la presión arterial en un ambiente tranquilo. El manguito debe cubrir dos terceras partes del brazo del niño y deben registrarse los pulsos periféricos. Se palpa el abdomen con atención a los riñones, masas abdominales, musculatura y presencia de ascitis. Los dispositivos ecográficos son útiles para las mediciones en lactantes.

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22

VALORACIÓN DE LABORATORIO DE LA FUNCIÓN RENAL Análisis sérico Los indicadores estándar de la función renal son los niveles séricos de nitrógeno ureico y creatinina; su razón es por lo general, en condiciones normales, de 10:1. Esta razón puede incrementarse cuando se reducen la perfusión renal o el flujo urinario, como en el caso de obstrucción de las vías urinarias o deshidratación. Dado que las cifras de nitrógeno ureico sanguíneo se ven más afectadas por estos y otros factores (p. ej., consumo de nitrógeno, catabolismo, consumo de corticoesteroides) que los niveles de creatinina, el indicador más confiable de la función glomerular es la concentración sérica de creatinina. Por ejemplo, cuando esta última aumenta de 0.5 mg/100 ml a 1.0 mg/100 ml, representa una reducción de 50% de la filtración glomerular. Los niños pequeños deben tener niveles de creatinina sérica muy por debajo de 0.8 mg/100 ml y sólo los adolescentes grandes deben mostrar niveles superiores a 1 mg/100 ml. Indicadores menos precisos, pero no menos importantes, de la posible presencia de nefropatía son las anomalías de los electrólitos séricos, pH, calcio, fósforo, magnesio, albúmina o complemento.

Medición de la filtración glomerular La depuración de creatinina (Ccr) endógena en mililitros por minuto permite calcular la filtración glomerular (GFR). La recolección de orina de 24 h es una medida común; sin embargo, en niños pequeños en quienes esta recolección se dificulta, es aceptable una muestra diurna de 12 h, que se recolecta cuando el flujo de orina es mayor. El procedimiento para recolectar una muestra urinaria programada debe explicarse con cuidado, de tal modo que el padre o el paciente entiendan bien los motivos de: (1) vaciar primero la vejiga (descartar esa orina) y anotar la hora, y (2) colocar toda la orina eliminada en forma subsiguiente en el recipiente de recolección, lo que incluye la última micción, 12 o 24 h después. La confiabilidad de la recolección de 24 h puede verificarse al cuantificar la excreción de creatinina de las 24 h de la muestra. La excreción diaria total de creatinina (índice de creati-

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652

CAPÍTULO 22

nina) debe estar en límites de 14 a 20 mg/kg. Los índices de creatinina a cualquier lado de ese espectro sugieren recolecciones que fueron inadecuadas o excesivas. El cálculo mediante la siguiente fórmula necesita la medición de la creatinina plasmática (Pcr) en mg/ml, la creatinina urinaria (Ucr) en mg/ml y el volumen urinario (V) expresado en ml/min:

U cr V C cr = ---------P cr La creatinina es un reflejo de la masa muscular del cuerpo. Dado que los límites aceptados de Ccr normal se basan en parámetros para adultos, se requiere la corrección de tamaño para determinar los límites normales en niños. La depuración se corrige a un área de superficie corporal estándar de 1.73 m2 en la fórmula:

Ccr del paciente × 1.73 m2 C “corregida” = ------------------------------------------------------------------Área de superficie corporal del paciente Aunque 80 a 125 ml/min/1.73 m2 es el límite normal para Ccr, los cálculos en el extremo inferior de este espectro pueden indicar problemas. Una fórmula simple probada para una aproximación rápida de la Ccr incorpora el uso de la concentración de creatinina plasmática y la talla del niño en centímetros:

0.55 × estatura en cm Ccr (ml/min/1.73 m2) = -----------------------------------------------Pcr en mg/100 ml Nota: dado que esta fórmula considera el área de superficie corporal, no se necesita mayor corrección. Se usa 0.45 por talla en centímetros para recién nacidos y lactantes menores de un año de edad. El método de cálculo no pretende restarle importancia a las determinaciones de creatinina, pero es útil cuando hay que verificar un nivel sospechoso de creatinina plasmática.

Capacidad de concentración de orina La incapacidad para concentrar la orina se relaciona con poliuria, polidipsia o enuresis y es a menudo el primer signo de insuficiencia renal crónica. La primera micción de la mañana debe estar concentrada. La valoración de otras anomalías de la concentración de orina o de su dilución se analizan más adelante en las secciones sobre entidades patológicas específicas, como diabetes insípida.

Examen de orina Las tiras reactivas disponibles en el comercio pueden utilizarse para verificar la presencia de eritrocitos, hemoglobina, leucocitos, nitritos y proteínas, así como el pH aproximado. Los resultados positivos siempre deben confirmarse con estudios microscópicos, al igual que en casos de sospecha de cristaluria. La proteinuria significativa (>150 mg/100 ml) detectada con tira reactiva debe confirmarse con estudios de cuantificación, ya sea por recolección de orina de 24 h o mediante la razón de proteína/creatinina (véase la sección siguiente) de una muestra de orina al azar.

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En niños con hematuria o proteinuria asintomáticas, la búsqueda de orígenes renales arroja más resultados. La proteinuria aislada puede reflejar anomalías urológicas, excreción benigna o alteraciones glomerulares. Los cilindros de eritrocitos sugieren glomerulonefritis (GN), pero la ausencia de cilindros no descarta la enfermedad. Las anomalías anatómicas como la enfermedad quística pueden causar hematuria. La hematuria benigna, incluida la hematuria familiar benigna, se diagnostica por exclusión. En este grupo se hallan los niños cuya hematuria se debe a hipercalciuria asintomática. En la figura 22-1 se sugiere una aproximación a los estudios renales de hematuria. La GN se analiza con más detalle en este capítulo. La proteinuria y hematuria combinadas son características de enfermedad glomerular más grave. Por lo general, la cuantificación de la proteinuria se logra con una recolección durante un tiempo determinado (p. ej., durante un periodo de 24 h). Sin embargo, puede efectuarse una valoración inicial del grado de proteinuria tras realizar una determinación de la razón de proteína/ creatinina en una muestra de orina al azar. Una razón superior a 0.2 es anormal. En la valoración de la proteinuria asintomática hay que descartar proteinuria ortostática o postural. Las proteínas presentes en la orina eliminada al levantarse por la mañana se comparan con las de la orina producida en posición erguida el resto del día. Esto puede lograrse al comparar tan sólo la razón de proteína/ creatinina en dos muestras de orina. Si la determinación se consigue al separar las porciones “de pie” y “en supinación” de una recolección de 24 h, si la recolección de pie contiene 80 a 100% de la totalidad de proteínas medidas en 24 h y si no hay otros marcadores de nefropatía, el diagnóstico de proteinuria postural benigna es aceptable. En la figura 22-2 se muestra un protocolo para los estudios de proteinuria aislada. Nótese que el tratamiento con corticoesteroides está indicado en el algoritmo porque puede iniciarse antes de la referencia. Otras lesiones renales con manifestaciones de proteinuria se discuten más adelante en este capítulo.

Pruebas especiales de función renal Las mediciones del sodio urinario, creatinina y osmolalidad son útiles para diferenciar las causas renales de las prerrenales de insuficiencia renal, como necrosis tubular aguda. La respuesta fisiológica a la reducción de la perfusión renal consiste en disminución del gasto urinario, aumento de la osmolalidad urinaria, incremento de los solutos urinarios (p. ej., creatinina) y reducción del sodio urinario (a menudo <20 meq/L). La subperfusión prolongada produce incrementos variables de las concentraciones de creatinina sérica y nitrógeno ureico sanguíneo (BUN), lo que hace surgir la necesidad de diferenciar entre este estado y la necrosis tubular aguda (véase la sección sobre Insuficiencia renal aguda). La presencia de ciertas sustancias en la orina puede indicar disfunción tubular. Por ejemplo, la glucosa urinaria debe ser menor de 5 mg/100 ml. Es posible la hiperfosfaturia con anomalías tubulares importantes (p. ej., síndrome de Fanconi). La medición de la concentración de fosfato en una muestra de orina de 24 h y la valoración de la resorción tubular de fósforo (TRP) ayuda a documentar las enfermedades tubulares renales, así como los estados hiperparatiroideos. La resorción tubular de fósforo (expre-

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RIÑONES Y VÍAS URINARIAS Datos iniciales: ¿antecedentes de infección aguda? Antecedentes familiares: diálisis, trasplante, SLE, hematuria familiar Exploración física: BP, edema, exantemas, artralgia Pruebas de laboratorio: U/A, cilindros eritrocíticos, proteínas, BUN sérico, Cr, electrólitos, razón urinaria de Ca/Cr (ASO, C3, ANA)

Hematuria macroscópica (color de té/ahumada, cilindros eritrocíticos)

Microhematuria

Anormal

Intervención quirúrgica

Glomerulonefritis aguda

Datos iniciales anormales

Datos iniciales normales

Ecografía

Seguimiento; referir si está indicado

Normal

Sin antecedentes de infección

Antecedentes de infección (p. ej., estreptocócica)

“Nefropatía médica” Títulos de ASO, estreptozima, complemento (C3), proteína/creatinina en orina, o proteínas urinarias de 24 h si U/A >3+

Sin intervención quirúrgica

Referencia urológica/intervención

Seguimiento

Seguimiento

↑BP, ↑hematuria ↑creatinina, ↑proteinuria

Curso atípico: sospechar enfermedad más complicada; obtener ANA, IgA, biometría hemática completa

Curso típico/resolución

Tratar ↑BP; hospitalizar si ésta es grave o hay ↓notorio de la función renal

Consulta con nefrología (tratar o biopsia renal)

▲ Figura 22–1. Protocolo de estudios renales en caso de hematuria. (Excluir UTI, litiasis, traumatismo, trastornos hemorrágicos, drepanocitemia.) Hay disminución de las concentraciones de complemento en la glomerulonefritis aguda posestreptocócica (alrededor de 30 días), glomerulonefritis crónica (persistente) y lupus. ANA, anticuerpos antinucleares; ASO, anticuerpos contra estreptolisinas; BP, presión arterial; BUN, nitrógeno ureico sanguíneo; C3, complemento; Ca, calcio; Cr, creatinina; IgA, inmunoglobulina A; SLE, lupus eritematoso sistémico; U/A, análisis de orina.

sada como un porcentaje de la resorción) se calcula de la siguiente manera:

S cr × U PO4 TRP = 100 1 – ----------------------S PO4 × U cr donde Scr = creatinina sérica; Ucr = creatinina urinaria; Spo4 = fosfato sérico, y Upo4 = fosfato urinario. Todos los valores para creatinina y fosfato se expresan en miligramos por 100 ml con fines de realizar el cálculo. Un valor TRP de 80% o mayor se considera normal, aunque depende hasta cierto punto del valor de Spo4. La excreción urinaria de aminoácidos en la enfermedad tubular generalizada refleja un incremento cuantitativo más que un cambio cualitativo. Las enfermedades que afectan la resorción tubular proximal de bicarbonato, incluidos acidosis tubular renal (RTA) aislada, síndrome de Fanconi (que aparece en enfermedades como la cistinosis) e insuficiencia renal crónica, se analizan más adelante en este capítulo.

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VALORACIÓN DE LABORATORIO DE LA FUNCIÓN INMUNITARIA Se cree que muchas nefropatías parenquimatosas tienen una causa inmunitaria, aunque los mecanismos se desconocen en gran medida. Algunos ejemplos incluyen: (1) depósito de complejos antígeno-anticuerpo circulantes que son directamente lesivos o que generan respuestas lesivas, y (2) formación de anticuerpos dirigidos contra la membrana basal glomerular (rara en niños). El complemento sérico total y los componentes de complemento C3 y C4 deben medirse cuando se sospeche una lesión renal o GN crónica de mediación inmunitaria. Cuando está indicado por sus características clínicas, hay que obtener anticuerpos antinucleares, antígeno de superficie de la hepatitis B y factor reumatoide. En casos raros, la presencia de proteínas que se precipitan con el frío (crioglobulinas), factor “nefrítico” C3 o anticuerpo de membrana basal antiglomerular (anti-GBM) puede ser de utilidad para determinar un diagnóstico específico. En algún mo-

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CAPÍTULO 22

Datos iniciales: antecedentes de enfermedad renal o urológica o inducida por el ejercicio Exploración física: BP, edema Pruebas de laboratorio: BUN en suero, Cr, electrólitos, U/A, excreción de proteínas urinarias de 24 h o razón de proteína/creatinina (si hay síndrome nefrótico: albúmina, colesterol, triglicéridos)

Síndrome nefrótico

No nefrótico

Datos iniciales anormales

Normal Seguimiento

Idiopático

Proteinuria ortostática Grado de proteinuria

Ecografía

Quirúrgica

Congénito

Datos iniciales normales

Proteinuria no ortostática

Anatomía anormal

>20 eritrocitos/hpf o cilindros eritrocíticos (fig. 22-1)

“Nefropatía médica”

>1.5 g

<1.5 g

Tratamiento con corticoesteroides

Seguimiento

No quirúrgica

Referencia con nefrología Reflujo: obtener VCUG

Obstrucción: obtener gammagrafía renal con “lavado”

Referencia con urología/intervención

Seguimiento

El curso se altera (p. ej., ↑proteinuria, ↓función renal, ↑BP)

▲ Figura 22–2. Protocolo de estudios para proteinuria aislada. BP, presión arterial; Cr, creatinina; hpf, campo de alto poder; U/A, análisis de orina; VCUG, cistouretrograma de micción. Se descarta el diagnóstico de proteinuria postural benigna con la medición de la razón de proteína/creatinina en orina de la primera emisión matutina (orina en decúbito) en comparación con la micción diurna (en posición erguida). Ésta se normaliza en el mes siguiente tras una glomerulonefritis posestreptocócica.

mento de los estudios, el diagnóstico puede confirmarse o apoyarse al determinar la histología renal.

VALORACIÓN RADIOGRÁFICA La ecografía renal es una herramienta no invasora útil para valorar la enfermedad del parénquima renal, las anomalías de las vías urinarias o el flujo sanguíneo renal. La urografía de excreción se utiliza para valorar la anatomía y función del hígado, sistema de recolección y vejiga. Los estudios con radioisótopos proporcionan información valiosa relacionada con la anatomía renal, flujo

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sanguíneo e integridad y función de los sistemas glomerular, tubular y de recolección. Los cálculos renales se observan mejor en la tomografía computarizada. La cistouretrografía o la cistoscopia de micción están indicadas cuando se sospecha reflujo vesiculouretral u obstrucción de la salida vesical. La cistoscopia rara vez es útil para valorar hematuria o proteinuria asintomáticas en niños. La arteriografía o venografía renal están indicadas para definir problemas vasculares (p. ej., estenosis de la arteria renal) antes de la intervención quirúrgica o angiografía transluminal. Las medidas menos invasoras, como ecografía y estudios Doppler, pue-

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RIÑONES Y VÍAS URINARIAS den demostrar flujo sanguíneo renal o trombosis. La identificación más específica de estenosis de la arteria renal se logra mediante arteriografía con resonancia magnética.

BIOPSIA RENAL La información histológica es de valor para el diagnóstico, tratamiento y pronóstico. La valoración satisfactoria del tejido renal necesita exploración con microscopio óptico, inmunofluorescencia y microscopia de electrones. Cuando se anticipa una biopsia hay que consultar a un nefrólogo pediatra. En niños, la biopsia renal percutánea con una aguja de biopsia es un procedimiento de bajo riesgo aceptable (se evitan los riesgos de la anestesia general) cuando la realiza un médico experto. Un cirujano debe practicar el procedimiento de la biopsia si se requiere la exposición operatoria del riñón, si existe un factor de riesgo elevado (p. ej., trastorno hemorrágico) o si se prefiere una biopsia en “cuña”.

▼ ANOMALÍAS CONGÉNITAS DE LAS VÍAS URINARIAS ANOMALÍAS DEL PARÉNQUIMA RENAL Alrededor de 10% de los niños tiene trastornos congénitos de las vías genitourinarias que varían en gravedad, de asintomáticos a letales. Algunas anomalías asintomáticas pueden acompañarse de complicaciones importantes. Por ejemplo, los pacientes con riñón “en herradura” (riñones fusionados en sus extremos inferiores) tienen una incidencia mayor de cálculos renales. La agenesia unilateral suele acompañarse de hipertrofia compensatoria del riñón contralateral y esto debe ser consistente con una función renal normal. Los riñones supernumerarios y ectópicos carecen casi siempre de importancia. El desarrollo genitourinario anormal puede ocasionar grados variables de desarrollo y función renales inadecuados; la agenesia renal completa es el problema más grave. En recién nacidos, la agenesia renal bilateral se relaciona con oligohidramnios grave, hipoplasia pulmonar, facies anormal (de Potter) y muerte temprana.

1. Disgenesia renal La disgenesia renal representa un espectro de anomalías. En la hipoplasia simple, que puede ser unilateral o bilateral, los órganos afectados son más pequeños de lo normal. En algunas formas de displasia persiste tejido renal inmaduro e indiferenciado. En algunas displasias, la cantidad de nefronas normales es insuficiente para mantener la vida una vez que el niño alcanza un tamaño corporal crítico. Esta falta de tejido renal puede no discernirse con facilidad en el periodo neonatal porque la producción urinaria del sujeto, si bien con una concentración deficiente, puede tener un volumen adecuado. Muchas veces, la búsqueda de insuficiencia renal sólo inicia cuando hay retraso del crecimiento o se desarrolla insuficiencia renal crónica. Otras formas de displasia renal incluyen oligomeganefronia (caracterizada por la presencia de sólo unos cuantos glomérulos grandes) y displasias quísticas (caracterizadas por la presencia de quistes renales). Este grupo incluye enfermedad microquística

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(nefrosis congénita). Un simple quiste dentro de un riñón puede no tener importancia clínica porque no predispone al desarrollo poliquístico progresivo. La pérdida de todo un riñón debido al desarrollo multiquístico, con hipertrofia concomitante y una función normal del lado contralateral, también puede tener escasa importancia clínica. Sin embargo, incluso un quiste simple puede ocasionar problemas si se vuelve el sitio para la formación de cálculos, infección o hemorragia.

2. Poliquistosis renal La poliquistosis renal autosómica recesiva se diagnostica cada vez más mediante ecografía prenatal. En su forma más grave, los riñones con quistes no son funcionales in utero y, por lo tanto, los recién nacidos pueden tener facies de Potter y otras complicaciones de oligohidramnios. En la lactancia e infancia, el agrandamiento de los riñones por quistes puede reconocerse al inicio mediante palpación abdominal de masas renales. La hipertensión es un problema temprano. El ritmo de progresión de la insuficiencia renal varía, al igual que el retraso del crecimiento y otras complicaciones de la insuficiencia renal crónica. Hay dos genes (ADPKD1 y ADPKD2) que explican 80 y 10% de los casos de poliquistosis renal autosómica dominante, respectivamente. La susceptibilidad de los familiares se reconoce mediante estudios de relación génica. La ecografía renal permite identificar quistes en cerca de 80% de los niños afectados para los cinco años de edad. Los niños con este diagnóstico necesitan vigilancia cercana para el desarrollo y tratamiento de la hipertensión y hay que ofrecer asesoría genética a las familias. El tratamiento de la insuficiencia renal en etapa terminal consiste en diálisis o trasplante renal.

3. Enfermedad quística medular (nefronoftisis juvenil) La enfermedad quística medular se caracteriza por tamaño variable de los quistes en la médula renal y se vincula con nefritis tubular e intersticial. Los niños se presentan con insuficiencia renal y signos de disfunción tubular (reducción de la capacidad de concentración, síndrome de Fanconi). Esta lesión no debe confundirse con riñón medular en esponja (ectasia tubular renal), una enfermedad a menudo asintomática que ocurre en adultos.

ANOMALÍAS DE LAS VÍAS URINARIAS DISTALES 1. Uropatía obstructiva La obstrucción en la unión ureteropélvica puede ser el resultado de trastornos musculares intrínsecos, vasos aberrantes o bandas fibrosas. La lesión puede causar hidronefrosis y suele presentarse como una masa abdominal en el recién nacido. Es posible la obstrucción en otras partes del uréter, sobre todo en su ingreso a la vejiga, lo que ocasiona hidrouréter proximal e hidronefrosis. La gammagrafía renal con “lavado” con furosemida revela o descarta la obstrucción como causa de la hidronefrosis. Ya sea que se trate de una obstrucción intrínseca o extrínseca, en el caso de las vías urinarias, debe aliviarse con procedimiento quirúrgico tan pronto como sea posible para minimizar el daño a los riñones. Las malformaciones graves de la vejiga, como extrofia, son obvias en clínica y representan un reto quirúrgico. Más sutil, pero

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CAPÍTULO 22

urgente en términos diagnósticos, es la obstrucción del flujo urinario a partir de los vestigios de las válvulas uretrales posteriores. Esta anomalía, que ocurre casi en forma exclusiva en varones, suele presentarse como anuria o un chorro de micción deficiente durante el periodo neonatal, con obstrucción grave del flujo urinario. Los riñones y la vejiga se palpan con facilidad. Las fugas proximales al sitio de la obstrucción pueden producir ascitis urinaria. El drenaje quirúrgico de la orina es una necesidad urgente para evitar un daño irreversible. El síndrome de abdomen en ciruela pasa es una vinculación de anomalías de las vías urinarias con criptorquidia y ausencia de la musculatura abdominal. Aunque las anomalías complejas, en particular la displasia renal, causan a menudo una muerte temprana o la necesidad de diálisis o trasplante, algunos pacientes han vivido hasta su tercer decenio con grados variables de insuficiencia renal. La derivación urinaria oportuna es esencial para sostener la función renal. Otras malformaciones complejas y alteraciones genitales externas, como hipospadias, rebasan los objetivos de este texto. En general, las anomalías urológicas que infligen daño grave y causan destrucción del tejido renal representan retos terapéuticos y de atención dirigidos a conservar toda la función restante y tratar las complicaciones de la insuficiencia renal crónica progresiva. Es esencial la participación de un especialista en urología pediátrica en etapas tempranas del tratamiento.

2. Nefropatía por reflujo El flujo retrógrado de orina de la vejiga hacia el uréter (reflujo vesicouretral) puede ocasionar cicatrización renal e insuficiencia renal subsiguiente o bien hipertensión, en especial en presencia de infección de vías urinarias. La hidronefrosis o los datos en la ecografía renal sugieren reflujo vesicoureteral. Su presencia puede confirmarse o descartarse con un cistouretrograma miccional, el cual puede solicitarse para descartar reflujo en la valoración de la infección de vías urinarias. El reflujo de baja intensidad puede resolverse en ausencia de infección, en cuyo caso se inicia la profilaxis con antibióticos en espera de signos de resolución del trastorno. Puede ser necesaria la intervención quirúrgica para el tratamiento del reflujo crónico grave. Chevalier RL: Pathogenesis of renal injury in obstructive uropathy. Curr Opin Pediatr 2006;18:153 [PMID: 16601495]. Greenbaum LA. Mesrobian HG: Vesicoureteral reflux. Pediatr Clin North Am 2006;53:413 [PMID: 16716788]. Jodal U et al: Ten-year results of randomized treatment of children with severe vesicoureteral reflux. Final report of the International Reflux Study in children. Pediatr Nephrol 2006;21:757 [PMID: 16565873].

▼ HEMATURIA Y ENFERMEDAD GLOMERULAR MICROHEMATURIA Los niños con hematuria que origina dolor deben estudiarse en busca de infecciones de las vías urinarias (UTI) o lesión directa a dichas vías. La disuria indica casi siempre cistitis o uretritis; la dorsalgia puede apoyar la presencia de pielonefritis y el dolor tipo cólico en el flanco puede representar el paso de un cálculo. La

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sangre de tono rojo brillante o los coágulos en la orina se vinculan con trastornos hemorrágicos, traumatismos y malformaciones arteriovenosas. Las masas abdominales sugieren la presencia de obstrucción de las vías urinarias, enfermedad quística o tumores que afectan las estructuras renales o perirrenales. La hematuria asintomática constituye un reto, ya que se necesitan datos clínicos y estudios diagnósticos para decidir si se envía o no al niño a valoración con un nefrólogo. El diagnóstico de hematuria no debe realizarse sólo con base en el estudio con “tiras reactivas”, sino que debe verificarse con recuento de eritrocitos por medio de observación con microscopio. Una de las etapas iniciales en la valoración de la hematuria consiste en descartar la hipercalciuria como causa de la hematuria al realizar la medición de la razón de calcio/creatinina en una muestra de orina tomada al azar. Una cifra por arriba de 0.2 necesita verificación con recolección de orina de 24 h. La hipercalciuria consiste en la excreción de calcio por arriba de 4 mg/kg/día. En la figura 22-1 se muestra el método de estudio para el paciente ambulatorio con hematuria de origen renal. En el diagnóstico diferencial debe incluirse como posibilidad diagnóstica la enfermedad glomerular.

GLOMERULONEFRITIS Diversos tipos de glomerulonefritis (GN) tienen manifestaciones similares. En el cuadro 22-1 se enumeran los trastornos encontrados más a menudo en el diagnóstico diferencial de niños con GN, incluidos aspectos clínicos y anomalías histopatológicas. Varias entidades clínicas y variantes histopatológicas glomerulares, como la enfermedad con anticuerpos contra la membrana basal glomerular (síndrome de Goodpasture), granulomatosis de Wegener y glomerulonefritis idiopática de rápida progresión, pueden considerarse en el diagnóstico diferencial de la glomerulonefritis aguda, pero estos trastornos son muy raros en niños.

1. Glomerulonefritis posestreptocócica El diagnóstico de enfermedad posestreptocócica se sustenta en antecedentes recientes (siete a 14 días antes) de infección por estreptococos hemolíticos β del grupo A. Si no se dispone de un cultivo positivo, puede determinarse que hubo una infección reciente a través de títulos altos de antiestreptolisina O u otros anticuerpos antiestreptocócicos. Otras infecciones pueden causar lesiones glomerulares parecidas; por lo tanto, el término glomerulonefritis “posinfecciosa” puede ser más adecuado para este tipo de glomerulonefritis. En la mayor parte de los casos, la recuperación es completa en unas cuantas semanas. En los casos en que el diagnóstico es dudoso o en pacientes en quienes la función renal se deteriora de modo progresivo, debe realizarse una biopsia renal. La presentación clínica de GN incluye casi siempre hematuria macroscópica. La orina puede ser de color pardo o similar al té. El estudio microscópico de la orina muestra eritrocitos incontables. La microscopia puede revelar cilindros de eritrocitos. Si éstos se observan, son diagnósticos de GN, pero su ausencia no excluye el diagnóstico. A menudo se observa edema (periorbitario, facial, de extremidades) causado por retención de sodio y agua por alteración de la función glomerular. Los síntomas suelen ser inespecíficos. En los casos que se acompañan de hipertensión (un dato común), puede haber cefalea. La fiebre es rara. Las lesiones glomerulares de gravedad (que ocurren en presentaciones agudas de gravedad de formas más crónicas o destructivas de glomerulone-

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RIÑONES Y VÍAS URINARIAS

Cuadro 22–1. Enfermedades glomerulares durante la infancia. Trastorno

Curso clínico

Pronóstico

Glomerulonefritis (GN) posinfecciosa. Inicia 10 a 14 días después de una enfermedad aguda, a menudo estreptocócica. Las características incluyen inicio agudo, orina color de té, insuficiencia renal leve a grave y edema.

La fase aguda suele terminar en dos semanas. La resolución total ocurre en 95% de los casos. La gravedad de la insuficiencia renal y la hipertensión es variable. La microhematuria puede persistir hasta 18 meses. La hipocomplementemia se resuelve en uno a 30 días.

Excelente. La enfermedad crónica es rara. La proteinuria grave, presentación o curso atípicos o hipocomplementemia persistente sugieren otra entidad.

GN membranoproliferativa. La presentación es variable, de microhematuria leve a síndrome de glomerulonefritis aguda. El diagnóstico se establece con la biopsia renal. La causa se desconoce. Los tipos I y II son los más comunes. Las lesiones son crónicas.

El curso puede ser de leve a grave (deterioro rápido de la función renal); puede ser similar a la glomerulonefritis posinfecciosa. La proteinuria puede ser grave. La depresión de complemento es de intermitente a persistente. La hipertensión es casi siempre grave.

El tipo I puede responder a los corticoesteroides. El tipo II (enfermedad de depósito denso) es menos tratable; la reducción de la función varía de inmediata hasta 15 años en 30 a 50% de los casos que no se tratan.

Nefropatía por IgA. La presentación típica consiste en hematuria macroscópica asintomática durante una enfermedad aguda no relacionada, con microhematuria entre los episodios. Hay casos ocasionales de síndrome de glomerulonefritis aguda. La causa se desconoce. El diagnóstico se establece con la biopsia.

Hasta 90% de los casos se resuelve en uno a cinco años. Los episodios de hematuria macroscópica desaparecen con la recuperación de la enfermedad aguda. La gravedad de la insuficiencia renal y la hipertensión es variable. Hay proteinuria en los casos más graves y atípicos.

Por lo general, el pronóstico es bueno. Un pequeño porcentaje desarrolla insuficiencia renal crónica. La proteinuria en el límite nefrótico es un signo ominoso. No se dispone de un fármaco aceptado de manera unánime. (Los corticoesteroides pueden ser de utilidad en casos graves.)

GN por púrpura de Henoch-Schönlein. El grado de afectación renal es variable. La microhematuria asintomática es más común, pero es posible el síndrome de glomerulonefritis. Se recomienda una biopsia renal en casos graves; puede suministrar información sobre el pronóstico.

La presentación varía con la gravedad de la lesión renal. En casos raros puede progresar con rapidez a insuficiencia renal grave. La hipertensión es variable. Son posibles proteinuria en el límite nefrótico y declinación grave de la función.

En general, el pronóstico es bueno. Los pacientes que se presentan con una reducción mayor de 50% de la función o con proteinuria superior a 1 g/24 h pueden desarrollar insuficiencia renal crónica. La gravedad de la biopsia renal puede guiar el tratamiento de manera más adecuada en estos casos. No hay un medicamento aceptado de manera unánime.

GN por lupus eritematoso sistémico (SLE). La microhematuria y proteinuria rara vez son los primeros signos de esta enfermedad sistémica. La afectación renal es variable, pero la GN grave puede acompañarse de remisiones y exacerbaciones a lo largo de la evolución.

La afectación renal es de leve a grave. La complejidad clínica depende del grado de insuficiencia renal y otros sistemas comprometidos. La hipertensión es importante. Las manifestaciones de la gravedad de la lesión renal guían las intervenciones terapéuticas.

La afección renal explica la mayor parte de la morbilidad en el SLE. El control de la hipertensión afecta el pronóstico renal. Los fármacos se guían por los síntomas, serología y lesión renal. Puede ocurrir insuficiencia renal terminal.

GN hereditaria (p. ej., síndrome de Alport). La transmisión es autosómica dominante/ligada a X, con antecedentes familiares marcados por insuficiencia renal terminal, en particular en varones jóvenes. La sordera y las anomalías de los ojos se relacionan con el trastorno.

No hay un síndrome agudo. Las mujeres suelen estar menos afectadas, pero son portadoras. Se observan hipertensión y proteinuria creciente con la evolución de la insuficiencia renal. No existe un tratamiento conocido.

Son posibles proteinuria progresiva e hipertensión al inicio, con declinación gradual de la función renal en los sujetos afectados de gravedad. La enfermedad avanza a insuficiencia renal terminal en la mayoría de los varones.

fritis) pueden acompañarse de proteinuria masiva (síndrome nefrótico), anasarca, ascitis y afección grave de la función renal. La glomerulonefritis posestreptocócica típica no tiene un tratamiento específico. La antibioticoterapia adecuada está indicada si todavía está presente la infección. Las alteraciones de la función renal y la hipertensión resultante pueden necesitar seguimiento y tratamiento detallados, con reducción del consumo de sal, tratamiento con diuréticos o antihipertensivos. En casos graves con insuficiencia renal profunda, puede requerirse hemodiálisis o diálisis peritoneal; también se administran corticoesteroides en un intento por modificar el curso de la glomerulonefritis. Por lo regular, las anomalías agudas se resuelven en dos a tres semanas. El complemento (C3) en suero puede ser normal incluso desde los tres días o hasta 30 días después del inicio. Las glo-

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merulonefritis que consumen complemento también incluyen a la membranoproliferativa (glomerulonefritis crónica con depresión persistente del complemento) y glomerulonefritis lúpica (cap. 27). Aunque la hematuria microscópica puede persistir hasta por un año, 85% de los niños se recupera por completo. El deterioro persistente de la función renal, las anomalías urinarias después de 18 meses, la hipocomplementemia persistente y el síndrome nefrótico son signos ominosos. Si alguno de éstos está presente, está indicada una biopsia renal.

2. Nefropatía por IgA Cuando la hematuria macroscópica asintomática parece acompañar a una enfermedad febril aguda menor u otra manifestación

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CAPÍTULO 22

estresante, puede considerarse el diagnóstico de nefropatía por IgA. En contraste con la glomerulonefritis posinfecciosa, en la nefropatía por IgA no hay evidencia de infección estreptocócica previa, el complemento no está deprimido y la inmunoglobulina A sérica está elevada en la mitad de los casos. Con frecuencia no hay síntomas o signos clínicos concomitantes. La hematuria macroscópica se resuelve en unos días y no hay secuelas de gravedad en 85% de los casos. No está indicado tratamiento alguno y el pronóstico es bueno en la mayor parte de los casos. Sin embargo, el pronóstico es reservado si hay o se desarrolla proteinuria grave, hipertensión o insuficiencia renal. En estos casos, aunque no hay un tratamiento aceptado en forma universal, se administran corticoesteroides y otros inmunosupresores. Se cree que los ácidos grasos omega-3 presentes en los aceites de pescado son de utilidad.

3. Púrpura de Henoch-Schönlein El diagnóstico de púrpura de Henoch-Schönlein se basa en un exantema maculopapular típico que se encuentra en forma primaria, pero no exclusiva, en las superficies dorsales de las extremidades inferiores y los glúteos. La mayoría de los niños tiene dolor abdominal y diarrea sanguinolenta. El dolor articular es común y, según sea el grado de afección renal, puede estar presente la hipertensión. El dolor articular y abdominal puede responder al tratamiento con corticoesteroides. El daño renal varía de glomerulonefritis leve con microhematuria a enfermedad grave y grados variables de insuficiencia renal. La glomerulonefritis con proteinuria masiva e insuficiencia renal representa el peor pronóstico. Hasta 20% de estos casos resulta en insuficiencia renal terminal. No se dispone de un tratamiento aceptado de modo universal, pero a menudo se administran corticoesteroides (cap. 28).

4. Glomerulonefritis membranoproliferativa La forma “crónica” más común de glomerulonefritis que se presenta en niños es la membranoproliferativa. El diagnóstico se establece a partir de la apariencia histológica de los glomérulos en la biopsia de tejido. Hay dos tipos histológicos principales de GN membranoproliferativa. Desde el punto de vista clínico, el tipo II tiene el peor pronóstico, dado que en casi todos los casos se desarrolla insuficiencia renal terminal. La tipo I responde con mayor frecuencia al tratamiento con corticoesteroides. C3 está deprimido (en ambos tipos) y puede ser útil como un marcador de respuesta al tratamiento.

5. Glomerulonefritis lúpica El diagnóstico de lupus eritematoso sistémico se basa en sus numerosas características clínicas y en resultados anormales en los estudios de laboratorio, entre los que se encuentran resultados positivos en las pruebas de anticuerpos antinucleares, disminución de las concentraciones séricas de complemento y aumento del DNA de doble tira en suero. La afección renal se torna evidente por los grados variables de hematuria y proteinuria. Los casos más graves se acompañan de insuficiencia renal e hipertensión. La afección renal grave exige tratamiento con fármacos inmuno-

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depresores y vigilancia estrecha. Se desarrolla nefropatía en etapa terminal en 10 a 15% de los pacientes con SLE en la infancia.

6. Glomerulonefritis hereditaria La glomerulonefritis hereditaria que se encuentra con más frecuencia es el síndrome de Alport, que se caracteriza por hipoacusia y glomerulonefritis, con predominio en varones. Es una forma crónica de GN y por tanto no se manifiesta con las características clínicas típicas que se observan en pacientes con enfermedad aguda. Suele haber antecedentes heredofamiliares, pero se registra una tasa de mutación espontánea cercana a 18%. En individuos con formas progresivas de GN ocurre nefropatía en etapa terminal casi siempre en el segundo a tercer decenios de la vida. Hasta la fecha no hay tratamiento para este trastorno, pero el tratamiento cuidadoso de la hipertensión adjunta puede retrasar el proceso.

NEFRITIS INTERSTICIAL AGUDA La nefritis intersticial aguda se caracteriza por inflamación difusa o focal y edema del intersticio renal y afección secundaria de los túbulos. Al parecer se relaciona más a menudo con fármacos (p. ej., antibióticos con lactamasa β, como la meticilina). En los casos vinculados con fármacos son posibles fiebre, rigidez, dolor abdominal o del flanco y exantemas. El análisis de orina debe revelar leucocituria y hematuria. La tinción de Hansel del sedimento urinario suele demostrar eosinófilos. La inflamación puede causar deterioro notable de la función renal. Si el diagnóstico no está claro debido a los antecedentes en los que no se registra la exposición a fármacos o toxinas o no hay eosinófilos en la orina, puede realizarse una biopsia renal para demostrar la inflamación característica tubular e intersticial. La identificación inmediata y la eliminación del agente causal son fundamentales y pueden ser todo lo que se necesite. El tratamiento con corticoesteroides es de ayuda en los casos con insuficiencia renal progresiva o síndrome nefrótico. La insuficiencia renal grave requiere diálisis de apoyo. Bergstein J et al: The clinical significance of asymptomatic gross and microscopic hematuria in children. Arch Pediatr Adolesc Med 2005;159:398 [PMID: 15809388]. Youn T et al: Clinical spectrum of gross hematuria in pediatric patients. Clin Pediatr (Phila) 2006;45:135 [PMID: 16528433].

▼ PROTEINURIA Y NEFROPATÍA La orina rara vez está libre de proteínas, pero la excreción promedio está muy por debajo de 150 mg/24 h. Las enfermedades febriles o el agotamiento pueden acompañarse de ligeros incrementos de las proteínas urinarias y en algunos casos al estar de pie. En la figura 22-2 se presenta un algoritmo para la investigación de la proteinuria aislada. En el síndrome nefrótico idiopático sin características concomitantes de glomerulonefritis, puede iniciarse el tratamiento con corticoesteroides. Están indicadas la valoración o la vigilancia por un nefrólogo, en especial en pacientes con proteinuria difícil o recaídas frecuentes inexplicadas.

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La nefrosis congénita es un trastorno autosómico recesivo raro. Los riñones son pálidos y grandes, y pueden mostrar dilataciones microquísticas (enfermedad microquística) de los túbulos proximales y anomalías glomerulares. Éstas consisten en proliferación, formación de medialunas y engrosamiento de las paredes de los capilares. La patogenia no se comprende con claridad. Los lactantes con nefrosis congénita presentan muchas veces bajo peso al nacer, una placenta grande, suturas craneales anchas y retraso de la osificación. Puede observarse edema leve después de las primeras semanas de vida. A continuación se presenta anasarca y el abdomen puede distenderse en forma considerable por ascitis. La regla es proteinuria masiva relacionada con síndrome nefrótico que aparece de manera típica e hiperlipidemia. La hematuria es habitual. Si el enfermo vive lo suficiente, se presenta insuficiencia renal progresiva. La mayor parte de los lactantes afectados sucumbe a infecciones en los primeros meses de edad. El tratamiento anterior a la diálisis y el trasplante es de escasa utilidad, más allá del apoyo nutricional y la atención de la insuficiencia renal crónica.

En ocasiones hay infecciones (p. ej., peritonitis) y los neumococos son casi siempre la causa. Puede haber hipercoagulabilidad y a menudo se informan fenómenos tromboembólicos. En casos de enfermedad de cambios mínimos aún es posible reconocer hipertensión y es posible la insuficiencia renal por reducción de la perfusión renal.

SÍNDROME NEFRÓTICO IDIOPÁTICO DE LA INFANCIA (ENFERMEDAD NULA, NEFROSIS LIPOIDE, ENFERMEDAD DE CAMBIOS MÍNIMOS)

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El síndrome nefrótico se caracteriza por proteinuria, hipoproteinemia, edema e hiperlipidemia. Puede aparecer como resultado de cualquier forma de enfermedad glomerular y rara vez puede vincularse con diversas afecciones extrarrenales. En niños pequeños, la enfermedad suele tomar la forma del síndrome nefrótico idiopático de la infancia (enfermedad nula, nefrosis lipoide, enfermedad de cambios mínimos), que tiene datos clínicos y de laboratorio característicos, pero ninguna causa que se entienda con precisión.

Manifestaciones clínicas

Los pacientes afectados suelen tener menos de seis años de edad al momento del primer episodio. Por lo regular se observan oliguria y edema periorbitario, a menudo después de un síndrome seudogripal. En unos cuantos días el edema progresa, se torna evidente e incluso llega a la anasarca. Además de un malestar leve y en ocasiones de dolor abdominal, las quejas son pocas. Sin embargo, con la formación notoria de un “tercer espacio” en el volumen plasmático, algunos niños pueden presentarse con hipotensión. Con edema marcado también puede observarse disnea por derrame pleural. A pesar de la proteinuria considerable, los sedimentos urinarios suelen ser normales, aunque puede haber hematuria microscópica. Los niveles de albúmina plasmática son bajos y los de lípidos elevados. Cuando ocurre hiperazoemia, casi siempre es secundaria al agotamiento de volumen intravascular. La morfología glomerular es intrascendente, excepto por la fusión de los procesos del pie de la membrana basal glomerular. Sin embargo, este dato es inespecífico y se relaciona con muchos estados de proteinuria.

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NEFROSIS CONGÉNITA

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RIÑONES Y VÍAS URINARIAS Complicaciones

Tratamiento y pronóstico

Tan pronto como se establece el diagnóstico de síndrome nefrótico idiopático hay que iniciar el tratamiento con corticoesteroides. Se administra prednisona, 2 mg/kg/día (máximo 60 mg/día) durante seis semanas en dosis única diaria. Después se administra la misma dosis cada tercer día durante otras seis semanas; en adelante, la dosis se reduce de manera gradual durante los siguientes dos meses. El objetivo del régimen terapéutico es desaparecer la proteinuria. Si no se logra la remisión durante la fase inicial del tratamiento con corticoesteroides, debe buscarse una consulta nefrológica adicional. Si se consigue la resolución, sólo para que sea seguida de una recaída, el curso del tratamiento puede repetirse. Muchas veces también se considera una biopsia renal cuando hay poca o ninguna respuesta al tratamiento. Debe considerarse que los datos histológicos pueden no alterar el plan terapéutico, que está ideado para eliminar el síndrome nefrótico sin importar cuál sea la histología renal subyacente. A menos que el edema sea sintomático (p. ej., afección respiratoria debida a ascitis), hay que suministrar diuréticos con gran cuidado; los pacientes pueden tener un volumen circulante reducido y también estar en riesgo de trombosis intravenosa. Restituir con cuidado el volumen circulante alterado mediante la administración intravenosa de albúmina y diuréticos es de utilidad para mitigar el edema. Las infecciones (p. ej., peritonitis aguda) deben tratarse con prontitud para reducir la morbilidad. Se aconseja aplicar la vacuna neumocócica. Una respuesta favorable de la proteinuria a los corticoesteroides y durante las recaídas sugiere un pronóstico favorable. La incapacidad para responder o una recaída temprana suelen anunciar una serie prolongada de recurrencias. Esto no sólo puede indicar la presencia de una nefropatía más grave, sino que representa un reto para elegir el tratamiento futuro. La farmacoterapia con clorambucilo o ciclofosfamida tiene éxito predecible sólo en niños que responden a los corticoesteroides. Quienes no responden a estos agentes o que sufren recaídas frecuentes deben referirse con un nefrólogo pediatra. El succinato sódico de metilprednisolona intravenoso es de ayuda en los individuos más refractarios. En algunos casos, cuando el uso continuo de los corticoesteroides suscita dudas sobre su toxicidad, el tratamiento concomitante, ya sea ciclosporina A o tacrolimús, parece resultar de ayuda.

ESCLEROSIS GLOMERULAR FOCAL La esclerosis glomerular focal es una causa de síndrome nefrótico resistente a los corticoesteroides o que se acompaña de recaídas frecuentes. No se conocen las causas. El diagnóstico se establece con biopsia renal, que muestra glomérulos de apariencia normal, así como algunos glomérulos con esclerosis parcial o completa. La lesión tiene implicaciones importantes para el pronóstico porque

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CAPÍTULO 22 un lactante nacido de una madre diabética; vincularse con cateterismo de la vena umbilical; o ser el resultado de cualquier alteración que produzca un estado hipercoagulable (p. ej., deficiencia de factor de la coagulación, lupus eritematoso sistémico o trombocitosis). La trombosis de las venas renales es menos común en el niño mayor y adolescentes. Puede desarrollarse después de un traumatismo o sin factores predisponentes aparentes. La trombosis espontánea de las venas renales se ha relacionado con glomerulonefropatía membranosa. El síndrome nefrótico puede ser la causa o el resultado de la trombosis de las venas renales.

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hasta 15 a 20% de los casos puede avanzar a la nefropatía terminal. La respuesta clínica a los corticoesteroides es variable. En casos difíciles se han usado ciclosporina A o tacrolimús, además de los corticoesteroides. Cada vez hay informes más frecuentes de que los casos de mala respuesta pueden responder al tratamiento con rituximab, un anticuerpo monoclonal dirigido contra el antígeno de superficie de las células B CD20. Puede observarse recurrencia de la esclerosis glomerular focal después del trasplante renal. La recurrencia suele tratarse con plasmaféresis o rituximab (este fármaco ha demostrado su utilidad en la nefropatía membranosa o mesangial y en la enfermedad de cambios mínimos).

NEFROPATÍA MEMBRANOSA (GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOSA) Aunque su naturaleza es en buena medida idiopática, puede encontrarse nefropatía membranosa junto con enfermedades como antigenemia de hepatitis B, lupus eritematoso sistémico, sífilis congénita y secundaria, trombosis de las venas renales; con trastornos inmunitarios como tiroiditis autoinmunitaria; y con la administración de fármacos como penicilamina. Se desconoce la patogenia, pero se cree que la lesión glomerular es el resultado del depósito prolongado de complejos circulantes de antígeno-anticuerpo. El inicio de la nefropatía membranosa puede ser insidioso o parecerse al del síndrome nefrótico idiopático de la infancia (véase la sección previa). Ocurre más a menudo en niños mayores y adultos. La proteinuria de la nefropatía membranosa responde mal al tratamiento con corticoesteroides, aunque las dosis bajas de estos agentes pueden reducir o retrasar el desarrollo de insuficiencia renal crónica. El diagnóstico se establece mediante biopsia renal. Fine RN: Recurrence of nephrotic syndrome/focal segmental glomerulosclerosis following renal transplantation in children. Pediatr Nephrol 2007;22:496 [PMID: 17186280]. Gipson DS et al: Differential risk of remission and ESRD in childhood FSGS. Pediatr Nephrol 2006;21:344 [PMID: 16395603]. Kim JS et al: High incidence of initial and late steroid resistance in childhood nephrotic syndrome. Kidney Int 2005;68:1275 [PMID: 16105061].

▼ TRASTORNOS DE LOS VASOS RENALES TROMBOSIS DE LAS VENAS RENALES En el periodo neonatal, la trombosis de las venas renales puede complicar casos de sepsis o deshidratación. Puede observarse en

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La nefropatía mesangial es otra forma de síndrome nefrótico resistente a corticoesteroides. La biopsia renal muestra incremento de la matriz mesangial de los glomérulos. Muy a menudo, el mesangio extendido contiene depósitos de IgM que se tornan evidentes con tinción inmunofluorescente. Se desconoce la causa. El tratamiento con corticoesteroides puede inducir a la remisión, pero las recaídas son comunes. Las opciones para tratar este tipo de síndrome nefrótico son las mismas ya mencionadas.

Manifestaciones clínicas

La trombosis de las venas renales en recién nacidos se caracteriza por la aparición repentina de una masa abdominal. Si la trombosis es bilateral, puede haber oliguria; el gasto urinario puede ser normal con un trombo unilateral. En niños mayores, la presentación consiste en dolor en el flanco, algunas veces con una masa palpable. No hay una prueba de laboratorio única que sea diagnóstica de trombosis de las venas renales. Muchas veces hay hematuria; la proteinuria es menos constante. En recién nacidos puede encontrarse trombocitopenia, pero es rara en niños mayores. El diagnóstico se establece mediante ecografía y estudios de flujo Doppler.

Tratamiento

La anticoagulación con heparina es el tratamiento de primera elección en recién nacidos y niños mayores. En los primeros se combina un curso de heparina con el tratamiento del problema subyacente y con frecuencia esto es todo lo que se necesita. En otros casos el tratamiento es menos evidente. La tendencia a la recurrencia y la embolización ha llevado a algunos especialistas a recomendar la anticoagulación de largo plazo. Si se sospecha glomerulonefritis membranosa subyacente, debe realizarse una biopsia.

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NEFROPATÍA MESANGIAL (GLOMERULONEFRITIS MESANGIAL)

Curso y pronóstico

La tasa de mortalidad neonatal por trombosis de la vena renal depende de la causa subyacente. Con la trombosis unilateral, el pronóstico para una función renal adecuada es bueno. La trombosis de las venas renales puede recurrir en raras ocasiones en el mismo riñón o manifestarse en el contralateral años después del episodio original de formación de trombos. Es posible la extensión hacia la vena cava con émbolos pulmonares.

ENFERMEDAD DE LAS ARTERIAS RENALES Las enfermedades arteriales (p. ej., hiperplasia fibromuscular y estenosis congénita) son una causa rara de hipertensión en niños. Aunque hay pocos indicadores clínicos de lesiones arteriales subyacentes, deben sospecharse en niños cuya hipertensión es grave, con inicio antes de los 10 años de edad o en relación con visualización retrasada mediante gammagrafía nuclear. El diagnóstico se establece con arteriografía renal y mediciones selectivas de renina de las venas renales. Algunas de estas lesiones pueden tra-

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RIÑONES Y VÍAS URINARIAS

SÍNDROME HEMOLÍTICO Y URÉMICO

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El síndrome hemolítico y urémico es la causa vascular glomerular más frecuente de insuficiencia renal aguda en la infancia. Las más de las veces es el resultado de infección con cepas de Shigella o Escherichia coli productoras de toxina Shiga (también llamadas productoras de verotoxina). La ingestión de carne molida de res mal cocinada o alimentos no pasteurizados es una causa común. Hay muchos serotipos, pero el patógeno habitual en Estados Unidos es E. coli O157:H7. La queja de presentación es casi siempre diarrea sanguinolenta, seguida de hemólisis e insuficiencia renal. La verotoxina circulante provoca daño endotelial, que conduce a depósito de plaquetas, oclusión microvascular con hemólisis subsiguiente y trombocitopenia. La activación endotelial microvascular similar también puede activarse por la acción de algunos fármacos (p. ej., ciclosporina A), virus (virus de la inmunodeficiencia humana) e infecciones neumocócicas, en las cuales la neuraminidasa bacteriana expone el antígeno de Thomsen-Friedenreich a los eritrocitos, plaquetas y células endoteliales, lo que ocasiona agregación plaquetaria, daño endotelial y hemólisis. Algunos casos raros se deben a factores genéticos predisponentes (p. ej., complemento C3 deprimido en forma congénita y deficiencia de factor H).

Manifestaciones clínicas

La forma epidémica comienza con un pródromo de dolor abdominal, diarrea y vómito. A continuación aparecen oliguria, palidez y manifestaciones hemorrágicas, en especial del tubo digestivo. Algunos niños presentan hipertensión y convulsiones, en particular aquellos con insuficiencia renal grave y sobrecarga de líquidos. También puede haber afectación endotelial de consideración en el sistema nervioso central (SNC). La anemia es grave y se han observado fragmentos de eritrocitos en los frotis de sangre. Un recuento elevado de reticulocitos confirma la naturaleza hemolítica de la anemia, pero puede pasarse por alto en presencia de insuficiencia renal. La trombocitopenia es profunda, pero otras anomalías de la coagulación son menos constantes. Muchas veces hay productos de la división de fibrina presentes en suero, pero la coagulación intravascular diseminada fulminante es rara. A menudo se observan hematuria y proteinuria. El nivel sérico de complemento es normal, excepto en aquellos casos que se relacionan con predisposición congénita.

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anticipar hemorragia grave, necesidad de transfusión e infecciones adquiridas en el hospital.

Tratamiento

La atención meticulosa al estado de líquidos y electrólitos es fundamental. Se cree que el uso de agentes antimotilidad y antibióticos empeora la enfermedad. Los antibióticos pueden regular al alta e inducir la liberación de grandes cantidades de toxina Shiga bacteriana. La diálisis oportuna mejora el pronóstico. Dado que el factor estimulante de prostaciclina, un inhibidor potente de la agregación plaquetaria, puede estar ausente en algunos casos, se ha recomendado la administración de plasma o la plasmaféresis en casos graves (por lo general en aquellos con afección grave del SNC). También se han intentado los inhibidores plaquetarios, pero los resultados no son relevantes, sobre todo en etapas tardías de la enfermedad. Sin embargo, usar un inhibidor plaquetario al inicio del curso del padecimiento en un intento por detener el consumo de plaquetas y la oclusión microvascular puede hacer innecesarias las transfusiones plaquetarias y reducir la progresión de la insuficiencia renal. Pueden requerirse transfusiones de eritrocitos y plaquetas. Aunque el riesgo de sobrecarga de volumen es considerable, puede minimizarse con diálisis. El tratamiento con eritropoyetina (epoyetina α) puede reducir la necesidad de transfusión de eritrocitos. Aunque no se cuenta con un tratamiento aceptado de manera universal, el control estricto de la hipertensión, la nutrición apropiada y el uso oportuno de diálisis reducen la morbilidad y la mortalidad. Si la insuficiencia renal es “no oligúrica” y el gasto es suficiente para asegurar que no se presenten sobrecarga de líquidos y anomalías electrolíticas, el tratamiento para la insuficiencia renal sin diálisis es posible.

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tarse mediante angioplastia transluminal u operación (véase la sección sobre hipertensión), pero la reparación puede ser técnicamente imposible en muchos niños pequeños. Aunque la trombosis de las arterias renales es rara, debe considerarse en un paciente que experimente inicio agudo de hipertensión y hematuria en un ambiente adecuado (p. ej., junto con hiperviscosidad o cateterismo de la arteria umbilical). El diagnóstico y tratamiento tempranos proporcionan la mejor oportunidad de restablecer el flujo sanguíneo renal.

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Curso y pronóstico

Lo más común es que los niños se recuperen de un episodio agudo en un lapso de dos a tres semanas. Se observa cierta nefropatía residual (incluida la hipertensión) en casi 30% y nefropatía terminal en alrededor de 15%. En consecuencia, el seguimiento de los niños que se recuperan del síndrome hemolítico y urémico debe incluir determinaciones en serie de la función renal durante uno a dos años y atención meticulosa a la presión arterial durante cinco. Es más probable la mortalidad (3 a 5%) en etapas tempranas, en especial por complicaciones del SNC o cardiacas. Repetto HA: Long-term course and mechanisms of progression of renal disease in hemolytic uremic syndrome. Kidney Int Suppl 2005;97:5102 [PMID: 16014085]. Siegler R, Oakes R: Hemolytic uremic syndrome; pathogenesis, treatment and outcome. Curr. Opin Pediatr 2005;17:200 [PMID: 15800412].

▼ INSUFICIENCIA RENAL

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INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Complicaciones

Casi siempre son el resultado de insuficiencia renal. Los problemas neurológicos, en particular las convulsiones, pueden deberse a hiponatriemia, hipertensión o vasculopatía del SNC. Hay que

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La insuficiencia renal aguda es la incapacidad repentina para excretar orina en cantidad suficiente o composición adecuada para mantener la homeostasis de los líquidos corporales. La causa habitual en niños es la deshidratación. Sin embargo, la identifica-

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CAPÍTULO 22

Prerrenal Deshidratación debida a gastroenteritis, desnutrición o diarrea Hemorragia, lesión de los vasos aórticos o renales, traumatismos, cardiopatía o cirugía cardiaca, trombosis arterial renal Acidosis diabética Hipovolemia secundaria a fuga de los capilares o síndrome nefrótico Choque Insuficiencia cardiaca Renal Síndrome hemolítico y urémico Glomerulonefritis aguda Hipoperfusión renal prolongada Nefrotoxinas Necrosis tubular aguda o nefropatía vascular Necrosis renal (cortical) Coagulación intravascular: choque séptico, hemorragia Enfermedades de los vasos renales Trastornos yatrógenos Infecciones graves Ahogamiento, en particular en agua dulce (potable) Cristaluria: sulfonamida o ácido úrico Hipercalciemia por tratamiento oncológico Insuficiencia hepática Posrenal Obstrucción debida a tumor, hematoma, válvulas uretrales posteriores, estenosis de la unión ureteropélvica, estenosis de la unión ureterovesical, ureterocele Cálculos Traumatismo de un solo riñón o del sistema de recolección Trombosis de las venas renales

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ción de signos de insuficiencia renal aguda en un paciente hospitalizado hace pensar en muchas otras posibilidades: afectación de la perfusión renal o isquemia renal, nefropatía aguda, daño vascular renal, necrosis tubular aguda o uropatía obstructiva. En el cuadro 22-2 se mencionan dichas causas prerrenales, renales y posrenales.

Manifestaciones clínicas

La característica principal de la insuficiencia renal temprana es la oliguria. Aunque un diagnóstico etiológico preciso puede no ser claro al principio, clasificar la oliguria como se detalla en el cuadro 22-2 es útil para determinar si existe una causa que pueda revertirse de modo inmediato. Si la causa del incremento del BUN y la creatinina en suero o de la oliguria es imprecisa, hay que considerar primero las entidades que puedan atenderse y corregirse con rapidez (p. ej., agotamiento de volumen). Una vez que se asegura una perfusión renal normal y no hay evidencia clínica de nefropatía nueva, puede pensarse en un diagnóstico de necrosis tubular aguda (nefropatía vasomotora, lesión isquémica).

A. Causas prerrenales La causa más común de reducción de la función renal en niños es la alteración de la perfusión renal. Casi siempre es secundaria a

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Cuadro 22–3. Estudios de orina. Insuficiencia prerrenal Osmolalidad urinaria

50 mosm/kg > osmolalidad plasmática

Necrosis tubular aguda ≤ osmolalidad plasmática

Sodio urinario

<10 meq/L

>20 meq/L

Razón de creatinina urinaria a creatinina plasmática

>40:1

<40:1

Densidad

>1.020

1.012 a 1.018

deshidratación, aunque también se consideran anomalías de la vasculatura renal y desempeño cardiaco deficiente. En el cuadro 22-3 se detallan los índices urinarios que ayudan a distinguir estas alteraciones “prerrenales” de las lesiones verdaderas del parénquima renal, como la necrosis tubular aguda.

B. Causas renales Las causas de insuficiencia renal intrínseca incluyen glomerulonefritis agudas, síndrome hemolítico y urémico, nefritis intersticial aguda y lesión nefrotóxica. El diagnóstico de necrosis tubular aguda (nefropatía vasomotora), que se reserva para aquellos casos en los cuales se cree que la causa probable es una lesión isquémica renal, debe considerarse cuando la corrección de los problemas prerrenales o posrenales no mejora la función renal y no hay indicios de nefropatía nueva.

C. Causas posrenales La insuficiencia posrenal, que muchas veces se encuentra en recién nacidos con anomalías anatómicas urológicas, se acompaña de grados variables de insuficiencia renal. La atención del problema en los pacientes de muy corta edad ya se trató antes en este capítulo, pero siempre hay que tener en mente la posibilidad de una obstrucción aguda de las vías urinarias en caso de insuficiencia renal aguda, sobre todo en un contexto de anuria de inicio agudo.

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Cuadro 22–2. Clasificación de la insuficiencia renal.

Complicaciones

La gravedad clínica de las complicaciones depende del grado de afectación de la función renal y oliguria. Las complicaciones habituales incluyen: (1) sobrecarga de líquidos (hipertensión, insuficiencia cardiaca congestiva, edema pulmonar); (2) alteraciones electrolíticas (hiperpotasiemia); (3) acidosis metabólica; (4) hiperfosfatemia, y (5) uremia.

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Tratamiento

Se inserta una sonda vesical a permanencia para determinar el gasto urinario. Si el volumen urinario es insignificante y se establece insuficiencia renal, hay que retirar la sonda para minimizar los riesgos de infección. Deben excluirse o rectificarse los factores prerrenales o posrenales y mantener normal el volumen circulan-

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RIÑONES Y VÍAS URINARIAS

A. Indicaciones para diálisis aguda Las indicaciones inmediatas para diálisis incluyen: (1) hiperpotasiemia grave; (2) acidosis metabólica que no cede (por lo general en una situación en la cual la sobrecarga de líquido previene la administración de bicarbonato de sodio); (3) sobrecarga de líquidos con o sin hipertensión grave o insuficiencia cardiaca congestiva (una situación que afectaría de modo notable la nutrición o la administración de fármacos), y (4) síntomas de uremia, que habitualmente se manifiestan en los niños como depresión del sistema nervioso central.

B. Métodos de diálisis En general se prefiere la diálisis peritoneal en niños por la facilidad para realizarla y la tolerancia del paciente. Aunque la diálisis peritoneal es menos eficiente en términos técnicos que la hemodiálisis, la estabilidad hemodinámica y el control metabólico pueden sostenerse mejor porque esta técnica puede aplicarse, hasta cierto punto, de manera continua. Hay que considerar hemodiálisis: (1) si se desea eliminar toxinas con rapidez; (2) si el tamaño del paciente hace que la hemodiálisis sea menos difícil en su aspecto técnico y mejor tolerada desde el punto de vista hemodinámico, o (3) si hay impedimentos para una diálisis peritoneal eficiente (p. ej., íleo, adhesiones). Más aún, si el acceso vascular y el uso de la anticoagulación no son impedimentos, puede aplicarse un proceso de hemodiálisis continuo y lento (tratamiento de restitución renal continua).

zado intraabdominal. Puede evitarse la peritonitis mediante la observación estricta de una técnica aséptica. Se obtienen cultivos de líquido peritoneal con base en indicaciones clínicas. Las fugas se reducen con una técnica adecuada de colocación de catéter y volúmenes indicados de dializado intraabdominal. La diálisis es útil para mantener el equilibrio de electrólitos. Puede añadirse potasio (que no se encuentra en las soluciones estándar de dializado) según se requiera. El fosfato no se incluye en estas soluciones porque la hiperfosfatemia es un problema esperado en la insuficiencia renal. Sin embargo, si el consumo de fosfato es inadecuado, debe considerarse la posibilidad de hipofosfatemia. La corrección de la sobrecarga de líquidos se logra al suministrar líquidos de dializado con concentración osmolar alta. Las concentraciones con mayor contenido de dextrosa (máximo 4.25%) pueden corregir con rapidez la sobrecarga de líquidos con riesgo de ocasionar hiperglucemia. La eliminación de líquido también puede incrementarse con intercambios más frecuentes del dializado, pero la transferencia osmótica rápida de agua produce hipernatriemia. Incluso en lactantes pequeños, la hemodiálisis puede corregir con rapidez las alteraciones metabólicas y electrolíticas de importancia, así como la sobrecarga de volumen. El proceso es muy eficiente, pero la velocidad de los cambios puede provocar problemas como inestabilidad hemodinámica. Muchas veces se necesita anticoagulación. La vigilancia cuidadosa de los parámetros bioquímicos apropiados es importante. Cabe destacar que durante o justo después del procedimiento, las muestras sanguíneas arrojan resultados engañosos debido a que no se ha alcanzado un equilibrio entre los compartimientos extravasculares y la sangre. Hay que contar con un acceso vascular y efectuar una vigilancia cuidadosa.

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te con líquidos apropiados. Hay que efectuar una medición estricta del consumo y gasto, y ajustar el consumo como lo dicte la reducción del gasto. La respuesta del paciente se valora mediante exploración física y medición del gasto urinario. Puede estar indicada la medición de la presión venosa central. Es necesario incrementar el gasto urinario con diuréticos, como furosemida (1 a 5 mg/kg por dosis, intravenosa; máximo de 200 mg). La dosis efectiva depende del grado de afección funcional (si <50% de función, se inician intentos de diuresis con dosis máxima). Si no hay una respuesta en un lapso de 1 h y el gasto urinario permanece bajo (<0.5 ml/kg/h), la dosis de furosemida, si es que no está ya al máximo, debe incrementarse hasta 5 mg/kg. En algunos casos, la adición de un diurético tiazídico de acción prolongada, como la metolazona, puede funcionar. Si no hay diuresis con la dosis máxima, ya no deben administrarse más diuréticos. Si estas maniobras estimulan cierto grado de flujo urinario, pero hay signos bioquímicos de insuficiencia renal aguda, la insuficiencia renal aguda no oligúrica resultante debe ser más fácil de tratar. Pueden evitarse la sobrecarga de líquidos y la diálisis. Sin embargo, si los medicamentos y nutrientes necesarios superan el gasto urinario, está indicada la diálisis. La institución de la diálisis antes de que se manifiesten las complicaciones tempranas de la insuficiencia renal aguda puede mejorar muy bien el tratamiento clínico y el resultado. Es importante ajustar la dosis farmacológica según sea el grado de función renal.

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Curso y pronóstico

Si se presenta, la oliguria grave dura por lo general unos 10 días. La anuria u oliguria con una duración de tres semanas hacen que el diagnóstico de necrosis tubular aguda sea muy poco probable y favorecen la lesión vascular, la isquemia grave (necrosis cortical), la glomerulonefritis o la obstrucción. La fase diurética comienza con un incremento del gasto urinario a grandes volúmenes de orina isostenúrica que contiene niveles de sodio de 80 a 150 meq/ L. Durante la fase de recuperación, los síntomas y signos desaparecen con rapidez, aunque la poliuria puede persistir durante varios días o semanas. Las anomalías urinarias suelen desaparecer por completo en unos cuantos meses. Cuando no hay recuperación renal, se hacen los arreglos necesarios para la diálisis crónica y el trasplante renal. Boydstun II: Acute renal failure. Adolesc Med Clin 2005;16:1 [PMID: 15844380]. Hui-Stickle S et al: Pediatric ARF epidemiology at a tertiary care center from 1999 to 2001. Am. J. Kidney Dis 2005;45:96 [PMID: 15696448].

C. Complicaciones de la diálisis

INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA

Las complicaciones de la diálisis peritoneal incluyen peritonitis, agotamiento de volumen y complicaciones técnicas, como fuga del dializado y trastorno respiratorio a partir del líquido de diali-

La insuficiencia renal crónica en niños es efecto más a menudo de anomalías del desarrollo de los riñones o las vías urinarias. Los lactantes con agenesia renal no tienen esperanzas de superviven-

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CAPÍTULO 22

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cia. Según sea el grado de disgenesia (incluido el desarrollo multiquístico), la función renal determina el resultado. El desarrollo anormal de las vías urinarias no permite la función renal normal. La uropatía obstructiva o la nefropatía vesiculouretral por reflujo grave, sin intervención quirúrgica (o a pesar de ella), causan todavía una cantidad considerable de insuficiencia renal progresiva en niños. En pacientes mayores, las glomerulonefritis y nefropatías crónicas, la lesión nefrotóxica irreversible o el síndrome hemolítico y urémico también pueden ocasionar insuficiencia renal crónica. Cuando la insuficiencia renal crónica es congénita, la incapacidad de concentrar orina causa poliuria. Con frecuencia, los pacientes afectados no crecen. Sin atención médica, los niños con insuficiencia renal crónica prolongada pueden presentarse con complicaciones como raquitismo o anemia. La insuficiencia renal crónica puede ser posterior a glomerulonefritis aguda o desarrollarse con glomerulonefritis crónica en ausencia de un episodio agudo obvio. El retraso del crecimiento depende de la edad al momento de presentación y la rapidez con la que declina la función. Algunas glomerulonefritis crónicas (p. ej., la membranoproliferativa) pueden avanzar inadvertidas si las anomalías sutiles del sedimento urinario no se detectan o se desconocen. Cualquier niño con antecedentes de glomerulonefritis crónica o lesión renal grave necesita seguimiento estrecho y vigilancia de la función renal y la presión arterial.

Complicaciones

Cualquier tejido renal remanente no afectado puede compensar la pérdida gradual de nefronas funcionales en la insuficiencia renal crónica progresiva, pero las complicaciones de la insuficiencia renal aparecen cuando la capacidad compensatoria es insuficiente. En niños que tienen función reducida por causas del desarrollo y que son incapaces de concentrar orina, es más probable que la poliuria y la deshidratación representen un problema y menos la sobrecarga de líquidos. Puede esperarse que el gasto se reduzca en forma gradual con el tiempo a medida que la insuficiencia renal avanza a su etapa terminal; sin embargo, algunos niños pueden producir aún cantidades considerables de orina (pero no de buena calidad), incluso si necesitan diálisis. Más todavía, puede haber un estado perdedor de sal. En contraste, los niños con insuficiencia renal crónica a causa de enfermedad glomerular o lesión renal retienen en forma característica sodio y agua y sufren hipertensión. En fases tempranas de la insuficiencia renal crónica se observan acidosis metabólica y retraso del crecimiento. Las alteraciones del metabolismo del calcio, fósforo y vitamina D que conducen a osteodistrofia renal requieren atención oportuna. Aunque la compensación renal y el aumento de hormona paratiroidea pueden mantener un nivel sérico normal de fosfato al inicio del curso, esta respuesta fisiopatológica a la hiperfosfatemia se refleja en un incremento de la hormona paratiroidea y la fosfatasa alcalina. Los síntomas urémicos ocurren ya avanzada la insuficiencia renal crónica e incluyen anorexia, náusea y malestar. Las características del SNC varían, desde confusión, apatía y letargo hasta estupor y coma. Las anomalías electrolíticas concomitantes pueden precipitar convulsiones (más a menudo como resultado de hipertensión no tratada o de la presencia de hipocalciemia, en especial con la corrección demasiado rápida de la acidosis). La

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anemia (normocrómica y normocítica por reducción de la menor síntesis de eritropoyetina renal) es común. Pueden encontrarse disfunción plaquetaria y otras anomalías del sistema de coagulación. Las hemorragias, en particular del tubo digestivo, pueden constituir un problema. Puede haber pericarditis urémica, insuficiencia cardiaca congestiva, edema pulmonar e hipertensión.

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Tratamiento

A. Control de las complicaciones El tratamiento de la insuficiencia renal crónica se dirige sobre todo a controlar las complicaciones concomitantes. Entre los problemas tempranos se incluyen hipertensión, hiperpotasiemia, hiperfosfatemia, acidosis y anemia. La acidosis puede tratarse con soluciones de citrato de sodio, siempre y cuando el sodio añadido no agrave la hipertensión. Se aconseja restringir este elemento cuando hay hipertensión. La hiperfosfatemia se controla con restricción en la dieta y agentes que unen el fosfato de la dieta (p. ej., carbonato de calcio). Debe administrarse vitamina D para mantener niveles normales de calcio sérico. Cuando los valores de BUN superan cifras cercanas a 50 mg/100 ml o si el niño se encuentra letárgico o anoréxico, hay que restringir las proteínas de la dieta. La limitación del potasio es una necesidad cuando la filtración glomerular desciende a un nivel en el cual el gasto urinario se reduce de manera aguda. Debe mantenerse la dieta para proporcionar las necesidades diarias específicas del niño. Es necesario vigilar la función renal con regularidad (creatinina y BUN), así como las concentraciones séricas de electrólitos, calcio, fósforo, fosfatasa alcalina y hemoglobina y hematócrito para regular los cambios en la administración de líquidos y en la dieta, así como las dosis de fosfato de unión, amortiguadores de citrato, vitamina D, fármacos para la presión arterial y epoyetina α. La suspensión del crecimiento también puede tratarse con hormona del crecimiento humana recombinante. Estas áreas terapéuticas ameritan vigilancia cuidadosa para minimizar los síntomas mientras se valora la necesidad de diálisis crónica y trasplante. Hay que tener cuidado para evitar los fármacos que agravan la hipertensión; aumentan la carga corporal de sodio, potasio o fosfato; o induzcan una mayor producción de BUN. El tratamiento con buenos resultados radica, en gran medida, en la educación del paciente y su familia. La atención también debe enfocarse en las necesidades psicosociales del paciente y la familia a medida que se ajustan a la enfermedad crónica y la necesidad de diálisis y trasplante renal.

B. Diálisis y trasplante En la actualidad, la tasa de supervivencia del injerto a un año en trasplantes renales de parientes vivos es de 90%; 85% a los dos años y 75% a los cinco años. Con los trasplantes de cadáver, los porcentajes de supervivencia del injerto son de 76, 71 y 62%, respectivamente. En general, la tasa de mortalidad es de 4% para los receptores de donantes emparentados vivos y de 6.8% para los receptores de órganos provenientes de cadáveres. Estos porcentajes se ven afectados por los aumentos de la mortalidad, que es de 75% en lactantes menores de un año de edad, sobre todo debido a aspectos técnicos y complicaciones de la inmunosupresión. Un peso corporal de cuando menos 15 kg se vincula con una tasa de

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RIÑONES Y VÍAS URINARIAS

Carey WA et al: Outcomes of dialysis initiated during the neonatal period for treatment of end-stage renal disease: A North American Pediatric Renal Trials and Collaborative Studies special analysis. Pediatrics 2007;119:468 [PMID: 17224455]. Chadha V, Warady BA: Epidemiology of pediatric chronic kidney disease. Adv Chronic Kidney Dis. 2005;12:343 [PMID: 16198273]. Gonzáles Celedón C et al: Progression of chronic renal failure in children with dysplastic kidneys. Pediatr Nephrol 2007;22:1014 [PMID: 17380351]. Seikaly MG et al: Stature in children with chronic kidney disease: analysis of NAPRTCS database. Pediatr Nephrol 2006;21:793 [PMID: 16583244].

HIPERTENSIÓN

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La hipertensión en niños tiene casi siempre un origen renal. Se anticipa como una complicación de enfermedad conocida del parénquima renal, pero puede encontrarse durante la exploración física sistemática en un niño por lo demás normal. La mejor comprensión de la función de la retención de agua y sal, y de la hiperactividad del sistema renina-angiotensina, ha contribuido en gran medida a guiar el tratamiento; empero, no todas las formas de hipertensión pueden explicarse por estos dos mecanismos. Las causas de hipertensión renal durante el periodo neonatal incluyen: (1) anomalías congénitas de los riñones o la vasculatura renal; (2) obstrucción de las vías urinarias; (3) trombosis de la vasculatura renal o los riñones, y (4) sobrecarga de volumen. Se han informado algunos casos de aumentos paradójicos aparentes de la presión arterial en situaciones clínicas en presencia de tratamiento crónico con diuréticos, como en la displasia broncopulmonar. Los lactantes hipertensos también deben revisarse en cuanto a anomalías vasculares, renales o aórticas (p. ej., trombosis, neurofibromatosis, coartación), así como ciertos trastornos endocrinos, entre ellos feocromocitoma y aldosteronismo tratado con glucocorticoides.

Manifestaciones clínicas

Se considera que un niño es normotenso si el promedio de las presiones arteriales sistólica y diastólica registradas es menor del porcentil 90 para la edad y el género. El porcentil 90 en el periodo neonatal se acerca a 85 a 90/55 a 65 mmHg para ambos sexos. Durante el primer año de vida se consideran niveles aceptables 90

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a 100/60 a 67 mmHg. Con el crecimiento se observan incrementos, que se acercan gradualmente a los límites de los adultos jóvenes de 100 a 120/65 a 75 mmHg al final de la adolescencia. La medición cuidadosa de la presión arterial necesita un manguito del tamaño adecuado y equipo confiable. El manguito debe ser lo bastante ancho para cubrir dos tercios del brazo y debe rodear a este último por completo, sin que se superponga al dispositivo de insuflación. Aunque un niño ansioso puede experimentar una elevación de la presión arterial, las lecturas anormales no deben atribuirse demasiado pronto a esta causa. Es útil repetir las mediciones, sobre todo después de que el paciente se ha tranquilizado. Los estudios de laboratorio sistemáticos incluyen biometría hemática completa, análisis de orina y cultivo urinario. Las radiografías y la ecografía se solicitan para estudiar la anatomía de las vías urinarias, el flujo de sangre a los riñones y su función. Siempre debe realizarse una biopsia renal (que rara vez revela la causa de la hipertensión, a menos que haya evidencia clínica de nefropatía) con mucho cuidado en el caso del paciente hipertenso y de preferencia después que la presión se ha controlado con el tratamiento. En la figura 22-3 se presenta un protocolo para los estudios ambulatorios de hipertensión.

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supervivencia bastante mejor. El crecimiento adecuado y el bienestar se relacionan en forma directa con la aceptación del injerto, el grado de función normal y los efectos secundarios de los medicamentos. La diálisis peritoneal crónica (que se realiza en el hogar) y la hemodiálisis proporcionan tratamientos que salvan la vida en los pacientes que esperan un trasplante renal. La mejor medida del éxito de la diálisis crónica en niños es el nivel de rehabilitación física y psicosocial alcanzado, como participación continua en las actividades cotidianas y asistencia a la escuela. Rara vez hay crecimiento de compensación, pero los pacientes pueden crecer a un ritmo aceptable, aunque permanecen en los porcentiles más bajos. El uso de epoyetina α y hormona del crecimiento, además de un mejor control de la osteodistrofia renal, pueden proporcionar un mejor resultado.

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Tratamiento

A. Tratamiento de la hipertensión aguda La hipertensión aguda representa una urgencia cuando aparecen signos de hipertensión del SNC, como papiledema o encefalopatía. Las hemorragias o el exudado retinianos indican la necesidad de establecer un control rápido y eficaz. Sin embargo, en niños con anomalías de órgano terminal secundarias a hipertensión casi nunca se reconocen. El tratamiento varía con la presentación clínica. Las clases primarias de los antihipertensivos de utilidad son: (1) diuréticos; (2) bloqueadores adrenérgicos α y β; (3) inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina; (4) antagonistas de los canales del calcio, y (5) vasodilatadores. Sin importar cuál sea el método usado para controlar la hipertensión, también deben iniciarse medicamentos para el control sostenido, de tal modo que se mantenga su efecto cuando se interrumpan las medidas de urgencia (cuadro 22-4). Las elevaciones agudas de la presión arterial que no superan el porcentil 95 para la edad pueden tratarse con antihipertensivos orales, enfocados en la mejoría y el control progresivos en un lapso de 48 h.

1. Nifedipina sublingual. Este antagonista de los canales del calcio tiene acción rápida y, en dosis apropiadas, no induce grados hipotensivos de presión arterial. Puede aspirarse el líquido de una cápsula de 10 mg en una jeringa y aproximar la dosis. Es difícil establecer la dosis exacta para niños que pesan menos de 10 a 30 kg con este método, pero una dosis de 5 mg es un punto de inicio seguro. Dado que el tratamiento se instituye para tratar la elevación de la presión arterial, es raro que los efectos sean superiores a lo deseado. Los niños más grandes con hipertensión maligna necesitan 10 mg. En estos casos, la cápsula sólo se perfora y se exprime el fármaco debajo de la lengua del paciente.

2. Hidralazina intravenosa. Este vasodilatador es eficaz algunas veces. Las dosis varían con la gravedad de la hipertensión y deben iniciar alrededor de 0.15 mg/kg.

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CAPÍTULO 22 Datos iniciales: exploración física que incluye BP (para antecedentes de las extremidades), análisis de orina, BUN, Cr, electrólitos, renina periférica (electrocardiografía, radiografía torácica, metanefrinas urinarias, catecoles). Obtener ecocardiograma si hay sospecha de coartación aórtica. Si se confirma, programar corrección quirúrgica.

Datos iniciales normales

Datos iniciales anormales Renal

↑leve de la presión Presión arterial grave arterial, niño mayor, y o difícil de controlar antecedentes familiares (se sospecha hipertensión renovascular)

No renal

C3, ANA, ecografía renal

Tratar y seguir

Secuencia diagnóstica y referencia adecuadas Referencia con el nefrólogo

Ecografía renal con Doppler Tratamiento difícil

Gammagrafía aumentada con captoprilo o mRA

Anatomía normal Tratar la presión arterial y seguir

Repetir los estudios iniciales, renina de las venas renales o arteriografía (angiografía de sustracción digital)

Anatomía renal anormal (p. ej., cicatrices, atrofia, quistes)

Discrepancia del flujo renal

Angiografía de sustracción digital o arteriografía No quirúrgico ± reninas de las venas renales

Quirúrgico

Normal

Resuelto ↑persistente de la presión arterial

Anormal Continuar el tratamiento y seguir

Normal ¿Revalorar?

↑continuo de la presión arterial Seguimiento Resolución

Anormal

Angioplastia transluminal o intervención vascular

▲ Figura 22–3. Protocolo de estudios ambulatorios para hipertensión. ANA, anticuerpos antinucleares; BP, presión arterial; BUN, nitrógeno ureico sanguíneo; C3, complemento; Cr, creatinina; mRA, angiografía por resonancia magnética; UA, análisis de orina.

3. Nitroprusiato de sodio. En un medio de cuidados intensivos, este poderoso vasodilatador es muy eficaz para reducir el incremento considerable de la presión arterial. La administración intravenosa de 0.5 a 10 mg/kg/min reduce la presión arterial en segundos; hay que vigilar la dosis en forma meticulosa. El metabolismo del fármaco da lugar a tiocianato, por lo que deben vigilarse las concentraciones de éste si se administra de manera prolongada, en particular en caso de insuficiencia renal.

4. Furosemida. Administrado a dosis de 1 a 5 mg/kg por vía intravenosa, este diurético reduce el volumen sanguíneo y aumenta la eficacia de los antihipertensivos.

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B. Hipertensión sostenida Se dispone de diversas opciones (cuadro 22-5). Un solo fármaco, como un bloqueador β (a menos que esté contraindicado, como en la enfermedad reactiva de las vías respiratorias), puede ser adecuado para tratar la hipertensión leve. Los diuréticos se administran para tratar la insuficiencia renal, pero deben considerarse las desventajas de un posible desequilibrio electrolítico. El tratamiento con un solo fármaco y un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina es útil, sobre todo porque la mayor parte de los casos de hipertensión en niños tiene un origen renal. Los antagonistas de los canales del calcio cada vez son más útiles y al parecer

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RIÑONES Y VÍAS URINARIAS

Cuadro 22–4. Antihipertensivos para el tratamiento de urgencia. Fármaco

Dosis oral

Principales efectos secundariosa

Nifedipina

0.25 a 0.5 mg/kg SL

Hiperemia, taquicardia

Labetalol

1 a 3 mg/kg/h IV

Secundaria a la actividad de bloqueadores β

Nitroprusiato de sodio

0.5 a 10 mg/kg/min goteo IV

Toxicidad por cianuro, retención de sodio y agua

Furosemida

1 a 5 mg/kg IV

Secundaria a contracción grave de volumen, hipopotasiemia

Diazóxido

2 a 10 mg/kg bolo IV

Hiperglucemia, hiperuricemia, retención de sodio y agua

Hidralazina

0.1 a 0.2 mg/kg IV

Retención de sodio y agua, taquicardia, hiperemia

aSe

han notificado muchos más efectos secundarios de los enumerados. IV, intravenoso; SL, sublingual.

los toleran bien los niños. El suministro de antihipertensivos tipo vasodilatador requiere la administración concomitante de un diurético para contrarrestar los efectos de la vasodilatación sobre el cada vez mayor sodio renal y retención de agua, así como un bloqueador β para contrarrestar la taquicardia refleja. El minoxidilo, considerado el vasodilatador más poderoso administrado por vía oral, puede ser muy eficaz en el tratamiento de la hipertensión grave y sostenida, pero su acción se ve afectada en gran medida por los otros efectos descritos. El hirsutismo es un efecto secundario de consideración. El clorhidrato de hidralazina puede ser aún el vasodilatador que más se emplea en pediatría; empero, de nueva cuenta, existe la necesidad de utilizar dos agentes adicionales para conseguir un beneficio máximo, lo cual lo relega a situaciones graves que exigen tratamiento con tres o cuatro fármacos. Hay que buscar el consejo de un nefrólogo pediatra. Falkner B: Hypertension in children. Pediatr Ann. 2006;35:795 [PMID: 17153125]. Hogg RJ et al: A multicenter study of the pharmacokinetics of lisinopril in pediatric patients with hypertension. Pediatr Nephrol 2007;22:695 [PMID: 17216247].

▼ DEFECTOS DEL RIÑÓN CONGÉNITOS O DEL DESARROLLO Se conocen muchos defectos del desarrollo, hereditarios o metabólicos de los riñones y el sistema de recolección. Las consecuencias clínicas incluyen anomalías metabólicas, retraso del crecimiento, nefrolitiasis, disfunción glomerular o tubular renal e insuficiencia renal crónica. En el cuadro 22-6 se mencionan algunas de las principales anomalías; el análisis de las alteraciones más raras supera los objetivos de este libro.

TRASTORNOS DE LOS TÚBULOS RENALES Hay tres subtipos de acidosis tubular renal (RTA) bien reconocidos: (1) la forma típica, llamada tipo I o RTA distal; (2) la forma

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Cuadro 22–5. Antihipertensivos para el tratamiento ambulatorio. Principales efectos secundariosa

Fármaco

Dosis oral

Hidroclorotiazida

2 a 4 mg/kg/24 h como dosis única o en 2 dosis individuales

Agotamiento de potasio, hiperuricemia

Furosemida

1 a 5 mg/kg/dosis, 2 a 3 dosis por día

Agotamiento de potasio y volumen

Hidralazina

0.75 mg/kg/24 h en 4 a 6 dosis divididas

Lupus eritematoso, taquicardia, cefalea

Amlodipina

0.2 a 0.5 mg/kg/día en 2 dosis divididas

Fatiga, cefalea, hiperemia facial

Propranolol

0.2 a 5 mg/kg/dosis, 2 a 3 dosis por día

Síncope, insuficiencia cardiaca, hipoglucemia

Minoxidilo

0.15 mg/kg/dosis, 2 a 3 dosis por día

Taquicardia, angina, retención de líquido, hirsutismo

Captoprilo

0.3 a 2 mg/kg/dosis, 2 a 3 dosis por día

Exantema, hiperpotasiemia, glomerulopatía

Enalaprilo

0.2 a 0.5 mg/kg/día en 2 dosis divididas

Proteinuria, tos, hiperpotasiemia

Nifedipina

0.5 a 1 mg/kg/día, 3 dosis por día

Hiperemia, taquicardia

Verapamilo

3 a 7 mg/kg/día en 2 o 3 dosis divididas

Alteración de la conducción AV

aSe

han informado muchos más efectos secundarios que los mencionados. AV, auriculoventricular.

eliminadora de bicarbonato, denominada tipo II o RTA proximal, y (3) la tipo IV o RTA hiperpotasiémica (rara en niños), que se relaciona con hipoaldosteronismo hiporreninémico. Los tipos I y II y sus variantes se encuentran más a menudo en niños. El tipo III es una combinación de los tipos I y II. Los trastornos tubulares primarios de la infancia, como glicinuria, hipouricemia o glucosuria renal, pueden ser el resultado de un defecto en una sola vía de transporte tubular (cuadro 22-6).

1. Acidosis tubular renal distal (tipo I) La forma más común de RTA distal durante la infancia es la hereditaria. La presentación clínica incluye retraso del crecimiento, anorexia, vómito y deshidratación. Ocurre acidosis metabólica hiperclorémica, con hipopotasiemia y un pH urinario superior a 6.5. La acidosis es más grave en presencia de una “fuga” de bicarbonato. Esta variante de la RTA distal con gasto de bicarbonato se conoce como de tipo III, pero para propósitos clínicos no necesita considerarse como una entidad distinta. La hipercalciuria concomitante puede conducir a raquitismo, nefrocalcinosis, nefrolitiasis e insuficiencia renal. Otras situaciones que pueden ser la causa de RTA distal se presentan en algunas de las anomalías mencionadas en el cuadro 22-6. La RTA distal es el resultado de un defecto en la nefrona distal, el transporte tubular del ion hidrógeno o la conservación de

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CAPÍTULO 22

Cuadro 22–6. Defectos congénitos o del desarrollo de las vías urinarias. Enfermedades quísticas de origen genético Poliquistosis Forma autonómica recesiva (infantil) Forma autosómica dominante (adultos) Otros síndromes que incluyen cualquier forma Quistes corticales Se sabe de varios síndromes que tienen diversas manifestaciones quísticas renales, entre ellos quistes “simples”; puede no tener un efecto importante sobre el estado funcional renal o relacionarse con enfermedad progresiva Quistes medulares Riñón medular en esponja Enfermedad quística medular (nefronoftisis) Displasia quística hereditaria y familiar Nefrosis congénita Enfermedad “finlandesa” Nefropatías displásicas Aplasia renal (unilateral, bilateral) Hipoplasia renal (unilateral, bilateral, total, segmentaria) Displasia renal multiquística (unilateral, bilateral, multilocular, posobstructiva) Displasias renales hereditarias y familiares Oligomeganefronia Enfermedades hereditarias relacionadas con nefritis Nefritis hereditaria con sordera y defectos oculares (síndrome de (Alport) Síndrome de uña-rótula Hiperprolinemia familiar Síndrome nefrótico hereditario Osteólisis hereditaria con nefropatía Nefritis hereditaria con síndrome de distrofia torácica asfixiante Enfermedades hereditarias relacionadas con depósito intrarrenal de metabolitos Angioqueratoma, corporis diffusum (enfermedad de Fabry) Heredopatía atáctica polineuritiforme (enfermedad de Refsum) Varias enfermedades por almacenamiento (p. ej., monosialogangliosidosis GM1, síndrome de Hurler, enfermedad de Niemann-Pick, leucodistrofia metacromática familiar, glucogenosis tipo I [enfermedad de von Gierke], glucogenosis tipo II [enfermedad de Pompe]) Amiloidosis hereditaria (fiebre mediterránea familiar, urticaria heredofamiliar con sordera y neuropatía, amiloidosis familiar primaria con polineuropatía)

un gradiente lo suficientemente extremo para la excreción adecuada del ion hidrógeno. Este defecto puede acompañarse por grados variables de eliminación de bicarbonato. La prueba típica para la RTA distal es una carga de ácido de NH4Cl. La prueba es laboriosa y puede provocar acidosis grave. Debe usarse un curso clínico de administración de álcali para descartar RTA proximal (tipo II). La dosis de álcali necesaria para lograr una concentración normal de bicarbonato en plasma en individuos con RTA distal es baja (rara vez es mayor de 2 a 3 meq/kg/24 h), en contraste con la requerida en la RTA proximal (>10 meq/kg/24 h). Sin embargo, se necesitan dosis más altas si la RTA distal se acompaña de eliminación de bicarbonato. La corrección de la acidosis puede resultar en reducción de las complicaciones y mejoría del crecimiento.

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Nefropatías hereditarias relacionadas con defectos del transporte tubular Enfermedad de Hartnup Anemia de Fanconi Síndrome oculocerebrorrenal de Lowe Cistinosis (tipos infantil, del adolescente, del adulto) Enfermedad de Wilson Galactosemia Intolerancia hereditaria a la fructosa Acidosis tubular renal (muchos tipos) Tirosinemia hereditaria Glucosuria renal Raquitismo resistente a la vitamina D Seudohipoparatiroidismo Diabetes insípida resistente a la vasopresina Hipouricemia Enfermedades hereditarias relacionadas con litiasis Hiperoxaluria Aciduria de L-glicérico Xantinuria Síndrome de Lesch-Nyhan y variantes, gota Nefropatía debida a hiperparatiroidismo familiar Cistinuria (tipos I, II, III) Glicinuria Varios Malabsorción intestinal hereditaria de vitamina B12 Lipodistrofia total y parcial Anemia drepanocítica Síndrome de Bartter

La RTA distal es casi siempre permanente, aunque algunas veces se presenta como una complicación secundaria. Si el defecto no se debe a un trastorno tubular grave y se previene el daño renal, el pronóstico es bueno.

2. Acidosis tubular renal proximal (tipo II) La RTA proximal, la forma más común de RTA en la infancia, se caracteriza por un pH urinario alcalino, pérdida de bicarbonato a través de la orina y reducción leve de la concentración sérica de bicarbonato. Esto ocurre como efecto de un umbral de bicarbonato más bajo de lo normal, por arriba del cual aparece bicarbonato en la orina. En consecuencia, puede haber acidificación urinaria cuando la concentración de bicarbonato sérico descien-

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RIÑONES Y VÍAS URINARIAS de por debajo de ese punto y el bicarbonato desaparece de la orina; esta capacidad para acidificar la orina refleja al final una función tubular renal normal. La RTA proximal es con frecuencia un defecto aislado y en el recién nacido puede considerarse como un aspecto de inmadurez renal. El inicio en lactantes se acompaña de retraso del crecimiento, acidosis hiperclorémica, hipopotasiemia y, rara vez, nefrocalcinosis. Las formas secundarias se deben a reflujo o uropatía obstructiva u ocurren en relación con otros trastornos tubulares (cuadro 22-6). La RTA proximal necesita más de 3 meq/ kg de álcali por día para corregir la acidosis. Hay que vigilar el bicarbonato sérico en forma semanal hasta que se alcance un nivel de cuando menos 20 meq/L. Las soluciones de citrato se toleran hasta cierto punto mejor que el bicarbonato de sodio. Una solución contiene 1 meq de Na+ y citrato por mililitro. Otra solución contiene 2 meq/ml de citrato y 1 meq tanto de Na+ como de K+. La dosificación diaria necesaria se divide en tres dosis. Pueden requerirse complementos de potasio, ya que la carga de sodio añadida presentada a los túbulos distales puede exagerar las pérdidas de potasio. El pronóstico es excelente en casos de defectos aislados, sobre todo cuando el problema se relaciona con inmadurez renal. El tratamiento con álcali puede interrumpirse por lo general después de varios meses hasta dos años. El crecimiento debe ser normal y el incremento gradual del nivel de bicarbonato sérico por arriba de 22 meq/L anuncia la presencia de un mayor umbral de bicarbonato en los túbulos. Si el defecto es parte de una anomalía tubular más compleja (síndrome de Fanconi con fosfaturia, glucosuria y aminoaciduria), el pronóstico depende de la enfermedad o síndrome subyacentes.

SÍNDROME OCULOCEREBRORRENAL (SÍNDROME DE LOWE) El síndrome de Lowe se deriva de una diversidad de mutaciones en el gen ORCL1 que codifica a una fosfatasa del aparato de Golgi. Los varones afectados presentan anomalías en ojos, cerebro y riñones. Los estigmas físicos y el grado de retraso mental varían según sea el sitio de la mutación. Además de cataratas congénitas y buftalmos, la facies típica incluye pliegues epicánticos prominentes, prominencia frontal y tendencia a la escafocefalia. La hipotonía muscular es un dato notable. Las anomalías renales son de la función tubular e incluyen raquitismo hipofosfatémico con niveles séricos bajos de fósforo, concentraciones séricas de calcio bajas a normales, aumento de los niveles séricos de fosfatasa alcalina, RTA y aminoaciduria. El tratamiento incluye álcali, restitución de fosfato y vitamina D. Es posible el diagnóstico antenatal.

ALCALOSIS HIPOPOTASIÉMICA CONGÉNITA (SÍNDROME DE BARTTER Y SÍNDROME DE GITELMAN) El síndrome de Bartter se caracteriza por hipopotasiemia grave, alcalosis metabólica hipoclorémica, niveles muy altos de renina y aldosterona circulantes, y ausencia paradójica de hipertensión. En la biopsia renal se observa hiperplasia yuxtaglomerular marcada.

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Se cree que la forma neonatal del síndrome de Bartter es el resultado de mutaciones en dos genes que afectan el transporte de Na+-K+ o K+. Estos pacientes tienen episodios de fiebre y deshidratación que ponen en riesgo la vida con hipercalciuria y nefrocalcinosis de inicio temprano. El síndrome típico de Bartter que se presenta en la lactancia con poliuria y retraso del crecimiento (pero no nefrocalcinosis) se debe al parecer a mutaciones en el gen del canal del cloruro. Se presenta el síndrome de Gitelman en niños mayores y se acompaña de episodios de debilidad muscular, tetania, hipopotasiemia e hipomagnesiemia. Estos niños tienen hipocalciuria. El tratamiento con inhibidores de las prostaglandinas y diuréticos ahorradores de potasio (p. ej., amilorida combinada con complementos de magnesio) y potasio puede ser de beneficio. Aunque el pronóstico es reservado, pocos individuos parecen tener formas menos graves de la enfermedad que posibilitan tiempos de supervivencia prolongados.

CISTINOSIS Se han identificado tres tipos de cistinosis: del adulto, del adolescente e infantil. El segundo se caracteriza por depósitos de cistina, que si no se tratan con fosfocisteamina se acompañan del síndrome de Fanconi renal y grados variables de insuficiencia renal. El crecimiento suele ser normal. El tipo infantil es el más común y más grave. De manera característica, los niños presentan en el primer o segundo año de vida síndrome de Fanconi y, sin el beneficio metabólico del tratamiento con fosfocisteamina, avanzan a la insuficiencia renal terminal. La cistinosis es el resultado de mutaciones en el gen CTNS que codifica a un transportador de cistina. Alrededor de la mitad de los pacientes comparte una deleción idéntica. La herencia es autosómica recesiva. La cistina se almacena en lisosomas celulares en casi todos los tejidos. Al final, la acumulación de cistina causa daño y muerte celulares, en particular en los túbulos renales. La insuficiencia renal entre los seis y 12 años de edad es habitual. Siempre que se sospeche el diagnóstico de cistinosis, debe pedirse a un oftalmólogo que explore las córneas con una lámpara de hendidura, ya que los depósitos de cristales de cistina dan lugar a una apariencia de “deslumbramiento” de vidrio molido casi patognomónica. El aumento de los niveles de cistina en leucocitos es diagnóstico. Es común que haya hipotiroidismo. El tratamiento con fosfocisteamina es útil para la cistinosis. Según sea la progresión de la insuficiencia renal crónica, el tratamiento se dirige a todos los efectos secundarios de la insuficiencia renal, con especial atención al control de la osteodistrofia renal. Pueden necesitarse diálisis y trasplante.

DIABETES INSÍPIDA NEFRÓGENA La forma recesiva de la diabetes insípida nefrógena congénita ligada a X produce mutaciones en el receptor de vasopresina, AVPR2. Las formas autosómicas (recesiva y dominante) de la diabetes insípida nefrógena se deben a mutaciones del gen AQP2 que codifican a una proteína de los canales de agua, acuaporina 2. Se dispone de asesoría genética y pruebas para mutaciones. Los síntomas consisten en poliuria, polidipsia y retraso del crecimiento. En algunos niños, sobre todo si el consumo de solu-

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CAPÍTULO 22

to no está restringido, puede desarrollarse ajuste a una osmolalidad sérica incrementada. Estos niños son muy susceptibles a los episodios de deshidratación, fiebre, vómito y convulsiones. En clínica, el diagnóstico puede establecerse con base en antecedentes de polidipsia y poliuria que no son sensibles a la administración de vasopresina, acetato de desmopresina o lipresina. El diagnóstico se confirma al realizar una prueba de vasopresina. La restricción de agua vigilada en forma minuciosa no incrementa la resorción tubular de agua (TcH2O) a más de 3 ml/min/m2. La osmolalidad urinaria permanece por debajo de 450 mosm/kg, en tanto que la osmolalidad sérica se incrementa y el peso corporal total decrece. Hay que administrar vasopresina antes de que ocurra una pérdida de peso mayor de 5% o que la osmolalidad sérica sea mayor de 320 mosm/kg. La capacidad de concentración urinaria está afectada en diversos trastornos (anemia drepanocítica, pielonefritis, agotamiento de potasio, hipercalciemia, cistinosis y otros trastornos tubulares renales, así como uropatía obstructiva) y como consecuencia de fármacos nefrotóxicos. Los niños que reciben tratamiento con litio deben vigilarse para detectar el surgimiento de diabetes insípida nefrógena. En lactantes lo mejor suele ser permitir el consumo de agua a demanda y restringir la ingesta de sal. Los niveles séricos de sodio deben valorarse a intervalos para evitar la hiperosmolalidad por restricción inadvertida de agua. Más adelante en la infancia, el consumo de sodio debe continuar en descenso hasta 2.0 a 2.5 meq/kg/24 h. El tratamiento con hidroclorotiazida es de ayuda y muchas personas mejoran con la administración de inhibidores de las prostaglandinas como indometacina o tolmetina.

NEFROLITIASIS Los cálculos renales en niños pueden ser consecuencia de metabolopatías congénitas, como cistina en la cistinosis, glicina en la hiperglicinuria, uratos en el síndrome de Lesch-Nyhan y oxalatos en la oxalosis. Los cálculos pueden aparecer en forma secundaria a hipercalciuria en la acidosis tubular distal y a menudo se encuentran cálculos grandes en niños con espina bífida que tienen parálisis en las extremidades inferiores. El tratamiento se limita al de la alteración primaria, cuando es posible. Hay que considerar la extracción quirúrgica de los cálculos sólo si hay obstrucción, dolor grave intratable e infección crónica.

1. Cistinuria La cistinuria, como la enfermedad de Hartnup y otros trastornos, es sobre todo una anomalía del transporte de aminoácidos a través del epitelio entérico y del tubular renal proximal. Hay cuando menos tres tipos bioquímicos. En el primer tipo, el transporte intestinal de aminoácidos básicos y de cistina está afectado, pero no el de cisteína. En el túbulo renal, los aminoácidos básicos sufren de nueva cuenta rechazo del túbulo, pero la absorción de cistina parece ser normal. La causa de la cistinuria no se dilucida aún. Los individuos heterocigotos no tienen aminoaciduria. El segundo tipo es similar al primero, excepto porque los sujetos heterocigotos excretan el exceso de cistina y lisina a través de la orina y el transporte de cistina en los intestinos es normal. En el tercer tipo, sólo las nefronas están afectadas. La única manifestación clínica

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se relaciona con la formación de cálculos: cólico ureteral, disuria, hematuria, proteinuria y UTI secundaria. La excreción urinaria de lisina, cistina, arginina y ornitina está incrementada. La forma más confiable de prevenir la formación de cálculos consiste en mantener una depuración de agua libre constantemente alta. Esto implica un consumo generoso de líquidos. La alcalinización de la orina es de utilidad. Si estas medidas no impiden la litiasis renal grave, se recomienda el uso de tiopronina.

2. Hiperoxaluria primaria La producción de oxalato en seres humanos se deriva de la desaminación oxidativa de glicina en glioxilato, de una vía de serinaglucolato y ácido ascórbico. Se han descrito por lo menos dos bloques enzimáticos. El tipo I es una deficiencia de aminotransferasa de alanina-glioxilato peroxisómica específica del hígado. El tipo II es una deficiencia de reductasa de glioxilato. El exceso de oxalato se combina con calcio para formar depósitos insolubles en los riñones, pulmones y otros tejidos, lo cual inicia durante la infancia. En ocasiones, las articulaciones están afectadas, pero los efectos principales se dirigen a los riñones, donde el depósito progresivo de oxalato conduce a fibrosis e insuficiencia renal. Se ha intentado un tratamiento a base de complementos de piridoxina y una dieta baja en oxalato, pero el pronóstico general es desfavorable y la mayoría de los enfermos presenta uremia para el inicio de la edad adulta. El trasplante renal no tiene mucho éxito por la destrucción del riñón trasplantado. Sin embargo, se han obtenido resultados alentadores con trasplante hepático concomitante, lo que corrige el defecto metabólico. También puede ocurrir hiperoxaluria en forma secundaria a enfermedad ileal grave o luego de resección ileal.

▼ INFECCIONES DE LAS VÍAS URINARIAS Se calcula que 8% de las niñas y 2% de los varones adquieren una infección de las vías urinarias en la infancia. Las niñas mayores de seis meses de edad presentan este tipo de infecciones con mucha mayor frecuencia que los varones, en tanto que los varones no circuncidados menores de tres meses de edad tienen más infecciones que las niñas. La circuncisión reduce la probabilidad de UTI en varones. La densidad de la colonización bacteriana uretral distal y periuretral con bacterias uropatógenas se correlaciona con el riesgo de infecciones de las vías urinarias en niños. La mayor parte de estas infecciones es ascendente. Las adhesinas específicas presentes en las fimbrias de las bacterias uropatógenas posibilitan la colonización del uroepitelio en la uretra y la vejiga e incrementan la probabilidad de infecciones de las vías urinarias.

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Patogenia

La disfunción miccional, que consiste en la relajación descoordinada del esfínter uretral durante la micción, ocasiona vaciamiento incompleto de la vejiga y ello incrementa el riesgo de colonización bacteriana. De la misma forma, todo trastorno que interfiere con el vaciamiento completo de la vejiga, como el estreñimiento o la vejiga neurógena, incrementa el riesgo de UTI. La higiene perineal deficiente, las anomalías estructurales de las vías urina-

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RIÑONES Y VÍAS URINARIAS

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rias, el cateterismo, la instrumentación de las vías urinarias y la actividad sexual también acentúan el riesgo. La reacción inflamatoria a la pielonefritis puede ocasionar cicatrización del parénquima renal. Las cicatrices en el parénquima de los riñones en la lactancia y la infancia pueden contribuir a la hipertensión, nefropatía e insuficiencia renal más adelante en la vida. Los microorganismos que más a menudo son la causa de infecciones de las vías urinarias son flora fecal normal, las más de las veces E. coli (>85%), Klebsiella, Proteus, otras bacterias gramnegativas y, con menor frecuencia, Enterococcus o estafilococos negativos a la coagulasa.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos Los recién nacidos y los lactantes con UTI muestran signos inespecíficos, entre ellos fiebre, hipotermia, ictericia, alimentación deficiente, irritabilidad, vómito, retraso del crecimiento y sepsis. Es posible advertir que la orina tiene un olor fuerte y desagradable o que es turbia. Los niños en edad preescolar pueden tener dolor abdominal o del flanco, vómito, fiebre, frecuencia urinaria, disuria, urgencia o enuresis. Los niños en edad escolar presentan con frecuencia signos típicos de cistitis (frecuencia, disuria y urgencia) o pielonefritis (fiebre, vómito y dolor en el flanco). Es infrecuente que los niños pequeños tengan sensibilidad costovertebral, pero también pueden observarse en niños de edad escolar. La exploración física debe incluir atención a la determinación de la presión arterial, exploración abdominal y genitourinaria. En la exploración pueden encontrarse uretritis, higiene perineal deficiente, virus del herpes simple u otras infecciones genitourinarias.

B. Pruebas de laboratorio La recolección de orina para análisis y cultivo es difícil en niños debido a la contaminación frecuente de la muestra. En niños mayores que controlan esfínteres y cooperan, un método de recolección de muestra limpia a mitad del chorro es aceptable. Aunque la limpieza del perineo no mejora la calidad de la muestra, la separación de las piernas sobre el retrete para separar los labios en las niñas, la retracción del prepucio en niños y la recolección de orina a mitad del chorro reducen de manera notoria la contaminación. En lactantes y niños de corta edad es necesario recurrir a cateterismo vesical o recolección suprapúbica en la mayor parte de los casos para evitar las muestras contaminadas. Las muestras de orina en bolsa sólo son de utilidad si son negativas. Los análisis de orina para detección muestran piuria (más de cinco leucocitos por campo de alta resolución) en la mayoría de los niños con UTI, pero muchos niños con piuria no tienen UTI. Puede haber leucocitos de la uretra o la vagina en la orina o pueden estar en esta última debido a una infección sistémica. Las pruebas de esterasa leucocítica se correlacionan bien con la presencia de piuria, pero tienen una tasa similar de positivos falsos. La detección de nitritos urinarios con tira reactiva se correlaciona en alto grado con el cultivo urinario de microorganismos entéricos. La mayoría de los niños de corta edad (70%) con una infección de las vías urinarias presenta pruebas negativas a nitrito debido a que vacían la vejiga con frecuencia y se necesitan varias horas para que las bacterias conviertan en la vejiga los nitratos

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ingeridos en nitritos. La sensibilidad de la detección de nitritos es mayor en la primera orina de la mañana. La tinción de Gram de orina no centrifugada se correlaciona bien con la recuperación del cultivo de 105 unidades formadoras de colonias (cfu)/ml o más, pero rara vez se dispone de ella fuera del hospital. El método de preferencia para el diagnóstico es todavía el cultivo de una muestra de orina bien recolectada. Las muestras que no se cultivan de inmediato deben refrigerarse y mantenerse frías durante el transporte. Cualquier crecimiento a partir de un cultivo suprapúbico se considera importante. La recuperación cuantitativa de 105 cfu/ml o más se considera importante en muestras obtenidas en forma limpia y cifras de 104 a 105 tienen relevancia en muestras por cateterismo. Por lo general, la recuperación de múltiples microorganismos indica contaminación, pero algunas muestras contaminadas sólo arrojan una sola especie. Se detecta bacteriuria asintomática en 0.5 a 1.0% de los niños en quienes la detección se realiza con un cultivo urinario. Se cree que la bacteriuria asintomática representa la colonización de las vías urinarias con bacterias no uropatógenas. El tratamiento puede incrementar el riesgo de UTI sintomática al eliminar la colonización no patógena. Por lo tanto, no se aconseja la detección mediante cultivos urinarios en niños asintomáticos. Los cultivos urinarios repetidos son a menudo de ayuda para diferenciar la bacteriuria asintomática por un cultivo contaminado de una infección verdadera de las vías urinarias. Debe valorarse la función urinaria durante la UTI por medio de la medición de BUN y concentración sérica de creatinina.

C. Imagenología Debido a que las anomalías urológicas congénitas incrementan el riesgo de UTI, la valoración radiográfica de la primera infección de las vías urinarias se recomienda en forma sistemática. Estas recomendaciones suelen incluir una ecografía sistemática de los riñones y un cistouretrograma de micción (VCUG). El reflujo vesicoureteral (VUR) es una anomalía congénita presente en cerca de 1% de la población. El VUR se estadifica mediante la escala internacional (I, reflujo hacia el uréter; II, reflujo a los riñones; III, reflujo a los riñones con dilatación sólo del uréter; IV, reflujo con dilatación del uréter y aplanamiento leve de los cálices renales; V, reflujo con dilatación del uréter y aplanamiento de los cálices renales). El reflujo se detecta en 30 a 50% de los niños de un año de edad y menores. La evolución del reflujo tiende a la mejoría y 80% de los casos de reflujo de grados I, II o III se resuelve o mejora en grado considerable en un lapso de tres años después de la detección. El VCUG debe realizarse en forma selectiva en niños con su primera infección de las vías urinarias. Los menores con sospecha de anomalía urológica debido a un chorro débil, escurrimiento o anomalías perineales deben estudiarse con VCUG. Los varones que presentan su primera UTI deben estudiarse para detectar válvulas uretrales posteriores, una anomalía congénita importante que exige corrección quirúrgica. Los niños mayores de tres años de edad, que están por lo demás sanos y en crecimiento normal, pueden mantenerse por lo general con seguimiento clínico y no necesitan VCUG para su primera UTI. En el caso de los adolescentes sexualmente activos, la tasa también es muy baja. La exploración ecográfica de los riñones debe realizarse en niños con pielonefritis aguda que no han mejorado después de tres a cinco días de tratamiento antimicrobiano ajustado a la sus-

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CAPÍTULO 22

▼

ceptibilidad del microorganismo. Se realiza la exploración para reconocer abscesos renales o perineales u obstrucción renal.

Tratamiento

A. Antibioticoterapia El tratamiento de las infecciones de las vías urinarias se correlaciona con la valoración clínica. Los niños muy pequeños (<3 meses) y aquellos con deshidratación, toxicidad o sepsis deben hospitalizarse y tratarse con antimicrobianos parenterales. Los lactantes mayores y los niños que no están enfermos de gravedad deben tratarse como pacientes externos. La terapéutica antimicrobiana inicial se basa en antecedentes de infecciones y uso de antimicrobianos, así como ubicación de la infección en las vías urinarias. La cistitis no complicada puede tratarse con amoxicilina, trimetoprim-sulfametoxazol o una cefalosporina de primera generación. Cada uno de estos antimicrobianos se concentra en las vías urinarias inferiores y las tasas de curación son elevadas. Se observan diferencias importantes en las tasas de resistencia antimicrobiana, por lo que es esencial conocer las de la comunidad local. Los niños con enfermedad más grave se tratan al inicio por vía parenteral con una cefalosporina de tercera generación o un aminoglucósido. La elección inicial del antimicrobiano se ajusta luego de disponer de los resultados del cultivo y susceptibilidad. La duración recomendada del tratamiento con antimicrobianos para la cistitis no complicada es de siete a 10 días. Para adolescentes en la madurez sexual, las fluoroquinolonas como la ciprofloxacina y la levofloxacina administradas durante tres días para la cistitis suelen ser eficaces y rentables. No se recomienda un curso terapéutico breve para la cistitis en niños debido a que puede ser difícil diferenciar la enfermedad de las vías superiores de la de las inferiores y se informan tasas de fracaso más altas en la mayor parte de los estudios sobre tratamiento de curso breve. La pielonefritis aguda suele tratarse durante 10 días. La duración del tratamiento parenteral en la pielonefritis no complicada no está bien definida, pero la mayoría de los niños puede completar el tratamiento por vía oral una vez que se observa mejoría sintomática. No es necesario repetir un cultivo urinario 24 a 48 h después de iniciar el tratamiento si el niño muestra mejoría y se ve bien.

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B. Seguimiento Los niños con infecciones de las vías urinarias deben mantenerse bajo seguimiento para realizar análisis urinarios de detección uno y dos meses después de la resolución de la infección. Los padres pueden recurrir a la determinación de nitratos con tira reactiva en el hogar con la primera orina de la mañana en pacientes que sufren infecciones recurrentes de las vías urinarias.

C. Antimicrobianos profilácticos Ciertos niños con infecciones recurrentes de las vías urinarias se pueden beneficiar de la administración de antimicrobianos profilácticos. En niños con VUR de grado alto, los antimicrobianos profilácticos pueden reducir las infecciones de las vías urinarias como una alternativa a la corrección quirúrgica o en el intervalo anterior a ésta. Muchos especialistas recomiendan la corrección quirúrgica del reflujo de alto grado, sobre todo el de grado V. El trimetoprim-sulfametoxazol y la nitrofurantoína están aprobados para la profilaxis. El suministro de los antimicrobianos de espectro más amplio conduce a colonización e infección con cepas resistentes. Los niños con micción disfuncional no se benefician casi nunca de los antimicrobianos profilácticos; más bien, lo más importante es atender la micción disfuncional subyacente. Conway PH et al: Recurrent urinary tract infections in children: Risk factors and association with prophylactic antimicrobials. JAMA 2007;298:179 [PMID: 17622599]. Feldman AS, Bauer SB: Diagnosis and management of dysfunctional voiding. Curr Opin Pediatr 2006;18:139 [PMID: 16601493]. Mak RH, Kuo HJ: Pathogenesis of urinary tract infection: An update. Curr Opin Pediatr 2006;18:148 [PMID: 16601494].

BIBLIOGRAFÍA Barratt TM et al: Pediatric Nephrology, 5th ed. Lippincott Williams & Wilkins, 2003. Webb N, Postlethwaite R: Clinical Paediatric Nephrology, 3rd ed. Oxford University Press, 2003.

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Trastornos neurológicos y musculares Paul G. Moe, MD Timothy A. Benke, MD, PhD Timothy J. Bernard, MD Paul Levisohn, MD

▼ VALORACIÓN NEUROLÓGICA Y PROCEDIMIENTOS NEURODIAGNÓSTICOS ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN La exploración física general (en ocasiones incompleta) y una valoración del desarrollo adecuada para la edad son parte de toda consulta neurológica. La información proporcionada en capítulos previos es importante en este contexto. El capítulo 2 describe los puntos de referencia del desarrollo apropiados para la edad (cuadros 2-1 y 2-2); la gráfica de Denver II (fig. 2-12) es útil, en especial durante la lactancia. Las gráficas de crecimiento y perímetro cefálico (el médico debe medir la cabeza) también se incluyen en el capítulo 2. En el capítulo 8 se muestran los detalles sobre la anamnesis y exploración física estándares en pediatría. En el capítulo 1 se incluyen los reflejos esperados en el recién nacido y otras sugerencias pertinentes para el grupo de edad. En el cuadro 23-1 se presentan los componentes de la exploración neurológica. La exploración del niño atemorizado o receloso puede iniciar en el regazo de la madre. Los juegos pueden mejorar la confianza del preescolar: aventar una pelota, apilar bloques, recompensar al niño, correr, contar, dibujar (círculos, líneas) pueden reducir la ansiedad y mostrar la coordinación motora fina y gruesa, el equilibrio y la mano dominante. En ocasiones, después de la edad escolar se pide al niño que describa un dibujo, que pinte, dibuje, calcule y deletree, lo que también permitirá valorar el habla y la inteligencia. El énfasis tanto de la anamnesis como de la exploración física (o su afinamiento) depende en gran medida de los síntomas principales. El retraso leve en el desarrollo o debilidad pueden requerir una investigación más detallada de los antecedentes personales no patológicos, así como del embarazo y la familia; puntos de referencia del desarrollo y logros físicos, motores y del habla en general. Las cefaleas o convulsiones en niños mayores son indicación para mayor énfasis en detalles precisos antes y durante estos episodios.

PUNCIÓN LUMBAR El líquido raquídeo se obtiene por lo general mediante la inserción de una aguja de calibre pequeño (p. ej., núm. 22) en el espacio intervertebral L3-L4 hacia el saco tecal, con el paciente en

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decúbito lateral. Después de medir la presión de abertura, se extrae una pequeña cantidad de líquido para buscar evidencias de infección o inflamación (cuadro 23-2). Se envía el líquido para recuentos leucocitario y eritrocitario, determinación de concentraciones de proteínas y glucosa, así como cultivos víricos y bacterianos. En algunos casos se obtiene información adicional con técnicas de tinción especiales para micobacterias y hongos. Puede enviarse más líquido para pruebas de reacción en cadena de polimerasa (PCR) en busca de agentes víricos específicos, determinación de títulos de anticuerpos, concentraciones de lactato y piruvato, y análisis de aminoácidos y neutrotransmisores. La punción lumbar es una necesidad cuando se sospecha meningitis bacteriana; sin embargo, debe tenerse cuidado cuando hay signos de aumento de la presión intracraneal (p. ej., papiledema) o signos neurológicos focales que puedan indicar un riesgo sustancial de precipitar hernia tentorial o amigdalina.

ELECTROENCEFALOGRAFÍA La electroencefalografía es un método electrofisiológico incruento para registrar la actividad cerebral; tiene su mayor aplicación clínica en el estudio de trastornos convulsivos. El electroencefalograma (EEG) es de particular utilidad para demostrar actividad epileptiforme. En ocasiones las manifestaciones son diagnósticas, como en los casos del EEG con hipsarritmia de espasmos infantiles o crisis de ausencia prolongadas, generalizadas con ondas en espiga de 3 s. El EEG también se usa en la valoración de tumores, apoplejías, enfermedades neurodegenerativas y otros trastornos neurológicos que causan disfunción cerebral. Los registros a lo largo de un periodo de 24 h o durante toda la noche son invaluables en el diagnóstico de alteraciones del sueño y narcolepsia. La EEG con telemetría o monitoreo simultáneo de la conducta en video tiene gran utilidad en algunos casos. El EEG puede ser útil para determinar la posible causa o mecanismo de coma, si las convulsiones subclínicas contribuyen al coma y para precisar si éste es irreversible y ha ocurrido muerte cerebral. Las limitaciones del EEG son considerables. En la mayor parte de los casos, la duración del registro real es cercana a 45 min y sólo refleja la función cortical superficial. Muchos fármacos, en especial los barbitúricos y las benzodiazepinas, pueden causar artefactos en el registro y confundir la interpretación. Lo que es

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CAPÍTULO 23

Cuadro 23–1. Exploración neurológica: niños preescolares y mayores. Categoría

Maniobra

Se valora

Posición de pie

De pie, con los ojos abiertos y cerrados, con las manos en extensión (prueba de Romberg): equilibrio del tronco.

Cerebelo (vermis) Columnas posteriores

Marcha

Marcha (correr en la sala de exploración); marcha talón-dedos del pie hacia adelante, hacia atrás. Equilibrio con cada pie.

Cerebelo (vermis)

Coordinación (tronco, extremidades)

Equilibrio con cada pie; brincar en un pie, coordinación dedo-nariz-dedo. Apilar bloques. Alcanzar una sonaja. Movimientos alternantes rápidos.

Cerebelo: lóbulos laterales

Actividad motora

Tono: tronco (lactantes): se le sostiene con las manos en decúbito ventral y dorsal; manipulación con las extremidades relajadas; se le sostiene con las manos por debajo de los brazos. Fuerza: proximal/distal, abducción del hombro, sujeción; levantarse a partir del piso (cadera); dorsiflexión del pie. 0 = sin movimiento; 1 = indicios de movimiento; 3 = contra la gravedad; 5 = normal (se califica la fuerza de 0 a 5).

Cerebro: Influencia “suprasegmenatria” Médula espinal: componente “segmentario” de las neuronas motoras inferiores

Reflejos

Reflejos tendinosos profundos: bíceps, tríceps, braquiorradial, rotuliano, de Aquiles. Cutáneas: abdominal (del cremáster).

Haz piramidal Médula espinal: arco nervioso sensorio/motor

Estado sensorial

Tacto superficial, cortante (dolor), vibración (percepción del diapasón en el dedo del pie, dedos de las manos o huesos), posición. Cortical: discriminación de dos puntos, escribir con el dedo, identificación de objetos, posición de la extremidad en el espacio, barognosia (percepción del peso).

Nervios periféricos Columna posterior Columnas anteriores/laterales Lóbulo parietal

Pares craneales

I: se omite la mayor parte de las veces (olfato). II: reflejo pupilar (luminoso), agudeza visual, campos visuales, fondo de ojo. III, IV, VI: movimientos extraoculares, pupilas, convergencia (estrabismo). V: sensibilidad facial (superior, media, inferior; V1, V2, V3); actividad motora: desplazamiento lateral de la mandíbula, abertura y cierre de la misma contra resistencia. VII: rama superior, cierre de los párpados, elevación de las cejas; rama inferior, gesticulación, muestra los dientes. VIII: voz susurrada a 3 a 6 m en cada oído. Realizar la prueba con diapasón. IX, X: sensibilidad, movimiento del paladar durante la exploración de la faringe (a menudo se omite la búsqueda de reflejo nauseoso). XI: gira la cabeza a la derecha y a la izquierda, flexión contra resistencia. XII: protrusión de la lengua, desplazamiento de los carrillos. A la izquierda y a la derecha contra resistencia (contra el pulgar del explorador).

más, cerca de 15% de los individuos sin epilepsia, en particular niños, pueden tener un EEG anormal. Los datos del EEG, como los que a veces se aprecian en casos de migraña, discapacidades del aprendizaje o trastornos conductuales, a menudo son inespecíficos y no reflejan daño cerebral permanente. La tomografía computarizada (CT), los potenciales evocados, la tomografía por emisión de positrones (PET), los estudios de flujo sanguíneo cerebral regional, la tomografía computarizada por emisión de fotón único (SPECT) y las imágenes por resonancia magnética complementan a la EEG como una herramienta de diagnóstico y pronóstico.

POTENCIALES EVOCADOS Los potenciales evocados (respuestas evocadas) corticales, ya sean visuales, auditivos o somatosensoriales, pueden registrarse a partir de la superficie del cuero cabelludo por arriba de la corteza temporal, occipital o frontoparietal, después de estimulación repetitiva de la retina por destellos de luz, de la cóclea por sonidos o de un nervio por estímulos galvánicos de frecuencia e intensidad variables, respectivamente. Para reconocer y maximizar estas respuestas se promedian por computadora, al tiempo que se sustrae o suprime la actividad EEG asincrónica de fondo. La presen-

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cia o ausencia de ondas de potenciales evocados y sus latencias (tiempo desde el estímulo al punto máximo de la onda o tiempo entre puntos máximos) se incluye en la interpretación clínica. Los resultados reproducibles y cuantificables que se obtienen de los potenciales sensoriales auditivos y el registro de desviación visual y de latencia breve del tallo encefálico (véase la sección Potenciales evocados somatosensoriales de latencia breve) indican el nivel de función de la vía o sistema sensorial relevante e identifican el sitio de interrupción anatómica. Aunque los resultados de estas pruebas por sí solos no suelen ser diagnósticos, las pruebas son extensiones incruentas, sensibles, objetivas y hasta cierto punto económicas de una exploración neurológica clínica. Dado que las pruebas somatosensoriales y auditivas y un tipo de prueba visual son por completo pasivas, es decir, sólo se requiere que el paciente permanezca quieto, tienen particular utilidad en la valoración de neonatos, niños de corta edad y pacientes incapaces de cooperar. Es imprescindible conocer los valores normales de estas pruebas y tener experiencia en su aplicación.

Potenciales evocados auditivos del tallo encefálico Se envía un estímulo auditivo breve (chasquido) de intensidad y frecuencia variables al oído para activar el nervio auditivo (ner-

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<160

Normal o baja

200–750+

A menudo alta

150–750+

Alta

Normal o un poco alta

Punción sanguinolenta

Meningitis bacteriana aguda

Meningitis bacteriana tratada en forma parcial

Meningitis tuberculosa

Meningitis micótica

Meningoencefalitis aséptica (meningitis vírica o enfermedad parameníngea); la encefalitis es similar

Presión inicial (mmH2O)

Normal

Trastorno

Claro a menos que el recuento celular sea >300/μl

Variable; a menudo claro

Opalescente; red o película de fibrina

Claro u opalescente

Opalescente a purulento

Sanguinolento (a veces con coágulo)

Claro

Apariencia

Ninguna a pocos cientos, sobre todo linfocitos; PMN predominan al inicio

10–500; inicio, más PMN; después sobre todo linfocitos

20–125

Altas y en incremento

Normal; puede ser baja con paperas, herpes u otras infecciones víricas

Reducida

Reducida; puede estar ausente

45–500; recuento de células paralelas; aumenta con el tiempo

250–500, sobre todo linfocitos; inicio, más PMN

Normal o reducida

Altas

A menudo alto; casi siempre predominan los PMN

Reducida; puede estar ausente

Hasta cientos

Normal

Un miligramo adicional por 800 eritrocitosb

Glucosa (mg/100 ml) 50–80 (dos tercios de glucosa sanguínea); puede incrementarse después de una convulsión

15–35 (lumbar), 5–15 (ventricular); hasta 150 (lumbar) por poco tiempo después del nacimiento; a los 6 meses hasta 65

Proteínas (mg/100 ml)

Hasta miles, sobre todo PMN; temprana, pocas células

Un leucocito adicional/700 eritrocitos;b eritrocitos no crenados

0–5 linfocitos; primeros 3 meses, 1–3 PMN; neonatos, hasta 30 linfocitos, pocos eritrocitos

Células/μl

Comentarios

Títulos de anticuerpos en enfermedad aguda y convalecencia para algunos virus; en paperas, hasta 1 000 linfocitos; amilasa sérica a menudo alta; en casos raros, 1 000 células presentes en infección enterovírica Lavados de LCR, heces, sangre, faríngeos para cultivos víricos; LDH <28 U/L; PCR para HSV, CMV, EBV, enterovirus, etc.

(continúa)

A menudo superimpuesta en pacientes debilitados o en tratamiento inmunodepresor

Considerar sida, que con frecuencia se asocia con tuberculosis

El frotis y el cultivo pueden ser negativos si se han usado antibióticos

Muy al inicio, la glucosa puede ser normal; PCR (meningococos y neumococos) en plasma; LCR puede auxiliar al diagnóstico

Líquido centrifugado, el sobrenadante será claro e incoloroc

Las proteínas de LCR durante el primer mes pueden llegar hasta 170 mg/100 ml en lactantes prematuros pequeños para la edad; sin aumento de leucocitos por las convulsiones

Preparaciones de tinta china, antígeno criptocócico, PCR, cultivo, inoculaciones, pruebas de inmunofluorescencia

Frotis para microorganismos acidorresistentes: cultivo e inoculación de LCR; PCR

LDH a menudo >24 U/L; PCR puede ser aún positiva

Frotis y cultivo obligatorios; LDH >24 U/L; lactato, IL-8, TNF alto, se correlaciona con el pronóstico

La cifra de eritrocitos debe descender entre el primer y tercer tubos; esperar 5 min entre tubos

Índice LCR-IgGa <0.7;a LDH: 2–27 U/L

Otras pruebas

Cuadro 23–2. Características del líquido cefalorraquídeo en el niño normal y en trastornos inflamatorios e infecciosos del sistema nervioso central.

TRASTORNOS NEUROLÓGICOS Y MUSCULARES 675

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Normal y en ocasiones alta

A menudo alta

Normal o alta

Polineuritis

Carcinomatosis meníngea

Absceso cerebral

A menudo claro

Claro a opalescente

Temprana: normal; tardía: xantocrómico si hay incremento de proteínas

Por lo general claro

Apariencia

5–500 en 80%; sobre todo PMN

Identificación citológica de células tumorales

Normal; en ocasiones ligero aumento

0–50+, sobre todo linfocitos; cifras bajas, incluso de cero en MS

Células/μl

Por lo general un poco altas

A menudo con incremento leve a moderado

Inicio: normal; tardía: 45–1 500

15–75

Proteínas (mg/100 ml) Glucosa (mg/100 ml)

Otras pruebas

Imagenología encefálica (MRI)

Citología

A menudo deprimida

Normal; en ocasiones reducida

Índice LCR-IgG puede estar alto; bandas oligoclonales variables

Índice LCR-IgG; bandas oligoclonales variables; incremento moderado en MS

Normal

Normal

Comentarios

Recuento celular relacionado con la proximidad con las meninges; datos como en meningitis purulenta si el absceso se rompe

Se aprecia con leucemia, meduloblastoma, melanosis meníngea, histiocitosis X

Buscar la causa (infecciones víricas, toxinas, lupus, diabetes, etc.)

Ausencia de microorganismos; los casos fulminantes se parecen a meningitis bacteriana

b Muchos

LCR-IgG = IgG LCR/IgG sérica ÷ albúmina LCR/albúmina sérica. estudios documentan errores al usar estas razones debido a lisis leucocítica. Pueden requerirse juicio clínico y punciones lumbares repetidas para descartar meningitis en esta situación. c Eritrocitos en LCR (predicción) = eritrocitos en LCR ⫻ (leucocitos en sangre/eritrocitos en sangre). Razón O:P = leucocitos en LCR observados ÷ leucocitos en LCR predichos. También obtener razón leucocitos:eritrocitos. Si la razón O:P es ≤0.01, y la razón leucocitos:eritrocitos ≤1:100, no hay meningitis. ADEM, encefalomielitis diseminada aguda; sida, síndrome de inmunodeficiencia adquirida; CMV, citomegalovirus; LCR, líquido cefalorraquídeo; EBV, virus de Epstein–Barr; HSV, virus del herpes simple; IL-8, interleucina 8; LDH, deshidrogenasa de lactato; MRI, resonancia magnética; MS, esclerosis múltiple; PCR, reacción en cadena de polimerasa; PMN, neutrófilos polimorfonucleares; TNF, factor de necrosis tumoral.

a Índice

80–450, a menudo alta

Presión inicial (mmH2O)

Encefalomielitis parainfecciosa (ADEM)

Trastorno

Cuadro 23–2. Características del líquido cefalorraquídeo en el niño normal y en trastornos inflamatorios e infecciosos del sistema nervioso central. (Continuación)

676 CAPÍTULO 23

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TRASTORNOS NEUROLÓGICOS Y MUSCULARES vio craneal VIII) y activar en secuencia el núcleo coclear, las vías y el núcleo del lemnisco lateral y el colículo inferior. Esta técnica permite valorar la audición y la función de las vías auditivas del tallo encefálico. La audición en el recién nacido o el paciente que no coopera puede valorarse en forma objetiva, por lo que esta técnica tiene particular utilidad en lactantes de alto riesgo y en personas con autismo o retraso mental. Debido a que las dosis altas de anestésicos o barbitúricos no afectan en forma importante los resultados, la prueba se usa para valorar y vigilar la función del tallo encefálico del paciente quirúrgico (en el quirófano) y de sujetos con coma hipóxico-isquémico o coma después de lesión craneoencefálica. La ausencia de ondas de potenciales evocados más allá de la primera onda correspondiente al nervio auditivo suele significar muerte cerebral. Los potenciales evocados auditivos del tallo encefálico también son útiles en la valoración temprana de enfermedades que afectan la mielina, como leucodistrofias y esclerosis múltiple, aunque estos potenciales son menos valiosos que los visuales del mismo tipo para la valoración de la esclerosis múltiple. Con los potenciales auditivos también pueden valorarse los gliomas intrínsecos y la encefalitis del tronco encefálico (p. ej., enterovirus 71). A veces son útiles para valorar ataxias hereditarias, enfermedad de Wilson y otros trastornos degenerativos del tallo encefálico.

Potenciales evocados con patrones de desviación visual El estímulo preferido es una desviación (reversión) con configuración en tablero de ajedrez y la respuesta es una onda sencilla (llamada P-100) generada en la corteza visual estriada y paraestriada. La latencia absoluta de P-100 (tiempo del estímulo hasta la onda máxima) y la diferencia en la latencia entre los dos ojos son indicadores sensibles de la enfermedad. Cualquier proceso que resulte en fijación deficiente en el detector de estimulación o que incida en la agudeza visual, afecta la amplitud de la respuesta. Se requiere habilidad para interpretar la configuración en tablero de ajedrez. Puede usarse un diodo emisor de luz (LED) en anteojos protectores (goggles), o un destello brillante en niños más pequeños o que no cooperan, pero las normas son menos estandarizadas. Esta estimulación de la totalidad de la retina (a diferencia de la estimulación de la mácula sola) es menos sensible y puede dar resultados normales en un niño con ceguera legal. Las aplicaciones clínicas de la prueba incluyen detección y vigilancia de estrabismo (p. ej., en ambliopía exanopsia), neuritis óptica y lesiones cercanas al nervio óptico y al quiasma, como gliomas ópticos y craneofaringiomas. Las enfermedades degenerativas e inmunitarias que afectan la transmisión visual pueden detectarse al inicio y seguirse con valoraciones seriadas. Algunos ejemplos de estas enfermedades incluyen adrenoleucodistrofia, enfermedad de Pelizaeus-Merzbacher, algunas degeneraciones espinocerebelares, sarcoidosis e incluso esclerosis múltiple. Los potenciales evocados visuales con destello se usan para vigilar la función durante cirugía en los ojos o el nervio óptico, así como para valorar ceguera cortical o histérica y a pacientes con epilepsia fotosensible que pueden tener respuestas exageradas.

Potenciales evocados somatosensoriales de latencia breve Las respuestas a menudo se producen mediante estimulación eléctrica de los nervios periféricos somatosensoriales, porque

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esto evoca potenciales de mayor amplitud y claridad. También puede recurrirse a golpecillos con los dedos y estiramiento muscular para estimular potenciales somatosensoriales. Esta prueba tiene una función similar a la prueba auditiva, ya que relaciona de forma estrecha las formas de onda con la función de las vías sensoriales y permite la localización de defectos de la conducción. Los potenciales evocados somatosensoriales de latencia breve se usan para valorar una gran variedad de lesiones de los nervios periféricos, raíces, médula espinal y sistema nervioso central (SNC) después de traumatismo, neuropatías (p. ej., diabetes mellitus o síndrome de Guillain-Barré), mielodisplasias, malformación de Arnold-Chiari y acondroplasia. El procedimiento a menudo se realiza en forma ambulatoria. Un método consiste en la estimulación del nervio mediano en la muñeca con descargas eléctricas de baja intensidad (indoloras) y registro de las respuestas a partir del plexo braquial por arriba de la clavícula (cuerda cervical) y el área opuesta del cuero cabelludo por arriba de la corteza sensoriomotora. Después de estimular la rodilla (nervio peroneo) o tobillo (nervio tibial), se registran los impulsos de la médula espinal en la porción lumbar inferior, médula cervical y corteza sensoriomotora. Estos potenciales se usan para vigilar el funcionamiento sensorial de la médula espinal durante cirugía para escoliosis, mielodisplasias, tumores y otras lesiones de la médula espinal o sus vasos sanguíneos. Esta técnica también se utiliza en leucodistrofias que afectan los nervios periféricos, en esclerosis múltiple y en la valoración de histeria y enfermedades simuladas (extremidades anestésicas). En el diagnóstico de coma y muerte cerebral, los potenciales evocados somatosensoriales complementan los resultados de los potenciales evocados auditivos.

PROCEDIMIENTOS NEURORRADIOLÓGICOS PEDIÁTRICOS Sedación para los procedimientos El hidrato de cloral por vía oral, 30 a 60 mg/kg/dosis, es el sedante más seguro. Sin embargo, muchos departamentos de radiología usan fármacos de administración intravenosa por los riesgos de vómito y broncoaspiración. Uno de los favoritos es el pentobarbital, 6 mg/kg para niños que pesan menos de 15 kg y 5 mg/kg para niños más grandes (hasta un máximo de 200 mg) por vía intramuscular o rectal (cuando menos 20 min antes del procedimiento), o 2 a 4 mg/kg por vía intravenosa. Debe contarse con equipo para apoyar la presión arterial y la respiración. Esta dosis suele lograr sedación hasta 2 h. Sin embargo, si la sedación es inadecuada 30 min después de la inyección y si el estado del niño lo permite, se administra una segunda dosis de pentobarbital, 2 mg/ kg. El midazolam, 0.1 mg/kg IV o 0.2 mg/kg por vía intranasal, ha ganado popularidad para procedimientos breves (p. ej., inyección de toxina botulínica).

Tomografía computarizada La CT consiste en una serie de radiografías transversales (axiales). La exposición a la radiación es casi la misma que la relacionada con una serie radiográfica craneal. Las imágenes por CT registran variaciones en la densidad hística; pueden observarse en una pantalla conforme se realiza el estudio y más tarde revisarse en impresiones radiográficas. La CT tiene gran sensibilidad

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CAPÍTULO 23

(permite observar de 88 a 96% de las lesiones mayores de 1 a 2 cm), pero baja especificidad (un tumor, infección o infarto pueden tener la misma apariencia). La sedación suele ser innecesaria. En ocasiones se repite la CT después de inyectar una solución con contraste yodado para mostrar la vascularidad de la lesión y los tejidos circundantes. La mayor parte de las CT no requieren medios de contraste. Por último, la angiografía por CT (CTA), que no requiere medio de contraste, es más accesible por lo general para la valoración de apoplejía aguda; proporciona excelentes proyecciones transversales de las principales arterias y puede identificar el sitio de la trombosis aguda. La dosis de radiación es una desventaja de todos los estudios de CT.

Imágenes por resonancia magnética (MRI) La resonancia magnética es una técnica incruenta que utiliza las propiedades magnéticas de ciertos núcleos para producir señales de utilidad diagnóstica. En la actualidad, la técnica se basa en la detección de la respuesta (resonancia) de un protón de hidrógeno ante la aplicación de radiación electromagnética de radiofrecuencia. Estos núcleos abundan en el cuerpo y son más sensibles a la resonancia magnética que otros. La intensidad de las señales de resonancia magnética varía con la relación agua a proteína y la cantidad de grasa en los tejidos. Las MRI proporcionan un contraste de alta resolución de los tejidos blandos y arroja información sobre el estado histológico, fisiológico y bioquímico de los tejidos, además de datos anatómicos macroscópicos. La sedación es necesaria en niños menores de seis años de edad para evitar los artefactos por movimiento. Las MRI se han usado para delinear tumores cerebrales, edema, lesiones isquémicas y hemorrágicas, hidrocefalia, trastornos vasculares, lesiones inflamatorias e infecciosas, y procesos degenerativos. Pueden utilizarse para estudiar la mielinización y desmielinización, y para demostrar cambios en el tiempo de relajación, trastornos metabólicos del cerebro, músculos y glándulas. Dado que el hueso no induce artefactos en las imágenes, la fosa posterior y sus contenidos pueden estudiarse mucho mejor con MRI que con CT. Incluso los vasos sanguíneos y los nervios craneales pueden reproducirse en imágenes. En cambio, la menor capacidad de las MRI para detectar calcificaciones limita su utilidad para investigar lesiones calcificadas como craneofaringioma y angiomatosis leptomeníngea. La angiografía por resonancia magnética (MRA) es una técnica incruenta (sin punción arterial o venosa, ni inyección de contraste) que muestra vasos sanguíneos grandes dentro y fuera del cráneo. A menudo sustituye al angiograma con inyección intraarterial, que es más riesgoso. Una ventaja sobre la CTA es la ausencia de exposición a radiación (véase la sección previa). La imagenología de perfusión que usa contraste paramagnético es útil para valorar la penumbra isquémica cerebral en pacientes con apoplejía. De manera similar, las imágenes por difusión (que miden el movimiento al azar de las moléculas de agua) pueden mostrar menor difusión en las áreas de edema citotóxico y son útiles en apoplejías y lesiones cerebrales tóxicas o metabólicas. El área afectada a menudo es superior al área T1 hipodensa o T2 hiperdensa de apoplejía, y es posible que esta zona de penumbra refleje la lesión en tejido recuperable, en comparación con tejido que ha sufrido infarto completo, muerte celular o apoptosis (muerte celular programada) en el centro de la lesión apoplética.

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Otra nueva técnica de resonancia magnética, la espectroscopia MR de protones, mide señales de mayor actividad celular y el metabolismo oxidativo; se observa aumento del aspartato de acetilo neuronal, fosfocreatinina y fosfomonoéster. A menudo se calculan las proporciones de colina y Pi (fosfato inorgánico). Es posible valorar el incremento de lactato (metabolismo anaerobio), colina y creatinina, lo que refleja una mayor área de superficie celular (como ocurre en casos de gliosis o cicatrización) en un vóxel seleccionado o en una pequeña área de interés. Por ejemplo, un foco epiléptico en el lóbulo temporal medial constituye un sitio activo de convulsión que puede mostrar mayor metabolismo. La esclerosis y la gliosis (“cicatriz”) exhiben lo opuesto. Pueden obtenerse MRI funcionales al mismo tiempo que MRI regulares. Los cambios en la oxigenación sanguínea en una zona de interés (p. ej., un área de adquisición del lenguaje) durante el reposo y después durante un paradigma de esfuerzo verbal permite identificar y lateralizar la corteza de lenguaje. Un cambio en la razón de oxihemoglobina a desoxihemoglobina resulta en una señal detectable en las MRI.

Tomografía por emisión de positrones La PET es una técnica de imagenología que mide la actividad metabólica en un sitio determinado mediante una gammagrafía con CT. Para la medición del metabolismo cerebral local, el sustrato radiomarcado que se emplea con mayor frecuencia es la fluorodesoxiglucosa administrada por vía intravenosa. La materia gris y la blanca pueden distinguirse con claridad; el cráneo y las cavidades llenas de aire o líquido tienen menos actividad metabólica. La PET se ha usado para estudiar el metabolismo cerebral de los recién nacidos y la activación cerebral mediante estímulos visuales o auditivos. Los padecimientos estudiados incluyen epilepsia, infartos cerebrales, tumores cerebrales y demencias. Esta prueba funcional del metabolismo cerebral es útil en la valoración preoperatoria para cirugía de epilepsia. La zona epileptógena a menudo se encuentra hipermetabólica durante las convulsiones e hipoactiva durante el tiempo entre convulsiones. En ocasiones, la información de la PET permite detectar lesiones focales, con lo que se logra una intervención quirúrgica exitosa. Su aplicación clínica se limita por el costo del procedimiento y la necesidad del médico de tener acceso a un ciclotrón cercano para preparar los radiofármacos.

Ecografía La ecografía ofrece un despliegue pictórico de las densidades variables de tejidos en una región anatómica determinada, mediante el registro de los ecos de ondas ultrasónicas que refleja. Estas ondas, moduladas por pulsaciones, se introducen en los tejidos mediante un transductor piezoeléctrico. Entre las muchas ventajas de la ecografía se incluye la capacidad para valorar una estructura y su posición con rapidez mediante un equipo portátil, sin radiación ionizante y con cerca de la cuarta parte del costo de la CT. No suele requerirse sedación y el procedimiento puede repetirse tantas veces como se requiera sin que implique un riesgo para el paciente. Para obtener imágenes cerebrales suelen realizarse exploraciones de sector en modo B y en tiempo real, lo que permite obtener un excelente grado de detalle en los planos coro-

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TRASTORNOS NEUROLÓGICOS Y MUSCULARES nal y sagital. Pueden estudiarse estructuras contiguas mediante un barrido continuo, para luego revisarse en video. La ecografía se usa para el diagnóstico in utero de hidrocefalia y otras anomalías. En recién nacidos, en quienes la delgadez del cráneo y la fontanela anterior abierta facilitan la obtención de imágenes cerebrales, la ecografía se utiliza para detección y seguimiento de hemorragia intracraneal en lactantes menores de 32 semanas de gestación, o con un peso menor de 1 500 g. Otros usos en recién nacidos incluyen detección de hidrocefalia, malformaciones mayores del cerebro y la columna, y calcificaciones por infección intrauterina por citomegalovirus (CMV) o Toxoplasma. En manos capacitadas, la ecografía de la columna vertebral neonatal puede utilizarse como método de detección para anomalías de la columna lumbosacra.

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▼ TRASTORNOS QUE AFECTAN EL SISTEMA NERVIOSO EN LACTANTES Y NIÑOS ESTADOS DE ALTERACIÓN DE LA CONCIENCIA

Angiografía cerebral

Mielografía La exploración radiográfica de la columna puede estar indicada en casos de tumores de la médula espinal, mielitis o varias formas de disrafia espinal, así como en casos raros de discos herniados en niños. Las MRI han remplazado en gran medida a la sonografía, la CT y la mielografía en la exploración de la médula espinal. Aydin K et al: Utility of electroencephalography in the evaluation of common neurologic conditions in children. J Child Neurol 2003;18:394 [PMID: 128896973]. Baxter AL et al: Local anesthetic and stylet styles: Factors associated with resident lumbar puncture success. Pediatrics 2006;117;876 [PMID: 16510670]. Baxter AL et al: Pain, position, and stylet styles: Infant lumbar puncture practices of pediatric emergency attending physicians. Pediatr Emerg Care 2004;20:816 [PMID: 15572969]. Bonsu BK, Harper MB: Accuracy and test characteristics of ancillary tests of cerebrospinal fluid for predicting acute bacterial meningitis in children with low white blood cell counts in cerebrospinal fluid. Acad Emerg Med 2005;12:303 [PMID: 15805320]. Cecil KM, Kos RS: Magnetic resonance spectroscopy and metabolic imaging in white matter diseases and pediatric disorders. Top Magn Reson Imaging 2006;17:275 [PMID: 17415001]. Dooley JM et al: The utility of the physical examination and investigations in the pediatric neurology consultation. Pediatr Neurol 2003;28:96 [PMID: 12699858]. Ellenby MS et al: Videos in clinical medicine. Lumbar puncture. N Engl J Med 2006;355:e12 [PMID: 17005943]. Lowe LH et al: Sonography of the neonatal spine: Part 2, Spinal disorders. AJR Am J Roentgenol 2007;188:739 [PMID: 17312062].

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Generalidades

▼ ▼

Reducción o alteración de la función mental cognitiva y afectiva, y del estado de vigilia o atención. Inicio agudo.

▼

BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS

Se usa una gran variedad de términos para describir el proceso continuo que va desde un estado de alerta total hasta la falta de respuesta absoluta y coma profundo, lo cual incluye turbación, obnubilación, somnolencia o estupor, semicoma o coma ligero y coma profundo. Se han usado diversas escalas para clasificar la profundidad de la inconciencia (cuadro 23-3). La popular Escala del coma de Glasgow se resume en el cuadro 11-5. Los médicos deben utilizar una de estas escalas y proporcionar más detalles en las narraciones de episodios. Estas descripciones ayudan a los observadores subsiguientes a cuantificar la inconciencia y valorar los cambios en el estado del paciente. El sustrato neurológico de la conciencia es el sistema de activación reticular del tallo encefálico, que se extiende hasta e incluye el tálamo y el hipotálamo paraventricular. Las lesiones grandes de la corteza, en particular en el hemisferio izquierdo, también pueden causar coma. El término síndrome de enclaustramiento describe a pacientes conscientes que no pueden recurrir a la expresión motora o verbal debido a una pérdida masiva de la función motora en el tallo encefálico. El término coma en vela se refiere a pacientes con apariencia comatosa pero que tienen cierta conducta motora espontánea, como apertura de los ojos o seguimiento con la mirada, casi siempre a nivel de reflejo. El estado vegetativo persistente denota un trastorno crónico en que se conserva el ciclo sueño-vigilia, pero no hay conciencia ni recuperación de la función mental.

▼

La arteriografía es todavía un procedimiento útil para el diagnóstico de muchos trastornos cerebrovasculares, sobre todo en casos de apoplejías o malformaciones vasculares que pueden corregirse con cirugía. En algunos tumores cerebrales puede requerirse arteriografía para definir el sitio preciso o el lecho vascular, diferenciar entre tumores, o distinguir un tumor de un absceso o infarto. La CT, la MRI y la MRA, todas incruentas, permiten diagnosticar muchos casos de trastornos sanguíneos estáticos o con flujo (p. ej., trombosis sinusales). En caso de ser necesario, puede realizarse una arteriografía cruenta que implica mayor riesgo, la cual se efectúa a través de la arteria femoral y cateterismo aórtico.

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Tratamiento

A. Medidas de urgencia La primera respuesta del médico es asegurar que el paciente sobreviva. Se debe recurrir al ABC de la reanimación. Hay que mantener la permeabilidad de las vías respiratorias mediante la posición o incluso con intubación endotraqueal. La respiración y un intercambio de aire adecuado pueden valorarse mediante auscultación; es posible que se requiera asistencia respiratoria con oxígeno y bol-

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CAPÍTULO 23

Cuadro 23–3. Gradación del coma. Coma profundo Respuesta al dolor Tono/postura

Coma ligero

Grado 4

Grado 3

Grado 2

Grado 1

Estupor

0

+

Evitación

Evitación

Despertar no sostenido

Flácido

Descerebración

Variable

Variable

Normal

Reflejos tendinosos

0

+/–

+

+

+

Respuesta pupilar

0

+

+

+

+

Respuesta a estímulos verbales

0

0

0

0

+

Otros reflejos corneales

0

+

+

+

+

Reflejo nauseoso

0

+

+

+

+

sa para anestesia. Hay que garantizar la circulación mediante la valoración del pulso y la presión arterial. Siempre se requiere un acceso intravenoso. Es posible que se necesiten líquidos, plasma, sangre o incluso goteo de dopamina (1 a 20 μg/kg/min) en casos de hipotensión. Un niño con hipotermia o fiebre extremas puede requerir enfriamiento o calentamiento vigorosos para salvar su vida. La valoración de los signos vitales puede indicar el diagnóstico. Las respiraciones lentas e insuficientes sugieren intoxicación con hipnóticos; la presencia de apnea puede significar intoxicación con clorhidrato de difenoxilato. Las respiraciones rápidas y profundas sugieren acidosis, tal vez metabólica, como en casos de coma diabético; tóxica, como la debida a ácido acetilsalicílico, o neurógena, como en síndrome de Reye. La hipertermia puede indicar infección o insolación; la hipotermia exposición al frío, intoxicación con etanol o hipoglucemia (en particular durante la lactancia). Los signos de herniación cerebral inminente son otra prioridad durante la valoración inicial. Entre los posibles signos de herniación inminente del lóbulo temporal o del tallo encefálico se incluyen bradicardia, aumento de la presión arterial, respiración irregular, aumento del tono extensor y parálisis del nervio craneal III con desviación del ojo hacia afuera y pupila dilatada. Estos signos sugieren necesidad de hiperventilación ligera, reducción del edema cerebral, consulta neurológica rápida y, en un lactante con fontanela sobresaliente, tal vez punción subdural, ventricular o ambas. Los líquidos intravenosos iniciales deben contener glucosa hasta que la valoración ulterior demuestre que no hay relación con hipoglucemia. Se obtienen los antecedentes a través de los padres o testigos, cuando es posible. En ocasiones, los únicos antecedentes que pueden obtenerse son los que proporciona el personal de la ambulancia. Es importante determinar si el niño padece enfermedad crónica (como diabetes, hemofilia, epilepsia o fibrosis quística). Una enfermedad aguda reciente debe llevar a la sospecha de coma ocasionado por meningitis vírica o bacteriana. Los traumatismos son causa común de coma. La ausencia de antecedentes de traumatismo, en particular en lactantes, no lo descarta. Es posible que haya ocurrido un traumatismo no accidental o caída que nadie presenció. En caso de coma de causa desconocida, siempre hay posibilidad de intoxicación. La ausencia de antecedentes de ingestión de una sustancia tóxica o medicamento en el hogar no elimina las intoxicaciones como causa. A menudo, los antecedentes se obtienen al mismo tiempo que se realiza una exploración breve de detección neurológica y pe-

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diátrica. Después de la valoración de signos vitales, la exploración general deber continuar con la valoración de traumatismos. Está indicado palpar la cabeza y las fontanelas, inspeccionar los oídos en busca de infección o hemorragia y revisar con cuidado en busca de rigidez del cuello. Si las circunstancias sugieren un traumatismo de la cabeza o cuello, éstos deben inmovilizarse de modo que no se agrave ninguna fractura o luxación. Hay que revisar la piel en busca de petequias o púrpura que sugieran bacteriemia, infección, trastorno hemorrágico o hematoma traumático. La exploración torácica, abdominal y de las extremidades es importante para excluir hemorragia oculta o fracturas traumáticas. La exploración neurológica cuantifica la respuesta a estímulos (como verbales o dolorosos) y la profundidad del coma. La exploración de las pupilas, fondo de ojo y movimientos oculares es importante. Es necesario establecer si los movimientos oculares son espontáneos o hay que realizar la maniobra de ojos de muñeca (girar la cabeza con rapidez) para observar ver si los ojos siguen el movimiento. Las exploraciones motora y sensorial permiten valorar asimetrías de reflejos, signo de Babinski y evidencia de postura espontánea o inducida por estímulos nocivos (p. ej., postura de decorticación o descerebración). Si la causa del coma no es obvia, deben realizarse pruebas de laboratorio urgentes. En el cuadro 23-4 se mencionan algunas de las causas de coma en niños. Las pruebas de detección iniciales incluyen glucosa sanguínea inmediata, biometría hemática completa, orina obtenida mediante sonda si es necesario, pH y electrólitos (lo que incluye bicarbonato), nitrógeno ureico sanguíneo y aminotransferasa de aspartato. Es necesario conservar orina, sangre e incluso contenido gástrico para buscar toxinas cuando la causa inicial no es obvia. A menudo se requiere punción lumbar para descartar infección del SNC. El papiledema es contraindicación relativa a la punción lumbar. En ocasiones se realiza cultivo sanguíneo, se inician antibióticos y se realizan estudios de imagen del cerebro antes de la punción lumbar diagnóstica. Si se sospecha la presencia de meningitis y se retrasa la punción lumbar o se sospecha que ésta puede ser peligrosa, deben iniciarse los antibióticos y realizar la punción lumbar más tarde. Las pruebas útiles ante casos inciertos de coma incluyen presión parcial de oxígeno, presión parcial de dióxido de carbono, niveles de amoniaco, osmolalidad sérica y urinaria, porfirinas, concentraciones de plomo, aminoácidos séricos y urinarios, así como ácidos orgánicos urinarios. Si se sospecha traumatismo craneoencefálico o incremento de la presión, se requieren CT o MRI de urgencia. Es posible obtener

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TRASTORNOS NEUROLÓGICOS Y MUSCULARES

Cuadro 23–4. Algunas causas de coma en niños. Causa probable Mecanismo de coma Anoxia Asfixia Obstrucción de las vías respiratorias Anemia grave

Recién nacido

Niños mayores

Asfixia al nacer, encefalopatía hipóxico-isquémica Aspiración de meconio, infección (en especial virus sincitial respiratorio) Hidropesía fetal

Envenenamiento por monóxido de carbono (CO) Crup, traqueítis, epiglotitis

Lesiones con cortocircuito, hipoplasia de cavidades izquierdas del corazón Asfixia, septicemia

Lesiones con cortocircuito, estenosis aórtica, miocarditis Hemorragia, infección

Traumatismo cefálico (causa estructural)

Contusión al nacer, hemorragia, traumatismos intencionales

Caídas, accidentes automovilísticos, lesiones deportivas

Infección (causa más común en la infancia)

Meningitis por bacterias gramnegativas, enterovirus, encefalitis por herpes, septicemia

Meningitis bacteriana, encefalitis vírica, encefalitis posinfecciosa, septicemia, tifoidea, malaria

Vascular (apoplejías, a menudo de causa desconocida)

Hemorragia intraventricular, trombosis del seno venoso

Oclusión arterial o venosa con cardiopatía congénita, traumatismos de cabeza o cuello

Neoplasia (causa estructural)

Raro a esta edad. Papiloma del plexo coroideo con hidrocefalia grave

Glioma del tronco del encéfalo, hipertensión intracraneal con tumores de la fosa posterior

Fármacos (síndromes tóxicos)

Sedantes administrados a la madre, analgésicos indicados por vía pudenda y paracervical

Sobredosis de salicilatos, litio, sedantes, fármacos psicotrópicos

Epilepsia

Convulsiones motoras menores constantes; actividad eléctrica convulsiva con o sin manifestaciones motoras

Estado no convulsivo o crisis de ausencia; estado posictal; se administran fármacos para interrumpir las convulsiones

Toxinas (síndromes tóxicos)

Inyecciones o sedantes a la madre

Arsénico, alcohol, CO, pesticidas, hongos, plomo

Hipoglucemia

Lesión al nacer, antecedentes de diabetes, antecedentes de toxemia

Diabetes, “prediabetes”, fármacos hipoglucemiantes

Hipertensión intracraneal (causa metabólica o estructural)

Daño encefálico por anoxia, hidrocefalia, trastornos metabólicos (acidurias orgánicas, aminoacidurias o trastornos del ciclo de la urea)

Encefalopatía tóxica, síndrome de Reye, traumatismo cefálico, tumores de la fosa posterior

Causas hepáticas

Insuficiencia hepática, metabolopatías congénitas en la conjugación de bilirrubinas

Insuficiencia hepática

Causas renales, encefalopatía hipertensiva

Hipoplasia renal

Nefritis, uremia crónica y aguda (AGN), síndrome urémico

Hipotermia, hipertermia

Yatrógenas

Exposición a clima frío; ahogamiento; golpe de calor

Hipercapnia

Anomalías pulmonares congénitas, displasia broncopulmonar

Fibrosis quística (hipercapnia, anoxia)

Yatrógenas (uso de NaHCO3), intoxicación por sal (errores en la fórmula) SIADH, síndrome suprarrenocortical, diálisis (yatrógena), septicemia, metabolopatías congénitas, síndrome suprarrenocortical

Diarrea, deshidratación Acidosis láctica Infección, coma diabético, envenenamiento (p. ej. ácido acetilsalicílico) Coma hiperglucémico no cetósico

Coagulación intravascular diseminada (DIC)

DIC, leucemia, púrpura trombocitopénica trombótica

Isquemia Cardiaca Estado de choque

Trastornos electrolíticos Hipernatriemia o hiponatriemia Hipercalciemia o hipocalciemia Acidosis grave, acidosis láctica

Púrpura

Hemólisis, hemorragia

AGN, glomerulonefritis aguda; SIADH, síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética. Modificado y reproducido con autorización de Lewis J, Moe PG. The unconscious child. In Conn H, Conn R (editors): Current Diagnosis. 5th ed. WB Saunders, 1977.

ventanas óseas en el primer estudio u obtener radiografías craneales al mismo tiempo. La ausencia de fractura craneal no descarta coma causado por traumatismo craneoencefálico cerrado (contuso); las lesiones que resultan de sacudir a un niño son un ejemplo de ello. En un pequeño con fontanela abierta, la ecografía de tiempo real puede sustituirse con un estudio de imagen

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más definitivo, si se cuenta con un experto en el lugar. El tratamiento de la lesión cefálica asociada con estado de coma se analiza en detalle en el capítulo 11. En raras ocasiones, un EEG de urgencia ayuda a diagnosticar la causa del coma. Algunos casos en que el EEG puede ser útil incluyen estado epiléptico no convulsivo o un hallazgo focal que

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CAPÍTULO 23

acompaña a la encefalitis por herpes (descargas epileptiformes lateralizadas periódicas) y enlentecimiento focal como se aprecia en una apoplejía o cerebritis. El EEG también puede correlacionarse con la etapa del coma y añadir información pronóstica.

formes publicados sugieren que el coma anóxico (en contraste con el traumático, metabólico o tóxico), como el que resulta de ahogamiento no consumado, tiene un pronóstico mucho más funesto.

B. Medidas generales

MUERTE CEREBRAL

Hay que vigilar y mantener los signos vitales. La mayor parte de las salas de urgencias y unidades de cuidados intensivos tienen hojas de registro (diagramas de flujo) con espacio para anotar los datos de la vigilancia frecuente del coma. Una escala de coma puede ser una herramienta útil para este propósito. Deben vigilarse la respuesta del paciente a un estímulo local o doloroso y la orientación en cuanto a lugar, tiempo y situación. Se toma nota de la postura y los movimientos de las extremidades, ya sea espontáneos o en respuesta al dolor, en forma seriada. También deben registrarse el tamaño, simetría y reacción de las pupilas a la luz, así como el movimiento de los ojos ante la maniobra de ojos de muñeca o pruebas calóricas con agua helada. Los líquidos intravenosos se ajustan a la situación, como en el tratamiento de acidosis, choque o hipovolemia. La aspiración nasogástrica es importante al inicio. Hay que colocar una sonda en la vejiga para vigilar el gasto urinario y realizar análisis de orina.

Muchas asociaciones médicas y legales han apoyado la siguiente definición de muerte: un individuo que ha sufrido: (1) suspensión irreversible de las funciones circulatoria y respiratoria, o (2) suspensión irreversible de todas las funciones de la totalidad del cerebro, lo que incluye el tallo encefálico, está muerto. Es necesario establecer la muerte de acuerdo con los estándares médicos aceptados. Los representantes de varias asociaciones pediátricas y neurológicas han apoyado los Guidelines for the Determination of Brain Death in Children para determinar la muerte cerebral. Los criterios en el lactante a término (es decir, los nacidos después de 38 semanas de gestación) se pueden aplicar una semana después del episodio neurológico. Se tomaron en cuenta las dificultades para valorar a lactantes prematuros y a término poco después del nacimiento.

C. Tratamiento de las convulsiones

▼

Debe obtenerse un EEG si se sospechan convulsiones. Cuando han ocurrido convulsiones motoras obvias, se administra tratamiento para el estado epiléptico junto con fármacos intravenosos (véase más adelante la sección sobre trastornos convulsivos [epilepsias]). Si hay posibilidad de herniación del tallo encefálico o aumento de la presión, puede requerirse un monitor intracraneal. Este procedimiento se describe con más detalle en el capítulo 13. El tratamiento inicial de herniación inminente incluye mantener elevada la cabeza del paciente (15 a 30°) y proporcionar hiperventilación ligera. El uso de manitol, diuréticos, corticoesteroides y drenaje de líquido cefalorraquídeo (LCR) son medidas más audaces que se estudian con detalle en el capítulo 13.

Pronóstico

Cerca de la mitad de los niños con causas no traumáticas de coma presenta un resultado favorable. En estudios de adultos valorados durante la admisión o los primeros días tras el inicio del coma, el análisis de múltiples variables fue de mayor utilidad para determinar el pronóstico. Los signos neurooftalmológicos anormales (p. ej., ausencia de reacción pupilar o de movimientos oculares en respuesta a la maniobra de ojos de muñeca o prueba calórica con agua helada, y la ausencia de respuestas corneales) fueron desfavorables. Los retrasos en la recuperación de las respuestas motoras, tono o apertura de los ojos también fueron desfavorables. En niños, la valoración que se efectúa durante la admisión ayuda a predecir los resultados en igual medida que la realizada en los días siguientes. Alrededor de dos terceras partes de los resultados pueden predecirse con éxito en una etapa temprana sobre la base de la gravedad del coma, los movimientos extraoculares, las reacciones pupilares, la actividad motora, la presión arterial, la temperatura y el tipo de convulsión. Otras características (como necesidad de respiración asistida, incremento de la presión intracraneal y duración del coma) no tienen importancia para la predicción. Los in-

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Prerrequisitos Al valorar la muerte cerebral, los antecedentes son importantes. El médico debe determinar las causas inmediatas para garantizar que no haya trastornos remediables o reversibles, como alteraciones metabólicas, sustancias tóxicas o paralíticas, sedantes-hipnóticos, padecimientos que se remedian con cirugía e hipotermia.

Criterios para la exploración física (Véase también el capítulo 13.) La Task Force on Brain Death in Children establece los siguientes criterios: 1. Coexistencia de coma y apnea: el paciente debe presentar pérdida completa de la conciencia, vocalización y actividad voluntaria. 2. Ausencia de función del tallo encefálico: se define por lo siguiente: (a) pupilas en posición media o dilatadas por completo que no responden a la luz (los fármacos pueden influir en la valoración pupilar e invalidarla; (b) ausencia de movimientos oculares espontáneos y de aquellos inducidos por los movimientos pasivos de la cabeza de un lado a otro (reflejo oculocefálico) y la instilación de agua helada en el conducto auditivo externo (prueba calórica de agua helada; hay que revisar que la membrana timpánica esté intacta); (c) ausencia de movimiento de la musculatura bulbar, lo que incluye músculos faciales y bucofaríngeos, así como ausencia de los reflejos nauseoso y de tos, succión y fijación, y (d) ausencia de movimientos respiratorios cuando se separa al paciente del respirador (puede recurrirse a pruebas de apnea que emplean métodos estandarizados, pero sólo después de cumplir con otros criterios). 3. Temperatura y presión arterial: la persona no debe presentar hipotermia o hipotensión importantes para la edad. 4. Tono: el tono es flácido y los movimientos espontáneos o inducidos están ausentes, lo que excluye alteraciones de la médula espinal como reflejo de retraimiento o mioclono espinal. 5. Datos de la exploración general: la exploración debe ser congruente con muerte cerebral a lo largo de todo el periodo de observación y prueba.

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Deben realizarse pruebas de apnea con nivel de presión parcial de dióxido de carbono mayor de 60 mmHg y la conservación de oxigenación normal durante todo el periodo de prueba. Este nivel puede alcanzarse en 3 a 15 min después de retirar al paciente del respirador. El periodo recomendado de observación para confirmar muerte cerebral (exploraciones repetidas) es de 12 a 24 h (mayor en lactantes); hay que descartar causas reversibles. Si se documenta una causa irreversible, las pruebas de laboratorio no son esenciales. Algunas pruebas de utilidad para apoyar la confirmación clínica de muerte cerebral incluyen EEG y angiografía. El silencio electrocerebral en el EEG debe persistir durante 30 min y las concentraciones farmacológicas deben ser insuficientes para suprimir la actividad en el EEG. La ausencia de flujo arterial intracerebral puede confirmarse mediante arteriografía carotídea y angiografía cerebral con radionúclidos. La persistencia de flujo sinusal dural no invalida el diagnóstico de muerte cerebral. Los potenciales evocados cerebrales, las pulsaciones de sangre intracraneal en la ecografía y la CT aumentada con xenón no se han estudiado lo suficiente para considerarse definitivas en el diagnóstico de muerte cerebral. En casos raros se ha documentado conservación de la perfusión intracraneal en presencia de silencio EEG y lo opuesto también se ha documentado.

A menudo, cambios electroencefalográficos interictales.

Generalidades

La convulsión es un trastorno súbito, transitorio de la función encefálica, que se manifiesta por fenómenos motores, sensoriales o psíquicos involuntarios, solos o en combinación, a menudo acompañados por alteración o pérdida de conciencia. Las convulsiones pueden deberse a cualquier factor que altere la función encefálica; pueden ocurrir después de lesiones metabólicas, traumáticas, diagnósticas o infecciosas del cerebro (convulsiones sintomáticas a distancia) o espontáneas, sin antecedente de lesión conocida del sistema nervioso central. Las convulsiones repetidas sin causa sintomática aguda (p. ej., fiebre) se definen como epilepsia. La epilepsia ocurre más a menudo en individuos en los extremos de la vida. La incidencia es mayor en el periodo neonatal, y más alta en la infancia que en etapas avanzadas de la vida, con otro incremento en ancianos. La prevalencia disminuye después de los 10 a 15 años de edad. La posibilidad de tener una segunda convulsión después de un episodio inicial no provocado es cercana a 50%. El riesgo de recurrencia después de una segunda convulsión no provocada es de 85%. Casi 65 a 70% de los niños con epilepsia logran la remisión con tratamiento apropiado. La epilepsia de inicio en la infancia remite en casi 50% de los niños.

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Confirmación

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TRASTORNOS NEUROLÓGICOS Y MUSCULARES

Clasificación

La International League Against Epilepsy (ILAE) ha clasificado las convulsiones y síndromes epilépticos. Las convulsiones se clasifican como parciales (con inicio localizado) o generalizadas (que afectan la totalidad del cerebro). Las convulsiones y síndromes epilépticos pueden ser parciales al inicio y generalizarse en forma secundaria (crisis convulsivas parciales con generalización secundaria) o ser generalizadas desde el inicio. Los síndromes epilépticos se definen por la naturaleza de las convulsiones (localizadas o generalizadas), por la edad de inicio, manifestaciones en el EEG y por otros factores clínicos. La epilepsia se clasifica como sintomática (la causa se identifica o se supone y puede ser consecuencia de una lesión distante al SNC), criptógena (causa desconocida, que puede ser sintomática y a menudo debida a anomalías congénitas del SNC) o idiopática (a menudo genética). En términos generales, la epilepsia sintomática y criptógena inician en etapas tempranas de la vida. Los síndromes de epilepsia idiopática (genética) suelen ser específicos para la edad y ocurren en cualquier momento desde la lactancia temprana hasta la adolescencia, lo cual depende del síndrome específico. El síndrome epiléptico específico es de utilidad para establecer el pronóstico, pues es más probable que la epilepsia idiopática se controle y finalmente remita en comparación con la epilepsia sintomática.

TRASTORNOS CONVULSIVOS (EPILEPSIAS)

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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS Convulsiones no provocadas recurrentes.

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1. Convulsiones y epilepsia en la infancia La clasificación de las convulsiones es necesaria para el diagnóstico preciso, que determina la naturaleza de la valoración adicional así como el tratamiento y el pronóstico (cuadros 23-5 y 23-6).

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Edad de inicio Nacimiento a 2 semanas

3 a 18 meses

3 meses a 5 años (máximo 6 a 18 meses). Convulsión infantil más común: incidencia de 2%

Tipo de convulsión

Convulsiones neonatales

Espasmos infantiles del síndrome de West

Convulsiones febriles

Punción lumbar; PCR de LCR para herpes, enterovirus; niveles séricos de Ca2+, PO43–, glucosa, Mg2+; BUN, detección de aminoácidos, amoniaco en sangre, ácidos orgánicos, IgM de TORCHS.a Ecografía o CT/MRI en caso de que se sospechen hemorragia intracraneal y anomalías estructurales.

Exploración fundoscópica y cutánea, curso de piridoxina. Detección de aminoácidos y ácidos orgánicos. Enfermedad inflamatoria crónica. Detección de TORCHS,a CT o MRI con la finalidad de: (1) ayudar al diagnóstico definitivo, y (2) ayudar en la asesoría genética. En ocasiones es de utilidad la resección quirúrgica de la malformación cortical. Punción lumbar en lactantes o siempre que haya sospecha de meningitis.

Puede correlacionarse mal con las convulsiones clínicas. Espigas focales o ritmos lentos; descargas multifocales. Puede ocurrir disociación electroclínica: convulsión evidente en el trazo electroencefalográfico sin manifestaciones clínicas y viceversa.

Hipsarritmia; ondas lentas caóticas de voltaje alto, espigas al azar, todas las derivaciones (90%); otras anomalías en 10%. Rara vez normal. La normalización del EEG al inicio del curso suele correlacionarse con reducción de las convulsiones; no es útil en cuanto al pronóstico del desarrollo mental. EEG interictal normal, en especial cuando se obtiene ocho a 10 días después de la convulsión.

Lesiones neurológicas (hipoxia/isquemia; hemorragia intracraneal) presentes con mayor frecuencia en los primeros tres días o después del octavo; alteraciones metabólicas aisladas entre el tercer y octavo días; hipoglucemia, hipocalciemia, hipernatriemia e hiponatriemia. Abstinencia de fármacos. Dependencia de piridoxina. Infecciones del sistema nervioso central. Anomalías estructurales.

Sintomáticas en casi 66% de los casos. Lesiones adquiridas del SNC en casi 33% de los casos; trastornos bioquímicos, infecciosos, degenerativos en casi 33%; criptógena en casi 33%. Con inicio temprano, dependencia a piridoxina, trastornos metabólicos hereditarios. TORCHS,a mutaciones del gen de homeosecuencia. Enfermedad febril no neurológica (la temperatura aumenta a 39°C o más); antecedentes familiares positivos, asistencia a guarderías, desarrollo lento, hospitalización neonatal prolongada, factores de riesgo.

Inicio súbito, por lo general simétrico (aunque no siempre) de aducción o flexión de las extremidades con flexión de la cabeza y tronco; o bien, movimientos de abducción y extensión (similares al reflejo de Moro). Ocurre en racimos. Se asocia con irritabilidad y regresión en el desarrollo.

A menudo convulsiones generalizadas, con duración menor a 15 min; rara vez focales al inicio. Pueden conducir a estado epiléptico. El riesgo de recurrencia de segunda convulsión febril es de 30% (50% si es menor de un año de edad); el riesgo de recurrencia es igual después del estado epiléptico.

A menudo sutiles; inicio súbito de lasitud o postura tónica, apnea breve y cianosis; llanto atípico; ojos en blanco; parpadeo o movimientos con la boca o que imitan la masticación; nistagmo; espasmos o movimientos clonicofocales, multifocales o generalizados. Algunas convulsiones son no epilépticas: descerebración u otras posturas; desinhibición de la parte frontal del encéfalo; respuesta deficiente a fármacos.

Otros estudios diagnósticos

Factores causales

Registro electroencefalográfico

Manifestaciones clínicas

Cuadro 23–5. Convulsiones por edad de inicio, características y tratamiento preferido. Tratamiento y comentarios

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Tratar la enfermedad subyacente, fiebre. Valorar la administración de diazepam por vía oral, 0.3 a 0.5 mg/ kg, tres veces al día durante la enfermedad. Gel rectal de diazepam para convulsiones prolongadas (>5 min). Rara vez se requiere profilaxis con fenobarbital o ácido valproico.

Gel de ACTH (de 40 UI/día 150 UI/m2) por vía IM una vez al día. Vigabatrina, en especial en casos de esclerosis tuberosa. Ciclo terapéutico con vitamina B6 (piridoxina). En casos resistentes, zonisamida, ácido valproico, topiramato, lamotrigina, dieta cetógena. Retraso mental de grado variable en 90% de los casos.

Fenobarbital, IV o IM; si no se controlan las convulsiones, añadir difenilhidantoína IV (dosis de carga de 20 mg/ kg cada una). Diazepam 0.3 mg/kg. Hay experiencias recientes con levetiracetam y topiramato. Tratar enfermedad subyacente. Las convulsiones debidas a daño cerebral a menudo son resistentes a los anticonvulsivos. Cuando se duda de la causa, se suspenden los alimentos con proteínas hasta que se descarten deficiencias enzimáticas del ciclo de la urea o del metabolismo de los aminoácidos.

684 CAPÍTULO 23

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Cualquier momento de la infancia (por lo general de 2 a 7 años de edad)

3 a 12 años

10 a 15 años

Cualquier edad

Epilepsia criptógena generalizada de la infancia temprana, lo que incluye síndrome de Lennox-Gastaut y epilepsia mioclónica astática (síndrome de Doose)

Epilepsia de ausencia en la infancia

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Epilepsia de ausencia juvenil

Convulsiones parciales complejas (los términos convulsiones psicomotoras, del lóbulo temporal o límbicas son antiguos) El aura puede consistir en una sensación de miedo, molestias epigástricas, olor o sabor extraño (por lo general desagradable), alucinación visual o auditiva. El aura y las convulsiones presentan un estereotipo para cada paciente. Las convulsiones pueden consistir en mirada fija vaga; movimientos faciales, linguales o de deglución, y sonidos guturales; o bien automatismos complejos varios.

Crisis de ausencia menos frecuentes que en la epilepsia de ausencia en la infancia. Pueden tener mayor riesgo de crisis convulsivas.

Lapsos de conciencia o de mirada fija que duran 3 a 10 s, a menudo en racimos. Automatismos de cara y manos; actividad clónica en 30 a 45% de los casos. A menudo se confunde con convulsiones parciales complejas pero sin aura ni confusión posictal.

Convulsiones mixtas dependientes de un síndrome particular, lo que incluye movimientos tónicos, mioclónicos (contracciones violentas de uno o más grupos musculares, aislados o repetitivos e irregulares); ausencias atónicas (“crisis de caídas”) y atípicas con episodios de estado epiléptico de ausencia.

A menudo desconocidos, traumatismo al nacer, proceso inflamatorio, accidentes vasculares, meningoencefalitis, etc. Si las convulsiones se relacionan con déficit neurológicos nuevos o progresivos, es probable que haya lesión estructural (p. ej., tumor cerebral). Si los episodios de epilepsia parcial son continuos (estado epiléptico parcial simple) es probable que se trate de síndrome de Rasmusen.

El EEG puede ser normal; espigas focales u ondas lentas en la región cortical adecuada; en ocasiones anormales en forma difusa o incluso normales. Las “espigas rolándicas” (espigas centrotemporales) son típicas. Quizá sea de origen genético.

Espigas de 3 Hz y descargas generalizadas atípicas.

Espigas y ondas sincrónicas, bilaterales, de 3 s de duración, simétricas, de alto voltaje. La normalización del EEG se correlaciona en forma estrecha con el control de las convulsiones.

Desconocido. Componente genético. Anomalías en el circuito talamocortical.

Desconocido (idiopático), tal vez genético.

Los complejos de espigasondas son atípicamente lentos (1 a 2.5 Hz) con episodios de espigas generalizadas de alto voltaje, a menudo con frecuencias difusas lentas de fondo. Disminución del voltaje eléctrico y espigas rápidas durante el sueño.

Múltiples causas, que por lo común causan daño neuronal difuso. Antecedente de síndrome de West; daño encefálico prenatal o perinatal; meningoencefalitis vírica; trastornos degenerativos del SNC; anomalías estructurales del cerebro (p. ej., anomalías migracionales). El síndrome de Doose puede ser genético.

Si las convulsiones son difíciles de controlar u ocurren déficit progresivos, los estudios neurorradiodiagnósticos, en especial MRI del encéfalo, son imperativos.

(continúa)

Carbamazepina; oxcarbazepina, difenilhidantoína, lamotrigina, gabapentina, topiramato, levetiracetam y zonisamida. El ácido valproico es un coadyuvante útil.

Igual a la epilepsia de la infancia con crisis de ausencia, pero puede ser más difícil de tratar con éxito.

Ácido valproico, lamotrigina o etosuximida. En casos resistentes, zonisamida, topiramato, levetiracetam, acetazolamida, dieta cetógena.

La hiperventilación a menudo produce ataques. Rara vez son de utilidad los estudios de imagen.

No siempre son desencadenados por la hiperventilación.

El tratamiento es difícil. Topiramato, etosuximida, felbamato, levetiracetam, zonisamida, valproato, lorazepam, dieta cetógena, estimulación del nervio vago. Evitar difenilhidantoína, carbamazepina, oxcarbazepina, gabapentina.

Como lo indique el índice de sospecha. Se evalúa la búsqueda de metabolopatías congénitas hereditarias, lipofuscinosis ceroide neuronal y otros. Biopsia cutánea o conjuntival para microscopia electrónica, MRI, análisis de enzimas lisosómicas en leucocitos, estudios de conducción nerviosa si se sospecha enfermedad degenerativa.

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Convulsiones motoras parciales o generalizadas. Pueden observarse cuadros convulsivos similares en pacientes con lesiones corticales focales. Por lo general convulsiones parciales simples en la cara, lengua y manos, durante la noche.

5 a 16 años

Infancia tardía y adolescencia, alcanza su máximo a los 13 años de edad Cualquier edad

Epilepsia benigna de la infancia con espigas centrotemporales (BECTS/ epilepsia rolándica)

Epilepsia mioclónica juvenil (de Janz)

Convulsiones tonicoclónicas generalizadas (gran mal) (GTCS)

A menudo se desconocen. Componente genético. Puede apreciarse con alteraciones metabólicas, traumatismos, infecciones, intoxicaciones, trastornos degenerativos, tumores cerebrales.

Espigas, espigas/ondas múltiples de alto voltaje simétricos y sincrónicos en forma bilateral (p. ej., 3/s). EEG a menudo normal en pacientes menores de 4 años de edad. Las espigas focales pueden volverse “generalizadas en forma secundaria”.

Como el anterior.

Si el curso es desfavorable, hay que diferenciar de síndromes mioclónicos progresivos mediante las biopsias adecuadas (músculos, hígado, etc.).

En casos raros se requieren CT o MRI.

Espigas centrotemporales u ondas agudas (“descargas rolándicas”) que aparecen en forma paroxística contra un fondo EEG normal.

Antecedente de convulsiones o datos anormales en el EEG en parientes de 40% de los casos índices afectados, y en 18 a 20% de los padres y hermanos, lo que sugiere transmisión de un solo gen autosómico dominante; es posible que la penetrancia dependa de la edad. El EEG interictal muestra una variedad de secuencias de onda y espiga de 4 a 6 Hz en complejos de espigas y ondas múltiples (“espigas rápidas”).

MRI cuando se sospechen lesiones estructurales. PCR de LCR en situaciones febriles agudas para herpes o encefalitis enterovírica. SPECT, PET, vigilancia con EEG y video cuando se considere cirugía para la epilepsia.

Como la anterior, pero en el lóbulo temporal y sus conexiones (p. ej., regiones frontotemporal, temporoparietal, temporooccipital).

Como el anterior. Los lóbulos temporales son en particular sensibles a hipoxia; las convulsiones pueden ser una secuela de traumatismo al nacer, convulsiones febriles, encefalitis vírica, sobre todo herpes. Entre otras causas que pueden remediarse se incluyen tumores crípticos pequeños o malformaciones vasculares. Puede ser de origen genético.

El 40% de los parientes tiene mioclonías, en particular las mujeres; 15% tiene EEG anormal con ataques clínicos.

Otros estudios diagnósticos

Registro electroencefalográfico

Factores causales

Tratamiento y comentarios

Fenobarbital en lactantes; carbamazepina o ácido valproico; difenilhidantoína; topiramato, lamotrigina. Pueden requerirse combinaciones.

Ácido valproico, lamotrigina, topiramato, ¿levetiracetam?, zonisamida.

Carbamazepina u otro fármaco. (Véanse las convulsiones parciales complejas.) A menudo no se requieren medicamentos, en particular si la convulsión es sólo nocturna e infrecuente. Lamotrigina, topiramato, levetiracetam, zonisamida.

Carbamazepina, difenilhidantoína. Puede requerirse más de un fármaco. El ácido valproico es de utilidad. En casos no controlados con fármacos en que puede identificarse el foco epileptógeno primario, recurrir a la excisión del tercio anterior del lóbulo temporal. Ozcarbazepina, topiramato, lamotrigina, levetiracetam y zonisamida.

ACTH, hormona adrenocorticotrópica; BUN, nitrógeno ureico sanguíneo; SNC, sistema nervioso central: LCR, líquido cefalorraquídeo; CT, tomografía computarizada; EEG, electroencefalograma; IM, intramuscular; IV, intravenoso; MRI, imágenes por resonancia magnética; PCR, reacción en cadena de polimerasa; PET, tomografía por emisión de positrones; SPECT, tomografía computarizada por emisión monofotónica; WBC, leucocitos. aTORCHS: nemotecnia para toxoplasmosis, otras infecciones, rubéola, citomegalovirus, herpes simple y sífilis.

Pérdida de la conciencia; movimientos tonicoclónicos, a menudo precedidos por un aura o llanto breves. Incontinencia en 15%. Confusión posictal; sueño. A menudo mezclado con o enmascarando otro cuadro convulsivo.

Sacudidas mioclónicas leves de los músculos flexores del cuello y los hombros después de despertar. La inteligencia suele ser normal. A menudo hay ausencia de convulsiones; también convulsiones tonicoclónicas generalizadas.

El aura puede consistir en una sensación de miedo, molestias epigástricas, olor o sabor extraño (por lo general desagradable), alucinación visual o auditiva. El aura y las convulsiones presentan un estereotipo para cada paciente. Las convulsiones pueden consistir en mirada fija vaga; movimientos faciales, linguales o de deglución, y sonidos guturales; o bien automatismos complejos varios. Por lo general son breves (15 a 90 s) seguidas de confusión. Los antecedentes de aura y automatismos que afectan más que la cara y manos establecen el diagnóstico.

Manifestaciones clínicas

Cualquier edad

Edad de inicio

Epilepsia benigna de la infancia (con focos centrotemporales)

Tipo de convulsión

Cuadro 23–5. Convulsiones por edad de inicio, características y tratamiento preferido. (Continuación)

686 CAPÍTULO 23

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TRASTORNOS NEUROLÓGICOS Y MUSCULARES

Cuadro 23–6. Síndromes epilépticos benignos de la infancia. Síndrome

Características

Convulsiones idiopáticas neonatales benignas (BINC)

También conocidas como “convulsiones del quinto día” (en 97% de los casos ocurren entre el tercer y séptimo días de vida); constituyen 6% de las convulsiones neonatales; son convulsiones tónicas, multifocales y por lo general breves; en ocasiones hay estado epiléptico

Convulsiones neonatales familiares benignas (BFNC)

Autosómicas dominantes; inicio en los días 2 a 90; genes KCNQ2 o KCNQ3; 20% tiene relación con el cromosoma 20q13; clónicas; 86% se recupera

Convulsiones tonicoclónicas generalizadas (GTCS)

Edad al inicio, 3 a 11 años; pueden existir antecedentes familiares o personales de convulsiones febriles; 50% tiene EEG con onda en espiga de 3/ s; pueden concurrir convulsiones de ausencia

Convulsiones de ausencia de la infancia

Incidencia mayor en mujeres que en varones; edad al inicio, 3 a 12 años (máximo 6 a 7 años); 10 a 200 convulsiones al día: EEG con onda en espiga de 3 a 4/s: la mayoría tiene GTCS

Convulsiones de ausencia juveniles

Incidencia mayor en varones que en mujeres; edad de inicio, 10 a 12 años; raras; convulsiones menos frecuentes; EEG con ondas en espiga generales de 3 a 4/s; la mayoría tiene GTCS; algunas remisiones

Epilepsia mioclónica juvenil (síndrome de Janz)

Edad de inicio, 12 a 18 años (promedio 15 años); sacudidas mioclónicas de las extremidades inferiores, pocas veces caen; EEG con onda en espiga general de 4 a 6/s; sin tratar, 90% tiene GTCS, la mayoría al despertar; 20 a 30% con convulsiones de ausencia; 25 a 40% son fotosensibles; tasa de remisión de 10% (90% no remite)

Epilepsia benigna con espigas centrotemporales (BECTS); “epilepsia rolándica”

Edad al inicio 3 a 13 años (la mayoría a los 4 a 10 años); 80% sólo tiene convulsiones breves de 2 a 5 min durante el sueño; por lo general convulsiones parciales simples (cara, lengua, mejilla, mano); a veces GTCS; espigas bilaterales independientes en EEG; pueden no requerirse medicamentos si las convulsiones son infrecuentes; remite en la pubertad

Epilepsia benigna de la infancia con paroxismos occipitales (síndrome de Panayiotopoulus)

Casi 6% de los niños con epilepsia; edad de inicio 3 a 6 años de edad en 80% de los pacientes (media de 5 años; intervalo de 1 a 12 años); los síntomas autonómicos y el aura visual pueden sugerir migraña

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EEG, electroencefalograma.

Manifestaciones clínicas

A. Antecedentes, síntomas y signos Las convulsiones son episodios clínicos; el aspecto fundamental para el diagnóstico es la anamnesis. No todos los episodios paroxísticos son epilépticos. Es importante describir el inicio de la convulsión para establecer si fue localizado (convulsión parcial o focal). Es necesario describir los sucesos anteriores, simultáneos y posteriores a la convulsión (aunque los testigos a menudo recuer-

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dan poco del cuadro, con excepción de la actividad convulsiva generalizada, por su naturaleza espectacular). Un aura (en realidad una convulsión parcial simple) puede preceder al inicio de la convulsión aparente e indica su inicio focal. El paciente puede describir una sensación de temor, parestesias u hormigueo en los dedos o luces brillantes en un campo visual. Los síntomas específicos pueden ayudar a definir la ubicación del inicio de la convulsión (p. ej., la paramnesia [o déjà vu] sugiere inicio en el lóbulo temporal). A menudo el niño no recuerda o no puede definir el aura, aunque la familia perciba alteraciones en la conducta de inicio. Los detalles semiológicos de la convulsión pueden ayudar a establecer el tipo de convulsión y, en caso de ser parcial, el sitio de inicio. ¿El paciente presentó palidez extrema antes de la caída? ¿Pudo responder a preguntas durante el episodio? ¿Perdió el estado de alerta o sólo tuvo alteración de la conciencia? ¿Presentó rigidez durante la caída o tuvo un desvanecimiento gradual hasta el piso? ¿Hubo alguna lesión? ¿Cuánto duró la etapa tónica (con rigidez) o la clónica (con sacudidas)? ¿En qué partes del cuerpo tuvo lugar la actividad clónica? Los estados posictales pueden ayudar al diagnóstico. Después de las crisis convulsivas parciales complejas y generalizadas, suele presentarse una etapa de sueño posictal, pero los cambios posictales no suelen observarse después de crisis de ausencia generalizadas. ¿Ocurrió pérdida del habla durante la convulsión (lo que sugiere convulsión del lóbulo temporal izquierdo) o el paciente pudo responder y hablar? Es posible que los padres informen actividad motora lateralizada (p. ej., los ojos del niño pueden desviarse a un lado o el niño puede experimentar postura distónica de una extremidad). La actividad motora sin alteración del estado de conciencia apoya el diagnóstico de convulsión parcial simple. La alteración del estado de conciencia y los automatismos definen el episodio como una convulsión parcial compleja. Por el contrario, las convulsiones generalizadas primarias se manifiestan con pérdida aguda del estado de conciencia, por lo general con actividad motora generalizada. Pueden observarse posturas tónicas, actividad tonicoclónica o mioclono. En niños con crisis de ausencia generalizadas los trastornos de conducta pueden relacionarse con automatismos como parpadear y movimientos de masticación o de las manos, lo que dificulta la distinción entre crisis de ausencia y convulsiones parciales. La descripción semiológica del evento puede ayudar a establecer si el niño experimenta una convulsión epiléptica o un episodio no epiléptico que simula (o se malinterpreta como) una convulsión epiléptica. Con frecuencia el niño se presenta con un supuesto cuadro de primoconvulsión, pero ha experimentado convulsiones no identificadas antes de que se solicite atención médica. En particular, las crisis convulsivas parciales y de ausencia podrían no identificarse salvo en retrospectiva. El interrogatorio cuidadoso respecto a episodios previos es importante cuando se valora a un niño por convulsiones de inicio reciente.

B. Valoración diagnóstica La extensión y urgencia de la valoración diagnóstica se decide, en términos generales, con base en la edad del niño, la gravedad y tipo de convulsión, la presencia de enfermedad o lesión, y la sospecha médica respecto a la causa subyacente. Las convulsiones en lactantes menores a menudo son sintomáticas. Por tanto, mientras más pequeño sea el niño más amplia debe ser la valoración diagnóstica (cuadro 23-7).

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CAPÍTULO 23

Cuadro 23–7. Valoración diagnóstica de las convulsiones. Después de la primera convulsión Lactante sano (no recién nacido)

Estudios de imagen de urgencia si la exploración neurológica es anormal de manera persistente (en especial paresias de Todd) o se sospecha traumatismo (descartar traumatismo intencional). EEG (puede diferirse a menos que haya preocupación respecto al estado epiléptico sin convulsiones). Si hay sospecha clínica, realizar mediciones de calcio, BUN y otros.

Niño sano

Igual al anterior.

Lactante enfermo

De acuerdo con la presentación, considerar CT, Ca2+, Mg2+, CBC, BUN, glucosa, electrólitos, hemocultivo, punción lumbar realizada en la etapa aguda. EEG no urgente (urgente si hay preocupación de estado epiléptico sin convulsiones). Tal vez MRI.

Niño enfermo Convulsiones tonicoclónicas generalizadas

Sólo EEG. Las circunstancias pueden sugerir la necesidad de estudios toxicológicos, medición de calcio, glucosa, CBC, BUN, electrólitos, punción lumbar y otros estudios si hay preocupación respecto a infección (en especial por HSV).

Epilepsia de inicio reciente Lactante (<1 año)

Estudios de imagen (se prefieren las MRI); EEG. Valoración de enfermedades metabólicas heredadas: punción lumbar con análisis de LCR (y suero) para medición de glucosa, lactato, glicina; ácidos orgánicos y aminoácidos en suero y orina; análisis cromosómico de alta resolución; otras pruebas genéticas que incluyen síndrome de Rett; FISH para síndrome de Angelman.

Preescolares y escolares

EEG; estudios de imagen (MRI); otros estudios dependen del síndrome epiléptico. Considérense la realización de CBC y AST antes del inicio del tratamiento.

Crisis de ausencia de la infancia

Sólo EEG.

Epilepsia sintomática/criptógena generalizada (síndrome de Lennox-Gastaut y variantes; epilepsia mioclónica)

EEG. Valoración de causas de retraso mental; MRI; ácidos orgánicos y aminoácidos en suero y orina; análisis cromosómico de alta resolución; otras pruebas genéticas que incluyen síndrome de Rett; FISH para síndrome de Angelman, epilepsia mioclónica progresiva (lipofuscinosis ceroide neuronal [NCL]). Considérense estudios de enzimas lisosómicas, punción lumbar con medición de glucosa en LCR y suero, lactato, glicina, neurotransmisores, ácidos grasos de cadena larga y biopsia de piel o de conjuntiva.

Espasmos infantiles (síndrome de West)

Considérese el complejo de esclerosis tuberosa (lo que incluye exploración con lámpara de Wood, estudios renales y cardiacos). Valoración similar a la de epilepsia generalizada sintomática.

Epilepsia focal criptógena

EEG, lo que incluye EEG con vigilancia con video si es necesario para clarificar el diagnóstico. MRI con atención a posible displasia cortical focal.

Epilepsia focal idiopática (BECTS)

EEG.

AST, aminotransferasa de aspartato; BECTS, epilepsia benigna con espigas centrotemporales; BUN, nitrógeno de urea en sangre; CBC, biometría hemática completa; LCR, liquido cefalorraquídeo; CT, tomografía computarizada; EEG, electroencefalograma; FISH, hibridación in situ con fluorescencia; HSV, virus del herpes simple.

En términos generales se acepta que debe valorarse con EEG a todo niño con crisis convulsivas de inicio reciente, no provocadas, aunque no es necesario realizarlo con urgencia. Es muy poco probable que este estudio brinde información clínica útil en el niño con convulsiones febriles. Otros métodos diagnósticos deben utilizarse en forma selectiva. Es poco frecuente encontrar anomalías metabólicas en niños en buen estado general con convulsiones. A menos que haya alta sospecha clínica de enfermedades graves (p. ej., uremia, hiponatriemia, hipocalciemia, etc.) rara vez son de utilidad los exámenes de laboratorio sistemáticos, porque brindan poca información clínica. Pueden ser necesarios estudios especiales en circunstancias que sugieren una causa sistémica aguda para la convulsión, como insuficiencia renal aparente, septicemia o farmacodependencia. Los estudios de imagen encefálica suelen ser innecesarios en ausencia de evidencia de traumatismo o anomalías agudas durante la exploración. Deben realizarse MRI no urgentes en todo

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niño con alteración significativa de la función motora o cognitiva, o bien cuando haya anomalías en la exploración neurológica de causa desconocida, crisis convulsivas parciales (focales) de inicio reciente, EEG sin manifestaciones de epilepsia parcial benigna en niños o epilepsia generalizada; además, debe considerarse con seriedad en lactantes menores de un año de edad. En el niño con convulsiones febriles simples o convulsión generalizada no provocada, con exploración y EEG normales, a menudo son innecesarios los estudios de imágenes. Las anomalías de importancia clínica rara vez se encuentran en los estudios de imagen de niños con síndromes epilépticos idiopáticos de inicio reciente, como la epilepsia focal benigna de la infancia (BECTS o epilepsia rolándica) y crisis de ausencia con exploración neurológica normal y EEG diagnóstico. Por el contrario, en niños con síndromes epilépticos sintomáticos (como los espasmos infantiles y el síndrome de Lennox-Gastaut), las MRI (estudio preferido) serán anormales hasta en 60 a 80% de los pacientes. La evidencia de epilepsia relacionada con la ubicación es una indicación

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TRASTORNOS NEUROLÓGICOS Y MUSCULARES

El uso apropiado del EEG requiere estar consciente de sus limitaciones y utilidad. Las limitaciones del EEG, incluso en casos de epilepsia (en los que exhiben su mayor utilidad), son considerables. Un EEG sistemático captura la actividad eléctrica durante un periodo muy corto, por lo general 30 a 40 min. Esto es útil sobre todo para definir la actividad interictal (excepto en los registros fortuitos de una convulsión clínica o en casos de epilepsia en niños con crisis de ausencia). Una convulsión es un fenómeno clínico; el EEG que muestra actividad epileptiforme puede confirmar e incluso extender el diagnóstico clínico, pero sólo ocasionalmente es diagnóstico.

1. Valor diagnóstico. El mayor valor del EEG en los trastornos convulsivos consiste en que ayuda a clasificar los tipos de convulsiones y síndromes epilépticos. Esto puede ayudar al pronóstico y selección del tratamiento apropiado (cuadro 23-5). Las convulsiones hipomotoras (convulsiones parciales complejas y crisis de ausencia) en ocasiones son difíciles de distinguir. La diferencia en los patrones del EEG para estas convulsiones es de gran utilidad. La presencia de un patrón EEG convulsivo mixto o de convulsiones focales puede conducir a la identificación de síndromes epilépticos específicos y ayudar al médico a elegir un anticonvulsivo eficaz para el tipo de convulsión identificado en el EEG. De la misma forma, este estudio puede ayudar al diagnóstico de convulsiones en lactantes pequeños con manifestaciones clínicas escasas o atípicas: puede observarse hipsarritmia (espigas de gran amplitud y ondas lentas con actividad eléctrica caótica de fondo) en el síndrome de West (espasmos infantiles) o un patrón de espigas lentas en el síndrome de Lennox-Gastaut. El EEG puede mostrar enlentecimiento focal que, de ser constante (sobre todo cuando hay manifestaciones convulsivas focales y datos neurológicos anormales correspondientes) alerta al médico sobre la presencia de lesión estructural. En este caso, las imágenes del cerebro pueden establecer la causa y ayudar a determinar la investigación y el tratamiento ulteriores. El EEG no siempre resulta anormal en un niño con epilepsia. Se encuentran EEG normales después de una primera convulsión generalizada en la tercera parte de los niños menores de 4 años de edad. El EEG inicial es normal en cerca de 20% de los niños epilépticos mayores y en alrededor de 10% de los adultos epilépticos. Estos porcentajes se reducen cuando se obtienen trazados en serie. Se aprecian espigas focales y descargas generalizadas de onda en espiga en 30% de los parientes cercanos sin epilepsia de pacientes que sí padecen el trastorno.

2. Valor pronóstico. Un EEG normal después de una primera convulsión sugiere (pero no garantiza) un pronóstico favorable. La hipsarritmia o las espigas lentas con patrón de ondas apoyan el diagnóstico de síndrome de West y de Lennox-Gastaut, respectivamente. Ambos son expresiones de disfunción cerebral difusa y

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C. Electroencefalografía

por lo general son graves. La actividad de espigas centrales-temporales (espigas rolándicas) y de espigas occipitales (paroxismos occipitales) son manifestaciones EEG que se correlacionan con epilepsias focales idiopáticas en niños. Después del tratamiento exitoso, el EEG anormal puede normalizarse y ayudar a la toma de decisiones para interrumpir los medicamentos. La normalización del EEG en niños con crisis de ausencia confirma la eficacia del tratamiento. La normalización también puede observarse en lactantes con síndrome de West que se han tratado en forma exitosa y, con menor frecuencia, en niños con encefalopatía epiléptica. Debe repetirse el EEG cuando se incrementen la gravedad y frecuencia de las convulsiones a pesar del tratamiento anticonvulsivo adecuado, cuando el cuadro clínico de las convulsiones cambia en forma importante o si se presentan déficit neurológicos progresivos. La emergencia de enlentecimiento difuso o focal nuevo puede indicar lesión progresiva o trastorno neurodegenerativo. El EEG puede ser útil para determinar cuándo discontinuar el tratamiento con anticonvulsivos. La presencia o ausencia de actividad epileptiforme en el EEG antes de suspender los anticonvulsivos, después de un periodo de dos años en que el paciente tome sus medicamentos y permanezca libre de convulsiones, ha demostrado correlacionarse con el grado de riesgo de recurrencia de las mismas.

Diagnóstico diferencial

Al establecer el diagnóstico de epilepsia, es de gran importancia ser precisos y no hacerlo sin pruebas abundantes. Para el lego, la epilepsia suele tener connotaciones de daño cerebral y limitación de la actividad. Una persona a la que se diagnostica epilepsia puede ser excluida de ciertas ocupaciones más adelante en su vida. A menudo es difícil cambiar un diagnóstico impreciso que se ha mantenido durante varios años. La interpretación incorrecta de conductas en niños es la razón más común de diagnósticos erróneos. Las convulsiones psicógenas son mucho menos comunes en niños que en adultos, pero deben considerarse incluso en niños pequeños o con trastornos cognitivos. Las conductas malinterpretadas con mayor frecuencia son la falta de atención en niños en edad escolar con trastornos de atención, estereotipos en niños con trastorno del espectro autista, movimientos relacionados con el sueño, movimientos habituales como mover la cabeza en forma continua y lo que se denomina masturbación infantil (en ocasiones conocida como movimientos de gratificación), así como el reflujo gastroesofágico en lactantes muy pequeños (a menudo con trastornos cognitivos). Algunos de los episodios no epilépticos comunes que simulan un trastorno convulsivo se resumen en el cuadro 23-8.

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para MRI del cerebro. Los estudios de imagen no suelen requerirse en niños con BECTS, pero la posibilidad de otra convulsión focal es de 15 a 30%, con datos que apoyen el diagnóstico (p. ej., displasia cortical focal), y son útiles para establecer el pronóstico. Otras indicaciones para MRI incluyen dificultad para el control de las convulsiones, manifestaciones neurológicas progresivas en las exploraciones seriadas, datos de deterioro focal en el EEG u otras manifestaciones de disfunción neurológica progresiva, incluso antes de la realización de estudios de imagen normales.

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Complicaciones y secuelas

A. Impacto psicosocial A menudo surgen trastornos emocionales (en especial depresión, pero también ansiedad, ira y sentimientos de culpa e inadaptación) en pacientes y también en padres de niños con epilepsia. Son comunes los estigmas reales o percibidos, así como los aspectos de confidencialidad. Puede haber incremento en el riesgo de suicidio en personas con epilepsia. Las escuelas a menudo limitan las actividades de niños con epilepsia de manera inapropiada y los estigmatizan por estas limitaciones.

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Cuadro 23–8. Eventos paroxísticos no epilépticos. Espasmo del sollozo (con cianosis o palidez) Con cianosis: de 6 meses a 3 años de edad. Siempre precipitados por traumatismos y miedos. Cianosis; a veces con rigidez, convulsión tónica (o clónica con sacudidas) (convulsión anóxica). El paciente puede dormirse después del ataque. Antecedentes familiares positivos en 30%. El electroencefalograma (EEG) es normal. El tratamiento consiste en interpretar el padecimiento y tranquilizar a los implicados. Con palidez: no hay un precipitante externo (¿tal vez dolor interno, calambre, miedo?). La palidez puede anteceder a la convulsión (anoxicoisquémica). De mediación vagal (enlentecimiento cardiaco), como síncope del adulto. EEG normal; puede apreciarse enlentecimiento cardiaco con estimulación vagal (paño frío sobre la cara) durante el EEG. Puede observarse en niños con episodios de cianosis. Tics (síndrome de la Tourette) Sacudidas o movimientos simples o complejos estereotipados (los mismos una y otra vez), tos, gruñidos, olfateo. Peor en reposo o con estrés. Puede suprimirse durante la consulta médica. Los antecedentes familiares suelen ser positivos para tics o trastorno obsesivo-compulsivo. El diagnóstico es clínico. La MRI y EEG son negativas. Los medicamentos pueden ser de utilidad. Parasomnias (terrores nocturnos, hablar, caminar o sentarse dormido) Edad: 3 a 10 años. Por lo general ocurre durante el primer ciclo del sueño (30 a 90 min después de dormirse), con llanto, gritos o estímulo autónomo (pupilas dilatadas, sudor, etc.). Pueden durar unos cuantos minutos o ser más prolongados. El niño se vuelve a dormir y al día siguiente no recuerda lo que pasó. Los estudios de sueño (polisomnograma y EEG) son normales. Hablar, caminar y sentarse por periodos breves mientras se está dormido representan formas de despertar fragmentario. Si el episodio se registra, el EEG muestra despertar de sueño profundo, pero la conducta parece de una persona despierta. Es necesario proteger al niño de lesiones y tranquilizarlo en forma gradual para más tarde llevarlo a la cama. En algunos casos puede considerarse la administración de medicamentos. Pesadillas Las pesadillas o sueños vívidos ocurren en ciclos subsiguientes de sueño, a menudo en las primeras horas de la mañana y en general se recuerdan en forma parcial al siguiente día. La conducta atípica y atemorizante en ocasiones puede confundirse con convulsiones parciales complejas, pero se presenta durante el sueño REM (movimiento ocular rápido) a diferencia de la epilepsia. En casos extremos o difíciles, un EEG nocturno durante el sueño puede diferenciar entre convulsiones y pesadillas. Migraña Una variante de la migraña puede asociarse con estado de confusión agudo. Puede encontrarse el pródromo habitual de migraña con manchas frente a los ojos, mareo, defectos de los campos visuales y después confusión agitada. Los antecedentes de otras migrañas típicas con cefalea grave y vómito, pero sin confusión, pueden ayudar al diagnóstico. La cefalea grave con vómito que aparece a medida que el niño supera el episodio, puede ayudar a distinguir el ataque de epilepsia. Otras manifestaciones de convulsiones casi nunca se ven; por ejemplo, movimientos tonicoclónicos, caídas y pérdida completa de la conciencia. El EEG en la migraña suele ser normal y rara vez se aprecian anomalías epileptiformes en individuos con epilepsia. Por último, la migraña y la epilepsia a veces se asocian: la isquemia causada por migraña en la superficie cerebral en ocasiones conduce a epilepsia ulterior. ¿Serán ambas trastornos de los conductos? Mioclono nocturno benigno Es común en lactantes y puede durar incluso hasta la edad escolar. Sacudidas focales o generalizadas (las últimas también se llaman sacudidas hípnicas o del sueño), que pueden persistir en forma intermitente desde el inicio del sueño hasta el final de la noche. El registro en video es un auxiliar diagnóstico. El EEG obtenido durante las sacudidas es normal, lo que comprueba que las mismas no son epilépticas. El tratamiento consiste en tranquilizar a los implicados. Estremecimiento Pueden ocurrir ataques de estremecimiento o escalofríos durante la lactancia, y anunciar temblor esencial más adelante en la vida. A menudo hay antecedentes familiares positivos para temblor. El estremecimiento puede ser muy frecuente. El EEG es normal. No hay obnubilación ni pérdida de la conciencia.

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Reflujo gastroesofágico (síndrome de Sandifer) Se aprecia con mayor frecuencia en niños con parálisis o daño cerebrales; el reflujo de contenido gástrico ácido puede provocar dolor que el niño es incapaz de describir. Pueden observarse posturas inusuales (distónicas o de otro tipo) de la cabeza y cuello o tronco, cuya intención aparente es cerrar el esófago ocluido o el paso hacia el mismo. No hay pérdida de conciencia, pero es posible observar ojos en blanco, apnea y vómito ocasional que puede simular convulsiones. Una serie gastrointestinal de la porción superior, con deglución, y a veces incluso un EEG (normal durante el episodio), pueden necesitarse para diferenciarlo de convulsión. Masturbación infantil Es rara en lactantes. Los movimientos de fricción o bamboleo repetidos pueden simular convulsiones. Es posible que el paciente parezca fuera de la realidad, con una respuesta deficiente al ambiente y expresión autónoma (p. ej., sudación, pupilas dilatadas), lo que puede confundirse con convulsión. En ocasiones se requiere que un individuo experto, dentro del hospital, observe el evento para diferenciarlo de convulsión. El EEG es normal durante o entre ataques. El único tratamiento necesario consiste en interpretar la situación y tranquilizar a los implicados. Reacción de conversión/seudoconvulsiones Incluso hasta la mitad de los pacientes con seudoconvulsiones sufre epilepsia. Los episodios pueden consistir en movimientos similares a los del coito, episodios clónicos, sacudidas extrañas e inquietud general, o incluso en falta de respuesta al parecer repentina. Con frecuencia hay coexistencia de un trauma psicológico. A menudo, pero no siempre, los pacientes tienen retraso del desarrollo. Para distinguir los episodios de epilepsia, hay que observarlos o registrarlos en video en una situación controlada, pero en ocasiones son tan extraños que es muy fácil diferenciarlos. El EEG durante un episodio es clave para el diagnóstico. A veces se pueden precipitar las seudoconvulsiones por medio de la sugestión, al inyectar solución salina normal en una situación controlada. La combatividad es común; las lesiones autoinfligidas y la incontinencia son raras. Rabietas En ocasiones se confunden con epilepsia. El paciente a menudo está amnésico o dice estarlo ante lo ocurrido durante el episodio. La frustración o el enojo suelen precipitar los ataques; tienen una dirección verbal o física, y desaparecen con modificación de la conducta y aislamiento. El EEG suele ser normal, pero rara vez es posible obtener uno durante el ataque. Las derivaciones temporales anteriores pueden ser de utilidad para descartar anomalías frontales laterales o temporales (es posible observar las primeras en las convulsiones complejas parciales). La mejoría de los ataques con psicoterapia, terapia del entorno o modificación conductual descartan epilepsia. Vértigo paroxístico benigno Son ataques breves de vértigo en que el niño suele observarse asustado y pálido, y se aferra a uno de sus padres. El ataque dura de 5 a 30 s. En ocasiones se identifica nistagmo. No hay pérdida de conciencia. Es común que justo después del ataque el niño se encuentre bien y regrese a jugar. Los ataques pueden ocurrir en racimos y desaparecer por meses. Con frecuencia se observan en lactantes y preescolares de 2 a 5 años de edad. El EEG es normal. Si pueden obtenerse pruebas calóricas (lo cual suele ser muy difícil en este grupo de edad), en algunos casos podrían apreciarse anomalías con hipofunción de un lado. Los medicamentos rara vez son deseables o necesarios. Episodios de mirada fija Los maestros a menudo buscan una consulta por convulsiones de ausencia o pequeño mal en niños que tienen la mirada fija o parecen estar preocupados en la escuela. La ausencia de estos episodios en casa (por ejemplo, antes del desayuno, que es una hora frecuente para que ocurran convulsiones de ausencia), es útil para los antecedentes, al igual que la ausencia de otro tipo de epilepsia en el niño o de antecedentes familiares. En ocasiones, estos niños presentan dificultades en la escuela y discapacidad cognitiva o del aprendizaje. Por lo general es posible sacar al niño de ese estado mediante una orden firme. A veces se requiere un EEG para confirmar que no estén ocurriendo convulsiones de ausencia. El EEG ambulatorio de 24 h para registrar los ataques durante las actividades escolares diarias puede ser útil.

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La epilepsia con inicio en la infancia afecta el funcionamiento en la edad adulta. Los adultos con epilepsia de inicio temprano tienen menor probabilidad de completar el nivel educativo medio superior, empleos menos adecuados y probabilidades de casarse más reducidas. La epilepsia persistente produce dependencia significativa; incluso cuando se trata de manera exitosa, los pacientes con epilepsia de larga evolución a menudo son dependientes. Rara vez puede observarse psicosis en pacientes con epilepsia; cuando se presenta, por lo general lo hace en niños mayores y adultos.

mento en el riesgo de muerte en comparación con la población general. No hay una estrategia actual demostrada para prevenir la SUDEP. El mecanismo de este trastorno es poco claro, pero tal vez se relacione con insuficiencia respiratoria posictal. En ocasiones la causa es una arritmia cardiaca inducida por la convulsión. Los intentos enérgicos para controlar los trastornos convulsivos intratables son aún el aspecto más importante. La identificación de trastornos que ponen en riesgo la vida (p. ej., arritmias cardiacas, en especial síndrome de QT prolongado) como causa de epilepsia mal diagnosticada es de la mayor importancia.

B. Retraso cognitivo

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TRASTORNOS NEUROLÓGICOS Y MUSCULARES

Hay debate considerable respecto al impacto de las convulsiones y epilepsia en el estado cognitivo. Se desarrolla encefalopatía epiléptica (es decir, regresión de la capacidad cognitiva y la relacionada con convulsiones no controladas), en particular en niños pequeños con epilepsia catastrófica como síndrome de West y síndrome de Lennox-Gastaut. Es menos claro si las convulsiones parciales persistentes tienen impacto sobre el desarrollo. Es inclusive menos probable que la actividad epileptiforme interictal contribuya al trastorno cognitivo. No obstante, la actividad epileptiforme continua durante el sueño se asocia con síndrome de Landau-Kleffner (afasia epiléptica adquirida). Puede ocurrir seudodemencia en niños con epilepsia mal controlada, porque sus convulsiones interfieren con el aprendizaje. La depresión es una causa común de alteración de la función cognitiva en niños con epilepsia. Es menos probable que los anticonvulsivos causen tal interferencia en dosis terapéuticas habituales; sin embargo, todos los fármacos antiepilépticos conllevan cierto riesgo de efectos adversos sobre el estado cognitivo. Puede estar implicado el fenobarbital en particular, pero también se observa con topiramato, valproato y otros medicamentos. El retraso mental y los trastornos del espectro autista pueden ser parte del mismo proceso patológico que causa las convulsiones, pero en ocasiones pueden empeorar cuando las convulsiones son frecuentes, prolongadas y se acompañan de hipoxia.

El tratamiento ideal de las convulsiones consiste en la corrección de las causas específicas. Sin embargo, incluso cuando se está tratando un trastorno bioquímico, un tumor, meningitis u otras causas específicas, se requieren anticonvulsivos.

C. Lesiones y muerte Las lesiones físicas, en particular las laceraciones de la frente y mentón, son frecuentes en las convulsiones acinéticas o astáticas (también conocidas como “crisis de caída”); por tanto es necesario utilizar protectores encefálicos. En los restantes trastornos convulsivos infantiles, las lesiones que son resultado directo de una crisis no son tan comunes, aunque aún hay riesgo potencial de ahogamiento, lesiones relacionadas con actividades en la cocina y caídas de sitios elevados. Por tanto, es de extrema importancia destacar las “precauciones para casos de convulsión”, en particular la seguridad respecto al agua. La muerte súbita e inesperada por epilepsia (SUDEP) es un suceso muy poco común. El mayor temor de los padres de un niño con epilepsia de inicio reciente es la posibilidad de muerte o lesión cerebral. Los niños con epilepsia tienen incremento en el riesgo de muerte, pero la SUDEP es muy poco común (1 a 2:10 000 años-paciente). Casi todos los casos de mortalidad en niños con epilepsia se relacionan con un trastorno neurológico subyacente, no con convulsiones. El mayor riesgo para SUDEP se presenta en niños con epilepsia no controlada médicamente, en especial con epilepsia sintomática (asociada con causa identificable del SNC). Los niños normales con epilepsia no tienen incre-

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Tratamiento

A. Primeros auxilios Los cuidadores del niño deben recibir información respecto a la forma de proteger al paciente de la lesión autoinducida. Es útil colocar al niño en decúbito lateral para prevenir la broncoaspiración. Colocar el mango de una cuchara, un abatelenguas o el dedo en la boca apretada de un paciente que se convulsiona, o tratar de restringir un movimiento tonicoclónico, puede provocar peores lesiones que una lengua mordida o una extremidad golpeada. Los padres a menudo están preocupados por la cianosis que ocurre durante una crisis convulsiva generalizada, pero es poco común que ocurra hipoxia de importancia clínica. Rara vez es necesaria la reanimación con respiración boca a boca y es poco probable que sea eficaz. Para convulsiones prolongadas (que duran más de 5 min), puede administrarse gel rectal con diazepam para prevenir el desarrollo de estado epiléptico. Se ha demostrado que el gel rectal de diazepam es seguro incluso cuando lo administran profesionales no médicos, lo que incluye profesores y personal de guarderías que reciben capacitación apropiada.

B. Farmacoterapia para la epilepsia (AED) 1. Selección del fármaco. Inicio del tratamiento con el fármaco apropiado para la situación clínica, como se muestra en el cuadro 23-5. 2. Estrategia terapéutica. El niño con un cuadro convulsivo aislado tiene 50% de posibilidades de recurrencia, de modo que no suele ser necesario iniciar el tratamiento con fármacos anticonvulsivos hasta que se establece el diagnóstico de epilepsia, es decir, con una segunda convulsión. Debe establecerse el tipo de convulsión y de síndrome epiléptico, así como los posibles efectos secundarios, para decidir qué fármaco iniciar (cuadro 23-5). Se inicia con un fármaco en dosis moderada y se incrementa hasta que se controlan las convulsiones. Si éstas no se controlan con la máxima dosis tolerada de un anticonvulsivo mayor, se cambia en forma gradual a otro antes de usar un tratamiento con dos fármacos. El uso de dos o más medicamentos en forma simultánea rara vez tiene la eficacia suficiente para aceptar el riesgo considerable de efectos secundarios, por los efectos sinérgicos de múltiples medicamentos. La dosificación y concentraciones séricas ideales de los medicamentos que se prescriben con mayor frecuencia se enumeran en el cuadro 23-9. Cabe esperar variaciones individuales, tanto en

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CAPÍTULO 23

Cuadro 23–9. Guía para el tratamiento antiepiléptico en pediatría.a Fármaco/dosis idónea

Niveles séricos deseados

Reacciones idiosincrásicas

Toxicidad relacionada con la dosis

Otros efectos

Carbamazepina Adulto: 1 000 a 2 000 mg/d Niños: 10 a 30 mg/kg/d

4 a 12 μg/ml

Dermatológicas (lesiones cutáneas, lo que incluye síndrome de Stevens-Johnson), rara vez hematológicas, hepáticas

Vértigo, trastornos visuales (diplopía), leucopenia

Hiponatriemia en adultos; leucopenia; inducción de enzimas hepáticas; mioclono en pacientes con descargas generales en espiga; incremento del metabolismo óseo

Etosuximida Adulto: 1 000 mg/d Niños: 15 a 40 mg/kg/d

40 a 100 μg/ml

Leucopenia, SLE, síndrome nefrótico, lesiones cutáneas

Sedación, molestias gastrointestinales

Cambios conductuales

Felbamato Adultos: 2 400 a 3 600 mg/d Niños: 45 a 60 mg/kg/d; se han usado hasta 200 mg/ kg/d

30 a 100 μg/ml

Anemia aplásica (¿sólo en adultos?), insuficiencia hepática, lesiones cutáneas (poco comunes)

Anorexia, insomnio, cefalea, irritabilidad

Anemia aplásica (¿pospuberal?); interacciones farmacológicas

Gabapentina Adultos: 1 800 a 3 600 mg/d Niños: 30 a 100 mg/kg/d

4 a 20 μg/ml

Lesiones cutáneas (poco comunes)

Somnolencia, irritabilidad, aumento de peso

Excreción renal, sin interacciones farmacológicas

Lamotrigina Adultos: 300 a 500 mg/d Niños: 1 a 15 mg/kg/d; la dosis depende de los medicamentos concomitantes

3 a 20 μg/ml

Lesiones cutáneas, reacciones de hipersensibilidad

Ataxia, diplopía, molestias gastrointestinales, cefalea

Lesiones cutáneas (probablemente 5%, en especial en niños), síndrome de StevensJohnson

Levetiracetam Adultos: 1 200 a 2 400 mg/d Niños: 40 a 100 mg/kg/d

5 a 50 μg/ml

Ninguna informada a la fecha

Somnolencia, ataxia

Agitación, agresión, depresión (¿5 a 10%?)

Oxcarbazepina Adultos: 1 200 a 2 400 mg/d Niños: 15 a 45 mg/kg/d

MHD: 10 a 45 μg/ml

Lesiones cutáneas (25% de reacciones cruzadas con carbamazepina)

Efectos sobre el SNC, diplopía

Hiponatriemia (3% de adultos) cambios conductuales, ¿aumento de peso?

Fenobarbital Adultos: 60 a 120 mg/d Niños: 2 a 6 mg/kg/d

15 a 40 μg/ml

Lesiones cutáneas, síndrome de Stevens-Johnson, SLE

Somnolencia, irritabilidad

Efectos cognitivos tal vez irreversibles, inducción de la función de las enzimas hepáticas, incremento del metabolismo óseo

Difenilhidantoína Adultos: 200 a 600 mg/d Niños: 4 a 8 mg/kg/d; pueden necesitarse dosis más altas en lactantes

10 a 20 μg/ml

Lesiones cutáneas (5 a 10%), hematológicas, hepáticas, linfadenopatía

Estéticos, sobre el SNC, ataxia, nistagmo

Pruebas de función hepática elevadas; ¿de generación cerebelar? niveles disminuidos de vitamina D.

Primidona Adultos: 750 a 2 000 mg/d Niños: 5 a 20 mg/kg/d

4 a 12 μg/ml

Lesiones cutáneas

Sedación, irritabilidad, molestias gastrointestinales

Similar al fenobarbital

Tiagabina Adultos: 32 a 56 mg/d Niños: 0.25 a 1.25 mg/kg/d

5 a 70 μg/ml

Efectos psiquiátricos

Efectos sobre el SNC, temblor, debilidad, reflujo gastroesofágico, trastornos de la marcha

Topiramato Adultos: 100 a 400 mg/d Niños: 5 a 25 mg/kg/d; puede incrementarse si se toleran los efectos secundarios

3 a 25 μg/ml

Lesiones cutáneas (poco comunes), glaucoma agudo (poco común)

Somnolencia, trastornos de lenguaje, cálculos renales, anorexia, parestesias

Trastornos de lenguaje (en especial con la administración de múltiples medicamentos); evitar la dieta cetógena; oligohidrosis (continúa)

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TRASTORNOS NEUROLÓGICOS Y MUSCULARES

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Cuadro 23–9. Guía para el tratamiento antiepiléptico en pediatría.a (Continuación) Niveles séricos deseados

Fármaco/dosis idónea

Reacciones idiosincrásicas

Toxicidad relacionada con la dosis

Otros efectos

Ácido valproico Adultos: 750 a 1 500 mg/d Niños: 20 a 60 mg/kg/d

50 a 150 μg/ml

Insuficiencia hepática; pancreatitis

Temblores, aumento de peso, alopecia, sedación y modificaciones cognitivas, trombocitopenia, prolongación del tiempo de hemorragia

Insuficiencia hepática (en uno de cada 500 niños <2 años de edad que reciben múltiples fármacos), incremento de las enzimas hepáticas; síntomas gastrointestinales con el jarabe; se desconoce la incidencia de PCOS; inhibición de las enzimas hepáticas

Vigabatrina Adultos: dosis máxima, 3 000 mg/d Niños: 40 a 150 mg/kg/d

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Reducción del campo visual, sedación, efectos sobre el SNC

Síntomas psiquiátricos (poco comunes), reducción del campo visual

Especialmente eficaz para espasmos infantiles y esclerosis tuberosa

Zonisamida Adultos: 200 a 600 mg/d Niños: 4 a 10 mg/kg/d

10 a 30 μg/ml

Lesiones cutáneas, trastornos hematológicos, hepáticos

Cálculos renales, anorexia, somnolencia

Oligohidrosis en niños; sensibilidad cruzada con sulfas

a Para los fármacos nuevos, en la mayor parte de los casos las dosis, concentraciones y efectos adversos se basan en la experiencia clínica informada y no en datos científicos obtenidos de estudios clínicos. Algunos medicamentos no tienen aprobación de la FDA para su administración en niños. Véase la información adjunta de cada medicamento, lo que incluye indicaciones, efectos adversos potenciales, precauciones, etc. El médico debe estar familiarizado con información publicada actualizada respecto a la dosificación específica y los posibles efectos adversos. SNC, sistema nervioso central; GI, gastrointestinal; LFT, pruebas de función hepática; PCOS síndrome de ovarios poliquísticos; SLE, lupus eritematoso sistémico.

tolerancia como en eficacia. El intervalo terapéutico también puede variar con el método empleado para cuantificar las concentraciones séricas, además de que los niveles publicados no siempre reflejan la eficacia y tolerabilidad clínicas. 3. Asesoría. Hay que advertir a los padres y al paciente que el uso prolongado de anticonvulsivos no provoca enlentecimiento mental importante o permanente (aunque la causa subyacente de las convulsiones sí puede hacerlo) y que la prevención de las convulsiones durante uno a dos años reduce en forma sustancial las probabilidades de recurrencia. También hay que informar que los anticonvulsivos se administran para prevenir más convulsiones y que deben tomarse según se prescriban. Los cambios en los medicamentos o dosis sólo debe hacerlos el médico. La suspensión repentina y sin supervisión de los anticonvulsivos puede precipitar convulsiones graves e incluso estado epiléptico. Hay que guardar los medicamentos en un sitio en que los niños pequeños o los pacientes suicidas no tengan acceso a ellos. Se debe alentar a los niños mayores a tener el control de sus propios medicamentos, pero a menudo es necesario cierto grado de supervisión de los padres para asegurar el apego al régimen terapéutico. Con frecuencia se omiten dosis de medicamentos. Omitir una dosis es razonable, pero debe desalentarse el omitir varias dosis. 4. Vigilancia. La vigilancia regular del paciente es apropiada a intervalos que dependen del grado de control, causa subyacente de las convulsiones y propiedades tóxicas de los fármacos anticonvulsivos. A menudo se obtienen en forma periódica biometría hemática y pruebas de función hepática (aminotransferasa de aspartato [AST]) en pacientes que toman fármacos anticonvulsivos antiguos, como valproato, difenilhidantoína y carbamazepina. Es importante la valoración neurológica periódica. La repetición de EEG es útil para confirmar que el niño no sufre convulsiones en

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la epilepsia con ausencia y en el síndrome de West, pero no son útiles para medir la eficacia de la farmacoterapia.

5. Tratamiento a largo plazo e interrupción del tratamiento. Los fármacos anticonvulsivos deben continuarse hasta que el paciente permanezca sin convulsiones por al menos uno o dos años. En casi 75% de las pacientes las convulsiones podrían no recurrir. Variables como edad de inicio en niños pequeños, EEG normal, causa idiopática y facilidad de control de las convulsiones implican un pronóstico favorable, en tanto que una causa sintomática, inicio tardío, EEG con actividad epileptiforme continua, dificultad para establecer el control inicial de las convulsiones, tratamiento con múltiples fármacos, convulsiones tonicoclónicas generalizadas o mioclónicas y exploración neurológica anormal, se asocian con mayor riesgo de recurrencia. La mayor parte de los fármacos anticonvulsivos (con excepción de los barbitúricos y clonazepam) pueden interrumpirse después de seis a ocho semanas. La interrupción gradual no ha mostrado ventajas. Las convulsiones recurrentes afectan hasta 25% de los niños en quienes se intenta la interrupción de los fármacos. Es más probable que ocurra la recurrencia en seis a 12 meses después de interrumpir los medicamentos. Por tanto, deben reiniciarse las precauciones de seguridad para las convulsiones, lo que incluye restricciones para conducir automóviles. Si las convulsiones recurren durante o después de la interrupción, debe reiniciarse el tratamiento con fármacos anticonvulsivos y mantenerse por al menos uno o dos años más. La gran mayoría de los niños logrará de nuevo la remisión de las convulsiones.

6. Concentraciones sanguíneas de farmacoterapia para la epilepsia a. Comentarios generales. La mayor parte de los anticonvulsivos tardan dos o tres veces su semivida para alcanzar las con-

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centraciones séricas ideales que se indican en el cuadro 23-9. Esto debe tomarse en cuenta al valorar las concentraciones sanguíneas después de iniciar estos fármacos o cambiar las dosis. El metabolismo y características farmacocinéticas varían según el individuo. Estos factores y otros externos (como consumo de alimentos o enfermedad) afectan los niveles sanguíneos. De este modo, la concentración que se alcanza sobre la base de miligramos por kilogramos de peso varía entre pacientes. La experiencia y las investigaciones clínicas en la determinación de concentraciones sanguíneas de antiepilépticos han demostrado que hay cierta correlación entre: (1) la dosis del fármaco y la concentración en sangre; (2) la concentración en sangre y el efecto terapéutico, y (3) la concentración en sangre y ciertos efectos tóxicos. b. Concentraciones efectivas. Las concentraciones séricas ideales que se muestran en el cuadro 23-9 son las adecuadas para lograr el control de las convulsiones sin toxicidad en la mayoría de los pacientes. La concentración para un sujeto específico varía no sólo con su constitución metabólica (lo que incluye defectos bioquímicos), sino también con la naturaleza y gravedad de las convulsiones y sus causas subyacentes, así como otros factores y medicamentos administrados. En algunos casos es posible controlar las convulsiones con niveles menores de fármacos y en otros pueden alcanzarse concentraciones más altas sin toxicidad. Cuando se logra el control con menor concentración, no debe incrementarse la dosis para alcanzar el nivel dentro del grado terapéutico. Del mismo modo, se experimentan efectos secundarios tóxicos a distintas concentraciones incluso dentro del rango terapéutico. Disminuir la dosis suele resolver el problema, pero a veces hay que suspender el fármaco o añadir otro (o ambas acciones). Algunos efectos tóxicos de gravedad (como reacciones alérgicas o toxicidad hepática o de la médula ósea) son independientes de la dosis. c. Interacciones de la farmacoterapia para la epilepsia. Las concentraciones sanguíneas de los fármacos anticonvulsivos antiguos pueden afectarse por otros medicamentos, pero esto es menos común con los nuevos fármacos. Además de las interacciones farmacocinéticas pueden observarse interacciones farmacodinámicas, con incremento en los efectos secundarios pese a que se logren “concentraciones terapéuticas”. Asimismo, los efectos adversos observados con introducción de un segundo medicamento pueden deberse a interacciones farmacológicas y no a la toxicidad del nuevo medicamento. d. Indicaciones para la determinación de las concentraciones sanguíneas. Es necesario medir los niveles farmacológicos en sangre después de introducir un nuevo fármaco y de que se logre el control de las convulsiones sin toxicidad, para determinar la concentración efectiva para el paciente. La vigilancia de las concentraciones sanguíneas también es útil cuando no se ha logrado el control esperado con la dosis acostumbrada; asimismo, cuando las convulsiones recurren en un paciente en quien estaban controladas con anterioridad o se sospecha falta de cumplimiento. Un nivel bajo puede indicar dosis inadecuada, interacción farmacológica o incumplimiento con el régimen prescrito. Una cifra alta puede indicar metabolismo más lento o excreción o interacción farmacológica. La medición de las concentraciones sanguíneas suele llevarse a cabo cuando hay síntomas y signos de toxicidad, en especial si se utiliza más de un fármaco o se ha cambiado la dosificación de un solo medicamento. Medir las concentraciones sanguíneas

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puede ser el único método para detectar intoxicación en un paciente comatoso, en un niño muy pequeño o en sujetos con trastorno cognitivo grave. Las concentraciones tóxicas ocurren con farmacodependencia y en casos de hepatopatía o nefropatía. La medición de las concentraciones sanguíneas es innecesaria cuando el control de las convulsiones es satisfactorio o si el paciente carece de síntomas o signos de toxicidad.

7. Efectos secundarios de los fármacos para la epilepsia (cuadro 23-9). a. Reacciones idiosincrásicas. La aparición de lesiones cutáneas alérgicas suele ser indicación para la interrupción del fármaco. El riesgo de una lesión cutánea alérgica significativa ocurre en casi 5 a 10% de los casos tratados con carbamazepina, lamotrigina, oxcarbazepina, fenobarbital y difenilhidantoína. Hay riesgo de síndrome de Stevens-Johnson en todo niño con erupción cutánea por fármacos anticonvulsivos, aunque es poco claro el grado de riesgo. No toda lesión cutánea observada en un niño que recibe fármacos anticonvulsivos (AED) está relacionada con el fármaco. Si un AED útil se interrumpe y desaparece la lesión cutánea, está indicado el reinicio del fármaco en dosis más pequeña para detectar si recurre la lesión cutánea. Con diversos medicamentos se han informado hepatotoxicidad, pancreatitis, discrasias sanguíneas, formación de cálculos renales y otros efectos sistémicos. No está claro si la vigilancia sistemática es eficaz para prevenir estas complicaciones del tratamiento. No obstante, los médicos que tratan pacientes con epilepsia a menudo realizan exámenes de laboratorio en forma sistemática. b. Tratamiento de la intoxicación aguda. Los signos de toxicidad medicamentosa relacionada con la dosis como ataxia a menudo desaparecen con disminuciones relativamente pequeñas en la dosificación. La excepción es la difenilhidantoína, en que la proteína transportadora y un fenómeno conocido como “cinética de orden cero” pueden dificultar el ajuste de la dosis. La sedación es el efecto secundario de los AED que con mayor frecuencia requiere tratamiento de urgencia. El efecto sedante de muchos de estos medicamentos puede evitarse al incrementar con lentitud la dosis hasta alcanzar una dosis moderada a lo largo de varias semanas. La familiarización con los posibles efectos secundarios de los medicamentos permite ofrecer asesoría anticipada. La hiperplasia gingival por la administración de difenilhidantoína puede reducirse al mínimo mediante una buena higiene dental, pero en ocasiones es necesaria la gingivectomía. La hipertricosis relacionada con la administración de difenilhidantoína no presenta regresión con la interrupción del fármaco. El riesgo de incremento de peso con valproato y gabapentina, así como de pérdida de peso con topiramato, zonisamida y felbamato, deben comentarse al inicio del tratamiento. La hidratación adecuada y la evitación de temperaturas elevadas en días cálidos pueden prevenir la hipertermia relacionada con hipohidrosis en algunos pacientes tratados con topiramato y zonisamida.

C. Tratamientos alternativos 1. Hormona adrenocorticotrópica (ACTH) y corticoesteroides a. Indicaciones. La ACTH está indicada para el tratamiento del síndrome de West. Es poco clara la utilidad de otros inmunoterapéuticos. La duración del tratamiento con ACTH depende de la

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TRASTORNOS NEUROLÓGICOS Y MUSCULARES interrupción de las convulsiones clínicas y normalización del EEG. No pueden hacerse recomendaciones específicas respecto a la dosificación y duración del tratamiento. Se han llevado a cabo múltiples protocolos con dosis que varían de 20 UI/día hasta 150 UI/m2. A menudo se continúa la ACTH en dosis plenas por dos o más semanas; más tarde, si las convulsiones han cesado, se reduce de manera gradual en un tiempo variable, por lo general a lo largo de varias semanas. Si recurren las convulsiones, la dosificación debe incrementarse hasta el nivel mínimo eficaz. También puede intentarse la administración de vigabatrina. Algunos neurólogos mantienen el tratamiento por largos periodos, y al paciente con la dosificación eficaz de ACTH hasta por seis meses antes de intentar su interrupción. No hay evidencia fuerte de qué cursos terapéuticos más largos sean mejores. Los corticoesteroides orales y la inmunoglobulina intravenosa (IVIG) suelen utilizarse para la epilepsia farmacorresistente. No obstante, los regímenes de dosificación e indicaciones no están bien establecidos. Se ha informado que el síndrome de Landau-Kleffner (afasia epiléptica adquirida) responde al tratamiento con esteroides orales. b. Dosificación. Para la ACTH se inicia con 40 a 80 UI/día o hasta 150 UI/m2 por vía intramuscular en dosis única por la mañana. Es posible enseñar a los padres a administrar la inyección. Para la prednisona, iniciar con 2 a 4 mg/kg/día por vía oral en dos a tres dosis divididas. c. Precauciones. Se administra potasio adicional, se protege contra infecciones, se da seguimiento por la posibilidad de hipertensión y se analiza la apariencia parecida al Cushing y su desaparición. No se suspenden los corticoesteroides orales en forma repentina. Los efectos secundarios en algunas series se presentan hasta en 40% de los pacientes, en particular con dosis más altas que las mencionadas en este texto (son las utilizadas por algunos expertos). Con su uso prolongado, puede requerirse profilaxis contra infección por Pneumocystis. Es necesaria la vigilancia cuidadosa y frecuente. Las visitas por un servicio de enfermería pueden ser útiles para algunos aspectos de la vigilancia, como medición de la presión arterial, peso y posibles efectos adversos.

2. Dieta cetógena. Un régimen alimentario rico en grasas y con bajo contenido de proteínas y carbohidratos produce cetosis porque los ácidos grasos sustituyen a la glucosa como fuente de energía para el metabolismo celular. Se ha observado que dichos regímenes alimentarios disminuyen e incluso controlan las convulsiones en algunos niños. La dieta cetógena debe recomendarse en niños con epilepsia resistente a fármacos, en particular aquellos con epilepsia generalizada sintomática (convulsiones astáticas y mioclónicas, así como crisis de ausencia) que no responden a la farmacoterapia. Otros tipos de convulsiones también pueden responder al tratamiento. La cetosis se induce mediante el consumo de una dieta rica en grasas con bajo contenido de carbohidratos y cantidades suficientes de proteínas para mantener el peso corporal y permitir el crecimiento. La razón calorías derivadas de grasas a calorías obtenidas de carbohidratos y proteínas suele ser de 4:1 en niños pequeños y un poco más baja en niños mayores. La adición de triglicéridos de cadena mediana al régimen alimentario induce cetosis con mayor facilidad que las altas concentraciones de grasas en la dieta, por lo cual se necesita menos restricción de carbohidratos; no obstante, a menudo los triglicéridos de cadena mediana no se toleran bien.

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Informes recientes sugieren la eficacia de la dieta de Atkins o de un régimen alimentario con bajo índice glucémico en niños mayores y en niños funcionales que no aceptan la dieta cetógena. Se dispone de una fórmula comercial preparada para niños que reciben alimentación por sonda. No se comprende el mecanismo para la acción anticonvulsiva de la dieta cetógena; sin embargo, parece que la cetosis (no la acidosis) incrementa el umbral convulsivo. La dieta cetógena requiere apego estricto y a menudo es difícil para la familia y para el niño la restricción de participar en comidas familiares o en ocasiones especiales (p. ej., fiestas de cumpleaños en las que se sirve pastel). Es necesaria la cooperación plena de todos los miembros de la familia, lo que incluye al paciente si tiene la edad suficiente. No obstante, cuando se logra el control de las convulsiones por este método, la aceptación del régimen alimentario suele ser excelente. Al igual que todos los tratamientos, pueden ocurrir efectos adversos con la dieta cetógena, entre los que se incluyen acidosis e hipoglucemia, en particular al inicio. Por ello es prudente hospitalizar al niño al inicio de la dieta, después de realizar estudios de laboratorio para descartar metabolopatías subyacentes. Pueden formarse cálculos renales y a menudo se observa deficiencia de carnitina y acidosis.

3. Estimulación del nervio vago. La estimulación del nervio vago (VNS) es un tratamiento reciente para la epilepsia que no responde al tratamiento médico. Se implanta un dispositivo similar a un marcapasos por debajo de la clavícula izquierda y se une con el nervio vago izquierdo. Se establece un ciclo de estimulación del nervio (por lo común 30 s de estimulación cada 5 min), lo cual tiene efecto antiepiléptico. En más de la mitad de los niños, este método reduce al menos 50% las convulsiones. Además, activar el estimulador con el uso de un imán puede interrumpir una convulsión (efecto anticonvulsivo). Con la tecnología actual, la batería del estimulador puede durar siete años o más en muchos pacientes.

D. Cirugía Está indicada la evaluación para tratamiento quirúrgico de la epilepsia en todo niño con epilepsia parcial que no responde al tratamiento médico. La valoración y la intervención quirúrgica deben realizarse en un centro con experiencia en cirugía de epilepsia, que cuente con un neurocirujano, equipo médico y personal de atención a la salud especializados. El primer tratamiento para la cirugía de epilepsia se llevó a cabo hace más de 100 años. En la actualidad, la intervención quirúrgica se ha establecido como el tratamiento apropiado para adultos y niños con epilepsia resistente a la terapéutica médica. La valoración de una posible intervención quirúrgica debe iniciar tan pronto como sea evidente que el niño no responde al tratamiento habitual y haya evidencia de convulsiones de inicio focal. Los avances tecnológicos permiten la definición y retiro del foco epileptógeno incluso en niños pequeños. Muchos centros cuentan con vigilancia mediante videoelectroencefalografía, PET y técnicas similares sin penetración corporal que pueden emplearse para identificar lesiones como displasia cortical, las cuales son susceptibles de ablación. En 80% o más de los niños con tratamiento quirúrgico se reporta desaparición de las convulsiones. Algunos pacientes (como aquellos con encefalitis de Rasmussen o apoplejía perinatal extensa) pueden ser elegibles para hemisferectomía. La intervención quirúrgica se realiza cada vez con ma-

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yor frecuencia en niños con esclerosis tuberosa después de la identificación de un tubérculo epileptógeno. La sección del cuerpo calloso es aún una opción para niños que experimentan crisis de caídas no controladas. Por lo general se observa una notable reducción en lesiones relacionadas con caídas por convulsiones.

E. Tratamiento general de los niños con epilepsia 1. Educación. El diagnóstico inicial a menudo es devastador para la familia. Según algunos autores, debe informarse que el niño tiene un trastorno convulsivo, pero debe evitarse el término epilepsia. Es necesario ayudar a los padres y al paciente a comprender la naturaleza de la epilepsia y su tratamiento, lo que incluye causas, pronóstico, aspectos de seguridad y opciones terapéuticas. Muchos niños (algunos incluso de tres años de edad) son capaces de cooperar con el médico en el control de las convulsiones. Se cuenta con excelentes materiales educativos para las familias de niños con epilepsia, tanto impresos como en línea. Dos páginas electrónicas de gran utilidad son: http://www.epilepsyfoundation.org y http://www.epilepsy.com. Pueden comprarse materiales sobre epilepsia (lo que incluye panfletos, monografías, videos y películas para niños, adolescentes, padres, profesores y personal sanitario) a través de la Epilepsy Foundation: 8301 Professional Place, Landover, MD 20785; (800)3321000. Las oficinas locales de la fundación y otras organizaciones comunitarias pueden proporcionar guías y otros servicios. Hay grupos de apoyo en muchas ciudades para niños mayores y adolescentes, así como para sus padres y otras personas interesadas.

2. Privilegios y precauciones en la vida diaria. “Sin convulsiones y sin efectos secundarios” es el lema establecido por la Epilepsy Foundation. Se debe alentar al niño a vivir una vida tan normal como sea posible. Debe participar en actividades físicas apropiadas para su edad y grupo social. Una vez que se ha logrado el control de las convulsiones, por lo general es factible que el paciente practique natación si cuenta con un sistema de vigilancia entre compañeros o cobertura de salvavidas adecuada. No deben permitirse actividades de boxeo, gimnasia ni actividades con peso, al igual que escalar grandes alturas. No hay contraindicaciones absolutas para otros deportes, aunque algunos médicos recomiendan no practicar deportes de contacto. El entrenamiento físico y las actividades deportivas suelen recomendarse más que restringirse. Los aspectos relacionados con la conducción de vehículos se analizan en la siguiente sección. Debe evitarse la pérdida de sueño y es necesario tratar los trastornos emocionales. También es importante evitar el consumo de alcohol, ya que puede precipitar convulsiones, y dar especial atención a las infecciones. Los trastornos neurológicos adicionales deben informarse al médico con prontitud. Hay que realizar todos los esfuerzos necesarios para controlar las convulsiones, pero éstas no deben interferir con la capacidad funcional del niño. En ocasiones es mejor que un niño tenga una convulsión ocasional a que se encuentre en sedación profunda que le impida funcionar en el hogar, en la escuela o en actividades recreativas. Los ajustes terapéuticos y medicamentosos a menudo requieren fortaleza y gran habilidad del médico. Algunos pacientes con convulsiones poco frecuentes, en especial si son convulsiones parciales nocturnas (p. ej., convulsiones rolándicas), podrían no necesitar la administración de fármacos anticonvulsivos.

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3. Conducción de vehículos automotores. Este aspecto es de gran importancia para la mayoría de los jóvenes de 15 a 16 años de edad. Las restricciones pueden variar de un estado a otro, pero la mayor parte de los estados otorga permiso de conducir a un individuo con epilepsia si ha tenido atención médica y ha cursado sin convulsiones por lo menos durante un año, siempre y cuando el tratamiento o el problema neurológico básico no interfiera con la capacidad para conducir. La Epilepsy Foundation ha publicado una guía respecto a este y otros aspectos legales relacionados con las personas epilépticas, y el departamento legal de dicha fundación puede proporcionar información adicional. 4. Embarazo. La anticoncepción (en especial la interacción de los anticonceptivos orales con algunos fármacos anticonvulsivos) en edad fértil, el potencial teratógeno de los AED y el control del embarazo deben revisarse tan pronto como sea apropiado con la mujer adolescente que padezca epilepsia. Se recomienda el consumo diario de preparaciones vitamínicas que contengan ácido fólico. Para la adolescente epiléptica embarazada, es apropiado el tratamiento por un obstetra que tenga conocimiento del uso de fármacos anticonvulsivos durante el embarazo. Se debe recomendar a la paciente que no interrumpa sus medicamentos durante este periodo. La posibilidad de efectos teratógenos de los AED (como incremento de dos a tres veces de aparición de hendiduras faciales) debe sopesarse contra los riesgos de las convulsiones. Aunque al parecer todos los fármacos anticonvulsivos implican cierto riesgo teratógeno, el valproato supone un riesgo particular para espina bífida.

5. Intervención en la escuela y planes de respuesta ante convulsiones. La mayor parte de las escuelas trabajan con los padres para establecer un plan de acción en caso de convulsiones en niños que sufren epilepsia. En la página electrónica de la Epilepsy Foundation (http://www.epilepsyfoundation.org/ programs/upload/snactionplan.pdf) se ofrece un formato para tal efecto. Estos planes por lo general requieren la aprobación del médico del niño. Las escuelas en ocasiones muestran renuencia a administrar diazepam rectal o activar el estimulador del nervio vago. A menudo, la información del médico, en especial la que se obtiene de la página electrónica de la Epilepsy Foundation, ayudará a superar estos temores. Debe alentarse a las autoridades escolares a evitar restricciones y atender las necesidades emocionales y educativas de todo niño con incapacidad, lo cual incluye la epilepsia. Las oficinas locales de la Epilepsy Foundation pueden proporcionar apoyo a familias en su interacción con las escuelas.

2. Estado epiléptico El estado epiléptico es una convulsión clínica o eléctrica que dura cuando menos 30 min, o bien una serie de convulsiones sin recuperación completa durante el mismo periodo. Después de 30 min de actividad convulsiva ocurren hipoxia y acidosis, con agotamiento de las reservas de energía, edema cerebral y daño estructural. A la larga, puede haber fiebre alta, hipotensión y depresión respiratoria; incluso puede sobrevenir la muerte. El estado epiléptico es una urgencia médica. El estado epiléptico se clasifica como: (1) convulsivo (estado epiléptico tonicoclónico o de gran mal común), o (2) no convulsivo (caracterizado por estado mental alterado o conducta con componentes motores sutiles o ausentes). El estado de ausencia o estupor con onda acuminada, y el estado epiléptico complejo parcial son ejemplos del tipo no convulsivo (cuadro 23-10). Puede

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TRASTORNOS NEUROLÓGICOS Y MUSCULARES

Cuadro 23–10. Tipos clínicos del estado epiléptico. Convulsiones generalizadas (comunes) Convulsivas (tónicas, clónicas, mioclónicas): 90% No convulsivas (crisis de ausencia, ausencias atípicas, atónicas): 10% Convulsiones focales (parciales) (poco comunes) Parciales simples Parciales complejas Neonatales Múltiples variedades clínicas Pueden mostrar disociación electroclínica (sin correlación entre las manifestaciones clínicas y el EEG) Otras (muy poco comunes) Actividad epileptiforme continua durante el sueño (síndrome de Landau-Kleffner y síndrome de espigas continuas en ondas lentas de sueño)

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requerirse un EEG para auxiliar al diagnóstico del estado no convulsivo, ya que en ocasiones estos pacientes sólo parecen sufrir estupor y no presentan los movimientos convulsivos típicos.

Manifestaciones clínicas

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Un niño con estado epiléptico puede presentar fiebre alta con o sin infección intracraneal. Los estudios muestran que 25 a 75% de los niños con estado epiléptico pueden presentarlo como episodio convulsivo inicial. A menudo es reflejo de una lesión remota. Algunas de las causas comunes de estado epiléptico en adultos, como tumor, apoplejía o traumatismo craneoencefálico, son causas raras en la infancia. Casi 50% de los estados epilépticos en niños se deben a trastornos agudos (25%) o crónicos (25%) del SNC. Las infecciones y los trastornos metabólicos son las causas más comunes de estado epiléptico infantil. La causa se desconoce en 50% de los pacientes, pero muchos de éstos presentan fiebre. En niños con epilepsia conocida, debe considerarse la falta de apego terapéutico. El estado epiléptico ocurre más a menudo en niños de 5 años de edad y menores (85%). La edad más usual es un año o menor (37%) y la distribución es igual para cada año sucesivo (cerca de 12% por año).

Tratamiento

Las opciones terapéuticas se muestran en el cuadro 23-11.

3. Convulsiones febriles Los criterios para las convulsiones febriles son: (1) edad de 3 meses a 5 años (la mayoría ocurren entre los 6 y 18 meses); (2) fiebre >39.8°C, y (3) ausencia de infección del SNC. Más de 90% de las convulsiones febriles son generalizadas, duran menos de 5 min, ocurren en las primeras etapas de la enfermedad y causan fiebre. Las convulsiones febriles se observan en 2 a 3% de los niños. Las enfermedades respiratorias agudas se asocian a menudo con convulsiones febriles. Entre las causas menos comunes se incluyen gastroenteritis, en particular debida a Shigella o Campylobacter, así como infecciones de las vías urinarias. La roséola infantil es una causa rara pero clásica. Un estudio implicó causas víricas en 86% de los casos. Las inmunizaciones pueden incluirse en la etiología. El estado epiléptico puede ocurrir durante una convulsión febril, que rara vez (1 a 3% de los casos) conduce a convulsiones

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Cuadro 23–11. Tratamiento del estado epiléptico. 1. ABC a. Vía respiratoria (airway): cánula bucal; puede ser necesaria la intubación. b. Respiración (breathing): oxígeno. c. Circulación: valorar el pulso, presión arterial; administración de líquidos y medicamentos intravenosos. Vigilar los signos vitales. 2. Iniciar solución IV que contenga glucosa; valorar las concentraciones séricas de glucosa, electrólitos, HCO3–, biometría hemática completa, BUN, concentraciones de fármacos anticonvulsivos. 3. Puede ser necesaria la medición de gases en sangre arterial y pH. 4. Administrar solución glucosada al 50% si la concentración sérica de glucosa es baja (1 a 2 ml/kg). 5. Iniciar farmacoterapia IV; el objetivo es controlar el estado epiléptico en 20 a 60 min. a. Diazepam, 0.3 a 0.5 mg/kg en 1 a 5 min (máximo 20 mg), puede repetirse en 5 a 20 min; o lorazepam, 0.05 a 0.2 mg/kg (menos eficaz en dosis repetidas, acción más prolongada en comparación con el diazepam). Midazolama: IV, 0.1 a 0.2 mg/kg; intranasal, 0.2 mg/kg. b. Difenilhidantoína, 10 a 20 mg/kg IV (no IM) en 5 a 20 min; 1 000 mg como dosis máxima; vigilar la presión arterial y el ECG. La fosdifenilhidantoína puede administrarse con mayor rapidez en la misma dosis; se indican 10 a 20 mg/kg de “equivalentes de difenilhidantoína). c. Fenobarbital, 5 a 20 mg/kg (en ocasiones dosis mayores en recién nacidos o estado epiléptico resistente al tratamiento en pacientes intubados). 6. Corregir las alteraciones metabólicas (p. ej., hiponatriemia, acidosis). 7. Otros tratamientos farmacológicos en estado epiléptico resistente al tratamiento: a. Repetir la dosis de difenilhidantoína, fenobarbital (10 mg/kg). Vigilar las concentraciones séricas. Dar apoyo respiratorio y a la presión arterial cuando sea necesario. b. Midazolama en goteo continuo: 1 a 5 μg/kg/min (incluso hasta 20 μg/kg/min). Valproato sódico, disponible en 100 mg/ml para uso IV; administrar 15 a 30 mg/kg en 5 a 20 min. c. Coma por barbitúrico. Propofol. Anestesia general. 8. Considerar las causas subyacentes: a. Trastornos estructurales o traumatismos: MRI o CT. b. Infección: punción lumbar, hemocultivo, antibióticos. c. Trastornos metabólicos: considerar la presencia de acidosis láctica, toxinas, uremia. Puede ser necesario valorar las concentraciones de medicamentos. Búsqueda de tóxicos. Administración juiciosa de líquidos intravenosos. 9. Administrar fármacos de mantenimiento (si el diazepam solo fue suficiente para detener el estado epiléptico): difenilhidantoína (10 mg/ kg); fenobarbital (5 mg/kg); dosificación diaria IV (o por vía oral) dividida cada 12 h. a Muchos

datos lo apoyan. BUN, nitrógeno ureico en sangre; CT, tomografía computarizada; ECG, electrocardiograma; IM, intramuscular; IV, intravenoso; MRI, resonancia magnética.

recurrentes no provocadas (epilepsia) en etapas avanzadas de la infancia y en la vida adulta (el riesgo se incrementa de dos a cinco veces en comparación con niños que no tienen convulsiones febriles). La probabilidad de presentar epilepsia más adelante es mayor si las convulsiones tienen características complejas, como duración mayor de 15 min, múltiples convulsiones en un mismo día o características focales. Otros factores adversos son estado

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neurológico anormal previo a las convulsiones (p. ej., parálisis cerebral o retraso mental) y antecedentes familiares de epilepsia. Incluso con factores adversos, el riesgo de epilepsia después de una convulsión febril es sólo de 15 a 20%, aunque se incrementa si hay más de un factor de riesgo. Ocurren convulsiones febriles recurrentes en 30 a 50% de los casos, pero en general no empeoran el pronóstico a largo plazo. La epilepsia generalizada con convulsiones febriles (GEFS+) es una forma autosómica dominante de epilepsia que se describió por primera vez en 1997. El fenotipo GEFS+ que se observa con mayor frecuencia incluye inicio en la infancia con múltiples convulsiones febriles persistentes después de los 6 años de edad y convulsiones no provocadas (afebriles) como crisis de ausencia, convulsiones mioclónicas o atónicas, y rara vez, epilepsia mioclónica-astática. Al principio se asoció con una mutación puntual en SCN1B, pero en la actualidad se sabe que GEFS+ tiene otras conductopatías.

Manifestaciones clínicas

A. Valoración diagnóstica Se debe valorar al niño con convulsión febril para establecer el origen de la fiebre, en particular para excluir infección del SNC. Los estudios sistemáticos, como niveles séricos de electrólitos, glucosa, calcio, radiografías del cráneo o estudios de imágenes encefálicas rara vez son de ayuda. Un recuento leucocitario superior a 20 000/ μl o una desviación extrema a la izquierda pueden correlacionarse con bacteriemia. Entre los estudios indicados se encuentran biometría hemática completa y cultivo sanguíneo. El sodio sérico suele estar un poco bajo, pero no lo suficiente para requerir tratamiento o provocar convulsiones. Deben considerarse los diagnósticos de meningitis y encefalitis. Pueden no encontrarse signos de meningitis (p. ej., fontanela sobresaliente, cuello rígido, estupor e irritabilidad), en particular en niños menores de 18 meses de edad.

B. Punción lumbar

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Después de controlar la fiebre y detener la convulsión activa, el médico debe decidir si realiza una punción lumbar. Una convulsión febril previa en el niño no descarta meningitis como causa del episodio actual. Entre menor sea el paciente, más importante será el procedimiento, ya que las manifestaciones clínicas son menos confiables para diagnosticar meningitis. Aunque los resultados son bajos, es probable que deba realizarse punción lumbar si el paciente tiene menos de 18 meses de edad, si la recuperación es lenta, si no se encuentra otra causa de fiebre o si no es posible dar un seguimiento estrecho. En ocasiones, la observación en la sala de urgencias durante varias horas hace innecesaria la punción lumbar. El resultado negativo no excluye la posibilidad de urgencia por infección del SNC durante una enfermedad febril. Si necesario, debe realizarse un segundo procedimiento.

Tratamiento y pronóstico

No se requieren anticonvulsivos profilácticos después de una convulsión febril no complicada. Si las convulsiones febriles son complicadas o prolongadas, o si la tranquilización por parte del médico no logra aliviar la ansiedad de la familia, la profilaxis con anticonvulsivos está indicada y puede reducir la incidencia de convulsiones febriles recurrentes. Sólo el fenobarbital y el ácido valproico han mostrado eficacia en la prevención de convulsiones febriles; por el contrario, la dife-

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nilhidantoína y la carbamazepina han sido ineficaces. No se han estudiado los nuevos fármacos antiepilépticos. Puede ser eficaz el diazepam que se administra al iniciar la fiebre y se continúa mientras dura la enfermedad febril (0.5 mg/kg dos o tres veces al día por vía oral o rectal), pero puede sedar al niño. También ha limitado el uso profiláctico de diazepam el hecho de que la convulsión es a menudo la primera evidencia de fiebre asociada con enfermedad aguda. El gel rectal de diazepam puede utilizarse para prevenir el estado epiléptico febril en niños con convulsiones febriles prolongadas (que duran más de 5 min), lo que a menudo es la mayor preocupación. El fenobarbital, en dosis de 3 a 5 mg/kg/día en dosis única al acostarse por la noche, es un método profiláctico de bajo costo a largo plazo; sin embargo, se observan trastornos conductuales significativos a largo plazo en casi 33% de los preescolares tratados con fenobarbital. A menudo, el incremento gradual de la dosis (p. ej., iniciar con 2 mg/kg/día la primera semana, con incrementos a 3 mg/kg/día la segunda semana, y así en lo sucesivo) disminuye los efectos secundarios y mejora el apego terapéutico. Es deseable una concentración plasmática de fenobarbital en el intervalo de 15 a 40 mg/ml. El valproato sódico es el que tiene mayor potencial de riesgo. En lactantes, la suspensión líquida de uso frecuente tiene una semivida breve y causa más alteraciones gastrointestinales que las cápsulas dispersables. La dosis es de 15 a 60 mg/kg/día en dos dosis divididas. Los estudios de laboratorio preventivos son una necesidad. En niños menores de dos años de edad hay incremento en el riesgo de hepatotoxicidad. Puede ocurrir trombocitopenia, en particular en casos de enfermedad aguda. Las medidas para controlar la fiebre, como baños de esponja o con agua tibia, antipiréticos y administración de antibióticos para infecciones bacterianas comprobadas, son razonables pero no se ha demostrado que prevengan las convulsiones febriles recurrentes. Las convulsiones febriles no tienen consecuencias adversas a largo plazo. Puede considerarse realizar un EEG si la convulsión febril se complica o si es focalizada o inusual. En una convulsión febril no complicada, el EEG suele ser normal. En condiciones ideales, el EEG debe realizarse por lo menos una semana después de la enfermedad para evitar cambios transitorios debidos a la fiebre o la propia convulsión. En niños mayores puede observarse una descarga de onda en espiga de 3/s, que sugiere propensión genética a la epilepsia. En el lactante de corta edad, los datos del EEG rara vez ayudan a valorar la posibilidad de que las convulsiones febriles recurran, o establecer un pronóstico a largo plazo. Aldenkamp AP et al: Optimizing therapy of seizures in children and adolescents with ADHD. Neurology 2006;67(Suppl 4):S49 [PMID: 17190923]. Barkovich AJ et al: A developmental and genetic classification for malformations of cortical development. Neurology 2005;65:1873 [PMID: 16192428]. Bartha AI et al: Neonatal seizures: Multicenter variability in current treatment practices. Pediatr Neurol 2007;37:85 [PMID: 17675022]. Berg AT et al: How long does it take for epilepsy to become intractable? A prospective investigation. Ann Neurol 2006;60:73 [PMID: 16685695]. Berg AT et al: Longitudinal assessment of adaptive behavior in infants and young children with newly diagnosed epilepsy: Influences of etiology, syndrome, and seizure control. Pediatrics 2004;114:645 [PMID: 15342834].

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CAPÍTULO 23

SÍNCOPE Y DESVANECIMIENTO El desvanecimiento o desmayo consiste en la pérdida transitoria o temporal de conciencia y el tono postural debido a isquemia o anoxia cerebrales. Hasta 20 a 50% de los niños (del nacimiento a los 20 años de edad) se desmaya en alguna ocasión. Puede haber un pródromo de mareo, vértigo, náusea, visión nublada, sudación y palidez. Después de caer, muchos niños se ponen rígidos o pre-

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sentan sacudidas al estar inconscientes, una convulsión tonicoclónica, anoxicoisquémica que parece epilepsia. Observar o someterse a una venopunción suele desencadenar un desmayo, al igual que permanecer de pie durante tiempo prolongado, estar cansado, enfermo, insolado y sudoroso, deshidratado o hambriento, así como participar en eventos atléticos que enlentecen el pulso basal. Los antecedentes familiares son positivos para episodios similares en 90% de los pacientes.

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Clasificación

Noventa y cinco por ciento de los casos de síncope son de tipo vasovagal-vasodepresivo o neurocardiógeno (cuadro 23-12). La vasodilatación, enlentecimiento cardiaco e hipotensión causan isquemia cerebral transitoria (1 a 2 min) y provocan que el paciente pierda el conocimiento. La persona despierta en 1 a 2 min, pero la recuperación completa puede tomar 1 h o más. Además de lo anterior, algunos factores precipitantes raros incluyen arreglarse el cabello, toser, orinar, estirar el cuello o sufrir estrés emocional. Más ominoso es el síncope cardiaco que ocurre durante el ejercicio. Pueden presentarse angina o palpitaciones. La causa puede ser una lesión obstructiva (como estenosis aórtica), miocardiopatía, coronariopatía o disritmia. En el cuadro 23-12 se mencionan otros episodios que pueden simular un síncope.

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Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos En casos de desvanecimiento, los estudios incluyen antecedentes personales y familiares detallados, exploración física con énfasis en la presión arterial y características cardiacas y neurológicas. En el adolescente, una caída de la presión arterial superior a 30 mmHg después de permanecer de pie durante 5 a 10 min o una presión sistólica basal menor de 80 mmHg sugiere ortostasis.

B. Datos de laboratorio e imagenología Hay que verificar la hemoglobina si los antecedentes sugieren anemia. También es necesario obtener un EEG y considerar la referencia con un cardiólogo, vigilancia Holter y ecocardiografía si es probable que la causa sea cardiaca (p. ej., lipotimia durante el

Cuadro 23–12. Clasificación del síncope en la infancia. Vasovagal, neurocardiógeno (de mediación neural) Ortostático Atletismo Aguantar la respiración con palidez Por la situación (estrés, extracción de sangre) Cardiaco Obstructivo Arritmia QTc prolongado Hipercianótico (p. ej., en tetralogía de Fallot) Parecido al síncope pero que no lo es Migraña con confusión o estupor Convulsión Hipoglucemia Histeria Hiperventilación Vértigo

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TRASTORNOS NEUROLÓGICOS Y MUSCULARES

a 30% de todas las referencias. Los estudios epidemiológicos indican que ocurre una cefalea en 37% de los niños hacia los 7 años de edad y en 69% hacia los 14. Las cefaleas migrañosas se observan en 5 y 15%, respectivamente, de los niños en estas edades. El tratamiento exitoso requiere un diagnóstico preciso y clasificación adecuada de la cefalea. Con base en los antecedentes del paciente, puede establecerse una categoría inicial simplificada como la que se resume en el cuadro 23-13. La International Headache Society ha creado un esquema de clasificación más detallado, que se modificó para usarse en niños. Las cefaleas de tensión por contracción muscular son comunes en niños mayores y adolescentes. A menudo se generalizan en la parte superior de la cabeza como “banda que causa presión”, “cinta” o sensación de apretón. Aunque puede disminuir el apetito, no es común que se informen náusea y vómito. Tampoco hay síntomas que se refieran en forma específica al SNC. Si este tipo de cefalea es muy frecuente (tres o más días a la semana), hay que considerar uso excesivo o inadecuado de fármacos (analgésicos), depresión o trastorno del sueño. La exploración neurológica es normal, las pruebas de neuroimagen no suelen ser necesarias y el tratamiento consiste en el uso juicioso de ibuprofeno con o sin un ciclo terapéutico profiláctico de amitriptilina (administración diaria, al acostarse por las noches). Si las medidas simples no son satisfactorias, pueden ser de utilidad la biorretroalimentación, la hipnosis, otros métodos de relajación, psicoterapia o una combinación de ellos. Entre 65 y 75% de los niños que son enviados a clínicas neurológicas para consultas relacionadas con cefaleas sufren migraña. Muchos de estos niños son referidos después de que han visitado al oftalmólogo por “esfuerzo ocular” o al otorrinolaringólogo para descartar sinusitis. En alrededor de 30% de estos pacientes, la referencia ocurre después de que se han sometido a una o más pruebas de neuroimagen que, en su mayor parte, muestran resultados normales.

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ejercicio). Las pruebas de inclinación (aunque las normas son vagas) pueden desempeñar un papel en el síncope recurrente frecuente para confirmar causa vasodepresiva y evitar investigaciones diagnósticas más costosas.

Tratamiento

El tratamiento consiste sobre todo en asesorar al paciente y su familia sobre la naturaleza benigna de los desmayos y evitar las situaciones que los precipitan. Se advierte al sujeto que se acueste si hay síntomas prodrómicos. Se aconsejan una buena hidratación y un consumo razonable de sal. En algunos casos, los antagonistas β y rara vez la fludrocortisona son útiles en el tratamiento.

CEFALEAS

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Las cefaleas se encuentran entre los problemas más comunes atendidos por las clínicas de neurología pediátrica, y explican 25

El diagnóstico y clasificación adecuada de la migraña dependen sobre todo de antecedentes completos y detallados (cuadro

Manifestaciones clínicas

Cuadro 23–13. Características diferenciales de las cefaleas en niños. Contracción muscular (tensión/psicógenas)

Vascular (migraña)

Por tracción e inflamatorias (aumento de la presión intracraneal)

Curso temporal

Crónicas, recurrentes; si persiste la cefalea por más de 2 h y ocurre en más de 15 días al mes, se establece el diagnóstico de “cefalea crónica diaria”

Aguda, paroxística, recurrente

Crónicas o intermitentes pero de frecuencia mayor; gravedad progresiva

Pródromo

No

Sí (a veces en niños)

No

Descripción

Difusas, tipo banda, ajustadas; por lo general intensidad leve, con intensidad 1 a 5 en una escala de 1 a 10

Intensas, pulsátiles, unilaterales en niños mayores (70%); por lo general en la frente o detrás de uno o ambos ojos; intensidad de 6 a 10

Difusa, más occipital con masa infratentorial, más frontal con masa supratentorial

Manifestaciones características

Sentimientos de no pertenecer, depresión o ansiedad

Los síntomas y signos neurológicos suelen ser transitorios

Signos neurológicos positivos, en especial papiledema

Factores de predisposición

Problemas en el hogar, la escuela o sociales (sexuales)

Antecedentes familiares positivos (75%); puede precipitarla un traumatismo craneoencefálico trivial

Ninguno

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CAPÍTULO 23

Cuadro 23–14. Propuesta de modificación a la clasificación IHS de migraña. Migraña pediátrica con auraa (rara)

Migraña pediátrica sin aura (frecuente) Criterios diagnósticos A. Cuando menos cinco ataques que cumplan de B a D B. Ataque de cefalea que dura de 1 a 48 h C. Cefalea que presenta cuando menos dos de los siguientes: 1. Ubicación bilateral (frontal/temporal) o unilateral 2. Cualidad pulsante 3. Intensidad moderada a grave 4. Agravada por la actividad física acostumbrada D. Durante la cefalea, cuando menos uno de los siguientes: 1. Náusea, vómito o ambos 2. Fotofobia, fonofobia o ambas

Criterios diagnósticos A. Cuando menos dos ataques que cumplen con B B. Cuando menos tres de los siguientes: 1. Uno o más síntomas de aura que pueden revertirse por completo e indican disfunción cortical, del tallo encefálico o ambos 2. Cuando menos un aura que se desarrolla en forma gradual durante más de 4 min o 2 o más síntomas que ocurren en sucesión 3. Ningún aura que dure más de 60 min 4. Cefalea que se presenta no más de 60 min después

aTrastorno

recurrente idiopático; el dolor de cabeza por lo general dura de 1 a 48 h. IHS, International Headache Society. Adaptado con autorización de: Winner P et al. Classification of pediatric migraine: proposed revisions of the IHS criteria. Headache 1995;35:407.

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si la exploración neurológica es anormal, hay que considerar MRI. Cuando hay papiledema pero las MRI son normales, puede requerirse punción lumbar para diagnosticar un seudotumor cerebral.

▼

23-14). Las cefaleas por migraña son episodios paroxísticos recurrentes separados por intervalos libres de síntomas, en un niño con crecimiento, desarrollo y exploración física normales. La migraña afecta a los niños de todas las edades, pero es difícil diagnosticarla antes de los 4 años. Los antecedentes familiares son positivos para cefalea migrañosa vascular en 75% de los pacientes. Las cefaleas tienen una cualidad pulsátil y se localizan en forma unilateral o bilateral en las regiones frontal o temporal; con frecuencia también en las regiones retroorbitales y de la mejilla. El dolor de cabeza dura de 2 a más de 24 h. Un pródromo inespecífico de aumento o reducción del apetito y cambios en el estado de ánimo y temperamento pueden anteceder a la cefalea en horas o días. Las cefaleas pueden desencadenarse por alimentos específicos, lesiones menores en la cabeza, falta de sueño o hábitos irregulares de alimentación, pero es común que no pueda identificarse algún factor precipitante. Un aura (como un escotomata visual) es rara en niños. El dolor de cabeza a menudo se acompaña de náusea, vómito, fotofobia, sensibilidad al sonido, vértigo, mareo, fatiga y alteraciones del estado de ánimo. En ocasiones, los niños presentan pérdida del habla, hemiparesia, ataxia, estados de confusión y distorsiones visuales aberrantes (síndrome de Alicia en el país de las maravillas). Los niños de muy corta edad pueden experimentar vómito recurrente o cíclico, dolor abdominal o crisis (brotes) autolimitadas y recurrentes de ataxia y vértigo como manifestaciones tempranas de migraña. En ocasiones, la frecuencia de la migraña puede incrementarse en forma espontánea y presentarse casi a diario, trastorno que se conoce como migraña transformada. Cuando ocurre este cambio en la frecuencia, debe por lo menos despertar sospecha de uso excesivo de medicamentos con desarrollo de cefalea de rebote; el tratamiento exitoso requiere supresión de medicamentos durante seis a 12 semanas o más. En contraste con las cefaleas por migraña y tensión, las cefaleas provocadas por trastornos intracraneales o reducción de la presión intracraneal rara vez se presentan en niños sanos, cuyas valoraciones son por completo normales. Los estudios de laboratorio y las pruebas de neuroimagen rara vez son necesarios si se ha obtenido una historia clínica detallada y la exploración neurológica es normal. Si la progresión de la cefalea es atípica para migraña o cefalea de tipo tensional, o

Tratamiento

El tratamiento exitoso de la migraña suele lograrse con el uso sistemático de analgésicos simples, como ibuprofeno. La clave para obtener resultados satisfactorios es tomar la cantidad suficiente con bastante anticipación para lograr lo que se desea. Tan pronto como sea posible después del inicio de la cefalea, el niño debe recibir ibuprofeno, 10 mg/kg, seguidos en 45 min de 5 mg/kg si es necesario. Las dosis adicionales de analgésico rara vez aportan un beneficio adicional. Añadir 40 a 65 mg de cafeína, combinaciones de cafeína y ergotamina o 65 mg de isometepteno al ibuprofeno puede proporcionar alivio más confiable para ciertos pacientes. La náusea y el vómito pueden tratarse con metoclopramida, 10 a 20 min antes de otros medicamentos. Para la migraña recurrente frecuente debe considerarse la administración de tratamiento profiláctico (cada 12 h o en una sola dosis al acostarse por las noches) con propranolol, amitriptilina, ciproheptadina, valproato o topiramato; sin embargo, ninguno de estos fármacos se ha sometido a ensayos clínicos de doble ciego controlados con placebo en niños o adolescentes. A la fecha, la experiencia con el uso de triptanos y dihidroergotamina (aerosol nasal) en niños pequeños es limitada; en adolescentes los estudios han demostrado que los aerosoles nasales con sumatriptano y zolmitriptano son eficaces (aunque el sabor después de la administración puede ser molesto). Los triptanos y la dihidroergotamina orales han mostrado eficacia en comparación con el placebo y son seguros y de bajo costo; la mayor parte de los estudios se han realizado en adolescentes. La biorretroalimentación, tratamiento de relajación y otros métodos farmacológicos para tratar las cefaleas pueden ser de utilidad en niños, y proporcionan un método alternativo de tratamiento que evita los efectos secundarios relacionados con medicamentos. Allen KD: Using biofeedback to make childhood headaches less of a pain. Pediatr Ann 2004;33:241 [PMID: 15101230].

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TRASTORNOS NEUROLÓGICOS Y MUSCULARES Anttila P: Tension-type headache in childhood and adolescence. Lancet Neurol 2006;5:268 [PMID: 16488382]. Curran MP et al: Intranasal sumatriptan in adolescents with migraine. CNS Drugs 2005;19:335 [PMID: 15813647]. Damen L et al: Prophylactic treatment of migraine in children. Part 1. A systematic review of non-pharmacological trials. Cephalalgia 2006;26:373 [PMID: 16556238]. Eiland LS et al: Pediatric migraine: Pharmacologic agents for prophylaxis. Ann Pharmacother 2007;41:1181 [PMID: 17550953]. Hershey AD et al: Chronic daily headaches in children. Curr Pain Headache Rep 2006;10:370 [PMID: 16945254]. Lewis DW: Pediatric migraine. Pediatr Rev 2007;28:43 [PMID: 17272520]. Lewis DW et al: Efficacy of zolmitriptan nasal spray in adolescent migraine. Pediatrics 2007;120:390 [PMID: 17671066]. Lewis DW et al: Practice parameter: Pharmacological treatment of migraine headache in children and adolescents. Neurology 2004;28:2215 [PMID: 15623677]. Saadat H, Kain ZN: Hypnosis as a therapeutic tool in pediatrics. Pediatrics 2007;120:179 [PMID: 17606576]. Schreiber CP et al: Prevalence of migraine in patients with a history of self-reported or physician-diagnosed “sinus” headache. Arch Intern Med 2004;164:1769 [PMID: 15364670]. Termine C et al: Alternative therapies in the treatment of headache in childhood, adolescence and adulthood. Funct Neurol 2005;20:9 [PMID: 15948561]. Wang SJ et al: Chronic daily headache in adolescents: Prevalence, impact and medication overuse. Neurol 2006;66:193 [PMID: 16434652].

TRASTORNOS DEL SUEÑO Este análisis se enfoca en las características neurológicas de varios trastornos del sueño que afectan a niños. En el capítulo 2 se abordan los fundamentos conductuales del tratamiento de los trastornos del sueño. La apnea obstructiva del sueño y los trastornos de la respiración relacionados con el sueño se describen con detalle en los capítulos 17 y 18.

1. Síndrome de apnea del sueño en niños mayores (véanse también los capítulos 17 y 18) Es frecuente que los niños con apnea del sueño tengan hipertrofia amigdalina o de adenoides, lo que causa obstrucción parcial de las vías respiratorias. La apnea del sueño puede asociarse con dismorfismo facial, trastornos neuromusculares con control inadecuado de los músculos faríngeos y trastornos que causan aumento de volumen de los tejidos blandos en faringe y cuello, como obesidad (síndrome de Pickwick). El diagnóstico y corrección de la apnea del sueño pueden tener un efecto favorable en las parasomnias persistentes.

2. Narcolepsia La narcolepsia es un trastorno primario del sueño; se caracteriza por sueño diurno excesivo y crónico que se presentan sin importar la actividad o el entorno, y no se alivia con dormir más de noche. El inicio puede ocurrir desde los 3 años de edad. De los niños con narcolepsia, 18% tiene menos de 10 años de edad y 60% se encuen-

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tra entre la pubertad y la adolescencia tardía. La narcolepsia suele interferir en forma importante con la vida normal. Meses a años después del inicio puede haber también cataplejía (pérdida transitoria parcial o total del tono muscular, a menudo desencadenada por risa, enojo u otra alteración emocional), alucinaciones hipnagógicas (visuales o auditivas) y sensaciones de parálisis al quedarse dormido. Los estudios han demostrado que en individuos con cataplejía se presenta sueño de movimientos oculares rápidos (REM) con pérdida del tono muscular, registro de frecuencia mixta y amplitud baja en el EEG, después de que inicia el sueño, en tanto que los sujetos normales experimentan 80 a 100 min o más de sueño no REM (NREM) antes del periodo REM inicial. Las investigaciones recientes sugieren que la ausencia de un neuropéptido hipotalámico, la hipocretina (genética o por lesión autoinmunitaria), causa narcolepsia y cataplejía. Los niveles en líquido cefalorraquídeo (pero no en plasma) de hipocretina 1 (también llamada orexina) son diagnósticos (el nivel es de 0). El trastorno persiste toda la vida. El modafinilo es un nuevo tratamiento eficaz para la narcolepsia o somnolencia excesiva durante el día. Otros estimulantes del SNC pueden desempeñar una función. Las mezclas de anfetamina o metilfenidato de acción prolongada son algunos ejemplos. La cataplejía responde a venlafaxina, fluoxetina o clomipramina. En raras ocasiones, la narcolepsia/cataplejía aguda (autoinmunitaria) responde a la inmunoglobulina intravenosa (IVIG).

3. Sonambulismo (véase también el capítulo 2) El sonambulismo y la somniloquia (habla durante el sueño) se encuentran dentro de un grupo selecto de trastornos del sueño que se conoce como alteraciones del despertar. Su inicio es abrupto, por lo general al principio de la noche. Se caracteriza por actividad coordinada (p. ej., caminar y en ocasiones mover objetos al parecer sin propósito alguno) en estado de conciencia velada. El episodio es bastante breve y cesa en forma espontánea. Hay un recuerdo deficiente del suceso al despertar al día siguiente. El sonambulismo puede relacionarse con actividades mentales que ocurren en las etapas 3 y 4 del sueño NREM. Se ha calculado que su incidencia es de sólo 2 a 3%, pero se han informado hasta 15% de casos en niños de 6 a 16 años de edad; es más frecuente en varones que en mujeres, y muchos pueden presentar episodios recurrentes. Rara vez se demuestran características psicopatológicas, pero hay fuerte asociación (30%) entre migraña infantil y sonambulismo. Los episodios de sonambulismo pueden desencadenarse en niños predispuestos por estrés, lo que incluye enfermedades febriles. No se requiere tratamiento para el sonambulismo y no es necesario acudir a consulta psiquiátrica.

4. Terrores nocturnos (véase también capítulo 2) Los terrores nocturnos (o pavor nocturno) constituyen un trastorno del despertar de sueño NREM. La mayor parte de los casos ocurre en niños de 3 a 8 años de edad y la alteración rara vez se presenta después de la adolescencia. Se caracteriza por un despertar repentino (pero sólo parcial) en un niño aterrorizado que no puede despertar por completo o consolarse. Los síntomas autónomos concomitantes incluyen respiración rápida, taquicardia y sudación. El niño no recuerda ninguna pesadilla. Los mecanismos psicopatológicos no están claros, pero quedarse dormido después de ver escenas de violencia en la televisión o escuchar

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historias de terror puede desempeñar una función en el trastorno. Puede ser de utilidad la eliminación de tales causas y la valoración de estudios del sueño (polisomnografía) para descartar apnea obstructiva del sueño y convulsiones parciales complejas. La mayor parte de las veces es suficiente con la observación, espera y tranquilización de la familia.

5. Síndrome de piernas inquietas (véase también el capítulo 2) Este término se refiere a los movimientos continuos molestos de las piernas, que ocurren en reposo y que producen parestesias desagradables (síntomas sensoriales) que a menudo interfieren con el reposo durante el sueño. En ocasiones se ha observado anemia (bajas concentraciones de ferritina) en adultos con el trastorno; tales casos han mejorado con la administración de sulfato ferroso. En series de adultos se ha comprobado la utilidad de evitar el consumo de cafeína, nicotina, alcohol y algunos fármacos (antidepresivos, neurolépticos). No hay medicamentos aprobados para pacientes pediátricos; se cuenta con informes anecdóticos del uso de clonazepam; es posible que la clonidina y gabapentina sean opciones seguras. Los agonistas de la dopamina como ropirinol y pramipexol empleados en adultos no se han probado en niños, pero tal vez sean seguros (véase también el capítulo 2). Arii J et al: DSF hypocretin-1 (orexin-A) levels in childhood narcolepsy and neurologic disorders. Neurology 2004;63:2440 [PMID: 15623725]. Blum NJ, Mason TB: Restless legs syndrome: What is a pediatrician to do? Pediatrics 2007;120:253 [PMID: 17671070]. Dauvillirs Y et al: Narcolepsy with cataplexy. Lancet 2007;369:499 [PMID: 17292770]. Dauvilliers Y et al: Successful management of cataplexy with intravenous immunoglobulins at narcolepsy onset. Ann Neurol 2004;56:905 [PMID: 15562415]. Fauroux B: What’s new in pediatric sleep. Paediatr Respir Rev 2007; 8:85 [PMID: 17419982]. Kass LJ: Sleep problems. Pediatr Rev 2006;27:455 [PMID: 17142467]. Kotagal S, Pianosi P: Sleep disorders in children and adolescents. BMJ 2006;332:828 [PMID: 16601043]. Meltzer LJ, Mindell JA: Sleep and sleep disorders in children and adolescents. Psychatr Clin North Am 2006;29:1059 [PMID: 17118282]. Moore M et al: A review of pediatric nonrespiratory sleep disorders. Chest 2006;130;1252 [PMID: 17035465]. Petit D et al: Dyssomnias and parasomnias in early childhood. Pediatrics 2007;119:e1016 [PMID: 17438080]. Picchietti D et al: Restless legs syndrome: Prevalence and impact in children and adolescents—the Peds REST study. Pediatrics 2007;120:253 [PMID: 17671050]. Turner K et al: Index of suspicion. Pediatr Rev 2006;27:231 [PMID: 16740807].

SEUDOTUMOR CEREBRAL El seudotumor cerebral se caracteriza por incremento de la presión intracraneal en ausencia de masa intracraneal identificable o hidrocefalia. Una adolescente obesa (o mujer adulta) tiene el

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Cuadro 23–15. Signos de aumento de la presión intracraneal. Agudos, subagudos Cefalea, vómito Tasa excesiva de crecimiento de la cabeza Alteración de la conducta Disminución del nivel de conciencia Vómito Visión borrosa Visión doble Inflamación del disco óptico Paresia del nervio abductor Crónicos Macrocefalia Afección del crecimiento Retraso del desarrollo Atrofia óptica Pérdida del campo visual

fenotipo típico. Los síntomas consisten en cefalea, acúfenos y pérdida visual; los signos son los de la presión intracraneal incrementada, mismos que se detallan en el cuadro 23-15. No suele conocerse la causa, pero se han descrito seudotumores cerebrales en asociación con una variedad de trastornos inflamatorios, metabólicos, tóxicos y del tejido conjuntivo (cuadro 23-16). El diagnóstico de seudotumor cerebral es de exclusión. Las MRI de cabeza son necesarias para excluir hidrocefalia y masas intracraneales. Este estudio demuestra ventrículos pequeños o de tamaño normal sin otras anomalías estructurales. Hay que descartar trombosis venosa, una causa poco reconocida, mediante venograma con resonancia magnética o incluso flebografía de los senos cerebrales. Hay que realizar punción lumbar para documentar el incremento de la presión del LCR. Las pruebas del LCR arrojan datos normales, excepto por aumento de la presión. Sin embargo, en algunas enfermedades inflamatorias y del tejido conjuntivo, la concentración de proteína del LCR puede estar alta.

Cuadro 23–16. Trastornos asociados con seudotumor cerebral. Trastornos metabólicos tóxicos Hipervitaminosis A Tratamiento prolongado con esteroides Supresión de esteroides Toxicidad por tetraciclinas, minociclina Toxicidad por ácido nalidíxico Deficiencia de hierro Trastornos de la coagulación Hipocalciemia Hiperparatiroidismo Insuficiencia suprarrenal Lupus eritematoso sistémico Retención crónica de CO2 Trastornos infecciosos y parainfecciosos Otitis media crónica (trombosis del seno lateral) Síndrome de Guillain-Barré Enfermedad de Lyme Trombosis sinusal dural Lesión creneoencefálica menor

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TRASTORNOS NEUROLÓGICOS Y MUSCULARES El tratamiento del seudotumor cerebral se centra en la corrección del padecimiento predisponente identificable. Además, algunos sujetos pueden beneficiarse del uso de furosemida o acetazolamida para reducir el volumen y la presión del LCR dentro del SNC. Estos fármacos pueden usarse en combinación con punción lumbar repetida para eliminar LCR. Si un programa de extracción repetida de LCR y el tratamiento médico son insuficientes, o si se detecta pérdida de la visión central o del campo visual a pesar de estas medidas, puede ser necesario recurrir a derivación lumboperitoneal o ventriculoperitoneal, o bien a fenestración del nervio óptico para prevenir la pérdida irreparable de la visión y el daño a los nervios ópticos. Ball AK, Clarke CE: Idiopathic intracranial hypertension. Lancet Neurol 2006;5:433 [PMID: 16632314]. De Lucia D et al: Benign intracranial hypertension associated to blood coagulation derangements. Thromb J 2006;4:21 [PMID: 17187688]. Kesler A, Bassan H: Pseudotumor cerebri—idiopathic intracranial hypertension in the pediatric population. Pediatr Endocrinol Rev 2006;3,387 [PMID: 16816807]. Lim M et al: Visual failure without headache in idiopathic intracranial hypertension. Arch Dis Child 2005;90:206 [PMID: 15665183]. Rajpal S et al: Transverse venous sinus stent placement as treatment for benign intracranial hypertension in a young male: Case report and review of the literature. J Neurosurg 2005;102:342 [PMID: 15881764]. Stiebel-Kalish H et al: Puberty as a risk factor for less favorable visual outcome in idiopathic intracranial hypertension. Am J Ophthalmol 2006;142:279 [PMID: 16876509]. Thambisetty M et al: Fulminant idiopathic intracranial hypertension. Neurol 2007;68:229 [PMID: 17224579].

APOPLEJÍA La apoplejía arterial isquémica en pediatría se subdivide en dos categorías: apoplejía isquémica arterial neonatal (apoplejía neonatal) y apoplejía isquémica arterial infantil (apoplejía infantil). En términos generales, la apoplejía neonatal se define como la isquemia arterial que ocurre en un paciente menor de 28 días de edad y con más de 28 semanas de gestación. La apoplejía pediátrica incluye todo cuadro de apoplejía que ocurre en un paciente de 28 días de vida a 18 años de edad.

1. Apoplejía infantil Las apoplejías que ocurren en la infancia son un trastorno grave que se reconoce cada vez más y afecta a dos a ocho de cada 100 000 niños. Se han observado varios resultados adversos que incluyen la muerte en 10% de los casos, déficit neurológicos o convulsiones en 60 a 85%, y apoplejías recurrentes en 20 a 35%. El abordaje inicial consiste en reconocer que una apoplejía infantil constituye una urgencia neurológica en que la oportunidad del diagnóstico puede afectar las consideraciones terapéuticas y el resultado. Por desgracia, la mayor parte de los cuadros de apoplejía en pediatría permanecen sin reconocerse hasta 24 a 36 h después de su inicio. Las consideraciones terapéuticas son de mayor importancia en las primeras horas tras el inicio de la apoplejía. Siempre que sea posible, se debe transferir a los niños con apople-

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Cuadro 23–17. Factores causales de riesgo para accidente cerebrovascular. Cardiopatías Cardiopatía cianótica Valvulopatía Reumática Endocarditis Miocardiopatía Disritmia cardiaca Vasculopatías oclusivas Traumatismo arterial (disección carótida) Homocistinuria/homocisteinemia Vasculitis Meningitis Poliarteritis nudosa Lupus eritematoso sistémico Toxicomanía (anfetaminas) Varicela Mycoplasma Virus de la inmunodeficiencia humana Displasia fibromuscular Enfermedad de moyamoya Diabetes Síndrome nefrótico Hipertensión sistémica Trombosis del seno dural y venosa cerebral Trombosis venosa cortical Trastornos hematológicos Anemia por deficiencia de hierro Policitemia Trombocitopenia trombótica Púrpura trombocitopénica Hemoglobinopatías Enfermedad drepanocítica Defectos de la coagulación Hemofilia Deficiencia de vitamina K Estados hipercoagulables Mutación del gen de protrombina Mutación de la reductasa de metilentetrahidrofolato Lipoproteína (a) Deficiencia del factor V de Leiden Anticuerpos antifosfolípidos Hipercolesterolemia Hipertrigliceridemia Factor VIII alto Embarazo Lupus eritematoso sistémico Uso de anticonceptivos orales Deficiencia de antitrombina III Deficiencias de proteínas C y S Leucemia Anomalías vasculares intracraneales Malformación arteriovenosa Aneurisma arterial Fístula carótida-cavernosa Arteriopatía cerebral transitoria

jía a un hospital de tercer nivel que se especialice en estos episodios durante la infancia. La valoración debe incluir antecedentes

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detallados antes de la enfermedad, en particular los relacionados con varicela (incluso en el año o dos años previos), influenza, parvovirus B19, VIH, traumatismos menores en la cabeza y el cuello, y tendencias de coagulación familiares. Debe emprenderse una búsqueda sistemática de evidencia de trastornos cardiacos, vasculares, hematológicos o intracraneales (cuadro 23-17). Aunque muchos episodios de apoplejía se relacionan con más de un trastorno sistémico subyacente, la cardiopatía congénita que se diagnostica con anterioridad, seguida de trastornos hematológicos o neoplásicos, es la enfermedad predisponente más común. En muchos casos, el origen es multifactorial y requiere una investigación detallada, incluso cuando la causa pueda parecer obvia. Como resultado, el origen de la apoplejía infantil se establece cada vez más, mientras que en estudios anteriores hasta 30% se clasificaba como idiopática. Esto es de particular importancia si se considera que el riesgo de recurrencia puede ser hasta de 35%.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos Las manifestaciones de apoplejía en niños varían de acuerdo con la distribución vascular de la estructura encefálica afectada. Dado que muchos padecimientos que conducen a apoplejía infantil resultan en émbolo, la afección neurológica multifocal es común. Los niños pueden presentar hemiplejía aguda similar a la apoplejía en adultos, y pueden cursar con síntomas de debilidad unilateral, alteraciones sensoriales, disartria y disfagia en un periodo de minutos; sin embargo, el empeoramiento progresivo de los síntomas puede evolucionar a lo largo de varias horas. La afección hemisférica bilateral puede conducir a un nivel de conciencia deprimido. El paciente también puede mostrar alteraciones del ánimo y la conducta, y experimentar convulsiones focales o multifocales. La exploración física se centra no sólo en identificar los déficit específicos relacionados con la afección del flujo sanguíneo cerebral, sino también en buscar evidencia de cualquier trastorno predisponente. Entre los datos de especial importancia se incluyen hemorragia retiniana, hemorragia en astilla de los lechos ungulares, soplos cardiacos, urticaria, estigmas neurocutáneos y signos de traumatismo.

B. Datos de laboratorio y pruebas auxiliares En la fase aguda deben realizarse ciertas investigaciones urgentes de acuerdo con las opciones terapéuticas. Esto debe incluir biometría hemática completa, tasa de eritrosedimentación, química básica, nitrógeno ureico sanguíneo, creatinina, tiempo de protrombina/parcial de tromboplastina, radiografía torácica, ECG, toxicología urinaria e imagenología (véase la siguiente sección). Pueden realizarse estudios subsiguientes de manera sistemática, con especial atención a los trastornos que afectan el corazón, los vasos sanguíneos, las plaquetas, la hemoglobina y las proteínas de la coagulación. Entre 20 y 50% de los pacientes con apoplejía infantil presentan estado protrombótico. En ocasiones están indicadas pruebas de laboratorio adicionales para trastornos sistémicos como vasculitis y alteraciones mitocondriales y metabólicas. Los análisis del LCR están indicados en pacientes con fiebre, rigidez de la nuca u obnubilación cuando se necesita excluir el diagnóstico de infección intracraneal. La punción lumbar puede posponerse hasta que se realice un estudio de neuroimágenes (lo

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cual excluye absceso cerebral o lesión que ocupa espacio, que pueden contraindicar la punción lumbar). En ausencia de infección y hemorragia subaracnoidea intracraneal franca, los estudios de LCR rara vez son útiles para definir la causa de la alteración cerebrovascular. Cuando las convulsiones son prominentes, puede usarse un EEG como coadyuvante en la valoración del paciente. El EEG y la vigilancia electroencefalográfica seriada pueden ser de utilidad en individuos con depresión grave del nivel de conciencia. Tanto el ECG como la ecocardiografía son útiles en el procedimiento diagnóstico del paciente, así como en el tratamiento y vigilancia continuos, en particular cuando la hipotensión o las arritmias cardiacas complican el curso clínico.

C. Imagenología La CT y las MRI del cerebro suelen ser de ayuda para definir la extensión de la afección cerebral con isquemia o hemorragia. La CT puede ser normal en las primeras 12 a 24 h de una apoplejía isquémica y quizá sea necesario repetirla; al poco tiempo del inicio de los déficit neurológicos, es valiosa para excluir hemorragia intracraneal. Esta información puede ser de importancia en las etapas tempranas de la atención y en la decisión de tratar con anticoagulantes. El tratamiento óptimo de las apoplejías en población adulta omite estudios con CT, pero procede directamente a MRI, MRA e imágenes ponderadas por difusión urgentes, dado que estas modalidades son sensibles a la apoplejía aguda en las primeras 3 h, cuando los trombolíticos intravenosos pueden estar indicados. Con frecuencia creciente, las MRI con reforzamiento de difusión se han vuelto el estándar de atención para el diagnóstico de apoplejía infantil. Los estudios de imagen vascular son parte importante del tratamiento de la apoplejía infantil y pueden incluir CTA, MRA o angiografía convencional. En estudios en que se han empleado tanto MRA como angiografía cerebral, se ha demostrado anomalía vascular hasta en 80% de los pacientes con apoplejía isquémica. Los estudios de imagen vascular son útiles en el diagnóstico de trastornos como arteriopatía cerebral transitoria, arteriopatía asociada con drepanocitosis, enfermedad de moyamoya, disección arterial, aneurismas, displasia fibromuscular, y colitis inflamatoria y crónica. Estudios recientes han demostrado que pacientes con anomalías vasculares en la MRA o en la angiografía convencional tienen mucho mayor riesgo de recurrencia que los pacientes con anatomía vascular normal. Cuando se realizan estudios de imagen vascular deben estudiarse todos los vasos principales desde el arco ártico. Si se observa evidencia de displasia fibromuscular en los vasos intracraneales o extracraneales, está indicada la angiografía renal.

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Diagnóstico diferencial

Los pacientes con inicio agudo de los déficit neurológicos deben valorarse en busca de otros trastornos que puedan causar déficit neurológicos focales. Es necesario considerar hipoglucemia, convulsiones focales prolongadas, paresia posictal prolongada (parálisis de Todd), encefalomielitis diseminada aguda, meningitis, encefalitis y abscesos cerebrales. La migraña con déficit neurológico focal puede ser difícil de diferenciar al inicio de la apoplejía isquémica. En ocasiones, el inicio de un trastorno neurodegene-

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rativo (p. ej., adrenoleucodistrofia o trastorno mitocondrial) puede tener comienzo abrupto de convulsiones o déficit neurológicos focales. La posibilidad de toxicomanía (en especial de cocaína) y otras exposiciones tóxicas debe investigarse con diligencia en cualquier paciente con cambios agudos del estado mental.

Tratamiento

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El tratamiento inicial del niño apoplético consiste en proporcionar apoyo a las funciones pulmonar, cardiovascular y renal. Los pacientes deben recibir oxígeno. De manera característica se indican líquidos de sostén sin glucosa añadida, para aumentar el volumen vascular. El tratamiento específico de la apoplejía, que incluye vigilancia de la presión arterial, líquidos y medidas anticoagulantes, depende en parte de la patogenia subyacente. Deben tratarse la meningitis o la infección por varicela. La drepanocitosis requiere valoración por un hematólogo experto para realizar exsanguinotransfusión urgente; la mayor parte de los pacientes requiere transfusión crónica después del alta hospitalaria. La enfermedad de moyamoya suele tratarse con revascularización quirúrgica. En la mayor parte de los casos idiopáticos de apoplejía infantil sin hemorragia, está indicado el tratamiento con ácido acetilsalicílico o anticoagulantes. El Royal College of Physicians Pediatric Stroke Working Group recomienda la administración de ácido acetilsalicílico en dosis de 5 mg/kg/día tan pronto como se establezca el diagnóstico. El ácido acetilsalicílico parece seguro y no se ha asociado con síndrome de Reye en pacientes con apoplejía infantil. Otros grupos, como el American College of Chest Physicians recomiendan el tratamiento inicial con anticoagulantes, como heparina de bajo peso molecular o heparina no fraccionada por cinco a siete días (mientras se investigan causas cardiacas y disección vascular) y más tarde iniciar ácido acetilsalicílico (3 a 5 mg/día). En ciertas situaciones está indicada la heparinización urgente para disección arterial, apoplejía con tartamudeo, émbolos y coagulopatías de consumo. En adultos con trombosis cerebrovascular, se ha demostrado que los fármacos trombolíticos (activador del plasminógeno tisular) usados de manera sistémica o administrados de manera directa en una lesión trombótica vascular con técnicas de radiología intervencionista mejoran el resultado; aunque hay informes de casos en niños, no se han completado estudios en esta población. Dado el retraso en el diagnóstico y la falta de evidencia en niños, a la fecha el activador del plasminógeno tisular se utiliza en menos de 2% de los niños estadounidenses con apoplejía. El tratamiento a largo plazo requiere esfuerzos de rehabilitación intensiva y terapia dirigida a mejorar el lenguaje y el desempeño educativo y psicológico del niño. La duración del tratamiento con diversos fármacos, como heparina de bajo peso molecular y ácido acetilsalicílico aún se estudia y depende de la causa. El tratamiento con limitación de los movimientos puede ser en particular útil en casos de hemiparesia. El mejor recurso para tomar esta decisión es contar con la atención de un equipo multidisciplinario.

Pronóstico

El resultado de una apoplejía en lactantes y niños es variable. Cerca de 40% puede tener déficit mínimos, 30% presenta afección moderada y 30% afección grave. Las entidades predisponentes subyacentes y el territorio vascular afectado desempeñan un pa-

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pel en el resultado de cada paciente. Cuando la apoplejía afecta porciones muy extensas de un hemisferio o porciones grandes de ambos hemisferios y ocurre edema cerebral, el nivel de conciencia del paciente puede deteriorarse con rapidez y la muerte sobreviene en los primeros días. Algunos pacientes pueden lograr una recuperación casi completa de la función neurológica a los pocos días si el territorio cerebral es pequeño. Puede haber convulsiones, ya sean focales o generalizadas, en 30 a 50% de los pacientes en algún momento de la enfermedad cerebrovascular. La recurrencia es de 20 a 35% y es más prominente en ciertas alteraciones, como deficiencia de proteína C, anomalías de lipoproteína (a) y arteriopatías. Los problemas crónicos del aprendizaje, la conducta y la actividad son comunes. Está indicado el seguimiento a largo plazo por un equipo multidisciplinario especializado.

2. Apoplejía neonatal La apoplejía neonatal es más común que la infantil y afecta a 1 de cada 4 000 niños. Tiene dos presentaciones: aguda y tardía. La mayoría de los pacientes con presentación aguda desarrollan convulsiones neonatales durante la primera semana de vida, por lo general en asociación con un episodio perinatal. Las convulsiones en la apoplejía neonatal aguda a menudo son convulsiones motoras focales del brazo y pierna contralaterales. La presentación es estereotipada por la predilección de la apoplejía por el territorio de la arteria cerebral media. La presencia de anomalías de la difusión en las MRI confirma la apoplejía perinatal aguda durante la primera semana de vida. Otros pacientes presentan síntomas tardíos y por lo común evolucionan con hemiparesia en un promedio de cuatro a ocho meses. El tratamiento agudo de la apoplejía neonatal suele limitarse a recién nacidos con convulsiones. A menos que se identifique una fuente embólica, el ácido acetilsalicílico y la anticoagulación suelen diferirse. El tratamiento es de sostén, con identificación de las enfermedades concomitantes y tratamiento de las convulsiones. En la apoplejía neonatal aguda deben descartarse causas de apoplejía que pueden tratarse, como infecciones, embolia cardiaca, trastornos metabólicos y disección vascular. En casos apropiados está indicada la realización de ecocardiografía, MRA y punción lumbar. El tratamiento de sostén se dirige a medidas generales, como normalizar la glucemia, vigilar la presión arterial y optimizar la oxigenación. El tratamiento a largo plazo de la apoplejía neonatal por lo general inicia con la identificación de factores de riesgo, como estados protrombóticos, cardiopatías, fármacos y deshidratación. Aunque las anomalías protrombóticas suelen asociarse con trastornos del factor V de Leiden, deficiencia de proteína C y lipoproteína (a), muchos neurólogos realizan un estudio hematológico amplio. Los factores de riesgo materno como infertilidad, anticuerpos antifosfolípidos, infección placentaria, rotura prematura de membranas y exposición a cocaína tienen vinculación independiente con apoplejía neonatal. El pronóstico suele ser mejor en la apoplejía neonatal que en niños o adultos con apoplejía, tal vez por la plasticidad del encéfalo neonatal. Entre 20 y 40% de los pacientes con apoplejía neonatal son normales desde el punto de vista neurológico. Los trastornos motores afectan a casi 40% de los pacientes con predominio de la parálisis cerebral hemipléjica. En los cuadros agudos, las MRI pueden pronosticar trastorno motor, porque una señal

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descendente del haz corticoespinal en las MRI ponderadas por difusión se asocia con alta incidencia de hemiplejía. En 20 a 30% de los recién nacidos que experimentan apoplejía neonatal se observan retraso en el lenguaje, anomalías conductuales y déficit cognitivos. Los pacientes también se encuentran en alto riesgo de convulsiones. La apoplejía recurre en 3% de los recién nacidos y suele asociarse con anomalías protrombóticas o enfermedad subyacente, como malformaciones cardiacas o infección. Dada la baja incidencia de recurrencia, el tratamiento a largo plazo consiste en gran medida en rehabilitación, lo que incluye tratamientos de restricción. Barnes C et al: Prothrombotic abnormalities in childhood ischaemic stroke. Thromb Res 2005;1 [PMID: 16039697]. deVeber G: In pursuit of evidence-based treatments for paediatric stroke: The UK and Chest guidelines. Lancet Neurol 2005;7:432 [PMID: 15963446]. Duran R et al: Factor V Leiden mutation and other thrombophilia markers in childhood ischemic stroke. Clinical and applied thrombosis/hemostasis. Clin Appl Thromb Hemost 2005;11:83 [PMID: 15678277]. Friefeld S et al: Health-related quality of life and its relationship to neurological outcome in child survivors of stroke. CNS Spectr 2004;6:465 [PMID: 15162094]. Fullerton H et al: Risk of recurrent childhood arterial ischemic stroke in a population-based cohort: The importance of cerebrovascular imaging. Pediatrics 2007;119:3 [PMID: 17332202]. Gabis L et al: Time lag to diagnosis of stroke in children. Pediatrics 2002;110:924 [PMID: 12415031]. Ganesan V et al: Clinical guidelines for the management of childhood stroke. Hosp Med 2005;1:4 [PMID: 15686158]. Ganesan V et al: Investigation of risk factors in children with arterial ischemic stroke. Ann Neurol 2003;53:167 [PMID: 12557282]. Janjua N et al: Thrombolysis for ischemic stroke in children data from the nationwide inpatient sample. Stroke 2007;38 [PMID: 17431210]. Kirton A et al: Cerebral palsy secondary to perinatal ischemic stroke. Clin Perinatol 2006;367 [PMID: 16765730]. Kirton A et al: Quantified corticospinal tract diffusion restriction predicts neonatal stroke outcome. Stroke 2007;38:3 [PMID: 17272775]. Kurnik K et al: Recurrent thromboembolism in infants and children suffering from symptomatic neonatal arterial stroke. Stroke 2003;34:2887 [PMID: 14631084]. Lee J et al: Maternal and infant characteristics associated with perinatal arterial stroke in the infant. JAMA 2005;293:723 [PMID: 15701914]. Lee J et al: Predictors of outcome in perinatal arterial stroke: A population-based study. Ann Neurology 2005;58:303 [PMID: 16010659]. Lee M et al: Stroke prevention trial in sickle cell anemia (STOP): Extended follow-up and final results for the STOP Study Investigators. Blood 2006;108:847 [PMID: 16861341]. Lynch J et al: Pediatric stroke: What do we know and what do we need to know? Semin Neurol 2005;4:410 [PMID: 16341997]. Monagle et al: Antithrombotic therapy in children: The seventh ACCP conference on antithrombotic and thrombolytic therapy. Chest 2004;126:645 [PMID: 15383489]. Nelson K et al: Stroke in newborn infants. Lancet Neurol 2004;3:150 [PMID: 14980530].

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MALFORMACIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Se observan malformaciones del sistema nervioso central en 1 a 3% de los recién nacidos vivos y en 40% de los lactantes que mueren. Las anomalías del desarrollo del SNC pueden deberse a una variedad de causas, las cuales incluyen lesiones infecciosas, tóxicas, metabólicas y vasculares que afectan al feto. Sin embargo, el tipo específico de malformación que producen estas lesiones puede depender más del periodo gestacional en que ocurren que de la causa específica. Durante el periodo de inducción (días 0 a 28 de la gestación) aparece la placa neural y se forma y cierra el tubo neural. Las lesiones en esta fase pueden provocar ausencia importante de estructuras neurales, como anencefalia, o defecto en el cierre del tubo neural, como espina bífida, meningomielocele o encefalocele. La proliferación y migración celulares caracterizan al desarrollo neural que ocurre después de los 28 días de gestación. Las alteraciones (genéticas, tóxicas, infecciosas o metabólicas) que se presentan en el periodo de proliferación y migración celular pueden provocar lisencefalia, paquigiria, agiria y agenesia del cuerpo calloso.

1. Anomalías del cierre del tubo neural Los defectos del cierre del tubo neural constituyen algunas de las malformaciones congénitas más frecuentes del sistema nervioso, y ocurren en 1:1 000 recién nacidos vivos. La espina bífida con meningomielocele o meningocele asociado a menudo se encuentra en la región lumbar. De acuerdo con la extensión y gravedad de la afección de la médula espinal y los nervios periféricos, pueden encontrarse debilidad de las extremidades inferiores, disfunción vesical e intestinal, y luxación de la cadera. Suele estar indicado el nacimiento mediante cesárea, seguido del cierre quirúrgico temprano de meningoceles y meningomieloceles. Se requiere tratamiento adicional para tratar anomalías crónicas de las vías urinarias, anomalías ortopédicas como cifosis o escoliosis, y paresia de las extremidades inferiores. La hidrocefalia asociada con meningomielocele suele requerir cortocircuito ventriculoperitoneal.

A. Malformaciones de Arnold-Chiari La malformación de Arnold-Chiari tipo I consiste en alargamiento y desplazamiento del extremo caudal del tallo encefálico hacia

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TRASTORNOS NEUROLÓGICOS Y MUSCULARES el conducto espinal con amígdalas cerebelosas que sobresalen a través del foramen magnum. En asociación con esta malformación de la porción posterior del cerebro, a menudo ocurren anomalías menores a moderadas de la base del cráneo, lo que incluye impresión basilar (platibasia) y foramen magnum pequeño. La malformación de Arnold-Chiari tipo I puede permanecer asintomática durante años, pero en niños mayores y adultos jóvenes puede causar ataxia progresiva, paresia de los nervios craneales inferiores y vértigo progresivo; en raras ocasiones se presentan apnea y respiración alterada. Puede requerirse laminectomía cervical posterior para proporcionar alivio a la compresión de la médula cervical. Se practica derivación ventriculoperitoneal para hidrocefalia. La malformación de Arnold-Chiari tipo II consiste en las malformaciones encontradas en la tipo I más meningomielocele lumbar. Se desarrolla hidrocefalia en cerca de 90% de los niños con malformación de tipo II. Estos pacientes también pueden tener estenosis del acueducto, hidromielia o siringomielia y displasias corticales. Las manifestaciones clínicas de la malformación de Arnold-Chiari tipo II se deben más a menudo a la hidrocefalia y meningomielocele asociados. Además, puede haber disfunción de los nervios craneales inferiores. Hasta 25% de los pacientes puede tener epilepsia, tal vez secundaria a displasias corticales. Las lesiones altas de la médula espinal torácica o lumbares superiores se asocian con retraso mental en casi 50% de los pacientes, en tanto que 85% de los individuos con lesiones bajas tiene cociente intelectual normal. Muchos pacientes desarrollan alergia o sensibilidad al látex. La malformación de Arnold-Chiari tipo III se caracteriza por encefalocele occipital (un defecto de cierre del extremo rostral del tubo neural). La hidrocefalia es bastante común con esta malformación.

B. Diagnóstico y prevención En general, el diagnóstico de defecto del tubo neural es obvio al momento de nacer. El diagnóstico puede sospecharse con firmeza antes del nacimiento a partir de los datos ecográficos y de la presencia de fetoproteína α incrementada en líquido amniótico. Todas las mujeres en edad fértil deben tomar folato profiláctico, que puede prevenir estos defectos y reducir el riesgo de recurrencia en 70%.

2. Trastornos del desarrollo cortical Las malformaciones del desarrollo cortical cada vez se reconocen con mayor frecuencia gracias al advenimiento de la las MRI y la identificación de nuevos síndromes genéticos; se subdividen en trastornos con base en su causa: migración neuronal, organización cortical, proliferación o apoptosis anormales, y no clasificados. En esta sección se revisan ejemplos comunes de tales subtipos. La lisencefalia es el trastorno más común de la migración neuronal. La polimicrogiria y la esquizencefalia son ejemplos de anomalías de organización. La agenesia del cuerpo calloso, descrita más adelante, es un ejemplo de apoptosis anormal. Por último, algunas anomalías, como el síndrome de Dandy-Walker, no se han clasificado.

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A. Lisencefalia La lisencefalia es una malformación grave del cerebro caracterizada por una superficie cortical lisa en extremo con desarrollo mínimo de surcos y circunvoluciones. Este tipo de superficie es característica del cerebro fetal al final del primer trimestre. Además, los cerebros lisencefálicos tienen una construcción citoarquitectónica primitiva con una corteza cerebral de cuatro capas en lugar de una corteza madura de seis capas. La paquigiria (circunvoluciones gruesas) y la agiria (ausencia de circunvoluciones) pueden variar en un gradiente anterior a posterior, que puede sugerir defecto genético subyacente. Los individuos con lisencefalia suelen presentar retraso grave del desarrollo, microcefalia y convulsiones (que incluyen espasmos infantiles); sin embargo, existe una importante heterogenia fenotípica, que puede depender de la mutación específica. Estos trastornos son autosómicos recesivos, excepto por los trastornos ligados a X. Las mutaciones LIS1 en el cromosoma 17 se asocian con características dismórficas (síndrome de Miller-Dieker). Otra mutación autosómica recesiva, que incluye al gen RELN, produce lisencefalia con hipoplasia grave del hipocampo y del cerebelo. Los síndromes ligados a X, que implican mutaciones en DCX (cortina doble) y ARX (asociada con genitales ambiguos), afectan a varones con lisencefalia y mujeres con heterotopias en banda o agenesia del cuerpo calloso. La lisencefalia junto con hidrocefalia, malformaciones cerebrales y distrofia muscular pueden ocurrir en el síndrome de WalkerWarburg (mutación POMT1), distrofia muscular de Fukuyama (mutación fukutin) y enfermedad de músculo-ojos-cerebro (mutación POMGnT1). Es de particular importancia identificar estos síndromes, no sólo porque se dispone de pruebas clínicas para hacerlo, sino por sus implicaciones genéticas. La lisencefalia también puede ser un componente del síndrome de Zellweger, una anomalía peroxisómica metabólica asociada con concentraciones altas de ácidos grasos de cadena muy larga en plasma. No hay un tratamiento específico para la lisencefalia; las convulsiones a menudo son difíciles de controlar con medicamentos estándar. Las MRI han ayudado a definir una variedad de defectos supuestos de la migración que son similares a la lisencefalia, pero con mayor restricción anatómica. Un ejemplo es la displasia cortical presilviana bilateral. Los pacientes con este trastorno tienen parálisis seudobulbar, déficit cognitivos variables, diplejía facial, disartria, retraso del desarrollo y epilepsia. Las convulsiones a menudo son difíciles de controlar con antiepilépticos; algunos pacientes se han beneficiado de callostomía del cuerpo. La causa de este síndrome se desconoce, aunque se ha postulado una lesión cerebral isquémica intrauterina. El tratamiento se dirige a mejorar el habla y las funciones oromotoras, así como a controlar las convulsiones.

B. Agenesia del cuerpo calloso La agenesia del cuerpo calloso, que se consideraba como una malformación cerebral rara, se diagnostica en la actualidad con mayor frecuencia gracias a las técnicas modernas de neuroimagen; se presenta en 1: 4 000 nacimientos. La causa de esta malformación se desconoce. En ocasiones parece heredada, ya sea de manera autosómica dominante o recesiva. También se han descrito formas recesivas ligadas a X (ARX, como ya se mencionó).

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CAPÍTULO 23

La agenesia del cuerpo calloso se ha encontrado en algunos pacientes con deficiencia de deshidrogenasa de piruvato y en otros con hiperglicinemia no cetósica. La mayor parte de los casos son esporádicos. El desarrollo defectuoso del cuerpo calloso puede ser parcial o completo. No hay un síndrome característico de la agenesia del cuerpo calloso, aunque muchos pacientes tienen convulsiones, retraso del desarrollo, microcefalia o retraso mental. Las alteraciones neurológicas pueden relacionarse con anomalías microscópicas de la citoestructura cerebral que se presentan junto con agenesia del cuerpo calloso. La malformación puede encontrarse por casualidad con estudios de neuroimagen en pacientes por lo demás normales, y se ha descrito como un hallazgo incidental en la necropsia de sujetos normales desde el punto de vista neurológico. En el síndrome de Aicardi, un trastorno ligado a X, ocurre una forma especial de agenesia del cuerpo calloso, ya que ésta se vincula con otras anomalías intracerebrales, espasmos infantiles, retraso mental, coriorretinopatía lagunar y anomalías de los cuerpos vertebrales.

C. Síndrome de Dandy-Walker A pesar de haberse descrito hace casi un siglo, la definición exacta del síndrome de Dandy-Walker aún es motivo de controversia. La caracterización clásica los define como aplasia del vermis, agrandamiento quístico del cuarto ventrículo, desplazamiento rostral del tentorio y ausencia de atresia de los foramina de Magendie y Luschka. Aunque no suele haber hidrocefalia en forma congénita, se desarrolla durante los primeros meses de vida. En 90% de los pacientes que desarrollan hidrocefalia, esto ocurre antes del año de edad. En la exploración física, es común encontrar una protuberancia o exageración redondeada del occipucio craneal. En ausencia de hidrocefalia y aumento de la presión intracraneal, pueden encontrarse pocos datos físicos que sugieran disfunción neurológica. Se observa disfunción atáxica en menos de 20% de los pacientes y suele ser de aparición tardía. Muchos déficit neurológicos a largo plazo son resultado directo de hidrocefalia. El diagnóstico de síndrome de Dandy-Walker se confirma con CT o MRI de la cabeza. El tratamiento se dirige a la hidrocefalia.

3. Craneosinostosis La craneosinostosis (cierre prematuro de las suturas craneales) suele ser esporádica e idiopática; sin embargo, algunos pacientes tienen trastornos hereditarios, como síndrome de Apert y enfermedad de Crouzon, que se asocian con anomalías de los dedos, extremidades y corazón. En ocasiones, la craneosinostosis se asocia con alteración metabólica subyacente, como hipertiroidismo e hipofosfatasia. La forma más común de craneosinostosis implica la sutura sagital y resulta en escafocefalia, el alargamiento de la cabeza en dirección anterior o posterior. El cierre prematuro de las suturas coronales causa braquicefalia (incremento en el crecimiento craneal de izquierda a derecha). A menos que muchas o todas las suturas coronales cierren en forma prematura, el volumen intracraneal no se ve afectado y el crecimiento encefálico no se altera. El cierre de una sola o unas pocas suturas no provoca

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trastornos en el crecimiento encefálico ni disfunción neurológica. El tratamiento de la craneosinostosis se centra en conservar la forma normal del cráneo, y consiste en extirpar la sutura fusionada y aplicar material al borde de la craniectomía para evitar la reosificación de los bordes óseos. Se logra el mejor efecto estético del cráneo cuando la cirugía se realiza durante los primeros seis meses de vida.

4. Hidrocefalia La hidrocefalia se caracteriza por incremento del volumen de LCR y dilatación ventricular progresiva. En la hidrocefalia comunicante, el LCR circula a través del sistema ventricular y al espacio subaracnoideo sin obstrucción. En la hidrocefalia no comunicante, una obstrucción bloquea el flujo de LCR dentro del sistema ventricular o bloquea la salida de LCR del sistema ventricular hacia el espacio subaracnoideo. Una gran variedad de trastornos, como hemorragia, infección, tumores y malformaciones congénitas, puede contribuir al desarrollo de hidrocefalia. La atención a una herencia ligada a X, la presencia de pulgares radializados y la estenosis del acueducto sugieren hidrocefalia ligada a X debido a una deficiencia en la molécula de adhesión celular neural L1, que puede comprobarse en el plano clínico. Las manifestaciones clínicas de hidrocefalia incluyen macrocefalia, velocidad excesiva de crecimiento cefálico, irritabilidad, vómito, pérdida de apetito, mirada hacia arriba, movimientos extraoculares, hipertonía de las extremidades inferiores e hiperreflexia generalizada. Sin tratamiento puede ocurrir atrofia óptica. En lactantes puede estar ausente el papiledema, en tanto que los niños mayores con suturas craneales cerradas pueden desarrollar a la larga inflamación del disco óptico. La hidrocefalia puede diagnosticarse con base en el curso clínico, los datos de la exploración física y la CT o MRI. El tratamiento de hidrocefalia consiste en proporcionar una salida alterna para el LCR desde el compartimiento intracraneal. El método más usual es la derivación ventriculoperitoneal. Otro tratamiento debe dirigirse, de ser posible, a la causa subyacente de la hidrocefalia. Para pruebas genéticas, consultar http://www.genetests.org Barkovich R et al: A developmental and genetic classification for malformations of cortical development. Neurology 2005;65:1873 [PMID: 16192428]. Doherty D et al: Pediatric perspective on prenatal counseling for myelomeningocele. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol 2006; 76:645 [PMID: 17001678]. Forman M et al: Genotypically defined lissencephalies show distinct pathologies. J Neuropathol Exp Neurol 2005;64:847 [PMID: 16215456]. Kotrikova B et al: Diagnostic imaging in the management of craniosynostoses. Eur Radiol 2007;17:1968 [PMID: 17151858]. Paul L et al: Agenesis of the corpus callosum: genetic, developmental and functional aspects of connectivity. Nat Rev Neurosci 2007;8:287 [PMID: 17375041]. Vertinsky A et al: Macrocephaly, increased intracranial pressure, and hydrocephalus in the infant and young child. Top Magn Reson Imaging 2007;18:31 [PMID: 17607142].

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TRASTORNOS NEUROLÓGICOS Y MUSCULARES TAMAÑO CEFÁLICO ANORMAL Las placas óseas del cráneo tienen muy poca capacidad intrínseca de agrandamiento o crecimiento. A diferencia de los huesos largos, dependen de fuerzas extrínsecas para estimular la formación de hueso nuevo en las líneas de sutura. Aunque la gravedad y la tracción sobre el hueso por parte del músculo y el cuero cabelludo probablemente estimulen cierto crecimiento, el estímulo más importante para el crecimiento de la cabeza durante la lactancia y la infancia es el crecimiento del cerebro; por tanto, la valoración precisa del crecimiento cefálico es uno de los aspectos más importantes de la exploración neurológica en niños de corta edad. Una circunferencia cefálica dos desviaciones estándar por arriba o debajo de la media para la edad requiere investigación y explicación.

1. Plagiocefalia Se denomina plagiocefalia a la forma anormal del cráneo (“cabeza oblicua”). El aplanamiento de la cabeza (braquicefalia) es un problema común que en la actualidad suele ser secundario a posición supina (“de espaldas en la cama”) y no a craneosinostosis de las suturas lambdoideas. Cambiar de posición la cabeza del lactante cuando toma una siesta (p. ej., con una toalla enrollada debajo de un hombro) y acomodarlo algún tiempo bocabajo mientras está despierto, son medidas útiles. En raras ocasiones se necesita una radiografía del cráneo o consulta adicional (o ambas) para descartar craneosinostosis. La mayor parte de los casos de plagiocefalia no sinostósica posicional desaparece a los 2 años de edad.

Cuadro 23–18. Causas de microcefalia. Causas Cromosómica

Ejemplos Trisomías 13, 18, 21

Malformación

Lisencefalia, esquizencefalia

Síndromes

Rubenstein-Taybi, cornelia de Lange, Angelman

Toxinas

Alcohol, ¿anticonvulsivos?, fenilcetonuria materna (PKU)

Infecciones (intrauterinas)

TORCHSa

Radiación

Pelvis materna, segundo y tercer trimestres

Insuficiencia placentaria

Toxemia, infección, pequeño para la edad gestacional

Familiar

Autosómica dominante, autosómica recesiva

Hipoxia perinatal, traumatismos

Asfixia al nacer, lesión

Infecciones (perinatales)

Meningitis bacteriana (sobre todo estreptococos del grupo B) Encefalitis vírica (enterovirus, herpes simple)

Metabólicas

Deficiencia de GLUT-1, fenilcetonuria, enfermedad de orina con olor a jarabe de arce

Enfermedad degenerativa

Tay–Sachs, Krabbe

aTORCHS

es una nemotecnia para toxoplasmosis, otras infecciones, rubéola, citomegalovirus, herpes simple y sífilis.

2. Microcefalia

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La circunferencia cefálica mayor a dos desviaciones estándar por debajo de la media para la edad y el sexo, cumple la definición de microcefalia. Sin embargo, la velocidad o forma de crecimiento de la cabeza con el tiempo es más importante que una sola medición de la circunferencia cefálica. Las mediciones de la circunferencia cefálica que, al aumentar la edad, se incluyen en forma progresiva en los porcentiles más bajos, indican un proceso o trastorno que afecta la capacidad del cerebro para crecer. Las causas de microcefalia son diversas; algunos ejemplos se incluyen en el cuadro 23-18.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos Puede sospecharse microcefalia en el recién nacido a término y en lactantes de hasta seis meses de edad cuya circunferencia torácica sea superior a la cefálica (a menos que el niño sea muy obeso). Es posible descubrir microcefalia al explorar al niño que se ha tardado en lograr los hitos del desarrollo o presenta problemas neurológicos, como convulsiones o espasticidad. Puede haber una marcada pendiente hacia atrás de la frente (como en la microcefalia familiar), con estrechamiento del diámetro bitemporal. La fontanela puede cerrar antes de lo esperado y las suturas ser prominentes.

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B. Datos de laboratorio Los datos de laboratorio varían con la causa. Pueden encontrarse dermatoglifos anormales cuando la lesión ocurre antes de las 19 semanas de gestación. En el recién nacido pueden valorarse los títulos de anticuerpos IgM para toxoplasmosis, rubéola, citomegalovirus (CMV), virus del herpes simple (VHS) y sífilis. El aumento de los títulos específicos de IgM indica infección congénita. El cultivo de orina para CMV es positivo al nacimiento cuando este virus es la causa de microcefalia. Las anomalías oculares, cardiacas y óseas también pueden ser clave para la infección congénita. Las determinaciones en suero y orina de aminoácidos y ácidos orgánicos a veces son diagnósticas. La madre puede requerir pruebas de detección para fenilcetonuria. Hay que considerar la posibilidad de cariotipificación.

C. Imagenología La CT o MRI pueden ayudar al diagnóstico y pronóstico. Estos estudios pueden exhibir calcificaciones, malformaciones o características atróficas que sugieren infecciones congénitas específicas o síndromes genéticos. Las placas craneales simples tienen poco valor. Hay que ofrecer asesoría genética a la familia de cualquier lactante con microcefalia importante.

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CAPÍTULO 23

Diagnóstico diferencial

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La craneosinostosis congénita que afecta múltiples suturas se diferencia con facilidad mediante la inspección de la cabeza, los antecedentes, la identificación de síndromes, un patrón hereditario y en ocasiones síntomas y signos de aumento de la presión intracraneal. Algunas formas comunes de craneosinostosis que afectan las suturas sagital, coronal y lambdoidea se asocian con cabezas de forma anormal, pero no causan microcefalia. El reconocimiento de causas tratables de crecimiento insuficiente del encéfalo, como hipopituitarismo/hipotiroidismo, y la nutrición insuficiente proteínico/calórica de importancia, es fundamental para iniciar el tratamiento tan pronto como sea posible.

Tratamiento y pronóstico

Excepto por los trastornos tratables que ya se mencionaron, el tratamiento suele ser de apoyo y se dirige a los múltiples déficit neurológicos y sensoriales, alteraciones endocrinas (p. ej., diabetes insípida) y convulsiones. Muchos niños con microcefalia (pero no todos) presentan retraso del desarrollo. Se encuentran excepciones notables en casos de hipopituitarismo (raros) o microcefalia autosómica dominante familiar. Bishop FS et al: Glutaric aciduria type 1 presenting as bilateral subdural hematomas mimicking nonaccidental trauma. Case report and review of the literature. J Neurosurg 2007;106(Suppl): 222 [PMID: 17465389]. Chiu S et al: Early acceleration of head circumference in children with fragile X syndrome and autism. J Dev Behav Pediatr 2007; 28:31 [PMID: 17353729]. Freeman JM, Carson BS: Management of infants with potentially misshapen heads. Pediatrics 2003;111:918. Glass RB et al: The infant skull: A vault of information. Radiographics 2004;507:22 [PMID: 15026597]. Gnamey DK et al: Primary autosomal recessive microcephaly: A novel clinical phenotype. Genet Couns 2005;16:107 [PMID: 15844788]. Hutchison BL et al: Plagiocephaly and brachycephaly in the first two years of life: A prospective cohort study. Pediatrics 2004;114: 970 [PMID: 15466093]. Losee JE et al: Nonsynostotic occipital plagiocephaly: Factors impacting onset, treatment, and outcomes. Plast Reconstr Surg 2007;119:1866 [PMID: 17440367]. Purugganan OH: Abnormalities in head size. Pediatr Rev 2006;27: 473 [PMID: 17142470]. Sztriha L et al: Microcephaly associated with abnormal gyral pattern. Neuropediatrics 2004;35:346 [PMID: 15627942]. Wang D et al: Glut-1 deficiency syndrome: Clinical, genetic, and therapeutic aspects. Ann Neurol 2005;57:111 [PMID: 15622525].

3. Macrocefalia La circunferencia cefálica mayor a dos desviaciones estándar por arriba de la media para la edad y el género denota macrocefalia. La velocidad rápida de crecimiento cefálico sugiere incremento de la presión intracraneal, que con mayor probabilidad se debe a hidrocefalia, acumulación de líquido extraaxial o neoplasias. La macrocefalia con velocidad de crecimiento cefálico normal sugiere macrocefalia familiar o megalencefalia, como puede ocurrir

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Cuadro 23–19. Causas de macrocefalia. Causas

Ejemplos

Seudomacrocefalia, seudohidrocefalia, porcentiles cruzados de crecimiento compensatorio

Lactante prematuro en crecimiento; recuperación de desnutrición, cardiopatía congénita, posterior a corrección quirúrgica

Aumento de la presión intracraneal Con ventrículos dilatados Con otras masas Macrocefalia familiar benigna (hidrocefalia idiopática externa) Megalencefalia (cerebro grande) Con enfermedad neurocutánea Con gigantismo Con enanismo Metabólica Lisosómica Otras leucodistrofias Cráneo engrosado

Hidrocefalia progresiva, derrame subdural Quiste aracnoideo, quiste porencefálico, tumor cerebral Hidrocefalia externa, agrandamiento benigno de los espacios subaracnoideos (sinónimos) Neurofibromatosis, esclerosis tuberosa, etc. Síndrome de Sotos Acondroplasia Mucopolisacaridosis Leucodistrofia metacromática (tardía) Degeneración esponjosa de Canavan Displasia fibrosa (hueso), anemia hemolítica (médula), drepanocitemia, talasemia

en la neurofibromatosis. Otras causas y ejemplos de macrocefalia se mencionan en el cuadro 23-19.

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Manifestaciones clínicas

Los datos clínicos y de laboratorio varían según el trastorno subyacente. En lactantes, la transiluminación del cráneo con una luz muy brillante en una habitación totalmente oscura puede revelar derrames subdurales, hidrocefalia, hidranencefalia y defectos quísticos. Hay que descartar un trastorno que pueda tratarse con cirugía o medicamentos. Así, la primera decisión consiste en optar por un estudio de imagen y establecer cuándo hacerlo.

A. Diferimiento del estudio imagenológico 1. Crecimiento compensatorio. El crecimiento compensatorio puede ser aparente, como en el lactante prematuro sin afección neurológica que está en crecimiento (cuyo rápido agrandamiento cefálico es más notable durante las primeras semanas de vida) o el lactante en la fase temprana de recuperación de enanismo por privación. Una vez que se alcanza el tamaño normal esperado, la cabeza crece con lentitud y después recupera el ritmo de crecimiento normal. Si las fontanelas están abiertas, la ecocardiografía craneal permite valorar el tamaño ventricular y diagnosticar o excluir hidrocefalia.

2. Macrocefalia familiar. Este padecimiento puede presentarse cuando otro miembro de la familia tiene una cabeza inusual-

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Cutting LE et al: Megalencephaly in NF1. Neurology 2002;59:1388 [PMID: 12427889]. Dementieva YA et al: Accelerated head growth in early development of individuals with autism. Pediatr Neurol 2005;32:102 [PMID: 15664769]. Riel-Romero RM et al: Megalencephalic leukoencephalopathy with subcortical cysts in two siblings owing to two novel mutations: Case reports and review of the literature. J Child Neurol 2005;20: 230 [PMID: 1583614].

DISPLASIAS NEUROCUTÁNEAS Las displasias neurocutáneas son enfermedades del neuroectodermo que en ocasiones abarcan el endodermo y el mesodermo. Los lunares y protuberancias cutáneas que aparecen en forma tardía a menudo sugieren la necesidad de buscar enfermedades cerebrales, de la médula espinal y oculares. Los hamartomas (tejido con características histológicas normales que tiene crecimiento anormalmente rápido o en sitios aberrantes) son comunes. Las displasias más comunes se heredan en forma dominante. Pueden desarrollarse tumores benignos e incluso malignos. Johnson KJ et al: Childhood cancer and birthmarks in the Collaborative Perinatal Project. Pediatrics 2007;119:e1088 [PMID: 17473081]. Kandt RS: Tuberous sclerosis complex and neurofibromatosis type 1: The two most common neurocutaneous diseases. Neurol Clin 2003;21:983 [PMID: 14743661]. Korf BR: The phakomatoses. Clin Dermatol 2005;23:78 [PMID: 15708292].

1. Neurofibromatosis (enfermedad de von Recklinghausen)

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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS Más de seis manchas de color café con leche de 5 mm de diámetro mayor en individuos prepúberes, y de más de 15 mm de diámetro mayor en pospúberes.

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Se usan CT o MRI (o ecografía si la fontanela anterior está abierta) para definir cualquier causa estructural de macrocefalia e identificar un trastorno que pueda corregirse con cirugía. Incluso cuando el trastorno es intratable (o no requiere tratamiento), la información obtenida permite un diagnóstico y pronóstico más precisos, guía del tratamiento y asesoría genética; además, sirve como base de comparación en caso de cualquier crecimiento craneal anormal o cambio neurológico futuro que requiera un nuevo estudio. Se necesita un estudio de imagen cuando hay signos o síntomas de aumento de presión intracraneal (véase el cuadro 23-15).

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B. Imagenología

713

Dos o más neurofibromas de cualquier tipo o un neurofibroma plexiforme. Pecas en las regiones axilar o inguinal. Glioma óptico. Dos o más nódulos de Lisch (hamartomas del iris). Lesiones óseas distintivas, como displasia esfenoidea o adelgazamiento de los huesos largos con o sin seudoartrosis. Pariente de primer grado (padre, hermano, hijo) con neurofibromatosis de tipo 1 según los criterios anteriores.

Generalidades

La neurofibromatosis es un trastorno multisistémico con prevalencia de 1:3 000 a 4 000. La mitad de los casos se debe a nuevas mutaciones en el gen NF1. En 40% de los pacientes se desarrollan complicaciones médicas por el trastorno a lo largo de la vida.

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mente grande sin signos ni síntomas que se relacionen con trastornos como displasias neurocutáneas (en especial neurofibromatosis) o gigantismo cerebral (síndrome de Sotos), o cuando no hay otra anomalía mental o neurológica importante en el niño.

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TRASTORNOS NEUROLÓGICOS Y MUSCULARES

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos Los síntomas de presentación más comunes son problemas cognitivos o psicomotores; 40% de los pacientes tiene discapacidades del aprendizaje, y 8% padece retraso mental. Los antecedentes familiares son importantes para identificar las manifestaciones genéticas dominantes en los padres, que deben estudiarse en detalle. Los antecedentes deben enfocarse a protuberancias o masas que causan desfiguración, problemas funcionales o dolor. En la mayoría de los niños afectados se observan manchas de color café con leche hacia el año de edad. Las lesiones cutáneas típicas miden 10 a 30 mm y son de forma ovoide con borde liso. Los tumores aislados son más comunes, están bien delimitados y pueden ocurrir a cualquier edad. Los neurofibromas plexiformes son más difusos y pueden invadir tejidos normales; son congénitos y con frecuencia se detectan en periodos de crecimiento rápido. Si se afectan las extremidades o la cara, puede haber hipertrofia o crecimiento excesivo asociados. Siempre se deben investigar problemas visuales. La presencia de estrabismo o ambliopía justifica la búsqueda de glioma óptico, un tumor común en la neurofibromatosis. Cualquier déficit neurológico progresivo justifica estudios que permitan descartar tumor de la médula espinal o SNC. Los tumores del par craneal VIII casi nunca ocurren en la neurofibromatosis de tipo 1, pero son la regla en la de tipo 2, una enfermedad autosómica dominante rara. El médico debe verificar la presión arterial y valorar la columna en busca de escoliosis, así como las extremidades en busca de seudoartrosis. La medición de la cabeza a menudo revela macrocefalia. Es necesario valorar tanto la audición como la visión. La revisión de los ojos debe incluir búsqueda de proptosis y nódulos de Lisch en el iris. Hay que revisar el disco óptico para detectar atrofia o papiledema. La estatura corta y la pubertad precoz son datos ocasionales. Es importante detectar manifestaciones neurológicas de tumores (p. ej., reflejos asimétricos o espasticidad).

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CAPÍTULO 23

Diagnóstico diferencial

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Los pacientes con síndrome de McCune-Albright a menudo presentan grandes manchas de color café con leche, pubertad precoz, displasia fibrosa poliostótica y endocrinopatías hiperfuncionales. En niños normales es común encontrar una o dos manchas de color café con leche. Una sola mancha grande de este tipo suele ser inocua y no indicativa de neurofibromatosis tipo 1.

Complicaciones

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En menos de 25% de los pacientes con neurofibromatosis se presentan convulsiones, sordera, talla baja, pubertad precoz e hipertensión. Hay glioma óptico en casi 15% de los casos. El tumor puede ser aparente en etapas tempranas de la vida, pero rara vez causa problemas funcionales y no suele ser progresivo. Los pacientes tienen ligero incremento en el riesgo de varios cánceres (5% de riesgo de por vida). Otros tumores pueden ser benignos pero quizá causen morbilidad y mortalidad significativas por su tamaño y ubicación en espacios limitados o vitales.

Tratamiento

La asesoría genética es importante. El riesgo en hermanos es de hasta 50%. La enfermedad puede ser progresiva y en ocasiones se observan complicaciones graves. Los pacientes a veces empeoran durante la pubertad o el embarazo. Pueden necesitarse pruebas de detección genética en familiares. Es importante programar visitas anuales o semestrales para la detección temprana de problemas escolares o anomalías óseas o neurológicas. En cada consulta anual deben registrarse los siguientes parámetros: 1. Desarrollo del niño y progresos escolares. 2. Síntomas visuales, agudeza visual y fondo de ojo hasta los 7 años de edad (para detectar glioma óptico, glaucoma). 3. Perímetro cefálico (el incremento rápido podría indicar tumor o hidrocefalia). 4. Talla (para detectar desarrollo puberal anormal). 5. Peso (para detectar desarrollo puberal anormal). 6. Desarrollo puberal (para detectar pubertad precoz o retraso de la misma por lesión hipotalámica o hipofisaria). 7. Presión arterial (para detectar estenosis de arteria renal o feocromocitoma). 8. Exploración cardiovascular (en busca de cardiopatías congénitas, en especial estenosis pulmonar).

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Las clínicas multidisciplinarias en centros médicos de todo Estados Unidos son recursos excelentes. El diagnóstico prenatal puede ser una realidad en el futuro, pero el aborto terapéutico será una opción improbable debido a la variabilidad de las manifestaciones (de triviales a graves). Los estudios de relación cromosómica están en curso (cromosoma 17q11.2). La National Neurofibromatosis Foundation proporciona información tanto para médicos como para legos (http://www.nf.org). Acosta MT et al: Neurofibromatosis type 1: New insights in to neurocognitive issues. Curr Neurol Neurosci Rep 2006;6:136 [PMID: 16522267]. Al-Otibi M, Rutka JT: Neurosurgical implications of neurofibromatosis type 1 in children. Neurosurg Focus 2006;20:E2 [PMID: 16459992]. Arun D, Gutmann DH: Recent advances in neurofibromatosis type 1. Curr Opin Neurol 2005;17:101 [PMID: 15021234]. Ferner RE et al: Guidelines for the diagnosis and management of individuals with neurofibromatosis 1. J Med Genet 2007;44:81 [PMID: 17105749]. Gonzalez G et al: Bilateral segmental neurofibromatosis: A case report and review. Pediatr Neurol 2007;36:51. Han M, Criado E: Renal artery stenosis and aneurysms associated with neurofibromatosis. J Vasc Surg 2005;41:539 [PMID: 15838492]. Kanowitz SJ et al: Auditory brainstem implantation in patients with neurofibromatosis type 2. Laryngoscope 2004;114:3135 [PMID: 15564834]. Listrnick R et al: Optic pathway gliomas in neruofibromatosis-1: Controversies and recommendations. Ann Neurol 2007;61:189 [PMID: 17387725]. Rosser TL et al: Cerebrovascular abnormalities in a population of children with neurofibromatosis type 1. Neurology 2005;64:553 [PMID: 15699396]. Ruggieri M et al: Earliest clinical manifestations and natural history of neurofibromatosis type 2 (NF2) in childhood: A study of 24 patients. Neuropediatrics 2005;36:21 [PMID: 15776319].

2. Esclerosis tuberosa (enfermedad de Bourneville)

BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS ▼

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Es improbable que las pruebas de laboratorio sean valiosas en pacientes asintomáticos. Ciertos individuos requieren MRI del cerebro con cortes especiales de los nervios ópticos para descartar glioma óptico. Debe valorarse la hipertensión en arterias renales para buscar displasia y estenosis. También puede estar indicado realizar pruebas cognitivas y de logros académicos. La escoliosis y las anomalías de las extremidades deben estudiarse con imagenología adecuada, como MRI de la médula y las raíces espinales.

9. Valoración de la columna vertebral (en busca de escoliosis y neurofibromas plexiformes). 10. Valoración de la piel (en busca de neurofibromas plexiformes, cutáneos o subcutáneos). 11. Exploración de otros aparatos y sistemas, de acuerdo con los síntomas específicos.

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B. Datos de laboratorio

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Angiofibromas faciales o fibromas subungulares. A menudo máculas hipomelanóticas, fibromas gingivales. Hamartomas retinianos.

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La esclerosis tuberosa es una enfermedad de herencia dominante. Casi todos los pacientes tienen deleciones en el cromosoma 9 (gen TSC1) o 16 (gen TSC2). Los productos génicos hamartina y tuberina tienen efectos de supresión tumoral. Sólo en la tercera parte de los pacientes ocurre la tríada de convulsiones, retraso mental y adenoma sebáceo. Con anterioridad se creía que la enfermedad tenía una tasa alta de mutación. Como resultado de técnicas más sofisticadas (como MRI), en la actualidad se diagnostica como portadores asintomáticos del gen a padres que antes se catalogaban como no portadores. Al igual que la neurofibromatosis, la esclerosis tuberosa se asocia con gran variedad de síntomas. El paciente puede encontrarse asintomático, excepto por los datos cutáneos, o puede estar devastado por espasmos infantiles graves al inicio de la lactancia, epilepsia continua y retraso mental. Las convulsiones durante la infancia temprana se correlacionan con retraso mental ulterior.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos 1. Características dermatológicas. La mayoría de los pacientes acuden al médico motivados por los datos cutáneos, ya que 96% tiene una o más máculas hipomelanóticas, angiofibromas faciales, fibromas ungulares o parches en piel de zapa. Es posible que aparezcan adenomas sebáceos (hamartomas en la cara) al inicio de la infancia, a menudo en las mejillas, barbilla y sitios secos de la piel donde no suele aparecer acné; suelen tener un tono rojizo. Las máculas hipomelanóticas blancas se aprecian con mayor facilidad en piel bronceada u oscura que en personas de piel clara; suelen ser ovales o en forma de hoja de fresno, y siguen a los dermatomas. Con la lámpara de Wood (luz ultravioleta) es posible ver las máculas con mayor claridad, lo que es de gran ayuda en el paciente de piel clara. En el cuero cabelludo, el equivalente es la poliosis (cabello encanecido). En la lactancia, la presencia de estas máculas acompañadas por convulsiones es casi diagnóstica de la enfermedad. Los fibromas subungulares o periungulares son más comunes en los dedos de los pies. Los parches correosos y similares a cáscara de naranja apoyan el diagnóstico. En ocasiones se aprecian manchas de color café con leche. La fibrosis o las placas elevadas pueden parecer angiofibromas coalescentes.

2. Características neurológicas. Las convulsiones son el síntoma de presentación más frecuente. Cinco por ciento de los pacientes con espasmos infantiles (un síndrome epiléptico grave) tiene esclerosis tuberosa. Así, cualquier paciente que se presente con espasmos infantiles (así como sus padres) debe valorarse en cuanto a este trastorno. Un estudio de imagen del SNC (como CT) puede mostrar nódulos subependimarios calcificados; las MRI pueden mostrar lesiones con desmielinización de la materia blanca o tuberosidades corticales. Puede ocurrir casi cualquier

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tipo de convulsión sintomática (p. ej., ausencia típica, compleja parcial y tonicoclónica generalizada).

3. Retraso mental. Ocurre retraso mental hasta en 50% de los pacientes que son referidos a centros de atención terciaria; la incidencia tal vez sea mucho más baja en individuos elegidos al azar. Los niños con convulsiones son más propensos al retraso mental o discapacidades del aprendizaje. 4. Lesiones renales. Los quistes o los angiomiolipomas renales pueden ser asintomáticos. En ocasiones ocurre hematuria u obstrucción del flujo urinario; esta última requiere cirugía. Debe obtenerse un ecograma renal en cualquier paciente con sospecha de esclerosis tuberosa, tanto para ayudar al diagnóstico, si se encuentran lesiones, como para descartar enfermedad obstructiva renal. 5. Afección cardiopulmonar. En raras ocasiones se manifiesta neumopatía renal quística. Los rabdomiomas del corazón pueden ser asintomáticos, pero también pueden conducir a obstrucción del flujo de salida, dificultades de la conducción y muerte. Las radiografías torácicas y ecocardiogramas permiten detectar estas raras manifestaciones. Es posible detectar rabdomiomas cardiacos en el estudio ecográfico prenatal. 6. Afección ocular. Los hamartomas retinianos suelen localizarse cerca del disco.

7. Afección esquelética. Los datos que suelen ser útiles para el diagnóstico incluyen rarefacciones quísticas de los huesos de dedos en manos o pies.

B. Estudios diagnósticos Las radiografías simples pueden ayudar a la detección de engrosamiento dentro del cráneo, columna y pelvis, así como lesiones quísticas de manos y pies. Las radiografías torácicas pueden mostrar una imagen en panal de los pulmones. La CT es de mayor ayuda, ya que puede exhibir las calcificaciones nodulares subependimarias, que son casi patognomónicas, y en ocasiones circunvoluciones o tuberosidades anchas y tumores cerebrales. El material de contraste puede mostrar los tumores de ubicación clásica cerca del foramen interventricular. Las MRI muestran lesiones hipomielinizadas. El EEG es útil para delinear la presencia de descargas convulsivas.

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Generalidades

▼ ▼

Nódulos subependimarios gliales o tuberosidades corticales, a menudo calcificados. Angiomiolipomas renales.

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TRASTORNOS NEUROLÓGICOS Y MUSCULARES

Tratamiento

El tratamiento es el indicado para la enfermedad subyacente (p. ej., convulsiones y tumores del cerebro, riñones y corazón). Las lesiones en la piel de la cara pueden requerir dermoabrasión o tratamiento con láser. La asesoría genética enfatiza la identificación del portador. El riesgo de que la enfermedad aparezca en los descendientes si cualquier padre es portador es de 50%. Hay que revisar al paciente cada año y brindarle asesoría, además de seguimiento durante toda la infancia. La identificación de los cromosomas (9,16; genes TSC1 y TSC2) quizá posibilite en el futuro el diagnóstico intrauterino.

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CAPÍTULO 23

Au KS et al: Molecular genetic basis of tuberous sclerosis complex: From bench to bedside. J Child Neurol 2004;19:699 [PMID: 15563017]. Devlin La et al: Tuberous sclerosis complex: Clinical features, diagnosis, and prevalence within Northern Ireland. Dev Med Child Neurol 2006;48:495 [PMID: 16700943]. Leung AK, Robson WL: Tuberous sclerosis complex: A review. J Pediatr Health Care 2007;21:108 [PMID: 17321910]. Roach ES, Sparagana SP: Diagnosis of tuberous sclerosis complex. J Child Neurol 2004;19:643 [PMID: 15563009]. Rosser T et al: The diverse clinical manifestations of tuberous sclerosis complex: A review. Semin Pediatr Neurol 2006;13:27 [PMID: 16818173]. Thiele EA: Managing epilepsy in tuberous sclerosis complex. J Child Neurol 2004;19:680 [PMID: 15563014].

3. Angiomatosis encefalofacial (enfermedad de Sturge-Weber)

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La enfermedad de Sturge-Weber es un hemangioma facial plano que afecta la parte superior de la cara (en la primera división del nervio craneal V), un angioma venoso de las meninges en las regiones occipitoparietales y angioma coroideo. También se ha descrito sin el hemangioma facial (un raro angioma leptomeníngeo solo de tipo III).

Manifestaciones clínicas

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En la lactancia, los ojos pueden mostrar glaucoma congénito o buftalmía, con córnea agrandada y nebulosa. En las etapas tempranas, el hemangioma facial puede ser la única indicación, sin datos cerebrales incluso en los estudios radiográficos. Con el tiempo pueden aparecer atrofia cortical característica, calcificaciones de la corteza y angiomatosis meníngea, lo que refuerza el diagnóstico. La exploración física puede mostrar convulsiones focales o hemiparesia en el lado opuesto a la lesión cerebral. El hemangioma facial puede ser mucho más extenso que la primera división del nervio craneal V; puede afectar la parte inferior de la cara, la boca, los labios, el cuello e incluso el torso. Puede ocurrir hemiatrofia de las extremidades contralaterales. Las convulsiones mal controladas pueden resultar en discapacidades mentales. Aparece glaucoma tardío y, en raras ocasiones, hemorragia del SNC. Los estudios radiográficos pueden mostrar calcificación de la corteza; la CT revela esto con mucha más anticipación que las placas radiográficas simples. Las MRI a menudo muestran afección cerebral subyacente. El EEG muestra depresiones de voltaje por arriba del área afectada en etapas tempranas; más tarde pueden presentarse anomalías epileptiformes focales.

Tratamiento

La enfermedad de Sturge-Weber es esporádica. El control temprano de las convulsiones es importante para evitar un problema consecuente del desarrollo. Si no hay convulsiones, puede anticiparse un desarrollo normal. La exploración cuidadosa del recién nacido, con valoración oftalmológica para detectar glaucoma temprano, está indicada. En casos raros lo conducente es la extir-

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pación quirúrgica de la meninge afectada y de la porción implicada del cerebro (incluso hemisferectomía). Comi AM et al: Encephalofacial angiomatosis sparing the occipital lobe and without facial nevus: On the spectrum of SturgeWeber syndrome variants? J Child Neurol 2003;18:35 [PMID: 12661936]. Feller L, Lemmer J: Encephalotrigeminal angiomatosis. SADJ 2003; 58:370 [PMID: 14964051]. Heyer GL et al: The neurologic aspect os PHACE: Case report and review of the literature. Pediatr Neurol 2006;35:419 [PMID: 17138012]. Janner D et al: Index of suspicion: Sturge-Weber. Pediatr Rev 2007; 28:27 [PMID: 17197457]. Kossoff EH et al: Outcomes of 32 hemispherectomies for SturgeWeber syndrome worldwide. Neurology 2002;59:1735 [PMID: 12473761]. Miyama S, Goto T: Leptomeningeal angiomatosis with infantile spasms. Pediatr Neurol 2004;31:353 [PMID: 15519118]. Slasky SE et al: Sturge-Weber syndrome: Deep venous occlusion and the radiologic spectrum. Pediatr Neurol 2006;35:343 [PMID: 17074605]. Taddeucci G et al: Migraine-like attacks in a child with Sturge-Weber syndrome without facial nevus. Pediatr Neurol 2005;32:131 [PMID: 15664776]. Welty LD: Sturge-Weber syndrome: A case study. Neonatal Netw 2006;25:89 [PMID: 16610482].

4. Enfermedad de von Hippel-Lindau (angiomatosis retinocerebelosa) La enfermedad de von Hippel-Lindau es un trastorno raro de herencia dominante con hemangioblastomas retinianos y cerebelosos; también hay quistes en riñones, páncreas y epidídimos; en ocasiones se observan cánceres renales. El paciente puede cursar con ataxia, habla farfullada y nistagmo debido a hemangioblastoma del cerebelo, o bien con hemangioma quístico de la médula espinal. Puede ocurrir desprendimiento retiniano por hemorragia o exudado en caso de malformación vascular retiniana. En casos raros, el síntoma de presentación puede ser un quiste pancreático o un tumor renal. El criterio diagnóstico consiste en un hemangioblastoma retiniano o cerebeloso con o sin antecedente familiar, quiste intraabdominal o cáncer renal. Fitz EW, Newman SA: Neuro-ophthalmology of von Hippel-Lindau. Curr Neurol Neurosci Rep 2004;4:384 [PMID: 15324605]. Maher ER: von Hippel-Lindau disease. Curr Mol Med 2004;4:833 [PMID: 15579030]. Richard S et al: von Hippel-Lindau disease. Lancet 2004;363:1231 [PMID: 15081659].

TRASTORNOS DEGENERATIVOS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL DURANTE LA LACTANCIA Y LA NIÑEZ Estos trastornos se caracterizan por detención del desarrollo psicomotor y pérdida, por lo general progresiva pero de velocidad variable, de las funciones motoras y mentales (y a menudo también de

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TRASTORNOS NEUROLÓGICOS Y MUSCULARES

Augestad L et al: Occurrence of and mortality from childhood neuronal ceroid lipofuscinoses in Norway. J Child Neurol 2006;21: 917 [PMID: 17092455]. Auvin S, Valee L: Neuronal lipofuscinosis. Lancet 2004;364:786 [PMID: 15337405]. Aydin A et al: Nonconvulsive status epilepticus on electroencephalography in a case with subacute sclerosing panencephalitis. J Child Neurol 2006;21:256 [PMID: 1690143]. Bindu P et al: Clinical heterogeneity in Hallervorden-Spatz syndrome: A clinicoradiological study in 13 patients from South India. Brain Dev 2006;28:343 [PMID: 16504438]. de Bie P et al: Molecular pathogenesis of Wilson and Menkes disease: Correlation of mutations with molecular defects and disease phenotypes. J Med Genet 2007;23 [PMID: 17717039]. Deusterhus P: Huntington disease: A case study of early onset presenting as depression. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2004;43:1293 [PMID: 15381897]. Dubey P et al: Adrenal insufficiency in asymptomatic adrenoleukodystrophy patients identified by very long-chain fatty acid screening. J Pediatr 2005;146:528 [PMID: 15812458]. Fogel B et al: Clinical features and molecular genetics of autosomal recessive cerebellar ataxias. Lancet Neurol 2007;6:245 [PMID: 17303531]. Garbern J: Pelizaeus-Merzbacher disease: Genetic and cellular pathogenesis. Cell Mol Life Sci 2007;64:50 [PMID: 17115121]. Gordon N: Alpers syndrome: Progressive neuronal degeneration of children with liver disease. Dev Med Child Neurol 2006;48:1001 [PMID: 17109792]. Gordon N: Infantile neuroaxonal dystrophy (Seitelberger’s disease). Dev Med Child Neurol 2002;44:849 [PMID: 12455862]. Huntsman RJ et al: A typical presentation of Leigh syndrome: A case series and review. Pediatr Neurol 2005;32:335 [PMID: 15866434]. Kolter T et al: Sphingolipid metabolism diseases. Biochim Biophys Acta 2006;1758:2057 [PMID: 16854371]. Krupp L et al: Consensus definitions proposed for pediatric multiple sclerosis and related disorders. Neurology 2007;68:S7 [PMID: 17438241]. Lyon G et al: Leukodystrophies: Clinical and genetic aspects. Top Magn Reson Imaging 2006;17:219 [PMID: 17414998]. Moser HW et al: Follow-up of 89 asymptomatic patients with adrenoleukodystrophy treated with Lorenzo’s oil. Arch Neurol 2005;62:1073 [PMID: 16009761].

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ATAXIAS DE LA INFANCIA 1. Ataxia cerebelosa aguda La ataxia cerebelosa aguda se presenta con mayor frecuencia en niños de 2 a 6 años de edad. El inicio es abrupto y la evolución de los síntomas es rápida. En cerca de la mitad de los pacientes se observa enfermedad prodrómica con fiebre, síntomas respiratorios o gastrointestinales, o exantema, en un lapso de tres semanas a partir del inicio. Las infecciones víricas incluyen varicela, rubéola, paperas, infección por echovirus, poliomielitis, mononucleosis infecciosa e influenza. También se han observado infecciones bacterianas como escarlatina y salmonelosis.

▼

la visión) (cuadros 23-20 y 23-21). Las convulsiones son comunes en algunos trastornos. Los síntomas y signos varían con la edad de inicio y con los sitios de afección primaria de los tipos específicos. Por fortuna, estas alteraciones son raras. Un cuadro clínico inicial de declinación suele seguir a un desarrollo temprano normal. Por lo general es necesaria la referencia para pruebas bioquímicas sofisticadas antes de establecer un diagnóstico definitivo. En fechas recientes, muchos médicos han participado en trasplante experimental de médula ósea y tratamiento de sustitución enzimática para estos trastornos, con resultados variables. Los pacientes con leucodistrofia metacromática, enfermedad de Krabbe y suprarrenoleucodistrofia son elegibles para trasplante experimental de médula ósea, pero los resultados son inciertos. El tratamiento de algunas enfermedades de almacenamiento lisosómico (como enfermedad de Gaucher) con tratamiento enzimático de sustitución experimental ha mostrado resultados promisorios.

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Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos La ataxia del tronco y las extremidades puede ser tan grave que el niño exhiba una marcha insegura y bamboleante, así como incapacidad para sentarse o agarrar objetos sin apoyo, o bien provocar sólo inestabilidad leve. Es posible encontrar hipotonía, temblor de las extremidades y nistagmo horizontal. El habla puede ser farfullada. El niño a menudo está irritable y puede vomitar. No hay signos clínicos de aumento de la presión intracraneal. Las pruebas sensoriales y de los reflejos no suelen revelar anomalías.

B. Datos de laboratorio e imágenes La presión del LCR y los niveles de proteínas y glucosa son normales; puede haber linfocitosis ligera (≤30 células/ml). Es importante tratar de identificar el agente vírico causal. La CT es normal; las MRI pueden mostrar lesiones cerebelosas posinfecciosas desmielinizantes. El EEG puede ser normal o mostrar enlentecimiento inespecífico.

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CAPÍTULO 23

Cuadro 23–20. Trastornos degenerativos del sistema nervioso central de la lactancia. Enfermedad

Defecto enzimático y genética

Inicio

Manifestaciones tempranas

Visión y audición

Manifestaciones somáticas

MATERIA BLANCA Leucodistrofia globoide (de Krabbe)

Deficiencia recesiva de galactocerebrosidasa galactosidasa β. Cromosoma 14q21-14q31.

Forma infantil en los primeros 6 meses; inicio tardío a partir de los 2 a 6 años. Las formas adulta y juvenil son raras.

Dificultades para alimentarse. Llanto agudo, irritabilidad. Espalda arqueada.

Atrofia óptica, curso medio o tardío. Hiperacusia en ocasiones.

Cabeza a menudo pequeña. Con frecuencia peso insuficiente.

Leucodistrofia metacromática

Recesiva. Deficiencia de arilsulfatasa A. 22q13.

Más común en la forma infantil tardía, que se manifiesta entre los 18 y 24 meses de vida. Las formas adulta y juvenil se presentan en etapas más tardías.

Falta de coordinación, sobre todo alteraciones de la marcha; después regresión general. A la inversa en jóvenes.

Atrofia óptica, a menudo tardía. Audición normal.

Cabeza con agrandamiento tardío. No hay cambios en la forma juvenil.

Neurodegeneración asociada con cinasa de pantotenato (antes conocida como síndrome de Hallervorden-Spatz)

Autosómica recesiva; la mutación más común es en el gen PANK2 o en el cromosoma 20.

Inicio precoz a los 10 años de edad.

Rigidez, distonía, alteraciones de la marcha, temblores.

ERG anormal. Degeneración retiniana.

Distonía, alteraciones de la marcha.

Enfermedad de Pelizaeus–Merzbacher

Recesiva ligada a X. Rara en mujeres. Reducción de la proteína proteolípida (mielina). Xq22.

Nacimiento (connatal) a 2 años.

Ojos en blanco poco después del nacimiento. Cabeza inestable. Pérdida lenta del intelecto.

Atrofia óptica de desarrollo lento. Audición normal. Nistagmo.

Cabeza y cuerpo normales.

DIFUSA, PERO SOBRE TODO MATERIA GRIS Poliodistrofia (enfermedad o síndrome de Alpers)

En ocasiones familiar; recesiva. Formas metabólicas.

Lactancia a adolescencia.

Variable: pérdida del intelecto, convulsiones, falta de coordinación. Vómito, insuficiencia hepática.

Ceguera y sordera corticales.

Cabeza normal al inicio; puede no crecer.

Enfermedad de TaySachs y variantes de gangliosidosis GM2: enfermedad de Sandhoff; juvenil; crónica del adulto

Recesiva. Deficiencias de hexosaminidasa. Causada por el gen HEXA en el cromosoma 15q23-24.62,63. Tay-Sachs (93% de judíos del este de Europa), deficiencia de hexosaminidasa A. Deficiencia de hexosaminidasa A y B de Sandhoff. Hexosaminidasa A parcial-juvenil.

Tay-Sachs y Sandhoff; 3 a 6 meses; otros 2 a 6 años o después.

Variable: llanto agudo, pérdida de la visión, espasmos infantiles, interrupción del desarrollo. En formas juveniles y crónicas: dificultades motoras; más adelante, dificultades mentales.

Mácula color rojo cereza, ceguera temprana. Hiperacusia temprana. Estrabismo en la forma juvenil, ceguera tardía.

Cabeza con agrandamiento tardío. A veces hepatomegalia. Nada en las formas crónicas juveniles.

Enfermedad de Niemann-Pick y variantes

50% judíos. Recesiva. Deficiencia de esfingomielinasa en tipos A y C que afectan el SNC.

Primeros 6 meses. En variantes, inicio tardío: a menudo en no judíos.

Desarrollo lento. Abdomen protuberante.

Mácula color rojo cereza en 35 a 50%. Ceguera tardía. Sordera en ocasiones.

Cabeza a menudo normal. Bazo más grande que el hígado. En ocasiones xantomas cutáneos. Parálisis vertical de la mirada.

Enfermedad de Gaucher infantil (lipidosis de glucosilceramida)

Recesiva. Deficiencia de glucocerebrosidasa.

Primeros seis meses; rara vez en la lactancia tardía.

Estridor o llanto ronco; retracción; dificultades para alimentarse.

En ocasiones mácula color rojo cereza. Estrabismo convergente. Sordera en ocasiones.

Cabeza a menudo normal. Bazo e hígado del mismo tamaño.

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TRASTORNOS NEUROLÓGICOS Y MUSCULARES

Sistema motor

Convulsiones

Pruebas histológicas y de laboratorio

Curso

Espasticidad temprana, en ocasiones precedida por hipotonía. Conducción nerviosa prolongada.

Tempranas. Mioclónicas y generalizadas, postura de descerebración.

Proteínas de LCR aumentadas; a menudo normales en las formas de inicio tardío. Nervio sural; degradación de mielina inespecífica. Deficiencias enzimáticas de los leucocitos, fibroblastos en piel cultivada. Desmielinización, gliosis con CT de baja señal, MRI ponderadas en T2 de señal intensa.

Rápido. La muerte suele ocurrir en 1.5 a 2 años. Los casos de inicio tardío pueden vivir 5 a 10 años. El trasplante de células progenitoras hematopoyéticas es un tratamiento experimental con resultados variables.

Signos combinados de neurona motora superior e inferior. Ataxia, Conducción nerviosa prolongada.

Infrecuentes, por lo general tardías y generalizadas.

Células metacromáticas en orina: prueba de sulfatasa A negativa. Proteínas de LCR incrementadas. Aumento del sulfátido urinario. Biopsia del nervio sural; metacromasia. Deficiencia enzimática de los leucocitos, fibroblastos en piel cultivada. Imagenología: igual que en la leucodistrofia globoide.

Moderadamente lento. Muerte en la forma infantil a los 3 a 8 años, en la forma juvenil a los 10 a 15 años. El trasplante de células progenitoras hematopoyéticas es un tratamiento experimental con resultados variables.

Signos extrapiramidales, disartria, aumento de los reflejos tendinosos profundos.

Variables, el EEG puede ser anormal.

Degeneración axonal (esferoides). Depósitos de hierro en los ganglios basales en la MRI: apariencia de ojo de tigre.

Deterioro mental/motor progresivo.

Signos cerebelosos tempranos, reflejos profundos hiperactivos. Espasticidad.

Por lo general sólo tardías.

Ninguna específica. Biopsia cerebral: desmielinización extensa con islas perivasculares pequeñas de mielina intacta. Mutaciones puntuales o duplicaciones del gen PLP explican 65 a 90% de los casos.

Muy lento, a menudo parece estacionario.

Variable: falta de coordinación, espasticidad.

A menudo la manifestación inicial: mioclónicas, acinéticas y generalizadas.

Mutación POLG1: deleciones múltiples, agotamiento de DNA mitocondrial. Pérdida neuronal en la corteza: puede ocurrir en forma muy tardía. Piruvato y lactato séricos con incrementos variables, esteatosis hepática, cirrosis tardía. Las biopsias muscular y hepática muestran evidencia de disfunción mitocondrial.

Por lo general rápido; la muerte ocurre 1 a 3 años después del inicio. Variantes en niños mayores, adultos.

Hipotonía inicial. A la larga rigidez de descerebración. En formas crónicas y juveniles: disartria, ataxia, espasticidad.

Frecuentes a la mitad del curso y en forma tardía. En lactantes, espasmos y generalizadas.

Frotis de sangre: linfocitos vacuolados; hipergranulación basofílica. Deficiencias enzimáticas en suero, leucocitos, fibroblastos en cultivo cutáneo. Tálamos de alta densidad en CT, materia blanca de baja densidad.

Moderadamente rápido. La muerte ocurre a los 2 a 5 años; en la forma juvenil, 5 a 15 años.

Hipotonía inicial. Espasticidad eventual. En ocasiones signos extrapiramidales. Ataxia, distonía.

Raras y tardías.

Sangre: linfocitos vacuolados; aumento de lípidos. Radiografías: pulmones “moteados”, huesos descalcificados. “Células espumosas” en la médula ósea, bazo, ganglios linfáticos. Los leucocitos y los estudios enzimáticos de fibroblastos son diagnósticos.

Moderadamente lento. La muerte suele ocurrir a los 3 a 5 años.

Opistótonos tempranos, seguidos con rapidez de rigidez de descerebración.

Raras y tardías.

Anemia. Aumento de la fosfatasa ácida. Radiografías: corteza adelgazada, trabeculación de los huesos. “Células de Gaucher” en la médula ósea, bazo. Deficiencia enzimática en leucocitos o fibroblastos en cultivo cutáneo.

Muy rápido. En la actualidad se realizan tratamientos experimentales de sustitución de enzimas. (continúa)

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CAPÍTULO 23

Cuadro 23–20. Trastornos degenerativos del sistema nervioso central de la lactancia. (Continuación) Enfermedad

Defecto enzimático y genética

Manifestaciones tempranas

Inicio

Visión y audición

Manifestaciones somáticas

Recesiva; deficiencia de galactosidasa β.

Uno a dos años en la forma infantil.

Interrupción del crecimiento. Abdomen protuberante. Facies burda en la forma de la lactancia (generalizada). En la forma juvenil, ataxia y disartria.

Mancha color rojo cereza en 50%. La audición suele ser normal. En el tipo juvenil. En ocasiones retinitis pigmentosa.

Cabeza con agrandamiento temprano: hígado más grande que el bazo.

Encefalomielopatía necrosante subaguda (enfermedad de Leigh)

Recesiva o variable. Puede haber deficiencia de carboxilasa de piruvato, deshidrogenasa de piruvato, enzimas citocrómicas.

Lactancia a infancia tardía.

Dificultades para alimentarse; llanto débil o ausente; hipotonía, apnea; regresión del desarrollo; ataxia. La presentación puede ser muy variable.

Atrofia óptica, a menudo temprana. Movimientos oculares de búsqueda. Oftalmoplejía.

Cabeza a menudo normal, en ocasiones pequeña; a veces disfunción cardiaca y tubular renal.

Enfermedad de Menkes (enfermedad de cabello rizado)

Recesiva ligada a X; defecto en la absorción de cobre.

Lactancia.

Facies peculiar; cabello blanco peculiar, rizado, con orzuela; hipotermia.

Puede haber palidez del disco óptico y microquistes del epitelio pigmentado.

Retraso en el crecimiento.

Síndrome de glucoproteínas deficientes de carbohidratos

Anomalía recesiva de glucoproteínas; defecto de la glucosilación.

Lactancia.

Interrupción del desarrollo, retraso, enteropatía perdedora de proteínas.

Estrabismo, retinopatía.

Facies dismórfica. Almohadillas de grasa prominentes. Inversión de pezones.

Abetalipoproteinemia (enfermedad de Bassen-Kornzweig)

Recesiva; el defecto primario radica en la proteína de transferencia de triglicéridos cromosómicos (MTP) en el cromosoma 4q22-24.

Infancia temprana.

Diarrea en la lactancia.

Retinitis pigmentosa; oftalmoplejía tardía.

Ninguno.

Diagnóstico diferencial

Hay que diferenciar entre ataxia cerebelosa aguda y síndromes cerebelosos agudos debidos a intoxicación con difenilhidantoína, fenobarbital, primidona o plomo. En cuanto a la difenilhidantoína, su concentración tóxica en suero suele ser superior a 25 μg/ ml; en el fenobarbital, superior a 50 μg/ml, y en la primidona, superior a 14 μg/ml (véase la sección previa sobre trastornos convulsivos). Entre las claves clínicas de la intoxicación por plomo se incluyen papiledema, anemia, punteado basofílico de los eritrocitos, proteinuria, radiografías típicas y aumento de las proteínas de LCR, lo que se confirma al medir los niveles de plomo séricos, urinarios o en el cabello. El síndrome de polimioclonía-opsoclono con neuroblastoma oculto (véase la siguiente sección) en ocasiones comienza como ataxia cerebelosa aguda. En casos raros, la ataxia cerebelosa aguda puede ser el síntoma de presentación de una meningitis bacteriana aguda o puede ser similar a la supresión de corticoesteroides, vasculitis (como poliarteritis nudosa), traumatismos, el primer ataque de ataxia en un trastorno metabólico (como enfermedad de Hartnup), o inicio de encefalomielitis diseminada aguda o esclerosis múltiple. Los antece-

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dentes y los hallazgos físicos pueden diferenciar estas alteraciones, pero a menudo se requieren estudios de laboratorio apropiados. Para ataxias con inicio y curso crónicos, véanse las secciones sobre degeneración espinocerebelosa y otros trastornos degenerativos.

▼

▼

Gangliosidosis generalizada y de tipo juvenil (gangliosidosis GM1)

Tratamiento y pronóstico

El tratamiento es de apoyo. No se han demostrado los beneficios de la administración de corticoesteroides. Se ha utilizado IVIG. Entre 80 y 90% de los niños con ataxia cerebelosa aguda no secundaria a toxicidad farmacológica se recuperan sin secuelas en seis a ocho semanas. En el resto, las alteraciones neurológicas (lo que incluye trastornos de la conducta y el aprendizaje, ataxia, movimientos oculares anormales y afección del habla) pueden persistir durante meses a años y la recuperación puede ser incompleta. Blokker RS et al: A boy with acute cerebellar ataxia without opsoclonus caused by neuroblastoma. Ned Tijdschr Geneeskd 2006; 150:799. [PMID: 16649400]. Bodensteiner JB, Johnsen SD: Cerebellar injury in the extremely premature infant: Newly recognized but relatively common outcome. J Child Neurol 2005;20:139 [PMID: 15794181].

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TRASTORNOS NEUROLÓGICOS Y MUSCULARES

Sistema motor

Convulsiones

Pruebas histológicas y de laboratorio

Hipotonía inicial, espasticidad eventual.

Por lo general tardías.

Sangre: linfocitos vacuolados. Radiografías: cifosis dorsolumbar, “rotura” de vértebras. “Células espumosas” similares a las de la enfermedad de Niemann-Pick.

Muy rápido. La muerte ocurre en unos cuantos años. Más lento en el tipo juvenil (hasta 10 años).

Curso

Flacidez e inmovilidad; puede haber espasticidad. Formas espinocerebelosas; ataxia.

Convulsiones tónicas raras y tardías.

Aumento de lactato y piruvato en LCR y sangre. Focos talámicos de señal elevada en la MRI ponderada en T2; globo pálido, putamen, núcleos subtalámicos. Puede considerarse un trastorno mitocondrial. DNA, pruebas enzimáticas en músculo.

Por lo general rápido en lactantes, pero puede ser lento con la muerte como resultado después de varios años. La hipoventilación central suele ser causa frecuente de muerte.

Variable: hipotonía a espasticidad.

Espasmos mioclónicos del lactante, estado epiléptico.

Absorción defectuosa de cobre. La angiografía cerebral muestra arterias alargadas. El cabello tiene forma de sacacorchos, con orzuela. Cobre y ceruloplasmina bajos.

Moderadamente rápido. La muerte suele ocurrir a los 3 a 4 años.

Hipotonía variable, neuropatía.

Raras.

Reducción de la transferrina normal. Aumento de la transferrina deficiente de carbohidratos. Esteatosis hepática. Hipoplasia cerebelosa.

Miocardiopatía, trombosis. Fibrosis hepática.

Ataxia, trastorno de movimiento extrapiramidal tardío.

Ausentes.

Abetalipoproteinemia: acantocitosis, vitamina E sérica baja; atrofia cerebelosa en las imágenes.

La progresión se detiene con vitamina E.

LCR, líquido cefalorraquídeo; SNC, sistema nervioso central; CT, tomografía computarizada; EEG, electroencefalograma; EMG, electromielograma; MRI, imágenes por resonancia magnética; WBC, leucocitos.

De Bruecker Y et al: MRI findings in acute cerebellitis. Eur Radiol 2004;14:1478 [PMID: 14968261]. Go T: Intravenous immunoglobulin therapy for acute cerebellar ataxia. Acta Paediatr 2003;92:504 [PMID: 12801122]. Ryan MM, Engle EC: Acute ataxia I childhood. J Child Neurol 2003; 18:309 [PMID: 12822814]. Shiihara T et al: Acute cerebellar ataxia and consecutive cerebellitis produced by glutamate receptor delta2 autoantibody. Brain Dev 2007;29:254 [PMID: 17049194]. Uchibori A et al: Autoantibodies in postinfectious acute cerebellar ataxia. Neurology 2005;65:1114 [PMID: 16217070].

2. Síndrome infantil de polimioclonía-opsoclonía (encefalopatía mioclónica del lactante, síndrome de “ojos y pies bailarines”) Los síntomas y signos de este síndrome son en un principio similares a los de ataxia cerebelosa aguda. A menudo, el inicio es repentino. El síndrome se caracteriza por falta de coordinación grave del tronco y las extremidades con sacudidas como relámpagos o movimientos de lanzamiento de un grupo muscular, lo que

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provoca que el niño se mueva en forma constante mientras está despierto. La afección de los músculos extraoculares resulta en movimientos oculares irregulares y repentinos (opsoclono). Con frecuencia hay irritabilidad y vómito, pero sin depresión del nivel de conciencia. Este síndrome se vincula con infecciones víricas y tumores que se originan en la cresta neural, entre otras alteraciones. Se han postulado mecanismos inmunitarios. Por lo general, no hay signos de aumento de la presión intracraneal. El LCR puede mostrar niveles de proteínas normales o un poco altos. Ciertas técnicas especiales muestran aumento de las cifras de plasmacitos en LCR e inmunoglobulinas anormales. El EEG puede ser un tanto lento, pero cuando se realiza junto con EMG, no muestra evidencia de asociación entre descargas corticales y movimientos musculares. Debe hacerse una búsqueda exhaustiva para descartar tumor originado en la cresta neural, para lo cual se emplean radiografías torácicas, CT, MRI o ecografía del área suprarrenal, así como pruebas de metabolitos de catecolaminas (ácido vainililmandélico y otros) y cistationina en orina. Los síntomas responden en forma variable a ACTH o IVIG. La plasmaféresis ha tenido éxito. Por lo general, el tumor subyacente de la cresta neural es benigno (ganglioneuroblastoma).

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Ataxia; espasticidad.

Variante letal en la lactancia; otras variantes (más lentas).

eIF2B 3q27 autosómico recesivo.

Materia blanca que se desvanece/ataxia de la niñez con hipomielinización del SNC (VWM/ CACH)

Deterioro episódico con fiebre, traumatismo craneoencefálico, fiebre.

Lactancia.

Defecto del gen MLC1, por lo general 22q.

Leucodistrofia megalencefálica con quistes subcorticales (MLC)

Variadas; epilepsia.

Convulsiones mioclónicas y acinéticas justo al inicio; más tarde, focales y generalizadas.

Ataxia; habla farfullada; en ocasiones movimientos involuntarios; espasticidad que progresa a rigidez de descerebración.

En ocasiones coriorretinitis o atrofia óptica; audición normal.

A menudo tempranas: mioclono y más tarde generalizadas; refractarias.

Ataxia; espasticidad que progresa a rigidez de descerebración.

Degeneración pigmentaria de la mácula; atrofia óptica; ERG, VER anormales.

Ataxia; espasticidad; ¿distonía?

Intelecto afectado; labilidad emocional; falta de coordinación.

3 a 22 años; rara vez antes o después.

Ninguno. Infección con “virus lento” de sarampión. También se informa como resultado de rubéola.

Panencefalitis esclerosante subaguda (enfermedad de Dawson)

En ocasiones.

Convulsiones

Ataxia, espasticidad; los déficit motores pueden ser asimétricos o en un solo lado al inicio; adrenomieloneuropatía en adultos.

Sistema motor

Ceguera cortical y sordera.

Visión y audición

Macrocefalia.

Ataxia; dificultades visuales; suspensión del desarrollo intelectual. Convulsiones.

INCL: 6 a 24 meses; LINCL: 2 a 4 años; JNCL: 4 a 8 años.

Recesivo; mutaciones de múltiples genes, polimorfismo.

Lipofuscinosis ceroide neuronal (NCL [degeneración cerebromacular]); NCL infantil (INCL); NCL infantil tardía (LINCL); NCL juvenil (JNCL [enfermedad de Batten])

Afección del intelecto; problemas conductuales.

5 a 10 años. También puede presentarse en recién nacidos, adolescentes o adultos.

Manifestaciones tempranas

Recesivo ligado al cromosoma X. Forma neonatal recesiva Xq28. Deficiencia de sintetasa de acil-CoA.

Inicio

Adrenoleucodistrofia y variantes (enfermedad peroxisómica)

Enfermedad

Defectos enzimáticos y genética

Cuadro 23–21. Trastornos degenerativos del sistema nervioso central en la niñez.a

MRI: desaparición sustancial de la materia blanca.

Desmielinización característica en MRI.

Proteínas de LCR normales o con aumento moderado. IgGb de LCR alta, bandas oligoclonales. Títulos altos de anticuerpos de sarampión (o rubéola) en LCR (y suero). EEG característico. Biopsia cerebral; encefalitis por cuerpos de inclusión (acidofílica); cultivo del virus del sarampión, tal vez virus de la rubéola.

Forma letal en el lactante. Forma de progresión lenta. Variante del adulto (autosómica dominante) con disgenesia ovárica.

De progresión lenta hasta la edad adulta.

Variable, muerte en meses a años. Remisiones ocasionales. Tratamiento: ¿IFN-α intratecal?

Moderadamente lento. Muerte en 3 a 8 años.

Sangre: linfocitos vacuolados. Biopsia, EM cutánea y de la conjuntiva; WBC: “cuerpos curvilíneos, perfiles de huella dactilar”. Pruebas moleculares de genes CLN1, CLN2, CLN3. Pruebas de productos de proteínas de genes en busca de CLN1 y CLN2.

Curso Curso variable, muchos con afección leve. Variante grave con muerte en 2 a 5 años.

Hiperpigmentación e insuficiencia adrenocortical. Aumento de ACTH. Acumulación de ácidos grasos de cadena muy larga en plasma. ¿Células progenitoras?, trasplante de médula al inicio.

Pruebas histológicas y de laboratorio

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Retinitis pigmentosa; nistagmo.

Oftalmoplejía tardía.

Cataratas; xantelasma.

Neuritis óptica; diplopía, nistagmo en algún momento; los nervios vestibulococleares a menudo están afectados.

Ataxia; neuropatía; reflejos tendinosos ausentes.

Rigidez; corea a menudo ausente en niños.

Defectos cerebelosos; parálisis bulbar tardía.

Debilidad motora; espasticidad; ataxia; alteraciones esfinterianas; habla farfullada; dificultades mentales.

Igual que el anterior.

Ninguna.

Aumento de ácido fitánico en suero. Velocidad de conducción nerviosa lenta. Incremento de proteínas en LCR. Enfermedad peroxisómica.

CT puede mostrar atrofia “en mariposa” característica de la cauda y el putamen.

Pueden aparecer xantomas en los pulmones. Xantomas en los tendones (en particular de Aquiles).

Mioclono.

50% con convulsiones motoras mayores.

LCR puede mostrar pleocitosis leve, aumento de proteínas y gammaglobulina;b presencia de bandas oligoclonales. La CT puede mostrar áreas de desmielinización. Las respuestas evocadas auditivas, visuales y somatosensoriales a menudo muestran lesiones en las vías respectivas. Cambios en subseries de células T.

Raras: focales o generalizadas.

Desmielinización; fibras de Rosenthal características en la biopsia.

Tratar con dieta baja en ácido fitánico.

Moderadamente rápido con muerte a los 15 años.

Progresión muy lenta hasta la mediana edad. Restitución de ácido biliar deficiente.

Variable: es posible la remisión completa. Ataques recurrentes y afección de múltiples sitios son prerrequisitos para el diagnóstico.

Letal en el lactante. Juvenil: signos bulbares, menos retraso.

bSe

leucodistrofia metacromática tardía del lactante, enfermedad de Pelizaeus-Merzbacher, poliodistrofia, enfermedad de Gaucher de inicio tardío y encefalomielopatía necrosante subaguda, véase el cuadro 23-20. considera que la gammaglobulina (IgG) en LCR está alta en niños cuando IgG es >9% de las proteínas totales (tal vez incluso >8.3%); definitivamente alta cuando es >14%. ACTH, hormona adrenocorticotrópica; CLN, lipofuscinosis ceroide; SNC; sistema nervioso central; LCR, líquido cefalorraquídeo; CT, tomografía computarizada; EEG, electroencefalograma; EM, microscopia electrónica; ERG, electrorretinograma; IFN-α, interferón α; MRI, imágenes de resonancia magnética; VER, respuesta evocada visual; WBC, leucocitos.

aPara

Ataxia; ictiosis; miocardiopatía.

5 a 10 años.

Recesivo. Deficiencia de oxidasa de ácido fitánico.

Enfermedad de Refsum (enfermedad peroxisómica)

Rigidez; demencia.

10% de inicio en la infancia.

Dominante. Repetición CAG del cromosoma 4p.

Corea de Huntington

Xantomas en los tendones; deterioro mental.

Infancia tardía hasta la adolescencia.

¿Recesivo? Acumulación anormal de colesterol.

Xantomatosis cerebrotendinosa

La macrocefalia es el dato clave.

Muy variable: puede atacar uno o dos sitios del SNC; las parestesias son comunes.

Ninguno. El diagnóstico es difícil en la infancia.

Esclerosis múltiple

Lactancia.

Adolescentes; rara en la infancia.

Mutación autosómica dominante del gen GFAP.

Enfermedad de Alexander

TRASTORNOS NEUROLÓGICOS Y MUSCULARES 723

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CAPÍTULO 23

Quizá el único tratamiento oncológico que se requiera es la excisión quirúrgica. La esperanza de vida se determina por la conducta biológica del tumor. El síndrome suele ser autolimitado, pero se caracteriza por exacerbaciones y remisiones; los síntomas pueden reaparecer incluso después de su eliminación de la cresta neural y sin otra evidencia de recurrencia. El retraso mental leve puede ser una secuela. Burke MJ, Cohn SL: Rituximab for treatment of opsoclonusmyoclonus syndrome in neuroblastoma. Pediatr Blood Cancer 2008;50: 679 [PMID: 16900484]. Gesundheit B et al: Ataxia and secretory diarrhea: Two unusual paraneoplastic syndromes occurring concurrently in the same patient with ganglioneuroblastoma. J Pediatr Hematol Oncol 2004;26:549 [PMID: 15342979]. Glatz K et al: Parainfectious opsoclonus-myoclonus syndrome: High dose intravenous immunoglobulins are effective. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2003;74:279 [PMID: 12531974]. Kincaid CR et al: Index of suspicion: Opsoclonus. Pediatr Rev 2006; 27:307 [PMID: 16882760]. Pranzatelli MR et al: Evidence of cellular immune activation in children with opsoclonus-myoclonus: Cerebrospinal fluid neopterin. J Child Neurol 2004;19:919 [PMID: 15704863]. Pranzatelli MR et al: Immunologic and clinical responses to rituximab in a child with opsoclonus-myoclonus syndrome. Pediatrics 2005;115:115 [PMID: 15601813]. Rostasy K et al: High dose pulsatile dexamethasone therapy in children with opsoclonus-myoclonus syndrome. Neuropediatrics 2006;37:291 [PMID: 17236108]. Tate ED et al: Neuroepidemiologic trends in 105 US cases of pediatric opsoclonus-myoclonus syndrome. J Pediatr Oncol Nurs 2005;22:8 [PMID: 15574722]. Wilken B et al: Chronic relapsing opsoclonus-myoclonus syndrome: Combination of cyclophosphamide and dexamethasone pulses. Eur J Paediatr Neurol 2008;12:51 [PMID: 17625938]. Wilson J: Neuroimmunology of dancing eye syndrome in children. Dev Med Child Neurol 2006;48:693 [PMID: 16836785].

3. Trastornos de degeneración espinocerebelosa Los trastornos de degeneración espinocerebelosa pueden ser hereditarios u ocurrir en forma esporádica. Los primeros incluyen ataxia de Friedreich, ataxia hereditaria dominante y un grupo de diversos trastornos.

A. Ataxia de Friedreich Se trata de un trastorno recesivo caracterizado por inicio de ataxia de la marcha o escoliosis antes de la pubertad, que empeora en forma progresiva. Disminuyen los reflejos, el tacto ligero y la sensación de posición. La disartria también empeora en forma progresiva. Suele desarrollarse miocardiopatía y se presenta diabetes mellitus en 40% de los pacientes, la mitad de los cuales requiere insulina. Es común encontrar pie cavo. Las repeticiones de trinucleótido GAA en el cromosoma 9 pueden usarse para el diagnóstico de laboratorio. El tratamiento incluye cirugía para la escoliosis y las intervenciones necesarias para cardiopatías y diabetes. Los antioxidantes pueden lentificar el deterioro cardiaco. Los pacientes suelen estar confinados a una silla de ruedas después de los 20 años de edad. La muerte ocurre, por lo general, a causa de insuficiencia cardiaca o disritmias, en el tercer o cuarto decenio, aunque algunos pacientes sobreviven por más tiempo.

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B. Ataxia dominante Las enfermedades de este grupo (conocidas en el pasado como atrofia olivopontocerebelosa, ataxia de Holmes, ataxia de Marie y otras similares) ocurren con manifestaciones variables, incluso en miembros de la misma familia. La ataxia se presenta al inicio y la progresión continúa con oftalmoplejías (en algunos pacientes), síndromes extrapiramidales, polineuropatía y demencia. Varios tipos resultan de repeticiones del trinucleótido CAG. La levodopa puede reducir la rigidez y la bradicinesia, pero no se cuenta con otro tratamiento. Sólo 10% de los pacientes experimenta inicio en la infancia y el curso en estos pacientes suele ser más rápido.

C. Otras ataxias hereditarias Los datos asociados permiten identificar estos trastornos recesivos, que incluyen ataxia-telangiectasia (telangiectasia y defectos inmunitarios [véase más adelante]), enfermedad de Wilson (anillos de Kayser-Fleischer), enfermedad de Refsum (ictiosis, miocardiopatía, retinitis pigmentosa y nervios grandes), síndrome de Rett (regresión a autismo a los siete a 18 meses de edad en niñas, pérdida del uso de las manos e insuficiencia progresiva del crecimiento cerebral) y abetalipoproteinemia (diarrea infantil, acantosis y retinitis pigmentosa). La sensibilidad al gluten puede causar ataxia. Los pacientes con gangliosidosis juvenil y crónica y algunas anemias hemolíticas, así como los sobrevivientes a largo plazo de la enfermedad de Chédiak-Higashi, pueden manifestar degeneración espinocerebelosa. La ataxia familiar idiopática se llama síndrome de Behr. Las neuropatías (como la enfermedad de Charcot-Marie-Tooth) producen ataxia. Berry-Kravis E et al: Fragile X-associated tremor/ataxia syndrome: Clinical features, genetics, and testing guidelines. Mov Disord 2007;22:2018 [PMID: 17618523]. Di Prospero NA et al: Safety, tolerability and pharmacokinetics of high-dose idebenone in patients with Friedreich ataxia. Arch Neurol 2007;64:803 [PMID: 17562928]. Herrmann A et al: Episodic ataxias. Tidsskr Nor Laegeforen 2005; 125:2005 [PMID: 16100538]. Jacquemont S et al: Fragile-X syndrome and fragile X-associated tremor/ataxia syndrome: Two faces of FMR1. Lancet Neurol 2007;6:45 [PMID: 17166801]. LeBer I et al: Muscle coenzyme Q10 deficiencies in ataxia with oculomotor apraxia 1. Neurology 2007;68:295 [PMID: 17242337]. Mahajnah M et al: Familial cognitive impairment with ataxia with oculomotor apraxia. J Child Neurol 2005;20:523 [PMID: 15996403]. Morrison PJ: Hereditary ataxias and paediatric neurology: New movers and shakers enter the field. Eur J Paediatr Neurol 2003;7: 217 [PMID: 14511625]. Shahwan A et al: Atypical presentation of ataxia-oculomotor apraxia type 1. Dev Med Child Neurol 2006;48:529 [PMID: 16700949]. Van der Knaap MS et al: Vanishing white matter disease. Lancet Neurol 2006;5:413 [PMID: 16632312]. Vedanarayanan VV: Mitochondrial disorders and ataxia. Semin Pediatr Neurol 2003;10:200 [PMID: 14653408]. Yapici Z, Eraksoy M: Non-progressive congenital ataxia with cerebellar hypoplasia in three families. Acta Paediatr 2005;94:248 [PMID: 15981765].

ATAXIA-TELANGIECTASIA (SÍNDROME DE LOUIS-BAR) La ataxia es un trastorno multisistémico heredado como rasgo autosómico recesivo. Se caracteriza por ataxia progresiva; telan-

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Bott L et al: Lung disease in ataxia-telangiectasia. Acta Paediatr 2007;96:1021 [PMID: 17524020]. Buoni S et al: Betamethasone and improvement of neurological symptoms in ataxia-telangiectasia. Arch Neurol 2006;63:1479 [PMID: 17030666]. Moin M et al: Ataxia-telangiectasia in Iran: Clinical and laboratory features of 104 patients. Pediatr Neurol 2007;37:21 [PMID: 17628218]. Nowak-Wegrzyn A et al: Immunodeficiency and infections in ataxia telangiectasia. J Pediatr 2004;144:505 [PMID: 15069401]. Sandoval C, Swift M: Hodgkin disease in ataxia-telangiectasia patients with poor outcomes. Med Pediatr Oncol 2003;40:162 [PMID: 12518345]. Tavani F et al: Ataxia-telangiectasia: The pattern of cerebellar atrophy on MRI. Neuroradiology 2003;45:315 [PMID: 12740724].

TRASTORNOS EXTRAPIRAMIDALES

1. Corea posreumática de Sydenham La corea de Sydenham se caracteriza por inicio agudo de movimientos coreiformes y grados variables de alteración psicológica. A menudo se asocia con endocarditis y artritis reumáticas. Aunque este trastorno es posterior a infecciones con estreptococos hemolíticos β del grupo A, el intervalo entre la infección y la corea puede ser muy prolongado; por lo tanto, los cultivos faríngeos y los títulos de antiestreptolisina O pueden ser negativos. La corea también se ha vinculado con hipocalciemia y lupus eritematoso vascular, así como encefalopatías víricas, infecciosas, tóxicas, parainfecciosas y degenerativas. La corea paraneoplásica no se ha observado en niños.

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Manifestaciones clínicas

La corea (movimientos involuntarios rápidos de las extremidades y la cara) es la manifestación física característica. Además de los movimientos saltones descoordinados, es posible notar lo siguiente: labilidad emocional, prensión que se aprieta y afloja (“de lechera”), lengua que entra y sale, manos extendidas que se colocan como “cucharas” y tienden a la pronación, y tirones de la rodilla que tardan en regresar desde la extensión hasta la posición previa al estímulo (“colgada”). Las convulsiones, si bien son raras, pueden enmascararse por los tirones coreicos.

B. Datos de laboratorio Es posible encontrar anemia y leucocitosis, así como aumento de la eritrosedimentación y de proteína C reactiva. Los títulos de antiestreptolisina O, anti-DNasa o ambos, pueden estar incrementados, y quizá se encuentre proteína C reactiva. Los cultivos faríngeos pueden ser positivos para estreptococos hemolíticos β del grupo A. El ECG y la ecocardiografía a menudo son esenciales para detectar afección cardiaca. Hay anticuerpos antineuronales en la mayoría de los pacientes, pero no son específicos de la enfermedad. Los procedimientos radiográficos especializados (MRI y SPECT) pueden mostrar anomalías de los ganglios basales.

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico de corea de Sydenham no suele ser difícil. A menudo es posible descartar tics, síndromes extrapiramidales inducidos por fármacos, corea de Huntington y degeneración hepatolenticular (enfermedad de Wilson), así como otros trastornos raros del movimiento, con base en los antecedentes y los datos clínicos. Se encuentra en estudio la relación inmunitaria entre tics, corea y trastorno obsesivo-compulsivo en pacientes pediátricos. La apoplejía es una causa poco común de corea unilateral. Es posible descartar otras causas de corea mediante pruebas de laboratorio, como anticuerpos antinucleares para lupus, pruebas de detección tiroidea y calcio sérico para hipocalciemia, así como pruebas inmunológicas y biológicas para VIH (poco común), parvovirus B19 e infección por virus de Epstein-Barr.

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Los trastornos extrapiramidales se caracterizan por la presencia de una de las siguientes características mientras la persona está despierta: atetosis, discinesias, balismos, temblores, rigidez y distonías. La localización patológica y anatómica precisa de estos trastornos aún no se ha comprendido del todo. Están implicadas sinapsis motoras en el estriado (putamen y núcleo caudado), globo pálido, núcleo rojo, sustancia negra y cuerpo de Luys; este sistema es modulado por vías que se originan en el tálamo, cerebelo y formación reticular.

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A. Síntomas y signos

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giectasia de la conjuntiva bulbar, oído externo, narinas y (más adelante) otras superficies corporales, que aparecen entre los 3 y 6 años de edad, así como infecciones respiratorias, sinusales y óticas recurrentes. Puede haber dispraxia ocular, habla farfullada, coreoatetosis, hipotonía y arreflexia, así como retraso psicomotor y del crecimiento. Las endocrinopatías son comunes. Las velocidades de conducción nerviosa pueden estar reducidas. La totalidad del sistema nervioso central puede sufrir afección en etapas tardías de la enfermedad. Es posible apreciar un espectro de alteraciones en la misma familia. Las inmunodeficiencias de IgA e IgE son comunes (véase el capítulo 31), y la incidencia de ciertos cánceres es alta. Una prueba de detección para este trastorno consiste en aumento de la fetoproteína α sérica.

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TRASTORNOS NEUROLÓGICOS Y MUSCULARES

Tratamiento

No se dispone de un tratamiento específico. Se ha recurrido a antagonistas dopaminérgicos, como haloperidol (0.5 mg a 3 a 6 mg/ día) y pimozida (2 a 10 mg/día). En la infancia rara vez ocurren efectos secundarios parkinsonianos, como rigidez y facies de máscara, y con dosis altas, discinesia tardía. Se ha empleado una gran variedad de fármacos con éxito en casos individuales, como el anticonvulsivo valproato sódico (50 a 60 mg/kg/día) en dosis divididas) o prednisona (0.5 a 2 mg/kg/día) en dosis divididas. La IVIG ha tenido éxito en casos graves. La labilidad emocional y la depresión en ocasiones justifican la administración de antidepresivos. Todos los pacientes deben recibir profilaxis contra fiebre reumática estreptocócica, posiblemente durante la edad fértil.

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CAPÍTULO 23

Pronóstico

La corea de Sydenham es una enfermedad autolimitada que puede durar de unas cuantas semanas a meses. La recaída puede ocurrir por estrés o enfermedades inespecíficos (así como infecciones estreptocócicas leves si no se emprende la profilaxis con penicilina). Dos terceras partes de los pacientes recaen una o más veces, pero el resultado final no parece empeorar con estas recurrencias. En estudios antiguos se detectó valvulopatía cardiaca en cerca de la tercera parte de los pacientes, sobre todo en presencia de manifestaciones reumáticas. Ocurren alteraciones psiconeuróticas en un porcentaje importante de estos sujetos. Barash J et al: Corticosteroid treatment in patients with Sydenham’s chorea. Pediatr Neurol 2005;32:205 [PMID: 15730904]. Cardoso F: Chorea: Non-genetic causes. Curr Opin Neurol 2004:17: 433 [PMID: 15247538]. Citak EC et al: Functional brain imaging in Sydenham’s chorea and streptococcal tic disorders. J Child Neurol 2004;19:387 [PMID: 15224712]. Fong CY, de Sousa C: Childhood chorea-encephalopathy associated with human parvovirus B19 infection. Dev Med Child Neurol 2006;48:526 [PMID: 16700948]. Garvey MA et al: Treatment of Sydenham’s chorea with intravenous immunoglobulin, plasma exchange, or prednisone. J Child Neurol 2005;20:424 [PMID: 15968928]. Korn-Lubetzki I et al: Recurrence of Sydenham chorea: Implications for pathogenesis. Arch Neurol 2004;61:1261 [PMID: 15313844]. Pavone P et al: Autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infection: Sydenham chorea, PANDAS, and PANDAS variants. J Child Neurol 2006;21:727 [PMID: 16970875]. Singer HS, Williams PN: Autoimmunity and pediatric movement disorders. Adv Neurol 2006;99:166 [PMID: 16536363]. van Toorn et al: Distinguishing PANDAS from Sydenham’s chorea: Case report and review of the literature. Eur J Paediatr Neurol 2004;8:211 [PMID: 15261885]. Zomorrodi A, Wald ER: Sydenham’s chorea in western Pennsylvania. Pediatrics 2006;117:e675 [PMID: 16533893].

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2. Tics (espasmos habituales) Manifestaciones clínicas

Los tics o espasmos habituales son movimientos repetitivos rápidos pero irregulares, a menudo estereotípicos, que pueden suprimirse en forma breve. La coordinación y el tono muscular no se ven afectados. Rara vez puede discernirse una base psicógena. Los tics transitorios de la infancia (incidencia de 12 a 24% en niños de edad escolar) duran de un mes a un año y rara vez necesitan tratamiento. Muchos niños con tics tienen antecedentes de episodios encefalíticos, signos neurológicos leves y problemas escolares. Los tics faciales como gestos, espasmos y parpadeo predominan, pero el tronco y las extremidades a menudo también se implican, y pueden observarse movimientos de encogimiento o estiramiento. Los tics vocales son menos comunes. El síndrome de la Tourette se caracteriza por tics motores y vocales fluctuantes múltiples sin causa obvia, que duran más de un año. Los tics evolucionan con lentitud, y los nuevos se añaden o remplazan a los anteriores. La coprolalia y ecolalia son bastante raras. La edad usual de inicio es de los dos a los 15 años, y la inci-

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dencia familiar es de 35 a 50%. El trastorno se presenta en todos los grupos étnicos. El síndrome de la Tourette puede desencadenarse por estimulantes como metilfenidato y dextroanfetaminas. Se ha conjeturado que una causa es el desequilibrio de los neurotransmisores o la insensibilidad a ellos, en particular dopaminérgicos y adrenérgicos. En casos leves, los tics son autolimitados y desaparecen si no se les da importancia. Cuando se presta atención a un tic, puede desaparecer sólo para ser remplazado por otro que suele ser peor. Si el tic y la ansiedad o neurosis compulsivas subyacentes son graves, se requieren valoración y tratamiento psiquiátricos. Algunas comorbilidades importantes incluyen déficit de atención/trastorno de hiperactividad y trastorno obsesivo-compulsivo. Las discapacidades del aprendizaje, dificultades del sueño, estados de ansiedad y alteraciones del estado de ánimo también son comunes. Los medicamentos como metilfenidato y dextroanfetamina deben ajustarse con cuidado para tratar el déficit de atención/trastorno de hiperactividad y evitar el empeoramiento de los tics. La fluoxetina y la clomipramina pueden ser útiles para el trastorno obsesivo-compulsivo y para los episodios de ira en pacientes con tics.

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Tratamiento

Los fármacos más efectivos para tratar el síndrome de la Tourette son los antagonistas de dopamina; sin embargo, muchos pacientes pediátricos pueden tratarse sin terapéutica farmacológica. Los medicamentos suelen reservarse para pacientes con síntomas discapacitantes, y pueden disminuirse o interrumpirse cuando los síntomas desaparecen o se reducen (cuadro 23-22). El tratamiento no farmacológico del síndrome de la Tourette incluye educación para el paciente, familiares y personal de la escuela. En algunos casos puede ser necesario reestructurar el ambiente escolar para evitar la tensión y las burlas. La orientación y el apoyo, ya sea dentro o fuera de la escuela, son necesarios. Los medicamentos por lo general no erradican los tics; el objetivo del tratamiento es

Cuadro 23–22. Medicamentos para el síndrome de la Tourette y tics. Antagonistas de dopamina (muchos son antipsicóticos)a Haloperidol Pimozida Aripiprazola Olanzapinaa Risperidona Serotoninérgicosb Fluoxetina Anafranil No adrenérgicosc Clonidina Guanfacina Otros Selegilinad Baclofeno Pergolida aCierto

uso distinto a las indicaciones farmacológicas. para trastorno obsesivo-compulsivo. para déficit de atención/trastorno de hiperactividad. dModulador de la dopamina. bÚtil cÚtil

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TRASTORNOS NEUROLÓGICOS Y MUSCULARES reducirlos a niveles tolerables sin incurrir en efectos secundarios indeseables. La dosis del medicamento debe incrementarse a intervalos semanales hasta obtener una respuesta satisfactoria. A menudo basta con una dosis única a la hora de dormir. Los agentes neurolépticos más utilizados son pimozida y risperidona. La somnolencia y el aumento de peso son los efectos secundarios más comunes; entre los raros se encuentran prolongación del intervalo QT (ECG), acatisia y discinesia tardía. Se han utilizado clonidina, guanfacina y moduladores de la dopamina en pacientes individuales con cierto éxito. En ocasiones, estos fármacos se utilizan en combinación (p. ej., clonidina con pimozida). La IVIG no ha tenido éxito. La corea de Sydenham es una enfermedad pediátrica autoinmunitaria bien documentada que se relaciona con infecciones estreptocócicas (trastorno neuropsiquiátrico autoinmunitario pediátrico asociado con infección estreptocócica [PANDAS]). Los individuos con tics en ocasiones tienen trastorno obsesivocompulsivo precipitado o exacerbado por infecciones estreptocócicas. Menos definidas (y mucho menos frecuentes) son las exacerbaciones de tics ocasionadas por infección estreptocócica. En la actualidad se realizan estudios activos prospectivos de anticuerpos (antineuronales y antiestreptocócicos) y clínicos. Los centros de investigación han usado tratamientos experimentales (IVIG, plasmaféresis y corticoesteroides) en casos graves. A la fecha, la mayoría de los enfermos con tics no empeoran con infecciones por estreptococos del grupo A; con raras excepciones, la profilaxis con penicilina no suele ser necesaria en la mayor parte de estos sujetos. Bubl E et al: Aripiprazole in patients with Tourette syndrome. World J Biol Psychiatry 2006;7:123 [PMID: 16684686]. Goodman WK et al: Obsessive-compulsive disorder in Tourette syndrome. J Child Neurol 2006;21:704 [PMID: 16970872]. Himle MB et al: Brief review of habit reversal training for Tourette syndrome. J Child Neurol 2006;21:719 [PMID: 16970874]. Hoekstra J et al: Lack of effect of intravenous immunoglobulins on tics: A double-blind placebo-controlled study. J Clin Psychiatry 2004;65:537 [PMID: 14119917]. March JS: Pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infection (PANDAS): Implications for clinical practice. Arch Pediatr Adolesc Med 2004;158:926 [PMID: 15351762]. Mell LK et al: Association between streptococcal infection and obsessive-compulsive disorder, Tourette syndrome and tic disorder. Pediatrics 2005;116:56 [PMID: 15995031]. Qasaymeh MM, Mink JW: New treatments for tic disorders. Curr Treat Options Neurol 2006;8:465 [PMID: 17032567]. Swedo SE, Grant PJ: Annotation: PANDAS: A model for human autoimmune disease. J Child Psychol Psychiatry 2005;46:227 [PMID: 15755299].

3. Discinesias paroxísticas/distonía crónica Durante la infancia se presentan episodios de coreoatetosis o distonía de inicio repentino y duración breve. Más a menudo, estos episodios son de origen familiar y genético. Se presentan en forma espontánea o son desencadenados por acciones (“cinesiógenos” o inducidos por el movimiento) como levantarse de una silla, tratar de tomar un vaso o caminar. En ocasiones, sólo el ejercicio intenso y sostenido provoca discinesia. (En la actualidad

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se piensa que la discinesia nocturna y los episodios distónicos son convulsiones del lóbulo frontal.) El diagnóstico es clínico. El inicio suele ocurrir en la infancia (1.5 a 14 años). El paciente se encuentra alerta y a menudo desconcentrado durante los episodios, que pueden durar de segundos a 5 a 20 min y ocurrir varias veces al día o al mes. Los estudios de laboratorio son normales. El EEG es normal entre ataques o durante éstos; las imágenes del cerebro también son normales. La herencia suele ser autosómica dominante. Los anticonvulsivos (p. ej., carbamazepina) suelen prevenir ataques ulteriores. Los pacientes a menudo superan esta enfermedad con el crecimiento en 10 o 20 años. La discinesia no cinesiógena a menudo es secundaria a lesión encefálica identificable, que responde menos o en lo absoluto a los medicamentos y que no es genética. Los trastornos de los canales iónicos son subyacentes a muchos de los casos genéticos; algunos se relacionan con epilepsia y migraña hemipléjica. Se conocen los loci de los cromosomas. El diagnóstico de distonía persistente crónica (a veces responden a l-dopa; DYT5) puede ser más fácil de establecer mediante estudios de neutrotransmisores (DYT5) de líquido cefalorraquídeo y genéticos cromosómicos. DYT1 es el más común. En casos raros, la fiebre puede precipitar discinesia (p. ej., distonía), y la corea puede ser un trastorno genético benigno que dure toda la vida. Bruno MK et al: Clinical evaluation of idiopathic paroxysmal kinesigenic dyskinesia: New diagnostic criteria. Neurology 2004; 63:2280 [PMID: 15623687]. Bruno MK et al: Genotype-phenotype correlations of paroxysmal nonkinesigenic dyskinesia. Neurology 2007;68:1782 [PMID: 17515540]. Chaila EC et al: Broadening the phenotype of childhood-onset dopa-responsive dystonia. Arch Neurol 2006;63:1185 [PMID: 16908750]. Dressler D, Benedke R: Diagnosis and management of acute movement disorders. J Neurol 2005;252:1299 [PMID: 16208529]. Jankovic J: Treatment of dystonia. Lancet Neurol 2006;5:864 [PMID: 16987733]. Kleiner-Fisman G et al: Benign hereditary chorea: Clinical, genetic and pathological findings. Ann Neurol 2003:54:244 [PMID: 12891678]. Li Z et al: Childhood paroxysmal kinesigenic dyskinesia: Report of seven cases with onset at an early age. Epilepsy Behav 2005;6:435 [PMID: 15820356]. Tarsy D, Simon DK: Dystonia. N Engl J Med 2006;355:818 [PMID: 16928997].

4. Temblor La causa más común de temblor persistente en la infancia es el temblor esencial. De los pacientes que padecen esta alteración de por vida, en 4.6% el inicio ocurre durante la infancia (2 a 16 años de edad). Es probable la herencia genética dominante, ya que 20 a 80% de los afectados informa de un pariente con temblores. El temblor (una discapacidad estética y motora fina leve) empeora con la ansiedad, fatiga, estrés, actividad física y cafeína, y mejora en forma temporal con alcohol. Las comorbilidades incluyen déficit de atención/trastorno de hiperactividad, distonía y tal vez síndrome de la Tourette. El temblor de mano/brazo es la principal manifestación; los temblores de la voz y la cabeza son raros. En ocasiones, los “ataques de escalofrío” en la lactancia son un anuncio.

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CAPÍTULO 23

Los estudios de laboratorio son normales. La progresión suele ser mínima. Algunos pacientes desarrollan otros trastornos del movimiento a lo largo de la vida. Los medicamentos útiles (que rara vez se necesitan a largo plazo) incluyen propranolol o primidona. El diagnóstico diferencial incluye asfixia al nacer, enfermedad de Wilson, hipertiroidismo e hipocalciemia; los antecedentes y estudios de laboratorio permiten descartar estas raras posibilidades. Estudios de investigación recientes efectuados en adultos, que utilizaron resonancia magnética de espectroscopia (MRS) sugieren disminución de las células nerviosas en la corteza cerebelosa e incremento de harmano (una neurotoxina) en el mismo sitio. Esto último sugiere la posible participación ambiental en el temblor esencial. Deng H et al: Genetics of essential tremor. Brain 2007;130:1456 [PMID: 17353225]. Jankovic J et al: Essential tremor among children. Pediatrics 2004;114:1203 [PMID: 15520096]. Louis ED, Zheng W: Blood harmane is correlated with cerebellar metabolism in essential tremor. Neurology 2007;69:515 [PMID: 17679670]. Schlaggar BL, Mink JW: Movement disorders in children. Pediatr Rev 2003;24:39 [PMID: 15972843]. Zesiewicz TA et al: Practice parameter: Therapies for essential tremor. Neurology 2005;64:2008 [PMID: 15972843].

▼ INFECCIONES Y TRASTORNOS INFLAMATORIOS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

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Las infecciones del SNC se encuentran entre los trastornos neurológicos más comunes del ámbito pediátrico. Aunque son susceptibles de tratamiento, también tienen gran potencial de causar destrucción catastrófica del sistema nervioso. Es imperativo que el médico reconozca estas infecciones desde el inicio para tratarlas y prevenir destrucción hística masiva.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos Los pacientes con infecciones del SNC, ya sean de origen bacteriano, vírico o debidas a otros microorganismos, se presentan con manifestaciones similares. Los signos sistémicos de infección incluyen fiebre, malestar y afección de las funciones cardiaca, hepática, pulmonar o renal. Las características generales que sugieren infección del SNC comprenden cefalea, cuello rígido, fiebre o hipotermia, cambios en el estado mental (que abarcan irritabilidad que evoluciona a letargo y coma), convulsiones y déficit motores y sensoriales focales. La irritación meníngea se manifiesta por la presencia de signos de Kernig y Brudzinski. En lactantes muy pequeños, los signos de irritación meníngea pueden estar ausentes y la inestabilidad de la temperatura y la hipotermia a menudo son más prominentes que la fiebre. En lactantes pequeños se observa fontanela que sobresale y aumento de la circunferencia cefálica. Es posible que a la larga ocurra papiledema, en particular en niños mayores y adolescentes. Pueden desarrollarse parálisis agudas o graduales de nervios craneales en el curso de una infección neurológica. Ningún signo ni síntoma clínico específico es con-

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fiable para distinguir la infección bacteriana de las causadas por otros microorganismos. Durante la valoración clínica inicial, deben buscarse las alteraciones que predisponen al paciente a infección del SNC. Las infecciones que implican los senos y otras estructuras de la región cefálica y el cuello pueden extenderse en forma directa hacia el compartimiento intracraneal. Las lesiones abiertas de la cabeza, los procedimientos neuroquirúrgicos recientes, la inmunodeficiencia y la presencia de una derivación mecánica pueden predisponer a infección intracraneal.

B. Datos de laboratorio Cuando se sospecha infección del SNC hay que obtener sangre para una biometría hemática completa, química sanguínea general y cultivo. Sin embargo, es más importante obtener LCR. En ausencia de déficit neurológicos focales o signos de herniación del tronco encefálico, hay que obtener LCR de inmediato de cualquier paciente en quien se sospeche este tipo de infección. Cuando se observan papiledema o signos motores focales, hay que retrasar la punción lumbar hasta obtener neuroimágenes que permitan excluir lesión que ocupa espacio. El tratamiento debe iniciarse incluso si se retrasa la punción lumbar. En general, es seguro obtener líquido cefalorraquídeo en lactantes con una exploración neurológica no focal, incluso si la fontanela sobresale. El LCR debe analizarse en busca de leucocitos y eritrocitos, concentración de proteínas, concentración de glucosa, bacterias y otros microorganismos; hay que someter una muestra a cultivo. Además, pueden realizarse pruebas serológicas, inmunitarias y de detección de ácido nucleico (PCR) en el LCR para identificar un microorganismo específico. El líquido que contiene una proporción alta de leucocitos polimorfonucleares, una concentración incrementada de proteínas y concentración baja de glucosa, es muy sugerente de infección bacteriana (véase el capítulo 40). El LCR que contiene sobre todo linfocitos, concentración alta de proteínas y baja de glucosa, sugiere infección con micobacterias, hongos, bacterias raras y, en ocasiones, virus como el linfocítico de la coriomeningitis, VHS, virus de paperas y arbovirus (véanse los capítulos 38 y 41). El LCR que contiene una cifra alta de linfocitos, concentración normal o ligeramente alta de proteínas y concentración normal de glucosa, es muy sugerente de infección vírica, aunque la meningitis bacteriana y las infecciones parameníngeas tratadas en forma incompleta también pueden resultar en este tipo de composición del LCR. Los datos típicos de este líquido en una variedad de infecciones y trastornos inflamatorios se muestran en el cuadro 23-2. En algunos casos puede requerirse biopsia del cerebro para identificar microorganismos específicos y aclarar el diagnóstico. Las infecciones por VHS pueden confirmarse mediante pruebas de PCR para DNA del herpes en el líquido cefalorraquídeo. Esta prueba tiene sensibilidad de 95% y especificidad de 99%. Puede necesitarse biopsia del cerebro para detectar el caso raro de herpes simple negativo a PCR y diversas infecciones parasitarias, o si se sospecha causa no infecciosa con datos ambiguos en el análisis del LCR (p. ej., vasculitis).

C. Imagenología Las imágenes neurológicas con CT y MRI pueden ser útiles para demostrar la presencia de absceso cerebral, inflamación menín-

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MENINGITIS BACTERIANA Las infecciones bacterianas del SNC pueden ocurrir en forma aguda (síntomas de evolución rápida en 1 a 24 h), subaguda (síntomas que evolucionan en uno a siete días) o crónica (síntomas que evolucionan a lo largo de más de una semana). Las infecciones bacterianas difusas afectan las leptomeninges, estructuras superficiales corticales y vasos sanguíneos. Aunque el término “meningitis” se usa para describir estas infecciones, no debe olvidarse que el parénquima cerebral también está inflamado y las paredes de los vasos sanguíneos pueden estar infiltradas por células inflamatorias que resultan en lesión celular endotelial, estenosis de los vasos e isquemia e infarto secundarios. Las características clínicas generales de la meningitis bacteriana (y meningoencefalitis vírica) se presentan en el cuadro 23-23. Desde el punto de vista patológico, el proceso inflamatorio afecta a todas las estructuras intracraneales en cierto grado. En su forma aguda, este proceso inflamatorio puede ocasionar edema cerebral o afección del flujo del LCR a través y hacia afuera del sistema ventricular, lo que origina hidrocefalia.

Cuadro 23–23. Encefalitis. Definición: inflamación cerebral (a menudo aguda) Clínica: (fiebre, cefalea) convulsiones, parálisis motora, conciencia afectada Laboratorio: células en LCR, aumento de proteínas; cultivo/PCR; serología LCR/sangre Radiográfica: edema (¿focal?), desmielinización, ¿infartos? Patológica: células perivasculares, materia gris, incluso neuronofagia; edema, desmielinización, gliosis Infecciosa: (95%) enterovirus, Mycoplasma, herpes, EBV, otros virus (rara vez bacterias, hongos, protozoarios) Para/posinfecciosa (ADEM): (25%) durante o después de infección respiratoria intrascendente, exantema; con mayor frecuencia no se identifica un microorganismo causal Tratamiento: de apoyo. Herpes: aciclovir. ADEM: ¿esteroides?, inmunoglobulina intravenosa. ADEM, encefalomielitis diseminada aguda; EBV, virus de Epstein-Barr; IVIG, inmunoglobulina intravenosa; PCR, reacción en cadena de polimerasa. Reproducido de Lewis P, Glaser CA. Encephalitis. Pediatr Rev 2005;26:347.

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Tratamiento

A. Medidas específicas (Véanse también los capítulos 37 y 38, así como la sección Infecciones bacterianas del capítulo 40.) Mientras se esperan los resultados de las pruebas diagnósticas, el médico debe iniciar tratamiento con antibióticos de amplio espectro, como se detalla más adelante. Después de identificar el microorganismo específico, la antibioticoterapia puede ajustarse con base en los cuadros de sensibilidad a los antibióticos. La meningitis bacteriana en niños menores de tres meses de edad se trata al inicio con cefotaxima (o ceftriaxona cuando el paciente tiene más de un mes de edad) y ampicilina; esta última se usa para tratar infecciones por Listeria o enterococos, que rara vez afectan a niños mayores. Los niños de más de tres meses de edad reciben ceftriaxona, cefotaxima o ampicilina más gentamicina. Si se descarta Streptococcus pneumoniae mediante la tinción de Gram inicial, se añade vancomicina o rifampicina hasta que se tenga el informe de los cultivos, ya que los neumococos resistentes a la penicilina son comunes en Estados Unidos. El tratamiento puede ajustarse cuando la sensibilidad de los microorganismos lo permita. La duración de la terapéutica es de siete días para infecciones meningocócicas, 10 días para infecciones por Haemophilus influenzae o neumococos, y 14 a 21 días para otros microorganismos. La respuesta clínica lenta o la presencia de complicaciones pueden prolongar la necesidad del tratamiento.

B. Medidas generales y de apoyo Los niños con meningitis bacteriana a menudo padecen una enfermedad sistémica. Hay que buscar las siguientes complicaciones y tratarlas en forma agresiva: hipovolemia, hiponatriemia, acidosis, choque séptico, aumento de la presión intracraneal, coagulación intravascular diseminada e infección metastásica (p. ej., pericarditis, artritis o neumonía). Al inicio, hay que vigilar al niño en forma estrecha (monitor cardiorrespiratorio, equilibrio estricto de líquidos y valoración frecuente de la densidad urinaria, peso diario y valoración neurológica en intervalos de pocas horas), no alimentarlo hasta que esté muy estable, aislarlo hasta que se identifique el microorganismo, y rehidratarlo con soluciones isotónicas hasta que esté euvolémico; después se le administran líquidos intravenosos que contengan dextrosa y sodio a una tasa no mayor a la de mantenimiento (siempre y cuando no ocurran pérdidas inusuales).

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gea o problemas secundarios como infartos venosos y arteriales, hemorragias y derrames subdurales cuando se sospechan. Además, estos procedimientos pueden ayudar a la identificación de infecciones sinusales o focales en la región de la cabeza y cuello relacionadas con infección del SNC. La CT con ventanas óseas puede mostrar anomalías como fracturas basilares. El EEG puede servir para valorar a pacientes que han sufrido convulsiones en el momento de la presentación. Es frecuente que los cambios sean inespecíficos y se caractericen por enlentecimiento generalizado. En ciertos casos (como infecciones por VHS o focales por enterovirus) pueden apreciarse al inicio descargas epileptiformes lateralizadas; éstas pueden ser de las primeras anomalías en pruebas de laboratorio que sugieran el diagnóstico. Los EEG también pueden mostrar enlentecimiento focal sobre la región de infartos o (rara vez) abscesos.

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TRASTORNOS NEUROLÓGICOS Y MUSCULARES

Complicaciones

Las anomalías del equilibrio electrolítico son resultado de producción excesiva o insuficiente de hormona antidiurética; requieren vigilancia cuidadosa y ajustes apropiados en la administración de líquidos. Vigilar el sodio sérico cada 8 a 12 h durante el primer o segundo días, y el sodio urinario si se sospecha secreción inadecuada de hormona antidiurética, suele revelar problemas de importancia. Puede haber convulsiones hasta en 30% de los niños con meningitis bacteriana; tienden a ser más comunes en neonatos y

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CAPÍTULO 23

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ABSCESOS CEREBRALES Manifestaciones clínicas

Es frecuente que los pacientes con abscesos cerebrales parezcan tener una enfermedad sistémica similar a la que padecen los sujetos con meningitis bacteriana, pero además muestran signos de déficit neurológicos focales, papiledema y evidencias de aumento de presión intracraneal o de lesión en masa. Los síntomas pueden estar presentes durante una semana o más; los niños con meningitis bacteriana suelen acudir al médico en unos cuantos días. Los padecimientos que predisponen al desarrollo de absceso cerebral incluyen traumatismo craneoencefálico penetrante; in-

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fección crónica del oído medio, mastoides o senos (en especial del seno frontal); infección dental o pulmonar crónica; lesiones cardiovasculares que permiten un cortocircuito sanguíneo de derecha a izquierda (lo que incluye malformaciones arteriovenosas), y endocarditis. Las infecciones sinusales por lo común causan abscesos o empiema subdurales-epidurales, de la órbita y frontales, o bien celulitis, más que abscesos intracerebrales. Informes recientes han identificado predisposición a los abscesos encefálicos en pacientes con cardiopatías congénitas e inmunodepresión aguda (con una causa micótica en esta última), e infección por Citrobacter en lactantes. Cuando se sospecha con firmeza un absceso cerebral, debe realizarse un procedimiento de neuroimagen, como CT o MRI, con administración de medio de contraste antes de la punción lumbar. (La CT puede pasar por alto la acumulación epidural.) Si se identifica un absceso cerebral, la punción lumbar puede ser peligrosa y rara vez altera la elección de antibióticos o atención clínica, ya que las anomalías del LCR sólo suelen reflejar inflamación parameníngea y en muchos casos son normales. Con la diseminación a partir de focos sépticos contagiosos, los estreptococos y las bacterias anaerobias son los microorganismos más comunes. Los estafilococos entran con mayor frecuencia por un traumatismo o se diseminan desde infecciones ocultas o distantes. Los microorganismos enterales pueden formar un absceso a partir de otitis crónica. Los cultivos de gran número de abscesos cerebrales permanecen negativos. El diagnóstico de absceso cerebral se basa sobre todo en una fuerte sospecha clínica y se confirma mediante neuroimágenes. Los marcadores inflamatorios fuertemente positivos (tasa de eritrosedimentación, proteína C reactiva) son útiles para la detección. Es probable que los resultados sean normales en pacientes con absceso cerebral. Los cambios EEG son inespecíficos, pero con frecuencia demuestran enlentecimiento focal en la región del absceso cerebral.

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menos en niños mayores. Las convulsiones focales persistentes o las focales asociadas con déficit neurológicos focales sugieren de manera enfática derrame subdural, abscesos o lesiones vasculares con infarto arterial, infartos venosos corticales o trombosis del seno dural. Debido a que las convulsiones generalizadas en un niño con trastorno metabólico pueden tener secuelas graves, el reconocimiento y tratamiento tempranos son críticos; algunos médicos prefieren la difenilhidantoína para la terapéutica aguda porque es menos sedante que el fenobarbital. Se observan derrames subdurales hasta en la mitad de niños pequeños con meningitis por S. pneumoniae. Los derrames subdurales a menudo se aprecian en la CT de cabeza durante el curso de la meningitis. No requieren tratamiento a menos que aumenten la presión intracraneal o produzcan efecto de masa. Aunque es posible detectar derrames subdurales en pacientes con fiebre persistente, no suele requerirse la obtención de muestra o drenaje si el microorganismo infeccioso es H. influenzae, meningococos o neumococos, que suelen esterilizarse con la duración estándar del tratamiento. La fiebre que disminuye en forma lenta durante una recuperación sin complicaciones, debe vigilarse en el plano clínico. Sin embargo, en cualquier otra circunstancia, hay que considerar la aspiración de líquido para comprobar la esterilización o aliviar la presión. El pronóstico no empeora con los derrames subdurales. El edema cerebral puede participar en el incremento de la presión intracraneal, por lo que se requiere tratamiento con dexametasona, fármacos osmóticos, diuréticos o hiperventilación; tal vez se requiera vigilancia de la presión continua. Las secuelas a largo plazo de la meningitis resultan de la destrucción inflamatoria directa de células cerebrales, lesiones vasculares o gliosis secundaria. La meningitis puede ocasionar déficit sensoriales y motores focales, afección visual, hipoacusia, convulsiones, hidrocefalia y una variedad de déficit nerviosos craneales. En cerca de 5 a 10% de los pacientes con meningitis por H. influenzae se presenta hipoacusia neurosensorial durante el seguimiento a largo plazo. Estudios recientes sugieren que la adición temprana de dexametasona al régimen de antibióticos puede reducir de manera modesta el riesgo de hipoacusia en algunos niños con meningitis bacteriana (véase el capítulo 40). Además de la variedad de trastornos que ya se mencionaron en esta sección, algunos pacientes con meningitis tienen retraso mental y trastornos graves de la conducta, los cuales limitan su funcionamiento escolar y el desempeño posterior en la vida.

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial de absceso cerebral incluye cualquier trastorno que produzca déficit neurológicos focales y aumento de presión intracraneal, como neoplasias, derrames subdurales, infartos cerebrales y ciertas infecciones (herpes simple, cisticercosis y toxocarosis).

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Tratamiento

El tratamiento inicial de la infección que parte de un foco contagioso sospechado requiere penicilina y metronidazol. La cefotaxima es una buena alternativa para la penicilina, en particular cuando se piensa en microorganismos enterales, que también suelen ser sensibles a trimetoprim-sulfametoxazol. El indicio de infección por estafilococos, o su recuperación de un aspirado, requiere tratamiento con nafcilina o vancomicina (para un análisis de Staphylococcus aureus resistente a meticilina [MRSA], véase el capítulo 37). El tratamiento puede incluir consulta neurológica y anticonvulsivos, y tratamiento del edema en caso necesario. En etapas tempranas, los abscesos cerebrales son áreas de cerebritis focal y pueden “curarse” con antibioticoterapia sola.

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TRASTORNOS NEUROLÓGICOS Y MUSCULARES

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Los abscesos encapsulados bien desarrollados requieren drenaje quirúrgico.

Pronóstico

La tasa de mortalidad quirúrgica en el tratamiento del absceso cerebral es menor de 5%. Los abscesos cerebrales sin tratamiento conducen a destrucción hística irreversible y pueden romperse hacia un ventrículo, lo que origina deterioro catastrófico de la función neurológica y muerte. Dado que los abscesos cerebrales a menudo se asocian con enfermedad e infecciones sistémicas, la tasa de mortalidad suele ser alta en estos pacientes.

INFECCIONES VÍRICAS Las infecciones víricas del SNC pueden afectar de manera primaria las meninges (meningitis) (véase capítulo 38) o el parénquima cerebral (encefalitis) (véase el cuadro 23-23). Sin embargo, todos los pacientes tienen cierto grado de afección de ambas meninges y del parénquima cerebral (meningoencefalitis). Muchas infecciones víricas son generalizadas y difusas, pero algunos virus, en particular el del herpes simple y los enterovirus, causan enfermedad focal característica. La afección cerebral focal es muy evidente en los procedimientos de neuroimágenes. Algunos virus tienen afinidad para poblaciones específicas de células del SNC. Los poliovirus y otros enterovirus pueden infectar en forma selectiva las células del cuerno anterior de la médula (poliomielitis) y ciertas neuronas motoras intracraneales. Aunque la mayor parte de las infecciones víricas del sistema nervioso tiene curso agudo o subagudo durante la infancia, pueden manifestarse infecciones crónicas. Por ejemplo, la panencefalitis esclerosante subaguda es una infección crónica indolente causada por el virus del sarampión alterado y se caracteriza en clínica por degeneración progresiva y convulsiones. Pueden ocurrir reacciones inflamatorias del sistema nervioso durante la convalecencia de infecciones víricas sistémicas. La inflamación parainfecciosa y posinfecciosa del SNC provoca varios trastornos bien reconocidos: encefalomielitis diseminada aguda (ADEM [25% de las encefalitis]), mielitis transversa, neuritis óptica, polineuritis y síndrome de Guillain-Barré. En la ADEM los datos de las MRI son característicos: lesiones de desmielinización en el reforzamiento T2 y en las imágenes FLAIR, que son la base para el diagnóstico. Las lesiones pequeñas y grandes de la sustancia blanca pueden simular manifestaciones de esclerosis múltiple (MS), pero a diferencia de ésta pueden afectar la sustancia gris, como la corteza, núcleos basales y en especial el tálamo. Los cambios radiológicos suelen ser floridos cuando se valora al paciente por primera vez, pero en ocasiones surge sólo días o semanas más tarde. Así, pueden ser necesarios estudios seriados. Los corticoesteroides son beneficiosos. La práctica actual consiste en administrar dosis masivas a lo largo de cinco días, seguidas por reducción gradual de la dosis en dos a cuatro semanas. (Estudios antiguos utilizaban 2 a 4 mg/kg/día; no se dispone de investigaciones con dosis comparativas.) En pacientes resistentes al tratamiento, puede ser eficaz la administración de IVIG, la plasmaféresis o ambos; rara vez es útil en las recaídas de ADEM

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(encefalomielitis diseminada aguda difásica [biDEM o BDEM]). La recurrencia después de tres meses de finalizado el tratamiento es sugerente de MS. Las infecciones víricas congénitas también pueden afectar el SNC. Los casos más notables de lesión cerebral vírica in utero se deben a CMV, virus del herpes simple, virus de la varicela y (poco común en la actualidad gracias a la vacunación) virus de la rubéola. El tratamiento de las infecciones víricas del SNC suele limitarse a medidas sintomáticas y de apoyo, excepto en las causadas por virus del herpes simple: en algunos pacientes con infecciones del SNC ocasionadas por virus de la varicela zoster se utiliza aciclovir. El virus del Nilo occidental, nuevo en Estados Unidos, es un flavivirus transmitido por un artrópodo. Se encuentra en mosquitos, aves y caballos, y explica 27% de las hospitalizaciones en Nueva York (1991) por encefalitis y debilidad muscular (14% tenía encefalitis sola y 6% meningitis aséptica). Los estudios de anticuerpos del LCR y PCR (57% positivos para RNA vírico) fueron auxiliares diagnósticos. La infección es ahora endémica en lo que concierne a Estados Unidos, particularmente en California. Esta enfermedad a menudo es asintomática o leve en pacientes pediátricos; en la mayoría de los ancianos puede ocurrir parálisis y muerte.

▼ ENCEFALOPATÍA CAUSADA POR INFECCIÓN POR VIH Los síndromes neurológicos asociados en forma directa con infección por VIH incluyen encefalitis subaguda, meningitis, mielopatía, polineuropatía y miositis. Además, en pacientes con inmunosupresión inducida por VIH ocurren infecciones oportunistas secundarias del SNC. Las infecciones por Toxoplasma y CMV son bastante comunes. Otras infecciones comunes en individuos con infección por VIH son leucoencefalopatía multifocal progresiva (infección secundaria por virus del papiloma humano) y las provocadas por herpes simple y varicela zoster. Se ha descrito una variedad de infecciones micóticas (en particular criptocócicas), micobacterianas y bacterianas. Las anomalías neurológicas en esos pacientes también pueden deberse a trastornos neoplásicos no infecciosos. Las neoplasias más frecuentes del sistema nervioso central en estos sujetos son linfoma primario del SNC y linfoma con metástasis al sistema nervioso. (Véanse los capítulos 31, 37 y 39 para el diagnóstico y tratamiento de la infección por VIH.)

OTRAS INFECCIONES Hay gran variedad de microorganismos (que incluyen Toxoplasma, micobacterias, espiroquetas, rickettsias, amibas y micoplasmas) que pueden causar infecciones del SNC. La afección del SNC en estas infecciones suele ser secundaria a infección sistémica u otros factores de predisposición. Se requieren cultivos y pruebas serológicas apropiados para confirmar las infecciones por estos microorganismos. El tratamiento antimicrobiano parenteral para estas infecciones se analiza en el capítulo 37.

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CAPÍTULO 23

TRASTORNOS INFLAMATORIOS NO INFECCIOSOS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL El diagnóstico diferencial de infecciones bacterianas, víricas y otras microbianas del SNC incluye trastornos que causan inflamación en los que no se ha identificado un microorganismo causal específico. Algunos ejemplos incluyen sarcoidosis, enfermedad de Behçet, lupus eritematoso sistémico y otras enfermedades de la colágena vascular, así como enfermedad de Kawasaki. En estos trastornos, la inflamación del SNC suele coincidir con manifestaciones sistémicas características que permiten un diagnóstico adecuado. La terapéutica para la afección del SNC en estos trastornos es igual que el tratamiento para la enfermedad sistémica.

OTRAS ENCEFALOPATÍAS PARAINFECCIOSAS Puede haber disfunción del SNC asociada con infecciones sistémicas u otras enfermedades, en ausencia de inflamación o infección directa del SNC. El síndrome de Reye es un ejemplo de este tipo de encefalopatía, que suele ocurrir con el virus de la varicela u otras infecciones víricas sistémicas o respiratorias. En el síndrome de Reye se observan edema y disfunción cerebrales, pero no hay evidencia de afección directa al sistema nervioso por parte de los microorganismos asociados o de la inflamación. El edema cerebral en el síndrome de Reye se acompaña de disfunción hepática e infiltración grasa del hígado. Como resultado de los esfuerzos para desalentar el uso de ácido acetilsalicílico en las enfermedades febriles de la infancia, la cantidad de pacientes con síndrome de Reye ha disminuido en forma notoria. Sin embargo, la relación precisa entre ácido acetilsalicílico y síndrome de Reye no está clara.

ESCLEROSIS MÚLTIPLE La esclerosis múltiple (MS) puede iniciar en la infancia; 2 a 5% de los individuos con MS tienen síntomas antes de los 16 años de edad. La formación del Pediatric MS Study Group condujo a la publicación de un suplemento de la revista Neurology, que resume la MS pediátrica y los trastornos relacionados. (Véase la referencia de Krupp y Hertz, incluida en la bibliografía, más adelante.) Los aspectos esenciales son los siguientes: •

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La esclerosis múltiple inicia con síntomas aislados de desmielinización del SNC. Los ejemplos incluyen neuritis óptica, mielitis transversa o disfunción cerebelosa, del tronco del encéfalo o hemisférica sin fiebre ni encefalopatía (mientras que la ADEM, por lo general, cursa con ambas). Las características clínicas atípicas (hay que pensar en otros diagnósticos) incluyen fiebre y afección del sistema nervioso periférico o de otros sistemas orgánicos. Los resultados de laboratorio anormales (para MS) incluyen incremento en la tasa de eritrosedimentación y pleocitosis notable. El diagnóstico de MS requiere múltiples episodios de desmielinización del SNC, separados en tiempo y espacio. Los cambios en las MRI (muchos criterios finos) y las modificaciones del LCR (bandas oligoclonales, índice de IgG) son el aspecto fundamental de los análisis de laboratorio. El diagnóstico diferencial incluye en especial ADEM. En el suplemento de la revista Neurology se encuentran excelentes

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•

cuadros, ejemplos y criterios. Muchas otras infecciones, trastornos metabólicos y enfermedades degenerativas pueden simular MS. El tratamiento agudo (sobre todo con corticoesteroides) y la prevención o modulación de las recaídas se extrapola de los estudios en adultos; los estudios clínicos en población pediátrica apenas comienzan.

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TRASTORNOS NEUROLÓGICOS Y MUSCULARES

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La parálisis flácida que evoluciona a lo largo de horas o pocos días sugiere afección del complejo de neurona motora inferior (véase la sección Síndrome del lactante hipotónico). Las células del cuerno anterior de la médula (médula espinal) pueden estar afectadas por una infección vírica (poliomielitis paralítica) o por una enfermedad de mediación inmunitaria paravírica o posvírica (mielitis transversa aguda). Los troncos nerviosos (polineuritis) pueden estar afectados (como en el síndrome de Guillain-Barré) o por toxinas (difteria o porfiria). La unión neuromuscular puede estar bloqueada por una toxina de garrapata o botulínica. La parálisis rara vez se debe a miopatía metabólica (parálisis periódica) o inflamatoria (miositis). Hay que descartar cualquier lesión que comprima la médula espinal. A menudo hay dolor a la percusión en el sitio de la lesión. Las radiografías simples pueden mostrar erosión ósea o del disco; en las MRI puede observarse desplazamiento o compresión de la médula espinal. En una publicación reciente de la revista Pediatrics in Review 2007, vol. 28 (véase la bibliografía al final de esta sección) se incluye una revisión con varios ejemplos.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos Las características que ayudan al diagnóstico son edad, antecedentes de enfermedad precedente o que está desapareciendo, presencia (al momento de la parálisis) de fiebre, progresión rápida, afección de los nervios craneales y sensoriales (cuadro 23-24). La exploración puede mostrar alteraciones de las vías largas (vías piramidales) que causan intensificación de los reflejos y signo de Babinski positivo. Las vías espinotalámicas pueden estar interrumpidas, lo cual anula la percepción de dolor y temperatura. Es posible que haya dorsalgia e incluso sensibilidad a la percusión, así como incontinencias fecal y urinaria. A menudo la parálisis es ascendente, simétrica y dolorosa (sensibilidad muscular y mialgia). Los resultados de las pruebas de laboratorio en ocasiones son diagnósticos.

B. Datos de laboratorio (véase el cuadro 23-24) La exploración del LCR es de utilidad. Los procedimientos de imagen de la columna vertebral (radiografías simples) y la médula espinal (MRI) en ocasiones son esenciales. Los cultivos y títulos víricos (LCR, faríngeos y de heces) ayudan al diagnóstico de poliomielitis. Una tasa de sedimentación alta puede sugerir tumor o absceso; la presencia de anticuerpos antinucleares puede indicar arteritis lúpica. La EMG y la velocidad de conducción pueden ser de ayuda para diagnosticar polineuropatía. La conducción nerviosa suele lentificarse después de siete a 10 días. Los datos en el botulismo y la parálisis por mordedura de garrapata pueden ser específicos y diagnósticos. En casos raros, el aumento de las enzimas musculares o incluso la mioglobulinuria ayudan en el diagnóstico de

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Diagnóstico diferencial

El niño previamente sano que presenta parálisis a menudo tiene polineuritis. En ocasiones ocurre mielitis transversa aguda en el paciente afebril. El niño que está enfermo y con fiebre al momento de la parálisis, a menudo tiene mielitis transversa aguda o poliomielitis. Los abscesos epidurales agudos de la médula espinal (u otra lesión compresiva) deben descartarse. La poliomielitis es muy poco común en población inmunizada en Estados Unidos. Dos causas nuevas son el enterovirus 71 y la enfermedad del Nilo occidental. La parálisis por mordedura de garrapata ocurre en forma estacional (primavera y verano). La garrapata suele encontrarse en el pelo occipital; su eliminación es curativa. La parálisis por toxina botulínica es más frecuente en sujetos menores de 6 meses de edad (véase el capítulo 40). El uso de drogas intravenosas puede conducir a mielitis y parálisis. Asimismo, se observa mielopatía crónica debida a dos infecciones por virus de la inmunodeficiencia humana: HTLV-I y HTLV-III (ahora llamado VIH-1).

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SÍNDROMES QUE SE PRESENTAN COMO PARÁLISIS FLÁCIDA AGUDA

parálisis miopática. Los estudios de porfirina urinaria y las pruebas de metales pesados (arsénico, talio y plomo) pueden revelar causas tóxicas raras de parálisis polineuropática.

Complicaciones

A. Parálisis respiratoria La atención temprana y cuidadosa de la oxigenación es vital. Pueden ser necesarias la administración de oxígeno, intubación, asistencia respiratoria mecánica y aspiración cuidadosa de secreciones. El aumento de la ansiedad y el incremento de las presiones arteriales diastólica y sistólica son signos tempranos de hipoxia. La cianosis es un signo tardío. Los datos espirométricos de deterioro (volumen espiratorio forzado en 1 s y capacidad vital total) pueden indicar la necesidad de intubación controlada y apoyo respiratorio. La gasometría arterial (a menudo cambios tardíos con incremento de CO2 y reducción de O2) puede ayudar a la toma de decisiones.

B. Infecciones La neumonía es común, en particular en individuos con parálisis respiratoria. Los resultados de los cultivos pueden guiar en forma adecuada la antibioticoterapia. Se presentan infecciones vesicales cuando se requiere una sonda a permanencia, debido a parálisis de la vejiga. La recuperación de mielitis puede retrasarse a causa de infección en las vías urinarias.

C. Crisis autónoma Puede ser la causa de muerte en el síndrome de Guillain-Barré. Se aconseja prestar atención estrecha en la unidad de cuidados intensivos a los signos vitales para detectar y tratar la hipotensión o hipertensión, así como las arritmias cardiacas, cuando menos al inicio del curso y en pacientes con enfermedad grave.

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Tyler KL: West Nile virus infection in the United States. Arch Neurol 2004;61:1190 [PMID: 15313835]. Whitley RJ, Kimberlin DW: Herpes simplex encephalitis: Children and adolescents. Semin Pediatr Infect Dis 2005;16:17 [PMID: 15685145].

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Tratamiento

No hay tratamiento específico para la mayor parte de estos síndromes. Las garrapatas que causan parálisis deben eliminarse. Otros tratamientos incluyen el uso de eritromicina para infecciones por Mycoplasma y de inmunoglobulina botulínica para el bo-

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CAPÍTULO 23

Cuadro 23–24. Parálisis flácida aguda en niños. Poliomielitis (paralítica, espinal y bulbar), con o sin encefalitis

Síndrome de Guillain-Barré (AIDP)

Botulismo

Parálisis por mordedura de garrapata

Mielitis transversa y neuromielitis óptica

Causas

Poliovirus tipos I, II y III; otros enterovirus (p. ej., EV-71); poliovirus de cepa de vacuna (raro); virus del Nilo occidental: epidémico en aves. Los mosquitos infectan caballos y seres humanos. EV-71 causa la enfermedad de mano-pie-boca, y rara vez enfermedad paralítica.

Es probable que haya hipersensibilidad retrasada con anticuerpos antigangliósido mediados por células T. Infecciones por micoplasmas y virus (EBV, CMV), Campylobacter jejuni, hepatitis B.

Toxina de Clostridium botulinum. Bloqueo en la unión neuromuscular. Menos de un año de edad, toxina sintetizada en el intestino por microorganismos en polvo o miel ingeridos. En edades mayores, toxina ingerida en alimentos. Rara vez por infección de herida.

Probable interferencia con la transmisión de un impulso nervioso causado por una toxina en la saliva de la garrapata.

Por lo general se desconoce; virus múltiples (herpes, EBV, varicela, hepatitis A), a menudo posvírica (véase síndrome de Guillain-Barré).

Antecedentes

Sin inmunización contra polio o inadecuada. Síntomas de las vías respiratorias superiores o gastrointestinales seguidos de un breve alivio. Parálisis bulbar más frecuente después de amigdalectomía. A menudo epidémica, en verano e inicio del otoño.

Los síntomas respiratorios o gastrointestinales inespecíficos en los 5 a 14 días previos son comunes. Cualquier estación, aunque su incidencia es un poco menor en el verano.

Lactancia: ambiente polvoso (p. ej., área de construcción), miel. Mayores: intoxicación alimentaria. Múltiples casos horas a días después de ingerir alimentos contaminados.

Exposición a garrapatas (del perro en el este de EUA; garrapatas de los bosques). Irritabilidad 12 a 24 h antes del inicio de parálisis ascendente que progresa con rapidez.

Los síntomas rara vez son compatibles con esclerosis múltiple o neuritis óptica. Progresión del inicio a paraplejía a menudo rápida, por lo general sin antecedentes de infección bacteriana.

Problemas de presentación

Febril al momento de la parálisis. Signos meníngeos, sensibilidad muscular y espasmo. Debilidad asimétrica diseminada o segmentaria (cervical, torácica, lumbar). Síntomas bulbares al inicio o antes de la debilidad de las extremidades; ansiedad; delirio.

Debilidad simétrica de las extremidades inferiores, que puede ascender con rapidez a los brazos, tronco y cara. El niño que ya habla puede informar parestesias. La fiebre es rara. Debilidad facial al inicio. La variante de MillerFisher se presenta como ataxia y oftalmoplejía (rara).

Lactancia: estreñimiento, succión y llanto débiles. Hipotonía. Apnea. Letargo. Ahogamiento (¿causa de SIDS?). Parálisis bulbar. Mayores: visión borrosa, diplopía, ptosis, ahogamiento, debilidad.

Inicio y progresión rápidos de parálisis flácida ascendente; a menudo se acompaña de dolor y parestesias. Parálisis de las extremidades superiores al segundo día después del inicio. En ocasiones, la presentación consiste en ataxia aguda.

Dolor de la raíz y dorsal en cerca de la tercera parte a la mitad de los casos. Pérdida sensorial por debajo del nivel de la lesión que acompaña a parálisis de desarrollo rápido. Las dificultades esfinterianas son comunes. Fiebre (58%).

Datos

Debilidad flácida, por lo general asimétrica. Nivel medular: lumbar: piernas, parte inferior del abdomen; cervical: hombros, brazos, cuello, diafragma; bulbar: respiratorio, nervios craneales inferiores. La encefalopatía acompaña a la parálisis en el Nilo occidental.

Debilidad flácida, simétrica, por lo general mayor en sentido proximal, pero puede tener distribución más distal o igual. Rara vez nervios craneales IX-XI, III-VI. Variante de Miller-Fisher: oftalmoplejía, ataxia. Puede haber afección bulbar. Afección distal ligera de la posición, vibración, tacto; dificultad para valorar en niños pequeños.

Lactantes: debilidad hipotónica. Alerta. Debilidad ocular, pupilar, facial. Disminución de los reflejos tendinosos profundos. Ausencia de succión, reflejo nauseoso. Estreñimiento. Mayores: acomodación de parálisis, movimientos oculares. Deglución deficiente. Parálisis respiratoria.

Parálisis flácida, simétrica. Pueden ocurrir parálisis bulbar y del nervio craneal (respiratoria), ataxia, alteraciones esfinterianas y déficit sensoriales. Cierta fiebre. El diagnóstico radica en encontrar la garrapata (es muy probable que se ubique en el cuero cabelludo de la región occipital).

Paraplejía con arreflexia por debajo del nivel de la lesión al inicio; más tarde puede haber hiperreflexia. Pérdida sensorial por debajo e hiperestesia o sensación normal por arriba del nivel de la lesión. Parálisis vesical y rectal. En casos raros hay neuritis óptica.

LCR

Pleocitosis (20 a 500+ células) con predominio de PMN en los primeros días, más tarde preponderancia de monocitos. Proteínas a menudo incrementadas (50 a 150 mg/100 ml). IgM en LCR+ en Nilo occidental.

Disociación de citoalbúmina; 10 o menos células mononucleares con proteínas altas después de la primera semana. Glucosa normal. IgG puede estar incrementada. En caso de virus del Nilo occidental hay células; los nervios pueden estar afectados en caso de mielorradiculitis.

Normal.

Normal.

Por lo general no hay bloqueo manométrico; en LCR puede apreciarse aumento de proteínas, pleocitosis con predominio de células mononucleares, aumento de IgG.

(continúa)

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TRASTORNOS NEUROLÓGICOS Y MUSCULARES

Cuadro 23–24. Parálisis flácida aguda en niños. (Continuación) Poliomielitis (paralítica, espinal y bulbar), con o sin encefalitis

Síndrome de Guillain-Barré (AIDP)

Botulismo

Parálisis por mordedura de garrapata

EMG

Denervación después de 10 a 21 días. Conducción nerviosa normal. Amplitud reducida en el Nilo occidental.

Velocidades de conducción nerviosa muy reducidas; puede ser normal al inicio o si sólo hay daño a los axones (AMAN).a

EMG distintivo: BSAP (potenciales abundantes pequeños y breves). Es útil si se cuenta con él, no es un estudio diagnóstico.

Conducción nerviosa más lenta; regresa con rapidez a la normalidad después de retirar la garrapata.

Normal al inicio. Denervación al nivel de la lesión después de 10 a 21 días.

Otros estudios

Virus en heces y faringe. Títulos séricos seriales de IgG e IgM en virus del Nilo occidental. Hiponatriemia 30% en Nilo occidental.

Búsqueda de causa específica, como infección, intoxicación, enfermedad autoinmunitaria. Anticuerpos antigangliósidos a GM1 (GQ1b en Miller-Fisher).

Lactancia: cultivo fecal, toxinas. Toxina sérica positiva rara. Mayores: toxina sérica (o de la herida).

Leucocitosis, a menudo con eosinofilia moderada.

Las radiografías normales de la columna no excluyen un absceso epidural espinal. MRI para descartar lesiones que compriman la médula. Ésta puede inflamarse en caso de mielitis.

Curso y pronóstico

La parálisis suele ser máxima 3 a 5 días después del inicio. Puede ocurrir parálisis vesical temporal. El panorama varía con la extensión y la gravedad de la afección. Nota: la mortalidad es mayor por insuficiencia respiratoria y superinfección. La parálisis por virus del Nilo occidental puede ser permanente.

Curso progresivo a lo largo de unos cuantos días hasta cerca de unas dos semanas. Nota: la amenaza es mayor por insuficiencia respiratoria (10%), crisis autónoma (p. ej., presión arterial muy variable, arritmia) y superinfección. La mayoría se recupera por completo. La plasmaféresis puede tener una función. IgG intravenosa. En ocasiones hay recaídas.

Lactancia: de apoyo. Penicilina. Inmunoglobulina botulínica intravenosa (BIG-IV). Apoyo respiratorio, alimentación por sonda. Evitar aminoglucósidos. Mayores: penicilina, antitoxina, apoyo respiratorio prolongado. Pronóstico: excelente. Mortalidad de 3%.

La eliminación total de la garrapata es seguida por mejoría y recuperación rápidas. De otro modo, la tasa de mortalidad debida a parálisis respiratoria es muy alta.

Grado importante de recuperación funcional posible. El beneficio de los corticoesteroides es controvertido para reducir la duración del ataque agudo o para alterar el curso general. Plasmaféresis. IVIG: beneficio anecdótico.

Mielitis transversa y neuromielitis óptica

aAMAN;

neuropatía axonal motora aguda (variante poco común en Estados Unidos). AIDP, neuropatía desmielinizante inflamatoria aguda; CMV, citomegalovirus; LCR, liquido cefalorraquídeo; EBV, virus de Epstein-Barr; EMG, electromiografía; EV-71, enterovirus 71; GI, gastrointestinal; IVIG, inmunoglobulina intravenosa; MRI, imágenes de resonancia magnética; PMN, neutrófilos polimorfonucleares; SIDS, síndrome de muerte súbita infantil.

tulismo del lactante. Los trastornos asociados reconocidos (p. ej., endocrinos, neoplásicos o tóxicos) deben tratarse con los medios apropiados. El tratamiento de apoyo también implica higiene pulmonar, líquidos y nutrición adecuados, atención vesical e intestinal, prevención de úlceras por decúbito y, en muchos casos, atención psiquiátrica.

A. Corticoesteroides Se cree que estos fármacos no son útiles en el síndrome de Guillain-Barré. Los síntomas autónomos (p. ej., hipertensión) en la polineuritis pueden requerir tratamiento.

B. Plasmaféresis, inmunoglobulina intravenosa La plasmaféresis o la IVIG han resultado beneficiosos en casos moderados o graves de síndrome de Guillain-Barré. Algunos médicos se basan en la incapacidad para caminar como criterio para usar IVIG.

C. Fisioterapia Es mejor instituir las medidas de rehabilitación cuando los síntomas agudos han desaparecido y el paciente se encuentra estable.

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D. Antibióticos Se requieren antibióticos y drenaje apropiados para un absceso epidural. Baldovsky M et al: Index of suspicion, case 1. Pediatr Rev 2006;27: 147 [PMID: 16581956]. Banwell BL: The long (-itudinally extensive) and the short of it: transverse myelitis in children. Neurology 2007;68:1447 [PMID: 17470744]. Dalakas MC: Intravenous immunoglobulin in autoimmune neuromuscular diseases. JAMA 2004;291:2367 [PMID: 15150209]. Defresne P et al: Acute transverse myelitis in children: Clinical course and prognostic factors. J Child Neurol 2003;18:401 [PMID: 12886975]. Dimario FJ Jr: Intravenous immunoglobulin in the treatment of childhood Guillain-Barré syndrome: A randomized trial. Pediatrics 2005;116:226 [PMID: 15995056]. Fox CK et al: Recent advances in infant botulism. Pediatr Neurol 2005;32:149 [PMID: 15730893]. Francisco AM, Arnon SS: Clinical mimics of infant botulism. Pediatrics 2007;119:826 [PMID: 17403857].

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736

CAPÍTULO 23

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▼ TRASTORNOS DE LA INFANCIA QUE AFECTAN LOS MÚSCULOS (CUADRO 23-25) ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS Enzimas séricas La cinasa de creatina refleja daño muscular o filtración desde el músculo hacia el plasma. Hay que obtener sangre antes de una EMG o biopsia muscular, que puede conducir a la liberación de la enzima. Los corticoesteroides suprimen los niveles a pesar de miopatía muy activa, como en la polimiositis.

Electromiografía La EMG a menudo ayuda a diferenciar a primera vista los procesos miopáticos de los neurógenos. En ambos hay fibrilación. En las miopatías son más típicas las espigas pequeñas; los potenciales de acción de la unidad motora que se aprecian durante la contracción son de corta duración característica, polifásicos y con aumento de número para la fuerza de la contracción (registro de interferencia incrementado). Los datos neurógenos incluyen menores cifras de unidades motoras, que pueden ser polifásicas, mayores de lo normal o ambas. El registro de interferencia está disminuido. En la distrofia miotónica, la EMG se caracteriza por descarga prolongada de actividad eléctrica con el movimiento de la aguja (llamado “sonido de bombardero en picada”).

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Biopsia muscular Si se realiza en forma adecuada (con biopsia abierta o con aguja para biopsia muscular de Bergstrom), este procedimiento es útil. Las técnicas histoquímicas, el análisis con histograma de tipos y tamaños de fibras musculares y la microscopia electrónica ofrecen nuevas clasificaciones de las miopatías. Los datos comunes a las distrofias musculares incluyen variación del tamaño y la forma de las fibras musculares, aumento de tejido conjuntivo, infiltración intersticial de tejido graso, cambios degenerativos en las fibras musculares y ubicación central del núcleo. La distrofina, una proteína de la membrana plasmática intracelular normal en el músculo, es el producto génico que falta en las distrofias musculares de Duchenne y de Becker. Las tinciones musculares en busca de distrofina ayudan a diferenciar entre distrofia muscular de Duchenne y de Becker; la distrofina está ausente en la primera y reducida en la segunda. La electroforesis permite confirmar si esta proteína está ausente o presente en cantidades pequeñas, y si hay una diferencia cualitativa de la distrofina normal (los dos últimos patrones son característicos de la distrofia muscular de Becker).

Pruebas genéticas y detección de portador Con anterioridad, la detección de portadores para la distrofia muscular de Duchenne (madres y hermanas de varones afectados) dependía de los incrementos de cinasa de creatina (en dos terceras partes de los pacientes está presente este dato); manifestaciones clínicas de distrofia leve (pantorrillas grandes y debilidad muscular); EMG musculares anormales, o resultados de la biopsia. Todas son poco confiables para fines diagnósticos. En la actualidad se dispone de pruebas de DNA para detección de portadores y diagnóstico prenatal de distrofias de Duchenne y de Becker. Las deleciones se encuentran a menudo (60%) en el brazo corto del cromosoma X; se postula que todos los pacientes y la mayoría de las madres mostrarán deleciones cuando se disponga de suficientes pruebas para buscar la totalidad del genoma de Duchenne (con una longitud probable de 4 000 kb). La amplificación del DNA mediante la prueba de PCR permite detectar la deleción. Asimismo, esta técnica más el inmunoanálisis Southern puede detectar repeticiones de base anormales del DNA. Por ejemplo, en la distrofia miotónica, un exceso del triplete GCT es en la actualidad la prueba más sensible para determinar la presencia del trastorno. Así, en muchos casos, entre mayor sea el número de repeticiones, más afectado estará el feto o el paciente. Las mutaciones (en particular las deleciones) de los genes de supervivencia de la neurona motora y de la proteína inhibidora de apoptosis neuronal en el cromosoma 5q13 están presentes en la atrofia muscular espinal (SMA). Ésta es la causa más común de muerte neonatal de causa heredada, y ocurre en 1 de cada 10 000 nacidos vivos. Por último, la oftalmoplejía progresiva externa de KearnsSayre con retinopatía se hereda a través de las mitocondrias citoplásmicas maternas. Ahora se dispone de pruebas comerciales para detectar mutaciones y deleciones a partir de muestras de sangre o músculo. Cada vez son más accesibles las pruebas genéticas para trastornos comunes, como enfermedad de Duchenne y atrofia de los

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TRASTORNOS NEUROLÓGICOS Y MUSCULARES

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La miositis benigna aguda de la infancia (mialgia cruris epidémica) se caracteriza por dolor muscular grave transitorio y debilidad que afectan sobre todo las pantorrillas y se presentan uno a dos días después de infección de las vías respiratorias. Aunque los síntomas afectan sobre todo los gastrocnemios, todos los músculos esqueléticos parecen estar invadidos en forma directa por el virus; los episodios recurrentes se deben a distintos tipos víricos. Mediante seroconversión o aislamiento del virus se ha demostrado que la miositis aguda se debe sobre todo a los virus de la influenza (gripe) tipos B y A y, en ocasiones, a virus de la parainfluenza y adenovirus. Agyeman P et al: Influenza-associated myositis in children. Infection 2004;32:199 [PMID: 15293074].

MIASTENIA GRAVE

▼

▼

▼

BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS

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MIOSITIS BENIGNA AGUDA DE LA INFANCIA

Debilidad, sobre todo de los músculos inervados por el tallo encefálico; a menudo es ocasionada o incrementada por el uso (fatiga). Respuesta positiva a neostigmina y edrofonio. Anticuerpos al receptor de acetilcolina en suero (excepto en la forma congénita).

Generalidades

La miastenia grave se caracteriza por fatiga fácil de los músculos, en particular los extraoculares y de la masticación, deglución y respiración. Sin embargo, durante el periodo neonatal o la lactancia temprana, la debilidad puede ser tan constante y general que el lactante afectado puede presentarse en forma inespecífica como “lactante hipotónico”. Las mujeres sufren la afección con mayor frecuencia que los varones. La edad de inicio es posterior a los 10 años en 75% de los pacientes (a menudo poco después de la menarquia). Si se diagnostica antes de los 10 años de edad, debe considerarse miastenia congénita en retrospectiva. Se encuentra tirotoxicosis en cerca de 10% de las mujeres afectadas. La anomalía esencial es un anticuerpo circulante que se liga a la proteína receptora de acetilcolina y reduce de este modo la cantidad de placas motoras terminales para unión con este neurotransmisor.

▼

músculos espinales; asimismo, para trastornos menos comunes que se muestran en el cuadro 23-25. El tratamiento para la distrofia muscular de Duchenne aún es desalentador. La prednisona en dosis bajas ha incrementado la fuerza muscular y prolongado la deambulación. El énfasis en las investigaciones se dirige a la terapéutica génica, pero existen grandes problemas para encontrar vectores víricos capaces de llevar el gen de la distrofina, que es de gran tamaño, a los miocitos.

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Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos 1. Miastenia grave neonatal (transitoria). Este trastorno ocurre en 12 a 19% de los lactantes nacidos de madres miasténicas. El padecimiento se debe a transferencia placentaria materna de anticuerpo al receptor de acetilcolina; también puede estar implicado un factor tímico en el lactante. La timectomía materna puede reducir la tasa de transferencia.

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CAPÍTULO 23

Cuadro 23–25. Discrasias musculares, miopatías, miotonías y enfermedades del asta anterior en la infancia. Enfermedad

Patrón genético

Edad al inicio

Manifestaciones tempranas

Músculos afectados

Reflejos

Distrofia muscular de Duchenne (seudohipertrófica infantil)

Recesivo ligado a X; autosómico recesivo inusual. 30 a 50% no tiene antecedentes familiares.

2 a 6 años; rara vez en la lactancia.

Torpeza, fatiga fácil al caminar, correr y subir escaleras. Caminar sobre las puntas de los pies; marcha de pato. Lordosis. (Apoyarse en las piernas al levantarse de una posición supina [maniobra de Gower].)

Axiales y proximales antes que distales. Cintura pélvica; seudohipertrofia del gastrocnemio (90%), tríceps, vasto lateral. Cintura escapular por lo general más tarde, también dificultades de las articulaciones. A la larga miocardiopatía (50%).

Sacudidas de las rodillas ± o 0; sacudidas de los tobillos + a ++.

Distrofia muscular de Becker (inicio tardío)

Recesivo ligado a X. (Alelo en Xp21.)

Infancia (a menudo más tarde que en Duchenne).

Similar a Duchenne.

Similar a Duchenne.

Similar a Duchenne.

Distrofia muscular de la cintura y extremidades

Autosómico recesivo en 60%; incidencia esporádica alta. Enfermedad autosómica recesiva en 60% de los casos; alta incidencia esporádica. También se han identificado formas autosómicas dominantes. Se conocen 17 mutaciones genéticas.

Variable; infancia temprana a edad adulta.

Debilidad, con distribución según el tipo. Marcha de pato, dificultad para subir las escaleras. Lordosis.

Patrón característico que afecta los músculos del hombro y de la cintura pélvica. En etapas más avanzadas se afectan los músculos del tronco y distales.

A menudo presentes.

Distrofia muscular facioescapulohumeral (Landouzy-Déjèrine) Variante escapuloperonea (rara)

Autosómico dominante; los casos esporádicos no son raros. Ligado a 4q35; cantidad variable de repeticiones D4Z4 (reducidas).

A menudo tarde en la infancia y la adolescencia; rara en la lactancia; no es rara en el segundo decenio.

Reducción de los movimientos faciales con incapacidad para cerrar los ojos, sonreír o silbar. La cara puede carecer de expresión, sin arrugas. Dificultad para elevar los brazos por arriba de la cabeza. Lordosis. Tropiezos en el tipo escapuloperoneo.

Músculos faciales seguidos por cintura escapular, con diseminación ocasional a las caderas o porción distal de las piernas (variante escapuloperonea). (La cara puede no estar afectada.)

Presentes.

Enfermedad autosómica recesiva. La supervivencia de la neurona motora reside en el cromosoma 5q. Enfermedad autosómica recesiva. La supervivencia de la neurona motora reside en el cromosoma 5q.

0 a 2 años.

Lactante hipotónico.

0 o cercanos a 0.

Inicio después de los dos años (edad típica: 5 a 15).

Debilidad. “Fasciculaciones” en 50%. Rara vez causa de lactante hipotónico.

Cintura pélvica y escapular. Lengua. Intercostales. No hay afección de los dedos de manos y pies. Igual.

Características genéticas variables, a menudo autosómica recesiva. La variante más común, OCTN2, se encuentra en el cromosoma 5q.

Lactancia a adolescencia.

Hipoglucemia en ayuno y coma; menos cetosis de la esperada. Miopatía. Miocardiopatía. Hígado graso. No confundir con Reye, SIDS.

Debilidad variable; pueden precipitarla el ejercicio (con mioglobulinuria resultante) o ayuno.

Normales a reducidos.

Deleción de DNA mitocondrial; pueden encontrarse otros trastornos neurológicos hereditarios en el paciente o la familia.

Variable; desde la lactancia hasta el segundo decenio de vida; más a menudo a los 10 años de edad.

Ptosis y limitación de los movimientos oculares; hipoacusia y pérdida visual (retinitis pigmentosa); declinación intelectual; alteraciones cerebelosas (ataxia).

Músculos extraoculares, a menudo asimétricos. Afección variable de los músculos axiales; músculos cardiacos con defectos de la conducción.

Deprimidos a ± o 0.

Distrofias musculares

Atrofia muscular espinal (SMA) SMA infantil (enfermedad de Werdnig-Hoffman)

SMA juvenil (enfermedad de Kugelburg-Welander)

Igual.

Miopatías metabólicas Deficiencia de carnitina (miopatía por almacenamiento de lípidos) Primaria (rara) Secundaria: formas múltiples Síndrome de Kearns-Sayre “Síndrome oculocraneosomático” (oftalmoplejía y “fibras rojas rasgadas”; oftalmoplejía externa progresiva)

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TRASTORNOS NEUROLÓGICOS Y MUSCULARES

Datos de la biopsia muscular

Otras pruebas diagnósticas

Tratamiento

Pronóstico

Degeneración y variación del tamaño de las fibras; proliferación de tejido conjuntivo. Basofilia, fagocitosis. Diferenciación deficiente de los tipos de fibras en la reacción de ATPasa; deficiencia de las fibras tipo IIB. Ausencia de distrofina.

EMG con datos de miopatía. CK (4 000 a 5 000 UI) muy alta con disminución hacia la normalidad con los años. 60% tiene deleción terminal C de Xp21 en sangre, líquido amniótico o vellosidades coriónicas. Una prueba positiva hace innecesaria la biopsia muscular.

Fisioterapia, soportes, en algún momento uso de silla de ruedas, control de peso. Prednisona y deflazacort mejoran la función motora de manera transitoria. Se observan ciertos beneficios en la creatina. Los tratamientos con células progenitoras y terapias génicas han sido beneficiosos en modelos murinos y pueden incluso ser nuevas opciones terapéuticas para pacientes.

10% muestra retraso mental no progresivo. Osteoporosis, escoliosis comunes. Muerte por insuficiencia cardiaca o respiratoria 10 a 15 años después del diagnóstico. 75% muere a los 20 años de edad.

Similar al anterior, excepto que Igual que el anterior, aunque las hay fibras tipo IIB. Distrofina enzimas musculares pueden no esreducida o de tamaño anormal. tar tan altas.

Igual que el anterior. Silla de ruedas en la infancia o la vida adulta temprana.

Progresión más lenta que la de Duchenne, con la muerte en la edad adulta.

Cambios musculares distróficos (véase Duchenne). Distrofina normal. Tinciones especiales para sarcoglucano (glucoproteína asociada con deficiencia de distrofina [DAG]).

EMG con datos de miopatía. CK variable; muchos casos graves tienen deficiencia de sarcoglucano (tipo autosómico recesivo grave). Deben excluirse distrofinopatía y SMA.

Fisioterapia, control de peso y ecocardiogramas a intervalos regulares.

Progresión moderada: diseminación de las extremidades inferiores a las superiores puede tomar de 15 a 20 años. La esperanza de vida es edad adulta media a tardía.

Fibras predominantemente grandes con diminutas fibras atróficas diseminadas, fibras “comidas por polilla” y en espiral. Respuesta inflamatoria. Poca o ninguna división de las fibras, fibrosis o predominio de fibras tipo 1.

EMG con datos de miopatía. Enzimas musculares por lo general normales a elevadas en forma leve. Deleción de 4q35ter. Si la prueba sanguínea es positiva, la biopsia es innecesaria.

Fisioterapia cuando esté indicado. Silla de ruedas en 20%. 40% de las biopsias muestra inflamación; sin embargo, los corticoesteroides son ineficaces.

Progresión muy lenta, a menudo con estabilización de la enfermedad, excepto en la forma infantil en que puede ser difícil caminar para adolescentes. Esperanza de vida normal. Pérdida auditiva en 60% de los casos.

Pequeñas, atrofia grupal. Tamaño de las fibras de picos dobles. Tipo de las fibras en grupo. Fibrosis mínima. Atrofia de un grupo muscular y de un tipo de fibras. Pequeñas fibras angulares.

EMG neuropático. Conducción nerviosa, LCR, enzimas musculares normales. 90 a 95% tiene deleciones o anomalías en los genes de SMN (supervivencia de la neurona motora) u otros en la banda 5q13. Hay detección para el portador.

Atención respiratoria de apoyo, posicionaDe 80 a 95% de los pacientes de 4 años miento, control de secreciones. Asesoría ge- de edad o menores mueren por neumonética. nía e insuficiencia respiratoria. Fisioterapia, posicionamiento en la silla de ruedas para evitar escoliosis. Puede caminar, por lo general se pierde la capacidad más adelante.

Esperanza de vida bastante normal. 4 a 40+ años.

Pueden encontrarse pequeñas gotas de grasa (+/–) en fibras “rojas rasgadas”.

Bioquímica muscular (carnitina, enzima CPT). Ácidos orgánicos en orina (al momento de la enfermedad). Carnitina plasmática: la deficiencia puede estar sólo en la sangre o en sangre y músculos.

Evitar el ayuno y las toxinas mitocondriales, por ejemplo, ASA, ácido valproico. Carbohidratos. Tratar la acidosis. Carnitina por vía oral.

Variable: en ocasiones letal en lactantes. Debilidad progresiva, retraso del desarrollo, miocardiopatía.

Anomalías de las mitocondrias. Fibras “rojas rasgadas”. Cambios en el tamaño de las fibras, a menudo debido a atrofia de fibras tipo 2.

CK suele ser normal. ECG con bloqueo de la conducción. Aumento de las proteínas en LCR. Conducción nerviosa más lenta. MRI del cerebro y respuesta auditiva evocada del tallo encefálico pueden ser anormales. Deleciones mitocondriales.

Retracción plástica de los párpados. Apoyo cardiaco y de supervivencia. Diabetes mellitus anticipada. Muchos médicos tratan con “coctel” mitocondrial.

Puede desarrollarse disfagia (50%), así como debilidad muscular generalizada, bloqueo cardiaco, endocrinopatías e hipoacusia. El pronóstico es desfavorable. En casos graves, vacuolización en esponja del cerebro y el tallo encefálico que causan demencia. (continúa)

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CAPÍTULO 23

Cuadro 23–25. Discrasias musculares, miopatías, miotonías y enfermedades del asta anterior en la infancia. (Continuación) Enfermedad

Patrón genético

Edad al inicio

Manifestaciones tempranas

Músculos afectados

Reflejos

Miopatías congénitas Distrofia miotónica (inicio neonatal)

Autosómica dominante. Autosómica dominante con triple repetición. La forma más común es DM1 en el cromosoma 19.

Al nacimiento.

Disminución de los movimientos fetales, insuficiencia respiratoria, debilidad facial, dificultades para la alimentación, succión y deglución.

Hipotonía difusa. Afección prominente de los músculos faciales y faríngeos.

Disminuidos a 0.

“Otras” miopatías Núcleo central Nemalina (cuerpo cilíndrico) Nuclear (lo que incluye trastorno miotubular y enfermedad de Emery-Dreifuss)

Dominante o rara vez autosómica recesiva. Enfermedad miotubular y Emery-Dreifuss, ambas vinculadas con el cromosoma X.

Las variantes graves se presentan al nacimiento; las más leves (más comunes) en la lactancia, infancia.

Variante grave, neonatos con hipotonía grave e insuficiencia respiratoria raros. Presentación posterior (debilidad facial, debilidad leve a moderada, incluso sólo “caminar de puntillas”).

Similar a la distrofia miotónica.

Disminuidos a 0.

Distrofia muscular congénita; distroglucanopatías Fukayama (FCMD) Walker-Warburg (WW) Enfermedad de músculo-ojocerebro (MEB)

Enfermedad recesiva; se han identificado seis genes (que incluyen POMT). Se asocia con anomalías de la glucosilación y de los distroglucanos.

Nacimiento a 9 meses.

Hipotonía, contracturas articulares, retraso mental moderado a grave y anomalías oftalmológicas (cataratas, microftalmía, hipoplasia del nervio óptico).

Heterogénea. Facial (craneales) y somática. Contracturas comunes.

Variables.

Distrofia muscular congénita: sin distroglucanopatías

La más común es la forma autosómica recesiva MDC1A. Algunas formas exhiben deficiencia de merosina.

Nacimiento (o lactancia temprana).

Cociente intelectual normal en la mayor parte de los pacientes. Hipotonía, hipoventilación y en ocasiones rigidez de los músculos de la columna vertebral.

Igual (negativo a merosina puede afectar corazón, nervios y cerebro).

Igual.

Hipotonía congénita benigna (Oppenheim)

Variable.

Variable.

Sólo hipotonía. Reflejos tendinosos profundos positivos. Pruebas de laboratorio y biopsia normales.

Músculos somáticos (músculos respiratorios no afectados).

Normales a reducidos.

Miotonía congénita (Thomsen)

Autosómica dominante en el cromosoma 7q (se han informado casos autosómicos recesivos). (Se han informado casos de autosómico recesivo.)

Lactancia temprana a infancia tardía.

Dificultad para relajar los músculos después de contraerlos; en particular después de dormir; se agrava con el frío, excitación.

Sobre todo las manos; los músculos pueden estar agrandados en forma difusa, de modo que el paciente se ve fornido.

Normales.

Distrofia miotónica I (Steinert) (formas infantil y del adulto) Distrofia miotónica II (miopatía miotónica proximal [PROMM])

Autosómica dominante de triple repetición. La forma más común es DM1 en el cromosoma 19. DM2 es una repetición CCTG en el gen de la proteína de dedos de zinc.

Infancia tardía a adolescencia; las formas neonatal y de la lactancia se reconocen cada vez más (véase antes).

Miotonía del agarre, lengua; empeora con el frío, emociones. Cara afilada (“de hacha”). Voz nasal. Debilidad y fatiga fácil. Se nota retraso mental leve a moderado.

Emaciación, debilidad de los músculos faciales (masticación); esternocleidomastoideos, manos. Fenómenos miotónicos: “agrupamiento” de los músculos de la lengua, eminencia hipotenar, extensores de los dedos después de golpear con un martillo de percusión.

En la forma del lactante, hiporeflexia marcada.

Miotonías

2. Miastenia grave congénita (persistente). En esta forma de la enfermedad, la madre de los lactantes afectados rara vez

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tiene miastenia grave, pero otros parientes sí pueden padecerla. La distribución por género es igual. Los síntomas suelen ser suti-

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TRASTORNOS NEUROLÓGICOS Y MUSCULARES

Datos de la biopsia muscular

Otras pruebas diagnósticas

Tratamiento

Pronóstico

Hipertrofia de fibras generalizada, retraso de la maduración. Atrofia de tipo I. Núcleos internos.

EMG con datos de miopatía en algunos (reducción de la amplitud y el tono). Valorar a la madre. CK suele ser normal. Pruebas de DNA (cromosoma 19) para repetición de CTG.

Tratamiento de sostén, incluso con apoyo respiratorio. Asesoramiento genético. Referencia para valoración cardiológica a todos los miembros de la familia afectados para valorar un posible bloqueo cardiaco.

Afección grave del lactante que puede mejorar de manera espectacular con el paso de los meses; se espera retraso mental en esta variante. Acortamiento de la esperanza de vida.

Histoquímica diagnóstica distintiva, por ejemplo, “núcleos centrales”, “cilindros de nemalina”, fibras miotubulares tipo II-I de diferentes tamaños.

EMG con datos de miopatía.

Tratamiento de sostén-asesoramiento genético

Variable. Puede acortar la vida. Muerte en la lactancia o incapacidad grave en la forma neonatal grave. Escoliosis prominente.

Cambios “distróficos”. Fibrosis. Fibras necróticas. Núcleos internos. ¿Fibras regenerativas?

EMG con datos de miopatía. Incremento en las concentraciones de CK. La MRI a menudo muestra anomalías en la migración neuronal en WW y MEB.

De apoyo.

Retraso físico y mental a lo largo de la vida. Casi todos los casos de FCMD tienen ascendencia japonesa. WW tiene esperanza de vida <3 años. El retraso mental es común en FCMD y MEB, pero los resultados clínicos son variables.

Igual. Evaluar en busca de merosina (deficiencia de laminina 2).

Imágenes normales del cerebro en la forma pura. La forma con deficiencia de merosina puede tener anomalías de la materia blanca.

De apoyo.

Puede mejorar, caminar. Escoliosis.

Normal con estudios sofisticados (histoquímica, microscopia electrónica, incluso estudios metabólicos).

El uso de este diagnóstico se ha reducido con la cada vez mayor disponibilidad de estudios bioquímicos (p. ej., oxidasa de citocromo).

De apoyo.

Bueno (por definición). (Pocos estudios documentados a largo plazo.)

Cambios inespecíficos y menores, puede haber ausencia de fibras tipo IIB.

EMG con datos de miopatía.

Por lo general ninguno. La difenilhidantoína, en particular en climas fríos, puede mejorar la función muscular.

Esperanza de vida normal, sólo con incapacidad leve.

Atrofia de fibras tipo I, hipertrofia tipo II, masas sarcoplásmicas, núcleos internos, fagocitosis, fibrosis y reacción celular.

EMG con datos marcados de miopatía. Prueba de tolerancia a la glucosa. ECG. Radiografía torácica y pruebas de función pulmonar. Inmunoglobulinas. Amplificación en PCR de la repetición CTG en el cromosoma 19q13 para distinguir la forma DM1 de la DM2.

Vigilar el progreso del desarrollo. Pueden ser elegibles para terapia ocupacional y del habla. Vigilancia cardiaca continua.

Calvicie frontal, cataratas (85%), atrofia gonadal (85% de los varones), disfunción tiroidea, diabetes mellitus (20%). Defectos de la conducción cardiaca; afección de la función pulmonar. IgG baja. Reducción de la esperanza de vida. Debilidad progresiva lenta en el tipo II. Buen pronóstico general.

ASA, ácido acetilsalicílico; CK, cinasa de creatina; CPT, transferasa de palmitil carnitina; LCR, líquido cefalorraquídeo; CT, tomografía computarizada; EMG, electromiograma; ECG, electrocardiograma; MRI, imágenes por resonancia magnética; PCR, reacción en cadena de polimerasa; SIDS, síndrome de muerte infantil súbita.

les y se pasan por alto al inicio. El diagnóstico diferencial incluye otras causas de síndrome de “lactante hipotónico”, como botulis-

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mo del lactante, miopatía ocular, ptosis congénita y síndrome de Möbius (aplasia nuclear facial y otras anomalías). La miastenia

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CAPÍTULO 23

grave congénita no es causada por anticuerpos del receptor y a menudo responde en forma deficiente al tratamiento. Puede ser el resultado de anomalía genética de la proteína del receptor de acetilcolina, la estructura de la membrana postsináptica u otros defectos de transmisión mioneural.

D. Imagenología

3. Miastenia grave juvenil. En esta forma autoinmunitaria,

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los síntomas y signos son similares a los que se observan en adultos. Los anticuerpos al receptor suelen estar presentes. El paciente puede acudir primero al oftalmólogo o al psiquiatra. Los signos más prominentes son dificultad para masticar, disfagia, voz nasal, ptosis y oftalmoplejía. La fatiga patológica de las extremidades, que afecta sobre todo la extremidad proximal y los músculos del cuello, puede ser más notable que los signos bulbares y conducir al diagnóstico inicial de histeria por conversión, distrofia muscular o polimiositis. La debilidad puede limitarse sólo a los músculos oculares. Los trastornos asociados incluyen alteraciones autoinmunitarias, en particular enfermedad tiroidea. Se ha informado una forma fulminante aguda de miastenia grave en niños de 2 a 10 años de edad, quienes presentan dificultades respiratorias de progresión rápida. La parálisis bulbar puede evolucionar en un lapso de 24 h. El diagnóstico diferencial incluye síndrome de Guillain-Barré y poliomielitis bulbar. La administración de fármacos anticolinesterasa establece el diagnóstico y salva la vida. En casos raros, la miastenia puede ser posinfecciosa y se resuelve con lentitud hasta la normalidad.

B. Datos de laboratorio 1. Prueba con neostigmina. En recién nacidos y lactantes

Las radiografías torácicas y las CT en niños mayores pueden revelar agrandamiento benigno del timo. Los tumores tímicos son raros en niños.

Tratamiento

A. Medidas generales y de sostén En el recién nacido o el niño con crisis miasténica o colinérgica (véase el punto 5 de la siguiente sección), es vital aspirar las secreciones. Puede requerirse apoyo respiratorio. Sólo médicos experimentados en este trastorno deben dirigir el tratamiento.

B. Farmacoterapia anticolinesterasa 1. Bromuro de piridostigmina. La dosis debe ajustarse a cada paciente. Una dosis inicial frecuente es de 15 a 30 mg cada 6 h o 1 mg/kg por dosis cada 6 h en pacientes pediátricos.

2. Neostigmina. Quince miligramos de neostigmina son casi equivalentes a 60 mg de bromuro de piridostigmina. La neostigmina a menudo causa hipermotilidad gástrica con diarrea, pero es el fármaco de primera línea para recién nacidos, en quienes el tratamiento rápido puede salvar la vida. Puede administrarse por vía parenteral.

3. Atropina. Puede añadirse atropina en dosis de mantenimiento para controlar los efectos secundarios colinérgicos leves, como hipersecreción, calambres abdominales y náusea y vómito.

muy pequeños, la prueba con neostigmina puede preferirse a la de edrofonio, ya que la mayor duración de su respuesta permite mejor observación, en particular de los movimientos de succión y deglución. Hay un retraso de cerca de 10 min para que el efecto sea manifiesto. El médico debe estar preparado para aspirar secreciones y administrar atropina si es necesario.

4. Intervención inmunitaria. Se logra sobre todo con prednisona; en fechas más recientes, también con micofenolato de mofetilo. La plasmaféresis es efectiva para eliminar el anticuerpo al receptor de acetilcolina en individuos con afección grave. En ocasiones son necesarios inmunomoduladores más potentes, como azatioprina.

2. Prueba con edrofonio. Esta prueba se usa en niños mayores que son capaces de cooperar con ciertas tareas, como abrir y cerrar los ojos y apretar un bulbo de esfigmomanómetro o las manos del examinador. Las pruebas oftalmológicas de motilidad ocular con edrofonio a menudo son positivas en individuos aptos para cooperar. La mejoría máxima ocurre en un lapso de 2 min.

5. Crisis miasténica. Pueden observarse dificultades más o menos repentinas para la deglución y respiración en pacientes miasténicos. El edrofonio proporciona una notable mejoría, pero breve. Pueden requerirse aspiración, traqueostomía y asistencia respiratoria, así como mantenimiento hidroelectrolítico.

3. Otras pruebas de laboratorio. A menudo se encuentran

tado de sobredosis de fármacos anticolinesterasa. La debilidad resultante puede ser similar a la de miastenia; los efectos muscarínicos (diarrea, sudación, lagrimeo, miosis, bradicardia e hipotensión) a menudo están ausentes o son difíciles de valorar. La prueba con edrofonio puede ayudar a establecer si el paciente recibe una dosis muy baja del fármaco o si manifiesta síntomas tóxicos por sobredosis. La mejoría después de retirar los medicamentos sugiere crisis colinérgica. Debe tenerse un respirador a la mano. El paciente podría necesitar atropina y traqueostomía.

en suero anticuerpos al receptor de acetilcolina o cinasa de tirosina (MuSK) del receptor específico del músculo en las formas neonatal y juvenil. En jóvenes son apropiados los estudios tiroideos.

C. Estudios mioeléctricos La estimulación nerviosa repetitiva de un nervio motor a velocidades lentas (3/s) con registro sobre el músculo adecuado, revela un descenso progresivo de la amplitud del potencial muscular en pacientes miasténicos. Debe suministrarse un estímulo máximo. Con velocidades rápidas de estimulación (50/s) puede haber reparación temporal de este defecto antes de que se aprecie una declinación progresiva. Si el estudio es negativo, la EMG de fibra única puede ser útil para el diagnóstico.

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6. Crisis colinérgica. La crisis colinérgica puede ser el resul-

C. Medidas quirúrgicas La timectomía toracoscópica con video temprana es útil en muchos pacientes cuya enfermedad no se confina a síntomas oculares; los efectos pueden retrasarse. Entre los prerrequisitos se incluyen atención quirúrgica y posquirúrgica experimentada. Se ha

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TRASTORNOS NEUROLÓGICOS Y MUSCULARES

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demostrado que la timectomía tiene una tasa de curación de 10 a 75% y que mejoran los síntomas en más de 50% de los pacientes.

Pronóstico

La miastenia neonatal (transitoria) representa una grave amenaza para la vida, en especial por la broncoaspiración de secreciones. Con un tratamiento adecuado, la desaparición de síntomas suele comenzar en unos cuantos días a dos a tres semanas, después de lo cual el niño ya no necesita tratamiento. En la forma congénita (persistente), los síntomas al inicio pueden ser tan agudos como en la variedad transitoria; sin embargo, es más común que sean relativamente benignos y constantes, con empeoramiento gradual a medida que el niño crece. En algunos casos sobreviene la muerte. En la forma juvenil, los pacientes pueden ser resistentes o no responder a los compuestos de colinesterasa, y necesitan corticoesteroides o tratamiento en el hospital, donde se les puede proporcionar asistencia respiratoria. El pronóstico general para la supervivencia, la remisión y la mejoría después del tratamiento con prednisona y timectomía es favorable. Puede sobrevenir la muerte en una crisis colinérgica o miasténica, a menos que se administre tratamiento oportuno. Andrews PI: Autoimmune myasthenia gravis in childhood. Semin Neurol 2004;24:101 [PMID: 15229797]. Felice KJ et al: Postinfectious myasthenia gravis: Report of two children. J Child Neurol 2005;20:441 [PMID: 15968930]. Hetherington K et al: Myasthenia gravis: Myasthenia vs. cholinergic crisis. Pediatr Emerg Care 2005;21:546 [PMID: 16096606]. Hoff J et al: Myasthenia gravis in pregnancy and birth: Identifying risk factors, optimising care. Eur J Neurol 2007;14:43 [PMID: 17222111]. Juel VC, Massey JM: Autoimmune myasthenia gravis: Recommendations for treatment and immunologic modulation. Curr Treat Opt Neurol 2005;7:3 [PMID: 15610702].

PARÁLISIS DE NERVIOS PERIFÉRICOS 1. Debilidad facial Puede haber asimetría facial al nacimiento o desarrollarse más adelante, ya sea en forma repentina o gradual, unilateral o bilateral. La afección nuclear o periférica de los nervios faciales resulta en boca chueca o que cuelga, así como en incapacidad para cerrar uno o los dos ojos, en especial cuando los recién nacidos y lactantes lloran. La incapacidad para arrugar la frente puede demostrarse en lactantes y niños pequeños al hacer que sigan una luz que se mueve en sentido vertical por arriba de la cabeza. La pérdida del gusto en los dos tercios anteriores de la lengua del lado afectado puede demostrarse en niños cooperativos a los 4 a 5 años de edad. Jugar con un niño pequeño y usar de manera juiciosa un abatelenguas, permite al médico determinar si la expresión del niño cambia como resultado de aplicar un sabor agrio (p. ej., jugo de limón) con un hisopo en la parte anterior de la lengua. En la parálisis facial supranuclear se conserva la capacidad para arrugar la frente gracias a la inervación bilateral. Las lesiones del nervio facial ocurren al nacer en 0.25 a 6.5% de los nacimientos consecutivos de niños vivos. El parto con fórceps es la causa en algunos casos; en otros, el lado de la cara afectado puede haberse recargado in utero contra la prominencia sacra. Por lo general no es posible establecer la causa.

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La debilidad facial periférica adquirida (parálisis de Bell) de inicio repentino y causa desconocida es común en niños. A menudo es posterior a enfermedad vírica (posinfecciosa) o traumatismo físico (p. ej., frío). Puede ser un signo de presentación de la enfermedad de Lyme, mononucleosis infecciosa, herpes simple o síndrome de Guillain-Barré, y suele diagnosticarse mediante antecedentes, exploración física y pruebas de laboratorio adecuados. La parálisis crónica del par craneal VII puede ser un signo de tumor en el tallo encefálico. La debilidad facial bilateral al inicio de la vida puede deberse a agenesia del núcleo o los músculos del nervio facial (parte del síndrome de Möbius) o incluso puede ser familiar. Hay que considerar la posibilidad de miastenia grave, polineuritis (síndrome de Miller-Fisher), distrofia miotónica u otras miopatías congénitas. La facies asimétrica con el llanto, en que un lado del labio inferior se deprime al llorar (en el lado normal) y el otro no, suele ser una forma benigna de malformación congénita de herencia autosómica dominante. El defecto en el padre (la asimetría a menudo mejora con la edad) puede ser casi inapreciable. La EMG sugiere ausencia congénita del músculo depresor del ángulo de la comisura del labio inferior. La presión con fórceps a menudo se implica en forma errónea como causa de esta anomalía congénita benigna. En ocasiones, otros defectos congénitos importantes (p. ej., defectos del tabique cardiaco) acompañan a la parálisis. Diferentes autores informan incidencias variables de las principales anomalías (10%?) y diferencias en la amplitud de los estudios; puede ser adecuado realizar pruebas de deleción del cromosoma 22q11, valoración cardiaca cuidadosa y medición de las concentraciones séricas de calcio. En la mayor parte de los casos de parálisis facial periférica, tanto las debidas a traumatismo obstétrico como las adquiridas en etapas más avanzadas, la mejoría inicia en una a dos semanas, y se ha observado recuperación parcial o total alrededor de los dos meses de vida. En las parálisis graves hay ineficiencia del mecanismo de parpadeo, por lo que deben administrarse gotas de metilcelulosa al 1% en cada ojo para proteger la córnea a lo largo del día; durante la noche el párpado debe ocluirse con cinta adhesiva transparente. El masaje hacia arriba en la cara durante 5 a 10 min, tres o cuatro veces al día, puede ayudar a mantener el tono muscular. El tratamiento con prednisona (2 a 4 mg/kg por vía oral durante cinco a siete días) probablemente no ayude a la recuperación. En el niño mayor, el tratamiento con aciclovir o valaciclovir (fármacos contra el virus del herpes), o bien con antibióticos (enfermedad de Lyme), puede desempeñar un papel en la parálisis de Bell. En los pocos niños con debilidad facial permanente que causa problemas estéticos, la cirugía plástica a los 6 años de edad o después puede ser útil. Se han creado nuevos procedimientos, como unir los músculos faciales al músculo temporal y trasplante del par craneal XI. Akcakus M et al: Asymmetric crying facies associated with congenital hypoparathyroidism and 22q11 deletion. Turk J Pediatr 2004;46:191 [PMID: 15214756]. Ashtekar CS et al: Best evidence topic report. Do we need to give steroids in children with Bell’s palsy? Emerg Med J 2005;22:505 [PMID: 15983089]. Gilden DH: Clinical practice. Bell’s palsy: N Engl J Med 2004;351: 1323 [PMID: 15385659].

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CAPÍTULO 23

POLINEUROPATÍA CRÓNICA

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Inicio insidioso con debilidad y fatiga de las extremidades, en ocasiones con dolor o parestesias; disminución de la fuerza y de los reflejos.

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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS

Generalidades

La polineuropatía suele tener inicio insidioso y progresión lenta. Los niños acuden con trastornos de la marcha y fatiga fácil al caminar o correr y, con menos frecuencia, debilidad o torpeza de las manos. El dolor, la sensibilidad o las parestesias se mencionan con menor frecuencia. La exploración neurológica revela debilidad muscular, mayor en las porciones distales de las extremidades, con marcha inestable y depresión o ausencia de reflejos tendinosos profundos. Los nervios craneales en ocasiones están afectados. Hay déficit sensoriales en distribución de guante y media. Los músculos pueden estar sensibles y se observan cambios tróficos como piel vidriosa o apergaminada, así como ausencia de sudación. Rara vez se puede palpar el engrosamiento de los nervios cubital y peroneo. En la neuropatía sensorial, el paciente podría no percibir traumatismos o quemaduras menores, lo que facilita la aparición de traumatismos. Las causas conocidas incluyen: (1) toxinas (plomo, arsénico, mercurio, vincristina y benceno); (2) trastornos sistémicos (diabetes mellitus, uremia crónica, hipoglucemia recurrente, porfiria, poliarteritis nudosa y lupus eritematoso); (3) estados inflamatorios (síndrome de Guillain-Barré crónico o recurrente y neuritis asociada con paperas o difteria); (4) trastornos hereditarios, a menudo degenerativos, que en algunas clasificaciones incluyen enfermedades por almacenamiento, leucodistrofias, degeneraciones espinocerebelosas con componentes neurógenos y síndrome de Bassen-Kornzweig, y (5) neuropatías hereditarias sensoriales solas, o sensoriales y motoras combinadas. En niños no se informan

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(o en todo caso son muy raras) las polineuropatías asociadas con neoplasias, deficiencias vitamínicas, o bien con consumo excesivo de vitamina B6. La neuropatía crónica más común de inicio insidioso a menudo no tiene causa identificable. Se piensa que esta neuropatía inflamatoria desmielinizante crónica (CIDP) es de mediación inmunitaria y puede cursar con recaídas. En ocasiones hay debilidad facial. Los niveles de proteínas en LCR están incrementados. La conducción nerviosa es más lenta y las biopsias nerviosas son anormales. Rara vez se demuestran anomalías inmunitarias, aunque las biopsias nerviosas pueden mostrar infiltración de células esféricas. Los corticoesteroides, administración repetida de IVIG y, en ocasiones, el uso de inmunodepresores, pueden producir beneficios a largo plazo.

Manifestaciones clínicas

La neuropatía hereditaria es la causa documentada más común de neuropatía crónica en niños. Los antecedentes genéticos (estudio genealógico) meticulosos y la revisión de pruebas eléctricas (velocidad de conducción nerviosa motora y sensorial, así como EMG) de pacientes y familiares son fundamentales para el diagnóstico. Las pruebas genéticas se encuentran disponibles para diversas variantes. Rara vez es necesaria la biopsia del tejido nervioso. Otras neuropatías hereditarias pueden tener ataxia como dato prominente, que a menudo eclipsa la presencia de neuropatía. Algunos ejemplos incluyen ataxia de Friedreich, ataxia cerebelosa dominante y síndrome de Marinesco-Sjögren. Por último, algunas neuropatías hereditarias se asocian con errores metabólicos identificables y en ocasiones tratables (véanse los cuadros 23-20 y 23-21). Estos trastornos se describen con mayor detalle en el capítulo 34. Las pruebas diagnósticas de laboratorio para polineuropatía crónica incluyen medición de velocidades de conducción de los nervios motores y sensoriales. La EMG puede mostrar un trazado polifásico neurógeno. Los niveles de proteínas del LCR a menudo están altos, a veces con un índice incrementado de IgG. La biopsia nerviosa, con estimulación de las fibras y tinción para metacromasia, puede demostrar pérdida de mielina y, en menor grado, pérdida de axones e incremento del tejido conjuntivo o de las láminas concéntricas (la llamada apariencia de piel de cebolla) alrededor de la fibra nerviosa. La biopsia muscular puede mostrar el patrón asociado con desnervación. Otros estudios de laboratorio dirigidos hacia las causas específicas mencionadas incluyen detección de metales pesados para trastornos metabólicos, renales o vasculares.

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Hato N et al: Valcyclovir and prednisolone treatment for Bell’s palsy: A multicenter, randomized, placebo-controlled study. Otol Neurotology 2007;28:408 [PMID: 17414047]. Kawaguchi K et al: Reactivation of herpes simplex virus type 1 and varicella-zoster virus and therapeutic effects of combination therapy with prednisolone and valacyclovir in patients with Bell’s palsy. Laryngoscope 2007;117:147 [PMID: 17202945]. Salinas RA et al: Corticosteroids for Bell’s palsy (idiopathic facial paralysis). Cochrane Database Syst Rev 2004;(4):CD001942 [PMID: 15495021]. Sapin SO et al: Neonatal asymmetric crying facies: A new look at an old problem. Clin Pediatr (Phila) 2005;44:109 [PMID: 15735828]. Terada K et al: Bilateral facial nerve palsy associated with EpsteinBarr virus infection with a review of the literature. Scand J Infect Dis 2004;36:75 [PMID: 15000569]. Vorstman JA, Kuiper H: Peripheral facial palsy in children: Test for Lyme borreliosis only in the presence of other clinical signs. Ned Tijdschr Geneeskd 2004;148:655 [PMID: 15106315].

Tratamiento y pronóstico

El tratamiento se enfoca en trastornos específicos siempre que sea posible. El tratamiento con corticoesteroides se utiliza primero cuando se desconoce la causa o se sospecha neuropatía por inflamación crónica (no es el caso del síndrome de Guillain-Barré agudo o la neuropatía desmielinizante inflamatoria aguda [AIDP]). La prednisona se inicia en dosis de 2 a 4 mg/kg/día con reducción gradual hasta la dosis mínima eficaz; puede ser necesario reiniciarla cuando reaparezcan los síntomas. Es probable que la prednisona no deba utilizarse para el tratamiento de neuropatía hereditaria. El tratamiento con inmunomoduladores puede

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TRASTORNOS NEUROLÓGICOS Y MUSCULARES ser más seguro o posibilitar la administración de dosis menores de esteroides; otras opciones incluyen IVIG, plasmaféresis, micofenolato mofetilo y rituximab. El pronóstico a largo plazo varía con la causa y la capacidad de ofrecer un tratamiento específico. En el grupo dependiente de corticoesteroides, los déficit residuales son más frecuentes. Finsterer J: Treatment of immune-mediated, dysimmune neuropathies. Acta Neurol Scand 2005;112:115 [PMID: 16008538]. Fudge E et al: Chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy in two children with type 1 diabetes mellitus. Pediatr Diabetes 2005;6:244 [PMID: 16390395]. Gorson KC et al: Efficacy of mycophenolate mofetil in patients with chronic immune demyelinating polyneuropathy. Neurology 2004;63:715 [PMID: 15326250]. Kararizou E et al: Polyneuropathies in teenagers: A clinicopathological study of 45 cases. Neuromuscul Disord 2006;16:304 [PMID: 16616844]. Pareyson D: Differential diagnosis of Charcot-Marie-Tooth disease and related neuropathies. Neurol Sci 2004;25:72. [PMID: 15221625]. Ropper AH: Current treatments for CIDP. Neurology 2003;60 (Suppl 3):S16 [PMID: 12707418]. Rossignol E et al: Evolution and treatment of childhood chronic inflammatory polyneuropathy. Pediatr Neurol 2007;36:88 [PMID: 17275659]. Ruts L et al: Distinguishing acute-onset CIDP from Guillain-Barré syndrome with treatment related fluctuations: Neurology 2005; 65:138 [PMID: 16009902]. van Doorn PA: Treatment of Guillain-Barré syndrome and CIDP. J Peripher Nerv Syst 2005;10:113 [PMID: 15958124]. Visudtibhan A: Cyclosporine in chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy. Pediatr Neurol 2005;33:368 [PMID: 16243226].

▼ DIVERSOS TRASTORNOS NEUROMUSCULARES SÍNDROME DEL LACTANTE HIPOTÓNICO

Generalidades

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En la lactancia temprana hay reducción de la actividad muscular, tanto espontánea como en respuesta a las pruebas de reflejos posturales y al movimiento pasivo. En lactantes de corta edad se observan “postura de rana” u otras posiciones anormales para descansar. En lactantes mayores, retraso para alcanzar hitos motores.

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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS

En el lactante de poca edad, la suspensión ventral (es decir, sostener al lactante con una mano por debajo del pecho) suele ocasionar que el lactante sostenga su cabeza un tanto elevada (45° o menos), con la espalda recta o casi recta, los brazos flexionados al nivel de los codos con abducción ligera, y las rodillas parcialmen-

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te flexionadas. El lactante hipotónico se desploma sobre la mano como una “U” invertida. El recién nacido normal intenta mantener la cabeza en el mismo plano que el cuerpo cuando se le jala de las manos para cambiarlo de posición supina a sedente (respuesta de tracción). La inclinación marcada de la cabeza es característica del lactante hipotónico. La hiperextensión de las articulaciones no es un criterio confiable. Los motivos acostumbrados para buscar valoración médica en lactantes de mayor edad incluyen retraso para caminar, correr o subir escaleras, o dificultades motoras y falta de resistencia. La hipotonía o la disminución de la actividad motora es un síntoma de presentación frecuente en los trastornos neuromusculares, pero pueden presentarse en diversas enfermedades sistémicas (no neuromusculares) o en ciertas colagenopatías.

1. Grupo paralítico El lactante hipotónico que se encuentra débil (parece estar paralizado) suele presentar lesión de un complejo de neurona motora inferior (cuadro 23-26). El niño tiene ausencia importante de movimiento contra la gravedad (p. ej., no patea ni eleva los brazos o trata de ponerse de pie cuando se le sostiene) o en respuesta a estímulos como cosquillas o dolor ligero. La atrofia muscular espinal progresiva del lactante (enfermedad de Werdnig-Hoffman) es la causa más común. La neuropatía es rara. El botulismo y la miastenia grave (rara) son causas de la unión neuromuscular. La distrofia miotónica y las miopatías raras (p. ej., miopatía del núcleo central) son alteraciones musculares. En los trastornos de células del asta anterior o las miopatías, la debilidad es proximal (es decir, en los hombros y las caderas); se conserva el movimiento de los dedos. Los reflejos tendinosos están ausentes o deprimidos; la fuerza (en respuesta a estímulos nocivos) está disminuida (paralítica). Se conserva la inteligencia. Los hitos motores finos del lenguaje, personales y sociales, son normales de acuerdo con la escala elegida (por ejemplo, la Denver Developmental Screening Test [DDST o Denver II]) (véase el capítulo 2).

A. Miopatías Las miopatías congénitas con progresión más o menos lenta, distrofia muscular, distrofia miotónica, polimiositis y parálisis periódica se analizaron en otra sección de este capítulo. Es muy probable que la mayor parte de los casos de distrofia muscular congénita o temprana del lactante informadas en el pasado fueran miopatías congénitas (véase el cuadro 23-25). La distrofia muscular congénita, que se diagnostica mediante biopsia muscular, ocurre en dos formas: (1) una forma benigna, con mejoría gradual de la fuerza, y (2) una forma grave, en que la debilidad avanza con rapidez y la muerte ocurre durante los primeros meses o al año de vida, o bien se observa discapacidad grave con poca o ninguna progresión, pero limitación marcada de la actividad de por vida.

B. Glucogenosis con afección muscular Las enfermedades por almacenamiento de glucógeno se describen en el capítulo 34. Los pacientes con enfermedad tipo II (enfermedad de Pompe, ocasionada por deficiencia de la maltasa ácida) tienen mayores probabilidades de ser lactantes hipotónicos. Los calambres musculares con el agotamiento o la fatiga fácil,

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CAPÍTULO 23

Cuadro 23–26. Causas paralíticas del lactante hipotónico. Enfermedad

Genética

Manifestaciones tempranas

Autosómica recesiva; se diagnostica por deleción del exón 7,8 (98% de los casos). Rara vez, SMA ligada a X, una nueva variante (también letal).

Movimientos in utero reducidos en 33%. Debilidad gradual, retraso en los hitos motores gruesos. Llanto débil. Respiración abdominal. Movimiento deficiente de las extremidades (“sin patear”). No hay reflejos tendinosos profundos. Fasciculaciones de la lengua. Conducta sociopersonal normal.

Autosómica recesiva; igual que la anterior. EMG de ayuda.

Inicio por lo general antes del año de edad. Progresión más lenta: puede ser imposible predecir el curso temprano de IPSMA. Temblores de las manos frecuentes.

Botulismo del lactante

Se adquiere antes del año de edad (casi siempre antes de los 6 meses); espora botulínica en heces produce la toxina.

Alimentación deficiente. Estreñimiento. Llanto débil. Retraso del crecimiento. Debilidad facial, ptosis, parálisis muscular ocular. Incapacidad para succionar, deglutir. Apnea. Fuente: polvo del suelo (trabajadores de la construcción o jardineros de la familia pueden llevarlo a casa en la ropa), miel. EMG de utilidad, RMNS.

Miastenia grave

12% de los lactantes nacidos de madre con miastenia.

Hipotonía. Alimentación y succión deficientes; ahogamiento. Dificultad respiratoria. Llanto débil. Anticuerpos autoinmunitarios de la madre.

Madre normal. Autosómica recesiva rara (autosómica dominante).

Como el anterior; puede mejorar y después exacerbarse. Síndromes múltiples (raros).

Distrofia miotónica

Autosómica dominante 99% (la madre transmite el gen). Pruebas de DNA precisas en 98%.

Polihidramnios; incapacidad para succionar, respiraciones. Diplejía facial. Ptosis. Artrogriposis. Costillas delgadas. Más adelante, retraso del desarrollo. Valorar a la madre en busca de miotonía, fisiognomía. EMB variable en lactantes.

Miopatía neonatal “rara”, variante grave

Autosómica recesiva o dominante.

Casi todas las miopatías raras tienen una forma grave (incluso letal) neonatal o de la lactancia temprana. Las características clínicas son similares en la lactancia a la distrofia miotónica del lactante. Biopsia muscular para el diagnóstico definitivo.

Genética.

Fukayama (FCMD)

Inicio temprano. Debilidad facial. Contracturas articulares. Retraso mental grave. Convulsiones. Anomalías estructurales del cerebro; MRI de ayuda.

Otra

Grave o benigna. Sin retraso mental (véase el texto).

IPSMA (atrofia muscular espinal progresiva del lactante) “Forma maligna” (a menudo letal por insuficiencia respiratoria durante la lactancia) Forma “intermedia”

Neonatal transitoria Congénita persistente

Nemalina, núcleo central, “cambio mínimo”, etc. Distrofia muscular congénita

Neuropatía del lactante

HSMN es la causa más común.

Desmielinizante o axonal; una causa rara. Descartar IPSMA similar (estudio de deleción). EMG, NCV son estudios clave. Biopsia nerviosa.

Causa desconocida.

Diagnóstico de exclusión. Antecedentes familiares variables. Hipotonía leve a moderada con debilidad. (Este término se usa cada vez menos debido a los avances genéticos y microscópicos.) Mejoría con el tiempo.

Hipomielinizante (rara) Hipotonía congénita benigna

EMG, electromiograma; HSMN, neuropatía motora sensorial hereditaria; MRI, imágenes por resonancia magnética; NCV, velocidad de conducción nerviosa; RMNS, estimulación nerviosa motora repetitiva; SMN, supervivencia de la neurona motora.

más que hipotonía de la lactancia, son los problemas de presentación en la enfermedad de tipo V (deficiencia de fosforilasa de McArdle), al igual que en la glucogenosis por deficiencia de fosfofructocinasa o inhibición de la isomerasa de fosfohexosa.

C. Miastenia grave La miastenia grave persistente congénita y neonatal transitoria, en pacientes que se presentan como lactantes hipotónicos paralíticos, se describe en una sección previa de este capítulo.

D. Artrogriposis múltiple (deformidades congénitas de múltiples articulaciones) Este complejo sintomático, a veces asociado con hipotonía, puede ser de origen neurógeno o miopático (o ambos) y asociarse con otra variedad de anomalías. Los aspectos ortopédicos se analizan en el capítulo 24.

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E. Lesiones de la médula espinal La languidez grave en recién nacidos después de una extracción de nalgas con estiramiento o desgarro real de la porción cervical inferior a torácica superior de la médula espinal se ve rara vez en la actualidad, gracias a los avances del parto obstétrico. Puede haber parálisis del plexo braquial inferior de Klumpke; el abdomen suele estar muy blando y las extremidades inferiores flácidas. Al inicio hay retención urinaria; más tarde, la vejiga puede funcionar en forma autónoma. Las MRI de la médula espinal cervical definen la lesión. Después de unas cuantas semanas se evidencia la espasticidad de las extremidades inferiores. El tratamiento es sintomático y consiste en atención vesical y cutánea, y movilización con muletas o silla de ruedas.

2. Grupo no paralítico El lactante hipotónico no paralítico a menudo tiene daño cerebral (cuadro 23-27). En casos raros, los reflejos tendinosos están de-

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TRASTORNOS NEUROLÓGICOS Y MUSCULARES

Cuadro 23–27. Causas no paralíticas del lactante hipotónico. Causas

Manifestaciones

Trastornos del sistema nervioso central Diplejía atónica (diplejía preespástica)

Intrauterina, asfixia perinatal, lesión medular.

Languidez, estupor; succión, llanto, reflejo de Moro, prensión deficiente; más tarde irritabilidad, aumento del tono y los reflejos.

Coreoatetosis

Igual a la anterior; kernícterus.

Hipotonía temprana; los trastornos del movimiento surgen más adelante (6 a 18 meses).

Parálisis cerebral atáxica

Igual que en la coreoatetosis.

Igual que en la coreoatetosis.

Trisomía 21

Genética.

Todos tienen hipotonía temprana.

Síndrome de Prader-Willi

Deleción genética 15q11.

Hipotonía, hipomencia, hipogonadismo, obesidad (“H3O”).

Síndrome de Marfan

Autosómica dominante.

Aracnodactilia.

Disautonomía

Autosómica recesiva.

Infecciones respiratorias, anestesia corneal.

Síndrome de Turner

45X o mosaicismo.

Estigmas somáticos (véase el capítulo 34).

Enfermedad de Tay-Sachs

Autosómica recesiva.

Manchas en cereza en la mácula.

Leucodistrofia metacromática

Autosómica recesiva.

Reflejos tendinosos profundos incrementados al inicio, polineuropatía tardía, retraso mental.

Síndromes con hipotonía (origen del SNC)

Trastornos degenerativos

Enfermedades sistémicasa Desnutrición

Privación, fibrosis quística, enfermedad celiaca.

Enfermedades crónicas

Cardiopatía congénita; neumopatía crónica (p. ej., displasia broncopulmonar); uremia, acidosis renal.

Enfermedad metabólica

Enfermedades mitocondriales, de Lowe, Pompe, Leigh; hipercalciemia.

Endocrinopatía

Hipotiroidea.

aVéanse

las manifestaciones en el texto. SNC, sistema nervioso central.

primidos o ausentes; a menudo los reflejos rápidos (con hipotonía) apuntan a disfunción “suprasegmentaria” o cerebral. Las lesiones intrauterinas o perinatales del cerebro o la médula espinal en ocasiones son difíciles de documentar, pero son causas importantes. (A veces, las miopatías congénitas graves que se presentan durante el periodo neonatal estimulan la hipotonía no paralítica.) La hipotonía grave persistente es ominosa. El tono suele variar. Pueden surgir espasticidad y otras formas de parálisis cerebral; también ocurren hipertonía e hipotonía en diversos momentos en el mismo lactante. Los movimientos coreoatetoides o atáxicos y los retrasos del desarrollo pueden aclarar el diagnóstico. Los reflejos tendinosos suelen estar incrementados; los reflejos patológicos del lactante (Babinski y cuello tónico) pueden persistir o empeorar. El nivel de cinasa de creatina y la EMG suelen ser normales. Las velocidades de conducción nerviosa prolongadas (raras en esta situación) apuntan a polineuritis o leucodistrofia. Las biopsias musculares con tinciones especiales y análisis histográfico a menudo muestran reducción notable de tamaño de las fibras tipo II asociada con disminución de la actividad motora voluntaria. La languidez durante el periodo neonatal y la lactancia temprana, y los retrasos subsiguientes para lograr los hitos motores, son las características de presentación en una gran cantidad de niños con diversos trastornos del SNC, lo que incluye retraso mental (como en la trisomía 21). En muchos de estos casos no

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puede establecerse un diagnóstico específico. La observación temprana y la valoración (p. ej., mediante el DDST) de las características motoras y la conducta de adaptación son de utilidad. Anagnostou E et al: Type I spinal muscular atrophy can mimic sensory-motor axonal neuropathy. J Child Neurol 2005;20:147 [PMID: 15794183]. Birdi K et al: The floppy infant: Retrospective analysis of clinical experience (1990–2000) in a tertiary care facility. J Child Neurol 2005;20:803 [PMID: 16417874]. Clemmens MR, Bell L: Infant botulism presenting with poor feeding and lethargy: A review of 4 cases. Pediatr Emerg Care 2007;23:492 [PMID: 17666936]. Darras BT, Jones HR Jr: Neuromuscular problems of the critically ill neonate and child. Semin Pediatr Neurol 2004;11:147 [PMID: 15259868]. Howell RR et al: Diagnostic challenges for Pompe disease: An underrecognized cause of floppy baby syndrome. Genet Med 2006;8:289 [PMID: 16702878]. Kim CT et al: Neuromuscular rehabilitation and electrodiagnosis. 4. Pediatric issues. Arch Phys Med Rehabil 2005:86(3 Suppl 1): S28 [PMID: 15761797]. Kroksmark AK et al: Myotonic dystrophy: Muscle involvement in relation to disease type and size of expanded CTG-repeat sequence. Dev Med Child Neurol 2005;47:478 [PMID: 15991869].

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CAPÍTULO 23

Lee JS et al: Mitochondrial respiratory complex 1 deficiency simulating spinal muscular atrophy. Pediatr Neurol 2007;36:45 [PMID: 17162196]. Paro-Panjan D, Neubauer D: Congenital hypotonia: Is there an algorithm? J Child Neurol 2005;19:439 [PMID: 15446393]. Premasiri MK, Lee YS: The myopathology of floppy and hypotonic infants in Singapore. Pathology 2003;35:409 [PMID: 14555385]. Richer LP et al: Diagnostic profile of neonatal hypotonia: An 11year study. Pediatr Neurol 2001;25:32 [PMID: 11483393]. Thompson JA et al: Infant botulism in the age of botulism immune globulin. Neurology 2005;64:2029 [PMID: 15917401]. Vasta I et al: Can clinical signs identify newborns with neuromuscular disorders? J Pediatr 2005;146:73 [PMID: 1564482].

PARÁLISIS CEREBRAL El término parálisis cerebral es un término inespecífico que se utiliza para describir la afección crónica y estática del tono muscular, la fuerza, la coordinación o los movimientos. El término implica que el trastorno no es progresivo y que se origina a partir de cierto tipo de lesión o problema cerebral antes del nacimiento, durante el parto o en el periodo perinatal. A menudo coexisten otros déficit o trastornos neurológicos (p. ej., ceguera, sordera o epilepsia). Se observa alguna forma de parálisis cerebral en cerca de 0.2% de los recién nacidos que sobreviven. El curso fundamental, gravedad, manifestaciones precisas y pronóstico varían de manera amplia. Las formas más comunes de parálisis cerebral (75% de los casos) incluyen espasticidad de las extremidades. Hay una variedad de términos que denota la extremidad específica o la combinación de extremidades afectadas: monoplejía (una extremidad); hemiplejía (brazo y pierna del mismo lado del cuerpo, pero con el brazo más afectado que la pierna); paraplejía (afección de ambas piernas sin afección de los brazos); cuadriplejía (las cuatro extremidades afectadas de la misma manera). La ataxia es la segunda forma más común de parálisis cerebral y explica cerca de 15% de los casos; a menudo afecta los movimientos coordinados finos de las extremidades superiores, pero también puede incidir en las extremidades inferiores y el tronco. Un trastorno de movimiento involuntario, por lo general en forma de coreoatetosis, explica 5% de los casos, y la hipotonía persistente con espasticidad otro 1%. De acuerdo con el tipo y gravedad de los déficit motores, puede haber déficit o trastornos neurológicos concomitantes: convulsiones hasta en 50%, retraso mental leve en 26% y retraso grave hasta en 27%. Los trastornos del lenguaje, habla, visión, audición y percepción sensorial se encuentran en grados y combinaciones diversas. Los datos de la exploración física son variables; consisten sobre todo en espasticidad, hiperreflexia, ataxia y movimientos involuntarios. Con frecuencia hay microcefalia. En sujetos con hemiplejía, el brazo y la pierna afectados pueden ser más pequeños y cortos que las extremidades no afectadas. La presencia de cataratas, retinopatía y cardiopatías congénitas puede ser indicativa de infecciones congénitas como CMV y rubéola. Los estudios de laboratorio adecuados dependen de los antecedentes y las manifestaciones físicas. Las MRI son útiles para comprender la extensión total de una lesión cerebral; en ocasio-

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nes, los resultados de las técnicas de neuroimagen sugieren causas específicas (p. ej., calcificaciones periventriculares en infecciones congénitas por CMV). Otras pruebas diagnósticas que pueden considerarse incluyen estudios genéticos basados en antecedentes o datos de las MRI y en las concentraciones de aminoácidos y ácidos orgánicos en orina, así como niveles séricos de aminoácidos, lactato, piruvato y amoniaco. Para establecer si un niño tiene parálisis cerebral, hay que basarse de manera parcial en la exclusión de otros trastornos neurológicos, así como en el seguimiento del niño durante un tiempo suficiente para verificar la naturaleza estática y no progresiva del trastorno. El tratamiento consiste en asistir al niño para que alcance la función y potencial físicos máximos; proporcionarle terapia ocupacional y del habla; garantizar su seguimiento y las intervenciones ortopédicas, y brindarle asistencia para educación especial, de modo que se logre un resultado más favorable. Los medicamentos y las inyecciones (p. ej., toxina botulínica) para la espasticidad y las convulsiones son una necesidad en muchos niños. En la actualidad se estudia una nueva modalidad terapéutica: la terapia de movimiento inducida por restricción (CI). También es importante el apoyo general para los padres y la familia mediante asesoría, programas educativos y grupos de apoyo. El pronóstico para los pacientes con parálisis cerebral depende en gran medida de la intensidad de los déficit motores y del grado de incapacidad. En casos graves, la esperanza de vida se acorta en forma importante a 10 años o menos. Las causas de muerte más comunes incluyen broncoaspiración, neumonía u otras infecciones intercurrentes. En cambio, los pacientes con parálisis cerebral leve pueden mejorar con la edad. Algunos experimentan la resolución de los déficit motores hacia los 7 años de edad. Muchos niños con intelecto normal tienen esperanza de vida normal, y llevan vidas productivas y satisfactorias. Con frecuencia, la causa no está clara o es multifactorial. No es posible establecer un diagnóstico causal definitivo en 25% de los casos. La incidencia es alta en lactantes pequeños para la edad gestacional. Una causa frecuente es hipoxia intrauterina. Otras causas conocidas incluyen hemorragia intrauterina, infecciones, toxinas, malformaciones congénitas, complicaciones obstétricas (lo que incluye hipoxia al nacer), infecciones neonatales, kernícterus, hipoglucemia neonatal, trastornos metabólicos y un pequeño número de síndromes genéticos. Cooley WD: Providing a primary care medical home for children and youth with cerebral palsy. Pediatrics 2004;114:1106 [PMID: 15466117]. Garvey MA et al: Cerebral palsy: New approaches to therapy. Curr Neurol Neurosci Rep 2007;7:147 [PMID: 17324366]. Hoare BJ et al: Constraint-induced movement therapy in the treatment of the upper limb in children with hemiplegic cerebral palsy. Cochrane Database Syst Rev. 2007;2:CD004149 [PMID: 17443542]. Oskoui M, Shevell MI: Profile of pediatric hemiparesis. J Child Neurol 2005;20:471 [PMID: 15996394]. Pidcock FS: The emerging role of therapeutic botulinum toxin in the treatment of cerebral palsy. J Pediatr 2004;145(Suppl):S33 [PMID: 15292885]. Russman BS, Ashwal S: Evaluation of the child with cerebral palsy. Semin Pediatr Neurol 2004;11:47 [PMID: 15132253].

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TRASTORNOS NEUROLÓGICOS Y MUSCULARES Taub E et al: Pediatric CI therapy for stroke-induced hemiparesis in young children. Dev Neurorehabil 2007;10:3 [PMID: 17608322]. Wood E. The child with cerebral palsy: diagnosis and beyond. Semin Pediatr Neurol 2006;13:286 [PMID: 17178359]. Wu YW et al: Prognosis for ambulation in cerebral palsy: A population-based study. Pediatrics 2004;14:1264 [PMID: 15520106].

REFERENCIAS Recursos en línea American Association of Child and Adolescent Psychiatry: http:// www.aacp.org Contains practice parameters and other information. American Epilepsy Society: http://www.aesnet.org Gives information about the society and general information about epilepsy; includes a good section on drugs.

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Child Neurology Foundation: http://www.childneurologyfoundation. org/index.html Describes sites, resources, and tests related to child neurology. Child Neurology Society: http://www.childneurologysociety.org Contains information about new developments and research and has practice parameters. Epilepsy Foundation of America: http://www.epilepsyfoundation. org Describes epilepsy research and some basics about epilepsy. Gene tests: http://www.genetests.org Lengthy descriptions of many genetic disorders. National Institute of Neurological Disorders and Stroke: http:// www.ninds.nih.gov Brief descriptions of neurologic disorders. Neurofibromatosis Foundation: http://www.nf.org Tuberous Sclerosis Association: http://www.tsalliance.org

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Ortopedia

24 La ortopedia es la rama de la medicina que atiende los trastornos de los aparatos musculoesquelético y neuromuscular. Los síntomas más comunes en ortopedia son dolor, pérdida de la función y deformidad. La anamnesis revela las expectativas del paciente, pero la exploración física y los estudios de imagen son las herramientas más importantes para el diagnóstico.

▼ ALTERACIONES DE ORIGEN PRENATAL

▼

AMPUTACIONES CONGÉNITAS Y DEFICIENCIAS DE LAS EXTREMIDADES Generalidades

▼

Las amputaciones congénitas son causadas por teratógenos (p. ej., fármacos o virus), bandas amnióticas o enfermedades metabólicas (p. ej., diabetes en la madre). Los niños con deficiencias congénitas de las extremidades (como ausencia del fémur, la tibia o el peroné) también tienen alta incidencia de anomalías congénitas asociadas, lo que incluye defectos genitourinarios y cardiacos, así como paladar hendido. Por lo general la deficiencia de las extremidades consiste en la ausencia parcial de estructuras en la extremidad en uno u otro lado. El efecto sobre las estructuras distales al sitio de la amputación varía. Por ejemplo, en la mano zamba radial está ausente la totalidad del radio, en tanto que el pulgar puede estar ausente o presentar hipoplasia. La deficiencia ósea longitudinal casi siempre se asocia con defectos complejos de los tejidos en la extremidad por las anomalías de los nervios y músculos asociados.

Tratamiento

Las deficiencias leves de las extremidades pueden tratarse con elongación de la extremidad o acortamiento de la extremidad contralateral, o la combinación de ambos procedimientos. Las deficiencias más graves se tratan con prótesis para compensar la discrepancia en la longitud. En algunas anomalías graves está indicada la intervención quirúrgica para eliminar una porción de la extremidad mal formada (p. ej., el pie), de manera que la prótesis pueda ajustarse en etapas tempranas de la vida.

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John D. Polousky, MD Robert E. Eilert, MD

Las prótesis de las extremidades inferiores se ajustan mejor entre los 12 y 15 meses de edad, cuando se inicia la ambulación. En términos generales son bien aceptadas, porque son necesarias para el equilibrio y la marcha. En las amputaciones unilaterales de las extremidades superiores, el ajuste de una prótesis simulada desde los seis meses de edad es beneficioso, ya que el niño se acostumbra a una extremidad de tamaño apropiado y se habitúa a la manipulación bimanual. Los niños aprenden con rapidez cómo funcionar con la prótesis y pueden llevar vidas activas, e incluso participar en actividades deportivas. Las prótesis mioeléctricas tienen una tecnología atractiva, pero la mayor parte de los pacientes encuentran que las prótesis más simples son más útiles a largo plazo. Fixsen JA: Major lower limb shortening: A mini review. J Pediatr Orthop B 2003;12:1 [PMID: 12488764]. Kant P et al: Treatment of longitudinal deficiency affecting the femur: Comparing patient mobility and satisfaction outcomes of Syme amputation against extension prosthesis. J Pediatr Orthop 2003;23:236 [PMID: 12604957].

DEFORMIDADES DE LAS EXTREMIDADES 1. Metatarso varo Es una deformidad congénita común del pie que se caracteriza por desviación hacia dentro del antepié. En las deformidades con rigidez se presenta un pliegue vertical en el arco. La angulación está ubicada en la base del quinto metatarsiano, que es prominente. La mayor parte de las deformidades flexibles son consecuencia de la presión por posición en el interior del útero, y suelen resolverse en forma espontánea. Alrededor de 10 a 15% de los niños con metatarso varo tienen displasia de cadera. Es obligada la exploración cuidadosa de la cadera. Si la deformidad es rígida y no puede manipularse más allá de la línea media, vale la pena usar un yeso que se cambia a intervalos de dos semanas para corregir la deformidad. Los llamados zapatos correctivos no hacen honor a su nombre, aunque pueden usarse para mantener la corrección lograda con el yeso. Lincoln TL, Suen PW: Common rotational variations in children. J Am Acad Orthop Surg 2003;11:312 [PMID: 14565753].

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ORTOPEDIA

▼

El diagnóstico de pie equinovaro clásico, o pie zambo, requiere tres características: (1) flexión plantar del pie en la articulación del tobillo (equino); (2) deformidad en inversión del talón (varo), y (3) desviación medial de la parte anterior del pie (varo). La incidencia de pie zambo es cercana a 1:1 000 nacidos vivos. Hay tres categorías principales de pie zambo: (1) idiopático; (2) neurógeno, y (3) asociado con síndromes como artrogriposis y de Larsen. Se debe revisar con cuidado a cualquier lactante con pie zambo en busca de anomalías concomitantes, en particular de la columna. El pie zambo idiopático puede ser hereditario.

Tratamiento

El tratamiento consiste en la manipulación del pie para estirar el tejido contraído en los aspectos medial y posterior, seguida de la colocación de una férula para sostener la corrección. Cuando este tratamiento se instituye poco después del nacimiento, la corrección es rápida. Cuando el tratamiento se retrasa, el pie tiende a ponerse más rígido en unos cuantos días. Después de lograr la corrección total, se requiere un armazón durante la noche para la conservación a largo plazo de la corrección. El tratamiento mediante enyesado requiere paciencia y experiencia, pero pocos pacientes necesitan de cirugía cuando se presta atención a los detalles de la técnica de Ponsetti. Si el pie se encuentra rígido y es resistente al tratamiento con escayolas, es apropiada la corrección quirúrgica mediante liberación de tendones. Entre 15 y 50% de los pacientes necesitan corrección quirúrgica. Colburn M, Williams M: Evaluation of the treatment of idiopathic clubfoot by using the Ponsetti method. J Foot Ankle Surg 2003; 42:259 [PMID: 14566717]. Clubfoot: http://www.marchofdimes.com/professionals/681_1211. asp

3. Displasia de la articulación de la cadera La definición de displasia es crecimiento o desarrollo anormal. La displasia de la cadera abarca un espectro de trastornos en que hay una relación anormal entre la porción proximal del fémur y el acetábulo. En la variante más grave, la cabeza femoral no está en contacto con el acetábulo y se clasifica como cadera luxada. Una cadena susceptible de luxación es aquella en la cual la cabeza femoral se encuentra en el interior del acetábulo en reposo, pero que puede ser luxada con una maniobra de provocación. La cadera susceptible de subluxación es aquella en que la cabeza femoral queda parcialmente fuera de la articulación de la cadera con una maniobra de provocación. La displasia acetabular es un término que describe el desarrollo insuficiente del acetábulo en las radiografías. La luxación congénita de cadera ocurre en casi 1 de cada 1 000 nacidos vivos. Al nacimiento, tanto el acetábulo como el fémur se encuentran con desarrollo incompleto. La displasia empeora con el crecimiento a menos que se corrija la luxación. Si la luxación se corrige en los primeros días o semanas de vida, la displasia es reversible por completo y se desarrollará una cadera normal. En niños mayores con luxación o subluxación persisten-

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tes, en especial aquellos que han iniciado la marcha, la displasia empeora al punto de tornarse irreversible. Por esta razón, es importante reconocer la deformidad en etapas tempranas.

▼

2. Pie zambo (pie equinovaro)

751

Manifestaciones clínicas

A. Recién nacidos El diagnóstico de luxación de cadera en el recién nacido depende de demostrar la inestabilidad articular. Se coloca al recién nacido en decúbito dorsal y en relajación completa mediante la alimentación con biberón, si es necesario. El dedo medio del examinador se coloca sobre el trocánter mayor y el pulgar sobre el lado interno del muslo. Se flexionan ambas caderas en un ángulo de 90° y después se colocan lentamente en abducción a partir de la línea media, una a la vez. Con presión cuidadosa, se trata de levantar el trocánter mayor hacia adelante. La sensación de deslizamiento que se detecta a medida que la cabeza vuelve a su lugar es un signo de inestabilidad (signo de Ortolani). Cuando la articulación es más estable, hay que “provocar” la deformidad mediante la aplicación de presión ligera con el pulgar sobre el lado medial del muslo a medida que éste se coloca en aducción, con lo que la cadera se desliza en sentido posterior y se obtiene un reflejo que la luxa (signo de Barlow). Los signos de inestabilidad son más fiables que las radiografías para el diagnóstico de luxación de cadera en el recién nacido. Puede usarse la ecografía, pero tiende a exagerar el diagnóstico en los recién nacidos, ya que se observan pliegues asimétricos en cerca de 40% de éstos; por tanto, no es de gran ayuda.

B. Lactantes de uno a 12 meses de edad Después del primer mes de vida, los signos de inestabilidad se hacen menos evidentes. Comienzan a desarrollarse contracturas en la proximidad de la articulación de la cadera, lo que limita la abducción a menos de 90°. Es importante sostener la pelvis para detectar asimetría de la abducción. Si las rodillas están a una altura desigual cuando se flexionan las caderas y las rodillas, la cadera luxada será la que tenga la rodilla más baja. Si la abducción es incompleta en la exploración física, están indicadas las radiografías de cadera. Después de las seis semanas de edad, la exploración radiológica es más precisa. El desplazamiento externo de la cabeza femoral es el signo más fiable. En los casos leves la única anomalía radiológica podría ser el incremento de inclinación de la alineación acetabular y un ángulo acetabular mayor de 35°.

C. Niños mayores de un año Si no se efectuó el diagnóstico de displasia de caderas durante el primer año de vida y el niño empieza a caminar, podría mostrar cojera indolora y tambaleo en el lado afectado. Cuando el niño se apoya sobre la pierna afectada puede evidenciarse una depresión de pelvis en el lado opuesto, a consecuencia de la debilidad del músculo glúteo medio. Este es el signo de Trendelenburg y explica el balanceo poco común de la marcha de los niños con luxación unilateral de cadera. En niños con luxación bilateral, la pérdida de abducción es casi simétrica y este signo podría no ser evidente. Conforme el niño con luxación bilateral de cadera inicia la marcha, ésta es inestable. Hay ensanchamiento del perineo

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CAPÍTULO 24

Tratamiento

La luxación o displasia que se diagnostican en las primeras semanas o meses de vida pueden tratarse con el arnés de Pavlik, el cual mantiene la reducción al colocar la cadera en flexión y aducción. Está contraindicada la abducción forzada, porque puede ocasionar necrosis avascular de la cabeza femoral. Es ineficaz el uso de pañales dobles o triples. Cirujanos ortopedistas pediátricos expertos deben supervisar el tratamiento de los niños que requieren férulas. En los primeros cuatro meses de vida puede lograrse la reducción, para lo cual se mantiene la cadera en flexión y abducción; no suele ser necesaria otra manipulación. En casos tardíos, la tracción preoperatoria por dos o tres semanas relaja los tejidos blandos que rodean la articulación de la cadera y desplazan la cabeza femoral hacia abajo, de modo que el acetábulo quede en oposición. La reducción puede lograrse sin aplicación de fuerza con anestesia general. Después de la reducción se utiliza una escayola en las caderas por seis meses. Si la reducción cerrada de cadera no logra estabilizarla y proporcionarle un arco de movimiento razonable, está indicada la reducción abierta. Cuando la reducción se efectúa en edades avanzadas, pueden ser necesarias cirugías adicionales para corregir las deformidades del acetábulo y del fémur, además de la reducción abierta. Weinstein SL et al: Developmental hip dysplasia and dislocation: Part I. Instr Course Lect 2004;53:523 [PMID: 15116641]. Weinstein SL et al: Developmental hip dysplasia and dislocation: Part II. Instr Course Lect 2004;53:531 [PMID: 15116642].

4. Tortícolis Las deformidades de Wryneck en lactantes pueden deberse a lesión al músculo esternocleidomastoideo durante el parto o enfermedad que afecta la columna cervical. Cuando una contractura del músculo esternocleidomastoideo causa tortícolis, la barbilla gira hacia el lado opuesto al músculo afectado y la cabeza se inclina hacia el lado de la contractura. Se palpa una masa en la porción media del esternocleidomastoideo que no es un tumor, sino una transformación fibrosa dentro del músculo. La tortícolis en ocasiones se asocia con deformidades congénitas de la columna vertebral cervical y en todos los casos están indicadas radiografías de la columna vertebral. Además, la incidencia de displasia de cadera es cercana a 20%. En la mayor parte de los casos, el estiramiento pasivo es eficaz. Si esto no corrige la deformidad en el primer año de vida, es necesaria la liberación quirúrgica e inserción del origen muscular. Extirpar el “tumor” del esternocleidomastoideo crea una cicatriz desagradable e innecesaria. Si no se trata la deformidad, persiste una asimetría facial notoria.

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La tortícolis aguda puede ser posterior a infección de las vías respiratorias superiores o traumatismo leve en niños. La subluxación rotatoria de la columna cervical requiere tomografía computarizada para obtener imágenes precisas. La tracción o un collarín cervical a menudo resuelven los síntomas en uno a dos días. Otras causas de tortícolis incluyen tumores de la médula espinal o cerebelosos, siringomielia y artritis reumatoide. Fernandez Cornejo VJ et al: Inflammatory atlantoaxial subluxation (Grisel’s syndrome) in children: Clinical diagnosis and management. Childs Nerv Syst 2003;19:342 [PMID: 12783261].

TRASTORNOS GENERALIZADOS DEL ESQUELETO O DE LOS TEJIDOS MESODÉRMICOS 1. Artrogriposis múltiple congénita (amioplasia congénita) ▼

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a consecuencia del desplazamiento externo de las articulaciones de la cadera, y contractura en flexión como resultado del desplazamiento posterior de la cabeza femoral. La contractura en flexión contribuye a lordosis lumbar notable y los trocánteres mayores se palpan con facilidad en su posición elevada. El tratamiento aún es posible durante los primeros dos años de vida, pero los resultados no son tan buenos como en el niño que lo recibe en etapas tempranas.

Manifestaciones clínicas

La artrogriposis múltiple congénita es una anquilosis fibrosa incompleta (a menudo bilateral) de muchas o todas las articulaciones del cuerpo. Las contracturas de las extremidades superiores por lo común producen aducción de los hombros, extensión de los codos, flexión de las muñecas, y dedos rígidos en posición recta con mal control de los pulgares. En las extremidades inferiores, las deformidades comunes incluyen luxación de caderas, contracturas en extensión de las rodillas y pie zambo grave. Las articulaciones son fusiformes y las cápsulas articulares tienen menor volumen como resultado de falta de movimiento durante el desarrollo fetal. Varias investigaciones han atribuido el defecto básico a una anomalía muscular o de las neuronas motoras inferiores. El desarrollo muscular es deficiente y los músculos pueden consistir sólo en bandas fibrosas.

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Tratamiento

La movilización pasiva de las articulaciones es el tratamiento inicial. Está contraindicada la colocación de escayolas por periodos prolongados para corregir las deformidades porque causan más rigidez. Las férulas removibles, en combinación con fisioterapia enérgica, constituyen el tratamiento conservador más eficaz. A menudo es necesaria la liberación quirúrgica de la articulación afectada. El pie zambo asociado con artrogriposis cursa con rigidez grave y casi siempre es indicación para intervención quirúrgica, la cual incluye capsulotomía, osteotomía y elongación de tendón para corregir las deformidades de las rodillas. En niños pequeños, la luxación de cadera puede reducirse por medios quirúrgicos mediante una incisión media. Está contraindicada la realización de múltiples procedimientos quirúrgicos en la cadera porque empeoran la rigidez y afectan el arco de movimiento. Los niños afectados a menudo pueden caminar si la luxación y las contracturas se reducen por medios quirúrgicos. El pronóstico a largo plazo para la independencia física y vocacional es reservado. Estos pacientes tienen inteligencia normal. Bernstein RM: Arthrogryposis and amyoplasia. J Am Acad Orthop Surg 2002;10:417 [PMID: 12470044].

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2. Síndrome de Marfan

5. Osteogénesis imperfecta

El síndrome de Marfan es una colagenopatía que se caracteriza por dedos de manos y pies inusualmente largos (aracnodactilia); articulaciones hipermóviles; pie plano; subluxación del cristalino; otras anomalías oculares entre las que se incluyen catarata, coloboma, megalocórnea, estrabismo y nistagmo; paladar elevado; tendencia fuerte a la escoliosis; tórax en quilla, y aneurismas de la aorta torácica por debilidad de la capa media de los vasos sanguíneos (cap. 35). Las mucoproteínas séricas pueden estar disminuidas y la excreción urinaria de hidroxiprolina estar incrementada. Este trastorno se confunde con facilidad con homocistinuria, ya que la presentación fenotípica es idéntica. Las dos enfermedades se diferencian mediante la detección de homocistina en la orina de los pacientes con homocistinuria. El tratamiento del pie plano suele llevarse a cabo con medidas de sostén. La escoliosis puede implicar un tratamiento más vigoroso con aparatos ortopédicos o fusión de la columna. El pronóstico a largo plazo ha mejorado, porque se dispone de mejor tratamiento para los aneurismas aórticos.

La osteogénesis imperfecta es una enfermedad genética rara del tejido conjuntivo que se caracteriza por fracturas múltiples y recurrentes. El tipo fetal grave (osteogénesis imperfecta congénita) se caracteriza por múltiples fracturas intrauterinas o perinatales. Los niños con afección moderada sufren múltiples fracturas y sufren enanismo como resultado de deformidades corporales y retraso del crecimiento. La inteligencia no se afecta. Las diáfisis de los huesos largos están reducidas en cuanto a su espesor cortical y se observan huesos de Wormius en el cráneo. Otras características incluyen escleróticas azules, piel delgada, hiperextensibilidad de los ligamentos, otoesclerosis con hipoacusia importante y dientes hipoplásicos y deformes. En el tipo tardío, las fracturas comienzan a ocurrir en etapas variables después del periodo perinatal. En estos niños se presentan relativamente pocas fracturas y deformidades. En los pacientes afectados a menudo se sospecha abuso infantil. Debe descartarse osteogénesis imperfecta tardía en todo caso de traumatismo no accidental con fracturas múltiples. Los estudios de genética molecular han identificado más de 150 mutaciones de los genes COL1A1 y COL1A2, que codifican para la procolágena tipo I. A los padres que carecen de esta mutación puede decírseles que la probabilidad de un segundo hijo con este trastorno es insignificante. Los bisfosfonatos parecen ser promisorios para reducir la incidencia de fracturas. El tratamiento quirúrgico implica la corrección de la deformidad de los huesos largos. Se han usado varillas intramedulares múltiples para evitar deformidades por fracturas que sanan en forma insatisfactoria. Los pacientes a menudo están recluidos a una silla de ruedas durante la edad adulta.

ter Heide H et al: Neonatal Marfan syndrome: Clinical report and review of the literature. Clin Dysmorphol 2005;14:81 [PMID: 15770129].

3. Síndrome de Klippel-Feil En este síndrome, todas o algunas de las vértebras cervicales permanecen unidas. Puede haber múltiples anomalías congénitas de la columna, con hemivértebras y escoliosis. El cuello es corto y rígido, la línea de nacimiento del cabello es baja y las orejas son de implantación baja. Algunos defectos relacionados frecuentes incluyen escoliosis congénita, costilla cervical, espina bífida, tortícolis, cuello con membranas, omóplato alto, anomalías renales y sordera. Si hay evidencia de función renal anormal, está indicada la ecografía renal, así como una prueba de audición. En caso de ser progresivas, las deformidades escolióticas son una indicación para artrodesis de la columna. Tracy MR et al: Klippel-Feil syndrome: Clinical features and current understanding of etiology. Clin Orthop Relat Res 2004;424: 183 [PMID: 15241163].

4. Deformidad de Sprengel La deformidad de Sprengel es un trastorno congénito en que uno o ambos omóplatos están elevados y son pequeños. El niño no puede elevar el brazo por completo del lado afectado y puede tener tortícolis. La deformidad ocurre sola o en asociación con síndrome de Klippel-Feil. Si la deformidad limita la función, es posible recolocar el omóplato con medios quirúrgicos en una posición más inferior. La excisión de la porción superior del omóplato mejora la apariencia estética, pero tiene poco efecto sobre la función. Williams MS: Developmental anomalies of the scapula—the “omo”st forgotten bone. Am J Med Genet 2003;120A:583 [PMID: 12884444].

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Millington-Ward S et al: Emerging therapeutic approaches for osteogenesis imperfecta. Trends Mol Med 2005;11:299 [PMID: 15949772].

6. Osteopetrosis (osteítis condensada generalizada, enfermedad de huesos de mármol, enfermedad de Albers-Schönberg) La osteopetrosis es una enfermedad rara de resorción ósea osteoclástica, que resulta en huesos anormalmente densos. Los espacios medulares se reducen, lo que resulta en anemia. Hay dos tipos de osteopetrosis: uno autosómico dominante leve y otro autosómico recesivo maligno. Las manifestaciones pueden presentarse a cualquier edad. En la exploración radiográfica, los huesos muestran mayor densidad, con bandas transversales en las diáfisis, deformación de las epífisis y estrías verticales en los huesos largos. Los agujeros craneales se hacen más gruesos y es posible que ocurra calcificación heterotópica de los tejidos blandos. La forma autosómica recesiva de la osteopetrosis puede tratarse con éxito mediante trasplante alogénico de médula ósea. Tolar J et al: Osteopetrosis. N Engl J Med 2004;351:2839 [PMID: 15625335].

7. Acondroplasia (condrodistrofia clásica) La acondroplasia es la forma más común de enanismo de extremidades cortas. Los brazos y piernas son más cortos en propor-

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CAPÍTULO 24

ción que los antebrazos y pantorrillas. Las manifestaciones suelen incluir curvatura de las extremidades, marcha de pato, movilidad limitada de las principales articulaciones, dedos cortos y regordetes de longitud casi uniforme, protuberancia frontal, hidrocefalia moderada, depresión del puente nasal y lordosis lumbar. La inteligencia y la función sexual son normales. El trastorno se transmite en forma autosómica dominante, pero 80% de los casos se originan de nuevas mutaciones del gen del factor del receptor 3 de crecimiento de los fibroblastos (FGFR3). Las radiografías muestran huesos cortos, tubulares y gruesos, así como placas epifisarias irregulares. Los extremos de los huesos son gruesos, con ensanchamiento y depresión. Puede haber retardo en la osificación epifisaria. El conducto medular es estrecho y la herniación del disco puede ocasionar paraplejía aguda. Se administra hormona del crecimiento a algunos niños con displasia ósea. La cirugía para elongación de extremidades es tema de controversia. Carter EM et al: Advances in understanding etiology of achondroplasia and review of management. Curr Opin Pediatr 2007;19:32 [PMID: 17224659]. Acondroplasia http://www.achondroplasia.co.uk/

8. Osteocondrodistrofia (enfermedad de Morquio)

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos

ESCOLIOSIS

La escoliosis en adolescentes no provoca dolor importante. Si el paciente sufre dolor de consideración, hay que buscar la causa subyacente, ya que este trastorno suele ser secundario a otros como tumores óseos o de la médula espinal. La deformidad de la caja torácica y la asimetría de la cintura son evidentes con curvaturas de 30° o más. Es posible detectar una curvatura menor con la prueba de inclinación hacia el frente (que se describe en la sección anterior). Esta prueba está diseñada para detectar anomalías de rotación que pueden pasar desapercibidas cuando el paciente está de pie.

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La enfermedad de Morquio es un trastorno autosómico recesivo del almacenamiento de mucopolisacáridos. Las anomalías esqueléticas incluyen acortamiento de la columna, cifosis, escoliosis, acortamiento de las extremidades, tórax en quilla, genu valgo y odontoides hipoplásica con inestabilidad atlantoaxial. El niño por lo general parece normal al nacimiento y empieza a desarrollar deformidades entre el año y los cuatro años de edad como resultado del depósito anormal de mucopolisacáridos. Las radiografías demuestran vértebras aplanadas en forma de cuña y epífisis deformes e irregulares. Las costillas son anchas y se han comparado con remos. Las extremidades inferiores están más afectadas que las superiores. El principal aspecto terapéutico consiste en la prevención de mielopatía cervical. El trasplante de médula ósea ha tenido éxito para aliviar algunos de los síntomas.

cia el lado derecho (el tipo más común de curvatura idiopática). En la región torácica es normal una curvatura leve posterior de la columna vertebral (cifosis). La curvatura excesiva es patológica. La curvatura anterior leve de la columna vertebral (lordosis) es normal en las porciones cervical y lumbar. La escoliosis idiopática por lo general inicia a los ocho o 10 años de edad y suele progresar durante el crecimiento. En casos poco comunes, la escoliosis infantil puede observarse en niños de dos años de edad o menores. La escoliosis idiopática es cuatro a cinco veces más común en niñas que en varones. Casi 80% de los casos de escoliosis son de origen idiopático. Suelen afectarse 30% de los miembros de la familia, por lo que debe examinarse a los hermanos del niño afectado. El trastorno suele ser asintomático durante la adolescencia, pero la curvatura intensa puede causar dolor o alteración de la función pulmonar en los años siguientes. Para detectar escoliosis se explora al paciente con flexión del tronco de 90°, con las articulaciones unidas en la línea media. La asimetría unilateral de la altura costal o los músculos paravertebrales indica rotación del tronco vinculada con la curvatura lateral. Las enfermedades que pueden asociarse con escoliosis incluyen neurofibromatosis, síndrome de Marfan, parálisis cerebral, distrofia muscular, poliomielitis y mielodisplasia. Entre 5 y 7% de los casos de escoliosis se deben a anomalías vertebrales congénitas, como hemivértebras o puente vertebral unilateral. Estas curvas son más rígidas que la mayor parte de las curvas idiopáticas comunes (véase más adelante) y a menudo se acentúan con el crecimiento, en particular durante la adolescencia. La escoliosis idiopática infantil, que se observa en niños de dos a cuatro años, es rara en Estados Unidos, pero más común en el Reino Unido. Si el ángulo costovertebral de Mehta es menor de 20°, la curva se resuelve en forma espontánea. Si el ángulo es mayor, la curva avanza. La escoliosis ciática puede ser resultado de presión sobre la médula espinal o sus raíces debida a procesos infecciosos o herniación del núcleo pulposo; es necesario determinar la causa subyacente. La curvatura secundaria se resuelve a medida que se trata el problema primario.

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B. Imagenología

Krivit W: Allogeneic stem cell transplantation for the treatment of lysosomal and peroxisomal metabolic diseases. Springer Semin Immunopathol 2004;26:119 [PMID: 15452666].

▼ ALTERACIONES DEL CRECIMIENTO DEL SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO

Generalidades

La escoliosis se caracteriza por la curvatura lateral de la columna vertebral, relacionada con rotación de las vértebras afectadas. Se clasifica con base en su ubicación anatómica: torácica, lumbar y, rara vez, cervical. La convexidad de la curva se designa como derecha o izquierda. Así, la escoliosis torácica derecha podría denotar una curvatura torácica en que la convexidad se encuentra ha-

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Las radiografías más útiles son las que se obtienen con el sujeto de pie y abarcan la totalidad de la columna, tanto en el plano anteroposterior como en el lateral. Por lo general se observa una curvatura primaria con otra de compensación que se desarrolla para equilibrar el cuerpo. En los casos en que pueden verse dos curvaturas, es común que éstas se ubiquen en las regiones toráci-

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ca derecha y lumbar izquierda. Debe sospecharse que el origen de las curvaturas torácicas izquierdas sean enfermedades neurológicas, por lo que está indicada una exploración neurológica más meticulosa. Si las curvaturas de la columna están equilibradas (compensadas), la cabeza está centrada sobre la mitad de la pelvis y el paciente se encuentra “en equilibrio”. Si la alineación de la columna no está compensada, la cabeza se desplaza hacia un lado, lo que produce una deformidad desagradable. La rotación de la columna, que puede medirse con un escoliómetro, se asocia con una joroba costal notable a medida que aumenta su intensidad. La deformidad de la caja torácica causa problemas a largo plazo cuando disminuye el volumen pulmonar.

Tratamiento

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El tratamiento de la escoliosis depende de la magnitud, madurez esquelética y riesgo de progresión. Las curvaturas menores de 20° por lo general no requieren tratamiento a menos que muestren progresión. El uso de soportes es tema de controversia, aunque a menudo se utilizan para curvaturas de 20 a 40° en el esqueleto inmaduro de un niño. El tratamiento está indicado para cualquier curvatura que muestra progresión en la exploración radiográfica seriada. Las curvaturas mayores de 40° son resistentes al tratamiento con aparatos ortopédicos. Las curvaturas torácicas mayores de 60° se han correlacionado con función pulmonar deficiente en la vida adulta. Las curvaturas de esta magnitud son indicación para corrección quirúrgica y fusión posterior de la columna para mantener la corrección. Las curvaturas de 40 a 60° también pueden requerir fusión de la columna si son progresivas y causan descompensación de ésta o provocan deformidad inaceptable. La fusión quirúrgica implica decorticación del hueso sobre las láminas y apófisis, con adición de injerto óseo. La corrección posoperatoria se mantiene por medio de varillas, ganchos o tornillos de pedículo, con restricción de la actividad durante varios meses hasta que la fusión ósea solidifique. El tratamiento requiere un enfoque de equipo, y puede efectuarse mejor en centros con instalaciones de apoyo integral.

Pronóstico

Las curvas pequeñas compensadas que no progresan pueden tolerarse bien a lo largo de la vida, con deformidades menores. La asesoría al paciente sobre la transmisión genética de la escoliosis y la advertencia de que es necesario revisar la espalda de los hijos son parte de la exploración física sistemática. La detección temprana permite un tratamiento simple con abrazadera. La escoliosis grave puede requerir corrección con artrodesis de la columna, aunque están en desarrollo técnicas sin fusión. Braun JT et al: The use of animal models in fusionless scoliosis investigations. Spine 2005;30(Suppl):S35 [PMID: 16138065]. Lonstien JE: Scoliosis: Surgical versus nonsurgical treatment. Clin Orthop 2006;443:248 [PMID: 16462448].

DESLIZAMIENTO DE LA EPÍFISIS FEMORAL CAPITAL El deslizamiento de la epífisis femoral capital (SCFE) se debe al desplazamiento de la epífisis femoral proximal, como resultado

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de interrupción de la placa de crecimiento. La cabeza del fémur suele deslizarse en sentido medial y posterior con relación al cuello femoral. El trastorno ocurre en adolescentes y es más común en varones obesos. La causa no está clara, aunque se ha demostrado en forma experimental que la fuerza del anillo pericondrial (que estabiliza el área epifisaria) está tan debilitada por los cambios hormonales de la adolescencia que la sobrecarga del peso corporal excesivo puede provocar fractura patológica a través de la placa de crecimiento. Los estudios hormonales en estos niños suelen ser normales, aunque el SCFE se asocia con hipotiroidismo. Desde el punto de vista clínico, el SCFE se clasifica como estable o inestable. El trastorno es estable si el niño es capaz de soportar peso sobre la extremidad afectada, e inestable si es incapaz de hacerlo. La incapacidad para soportar peso en el SCFE se correlaciona con incremento en la tasa de necrosis avascular. De manera ocasional, el SCFE aparece en forma aguda después de una caída o traumatismo directo a la cadera. Con mayor frecuencia, se presentan síntomas vagos después de periodos prolongados en niños sanos que presentan dolor y cojera. El dolor puede irradiarse al muslo o el borde interno de la rodilla. Debe explorarse la articulación de la cadera en niños obesos que refieren dolor de rodilla. Los datos sugerentes en la exploración física incluyen limitación de la rotación interna de la cadera. En ocasiones el diagnóstico sólo puede establecerse con claridad mediante proyecciones radiográficas laterales. El tratamiento se basa en los mismos principios que rigen el tratamiento de toda fractura del cuello femoral. Se realiza fijación interna de la cabeza al cuello del fémur y se permite que la línea de fractura consolide. El pronóstico a largo plazo es reservado porque la mayor parte de los pacientes continúan con sobrepeso, lo que aplica carga crónica a la articulación de la cadera. Los estudios de seguimiento han mostrado incidencia alta de artritis degenerativa prematura en esta enfermedad, incluso en quienes no desarrollan necrosis avascular. La presencia de esta última casi garantiza un pronóstico deficiente, ya que el hueso nuevo no remplaza con rapidez al hueso muerto en esta etapa tardía del desarrollo esquelético. Cerca de 30% de los individuos tiene afección bilateral, que puede ocurrir incluso hasta uno o dos años después del episodio primario.

RODILLA VARA Y RODILLA VALGA La rodilla vara (pierna zamba) es normal desde la lactancia hasta los dos años de edad. La alineación cambia a rodilla valga (geno valgo) hasta cerca de los ocho años, cuando se logra la alineación del adulto. Los criterios para referencia con un ortopedista incluyen arqueamiento persistente más allá de los dos años, arqueamiento que aumenta en vez de disminuir, arqueamiento de una sola pierna y piernas en X asociadas con talla baja. El uso de aparatos ortopédicos puede ser necesario. Rara vez se requiere osteotomía para un problema grave, como enfermedad de Blount (displasia epifisaria tibial proximal). Sass P, Hassan G: Lower extremity abnormalities in children. Am Fam Physician 2003;68:461 [PMID: 12924829].

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CAPÍTULO 24

TORSIÓN TIBIAL El hecho de que los pies de los niños pequeños apunten hacia adentro es una preocupación común de los padres. La torsión tibial consiste en rotación de la pierna entre la rodilla y el tobillo. La rotación interna es cercana a 20° al nacer, pero aumenta a rotación neutra a los 16 meses. La deformidad a veces se acentúa por lasitud de los ligamentos de la rodilla, lo cual permite rotación interna excesiva de la pierna en niños pequeños. En pacientes que presentan rotación interna persistente de la tibia más allá de los 16 a 18 meses de edad, la alteración suele deberse a que duermen con los pies hacia adentro, y puede revertirse con una férula en rotación externa que se coloca durante la noche.

ANTEVERSIÓN FEMORAL Caminar con los pies hacia adentro después de los dos a tres años de edad suele ser secundario a anteversión femoral, que se caracteriza con rotación de la cadera más interna que externa. Esta alineación femoral tiene una evolución de reducción progresiva hacia la neutralidad durante el crecimiento. Los estudios que comparan los resultados del tratamiento mediante zapatos o aparatos ortopédicos con la evolución, muestran que es poco lo que se gana con el tratamiento activo. Pueden fomentarse ejercicios activos de rotación externa, como patinar o montar en bicicleta. La osteotomía para corregir la rotación rara vez es una necesidad. Los niños que no presentan rotación externa de la cadera en extensión son candidatos a consulta ortopédica. Lincoln TL, Suen PW: Common rotational variations in children. J Am Acad Orthop Surg 2003;11:312 [PMID: 14565753].

PROBLEMAS COMUNES DE LOS PIES Cuando un niño comienza a ponerse de pie y caminar, el arco del pie está plano y hay una protuberancia medial en el borde interno del pie. La parte anterior está en pronación leve o rotación interna, con una ligera alineación en valgo de las rodillas. A medida que el niño crece y la lasitud articular disminuye, el arco tiene mejor apoyo y se establece una relación más normal en las extremidades inferiores. (Véanse también las secciones Metatarso varo y Pie zambo.)

En un niño con pie plano relajado ordinario no está indicado el tratamiento activo, a menos que haya dolor en la pierna o la pantorrilla. En niños que sufren dolor de las piernas que pueden atribuirse al pie plano es útil usar calzado de apoyo con una almohadilla en el escafoides, como en el calzado deportivo de calidad. Una ortosis que sostiene el talón en posición neutral y apoya el arco puede aliviar la molestia si se requiere mayor apoyo. No debe prescribirse una plantilla para el arco a menos que la corrección pasiva del mismo pueda lograrse con facilidad; de otro modo, se irritará la piel del lado medial del pie.

2. Pie calcáneo valgo El pie calcáneo valgo se caracteriza por dorsiflexión excesiva en el tobillo y eversión del pie. A menudo está presente al nacimiento y se debe a la posición dentro del útero. El tratamiento consiste en ejercicios pasivos con estiramiento del pie en flexión plantar. En casos raros puede requerirse el uso de un yeso o escayola para ayudar a la manipulación y posición. Lo común es la corrección completa. Gore AI, Spencer JP: The newborn foot. Am Fam Physician 2004;69: 865 [PMID: 14989573].

3. Pie cavo Esta deformidad consiste en un arco longitudinal del pie inusualmente alto. Puede ser hereditario o asociarse con trastornos neurológicos como poliomielitis, enfermedad de Charcot-MarieTooth, ataxia de Friedreich o diastematomielia. Suele observarse contractura del extensor del dedo, lo cual produce una deformidad de pie en garra en que las articulaciones metatarsofalángicas están en hiperextensión y las articulaciones interfalángicas presentan flexión aguda. Cualquier niño con pie cavo debe someterse a exploración neurológica completa y es necesario obtener radiografías de la columna. El tratamiento conservador es ineficaz. En casos sintomáticos puede requerirse cirugía para estirar los tendones contraídos (extensor y flexor) y liberar la fascia plantar junto con otras estructuras plantares tensas. La deformidad concomitante de talón varo causa más problemas que el arco alto. Statler TK, Tullis BL: Pes cavus. J Am Podiatr Med Assoc 2005; 95:42 [PMID: 15659413].

1. Pie plano El pie plano es normal en lactantes. Si el tendón del tobillo tiene longitud normal, la dorsiflexión es posible con el talón en posición neutra. En tanto el tendón del tobillo tenga una longitud normal y sea posible observar el arco longitudinal cuando el niño está sentado sin apoyar peso, los padres pueden estar tranquilos de que es posible que se desarrolle un arco normal. Suele haber incidencia familiar de pie plano relajado en niños que no tienen arco aparente. En cualquier niño con tendón acortado del tobillo o rigidez del pie, deben descartarse otras causas de pie plano, como coalición del tarso o talus vertical, mediante la realización de una exploración ortopédica completa y la obtención de una placa.

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4. Juanetes (hallux valgo) Los adolescentes se pueden presentar con desviación lateral del dedo gordo junto con prominencia sobre la cabeza del primer metatarsiano. Esta deformidad es dolorosa sólo con el uso de zapatos y casi siempre puede aliviarse mediante el empleo de calzado que tenga suficiente espacio para el dedo. Hay que evitar la cirugía en adolescentes, ya que el crecimiento puede provocar recurrencia de la deformidad. Talab YA: Hallux valgus in children: A 5–14-year follow-up study of 30 feet treated with a modified Mitchell osteotomy. Acta Orthop Scand 2002;73:195 [PMID: 12079019].

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▼ PROBLEMAS DEGENERATIVOS (ARTRITIS, BURSITIS Y TENOSINOVITIS)

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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS Trastorno crónico. Puede ser consecuencia del uso excesivo en adolescentes deportistas. En primer lugar se descartan enfermedades más graves.

La artritis degenerativa puede ser posterior a problemas esqueléticos infantiles (como infecciones, deslizamiento de la epífisis femoral capital, necrosis avascular o traumatismo) o puede ocurrir junto con hemofilia. El tratamiento temprano efectivo para estos trastornos puede prevenir la artritis. Los cambios degenerativos en los tejidos blandos que rodean las articulaciones pueden ser resultado del síndrome de uso excesivo en atletas adolescentes. Los varones jóvenes que hacen demasiados lanzamientos en béisbol, en particular de curvas, pueden desarrollar “codo de ligas menores”, que consiste en cambios degenerativos alrededor de los cóndilos humerales que se asocian con dolor, hinchazón y limitación del movimiento (véase el capítulo 25). La limitación del número de lanzamientos que realizan los lanzadores en las ligas pequeñas de béisbol es fundamental para la prevención. La bursitis aguda es rara durante la infancia, por lo que deben descartarse otras causas antes de aceptar este diagnóstico. La tenosinovitis es más común en las áreas de las rodillas y los pies. Los niños que toman clases de baile (en particular sobre las puntas de los pies) pueden sentir dolor alrededor de las vainas del tendón flexor en los pies o tobillos. El reposo es un tratamiento efectivo. A nivel de las rodillas, el ligamento rotuliano puede estar irritado, con inflamación asociada en la almohadilla de grasa infrarrotuliana. La sinovitis en esta área suele deberse al uso excesivo y se trata con reposo y antiinflamatorios no esteroideos. Las inyecciones de corticoesteroides están contraindicadas.

▼ TRAUMATISMOS

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contusiones suelen deberse a compresión hística, con daño a los vasos sanguíneos dentro del tejido y formación de hematoma. Un esguince grave es aquel en que el ligamento se altera por completo, lo que resulta en inestabilidad de la articulación. En los esguinces leves o moderados, el desgarro del ligamento es incompleto pero sobreviene dolor local e hinchazón. Los esguinces leves o moderados no se asocian con inestabilidad articular. El tratamiento inicial de los esguinces leves o moderados consiste en aplicación de hielo, compresión y elevación de la extremidad. La aplicación de férulas por periodos breves, seguida del inicio rápido de ejercicios en el arco de movimiento de la articulación afectada, evita lesiones adicionales y alivia la hinchazón y el dolor. El ibuprofeno y otros fármacos antiinflamatorios no esteroideos son útiles para el tratamiento del dolor. En traumatismos más graves con desgarro del ligamento, la inestabilidad de la articulación puede mostrarse mediante exploración o radiografías con aplicación de carga. La deformidad articular puede causar inestabilidad persistente por aposición inexacta de los extremos del ligamento. Si la inestabilidad es evidente, puede estar indicada la reparación quirúrgica del ligamento desgarrado.

1. Esguince de tobillo La anamnesis indicará que la lesión fue consecuencia de inversión o eversión forzadas. La lesión por inversión más común causa desgarro o lesión de los ligamentos externos, en tanto que las lesiones por eversión causan lesión de los ligamentos internos del tobillo. Los ligamentos lesionados pueden identificarse por medio de palpación cuidadosa en busca de un punto doloroso alrededor del tobillo. El tratamiento consiste en sostén articular o inmovilización en ángulo recto (que es la posición funcional). El uso de una férula inflable produce reposo articular; la extremidad se protege con el empleo de muletas. La rehabilitación funcional (que incluye control del edema, ejercicios en el arco de movimiento, ejercicios de fortalecimiento y restitución de la sensación de propiocepción) puede evitar la incapacidad de largo plazo. Ivins D: Acute ankle sprain: An update. Am Fam Physician 2006;74: 1714 [PMID: 17137000].

2. Esguince de rodilla

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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS La exploración física muestra hinchazón, dolor a la palpación, deformidad o inestabilidad. Las manifestaciones radiográficas son compatibles con lesión forzada. Hay que descartar fractura epifisaria.

TRAUMATISMOS DE TEJIDOS BLANDOS (ESGUINCES, DISTENSIONES MUSCULARES Y CONTUSIONES) Un esguince consiste en el estiramiento de un ligamento, en tanto que la distensión es el estiramiento de un músculo o tendón. Las

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Los esguinces de ligamentos laterales y cruzados son poco comunes en niños. Estos ligamentos son muy fuertes, de modo que con mayor frecuencia se lesionan las placas de crecimiento, que son las estructuras más débiles en la rodilla de los niños. Sin embargo, en adolescentes las epífisis han iniciado su cierre y la articulación de la rodilla se comporta más como la del adulto. La rotura del ligamento cruzado anterior puede ser consecuencia de lesiones por rotación (cap. 25). Si la lesión produce avulsión de la espina tibial, a menudo es necesaria la reducción anatómica con fijación. El derrame de la rodilla después de traumatismo es indicación para la referencia con un especialista en ortopedia. El diagnóstico diferencial incluye desgarre del ligamento, desgarre de los meniscos y fractura osteocondral. El derrame no traumático debe valorarse en cuanto a problemas inflamatorios (p. ej., artritis reumatoide juvenil) o alineación inadecuada de la rótula.

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CAPÍTULO 24

Vaquero J et al: Intra-articular traumatic disorders of the knee in children and adolescents. Clin Orthop Relat Res 2005;432:97 [PMID: 15738809].

3. Alteraciones internas de la rodilla Las lesiones de los meniscos son raras en niños menores de 12 años de edad. Pueden detectarse chasquidos o rigidez en niños de corta edad como resultado de un menisco lateral discoide, que es una anomalía congénita rara. Conforme el niño se acerca a la adolescencia, el daño interno a la rodilla en lesiones por torsión con soporte de peso puede causar desgarro y desplazamiento del menisco; esto provoca obstrucción al movimiento de la rodilla. Las fracturas osteocondrales secundarias a osteocondritis disecante también pueden presentarse como alteraciones internas de la rodilla en adolescentes. La sinovitis postraumática puede ser similar a una lesión de los meniscos. En una lesión grave de la rodilla, hay que sospechar lesión epifisaria; en dichos casos, las placas en tensión pueden mostrar separación de la epífisis femoral distal. Debe sospecharse lesión epifisaria siempre que haya sensibilidad en ambos lados de la metáfisis del fémur después de la lesión. Smith AD: The skeletally immature knee: What’s new in overuse injuries. Instr Course Lect 2003;52:691 [PMID: 12690894].

4. Esguinces dorsales Los esguinces de los ligamentos y músculos de la espalda son raros en niños, pero pueden ser resultado de traumatismo violento en un accidente automovilístico o una lesión deportiva. La dorsalgia puede ser el único síntoma de una enfermedad importante en un niño y requiere investigación clínica. Las inflamaciones, infecciones, nefropatías o tumores pueden causar dorsalgia infantil y no debe aceptarse un esguince dorsal como diagnóstico sistemático. Balagué F et al: Low-back pain in children. Lancet 2003;361:1403 [PMID: 12727390]. Wall EJ et al: Backpacks and back pain: Where’s the epidemic? J Pediatr Orthop 2003;23:437 [PMID: 12826938].

5. Contusiones La contusión de un músculo con formación de hematoma produce lesión por calambre. El tratamiento de estas lesiones consiste en aplicación de hielo, compresión y reposo. Hay que evitar el ejercicio durante cinco a siete días. El calor local puede acelerar la curación una vez que pasa la fase aguda de sensibilidad e inflamación.

una lesión grave con hematoma, es importante colocar una férula en la extremidad y evitar la actividad. Si un traumatismo posterior provoca lesión recurrente, la osificación alcanza grandes proporciones y se parece a un osteosarcoma. La discapacidad es considerable, con inflamación local y calor, así como dolor importante ante el movimiento más ligero de la articulación adyacente. La extremidad debe mantenerse en reposo hasta que haya cedido la reacción local (cinco a siete días). Después de que el calor local y el dolor espontáneo han disminuido es posible iniciar ejercicios activos cuidadosos. Los ejercicios de estiramiento pasivo no están indicados, ya que estimulan la reacción de osificación. Si se requiere cirugía, no debe intentarse antes de que hayan pasado nueve meses a un año de la lesión, ya que el proceso puede reiniciar y conducir a reacción incluso más grave.

SUBLUXACIONES Y LUXACIONES TRAUMÁTICAS La luxación de una articulación siempre se asocia con daño grave a los ligamentos y cápsula articular. En contraste con la reducción de una fractura, que puede posponerse con seguridad, las luxaciones deben reducirse de inmediato, por lo general mediante tracción sostenida. A menudo no se requieren anestésicos durante varias horas después de la lesión, debido a la anestesia de protección que produce la lesión. Después de la reducción, hay que colocar una férula a la articulación para que el paciente se transporte. Debe realizarse exploración neurovascular meticulosa, la cual se documenta antes y después de la reducción. La articulación luxada debe tratarse con inmovilización cuando menos durante tres semanas, seguida de ejercicios activos graduados que recorran todo el arco de movimiento. La manipulación pasiva intensa de la articulación por parte de un terapeuta puede causar daño.

1. Subluxación de la cabeza radial (codo de niñera) Los lactantes pueden sufrir subluxación de la cabeza del radio si se les levanta o jala de la mano. El niño presenta pronación completa del codo y dolor. El problema más común es que el codo del niño no se dobla. Los datos radiográficos son normales, pero hay sensibilidad sobre la cabeza del radio. Cuando se coloca el codo en supinación completa y se mueve de manera lenta desde la flexión total hasta la extensión total, puede palparse un chasquido a nivel de la cabeza del radio. El alivio del dolor es notable, ya que el niño suele dejar de llorar de inmediato. En ocasiones los síntomas duran varios días y es necesaria la inmovilización más prolongada. La pronación del codo puede ser indicio de abuso infantil. Esto debe considerarse durante la exploración, en especial si el problema es recurrente.

6. Miositis osificante La osificación dentro de un músculo se manifiesta cuando la persona sufre traumatismo de magnitud suficiente para provocar un hematoma que más tarde se cura en la forma en que lo hace una fractura. La lesión suele ser una contusión y es muy usual en el cuadríceps del muslo o el tríceps del brazo. Cuando se reconoce

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2. Luxación recurrente de la rótula La luxación recurrente de la rótula es más común en individuos con articulaciones laxas, en especial niñas adolescentes. Si la rodilla se luxa por completo, casi siempre lo hará en sentido externo. El dolor es intenso, y el paciente acude al médico con la rodi-

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lla en ligera flexión y una tumoración ósea en la cara externa de la articulación de la rodilla, asociada con un área plana en la cara anterior de ella. La exploración radiológica confirma el diagnóstico. La rótula puede reducirse mediante extensión de la rodilla y aplicación de ligera presión sobre la rótula mientras se aplica tracción suave a la pierna. En la subluxación de la rótula los síntomas pueden ser más sutiles y el paciente podría informar que la rodilla “se extiende” o “se sale de su sitio”. En pacientes con luxación por primera vez, el tratamiento inicial es no quirúrgico, y consiste en fisioterapia para fortalecer el cuadríceps, cadera y los estabilizadores centrales. La cirugía se reserva para individuos con lesiones osteocondrales susceptibles de reparación, fragmentos óseos sueltos y luxación recurrente después del tratamiento conservador apropiado.

plazadas, porque los extremos de hueso no están separados. La reducción se logra al enderezar el brazo en alineación normal y la reducción se mantiene con un yeso ajustado. Deben obtenerse radiografías para vigilancia después de siete a 10 días, para garantizar que la reducción se haya mantenido con la colocación de la escayola. La deformidad angular ligera puede corregirse mediante la remodelación del hueso. Entre más lejos esté la fractura del extremo de crecimiento del hueso, más tiempo tomará la remodelación. Puede considerarse que la fractura ha sanado cuando no hay sensibilidad ni calor local y puede apreciarse un callo óseo adecuado en la radiografía.

Stefancin JJ, Parker RD: First-time traumatic patellar dislocation: A systematic review. Clin Orthop 2007;455:93 [PMID: 17279039].

Las fracturas de clavícula son lesiones muy comunes en lactantes y niños. Es posible inmovilizar al paciente con un cabestrillo para mayor comodidad. El callo de cicatrización será aparente cuando la fractura esté consolidada, pero esta protuberancia poco agradable por lo general se resuelve en un periodo que va de meses a un año. (Véase también el capítulo 25.)

FRACTURAS 1. Separaciones epifisarias En niños, las separaciones epifisarias y las fracturas son más comunes que las lesiones a los ligamentos. Este dato se basa en el hecho de que los ligamentos de las articulaciones suelen ser más fuertes que las placas de crecimiento asociadas. Cuando se sospecha luxación, debe obtenerse una radiografía para descartar fractura de la epífisis. Las radiografías de la extremidad opuesta (en particular para buscar lesiones alrededor del codo) pueden ser valiosas con fines de comparación. La reducción de una epífisis fracturada debe efectuarse con anestesia para utilizar la menor cantidad de fuerza al alinear la placa de crecimiento. Las fracturas a lo largo de la placa de crecimiento pueden producir bordes de hueso que ocasionan interrupción prematura del crecimiento o deformidades angulares de la extremidad. Las fracturas de la epífisis alrededor del hombro, muñeca y dedos por lo general pueden tratarse con reducción cerrada, en tanto que las fracturas de la epífisis alrededor del codo suelen necesitar reducción abierta. En la extremidad inferior es necesaria la reducción precisa de la placa epifisaria para evitar la deformidad de las articulaciones si está afectada una superficie articular. Si el resultado es una deformidad angular, puede requerirse osteotomía correctiva. Mehlman CT: Growth plate fractures. Available at: http://www. emedicine.com/orthoped/topic627.htm

2. Fracturas en rodete (de torus) Las fracturas en rodete consisten en expansión localizada de la corteza debido a compresión del hueso. Suelen ocurrir en la porción distal del radio o el cúbito. La alineación suele ser satisfactoria y es suficiente con inmovilización simple durante tres semanas.

3. Fracturas en rama verde Las fracturas en rama verde consisten en la alteración obvia de la corteza a un lado del hueso, pero sin un plano de separación visible en el lado opuesto. Estas fracturas son anguladas, pero no des-

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4. Fractura de la clavícula

5. Fracturas supracondíleas del húmero Las fracturas supracondíleas tienden a ocurrir en niños de tres a seis años de edad, y son peligrosas debido a su proximidad con la arteria humeral en la porción distal del brazo. Suelen asociarse con traumatismo considerable, de modo que la inflamación puede ser intensa. A menudo se tratan con reducción cerrada y fijación percutánea. Las complicaciones relacionadas con este tipo de fracturas incluyen contractura isquémica de Volkmann del antebrazo debido a afección vascular y cúbito varo (reducción del ángulo de alineación) secundario a reducción deficiente. La deformidad que a veces se observa en el codo puede ser poco estética, pero no suele interferir con la función de la articulación. Gosens T, Bongers KJ: Neurovascular complications and functional outcome in displaced supracondylar fractures of the humerus in children. Injury 2003;34:267 [PMID: 12667778].

6. Comentarios generales sobre fracturas en niños La reducción de las fracturas infantiles suele lograrse mediante tracción y manipulación simples; la reducción abierta está indicada si no se logra una alineación satisfactoria. La remodelación del callo de la fractura suele producir una apariencia casi normal del hueso a lo largo de unos cuantos meses. Entre menor sea la edad del niño, mayor será el alcance de la remodelación. Las deformidades angulares se remodelan en forma confiable. La alineación giratoria inadecuada no se remodela. El médico debe sospechar abuso infantil siempre que la antigüedad de la fractura no corresponda con los antecedentes proporcionados, o cuando la gravedad de la lesión sea mayor a la que hubiera producido el accidente referido. Cuando se sospecha violencia y no hay fracturas en la radiografía inicial, debe obtenerse otra radiografía 10 días después. La hemorragia por debajo del periostio calcifica después de siete a 10 días, y su apariencia radiográfica es casi diagnóstica del traumatismo cerrado grave característico de un niño golpeado.

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CAPÍTULO 24

OSTEOMIELITIS La osteomielitis es un proceso infeccioso que suele iniciar en el hueso esponjoso o medular y luego se extiende hasta afectar el hueso compacto o cortical. Las extremidades inferiores se alteran con mayor frecuencia; el antecedente de traumatismo es común. La osteomielitis puede deberse a invasión bacteriana directa del exterior a través de una herida penetrante (clavo) o fractura abierta, pero es mucho más común la diseminación hematógena de la infección (p. ej., pioderma o infección de vías respiratorias superiores) a partir de otras áreas infectadas. El microorganismo infeccioso más frecuente es Staphylococcus aureus, que tiende a infectar las metáfisis de huesos en crecimiento. Desde el punto de vista anatómico, en los huesos largos la circulación está dispuesta de tal manera que la irrigación a las metáfisis situadas justo por debajo de la placa de crecimiento es proporcionada por arterias terminales; éstas terminan de manera súbita en sinusoides venosos, lo que causa estasis relativa. En el lactante menor de un año de edad, hay comunicación vascular directa con la epífisis a lo largo de la placa de crecimiento, de modo que puede ocurrir diseminación directa desde la metáfisis a la epífisis y en forma subsiguiente a la articulación. En el niño mayor, la placa de crecimiento proporciona una barrera eficaz y la epífisis no suele estar afectada, de modo que la infección se disemina en sentido retrógrado desde la metáfisis hacia la diáfisis, y mediante rotura a través del hueso cortical y a lo largo de la diáfisis por debajo del periostio.

1. Osteomielitis exógena Para evitar la osteomielitis por extensión directa es necesario examinar y limpiar todas las heridas con cuidado. La osteomielitis es común a partir de úlceras por presión en áreas sin sensibilidad, como ocurre en pacientes con espina bífida. Los cultivos de la herida al momento de la exploración y desbridación pueden ser útiles si más adelante se presentan signos de infección. Se necesita irrigación copiosa y es necesario eliminar toda la piel, tejido subcutáneo, fascia y músculo que no son viables. En las heridas muy grandes o contaminadas se requieren antibióticos. Es necesario dejar abiertas las laceraciones contaminadas y realizar cierre secundario tres a cinco días después. Al momento del cierre tardío, todo tejido necrótico residual debe extirparse. Dejar la herida abierta permite que la infección permanezca en la superficie en vez de extenderse hacia el interior en dirección del hueso. Las heridas por punción tienen una tendencia particular a provocar osteomielitis y deben desbridarse con cuidado. Al inicio hay que administrar antibióticos de amplio espectro, pero la elección final de estos fármacos debe basarse en los resultados del cultivo. Puede estar indicado un refuerzo con toxoide tetánico. La gangrena gaseosa se previene mejor con desbridación adecuada. Una vez que la osteomielitis exógena se consolida el tratamiento se torna más complicado, ya que requiere desbridación quirúrgica extensa y antibióticos intravenosos.

cos. Los estreptococos son causa menos común de osteomielitis. Pseudomonas es un microorganismo común en casos de heridas por punción con clavos. Los niños con anemia drepanocítica son en especial sensibles a la osteomielitis causada por especies de Salmonella.

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▼ INFECCIONES DE HUESOS Y ARTICULACIONES

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos En lactantes, las manifestaciones de osteomielitis pueden ser sutiles y presentarse como irritabilidad, diarrea o incapacidad para alimentarse en forma adecuada; la temperatura puede ser normal o un poco baja, y el recuento leucocitario ser normal o sólo ligeramente alto. Es posible que haya seudoparálisis de la extremidad afectada. En niños mayores, las manifestaciones son más notables, con sensibilidad y dolor localizados, fiebre alta, taquicardia, e incremento en el recuento de leucocitos, tasa de eritrosedimentación y concentraciones de proteína C reactiva. La osteomielitis de las extremidades inferiores a menudo ocurre alrededor de la articulación de la rodilla en niños de siete a 10 años de edad. El dolor a la palpación es más notable sobre la metáfisis ósea en que se origina el proceso patológico. Debe descartarse osteomielitis de las extremidades inferiores en todo niño que se niegue a soportar peso.

B. Datos de laboratorio Los cultivos de sangre a menudo son positivos desde el inicio. La prueba más representativa en la lactancia es la aspiración de pus. Es útil realizar una punción ósea en el área donde se sospecha la infección y aspirar cualquier líquido presente. Este líquido debe someterse a tinción en busca de microorganismos y después cultivarse. El líquido de edema puede ser útil para determinar el microorganismo causal. El aumento de la ESR por arriba de 50 mm/h es característico de osteomielitis. La proteína C reactiva se incrementa antes que la ESR.

C. Imagenología La inflamación local inespecífica es el primer dato radiográfico, seguida por elevación del periostio. La conformación de hueso nuevo a partir de la capa de cambio perióstica ocurre después de tres a seis días. A medida que la infección se vuelve crónica, el pus que se extiende en sentido descendente por el conducto raquídeo aísla las áreas de hueso cortical, lo que provoca rarefacción y desmineralización de hueso. Esas regiones aisladas de corteza se vuelven isquémicas y forman áreas de secuestro (fragmentos de hueso muerto). Estos datos radiográficos son tardíos pero específicos. La osteomielitis debe diagnosticarse por medios clínicos antes de que puedan encontrarse datos radiográficos importantes. La gammagrafía ósea es sensible pero inespecífica y debe interpretarse en el contexto clínico antes de que los datos radiográficos sean positivos. Las imágenes por resonancia magnética pueden mostrar edema desde el principio o engrosamiento de tejidos blandos más adelante.

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Tratamiento

2. Osteomielitis hematógena

A. Medidas específicas

La osteomielitis hematógena suele deberse a bacterias piógenas; en 85% de los casos los microorganismos causales son estafiloco-

Hay que iniciar la administración de antibióticos intravenosos tan pronto como se establezca el diagnóstico de osteomielitis. Los

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El microorganismo infeccioso varía de acuerdo con la edad: estreptococos del grupo B y S. aureus en menores de cuatro meses de edad; Haemophilus influenzae y S. aureus en niños de cuatro meses a cuatro años de edad, y S. aureus y S. pyogenes en niños mayores y adolescentes. H. influenzae es raro en la actualidad debido a la inmunización eficaz. Kingella kingae es una bacteria gramnegativa que suele causar piartrosis.

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antibióticos orales se instituyen cuando las manifestaciones como dolor a la palpación, fiebre, leucocitosis y concentraciones de proteína C reactiva disminuyen y el cultivo es positivo. Los fármacos con actividad contra S. aureus y Streptococcus pyogenes (p. ej., oxacilina, nafcilina, cefazolina y clindamicina) son apropiados en casi todos los casos. Para recomendaciones específicas y posible infección por Pseudomonas véase el capítulo 40. Las infecciones crónicas se tratan durante meses. Después de desbridación quirúrgica, las infecciones del pie por Pseudomonas suelen responder luego de una a dos semanas de tratamiento con antibióticos.

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Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos

Dar apoyo a la extremidad reduce el dolor y la diseminación de la infección por vías linfáticas a través de los tejidos blandos. Hay que retirar la férula con cierta frecuencia para permitir el uso activo de las articulaciones adyacentes y evitar rigidez y atrofia musculares. En la osteomielitis crónica puede ser necesario el apoyo para evitar la fractura del hueso debilitado.

En niños mayores los signos pueden ser notables, con fiebre, malestar, vómito y restricción del movimiento. En lactantes puede haber parálisis de la extremidad debida a neuritis inflamatoria. En lactantes irritables o que no se alimentan de manera adecuada debe sospecharse infección de la articulación de la cadera si se reduce la abducción de ésta. Los antecedentes de tratamiento con catéter umbilical en el cunero neonatal deben alertar al médico sobre la posibilidad de artritis piógena de la cadera.

C. Medidas quirúrgicas

B. Datos de laboratorio

La aspiración de la metáfisis para cultivo y tinción de Gram es la medida diagnóstica más útil en cualquier caso en que se sospeche osteomielitis. Es posible que durante las primeras 24 a 72 h la osteomielitis pueda tratarse con antibióticos solos. No obstante, si se aspira pus del hueso, se requiere drenaje quirúrgico. Cuando la infección no responde de manera notable en 24 h, está indicado el drenaje quirúrgico. Es importante eliminar todo el tejido blando desvitalizado, además de obtener una exposición adecuada del hueso para permitir el drenaje sin obstáculos. No hay que eliminar cantidades excesivas de hueso al momento de drenar la osteomielitis aguda, ya que no podrá restituirse por completo durante el proceso de cicatrización. El drenaje quirúrgico limita el daño al hueso, mientras que el fracaso en la eliminación de pus en casos agudos puede conducir a daño diseminado.

El derrame inicial de la articulación se vuelve purulento en poco tiempo. Un derrame de este tipo puede presentarse junto con osteomielitis en el hueso adyacente. El recuento leucocitario superior a 50 000/μl en el líquido articular indica infección purulenta definida. Por lo general, la diseminación de la infección va del hueso a la articulación, pero la artritis piógena que no se trata también puede afectar el hueso adyacente. La ESR suele ser superior a 50 mm/h.

Pronóstico

Cuando la osteomielitis se diagnostica en etapa clínica temprana y se comienza una antibioticoterapia oportuna el pronóstico es excelente. Si el proceso no se ha atendido durante siete a 10 días, casi siempre hay pérdida permanente de la estructura ósea, así como posibilidad de anomalías del crecimiento. Moumile K et al: Bacterial aetiology of acute osteoarticular infections in children. Acta Paediatr 2005;94:419 [PMID: 16092454].

ARTRITIS PIÓGENA El origen de la artritis piógena varía según la edad del niño. En el lactante, suele desarrollarse por diseminación a partir de osteomielitis adyacente. En el niño mayor se presenta como infección aislada, a menudo sin afección ósea. En adolescentes con artritis piógena, la causa suele ser enfermedad sistémica subyacente o infección por algún microorganismo (p. ej., gonococo) que tiene afinidad por las articulaciones.

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C. Imagenología La distensión temprana de la cápsula articular es inespecífica y difícil de medir con radiografías. En el lactante con artritis piógena no identificada, la luxación de la articulación puede ocurrir en unos cuantos días como resultado de distensión de la cápsula por pus. Los cambios posteriores incluyen destrucción del espacio articular, resorción del cartílago epifisario y erosión del hueso adyacente de la metáfisis. La gammagrafía ósea muestra aumento del flujo y de la captación alrededor de la articulación.

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B. Medidas generales

Tratamiento

La aspiración de la articulación es la clave para el diagnóstico. En la articulación de la cadera, la artritis piógena se trata con mayor facilidad mediante drenaje quirúrgico, ya que dicha articulación es profunda y difícil de aspirar, además de inaccesible a una limpieza completa mediante aspiración con aguja. La irrigación y desbridación artroscópicas han tenido éxito para tratar la artritis piógena de la rodilla. Si la fiebre y los síntomas clínicos no desaparecen en un lapso de 24 h después de iniciar el tratamiento, está indicado el drenaje quirúrgico. Los antibióticos pueden elegirse con base en la edad del niño, los resultados de la tinción de Gram y el cultivo del pus aspirado. Un tratamiento empírico razonable en lactantes consta de nafcilina u oxacilina más cefalosporina de tercera generación. Suele bastar con un antiestafilocócico solo en niños mayores de cinco años de edad. En caso de infección por estafilococos, se recomienda un tratamiento de tres

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CAPÍTULO 24

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semanas de duración; ante otros microorganismos, dos semanas de régimen terapéutico bastan. Puede iniciarse el tratamiento oral una vez que los signos clínicos mejoran en forma considerable. No es necesario proporcionar antibióticos intraarticulares, ya que se alcanzan niveles adecuados en líquido sinovial mediante administración parenteral.

Pronóstico

El pronóstico para el paciente con artritis piógena es excelente si la articulación se drena desde un inicio, antes de que haya daño al cartílago articular. Cuando la infección ha estado presente durante más de 24 h, ocurre disolución de los proteoglucanos en el cartílago articular, con artrosis y fibrosis subsiguientes de la articulación. También puede haber daño a la placa de crecimiento, en especial dentro de la articulación de la cadera, donde la placa epifisaria es intracapsular. Frank G et al: Musculoskeletal infections in children. Pediatr Clin North Am 2005;52:1083 [PMID: 16009258].

tos neutrófilos. La sinovitis tóxica de la cadera rara vez se asocia con elevación de la tasa de eritrosedimentación, leucocitosis o temperaturas por arriba de 38.3°C. Por lo común afecta a niños de tres a 10 años de edad y es más común en varones que en mujeres. Hay limitación del movimiento articular de la cadera, en particular de la rotación interna, y los cambios radiográficos son inespecíficos con cierto grado de hinchazón evidente en los tejidos blandos que rodean la articulación. El tratamiento consiste en reposo en cama y tracción suave con ligera flexión de la cadera. Los fármacos antiinflamatorios no esteroideos acortan el curso de la enfermedad, pero aun sin tratamiento el trastorno cede por lo general en unos cuantos días. Las radiografías de vigilancia de la cadera son importantes porque la sinovitis tóxica puede ser precursora de la necrosis avascular de la cabeza femoral en un pequeño número de pacientes. Pueden obtenerse radiografías a intervalos de seis semanas o antes, si persisten la cojera o el dolor. Yagupsky P: Differentiation between septic arthritis and transient synovitis of the hip in children. J Bone Joint Surg Am 2005;87: 459; author reply 459 [PMID: 15687174].

ARTRITIS TUBERCULOSA

Mkandawire NC, Kaunda E: Bone and joint TB at Queen Elizabeth Central Hospital 1986 to 2002. Trop Doct 2005;35:14 [PMID: 15712533].

DISCITIS La discitis es una espondilitis infecciosa piógena en niños. Es posible que el tratamiento de apoyo y los antibióticos intravenosos conduzcan al alivio rápido de los síntomas y signos sin recurrencia. McCarthy JJ et al: Musculoskeletal infections in children: Basic treatment principles and recent advancements. Instr Course Lect 2005;54:515 [PMID: 15948476].

SINOVITIS TRANSITORIA DE LA CADERA La causa más común de cojera y dolor de cadera en niños estadounidenses es la sinovitis transitoria, una reacción inflamatoria aguda que suele ser posterior a infección de las vías respiratorias superiores y por lo general es autolimitada. En casos dudosos, la aspiración de la articulación de la cadera proporciona un líquido amarillento con bajas concentraciones de proteínas y unos cuan-

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▼ LESIONES VASCULARES Y NECROSIS AVASCULAR (OSTEOCONDROSIS)

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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS

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La artritis tuberculosa es una enfermedad poco común en Estados Unidos en la actualidad, pero los niños con bajo nivel socioeconómico se encuentran en riesgo de infección. En términos generales, la artritis puede descartarse con una prueba cutánea de tuberculina negativa. Las articulaciones que se afectan con mayor frecuencia en niños son los discos intervertebrales, lo que resulta en deformidad angular dorsal o giba en el sitio de afección. El tratamiento se efectúa mediante drenaje local del acceso, seguido de tratamiento con antituberculosos. La inmovilización prolongada con yeso o el reposo en cama durante tiempo considerable son necesarios para favorecer la curación. Puede requerirse fusión de la columna para conservar su estabilidad.

El diagnóstico se establece por medio de datos radiográficos característicos. La resolución radiográfica se observa tiempo después de la resolución sintomática.

La osteocondrosis por lesión vascular puede afectar varios centros de crecimiento. En el cuadro 24-1 se muestran los sitios comunes y edades típicas de presentación. Las características patológicas y radiográficas de la necrosis avascular de las epífisis es bien conocida, pero en términos generales no hay acuerdo sobre la causa. La necrosis puede observarse después de traumatismo o infección, pero las lesiones idiopáticas ocurren más a menudo durante periodos de rápido crecimiento de las epífisis. A diferencia de otros tejidos corporales que sufren infarto, el hueso infartado cicatriza mediante la eliminación de tejido necrótico y su remplazo con hueso vivo en un proceso denominado sustitución ósea. La sustitución de hueso necrótico puede ser perfecta, de forma que queda un hueso por completo normal. El éxito de este proceso depende de la edad del paciente, la presencia o ausencia de infección concomitante, la congruencia de la articulación afectada, y otros factores fisiológicos y mecánicos. Por su rápido crecimiento en relación con el suministro sanguíneo, los eventos de osificación secundaria en las epífisis están sujetos a necrosis avascular. Aunque se utilizan varios nombres para referirse a la necrosis avascular de las epífisis, el proceso es idéntico: necrosis del hueso seguida de sustitución (véase el cuadro 24-1).

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Epónimo

Edad característica (años)

Femoral capital

Enfermedad de LeggCalvé-Perthes

4–8

Tarsal navicular

Osteopatía de Köhler

Segunda cabeza del metatarsiano

Enfermedad de Freiberg

12–14

Anillo vertebral

Enfermedad de Scheuermann

13–16

Cóndilo humeral

Enfermedad de Panner

9–11

Tubérculo tibial

Enfermedad de OsgoodSchlatter

11–13

Calcáneo

Enfermedad de Sever

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NECROSIS AVASCULAR DE LA PORCIÓN PROXIMAL DEL FÉMUR (ENFERMEDAD DE LEGG-CALVÉ-PERTHES)

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El suministro vascular de la porción proximal del fémur es precario; cuando se interrumpe, el resultado es necrosis.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos La mayor incidencia de enfermedad de Legg-Calvé-Perthes ocurre entre los cuatro y ocho años de edad. El síntoma más común es dolor persistente y el paciente puede presentar cojera o limitación del movimiento.

B. Datos de laboratorio Los datos de laboratorio (que incluyen estudios del aspirado articular) son normales.

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial debe incluir inflamación, infección y displasia. Es posible distinguir entre sinovitis temporal de la cadera y enfermedad de Legg-Calvé-Perthes mediante una serie radiográfica.

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Tratamiento

El principio terapéutico es la protección de la articulación. Si ésta se ubica en la profundidad del acetábulo y se conserva el movimiento articular normal, el resultado es una cadera aceptable. Los aparatos ortopédicos no son de gran beneficio.

▼

Centro de osificación

a lo largo de la placa de crecimiento, es evidente la presencia de una lesión radiolúcida dentro de la metáfisis. Cuando el centro del crecimiento de la cabeza femoral se daña y se suspende el crecimiento normal, el resultado es acortamiento del cuello femoral. A la larga, la sustitución completa de la epífisis se desarrolla a medida que el hueso vivo remplaza al hueso necrótico mediante sustitución progresiva. La forma final de la cabeza depende de la extensión de la necrosis y el colapso del hueso debilitado.

▼

Cuadro 24–1. Osteocondrosis.

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Pronóstico

El pronóstico para sustitución completa de la cabeza femoral necrótica en niños es excelente, pero el resultado funcional depende del grado de deformidad que se desarrolla durante el periodo en que hay reblandecimiento de estructuras. En la enfermedad de Legg-Calvé-Perthes, el pronóstico depende del grado de afección del centro epifisario. En general, los pacientes con defectos metafisarios, aquellos en quienes la enfermedad se desarrolla en la infancia tardía y los que sufren afección más completa de la cabeza femoral, tienen un pronóstico más desfavorable. Hesse B, Kohler G: Does it always have to be Perthes’ disease? What is epiphyseal dysplasia? Clin Orthop 2003;414:219 [PMID: 12966296]. Joseph B et al: Natural evolution of Perthes disease: A study of 610 children under 12 years of age at disease onset. J Pediatr Orthop 2003;23:590 [PMID: 12960621].

C. Imagenología

OSTEOCONDRITIS DISECANTE

Los datos radiográficos se correlacionan con la progresión del proceso y la extensión de la necrosis. La manifestación más temprana es el derrame de la articulación asociado con agrandamiento ligero del espacio articular e inflamación periarticular. La reducción de la densidad ósea dentro y alrededor de la articulación es aparente después de unas cuantas semanas. El centro de osificación necrótico parece más denso que las estructuras colindantes viables y la cabeza femoral se encuentra colapsada o estrecha. Conforme ocurre la sustitución del centro de osificación necrótico, se presenta rarefacción ósea en placas, lo que produce áreas de rarefacción alternadas con zonas de densidad relativa. Esto se conoce como “fragmentación” de la epífisis. En la cadera puede haber ampliación de la cabeza femoral asociada con aplanamiento o coxa plana. Si el infarto se ha extendido

En la osteocondritis disecante se observa un área necrótica de hueso y cartílago en forma de cuña junto a la superficie articular. El fragmento de hueso puede desprenderse del hueso original y desplazarse hacia la articulación como un cuerpo suelto. Si permanece unido, el fragmento necrótico puede remplazarse por completo mediante sustitución penetrante. El proceso patológico es el mismo que se describió en las lesiones avasculares necrosantes de los centros de osificación. Dado que éstas se encuentran junto al cartílago articular, es posible que haya daño articular. Los sitios más comunes para estas lesiones son la rodilla (cóndilo femoral medial), la articulación del codo y el talus (domo lateral superior). El dolor articular es el problema de presentación más común. Sin embargo, puede haber inflamación local o fijación, en especial si el fragmento está libre en la articulación. Los estudios de laboratorio son normales.

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CAPÍTULO 24

El tratamiento consiste en protección del área afectada contra daño mecánico. Si hay un fragmento libre dentro de la articulación, debe retirarse. En ciertas lesiones marginales puede ser de utilidad taladrar el fragmento necrótico para promover un crecimiento vascular interno y una sustitución más rápidos. Si están afectadas áreas grandes de la articulación que soportan peso, el resultado puede ser artritis secundaria degenerativa. Los adolescentes tienen resultados menos favorables con el tratamiento conservador. Wall E, Von Stein D: Juvenile osteochondritis dissecans. Orthop Clin North Am 2003;34:341 [PMID: 12974484].

▼ TRASTORNOS NEUROLÓGICOS QUE AFECTAN EL SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO ASPECTOS ORTOPÉDICOS DE LA PARÁLISIS CEREBRAL La fisioterapia temprana que ayuda a completar los patrones normales de desarrollo puede ser útil en pacientes con parálisis cerebral. El mayor beneficio de este tratamiento se obtiene durante los primeros años de vida y no debe continuarse cuando no hay mejoría aparente. El uso de férulas y aparatos ortopédicos es cuestionable, aunque las férulas nocturnas pueden ser útiles para prevenir deformidades equinas de los pies o contracturas por aducción de las caderas. La cirugía ortopédica es útil para tratar contracturas articulares que interfieren con la función. En general, las transferencias musculares no pueden predecirse en la parálisis cerebral, y la mayor parte de los procedimientos ortopédicos se dirige a agrandar los tendones o lograr la estabilización ósea mediante osteotomía o artrodesis. Es posible que la flexión y aducción de la cadera por hiperactividad de los aductores y flexores produzca luxación paralítica progresiva de la cadera, que puede conducir a dolor y disfunción. El tratamiento de esta luxación es difícil y poco satisfactorio. La medida preventiva principal es la abducción con aparatos ortopédicos, pero a menudo debe complementarse con liberación de los aductores y flexores de la cadera para evitar luxación. En casos graves puede requerirse osteotomía del fémur para corregir las deformidades óseas de anteversión femoral y coxa valga que siempre están presentes. Los pacientes que tienen un patrón sobre todo atetóstico son malos candidatos para cualquier procedimiento quirúrgico o dispositivo ortopédico. Puesto que es difícil predecir el resultado de los procedimientos quirúrgicos en la parálisis cerebral, el cirujano debe revisar a los pacientes en diversas ocasiones antes de emprender cualquier tipo de cirugía. El seguimiento por parte de un fisioterapeuta para maximizar los beneficios antes citados a largo plazo debe determinarse desde antes de la intervención quirúrgica. Aiona MD, Sussman MD: Treatment of spastic diplegia in patients with cerebral palsy: Part II. J Pediatr Orthop B 2004;13:S13 [PMID: 15083127]. Sussman MD, Aiona MD: Treatment of spastic diplegia in patients with cerebral palsy. J Pediatr Orthop B 2004;13:S1 [PMID: 15076595].

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ASPECTOS ORTOPÉDICOS DE LA MIELODISPLASIA Un cirujano ortopédico debe valorar desde el inicio a los pacientes que nacen con espina bífida quística. El nivel de afección neurológica determina el desequilibrio muscular que estará presente y que puede producir deformidad con el crecimiento. La afección suele ser asimétrica y tiende a cambiar durante los primeros 12 a 18 meses de vida. El cierre temprano del saco es la regla, aunque se duda un poco de proporcionar tratamiento a todos estos pacientes, ya que el pronóstico es en extremo desfavorable cuando se asocia con hidrocefalia congénita, grados importantes de parálisis y anomalías congénitas concomitantes. Un gran porcentaje de estos niños tiene hidrocefalia, que puede ser evidente al nacimiento o poco después de éste, lo que requiere derivación. Los problemas musculoesqueléticos asociados pueden incluir pie zambo, luxación congénita de la cadera, cambios de las extremidades inferiores de tipo artrogripósico y escoliosis congénita. Las lesiones más comunes ocurren al nivel L3-L4 y tienden a afectar la articulación de la cadera, con luxación progresiva que ocurre durante el crecimiento. Las deformidades del pie pueden presentarse en cualquier dirección y se complican a menudo por la ausencia de sensación. Se desarrollan deformidades de columna en un porcentaje alto de estos niños, con presencia de escoliosis en cerca de 40%. La ambulación puede requerir aparatos ortopédicos largos para las piernas. Hay que establecer seguimiento urológico detallado para evitar complicaciones por disfunción vesical. En niños con probabilidad razonable de caminar, el tratamiento quirúrgico consiste en reducción de la cadera y alineación de los pies en posición de apoyo de peso, así como en estabilización de la escoliosis. En niños que no cuentan con función activa del cuadríceps y capacidad extensora de la rodilla, la probabilidad de ambulación está muy disminuida. En estos pacientes, la cirugía agresiva de la región de la cadera puede conducir a rigidez articular, lo cual evita que el individuo se siente. También están contraindicadas en este grupo las cirugías múltiples de pies. El tratamiento general de un niño con espina bífida debe coordinarse en una clínica multidisciplinaria donde varios especialistas médicos colaboren con terapeutas, trabajadores sociales y maestros, para proporcionar la mejor atención posible. Mazur JM, Kyle S: Efficacy of bracing the lower limbs and ambulation training in children with myelomeningocele. Dev Med Child Neurol 2004;46:352 [PMID: 15132267].

▼ NEOPLASIA DEL SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO Las enfermedades neoplásicas del sistema musculoesquelético son un problema grave, ya que el pronóstico de tumores malignos que surgen en el hueso u otros tejidos derivados del mesodermo es desfavorable. Por fortuna, son pocas las lesiones benignas que sufren transformación maligna. El diagnóstico preciso depende de la correlación entre los datos clínicos, radiográficos y microscópicos. Cualquier problema de la rodilla debe investigarse en busca de tumores, aunque las causas habituales de dolor en esta zona tienen origen traumático, infeccioso o del desarrollo. Lewis VO: Limb salvage in the skeletally immature patient. Curr Oncol Rep 2005;7:285 [PMID: 15946588].

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ORTOPEDIA OSTEOCONDROMA Los osteocondromas son los tumores óseos más comunes en niños. Suelen presentarse como masas indoloras. Cuando están presentes, el dolor se debe a bursitis o tendinitis adventicia como resultado de irritación por el tumor. La lesión puede ser única o múltiple. Por sus características patológicas, la lesión es una masa de hueso cubierta con cartílago. Estas masas tienden a crecer durante la infancia y la adolescencia en proporción al crecimiento del niño. En la radiografía, los tumores tienden a encontrarse en la región metafisaria de los huesos largos y pueden ser pedunculados o sésiles. La corteza del hueso subyacente fluye hacia la base del tumor. Si el osteocondroma interfiere con la función, sufre traumatismos frecuentes o es lo suficientemente grande para causar deformidad, debe extirparse. El pronóstico es excelente. La transformación maligna es muy rara. Bottner F et al: Surgical treatment of symptomatic osteochondroma: A three- to eight-year follow-up study. J Bone Joint Surg Br 2003;85:1161 [PMID: 14653600].

OSTEOMA OSTEOIDE El osteoma osteoide por lo común produce dolor nocturno que puede aliviarse con fármacos antiinflamatorios no esteroideos. En la exploración física por lo general se observa dolor a la palpación en el sitio de la lesión. Un osteoma osteoide en la porción superior del fémur puede causar dolor que se irradia a la rodilla. En las radiografías, la lesión se observa como un nido radiolúcido rodeado por osteoesclerosis densa que puede obstaculizar la visión del nido. La gammagrafía ósea muestra captación intensa en el sitio de la lesión. La ablación por medio de incisión quirúrgica o radiofrecuencia es curativa, y puede llevarse a cabo con tomografía computarizada y técnicas que impliquen mínima invasión corporal. El pronóstico es excelente, y no se sabe de casos de transformación maligna, aunque hay tendencia a la recurrencia de las lesiones.

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Masui F et al: Chondroblastoma: A study of 11 cases. Eur J Surg Oncol 2002;28:869 [PMID: 12477480].

FIBROMA NO OSIFICANTE Los fibromas no osificantes también reciben el nombre de defectos corticales benignos. Casi siempre se detectan como datos incidentales en las radiografías. Los sitios más frecuentes son la porción distal del fémur y proximal de la tibia. El fibroma no osificante es una lesión radiolúcida de ubicación excéntrica en el hueso. Por lo general se observa un borde esclerótico delgado evidente. Puede haber lesiones múltiples. No se requiere tratamiento, ya que estas lesiones curan a medida que se osifican con la maduración del hueso y el crecimiento.

OSTEOSARCOMA En casos de osteosarcoma el problema de presentación suele ser dolor en un hueso largo, aunque también consistir en la pérdida funcional, la masa del tumor o cojera. Las fracturas patológicas son comunes. El tumor óseo maligno produce una lesión destructiva invasora y expansiva. Puede encontrarse un triángulo adyacente al tumor causado por la elevación del periostio y la osificación subsiguiente del tumor. La lesión puede contener calcificaciones e invadir la corteza del hueso. Los sitios que suelen estar afectados incluyen fémur, tibia, húmero y otros huesos largos. La excisión quirúrgica (salvamento de la extremidad) o la amputación están indicadas con base en la extensión del tumor. La lesión es radiorresistente y no responde a la quimioterapia. La quimioterapia coadyuvante se usa de manera sistémica antes de la excisión quirúrgica. El pronóstico ha mejorado en series modernas de pacientes, con tasas de supervivencia a largo plazo de 60 a 70%. Las muertes por lo común ocurren a consecuencia de metástasis pulmonar. DiCaprio MR, Friedlaender GE: Malignant bone tumors: Limb sparing versus amputation. J Am Acad Orthop Surg 2003;11:25 [PMID: 12699369].

ENCONDROMA

SARCOMA DE EWING

El encondroma suele ser una lesión silenciosa a menos que produzca fractura patológica. En la radiografía se observa una lesión radiolúcida, por lo general en un hueso largo. Puede advertirse una calcificación punteada. La lesión clásica tiene la apariencia de que alguien pasó sus uñas sobre arcilla, ya que deja líneas sobre los huesos. El encondroma se trata mediante raspado quirúrgico e injerto de hueso. El pronóstico es excelente. Puede ocurrir transformación maligna, pero es muy rara en la infancia.

En el sarcoma de Ewing, el problema de presentación suele ser dolor y sensibilidad. También puede haber fiebre y leucocitosis, por lo que el principal diagnóstico diferencial es osteomielitis. La lesión puede ser multicéntrica. El sarcoma de Ewing es radiolúcido y destruye la corteza, a menudo en la región diafisaria. Alrededor de la lesión puede ocurrir formación de hueso reactivo, la cual se aprecia como capas sucesivas similares a piel de cebolla. El tratamiento consiste en quimioterapia con agentes múltiples, radiación y resección quirúrgica. El pronóstico es desfavorable cuando el tumor es grande, hay lesiones pélvicas o la respuesta a la quimioterapia es deficiente.

CONDROBLASTOMA El problema de presentación en casos de condroblastoma es dolor alrededor de una articulación. Esta neoplasia puede ocasionar una fractura patológica. En las radiografías se observan lesiones radiolúcidas que suelen ubicarse en las epífisis. La calcificación es rara, con poco o ningún hueso reactivo. La lesión se trata mediante raspado quirúrgico e injerto de hueso. El pronóstico es excelente si se realiza raspado completo. No hay transformación maligna conocida.

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▼ OSTEOPATÍAS DIVERSAS DISPLASIA FIBROSA En la displasia fibrosa, el remplazo de tejido fibroso displásico del conducto raquídeo se acompaña de formación de hueso metaplá-

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CAPÍTULO 24

▼

sico. Se conocen tres formas de la enfermedad: monostótica, poliostótica y poliostótica con alteraciones endocrinas (pubertad precoz en mujeres, hipertiroidismo e hiperadrenalismo [síndrome de Albright]).

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos La lesión o lesiones pueden ser asintomáticas. Si hay dolor, suele deberse a fracturas patológicas. En mujeres, es posible encontrar alteraciones endocrinas con la variedad poliostótica y se asocian con manchas de color café con leche.

Cuando se aprecia un borde de hueso normal entre el quiste y el cartílago epifisario, el quiste se encuentra inactivo. La lesión suele identificarse cuando ocurre una fractura patológica que causa dolor. Los datos de laboratorio son normales. En la radiografía se identifica un quiste al centro del conducto raquídeo. Se identifica expansión de la corteza y adelgazamiento sobre la porción más ancha del propio quiste. El tratamiento consiste en raspado e injerto de hueso. El quiste puede curarse después de una fractura. Dormans JP, Pill SG: Fractures through bone cysts: Unicameral bone cysts, aneurysmal bone cysts, fibrous cortical defects, and nonossifying fibromas. Instr Course Lect 2002;51:457 [PMID: 12064135].

B. Datos de laboratorio Los datos de laboratorio son normales, a menos que haya alteraciones endocrinas, en cuyo caso la secreción de hormonas gonadotrópicas, tiroideas o suprarrenales puede estar incrementada.

C. Imagenología

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La lesión inicia en forma central dentro del conducto raquídeo (a menudo de un hueso largo) y se expande con lentitud. Puede haber fracturas patológicas. Si predomina el hueso metaplásico, el contenido de la lesión tiene la densidad del hueso. La enfermedad suele ser asimétrica y se aprecian alteraciones en la longitud de la extremidad debidas a estimulación del crecimiento del cartílago epifisario. El resultado puede ser una deformidad ósea notoria. Una característica distintiva de la enfermedad es la deformidad en vara de pastor de la porción superior del fémur.

Diagnóstico diferencial

▼

El diagnóstico diferencial incluye otras lesiones fibrosas del hueso, así como lesiones destructivas como quiste óseo unicameral, granuloma eosinofílico, quiste óseo aneurismático, fibroma no osificante, encondroma y fibroma condromixoide.

Tratamiento y pronóstico

Si la lesión es pequeña y asintomática, no se requiere tratamiento; cuando es grande y provoca una fractura patológica (o amenaza con producirla) está indicado el raspado e injerto de hueso. A menos que las lesiones afecten el crecimiento epifisario, el pronóstico para pacientes con displasia fibrosa es favorable. Las lesiones tienden a agrandarse durante el periodo de crecimiento, pero son estables durante la vida adulta. La transformación maligna es rara.

QUISTES ÓSEOS UNICAMERALES Los quistes óseos unicamerales aparecen en las metáfisis de huesos largos, a menudo el fémur o el húmero. Comienzan en el conducto raquídeo adyacente al cartílago epifisario. Es probable que se deban a una falla en la osificación endocondral. Se considera que el quiste está activo cuando hay invasión activa en el lado metafisario del cartílago epifisario. La suspensión del crecimiento es una posibilidad, con o sin tratamiento.

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QUISTE ÓSEO ANEURISMÁTICO El quiste óseo aneurismático se parece al quiste óseo unicameral, pero contiene sangre en lugar de líquido transparente. Suele aparecer en posición un tanto excéntrica en un hueso largo, cuya corteza expande sin romperla. La afección de los huesos planos de la pelvis es menos común. En la radiografía, la lesión aparece un tanto mayor que el ancho del cartílago epifisario. Esta característica la distingue de un quiste óseo unicameral. Se han asociado anomalías cromosómicas con los quistes óseos aneurismáticos. Por sus características histológicas, la lesión puede parecer agresiva, y es importante diferenciarla de un osteosarcoma o un hemangioma. El tratamiento consiste en raspado e injerto de hueso. El pronóstico es favorable.

HIPEROSTOSIS CORTICAL INFANTIL (SÍNDROME DE CAFFEY) La hiperostosis cortical infantil es una enfermedad benigna de causa desconocida que comienza antes de los seis meses de edad y se caracteriza por irritabilidad, fiebre, e inflamación dolorosa, sensible y no supurante. La inflamación puede afectar casi cualquier hueso del cuerpo y suele estar diseminada. La inflamación de la mandíbula y la clavícula es característica en la mitad de los casos; también se observa en el cúbito, el húmero o las costillas. La enfermedad se limita a la diáfisis del hueso y no afecta tejidos subcutáneos o articulaciones. Es autolimitada, pero puede persistir durante semanas o meses. Es común encontrar anemia, leucocitosis, mayor ESR e incremento en la concentración sérica de fosfatasa alcalina. La hiperostosis cortical se demuestra por la apariencia radiográfica y puede diagnosticarse durante la exploración física realizada por un pediatra experimentado. Por fortuna se observa una aparente disminución en la frecuencia de la enfermedad. La indometacina puede ser útil para el tratamiento. El pronóstico es favorable y la enfermedad suele concluir sin deformidades.

GANGLIÓN Un ganglión es una masa quística lisa y pequeña unida por un pedículo a la cápsula de la articulación, con frecuencia en el dorso de la muñeca. También puede aparecer en la vaina tendinosa

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ORTOPEDIA sobre la superficie flexora de los dedos de la mano. Estos gangliones pueden extirparse si interfieren con la función o causan dolor persistente.

QUISTE DE BAKER El quiste de Baker es una herniación del sinovio de la articulación de la rodilla hacia la región poplítea. En niños, el diagnóstico se

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establece mediante la aspiración de líquido mucinoso, pero el quiste casi siempre desaparece con el tiempo. En tanto que un quiste de Baker puede indicar enfermedad intraarticular en el adulto, puede presentarse sin afección interna en niños y rara vez se requiere excisión. Kocher MS et al: Meniscal disorders: Normal, discoid, and cysts. Orthop Clin North Am 2003;34:329 [PMID: 12974483].

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25 Como disciplina independiente, la medicina del deporte se desarrolló en 1980 a partir de los conocimientos en expansión de las áreas de la fisiología del ejercicio, la biomecánica y la medicina musculoesquelética. Cada vez más niños participan en actividades de recreación y competencia, razón por la cual el conocimiento de la medicina del deporte y los diversos aspectos del desarrollo cobran gran importancia para los profesionales de la salud que atienden a pacientes pediátricos.

▼ PRINCIPIOS BÁSICOS La unidad básica del sistema musculoesquelético es la fibra muscular, que puede clasificarse como de contracción lenta, contracción rápida o intermedia. Las fibras de contracción lenta (tipo 1) son más pequeñas, son las primeras en participar en las contracciones musculares y reciben inervación de un número menor de neuronas motoras. Las fibras de contracción rápida (tipo 2) constituyen el músculo blanco y son casi siempre de longitud mayor. Se agrupan cuando el organismo necesita producir tensión muscular con rapidez. Liberan más ácido láctico que las fibras tipo 1. Una fibra intermedia (tipo 2a) se conoce como glucolítica oxidativa rápida o FOG (fast oxidative glycolytic). Los individuos sin entrenamiento tienen una proporción 50:50 de fibras tipo 1 y tipo 2. Los corredores de largas distancias pueden tener hasta 90% de fibras tipo 1. Esta aparente adaptación obliga a cuestionar si un atleta posee programación genética o puede desarrollar adaptaciones que le permiten sobresalir en los deportes. El ejercicio genera respuestas del sistema cardiorrespiratorio, que incluyen incremento del VO2 máx (volumen máximo del oxígeno que puede consumirse), aumento del gasto cardiaco, reducción de la frecuencia cardiaca en reposo y optimización de las respuestas de la presión arterial. La biomecánica es el estudio del movimiento y de la manera en que las fuerzas generadas a partir del sistema neuromuscular se traducen en movimiento. Esta área integra principios de biología y física. A través de la biomecánica es posible comprender los detalles del movimiento y la forma en que afectan el desempeño atlético u ocasionan lesiones.

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Medicina deportiva Pamela E. Wilson, MD K. Brooke Pengel, MD

Tipos de contracciones musculares relacionadas con el ejercicio Las contracciones musculares pueden dividirse en tres tipos: isométricas, isotónicas e isocinéticas. Un ejercicio isométrico se realiza contra una carga fija y no se produce ningún movimiento. El ejercicio isométrico puede mejorar la fuerza a un ángulo determinado, pero no tiene efecto sobre la resistencia. Es benéfico para la terapia aplicada durante la fase aguda de una lesión en la cual se necesita el fortalecimiento de ciertos músculos o grupos musculares. El ejercicio isométrico puede elevar la presión arterial y la frecuencia cardiaca y debe realizarse con cuidado cuando existe una cardiopatía. El ejercicio isocinético se basa en el concepto de velocidad constante y puede activar contracciones musculares máximas a través de la amplitud total del movimiento. Por lo general, este tipo de ejercicio requiere equipo especializado. Por último, el ejercicio isotónico se sustenta en el principio de carga constante y cambios en la longitud muscular para fortalecer los músculos; es el ejercicio más común y puede ser específico de un deporte. Los ejercicios isotónicos pueden clasificarse como se presenta a continuación.

A. Ejercicio concéntrico En los ejercicios concéntricos, la fuerza de la contracción muscular es mayor que la resistencia externa, lo cual produce acortamiento del músculo. Los músculos aceleran un segmento distal de la cadena cinética y, por lo tanto, a esta acción se la denomina movimiento en cadena cinética abierta. Un ejemplo de este tipo de ejercicio es el levantamiento de pesas, en el que el bíceps se contrae o acorta de manera activa para levantar el peso.

B. Ejercicio excéntrico En los ejercicios excéntricos, las contracciones incrementan la tensión muscular relacionada con el alargamiento de los músculos y se utilizan para desacelerar un segmento distal de la cadena cinética. Este tipo de ejercicio puede ejemplificarse con las sentadillas, en las cuales el cuadríceps se alarga bajo tensión para controlar el movimiento hacia abajo. Si el segmento terminal de la cadena es fijo, este tipo de movimiento se denomina movimiento de cadena cinética cerrada.

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MEDICINA DEPORTIVA De Ste Croix M et al: Assessment and interpretation of isokinetic muscle strength during growth and maturation. Sports Med 2003;33:727 [PMID: 12895130].

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tes, los cuales están disponibles tanto en Internet como en monografías. En la figura 25-1A se presenta un ejemplo de las preguntas básicas que debe incluir el historial clínico antes de la participación. Ésta debe incluir las siguientes áreas:

Entrenamiento para el fortalecimiento La fortaleza se define como la fuerza máxima que puede generarse durante una sola contracción máxima. El entrenamiento para el fortalecimiento recurre a la resistencia progresiva para mejorar la capacidad de un atleta para resistir o ejercer una fuerza. Esto puede lograrse con distintas técnicas, entre ellas peso corporal, peso libre o resistencia con aparatos. El beneficio del entrenamiento con peso consiste en lograr el mejoramiento del desempeño, la resistencia y la fuerza muscular. El entrenamiento con peso puede iniciarse en atletas prepúberes y, si se diseña de manera apropiada, puede practicarse con seguridad sin gran riesgo de lesión. Las etapas de Tanner (cap. 32) ayudan a definir si la persona está lista para incorporarse a programas que exigen mayor esfuerzo. El levantamiento de potencia y el levantamiento de peso deben limitarse a atletas que alcanzaron o superaron ya la etapa V de Tanner. Los individuos en etapa IV de Tanner o menor pueden participar con seguridad en un entrenamiento de fuerza diseñado de manera específica y cuidadosa para atletas más jóvenes. Estos programas incorporan la resistencia submáxima con repeticiones múltiples. Pueden ser generales o específicos para un deporte. Debe tenerse cuidado para prevenir las lesiones mientras se utiliza en casa el equipo para entrenamiento de peso. Los niños y adultos con discapacidades pueden beneficiarse de programas modificados para entrenamiento de peso para ajustarse a sus necesidades específicas. Benjamin HJ, Glow KM: Strength training for children and adolescents: What physicians can recommend. Phys Sportsmed 2003; 31:9. Faigenbaum AD: Strength training for children and adolescents. Clin Sports Med 2000:19;4:593 [PMID: 11019731]. Guy JA, Micheli LJ: Strength training for children and adolescence. J Am Acad Orthop Surg 2001;9:29 [PMID: 11174161].

ANTECEDENTES PREVIOS A LA PARTICIPACIÓN Y EXPLORACIÓN FÍSICA La exploración clínica anterior a la participación evalúa y lleva a cabo la detección de problemas médicos potenciales que pueden desencadenarse durante la participación atlética. Los objetivos de esta valoración son definir la información médica inicial, detectar cualquier afección médica capaz de limitar la participación atlética, evaluar al atleta en relación con lesiones prevenibles, cubrir los requerimientos legales o de aseguramiento específicos del lugar, evaluar la madurez del atleta y emitir recomendaciones sobre el equipo de protección. El momento idóneo para llevar a cabo el examen es, por lo menos, cuatro a seis semanas antes de comenzar el entrenamiento. Esto permite que se cuente con tiempo suficiente para que el médico conduzca cualquier intervención necesaria.

Antecedentes previos a la participación El historial clínico es la parte más importante de la entrevista. Hay muchos elementos clave que revisar con el atleta. Se dispone de diversos formatos estandarizados para registrar los anteceden-

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A. Antecedentes cardiovasculares El médico debe tomar nota de cualquier antecedente de soplos cardiacos, dolor retroesternal en reposo o con el esfuerzo, episodios de síncope o fatiga repentina, disnea o enfermedades recientes con dolor torácico. Para los antecedentes familiares debe interrogarse de manera específica sobre cualquier cardiopatía subyacente, incluidos miocardiopatía hipertrófica, síndrome de QT largo, síndrome de Marfan, arritmias y muerte repentina en miembros familiares. Estas preguntas pueden ayudar a identificar lesiones cardiacas capaces de poner en riesgo la vida. Las causas más comunes de muerte repentina en atletas jóvenes en el campo deportivo son miocardiopatía hipertrófica y lesiones cardiacas congénitas.

B. Antecedentes de hipertensión Cualquier antecedente de hipertensión necesita investigación ulterior. Las guías actuales para el diagnóstico de hipertensión incluyen presión arterial superior a 130/75 mmHg en un niño menor de 10 años de edad o superior a 140/85 mmHg en un niño de 10 años o más.

C. Antecedentes de enfermedades crónicas Las enfermedades como los trastornos reactivos de la vía respiratoria o el asma inducida por el ejercicio, diabetes, nefropatía, hepatopatía, infecciones crónicas, trastornos neurológicos o enfermedades hematológicas deben tomarse en consideración.

D. Limitaciones musculoesqueléticas y lesiones previas El médico debe valorar la limitación de la amplitud de movimiento y la debilidad muscular en lesiones previas que puedan afectar el desempeño futuro. El dolor crónico o la sensibilidad mucho después de la actividad pueden reflejar síndromes de uso excesivo y también deben valorarse.

E. Antecedentes menstruales en mujeres El facultativo debe conceder especial atención a la llamada tríada de la atleta femenina: amenorrea, trastornos alimentarios y osteoporosis.

F. Aspectos nutricionales El médico debe registrar los métodos que utiliza el atleta para mantener, aumentar o perder peso.

G. Antecedentes farmacológicos Esta información proporciona datos sobre los medicamentos utilizados en la actualidad, cuyos efectos secundarios pueden sugerir modificaciones de la actividad. Asimismo, documentar el consumo de fármacos puede dar la oportunidad de explorar, junto con el paciente, los inconvenientes de administrar compuestos

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CAPÍTULO 25 ANTECEDENTES PREVIOS A LA PARTICIPACIÓN

Nombre _______________________________________ Fecha de nacimiento __________ Edad _______ Sexo (M o F) Médico principal ______________________________ Deporte ______________________________________________ Alergias (fármacos, látex, alimentos, insectos, etc.) ________________________________________________________________ Fármacos (prescritos, de venta libre, complementos y vitaminas) ____________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________ Responda a las preguntas con sí, no o no lo sé (¿?)

Sí

No

¿?

Salud general 1. ¿Ha padecido lesiones o enfermedades? 2. ¿Alguna vez ha estado hospitalizado? 3. ¿Considera que está demasiado delgado o que sufre sobrepeso? 4. ¿Alguna vez se ha ayudado con algo para aumentar o perder peso? 5. ¿Ha sufrido problemas al ejercitarse cuando hace calor: calambres por calor, agotamiento por calor o insolación? 6. ¿Alguna vez ha sufrido congelamiento? 7. ¿Tiene problemas con la vista? 8. ¿Usa anteojos, lentes de contacto o protectores oculares? 9. ¿Utiliza cualquier aparato dental? 10. ¿Alguna vez lo han operado por algo? 11. ¿Le falta algún órgano? 12. ¿Sus vacunas están al día (tétanos/hepatitis B)? 13. ¿Tiene alguna preocupación relacionada con participar en algún deporte? Antecedentes cardiacos/respiratorios 1. ¿Algún miembro de su familia ha muerto en forma repentina, sufrido cardiopatía antes de los 50 años de edad o padecido algún otro problema cardiaco? 2. ¿Al ejercitarse sufre mareo, dolor retroesternal (del pecho), latidos acelerados o falta de aliento? 3. ¿Alguna vez se ha desmayado? 4. ¿Tiene soplo cardiaco, presión arterial alta o cualquier cardiopatía? 5. ¿Puede ejercitarse tanto como lo hacen sus amigos? 6. ¿Tiene antecedentes de asma, respiración trabajosa o tos durante el ejercicio? Antecedentes neurológicos 1. ¿Tiene antecedentes de lesiones en la cabeza/concusiones: golpearse, marearse o perder la memoria? 2. ¿Alguna vez ha padecido una convulsión o tenido un ataque? 3. ¿Tiene problemas nerviosos: punzadas, ardor, compresión nerviosa o insensibilidad? 4. ¿Padece dolores de cabeza problemáticos? Antecedentes musculoesqueléticos 1. ¿Tiene antecedentes de esguinces, distensiones o fracturas? 2. ¿Se ha lesionado la cadera, la rodilla o el tobillo? 3. ¿Ha sufrido lesiones en el hombro, codo, muñeca, mano o dedos? 4. ¿Tiene problemas con la espalda o el cuello? 5. ¿Alguna vez ha usado una férula, yeso o muletas? 6. ¿Utiliza equipo especial cuando compite (como aparatos ortopédicos, prótesis, protectores, etc.)? Sólo mujeres 1. ¿Presenta problemas con la menstruación: calambres, irregularidad, etc.? 2. Fecha de última regla ___________________________________________________ COMENTARIO SOBRE RESPUESTAS AFIRMATIVAS

▲ Figura 25–1. A: antecedentes para la participación.

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MEDICINA DEPORTIVA

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EXPLORACIÓN FÍSICA PREVIA A LA PARTICIPACIÓN Nombre _________________________________________________________________________________ Fecha de nacimiento/edad __________________________________________________________________ Estatura ____________________ Peso ___________________ Presión arterial___________________________ Pulso en muñeca derecha _________ En muñeca izquierda _____________Otro _________________________ Vista ojo derecho/ _______________ Ojo izquierdo/ ____________________ (hubo corrección Sí o No)

EXPLORACIÓN GENERAL (circule normal o anormal y registre los resultados en el formato) APARIENCIA

normal anormal CABEZA, OJOS, OÍDOS, normal NARIZ Y GARGANTA anormal PULMONES normal anormal CORAZÓN Y PULSOS GENITOURINARIO PIEL Y GANGLIOS LINFÁTICOS NEUROLÓGICO

normal anormal normal anormal normal anormal normal anormal

EXPLORACIÓN MUSCULOESQUELÉTICA (registre amplitud de movimiento o inestabilidades si es anormal) CUELLO

normal anormal

ESPALDA

normal anormal normal anormal normal anormal normal anormal normal anormal normal anormal

HOMBROS CODOS Y MUÑECAS MANOS Y DEDOS CADERAS RODILLAS TOBILLOS Y PIES

normal anormal

Autorizado para deportes:

SÍ o NO En caso negativo, ¿POR QUÉ?___________________

Valoración y rehabilitación ulteriores, o autorización secundaria: ____________________ ___________________________________________________________________________ Firma del paciente: ____________________________________ Fecha _______________________________________ ▲ Figura 25–1. B: exploración previa para la participación.

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CAPÍTULO 25

para mejorar el desempeño, como esteroides anabólicos, creatina, estimulantes y narcóticos. Armsey TD, Hosey RG: Medical aspects of sports: Epidemiology of injuries, preparticipation examination, and drugs in sports. Clin Sports Med 2004;23:255 [PMID: 15183571]. Burrows M et al: The components of the female athlete triad do not identify all physically active females at risk. J Sports Sci 2007;25: 12 [PMID: 17786682]. Kutscher EC et al: Anabolic steroids: A review for the clinician. Sports Med 2002;32:285 [PMID: 11929356].

Exploración física Ésta debe enfocarse en las necesidades del atleta. Puede ser la única oportunidad de que el paciente entre en contacto con personal médico y puede aprovecharse para mejorar su bienestar mediante pruebas de detección para la actividad física. En la figura 25-1B se muestra un ejemplo de formato para la exploración física. Esta última debe incluir signos vitales sistemáticos, como medición de la presión arterial obtenida en la extremidad superior. La exploración cardiovascular debe incluir palpación de los pulsos, auscultación en busca de soplos de pie y sentado y valoración de los efectos del ejercicio sobre el individuo. La exploración musculoesquelética se utiliza para determinar fuerza o resistencia, amplitud de movimiento, flexibilidad y lesiones previas. Se incluye una guía de referencia rápida que puede emplearse para buscar anomalías en esta área (cuadro 25-1). El resto de la exploración debe destacar las siguientes áreas:

Cuadro 25–1. Pruebas que deben efectuarse antes de realizar deportes.a Valoración general

El paciente debe ponerse de pie frente al examinador y se valoran el frente y la espalda, junto con la postura Observar el hábito corporal general Reconocer asimetría en la masa muscular, cicatrices o posturas inusuales Observar la forma de moverse del paciente cuando recibe indicaciones

Valoración del cuello

Valorar la amplitud del movimiento (ROM) al pedir al paciente que incline la cabeza hacia adelante (colocando la barbilla contra el pecho), girar de un lado al otro y flexionarse hacia un lado (oreja contra el hombro) Identificar asimetría, falta de movimiento o dolor con el movimiento

Valoración de los hombros y las extremidades superiores

Observar las clavículas, posición de los hombros, posición de las escápulas, posición de los codos y los dedos de la mano Prueba para valorar ROM: Abducción completa de los brazos en extensión, con palmas abiertas orientadas al frente Girar los hombros hacia adentro y afuera Flexionar y extender las muñecas, colocarlas en pronación y supinación, flexionar y extender los dedos Realizar las siguientes pruebas de los músculos de la mano:

A. Piel

Pedir al paciente que eleve los hombros (revisar trapecio)

¿Existe alguna lesión contagiosa como herpes o impétigo?

Abducción a 90° (revisar deltoides)

B. Visual

Flexionar el codo (revisar bíceps)

¿Hay problemas con la vista?, ¿hay signos de problemas retinianos?, ¿están ambos ojos intactos?

Extender el codo por arriba de la cabeza (revisar tríceps)

C. Abdominal

Valorar la flexión y extensión de la muñeca

¿Existen datos de hepatoesplenomegalia?

Pedir al paciente que sujete los dedos

D. Sistema genitourinario

Valoración de la espalda

¿Hay anomalías testiculares o hernias?

¿Existen problemas con la coordinación, marcha o procesos mentales?

¿En qué etapa de Tanner se encuentra el individuo?

Recomendaciones para la participación Una vez que se completa la valoración clínica, el médico puede emitir recomendaciones relacionadas con la aptitud para el deporte. Las opciones son la participación irrestricta, la actividad limitada o la imposibilidad para dicha práctica. El cuadro 25-2 incluye recomendaciones para la participación en deportes, organizadas con base en sistemas orgánicos. Por otra parte, es posible encon-

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Prueba para valorar ROM: Inclinarse hacia el frente: tocar los dedos de los pies mientras las rodillas permanecen extendidas (flexión de la columna y rango del sural)

E. Sistema neurológico

F. Madurez sexual

Inspección general en busca de escoliosis o cifosis

Rotación, inclinación hacia un lado y extensión de la columna Valoración de la marcha y las extremidades inferiores

Observación general mientras el paciente camina Caminar una distancia corta en forma normal (observar simetría, patrón de marcha talón a punta del pie, observación de todas las articulaciones que intervienen en la marcha y longitud de la pierna, cualquier signo de derrames articulares o dolor) Pedir al paciente que camine de puntillas y sobre los talones por una distancia corta y observar la marcha coordinada (caminar en una barra de equilibrio)

aSi

se encuentra cualquier anomalía, se necesita entonces una valoración más específica.

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MEDICINA DEPORTIVA trar las recomendaciones para la participación deportiva respecto de las condiciones médicas tanto en la revista de la American Academy of Pediatrics (AAP) como en su página electrónica. Ansved T: Muscular dystrophies: Influence of physical conditioning on the disease evolution. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2003;6:435 [PMID: 12806128]. Birrer RB, Sedaghat V: Exercise and diabetes mellitus: Optimizing performance in patients who have type 1 diabetes. Phys Sportsmed 2003;31:29. Braith RW: Exercise for those with chronic heart failure. Phys Sportsmed 2002;30:29. Committee on Sports Medicine and Fitness, American Academy of Pediatrics: Medical conditions affecting sports participation. Pediatrics 2001;107:1205 [PMID: 11331710]. Disabella V, Sherman C: Your guide to exercising with asthma. Phys Sportsmed 1998;26:85. Draznin MB: Type 1 diabetes and sports participation: Strategies for training and competing safely. Phys Sportsmed 2000; 28:49. Firoozi S et al: Risk of competitive sport in young athletes with heart disease. Heart 2003;89:710 [PMID: 12807837]. Howard GM et al: Epilepsy and sports participation. Curr Sports Med Rep 2004;3:15. Howe WB: Preventing infectious disease in sports. Phys Sportsmed 2003;31:23. MacKnight JM: Infectious mononucleosis: Ensuring safe return to sport. Phys Sportsmed 2002;30:27. Maron BJ: Hypertrophic cardiomyopathy: Practical steps for preventing sudden death. Phys Sportsmed 2002a;30:19 [PMID: 11984027]. Maron BJ: The young competitive athlete with cardiovascular abnormalities: Causes of sudden death, detection by pre-participation screening, and standards for disqualification. Card Electrophysiol Rev 2002b;6:100. Moeller JL: Contraindications to athletic participation: Spinal, systemic, dermatologic, paired-organ, and other issues. Phys Sportsmed 1996;24:56. O’Kane JW: Upper respiratory infection. Phys Sportsmed 2002; 30:39. Platt LS: Medical and orthopaedic conditions in Special Olympics athletes. J Athl Train 2001;36:74 [PMID: 16404438]. Primos WA: Sports and exercise during acute illness: Recommending the right course for patients. Phys Sportsmed 1996;24:44. Salim MA, Alpert BS: Sports and Marfan syndrome. Phys Sportsmed 2001;29:80. Tarnopolsky MS: Metabolic myopathies and physical activity: When fatigue is more than simple exertion. Phys Sportsmed 2002;30:37. Terrell T et al: Blunt trauma reveals a single kidney: A disqualification dilemma. Phys Sportsmed 1997;25:75. Vinger PF: A practical guide for sports eye protection. Phys Sportsmed 2000;28:49. Winell J, Burke SW: Sports participation of children with Down syndrome. Orthop Clin North Am 2003;34:439 [PMID: 12975593].

REHABILITACIÓN POR LESIONES DEPORTIVAS La participación en los deportes puede aportar grandes beneficios. Proporciona actividad física, permite adquirir habilidades

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motoras y ofrece oportunidades sociales. Sin embargo, cualquier participación deportiva implica un riesgo inherente de lesiones. Estas lesiones se clasifican en agudas o crónicas; las crónicas ocurren durante un periodo prolongado y se relacionan con esfuerzo repetido. Dichas lesiones se deben al uso excesivo, microtraumatismos repetidos y reparación inadecuada de tejido lesionado. Las lesiones agudas o macrotraumatismos son episodios de una ocasión que pueden causar alteraciones en la biomecánica y la fisiología. La respuesta a una lesión aguda se presenta en dos fases predecibles. La primera semana se caracteriza por una respuesta inflamatoria aguda. Durante este tiempo, la vasoconstricción inicial va seguida por vasodilatación. Se liberan mediadores químicos de la inflamación y resultan en la manifestación física clásica de inflamación local, calor, dolor y pérdida de la función. Esta fase es esencial para la curación de la lesión. La fase proliferativa ocurre en dos a cuatro semanas y supone reparación y limpieza. Hay infiltración de fibroblastos que depositan colágena nueva. Por último, la fase de maduración permite la reparación y la regeneración de los tejidos dañados. El tratamiento de las lesiones deportivas agudas tiene como propósito mejorar la curación y restaurar la función. Los objetivos de la atención inmediata consisten en minimizar los efectos de la lesión al reducir el dolor y la inflamación, educar al atleta sobre la naturaleza de la lesión, la forma de cuidarla y mantener la salud del resto del cuerpo. El tratamiento de una lesión aguda se representa con el acrónimo PRICE: • • • • •

Proteger la lesión de mayor daño (cinta, férulas, aparatos ortopédicos). Reposo del área. HIelo. Compresión de la lesión. Elevación inmediata.

El suministro de antiinflamatorios no esteroideos reduce la respuesta inflamatoria y las molestias. Estos medicamentos pueden usarse de inmediato o luego de la lesión. Hay que administrar glucocorticoides con precaución; cuando se administran de manera inadecuada, pueden prolongar la fase aguda de la recuperación. Diversas formas terapéuticas, como la terapia de frío y calor, hidroterapia, masaje, estimulación eléctrica, iontoforesis y ecografía, pueden promover la recuperación en la fase aguda. La fase de recuperación puede ser prolongada y necesita la participación del atleta. El tratamiento inicial se enfoca en la amplitud de movimiento de la articulación y la flexibilidad. Los ejercicios de amplitud de movimiento deben seguir una progresión lógica, desde un comienzo con movimientos pasivos, y después activos asistidos, hasta los movimientos activos al final. Se inicia la amplitud de movimiento activa una vez que se restablece la amplitud normal de la articulación. La flexibilidad es específica de cada deporte y se dirige a reducir la musculatura tensa. El entrenamiento de fuerza o resistencia puede comenzar al inicio de esta fase de la rehabilitación. Al principio sólo se promueven los ejercicios isométricos; a medida que la recuperación avanza y la flexibilidad aumenta, pueden añadirse ejercicios isotónicos e isocinéticos al programa. Éstos deben realizarse por lo menos tres veces a la semana. Conforme el atleta se acerca a la recuperación de su fuerza normal y no siente dolor, puede iniciarse la fase final de manteni-

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CAPÍTULO 25

Cuadro 25–2. Recomendaciones y consideraciones para participar en deportes. Trastornos

Consideraciones y recomendaciones

Referencias

Cardiacos Tratamiento anticoagulante

Es necesario evitar todos los deportes de contacto.

Estenosis aórtica

Individualizar el tratamiento con base en la enfermedad y gradiente sistólico: Leve: <20 mmHg, todos los deportes si no hay síntomas. Moderado: algunos deportes. Grave: ningún deporte de competencia.

Arritmias

Consultar con el cardiólogo debido a que los síndromes WPW y de QT largo pueden tener consecuencias graves.

Insuficiencia cardiaca

Realizar pruebas de detección con LVEF <30% para isquemia. Usar criterios de estratificación del riesgo de la AHA para definir la capacidad de ejercitarse.

Implantes cardiacos

No debe saltar, nadar o participar en deportes de contacto.

Miocardiopatía hipertrófica

Principal causa de muerte cardiaca en atletas jóvenes. Los atletas no deben participar en deportes, excepto en las formas de baja intensidad (p. ej., golf, bolos). Consultar con el cardiólogo.

Maron, 2002a,b

Síndrome de Marfan

La dilatación de la raíz aórtica se relaciona con prolapso de la válvula mitral y regurgitación. Participar en deportes con una demanda física mínima.

Salim y col., 2001

Prolapso de la válvula mitral

Anomalía bastante común. No hay restricciones, a menos que haya antecedentes de síncope, antecedentes familiares positivos de muerte súbita, arritmias con el ejercicio o regurgitación moderada.

Síncope

Los episodios de síncope inexplicables durante el ejercicio deben valorarse mediante ECG, ecocardiografía, pruebas de Holter y de mesa inclinada antes de reanudar cualquier actividad.

Firoozi, 2002

Ninguna restricción a la actividad, aunque: Ejercicio de corto plazo = sin cambios de insulina. Ejercicio vigoroso = reducción de 25% de la insulina con 15 a 30 g de carbohidratos antes y cada 30 min durante el ejercicio. Ejercicio extenuante = puede necesitarse una reducción hasta de 80% de la insulina con carbohidratos adicionales. En forma sistemática, vigilar la glucosa sanguínea de cerca.

Birrer y col., 2003; Draznin, 2000

Desprendimiento de la retina

No participar en deportes extenuantes, al margen del riesgo de contacto.

Moeller, 1996

Un solo ojo

Considerar evitar los deportes de contacto; empero, si el paciente participa, usar protección ocular invariablemente.

Vinger, 2000

Braith, 2002

Endocrinos Diabetes mellitus tipo 1

Oculares

Genitourinarios Testículo único

Es necesario utilizar copa protectora en deportes de contacto/colisión.

Riñón único

Aconsejar no participar en deportes de contacto/colisión.

Terrell, 1997

Hematológicos Hemofilia

Evitar deportes de contacto/colisión.

Rasgo falciforme

Ninguna restricción si el trastorno está bien controlado. Los atletas deben evitar la deshidratación y aclimatarse a la altura. Sin embargo, hay una relación conocida entre el ejercicio y la muerte repentina.

Enfermedades infecciosas Consideraciones generales

Fiebre: no debe participar en actividades con fiebre moderada; el ejercicio afecta el equilibrio de líquidos, la función del sistema inmunitario y la regulación de la temperatura. El ejercicio intenso puede empeorar o prolongar algunas enfermedades víricas.

Howe, 2003; Primos, 1996 (continúa)

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MEDICINA DEPORTIVA

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Cuadro 25–2. Recomendaciones y consideraciones para participar en deportes. (Continuación) Trastornos

Consideraciones y recomendaciones

Referencias

Enterovirus

El virus coxsackie causa síntomas respiratorios y GI, pero, más importante aún, puede ocasionar miocarditis. Cualquier persona con síntomas sistémicos como fiebre o mialgias debe evitar el ejercicio extenuante.

Primos, 1996

Herpes simple, impétigo, tiña corporal

Se requiere contacto cercano para la transmisión; utilizar en guías de sentido común. En caso de deportes de contacto, no debe permitirse la participación hasta que las lesiones tengan una costra o se resuelvan.

Moeller, 1996

Mononucleosis infecciosa

La consideración más importante es la rotura del bazo. El riesgo de rotura del bazo es más alto durante la segunda y tercera semanas de la enfermedad. ¡Ningún tipo de participación atlética durante cuando menos 21 días! Hay que considerar una ecografía del bazo al tomar la decisión. El regreso demasiado anticipado a los deportes puede causar reactivación del EBV y recaídas. En la primera semana de regreso a la actividad no deben practicarse deportes de contacto. Aumento gradual de la intensidad si la tolerancia a la fatiga mejora. Regreso a la actividad total si: no hay dolor abdominal, y el bazo y los datos de laboratorio son normales.

MacKnight, 2002

Sinusitis

Consideraciones similares a las de los resfriados (véase más adelante), excepto porque debe restringirse el buceo hasta que los síntomas desaparezcan.

Streptococcus A

Restringir las actividades hasta que no haya fiebre y se suspendan los antibióticos durante >24 h.

O’Kane, 2002

Infecciones de las vías respiratorias superiores (incluido el resfriado común)

“Revisión del cuello”, con síntomas (fiebre, mialgias, artralgias, etc.) por arriba del cuello puede permitirse la participación; empero, si se desplazan por debajo de ese nivel, hay que limitar la actividad.

Primos, 1996

Epilepsia

La mayor parte de los deportes no representa un riesgo si hay un control adecuado de las convulsiones; los deportes de contacto se permiten con la protección indicada. Es fundamental utilizar un casco. La condición física puede reducir el número de convulsiones. Hay que supervisar la natación y los deportes acuáticos. Los deportes como el alpinismo, vuelo parapente y buceo no se recomiendan.

Howard, 2004

Disco herniado (con compresión medular)

Deben evitarse los deportes de contacto y colisión.

Enfermedad muscular o miopatía

Ejercitarse dentro de los límites físicos. Actividad de intensidad baja a moderada adecuada para los pacientes con trastornos de lenta progresión. Los pacientes con trastornos de rápida progresión deben evitar la actividad de alta resistencia y muscular excéntrica. Modificación del ejercicio con la enfermedad intercurrente.

Estenosis raquídea

Evitar los deportes de contacto y colisión.

Neurológicos

Tarnopolsky, 2002; Ansved, 2003

Ortopédicos Escoliosis

Ninguna restricción a menos que sea grave.

Espondilolistesis

Los de grado 2 y superiores deben evitar los deportes de alto riesgo.

Espondilólisis

Fractura por estrés del pars intraarticularis. Ninguna restricción si no hay dolor.

Respiratorios Asma

Ninguna restricción a la actividad. Usar el sentido común acerca de cuándo suministrar medicamentos.

Neumotórax

Puede ocurrir en los deportes, sobre todo en varones. Mayor riesgo de recurrencia; debe considerarse no participar en deportes extenuantes y de contacto.

Tuberculosis

No se permite la participación debido a la exposición para los demás atletas.

Disabella y col., 1998

(continúa)

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CAPÍTULO 25

Cuadro 25–2. Recomendaciones y consideraciones para participar en deportes. (Continuación) Trastornos

Consideraciones y recomendaciones

Referencias

Otros Parálisis cerebral Discapacidades del desarrollo

Participación completa con modificaciones. Los atletas con discapacidades del desarrollo sufren a menudo problemas médicos que incluyen diabetes, obesidad e hipocinesia.

Platt, 2001

Síndrome de Down

De 10 a 20% tiene inestabilidad atlantoaxil. Todos los atletas necesitan autorización después de obtener una placa lateral que incluya flexión y extensión. En caso de anomalía no debe permitirse ningún deporte de contacto. Hay que considerar la valoración de cardiopatías congénitas subyacentes en esta población.

Platt, 2001; Winell, 2003

Lesión de la médula espinal o espina bífida

Participación total. Considerar modificar el equipo para adaptarse a la actividad o modificar la actividad para adaptarse a la discapacidad. Considerar cómo la modificación afecta el desempeño. Estar atento a la disfunción de la termorregulación, medicamentos y áreas de presión.

AHA, American Heart Association; EBV, virus de Epstein-Barr; ECG, electrocardiograma; GI, gastrointestinal; LVEF, fracción de expulsión del ventrículo izquierdo; WPW, síndrome de Wolff-Parkinson-White.

miento. Durante esta última, el atleta prosigue el aumento de su fuerza y el trabajo en la resistencia. Es necesario analizar la biomecánica de las actividades específicas del deporte que practica el atleta e incorporar el reentrenamiento al programa de ejercicio. El acondicionamiento cardiovascular generalizado debe continuarse durante todo el tratamiento de rehabilitación.

▼ ASPECTOS Y LESIONES COMUNES DE LA MEDICINA DEL DEPORTE ENFERMEDADES INFECCIOSAS Las enfermedades infecciosas son comunes tanto en los atletas recreativos como en los competitivos. Estas alteraciones tienen un efecto sobre la función fisiológica básica y el desempeño atlético. Si se considera este conocimiento, los médicos, padres y entrenadores pueden adoptar las guías de sentido común que se mencionan en el cuadro 25-3. Rihn JA et al: Community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus: An emerging problem in the athletic population. Am J Sports Med 2005;33:1924 [PMID: 16314668].

LESIONES DE LA CABEZA Y EL CUELLO Las lesiones de la cabeza y el cuello son más frecuentes en deportes de contacto e individuales. Los deportes con la mayor incidencia de lesiones craneoencefálicas son el futbol americano, ciclismo, beisbol, equitación y golf. El tratamiento de estas lesiones es controversial y se han desarrollado diversos lineamientos. No obstante, como regla general, el tratamiento de las lesiones en niños menores debe ser tan conservador como sea factible, debido a que su sistema nervioso central se encuentra en desarrollo.

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1. Concusión La concusión es una interrupción temporal e inmediata de la función neurológica y puede o no relacionarse con un periodo de inconciencia. Por lo general se define a partir de la duración de la pérdida de la conciencia (loss of consciousness, LOC), la amnesia postraumática (post-traumatic amnesia, PTA) y la confusión. Su fisiopatología se vincula con las alteraciones del metabolismo cerebral y la liberación de neurotransmisores. Las concusiones se clasifican a partir de muchos sistemas de calificación distintos, pero el consenso reciente recomienda que todos los atletas dejen de practicar el juego hasta que los síntomas se resuelvan. Una vez que esto ocurre se señala una evolución de

Cuadro 25–3. Guías para participar en deportes: enfermedades infecciosas. Los atletas con temperaturas superiores a 37.7°C no deben participar en actividades deportivas. Los atletas que han sufrido mononucleosis infecciosa en fechas recientes pueden reanudar sus actividades de entrenamiento sin contacto luego de tres semanas, siempre que no haya agrandamiento del bazo. Pueden reanudar los deportes de contacto después de cuatro semanas y una exploración abdominal normal. Los atletas con faringitis estreptocócica pueden reanudar sus actividades luego de iniciar el tratamiento y en ausencia de fiebre. Si hay una lesión localizada por herpes de los gladiadores o impétigo, no se permiten los deportes de contacto hasta que las lesiones desaparezcan. Las mismas restricciones se aplican a los atletas con herpes zoster. No hay restricciones para aquellos que tienen verrugas comunes. Los atletas con molusco contagioso pueden competir si las áreas afectadas están cubiertas. Los atletas con furúnculos no pueden participar en deportes de contacto o natación hasta que las lesiones se curen. Los atletas con infección por VIH pueden competir en todo tipo de deportes. Hay que recurrir a las precauciones universales con todos los atletas que han sufrido una lesión.

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MEDICINA DEPORTIVA

2. Síndrome de segundo impacto El síndrome de segundo impacto es una complicación rara, pero potencialmente letal de las lesiones craneoencefálicas. Los atletas que han sufrido una lesión craneoencefálica anterior que no ha curado, y que sufren una segunda lesión, están en riesgo de perder la autorregulación vascular y sufrir edema cerebral maligno subsiguiente.

3. Inestabilidad atlantoaxil La inestabilidad atlantoaxil es común en niños con síndrome de Down debido a la lasitud de los ligamentos subyacentes, incluidos el ligamento anular de C1 y la hipotonía. Las placas cervicales en flexión, extensión y posición neutral permiten valorar el intervalo atlanto-dens (ADI). En condiciones normales, el ADI es menor de 2.5 mm, pero en esta población 4.5 mm son aceptables. Los niños con ADI mayor de 4.5 mm no deben participar en actividades de contacto y colisión.

Cuadro 25–4. Concusión: listado de verificación de síntomas. Cefalea Mareo Problemas del equilibrio Náusea Vómito Sensibilidad a la luz Sensibilidad al sonido Acúfenos Fatiga o somnolencia excesivas Trastornos del sueño Problemas de la memoria Dificultad para la concentración Irritabilidad Cambios conductuales

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Dimberg EL: Management of common neurologic conditions in sports. Clin Sports Med 2005;24:637 [PMID: 16004923]. Patel DR: The pediatric athlete with disabilities. Pediatr Clin North Am 2002;49:803 [PMID: 12296534]. Winell J: Sports participation of children with Down syndrome. Orthop Clin North Am 2003;34:439 [PMID: 12974493].

4. Ardor y hormigueo

▼

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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS

▼

seis pasos para permitir el retorno al juego: (1) valoración en reposo; una vez asintomático, avanzar a (2) ejercicio aeróbico ligero, seguido de (3) ejercicio específico para el deporte, luego comenzar con (4) ejercicios sin contacto seguidos por (5) ejercicios con contacto y, por último, (6) autorización de la práctica. El atleta no debe avanzar al paso siguiente en caso de presentar cualquier síntoma. Las pruebas anteriores a la temporada pueden ayudar a los médicos a valorar el estado agudo por la concusión. Entre los instrumentos que se utilizan con frecuencia para la evaluación se encuentran el Standardized Assessment of Concussion (SAC), el Balance Error Scoring System (BESS), las pruebas computarizadas y el listado de verificación de síntomas (cuadro 25-4). Las pruebas de neuropsicología se recomiendan para atletas con síntomas persistentes. Los hallazgos recientes en cuanto a las concusiones múltiples en atletas indican que un cuadro de concusión coloca al atleta en un riesgo mayor de que el episodio se repita y que los niños con concusiones de repetición pueden tener lesiones más graves y periodos de recuperación prolongados. En general, en los niños deben aplicarse lineamientos conservadores para la reincorporación al juego.

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Los síntomas aparecen en el mismo lado de la lesión y se localizan en cuello y hombro. Dolor ardoroso o adormecimiento del hombro y el brazo. Puede existir debilidad.

El dolor ardoroso y el hormigueo caracterizan con frecuencia a las lesiones propias de los deportes de contacto, en especial el futbol americano. Estos tipos de radiculopatía cervical o plexopatía braquial ocurren cuando la cabeza se flexiona hacia un lado y se deprime el hombro. Los síntomas incluyen dolor ardoroso inmediato y parestesias en uno de los brazos, que por lo general perduran sólo unos minutos. La debilidad de los músculos de la región superior del tronco (supraespinoso, deltoides y bíceps) puede persistir durante semanas. La parte más importante de la valoración es una exploración neurológica a profundidad con el objetivo de diferenciar esta alteración de otra lesión grave de la columna cervical. La característica distintiva clave de este tipo de hormigueo es su naturaleza unilateral. Si los síntomas persisten, entonces la valoración diagnóstica debe incluir radiografías de columna cervical, imágenes de resonancia magnética (magnetic resonance imaging, MRI) y electromiografía. El tratamiento consiste en la suspensión del juego y la observación. El atleta puede volver a jugar una vez que los síntomas desaparecen, la amplitud de movimiento del cuello y los hombros no inducen dolor, los reflejos y la fuerza son normales y la prueba de Spurling es negativa. Las medidas de prevención siempre incluyen uso de equipo de protección, aplicación de técnicas adecuadas de bloqueo y derribo y mantenimiento de la fortaleza del cuello y los hombros. Weinberg, J et al: Etiology, treatment and prevention of athletic stingers. Clin Sports Med 2003;22:3 [PMID: 12852682].

LESIONES DE LA COLUMNA Las lesiones de la columna son bastante comunes, incluso en la población pediátrica. A medida que los niños compiten más en deportes, la cantidad de lesiones informadas se ha incrementado. Los deportes con una incidencia bastante elevada de lesiones en la espalda incluyen golf, gimnasia, futbol, baile, halterofilia y lucha libre. El dolor que dura más de dos semanas indica un posible problema estructural que debe investigarse. La lesión aguda de la columna vertebral se debe con frecuencia a la aplicación de una carga axil. Los pacientes se presentan con dolor a la palpación localizado en la columna torácica o toracolumbar. La valoración incluye estudios de radiología simple,

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CAPÍTULO 25

que pueden revelar una deformación discreta en cuña de las vértebras torácicas. Cuando la hipersensibilidad vertebral es significativa o se presentan anomalías neurológicas, las radiografías suelen complementarse con tomografía computarizada (computarized tomography, TC) o MRI. El tratamiento de las fracturas por compresión menores incluye control del dolor, uso de un corsé, reposo en caso de deportes de riesgo elevado y terapia física. Si la rehabilitación es apropiada, los atletas pueden retornar a la actividad de contacto en el transcurso de ocho semanas.

El tratamiento depende casi siempre de los síntomas. Los atletas asintomáticos con desplazamiento menor de 30% no tienen restricciones, y se les da un seguimiento sistemático. El deslizamiento de 50% o más necesita intervenciones de los flexores de la cadera que sufren estiramiento y los isquiotibiales, trabajo para estabilizar el tronco, y uso de un corsé u operación. Si ésta es necesaria, el atleta debe entender que no puede retornar a las actividades durante por lo menos un año ni reintegrarse a las actividades deportivas antes de ese lapso.

1. Espondilólisis

3. Herniación de disco

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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS Lesión de la pars interarticularis. Por lo general se manifiesta como dorsalgia a la extensión.

La espondilólisis es una lesión que afecta la pars interarticularis. Los defectos de las facetas se encuentran en 4 a 6% de la población. El porcentaje de defectos de las facetas en atletas como gimnastas, bailarines, clavadistas y luchadores se incrementa en grado significativo. La sobrecarga de repetición produce fracturas por tensión. La espondilólisis afecta la vértebra L5 en 85% de los casos. El atleta se presenta con dorsalgia que se intensifica durante la extensión, por ejemplo, en el arqueo de la espalda al practicar gimnasia. Es posible que exista dolor a la palpación sobre las vértebras lumbares inferiores, así como dolor con la prueba de hiperextensión de una pierna. Otro hallazgo frecuente durante la exploración física es la contractura isquiotibial intensa. La valoración incluye radiografías anteroposteriores (AP) y laterales de la columna lumbar. Aunque las proyecciones radiográficas oblicuas de esa región de la columna resultan útiles para buscar el signo denominado del “perro escocés”, cada vez se utilizan menos debido a que a menudo no pueden demostrar la lesión. El escaneo mediante tomografía computarizada con emisión de fotón único, la TC y la MRI pueden ser útiles para determinar la presencia de una lesión espondilolítica activa. El tratamiento incluye evitar la hiperextensión y la práctica de deportes de alto impacto, el estiramiento de los músculos isquiotibiales, los ejercicios para estabilización y el uso de un corsé lumbosacro. Los atletas pueden llevar a cabo un entrenamiento cruzado con actividad de bajo impacto, así como terapia física con base en la posición neutral o la flexión. El retorno al juego suele postergarse seis semanas o más según los signos clínicos de resolución. La operación se reserva para los casos refractarios.

2. Espondilolistesis Cuando se presenta una lesión bilateral de las facetas, el deslizamiento de una vértebra sobre otra produce una espondilolistesis. Estas lesiones se califican en los grados 1 a 4, a partir del porcentaje de deslizamiento: grado 1 (0 a 25%), grado 2 (25 a 49%), grado 3 (50 a 74%) y grado 4 (75 a 100%). Los pacientes muestran hiperlordosis, cifosis, dolor a la hiperextensión y, en casos graves, escalonamiento palpable. El diagnóstico se basa en las radiografías laterales.

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La dorsalgia discógena representa un porcentaje bajo de las lesiones de la espalda en los niños. Este tipo de lesión casi no se presenta antes de la adolescencia. La dorsalgia puede tener origen en una herniación discal, una lesión apofisaria y la degeneración del disco. La mayor parte de las lesiones afectan los espacios vertebrales L4-L5 y L5-S1. Los síntomas incluyen dolor en espalda y pierna. El dolor puede intensificarse con ciertas actividades, como flexionarse, sentarse y toser. Con frecuencia se irradia hacia la extremidad inferior con un patrón radicular. Su estudio incluye la exploración física y neurológica, con prueba de elevación de pierna en extensión, valoración de la sensibilidad y verificación de los reflejos. Si los síntomas persisten, la valoración debe incluir electromiografía, CT y MRI. El tratamiento suele ser conservador debido a que la mayor parte de las lesiones de la espalda mejora de forma espontánea. El atleta puede reposar la espalda durante un periodo corto y luego comenzar un programa estructurado de ejercicio que consista en extensión y ejercicios isométricos, seguidos de flexión. Si los síntomas prosiguen puede indicarse un tratamiento corto con esteroides. Se recomienda la operación sólo si persiste el compromiso neurológico. Eddy D et al: A review of spine injuries and return to play. Clin J Sport Med 2005;15:453 [PMID: 16278551]. Herman MJ: Spondylolysis and spondylolisthesis in the child and adolescent athlete. Orthop Clin North Am 2003;34:461 [PMID: 12974495].

LESIONES DEL HOMBRO Por lo regular, la lesión del hombro se debe a un traumatismo agudo o uso excesivo crónico. Las lesiones agudas en torno del hombro incluyen contusiones, fracturas, esguinces (o desgarros) y luxaciones. La edad del paciente afecta el patrón de lesión, puesto que los individuos menores tienen más probabilidad de presentar fracturas que esguinces.

1. Fractura de la clavícula Las fracturas claviculares se presentan por efecto de una caída o traumatismo directo sobre el hombro. El aumento de volumen local y el dolor a la palpación se ubican sobre la clavícula. El diagnóstico se establece mediante radiografías de la clavícula; las fracturas son más comunes en el tercio medio del hueso. El tratamiento inicial se enfoca en el control del dolor y la protección con un cabestrillo e inmovilización del brazo sobre el tórax. Se permite cierta movilidad temprana, que depende del grado de dolor. La rehabilitación progresiva es importante. Los

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MEDICINA DEPORTIVA

4. Inestabilidad traumática aguda anterior del hombro (luxación o subluxación anterior del hombro)

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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS Lesión con el brazo en abducción y rotación externa. Dolor intenso en el hombro. Escalonamiento del hombro durante la exploración. Reducción de los límites de movimiento del hombro.

La inestabilidad aguda traumática anterior del hombro se presenta debido a la aplicación de una fuerza considerable sobre la articulación en abducción y rotación externa. Con más frecuencia, la cabeza del húmero se disloca en dirección anterior e inferior. El paciente cursa con dolor intenso y bloqueo mecánico al movimiento. Los sujetos requieren una reducción cerrada inmediata.

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La lesión puede ser aguda o crónica. El dolor se describe como difuso o con distribución anterior y lateral. Las actividades que se realizan por arriba del nivel de la cabeza incrementan el dolor.

Existen numerosas lesiones del hombro que tienen relación con uso excesivo repetido e insuficiencia hística. Las lesiones del manguito de los rotadores son comunes en los deportes que necesitan movimientos repetitivos por arriba de la cabeza. Los desequilibrios musculares y la lesión pueden hacer que la posición de la cabeza del húmero sea anormal, lo cual provoca pinzamiento del tendón supraespinoso bajo el arco acromial. Los pacientes con inestabilidad no traumática del hombro por laxitud ligamentosa y capsular (también conocida como inestabilidad multidireccional) tienden a desarrollar lesión del manguito de los rotadores por sobreuso. En el atleta se presenta antecedente crónico de dolor en la región anterior y lateral del hombro, que se intensifica con las actividades realizadas por encima del nivel de la cabeza. El trabajo diagnóstico incluye radiografías simples con una proyección de la salida para reconocer variabilidad anatómica. La rehabilitación de esta lesión se enfoca en la reducción de la inflamación, el mejoramiento de la flexibilidad, la estabilización de la estructura y el fortalecimiento de los músculos estabilizadores escapulares y del manguito de los rotadores. Una valoración de la biomecánica puede ayudar a los atletas durante el proceso de recuperación mediante la adquisición de habilidades específicas para el deporte y la eliminación de patrones de sustitución.

6. Hombro de las ligas menores

BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS ▼

Las fracturas del húmero se presentan por efecto de un golpe intenso o una caída sobre el hombro. El dolor y el aumento de volumen se localizan en la región humeral proximal. Las fracturas pueden afectar o no la fisis. En este hueso es posible tolerar cierto grado de desplazamiento y angulación como consecuencia del potencial de remodelamiento que tiene el atleta joven. Se necesita una valoración cuidadosa del plexo braquial y los nervios radiales para descartar lesión nerviosa concomitante. El tratamiento consiste en el uso de un cabestrillo durante cuatro a seis semanas, seguido por rehabilitación progresiva.

BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS

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3. Fractura del húmero

5. Lesión del manguito de los rotadores

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Una caída que produce un golpe en el extremo del hombro es la causa más común de luxación acromioclavicular. Son posibles el desgarro de la cápsula articular acromioclavicular y la rotura de los ligamentos coracoclaviculares. La lesión se clasifica de acuerdo con el grado de daño a tales ligamentos. Los atletas se presentan con aumento del volumen localizado de los tejidos blandos y dolor a la palpación sobre la articulación acromioclavicular. Las lesiones más graves se acompañan de deformidad. Los pacientes cursan con dolor al cruzar los brazos, que se localiza en la articulación acromioclavicular. Las radiografías son útiles para evaluar el grado de lesión y descartar una fractura concomitante. El tratamiento es de apoyo, con reposo e inmovilización con un cabestrillo, seguidos por rehabilitación progresiva. Es posible reiniciar la actividad en una a seis semanas, lo cual varía según sea la intensidad de la lesión. Deben recuperarse tanto los límites de movimiento completo como la fuerza.

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2. Luxación acromioclavicular

Las radiografías son útiles para confirmar la posición de la cabeza del húmero, así como para descartar la coexistencia de una fractura. Es posible que se necesite una MRI para lograr la visualización precisa de las fracturas y la lesión al cartílago. El tratamiento de seguimiento en caso de luxación glenohumeral en atletas jóvenes es controversial. De forma inicial, el hombro debe inmovilizarse por razones de bienestar. Se inician ejercicios de límites de movimiento y rehabilitación progresiva. En virtud de que el riesgo de recurrencia es alto, es necesario ajustar de manera individual las opciones terapéuticas para tomar en cuenta el tratamiento conservador y el quirúrgico.

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atletas no pueden volver a practicar deportes de contacto durante ocho a 10 semanas. Las indicaciones quirúrgicas en caso de fracturas claviculares agudas incluyen lesiones abiertas o compromiso neurovascular. La falta de consolidación de la fractura es rara en pacientes jóvenes, pero los adolescentes mayores con fracturas recurrentes o en quienes la lesión no consolida se someten en ocasiones a fijación quirúrgica.

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Participación en un deporte de lanzamiento. Dolor durante el lanzamiento. Dolor en la región lateral del húmero. Inflamación en torno del hombro. Ensanchamiento radiográfico de la fisis humeral proximal.

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CAPÍTULO 25

La epifisitis proximal del húmero, conocida como “hombro de las ligas menores”, es una lesión consecutiva al uso excesivo que se desarrolla en los niños de 11 a 14 años que juegan deportes con lanzamiento por encima de la cabeza, como en el beisbol. El paciente se presenta con dolor relacionado con la actividad en la región lateral y proximal del húmero. La exploración revela dolor a la palpación sobre la región proximal del húmero. Sin embargo, los hallazgos benignos durante la exploración en el consultorio no excluyen este diagnóstico. La característica básica es el dolor durante el lanzamiento. Las radiografías muestran ensanchamiento, esclerosis e irregularidad de la fisis proximal del húmero. Las proyecciones comparativas son útiles en la valoración de esta entidad. El tratamiento consiste en reposo respecto del lanzamiento u otras actividades que intensifican el dolor. La terapia física se inicia durante el periodo de reposo. El retorno al juego sólo puede permitirse una vez que el periodo de reposo logra una disminución significativa del dolor y que el atleta participó en un programa de lanzamiento progresivo. La curación puede tomar varios meses. Los signos radiográficos de curación se presentan en forma tardía respecto de la evolución clínica del atleta y, en realidad, no es necesario contar con radiografías normales para permitir el retorno al juego. Sciascia A et al: The pediatric overhead athlete: What is the problem? Clin J Sports Med 2006;16:6 [PMID: 17119360]. Wasserlauf BF: Shoulder disorders in the skeletally immature throwing athlete. Orthop Clin North Am 2003;34:427 [PMID: 12974492].

LESIONES EN EL CODO Y EL ANTEBRAZO Las lesiones del antebrazo son bastante comunes, sean de origen crónico o agudo (p. ej., uso excesivo crónico del “codo de las ligas menores” y la fractura frecuente en la infancia, típica de las caídas con el brazo extendido). Al valorar el codo debe considerarse dividir la exploración en áreas anatómicas específicas, como se expone más adelante.

1. Epicondilitis medial

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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS Participación en un deporte de lanzamiento. Dolor sobre los cóndilos mediales, en especial durante el lanzamiento. Inflamación sobre la región medial del codo. Codo con contractura en flexión.

La epicondilitis medial, en ocasiones denominada codo de las ligas menores, incluye un grupo de anomalías que se desarrollan en jóvenes lanzadores de beisbol, como consecuencia de las fuerzas biomecánicas que se generan en torno del codo durante el lanzamiento. Estas fuerzas pueden producir desgarros, inflamación, tracción y desarrollo anormal de los huesos. Los síntomas son sobre todo aumento de volumen, dolor, dificultad para el desempeño y debilidad. El dolor se localiza en la región del epicóndilo medial, que puede encontrarse doloroso durante la pal-

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pación. La flexión y la pronación de la muñeca incrementan los síntomas. La valoración comprende una serie de radiografías de codo, que incluye placas comparativas para identificar ensanchamiento de las líneas epifisarias, y quizá estudios de MRI. El tratamiento de la lesión aguda incluye reposo y dejar de lanzar. No es raro que un individuo deje de jugar hasta seis semanas. Es posible reintegrarse a la competencia una vez que ceden los síntomas. La clave del tratamiento de esta lesión es la prevención. Es necesario acondicionar de manera adecuada a los niños y asesorarlos en relación con una biomecánica correcta para el lanzamiento. Se han desarrollado lineamientos para los límites de frecuencia de los lanzamientos en beisbolistas jóvenes. El límite para ligas menores en niños de 10 a 12 años es de seis entradas por semana y para aquellos de 13 a 15 años de nueve entradas por semana. Los lineamientos para la limitación del número de lanzamientos por juego se muestran en el cuadro 25-5.

2. Enfermedad de Panner La enfermedad de Panner se refiere a las variaciones de la osificación normal de la cabeza del cúbito. Esta alteración se desarrolla en niños de cinco a 12 años que participan en deportes que implican lanzar por encima de la cabeza. El niño puede presentar dolor sordo en la cara lateral del codo, que se intensifica casi siempre durante el lanzamiento. Es común que se presente aumento de volumen y exista una extensión limitada del codo. Las radiografías delinean anomalías de la cabeza cubital, con fragmentación y regiones de esclerosis. El tratamiento es conservador e incluye reposo, hielo y colocación de férulas. El niño puede retornar al juego una vez que se normalizan las radiografías. La evolución natural de esta afección se relaciona con resolución completa de los síntomas y, por último, osificación normal de la cabeza del cúbito.

3. Osteocondritis disecante El dolor en la cara lateral del codo en un atleta lanzador un poco mayor, por lo regular de 13 a 15 años, puede ser secundario a osteocondritis disecante. Las fuerzas compresivas en valgo pueden conducir a la necrosis vascular de la cabeza del cúbito, lo cual puede producir la formación de cuerpos libres. El atleta se presenta con dolor en la cara lateral del codo, aumento de volumen, imposibilidad para la extensión completa y, algunas veces, bloqueo. Las radiografías y la MRI pueden definir la lesión con mayores detalles. El tratamiento varía de acuerdo con la clasificación de la enfermedad y puede ser conservador o quirúrgico. Un especialista

Cuadro 25–5. Guías para los límites de lanzamientos en el beisbol juvenil.

aCon

Edad (años)

Lanzamientos/juegoa

8 a 10

52 ± 15

11 a 12

68 ± 18

13 a 14

76 ± 16

15 a 16

91 ± 16

16 a 17

106 ± 16

base en dos juegos a la semana.

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MEDICINA DEPORTIVA en ortopedia con experiencia en lesiones de la extremidad superior debe valorar al niño.

4. Epicondilitis lateral La epicondilitis lateral es común en atletas con madurez esquelética que participan en deportes de raqueta, en particular el tenis. Se trata de una lesión por sobreuso de los músculos extensores del antebrazo y produce dolor en la cara lateral del codo. Éste puede incrementarse durante la extensión de la muñeca. El tratamiento inicial se dirige al control de la inflamación. El estiramiento y el fortalecimiento de los músculos del antebrazo son intervenciones básicas durante las fases subsecuentes. Los mecanismos para el golpeo pueden necesitar modificación y quizá también el uso de una banda de reforzamiento para el antebrazo con el objetivo de disminuir las fuerzas que se ejercen sobre los músculos extensores.

5. Dolor en la cara posterior del codo El dolor en la región posterior del codo es infrecuente. Sus causas incluyen luxaciones, fracturas, avulsión del tríceps, y apofisitis o bursitis del olécranon. Benjamin HJ et al: Little League elbow. Clin Sports Med 2005;15:1 [PMID: 15654190]. Gerbino PG: Elbow disorders in throwing athletes. Orthop Clin North Am 2003;34:417 [PMID: 12974491]. Hang DW et al: A clinical and roentgenographic study of Little League elbow. Am J Sports Med 2004;32:79 [PMID: 14754727].

LESIONES DE LAS MANOS Y LAS MUÑECAS Todas las lesiones de las manos y las muñecas causan discapacidad a largo plazo, a menudo grave, y ameritan una valoración completa.

1. Lesiones en las falanges distales La lesión de Tuft requiere férulas durante seis semanas hasta que el paciente ya no sienta dolor. Si hay desplazamiento notorio, entonces puede usarse un alambre K para la reducción. Las lesiones en los lechos ungueales necesitan con frecuencia férulas y drenaje de los hematomas subungueales.

4. Fracturas La fractura del boxeador es una fractura en el cuello del quinto dedo. Estos trastornos pueden tratarse mediante reducción cerrada y yeso durante tres semanas. Una fractura desplazada requiere reducción abierta y fijación interna.

5. Lesiones de las muñecas La mayor parte de las muñecas con inflamación y sin signos de inestabilidad pueden ferulizarse durante varias semanas. Es necesario descartar fracturas de radio y cúbito, que son bastante comunes en niños. Las fracturas del escafoides se deben a la aplicación de una fuerza sobre la muñeca en hiperextensión. Si existen datos de dolor a la palpación en la tabaquera anatómica y hay aumento de volumen, la muñeca debe inmovilizarse durante 10 días y luego volver a valorarse, incluso si las radiografías son normales. La existencia de una fractura sin desplazamiento puede necesitar por lo menos seis semanas de inmovilización mediante un aparato de yeso con espícula para el pulgar. Es posible observar falta de consolidación, en particular en las fracturas del polo proximal del escafoides, que se relacionan con el aporte sanguíneo deficiente a este hueso del carpo. Cuando hay desplazamiento se precisa atención quirúrgica. Brook S et al: The management of scaphoid fractures. J Sci Med Sports 2005;8:181. Geissler WB: Carpal fractures in athletes. Clin Sports Med 2001;20: 167 [PMID: 11227704]. Wang QC, Johnson BA: Fingertip injuries. Am Fam Physician 2001; 63:1961 [PMID: 11388710].

LESIONES DE LA CADERA Debido a que la pelvis y la cadera se articulan con las dos extremidades inferiores y la columna vertebral, esta región es rica en ligamentos, inserciones musculares y nervios. Las lesiones en niños pequeños son infrecuentes, pese a lo cual son comunes esguinces, desgarros y fracturas por avulsión. De manera adicional, los atletas pueden ser sensibles a lesiones por sobreuso de la cadera.

1. Fracturas de la cadera por avulsión

BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS

3. Lesiones del pulgar El pulgar de guardabosques, una lesión del ligamento cubital colateral por abducción forzada de la articulación metacarpofalángica, es un problema común al esquiar. Si la radiografía muestra un fragmento en avulsión desplazada menos de 2 mm, puede usarse yeso para el pulgar. Si no hay un fragmento y la abertura del espacio articular lateral es menor de 35°, está indicado un yeso durante seis semanas. Se necesita corrección quirúrgica para lesiones más graves.

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2. Lesiones interfalángicas distales Se reconocen el dedo en martillo o la avulsión del tendón extensor en los deportes de pelota. El mecanismo de la lesión es una fuerza que se aplica a un dedo extendido. El tratamiento consiste en aplicación de férula en extensión durante seis semanas para las fracturas y ocho semanas para la rotura de un tendón.

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Fracturas en la región de las apófisis. Dolor durante el soporte de peso. Dolor local sobre el sitio de la lesión.

En los adolescentes, las fracturas por avulsión en torno de la cadera se presentan en regiones apofisarias, tales como la tuberosidad isquiática, la espina iliaca anterior y superior, la espina iliaca anterior e inferior, y la cresta iliaca. El mecanismo de lesión es una contracción muscular forzada y desequilibrada, que produce avulsión de la inserción tendinosa del músculo. El atleta refiere la existencia de un incidente traumático agudo; con frecuencia percibe un “chasquido” y de inmediato es incapaz de sostener peso. Los límites de movimiento de la cadera se hallan limitados por efecto del dolor y existe dolor a la palpación sobre la apófisis afectada.

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CAPÍTULO 25

El tratamiento es conservador. Es raro que se necesite intervención quirúrgica, incluso cuando existen fracturas desplazadas. El atleta puede volver a soportar peso de acuerdo con la tolerancia. La fase de rehabilitación se enfoca en la recuperación del movimiento, el entrenamiento para la flexibilidad y el fortalecimiento de la pelvis y el tronco. La reintegración progresiva a la actividad puede completarse con frecuencia en cuatro a seis semanas, una vez que se recuperan el rango completo de movimiento, la fuerza total, y se alcanza el desarrollo de habilidades específicas para el deporte.

2. Deslizamiento de la epífisis de la cabeza femoral

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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS Dolor en la cadera, la rodilla o ambas. Incapacidad para la rotación interna de la cadera. Las radiografías en posición de rana muestran ensanchamiento de la fisis y deslizamiento epifisario.

posible la inmovilización de la pierna en un aparato de yeso con extensión al tronco, hasta que el músculo cicatriza.

5. Desgarro de los isquiotibiales El desgarro de los isquiotibiales es una lesión habitual en atletas. El mecanismo de lesión es la extensión forzada de la rodilla o los cambios de dirección. El cuadro clínico típico es el de un atleta que de pronto se detiene durante el juego y se sostiene la parte posterior de la rodilla. Existen tres grados de lesión. La exploración física revela dolor a la palpación del músculo. El dolor también se presenta con la flexión de la rodilla contra resistencia. El tratamiento inicial se centra en limitar al mínimo la inflamación, la formación de equimosis y el dolor. Deben aplicarse hielo y compresión sobre el muslo. En el caso de lesiones moderadas y graves es posible que se requieran muletas durante periodos cortos. El atleta puede caminar tan pronto como tolere la actividad. Es en especial importante el estiramiento de los isquiotibiales, puesto que al abarcar dos articulaciones son más susceptibles a la lesión que otros. El estiramiento excéntrico es un componente importante de la rehabilitación.

6. Contusión del cuadríceps

3. Desgarros del rodete acetabular

7. Luxación de la cadera

BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS ▼

Los desgarros del rodete acetabular inducen dolor anterior en la cadera. La lesión suele deberse a un movimiento de giro de la cadera que desgarra el anillo fibrocartilaginoso que circunda al acetábulo. Los atletas se presentan con dolor profundo anterior en cadera o ingle, que se intensifica con la actividad y es refractario al tratamiento. Los hallazgos radiológicos pueden ser normales. Se recurre a un artrograma mediante MRI para visualizar el desgarro. El tratamiento comienza con medidas conservadoras e incluye reposo. La artroscopia se reserva para los casos que no responden a estas medidas.

La contusión del cuadríceps se debe a lesión directa al músculo que da lugar a la formación de equimosis, inflamación y dolor. La intensidad del daño tiene relación directa con la fuerza aplicada. Las que se lesionan con más frecuencia son las caras anterior y lateral del muslo, muchas veces en deportes de contacto como el futbol americano y el lacrosse. El tratamiento consiste en reposo, aplicación de hielo y protección durante las primeras 24 h. La rodilla debe mantenerse en flexión completa. Dos a tres días después de ocurrida es posible iniciar ejercicios de rango de movimiento, tanto en flexión como en extensión. Una vez que se logra el movimiento a 120° y no produce dolor, el atleta puede retornar a la actividad de competencia. Si el músculo aún se palpa duro durante la exploración que se realiza dos semanas tras la lesión, deben solicitarse radiografías del muslo con el objetivo de descartar miositis osificante. La miositis osificante es una deposición anormal del calcio en el músculo, que puede inducirse por el estiramiento intensivo de éste en una fase demasiado temprana de la evolución clínica.

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El deslizamiento de la cabeza femoral puede ocurrir en niños de 11 a 16 años. La fisis se debilita durante los periodos de crecimiento rápido y es susceptible de ceder por desgarramiento. Los pacientes refieren dolor en ingle, muslo o rodilla, y con frecuencia muestran claudicación. La exploración revela dolor al movimiento de la cadera, limitación de la rotación interna, y rotación externa obligada al flexionar la cadera. Los estudios radiológicos incluyen placas AP y proyecciones laterales en rana, que demuestran ensanchamiento de la fisis y deslizamiento epifisario. El tratamiento consiste en diferir de inmediato el soporte del peso, así como la referencia urgente a un especialista en ortopedia para reducción abierta y fijación interna. La rehabilitación es un componente del tratamiento posquirúrgico y el reinicio de la actividad debe ser progresivo, a lo largo de varios meses (cap. 24).

Un desgarro de los aductores o una distensión inguinal se deben casi siempre a la abducción forzada que ocurre al correr, caer, girar o derribar. Los deportes que exigen cambios rápidos de dirección colocan al atleta en riesgo de sufrir este tipo de lesiones. El dolor concomitante se localiza en el músculo aductor. Con frecuencia existe dolor durante la aducción o la flexión de la cadera, e hipersensibilidad sobre el tubérculo de los aductores. El tratamiento consiste en reposo, aplicación de hielo, protección y fortalecimiento del músculo una vez que sana. En casos graves es

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4. Desgarro de aductores

Por lo general se presenta luxación posterior. La pierna se encuentra en flexión, aducción y rotación interna. El dolor de la cadera es intenso. Se trata de una urgencia que se manifiesta de inmediato y debe atenderse con rapidez.

La articulación de la cadera puede luxarse cuando se ejerce fuerza intensa. La mayor parte de las luxaciones de la cadera se presenta en dirección posterior. De manera característica, los atletas con este tipo de lesión se presentan con flexión de la cadera, aducción y rotación interna. Las luxaciones de la cadera en atletas con madurez esquelética se relacionan casi siempre con fractura del ace-

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MEDICINA DEPORTIVA tábulo y el cuello femoral. Es posible que el competidor que aún no alcanza la adolescencia ni la madurez esquelética presente una lesión aislada. Pueden necesitarse radiografías y CT de cadera para evaluar de manera integral la lesión. Se trata de una urgencia verdadera en el lugar en que se verifica la lesión y el atleta debe trasladarse a la institución más cercana en la que se disponga de un cirujano ortopedista. Entre las complicaciones figuran hemorragia intensa, necrosis avascular y daño al nervio. Una vez que se logra la reducción en un caso sin complicaciones, se recomienda el apoyo de peso con protección mediante el uso de muletas durante seis semanas, tras lo cual continúa otro periodo de seis semanas para la realización de ejercicios de límites de movimiento y fortalecimiento. Es posible que un atleta se reincorpore de manera gradual a la competición después de tres meses, cuando su fortaleza y movimiento recuperan la normalidad.

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el desplazamiento femoral y el riesgo de necrosis avascular. En el caso de la fractura por compresión, existe menos probabilidad de que se desplace; el tratamiento es conservador y comprende el reposo de la cadera hasta la consolidación. El acondicionamiento cardiovascular puede mantenerse con facilidad mediante la práctica de ejercicios y actividades sin impacto. Cooper DE: Severe quadriceps muscle contusions in athletes. Am J Sports Med 2004;32:820 [PMID: 15090402]. Maffulli N: Lower limb injuries in children in sports. Clin Sports Med 2000;19:637 [PMID: 11019733].

LESIONES DE LA RODILLA

La apofisitis pélvica afecta a atletas adolescentes que son, de manera característica, competitivos y participan de forma constante, muchas veces durante todo el año, en un deporte. Es común que ocurran en la tuberosidad isquiática y la cresta iliaca. El atleta se presenta con dolor sobre la apófisis, así como durante la movilización de la cadera contra resistencia, en el punto exacto de la inserción muscular. Las radiografías pueden revelar irregularidad sobre la apófisis o ser normales. El tratamiento consiste en reposo relativo, rehabilitación progresiva que se enfoca en la flexibilidad, y estabilización de la pelvis y la estructura.

Las lesiones de la rodilla son uno de los problemas más comunes vinculados con los deportes. La rodilla se estabiliza por efecto de distintos ligamentos, tendones y meniscos. Las lesiones de la rodilla pueden dividirse en dos grupos: las agudas o las crónicas. Las primeras se presentan a partir de un incidente traumático bien definido. El mecanismo de lesión constituye una característica importante para el interrogatorio, pese a lo cual muchos pacientes jóvenes tienen dificultad para describir los detalles del suceso. El desarrollo de aumento de volumen rápido tras el episodio traumático indica la presencia de hemartrosis, y quizá de una lesión interna como fractura, rotura del ligamento cruzado anterior (anterior cruciate ligament, ACL), desgarro de meniscos o luxación de la rótula.

9. Síndrome de la banda iliotibial

1. Dolor en la cara anterior de la rodilla

El síndrome de la banda iliotibial y la bursitis trocantérica concomitante pueden provocar dolor cuando la cadera se flexiona, muchas veces a consecuencia de una reducción de la flexibilidad de la banda iliotibial y los tendones del glúteo medio. La bursa es una estructura que permite el movimiento adecuado mediante la reducción de la fricción. Cuando este cojinete se inflama, el movimiento puede ser doloroso y limitado. Otras regiones en las que es sensible a la inflamación, además de la cadera, son el hombro, el codo y la rótula. El síndrome de la banda iliotibial se valora de mejor manera con el paciente en decúbito lateral, y el dolor se reproduce cuando la cadera se flexiona en forma activa a partir de su extensión completa (prueba de Ober). El tratamiento inicial consiste en modificar la actividad lesiva y luego comenzar un programa de estiramiento enfocado en la banda iliotibial y los abductores de la cadera. El ultrasonido es benéfico y pueden aplicarse infiltraciones con corticoesteroides si el tratamiento conservador falla.

La molestia más común en la rodilla es el dolor localizado en su cara anterior. Esta molestia puede tener orígenes diversos, pero siempre debe descartarse la afectación de la cadera como causa posible. La disfunción rotulianofemoral es una causa frecuente de dolor en la cara anterior de la rodilla. El diagnóstico diferencial es bastante extenso y necesita una exploración física detallada.

8. Apofisitis pélvica

10. Fracturas del cuello femoral Las fracturas del cuello femoral (fracturas por tensión) se deben casi siempre a microtraumatismos de repetición. Por lo general se presentan en atletas corredores que incrementaron su distancia. Los atletas con este tipo de lesión se presentan con dolor persistente en la región inguinal, así como inducido por la rotación interna y externa. Los límites de movimiento pueden encontrarse atenuados durante la flexión de la cadera y la rotación interna. Si las radiografías simples son negativas, está indicada la obtención de MRI o gammagrafía. El tratamiento varía según sea el tipo de fractura. Por lo general, una fractura transversa necesita fijación interna para prevenir

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A. Síndrome de sobreuso rotulianofemoral El síndrome de sobreuso rotulianofemoral afecta a corredores y atletas que participan en deportes que requieren la aplicación repetitiva de tensión sobre la extremidad inferior. El atleta se presenta con dolor ocasionado por la actividad, en la cara anterior de la rodilla. De manera característica, el dolor se localiza sobre la superficie medial y por debajo de la rótula. En los atletas jóvenes, se relaciona algunas veces aisladas con inflamación y crepitación en la articulación de la rodilla. En muchas ocasiones el ángulo Q se encuentra aumentado. El ángulo Q se determina mediante el trazo de una línea que parte de la espina iliaca anterosuperior en dirección distal hacia el centro de la rótula, y luego pasa a través del tubérculo tibial. El ángulo de intersección es el ángulo Q. En condiciones normales, tiene 14° en varones y 17° en mujeres. Cuando es mayor de 20° tiende a desplazar a la rótula en sentido lateral, lo cual modifica la biomecánica de la rodilla. El tratamiento debe dirigirse a la identificación de la causa. Con frecuencia, los atletas se entrenan en exceso y necesitan modificar sus actividades actuales. El entrenamiento cruzado puede ser de utilidad. Se recomiendan el estiramiento y el fortalecimiento de los músculos isquiotibiales y el cuadríceps. Resulta controversial la utilización de bandas que permitan generar retroalimentación propioceptiva durante la competencia.

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CAPÍTULO 25

Esta anomalía se debe a la tracción recurrente sobre la unidad músculo-tendón, que se verifica en deportes de salto y carrera. Durante el periodo de crecimiento rápido, se presentan fragmentación y microfracturas del tubérculo tibial. El trastorno se presenta durante los años anteriores a la adolescencia, y también en este periodo, y es más frecuente en niños de 12 a 15 años y en niñas de 11 a 13 años. El dolor suele presentarse sobre el tubérculo tibial y se intensifica al realizar actividades que necesitan un movimiento excéntrico del cuadríceps. El dolor puede volverse tan intenso que afecta las actividades habituales. Las radiografías revelan en forma característica la fragmentación o la osificación irregular del tubérculo tibial. Es típico que la afección se resuelva por sí misma. Entre tanto, está indicado el uso de NSAID para el control del dolor. Son útiles el estiramiento de los músculos isquiotibiales y la aplicación de hielo después del entrenamiento.

D. Enfermedad de Sinding-Larsen-Johansson (apofisitis del polo inferior de la rótula)

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Este padecimiento representa un proceso semejante al que se observa en la enfermedad de Osgood-Schlatter, pero ocurre en atletas más jóvenes, casi siempre de nueve a 12 años. La tracción que ejerce el tendón de la rótula produce fragmentación de la región inferior de ese hueso, que muchas veces es visible en la placa lateral de la rodilla.

Tratamiento

Al igual que en muchas lesiones, el control del dolor y la inflamación resulta esencial. El tratamiento comienza con reposo relativo en cuanto a la actividad nociva y la aplicación de hielo. Los problemas de alineación y mecánica en la región anterior de la rodilla pueden mejorarse mediante la rehabilitación efectiva que incluya flexibilidad y fortalecimiento. El fortalecimiento del cuadríceps, la pelvis y la estructura misma constituye un componente importante de este programa. En teoría, los aparatos ortopédicos pueden tener efecto sobre la mecánica de la articulación de la rodilla si corrigen una pronación o supinación excesivas. La utilización de rodilleras es controversial y los beneficios más importantes son la retroalimentación propioceptiva y la orientación rotuliana durante el movimiento. El retorno a la actividad suele basarse en los síntomas.

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C. Enfermedad de Osgood-Schlatter (apofisitis del tubérculo tibial)

BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS

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Esta lesión por sobreuso se debe a la aplicación repetitiva de carga sobre el cuadríceps durante la carrera o el salto. Este diagnóstico es frecuente en atletas que participan en basquetbol y voleibol. El dolor a la palpación se localiza directamente sobre el tendón rotuliano.

3. Lesiones de los meniscos

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Manifestaciones clínicas

El atleta con una lesión de este tipo tiene el antecedente de dolor de la rodilla, inflamación, chasquido o bloqueo, o puede referir una sensación de que la rodilla cede. La exploración física revela a menudo inflamación, dolor a la palpación de la línea articular y una prueba positiva de McMurray en hiperflexión-rotación. La prueba diagnóstica de elección es la MRI de rodilla, pese a que deben incluirse las radiografías estándar.

Tratamiento

El tratamiento puede ser sintomático en caso de lesiones menores aisladas del menisco que no producen bloqueo mecánico. La pérdida persistente del movimiento y otros signos de daño de los meniscos sugieren pinzamiento de estas estructuras, y se necesita una referencia más urgente para intervención quirúrgica. La operación también está indicada cuando existe falla del tratamiento conservador en el transcurso de cuatro a seis semanas tras la lesión. Si se requiere la intervención, es posible que no se permita el soporte de peso, situación que depende del grado de daño del menisco y el tipo de reparación necesario. No obstante, es típico que puedan reiniciarse con rapidez ejercicios de límites de movimiento y fortalecimiento, y el retorno al juego puede lograrse en cuatro a seis semanas.

4. Lesiones de los ligamentos colaterales medial y lateral

BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS

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2. Dolor en la cara posterior de la rodilla El dolor en la región posterior de la rodilla se debe a una lesión del complejo gastrocnemio-sóleo consecutiva a sobreutilización. También puede deberse a un quiste de Baker, una fractura tibial por tensión o tendinitis isquiotibial. El tratamiento consiste en reposo, aplicación de hielo y ejercicios para fortalecimiento una vez que los síntomas disminuyen.

Dolor en la región posterior de la rodilla. Derrame y dolor a la compresión de la línea articular. Sensación de bloqueo o de que la rodilla cede. Prueba de McMurray positiva.

Los meniscos de la rodilla amortiguan las fuerzas que se ejercen dentro de esta articulación, incrementan el aporte de nutrimentos al cartílago y estabilizan la estructura. La mayor parte de sus lesiones se relaciona con cambios de dirección sobre una extremidad que soporta peso. Las lesiones del menisco medial se vinculan con un antecedente de rotación de la tibia en una posición de soporte de peso. Esto ocurre con frecuencia en los deportes en que se manipulan balones. Las lesiones del menisco lateral se presentan cuando existe rotación de la tibia con la rodilla flexionada, como en los ejercicios como sentadillas o ciertas maniobras para la lucha. Estas lesiones son raras en niños menores de 10 años.

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B. Tendinitis rotuliana (“rodilla del atleta de salto”)

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Dolor en la cara medial o lateral de la rodilla. Dolor a la compresión a lo largo del ligamento. Prueba positiva de forzamiento a valgo en 0 y 30°.

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MEDICINA DEPORTIVA

Manifestaciones clínicas

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El atleta puede percibir un “chasquido” o perder la sensibilidad en la cara medial de la rodilla. La exploración revela derrame y dolor a la palpación medial. La prueba de forzamiento a valgo con 20 a 30° de flexión reproduce el dolor. Las lesiones del ligamento colateral medial se califican sobre una escala de 1 a 3. Las lesiones grado 1 representan una lesión por estiramiento. La lesión grado 2 implica un desgarro parcial del ligamento. La lesión grado 3 es una rotura completa del ligamento. Las radiografías son útiles, en especial en el atleta con inmadurez esquelética, con el objetivo de descartar alguna lesión ósea en la región distal del fémur o proximal de la tibia. La MRI es útil si existe lesión grado 3 o se sospecha lesión intraarticular concomitante.

Tratamiento

El tratamiento casi siempre es conservador. De manera inicial es necesario aplicar hielo y colocar en elevación la pierna lesionada. Es necesario utilizar una rodillera para protección y es posible permitir un movimiento completo de la rodilla con la rodillera en el transcurso de algunos días. Se permite el soporte de peso y puede iniciarse un programa para fortalecimiento. El atleta debe utilizar la rodillera hasta que el dolor y los límites de movimiento mejoren. El uso de una rodillera funcional suele necesitarse cuando un jugador regresa a la competencia. El uso de la rodillera es temporal, hasta que el ligamento cicatriza de manera adecuada y el atleta no presenta sensación subjetiva de inestabilidad.

5. Lesiones del ligamento cruzado anterior

6. Lesiones del ligamento cruzado posterior

BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS

Dolor y derrame en la rodilla. Dolor a lo largo de la porción anterior de la línea articular. Prueba de Lachman positiva.

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Manifestaciones clínicas

El atleta refiere con frecuencia escuchar o sentir un “chasquido”, seguido de aumento de volumen en el transcurso de algunas horas tras la lesión. La valoración de la rodilla comienza con la ex-

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El ACL se conforma con tres bandas que impiden la subluxación anterior de la tibia. Se lesiona por desaceleración, giro o movimientos de corte. El mecanismo de lesión implica la aplicación de una fuerza sobre la rodilla en hiperextensión, con tensión extrema en valgo y forzamiento del fémur hacia la rotación externa sobre una tibia en posición fija.

Tratamiento

El tratamiento inicial se enfoca en el control de la inflamación y el dolor. La terapia física estructurada puede instituirse en una fase temprana para ayudar a recuperar los límites de movimiento y la fuerza. Las opciones terapéuticas incluyen medidas conservadoras y quirúrgicas. El tratamiento conservador incluye la utilización de rodilleras, fortalecimiento y restricción de la actividad física. Las rodilleras facilitan la propiocepción y controlan la extensión terminal. La atención conservadora puede complicarse por la persistencia de la inestabilidad y el daño al cartílago del menisco. Los avances recientes del tratamiento quirúrgico en el atleta con inmadurez esquelética han sido útiles para hacer frente a las complicaciones propias del tratamiento de atletas jóvenes con desgarros del ACL. La reparación quirúrgica está indicada en atletas jóvenes que practican deportes que exigen movimientos de corte y también en quienes cursan con inestabilidad persistente. La operación puede llevarse a cabo entre dos y seis semanas después de la lesión si la inflamación y el movimiento de la rodilla mejoran. La rehabilitación de la rodilla comienza de inmediato después de la intervención. En el posoperatorio se utiliza un aparato de movilización pasiva continua. Se permite el soporte parcial de peso mediante un aparato ortopédico que se coloca en extensión completa, al tiempo que se fortalece el cuadríceps. Después de dos semanas se inician el soporte parcial de peso y la caminata. Los objetivos del programa subsecuente son el fortalecimiento continuo, la reeducación muscular, la resistencia, la agilidad y la coordinación. Es posible reintegrarse a los deportes de corte y pivote después de seis meses tras la intervención.

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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS

ploración de la contralateral sana. La prueba de Lachman aporta la información más precisa sobre la estabilidad de la articulación relativa al ACL. Todas las demás estructuras de la rodilla necesitan explorarse para descartar lesiones concomitantes. La imagenología de la rodilla incluye radiografías simples y una MRI. En los atletas con inmadurez esquelética se observa muchas veces avulsión de la espina tibial en las radiografías, en vez de un desgarro de la porción media del ACL.

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Los ligamentos colaterales medial y lateral se ubican a lo largo de cada lado de la rodilla y su función es estabilizarla cuando se ejerce tensión hacia varo y valgo. Las lesiones mediales se presentan ya sea con un golpe sobre la cara lateral de la rodilla, como en el caso de un derribo en el futbol americano, o cuando se ejerce una tensión de rotación sin contacto.

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Dolor e inflamación en la región posterior de la rodilla. Incremento del dolor con la flexión de la rodilla. Prueba del cajón posterior positiva.

El ligamento cruzado posterior (posterior cruciate ligament, PCL) se extiende desde el cóndilo femoral medial hasta la región posterior de la meseta tibial, y se constituye con dos porciones. Su función principal es prevenir la subluxación posterior de la tibia. La lesión del PCL es rara; se presenta cuando el individuo cae sobre la rodilla flexionada con el tobillo en flexión plantar o con hiperflexión forzada de la rodilla. Los deportes en los que es más frecuente que ocurra una lesión del PCL son el futbol y el hockey.

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Tratamiento

El tratamiento puede definirse tan pronto como se reconoce la lesión. La atención es controversial en relación con las opciones quirúrgicas y conservadoras, pese a que estas últimas tienen cada vez más aceptación debido a que la evolución tiende a ser semejante en los dos grupos. Las rodilleras y los programas para rehabilitación progresiva han tenido éxito en atletas con lesiones de grados 1 y 2. Los atletas con lesiones grado 3 e inestabilidad crónica pueden necesitar medidas quirúrgicas. Andrish JT: Anterior cruciate ligament injuries in the skeletally immature patient. Am J Orthop 2001;30:103 [PMID: 11234936]. Guigliano DN et al: ACL tears in female athletes. Phys Med Rehabil Clin N Am 2007;18:3 [PMID: 17678760]. Kyist J: Rehabilitation following anterior cruciate ligament injury: Current recommendations for sports participation. Sports Med 2004;34:269 [PMID: 15049718].

LESIONES DEL PIE Y EL TOBILLO Las lesiones de la región distal de la pierna, el tobillo y el pie son relativamente comunes en los atletas pediátricos. Los tipos de lesión que se presentan dependen por lo regular del grupo de edad. Los niños pequeños suelen tener lesiones de la diáfisis, en contraste con los niños mayores en rápido crecimiento, quienes tienden a desarrollar alteraciones de las epífisis y las apófisis. Los adolescentes con madurez esquelética son propensos a la lesión ligamentosa del adulto. Si bien las fracturas del tobillo son posibles cuando se producen mecanismos de inversión y eversión, la lesión aguda más común que afecta al tobillo es el esguince.

1. Esguince del tobillo

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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS El mecanismo habitual es la inversión y la flexión plantar. La inflamación y el dolor del tobillo se presentan sobre el ligamento. Formación de equimosis sobre el tobillo.

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Manifestaciones clínicas

Es frecuente que la exploración física revele inflamación, formación de equimosis y dolor. Es necesario llevar a cabo pruebas diagnósticas cuando se sospecha una lesión ósea. La obtención de radiografías es en especial importante cuando se valora a atletas con esqueleto inmaduro, quienes son más proclives a una lesión de la placa de crecimiento. Los criterios de Ottawa para los adultos no pueden aplicarse a los pacientes menores de 18 años. El dolor a la palpación sobre el maléolo y que rebasa el sitio de inserción de los ligamentos, así como la inflamación excesiva, constituyen razones para solicitar radiografías.

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Manifestaciones clínicas

Diagnóstico diferencial

Existen otras lesiones que deben descartarse e incluyen las infligidas al quinto metatarsiano, que pueden presentarse con un mecanismo de inversión. En este tipo de lesión, el atleta acude con inflamación localizada y dolor a la presión sobre la base del quinto metatarsiano. Las fracturas de la base de este hueso pueden dividirse en avulsiones, lesiones de Jones y diafisarias. Cuando se presenta dorsiflexión y rotación externa es posible el desgarro de la sindesmosis tibioperonea. Se necesitan radiografías y la prueba de pellizcamiento es positiva. Las fracturas de los maléolos, el peroné, el domo del talo o el calcáneo también pueden simular un esguince del tobillo.

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El atleta se presenta con inflamación y dolor en las caras posterior y lateral de la rodilla. La exploración comienza en la rodilla sin lesión y prosigue hacia el lado lesionado. Las pruebas de confirmación incluyen una prueba de cajón posterior, que se lleva a cabo con el paciente en posición supina, con la rodilla flexionada a 90° y el pie en estabilización. La gradación de la lesión se basa en la traslación. La lesión grado 1 (leve) permite una traslación hasta de 5 mm, la grado 2 (moderada) una de 5 a 10 mm, y la grado 3 (grave) permite un desplazamiento mayor de 10 mm. Los estudios diagnósticos de imagenología incluyen radiografías simples y MRI.

Cuando un ligamento se sobrecarga se presenta desgarro. Estas lesiones se califican sobre una escala de 1 a 3. La lesión grado 1 consiste en un estiramiento sin producción de inestabilidad, la grado 2 es una rotura parcial con cierta inestabilidad, y la grado 3 es una rotura total del ligamento con inestabilidad articular. El tobillo tiene tres ligamentos laterales (taloperoneo anterior, calcaneoperoneo y taloperoneo posterior) y un ligamento deltoideo medial. La inversión del pie daña por lo general al ligamento taloperoneo anterior, en tanto que la eversión lesiona al ligamento deltoideo. Los esguinces laterales del tobillo son mucho más comunes que los mediales en virtud de que el ligamento deltoideo es más resistente, desde la perspectiva mecánica, que los ligamentos laterales.

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CAPÍTULO 25

Tratamiento

El tratamiento apropiado de las lesiones ligamentosas del tobillo resulta imperativo para asegurar una recuperación completa y debe comenzarse de inmediato después de la lesión. La atención de fase 1 comprende la colocación de vendajes compresivos y hielo en forma inmediata, con objeto de limitar el aumento del volumen y la inflamación. Se permite el soporte de peso con protección en una fase temprana de la rehabilitación. La fase 2 comienza cuando el atleta puede caminar sin dolor. Durante este periodo se promueven los límites de movimiento del tobillo, junto con contracciones isométricas de los músculos dorsiflexores. Una vez que se recupera 90% de la fuerza, es posible agregar ejercicios isotónicos activos (excéntricos y concéntricos), así como ejercicios isocinéticos. La fase 3 está diseñada para incrementar la fuerza, mejorar la propiocepción y agregar actividad balística. El “alfabeto del pie” y la “tabla de inclinación” constituyen métodos excelentes para mejorar la propiocepción del tobillo. Este programa puede

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MEDICINA DEPORTIVA ser eficaz para permitir que los atletas regresen a la actividad en el transcurso de unas cuantas semanas, si bien es posible que se requieran hasta seis para reintegrarse del todo a la actividad. El atleta debe utilizar una tobillera protectora durante tres a cuatro meses y continuar la aplicación de hielo después del ejercicio.

2. Enfermedad de Sever La enfermedad de Sever, o apofisitis del calcáneo, se presenta en atletas de nueve a 12 años que participan en actividades de alto impacto, como la gimnasia y el futbol. El dolor se presenta en el punto de inserción del tendón del músculo sobre el centro de crecimiento del calcáneo. El atleta refiere dolor en el tobillo que se relaciona con la actividad y la exploración revela dolor a la compresión local sobre la apófisis. El tratamiento consiste en reposo relativo, estiramiento del tendón del talón, masajes con hielo y NSAID para el control del dolor, así como incremento progresivo de la actividad según se tolere con base en la intensidad de este síntoma.

3. Fascitis plantar La fascitis plantar es un problema común que se manifiesta en la forma de dolor en el talón en un atleta adolescente o mayor. En forma característica se presenta en corredores que recorren más de 48 km por semana y en atletas que tienen tendones de Aquiles tensos o que utilizan calzado inapropiado. También es común en personas con pie cavo y en aquellas con sobrepeso. El dolor se intensifica al levantarse por vez primera durante la mañana y dar algunos pasos. Es frecuente el hallazgo de una espícula ósea durante la exploración física. El tratamiento comprende masaje local, estiramiento de los músculos gastrocnemios y sóleo, NSAID, plantillas para el arco e infiltración local de esteroides. Los corredores pueden necesitar reducir los kilómetros recorridos a la semana hasta que estas medidas eliminan el dolor. Bahr R: Prevention of ankle sprains in adolescent athletes. Clin J Sports Med 2007;17:4 [PMID: 17620800]. Osborne MD, Rizzo TD Jr: Prevention and treatment of ankle sprains in athletes. Sports Med 2003;33:1145 [PMID: 14719982]. Verhagen E et al: The effects of a proprioceptive balance board training program for the prevention of ankle sprains: A proprio-

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ceptive controlled trial. Am J Sports Med 2004;32:1385 [PMID: 15310562].

▼ PREVENCIÓN Como en todas las actividades, la mayor parte de las lesiones relacionadas con deportes puede prevenirse con equipo protector, sentido común y un entrenamiento adecuado. El equipo protector debe ajustar de modo apropiado y tener mantenimiento por parte de un individuo con adiestramiento y capacitación suficientes. Debe usarse casco en deportes como el futbol americano, beisbol, hockey, ciclismo, esquí, patinaje de velocidad, patineta o cualquier deporte susceptible de ocasionar una lesión craneoencefálica. Hay que emplear protectores oculares en deportes que tienen una incidencia elevada de lesiones de los ojos. También debe utilizarse equipo protector acolchado, como pecheras para los receptores en el beisbol; espinilleras en el futbol; protectores para los hombros, brazos, tórax y piernas en el hockey; y muñequeras y coderas en el patinaje. Los entrenadores, padres y médicos deben revisar aspectos de sentido común para garantizar la seguridad de los niños que participan en deportes. Esto incluye inspeccionar el campo de juego en busca de riesgos potenciales, adaptar las reglas para el nivel de desarrollo de los participantes y enfrentar a oponentes de características físicas similares. La práctica del interrogatorio clínico y la exploración física antes de la participación, como se describe en secciones previas, puede identificar problemas potenciales y permitir la prevención y la intervención tempranas. Las técnicas de entrenamiento adecuadas reducen las lesiones al promover la flexibilidad, promover la resistencia y enseñar acerca de la biomecánica correcta. La educación deportiva refuerza los conceptos de buen estado de salud y estilo de vida saludable, junto con entrenamiento específico para el deporte. El reconocimiento temprano de una lesión permite al atleta modificar técnicas y evitar microtraumatismos y macrotraumatismos. Una vez que ha ocurrido una lesión, debe identificársela en forma adecuada y tomar las medidas indicadas para minimizar la inflamación. La rehabilitación de la lesión inicia tan pronto como ésta se reconoce. La atención temprana y apropiada ofrece al atleta una oportunidad óptima para recuperarse por completo y volver a participar en el deporte de su elección sin problemas.

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Medicina de rehabilitación

La medicina de rehabilitación es la disciplina que incluye especialidades múltiples enfocadas en el diagnóstico y el tratamiento de individuos con discapacidades congénitas y adquiridas. Los objetivos ampliados son incrementar al máximo las capacidades funcionales del paciente y mejorar su calidad de vida. Las discapacidades se describen mediante la Clasificación Internacional de Función, Salud y Discapacidad, de la Organización Mundial de la Salud. Existen tres aspectos que deben valorarse en todos los pacientes: (1) el impacto de la discapacidad en la estructura y la función del organismo; (2) el impacto de la discapacidad sobre la actividad y la participación, y (3) los factores ambientales que tienen consecuencias sobre el desempeño del sujeto. La evaluación de estas tres áreas suministra un marco de referencia común para el análisis de la condición de discapacidad, los efectos que tiene sobre el organismo y la capacidad del individuo para participar en sociedad.

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LESIÓN CEREBRAL EN EL PACIENTE PEDIÁTRICO Generalidades

Se calcula que cada año se verifican 400 000 visitas a servicios de urgencias por lesiones cerebrales en niños cuyas edades varían desde el nacimiento hasta los 14 años; de esta cifra, 3 000 corresponden a muertes y 29 000 a hospitalizaciones. Los niños con lesiones cerebrales pueden desarrollar deficiencias y discapacidades a largo plazo, que exigen identificación y tratamiento. La lesión cerebral se divide en primaria y secundaria. La lesión primaria hace referencia al daño inmediato que ocasiona daño focal o difuso. El daño focal incluye fractura del cráneo, maceración o contusión del parénquima, hemorragia extraparenquimatosa o parenquimatosa, formación de coágulos hemáticos, laceración de vasos sanguíneos o lesión penetrante. El daño difuso comprende lesión axónica difusa y edema. Las consecuencias de la lesión primaria, sean focales o difusas, incluyen rotura celular con liberación de aminoácidos excitatorios, péptidos opioides y citocinas inflamatorias. La lesión secundaria se refiere a la pérdida de la función celular que acompaña a la lesión primaria y produce pérdida de la regulación cerebrovascular, alteración de la homeostasis celular, o muerte celular y pérdida de la regulación funcional. Una lesión primaria puede desencadenar los procesos de muerte celular pro-

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Pamela E. Wilson, MD Gerald H. Clayton, PhD

gramada (apoptosis) secundaria, que exacerban la lesión primaria. La lesión secundaria puede desarrollarse horas o días después del daño inicial. Al parecer se precipita por la elevación de la presión intracraneal, el edema cerebral y la liberación de mediadores neuroquímicos.

Clasificación clínica y calificaciones de la gravedad de la lesión cefálica La lesión cerebral traumática se clasifica como abierta o cerrada. Las lesiones abiertas se deben a la penetración del cráneo por un misil o un objeto cortante, o bien a la deformación de esta estructura ósea con exposición de los tejidos intracraneales subyacentes. Las lesiones cerradas son secundarias a un traumatismo contuso de la cabeza, que produce desplazamiento (aceleración o desaceleración intracraneal y fuerzas de rotación) y compresión del tejido cerebral. Las contusiones cerebrales se las describe en ocasiones como golpe (que ocurre en el punto de la lesión) o contragolpe (que se presenta en el lado opuesto del cerebro donde se inflige el daño). Las medidas para calificar la gravedad de la lesión y la evolución final son importantes para la atención médica. En seguida se incluyen varias escalas de uso común:

A. Escala del coma de Glasgow La Escala del coma de Glasgow (Glasgow Coma Scale, GCS) es el sistema de uso más frecuente para evaluar la profundidad y la duración de la alteración de la conciencia en condiciones agudas. La calificación se obtiene a partir de tres áreas distintas de evaluación: respuesta motora (calificación máxima, 6), desempeño verbal (calificación máxima, 5) y abertura ocular en respuesta a estímulos (calificación máxima, 6). La escala se modificó para aplicarse en recién nacidos, lactantes y niños menores de cinco años, en virtud de su falta de respuesta verbal y comprensión (cuadro 11-5). Las calificaciones acumuladas en la GCS definen la lesión como leve (13 a 15), moderada (9 a 12) y grave (≤8). El concepto de amnesia postraumática se utiliza para definir la gravedad de la lesión y constituye un coadyuvante de la GCS, que entonces se denomina GCS-E (extended, ampliada). La amnesia postraumática se define como el periodo posterior a una lesión durante el cual no es posible incorporar memoria nueva y la per-

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MEDICINA DE REHABILITACIÓN sona parece confundida o desorientada. La amnesia puede ser retrógrada, anterógrada o de ambos tipos.

B. Niveles de Función Cognitiva Rancho Los Amigos Los Niveles de Función Cognitiva Rancho Los Amigos (Rancho Los Amigos Levels of Cognitive Function, LCFS) se utiliza con frecuencia para establecer la gravedad general del déficit cognitivo y puede aplicarse en forma seriada durante la recuperación, a manera de una determinación general de la mejoría. La escala posee 10 niveles, desde el funcionamiento “sin respuesta” hasta el “intencionado, apropiado”.

C. Calificación del coma/semicoma La calificación del coma/semicoma (coma/near coma, CNC) es una medida de la profundidad del coma en individuos que sufren lesión cerebral grave. Representa una medición sensible de los cambios clínicos de las respuestas sensoriales, de percepción y primitivas. La evaluación seriada de la condición del coma del paciente mediante la CNC puede constituir un medio para observar la recuperación y valorar el potencial de participación activa en la terapia.

Secuelas frecuentes de la lesión cerebral Con base en la gravedad de la lesión cerebral es posible que existan deficiencias cognitivas y conductuales, así como alteraciones físicas diversas. Las lesiones también pueden inducir cambios en la función sensorial y motora, la estabilidad emocional, el comportamiento social, la velocidad del procesamiento mental, la memoria, el habla y el lenguaje. Las consecuencias de las lesiones cerebrales leves pueden ser difíciles de dilucidar. Las lesiones parenquimatosas pequeñas, que se identifican con facilidad mediante tomografía computarizada (computed tomography, CT) o imagenología de resonancia magnética (magnetic resonance imaging, MRI), pueden no producir signos o síntomas evidentes. A continuación se describen algunos problemas frecuentes vinculados con la lesión cerebral.

A. Convulsiones Las convulsiones que se presentan en el transcurso de las primeras 24 h posteriores a la lesión se denominan convulsiones inmediatas. Las que aparecen durante la primera semana se conocen como convulsiones retrasadas y las que comienzan más de una semana después de la lesión se llaman convulsiones tardías. La profilaxis de las convulsiones mediante el suministro de fármacos se recomienda durante la primera semana después de la lesión cerebral en niños con riesgo elevado de estas manifestaciones, así como en pacientes muy pequeños, quienes tienen el riesgo mayor de sufrir convulsiones tempranas entre los grupos de edad. La profilaxis contra las convulsiones también se recomienda durante una semana después de cualquier traumatismo cerebral penetrante. Es posible que la profilaxis anticonvulsiva no sea eficaz para la prevención de las convulsiones de inicio tardío. Las convulsiones de este tipo pueden necesitar tratamiento de largo plazo.

B. Déficit de la función motora Los déficit de la función motora después de la lesión cerebral incluyen trastornos del movimiento, espasticidad, parálisis y debilidad. Estos déficit pueden tener como consecuencia la alteración de la deambulación, falta de coordinación, alteración de la capa-

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cidad para utilizar las extremidades superiores y problemas para el habla. La terapia física constituye la modalidad principal de tratamiento para estos problemas.

C. Déficit sensoriales o de percepción Los déficit sensoriales después de una lesión cerebral traumática derivan en los más de los casos de lesiones a nervios craneales o daño cerebral parenquimatoso. La sensibilidad anormal puede dar origen a problemas para la deglución, reducción de los mecanismos de autoprotección, negligencia ante riesgos, disfunción del procesamiento visual y dolor.

D. Inestabilidad autonómica paroxística vinculada con distonía Las lesiones cerebrales graves pueden relacionarse con disfunción autonómica del tálamo y el hipotálamo, lo cual provoca una constelación de síntomas que se conoce como inestabilidad autonómica paroxística vinculada con distonía (paroxysmal autonomic instability associated with dystonia, PAID). La PAID se manifiesta por taquicardia, taquipnea, sudación, hipertermia, agitación y adopción de posturas. Los fármacos de uso frecuente para el tratamiento de la PAID incluyen agonistas de la dopamina como bromocriptina, bloqueadores β como propanolol y agonistas α como clonidina.

E. Déficit cognitivos y conductuales Después de una lesión cerebral, las deficiencias cognitivas y del comportamiento pueden ser evidentes de inmediato o desarrollarse en forma gradual. Incluyen disminución del estado de activación y la atención, alteración de la función ejecutiva, y problemas de la memoria y la concentración. Es posible la aparición de labilidad emocional, depresión, agitación, impulsividad y agresividad. Muchos de estos comportamientos mejoran de manera espontánea, pero algunos requieren intervención conductual o farmacológica.

F. Disfunción del eje hipotálamo-hipófisissuprarrenales La disfunción del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenales ocurre con frecuencia después de una lesión cefálica. El síndrome de secreción inapropiada de la hormona antidiurética (SIADH) y la diabetes insípida secundarios a una lesión de la hipófisis posterior pueden ocasionar desequilibrios graves de los electrólitos y la osmolalidad, y deben vigilarse en forma estrecha. La amenorrea es común y de manera característica se resuelve en forma espontánea. La lesión cercana en tiempo al inicio de la pubertad puede complicar el desarrollo normal, por lo que debe vigilarse de manera detallada la condición endocrina.

G. Lesiones de los pares craneales Por lo regular se dañan los componentes sensoriales y motores de los pares craneales, lo cual lleva como consecuencia una gran variedad de deficiencias que no tienen mediación central. La visión, la audición, el gusto y el olfato, así como la deglución, se encuentran entre las funciones que se afectan en un número mayor de casos. El nervio vestibulococlear (par craneal VIII) es el que más se altera, seguido por el nervio oculomotor (par craneal III). Es posible que se presenten hiposmia o anosmia (par craneal I) si las fuerzas de desgarro en la placa cribiforme laceran los nervios olfatorios aferentes que discurren en dirección central desde las

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CAPÍTULO 26 cional. La atención para la rehabilitación puede dividirse en tres fases: aguda, subaguda y de largo plazo. Las fases aguda y subaguda se desarrollan de manera característica en el paciente hospitalizado, en tanto que la fase de largo plazo se verifica con el paciente fuera del hospital.

Consideraciones del desarrollo

A. Atención aguda

Gran parte de lo que se sabe sobre la lesión cerebral traumática se basa en la experiencia en adultos. Los efectos de la edad y la causa exclusivos de la población pediátrica (p. ej., abuso infantil) inducen confusión y hacen que la atención del paciente pediátrico con lesión cefálica sea muy compleja. Presuponer que los niños más pequeños tienen una evolución más adecuada que otros mayores o adultos después de una lesión cerebral constituye un mito. El hecho de que, en un niño, aún deba ocurrir una cantidad significativa de desarrollo y reorganización sináptica no garantiza una oportunidad mayor para la recuperación funcional. En realidad, la interrupción de los procesos de desarrollo, en especial en lactantes muy pequeños o recién nacidos, puede resultar catastrófica debido a que estos procesos no pueden reiniciarse con frecuencia una vez trastocados. El mecanismo de la lesión desempeña una función importante en la determinación de la gravedad de la lesión cerebral en niños muy pequeños. Los mecanismos que se vinculan con la lesión que no es accidental, como en el caso de la agitación, producen a menudo lesión difusa global. La musculatura débil del cuello, la proporción elevada de la masa de la cabeza respecto del cuerpo, la inmadurez de la barrera hematoencefálica, y la proporción elevada de la masa del líquido intracraneal respecto del cerebro contribuyen a la ocurrencia de un daño diseminado. Durante la pubertad los cambios hormonales principales tienen efecto sobre la evolución de la lesión cerebral. Los problemas del comportamiento pueden ser pronunciados en adolescentes con lesión cerebral. Es posible la presentación de pubertad precoz y desarrollo temprano de la actividad sexual en individuos que aún no alcanzan la adolescencia, y se torna necesaria la vigilancia cuidadosa. Debe valorarse en forma detallada la evolución del desarrollo del niño y el adolescente con lesión cerebral. Es posible anticipar retrasos después de lesiones cerebrales moderadas y graves, que guardan relación con anomalías de la cognición y el comportamiento. Resulta crítico identificar las discapacidades para el desarrollo de manera tan temprana como sea posible, de tal manera que sea factible comenzar una terapia apropiada para incrementar al máximo las capacidades residuales del niño. Los programas de educación deben incluir un programa educativo individualizado (individualized educational program, IEP) para dar apoyo al niño con necesidades significativas de resolución y asistencia durante los años escolares. En Estados Unidos, los programas también deben incluir un plan 504 (denominado así en referencia a la Sección 504 de la Rehabilitation Act y la Americans with Disabilities Act). El plan 504 identifica los ajustes necesarios en el medio escolar regular para los estudiantes con discapacidades menores, de tal modo que sea posible su educación en el mismo medio que sus coetáneos.

La terapia en la fase aguda consiste sobre todo en medidas médicas, quirúrgicas y farmacológicas para disminuir el edema cerebral, controlar la presión intracraneal elevada y normalizar los valores séricos de laboratorio. La nutrición es esencial en el proceso de curación y se recurre a la nutrición parenteral o la alimentación con complementos enterales. La investigación actual sugiere que la transición hacia la nutrición enteral (p. ej., mediante una sonda nasogástrica), tan pronto como sea posible tras la lesión cerebral, se vincula con resultados más convenientes. La colocación de una sonda de gastrostomía para suministrar alimentación enteral complementaria suele llevarse a cabo en pacientes con lesiones cerebrales graves si la recuperación es prolongada y la función de deglución es inadecuada para permitir la alimentación oral segura.

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cavidades nasales. La lesión de los pares craneales III, IV y VI puede afectar la visión, inducir diplopía u otras alteraciones. La lesión del nervio óptico (par craneal II) es relativamente rara. Si se presenta, es casi siempre evidente en el transcurso de un mes tras el episodio traumático inicial.

Tratamiento

El objetivo principal de la rehabilitación tras la lesión cerebral durante la niñez es incrementar al máximo la independencia fun-

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B. Atención subaguda La atención en la fase subaguda se caracteriza por la participación temprana e intensiva en terapias de rehabilitación que promuevan la recuperación funcional. El tratamiento debe planearse después de consultar a especialistas en terapia física, terapia ocupacional y terapia del lenguaje, así como neuropsicólogos. Los miembros del personal de enfermería constituyen una intermediación primaria con el paciente y fungen como educadores para la atención dirigida a la familia. La mayor parte de los niños y adolescentes con lesiones cerebrales puede darse de alta para continuar el tratamiento como pacientes externos.

C. Atención de largo plazo El seguimiento de largo plazo comienza de inmediato después del egreso hospitalario. Los problemas médicos deben revisarse de manera completa y regular para asegurar que se satisfagan las necesidades cambiantes. La valoración multidisciplinaria anual es importante, en especial al tiempo que el niño se aproxima a la edad escolar. Pueden ser necesarias pruebas neuropsicológicas para definir las deficiencias cognitivas y conductuales, y planear medidas para aplicarlas en el medio educativo. Los tratamientos deben ser flexibles, aportar formas de incrementar al máximo la independencia y facilitar la participación del niño en los medios cambiantes. Con frecuencia se requiere medicación para solucionar alteraciones cognitivas y conductuales. El déficit de atención, la irritabilidad y la fatiga que se vinculan con la lesión cerebral pueden ser sensibles al tratamiento con estimulantes como el metilfenidato y el modafinilo. Los agentes dopaminérgicos como la amantadina, la levodopa y la bromocriptina pueden ser útiles para mejorar la cognición, la velocidad de procesamiento y la agitación. Los antidepresivos, como los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, pueden tener utilidad para tratar la depresión y la labilidad anímica. Los anticonvulsivos pueden servir como estabilizadores del estado de ánimo y para tratar la agitación y la agresividad. La carbamazepina y el ácido valproico son fármacos suministrados con regularidad con este propósito. La atención y el estado de activación también pueden controlarse con éxito mediante el uso de técnicas conductuales para re-

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MEDICINA DE REHABILITACIÓN

Pronóstico y evolución

Justo después de una lesión cerebral, la reactividad pupilar deficiente, el pH sanguíneo bajo, la ausencia de reflejos tendinosos profundos y la calificación GCS baja se correlacionan con una evolución mala. El número creciente de lesiones intracraneales y el aumento de la profundidad y la duración del coma también se vinculan con recuperación funcional deficiente. Los niños menores de un año tienden a experimentar una evolución de peor calidad. La valoración de la evolución funcional es importante para determinar la eficacia del tratamiento de rehabilitación. Las medidas con dominios globales múltiples se utilizan para integrar una “fotografía en el tiempo” en relación con las funciones específicas (función motora y movilidad, autocuidado, cognición, socialización y comunicación). Se cuenta con distintas medidas de este tipo; la que se utiliza con más frecuencia en pacientes pediátricos es la WeeFIM. Los resultados vinculados con la lesión cerebral leve son casi siempre favorables. La mayor parte de los pacientes se recupera hasta lograr una función normal en un periodo corto. Un porcentaje bajo desarrolla problemas persistentes, como cefalea crónica, capacidad limitada para la concentración, alteración de la memoria y anomalías vestibulares. En los niños, la recuperación puede no lograrse del todo durante muchos meses o años después de la lesión inicial. El efecto de la lesión sobre los procesos del desarrollo y sus consecuencias a futuro son difíciles de predecir. El seguimiento a largo plazo es necesario, en particular al tiempo que el niño se aproxima a la edad escolar. Adelson PD et al: Guidelines for the acute medical management of severe traumatic brain injury in infants, children, and adolescents. Chapter 19. The role of anti-seizure prophylaxis following severe pediatric traumatic brain injury. Pediatr Crit Care Med 2003;4:S72 [PMID: 12847355]. Antiseizure prophylaxis for penetrating brain injury. J Trauma 2001;51:S41 [PMID: 11505199]. Atabaki SM: Pediatric head injury. Pediatr Rev 2007;28:215 [PMID: 17545333]. Blackman JA et al: Paroxysmal autonomic instability with dystonia after brain injury. Arch Neurol 2004;61:321 [PMID: 15023807]. Corwin B et al: Brain injury rehabilitation. In Braddom RL (editor): Physical Medicine & Rehabilitation. Saunders, 2000:1073. Gordon WA et al: Traumatic brain injury rehabilitation: State of the science. Am J Phys Med Rehabil 2006;85:343 [PMID: 16554685]. Tenovuo O: Pharmacological enhancement of cognitive and behavioral deficits after traumatic brain injury. Curr Opin Neurol 2006;19:528 [PMID: 17102689].

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LESIÓN DE LA MÉDULA ESPINAL Generalidades

Los estudios epidemiológicos sobre lesiones de la médula espinal (spinal cord injuries, SCI) sugieren que en Estados Unidos ocurrirán alrededor de 10 000 lesiones nuevas por año y que 20% afecta-

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rá a individuos menores de 20 años. Los accidentes automotrices constituyen la causa principal de SCI en todos los grupos de edad. Las caídas son causas comunes en niños pequeños. El fenómeno de la SCI sin anomalía radiológica evidente (SCI without obvious radiologic abnormality, SCIWORA) puede verificarse en 20 a 40% de los niños pequeños. Los recién nacidos y lactantes tienden a cursar con lesiones en niveles más altos de la columna cervical debido a las características anatómicas de esta estructura en esos grupos de edad. Las facetas articulares son casi siempre menos profundas y tienen una orientación horizontal, y la columna ósea es más flexible que la médula espinal. Además, la cabeza es desproporcionadamente grande y los músculos del cuello son débiles. La SCI se califica mediante la clasificación de la American Spinal Injury Association (clase ASIA). Esta clasificación evalúa la función motora y sensitiva, define el nivel neurológico de la lesión y evalúa la totalidad del déficit. La exploración ASIA practicada a las 72 h se emplea para predecir la recuperación. La identificación de una lesión completa mediante la exploración ASIA a las 72 h predice un potencial muy pobre de recuperación. 1. La clase A de ASIA se refiere a una lesión completa de la médula espinal, sin función motora o sensitiva en los segmentos sacros más bajos. 2. La clase B de ASIA corresponde a una lesión incompleta, con preservación de la función sensitiva pero pérdida de la función motora en los segmentos sacros. 3. La clase C de ASIA describe una lesión incompleta en la cual la fuerza mayor de 50% de los músculos clave bajo el nivel de la lesión tiene un grado menor de 3/5 de acuerdo con la exploración manual de los músculos. 4. La clase D de ASIA incluye una lesión incompleta en la cual la fuerza mayor de 50% de los músculos clave bajo el nivel de la lesión se califica como mayor de 3/5 en la exploración manual de los músculos. 5. La clase E de ASIA es aquella lesión en la cual existe una conservación completa de la función motora y la sensorial.

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forzar comportamientos deseables, así como para identificar situaciones ambientales que los optimizan. Los logros en el ámbito conductual tienen con frecuencia efectos positivos sobre las terapias diseñadas para responder a problemas físicos.

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Manifestaciones clínicas

A. Patrones clínicos de la lesión de la médula espinal 1. Lesión de Brown-Séquard. En este tipo de lesión, la médula tiene hemisección que ocasiona parálisis motora, pérdida ipsolateral de la propiocepción y la sensibilidad a la vibración, y pérdida contralateral de la percepción del dolor y la temperatura. 2. Síndrome medular central. La lesión daña la región central de la médula e induce una debilidad mayor en los brazos que en las piernas.

3. Síndrome medular anterior. La lesión de la arteria vertebral anterior produce deficiencia motora y pérdida de la sensibilidad al dolor y la temperatura. 4. Síndrome del cono medular. La lesión o la existencia de un tumor en el cono provocan alteración motora mínima, pero anomalías significativas sensitivas, intestinales y vesicales. 5. Síndrome de la cola de caballo. La lesión de las raíces nerviosas causa debilidad flácida bilateral en las piernas, alteraciones sensitivas en el perineo y disfunción de neurona inferior motora en intestino y vejiga.

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CAPÍTULO 26

B. Imagenología

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El diagnóstico y la descripción anatómica de la SCI se establecen sobre todo a partir de técnicas de imagenología. Los estudios iniciales deben incluir radiografías de toda la columna (incluida la columna cervical) y estudios especiales de las estructuras óseas. Se necesitan estudios de MRI para valorar los tejidos blandos. Los estudios de CT, entre ellos la reconstrucción tridimensional, pueden ser de utilidad para definir con más detalle qué elementos presentan lesión.

Tratamiento

to inicia tres a ocho horas después de la lesión, los corticoesteroides deben continuarse durante 48 h.

B. Expectativas funcionales luego de lesión de la médula espinal Las lesiones relacionadas con la SCI tienen un efecto predecible sobre las funciones motora y sensitiva. Resulta útil comprender estos conceptos al hablar de las expectativas funcionales con los pacientes y sus progenitores (cuadro 26-1).

C. Problemas clínicos especiales vinculados con la lesión de la médula espinal

A. Atención inicial Los dos preceptos primarios para el tratamiento de la SCI son su identificación temprana y la estabilización inmediata de la columna. La medida que se utiliza para estabilizar la columna se determina a partir del tipo de lesión, su localización y la condición subyacente de la médula espinal. La estabilización de la columna puede evitar daño adicional a la médula espinal. Es frecuente usar equipos por tracción externa como el halo para tracción y otros implementos ortopédicos. Algunas lesiones requieren estabilización interna. En el paciente pediátrico no se han definido los beneficios de la administración de corticoesteroides en la SCI, pero el tratamiento suele iniciarse con base en los datos obtenidos en adultos a partir del National Acute Spinal Cord Injury Study. La dosis de carga inicial es de 30 mg/kg en 15 min, seguida por 5.4 mg/kg durante las siguientes 23 h si se inicia en el transcurso de tres horas tras sufrir la lesión. Si el tratamien-

1. Hiperreflexia o disreflexia autonómica. Esta anomalía se presenta cuando las lesiones espinales se ubican por arriba del nivel de T6. Los estímulos nocivos en el paciente lesionado desencadenan vasoconstricción simpática por abajo del nivel de la lesión. La vasoconstricción provoca hipertensión y luego una bradicardia compensadora de origen vagal. Los síntomas incluyen hipertensión, bradicardia, cefalea y diaforesis. Esta respuesta puede tener intensidad suficiente para poner en riesgo la vida. El tratamiento exige la identificación y disolución del estímulo nocivo subyacente. Los estímulos nocivos más comunes que inducen el síndrome son problemas intestinales, vesicales y dermatológicos. El paciente debe colocarse en posición erguida y recibir medicación antihipertensiva, si las medidas conservadoras fallan. En el tratamiento de esta alteración se ha suministrado nifedipina (oral o sublingual).

Cuadro 26–1. Expectativas funcionales relacionadas con la lesión de la médula espinal. Nivel de la lesión y función muscular clave

Capacidades funcionales

C1 a C4 (sin función en extremidades superiores)

Dependencia respecto de todas las habilidades, puede utilizarse una computadora activada por voz, con control bucal; puede conducirse una silla de ruedas eléctrica con implementos tecnológicos que se activan mediante succión y expulsión de aire por la boca, conducción con la barbilla o instrumentación cefálica

C5 (función del bíceps)

Puede ayudar en las ADL, se utiliza una silla de ruedas eléctrica con control manual, se impulsa una silla de ruedas ordinaria en distancias cortas, se emplean aros para impulso modificados

C6 (extensión de la muñeca)

Más capacidades para las ADL; puede impulsarse una silla de ruedas ordinaria en interiores, llevarse a cabo transferencias de nivel; la función manual se incrementa con equipo adaptado

C7 (extensión del codo)

Independencia para las ADL; la función manual se incrementa con equipo adaptado; puede impulsarse una silla de ruedas ordinaria en interiores y exteriores

C8 (flexores de los dedos) T1 (abducción del meñique)

Independencia para las ADL; habilidades independientes en silla de ruedas ordinaria; mayores habilidades para la transferencia

T2 a T12 (extensores del tórax, abdomen y columna)a

Independencia para las ADL; habilidades independientes en silla de ruedas ordinaria; habilidades para la transferencia más apropiadas; puede sostenerse de pie con equipo ortopédico

L1 y L2 (flexores de la cadera)

Es posible levantarse y caminar con aparatos ortopédicos largos para piernas, KAFO y RGO; marcha con balanceo completo; la silla de ruedas es la opción principal para la movilización

L3 (extensión de la rodilla)

Deambulación en casa y limitada en la comunidad; aparatos ortopédicos largos o cortos para piernas

L4 (dorsiflexión del pie)

Deambulación en la comunidad con aparatos ortopédicos cortos para las piernas, AFO

L5 (extensores largos de los dedos del pie) S1 (flexores plantares del tobillo)

Deambulación en la comunidad; puede ser más lento y tener algunos problemas de resistencia

aNivel

definido según las dermatomas sensitivas. ADL, actividades de la vida diaria; AFO, aparato ortopédico tobillo-pie; KAFO, aparato ortopédico denominado así por las articulaciones a las que da soporte (en este caso, ortesis rodilla-tobillo-pie); RGO, ortesis para marcha recíproca.

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MEDICINA DE REHABILITACIÓN

Bilston LE, Brown J: Pediatric spinal injury type and severity are age and mechanism dependent. Spine 2007;32:2339 [PMID: 17906576]. Bracken MB: Steroids for acute spinal cord injury. Cochrane Database Sys Rev 2002;(3):CD001046 [PMID: 12137616]. Hickey KJ et al: Prevalence and etiology of autonomic dysreflexia in children with spinal cord injuries. J Spinal Cord Med 2004;27 (Suppl 1):S54 [PMID: 15503704]. Liao CC et al: Spinal cord injury without radiological abnormalities in preschool-aged children: correlation of magnetic resonance imaging findings and neurologic outcome. J Neurosurg 2005; 103(Suppl 1):17 [PMID: 16122000].

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LESIONES DEL PLEXO BRAQUIAL Generalidades El plexo braquial es la conexión nerviosa compleja entre la médula espinal y los músculos de la extremidad superior y el área esca-

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pular. Las raíces nerviosas que forman el plexo derivan del quinto segmento cervical hasta el primero torácico. Estas raíces nerviosas conforman troncos que se separan de nueva cuenta para formar divisiones y luego nervios. El tronco superior (C5 y C6) es el que se lesiona con más frecuencia e induce un complejo sintomático denominado parálisis de Erb. La lesión del tronco inferior (C7 a T1) desencadena la parálisis de Klumpke. Es relativamente común que se afecte todo el plexo braquial. Las lesiones leves de este plexo pueden causar sólo un estiramiento nervioso o neurapraxia. La lesión grave puede tener como consecuencia la avulsión completa del nervio en su origen en la médula espinal.

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lescentes varones en el transcurso de los dos primeros meses tras el desarrollo de paraplejía o tetraplejía. Las concentraciones séricas de calcio se incrementan en grado significativo en respuesta a la inmovilización. Los pacientes refieren dolor abdominal y malestar general. Es posible la existencia de problemas conductuales. El tratamiento inicial se enfoca en la hidratación y el forzamiento de la diuresis con líquidos y furosemida, con objeto de incrementar la excreción urinaria del calcio. En casos graves, en especial en niños mayores, pueden necesitarse calcitonina y etidronato. 3. Problemas de la termorregulación. Estos problemas son más comunes e intensos en las lesiones que afectan niveles más altos y casi siempre generan un estado poiquilotérmico. Existe alteración de la capacidad para la vasoconstricción y la vasodilatación por abajo del nivel de la lesión. La persona con SCI por arriba de T6 es en especial sensible a la temperatura ambiental y se encuentra en riesgo de desarrollar hipotermia e hipertermia. 4. Trombosis venosa profunda. La trombosis es una complicación común de la SCI, en especial en niños que rebasan ya la pubertad. La trombosis venosa profunda debe sospecharse en niños con edema unilateral en cualquier extremidad, cordones palpables en los músculos de las pantorrillas, fiebre, eritema o dolor en la pierna. El diagnóstico se confirma mediante ultrasonido Doppler y la valoración completa puede requerir estudios con CT espiral o un gammagrama de ventilación-perfusión en caso de sospecharse embolia pulmonar. Las medidas preventivas incluyen el uso de medias elásticas e implementos para compresión. Los medicamentos administrados para la anticoagulación incluyen heparina y heparina de bajo peso molecular (0.5 mg/kg cada 12 h). 5. Osificación heterotópica. Esta complicación se presenta tanto en lesiones de la médula espinal como en las cerebrales traumáticas. La deposición ectópica de calcio suele ocurrir en torno de las articulaciones durante los primeros seis meses posteriores a la lesión. Pueden producir aumento de volumen, disminución de la amplitud de movimiento, dolor con la movilización, formación de masas sólidas palpables, fiebre, aumento de la velocidad de sedimentación globular y resultados anormales en el gammagrama óseo de tres fases. Es necesario comenzar el tratamiento con etidronato en el momento del diagnóstico. La remoción quirúrgica de los depósitos ectópicos es controversial y se practica sólo en casos de pérdida extrema del movimiento, úlceras por presión o dolor intenso.

Manifestaciones clínicas

La parálisis de Erb se caracteriza por debilidad del hombro, con rotación interna y aducción del brazo. El codo se mantiene en extensión y la muñeca flexionada. Existe una conservación adecuada de la función de la mano. La parálisis de Klumpke se distingue por una función adecuada en el nivel del hombro, pero reducción o ausencia de la función de la mano. La lesión del plexo braquial también puede ocasionar síndrome de Horner (miosis unilateral, ptosis palpebral y anhidrosis facial) por interrupción de los nervios simpáticos cervicales. La relación de lesiones óseas y nerviosas es común cuando hay lesión del plexo braquial. La exploración física debe incluir la inspección del húmero y la clavícula en busca de fracturas. Es posible que existan lesiones de los nervios frénico y facial. El diagnóstico de lesión del plexo braquial debe basarse en el historial clínico y la exploración física. Las pruebas diagnósticas ayudan a confirmar, localizar y clasificar la lesión. La electromiografía es útil entre tres y cuatro semanas después de la lesión. Esta prueba no sólo se utiliza con fines diagnósticos, sino que puede permitir el seguimiento de la recuperación. La MRI, la mielografía y los estudios de CT pueden ayudar a localizar la lesión y determinar su extensión.

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2. Hipercalciemia. La hipercalciemia suele presentarse en ado-

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Tratamiento y pronóstico

La operación primaria de los nervios del plexo se encuentra indicada en niños que no experimentan recuperación espontánea de la función del bíceps en el transcurso de seis a nueve meses. Los procedimientos secundarios para incrementar al máximo la función incluyen transferencias musculares e intervenciones ortopédicas. La terapia física es el tratamiento principal en caso de lesión del plexo braquial e incluye estiramiento, colocación de ortesis y entrenamiento funcional. El método que se acepta en la actualidad para la predicción de la evolución se basa en la recuperación espontánea del bíceps. Los niños que recuperan la función de antigravedad en el transcurso de dos meses de la lesión tienen probabilidad de lograr una recuperación casi completa. Si la función de antigravedad se retrasa hasta seis meses después de la lesión, es probable que la recuperación sea limitada. Si la función de antigravedad está ausente entre seis y nueve meses después de la lesión no se espera recuperación de la función, y deben evaluarse las opciones quirúrgicas para trasplante de músculos y mejoramiento de la función motora. Grossman JA: Early operative intervention for selected cases of brachial plexus birth injury. Arch Neurol 2006;63:1031 [PMID: 16831977]. O’Brien DF et al: Management of birth brachial plexus palsy. Childs Nerv Syst 2006;22:103 [PMID: 16320018].

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CAPÍTULO 26

Strombeck C et al: Long-term follow-up of children with obstetric brachial plexus palsy I: functional aspects. Devel Med Child Neurol 2007;49:198 [PMID: 17355476].

PROBLEMAS FRECUENTES EN LA REHABILITACIÓN 1. Vejiga neurógena La función de la vejiga es acumular y, de manera eventual, expeler la orina. Los músculos de la vejiga incluyen al detrusor y los esfínteres uretrales. Durante el primer año de vida, la vejiga es un sistema controlado por reflejos que se vacía de manera espontánea. Después del primer año comienza a desarrollarse el control y la mayoría de los niños tiene capacidad de continencia a la edad de cinco años. Los niños con daño en el sistema nervioso central o periférico pueden desarrollar vejiga neurógena. La vejiga neurógena suele clasificarse como se indica a continuación.

El diagnóstico de vejiga neurógena necesita un interrogatorio clínico y una exploración física completos. El tipo de daño neurológico debe identificarse, puesto que ayuda a predecir con oportunidad problemas relativos al vaciamiento. Es necesario valorar las vías urinarias proximales mediante distintas técnicas, entre ellas ultrasonido, pielografía intravenosa y gammagrafía renal. Los estudios para las vías urinarias distales incluyen examen general de orina, volumen residual posterior a la micción, estudios de urodinamia, cistografía y cistoscopia.

El control de la función intestinal depende de la integridad de los sistemas nerviosos autonómico (simpático y parasimpático) y somático. La interrupción de cualquiera de estas vías puede producir problemas para el control intestinal. Los objetivos del tratamiento en pacientes con intestino neurógeno son establecer un hábito intestinal predecible y confiable, prevenir la incontinencia y evitar las complicaciones. Existen dos tipos de disfunción intestinal neurógena: disfunción de neurona motora superior y de neurona motora inferior. El intestino neurógeno por lesión de neurona motora superior se debe al daño en segmentos situados por arriba del cono. Los pacientes afectados presentan contracciones intestinales reflejas de gran amplitud, ausencia de sensibilidad y falta de control voluntario del esfínter. Los pacientes con intestino neurógeno por daño de neurona motora inferior no tienen control del esfínter y tampoco reflejo anocutáneo. Este trastorno también se conoce como intestino flácido. En general, es mucho más fácil establecer un programa intestinal en los sujetos con una lesión de la neurona motora superior.

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2. Intestino neurógeno

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1. Vejiga neurógena sin inhibición, que se presenta después de lesiones de neurona motora superior en el cerebro o por SCI, y que tienen como consecuencia incapacidad para inhibir las contracciones del detrusor. Esto produce un patrón de vaciamiento hiperreflejo. 2. La vejiga neurógena refleja es consecuencia del daño de los nervios sensitivos y motores por encima de los niveles S3 y S4. La vejiga se vacía de manera refleja pero es posible que no exista coordinación y puede presentarse disinergia (contracción de la musculatura vesical contra un esfínter cerrado). La elevación de la presión dentro de la vejiga y el reflujo vesicoureteral pueden ser las consecuencias de esa disinergia. 3. Vejiga neurógena autonómica, en la que la víscera se encuentra flácida y existe vinculación con daño de la neurona motora inferior. Los volúmenes vesicales suelen incrementarse y puede ocurrir la incontinencia por rebosamiento. 4. La vejiga neurógena con parálisis motora se debe a la lesión de los nervios motores de las raíces S2 a S4. La sensibilidad se mantiene intacta pero existe disfunción motora. El niño percibe el deseo de orinar pero tiene dificultad para lograr las contracciones voluntarias. 5. La vejiga neurógena con parálisis sensitiva ocurre cuando se dañan las raíces sensitivas. Los pacientes afectados no detectan la sensación de plenitud vesical, pero son capaces de iniciar el vaciamiento.

dé y Valsalva para favorecer el drenaje de la vejiga flácida. Existe el riesgo de elevar la presión intravesical durante estas maniobras, lo que puede favorecer el reflujo vesicoureteral. Tales maniobras nunca deben utilizarse en un paciente con vejiga neurógena refleja. Por lo regular se administran fármacos para el tratamiento de la vejiga neurógena. Los anticolinérgicos se usan con frecuencia para reducir las contracciones del detrusor, disminuir la sensación de urgencia urinaria y aumentar la capacidad de la vejiga. Entre estos fármacos se encuentran oxibutinina, tolterodina e hiosciamina. Sus efectos colaterales incluyen somnolencia, náusea y estreñimiento. Muchas veces las familias encuentran estos efectos inaceptables y a menudo abandonan el tratamiento. Los métodos externos también se aplican para mejorar la continencia y la función vesical. Algunos métodos típicos son el uso de toallas absorbentes y pañales, catéteres externos e internos, sondas a permanencia y sondeo vesical intermitente con técnica estéril. Son comunes los procedimientos quirúrgicos practicados para proteger del reflujo a las vías urinarias proximales. Un niño pequeño con presión elevada dentro de la vejiga tiene riesgo singular de desarrollar reflujo y puede necesitar fármacos, sondeo aséptico intermitente o cistostomía para prevenir el daño renal hidrostático y las infecciones. Un niño mayor puede necesitar una operación de aumento vesical o la formación de un conducto intestinal a partir de la vejiga y hacia la piel, con la finalidad de aliviar la distensión vesical (procedimiento de Mitrofanoff). Si existe un esfínter uretral incompetente y coincide con fuga urinaria es posible la utilización de infiltración, pesarios o implantes para incrementar la barrera uretral. En fecha reciente comenzó a aplicarse la estimulación eléctrica de las raíces sacras para iniciar la micción. El entrenamiento mediante biorretroalimentación también se usa para mejorar el vaciamiento vesical.

Tratamiento

El tratamiento se ajusta al tipo de disfunción vesical. Los métodos más sencillos son los que recurren a medidas conductuales. El vaciamiento programado puede resultar eficaz para los niños con carencia de inhibición vesical. En esta técnica se le recuerda a los niños por medios verbales o mediante un implemento de recordatorio (un reloj de pulsera con cronómetro) que deben orinar cada dos a tres horas, antes de que la capacidad vesical se alcance. En los pacientes con vejiga autonómica se utilizan las maniobras de Cre-

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Tratamiento

La dieta es en extremo importante en cualquier tipo de programa intestinal. La fibra y los líquidos constituyen elementos críticos. Las heces deben tener más bien una consistencia blanda, si bien algunos pacientes tratan de mantener cierto estreñimiento para evitar accidentes. Resulta esencial un programa predecible y programado para la función intestinal. Las evacuaciones deben programarse para coincidir con las comidas, toda vez que el reflejo gastrocólico puede desencadenar la defecación.

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MEDICINA DE REHABILITACIÓN En un programa intestinal integral se incluyen los fármacos laxantes y los ablandadores fecales. Estos últimos, entre los que se encuentra el docusato, retienen agua en las heces. El aceite mineral es otro ablandador de heces aceptable en individuos que no tienen riesgo de sufrir aspiración pulmonar. Los formadores de bolo, como el Psyllium plantago, incrementan el contenido de fibra y agua en las heces y reducen así el tiempo de tránsito intestinal. Los estimulantes, como el extracto de la fruta de la Senna o el bisacodilo, aumentan la peristalsis. Los fármacos osmóticos, como el polietilenglicol, mantienen las heces blandas al retener agua en ellas. Los supositorios y las enemas se utilizan con frecuencia cuando otros métodos no tienen éxito. El control del intestino neurógeno por daño de neurona motora superior puede necesitar la estimulación digital del recto como parte del programa. Opciones quirúrgicas más recientes son los estimuladores de los nervios sacros y las técnicas para permitir el lavado del colon. Se recurre al botón de cecostomía o a la enema anterógrada de continencia cuando otras medidas conservadoras no permiten alcanzar los objetivos deseados.

3. Espasticidad

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La espasticidad es un incremento del tono muscular que depende de la velocidad del movimiento, con pérdida de la función muscular aislada. En tanto que el tono es la resistencia que se percibe en un músculo cuando se moviliza en el espacio, la espasticidad se presenta cuando existe daño del sistema nervioso central debido a traumatismo o lesión. La espasticidad forma parte del síndrome de neurona motora superior (reflejos hiperactivos y exagerados, incremento del tono, clonía, signo de Babinski). La espasticidad se valora mediante la Escala de Ashworth, en la cual el cero indica que no existe incremento del tono muscular y el 4 la rigidez total de la extremidad.

Tratamiento

El objetivo terapéutico se determina y modifica a partir de la condición funcional del paciente. La espasticidad tiene efectos positivos y negativos sobre la calidad de vida. Los aspectos positivos incluyen la capacidad para aprovechar la espasticidad con finalidad funcional, a la par de mantener la fuerza muscular. La espasticidad en el sentido negativo puede interferir con la postura y la higiene, afectar la función e inducir dolor. Las opciones terapéuticas son variables, desde las conservadoras hasta las radicales. La modalidad piramidal comienza a partir de la prevención del flujo nociceptivo y la terapia física intensiva. Los niños deben colocarse en posiciones apropiadas y contar con equipo adecuado para respaldar esta medida. La terapia física se diseña para reducir los efectos a largo plazo de la espasticidad, mediante ejercicios de estiramiento y de rango de movimiento. El calor y el frío son útiles para mejorar el tono, pero sus efectos no son duraderos. La colocación de férulas en las extremidades superiores e inferiores puede reducir el tono y ampliar el ángulo de movimiento. La terapia de restricción puede utilizarse para mejorar la función de las extremidades superiores. El escalón siguiente en la pirámide es el suministro de medicamentos, sobre todo baclofeno, diazepam, dantroleno y tizanidina. El baclofeno es un fármaco de primera línea que actúa sobre la médula espinal. Sus efectos colaterales son en especial la somnolencia y la debilidad. El umbral convulsivo puede reducirse por efecto de este fármaco. El baclofeno puede administrarse en forma directa en el sistema nervioso central por medio de una bomba

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intratecal. Se ha utilizado con éxito en niños con lesión cerebral, parálisis cerebral y SCI. El diazepam actúa sobre los receptores presinápticos GABA tanto en el cerebro como en la médula espinal. Puede inducir letargo y dependencia. El dantroleno disminuye la liberación de calcio en el músculo. Sus efectos secundarios incluyen debilidad y, en ocasiones infrecuentes, hepatotoxicidad. La tizanidina es un fármaco más reciente y actúa sobre los receptores adrenérgicos α2 presinápticos. Puede inducir xerostomía y sedación y producir alteraciones en las pruebas de función hepática. El alivio de la espasticidad focal puede lograrse mediante técnicas de desnervación química. Es posible inyectar toxinas botulínicas A y B en músculos específicos para aumentar la amplitud de movimiento con el objetivo de favorecer la función y la higiene, al tiempo que se atenúan el dolor y la deformidad. En fecha más reciente, las toxinas botulínicas se emplearon para controlar la sialorrea, la hiperhidrosis y el dolor crónico. Estas toxinas bloquean la liberación de acetilcolina en la unión neuromuscular. Sus efectos son temporales y perduran sólo entre tres y seis meses y con frecuencia se necesitan inyecciones de repetición. Las inyecciones con fenol constituyen otra opción terapéutica para la espasticidad local y su técnica es más compleja. El fenol desnaturaliza las proteínas tanto en las fibras mielinizadas como en las amielínicas, e induce neurólisis o miólisis según sea el sitio en que se infiltra. Sus efectos pueden ser más duraderos que los de las toxinas botulínicas. Su inyección conlleva el riesgo de ocasionar disestesia en caso de que se infiltren nervios de distintos tipos. Las opciones quirúrgicas incluyen procedimientos ortopédicos diseñados para mejorar la función y la capacidad ambulatoria, así como para solucionar problemas de deformidad provocados por la espasticidad al pasar el tiempo. Las contracturas son comunes en el tendón de Aquiles, los músculos isquiotibiales y los aductores. Las contracturas en la extremidad superior ocurren en el codo, la muñeca y los flexores de los dedos. La escoliosis es bastante común y puede ser necesaria la colocación de un corsé o una operación. El análisis de la marcha puede resultar útil en la valoración del niño con espasticidad funcional, a manera de guía para la aplicación de aparatos ortopédicos, distintos tipos de terapia y medidas quirúrgicas. Las técnicas neuroquirúrgicas tales como la rizotomía dorsal selectiva se aplican en un grupo muy selecto de niños para alterar de manera permanente los patrones de espasticidad y mejorar la deambulación. Fowler CJ, O’Malley KJ: Investigation and management of neurogenic bladder dysfunction. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2003;74 (Suppl 4):iv27 [PMID: 14645464]. Lorenzo AJ et al: Minimally invasive approach for treatment of urinary and fecal incontinence in selected patients with spina bifida. Urology 2007;70:568 [PMID: 17905118]. Merenda LA, Hickey K: Key elements of bladder and bowel management for children with spinal cord injuries. SCI Nurs 2005; 22:8 [PMID: 15794429]. Patki P et al: Long-term urological outcomes in paediatric spinal cord injury. Spinal Cord 2006;44:729 [PMID: 16446753]. Ronan S, Gold JT: Nonoperative management of spasticity in children. Childs Nerv Syst 2007;23:943 [PMID: 17646995]. Samson G, Cardenas DD: Neurogenic bladder in spinal cord injury. Phys Med Rehabil Clin North Am 2007;18:255 [PMID: 17543772]. Steinbok P: Selection of treatment modalities in children with spastic cerebral palsy. Neurosurg Focus 2006;15:21:2 [PMID: 16918225].

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Enfermedades reumáticas

ARTRITIS IDIOPÁTICA JUVENIL

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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS Artritis, que se manifiesta por dolor, hinchazón, calor, dolor a la palpación, rigidez matutina y disminución del arco de movimientos en una o más articulaciones y que dura seis a 12 semanas. Puede tener manifestaciones sistémicas asociadas lo que incluye fiebre, lesiones cutáneas, uveítis, serositis, anemia, fatiga y retraso en el crecimiento.

Generalidades

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Hay tres clasificaciones de artritis crónica juvenil. Los diferentes sistemas de clasificación de pacientes intentan estandarizar el diagnóstico y métodos de atención así como colaborar en la elaboración de protocolos de investigación. Cada clasificación contiene tres subtipos principales: pauciarticular u oligoarticular, poliarticular y sistémico (cuadro 27-1). Se desconocen las causas exactas de la artritis idiopática juvenil (JIA) pero hay evidencia sustancial de que es un proceso autoinmunitario con factores genéticos para la susceptibilidad.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos El tipo más común de JIA es la variante pauciarticular/oligoarticular, que afecta a 50% de los pacientes y se caracteriza por artritis de cuatro o menos articulaciones. Este tipo de JIA a menudo afecta articulaciones medianas y grandes. La artritis con frecuencia es asimétrica y por tanto los niños pueden desarrollar discrepancias en la longitud de las extremidades inferiores en la cual la extremidad afectada tiene mayor longitud por incremento del flujo sanguíneo y por la presencia de factores de crecimiento. La sinovitis suele ser leve y puede ser indolora. Son poco comunes las características sistémicas, excepto por la inflamación del ojo. Hasta 30% de niños con este tipo de JIA desarrolla uveítis asin-

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Jennifer B. Soep, MD J. Roger Hollister, MD

tomática de evolución lenta, que puede causar ceguera si no se trata. La actividad de esta enfermedad oftalmológica no se correlaciona con la de la artritis misma. Por tanto, debe realizarse exploración oftalmológica sistemática con lámpara de hendidura a intervalos de tres meses si se obtienen resultados positivos en las pruebas de anticuerpos antinucleares (ANA), y a intervalos de seis meses si las pruebas de ANA son negativas, durante cuatro años después del inicio de la artritis. La enfermedad poliarticular se define como artritis que afecta a cinco o más articulaciones. Este tipo de JIA se observa en 35% de los pacientes. Se afectan las articulaciones grandes y pequeñas, por lo común con un patrón simétrico. Las características sistémicas no son prominentes, aunque pueden presentarse febrícula, fatiga, nódulos reumatoides y anemia. Este grupo se divide en enfermedad con factor reumatoide positivo (10%) y con factor reumatoide negativo (25%). La primera se comporta más como la artritis reumatoide del adulto con artritis más crónica y destructiva. La forma sistémica, también conocida como enfermedad de Still es la menos común, y comprende a 10 a 15% de los pacientes con JIA. La artritis puede afectar cualquier número de articulaciones sin importar si son grandes y pequeñas, pero puede estar ausente al inicio de la enfermedad. Una de las características clásicas es la fiebre elevada, a menudo de hasta 39 a 40°C, que por lo común ocurre una o dos veces al día. Entre los picos febriles la temperatura permanece normal o por debajo de lo normal. Casi 90% de los pacientes tienen un exantema macular de color rosado o evanescente que es característico y es más prominente en áreas de presión y cuando la fiebre está presente. Pueden observarse otras características sistémicas, pero no son específicas de JIA, lo que incluye hepatoesplenomegalia, linfadenopatía, leucocitosis y serositis.

B. Datos de laboratorio No hay una prueba diagnóstica para JIA. Un resultado normal en la tasa de eritrosedimentación (ESR) no excluye el diagnóstico de JIA. Sin embargo, los pacientes con JIA sistémica por lo común tienen elevación significativa de los marcadores de inflamación, lo que incluye ESR, proteína C reactiva (CRP), recuento de leucocitos y plaquetas. El factor reumatoide es positivo en casi 10 a 15% de los pacientes, por lo general cuando el inicio de la enfermedad poliarticular ocurre después de los ocho años de edad.

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ENFERMEDADES REUMÁTICAS

Cuadro 27–1. Clasificación de la artritis crónica en pediatría. American College of Rheumatologya

European League Against Rheumatismb

International League of Associations for Rheumatologyc

Artritis reumatoide juvenil

Artrirtis crónica juvenil

Artritis idiopática juvenil

Cuadro 27–2. Análisis del líquido articular. Trastorno

Células/μl

Glucosaa

Traumatismo

Más eritrocitos que leucocitos; por lo general <2 000 leucocitos

Normal

Artritis reactiva

3 000 a 10 000 leucocitos, sobre todo mononucleares

Normal

Sistémica

Sistémica

Sistémica

Poliarticular

Poliarticular

Poliarticular RF negativo

Artritis reumatoide juvenil y otras artritis inflamatorias

5 000 a 60 000 leucocitos, sobre todo neutrófilos

Por lo general normal o un poco baja

Artritis reumatoide juvenil (poliarticular, RF positivo)

Poliarticular RF positivo

Artritis séptica

>60 000 leucocitos, >90% neutrófilos

Baja a normal

Pauciarticular

Oligoartritis

RF negativo

Pauciarticular

aEl

valor normal es ≥75%, que el valor de la glucosa sérica.

Persistente Entesitis relacionada con artritis

Artritis soriásica juvenil

Artritis soriásica Artritis no diferenciada No incluida en otra categoría Incluida en más de una categoría

Modificado del cuadro que aparece en el libro de texto de Pediatric Rheumatology, 4th ed, p. 215, Elsevier 2001. aBrewer EJ Jr et al: Current proposed revision of JRA criteria. Arthritis Rheum 1977;20(Suppl):195. bEuropean League Against Rheumatism (EULAR) Bulletin No. 4: Nomenclature and clasiffication of arthritis in children. National Zeitung AG, 1977. CPetty RE et al: Revision of the proposed clasification criteria for juvenile idiophatic arthritis: Durban 1977. J Rheumatol 1998;25:1991. RF, factor reumatoide.

Una nueva prueba, el anticuerpo contra péptido citrulinado anticíclico (CCP) puede ser detectable antes que el factor reumatoide y tiene una gran especificidad para artritis reumatoide. ANA se asocia con incremento en el riesgo de iridociclitis en pacientes con enfermedad oligoarticular. Una prueba positiva para ANA también es muy común en pacientes con la variante de la enfermedad positiva para factor reumatoide y de inicio tardío. En el cuadro 27-2 se enumeran las características generales de líquido articular en diversos trastornos. La principal indicación para la aspiración articular y el análisis de líquido sinovial es descartar procesos infecciosos. Una tinción de Gram positiva o el cultivo son la única prueba definitiva para infección. El recuento leucocítico por arriba de 2 000/μl sugiere inflamación. Esto puede ser por infección, cualquier colagenopatía, leucemia o artritis reactiva. Concentraciones muy bajas de glucosa (<40 mg/100 ml) o cifras muy elevadas de leucocitos polimorfonucleares (>60 000/ μl) son muy sugestivas de artritis bacteriana.

C. Estudios de imagen En etapas tempranas de la enfermedad sólo se observan hinchazón de tejidos blandos y osteoporosis periarticular. La resonancia

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magnética nuclear (MRI) de las articulaciones afectadas puede mostrar daño articular temprano y si el estudio se realiza con gadolinio puede confirmar la presencia de sinovitis. En etapas avanzadas de la evolución de la enfermedad, en particular en pacientes con enfermedad positiva para factor reumatoide, las radiografías simples pueden demostrar estrechamiento del espacio articular por adelgazamiento del cartílago y cambios erosivos óseos relacionados con inflamación crónica.

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Extendida Espondilitis anquilosante juvenil

Diagnóstico diferencial

En el cuadro 27-3 se enumeran las causas más comunes de dolor de las extremidades en la infancia. JIA es un diagnóstico de exclusión; por tanto es importante descartar otras causas de síntomas y signos clínicos antes de establecerlo. El diagnóstico diferencial es bastante amplio, e incluye enfermedades ortopédicas, infecciosas y cánceres. Unas cuantas características fundamentales ayudan a diferenciar tales entidades, lo que incluye el momento de aparición del dolor y los síntomas y signos asociados. En las enfermedades inflamatorias los pacientes con frecuencia tienen incremento de los síntomas en la mañana, acompañado de rigidez. Por el contrario, en pacientes con anomalías ortopédicas los síntomas se incrementan en forma gradual a lo largo del día y con la actividad. Los dolores del crecimiento, una causa común de dolores en las extremidades inferiores en la infancia, se caracterizan por dolor más localizado por las noches, que con frecuencia despiertan al niño; no hay signos objetivos de inflamación y no hay manifestaciones clínicas a lo largo del día. Los pacientes con dolor del crecimiento a menudo desean recibir masajes, lo que no es típico con otros tipos de artritis. Es de particular importancia establecer el diagnóstico en casos de artritis monoarticular. La artritis bacteriana suele ser aguda y monoarticular con excepción de la artritis relacionada con gonorrea, que puede asociarse con un patrón migratorio. La fiebre, leucocitosis e incremento en la tasa de eritrosedimentación con un proceso agudo en una sola articulación obliga al examen y cultivo de líquido sinovial para identificar el patógeno. El dolor en la cadera o en las extremidades inferiores es un síntoma frecuente de cáncer en la infancia, en especial leucemia, meduloblastoma o rabdomiosarcoma. Puede observarse infiltración de hueso por un tumor y derrame articular. Las radiografías del sitio afectado y la revisión de un frotis de sangre periférica en busca de células inusuales y

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CAPÍTULO 27

Cuadro 27–3. Diagnóstico diferencial del dolor en las extremidades en niños. Ortopédico Fractura por estrés Rótula con condromalacia Enfermedad de Osgood-Schlatter Deslizamiento de la epífisis capital femoral Enfermedad de Legg-Calvé-Perthes Síndrome de hipermovilidad Artritis reactiva Púrpura de Henoch-Schönlein Sinovitis tóxica de la cadera Sinovitis transitoria después de infección vírica Fiebre reumática Artritis posestreptocócica Infecciones Bacterianas Artritis de Lyme Osteomielitis Artritis séptica Discitis Víricas Parvovirus (en adolescentes) Rubéola Artritis por hepatitis B Reumatoides Artritis reumatoide juvenil Espondiloartropatías Lupus eritematoso sistémico Dermatomiositis Neoplásicas Leucemia Linfoma Neuroblastoma Osteoma osteoide Tumores óseos (benignos o malignos) Síndromes dolorosos Dolor del crecimiento Fibromialgia Distrofia neurovascular refleja

trombocitopenia suelen ser estudios necesarios. El incremento en las concentraciones de deshidrogenasa de lactato deben hacer surgir la sospecha de un proceso neoplásico subyacente. En caso de duda está indicado el estudio de la médula ósea. Cuando hay artritis reactiva, en casi 50% de los casos se identifica una enfermedad previa. Los pacientes a menudo tienen artritis de inicio agudo, y puede haber un patrón migratorio. La duración de los síntomas es muy importante para diferenciar entre JIA y artritis reactiva. Los síntomas relacionados con esta última por lo común se resuelven en cuatro a seis semanas. Por el contrario, para conocer los criterios para artritis crónica, los síntomas deben estar presentes por al menos seis a 12 semanas. La artritis de la fiebre reumática es migratoria, transitoria y a menudo más dolorosa que la JIA. La fiebre reumática es muy poco común en niños menores de cinco años de edad y en casos sospechosos debe buscarse evidencia de carditis reumática con base en los datos de la exploración física y electrocardiográficos. Para el diagnóstico es esencial la evidencia reciente de infección

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estreptocócica. En la reumática suele haber febrícula persistente en comparación con las espigas febriles que caracterizan a las formas sistémicas de JIA. La artritis de Lyme simula JIA oligoarticular, pero la primera ocurre en episodios aislados, recurrentes de artritis con duración de dos a seis semanas. Para pacientes con sospecha de enfermedad de Lyme, deben realizarse pruebas de anticuerpos contra Borrelia burgdorferi con confirmación con prueba de inmunotransferencia.

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Tratamiento

Los objetivos del tratamiento son restablecer la función, aliviar el dolor, mantener el movimiento articular y evitar el daño a cartílago y hueso.

A. Fármacos antiinflamatorios no esteroideos El tratamiento de primera línea consiste en fármacos antiinflamatorios no esteroideos (NSAID). Se dispone de una amplia gama de fármacos, pero sólo unos cuantos se han aprobado para su uso en niños, lo que incluye naproxeno (10 mg/kg/dosis cada 12 h), ibuprofeno (10 mg/kg/dosis cada 6 u 8 h) y meloxicam (0.125 mg/kg una vez al día). En general los NSAID son bien tolerados en niños, en tanto se tomen con los alimentos. El tiempo promedio para la mejoría sintomática es de un mes, pero en algunos pacientes la respuesta se observa después de ocho a 12 semanas.

B. Agentes biológicos y modificadores de la enfermedad Para pacientes con JIA que no responden a los NSAID, el metotrexato semanal es el fármaco de elección de segunda línea. La respuesta sintomática por lo común inicia en tres a cuatro semanas. Las dosis bajas utilizadas (5 a 10 mg/m2/semana o 1 mg/kg/ semana en dosis única) suelen ser bien toleradas. Los efectos secundarios potenciales incluyen náusea, vómito, adelgazamiento del cabello, estomatitis, supresión de médula ósea y hepatotoxicidad. Cada dos a tres meses se deben solicitar biometría hemática completa y pruebas de función hepática. Se dispone de varios fármacos modificadores de la enfermedad para su uso en pacientes con enfermedad activa persistente o en aquellos que no toleran el metotrexato. La leflunomida es un fármaco antipirimidina que ha demostrado tanta eficacia como el metotrexato. Los efectos secundarios pueden incluir diarrea y alopecia. Los medicamentos que inhiben el factor de necrosis tumoral, una citocina que desempeña una función importante en la patogenia de JIA incluyen etanercept, infliximab y adalimumab. Estos fármacos por lo general son bastante eficaces para controlar la enfermedad y evitar el daño de cartílago y hueso y se han asociado con curación con base en los datos radiológicos. No obstante, sus posibles efectos a largo plazo se desconocen, y son muy costosos y requieren de administración parenteral. Los nuevos fármacos biológicos, como anakinra, rituximab y abatacept han demostrado cierta eficacia preliminar en pacientes que no responden a otros tratamientos.

C. Corticoesteroides Los esteroides se reservan para niños con afección grave, sobre todo en pacientes con enfermedad sistémica. Las inyecciones articulares de esteroides locales pueden ser de utilidad en pacientes

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ENFERMEDADES REUMÁTICAS

La iridociclitis debe vigilarse en forma estrecha por un oftalmólogo. Por lo común el tratamiento se inicia con colirios de corticoesteroides y midriáticos para evitar la cicatrización entre el iris y el cristalino. En pacientes que no responden a tratamientos tópicos puede emplearse metotrexato, ciclosporina e infliximab.

E. Rehabilitación

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La terapia física y ocupacional son importantes con atención al arco de movimientos, fortalecimiento y estiramiento. Estos ejercicios, así como otras modalidades terapéuticas como calor, hidroterapia y ultrasonido pueden ayudar a controlar el dolor, mantener y restablecer la función y evitar la deformidad e incapacidad. Los niños pequeños con enfermedad oligoarticular que afecta en forma asimétrica las articulaciones de las extremidades inferiores pueden desarrollar discrepancia en la longitud de los lóbulos inferiores, lo que puede requerir tratamiento con zapatos elevados especiales en el lado no afectado.

Pronóstico

La evolución y pronóstico para JIA es variable, lo que depende del subtipo de la enfermedad. En términos generales el pronóstico es bueno; 75 a 80% de los pacientes presentan remisión sin incapacidad grave. En niños con enfermedad oligoarticular extendida y poliarticular se afectan más articulaciones; en estos pacientes el trastorno puede ser más grave y persistente. Aquellos con resultados positivos en la prueba de factor reumatoide se encuentran en alto riesgo para artritis crónica erosiva que puede continuar en la edad adulta. Las características sistémicas relacionadas con artritis sistémica tienden a remitir en unos cuantos meses a años. El pronóstico en enfermedades sistémicas es peor en pacientes con enfermedad sistémica persistente después de seis meses, trombocitosis y con artritis más extensa. Goldmuntz EA, White PH: Juvenile idiopathic arthritis: A review for the pediatrician. Pediatr Rev 2006;27:e24 [PMID: 16581950]. Hashkes PJ, Laxer RM: Medical treatment of juvenile idiopathic arthritis. JAMA 2005;294:1671 [PMID: 16204667]. Ravelli A, Martini A: Juvenile idiopathic arthritis. Lancet 2007;369: 767 [PMID: 17336654]. Tse SML, Laxer RM: Approach to acute limb pain in childhood. Pediatr Rev 2006;27:170 [PMID: 16651274].

Hofer M: Spondyloarthropathies in children—are they different from those in adults? Best Pract Res Clin Rheumatol 2006;20:315 [PMID: 16546059].

ARTRITIS ENTEROPÁTICA La artritis enteropática incluye varios síndromes como síndrome de Reiter, artritis reactiva y artritis de la enteropatía inflamatoria y enfermedad celiaca. La característica unificadora es la asociación de artritis con síntomas gastrointestinales precedentes o concurrentes. La artritis reactiva después de diarrea causada por Salmonella, Shigella o Yersinia ocurre con mayor frecuencia en individuos positivos para HLA-B27. La artritis relacionada con enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa por lo común inicia después de enfermedad intestinal activa o concurrente. En estos individuos pueden ocurrir otras manifestaciones extraintestinales como uveítis, estomatitis, hepatitis y eritema nudoso. El tratamiento para las manifestaciones musculoesqueléticas de enteropatía inflamatoria, además de controlar la enfermedad intestinal, consiste principalmente en NSAID. Los pacientes en quienes persiste el trastorno pueden requerir tratamiento con fármacos de segunda línea como metotrexato o infliximab (o ambos).

LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO

BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS ▼

D. Uveítis

pacientes con dicho trastorno portan el antígeno HLA-B27. No se encuentran anticuerpos, pero los indicadores de inflamación como el incremento en la ESR o CRP suelen estar presentes. Puede ocurrir uveítis aguda, no crónica. El tratamiento de primera línea para las espondiloartropatías consiste en NSAID, en particular indometacina (2 a 4 mg/kg/día) y naproxeno (15 a 20 mg/kg/día). Es posible que los casos resistentes al tratamiento respondan al metotrexato, etanercept o infliximab. Está contraindicada la aplicación local de corticoesteroides en la tendinitis de Aquiles. A diferencia de los adultos, el trastorno no progresa con frecuencia a destrucción articular o anquilosis en niños.

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con artritis en una o pocas articulaciones. El hexacetónido de triamcinolona es un esteroide de acción prolongada que puede utilizarse para inyecciones y a menudo se asocia con control de la enfermedad por varios meses.

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ENTESITIS RELACIONADA CON ARTRITIS Y ESPONDILOARTROPATÍAS La artritis de las extremidades inferiores, en particular en varones mayores de 10 años de edad, sugiere una forma de espondiloartropatías. La inflamación de las inserciones tendinosas (entesopatía), como la que afecta el tubérculo tibial o el talón, ocurren en estas enfermedades y no en JIA. En esa forma de artritis con frecuencia se observan dolor lumbar y sacroileítis. Casi 80% de los

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Enfermedad inflamatoria multisistémica de las articulaciones, recubrimientos serosos, piel, riñones, sangre y sistema nervioso central. Se encuentran autoanticuerpos como ANA, DNA de doble tira y anticuerpos anti-Smith y están relacionados con la patogenia de la enfermedad.

Generalidades

El lupus eritematoso sistémico (SLE) es el prototipo de las enfermedades de complejos inmunitarios; su patogenia tiene relación con la formación de complejos de antígeno-anticuerpo que se encuentran en la circulación y que se depositan en los tejidos afectados. La gama de los síntomas depende de los autoanticuerpos

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CAPÍTULO 27

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos El inicio de SLE pediátrico es más común en niños entre nueve y 15 años de edad. Los síntomas y signos dependen del órgano afectado por el depósito de complejos inmunitarios. El American College of Rheumatology estableció los criterios para el diagnóstico de SLE; para establecer el diagnóstico se deben cumplir cuatro de los 11 criterios siguientes: 1. Exantema malar: fotosensible, con disposición en “alas de mariposa” sobre los carrillos y puente nasal. 2. Exantema discoide: anular, con descamación sobre el cuero cabelludo, cara y extremidades que producen cicatrización. 3. Fotosensibilidad: incremento del exantema o de otros síntomas en respuesta a la exposición a la luz solar. 4. Úlceras mucosas: úlceras indoloras en el paladar duro o en el tabique nasal (o en ambos). 5. Artritis: artritis no erosiva de las articulaciones grandes y pequeñas, por lo común con distribución simétrica. 6. Serositis: pericarditis, pleuritis (o ambas), a menudo con dolor torácico y dificultad para respirar. 7. Anomalías renales: proteinuria (>0.5 g/día) o cilindros celulares (o ambos). 8. Anomalías neurológicas: convulsiones, psicosis (o ambas). 9. Anomalías en los recuentos hemáticos: leucopenia (<4 000/ mm3), prueba de Coombs positiva, anemia o trombocitopenia (<100 000/mm3). 10. ANA positivos: se observan en casi 100% de los pacientes con SLE. 11. Autoanticuerpos: anticuerpos contra DNA de doble tira, anticuerpos anti-Smith, anticardiolipina, anticoagulante lúpico o resultados positivos falsos para sífilis. Otros síntomas y signos comunes incluyen fiebre, fatiga, pérdida de peso, anorexia, fenómeno de Raynaud, miositis, vasculitis, corea, neuropatía, depresión y alteraciones cognitivas.

B. Exámenes de laboratorio Son comunes las anomalías en la biometría hemática completa, lo que incluye leucopenia, anemia y trombocitopenia. Casi 15% de los pacientes tienen resultados positivos en la prueba de Coombs, pero muchos pacientes desarrollan anemia por otras causas, lo que incluye la enfermedad crónica y hemorragia. Los pacientes con afección renal significativa pueden tener trastornos electrolíticos, alteración de las pruebas de función renal e hipoalbuminemia. Con frecuencia hay elevación de ESR durante la enfermedad activa. Por el contrario, muchos pacientes con SLE activa tienen CRP normal. Cuando hay elevación de CRP es importante investigar posibles causas infecciosas, en particular infecciones bacte-

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rianas. Es fundamental vigilar el análisis de orina en pacientes con SLE en busca de proteinuria y hematuria porque la enfermedad renal puede ser asintomática. En las enfermedades por complejos inmunitarios se consume complemento y por tanto hay reducción en las concentraciones de C3 y C4 en casos de enfermedad activa. Las pruebas de ANA son positivas en casi 100% de los pacientes, por lo común con títulos de 1:320 o más. En pacientes con sospecha de SLE es importante obtener un perfil completo de ANA, lo que incluye anticuerpos contra DNA de doble tira, antiSmith, contra proteínas ribonucleicas, SSA y SSB para identificar mejor los marcadores serológicos de la enfermedad. Casi 50 a 60% de los pacientes pediátricos con SLE tienen anticuerpos antifosfolípidos y por tanto se encuentran en alto riesgo de trombosis, por lo que es importante realizar la detección en todo paciente con SLE con búsqueda de anticuerpos anticardiolipina y anticoagulante lúpico.

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específicos para tejido así como del daño del tejido por linfocitos, neutrófilos y complemento, desencadenado por el depósito de complejos inmunitarios. Las pruebas de laboratorio para esos anticuerpos y componentes del complemento proporcionan una valoración objetiva de la actividad de la enfermedad y de la respuesta al tratamiento. Los linfocitos T autorreactivos que escaparon a la lesión clonal y la producción no regulada de anticuerpos por linfocitos B pueden iniciar la enfermedad.

Diagnóstico diferencial

Existe una amplia gama de manifestaciones en el SLE, y por tanto el diagnóstico diferencial es bastante amplio, lo que incluye JIA sistémica, colagenopatías mixtas (MCTD), fiebre reumática, vasculitis, cánceres e infecciones virales y bacterianas. Un resultado negativo en la prueba de ANA en esencia excluye el diagnóstico de SLE. Los anticuerpos anti-Smith y contra DNA de doble tira son muy específicos de SLE. Los criterios diagnósticos previos son muy útiles para establecer el diagnóstico de SLE, y tienen una especificidad y sensibilidad de 96%. MCTD es un síndrome que presenta múltiples características que se superponen con varias colagenopatías y que comparte muchas características con SLE. El complejo sintomático es diverso y a menudo incluye artritis, fiebre, engrosamiento cutáneo, fenómeno de Raynaud, debilidad muscular y exantema. La prueba de ANA suele ser positiva en títulos muy altos. El perfil ANA es negativa excepto para anticuerpos dirigidos contra ribonucleoproteínas.

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Tratamiento

El tratamiento de SLE debe ajustarse al sistema orgánico afectado de forma que se disminuyan los efectos tóxicos. La prednisona es la base del tratamiento y ha reducido de manera significativa la tasa de mortalidad en SLE. Los pacientes con enfermedad grave que pone en riesgo la vida por lo común se tratan con pulsos intravenosos de metilprednisolona, 30 mg/kg/dosis (máximo, 1 000 mg) por tres días, y después se cambia a 2 mg/kg/día de prednisona. La dosis se ajusta con base en parámetros clínicos y de laboratorio de actividad de la enfermedad y debe utilizarse la cantidad mínima de corticoesteroides necesaria para controlar la enfermedad. Deben tratarse las manifestaciones cutáneas, artritis y fatiga con fármacos antipalúdicos como yodocloroquina, en dosis de 5 a 7 mg/kg/día por vía oral. El dolor pleurítico o artritis a menudo pueden tratarse con NSAID. Si el control de la enfermedad es inadecuado con prednisona o si la dosis necesaria produce efectos secundarios intolerables pueden utilizarse fármacos “ahorradores de esteroides” como micofenolato mofetilo, azatioprina o ciclofosfamida. En fechas más recientes se ha utilizado rituximab, un anticuerpo monoclonal contra CD20 para el tratamiento de la enfermedad activa persis-

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ENFERMEDADES REUMÁTICAS

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Evolución y pronóstico

El pronóstico para SLE tiene relación con la presencia de afección renal o complicaciones infecciosas del tratamiento. No obstante, la tasa de supervivencia ha mejorado de 51% a cinco años en 1954 a 90% hoy en día. La enfermedad tiene un ciclo natural de remisiones y exacerbaciones; puede presentar reactivación en cualquier momento u ocurrir remisión espontánea. Benseler SM, Silverman ED: Systemic lupus erythematosus. Pediatr Clin North Am 2005;52:443 [PMID: 15820375]. Ginzler EM, Dvorkina O: Newer therapeutic approaches for systemic lupus erythematosus. Rheum Dis Clin N Am 2005;31:315 [PMID: 15922148]. Gottlieb BS, Ilowite NT: Systemic lupus erythematosus in children and adolescents. Pediatr Rev 2006;27:323 [PMID: 16950937]. Ravelli A et al: Outcome in juvenile onset systemic lupus erythematosus. Curr Opin Rheumat 2005;17:568 [PMID: 16093835].

Generalidades

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Lesiones cutáneas patognomónicas. Debilidad de los músculos proximales y en ocasiones de los grupos musculares faríngeo y laríngeo. Patogenia relacionada con vasculitis.

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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS

La dermatomiositis es una enfermedad autoinmunitaria poco común del músculo y la piel. Se desconoce la causa pero hay factores genéticos y ambientales que predisponen a la enfermedad. Se afectan las arterias y venas de pequeño calibre con infiltrados de neutrófilos, linfocitos, células plasmáticas e histiocitos. La lesión progresa a proliferación de la íntima y formación de trombos. Es-

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Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos El síntoma predominante es la debilidad de los músculos proximales, en particular con afección de los músculos de las cinturas pélvica y escapular. Pueden encontrarse dolor a la palpación, rigidez e hinchazón. La afección faríngea se manifiesta con cambios en el tono de la voz y dificultad para la deglución y se asocia con incremento en el riesgo de aspiración. La vasculitis intestinal puede asociarse con ulceración y perforación de las áreas afectadas. Las contracturas en flexión y la atrofia muscular producen deformidades residuales significativas. Puede observarse calcinosis después de inflamación en el músculo y la piel. Se observan exantemas característicos en la dermatomiositis. Los pacientes a menudo tienen exantema heliotropo de tono rojizo-purpúrico en los párpados superiores junto con exantema malar que puede acompañarse de edema de párpados y cara. Las pápulas de Gottron son placas brillantes, eritematosas, con descamación en las superficies extensoras de los nudillos, codos y rodillas. Las anomalías de los bordes ungueales como dilatación y trombosis identifican a pacientes con peor pronóstico.

B. Exámenes de laboratorio La medición de las concentraciones de enzimas musculares, lo que incluye aminotransferasa de aspartato, aminotransferasa de alanina, deshidrogenasa de lactato, creatina fosfocinasa y aldolasa son de utilidad para confirmar el diagnóstico, valorar la actividad de la enfermedad y vigilar la respuesta al tratamiento. Incluso en casos de inflamación muscular extensa, la ESR y CRP con frecuencia son normales. Puede utilizarse MRI del músculo cuadríceps en casos dudosos para confirmar la presencia de miositis inflamatoria. La electromiografía es útil para diferenciar la debilidad muscular de origen miopático de las de origen neuropático. La biopsia muscular está indicada en casos dudosos de miositis sin exantema patognomónico.

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DERMATOMIOSITIS

tos cambios vasculares se encuentran en piel, músculo, riñón, retina y tubo digestivo. Puede ocurrir calcinosis posinflamatoria.

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tente, en particular en pacientes con manifestaciones hematológicas. Los pacientes con evidencia de anticuerpos antifosfolípidos deben recibir tratamiento con ácido acetilsalicílico cada tercer día para evitar la trombosis. Los eventos trombóticos por estos anticuerpos coagulantes requieren anticoagulación a largo plazo. Los efectos tóxicos del régimen terapéutico deben considerarse con cuidado. Entre los efectos graves del uso crónico de prednisona se encuentran retraso del crecimiento, osteoporosis, síndrome de Cushing, supresión suprarrenal y necrosis aséptica. Cuando se utilizan dosis altas de corticoesteroides (>2 mg/kg/ día) existe alto riesgo de infección. La ciclofosfamida puede causar displasia del epitelio vesical, cistitis hemorrágica y esterilidad. La azatioprina se ha asociado con daño hepático y supresión de médula ósea. Los tratamientos de inmunodepresión deben suspenderse si el recuento de leucocitos totales se encuentra por debajo de 3 000/μl o si el recuento de neutrófilos se encuentra por debajo de 1 000/μl. No se ha observado daño retiniano por hidroxicloroquina con las dosis recomendadas.

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Tratamiento

El tratamiento se dirige a la supresión de la respuesta inflamatoria y la prevención de la pérdida de la función muscular y del arco de movimientos articulares. En la etapa aguda, es de gran importancia valorar que la deglución y el esfuerzo respiratorio sean adecuados, así como descartar vasculitis intestinal. Los corticoesteroides son el tratamiento inicial preferido. El tratamiento suele iniciarse con prednisona en dosis de 2 mg/kg/día que se continúa hasta que se controlan los síntomas y signos de enfermedad activa; más tarde, la dosis se ajusta a la baja en forma gradual. En casos graves, está indicado el tratamiento intravenoso con pulsos de metilprednisolona por tres días. El tratamiento se dirige con base en los datos de la exploración física y de las concentraciones de enzimas musculares. El tratamiento con esteroides por lo general se mantiene a la dosis más baja posible por al menos dos años para reducir el riesgo de exacerbaciones y calcinosis. Si el paciente continúa con enfermedad activa, debe iniciarse la administración de fármacos ahorradores de esteroides como metotrexato, ciclosporina y, en casos graves, ciclofosfamida.

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CAPÍTULO 27

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La hidroxicloroquina y la inmunoglobulina intravenosa son de particular utilidad en el tratamiento de las manifestaciones cutáneas. Los exantemas son fotosensibles y por tanto la protección solar es de gran importancia. En etapas tempranas de la enfermedad debe iniciarse la terapia física y ocupacional. Al inicio se realizan ejercicios pasivos en el arco de movimientos para evitar la pérdida de movimiento. Más tarde, una vez que se han normalizado las enzimas musculares se inicia un programa gradual de estiramiento y fortalecimiento para restablecer la fuerza y función normales.

Evolución y pronóstico

La mayoría de los pacientes tiene evolución monocíclica; 10 a 20% de los sujetos presenta síntomas más crónicos o recurrentes. Los factores que influyen en el resultado incluyen la rapidez de inicio de los síntomas, extensión de la debilidad, presencia de vasculitis cutánea o gastrointestinal, oportunidad del diagnóstico, inicio del tratamiento y respuesta al mismo. La dermatomiositis en niños no se asocia con incremento en el riesgo de cáncer, como ocurre en adultos. Compeyrot-Lacassagne S, Feldman BM: Inflammatory myopathies in children. Pediatr Clin North Am 2005;52:493 [PMID: 15820377]. Lindsley CB: Juvenile dermatomyositis update. Curr Rheumatol Rep 2006;8:174 [PMID: 16901074]. McCann LJ et al: Juvenile Dermatomyositis Research Group. The Juvenile Dermatomyositis National Registry and Repository (UK and Ireland)—clinical characteristics of children recruited within the first 5 yr. Rheumatology (Oxford) 2006;45:1255 [PMID: 16567354]. Stringer E, Feldman BM: Advances in the treatment of juvenile dermatomyositis. Curr Opin Rheumatol 2006;18:503 [PMID: 16896290].

POLIARTERITIS NUDOSA La poliarteritis nudosa (PAN) es una enfermedad poco común pero se ha reportado un número significativo de casos en niños y lactantes. No se ha encontrado una causa única, pero algunas series informan asociación con desencadenantes infecciosos, lo que incluye Streptococcus, hepatitis B y parvovirus. PAN es una enfermedad multisistémica que puede manifestarse con fiebre, púrpura, nódulos dolorosos, pérdida de peso, mialgias, artralgias, parestesias, entumecimiento, proteinuria, hematuria, hipertensión, anorexia y dolor abdominal. Es posible que los pacientes presenten afección cardiaca y del sistema nervioso central. Aquellos con enfermedad cutánea aislada presentan nódulos dolorosos que tienen predilección por las extremidades inferiores y los pies. El diagnóstico se confirma con biopsias de los tejidos afectados o por arteriografía que muestra microaneurismas, estenosis y dilatación. Desde el punto de vista histopatológico, la enfermedad es una vasculitis de las arterias de mediano calibre. La fibrosis de los vasos y de los tejidos circundantes acompaña a las etapas de cicatrización. El tratamiento consiste en prednisona y a menudo se necesitan otros inmunodepresores como metotrexato, azatioprina o ciclofosfamida. Puede ocurrir enfermedad cutánea aislada, la cual

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suele manejarse con NSAID solos o con ciclos cortos de corticoesteroides. Kim S, Dedeoglu F: Update on pediatric vasculitis. Curr Opin Pediatr 2005;17:695 [PMID: 16282773]. Ozen S et al: Juvenile polyarteritis: Results of a multicenter survey of 110 children. J Pediatr 2004;145:517 [PMID: 15480378].

ESCLERODERMIA Por fortuna, las formas más comunes de esclerodermia en niños son lesiones de morfea localizada y esclerodermia lineal, no la enfermedad sistémica. El trastorno cutáneo inicia como placas induradas, con hipopigmentación o hiperpigmentación (morfea) o bandas lineales (esclerodermia lineal) que por último ocasiona engrosamiento y cicatrización de las áreas afectadas. Los pacientes pueden desarrollar atrofia subcutánea y muscular, así como contracturas en las articulaciones subyacentes. Puede ser beneficioso el tratamiento localizado con análogos de la vitamina D administrados en forma tópica y luz ultravioleta. El tratamiento con corticoesteroides y metotrexato ayuda a limitar la extensión de la enfermedad y evita el desarrollo de nuevas lesiones. En forma típica, sin tratamiento, las lesiones progresan en un periodo de uno o dos años y después remiten en forma espontánea. No se dispone de tratamiento para revertir las áreas cicatrizales residuales; sin embargo, la piel tiende a suavizarse y a desarrollar una pigmentación más normal con el paso del tiempo. En la esclerosis sistémica, el proceso dérmico es generalizado. En forma casi invariable se presenta fenómeno de Raynaud. La esclerosis sistémica se asocia con artralgias, disfunción esofágica y nefropatía. La afección de pulmones, corazón y riñones puede producir deterioro rápido. Debe iniciarse tratamiento de apoyo para las manifestaciones cutáneas, fenómeno de Raynaud y síntomas gastrointestinales. Los fármacos inmunodepresores sistémicos como los corticoesteroides, metotrexato y ciclofosfamida se utilizan con respuesta variable. Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina son eficaces para evitar las crisis de hipertensión de origen renal. Zulian F et al: Juvenile Scleroderma Working Group of the Pediatric Rheumatology European Society (PRES): Juvenile localized scleroderma: Clinical and epidemiological features in 750 children. An international study. Rheumatology (Oxford) 2006;45: 614 [PMID: 16368732].

FENÓMENO DE RAYNAUD El fenómeno de Raynaud es un trastorno de vasoespasmo intermitente de las extremidades. Hasta 10% de la población adulta padece el trastorno, y con alguna frecuencia inicia en la infancia. Son comunes las presentaciones trifásicas clásicas con palidez inducida por el frío, más tarde cianosis seguida de hiperemia, pero son frecuentes las formas incompletas. En adultos mayores de 35 años de edad con resultados positivos en la prueba de ANA, el fenómeno de Raynaud puede ser una manifestación anticipada a la enfermedad reumática. Rara vez se observa esta progresión en la infancia. La valoración debe incluir anamnesis detallada con revisión de los sistemas relevantes para la enfermedad reumática y examen de las anomalías capilares de los bordes unguea-

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ENFERMEDADES REUMÁTICAS les. En ausencia de datos positivos, es probable que el fenómeno de Raynaud sea de origen idiopático. El tratamiento incluye la educación con respecto a mantener calientes las extremidades y el tronco e informar que el estrés puede ser un factor precipitante. En pacientes muy sintomáticos, puede ser eficaz el tratamiento con antagonistas de los canales del calcio como nifedipina. Nigrovic PA et al: Raynaud’s phenomenon in children: A retrospective review of 123 patients. Pediatrics 2003;111:715 [PMID: 12671102]. Pavlov-Dolijanović S et al: The prognostic value of nailfold capillary changes for the development of connective tissue disease in children and adolescents with primary Raynaud phenomenon: A follow-up study of 250 patients. Pediatr Dermatol 2006;23:437 [PMID: 17014637].

SÍNDROMES DOLOROSOS NO INFLAMATORIOS 1. Síndrome de complejo doloroso regional El síndrome de complejo doloroso regional, antes conocido como distrofia simpática refleja, es un trastorno doloroso que con frecuencia se confunde con artritis. La prevalencia y reconocimiento del trastorno parece estar incrementándose. El dolor intenso en las extremidades conduce a la pérdida casi completa de la función, la característica distintiva de este trastorno. La evidencia de disfunción autonómica se demuestra por la palidez o cianosis, diferencias de temperatura (la extremidad afectada tiene temperaturas inferiores a la de las regiones corporales circundantes) e hinchazón generalizada. En la exploración física se encuentra hiperestesia cutánea notable que se hace evidente incluso con el tacto más ligero. Los exámenes de laboratorio son normales, sin evidencia de inflamación sistémica. Los estudios radiográficos son normales excepto por el desarrollo tardío de osteoporosis. La gammagrafía ósea puede ser de utilidad y demostrar incremento o disminución del flujo sanguíneo a la extremidad dolorosa. Aún se desconoce la causa de este trastorno; a diferencia de los adultos que lo padecen, los niños tienen un traumatismo previo con poca frecuencia. El tratamiento incluye fisioterapia para restablecer la función, mantenimiento del arco de movimientos y alivio del dolor. Los NSAID pueden ser de utilidad para el control de este último, y en pacientes con enfermedad más crónica, la gabapentina con frecuencia es eficaz. La enfermedad persistente puede responder al bloqueo nervioso local. El asesoramiento es útil para identificar posibles factores de estrés psicosocial y asistir en el tratamiento del dolor. El pronóstico a largo plazo es bueno si la recuperación es rápida; los episodios recurrentes implican un pronóstico menos favorable. Wilder RT: Management of pediatric patients with complex regional pain syndrome. Clin J Pain 2006;22:443 [PMID: 16772799].

2. Fibromialgia La fibromialgia es un síndrome doloroso crónico que se caracteriza por dolor musculoesquelético difuso, fatiga, trastornos del sueño y cefalea crónica. Los cambios de clima, fatiga y estrés exacerban los síntomas. La exploración física es normal excepto por los

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puntos desencadenantes característicos en los sitios de inserción muscular, sobre todo en cuello, columna vertebral y pelvis. El tratamiento se centra en fisioterapia, medicamentos no narcóticos, mejoría del sueño y asesoramiento. La amitriptilina o trazodona en dosis bajas son útiles en la inducción del sueño y producen reducción notable del dolor. La fisioterapia debe hacer énfasis en un método de rehabilitación gradual con estiramiento y ejercicios y fomentar la actividad aeróbica regular. En fechas recientes la pregabalina fue el primer medicamento que aprobó la Food and Drug Administration para el tratamiento de la fibromialgia. El uso del fármaco se asocia con disminución del dolor en adultos con dicho trastorno y se han planificado estudios a futuro para probar la seguridad y eficacia de su uso en niños con la enfermedad. El pronóstico para niños con fibromialgia no es claro y las estrategias a largo plazo pueden ser necesarias para permitirles enfrentar la enfermedad. Crofford LJ et al: Pregabalin for the treatment of fibromyalgia syndrome: Results of a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Arthritis Rheum 2005;52:1264 [PMID: 15818684]. Degotardi PJ et al: Development and evaluation of a cognitive-behavioral intervention for juvenile fibromyalgia. J Pediatr Psychol 2006;31:714 [PMID: 16120766].

3. Síndrome de hipermovilidad La laxitud de los ligamentos, que con anterioridad se creía ocurría sólo en los síndromes de Ehlers-Danlos o de Down, hoy en día se reconoce como una causa común de dolor articular. Los pacientes con hipermovilidad presentan dolor articular episódico y en ocasiones hinchazón que dura unos cuantos días después del incremento de la actividad física. Dependiendo de la actividad, casi todas las articulaciones pueden verse afectadas. Se han establecido cinco criterios: (1) oposición pasiva del pulgar a la superficie flexora del antebrazo; (2) hiperextensión pasiva de los dedos de forma que sean paralelos con la superficie extensora de los antebrazos; (3) hiperextensión del codo; (4) hiperextensión de la rodilla, y (5) palmas en el piso con las rodillas en extensión. Los resultados de los exámenes de laboratorio son normales. El dolor relacionado con el síndrome se produce por alineación articular inadecuada originada por la laxitud durante el ejercicio. El tratamiento consiste en un programa de acondicionamiento graduado diseñado para proporcionar soporte muscular a las articulaciones para compensar la laxitud de los ligamentos y capacitar a los pacientes en la forma de proteger sus articulaciones de la hiperextensión. Adib N et al: Joint hypermobility syndrome in childhood. A not so benign multisystem disorder? Rheumatology (Oxford) 2005;44: 744 [PMID: 15728418].

BIBLIOGRAFÍA Cassidy JT et al (editors): Textbook of Pediatric Rheumatology. Elsevier Saunders, 2005. Laxer RM: Pediatric rheumatology. Pediatr Clin North Am 2005;52: xi-xii [PMID: 15820370]. Schaller JG: The history of pediatric rheumatology. Pediatr Res 2005;58:997 [PMID: 16183803].

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▼ INSUFICIENCIA DE LA MÉDULA ÓSEA La incapacidad de la médula para producir cantidades adecuadas de células sanguíneas circulantes puede ser congénita o adquirida y causar pancitopenia (anemia aplásica) o afectar sólo una línea celular (citopenia única). Las anemias aplásicas constitucionales y adquiridas se analizan en esta sección y las citopenias únicas más comunes en secciones posteriores. La insuficiencia de la mé-

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ANEMIA APLÁSICA CONSTITUCIONAL (ANEMIA DE FANCONI)

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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS

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Los rangos normales para los recuentos de sangre periférica varían en grado notable con la edad. Los recién nacidos normales muestran policitemia relativa con un hematócrito de 45 a 65%. El recuento de reticulocitos al nacer es relativamente alto, con cifras de 2 a 8%. En los primeros días de vida disminuye la producción de eritrocitos, y las cifras de hemoglobina y hematócrito alcanzan su nivel más bajo alrededor de las seis a ocho semanas. Durante este periodo, conocido como anemia fisiológica de la infancia, los recién nacidos normales tienen concentraciones de hemoglobina hasta de 10 g/100 ml y hematócritos hasta de 30%. En adelante, los valores normales de hemoglobina y hematócrito se incrementan en forma gradual hasta alcanzar los valores del adulto después de la pubertad. Los recién nacidos prematuros pueden alcanzar un nivel nadir de hemoglobina de 7 a 8 g/100 ml a las ocho a 10 semanas. Los recién nacidos poseen eritrocitos más grandes que los niños y los adultos, con un volumen corpuscular medio (MCV) al nacimiento mayor de 94 fl. El MCV disminuye en forma subsiguiente hasta un nadir de 70 a 84 fl alrededor de los seis meses de edad. Después, el volumen corpuscular medio aumenta de manera gradual hasta que alcanza los valores del adulto después de la pubertad. La cantidad normal de leucocitos es mayor en la lactancia y la infancia temprana que en etapas posteriores de la vida. Los neutrófilos predominan en el recuento leucocítico diferencial al nacimiento, así como en el niño mayor. Los linfocitos predominan (hasta 80%) entre las edades de un mes y seis años. Los valores normales para el recuento plaquetario son de 150 000 a 400 000/μl y varían poco con la edad.

dula ósea causada por neoplasias u otras enfermedades infiltrativas se analiza en el capítulo 29. Es importante recordar que muchos fármacos y toxinas pueden afectar la médula y precipitar citopenias únicas o múltiples. Debe sospecharse insuficiencia de la médula ósea en niños con pancitopenia y en aquellos con citopenias únicas en quienes no hay signos de destrucción periférica de eritrocitos, leucocitos o plaquetas. La macrocitosis acompaña a menudo a la insuficiencia de médula ósea. Muchos de los trastornos constitucionales de médula ósea se vinculan con diversas anomalías congénitas.

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▼ VALORES HEMATOLÓGICOS NORMALES

Daniel R. Ambruso, MD Taru Hays, MD Neil A. Goldenberg, MD

Pancitopenia progresiva. Macrocitosis. Alteraciones congénitas múltiples. Aumento de la rotura cromosómica en linfocitos de sangre periférica.

Generalidades

La anemia de Fanconi es un síndrome que se caracteriza por una reparación defectuosa de DNA consecutiva a varias mutaciones genéticas. La herencia es autosómica recesiva y la enfermedad ocurre en todos los grupos étnicos. Las manifestaciones hematológicas suelen comenzar con trombocitopenia o neutropenia y avanzan en forma subsiguiente a lo largo del curso de meses o años a pancitopenia. En condiciones críticas, el diagnóstico se establece entre los dos y los 10 años de edad.

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Trastornos hematológicos

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos Los síntomas se determinan sobre todo por el grado de la anomalía hematológica. La trombocitopenia puede provocar púrpura,

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TRASTORNOS HEMATOLÓGICOS

B. Datos de laboratorio

Diagnóstico diferencial

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Alter BP: Cancer in Fanconi anemia, 1927-2001. Cancer 2003;97:425 [PMID: 12518367]. Dufour C: Stem cell transplantation from HLA-matched related donor for Fanconi’s anaemia: A retrospective review of the multicentric Italian experience on behalf of AIEOP-GITMO. Br J Haematol 2001;112:796 [PMID: 11260086]. Joenje H: The emerging genetic and molecular basis of Fanconi anemia. Nat Rev Genet 2001;2:446 [PMID: 11389461].

ANEMIA APLÁSICA ADQUIRIDA

BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS

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Complicaciones

Las complicaciones más importantes de la anemia de Fanconi son las relacionadas con trombocitopenia y neutropenia. La disfunción endocrina puede incluir deficiencia de hormona del crecimiento, hipotiroidismo o alteración del metabolismo de la glucosa. Además, las personas con anemia de Fanconi tienen un incremento significativo del riesgo de desarrollar tumoraciones,

Pronóstico

Muchos pacientes mueren debido a hemorragia, infección o neoplasia durante la adolescencia o el inicio de la vida adulta. Las perspectivas a largo plazo para quienes reciben trasplante exitoso de médula ósea son inciertas, en especial en lo que se refiere al riesgo de presentar neoplasias con posterioridad.

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Dado que los pacientes con anemia de Fanconi se presentan a menudo con trombocitopenia, hay que diferenciar el trastorno de púrpura trombocitopénica idiopática (ITP) y otras causas más comunes de reducción plaquetaria. En contraste con los pacientes con ITP, aquellos con anemia de Fanconi suelen presentar una disminución gradual del recuento plaquetario y los recuentos menores de 20 000/μl se acompañan muchas veces de neutropenia o anemia, junto con características fenotípicas. La anemia de Fanconi también puede manifestarse al inicio por pancitopenia y debe diferenciarse de la anemia aplásica adquirida y otros trastornos, como leucemia aguda. El estudio de la médula ósea y los análisis cromosómicos de linfocitos en sangre periférica (rotura de cromosomas) permiten por lo general la distinción entre estos trastornos.

Tratamiento

Un cuidado de apoyo integral es una característica esencial del tratamiento. Los pacientes con neutropenia que presentan fiebre necesitan una valoración pronta y antibióticos parenterales de amplio espectro. Las transfusiones son importantes, pero deben suministrarse en forma juiciosa, sobre todo en el tratamiento de la trombocitopenia, que a menudo se vuelve refractaria a las transfusiones plaquetarias como consecuencia de la aloinmunización. Las transfusiones a partir de familiares deben desaconsejarse debido al efecto negativo del resultado sobre el trasplante de médula ósea. Cuando menos la mitad de los pacientes con anemia de Fanconi responde, si bien en forma incompleta, a la oximetolona; muchas instituciones recomiendan tratamiento con andrógenos antes de que se requieran las transfusiones. Sin embargo, la oximetolona se relaciona con hepatotoxicidad, adenomas hepáticos y masculinización, y causa muchos problemas sobre todo en pacientes del sexo femenino. El trasplante satisfactorio de médula ósea cura la anemia aplásica y es una opción terapéutica importante para los niños con anemia de Fanconi que tienen un hermano donante con antígeno leucocítico humano (HLA) idéntico. Antes del trasplante debe valorarse al posible donante en busca de anemia de Fanconi por medio de pruebas para detectar rotura de cromosomas.

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Lo común es que primero se presente trombocitopenia o leucopenia, seguida a lo largo de meses a años por anemia y progresión a anemia aplásica grave. La macrocitosis casi siempre está presente y suele relacionarse con anisocitosis y aumento de las cifras de hemoglobina fetal, lo cual representa una importante clave diagnóstica. La médula ósea revela hipoplasia o aplasia. El diagnóstico se confirma con la demostración de un aumento de la cantidad de roturas cromosómicas y reconfiguraciones de los linfocitos de sangre periférica. El uso del diepoxibutano para estimular las roturas cromosómicas y las reconfiguraciones proporciona una prueba sensible que casi siempre es positiva en niños con anemia de Fanconi, incluso antes de que inicien las alteraciones hematológicas. Marcadores o genes moleculares específicos (Fanc-A, B, C y otros) encontrados en diferentes poblaciones étnicas se identifican en laboratorios de investigación y no están disponibles como pruebas clínicas sistemáticas.

en especial leucemia no linfocítica aguda, cánceres de cabeza y cuello, de genitales y síndromes mielodisplásicos. La muerte es casi siempre la consecuencia de la hemorragia trombocitopénica, infección grave o cáncer.

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petequias y hemorragia; la neutropenia puede ocasionar infecciones graves o recurrentes, y la anemia originar debilidad, fatiga y palidez. Se observan alteraciones congénitas en cuando menos la mitad de los pacientes. Las más comunes incluyen pigmentación anormal de la piel (hiperpigmentación generalizada, manchas café con leche o hipopigmentadas), talla baja con rasgos leves y malformaciones esqueléticas (hipoplasia, anomalías o ausencia del pulgar y el radio). Algunas alteraciones más sutiles incluyen hipoplasia de la eminencia tenar o un pulso radial débil o ausente. Las anomalías renales adjuntas incluyen aplasia, riñón en herradura y duplicación del sistema colector. Otros trastornos son microcefalia, microftalmía, estrabismo, orejas anormales e hipogenitalismo.

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Debilidad y palidez. Petequias, púrpura y hemorragia. Infecciones frecuentes o graves. Pancitopenia con médula ósea hipocelular.

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CAPÍTULO 28

Generalidades

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La anemia aplásica adquirida se caracteriza por pancitopenia periférica con médula ósea hipocelular. Alrededor de la mitad de los casos en la infancia es idiopática; otros son secundarios a reacciones idiosincrásicas a fármacos como fenilbutazona, sulfonamidas, antiinflamatorios no esteroideos y anticonvulsivos. Las causas tóxicas incluyen exposición a benceno, insecticidas y metales pesados; las infecciosas son hepatitis vírica (a menudo no A, no B, no C), mononucleosis infecciosa y virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). En niños inmunodeficientes, la anemia aplásica se ha vinculado con parvovirus humano B19. Se sospechan mecanismos inmunitarios de la supresión de médula ósea en la mayor parte de los casos.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos Ocurren debilidad, fatiga y palidez por anemia; se encuentran petequias, púrpura y hemorragia por trombocitopenia, y fiebre originada por infecciones generalizadas o localizadas que se relacionan con neutropenia. Es raro encontrar hepatoesplenomegalia y linfadenopatía de consideración.

B. Datos de laboratorio

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La anemia es casi siempre normocítica, con un recuento bajo de reticulocitos. El recuento linfocítico es bajo, con neutropenia marcada. El recuento plaquetario suele encontrarse por debajo de 50 000/μl y muchas veces es menor de 20 000/μl. El aspirado de médula ósea y la biopsia muestran hipocelularidad, casi siempre marcada.

Diagnóstico diferencial

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El estudio de médula ósea suele excluir pancitopenia causada por destrucción periférica de células sanguíneas o por procesos infiltrativos como leucemia aguda, enfermedades por almacenamiento y mielofibrosis. Muchos de estos trastornos se relacionan con hepatoesplenomegalia. Las alteraciones preleucémicas también pueden presentarse en la forma de pancitopenia y médula ósea hipocelular. El análisis citogenético de la médula es de utilidad debido a que una anomalía clonal puede predecir el desarrollo subsiguiente de leucemia. Las anomalías congénitas pueden no ser aparentes en algunos niños con anemia de Fanconi, y por tanto los pacientes con diagnóstico reciente de anemia aplásica deben estudiarse en busca de roturas cromosómicas y redisposición genética en linfocitos de sangre periférica.

Complicaciones

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La anemia aplásica adquirida se complica por infecciones y hemorragias, que son la principal causa de muerte. Otras complicaciones son las vinculadas con el tratamiento.

Tratamiento

Es importante un cuidado de apoyo integral en el tratamiento de la anemia aplásica adquirida aguda. Las enfermedades febriles

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requieren valoración oportuna y a menudo antibióticos parenterales. Las transfusiones de eritrocitos alivian los síntomas de la anemia. Las transfusiones plaquetarias pueden salvar la vida, pero deben suministrarse en forma juiciosa debido a que muchos pacientes desarrollan al final aloanticuerpos plaquetarios y se vuelven resistentes a las transfusiones de plaquetas. El trasplante de médula ósea se considera el tratamiento de elección para la anemia aplásica grave cuando se cuenta con un hermano donante compatible para HLA. Debido a que la probabilidad de éxito del trasplante está influida de manera adversa por múltiples transfusiones, debe emprenderse la tipificación HLA de la familia tan pronto como se establezca el diagnóstico de anemia aplásica. Cada vez con mayor frecuencia los pacientes que carecen de hermanos compatibles en las pruebas de HLA pueden encontrar donantes compatibles a través de los bancos de sangre de cordón umbilical o del National Marrow Donor Program. Una alternativa al trasplante de médula ósea de un hermano donante compatible para HLA es la inmunomodulación, a menudo con globulina antitimocítica y ciclosporina. Las respuestas son muy favorables. La mayoría de los pacientes muestra mejoría hematológica y puede prescindir de las transfusiones.

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Pronóstico

Los niños que reciben trasplante temprano de médula ósea a partir de un hermano con HLA idéntico tienen tasas de supervivencia a largo plazo mayores de 80%. Puede observarse una remisión completa y sostenida en 65 a 80% de los pacientes que reciben tratamiento inmunosupresor. Sin embargo, ambos tratamientos se vinculan con mayor riesgo de síndromes mielodisplásicos, leucemia aguda y otras neoplasias en sobrevivientes a largo plazo. Brodsky R: Acquired severe aplastic anemia in children: Is there a standard of care? Pediatr Blood Cancer 2004;43:711 [PMID: 15503299]. Fouladi M: Improved survival in severe acquired aplastic anemia of childhood. Bone Marrow Transplant 2000;26:1149 [PMID: 11149724]. Goldenberg NA: Successful treatment of severe aplastic anemia in children using standardized immunosuppressive therapy with antithymocyte globulin and cyclosporine A. Pediatr Blood Cancer 2004;43:718 [PMID: 15390303]. Rosenfeld S: Antithymocyte globulin and cyclosporine for severe aplastic anemia: Association between hematologic response and long-term outcome. JAMA 2003;289:1130 [PMID: 12622583].

▼ ANEMIAS ATENCIÓN DEL NIÑO CON ANEMIA La anemia es un dato bastante común y es importante identificar la causa. Aunque la anemia durante la infancia tiene muchas causas, el diagnóstico correcto puede establecerse a menudo sin incurrir en grandes gastos de laboratorio. Con frecuencia, la causa se identifica a partir de una anamnesis cuidadosa. La posibilidad de un origen nutricional debe valorarse con la formulación de preguntas sobre el consumo alimentario; crecimiento y desarrollo; y síntomas de enfermedades crónicas, malabsorción o pérdi-

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TRASTORNOS HEMATOLÓGICOS

Anemia

MCV BAJO

NORMAL O ALTO

Antecedentes, exploración física y CBC consistentes con deficiencia de hierro SÍ

Recuento de reticulocitos

Frotis periférico

Respuesta al curso de hierro SÍ

Deficiencia de hierro

ALTO

BAJO

NO

SIN HEMÓLISIS

NO

(CRISIS APLÁSICA) HEMÓLISIS

Neutrófilos, plaquetas

Valoración de laboratorio de la anemia microcítica

Frotis periférico

Pruebas específicas determinadas por los antecedentes, exploración y morfología de eritrocitos

SIN HEMÓLISIS

Investigar pérdida de sangre

NORMAL O ALTO

BAJO

Insuficiencia de médula ósea

Aplasia pura de eritrocitos o anemia megaloblástica

▲ Figura 28–1. Investigación de la anemia.

da de sangre. Una enfermedad hemolítica puede relacionarse con antecedentes de ictericia (incluida la ictericia neonatal) o antecedentes familiares de anemia, ictericia, enfermedad de la vesícula biliar, esplenomegalia o esplenectomía. Los antecedentes étnicos del niño pueden sugerir la posibilidad de ciertas hemoglobinopatías o deficiencias en las enzimas eritrocíticas, como deshidrogenasa de glucosa-6-fosfato (G6PD). La revisión de sistemas puede revelar datos sobre una enfermedad sistémica antes insospechada vinculada con anemia. La edad del paciente es importante debido a que algunas causas de anemia se relacionan con la edad. Por ejemplo, la anemia ferropénica y los trastornos de la globina β muy menudo se presentan en sujetos de seis a 36 meses de edad, en comparación con otras edades. La exploración física también puede revelar signos de la causa de la anemia. Un crecimiento deficiente puede sugerir una enfermedad crónica o hipotiroidismo. Las anomalías congénitas pueden relacionarse con anemia aplásica constitucional (anemia de Fanconi) o anemia hipoplásica congénita (anemia de DiamondBlackfan). La identificación de petequias o púrpura puede sugerir otros trastornos (leucemia, anemia aplásica, síndrome hemolítico y urémico); la ictericia (hemólisis o hepatopatía); la linfadenopatía generalizada (leucemia, artritis reumatoide juvenil, infección

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por VIH); la presencia de esplenomegalia (leucemia, síndromes de hemoglobinopatía falciforme, esferocitosis hereditaria, hepatopatía, hiperesplenismo); o infecciones crónicas o recurrentes. La valoración inicial de laboratorio del niño con anemia consiste en biometría hemática completa (CBC) con diferencial y recuento plaquetario, revisión del frotis de sangre periférica y recuento de reticulocitos. El algoritmo de la figura 28-1 utiliza información de laboratorio limitada, junto con los antecedentes y la exploración física, para alcanzar un diagnóstico específico o dirigir las investigaciones de laboratorio adicionales hacia una categoría diagnóstica limitada (p. ej., anemia microcítica, insuficiencia de médula ósea, aplasia pura de eritrocitos o enfermedad hemolítica). El esquema diagnóstico depende sobre todo del volumen corpuscular medio para determinar si la anemia es microcítica, normocítica o macrocítica, según las curvas del porcentil de Dallman y Siimes (fig. 28-2). En Estados Unidos, la incidencia de anemia ferropénica ha disminuido en forma notoria con la mejoría de la nutrición de los lactantes, pero aún es causa importante de anemia microcítica, en particular entre los seis y 24 meses de edad. Es apropiado un curso de hierro terapéutico en estos niños, siempre y cuando los antecedentes alimentarios sean consistentes con deficiencia de hie-

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CAPÍTULO 28 MUJERES

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▲ Figura 28–2. Volumen de hemoglobina y eritrocitos en la lactancia y la infancia. (Reproducida con autorización de Dallman PR, Siimes MA: Percentile curves for hemoglobin and red cell volume in infancy and childhood. J Pediatr 1979;94:26.)

rro, y la exploración física o la biometría hemática no sugieran una causa alterna para la anemia. Si este no es el caso o si el curso con hierro terapéutico no logra corregir la anemia y la microcitosis, se necesita una valoración de laboratorio ulterior. Otro elemento clave de la figura 28-1 es el uso del recuento de reticulocitos y el frotis de sangre periférica para determinar si la anemia normocítica o macrocítica se debe a hemólisis. Por lo general, la enfermedad hemolítica se vincula con un recuento elevado de reticulocitos, pero algunos niños con hemólisis crónica se presentan al inicio durante un periodo de aplasia inducida por virus, cuando el recuento de reticulocitos no está incrementado. En consecuencia, la revisión del frotis de sangre periférica en busca de evidencia de hemólisis (p. ej., esferocitos, fragmentación eritrocítica, drepanocitos) es importante para la valoración del niño con anemia normocítica y recuento bajo de reticulocitos. Cuando se sugiere hemólisis, el diagnóstico correcto puede sospecharse a partir de anomalías específicas de la morfología de los eritrocitos o por indicios a partir de los antecedentes o la exploración física. La hemólisis autoinmunitaria suele excluirse con pruebas directas de antiglobulina. La revisión de la biometría y los frotis de sangre periférica de la madre y el padre pueden sugerir trastornos genéticos como esferocitosis hereditaria. Los niños con anemias normocíticas o macrocíticas, con recuentos relativamente bajos de reticulocitos y sin signos de hemólisis en el frotis de sangre, tienen a menudo anemias causadas por eritropoyesis inadecuada en la médula ósea. La presencia de neutropenia o trombocitopenia en estos niños sugiere la posibilidad de anemia

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aplásica, neoplasia o deficiencia grave de folato o vitamina B12 y suele dictar la exploración de la médula ósea. La aplasia pura de eritrocitos puede ser congénita (anemia de Diamond-Blackfan), adquirida y transitoria (eritroblastopenia transitoria de la niñez), una manifestación de una enfermedad sistémica como nefropatía o hipotiroidismo o deberse a desnutrición o deficiencias leves de folato o vitamina B12. Hermiston ML: A practical approach to the evaluation of the anemic child. Pediatr Clin North Am 2002;49:877 [PMID: 12430617].

APLASIA PURA DE ERITROCITOS Los lactantes y los niños con anemia normocítica o macrocítica, un recuento bajo de reticulocitos y cantidades normales o incrementadas de neutrófilos y plaquetas sufren posiblemente aplasia pura de eritrocitos. El estudio del frotis de sangre periférica en estos casos es importante debido a que los signos de enfermedad hemolítica indican hemólisis crónica complicada por una crisis aplásica debida a una infección por parvovirus. La observación de este fenómeno es importante porque la enfermedad hemolítica crónica puede no diagnosticarse sino hasta que la anemia se ha exacerbado por un episodio de aplasia eritrocítica y la caída rápida subsiguiente de los niveles de hemoglobina. En estos casos es posible que se manifiesten con rapidez daño cardiovascular e insuficiencia cardiaca congestiva.

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TRASTORNOS HEMATOLÓGICOS

Generalidades

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos Los síntomas y signos son casi siempre los de la anemia crónica, como palidez; en ocasiones aparece en seguida insuficiencia cardiaca congestiva. No suele encontrarse ictericia, esplenomegalia u otros signos de hemólisis. La talla baja u otras anomalías congénitas están presentes en la tercera parte de los pacientes. Se ha descrito una gran variedad de anomalías; las más comunes son las que afectan la cabeza, cara y pulgares.

B. Datos de laboratorio

Berndt A: Successful transplantation of CD34+ selected peripheral blood stem cells from an unrelated donor in an adult patient with Diamond-Blackfan anemia and secondary hemochromatosis. Bone Marrow Transplant 2005;35:99 [PMID: 15516941]. Vlachos A: Hematopoietic stem cell transplantation for DiamondBlackfan anemia: A report from the Diamond–Blackfan Anemia Registry. Bone Marrow Transplant 2001;27:381 [PMID: 11313667].

2. Eritroblastopenia transitoria de la infancia

BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS

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Diagnóstico diferencial

El principal diagnóstico diferencial es eritroblastopenia transitoria de la infancia. Por lo general, los niños con anemia de Diamond-Blackfan la manifiestan a una edad menor, muchas veces tienen macrocitosis y presentan evidencia de eritropoyesis fetal y una cifra elevada de desaminasa de adenosina eritrocítica. Además, la talla baja y las anomalías congénitas no se relacionan con

Pronóstico

El pronóstico para los pacientes que responden a los corticoesteroides es bueno, en especial si se mantiene la remisión con dosis bajas de prednisona en días alternos. Los pacientes que dependen de las transfusiones están en riesgo de sufrir complicaciones por hemosiderosis, incluida la muerte por insuficiencia cardiaca congestiva, arritmias cardiacas o insuficiencia hepática. Esto es todavía una amenaza importante, en especial durante la adolescencia, cuando es difícil asegurar el cumplimiento en cuanto a las administraciones subcutáneas de deferoxamina todas las noches.

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La anemia de Diamond-Blackfan se caracteriza por anemia macrocítica grave y reticulocitopenia marcada. El recuento de neutrófilos es normal o está un tanto disminuido y el de plaquetas es normal o alto. La médula ósea muestra una disminución notoria de precursores eritroides, pero por lo demás es normal. En niños mayores, los niveles de hemoglobina fetal están incrementados y hay datos de eritropoyesis fetal persistente, como la presencia de antígenos i en los eritrocitos. Además, el nivel de desaminasa de adenosina en los eritrocitos está elevado.

Tratamiento

Debe iniciarse la administración de corticoesteroides orales tan pronto como se establezca el diagnóstico de anemia de DiamondBlackfan. Dos tercios de los pacientes responden a la prednisona, 2 mg/kg/día, y muchos de los que responden más adelante toleran una reducción considerable de la dosis. Los pacientes que no responden a la prednisona requieren tratamiento con transfusiones crónicas, lo que al final causa hemosiderosis inducida por transfusión y la necesidad de quelación con deferoxamina parenteral. El trasplante de médula ósea es un tratamiento alterno que debe considerarse para los pacientes que dependen de la transfusión y que cuentan con hermanos compatibles para HLA. Se han usado factores de crecimiento hematopoyético en algunos casos con éxito limitado. Se observa la remisión espontánea e impredecible hasta en 20% de los pacientes.

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La anemia de Diamond-Blackfan es una causa bastante rara de anemia que suele presentarse en la lactancia o infancia temprana. El diagnóstico temprano es importante porque el tratamiento con corticoesteroides da lugar a una mayor eritropoyesis en cerca de dos tercios de los pacientes, lo que evita las dificultades y complicaciones de la terapéutica con transfusión de largo plazo. La causa no está clara; puede tener un carácter hereditario autosómico dominante y autosómico recesivo.

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Edad: nacimiento a un año de edad. Anemia macrocítica con reticulocitopenia. Médula ósea con hipoplasia eritroide. Talla baja o anomalías congénitas en la tercera parte de los pacientes.

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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS

eritroblastopenia transitoria. Esta última suele resolverse en un plazo de seis a ocho semanas después del diagnóstico, en tanto que la anemia de Diamond-Blackfan es un trastorno de por vida. Otros padecimientos vinculados con una menor producción de eritrocitos, como la insuficiencia renal, el hipotiroidismo y la anemia de la enfermedad crónica, deben considerarse.

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1. Anemia hipoplásica congénita (anemia de Diamond-Blackfan)

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Edad: seis meses a cuatro años. Anemia normocítica con reticulocitopenia. Ausencia de hepatoesplenomegalia o linfadenopatía. Al inicio, precursores eritroides ausentes de la médula ósea.

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CAPÍTULO 28

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Diagnóstico diferencial

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Hay que diferenciar entre eritroblastopenia transitoria de la infancia y anemia de Diamond-Blackfan, sobre todo en lactantes menores de un año de edad. En contraste con la anemia de DiamondBlackfan, la eritroblastopenia transitoria no se relaciona con macrocitosis, talla baja o anomalías congénitas, o con datos de eritropoyesis fetal antes de la fase de recuperación. Asimismo, en contraste con la anemia de Diamond-Blackfan, la eritroblastopenia transitoria se relaciona con niveles normales de desaminasa de adenosina eritrocítica. La eritroblastopenia transitoria de la infancia también debe diferenciarse de trastornos crónicos vinculados con una menor producción de eritrocitos, como insuficiencia renal, hipotiroidismo y otros estados crónicos de infección o inflamación. Tal y como se observa con otras citopenias únicas, la posibilidad de neoplasia (es decir, leucemia) siempre debe considerarse, sobre todo si hay fiebre, otalgia, hepatoesplenomegalia o linfadenopatía. En estos casos, el estudio de la médula ósea es diagnóstico. En ocasiones surge confusión cuando la anemia de la eritroblastopenia transitoria se identifica por primera vez durante la fase temprana de recuperación, cuando el recuento de reticulocitos está incrementado. En estos casos, el trastorno puede confundirse con anemia por pérdida aguda de sangre o con enfermedad hemolítica. A diferencia de los trastornos hemolíticos, la eritroblastopenia transitoria de la infancia no se relaciona con ictericia o destrucción periférica de los eritrocitos.

Tratamiento y pronóstico

Se trata de una enfermedad transitoria. Algunos niños necesitan transfusiones de eritrocitos si hay afección cardiovascular. La re-

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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS

Generalidades

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Palidez y fatiga. Consumo alimentario deficiente de hierro (edades de seis a 24 meses). Pérdida crónica de sangre (edad >2 años). Anemia microcítica hipocrómica.

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La palidez es el signo más común y no hay hepatoesplenomegalia y linfadenopatía. La anemia es normocítica y el frotis de sangre periférica no muestra evidencia de hemólisis. El recuento plaquetario es normal o elevado y el de neutrófilos es normal o, en algunos casos, está reducido. Al inicio del curso no pueden identificarse reticulocitos. La prueba de Coombs es negativa y no hay signos de nefropatía crónica, hipotiroidismo u otros trastornos sistémicos. El estudio de médula ósea muestra hipoplasia eritroide grave al inicio; más adelante se desarrolla hiperplasia eritroide junto con reticulocitosis y la anemia se resuelve.

1. Anemia ferropénica

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Manifestaciones clínicas

ANEMIAS NUTRICIONALES

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La eritroblastopenia transitoria de la infancia es una causa bastante común de anemia adquirida durante la infancia temprana. Se sospecha el trastorno cuando se descubre anemia normocítica durante la valoración de palidez o cuando se obtiene una biometría hemática por cualquier otro motivo. Dado que la anemia se debe a una menor producción de eritrocitos, y por lo tanto se desarrolla con lentitud, el sistema cardiovascular tiene tiempo de compensar. En consecuencia, los niños con niveles de hemoglobina tan bajos como 4 a 5 g/100 ml pueden tener una apariencia muy favorable. Se cree que el trastorno es autoinmunitario en la mayor parte de los casos, ya que se ha demostrado que la IgG de algunos pacientes suprime la eritropoyesis in vitro.

solución de la anemia puede predecirse por un aumento del recuento de reticulocitos, que ocurre por lo regular entre cuatro y ocho semanas después del diagnóstico. La eritroblastopenia transitoria de la infancia no se trata con corticoesteroides porque su curso es breve.

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Generalidades

Considerada por mucho tiempo la causa más común de anemia en pediatría, la incidencia de ferropenia ha disminuido de manera notoria debido a una mejor nutrición y una mayor disponibilidad de productos lácteos y cereales complementados con hierro. Por lo tanto, el estudio y la atención actuales para la anemia durante la infancia debe tomar en consideración un mayor número de probabilidades de otras causas. Los lactantes a término normales nacen con suficientes reservas de hierro para evitar la ferropenia durante los primeros cuatro a cinco meses de vida. Con posterioridad debe absorberse suficiente hierro para cubrir las necesidades de un crecimiento rápido. Por este motivo, la deficiencia nutricional de hierro es más común entre los seis y 24 meses de vida. Es posible una deficiencia antes de los seis meses de edad si las reservas de hierro al nacer se ven reducidas por premadurez, bajo peso al nacer, anemia neonatal o pérdida de sangre perinatal, o bien si hay pérdida subsiguiente de hierro debido a una hemorragia. Los niños mayores de 24 meses de edad con ferropenia deben valorarse en cuanto a pérdida de sangre. La deficiencia de hierro, además de provocar anemia, tiene efectos adversos sobre múltiples sistemas orgánicos. Por lo tanto, la importancia de identificar y tratar la ferropenia va más allá de la resolución de cualquier síntoma que pueda atribuirse directamente a una menor concentración de hemoglobina.

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Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos Los síntomas y signos varían con la gravedad de la deficiencia. La deficiencia leve de hierro es casi siempre asintomática. En lactantes con deficiencia más grave de hierro es común encontrar palidez, fatiga, irritabilidad y desarrollo motor retrasado. Los niños cuya ferropenia se debe en parte al consumo de leche de vaca sin

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TRASTORNOS HEMATOLÓGICOS

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2. Anemias megaloblásticas

BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS Palidez y fatiga. Deficiencia nutricional o malabsorción intestinal. Anemia macrocítica. Cambios megaloblásticos en médula ósea.

Generalidades

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El diagnóstico diferencial es el de anemia microcítica hipocrómica. Hay que considerar la posibilidad de talasemia (talasemias α y β y trastornos de la hemoglobina E), en particular en lactantes de origen étnico africano, mediterráneo o asiático. En contraste con los lactantes con ferropenia, aquellos con talasemias suelen presentar un número mayor de eritrocitos (el índice del volumen corpuscular medio dividido por la cantidad de eritrocitos es casi siempre menor de 13) y tienen menos probabilidades, en casos leves, de presentar una amplitud de distribución eritrocítica alta. Las talasemias se relacionan con niveles normales o incrementados de hierro sérico y ferritina, y con una capacidad de unión a hierro normal. La electroforesis de hemoglobina en la talasemia β no registra un aumento de las concentraciones de hemoglobina A2, pero la ferropenia coexistente puede reducir el porcentaje de hemoglobina A2 a cifras normales. La electroforesis de hemoglobina también permite identificar a niños con hemoglobina E, una causa de microcitosis común en nativos del sureste de Asia. En contraste, la electroforesis de hemoglobina en el rasgo de talasemia α es normal. La intoxicación con plomo también se ha vinculado con anemia microcítica, pero la anemia con niveles de plomo menores de 40 mg/100 ml se debe algunas veces a ferropenia coexistente. La anemia de la inflamación o infección crónica es normocítica, pero en etapas tardías puede ser microcítica. Esta anemia se sospecha debido a la presencia de una enfermedad sistémica crónica. El nivel de hierro sérico es bajo, pero la capacidad de unión a hierro es normal y los niveles séricos de ferritina son normales o altos. Las infecciones hasta cierto punto leves, en especial durante la lactancia, pueden causar anemia temporal. Como resul-

Hermiston ML: A practical approach to the evaluation of the anemic child. Pediatr Clin North Am 2002;49:877 [PMID: 12430617].

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Diagnóstico diferencial

Tratamiento

La dosis oral recomendada de hierro elemental es de 6 mg/kg/día en tres dosis divididas. Los casos leves pueden tratarse con 2 mg/ kg/día administrados en una sola dosis antes del desayuno. Rara vez se necesita la administración parenteral de hierro. El tratamiento con hierro produce un aumento del recuento de reticulocitos en tres a cinco días, que llega a su punto máximo entre los cinco y siete días. El nivel de hemoglobina comienza a incrementarse después. El ritmo de aumento de hemoglobina se relaciona en forma inversa con el nivel de hemoglobina al momento del diagnóstico. En casos moderados a graves, un recuento elevado de reticulocitos una semana después de iniciar el tratamiento confirma el diagnóstico y documenta el cumplimiento y la respuesta al tratamiento. Cuando la ferropenia es la única causa de anemia, el tratamiento adecuado suele resultar en la resolución de la anemia en un lapso de cuatro a seis semanas. Por lo general, la terapéutica se continúa durante unos cuantos meses más para reabastecer las reservas de hierro.

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La gravedad de la anemia depende del grado de ferropenia y el nivel de hemoglobina puede ser tan bajo como 3 a 4 g/100 ml en casos graves. Los eritrocitos son microcíticos e hipocrómicos, con un volumen y una hemoglobina corpusculares medios bajos. La amplitud de distribución de los eritrocitos está incrementada, incluso con ferropenia leve. El recuento de reticulocitos es normal o un tanto elevado, pero el índice reticulocítico o el recuento absoluto de reticulocitos están disminuidos. Los estudios de hierro muestran una reducción de la ferritina sérica y hierro sérico bajo, aumento de la capacidad total de unión a hierro y menor saturación de transferrina. Estas anomalías de laboratorio están presentes con la ferropenia moderada a grave, pero los casos leves pueden relacionarse con estudios de laboratorio variables. El frotis de sangre periférica muestra eritrocitos microcíticos e hipocrómicos con anisocitosis y, en ocasiones, eritrocitos diana, en forma de gota, elípticos y fragmentados. Los leucocitos son normales y con gran frecuencia el recuento plaquetario está aumentado con una morfología normal. El estudio de la médula ósea no es útil en el diagnóstico de la ferropenia en lactantes y niños pequeños, ya que se almacena poco o ningún hierro como hemosiderina de la médula en estas edades.

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B. Datos de laboratorio

tado, hay que tener cuidado cuando se considera el diagnóstico de ferropenia leve en lactantes y niños pequeños, que en fechas recientes padecieran infecciones víricas o bacterianas. En condiciones ideales, no deben realizarse pruebas de detección de anemia en un lapso de tres a cuatro semanas después de estas infecciones.

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fortificar pueden encontrarse obesos, con tono muscular deficiente. Es común identificar antecedentes de pica.

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La anemia megaloblástica es una anemia macrocítica provocada por deficiencia de cobalamina (vitamina B12), ácido fólico o ambos. La deficiencia de cobalamina debida a insuficiencia alimentaria puede ocurrir en lactantes alimentados al seno por madres que son vegetarianas estrictas o que padecen anemia perniciosa. La causa común de deficiencia de cobalamina en pediatría es la malabsorción intestinal y ocurre con la enfermedad de Crohn, pancreatitis crónica, sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado, infección con tenia del pez (Diphyllobothrium latum) o después de la resección quirúrgica de la porción terminal del íleon. También se han descrito deficiencias debidas a errores congénitos del metabolismo (deficiencia de transcobalamina II y aciduria metilmalónica). La malabsorción de cobalamina por defi-

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ciencia de factor intrínseco (anemia perniciosa) es rara en la infancia. La deficiencia de ácido fólico puede deberse a un consumo alimentario inadecuado, malabsorción, requerimientos incrementados de folato o alguna combinación de los tres. La deficiencia de folato secundaria a una deficiencia alimentaria por sí sola es rara, pero ocurre en lactantes con desnutrición grave y se ha informado en niños alimentados con leche de cabra no fortalecida con ácido fólico. Éste se absorbe en el yeyuno y las deficiencias se reconocen en síndromes de malabsorción, como la enfermedad celiaca. Los anticonvulsivos (p. ej., difenilhidantoinato y fenobarbital) y los fármacos citotóxicos (p. ej., metotrexato) también se han relacionado con deficiencia de folato, causada por interferencia con la absorción o metabolismo de dicha vitamina. Por último, la deficiencia de ácido fólico es más probable que se desarrolle en lactantes y niños con necesidades mayores. Esto ocurre durante la lactancia debido al crecimiento rápido y también en niños con anemia hemolítica crónica. Los recién nacidos prematuros son en especial susceptibles al desarrollo de la deficiencia debido a reservas corporales bajas de folato.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos Los lactantes con anemia megaloblástica también pueden mostrar palidez e ictericia leve como resultado de una eritropoyesis ineficaz. De manera típica, la lengua está lisa y de color rojo carne. Los lactantes con deficiencia de cobalamina pueden estar irritables y alimentarse en forma deficiente. Los niños mayores con deficiencia de cobalamina pueden manifestar parestesias, debilidad o una marcha inestable y presentar una sensación de vibración reducida y propiocepción en la exploración neurológica.

B. Datos de laboratorio Los datos de laboratorio de la anemia megaloblástica incluyen volumen y hemoglobina corpusculares medios altos. El frotis de sangre periférica muestra múltiples macroovalocitos con anisocitosis y poiquilocitosis. Los neutrófilos son grandes y tienen un núcleo hipersegmentado. Los recuentos de leucocitos y plaquetas son normales con deficiencias leves, pero puede haber una reducción en casos más graves. El estudio de la médula ósea suele mostrar hiperplasia eritroide con precursores eritroides y mieloides grandes. La maduración nuclear se retrasa en comparación con la maduración citoplásmica y la eritropoyesis es ineficaz. La concentración sérica de bilirrubina indirecta puede ser un tanto elevada. Los niños con deficiencia de cobalamina tienen un nivel reducido de vitamina B12 en suero, pero los niveles bajos de esta vitamina en suero también pueden encontrarse en alrededor de 30% de los pacientes con deficiencia de ácido fólico. Los niveles de folato en los eritrocitos son un mejor indicador de las reservas de folato que los de ácido fólico sérico. Las cifras séricas de intermediarios metabólicos (ácido metilmalónico y homocisteína) pueden ayudar a establecer el diagnóstico correcto. Los valores incrementados de ácido metilmalónico son congruentes con deficiencia de cobalamina, en tanto que los niveles altos de homocisteína se presentan en las deficiencias de cobalamina y las de folato.

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CAPÍTULO 28 Diagnóstico diferencial

Muy pocos de los casos de anemia macrocítica en pediatría son megaloblásticos. Otras causas de aumento del volumen corpuscular medio incluyen farmacoterapia (p. ej., anticonvulsivos, análogos antinucleósido del VIH), síndrome de Down, recuento reticulocítico incrementado (anemias hemolíticas), síndromes de insuficiencia de la médula ósea (anemia de Fanconi, anemia de Diamond-Blackfan) hepatopatía e hipotiroidismo.

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Tratamiento

El tratamiento de la deficiencia de cobalamina debido a un consumo alimentario inadecuado consiste en complementos orales. Sin embargo, la mayor parte de los casos se debe a malabsorción intestinal y exige tratamiento parenteral. En los casos graves, el tratamiento parenteral puede inducir hipopotasiemia que pone en peligro la vida y necesita potasio complementario. La deficiencia de ácido fólico se trata en forma efectiva con ácido fólico oral en la mayor parte de los casos. Los niños en riesgo de deficiencias de ácido fólico, como los recién nacidos prematuros y aquellos con hemólisis crónica, reciben a menudo ácido fólico en forma profiláctica.

ANEMIA DE LAS ENFERMEDADES CRÓNICAS La anemia es una manifestación común de muchas enfermedades crónicas en niños. En algunos casos, las causas pueden ser mixtas. Por ejemplo, los niños con trastornos crónicos que se acompañan de malabsorción intestinal o pérdida de sangre pueden presentar anemia de la inflamación crónica en combinación con deficiencias nutricionales de hierro, folato o cobalamina. En otros contextos, la anemia se debe a disfunción de un solo órgano (p. ej., insuficiencia renal, hipotiroidismo) y la corrección de la anomalía subyacente resuelve la anemia.

1. Anemia de la inflamación crónica Por lo regular, la anemia se vincula con enfermedades infecciosas o inflamatorias crónicas. La anemia es leve a moderada, con un nivel de hemoglobina de 8 a 12 g/100 ml. En general, la gravedad de la anemia corresponde a la del trastorno subyacente y puede haber microcitosis, pero no hipocromía. El recuento reticulocítico es bajo. Se cree que la anemia se debe a las citocinas inflamatorias que inhiben la eritropoyesis y la derivación de hierro en una forma deficiente de hierro a partir de células reticuloendoteliales. Los niveles de eritropoyetina son hasta cierto punto bajos para la gravedad de la anemia. La concentración sérica de hierro es baja, pero en contraste con la ferropenia, la anemia de la inflamación crónica no se relaciona con aumento de la capacidad de unión a hierro y sí con un nivel elevado de ferritina sérica. El tratamiento consiste en la corrección del trastorno subyacente, el cual, si se controla, suele resultar en mejores cifras de hemoglobina. Hagar W: Diseases of iron metabolism. Pediatr Clin North Am 2002;49:893 [PMID: 12430618].

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Seeherunvong W: Identification of poor responders to erythropoietin among children undergoing hemodialysis. J Pediatr 2001; 138:710 [PMID: 11343048]. Yorgin PD: The clinical efficacy of higher hematocrit levels in children with chronic renal insufficiency and those undergoing dialysis. Semin Nephrol 2001;21:451 [PMID: 11559886].

3. Anemia del hipotiroidismo Algunos pacientes con hipotiroidismo desarrollan anemia grave. En ocasiones, la anemia se detecta antes de establecer el diagnóstico del trastorno subyacente. Una menor velocidad de crecimiento en un niño anémico sugiere hipotiroidismo. La anemia es casi siempre normocítica o macrocítica, pero no es megaloblástica y, por lo tanto, no se debe a deficiencias de cobalamina o folato. El tratamiento de restitución con hormona tiroidea es eficaz para corregir la anemia.

ANEMIAS HEMOLÍTICAS CONGÉNITAS: DEFECTOS DE LA MEMBRANA ERITROCÍTICA Las anemias hemolíticas congénitas suelen dividirse en tres categorías: defectos de la membrana eritrocítica, hemoglobinopatías y trastornos del metabolismo eritrocítico. La esferocitosis y la eliptocitosis hereditarias son los trastornos más comunes de la membrana eritrocítica. El diagnóstico lo sugiere el frotis de sangre periférica, que muestra una morfología característica de los eritrocitos (p. ej., esferocitosis, eliptocitosis). Estos trastornos tienen una herencia autosómica dominante y el diagnóstico lo sugieren los antecedentes familiares. La hemólisis se debe al efecto deletéreo de las anomalías de la membrana sobre la deformación de los eritrocitos. La menor deformación celular conduce a atrapamiento de los eritrocitos de forma anormal en el bazo. Muchos pacientes presentan esplenomegalia y la esplenectomía alivia la hemólisis.

1. Esferocitosis hereditaria

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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS Anemia e ictericia. Esplenomegalia.

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Generalidades

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Ocurre anemia normocítica grave en casi todas las formas de nefropatía que han avanzado a la insuficiencia renal. Aunque la producción de leucocitos y plaquetas es aún normal, la médula ósea muestra hipoplasia notoria de las series eritroides y el recuento reticulocítico es bajo. El principal mecanismo es la deficiencia de eritropoyetina, una hormona producida en los riñones, pero otros factores pueden contribuir a la anemia. En presencia de uremia acentuada, también puede estar presente un componente de hemólisis. La eritropoyetina humana recombinante (eritropoyetina α) corrige la anemia y ello evita en gran medida la necesidad de transfusiones sanguíneas.

Antecedentes familiares positivos de anemia, ictericia o cálculos biliares. Esferocitosis con incremento de reticulocitos. Aumento de la fragilidad osmótica. Prueba de antiglobulina directa negativa (DAT).

La esferocitosis hereditaria es una anemia hemolítica heredada bastante común que ocurre en todos los grupos étnicos, pero que es más frecuente en personas con ancestros del norte de Europa, en quienes la incidencia es cercana a 1:5 000. El trastorno es heterogéneo, marcado por grados variables de anemia, ictericia y esplenomegalia. En algunas personas, el trastorno es leve y no hay anemia debido a que la hiperplasia eritroide compensa por completo la hemólisis. Los casos graves dependen de transfusión antes de esplenectomía. La característica de la esferocitosis hereditaria es la presencia de microesferocitos en sangre periférica. La enfermedad es hereditaria con patrón autosómico dominante en casi 75% de los casos; los casos restantes parecen ser autosómicos recesivos o tienen su origen en nuevas mutaciones. La esferocitosis hereditaria es el resultado de una deficiencia parcial de espectrina, una proteína estructural importante del esqueleto de la membrana eritrocítica. La deficiencia de espectrina debilita la unión entre la membrana celular y el esqueleto de la membrana subyacente, y hace que el eritrocito pierda área de superficie de la membrana. Este proceso crea esferocitos que son poco deformables y tienen un menor tiempo de vida debido a que están atrapados en la microcirculación del bazo y son engullidos por los macrófagos esplénicos. La heterogeneidad extrema de la esferocitosis hereditaria se relaciona en forma directa con grados variables de deficiencia de espectrina. En general, los niños que heredan esferocitosis en forma autosómica dominante tienen una menor deficiencia de espectrina y hemólisis leve o moderada, en contraste con aquellos con formas no dominantes de esferocitosis, que tienden a sufrir una mayor deficiencia de espectrina y anemia más grave.

▼

2. Anemia de la insuficiencia renal crónica

813

▼

TRASTORNOS HEMATOLÓGICOS

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos La hemólisis provoca hiperbilirrubinemia neonatal importante en la mitad de los niños afectados. Con posterioridad se desarrolla esplenomegalia en la mayoría y se reconoce alrededor de los cinco años de edad. La ictericia está presente en forma variable y en muchos pacientes sólo se advierte durante una infección. Los individuos con anemia crónica grave pueden quejarse de palidez, fatiga o malestar. Las exacerbaciones intermitentes de la anemia se deben a un aumento de la hemólisis o crisis aplásicas y pueden vincularse con debilidad extrema, fatiga, fiebre, dolor abdominal o incluso insuficiencia cardiaca.

B. Datos de laboratorio La mayoría de los pacientes tiene hemólisis crónica leve con niveles de hemoglobina de 9 a 12 g/100 ml. En algunos casos, la hemólisis se compensa por completo y las cifras de hemoglobina se

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CAPÍTULO 28

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encuentran dentro de límites normales. Los casos raros de enfermedad grave requieren transfusiones frecuentes. La anemia es normocítica e hipercrómica y muchos enfermos tienen una concentración elevada de hemoglobina corpuscular media. El frotis de sangre periférica muestra numerosos microesferocitos y policromasia. El recuento de reticulocitos está aumentado, a menudo más de lo que cabría esperar para el grado de anemia. Los recuentos de leucocitos y plaquetas son casi siempre normales. La fragilidad osmótica está incrementada, en especial después de incubación a 37°C durante 24 h. La bilirrubina sérica muestra un incrementeo de la fracción no conjugada. La DAT es negativa.

Diagnóstico diferencial

▼

Es común encontrar esferocitos en personas con hemólisis inmunitaria. Por consiguiente, en el recién nacido hay que distinguir entre esferocitosis hereditaria y enfermedad hemolítica causada por ABO u otras incompatibilidades de tipo sanguíneo. Los pacientes mayores con anemia hemolítica autoinmunitaria se presentan a menudo con ictericia y esplenomegalia y con esferocitosis en el frotis de sangre periférica. La DAT es positiva en la mayor parte de los casos de hemólisis inmunitaria y negativa en la esferocitosis hereditaria. En ocasiones, el diagnóstico se confunde en pacientes con esplenomegalia por otras causas, en particular cuando el hiperesplenismo aumenta la destrucción de eritrocitos y cuando algunos esferocitos se hacen aparentes en el frotis sanguíneo. En estos casos, la causa verdadera de la esplenomegalia pueden sugerirla los signos o síntomas de hipertensión portal o la evidencia de laboratorio de hepatopatía crónica. En contraste con los niños que tienen esferocitosis hereditaria, aquellos con hiperesplenismo suelen tener cierto grado de trombocitopenia o neutropenia.

Complicaciones

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Es posible ictericia grave durante el periodo neonatal y, si no se controla con fototerapia, algunas veces puede necesitar exsanguinotransfusión. La esplenectomía se relaciona con un riesgo alto de infecciones bacterianas avasalladoras, en especial con neumococos. Hay cálculos biliares en 60 a 70% de los adultos no sometidos a esplenectomía y pueden formarse incluso desde los cinco a 10 años de edad.

Tratamiento

Las medidas de apoyo incluyen administración de ácido fólico para prevenir el desarrollo de hipoplasia eritrocítica debido a deficiencia de folato. Las exacerbaciones agudas de anemia, a causa de tasas elevadas de hemólisis o por crisis aplásicas producidas por una infección por parvovirus humano, pueden ser lo bastante graves para requerir transfusiones eritrocíticas. En muchos casos se lleva a cabo esplenectomía y casi siempre resulta en una mejoría notoria. El procedimiento incrementa la supervivencia de los eritrocitos esferocíticos y conduce a la corrección completa de la anemia en casi todos los casos. Los pacientes con enfermedad más grave pueden tener cierto grado de hemólisis después de la esplenectomía. Excepto en los casos inusualmente graves, el procedimiento debe posponerse hasta que el niño tenga cuando menos cinco años de edad debido al mayor riesgo de sepsis posterior a esplenectomía a esta edad. Todos los pacientes programados

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para esplenectomía deben inmunizarse con vacunas contra neumococos, Haemophilus influenzae tipo b y meningococos antes del procedimiento; algunos médicos recomiendan profilaxis con penicilina después de éste. Los individuos con asplenia y fiebre deben valorarse con prontitud en busca de infecciones graves. La necesidad de esplenectomía en casos leves es controvertida. La esplenectomía a la mitad de la infancia previene el desarrollo subsiguiente de colelitiasis y elimina la necesidad de restricción de actividades recomendada para niños con esplenomegalia. Sin embargo, hay que comparar estos beneficios contra los riesgos del procedimiento quirúrgico y los riesgos subsiguientes de por vida de sepsis posterior a esplenectomía.

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814

Pronóstico

La esplenectomía elimina los síntomas y signos en todos los casos, excepto los más graves, y reduce el riesgo de colelitiasis. La morfología eritrocítica anormal y el aumento de la fragilidad osmótica persisten sin consecuencias clínicas. Delhommeau F: Natural history of hereditary spherocytosis during the first year of life. Blood 2000;95:393 [PMID: 10627440].

2. Eliptocitosis hereditaria La eliptocitosis hereditaria es un trastorno heterogéneo que varía en gravedad de un estado asintomático con una morfología eritrocítica casi normal hasta la anemia hemolítica grave. La mayoría de las personas afectadas presenta numerosos eliptocitos en el frotis de sangre periférica, pero hemólisis leve o ausente. Aquellos con hemólisis tienen un recuento elevado de reticulocitos y pueden presentar ictericia y esplenomegalia. Estos trastornos se deben a mutaciones de las proteínas esqueléticas de la membrana eritrocítica y la mayor parte tiene herencia autosómica dominante. Debido a que muchos sujetos se encuentran asintomáticos, no está indicado el tratamiento. Las personas con grados acentuados de anemia hemolítica pueden beneficiarse de los complementos de folato o de la esplenectomía. Algunos lactantes con eliptocitosis hereditaria se presentan en el periodo neonatal con hemólisis moderada a marcada e hiperbilirrubinemia notable. Este trastorno se ha denominado poiquilocitosis infantil transitoria debido a que los lactantes tienen una morfología peculiar de los eritrocitos con eliptocitos, eritrocitos en gemación y pequeñas células deformes difíciles de describir. El volumen corpuscular medio es bajo y la anemia puede ser lo bastante grave para ameritar transfusión de eritrocitos. En forma típica, un progenitor padece eliptocitosis hereditaria, por lo regular leve o asintomática. La hemólisis del lactante desaparece en forma gradual durante el primer año de vida y la morfología de los eritrocitos se hace cada vez más típica de la eliptocitosis hereditaria.

ANEMIAS HEMOLÍTICAS CONGÉNITAS: HEMOGLOBINOPATÍAS Las hemoglobinopatías son un grupo muy heterogéneo de trastornos congénitos que ocurren en muchos y diversos grupos étnicos. La frecuencia hasta cierto punto elevada de estas variantes genéticas se relaciona con la protección contra el paludismo con-

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815

40 20

▼

ε

ζ

Ancestros provenientes de África, el Mediterráneo, el Medio Oriente, China o el sureste de Asia. Anemia microcítica hipocrómica de gravedad variable. Hemoglobina de Bart detectada en la detección neonatal.

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0 Meses 0 2 Embrión

BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS

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β

60

1. Talasemia α

▼

α

80

ferida a los individuos heterocigotos. Las hemoglobinopatías suelen clasificarse en dos grupos importantes. El primero, las talasemias, es efecto de deficiencias cuantitativas en la producción de las cadenas de globina. Estos defectos cuantitativos en la síntesis de globina causan anemias microcíticas e hipocrómicas. El segundo grupo de hemoglobinopatías consiste en aquellas causadas por alteraciones estructurales de las cadenas de globina. Las más importantes de éstas, hemoglobinas S, C y E, son todas resultado de mutaciones puntuales y sustituciones sencillas de aminoácidos en la globina β. Muchos lactantes con hemoglobinopatías, pero no todos, se identifican con la detección neonatal sistemática. En la figura 28-3 se muestran los cambios normales del desarrollo que ocurren en la producción de la cadena de globina durante la gestación y el primer año de vida. Al nacer, la hemoglobina predominante es la fetal (hemoglobina F), que está compuesta por dos cadenas de globina α y dos cadenas de globina γ. De manera subsecuente, la producción de globina γ disminuye y la de globina β aumenta, de tal modo que la hemoglobina del adulto (dos cadenas α y dos cadenas β) predomina después de dos a cuatro meses. Puesto que las cadenas de globina α están presentes tanto en la hemoglobina fetal como en la del adulto, los trastornos de la síntesis de globina α (talasemia α) se manifiestan en clínica tanto en el recién nacido como más adelante en la vida. En contraste, los pacientes con trastornos de la globina β, como talasemia β y enfermedad drepanocítica, suelen encontrarse asintomáticos durante los primeros tres a cuatro meses de edad y se presentan en clínica después de que la producción de cadena γ, y por lo tanto los niveles de hemoglobina fetal, decrece de modo sustancial.

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α γ

100

γ

β

δ 4 6 Feto

8 2 Nacimiento

4 6 Lactante

8

10

12

Generalidades

La mayor parte de los síndromes de la talasemia α es resultado de deleciones de uno o más de los genes de globina α en el cromosoma 16. Las células diploides normales tienen cuatro genes de globina α; en consecuencia, la gravedad variable de los síndromes de la talasemia α se relaciona con la cantidad de lesiones en el gen (cuadro 28-1). La gravedad de los síndromes de la talasemia α varía entre los grupos étnicos afectados, según sean las alteraciones genéticas prevalentes en la población. En personas con ancestros africanos, la talasemia α se debe a la deleción de sólo uno de los dos genes de globina α en cada cromosoma. De este modo, en la población africana, los individuos heterocigotos son portadores silenciosos y los individuos homocigotos tienen el rasgo de talasemia α. En los asiáticos, las deleciones de uno o ambos genes de la globina α en el mismo cromosoma son comunes; los individuos heterocigotos son portadores silenciosos o tienen el rasgo de talasemia α, y los individuos homocigotos o heterocigotos compuestos tienen el rasgo de talasemia α, enfermedad de hemoglobina H o hidropesía fetal. Por lo tanto, la presencia de talasemia α en un niño de origen asiático puede acarrear importantes implicaciones para asesoría genética, en tanto que este no suele ser el caso en familias provenientes de África.

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▲ Figura 28–3. Cambios en las cadenas polipeptídicas de hemoglobina durante el desarrollo humano. (Reproducida con autorización de Miller DR, Baehner RL: Blood Diseases of Infancy and Childhood, 6th ed. Mosby, 1989.)

Cadenas polipeptídicas (%)

TRASTORNOS HEMATOLÓGICOS

Manifestaciones clínicas

Las manifestaciones clínicas dependen de la cantidad de genes de globina α con deleción. En el cuadro 28-1 se resumen los síndromes de la talasemia α. Las personas con tres genes de globina α (deleción de un gen) se encuentran asintomáticas y no presentan anomalías hematológicas. Los niveles de hemoglobina y el volumen corpuscular medio son normales. La electroforesis de hemoglobina en el periodo neonatal muestra 0 a 3% de hemoglobina de Bart, que es una variante de hemoglobina compuesta por cuatro cadenas de globina γ. La electroforesis de hemoglobina después de los primeros meses de vida es normal. Por lo tanto, suele sospecharse esta entidad en el contexto de estudios familiares o cuando se reconoce una pequeña cantidad de hemoglobina de Bart en la detección neonatal en busca de hemoglobinopatías.

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816

CAPÍTULO 28

Número de gen ␣

Electroforesis de hemoglobinab

Manifestaciones clínicas

Nacimiento

>6 meses

αα/αα

4

Normal

N

N

–α/αα

3

Portador silencioso

0 a 3% Hb de Bart

N

–/αα o –α/–α

2

Rasgo de talasemia α

2 a 10% Hb de Bart

N

–/–α

1

Enfermedad Hb H

15 a 30% Hb de Bart

Hb; H presente

–/–

0

Hidropesía fetal

>75% Hb de Bart

–

aα

indica la presencia del gen de la globina α, – indica deleción del gen de la globina α. bN = resultados normales, Hb = hemoglobina, Hb de Bart = γ , Hb H = β . 4 4

La principal complicación del rasgo de talasemia α es la administración innecesaria de hierro, debido a la creencia de que la anemia microcítica leve tal vez se debe a ferropenia. Las personas con enfermedad de hemoglobina H pueden tener exacerbaciones intermitentes de la anemia en respuesta a la tensión oxidativa o infecciones, lo que en ocasiones obliga a las transfusiones de hemoderivados. La esplenomegalia puede exacerbar la anemia y requerir esplenectomía. Las mujeres embarazadas de fetos hidrópicos con talasemia α son propensas a mayores complicaciones del embarazo, en especial toxemia y hemorragia posparto.

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Tratamiento

Las personas con rasgo de talasemia α no necesitan tratamiento. Aquellas con enfermedad de hemoglobina H deben recibir ácido fólico complementario y evitar los mismos fármacos oxidantes que causan hemólisis en personas con deficiencia de G6PD, ya que la exposición a estos agentes puede exacerbar la anemia. Esta última también puede exacerbarse durante los periodos de infección y pueden requerirse transfusiones. Es posible que se desarrolle hiperesplenismo más adelante en la infancia y se necesita esplenectomía quirúrgica. Hay que ofrecer asesoría genética y diagnóstico prenatal a las familias en riesgo de fetos con hidropesía. Clarke GM: Laboratory investigation of hemoglobinopathies and thalassemias: Review and update. Clin Chem 2000;46:1284 [PMID: 10926923].

2. Talasemia β

BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS

Diagnóstico diferencial

Talasemia β menor: Detección neonatal normal. Ancestros provenientes de África, el Mediterráneo, Medio Oriente o Asia.

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El rasgo de talasemia α (deleción de dos genes) debe diferenciarse de las anemias microcíticas leves, entre ellas deficiencia de hierro y talasemia β menor (véase la sección siguiente). En contraste con los niños que presentan ferropenia, aquellos con el rasgo de talasemia α tienen niveles normales o altos de ferritina y hierro

Complicaciones

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▼

Las personas con dos genes de globina α (deleción de dos genes) se encuentran casi siempre asintomáticas. El volumen corpuscular medio a menudo es menor de 100 fl al nacer. Los estudios hematológicos en lactantes mayores y niños muestran un nivel de hemoglobina normal o ligeramente disminuido con un volumen corpuscular medio bajo y un frotis sanguíneo ligeramente hipocrómico con ciertos dianocitos (células diana). La electroforesis de hemoglobina suele mostrar 2 a 10% de hemoglobina de Bart durante el periodo neonatal, pero es normal en niños mayores y adultos. Los individuos con un gen de globina α (deleción de tres genes) tienen anemia microcítica hemolítica leve a moderadamente grave (nivel de hemoglobina de 7 a 10 g/100 ml), que puede acompañarse de hepatoesplenomegalia y ciertas anomalías óseas causadas por la expansión del espacio medular. El recuento de reticulocitos está incrementado y los eritrocitos muestran hipocromía marcada y microcitosis con poiquilocitosis notoria y punteado basofílico. La electroforesis de hemoglobina durante el periodo neonatal revela 15 a 30% de hemoglobina de Bart. Más adelante en la vida, la hemoglobina H (compuesta de cuatro cadenas de globina β) está presente. La incubación de eritrocitos con azul cresilo brillante (preparación de hemoglobina H) identifica cuerpos de inclusión formados por hemoglobina H desnaturalizada. La deleción de los cuatro genes de globina α causa anemia y asfixia intrauterinas graves, y resulta en hidropesía fetal y óbito fetal o muerte neonatal poco tiempo después del parto. Hay palidez extrema y hepatoesplenomegalia masiva. La electroforesis de hemoglobina revela predominio de hemoglobina de Bart con ausencia total de hemoglobina fetal o adulta normal.

▼

Genotipos comunesa

sérico. En contraste con los niños con talasemia β menor, los sujetos con el rasgo de talasemia α tienen una electroforesis de hemoglobina normal después de los cuatro a seis meses de edad. Por último, los antecedentes de volumen corpuscular medio bajo (96 fl) al nacimiento o la presencia de hemoglobina de Bart en las pruebas neonatales de detección de hemoglobinopatías sugieren talasemia α. Los niños con enfermedad de hemoglobina H pueden tener ictericia y esplenomegalia y hay que diferenciar el trastorno de otras anemias hemolíticas. La clave para el diagnóstico es la reducción del volumen corpuscular medio y la hipocromía marcada en el frotis sanguíneo. Con la excepción de la talasemia β, la mayor parte de otros trastornos hemolíticos significativos tiene volumen corpuscular medio normal o elevado y los eritrocitos no son hipocrómicos. Los lactantes con hidropesía fetal debido a talasemia α grave deben diferenciarse de aquellos con hidropesía debido a otras causas de anemia, como aloinmunización.

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Cuadro 28–1. Talasemias α.

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TRASTORNOS HEMATOLÓGICOS

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En contraste con los cuatro genes de globina α, sólo están presentes los genes de la globina β en las células diploides, uno en cada cromosoma 11. Algunos genes de la talasemia β no producen cadenas de globina β y se denomina talasemia β0. Otros genes de la globina β producen cierta globina β, pero en cantidades reducidas y se conoce como talasemia β+. Las personas afectadas con talasemia β pueden ser heterocigotas u homocigotas. Los individuos heterocigotos para la mayor parte de los genes de la talasemia β tienen talasemia β menor. Los sujetos homocigotos tienen talasemia β mayor (anemia de Cooley), un anemia grave dependiente de transfusiones o un trastorno conocido como talasemia intermedia, que es más grave que la talasemia menor pero que no suele depender de transfusiones. La talasemia β mayor es la causa más común a nivel mundial de anemia dependiente de transfusiones en la infancia. Además, los genes de la talasemia β interactúan con los genes para variantes de la globina β estructurales como en las hemoglobinas S y E para causar enfermedades graves en individuos heterocigotos compuestos. Estos trastornos se analizan con mayor detalle en las secciones que tratan sobre la enfermedad drepanocítica y las afecciones con hemoglobina E.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos Las personas con talasemia β menor se hallan asintomáticas con una exploración física normal. Aquellas con talasemia β mayor son normales al nacimiento, pero desarrollan anemia grave durante el primer año de vida. Si el trastorno no se identifica y trata con transfusiones sanguíneas, estos niños tienen un crecimiento deficiente y desarrollan hepatoesplenomegalia masiva y agrandamiento del espacio medular con adelgazamiento de la corteza ósea. Los cambios esqueléticos causan deformidades faciales características (frente y maxilares prominentes) y predisponen al niño a las fracturas patológicas.

B. Datos de laboratorio Los niños con talasemia β menor tienen resultados normales en la detección neonatal, pero más adelante desarrollan un volumen corpuscular medio reducido con o sin anemia leve. El frotis de sangre periférica reconoce hipocromía, dianocitos y en ocasiones punteado basofílico. La electroforesis de hemoglobina realizada entre los seis y 12 meses de edad es casi siempre diagnóstica

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▼

Generalidades

cuando los niveles de hemoglobina A2, hemoglobina F o ambos están elevados. La talasemia β mayor se sospecha al inicio cuando la hemoglobina A está ausente en la detección neonatal. Estos lactantes tienen características hematológicas normales al nacer, pero desarrollan anemia grave después de los primeros meses de vida. El frotis de sangre periférica muestra anemia microcítica e hipocrómica grave con anisocitosis y poiquilocitosis marcadas. Los dianocitos son notorios y los eritrocitos nucleados exceden a menudo la cantidad de leucocitos circulantes. El nivel de hemoglobina desciende a 5 a 6 g/100 ml o menos y el recuento de reticulocitos está aumentado, pero el índice de éstos es normal o está reducido. Los recuentos plaquetarios y leucocíticos pueden estar altos y el nivel de bilirrubina sérica también. La médula ósea muestra hiperplasia eritroide notable, si bien este dato rara vez es necesario para establecer el diagnóstico. La electroforesis de hemoglobina sola muestra hemoglobina fetal y hemoglobina A2 en niños con talasemia β0 homocigota. Los sujetos con genes de talasemia β+ elaboran cierta hemoglobina A, aunque tienen un aumento marcado de hemoglobina fetal y hemoglobina A2. El diagnóstico de talasemia β homocigota también puede sugerirse por el dato de talasemia β menor en ambos padres.

Diagnóstico diferencial

La talasemia β menor debe diferenciarse de otras causas de anemias microcíticas hipocrómicas leves, en particular ferropenia y talasemia α. En contraste con los pacientes que sufren anemia ferropénica, aquellos con talasemia β menor presentan por lo general una cantidad aumentada de eritrocitos y el índice del volumen corpuscular medio dividido entre el recuento eritrocítico se encuentra por debajo de 13. Muchas veces, el dato de hemoglobina A2 alta es diagnóstico; empero, el nivel A2 se ve reducido por la deficiencia coexistente de hierro. De este modo, en niños que tienen al parecer ferropenia, la electroforesis de hemoglobina con cuantificación de hemoglobina A2 se retrasa en ocasiones hasta después de un curso de tratamiento con hierro. La talasemia β mayor rara vez se confunde con otros trastornos. La electroforesis de hemoglobina y los estudios familiares permiten distinguir con facilidad entre ésta y la talasemia por hemoglobina E/β, que es la otra causa importante de talasemia dependiente de transfusiones.

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Anemia microcítica hipocrómica leve. Sin respuesta al tratamiento con hierro. Nivel alto de hemoglobina A2. Talasemia β mayor: La detección neonatal sólo muestra hemoglobina F. Ancestros provenientes del Mediterráneo, Medio Oriente o Asia. Anemia microcítica hipocrómica grave con hepatoesplenomegalia marcada.

817

Complicaciones

La principal complicación de la talasemia β menor es el uso innecesario de tratamiento con hierro en un intento inútil por corregir la anemia microcítica. Los niños con talasemia β mayor a quienes se les transfunde sangre en forma inadecuada tienen un crecimiento deficiente e infecciones recurrentes, y pueden presentar hepatoesplenomegalia, adelgazamiento del hueso cortical y fracturas patológicas. Sin tratamiento, la mayoría de los niños muere durante los primeros 10 años de vida. Las principales complicaciones de la talasemia β mayor en pacientes que reciben transfusiones son hemosiderosis, esplenomegalia e hiperesplenismo. La hemosiderosis relacionada con la transfusión necesita tratamiento de quelación con deferoxamina, que se administra por vía parenteral, o deferasirox administrado por vía oral para

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818

Tratamiento

La talasemia β menor no necesita tratamiento específico, pero el diagnóstico de la enfermedad puede tener implicaciones genéticas de importancia para la familia. Para los pacientes con talasemia β mayor se cuenta con dos tratamientos: transfusión crónica con quelación de hierro y trasplante de células madre. Los programas de transfusiones sanguíneas se dirigen a menudo a mantener un nivel de hemoglobina nadir de 9 a 10 g/100 ml. Esta medida produce un aumento del vigor y el bienestar, un mejor crecimiento y menos complicaciones generales. Sin embargo, mantener una salud adecuada requiere con frecuencia quelación de hierro. Las dosis pequeñas de ácido ascórbico complementario pueden incrementar la eficacia de la quelación de hierro. Los pacientes que se someten a esplenectomía para reducir las necesidades de transfusión y mejorar la carga de hierro deben recibir vacuna neumocócica antes del procedimiento, así como penicilina profiláctica y tratamiento urgente de toda enfermedad febril después de la esplenectomía. El trasplante de médula ósea o sangre del cordón umbilical constituye una opción terapéutica importante para niños con talasemia β mayor que tienen un donante idéntico para HLA. La probabilidad de cura hematológica es superior a 90% cuando se realiza el trasplante antes del desarrollo de hepatomegalia o fibrosis portal. Rund D: Medical progress: β-Thalassemia. N Engl J Med 2005;353: 1135 [PMID: 16162884].

3. Enfermedad drepanocítica

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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS Detección neonatal con hemoglobinas FS, FSC o FSA. Ancestros provenientes de África, el Mediterráneo, el Medio Oriente, la India o el Caribe. Anemia, recuento reticulocítico alto, ictericia. Episodios recurrentes de dolor musculoesquelético o abdominal. Electroforesis de hemoglobina con hemoglobinas S y F; hemoglobinas S y C; o hemoglobinas S, A y F con S > A. Esplenomegalia en la infancia temprana que desaparece más adelante. Mayor riesgo de sepsis bacteriana.

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Generalidades

Existe una elevada prevalencia de hemoglobina drepanocítica en personas originarias del centro de África. También ocurre en otros grupos étnicos en Italia, Grecia, Turquía, Arabia Saudita y la India. La anemia drepanocítica es efecto de homocigosidad para el gen falciforme y es la forma más común de enfermedad drepanocítica. Otros trastornos drepanocíticos de importancia clínica son entidades heterocigotas compuestas en las que el gen falciforme interactúa con genes de hemoglobina C, DPunjab, OÁrabe, CHarlem o talasemia β. En general, la enfermedad drepanocítica ocurre en uno de cada 400 lactantes de raza negra. Hasta 8% de las personas de raza negra es portador heterocigoto del gen falciforme y se dice que tienen el rasgo falciforme. Las manifestaciones clínicas proteínicas de hemoglobinopatías drepanocíticas pueden ligarse en forma directa o indirecta con la propensión de la hemoglobina S desoxigenada a polimerizarse. La polimerización de hemoglobina drepanocítica distorsiona la morfología de los eritrocitos, reduce su deformación, provoca una reducción marcada de su ciclo de vida, aumenta la viscosidad de la sangre y predispone a los episodios de vasooclusión. La detección neonatal para hemoglobinopatías drepanocíticas se realiza en forma sistemática en casi todos los estados de la Unión Americana. La identificación de los lactantes afectados al nacer, cuando se combina con programas de seguimiento con educación para los padres, atención médica integral y penicilina profiláctica, reduce en gran medida la morbimortalidad en la infancia temprana.

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prevenir la disfunción cardiaca, hepática y endocrina. La falta de cumplimiento con la quelación en adolescentes y adultos jóvenes puede conducir a la muerte por insuficiencia cardiaca congestiva, arritmias cardiacas o insuficiencia hepática. Incluso con transfusiones adecuadas, muchos pacientes desarrollan esplenomegalia y cierto grado de hiperesplenismo. Esto puede requerir esplenectomía quirúrgica debido a los mayores requerimientos de transfusiones, pero el procedimiento incrementa el riesgo de trombosis y septicemia avasalladora.

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CAPÍTULO 28

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos Éstos se relacionan con anemia hemolítica e isquemia de los tejidos y disfunción orgánica causadas por oclusión vascular. La exploración física suele ser normal al nacimiento y los síntomas son infrecuentes antes de los tres a cuatro meses de edad por las elevadas concentraciones de hemoglobina fetal que inhiben la formación de células falciformes. Puede haber anemia hemolítica moderadamente grave para el año de edad que causa palidez, fatiga e ictericia, y predispone al desarrollo de cálculos biliares durante la infancia y la adolescencia. La congestión intensa del bazo con drepanocitos puede producir esplenomegalia en la infancia temprana y resulta en asplenia funcional incluso desde los tres meses de edad. Esto coloca a los niños en gran riesgo de infección avasalladora con bacterias encapsuladas, en especial neumococos. Hasta 30% de los pacientes experimenta uno o más episodios de secuestro esplénico agudo, caracterizado por agrandamiento repentino del bazo con acumulación de eritrocitos, exacerbación aguda de la anemia y, en casos graves, choque y muerte. La exacerbación aguda de la anemia también ocurre con crisis aplásicas, muchas veces consecutivas a infección con parvovirus humano y otros virus. Los episodios recurrentes de vasooclusión e isquemia hística causan problemas agudos y crónicos. La dactilitis, o síndrome de mano-pie, es el síntoma inicial más común de la enfermedad y ocurre hasta en 50% de los niños antes de los tres años de edad. Los episodios recurrentes de dolor abdominal y musculoesquelético pueden ocurrir a lo largo de toda la vida. Se observan apople-

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TRASTORNOS HEMATOLÓGICOS

Cuadro 28–2. Manifestaciones clínicas comunes de la enfermedad drepanocítica. Crónicas

Sepsis o meningitis bacterianaa Secuestro esplénicoa Crisis aplásica Episodios vasooclusivos Dactilitis Infarto óseo Síndrome torácico agudoa Apoplejíaa Priapismo

Asplenia funcional Retraso del crecimiento y el desarrollo Necrosis avascular de la cadera Hipostenuria Colelitiasis

Adultos

Sepsis bacterianaa Crisis aplásica Episodios vasooclusivos Infarto óseo Síndrome torácico agudoa Apoplejíaa Priapismo Síndrome de insuficiencia orgánica múltiple agudaa

Úlceras en las piernas Retinopatía proliferativa Necrosis avascular de la cadera Colecistitis Insuficiencia orgánica crónicaa Hígado Pulmones Riñones Reducción de la fecundidad

con una tasa de mortalidad elevada.

B. Datos de laboratorio Los niños con anemia drepanocítica (enfermedad drepanocítica homocigota) muestran por lo general un nivel de hemoglobina basal de 7 a 10 g/100 ml. Este valor puede descender a cifras que ponen en riesgo la vida durante el secuestro o la crisis aplásica. El recuento reticulocítico basal está marcadamente elevado. La anemia suele ser normocítica o macrocítica y el frotis de sangre periférica muestra los drepanocitos característicos, así como numerosos dianocitos. Los pacientes con talasemia β falciforme presentan a menudo también un volumen corpuscular medio bajo e hipocromía. Aquellos con talasemia β+ falciforme tienden a presentar grados menores de hemólisis y anemia. Las personas con enfermedad falciforme de hemoglobina C tienen menos drepanocitos y más dianocitos y el nivel de hemoglobina puede ser normal o sólo estar ligeramente reducido debido a que la tasa de hemólisis es mucho menor respecto de la anemia drepanocítica. La mayoría de los lactantes con hemoglobinopatías falciformes nacidos en Estados Unidos ahora se identifica a través de la detección neonatal. Los resultados que indican la posibilidad de enfermedad drepanocítica necesitan confirmación rápida con electroforesis de hemoglobina. Los niños con anemia falciforme y talasemia β0 falciforme sólo tienen hemoglobinas S y F. Las per-

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Complicaciones

La isquemia e infarto hísticos repetidos causan daño a prácticamente todos los aparatos y sistemas. En el cuadro 28-2 se enumeran las complicaciones más importantes. Los pacientes que necesitan múltiples transfusiones se encuentran en riesgo de desarrollar hemosiderosis relacionada con la transfusión y formación de aloanticuerpos contra eritrocitos.

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jías en cerca de 8% de los niños y tienden a ser recurrentes. El síndrome torácico agudo se caracteriza por fiebre, dolor torácico pleurítico e infiltrados pulmonares agudos con hipoxemia y es efecto de infecciones pulmonares, infarto o embolia grasa por médula ósea isquémica. Todos los tejidos son susceptibles a daño por vasooclusión y la disfunción orgánica múltiple es habitual en la edad adulta. En el cuadro 28-2 se mencionan las manifestaciones comunes de la enfermedad drepanocítica en niños y adultos.

Diagnóstico diferencial

La electroforesis de hemoglobina y, en ocasiones, los estudios hematológicos de los padres son suficientes para confirmar el diagnóstico correcto de enfermedad drepanocítica. Los lactantes cuyas detecciones neonatales muestran sólo hemoglobinas F y S tienen algunas veces trastornos distintos a la anemia drepanocítica o talasemia β0 falciforme. El más importante de estos trastornos es una condición heterocigota compuesta de la hemoglobina falciforme y persistencia hereditaria pancelular de hemoglobina fetal. Estos niños, cuando son mayores, tienen casi siempre 30% de hemoglobina fetal y 70% de hemoglobina S, pero no muestran anemia significativa ni desarrollan episodios de oclusión vascular.

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aRelacionada

sonas con talasemia β+ falciforme muestran una preponderancia de hemoglobina S con una menor cantidad de hemoglobina A. Los sujetos con enfermedad de hemoglobina C falciforme poseen cantidades iguales de hemoglobinas S y C. El uso de pruebas de solubilidad para detectar la presencia de hemoglobina falciforme debe evitarse debido a que es común encontrar un resultado negativo en lactantes con enfermedad drepanocítica y porque un resultado positivo en un niño mayor no permite diferenciar el rasgo de la enfermedad. De este modo, la electroforesis de hemoglobina siempre es necesaria para identificar en forma aguda un trastorno drepanocítico.

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Agudas Niños

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Tratamiento

La base del tratamiento es la inclusión en un programa que ofrezca educación al paciente y la familia, atención ambulatoria integral y tratamiento adecuado de las complicaciones agudas. Para que este programa tenga éxito es importante contar con servicios psicosociales, banco de sangre y disponibilidad de información sobre el paciente en el ambiente en que se traten y valoren las enfermedades agudas. El tratamiento para la anemia drepanocítica y la talasemia β0 falciforme incluye penicilina profiláctica, que debe iniciarse a los dos meses de edad y continuarse por lo menos hasta los cinco años. El uso sistemático de penicilina profiláctica en la enfermedad de hemoglobina C falciforme y talasemia β+ falciforme es controvertido. Debe administrarse vacuna conjugada y de polisacáridos contra neumococos a todos los niños con enfermedad drepanocítica. Deben proporcionarse otras inmunizaciones sistemáticas que incluyen vacunación anual contra influenza. Todas las enfermedades relacionadas con fiebre mayor de 38.5°C deben valorarse sin tardanza, además de realizar cultivos bacterianos, administrar antibióticos parenterales de amplio espectro y realizar una observación cuidadosa dentro o fuera del hospital. El tratamiento de los episodios vasooclusivos dolorosos incluye conservar una hidratación adecuada (lo cual evita una hidra-

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CAPÍTULO 28

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tación excesiva), corregir la acidosis si está presente, administrar analgesia adecuada, conservar una saturación de oxígeno normal y tratar cualquier infección concomitante. La transfusión de eritrocitos desempeña una función importante en el tratamiento. Las transfusiones están indicadas para mejorar la capacidad de transporte de oxígeno durante las exacerbaciones agudas de gravedad de la anemia, como ocurre durante los episodios de secuestro esplénico o crisis aplásica. Las transfusiones de eritrocitos no están indicadas para el tratamiento de la anemia de estado estable, que suele tolerarse bien, o para episodios no complicados de dolor vasooclusivo. La exsanguinotransfusión simple o parcial para reducir el porcentaje de drepanocitos circulantes está indicada para ciertos episodios vasooclusivos agudos de gravedad y puede salvar la vida. Estos sucesos incluyen apoplejía, síndrome torácico agudo de moderado a grave e insuficiencia aguda de otros órganos que pone en riesgo la vida. Las transfusiones también pueden indicarse antes de procedimientos de alto riesgo, como operaciones con anestesia general y arteriogramas con materiales de contraste iónicos. Algunos pacientes con complicaciones vasooclusivas graves pueden beneficiarse del tratamiento mediante transfusión crónica. La indicación más común para este tipo de transfusiones es la apoplejía. Sin transfusiones, los niños con apoplejía tienen posibilidades de 70 a 80% de un episodio recurrente en un periodo de dos años. Los riesgos de alteraciones neurológicas recurrentes se reducen de modo notorio mediante el tratamiento con transfusión. El trasplante exitoso de células madre cura la enfermedad drepanocítica, pero hasta la fecha su uso se ha visto limitado debido a los riesgos relacionados con el procedimiento, la incapacidad de predecir la gravedad de las complicaciones futuras en niños pequeños y la escasez de donantes hermanos idénticos para HLA. La administración diaria de hidroxiurea oral incrementa los niveles de hemoglobina fetal, disminuye la hemólisis y reduce en 50% los episodios de dolor en adultos con afección grave y anemia drepanocítica. Los efectos hematológicos y la toxicidad a corto plazo de la hidroxiurea en niños son similares a los de los adultos. En consecuencia, la hidroxiurea se ha empleado cada vez más para ciertos niños y adolescentes que tienen complicaciones frecuentes y graves.

Pronóstico

La identificación temprana mediante detección neonatal de los lactantes con enfermedad drepanocítica, combinada con atención integral que incluya penicilina profiláctica, ha reducido en grado considerable la mortalidad en la infancia. La mayoría de los pacientes vive ahora hasta la edad adulta, pero al final muere a consecuencia de las complicaciones. Academy of Pediatrics, Section on Hematology/Oncology and Committee on Genetics: Health supervision for children with sickle cell disease. Pediatrics 2002;109:526 [PMID: 11875155]. Raphael RI: Pathophysiology and treatment of sickle cell disease. Clin Adv Hematol Oncol 2005;3:492 [PMID: 16167028]. Vichinsky EP: Causes and outcomes of the acute chest syndrome in sickle cell disease. N Engl J Med 2000;342:1855 [PMID: 10861320]. Walters MC: Bone marrow transplantation for sickle cell disease. N Engl J Med 1996;335:369 [PMID: 8663884].

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4. Rasgo falciforme Los individuos heterocigotos para el gen falciforme presentan rasgo falciforme. Este estado de portador genético ocurre en 8% de las personas de raza negra y es más común en ciertas áreas de África y el Medio Oriente. Los lactantes con rasgo falciforme se identifican mediante los resultados de la detección neonatal que muestran hemoglobina FAS. La identificación precisa de personas mayores con rasgos falciformes depende de la electroforesis de hemoglobina, que suelen mostrar 60% de hemoglobina A y alrededor de 40% de hemoglobina S. No hay anemia o hemólisis y la exploración física es normal. Las personas con rasgo falciforme suelen estar saludables y no experimentan una enfermedad atribuible a la presencia de la hemoglobina falciforme en sus eritrocitos. La esperanza de vida es normal. Los eritrocitos de rasgo falciforme son capaces de convertirse en drepanocitos, en particular en condiciones de hipoxemia acentuada, y cierta cantidad de anomalías clínicas se ha relacionado con este estado de portador genético. La exposición a hipoxia ambiental (altitud >3 100 m sobre el nivel del mar) puede precipitar un infarto esplénico. Sin embargo, la mayoría de las personas con rasgo falciforme que eligen visitar estas altitudes para esquiar, escalar o pasear lo hace sin dificultad. Muchos desarrollan cierto grado de hipostenuria y cerca de 4% experimenta hematuria indolora, a menudo microscópica pero algunas veces macroscópica. En su mayor parte, estas anomalías renales son subclínicas y no avanzan a disfunción renal de importancia. La incidencia de bacteriuria y pielonefritis puede aumentar durante el embarazo, pero las tasas generales de morbilidad y mortalidad materna y del lactante no se ven afectadas por la presencia del rasgo drepanocítico en la mujer embarazada. Un estudio epidemiológico de reclutas militares sometidos a entrenamiento básico encontró un mayor riesgo de muerte inexplicable repentina después de un esfuerzo extenuante en reclutas con rasgo falciforme que en aquellos con hemoglobina normal. Este estudio ha suscitado preocupación sobre el ejercicio y el agotamiento para personas con el rasgo. Sin embargo, hay evidencia considerable que sugiere que el ejercicio suele ser seguro y que el desempeño atlético no se ve afectado en forma adversa por el rasgo falciforme. La tolerancia al ejercicio es normal, y la incidencia de rasgo falciforme en jugadores de futbol americano profesional de raza negra es similar a la de la población general de raza negra, lo que sugiere que no existe una barrera para los logros en esta profesión tan físicamente demandante. De este modo, las restricciones para las competencias atléticas en niños con rasgo falciforme no están justificadas. El rasgo falciforme es más importante en cuanto a sus implicaciones genéticas.

5. Trastornos de la hemoglobina C La hemoglobina C se reconoce en la detección neonatal. Hasta 2% de las personas de raza negra es heterocigoto para hemoglobina C y se dice que tienen rasgo de hemoglobina C. Estos individuos no tienen síntomas, anemia o hemólisis, pero el frotis de sangre periférica puede mostrar algunos dianocitos. La identificación de las personas con rasgo de hemoglobina C es importante para asesoría genética, en particular en lo referente a la posibilidad de enfermedad de hemoglobina C falciforme en los descendientes. Las personas con hemoglobina C homocigota sufren anemia hemolítica microcítica leve y pueden desarrollar esplenomegalia.

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TRASTORNOS HEMATOLÓGICOS

1. Deficiencia de deshidrogenasa de glucosa-6-fosfato (G6PD)

BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS

Generalidades

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Ancestros provenientes de África, el Mediterráneo o Asia. Hiperbilirrubinemia neonatal. Hemólisis esporádica relacionada con infección o el consumo de fármacos oxidantes o frijoles fava. Herencia ligada al cromosoma X.

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La hemoglobina E es la segunda variante de hemoglobina más común a nivel mundial, con una frecuencia genética mayor de 10% en ciertas áreas de Tailandia y Camboya. En el sureste de Asia se calcula que cerca de 30 millones de personas tienen rasgo de hemoglobina E. Los individuos heterocigotos para la hemoglobina E muestran hemoglobina FAE en la detección neonatal y están asintomáticos, a menudo sin anemia, pero pueden desarrollar microcitosis leve. Los sujetos homocigotos para hemoglobina E también están asintomáticos, pero pueden tener anemia menor; el frotis de sangre periférica muestra microcitosis y algunos dianocitos. La hemoglobina E es de gran importancia debido a su interacción con la talasemia β. Los heterocigotos compuestos para hemoglobina E y talasemia β0 son normales al nacimiento y, al igual que los lactantes con E homocigota, muestran hemoglobina FE en la detección neonatal. A diferencia de los homocigotos, desarrollan en forma subsiguiente anemia hipocrómica microcítica leve a grave. Estos niños pueden presentar ictericia, hepatoesplenomegalia y crecimiento deficiente si no se reconoce y se trata el trastorno de manera adecuada. En algunos casos, la anemia se torna lo bastante grave para necesitar tratamiento con transfusiones de por vida. En ciertas áreas de Estados Unidos, la talasemia por hemoglobina E/β0 se ha convertido en una causa más común de anemia dependiente de transfusiones que la talasemia β homocigota.

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6. Trastornos de la hemoglobina E

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Olson JF: Hemoglobin C disease in infancy and childhood. J Pediatr 1994;125:745 [PMID: 7965426].

2,3-difosfoglicerato necesarios para modular la afinidad de la hemoglobina por el oxígeno. El metabolismo de la glucosa a través de la derivación de hexosamonofosfato es necesario para generar suficiente fosfato de dinucleótido de adenina nicotinamida (NADH) reducido y glutatión reducido para proteger a los eritrocitos contra el daño oxidante. Las deficiencias congénitas de muchas enzimas de la vía glucolítica se han vinculado con anemias hemolíticas. En general, las anomalías morfológicas presentes en el frotis de sangre periférica son inespecíficas y la herencia de estos trastornos es autosómica recesiva o ligada al cromosoma X. En consecuencia, la posibilidad de un defecto enzimático eritrocítico debe considerarse durante la valoración de los pacientes con anemia hemolítica congénita en los siguientes casos: cuando el frotis de sangre periférica no muestra morfología típica en los eritrocitos de defectos de membrana o de hemoglobina (p. ej., esferocitos, células falciformes, dianocitos); cuando se excluye el diagnóstico de trastornos de la hemoglobina con base en electroforesis de hemoglobina y pruebas de precipitación en isopropanol; cuando los estudios efectuados en miembros de la familia no sugieran trastorno autosómico dominante. El diagnóstico se confirma al encontrar un nivel bajo de la enzima deficiente. Los dos trastornos más comunes del metabolismo eritrocítico son las deficiencias de G6PD y cinasa de piruvato.

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El frotis de sangre periférica muestra dianocitos notorios. Tal y como se observa con otras anemias hemolíticas, las complicaciones de hemoglobina C homocigota incluyen cálculos biliares y crisis aplásicas.

7. Otras hemoglobinopatías Se han identificado y descrito cientos de variantes de cadenas de globina humanas. Algunas, como las hemoglobinas D y G, son bastante frecuentes. Los individuos heterocigotos, que muchas veces se identifican durante el curso de los programas de detección neonatal para hemoglobinopatías, suelen encontrarse asintomáticos y no presentan anemia o hemólisis. La importancia principal de la mayor parte de las variantes de hemoglobina reside en la posibilidad de desarrollar enfermedad en individuos heterocigotos compuestos que también heredan un gen para talasemia β o hemoglobina falciforme. Por ejemplo, los niños que son heterocigotos compuestos para hemoglobinas S y DPunjab (DLos Ángeles) tienen enfermedad drepanocítica.

ANEMIAS HEMOLÍTICAS CONGÉNITAS: TRASTORNOS DEL METABOLISMO ERITROCÍTICO Los eritrocitos dependen del metabolismo anaerobio de la glucosa para conservar niveles de trifosfato de adenosina suficientes para la homeostasis. La glucólisis también produce los niveles de

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La deficiencia de G6PD es el defecto enzimático eritrocítico más común que ocasiona anemia hemolítica. El trastorno tiene una herencia recesiva ligada al cromosoma X y ocurre con gran frecuencia entre personas con ancestros provenientes de África, el Mediterráneo y Asia. Se han caracterizado cientos de variantes distintas de G6PD. En muchos casos, la deficiencia se debe a la inestabilidad enzimática; de este modo, los eritrocitos más viejos son más deficientes que los más jóvenes y no son capaces de generar suficiente NADH para conservar niveles de glutatión reducido necesarios para proteger a los eritrocitos contra el estrés oxidante. Por consiguiente, la mayor parte de las personas con deficiencia de G6PD no tiene anemia hemolítica crónica; más bien se observa hemólisis episódica cuando sufren la exposición al estrés oxidativo por infección o por ciertos fármacos o alimentos. La gravedad del trastorno varía entre los distintos grupos étnicos; la deficiencia de G6PD en personas provenientes de África suele ser menos grave que en otros grupos étnicos.

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CAPÍTULO 28

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos Los lactantes con deficiencia de G6PD pueden tener hiperbilirrubinemia notable y necesitar fototerapia o exsanguinotransfusión para evitar kernícterus. La deficiencia es una causa importante de hiperbilirrubinemia neonatal en lactantes de origen asiático o mediterráneo, pero menos en aquellos de ascendencia africana. Los niños mayores con deficiencia de G6PD son asintomáticos y parecen encontrarse normales entre episodios de hemólisis. Dichos episodios se ven desencadenados a menudo por una infección o el consumo de fármacos oxidantes, como compuestos antipalúdicos y antibióticos de tipo sulfonamidas (cuadro 28-3). El consumo de frijoles fava puede precipitar hemólisis en niños provenientes del Mediterráneo o Asia, pero muchas veces no lo hace en aquellos de raza negra. Los episodios de hemólisis se relacionan con palidez, ictericia, hemoglobinuria y en ocasiones afección cardiovascular.

B. Datos de laboratorio

La deficiencia de cinasa de piruvato es un trastorno autosómico recesivo que se observa en todos los grupos étnicos, si bien es más común en personas del norte de Europa. La deficiencia se relaciona con anemia hemolítica crónica de gravedad variable. Alrededor de la tercera parte de las personas afectadas se presenta en el periodo neonatal con ictericia y hemólisis que requieren fototerapia o exsanguinotransfusión. En ocasiones, el trastorno causa hidropesía fetal y muerte neonatal. En niños mayores, la hemólisis puede necesitar transfusiones eritrocíticas o ser lo suficientemente leve para pasar inadvertida durante muchos años. La ictericia y la esplenomegalia son frecuentes en los casos más graves. El diagnóstico de deficiencia de cinasa de piruvato lo sugiere algunas veces la presencia de equinocitos en el frotis de sangre periférica, pero estos datos pueden estar ausentes antes de la esplenectomía. El diagnóstico depende de la demostración de niveles bajos de actividad de cinasa de piruvato en los eritrocitos. El tratamiento con cinasa de piruvato depende de la gravedad de la hemólisis. Pueden necesitarse transfusiones sanguíneas para la anemia grave y la esplenectomía puede ser de beneficio. Este procedimiento no resuelve el trastorno, pero aminora la anemia y sus síntomas. En forma característica, el recuento reticulocítico aumenta y los equinocitos se hacen más prevalentes después de la esplenectomía, a pesar de la menor hemólisis y los aumentos del nivel de hemoglobina.

ANEMIA HEMOLÍTICA ADQUIRIDA 1. Anemia hemolítica autoinmunitaria

BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS Palidez, fatiga, ictericia y orina oscura. Esplenomegalia. DAT positiva. Reticulocitosis y esferocitosis.

Generalidades

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Las concentraciones de hemoglobina, recuento de reticulocitos y frotis de sangre periférica son casi siempre normales en ausencia de estrés oxidativo. Los episodios de hemólisis se vinculan con un decremento variable de la hemoglobina. Pueden observarse células “mordidas” o degmacitos, junto con unos cuantos esferocitos. La hemoglobinuria es común y el recuento de reticulocitos aumenta en unos cuantos días. Pueden demostrarse cuerpos de Heinz con tinciones apropiadas. El diagnóstico se confirma al encontrar niveles reducidos de G6PD en los eritrocitos. Debido a que esta enzima está presente en mayores cantidades en los reticulocitos, es mejor realizar la prueba en un momento en que el recuento reticulocítico sea normal o cercano a lo normal.

2. Deficiencia de cinasa de piruvato

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Reproducido con autorización de Beutler E: Glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency. N Engl J Med 1991;324:171.

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Furazolidona Niridazol Nitrofurantoína Primaquina Sulfametoxazol

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Acetanilida Ácido nalidíxico Azul de metileno Doxorrubicina Fenazopiridina

gunos pacientes con ancestros del Mediterráneo, Medio Oriente o Asia, el consumo de frijoles fava también debe evitarse. Las infecciones deben tratarse con prontitud y administrar antibióticos cuando sea adecuado. La mayor parte de los episodios de hemólisis es autolimitada, pero la transfusión de eritrocitos puede salvar la vida cuando los síntomas y signos indiquen que hay afección cardiovascular.

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Cuadro 28–3. Algunos fármacos y químicos comunes que pueden inducir anemia hemolítica en personas con deficiencia de G6PD.

Complicaciones

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El kernícterus es un riesgo para lactantes con hiperbilirrubinemia neonatal grave. Los episodios de hemólisis aguda en niños mayores pueden poner en riesgo la vida. Las variantes raras de G6PD se vinculan con anemia hemolítica crónica; el curso clínico de los pacientes con estas variantes puede verse complicado por esplenomegalia y por la formación de cálculos biliares.

Tratamiento

El aspecto más importante del tratamiento consiste en evitar los fármacos que se relacionan con hemólisis (cuadro 28-3). Para al-

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La anemia hemolítica autoinmunitaria adquirida es infrecuente durante los primeros cuatro meses de vida, pero es una de las causas más comunes de anemia aguda después del primer año de edad. Puede originarse como un problema aislado o ser complicación de una infección (hepatitis, infecciones de vías respiratorias superiores, mononucleosis o infección por citomegalovirus); lupus eritematoso sistémico y otros síndromes autoinmunitarios;

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TRASTORNOS HEMATOLÓGICOS

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos La enfermedad tiene un inicio agudo que se manifiesta por debilidad, palidez, orina oscura y fatiga. La ictericia es una manifestación evidente y es común encontrar esplenomegalia. Algunos casos tienen un inicio más crónico e insidioso. Puede haber signos clínicos de una enfermedad subyacente.

B. Datos de laboratorio La anemia es normocrómica y normocítica y puede variar de leve a grave (concentración de hemoglobina <5 g/100 ml). El recuento y el índice de reticulocitos están casi siempre incrementados, si bien en ocasiones son normales o bajos. Pueden reconocerse esferocitos y eritrocitos nucleados en el frotis de sangre periférica. Aunque la leucocitosis y el aumento del recuento plaquetario constituyen un dato común, algunas veces ocurre trombocitopenia. Están presentes otros datos de laboratorio consistentes con hemólisis, como aumento de la bilirrubina indirecta y total, deshidrogenasa láctica, aminotransferasa de aspartato y urobilinógeno urinario. Se detecta hemólisis intravascular por hemoglobinemia o hemoglobinuria. El estudio de médula ósea muestra hiperplasia eritroide marcada y hemofagocitosis, pero rara vez es necesaria para el diagnóstico. Los estudios serológicos son útiles para definir la fisiopatología, planear las medidas terapéuticas y valorar el pronóstico (cua-

dro 28-4). En casi todos los casos, las pruebas de antiglobulina directa e indirecta (DAT e IAT) son positivas. La valoración ulterior permite distinguir de cuál de tres síndromes se trata. La presencia de IgG en los eritrocitos, la actividad máxima de los anticuerpos in vitro a 37°C y la especificidad antigénica nula o de tipo Rh, constituyen la anemia hemolítica autoinmunitaria tibia con destrucción extravascular por el sistema reticuloendotelial. En contraste, la detección de tan sólo complemento en los eritrocitos, una reactividad óptima in vitro a 4°C y especificidad de antígeno I o i son diagnósticos de anemia hemolítica autoinmunitaria por anticuerpos fríos con hemólisis intravascular. Aunque es común encontrar crioaglutininas (~10%) en individuos normales, los anticuerpos fríos de importancia clínica tienen una reactividad in vitro a 30°C o más. La hemoglobinuria fría paroxística tiene por lo general una causa distinta. La valoración de laboratorio es idéntica en la anemia hemolítica autoinmunitaria por anticuerpos fríos, excepto por la especificidad antigénica (P) y los indicios de hemólisis in vitro. La hemoglobinuria fría paroxística casi siempre se relaciona con infecciones importantes, como las causadas por Mycoplasma, virus de Epstein-Barr (EBV) y citomegalovirus (CMV). Los anticuerpos IgM tibios son raros.

▼

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o estados de inmunodeficiencia, incluido el síndrome linfoproliferativo autoinmunitario o, rara vez, cáncer.

Diagnóstico diferencial

La anemia hemolítica autoinmunitaria debe diferenciarse de otras formas de anemias hemolíticas adquiridas o congénitas. La DAT diferencia la hemólisis mediada por anticuerpos de otras causas, como la esferocitosis hereditaria. La presencia de otras citopenias y anticuerpos antiplaquetarios o contra neutrófilos sugiere síndrome de Evans.

Cuadro 28–4. Clasificación de la anemia hemolítica autoinmunitaria (AIHA) en niños. Síndrome Prueba de antiglobulina específica IgG Complemento

AIHA tibia

AIHA por anticuerpos fríos

Hemoglobinuria fría paroxística

Intensamente positiva Negativo o levemente positivo

Negativa Intensamente positivo

Negativa Intensamente positivo

Temperatura de reactividad máxima (in vitro)

37°C

4°C

4°C

Especificidad antigénica

Puede ser panaglutinina o tener especificidad tipo Rh

Ioi

P

Otro

…

…

Prueba positiva de hemolisina bifásica

Fisiopatología

Hemólisis extravascular, destrucción por RES (p. ej., bazo)

Hemólisis intravascular (puede tener un componente extravascular)

Hemólisis intravascular (puede tener un componente extravascular)

Pronóstico

Puede ser más crónico (>3 meses) con morbilidad y mortalidad elevadas. Puede relacionarse con un trastorno primario (lupus, inmunodeficiencia, etc.)

Por lo general agudo (<3 meses). Buen pronóstico: a menudo se relaciona con infección

Aguda, autolimitada. Relacionada con infección

Tratamiento

Responde a bloqueo del RES, incluidos esteroides (prednisona, 2 mg/ kg/día), IVIG (1 g/kg/día durante dos días) o esplenectomía

Puede no responder al bloqueo del RES. Los casos graves se pueden beneficiar de plasmaféresis

Por lo general autolimitada. Tratamiento sintomático

RES, sistema reticuloendotelial; IVIG, inmunoglobulina intravenosa.

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CAPÍTULO 28

Complicaciones

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La anemia puede ser muy grave y resultar en colapso cardiovascular, lo que requiere tratamiento de urgencia. Pueden estar presentes complicaciones de la enfermedad subyacente, como lupus eritematoso diseminado o un estado de inmunodeficiencia.

Tratamiento

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El tratamiento médico de la enfermedad subyacente es importante en casos sintomáticos. Definir el síndrome clínico constituye una guía útil para el tratamiento. La mayoría de los pacientes con anemia hemolítica autoinmunitaria tibia (en la cual la hemólisis es sobre todo extravascular) responde a la prednisona (2 a 4 mg/ kg/día). Después del tratamiento inicial, la dosis de corticoesteroides puede reducirse con lentitud. Los pacientes pueden responder a 1 g de inmunoglobulina intravenosa (IVIG) por kilogramo por día durante dos días, pero menos pacientes responden a la IVIG que a la prednisona. La tasa de remisiones con esplenectomía puede ser hasta de 50%, en particular en la anemia hemolítica autoinmunitaria tibia, pero debe considerarse con cuidado en niños pequeños y sospecharse una vez que otros tratamientos han fracasado. En casos graves con poca respuesta al tratamiento más convencional, los fármacos inmunodepresores como la ciclofosfamida, azatioprina, busulfán y ciclosporina pueden intentarse solos o en combinación con corticoesteroides. En casos resistentes al tratamiento, una alternativa exitosa puede ser el rituximab y en un número pequeño de casos se ha practicado el trasplante. Los pacientes con anemia hemolítica autoinmunitaria por frío y hemoglobinuria paroxística por frío es menos probable que respondan a los corticoesteroides o IVIG. Es muy probable que estos síndromes se relacionen con infecciones y tengan una evolución aguda, que cede en forma espontánea, por lo que suele ser suficiente el tratamiento de sostén. El intercambio plasmático puede ser eficaz en la anemia hemolítica autoinmunitaria (IgM) grave con anticuerpos fríos porque estos últimos tienen una distribución intravascular. El tratamiento de apoyo es fundamental. Los pacientes con anticuerpos que reaccionan al frío, en especial hemoglobinuria paroxística fría, deben mantenerse en un ambiente tibio. Es posible que se necesiten transfusiones debido a las complicaciones de la anemia grave, pero sólo deben indicarse cuando no se disponga de otra alternativa. En la mayoría de los pacientes no se encuentra sangre con compatibilidad cruzada y debe identificarse la unidad menos incompatible. La transfusión debe llevarse a cabo con gran cuidado, primero con una dosis de prueba (véase la sección sobre medicina transfusional, más adelante en este capítulo). La identificación del fenotipo del paciente para aloantígenos eritrocíticos menores puede ser útil para evitar aloinmunización o suministrar transfusiones adecuadas si surgen aloanticuerpos después de la transfusión inicial. Los pacientes con hemólisis intravascular grave pueden tener coagulación intravascular diseminada (DIC) concomitante y el tratamiento con heparina debe considerarse en estos casos.

Pronóstico

El panorama para la anemia hemolítica autoinmunitaria en la infancia es bueno, a menos que haya enfermedades concomitantes

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(p. ej., inmunodeficiencia congénita, síndrome de inmunodeficiencia adquirida [sida], lupus eritematoso), en cuyo caso es muy probable que la hemólisis siga un curso crónico. En general, los niños con anemia hemolítica autoinmunitaria tibia tienen un mayor riesgo de presentar una enfermedad más grave y crónica con una mayor tasa de morbilidad y mortalidad. La hemólisis y las pruebas positivas de antiglobulina pueden continuar durante meses o años. Los pacientes con anemia hemolítica autoinmunitaria por anticuerpos fríos o hemoglobinuria paroxística fría tienen mayores probabilidades de presentar una enfermedad autolimitada aguda (<3 meses). La hemoglobinuria paroxística fría casi siempre se relaciona con una infección (p. ej., infección por Mycoplasma, CMV y EBV). Naithani R: Autoimmune hemolytic anemia in children. Pediatr Hematol Oncol 2007;24:309 [PMID: 17613874]. Petz LD: Unusual problems regarding autoimmune hemolytic anemias. In Petz LD, Garratty G (editors): Acquired Immune Hemolytic Anemias, 2nd ed. Churchill Livingstone, 2004:341–344. Shirey RS: Prophylactic antigen-matched donor blood for patients with warm autoantibodies: An algorithm for transfusion management. Transfusion 2002;42:1435 [PMID: 12421216]. Vaglio S: Autoimmune hemolytic anemia in childhood: Serologic features in 100 cases. Transfusion 2007;47:50 [PMID: 17207229]. Zecca M: Rituximab for the treatment of refractory autoimmune hemolytic anemia in children. Blood 2003;101:3857 [PMID: 12531800].

2. Anemia hemolítica adquirida no inmunitaria Las hepatopatías pueden alterar la composición de los lípidos de la membrana eritrocítica. Esto suele resultar en la formación de dianocitos y no se vincula con hemólisis notoria. En ocasiones, el daño hepatocelular se relaciona con la formación de acantocitos y anemia hemolítica intensa. La nefropatía también se puede vincular con hemólisis considerable; el síndrome hemolítico y urémico es un ejemplo. En este trastorno, la hemólisis se relaciona con la presencia, en el frotis de sangre periférica, de equinocitos, queratocitos, eritrocitos fragmentados y esferocitos. Puede observarse anemia hemolítica microangiopática con eritrocitos fragmentados y algunos esferocitos en ciertos padecimientos vinculados con coagulación intravascular y depósito de fibrina en los vasos. Esto ocurre con DIC, de modo tal que puede complicar una infección grave, pero también puede suceder cuando la coagulación intravascular es localizada, como ocurre con los hemangiomas cavernosos gigantes (síndrome de Kasabach-Merritt). También pueden reconocerse eritrocitos fragmentados con daño mecánico (p. ej., relación con válvulas cardiacas artificiales).

▼ POLICITEMIA Y METAHEMOGLOBINEMIA ERITROCITOSIS CONGÉNITA (POLICITEMIA FAMILIAR) En pediatría, la policitemia es casi siempre secundaria a hipoxemia crónica. Sin embargo, se han descrito algunas familias con eritrocitosis congénita. El trastorno se diferencia de la policitemia

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TRASTORNOS HEMATOLÓGICOS vera en que sólo están afectados los eritrocitos; los recuentos leucocítico y plaquetario son normales. Aparece como un trastorno autosómico dominante o recesivo. Casi nunca hay manifestaciones físicas, con la excepción de plétora y esplenomegalia. El nivel de hemoglobina puede ser hasta de 27 g/100 ml. A menudo los pacientes están asintomáticos, excepto por cefalea y letargo. Los estudios en algunas familias han revelado: (1) hemoglobina anormal con alteración de la afinidad por el oxígeno; (2) reducción de difosfoglicerato eritrocítico; (3) aumento autónomo de la producción de eritropoyetina, o (4) hipersensibilidad de los precursores eritroides a la eritropoyetina. No está indicado tratamiento alguno, a menos que los síntomas sean notorios. La flebotomía es el tratamiento de primera opción.

POLICITEMIA SECUNDARIA La policitemia secundaria ocurre en respuesta a la hipoxemia. La causa más común de policitemia secundaria en niños es la cardiopatía congénita cianótica. También se presenta en caso de neumopatía crónica, en la forma de fibrosis quística. Las personas que viven a grandes altitudes, así como algunos con metahemoglobinemia, desarrollan policitemia. En raras ocasiones se ha descrito sin hipoxemia en relación con tumores renales, tumores cerebrales, enfermedad de Cushing o hidronefrosis. Es posible la policitemia durante el periodo neonatal; es excesiva en recién nacidos prematuros o pequeños para la edad gestacional. En estos pacientes, la policitemia se vincula algunas veces con otros síntomas. Puede ocurrir en hijos de madres diabéticas, ante síndrome de Down y como una complicación de hiperplasia suprarrenal congénita. La ferropenia puede complicar la policitemia y agravar la hiperviscosidad adjunta. Esta complicación siempre debe sospecharse cuando el volumen corpuscular medio desciende por debajo de los límites normales. También se han descrito anomalías de la coagulación y hemorrágicas, entre ellas trombocitopenia, coagulopatía de consumo leve y actividad fibrinolítica incrementada en pacientes cardiacos con policitemia grave. La hemorragia quirúrgica puede ser abundante. El tratamiento ideal para la policitemia secundaria es la corrección de la enfermedad subyacente. Cuando esto no es posible, se necesita flebotomía para controlar los síntomas. Hay que mantener niveles de hierro suficientes. Puede estar indicado recurrir a la restitución plasmática e hidratación adecuada antes de practicar un procedimiento quirúrgico mayor; estas medidas evitan complicaciones de trombosis y hemorragia. La exsanguinotransfusión isovolumétrica es el tratamiento de elección en casos graves.

METAHEMOGLOBINEMIA La metahemoglobina se forma de manera continua a un ritmo lento a través de la oxidación de hierro hasta su estado férrico. En condiciones normales, se reduce por vía enzimática otra vez a hemoglobina. La metahemoglobina es incapaz de transportar oxígeno y da lugar a una desviación en la curva de disociación de la oxihemoglobina residual. Se produce cianosis con niveles de

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metahemoglobina cercanos a 15% o más. Los niveles aumentan por diversos mecanismos.

1. Hemoglobina M Se adjudica la designación M a diversas hemoglobinas anormales relacionadas con metahemoglobinemia. Los individuos afectados son heterocigotos para el gen, que se transmite como un trastorno autosómico dominante. Los diferentes tipos de hemoglobina M resultan de la sustitución de diferentes aminoácidos en globina α o β. La electroforesis de hemoglobina al pH acostumbrado no siempre demuestra la hemoglobina anormal y puede requerirse un enfoque isoeléctrico. El paciente presenta cianosis, pero por lo demás no manifiesta síntomas. La tolerancia al ejercicio puede ser normal y la esperanza de vida no se ve afectada. Este tipo de metahemoglobinemia no responde a ninguna forma de tratamiento.

2. Metahemoglobinemia congénita por deficiencias enzimáticas La metahemoglobinemia congénita se debe con mayor frecuencia a una deficiencia congénita de la enzima reductora diaforasa I (factor de coenzima I). Se transmite como un rasgo autosómico recesivo. Los pacientes afectados pueden tener incluso hasta 40% de metahemoglobina, pero casi nunca tienen síntomas, aunque puede existir policitemia compensadora leve. Los pacientes con metahemoglobinemia relacionada con deficiencia de diaforasa I responden con rapidez al tratamiento con ácido ascórbico y azul de metileno (véase la siguiente sección), pero no suele estar indicado tratamiento alguno.

3. Metahemoglobinemia adquirida Cierta cantidad de compuestos activa la oxidación de hemoglobina del estado ferroso al férrico, hasta formar metahemoglobina. Éstos incluyen nitritos y nitratos (agua contaminada), cloratos y quinonas. Los fármacos en este grupo son los tintes de anilina, sulfonamidas, acetanilida, fenacetina, subnitrato de bismuto y clorato de potasio. La intoxicación con un fármaco o químico que contenga una de estas sustancias debe sospecharse en cualquier niño o lactante que se presenta con cianosis repentina. Los niveles de metahemoglobina en estos casos pueden estar muy elevados y producir anoxia, disnea, inconciencia, insuficiencia circulatoria y muerte. Los lactantes pequeños y los recién nacidos son más susceptibles a la metahemoglobinemia adquirida debido a que sus eritrocitos tienen dificultad para reducir la hemoglobina, tal vez porque la reductasa de metahemoglobina NADH es temporalmente deficiente. Los lactantes con acidosis metabólica por diarrea y deshidratación u otras causas también pueden desarrollar metahemoglobinemia. Los pacientes con la forma adquirida de la metahemoglobinemia responden en gran medida al azul de metileno en una dosis de 1 a 2 mg/kg por vía intravenosa. Para lactantes y niños pequeños se recomienda una dosis menor (1 a 1.5 mg/kg). El ácido ascórbico administrado por vía oral o intravenosa también reduce la metahemoglobina, pero la respuesta es más lenta.

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CAPÍTULO 28

▼ TRASTORNOS DE LOS LEUCOCITOS NEUTROPENIA

Generalidades

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Mayor frecuencia de infecciones. Ulceración de la mucosa bucal y gingivitis Cantidad normal de eritrocitos y plaquetas.

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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS

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La neutropenia consiste en un recuento absoluto de neutrófilos (granulocitos) menor de 1 500/μl en la infancia, o menor de 1 000/μl entre la semana de edad y los dos años. Durante los primeros días de vida, un recuento absoluto de neutrófilos menor de 3 500 células/μl puede considerarse neutropenia. Ésta es efecto de células madre granulocíticas defectuosas o ausentes, maduración mieloide ineficaz o suprimida, menor producción de citocinas hematopoyéticas (p. ej., factor estimulante de colonias de granulocitos [G-CSF] o factor estimulante de colonias de granulocitos-macrófagos [GM-CSF]), menor liberación medular, mayor destrucción o consumo de neutrófilos o, en la seudoneutropenia, una mayor acumulación marginal de neutrófilos (cuadro 28-5). Los tipos más graves de neutropenia congénita incluyen disgenesia reticular (aleucocitosis congénita), síndrome de Kostmann (neutropenia grave con un defecto de maduración en las células progenitoras medulares), síndrome de Shwachman (neutropenia con insuficiencia pancreática), neutropenia con estados de inmunodeficiencia, neutropenia cíclica y mielocatexia o disgranulopoyesis. Se han identificado mutaciones genéticas para los síndromes de Chédiak-Higashi, Kostmann y Shwachman y la neutropenia cíclica. La neutropenia también se ha relacionado con enfermedades por almacenamiento y metabólicas, así como estados de inmunodeficiencia. Las causas más comunes de neutropenia son una infección vírica o fármacos que ocasionan una menor producción de neutrófilos en la médula ósea, una mayor producción, o ambas. Las infecciones bacterianas graves se han vinculado con neutropenia. Aunque rara, la neutropenia aloinmunitaria neonatal puede ser grave y relacionarse con un mayor riesgo de infecciones. La neutropenia autoinmunitaria en la madre puede resultar en transferencia pasiva del anticuerpo al feto y neutropenia neonatal. Las neoplasias, osteopetrosis, síndromes de insuficiencia medular e hiperesplenismo no se vinculan casi nunca con neutropenia aislada.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos La complicación más importante de la neutropenia es una infección aguda de gravedad por bacterias u hongos. Aunque el riesgo se incrementa cuando el recuento absoluto de neutrófilos es menor de 500/μl, la susceptibilidad real es variable y depende de la

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Cuadro 28–5. Clasificación de la neutropenia de la infancia. Neutropenia congénita, con anomalías de células madre Disgenesia reticular Neutropenia cíclica Neutropenia congénita con anomalías de células progenitoras mieloides dañadas Neutropenia con trastornos de inmunodeficiencia (células T y B) Neutropenia congénita grave (síndrome de Kostmann) Neutropenia idiopática crónica de la infancia Mielocatexia con dismielopoyesis Síndrome de Chédiak-Higashi Síndrome de Shwachman Hipoplasia de cartílago-pelo Disqueratosis congénita Anemia de Fanconi Acidemias orgánicas (p. ej., propiónica, metilmalónica) Glucogenosis Ib Osteopetrosis Neutropenias adquiridas que afectan a células madre Neoplasias (leucemia, linfoma) y trastornos preleucémicos Fármacos o sustancias tóxicas Radiación ionizante Anemia aplásica Neutropenias adquiridas que afectan progenitores mieloides dañados o supervivencia de neutrófilos maduros Granulopoyesis ineficaz (deficiencia de vitamina B12, folato y cobre) Infección Inmunitarias (neonatal aloinmunitaria o autoinmunitaria; neutropenia benigna de la infancia autoinmunitaria o crónica) Hiperesplenismo

causa de la neutropenia, las reservas medulares y otros factores. Los tipos más comunes de infección incluyen septicemia, celulitis, abscesos cutáneos, neumonía y abscesos perirrectales. La sinusitis, las úlceras aftosas, la gingivitis y las enfermedades periodontales también causan problemas importantes. Además de los síntomas y signos locales, los indiviudos pueden experimentar escalofrío, fiebre y malestar. En casi todos los casos, el bazo y el hígado no están agrandados. Los patógenos más comunes incluyen Staphylococcus aureus y bacterias gramnegativas.

B. Datos de laboratorio Los neutrófilos están ausentes o marcadamente reducidos en el frotis de sangre periférica. En la mayor parte de las formas de neutropenia o agranulocitosis, los monocitos y linfocitos son normales, y los eritrocitos y las plaquetas no están afectados. El estudio de médula ósea muestra por lo regular una serie eritroide normal con megacariocitos adecuados, pero con notable reducción de las células mieloides o con retraso significativo de la maduración de esta serie celular. La celularidad total puede estar disminuida. En la valoración de neutropenia (p. ej., persistente, intermitente, cíclica) hay que prestar atención a la duración y características de la neutropenia, los tipos de infecciones y su frecuencia, así como las anomalías fenotípicas en la exploración física. Es útil

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TRASTORNOS HEMATOLÓGICOS

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contar con antecedentes familiares cuidadosos y biometría hemática de los padres. Si no es obvia una causa adquirida, como una infección vírica o un fármaco, y no hay otra enfermedad primaria presente, deben obtenerse recuento y diferencial leucocíticos, y recuentos plaquetarios y reticulocíticos dos veces a la semana durante cuatro a seis semanas para determinar la posibilidad de neutropenia cíclica. El aspirado y la biopsia de médula ósea son de gran importancia para establecer las características morfológicas de mielopoyesis. La determinación de los recuentos de neutrófilos en respuesta a la administración de corticoesteroides permite documentar las reservas medulares. Otras pruebas que ayudan en el diagnóstico incluyen medición de los anticuerpos contra neutrófilos, concentraciones de inmunoglobulinas, anticuerpos antinucleares y fenotipo de linfocitos para detectar estados de inmunodeficiencia. Los cultivos de médula ósea son importantes para definir las cantidades de células madre y progenitoras en la serie mieloide o la presencia de factores de inhibición. Los niveles de citocinas en plasma o las células mononucleares pueden medirse de manera directa. Algunos trastornos por neutropenia tienen una función neutrofílica anormal. Estudios recientes han documentado anomalías en el gen contra la apoptosis, HAX1 y el gen de la elastasa, ELA2 en el síndrome de Kostmann y mutaciones ELA2 en la neutropenia cíclica. Se ha descrito una mutación para el síndrome de Shwachman. En varios trastornos congénitos se ha descrito un incremento de la apoptosis en precursores medulares o los neutrófilos circulantes.

Tratamiento

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Hay que eliminar los agentes tóxicos identificables o tratar las enfermedades concomitantes (p. ej., infecciones). El tratamiento antimicrobiano profiláctico no está indicado para pacientes afebriles y asintomáticos. Los G-CSF y GM-CSF recombinantes aumentan los recuentos neutrofílicos en la mayoría de los pacientes. Puede iniciarse con 3 a 5 μg/kg/día de G-CSF (filgrastim) por vía subcutánea o intravenosa una vez al día. Según sean los recuentos, la dosis puede ajustarse. Para individuos con neutropenia congénita hay que regular la dosis para mantener el recuento absoluto de neutrófilos por debajo de 10 000/μl. Algunas personas mantienen recuentos adecuados con G-CSF administrado dos a tres veces por semana. El tratamiento atenúa las complicaciones infecciosas.

Pronóstico

El pronóstico varía en gran medida con la causa y gravedad de la neutropenia. En casos graves con agranulocitosis persistente, el pronóstico es desfavorable a pesar de la antibioticoterapia; en las formas leves o cíclicas de neutropenia, los síntomas pueden ser mínimos y el pronóstico para una esperanza de vida normal excelente. Hasta la mitad de los pacientes con síndrome de Shwachman puede desarrollar anemia aplásica, mielodisplasia o leucemia durante su vida. Los individuos con síndrome de Kostmann también tienen riesgo de presentar leucemia. Boxer LA: Strong evidence for autosomal dominant inheritance of severe congenital neutropenia associated with ELA2 mutations. J Pediatr 2006;148:633 [PMID: 16737875].

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Dror Y: Update on childhood neutropenia: Molecular and clinical advances. Hematol Oncol Clin North Am 2004;18:1439 [PMID: 15511624]. Germeshausen M: Incidence of CSF3R mutations in severe congenital neutropenia and relevance for leukemogenesis: Results of a long-term survey. Blood 2007;109:93 [PMID: 16985178]. Grenda DS: Mutations of the ELA2 gene found in patients with severe congenital neutropenia induce the unfolded protein response and cellular apoptosis. Blood 2007;109:93 [PMID: 17761833]. Klein C: HAX1 deficiency causes autosomal recessive severe congenital neutropenia (Kostmann disease). Nat Genet 2007;39:86 [PMID: 17187068]. Sera Y: A comparison of the defective granulopoiesis in childhood cyclic neutropenia and in severe congenital neutropenia. Haematologic 2005;90:1032 [PMID: 16079102].

NEUTROFILIA La neutrofilia es un aumento del recuento absoluto de neutrófilos en sangre periférica por arriba de 7 500 a 8 500 células/μl para lactantes, niños y adultos. Para apoyar el mayor recuento periférico, los neutrófilos pueden movilizarse desde su almacenamiento en médula ósea o acumulaciones periféricas marginales. La neutrofilia ocurre en forma aguda en relación con infecciones víricas o bacterianas, enfermedades inflamatorias (p. ej., artritis reumatoide juvenil, enteropatía inflamatoria, enfermedad de Kawasaki), asplenia quirúrgica o funcional, insuficiencia hepática, cetoacidosis diabética, hiperazoemia, trastornos congénitos de la función neutrofílica (p. ej., enfermedad granulomatosa crónica, deficiencia de adherencia leucocítica) y hemólisis. Los fármacos como corticoesteroides, litio y adrenalina elevan el recuento neutrofílico en sangre. Los corticoesteroides producen la liberación de neutrófilos de acumulaciones medulares e inhiben la salida de los lechos capilares y posponen la muerte celular por apoptosis. La adrenalina da lugar a la liberación de las acumulaciones marginales. Se ha informado neutrofilia aguda después de estrés como el consecutivo a un choque eléctrico, traumatismo, quemaduras, operaciones y alteraciones emocionales. Los tumores que afectan la médula ósea, como linfomas, neuroblastomas y rabdomiosarcomas, pueden vincularse con leucocitosis y la presencia de células mieloides inmaduras en la sangre periférica. Los lactantes con síndrome de Down tienen una regulación defectuosa de la proliferación y maduración de las series mieloides y pueden desarrollar neutrofilia. En ocasiones, este proceso puede afectar a otras líneas celulares y semejar trastornos mieloproliferativos o leucemia aguda. Las neutrofilias deben distinguirse de los trastornos mieloproliferativos, como leucemia mielógena crónica y leucemia mielógena crónica juvenil. En general, las alteraciones que afectan otras líneas celulares, la apariencia de las células inmaduras en el frotis de sangre y la presencia de hepatoesplenomegalia son importantes para diferenciar estos trastornos.

TRASTORNOS DE LA FUNCIÓN NEUTROFÍLICA Los neutrófilos desempeñan una función de importancia en las defensas del hospedador. Circulan en los lechos capilares y se ad-

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CAPÍTULO 28

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Clasificación

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En el cuadro 28-6 se resumen los defectos congénitos de la función neutrofílica. En fechas recientes se describió un síndrome de disfunción neutrofílica grave e infecciones graves relacionado con una mutación en la molécula de señalización de GTP-asa, Rac2. Nuevos síndromes de disfunción inmunitaria innata incluyen defectos en el interferón y en los receptores de interleucina 12 y las vías de señalización, lo que produce disfunción de monocitos y macrófagos y alteración de las vías de señalización en los receptores similares a toll (deficiencia relacionada con el receptor 1 de interleucina [IRAK]) acompañadas de infecciones bacterianas recurrentes. Otras causas congénitas o adquiridas de disfunción neutrofílica leve a moderada incluyen defectos metabólicos (p. ej., enfermedad por almacenamiento de glucógeno, diabetes mellitus, nefropatía, hipofosfatemia), infecciones víricas y ciertos fármacos. Los neutrófilos de los recién nacidos tienen adherencia anormal, quimiotaxis y actividad bactericida. Las células de pacientes con lesiones térmicas, traumatismos e infección avasalladora muestran defectos en la motilidad celular y actividad bactericida similares a las observadas en los recién nacidos.

Manifestaciones clínicas

Las infecciones bacterianas o micóticas recurrentes son la característica distintiva de la disfunción neutrofílica. Aunque muchos pacientes tienen periodos libres de infecciones, es común que sufran episodios de neumonía, sinusitis, celulitis, infecciones cutáneas y mucosas (incluidos los abscesos perianales o periamigdalinos) y linfadenitis. Tal y como ocurre con la neutropenia, las úlceras aftosas de las mucosas, gingivitis grave y enfermedad periodontal son complicaciones importantes. En general, S. aureus, o microorganismos gramnegativos, se aíslan de los sitios de infección; otros patógenos pueden relacionarse en forma específica con un defecto definido de la función neutrofílica. En algunos trastornos, los hongos causan cantidades cada vez mayores de in-

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fecciones. Las infecciones profundas o generalizadas, como osteomielitis, abscesos hepáticos, sepsis, meningitis y lesiones necróticas o incluso gangrenosas de tejidos blandos, se presentan en síndromes específicos (p. ej., deficiencia de la adherencia leucocítica o enfermedad granulomatosa crónica). Los pacientes con disfunción neutrofílica grave pueden morir durante la infancia debido a infecciones graves o complicaciones relacionadas. En el cuadro 28-6 se resumen los datos de laboratorio pertinentes.

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hieren al endotelio vascular adyacente a los sitios de infección e inflamación. Al moverse entre células endoteliales, los neutrófilos migran hacia el agente ofensor. El contacto con un microbio opsonizado en forma adecuada con complemento o anticuerpos desencadena la ingestión, un proceso en el cual el torrente citoplásmico resulta en la formación de seudópodos que se fusionan alrededor del invasor y lo encapsulan en un fagosoma. Durante la fase de ingestión, el sistema de enzima oxidasa se ensambla y activa, toma oxígeno del medio que lo rodea y lo reduce para formar metabolitos tóxicos de oxígeno críticos para la actividad microbicida. Al mismo tiempo, gránulos de las dos clases principales (azurófilos y específicos) se fusionan y liberan sus contenidos hacia el fagolisosoma. La concentración de metabolitos tóxicos de oxígeno (p. ej., peróxido de hidrógeno, ácido hipocloroso, radical hidroxilo) y otros compuestos (p. ej., proteasas, proteínas catiónicas, catepsinas, defensinas) se incrementa en grado considerable, lo que provoca la muerte y la disolución del microbio. Estas funciones están controladas y apoyadas por procesos fisiológicos y bioquímicos complejos. Los defectos en cualquiera de estos procesos pueden conducir a una función celular inadecuada y un mayor riesgo de infección.

Tratamiento

Las bases del tratamiento de estos trastornos son anticipación de infecciones e intentos intensivos para identificar el foco y los agentes causales. Los procedimientos quirúrgicos para alcanzar estos objetivos pueden ser diagnósticos y terapéuticos. Los antibióticos de amplio espectro con cobertura para todos los microorganismos posibles deben iniciarse sin demora y se cambian a antimicrobianos específicos cuando se establezca el diagnóstico microbiológico. Si las infecciones no responden o recurren, las transfusiones granulocíticas pueden ser de ayuda. El tratamiento crónico incluye antibióticos profilácticos. El trimetoprim-sulfametoxasol y otros antibióticos promueven la actividad bactericida de los neutrófilos del paciente con enfermedad granulomatosa crónica. Algunos individuos con síndrome de Chédiak–Higashi presentan mejoría clínica cuando reciben ácido ascórbico. El interferón γ recombinante disminuye la cantidad y gravedad de infecciones en individuos con enfermedad granulomatosa crónica. Demostrar esta actividad con un grupo de pacientes hace pensar en la posibilidad de que las citocinas, los factores de crecimiento y otros modificadores de la respuesta biológica pueden ser de utilidad en otras condiciones para prevenir infecciones recurrentes. El trasplante de médula ósea se ha intentado en la mayor parte de los síndromes congénitos de disfunción neutrofílica y se ha documentado la reconstitución con células normales y función celular. Combinar la ingeniería genética con el trasplante autólogo de médula ósea puede representar una medida futura para resolver estas enfermedades.

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Pronóstico

Para defectos leves a moderados, la anticipación y la asistencia médica conservadora aseguran un pronóstico razonable. Los defectos graves se relacionan con morbilidad excesiva y mortalidad considerable. En algunas enfermedades, el desarrollo de complicaciones no infecciosas, como la fase linfoproliferativa del síndrome de Chédiak–Higashi o los síndromes inflamatorios en la enfermedad granulomatosa crónica, puede influir sobre el pronóstico. Ambruso DR: Human neutrophil immunodeficiency syndrome is associated with an inhibitory Rac2 mutation. Proc Natl Acad Sci U S A 2000;97:4654 [PMID: 10758162]. Ambruso DR, Johnston RB Jr: Chronic granulomatous disease of childhood. In Chernick V, Boat TF (editors): Kendig’s Disorders of the Respiratory Tract in Children. WB Saunders, 2006:982– 991. Casanova JL: Primary immunodeficiencies: A field in its infancy. Science 2007;317:617 [PMID: 17673650].

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TRASTORNOS HEMATOLÓGICOS

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Cuadro 28–6. Clasificación de los déficit congénitos de la función neutrofílica. Manifestaciones clínicas

Defecto funcional

Defecto bioquímico

Síndrome de Chédiak-Higashi

Trastorno

Albinismo oculocutáneo, fotofobia, nistagmo, ataxia. Infecciones recurrentes de la piel, vías respiratorias y mucosas con microorganismos grampositivos y gramnegativos. Muchos pacientes fallecen durante la fase linfoproliferativa con hepatomegalia y fiebre. Puede tratarse de un síndrome hemofagocítico de relación vírica secundario a infección con virus de Epstein-Barr. Los pacientes mayores pueden desarrollar enfermedad degenerativa del sistema nervioso central.

Neutropenia. Los neutrófilos, monocitos, linfocitos, plaquetas y todas las células que contienen gránulos tienen gránulos gigantes. El defecto más importante ocurre en la quimiotaxis. También defectos más leves en la actividad microbicida y desgranulación.

Se identifica el déficit génico. Alteraciones en la fusión de la membrana con formación de granulocitos gigantes. Otras anomalías bioquímicas en cAMP y cGMP, ensamblaje de microtúbulos.

Autosómica recesiva (1q42.1-2; CHS1)

Herencia (cromosoma; gen)

Deficiencia de adherencia leucocítica I

Infecciones recurrentes de tejidos blandos, entre ellas gingivitis, otitis, mucositis, periodontitis, infecciones cutáneas. Separación retrasada del cordón en el recién nacido y problemas con la cicatrización de heridas.

Neutrofilia. Menor adherencia a las superficies, que conduce a menor quimiotaxis.

Ausencia o deficiencia parcial de glucoproteínas de adhesión de la superficie celular CD11/CD18.

Autosómica recesiva (12q22.3; ITGB2)

Deficiencia de adherencia leucocítica II

Infecciones recurrentes, retraso mental, anomalías craneofaciales, talla baja.

Neutrofilia. Interacción deficiente de “rodamiento” con células endoteliales. Los eritrocitos tienen fenotipo de Bombay.

La transferasa de fucosil deficiente resulta en el antígeno sialil Lewis X deficiente, que interactúa con la selectina P en las células endoteliales para establecer rodamiento neutrofílico, un requisito para adherencia y diapédesis.

Autosómica recesiva (11p11.2; SLC35C1)

Enfermedad granulomatosa crónica

Infecciones purulentas recurrentes con bacterias positivas a catalasa y con hongos. Pueden afectar piel y mucosas. Los pacientes también desarrollan infecciones profundas (ganglios linfáticos, pulmón, hígado, hueso) y septicemia.

Neutrofilia. Los neutrófilos demuestran actividad bactericida deficiente, pero quimiotaxis e ingestión normales. Defecto en el sistema de enzima oxidasa, que ocasiona producción reducida o ausente de metabolitos de oxígeno tóxicos para los microbios.

Cierta cantidad de defectos moleculares en los componentes de oxidasa. Ausencia del citocromo b558 con menor expresión ya sea de (1) o (2): (1) gp91-phox.

Ligada al cromosoma X en 60 a 65% de los casos (Xp21.1; CYBB)

(2) p22-phox.

Autosómica recesiva en <5% de los casos (16q24; CYBA)

Ausencia de p47-phox o p67phox (componentes citosólicos).

Autosómica recesiva en 30% de los casos (7q11.23; NCF1 y 1q25; NCF2, respectivamente)

Deficiencia de mieloperoxidasa

Por lo general saludable. Infecciones micóticas cuando hay deficiencia relacionada con enfermedades sistémicas (p. ej., diabetes).

Menor capacidad para promover la actividad microbicida mediada por peróxido de hidrógeno.

Mieloperoxidasa disminuida o ausente; defecto postraslación en el procesamiento proteínico.

Autosómica recesiva (17q22-23)

Deficiencia granular específica

Infecciones recurrentes de piel y tejidos profundos.

Menor quimiotaxis y actividad bactericida.

Incapacidad para producir gránulos específicos o sus componentes durante la mielopoyesis. Defecto en el factor de transcripción.

Autosómica recesiva (14q11.2; CEBPε)

cAMP, monofosfato de adenosina cíclico; cGMP, monofosfato de guanosina cíclico.

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CAPÍTULO 28

LINFOCITOSIS Desde la primera semana hasta el quinto año de vida, los linfocitos son los leucocitos más numerosos en la sangre humana. Esta razón después se revierte en forma gradual para alcanzar el cuadro adulto de predominio de neutrófilos. La linfocitosis absoluta en la infancia se vincula con infecciones víricas agudas o crónicas, tosferina, sífilis, tuberculosis e hipertiroidismo. Otras enfermedades no infecciosas, fármacos e hipersensibilidad y reacciones similares a las de la enfermedad del suero causan linfocitosis. La fiebre, síntomas de las vías respiratorias superiores, quejas gastrointestinales y exantema son indicios para distinguir las causas infecciosas de las no infecciosas. La presencia de un hígado, bazo o ganglios linfáticos agrandados es fundamental para el diagnóstico diferencial, incluidas leucemia aguda y linfoma. La mayor parte de los casos de mononucleosis infecciosa se relaciona con hepatoesplenomegalia o adenopatías. La ausencia de anemia y trombocitopenia ayuda a diferenciar estos trastornos. La valoración de la morfología de los linfocitos en el frotis de sangre periférica es fundamental. Las causas infecciosas, en particular la mononucleosis infecciosa, se vinculan con características atípicas en los linfocitos, como citoplasma basofílico, vacuolas, cromatina más fina y menos densa, y un núcleo indentado. Estas características son distintivas de la morfología típica relacionada con leucemia linfoblástica. La linfocitosis en la infancia se vincula más a menudo con infecciones y se resuelve con la recuperación de la enfermedad primaria.

EOSINOFILIA

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Los trastornos hemorrágicos pueden ocurrir como resultado de: (1) anomalías cuantitativas o cualitativas de las plaquetas; (2) alteraciones cualitativas o cuantitativas en los factores procoagulantes plasmáticos; (3) problemas vasculares, o (4) fibrinólisis acelerada. La cascada de la coagulación y el sistema fibrinolítico se ilustran en las figuras 28-4 y 28-5. El aspecto más crítico al valorar al paciente con hemorragia consiste en obtener antecedentes personales y familiares hemorrágicos detallados, incluidas las complicaciones hemorrágicas relacionadas con intervenciones dentales, operaciones, colocación y retiro de suturas y traumatismo. La hemorragia mucosa excesiva sugiere un trastorno plaquetario, enfermedad de von Willebrand, disfibrinogenemia o vasculitis. La hemorragia hacia los músculos y articulaciones puede vincularse con un trastorno de factor procoagulante plasmático. En cualquier caso, la alteración puede ser congénita o adquirida. Debe realizarse una exploración física detallada con atención especial a la piel, bucofaringe y nasofaringe, hígado, bazo, y articulaciones. Al inicio, la valoración de detección y diagnóstica en pacientes con trastornos hemorrágicos sospechados debe incluir las siguientes pruebas de laboratorio: 1. Tiempo de protrombina (PT) para valorar la función de coagulación de los factores VII, X, V, II y fibrinógeno.

Célula endotelial HK • PK

Lesión vascular Calicreína

TF XII

VIIa

XIIa HK • XI

XIa

Ca++

IX

Ca++

La eosinofilia en lactantes y niños consiste en un recuento eosinofílico absoluto mayor de 300/μl. La citocina interleucina 5 estimula la producción medular de eosinofilia. Las alergias, sobre todo el eccema, son las causas primarias más frecuentes de eosinofilia en niños. La eosinofilia también ocurre en las reacciones farmacológicas, con tumores (linfomas de Hodgkin y no Hodgkin y tumores cerebrales), en el síndrome de inmunodeficiencia y en la histiocitosis. Los recuentos eosinofílicos incrementados son una característica notable de muchas infecciones parasitarias invasoras. Los trastornos digestivos como hepatitis crónica, colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn y enfermedad de precipitina láctea, pueden relacionarse con eosinofilia. Se han identificado recuentos eosinofílicos sanguíneos altos en diversas familias sin nexo con una enfermedad específica. Las causas raras de eosinofilia incluyen síndrome hipereosinofílico, caracterizado por recuentos mayores de 1 500/μl, y afección y daño orgánicos (hepatoesplenomegalia, miocardiopatía, fibrosis pulmonar y lesiones del sistema nervioso central). Es un trastorno de adultos de mediana edad y es raro en niños. La leucemia eosinofílica se ha descrito, pero su existencia como una entidad distintiva es controversial. En ocasiones, los eosinófilos son el último tipo de célula mieloide madura en desaparecer después de la quimioterapia de ablación medular. Los recuentos aumentados de eosinófilos se vinculan con enfermedad de injerto contra hospedador, después de trasplante de médula ósea y algunas veces se documentan incrementos durante episodios de rechazo en pacientes que tienen un injerto de órgano sólido.

▼ TRASTORNOS HEMORRÁGICOS

Ca++

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VIII VIIIa • IXa PL Ca++

X

Xa • Va • II PL Ca++

Trombina XIII Fibrinógeno

V

XIIIa fibrina

fibrina de unión cruzada

▲ Figura 28–4. Sistema procoagulante y formación de un coágulo de fibrina. La lesión vascular inicia el proceso de coagulación mediante la exposición del factor hístico (TS); las líneas punteadas indican las acciones de la trombina distintas de la coagulación de fibrinógeno. Las líneas punteadas delgadas señalan la activación de retroalimentación del complejo VII-TF por Xa y IXa. HK, cininógeno de alto peso molecular; PK, precalicreína; Ca++, calcio; PL, fosfolípidos. (Reproducida con autorización de Goodnight SH, Hathaway WE (editors): Disorders of Hemostasis & Thrombosis: A Clinical Guide, 2nd ed. McGraw-Hill, 2001.)

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TRASTORNOS HEMATOLÓGICOS

Fibrinógenofibrina FDP

Plasmina

Antiplasmina α2

MMP

Degradación ECM

▲ Figura 28–5. Sistema fibrinolítico. Las flechas negras indican activación; las flechas con línea punteada señalan inhibición. ECM, matriz extracelular; FDP, productos de la degradación del fibrinógeno-fibrina; MMP, metaloproteinasas de la matriz; PAI, inhibidor del activador de plasminógeno; TAFI, inhibidor de la fibrinólisis activable por trombina; tPA, activador del plasminógeno hístico; uPA, urocinasa; uPAR, receptor de urocinasa celular. (Reproducida con autorización de Goodnight SH, Hathaway WE (editors): Disorders of Hemostasis & Thrombosis: A Clinical Guide, 2nd ed. McGraw-Hill, 2001.)

2. Tiempo parcial de tromboplastina activada (aPTT) para valorar la función de coagulación del cininógeno de peso molecular alto, precalicreína, XII, XI, IX, VIII, X, V, II y fibrinógeno. 3. Recuento plaquetario y tamaño determinado como parte de la CBC. 4. Valoración de la función plaquetaria mediante analizador100 de la función plaquetaria (PFA-100) o plantilla de tiempo de coagulación. 5. Concentración funcional de fibrinógeno por medio de análisis de coagulación. Las siguientes pruebas de laboratorio también pueden ser útiles: 1. Tiempo de trombina para medir la generación de fibrina a partir de fibrinógeno, siguiendo la conversión de protrombina a trombina, así como los efectos de antitrombina de los productos de división de la fibrina y heparina. El tiempo de trombina puede estar prolongado en un marco de una concentración normal de fibrinógeno, si este último es disfuncional (es decir, disfibrinogenemia). 2. Tiempo de lisis de euglobulina (ELT), si está disponible, para valorar fibrinólisis acelerada cuando los estudios anteriores no son reveladores a pesar de antecedentes documentados de hemorragia patológica. Si el ELT se encuentra acortado, está indicada la medición del inhibidor 1 del activador del plasminógeno y antiplasmina α2, ya que la deficiencia congénita de estos inhibidores de la fibrinólisis puede causar hiperfibrinólisis. En pacientes graves, la medición de los productos de degradación de fibrina puede favorecer el diagnóstico de coagulación intravascular diseminada. Goodnight SH, Hathaway WE (editors): Disorders of Hemostasis & Thrombosis: A Clinical Guide, 2nd ed. New York: McGraw-Hill, 2001:41–51.

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1. Púrpura trombocitopénica idiopática

BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS Niño por lo demás sano. Reducción del recuento plaquetario. Petequias, equimosis.

Generalidades

▼

TAFI

La trombocitopenia en la edad pediátrica es a menudo de tipo inmunitario (p. ej., púrpura trombocitopénica idiopática, trombocitopenia neonatal autoinmunitaria o aloinmunitaria, trombocitopenia inducida por heparina), pero también puede originarse de coagulopatía de consumo (p. ej., DIC, síndrome de KasabachMerritt), leucemias agudas, trastornos poco comunes como el síndrome de Wiskott-Aldrich y la enfermedad de von Willebrand tipo IIb, así como errores en los citómetros automatizados (p. ej., síndrome de Bernard-Soulier), en los cuales los equipos automatizados no pueden cuantificar formas gigantes como plaquetas.

▼

Calicreína

Plasminógeno

▼

PAI

ANOMALÍAS DE LA CANTIDAD O FUNCIÓN PLAQUETARIAS

▼

uPA • uPAR

La púrpura trombocitopénica idiopática (ITP) aguda es el trastorno hemorrágico más común en la infancia. Ocurre con mayor frecuencia en niños de dos a cinco años de edad y es casi siempre posterior a una infección con virus, como los de la rubéola, varicela, sarampión, parvovirus, influenza (gripe) o EBV. La mayoría de los pacientes se recupera en forma espontánea en unos cuantos meses. La ITP crónica (>6 meses de duración) aparece en 10 a 20% de los pacientes afectados. La trombocitopenia es el resultado de la depuración de plaquetas circulantes cubiertas de IgM o IgG por parte del sistema reticuloendotelial. El bazo desempeña una función de importancia en esta enfermedad al formar anticuerpos con reacción cruzada a las plaquetas y secuestrar las plaquetas unidas a los anticuerpos.

▼

tPA

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Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos El inicio de la ITP es agudo, con la aparición de múltiples petequias y equimosis. La epistaxis también es común en la presentación. Casi nunca se reconocen otras manifestaciones físicas. En casos raros, la infección concurrente con EBV o CMV puede causar hepatoesplenomegalia o linfadenopatía que semejan leucemia aguda.

B. Datos de laboratorio 1. Sangre. El recuento plaquetario está muy reducido (a menudo <50 000/μl y con frecuencia <10 000/μl); las plaquetas tienen un tamaño más grande en el frotis de sangre periférica, lo que sugiere la producción acelerada de nuevas plaquetas. El recuento leucocítico y su diferencial son normales y la concentración de hemoglobina se conserva a menos que la hemorragia sea considerable.

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CAPÍTULO 28

Cuadro 28–7. Causas comunes de trombocitopenia. Incremento en el recambio Mediada por anticuerpos

Menor producción

Coagulopatía

Otras

Púrpura trombocitopénica idiopática

Coagulopatía intravascular diseminada

Síndrome hemolítico y urémico

Anemia de Fanconi

Anemia aplásica

Infección

Sepsis

Púrpura trombocitopénica trombótica

Síndrome de Wiskott-Aldrich

Leucemia y otras neoplasias

Enfermedades inmunitarias

Enterocolitis necrosante Trombosis Hemangioma cavernoso

Hiperesplenismo Síndrome de dificultad respiratoria Síndrome de Wiskott-Aldrich

Trombocitopenia con ausencia de radios Trastornos metabólicos Osteopetrosis

Deficiencias de vitamina B12 y folato

2. Médula ósea. La cantidad de megacariocitos puede estar aumentada. La celularidad eritroide y mieloide es normal.

▼

3. Otras pruebas de laboratorio. La IgG, IgM, o ambas, relacionadas con plaquetas pueden demostrarse en las plaquetas del paciente o el suero. El PT y el aPTT son normales.

Diagnóstico diferencial

▼

En el cuadro 28-7 se mencionan las causas comunes de trombocitopenia. La ITP es un diagnóstico de exclusión. Los antecedentes familiares o el hallazgo de predominio de plaquetas gigantes en el frotis de sangre periférica son de utilidad para determinar si la trombocitopenia es hereditaria. El estudio de médula ósea debe realizarse si los antecedentes son atípicos (es decir, el niño no está por lo demás sano o hay antecedentes familiares de hemorragia), si se observan anomalías distintas a púrpura y petequias en la exploración física o si otras líneas celulares están afectadas en la CBC. La importancia de realizar un análisis de médula ósea, antes de indicar corticoesteroides para el tratamiento de ITP, es motivo de controversia.

Complicaciones

▼

Las hemorragias graves y hacia órganos vitales son las complicaciones más temidas de la ITP. La hemorragia intracraneal es la más grave, pero esta complicación se ve en muy raras ocasiones, ya que ocurre en menos de 1% de los niños afectados. Los factores de riesgo más importantes para hemorragia son recuento plaquetario menor de 10 000/μl y volumen plaquetario medio menor de 8 fl.

Tratamiento

A. Medidas generales El tratamiento es opcional en la mayor parte de los niños en ausencia de hemorragia. Debe evitarse el consumo de ácido acetilsalicílico y otros medicamentos que comprometen la función plaquetaria. Deben observarse las precauciones para prevenir las hemorragias (p. ej., restricción de las actividades con contacto físico, uso de cascos protectores, etc.). Debe evitarse la transfusión de plaquetas, excepto en circunstancias en las cuales la hemorragia pone en riesgo la vida, en cuyo caso debe valorarse la realiza-

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Congénita

Adquirida

ción urgente de esplenectomía. En estas situaciones, también se recomienda la administración de corticoesteroides e IVIG.

B. Corticoesteroides Los pacientes con hemorragia de importancia clínica, pero que no pone en riesgo la vida (es decir, epistaxis, hematuria y hematoquezia) y cuyo recuento plaquetario es menor de 10 000/μl, pueden beneficiarse de la prednisona en dosis de 2 a 4 mg/kg por vía oral al día durante tres a cinco días, con reducción posológica a 1 a 2 mg/kg/día durante un total de 14 días. En consecuencia, la dosis se reduce y suspende. No se administra más prednisona cualquiera que sea el recuento plaquetario, a menos que recurra una hemorragia de consideración, en cuyo caso la prednisona se administra en la menor dosis que logre la resolución de los episodios hemorrágicos (a menudo 2.5 a 5 mg dos veces al día). El seguimiento continúa hasta que pueda interrumpirse el esteroide una vez más, ocurra una remisión espontánea o se instituyan otras medidas terapéuticas.

C. Inmunoglobulina intravenosa (IVIG) Es el tratamiento preferido para la hemorragia aguda e intensa y también puede utilizarse como una alternativa o método auxiliar del tratamiento con corticoesteroides en la ITP aguda y crónica en niños. La IVIG puede ser efectiva incluso cuando el paciente es resistente a los corticoesteroides; las respuestas son rápidas y pueden durar varias semanas. La mayoría de los pacientes recibe 1 g/kg/día durante uno a tres días. El tiempo de la venoclisis suele ser de 4 a 6 h. Pueden administrarse plaquetas de manera simultánea durante las hemorragias que amenazan la vida, pero se destruyen con rapidez. Los efectos adversos de la IVIG son comunes e incluyen complicaciones neurológicas transitorias (p. ej., cefalea, náusea y meningitis aséptica) en la tercera parte de los pacientes. Estos síntomas pueden semejar aquellos de la hemorragia intracraneal y requieren valoración radiográfica del cerebro. También puede identificarse una reducción temporal de las cifras de neutrófilos.

D. Inmunoglobulina anti-Rho(D) Esta inmunoglobulina policlonal se une al antígeno D de los eritrocitos. La depuración esplénica de los eritrocitos cubiertos con

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TRASTORNOS HEMATOLÓGICOS anti-D interfiere con la eliminación de las plaquetas cubiertas de anticuerpos, lo que resulta en la mejoría de la trombocitopenia. Esto sólo es eficaz en pacientes Rh(+) con un bazo funcional. El tiempo necesario para que aumente la cifra de plaquetas es un tanto mayor respecto de la IVIG. Sin embargo, alrededor de 80% de los niños Rh(+) con ITP aguda o crónica responde bien. Es posible la hemólisis grave en forma temporal con una reducción promedio de la concentración de hemoglobina de 0.8 g/100 ml. Sin embargo, se observa hemólisis grave en 5% de los niños tratados y se requiere una valoración clínica y de laboratorio unos cinco días después de la administración. La inmunoglobulina Rho(D) es más barata y se administra con mayor rapidez que IVIG, pero es más costosa que los corticoesteroides.

E. Esplenectomía La mayoría de los niños con ITP crónica tiene recuentos plaquetarios mayores de 30 000/μl. Hasta 70% de estos niños se recupera en forma espontánea con un recuento plaquetario mayor de 100 000/μl en un año. Para los casos restantes, los corticoesteroides, IVIG e inmunoglobulina anti-D son el tratamiento eficaz para la hemorragia aguda. La esplenectomía produce una respuesta en 70 a 90%, pero sólo debe considerarse después de trombocitopenia persistente y grave durante cuando menos un año. Está indicado el tratamiento preoperatorio con corticoesteroides, IVIG o inmunoglobulina anti-D. Después de la operación, el recuento plaquetario puede aumentar hasta un millón/μl, pero casi nunca se acompaña de complicaciones trombóticas en el grupo de edad pediátrica. El riesgo de infección desvastadora (sobre todo con microorganismos encapsulados) aumenta después de la esplenectomía, en particular en el niño de corta edad. Por lo tanto, el procedimiento debe posponerse, de ser posible, hasta los cinco años de edad. La administración de vacunas contra neumococos y Haemophilus influenzae, cuando menos dos semanas antes de la esplenectomía, es recomendable. La vacuna meningocócica, aunque controvertida, puede considerarse. Debe iniciarse profilaxis con penicilina después de la intervención y continuarse durante uno a tres años.

F. Rituximab (anticuerpo monoclonal contra CD20)

▼

Varios estudios clínicos han demostrado la eficacia del rituximab en el tratamiento de niños con ITP crónica en varias series clínicas y estudios de fase I/II; se ha observado la remisión hasta en 40% de los casos. A causa de los episodios adversos significativos, este tratamiento debe reservarse para casos resistentes al tratamiento con hemorragia significativa.

Pronóstico

Noventa por ciento de los niños con ITP experimenta remisión espontánea. Las características vinculadas con el desarrollo de ITP crónica incluyen sexo femenino, edad superior a los 10 años a la presentación, inicio insidioso de hematomas y la presencia de otros autoanticuerpos. La ITP que inicia en el niño mayor y el adolescente se relaciona con un mayor riesgo de enfermedades autoinmunitarias crónicas; está justificada la detección adecuada mediante el estudio de los antecedentes y de laboratorio (p. ej., anticuerpos antinucleares).

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Franchini M: Rituximab for the treatment of childhood chronic idiopathic thrombocytopenic purpura and hemophilia with inhibitors. Pediatr Blood Cancer 2007;49:6 [PMID: 17311349]. Imbach P: Childhood ITP: 12 months follow-up data from the prospective registry I of the Intercontinental Childhood ITP Study Group (ICIS). Pediatr Blood Cancer 2006;46:351 [PMID: 16086422]. Tarantino MD: The pros and cons of drug therapy for immune thrombocytopenic purpura in children. Hematol Oncol Clin North Am 2004;18:1301 [PMID: 15511617].

2. Trombocitopenia en el recién nacido La trombocitopenia es una de las causas más comunes de hemorragia neonatal y debe considerarse en cualquier recién nacido con petequias, púrpura u otra hemorragia grave. Definida como un recuento plaquetario menor de 150 000/μl, la trombocitopenia aparece en cerca de 0.9% de los recién nacidos no seleccionados. Se puede relacionar con una cantidad de entidades específicas (cuadro 28-7); empero, la mitad de estos individuos tiene trombocitopenia aloinmunitaria. Las causas más comunes de trombocitopenia en recién nacidos a término enfermos y en prematuros son infección y DIC. En el recién nacido sano, la trombocitopenia mediada por anticuerpos (aloinmunitaria o autoinmunitaria materna), síndromes víricos, hiperviscosidad y trombosis de vasos mayores son causas comunes de trombocitopenia. La terapéutica se dirige a la causa subyacente.

A. Trombocitopenia relacionada con aloanticuerpos plaquetarios (trombocitopenia aloinmunitaria neonatal) Se desarrolla aloinmunización plaquetaria en 1 de cada 350 embarazos. A diferencia de la incompatibilidad Rh, 30 a 40% de los recién nacidos afectados corresponde a primogénitos. La trombocitopenia es progresiva a lo largo del curso de la gestación y empeora con cada embarazo subsiguiente. La aloinmunización se manifiesta cuando un antígeno plaquetario del lactante difiere de aquel de la madre y ésta se sensibiliza por las plaquetas fetales que cruzan la placenta hacia la circulación materna. En individuos caucásicos, la trombocitopenia aloinmunitaria se debe las más de las veces a incompatibilidad con antígenos plaquetarios humanos (HPA)-1a. La sensibilización de una madre homocigota para HPA-1b contra antígenos HPA-1a adquiridos del padre produce trombocitopenia fetal grave en 1 de cada 1 200 fetos. Sólo 1 en 20 fetos positivos a HPA-1a de madres negativas a HPA-1a desarrolla aloinmunización. La presencia de anticuerpos plaquetarios maternos antenatales en más de una ocasión, y que persiste hasta el tercer trimestre, predice trombocitopenia neonatal grave; un anticuerpo débil o indetectable no excluye trombocitopenia. Ocurre hemorragia intracraneal grave en 10 a 30% de los recién nacidos afectados incluso desde las 20 semanas de gestación. Es posible encontrar petequias u otras manifestaciones hemorrágicas poco después del nacimiento. La enfermedad es autolimitada y el recuento plaquetario se normaliza en un lapso de cuatro semanas. Si la aloinmunización se vincula con hemorragia de importancia clínica, la transfusión de concentrados plaquetarios obte-

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CAPÍTULO 28

nidos a partir de la madre es más efectiva que las plaquetas donadas al azar para aumentar el recuento plaquetario. La transfusión con plaquetas compatibles para HPA de donantes no emparentados o el tratamiento con IVIG o metilprednisolona también ha tenido éxito para incrementar el recuento plaquetario y la hemostasia. Si la trombocitopenia no es grave y no hay hemorragia, muchas veces la simple observación es suficiente. La hemorragia intracraneal en un hijo previo, secundaria a trombocitopenia aloinmunitaria, es el factor de riesgo más fuerte para trombocitopenia fetal grave y hemorragia en el embarazo siguiente. En ocasiones se realiza amniocentesis o muestreo de las vellosidades coriónicas para obtener DNA fetal y tipificar el antígeno plaquetario si el padre es heterocigoto para HPA-1a. Cuando ha habido aloinmunización en un embarazo anterior, sin importar cuáles sean los antecedentes de hemorragia intracraneal, la ecografía craneal de detección para hemorragia debe iniciarse a las 20 semanas de gestación, y repetirse con regularidad. Además, debe realizarse la cordocentesis alrededor de las 20 semanas de gestación, con transfusión profiláctica de concentrados plaquetarios maternos radiados, con reducción del número de leucocitos. Si el recuento plaquetario fetal es menor de 100 000/μl, hay que tratar a la madre con IVIG semanal. El parto por cesárea programada se recomienda si el recuento plaquetario fetal es menor de 50 000/μl para minimizar el riesgo de hemorragia intracraneal vinculada con traumatismo al nacer.

B. Trombocitopenia relacionada con púrpura trombocitopénica idiopática en la madre (trombocitopenia autoinmunitaria neonatal) Los lactantes nacidos de madres con ITP u otras enfermedades autoinmunitarias (p. ej., síndrome de anticuerpo antifosfolípido o lupus eritematoso sistémico) pueden desarrollar trombocitopenia como resultado de la transferencia de IgG antiplaquetaria desde la madre hacia el lactante. Infortunadamente, los recuentos plaquetarios maternos y fetales y los niveles de anticuerpo antiplaquetario materno son factores de predicción poco confiables del riesgo de hemorragia. La administración antenatal de corticoesteroides a la madre suele instituirse una vez que el recuento plaquetario materno desciende por debajo de 50 000/μl con o sin un curso concomitante de IVIG. La mayoría de los recién nacidos con trombocitopenia autoinmunitaria neonatal no presenta hemorragia de importancia clínica y, por lo tanto, el tratamiento para la trombocitopenia no es necesario. El riesgo de hemorragia intracraneal es de 0.2 a 2%. Si hay evidencia de petequias difusas o hemorragia menor, puede suministrarse un curso de una a dos semanas de prednisona oral, 2 mg/kg/día. En caso de que el recuento plaquetario sea menor de 20 000/μl de manera constante, o si se desarrolla hemorragia grave, debe administrarse IVIG (1 g/kg/día durante uno a tres días). Las transfusiones de plaquetas sólo están indicadas para hemorragia que pone en riesgo la vida y sólo pueden ser efectivas después de la eliminación del anticuerpo mediante exsanguinotransfusión. El nadir plaquetario suele presentarse entre el cuarto y el sexto días de vida, mejora en forma notoria para el primer mes y la recuperación total puede tomar dos a cuatro meses. La recuperación plaquetaria puede retrasarse en lactantes alimentados al seno debido a la transferencia de IgG a la leche.

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C. Trombocitopenia neonatal relacionada con infecciones La trombocitopenia se relaciona con infecciones generalizadas graves durante el periodo neonatal. Entre 50 y 75% de los recién nacidos con sepsis bacteriana sufre trombocitopenia. Las infecciones intrauterinas como rubéola, sífilis, toxoplasmosis, CMV, herpes simple, enterovirus y parvovirus se consideran en la trombocitopenia. Además del tratamiento específico para la enfermedad subyacente, pueden estar indicadas las transfusiones plaquetarias en casos graves.

D. Trombocitopenia relacionada con hemangioendoteliomas kaposiformes (síndrome de Kasabach-Merritt) Los hemangioendoteliomas kaposiformes son una causa rara pero importante de trombocitopenia en recién nacidos; son una neoplasia benigna con histopatología distinta a la de los hemangiomas infantiles comunes. El secuestro plaquetario intenso en la lesión origina trombocitopenia periférica y, en raras ocasiones, puede relacionarse con un cuadro similar al de la DIC y la anemia hemolítica. La médula ósea muestra por lo general hiperplasia megacariocítica en respuesta a la trombocitopenia. Los corticoesteroides, interferón α y vincristina son de utilidad para reducir el tamaño de la lesión y están indicados si hay coagulopatía significativa, si la lesión comprime estructuras vitales o si es inaceptable desde el punto de vista estético. Si hay coagulopatía de consumo, puede ser de utilidad la administración de heparina o ácido aminocaproico. Según sea el sitio, la embolización puede ser una opción. A menudo se evita la intervención quirúrgica por el riesgo elevado de hemorragia. Hall GW: Kasabach-Merritt syndrome: Pathogenesis and management. Br J Haematol 2001;112:851 [PMID: 11298580]. Kaplan RN: Differential diagnosis and management of thrombocytopenia in childhood. Pediatr Clin North Am 2004;51:1109 [PMID: 15275991].

3. Trastornos de la función plaquetaria Los individuos con defectos de la función plaquetaria suelen desarrollar hemorragias cutáneas y de las mucosas, similares a las que ocurren en personas con trombocitopenia. Desde hace mucho tiempo la función plaquetaria se ha valorado con la medición del tiempo de sangría. Si éste se encuentra prolongado, se realizan estudios de agregación plaquetaria in vitro con el empleo de agonistas, como el difosfato de adenosina, colágena, ácido araquidónico y ristocetina y con la comparación simultánea con testigos sanos. Si bien exige mucho esfuerzo, la agregometría plaquetaria es aún importante en situaciones clínicas especiales. El PFA-100 está disponible para valorar la disfunción plaquetaria y la enfermedad de von Willebrand, y ha sustituido a la planilla de tiempo de sangría en muchos laboratorios clínicos. Infortunadamente, ninguna de estas pruebas de función plaquetaria predice de manera uniforme la gravedad de la hemorragia clínica. La disfunción plaquetaria puede ser heredada o adquirida, si bien esta última es más común. Son posibles trastornos adquiridos de la función plaquetaria en forma secundaria a uremia, cirrosis, sepsis, trastornos mieloproliferativos, cardiopatía congé-

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TRASTORNOS HEMATOLÓGICOS

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Tratamiento

La hemorragia aguda en muchos individuos con defectos de la función plaquetaria, sean adquiridos o congénitos, responde al tratamiento con acetato de desmopresina, tal vez porque induce la liberación de factor de von Willebrand de las reservas endoteliales. Si el tratamiento es ineficaz o si el paciente tiene el síndro-

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me de Bernard-Soulier o el de Glanzmann, la base del tratamiento para los episodios de hemorragia es la transfusión plaquetaria. El factor VIIa recombinante tiene eficacia variable y puede ser de utilidad en individuos resistentes a la transfusión de plaquetas. Drachman JG: Inherited thrombocytopenia: When a low platelet count does not mean ITP. Blood 2004;103:390 [PMID: 14505084]. Sohal AS: Uremic bleeding: Pathophysiology and clinical risk factors. Thromb Res 2006;118:417 [PMID: 15993929].

TRASTORNOS HEMORRÁGICOS HEREDITARIOS En el cuadro 28-8 se mencionan los valores normales para los factores de coagulación. Las deficiencias más comunes de factor se revisan en esta sección. Los individuos con trastornos hemorrágicos deben evitar la exposición a medicamentos que inhiben la función plaquetaria. La participación en deportes de contacto debe considerarse en el contexto de la gravedad del trastorno hemorrágico.

1. Deficiencia del factor VIII (hemofilia A, hemofilia clásica)

Generalidades

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Hematomas, hemorragia de tejidos blandos, hemartrosis. Tiempo de tromboplastina parcial activada prolongado. Reducción de la actividad del factor VIII.

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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS

La actividad del factor VIII se cuantifica en unidades por mililitro, esto es, 1 unidad/ml es igual a 100% de la actividad del factor encontrada en 1 ml de plasma normal. El rango normal para la actividad del factor VIII es de 0.5 a 1.5 U/ml (50 a 150%). La hemofilia A ocurre sobre todo en varones como un trastorno ligado a X. La tercera parte de los casos se debe a una nueva mutación. La incidencia de deficiencia de factor VIII es de 1:5 000 varones nacidos.

▼

nita e infecciones víricas. Muchos agentes farmacológicos reducen la función plaquetaria. Los agentes ofensores más comunes en la población pediátrica son ácido acetilsalicílico y otros antiinflamatorios no esteroideos (NSAID), penicilina sintética y ácido valproico. En la disfunción plaquetaria adquirida, el tiempo de cierre PFA-100 suele estar prolongado con colágena-adrenalina, pero normal con colágena-ADP. Los trastornos heredados se deben a defectos en la interacción plaquetas-vasos, plaquetas-plaquetas, liberación o contenido de gránulos plaquetarios (incluidos los defectos de la transducción de la señal), vía del tromboxano y ácido araquidónico e interacción de proteína procoagulante-plaquetas. Los individuos con disfunción plaquetaria hereditaria tienen casi siempre un tiempo de sangría prolongado con cantidad y morfología plaquetarias normales en el microscopio óptico. El tiempo de cierre PFA-100, en contraste con el de la disfunción adquirida, está prolongado a menudo con colágena-ADP y colágena-adrenalina. Las causas congénitas de la interacción defectuosa plaquetaspared del vaso incluyen al síndrome de Bernard-Soulier. Este trastorno se caracteriza por aumento del tamaño de las plaquetas y reducción de su cantidad. El defecto molecular en este trastorno autosómico recesivo es una deficiencia o disfunción del complejo de glucoproteínas Ib-V-IX en la superficie de la plaqueta que resulta en unión deficiente del factor de von Willebrand (vWF) y, por lo tanto, adhesión plaquetaria deficiente al endotelio vascular. La trombastenia de Glanzmann es un ejemplo de disfunción plaquetas-plaquetas. En este trastorno autosómico recesivo, la glucoproteína IIb-IIIa es deficiente o disfuncional. Las plaquetas no se unen en forma efectiva al fibrinógeno y efectúan una agregación deficiente. Al igual que en el síndrome de Bernard-Soulier, la hemorragia aguda se trata mediante transfusión plaquetaria. Los trastornos que afectan el contenido de gránulos plaquetarios incluyen enfermedad por almacenamiento de plaquetas y síndrome de plaquetas Quebec. En individuos con enfermedad por almacenamiento de plaquetas, los gránulos con densidad plaquetaria carecen de fosfato de dinucleótido de adenosina y fosfato de trinucleótido de adenosina, y a menudo se encuentra que sus cantidades son bajas, cuando se observan con microscopio electrónico. Estos gránulos también son deficientes en los síndromes de Hermansky-Pudlak, de Chédiak-Higashi, y de WiskottAldrich. En tanto que la deficiencia de gránulos α causa el síndrome de plaqueta gris, la enfermedad de plaquetas Quebec se caracteriza por una cantidad normal de gránulos α plaquetarios, pero con una proteólisis anormal de proteínas de gránulos α y deficiencia de multimerina de gránulos α plaquetarios. La agregación plaquetaria inducida por adrenalina se encuentra muy afectada. También se ha observado disfunción plaquetaria en otros síndromes congénitos, como síndromes de Down y Noonan, sin comprender con claridad el defecto molecular.

835

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos Los pacientes con hemofilia A grave (<1% actividad de factor VIII plasmático) tienen episodios espontáneos de sangrado que afectan piel, mucosas, articulaciones, músculos y vísceras. En contraste, los pacientes con hemofilia A leve (actividad del factor VIII de 5 a 40%) sólo sangran en casos de traumatismo u operación. Aquellos con hemofilia A moderada (1 a <5% de actividad del factor VIII) suelen tener manifestaciones hemorrágicas intermedias. El aspecto más incapacitante de la deficiencia del factor VIII es la tendencia a las hemartrosis recurrentes que promueven la destrucción articular.

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836

CAPÍTULO 28

Cuadro 28–8. Alteraciones fisiológicas en las mediciones del sistema hemostático.

Medición

Adultos normales

Feto (20 semanas)

Lactante prematuro (25 a 32 semanas)

Lactante a término

Lactante (seis meses)

Embarazo (a término)

Ejercio (agudo)

Envejecimiento (70 a 80 años)

Plaquetas ↑18–40% ↑

225

↓15%

—

N

↓60%

N

—

—

↓10%

—

3.4±1.8

—

9.0±1.4

—

5.6

3

1.3

1.1

1.1

↓15%

↓

1.3

1.1

1

0.95

N

—

2.4

1.3

1.1

1

0.92

N

—

96 (50)

250 (100)

240 (150)

251 (160)

450 (100)

↓25%

↑15%

1 (0.7)

0.16 (0.10)

0.32 (0.18)

0.52 (0.25)

0.88 (0.6)

1.15 (0.68–1.9)

—

N

V, U/ml

1.0 (0.6)

0.32 (0.21)

0.80 (0.43)

1.00 (0.54)

0.91 (0.55)

0.85 (0.40–1.9)

—

N

VII, U/ml

1.0 (0.6)

0.27 (0.17)

0.37 (0.24)

0.57 (0.35)

0.87 (0.50)

1.17 (0.87–3.3)

↑200%

↑25%

VIIIc, U/ml

1.0 (0.6)

0.50 (0.23)

0.75 (0.40)

1.50 (0.55)

0.90 (0.50)

2.12 (0.8–6.0)

↑250%

vWF, U/ml

1.0 (0.6)

0.65 (0.40)

1.50 (0.90)

1.60 (0.84)

1.07 (0.60)

1.7

↑75–200%

1.50 ↑

IX, U/ml

1.0 (0.5)

0.10 (0.05)

0.22 (0.17)

0.35 (0.15)

0.86 (0.36)

0.81–2.15

↑25%

1.0–1.40

X, U/ml

1.0 (0.6)

0.19 (0.15)

0.38 (0.20)

0.45 (0.3)

0.78 (0.38)

1.30

—

N

XI, U/ml

1.0 (0.6)

0.13 (0.08)

0.2 (0.12)

0.42 (0.20)

0.86 (0.38)

0.7

—

N

XII, U/ml

1.0 (0.6)

0.15 (0.08)

0.22 (0.09)

0.44 (0.16)

0.77 (0.39)

1.3 (0.82)

—

↑16%

XIII, U/ml

1.04 (0.55)

0.30

0.4

0.61 (0.36)

1.04 (0.50)

0.96

—

—

PreK, U/ml

1.12 (0.06)

0.13 (0.08)

0.26 (0.14)

0.35 (0.16)

0.86 (0.56)

1.18

—

↑27%

HK, U/ml

0.92 (0.48)

0.15 (0.10)

0.28 (0.20)

0.64 (0.50)

0.82 (0.36)

1.6

—

↑32%

Recuento μl/103

250

107–297

293

332

—

260

Tamaño (fl)

9.0

8.9

N

—

9.6 ↑

Colágena

N

+ ↓

9.1 ↓

—

Agregación de ADP

8.5 ↓ ↓

↓

—

Ristocetina

N

—

↑

↑

BT (min)

2–9

—

3.6±2

PTT*

1

4.0

PT*

1.00

2.3

TCT*

1

Fibrinógeno mg/100 ml

278 (0.61)

II, U/ml

—

Sistema procoagulante

Sistema anticoagulante AT-U/ml

1.0

0.23

0.35

0.56

1.04

1.02

↑14%

N

α2-MG, U/ml

1.05 (0.79)

0.18 (0.10)

—

1.39 (0.95)

1.91 (1.49)

1.53 (0.85)

—

—

C1IN, U/ml

1.01

—

—

0.72

1.41

—

—

—

PC, U/ml

1.0

0.10

0.29

0.50

0.59

0.99

N

N

PS total, U/ml

1.0 (0.6)

0.15 (0.11)

0.17 (0.14)

0.24 (0.1)

0.87 (0.55)

0.89

—

N

Libre, PS, U/ml

1.0 (0.5)

0.22 (0.13)

0.28 (0.19)

0.49 (0.33)

—

0.25

—

—

Heparina

1.01

0.10 (0.06)

0.25 (0.10)

0.49 (0.33)

0.97 (0.59)

—

—

↓15%

Cofactor II, U/ml

(0.73)

TFPI, ng/ml

73

21

20.6

38

—

—

—

—

Plasminógeno U/ml

1.0

0.20

0.35 (0.20)

0.37 (0.18)

0.90

1.39

↓10%

N

t-PA, ng/ml

4.9

—

8.48

9.6

2.8

4.9

↑300%

N

α2-AP, U/ml

1.0

1.0

0.74 (0.5)

0.83 (0.65)

1.11 (0.83)

0.95

N

N

PAI-1, U/ml

1.0 N

— ↑

1.5 ↑

1.0 ↑

1.07

Fibrinólisis general

4.0 ↓

↓5% ↑

N ↓

Sistema fibrinolítico

—

Excepto cuando se indica lo contrario, los valores son la media ± 2 desviaciones estándar o los valores entre paréntesis son límites inferiores (–2 desviaciones estándar o rango menor); +, positivo o presente; ↓, disminuido; ↑, incrementado; N, normal o sin cambio; *, valores como razón o sujeto/rango de referencia medio; ADP, difosfato de adenosina; BT, tiempo de sangría; PTT, tiempo parcial de tromboplastina; PT, tiempo de protrombina; TCT, tiempo de coagulación de trombina; vWF, factor de von Willebrand; PreK, precalicreína; HK, cininógeno de alto peso molecular; AT, antitrombina; α2-MG, macroglobulina α2; C1IN, inhibidor de esterasa C1; PC, proteína C; PS, proteína S; TFPI, inhibidor de la vía de factor hístico; t-PA, activador del plasminógeno hístico; α2-AP, antiplasmina α2; PAI, inhibidor del activador del plasminógeno. La fibrinólisis general se mide mediante tiempo de lisis de euglobulina. Adaptado con autorización de Goodnight SH, Hathaway WE (editors): Disorders of Hemostasis & Thrombosis: A Clinical Guide, 2nd ed. McGraw-Hill, 2001.

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TRASTORNOS HEMATOLÓGICOS

▼

Los individuos con hemofilia A tienen aPTT prolongado, excepto en algunos casos de deficiencia leve. El tiempo de protrombina (PT) es normal. El diagnóstico se confirma al encontrar menor actividad del factor VIII con actividad normal de vWF. En dos terceras partes de las familias de pacientes hemofílicos, las mujeres son portadoras y algunas presentan síntomas leves. Los portadores de hemofilia pueden detectarse mediante determinación de la razón de actividad del factor VIII a antígeno vWF y mediante técnicas genéticas moleculares. En fetos o recién nacidos varones con antecedentes familiares de hemofilia A, el muestreo de sangre del cordón en busca de actividad del factor VIII es preciso e importante en la atención subsiguiente.

Complicaciones

▼

La hemorragia intracraneal es la principal causa de muerte relacionada con enfermedad en pacientes con hemofilia. La mayor parte de las hemorragias intracraneales en las deficiencias moderadas a graves es espontánea (no se relaciona con traumatismos). Las hemartrosis comienzan al inicio de la infancia y, si son recurrentes, ocasionan destrucción articular (es decir, artropatía hemofílica). Los hematomas intramusculares grandes pueden conducir al síndrome de compartimiento con muerte muscular y nerviosa resultante. Estas complicaciones son más comunes en la hemofilia A grave pero pueden experimentarlas individuos con enfermedad leve o moderada. Una complicación grave de la hemofilia es el desarrollo de anticuerpos adquiridos circulantes contra el factor VIII después del tratamiento con concentrado de dicho factor. Alrededor de 15 a 25 de los pacientes con hemofilia A grave desarrolla los inhibidores de factor VIII y es posible la desensibilización con la administración regular de factor VIII con o sin tratamiento de inmunodepresión. En fechas recientes, el factor VIIa recombinante se ha convertido en el mejor tratamiento para la hemorragia aguda en pacientes con hemofilia A e inhibidor de títulos altos. En años anteriores, las complicaciones relacionadas con el tratamiento de la hemofilia A han incluido infección con virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), virus de la hepatitis B (HBV) y virus de la hepatitis C (HCV). A través de una selección más estricta de los donantes, la institución del análisis de detección de sensibilidad, el uso de métodos de inactivación vírica química y el desarrollo de productos recombinantes, el riesgo de estas infecciones es mínimo. Sin embargo, los métodos de inactivación no erradican a los virus carentes de envultura lipídica, de tal manera que la transmisión de parvovirus y hepatitis A es todavía una preocupación al utilizar productos derivados de plasma. Se recomienda la inmunización con vacunas contra hepatitis A y B para todos los pacientes con hemofilia.

Tratamiento

El objetivo general del tratamiento es incrementar la actividad de factor VIII para prevenir o detener la hemorragia. Algunos sujetos con deficiencia leve de factor VIII pueden responder a la desmopresina mediante la liberación de reservas endoteliales de factor VIII y vWF al plasma; empero, la mayoría de los individuos necesita la administración del factor VIII exógeno para lograr la hemostasia. La semivida in vivo del factor VIII suele ser de 8 a 12 h, pero puede tener una variación considerable entre los indivi-

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duos según sean las entidades comórbidas. La hemorragia que no pone en peligro la vida o las extremidades se trata al inicio con 20 a 30 U/kg de factor VIII, para lograr un aumento de la actividad del factor VIII plasmático de 40 a 60%. La hemartrosis de articulaciones grandes y la hemorragia que pone en peligro la vida o las extremidades se tratan al inicio con alrededor de 50 U/kg de factor VIII, con el objetivo de obtener un aumento de 100% de la actividad del factor VIII. Las dosis subsiguientes se determinan según sean el sitio y la extensión de la hemorragia y la respuesta clínica, y las dosis se redondean a la siguiente ampolleta completa. En circunstancias de respuesta clínica subóptima, cambios recientes en la frecuencia de sangrado o enfermedad comórbida, puede estar justificado vigilar la respuesta de la actividad del factor VIII plasmático. En la mayor parte de los casos de hemorragia que no pone en riesgo la vida en pacientes experimentados con hemofilia A moderada o grave, el tratamiento puede administrarse en casa, siempre y cuando se cuente con un acceso intravenoso adecuado y se mantenga una buena comunicación con el equipo clínico que trata la hemofilia. La administración intravenosa profiláctica del factor VIII (p. ej., dos o tres veces por semana) puede evitar el desarrollo de artropatía en individuos con hemofilia grave, y este método cada vez es más común en la atención de la hemofilia en la población pediátrica.

▼

B. Datos de laboratorio

837

Pronóstico

El desarrollo de tratamientos seguros y eficaces para la hemofilia A ha resultado en una mejor supervivencia a largo plazo en años recientes. Además, la terapéutica más intensiva y la coordinación de una atención integral mediante centros de hemofilia hacen posible una calidad de vida y nivel de función mucho mejores. Gouw SC: Treatment-related risk factors of inhibitor development in previously untreated patients with hemophilia A: The CANAL cohort study. Blood 2007;109:4648 [PMID: 17289808]. Manco-Johnson MJ: Prophylaxis versus episodic treatment to prevent joint disease in boys with severe hemophilia. N Engl J Med 2007;357:535 [PMID: 17687129].

2. Deficiencia del factor IX (hemofilia B, enfermedad de Christmas) El modo de herencia y las manifestaciones clínicas de la deficiencia del factor IX son iguales a los del factor VIII. La hemofilia B es 15 a 20% tan prevalente como la hemofilia A. Tal y como se observa en la deficiencia del factor VIII, la deficiencia de factor IX se relaciona con aPTT prolongado, pero el PT y el tiempo de trombina son normales. Sin embargo, el aPTT es un poco menos sensible a la deficiencia del factor IX que la deficiencia del factor VIII. El diagnóstico de hemofilia B se establece al valorar la actividad del factor IX y la gravedad se determina de manera similar que en la deficiencia del factor VIII. En general, la gravedad de la hemorragia clínica parece correlacionarse menos con la actividad del factor en la hemofilia B respecto de la hemofilia A. La base del tratamiento en la hemofilia B es el factor IX exógeno. A diferencia del factor VIII, cerca de la mitad de la dosis administrada de factor IX se difunde hacia el espacio extravascular. Por lo tanto, se espera que 1 U/kg del concentrado de factor IX derivado de plasma o factor IX recombinante incremente la

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CAPÍTULO 28

Salomon O: New observations on factor XI deficiency. Haemophilia 2004;10:184 [PMID: 15479396].

4. Otros trastornos hemorrágicos heredados Son raras otras deficiencias hereditarias de un factor único de la coagulación. La transmisión es autosómica. Los individuos homocigotos con una deficiencia o anomalías estructurales de protrombina y factores V, VII o X pueden sufrir hemorragia excesiva. Las personas con disfibrinogenemia (es decir, fibrinógeno con función o estructura anormal) pueden desarrollar episodios tromboembólicos venosos recurrentes o hemorragia. Los análisis inmunológicos de fibrinógenos son normales, pero los análisis de coagulación pueden mostrar cifras bajas con prolongación del tiempo de trombina. Puede haber prolongación de PT y aPTT.

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ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND

BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS Formación fácil de hematomas y epistaxis desde la infancia temprana. Menorragia. Prolongación de PFA-100 (o tiempo de sangría); recuento plaquetario normal; ausencia de disfunción plaquetaria adquirida. Reducción de la actividad o estructura anormal de vWF.

Generalidades

▼

La deficiencia del factor XI es una coagulopatía genética de transmisión autosómica que tiene una gravedad clínica leve a moderada. Los casos de deficiencia del factor XI representan menos de 5% de todas las hemofilias. Los homocigotos suelen sangrar en las intervenciones quirúrgicas o después de un traumatismo grave, pero no es común que tengan hemartrosis espontáneas. En contraste con las deficiencias de los factores VIII y IX, la actividad del factor XI es menos predictiva del riesgo de hemorragia. Aunque casi siempre menor, puede observarse una hemorragia patológica en individuos heterocigotos con actividad del factor XI tan alta como 60%. Por lo regular, el aPTT está bastante prolongado. En individuos con deficiencia del factor XI relacionado con plaquetas y plasma, el PFA-100 también puede estar prolongado. La asistencia incluye profilaxis perioperatoria y tratamiento episódico para la hemorragia aguda. La terapéutica incluye la administración de plasma fresco congelado (FFP); la transfusión plaquetaria también puede ser útil para la hemorragia aguda en sujetos con deficiencia del factor XI relacionado con plaquetas. Se ha usado desmopresina en algunos casos. El pronóstico para una vida de duración promedio en pacientes con deficiencia del factor XI es excelente.

▼

3. Deficiencia del factor XI (hemofilia C)

Acharya SS: Rare Bleeding Disorder Registry: Deficiencies of factors II, V, VII, X, XIII, fibrinogen and dysfibrinogenemias. J Thromb Haemost 2004;2:248 [PMID: 14995986].

▼

Shapiro AD: Hemophilia B (factor IX deficiency). In Goodnight SH, Hathaway WE (editors): Disorders of Hemostasis & Thrombosis: A Clinical Guide, 2nd ed. McGraw-Hill, 2001:140–148. Shapiro AD: The safety and efficacy of recombinant human blood coagulation factor IX in previously untreated patients with severe or moderately severe hemophilia B. Blood 2005;105:518 [PMID: 15383463].

Los crioprecipitados, que son ricos en fibrinógeno, son el tratamiento de preferencia si se considera la falta de disponibilidad actual de producto del fibrinógeno recombinante o derivado de plasma en Estados Unidos. La afibrinogenemia se asemeja a la hemofilia por sus características clínicas, pero tiene una herencia autosómica recesiva. Los pacientes afectados pueden experimentar una variedad de manifestaciones hemorrágicas, entre ellas hemorragia de la mucosa, equimosis, hematomas, hemartrosis y hemorragia intracraneal, en particular después de un traumatismo. Se ha informado hemorragia letal del cordón umbilical en recién nacidos. El PT, aPTT y tiempo de trombina están todos prolongados. Una concentración de fibrinógeno gravemente reducida en un niño por lo demás sano confirma el diagnóstico. Como en la disfibrinogenemia, la administración de crioprecipitados se utiliza para profilaxis quirúrgica y en casos de una hemorragia aguda.

▼

actividad del factor IX plasmático en cerca de 1%. El factor IX suele tener una vida media de 20 a 22 h in vivo pero, debido a su variabilidad, puede necesitarse vigilancia terapéutica. De modo similar, al igual que para los productos del factor VIII, las técnicas de inactivación vírica para concentrados de factor IX derivado de plasma parecen ser eficaces en la erradicación de VIH, HBV y HCV. Sólo 1 a 3% de las personas con deficiencia del factor IX desarrolla un inhibidor para el factor IX, pero los pacientes pueden encontrarse en riesgo de anafilaxia cuando reciben factor IX exógeno. El pronóstico para las personas con deficiencia de dicho factor es comparable con el de los pacientes con deficiencia del factor VIII. En la actualidad se realiza investigación en genoterapia para ambas hemofilias.

▼

838

La enfermedad de von Willebrand (vWD) es el trastorno hemorrágico hereditario más común entre caucásicos, con una prevalencia de 1%. vWF es una proteína presente en la forma de un complejo multimérico en el plasma, que une al factor VIII y también es un cofactor para la adhesión plaquetaria al endotelio. Se calcula que 70 a 80% de los pacientes con vWD tiene la variante común de la enfermedad (tipo 1), que es efecto de la deficiencia parcial cuantitativa de vWF. La vWD tipo 2 implica una deficiencia cualitativa de vWF (disfuncional) mientras que el tipo 3 de la enfermedad se caracteriza por deficiencia casi completa de vWF. La mayoría (>80%) de los individuos con enfermedad tipo 1 se encuentra asintomática. El trastorno suele transmitirse con mayor frecuencia como rasgo autosómico dominante, pero puede ser autosómico recesivo. La enfermedad también puede ser adquirida y desarrollarse junto con hipotiroidismo, tumor de Wilms, cardiopatía, nefropatía o lupus eritematoso sistémico y en individuos que reciben ácido valproico. La vWD adquirida más a menudo es consecuencia del desarrollo de anticuerpos contra vWF o incremento del recambio de vWF.

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B. Datos de laboratorio

▼

El PT es normal y el aPTT está prolongado algunas veces. Por lo general se registra una prolongación del PFA-100 o de la hemorragia debido a que el vWF desempeña una función en la adherencia plaquetaria al endotelio. La cantidad de plaquetas puede estar disminuida en los tipos 2b de vWD. El factor VIII y el antígeno de vWF se encuentran disminuidos en los tipos 1 y 3, pero puede ser normal en vWD de tipo 2. En todos los tipos hay disminución de la actividad de vWF (p. ej., cofactor de ristocetina o fijación con colágena). Dado que los niveles de antígeno vWF varían según sea el tipo de sangre (con el tipo O, los niveles normales son menores), hay que determinar el tipo de sangre. La clasificación de laboratorio completa requiere una prueba multimérica de vWF. El diagnóstico necesita la confirmación con pruebas de laboratorio y los antecedentes hemorragíparos son a menudo de utilidad cuando existen.

Tratamiento

▼

El tratamiento para evitar o detener la hemorragia para la mayoría de los pacientes con enfermedad de von Willebrand de tipos 1 y 2 consiste en acetato de desmopresina, que da lugar a la liberación de este factor a partir de las reservas endoteliales. La desmopresina puede suministrarse por vía intravenosa a una dosis de 0.3 μg/kg diluidos en cuando menos 20 a 30 ml de solución salina normal y administrados durante un periodo de 20 a 30 min. La dosis provoca un incremento de tres a cinco veces del vWF plasmático. En forma alternativa, puede utilizarse un aerosol nasal de desmopresina a concentraciones altas (150 μg/aerosol), diferente del preparado empleado para la enuresis. Debido a que la respuesta del vWF es variable entre los pacientes, suelen medirse las actividades del factor VIII y vWF antes y a los 60 min después de la administración, si no se ha medido alguna respuesta reciente. La desmopresina puede provocar variaciones de líquidos, hiponatriemia y convulsiones en niños menores de dos años de edad. La liberación de vWF almacenado es limitada y por tanto muchas veces ocurre taquifilaxia cuando se administra desmopresina. Si está indicado un tratamiento ulterior, se recomienda la restitución de vWF (p. ej., concentrado de derivado de plasma); este tratamiento también se utiliza en individuos con enfermedad tipos 1 o 2a que tienen respuesta de laboratorio subóptima a la desmopresina, y en todos los individuos con enfermedad tipos 2b o 3. Los antifibrinolíticos (p. ej., ácido aminocaproico ε) pueden ser útiles para controlar el sangrado de la mucosa. La trombina tópica y el pegamento de fibrina pueden ser beneficiosos, aunque se han descrito anticuerpos que inhiben la coagulación de las proteínas. El tratamiento con anticonceptivos que contienen estrógenos puede ser de utilidad para la menorragia.

Pronóstico

Con la disponibilidad de un tratamiento y profilaxis eficaces para el sangrado, la esperanza de vida en esta enfermedad es normal.

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TRASTORNOS HEMORRÁGICOS ADQUIRIDOS 1. Coagulación intravascular diseminada (DIC)

BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS ▼

A menudo hay antecedentes de hematomas cada vez más frecuentes y epistaxis excesiva. También ocurre sangrado prolongado con traumatismos o durante una operación. La menorragia es casi siempre un dato de presentación en mujeres.

▼

A. Síntomas y signos

839

Cox Gill J: Diagnosis and treatment of von Willebrand disease. Hematol Oncol Clin North Am 2004;18:1277 [PMID: 15511616]. Mannucci PM: Treatment of von Willebrand’s disease. N Engl J Med 2004;351:683 [PMID: 15306670].

▼

Manifestaciones clínicas

Presencia de un trastorno que desencadena la DIC. Signos de coagulopatía por consumo (prolongación de aPTT, PT o tiempo de trombina); aumento de FSP (productos de la división de fibrinógeno-fibrina); reducción de fibrinógeno o plaquetas.

Generalidades

La DIC es un proceso patológico adquirido que se caracteriza por activación de la coagulación difusa mediada por factor hístico en el hospedador. La DIC implica la generación no regulada y excesiva de trombina, con depósito consiguiente de fibrina intravascular y consumo de plaquetas y factores procoagulantes. Los microtrombos, compuestos de fibrina y plaquetas pueden producir isquemia hística y daño orgánico terminal. El sistema fibrinolítico se activa en la DIC, lo que conduce a la destrucción de la fibrina y el fibrinógeno mediada por plasmina; esto libera productos de la degradación de fibrina-fibrinógeno (FDP) que tienen funciones de inhibición plaquetaria y anticoagulante. La DIC suele acompañar a las infecciones graves y otras enfermedades críticas en lactantes y niños. Los trastornos que desencadenan la DIC incluyen daño endotelial (p. ej., endotoxinas, virus), necrosis hística (p. ej., quemaduras), lesión isquémica difusa (p. ej., choque, hipoxia, acidosis) y liberación sistémica de procoagulantes hísticos (p. ej., ciertos cánceres, trastornos plaquetarios).

▼

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TRASTORNOS HEMATOLÓGICOS

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos Los datos de DIC pueden incluir: (1) signos de choque, a menudo incluida la disfunción orgánica terminal; (2) tendencia hemorrágica difusa (p. ej., hematuria, melena, púrpura, petequias, rezumamiento persistente de punción con aguja u otros procedimientos invasores), y (3) evidencia de lesiones trombóticas (p. ej., trombosis de vasos mayores, púrpura fulminante).

B. Datos de laboratorio Las pruebas más sensibles, fáciles de realizar, más útiles para la vigilancia, y que mejor reflejan la capacidad hemostática del paciente, son el PT, aPTT, recuento plaquetario, fibrinógeno y productos de la división de fibrina-fibrinógeno. El PT y el aPTT están casi siempre prolongados; el recuento plaquetario y la con-

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CAPÍTULO 28

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centración de fibrinógeno pueden estar reducidos. Sin embargo, en niños, el nivel de fibrinógeno puede ser normal hasta más adelante en el curso. Los niveles de productos de la división fibrinógeno-fibrina están aumentados y las cifras incrementadas del dímero d, un subproducto de la degradación de fibrina con enlace cruzado, pueden ser útiles en la vigilancia del grado de activación tanto de la coagulación como de la fibrinólisis. Sin embargo, el dímero d es inespecífico y puede estar aumentado en el contexto de un episodio desencadenante (p. ej., infección grave) sin DIC concomitante. Muchas veces los inhibidores fisiológicos de la coagulación, en particular antitrombina III y proteína C, se han consumido, lo que predispone a la trombosis. Los datos de laboratorio anormales y específicos en la DIC pueden variar con el suceso desencadenante y el curso de la enfermedad.

Diagnóstico diferencial

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La DIC puede ser difícil de distinguir de la coagulopatía de la enfermedad hepática (es decir, disfunción de la síntesis hepática), en particular cuando la última se relaciona con trombocitopenia secundaria a hipertensión portal e hiperesplenismo. Por lo general, la actividad del factor VII está disminuida en forma notoria en la hepatopatía (debido a la síntesis deficiente de esta proteína, que tiene la menor vida media entre los factores procoagulantes), pero sólo leve a moderadamente disminuida en la DIC (debido a consumo). Por lo regular, la actividad del factor VIII es normal o incluso está incrementada en la hepatopatía, pero disminuida en la DIC.

Tratamiento

A. Tratamiento para el trastorno subyacente El aspecto más importante en la terapéutica de la DIC es la identificación y tratamiento del episodio desencadenante. Si el proceso patógeno subyacente a la DIC se revierte, es común que no se necesite ninguna otra medida terapéutica para la coagulopatía.

B. Tratamiento de sustitución para la coagulopatía de consumo Es necesaria la restitución de los factores procoagulantes consumidos con FFP y de las plaquetas mediante transfusión plaquetaria en el marco de la DIC con complicaciones hemorrágicas, o como profilaxis hemorrágica durante el procedimiento. La administración de 10 a 15 ml/kg de FFP aumenta la actividad del factor procoagulante en cerca de 10 a 15%. También pueden administrarse crioprecipitados como una fuente rica de fibrinógeno; una bolsa de crioprecipitados por 3 kg en lactantes, o una bolsa de crioprecipitados por 6 kg en niños mayores, incrementa las concentraciones plasmáticas de fibrinógeno en 75 a 100 mg/100 ml.

C. Tratamiento anticoagulante para la activación de la coagulación La venoclisis de heparina no fraccionada se administra en ocasiones para atenuar la activación de la coagulación y la coagulopatía de consumo consecuente. El tratamiento con heparina está indi-

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cado para maximizar la eficacia y minimizar la necesidad de la restitución de procoagulantes y plaquetas; empero, no se cuenta con evidencia clínica que demuestre el beneficio de la heparina en la DIC. Las dosis de heparina se describen en la sección de tratamiento para la trombosis.

D. Concentrados de factor específico Un estudio piloto no aleatorio de concentrados de antitrombina en niños con DIC y deficiencia relacionada de antitrombina adquirida demostró resultados favorables, lo que sugiere que la restitución de este procoagulante consumido puede ser útil. El concentrado de proteína C también parece ser promisorio a partir de dos pequeños estudios piloto de DIC relacionada con meningococos y púrpura fulminante. La proteína C activada ha reducido la mortalidad en adultos sépticos en una prueba multicéntrica al azar grande; en la actualidad se realizan pruebas en niños en el plano internacional.

2. Hepatopatía El hígado es el principal sitio sintético de protrombina, fibrinógeno, cininógeno de alto peso molecular y factores V, VII, IX, X, XI, XII y XIII. Además, el plasminógeno y los anticoagulantes fisiológicos (antitrombina III, proteína C y proteína S) se sintetizan por vía hepática. La antiplasmina α2, un regulador de la fibrinólisis, también se produce en el hígado. La deficiencia de factor V y factores dependientes de vitamina K (II, VII, IX y X) es con mayor frecuencia el resultado de una menor síntesis hepática y se manifiesta por prolongación de PT e incluso prolongación de aPTT. La pérdida extravascular y el mayor consumo de factores de coagulación pueden contribuir a la prolongación del PT y aPTT. A menudo hay disminución de la producción de fibrinógeno, o puede sintetizarse un fibrinógeno anormal (disfibrinogenemia) que contiene cantidades excesivas de residuos de ácido siálico, o bien ocurren ambas situaciones. La hipofibrinogenemia o disfibrinogenemia se vinculan con prolongación del tiempo de trombina y el tiempo de reptilasa. Pueden encontrarse FDP y dímero d por incremento de la fibrinólisis, en particular en casos de hepatitis crónica o cirrosis. Puede ocurrir trombocitopenia secundaria a hiperesplenismo. La DIC y la coagulopatía de las enfermedades hepáticas también puede simular deficiencia de vitamina K; empero, la deficiencia de dicha vitamina se acompaña de actividad normal del factor V. El tratamiento de la hemorragia aguda, en el marco de la coagulopatía de la enfermedad hepática, consiste en restitución con FFP y plaquetas. La desmopresina puede acortar el tiempo de sangría y aPTT en pacientes con hepatopatía crónica, pero no se ha establecido su seguridad en forma adecuada. También se ha demostrado que el VIIa recombinante es eficaz para la hemorragia que pone en peligro la vida.

3. Deficiencia de vitamina K El periodo neonatal se caracteriza por actividad con depresión fisiológica de los factores dependientes de vitamina K (II, VII, IX y X). Si no se administra vitamina K al nacer, puede desarrollarse una diátesis hemorrágica que antes se denominaba enfermedad hemorrágica del recién nacido, pero ahora se conoce como he-

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TRASTORNOS HEMATOLÓGICOS

El diagnóstico de deficiencia de vitamina K se sospecha con base en los antecedentes, exploración física y resultados de laboratorio. El PT está desproporcionadamente prolongado en relación con el aPTT (que también está incrementado). El tiempo de trombina se prolonga más tarde en el curso. El recuento plaquetario es normal. El perfil de laboratorio es similar al de la coagulopatía de la enfermedad hepática aguda, pero con un nivel de fibrinógeno normal y falta de incremento de las transaminasas hepáticas. El diagnóstico de deficiencia de vitamina K se confirma mediante la demostración de proteínas no carboxiladas en ausencia de vitamina K en el plasma y mediante las respuestas clínicas y de laboratorio a la vitamina K. El tratamiento intravenoso o subcutáneo con vitamina K debe administrarse de inmediato y no debe retrasarse en tanto se esperan los resultados de los análisis. En caso de hemorragia grave, el tratamiento agudo adicional con FFP o factor VIIa recombinante puede estar indicado.

Goldenberg NA: Pediatric hemostasis and use of plasma components. Best Pract Res Clin Haematol 2006;19:143 [PMID: 16377547]. Hey E: Vitamin K—What, why, and when. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2003;88:F80 [PMID: 12598491].

ANOMALÍAS VASCULARES RELACIONADAS CON HEMORRAGIA 1. Púrpura de Henoch-Schönlein (púrpura anafilactoide)

BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS Exantema cutáneo purpúrico. Poliartritis migratoria o poliartralgias. Dolor abdominal intermitente. Nefritis.

Generalidades

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1. Se presenta VKDB temprana del recién nacido en un lapso de 24 h tras el nacimiento y se manifiesta con mayor frecuencia por cefalohematoma, hemorragia intracraneal o hemorragia intraabdominal. Aunque en ocasiones es idiopática, se relaciona más a menudo con ingestión materna de fármacos que interfieren con el metabolismo de la vitamina K (p. ej., warfarina, fenitoína, isoniazida y rifampicina). Ocurre VKDB temprana en 6 a 12% de los pacientes nacidos de madres que toman estos medicamentos, pero que no reciben complemento de vitamina K. El trastorno puede poner en riesgo la vida. 2. Se presenta la VKDB típica entre las 24 h y los siete días de edad y se manifiesta en la forma de una hemorragia del tubo digestivo, cutánea o de las mucosas. Puede haber hemorragia después de la circuncisión. Aunque en ocasiones se relaciona con uso materno de fármacos, es más común que suceda en niños sanos que no reciben vitamina K al nacer y se alimentan exclusivamente al seno materno. 3. La VKDB neonatal tardía se observa en o después del octavo día de vida. Las manifestaciones incluyen hemorragia intracraneal, gastrointestinal o cutánea. Este trastorno se vincula con malabsorción de grasas (p. ej., en la diarrea crónica) o alteraciones de la flora intestinal (p. ej., con antibioticoterapia prolongada). Al igual que la VKDB común, aparece la VKDB tardía casi en forma exclusiva en lactantes alimentados al seno.

morragia del tubo digestivo. La hemorragia aguda puede tratarse mediante administración de acetato de desmopresina, concentrados del factor VIII que contengan vWF o crioprecipitados, con o sin administración simultánea de FFP. Puede necesitarse transfusión eritrocítica. La administración profiláctica de eritropoyetina antes del desarrollo de anemia grave parece reducir el riesgo de hemorragia. El factor VIIa recombinante puede ser útil en la hemorragia resistente.

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morragia por deficiencia de vitamina K (VKDB). Fuera del periodo neonatal, el defícit de vitamina K puede ser consecuencia de consumo inadecuado, pérdida excesiva, formación inadecuada de metabolitos activos o antagonismo competitivo. En el periodo neonatal se reconoce uno de tres patrones:

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La púrpura de Henoch-Schönlein (HSP) es el tipo más común de vasculitis de vasos pequeños en niños y afecta sobre todo a varones entre los dos y siete años de edad. Su manifestación es mayor durante la primavera y el otoño y se desarrolla una infección de las vías respiratorias superiores antes del diagnóstico en dos terceras partes de los niños. La vasculitis leucocitoclástica en la HSP afecta sobre todo a los pequeños vasos de la piel, tubo digestivo y riñones, con depósito de complejos inmunitarios IgA. El síntoma más común y temprano es la púrpura palpable, que resulta de la extravasación de eritrocitos en el tejido que rodea a las vénulas afectadas. Se ha propuesto que los agentes precipitantes incluyen antígenos de estreptococos hemolíticos β del grupo A y otras bacterias, virus, fármacos, alimentos y picaduras de insectos.

La uremia se relaciona con disfunción plaquetaria adquirida. Hay hemorragia en cerca de la mitad de los pacientes con insuficiencia renal crónica. El riesgo de sangrado relacionado con la disfunción plaquetaria y el desequilibrio metabólico puede añadirse a una menor actividad del vWF y deficiencias de procoagulante (p. ej., factores II, XII, XI, IX) debido a las mayores pérdidas urinarias de estas proteínas en algunos casos de insuficiencia renal. En forma correspondiente a la disfunción plaquetaria, la hemorragia urémica se caracteriza por púrpura, epistaxis, menorragia o he-

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4. Uremia Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos La afección cutánea puede ser de tipo urticarial al inicio, avanzar a una apariencia maculopapular y coalescer hasta un exantema purpúrico palpable y simétrico distribuido sobre las piernas, glúteos y codos. Puede continuar la aparición de lesiones nuevas durante dos a cuatro semanas y extenderse para afectar la totalidad del cuerpo. Dos terceras partes de los pacientes desarrollan

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CAPÍTULO 28

B. Datos de laboratorio

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El recuento plaquetario es normal o alto y otras pruebas de detección de la hemostasia y la función plaquetaria son normales. El análisis de orina revela con frecuencia hematuria y, en ocasiones, proteinuria. Las heces pueden ser positivas para sangre oculta. La cifra de antiestreptolisina O (ASO) está elevada y los cultivos faríngeos son positivos para estreptococos hemolíticos β del grupo A. La IgA sérica puede estar incrementada.

Diagnóstico diferencial

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El exantema de la septicemia (en particular meningococemia) puede ser parecido a la afección cutánea en la HSP, aunque la distribución tiende a ser más generalizada. Hay que considerar la posibilidad de traumatismo en cualquier niño con posible púrpura. También deben tomarse en cuenta otras vasculitis. Las lesiones de la púrpura trombocitopénica trombótica no son palpables.

Tratamiento

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Por lo general, el tratamiento es de apoyo. Los NSAID pueden ser útiles para la artritis. La terapéutica con corticoesteroides puede proporcionar alivio sintomático para las manifestaciones articulares o digestivas graves, pero no altera las cutáneas o renales. Si hay un cultivo positivo para estreptococos hemolíticos β del grupo A o si los títulos de ASO están elevados, se justifica un curso terapéutico de penicilina.

Pronóstico

El pronóstico para la recuperación suele ser favorable, aunque los síntomas recurren a menudo (25 a 50%) durante un periodo de varios meses. Si los pacientes desarrollan manifestaciones renales, es posible que la hematuria microscópica persista durante varios años. Hay insuficiencia renal progresiva en menos de 5% de los pacientes con HSP, con una tasa de mortalidad de 3%. Ronkainen J: Early prednisone therapy in Henoch-Schönlein purpura: A randomized, double-blind, placebo-controlled trial. J Pediatr 2006;149:241 [PMID: 16887443].

2. Trastornos de la colágena La hemorragia puede ser leve o capaz de poner en riesgo la vida con ciertos tipos del síndrome de Ehlers-Danlos, el trastorno de la colágena heredado más común. Éste se caracteriza por hiper-

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movilidad articular, extensibilidad cutánea y formación fácil de hematomas. Algunas veces pueden observarse alteraciones de la coagulación, entre ellas disfunción plaquetaria y deficiencias de factores de la coagulación VIII, IX, XI y XIII. Sin embargo, en la mayor parte de los casos, la hemorragia y la formación fácil de hematomas se relaciona con fragilidad de los capilares e integridad vascular afectada. Los individuos con síndrome de EhlersDanlos tipos 4 y 6 están en riesgo de sufrir disección aórtica y rotura espontánea de un aneurisma aórtico. Hay que evitar la operación en pacientes con síndrome de Ehlers-Danlos, al igual que los medicamentos que inducen disfunción plaquetaria. De Paepe A: Bleeding and bruising in patients with Ehlers-Danlos syndrome and other collagen vascular disorders. Br J Haematol 2004;127:491 [PMID: 15566352].

▼ TRASTORNOS TROMBÓTICOS ▼

poliartralgias migratorias o poliartritis, en particular de los tobillos y las rodillas. Hay dolor abdominal agudo e intermitente en cerca de la mitad de los pacientes y es común que sea posible demostrar hemorragia y edema del intestino delgado. Puede ocurrir la intususcepción. Entre 25 y 50% de los sujetos afectados tiene problemas renales en la segunda o tercera semana de enfermedad con un cuadro nefrítico o, con menor frecuencia, nefrótico. La afección renal puede acompañarse de hipertensión. En varones también puede haber torsión testicular y es posible que aparezcan síntomas neurológicos debidos a vasculitis de los pequeños vasos.

Generalidades

Aunque raros en niños, los trastornos trombóticos se han reconocido con mayor frecuencia, en particular con una mayor conciencia de los médicos y una mejor supervivencia en un ambiente de cuidados intensivos pediátricos. Varias enfermedades tienen un posible nexo con episodios trombóticos en la infancia (véase la sección sobre factores de riesgo clínico, más adelante).

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Manifestaciones clínicas

La valoración inicial del niño con trombosis incluye la revisión de los posibles factores desencadenantes, así como los antecedentes familiares de trombosis y enfermedades cardiovasculares o cerebrovasculares en etapas tempranas.

A. Factores de riesgo clínicos Hay factores de riesgo clínicos en más de 90% de los niños con episodios tromboembólicos venosos agudos (VTE). Estos trastornos incluyen la presencia de un catéter vascular a permanencia, cardiopatía, neoplasia, infección, traumatismo, operación, inmovilización, enfermedad de la colágena vascular/inflamatoria crónica, nefropatía y anemia drepanocítica.

1. Trombofilia hereditaria (estados de hipercoagulabilidad) a. Deficiencia de proteína C. La proteína C es una proteína dependiente de vitamina K que se activa por la trombina unida a trombomodulina e inactiva a los factores activados V y VIII. Además, la proteína C activa promueve la fibrinólisis. Hay dos fenotipos de deficiencia de proteína C hereditaria. Los individuos heterocigotos con deficiencia de proteína C autosómica dominante se presentan a menudo con VTE en adultos jóvenes, pero el trastorno puede manifestarse durante la infancia o más adelante en la vida adulta. En ausencia de VTE, la profilaxis se limita a periodos de incremento del riesgo protrombótico. La deficiencia de proteína C homocigota o heterocigota compuesta es rara, pero tiene características fenotípicas graves. Los niños afectados suelen presentarse durante las primeras 12 h de vida con púrpura

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TRASTORNOS HEMATOLÓGICOS fulminante, VTE o ambas. La trombosis retiniana puede ocasionar ceguera. Está recomendada la restitución rápida de proteína C mediante administración de FFP cada 6 a 12 h o de concentrado de proteína C (si está disponible), junto con la administración terapéutica de heparina. El tratamiento subsiguiente necesita anticoagulación crónica con warfarina o concentrado de proteína C. Las VTE recurrentes son comunes, en especial durante los periodos de anticoagulación subterapéutica o en presencia de enfermedades relacionadas con incremento del riesgo protrombótico. b. Deficiencia de proteína S. La proteína S es un cofactor para la proteína C. Los recién nacidos con deficiencia de proteína S homocigota tienen un curso similar al de aquellos con deficiencia de proteína C homocigota o heterocigota compuesta. El tratamiento con warfarina de por vida está indicado en la deficiencia grave o en individuos heterocigotos que han experimentado VTE recurrente. Deben realizarse esfuerzos para diferenciar entre estos trastornos y la deficiencia adquirida. c. Deficiencia de antitrombina III (ATIII). La ATIII es el inhibidor fisiológico más importante de la trombina e inhibe los factores activados IX, X, XI y XII. La deficiencia de ATIII se transmite con un carácter autosómico dominante y se relaciona con VTE, en forma típica con inicio en la adolescencia o comienzo en la edad adulta. El tratamiento para VTE aguda incluye restitución con concentrado de antitrombina (si está disponible) y anticoagulación terapéutica. La eficiencia de la heparina puede verse bastante disminuida en el marco de deficiencia grave de ATIII y se requiere anticoagulación con warfarina. Los pacientes con VTE recurrente se mantienen con warfarina de por vida. d. Mutación de factor V de Leiden. Una sustitución de un aminoácido en la codificación genética para el factor V produce el factor V de Leiden, un polimorfismo del factor V que es resistente a la inactivación mediante proteína C activada. Es la causa más común de resistencia a la proteína C activada en individuos caucásicos; el factor V de Leiden está presente en cerca de 5% de la población caucásica, 20% de los caucásicos adultos con trombosis venosa profunda y 40 a 60% de aquellos con antecedentes familiares de VTE. La VTE ocurre tanto en sujetos heterocigotos como homocigotos. En el primer caso, la trombosis se desencadena por un factor de riesgo clínico (o se desarrolla junto con rasgos adicionales de trombofilia); en cambio, en el último caso es casi siempre espontánea. Los estudios poblacionales sugieren que el riesgo para VTE se incrementa siete veces en el marco de un factor V de Leiden heterocigoto, 35 veces entre individuos heterocigotos que toman anticonceptivos orales y 80 veces en los pacientes homocigotos para el factor V de Leiden. e. Mutación de protrombina. La mutación de glutamina 20210 a alanina en el gen de protrombina es un polimorfismo relativamente común en caucásicos que promueve su activación a trombina. En la forma heterocigota, la protrombina 20210 se ha vinculado con incremento de tres veces del riesgo de VTE. f. Otros trastornos heredados. Las anomalías cualitativas del fibrinógeno (disfibrinogenemia) suelen heredarse en forma autosómica dominante. La mayoría de los individuos con disfibrinogenemia se encuentra asintomática. Algunos pacientes experimentan hemorragia, en tanto que otros sufren trombosis venosa o arterial. El diagnóstico lo sugiere un tiempo prolongado

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de trombina con una concentración normal de fibrinógeno. La hiperhomocisteinemia puede ser un trastorno heredado o adquirido y se relaciona con un mayor riesgo de trombosis arteriales y venosas. En niños también puede servir como factor de riesgo para apoplejía arterial isquémica. Sin embargo, la hiperhomocisteinemia es bastante común en el contexto de la administración de complemento alimentario de folato (como ocurre en Estados Unidos) y se observa casi de manera exclusiva en casos de enfermedad metabólica (p. ej., homocistinuria). Además, las mutaciones del receptor de reductasa de metilentetrahidrofolato no parecen constituir un factor de riesgo para la trombosis en niños estadounidenses cuando no hay elevación de la homocisteína. La lipoproteína(a) es una lipoproteína con homología al plasminógeno. Los estudios in vitro indican que la lipoproteína(a) puede promover la aterotrombosis e inhibir la fibrinólisis. Los estudios con control de casos sugieren que el aumento de las concentraciones plasmáticas de lipoproteína(a) se relacionan con mayores probabilidades de VTE y apoplejía arterial isquémica en niños. Puede demostrarse un incremento del factor VIII en pacientes con VTE aguda. Se ha señalado que este aumento es un factor de riesgo para VTE en adultos y puede ser familiar.

2. Trastornos adquiridos a. Anticuerpos antifosfolípidos. El desarrollo de anticuerpos antifosfolípidos es la forma más común de trombofilia adquirida en niños. Los anticuerpos antifosfolípidos incluyen anticoagulante lúpico, anticuerpos anticardiolipina y anticuerpos de glucoproteína 1 β2 y se ha señalado cada vez más en los VTE. El anticoagulante lúpico puede demostrarse in vitro mediante la inhibición con pruebas de coagulación dependientes de fosfolípidos (p. ej., aPTT y tiempo de veneno de víbora de Russell diluido), en tanto que las técnicas inmunitarias (p. ej., pruebas de inmunosorbencia ligada a enzimas) se utilizan a menudo para detectar anticuerpos anticardiolipina y glucoproteína 1 β2. Aunque frecuentes en personas con enfermedades autoinmunitarias como lupus eritematoso sistémico, los anticuerpos antifosfolípidos también pueden desarrollarse después de ciertas exposiciones farmacológicas, infecciones, inflamación aguda y enfermedades linfoproliferativas. En ocasiones, los VTE y los anticuerpos antifosfolípidos pueden anteceder a otros signos del lupus durante periodos prolongados. Las enfermedades víricas son un precipitante común en niños y, en muchos casos, la infección puede ser asintomática. Si los anticuerpos antifosfolípidos persisten por seis a 12 semanas después de un episodio trombótico agudo, el diagnóstico de este síndrome se confirma y debe continuarse con la anticoagulación al menos hasta que los anticuerpos antifosfolípidos se tornen indetectables. Además, debe considerarse la anticoagulación a largo plazo. b. Deficiencia de anticoagulantes intrínsecos. Las deficiencias adquiridas de proteínas C y S y ATIII pueden ocurrir en el contexto clínico del consumo excesivo, incluidos sepsis, DIC, VTE de vasos mayores o extensa y síndrome de obstrucción sinusoidal posterior a trasplante de médula ósea (antes llamada enfermedad venooclusiva hepática). Estudios piloto en niños han sugerido una posible función terapéutica para concentrados de antitrombina o proteína C en la sepsis relacionada con DIC y síndrome de obstrucción sinusoidal grave posterior a trasplante.

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CAPÍTULO 28

c. Reactivos de fase aguda. Como parte de la respuesta de fase aguda, pueden ocurrir elevaciones de la concentración del fibrinógeno plasmático, factor VIII plasmático y recuento plaquetario, todos los cuales pueden propiciar un estado protrombótico adquirido. La trombocitosis reactiva rara vez se vincula con VTE en niños con recuento plaquetario menor de 1 millón/μl.

B. Síntomas y signos Las características de presentación de la trombosis varían con el sitio anatómico, extensión de la afección vascular, grado de oclusión vascular y presencia de disfunción de órganos terminales. La presentación típica de la trombosis venosa profunda de una extremidad superior o inferior consiste en dolor agudo o subagudo con aumento del volumen de la extremidad, en tanto que la embolia pulmonar cursa casi siempre con disnea y dolor torácico pleurítico y las trombosis de los senos venosos cerebrales provocan con frecuencia cefalea intensa o persistente, con o sin déficit neurológico. La trombosis arterial de las extremidades inferiores (p. ej., la relacionada con cateterismo de la arteria umbilical en el periodo neonatal), así como el vasoespasmo sin identificación de trombosis, se manifiesta muchas veces con disminución de los pulsos distales y coloración violácea de la extremidad.

C. Datos de laboratorio Se recomienda estudio de laboratorio amplio para las trombofilias (estados de hipercoagulabilidad) con base en las recomendaciones de la International Society on Thrombosis and Haemostasis a fin de descubrir la posible causa congénita o adquirida subyacente que puede afectar el tratamiento a corto o largo plazo. Deben realizarse pruebas para deficiencias intrínsecas de anticoagulantes (proteínas C y S y antitrombina III), exceso de activadores del factor procoagulante (p. ej., factor VIII y anticuerpos antifosfolípidos), mutaciones genéticas que median una mayor actividad procoagulante o menor sensibilidad a la inactivación (factor V de Leiden y polimorfismos de protrombina 20210), mediadores bioquímicos de daño endotelial (homocisteína y anticuerpos antifosfolípidos) y marcadores o reguladores de fibrinólisis (p. ej., dímero d, inhibidor del activador del plasminógeno 1 y lipoproteína[a]). La interpretación de los niveles del factor procoagulante y anticoagulante intrínseco deben tomar en consideración los valores normales de estas proteínas relacionados con la edad. Entre los factores de riesgo para VTE, los anticuerpos antifosfolípidos y los aumentos de las concentraciones de homocisteína y la lipoproteína(a) se han demostrado como factores de riesgo para episodios trombóticos e isquémicos arteriales.

D. Estudios de imagen

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Las imágenes radiográficas adecuadas son esenciales para documentar en forma objetiva el trombo y su tipo (venoso o arterial), posible venooclusión y extensión de la trombosis.

Tratamiento

Los lineamientos actuales para el tratamiento del primer VTE en niños se han basado sobre todo en la experiencia con adultos e incluyen anticoagulación terapéutica durante cuando menos tres meses. Durante el periodo de anticoagulación deben seguirse las

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precauciones para prevenir una hemorragia, como se describió antes (véase el tratamiento de la púrpura trombocitopénica idiopática). El tratamiento inicial consiste en heparina no fraccionada intravenosa continua o heparina de bajo peso molecular (LMWH) subcutánea, durante cuando menos siete días, con supervisión de los niveles de actividad de anti-Xa para mantener cifras de anticoagulantes de 0.3 a 0.7 o 0.5 a 1 UI/ml, respectivamente. Se administra tratamiento anticoagulante subsiguiente con LMWH o warfarina diaria, un agente oral que se vigila mediante el PT para conservar una razón normalizada internacional (INR) de 2.0 a 3.0 (2.5 a 3.5 en presencia de anticuerpo antifosfolípido). Durante el tratamiento con warfarina, la INR debe estar dentro del rango terapéutico durante dos días consecutivos antes de interrumpir la heparina. La farmacocinética de la warfarina se ve afectada por enfermedad aguda, diversos medicamentos y cambios en la dieta y requiere vigilancia frecuente. La LMWH ofrece sólo una ventaja, la necesidad infrecuente de supervisión, pero es mucho más costosa que la warfarina. En casos en que los VTE ponen en riesgo la vida o una extremidad, incluidos los émbolos pulmonares proximales de consideración, y en casos de VTE progresivos a pesar de la anticoagulación, muchas veces se necesita tratamiento trombolítico (p. ej., activador del plasminógeno tipo hístico). Un estudio de cohorte reciente indicó que el tratamiento trombolítico inicial también reduce el riesgo de síndrome postrombótico (PTS) en niños con trombosis venosa profunda con oclusión vascular de las extremidades inferiores en quienes los marcadores biológicos señalan pronóstico adverso al momento del diagnóstico (p. ej., aumento de las concentraciones de factor VIII y dímero d); empero, la seguridad y eficacia de este método deben valorarse en estudios clínicos subsiguientes.

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Pronóstico

Los registros y los estudios de cohorte han sugerido que se desarrolla una VTE en casi 10% de los niños en los dos años siguientes. La trombosis persistente es evidente después de completar un ciclo terapéutico estándar de anticoagulación hasta en 30% de los niños, con importancia clínica poco clara. Al menos 30% de los niños con trombosis venosa profunda que afecta las extremidades desarrolla PTS, un trastorno de insuficiencia venosa de gravedad variable que se caracteriza por cambios cutáneos crónicos, edema y formación de dilataciones venosas superficiales colaterales, a menudo acompañada de limitación funcional (dolor con la actividad o el reposo). La presencia de deficiencia homocigota de anticoagulante, rasgos múltiples de trombofilia o persistencia de anticuerpos antifosfolípidos después del diagnóstico de VTE se ha relacionado con mayor riesgo de recurrencia de VTE, lo que ha llevado a recomendar anticoagulación prolongada en estos casos. Evidencia reciente sugiere que el incremento de las concentraciones plasmáticas de factor VIII y dímero d puede tener importancia pronóstica para los resultados postrombóticos a largo plazo en niños, lo que incluye VTE recurrente, trombosis persistente y desarrollo de PTS. Goldenberg NA: Long-term outcomes of venous thrombosis in children. Curr Opin Hematol 2005;12:370 [PMID: 16093782]. Goldenberg NA: A thrombolytic regimen for high-risk deep venous thrombosis may substantially reduce the risk of postthrombotic syndrome in children. Blood 2007;110:45 [PMID: 17360940].

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TRASTORNOS HEMATOLÓGICOS

Cuadro 28–9. Causas de esplenomegalia crónica en niños. Manifestaciones clínicas asociadas

Investigación diagnóstica

Esplenomegalia congestiva

Causa

Antecedentes de catéter en la vena umbilical u onfalitis neonatal; signos de hipertensión portal (varices, hemorroides, dilatación de las paredes de las venas abdominales); pancitopenia, antecedentes de hepatitis o ictericia

Biometría hemática completa, recuento plaquetario, pruebas de función hepática, ecografía

Infecciones crónicas

Antecedente de exposición a tuberculosis, histoplasmosis, coccidioidomicosis, otras enfermedades micóticas; sepsis crónica (cuerpo extraño en el torrente sanguíneo; endocarditis infecciosa subaguda)

Cultivos y pruebas cutáneas apropiados, es decir, cultivos sanguíneos; PPD, serología micótica y pruebas de antígeno; placa torácica; serología de VIH

Mononucleosis infecciosa

Fiebre, fatiga, faringitis, exantema, adenopatía, hepatomegalia

Títulos de anticuerpos EBV

Leucemia, linfoma, enfermedad de Hodgkin

Signos de afección sistémica con fiebre, tendencias hemorrágicas, hepatomegalia y linfadenopatía; pancitopenia

Frotis de sangre, estudio de médula ósea, placa torácica, gammagrafía con galio, LDH, ácido úrico

Anemias hemolíticas

Anemia, ictericia; antecedentes familiares de anemia, ictericia y enfermedad de la vesícula biliar en adultos jóvenes

Recuento reticulocítico, prueba de Coombs, frotis sanguíneo, prueba de fragilidad osmótica, electroforesis de hemoglobina

Reticuloendoteliosis (histiocitosis X)

Otitis media crónica, exantemas cutáneos seborreicos o petequiales, anemia, infecciones, linfadenopatía, hepatomegalia, lesiones óseas

Radiografías del esqueleto en busca de lesiones óseas; biopsia de hueso, hígado, médula ósea o ganglios linfáticos

Enfermedades por almacenamiento

Antecedentes familiares de trastornos similares, afección neurológica, signos de degeneración macular, hepatomegalia

Biopsia de hígado o médula ósea en busca de células de almacenamiento

Quiste esplénico

Datos de otras infecciones (quiste posinfeccioso) o anomalías congénitas; forma peculiar del bazo

Gammagrafía con radionúclidos, ecografía

Hemangioma esplénico

Otros hemangiomas, coagulopatía de consumo

Gammagrafía con radionúclidos, arteriografía, recuento plaquetario, pruebas de coagulación

PPD, derivado de proteína purificada; VIH, virus de la inmunodeficiencia humana; EBV, virus de Epstein-Barr; LDH, deshidrogenasa láctica.

Monagle P: Antithrombotic therapy in children: The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004;126(Suppl):645S [PMID: 15383489].

▼ ANOMALÍAS ESPLÉNICAS ESPLENOMEGALIA E HIPERESPLENISMO El diagnóstico diferencial de esplenomegalia incluye las categorías generales de esplenomegalia congestiva, infecciones crónicas, leucemia y linfomas, anemias hemolíticas, reticuloendoteliosis y enfermedades por almacenamiento (cuadro 28-9). La esplenomegalia de cualquier causa puede vincularse con hiperesplenismo y la destrucción excesiva de eritrocitos, leucocitos y plaquetas circulantes. El grado de citopenia es variable y, cuando es leve, no requiere un tratamiento específico. En otros casos, la trombocitopenia puede causar hemorragia que pone en riesgo la vida, en especial cuando la esplenomegalia es secundaria a hipertensión portal y se vincula con varices esofágicas o es la consecuencia de enfermedad por almacenamiento. En estos casos puede estar justificado el tratamiento con esplenectomía quirúrgica o embolización esplénica. Aunque se relaciona casi siempre con agrandamiento agudo, puede reconocerse rotura de un vaso agrandado en trastornos más crónicos, como enfermedad de Gaucher. Stone DL: Life threatening splenic hemorrhage in two patients with Gaucher’s disease. Am J Hematol 2000;64:140 [PMID: 10814997].

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ASPLENIA Y ESPLENECTOMÍA Los niños que carecen de una función esplénica normal están en riesgo de sepsis, meningitis y neumonía debido a bacterias encapsuladas como neumococos y H. influenzae. Estas infecciones suelen ser fulminantes y letales debido a una producción inadecuada de anticuerpos y una fagocitosis deficiente de las bacterias circulantes. La asplenia congénita se sospecha cuando el lactante nace con anomalías de las vísceras abdominales y cardiopatía congénita cianótica compleja. Por lo regular se identifican cuerpos de Howell-Jolly en el frotis de sangre periférica y la ausencia de tejido esplénico se confirma mediante gammagrafía con radionúclido de tecnecio. El pronóstico depende de la lesión cardiaca subyacente y muchos niños mueren durante los primeros meses. Se recomiendan antibióticos profilácticos, a menudo penicilina, y vacunas de polisacáridos y conjugados neumocócicos. El riesgo de sepsis devastadora después de esplenectomía quirúrgica se relaciona con la edad del niño y el trastorno subyacente. Debido a que el riesgo es mayor cuando el procedimiento se realiza antes en la vida, la esplenectomía suele posponerse hasta después de los cinco años de edad. El riesgo de sepsis posterior a esplenectomía también es mayor en niños con neoplasias, talasemias y reticuloendoteliosis que en niños cuya esplenectomía se realiza para ITP, esferocitosis hereditaria o traumatismo. Antes de la esplenectomía el niño debe vacunarse contra Streptococcus pneumoniae, H. influenzae y Neisseria meningitidis. El tratamiento adicional debe incluir profilaxis con penicilina y valoración rápida para fiebre de 38.8°C o superior o signos de infección grave.

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CAPÍTULO 28

Los niños con anemia drepanocítica desarrollan asplenia funcional durante el primer año de vida y la sepsis avasalladora es la principal causa de muerte temprana en esta enfermedad. Se ha demostrado que la penicilina profiláctica reduce la incidencia de sepsis en 84%. Pickering L: American Academy of Pediatrics: Immunization in special circumstances. Red Book 2000;25:66.

▼ MEDICINA TRANSFUSIONAL DETECCIÓN DE DONANTES Y PROCESAMIENTO DE LA SANGRE: CONTROL DE LOS RIESGOS A fin de disminuir los riesgos de una transfusión se deben identificar primero en el donante las medidas que protegerán al recep-

tor de la transmisión de agentes infecciosos y otros riesgos de la transfusión. Además, debe proporcionarse la información que define cuáles son los grupos de riesgo alto cuya conducta eleva la posibilidad de transmitir VIH, hepatitis y otras enfermedades, tras solicitar a las personas de estos grupos que no donen sangre. Antes de que los componentes sanguíneos puedan liberarse para su transfusión, la sangre del donante se somete a pruebas en busca de antígeno de superficie de la hepatitis B; anticuerpos de la hepatitis B, hepatitis C, VIH-1 y VIH-2; así como virus linfotrófico de células T humano (HTLV) I y II, y pruebas serológicas para sífilis (cuadro 28-10). Es obligada la detección del genoma vírico en la sangre del donante (pruebas de amplificación de ácido nucleico [NAT]) para VIH, HCV y virus del Nilo occidental. En el futuro podrán añadirse pruebas de NAT para otros virus; en el año 2007 se aceptó la detección para la enfermedad de Chagas. Una prueba positiva debe repetirse.

Cuadro 28–10. Riesgos de transmisión de agentes infecciosos para los cuales se realizan pruebas de detección en los productos sanguíneos en forma sistemática. Entidad patológica

Transmisión

Procedimientos de detección y procesamiento

Riesgo aproximado de transmisión

Sífilis

Riesgo bajo de que la sangre fresca obtenida durante la espiroquetemia pueda transmitir la infección. El microorganismo no es capaz de sobrevivir más allá de 72 h durante el almacenamiento a 4°C.

Antecedentes del donante. RPR o VDRL.

<1:100 000

Hepatitis A

Las unidades obtenidas durante el pródromo pueden transmitir el virus. Debido a la viremia breve durante la fase aguda, la ausencia de una fase de portador asintomático y la incapacidad para detectar la transmisión en individuos con transferencia múltiple, la infección por este agente es poco probable.

Antecedentes del donante.

1:1 000 000

Hepatitis B

La viremia prolongada durante varias fases de la enfermedad y el estado de portador asintomático hacen de la infección por HBV un riesgo importante de la transfusión. La incidencia ha disminuido en forma considerable con las medidas de detección.

Antecedentes del donante, educación y autoexclusión. Antígeno de superficie de la hepatitis B (HBsAg). Prueba sustitutiva para hepatitis no A, no B y de detección para hepatitis C y retrovirus que han ayudado a descartar a la población en riesgo de transmitir HBV.

1:500 000 a 1:200 000

Hepatitis C

Más de dos terceras partes de los casos de hepatitis no A no B posterior a transfusión puede deberse a este agente. El virus tiene características similares a las del HBV, que son las causas del riesgo de transfusión.

Antecedentes del donante. Pruebas sustitutivas: anticuerpo nuclear de hepatitis B (anti-HBc), antiHCV. Se necesitan pruebas de ácido nucleico para genoma vírico.

1:2 000 000

Hepatitis no A, no B, no C

Agentes distintos a HAV, HBV, HCV, virus de Epstein-Barr y citomegalovirus, que pueden causar hepatitis posterior a transfusión.

Antecedentes del donante. Pruebas sustitutas: anti-HBc.

No definido

Infección por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH-1, VIH-2)

Los retrovirus se diseminan mediante contacto sexual y vías parenteral (incluida la transfusión) y vertical.

Antecedentes del donante, educación y autoexclusión. Anti-VIH mediante pruebas de detección EIA. Confirmación con prueba Western, pruebas de antígeno p24. Se requieren pruebas de ácido nucleico para genoma vírico.

1:2 000 000

Infección por HTLV-I y II

Los retrovirus se diseminan por contacto sexual y modos parenteral (incluida la transfusión) y vertical.

Antecedentes del donante. Anti-HTLV-I y II mediante pruebas de detección con inmunoanálisis enzimático. Confirmación con prueba Western.

1:600 000

EIA, prueba de inmunosorbencia ligada a enzimas; HAV, HBV, HCV, virus de las hepatitis A, B y C; HTLV, virus linfotrófico de células T humano; RPR, reagina plasmática rápida; VDRL, prueba para sífilis.

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TRASTORNOS HEMATOLÓGICOS Hasta su confirmación, la unidad en cuestión debe destruirse y notificarse al donante, además de sugerirle que evite donar en el futuro. Muchas de las pruebas de detección utilizadas son muy sensibles y tienen una tasa alta de resultados positivos falsos. En consecuencia, se han realizado pruebas de confirmación para verificar los resultados iniciales de detección y separar los positivos falsos de los verdaderos. En fechas recientes se añadió el cultivo bacteriano de los concentrados plaquetarios al paradigma de detección. Con estas técnicas, el riesgo de complicaciones infecciosas a partir de componentes sanguíneos se ha minimizado (cuadro 28-10) y el mayor riesgo de adquirir hepatitis es posterior a la transfusión (véanse las secciones sobre el virus de la hepatitis C y las hepatitis no A, no B, no C en el capítulo 21). La donación autóloga es reconocida por algunas instituciones como una alternativa segura a la sangre homóloga. Los aspectos de talla del donante hacen que las técnicas de donación autóloga sean difíciles de aplicar en la población pediátrica. Las infecciones primarias por CMV son complicaciones importantes de las transfusiones sanguíneas en los receptores de trasplantes, recién nacidos e individuos inmunodeficientes. La transmisión de CMV puede evitarse al usar donantes seronegativos, concentrados obtenidos mediante aféresis plaquetaria recolectados por técnicos que aseguran un número bajo de leucocitos residuales o productos eritrocíticos o plaquetarios desprovistos de leucocitos mediante filtración (recuentos leucocíticos menores de cinco millones por unidad de concentrado eritrocítico o concentrado de equivalente obtenido mediante aféresis plaquetaria).

ALMACENAMIENTO Y CONSERVACIÓN DE LA SANGRE Y HEMODERIVADOS La sangre entera se fracciona en concentrado eritrocítico, plaquetas, FFP o crioprecipitados para un uso más eficiente de todos los componentes sanguíneos. Las condiciones de almacenamiento y las características biológicas de las fracciones se resumen en el cuadro 28-11. Las condiciones proporcionan el ambiente óptimo para mantener una recuperación, supervivencia y función apropiadas y son diferentes para cada componente sanguíneo. Por ejemplo, los eritrocitos sufren cambios metabólicos espectaculares durante 35 a 42 días de almacenamiento, con reducción de las concentraciones de 2,3-difosfoglicerato en el día 14 de almacenamiento, disminución del trifosfato de adenosina y pérdida gradual del potasio intracelular. Por fortuna, estos cambios se revierten sin problema unas cuantas horas a días después de la transfusión de los eritrocitos. Sin embargo, en ciertas condiciones clínicas, estos efectos pueden definir el tipo de componentes usados. Por ejemplo, la sangre que tiene menos de siete a 10 días de obtención se prefiere para la exsanguinotransfusión en recién nacidos o restitución de eritrocitos en personas con enfermedad cardiopulmonar para asegurar una capacidad adecuada de transporte de oxígeno. El tiempo de almacenamiento no es un problema cuando se administran transfusiones a individuos con anemia crónica. Si el potasio extracelular en concentrados de eritrocitos viejos puede constituir un problema, se puede emplear sangre de menos de 10 días de extracción, elaborar un concentrado de eritrocitos de una unidad de sangre total vieja o lavar eritrocitos de un concentrado eritrocítico viejo. Cualquiera que sea el tiempo de la sangre, más de 70% de los eritrocitos circula después de la transfusión y se aproxima a la supervivencia normal en la circulación.

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Las plaquetas se almacenan a 22°C durante un máximo de cinco días; se hallan en desarrollo criterios para los siete días de almacenamiento. En los extremos de almacenamiento debe haber cuando menos una recuperación de 60%, un tiempo de supervivencia que se aproxima al recambio de las plaquetas frescas autólogas y la normalización del tiempo de sangría o PFA-100 en proporción al recuento plaquetario máximo. Los componentes congelados se hacen viejos luego de 10 años; los eritrocitos, FFP y crioprecipitados lo hacen tras un año. Los eritrocitos congelados conservan las mismas características bioquímicas y funcionales que el día de su congelación. El FFP contiene 80% o más de todos los factores de coagulación del plasma fresco. Los factores VIII y XIII y el fibrinógeno están concentrados en el crioprecipitado.

PRUEBAS PREVIAS A LA TRANSFUSIÓN Tanto la sangre donada como la del receptor se analizan en cuanto a antígenos ABO y Rh(D) y para autoanticuerpos o aloanticuerpos en el plasma. Se necesita correspondencia cruzada de cualquier componente que contenga eritrocitos. En la correspondencia cruzada mayor, los eritrocitos lavados del donante se incuban con el suero del paciente y se detecta y califica la aglutinación. A continuación se realiza la fase de antiglobulina de la prueba; se añade a la mezcla el reactivo de Coombs, el cual detecta la presencia de IgG o complemento en la superficie de los eritrocitos y se valora la aglutinación. En presencia de una prueba de anticuerpos negativa en el receptor, una prueba de correspondencia cruzada centrifugada inmediata negativa confirma la compatibilidad de la sangre y no se requiere la fase de antiglobulina. Se necesitan pruebas ulteriores si la detección de anticuerpos o la compatibilidad cruzada son positivas y no debe administrarse la sangre hasta que se determine la naturaleza de la reactividad. Una correspondencia cruzada incompatible se valora primero con DAT o prueba de Coombs para reconocer IgG o complemento en las superficies de los eritrocitos del receptor. Las pruebas de antiglobulina indirecta también se utilizan para establecer la presencia de anticuerpos que cubrirán al antígeno o activarán al complemento, y se utilizan estudios adicionales para definir el anticuerpo.

PRÁCTICA DE LA TRANSFUSIÓN Reglas generales Hay que observar varias reglas al administrar cualquier componente sanguíneo: 1. En la preparación final del componente no debe añadirse solución alguna a la bolsa o las sondas (tubos), excepto solución salina normal (0.9% de cloruro de sodio para inyección, USP), plasma compatible ABO u otros expansores aprobados en forma específica. Las soluciones hipotónicas pueden causar hemólisis de los eritrocitos y, si éstos se transfunden, se precipita una reacción grave. Toda reconstitución debe llevarse a cabo en el banco de sangre. 2. Los productos de la transfusión deben protegerse para no entrar en contacto con cualquier solución que contenga calcio (p. ej., Ringer con lactato); la recalcificación y reversión del efecto del citrato producen la coagulación de los componentes sanguíneos.

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4°C durante 35 días: Características de los eritrocitos: • Supervivencia: la recuperación disminuye durante el almacenamiento pero siempre es >70%. Las células que circulan se aproximan a la supervivencia normal. • Función: los niveles de 2,3-DPG se tornan indetectables después de la segunda semana de almacenamiento. Este defecto se resuelve luego de 24 h tras la transfusión. • Electrólitos: con el almacenamiento, el potasio aumenta en el plasma. Éste se incrementa a niveles elevados después de dos semanas de almacenamiento. Igual que para la sangre entera. Las soluciones especiales de rejuvenecimiento permiten su almacenamiento durante 42 días.

Cuando las células se lavan, envejecen en un lapso de 24 h. Hasta ese momento, tienen las mismas características que los concentrados eritrocíticos.

Los concentrados de eritrocitos congelados en solución de glicerol al 40% a temperaturas inferiores a –65°C. Después de su almacenamiento por 10 años, las células conservan las mismas características bioquímicas, función y capacidad de supervivencia que el día en que se congelaron; cuando se descongelan, caducan en las siguientes 24 h.

Concentrado eritrocítico

Eritrocitos lavados o filtrados

Eritrocitos congelados

Condiciones de almacenamiento

Sangre entera

Componente

Administración Durante pérdida aguda de sangre, tan rápido como se tolere. En otras situaciones, 2 a 4 h. 10 ml/kg aumentan el Hct en 5% y apoyan el volumen.

Puede administrarse según sean la tolerancia del paciente y el estado cardiovascular a lo largo de 2 a 4 h. Una dosis de 3 ml de concentrado eritrocítico/kg incrementa el Hct en 3%. Si el estado cardiovascular es estable, se administran 10 ml/kg durante 2 a 4 h. Si se encuentra inestable, se usa un menor volumen o se realiza intercambio de concentrado eritrocítico. Igual que para el concentrado eritrocítico.

Igual que para el concentrado eritrocítico.

Riesgos y precauciones Debe ser ABO idéntica y con correspondencia cruzada compatible. Enfermedades infecciosas. Reacciones a la transfusión febriles o hemolíticas. Aloinmunización a antígenos eritrocíticos, leucocíticos o plaquetarios.

Igual que para la sangre entera.

Igual que para la sangre entera. La eliminación de leucocitos reduce el riesgo de reacciones febriles. La filtración con filtros leucocíticos de gran eficacia puede reducir la tasa de aloinmunización a antígenos leucocíticos y transmisión de CMV.

Igual que para la sangre entera. El riesgo de transmisión de CMV es igual al que se observa con el uso de componentes seronegativos.

Indicaciones Capacidad de transporte de oxígeno (anemia). Restitución de volumen para pérdida de sangre (>15 a 20%) o choque grave.

Capacidad de transporte de oxígeno. Traumatismo o hemorragia agudos o situaciones que necesitan apoyo cardiopulmonar intenso (Hct <25 a 30%). Anemia crónica (Hct <20%).

Igual que para el concentrado eritrocítico. Según sean la técnica utilizada y el grado de reducción de los leucocitos, los eritrocitos lavados pueden lograr lo siguiente: • Evitar reacciones febriles. • Reducir la transmisión de CMV. • Disminuir la incidencia de aloinmunización a los antígenos leucocíticos. Igual que para el concentrado eritrocítico. Útil para evitar reacciones febriles, al reducir la transmisión de CMV, donación de sangre autóloga y desarrollo de diversos grupos sanguíneos eritrocíticos raros.

Contiene eritrocitos y muchos componentes plasmáticos de la sangre entera. Los leucocitos y las plaquetas pierden actividad o viabilidad después de unos cuantos días bajo estas condiciones. Los factores de la coagulación procoagulantes (en especial VIII y V) se deterioran con rapidez durante el almacenamiento. Cada unidad tiene un volumen cercano a 500 ml y Hct de 36 a 40%.

Contiene eritrocitos; el plasma se elimina en la preparación. El estado de los leucocitos, factores de la coagulación y plaquetas es igual que en la sangre entera. El Hct se aproxima a 70% y el volumen es de 200 a 250 ml. Puede necesitarse una mayor concentración para suministrar un Hct de 80 a 90%.

Igual que para el concentrado eritrocítico.

Igual que para el concentrado eritrocítico.

Características de la composición y la transfusión

Cuadro 28–11. Características de la sangre y los componentes sanguíneos.

848 CAPÍTULO 28

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CMV, citomegalovirus; DPG, 2,3-difosfoglicerato; G-CSF, factor estimulante de colonias de granulocitos; Hct, hematócrito; RBC, eritrocitos.

Igual que para las plaquetas. Reacciones de leucoestasia pulmonar. Reacciones febriles graves.

Administrados en una infusión a lo largo de 2 a 4 h. Dosis: una unidad al día para recién nacidos y lactantes, 1 × 109 granulocitos por kilogramo. Individuos con neutropenia grave (<500/μl) con reservas medulares deficientes y sospecha de infecciones bacterianas o micóticas que no responden luego de 48 a 72 h de antibióticos parenterales. También en pacientes con disfunción neutrofílica.

Contiene al menos 1 × 1010 granulocitos, pero también posee plaquetas y eritrocitos. Cuando los donantes reciben 10 μg/kg de G-CSF por vía subcutánea y 8 mg de dexametasona por vía oral 12 a 15 h antes de la recolección, la recuperación se incrementa hasta >5 × 1010 granulocitos.

Aunque puede almacenarse en forma estacionaria a 20 a 24°C, debe transfundirse tan pronto como sea posible después de su obtención.

Granulocitos

Igual que antes.

Igual que antes. Es de particular utilidad en el tratamiento de pacientes con producción insuficiente y problemas de aloisoinmunización.

El contenido de plaquetas es equivalente a 6 a 10 unidades de concentrados plaquetarios de donantes aleatorios. Según sea la técnica empleada, los leucocitos pueden ser casi nulos, lo que es importante para evitar la aloinmunización.

Igual para unidades donadas al azar.

Concentrados plaquetarios mediante técnicas de aféresis

Puede tomarse durante la transición rápida o según lo determine el estado cardiovascular, no más de 4 h. Dosis: 10 ml/kg deben incrementar el recuento plaquetario en al menos 50 000/μl. No se requiere correspondencia cruzada. Debe ser específico para tipo ABO. Otros riesgos, como en la sangre entera.

Cada unidad contiene alrededor de 5 × 1010 plaquetas. Supervivencia: aunque puede haber cierta pérdida con el almacenamiento, debe lograrse una recuperación de 60 a 70%; con las plaquetas almacenadas deben corregirse las pruebas de función plaquetaria en proporción con la concentración máxima alcanzada.

Se separa del plasma rico en plaquetas y se almacena con agitación leve a 22°C durante tres a cinco días. En la actualidad se usan contenedores de plástico que permiten el intercambio de gas; la difusión de CO2 ayuda a mantener el pH >6, un factor importante para mantener las plaquetas viables y funcionales.

Concentrados plaquetarios a partir de donación de sangre entera Tratamiento de trombocitopenia o defectos de la función plaquetaria.

Los crioprecipitados pueden administrarse como una dosis rápida. Dosis: 1/2 paquete por kilogramo de peso corporal incrementa el nivel de factor VIII en 80 a 100% y el fibrinógeno en 200 a 250 mg/100 ml.

Igual que para el plasma fresco congelado. Los aglutinógenos ABO también pueden estar concentrados y proporcionar una prueba de aglutinación directa positiva si no son específicos en cuanto al tipo.

Tratamiento de deficiencias congénitas o adquiridas de fibrinógeno. Útil para elaborar pegamentos biológicos que contienen fibrinógeno. Los concentrados comerciales de factor de coagulación son el mejor tratamiento para la deficiencia de factor VIII y enfermedad de von Willebrand debido a que los procedimientos de esterilización reducen aún más el riesgo de transmisión vírica.

Contiene factor VIII, fibrinógeno y fibronectina en concentraciones mayores que en el plasma. También contiene factores XIII, VIII >80 UI/bolsa, fibrinógeno (100 a 350 mg/bolsa).

Se produce al congelar el plasma fresco a una temperatura menor de –65°C, y después se permite que se descongele 18 h a 4°C. Después de la centrifugación, las proteínas crioprecipitables se separan. Puede almacenarse a menos de –18°C hasta por un año.

Crioprecipitados

Tan rápido como lo tolere el paciente, pero no >4 h. Dosis: 10 a 15 ml/kg incrementan el nivel de todos los factores de la coagulación en 10 a 20%.

No se necesita correspondencia cruzada; debe ser compatible con el tipo. Sobrecarga de volumen, enfermedades infecciosas, reacciones alérgicas. Las unidades de plasma tratado con detergentes solventes o de plasma de donantes con pruebas repetidas tienen un menor riesgo de transmisión vírica.

Restitución de procoagulante plasmático y proteínas plasmáticas anticoagulantes. Puede suministrar “otros” factores, por ejemplo, tratamiento de TTP.

Contiene >80% de todas las proteínas plasmáticas de los procoagulantes y anticoagulantes.

Plasma de sangre entera almacenado a una temperatura menor de –18°C hasta durante un año.

Plasma fresco congelado

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CAPÍTULO 28

3. Los componentes sanguíneos no deben entibiarse a una temperatura superior a 37°C. Si el componente se incuba en un baño de agua, debe mantenerse en una bolsa a prueba de agua para evitar la contaminación bacteriana en los orificios de entrada. 4. Siempre que se manipula una bolsa de sangre, se viola la integridad estéril del sistema y hay que desechar dicha unidad en un plazo de 4 h si se deja a temperatura ambiente o luego de 24 h si la temperatura es de 4 a 6°C. 5. Las transfusiones de productos que contienen eritrocitos no deben durar más de 4 h. Los componentes sanguíneos sobrantes no administrados durante este periodo se almacenan en el banco de sangre hasta que se necesiten. 6. Antes de la transfusión hay que inspeccionar el componente sanguíneo, reconocer características inusuales, como la presencia de material floculento, hemólisis o aglutinación celular, y mezclarse por completo. 7. Deben identificarse en forma adecuada la unidad y el receptor. 8. El equipo para administración incluye un filtro estándar de 170 a 260 micrones. Bajo ciertas circunstancias clínicas, puede usarse un filtro adicional de microagregado para eliminar los pequeños agregados de fibrina, leucocitos y plaquetas que no se eliminan mediante un filtro estándar. 9. Hay que observar al paciente durante toda la transfusión, sobre todo durante los primeros 15 min. Cualquier signo o síntoma adverso debe valorarse de inmediato e informarse con prontitud al servicio de transfusiones, así como otras reacciones a la transfusión. 10. Cuando es necesario administrar unidades de eritrocitos o leucocitos con correspondencia cruzada incompatible (como en la anemia hemolítica autoinmunitaria), debe suministrarse una dosis de prueba de 10% del volumen total (que no exceda los 50 ml) durante un periodo de 15 a 20 min; entonces se detiene la transfusión y se observa al paciente. Si no se observa algún efecto adverso, puede proporcionarse de forma cuidadosa el volumen restante. 11. La sangre para exsanguinotransfusión durante el periodo neonatal puede someterse a correspondencia cruzada con el suero del lactante o la madre. Si el intercambio es para hemólisis, 500 ml de sangre entera almacenados durante menos de siete días son adecuados. Si la restitución de los factores de coagulación es un punto importante, puede considerarse concentrado eritrocítico (con siete días de antigüedad) reconstituido con FFP. Con base en el recuento plaquetario posterior a la transfusión, puede considerarse la transfusión de plaquetas. Otros problemas que deben anticiparse incluyen trastornos acidobásicos, hiponatriemia, hiperpotasiemia, hipocalciemia, hipoglucemia, hipotermia, hipervolemia o hipovolemia.

Selección de los hemoderivados Hay que considerar varios principios cuando se toman decisiones sobre la necesidad de una transfusión sanguínea. Las indicaciones para sangre o componentes sanguíneos deben estar bien definidas y la condición médica del paciente, no sólo los resultados de laboratorio, deben ser la base para esta decisión. Las deficiencias específicas del paciente (p. ej., capacidad de transporte de oxígeno, trombocitopenia) deben tratarse con los componentes

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sanguíneos adecuados y minimizar el uso de sangre entera. La información sobre los componentes sanguíneos específicos se resume en el cuadro 28-11.

A. Sangre entera La sangre entera puede utilizarse en pacientes que requieren restitución de la capacidad de transporte de oxígeno y volumen. En forma más específica, debe considerarse cuando se ha perdido más de 15% del volumen sanguíneo. Las dosis varían con base en consideraciones de volumen (cuadro 28-11). En situaciones agudas, la transfusión puede completarse con rapidez para mantener el volumen sanguíneo.

B. Concentrado eritrocítico El concentrado eritrocítico (que incluye productos sin glicerol, con pocos leucocitos, filtrados o congelados), preparado a partir de sangre entera mediante técnicas de centrifugado, es la opción adecuada para la mayoría de los pacientes con capacidad de transporte de oxígeno deficiente. Las indicaciones exactas las definen el marco clínico, la gravedad de la anemia, lo agudo de la enfermedad y cualquier otro factor que altere el transporte de oxígeno.

C. Plaquetas La decisión de transfundir plaquetas depende de la condición clínica del paciente, el estado de la coagulación de fase plasmática, el recuento plaquetario, la causa de la trombocitopenia y la capacidad funcional de las propias plaquetas del paciente. En casos de disminución de la producción y recuentos plaquetarios inferiores a 10 000 a 20 000 plaquetas/μl, se incrementa en forma notable el riesgo de hemorragia espontánea grave y, en ausencia de trombocitopenia mediada por anticuerpos, debe considerarse la transfusión. Bajo ciertas circunstancias, en particular con disfunción plaquetaria o tratamiento que inhibe el sistema procoagulante, las transfusiones con recuentos plaquetarios mayores pueden ser necesarias. Las plaquetas transfundidas se secuestran en forma temporal en los pulmones y el bazo antes de alcanzar sus concentraciones máximas 45 a 60 min después de la transfusión. Una proporción considerable de las plaquetas transfundidas nunca circula, sino que permanece secuestrada en el bazo. Este fenómeno resulta en una menor recuperación; sólo 60 a 70% de las plaquetas transfundidas debe incluirse cuando se utilizan los incrementos del recuento plaquetario periférico como una medida de la respuesta. Además de la interrupción de la hemorragia, hay dos variables que indican la eficacia de la transfusión plaquetaria. La primera es la recuperación plaquetaria, que se mide mediante la cantidad máxima de plaquetas que circulan en respuesta a la transfusión. La medida práctica es el recuento plaquetario 1 h después de la transfusión. En ausencia de factores inmunitarios o no inmunitarios drásticos que reduzcan la recuperación plaquetaria en grado considerable, debe esperarse un incremento de 7 000/μl por cada unidad de donantes al azar y un incremento de 40 000 a 70 000/μl para cada unidad de un solo donante obtenida mediante aféresis en un niño grande o adolescente. Para lactantes y niños pequeños, 10 ml/kg de plaquetas incrementan el recuento plaquetario cuando menos en 50 000/μl. La segunda variable es la supervivencia de las plaquetas transfundidas. En condiciones normales, si la recuperación es lo suficientemente bue-

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TRASTORNOS HEMATOLÓGICOS

Cuadro 28–12. Eventos adversos después de una transfusión. Evento

Fisiopatología

Síntomas y signos

Tratamiento

Reacción hemolítica aguda a la transfusión

Aloanticuerpos preformados (con mayor frecuencia a ABO) y en ocasiones autoanticuerpos que causan hemólisis intravascular rápida de las células transfundidas con activación de la coagulación (DIC), activación de los mediadores inflamatorios e insuficiencia renal aguda.

Fiebre, escalofrío, náusea, dolor torácico, dorsalgia, dolor en el sitio de la transfusión, hipotensión, disnea, oliguria, hemoglobinuria.

El riesgo de este tipo de reacción es en general bajo (1:30 000), pero la tasa de mortalidad es alta (hasta 40%). Se detiene la transfusión; se mantiene el gasto renal con líquidos intravenosos y diuréticos (furosemida o manitol); tratar DIC con heparina; e instituir otras medidas de apoyo adecuadas.

Reacción hemolítica retrasada a la transfusión

Formación de aloanticuerpos después de la transfusión y destrucción resultante de los eritrocitos transfundidos, a menudo por hemólisis extravascular.

Ictericia, anemia. Un pequeño porcentaje puede desarrollar hemólisis crónica.

Detección, definición y documentación (para transfusiones futuras). Cuidados de apoyo. Riesgo, 1:2 500.

Reacciones febriles

Por lo general causada por leucoaglutininas en las citocinas del receptor u otros compuestos con actividad biológica.

Fiebre. También puede incluir escalofrío.

De apoyo. Considerar productos con pocos leucocitos para el futuro. Riesgo por transfusión de 1:400 a 1:200.

Reacciones alérgicas

La mayor parte de las causas no se identifica. En individuos con deficiencia de IgA, la reacción ocurre como resultado de los anticuerpos a IgA.

Comezón, ronchas, en ocasiones escalofrío y fiebre. En reacciones graves pueden advertirse signos de anafilaxia, disnea, edema pulmonar.

Reacciones leves a moderadas: difenhidramina. Reacciones más graves: adrenalina subcutánea y esteroides intravenosos. Riesgo de reacciones alérgicas leves a moderadas: 1:1 000; reacciones anafilácticas graves, 1:150 000.

Lesión pulmonar aguda relacionada con la transfusión

Lesión pulmonar aguda que ocurre luego de 6 h tras la transfusión. Dos series de factores interactúan para producir el síndrome. Factores del paciente: infección, operación, terapia con citocinas. Factores de los componentes sanguíneos: lípidos, anticuerpos, citocinas. Dos grupos de factores interactúan durante la transfusión para ocasionar lesión pulmonar indistinguible de ARDS.

Taquipnea, disnea, hipoxia. Marcas intersticiales difusas. Valoración cardiaca normal.

Pueden considerarse productos más recientes: concentrado eritrocítico ≤2 semanas, plaquetas ≤3 días, componentes lavados para prevenir el síndrome. Terapéutica: cuidado de apoyo. Riesgo, 1:2 000 a 1:3 000 por transfusión. Los procedimientos de prevención incluyen evitar donantes en riesgo para aloinmunización: utilizar sólo plasma fresco congelado de varones o concentrados de plaquetas o plasma fresco congelado negativo para anticuerpos de leucocitos, obtenidos por aféresis.

Coagulopatía dilucional

Hemorragia masiva y transfusión con restitución con líquidos o componentes sanguíneos y factores de la coagulación deficientes.

Hemorragia.

Restitución de factores de la coagulación o plaquetas con componentes sanguíneos adecuados.

Contaminación bacteriana

La contaminación de las unidades resulta en crecimiento de bacterias o producción de niveles de endotoxinas con importancia clínica.

Escalofrío, fiebre alta, hipotensión, otros síntomas de sepsis o endotoxemia.

Detener la transfusión; hacer intentos intensivos para identificar el microorganismo; proporcionar cuidado médico de apoyo vigoroso que incluya antibióticos.

Enfermedad de injerto contra hospedador

Linfocitos del donante transfundidos a un hospedador inmunoincompetente.

El síndrome puede incluir una variedad de órganos, a menudo piel, hígado, tubo digestivo y médula ósea.

Tratamiento preventivo: radiación (>1 500 cGy) de componentes sanguíneos celulares transfundidos a individuos con síndrome de inmunodeficiencia adquirida o congénita, transfusión intrauterina, lactantes muy prematuros y cuando los donantes son parientes del receptor.

Sobrecarga de hierro

No hay un mecanismo fisiológico para eliminar el exceso de hierro. Los órganos blanco incluyen hígado, corazón y órganos endocrinos. En sujetos que reciben transfusiones eritrocíticas durante periodos prolongados hay que aumentar la carga de hierro.

Síntomas y signos de órganos disfuncionales afectados por el hierro.

Administración crónica de quelantes de hierro como deferoxamina.

ARDS, síndrome de insuficiencia respiratoria del adulto; DIC, coagulación intravascular diseminada.

na, las plaquetas transfundidas tienen una vida media normal en la circulación. En presencia de una mayor destrucción plaquetaria, este periodo de vida puede verse reducido a unos cuantos días u horas. Tal vez se necesiten transfusiones frecuentes de plaquetas para mantener una hemostasia adecuada.

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Un resultado en particular problemático en sujetos que reciben transfusiones plaquetarias a largo plazo es el desarrollo de un estado refractario que se caracteriza por una recuperación desfavorable (<30%) o ninguna respuesta a la transfusión de plaquetas (como se mide luego de 1 h). La mayor parte (70 a 90%) de estos

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CAPÍTULO 28

estados refractarios resulta del desarrollo de aloanticuerpos dirigidos contra los antígenos HLA en la plaqueta. Las plaquetas tienen antígenos HLA clase I y los anticuerpos son sobre todo contra determinantes HLA A o B. Una menor proporción de estos aloanticuerpos (<10%) puede dirigirse contra aloantígenos específicos para plaquetas. El método más eficaz para evitar la sensibilización HLA consiste en usar componentes que no contengan leucocitos (<5 millones de leucocitos por unidad de concentrado eritrocítico o por aféresis o seis a 10 concentrados de unidades de donantes al azar). Para el paciente aloinmunizado refractario, lo mejor es suministrar plaquetas compatibles a HLA para la transfusión. Los informes sugieren que los procedimientos de correspondencia cruzada plaquetaria, con empleo de donantes compatibles o no compatibles para HLA, pueden ser de utilidad para identificar los concentrados plaquetarios con mayores probabilidades de proporcionar una respuesta adecuada.

D. Plasma fresco congelado La indicación para FFP es restitución de factores de la coagulación plasmática en situaciones clínicas en las que hay una deficiencia de uno o más factores de la coagulación y existen manifestaciones concomitantes de hemorragia. En algunas deficiencias de factor hereditarias, como la deficiencia de factor VIII o vWD, los concentrados preparados en forma comercial contienen estos factores en concentraciones más altas y, debido a la inactivación vírica, representan un menor riesgo de infección y son más adecuados que el plasma.

E. Crioprecipitados Este componente puede usarse para trastornos adquiridos o congénitos de hipofibrinogenemia o afibrinogenemia. Aunque los crioprecipitados son una fuente rica de factor VIII o vWF, los concentrados comerciales que contienen estos factores son más adecuados (véase la sección previa). La dosis administrada depende de la proteína a reponer. Pueden administrarse crioprecipitados en transfusión rápida durante 30 a 60 min.

G. Procedimiento de aféresis y obtención de productos El equipo de aféresis permite la recolección de uno o más componentes sanguíneos de un donante, al tiempo que se devuelve el resto. Los concentrados plaquetarios obtenidos mediante aféresis, que tienen hasta seis a 10 unidades de concentrados plaquetarios a partir de donaciones de sangre entera, son un ejemplo; los granulocitos son otro ejemplo. Las técnicas de aféresis también pueden utilizarse para recolectar células madre hematopoyéticas que se han movilizado a la sangre mediante citocinas (G-CSF o GM-CSF) administradas solas o después de quimioterapia. Estas células madre se utilizan para trasplante de médula ósea alógena o autóloga. Pueden utilizarse separadores de células sanguíneas para la recolección de plasma de una sola fuente o eliminación del componente sanguíneo que provoca la enfermedad. Entre los ejemplos se encuentran la exsanguinotransfusión de eritrocitos en drepanocitosis y la plasmaféresis en los síndromes de Goodpasture o Guillain-Barré.

Efectos adversos Las complicaciones no infecciosas de las transfusiones sanguíneas se presentan en el cuadro 28-12. La mayor parte de las complicaciones representa un riesgo de consideración para el receptor. Goodnough LT: Transfusion medicine. First of two parts—Blood transfusion. N Engl J Med 1999;340:438 [PMID: 9971869]. Goodnough LT: Transfusion medicine. Second of two parts— Blood conservation. N Engl J Med 1999;340:525 [PMID: 10021474]. Silliman CC: Transfusion-related acute lung injury. Blood 2005;105: 2266 [PMID: 15572582]. Smith JW: Therapeutic apheresis: A summary of current indication categories endorsed by the AABB and the American Society for Apheresis. Transfusion 2003;43:820 [PMID: 12757535]. Stramer SL: Current risks of transfusion-transmitted agents: A review. Arch Pathol Lab Med 2007;131:702 [PMID: 17488155].

F. Granulocitos Con un mejor cuidado de apoyo durante los últimos 10 años, la necesidad de granulocitos en los pacientes neutropénicos con infecciones bacterianas graves ha disminuido. Aún existen las indicaciones para las infecciones bacterianas o micóticas que no responden al tratamiento médico intensivo en recién nacidos o niños mayores con insuficiencia de la médula ósea, o en pacientes con disfunción de neutrófilos. Los nuevos esquemas de movilización que utilizan G-CSF y esteroides en donantes resultan en recolecciones de granulocitos con cuando menos 5 × 1010 neutrófilos. Esto puede proporcionar un mejor producto para individuos que necesitan apoyo con granulocitos.

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BIBLIOGRAFÍA Goodnight SH, Hathaway WE (editors): Disorders of Hemostasis and Thrombosis: A Clinical Guide, 2nd ed. McGraw-Hill, 2001. Hillyer CD et al (editors): Blood Banking and Transfusion Medicine, Basic Principles and Practice. Churchill Livingstone, 2003. Petz LD, Garratty G (editors): Acquired Immune Hemolytic Anemias, 2nd ed. Churchill Livingstone, 2004. Vichinsky E et al (editors): Pediatric hematology/oncology, part I. Pediatr Clin North Am 2002.

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Enfermedades neoplásicas Brian S. Greffe, MD Doug K. Graham, MD, PhD Ralph R. Quinones, MD Amy K. Keating, MD

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dicos como a las familias, que detalla los estudios sugeridos y los efectos tardíos según el tipo de quimioterapia que se aplique. Cure Search. Children’s Oncology Group. Available at: http://www. survivorshipguidelines.org Ries LAG et al: SEER Cancer Statistics Review, 1975–2000. Available at: http://seer.cancer.gov/csr/1975_2000

▼ PRINCIPALES ENFERMEDADES NEOPLÁSICAS EN PEDIATRÍA LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA

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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS

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Cada año se diagnostica cáncer a casi 150 de cada millón de niños menores de 20 años de edad. En las edades de uno a 20 años de edad, el cáncer es la cuarta causa principal de muerte, después de lesiones no intencionales, homicidio y suicidio. Sin embargo, la modalidad de tratamiento combinado (que incluye cirugía, quimioterapia y radioterapia) ha mejorado en forma notable la supervivencia, de modo que la tasa general de supervivencia a cinco años en el cáncer pediátrico es ahora mayor a 75%. Se calcula que, en 2020, uno de cada 600 adultos será un sobreviviente de cáncer pediátrico. Debido a que las neoplasias pediátricas son raras, las pruebas clínicas coadyuvantes se han convertido en la base para planear el tratamiento y lograr avances terapéuticos. El Children’s Oncology Group (COG), que representa la unión en colaboración de cuatro grupos pediátricos previos (Children’s Cancer Group, Pediatric Oncology Group, Intergroup Rhabdomyosarcoma Study Group y National Wilms Tumor Study Group), ofrece las opciones terapéuticas y los protocolos más actualizados y procura responder preguntas terapéuticas importantes en forma oportuna. El niño o adolescente recién diagnosticado con cáncer debe inscribirse en una prueba clínica en colaboración siempre que sea posible. Como muchos protocolos se relacionan con toxicidad importante, morbilidad y posible mortalidad, un oncólogo pediatra familiarizado con los riesgos del tratamiento debe supervisar la atención a niños con cáncer, de preferencia en un centro pediátrico multidisciplinario para esta enfermedad. Los avances en genética molecular, biología celular e inmunología tumoral son cruciales para la comprensión de las neoplasias pediátricas y su tratamiento. La investigación continua de la biología de los tumores conducirá a la identificación del tratamiento dirigido a tipos tumorales específicos, con la esperanza de que provoque cada vez menos efectos sistémicos. La investigación en áreas de apoyo, como prevención y tratamiento de infecciones, dolor y vómito, ha mejorado la supervivencia y calidad de niños que reciben tratamiento contra el cáncer. Los estudios a largo plazo de sobrevivientes del cáncer durante la infancia han proporcionado fundamentos para modificar los futuros regímenes de tratamiento, a fin de reducir su morbilidad. En la actualidad se cuenta con una guía para atender a los sobrevivientes de cáncer pediátrico, dirigida tanto a los mé-

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Kelley Maloney, MD Nicholas K. Foreman, MD Roger H. Giller, MD

En el aspirado de médula ósea o en la muestra de la biopsia se observan más de 25% de linfoblastos. Palidez, petequias, púrpura (50%), dolor en los huesos (25%). Hepatoesplenomegalia (60%), linfadenopatía (50%). Citopenias múltiples o únicas: neutropenia, trombocitopenia, anemia (99%). Leucopenia (15%) o leucocitosis (50%), a menudo con linfoblastos identificables en el frotis sanguíneo. El diagnóstico se confirma mediante el estudio de médula ósea.

Generalidades

La leucemia linfoblástica aguda (ALL) es la neoplasia más común de la infancia y representa casi 25% de todos los diagnósticos de cáncer en pacientes menores de 15 años de edad. La incidencia mundial de ALL es cercana a 1:25 000 niños por año, lo que incluye 3 000 niños por año en Estados Unidos. El máximo de edad al inicio es de cuatro años. A 85% de los pacientes se les diagnostica

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CAPÍTULO 29

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entre los dos y 10 años. Los niños con síndrome de Down tienen un incremento de 14 veces en la tasa general de leucemia. Antes del advenimiento de la quimioterapia, esta enfermedad era letal, por lo regular en un plazo de tres a cuatro meses, con casi ningún sobreviviente después de un año del diagnóstico. La ALL resulta de proliferación descontrolada de linfocitos inmaduros. Se desconoce su causa y los factores genéticos pueden tener participación. La leucemia se define por la presencia de más de 25% de células hematopoyéticas malignas (blastos) en el aspirado de médula ósea. Los blastos leucémicos de la mayor parte de los casos de ALL de la infancia tienen un antígeno en la superficie celular denominado antígeno ALL común (CALLA). Estos blastos se derivan de precursores de células B al inicio de su desarrollo, denominados ALL de precursor B. Con menor frecuencia, los linfoblastos se originan en células T o células B maduras. En la actualidad se cura de ALL a más de 70% de los niños que reciben quimioterapia agresiva en combinación y tratamiento presintomático temprano para el sistema nervioso central (SNC).

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos Los problemas de presentación de pacientes con ALL incluyen los vinculados con menor producción de eritrocitos, leucocitos y plaquetas en la médula ósea, y con el infiltrado leucémico de sitios extramedulares. Es común que haya fiebre intermitente como resultado de citocinas inducidas por la leucemia misma o por infecciones secundarias a la leucopenia. Muchos pacientes acuden a consulta a causa de un hematoma o palidez. Cerca de 25% de los enfermos experimenta dolor en los huesos, en particular en la pelvis, cuerpos vertebrales y piernas. La exploración física al momento del diagnóstico varía de casi normal a anormal en extremo. Los signos relacionados con infiltración de la médula ósea por leucemia incluyen palidez, petequias y púrpura. Ocurre hepatomegalia o esplenomegalia en más de 60% de los pacientes. La linfadenopatía es común, ya sea localizada o generalizada a las regiones cervical, axilar e inguinal. Los testículos en ocasiones pueden estar agrandados de manera unilateral o bilateral en forma secundaria a la infiltración leucémica. El síndrome de vena cava superior se debe a adenopatía mediastínica que comprime la vena cava superior. Se desarrolla un patrón venoso prominente a lo largo de la parte superior del tórax por agrandamiento de la vena colateral. El cuello puede sentirse pleno por ingurgitación venosa. La cara parece estar pletórica y el área periorbitaria puede estar edematosa. Una masa mediastínica puede provocar taquipnea, ortopnea y dificultad respiratoria. La infiltración cerca de los nervios craneales puede provocar parálisis de nervios craneales con rigidez leve de la nuca. El fondo de ojo muestra exudados de infiltración leucémica y hemorragias por trombocitopenia. La anemia puede provocar un soplo de flujo, taquicardia y, en raras ocasiones, insuficiencia cardiaca congestiva.

B. Datos de laboratorio La prueba inicial más útil es la biometría hemática completa (CBC) con diferencial, ya que 95% de los pacientes con ALL presentan disminución en cuando menos un tipo celular (citopenia única): neutropenia, trombocitopenia o anemia. La mayoría de

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los pacientes tiene reducciones en cuando menos dos líneas celulares. El recuento leucocítico es bajo o normal (=10 000/μl) en la mitad de los pacientes; pero el diferencial muestra neutropenia (recuento neutrofílico absoluto <1 000/μl) junto con un pequeño porcentaje de blastos entre linfocitos normales. En 30% de los sujetos, el recuento linfocítico se encuentra entre 10 000 y 50 000/ μl; en 20% es superior a 50 000/μl, y en ocasiones supera los 300 000/μl. Los blastos suelen identificarse sin problemas en los frotis de sangre periférica de pacientes con recuentos leucocíticos incrementados. Los frotis de sangre periférica también muestran anomalías eritrocíticas, como forma de gota. La mayoría de los sujetos con ALL tiene recuentos plaquetarios disminuidos (<150 000/μl) y reducción en la hemoglobina (<11 g/100 ml) al momento del diagnóstico. Menos de 1% de los individuos diagnosticados con ALL tienen CBC y frotis de sangre periférica completamente normales, pero cursan con dolor óseo que los motiva a realizar un estudio de médula ósea. Las químicas séricas, en especial el ácido úrico y la deshidrogenasa de lactato (LDH), suelen estar incrementadas al momento del diagnóstico, como resultado de la destrucción celular. El diagnóstico de ALL se establece mediante análisis de médula ósea, el cual muestra infiltración homogénea de blastos leucémicos que remplazan a los elementos medulares normales. La morfología de los blastos en el aspirado de médula ósea por lo general permite distinguir ALL de leucemia mieloide aguda (AML). Los linfoblastos característicos son pequeños, con diámetros celulares cercanos a dos eritrocitos. Los linfoblastos tienen citoplasma escaso, a menudo sin gránulos. El núcleo suele contener un pequeño nucléolo indistinto o ningún nucléolo. La inmunofenotipificación de los blastos de ALL mediante citometría de flujo ayuda a distinguir la ALL de células precursoras B de la ALL o AML de células T. Las tinciones histoquímicas específicas para leucemias mieloblástica y monoblástica (mieloperoxidasa y esterasa inespecífica) permiten distinguir ALL de AML. Cerca de 5% de los pacientes presenta leucemia del sistema nervioso central, que se define como recuento leucocítico en líquido cefalorraquídeo (LCR) mayor de 5/μl con blastos presentes en la muestra citocentrifugada.

C. Imagenología La radiografía torácica puede mostrar ampliación del mediastino o masa mediastínica anterior y compresión de la tráquea secundaria a linfadenopatía o infiltración tímica, sobre todo en la ALL de células T. La ecografía abdominal puede mostrar agrandamiento de los riñones por infiltración leucémica o nefropatía por ácido úrico, así como adenopatía intraabdominal. Las placas simples de los huesos largos y la columna pueden mostrar desmineralización, elevación del periostio, detención de las líneas de crecimiento o compresión de los cuerpos vertebrales.

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Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial se basa en los antecedentes y la exploración física e incluye infecciones crónicas por virus de EpsteinBarr (EBV) y citomegalovirus (CMV), las cuales ocasionan linfadenopatía, hepatoesplenomegalia, fiebres y anemia. Las petequias prominentes y la presencia de púrpura sugieren el diagnóstico de púrpura trombocitopénica inmunitaria. La palidez importante puede deberse a eritroblastopenia transitoria de la infancia, ane-

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ENFERMEDADES NEOPLÁSICAS

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mias hemolíticas autoinmunitarias o anemia aplásica. La fiebre y el dolor articular, con o sin hepatoesplenomegalia y linfadenopatía, sugieren artritis reumatoide juvenil (JRA). El diagnóstico de leucemia suele evidenciarse una vez que la CBC revela citopenias múltiples y blastos leucémicos. Los niveles séricos de LDH pueden ayudar a la diferenciación entre JRA y leucemia. La LDH suele ser normal en la JRA, pero a menudo se encuentra alta en pacientes con ALL que presentan dolor óseo. Un recuento leucocítico incrementado con linfocitosis es típico de tosferina; sin embargo, en esta última, los linfocitos son maduros y rara vez hay neutropenia concomitante.

Tratamiento

A. Tratamiento específico Las características específicas del pronóstico presentes en el momento del diagnóstico, la respuesta del paciente al tratamiento y las características biológicas específicas de las células leucémicas determinan la intensidad del tratamiento. La mayoría de los pacientes con ALL participa en pruebas clínicas diseñadas por grupos clínicos y aprobadas por el National Cancer Institute; el grupo más grande es el COG. El primer mes de tratamiento consiste en inducción; al final de esta fase, más de 95% de los enfermos se encuentra en remisión, de acuerdo con la morfología del aspirado de médula ósea. Los fármacos que se usan con mayor frecuencia en la inducción incluyen prednisona o dexametasona orales, vincristina y daunorrubicina intravenosas, asparaginasa intramuscular y metotrexato intramuscular. Para todas las ALL de células T puede añadirse ciclofosfamida intravenosa durante la inducción y metotrexato intratecal. Para la ALL de células T puede ser necesario añadir ciclofosfamida intravenosa durante la inducción. La consolidación es la segunda fase del tratamiento. En esta etapa se administra quimioterapia intratecal junto con tratamiento sistémico continuo y, en ocasiones, radioterapia craneal para destruir los linfoblastos “que se esconden” en las meninges. Después de la consolidación siguen varios meses de quimioterapia intensiva. Esta intensificación ha llevado a una mejor supervivencia en la ALL pediátrica. El tratamiento de mantenimiento incluye mercaptopurina diaria por vía oral, metotrexato semanal por vía oral y en ocasiones dosis intermitentes mensuales de vincristina intravenosa y prednisona o dexametasona orales. La quimioterapia intratecal, ya sea con metotrexato solo o combinado con citarabina o hidrocortisona, suele administrarse cada dos a tres meses. Estos fármacos tienen efectos secundarios graves. Es necesario vigilar en forma estrecha a los pacientes para evitar toxicidad farmacológica y garantizar el tratamiento temprano de las complicaciones. La duración del tratamiento varía de 2.2 años en mujeres a 3.2 años en varones de acuerdo con los estudios del COG. El tratamiento de la ALL está diseñado para grupos pronósticos o de riesgo. Se considera que un niño de uno a nueve años de edad con recuento leucocítico inferior a 50 000/μl al momento del diagnóstico y sin características biológicas desfavorables (t[9;22] o t[4;11]) tiene un “riesgo estándar” y recibe tratamiento menos intenso que un paciente “de riesgo alto”, cuyo recuento leucocítico al momento del diagnóstico es superior a 50 000/μl o tiene más de 10 años de edad. También es importante la respuesta del paciente al tratamiento, que se determina mediante la vigilancia de la enfermedad residual mínima (MRD). Este método terapéutico

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adaptado al riesgo ha incrementado de manera importante la tasa de curación en pacientes con características pronósticas menos favorables, al tiempo que minimiza las toxicidades relacionadas con el tratamiento en aquellos con características favorables. Una CBC anormal (ya sea durante el tratamiento o unos cuantos años más adelante) suele anteceder a la recaída en la médula ósea. El sistema nervioso central y los testículos son sitios de alojamiento de la leucemia extramedular. En la actualidad, cerca de la tercera parte de todas las recaídas de ALL se aísla en estos sitios de alojamiento. La quimioterapia sistémica no penetra estos tejidos en forma tan adecuada como lo hace en otros órganos. Así, la quimioterapia intratecal presintomática es una parte crítica del tratamiento de la ALL, sin la cual ocurrirían muchas más recaídas en el SNC, con o sin recaída en la médula ósea. La mayor parte de las recaídas aisladas del SNC se diagnostica en un niño asintomático al momento de administrar una inyección intratecal sistemática, cuando el recuento celular en LCR y el diferencial muestran un aumento de leucocitos con blastos leucémicos. En ocasiones surgen síntomas de recaída del SNC: cefalea, náusea, vómito, irritabilidad, rigidez de nuca, fotofobia y parálisis de nervios craneales. En la actualidad ocurren recaídas testiculares en menos de 5% de los varones. La presentación de la recaída testicular suele consistir en agrandamiento testicular unilateral e indoloro sin una masa distintiva. El seguimiento sistemático de los niños sometidos o no a tratamiento incluye exploración física de los testículos. El trasplante de médula ósea (que ahora se llama trasplante de células madre hematopoyéticas [HSCT]) rara vez se utiliza como tratamiento inicial para la ALL, ya que la mayoría de los pacientes se cura con la quimioterapia por sí sola. Los pacientes cuyos blastos contienen ciertas anomalías cromosómicas, como t(9;22) o hipodiploidía (<44 cromosomas) y aquellos con respuesta muy lenta al tratamiento pueden tener mejor tasa de curación con HSCT temprano de un hermano donante compatible para HLADR (o tal vez un donante no emparentado compatible) que con quimioterapia intensiva por sí sola. El HSCT cura a cerca de la mitad de los pacientes con una recaída, siempre que se alcance una segunda remisión con quimioterapia antes del trasplante. Los niños que recaen más de un año después de completar la quimioterapia (recaída tardía) pueden curarse con quimioterapia intensiva sin HSCT. Muchos agentes biológicos (que incluyen inhibidores de la cinasa de tirosina e inmunotoxinas) se encuentran en la actualidad en distintas etapas de investigación y desarrollo. Algunos de estos tratamientos pueden ser relevantes para el tratamiento futuro de ALL con poco riesgo o recurrente.

B. Tratamiento complementario El síndrome de lisis tumoral debe anticiparse al iniciar el tratamiento. Los pasos adecuados para ello son alcalinización de la orina con bicarbonato de sodio intravenoso, conservación de un gasto urinario rápido y tratamiento con alopurinol oral. Es necesario vigilar los niveles séricos de potasio, fósforo y ácido úrico. Si hay síndrome de vena cava superior o mediastínico superior, la anestesia general está contraindicada en forma temporal. Si la hiperleucocitosis (recuento leucocítico >100 000/μl) se acompaña de hiperviscosidad y cambios en el estado mental, puede estar indicada la leucoforesis para reducir con rapidez la cantidad de blastos circulantes y minimizar las complicaciones trombóticas o hemorrágicas del SNC. A lo largo del tratamiento es necesario irradiar todos los productos sanguíneos y las plaquetas para evi-

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CAPÍTULO 29 inducción de la remisión reciben tratamiento intensificado para mejorar sus resultados. Bostrom BC: Dexamethasone versus prednisone and daily oral versus weekly intravenous mercaptopurine for patients with standard-risk acute lymphoblastic leukemia: A report from the Children’s Cancer Group. Blood 2003;101:3809 [PMID: 12531809]. Pearce JM et al: Childhood leukemia. Pediatr Rev 2005;26:96 [PMID: 15741325]. Peters C et al: Allogeneic haematopoitic stem cell transplantation in children with acute lymphoblastic leukaemia: The BFM/ IBFM/ EBMT concepts. Bone Marrow Transplant 2005;35:S9 [PMID: 15812540].

LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA

BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS

Pronóstico

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Las tasas de curación dependen del pronóstico específico al momento del diagnóstico, las características biológicas del blasto leucémico y la respuesta al tratamiento. Dos de las características más importantes son el recuento leucocítico y la edad. Los niños de uno a nueve años de edad con recuento leucocítico menor de 50 000/μl tienen una tasa de curación más alta (supervivencia de ~85% libre de episodios) que otros pacientes. La rapidez de la respuesta al tratamiento de inducción también tiene importancia pronóstica, ya que refleja la sensibilidad del blasto leucémico a la quimioterapia. Los pacientes se clasifican como de respuesta rápida y temprana (RER) o de respuesta lenta y temprana (SER), con base en el porcentaje de blastos presentes en los aspirados de médula ósea luego de siete a 14 días de iniciar la inducción. Se administran regímenes terapéuticos más intensivos a los SER que a los RER para incrementar su oportunidad de curación. Ciertas anomalías cromosómicas presentes en los blastos leucémicos al momento del diagnóstico influyen sobre el pronóstico. Los pacientes con t(9;22) por lo general tienen una oportunidad muy deficiente de curación incluso con quimioterapia intensiva. De la misma manera, los lactantes menores de seis meses de edad con t(4;11) tienen escasa oportunidad de curación con quimioterapia convencional. En contraste, los pacientes cuyos blastos presentan hiperdiploidía (que contienen >50 cromosomas en vez de los 46 normales) con trisomías de los cromosomas 4, 10 y 17, y los pacientes cuyos blastos tienen t(12;21) y reacomodo TEL-AML1 presentan una posibilidad mayor de curación, con supervivencia aproximada de 90%, en comparación con los niños sin estas características. Se han desarrollado técnicas basadas en inmunofenotipificación de los blastos leucémicos o rearreglos de inmunoglobulina para detectar linfoblastos residuales en médula ósea (MRD) al final de la inducción y durante la remisión. Muchos grupos han mostrado que incluso los niveles bajos de MRD predicen un resultado insatisfactorio. En las pruebas clínicas COG actuales, los pacientes con niveles de MRD por arriba de 0 y 1% al final de la

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tar enfermedad de injerto contra hospedador a partir de los linfocitos transfundidos. Siempre que sea posible, hay que eliminar los leucocitos de los productos sanguíneos para minimizar la transmisión de CMV, reacciones a la transfusión y sensibilización a plaquetas. Debido al estado inmunodeficiente del paciente con ALL, las infecciones bacterianas, micóticas y víricas son graves y pueden poner en peligro la vida. En el curso del tratamiento, la fiebre (38.3°C) y el recuento neutrofílico absoluto (<500/μl) requieren valoración rápida, cultivos sanguíneos en cada entrada de un catéter central y tratamiento oportuno con antibióticos empíricos de amplio espectro. Los pacientes con tratamiento para ALL deben recibir profilaxis contra Pneumocystis jiroveci (antes conocido como Pneumocystis carinii). El fármaco de primera opción es trimetoprim-sulfametoxazol, administrado dos veces al día durante dos a tres días consecutivos por semana. Los pacientes que no cuentan con inmunidad a la varicela están en riesgo de sufrir una infección grave e incluso letal. Estos individuos deben recibir inmunoglobulina de varicela zoster (IVIG) en un lapso de 72 h después de la exposición y tratamiento con aciclovir intravenoso para la infección activa.

El aspirado o biopsia de médula ósea muestra 20% o más de blastos leucémicos. Fatiga, hemorragia o infección. Adenopatía, hepatoesplenomegalia, nódulos cutáneos (subtipos M4 y M5). Citopenias: neutropenia (69%), anemia (44%), trombocitopenia (33%).

Generalidades

Ocurren alrededor de 500 casos nuevos de leucemia mieloide aguda (AML) por año en niños y adolescentes en Estados Unidos. Aunque la AML explica sólo 25% de todas las leucemias en este grupo de edad, es la causa de cuando menos la tercera parte de las muertes por esta enfermedad en niños y adolescentes. Las alteraciones congénitas relacionadas con mayor riesgo de AML incluyen anemia de Diamond-Blackfan, neurofibromatosis, síndrome de Down, y síndromes de Wiskott-Aldrich, Kostmann y Li-Fraumeni, así como síndromes de inestabilidad cromosómica (como anemia de Fanconi). Los factores de riesgo adquiridos incluyen exposición a radiación ionizante, quimioterapia citotóxica y bencenos. Sin embargo, la gran mayoría de los pacientes no tiene factores de riesgo identificables. En el pasado, el diagnóstico de AML se basaba en forma casi exclusiva en la morfología y la tinción inmunohistoquímica de las células leucémicas. La AML tiene ocho subtipos (M0 a M7) de acuerdo con la clasificación French-American-British (FAB) (cuadro 29-1). Los análisis inmunofenotípicos, citogenéticos y moleculares son cada vez más importantes para confirmar el diagnóstico de AML y subclasificarla en subtipos biológicos distintos que tienen implicaciones terapéuticas y pronósticas. Hasta en 80% de los pacientes con AML se presentan anomalías clonales citogenéticas y a menudo predicen el resultado. En la actualidad, el tratamiento de inducción agresivo conduce a una tasa de remisión completa de 75 a 85%. Sin embargo, la supervivencia a largo plazo ha mejorado sólo un poco (a cerca de 50%) a pesar de la disponibilidad de un número de agentes efec-

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ENFERMEDADES NEOPLÁSICAS

Cuadro 29–1. Subtipos FAB de leucemia mieloide aguda.

Clasificación FAB

Distribución durante la infancia (edad) Nombre común

<2 años

M0

Leucemia mieloide aguda, diferenciación mínima

1%

M1

Leucemia mieloblástica aguda sin maduración

17%

M2

Leucemia mieloblástica aguda con maduración

26%

M3

Leucemia promielocítica aguda

M4

Leucemia mielomonoblástica aguda M4Eo

>2 años

Características clínicas

inv (3q26), t(3;3) 23% t(8;21), t(6;9); raro

4% 30%

Asociaciones citogenéticas

24%

Leucemia mielomonoblástica aguda con eosinófilos anormales

Mieloblastomas o cloromas

t(15;17); rara vez t(11;17) o (5;17)

Coagulación intravascular diseminada

11q23, inv 3, t(3;3), t(6;9)

Hiperleucocitosis, afección del SNC, infiltración de la piel y las encías

inv16, t(16;16)

M5

Leucemia monoblástica aguda

46%

M6

Eritroleucemia

2%

M7

Leucemia megacariocítica aguda

7%

15%

5%

11q23, t(9;11), t(8;16)

Hiperleucocitosis, afección del SNC, infiltración de la piel y las encías

t(1;22)

Síndrome de Down frecuente (<2 años de edad)

▼

tivos, mejoras en el tratamiento complementario y regímenes terapéuticos cada vez más intensivos.

Manifestaciones clínicas

Las manifestaciones clínicas de AML a menudo incluyen anemia (44%), trombocitopenia (33%) y neutropenia (69%). Los síntomas pueden ser escasos e inocuos o poner en peligro la vida. La mediana del valor de hemoglobina al momento del diagnóstico es de 7 g/100 ml y las cifras de plaquetas suelen ser menores de 50 000/μl. Con frecuencia, el recuento neutrofílico absoluto está por debajo de 1 000/μl, aunque el recuento leucocítico total es superior a 100 000/μl en 25% de los pacientes al momento del diagnóstico. La hiperleucocitosis puede relacionarse con complicaciones que ponen en riesgo la vida. La estasis venosa y la acumulación de blastos en los vasos pequeños causan hipoxia, hemorragia e infarto, más notables en los pulmones y el sistema nervioso central. Este cuadro clínico es una urgencia médica que requiere intervención rápida (como leucoforesis) para reducir el recuento leucocítico. Hay leucemia del SNC en 5 a 15% de los pacientes al diagnóstico, una tasa de afección inicial mayor que en la ALL. Ciertos subtipos, como M4 y M5, tienen mayor probabilidad de infiltración meníngea que otros. Además, puede haber coagulopatía de importancia clínica al momento del diagnóstico en personas con subtipos M3, M4 o M5. Este problema se manifiesta como hemorragia o una prueba anormal de coagulación intravascular diseminada, y debe corregirse por lo menos en forma parcial antes de iniciar el tratamiento, ya que éste puede exacerbar la coagulopatía en forma transitoria.

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▼

FAB, clasificación French-American-British (francesa, estadounidense y británica); SNC, sistema nervioso central.

Tratamiento

A. Tratamiento específico La AML responde menos al tratamiento que la ALL y requiere quimioterapia más intensiva. Las toxicidades terapéuticas son habituales y es probable que pongan en peligro la vida; por lo tanto, el tratamiento sólo debe emprenderse en un centro oncológico pediátrico de nivel III. Los protocolos actuales para AML se basan en la administración intensiva de antraciclinas más citarabina y etopósido para la inducción de la remisión. Después de lograr la remisión, los pacientes que cuentan con un hermano donante compatible se someten a HSCT alógeno; aquellos que no cuentan con un donante familiar adecuado, se tratan con ciclos adicionales de quimioterapia agresiva durante un total de seis a nueve meses. Inv16 y t(8;21) podrían evidenciar un subtipo más sensible de AML. En los pacientes con respuesta rápida a la inducción, es posible que la quimioterapia intensiva aislada tenga efecto curativo. En la actualidad se realizan estudios clínicos con agrupación acorde con el riesgo, al tiempo que se adquiere más conocimiento sobre los factores biológicos variables. La heterogeneidad biológica de la AML es cada vez más importante para el tratamiento. El subtipo M3, que se asocia con t(15;17) y se demuestra por vía citogenética o molecular, en la actualidad se trata con isómeros trans del ácido retinoico, además de quimioterapia con dosis altas de citarabina y daunorrubicina. Los isómeros trans del ácido retinoico promueven la diferenciación de las células de leucemia promielocítica y pueden inducir la remisión, pero la curación requiere también quimioterapia

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CAPÍTULO 29

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▼

Alonzo TA et al: Postremission therapy for children with acute myeloid leukemia: The children’s cancer group experience in the transplant era. Leukemia 2005;19:965 [PMID: 15830007]. Gibson BES et al: Treatment strategy and long-term results in paediatric patients treated in consecutive UK AML trials. Leukemia 2005;19:2130 [PMID:16304572]. Neudorf S et al: Allogeneic bone marrow transplantation for children with acute myelocytic leukemia in first remission demonstrates a role for graft versus leukemia in the maintenance of disease-free survival. Blood 2004;103:3655 [PMID: 14751924]. Sternherz PG, et al: Clofarabine induced durable complete remission in heavily pretreated adolescents with relapsed and refractory leukemia. J Pediatr Hematol Oncol 2007;29:656 [PMID: 17805046]. Tallman MS et al: Drug therapy for acute myeloid leukemia. Blood 2005;106:1154 [PMID: 15870183].

ENFERMEDADES MIELOPROLIFERATIVAS

BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS ▼

El síndrome de lisis tumoral rara vez ocurre durante el tratamiento de inducción de la AML. Sin embargo, cuando el recuento leucocítico diagnóstico es superior a 100 000/μl o hay adenopatía u organomegalia de importancia, es fundamental alcalinizar la orina con bicarbonato de sodio intravenoso, mantener un gasto urinario rápido y observar en forma cuidadosa los valores de laboratorio de potasio, ácido úrico y fósforo. La hiperleucocitosis (linfocitos >100 000/μl) es una urgencia médica, que en el paciente sintomático requiere intervención rápida (como leucoforesis) para reducir con rapidez la cantidad de blastos circulantes y disminuir así la hiperviscosidad. Retrasar la transfusión de concentrado eritrocítico hasta que los leucocitos puedan disminuirse a menos de 100 000/μl evita la exacerbación de la hiperviscosidad. También es importante corregir la coagulopatía que suele asociarse con los subtipos M3, M4 o M5 antes de iniciar la quimioterapia de inducción. Tal como ocurre en el tratamiento de AML, hay que irradiar todos los productos sanguíneos y eliminar los leucocitos; instituir profilaxis contra Pneumocystis durante el tratamiento y varias semanas después, y administrar VZIG a los individuos que no son inmunes a la varicela en un lapso de 72 h de la exposición, así como tratamiento rápido con aciclovir intravenoso para la infección activa. El inicio de fiebre (temperatura ≥38.3°C) o escalofríos relacionados con neutropenia requiere valoración rápida, cultivos sanguíneos de cada extremo del catéter venoso central, otros cultivos (como faríngeo o urinario, según sea adecuado) e inicio rápido de antibióticos intravenosos de amplio espectro. Las infecciones en esta población de pacientes pueden poner en riesgo la vida con rapidez. Debido a la alta incidencia de infecciones micóticas invasoras, debe haber un umbral bajo para iniciar el tratamiento antimicótico. Puede usarse filgrastim (factor estimulante de colonias de granulocitos) para estimular la recuperación granulocítica durante el tratamiento de AML, lo cual resulta en periodos más bre-

Pronóstico

Los resultados publicados de varios centros muestran una tasa de supervivencia de 50 a 60% a cinco años después de la primera remisión en pacientes que no cuentan con un hermano donante compatible para células madre hematopoyéticas. Los pacientes con hermanos donantes compatibles tienen mejores resultados, con tasas de supervivencia a cinco años de 60 a 70% después de un HSCT alógeno. A medida que el tratamiento se hace más sofisticado, los resultados se relacionan cada vez más con el subtipo de AML. En la actualidad, la AML con t(8;21), t(15;17) o inv 16, o la que se presenta en niños con síndrome de Down, tiene el pronóstico más favorable, con tasa de supervivencia a largo plazo de 65 a 75% si se utilizan tratamientos modernos (que incluyen quimioterapia sola). El resultado menos favorable ocurre en la AML con monosomía 7 o 5, 7q, 5q–, o bien con anomalías citogenéticas 11q23.

▼

B. Tratamiento complementario

ves de neutropenia y hospitalización. Debe destacarse que el tratamiento complementario para este grupo de pacientes es tan importante como el dirigido a la leucemia, y sólo debe emprenderse en un centro oncológico pediátrico de nivel III.

▼

convencional. También se ha investigado el uso de trióxido de arsénico para el tratamiento de este subtipo de AML con resultados favorables. Esta variante se vincula con incremento en la supervivencia libre de episodios, en comparación con otros subtipos de AML. Otros subtipos de AML diferenciados desde el punto de vista biológico ocurren en niños con síndrome de Down, AML M7 o AML megacariocítica. Con un tratamiento menos intensivo, la tasa de remisión y supervivencia general de estos sujetos es muy superior a la de niños con AML que no tienen síndrome de Down. Es importante que los pacientes con este síndrome reciban tratamiento diseñado de manera específica para ser menos intensivo. Cada vez se estudian con mayor interés los agentes biológicos para el tratamiento de AML. El desarrollo y éxito temprano de los agentes citotóxicos dirigidos contra anticuerpos, como ozogamicina de gemtuzumab (un anticuerpo monoclonal anti-CD33 humanizado que se conjuga con caliqueamicina), son promisorios en la búsqueda de agentes terapéuticos que proporcionen mayores tasas de supervivencia. El uso de este fármaco en la quimioterapia intensiva para la AML se evalúa en la actualidad en un estudio aleatorizado. La clofarabina, un análogo nucleósido más reciente, también tiene actividad en la AML y se emplea en estudios clínicos con pacientes refractarios y con recaída.

▼

858

Leucocitosis con predominio de células inmaduras. A menudo curso indolente. Fiebre, dolor óseo, síntomas respiratorios. Hepatoesplenomegalia.

Las enfermedades mieloproliferativas en niños son bastante raras. Se caracterizan por hematopoyesis ineficaz que resulta en biometrías hemáticas periféricas excesivas. Los tres tipos más importantes son la leucemia mielógena crónica (CML), que explica menos de 5% de las leucemias pediátricas, la enfermedad mieloproliferativa transitoria en niños con síndrome de Down y la leucemia mielomonocítica juvenil (cuadro 29-2).

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ENFERMEDADES NEOPLÁSICAS

Cuadro 29–2. Comparación de JMML, CML y TMD. CML

TMD

JMML

Edad al inicio

>3 años de edad

<3 meses de edad

<2 años de edad

Presentación clínica

Problemas constitucionales inespecíficos, esplenomegalia masiva, hepatomegalia variable

Características de DS, síntomas a menudo ausentes o muy pocos; o hepatoesplenomegalia, síntomas respiratorios

Inicio abrupto; exantema cutáneo eccematoide, linfadenopatía notable, tendencia hemorrágica, hepatoesplenomegalia moderada, fiebre

Alteraciones cromosómicas

t(9;22)

Trisomía 21 constitucional, pero no suele haber otra anomalía

Monosomía o del (7q) en 20% de los pacientes

Características de laboratorio

Leucocitosis notable (>100 000/μl), recuento plaquetario normal a incrementado, fosfatasa alcalina leucocítica reducida a ausente, por lo general muramidasa normal

Leucocitosis variable, recuento plaquetario normal a incrementado, plaquetas grandes, mieloblastos

Leucocitosis moderada (>10 000/μl), trombocitopenia, monocitosis (>1 000/ μl), hemoglobina fetal incrementada, fosfatasa alcalina leucocítica normal a disminuida, muramidasa alta

CML, leucemia mielógena crónica; DS, síndrome de Down; JMML, leucemia mielomonocítica juvenil; TMD, enfermedad mieloproliferativa transitoria.

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1. Leucemia mielógena crónica Generalidades

▼

La CML con translocaciones de los cromosomas 9 y 22 (el cromosoma Filadelfia, Ph+) es idéntica a la Ph+ CML del adulto. Las translocaciones 9;22 resultan en la fusión del gen BCR en el cromosoma 22 y el gen ABL en el cromosoma 9. La proteína resultante de la fusión es una cinasa de tirosina con constitución activa que interactúa con una variedad de proteínas efectoras y permite la proliferación de células desreguladas, menor adherencia de las células a la matriz extracelular de la médula ósea y resistencia a la apoptosis. La enfermedad suele avanzar en un lapso de tres años a una fase acelerada y después a una crisis blástica. Por lo general se acepta que las células Ph+ tienen mayor sensibilidad a la adquisición de cambios moleculares adicionales que conducen a las fases acelerada y blástica de la enfermedad.

Manifestaciones clínicas

▼

Los pacientes con CML pueden acudir a consulta con problemas inespecíficos similares a los de leucemia aguda, lo que incluye dolor de huesos, fiebre, sudores nocturnos y fatiga. Sin embargo, los pacientes también pueden estar asintomáticos. Aquellos cuyo recuento leucocítico total es superior a 100 000/μl pueden tener síntomas de leucostasis, como disnea, priapismo o anomalías neurológicas. Los datos físicos pueden incluir fiebre, palidez, equimosis y hepatoesplenomegalia. Entre los datos de laboratorio frecuentes se incluyen anemia, trombocitosis y leucocitosis. El frotis periférico suele ser diagnóstico con un predominio característico de células mieloides en todas las etapas de maduración y relativamente pocos blastos.

Tratamiento y pronóstico

En el pasado se usaron hidroxiurea o busulfano para reducir o eliminar las células Ph+. Sin embargo, el HSCT es la única intervención curativa. Las tasas informadas de supervivencia para pacientes menores de 20 años de edad con trasplante en la fase cró-

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nica a partir de donantes emparentados compatibles son de 70 a 80%. El trasplante de células madre sin parentesco resulta en tasas de supervivencia de 50 a 65%. La comprensión de los mecanismos moleculares implicados en la patogenia de la CML ha conducido al diseño racional de tratamiento molecular dirigido. El mesilato de imatinib es un inhibidor de la cinasa de tirosina que tiene buen éxito en el tratamiento de la CML, ya que la mayoría de los adultos y niños logran la remisión citogenética. La durabilidad de la remisión en los segundos no es clara, pero ahora es el tratamiento inicial aceptado. Sin embargo, algunos pacientes son resistentes al imatinib y el papel de éste en el tratamiento a largo plazo de niños con CML está a la espera de estudios ulteriores.

2. Enfermedad mieloproliferativa transitoria La enfermedad mieloproliferativa transitoria es exclusiva de individuos con trisomía 21 o mosaicismo para trisomía 21. Se caracteriza por proliferación descontrolada de blastos (por lo general de origen megacariocítico) durante la lactancia temprana, con resolución espontánea. La patogénesis de este proceso aún no se comprende en forma adecuada, si bien en fecha reciente las mutaciones en el gen GATA1 se han implicado como eventos iniciales. Aunque se desconoce su incidencia verdadera, se calcula que ocurre hasta en 10% de los pacientes con síndrome de Down. A pesar de que el proceso suele resolverse a los tres meses de edad, la infiltración orgánica puede causar morbilidad y mortalidad importantes. Los pacientes pueden presentar hidropesía fetal, derrames pericárdicos o pleurales o fibrosis hepática. Con mayor frecuencia se encuentran asintomáticos o sólo un poco enfermos. Por lo tanto, el tratamiento es sobre todo complementario. Los pacientes sin síntomas no reciben tratamiento y los que presentan disfunción orgánica reciben dosis bajas de quimioterapia o leucoforesis (o ambas) para reducir los recuentos blásticos en sangre periférica. Aunque los sujetos con enfermedad mieloproliferativa transitoria tienen resolución aparente del proceso, cerca de 30% evoluciona a leucemia megacarioblástica aguda (AML M7) en un lapso de tres años.

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CAPÍTULO 29

Crispino JD: GATA1 mutations in Down syndrome: Implications for biology and diagnosis of children with transient myeloproliferative disorder and acute megakaryoblastic leukemia. Pediatr Blood Cancer 2005;44:40 [PMID: 15390312]. Cwynarski K et al: Stem cell transplantation for chronic myeloid leukemia in children. Blood 2003;102:1224 [PMID: 12714525]. Gassas A, et al: A basic classification and a comprehensive examination of pediatric myeloproliferative syndromes. J Pediatr Hematol Oncol 2005;27:192 [PMID: 15838389]. Goldman JM, Melo JV: Chronic myeloid leukemia—Advances in biology and new approaches to treatment. N Engl J Med 2003;349:1451 [PMID: 14534339]. Mundschau G et al: Mutagenesis of GATA1 is an initiating event in Down syndrome leukemogenesis. Blood 2003;101:4298 [PMID: 12560215]. Passmore SJ et al: Paediatric myelodysplastic syndromes and juvenile myelomonocytic leukaemia in the UK: A populationbased study of incidence and survival. Br J Haematol 2003;121:758 [PMID: 12780790]. Pulsipher MA: Treatment of CML in pediatric patients: Should imatinib mesylate (STI-571, Gleevec) or allogeneic hematopoietic cell transplant be front-line therapy? Pediatr Blood Cancer 2004;43:523 [PMID: 15382266]. Thornley I et al: Treating children with chronic myeloid leukemia in the imatinib era: A therapeutic dilemma? Med Pediatr Oncol 2003;41:115 [PMID: 12825214].

TUMORES CEREBRALES

▼

▼

BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS Tríada clásica: cefalea matutina, vómito y papiledema. Aumento de la circunferencia cefálica, parálisis de nervios craneales, disartria, ataxia, hemiplejía, papiledema, hiper-

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▼

reflexia, macrocefalia y signo de “olla rajada” (signo de MacEwen). Convulsiones, cambios de personalidad, visión borrosa, diplopía, debilidad, menor coordinación, pubertad precoz.

Generalidades

La tríada clásica de cefalea matutina, vómito y papiledema está presente en menos de 30% de los niños al momento de la presentación. Los problemas en la escuela y los cambios en la personalidad son comunes en niños mayores. En los pacientes muy pequeños con tumores cerebrales es común encontrar irritabilidad, así como retraso del crecimiento y del desarrollo. La aparición reciente de posición con inclinación de la cabeza puede ser consecuencia de un tumor en la fosa posterior. Los tumores sólidos más comunes de la infancia son los cerebrales, que explican 1 500 a 2 000 neoplasias malignas en niños cada año en Estados Unidos, y 25 a 30% de todos los cánceres pediátricos. En general, los niños con tumores cerebrales tienen mejor pronóstico que los adultos. Es más común encontrar resultados favorables con tumores de grado bajo resecables por completo. Desafortunadamente, la radiación craneal en niños pequeños puede tener secuelas neuropsicológicas, intelectuales y endocrinas de importancia. Los tumores cerebrales en la infancia tienen características biológicas e histológicas heterogéneas, que varían de lesiones localizadas de grado bajo a tumores de grado alto con diseminación por el neuroeje. La quimioterapia sistémica en dosis altas se usa con frecuencia, en particular en niños pequeños con tumores de grado alto, con el fin de retrasar, reducir o evitar por completo la radiación craneal. Este tratamiento intensivo puede acompañarse de HSCT autólogo o reconstitución de células madre periféricas. Se desconocen las causas de los tumores cerebrales pediátricos. El riesgo de desarrollar astrocitomas es más alto en niños con neurofibromatosis o esclerosis tuberosa. Diversos estudios muestran que algunos tumores cerebrales de la infancia ocurren en familias con mayor sensibilidad genética a cánceres pediátricos en general, tumores cerebrales o leucemia y linfoma. En los familiares de niños con astrocitoma se observa incidencia mayor de convulsiones. Ciertos tumores cerebrales pediátricos, como ependimomas, se han relacionado con poliomavirus, pero se desconoce la relación exacta. El riesgo de desarrollar un tumor cerebral se incrementa en niños que reciben radiación craneal para el tratamiento de leucemia meníngea. Debido a que los tumores cerebrales pediátricos son raros, también es común que se diagnostiquen en forma equivocada o tardía; la mayoría de los pediatras no atiende a más de dos niños con tumores cerebrales durante su carrera.

▼

La leucemia mielomonocítica juvenil (JMML) explica cerca de la tercera parte de los trastornos mielodisplásicos y mieloproliferativos en la infancia. Los pacientes con neurofibromatosis tipo 1 (NF-1) tienen mayor riesgo de JMML que la población general. Suele ocurrir en lactantes y niños de muy corta edad; en ocasiones se relaciona con monosomía 7 o deleción del brazo largo del cromosoma 7. Los pacientes con JMML se presentan en forma similar a los que padecen otras neoplasias hematopoyéticas, con linfadenopatía, hepatoesplenomegalia, exantemas cutáneos o síntomas respiratorios; pueden tener estigmas de NF-1 con neurofibromas o manchas de color café con leche. Los datos de laboratorio incluyen anemia, trombocitopenia, leucocitosis con monocitosis y hemoglobina fetal incrementada. Los resultados de la quimioterapia en niños con JMML han sido decepcionantes, con tasas de supervivencia menores de 30%. Se estima que cerca de 40 a 45% de los pacientes que reciben HSCT pueden tener una supervivencia a largo plazo, aunque optimizar los regímenes de acondicionamiento y seleccionar donantes puede mejorar estos resultados.

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3. Leucemia mielomonocítica juvenil

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos Las manifestaciones clínicas al momento de presentación varían de acuerdo con la edad del niño y la ubicación del tumor. Los niños menores de dos años de edad suelen presentar tumores infratentoriales. Estos pacientes suelen tener síntomas inespecíficos como vómito, inestabilidad, letargo e irritabilidad. Los signos

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ENFERMEDADES NEOPLÁSICAS pueden ser muy pocos o incluir macrocefalia, ataxia, hiperreflexia y parálisis de nervios craneales. Debido a que la cabeza puede expandirse en niños pequeños, es raro que haya papiledema. Medir la circunferencia cefálica y observar la marcha son esenciales para valorar a un niño en relación con un posible tumor cerebral. Se observan datos oculares y alteraciones visuales aparentes (p. ej., dificultad para seguir un objeto) vinculados con tumores de las vías ópticas, como gliomas ópticos. El glioma óptico en un niño pequeño suele relacionarse con neurofibromatosis. Los niños mayores por lo general tienen tumores supratentoriales que se asocian con cefalea, síntomas visuales, convulsiones y déficit neurológicos focales. Las características iniciales de presentación suelen ser inespecíficas. Los problemas escolares y los cambios de personalidad son comunes. A menudo hay alteraciones visuales que se describen en forma vaga, pero hay que preguntar al niño de manera directa. Las cefaleas son comunes, pero no suelen predominar por la mañana; pueden confundirse con migraña. Los niños mayores con tumores infratentoriales presentan síntomas y signos característicos de hidrocefalia, los cuales incluyen dolor de cabeza y vómito matutinos que empeoran de modo progresivo, así como inestabilidad de la marcha, visión doble y papiledema. Los astrocitomas cerebelosos se agrandan con lentitud y los síntomas pueden empeorar a lo largo de varios meses. El vómito matutino puede ser el único síntoma de ependimomas de la fosa posterior, que se originan en el piso del cuarto ventrículo cerca del centro de vómito. Los niños con tumores del tallo encefálico pueden presentar parálisis faciales y del músculo extraocular, ataxia y hemiparesia; ocurre hidrocefalia en cerca de 25% de estos pacientes al momento del diagnóstico.

B. Imagenología y estadificación Además de la biopsia tumoral, se obtienen estudios de imagen del neuroeje para determinar si hay diseminación. Es raro que los tumores cerebrales en niños y adolescentes se diseminen fuera del sistema nervioso central. Las imágenes por resonancia magnética (MRI) se han convertido en el estudio diagnóstico de elección en tumores cerebrales de la infancia. Las MRI proporcionan mejor definición del tumor y muestran los gliomas indolentes que pueden no apreciarse en la tomografía computarizada (CT). No obstante, la CT puede realizarse en menos de 10 min (en comparación con los 30 min que se requieren para las MRI) y es útil si se requiere un estudio diagnóstico urgente o para detectar calcificaciones de un tumor. Ambos estudios suelen realizarse con o sin medio de contraste, el cual destaca las regiones en que se interrumpe la barrera hematoencefálica. Los estudios posoperatorios para documentar la extensión de la resección tumoral deben obtenerse 48 h después de la cirugía, para evitar el aumento después de ésta. Las imágenes de la totalidad del neuroeje y el estudio citológico de LCR deben formar parte de la valoración diagnóstica de pacientes con tumores como meduloblastoma, ependimomas y tumores de la región pineal. El diagnóstico de metástasis que descienden por el neuroeje (diseminación tumoral a lo largo de éste) puede establecerse mediante MRI con gadolinio que incorporen vista sagital y axial. Hay que obtener MRI medulares antes de la cirugía en todos los niños con tumores en la línea media del cuarto ventrículo o del cerebelo. Asimismo, debe obtenerse una

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muestra de LCR durante la cirugía diagnóstica. Se prefiere el líquido lumbar al ventricular para la valoración citológica. Los niveles de marcadores biológicos en sangre y LCR (como gonadotropina coriónica humana y fetoproteína α) pueden ser de utilidad para el diagnóstico y el seguimiento. Tanto la gonadotropina coriónica humana como la fetoproteína α deben obtenerse a partir de sangre antes de la cirugía en todos los casos de tumores pineales y suprasillares. El neurocirujano debe analizar la estadificación y recolección de muestras con un oncólogo antes de la cirugía, en niños que se presentan por primera vez con un estudio que sugiere tumor cerebral.

C. Clasificación Cerca de la mitad de los tumores cerebrales comunes en niños ocurren por arriba del tentorio y la otra mitad en la fosa posterior. En niños muy pequeños, los tumores de la fosa posterior son comunes. La mayor parte de los tumores cerebrales de la infancia pueden dividirse en dos categorías de acuerdo con las células de origen: (1) tumores gliales, como astrocitomas y ependimomas, y (2) tumores no gliales, como meduloblastoma y otros tumores del neuroectodermo primitivo. Algunos tumores contienen tanto elementos gliales como neurales (p. ej., ganglioglioma). Un grupo de tumores menos comunes del SNC no pertenece a ninguna categoría (es decir, craneofaringiomas, tumores de células germinales, tumores del plexo coroide y meningiomas). En la mayor parte de las categorías se encuentran tumores de grados alto y bajo. En el cuadro 29-3 se mencionan la ubicación y frecuencia de los tumores cerebrales pediátricos comunes. Los astrocitomas son los tumores cerebrales más comunes de la infancia. La mayor parte son astrocitomas pilocíticos juveniles (WHO grado I), que se encuentran en la fosa posterior con morfología celular blanda y poca o ninguna mitosis. Los astrocitomas

Cuadro 29–3. Ubicación y frecuencia de los tumores cerebrales pediátricos comunes. Ubicación Hemisféricos

Frecuencia de aparición (%) 37

Astrocitoma de grado bajo

23

Astrocitoma de grado alto

11

Otro Fosa posterior Meduloblastoma

3 49 15

Astrocitoma cerebeloso

15

Glioma del tallo encefálico

15

Ependimoma Línea media

4 14

Craneofaringioma

8

Glioma del quiasma

4

Tumor de la región pineal

2

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CAPÍTULO 29

Cuadro 29–4. Factores de pronóstico en niños con meduloblastoma. Factor

Favorable

Desfavorable

Extensión de la enfermedad

No diseminado

Diseminado

Tamaño del tumor primario después de cirugía

≤3 cm (completamente resecado)

>3 cm

Características histológicas

No diferenciado

Focos de diferenciación neuroglial, ependimaria o neuronal

Edad

≥4 años

<4 años

▼

de grado bajo son en muchos casos curables mediante excisión quirúrgica completa sola. La quimioterapia es efectiva en los astrocitomas de grado bajo. Los meduloblastomas y los tumores relacionados del neuroectodermo primitivo son los tumores cerebrales de grado alto más comunes en niños. Suelen presentarse en los primeros 10 años de vida, con mayor incidencia entre los cinco y 10 años, y una razón mujeres a varones de 2.1:1.3. Estos tumores suelen surgir en la línea media de la dermis cerebelosa, con extensión variable hacia el cuarto ventrículo. Los informes de diseminación al neuroeje al momento del diagnóstico varían de 10 a 46%. Los factores de pronóstico se presentan en el cuadro 29-4. Los tumores del tallo encefálico son los terceros en frecuencia en niños. Suelen ser de origen astrocítico y a menudo de grado alto. Los niños con tumores que tienen infiltración difusa al tallo encefálico y afectan sobre todo el puente, logran una tasa de supervivencia a largo plazo menor de 15%. Los tumores del tallo encefálico que ocurren por arriba o por debajo del puente y crecen en forma excéntrica o quística, tienen un resultado un tanto mejor. Los tumores exofíticos en esta ubicación pueden extirparse con cirugía. Por lo general, los tumores del tallo encefálico se tratan sin diagnóstico hístico. Otros tumores cerebrales como ependimomas, tumores de células germinales, tumores del plexo coroide y craneofaringiomas son menos comunes y se asocian con diagnóstico y retos terapéuticos específicos.

Tratamiento

A. Tratamiento complementario Hay que administrar dexametasona antes de la cirugía inicial (0.5 a 1.0 mg/kg al inicio, después 0.25 a 0.5 mg/kg/día en cuatro dosis divididas). Deben proporcionarse anticonvulsivos (a menudo fenitoína, 4 a 8 mg/kg/día) si el niño ha tenido convulsiones o es probable que el procedimiento quirúrgico las induzca. Como en el tratamiento posoperatorio de niños pequeños con tumores cerebrales de grado alto se incorpora quimioterapia sistémica cada vez más intensiva, hay que considerar el uso de profilaxis para la prevención de candidosis bucal e infección por Pneumocystis. La dexametasona y la fenitoína reducen la efectividad de la quimioterapia y deben interrumpirse tan pronto como sea posible después de la cirugía.

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La atención óptima del paciente pediátrico con un tumor cerebral requiere un equipo multidisciplinario que incluya subespecialistas en neurocirugía, neurooncología, neurología, endocrinología, neuropsicología, radioterapia y medicina de rehabilitación pediátricas, así como enfermeras, trabajadores sociales y personal de fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del habla y el lenguaje altamente especializados.

B. Tratamiento específico El objetivo del tratamiento es erradicar el tumor con la menor morbilidad a corto y largo plazos. La morbilidad neuropsicológica a largo plazo es un tema de especial importancia que se vincula con los déficit causados por el propio tumor y las secuelas del tratamiento. El enfoque inicial suele ser la mayor extirpación quirúrgica posible, en forma meticulosa, del tumor. Los avances tecnológicos de los microscopios quirúrgicos, aspiradores ultrasónicos de tejido y láser de CO2 (que se usa con menor frecuencia en la cirugía para tumores cerebrales pediátricos); la precisión de la resección estereotáctica computarizada, y la disponibilidad de técnicas de vigilancia intraoperatoria como potenciales evocados y electrocorticografía, han incrementado la viabilidad y seguridad de la resección quirúrgica de muchos tumores cerebrales pediátricos. Cada día es más común el uso de cirugía de segunda observación después de la quimioterapia, cuando los tumores se resecan en forma incompleta durante la cirugía inicial. La radioterapia para tumores cerebrales pediátricos está en estado de evolución. Para los tumores con alta probabilidad de diseminación por el neuroeje (p. ej., meduloblastoma), la radiación craneomedular es todavía el tratamiento estándar en niños mayores de tres años de edad. En otros (p. ej., ependimomas) se ha abandonado la radiación craneomedular debido a que la diseminación por el neuroeje en la primera recaída es rara. Se están explorando métodos para suministrar radiación que minimicen los efectos adversos sobre el tejido cerebral normal, los cuales incluyen radiación estereotáctica y planeación terapéutica en tres dimensiones. La quimioterapia es efectiva para tratar astrocitomas y meduloblastomas malignos y de grado bajo. Una serie de protocolos para tumores cerebrales en niños menores de tres años de edad incluyó administración de quimioterapia intensiva después de la resección tumoral y retraso u omisión de la radioterapia. Los resultados de estas pruebas por lo general han sido desalentadores, pero han aportado valiosos conocimientos sobre las diversas respuestas a la quimioterapia en diferentes tipos tumorales. Las pruebas futuras podrían suministrar cursos más breves de quimioterapia de mayor intensidad, seguidos de radioterapia conformacional. Esta última permite suministrar radiación a campos definidos en forma estricta y pueden limitar los efectos secundarios. En niños mayores con glioma maligno, el procedimiento vigente es la resección quirúrgica del tumor y el tratamiento combinado consistente en radiación y quimioterapia intensiva. En pacientes con glioblastoma, están en estudio la quimioterapia en dosis altas y la reconstitución autóloga de médula ósea o células madre periféricas. Los resultados iniciales son mixtos, pero la toxicidad de este tratamiento es motivo de preocupación. La cirugía no está indicada para los gliomas difusos del tallo encefálico. El tratamiento tradicional para estos tumores es la radiación lo-

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ENFERMEDADES NEOPLÁSICAS

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cal. El hiperfraccionamiento para incrementar la dosis convencional de 54 Gy a 72 a 78 Gy no mostró un beneficio aparente en el estudio del Children’s Cancer Group (CCG). Se requieren nuevos métodos para tratar este tumor con pronóstico desfavorable. El tratamiento de los astrocitomas de grado bajo está en evolución. Un número cada vez mayor de niños recibe quimioterápicos antineoplásicos como carboplatino y vincristina después de la resección incompleta de estos tumores. La función de la radiación después de la resección subtotal, incluso en niños mayores, aún es controvertida.

Pronóstico

A pesar de las mejorías en la cirugía y la radioterapia, el pronóstico para la curación aún es deficiente en niños con tumores gliales de grado alto. Un estudio temprano del CCG en estos pacientes mostró una tasa de supervivencia libre de progresión de 45% cuando recibieron radioterapia y quimioterapia. Un estudio de seguimiento de la misma institución en todos los pacientes que se sometieron a quimioterapia y radioterapia mostró una tasa de supervivencia a cinco años libre de progresión de 36%. Existe la posibilidad de instituir tratamiento de rescate efectivo con quimioterapia en dosis altas para niños con recaídas. Además, la extensión de la resección parece correlacionarse en forma positiva con el pronóstico, con una tasa a tres años de supervivencia libre de progresión de 17% para pacientes en quienes sólo se realizó biopsia, de 29 a 32% para sujetos con resecciones parciales o subtotales, y de 54% para aquellos con resecciones de 90%. Se conocen cada vez mejor los factores biológicos que pueden afectar la supervivencia. El pronóstico para gliomas pontinos difusos todavía es deficiente; en estos casos, la quimioterapia en dosis altas más radiación no tiene mayor beneficio que la radiación por sí sola. La tasa de supervivencia a cinco e incluso 10 años para niños con astrocitomas de grado bajo es de 60 a 90%. Sin embargo, el pronóstico depende tanto del sitio como del grado. Un niño con un astrocitoma pilocítico del cerebelo tiene un pronóstico bastante mejor que uno con astrocitoma fibrilar de la corteza cerebral. En fechas recientes se ha reconocido una nueva neoplasia de grado bajo en la infancia, el astrocitoma pilomixoide, que parece tener un peor pronóstico que el astrocitoma pilocítico juvenil. En cuanto a los astrocitomas progresivos o recurrentes de grado bajo de la infancia, la quimioterapia relativamente moderada puede mejorar la posibilidad de supervivencia. La radiación craneomedular convencional para niños con meduloblastomas de etapa temprana resulta en tasas de supervivencia de 60 a 90%. Las tasas de supervivencia a 10 años son menores (40 a 60%). La quimioterapia permite reducir la dosis de radiación craneoespinal, al tiempo que conserva las tasas de supervivencia en pacientes con riesgo promedio (supervivencia de 86% a cinco años de acuerdo con el protocolo COG más reciente en sujetos con riesgo promedio). Sin embargo, incluso la radiación craneoespinal en dosis reducidas tiene un efecto adverso sobre el intelecto, en particular en niños menores de siete años de edad. Las tasas de supervivencia a cinco años para meduloblastoma de alto riesgo han sido de 25 a 40%, pero pruebas recientes informadas a la American Society of Clinical Oncology (ASCO) en la conferencia de 2007 sugieren un pronóstico bastante mejor para pacientes que reciben quimiote-

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rapia intensiva y radiación. Los niños con tumores supratentoriales del neuroectodermo primitivo también se benefician al añadir quimioterapia a la radiación craneoespinal. Los principales retos siguen siendo tratar los tumores cerebrales en menores de tres años de edad y tratar gliomas del tallo encefálico y malignos. Cada vez es mayor la importancia que se da a la calidad de vida de los sobrevivientes, y no sólo a la tasa de supervivencia. Foreman NK et al: A study of sequential high dose cyclophosphamide and high dose carboplatin with peripheral stem cell rescue in resistant or recurrent pediatric brain tumors. J Neurooncol 2005;71:181 [PMID: 15690136]. Jakacki R et al: Outcome for metastatic (M+) medulloblastoma (MB) treated with carboplatin during craniospinal radiotherapy (CSRT) followed by cyclophosphamide (CPM) and vincristine: Preliminary results of COG 99701. J Clin Oncol 2007;25:A2017. Komotar RJ et al: Pilomyxoid astrocytoma: A review. MedGenMed 2004;6:42 [PMID: 15775869]. Packer RJ et al: Long-term neurologic and neurosensory sequelae in adult survivors of a childhood brain tumor: Childhood cancer survivor study. J Clin Oncol 2003;21:3255 [PMID: 12947060]. Packer RJ et al: Phase III study of craniospinal radiation therapy followed by adjuvant chemotherapy for newly diagnosed average-risk medulloblastoma. J Clin Oncol 2006;24:4202 [PMID: 16943538]. Pollack IF et al: Association between chromosome 1p and 19q loss and outcome in pediatric malignant gliomas: Results from the CCG-945 cohort. Pediatr Neurosurg 2003;39:114 [PMID: 12876389].

LINFOMAS Y TRASTORNOS LINFOPROLIFERATIVOS El término “linfoma” se refiere a la proliferación maligna de células linfoides, que a menudo surgen de tejidos linfoides (es decir, ganglios linfáticos, timo, bazo) y se relacionan con éstos. En contraste, el término “leucemia” se refiere a una neoplasia que surge de la médula ósea e incluye células linfoides. Debido a que los linfomas pueden afectar la médula ósea, la distinción entre ambos puede ser confusa. El diagnóstico de linfoma es común en los cánceres infantiles, ya que representa 10 a 15% de todas las neoplasias. El más común es la enfermedad de Hodgkin, que constituye casi la mitad de los casos. Los subtipos restantes de linfoma (a los que se denomina en forma colectiva como linfoma no Hodgkin) se dividen en cuatro grupos principales: linfoblásticos, de células pequeñas no hendidas, grandes de células B y anaplásicos de células grandes. A diferencia de los linfomas, los trastornos linfoproliferativos (LPD) son bastante raros en la población general. La mayor parte son acumulaciones policlonales, no malignas (aunque a menudo ponen en riesgo la vida) de linfocitos, que se manifiestan cuando el sistema inmunitario no logra controlar los linfocitos de transformación vírica. Sin embargo, también puede surgir una proliferación monoclonal maligna. Los LPD se presentan después de trasplante en pacientes con inmunodepresión para evitar el rechazo de órgano sólido o médula ósea, en particular en sujetos con trasplante hepático o cardiaco. Se observan LPD espontáneos en individuos inmunodeficientes y, con menor frecuencia, en personas inmunocompetentes.

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CAPÍTULO 29

1. Enfermedad de Hodgkin

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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS Adenopatía cervical (70 a 80%) o supraclavicular (25%) indolora; masa mediastínica (50%). Fatiga, anorexia, pérdida de peso, fiebre, sudores nocturnos, prurito, tos.

Generalidades

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Los niños con enfermedad de Hodgkin tienen mejor respuesta al tratamiento que los adultos, con tasa de supervivencia general de 75% a más de 20 años después del diagnóstico. Aunque pueden aplicarse los tratamientos que se usan en adultos, a menudo difieren en sujetos menores de 18 años de edad. Como puede lograrse un excelente control de la enfermedad con diferentes protocolos terapéuticos, la elección de los procedimientos de estadificación (radiográfico, quirúrgico u otro para determinar sitios adicionales de enfermedad) y el tratamiento con frecuencia se basa en la toxicidad potencial a largo plazo asociada con la intervención. Aunque la enfermedad de Hodgkin representa 50% de los linfomas de la infancia, sólo 15% de todos los casos ocurre en niños de 16 años de edad o menos. Los individuos menores de cinco años constituyen 3% de los casos en la infancia. Hay un predominio de 4:1 de varones en el primer decenio de vida. Llama la atención que en los países en desarrollo la distribución de edad es bastante diferente, con incidencia máxima en niños menores. La enfermedad de Hodgkin se subdivide en cuatro grupos histológicos y la distribución en niños es similar a la de los adultos: predominio linfocítico (10 a 20%); nodular esclerosante (40 a 60%) (aumenta con la edad); celularidad mixta (20 a 40%), y depleción linfocítica (5 a 10%). El pronóstico es independiente de la subclasificación y el tratamiento adecuado se basa en la etapa (véase la sección Estadificación).

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos Los niños con enfermedad de Hodgkin suelen presentar adenopatías cervicales indoloras. Los ganglios linfáticos a menudo se sienten más firmes que los ganglios inflamatorios y tienen una textura gomosa. Pueden estar diferenciados o entrelazados y no se encuentran fijos al tejido colindante. La tasa de crecimiento es variable y los ganglios afectados pueden aumentar y disminuir su tamaño en un lapso de semanas a meses. Dado que la enfermedad de Hodgkin casi siempre surge en los ganglios linfáticos y se disemina a grupos ganglionares contiguos, es obligatorio realizar una exploración detallada de todos los sitios ganglionares. La linfadenopatía es común en niños, de modo que la decisión de realizar la biopsia a menudo es difícil o se retrasa durante un periodo prolongado. Las indicaciones para considerar una biopsia de ganglios linfáticos temprana incluye falta de infección identificable en la región drenada por el ganglio agrandado, un ganglio mayor de 2 cm, adenopatía supraclavicu-

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lar o radiografía torácica anormal, y linfadenopatía que aumenta de tamaño después de dos semanas o no desaparece en un lapso de cuatro a ocho semanas. Se observan síntomas constitucionales en cerca de la tercera parte de los niños al momento de la presentación. Los síntomas de fiebre superior a 38°C, pérdida de 10% del peso corporal y sudores nocturnos que empapan al paciente son definidos por los criterios de estadificación Ann Arbor como síntomas B. La designación A se refiere a la ausencia de estos síntomas. Los síntomas tienen un valor pronóstico y suele requerirse un tratamiento más agresivo para la curación. También pueden surgir prurito generalizado y dolor con la ingestión de alcohol. La mitad de los pacientes tiene enfermedad mediastínica asintomática (adenopatía o masa mediastínica anterior), aunque pueden ocurrir síntomas debidos a compresión de las estructuras vitales en el tórax. Debe hacerse una radiografía torácica cuando se considera linfoma. Hay que valorar el mediastino por completo antes de emprender cualquier procedimiento quirúrgico para evitar obstrucción de las vías respiratorias o colapso cardiovascular durante la anestesia y la posibilidad de muerte. La esplenomegalia o hepatomegalia suelen asociarse con enfermedad avanzada.

B. Datos de laboratorio La CBC suele ser normal, aunque puede haber anemia, neutrofilia, eosinofilia y trombocitosis. La eritrosedimentación y otros reactivos de fase aguda suelen estar incrementados y pueden servir como marcadores de actividad patológica. Hay anomalías inmunitarias, en particular en la inmunidad mediada por células, y la anergia es común en la enfermedad que se encuentra en etapa avanzada al momento del diagnóstico. Se han informado fenómenos de autoanticuerpos, como anemia hemolítica y un cuadro similar a púrpura trombocitopénica trombótica.

C. Estadificación La estadificación de la enfermedad de Hodgkin determina el tratamiento y el pronóstico. El sistema de estadificación más común es el de Ann Arbor, que clasifica la extensión de la enfermedad de I a IV y los síntomas con un sufijo A o B (p. ej., etapa IIIB). La búsqueda sistemática de la enfermedad incluye radiografía torácica, CT del tórax, abdomen y pelvis, y aspirados y biopsias bilaterales de la médula ósea. La gammagrafía ósea con tecnecio puede mostrar afección ósea y suele reservarse para sujetos con dolor de huesos, ya que la afección de éstos es rara. La gammagrafía con galio define los tumores ávidos del elemento y es la de mayor utilidad para valorar cualquier enfermedad mediastínica residual al completar el tratamiento. La tomografía por emisión de positrones se usa cada vez más en la estadificación y seguimiento de pacientes con enfermedad de Hodgkin, y remplaza con frecuencia a la gammagrafía con galio. La laparotomía de estadificación rara vez se usa en pediatría debido a que casi todos los pacientes reciben quimioterapia sistémica en lugar de radiación. Esta acción es el tratamiento preferido, debido a las toxicidades de la radiación y las complicaciones de la laparotomía, que incluyen septicemia posterior a esplenectomía.

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ENFERMEDADES NEOPLÁSICAS D. Patología

Schwartz CL: Special issues in pediatric Hodgkin’s disease. Eur J Haematol 2005;Suppl 66:55 [PMID: 16007870].

2. Linfoma no Hodgkin

BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS

Buglio D: Novel small-molecule therapy of Hodgkin lymphoma. Expert Rev Anticancer Ther 2007;7:735 [PMID: 17492936]. Hodgkin’s lymphoma in younger patients: Lessons learned on the road to success. Oncology 2007;21:434 [PMID: 17474345]. Lin HM: Second malignancy after treatment of pediatric Hodgkin disease. J Pediatr Hematol Oncol 2005;27:28 [PMID: 15654275].

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Para lograr una supervivencia a largo plazo libre de enfermedad al tiempo que se minimiza la toxicidad, la enfermedad de Hodgkin se trata cada vez más con quimioterapia sola, y menos a menudo con radioterapia. Hay varias combinaciones efectivas de fármacos quimioterápicos, y el periodo de tratamiento es más o menos corto en comparación con los protocolos oncológicos pediátricos para leucemia. Un estudio COG que se encuentra en curso analiza si un curso de nueve semanas con AV-PC (adriamicina [doxorrubicina], vincristina, prednisona y ciclofosfamida) es suficiente para inducir una respuesta completa en pacientes con enfermedad de Hodgkin de bajo riesgo. Dos fármacos adicionales, bleomicina y etopósido, se agregan ahora al tratamiento de pacientes con riesgo intermedio, para completar un total de cuatro a seis meses de régimen terapéutico. También se investiga si es posible eliminar la radiación del campo afectado en pacientes con enfermedad de Hodgkin de riesgo intermedio que responden en forma temprana a la quimioterapia. En la enfermedad avanzada se utiliza tratamiento combinado que incluye quimioterapia y radiación. El tratamiento actual otorga a los niños con enfermedades de Hodgkin en etapa I y II cuando menos una probabilidad de 90% de supervivencia libre de enfermedad a cinco años después del diagnóstico, lo que suele ser sinónimo de curación. Dos terceras partes de todas las recaídas ocurren en un lapso de dos años después del diagnóstico, y la recaída rara vez ocurre después de cuatro años. En la enfermedad más avanzada (etapas III y IV), las tasas de supervivencia libre de episodios a cinco años varían de 60 a 90%. Con más supervivientes a largo plazo de enfermedad de Hodgkin, el riesgo de neoplasias secundarias (tanto leucemias como tumores sólidos) es cada día más evidente, en especial en individuos que reciben radioterapia. Por lo tanto, el objetivo de estudios futuros será dilucidar la estrategia terapéutica óptima que minimice estos riesgos. Los pacientes con recaída de enfermedad de Hodgkin a menudo pueden salvarse con quimioterapia y radioterapia. Una alternativa cada vez más popular es el HSCT autólogo, que puede mejorar las tasas de supervivencia. También se usa el HSCT alógeno, pero se acompaña de mayores riesgos de complicaciones y es posible que no ofrezca algún beneficio de supervivencia añadido.

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Tratamiento y pronóstico

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El diagnóstico de enfermedad de Hodgkin requiere la presencia histológica de células de Reed-Sternberg o sus variantes en el tejido. Las células de Reed-Sternberg son células B con centro germinal que han sufrido transformación neoplásica. En países desarrollados, cerca de 20% de estos tumores son positivos a EBV, y hay evidencia cada vez mayor que implica a este virus en el desarrollo de enfermedad de Hodgkin.

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Tos, disnea, ortopnea, hinchazón de la cara, linfadenopatía, masa mediastínica, derrame pleural. Dolor abdominal, distensión abdominal, vómito, estreñimiento, masa abdominal, ascitis, hepatoesplenomegalia. Adenopatía, fiebres, déficit neurológico, lesiones cutáneas.

Generalidades

Los linfomas no Hodgkin (NHL) son un grupo diverso de cánceres que representan de 5 a 10% de las neoplasias en niños menores de 15 años de edad. Surgen cerca de 500 casos nuevos al año en Estados Unidos. La incidencia de NHL aumenta con la edad. Los niños de 15 años o menores constituyen sólo 3% de todos los casos de NHL, que son raros antes de los cinco años. Hay un predominio en varones cercano a 3:1. En África ecuatorial, los NHE causan casi la mitad de las neoplasias pediátricas. La mayoría de los niños que desarrolla NHL es normal desde el punto de vista inmunitario. Sin embargo, los niños con deficiencias congénitas o adquiridas (p. ej., síndrome de Wiskott-Aldrich, síndrome de inmunodeficiencia combinada grave, síndrome linfoproliferativo ligado a X, infección por VIH, o tratamiento inmunosupresor después de trasplante de órgano sólido o médula ósea) tienen mayor riesgo de desarrollarlos. Se ha calculado que su riesgo es de 100 a 10 000 veces mayor que en sujetos control de la misma edad. Los modelos animales sugieren una contribución vírica a la patogenia de NHL, y también hay evidencia de afección vírica en los NHL humanos. En África ecuatorial, 95% de los linfomas de Burkitt contienen DNA de EBV, a diferencia de América del Norte, donde menos de 20% de los tumores de Burkitt contiene genoma de EBV. En la actualidad se investiga la función de otros virus, como los de los herpes 6 y 8, alteraciones en las defensas inmunitarias del hospedador, inmunoestimulación crónica y rearreglos cromosómicos específicos, como desencadenantes potenciales del desarrollo de NHL. A diferencia de los NHL del adulto, casi todos los NHL de la infancia constituyen neoplasias que proliferan con rapidez, y son difusas y de grado alto. Estos tumores tienen una conducta agresiva, pero suelen responder muy bien al tratamiento. Muchos de los NHL pediátricos se clasifican según su histología en cuatro grupos principales: linfoma linfoblástico (LEL), linfoma de células pequeñas no hendidas (linfoma de Burkitt [BL] y linfoma tipo Burkitt [BLL]), linfoma de células B grandes (LBCL) y linfoma anaplásico de células grandes (ALCL). Las características de inmunofenotipificación y citogenéticas, además de la presentación clínica, son cada vez más importantes en la clasificación, patogenia y tratamiento de NHL. En el cuadro 29-5 se ofrece una comparación de los NHL pediátricos.

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CAPÍTULO 29

Cuadro 29–5. Comparación de linfomas no Hodgkin pediátricos. Linfoma linfoblástico

Linfoma de células pequeñas no hendidas (BL y BLL)

Linfoma de células B grandes

Linfoma anaplásico de células grandes

Incidencia (%)

30–40

35–50

10–15

10–15

Características histopatológicas

Indistinguible de linfoblastos ALL

Núcleo grande con nucléolos prominentes rodeados de citoplasma muy basofílico que contiene vacuolas lípidas

Células grandes con núcleo hendido o no hendido

Células pleomórficas grandes

Inmunofenotipo

Células T inmaduras

Células B

Células B

Células T o células T citotóxicas

Marcadores citológicos

Translocaciones que afectan el cromosoma 14q11 y el cromosoma 7; deleciones intersticiales del cromosoma 1

t(8;14), t(8;22), t(2;8)

Muchos

t(2;5)

Presentación clínica

Tumor intratorácico, masa mediastínica (50-70%), linfadenopatía por arriba del diafragma (50-80%)

Tumor intraabdominal (90%), afección mandibular (10-20% de BL esporádico, 70% de BL endémico), afección de médula ósea

Tumor abdominal más común; sitios raros: pulmones, cara, cerebro, huesos, testículos, músculos

Linfadenopatía, fiebre, pérdida de peso, sudores nocturnos, sitios extranodales que incluyen vísceras, y piel

Tratamiento

Similar al tratamiento de ALL; duración de 24 meses

Administración intensiva de fármacos alquilantes y metotrexato; profilaxis del SNC; duración de 3 a 9 meses

Similar al tratamiento para BL/BLL

Similar al tratamiento para linfoma linfoblástico o BL/BLL

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ALL, leucemia linfoblástica aguda; BL, linfoma de Burkitt; BLL, linfoma tipo Burkitt; SNC, sistema nervioso central.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos Los NHL de la infancia pueden surgir en cualquier sitio de tejido linfoide, lo que incluye ganglios linfáticos, timo, hígado y bazo. Algunos sitios extralinfáticos comunes incluyen hueso, médula ósea, SNC, piel y testículos. La ubicación de la lesión y el grado de diseminación determinan los síntomas y signos al momento de la presentación. Debido a que el NHL suele avanzar con mucha rapidez, la duración de los síntomas es bastante breve: de días a unas cuantas semanas. Sin embargo, los niños presentan una cantidad limitada de síndromes, la mayor parte de los cuales se correlaciona con el tipo de célula. Los niños con LDL suelen presentar síntomas de compresión de las vías respiratorias (tos, disnea, ortopnea) u obstrucción de la vena cava superior (edema facial, quemosis, plétora, ingurgitación venosa), que son el resultado de enfermedad mediastínica. Estos síntomas son una verdadera urgencia que requiere diagnóstico y tratamiento rápidos. Los derrames pleurales o pericárdicos pueden alterar aún más los estados cardiovascular y respiratorio del paciente. La afección del sistema nervioso central y la médula ósea no son comunes al momento del diagnóstico. Cuando la médula ósea contiene más de 25% de linfoblastos, se diagnostica ALL a los pacientes. La mayoría de los pacientes con BL y BLL presentan enfermedad abdominal. La presencia de dolor abdominal, distensión, masa en el cuadrante inferior derecho o intususcepción en un niño mayor de cinco años de edad sugiere el diagnóstico de BL. Es común la afección de la médula ósea (~65% de los pacientes).

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El BL es el tumor de proliferación más rápida conocido y tiene una tasa alta de muerte celular espontánea, ya que supera su suministro sanguíneo. En consecuencia, los niños con enfermedad abdominal masiva suelen tener síndrome de lisis tumoral (hiperuricemia, hiperfosfatemia e hiperpotasiemia). Estas anomalías pueden agravarse por la infiltración tumoral del riñón u obstrucción urinaria por parte del tumor. Aunque son de histología similar, hay numerosas diferencias entre los casos de BL que ocurren en áreas endémicas de África ecuatorial y los casos esporádicos en América del Norte (cuadro 29-6).

Cuadro 29–6. Comparación de los linfomas de Burkitt endémico y esporádico. Endémico

Esporádico

Incidencia

10 por 100 000

0.9 por 100 000

Citogenética

Punto de corte en el cromosoma 8 secuencia arriba del locus c-myc

Punto de corte en el cromosoma 8 dentro del locus c-myc

Asociación con EBV

≥95%

≤20%

Sitios con enfermedad a la presentación

Mandíbula (58%), abdomen (58%), SNC (19%), órbita (11%), médula (7%)

Mandíbula (7%), abdomen (91%), SNC (14%), órbita (1%), médula (20%)

EBV, virus de Epstein-Barr; SNC, sistema nervioso central.

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ENFERMEDADES NEOPLÁSICAS

B. Valoración diagnóstica

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El diagnóstico se establece mediante biopsia del tejido afectado y estudios histológicos, de inmunofenotipificación y citogenético. Si hay enfermedad mediastínica, se evita la anestesia general cuando las vías respiratorias o la vena cava están afectadas por el tumor. En estos casos, las muestras de líquido pleural o ascítico, médula ósea o ganglios periféricos (obtenidas bajo anestesia local) pueden confirmar el diagnóstico. Se evita la cirugía abdominal mayor y la resección quirúrgica en pacientes con masa abdominal que puede ser BL, ya que el tumor presentará regresión rápida con el inicio de la quimioterapia. El crecimiento rápido de estos tumores y las complicaciones concomitantes que ponen en riesgo la vida obligan a realizar más estudios sin demora, de modo que no se retrase el tratamiento específico. Después de una exploración física completa, CBC y pruebas de función hepática, hay que obtener un perfil bioquímico (electrólitos, calcio, fósforo, ácido úrico, función renal). El aumento de LDH refleja la carga tumoral y puede servir como marcador de la actividad patológica. Los estudios de imagen incluyen radiografía torácica y CT de tórax, ecografía abdominal o CT, y tal vez gammagrafía con galio o CT por emisión de positrones. También es fundamental realizar análisis de médula ósea y LCR.

Tratamiento

A. Tratamiento complementario Es vital atender los problemas que ponen en riesgo la vida desde su presentación. Las complicaciones más comunes son síndrome mediastínico superior y síndrome agudo de lisis tumoral. Los pacientes con problemas de vías respiratorias requieren inicio pronto de tratamiento específico. Como la anestesia general es muy riesgosa en estos pacientes, en ocasiones es necesario iniciar la administración de esteroides o radioterapia de urgencia en dosis bajas hasta que la masa sea lo bastante pequeña para realizar una biopsia con seguridad. La respuesta a los esteroides y la radiación suele ser rápida (12 a 24 h). El síndrome de lisis tumoral debe anticiparse en todos los pacientes con NHL de gran carga tumoral. La clave del tratamiento es mantener un gasto urinario alto (>5 ml/kg/h) con líquidos intravenosos y diuréticos. El alopurinol reduce el ácido úrico sérico y la alcalinización de la orina aumenta su solubilidad. La rasburicasa es una alternativa intravenosa al alopurinol. Debido a que el fosfato se precipita en la orina alcalina, la administración de álcalis debe discontinuarse si se presenta hiperfosfatemia. En ocasiones se requiere diálisis renal para controlar las anomalías metabólicas. Hay que hacer todos los intentos posibles para corregir o minimizar las anomalías metabólicas antes de iniciar la quimioterapia; sin embargo, este periodo de estabilización no debe ser mayor de 24 a 48 h.

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B. Tratamiento específico La quimioterapia sistémica es la base del tratamiento de NHL. Casi todos los pacientes con NHL requieren quimioterapia intratecal intensiva para profilaxis del SNC. No está indicada la resección quirúrgica a menos que todo el tumor pueda resecarse con seguridad, lo cual es raro. La resección parcial o la cirugía para reducir el tamaño no cumplen alguna función. La radioterapia no mejora el resultado, por lo que su uso está reducido a circunstancias excepcionales. El tratamiento para LL por lo general se basa en protocolos diseñados para ALL e implica quimioterapia de dosis intensivas y múltiples fármacos. La duración del tratamiento es de dos años. El tratamiento del BL y el BLL con sustancias alquilantes y metotrexato en dosis intermedias a altas, administrado en forma intensa pero durante un periodo relativamente breve, produce las mayores tasas de curación. El LBCL se trata en forma similar, en tanto que el ALCL se ha tratado con protocolos tanto para BL como para LL. Los anticuerpos monoclonales, como rituximab (anti-CD20), permiten un tratamiento dirigido en forma más específica a los linfomas, y han mejorado los resultados en adultos. Están en marcha estudios que usan este tipo de tratamiento en niños recién diagnosticados, así como en los que han presentado recaídas o NHL de células B refractarios.

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Los linfomas de células grandes son similares en el plano clínico a los linfomas de células pequeñas no hendidas, aunque los sitios inusuales de afección son bastante habituales, en especial con ALCL. Es común encontrar lesiones cutáneas, déficit neurológicos y derrames pleurales o peritoneales sin masa obvia concomitante.

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Pronóstico

Un factor importante de predicción del NHL es la extensión de la enfermedad al momento del diagnóstico. Noventa por ciento de los pacientes con enfermedad localizada puede esperar una supervivencia a largo plazo libre de enfermedad. Los sujetos con enfermedad extensa en ambos lados del diafragma o afección del SNC o de la médula ósea (además de un sitio primario), tienen una tasa de supervivencia libre de episodios de 70 a 80%. Las recaídas ocurren en forma temprana en el NHL; los pacientes con LL rara vez presentan recurrencias después de 30 meses a partir del diagnóstico, en tanto que aquellos con BL y BLL muy rara vez tienen recurrencias después de un año. Los pacientes que experimentan recaídas pueden tener una posibilidad de curación mediante HSCT autólogo o alógeno. Cairo MS et al: Childhood and adolescent non-Hodgkin lymphoma: New insights in biology and critical challenges for the future. Pediatr Blood Cancer 2005;45:753 [PMID: 15929129]. Jacobsen E et al: Update on the therapy of highly aggressive nonHodgkin’s lymphoma. Expert Opin Biol Ther 2006;6:699 [PMID: 16805709]. Shukla NN et al: Non-Hodgkin’s lymphoma in children and adolescents. Curr Oncol Rep 2006;8:387 [PMID: 16901400]. Yuston JT et al: Biology and treatment of Burkitt’s lymphoma. Curr Opin Hematol 2007;14:375 [PMID: 17534164].

3. Trastornos linfoproliferativos Los LPD pueden considerarse como una etapa inicial de los linfomas; consisten en proliferación celular inadecuada, a menudo de tipo policlonal, de linfocitos no malignos, en tanto que los lin-

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CAPÍTULO 29

fomas surgen del desarrollo de clonas malignas, que en ocasiones provienen de LPD bien identificadas.

NEUROBLASTOMA

BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS

B. Enfermedad linfoproliferativa espontánea Las inmunodeficiencias en que ocurren LPD incluyen síndrome de Bloom, síndrome de Chédiak-Higashi, ataxia-telangiectasia, síndrome de Wiskott-Aldrich, síndrome linfoproliferativo ligado a X, inmunodeficiencias congénitas de células T e infección por VIH. El tratamiento depende de las circunstancias, pero a diferencia de los PTLD, a menudo se cuenta con pocas opciones terapéuticas. La enfermedad de Castleman es una LPD que se presenta en pacientes pediátricos sin inmunodeficiencia aparente. El síndrome linfoproliferativo autoinmunitario (ALPS) se caracteriza por linfadenopatía diseminada con hepatoesplenomegalia y fenómenos autoinmunitarios. El ALPS se debe a mutaciones de la vía del ligando Fas, que es fundamental para la regulación de la apoptosis. Gheorghe G et al: Posttransplant Hodgkin lymphoma preceded by polymorphic posttransplant lymphoproliferative disorder: Report of a pediatric case and review of the literature. J Pediatr Hematol Oncol 2007;29:112 [PMID: 17279008]. Gottschalk S et al: Post-transplant lymphoproliferative disorders. Annu Rev Med 2005;56:29 [PMID: 15660500]. Giulina LB et al: Treatment with rituximab in benign and malignant hematologic disorders in children. J Pediatr 2007;150:338 [PMID: 17382107]. Gross TG: Post-transplant lymphoproliferative disease in children following solid organ transplant and rituximab—the final answer? Pediatr Transplant 2007;11:575 [PMID: 17663676].

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Generalidades

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Dolor óseo, dolor abdominal, anorexia, pérdida de peso, fatiga, fiebre, irritabilidad. Masa abdominal (65%), adenopatía, proptosis, equimosis periorbitarias, masas craneales, nódulos cutáneos, hepatomegalia, compresión de la médula ósea.

Los neuroblastomas (NB) surgen de tejido de la cresta neural de los ganglios simpáticos o la médula suprarrenal. Están compuestos de células pequeñas y bastante uniformes con poco citoplasma y núcleo hipercromático que puede formar un patrón en roseta. El diagnóstico patológico no siempre es fácil, ya que es necesario diferenciar los NB de otras neoplasias de la infancia “pequeñas, redondas, de células azules” (sarcoma de Ewing, rabdomiosarcoma, tumor neuroectodérmico periférico y linfoma). Los NB representan de 7 a 10% de las neoplasias pediátricas y son los tumores sólidos más comunes después de los del SNC. La mitad de los NB se diagnostica antes de los dos años de edad y 90% antes de los cinco. El NB es una enfermedad con diversidad biológica y conducta clínica variable que va de regresión espontánea a progresión a lo largo de un tratamiento muy agresivo. A pesar de avances importantes en la comprensión de estos tumores a niveles celular y molecular, la tasa de supervivencia general en la enfermedad avanzada ha cambiado poco en 20 años, con una tasa de supervivencia a tres años libre de episodios menor de 15%.

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Los trastornos linfoproliferativos postrasplante (PTLD) surgen en poblaciones de pacientes que han recibido cantidades importantes de inmunodepresores para trasplante de órgano sólido o médula ósea. En estos individuos, la reactivación de una infección latente por EBV en células B ocasiona una proliferación policlonal de dichas células que es letal si no se detiene. En ocasiones se manifiesta un linfoma verdadero que a menudo conlleva translocación cromosómica. Los LPD son complicaciones importantes cada vez más comunes del trasplante. La incidencia de PTLD en receptores de trasplante varía de 2 a 15%, según el órgano trasplantado y el régimen inmunosupresor. El tratamiento de estos trastornos constituye un reto para los médicos y oncólogos dedicados a trasplantes. El tratamiento inicial consiste en reducir la inmunodepresión, lo cual permite que las propias células inmunitarias del paciente destruyan los linfocitos con transformación vírica. Sin embargo, esto sólo es efectivo en cerca de la mitad de los pacientes. En aquellos que no responden a una supresión inmunitaria reducida, la quimioterapia con varios regímenes puede tener éxito. El uso de anticuerpos anticélulas B, como rituximab (anti-CD20) para el tratamiento de PTLD ha resultado promisorio en pruebas tempranas.

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A. Trastornos linfoproliferativos postrasplante

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos Las manifestaciones clínicas varían de acuerdo con el sitio primario de enfermedad maligna y la función neuroendocrina del tumor. Muchos niños presentan síntomas constitucionales como fiebre, pérdida de peso e irritabilidad. El dolor óseo sugiere enfermedad metastásica, que está presente en 60% de los niños mayores de un año de edad al momento del diagnóstico. La exploración física puede revelar una masa firme y fija de forma irregular que se extiende más allá de la línea media. A menudo los márgenes están mal definidos. Aunque la mayoría de los niños tiene un tumor primario abdominal (40% en la glándula suprarrenal y 25% en los ganglios paramedulares), los NB pueden surgir en cualquier sitio en que haya tejido simpático. En la parte posterior del mediastino el tumor suele ser asintomático; se descubre mediante una placa torácica obtenida por otra razón. Los sujetos con NB cervicales presentan una masa en el cuello que suele diagnosticarse de manera errónea como infección. En los NB cervicales puede observarse síndrome de Horner (ptosis unilateral, miosis y anhidrosis) o heterocromía de los iris (iris de color distinto). Los tumores paraespinales pueden extenderse a través de los agujeros vertebrales, lo que causa compresión medular. Los pacientes pue-

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ENFERMEDADES NEOPLÁSICAS

B. Datos de laboratorio En 60% de los niños con NB se observa anemia, la cual puede relacionarse con enfermedad crónica o infiltración medular. En ocasiones hay trombocitopenia, pero la trombocitosis es un dato más habitual, incluso con enfermedad metastásica de la médula. Las catecolaminas urinarias están incrementadas (ácido vainililmandélico y homovainílico) en cuando menos 90% de los pacientes al momento del diagnóstico y deben medirse antes de la cirugía.

C. Imagenología Las radiografías simples del tumor primario pueden mostrar calcificaciones punteadas. Las metástasis óseas tienen apariencia irregular y lítica. También pueden apreciarse reacciones periósticas y fracturas patológicas. La CT proporciona más información, lo que incluye la extensión del tumor primario, sus efectos en las estructuras colindantes y la presencia de metástasis al hígado y ganglios linfáticos. De manera clásica, los riñones se desplazan en sentido inferolateral en casos de tumores que se originan en las glándulas suprarrenales, lo que ayuda a diferenciar los NB de tumor de Wilms. La MRI es útil para determinar la presencia de afección de la médula espinal en tumores que parecen invadir los agujeros neurales. Para la valoración de metástasis óseas se obtiene una gammagrafía ósea con tecnecio, ya que el tumor suele absorber dicho elemento. También se realiza gammagrafía con metayodobenzoilo-guanidina (MIBG) para detectar enfermedad metastásica.

D. Estadificación La estadificación de los NB se realiza de acuerdo con el sistema de estadificación internacional para neuroblastomas (INSS) (cuadro 29-7). Se realiza una biopsia del tumor para determinar sus ca-

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Cuadro 29–7. Sistema Internacional de Estadificación de Neuroblastomas. Etapa

Descripción

1

Tumor localizado con excisión macroscópica completa, con o sin enfermedad microscópica residual; ganglios linfáticos ipsolaterales representativos negativos para tumor al microscopio.

2A

Tumor localizado con excisión macroscópica incompleta; ganglios linfáticos ipsolaterales representativos no adherentes negativos para tumor al microscopio.

2B

Tumor localizado con o sin excisión macroscópica completa, con ganglios linfáticos ipsolaterales no adherentes positivos para tumor. Los ganglios linfáticos agrandados deben ser negativos al microscopio.

3

Tumor unilateral no resecable que se infiltra a lo largo de la línea media, con o sin afección de ganglios linfáticos regionales; tumor unilateral localizado con afección de ganglios linfáticos regionales contralaterales, o tumor en la línea media con extensión bilateral mediante infiltración (no resecables) o con afección de ganglios linfáticos. La línea media se define como la columna vertebral. Los tumores que se originan a un lado y cruzan la línea media deben infiltrarse hasta el lado opuesto de la columna vertebral o más allá de éste.

4

Cualquier tumor primario con diseminación a ganglios linfáticos distantes, hueso, médula ósea, hígado, piel y/u otros órganos, excepto los que se definen en la etapa 4S.

4S

Tumor primario localizado, como se define en las etapas 1, 2A, o 2B, con diseminación limitada a piel, hígado y/o médula ósea, y que sólo afecta a lactantes menores de un año de edad. La afección medular debe ser menor a 10% de las células nucleadas.

racterísticas biológicas. Además, deben realizarse aspirados y biopsias bilaterales de médula ósea para valorar la afección medular. Los tumores se clasifican como favorables o desfavorables según sus características histológicas. La amplificación del protooncogén MYCN es un marcador confiable de conducta clínica agresiva con progresión rápida de la enfermedad. El contenido de DNA de la célula tumoral también ayuda a predecir el resultado. La hiperdiploidía es un hallazgo favorable, en tanto que el contenido diploide de DNA se asocia con un resultado adverso.

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den cursar con paresia, parálisis o disfunción vesical o paramedular. Los sitios más comunes de metástasis son huesos, médula ósea, ganglios linfáticos (tanto regionales como diseminados), hígado y tejido subcutáneo. Los NB tienen predilección por las metástasis al cráneo, en particular al hueso esfenoides y el tejido retrobulbar. Esto causa equimosis periorbitarias y proptosis. Las metástasis hepáticas, en especial en el recién nacido, pueden ser masivas. Los nódulos subcutáneos tienen un color azulado y se relacionan con enrojecimiento eritematoso seguido de blanqueamiento a la compresión, probablemente secundario a liberación de catecolaminas. Los NB también pueden asociarse con manifestaciones paraneoplásicas inusuales. Tal vez el ejemplo más notable sea el opsoclono-mioclono, también llamado síndrome de pies y ojos bailarines. Este fenómeno se caracteriza por el inicio agudo de movimientos oculares rápidos y caóticos, sacudidas mioclónicas de las extremidades y el tronco, ataxia y alteraciones conductuales. Se piensa que este proceso, que a menudo persiste después de completar el tratamiento, es secundario a anticuerpos antineuronales de reacción cruzada. La diarrea acuosa crónica e intratable se relaciona con secreción tumoral de péptido intestinal vasoactivo. Ambos síntomas paraneoplásicos se asocian con resultados favorables.

Tratamiento y pronóstico

Los pacientes se tratan de acuerdo con el sistema de estratificación de riesgo adoptado por COG, y con base en la etapa INSS, edad, estado MYCN, histología e índice de DNA. La base del tratamiento para NB es la resección quirúrgica acompañada de quimioterapia. El tamaño del tumor, a menudo grande, suele imposibilitar la resección primaria. En estas circunstancias, sólo se realiza biopsia. Después de la quimioterapia, un segundo procedimiento quirúrgico puede permitir la resección del tumor primario. A veces también se requiere radiación. Algunos agentes quimioterapéuticos efectivos en el tratamiento del NB incluyen ciclofosfamida, doxorrubicina, etopósido, cisplatino, vincristina y topotecán. Alrededor de 80% de los pacientes logra una remi-

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George RE et al: Hyperdiploidy plus nonamplified MYCN confers a favorable prognosis in children 12–18 months old with disseminated neuroblastoma: A Pediatric Oncology Group Study. J Clin Oncol 2005;23:6466 [PMID: 16116152]. London WB et al: Evidence for an age cutoff greater than 365 days for neuroblastoma risk group stratification in the children’s oncology group. J Clin Oncol 2005;23:6459 [PMID: 16116153]. Matthay KK et al: Opsoclonus myoclonus syndrome in neuroblastoma: A report from a workshop on the dancing eyes syndrome at the advances in neuroblastoma meeting in Genoa, Italy, 2004. Cancer Lett 2005;228:275 [PMID: 15922508]. National Cancer Institute: http://www.cancer.gov/cancertopics/ types/neuroblastoma Schmidt ML et al: Favorable prognosis for patients 12–18 months of age with stage 4 nonamplified MYCN neuroblastoma: A Children’s Cancer Group Study. J Clin Oncol 2005;23:6474 [PMID: 16116154].

TUMOR DE WILMS (NEFROBLASTOMA)

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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS Masa o inflamación abdominal asintomática (83%).

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Generalidades

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Fiebre (23%), hematuria (21%). Hipertensión (25%), malformaciones genitourinarias (6%), aniridia, hemihipertrofia.

Ocurren cerca de 460 nuevo casos de tumor de Wilms cada año en Estados Unidos, que representan 5 a 6% de los cánceres en niños menores de 15 años de edad. Después del neuroblastoma (NB), el de Wilms es el segundo tumor abdominal más común en niños. La mayor parte de los tumores de Wilms son esporádicos; sin embargo, en unos cuantos niños se presentan en el contexto de malformaciones o síndromes asociados, lo que incluye aniridia, hemihipertrofia, malformaciones genitourinarias (p. ej., criptorquidia, hipospadias, disgenesia gonadal, seudohermafroditismo y riñón en herradura), síndrome de Beckwith-Wiedemann, síndrome de Denys-Drash y síndrome WAGR (tumor de Wilms, aniridia, genitales ambiguos, retraso mental). La mediana de edad al momento del diagnóstico se relaciona tanto con el sexo como con la lateralidad, ya que los tumores bilaterales se presentan a menor edad que los unilaterales y el diagnóstico se establece antes en varones que en mujeres. Los tumores de Wilms son más frecuentes entre los dos y cinco años de edad, y es raro que aparezcan después de los seis. La media de edad al momento del diagnóstico es de cuatro años.

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sión completa o parcial, aunque en la enfermedad avanzada la remisión rara vez es duradera. En la enfermedad de riesgo bajo (etapas 1 y 2 con características biológicas benignas), la resección quirúrgica por sí sola puede inducir la curación. Los lactantes menores de un año de edad con enfermedad en etapa 4S pueden requerir poco y acaso ningún tipo de tratamiento, aunque puede iniciarse la quimioterapia cuando hay afección protuberante que causa complicaciones mecánicas. En los NB de riesgo intermedio (subseries de pacientes con enfermedad en etapas 3 y 4), el protocolo terapéutico primario consiste en cirugía combinada con quimioterapia. Los pacientes de alto riesgo (la mayoría con enfermedad en etapas 3 y 4) requieren de tratamiento multimodal, lo que incluye cirugía, radiación, quimioterapia y HSCT autólogo. La administración de ácido retinoico cis (un fármaco para diferenciar) puede prolongar la supervivencia libre de afección en los NB de etapa avanzada cuando hay enfermedad de residuo mínimo (MRD) después de HSCT. En la actualidad se realizan pruebas clínicas en colaboración en pacientes de alto riesgo con ch14.18 (un anticuerpo monoclonal específico para el antígeno predominante en las células NB) y citocinas para erradicar la enfermedad de residuo mínimo. También están en marcha un estudio de fase II con fenretinida (un retinoide sintético) y una investigación con MIBG radiomarcado. En niños con enfermedad de etapas 1, 2 o 4S, la tasa de supervivencia a cinco años es de 70 a 90%. Los lactantes menores de 460 días de edad tienen una probabilidad mayor a 80% de supervivencia a largo plazo. Los niños mayores de un año de edad con enfermedad en etapa 3 tienen un pronóstico intermedio (alrededor de 40 a 70%). Los pacientes mayores con enfermedad en etapa 4 tienen un pronóstico desfavorable (tasa de supervivencia a cinco años después del diagnóstico de 5 a 50%), aunque los sujetos de 12 a 18 meses de edad con hiperdiploidía y MYCN no amplificado tienen excelente pronóstico.

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CAPÍTULO 29

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos La mayoría de los niños con tumor de Wilms presentan aumento en el tamaño abdominal o masa asintomática abdominal que uno de los padres descubre por accidente. La masa suele ser lisa, firme y bien demarcada; rara vez atraviesa la línea media, aunque puede extenderse en sentido inferior hacia la pelvis. Cerca de 25% de los pacientes se encuentra hipertenso al momento de la presentación. La hematuria macroscópica es rara, aunque hay hematuria microscópica en cerca de la cuarta parte de los casos.

B. Datos de laboratorio La CBC suele ser normal, pero algunos pacientes presentan anemia secundaria a hemorragia hacia el tumor. El nitrógeno ureico sanguíneo y la creatinina sérica suelen ser normales. El análisis de orina puede mostrar cierta cantidad de sangre o leucocitos.

C. Imagenología y estadificación La ecografía o CT del abdomen debe establecer la presencia de una masa intrarrenal. También es esencial en la valoración del riñón contralateral, para determinar la presencia y función, así como tumor de Wilms sincrónico. Es necesario valorar la vena cava inferior mediante ecografía para establecer la presencia y extensión de la propagación tumoral. Hay que obtener imágenes del hígado en busca de enfermedad metastásica. Se obtienen radiografías simples del tórax (cuatro vistas) o CT del tórax (o am-

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ENFERMEDADES NEOPLÁSICAS

En Estados Unidos, el tratamiento del tumor de Wilms comienza con exploración quirúrgica del abdomen mediante un procedimiento anterior que permite la inspección y palpación del riñón contralateral. Se inspeccionan tanto el hígado como los ganglios linfáticos, y las áreas sospechosas se someten a biopsia o se extraen. Se efectúa la resección en bloque del tumor. Se realizan todos los intentos posibles para evitar que durante la cirugía ocurra siembra del tumor, ya que pueden cambiar la estadificación y el tratamiento. Debido a que el tratamiento se ajusta a la etapa del tumor, es imperativo que un cirujano familiarizado con los requisitos de estadificación esté a cargo de la intervención quirúrgica. Además de la estadificación, el tipo histológico tiene implicaciones para el tratamiento y el pronóstico. La histología favorable (FH; véase más adelante) comprende el tumor de Wilms trifásico clásico y sus variantes. La histología desfavorable (UH) consiste en la presencia de anaplasia difusa (atipia nuclear extrema) y está presente en 5% de los tumores de Wilms. Sólo unos cuantos focos pequeños de anaplasia en el tumor de Wilms implican peor pronóstico para los pacientes con tumores en etapas II, III o IV. La pérdida de heterocigosis de los cromosomas 1p y 16q es factor de pronóstico adverso en sujetos con histología favorable. Después de la excisión y el estudio patológico, se asigna al paciente una etapa que define el tratamiento ulterior. La mejoría en el tratamiento del tumor de Wilms ha conducido a una tasa de curación general cercana a 90%. El cuarto estudio del National Wilms Tumor Study Group (NWTS-4) ha demostrado que las tasas de supervivencia mejoraron al intensificar el tratamiento durante la fase terapéutica inicial, mientras que se acortaba la duración general del mismo (24 semanas en comparación con 60 semanas de tratamiento). En el cuadro 29-8 se presentan las generalidades de las recomendaciones terapéuticas actuales del NWTS-5. Los pacientes con tumor de Wilms en etapa III o IV requieren radioterapia en el lecho tumoral y en los sitios de enfermedad metastásica. De manera óptima, la quimioterapia se inicia cinco días después de la cirugía, en tanto que la radioterapia debe iniciarse en un lapso de 10 días. La enfermedad en etapa V (tumor de Wilms bilateral) dicta un procedimiento distinto, que consiste en biopsias renales bilaterales seguidas de quimioterapia y cirugía de salvamento renal de segunda vista. También puede requerirse radioterapia. Con estos protocolos, las tasas de supervivencia general a cuatro años mediante NWTS-4 son las siguientes: etapa I FH, 96%; etapas II a IV FH, 82 a 92%; etapas I a III UH (anaplasia difusa), 56 a 70%; etapa IV UH, 17%. Los pacientes con tumor de Wilms recurrente tienen una tasa de curación con cirugía, radioterapia y quimioterapia (sola o en combinación) cercana a 50%. También

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Etapa/subtipo histológico

Tratamiento

FH I–II y UH I

18 semanas (dactinomicina y vincristina)

FH III–IV y anaplasia focal II–IV

24 semanas (dactinomicina, vincristina y doxorrubicina) con radiación

UH II–IV (anaplasia difusa)

24 semanas (vincristina, doxorrubicina, etopósido y ciclofosfamida con radiación)

FH, histología favorable; UH, histología desfavorable.

se está explorando el HSCT para mejorar las oportunidades de supervivencia después de una recaída.

Consideraciones futuras Aunque los avances en el tratamiento del tumor de Wilms han sido extraordinarios, aún quedan por responder cuestiones importantes. Han surgido algunas preguntas en relación con la función de la quimioterapia previa a nefrectomía en dicho tratamiento. La quimioterapia previa a la cirugía parece reducir la rotura del tumor al momento de resección, pero puede afectar en forma desfavorable el resultado, al cambiar la estadificación. Los estudios futuros se dirigirán a minimizar las toxicidades aguda y a largo plazo para los individuos con enfermedad de riesgo bajo y a mejorar los resultados para los que tienen enfermedad de alto riesgo y recurrente. Grundy PE et al: Loss of heterozygosity for chromosomes 1p and 16q is an adverse prognostic factor in favorable-histology Wilms tumor: A report from the National Wilms Tumor Study Group. J Clin Oncol 2005;23:7312 [PMID: 16129848]. Kalapurakal JA et al: Management of Wilms’ tumour: Current practice and future goals. Lancet Oncol 2004;5:37 [PMID: 14700607]. National Cancer Institute: http://www.cancer.gov/cancertopics/ types/wilms Rivera MN, Haber DA: Wilms’ tumour: Connecting tumorigenesis and organ development in the kidney. Natl Rev Cancer 2005;5: 699 [PMID: 16110318].

TUMORES ÓSEOS

BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS ▼

Tratamiento y pronóstico

Cuadro 29–8. Tratamiento del tumor de Wilms.

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▼

bas) para determinar si hay metástasis pulmonares. Cerca de 10% de los pacientes tiene enfermedad metastásica al momento del diagnóstico. De éstos, 80% presenta afección en los pulmones y 15% metástasis hepáticas. Las metástasis óseas y cerebrales son muy raras y suelen asociarse con tumores renales diferentes, más agresivos, como sarcoma de células claras o tumor rabdoide, de modo que las gammagrafías óseas y las imágenes del cerebro no se obtienen en forma sistemática. La etapa clínica se establece de manera definitiva durante la cirugía y la confirma el patólogo.

Dolor óseo. Masa identificada durante la exploración.

Los tumores óseos malignos primarios son raros en la infancia, con sólo 650 a 700 nuevos casos por año. Los osteosarcomas representan 60% de los casos y ocurren en su mayor parte en adolescentes y adultos jóvenes. El sarcoma de Ewing es el segundo tumor maligno más común de origen óseo; se presenta en un grupo etario que abarca desde preescolares hasta adultos jóvenes. Ambos tumores son más predominantes en varones.

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Los signos cardinales de los tumores óseos son dolor en el sitio de afección, a menudo seguido de traumatismo ligero, formación de masa y fractura a través de un área de destrucción de hueso cortical.

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1. Osteosarcoma Generalidades

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Aunque los osteosarcomas son la sexta neoplasia más común en la infancia, representan la tercera entre adolescentes y adultos jóvenes. Su manifestación máxima durante la aceleración del crecimiento en la adolescencia sugiere una relación causal entre el crecimiento óseo rápido y la transformación maligna. Se encuentra mayor evidencia de esta vinculación en los datos epidemiológicos, los cuales muestran que los pacientes con osteosarcoma son más altos que sus compañeros y que el osteosarcoma ocurre con mayor frecuencia en sitios donde hay mayor incremento de longitud y tamaño del hueso, además de que aparece a menor edad en mujeres que en varones, lo que corresponde a un inicio más temprano de la aceleración del crecimiento en las primeras. Se afectan sobre todo las metáfisis de los huesos tubulares largos. La porción distal del fémur representa más de 40% de los casos; le siguen en frecuencia las porciones proximal de la tibia, proximal del húmero, y media y proximal del fémur.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos El signo común de presentación consiste en dolor sobre el área afectada, con o sin masa asociada de tejido blando. Los pacientes por lo general tienen síntomas durante varios meses antes del diagnóstico. Los síntomas sistémicos (fiebre, pérdida de peso) son raros. La valoración de laboratorio puede revelar niveles séricos altos de fosfatasa alcalina o LDH.

B. Imagenología y estadificación Los datos radiográficos muestran destrucción infiltrativa del patrón trabecular óseo normal con márgenes indistintos. Además, la formación de nuevo hueso perióstico y la elevación de la corteza ósea pueden crear un triángulo de Codman. Es común encontrar una masa de tejido blando además de calcificaciones en un patrón radial o de rayos solares. La MRI es más sensible para definir la extensión del tumor primario y en muchos centros ha sustituido a la CT. Los sitios más comunes de metástasis son el pulmón (≤20% de casos recién diagnosticados) y los huesos (10%). La CT torácica y la gammagrafía ósea son esenciales para detectar enfermedad metastásica. Los aspirados y las biopsias de médula ósea no están indicados. A pesar de la apariencia radiográfica característica, se requiere una muestra de tejido para confirmar el diagnóstico. La ubicación de la incisión para biopsia es de importancia crítica. Una incisión mal ubicada puede impedir un procedimiento para salvar la extremidad y requerir amputación. El cirujano que realizará el procedimiento quirúrgico definitivo debe hacer la biopsia. Se ha propuesto un sistema de estadificación para el osteosarcoma con base en la extensión del tumor local y la presencia o ausencia de metástasis distantes, pero aún no se ha validado.

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CAPÍTULO 29 Tratamiento y pronóstico

Los estudios históricos han mostrado que más de la mitad de los pacientes que se someten a cirugía sola desarrollan metástasis pulmonares luego de seis meses. Esto sugiere la presencia de enfermedad micrometastásica al momento del diagnóstico. Los cursos de quimioterapia coadyuvante mostraron mejores tasas de supervivencia libre de enfermedad (55 a 85% luego de tres a 10 años de seguimiento). Los osteosarcomas son lesiones muy radiorresistentes; por ese motivo, la radioterapia no desempeña un papel en su tratamiento primario. A menudo se administra quimioterapia antes de la cirugía definitiva (quimioterapia neocoadyuvante). Esto permite un ataque temprano a la enfermedad micrometastásica y también puede reducir el tumor, lo que facilita un procedimiento para salvar la extremidad. La quimioterapia preoperatoria también posibilita una valoración histológica detallada de la respuesta tumoral a los quimioterápicos. Si la respuesta histológica es deficiente (>10% de tejido tumoral viable), la quimioterapia posoperatoria puede cambiarse en forma correspondiente. Puede administrarse quimioterapia por vía intraarterial o intravenosa, aunque todavía se analizan los beneficios de la primera. Los fármacos que han resultado eficaces para el tratamiento del osteosarcoma incluyen doxorrubicina, cisplatino, metotrexato en dosis altas e ifosfamida. La curación definitiva requiere la resección quirúrgica en bloque del tumor con un margen de tejido no afectado. La amputación y el salvamento de la extremidad son igual de efectivos para conseguir el control local del osteosarcoma. Las contraindicaciones para la cirugía de salvamento de la extremidad incluyen afección mayor del haz neurovascular por parte del tumor; edad esquelética inmadura, en particular para tumores de la extremidad inferior; infección en la región del tumor; sitio de biopsia inadecuado, y afección muscular extensa que ocasionaría un resultado funcional deficiente. La quimioterapia posoperatoria por lo general se continúa hasta que el paciente haya recibido un año de tratamiento. Las recaídas son raras después de tres años, pero sí ocurren de manera tardía. La respuesta histológica a la quimioterapia neocoadyuvante es un factor excelente de predicción del resultado. Los pacientes con enfermedad localizada que sufren necrosis tumoral de 90% tienen una tasa de supervivencia libre de enfermedad a largo plazo de 70 a 85%. Otros factores de pronóstico favorable incluyen lesiones esqueléticas distales, mayor duración de los síntomas, edad mayor de 20 años, género femenino e índice de DNA tumoral casi diploide. Los individuos con enfermedad metastásica al momento del diagnóstico o lesiones óseas multifocales no tienen un futuro prometedor, a pesar de los avances en la quimioterapia y las técnicas quirúrgicas.

2. Sarcoma de Ewing ▼

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Generalidades

El sarcoma de Ewing representa sólo 10% de los tumores óseos malignos primarios, con una incidencia de menos de 200 nuevos casos cada año en Estados Unidos. Esta enfermedad se presenta sobre todo en varones de raza blanca, casi nunca afecta a personas de raza negra y se manifiesta sobre todo durante el segundo decenio de vida. El sarcoma de Ewing se considera una

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ENFERMEDADES NEOPLÁSICAS

El signo de presentación más común es dolor en el sitio del tumor primario, con o sin inflamación y eritema. No hay datos de laboratorio específicos de sarcoma de Ewing, pero puede haber aumento de LDH, lo cual tiene importancia para el pronóstico.

B. Imagenología y estadificación

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La apariencia radiográfica del sarcoma de Ewing se superpone a la de osteosarcoma, aunque el primero suele afectar las diáfisis de los huesos largos. El esqueleto axial central es el sitio de surgimiento de 40% de los tumores de Ewing. La valoración de un paciente diagnosticado con este tipo de sarcoma incluye CT o MRI (o ambas) de la lesión primaria para definir la extensión de la enfermedad local con la mayor precisión posible, lo cual es fundamental para planear los procedimientos quirúrgicos futuros o la radioterapia. Hay enfermedad metastásica en 25% de los pacientes al momento del diagnóstico. Los sitios más comunes para metástasis incluyen pulmones (38%), huesos (31%, sobre todo columna) y médula ósea (11%). La CT torácica y gammagrafía ósea, así como aspirados y biopsias bilaterales de médula ósea, son esenciales para la estadificación. La biopsia es esencial para establecer el diagnóstico. Desde el punto de vista histológico, el sarcoma de Ewing está formado por hojas de células indiferenciadas con núcleo hipercromático, bordes celulares bien definidos y citoplasma escaso. La necrosis es común. Pueden requerirse microscopio electrónico, inmunocitoquímica y citogenética para confirmar el diagnóstico. A menudo se necesita un espécimen generoso de tejido para biopsia con fines diagnósticos, pero no debe retrasarse el inicio de la quimioterapia. Se ha identificado una anomalía citogenética constante, t(11;22), en el sarcoma de Ewing y PRET, que está presente en 85 a 90% de los tumores. Estos tumores también expresan el protooncogén c-myc, que puede ser útil para diferenciar el sarcoma de Ewing del neuroblastoma, en el cual no se expresa.

Tratamiento y pronóstico

El tratamiento suele iniciar con la administración de quimioterapia después de la biopsia, seguida por medidas de control local. Con base en muchos factores, que incluyen sitio primario del tumor y respuesta a la quimioterapia, puede lograrse control local con cirugía, radioterapia o una combinación de estos métodos. Después del control local, la quimioterapia continúa por cerca de un año. El tratamiento efectivo del sarcoma de Ewing utiliza combinaciones de dactinomicina, vincristina, doxorrubicina, ciclofosfamida, y etopósido e ifosfamida. Los pacientes con tumores primarios pequeños localizados tienen una tasa de supervivencia libre de enfermedad a largo plazo de 50 a 70%. En los pacientes con enfermedad metastásica y tumores pélvicos prima-

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RABDOMIOSARCOMA

BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS Masa indolora que se agranda en forma progresiva; proptosis; drenaje crónico (nasal, aural, sinusal, vaginal); parálisis de los nervios craneales. Obstrucción urinaria, estreñimiento, hematuria.

Generalidades

▼

A. Síntomas y signos

Bernstein M et al: Ewing’s sarcoma family of tumors: Current management. Oncologist 2006;11:503 [PMID: 16720851]. Burdach S et al: High-dose therapy for patients with primary multifocal and early relapsed Ewing’s tumors: Results of two consecutive regimens assessing the role of total-body irradiation. J Clin Oncol 2003;21:3072 [PMID: 12915596]. Goorin AM et al: Presurgical chemotherapy compared with immediate surgery and adjuvant chemotherapy for nonmetastatic osteosarcoma: Pediatric Oncology Group Study POG-8651. J Clin Oncol 2003;15:1574 [PMID: 12697883]. Goyal S et al: Symptom interval in young people with bone cancer. Eur J Cancer 2004;40:2280 [PMID: 15454254]. Grimer RJ et al: Surgical options for children with osteosarcoma. Lancet Oncol 2005;6:85 [PMID: 15683817]. Marec-Berard P, Philip T: Ewing sarcoma: The pediatrician’s point of view. Pediatr Blood Cancer 2004;42:477 [PMID: 15049024]. Marina N et al: Biology and therapeutic advances for pediatric osteosarcoma. Oncologist 2004;19:422 [PMID: 15266096].

▼

Manifestaciones clínicas

rios grandes, la supervivencia es desfavorable. En la actualidad se investiga el HSCT autólogo para el tratamiento de estos pacientes de riesgo alto.

▼

▼

neoplasia “pequeña, redonda, de células azules”. El diagnóstico diferencial incluye rabdomiosarcoma, linfoma y neuroblastoma. Aunque se trata de un tumor óseo, también puede observarse en tejidos blandos (sarcoma de Ewing extraóseo o tumor neuroectodérmico periférico [PNET]).

873

Los rabdomiosarcomas son los sarcomas más comunes de tejido blando durante la infancia y representan 10% de los tumores sólidos en la niñez. Su incidencia máxima ocurre entre los dos y cinco años de edad; en 70% de los niños se establece el diagnóstico antes de los 10 años. Se observa menor incidencia en adolescentes con tumores de las extremidades. La afección en varones es más frecuente que en mujeres. Los rabdomiosarcomas pueden aparecer en cualquier parte del cuerpo. Cuando un rabdomiosarcoma imita al músculo estriado y se aprecian estrías transversas con el microscopio electrónico, el diagnóstico es indudable. En ocasiones se requiere inmunohistoquímica, microscopio electrónico o análisis cromosómico para establecer el diagnóstico. Los rabdomiosarcomas se clasifican en subtipos de acuerdo con sus características patológicas: embrionarios (60 a 80%), de los cuales los botrioides son una variante; alveolares (alrededor de 15 a 20%); sarcomas indiferenciados (8%); pleomórficos, que se aprecian en adultos (1%), y otros (11%). Estos subtipos se observan en sitios característicos y tienen diferentes potenciales metastásicos y resultados. Aunque se desconoce la patogénesis del rabdomiosarcoma, en casos raros se ha determinado predisposición genética. El síndrome de Li-Fraumeni es una mutación heredada del gen supre-

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874

CAPÍTULO 29

Cuadro 29–9. Características de los rabdomiosarcomas. Sitio primario

Frecuencia (%)

Cabeza y cuello Órbita Parameníngeo Otro Genitourinario Vejiga y próstata

Síntomas y signos

Subtipo patológico predominante

35 9

Embrionario Proptosis

16

Parálisis de nervios craneales; obstrucción aural o sinusal con o sin drenaje

10

Masa indolora que se agranda en forma progresiva

22

Embrionario (variante botrioide en vejiga y vagina)

13

Hematuria, obstrucción urinaria

Vagina y útero

2

Masa pélvica, secreción vaginal

Paratesticular

7

Masa indolora

Extremidades

18

En adolescentes, hinchazón de la parte corporal afectada

Alveolar (50%), indiferenciado

Otros

25

Masa

Alveolar, indiferenciado

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos Los síntomas y signos de presentación de rabdomiosarcoma son el resultado de alteraciones de la función corporal normal debidas al crecimiento tumoral (véase el cuadro 29-9). Por ejemplo, los pacientes con rabdomiosarcoma orbitario presentan proptosis, en tanto que los sujetos con rabdomiosarcoma de la vejiga pueden presentar hematuria, obstrucción urinaria o masa pélvica.

b. Imagenología

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Hay que obtener una radiografía simple y una CT o MRI para determinar la extensión del tumor primario y valorar los ganglios linfáticos regionales. Se obtiene una CT de los pulmones para descartar metástasis a estos órganos, el sitio más común de enfermedad metastásica al momento del diagnóstico. Se hacen pruebas en el esqueleto y se obtiene una gammagrafía ósea para determinar si hay metástasis en huesos. Se obtienen biopsias y aspirados bilaterales de médula ósea para descartar infiltración medular. Pueden requerirse estudios adicionales en ciertos sitios; por ejemplo, cuando el sitio primario son las parameninges, se realiza una punción lumbar para valorar el LCR en busca de células tumorales.

Tratamiento

La asistencia y tratamiento óptimos de los rabdomiosarcomas son complejos y requieren un régimen terapéutico combinado. Cuando es posible, hay que extirpar el tumor, pero esto no siem-

29Hay(853-882).indd 874

pre puede hacerse debido al sitio de origen y el tamaño del mismo. Cuando sólo es factible la resección parcial del tumor, el procedimiento quirúrgico suele limitarse a la biopsia y muestreo de ganglios linfáticos. La reducción de tamaño en casos de tumores irresecables puede mejorar los resultados. La quimioterapia a menudo convierte un tumor inoperable en resecable. Suele efectuarse un procedimiento de segunda vista para eliminar la enfermedad residual y confirmar la respuesta clínica a la quimioterapia, y casi siempre se procede a la radioterapia alrededor de la semana 20 del tratamiento. La radioterapia es un método efectivo para controlar un tumor local, tanto para enfermedad residual microscópica como macroscópica. Por lo general se administra a todos los pacientes; la excepción son aquellos con tumor localizado que ha sido resecado por completo. Todos los pacientes con rabdomiosarcoma reciben quimioterapia, incluso cuando el tumor se ha resecado por completo al momento del diagnóstico. El régimen y la duración exactos de la quimioterapia se determinan de acuerdo con el sitio primario, el grupo y la clasificación del tumor, ganglios y metástasis (TNM). La vincristina, la dactinomicina y la ciclofosfamida han mostrado mayor eficacia en el tratamiento del rabdomiosarcoma.

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sor tumoral p53 que resulta en sarcomas de hueso y tejidos blandos de riesgo alto en la infancia, además de cáncer mamario y otras neoplasias malignas antes de los 45 años de edad. Se han descrito dos translocaciones cromosómicas características, t(2;13) y t(1;13), en el rabdomiosarcoma alveolar. La translocación t(1;13) parece ser una característica de pronóstico favorable en sujetos con rabdomiosarcoma alveolar metastásico, en tanto que t(2;13)se asocia con resultados desfavorables.

Pronóstico

La edad del paciente, la extensión del tumor al momento del diagnóstico, el sitio primario, el subtipo patológico y la respuesta al tratamiento influyen en la tasa de supervivencia a largo plazo libre de enfermedad desde el momento del diagnóstico. Los niños con enfermedad localizada al momento del diagnóstico tienen tasa de supervivencia a tres años libre de enfermedad de 70 a 75%, en tanto que los niños con enfermedad metastásica al momento de la presentación tienen un resultado más desfavorable (tasa de supervivencia libre de enfermedad a tres años de 39%). Las nuevas estrategias terapéuticas para pacientes de riesgo alto incluyen diferentes combinaciones farmacológicas y esquemas de dosificación con apoyo de factor de crecimiento hematopoyético, radioterapia hiperfraccionada y HSCT autólogo.

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ENFERMEDADES NEOPLÁSICAS Joshi D et al: Age is an independent prognostic factor in rhabdomyosarcoma: A report from the Soft Tissue Sarcoma Committee of the Children’s Oncology Group. Pediatr Blood Cancer 2004; 42:64 [PMID: 14752797]. National Cancer Institute: http://www.cancer.gov/cancertopics/ types/childrhabdomyosarcoma Raney RB et al: Results of treatment of fifty-six patients with localized retroperitoneal and pelvic rhabdomyosarcoma: A report from the Intergroup Rhabdomyosarcoma Study-IV, 1991–1997. Pediatr Blood Cancer 2004;42:618 [PMID: 15127417]. Stevens MCG: Treatment for childhood rhabdomyosarcoma: The cost of cure. Lancet Oncol 2005;6:77 [PMID: 15683816].

Generalidades

Los retinoblastomas son neoplasias neuroectodérmicas que surgen de las células retinianas embrionarias; constituyen 3% de las enfermedades neoplásicas en niños menores de 15 años de edad. Son los tumores intraoculares más comunes en pacientes pediátricos y causan 5% de los casos de ceguera infantil. En Estados Unidos hay 200 a 300 nuevos casos por año. Son neoplasias de la infancia temprana, ya que 90% de los tumores se diagnostican antes de los cinco años de edad. Se observa afección bilateral en 20 a 30% de los casos, que suelen diagnosticarse a menor edad (mediana de edad de 14 meses) que los unilaterales (mediana de edad de 23 meses). Los retinoblastomas son el prototipo de cánceres hereditarios debidos a mutación en el gen del retinoblastoma (RB1), que se ubica en el brazo largo del cromosoma 13 (13q14). Este gen de supresión tumoral suele controlar el crecimiento celular; cuando está inactivado (como en el retinoblastoma) el crecimiento celular se descontrola. Este crecimiento conduce a la formación de tumores. Es necesaria la inactivación de ambos alelos de RB1 dentro de la misma célula para la formación del tumor. Se sabe que los retinoblastomas surgen en formas hereditaria y no hereditaria. De acuerdo con las distintas características clínicas de ambas formas, Knudson propuso una hipótesis de dos mutaciones para el desarrollo del retinoblastoma. Postuló que se requieren dos sucesos independientes para que una célula adquiera su potencial tumoral. Las mutaciones en el locus RB1 pueden heredarse o surgir en forma espontánea. En los casos hereditarios, la primera mutación surge durante la gametogénesis, ya sea en forma espontánea (90%) o mediante la transmisión por uno de los padres (10%). Esta mutación ocurre en cada célula retiniana y en todas las demás células somáticas y germinales. De las personas que portan esta mutación, 90% desarrolla retinoblastoma. Para la formación del tumor debe ocurrir pérdida del segundo alelo RB1 dentro de una célula; la pérdida de un solo alelo no basta para que se forme un tumor. La segunda mutación ocurre en una célula somática (retiniana). En casos no hereditarios (60%), ambas mutaciones surgen en una célula somática después de que ha ocurrido la gametogénesis.

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ocular. Aunque está presente desde el nacimiento, el retinoblastoma no suele detectarse hasta que ha crecido a un tamaño considerable. El signo más común es leucocoria (reflejo pupilar blanco), que se encuentran en 60% de los pacientes. Los padres pueden notar una apariencia inusual en el ojo o asimetría de los ojos en una fotografía. El diagnóstico diferencial de leucocoria incluye granuloma por Toxocara canis, hamartoma astrocítico, retinopatía de la premadurez, enfermedad de Coats y vítreo primario hiperplásico persistente. Se aprecia estrabismo (20% de los pacientes) cuando el tumor afecta la mácula y se pierde la visión central. En casos raros (7% de los pacientes) la manifestación inicial es ojo rojo doloroso con glaucoma, hifema o proptosis. Puede apreciarse un tumor con un solo foco o múltiples focos en uno o ambos ojos al momento del diagnóstico. Ocurre afección bilateral en 20 a 30% de los niños.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos Los niños con retinoblastoma por lo general acuden al consultorio médico cuando el tumor aún se encuentra confinado al globo

29Hay(853-882).indd 875

B. Valoración inicial La sospecha de retinoblastoma requiere exploración oftalmológica detallada con anestesia general. El oftalmólogo establece el diagnóstico de retinoblastoma mediante la apariencia del tumor dentro del ojo sin confirmación patológica. Una masa de color blanco a rosado cremoso que sobresale hacia el humor vítreo sugiere el diagnóstico; las calcificaciones intraoculares y siembra en el vítreo son casi patognomónicas de retinoblastoma. La CT de la órbita permite detectar calcificaciones intraoculares, valorar el nervio óptico en cuanto a infiltración tumoral y detectar extensión extraocular del tumor. Puede apreciarse un solo foco o múltiples focos en uno o ambos ojos al momento del diagnóstico. Se descarta enfermedad metastásica de la médula y las meninges con aspirados y biopsias bilaterales de médula ósea más citología de LCR.

▼

▼

RETINOBLASTOMA

875

Tratamiento

Se trata cada ojo de acuerdo con el potencial de visión útil y se realizan todos los intentos por conservar la visión. La elección del tratamiento depende del tamaño, sitio y cantidad de lesiones intraoculares. Las indicaciones absolutas para enucleación incluyen ausencia de visión, glaucoma neovascular, incapacidad para estudiar el ojo tratado e incapacidad para controlar el crecimiento tumoral con tratamiento conservador. La radiación con haz externo es la base del tratamiento. Se administra una dosis total de 35 a 45 Gy. Sin embargo, muchos centros están investigando la función de la quimioterapia sistémica para el tratamiento del retinoblastoma que se confina al globo, y en la actualidad se acepta la eliminación de la radioterapia de haz externo. Pueden usarse crioterapia, fotocoagulación y placas radiactivas para controlar un tumor local. Los pacientes con enfermedad metastásica reciben quimioterapia. Los niños con retinoblastoma confinado a la retina (ya sea unilateral o bilateral) tienen un pronóstico excelente, con tasas de supervivencia a cinco años superiores a 90%. La mortalidad se correlaciona en forma directa con la extensión de la afección del nervio óptico, extensión orbitaria del tumor e invasión coroidea masiva. Los pacientes que tienen enfermedad en el nervio óptico más allá de la lámina cribosa sólo tienen una tasa de supervivencia a cinco años de 40%. Los individuos con diseminación me-

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CAPÍTULO 29

níngea o metastásica rara vez sobreviven, aunque la quimioterapia intensiva y el HSCT autólogo han permitido que haya sobrevivientes a largo plazo. Los pacientes con mutación en la línea germinal (forma hereditaria) tienen riesgo importante de desarrollar tumores primarios por segunda ocasión. Los osteosarcomas representan 40% de este tipo de tumores. Se presentan nuevas neoplasias malignas tanto en pacientes que han recibido radioterapia como en aquellos que no lo han hecho. La incidencia acumulativa a 30 años para una segunda neoplasia es de 35% en sujetos que han recibido radioterapia y de 6% en quienes no la recibieron. El riesgo se incrementa con el tiempo. Aunque la radiación contribuye al riesgo, la presencia del gen de retinoblastoma es la que provoca el desarrollo de tumores no oculares en estos pacientes. Abramson DH, Sxhefler AC: Update on retinoblastoma. Retina 2004;24:828 [PMID: 15579980]. Antoneli CB et al: Extraocular retinoblastoma: A 13-year experience. Cancer 2003;15:1292 [PMID: 12973854]. Brichard B et al: Combined chemotherapy and local treatment in the management of intraocular retinoblastoma. Med Pediatr Oncol 2002;38:411 [PMID: 11984802]. Deegan WF: Emerging strategies for the treatment of retinoblastoma. Curr Opin Ophthamol 2003;14:291 [PMID: 14502057]. Nahum MP et al: Long-term follow-up of children with retinoblastoma. Pediatr Hematol Oncol 2001;18:173 [PMID: 11293284]. Rodriguez-Galindo C et al: Treatment of intraocular retinoblastoma with vincristine and carboplatin. J Clin Oncol 2003;15:2019 [PMID: 12743157]. Shields C et al: Continuing challenges in the management of retinoblastoma with chemotherapy. Retina 2004;24:849 [PMID: 15579981].

TUMORES HEPÁTICOS (VÉASE CAPÍTULO 21) Dos terceras partes de las masas hepáticas en niños son malignas. Noventa por ciento de las neoplasias hepáticas son hepatoblastomas o carcinomas hepatocelulares. El hepatoblastoma constituye la mayor parte de los tumores hepáticos en niños menores de cinco años, en tanto que el carcinoma hepatocelular explica la mayor parte de los casos en individuos de 15 a 19 años. Las características de estas enfermedades malignas hepáticas se comparan en el cuadro 29-10. En el caso de los tumores benignos, 60% corresponde a hamartomas o tumores vasculares, como los hemangiomas. Hay evidencia creciente de una relación estrecha entre la premadurez y el riesgo de desarrollo de hepatoblastoma. Los niños con tumores hepáticos suelen acudir al consultorio médico debido al crecimiento abdominal. Alrededor de 10% de los hepatoblastomas se descubre por primera vez durante una revisión de rutina. La anorexia, pérdida de peso, vómito y dolor abdominal se asocian más a menudo con el carcinoma hepatocelular. La fetoproteína α sérica a menudo se encuentra alta y es un excelente marcador para la respuesta al tratamiento. Los estudios de imagen son ecografía abdominal, CT o MRI. Los tumores malignos tienen aspecto hiperecoico difuso en la ecografía, en tanto que los tumores benignos suelen tener un aspecto ecoico deficiente. Las lesiones vasculares contienen áreas con grados variables de ecogenicidad. La ecografía también es útil para obtener imágenes de las venas hepáticas y portales, así como de la cava inferior. La CT y las MRI (en particular estas últimas) son importantes para definir la extensión del tumor dentro del hígado. Deben obtenerse CT del tórax y gammagrafías óseas para valorar en busca de diseminación metastásica. Debido a que la afección de médula ósea es muy rara, no están indicados las biopsias y aspirados de la misma.

Cuadro 29–10. Comparación del hepatoblastoma y el carcinoma hepatocelular pediátricos. Hepatoblastoma

Carcinoma hepatocelular

Mediana de edad a la presentación

1 año (0–3 años)

12 años (5–18 años)

Razón varones:mujeres

1.7:1

1.4:1

Trastornos asociados

Hemihipertrofia, síndrome de Beckwith-Wiedemann, premadurez, síndrome de Gardner

Infección con el virus de la hepatitis B, tirosinemia hereditaria, cirrosis biliar, deficiencia de antitripsina α1

Características patológicas

Células fetales o embrionarias; componente mesenquimatoso (30%)

Células tumorales pleomórficas grandes y células tumorales gigantes

Lesión hepática solitaria

80%

20–50%

Características distintivas al diagnóstico

Osteopenia (20 a 30%), precocidad isosexual (3%)

Hemoperitoneo, policitemia

Hiperbilirrubinemia

5%

25%

AFP incrementada

>90%

50%

Pruebas anormales de función hepática

15–30%

30–50%

Datos de laboratorio

AFP, fetoproteína α.

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ENFERMEDADES NEOPLÁSICAS

Feusner J, Plaschkes J: Hepatoblastoma and low birth weight: A trend or chance observation? Med Pediatr Oncol 2002;39:508 [PMID: 12228908]. Katzenstein HM et al: Hepatocellular carcinoma in children and adolescents: Results from the Pediatric Oncology Group and the Children’s Cancer Group intergroup study. J Clin Oncol 2002;12:2789 [PMID: 12065555]. Katzenstein HM et al: Treatment of unresectable and metastatic hepatoblastoma: A Pediatric Oncology Group Phase II study. J Clin Oncol 2002;20:3438 [PMID: 12177104]. Malogolowkin MH et al: Intensified platinum therapy is an ineffective strategy for improving outcome in pediatric patients with advanced hepatoblastoma. J Clin Oncol 2006;24:2879 [PMID: 16782927]. Myers RL: Tumors of the liver in children. Surg Oncol 2007;16:195 [PMID: 17714939].

Generalidades

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▼ ▼

Exantemas seborreicos. Dermatitis del pañal. Drenaje ótico. Dolor óseo.

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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS

La histiocitosis de células de Langerhans (LCH; antes llamada histiocitosis X) es un espectro raro y mal entendido de alteraciones. Puede ocurrir como lesión aislada o como enfermedad sistémica diseminada que afecta casi cualquier sitio del cuerpo. El granuloma eosinofílico, enfermedad de Hand-Schüller-Christian

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Manifestaciones clínicas

Debido a que el LCH abarca un amplio espectro de enfermedades, su presentación puede ser muy variable, desde una sola lesión asintomática a enfermedad diseminada en forma amplia. Los pacientes con enfermedad localizada presentan al inicio lesiones limitadas al hueso. En ocasiones, éstas se encuentran en forma incidental en radiografías obtenidas por otros motivos. Dichas lesiones están bien diferenciadas y suelen encontrarse en el cráneo, clavículas, costillas y vértebras. Pueden ser dolorosas. Los pacientes también pueden presentar enfermedad localizada de la piel, a menudo como dermatitis del pañal que no se resuelve. En una pequeña cantidad de niños que padecen la enfermedad se observan lesiones óseas, fiebre, pérdida de peso, otitis media, exoftalmos y diabetes insípida. Este trastorno multifocal, que en el pasado se denominaba enfermedad de Hand-SchüllerChristian, suele presentarse con síntomas generalizados y disfunción orgánica. Los niños con LCH diseminada (que antes se denominaba enfermedad de Letterer-Siwe) suelen presentar exantema cutáneo seborreico, fiebre, pérdida de peso, linfadenopatía, hepatoesplenomegalia y anomalías hematológicas antes de los dos años de edad. El diagnóstico se establece mediante biopsia del órgano afectado. Los estudios deben incluir CBC, pruebas de las funciones hepática y renal, pruebas esqueléticas o gammagrafía ósea con tecnecio y análisis de orina con determinación de la densidad para descartar diabetes insípida.

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HISTIOCITOSIS DE CÉLULAS DE LANGERHANS

y enfermedad de Letterer-Siwe son todos síndromes que abarca esta alteración. La LCH no es una neoplasia verdadera sino una proliferación clonal reactiva de células histiocíticas normales, tal vez como resultado de un defecto inmunorregulador. Su característica patológica distintiva es la proliferación de células histiocíticas más allá de lo que se apreciaría en un proceso inflamatorio normal. Los histiocitos de Langerhans tienen las siguientes características: en el microscopio electrónico, los núcleos están profundamente hendidos (en forma de un grano de café) y alargados, y el citoplasma es pálido, distintivo y abundante. Otras características diagnósticas incluyen gránulos de Birbeck en el microscopio electrónico, expresión de CD1 en la superficie celular e inmunotinción positiva para la proteína S-100.

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El pronóstico en niños con neoplasias hepáticas depende del tipo de tumor y la resecabilidad del mismo. La resecabilidad completa es esencial para la supervivencia. La quimioterapia puede reducir el tamaño de casi todos los hepatoblastomas. Después de obtener una biopsia de la lesión, se administra quimioterapia neocoadyuvante antes de intentar la resección quirúrgica total. La quimioterapia a menudo puede convertir un tumor inoperable en uno completamente resecable, así como erradicar la enfermedad metastásica. Alrededor de 50 a 60% de los hepatoblastomas puede resecarse por completo, en tanto que sólo la tercera parte de los carcinomas hepatocelulares puede extirparse en su totalidad. Incluso con la resección completa, sólo la tercera parte de los pacientes con carcinoma hepatocelular puede sobrevivir a largo plazo. Una investigación reciente efectuada por el CCG/Pediatric Oncology Group (POG), demostró que el cisplatino, el fluorouracilo y la vincristina son tan eficaces como el cisplatino y la doxorrubicina, pero menos tóxicos que éstos, para tratar el hepatoblastoma. Otros fármacos que han demostrado su efectividad son fluorouracilo y ciclofosfamida. El etopósido, el carboplatino y la ifosfamida están en investigación. También se investigan los efectos de la radiación, así como del trasplante hepático, en pacientes cuyos tumores no pueden resecarse por completo después de la quimioterapia.

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Tratamiento y pronóstico

El resultado de la LCH es muy variable, pero el proceso suele resolverse en forma espontánea. Es posible que las lesiones aisladas no requieran algún tipo de tratamiento. Las medidas terapéuticas locales que han resultado útiles para las lesiones sintomáticas focales incluyen corticoesteroides intralesionales, raspado y radioterapia en dosis bajas. Los pacientes con enfermedad localizada tienen excelente pronóstico. La enfermedad multifocal suele tratarse con quimioterapia sistémica. Pueden administrarse prednisona con vinblastina o etopósido de manera repetida o continua hasta que las lesiones se curen; después los fármacos pueden reducirse y a la larga suspenderse. También es posible el uso exitoso de HSCT en casos resistentes al tratamiento. La enfermedad multifocal es menos predecible, pero la mayor parte de los casos se resuelve sin secuelas. Los factores de pronóstico más importantes son edad, grado de afección orgánica y res-

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CAPÍTULO 29

puesta al tratamiento. En lactantes con enfermedad diseminada la progresión tiende a ser desfavorable, con tasas de mortalidad que se acercan a 50%. En estudios nuevos y pequeños se valoraron protocolos terapéuticos para pacientes que no responden a la quimioterapia convencional. También se informaron estrategias terapéuticas dirigidas a la respuesta inmunitaria no regulada, mediante el uso de interferón α o etanercept (factor de necrosis antitumoral α). Bernstrand C: Long-term follow-up of Langerhans cell histiocytosis: 39 years’ experience at a single centre. Acta Paediatr 2005;94: 1073 [PMID: 16188852]. Henter JI et al: Successful treatment of Langerhan’s cell histiocytosis with etanercept. N Engl J Med 2001;345:1577 [PMID: 11794238]. Jubran RF et al: Predictors of outcome in children with Langerhans cell histiocytosis. Pediatr Blood Cancer 2005;45:37 [PMID: 15768381]. Kilborn TN et al: Paediatric manifestations of Langerhans cell histiocytosis: A review of the clinical and radiological findings. Clin Radiol 2003;58:269 [PMID: 12662947]. Kiss C et al: Interferon-alpha therapy in children with malignant diseases: Clinical experience in twenty-four patients treated in a single pediatric oncology unit. Med Pediatr Oncol 2002;39:115 [PMID: 12116059]. Rodriquez-Galindo C et al: Treatment of children with Langerhans cell histiocytosis with 2-chlorodeoxyadenosine. Am J Hematol 2002;69:179 [PMID: 11891804].

▼ TRASPLANTE DE CÉLULAS MADRE HEMATOPOYETICAS Amy K. Keating, MD, Roger H. Giller, MD y Ralph R. Quinones, MD

INDICACIONES Y FUNDAMENTOS El trasplante de células madre hematopoyéticas (HSCT), que suele denominarse trasplante de médula ósea, implica la administración intravenosa de células madre hematopoyéticas para restablecer la hematopoyesis normal después de quimioterapia ablativa o subablativa de la médula o radioterapia (o ambas). El HSCT se considera como tratamiento estándar en diversas enfermedades malignas, trastornos hemopoyéticos (anemia aplásica, hemoglobinopatías), tesaurismosis e inmunodeficiencias graves. Se considera tratamiento de primera línea en afecciones como JMML e inmunodeficiencia combinada grave (ya que no se cuenta con otro régimen terapéutico curativo), pero con más frecuencia se recomienda sólo en situaciones con riesgo alto o cuando el tratamiento convencional falla. Por ejemplo, el HSCT se utiliza para tratar la drepanocitosis en pacientes con complicaciones significativas y en sujetos con leucemia que tienen características citogenéticas de riesgo muy alto. La fundamentación para el uso de HSCT en pacientes con alteraciones no malignas radica en que las células troncales trasplantadas remplazan a los elementos hemopoyéticos o linfoides ausentes o defectuosos. En los pacientes con tesaurismosis, como enfermedad de Hurler, el HSCT aporta los macrófagos productores de enzimas del donante, que pueblan los tejidos del hospedador.

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En niños con enfermedades oncológicas, el HSCT constituye una medida multidimensional. Debido a que la función de la médula ósea se rescata por medio de células troncales hemopoyéticas, es posible la administración de dosis mayores de quimioterapia o radiación (o ambas), lo cual podría sobreponerse a la resistencia de las células cancerosas y lograr una eliminación óptima de células tumorales. Además, en pacientes que reciben HSCT alogénico (células troncales de otra persona), las células linfoides del donante pueden reconocer al cáncer como elemento ajeno y desencadenar un ataque inmunológico contra la enfermedad maligna, un concepto que se conoce como efecto injerto contra tumor (GVT).

PREPARACIÓN PARA EL HSCT La selección de la fuente de células troncales para el trasplante constituye el primer paso importante. Pueden considerarse diversas fuentes de células troncales, cuya utilidad depende del proceso de enfermedad. Las fuentes para HSCT pueden dividirse en dos categorías principales: autólogas (es decir, infusión al paciente de sus propias células troncales hematopoyéticas) y alogénicas (es decir, infusión de las células troncales hemopoyéticas de otro individuo). Las células troncales pueden obtenerse a partir de médula ósea, sangre periférica o sangre del cordón umbilical. El trasplante autólogo, que con frecuencia se denomina “rescate con células troncales” se restringe al tratamiento de enfermedades malignas pediátricas específicas, como neuroblastoma, linfoma, ciertos tumores cerebrales y sarcoma de Ewing. El trasplante autólogo ofrece la posibilidad de aplicar dosis altas de quimioterapia seguidas de rescate hematopoyético mediante la infusión de células troncales del mismo paciente. La recaída de la enfermedad original es aún el obstáculo principal para el éxito de este tipo de trasplante, quizá por las limitaciones para lograr el control del cáncer sistémico antes del procedimiento, la recolección de células progenitoras suficientes que no se encuentren contaminadas con células tumorales, y la carencia de efecto GVT. La selección de un donante apropiado para el trasplante alogénico resulta crítica y aún constituye un reto importante. Los genes principales que codifican el reconocimiento alogénico residen al interior del complejo mayor de histocompatibilidad (MHC), que se localiza en el cromosoma 6. Los antígenos MHC de clase I, HLA-A, HLA-B y HLA-C, y los antígenos de clase II, HLA-DR y HLA-DQ, pueden mediar el rechazo del injerto o la enfermedad de injerto contra hospedador (GVHD). Cada niño expresa un juego de antígenos HLA paterno y otro materno. Así, la probabilidad de que un niño herede una combinación específica que corresponda a un hermano y permita el trasplante alogénico es de 1 en 4. Se han desarrollado registros mundiales de gran envergadura para identificar a donantes de médula ósea y sangre del cordón umbilical; sin embargo, el hallazgo de un donante no relacionado con correspondencia estrecha aún puede ser difícil, en especial en poblaciones minoritarias con representación baja.

FUNDAMENTOS DEL TRASPLANTE El trasplante tiene cuatro fases terapéuticas principales: tratamiento preparatorio, rescate linfohemopoyético, tratamiento complementario y seguimiento a largo plazo. La fase preparatoria se diseña para tener un componente mieloablativo y otro antineoplásico.

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ENFERMEDADES NEOPLÁSICAS En el receptor del trasplante alogénico el tratamiento preparatorio también permite la inmunodepresión que se requiere para lograr el injerto adecuado del tejido del donante. Los regímenes para preparación utilizan uno o más fármacos quimioterapéuticos, con frecuencia en combinación con radiación corporal total. El rescate linfohemopoyético se logra mediante la infusión intravenosa de médula ósea, células madre de sangre periférica o sangre del cordón umbilical. La falla del injerto después del trasplante alogénico es rara en pacientes que reciben células troncales derivadas de donantes relacionados con genotipo idéntico, pero puede ser hasta de 5 a 15% si el donante y el paciente no tienen una correspondencia adecuada o no están relacionados. En el trasplante alogénico, el procesamiento de la médula ósea previo a la infusión puede incluir la eliminación de eritrocitos contaminantes a fin de prevenir la incompatibilidad ABO o la depleción de células T para reducir el riesgo de GVHD. En el trasplante autólogo, pueden llevarse a cabo procedimientos para purgado tumoral o enriquecimiento con células troncales para indicaciones específicas. El tratamiento complementario durante los primeros meses posteriores al trasplante incluye transfusiones, profilaxis y tratamiento contra infecciones, así como apoyo nutricio. En caso de trasplante alogénico se requiere inmunodepresión para la profilaxis de GVHD. Deben eliminarse los leucocitos en todos los hemoderivados, para reducir el riesgo de transmisión de CMV. Además, los hemoderivados deben radiarse para prevenir GVHD debida a linfocitos contaminantes, que persisten incluso en productos hemáticos con contenido bajo de leucocitos. El injerto exitoso suele ocurrir 10 a 28 días después del trasplante. Los pacientes con trasplante de células troncales obtenidas de sangre periférica suelen recuperar sus conteos de neutrófilos antes que quienes reciben trasplante de médula ósea o de sangre del cordón umbilical. La recuperación plaquetaria por lo general se presenta seis o más semanas después del HSCT. Es posible utilizar factores de crecimiento hemopoyéticos, tales como factor estimulador de colonias de granulocitos, para acelerar la recuperación mieloide.

COMPLICACIONES INFECCIOSAS Las infecciones por bacterias, virus, hongos y protozoarios explican una parte significativa de la morbilidad y mortalidad de pacientes con HSCT. Ciertas infecciones tienen una distribución temporal característica después del trasplante. Durante la fase temprana (mes 0 a 1 luego del trasplante), cuando hay neutropenia intensa y disrupción de la mucosa, los inductores más comunes de bacteriemia son los microorganismos provenientes de las vías aérea y digestiva del paciente. La cobertura antibiótica empírica y la administración intravenosa de inmunoglobulina disminuyen el riesgo de septicemia bacteriana inmediata después del trasplante. La presencia de catéteres venosos centrales hace que la cobertura antibiótica contra bacterias grampositivas sea una consideración importante para el control de infecciones. Es posible que se presente reactivación del virus del herpes simple hasta en 70% de los pacientes seropositivos; así, es frecuente la aplicación de profilaxis con aciclovir. La profilaxis antimicótica es de rutina debido a las infecciones micóticas, en particular por Candida y Aspergillus. En la fase intermedia posterior al HSCT (meses 1 a 6 después del trasplante), suele observarse reducción de las cifras y la fun-

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ción de los linfocitos T, por lo que el paciente es sensible a patógenos víricos; éstos incluyen CMV por reactivación endógena y virus comunes que se presentan en la población general. Resulta esencial reconocer el potencial incrementado de los receptores de HSCT para adquirir y desarrollar enfermedades que ponen en riesgo la vida, secundarias a patógenos víricos de origen comunitario como virus sincitial respiratorio, adenovirus, influenza, parainfluenza y metaneumovirus humano. La reducción del contagio de estas infecciones mediante el lavado de manos cuidadoso y la restricción de contactos es importante hasta que se recupere la competencia inmunológica. Si se desarrolla infección, el diagnóstico temprano y la utilización de tratamientos antivíricos disponibles (como ribavirina inhalada) pueden salvar la vida. La administración profiláctica de aciclovir o ganciclovir ayuda a limitar las infecciones por CMV y otros herpesvirus (virus del herpes simple, virus varicela-zoster). Infecciones por protozoarios como la neumonía por Pneumocystis jiroveci (otro riesgo propio de la fase intermedia) pueden prevenirse mediante profilaxis con trimetoprim-sulfametoxazol, dapsona o pentamidina. La fase tardía (meses 6 a 12 después del trasplante) se caracteriza por infecciones debidas a bacterias encapsuladas como neumococos, como resultado de la disfunción del sistema reticuloendotelial. La reactivación del virus de la varicela-zoster a manera de herpes zoster también es común. Los pacientes con tratamiento inmunosupresor prolongado por GVHD crónica tienen incremento y prolongación del riesgo de todos los tipos de infecciones.

ENFERMEDAD DE INJERTO CONTRA HOSPEDADOR A pesar del uso de fármacos inmunodepresores, anticuerpos contra células T y depleción de células T en el injerto del donante, 20 a 70% de los pacientes con HSCT alogénico experimenta cierto grado de GVHD aguda. Los factores que influyen sobre el riesgo de GVHD incluyen el grado de correspondencia HLA, la fuente de células troncales, la edad del paciente y el sexo del donante. La GVHD aguda se presenta en el transcurso de los primeros 100 días posteriores al trasplante. Por lo común, la primera manifestación es un exantema maculopapular. Pueden realizarse biopsias cutáneas para confirmar el diagnóstico. La afectación intestinal induce diarrea secretora, en tanto que la afección hepática conduce a ictericia colestásica. La GVHD crónica se verifica después del día 100 y puede afectar diversos sistemas orgánicos. Entre las manifestaciones frecuentes se encuentran esclerosis cutánea, malabsorción, pérdida ponderal, queratoconjuntivitis seca, mucositis oral, neumopatía crónica e ictericia colestásica. El tratamiento de la GVHD consiste en el uso adicional de fármacos inmunodepresores.

COMPLICACIONES A LARGO PLAZO El seguimiento a largo plazo de los pacientes con HSCT es fundamental, ya que están en riesgo de padecer numerosas complicaciones que incluyen neumopatía, cataratas, disfunción endocrina que afecta el crecimiento y la fertilidad, disfunción cardiaca, necrosis avascular ósea, retraso del desarrollo y neoplasias secundarias. A pesar de que el HSCT implica muchos retos, representa un avance importante en el tratamiento de diversas enfermedades pediátricas graves.

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CAPÍTULO 29

Bollard CM et al: Hematopoietic stem cell transplantation in pediatric oncology. In Pizzo PA, Poplack DG (editors): Principles and Practice of Pediatric Oncology. Lippincott Williams & Wilkins, 2006. Talano JM et al: Recent molecular and cellular advances in pediatric bone marrow transplantation. Pediatr Clin North Am 2006;53: 685 [PMID: 16872999].

▼ EFECTOS TARDÍOS DEL TRATAMIENTO DE CÁNCER PEDIÁTRICO Se han identificado efectos tardíos del tratamiento con cirugía, radiación y quimioterapia en sobrevivientes de cáncer pediátrico. Los cálculos actuales son que uno de cada 900 adultos menores de 45 años de edad es sobreviviente de cáncer pediátrico. Un estudio reciente encontró que 60% de los sobrevivientes de cáncer pediátrico diagnosticados entre 1970 y 1986 padecen por lo menos una enfermedad crónica. Casi cualquier sistema orgánico puede exhibir secuelas relacionadas con el tratamiento previo contra el cáncer, por lo que ha sido necesario crear clínicas oncológicas especializadas cuya función es identificar a estos pacientes y proporcionarles tratamiento. El Childhood Cancer Survivor Study, un proyecto colaborativo pediátrico multidisciplinario, se diseñó para investigar los distintos aspectos de los efectos tardíos del tratamiento contra cáncer pediátrico en una cohorte de más de 14 000 sobrevivientes de cáncer pediátrico.

COMPLICACIONES DEL CRECIMIENTO Los niños que han recibido radiación craneal tienen mayor riesgo de desarrollar complicaciones del crecimiento. Estas complicaciones, derivadas del tratamiento contra el cáncer en los sobrevivientes pediátricos, suelen ser secundarias a daño directo a la hipófisis, lo que conduce a deficiencia de hormona del crecimiento. Sin embargo, nuevas evidencias en niños tratados para ALL sugieren que la quimioterapia por sí sola puede atenuar el crecimiento lineal, sin evidencia de crecimiento de reposición una vez que se interrumpe el tratamiento. Hasta 90% de los pacientes que reciben más de 30 Gy de radiación al SNC, muestran evidencia de deficiencia de hormona del crecimiento en un lapso de dos años. Alrededor de 50% de los niños que reciben 24 Gy tiene problemas de hormona del crecimiento. Los efectos de la radiación craneal parecen relacionarse con la edad, de modo que los niños menores de cinco años al momento del tratamiento son en especial vulnerables. Estos pacientes suelen beneficiarse de tratamiento con hormona del crecimiento. En la actualidad, no hay evidencia de que éste cause recurrencia del cáncer. La radiación medular inhibe el crecimiento de los cuerpos vertebrales. En 30% de estos individuos, la estatura de pie puede ser menor al quinto porcentil. La exposición asimétrica de la columna a la radiación puede ocasionar escoliosis. Hay que vigilar en forma estrecha el crecimiento, en especial en sobrevivientes jóvenes de cáncer infantil. Los estudios de seguimiento incluyen talla, peso, velocidad de crecimiento, estudios en busca de escoliosis y, cuando esté indicado, pruebas de hormona del crecimiento.

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COMPLICACIONES ENDOCRINAS La disfunción tiroidea (que se manifiesta como hipotiroidismo) es común en niños que han recibido TBI, radiación craneal o radioterapia local en el cuello. Los pacientes con tumores cerebrales que recibieron más de 3 000 cGy y aquellos que recibieron más de 4 000 cGy en la región del cuello tienen riesgo particular. El tiempo promedio para desarrollar disfunción tiroidea es de 12 meses después de la exposición, pero el intervalo es amplio. Por lo tanto, se debe vigilar a los individuos en riesgo cada año durante cuando menos siete años después de completar el tratamiento. Aunque pueden encontrarse síntomas y signos de hipotiroidismo, la mayoría de los pacientes tiene concentraciones normales de tiroxina con aumento en la cifra de hormona estimulante de la tiroides (TSH). Estos individuos deben recibir restitución de hormona tiroidea, ya que la estimulación persistente de la tiroides, a partir de un nivel alto de TSH, puede predisponer a nódulos o carcinomas tiroideos. En un informe reciente del Childhood Cancer Survivor Study, se señala la aparición de cáncer tiroideo a una velocidad 18 veces superior a la esperada para la población general en el sobreviviente de cáncer pediátrico que recibió radiación en la región del cuello. El hipertiroidismo, aunque raro, también ocurre en sujetos que han recibido radiación en el cuello. Entre las consecuencias del tratamiento para el cáncer se incluyen pubertad precoz, pubertad retrasada e infertilidad. La pubertad precoz, que es más común en mujeres, suele deberse a radiación craneal que causa activación prematura del eje hipotalámico-hipofisario. Esto conduce a cierre prematuro de las epífisis y reducción de la estatura adulta. Se utiliza análogo de hormona luteinizante y hormona del crecimiento para detener la pubertad temprana y facilitar el crecimiento sostenido. La disfunción gonadal en varones suele ser el resultado de radiación a los testículos. Los pacientes que reciben radiación testicular como parte del tratamiento para ALL, radiación abdominal para enfermedad de Hodgkin o TBI para HSCT, se encuentran en mayor riesgo. La radiación daña tanto el epitelio germinal (lo que origina azoospermia) como las células de Leydig (lo cual produce concentraciones bajas de testosterona o retraso de la pubertad). Los fármacos alquilantes como ifosfamida y ciclofosfamida también pueden interferir con la función gonadal masculina, lo que ocasiona oligospermia o azoospermia, niveles bajos de testosterona y niveles anormales de hormona foliculoestimulante (FSH) y hormona luteinizante (LH). La determinación del tamaño testicular y el análisis de semen, así como la medición de los niveles de testosterona, FSH y LH, ayudan a identificar anomalías en pacientes en riesgo. Cuando se espera que el tratamiento cause disfunción gonadal, deben ofrecerse los servicios de un banco de semen antes del tratamiento a los varones adolescentes. La exposición de los ovarios a radiación abdominal puede conducir a retraso de la pubertad con aumento consecuente de FSH y LH, así como reducción del estrógeno. Las mujeres que reciben TBI como preparación para HSCT, y aquellas a las que se aplica radiación craneomedular, tienen riesgo alto de pubertad retrasada, así como de menopausia prematura. En pacientes con mayor riesgo de presentar complicaciones gonadales, es necesario obtener antecedentes menstruales detallados, y vigilar los niveles de LH, FSH y estrógenos, si está indicado. A la fecha, ningún estudio ha confirmado mayor riesgo de abortos espontáneos, mortinatos, nacimientos prematuros, mal-

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ENFERMEDADES NEOPLÁSICAS formaciones congénitas o enfermedades genéticas en los hijos de sobrevivientes de cáncer pediátrico. Las mujeres que han recibido radiación abdominal pueden desarrollar insuficiencia vascular uterina o fibrosis de la musculatura abdominal y pélvica o del útero, y sus embarazos deben considerarse de alto riesgo.

COMPLICACIONES CARDIOPULMONARES La disfunción pulmonar por lo general se manifiesta como fibrosis pulmonar. Los factores relacionados con el tratamiento que provocan toxicidades pulmonares incluyen ciertos quimioterápicos, como bleomicina, nitrosoureas y busulfano, así como radiación a los pulmones o TBI. La toxicidad pulmonar debida a quimioterapia se relaciona con la dosis acumulativa total recibida. Las pruebas de función pulmonar en pacientes con toxicidad inducida por el tratamiento muestran neumopatía restrictiva con reducción de la difusión de monóxido de carbono y volúmenes pulmonares pequeños. Los individuos expuestos a estos factores de riesgo deben recibir asesoría para abstenerse de fumar; asimismo, se les deben proporcionar detalles sobre sus antecedentes terapéuticos por si requieren anestesia general. Las complicaciones cardiacas suelen ser el resultado de exposición a antraciclinas (daunorrubicina, doxorrubicina y mitoxantrona), las cuales destruyen los miocitos y conducen a crecimiento miocárdico inadecuado a medida que el niño crece, y a la larga provocan insuficiencia cardiaca congestiva. La incidencia de miocardiopatía por antraciclinas aumenta en forma dependiente de la dosis. Cuando menos 5% de los pacientes que han recibido una dosis acumulativa de más de 550 mg/m2 de antraciclinas experimentan disfunción cardiaca. En un estudio reciente aparecieron complicaciones por estos fármacos seis a 19 años después de su administración. Las mujeres embarazadas que han recibido antraciclinas deben someterse a seguimiento estrecho en busca de síntomas y signos de insuficiencia cardiaca congestiva, puesto que se ha informado miocardiopatía durante el parto. La radioterapia a la región mediastínica, que forma parte del tratamiento habitual para enfermedad de Hodgkin, se ha relacionado con mayor riesgo de arteriopatía coronaria; también puede ocurrir pericarditis restrictiva crónica en estos pacientes. Las recomendaciones actuales incluyen ecocardiograma y electrocardiograma de ejercicio cada uno a cinco años, de acuerdo con la edad al tratamiento, dosis acumulativa total recibida y presencia o ausencia de radiación mediastínica. La vigilancia selectiva con varias modalidades está indicada para sujetos que se trataron con antraciclinas cuando tenían menos de cuatro años de edad o recibieron más de 500 mg/m2 de estos fármacos. La medición de los niveles séricos de troponina T cardiaca o péptido natriurético auricular puede ser de utilidad para valorar la cardiotoxicidad temprana de las antraciclinas.

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acompañarse o no de niveles séricos anormales de creatinina, así como de disfunción tubular persistente con hipomagnesiemia. Los fármacos alquilantes pueden provocar cistitis hemorrágica, la cual puede continuar después de que se ha suspendido la quimioterapia; además, se ha relacionado con carcinoma vesical. La ifosfamida puede causar síndrome de Fanconi, que tal vez cause raquitismo clínico si no se proporciona restitución adecuada de fosfato. La radiación pélvica puede conducir a función vesical anormal con escurrimiento, frecuencia y enuresis. Se debe vigilar mediante análisis de orina, perfiles electrolíticos apropiados y control de la presión arterial a todos aquellos pacientes a quienes se da seguimiento a largo plazo y que han recibido fármacos nefrotóxicos. La recolección de orina para depuración de creatinina o la ecografía renal pueden estar indicadas en sujetos con sospecha de toxicidad renal.

COMPLICACIONES NEUROPSICOLÓGICAS Los sobrevivientes de cáncer pediátrico que han recibido radiación craneal para ALL o tumores cerebrales, parecen encontrarse en mayor riesgo de padecer secuelas neuropsicológicas. La gravedad de los efectos de la radiación craneal varía entre pacientes individuales y depende de la dosis y del esquema de dosificación, el tamaño y la ubicación del campo de radiación, la cantidad de tiempo transcurrido después del tratamiento, la edad del niño al momento del tratamiento y el sexo. Las mujeres pueden ser más sensibles que los varones a toxicidad del SNC, ya que tienen crecimiento del cerebro y desarrollo más rápidos durante la infancia. Los principales efectos de la radiación al SNC parecen relacionarse con la capacidad de atención, las habilidades para las tareas no verbales y las matemáticas, así como la memoria a corto plazo. Estudios recientes apoyan la asociación entre dosis altas sistémicas de metotrexato, quimioterapia intratecal triple y (en fechas más recientes) dexametasona con afección cognoscitiva importante. Además, se ha informado que los pacientes de cáncer pediátrico tienen más problemas conductuales y menores habilidades de competencia social en comparación con un grupo control de hermanos. Los sobrevivientes adolescentes de cáncer demuestran mayor sentimiento de fragilidad física y vulnerabilidad que se manifiesta como hipocondriasis y conductas fóbicas. Por último, los sobrevivientes de cáncer pediátrico tienen más probabilidades de informar síntomas de depresión y problemas somáticos en la edad adulta; además, pueden requerir asesoría constante u otras intervenciones psicológicas una vez que han completado el tratamiento.

NEOPLASIAS SECUNDARIAS COMPLICACIONES RENALES Los efectos renales secundarios a largo plazo se derivan del tratamiento con cisplatino, fármacos alquilantes (ifosfamida, ciclofosfamida) o radiación pélvica. Los pacientes que han recibido cisplatino tienen depuración de creatinina anormal, que puede

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Alrededor de 3 a 12% de los niños que reciben tratamiento para cáncer desarrolla un nuevo cáncer en un lapso de 20 años después del primer diagnóstico, lo que representa una incidencia 10 veces mayor en comparación con sujetos control de la misma edad. Algunos factores de riesgo particulares incluyen exposición a fármacos alquilantes, epipodofilotoxinas (VP-16) y radioterapia,

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CAPÍTULO 29

diagnóstico primario de retinoblastoma o enfermedad de Hodgkin, o presencia de un síndrome de sensibilidad genética heredada (síndrome de Li-Fraumeni o NF). En un informe reciente, la incidencia acumulativa calculada de una segunda neoplasia maligna para el estudio de cohorte del Childhood Cancer Survivor Study fue de 3.2% luego de 20 años del diagnóstico. Como resultado del tratamiento con epipodofilotoxinas o fármacos alquilantes se presentan segundas neoplasias hematopoyéticas (leucemias mielógenas agudas). No está claro si el esquema de administración farmacológica y la dosis total se relacionan con el desarrollo de esta leucemia secundaria. Los niños que reciben radioterapia están en riesgo de presentar una segunda neoplasia como sarcoma, carcinoma o tumor cerebral en el campo radiado. Un informe reciente sobre la incidencia de segunda neoplasia en un estudio de cohorte de pacientes pediátricos con enfermedad de Hodgkin mostró un riesgo acumulativo tan alto como 8% luego de 15 años del diagnóstico. El tumor sólido más común fue el cáncer mamario (la mayor parte ubicado dentro del campo de radiación), seguido de cáncer tiroideo. Las mujeres de 10 a 16 años de edad al momento de recibir la radiación tuvieron mayor riesgo e incidencia actuarial cercana a 35% a los 40 años.

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Bassal M et al: Risk of selected subsequent carcinomas in survivors of childhood cancer: A report from the Childhood Cancer Survivor Study. J Clin Oncol 2006;24:476 [PMID: 16421424]. Chow EJ et al: Decreased adult height in survivors of childhood acute lymphoblastic leukemia: A report from the Childhood Cancer Survivor Study. J Pediatr 2007;150:370 [PMID: 17382112]. Henderson TO et al: Secondary sarcomas in childhood cancer survivors: A report from the Childhood Cancer Survivor Study. J Natl Cancer Inst 2007;99:300 [PMID: 17312307]. Oeffinger KC et al: Chronic health conditions in adult survivors of childhood cancer. N Engl J Med 2006;355:1572 [PMID: 17035650]. Poutanen T et al: Long-term prospective follow-up of cardiac function after cardiotoxic therapy for malignancy in children. J Clin Oncol 2003;21:2349 [PMID: 12805337]. Schultz KA et al: Behavioral and social outcomes in adolescent survivors of childhood cancer: A report from the Childhood Cancer Survivor Study. J Clin Oncol 2007;25:3649 [PMID: 17704415]. Zebrack BJ et al: Psychological distress in long-term survivors of solid tumors diagnosed in childhood: A report from the Childhood Cancer Survivor Study. Pediatr Blood Cancer 2007;49:47 [PMID: 16755550].

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Tratamiento del dolor y cuidados paliativos Brian S. Greffe, MD Jeffrey L. Galinkin, MD Nancy A. King, MSN, RN, CPNP

Taddio A, Katz J: The effects of early pain experience in neonates on pain responses in infancy and childhood. Paediatr Drugs 2005;7:245 [PMID: 16118561].

▼ TRATAMIENTO DEL DOLOR VALORACIÓN DEL DOLOR Escalas del dolor La medición estandarizada del dolor precisa del empleo de escalas apropiadas para cuantificación del mismo. En la mayor parte de los centros hospitalarios tales escalas se estratifican con base en la edad (cuadro 30-1) y se usan en todos los sitios hospitalarios, desde la sala de operaciones hasta las áreas de hospitalización, lo que permite crear un lenguaje común con respecto al dolor del paciente. En ámbitos hospitalarios la valoración del dolor con el empleo de dichas escalas ha transformado al dolor en el “quinto signo vital” y se documenta junto con otros signos vitales como la frecuencia cardiaca y presión arterial en muchos centros pediátricos en todo el mundo. Se cuenta con múltiples escalas para el dolor (para ejemplos, véanse las figuras 30-1 y 30-2, así como el cuadro 30-2). El tipo de escala utilizada es menos importante que su uso en forma consistente.

Poblaciones especiales En pacientes con incapacidad para comunicarse, por ejemplo, los recién nacidos y los niños con alteración cognitiva, a menudo es difícil valorar la intensidad del dolor. En estas poblaciones, el uso

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de una herramienta de valoración apropiada (cuadro 30-1) con la frecuencia necesaria es fundamental para asegurar un control adecuado del dolor. Una calificación creciente del dolor a menudo es un dato de incomodidad del paciente.

▼

DOLOR AGUDO Generalidades

El dolor agudo es causado por un origen identificable. En la mayor parte de los casos cede en forma espontánea, y el tratamiento es un reflejo de la gravedad y tipo de lesión. En niños la mayor parte del dolor agudo es causado por traumatismos, o en ámbitos hospitalarios, por causas yatrógenas como intervenciones quirúrgicas.

▼

Los niños experimentan dolor al menos con la misma intensidad que los adultos. Múltiples estudios han demostrado que los recién nacidos y lactantes perciben el dolor y recuerdan las experiencias dolorosas. Con frecuencia, se prescriben analgésicos opioides y no opioides en niños con dosis por debajo de lo ideal por preocupaciones excesivas con respecto a la depresión respiratoria o por la comprensión incompleta de la necesidad de medicamentos analgésicos en niños o bien, una combinación de ambas. Se tienen pocos datos para guiar la dosificación de muchos medicamentos analgésicos que se encuentran disponibles en el comercio pero no cuentan con autorización para su uso en pacientes pediátricos.

30

Tratamiento

El tratamiento del dolor agudo depende del destino del paciente. Para individuos ambulatorios la base del tratamiento son los fármacos antiinflamatorios no esteroideos (NSAID; cuadro 30-3). El paracetamol es el NSAID utilizado con mayor frecuencia; se administra por vía oral o rectal pero sus efectos son más predecibles con la administración oral. La administración con horario ha demostrado ser más eficaz que la administración por razón necesaria (PRN) para los dolores leves o como auxiliar en el tratamiento del dolor. La toxicidad por paracetamol es baja con las dosis utilizadas habitualmente; sin embargo, con dosis que rebasan 200 mg/kg/día pueden ocurrir insuficiencia o daño hepáticos. Otros analgésicos disponibles en forma de suspensión son ibuprofeno y naproxeno (cuadro 30-3). Cuando el dolor es más intenso pueden añadirse opioides orales para su uso a corto plazo (cuadro 30-4). Muchos de estos fármacos se combinan con NSAID, por ejemplo, oxicodona más paracetamol, hidrocodona más paracetamol. Cuando se utilice esta combinación farmacológica, la dosis se calcula con base en el opiode. Los demás NSAID administrados en forma simultánea deben interrumpirse. Los opioides administrados con mayor frecuencia por vía oral son la oxicodona, hidrocodona y codeína. Esta última es la menos recomendada porque su metabolismo incluye la conversión a morfina a través del citocromo P-450, por medio de la isoenzima 2D5. Entre 1 y 10% de la población (asiáticos, 1 a 2%; estadounidenses de raza negra, 1 a 3%; caucásicos,

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CAPÍTULO 30

Cuadro 30–1. Escalas de dolor utilizadas con frecuencia y su uso apropiado con base en la edad. Escala

Tipo

Descripción

Grupo de edad

Numérica

Reporte individual

Escala de 0 a 10; 0 = sin dolor, 10 = el peor dolor que se pueda imaginar

Niños que comprenden el concepto de números, calificación y orden, por lo general los mayores de ocho años de edad

Escalas de Bieri y Wong-Baker

Reporte individual

Seis caras que van desde la ausencia de dolor hasta el peor dolor que se puede imaginar (figs. 30-1 y 30-2)

Niños pequeños que tienen dificultades con las escalas numéricas; edad cognitiva de tres a siete años

FLACCa

Observación conductual

Cinco categorías: cara, piernas, actividad, llanto y posibilidad de consolar al niño; la calificación varía de 0 a 10; una calificación ≥7 se refiere a dolor intenso (cuadro 30-2)

Niños que no se pueden expresar en forma verbal, mayores de un año

CRIES,b NIPS, PIPP

Observación conductual

Establece un grupo de criterios estándar y da una calificación

Lactantes que no se expresan en forma verbal, menores de un año

aFLACC

es un acrónimo derivado de las categorías valoradas por la escala: cara, piernas, actividad, llanto, posibilidad de consolar al niño. es un acrónimo para El llanto necesita saturación de O2, Incremento de los signos vitales, expresión e insomnio. NIPS, Escala de dolor en recién nacidos; PIPP, el fin de dolor en recién nacidos prematuros.

bCRIES

0

2

4

hidromorfona son fármacos utilizados con frecuencia para el tratamiento con PCA en Estados Unidos. Siempre que se utilice PCA es obligado valorar al paciente con frecuencia (al menos una vez por hora) para asegurar el adecuado alivio del dolor. Andersson T et al: Drug-metabolizing enzymes: Evidence for clinical utility of pharmacogenomic tests. Clin Pharmacol Ther 2005;78:559 [PMID: 16338273].

DOLOR CRÓNICO ▼

5 a 10%) tienen polimorfismo genético que ocasiona mala metabolización de la codeína. Estos pacientes podrían no tener efecto por la administración de dicho medicamento. Un porcentaje muy pequeño de sujetos (sobre todo los originarios de África oriental) metabolizan esta sustancia con gran rapidez. Convierten el fármaco original 10 a 15 veces más rápido al compuesto activo, lo que puede dar origen a toxicidad clínica. La morfina, oxicodona e hidrocodona se encuentran disponibles en forma de suspensiones, que se administran en su forma activa, y que son metabolizadas por múltiples vías. Para el dolor intenso que no puede tratarse con analgésicos orales, pueden administrarse opioides intravenosos con dosis crecientes hasta lograr el efecto deseado; las opciones para el alivio del dolor dependen de la intensidad y ubicación de éste, así como de la edad del paciente. A menudo se utiliza cetorolaco (un NSAID que se administra en dosis de 0. 5 a 1.0 mg/kg) como fármaco auxiliar para el dolor intenso. Los efectos secundarios del cetorolaco son los mismos que para adultos: insuficiencia renal, irritación gástrica y prolongación del tiempo de sangrado por disminución de la adhesividad plaquetaria. Los pacientes en quienes existe preocupación con respecto a una posible hemorragia no deben recibir cetorolaco. Las bombas para analgesia controlada por el paciente (PCA) pueden utilizarse en niños desde los seis años de edad con la instrucción y asesoramiento apropiados (cuadro 30-5). La morfina e

Generalidades

El dolor crónico es aquel que persiste después de la evolución habitual de una enfermedad aguda o después del tiempo que se espera para la resolución de una lesión aguda. Es un problema que se reconoce cada vez con mayor frecuencia en niños; se calcula que hasta 10 a 15% de los niños estadounidenses puede sufrir dolor crónico. Entre los trastornos que suelen producir dolor crónico en el niño están cefalea, dolor abdominal, dolor mioaponeurótico, fibromialgias, artritis reumatoide juvenil, síndrome de dolor regional complejo, dolor de miembro fantasma y el asociado con cáncer. Múltiples factores contribuyen al dolor crónico en niños, entre los que se encuentran aspectos psicosociales y la dinámica familiar. La asociación de dolor con una causa física úni-

6

8

10

▲ Figura 30–1. Escala de facies de dolor de Bieri, revisada. (Reproducida con autorización de Bieri D et al: The Faces Pain Scale for the self-assessment of the severity of pain experienced by children: Development, initial validation, and preliminary investigation for ratio scale properties. Pain 1990;41:139.)

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TRATAMIENTO DEL DOLOR Y CUIDADOS PALIATIVOS

0 Sin dolor

2 Duele un poco

4 Duele un poco más

6 Duele aún más

8 Duele mucho

10 El peor dolor que haya sufrido

▲ Figura 30–2. Escala del dolor de Wong-Baker. (Reproducida con autorización de Wong DL, Baker CM: Smiling faces as anchor for pain intensity scales. Pain 2001;89:295.)

ca puede conducir al médico a repetir exámenes de laboratorio y pruebas diagnósticas y a prescribir dosificaciones elevadas de medicamentos. A menudo es óptimo y necesario un tratamiento multidimensional para el dolor crónico.

▼

McGrath PA, Ruskin, DA: Caring for children with chronic pain: Ethical considerations. Paediatr Anaesth 2007;17:505 [PMID: 17498011]. Pediatric chronic pain. A position statement from the American Pain Society. Available at: http://www.ampainsoc.org/advocacy/pediatric.htm Weisman SJ, Rusy LM: Pain management in infants and children. In Motoyama EK, Davis PJ (editors): Smith’s Anesthesia for Infants and Children, 7th ed. Mosby/Elsevier, 2006:436.

Tratamiento

El estándar es el tratamiento por un equipo multidisciplinario para la atención del dolor crónico en la población pediátrica. La valoración por dolor crónico debe realizarse en todos los en la visita inicial por los miembros primarios del equipo para establecer una estrategia terapéutica. Dicho equipo debe incluir un médico especialista en el tratamiento del dolor, psicólogo o psiquiatra pediátricos (o ambos), fisioterapeuta y especialista en terapia ocupacional, enfermeras capacitadas en atención del dolor y una trabajadora social. La mayor parte de los programas para el tratamiento de dolor crónico en niños en Estados Unidos se basan en

un tratamiento intensivo combinado consistente en rehabilitación y psicoterapia intensivas, procedimientos sin penetración corporal o con mínima penetración corporal y farmacoterapia.

A. Tolerancia, dependencia y adicción Los adultos y niños son similares en sus respuestas fisiológicas y psicológicas a los opioides. Un documento de consenso publicado por la American Academy of Pain Medicine y la American Society of Adiction Medicine definió diferencias importantes entre las respuestas normales y patológicas a los opioides. Las definiciones de tolerancia, dependencia y adicción se mencionan a continuación.

1. Tolerancia. Estado de adaptación en el cual la exposición a un fármaco induce cambios que producen disminución de uno o más de los efectos del medicamento con el paso del tiempo. Se desarrolla tolerancia a diferentes tasas para los diferentes efectos de los opioides (p. ej., se desarrolla tolerancia a la somnolencia y depresión respiratoria antes de desarrollarla al estreñimiento y analgesia).

2. Dependencia. Estado de adaptación manifestado por una clase de fármaco; puede producirse un síndrome de supresión específico por la interrupción súbita, por la reducción rápida de la dosis o disminución de las concentraciones sanguíneas del fármaco o droga; mediante la administración de un antagonista o por la combinación de tales acciones.

Cuadro 30–2. Herramienta FLACC para la valoración del dolor.a Categorías

Calificación 0

Calificación 1

Calificación 2

Cara

Sin expresión o sonrisa particular

Gestos ocasionales, retiro, desinterés

Frunce el ceño con frecuencia, mandíbula cerrada, temblor de la barbilla

Piernas

Posición normal o relajada

Inquieto, tenso

Patea o mantiene las piernas rígidas

Actividad

Yace tranquilo, en posición normal, se mueve con facilidad

Se retuerce, se inclina hacia adelante y hacia atrás, tenso

Posición arqueada, rígida o con sacudidas

Llanto

Sin llanto (despierto o bien dormido)

Quejidos o gimoteos, molestias ocasionales

Llanto estable, gritos, quejas frecuentes

Capacidad de consolar al niño

Contento, relajado

Se tranquiliza con el tacto ocasional, con abrazos, al hablarle o cuando se le distrae

Difícil de consolar o tranquilizar

aFLACC

es un acrónimo derivado de las categorías valoradas en la escala: cara, piernas, actividad, llanto, posibilidad de consolar al niño. Reproducido con autorización de Merkel SI et al: The FLACC: A behavioral scale for scoring postoperative pain in young children. Pediatr Nurs 1997;23:293.

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CAPÍTULO 30

Cuadro 30–3. Dosis sugeridas de analgésicos opioides en niños. Vía de administración Paracetamol

Ibuprofeno Cetorolaco

Oral

Días de dosificación

Recién nacidos: 2 a 5 h

Dosis máxima 4 000 mg/día

Adolescentes: 2 a 3 h

Rectal

40 mg/kg como dosis inicial, seguida de 10 a 20 mg/kg por dosis cada 6 h

—

Oral

4 a 10 mg/kg por dosis cada 6 a 8 h

Niños de uno a siete años: 1 a 2 h

Dosis máxima, 40 mg/kg/día sin exceder 2 400 mg/día

Adolescentes: 2 a 4 h

0.5 mg/kg por dosis cada 6 h

Niños: casi 6 h

Dosis máxima de 30 mg por dosis; sin exceder ocho dosis en total

Adolescentes: casi 5 h

Intravenosa

3. Adicción. Enfermedad neurológica primaria, crónica, cuyo desarrollo y manifestaciones se ven influidas por factores genéticos, psicosociales y ambientales. La adicción se caracteriza por tres conductas características que incluyen una o más de las siguientes: • • •

Pérdida de control con respecto al uso de la droga o fármaco. Deseo y uso compulsivo de la droga o fármaco. Uso pese a la presencia de consecuencias adversas.

Las adicciones son poco comunes cuando se utilizan opioides en forma apropiada para el dolor agudo en pacientes ambulatorios u hospitalizados. Es necesario resaltar que tolerancia y dependencia no son sinónimos de adicción. Heit HA: Addiction, physical dependence, and tolerance: Precise definitions to help clinicians evaluate and treat chronic pain patients. J Pain Palliat Care Pharmacother 2003;17:15 [PMID: 14640337].

B. Supresión 1. Identificación. Los síntomas de supresión pueden esperarse en todo paciente después de una semana de interrupción del tratamiento con opioides. Los signos de supresión en niños grandes incluyen agitación, irritabilidad, disforia, taquicardia, taquipnea, congestión nasal, inestabilidad térmica e intolerancia a los alimentos. Los recién nacidos con síndrome de supresión (síndrome de abstinencia neonatal) con frecuencia manifiestan excitabilidad neurológica, disfunción gastrointestinal y manifestaciones autonómicas (diaforesis, obstrucción nasal, fiebre, piel marmórea, incapacidad para aumentar de peso de manera apropiada) y excoriación cutánea causada por el frotamiento cutáneo excesivo.

2. Protocolo terapéutico. Para reducir al mínimo los síntomas de supresión en pacientes en quienes se interrumpió la administración de medicamentos opioides, los médicos deben diseñar un esquema para reducción de la dosis en combinación con la familia y el paciente. Debe tomarse en consideración la duración del tratamiento con opioides. Los protocolos estándar implican el cambio a un opioide que pueda administrarse una vez al día (p. ej., metadona) y disminuir la dosis en 10 a 25% cada uno o dos días. Debe vigilarse al paciente en busca de signos de supresión durante este periodo. Si se desarrollan síntomas, se considera la

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Vida media

10 a 15 mg/kg por dosis cada 4 a 6 h

Duración 4h — 6a8h 4a6h

administración de lorazepam, 0. 05 a 0.1 mg/kg cada 6 a 8 h con la aplicación de parches de clonidina, 0.1 mg/día (los cuales se cambian cada cinco días). Berens RJ et al: A prospective evaluation of opioid weaning in opioid-dependent pediatric critical care patients. Anesth Analg 2006;102:1045 [PMID: 16551896].

▼ CUIDADOS PALIATIVOS Y AL FINAL DE LA VIDA EN PACIENTES EN EDAD PEDIÁTRICA Se calcula que cada año en Estados Unidos fallecen casi 55 000 niños. Al menos la mitad de ellos fallece durante el periodo neonatal o en el primer año de vida. Muchos de estos niños, en particular los mayores de un año de edad sufren de alguna enfermedad que claramente limita su vida. En miles de casos más se diagnostican enfermedades que limitan la vida como consecuencia de enfermedades crónicas que pueden durar varios años e incluso decenios. Los niños que se diagnostican con enfermedades que ponen en riesgo la vida pueden ser curados (p. ej., en el caso de cáncer) y continuar con su vida y poseer el riesgo de recurrencia del cáncer por muchos años. En todas estas poblaciones la atención paliativa y al final de la vida puede tener una participación importante durante la enfermedad del paciente. Aunque se utilizan con frecuencia en forma intercambiable, los cuidados paliativos y la atención al final de la vida no son sinónimos. La atención paliativa se dirige a la prevención, alivio, reducción o aminoramiento de los síntomas producidos por enfermedades que en potencia limitan la vida o sus tratamientos y para mantener la calidad de vida del paciente a lo largo de todo el tratamiento. El suministro de cuidados paliativos no implica muerte inminente ni es contraindicación para modalidades terapéuticas curativas intensivas. Más bien, hace consciente la posibilidad del sufrimiento inherente a una enfermedad que en potencia limita la vida, por ejemplo, el cáncer. Es fundamental comprender la forma en que la familia define la calidad de vida y el sufrimiento del niño, pues proporciona un marco de referencia para la toma de decisiones entre el personal sanitario y la familia a lo largo del tratamiento. Mientras el niño responde bien al tratamiento, el objetivo primario es lograr la curación de la enfermedad. Los objetivos de la atención paliativa en ese momento se dirigen a favorecer la calidad de vida en preparación para la supervivencia después de una

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TRATAMIENTO DEL DOLOR Y CUIDADOS PALIATIVOS

Cuadro 30–4. Dosis sugeridas de opioides orales e intravenosos en lactantes y niños. Fármaco

Vía de administración

Guías de dosificación

Inicio de acción

Duración

Opioides intravenosos Fentanilo

IV intermitente

0.5 a 1 μg/kg por dosis (mejor para analgesia intermitente y de corta duración; la dosis se ajusta con base en el efecto)

1 a 3 min

30 a 60 min

Hidromorfona

IV

Niños: 0.015 mg/kg por dosis cada 3 a 6 h

15 min

4a5h

10 a 20 min

6 a 8 h (22 a 48 h después de dosis repetidas)

Recién nacidos: 7 a 8 h

2a4h

Adolescentes: 1 a 4 mg cada 3 a 6 h Metadona

IV

0.1 mg/kg por dosis cada 4 h por dos a tres dosis, después se continúa cada 6 a 12 h

Morfina

IV intermitente

0.05 a 0.1 mg/kg por dosis cada 2 a 4 h

Uno a tres meses: 6 h Seis meses a 2.5 años: 3 h Tres a 19 años: 1 a 2 h Opioides orales Codeína

PO

0.5 a 1 mg/kg por dosis cada 4 a 6 h, dosis máxima 60 mg por dosis

30 a 60 min

4a6h

Hidrocodona

PO

Niños: 0.15 a 0.2 mg/kg por dosis cada 4 a 6 h

10 a 20 min

3a6h

15 a 30 min

4a5h

Adolescentes: una a dos tabletas cada 4 a 6 h (limitado por el contenido de paracetamol; véanse las recomendaciones para paracetamol en el texto) Hidromorfona

PO

Niños: 0.03 a 0.1 mg/kg por dosis cada 4 a 6 h Adolescentes: 1 a 4 mg cada 3 a 4 h

Metadona

PO

0.1 mg/kg por dosis cada 4 a 6 h por dos a tres dosis, continuar cada 6 a 12 h

30 a 60 min

6 a 8 h (22 a 48 h después de dosis repetidas)

Morfina

PO-IR

0.2 a 0.5 mg/kg por dosis cada 4 a 6 h

15 a 60 min

3a5h

PO-ER

0.3 a 0.6 mg/kg por dosis cada 12 h

1a2h

8 a 12 h

PO

0.05 a 0.2 mg/kg cada 4 a 6 h

10 a 15 min

3h

Oxicodona

ER, liberación prolongada; IR, liberación inmediata; IV, intravenoso; PO, vía oral. Con base en información de Polaner DM: Acute pain management in infants and children. In Perkins RM et al (editors): Pediatric Hospital Medicine, 2nd ed. Lippincott Williams & Wilkins, 2008:743.

enfermedad que en potencia pone en riesgo la vida. Algunos de sus objetivos incluyen ayudar a la familia a comprender los términos relacionados con el diagnóstico, atención de aspectos relacionados con el tratamiento y el sufrimiento, facilitar la integración en el ámbito social, tanto de la escuela como en la comunidad y fomentar una vida tan normal como sea posible. Cuando se hace evidente que las posibilidades de curación son malas o constituyen un costo poco razonable para la calidad de vida del niño, se modifican los objetivos de la atención paliativa. El objetivo aún permanece en favorecer la calidad de vida, pero en preparación a un final de la vida cómodo y digno con mayor atención al tratamiento o curación de la enfermedad. La atención paliativa abarca el tratamiento del dolor y el tratamiento de los síntomas de la enfermedad, al tiempo que atiende las necesidades psicosociales, emocionales y espirituales de los pacientes con una enfermedad que en potencia pone en riesgo la vida y la de su familia.

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NIÑOS QUE SE BENEFICIAN DE LOS CUIDADOS PALIATIVOS Se han identificado cuatro grupos de trastornos en los cuales es apropiado el tratamiento paliativo: 1. Enfermedades en las cuales es posible tratamiento curativo, pero éste puede fallar, por ejemplo, en cáncer avanzado o progresivo y en cardiopatías congénitas o adquiridas graves y complejas. 2. Enfermedades que requieren tratamiento intensivo a largo plazo dirigido a mantener la calidad de vida, como en los casos de infección por VIH/sida, fibrosis quística y distrofia muscular. 3. Enfermedades progresivas en el cual el tratamiento es paliativo después del diagnóstico, por ejemplo, metabolopatías progresivas y ciertas anomalías cromosómicas.

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CAPÍTULO 30

Cuadro 30–5. Recomendaciones de dosificación para analgesia controlada por el paciente. Morfina

Fentanilo

1 mg/ml

Dosis inicial

15 a 20 μg/kg (dosis máxima, 1.5 mg)

0.25 μg/kg

3 a 4 μg/kg (dosis máxima, 0.3 mg)

Tiempo de inactivación

8 a 10 min

8 a 10 min

8 a 10 min

Goteo basal

0 a 20 μg/kg/h

0 a 1 μg/kg/h

0 a 4 μg/kg/h

Dosis máxima de inicio

100 μg/kg/h

1 a 2 μg/kg/h

20 μ/kg/h

4. Enfermedades que causan incapacidad grave, no progresiva, y que producen vulnerabilidad extrema para que surjan complicaciones, por ejemplo, parálisis cerebral grave y lesión cerebral por anoxia.

TRATAMIENTO DEL DOLOR EN LOS CUIDADOS PALIATIVOS El tratamiento óptimo del dolor es crítico cuando se proporciona atención paliativa en pacientes pediátricos. (Véase la sección de Tratamiento del dolor para definiciones y guías terapéuticas.) Los niños que no han recibido opioides por lo general responden muy bien a las dosis convencionales de analgésicos narcóticos. Los pacientes que han recibido narcóticos por periodos prolongados, por ejemplo, codeína para el tratamiento del dolor, pueden necesitar dosificaciones más altas cuando se cambia a un analgésico como morfina. Los medicamentos auxiliares, como los NSAID, pueden ser de extrema utilidad y ayudan a reducir la frecuencia con que es necesario incrementar la dosis de narcóticos. No obstante, los niños al final de la vida pueden necesitar ajustes de la dosificación al alza, que en ocasiones pueden exceder las dosis recomendadas. Cuando se administran en un intento para lograr la comodidad en el niño moribundo, estos incrementos de la dosis pueden ser éticos y apropiados desde el punto de vista moral.

AUXILIARES PARA LA CALIDAD DE VIDA Y TRATAMIENTO DE LOS SÍNTOMAS Algunos síntomas y signos no relacionados con el dolor pueden desarrollarse con mayor rapidez en niños al final de la vida en comparación con la población adulta. Debe obtenerse una anamnesis y exploración física amplias, a fin de establecer la angustia que producen los síntomas en el niño y la forma en que interfieren con su vida cotidiana y la de su familia. Las áreas de intervención deben incluir tratamiento farmacológico, atención de enfermería y apoyo psicosocial. Los síntomas que ocurren con frecuencia durante la progresión de la enfermedad al final de la vida en un niño con enfermedad que limita la vida se mencionan en el cuadro 30-6 junto con sugerencias para su tratamiento.

ASPECTOS PSICOSOCIALES DE LA ATENCIÓN PALIATIVA La atención pediátrica paliativa es singular en el sentido de que los cuidadores deben estar familiarizados con el desarrollo emo-

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10 μg/ml

Hidromorfona

Solución

0.1 o 1 mg/ml

cional y espiritual normales del niño. Trabajar con un paciente pediátrico con este nivel de desarrollo a través del uso de comunicación oral y expresiva permite que el niño esté más dispuesto a externar sus esperanzas, deseos y temores. La comprensión del niño con respecto a la muerte depende de su etapa de desarrollo cognitivo. Por lo general entienden a la muerte como un cambio de estado hacia los tres años de edad, en términos universales entre los cinco a seis años de edad y la muerte como un fenómeno individual a los ocho o nueve años de edad. Conforme se acerca el final de la vida, el apoyo psicosocial es invaluable para el niño y la familia. Los pacientes podrían necesitar alguien con quien hablar además de la familia y que pueda responder a sus preguntas y preocupaciones en forma clara y honesta; pueden necesitar guía y apoyo al iniciar una discusión o al responder preguntas de los niños con respecto a la muerte. Los niños y adolescentes pueden tener actividades específicas que desean completar antes de fallecer. Algunos podrían desear hacer los planes para el sepelio y el destino final de su cuerpo. Los padres a menudo necesitan apoyo para realizar los arreglos funerarios, atender problemas financieros, hablar con hermanos y otros miembros de la familia y para enfrentar su propio duelo. Es importante reconocer que el duelo no es una enfermedad sino que es un proceso normal, multidimensional, singular y dinámico que se manifiesta con predominio de la angustia por la pérdida percibida. Una vez que los padres han aceptado la realidad de la pérdida del niño, deben completar las otras etapas del duelo, como experimentar dolor por la pérdida y ajustarse a un entorno sin el niño, con el fin de que puedan avanzar con respecto a su vida. Los padres que pierden a un niño tienen alto riesgo de sufrir duelo complicado como la ausencia de duelo, retraso del mismo y duelo prolongado o no resuelto. Los hermanos también se encuentran en riesgo de duelo complicado y necesitan atención especial.

APOYO CULTURAL Y ESPIRITUAL Las decisiones de atención a la salud a menudo se entremezclan con el sistema cultural y de creencias de la familia. La comprensión de las influencias de las creencias y culturas familiares permiten al médico proporcionar atención sensible, apropiada, en particular al final de la vida. La interacción con miembros de las comunidades religiosas y culturales de la familia a menudo pueden ser útiles para ayudar al equipo multidisciplinario y a los miembros de la comunidad a proporcionar apoyo a la familia. Permitir situaciones específicas como rezos, rituales u otras actividades puede ayudar a facilitar los procedimientos y discusiones.

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TRATAMIENTO DEL DOLOR Y CUIDADOS PALIATIVOS

Cuadro 30–6. Tratamiento sintomático en la atención paliativa en población pediátrica. Síntoma

Causas

Tratamiento

Náusea y vómito

Quimioterapia, narcóticos, desequilibrio metabólico

Considérese el uso de difenhidramina; hidroxizina; inhibidores de 5-HT3; fármacos procinéticos

Anorexia

Cáncer, dolor, disgeusia, alteraciones del tubo digestivo, cambios metabólicos, fármacos, factores psicosociales

Tratar las enfermedades subyacentes; favorecer el ejercicio; valoración nutricional; considérese el uso de estimulantes del apetito (dronabinol, megestrol, esteroides)

Estreñimiento y diarrea

Narcóticos, quimioterapia, malabsorción, relacionado con medicamentos

Laxantes (deben iniciarse en forma simultánea con los narcóticos); loperamida para la diarrea

Disnea

Obstrucción de vías respiratorias; disminución del tejido pulmonar funcional por derrame, infección, metástasis; alteración de los movimientos de la pared intestinal; anemia

Tratar la causa específica (p. ej., cirugía para aliviar la obstrucción, transfusión de eritrocitos, quimioterapia o radioterapia para enfermedad metastásica); tratamiento no farmacológico (tranquilización, posición cómoda, mejoría de la circulación de aire con el empleo de un ventilador eléctrico, oxígeno, terapia de relajación); tratamiento farmacológico con opioides administrados por vía IV o subcutánea en goteo continuo; morfina en embolización en pacientes ancianos; uso simultáneo de ansiolíticos (lorazepam, midazolam) si hay agitación

Congestión respiratoria terminal

Secreciones bucales o en la vía respiratoria en etapas terminales de la enfermedad, lo que da origen a ruidos respiratorios sonoros

Cambios de posición; anticolinérgicos como hicosina IV, subcutánea o PO, o bien escopolamina transgénica

Úlceras por presión

Lesión quística directa; fragilidad de tejidos, inmovilización, disminución de la respuesta al dolor o a la irritación

Prevención (evitación de traumatismos, alivio de la presión, buena higiene); tratamiento con higiene local, desbridamiento, uso de apósitos apropiados, antibióticos, analgésicos

Dolor óseo

Metástasis óseas; infiltración leucémica de la médula ósea

Radiación paliativa; isótopos que se fijan en el hueso; bisfosfonatos; quimioterapia; analgésicos

Agitación

Presente en combinación con dolor, disnea, enfermedad en fase terminal

Benzodiazepinas (midazolam); barbitúricos para lograr la sedación completa en la inquietud de pacientes en etapa terminal

Prurito

Urticaria, neuralgia posherpética, colestasis, uremia como opioides

Antihistamínicos (colestasis, uremia, opioides); antagonistas de los receptores 5-HT3 (colestasis, opioides)

Fatiga

Infiltración de médula ósea por células malignas (leucemia)

Transfusiones (eritrocitos, plaquetas) para aliviar los síntomas; fármacos hemostáticos (p. ej., ácido aminocaproico)

5-HT3, 5-hidroxitriptamina 3; IV, intravenoso; PO, vía oral.

Las familias que hablan un idioma diferente al local se encuentran en riesgo de recibir apoyo inadecuado. Pueden tener menos oportunidades para expresar sus preocupaciones, temores, realizar preguntas y validar su comprensión por limitantes relacionadas con el lenguaje y la cultura. Deben realizarse esfuerzos para encontrar y utilizar un intérprete calificado, en particular para cualquier discusión que incluya proporcionar noticias difíciles o para la toma de decisiones en momentos críticos. En muchas ocasiones el papel de intérprete se impone a un miembro bilingüe de la familia o bien a un amigo que podría no comprender la terminología médica lo suficientemente bien para traducir con claridad o que en forma deliberada traduzca la información de manera imprecisa en un intento para proteger a la familia.

PLANIFICACIÓN AVANZADA DE LA ATENCIÓN Ésta permite a los pacientes y sus familiares tener conocimiento con respecto a sus deseos y qué hacer en caso de problemas graves

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que pongan en riesgo la vida. La planificación avanzada de los cuidados se describió en forma de un proceso de cuatro etapas. En primer lugar, se identifica a los individuos que tomarán las decisiones y se les incluye en el proceso. Luego se realiza una valoración de la comprensión del paciente y de su familia con respecto a la enfermedad y pronóstico y se describe la inminencia de la muerte en términos que el niño y la familia puedan comprender. En tercer lugar, con base en su comprensión de la enfermedad y el pronóstico, se deciden los objetivos terapéuticos con respecto a intervenciones actuales y futuras, ya sean curativas, inciertas o dirigidas sobre todo a proporcionar comodidad. Por último, se comparten las decisiones con respecto al uso actual y futuro o bien al abandono de técnicas para soporte vital e intervenciones médicas enérgicas. Si existen desacuerdos entre los padres o entre los padres y el paciente con respecto a tales técnicas o intervenciones, podría ser prudente hacer participar al comité de ética hospitalaria para ayudar en las tomas de decisiones. En algunas regiones de Estados Unidos se permite que los padres firmen una directiva avanzada que atiende aspectos como

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CAPÍTULO 30

órdenes de no reanimación en caso de paros cardiacos o respiratorios fuera del hospital. Cuando se aplica una directiva avanzada, el personal de los servicios de urgencias no está obligado a proporcionar reanimación cardiopulmonar si se le solicita atención. En algunos distritos escolares se respetan las directivas avanzadas en el interior de las escuelas, pero no en otros casos. Si un niño con una directiva avanzada desea atenderse en la escuela, debe coordinarse una reunión entre el equipo médico y el personal directivo de la escuela para establecer cuál es el mejor plan en caso de que el niño presente un paro respiratorio o cardiaco. Los padres, y en ocasiones el niño, pueden estar en la posición de donar órganos o tejidos después de la muerte. Aunque los tejidos que pueden donarse se vean limitados en algunos casos por el tipo de enfermedad (p. ej., cáncer), algunos padres encuentran un inmenso confort al saber que su hijo puede producir beneficios a otra persona. Si los padres no comentaron con respecto a la donación con el médico para el momento de la muerte y la donación es posible, el médico debe ofrecer la oportunidad a la familia. La autopsia es otro tema que muchos médicos encuentran difícil de atender con la familia, pero es una opción importante para su análisis. En los casos en que se espera la muerte por causas naturales, las autopsias no suelen ser obligatorias; sin embargo, la información obtenida por una autopsia puede ser de utilidad para la paz mental de los padres o bien para investigación médica. Si la muerte en el hogar se continúa con una autopsia, deben realizarse los arreglos para el transporte y recepción del cuerpo con los servicios funerarios.

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BIBLIOGRAFÍA Goldman A et al (editors): Oxford Textbook of Palliative Care for Children. Oxford University Press, 2006. Himelstein B et al: Pediatric palliative care. N Engl J Med 2004;350: 1752 [PMID: 15103002]. Kang T et al (editors): Pediatric palliative care. Pediatr Clin North Am 2007;54(5). Romesberg TL: Building a case for neonatal palliative care. Neonatal Netw 2007;26:111 [PMID: 17402603]. Storey P, Knight C: Alleviating psychological and spiritual pain in the terminally ill. In: Hospice/Palliative Care Training for Physicians: A Self-Study Program. American Academy of Hospice and Palliative Care Medicine, Mary Ann Liebert, Inc, 2003. Woodruff R (editor): Palliative Medicine: Evidence-Based Symptoms and Supportive Care for Patients with Advanced Cancer, 4th ed. Oxford University Press, 2005.

Recursos en línea Education on Palliative and End-of-Life Care (the EPEC Project; adult-focused information for health care providers): http:// www.epec.net Initiative for Pediatric Palliative Care (IPPC): http://www.ippc web.org National Hospice and Palliative Care Organization (NHPCO): Children’s Project on Palliative/Hospice Services (ChiPPs): http://www.nhpco.org

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Inmunodeficiencia Lora J. Stewart, MD Richard B. Johnston, Jr., MD Andrew H. Liu, MD

Las deficiencias inmunitarias de la niñez comprenden diversos trastornos poco comunes que se definieron en forma adecuada a partir de una combinación de patrones clínicos, evidencia de estudios inmunológicos de laboratorio y, con frecuencia, identificación molecular del gen mutante. Los niños con inmunodeficiencia primaria (PID) sufren con regularidad infecciones recurrentes o graves, pero la mayoría de los pacientes con infecciones menores frecuentes (p. ej., otitis media o sinusitis) no padece un trastorno inmunitario subyacente. Debe considerarse inmunodeficiencia cuando las infecciones son particularmente graves, persistentes, resistentes al tratamiento estándar o que son secundarias a microorganismos oportunistas. Algunos cuadros clínicos e infecciones recurrentes con ciertos tipos de microbios son indicativos de deficiencias inmunitarias específicas. Debido a que el retraso para diagnosticar una PID es común, se necesita una gran sospecha diagnóstica. La inmunidad del hospedador puede dividirse en cuatro grupos principales con la finalidad de clasificar las PID: inmunidad de anticuerpos (linfocitos B), inmunidad combinada (linfocitos T y B), inmunidad fagocítica (neutrófilos o células mononucleares) y complemento (proteínas bactericidas que también participan en la opsonización). Comprender la función que tiene cada categoría en las defensas del hospedador hace posible una valoración crítica de una posible inmunodeficiencia como origen de las infecciones recurrentes.

VALORACIÓN DE LAS INMUNODEFICIENCIAS: CONSIDERACIONES PRIMARIAS Antes de valorar en busca de una inmunodeficiencia primaria definida, deben considerarse trastornos que incrementan la susceptibilidad a las infecciones, como rinitis alérgica (que causa sinusitis), fibrosis quística (que origina retraso del crecimiento, neumonía y enfermedad sinusal), asma (que causa tos crónica y neumonía), cuerpos extraños y trastornos que interfieren con la integridad cutánea. También deben excluirse causas comunes de inmunodeficiencia secundaria, como infección por virus de la inmunodeficiencia humana, desnutrición, fármacos y pérdida de proteínas debido a una enfermedad renal o gastroenteropatía. Si está afectado un solo sitio, deben descartarse defectos anatómicos y cuerpos extraños. En la figura 31-1 se presenta el algoritmo para el procedimiento diagnóstico de PID.

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31

Algunos datos clínicos clave pueden indicar la probabilidad de PID, la categoría de afección inmunitaria (cuadro 31-1) y en ocasiones la PID específica. La frecuencia y gravedad de las infecciones pueden ser útiles al considerar una PID. La Modell Foundation determinó signos de alerta para PID, los cuales aparecen en la figura 31-2. En niños que cumplen con dos o más de estos signos deben realizarse pruebas de detección para PID. La edad al aparecer las infecciones puede ser una clave de ayuda, al igual que los defectos en diferentes brazos del sistema inmunitario que se presentan a edades típicas. Por ejemplo, los defectos de los fagocitos y la inmunidad celular suelen presentarse durante los primeros meses de vida, en tanto que los anticuerpos maternos protegen a los lactantes con deficiencia de anticuerpos durante tres a seis meses. El tipo de infección guía la investigación inicial, ya que los defectos de anticuerpos, complemento y fagocitos predisponen sobre todo a infecciones bacterianas; empero, diarrea, candidosis superficial, infecciones oportunistas e infecciones graves por virus del herpes son más características de la inmunodeficiencia de linfocitos T. Se presentan síndromes de inmunodeficiencia combinados con diversas infecciones típicas de deficiencia de linfocitos B y T. En el cuadro 31-1 se clasifican las PID en cuatro principales categorías de inmunidad del hospedador de acuerdo con las diferencias en los parámetros clínicos reveladores de edad al inicio, patógenos específicos, órganos afectados y otras características especiales. Por último, el género masculino incrementa la probabilidad de PID ligada al cromosoma X, mientras que la consanguinidad eleva la probabilidad de una forma autosómica recesiva de PID. El nivel de investigación de laboratorio debe basarse en la presentación clínica y la categoría sospechada de afección de la inmunidad del hospedador. Una biometría hemática completa y la medición cuantitativa de inmunoglobulina permiten identificar la mayor parte de los casos de PID, dado que las deficiencias de anticuerpos explican menos de la mitad de estos trastornos (fig. 31-3). En el cuadro 31-2 se resumen los procedimientos para la valoración de laboratorio de las PID. Cunningham-Rundles C: Immune deficiency: Office evaluation and treatment. Allergy Asthma Proc 2003;24:409 [PMID: 14763242]. Woroniecka M, Ballow M: Primary immune deficiencies: Presentation, diagnosis, and management. Pediatr Clin 2000;47:1211 [PMID: 11130993].

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CAPÍTULO 31

Paso 1:

“Demasiadas” infecciones. Véase la figura 31-2 para signos de alerta.

Paso 2:

Descartar causas comunes de infección (asma, cuerpo extraño) e inmunodeficiencias secundarias (desnutrición, VIH).

Paso 3:

Considerar inmunodeficiencias primarias, en especial tipos y ubicaciones de infecciones, edad del niño y otros datos relacionados. Véase el cuadro 31-1 para más detalles.

Paso 4: Clasificar al paciente y solicitar pruebas de detección. Véase el cuadro 31-2 para más detalles.

Inmunodeficiencia combinada (linfocitos T y B). Para SCID, véase el cuadro 31-5.

Paso 5:

Deficiencia de anticuerpos (linfocitos B). Véase el cuadro 31-4.

Deficiencia de fagocitos.

Deficiencia de complemento. Véase la figura 31-4.

Considerar referencia con un especialista en inmunología y pruebas de laboratorio secundarias.

▲ Figura 31–1. Procedimiento general para diagnosticar las inmunodeficiencias primarias.

Anticuerpos e inmunoglobulinas Las pruebas iniciales de detección para la deficiencia de anticuerpos consisten en medir los niveles séricos de inmunoglobulinas (IgG, IgM e IgA, pero no IgD). Los rangos normales de IgG, IgM e IgA varían según sea la edad a medida que su producción por linfocitos B madura (véase el cuadro 31-3 para consultar los rangos normales). Algunos pacientes pueden tener valores normales de inmunoglobulina, pero no producen anticuerpos protectores específicos; otros individuos tienen niveles anormales de inmunoglobulina, pero producen anticuerpos específicos. Al interpretar las concentraciones de inmunoglobulina, hay que recordar que los lactantes tienen valores menores de lo normal en comparación con los adultos. La valoración de anticuerpos específicos incluye isohemaglutininas, presentes de manera natural en los anticuerpos (excepto en pacientes con sangre del grupo AB) y pueden detectarse a partir de los seis meses de edad. Otras opciones de prueba incluyen niveles de anticuerpos contra tétanos, difteria, Haemophilus, rubéola y parotiditis después de la inmunización. Valorar la respuesta de los anticuerpos a polisacáridos neumocócicos puede ser de ayuda ante infecciones neumocócicas repetidas, pero como una herramienta de detección a menudo es difícil de interpretar, dado que la respuesta inmunitaria normal a las vacunas de polisacárido no conjugado puede ser débil o difícil de medir. Los títulos previos y posteriores a la inmunización son el método de referencia, con un incremento cuando menos de tres veces de los títulos tres semanas después de la inmunización. Se recomienda obtener recuentos de linfocitos B y T

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si la detección inicial reveló concentraciones de inmunoglobulina muy bajas para todas las clases, dado que ciertos síndromes hipogammaglobulinémicos tienen pocos o ningún linfocitos B (como la agammaglobulinemia de Bruton ligada al cromosoma X). La electroforesis de proteínas puede ayudar a identificar los aumentos monoclonales observados en la gammapatía oligoclonal de las infecciones por virus de Epstein-Barr (EBV) en el síndrome linfoproliferativo ligado al cromosoma X y en las enfermedades de cadena pesada. Hay que medir la albúmina sérica en pacientes con hipogammaglobulinemia para excluir deficiencias secundarias debidas a pérdida de proteínas a través de los intestinos o los riñones. Las mediciones de subclases de IgG o IgA pueden ser anormales en individuos con síndrome de inmunodeficiencia variada, pero rara vez son de ayuda en la valoración inicial. Ballow M: Primary immunodeficiency disorders: Antibody deficiency. J Allergy Clin Immunol 2002;109:581 [PMID: 11941303].

Linfocitos T Las pruebas iniciales de detección para linfocitos T incluyen biometría hemática completa con diferencial para determinar si el recuento linfocítico absoluto está reducido (<1 000/μl). Las pruebas cutáneas de hipersensibilidad retrasada (como Candida, tétanos o parotiditis) proporcionan información adecuada de inmunidad específica de antígenos de linfocitos T, si bien un resultado negativo o anérgico no es de utilidad, ya que puede deberse a corta edad, enfermedad crónica o técnica de prueba deficiente. Incluso las deficiencias de linfocitos T suelen no manifestar anergia

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INMUNODEFICIENCIA

Cuadro 31–1. Manifestaciones clínicas determinantes de inmunodeficiencias primarias. Características

Deficiencia combinada (defecto de linfocitos T y B)

Deficiencia de anticuerpos (defecto de linfocitos B)

Defecto fagocítico

Defectos de complemento

Edad al inicio de las infecciones

Inicio temprano, a menudo antes de los seis meses

Inicio después de la declinación de los anticuerpos maternos, a menudo después de tres a seis meses; algunos en la infancia tardía o edad adulta

Inicio temprano

Cualquier edad

Patógenos específicos

Bacterias: Streptococcus pneumoniae, Campylobacter fetus, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Listeria monocytogenes, Salmonella typhi, flora entérica, micobacterias atípicas y BCG Virus: CMV, EBV, varicela, RSV, enterovirus, rotavirus Hongos/protozoarios: Candida albicans, Aspergillus fumigatus Oportunistas: Pneumocystis carinii, criptosporidios, Toxoplasma gondii

Bacterias: S. pneumoniae, C. fetus, H. influenzae, P. aeruginosa, U. urealyticum, S. aureus, M. hominis Virus: enterovirus Hongos/protozoarios: Giardia lamblia Oportunistas: ninguno

Bacterias: S. aureus, flora entérica, P. aeruginosa, S. typhi, Serratia spp., Nocardia asteroides, Klebsiella spp., micobacterias atípicas y BCG Virus: ninguno Hongos/protozoarios: C. albicans, A. fumigatus Oportunistas: ninguno

Bacterias: en particular Neisseria spp., S. pneumoniae, S. aureus, P. aeruginosa, H. influenzae, U. urealyticum Virus: ninguno Hongos/protozoarios: ninguno Oportunistas: ninguno

Órganos afectados

Generales: retraso del crecimiento Infecciosas: infección grave (meningitis, septicemia, sinopulmonar), candidosis recurrente, diarrea prolongada

Infecciones: sinopulmonar recurrente, neumonía, meningitis GI: malabsorción crónica y síntomas similares a IBD Otros: artritis

Cutáneos: dermatitis, impétigo, celulitis Ganglios linfáticos: adenitis supurativa Cavidad bucal: periodontitis, úlceras Pulmones: neumonía, neumatoceles Otros: abscesos, osteomielitis

Infecciones: meningitis, artritis, septicemia, sinopulmonar recurrente

Características especiales

GVHD: transfusión de células T maternas o productos sanguíneos Posterior a vacunación: BCG diseminada o polio Tejido linfoide ausente Ausencia de la sombra tímica en la radiografía torácica

Autoinmunidad Neoplasia linforreticular Polio paralítica posterior a vacunación Encefalitis enterovírica crónica

Cicatrización deficiente de heridas, abscesos “fríos”

Trastornos autoinmunitarios: SLE, vasculitis, dermatomiositis, esclerodermia, glomerulonefritis, angioedema

BCG, bacilo de Calmette-Guérin; CMV, citomegalovirus; EBV, virus de Epstein-Barr; GVHD, enfermedad de injerto contra hospedador; IBD, enteropatía inflamatoria; RSV, virus sincitial respiratorio; SLE, lupus eritematoso sistémico. Adaptado con autorización de Woroniecka M, Ballow M: Presentation, diagnosis, and management. Pediatr Clin North Am 2000;47:1211.

hasta que la afección es grave (p. ej., síndrome de inmunodeficiencia adquirida). Cuando se sospechan anomalías de linfocitos T, es importante verificar la producción de anticuerpos específicos y las cantidades absolutas de linfocitos T y B y sus subseries (incluidas CD3, CD4, CD8, CD19/CD20 y CD16/CD56). Debido a que la función adecuada de los linfocitos B y la producción de anticuerpos dependen de la función de los linfocitos T, la mayor parte de las deficiencias de linfocitos T se manifiesta en la forma de afecciones combinadas. Las pruebas de proliferación de linfocitos T y producción de citocinas pueden ser de apoyo para carac-

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terizar una inmunodeficiencia detectada mediante las pruebas iniciales, pero no son pruebas de escrutinio útiles para niños con enfermedades crónicas, infecciones recurrentes o de corta edad; además, la función limítrofe se interpreta de acuerdo con la correlación clínica.

Inmunidad fagocítica La detección inicial debe incluir una valoración de neutropenia con una biometría hemática completa y diferencial. Puede solici-

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CAPÍTULO 31 10 signos de alerta de inmunodeficiencia primaria La inmunodeficiencia primaria (PI) produce en los niños y adultos jóvenes más infecciones que recurren con frecuencia o son sumamente difíciles de curar. Tan sólo en Estados Unidos, hasta medio millón de personas sufren una de 100 inmunodeficiencias primarias conocidas. Si usted o alguien conocido están afectados por dos o más de los siguientes signos de alerta, hay que llamar al médico por la posible presencia de una inmunodeficiencia primaria subyacente.

1

Ocho o más infecciones del oído en un año.

2

Dos o más infecciones sinusales graves en un año.

3

Dos o más meses con antibióticos sin gran efecto.

4 5

Dos o más neumonías en un año.

Incapacidad de un lactante para aumentar de peso o crecer en forma normal.

6

Abscesos cutáneos profundos u orgánicos recurrentes. Candidosis persistente en la boca o en otra

7 parte de la piel, después de un año de edad. 8 9 10

Necesidad de antibióticos intravenosos para eliminar infecciones. Dos o más infecciones profundas.

Antecedentes familiares de inmunodeficiencia primaria.

▲ Figura 31–2. Signos de alerta de inmunodeficiencia primaria. (Adaptada con autorización de la Jeffrey Modell Foundation.)

tarse un frotis sanguíneo para excluir los cuerpos de Howell-Jolly de la asplenia y buscar gránulos lisosómicos normales en los neutrófilos. Pueden ponerse a prueba la intensificación metabólica súbita y la generación de factores bactericidas mediante reducción de nitroazul de tetrazolio, aunque esta prueba se ha remplazado en buen medida con la valoración de la disminución de la actividad de la oxidasa de fosfato de dinucleótido de adenina nicotina-

Deficiencias celulares y de anticuerpos combinadas 15% Deficiencias celulares 5% Deficiencias de anticuerpos 65%

Deficiencias fagocíticas 10% Deficiencias de complemento 5%

▲ Figura 31–3. Frecuencias relativas de las inmunodeficiencias primarias. (Adaptada con autorización de Stiehm ER, et al (editors): Immunologic Disorders of Infants and Children, 5th ed. Elsevier, 2004.)

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mida (NAPDH) reducida mediante citometría de flujo (prueba de citometría de flujo con dihidrorrodamina). Las moléculas de adhesión leucocítica también se someten a pruebas de detección mediante métodos de citometría de flujo, aunque la diferencia en los síntomas de defectos fagocíticos sospechados debe especificar las pruebas a aplicar. Es posible que se disponga de cuantificación de la ingestión bacteriana y la actividad microbicida. Rosenzweig SD, Holland SM: Phagocyte immunodeficiencies and their infections. J Allergy Clin Immunol 2004;113:620 [PMID: 15100664].

Vías del complemento (fig. 31–4) Las deficiencias de los componentes de las vías del complemento comunes pueden excluirse mediante los títulos de complemento hemolítico normales (CH50), para lo cual debe separarse el suero del paciente y congelarse a –70°C en un lapso de 30 min tras su recolección para evitar la autodegradación de los componentes del complemento. Las deficiencias de las vías alternativas del complemento se identifican de manera similar mediante AH50. La cuantificación de los niveles individuales de componentes del complemento no es necesaria si tanto CH50 como AH50 son normales. Cuando ambos son bajos, la deficiencia debe radicar en su vía terminal compartida (C3, C5, C6, C7, C8 o C9). Si CH50 es bajo, pero AH50 es normal, la deficiencia debe hallarse en C1, C4 o C2; si AH50 es bajo y CH50 es normal, la deficiencia debe encontrarse en los factores D o B o properdina. Wen L et al: Clinical and laboratory evaluation of complement deficiency. J Allergy Clin Immunol 2004;113:585 [PMID: 15100659].

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INMUNODEFICIENCIA

Cuadro 31–2. Valoración de laboratorio para la inmunodeficiencia primaria. Defecto sospechado Defecto de linfocitos B

Valoración de detección Inmunoglobulinas cuantitativas (IgG, IgM e IgA)

Valoración secundaria

Valoración avanzada

Panel de enumeración de linfocitos B (CD19/20)

Detección de mutaciones genéticas específicas

Respuesta de anticuerpos a inmunizaciones previas o repetidas (tétanos, difteria, Hib)

Detección para células B de memoria (IgM-IgD-CD27+)

Isohemaglutininas Defecto de linfocitos T y B combinado

Defecto fagocítico Defecto de complemento

Recuento linfocítico absoluto Pruebas de VIH

Panel de enumeración de linfocitos T y B (T = CD3, CD4 y CD8; B = CD19/20)

Análisis de DNA para mutaciones genéticas específicas

Prueba de proliferación linfocítica a mitógenos y antígenos

Niveles de ADA o PNP eritrocíticos

Hipersensibilidad de tipo retrasado

Estudios de citotoxicidad

Recuento leucocítico con nivel IgE diferencial

Citometría de flujo con dihidrorrodamina

Pruebas bactericidas

Prueba de reducción a nitroazul de tetrazolio

Pruebas de quimiotaxis

CH50

AH50

Niveles de complemento individual y función

▼

▼

BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS Infecciones bacterianas recurrentes, de manera característica por bacterias encapsuladas. Concentraciones bajas de inmunoglobulinas (las más de las veces).

Cuadro 31–3. Valores normales de las inmunoglobulinas por edad. Edad

IgG (mg/100 ml)

IgM (mg/100 ml)

IgA (mg/100 ml)

Recién nacidos

1 031 ± 200

11 ± 7

2±3

1 a 3 meses

430 ± 119

30 ± 11

21 ± 13

4 a 6 meses

427 ± 186

43 ± 17

28 ± 18

7 a 12 meses

661 ± 219

55 ± 23

37 ± 18

13 a 24 meses

762 ± 209

58 ± 23

50 ± 24

25 a 36 meses

892 ± 183

61 ± 19

71 ± 34

3 a 5 años

929 ± 228

56 ± 18

93 ± 27

6 a 8 años 9 a 11 años 12 a 16 años Adultos

923 ± 256

65 ± 25

124 ± 45

1 124 ± 235

79 ± 33

131 ± 60

946 ± 124

59 ± 20

148 ± 63

1 158 ± 305

99 ± 27

200 ± 61

Adaptado con autorización deStiehm ER et al: Immunologic Disorders of Infants and Children, 5th ed. Elsevier, 2004.

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▼

SÍNDROMES DE DEFICIENCIA DE ANTICUERPOS

Incapacidad para producir anticuerpos específicos ante el estímulo con vacunas o infecciones.

▼

ADA, desaminasa de adenosina; Hib, Haemophilus influenzae tipo 1; VIH, virus de la inmunodeficiencia humana; PNP, fosforilasa de nucleósido de purina. Adaptado con autorización de Cunningham-Rundles C: Immune deficiency: Office evaluation and treatment. Allergy Asthma Proc 2000;24:409.

Generalidades

Las deficiencias de anticuerpos incluyen tanto formas adquiridas como congénitas que producen niveles bajos (hipogammaglobulinemia) o muy bajos (agammaglobulinemia) de inmunoglobulinas (IgM, IgG e IgA). Las deficiencias provocan infecciones bacterianas recurrentes, en forma específica con bacterias encapsuladas, lo que incluye neumonía, otitis, sinusitis, meningitis, celulitis y septicemia. Como grupo, las deficiencias de anticuerpos representan cerca de la mitad de todas las inmunodeficiencias primarias. En el cuadro 31-4 se presentan los síndromes deficitarios de anticuerpos primarios, datos de laboratorio y herencia genética. Vía común (CH50)

Vía alternativa (AH50)

C1qrs C4 C2

C3 C5 C6 C7 C8 C9

Factor B Factor D Properdina

Vía terminal compartida ▲ Figura 31–4. Proteínas del complemento y vías de pruebas de laboratorio.

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CAPÍTULO 31

▼

▼

El niño presenta infecciones en fase temprana, casi siempre después de los cuatro meses de edad. Las infecciones bacterianas típicas incluyen las consecutivas a Haemophilus influenzae y Streptococcus pneumoniae. Riesgo de infecciones graves por enterovirus con las cepas vacunales de poliovirus. Detención del crecimiento y el desarrollo, y reconocimiento de ausencia de tejido linfoide mediante exploración física. Cifras muy bajas de inmunoglobulinas y linfocitos B.

Generalidades

▼

Los niños con agammaglobulinemia ligada al cromosoma X (XLA) se presentan a menudo con infecciones después de los cuatro meses de edad, cuando los niveles de IgG derivados de la madre han declinado. La XLA se debe a una mutación en el cromosoma X, que da lugar a la presencia de un número bajo a nulo de linfocitos B circulantes y afecta a pacientes varones. La detección y el diagnóstico tempranos permiten aplicar una terapia de restitución basada en IVIG capaz de salvar la vida, que debe comenzarse antes de la aparición de infecciones posiblemente letales.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos Por lo regular, las infecciones se deben a H. influenzae y S. pneumoniae, pero también se encuentran infecciones de tejidos y artritis debidas a especies de Ureaplasma. Los pacientes con deficiencia de anticuerpos también están en riesgo de contraer infecciones graves por enterovirus con cepas de vacuna de poliovirus que originan parálisis y de echovirus que causan encefalitis crónica. A la presentación, los lactantes masculinos tienen tejido linfoide escaso o ausente, que incluye amígdalas, adenoides y ganglios linfáticos. Un pequeño porcentaje también muestra antecedentes de crecimiento deficiente.

▼ ▼

▼

▼

▼

▼

BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial incluye otras causas de deficiencia de anticuerpos, como las inmunodeficiencias combinadas. Los niños que padecen XLA son varones y casi siempre se presentan a edad temprana con infecciones bacterianas graves o recurrentes, muchas veces por especies encapsuladas. De manera adicional, en comparación con otros orígenes de deficiencia de anticuerpos, los sujetos con XLA tienen las cifras más bajas de linfocitos B o carecen de ellos, pese a que su conteo de linfocitos T es normal. La normalidad en cuanto al número de linfocitos T y su función en la XLA difiere de los hallazgos propios de la inmunodeficiencia combinada. Otras causas de infecciones recurrentes y concentraciones bajas de inmunoglobulinas incluyen la pérdida de proteínas por efecto de alguna enfermedad renal o digestiva, si bien las personas con estos trastornos muestran conteos normales de linfocitos B y, de manera característica, deficiencia aislada de IgG.

Tratamiento

El tratamiento actual consiste en restitución de IgG de por vida. Además de prevenir infecciones, la restitución de IVIG favorece la resolución de la artritis inflamatoria y mejora el crecimiento. Debido a que la gravedad de las infecciones varía y se usan antibióticos sin restricciones, el diagnóstico suele retrasarse durante años, pero hay que considerar XLA en varones con infecciones recurrentes cualquiera que sea su gravedad.

2. Agammaglobulinemia congénita autosómica recesiva ▼

1. Agammaglobulinemia ligada al cromosoma X)

bulinemia congénita y ocurre en cerca de 1:200 000 varones nacidos vivos. Es resultado de una mutación en el gen para la cinasa de tirosina de linfocitos B (BTK), que es importante para la maduración de los linfocitos B. Una mutación BTK mediante análisis molecular confirma el diagnóstico de XLA.

Generalidades

La agammaglobulinemia congénita autosómica recesiva es rara y representa menos de 15% de todas las hipogammaglobulinemias congénitas. Afecta a menores de sexo masculino y femenino y se debe a una anomalía en la cadena de la inmunoglobulina que se expresa en la superficie de los linfocitos B. En su variante más común, los defectos en el gen de la cadena pesada μ inducen concentraciones anormales o ausencia de IgM.

▼

En los pacientes que no pueden producir anticuerpos específicos ante vacunación o infecciones está indicado el tratamiento de restitución de gammaglobulina (es decir, inmunoglobulina intravenosa [IVIG]). En contraste, aquellos con hipogammaglobulinemia secundaria o temporal (es decir, nivel sérico total bajo de IgG), pero capaces de producir anticuerpos específicos, casi nunca necesitan o se benefician de la restitución con IVIG.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos Los niños se presentan con infecciones recurrentes, pero éstas tienden a ser de inicio muy temprano, por lo regular antes de los seis meses de edad. Las infecciones son bacterianas e incluyen neumonía, otitis, sinusitis, meningitis, celulitis y septicemia.

B. Datos de laboratorio La mayoría de los individuos tiene concentraciones bajas o ausentes de inmunoglobulinas (IgM, IgG e IgA) y, a pesar de un recuento leucocítico normal, registra niveles nulos o bajos de linfocitos B. La XLA representa 85% de los casos de hipogammaglo-

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B. Datos de laboratorio Los pacientes suelen tener una cifra baja de linfocitos B circulantes y concentraciones bajas o nulas de inmunoglobulinas. La función de los anticuerpos específicos es deficiente. Cuando se sos-

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897

INMUNODEFICIENCIA

Cuadro 31–4. Trastornos de deficiencias de anticuerpos. Enfermedad XLA

Ig sérica

Células B circulantes

Mutación genética

Modo de herencia

Todos los isotipos muy bajos o ausentes

Menos de 2%

Mutaciones en BTK

Ligado al cromosoma X

Defecto Igα

Todos los isotipos bajos o ausentes

Menos de 2%

Defecto en la molécula Igα

AR

Cadena ligera sustitutiva

Todos los isotipos bajos o ausentes

Menos de 2%

Mutaciones en λ5/14.1

AR

Defecto BLNK

Todos los isotipos bajos o ausentes

Menos de 2%

Mutaciones BLNK

?

Cadena pesada μ

Todos los isotipos bajos o ausentes

Menos de 2%

Mutaciones de la cadena pesada μ

AR

Inmunodeficiencia variable común

Variable, algunos o todos los isotipos disminuidos

Normal o disminuidas

Desconocida, tal vez no afecte a un solo gen, la variante AD es TACI

Variable

Formas autosómicas recesivas del síndrome hiper-IgM

IgM normal o aumentada, otros isotipos disminuidos

Sólo células B que portan IgM

Mutaciones en los genes AID o UNG

AR

Hipogammaglobulinemia transitoria de la lactancia

IgG e IgA disminuidas, pero IgM a menudo normal

Normal

Defecto desconocido

?

Deficiencia de IgA

IgA ausente o muy baja

Normal

Defecto desconocido

Variable

Deficiencia de subclase IgG

Subclases de IgG disminuidas

Normal

Defecto desconocido

?

Hipogammaglobulinemia congénita autosómica recesiva

Diagnóstico diferencial

▼

El diagnóstico diferencial es similar al de la XLA e incluye esta última enfermedad en caso de que los pacientes sean varones.

Tratamiento

El tratamiento y el pronóstico son similares a los de la XLA.

3. Inmunodeficiencia variable común

▼

▼

▼

BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS Infecciones recurrentes, con frecuencia por Giardia lamblia y Campylobacter jejuni. Disminución de las concentraciones de IgG e IgA; respuesta deficiente de anticuerpos específicos. Vinculación frecuente con enfermedades autoinmunitarias.

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Generalidades

La inmunodeficiencia variable común (CVID) es un diagnóstico de exclusión después de descartar otras causas de hipogammaglobulinemia. Puede iniciar a cualquier edad y la incidencia es cercana a 1:30 000. Muchos casos son esporádicos, pero un pequeño porcentaje tiene herencia autosómica dominante o recesiva y algunos se relacionan con ciertos alelos HL-DR/DQ.

▼

▼

pecha el diagnóstico, la detección de una mutación en la cadena pesada μ puede confirmar la existencia de la variante más frecuente. Mutaciones adicionales incluyen aquellas que afectan la molécula de Igα, la proteína adaptadora BLNK y la cadena ligera sustitutiva λ5.

▼

AD, autosómica dominante; AR, autosómica recesiva; TACI, activador transmembranal y modulador del calcio e interactor del ligando de la ciclofilina; XLA, agammaglobulinemia ligada al cromosoma X. Adaptado con autorización de Ballow M: Primary immunodeficiency disorders: Antibody deficiency. J Allergy Clin Immunol 2002;109:581.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos Los pacientes cursan con infecciones recurrentes, las más de las veces de la vía sinopulmonar, pero ciertas infecciones digestivas crónicas pueden manifestarse por diarrea recurrente. Los individuos con CVID se hallan en riesgo de desarrollar bronquiectasias, enfermedades autoinmunitarias (púrpura trombocitopénica idiopática, anemia hemolítica autoinmunitaria, artritis reumatoide y enteropatía inflamatoria) y neoplasias (en particular linfoma y carcinoma gástricos).

B. Datos de laboratorio Los datos de laboratorio son variables, pero suelen revelar valores bajos de IgG e IgA, cantidades normales de linfocitos B, cantidades reducidas de linfocitos B de memoria (valorados mediante citometría de flujo) y anticuerpos específicos anormales y reac-

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CAPÍTULO 31

ciones. Algunos pacientes también tienen signos de anomalías de linfocitos B. Las infecciones digestivas crónicas muchas veces se deben a G. lamblia o C. jejuni. Si bien la CVID es de manera característica un diagnóstico de exclusión, la investigación reciente reveló mutaciones específicas múltiples que antes se habían considerado como entidad única. Un ejemplo es una mutación en uno de los miembros de la familia del receptor del factor de necrosis tumoral, que se identificó como un activador transmembranal, así como un modulador del calcio e interactor del ligando de la ciclofilina (TACI), que media el cambio de isotipo en los linfocitos B. Las mutaciones del TACI se detectaron en fecha reciente en 10 a 15% de los pacientes con CVID, así como en algunos parientes de individuos con esta afección que cursaban con deficiencia de IgA. Las mutaciones parecen ser autosómicas dominantes, con penetrancia variable de la inmunodeficiencia clínica y la enfermedad.

normales del ligando CD40. Los sujetos muestran mutaciones en la desaminasa de citidina inducida por activación (AID) o glucosilasa de uracilo (UNG). Se necesita AID para que los linfocitos B no produzcan IgM, pero sí IgG, IgA e IgE. La UNG también es importante para cambiar la clase de isotipo. La presentación clínica de los pacientes con deficiencia de AID y UNG es menos grave que la de aquellos con síndrome de hiper-IgM ligado al cromosoma X y también carece de infecciones oportunistas. Los individuos afectados tienen a menudo hiperplasia linfoide concomitante en comparación con la escasez de tejido linfoide observada el síndrome hiper-IgM ligado al cromosoma X. El tratamiento con restitución de IVIG reduce las infecciones y muchas veces normaliza los niveles de IgM.

▼

898

5. Hipogammaglobulinemia adquirida

Diagnóstico diferencial

▼

Cuando un paciente desarrolla infecciones recurrentes y tiene concentraciones bajas de inmunoglobulinas y síntomas posiblemente de origen autoinmunitario, deben descartarse distintos diagnósticos, entre ellos causas diferentes de hipoinmunoglobulinemia (pérdida y anomalía de la producción) y enfermedades autoinmunitarias. Los pacientes con CVID tienen cifras normales de linfocitos B pese a sus respuestas deficientes de anticuerpos específicos, lo cual los diferencia de los sujetos con XLA y agammaglobulinemia autosómica recesiva. Los pacientes con CVID también carecen de las mutaciones específicas que inducen esos trastornos.

Tratamiento

El tratamiento incluye restitución de por vida con IgG intravenosa y valoración sistemática en busca de bronquiectasias, enfermedades autoinmunitarias y neoplasias. El pronóstico depende del tiempo que transcurre hasta el diagnóstico y la realización de la restitución de IgG, pero puede ser favorable. Otras complicaciones incluyen hiperplasia de células B en el intestino que puede ser lo suficientemente grave para simular enfermedad de Crohn y atrofia gástrica con aclorhidria, algunas veces seguida de anemia perniciosa. Es posible la proliferación linforreticular después de una infección con EBV y no siempre es maligna. Abonia JP et al: Common variable immunodeficiency. Allergy Asthma Proc 2002;23:53 [PMID: 11894736]. Castigli E, Geha RS: Molecular basis of common variable immunodeficiency. J Allergy Clin Immunol 2006;117:740 [PMID: 16630927]. Kokron CM et al: Clinical and laboratory aspects of common variable immunodeficiency. Ann Braz Acad Sci 2004;76:707 [PMID: 15558152].

4. Inmunodeficiencia con hiper-IgM autosómica recesiva Las formas autosómicas recesivas de inmunodeficiencia con hiper-IgM difieren de la forma ligada al cromosoma X (véase sección sobre inmunodeficiencia combinada grave ligada al cromosoma X), en la cual los pacientes tienen una expresión y función

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Etzioni A, Ochs HD: The hyper-IgM syndrome—an evolving story. Pediatr Res 2004;56:519 [PMID: 15319456].

Las formas adquiridas de hipogammaglobulinemia son comunes y pueden desarrollarse a cualquier edad. Hay que excluir causas de hipogammaglobulinemia secundaria (síndrome nefrótico y enteropatía perdedora de proteínas) al medir la albúmina sérica. Por lo general, las variantes adquiridas no se tratan con IVIG debido a que, pese a que existe hipoinmunoglobulinemia, la función de los anticuerpos confiere protección apropiada. Los trastornos morfológicos o síndromes relacionados pueden apuntar a un diagnóstico específico. Conley ME: Early defects in B cell development. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2002;2:517 [PMID: 14752335].

6. Hipogammaglobulinemia transitoria Por lo regular, las concentraciones séricas de IgG disminuyen durante los primeros cuatro a cinco meses de vida del lactante, al tiempo que las IgG maternas adquiridas in utero se metabolizan. La hipogammaglobulinemia transitoria representa un retraso en el inicio de la síntesis de inmunoglobulina que resulta en un nadir o punto bajo prolongado. Los pacientes sintomáticos se presentan con infecciones recurrentes, que incluyen infecciones de las vías respiratorias superiores, otitis y sinusitis. Se sospecha el diagnóstico en lactantes con niveles bajos de IgG e IgA (con frecuencia dos desviaciones estándar por debajo de lo normal para la edad), pero niveles normales de IgM y cantidades normales de linfocitos B circulantes. Lo que es importante es que los lactantes tengan respuestas de anticuerpos específicos y función de linfocitos T normales. Además de los antibióticos adecuados, no se precisa tratamiento. Los lactantes con infecciones graves e hipogammaglobulinemia pueden recibir restitución de IVIG, pero hay que ponderar los riesgos y beneficios del tratamiento; rara vez es necesaria. La recuperación tiene lugar entre los 18 y 30 meses de edad y el pronóstico para los lactantes afectados es excelente siempre y cuando las infecciones se traten sin demora y de manera adecuada.

7. Deficiencias de inmunoglobulinas específicas La deficiencia selectiva de IgA es la anomalía inmunitaria más común, dado que se encuentra en ~1:700 personas. Se define como una IgA sérica menor de 7 mg/100 ml. Las cantidades y

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INMUNODEFICIENCIA

Tratamiento de la hipogammaglobulinemia La base para el tratamiento de la hipogammaglobulinemia es la restitución de IgG, pero la terapéutica de las infecciones también es importante. Las modalidades de tratamiento adicional incluyen el uso de citocinas como interleucina (IL)-2, restitución hormonal y complementos de vitaminas. El tratamiento curativo con trasplante de médula ósea (BMT) ha tenido éxito en pacientes con XLA y el tratamiento genético aún no está disponible fuera de un marco de investigación. Por lo general se administra IgG por vía intravenosa en dosis de 400 a 600 mg/kg cada tres a cuatro semanas para mantener un nivel de IgG sérica >500 a 800 mg/ 100 ml (es importante un nivel mínimo más alto para sujetos con neumopatía establecida). Se cuenta con restitución subcutánea, pero son necesarias inyecciones más frecuentes y puede limitar la dosis máxima. El objetivo del tratamiento es prevenir infecciones futuras y minimizar cualquier progresión de la neumopatía crónica (bronquitis o bronquiectasia). A pesar de la inmunidad pasiva que confiere la restitución de IgG, la infección es aún un riesgo persistente y el pronóstico depende en forma adicional de los antibióticos oportunos y adecuados. Los microorganismos típicos incluyen bacterias encapsuladas, pero hay que considerar especies de Ureaplasma y Mycoplasma. Las administraciones suelen tolerarse bien, dado que casi todas las reacciones son leves e incluyen cefalea, dolor de espalda y extremidades, ansiedad y opre-

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sión del pecho. Son posibles reacciones sistémicas raras, entre ellas taquicardia, escalofrío, fiebre y, en casos graves, choque anafilactoide. Para individuos con hipogammaglobulinemia congénita, el tratamiento de restitución suele ser de por vida. Durandy A et al: Immunoglobulin replacement therapy in primary antibody deficiency diseases—maximizing success. Int Arch Allergy Immunol 2005;136:217 [PMID: 15713984].

ENFERMEDADES POR INMUNODEFICIENCIAS COMBINADAS GRAVES

Generalidades

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▼ ▼

Inicio durante el primer año de vida. Infecciones recurrentes debidas a bacterias, virus, hongos y patógenos oportunistas. Diarrea crónica y detención del crecimiento y el desarrollo. Ausencia de tejido linfoide.

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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS

Las enfermedades por linfocitos T y B combinados incluyen aquellas secundarias a inmunodeficiencias combinadas graves (SCID) que abarcan trastornos congénitos originados por distintas mutaciones genéticas que producen deficiencia grave de linfocitos T y B. A pesar de las diferencias en las mutaciones subyacentes, los pacientes tienen una presentación similar, con infecciones recurrentes causadas por bacterias, virus, hongos y patógenos oportunistas. Además, los individuos presentan a menudo diarrea crónica y retraso del crecimiento. Sin tratamiento, todos los pacientes con SCID mueren casi siempre en el primer año de vida. Hay que considerar SCID en el diagnóstico diferencial de cualquier lactante con diarrea e hipogammaglobulinemia.

▼

funciones de IgM, IgG, anticuerpos específicos y linfocitos B y T séricos son normales. La mayoría de los individuos con IgA sérica baja no presenta síntomas, pero cuando este no es el caso, se desarrollan infecciones de las vías respiratorias superiores, diarrea o ambas. También hay relación entre la enteropatía inflamatoria, enfermedades alérgicas, asma y trastornos autoinmunitarios (artritis, tiroiditis, vitiligo, trombocitopenia y diabetes). La IgA es en particular eficaz en su forma secretada sobre superficies mucosas. En la actualidad, la restitución de IgA no es viable. Para la mayoría de los individuos con deficiencia sintomática de IgA bastan los antibióticos y el tratamiento autoinmunitario apropiado, si bien algunos pacientes se han sometido a la restitución de IVIG. Hay que tener cuidado, toda vez que los sujetos con deficiencia de IgA se hallan en riesgo de desarrollar anticuerpos antiIgA ante la exposición de productos sanguíneos y la administración de éstos puede ocasionar anafilaxia. Por lo tanto, cuando se requieren productos sanguíneos, se recomiendan concentrados eritrocíticos lavados y expansores de volumen sin productos sanguíneos. La posibilidad de que la deficiencia de una subclase de IgG (es decir, niveles séricos anormalmente bajos de IgG2, IgG3 o IgG4) predisponga a infecciones recurrentes de las vías respiratorias superiores, en personas con concentraciones séricas normales totales de inmunoglobulina, no está bien establecida. En condiciones normales, la IgG1 representa más de 60% de la IgG total y la IgG2 más de 10%. La IgG3 comprende casi 5% y la IgG4 puede ser indetectable hasta en 20% de las personas sanas, además de que los niveles séricos se relacionan con la edad. Ha sido difícil establecer una relación entre las deficiencias de subclases de IgG y un cuadro de infecciones. La restitución de IgG debe reservarse para personas con defectos de la producción de anticuerpos específicos, que rara vez se observan en sujetos con deficiencias de subclases selectivas de IgA o IgG.

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Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos Las presentaciones habituales incluyen tos persistente, taquipnea o hipoxia secundarias a infección subyacente con Pneumocystis carinii, o candidosis bucal o del pañal. La exploración física es notable por la falta de tejido linfoide, incluidos amígdalas y ganglios linfáticos. La radiografía torácica delinea con frecuencia ausencia de la sombra tímica.

B. Datos de laboratorio La valoración de laboratorio revela a menudo linfopenia y cierto grado de hipogammaglobulinemia. En ocasiones, un lactante con SCID presenta conteo normal de linfocitos debido a una transfusión o adquisición de linfocitos T maternos por transfusión transplacentaria durante el parto. Puede reconocerse un aumento, reducción o estado normal de los linfocitos citolíticos naturales (células asesinas, NK) y linfocitos B. Además, las pruebas de

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CAPÍTULO 31

▼

linfocitos in vitro muestran una respuesta deficiente a los mitógenos y no hay anticuerpos específicos. Es posible el diagnóstico antenatal. Una vez que se sospecha el diagnóstico de SCID debe llevarse a cabo un análisis genético para confirmarlo y detectar la mutación presente, sea con fines pronósticos o de asesoría genética. Hasta la fecha se han descrito nueve genes con mutaciones que inducen SCID. La presentación clínica y el tratamiento son similares. Las variantes de SCID pueden organizarse por la presencia o ausencia de linfocitos específicos, incluidos T, B y citolíticos naturales (cuadro 31-5).

Diagnóstico diferencial

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El diagnóstico diferencial de SCID incluye otras causas de infecciones recurrentes y graves, así como respuestas inmunitarias anormales, entre las que sobresale la enfermedad por VIH. Pueden sospecharse otros orígenes de la hipogammaglobulinemia o la agammaglobulinemia, pero se descartan ante la existencia de una función anormal de los linfocitos T. El espectro de infecciones y la intensidad de la presentación en los niños con SCID son más graves y de inicio más temprano respecto de la CVID. Los síntomas relacionados con anomalías congénitas con rasgos de inmunodeficiencia combinada se analizan más adelante en este capítulo (véase la sección sobre los Síndromes genéticos relacionados con inmunodeficiencia).

Tratamiento

Una vez que se sospecha SCID, hay que iniciar profilaxis para Pneumocystis con trimetoprim-sulfametoxazol y tratamiento de restitución de IgG. Los pacientes con sospecha de SCID sólo deben recibir transfusiones de productos sanguíneos radiados y nunca vacunas vivas. Un especialista debe confirmar el diagnóstico e incluir detección de los subtipos de SCID, los cuales aparecen en el

cuadro 31-5. El BMT ofrece la mejor posibilidad de curación, si se utiliza un antígeno leucocítico humano (HLA) de un hermano compatible para obtener la mejor probabilidad de éxito. En pacientes sin donantes idénticos para HLA se usan injertos aploidénticos para HLA sin linfocitos T o células madre del cordón umbilical. En la mayor parte de los sujetos no se necesita mieloablación, dado que la persona carece de linfocitos T. Además, la mayoría no requiere profilaxis para enfermedad de injerto contra hospedador (GVHD), a menos que el donante no esté emparentado. La restitución de linfocitos T toma cerca de cuatro meses, pero sólo ~50% de las personas recupera la función de los linfocitos B y la mayoría necesita restitución de IVIG de largo plazo. Durante meses después del trasplante, los pacientes son susceptibles a varias infecciones graves y suele continuarse la profilaxis. Además, cualquier signo o síntoma de infección debe investigarse sin demora y tratarse de manera radical. La mayor tasa de éxito se registra en los individuos más jóvenes antes del desarrollo de infecciones (supervivencia >95%), pero las tasas generales de supervivencia varían de 50 a 100% según sea la mutación subyacente. En cuanto a la terapia génica, la SCID ligada al cromosoma X se ha tratado con trasplante autólogo de médula ósea, en el cual se logró transducir la función normal en los linfocitos mediante transferencia génica retrovírica. En dos pacientes se observó leucemia debido a la inserción de un vector retrovírico cerca del oncogén. En este momento aún se encuentran en investigación vectores más seguros. Buckley RH: Molecular defects in human severe combined immunodeficiency and approaches to immune reconstitution. Annu Rev Immunol 2004;22:625 [PMID: 15032591]. Chinen J, Puck JM: Success and risks of gene therapy in primary immunodeficiencies. J Allergy Clin Immunol 2004;113:595 [PMID: 15100660].

Cuadro 31–5. Variantes de inmunodeficiencia combinada grave (SCID). Presencia de Gen

Locus

Producción y función de genes

Células T

Células B

Células NK

Herencia

IL2RG

xq13.1

Cadena γ común de receptores de citocinas IL-2, 4, 7, 9, 15, 21; necesario para activar JAK3 para señalización intracelular

–

+

–

XLR

ADA

20q13.11

Parte de la vía de salvamento de purina; necesario para la eliminación de metabolitos tóxicos que inhiben todas las células linfoides

–

–

–

AR

JAK3

19p13.1

Una cinasa de tirosina importante para la diferenciación de células linfoides

–

+

–

AR

IL7R

5p13

El receptor IL-7 es necesario para el desarrollo de células T y activa JAK3

–

+

+

AR

RAG1/RAG2

11p13

Recombinasas de DNA que median la recombinación de DNA durante el desarrollo de células B y T

–

–

+

AR

CD3δ

11q23

Esencial para el desarrollo de células T

–

+

+

AR

CD45

1q31-q32

Cinasa de tirosina importante para la regulación de otras cinasas en el desarrollo de receptor de antígeno de células T y B

–

+

+

AR

Artemis

20q13.11

Participa en la reparación de las roturas del DNA de doble cadena que se presentan durante la recombinación

–

–

+

AR

–, ausente; +, presente; AR, autosómica recesiva; IL, interleucina; NK, asesinas naturales; XLR, recesiva ligada al cromosoma X. Adaptado con autorización de Kalman et al: Mutations in genes for T-cell development: IL7R, CD45, IL2RG, JAK3, RAG1, RAG2, ARTEMIS, and ADA and severe combined immunodeficiency: HuGE review. Genet Med 2004;6:16.

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INMUNODEFICIENCIA

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1. Inmunodeficiencia combinada grave ligada al cromosoma X

5. Deficiencias del gen activador de la recombinasa

La SCID ligada al cromosoma X es la forma más común (40%) de las SCID que resulta de mutaciones en el gen IL2RG (gen receptor de IL-2) que codifica la cadena γ común. La proteína de la cadena γ la comparten múltiples receptores de superficie celular para citocinas que son esenciales para la maduración de linfocitos T, incluidos IL-2, IL-4, IL-7, IL-9, IL-15 e IL-21. Durante los primeros tres meses de vida, los lactantes varones se presentan con diarrea, tos y exantema. Las pruebas de laboratorio revelan cifras bajas de linfocitos T, normales de linfocitos B (que no producen anticuerpos funcionales) y ausencia de células NK.

Otra forma de SCID autosómica recesiva se debe a mutaciones en los genes activadores de recombinasa (RAG1 y RAG2), que codifican las proteínas esenciales para el ensamblaje de genes receptores de antígeno para linfocitos T y B. Se han descrito varias mutaciones en ambos genes. La presentación clínica es similar a la de otras formas de SCID, pero el fenotipo linfocítico difiere, dado que los pacientes con SCID y mutaciones debidas a RAG1 o RAG2 carecen de linfocitos T y B, pero mantienen cifras elevadas o normales de células NK. El síndrome de Omenn es un síndrome autosómico recesivo con inmunodeficiencia combinada grave, pero también exantema eccematoide, hepatoesplenomegalia, linfadenopatía y alopecia. La enfermedad se debe a mutaciones en RAG1, RAG2 o Artemisa (véase más adelante). La valoración de laboratorio revela ausencia de linfocitos B, cifras altas a normales de linfocitos T con función restringida y células NK con función normal. Además, los pacientes tienen a menudo eosinofilia y concentraciones elevadas de IgE. El síndrome suele ser letal, aunque se ha indicado BMT.

2. Deficiencia de desaminasa de adenosina La deficiencia de desaminasa de adenosina (ADA) es una forma autosómica recesiva de SCID que se debe a la ausencia de desaminasa de adenosina, la cual es importante para la eliminación de metabolitos tóxicos formados en los linfocitos T, lo que incluye adenosina, 2⬘desoxiadenosina y 2⬘O-metiladenosina. Las cifras elevadas de estos metabolitos producen la muerte de los linfocitos T. Con posterioridad, los pacientes sufren una ausencia total de función de linfocitos T. La SCID con ADA se distingue de otras variantes de SCID por lo siguiente: linfopenia más profunda (<500/mm3), anomalías esqueléticas que incluyen displasia osteocondral (uniones costocondrales hinchadas y alteraciones vertebrales de hueso en hueso) y deficiencia de todos los tipos de linfocitos. Se sospecha el diagnóstico en pacientes con linfopenia profunda e infecciones recurrentes. El diagnóstico se confirma con una prueba eritrocítica en busca de actividad ADA. La mutación genética tiene lugar en el cromosoma 20q13.2-13.11. Además del BMT, puede haber restauración de la competencia inmunitaria en algunos sujetos con administraciones semanales de conjugado enzimático de ADA estabilizado con polietilenglicol. La terapia genética de la ADA por incorporación enzimática en células troncales mediante vector retrovírico tuvo éxito, pero el vector indujo efectos adversos oncógenos. Aún debe esperarse el desarrollo de vectores más seguros.

3. Deficiencia de cinasa de Jano 3 Otra forma de SCID autosómica recesiva se debe a mutaciones en el gen que codifica la cinasa de Jano 3, que es importante para la señalización intracelular a través de la cadena γ común. La presentación clínica y el fenotipo linfocítico son los que más se parecen a la SCID ligada al cromosoma X, con linfocitos T y NK bajos, y linfocitos B incrementados y no funcionales.

Ege M et al: Ommen syndrome due to ARTEMIS mutations. Blood 2005;105:4179 [PMID: 15731174].

6. Deficiencia de CD3 de cadena δ La deficiencia de CD3 de cadena δ (CD3δ) es una forma rara de SCID autosómica recesiva. Los defectos homocigóticos en la cadena CD3δ detienen la maduración de los linfocitos T. La presentación clínica y el fenotipo linfocítico son similares a los de la deficiencia de IL-7Rα, pero la deficiencia de CD3 de cadena δ difiere de otras formas de SCID en que estos pacientes muestran un contorno tímico de apariencia normal en la radiografía torácica. Dadi H et al: Effect of CD3δ deficiency on maturation of alpha/ beta and gamma/delta T-cell lineages in severe combined immunodeficiency. N Engl J Med 2003;349:1821 [PMID: 14602880].

7. Deficiencia de CD45 Otra forma rara de SCID autosómica recesiva se debe a mutaciones en el gen para CD45. CD45 es una fosfatasa de tirosina importante para regular la transducción de señales. Los pacientes tienen una presentación similar respecto de otras formas de SCID y un fenotipo linfocítico con células T y NK bajas o ausentes, pero linfocitos B elevados.

4. Deficiencia de la cadena α del receptor de interleucina 7

8. Deficiencia de Artemisa

La SCID por deficiencia de la cadena α del receptor de interleucina 7 (IL-7Rα) se transmite mediante herencia autosómica recesiva. El receptor de IL-7 es importante para la maduración de los linfocitos T y las mutaciones inducen cifras bajas de linfocitos T, pero normales de linfocitos B disfuncionales y células NK.

Artemisa es un factor de reparación de DNA importante para reparar los cortes en el DNA bicatenario esencial para el ensamblaje de receptores de antígenos para linfocitos T y B. La herencia es autosómica recesiva y la presentación clínica y el fenotipo linfocítico son similares a los de la deficiencia de RAG1 y RAG2.

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CAPÍTULO 31

Elder M: SCID due to ZAP-70 deficiency. Pediatr Hematol Oncol 1997;19:546 [PMID: 9407944].

OTROS TRASTORNOS DE INMUNODEFICIENCIA COMBINADA Las deficiencias inmunitarias combinadas incluyen defectos que alteran en forma directa a los linfocitos T y B, además de producir defectos específicos de los linfocitos T, dado que la función adecuada de los linfocitos B y la producción de anticuerpos dependen de la función de los linfocitos T. Por lo tanto, la mayor parte de las deficiencias de linfocitos T se manifiesta en la forma de afecciones combinadas.

1. Síndrome de Wiskott-Aldrich

Generalidades

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▼

▼ ▼

Inmunodeficiencia con infecciones recurrentes. Trombocitopenia con microplaquetas. Eccema. Sólo se presenta en varones.

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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS

▼

El síndrome de Wiskott-Aldrich (WAS) es un trastorno recesivo ligado al cromosoma X caracterizado por deficiencia inmunitaria, trombocitopenia de microplaquetas y eccema. El síndrome produce mutaciones del gen WASP en X11p. El WASP es una proteína que interviene en el reacomodo de actina y es importante en las interacciones entre los linfocitos T y las células presentadoras de antígenos.

Manifestaciones clínicas

B. Datos de laboratorio Los datos de laboratorio que sugieren el diagnóstico son recuento plaquetario bajo, isohemaglutininas bajas o ausentes y menores respuestas de los anticuerpos a los antígenos de polisacáridos (S. pneumoniae y H. influenzae). La IgM puede estar baja; la IgA y la IgG están casi siempre aumentadas.

▼

La deficiencia de proteína relacionada con cadena Z (ZAP)-70 da origen a una forma rara de inmunodeficiencia combinada autosómica recesiva. ZAP-70 es una cinasa de tirosina fundamental para la señalización y activación de los linfocitos T. La presentación clínica es similar a la de otras formas de SCID, pero la mayoría de los enfermos tiene ganglios linfáticos palpables y un contorno tímico visible. La evaluación de los linfocitos revela la ausencia de las células de tipo T CD8+, la existencia de linfocitos T CD4+ normales pero no funcionales, cifras normales de linfocitos B con función deficiente, a la vez que conteo y función normales de las células NK.

ciencia inmunitaria, o trombocitopenia ligada al cromosoma X (XLT), según sea la mutación. La muerte temprana es efecto de hemorragias e infecciones, pero con el tiempo se ve un mayor número de neoplasias y síndromes autoinmunitarios. La supervivencia hasta la adolescencia es rara en sujetos que no reciben tratamiento, aunque en ocasiones se diagnostica XLT en adultos.

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Tratamiento

El tratamiento incluye profilaxis con antibióticos (trimetoprimsulfametoxazol para la neumonía por Pneumocystis carinii) y remplazo de IgG para pacientes con respuesta deficiente de los anticuerpos. En algunos pacientes con XLT la esplenectomía es útil para limitar la trombocitopenia, pese a que persiste la necesidad de administrar profilaxis antibiótica debido al incremento del riesgo de septicemia y muerte súbita. Hay que evitar la transfusión de plaquetas a menos que haya hemorragia grave. Por último, el BMT mediante los donantes con mejor compatibilidad ofrece la posibilidad de una curación definitiva, pero se vincula con morbilidad y mortalidad considerables. Dupuis Girod S et al: Autoimmunity in Wiskott-Aldrich syndrome: Risk factors, clinical features, and outcome in a singlecenter cohort of 55 patients. Pediatrics 2003;111:e622 [PMID: 12728121]. Ochs HD, Notarangelo LD: X-linked immunodeficiencies. Curr Allergy Asthma Rep 2004;4:339 [PMID: 15283872].

2. Síndrome de deleción de 22q11.2 (síndrome de DiGeorge)

BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS ▼

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A. Síntomas y signos Los síntomas comunes de presentación incluyen diarrea sanguinolenta, hemorragia cerebral e infecciones graves con bacterias encapsuladas en polisacáridos, pero la presentación clínica puede variar de WAS común grave a trombocitopenia leve sin defi-

Diagnóstico diferencial

Además del WAS y la XLT, el diagnóstico diferencial en un paciente con plaquetopenia debe incluir otras causas de consumo, destrucción y producción anormales de las plaquetas, como púrpura trombocitopénica idiopática, leucemia o mielodisplasia, efectos secundarios de medicamentos e infecciones. El WAS puede diferenciarse de estas otras alteraciones por la existencia de plaquetas pequeñas en el análisis del frotis, la presencia de eccema (y atopia), así como la documentación de disfunción inmunitaria. Además, existe un continuo entre el WAS y la XLT en el que no hay inmunodeficiencia. En vista de esta situación, se desarrolló un sistema de calificación para ayudar a los clínicos a distinguir entre el WAS y la XLT.

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9. Deficiencia de ZAP-70

Malformaciones cardiacas congénitas. Hipocalciemia.

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INMUNODEFICIENCIA Rasgos craneofaciales distintivos. Hipoplasia del timo.

Generalidades

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El síndrome de DiGeorge o síndrome de deleción 22q11.2 es un síndrome autosómico dominante con desarrollo defectuoso de la tercera y cuarta bolsas faríngeas. Se observa variabilidad considerable en el fenotipo con base en la ubicación y extensión de la microdeleción. Los síndromes de superposición incluyen el velocardiofacial y el de Shprintzen. La incidencia es cercana a 1 por 4 000 nacimientos y el cromosoma anormal suele heredarse de la madre. La inmunodeficiencia concomitante es secundaria a timo aplásico o hipoplásico, en el cual ocurre la maduración de los linfocitos T. Lo que es sorprendente es que la mayoría de los pacientes no presenta defectos inmunitarios o éstos sólo sean leves. El término síndrome de DiGeorge parcial se aplica con frecuencia a estos sujetos con función tímica afectada más que ausente.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos Las características clínicas incluyen defectos cardiacos congénitos, hipocalciemia consecutiva a hipoparatiroidismo, rasgos craneofaciales distintivos, anomalías renales e hipoplasia del timo. La presentación del paciente suele deberse a insuficiencia cardiaca o desarrollo de hipocalciemia en las 24 a 48 h posteriores al nacimiento. El diagnóstico se establece en ocasiones durante la operación cardiaca, en la que no se encuentra el timo en el mediastino. Algunos aspectos clínicos importantes adicionales incluyen retraso del habla y problemas conductuales.

B. Datos de laboratorio

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El estudio de laboratorio típico revela cantidades normales a reducidas de linfocitos T con función conservada de los linfocitos T y función normal de los linfocitos B, pero en el paciente ocasional con linfocitos T ausentes o disfuncionales, la función de los linfocitos B y la producción de anticuerpos también pueden ser anormales. Con el tiempo, las cantidades de linfocitos T se normalizan en la mayoría de los individuos que tienen cifras bajas de linfocitos T a la presentación. El diagnóstico se confirma mediante análisis cromosómico de hibridación fluorescente in situ en busca de la microdeleción en el cromosoma 22.

Tratamiento

El tratamiento del síndrome de deleción de 22q11.2 puede necesitar operación para los defectos cardiacos y restitución de vitamina D, calcio u hormona paratiroidea para corregir la hipocalciemia. Hay que radiar los productos de la transfusión. Tanto los injertos de timo como el trasplante de médula ósea han tenido éxito en personas con inmunidad de linfocitos T nula. Sediva A et al: Early development of immunity in DiGeorge syndrome. Med Sci Monit 2005;11:CR182 [PMID: 15795698].

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3. Ataxia-telangiectasia La ataxia-telangiectasia (A-T) es un trastorno autosómico recesivo caracterizado por ataxia cerebelosa progresiva (debido a degeneración de las células de Purkinje), telangiectasia e inmunodeficiencia variable. La ataxia se desarrolla alrededor de los cinco años de edad, seguida de telangiectasias de las conjuntivas y áreas expuestas (es decir, nariz, oídos y hombros). La cinasa de proteína mutada A-T está codificada en el cromosoma 11 y es necesaria para la regulación del ciclo celular y la reparación del DNA. El síndrome de rotura de Nijmegen es muy probable que sea una variante de A-T con características clínicas más graves, incluidas microcefalia y facies similar a la de un pájaro. Los datos anormales en la A-T incluyen cifras elevadas de fetoproteína α sérica (útil para fines diagnósticos), hipoplasia del timo y linfopenia, deficiencias de la inmunoglobulina que incluyen niveles bajos de IgA, IgE o IgG y una capacidad deficiente para reparar la fragmentación de DNA inducida por radiación. En clínica, el síntoma más importante es la pérdida progresiva de coordinación motora, seguida de debilidad. Las infecciones de las vías respiratorias y muchos tipos de neoplasias (entre ellos carcinomas y linfomas) son causa importante de muerte. No hay un tratamiento definitivo, aunque la IVIG y los antibióticos potentes se han utilizado con éxito limitado. Las heterocigotas pueden tener un riesgo ligeramente mayor de cáncer mamario. Nowak-Wegrzyn A et al: Immunodeficiency and infections in ataxia-telangiectasia. J Pediatr 2004;144:505 [PMID: 15069401]. Perlman S et al: Ataxia-telangiectasia: Diagnosis and treatment. Semin Pediatr Neurol 2003;10:173 [PMID: 14653405].

4. Síndrome de hiper-IgM ligada al cromosoma X La hiper-IgM ligada al cromosoma X o deficiencia de ligando CD40 es la forma más común de hiper-IgM e implica un defecto en el ligando CD40 (CD154) en los linfocitos T. A diferencia de las formas autosómicas recesivas de hiper-IgM, la mutación provoca deficiencias de anticuerpos y mediadas por células, dado que la interacción entre CD40L (en las células T) y CD40 (en las células presentadoras de antígeno) es importante para la producción de anticuerpos y la activación de células T. Los varones afectados tienen niveles bajos de IgG e IgA, pero normales o altos de IgM y cifras normales de linfocitos B. Por lo general, los varones se presentan con infecciones bacterianas y oportunistas recurrentes como neumonía por Pneumocystis carinii o diarrea por Cryptosporidium. Además, los varones afectados tienen una frecuencia incrementada de colangitis esclerosante, más carcinomas hepáticos y biliares, neutropenia y síndromes autoinmunitarios que incluyen trombocitopenia, artritis y enteropatía inflamatoria. El tratamiento conservador incluye IVIG y profilaxis con antibióticos, pero dado que el pronóstico es todavía desfavorable, el BMT se ha usado con éxito preliminar. Etzioni A, Ochs HD: The hyper-IgM syndrome—an evolving story. Pediatr Res 2004;56:519 [PMID: 15319456]. Jacobsohn DA et al: Nonmyeloablative hematopoietic stem cell transplant for X-linked hyper-immunoglobulin M syndrome with cholangiopathy. Pediatrics 2004;113:e122 [PMID: 14754981].

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CAPÍTULO 31

5. Inmunodeficiencia causada por mutaciones del modulador esencial del factor nuclear κB

7. Enfermedades causadas por vías defectuosas del interferón γ e interleucina 12

La inmunodeficiencia secundaria a mutaciones en el gen para el modulador esencial del factor nuclear κB (NEMO) es un síndrome ligado al cromosoma X en el cual los pacientes varones se caracterizan por displasia ectodérmica (dientes anormales, cabello fino y escaso, y glándulas sudoríparas anormales o ausentes) y defectos en los linfocitos T y B. Muchas mutaciones son letales in utero para los varones. Las portadoras femeninas pueden tener incontinencia pigmentada. La mutación resulta en una señalización anormal del inmunorreceptor. Los varones sobrevivientes tienen infecciones graves tempranas, entre ellas infecciones oportunistas con Pneumocystis y micobacterias atípicas. Las pruebas de laboratorio revelan hipogammaglobulinemia y anticuerpos específicos deficientes, pero cifras normales de linfocitos T y B. La valoración funcional de linfocitos muestra una respuesta variable. Debido a que los pacientes con mutaciones confirmadas NEMO son bastante raros, no se conoce el mejor curso terapéutico, pero se han instituido antibioticoterapia radical en combinación con IVIG, así como BMT. El pronóstico depende de la gravedad de la inmunodeficiencia y la mayor parte de las muertes se debe a infección.

Las vías del interferón γ y la interleucina 12 son críticas para la inmunidad de macrófagos, linfocitos T y células NK en relación con infecciones micobacterianas. Se han descrito múltiples defectos en los receptores para estas citocinas y los receptores para los transductores de señal y activadores de las moléculas de transcripción; los pacientes presentan susceptibilidad variable a las micobacterias atípicas o infección después de vacunación con el bacilo de Calmette-Guérin. La edad al inicio es variable y puede ocurrir temprano en la edad adulta. El tratamiento con interferón γ complementario es eficaz para ciertos individuos en combinación con los antibióticos adecuados. La mayoría de los enfermos también debe recibir profilaxis micobacteriana de largo plazo.

Orange JS et al: The presentation and natural history of immunodeficiency caused by nuclear factor kappaB essential modulator mutation. J Allergy Clin Immunol 2004;113:725 [PMID: 15100680].

6. Inmunodeficiencia combinada con expresión defectuosa del complejo de histocompatibilidad mayor tipos I y II La deficiencia del complejo del histocompatibilidad mayor clase I (MHC I) o síndrome de linfocitos desnudos tipo I es una inmunodeficiencia combinada autosómica recesiva. Los pacientes tienen proteínas TAP anormales importantes para el transporte intracelular y la expresión de MHC I sobre las superficies celulares. Los individuos con síndrome de linfocitos desnudos tipo I se presentan con infecciones sinopulmonares y cutáneas recurrentes. El diagnóstico se confirma al demostrar la ausencia de expresión de MHC I. La deficiencia de complejo de histocompatibilidad mayor tipo II (MHC II) o síndrome de linfocitos desnudos tipo II es una rara inmunodeficiencia combinada autosómica recesiva en la cual las células carecen de expresión de MHC II. La presentación clínica incluye infecciones víricas, bacterianas y micóticas recurrentes. Los pacientes con síndrome de linfocitos desnudos tipo II tienen cifras normales de linfocitos T y B, pero linfocitos CD4+ bajos, función linfocítica normal e hipogammaglobulinemia. También tienen una incidencia elevada de colangitis esclerosante. Cuando se sospecha este diagnóstico, la demostración de moléculas MHC clase II ausentes confirma el trastorno. Los casos graves son letales sin BMT, pero los fenotipos más leves pueden controlarse con restitución de IVIG y suministro enérgico de antibióticos. Nekrep N et al: When the lymphocyte loses its clothes. Immunity 2003:18;453 [PMID: 12705848].

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Fieschi C, Casanova JL: The role of interleukin-12 in human infectious diseases: Only a faint signature. Eur J Immunol 2003;33: 1461 [PMID: 2778462].

8. Deficiencia de fosforilasa de nucleósido de purina La deficiencia de fosforilasa de nucleósido de purina (PNP) es una inmunodeficiencia que se debe a defectos en la codificación genética de PNP, que es importante en la vía de salvamento de la purina. La deficiencia de PNP produce metabolitos tóxicos que resultan en muerte de los linfocitos T, pero en muchos pacientes los linfocitos B no se ven afectados. Este trastorno autosómico recesivo no sólo se acompaña de infecciones recurrentes y graves, sino que los pacientes tienen trastornos neurológicos (retraso del desarrollo, ataxia y espasticidad) y autoinmunitarios concomitantes. Las infecciones se presentan a edades variables. Las pruebas de laboratorio revelan linfocitos T bajos o ausentes y una deficiencia variable de linfocitos B; sin BMT, la enfermedad causa la muerte debido a infecciones o neoplasias. Dror Y et al: Purine nucleoside phosphorylase deficiency associated with a dysplastic marrow morphology. Pediatr Res 2004;55: 472 [PMID: 14711904]. Myers LA et al: Purine nucleoside phosphorylase deficiency presenting with lymphopenia and developmental delay: Successful correction with umbilical cord blood transplantation. J Pediatr 2004;145:710 [PMID: 15520787].

DEFECTOS FAGOCÍTICOS Los defectos fagocíticos incluyen anomalías en las cifras (neutropenia) y la función de los leucocitos polimorfonucleares (neutrófilos, eosinófilos y basófilos). Los defectos funcionales consisten en alteraciones de la adhesión, quimiotaxis o destrucción bacteriana.

1. Neutropenia Al considerar las infecciones recurrentes debe incluirse una valoración para detectar neutropenia. El diagnóstico y el tratamiento de la neutropenia se analizan en el capítulo 28. Además, algunos síndromes de inmunodeficiencia primaria se han vinculado con neutropenia (p. ej., XLA).

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INMUNODEFICIENCIA

2. Enfermedad granulomatosa crónica

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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS Infecciones recurrentes por bacterias positivas a catalasa y hongos. Variantes ligadas al cromosoma X y autosómicas recesivas. Se debe a la generación anormal de superóxido dentro de los fagocitos.

cia que conducen al desarrollo de infecciones bacterianas o micóticas recurrentes, como hipogammaglobulinemia, CVID, SCID y otras inmunodeficiencias combinadas. Debe resaltarse que, en contraste con estos trastornos, la enfermedad granulomatosa crónica se define por la ausencia del estallido superóxido.

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Dror Y, Sung L: Update on childhood neutropenia: Molecular and clinical advances. Hematol Oncol Clin North Am 2004;18:1439 [PMID: 15511624].

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Tratamiento

El tratamiento incluye el uso profiláctico y sintomático de antibióticos y antimicóticos en combinación con interferón γ. Además, el BMT ha tenido éxito. Jurkowska M et al: Genetic and biochemical background of chronic granulomatous disease. Arch Immunol Ther Exp (Warsz) 2004; 52:113 [PMID: 15179325].

Generalidades

A. Síntomas y signos La presentación clínica se caracteriza por infecciones graves y recurrentes de la piel, pulmones e hígado con bacterias positivas a la catalasa, hongos y formación subsiguiente de granulomas. Los pacientes también suelen presentar linfadenopatía, hepatoesplenomegalia y signos de infecciones crónicas y recurrentes de la piel.

B. Datos de laboratorio

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Por lo regular, los pacientes se presentan con infección grave, cultivos positivos y cifras normales de leucocitos. Los cinco microorganismos infecciosos más comunes son Staphylococcus aureus, Burkholderia cepacia, Serratia marcescens, Nocardia spp. y Aspergillus spp. Los individuos también se presentan con desarrollo de granulomas a partir de infecciones previas, incluidos los que se desarrollan en piel, hígado y vías urinarias. Pueden cursar con aumento de la velocidad de sedimentación globular, incluso en los periodos entre infecciones evidentes. El diagnóstico se establece al demostrar la falta de producción de superóxido mediante una citometría de flujo con dihidrorrodamina. Esta prueba, a diferencia de la que se realiza con nitroazul de tetrazolio, permite diferenciar entre las formas autosómicas recesivas y las ligadas al cromosoma X, y también demuestra el estado de portador de la enfermedad ligada al cromosoma X.

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial incluye otras anomalías o deficiencias de las células fagocíticas que se describen en esta sección. Por otra parte, deben considerarse otras alteraciones de inmunodeficien-

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Infecciones graves recurrentes. Abscesos “fríos” sin formación de pus. Cicatrización deficiente de las heridas. Enfermedad gingival, periodontal o ambas.

Generalidades

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Manifestaciones clínicas

BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS

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La enfermedad granulomatosa crónica es una inmunodeficiencia rara que se debe a la generación de superóxido defectuoso. De manera específica, se observan defectos en la oxidasa de fosfato de dinucleótido de adenina nicotinamida (NADPH) reducido y la mayor parte (65%) se hereda en la forma de trastornos recesivos heredados ligados al cromosoma X, aunque también existen las formas autosómicas recesivas.

La capacidad de los leucocitos para desplazarse a sitios distantes de infección es fundamental para la eficacia de la inmunidad fagocítica. En la deficiencia de adhesión leucocítica (LAD), los defectos de las moléculas necesarias para la adherencia leucocítica y su migración previenen que estas células lleguen a los sitios de infecciones. La LAD I es una enfermedad autosómica recesiva debida a mutaciones en la cadena común de la familia de la integrina β2 (CD18) ubicada en el cromosoma 21q22.3. Estas mutaciones resultan en la migración deficiente de neutrófilos, además de adherencia, fagocitosis e inmunidad dependiente de anticuerpos, todas deficientes.

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3. Deficiencias de adhesión leucocítica tipos I y II

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos En clínica, los pacientes se presentan con fenotipos variables que incluyen infecciones graves recurrentes, falta de formación de pus, cicatrización de heridas alterada y enfermedades gingivales y periodontales. La característica distintiva es escasa inflamación junto con ausencia de neutrófilos en el análisis histopatológico (es decir, abscesos “fríos”), en particular cuando es concurrente con neutrofilia en sangre periférica. El fenotipo más grave se presenta con infecciones en el periodo neonatal, incluida la separación retrasada del cordón umbilical con onfalitis concomitante.

B. Datos de laboratorio La valoración de laboratorio demuestra una leucocitosis muy notoria. El diagnóstico en los casos de sospecha se confirma mediante análisis de citometría de flujo para CD18.

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CAPÍTULO 31

5. Deficiencia de mieloperoxidasa La mieloperoxidasa leucocítica es importante para la destrucción intracelular de Candida albicans. Aunque la deficiencia es bastante común, pocos pacientes se presentan con infecciones candidósicas recurrentes o crónicas. El diagnóstico puede confirmarse con pruebas que miden los niveles de mieloperoxidasa en leucocitos. A menudo se necesita tratamiento antimicótico sintomático y profiláctico en individuos con infecciones recurrentes. El gen de la mieloperoxidasa se ha localizado en el cromosoma 17.

DEFECTOS DEL COMPLEMENTO Como componente del sistema inmunitario innato, el complemento funciona a través de la opsonización, lisis de células blanco y reclutamiento de células fagocíticas, además de que facilita la inmunidad mediada por anticuerpos. El sistema del complemento incluye tres vías de reacciones enzimáticas: comunes, alternativas y de lectina (fig. 31-4). Las tres vías comparten una hendidura C3 y resultan en la inflamación, eliminación de patógenos, además de la respuesta del sistema inmunitario. La activación del sistema del complemento ocurre a través de proteínas bacterianas y anticuerpos IgG e IgM unidos a la superficie.

1. Deficiencias del factor del complemento Las deficiencias raras de factores individuales del complemento (C1 a C9) se heredan mediante transmisión autosómica recesiva. Las deficiencias de factores C1, C2 y C4 no predisponen a una mayor cantidad de infecciones, pero se relacionan con trastornos autoinmunitarios como lupus eritematoso sistémico. La deficien-

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2. Angioedema hereditario por deficiencia del inhibidor de la esterasa C1

BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS Episodios recurrentes de angioedema. Sin urticaria o prurito concomitantes. Inicio a cualquier edad.

Generalidades

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Las formas graves de deficiencia de deshidrogenasa de glucosa-6fosfato ligadas al cromosoma X originan infecciones recurrentes y un mayor riesgo de infección palúdica grave debido a una intensificación metabólica súbita neutrofílica anormal. La inmunodeficiencia relacionada con deshidrogenasa de glucosa-6-fosfato es mucho menos común que la anemia hemolítica concomitante.

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4. Deficiencia de deshidrogenasa de glucosa-6-fosfato

Dahl M et al: A population-based study of morbidity and mortality in mannose-binding lectin deficiency. J Exp Med 2004;199:1391 [PMID: 15148337]. Wen L et al: Clinical and laboratory evaluation of complement deficiency. J Allergy Clin Immunol 2004;113:585 [PMID: 15100659].

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El tratamiento incluye antibioticoterapia intensiva. La LAD II es una rara enfermedad autosómica recesiva que se debe a un error congénito del metabolismo de la fucosa, que da lugar a la expresión anormal de sialil-Lewis X (CD15) que funciona como un ligando de la selectina. El fenotipo resultante se asemeja al de la LAD I, que se caracteriza por infecciones recurrentes, ausencia de formación de material purulento, cicatrización deficiente de las heridas y enfermedad periodontal, pese a que de manera adicional los pacientes con LAD II presentan retraso del desarrollo, talla baja, facies dismórfica y grupo sanguíneo de Bombay (hh). El diagnóstico se confirma mediante análisis de citometría de flujo para CD15 y el tratamiento suele limitarse a los antibióticos, aunque se ha informado que los complementos de fucosa han tenido cierto éxito.

cia primaria de C3 se presenta con infecciones piógenas graves, dado que C3 es fundamental para la opsonización tanto en la vía común como en la alternativa. También hay formas adquiridas de deficiencia de C3 que predisponen a los pacientes a riesgos infecciosos similares. La deficiencia terminal del factor del complemento (C5, C6, C7, C8 y C9) o deficiencia de properdina (un factor de la vía alternativa) produce infecciones recurrentes con especies de Neisseria. Los sobrevivientes de meningitis meningocócica y los sujetos con infecciones recurrentes por Neisseria deben someterse a pruebas de detección para dicha deficiencia. La deficiencia de lectina que se une a la manosa se ha relacionado con un mayor riesgo de infecciones, pero los estudios recientes no han confirmado la deficiencia como un factor de riesgo.

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Tratamiento

El angioedema hereditario es un trastorno autosómico dominante raro que se debe a la deficiencia del inhibidor de la esterasa C1 (C1-INH) en la cual la susceptibilidad a las infecciones no se ve aumentada. También existe una forma adquirida relacionada con fármacos inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o alguna neoplasia de linfocitos B.

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Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos Los pacientes pueden experimentar edema de la piel, intestino y vías respiratorias con la capacidad de poner en riesgo la vida. Los sitios en los que de manera característica se presenta el edema incluyen cara, extremidades y genitales. Es posible que traumatismos, accidentales o intencionales (p. ej., secundarios a operaciones, parto o trabajo dental), induzcan edema. Entre los problemas típicos se encuentran obstrucción intestinal episódica y obstrucción de las vías respiratorias superiores inducida por procedimientos odontológicos. El edema suele ser indoloro (a menos que afecte al intestino) y dura 48 a 72 h. No se observa urticaria concomitante (es decir, hiperemia) o prurito. La edad al inicio es bastante variable y a menudo se encuentran antecedentes familiares positivos.

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INMUNODEFICIENCIA B. Datos de laboratorio

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Las pruebas iniciales de detección para complemento que revelan reducción de CH50 o niveles bajos de C4 sugieren el diagnóstico. La confirmación se obtiene al demostrar niveles bajos o inexistentes de C1-INH o función deficiente o ausente de C1-INH. De manera adicional, las concentraciones de C2 y C4 son bajas, en tanto que la de C1q es normal.

Diagnóstico diferencial

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Otras causas de angioedema adquirido incluyen la relación con ciertos medicamentos (de manera más notable los fármacos modificadores de la enzima convertidora de angiotensina), enfermedades autoinmunitarias y trastornos linfoproliferativos, que deben descartarse. El angioedema hereditario se distingue de la variante adquirida por la presencia de concentraciones normales de C1q.

Tratamiento

La administración intravenosa de concentrado C1-INH constituye el tratamiento de elección para el control de urgencia del edema agudo (p. ej., edema laríngeo o facial difuso, crisis abdominales graves). La restitución de volumen suele necesitarse por efecto de la fuga de líquidos secundaria al edema. Es posible utilizar plasma fresco congelado si no se dispone de concentrado de C1INH. La profilaxis de largo plazo debe evaluarse cuando las crisis se presentan cada mes o ponen en riesgo la vida. El andrógeno sintético danazol previene los ataques al incrementar las concentraciones de C1-INH. Los agentes antifibrinolíticos (como el ácido tranexámico) tienen un perfil de efectos secundarios preferible al de los andrógenos. Para la profilaxis de corto plazo anterior a los procedimientos odontológicos o quirúrgicos se prefiere el uso de concentrado de C1-INH; también pueden aplicarse ácido tranexámico, danazol o plasma fresco congelado. Bowen T et al: Canadian 2003 international consensus algorithm for the diagnosis, therapy and management of hereditary angioedema. J Allergy Clin Immunol 2004;114:629 [PMID: 15356569]. Farkas H et al: Management of hereditary angioedema in pediatric patients. Pediatrics 2007;120:e713 [PMID: 17724112].

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OTROS SÍNDROMES DE INMUNODEFICIENCIA BIEN DEFINIDOS 1. Síndrome de hiper-IgE El síndrome de hiper-IgE (HIES), también conocido como síndrome de Job, es una inmunodeficiencia primaria rara caracterizada por concentraciones altas de IgE (>2 000 UI/ml), exantema eccematoide neonatal, infecciones recurrentes con Staphylococcus aureus, neumonía recurrente con formación de neumatoceles y facies típica. La herencia parece ser esporádica, aunque se han informado casos autosómicos recesivos y dominantes. Las manifestaciones clínicas adicionales incluyen retención de dientes primarios, escoliosis, hiperelasticidad, paladar ojival y osteoporosis. Además de las infecciones por estafilococo, los pacientes también presentan incidencia mayor de enfermedad por Streptococcus spp., Pseudomonas spp., C. albicans e incluso infecciones oportunistas por Pneumocystis carinii. Las pruebas de laboratorio revelan niveles normales a muy altos de IgE y, en ocasiones, eosinofilia. Sin embargo, los niveles incrementados de IgE no son por sí mismos un factor de riesgo para HIES, dado que la dermatitis atópica y las infecciones parasitarias son causas mucho más comunes de IgE alta. El diagnóstico es casi siempre difícil debido a la presentación variable, que puede hacerse cada vez más grave a medida que aumenta la edad. A continuación, el diagnóstico sólo suele establecerse con el tiempo y la evolución de las características sindrómicas. Se desconoce la causa subyacente del HIES. La base del tratamiento es el uso profiláctico y sintomático con antibióticos y un buen cuidado de la piel. Se ha suministrado IVIG con cierto éxito para reducir infecciones y posiblemente modificar los niveles de IGE. Grimbacher B et al: Hyper-IgE syndromes. Immunol Rev 2005;203: 244 [PMID: 15661034].

2. Síndrome de desregulación inmunitaria, poliendocrinopatía y enteropatía ligado al cromosoma X

La hemoglobinuria paroxística nocturna es un raro trastorno ligado al cromosoma X con expresión variable de la enfermedad en el cual los individuos afectados tienen hemólisis vascular, insuficiencia de médula ósea y trombosis, pero sin defectos inmunitarios relacionados. La hemoglobulinuria paroxística nocturna es efecto de una mutación en la complementación de fosfatidilinositol-glucano clase A, que es fundamental para ciertas proteínas de la superficie eritrocítica. Sin estas proteínas de superficie, los eritrocitos son muy susceptibles a la lisis mediada por complemento. Los sucesos trombóticos, en particular los intraabdominales, son la principal causa de muerte. La morbilidad y mortalidad adicionales se deben a la insuficiencia y las neoplasias de la médula ósea.

El síndrome de desregulación inmunitaria, poliendocrinopatía y enteropatía ligado al cromosoma X (IPEX) es una enfermedad rara que se presenta con diarrea grave y diabetes mellitus dependiente de insulina durante los primeros meses de vida. Los varones también tienen eccema grave, alergia a los alimentos, citopenias autoinmunitarias, linfadenopatía, esplenomegalia e infecciones recurrentes. La mayoría muere antes de los dos años de edad como resultado de desnutrición o septicemia. El síndrome de desregulación inmunitaria, poliendocrinopatía y enteropatía ligado al cromosoma X resulta de mutaciones en el gen FOXP3 que codifica las proteínas esenciales para desarrollar linfocitos T reguladores. Por lo general, los recuentos leucocíticos y los niveles de inmunoglobulina son normales. La inmunosupresión y los complementos nutricionales han posibilitado una mejoría temporal, pero el pronóstico es deficiente en casi todos los casos, lo que ocasiona muerte temprana. Se ha recurrido al trasplante de médula ósea con un éxito variable.

Meletis J, Terpos E: Recent insights into the pathophysiology of paroxysmal nocturnal hemoglobinuria. Med Sci Monit 2003;9: RA161 [PMID: 12883466].

Chatila TA et al: JM2, encoding a fork head-related protein, is mutated in X-linked autoimmunity-allergic dysregulation syndrome. J Clin Invest 2000;106:R75 [PMID: 11120765].

3. Hemoglobinuria paroxística nocturna

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CAPÍTULO 31

Nieves DS et al: Dermatologic and immunologic findings in the immune dysregulation, polyendocrinopathy, enteropathy, X-linked syndrome. Arch Dermatol 2004;140:466 [PMID: 15096376].

3. Síndrome linfoproliferativo ligado al cromosoma X El síndrome linfoproliferativo ligado al cromosoma X es una inmunodeficiencia que se desarrolla después de una infección por EBV. Los varones desarrollan mononucleosis infecciosa fulminante con síndrome hemofagocítico, insuficiencia sistémica de múltiples órganos y aplasia de médula ósea. El gen mutado codifica una proteína de señalización usada por los linfocitos T y células NK llamada proteína adaptadora SLAM. Los varones son normales a nivel inmunitario antes de la infección por EBV y durante la infección aguda producen anticuerpos contra EBV. En muchos casos, la infección con EBV es letal. Aquellos pacientes que sobreviven al episodio inicial o los que nunca se ven infectados con EBV durante la infancia presentan linfomas, vasculitis, hipogammaglobulinemias (con IgM alta) o inmunodeficiencia variable común más adelante en su vida. Es posible el diagnóstico antenatal. Latour S, Veilette A: Molecular and immunological basis of X-linked lymphoproliferative disease. Immunol Rev 2003;192: 221 [PMID: 12670406].

4. Candidosis mucocutánea crónica Hay dos formas de candidosis mucocutánea crónica (CMC). El primer tipo es un trastorno autosómico dominante que se caracteriza por infecciones candidósicas aisladas en uñas, piel y mucosas no consecutivas a otras causas. La enfermedad sistémica no es característica, pero se cuenta con informes de casos de aneurismas intracraneales micóticos. La CMC primaria ocurre con mayor frecuencia como un síndrome aislado, pero puede relacionarse con procesos endocrinos o autoinmunitarios. Se desconoce el defecto subyacente, pero el pronóstico es bastante bueno con tratamiento antimicótico. Una forma autosómica recesiva de CMC con autoinmunidad concomitante, también conocida como síndrome de displasia ectodérmica con candidosis y poliendocrinopatía autoinmunitaria (APECED), se distingue por infecciones candidósicas recurrentes, respuesta anormal de los linfocitos T ante Candida, endocrinopatías autoinmunitarias y distrofias ectodérmicas. El APECED se debe a mutaciones en el gen para una importante proteína reguladora de transcripción denominada regulador autoinmunitario, que es fundamental para el desarrollo timocítico normal. El tratamiento incluye antimicóticos en combinación con terapéutica para endocrinopatías relacionadas. Lawrence T et al: Autosomal-dominant primary immunodeficiencies. Cur Opin Hematol 2004;12:22 [PMID: 15604887]. Soderbergh A et al: Prevalence and clinical associations of 10 defined autoantibodies in autoimmune polyendocrine syndrome type 1. J Clin Endocrinol Metab 2004;89:557 [PMID: 14764761].

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5. Síndrome linfoproliferativo autoinmunitario El síndrome linfoproliferativo autoinmunitario (ALPS) es efecto de mutaciones de genes importantes para regular la muerte linfocítica programada (apoptosis). Con mayor frecuencia, el defecto ocurre en Fas (CD95) o el ligando Fas, pero también se han descrito defectos en la vía de Fas (p. ej., caspasa 10). La presentación clínica incluye linfadenopatía, esplenomegalia y trastornos autoinmunitarios (anemia hemolítica autoinmunitaria, neutropenia, trombocitopenia y en ocasiones artritis). Algunas veces, los pacientes tienen infecciones frecuentes. Se sospecha el diagnóstico cuando las subseries de linfocitos T demuestran, mediante citometría de flujo, cifras elevadas de linfocitos T CD3+CD4–CD8– (doble negativo). Hay varios tipos diferentes de ALPS que se distinguen por la respuesta de los linfocitos a la apoptosis inducida por Fas. Los pacientes con frecuencia son heterocigotos y la herencia es sobre todo autosómica dominante. El tratamiento con prednisona controla la linfadenopatía. Las infecciones deben tratarse en forma apropiada y, en ocasiones, el BMT ha resultado curativo. Los enfermos también se hallan en riesgo de linfoma. Las mutaciones que afectan a la proteína relacionada con la apoptosis, la caspasa 8, dan lugar a una variante de ALPS en la que también se incrementa la susceptibilidad a la infección por el virus del herpes simple. Bleesing JJH: Autoimmune lymphoproliferative syndrome: A genetic disorder of abnormal lymphocyte apoptosis. Immunol Allergy Clin North Am 2002;22:339 [PMID: 11269222]. Rieux-Laucat F et al: Cell-death signaling and human disease. Curr Opin Immunol 2003;15:325 [PMID: 12787759].

SÍNDROMES GENÉTICOS RELACIONADOS CON INMUNODEFICIENCIA Varios síndromes genéticos descritos se han relacionado con inmunodeficiencia que suele identificarse después de diagnosticar el síndrome. Por lo general, el defecto inmunitario no es el principal problema clínico. Ming JE et al: Genetic syndromes associated with immunodeficiency. Immunol Allergy Clin North Am 2002;22:261. Ming JE, Stiehm ER: Syndromic immunodeficiencies with humoral defects. Immunol Allergy Clin North Am 2001;21:91.

1. Síndrome de Bloom Las características del síndrome de Bloom incluyen retraso del crecimiento, sensibilidad al sol y telangiectasias de la cara. El síndrome resulta de mutaciones en la helicasa de DNA que conduce a intercambios de cromátides hermanas. Los pacientes tienen un mayor riesgo de neoplasias e infecciones que ponen en riesgo la vida. La IgA e IgM séricas son variablemente bajas y la función de los linfocitos T es anormal.

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INMUNODEFICIENCIA 2. Deficiencia de transcobalamina 2 La deficiencia de transcobalamina 2 se debe al transporte celular defectuoso de cobalamina y ocasiona anemia megaloblástica, diarrea y crecimiento deficiente. Los individuos tienen hipogammaglobulinemia y anticuerpos específicos deficientes.

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inmunitaria demuestra niveles variables de inmunoglobulinas y función de anticuerpos con función afectada de los linfocitos T. El trasplante de médula ósea puede corregir la inmunodeficiencia. El síndrome de Griscelli se distingue del síndrome de Chédiak-Higashi por la falta de gránulos en los leucocitos.

8. Síndrome de Netherton 3. Síndrome de inmunodeficiencia, inestabilidad centromérica y anomalías faciales El síndrome de inmunodeficiencia, inestabilidad centromérica y anomalías faciales (ICF) es un trastorno raro que se debe a metiltransferasa de DNA anormal. A diferencia de otros síndromes de inestabilidad cromosómica, el síndrome de inmunodeficiencia, inestabilidad centromérica y anomalías faciales no se relaciona con hipersensibilidad a la luz solar. Los pacientes tienen infecciones respiratorias, digestivas y cutáneas graves debidas a inmunoglobulinas bajas o ausentes, y función y cifras anormales de linfocitos T.

4. Trisomía 21 Los pacientes con trisomía 21 o síndrome de Down tienen una mayor susceptibilidad a las infecciones respiratorias. La inmunodeficiencia es variable con casos informados de cifras y función de linfocitos T y B anormales. Además, los sujetos tienen una mayor incidencia de enfermedades autoinmunitarias.

5. Síndrome de Turner El síndrome de Turner (ausencia parcial o completa de un cromosoma X) se vincula con incremento del riesgo de otitis media, infecciones respiratorias y enfermedades malignas. Los defectos inmunitarios son variables, pero pueden incluir cifras y función anormales de linfocitos T e hipogammaglobulinemia.

6. Síndrome de Chédiak-Higashi El síndrome de Chédiak-Higashi es un trastorno autosómico recesivo raro consecutivo a mutaciones en el gen de tráfico lisosómico. Los neutrófilos de los individuos afectados tienen lisosomas gigantes, quimiotaxis alterada, neutropenia y citotoxicidad anormal de células NK. Los individuos se presentan con infecciones recurrentes (en especial periodontitis), albinismo oculocutáneo parcial y neuropatía. La mayoría de las personas avanza a síndrome de infiltración linfohistiocítica generalizada, que es una causa común de muerte. Las medidas terapéuticas se enfocan en las infecciones y neuropatía y en los intentos de inmunosupresión para lentificar la progresión linfoproliferativa.

7. Síndrome de Griscelli Caracterizado por albinismo parcial, neutropenia, trombocitopenia y linfohistiocitosis, el síndrome de Griscelli es un síndrome autosómico recesivo raro secundario a mutaciones en el gen VA de miosina. Los individuos afectados sufren infecciones graves y recurrentes causadas por hongos, virus y bacterias. La valoración

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Los sujetos con síndrome autosómico recesivo de Netherton se presentan con tricorrexia (pelo quebradizo), exantema ictiosiforme y enfermedades alérgicas. Una subserie de pacientes sufre infecciones recurrentes. La función inmunitaria es variable, pero puede incluir hipogammaglobulinemia o hipergammaglobulinemia, función anormal de linfocitos T o función fagocítica anormal. La enfermedad se debe a mutaciones en un inhibidor de la proteasa de serina codificado para el gen SPINK5.

9. Hipoplasia de cartílago-cabello La hipoplasia de cartílago-cabello es una forma autosómica recesiva de condrodisplasia con estatura baja y extremidades cortas, cabello hipoplásico, inmunidad deficiente y eritrogénesis pobre. El defecto inmunitario se caracteriza por linfopenia moderada a leve y función linfocítica anormal, pero función normal de los anticuerpos. Los sujetos afectados tienen mayor susceptibilidad a las infecciones y mayor riesgo de linfoma. El trastorno se debe a una mutación en el gen RMRP, que codifica el componente de RNA de un complejo RNAasa-MRP. El BMT puede restaurar la inmunidad mediada por células pero no corrige las alteraciones del cartílago o el pelo. Ridanpaa M et al: The major mutation in the RMRP gene causing CHH among the Amish is the same as that found in most Finnish cases. Am J Med Genet C Semin Med Genet 2003;121:81 [PMID: 12888988].

ENFERMEDAD DE INJERTO CONTRA HOSPEDADOR La enfermedad de injerto contra hospedador (GVHD) ocurre cuando los linfocitos T de un donante inmunocompetente se injertan en un hospedador que no tiene la capacidad de rechazarlos. Los linfocitos T del donante inmunocompetente reconocen al hospedador como extraño, lo que conduce a morbilidad notable y la posibilidad de morir. En adición a la enfermedad vinculada con el BMT, la GVHD también puede presentarse en pacientes con inmunodeficiencia que reciben hemoderivados no radiados (es decir, que contienen linfocitos T vivos del donante) o transfusión transplacentaria de linfocitos T de origen materno durante el parto. La GVHD se caracteriza por un exantema cutáneo progresivo seguido de diarrea, hepatitis, nefritis, infiltrados pulmonares, fiebre y daño medular. La valoración de laboratorio revela eosinofilia y leucocitosis y el diagnóstico se confirma mediante una biopsia. La prevención es la medida más exitosa contra la GVHD. Junto con el BMT, los regímenes inmunosupresores para profilaxis de GVHD incluyen metotrexato, ciclosporina y mofetilo de micofenolato. El tratamiento de la GVHD comprende regímenes semejantes además de suero antitimocito, corticoesteroides y anticuerpos monoclonales dirigidos contra linfocitos T.

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CAPÍTULO 31

Jaksh M, Mattsson J: The pathophysiology of acute graft-versushost disease. Scand J Immunol 2005:61:398.

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Bonilla FA, Geha RS: Primary immunodeficiency diseases. J Allergy Clin Immunol 2003;111:S571 [PMID: 12592303]. Rosenzweig SD, Holland SM: Phagocyte immunodeficiencies and their infections. J Allergy Clin Immunol 2004;113:620 [PMID: 15100664]. Stiehm ER et al (editors): Immunologic Disorders in Infants and Children, 5th ed. Elsevier, 2004.

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Trastornos endocrinos Philip S. Zeitler, MD, PhD Sharon H. Travers, MD Francis Hoe, MD Kristen Nadeau, MD Michael S. Kappy, MD, PhD

▼ CONCEPTOS GENERALES El concepto clásico de que las hormonas son sustancias que causan efectos en células blanco distantes se ha actualizado para explicar otros mecanismos de acción hormonal. Algunas hormonas estimulan o inhiben procesos metabólicos en células colindantes, en oposición a las distantes (p. ej., dentro de los islotes pancreáticos o el cartílago). Este fenómeno se denomina actividad paracrina. Otras hormonas actúan en las células que las producen, mecanismo que se denomina autocrino. El descubrimiento de la producción local de insulina, glucagon, somatostatina, colecistocinina y muchas otras hormonas en el cerebro y los intestinos apoya el concepto de los procesos paracrinos y autocrinos en esos tejidos. Otro concepto de la fisiología endocrina moderna es que se necesitan receptores hormonales específicos en los tejidos efectores para que ocurra la acción hormonal. Por ejemplo, en el síndrome de insensibilidad completa a andrógenos, los receptores para dicha hormona se encuentran defectuosos y los varones afectados tienen grados variables de subvirilización de los genitales externos y de los conductos de Wolf, pese a tener ambos testículos (el órgano terminal) y concentraciones adecuadas de testosterona (la hormona). En la misma forma, en la diabetes insípida nefrógena o en el seudohipoparatiroidismo, los niños afectados tienen defectos en la función de los receptores para las hormonas antidiurética o paratiroidea, respectivamente, y sufren diabetes insípida o hipoparatiroidismo pese a concentraciones adecuadas de la hormona. En forma alternativa, la activación anormal de los receptores de hormona conduce a los efectos de la hormona en ausencia de secreción hormonal excesiva. Ejemplos de este fenómeno incluyen al síndrome de McCune-Albright (pubertad precoz e hipertiroidismo), testotoxicosis (pubertad precoz masculina familiar) e hipocalciemia hipercalciúrica.

TIPOS DE HORMONAS Hay tres principales tipos químicos de hormonas: péptidos y proteínas, esteroides y aminas. Los péptidos hormonales incluyen los liberados por la hipófisis anterior y posterior, las células de los

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islotes pancreáticos, paratiroides, pulmones (angiotensina II), corazón y encéfalo (hormonas natriuréticas auricular y encefálica) e hipotálamo (hormonas liberadoras), así como muchos factores locales de crecimiento (factor 1 de crecimiento parecido a la insulina). Las hormonas esteroideas son secretadas sobre todo por la corteza suprarrenal, las gónadas y los riñones (vitamina D activa [1,25(OH)2D3]). Las hormonas amínicas son secretadas por la médula suprarrenal (adrenalina) y la glándula tiroides (triyodotironina [T3] y tiroxina [T4]). Por regla general, las hormonas peptídicas y la adrenalina actúan más rápido que las demás y se unen a receptores específicos en la superficie de las células blanco. Sus efectos metabólicos suelen ser la estimulación o inhibición de la actividad de citoenzimas o proteínas transportadoras (efectos posteriores a la traslación). En contraste, las hormonas esteroideas, la hormona tiroidea y la vitamina D activa actúan de manera más lenta y se unen a receptores citoplásmicos específicos dentro de la célula blanco y, más adelante, a regiones específicas (genes) en el DNA nuclear, donde dirigen una lectura de proteínas específicas. Sus efectos metabólicos por lo general obedecen a la estimulación o inhibición de la síntesis de nuevas enzimas o proteínas de transporte (efectos de transcripción), lo que incrementa o disminuye la cantidad más que la actividad de estas proteínas en la célula blanco. Los procesos metabólicos que deben regularse con rapidez, como la glucosa sanguínea u homeostasis del calcio, suelen estar controlados por las hormonas peptídicas y la adrenalina, en tanto que los procesos que pueden regularse con mayor lentitud (p. ej., el desarrollo puberal y la tasa metabólica), están controlados por las hormonas esteroideas y la hormona tiroidea. El control de la homeostasis electrolítica es intermedio, y está regulado por una combinación de hormonas peptídicas y esteroideas (cuadro 32-1).

CONTROL MEDIANTE RETROALIMENTACIÓN DE LA SECRECIÓN HORMONAL La secreción de hormonas está regulada, en su mayor parte, por retroalimentación que responde a cambios en el ambiente interno (cuadro 32-1). Cuando se corrige el desequilibrio metabólico, la estimulación de la secreción hormonal se interrumpe e incluso

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CAPÍTULO 32

Cuadro 32–1. Regulación hormonal de los procesos metabólicos. Primer nivel (más directo) Metabolito u otro parámetro

Estímulo

Glándula endocrina

Hormona

Glucosa

Hiperglucemia

Célula β pancreática

Insulina

Glucosa

Hipoglucemia

Célula α pancreática

Glucagon

Glucosa

Hipoglucemia

Médula suprarrenal

Adrenalina

Calcio

Hipercalciemia

Célula C tiroidea

Calcitonina (¿?)

Calcio

Hipocalciemia

Paratiroides

PTH

Sodio/osmolalidad plasmática

Hipernatriemia/hiperosmolalidad

Hipotálamo; la neurohipófisis actúa como reservorio

ADH

Volumen plasmático

Hipervolemia

Corazón

ANH

Segundo nivel: equilibrio de sodio y potasio Metabolito u otro parámetro Sodio/potasio

Anomalía Hiponatriemia

Glándula endocrina

⎫⎪

Riñones

Hormona Renina (una enzima)

Hiperpotasiemia ⎬

Hígado y otros

Angiotensina I

Hipovolemia

Pulmones

Angiotensina II

Corteza suprarrenal

Aldosterona

⎪⎭

Tercer nivel (más complejo) Hormona liberadora hipotalámica

Hormona trópica (hipófisis)

Tejido endocrino blanco

Hormona de glándula endocrina

CRH

ACTH

Corteza suprarrenal

Cortisol

GHRH

GH

Hígado y otros tejidos

IGF-1

GnRH

LH

Testículos

Testosterona

GnRH

FSH/LH

Ovarios

Estradiol/progesterona

TRH

TSH

Glándula tiroides

T4 y T3

ACTH, corticotropina; ADH, hormona antidiurética; ANH, hormona antinatriurética; CRH, hormona liberadora de corticotropina; FSH, hormona foliculoestimulante; GH, hormona del crecimiento; GHRH, hormona liberadora de hormona del crecimiento; GnRH, hormona liberadora de gonadotropina; IGF-1, factor 1 del crecimiento semejante a la insulina; LH, hormona luteinizante; PTH, hormona paratiroidea; T3, triyodotironina; T4, tiroxina; TRH, hormona liberadora de tirotropina; TSH, hormona estimulante de la tiroides.

puede inhibirse. La corrección excesiva del desequilibrio estimula la secreción de hormona u hormonas contrarreguladoras. El control hipotalámico-hipofisario de la secreción hormonal también se controla mediante retroalimentación, de modo que la insuficiencia de órgano terminal (insuficiencia de la glándula endocrina) que conduce a reducción de concentraciones circulantes de hormonas de la glándula endocrina resulta en mayor secreción de sus respectivas hormonas liberadoras hipotalámicas e hipofisarias (cuadro 32-1 y fig. 32-1). Si ocurre la restauración de concentraciones normales de hormonas circulantes, la inhibición de la retroalimentación en la hipófisis y el hipotálamo conduce a interrupción de la secreción antes estimulada de hormonas liberadoras e hipofisarias y la restauración de sus concentraciones circulantes a la normalidad. De manera similar, si hay hiperfunción autónoma de las glándulas endocrinas (p. ej., síndrome de McCune-Albright, enfermedad de Graves o tumor suprarrenal), las hormonas específicas liberadoras hipotalámicas e hipofisarias se suprimen (fig. 32-1).

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▼ ALTERACIONES DEL CRECIMIENTO Las alteraciones del desarrollo y el crecimiento son los problemas más comunes en la clínica endocrina pediátrica. Es fundamental distinguir entre rangos de crecimiento normales y anormales, ya que las desviaciones de un patrón de crecimiento normal pueden ser la primera o única manifestación de una amplia variedad de enfermedades. La determinación de la velocidad de crecimiento es el factor aislado más importante para valorar el crecimiento de un niño. El incremento o decremento persistente en los porcentiles de altura entre los dos años de edad y el inicio de la pubertad justifican una valoración detallada. Es un poco más difícil distinguir entre crecimiento normal y anormal durante los primeros dos años de vida, ya que los lactantes pueden tener crecimiento de compensación positivo o negativo durante este periodo. También es importante utilizar estándares adecuados para valorar el crecimiento del niño. Las estadísticas del National Center for Health Statistics proporcionan gráficas estandarizadas de creci-

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TRASTORNOS ENDOCRINOS

Hipotálamo

grafía de la mano izquierda y muñeca del niño con los estándares publicados por Greulich y Pyle. La edad ósea retrasada o adelantada no es diagnóstica de una enfermedad específica, pero la maduración esquelética se utiliza para determinar el potencial de crecimiento residual como un porcentaje de la talla total, lo cual permite predecir la talla final.

–

Hormonas liberadoras + Hipófisis anterior

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TALLA BAJA –

Hormonas tróficas + Glándulas endocrinas

Hormonas de las glándulas endocrinas

Órganos terminales (varios tejidos) ▲ Figura 32–1. Esquema general del eje hipotalámico-hipofisario-glándulas endocrinas. Las hormonas liberadoras que se sintetizan en el hipotálamo se secretan a la circulación portal hipofisaria. La hipófisis secreta hormonas tróficas como respuesta y éstas a su vez actúan sobre glándulas endocrinas específicas para estimular la secreción de sus hormonas respectivas. Las hormonas de las glándulas endocrinas ejercen sus efectos respectivos sobre varios tejidos blanco (órganos terminales) y una retroalimentación negativa (inhibición de retroalimentación) sobre su propia secreción al actuar a nivel de la hipófisis y el hipotálamo. Este sistema es característico de las hormonas que se mencionan en el cuadro 32-1 (tercer nivel).

miento derivadas de datos de crecimiento en niños estadounidenses (véase el capítulo 1). Asimismo, se dispone de gráficas específicas de crecimiento para algunos grupos étnicos. Las cifras normales pueden variar según el país de origen. Además, se cuenta con gráficas de crecimiento para niños con trastornos específicos del crecimiento como síndrome de Turner y síndrome de Down.

La talla baja tiene muchas causas, y es importante distinguir entre las variantes normales del crecimiento (talla baja familiar y retraso constitucional del crecimiento) y situaciones patológicas (cuadro 32-2). La talla baja patológica es más probable en niños que tienen una velocidad anormal del crecimiento (que cruza los porcentiles superiores de talla en la curva de crecimiento) o que son considerablemente bajos respecto de su familia. Los niños con enfermedades crónicas o deficiencias nutricionales pueden tener un crecimiento lineal deficiente que suele asociarse con aumento de peso inadecuado. En contraste, las causas endocrinas de talla baja se relacionan con aumento de peso normal o excesivo.

1. Talla baja familiar y retraso constitucional del crecimiento Los niños con talla baja familiar suelen nacer con talla y peso normales. En los primeros dos años de vida su velocidad de crecimiento longitudinal decrece conforme se acercan al porcentil determinado en forma genética. Una vez que el niño alcanza este porcentil, tendrá un crecimiento lineal normal paralelo a la curva de crecimiento. La maduración esquelética y el momento en que se presenta la pubertad son congruentes con la edad cronológica. El niño continúa dentro del porcentil de talla que ha mantenido y la talla final es baja, pero adecuada para la familia (fig. 32-2). Por ejemplo, un niño cuya madre y padre tienen una talla de 1.52 y 1.65 m, respectivamente (talla promedio calculada de los padres de 1.65 m), puede tener una talla al nacer correspondiente al porcentil 50; sin embargo, se desplazará a cifras inferiores durante los primeros dos años de vida, y se ubicará y mantendrá en el quinto porcentil. Los niños con retraso constitucional del crecimiento no siempre tienen padres de talla baja, pero sí un patrón de crecimiento similar a los que tienen talla baja familiar. La diferencia es que los primeros presentan retraso en la maduración esquelética y en el inicio de la pubertad. En este grupo, el crecimiento continúa más allá del momento en que el niño promedio ha dejado de crecer y la talla final es adecuada para la talla estimada (fig. 32-3). Es común encontrar antecedentes de otros miembros de la familia que crecieron “tarde”.

TALLA ESTIMADA Y MADURACIÓN ESQUELÉTICA

2. Deficiencia de hormona del crecimiento

El crecimiento y talla de un niño se determinan sobre todo por factores genéticos. La talla estimada (promedio de los padres) puede establecerse mediante el cálculo de la estatura media de los padres y la adición de 6.5 cm en los varones o sustracción de la misma medida en mujeres. La mayoría de los niños alcanza en la edad adulta una estatura cuyo margen de variación es de 8 cm respecto a la estatura estimada. Este cálculo es de gran ayuda para valorar el factor genético de crecimiento en el niño. Otro parámetro importante para determinar el crecimiento es la edad ósea, que es una medida de la maduración esquelética. Después del periodo neonatal, para valorar la edad ósea se compara una radio-

La hormona del crecimiento (GH) humana se produce en la hipófisis anterior mediante la estimulación de la hormona liberadora de hormona del crecimiento (GHRH) y la inhibición de somatostatina. La GH es secretada de manera pulsátil en respuesta al sueño, ejercicio e hipoglucemia, y tiene efectos directos de promoción del crecimiento y metabólicos (fig. 32-4). La GH también promueve el crecimiento en forma indirecta al estimular la producción de factores de crecimiento tipo insulina, sobre todo IGF-1. La deficiencia de hormona del crecimiento (GHD) se caracteriza por menor velocidad de crecimiento, retraso de la maduración esquelética y ausencia de otras explicaciones para el creci-

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CAPÍTULO 32

Cuadro 32–2. Causas de talla baja. A. Talla baja familiar genética B. Retraso constitucional del crecimiento C. Alteraciones endocrinas 1. Deficiencia de hormona del crecimiento (GH) a. Hereditaria (1) Mutación del receptor de hormona liberadora de hormona del crecimiento (GnRH) (2) Deleción genética de GH (3) Resistencia a GH (4) Hipopituitarismo congénito: deficiencia de GH en combinación con deficiencia de otras hormonas de la hipófisis anterior b. Idiopática: con o sin anomalías asociadas de estructuras de la línea media del sistema nervioso central (1) Deficiencia aislada de GH (2) Deficiencia combinada de hormonas hipofisarias c. Adquirida (1) Transitoria (p. ej., talla baja psicosocial) (2) Orgánica (tumor, radiación al sistema nervioso central, infección o traumatismo) 2. Deficiencia de factor 1 de crecimiento parecido la insulina (IGF-1) 3. Hipotiroidismo 4. Exceso de cortisol (enfermedad y síndrome de Cushing, lo que incluye causas yatrógenas) 5. Pubertad precoz 6. Diabetes mellitus (mal controlada) 7. Seudohipoparatiroidismo 8. Raquitismo D. Retraso del crecimiento intrauterino 1. Anomalías fetales intrínsecas (trastornos cromosómicos) 2. Síndromes (p. ej., Russell-Silver, Noonan, Bloom, de Lange, Cockayne) 3. Infecciones congénitas 4. Anomalías placentarias 5. Anomalías maternas a. Hipertensión/toxemia b. Uso de drogas o fármacos c. Desnutrición E. Metabolopatías 1. Mucopolisacaridosis 2. Otros trastornos del almacenamiento F. Enfermedades intrínsecas del hueso 1. Defectos en el crecimiento de huesos tubulares o columna (p. ej., acondroplasia, enanismo metatrópico, enanismo diastrófico, condrodisplasia metafisaria) 2. Desarrollo desordenado del cartílago y los componentes fibrosos del esqueleto (p. ej., exostosis cartilaginosas múltiples, displasia fibrosa con pigmentación cutánea) G. Talla baja relacionada con defectos cromosómicos 1. Autosómicos (p. ej., síndromes de Down y Prader-Willi) 2. Cromosoma sexual (p. ej., síndrome de Turner XO) H. Enfermedades sistémicas crónicas, defectos congénitos y cánceres (p. ej., infección e infestación crónicas, enteropatía inflamatoria, hepatopatía, enfermedad cardiovascular, trastornos hematológicos, enfermedades del sistema nervioso central, neumopatías, nefropatías, desnutrición, cánceres, enfermedad de la colágena vascular) I. Talla baja psicosocial (enanismo de privación)

miento deficiente, además de pruebas de laboratorio que indican secreción subnormal de GH. La GHD puede ocurrir en forma aislada o coexistir con otras deficiencias de hormona hipofisaria. El

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trastorno puede ser congénito (displasia septoóptica o hipófisis posterior ectópica), genética (mutación del gen de GH o GHRH) o adquirida (craneofaringioma, germinoma, histiocitosis o radiación craneal). La GHD idiopática ocurre con mayor frecuencia que cualquiera de estas causas reconocidas, con incidencia cercana a 1:4 000 niños. El síndrome de insensibilidad a GH (enanismo de Laron) se debe a mutación en el receptor de GH. La presentación de este trastorno es similar a la de GHD, pero el acortamiento de la talla es muy notable y se observa una apariencia facial característica. Algunas mutaciones en otros componentes moleculares de la vía de señalización de la hormona del crecimiento causan formas adicionales de resistencia a la GH. Los lactantes con GHD tienen al nacer peso normal, en tanto que la talla puede estar un tanto reducida, lo que sugiere que la GH no contribuye en forma importante al crecimiento intrauterino. Los lactantes con deficiencia clásica de GH pueden presentar al inicio hipoglucemia o evidencia de otras deficiencias hipofisarias (como hipotiroidismo central o insuficiencia suprarrenal). La deficiencia de gonadotropina o GH puede sospecharse en el neonato masculino con micropene. Como la GH promueve la lipólisis, muchos niños con GHD presentan adiposidad troncal. El retraso del crecimiento puede comenzar en la lactancia o retrasarse hasta la infancia más avanzada. Cualquiera que sea la etapa en que comience, la manifestación primaria de GHD es velocidad de crecimiento subnormal (fig. 32-5). Las pruebas de laboratorio para valorar el estado de GH pueden ser difíciles de interpretar. Los niños con tallas normal y baja tienen un rango amplio de formas de secreción de GH y se observa un empalme importante entre los resultados de las pruebas en niños normales y los que tienen deficiencia de GH. Se realizan estudios de estimulación con sustancias como insulina (para inducir hipoglucemia), arginina, levodopa, clonidina o glucagon. Las concentraciones séricas de IGF-1 y proteína 3 de unión a IGF pueden aportar un cálculo razonable de secreción de GH en un niño bien nutrido (véase figura 32-4). Cuando los resultados de las pruebas de GH son equívocos, un curso de tratamiento con GH puede ser útil para determinar si la GH sería beneficiosa para un niño demasiado bajo. En la actualidad, el tratamiento de elección para GHD consiste en GH recombinante en dosis de 0.15 a 0.3 mg/kg/semana administrados por vía subcutánea y divididos en seis o siete dosis iguales una vez al día. El tratamiento con GH está aprobado por la FDA para niños con GHD y restricción del crecimiento vinculada con insuficiencia renal crónica; niñas con síndrome de Turner; niños con síndrome de Prader-Willi, y niños que nacen con estatura corta para la edad gestacional (SGA) y no logran un crecimiento de compensación hacia los cuatro años de edad. El tratamiento con GH también se ha aprobado en fecha reciente para niños con talla baja idiopática, cuya estatura al momento del diagnóstico es más de 2.25 desviaciones estándar por debajo de la norma para la edad. La mejoría de la talla final puede ser de 5 a 7 cm en esta población. Esta indicación ha generado gran controversia y el papel de la GH en estos casos aún no está claro. Los efectos secundarios del tratamiento con GH recombinante son raros, pero incluyen hipertensión intracraneal benigna y deslizamiento de la epífisis capital femoral. Con un diagnóstico y tratamiento tempranos, los niños con GHD alcanzan una talla normal o casi normal en la edad adulta. El IGF-1 recombinante se encuentra disponible para su uso en niños con resistencia a GH o deficiencia de este factor de crecimiento.

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*Para calcular el BMI: peso (kg) + talla (cm) + talla (cm) × 10 000 o peso (lb) + talla (pulg) + talla (pulg) × 703

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cm pulg 76 190 74 185 72 180 70 175 68 170 66 165 64 160 62 155 60 150

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▲ Figura 32–2. Patrón típico de crecimiento en un niño con talla baja familiar. Después de alcanzar un porcentil adecuado durante los primeros dos años de vida, el niño tendrá un crecimiento normal lineal paralelo a la curva de crecimiento. La maduración esquelética y el momento de la pubertad son congruentes con la edad cronológica. El porcentil de talla que el niño ha seguido se mantiene y la talla final es baja, pero adecuada para la familia.

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*Para calcular el BMI: peso (kg) + talla (cm) + talla (cm) × 10 000 o peso (lb) + talla (pulg) + talla (pulg) × 703

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▲ Figura 32–3. Patrón típico de crecimiento en un niño con retraso constitucional del crecimiento. El crecimiento se lentifica durante los primeros dos años de vida, en forma similar a lo que ocurre en niños con talla baja familiar. En forma subsiguiente, el niño tendrá un crecimiento lineal normal paralelo a la curva de crecimiento. Sin embargo, la maduración esquelética y el inicio de la pubertad se retrasan. El crecimiento continúa más allá del momento en que el niño promedio ha dejado de crecer y la estatura final es apropiada para la talla estimada.

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TRASTORNOS ENDOCRINOS

Hipotálamo Somatostatina –

GHRH +

Somatotrofos de la hipófisis anterior GH

Tejidos varios (lo que incluye el hígado)

Síntesis proteínica

Síntesis de Resistencia glucógeno a la insulina

Lipólisis

Hígado

IGF-1

IGF-1

IGFBP-3

ALS

Efecto paracrino Crecimiento de tejido local (lo que incluye huesos largos)

Complejo Efecto IGF-1/IGFBP-3/ALS endocrino ▲ Figura 32–4. Sistema GHRH/GH/IGF-1. Los efectos de la hormona del crecimiento (GH) sobre el crecimiento se deben en parte a sus efectos anabólicos directos en músculos, hígado y huesos. Además, la GH estimula muchos tejidos para que produzcan factor de crecimiento 1 tipo insulina (IGF-1) a nivel local, lo que estimula el crecimiento de los tejidos en sí mismos (efecto paracrino de IGF-1). La acción de la GH sobre el hígado conduce a secreción de IGF-1 (IGF-1 circulante), que estimula el crecimiento en otros tejidos (efecto endocrino de IGF-1). La acción de la hormona del crecimiento sobre el hígado también fomenta la secreción de proteína 3 de unión a IGF (IGFBP-3) y subunidad lábil ácida (ALS), que forman un complejo de peso molecular alto con IGF-1. La función de este complejo es transportar IGF-1 a sus tejidos blanco, pero el complejo también sirve como reservorio y posible inhibidor de la acción de IGF-1. En varias enfermedades crónicas, los efectos metabólicos directos de la hormona del crecimiento están inhibidos; la secreción de IGF-1 en respuesta a GH está suprimida y, en algunos casos, la síntesis de IGFBP-3 aumentada, lo que resulta en inhibición marcada del crecimiento en el niño. GHRH, hormona liberadora de hormona del crecimiento.

3. Pequeño para la edad gestacional/ retraso del crecimiento intrauterino Los lactantes pequeños para la edad gestacional (SGA) son aquellos que se encuentran por debajo del porcentil 10 para la relación peso de la población al nacer/edad gestacional. Los lactantes SGA incluyen los de constitución pequeña que crecen hasta alcanzar su potencial, así como los que tienen retraso del crecimiento intrauterino (IUGR). El IUGR se refiere a un grupo heterogéneo de pacientes que no logran crecer a una velocidad normal in utero. El SGA/IUGR es resultado de un ambiente materno deficiente, anomalías fetales intrínsecas, infecciones congénitas u otras formas de desnutrición fetal. Las situaciones secundarias a alteraciones fetales intrínsecas a menudo se denominan talla baja primordial e incluyen síndromes de Russell-Silver, Seckel, Noonan, Bloom y Cockayne y progeria. Muchos niños con grados más leves de SGA/IUGR (excepto aquellos con anomalías fetales intrínsecas) tienen crecimiento de compensación durante los primeros tres años de vida. Sin embargo, 15 a 20% son bajos durante toda su vida, sobre todo cuando el retraso del crecimiento intrauterino ocurrió por varios meses y no sólo durante los últimos dos o tres meses de gestación, así como en los nacidos prematuros con nu-

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trición posnatal subsiguiente inapropiada. Los niños que no tienen crecimiento de compensación presentan una velocidad de crecimiento normal, aunque siguen un porcentil de talla más bajo que lo esperado para la familia. En la mayor parte de los casos, la maduración esquelética corresponde a la edad cronológica o sólo está un poco retrasada (en contraste con lo que ocurre en niños con retraso constitucional del crecimiento). El tratamiento a base de GH para niños con SGA/IUGR y retraso del crecimiento fue aprobado por la FDA y parece ser eficaz para incrementar tanto la velocidad de crecimiento como la talla final en la edad adulta.

4. Talla baja desproporcionada Las displasias esqueléticas son trastornos que conducen a talla baja desproporcionada. Puede haber más de 200 tipos distintos de displasias esqueléticas, ya sean esporádicas o genéticas. La medición de la extensión de los brazos y la relación entre la mitad superior e inferior del cuerpo son útiles para determinar si un niño tiene proporciones corporales normales. Si se encuentra talla baja desproporcionada, la exploración esquelética puede ser de utilidad, ya que ciertos trastornos tienen características radiográficas

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*Para calcular el BMI: peso (kg) + talla (cm) + talla (cm) × 10 000 o peso (lb) + talla (pulg) + talla (pulg) × 703

pulg cm

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Talla estimada Talla predicha

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cm pulg 76 190 74 185 72 180 70 175 68 170 66 165 64 160 62 155 60 150

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▲ Figura 32–5. Patrón típico de crecimiento en un niño con deficiencia adquirida de hormona del crecimiento. Los niños con deficiencia adquirida de hormona del crecimiento tienen una velocidad de crecimiento anormal y no logran mantener el porcentil de talla durante la infancia. Otras características fenotípicas (adiposidad central y facies inmaduras) pueden estar presentes. Los niños con deficiencia congénita de hormona del crecimiento cruzan los porcentiles durante los primeros dos años de vida, de manera similar al patrón que se aprecia en la talla baja familiar y el retraso constitucional, pero no logran alcanzar un porcentil de talla estable en adelante.

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TRASTORNOS ENDOCRINOS específicas. Debido a que las displasias esqueléticas son raras, el efecto de la GH en la mayor parte de las variantes se desconoce.

5. Talla baja relacionada con síndromes La talla baja se relaciona con muchos síndromes, entre ellos los de Turner, Down y Prader-Willi. Las niñas con síndrome de Turner exhiben características como micrognatia, cuello alado, línea del cabello posterior baja, edema de las manos y pies, nevos pigmentados múltiples y aumento del ángulo formado por los ejes del brazo y el antebrazo con el codo en extensión total. Sin embargo, en algunas niñas la talla baja es la única manifestación clínica. En consecuencia, cualquier niña con talla baja inexplicable debe someterse a valoración cromosómica. Aunque las niñas con síndrome de Turner no suelen presentar deficiencia de GH, se ha demostrado que el tratamiento con ésta mejora la talla final en un promedio de 6.0 cm. La duración del tratamiento con GH es un factor importante de predicción del aumento de talla a largo plazo, de modo que es importante diagnosticar temprano el síndrome de Turner e iniciar la administración de GH tan pronto como sea posible. La GH también está aprobada para tratar el retraso del crecimiento relacionado con síndrome de Prader-Willi, en el que muchos individuos presentan deficiencia de GH. La GH mejora tanto el crecimiento como la composición corporal y la actividad física en estos pacientes. Se han informado algunas muertes en niños con Prader-Willi tratados con GH, todas relacionadas con pacientes muy obesos o con antecedentes de afección respiratoria, apnea del sueño o infección respiratoria no identificada. Se desconoce el papel de la GH (si acaso lo tuvo) en estas muertes. Como precaución, se recomienda que todos los pacientes con Prader-Willi se sometan a valoración en busca de obstrucción de vías respiratorias y apnea del sueño antes de iniciar el tratamiento con GH. Los niños con síndrome de Down deben valorarse en cuanto a GHD sólo si su crecimiento lineal es anormal en comparación con la gráfica de crecimiento para síndrome de Down.

6. Talla baja psicosocial (enanismo psicosocial) La talla baja psicosocial se caracteriza por retraso del crecimiento en relación con carencia emocional. La desnutrición contribuye al retraso del crecimiento en algunos de los niños afectados. Además del crecimiento deficiente, puede haber hábitos alimentarios (que incluyen bebidas) inusuales, incontinencias intestinal y vesical, retraimiento social y retraso del habla. La secreción de GH en niños con talla baja psicosocial está disminuida, pero el tratamiento con esta hormona no suele ser útil. La colocación del paciente en un hogar adoptivo o la introducción de un cambio en el ambiente psicológico del hogar suele conducir a mejor crecimiento y normalización de la secreción de GH, personalidad y hábitos alimentarios.

Valoración clínica Las investigaciones de laboratorio deben basarse en la información obtenida de los antecedentes y la exploración física. Las consideraciones iniciales deben incluir tamaño al nacer, presencia de dismorfología, velocidad de crecimiento desde el nacimiento, característica familiar de crecimiento, etapa puberal, proporción de los segmentos corporales y problemas psicosociales. En el niño cuya alteración primaria es el aumento de peso deficiente, están indicadas la valoración nutricional y la obtención de anteceden-

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tes de enfermedades crónicas. Las siguientes pruebas de laboratorio pueden ser útiles: 1. Radiografías de la mano y muñeca izquierdas para determinar la edad ósea. 2. Biometría hemática completa (para detectar anemia crónica o infección). 3. Tasa de eritrosedimentación (a menudo alta en la enfermedad del colágeno vascular, cáncer, infección crónica y enteropatía inflamatoria). 4. Análisis de orina, nitrógeno ureico sanguíneo y creatinina sérica (nefropatía oculta). 5. Electrólitos, calcio y fósforo séricos (enfermedad tubular renal y osteopatía metabólica). 6. Análisis de las heces en busca de grasa, anticuerpos séricos antiendomisio (absorción deficiente o enfermedad celiaca). 7. Cariotipo (en niñas). 8. Pruebas de función tiroidea: tiroxina libre (FT4) y hormona estimulante de la tiroides (TSH). 9. IGF-1 y proteína 3 de unión a IGF. Hardin DS et al: Twenty years of recombinant human growth hormone in children: Relevance to pediatric care providers. Clin Pediatr (Phila) 2007;46:279 [PMID: 17475983]. Kemp SF et al: Efficacy and safety results of long-term growth hormone treatment of idiopathic short stature. J Clin Endocrinol Metab 2005;90:5247 [PMID: 15998780]. Rosenbloom AL: The role of recombinant insulin-like growth factor I in the treatment of the short child. Curr Opin Pediatr 2007:19:458 [PMID: 17630612].

TALLA ALTA Aunque suele pensarse que las alteraciones del crecimiento se refieren a talla baja, hay factores patológicos relacionados con talla alta y crecimiento excesivo que pueden ser graves (cuadro 32-3). La secreción excesiva de GH es rara en niños y suele asociarse con adenoma hipofisario funcional. El exceso de GH conduce a gigantismo si las epífisis están abiertas y a acromegalia cuando las epífisis están cerradas. Los niños afectados presentan una velocidad de crecimiento acelerada. El diagnóstico se confirma al demostrar niveles incrementados de GH e IGF-1 y deficiencia en la supresión de GH durante una prueba estándar de tolerancia a la glucosa oral. La talla alta constitucional puede ser un problema en niñas adolescentes. Sin embargo, el límite superior de talla aceptable en

Cuadro 32–3. Causas de talla alta. A. Constitucionales (familiares) B. Causas endocrinas 1. Exceso de hormona del crecimiento (gigantismo hipofisario) 2. Pubertad precoz 3. Hipogonadismo C. Causas no endocrinas 1. Síndrome de Klinefelter 2. Varones XYY 3. Síndrome de Marfan 4. Gigantismo cerebral (síndrome de Soto) 5. Homocistinuria

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Iughetti L et al: Diagnostic approach and therapy of overgrowth and tall stature in childhood. Minerva Pediatr 2003;55:563 [PMID: 14676728].

▼ TRASTORNOS DE LA HIPÓFISIS POSTERIOR La hipófisis posterior (neurohipófisis) es una extensión de la porción ventral del hipotálamo. Las dos principales hormonas de la hipófisis posterior, la oxitocina y la arginina-vasopresina, se sintetizan en los núcleos supraóptico y paraventricular de la porción ventral del hipotálamo. Después de la síntesis, estas hormonas peptídicas se almacenan en gránulos con neurofisinas específicas y se transportan a través de los axones a su sitio de almacenamiento en la hipófisis posterior. La vasopresina es esencial para el equilibrio del agua; ejerce su acción primaria sobre los riñones para promover la reabsorción de agua a partir de la orina. La oxitocina, que es de importancia primordial durante el parto y la lactancia, no se analizará en este capítulo.

FISIOLOGÍA DE LA HORMONA ANTIDIURÉTICA (ARGININA-VASOPRESINA) La osmolalidad sérica y el volumen intravascular influyen de manera especial en la liberación de vasopresina. Las aumentos leves en la osmolalidad plasmática (detectados por los osmorreceptores en la parte anterolateral del hipotálamo) y las disminuciones considerables del volumen intravascular (detectadas por barorreceptores en las aurículas cardiacas) estimulan la liberación de esta hormona. Los trastornos de la liberación y acción de vasopresina incluyen: (1) diabetes insípida central (neurógena); (2) diabetes insípida nefrógena (véase el capítulo 22), y (3) síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética (véase el capítulo 43).

DIABETES INSÍPIDA CENTRAL

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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS Polidipsia, poliuria (>2 L/m2/día) y nicturia. Incapacidad para concentrar orina después de la restricción de líquidos (densidad urinaria <1.010; osmolalidad <300 mosm/kg). Osmolalidad plasmática >300 mosm/kg con osmolalidad urinaria <600 mosm/kg. Concentraciones plasmáticas bajas de vasopresina con respuesta antidiurética a la vasopresina exógena.

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Generalidades

La diabetes insípida (DI) central se debe a la incapacidad para sintetizar y liberar vasopresina. Sin vasopresina, los riñones no pueden concentrar la orina, lo que resulta en pérdida excesiva de agua en ésta. Las causas genéticas de DI central son raras e incluyen mutaciones heredadas en el gen de vasopresina (la mayor parte en la porción de neurofisina del precursor de vasopresina) y el gen WFS1 que causa síndrome de Wolfram, también conocido como DIDMOAD (DI, diabetes mellitus, atrofia óptica y sordera). Las anomalías cerebrales en la línea media (como displasia septoóptica y holoproscencefalia) también pueden relacionarse con DI central. Las lesiones cerebrales traumáticas o la neurocirugía en el hipotálamo o la hipófisis (o cerca de éstos) pueden provocar DI transitoria o permanente. La diabetes insípida traumática a menudo tiene tres fases: en la fase inicial se presenta DI transitoria debida a edema del área del hipotálamo o la hipófisis; dos a cinco días después se observa síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética (SIADH), causada por la liberación no regulada de vasopresina a partir de neuronas que mueren; por último, se desarrolla DI permanente si se destruye un número importante de neuronas de vasopresina. Los tumores y las enfermedades infiltrativas del hipotálamo e hipófisis pueden causar diabetes insípida. En pacientes con craneofaringioma suele desarrollarse DI después de la intervención neuroquirúrgica. En contraste, los germinomas se presentan a menudo con la DI. Los germinomas pueden permanecer ocultos durante varios años; en forma consecuente, los niños con DI inexplicada deben estudiarse en forma regular con MRI. Las enfermedades infiltrativas, histiocitosis e hipofisitis linfocítica también pueden provocar DI en niños. En estos trastornos, así como en los germinomas, las MRI suelen mostrar engrosamiento del tallo hipofisario. Las infecciones que afectan la base del cerebro también pueden causar DI transitoria.

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ambos sexos va en aumento, y se ha vuelto menos frecuente la inquietud respecto al crecimiento excesivo en niñas. Cuando surge esta preocupación, la valoración de antecedentes familiares, curva de crecimiento, etapa puberal y maduración esquelética permite calcular la talla final adulta. La tranquilización, asesoramiento y educación pueden aliviar las preocupaciones de la familia. En raras ocasiones, el tratamiento con estrógenos puede acelerar la maduración ósea y acortar el periodo de crecimiento cuando se predice talla excesiva e inaceptable.

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CAPÍTULO 32

Manifestaciones clínicas

La diabetes insípida suele ser abrupta y se caracteriza por poliuria, nicturia, enuresis y sed intensa. Es común que a los niños con DI se les antoje el agua fría. Puede haber hipernatriemia, hiperosmolalidad y deshidratación si el consumo de líquidos es insuficiente para compensar las pérdidas urinarias, ya sea por acceso limitado a líquidos o por un problema con el mecanismo de la sed. En lactantes, los síntomas también pueden incluir retraso del crecimiento, vómito, estreñimiento y fiebre inexplicable. Algunos lactantes pueden presentar deshidratación grave, colapso circulatorio y convulsiones. La deficiencia de vasopresina está enmascarada en individuos con panhipopituitarismo debido a excreción deficiente de agua libre concurrente con insuficiencia suprarrenal. Tratar a estos pacientes con glucocorticoides puede enmascarar la DI. La asociación de hiperosmolalidad sérica con hipoosmolalidad urinaria confirma el diagnóstico de DI. Si la anamnesis indica que el niño puede pasar la noche con comodidad sin beber agua, es apropiado realizar la prueba en forma ambulatoria. El consumo oral de líquidos está prohibido después de la medianoche. Se obtiene la primera evacuación de la mañana para determinar la osmolalidad urinaria, concentración de sodio y densidad. Si la densidad urinaria es mayor de 1.015, se excluye DI. Cuando la orina no está concentrada, debe obtenerse una muestra de sangre unos cuantos minutos después de obtener la orina y analizarla en cuanto a osmolalidad, sodio, potasio, creatinina y calcio.

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TRASTORNOS ENDOCRINOS

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Si los resultados de la detección son inconclusos o los síntomas impiden suspender los líquidos con seguridad en casa, se realiza una prueba de privación de agua en el hospital, durante la cual se suspende el líquido y se vigila al niño de cerca. La osmolalidad sérica mayor de 290 mosm/kg relacionada con orina mal diluida (osmolalidad <600 mosm/kg) es diagnóstica de DI. Las concentraciones séricas bajas de vasopresina y respuesta antidiurética a la administración de vasopresina al final de la prueba distinguen a la DI central de la nefrógena. En los niños con diagnóstico de DI central deben realizarse estudios de resonancia magnética de la cabeza, con contraste, para buscar tumores o un proceso infiltrativo. El “punto brillante” de la hipófisis posterior suele estar ausente en las MRI de DI. En los trastornos con hipercalciemia y en anomalías tubulares renales (p. ej., síndrome de Fanconi) también se observa disminución de la capacidad para concentrar orina. Los niños con polidipsia primaria deben diferenciarse de los que tienen diabetes insípida. Los sujetos con polidipsia primaria tienden a presentar niveles de sodio sérico más bajos y, por lo general, son capaces de concentrar en forma adecuada su orina con la privación de líquido durante la noche. Algunos pueden tener diabetes insípida nefrógena secundaria debida a dilución del intersticio medular renal y a menor capacidad de concentración renal, pero esto se resuelve al restringir el consumo.

Tratamiento

El tratamiento de elección para la DI central es la administración de acetato de desmopresina (DDAVP) por vía oral o intranasal. El objetivo de este régimen terapéutico es facilitar al niño antidiuresis adecuada que le permita un sueño ininterrumpido durante la noche y cerca de 1 h de diuresis antes de la siguiente dosis de DDAVP. Los niños hospitalizados con inicio agudo de diabetes insípida (p. ej., después de neurocirugía) pueden tratarse con vasopresina intravenosa. Debido a la cantidad de antidiuresis, es necesario restringir los líquidos intravenosos a dos terceras partes de la tasa de mantenimiento y vigilar de cerca los electrólitos para evitar intoxicación con agua. Los lactantes con diabetes insípida no deben tratarse con DDAVP. El tratamiento con este fármaco, asociado al volumen de leche en polvo o leche materna necesaria para asegurar un consumo calórico adecuado, provocaría intoxicación con agua. Por este motivo, los lactantes se tratan con agua libre adicional más que con DDVAP para mantener una hidratación normal. Las clorotiazidas también pueden ser de utilidad en lactantes con DI central. El tratamiento se dirige hacia la causa. Pueden estar indicadas radioterapia, quimioterapia o cirugía para germinomas, histiocitosis y craneofaringiomas. Cheetham T, Baylis PH: Diabetes insipidus in children: Pathophysiology, diagnosis and management. Paediatr Drugs 2002;4:785 [PMID: 12431131]. Ghirardello S et al: The diagnosis of children with central diabetes insipidus. J Pediatr Endocrinol Metab 2007;20:359 [PMID: 17451074]. Rivkees SA et al: The management of central diabetes insipidus in infancy: Desmopressin, low renal solute load formula, thiazide diuretics. J Pediatr Endocrinol Metab 2007;20:459 [PMID: 17550208]. Wise-Faberowski L et al: Perioperative management of diabetes insipidus in children. J Neurosurg Anesthesiol 2004;16:14 [PMID: 14676564].

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▼ GLÁNDULA TIROIDES DESARROLLO FETAL DE LA TIROIDES La tiroides fetal sintetiza hormona tiroidea desde la décima semana de gestación. La hormona tiroidea aparece en el suero fetal en la semana 11 de gestación y se incrementa a lo largo del embarazo. El eje fetal hipófisis-tiroides funciona en gran medida de forma independiente del eje hipófisis-tiroides materno porque la hormona estimulante de la tiroides materna no atraviesa la placenta. Sin embargo, la hormona tiroidea materna puede atravesar la placenta en cantidades limitadas. Durante el nacimiento ocurre una liberación súbita de TSH, que alcanza un máximo de casi 70 mUI/L en 30 a 60 min. Esto conduce a un rápido incremento de las hormonas tiroideas en los primeros días de vida. Las concentraciones de TSH disminuyen a las cifras propias de la infancia en unas cuantas semanas. Este aumento fisiológico neonatal de TSH puede causar resultados positivos falsos en el recién nacido cuando se busca hipotiroidismo (elevación en las concentraciones de hormona estimulante de la tiroides [TSH]) si la muestra se obtiene en los primeros días de vida.

FISIOLOGÍA La hormona liberadora de tirotropina (Rh), de origen hipotalámico, estimula la hipófisis anterior para la liberación de TSH, que a su vez estimula la glándula tiroides para captar yodo, y sintetizar y liberar hormonas activas en forma de tiroxina (T4) y triyodotironina (T3). Este proceso es regulado por un asa de retroalimentación negativa en la que participan el hipotálamo, la hipófisis y la glándula tiroides (fig. 32-1). La T4 es la hormona que secreta de manera predominante la glándula tiroides. La mayor parte de la T3 y T4 circulantes se unen a la globulina transportadora de tiroxina (TBG), a la albúmina y a la prealbúmina. Menos de 1% de la T3 y T4 se encuentran en forma libre (FT3 y FT4). La T4 sufre en los tejidos desyodación a T3 (forma activa) o T3 inversa (forma inactiva). En los tejidos periféricos, la T3 se une a los receptores nucleares de alta afinidad para hormona tiroidea en el citoplasma y se transloca hacia el núcleo, donde ejerce sus efectos biológicos al modificar la expresión genética. Las concentraciones de T4 son bajas en el hipotiroidismo. Pueden ser muy bajas en recién nacidos prematuros, desnutridos, individuos con enfermedad grave y después de tratamiento con T3. No está claro si los recién nacidos prematuros con concentraciones bajas de T4 se benefician con el tratamiento. Las concentraciones de T4 también son bajas en estados que afectan la TBG. Las concentraciones de TBG disminuyen en la deficiencia familiar de esta globulina, necrosis y pacientes que reciben andrógenos. En la septicemia se incrementa el desdoblamiento de TBG. El tratamiento con ciertos medicamentos (heparina, furosemida, salicilatos y fenitoína) produce fijación anormal a TBG. Sin embargo, como estos efectos tienen relación sobre todo con las concentraciones de TBG y no con la función tiroidea por sí misma, las concentraciones de TSH y FT4 se encuentran en cifras normales. Cuando hay hipertiroidismo, las concentraciones de T3 y T4 son altas, y pueden incrementarse en enfermedades relacionadas con aumento de concentraciones de TBG (exceso congénito de TBG, embarazo, tratamiento con estrógenos) e incremento en la hormona tiroidea unida a proteínas transportadoras.

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CAPÍTULO 32

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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS Retraso en el crecimiento, disminución de la actividad física, aumento de peso, estreñimiento, piel seca, intolerancia al frío y retraso en la pubertad. Los recién nacidos con hipotiroidismo congénito a menudo tienen aspecto normal pero pueden presentar engrosamiento de la lengua, fontanelas grandes, hipotonía muscular, disfonía, hernia umbilical, ictericia y retraso mental. Bajas concentraciones de T4, FT4 y T3 con el método de captación por resina; las concentraciones de TSH se encuentran altas en el hipotiroidismo primario.

Generalidades

La deficiencia de hormona tiroidea puede ser congénita o adquirida (cuadro 32-4). Puede deberse a defectos en la glándula tiroides (hipotiroidismo primario), o bien en el hipotálamo o hipófisis (hipotiroidismo central). El hipotiroidismo congénito ocurre en casi 1:3 000 a 1:4 000 recién nacidos. Si no se brinda tratamiento, causa alteración neurocognitiva grave. La mayor parte de los casos son esporádicos por hipoplasia o aplasia de la glándula tiroides o por falta de migración de la glándula a su ubicación anatómica normal (p. ej., glándula tiroides lingual o sublingual). Otra causa de hipotiroidismo congénito son los trastornos hormonales por defectos enzimáticos en la síntesis de hormona tiroidea. Los fármacos antitiroideos, entre los que se encuentran propiltiouracilo (PTU) y metimazol, cruzan libremente la placenta, de modo que las madres con hipertiroidismo pueden tener hijos con hipotiroidismo acompañado de bocio si recibieron tratamiento con estos fármacos durante el embarazo. Las concentraciones bajas de T4 también pueden deberse a disminución en la secreción de TSH relacionada con el uso prolongado de corticoesteroides, dopamina o somatostatina. Se ha informado que el consumo de col, frijoles de soya, ácido aminosalicílico, derivados de tiourea, resorcinol, fenilbutazona, cobalto y yodo en exceso durante el embarazo son agentes causales de bocio e hipotiroidismo. Como muchos de estos agentes cruzan la placenta con libertad, deben usarse con mucho cuidado durante la gestación. La deficiencia de yodo también causa hipotiroidismo. En la deficiencia materna grave de yodo, tanto el feto como la madre exhiben deficiencia de T4, con daño cerebral irreversible en el feto. El hipotiroidismo juvenil, en particular si hay bocio, suele ser el resultado de tiroiditis linfocítica crónica (de Hashimoto). Se han descrito varios cientos de pacientes con características de resistencia a hormona tiroidea tanto clínicas como de laboratorio. Estos síndromes suelen ser familiares y se clasifican a partir del sitio de resistencia (p. ej., generalizado, tejido hipofisario o periférico).

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Cuadro 32–4. Causas de hipotiroidismo. A. Congénitas 1. Aplasia, hipoplasia o trastornos del descenso de la glándula tiroides a. Defectos embrionarios del desarrollo de la glándula tiroides 2. Metabolopatías congénitas de la síntesis, secreción o reciclamiento de hormonas tiroideas (por mutaciones autosómicas recesivas) a. Defectos en el transporte de yodo b. Defectos en la organificación (1) Mutación en la peroxidasa de yodo (2) Mutación en la pendrina c. Defectos del acoplamiento d. Defecto en la desyodinasa de yodotirosina e. Yodación anormal de polipéptidos (tiroglobulina) f. Incapacidad para convertir T4 a T3 3. Mediada por anticuerpos maternos (inhibición de la fijación de TSH a su receptor) 4. Defectos en el receptor de TSH 5. Defectos en el receptor de hormona tiroidea 6. Exposición in utero a. Yodo radiactivo b. Sustancias bociógenas (propiltiouracilo, metimazol) c. Exceso de yodo 7. Deficiencia de yodo (cretinismo endémico) B. Hipotiroidismo adquirido (juvenil) 1. Tiroiditis autoinmunitaria (linfocítica) 2. Tiroidectomía o tratamiento con yodo radiactivo para: a. Tirotoxicosis b. Cáncer tiroideo 3. Radiación de la glándula tiroides 4. Deficiencia de tirotropina a. Aislada b. Asociada con otras deficiencias de la hipófisis anterior 5. Deficiencia de Rh por lesión o enfermedad hipotalámicas 6. Medicamentos a. Sales de yodo (1) Exceso (p. ej., amiodarona) (2) Deficiencia b. Litio c. Cobalto 7. Hemangiomas grandes 8. Idiopático T3, triyodotironina; T4, tiroxina; TRH, hormona liberadora de tirotropina.

▼

HIPOTIROIDISMO (HIPOTIROIDISMO CONGÉNITO Y ADQUIRIDO)

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos Incluso con la ausencia completa de la glándula tiroides, la mayor parte de los recién nacidos con hipotiroidismo congénito tienen aspecto normal al nacimiento y aumentan de peso en forma normal durante los primeros meses de vida sin tratamiento. El hipotiroidismo congénito debe tratarse tan pronto como sea posible para evitar retraso mental; por ello el diagnóstico debe basarse en pruebas de detección neonatales y no en la presencia de síntomas o signos. En recién nacidos con hipotiroidismo congénito puede observarse ictericia relacionada con hiperbilirrubinemia no conjugada. Algunos lactantes pueden tener manifestaciones obvias como lengua grande, hipotonía, fontanelas grandes, estreñimiento, hernia umbilical, disfonía y piel seca. El hipotiroidismo juvenil a menudo se manifiesta con talla baja y aumento anormal de peso. Otras manifestaciones incluyen

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TRASTORNOS ENDOCRINOS

Se observa disminución en las concentraciones de T4 total y libre. Las cifras de la captación de T3 por resina (T3RU) son bajas. En el hipotiroidismo primario las concentraciones séricas de TSH están elevadas. En el hipotiroidismo central la TSH puede ser normal o baja. Puede haber anticuerpos circulantes contra peroxidasa tiroidea y tiroglobulina, así como incremento de la prolactina sérica que origina galactorrea. La GH sérica puede estar disminuida, con respuesta subnormal de la GH a estimulación en niños con hipotiroidismo primario grave, al igual que IGF-1 o proteína 3 de unión a IGF (o ambas) bajas.

C. Imagenología Si bien las imágenes de la tiroides son útiles para establecer la causa del hipotiroidismo congénito, no se obtienen en forma sistemática, ya que no afectan el esquema terapéutico. La maduración esquelética (edad ósea) está retrasada. Los centros de osificación, en particular la cadera, pueden mostrar pequeños centros múltiples o un solo centro punteado, poroso o fragmentado (disgenesia epifisaria). La cardiomegalia es común. El hipotiroidismo primario de larga evolución puede relacionarse con hiperplasia tirotrópica que se caracteriza por aumento de tamaño de la silla turca o la glándula hipófisis.

D. Programas de detección para hipotiroidismo neonatal Todos los recién nacidos deben someterse a detección de hipotiroidismo congénito poco después del nacimiento, porque en la mayor parte de los casos no se encuentran datos objetivos en la exploración física. De acuerdo con la región, la detección del recién nacido incluye mediciones de T4 total o TSH. Los resultados anormales en las pruebas de detección a recién nacidos deben confirmarse de inmediato con medición de las concentraciones séricas de T4 y TSH. El tratamiento debe iniciarse tan pronto

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▼

Diagnóstico diferencial

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El hipotiroidismo primario debido a defectos intrínsecos de la glándula tiroides debe diferenciarse de hipotiroidismo central por deficiencia hipofisaria o hipotalámica de TSH o TRH. Los niveles de TSH y T4 en combinación constituyen las pruebas más útiles. Cuando se diagnostica hipotiroidismo central, es necesaria la detección de otras anomalías hipofisarias y la valoración con MRI.

Tratamiento

La levotiroxina (75 a 100 μg/m2/día) es el fármaco de elección para hipotiroidismo adquirido. En recién nacidos con hipotiroidismo congénito, la dosis inicial es de 10 a 15 μg/kg/día. Al inicio se miden las concentraciones séricas de T4 o FT4 para vigilar la idoneidad del tratamiento, ya que la TSH (que por lo común es alta en recién nacidos) puede no descender a valores normales durante varios días a semanas. Posteriormente se miden T4 y TSH en combinación, ya que los incrementos de TSH sérica son indicadores tempranos sensibles de la necesidad de aumentar el medicamento (o el cumplimiento). American Academy of Pediatrics et al: Update of newborn screening and therapy for congenital hypothyroidism. Pediatrics. 2006;117:2290 [PMID: 16740880]. Kempers MJ et al: Intellectual and motor development of young adults with congenital hypothyroidism diagnosed by neonatal screening. J Clin Endocrinol Metab 2006;91:418 [PMID: 16303842]. Mitchell ML, Klein RZ: The sequelae of untreated maternal hypothyroidism. Eur J Endocrinol 2004;151(Suppl 3):U45 [PMID: 15554886]. Obregon MJ et al: The effects of iodine deficiency on thyroid hormone deiodination. Thyroid 2005;15:917 [PMID: 16131334]. Park SM, Chatterjee VK: Genetics of congenital hypothyroidism. J Med Genet 2005;42:379 [PMID: 15863666]. Rovet JF: Children with congenital hypothyroidism and their siblings: Do they really differ? Pediatrics 2005;115:e52 [PMID: 15629966]. Selva KA et al: Neurodevelopmental outcomes in congenital hypothyroidism: Comparison of initial T4 dose and time to reach target T4 and TSH. J Pediatr 2005;147:775 [PMID: 16356430].

TIROIDITIS 1. Tiroiditis linfocítica crónica (tiroiditis autoinmunitaria crónica, tiroiditis de Hashimoto)

BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS ▼

B. Datos de laboratorio

como sea posible. El inicio del tratamiento en el primer mes de vida con buen apego terapéutico durante la lactancia por lo común produce resultados neurocognitivos normales.

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retraso en el desarrollo de las epífisis, en el cierre de las fontanelas y en la erupción dental. La piel puede estar seca, gruesa, con descamación, áspera, pálida, fría, marmórea, o tener un tinte amarillento. El cabello puede estar seco, áspero y quebradizo. Puede haber adelgazamiento del borde externo de las cejas. Las manifestaciones musculoesqueléticas incluyen hipotonía y un componente de relajación lenta de los reflejos osteotendinosos profundos (que se aprecia mejor en los tobillos). En el hipotiroidismo congénito no es común observar hipertrofia muscular (síndrome de Kocher-Debré-Semélaigne). Otras manifestaciones incluyen torpeza física y mental, mixedema sin fóvea, estreñimiento, lengua grande, hipotermia, bradicardia, disfonía al hablar o durante el llanto, hernia umbilical y sordera transitoria. Puede haber retraso de la pubertad, al igual que metromenorragia en niñas mayores. En ocasiones el hipotiroidismo induce un estado de seudopubertad. También puede presentarse galactorrea por estimulación de la secreción de prolactina. En el hipotiroidismo ocasionado por ingestión de sustancias bociógenas, defectos enzimáticos o tiroiditis linfocítica crónica, puede haber aumento de tamaño de la glándula tiroides. El crecimiento de la glándula tiroides en niños suele ser simétrico, y la glándula tiene consistencia moderadamente firme, no nodular. En la tiroiditis linfocítica crónica la glándula tiroides con frecuencia tiene una superficie irregular.

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Bocio firme no sensible que se mueve con libertad y presenta agrandamiento difuso. La función tiroidea puede ser normal pero estar incrementada o disminuida según la etapa de la enfermedad.

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CAPÍTULO 32

Generalidades

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La tiroiditis linfocítica crónica es la causa más común de bocio e hipotiroidismo adquirido en niños. Es más común en niñas, y su incidencia alcanza el máximo durante la pubertad. La enfermedad es el resultado de un ataque autoinmunitario sobre la tiroides. La sensibilidad a la autoinmunidad tiroidea (y otros trastornos autoinmunitarios endocrinos) se relaciona con la herencia de ciertos alelos de histocompatibilidad.

Manifestaciones clínicas

3. Tiroiditis subaguda (no supurativa) La tiroiditis subaguda (tiroiditis de Quervain) es rara en Estados Unidos. En la mayor parte de los casos, la causa es un virus (parotiditis, influenza, echovirus, virus de Coxsackie, virus de Epstein-Barr o adenovirus). Las características de presentación son similares a las de tiroiditis aguda: fiebre, malestar, faringitis, disfagia y dolor en la glándula tiroides que puede irradiar hacia los oídos. La tiroides se encuentra firme y con aumento de volumen. Hay incremento en la tasa de eritrosedimentación. A diferencia de la tiroiditis aguda, el inicio suele ser insidioso y puede haber aumento en las concentraciones de hormonas tiroideas.

A. Síntomas y signos

HIPERTIROIDISMO

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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS

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En forma característica suele haber aumento de tamaño de la glándula tiroides que presenta consistencia firme y es móvil, no dolorosa y simétrica. También puede ser nodular. Las manifestaciones clínicas al inicio son insidiosas. En ocasiones, el paciente describe una sensación de compresión o plenitud en la tráquea, así como ronquera y disfagia. No hay signos locales de inflamación o evidencia de infección sistémica. La mayor parte de los pacientes se encuentran eutiroideos. Algunos pacientes tienen hipotiroidismo sintomático y pocos presentan hipertiroidismo sintomático.

Tratamiento

El tratamiento de la tiroiditis linfocítica crónica con función tiroidea normal es controversial. La administración de hormonas tiroideas en dosis plenas puede disminuir el tamaño de la glándula, pero también puede producir hipertiroidismo. Es común que con el paso del tiempo se desarrolle hipotiroidismo; en consecuencia, los pacientes necesitan vigilancia de por vida. Los niños con hipotiroidismo documentado deben recibir tratamiento de sustitución con hormona tiroidea.

2. Tiroiditis aguda (supurativa) La tiroiditis aguda es rara. Los patógenos más usuales son neumococos, Staphylococcus aureus y anaerobios. Se cree que microorganismos bucofaríngeos llegan a la tiroides a través de un agujero ciego permeable y del conducto tirogloso. Puede formarse un absceso tiroideo. El paciente se encuentra en estado tóxico con fiebre y escalofríos. La glándula tiroides se encuentra con aumento de volumen y muy dolorosa, con eritema asociado, disfonía y disfagia. Las pruebas de función tiroidea suelen ser normales. Los pacientes tienen leucocitosis con neutrofilia e incremento en la tasa de eritrosedimentación. Deben administrarse antibióticos específicos.

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Generalidades

En niños, la mayor parte de los casos de hipertiroidismo se debe a enfermedad de Graves, causada por anticuerpos dirigidos al receptor de TSH que estimulan la producción de hormona tiroidea. El hipertiroidismo también puede ser resultado de tiroiditis aguda, subaguda o crónica; nódulos tiroideos autónomos funcionales; tumores que producen TSH; síndrome de McCune-Albright; exceso de hormona tiroidea exógena, y exposición aguda al yodo.

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Los datos de laboratorio son variables. Las concentraciones séricas de TSH, T4, FT4 y T3RU suelen ser normales. Algunos pacientes tienen hipotiroidismo con incremento en las concentraciones de TSH y cifras bajas de hormona tiroidea en suero. Un reducido número de pacientes se encuentran hipertiroideos con supresión de TSH y aumento de las hormonas tiroideas. Los anticuerpos tiroideos (antitiroglobulina, peroxidasa antitiroidea) con frecuencia se encuentran elevados. La gammagrafía de captación tiroidea es de poca utilidad para el diagnóstico. La biopsia quirúrgica o con aguja es diagnóstica, pero rara vez está indicada.

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B. Datos de laboratorio

Nerviosismo, labilidad emocional, hiperactividad, fatiga, temblor, palpitaciones, apetito excesivo, pérdida de peso, aumento de la sudoración e intolerancia al calor. Bocio, exoftalmos, taquicardia, ampliación de la presión del pulso, hipertensión sistólica, debilidad, piel suave, húmeda, caliente. Supresión de TSH; incremento en las concentraciones de hormonas tiroideas (T4, FT4, T3, T3RU).

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos El hipertiroidismo es más común en mujeres que en varones. En niños, la enfermedad ocurre más a menudo durante la adolescencia. El curso del hipertiroidismo tiende a ser cíclico, con remisiones y exacerbaciones espontáneas. Los síntomas incluyen desempeño escolar deficiente, falta de concentración, fatiga, hiperactividad, labilidad emocional, nerviosismo, trastornos de la personalidad, insomnio, pérdida de peso (pese al incremento del apetito), palpitaciones, intolerancia al calor, aumento de la sudoración, diarrea, poliuria y menstruación irregular. Los signos incluyen taquicardia, hipertensión sistólica, incremento en la amplitud del pulso, temblor, debilidad de los músculos proximales, y piel húmeda y caliente. Puede haber aceleración del crecimiento y el desarrollo. La tormenta tiroidea es un trastorno poco común que se caracteriza por fiebre, insuficiencia cardiaca, vómito, delirio, coma y muerte. La mayor parte de los casos de enfermedad de Graves se asocian con bocio difuso de consistencia firme. Puede

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TRASTORNOS ENDOCRINOS encontrarse un soplo tiroideo con frémito. Muchos casos se asocian con exoftalmos, pero la oftalmopatía es poco común.

B. Datos de laboratorio La TSH está suprimida. Hay incremento de T4, FT4, T3, FT3 y T3RU, excepto en casos raros en que sólo la T3 sérica está alta (tirotoxicosis de T3). La presencia de inmunoglobulina estimulante de la tiroides (TSI) confirma el diagnóstico de enfermedad de Graves. Suele haber elevación de los anticuerpos que se unen a receptores de TSH (TRaB).

C. Imagenología

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En la enfermedad de Graves se observa incremento de la captación de yodo radiactivo por la glándula tiroides, en tanto que en la tiroiditis subaguda y crónica dicho elemento se encuentra disminuido. Un nódulo autónomo hiperfuncionante capta yodo y tiene aspecto de “nódulo caliente”, mientras que la captación de yodo disminuye en el tejido circundante. En niños con hipertiroidismo, la valoración radiográfica puede exhibir maduración esquelética avanzada. En lactantes, la maduración esquelética acelerada puede relacionarse con fusión prematura de las suturas craneales. El hipertiroidismo prolongado se asocia con osteoporosis.

Diagnóstico diferencial

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Los estados hipermetabólicos (anemia grave, infecciones crónicas, feocromocitoma y enfermedad de emaciación muscular) pueden simular hipertiroidismo por sus características clínicas, pero difieren en los estudios de función tiroidea.

Tratamiento

A. Medidas generales En el hipertiroidismo no tratado hay que evitar la actividad física extenuante. Es posible que en casos raros se necesite reposo en cama.

B. Tratamiento médico 1. Bloqueadores adrenérgicos β. Estos fármacos sirven como coadyuvantes de los antitiroideos específicos. Pueden reducir con rapidez los síntomas de hipertiroidismo (nerviosismo, temblor y palpitaciones) y están indicados en casos de enfermedad grave con anomalías cardiovasculares (taquicardia e hipertensión). Se prefieren los fármacos específicos β1 (como atenolol), ya que son más cardioselectivos.

2. Antitiroideos (propiltiouracilo [PTU] y metimazol). Estos fármacos interfieren con la síntesis de hormona tiroidea; en dosis altas, el PTU también inhibe la conversión periférica de T4 a T3. Los antitiroideos se usan con frecuencia como tratamiento inicial para el hipertiroidismo en niños. Por lo general la respuesta clínica tarda unas cuantas semanas y el control adecuado suele lograrse en unos cuantos meses. Si el tratamiento médico fracasa, debe considerarse un tratamiento definitivo, como radioablación o tiroidectomía. a. Dosis inicial. El metimazol se inicia con dosis única diaria de 10 a 60 mg (0.5 a 1 mg/kg/día). El PTU se inicia en dosis de

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150 a 600 mg/día (5 a 10 mg/kg/día) en tres dosis divididas. La dosis inicial se continúa hasta que la FT4 o T4 se normalicen y los síntomas y signos desaparezcan. b. Mantenimiento. La dosis óptima de antitiroideo para tratamiento de mantenimiento sigue siendo incierta. Estudios recientes sugieren que 10 a 15 mg/día de metimazol o 100 a 150 mg/día de PTU proporcionan un control adecuado a largo plazo en la mayoría de los pacientes con un mínimo de efectos secundarios. Si la TSH se incrementa, muchos médicos reducen la dosis de antitiroideo; no obstante, algunos continúan con la misma dosis y añaden restitución de hormona tiroidea exógena. c. Toxicidad. El fármaco debe interrumpirse si se presentan exantema, vasculitis, artralgias, artritis, granulocitopenia o hepatitis.

3. Yoduro. El yoduro, en dosis altas, suele producir bloqueo rápido pero breve de la síntesis y liberación de hormona tiroidea. Por lo general se recomienda sólo para el tratamiento agudo de pacientes con tirotoxicosis grave.

C. Radioterapia La radioablación suele reservarse para niños con enfermedad de Graves vinculada con respuesta deficiente a los antitiroideos, efectos adversos a estos fármacos, ausencia de remisión después de varios años de tratamiento médico o apego terapéutico deficiente. Sin embargo, algunos endocrinólogos pediatras sostienen que la radioablación es el tratamiento de primera línea para niños con enfermedad de Graves. Hay que interrumpir los antitiroideos cuatro a siete días antes de la radioablación para permitir que la tiroides capte el yodo radiactivo. Cuando se administra por vía oral, el yodo radiactivo (131I) se concentra en la tiroides, lo que resulta en ablación de la glándula. Durante las dos primeras semanas que siguen a la radioablación, el hipertiroidismo puede empeorar a medida que el tejido tiroideo se destruye y se libera hormona tiroidea. Puede ser necesario el tratamiento con antagonistas adrenérgicos β por unos cuantos meses hasta que FT4 y T4 se normalicen. En la mayor parte de los casos, se desarrolla hipotiroidismo y se requiere restitución de hormona tiroidea. Los estudios de seguimiento a largo plazo no han mostrado mayor incidencia de cáncer tiroideo, leucemia, infertilidad o defectos del nacimiento con el uso de dosis ablativas de 131I.

D. Tratamiento quirúrgico Rara vez se recurre a la tiroidectomía subtotal y total para tratar la enfermedad de Graves en niños. La intervención quirúrgica está indicada en bocios extremadamente grandes, bocios con nódulo sospechoso, pacientes muy pequeños, mujeres embarazadas o sujetos que rechazan la ablación con yodo radiactivo. Antes de la intervención quirúrgica deben administrarse por varias semanas un bloqueador adrenérgico β para tratar los síntomas y fármacos antitiroideos, para reducir el riesgo de hipertiroidismo quirúrgico relacionado. Es necesario administrar una solución de yoduro (p. ej., solución de Lugol, una gota cada 8 h, o solución saturada de yoduro de potasio, una a dos gotas al día) por una a dos semanas antes de la intervención quirúrgica, a fin de reducir la vascularidad de la glándula tiroides e inhibir la liberación de hormonas tiroideas. Las complicaciones de la cirugía incluyen

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CAPÍTULO 32

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hipoparatiroidismo, daño al nervio laríngeo recurrente y muerte. Es fundamental contar con un cirujano experimentado en tiroides para minimizar estas complicaciones. Después de la tiroidectomía, la mayoría de los niños se vuelven hipotiroideos y requieren restitución con hormona tiroidea.

Evolución y pronóstico

En niños con enfermedad de Graves rara vez hay mejoría sin tratamiento, pero las remisiones parciales y las exacerbaciones pueden continuar durante varios años. El tratamiento con un fármaco antitiroideo conduce a remisiones prolongadas en uno a dos tercios de los niños. Beck-Peccoz P et al: Safety of medications and hormones used in the treatment of pediatric thyroid disorders. Pediatr Endocrinol Rev 2004;(Suppl 1):124 [PMID: 16456491]. Dotsch J et al: Graves disease in childhood: A review of the options for diagnosis and treatment. Paediatr Drugs 2003;5:95 [PMID: 12529162]. Lee JA et al: The optimal treatment for pediatric Graves’ disease is surgery. J Clin Endocrinol Metab 2007;92:80 [PMID: 17341575]. Rivkees SA, Dinauer C: An optimal treatment for pediatric Graves’ disease is radioiodine. J Clin Endocrinol Metab 2007;92:797 [PMID: 17341574].

Enfermedad de Graves neonatal El hipertiroidismo congénito transitorio (enfermedad de Graves neonatal) ocurre en casi 1% de los lactantes hijos de madres con enfermedad de Graves. Se presenta cuando los anticuerpos maternos contra receptores de TSH cruzan la placenta y estimulan en forma excesiva la producción de hormonas tiroideas en el feto y el recién nacido. La enfermedad de Graves neonatal puede asociarse con irritabilidad, retraso en el crecimiento intrauterino, poco aumento de peso, rubor, ictericia, hepatoesplenomegalia y trombocitopenia. Los casos graves pueden conducir a insuficiencia cardiaca y muerte. El hipertiroidismo puede desarrollarse varios días después del nacimiento, en especial si la madre recibió tratamiento con PTU (el cual atraviesa la placenta). Los síntomas se desarrollan conforme disminuyen las concentraciones de PTU en el recién nacido después del nacimiento. Deben solicitarse estudios de función tiroidea al nacimiento y repetirse en la primera semana de vida. El tratamiento inmediato se dirige a las manifestaciones cardiacas. Puede requerirse tratamiento transitorio con yoduro, fármacos antitiroideos, agonistas adrenérgicos β o corticoesteroides. El hipertiroidismo se resuelve en forma gradual en uno a tres meses conforme se reducen las concentraciones de anticuerpos maternos. Como los anticuerpos contra receptores de TSH pueden estar presentes aún en el suero de las madres después de tiroidectomía o ablación con yodo radiactivo, debe sospecharse enfermedad de Graves neonatal en todo recién nacido de madres con antecedentes de hipertiroidismo. Polak M et al: Fetal and neonatal thyroid function in relation to maternal Graves’ disease. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2004;18:289 [PMID: 15157841]. Radetti G et al: Fetal and neonatal thyroid disorders. Minerva Pediatr 2002;54:383 [PMID: 12244277].

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CÁNCER TIROIDEO El cáncer tiroideo es raro en la infancia. Los niños suelen presentar un nódulo tiroideo o masa asintomática y asimétrica en el cuello. Es raro (pero no imposible) que haya disfagia y ronquera. Las pruebas de función tiroidea suelen ser normales. A menudo se observa un nódulo “frío” en la gammagrafía con tecnecio o yodo radiactivo. La biopsia o aspiración con aguja fina puede ayudar al diagnóstico. La forma más común de cáncer tiroideo es el carcinoma tiroideo papilar, un carcinoma bien diferenciado que se deriva de las células foliculares tiroideas. Los niños con frecuencia presentan metástasis locales a los ganglios linfáticos cervicales y, en ocasiones, metástasis pulmonares. A pesar de su presentación agresiva, el carcinoma tiroideo papilar en niños se asocia con pronóstico hasta cierto punto favorable, con tasa de supervivencia a 20 años superior a 90%. El tratamiento consiste en tiroidectomía total o casi total y extirpación de todos los ganglios linfáticos afectados, seguidas por lo general de ablación con yodo radiactivo para destruir los remanentes tiroideos y cualquier tejido metastásico que haya quedado después de la cirugía. El carcinoma tiroideo papilar en niños se asocia con altas tasas de recurrencia; por tanto, es necesaria la vigilancia regular con medición de las concentraciones séricas de tiroglobulina (marcador tumoral), ecografía de cuello y gammagrafía corporal total con yodo radiactivo. Los cánceres tiroideos folicular, medular y anaplásico, así como el linfoma, son menos comunes. El carcinoma tiroideo medular (ocasionado por mutaciones autosómicas dominantes en el protooncogén RET) surge de las células C de la glándula tiroides que secretan calcitonina y se relaciona con aumento de la calcitonina sérica. Puede ser esporádico, o bien hereditario en la neoplasia endocrina múltiple (MEN) tipo 2 y el carcinoma tiroideo medular familiar. Hay que realizar pruebas de detección en todos los miembros de familias afectadas en busca de la mutación; en quienes se identifique la alteración debe instituirse tratamiento con tiroidectomía profiláctica durante la infancia temprana. Halac I, Zimmerman D: Thyroid nodules and cancers in children. Endocrinol Metab Clin North Am 2005;34:725 [PMID: 16085168]. Hung W, Sarlis NJ: Current controversies in the management of pediatric patients with well-differentiated nonmedullary thyroid cancer: A review. Thyroid 2002;12:683 [PMID: 12225637]. Leboulleux S et al: Follicular cell-derived thyroid cancer in children. Horm Res 2005;63:145 [PMID: 15802922]. Rachmiel M et al: Evidence-based review of treatment and follow up of pediatric patients with differentiated thyroid carcinoma. J Pediatr Endocrinol Metab 2006;19:1377 [PMID: 17252690].

▼ TRASTORNOS DEL METABOLISMO DEL CALCIO Y EL FÓSFORO Las concentraciones séricas de calcio están reguladas en forma estrecha por las acciones coordinadas de las glándulas paratiroides, riñones, hígado e intestino delgado. Los niveles séricos bajos de calcio estimulan la liberación de hormona paratiroidea (PTH) de las glándulas paratiroides. A su vez, la PTH promueve la liberación de calcio y fósforo del hueso, la resorción de calcio

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TRASTORNOS ENDOCRINOS del filtrado urinario y la excreción de fósforo en la orina. Otro cofactor esencial en la homeostasis del calcio es la 1,25-dihidroxivitamina D (calcitriol). El primer paso en la producción de esta forma activa de la vitamina D ocurre en el hígado, cuando la vitamina D presente en la dieta sufre hidroxilación a 25-hidroxivitamina D. El paso final en la formación de calcitriol es la hidroxilación en posición 1, que se lleva a cabo en el riñón con el control de la PTH. El efecto primario del calcitriol es fomentar la absorción de calcio en el intestino. En combinación con la PTH, también facilita la movilización de calcio y fósforo de los huesos. La deficiencia o exceso de PTH o calcitriol, al igual que las anomalías en sus receptores o en el metabolismo de la vitamina D, conducen a alteraciones clínicas significativas en la homeostasis del calcio. La calcitonina liberada en las células C de la glándula tiroides también reduce la concentración sérica de calcio, pero los cambios en su concentración sérica rara vez causan enfermedad de importancia clínica.

TRASTORNOS HIPOCALCIÉMICOS Las concentraciones séricas de calcio normales son de casi 8.9 a 10.2 mg/100 ml, lo cual depende del laboratorio. La concentración normal de calcio ionizado es de casi 1.1 a 1.3 mmol/L. Las concentraciones en recién nacidos son ligeramente inferiores, y en recién nacidos prematuros pueden ser de hasta 7 mg/100 ml. Casi 50 a 60% del calcio sérico está unido a proteínas y es inactivo desde el punto de vista metabólico. Así, es útil la medición de calcio sérico ionizado (la forma con actividad metabólica) si las proteínas séricas son bajas o si hay trastornos que causan unión anormal del calcio a las proteínas (como acidosis).

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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS Tetania con adormecimiento de la cara y las extremidades, cosquilleo, calambres, contracturas musculares espontáneas, espasmos carpopedales, signos positivos de Trousseau y Chvostek, pérdida de conciencia, convulsiones. Diarrea, prolongación de la sístole eléctrica (intervalo QT) y laringoespasmo. En el hipoparatiroidismo o seudohipoparatiroidismo: uñas y dientes defectuosos, cataratas y calcificación ectópica en los tejidos subcutáneos y ganglios basales.

Generalidades

La hipocalciemia es una característica consistente de trastornos como hipoparatiroidismo, seudohipoparatiroidismo, tetania transitoria del recién nacido y raquitismo por deficiencia grave de vitamina D; suele presentarse en trastornos poco comunes de la acción de la vitamina D (defectos en los receptores). Puede ocurrir hipocalciemia en la malabsorción intestinal de calcio, nefropatía crónica, síndrome de lisis tumoral o rabdomiólisis, o bien como resultado de mutación con activación del receptor sensible

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al calcio en las glándulas paratiroides y riñones (hipocalciemia hipercalciúrica) (cuadro 32-5). La deficiencia en la secreción de PTH puede ser consecuencia de deficiencia en el tejido paratiroideo (síndrome de DiGeorge), autoinmunidad o, en ocasiones, deficiencia de magnesio. La disminución de la acción de PTH puede deberse a deficiencia de magnesio o vitamina D, o a defectos en el receptor de PTH (seudohipoparatiroidismo). En ocasiones la deficiencia de PTH es idiopática. En el cuadro 32-6 se resumen las características de los trastornos de secreción y acción de PTH. La destrucción autoinmunitaria de las glándulas paratiroides con hipoparatiroidismo subsiguiente puede ocurrir en forma aislada o vincularse con otros trastornos autoinmunitarios en el síndrome APECED (poliendocrinopatía autoinmunitaria, candidosis y distrofia ectodérmica [APS-1]). El hipoparatiroidismo puede ser consecuencia de extirpación quirúrgica inevitable en pacientes con cáncer tiroideo. Otras características de síndrome de DiGeorge (deleción de 22.q11) incluyen ausencia congénita del timo (con deficiencia inmunitaria dependiente del timo) y anomalías cardiovasculares, en especial coartación de la aorta. La hipocalciemia autosómica dominante (también conocida como hipocalciemia hipercalciúrica familiar) se asocia con mutación de incremento en la función del receptor de calcio, que causa bajas concentraciones séricas de PTH pese a hipocalciemia y pérdida urinaria excesiva de calcio. El antecedente familiar de hipocalciemia puede ser un indicio que permita diferenciar este trastorno de otras causas de hipocalciemia. El hipoparatiroidismo neonatal transitorio (tetania transitoria del recién nacido) se debe a deficiencia relativa de la secreción de PTH y de la acción de esta hormona (cuadro 32-6). La forma temprana del trastorno (primeras dos semanas de vida) ocurre en recién nacidos con asfixia neonatal. En madres con hiperparatiroidismo, la hipercalciemia materna puede suprimir la secreción fecal de PTH y causar hipoparatiroidismo neonatal transitorio. De la misma forma, las mujeres con diabetes gestacional pueden tener hiperparatiroidismo relativo en el tercer trimestre y los recién nacidos pueden experimentar hipoparatiroidismo transitorio. La hipomagnesiemia asociada a menudo agrava los síntomas relacionados con hipocalciemia. La forma tardía de hipoparatiroidismo neonatal (después de las dos semanas de edad) se presenta en lactantes que reciben fórmulas ricas en fosfato (la leche entera de vaca es el ejemplo mejor conocido). El fosfato se une al calcio y produce hipocalciemia funcional. El síndrome de lisis tumoral y la rabdomiólisis se caracterizan por destrucción celular que libera grandes cantidades de fosfato intracelular; éste forma complejos con el calcio sérico, lo que da origen a hipocalciemia funcional. Los estados de malabsorción (como enfermedad celiaca) alteran la absorción de calcio, vitamina D y magnesio, todos los cuales producen hipocalciemia (cuadro 32-6). La hipomagnesiemia por pérdida gastrointestinal o renal puede aumentar la gravedad de la hipocalciemia al alterar la liberación de PTH. El término raquitismo describe las características clínicas y radiológicas óseas relacionadas con deficiencia de vitamina D (cap. 10). Esta deficiencia, debida a falta de exposición a la luz solar o insuficiencia alimentaria, es la causa más común de raquitismo. Sin embargo, la deficiencia oculta de vitamina D puede ser más común de lo que se piensa; por ello la American Association of Pediatrics recomienda que los lactantes alimentados al seno

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Reducción de la excreción renal de fosfato, reducción de la actividad de OHasa-1 Daño muscular con liberación de grandes cantidades de fosfato intracelular Liberación de fosfato y potasio intracelulares Consumo deficiente de vitamina D alimentaria, absorción deficiente de vitamina D. Otros factores de riesgo incluyen piel oscura y falta de exposición a la luz solar Mutación en la enzima de 1-hidroxilasa necesaria para la síntesis de de 1,25-OH vitamina D completamente activa Mutación en el receptor de 1,25-OH vitamina D

Pérdida excesiva de fosfato en orina (¿anomalías en factores humorales?)

Insuficiencia renal crónica

Rabdomiólisis

Síndrome de lisis tumoral

Raquitismo por deficiencia de vitamina D

Raquitismo dependiente de vitamina D

Raquitismo resistente a la vitamina D

Raquitismo hipofosfatémico

ALL, leucemia linfoblástica aguda; PTH, hormona paratiroidea.

Afección de la absorción intestinal de cualquiera o todos los siguientes elementos: calcio, vitamina D y magnesio

Patogenia

Absorción deficiente

Trastorno

Dominancia ligada a X

Herencia autosómica recesiva

Cambios esqueléticos sobre todo en las extremidades inferiores (genu valgo o varo, talla baja)

Cambios esqueléticos graves del raquitismo, alopecia total, hipocalciemia sintomática

Cambios esqueléticos del raquitismo, hipocalciemia sintomática

Los cambios esqueléticos característicos aparecen al inicio, crecimiento deficiente, la hipocalciemia sintomática es un dato tardío

Puede agruparse en familias porque se comparten factores de riesgo

Herencia autosómica recesiva

Tetania hipocalciémica, arritmia cardiaca, riesgo de insuficiencia renal

Tetania hipocalciémica, arritmia cardiaca, riesgo de insuficiencia renal

Lesiones musculares por aplastamiento, enfermedad de Pompe, deficiencia de carnitina Inicio de quimioterapia para ALL, linfoma de Burkitt u otras neoplasias

Bajo o normal

Uremia, retraso del crecimiento, acidosis

Obstrucción, glomerulonefritis, riñones displásicos

Normal o bajo

Bajo

Bajo

Normal hasta avanzado el curso

Bajo

Bajo

Bajo o normal

Calcio sérico

Retraso del crecimiento, aumento de peso deficiente, esteatorrea, raquitismo por deficiencia superimpuesta de vitamina D

Características clínicas

Fibrosis quística, enfermedad celiaca, síndrome de Shwachman

Estados patológicos/ herencia

Cuadro 32–5. Hipocalciemia relacionada con raquitismo y otros trastornos.

Muy bajo

Bajo o normal

Bajo o normal

Bajo o normal

Alto

Alto

Alto

Bajo o normal

Por lo general alta

Alta

Alta

Alta

Normal

Normal

Alta o normal

Variable: por lo general alta en deficiencia de vitamina D, pero puede encontrarse en cifras bajas con deficiencias concomitantes de zinc

Fosfatasa alcalina sérica

Manifestaciones bioquímicas Fósforo sérico

Niveles normales de PTH, excreción de fosfato urinario anormalmente incrementada

Niveles altos de PTH y 1,25-OH vitamina D

Niveles altos de PTH, bajos de 1,25-OH vitamina D

Niveles altos de PTH, bajos de 25-OH vitamina D

Hiperpotasiemia, ácido úrico incrementado

Mioglobinuria

Niveles altos de PTH en casos prolongados, niveles bajos de 1,25-OH vitamina D

Niveles potencialmente bajos de magnesio y 25-OH vitamina D

Otros

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Deleción en el cromosoma 22 Destrucción autoinmunitaria

Mutación en la proteína G estimulante; resistencia a la acción de la PTH

Mutación en la proteína G estimulante

Deficiencia en la secreción o acción (o ambas) de PTH

Deficiencia en la secreción o acción (o ambas) de PTH

Mutación de incremento de la función de los receptores sensibles al calcio

Síndrome de DiGeorge

APS tipo I

PHP tipo IA

PPHP

Tetania transitoria del recién nacido (inicio tardío)

Tetania transitoria del recién nacido (inicio temprano)

Hipocalciemia hipercalciúrica familiar

Autosómica dominante

Esporádica (se relaciona con productos lácteos que tienen un contenido alto de fosfato)

Esporádica (se relaciona con partos difíciles, lactantes nacidos de madres diabéticas o hiperparatiroidismo materno)

Autosómica dominante (se encuentra con frecuencia dentro de las mismas familias con PHP tipo IA)

Autosómica dominante

Autosómica recesiva

La mayor parte representa nuevas mutaciones

Ninguno; informes en formas familiares de herencia como recesiva ligada a X, autosómica recesiva o autosómica dominante

Tipo de herencia

Normal

Fenotipo AHO, los parámetros bioquímicos son normales

Antecedentes familiares de síntomas de hipocalciemia

Inicio de los síntomas de hipocalciemia después de las dos semanas de edad

Inicio de los síntomas de hipocalciemia en un plazo de dos semanas después del nacimiento

Bajo

Bajo

Bajo

Alto o normal

Bajo o normal

Fenotipo AHO, hipocalciemica variable, puede haber resistencia a otras hormonas que usen la señalización de la proteína G

Alto

Normal o bajo

Normal o bajo

Normal

Alto

Candidosis mucocutáneas, enfermedad de Addison; destrucción autoinmunitaria en otras glándulas endocrinas

Bajo

Alto

Fósforo sérico

Alto

Bajo

Calcio sérico

Bajo

Síntomas de hipocalciemia, anomalías cardiacas, trastornos inmunitarios

Síntomas de hipocalciemia

Características clínicas

Normal/baja

Normal o baja

Normal o baja

Normal

Variable

Normal/baja

Normal/baja

Normal/baja

Fosfatasa alcalina sérica

Manifestaciones bioquímicas inicialesa

aLa excreción de calcio en orina (razón calcio/creatinina) es baja en prácticamente todos los casos excepto en la hipocalciemia hipercalciúrica familiar. AHO, osteodistrofia hereditaria de Albright; APS, síndrome poliglandular autoinmunitario; PHP, seudohipoparatiroidismo; PPHP, seudoseudohipoparatiroidismo; PTH, hormona paratiroidea.

Traumatismo, destrucción quirúrgica, destrucción autoinmunitaria aislada, formas familiares raras

Patogenia

Hipoparatiroidismo aislado

Trastorno

Cuadro 32–6. Hipocalciemia relacionada con trastornos de la secreción o acción de la hormona paratiroidea.

Baja

Normal o baja

Normal o baja

Normal

Alta

Baja

Baja

Baja

PTH sérica

TRASTORNOS ENDOCRINOS 929

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CAPÍTULO 32

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materno reciban complementos de vitamina D a razón de 200 UI/ día. El raquitismo también puede deberse a diversos defectos en el metabolismo de la vitamina D (véase el cuadro 32-5), lo que incluye hepatopatía (con afección de la 25-hidroxilación de vitamina D), nefropatía (con afección de la 1-hidroxilación de 25-[OH] vitamina D), deficiencia genética de hidroxilasa 1α (raquitismo dependiente de vitamina D tipo 1) o resistencia de órgano terminal a la vitamina D (raquitismo dependiente de vitamina D). En el raquitismo hipofosfatémico familiar se observan datos esqueléticos similares a los del raquitismo relacionado con vitamina D; sin embargo, el defecto básico en esta afección es la pérdida anormal de fosfato renal. La deficiencia alimentaria de calcio también puede causar raquitismo, pero con mayor frecuencia provoca osteopenia.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos La hipocalciemia prolongada causa tetania, fotofobia, blefaroespasmo y diarrea. Los síntomas de tetania incluyen entumecimiento, calambres y espasmos de las extremidades; espasmo carpopedal y laringoespasmo; signo de Chvostek positivo (los golpecillos en la cara frente a la oreja producen espasmo de los músculos faciales); conducta extraña inexplicable; irritabilidad; pérdida de la conciencia; convulsiones, y retraso de los desarrollos físico y mental. Puede haber cefalea, vómito, aumento de la presión intracraneal y papiledema. En la lactancia temprana, el dato de presentación puede ser insuficiencia respiratoria.

B. Datos de laboratorio En el raquitismo, las concentraciones séricas de calcio pueden ser bajas o normales (cuadros 32-5 y 32-6). Las concentraciones de fosfato en trastornos con hipocalciemia pueden ser bajas, normales o altas, según la causa de hipocalciemia. Las concentraciones de magnesio también pueden encontrarse bajas. Las concentraciones de PTH pueden estar disminuidas en muchos trastornos con hipocalciemia, pero pueden incrementarse en el seudohipoparatiroidismo o la deficiencia grave de vitamina D. La medición de la excreción urinaria como razón calcio a creatinina puede facilitar el diagnóstico y vigilancia en niños que se encuentren en tratamiento con calcitriol.

C. Imagenología

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Puede ocurrir calcificación de tejidos blandos y ganglios basales en el hipoparatiroidismo idiopático y en el seudohipoparatiroidismo. Diversos cambios esqueléticos se asocian con raquitismo, lo que incluye metáfisis de los huesos largos abombadas y de apariencia irregular. Las deformidades en torsión pueden resultar en genu varum (piernas zambas o arqueadas). La acentuación de la unión costocondral proporciona la apariencia de rosario costal que se aprecia en la pared torácica.

Diagnóstico diferencial

En los cuadros 32-5 y 32-6 se muestran las características de los trastornos relacionados con hipocalciemia. En individuos con hipoalbuminemia, la concentración sérica de calcio total puede ser baja pero la fracción sérica de calcio ionizado puede ser nor-

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mal. El calcio ionizado es la prueba preferida para el diagnóstico de hipocalciemia en pacientes con bajas concentraciones de albúmina sérica.

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Tratamiento

A. Tetania aguda o grave El objetivo del tratamiento es corregir la hipocalciemia de inmediato mediante la administración de calcio intravenoso. Por lo general se usan gluconato de calcio y cloruro de calcio en dosis de 10 mg/kg para el tratamiento agudo. Para evitar que ocurra arritmia cardiaca, la velocidad de administración de calcio intravenoso no debe exceder 50 mg/min. Hay que mantener al paciente con un monitor cardiaco mientras dure la venoclisis.

B. Tratamiento de mantenimiento para el hipoparatiroidismo o la hipocalciemia crónica El objetivo del tratamiento es mantener los niveles de calcio y fosfato séricos en cifras cercanas a las normales, sin excreción excesiva de calcio urinario.

1. Dieta. Además de una dieta con alto contenido de calcio, es común que se requieran complementos de este elemento. Al inicio se administran 50 a 75 mg de calcio elemental por kilogramo de peso corporal, divididos en tres a cuatro dosis, como tratamiento inicial y debe ajustarse con base en los niveles séricos de calcio y la excreción urinaria del mismo. Hay que monitorear el tratamiento para evitar la aparición de hipercalciemia y sus complicaciones. A menudo, los complementos de calcio pueden disminuirse o interrumpirse una vez que se ha estabilizado el tratamiento con vitamina D. 2. Complementos de vitamina D. Se cuenta con una variedad de preparados de vitamina D para el tratamiento. Se usan ergocalciferol (vitamina D2) y calcitriol (1,25-dihidroxivitamina D3) en la mayor parte de los casos. El ergocalciferol es el mejor agente para el tratamiento de la deficiencia de vitamina D. Sin embargo, el metabolismo deficiente de la vitamina D a su producto final activo 1,25-(OH)2 vitamina D o la función deficiente de PTH requieren complementación con calcitriol. La elección y la dosis de complementos de vitamina D varían según el trastorno y la respuesta del paciente. Al igual que con los complementos de calcio, se requiere vigilancia terapéutica para evitar la toxicidad. 3. Vigilancia. Las dosis de calcio y vitamina D deben ajustarse a cada paciente. La medición de los niveles de calcio sérico, calcio urinario y fosfatasa alcalina sérica a intervalos de uno a tres meses es necesaria para asegurar la idoneidad del tratamiento y evitar que ocurran hipercalciemia y nefrocalcinosis. El objetivo principal de la vigilancia es asegurar: (1) el mantenimiento de las concentraciones séricas de calcio y fosfato en cifras normales; (2) la normalización de la actividad de fosfatasa alcalina con base en la edad; (3) la regresión de las alteraciones esqueléticas, y (4) la conservación de razones de calcio a creatinina en orina apropiadas para la edad. La razón debe ser inferior a 0.8 en recién nacidos, 0.3 a 0.6 en niños e inferior a 0.25 en adolescentes (creatinina y calcio medidos en mg/100 ml). Los objetivos de vigilancia en el raquitismo hipofosfatémico son un tanto diferentes. Hay que mantener el calcio sérico y la

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TRASTORNOS ENDOCRINOS

En el seudohipoparatiroidismo (PHP), la producción de PTH es adecuada pero los órganos blanco (túbulos renales, hueso o ambos) no responden. Esta resistencia del receptor a la acción de la PTH se debe a una mutación heterocigota inactivante en la subunidad de proteína G estimuladora asociada con el receptor de PTH, que conduce a señalización deficiente. Puede haber resistencia a otras hormonas dependientes de proteína G como TSH, GHRH, hormona foliculoestimulante (FSH)/hormona luteinizante (LH). Se han identificado diversos tipos de PHP con características bioquímicas y fenotípicas variables (véase el cuadro 32-6). En el PHP se observan anomalías bioquímicas similares al hipoparatiroidismo con hipocalciemia e hiperfosfatemia; sin embargo, los niveles de PTH están incrementados. El PHP puede acompañarse de un fenotipo característico conocido como distrofia hereditaria de Albright (AHO), que incluye talla baja; facies redonda y llena; cuarto metacarpiano acortado en forma irregular; cuerpo corto y grueso; dentición retrasada y defectuosa, y retraso mental leve. Puede haber opacificación corneal o del cristalino, así como calcificaciones ectópica de los núcleos basales y de los tejidos subcutáneos (osteomas cutáneos), con o sin concentraciones anormales de calcio sérico. El tratamiento es el mismo que para el hipoparatiroidismo. El término seudoseudohipoparatiroidismo (PPHP) describe a individuos con fenotipo de osteodistrofia hereditaria de Albright, pero con homeostasis del calcio normal. Pueden presentarse PHP y PPHP en la misma cohorte. Se cree que la impronta genómica es la causa de la expresión fenotípica diferencial de la enfermedad, con pérdida heterocigótica del alelo materno asociado con PHP y pérdida heterocigota del alelo paterno asociado con PPHP. Gelfand IM, DiMeglio LA: Hypocalcemia as a presenting feature of celiac disease in a patient with DiGeorge syndrome. J Ped Endocrinol Metab 2007;20:253 [PMID: 17396443]. Iyer P, Diamond F: Shedding light on hypovitaminosis D and rickets. Adv Pediatr 2007;54:115 [PMID: 17918469]. Koo WWK: Neonatal calcium, magnesium and phosphorus disorders. In Lifshitz F (editor): Pediatric Endocrinology, 5th ed. Informa Healthcare, 2007:497. Levine M, Kappy MS, Zapalowski C: Disorders of calcium, phosphate parathyroid hormone and vitamin D. In Kappy MS, Allen DB, Geffner ME (editors): Principles and Practice of Pediatric Endocrinology. Charles C Thomas, 2007:695.

ESTADOS HIPERCALCIÉMICOS La hipercalciemia se define como un nivel sérico mayor de 11 mg/ 100 ml. La hipercalciemia grave se define como cifras superiores a 13.5 mg/100 ml.

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Dolor abdominal, poliuria, polidipsia, hipertensión, nefrocalcinosis, retraso del crecimiento, cálculos renales, úlcera péptica intratable, estreñimiento, uremia y pancreatitis. Dolor óseo o fracturas patológicas. Resorción subperióstica en la radiografía, calcificación o cálculos del parénquima renal y osteítis fibrosa quística (tumores pardos). Concentración deficiente, estado mental alterado, cambios del estado de ánimo, coma.

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SEUDOHIPOPARATIROIDISMO (RESISTENCIA A LA ACCIÓN DE LA HORMONA PARATIROIDEA)

BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS

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fosfatasa alcalina sérica dentro de límites normales; sin embargo, sólo hay que corregir los valores de fósforo al rango normal inferior. La vigilancia de las concentraciones de PTH sérica es necesaria para asegurar que no se desarrolle hiperparatiroidismo secundario por tratamiento con exceso de fosfato o restitución inadecuada de calcitriol.

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Generalidades

Más de 80% de los niños o adolescentes hipercalciémicos tienen hiperparatiroidismo o un tumor maligno. En el cuadro 32-7 se resumen los diferentes diagnósticos de la hipercalciemia infantil. El hiperparatiroidismo es raro durante la infancia y puede ser primario o secundario. La causa más común de hiperparatiroidismo primario es un adenoma paratiroideo. También se ha descrito hiperplasia paratiroidea difusa o adenomas múltiples en familias. El hiperparatiroidismo familiar puede ser una enfermedad aislada, estar asociada con MEN tipo 1 o (rara vez) con el tipo 2A. La hipercalciemia de las neoplasias puede asociarse con neoplasias sólidas o hematológicas, y se debe a la destrucción local de hueso por infiltración tumoral o secreción ectópica de proteína relacionada con PTH. Cuando hay proteína relacionada con PTH

Cuadro 32–7. Estados hipercalciémicos. A. Hiperparatiroidismo primario 1. Hiperplasia paratiroidea 2. Adenoma paratiroideo 3. Familiar, lo que incluye MEN tipos 1 y 2 4. Secreción ectópica de PTH B. Estados hipercalciémicos distintos al hiperparatiroidismo primario relacionados con aumento de la absorción intestinal o renal de calcio 1. Hipervitaminosis D (lo que incluye hipercalciemia idiopática de la infancia) 2. Hipercalciemia hipocalciúrica familiar 3. Tratamiento con litio 4. Sarcoidosis 5. Agotamiento de fosfato 6. Intoxicación con aluminio C. Estados hipercalciémicos distintos a hiperparatiroidismo relacionados con aumento de la movilización de minerales óseos 1. Hipertiroidismo 2. Inmovilización 3. Tiazidas 4. Intoxicación con vitamina A 5. Neoplasias malignas a. Secreción ectópica de PTH o proteína relacionada con PTH (PTHRP) b. Tumor secretor de prostaglandina y tal vez liberación de prostaglandina a partir de necrosis de grasa subcutánea c. Tumores con metástasis a huesos d. Mieloma MEN, neoplasia endocrina múltiple; PTH, hormona paratiroidea.

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CAPÍTULO 32

ectópica, los niveles de calcio están incrementados, la PTH sérica suprimida y la proteína sérica relacionada con PTH está alta. La nefropatía crónica con excreción deficiente de potasio es la causa secundaria más común de hiperparatiroidismo.

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Kollars J et al: Primary hyperparathyroidism in pediatric patients. Pediatrics 2005;115:974 [PMID: 15805373].

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos

recomienda una dieta con alto contenido de calcio y vitamina D, el cual se continúa hasta que las concentraciones séricas de calcio sean normales y estables. El tratamiento de hiperparatiroidismo secundario por nefropatía crónica se dirige sobre todo a controlar los niveles séricos de fósforo con fijadores de fosfato. El calcitriol se usa en dosis farmacológicas para suprimir la secreción de PTH. El tratamiento a largo plazo para la hipercalciemia de las neoplasias consiste en tratar el trastorno subyacente.

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Evolución y pronóstico

1. Causado por hipercalciemia. Hipotonicidad y debilidad de los músculos; apatía, cambios en el estado de ánimo y conducta extraña; náusea, vómito, dolor abdominal, estreñimiento y pérdida de peso; hiperextensibilidad de las articulaciones; hipertensión, irregularidades cardiacas, bradicardia y acortamiento del intervalo QT. Rara vez ocurre coma. Puede haber depósitos de calcio en las córneas o conjuntivas (queratopatía en banda), que se detectan mediante estudio del ojo con lámpara de hendidura. En adultos se presentan úlcera péptica intratable y pancreatitis, aunque rara vez ocurre esto en niños.

El pronóstico después de la extirpación de un adenoma único es excelente. Después de paratiroidectomía subtotal para hiperplasia difusa o extirpación de adenomas múltiples, el pronóstico, que suele ser favorable, depende de la corrección del defecto subyacente. En pacientes con sitios múltiples de adenoma paratiroideo o hiperplasia es probable la presencia de MEN, y otros miembros de la familia pueden estar en riesgo. Están indicados la asesoría genética y los análisis de DNA para determinar el defecto genético específico.

2. Causado por aumento de la excreción de calcio y potasio. Pérdida de la capacidad de concentración renal con poli-

HIPERCALCIEMIA HIPOCALCIÚRICA FAMILIAR (HIPERCALCIEMIA FAMILIAR BENIGNA)

uria, polidipsia, precipitación de fosfato de calcio en el parénquima renal o como cálculos urinarios con daño renal progresivo.

3. Causado por cambios en el esqueleto. Dolor óseo, osteítis fibrosa quística, absorción subperióstica de la porción distal de las clavículas y las falanges, ausencia de lámina dura alrededor de los dientes, fracturas espontáneas y cráneo con aspecto apolillado en la radiografía.

B. Imagenología

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Los cambios óseos pueden ser sutiles en niños. La gammagrafía con tecnecio sestamibi se prefiere a otros procedimientos convencionales (ecografía, tomografía computarizada y MRI) para los tumores paratiroideos localizados.

Tratamiento

A. Tratamiento sintomático El tratamiento inicial consiste en hidratación vigorosa con solución salina normal y diuresis forzada de calcio con un diurético de asa (como furosemida, 1 mg/kg cada 6 h). En casos de respuesta insuficiente a la intervención inicial, el tratamiento con glucocorticoides o calcitonina puede ayudar. Los bisfosfonatos (fármacos estándar para el tratamiento de hipercalciemia aguda en adultos) se usan con frecuencia cada vez mayor para casos de hipercalciemia pediátrica resistente al tratamiento.

La hipercalciemia hipocalciúrica familiar se distingue por la excreción baja a normal de calcio en orina, como resultado de reabsorción renal incrementada de calcio. La PTH es normal o un poco alta. En la mayor parte de los casos, el defecto genético se ha identificado como una mutación en el receptor-sensor de calcio unido a la membrana que se expresa en las células paratiroideas y los túbulos renales. Se hereda como rasgo autosómico dominante con penetrancia incrementada. Hay tasa baja de nuevas mutaciones. La mayoría de los pacientes se encuentran asintomáticos y no requieren tratamiento. Puede aparecer una forma grave de hiperparatiroidismo neonatal sintomático en lactantes homocigotos para la mutación del receptor.

HIPERVITAMINOSIS D La intoxicación con vitamina D casi siempre es resultado de ingerir cantidades excesivas de dicha vitamina. Los signos, síntomas y tratamiento de la hipercalciemia inducida por vitamina D son iguales que en otros trastornos hipercalciémicos. El tratamiento depende de la etapa del trastorno. En la hipercalciemia grave son necesarias la hospitalización e intervención agresiva. Debido al almacenamiento de vitamina D en el tejido adiposo, puede requerirse una dieta baja en calcio y vitamina D de varios meses de duración.

B. Hipercalciemia crónica

HIPERCALCIEMIA IDIOPÁTICA DE LA INFANCIA (SÍNDROME DE WILLIAMS)

Las opciones terapéuticas varían de acuerdo con el trastorno. El tratamiento de primera línea es la extirpación de un adenoma paratiroideo o la extirpación subtotal de las glándulas paratiroides hiperplásicas. Después de la cirugía puede ocurrir hipocalciemia debida a la remineralización de los huesos privados de calcio en forma crónica. Inmediatamente después de la intervención se

El síndrome de Williams es un trastorno raro de la infancia que se caracteriza en su forma clásica por facies de elfo e hipercalciemia en la lactancia. Otras características incluyen retraso del crecimiento, retraso mental y motor, anomalías cardiovasculares (estenosis supravalvular aórtica primaria), irritabilidad, movimientos sin propósito, estreñimiento, hipotonía, poliuria, polidipsia e

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TRASTORNOS ENDOCRINOS hipertensión. Con mucha frecuencia los niños con este síndrome tienen una personalidad gregaria y afectuosa. Es posible que la hipercalciemia no aparezca hasta varios meses después del nacimiento. El tratamiento consiste en restricción del consumo de calcio y vitamina D; en casos graves se administran dosis moderadas de glucocorticoides. La causa propuesta del síndrome de Williams es un defecto en el metabolismo de la vitamina o en la respuesta a ella. Se han identificado deleciones de elastina en el cromosoma 7 en más de 90% de los pacientes. Los análisis de hibridación fluorescente in situ (FISH) pueden ser la mejor herramienta diagnóstica inicial. El riesgo de hipercalciemia por lo general desaparece hacia los cuatro años de edad, y es posible atenuar las restricciones alimentarias.

HIPERCALCIEMIA POR INMOVILIZACIÓN La inmovilización abrupta (sobre todo en adolescentes que crecen con rapidez) es un factor de riesgo para hipercalciemia. A menudo aparecen hipercalciemia e hipercalciuria una a tres semanas luego de la inmovilización. Puede requerirse intervención médica o dietética en casos graves.

HIPOFOSFATASA La hipofosfatasa es un trastorno autosómico recesivo raro que se caracteriza por deficiencia en la actividad de la fosfatasa alcalina en suero, huesos y tejidos. La deficiencia de esta enzima conduce a mineralización esquelética inadecuada con características clínicas y radiográficas similares al raquitismo. Se han identificado seis diferentes formas clínicas. La forma perinatal se caracteriza por deformidad esquelética grave y muerte que ocurre en unos cuantos días. La forma del lactante incluye retraso del crecimiento, hipotonía y craneosinostosis. En la forma infantil hay datos esqueléticos variables, reducción de la densidad mineral ósea y pérdida prematura de los dientes de leche (deciduos). Los niveles de calcio sérico pueden estar aumentados. El diagnóstico de hipofosfatasa se establece mediante la demostración de niveles altos de fosfoetanolamina urinaria relacionados con fosfatasa alcalina sérica baja. El tratamiento por lo general es de apoyo. Los niños que sobreviven al periodo neonatal pueden experimentar una mejoría gradual. La calcitonina puede ser valiosa para el tratamiento temporal de la hipercalciemia. Diaz R: Calcium disorders in children and adolescents. In Lifshitz F (editor): Pediatric Endocrinology, 5th ed. Informa Healthcare, 2007:475. Potts JT Jr.: Diseases of the parathyroid glands and other hyperand hypocalcemic disorders. In Lameson JL (editor): Harrison’s Endocrinology. McGraw-Hill, 2006:431. Zajickova K et al: Identification and functional characterization of a novel mutation in the calcium-sensing receptor gene in familial hypocalciuric hypercalcemia. J Clin Endocrinol Metab 2007;92:2616 [PMID: 17473068].

▼ GÓNADAS (OVARIOS Y TESTÍCULOS) DESARROLLO Y FISIOLOGÍA Las gónadas fetales se desarrollan a partir de precursores bipotenciales en la cresta genital. Además del tejido gonadal, hay tan-

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to estructuras de Müller como de Wolff, que tienen el potencial de diferenciar en componentes las estructuras reproductoras internas. En el cuadro 32-8 se resumen las estructuras masculinas y femeninas que surgen de los conductos de Müller y Wolff. El cromosoma Y, en específico la región génica SRY del cromosoma, promueve la diferenciación testicular de las gónadas bipotenciales. WT1 y otros factores de transcripción, como SF1, DAX1, WNT4 y SOX9, también son importantes en la diferenciación gonadal. Una vez que se ha determinado la diferenciación testicular, los testículos fetales producen dos sustancias fundamentales para la diferenciación masculina posterior: la hormona antimülleriana promueve la regresión de las estructuras de Müller y la testosterona estimula el crecimiento de los derivados de Wolff en estructuras masculinas internas. La dihidrotestosterona (DHT), formada por la acción de la reductasa 1α sobre la testosterona, es la principal encargada de la virilización de los genitales externos. En ausencia tanto de hormona antimülleriana como de testosterona ocurre diferenciación en genitales femeninos internos y externos.

GENITALES AMBIGUOS Los genitales ambiguos son consecuencia de desarrollo gonadal o genital incompleto o desordenado que causa discordancia entre el sexo genético, el sexo gonadal y el sexo fenotípico. Cuando un recién nacido nace con genitales ambiguos, es necesaria la valoración inmediata por un endocrinólogo pediatra, un urólogo y tal vez un psiquiatra. Los trastornos de la diferenciación sexual se originan en alteraciones en tres procesos principales: diferenciación gonadal, esteroidogénesis y acción de andrógenos.

1. Trastornos de la diferenciación gonadal Estas anomalías incluyen reversión de sexo XY, reversión de sexo XX, disgenesia gonadal XY, hermafroditismo verdadero, anorquia e hipoplasia de las células de Leydig. En pacientes con reversión de sexo XY por lo común se observa disgenesia gonadal pura: tienen genitales externos femeninos por completo normales y se presentan como niñas con retraso de la pubertad y amenorrea. La reversión sexual XX se caracteriza por desarrollo de genitales masculinos o ambiguos en individuos con cromosomas XX. Los hermafroditas verdaderos tienen tejido ovárico y testicular y por lo común presentan cariotipo 46,XX. Los sujetos con disgenesia gonadal XY por lo común tienen un cariotipo en mosaico en el cual algunas líneas celulares son 45,XO y otros son 46,XY; pueden presentar fenotipo masculino normal o ambigüedad. La disgenesia gonadal se acompaña de incremento en el riesgo de transformación neoplásica. Por la disminución en la producción de testosterona in utero, los sujetos con cariotipo 46,XY y anorquia o hipoplasia de las células de Leydig tendrán cierto grado de subvirilización.

2. Trastornos de la esteroidogénesis Estos trastornos suelen presentarse como micropene, ambigüedad genital o ausencia completa de los genitales externos masculinos en un individuo XY (fig. 32-6). Hay tejido testicular que produce hormona antimülleriana; por tanto, las estructuras internas son de Wolff. Los trastornos en esta categoría incluyen defec-

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CAPÍTULO 32

Cuadro 32–8. Diferenciación sexual en mujeres y varones. Derivados de los conductos internos Derivados de los conductos de Wolffa

Derivados de los conductos de Müller Trompas de Falopio (oviductos) y fimbrias

Epidídimos Vasos deferentes

Útero

Vesículas seminales

Cuello uterino

Conducto eyaculador

Vagina (dos tercios posteriores)

Uretra prostática Homólogos de los genitales externos

Estructura primitiva Tubérculo genital

Genitales masculinosb

Genitales femeninos Clítoris

Glande del pene

Tumefacción de los genitales

Labios mayores

Escroto

Pliegues genitales/uretrales

Labios menores

Uretra/cuerpo del pene

aEl

desarrollo normal de los conductos de Wolff depende de la producción local de testosterona por parte de las células de Leydig de los testículos adyacentes y de la difusión de testosterona en los tejidos embrionarios colindantes. Así, las mujeres con hiperplasia suprarrenal congénita que presentan virilización, como resultado de los andrógenos circulantes, no tienen desarrollo de los conductos de Wolff. El desarrollo normal en varones también depende de la regresión de los derivados de los conductos de Müller a través de la acción local del factor inhibidor mülleriano elaborado por las células de Sertoli de los testículos adyacentes. bEl desarrollo normal de los genitales masculinos externos depende de una concentración circulante adecuada de testosterona, la cual se convierte a dihidrotestosterona en los tejidos efectores por acción de la reductasa 5α. El incremento en las concentraciones de otros andrógenos (de origen suprarrenal) como ocurre en mujeres con hiperplasia suprarrenal congénita, puede producir virilización del tubérculo genital y causar hinchazón genital y pliegues genitales/uretrales, lo que produce grados variables de ambigüedad.

tos enzimáticos en la síntesis de testosterona (como deficiencia de cetorreductasa-12) o defectos en la conversión de testosterona a DTH (deficiencia de reductasa 5α). Si el defecto enzimático es incompleto, los genitales externos pueden masculinizarse en la pubertad cuando aumenta la producción de testosterona. Dado que las gónadas y glándulas suprarrenales comparten enzimas comunes de producción de hormonas esteroideas, algunos de los defectos enzimáticos que se asocian con ambigüedad de los genitales masculinos también pueden afectar la producción de cortisol y aldosterona, lo que conduce a deficiencia de cortisol y agotamiento de sal (véase la sección Corteza suprarrenal). En un individuo XX, el trastorno más común en esta categoría es la hiperplasia suprarrenal congénita secundaria a deficiencia de 21hidroxilasa. En la forma clásica con pérdida de sales de este trastorno, los lactantes de sexo femenino presentan ambigüedad genital pero tienen útero y ovarios normales.

ciones genitourinarias y retraso mental], Denys-Drash y SmithLemli-Opitz) se asocian con gran variedad de anomalías congénitas, lo que incluye ambigüedad genital. La exposición materna a andrógenos o antagonistas de los andrógenos es una causa rara de ambigüedad genital en recién nacidos.

3. Trastornos de la acción de los andrógenos

1. Pubertad precoz en niñas

Los defectos en la acción de la testosterona son consecuencia de la ausencia de receptores de andrógenos o defectos de éstos (insensibilidad a los andrógenos). Según el grado de anomalías en la unión de andrógenos a sus receptores, el fenotipo de los genitales puede variar desde ambigüedad masculina relativamente leve hasta desarrollo de genitales externos femeninos completos.

La pubertad precoz se define como desarrollo puberal que ocurre antes de los límites de edad establecidos para el inicio normal de dicho proceso. Se considera que la pubertad es precoz en niñas si el inicio de las características sexuales secundarias ocurre antes de los ocho años de edad. La pubertad precoz es más común en niñas que en varones. Esta disparidad se explica por la gran cantidad de niñas con precocidad idiopática central, un trastorno raro en varones. Las niñas de seis a ocho años de edad también pueden exhibir signos de pubertad, pero esto puede constituir una forma benigna de progresión lenta que no requiere intervención. La edad de inicio puberal también puede adelantarse a consecuencia de obesidad.

4. Síndromes diversos Estos síndromes (como el de VATER [defectos vertebrales, atresia anal, fístula traqueoesofágica con atresia esofágica y anomalías radiales y renales], WAGR [tumor de Wilms, aniridia, malforma-

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Brown J, Warne G: Practical management of the intersex infant. J Pediatr Endocrinol Metab 2005;18:3 [PMID: 15679065]. MacLaughlin DR, Donahoe PK: Sex determination and differentiation. N Engl J Med 2004;350:367 [PMID: 14736929]. MacGillivray MH, Mazur T: Intersex. Adv Pediatr 2005;52:295 [PMID: 16124345].

ANOMALÍAS EN EL DESARROLLO PUBERAL DE LAS NIÑAS Y LA FUNCIÓN OVÁRICA

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TRASTORNOS ENDOCRINOS

Colesterol 20,22 desmolasa

Pregnenolona

17-hidroxilasa

3β-ol deshidrogenasa

Progesterona

17-hidroxilasa

21-hidroxilasa

11-desoxicorticosterona 11-hidroxilasa

Corticosterona

17-OH pregnenolona

17,20 desmolasa

3β-ol deshidrogenasa

17-OH deshidrogenasa 21-hidroxilasa

11-desoxicortisol 11-hidroxilasa

17,20 desmolasa

DHEA 3β-ol deshidrogenasa

Androstenediona 17-cetorreductasa

Testosterona Aromatasa

Cortisol

Estradiol

Mineralocorticoides

Glucocorticoides

Andrógenos (estrógenos)

ZONA GLOMERULOSA

ZONA FASCICULADA

ZONA RETICULAR

18-hidroxilasa

Aldosterona

▲ Figura 32–6. Vía sintética hormonal de los corticoesteroides. Las vías ilustradas están presentes en distintas cantidades en los tejidos productores de esteroides: glándulas suprarrenales, ovarios y testículos. En las glándulas suprarrenales se producen mineralocorticoides a partir de la zona glomerulosa, glucocorticoides en la zona fasciculada y andrógenos (y estrógenos) en la zona reticular. El principal andrógeno suprarrenal es la androstenediona, debido a que la actividad de la 17-cetorreductasa es hasta cierto punto baja. Sin embargo, la glándula suprarrenal secreta cierta cantidad de testosterona y estrógenos. Las vías que conducen a la síntesis de mineralocorticoides y glucocorticoides no están presentes en grado importante en las gónadas; pero tanto los testículos como los ovarios producen andrógenos y estrógenos. El metabolismo ulterior de la testosterona a dihidrotestosterona se lleva a cabo en los tejidos blanco de la acción de la enzima reductasa 5α. DHEA, dehidroepiandrosterona.

La pubertad precoz central (dependiente de hormona liberadora de gonadotropina [GnRH]) implica la activación del generador hipotalámico de pulso GnRH, aumento en la secreción de gonadotropina e incremento resultante en la producción de esteroides sexuales (cuadro 32-9). La secuencia de eventos hormonales y físicos en la pubertad precoz idiopática es idéntica a la progresión de la pubertad normal. La pubertad precoz central en niñas a menudo es idiopática, pero puede ser secundaria a una anomalía demostrable del sistema nervioso central (SNC) que altera la restricción prepuberal sobre el generador de pulsos de GnRH. Estas anomalías del SNC pueden incluir (pero no se limitan a) hamartomas hipotalámicos, tumores del SNC, radiación craneal, hidrocefalia y traumatismos. La pubertad precoz periférica (independiente de GnRH) ocurre de manera independiente a la secreción de gonadotropina. En niñas, la pubertad precoz puede deberse a tumores ováricos o suprarrenales, quistes ováricos, hiperplasia suprarrenal congénita, síndrome de McCune-Albright o estrógeno exógeno. Son poco comunes los tumores ováricos o suprarrenales que secretan estrógenos. Las niñas que tienen estos tumores presentan por lo general incremento notable en los niveles de estrógeno y rápido desarrollo de cambios

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Cuadro 32–9. Causas de desarrollo de pubertad precoz. A. Pubertad precoz central (dependiente de GnRH) 1. Idiopática 2. Anomalías del sistema nervioso central a. Adquiridas: abscesos, quimioterapia, radiación, traumatismo quirúrgico b. Congénitas: quistes aracnoideos, hidrocefalia, hamartoma hipotalámico, displasia septoóptica, quistes suprasillares c. Tumores: astrocitoma, craneofaringioma, glioma B. Pubertad precoz periférica (no dependiente de GnRH) 1. Hiperplasia suprarrenal congénita 2. Tumores suprarrenales 3. Síndrome de McCune-Albright 4. Pubertad precoz masculina familiar independiente de gonadotropinas 5. Tumores gonadales 6. Estrógeno exógeno: oral (anticonceptivos) o tópico 7. Quistes ováricos (mujeres) 8. Tumores que secretan hCG (p. ej., hepatoblastomas, coriocarcinomas) (varones) GnRH, hormona liberadora de gonadotropinas; hCG, gonadotropina coriónica humana.

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CAPÍTULO 32

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puberales. El síndrome de McCune-Albright es una tríada que consiste en lesiones irregulares de color café con leche, displasia fibrosa poliostótica y pubertad precoz independiente de GnRH. Se debe a una mutación inactivadora en el gen que codifica para la subunidad α de Gs, la proteína G que estimula a la ciclasa de adenilato. Por tanto, las células endocrinas con esta mutación presentan hiperfunción autónoma y secretan cantidades excesivas de sus respectivas hormonas.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos La pubertad precoz central en niñas suele iniciar con el desarrollo mamario, seguido de crecimiento del vello púbico y menarquia. El orden puede variar. Las niñas con quistes o tumores ováricos por lo general manifiestan signos de exceso de estrógenos, como desarrollo mamario e incluso sangrado vaginal. Los tumores suprarrenales o hiperplasia suprarrenal congénita producen signos de adrenarquia (es decir, vello púbico, vello axilar, acné, aumento del olor corporal o una combinación de los anteriores). Los niños con pubertad precoz por lo general tienen crecimiento acelerado y pueden parecer altos durante la infancia. Sin embargo, como la maduración esquelética avanza a una velocidad mayor que el crecimiento lineal, la talla final del adulto puede alterarse.

B. Datos de laboratorio Uno de los primeros pasos en la valoración del niño con desarrollo puberal temprano consiste en obtener una radiografía de la mano y la muñeca izquierdas para determinar la madurez esquelética (edad ósea). Si la edad ósea es avanzada, es común que se requiera valoración ulterior. En la pubertad precoz central, las concentraciones séricas basales de FSH y LH pueden encontrarse aún en rangos prepuberales. Así, para documentar la madurez del eje hipotalámico-hipofisario hay que demostrar una respuesta de LH puberal después de la estimulación con un agonista de GnRH. En la pubertad precoz periférica, los niveles séricos basales de FSH y LH son bajos y la respuesta de LH a la estimulación de GnRH se suprime como resultado de inhibición de la retroalimentación del eje hipotalámico-hipofisario por los esteroides gonadales secretados en forma autónoma (véase figura 32-1). En niñas que han presentado un quiste o tumor ovárico, los niveles de estradiol se encuentran muy altos. En niñas con signos de adrenarquia e incremento de la maduración esquelética, deben medirse las concentraciones de andrógenos (testosterona, androstenediona, dehidroepiandrosterona) y tal vez de los metabolitos suprarrenales intermedios (como 17-hidroxiprogesterona).

C. Imagenología Una vez que se establece el diagnóstico de pubertad precoz, hay que realizar una MRI del cerebro en busca de lesiones del SNC. Es poco probable que se encuentre una anomalía en niñas de seis a ocho años de edad, de modo que hay que valorar en forma individual la necesidad de una MRI en este grupo de edad. En niñas cuyos datos de laboratorio sugieren pubertad precoz periférica, se considera una ecografía de los ovarios, las glándulas suprarrenales o ambos.

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Tratamiento

Las niñas con pubertad precoz central pueden tratarse con análogos de GnRH, como leuprolida. Los análogos de GnRH regulan a la baja los receptores GnRH y reducen así la secreción de gonadotropina. Con tratamiento, los cambios físicos de la pubertad retroceden o se detiene su avance, y el crecimiento lineal se lentifica hasta una velocidad prepuberal. La talla final estimada a menudo aumenta como resultado de la maduración esquelética más lenta. Por lo general, los análogos de GnRH se administran una vez al mes como inyección intramuscular de depósito; los efectos secundarios son raros. Después de interrumpir el tratamiento se reanuda la progresión puberal, y se han documentado casos de ovulación y embarazo en niñas. El tratamiento se instituye tanto por aspectos psicosociales como de talla final. El tratamiento de la pubertad precoz periférica depende de la causa subyacente. En niñas con quistes ováricos rara vez se requiere intervención, dado que el quiste suele desaparecer en forma espontánea. En la hiperplasia suprarrenal congénita está indicado el tratamiento con glucocorticoides. La resección quirúrgica se efectúa en caso de tumores suprarrenales u ováricos raros. En el síndrome de McCune-Albright el tratamiento con antiestrógenos (p. ej., tamoxifeno), bloqueadores de la síntesis de estrógenos (cetoconazol) o inhibidores de la aromatasa (p. ej., letrozol) puede ser eficaz. Sin importar la causa de la pubertad precoz o el tratamiento médico elegido, la atención a las necesidades psicológicas de la paciente y su familia son fundamentales.

2. Variables benignas de la pubertad precoz La telarquia prematura (desarrollo mamario temprano benigno) se desarrolla por lo general entre los 12 y 36 meses de edad. A menudo es bilateral, pero puede iniciar o permanecer como crecimiento mamario unilateral. En ausencia de otros signos de desarrollo puberal (p. ej., velocidad de crecimiento o maduración esquelética acelerada, vello púbico o maduración de la mucosa vaginal) no se requieren pruebas de laboratorio. El tratamiento consiste en tranquilizar a los padres respecto a la naturaleza de la enfermedad, que cede en forma espontánea. También está indicada la valoración del niño a intervalos de unos cuantos meses. El inicio de la telarquia después de los 36 meses de edad o en asociación con otros signos de pubertad establece la necesidad de valoración adicional. La adrenarquia prematura (maduración suprarrenal temprana benigna) se manifiesta por desarrollo de vello púbico, olor corporal y, con menos frecuencia, aparición de vello axilar; puede aparecer después de los ocho años de edad. No hay aumento en la velocidad de crecimiento o maduración esquelética y no se observa virilización anormal (p. ej., clitoromegalia). No se requiere tratamiento, aunque las niñas con adrenarquia prematura están en riesgo de presentar síndrome de poliquistosis ovárica más adelante en la pubertad. de Sanctis C et al: Pubertal development in patients with McCuneAlbright syndrome or pseudohypoparathyroidism. J Pediatr Endocrinol Metab 2003;16(Suppl 2):293 [PMID: 12729407]. Nathan BM, Palmert MR: Regulation and disorders of pubertal timing. Endocrinol Metab Clin North Am 2005;34:617 [PMID: 16085163]. Partsch CJ et al: Management and outcome of central precocious puberty. Clin Endocrinol (Oxf) 2002;56:129 [PMID: 11874402].

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TRASTORNOS ENDOCRINOS

En mujeres, el retraso de la pubertad debe valorarse si no hay signos de ésta hacia los 13 años o menarquia a los 15.5 a 16 años. Asimismo, la ausencia de desarrollo puberal completo hasta la etapa V de Tanner en un lapso de cuatro años se considera retraso. La amenorrea primaria consiste en la ausencia de menarquia y la amenorrea secundaria en la interrupción de menstruación establecida por lo menos durante seis meses. La causa más común de retraso de la pubertad es el retraso del crecimiento constitucional (cuadro 32-10). Este patrón de crecimiento (que se caracteriza por talla baja, velocidad normal de crecimiento y retraso en la maduración esquelética) se describe en detalle antes en este capítulo. El momento en que ocurre la pubertad corresponde a la edad ósea, no a la edad cronológica. Las niñas también pueden presentar retraso de la pubertad por cualquier trastorno que retarde el crecimiento y la maduración esquelética, como hipotiroidismo y deficiencia de hormona del crecimiento. El hipogonadismo primario en niñas consiste en una anomalía primaria de los ovarios. La causa más común de este trastorno es el síndrome de Turner, en que la falta de un segundo cromosoma X conduce a pérdida temprana de oocitos y aceleración de la fibrosis del estroma. Otros tipos de insuficiencia ovárica primaria son menos frecuentes e incluyen disgenesia gonadal 46,XY, disgenesia gonadal 46,XX, galactosemia e insuficiencia ovárica autoinmunitaria. La radiación y la quimioterapia también pueden causar insuficiencia ovárica primaria. El hipogonadismo central consiste en una deficiencia hipotalámica o hipofisaria de GnRH o FSH/LH, respectivamente. El hipogonadismo central puede ser funcional o reversible y deberse a estrés, desnutrición, prolactinemia, ejercicio o enfermedad crónica. El hipogonadismo central permanente suele relacionarse con trastornos que causan deficiencias múltiples de hormona hipofisaria, como hipopituitarismo congénito, tumores del SNC o radiación craneal. La deficiencia aislada de gonadotropinas es poco común pero ocurre en el síndrome de Kallmann, que también se caracteriza por hiposmia o anosmia. En los hipogonadismos primario o central por lo general se observan signos de adrenarquia.

Cuadro 32–10. Causas de pubertad/amenorrea retrasadas. A. Retraso del crecimiento constitucional B. Hipogonadismo 1. Insuficiencia ovárica primaria a. Disgenesia gonadal (síndrome de Turner, disgenesia gonadal verdadera) b. Insuficiencia ovárica prematura (1) Enfermedad autoinmunitaria (2) Cirugía, radiación, quimioterapia c. Galactosemia 2. Hipogonadismo central a. Tumor hipotalámico o hipofisario, infección, radiación b. Hipopituitarismo congénito c. Síndrome de Kallmann d. Funcional (enfermedad crónica, desnutrición, ejercicio, hiperprolactinemia) C. Anatómicas 1. Agenesia de Müller (síndrome de Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser) 2. Resistencia androgénica completa

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La menarquia tardía o amenorrea secundaria puede ser consecuencia de insuficiencia ovárica primaria o hipogonadismo central, o bien de hiperaldosteronismo, obstrucción anatómica que evita la salida del flujo menstrual o agenesia de los conductos de Müller. Este último trastorno se conoce como síndrome de Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser y se caracteriza por ausencia de vagina y varias anomalías uterinas, con o sin anomalías renales y esqueléticas. Las niñas con síndrome de insensibilidad completa a andrógenos (defectos del receptor de andrógenos) por lo común presentan amenorrea primaria, desarrollo mamario y ausencia de vello sexual. La persona afectada (46,XY) tiene testículos funcionales que producen hormona inhibidora de los conductos de Müller durante la vida fetal. Así, no ocurre desarrollo de los conductos de Müller (trompas de Falopio o útero). Los genitales externos son femeninos por la falta de acción de andrógenos. En la pubertad la testosterona producida en los testículos sufre aromatización, lo cual produce desarrollo mamario.

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3. Retraso de la pubertad

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Valoración clínica

La historia clínica debe documentar si hubo inicio de la pubertad y, en su caso, cuándo ocurrió ésta, así como nivel de ejercicio, consumo nutricional, presencia de factores de estrés, sentido del olfato, síntomas de enfermedad crónica y antecedentes familiares de pubertad retrasada. Hay que valorar los patrones de crecimiento para determinar si la velocidad de crecimiento y el aumento de peso han sido apropiados. La exploración física debe enfocarse en las proporciones corporales, desarrollo mamario y genital, y estigmas del síndrome de Turner. Debe considerarse la exploración o ecografía pélvica, en especial en niñas con amenorrea primaria. Primero debe solicitarse una valoración de la edad ósea. Si esta última es menor a la compatible con el inicio de la pubertad (<12 años en niñas) la valoración debe dirigirse a la causa del retraso en la edad ósea. Si la talla baja coincide con velocidad de crecimiento normal, es probable que haya retraso constitucional del crecimiento. Si la velocidad de crecimiento es anormal, las pruebas de laboratorio pueden incluir biometría hemática completa, tasa de eritrosedimentación, perfil químico y pruebas de función hepática y renal para buscar enfermedades médicas crónicas no diagnosticadas. También puede estar indicada la valoración en busca de hipotiroidismo y deficiencia de hormona del crecimiento. La medición de FSH y LH podría ser innecesaria en casos de retraso de la edad ósea, porque las concentraciones prepuberales son bajas en condiciones normales. Hay que considerar la determinación del cariotipo si hay talla corta o se encuentran estigmas de síndrome de Turner. Si la paciente ha alcanzado una edad ósea de más de 12 años compatible con el inicio de la pubertad, y en la exploración física hay datos mínimos o ausentes de pubertad, la medición de las concentraciones de FSH y LH permiten la diferenciación entre insuficiencia ovárica primaria e hipogonadismo central. A dicha insuficiencia también se le llama hipogonadismo hipergonadotrópico, ya que se observa ausencia de retroalimentación de estrógenos al cerebro, lo cual incrementa la FSH-LH. Por tanto, si las gonadotropinas están altas, el siguiente paso del proceso de valoración consiste en obtener el cariotipo, porque la causa más común de hipogonadismo hipergonadotrópico en niñas es el síndrome de Turner. El hipogonadismo central se caracteriza por niveles bajos de gonado-

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tropina y la valoración subsiguiente se enfoca a determinar si el hipogonadismo es funcional o permanente. En este caso pueden ser útiles las pruebas de laboratorio para buscar enfermedad crónica e hiperprolactinemia, así como una MRI craneal. En niñas que presentan desarrollo mamario adecuado y amenorrea puede recurrirse a una prueba con progesterona para determinar si la producción de estrógeno es suficiente. Las niñas que producen estrógeno presentan hemorragia por abstinencia hormonal luego de cinco a 10 días de progesterona, en tanto que aquellas con deficiencia estrogénica presentan ausencia de sangrado o uno muy escaso. La excepción ocurre en pacientes con ausencia de útero (insensibilidad a andrógenos o síndrome de Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser), ya que tienen suficiente estrógeno pero no presentan hemorragia por abstinencia hormonal. La causa más común de amenorrea en niñas que producen suficiente estrógeno es el síndrome de poliquistosis ovárica. La valoración de pacientes con deficiencia de estrógeno es similar a la que se realiza en quienes presentan retraso de la pubertad.

Tratamiento

El tratamiento de sustitución en niñas con hipogonadismo se inicia con estrógeno solo en la dosis más baja disponible. Se utilizan preparaciones orales como estradiol o parches tópicos. El tratamiento cíclico con estrógenos-progesterona se inicia 12 a 18 meses después y finalmente puede cambiarse a píldoras anticonceptivas para mayor conveniencia. La farmacoterapia con progesterona es necesaria para contrarrestar los efectos del estrógeno sobre el útero, dado que el estrógeno sin oposición puede fomentar hiperplasia endometrial. El estrógeno también es necesario para la mineralización ósea normal y la prevención de osteoporosis. Hoffman B, Bradshaw KD: Delayed puberty and amenorrhea. Semin Reprod Med 2003;21:353 [PMID: 14724768]. Kaplowitz P: Precocious puberty: Update on secular trends, definitions, diagnosis, and treatment. Adv Pediatr 2004;51:37 [PMID: 15366770]. Sybert VP, McCauley E: Turner’s syndrome. N Engl J Med 2004;351:1227 [PMID: 15371580].

4. Amenorrea secundaria Véase la revisión de amenorrea en el capítulo 3.

ANOMALÍAS EN EL DESARROLLO PUBERAL DE VARONES Y LA FUNCIÓN TESTICULAR

les en este grupo. En la pubertad precoz familiar masculina independiente de gonadotropinas (testotoxicosis), una mutación del receptor LH en la célula de Leydig sufre activación autónoma, lo que origina producción testicular de testosterona pese a que existan concentraciones prepuberales de LH. El síndrome de McCune-Albright también puede ocurrir en varones. Los tumores de células de Leydig en los testículos causan crecimiento testicular unilateral de inicio rápido con manifestaciones físicas de exceso de testosterona. Los tumores que secretan gonadotropina coriónica humana (hCG) como los teratomas, germinomas del SNC y hepatoblastomas, también pueden causar pubertad precoz en varones, ya que la hCG puede estimular a las células de Leydig para que produzcan testosterona.

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Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos En el desarrollo precoz, los signos de presentación más frecuentes incluyen aumento de la velocidad de crecimiento y surgimiento de vello púbico. El tamaño testicular puede diferenciar la precocidad central, en la que se observa aumento del volumen testicular, de causas independientes de gonadotropinas en que los testículos suelen ser pequeños (menos de 2 cm en su eje longitudinal). Los tumores testiculares se asocian con crecimiento testicular asimétrico o unilateral.

B. Exámenes de laboratorio El incremento en las concentraciones de testosterona verifica el estado puberal precoz, pero no diferencia el origen. Al igual que en las niñas, las concentraciones séricas basales de LH y FSH pueden no encontrarse en el rango puberal en varones con pubertad precoz central, pero la respuesta de LH a la estimulación con GnRH es de tipo puberal. La precocidad sexual causada por CAH suele asociarse con concentraciones plasmáticas anormales de dehidroepiandrosterona, androstenediona, 17-hidroxiprogesterona (en la CAH debido a deficiencia de 21-hidroxilasa), 11-desoxicortisol (en la CAH por deficiencia de 11-hidroxilasa) o una combinación de estos esteroides (véase la sección Corteza suprarenal). Las concentraciones séricas de gonadotropina coriónica humana β (hCG β) permiten identificar la presencia de un tumor que produce hCG (p. ej., disgerminoma del SNC o hepatoma) en varones con precocidad isosexual al parecer verdadera (es decir, que se acompaña de agrandamiento testicular), pero con supresión de gonadotropinas después de las pruebas con GnRH.

C. Imagenología Se habla de pubertad precoz en varones si las características sexuales secundarias aparecen antes de los nueve años de edad. La frecuencia de pubertad precoz central es mucho más baja en niños que en niñas, pero los primeros están más propensos a tener anomalías asociadas del SNC (cuadro 32-9). En niños pueden observarse diversos tipos de pubertad precoz independientes de gonadotropinas (periféricas) (cuadro 32-9). El incremento en la producción de andrógenos suprarrenales a partir de un tumor suprarrenal o una forma virilizante de hiperplasia suprarrenal congénita (CAH) causa cambios pubera-

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Todo varón con pubertad precoz central debe someterse a MRI craneal para valorar las anomalías del SNC. La ecografía puede ser de utilidad para detectar tumores hepáticos, suprarrenales y testiculares.

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1. Pubertad precoz en varones

Tratamiento

El tratamiento de la pubertad precoz verdadera idiopática es similar al de las niñas. El tratamiento del síndrome de McCuneAlbright o de la hiperplasia familiar de células de Leydig con fármacos que bloquean la síntesis de esteroides (p. ej., cetoconazol),

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TRASTORNOS ENDOCRINOS

2. Retraso de la pubertad

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Los varones deben valorarse por retraso de la pubertad cuando no se observan características sexuales secundarias hacia los 14 años de edad o han pasado más de cinco años desde el primer signo de pubertad sin que se complete el crecimiento genital. La causa más común de retraso en la pubertad en varones (al igual que en niñas) es el retraso constitucional del crecimiento, una variante normal del crecimiento que se describe con detalle en una sección previa de este capítulo. La insuficiencia testicular puede ser primaria, como resultado de ausencia, función deficiente o destrucción de tejido testicular, o secundaria (central), por insuficiencia hipofisaria o hipotalámica. La insuficiencia testicular primaria puede deberse a anorquia, síndrome de Klinefelter y otras anomalías de los cromosomas sexuales, defectos enzimáticos en la síntesis de testosterona o inflamación y destrucción de los testículos después de infección (parotiditis), trastornos autoinmunitarios, radiación, traumatismo o tumor. El hipogonadismo central puede acompañar al panhipopituitarismo, síndrome de Kallmann (deficiencia de GnRH con anosmia) o deficiencias aisladas de LH o FSH. Las lesiones destructivas en la hipófisis anterior o cerca de ésta (en especial los craneofaringiomas y gliomas), al igual que las infecciones, pueden originar disfunción hipotalámica o hipofisaria. Los síndromes de Prader-Willi y de Laurence-Moon (síndrome de BardetBiedl) a menudo se relacionan con deficiencia de LH y FSH secundaria a deficiencia de GnRH. Las deficiencias de gonadotropinas pueden ser parciales o completas. Puede haber trastorno funcional o reversible de las gonadotropinas en las enfermedades crónicas, desnutrición, hiperprolactinemia, hipotiroidismo o con el ejercicio excesivo.

Valoración clínica

La anamnesis debe enfocarse a investigar cuándo inició la pubertad (si es el caso), el descenso testicular, los síntomas de enfermedad crónica, antecedentes nutricionales, el sentido del olfato y antecedentes familiares de retraso de la pubertad. La exploración física debe incluir proporciones corporales, peso y talla, etapa puberal, ubicación, tamaño y consistencia de los testículos. Los testículos de tamaños inferiores a 2 cm de longitud son prepuberales; los testículos de más de 2.5 cm de longitud sugieren crecimiento puberal precoz. Como primer paso para la valoración del niño con retraso en la pubertad se solicitan radiografías de la mano y muñeca izquierdas, a fin de valorar la edad ósea. Si se encuentra retraso en la edad ósea (<11 a 12 años de edad) y la velocidad de crecimiento es normal, el diagnóstico más probable es retraso constitucional del crecimiento. Los exámenes de laboratorio incluyen medición de las concentraciones de LH y FSH (en especial si la edad ósea es de más de 12 años). La elevación de las gonadotropinas indica hipogonadismo primario o insuficiencia testicular. La causa más común de hipogonadismo primario en varones es el síndrome de Klinefel-

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ter; no obstante, la presentación habitual de este trastorno no consiste en retraso de la pubertad sino en incapacidad para completar la pubertad con una discrepancia entre el tamaño testicular (pequeño) y el grado de virilización. Si las cifras de gonadotropinas son bajas, el diagnóstico es hipogonadismo central y la valoración adicional debe dirigirse a buscar deficiencias de hormonas hipofisarias, enfermedades crónicas o desnutrición (o ambos), hiperprolactinemia y anomalías del SNC.

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antiandrógenos (p. ej., espironolactona) o una combinación de ambos ha tenido éxito. Se han utilizado antagonistas estrogénicos (p. ej., tamoxifeno) o inhibidores de la aromatasa (p. ej., anastrazol o letrozol) para retrasar la maduración esquelética o el cierre epifisario temprano.

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Tratamiento

Los varones con retraso constitucional simple pueden recibir un curso breve (cuatro a seis meses) de testosterona de depósito en dosis bajas (50 a 75 mg/mes) para estimular una apariencia puberal y dar un “impulso” a su desarrollo. En adolescentes con hipogonadismo permanente, el tratamiento con testosterona de depósito se inicia con 50 a 75 mg/mes por vía intramuscular y puede usarse hasta que se complete el crecimiento. Después puede usarse una dosis más cercana a la del adulto (150 a 200 mg cada dos a tres semanas). Una alternativa reciente a las inyecciones intramusculares es la testosterona en gel, ya sea como paquetes individuales o como bomba que proporciona dosis predeterminadas de gel. Éste debe aplicarse a diario, por lo general después del baño. El tratamiento específico para la deficiencia de GnRH con suministro subcutáneo intermitente de GnRH puede originar fertilidad en individuos con insuficiencia hipotalámica-hipofisaria. Sin embargo, la inconveniencia del tratamiento y la necesidad de dosis repetidas por periodos prolongados de tiempo han limitado su aplicación en pediatría.

3. Criptorquidia La criptorquidia (testículos no descendidos) es un trastorno común, más a menudo unilateral y del lado derecho. Casi 4% de los varones nacidos a término tienen un testículo no descendido, y la proporción es más elevada en prematuros (9 a 30%). En más de 50% de estos pacientes los testículos descienden hacia el tercer mes de vida. Al año, la prevalencia de criptorquidia es cercana a 1%. Puede ocurrir descenso ulterior en la pubertad, tal vez estimulado por gonadotropinas endógenas. El riesgo de infertilidad y neoplasias testiculares es alto en casos de criptorquidia. Se desconoce la incidencia precisa de fertilidad alterada, cuyas cifras varían en los estudios informados. Sin embargo, los cambios histopatológicos se observan a edad tan temprana como seis meses en niños con testículos no descendidos. La tasa de neoplasias informadas en el testículo criptorquídico es de 48.9 por 100 000, 22 veces mayor que lo que se aprecia en la población general. Además, los tumores se desarrollan en el testículo contralateral, lo cual indica que las anomalías en el desarrollo testicular (disgenesia) pueden ser bilaterales en la criptorquidia unilateral. En la mayor parte de los casos, la criptorquidia verdadera parece ser consecuencia de disgenesia testicular. Los testículos criptorquídicos con frecuencia tienen una arteria espermática corta o un suministro sanguíneo deficiente. Aunque la colocación escrotal temprana de estos testículos (orquidopexia) evita el daño ulterior relacionado con la ubicación intraabdominal, los testículos por lo general continúan siendo anormales, la espermatogénesis es poco frecuente y el riesgo de neoplasia maligna se incrementa. Puede ocurrir criptorquidia en forma aislada o relacionarse con otros datos. Las anomalías en el eje hipotalámico-hipofisa-

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rio-gonadal predisponen a criptorquidia. La biosíntesis de andrógenos o los defectos del receptor también pueden predisponer a criptorquidia y virilización insuficiente. Nunca debe establecerse el diagnóstico de criptorquidia bilateral en un varón recién nacido con apariencia sana hasta que se haya considerado la posibilidad de que el niño sea una mujer con virilización plena y posible CAH con pérdida de sales que puede ocasionar la muerte.

Manifestaciones clínicas

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En lactantes menores de tres a cuatro meses de edad, las concentraciones de LH, FSH y testosterona ayudan a establecer si hay testículos. Después de este tiempo se realiza prueba de estimulación con HCG para confirmar la presencia o ausencia de testículos en el abdomen. La ecografía, CT y MRI pueden detectar los testículos en la región inguinal, pero los estudios no son fiables por completo para localizarlos en el abdomen.

Diagnóstico diferencial

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Al palpar los testículos puede provocarse reflejo cremastérico, lo que ocasiona retracción de los testículos hacia el conducto inguinal o el abdomen (seudocriptorquidia). Para evitar la retracción, primero hay que colocar los dedos sobre el anillo abdominal y la porción superior del conducto inguinal, a fin de obstruir el ascenso. También es útil realizar la exploración mientras el niño se encuentra en cuclillas o en una tina con agua tibia. No es necesario instituir tratamiento para los testículos retráctiles, ya que el pronóstico para el descenso y función testicular es excelente.

Tratamiento

A. Tratamiento quirúrgico La recomendación actual para el tratamiento de la criptorquidia es que un cirujano experimentado realice la orquidopexia quirúrgica si los testículos no han descendido al año de edad.

B. Tratamiento hormonal Se ha recurrido a diversos regímenes terapéuticos, como administración de 250 a 1 000 UI de HCG dos veces a la semana durante cinco días. Este tratamiento por lo general provoca el descenso de los testículos retráctiles, pero no suele ser exitoso para tratar la criptorquidia. Está indicado el tratamiento de sustitución con andrógenos (p. ej., testosterona de depósito) en el varón que no cuenta con testículos funcionales después de la edad normal de la pubertad.

4. Ginecomastia La ginecomastia es un trastorno común y autolimitado que puede aparecer hasta en 75% de los varones en edad puberal. La ginecomastia de la adolescencia se resuelve por lo general en un plazo de dos años, pero puede no hacerlo en forma total si ocurre en grado extremo. En ocasiones, la ginecomastia puede formar parte del síndrome de Klinefelter o presentarse en niños que toman antidepresivos o usan marihuana. Debe considerarse el tratamiento, ya sea médico (antiestrógenos o inhibidores de la aromatasa) o quirúrgico, en casos prolongados o graves. Este tema se analiza con mayor detalle en el capítulo 3.

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TUMORES TESTICULARES Los principales tumores malignos de los testículos son los seminomas y los teratomas. Los seminomas son raros en la infancia; pueden ser productores de hormonas. El principal tumor productor de hormonas en los testículos es el de células de Leydig. A menudo se relaciona con precocidad sexual. Se han informado otros tumores testiculares (coriocarcinomas y disgerminomas) en relación con precocidad sexual. El tratamiento de los tumores testiculares consiste en su extirpación quirúrgica; no se utiliza quimioterapia ni radioterapia en niños, a menos que haya neoplasia de grado alto o metástasis. El pronóstico en pacientes con tumores de células de Leydig suele ser favorable. Grumbach MM: The neuroendocrinology of human puberty revisited. Horm Res 2002;57(Suppl 2):2 [PMID: 12065920]. Kaplowitz P: Precocious puberty: Update on secular trends, definitions, diagnosis, and treatment. Adv Pediatr 2004;51:37 [PMID: 15366770]. Leung AK, Robson WL: Current status of cryptorchidism. Adv Pediatr 2004;51:351 [PMID: 15366780].

▼ CORTEZA SUPRARRENAL La corteza suprarrenal del adulto tiene una distribución regional de producción terminal de esteroides. La zona glomerulosa externa es la fuente principal de aldosterona, en tanto que la zona fasciculada produce cortisol y pequeñas cantidades de mineralocorticoides. La zona reticular interna produce sobre todo andrógenos y estrógenos. Una zona fetal o corteza provisional, que predomina durante el desarrollo fetal, produce glucocorticoides, mineralocorticoides, andrógenos y estrógenos, pero es hasta cierto punto deficiente en 3β-ol deshidrogenasa (véase figura 32-6). Por tanto, la progesterona generada en la placenta sirve como el principal precursor para la producción suprarrenal de cortisol y aldosterona en la etapa fetal. La corteza suprarrenal produce cortisol con el control de la corticotropina hipofisaria (hormona adrenocorticotrópica [ACTH]) (véanse figura 32-1 y cuadro 32-1), que a su vez es regulada por la hormona liberadora de corticotropina (CRH), un péptido hipotalámico. La interacción compleja del SNC influye en la secreción de CRH que, junto con la retroalimentación negativa del cortisol sérico, conduce a un patrón diurno distintivo de liberación de ACTH y cortisol. La concentración de ACTH alcanza su máximo durante las primeras horas de la mañana; al final de la tarde tiene un pico menor y por la noche llega a su punto más bajo. La concentración de cortisol sérico sigue este patrón con un retraso de unas cuantas horas. En ausencia de retroalimentación de cortisol, tanto la CRH como la ACTH muestran hipersecreción drástica. Los glucocorticoides son fundamentales para la expresión génica normal en una gran variedad de células. En exceso, son tanto catabólicos como anabólicos; es decir, promueven la liberación de aminoácidos hacia la proteína muscular. También antagonizan la acción de la insulina y facilitan la lipólisis. Los glucocorticoides ayudan a mantener la presión arterial, ya que promueven el tono vascular periférico y la retención de sodio y agua.

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TRASTORNOS ENDOCRINOS

INSUFICIENCIA CORTICOSUPRARRENAL (CRISIS SUPRARRENAL, ENFERMEDAD DE ADDISON)

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Las principales causas de insuficiencia suprarrenal son defectos enzimáticos hereditarios (hiperplasia suprarrenal congénita), destrucción autoinmunitaria de las glándulas (enfermedad de Addison) e insuficiencia suprarrenal central después de neoplasia intracraneal o su tratamiento, o defectos congénitos en la línea media relacionados con hipoplasia del nervio óptico (displasia septoóptica). Puede aparecer una forma rara de insuficiencia suprarrenal familiar asociada con esclerosis cerebral y paraplejía espástica (adrenoleucodistrofia). La enfermedad de Addison puede ser familiar y se ha descrito junto con hipoparatiroidismo, candidosis, hipotiroidismo, anemia perniciosa, hipogonadismo y diabetes mellitus como uno de los síndromes autoinmunitarios poliglandulares. Con menor frecuencia, el tumor destruye la glándula o hay calcificación o hemorragia (síndrome de Waterhouse-Friederichsen). La enfermedad suprarrenal secundaria a infecciones oportunistas (micóticas o tuberculosas) se informa en casos con síndrome de inmunodeficiencia adquirida. En niños, la insuficiencia suprarrenal central debida a tumor hipofisario anterior primario es rara. Puede haber trastorno temporal con pérdida de sal debido a deficiencia parcial de mineralocorticoides o ausencia de respuesta renal (seudohipoaldosteronismo) durante la lactancia o como resultado de pielonefritis. Las enfermedades agudas, cirugía, traumatismos o hipertermia pueden precipitar una crisis suprarrenal en pacientes con insuficiencia suprarrenal. Los pacientes con insuficiencia suprarenal primaria por lo general tienen mayor riesgo de padecer crisis que pongan en riesgo la vida, que aquellos con deficiencia central de ACTH. Esto se debe a la secreción intacta de mineralocorticoides y la secreción autónoma de cortisol a niveles bajos en la deficiencia central de ACTH.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos 1. Forma aguda (crisis suprarrenal). Las manifestaciones incluyen náusea y vómito, diarrea, dolor abdominal, deshidratación, fiebre (que puede ser seguida de hipotermia), debilidad, hipotensión, colapso circulatorio y confusión o coma. El incremento de pigmentación puede asociarse con insuficiencia suprarenal primaria, como resultado de la actividad estimuladora de

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melanocitos de la molécula progenitora hipersecretada de ACTH.

2. Forma crónica. Las manifestaciones incluyen fatiga, hipotensión, debilidad, incapacidad para aumentar o perder peso, aumento del apetito de alimentos salados (insuficiencia primaria), vómito y deshidratación. En la insuficiencia suprarrenal primaria puede encontrarse bronceado difuso con mayor pigmentación sobre puntos de presión, cicatrices y mucosas. En la placa torácica puede observarse un corazón reducido.

B. Datos de laboratorio 1. Que sugieren insuficiencia corticosuprarrenal. En la insuficiencia suprarrenal primaria están disminuidos los niveles de sodio y bicarbonato séricos, la presión arterial parcial de dióxido de carbono, el pH sanguíneo y el volumen sanguíneo. Las cifras de potasio sérico y nitrógeno ureico están incrementadas. Los niveles de sodio urinario y la razón de sodio a potasio son inadecuados para el grado de hiponatriemia. En la insuficiencia suprarrenal central, los niveles séricos de sodio pueden estar un tanto disminuidos como resultado de excreción deficiente de agua. Puede haber eosinofilia y linfopenia moderada en cualquier forma de la insuficiencia.

2. Pruebas confirmatorias a. Prueba de estimulación con ACTH (cosintropina). En la insuficiencia suprarrenal primaria (es decir, que se origina en la propia glándula), las concentraciones plasmáticas de cortisol y aldosterona no logran incrementarse de modo importante más allá de niveles basales, luego de 60 min de una dosis intravenosa de ACTH (250 μg). Para diagnosticar insuficiencia suprarenal central se administra una dosis baja de ACTH (1 μg). b. Concentraciones séricas basales de ACTH. Están disminuidas en la insuficiencia suprarrenal primaria e incrementadas en la insuficiencia suprarrenal central. c. Excreción de cortisol urinario libre y -hidroxicorticoesteroide. Estos valores están disminuidos. d. Prueba de CRH. Esta prueba puede usarse para valorar la respuesta de todo el eje hipotalámico-hipofisario-suprarrenal. Después de la administración de CRH ovina, las concentraciones séricas de ACTH y cortisol se miden durante un periodo de 2 h. Es posible verificar la presencia de un eje intacto o ubicar el sitio de afección mediante una interpretación cuidadosa de estos resultados.

▼

Los mineralocorticoides (en especial la aldosterona en seres humanos) promueven la retención de sodio y estimulan la excreción de potasio en los túbulos distales. Aunque la ACTH puede estimular la producción de aldosterona, el regulador predominante de la secreción de esta hormona es el sistema renina-angiotensina-aldosterona sensible a volumen y sodio. El aumento en las concentraciones de potasio sérico también influye en forma directa sobre la liberación de aldosterona a partir de la corteza. La producción de andrógenos (dehidroepiandrosterona y androstenediona) por la zona reticular es insignificante en niños prepúberes. Al inicio de la pubertad, la producción de andrógenos se incrementa y puede ser un factor importante en la dinámica de esta etapa en ambos sexos. La glándula suprarrenal es una fuente importante de andrógenos en la mujer púber y adulta.

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Diagnóstico diferencial

Hay que diferenciar la insuficiencia suprarrenal aguda de infecciones agudas graves, coma diabético, diversas alteraciones del SNC e intoxicación aguda. En el periodo neonatal, la insuficiencia suprarrenal puede ser indistinguible en el plano clínico de la dificultad respiratoria, hemorragia intracraneal o sepsis. Debe distinguirse entre insuficiencia corticosuprarrenal crónica y anorexia nerviosa, ciertos trastornos musculares (p. ej., miastenia grave), nefritis perdedora de sal e infecciones crónicas debilitantes, y debe considerarse en casos de hipoglucemia espontánea recurrente.

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CAPÍTULO 32

Tratamiento

A. Insuficiencia aguda (crisis suprarrenal) 1. Succinato sódico de hidrocortisona. Se administra succinato sódico de hidrocortisona con dosis inicial de 50 mg/m2 por vía intravenosa durante 2 a 5 min, o por vía intramuscular; después, se administra por vía intravenosa, 12.5 mg/m2 cada 4 a 6 h hasta que se logre la estabilización y pueda tolerarse el tratamiento oral. 2. Líquidos y electrólitos. En la insuficiencia suprarrenal primaria se administran glucosa al 5 a 10% en solución salina normal, 10 a 20 ml/kg por vía intravenosa durante la primera hora, y se repite en caso necesario para restablecer el volumen vascular. Se continúa en adelante con solución salina normal a una y media o dos veces los requerimientos de líquidos de mantenimiento. Además, pueden necesitarse dosis intravenosas rápidas (bolos) de glucosa (glucosa al 10%, 2 ml/kg) cada 4 a 6 h para la hipoglucemia. En la insuficiencia suprarrenal central, la administración de líquidos sistemática suele ser adecuada después de restablecer el volumen vascular e instituir la sustitución de cortisol.

3. Fludrocortisona. Cuando se tolera el consumo oral se inicia fludrocortisona, 0.05 a 0.15 mg diarios, y se continúa mientras sea necesario cada 12 a 24 h para la insuficiencia suprarrenal primaria.

4. Fármacos inotrópicos. Rara vez se requieren inotrópicos como dopamina y dobutamina. Sin embargo, la sustitución adecuada de cortisol es fundamental debido a que los fármacos vasotensores pueden ser ineficaces en la insuficiencia suprarrenal.

5. Síndrome de Waterhouse-Friderichsen con infecciones fulminantes. Los adrenocorticoesteroides y la noradrenalina para el tratamiento o profilaxis de las infecciones fulminantes siguen siendo controvertidos; los corticoesteroides pueden aumentar la reacción de Shwartzman generalizada en casos de meningococemia que causa la muerte. Sin embargo, hay que considerar los corticoesteroides en presencia de una posible insuficiencia suprarrenal, en especial con hipotensión y colapso circulatorio.

B. Tratamiento de mantenimiento Después de la estabilización inicial, el tratamiento de sustitución más efectivo es la hidrocortisona, combinada con fludrocortisona en la insuficiencia suprarrenal primaria. Hay que evitar el tratamiento excesivo debido a que puede conducir a obesidad, retraso del crecimiento y características cushingoides. Pueden requerirse hidrocortisona, fludrocortisona o cloruro de sodio adicionales, solos o en combinación en caso de enfermedad aguda, cirugía, traumatismo u otras reacciones de estrés. Hay que proporcionar tratamiento suprarrenal de apoyo siempre que se realice intervención quirúrgica en individuos que en algún momento recibieron tratamiento prolongado con adrenocorticoesteroides.

en dosis única o dos dosis divididas. Se recomienda la vigilancia periódica de la presión arterial para evitar sobredosificación.

3. Sal. El niño debe tener acceso libre a la sal de mesa. Se realizan mediciones frecuentes de la presión arterial en decúbito dorsal en busca de hipertensión. En el lactante suele requerirse complementación con 3 a 5 meq Na+/kg/día mediante adición de la solución inyectable (4 mg/ml) a la leche de fórmula o materna, hasta que se inicie el consumo de alimentos sólidos.

C. Corticoesteroides en pacientes con insuficiencia suprarrenal que se someten a cirugía 1. Antes de la cirugía. Se administra succinato sódico de hidrocortisona, 30 a 50 mg/m2/día por vía intravenosa 1 h antes de la cirugía.

2. Durante la cirugía. Se administra succinato sódico de hidrocortisona, 25 a 100 mg por vía intravenosa, con glucosa al 5 a 10% en solución salina durante toda la cirugía. 3. Durante la recuperación. Se administra succinato sódico de hidrocortisona, 12.5 mg/m2 por vía intravenosa cada 4 a 6 h hasta que se toleren dosis orales. La dosis oral de tres a cinco veces la dosis de mantenimiento se continúa hasta que se supere el estrés agudo; a partir de ese momento, el paciente puede regresar a la dosis de mantenimiento.

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942

El curso de la insuficiencia suprarrenal aguda es rápido y la muerte puede ocurrir en unas cuantas horas, en especial en lactantes, a menos que se proporcione un tratamiento adecuado. La recuperación espontánea es poco probable. Los individuos que han recibido tratamiento a largo plazo con adrenocorticoesteroides pueden presentar colapso suprarrenal si se someten a cirugía u otro estrés agudo. Pueden requerirse dosis farmacológicas de glucocorticoides durante estos episodios de por vida. En todas las formas de insuficiencia suprarrenal aguda, hay que observar al paciente con cuidado una vez que haya pasado la crisis y valorarlo con pruebas de laboratorio para conocer el grado de insuficiencia suprarrenal permanente. Si se trata en forma adecuada, la insuficiencia suprarrenal crónica puede ser compatible con una vida normal. Eisenbarth GS, Gottlieb PA: Autoimmune polyendocrine syndromes. N Engl J Med 2004;350:2068 [PMID: 15141045].

HIPERPLASIAS SUPRARRENALES CONGÉNITAS

BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS

to de 6 a 10 mg/m2/día de hidrocortisona (o equivalente) por vía oral en dos a tres dosis divididas. La dosis de todos los glucocorticoides se incrementa a 30 a 50 mg/m2/día durante las enfermedades intercurrentes o en otros momentos de estrés.

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2. Mineralocorticoides. En la insuficiencia suprarrenal prima-

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1. Glucocorticoides. Se administra una dosis de mantenimien-

ria se administra fludrocortisona, 0.5 a 0.15 mg por vía oral al día

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Evolución y pronóstico

Virilización genital en mujeres con fusión de los labios, seno urogenital, agrandamiento del clítoris u otra evidencia de acción androgénica. Crisis perdedoras de sal en lactantes varones o precocidad isosexual en varones mayores con testículos infantiles.

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TRASTORNOS ENDOCRINOS

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Aumento del crecimiento lineal, avance de la maduración esquelética. Incremento de las concentraciones plasmáticas de 17-hidroxiprogesterona en la forma más común; puede asociarse con hiponatriemia, hiperpotasiemia y acidosis metabólica, en especial durante el periodo neonatal.

Generalidades

Las mutaciones autosómicas recesivas en las enzimas implicadas en la esteroidogénesis suprarrenal durante la vida fetal conducen a alteración en la biosíntesis de cortisol con aumento resultante en la secreción de ACTH. Los excesos de ACTH más adelante causan hiperplasia suprarrenal con mayor producción de diversos precursores de hormonas suprarrenales, lo que incluye andrógenos. La mayor pigmentación, en especial del escroto, labios mayores y pezones, suele deberse a secreción excesiva de ACTH. La hiperplasia suprarrenal congénita (CAH) suele (en >80% de los pacientes) ser resultado de deficiencia de 21-hidroxilasa homocigota (citocromo P-450 C21) (véase figura 32-6). En su forma grave, la producción excesiva de andrógenos suprarrenales comienza durante el primer trimestre de desarrollo fetal y resulta en virilización de los fetos femeninos y en choque hiponatriémico hipovolémico que pone en riesgo la vida (crisis suprarrenal) en el recién nacido. Otros defectos enzimáticos que conducen con menor frecuencia a hiperplasia suprarrenal congénita incluyen deficiencias de 11-hidroxilasa, 3β-ol deshidrogenasa, 20,22-desmolasa, 18-hidroxilasa-17 y 22-desmolasa. Los síndromes clínicos

relacionados con cada uno de estos defectos pueden anticiparse (véanse figura 32-6 y cuadro 32-11). Los estudios de pacientes con deficiencia de 21-hidroxilasa indican que el tipo clínico (con consumo de sal o sin él) suele ser constante en una misma familia y que hay una relación genética cercana entre el gen de 21-hidroxilasa y el complejo de antígeno leucocitario humano en el cromosoma 6. Este último dato ha permitido mayor precisión en el diagnóstico prenatal y la detección heterocigota. Los estudios poblacionales indican que el gen defectuoso está presente en 1:250 a 1:100 personas y que la incidencia del trastorno es de 1:15 000 a 1:5 000. La detección en masa para este defecto enzimático, mediante el uso de una técnica de papel con microfiltro para medir la 17- hidroxiprogesterona, se ha establecido en algunos estados de la Unión Americana. Se han informado presentaciones atípicas de deficiencia de 21-hidroxilasa con frecuencia cada vez mayor. Las personas afectadas tienen un fenotipo normal al nacimiento, pero desarrollan virilización más adelante en la infancia, adolescencia o inicio de la etapa adulta. En estos casos (que en el pasado se denominaban deficiencia enzimática de inicio tardío o adquirida) los resultados de los estudios hormonales son característicos de deficiencia de 21-hidroxilasa. También se ha identificado una forma asintomática en que los individuos carecen de las características fenotípicas del trastorno, pero en los estudios hormonales tienen resultados idénticos a los de aquellos pacientes con deficiencia atípica de 21-hidroxilasa. La forma atípica parece ser menos grave que la clásica. Dado que los miembros de la misma familia pueden tener formas clásica, atípica y asintomática, los trastornos pueden deberse a variaciones alélicas de la misma enzima.

Cuadro 32–11. Datos clínicos y de laboratorio en defectos de enzimas suprarrenales que conducen a hiperplasia suprarrenal congénita. Deficiencia enzimáticaa

17-cetoesteroides urinarios

Metabolitos plasmáticos incrementados

Andrógenos plasmáticos

20,22-desmolasa

↓↓↓

—

↓↓↓

↓↓↓

–/+

Varones: ambiguos Mujeres: normales

3β-ol deshidrogenasa

↑↑ (DHEA)

17-OH pregnenolona (DHEA)

↑ (DHEA)

↓↓↓

–/+

Varones: ambiguos Mujeres: posiblemente virilizados

17-hidroxilasa

↓↓↓

Progesterona

↓↓

Normal a ↑

+/–

Varones: ambiguos Mujeres: normales

21-hidroxilasaa

↑↑↑

17-OHP

↑↑

↓↓

–/+

Varones: normales Mujeres: virilizados

11-hidroxilasa

↑↑

11-desoxicortisol

↑↑↓↓

(↑ desoxicorticosterona)

+/–

Varones: normales Mujeres: virilizados

17,20-desmolasa

↓↓↓

17-hidroxiesteroides (¿?)

↓↓

Normal

–/–

Varones: ambiguos Mujeres: normales

Aldosterona

Hipertensión/ pérdida de sal

Genitales externos

aLos

niños con formas “virilizantes simples (sin pérdida de sal)” de hiperplasia suprarrenal congénita por deficiencia de 21-hidroxilasa pueden tener una producción normal de aldosterona y electrólitos séricos; sin embargo, en otros puede haber producción normal de aldosterona y electrólitos séricos a expensas de la actividad incrementada de renina plasmática y son, por definición, perdedores de sal compensados. Estos niños suelen recibir mineralocorticoides, así como tratamiento con glucocorticoides. Los niños con CAH por deficiencia de 21-hidroxilasa deben por lo tanto someterse a documentación de la actividad normal de renina plasmática además de electrólitos séricos normales antes de que se les considere como libres de pérdida de sal. DHEA, dehidroepiandrosterona; 17-OHP, 17-hidroxiprogesterona.

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CAPÍTULO 32

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos 1. En mujeres. La anormalidad de los genitales externos puede variar de agrandamiento leve del clítoris a fusión completa de los pliegues labioescrotales, lo cual configura un escroto, uretra peniana y cuerpo peniano, con suficiente agrandamiento del clítoris para formar un glande de tamaño normal (véase el cuadro 32-8). Pueden encontrarse signos de insuficiencia suprarrenal (pérdida de sal) durante los primeros días de vida, a menudo en la primera o segunda semana. En casos raros, la insuficiencia suprarrenal no ocurre durante meses o años. Cuando el defecto enzimático es leve, puede no ocurrir pérdida de sal y predomina la virilización (forma virilizante simple). Cuando la deficiencia de 21-hidroxilasa u 11-hidroxilasa sin pérdida de sal no se trata, tanto la tasa de crecimiento como la maduración esquelética se aceleran y los pacientes tienen apariencia musculosa. El vello púbico aparece temprano (a menudo antes del segundo año), el acné puede ser excesivo y la voz se vuelve más profunda. Puede desarrollarse pigmentación excesiva. La talla final del adulto suele afectarse. 2. En varones. El lactante del sexo masculino parece normal al nacimiento, pero puede aparecer una crisis perdedora de sal durante las primeras dos a cuatro semanas de vida. En formas más leves es posible que no ocurran crisis perdedoras de sal. En estas circunstancias, se observa agrandamiento del pene y aumento de la pigmentación durante los primeros meses de vida. Otros síntomas y signos son similares a los que se aprecian en mujeres. Los testículos no están agrandados, excepto en casos infrecuentes en que el varón tiene células suprarrenales aberrantes (en reposo) en los testículos, las cuales producen agrandamiento unilateral o bilateral, a menudo asimétrico. En el defecto aislado raro de la actividad de 17,20-desmolasa puede haber genitales ambiguos debido a producción deficiente de andrógenos (véase figura 32-6).

B. Datos de laboratorio 1. Sangre. Los estudios hormonales son esenciales para un diagnóstico preciso. En el cuadro 32-11 se presentan los datos característicos de deficiencias enzimáticas. 2. Estudios genéticos. Hay que obtener un diagnóstico cromosómico rápido en cualquier neonato con genitales ambiguos.

C. Imagenología

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La ecografía suprarrenal, CT y MRI pueden ser útiles para definir la anatomía pélvica o las suprarrenales agrandadas, o bien para ubicar un tumor suprarrenal. Los vaginogramas con contraste y la ecografía pélvica pueden ayudar a delinear la anatomía interna en el recién nacido con genitales ambiguos.

Tratamiento

A. Tratamiento médico Los objetivos terapéuticos en la hiperplasia suprarrenal congénita consisten en normalizar la velocidad de crecimiento y la maduración esquelética con la menor dosis de glucocorticoides que suprima la función suprarrenal. El uso de cantidades excesivas de glucocorticoides conduce a los efectos indeseables del síndrome

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de Cushing. La sustitución de mineralocorticoides ayuda a mantener una homeostasis electrolítica normal, aunque las dosis excesivas de mineralocorticoides originan hipertensión.

1. Glucocorticoides. Al inicio, la administración parenteral u oral de hidrocortisona en dosis de 30 a 50 mg/m2/día suprime la esteroidogénesis suprarrenal anormal en un lapso de dos semanas. Cuando se ha logrado la supresión suprarrenal (que se evidencia por la normalización de 17-hidroxiprogesterona sérica) se sigue un curso de dosis de mantenimiento de 15 a 20 mg/m2/día en dos a tres dosis divididas. Entre 50 y 60% de la dosis diaria debe proporcionarse al final de la tarde para suprimir el aumento matutino de ACTH. La dosis se ajusta para mantener una velocidad de crecimiento y maduración esquelética normales. Se ha utilizado una variedad de andrógenos séricos y urinarios para vigilar la idoneidad del tratamiento, lo que incluye 17-hidroxiprogesterona, androstenediona y pregnanetriol urinario; sin embargo, ninguno se ha aceptado en forma universal. En mujeres adolescentes, la menstruación normal es un índice sensible de la idoneidad del tratamiento. Éste debe continuarse de por vida tanto en varones como en mujeres debido a la posibilidad de degeneración neoplásica de la glándula suprarrenal hiperplásica. En las mujeres embarazadas que sufren hiperplasia suprarrenal congénita, la supresión adecuada de la secreción de andrógenos suprarenales es fundamental para evitar la virilización del feto, sobre todo cuando éste es femenino. 2. Mineralocorticoides. Se administra fludrocortisona en dosis de 0.05 a 0.15 mg por vía oral una vez al día o en dos dosis divididas. Se recomienda la vigilancia periódica de la presión arterial y la renina plasmática para ajustar la dosis.

B. Tratamiento quirúrgico Está indicada la consulta con un urólogo experimentado en la reconstrucción de genitales femeninos en mujeres afectadas, tan pronto como sea posible durante la infancia.

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Evolución y pronóstico

Si el tratamiento se inicia en la lactancia temprana, es posible evitar los efectos metabólicos anormales y la progresión de la masculinización. El tratamiento con glucocorticoides permite un crecimiento, desarrollo y maduración sexual normales. Sin embargo, cuando no se controla en forma adecuada, la hiperplasia suprarenal congénita conduce a precocidad sexual y masculinización a lo largo de la infancia. Los individuos afectados serán altos durante la infancia, pero bajos en la edad adulta, ya que la velocidad de maduración esquelética es rápida con el cierre prematuro resultante de las epífisis. Si el tratamiento se retrasa o es inadecuado hasta que culmine el desarrollo somático (12 a 14 años, según lo determine la edad ósea), puede haber precocidad sexual central verdadera tanto en varones como en mujeres. Es importante educar al paciente respecto a la necesidad de someterse a tratamiento de por vida, para garantizar el cumplimiento durante la adolescencia y más adelante en la vida. La virilización y las reconstrucciones genitales quirúrgicas múltiples se asocian con riesgo alto de alteraciones psicosexuales en pacientes del sexo femenino. La valoración y el apoyo psicológicos son componentes fundamentales de la atención.

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TRASTORNOS ENDOCRINOS

HIPERFUNCIÓN CORTICOSUPRARRENAL (ENFERMEDAD Y SÍNDROME DE CUSHING)

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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS Adiposidad del tronco con extremidades delgadas, facies de luna, emaciación muscular, debilidad, plétora, aparición fácil de hematomas, estrías púrpuras, reducción de la velocidad de crecimiento, retraso de la maduración esquelética. Hipertensión, osteoporosis, glucosuria. Incremento de los corticoesteroides séricos; niveles bajos de potasio sérico; eosinofilia, linfopenia.

Generalidades

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El síndrome de Cushing puede ser consecuencia de secreción excesiva de esteroides suprarrenales en forma autónoma (adenoma o carcinoma), secreción excesiva de ACTH hipofisaria (enfermedad de Cushing), secreción ectópica de ACTH o exposición crónica a medicamentos glucocorticoides exógenos. En niños menores de 12 años, el síndrome de Cushing suele ser yatrógeno (secundario a dosis farmacológicas de ACTH o glucocorticoides). Raras veces puede deberse a tumor suprarrenal, hiperplasia suprarrenal, adenoma hipofisario o, en casos más raros, tumor extrahipofisario productor de ACTH.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos 1. Exceso de glucocorticoides. Adiposidad, más notable en la cara, cuello y tronco (la almohadilla de grasa en el área interescapular es característica); fatiga; facies pletórica; estrías púrpuras; formación fácil de hematomas; osteoporosis; hipertensión; intolerancia a la glucosa; dorsalgia; emaciación y debilidad musculares, así como notable retraso del crecimiento y maduración esquelética. 2. Exceso de mineralocorticoides. Hipopotasiemia, hipernatriemia leve con retención de agua, aumento del volumen sanguíneo, edema e hipertensión. 3. Exceso de andrógenos. Hirsutismo, acné y grados variables de virilización. Irregularidades menstruales en niñas mayores.

B. Datos de laboratorio 1. Sangre a. Concentraciones de cortisol plasmático. Las cifras son altas con pérdida de la variación diurna normal. La determinación de niveles de cortisol entre la medianoche y las 2 a.m. puede ser un indicador sensible de pérdida de la variación.

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b. Concentraciones séricas de cloruro y potasio. Estos valores pueden estar reducidos. Las concentraciones séricas de sodio y bicarbonato pueden estar incrementadas (alcalosis metabólica). c. Concentraciones séricas de ACTH. Las concentraciones séricas de ACTH están reducidas en casos de tumores suprarrenales e incrementadas cuando hay tumores hipofisarios o extrahipofisarios productores de ACTH. d. Biometría hemática completa. Es común la leucocitosis a expensas de polimorfonucleares, con linfopenia y eosinopenia. Puede observarse policitemia.

2. Cortisol salival. Este método, que no implica penetración corporal, permite medir en forma seriada las concentraciones de cortisol. Las pruebas pueden realizarse en el hogar. El cortisol salival obtenido a la medianoche es una prueba muy sensible y específica para hipercortisolismo. 3. Excreción de cortisol libre en orina de 24 h. En la actualidad se considera la prueba diagnóstica inicial más útil para documentar hipercortisolismo (aunque es posible que el cortisol salival a la medianoche sea una alternativa más razonable y práctica). Sus valores están incrementados.

4. Respuesta a la prueba de supresión a dexametasona. En la hiperfunción suprarrenal disminuye la supresión de la función suprarrenal mediante dosis pequeñas (0.5 mg) de dexametasona. Las dosis mayores (4 a 16 mg/día en cuatro dosis divididas) de este fármaco causan supresión de la actividad suprarrenal cuando la enfermedad es ocasionada por hipersecreción de ACTH, en tanto que el hipercortisolismo debido a adenomas y carcinomas suprarrenales rara vez se suprime.

5. Prueba de CRH. La prueba de estimulación con CRH, en conjunto con una muestra sinusal petrosa, es efectiva para distinguir entre formas hipofisarias y ectópicas de exceso de ACTH y para la lateralización de fuentes hipofisarias antes de la cirugía.

C. Imagenología Las imágenes de la hipófisis pueden mostrar adenoma hipofisario. Las imágenes suprarrenales mediante CT pueden revelar adenoma o hiperplasia bilateral. Los estudios con radionúclidos de las suprarrenales pueden ser útiles en casos complejos. En los casos avanzados puede haber osteoporosis, evidente primero en la columna y la pelvis, con fracturas de compresión. La maduración esquelética puede estar retrasada.

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Merke DP, Bornstein SR: Congenital adrenal hyperplasia. Lancet 2005;365:2135 [PMID: 15964450]. Speiser PW, White PC: Congenital adrenal hyperplasia. N Engl J Med 2003;349:776 [PMID: 12930931].

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Diagnóstico diferencial

Se sospecha que los niños con obesidad exógena (en especial la que se acompaña de estrías e hipertensión) tienen síndrome de Cushing. La talla, velocidad de crecimiento y maduración esquelética del individuo son útiles para diferenciar entre ambas entidades, ya que los niños con Cushing tienen velocidad de crecimiento deficiente, talla hasta cierto punto baja y retraso de la maduración esquelética, en tanto que los niños con obesidad exógena suelen tener velocidad de crecimiento normal o un poco aumentada, talla normal a alta y maduración esquelética avanzada. Además, el color de las estrías (púrpuras en el síndrome de Cushing, rosadas

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CAPÍTULO 32

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en la obesidad) y la distribución de la obesidad ayudan a la diferenciación. La excreción de cortisol libre en orina (en miligramos por gramo de creatinina) puede estar un poco incrementada en la obesidad, pero el cortisol salival a la medianoche es normal.

debilidad, enuresis nocturna, parálisis periódica, niveles séricos bajos de potasio y altos de sodio, hipertensión, alcalosis metabólica y producción de grandes volúmenes de orina alcalina con densidad baja que no responde a vasopresina. La prueba de tolerancia a la glucosa suele ser anormal. Las cifras de aldosterona plasmática y urinaria son altas. En contraste con la nefropatía o el síndrome de Bartter, la actividad de renina plasmática está suprimida, lo que repercute en una razón aldosterona:renina alta. En pacientes con tumor suprarrenal, la administración de ACTH puede incrementar aún más la excreción de aldosterona. La mejoría notable después de la administración de un antagonista de la aldosterona (como espironolactona) puede tener valor diagnóstico. El tratamiento consiste en administración de glucocorticoides (hiperaldosteronismo que se soluciona con glucocorticoides o hiperaldosteronismo familiar tipo 1), espironolactona (hiperaldosteronismo familiar tipo 2) o adrenalectomía total o subtotal para hiperplasia, así como extirpación quirúrgica cuando hay un tumor.

Tratamiento

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En todos los casos de hiperfunción suprarrenal primaria debida a tumor está indicada, de ser posible, la extirpación quirúrgica. Hay que administrar glucocorticoides por vía parenteral en dosis farmacológicas durante y después de la cirugía hasta que el paciente se encuentre estable. Pueden requerirse glucocorticoides orales complementarios, así como potasio, sal y mineralocorticoides hasta que la glándula suprarrenal contralateral suprimida se haya recuperado, en ocasiones durante un periodo de varios meses. Se ha sugerido el uso de mitotano (un derivado DDT tóxico para la corteza suprarrenal) y aminoglutetimida (un inhibidor de la síntesis de esteroides), pero su eficacia en niños con tumores suprarrenales no se ha determinado. Los microadenomas hipofisarios pueden responder a la cirugía o radiación hipofisarias.

Hood S et al: Prevalence of primary hyperaldosteronism assessed by aldosterone/renin ratio and spironolactone testing. Clin Med 2005;5:55 [PMID: 15745200]. Mulatero P et al: Diagnosis of primary aldosteronism: From screening to subtype differentiation. Trends Endocrinol Metab 2005;16:114 [PMID: 15808809]. Young WF Jr: Minireview: Primary aldosteronism—Changing concepts in diagnosis and treatment. Endocrinology 2003;144: 2208 [PMID: 12746276].

Pronóstico

El pronóstico del tumor maligno es desfavorable si no puede extirparse en su totalidad. Si es benigno, se espera la curación después de la preparación adecuada y la cirugía. Raff H, Findling JW: A physiologic approach to diagnosis of the Cushing syndrome. Ann Intern Med 2003;138:980 [PMID: 12809455]. Yehuda R et al: Relationship between 24-hour urinary-free cortisol excretion and salivary cortisol levels sampled from awakening to bedtime in healthy subjects. Life Sci 2003;73:349 [PMID: 12757842].

USOS DE GLUCOCORTICOIDES Y HORMONA ADRENOCORTICOTRÓPICA PARA EL TRATAMIENTO DE ENFERMEDADES NO ENDOCRINAS Los glucocorticoides se usan en una variedad de trastornos infantiles por sus propiedades antiinflamatorias e inmunosupresoras. Se requieren dosis farmacológicas para obtener estos efectos, y las reacciones adversas son comunes. Se dispone de numerosas preparaciones sintéticas que contienen proporciones variables de actividad de glucocorticoides a mineralocorticoides (cuadro 32-12).

HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO El hiperaldosteronismo primario puede deberse a un adenoma o hiperplasia suprarrenales. Se caracteriza por parestesias, tetania,

Cuadro 32–12. Potencias equivalentes para adrenocorticoesteroides. Adrenocorticoesteroides

Potencia/mg en comparación con cortisol (efecto de los glucocorticoides)

Potencia/mg en comparación con cortisol (efecto de retención de sodio)

1

1

Glucocorticoides Hidrocortisona (cortisol) Cortisona

0.8

1

Prednisona

4–5

0.4

Metilprednisona

5–6

Mínima

Triamcinolona

5–6

Mínima

Dexametasona

25–40

Mínima

Betametasona

25

Mínima

15–20

300–400

Mineralocorticoides Fludrocortisona

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TRASTORNOS ENDOCRINOS Acciones Los glucocorticoides ejercen acción directa o permisiva sobre casi todos los tejidos corporales. Sus principales efectos conocidos incluyen: 1. Gluconeogénesis en el hígado. 2. Estimulación de la degradación de grasa (lipólisis) y redistribución de la grasa corporal. 3. Catabolismo de las proteínas con aumento en la excreción de nitrógeno y fósforo. 4. Reducción del tejido linfoide y tímico y menor respuesta celular a la inflamación e hipersensibilidad. 5. Alteración de la excitación del SNC. 6. Retraso de la mitosis y migración de tejido conjuntivo, cicatrización de heridas deficiente. 7. Mejoría del tono capilar e incremento del volumen y la presión del compartimiento vascular.

Efectos secundarios del tratamiento Cuando se requiere el uso prolongado de dosis farmacológicas de glucocorticoides, es común encontrar manifestaciones clínicas de síndrome de Cushing. Pueden presentarse efectos secundarios con el uso de fármacos exógenos sintéticos por cualquier vía, lo que incluye inhalación y administración tópica, o con el uso de ACTH. El uso de una dosis mayor de glucocorticoides administrada una vez cada 48 h (tratamiento en días alternos) reduce la incidencia y gravedad de algunos de los efectos secundarios (cuadro 32-13).

Reducción de las dosis farmacológicas de esteroides El uso prolongado de dosis farmacológicas de glucocorticoides induce supresión de la secreción de ACTH con la atrofia suprarenal subsiguiente. Así, la interrupción abrupta de glucocorticoides puede conducir a insuficiencia suprarrenal. Es más, la secreción de ACTH por lo general no se reanuda hasta que se proporcione el esteroide administrado en dosis subfisiológicas (<6 mg/m2/día por vía oral) durante varias semanas. Si el tratamiento farmacológico con glucocorticoides se ha administrado durante menos de 10 a 14 días, es posible interrumpir el fármaco en forma abrupta (cuando el trastorno para el cual se prescribió lo permite) porque la supresión suprarrenal será breve. Sin embargo, se aconseja instruir al paciente y su familia sobre los síntomas y signos de insuficiencia suprarrenal, en caso de que surjan problemas. Cuando se necesita disminuir la dosis para tratar el trastorno que obligó a la prescripción de glucocorticoides, una reducción de 25 a 50% cada dos a siete días es suficientemente rápida para posibilitar la observación de la sintomatología clínica. El uso de un esquema de administración en días alternos (es decir, una sola dosis cada 48 h) permite una reducción de 50% en la dosis total para dos días, al tiempo que proporciona el efecto farmacológico deseado. Si la reducción no es necesaria para la enfermedad subyacente, la dosis puede disminuirse con seguridad al rango fisiológico. Sin embargo, aunque la disminución rápida de la dosis al rango fisiológico no conduce a insuficiencia suprarrenal franca (porque se proporciona el cortisol exógeno adecuado), algunos

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Cuadro 32–13. Efectos secundarios del uso de glucocorticoides. A. Efectos metabólicos y endocrinos 1. Hiperglucemia y glucosuria (diabetes química) 2. Síndrome de Cushing 3. Supresión persistente de la respuesta hipofisaria-suprarrenal al estrés con hipoadrenocorticismo resultante B. Efectos sobre los electrólitos y los minerales 1. Retención notable de sodio y agua, lo que produce edema, aumento del volumen sanguíneo e hipertensión (más común en los estados hiperadrenales endógenos) 2. Pérdida de potasio con síntomas de hipopotasiemia 3. Hipocalciemia, tetania C. Efectos sobre el metabolismo de las proteínas y maduración esquelética 1. Equilibrio negativo de nitrógeno con pérdida de proteína corporal y proteína ósea, que resulta en osteoporosis, fracturas patológicas y necrosis ósea aséptica 2. Supresión del crecimiento, maduración esquelética retrasada 3. Debilidad y emaciación musculares 4. Osteoporosis D. Efectos sobre las vías gastrointestinales 1. Apetito y consumo de alimento excesivos 2. Activación o producción de úlcera péptica 3. Hemorragia gastrointestinal por ulceración o por causas desconocidas (en particular en niños con hepatopatías) 4. Hígado graso con embolia, pancreatitis, paniculitis nodular E. Reducción de la resistencia a agentes infecciosos; infección silenciosa; reducción de la reacción inflamatoria 1. Sensibilidad a infecciones micóticas; infecciones intestinales parasitarias 2. Activación de tuberculosis; reacción falsa negativa a la tuberculina 3. Estimulación de la actividad del virus del herpes simple F. Efectos neuropsiquiátricos 1. Euforia, excitabilidad, conducta psicótica y estado epiléptico con cambios electroencefalográficos 2. Aumento de la presión intracraneal con síndrome de seudotumor cerebral G. Efectos hematológicos y vasculares 1. Hemorragia hacia la piel como resultado de mayor fragilidad capilar 2. Trombosis, tromboflebitis, hemorragia cerebral H. Efectos varios 1. Miocarditis, pleuritis y arteritis después de la interrupción abrupta del tratamiento 2. Cardiomegalia 3. Nefroesclerosis, proteinuria 4. Acné (en niños mayores), hirsutismo, amenorrea, menstruación irregular 5. Cataratas subcapsulares posteriores; glaucoma

pacientes pueden experimentar síndrome de abstinencia de esteroides, que se caracteriza por malestar, fatiga y pérdida de apetito. Estos síntomas pueden obligar a la disminución en dos o tres etapas en la dosis hasta el rango fisiológico. Cuando se alcanza una dosis similar a la fisiológica (8 a 10 mg/ m2/día de hidrocortisona o su equivalente) y se estabiliza la enfermedad subyacente, la dosis puede reducirse a 4 a 5 mg/m2/día sólo por la mañana. Esto permite la recuperación del eje suprarenal. Después de administrar esta dosis por cuatro a seis semanas, se valora la actividad suprarrenal endógena, para lo cual se

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CAPÍTULO 32

miden las concentraciones plasmáticas de cortisol en ayuno entre las 7 y 8 a.m., antes de la dosis matutina de esteroides o mediante la prueba de estimulación con dosis bajas de ACTH (1 μg de cosintropina seguida de medición de las concentraciones de cortisol después de 45 a 60 min). Cuando se sigue un esquema de días alternos, se mide el cortisol plasmático en la mañana antes del tratamiento. La concentración de cortisol plasmático que permanece dentro del rango fisiológico (>10 mg/100 ml) demuestra la reanudación del ritmo suprarrenal fisiológico basal. Entonces pueden interrumpirse los esteroides exógenos con seguridad, aunque se aconseja realizar un aprueba de provocación con glucocorticoides cuando resulte apropiado, hasta que se haya documentado la recuperación de la respuesta al esfuerzo. Una vez que se ha reanudado la función suprarrenal fisiológica, la reserva o capacidad suprarrenales para responder al esfuerzo y a las infecciones puede determinarse mediante una prueba de estimulación con dosis bajas de ACTH, en la cual se administra 1 μg de ACTH sintética (cosintropina) por vía intravenosa. Se mide el cortisol plasmático antes (momento cero) y 45 a 60 min después de la venoclisis. Una concentración de cortisol plasmático >18 mg/100 ml a los 60 min indica una reserva suprarrenal satisfactoria. Incluso si los resultados de las pruebas son normales, los pacientes que han recibido tratamiento prolongado con glucocorticoides pueden presentar síntomas y signos de insuficiencia suprarrenal con el esfuerzo agudo, infección o cirugía, meses a años después de que se ha interrumpido el tratamiento. La vigilancia cuidadosa y (cuando sea necesario) el uso de pruebas de provocación con glucocorticoides, debe considerarse durante enfermedades graves y cirugía. Allen DB: Inhaled steroids for children: Effects on growth, bone, and adrenal function. Endocrinol Metab Clin North Am 2005;34:555 [PMID: 16085159]. Gulliver T, Eid N: Effects of glucocorticoids on the hypothalamicpituitary-adrenal axis in children and adults. Immunol Allergy Clin North Am 2005;25:541 [PMID: 16054542]. National Asthma Education and Prevention Program: Long-term management of asthma in children: Safety of inhaled corticosteroids. J Allergy Clin Immunol 2002;110(Suppl):S160 [PMID: 12542074].

FEOCROMOCITOMA DE LA MÉDULA SUPRARRENAL El feocromocitoma es un tumor raro en la infancia. Sólo 10% de los casos informados ocurre en la población pediátrica. El tumor puede ubicarse en cualquier sitio en que haya tejido cromafín (p. ej., médula suprarrenal, ganglios simpáticos o cuerpo de la carótida), tal vez por una menor apoptosis de las células de la cresta neural durante el desarrollo. Puede ser múltiple, recurrente y en ocasiones maligno. Las formas familiares incluyen feocromocitomas relacionados con neurofibromatosis tipo 1 de herencia dominante, MEN tipo 2 (descrita con anterioridad) y síndrome de von-Hippel-Lindau, así como mutaciones de los genes de deshidrogenasa de succinato. Los neuroblastomas, ganglioneuromas y otros tumores neurales, así como los tumores carcinoides, tam-

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bién pueden secretar aminas vasotensoras y simular un feocromocitoma. Los síntomas de feocromocitoma suelen deberse a la secreción excesiva de adrenalina o noradrenalina y con gran frecuencia incluyen cefaleas, sudación, taquicardia e hipertensión. Otros síntomas son ansiedad, hipertensión, mareo, debilidad, náusea y vómito, diarrea, pupilas dilatadas con visión borrosa, dolor abdominal y precordial e inestabilidad vasomotora (enrojecimiento e hipotensión postural). Los síntomas sostenidos pueden conducir a daño cardiaco, renal, óptico o cerebral. El diagnóstico mediante datos de laboratorio es posible en más de 90% de los casos. Se incrementan las concentraciones séricas y urinarias de catecolaminas, pero las anomalías pueden limitarse a periodos de sintomatología o paroxismo. Las concentraciones plasmáticas de metanefrinas libres son la prueba más sensible y el método ideal para el diagnóstico, aunque la fenoxibenzamina, los antidepresivos tricíclicos y los antagonistas de los receptores adrenérgicos β pueden producir resultados positivos falsos. Las concentraciones que se encuentran tres veces por arriba del rango normal son diagnósticas. Los valores intermedios pueden requerir pruebas adicionales con ácido vainililmandélico urinario y metanefrinas urinarias totales para la máxima especificidad. Las pruebas de provocación con histamina, tiramina o glucagon, así como las pruebas de fentolamina, pueden ser anormales pero son peligrosas y rara vez se requieren para el diagnóstico. Después de demostrar un tumor por medios bioquímicos, se usan métodos de imagen como CT o MRI para localizarlo. Cuando se dispone de ellos, la gammagrafía con ligandos funcionales como (123)I-MIBG, la tomografía por emisión de positrones con [18F]DA y la gammagrafía para receptores de somatostatina (con octreótido [123I]Tir3 u octreótido [111In]DTPA) son útiles para la valoración diagnóstica. La extirpación laparoscópica del tumor es el tratamiento de preferencia; sin embargo, hay que emprender el procedimiento con gran cuidado y con el paciente estabilizado en forma adecuada. Se usa fenoxibenzamina oral o fentolamina intravenosa después de la cirugía. Puede ocurrir hipotensión profunda al extirpar el tumor, pero es posible controlarla con la administración de noradrenalina, cuya continuación puede ser necesaria durante uno a dos días. A menos que hayan ocurrido cambios vasculares secundarios irreversibles, debe esperarse el alivio total de los síntomas después de la recuperación de un tumor benigno. Sin embargo, el pronóstico es desfavorable en pacientes con metástasis, que ocurren más a menudo con feocromocitomas grandes extrasuprarrenales. Ilias I, Pacak K: Current approaches and recommended algorithm for the diagnostic localization of pheochromocytoma. J Clin Endocrinol Metab 2004;89:479 [PMID: 14764749]. Kinney MA et al: Perioperative management of pheochromocytoma. J Cardiothorac Vasc Anesth 2002;16:359 [PMID: 12073213]. Maxwell PH: A common pathway for genetic events leading to pheochromocytoma. Cancer Cell 2005;8:91 [PMID: 16098460]. Pozo J et al: Sporadic phaeochromocytoma in childhood: Clinical and molecular variability. J Pediatr Endocrinol Metab 2005; 18:527 [PMID: 16042317].

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Diabetes mellitus

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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS Poliuria, polidipsia y pérdida ponderal. Hiperglucemia y glucosuria con o sin cetonuria.

GENERALIDADES La diabetes tipo 1 o diabetes con mediación autoinmunitaria (antes denominada diabetes juvenil o diabetes mellitus insulinodependiente [IDDM]) es la variante más común de diabetes en personas menores de 40 años. Se vincula con anticuerpos contra las células de los islotes (marcadores inmunológicos), disminución de la producción de insulina y propensión a la cetosis. La diabetes tipo 2 (diabetes mellitus no insulinodependiente [NIDDM], sin mediación inmunitaria) es el tipo más común en personas mayores de 40 años; se relaciona con la existencia de sobrepeso y resistencia a la insulina, y carece de propensión a la cetosis. La frecuencia de diabetes tipo 2 en niños se está incrementando, y corresponde hasta a la mitad de los de raza negra o de origen hispánico y a más de dos terceras partes de aquellos con ascendencia india americana que desarrollan diabetes. Se presenta con más frecuencia en adolescentes con sobrepeso. La diabetes juvenil con inicio en la madurez (MODY) es mucho menos común e incluye diversas variantes de diabetes en niños sin obesidad en los que se identifican mutaciones genéticas (p. ej., mutaciones de los genes de la glucocinasa o del factor nuclear hepático 1 o 2). Se manifiesta como una variante no cetósica de la diabetes sin existencia de anticuerpos contra las células del islote, y con frecuencia se relaciona con antecedentes familiares de diabetes en varias generaciones. La diabetes neonatal, que es infrecuente, se vincula con distintas etiologías que requieren evaluación especializada y terapias específicas. Por ejemplo, algunos niños padecen diabetes neonatal transitoria. Otros tienen mutaciones específicas y el tratamiento óptimo lo constituyen los medicamentos del tipo de la sulfonilurea, tras la recepción inicial de terapia con insulina.

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H. Peter Chase, MD George S. Eisenbarth, MD, PhD

33

Patogénesis

A. Diabetes tipo 1 La diabetes tipo 1 deriva del daño inmunológico a las células β productoras de insulina de los islotes pancreáticos. Este daño se genera de manera gradual —a lo largo de varios meses o años en la mayor parte de la gente—, y los síntomas no se manifiestan sino hasta que alrededor de 90% de los islotes pancreáticos se encuentra destruido. Para que ocurra daño inmunológico es necesaria una predisposición genética, que tiene probabilidad de recibir influencia de factores ambientales. La importancia de la genética se demuestra a partir del hecho de que entre gemelos idénticos el segundo desarrolla diabetes en más de 50% de las ocasiones una vez que el primero adquiere la enfermedad. Alrededor de 6% de los hermanos o descendencia de personas con diabetes tipo 1 también desarrolla diabetes (en comparación con su prevalencia de 0.2 a 0.3% en la población general). La condición es más común en niños de raza blanca, no obstante afecta a todos los grupos raciales. Existe un vínculo con los antígenos leucocitarios humanos (HLA)-DR3 y DR4, y alrededor de 95% de los niños diabéticos de raza blanca cuenta por lo menos con uno de estos tipos de HLA. Cuarenta por ciento posee ambos tipos (uno de cada progenitor), en comparación con sólo 3% de la población general. La importancia de los factores ambientales se vislumbra a partir de que no todos los segundos gemelos idénticos desarrollan diabetes. Factores ambientales importantes podrían ser las infecciones víricas o los elementos relativos a la dieta. La base inmunológica de la diabetes se demuestra por la capacidad de la ciclosporina, un agente inmunosupresor potente, para conservar el tejido de los islotes durante uno o dos años cuando se administra a pacientes con diagnóstico nuevo. Sin embargo, el daño renal que induce este fármaco impide su utilización. En los pacientes con diagnóstico reciente se encuentran leucocitos en los islotes, mismos que pueden liberar productos tóxicos (radicales libres, interleucina-1 y factor de necrosis tumoral) que lesionan a los islotes. Los anticuerpos para los islotes, insulina y descarboxilasa del ácido glutámico, ICA512 (IA-2), y otros antígenos están presentes durante meses o años antes del diagnóstico. En más de 90% de los pacientes que van a desarrollar diabetes tipo 1

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se encuentran anticuerpos contra células de los islotes. Es probable que estos anticuerpos sean el resultado y no la causa de la destrucción de las células β de los islotes.

B. Diabetes tipo 2

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La diabetes tipo 2 tiene un componente genético intenso, no obstante los defectos hereditarios varían entre familias. La obesidad (en particular con distribución central) y la falta de ejercicio son con frecuencia factores contribuyentes ambientales importantes. La insensibilidad a la insulina deriva de todas estas circunstancias. La prevalencia es mayor entre mujeres, lo cual podría tener relación al vincularse con el síndrome de ovarios poliquísticos. La acantosis nigricans, un engrosamiento y oscurecimiento de la piel en la región posterior del cuello, las axilas o los codos, puede ayudar para la integración del diagnóstico de diabetes tipo 2.

Prevención

A. Diabetes tipo 1 En la actualidad, en Estados Unidos se dispone de estudios gratuitos para detección de anticuerpos para familias en las que un individuo padece diabetes tipo 1. Se dio comienzo a estudios de intervención en parientes en primer grado con positividad a anticuerpos, con el objetivo de intentar prevenir la diabetes tipo 1.

B. Diabetes tipo 2

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La prevención de la diabetes tipo 2 se valoró en un estudio grande, el Diabetes Prevention Program. En éste se encontró que 30 min de ejercicio al día (cinco días a la semana) y una dieta con un contenido bajo de grasas reducían el riesgo de diabetes en 58%. El tomar metformina también redujo el riesgo de diabetes tipo 2 en 31%.

Manifestaciones clínicas

Los síntomas clásicos de poliuria, polidipsia y pérdida de peso se reconocen con tanta claridad que los amigos o los familiares a menudo son capaces de sospechar el diagnóstico de diabetes tipo 1 en los individuos afectados. Es posible detectar otros casos al encontrar glucosuria en un análisis de orina sistemático en el consultorio. El 50% de los casos nuevos de diabetes se diagnosticaba en pacientes que se presentaban en coma, pero la mayor parte se diagnostica ahora antes de que el individuo presente cetonuria grave, cetonemia y acidosis secundaria. Los niños a menudo tienen una enfermedad precedente leve, como un episodio semejante a gripe. Es posible determinar las concentraciones hemáticas o urinarias de glucosa en unos cuantos segundos, lo cual podría salvar la vida. No hay otra enfermedad además de la diabetes (insípida o mellitus) que se presente con micción frecuente y continua a pesar de tener la lengua seca. Rara vez se requiere una prueba oral de tolerancia a la glucosa en niños. Una muestra al azar de los niveles sanguíneos de glucosa superior a 300 mg/100 ml (16.6 mmol/L) o glucosa sanguínea en ayunas superior a 200 mg/100 ml (11 mmol/ L) es suficiente para establecer el diagnóstico de diabetes. Las guías revisadas en 1997 para el diagnóstico de diabetes (véanse las referencias) consisten en niveles plasmáticos de glucosa en ayuno superior a 126 mg/100 ml (7 mmol/L) o un nivel de glucosa plasmática superior a 200 mg/100 ml (11.1 mmol/L) en una muestra tomada al azar (con síntomas de diabetes) o 2 h después de una dosis de carga de glucosa oral (1.75 g de glucosa/kg hasta un

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máximo de 75 g). Se recomienda confirmar estas anomalías en más de una ocasión, dado que puede ocurrir hiperglucemia transitoria, en especial cuando hay enfermedades. Los valores de glucosa en ayuno alterados (no diabéticos aún) son de 100 a 125 mg/100 ml (5.5 a 6.9 mmol/L) y los valores alterados a las 2 h son de 140 a 200 mg/100 ml (7.8 a 11.1 mmol/L). Si la presentación es leve no suele requerirse de hospitalización.

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Tratamiento

La mayoría de los niños tiene diabetes tipo 1. Las principales cinco variables del tratamiento son: (1) tipo de insulina y dosis; (2) dieta; (3) ejercicio; (4) manejo del estrés, y (5) glucosa sanguínea con vigilancia de cetona. Deben considerarse todos estos factores para obtener un control metabólico efectivo y seguro. Aunque puede enseñarse a los adolescentes a realizar muchas de las tareas relacionadas con el tratamiento de la diabetes, se desempeñan mejor cuando cuentan con padres que los apoyan —no los sobreprotegen— y siguen implicados en la terapéutica de la enfermedad. Los niños menores de 10 u 11 años no pueden administrarse insulina en forma confiable sin supervisión de un adulto, debido a que carecen de control motor fino y pueden no entender la importancia de una dosis precisa.

A. Educación del paciente y la familia La educación en torno a la diabetes para los miembros de la familia resulta esencial para el control de la enfermedad en el hogar. El uso de un libro para educación (véase, por ejemplo, Understanding Diabetes, que se cita en las referencias) puede ser de gran utilidad para la familia. Todos los cuidadores necesitan aprender sobre la diabetes, la forma en la cual aplicar las inyecciones de insulina, llevar a cabo la vigilancia de la glucemia en casa y atender las complicaciones agudas. La tensión que se impone a la familia en el momento del diagnóstico inicial puede conducir al surgimiento de sentimientos de choque, negación, tristeza, ira, temor y culpa. Las reuniones con un asesor con el objetivo de expresar estos sentimientos en el momento del diagnóstico ayudan para alcanzar la adaptación a largo plazo.

A. Insulina La insulina tiene tres funciones clave: (1) permitir que la glucosa entre en la célula; (2) reducir la producción fisiológica de glucosa, en especial en el hígado, y (3) suspender la producción de cetonas.

1. Tratamiento de la diabetes de nuevo inicio. Entre mayor es la acidemia y la producción de cetonas, mayor es la cantidad requerida de insulina. Si la cetonemia es significativa, el pH en la sangre venosa es bajo (<7.30) y el paciente está deshidratado, deben administrarse insulina y líquidos intravenosos (véase la discusión posterior sobre cetonuria, cetonemia y cetoacidosis). Si el niño está bien hidratado y tiene un pH normal en sangre venosa, una o dos inyecciones intramusculares o subcutáneas de 0.1 a 0.2 U/kg de insulina regular —o de preferencia insulina lispro o insulina aspártica— a un intervalo de 1 h entre sí ayuda a suspender la producción de cetona. Si dicha producción es insignificante o inexistente, este régimen no es necesario y puede iniciarse un esquema de inyecciones subcutáneas. Cuando no hay cetonas, el niño tiene una mejor respuesta a la insulina y puede usarse una dosis diaria total de 0.25 a 0.5 U/ kg/24 h (mediante inyección subcutánea). Si hay o hubo cetonas,

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DIABETES MELLITUS el niño no suele producir tanta insulina y requerirá 0.5 a 1 U/kg de insulina total durante 24 h. Los niños suelen recibir mezclas de una insulina de acción breve (para el consumo de alimentos y glucemia incrementada) y una insulina de acción más prolongada (para suprimir la producción hepática endógena de glucosa). Esto se logra al combinar insulinas de fórmulas distintas con las propiedades deseadas (cuadro 31-1). Las dosis se ajustan con cada inyección durante la primera semana. En el pasado la mayor parte de los médicos comenzaba el tratamiento de los niños con diagnóstico nuevo con dos inyecciones diarias de alguna insulina de acción intermedia (p. ej., NPH) y una insulina de acción rápida tal como lispro (H) o aspártica (NL). Alrededor de dos terceras partes de la dosis total suele administrarse antes del desayuno y el resto antes de la comida. Si se utiliza insulina humana regular, las inyecciones se aplican entre 30 y 60 minutos antes de los alimentos; cuando se utiliza H o NL como insulina de acción rápida, las inyecciones se aplican 10 a 15 minutos antes de la ingesta. En los niños pequeños que ingieren cantidades irregulares de alimentos resulta útil esperar hasta después de la alimentación, para aplicar la inyección y definir la dosis apropiada de H o NL. Los niños menores de 4 años suelen requerir 1 o 2 unidades de insulina de acción rápida para cubrir las comidas; el resto de la dosificación se administra en forma de insulina NPH. Los niños de 4 a 10 años pueden requerir hasta 4 unidades de insulina de acción rápida para cubrir el desayuno y la comida, en tanto para niños mayores se utilizan dosis proporcionalmente mayores (por lo general, 4 a 10 unidades) de H, NL o insulina regular. En la actualidad se dispone de una estrategia alternativa en que se utilizan dos insulinas como base, la insulina glargina o la insulina determir, y muchos médicos inician la terapia con una de estas insulinas. La insulina de base se administra una o dos veces al día, en la mañana, a la hora de la comida o bien a la hora de acostarse, lo cual depende de los deseos del paciente y la familia. Su dosis se ajusta, ya sea aumento o disminución, dependiendo de los niveles matutinos de glucosa en ayuno. El régimen de insulina más fisiológica consiste en añadir H/NL antes de cada comida o refrigerio. Los niños que no pueden obtener H o NL sistemáticamente a la hora del almuerzo o disponer de refrigeCuadro 33–1. Cinética de la acción de la insulina. Tipo de insulina

Comienzo de la acción

Efecto principal

Fin de toda acción

Acción breve Regular

30 min

2–4 h

6–9 h

10–15 min

30–80 min

4h

2–4 h

6–8 h

12–15 h

1–2 h

2–23 h

24–26 h

NPH/Regular

30 min

Variablea

12–18 h

NPH/75/25b

15 min

1–8 h

12–15 h

Insulina lispro o aspártica Acción intermedia NPH Acción prolongada Glargina Premezclada

aDisponible

en diversas combinaciones para ajustarse a las necesidades individuales. bMezcla de 75% NPH y 25% de insulina lispro. NPH, Insulina protamina neutra de Hagedorn.

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rios, pueden recibir H/NL con NPH durante el desayuno. La principal ventaja de la glargina sobre dos inyecciones de NPH al día es que los episodios hipoglucémicos graves (en especial durante la noche) se ven reducidos en gran medida con su uso.

2. Continuación de la dosificación de insulina. Es posible que sea necesario aumentar la dosis diaria total de insulina en forma gradual hasta 1 U/kg (sobre todo si hay cetonas al inicio). Cuando la insulina suprime la gluconeogénesis y la glucólisis, es común que ocurra un periodo de “luna de miel o de gracia”, esto es un fenómeno común. Con frecuencia, existe disminución temporal de los requerimientos de insulina durante este periodo. Esto ocurre entre una y cuatro semanas después del diagnóstico en más de 50% de los niños, y tiende a persistir más tiempo en niños mayores. Con la intención de ayudar a las familias a ajustar la dosis diaria de insulina regular o H o NL, algunos médicos al inicio usan escalas móviles, que en últimas fechas se han denominado escalas “de pensamiento o razonamiento” para destacar que la familia siempre debe pensar en la comida consumida recientemente, o que va a consumirse, y el ejercicio reciente o próximo, además del nivel de glucosa sanguínea. Se presentan algunos ejemplos de escalas en Understanding Diabetes (véase la bibliografía). Después de establecer la dosis adecuada de insulina intermedia (p. ej., NPH) o de acción prolongada (glargina o detemir), rara vez es necesario hacer ajustes diarios. Sin embargo, pueden hacerse ligeras reducciones ante actividad intensa (p. ej., deportes por la tarde o eventos de un día para otro). Muchas familias aprenden en forma gradual a hacer ligeros ajustes (0.5 a 1 unidad) semanales en la dosis de insulina con base en pruebas caseras de glucosa sanguínea. Es esencial entender el inicio, el punto máximo y duración de la actividad de la insulina (véase el cuadro 33-1). Como se señala antes, cuando se utilizan una o más insulinas de tipo más fisiológico (que semejan más la generación de insulina humana) como base, deben administrarse de manera independiente por medio de una jeringa o pluma. Cuando a un paciente que recibía dos inyecciones diarias de NPH se le transfiere a la aplicación de insulina glargina o detemir, la dosis total de NPH durante 24 horas se divide a la mitad para calcular la dosis inicial. La dosis de glargina o detemir se incrementa o disminuye luego 1 o 2 unidades a intervalos de días con base en la glucemia preprandial matutina. Los objetivos comunes de concentraciones de glucosa están entre 70 y 180 mg/100 ml (3.9 a 10 mmol/L) para niños que aún no llegan a la adolescencia, y de 70 a 150 mg/100 ml (3.9 a 8.3 mmol/L) para adolescentes. Luego se aplica una insulina de acción rápida (H o NL) antes de las comidas y las colaciones, o bien se administra una mezcla de H o NL y NPH en la mañana, y H o NL a la hora de la comida. Las dosis de H o NL pueden iniciarse con base en una escala “razonada” (véase la discusión previa), y más adelante puede depender del conteo de carbohidratos al tiempo que la familia adquiere más conocimiento (véase la discusión sobre la dieta, en una sección posterior). El tratamiento continuo con insulina subcutánea (bomba para insulina) se está usando con mayor frecuencia en niños, sobre todo en adolescentes con madurez emocional que están dispuestos a someterse a vigilancia frecuente de la glucemia y a estimar los carbohidratos. El médico determina las dosis basales de insulina (a menudo H/NL); la dosis para administración rápida la selecciona el paciente antes de las comidas (o un adulto responsable), dependiendo del contenido de carbohidratos de los alimen-

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CAPÍTULO 33

tos que se van a consumir. El tratamiento con bomba para insulina se analiza a detalle en el capítulo 26 del libro Understanding Diabetes (véase la bibliografía). Lo siguiente se considera tratamiento intensivo para la diabetes: (1) tres o más inyecciones de insulina al día o tratamiento con bomba para insulina; (2) cuatro o más determinaciones de glucosa al día; (3) atención cuidadosa al consumo alimentario, y (4) contacto frecuente con el médico. En el Diabetes Control and Complications Trial (DCCT; véase la sección sobre la dieta) se demostró que esta estrategia permite un control más apropiado de la glucemia y reduce el riesgo de complicaciones retinianas, renales, cardiovasculares y neurológicas propias de la diabetes. Todos los adolescentes con un control subóptimo de la glucosa, que están dispuestos a cumplir con las indicaciones, deben ser considerados para un tratamiento intensivo de la diabetes.

3. Tratamiento de la diabetes tipo 2. Este tratamiento en niños varía con la gravedad de la enfermedad. Si la hemoglobina glucosilada (HbA1c) aún es normal (o casi normal) y los niveles de cetona no están moderadamente incrementados o muy altos, la modificación al estilo de vida (de preferencia para toda la familia) constituye la primera línea de tratamiento. Esto incluye reducir el consumo de calorías y aumentar el ejercicio. Si HbA1c está un tanto aumentada (6.2 a 9.0%) y las cifras de cetona no están moderada a considerablemente altas, puede hacerse la prueba con un hipoglucemiante oral. Suele administrarse metformina, junto con la modificación del estilo de vida, iniciando con una dosis de 250 a 500 mg una vez al día. Si se requiere, y si se observa adaptación gastrointestinal, la dosis puede incrementarse a 1 g dos veces al día. Cuando la presentación es más grave, con niveles de cetona urinaria moderada a considerablemente altos, o hidroxibutirato β en sangre >1.0 mmol/L, el tratamiento inicial es similar al de la diabetes tipo 1 (es decir, insulina intravenosa o subcutánea). Puede intentarse con hipoglucemiantes orales más adelante, en especial si la pérdida de peso ha tenido éxito.

B. Dieta Las bases del tratamiento alimentario se analizan con detalle en obras como Understanding Diabetes (véase bibliografía). La American Diabetes Association ya no recomienda cualquier dieta determinada o su propia dieta. En vez de ello, el tratamiento nutricional para diabéticos debe ser individualizado, tomando en cuenta los hábitos alimentarios culturales y otras circunstancias del estilo de vida. Algunas familias y niños (en especial aquellos con problemas de peso) encuentran que las dietas de intercambio son útiles al inicio, mientras están aprendiendo sobre categorías de alimentos. La mayor parte de las instituciones ahora sólo permite el intercambio de carbohidratos, lo que más adelante se denomina “recuento o estimación” de carbohidratos. El DCCT encontró que hay cuatro factores nutricionales que contribuyen a un mejor control de la glucosa (menores niveles de HbA1c): (1) cumplimiento con el plan de comidas; (2) evitar los refrigerios extra; (3) evitar el tratamiento excesivo de los niveles bajos de glucosa sanguínea (hipoglucemia), y (4) tratamiento rápido de la hiperglucemia. Otros dos factores nutricionales incluyen ajustar los niveles de insulina para los alimentos y mantener un horario constante para los refrigerios nocturnos. El DCCT popularizó el plan dietario de calcular carbohidratos, en que la dosis de insulina H/NL o regular se ve alterada con cada inyección para ajustar en relación con la cantidad de carbohidratos que

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van a consumirse y el ejercicio que se pretende realizar. Un carbohidrato equivale a 15 g de glucosa en Estados Unidos (10 g en Reino Unido). Una fórmula común es usar una unidad de H/NL por cada 15 g de carbohidratos consumidos, aunque esta razón debe ajustarse (usando la glucemia 2 h después de los alimentos) para cada persona.

C. Ejercicio El ejercicio aeróbico regular, cuando menos 30 min al día es importante en los niños con diabetes. El ejercicio promueve una sensación de bienestar; ayuda a incrementar la sensibilidad de la insulina y a mantener un peso, presión arterial y lipemia adecuados. El ejercicio también puede ayudar a mantener una circulación periférica normal en los años por venir. Es de particular importancia en niños con diabetes tipo 2. La hipoglucemia durante el ejercicio o en las 2 a 12 h después del mismo (hipoglucemia retrasada) puede prevenirse mediante la vigilancia cuidadosa de la glucemia antes, durante y después del ejercicio; en ocasiones es posible hacerlo al reducir la dosis de insulina activa al momento (o después) del ejercicio, y al proporcionar un refrigerio adicional. Los niños que usan bombas para insulina deben reducir las dosis rápidas (en bolo) de insulina previas al ejercicio, así como las dosis basales durante (y en ocasiones después) del ejercicio. En general, entre más duradera y vigorosa sea la actividad, mayor será la reducción en la dosis de insulina. También deben consumirse refrigerios adicionales. Con 15 g de glucosa es suficiente para 30 min de ejercicio. El uso de bebidas energéticas que contienen 5 a 10% de dextrosa durante el periodo de ejercicio suele ser de beneficio.

D. Manejo del estrés El manejo del estrés es importante a corto plazo porque las hormonas del estrés incrementan los niveles de glucosa en sangre. Los trastornos emocionales crónicos pueden hacer que se pase por alto una inyección o provocar otro problema de acatamiento. Cuando esto ocurre, la asesoría para la familia y el niño se vuelve parte importante del tratamiento de la diabetes.

E. Medición de la glucemia en casa Todas las familias deben ser capaces de vigilar los niveles de glucemia tres a cuatro veces al día —y con mayor frecuencia en lactantes pequeños y en pacientes con problemas para controlar la glucosa o con enfermedades concomitantes. Es posible vigilar la glucemia usando cualquiera de los dispositivos de medición disponibles, que suelen tener una precisión de 90% o mejor. Los niveles deseados cuando no se ha consumido alimento durante dos o más horas varían según la edad (cuadro 33-2). Hay que registrar los resultados de la glucemia incluso si el dispositivo tiene una función de memoria. Esto permite que la familia observe la aparición de alteraciones y haga cambios a la dosis de insulina. Si más de la mitad de los valores se encuentra por arriba del rango deseado para la edad o si más de 14% se encuentra por debajo del rango deseado, es necesario ajustar la dosis de insulina. Algunas familias pueden hacer estos cambios en forma independiente (en especial luego del primer año), en tanto que otras requieren de ayuda por parte del médico. Los niños con diabetes deben ser evaluados por un médico cada tres meses. Esto concede la oportunidad de llevar a cabo ajustes de la dosificación de insulina con base en los cambios relacionados con el

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DIABETES MELLITUS

Edad (años) 4 o menores

Glucemia 80–200 mg/100 ml (4.6–11 mmol/L)

5–11

70–180 mg/100 ml (3.9–10 mmol/L)

12 o mayores

70–150 mg/100 ml (3.9–8.3 mmol/L)

aCuando

menos la mitad de las cifras deben estar por debajo del límite superior para tener un valor adecuado de HbA1c. Las cifras también deben estar por debajo del límite superior para la edad, cuando se ponen a prueba 2 h después de una comida.

crecimiento y la glucemia, así como la detección de alteraciones mediante la exploración física (p. ej., en ojos y tiroides). En la actualidad, en algunos niños y adolescentes se recurre al monitoreo continuo de la glucosa (continuous glucose monitoring, CGM). Las concentraciones subcutáneas de glucosa se calculan cada 1 a 5 min utilizando un sensor insertado bajo la piel. Al igual que en la terapia para administración de insulina con bomba se requiere educación adicional, por lo general en un centro especializado en diabetes.

F. Valoraciones de laboratorio Además de la medición en casa de la glucosa sanguínea y de los niveles sanguíneos o urinarios de cetonas, es necesario medir HbA1c cada tres meses. Los valores normales varían entre los laboratorios, pero suelen encontrarse por debajo de 6.2% de HbA1c. Los rangos deseados se basan en la edad. Para el método de HbA1c, estos rangos son como siguen: 12 a 19 años, menos de 7.5%; seis a 11 años, menos de 8.0%; menos de cinco años, 7.5 a 8.5%. Se permiten niveles más altos en niños menores para reducir el riesgo de hipoglucemia debido a que sus cerebros aún están en desarrollo y es posible que no refieran los síntomas de hipoglucemia de modo que se relacionen con la necesidad de tratamiento. Los valores bajos de HbA1c suelen relacionarse con un mayor riesgo de hipoglucemia (véase la siguiente sección). Usando cualquiera de estos métodos, los investigadores han encontrado que los promedios longitudinales superiores a 33% por arriba del límite superior de lo normal se relacionan con un riesgo mayor de complicaciones renales y retinianas. En el grupo de tratamiento intensivo del DCCT, los valores más bajos de HbA1c produjeron reducciones superiores al 50% de complicaciones retinianas, cardiovasculares, renales y neurológicas de la diabetes. Dado que la ateroesclerosis es la principal causa de muerte en pacientes mayores con diabetes, es importante medir las concentraciones séricas de colesterol, colesterol de lipoproteínas de baja densidad y de lipoproteínas de alta densidad una vez al año. Los niveles de colesterol deben ser inferiores a 200 mg/100 ml y los de colesterol de lipoproteínas de baja densidad inferiores a 100 mg/ 100 ml en personas pospuberales con diabetes. Al llegar a la pubertad y si el individuo ha padecido diabetes durante tres años o más, debe medirse la excreción urinaria de albúmina (como microalbuminuria) en dos muestras separadas de orina una vez al año (véase la sección sobre complicaciones crónicas). Esto puede hacerse usando recolección de muestras urinarias obtenidas durante la noche a horas específica o con la primera orina de la mañana (expresada en miligramos de creatinina). Los valores normales difieren con la metodología de laboratorio, pero

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por lo general son inferiores a 20 μg/min (o 30 μg/mg de creatinina). Las personas con diabetes tipo 2 deben someterse a esta prueba al poco tiempo del diagnóstico y después cada año. Si la tiroides está hipertrofiada (alrededor de 20% de los pacientes con diabetes tipo 1), hay que medir la cifra de hormona estimulante de la tiroides cada año. Esta suele ser la primera prueba en arrojar resultados anormales en la tiroiditis autoinmunitaria que suele relacionarse con diabetes tipo 1. En años recientes, los anticuerpos antiendomisiales y contra transglutaminasa, que son factores de predicción confiables de enfermedad celiaca, han demostrado ser más usuales en niños con diabetes, así como en sus hermanos. El riesgo de enfermedad celiaca se relaciona con HLA-DR3 y es más frecuente en niños con diabetes (enfermedad celiaca que ocurre en cerca de 5%). Hay que verificar los anticuerpos celiacos en niños diabéticos con crecimiento deficiente (en particular cuando no se relaciona con control inadecuado de la glucosa) o en aquellos que presentan síntomas gastrointestinales. El autoanticuerpo contra la 21hidroxilasa, un marcador de aumento del riesgo de enfermedad de Addison, se encuentra presente en alrededor de 1.3% de los pacientes con diabetes tipo 1, no obstante aquella enfermedad sólo se desarrolla en cerca de una tercera parte de los individuos que poseen tales anticuerpos. La diabetes tipo 2 no es una enfermedad autoinmunitaria y las pruebas para anticuerpos de los islotes son negativas. Una concentración alta de insulina o péptido C también es de ayuda, pues indica que la producción de insulina es normal o está incrementada. En el cuadro 33-3 se presenta una lista de verificación sobre las contribuciones del médico para una atención adecuada de la diabetes.

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Cuadro 33–2. Glucemia ideal después de dos o más horas de ayuno.a

Complicaciones agudas

A. Hipoglucemia La hipoglucemia (o reacción insulínica) se define como una glucemia inferior a 60 mg/100 ml (o 3.3 mmol/L). Para niños preesco-

Cuadro 33–3. Lista de verificación que usa el médico para un buen tratamiento de la diabetes. Variable

Frecuencia de la medición

Pruebas y valores

Glucemia

3–4 veces al día

Véase el cuadro 33-2

Hemoglobina A1c

Cada tres meses

Véase el texto

Microalbuminuria

Cada año después de tres años de diabetes (pacientes puberales)

<20 μg/min

Referencia con un oftalmólogo

Cada año después de tres años de diabetes (10 años o mayores)

Fotografías retinianas

Signos de otra endocrinopatía

Valorar cuando menos cada año (p. ej., crecimiento tiroideo)

(p. ej., TSH: 0.5–5.0 UI/ml)

Perfil de lípidos sanguíneos

Cada año

Colesterol <200 mg/100 ml; LDL <100

TSH, hormona estimulante de la tiroides.

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CAPÍTULO 33

lares, los valores por debajo de 70 mg/100 ml (3.9 mmol/L) deben ser motivo de preocupación. Los síntomas comunes de hipoglucemia incluyen hambre, debilidad, temblores, sudación, somnolencia (a horas desacostumbradas), cefalea y cambios conductuales. Los niños aprenden a reconocer la hipoglucemia a diferentes edades, pero a menudo informan que “se sienten raros” incluso desde los cuatro a cinco años de edad. Si no se trata la hipoglucemia en forma inmediata con azúcar simple, el resultado puede ser pérdida de la conciencia y convulsiones. Cuando no se trata durante varias horas, pueden ocurrir daño cerebral y muerte. El apego constante a la rutina diaria, una dosis correcta de insulina, la vigilancia regular de la glucemia, los refrigerios controlados, el cumplimiento del paciente, los padres y una buena educación son todos importantes para prevenir la hipoglucemia grave. Además, no debe inyectarse insulina antes de entrar en un jacuzzi, tina o regadera calientes. El calor aumenta la circulación hacia la piel y causa una captación más rápida de insulina. El uso de insulina H/NL y glargina también ha ayudado a reducir la hipoglucemia. El tratamiento de la hipoglucemia leve incluye proporcionar 120 ml (4 oz) de jugo, una bebida carbonatada que contenga azúcar o leche y esperar 10 min. Si el nivel de glucosa sanguínea sigue estando por debajo de 60 mg/100 ml (3.3 mmol/L), se repiten los líquidos. Cuando la cifra de glucosa está por arriba de 60 mg/ 100 ml, se proporcionan alimentos sólidos. La hipoglucemia moderada, en que la persona está consciente pero incoherente, se trata al exprimir medio envase de glucosa concentrada (p. ej., marcas comerciales o betún para pastel) entre las encías y los labios, dando masajes sobre la garganta para fomentar la deglución. En el estudio DCCT, 10% de los pacientes con tratamiento estándar y 25% de aquellos con terapéutica intensiva con insulina —bomba para insulina o tres o más inyecciones de insulina al día— tuvieron una o más reacciones hipoglucémicas graves cada año. Se aconseja a las familias a contar con glucagon en casa y tratar la hipoglucemia administrando inyecciones intramusculares de 0.3 ml (30 unidades en una jeringa de insulina) para niños menores de cinco años y 0.5 ml (50 unidades) en aquellos mayores de cinco años. Algunos pacientes (por lo general los que han padecido diabetes durante más de 10 años) no reconocen los síntomas de hipoglucemia (falta de conciencia hipoglucémica). Para estos individuos, el control de la glucosa debe ser liberal para prevenir reacciones hipoglucémicas graves. Es necesario capacitar al personal escolar, entrenadores deportivos y niñeras para que reconozcan y traten la hipoglucemia.

B. Cetonuria, cetonemia y cetoacidosis Las familias deben aprender a verificar los niveles de cetonas en sangre u orina durante cualquier enfermedad (lo que incluye vomitar una vez) o siempre que una determinación de glucosa sanguínea en ayuno sea superior a 240 mg/100 ml (13.3 mmol/L) o una muestra obtenida al azar sea superior a 300 mg/100 ml (16.6 mmol/L). Cuando se detecta cetonuria moderada o importante, o si las cetonas sanguíneas (hidroxibutirato β usando el medidor Precision Xtra) están por arriba de 1.0 mmol/L, hay que llamar al médico. A menudo 10 a 20% de la dosis diaria total de insulina se administra por vía subcutánea como insulina H o NL (o regular) cada 2 a 3 h hasta que el aumento de cetonas desaparezca. Esto evita que la cetonuria/cetonemia avance a cetoacido-

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sis y permite que la mayoría de los pacientes reciban tratamiento en casa, complementado con asesoría telefónica. Los jugos y otros líquidos ayudan a eliminar las cetonas y prevenir la deshidratación, por lo cual se aconseja su consumo. Si hay respiración profunda (respiraciones de Kussmaul) o debilidad excesiva, un médico debe valorar al paciente sin demora. En la actualidad, se observa acidosis (pH en sangre venosa <7.30) en menos de 25% de los niños recién diagnosticados. También puede haber acidosis en aquellos con diabetes conocida, que no verifican sus niveles de cetonas sanguíneas o urinarias y que no llaman al médico cuando los niveles de cetona están altos. Los episodios repetidos de cetoacidosis suelen ser el resultado de no administrar una inyección de insulina e indican que es necesario recibir asesoría, además de que un adulto responsable debe hacerse cargo del control de la diabetes. Si por cualquier motivo esto no es posible, tal vez sea necesario hacer cambios a la situación domiciliaria del niño. El tratamiento de la cetoacidosis diabética (DKA) se basa en cuatro principios fisiológicos: (1) restauración del volumen de líquidos; (2) inhibición de la lipólisis y reanudación del uso de glucosa; (3) restitución de las sales corporales, y (4) corrección de la acidosis. Las pruebas de laboratorio al inicio del tratamiento deben incluir pH de sangre venosa, glucosa sanguínea y perfil de electrólitos. La DKA leve se define como un pH en sangre venosa de 7.2 a 7.3; la moderada como un pH de 7.10 a 7.19, y la grave por debajo de 7.10. Los individuos con DKA grave deben ser hospitalizados en una unidad de cuidados intensivos pediátricos, si se cuenta con ella en las cercanías. Los casos más graves pueden beneficiarse de las determinaciones de la osmolalidad, calcio y fósforo, así como de los valores de nitrógeno ureico sanguíneo. Los episodios graves y moderados de DKA suelen requerir de mediciones cada hora de las concentraciones séricas de glucosa, electrólitos y pH venoso, en tanto que estos parámetros pueden medirse cada 2 h si el nivel de pH es de 7.20 a 7.30.

1. Restauración del volumen de líquidos. La deshidratación se juzga por: (1) pérdida aguda de peso corporal (si se conoce el peso reciente); (2) sequedad de las mucosas bucales; (3) presión arterial baja, y (4) taquicardia. El tratamiento inicial consiste en solución salina fisiológica (0.9%), 10 a 20 ml/kg durante la primera hora. Si está indicado por los signos continuos de deshidratación, se repite durante la segunda hora. El volumen total de líquido en las primeras 4 h de tratamiento no debe superar los 40 ml/kg debido al riesgo de edema cerebral (véase la revisión más adelante). Puede administrarse albúmina humana, 10 ml/kg de solución al 5%, a lo largo de 30 min si el paciente está en choque. Después de la reexpansión inicial suele administrarse solución salina fisiológica al 0.45% a 1.5 veces la dosis de mantenimiento. En el capítulo 43 se expone lo referente a líquidos de mantenimiento.

2. Inhibición de la lipólisis y retorno a la utilización de glucosa. La insulina suspende la degradación de grasas y la formación de cetonas. Suele administrarse insulina regular por vía intravenosa a una tasa de 0.1 U/kg/h. La solución de insulina debe administrarse con bomba y puede hacerse al diluir 30 unidades de insulina regular en 150 ml de solución salina al 0.9% (1 U/ 5 ml). Si las cifras de glucosa caen por debajo de 250 mg/100 ml (13.9 mmol/L), se añade dextrosa al 5% al líquido intravenoso. Si los niveles de glucosa siguen disminuyendo por debajo de 120 mg/

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100 ml (6.6 mmol/L), puede añadirse dextrosa al 10%. En caso necesario, la dosis de insulina puede reducirse a 0.05 U/kg/h, pero no debe interrumpirse antes de que el pH en sangre venosa llegue a 7.30. La semivida de la insulina intravenosa es de 6 min, en tanto que la insulina H o NL subcutánea toma 10 a 15 min, y la regular 30 a 60 min para iniciar su actividad. Por lo tanto, a menudo es mejor continuar con la insulina intravenosa hasta que la insulina subcutánea pueda iniciar su acción.

3. Sustitución de sales corporales. En pacientes con DKA, tanto el sodio como el potasio pasan a la orina con las cetonas y, en consecuencia, se agotan. Además de la depleción corporal, las concentraciones séricas de sodio pueden tener una reducción falsa debido a la existencia de hiperglucemia, que induce la atracción de agua hacia el espacio intravascular, así como a consecuencia de hiperlipidemia, puesto que las grasas sustituyen cierta parte del agua en el suero que se utiliza para la cuantificación de electrólitos. El sodio suele sustituirse de manera adecuada mediante solución salina fisiológica y medio fisiológico en los líquidos para rehidratación, como ya se revisó con anterioridad. Los niveles séricos de potasio pueden estar incrementados al inicio, debido a la incapacidad del potasio para permanecer en la célula en presencia de acidosis (aun cuando el potasio corporal total es bajo). No debe administrarse potasio hasta que se conozcan las concentraciones séricas de potasio y éstas sean bajas o normales, y el pH esté por arriba de 7.10. Entonces es cuando suele administrarse a una concentración de 40 meq/L, con la mitad del potasio (20 meq/L) en forma ya sea de acetato de potasio o cloruro de potasio y la otra mitad en forma de fosfato de potasio (20 meq/L). Puede ocurrir hipocalciemia si todo el potasio se proporciona en forma de sal de fosfato; hay hipofosfatemia cuando ninguna de las formas de potasio es sal de fosfato.

4. Corrección de la acidosis. La acidosis se corrige a medida que se restauran el volumen de líquidos y la glucólisis aerobia y cuando se administra insulina para inhibir la cetogénesis. Como se mencionó, la medición del pH en sangre venosa (idéntico al pH en sangre arterial) revela la gravedad de la acidosis. No suele administrarse bicarbonato, incluso en la DKA grave.

5. Tratamiento para el edema cerebral. Se ha demostrado mediante tomografía computarizada que es común encontrar cierto grado de edema cerebral en la DKA. Los síntomas clínicos son raros, impredecibles y a menudo relacionados con fallecimiento. El edema cerebral puede relacionarse con hidratación excesiva y líquidos hipotónicos, aunque las causas no se comprenden por completo. Ahora se recomienda que se administren no más de 40 ml/kg de líquidos en las primeras 4 h de tratamiento. El edema cerebral es más común con un pH menor de 7.1, una presión arterial parcial de dióxido de carbono menor de 20 mmHg o cuando se observa que el sodio sérico está cayendo en lugar de aumentar. Los signos neurológicos tempranos pueden incluir cefalea, somnolencia excesiva y pupilas dilatadas. El inicio rápido del tratamiento debe incluir elevación de la cabecera de la cama, hiperventilación, manitol (1 g/kg a lo largo de 30 min) y restricción de líquidos. Si el edema cerebral no se reconoce y trata en forma temprana, más de la mitad de los pacientes muere o presenta daño cerebral permanente.

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DIABETES MELLITUS

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Complicaciones crónicas

En el pasado, cerca de 30 a 40% de las personas con diabetes tipo 1 a la larga desarrollaba insuficiencia renal o pérdida de la visión. Los factores que reducen en gran medida este riesgo son el mantenimiento de concentraciones de HbA1c en un intervalo apropiado a lo largo del tiempo, la conservación de la presión arterial por debajo del porcentil 90 para la edad, y la abstinencia del tabaquismo o el mascado de tabaco. Es importante realizar cada año estudios retinianos y medición de microalbuminuria en niños de 10 años de edad o mayores que han tenido diabetes durante tres años o más (véase la sección sobre valoraciones de laboratorio). Los datos actuales muestran que el uso de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina puede revertir o retrasar el daño renal cuando se detecta en la etapa de microalbuminuria (20 a 300 μg/ min). De modo similar, el tratamiento con láser para coagular los capilares en proliferación previene la hemorragia y fuga de sangre en el humor vítreo o por detrás de la retina. Este tratamiento ayuda a prevenir el desprendimiento de retina y a conservar la visión útil en muchas personas con retinopatía diabética proliferativa.

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34 Los trastornos en que los defectos en un solo gen causan bloqueos de importancia clínica en las vías metabólicas se conocen como metabolopatías congénitas. Durante varios años, después de que Garrod los describiera por vez primera en 1908, se consideraba que estos trastornos eran raros. Debido a que han aumentado la cantidad de metabolopatías reconocidas, ahora se sabe que son una importante causa de enfermedad en niños (incidencia calculada de 1:1 500 niños). Es posible tratar muchas de estas alteraciones en forma eficaz. Incluso cuando no se cuenta con un tratamiento específico, el diagnóstico adecuado permite a los padres tomar decisiones sobre los hijos que podrían tener en el futuro. La alteración casi siempre se debe a la acumulación del sustrato enzimático detrás de un estrato metabólico o a la deficiencia del producto de la reacción. En algunos casos, el sustrato enzimático acumulado se difunde y tiene efectos adversos sobre órganos distantes; en otros casos, como en las enfermedades por almacenamiento lisosómico, el sustrato se acumula sobre todo en forma local. Las manifestaciones clínicas de las metabolopatías cambian en gran medida entre las variantes leves y graves de casi todos estos trastornos. Muchos pacientes no muestran un fenotipo clásico debido a que las mutaciones no son idénticas, no obstante afecten al mismo gen. Una primera estrategia terapéutica consiste en fomentar la menor actividad enzimática. La restitución genética es un objetivo a largo plazo, pero el problema de enviar genes a órganos blanco y controlar la acción genética la hace una opción irreal en este momento. El tratamiento de sustitución enzimática usando enzima recombinante administrada por vía intravenosa se ha desarrollado como una estrategia efectiva en trastornos por almacenamiento lisosómico. El trasplante de órganos (hígado o médula ósea) puede proporcionar una fuente de enzimas para ciertas alteraciones. Las dosis farmacológicas de un cofactor, como una vitamina, en ocasiones pueden ser efectivas para restaurar la actividad enzimática. De manera alterna, se diseñan algunas estrategias para enfrentar las consecuencias de las deficiencias enzimáticas. Las estrategias que se utilizan para evitar la acumulación de sustratos incluyen restricción de precursores en la dieta (p. ej., dieta baja en fenilalanina para la fenilcetonuria), evitar la inhibición del catabolismo, de una enzima en la síntesis del precursor (p. ej., NTBC en la tirosinemia tipo I) o eliminación del sustrato

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Metabolopatías congénitas Janet A. Thomas, MD Johan L.K. Van Hove, MD, PhD, MBA

acumulado por medios farmacológicos (p. ej., tratamiento con glicina para la acidemia isovalérica) o con diálisis. También puede proporcionarse como suplemento un metabolito producido en forma inadecuada (p. ej., administración de glucosa para la enfermedad por almacenamiento de glucógeno tipo I). Las metabolopatías pueden manifestarse en cualquier momento, afectar cualquier sistema orgánico y semejar muchos problemas pediátricos comunes. Este capítulo se enfoca en cuándo considerar un trastorno metabólico en el diagnóstico diferencial de problemas pediátricos comunes. Algunos de los trastornos más importantes se discuten aquí en detalle.

▼ DIAGNÓSTICO SOSPECHA DE METABOLOPATÍAS Hay que considerar la posibilidad de metabolopatías en el diagnóstico diferencial de los neonatos enfermos de gravedad, niños con convulsiones, neurodegeneración, retraso mental, retraso del desarrollo, vómito recurrente, síndrome tipo Reye, hepatopatía parenquimatosa, miocardiopatía, acidosis inexplicable, hiperamoniemia e hipoglucemia. Hay que sospechar un error congénito cuando: (1) los cambios en la dieta se acompañen de síntomas; (2) el desarrollo del niño vaya en retroceso; (3) el niño muestre preferencias o aversiones alimentarias específicas, o (4) la familia tenga antecedentes de consanguinidad entre los padres o problemas que sugieran metabolopatías, como retraso o muerte inexplicable en parientes de primer o segundo grado. Las manifestaciones físicas que se relacionan con metabolopatías incluyen alopecia o cabello anormal, manchas color rojo cereza en la retina o retinitis pigmentosa, cataratas u opacidad de la córnea, hepatomegalia o esplenomegalia, rasgos burdos, cambios esqueléticos (lo que incluye giba), regresión neurológica y ataxia o distonía intermitentes o progresivas. Otras características que pueden ser importantes en el contexto de antecedentes sospechosos incluyen retraso del crecimiento, microcefalia, exantema, ictericia, hipotonía e hipertonía. El encontrar una causa inmediata de los síntomas no descarta un error congénito subyacente. Por ejemplo, la acidosis tubular

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METABOLOPATÍAS CONGÉNITAS renal y la cirrosis pueden deberse a un error congénito subyacente. Las crisis agudas pueden deberse a infecciones intercurrentes en algunas metabolopatías. Algunos errores de este tipo sugieren un diagnóstico de traumatismo no accidental (p. ej., acidemia glutárica tipo I) o intoxicación (p. ej., acidemia metilmalónica). Además, los niños con metabolopatías pueden estar en mayor riesgo de abuso o negligencia infantiles debido a su frustrante irritabilidad.

ESTUDIOS DE LABORATORIO En el cuadro 34-1 se mencionan características clínicas y de laboratorio frecuentes en diferentes grupos de metabolopatías. En el cuadro 34-2 se presentan las pruebas de laboratorio que se usan con mayor frecuencia para diagnosticar estas enfermedades, ofreciendo sugerencias sobre su uso. Los estudios de laboratorio casi siempre son necesarios para el diagnóstico de metabolopatías. Debe recurrirse a los electrólitos séricos y al pH para calcular la brecha aniónica y el estado acidobásico. En la mayor parte de los hospitales se cuenta con parámetros séricos de lactato, piruvato y amoniaco, pero hay que tener cuidado para obtener las muestras de modo apropiado. Hay que realizar estudios de aminoácidos y ácido orgánico, en instituciones especializadas, para asegurar un análisis y una interpretación precisos. Un número cada vez mayor de metabolopatías se diagnostica mediante la secuenciación del DNA, pero la interpretación de mutaciones individuales puede resultar problemática. El médico debe saber qué enfermedades pueden detectarse con una prueba y en qué momento. Por ejemplo, los ácidos orgánicos urinarios pueden ser normales en pacientes con deficiencia de deshidrogenasa de acil-CoA de cadena media o biotinidasa; la glicina puede estar aumentada sólo en el líquido cefalorraquídeo (LCR) en pacientes con encefalopatía por glicina. Un resultado que es normal en un estado fisiológico puede ser anormal en otro. Por ejemplo, la orina de un niño hipoglucémico luego de ayunar debe ser positiva para cetonas. En este niño, la ausencia de cetonas urinarias sugeriría un defecto en la oxidación de ácidos grasos. Las muestras usadas para diagnosticar una enfermedad metabólica pueden obtenerse en la necropsia. De hecho, las muestras deben obtenerse en forma oportuna y analizarse directamente o almacenarse congeladas hasta que un análisis en particular esté justificado por los resultados del estudio post mortem, nueva información clínica o desarrollos en el área. Los estudios de otros familiares pueden ayudar a establecer el diagnóstico de un paciente fallecido. Puede ser posible demostrar que los padres son portadores heterocigotos de un trastorno en particular o que un hermano tiene el trastorno.

SITUACIONES CLÍNICAS COMUNES 1. Retraso mental Algunas metabolopatías pueden causar retraso mental sin otras características distintivas. Las mediciones de aminoácidos séricos, ácidos orgánicos en orina y ácido úrico sérico deben obtenerse en todos los pacientes con retraso mental inespecífico. Las detecciones urinarias para mucopolisacáridos y succinilpurinas, y las pruebas séricas para glucoproteínas deficientes en carbohidratos son útiles porque estos trastornos no siempre se acompa-

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ñan de manifestaciones físicas específicas. La ausencia de habla puede indicar trastornos de la creatina. Las anomalías cerebrales detectadas con resonancia magnética sugieren grupos específicos de trastornos (p. ej., anomalías de la migración cortical en desórdenes de la biogénesis peroxisómica).

2. Presentación aguda en el recién nacido La enfermedad metabólica aguda en los neonatos es con mayor frecuencia el resultado de trastornos del metabolismo de las proteínas o los carbohidratos y sus características clínicas pueden ser indistinguibles de la sepsis. Los síntomas prominentes incluyen alimentación deficiente, vómito, alteración del estado mental o el tono muscular, temblores, convulsiones e ictericia. La acidosis o la alteración del estado mental fuera de proporción con los síntomas sistémicos deben aumentar la sospecha de un trastorno metabólico. Las determinaciones de laboratorio deben incluir electrólitos, amoniaco, lactato, glucosa, pH sanguíneo y cetonas urinarias, así como sustancias reductoras. Hay que medir la glicina en LCR si se sospecha encefalopatía por glicina. Es necesario realizar análisis de aminoácidos séricos y urinarios, ácido orgánico urinario y acilcarnitina sérica con muestras obtenidas antes de interrumpir el consumo oral, las cuales deben enviarse más tarde para su análisis si así lo indican los resultados de los análisis iniciales. Hay que investigar en el neonato la posibilidad de miocardiopatía o arritmias ventriculares mediante un análisis de acilcarnitina sérica.

3. Vómito y encefalopatía en el lactante o niño mayor Es necesario medir los electrólitos, amoniaco, glucosa, pH urinario, sustancias reductoras de orina y cetonas urinarias en todos los pacientes con vómito y encefalopatía antes de que cualquier tratamiento afecte los resultados. Hay que obtener muestras de aminoácidos séricos, perfil de acilcarnitina sérica y análisis de ácido orgánico urinario desde el inicio y congelarlas mientras se espera a los resultados de los estudios iniciales. En presencia de un síndrome tipo Reye (es decir, vómito, encefalopatía y hepatomegalia), hay que valorar de inmediato los niveles de aminoácidos, acilcarnitinas, carnitina y ácidos orgánicos. La hipoglucemia con cetonas urinarias o séricas demasiado bajas sugiere el diagnóstico de defectos de la oxidación de ácidos grasos.

4. Hipoglucemia La duración del ayuno, presencia o ausencia de hepatomegalia y respiraciones de Kussmaul proporcionan claves para el diagnóstico diferencial de hipoglucemia. Hay que obtener los niveles séricos de insulina, cortisol y hormona del crecimiento a la brevedad. También se miden las cetonas urinarias, ácidos orgánicos urinarios, lactato plasmático, perfil de acilcarnitina sérica, niveles de carnitina, amoniaco y ácido úrico. La producción de cuerpos cetónicos no suele ser eficiente en el neonato, y la cetonuria en un recién nacido hipoglucémico o acidótico sugiere un error congénito. En el niño mayor, las cifras urinarias de cetonas demasiado bajas sugieren un error congénito en la oxidación de ácidos grasos. De la valoración en la generación de cetonas se requiere medición cuantitativa simultánea de 3-hidroxibutirato, acetoacetato y ácidos grasos libres en el suero, que deben correlacionarse con

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CAPÍTULO 34

Cuadro 34–1. Características clínicas y de laboratorio presentes en las metabolopatías. Defectos del metabolismo de carbohidratos

Defectos del metabolismo de aminoácidosa

Trastornos de ácidos orgánicosb

Defectos de la oxidación de ácidos grasos

Defectos del metabolismo de purina

Enfermedades por almacenamiento lisosómico

Trastornos de los peroxisomas

Trastornos del metabolismo energético

Retraso mental/ del desarrollo

+

+++

+++

+

++

+++

+++

+++

Regresión del desarrollo

–

–

+

–

+

+++

+++

+++

Desarrollo neurológico

Encefalopatía aguda

+++

+++

+++

+++

–

–

–

+

Convulsiones

+

+++

+++

+

–

+++

++

+++

Ataxia/trastornos del movimiento

–

+

++

–

+++

–

–

+++

Hipotonía

+

++

++

+++

–

+

+++

+++

Hipertonía

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+

Conducta anormal

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++

++

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++

++

–

+

Retraso del crecimiento

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+

–

+

–

++

Talla corta

++

–

+

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++

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++

Macrocefalia

–

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+

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++

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Microcefalia

+

++

+++

–

–

+

–

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Vómito/anorexia

++

+++

+++

+++

–

–

++

+

Aversión o antojo de alimentos

++

+++

+++

+++

–

–

–

–

Olor

–

++

++

–

–

–

–

–

Características dismórficas

–

+

+

–

–

++

++

–

Malformaciones congénitas

–

++

++

–

–

–

++

+

Crecimiento

General

Específicas de órganos Hepatomegalia

+++

–

++

+++

–

+++

+++

+

Hepatopatía/cirrosis

++

+

–

+

–

–

+

++

Esplenomegalia

–

–

–

–

–

++

+

–

Displasia esquelética

–

–

–

–

–

++

++

–

Miocardiopatía

+

–

+

+++

–

++

–

+++

Taquipnea/hiperpnea

++

++

++

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–

+

Exantema

–

++

++

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–

–

Alopecia o pelo anormal

–

+

++

–

–

–

+

–

Cataratas u opacidad corneal

++

–

–

–

–

++

–

+

Anomalías retinianas

–

+

+

+

–

++

++

++

Infecciones frecuentes

++

–

++

–

++

–

–

–

Sordera

–

–

+

–

–

++

–

+++

(continúa)

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METABOLOPATÍAS CONGÉNITAS

Cuadro 34–1. Características clínicas y de laboratorio presentes en las metabolopatías. (Continuación) Defectos del metabolismo de carbohidratos

Defectos del metabolismo de aminoácidosa

Trastornos de ácidos orgánicosb

Defectos de la oxidación de ácidos grasos

Defectos del metabolismo de purina

Enfermedades por almacenamiento lisosómico

Trastornos de los peroxisomas

Trastornos del metabolismo energético

+

Laboratorio Hipoglucemia

+++

+

++

++

–

–

–

Hiperamoniemia

–

++

++

++

–

–

–

–

Acidosis metabólica

++

++

+++

++

–

–

–

+++

Alcalosis respiratoria

–

++

–

–

–

–

–

–

Lactato/piruvato elevado

++

–

+++

++

–

–

–

+++

Enzimas hepáticas elevadas

++

++

++

+++

–

+

+

+

Neutropenia o trombocitopenia

+

–

+

–

++

+

–

+

+++

++

+++

–

–

–

–

+

+

+

+

+++

–

–

–

–

Cetosis Hipocetosis

+++, más trastornos en el grupo; ++, algunos; +, uno o pocos; –, no se encontraron. aIncluye trastornos del ciclo de la urea pero no enfermedad de la orina con olor a jarabe de arce. bIncluye enfermedad de la orina con olor a jarabe de arce y trastornos de la oxidación de piruvato.

un ayuno de duración suficiente y la edad. Los metabolitos que se obtienen durante un episodio agudo pueden ser de gran utilidad y descartan la necesidad de una prueba formal de ayuno.

5. Hiperamoniemia Pueden aparecer síntomas de hiperamoniemia y avanzar con rapidez o en forma insidiosa. Al principio aparecen reducción del apetito, irritabilidad y cambios conductuales con vómito, ataxia, letargo, convulsiones y coma que aparecen a medida que aumentan los niveles de amoniaco. La taquipnea también es característica y se debe a un efecto directo sobre el impulso respiratorio. La exploración física no puede excluir la presencia de hiperamoniemia y hay que medir el amoniaco sérico siempre que haya la posibilidad de hiperamoniemia. La hiperamoniemia grave puede deberse a trastornos en el ciclo de la urea, acidemia orgánica o trastornos en la oxidación de ácidos grasos (como deficiencia de translocasa carnitina-acilcarnitina) o, en el lactante prematuro, hiperamoniemia transitoria del neonato. La causa a menudo puede determinarse al medir los aminoácidos séricos cuantitativos (p. ej., citrulina), carnitina y ésteres de acilcarnitina en plasma, y ácidos orgánicos y ácido orótico en orina. Suele haber alcalosis respiratoria cuando hay defectos en el ciclo de la urea e hiperamoniemia transitoria del neonato, en tanto que la acidosis es característica de la hiperamoniemia debida a acidemias orgánicas.

6. Acidosis Las metabolopatías pueden causar acidosis crónica o aguda a cualquier edad, con o sin una brecha aniónica en aumento. Hay

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que considerar metabolopatías cuando ocurre acidosis con vómito recurrente o hiperamoniemia y cuando la acidosis es desproporcionada en relación con el estado clínico. La acidosis que obedece a un error congénito puede ser difícil de corregir. Las causas principales de acidosis metabólica por brecha aniónica son acidosis láctica, cetoacidosis (lo que incluye producción anormal de cuerpos cetónicos como en la deficiencia de cetotiolasa β), acidemia metilmalónica u otras acidurias orgánicas, intoxicación (etanol, metanol, etilenglicol y salicilato) y uremia. Las causas de acidosis metabólica que no se deben a brecha aniónica incluyen pérdida de base en caso de diarrea o acidosis tubular renal (acidosis tubular renal aislada o síndrome de Fanconi renal). Si se detecta pérdida renal de bicarbonato, entonces debe distinguirse entre la acidosis tubular renal aislada y un trastorno tubular renal más generalizado o síndrome de Fanconi, mediante la detección de pérdidas renales de fósforo y aminoácidos. Las metabolopatías que se relacionan con acidosis tubular renal o síndrome de Fanconi renal incluyen cistinosis, tirosinemia tipo I, enfermedades de palmitoiltransferasa de carnitina I y mitocondriales. Hay que valorar los niveles de glucosa y amoniaco séricos, así como el pH y las cetonas urinarias. Deben obtenerse muestras para aminoácidos y ácidos orgánicos de inmediato y valorarse con la misma premura o congelarse para su análisis posterior, dependiendo a qué grado se sospecha un error congénito. Es útil determinar los valores de lactato y piruvato en sangre del paciente con acidosis crónica, incluso si los niveles de ácido orgánico urinario son normales. Las concentraciones de lactato y piruvato son difíciles de interpretar en quien está enfermo en forma aguda, pero en ausencia de choque, las cifras altas de ácido láctico sugieren acidosis láctica primaria.

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CAPÍTULO 34

Cuadro 34–2. Obtención y manejo de muestras para diagnosticar metabolopatías. Prueba

Comentarios

Estado acidobásico

La determinación precisa de la brecha aniónica debe ser posible. Las muestras para gases en sangre deben conservarse en hielo y analizarse de inmediato.

Amoniaco sanguíneo

La muestra debe conservarse en hielo y analizarse de inmediato.

Ácidos láctico y pirúvico en sangre

La muestra debe colectarse sin aplicación de torniquete, mantenerse en hielo y analizarse de inmediato. Debe prevenirse la conversión de ácido láctico en ácido pirúvico. Los valores normales que refiere la literatura corresponden al estado de ayuno y reposo.

Aminoácidos

Hay que analizar la sangre y la orina. Se mide la glicina en LCR si se quiere descartar hiperglicinemia no cetósica. Los valores normales disponibles en la literatura son para un estado de ayuno. El crecimiento de bacterias en la orina debe evitarse.

Ácidos orgánicos

Se prefiere orina para el análisis. Es raro que exista indicación para la cuantificación de ácidos orgánicos en suero o LCR, y esta práctica suele no detectar los trastornos.

Perfil de carnitina y acilcarnitina

Puede analizarse la sangre o el plasma para la cuantificación de carnitina total, libre y esterificada; los valores normales corresponden al individuo sano sin ayuno. El perfil de acilcarnitina en sangre identifica a los compuestos que se esterifican en carnitina. En casos infrecuentes pueden requerirse estudios en orina y bilis para evaluar ciertas condiciones. El perfil en fibroblastos cultivados después de una carga de lípidos puede resultar útil para el diagnóstico de ciertas afecciones.

Mucopolisacáridos en orina

Las variaciones en las concentraciones urinarias pueden provocar errores en las pruebas de detección. El diagnóstico requiere de conocer qué mucopolisacáridos están incrementados. Algunos pacientes con enfermedad de Morquio y muchos con enfermedad de Sanfilippo no tienen mucopolisacariduria anormal.

Pruebas enzimáticas

Deben solicitarse pruebas específicas. La exposición al calor puede provocar pérdida de la actividad enzimática. La actividad enzimática en sangre entera puede normalizarse después de una transfusión o tratamiento con vitaminas. Los sedimentos de leucocitos o fibroblastos deben mantenerse congelados antes de la prueba. Pueden cultivarse fibroblastos de biopsias cutáneas obtenidas hasta 72 h después de la muerte. Los tejidos como hígado y riñones deben obtenerse tan pronto como sea posible después de la muerte, congelarse de inmediato y mantenerse a –70°C hasta someterse a pruebas.

LCR, líquido cefalorraquídeo.

▼ TRATAMIENTO DE LAS URGENCIAS METABÓLICAS Los pacientes con acidosis, hipoglucemia e hiperamoniemia graves pueden encontrarse muy enfermos; los síntomas leves al inicio pueden empeorar con rapidez y en pocas horas pueden presentarse un estado de coma y la muerte. Sin embargo, con un tratamiento oportuno e intensivo, los pacientes se pueden recuperar por completo, incluso luego de un coma profundo. Es necesario detener todo el consumo oral. Hay que administrar suficiente glucosa por vía intravenosa para evitar o minimizar el catabolismo en un paciente con un error congénito conocido que está en riesgo de una crisis. La mayoría de las alteraciones responden en forma favorable a la administración de glucosa, aunque pocas (p. ej., acidosis láctica primaria debida a deficiencia de deshidrogenasa de piruvato) no lo hacen. Después de descartar trastornos de la oxidación de ácidos grasos, el instituir emulsiones intravenosas de grasas (p. ej., intralípidos) puede proporcionar un ingreso calórico crucial. La hiperamoniemia grave o en aumento debe tratarse por medios farmacológicos o con diálisis, y la acidosis grave tratarse con bicarbonato. Pueden instituirse medidas más específicas luego de establecer el diagnóstico.

▼ DETECCIÓN NEONATAL Los criterios para hacer pruebas de detección en neonatos incluyen su frecuencia, consecuencias si no se trata, capacidad del tratamiento para mitigar las consecuencias, costo de las pruebas y costo del tratamiento. Todos los estados de la Unión Americana hacen pruebas en busca de fenilcetonuria e hipotiroidismo. En la

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mayor parte de los estados, a los neonatos se les realizan pruebas de detección para galactosemia. Otros trastornos frecuentes que suelen buscarse en recién nacidos incluyen enfermedad de la orina con olor a jarabe de arce, homocistinuria debida a deficiencia de cistationina β y deficiencia de biotinidasa. Las pruebas de detección neonatal extensas, usando espectrometría de masa en serie, permiten detectar diversos trastornos de los aminoácidos, ácidos orgánicos y metabolismo de los ácidos grasos. Algunas pruebas de detección miden un metabolito (p. ej., fenilalanina) que se vuelve anormal con el tiempo y la exposición a los alimentos. En estos casos, la enfermedad no puede detectarse de manera confiable hasta que se haya establecido el consumo del sustrato. Otras pruebas (p. ej., para deficiencia de biotinidasa) miden la actividad de una enzima y pueden realizarse en cualquier momento. Las transfusiones pueden causar resultados falsos positivos en estos casos y la exposición de la muestra al calor puede arrojar un resultado falso positivo. Los avances tecnológicos han aumentado la importancia de las detecciones neonatales, pero también se han acompañado de cambios adicionales. Por ejemplo, aunque la espectrometría de masa en serie puede detectar muchos más trastornos durante el periodo neonatal, el consenso sobre el diagnóstico y tratamiento para algunas enfermedades aún está en etapa de desarrollo. Las pruebas de detección no son diagnósticas y deben realizarse estudios diagnósticos cuando se obtenga un resultado anormal en las pruebas de detección. Lo que es más, debido a que se pueden obtener resultados falsos negativos, una prueba de detección neonatal normal no descarta un trastorno. El momento en que la American Academy of Pediatrics (entre las 24 y 72 h de vida) recomienda realizar la detección neonatal es adecuado para descubrir fenilcetonuria, pero el hipotiroidismo,

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METABOLOPATÍAS CONGÉNITAS

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▼ TRASTORNOS DEL METABOLISMO DE CARBOHIDRATOS ENFERMEDADES POR ALMACENAMIENTO DE GLUCÓGENO

▼

BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS

▼

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Los tipos 0, I, III, VI y IX se manifiestan por hipoglucemia durante la infancia. Los tipos II, V y VII se manifiestan por rabdomiólisis o debilidad muscular.

El glucógeno es un polímero muy ramificado de la glucosa que se almacena en el hígado y los músculos. Diferentes defectos enzimáticos afectan su biosíntesis y degradación. Las formas hepáticas de las glucogenosis causan retraso del crecimiento, hepatomegalia e hipoglucemia grave en ayunas. Incluyen deficiencia de glucosa-6-fosfatasa (tipo I; enfermedad de von Gierke), deficiencia de enzima desramificadora (tipo III), deficiencia de fosforilasa hepática (tipo VI) y deficiencia de cinasa de fosforilasa (tipo IX), que en condiciones normales regulan la actividad de la fosforilasa hepática. Hay dos formas de deficiencia de glucosa-6-fosfatasa: en la tipo Ia, la glucosa-6-fosfatasa catalítica es deficiente; en la tipo Ib, el transportador de glucosa-6-fosfatasa es el deficiente. Esta última forma también se acompaña de neutropenia. La glucogenosis tipo IV, deficiencia de enzima ramificadora, por lo general se presenta con cirrosis hepática progresiva. Las formas miopáticas de glucogenosis afectan el músculo esquelético. La miopatía esquelética con debilidad o rabdomiólisis puede apreciarse en la deficiencia de fosforilasa muscular (tipo V), deficiencia de fosfofructocinasa (tipo VII) y deficiencia de maltasa ácida (tipo II; enfermedad de Pompe). La forma infantil de enfermedad de Pompe también se acompaña de miocardiopatía hipertrófica y macroglosia. El trastorno gluconeogenético de deficiencia de fructosa-1,6-bisfosfatasa se presenta con acidosis láctica importante e hipoglucemia retrasada con ayuno.

▼

por ejemplo, puede pasarse por alto cuando las pruebas de detección se realizan al mismo tiempo. El alta temprana de los neonatos origina problemas importantes en relación con la detección neonatal, tanto con resultados falsos negativos como falsos positivos. Sin embargo, hay que realizar en todos los neonatos pruebas de detección antes de ser dados de alta del hospital. La respuesta apropiada a un escrutinio anormal depende del trastorno en cuestión y del valor de predicción de la prueba. Por ejemplo, cuando se hacen estudios para detectar galactosemia mediante una prueba enzimática, la ausencia total de la actividad enzimática tiene un alto grado de predicción de galactosemia clásica. La incapacidad para tratar puede conducir sin demora a la muerte. En este caso, es necesario iniciar el tratamiento de inmediato mientras se espera a los estudios diagnósticos. Sin embargo, en la fenilcetonuria, una dieta con restricción de fenilalanina es dañina para un lactante que obtuvo un resultado falso positivo en la prueba de detección, en tanto que la dietoterapia arroja un resultado excelente en el neonato que sí está afectado cuando el tratamiento se instituye durante las primeras semanas de vida. Así, el tratamiento de la fenilcetonuria sólo debe iniciarse una vez que el diagnóstico se confirma. Los médicos deben combinar las recomendaciones actuales de la American Academy of Pediatrics con las leyes y reglamentos estatales, y la consulta con su centro metabólico local, para establecer estrategias adecuadas para cada hospital y consultorio.

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Diagnóstico

Las cuantificaciones iniciales en sangre incluyen glucosa, lactato, triglicéridos, colesterol, ácido úrico, transaminasas y cinasa de creatina. Las pruebas funcionales incluyen respuesta de la glucemia al ayuno y a la administración de glucagon; en las variantes miopá-

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CAPÍTULO 34

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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS

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Tratamiento

El tratamiento está diseñado para prevenir la hipoglucemia y evitar el almacenamiento secundario de metabolitos como el aumento de lactato en la glucogenosis tipo I. En las formas hepáticas más graves, debe proporcionarse una dieta estricta con restricción de azúcares libres y cantidades medidas de almidón de maíz no cocinado, que lentamente libera glucosa en la luz intestinal. Se han informado resultados favorables después de la alimentación continua con carbohidratos durante la noche o con tratamiento de almidón de maíz no cocinado. Las complicaciones tardías, incluso luego de años de tratamiento, incluyen glomeruloesclerosis focal y segmentaria, adenoma o carcinoma hepático y gota. La terapia para restitución enzimática en la enfermedad de Pompe corrige la miocardiopatía, pero la respuesta en la miopatía esquelética es variable y los resultados óptimos se observan en pacientes que reciben tratamiento temprano y aquellos en los que existe cierta cantidad de material de reacción cruzada.

GALACTOSEMIA

Los recién nacidos con deficiencia intensa se presentan con vómito, ictericia y hepatomegalia al iniciar la alimentación con contenido de lactosa. En niños que no reciben tratamiento se desarrollan síndrome de Fanconi renal, cataratas del cristalino, cirrosis hepática y sepsis. En los niños que reciben tratamiento parcial o no se tratan se manifiestan retraso del desarrollo, temblor y ataxia. Incluso cuando se administra tratamiento se presentan retraso del lenguaje e insuficiencia ovárica.

La galactosemia clásica se debe a deficiencia casi total de uridiltransferasa de galactosa-1-fosfato. La acumulación de galactosa1-fosfato en el hígado y los túbulos renales causa enfermedad del parénquima hepático y síndrome de Fanconi renal. El inicio de la enfermedad grave está marcado en el neonato por vómito, ictericia (tanto directa como indirecta), hepatomegalia e inicio rápido de insuficiencia hepática luego de iniciar la alimentación con leche. La cirrosis hepática es progresiva. Sin tratamiento, es común que ocurra la muerte en el plazo de un mes, a menudo debida a sepsis por Escherichia coli. Las cataratas, que se deben a la acumulación de galactitol en el cristalino, suelen desarrollarse en un plazo de dos meses en los casos no tratados, pero suelen ser reversibles con tratamiento. Al instituir sin demora una dieta libre de galactosa, el pronóstico de supervivencia sin hepatopatía es excelente. Incluso cuando la restricción alimentaria se instituye al principio, los pacientes con galactosemia están en mayor riesgo de déficit del habla y el lenguaje, así como de insuficiencia ovárica. Algunos pacientes tienen retraso mental progresivo, temblores y ataxia. Se observan variantes más leves de galactosemia con un mejor pronóstico en todas las poblaciones. El trastorno es autosómico recesivo con una incidencia cercana a 1:40 000 nacidos vivos. Debido a que la enfermedad puede ser grave en la lactancia, el escrutinio neonatal es frecuente. La detección se logra al demostrar una deficiencia enzimática en los eritrocitos mediante la prueba de Beutler o al confirmar aumento de la galactosa sérica.

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ticas resulta útil hacer pruebas de esfuerzo en isquemia. Para confirmar el diagnóstico se requieren análisis enzimáticos en leucocitos, hígado o músculo. Los trastornos que pueden diagnosticarse a partir de análisis en células rojas o blancas de la sangre incluyen la deficiencia de la enzima desramificadora (tipo III) y la cinasa de fosforilasa (tipo IX). La enfermedad de Pompe suele poder diagnosticarse mediante una prueba de maltasa ácida en una muestra sanguínea, con confirmación en fibroblastos. La glucogenosis tipo I suele poder diagnosticarse mediante estudios moleculares.

Diagnóstico

En lactantes que reciben alimentos que contienen galactosa, los datos de laboratorio incluyen galactosuria e hipergalactosemia junto con proteinuria y aminoaciduria. La ausencia de sustancias reductoras de orina no excluye el diagnóstico. La galactosa-1-fosfato está incrementada en los eritrocitos. Cuando se sospecha el diagnóstico, debe buscarse uridiltransferasa de galactosa-1-fosfato en los eritrocitos. Las transfusiones sanguíneas arrojan resultados falsos negativos y deterioro de la muestra con resultados falsos positivos.

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Tratamiento

Debe instituirse una dieta libre de galactosa tan pronto como se establezca el diagnóstico. El apego a la dieta debe vigilarse me-

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METABOLOPATÍAS CONGÉNITAS

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diante la determinación de los niveles de galactosa-1-fosfato en los eritrocitos. El manejo adecuado de la dieta requiere no sólo la exclusión de la leche, sino la comprensión del contenido de galactosa en los alimentos. Hay que evitar la galactosa de por vida con restitución adecuada de calcio.

ben restricciones dietéticas más estrictas. Si el trastorno se reconoce al inicio, los prospectos de un desarrollo normal son buenos. A medida que los individuos afectados crecen, pueden reconocer la asociación de náusea y vómito con la ingestión de alimentos que contienen fructosa y evitarlos de manera selectiva.

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INTOLERANCIA HEREDITARIA A LA FRUCTOSA

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La intolerancia hereditaria a la fructosa es un trastorno autosómico recesivo en que la actividad deficiente de la aldolasa de fructosa-1-fosfato provoca hipoglucemia y acumulación en los tejidos de fructosa-1-fosfato luego de ingerir fructosa. Otras anomalías incluyen retraso del crecimiento, vómito, ictericia, hepatomegalia, proteinuria y aminoaciduria generalizada. Si no se trata, el trastorno puede avanzar a muerte por insuficiencia hepática.

Diagnóstico

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El diagnóstico se sospecha al encontrar fructosuria o glucoforma de transferrina anormal en el paciente no tratado. La aparición de hipoglucemia e hipofosfatemia después de una prueba de carga de fructosa vigilada de cerca (200 mg/kg) es diagnóstica. El diagnóstico se confirma al encontrar una menor actividad enzimática de la aldolasa de fructosa-1-fosfato en el hígado. Algunos pacientes pueden diagnosticarse mediante la identificación de una de las mutaciones comunes en el análisis de DNA, pero su ausencia no excluye el diagnóstico.

Tratamiento

El tratamiento consiste en la exclusión estricta de fructosa en la dieta. Por lo general se requieren complementos vitamínicos. La terapéutica se complica porque muchos fármacos y vitaminas se venden con una base de sucrosa. La vigilancia del tratamiento puede hacerse mediante un análisis de glucoforma de transferrina. Si el apego a la dieta es deficiente, puede ocurrir retraso del crecimiento físico. El crecimiento se reanuda cuando se prescri-

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▼ TRASTORNOS DEL METABOLISMO DE ENERGÍA Los trastornos más comunes del metabolismo energético central de las mitocondrias son la deficiencia de deshidrogenasa de piruvato y las deficiencias de los componentes de la cadena respiratoria. Los trastornos del ciclo de Krebs incluyen deficiencias de fumarasa, deshidrogenasa de 2-cetoglutarato y ligasa de succinilCoA. En muchos, pero no todos los pacientes, el lactato está alto ya sea en la sangre o el líquido cefalorraquídeo. En la deficiencia de deshidrogenasa de piruvato, la relación lactato:piruvato es normal, en tanto que en los trastornos de la cadena respiratoria está incrementada. Hay que tener cuidado de distinguir entre el incremento de lactato debido a estas alteraciones (denominadas acidosis láctica primaria) y el aumento de lactato que es consecuencia de hipoxia, isquemia o problemas de muestreo. En el cuadro 34-3 se presentan algunas de las causas de acidosis láctica primaria. Los pacientes con un defecto en el complejo de deshidrogenasa de piruvato a menudo tienen agenesia del cuerpo calloso o síndrome de Leigh (lesiones en el globo pálido, el núcleo dentado y la materia gris periacueductal). Pueden presentar dismorfismo facial leve. La alteración recurrente del estado metal, la ataxia y la

Cuadro 34–3. Causas de acidosis láctica primaria en la infancia. Defectos del complejo de deshidrogenasa de piruvato Deficiencia E1 (descarboxilasa de piruvato) Deficiencia E2 (transacetilasa de dihidrolipoil) Deficiencia E3 (deshidrogenasa de lipoamida) Deficiencia de fosfatasa de fosfato y descarboxilasa de piruvato Anomalías de la gluconeogénesis Deficiencia de carboxilasa de piruvato Aisladas Deficiencia de biotinidasa Deficiencia de sintetasa de holocarboxilasa Deficiencia de fructosa-1,6-difosfatasa Deficiencia de glucosa-6-fosfatasa (enfermedad de von Gierke) Defectos en la cadena respiratoria mitocondrial Deficiencia de complejo I Deficiencia de complejo IV (deficiencia de oxidasa C de citocromo; causa frecuente de enfermedad de Leigh) Deficiencia de ATPasa (causa frecuente de enfermedad de Leigh) Deficiencia del complejo II Deficiencia del complejo III Deficiencias combinadas Deficiencia de coenzima Q10 Otros trastornos de la cadena respiratoria Defectos del ciclo de Krebs Deficiencia de la ligasa de succinil-CoA

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CAPÍTULO 34

acidosis recurrentes son típicas de muchos trastornos del metabolismo del piruvato. El defecto genético más común es el componente E1 ligado a X, en que los varones portan mutaciones más leves y las mujeres más graves que conducen a lesiones cerebrales quísticas. Los trastornos de la cadena respiratoria son frecuentes (1:5 000) e implican un grupo heterogéneo de defectos genéticos que producen una diversidad de síndromes clínicos (ahora >50) de gravedad y presentación variables. Los trastornos pueden afectar múltiples órganos. El siguiente grupo de síntomas (que no pretende constituir un listado exhaustivo) puede sugerir un trastorno de la cadena respiratoria: 1. General: detención del crecimiento y el desarrollo. 2. Cerebro: neurodegeneración progresiva, síndrome de Leigh, convulsiones mioclónicas, atrofia cerebral y leucodistrofia subcortical. 3. Ojo: neuropatía óptica, retinitis pigmentosa y oftalmoplejía externa progresiva. 4. Oídos: sordera nerviosa; generales, retraso del crecimiento. 5. Músculos: miopatía con menor resistencia o rabdomiólisis. 6. Riñones: síndrome de Fanconi renal. 7. Endocrinos: diabetes mellitus e hipoparatiroidismo. 8. Intestinales: insuficiencia pancreática o hepática o seudoobstrucción. 9. Piel: áreas de hipopigmentación. 10. Corazón: miocardiopatía, defectos de la conducción y arritmias.

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Los trastornos de la cadena respiratoria se encuentran entre las causas más comunes de problemas del desarrollo neurológico estáticos, progresivos o autolimitados en niños. Los pacientes pueden presentarse con datos inespecíficos como hipotonía, retraso del crecimiento o acidosis tubular renal o con características más específicas, como oftalmoplejía o miocardiopatía. Los síntomas suelen combinarse en síndromes clínicamente reconocibles en relación con causas genéticas específicas. Pueden notarse fibras rojas aserradas y anomalías mitocondriales en el estudio histológico del músculo. Trece de los más de 100 genes que controlan la actividad de la cadena respiratoria son parte del genoma mitocondrial. Por lo tanto, la herencia de los defectos en la cadena respiratoria puede ser mendeliana o materna.

Diagnóstico

La deficiencia de deshidrogenasa de piruvato se diagnostica mediante una prueba enzimática en los leucocitos o fibroblastos. Puede confirmarse mediante análisis molecular. El diagnóstico de los trastornos de la cadena respiratoria se basa en una convergencia de datos clínicos, bioquímicos, morfológicos, enzimáticos y moleculares. Las características patológicas clásicas de los trastornos mitocondriales son la acumulación de mitocondrias que producen fibras rojas aserradas en la biopsia de músculo esquelético y formas anormales e inclusiones en la microscopia electrónica. No obstante, estos hallazgos sólo se presentan en 5% de los niños. El análisis enzimático del músculo esquelético o el tejido hepático se complica por una sobreposición entre el intervalo normal y el de afectación. El análisis del DNA mitocondrial en sangre o tejido puede permitir la identificación de alguna mutación diagnóstica. En la actualidad se reconoce un número en

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rápido aumento de genes nucleares que inducen defectos en la cadena respiratoria. Los niños con defectos para el mantenimiento del mtDNA suelen presentarse con enfermedad hepática y neurodegeneración, y se diagnostican a partir de la secuenciación de los genes nucleares responsables. Aunque se han publicado criterios diagnósticos, la causa de la acidemia láctica todavía no se define en muchos pacientes. En algunos casos, la genética y el pronóstico quizás estén claros, pero en muchos otros no pueden predecirse ni el pronóstico ni el riesgo genético.

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Tratamiento

Una dieta cetógena es útil en algunos casos de deficiencia de deshidrogenasa de piruvato. En pacientes fortuitos con deficiencia de coenzima Q primaria, la administración de coenzima Q es muy efectiva. Otros tratamientos son de valor teórico, con pocos datos sobre la eficacia. Se ha intentado con tiamina y ácido lipoico en pacientes con deficiencias del complejo de la deshidrogenasa de piruvato, y la coenzima Q y riboflavina han sido de utilidad en algunos pacientes con defectos de la cadena respiratoria. Se ha intentado con ácido dicloroacético en las deficiencias de deshidrogenasa de piruvato y en los trastornos de la cadena respiratoria, con una respuesta clínica variable y efectos adversos. Blok MJ et al: Mutations in the ND5 subunit of complex I of the mitochondrial DNA are a frequent cause of oxidative phosphorylation disease. J Med Genet 2007;44:e74 [PMID: 17400793]. Brown GK: Congenital brain malformations in mitochondrial disease. J Inherit Metab Dis 2005;28:393 [PMID: 15868471]. Chaturvedi S et al: Mitochondrial encephalomyopathies: Advances in understanding. Med Sci Monit 2005;11:RA238 [PMID: 15990701]. Debray FG et al: Long-term outcome and clinical spectrum of 73 patients with mitochondrial diseases. Pediatrics 2007;119:722 [PMID: 17403843]. DiMauro S: Mitochondrial myopathies. Curr Opin Rheumatol 2006;18:636 [PMID: 17053512]. DiMauro S, Gurgel-Giannetti J: The expanding phenotype of mitochondrial myopathy. Curr Opin Neurol 2005;18:538 [PMID: 16155436]. DiMauro S, Hirano M: Mitochondrial encephalomyopathies: An update. Neuromuscul Disord 2005;15:276 [PMID: 15792866]. DiMauro S, Mancuso M: Mitochondrial diseases: therapeutic approaches. Biosci Rep 2007;27:125 [PMID: 17486439]. DiMauro S et al: Approaches to the treatment of mitochondrial diseases. Muscle Nerve 2006;34:265 [PMID: 16810684]. Filosto M, Mancuso M: Mitochondrial diseases: A nosological update. Acta Neurol Scand 2007;115:211 [PMID: 17376118]. Huntsman RJ et al: Atypical presentations of Leigh syndrome: a case series and review. Pediatr Neurol 2005;32:334 [PMID: 15866434]. Garcia-Cazorla A et al: Mitochondrial respiratory chain deficiencies expressing the enzymatic deficiency in the hepatic tissue: A study of 31 patients. J Pediatr 2006;149:401 [PMID: 16939756]. Garcia-Cazorla A et al: Pyruvate carboxylase deficiency: Metabolic characteristics and new neurological aspects. Ann Neurol 2006; 59:121 [PMID: 16278852]. Lee WS, Sokol RJ: Mitochondrial hepatopathies: Advances in genetics and pathogenesis. Hepatology 2007;45:1555 [PMID: 17538929].

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▼ TRASTORNOS DEL METABOLISMO DE LOS AMINOÁCIDOS TRASTORNOS DEL CICLO DE LA UREA El amoniaco se deriva sobre todo del catabolismo de los aminoácidos y las enzimas del ciclo de la urea lo convierten a un grupo amino. Los pacientes con defectos graves (a menudo aquellas enzimas al inicio del ciclo de la urea) suelen presentarse en la infancia con hiperamoniemia grave, vómito y encefalopatía, que rápidamente origina la muerte. En pacientes con defectos genéticos más leves, el curso puede ser más benigno con vómito y encefalopatía después de la ingestión de proteínas o infección. Aunque los defectos en la sintetasa de ácido argininosuccínico (citrulinemia) y liasa de ácido argininosuccínico (acidemia argininosuccínica) pueden causar hiperamoniemia grave en la lactancia, el curso clínico habitual es crónico con retraso mental. La deficiencia de transcarbamilasa de ornitina está ligada al cromosoma X. El resto de los trastornos del ciclo de la urea es autosómico recesivo. La edad al inicio de los síntomas varía con la actividad enzimática residual, el consumo de proteínas, el crecimiento y factores de estrés como la infección. Incluso en una misma familia, los varones con deficiencia de la transcarbamilasa de ornitina tienen intolerancia a las proteínas. Algunos desarrollan síntomas similares a migraña después de cargas de proteínas y otros presentan episodios de vómito y encefalopatía luego de la ingestión de proteínas, infecciones o durante el trabajo de parto y el alumbramiento, los cuales ponen en peligro la vida. La tricorrexia nudosa es común en individuos con la forma crónica de acidemia argininosuccínica.

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Diagnóstico

Hay que medir el amoniaco en sangre en cualquier neonato con enfermedad aguda en quien no sea obvia una causa de la misma. En los defectos del ciclo de la urea, la hiperamoniemia temprana se relaciona con alcalosis respiratoria. La citrulina sérica está baja o indetectable en la sintetasa de fosfato de carbamoil y la deficiencia de transcarbamilasa de ornitina, incrementada en la acidemia argininosuccínica y muy alta en la citrulinemia. Se encuentran grandes cantidades de ácido argininosuccínico en la orina de pacientes con acidemia argininosuccínica. El ácido ortótico urinario está incrementado en lactantes con deficiencia de transcarbamilasa de ornitina. Es posible diagnosticar citrulinemia y acidemia argininosuccínica in utero mediante pruebas enzimáticas adecuadas, pero la sintetasa de fosfato de carbamoil y la deficiencia de transcarbamilasa de ornitina in utero sólo por métodos moleculares.

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METABOLOPATÍAS CONGÉNITAS

Tratamiento

Durante el tratamiento de la crisis hiperamoniémica aguda hay que suspender el consumo de proteínas y deben administrarse glucosa y lípidos para reducir la degradación proteínica endógena a partir del catabolismo. Hay que administrar arginina por vía intravenosa, ya que es un aminoácido esencial para pacientes con defectos en el ciclo de la urea y porque aumenta con la excreción de nitrógeno residual en sujetos con citrulinemia y acidemia argininosuccínica. El benzoato de sodio, ya sea solo o con fenilacetato de sodio, puede administrarse por vía intravenosa para tratar el coma por hiperamoniemia. Además, está indicada la hemodiálisis en caso de hiperamoniemia grave o persistente y suele ser el caso en el neonato. La diálisis peritoneal y la exanguinotransfusión con doble recambio son poco efectivas en este cuadro. Es posible la administración intravenosa de benzoato de sodio, ya sea solo o junto con fenilacetato de sodio, para el tratamiento del coma hiperamoniémico. De manera adicional, existe indicación para la hemodiálisis o la hemofiltración en caso de hiperamoniemia intensa o persistente, lo cual suele ser el caso en el recién nacido. La diálisis peritoneal y la exanguinotransfusión con doble recambio no tienen efectividad suficiente en estos casos. El tratamiento a largo plazo incluye la administración oral de arginina (o citrulina), la adherencia a una dieta baja en proteínas, y la dosificación de benzoato de sodio y fenilbutirato de sodio (un profármaco del fenilacetato de sodio), con el objetivo de incrementar la excreción de nitrógeno en forma de ácido hipúrico y fenilacetilglutamina. Las portadoras heterocigotas sintomáticas de deficiencia de transcarbamilasa de ornitina también deben recibir este tratamiento. El trasplante hepático puede ser curativo y se encuentra indicado en pacientes con trastornos graves. La evolución en el caso de los trastornos del ciclo de la urea depende de la intensidad genética de la condición (actividad residual), así como de la gravedad y la terapia oportuna de los episodios de hiperamoniemia. En la mayor parte de los pacientes con defectos del ciclo de la urea, sin importar de qué defecto enzimático se trate, se observa afección neurológica e intelectual permanentes, con atrofia cortical y dilatación ventricular en la tomografía computarizada. La identificación y el tratamiento rápidos del episodio hiperamoniémico inicial mejoran el resultado. Bachmann C: Outcome and survival of 88 patients with urea cycle disorders: A retrospective evaluation. Eur J Pediatr 2003;162:410 [PMID: 12684900].

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CAPÍTULO 34

FENILCETONURIA Y LAS HIPERFENILALANINEMIAS

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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS Retraso mental, hiperactividad, convulsiones, complexión delgada y eccema caracterizan a los pacientes sin tratamiento. La detección neonatal de la elevación de fenilalanina en suero identifica a la mayor parte de los pacientes. Los trastornos del metabolismo de los cofactores también inducen aumento de la concentración sérica de fenilalanina. El diagnóstico y el tratamiento tempranos con una dieta con restricción de la fenilalanina previenen el retraso mental.

Es probable que el trastorno mejor conocido del metabolismo de los aminoácidos sea la forma clásica de fenilcetonuria causada por una menor actividad de la hidroxilasa de fenilalanina, la enzima que convierte la fenilalanina a tirosina. En la fenilcetonuria clásica, hay poca o ninguna actividad de la hidroxilasa de fenilalanina. En las hiperfenilalaninemias menos graves puede haber una importante actividad residual. Las variantes raras pueden deberse a una deficiencia de la reductasa de dihidropteridina o a defectos en la síntesis de biopterina. La fenilcetonuria es un rasgo autosómico recesivo, con una incidencia en caucásicos cercana a 1:10 000 nacidos vivos. Con una dieta neonatal normal, los pacientes afectados desarrollan hiperfenilalaninemia. Los pacientes con fenilcetonuria no tratada

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presentan retraso mental grave, hiperactividad, convulsiones, complexión delgada y eccema. La orina del paciente tiene un olor “parecido a ratón”. El éxito en la prevención del retraso mental grave en niños con fenilcetonuria al restringir la fenilalanina, comenzando al inicio de la lactancia, condujo a programas de detección para identificar la enfermedad al inicio. Debido a que el tratamiento es mejor cuando se inicia durante el primer mes de vida, hay que realizar estudios de escrutinio en los neonatos durante los primeros meses de vida. Se requiere una segunda prueba cuando la detección neonatal se realiza antes de 24 h de edad. En estos casos, la segunda prueba debe completarse para la tercera semana de vida.

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Diagnóstico y tratamiento

El diagnóstico de la fenilcetonuria en niños mayores con retraso mental grave y características bioquímicas y físicas típicas es franco, pero durante el periodo neonatal, sobre todo cuando no hay antecedentes familiares, el trastorno debe diferenciarse de otras formas de hiperfenilalaninemia. Esto suele hacerse al determinar los niveles séricos de fenilalanina y tirosina consumiendo una dieta normal y al analizar las pterinas en sangre y orina. El diagnóstico prenatal de fenilcetonuria es posible usando métodos moleculares. Los procedimientos moleculares están remplazando a las mediciones séricas de fenilalanina y tirosina para determinar el estado de portador. El diagnóstico prenatal por defecto en el metabolismo de pterina suele ser posible.

A. Fenilcetonuria clásica Los datos incluyen niveles séricos persistentemente incrementados de fenilalanina (>20 mg/100 ml o 1 200 μM consumiendo una dieta regular), niveles séricos normales o bajos de tirosina y pterinas normales. La tolerancia deficiente a la fenilalanina persiste de por vida. La restricción del consumo de fenilalanina en la dieta está indicada y la regla es un resultado favorable. El tratamiento de la fenilcetonuria clásica consiste en limitar el consumo de fenilalanina en los alimentos a cantidades que permitan un crecimiento y desarrollo normales. Los objetivos para la dieta suelen dirigirse a niveles de fenilalanina menores de 360 μM (6 mg/100 ml). Se dispone de preparaciones metabólicas deficientes en fenilalanina, pero deben complementarse con leche normal y otros alimentos para suministrar suficiente fenilalanina, de modo que pueda haber un desarrollo y crecimiento normales. Las concentraciones séricas de fenilalanina deben vigilarse con frecuencia al tiempo que se asegura que el crecimiento, el desarrollo y la nutrición sean adecuados. Esta vigilancia es más precisa si se realiza en clínicas con experiencia. Aunque la dietoterapia suele ser más efectiva cuando se inicia durante los primeros meses de vida, también puede ser útil para revertir conductas como hiperactividad, irritabilidad y falta de concentración cuando se inician más adelante en la vida. La restricción de fenilalanina debe continuar a lo largo de la vida, tanto por cambios sutiles en el intelecto y la conducta en las personas que reciben tratamiento al inicio y que después suspenden la dieta y por el riesgo de desarrollo posterior de daño neurológico irreversible después de suspender la dieta. Hay que proporcionar asesoría durante la adolescencia y vigilar de manera estrecha la dieta de la mujer antes de la concepción y durante el embarazo.

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METABOLOPATÍAS CONGÉNITAS Los niños con fenilcetonuria clásica que reciben tratamiento sin demora después de nacer y logran una homeostasis de fenilalanina y tirosina, se desarrollarán bien en cuanto al aspecto físico y puede esperarse que tengan un desarrollo intelectual normal o cercano a la normalidad. El tratamiento con R-tetrahidrobiopterina permite mejorar la tolerancia a la fenilalanina hasta en 60% de los pacientes con deficiencia de hidroxilasa de fenilalanina, y los resultados más adecuados se observan en pacientes con hiperfenilalaninemia. La provisión de dosis altas de aminoácidos neutrales grandes permite una reducción moderada de la fenilalanina y se utiliza como tratamiento adyuvante en algunos adultos con fenilcetonuria.

B. Hiperfenilalaninemia persistente En lactantes con un consumo proteínico normal, los niveles de fenilalanina en suero suelen ser de 240 a 1 200 μM (4 a 20 mg/ 100 ml), y las pterinas son normales. Está indicada la restricción de fenilalanina si los valores de ésta son superiores a 600 μM (10 mg/100 ml).

C. Hiperfenilalaninemia persistente Los niveles séricos de fenilalanina se encuentran altos al inicio, pero disminuyen progresivamente hacia la normalidad. Las restricciones en la dieta son temporales, si es que acaso se requieren.

D. Deficiencia de reductasa de dihidropteridina Los niveles séricos de fenilalanina varían. El número de metabolitos de pterina es anormal. Ocurren convulsiones y regresión psicomotora incluso con dietoterapia, tal vez porque el defecto enzimático también causa deficiencia neuronal de serotonina y dopamina. Estas deficiencias requieren de tratamiento con levodopa, carbidopa, 5-hidroxitriptófano y ácido folínico.

E. Defectos en la biosíntesis de biopterina Los niveles séricos de fenilalanina varían. Las pterinas totales son bajas y su patrón puede sugerir el defecto específico, que suele ser uno de varios pasos en la vía biosintética. Los datos clínicos incluyen mioclono, tetraplejía, distonía, crisis oculógiras y otros trastornos del movimiento. El tratamiento es igual que para la deficiencia de reductasa de dihidropteridina. Puede añadirse tetrahidrobiopterina.

F. Tirosinemia del recién nacido Los niveles séricos de fenilalanina son más bajos que los asociados con fenilcetonuria y se acompañan de hipertirosinemia marcada. La tirosinemia del neonato suele ocurrir en lactantes prematuros y se debe a inmadurez de la oxidasa del ácido 4-hidroxifenilpirúvico. El trastorno se resuelve en forma espontánea en un plazo de tres meses, casi siempre sin secuelas.

G. Fenilcetonuria materna Los hijos de madres fenilcetonúricas pueden presentar hiperfenilalaninemia transitoria al nacer. La fenilalanina materna alta causa retraso mental, microcefalia, retraso del crecimiento y a menudo cardiopatía congénita u otras malformaciones en la des-

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cendencia. El riesgo para el feto se reduce en grado considerable mediante la administración restringida de fenilalanina a la madre para mantener concentraciones menores de 360 μM (6 mg/ 100 ml) durante todo el embarazo, y en condiciones óptimas debe comenzarse antes de la concepción. Channon S et al: Effects of dietary management of phenylketonuria on long-term cognitive outcome. Arch Dis Child 2007;92:213 [PMID: 17068073]. Fiege B, Blau N: Assessment of tetrahydrobiopterin (BH4) responsiveness in phenylketonuria. J Pediatr 2007;150:627 [PMID: 17517248]. Fiege B et al: Extended tetrahydrobiopterin loading test in the diagnosis of cofactor-responsive phenylketonuria: A pilot study. Mol Genet Metab 2005;86(Suppl 1):S91 [PMID: 16290003]. Gambol PJ: Maternal phenylketonuria syndrome and case management implications. J Pediatr Nurs 207;22:129 [PMID: 17382850]. Gassio R et al: Cognitive functions in classic phenylketonuria and mild hyperphenylalaninaemia: Experience in a paediatric population. Dev Med Child Neurol 2005;47:443 [PMID: 15991863]. Giovannini M et al: Phenylketonuria: Dietary and therapeutic challenges. J Inherit Metab Dis 2007;30:145 [PMID: 17347911]. Koch R: Maternal phenylketonuria: The importance of early control during pregnancy. Arch Dis Child 2005;90:114 [PMID: 15665159]. Lee PJ et al: Maternal phenylketonuria: Report from the United Kingdom Registry 1978–97. Arch Dis Child 2005;90:143 [PMID: 15665165]. Leuzzi V et al: The pathogenesis of the white matter abnormalities in phenylketonuria. A multimodal 3.0 tesla MRI and magnetic resonance spectroscopy (1H MRS) study. J Inherit Metab Dis 2007;30:209 [PMID: 17245558]. Matalon R et al: Double blind placebo control trial of large neutral amino acids in treatment of PKU: Effect on blood phenylalanine. J Inherit Metab Dis 2007;30:153 [PMID: 17334706]. Matalon R et al: Large neutral amino acids in the treatment of phenylketonuria (PKU). J Inherit Metab Dis 2006;29:732 [PMID: 16988900]. Santos LL et al: The time has come: A new scene for PKU treatment. Genet Mol Res 2006;5:33 [PMID: 16755495]. Schindeler S et al: The effects of large neutral amino acid supplements in PKU: An MRS and neuropsychological study. Mol Genet Metab 2007;91:48 [PMID: 17368065]. Un sitio con grupos de apoyo de pacientes/padres con información útil para las familias: http://www.pkunews.org and www. pkunetwork.org

TIROSINEMIA HEREDITARIA La tirosinemia hereditaria tipo 1 obedece a una deficiencia de fumarilacetoacetasa. Se presenta con daño agudo o progresivo al parénquima hepático, distrofia tubular renal con aminoaciduria generalizada, raquitismo hipofosfatémico o crisis neuropáticas. La tirosina y la metionina están altas en sangre y los metabolitos de la tirosina y el ácido δ-aminolevulínico en la orina. El metabolito clave para el diagnóstico es la succinilacetona incrementada en orina. La insuficiencia hepática puede causar rápidamente la muerte durante la lactancia o un tanto más crónica, con la presencia de carcinoma hepatocelular casi irremediable en los sobrevivientes a largo plazo. El trastorno es autosómico recesivo y es

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CAPÍTULO 34

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bastante frecuente en Escandinavia y en la región ChicoutimiLac St. Jean de Quebec. El diagnóstico prenatal es posible. La tirosinemia tipo II se manifiesta con úlceras corneales y lesiones queratósicas en palmas y plantas, así como concentraciones muy elevadas de tirosina en suero (> 600 μM).

Diagnóstico

Tratamiento

Está indicada una dieta baja en fenilalanina y tirosina y puede reducir la hepatopatía, pero no previene el desarrollo de carcinoma. El tratamiento farmacológico para inhibir la deshidrogenasa de 4-hidroxifenilpiruvato usando 2-(2-nitro-4-trifluorometilbenzoílo)-1,3-ciclohexanediona (NTBC) reduce la producción de metabolitos tóxicos, maleilacetoacetato y fumarilacetoacetato. Mejora en la hepatopatía y la nefropatía, previene los ataques neuronopáticos agudos y reduce en gran medida el riesgo de carcinoma hepatocelular. El trasplante hepático es un tratamiento efectivo para estos niños. Los síntomas de tirosinemia tipo II responden al tratamiento con restricción de tirosina en la dieta. Ashorn M et al: Current strategies for the treatment of hereditary tyrosinemia type 1. Paediatr Drugs 2006;8:47 [PMID: 16494511]. Held PK: Disorders of tyrosine catabolism. Mol Genet Metab 2006; 88:103 [PMID: 16773741]. Magera MJ et al: Quantitative determination of succinylacetone in dried blood spots for newborn screening of tyrosinemia type I. Mol Genet Metab 2006;88:16 [PMID: 16448836]. McKiernan PJ: Nitisinone in the treatment of hereditary tyrosinaemia type 1. Drugs 2006;66:743 [PMID: 16706549]. Scott CR: The genetic tyrosinemias. Am J Med Genet C Semin Med Genet 2006;142:121 [PMID: 16602095]. Viglizzo GM et al: Richner-Hanhart syndrome (tyrosinemia II): Early diagnosis of an incomplete presentation with unusual findings. Pediatr Dermatol 2006;23:259 [PMID: 16780475].

ENFERMEDAD DE LA ORINA CON OLOR A JARABE DE ARCE (CETOACIDURIA DE CADENA RAMIFICADA)

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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS La presentación típica es la encefalopatía infantil.

La enfermedad de la orina con olor a jarabe de arce se debe a una deficiencia de la enzima que cataliza la descarboxilación oxidati-

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Diagnóstico

El análisis de aminoácidos muestra incremento marcado de los aminoácidos de cadena ramificada, lo que incluye aloisoleucina en suero y orina. La aloisoleucina, un producto de la transaminación de los cetoácidos de la isoleucina, es casi patognomónica. Los ácidos orgánicos urinarios demuestran los cetoácidos característicos. La magnitud y consistencia de los cambios en los aminoácidos y los ácidos orgánicos están alteradas en las formas leve a intermitente de la enfermedad. El diagnóstico prenatal es posible.

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Pueden presentarse datos clínicos y bioquímicos similares en otras hepatopatías, como galactosemia e intolerancia hereditaria a la fructosa. Ocurre aumento de la succinilacetona sólo en la deficiencia de fumarilacetoacetasa y es diagnóstico. Las pruebas enzimáticas en la biopsia hepática o análisis de mutación pueden proporcionar una mayor confirmación diagnóstica. La confirmación diagnóstica de la tirosinemia tipo II se logra a partir de métodos moleculares.

va de los derivados cetoácidos de cadena ramificada de la leucina, isoleucina y valina. Los cetoácidos acumulados de la leucina e isoleucina provocan un olor característico. Sólo la leucina y su cetoácido correspondiente se han implicado en la disfunción del sistema nervioso central. Se han descrito muchas variantes de este trastorno, lo que incluye formas leves, intermitentes y dependientes de tiamina. Todos son rasgos autosómicos recesivos. Los pacientes con enfermedad clásica de orina con olor a jarabe de arce son normales al nacer, pero después de una semana desarrollan problemas de alimentación, coma y convulsiones. A menos que se establezca el diagnóstico y se inicie la restricción de aminoácidos de cadena ramificada en la dieta, la mayoría muere en el primer mes de vida. Es posible lograr un crecimiento y desarrollo casi normales si el tratamiento se inicia antes de más o menos 10 días de edad.

Tratamiento

Se cuenta con preparados metabólicos deficientes en aminoácidos de cadena ramificada, pero deben complementarse con leche normal y otros alimentos para suministrar suficientes aminoácidos de cadena ramificada para permitir un crecimiento y desarrollo normales. Los niveles séricos de aminoácidos de cadena ramificada deben vigilarse con frecuencia durante los primeros meses de vida para enfrentar los requerimientos cambiantes de proteínas. Los episodios agudos deben tratarse en forma agresiva para prevenir el catabolismo y un equilibrio negativo de nitrógeno. Heldt K et al: Diagnosis of MSUD by newborn screening allows early intervention without extraneous detoxification. Mol Genet Metab 2005;84:313 [PMID: 15781191]. Hoffmann B et al: Impact of longitudinal plasma leucine levels on the intellectual outcome in patients with classic MSUD. Pediatr Res 2006;59:17 [PMID: 16326996]. Le Roux C et al: Neuropsychometric outcome predictors for adults with maple syrup urine disease. J Inherit Metab Dis 2006;29:201 [PMID: 16601892]. Simon E et al: Maple syrup urine disease: Favourable effect of early diagnosis by newborn screening on the neonatal course of the disease. J Inherit Metab Dis 2006;29:532 [PMID: 16817013]. Simon E et al: Social outcome in adults with maple syrup urine disease (MSUD). J Inherit Metab Dis 2007;30:264 [PMID: 17310329]. Simon E et al: Variant maple syrup urine disease (MSUD)—the entire spectrum. J Inherit Metab Dis 2006;29:716 [PMID: 17063375]. Strauss KA et al: Elective liver transplantation for the treatment of classical maple syrup urine disease. Am J Transplant 2006;6:557 [PMID: 16468966].

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METABOLOPATÍAS CONGÉNITAS

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Diagnóstico

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El diagnóstico se establece al demostrar homocistinuria en un paciente que no presenta deficiencia grave de vitamina B12. Los niveles séricos de metionina suelen encontrarse incrementados en pacientes con deficiencia de sintasa β de cistationina y a menudo bajos en aquellos con defectos de la remetilación. Cuando el defecto de remetilación se debe a una deficiencia de metil-B12, pueden encontrarse anemia megaloblástica o síndrome hemolítico y urémico, y una deficiencia asociada de adenosil-B12 puede causar aciduria metilmalónica. Pueden requerirse estudios de cultivo de fibroblastos para establecer un diagnóstico específico.

Tratamiento

Alrededor de 50% de los pacientes con deficiencia de CBS responden a dosis orales elevadas de piridoxina. El tratamiento temprano en pacientes refractarios a la piridoxina se basa en la restricción de metionina en la dieta. La administración oral de betaína incrementa la metilación de la homocisteína en metionina en los pacientes con deficiencia de la CBS o con defectos de la remetilación, y mejora la función neurológica. El tratamiento temprano previene el retraso mental, la luxación del cristalino y las manifestaciones tromboembólicas, lo que justifica las pruebas de detección en recién nacidos. Las dosis altas de vitamina B12 (p.

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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS

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La homocistinuria se debe las más de las veces a la deficiencia de la sintetasa β de cistationina (CBS), pero también puede deberse a la deficiencia de reductasa de metilenetetrahidrofolato (MTHR) o a defectos de la biosíntesis de la metil-B12, la coenzima de la Smetiltransferasa de N5-metiltetrahidrofolato/metionina (sintetasa de metionina). Todas las variantes hereditarias de homocistinuria que se conocen se transmiten como rasgos autosómicos recesivos y pueden diagnosticarse en el feto. Alrededor de 50% de los pacientes con deficiencia de CBS que no recibe tratamiento presenta retraso mental, y la mayoría tiene aracnodactilia, osteoporosis, y tendencia al desarrollo de luxación del cristalino y fenómenos tromboembólicos. Algunas variantes leves de la deficiencia de CBS se manifiestan por eventos tromboembólicos. Las elevaciones ligeras de la homocisteína se reconocen cada vez más como un factor que favorece la enfermedad vascular que conduce al infarto del miocardio y a los eventos vasculares cerebrales. Estas elevaciones leves suelen deberse a mutaciones que desencadenan defectos de la MTHR susceptibles al calor. Los pacientes con defectos de la remetilación suelen exhibir detención del crecimiento y el desarrollo y síntomas neurológicos diversos, que incluyen atrofia cerebral, microcefalia y convulsiones durante los primeros años de la vida.

HIPERGLICINEMIA NO CETÓSICA

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Descartar en un niño de cualquier edad con hábito marfanoide, luxación del cristalino o trombosis. La identificación mediante detección neonatal es esencial para asegurar el tratamiento temprano y una evolución normal.

Finkelstein JD: Inborn errors of sulfur-containing amino acid metabolism. J Nutr 2006;136:1750S [PMID: 16702350]. Lawson-Yuen A, Levy HL: The use of betaine in the treatment of elevated homocysteine. Mol Genet Metab 2006;88:201 [PMID: 16545978].

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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS

ej., 1 a 5 mg de hidroxicobalamina administrada a diario por vía intramuscular o subcutánea) están indicadas en algunos pacientes con defectos en el metabolismo de la cobalamina.

Los neonatos con afectación grave desarrollan apnea, hipotonía, letargo, convulsiones mioclónicas e hipo. El retraso mental y motor ocurre en la mayoría de los pacientes. Los niños pueden presentar retraso del desarrollo, corea leve y convulsiones. El EEG muestra supresión de los picos. La concentración de glicina en el líquido cefalorraquídeo (LCR) se encuentra elevada.

La deficiencia hereditaria de diversas subunidades de la enzima de degradación de glicina causa hiperglucemia no cetósica. La acumulación de glicina en el cerebro altera la neurotransmisión de los receptores glicinérgicos y el receptor de N-metil-d-aspartato. En su forma más grave, también denominada encefalopatía de glicina, el trastorno se presenta en el neonato como hipotonía, letargo previo a coma, convulsiones mioclónicas e hipo, con una supresión de patrones de actividad eléctrica en el electroencefalograma. Es posible que se desarrollen crisis de apnea que requieran asistencia con ventilador durante las primeras dos semanas, a lo cual sigue una recuperación espontánea. La mayoría de los pacientes desarrolla retraso mental profundo y convulsiones. Algunos pacientes tienen agenesia del cuerpo calloso o malformaciones en la fosa posterior. Algunos más manifiestan convulsiones, retraso del desarrollo y corea leve en una etapa posterior de la lactancia o la niñez. Todas las variantes de la condición son autosómicas recesivas.

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HOMOCISTINURIA

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Diagnóstico

Debe sospecharse hiperglicinemia no cetósica en cualquier neonato o lactante con convulsiones, situación que se confirma al demostrar un incremento intenso de la glicina en el LCR carente de sangre, con una proporción alta anormal de su concentración LCR: suero. La glicina en el LCR debe cuantificarse en cualquier paciente con apnea neonatal y supresión del patrón de descargas en el electroencefalograma. El análisis enzimático en una muestra hepática puede confirmar el diagnóstico y distinguirlo de los defectos de la proteína T, o de las proteínas P y H. El análisis molecular es diagnóstico en muchos casos. El diagnóstico prenatal es factible sólo mediante el ensayo enzimático en muestras de vellosidades coriónicas no cultivadas o por análisis molecular en caso de que las dos mutaciones se conozcan de antemano.

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CAPÍTULO 34

En los pacientes con enfermedad leve el tratamiento con benzoato de sodio (para normalizar las concentraciones séricas de glicina), y dextrometorfano o cetamina (para bloquear los receptores de N-metil-d-aspartato) controla las convulsiones y mejora la evolución. El tratamiento de los individuos con afectación grave suele fracasar. La terapia con dosis altas de benzoato puede ayudar para el control de las convulsiones pero no previene el retraso mental profundo. Applegarth DA, Toone JR: Glycine encephalopathy (nonketotic hyperglycinaemia): Review and update. J Inherit Metab Dis 2004; 27:417 [PMID: 15272469]. Chien YH et al: Poor outcome for neonatal-type nonketotic hyperglycinemia treated with high-dose sodium benzoate and dextromethorphan. J Child Neurol 2004;19:39 [PMID: 15032382]. Dinopoulos A et al: Atypical variants of nonketotic hyperglycinemia. Mol Genet Metab 2005;86:61 [PMID: 16157495]. Hoover-Fong JE et al: Natural history of nonketotic hyperglycinemia in 65 patients. Neurology 2004;63:1847 [PMID: 15557500]. Van Hove JLK et al: Benzoate treatment and the glycine index in nonketotic hyperglycinaemia. J Inherit Metab Dis 2005;28:651 [PMID: 16151895].

ACIDEMIAS ORGÁNICAS

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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS Considerar en cualquier niño que presente acidosis metabólica y cetosis durante el periodo neonatal o la lactancia temprana.

Las acidemias orgánicas son trastornos del metabolismo de los aminoácidos y ácidos grasos en que se acumulan ácidos orgánicos distintos a aminoácidos en el suero y la orina. Estos trastornos suelen diagnosticarse al analizar los ácidos orgánicos en la orina, un procedimiento complejo que requiere de gran experiencia en el campo de la interpretación y que sólo se acostumbra realizar en laboratorios especializados. En el cuadro 34-4 se resumen las características clínicas de las acidemias orgánicas, junto con los patrones de ácido orgánico en orina que son típicos de cada una. En las siguientes secciones se proporcionan detalles adicionales sobre algunas de las acidemias orgánicas más importantes.

ACIDEMIA PROPIÓNICA Y METILMALÓNICA (HIPERGLICINEMIAS CETÓSICAS) La hiperglicinemia idiopática se informó por vez primera en 1961 como un síndrome de retraso mental y cetoacidosis episódica, neutropenia, trombocitopenia, osteoporosis e hiperglicinemia inducido por consumo de proteínas o infección. Fue entonces cuando se cambió su nombre a hiperglicinemia cetósica para distinguirla de la variedad no cetósica, que ya se describió en la sección previa. Ahora se sabe que el síndrome casi siempre se debe a acidemia propiónica o metilmalónica.

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La oxidación de la treonina, valina, metionina e isoleucina resulta en propionil-CoA, al cual la propionil-CoA-carboxilasa convierte a l-matilmalonil-CoA, que es metabolizado mediante mutasa de metilmalonil-CoA a succinil-CoA. Las bacterias intestinales y la degradación de los ácidos grasos de cadena impar también contribuyen sustancialmente a la producción de propionil-CoA. La acidemia propiónica se debe a un defecto en la enzima que contiene biotina, carboxilasa de propionil-CoA, y la acidemia metilmalónica se debe a un defecto en la mutasa de metilmalonil-CoA. En la mayoría de los casos, ésta se debe a un defecto en la apoenzima de mutasa, pero en otros obedece a un defecto en la biosíntesis de su coenzima adenosil-B12. En algunos de estos defectos, sólo la síntesis de adenosil-B12 se bloquea; en otros, la síntesis de metil-B12 también está bloqueada. Los síntomas clínicos en la acidemia propiónica y metilmalónica varían de acuerdo a la ubicación y gravedad del bloqueo enzimático. Los niños con bloqueos graves presentan acidosis metabólica aguda que pone en riesgo la vida, hiperamoniemia, y depresión de la médula ósea al inicio de la lactancia o con acidosis metabólica, vómito y retraso del crecimiento durante los primeros meses de vida. La mayoría de los pacientes con enfermedad grave tiene retraso mental leve a moderado. Las complicaciones tardías incluyen pancreatitis, miocardiopatía y accidente cerebrovascular de los ganglios basales y, en la aciduria metilmalónica, nefritis intersticial. Todas las formas conocidas de acidemia propiónica y metilmalónica se transmiten como un rasgo autosómico recesivo y pueden diagnosticarse in utero.

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Tratamiento

Diagnóstico

Los datos de laboratorio consisten en aumento de los ácidos orgánicos en orina derivado de propionil-CoA o ácido metilmalónico (véase el cuadro 34-4). Puede haber hiperglicinemia. En algunas formas de metabolismo B12 anormal, la homocisteína puede estar aumentada.

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Tratamiento

Los pacientes con bloqueo enzimático en el metabolismo B12 suelen responder a dosis masivas de vitamina B12 administradas por vía intramuscular. La acidemia metilmalónica y la acidemia propiónica que no responden a la vitamina B12 requieren de restricción de aminoácidos, prevención estricta del catabolismo y complementos de carnitina para fomentar la excreción de propionilcarnitina. El metronidazol intermitente puede ayudar a reducir la carga de propionato del intestino. En un cuadro agudo puede requerirse de hemodiálisis. El trasplante combinado de hígado y riñón constituye una opción para los pacientes con insuficiencia renal, y el trasplante hepático parece prometedor en pacientes con miocardiopatía que pone en riesgo la vida. Barshes NR et al: Evaluation and management of patients with propionic acidemia undergoing liver transplantation: A comprehensive review. Pediatr Transplant 2006;10:773 [PMID: 17032422]. Deodato F et al: Methylmalonic and propionic aciduria. Am J Med Genet C Semin Med Genet 2006;142:104 [PMID: 16602092]. Dionisi-Vici C et al: ‘Classical’ organic acidurias, propionic aciduria, methylmalonic aciduria and isovaleric aciduria: Long-term

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METABOLOPATÍAS CONGÉNITAS

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Cuadro 34–4. Características clínicas y de laboratorio de las acidemias orgánicas. Trastorno

Defecto enzimático

Características clínicas y de laboratorio

Acidemia isovalérica

Deshidrogenasa de isovaleril-CoA

Acidosis y olor a pies sudorosos durante la lactancia o retraso del crecimiento y episodios de vómito, letargo, acidosis y olor. Siempre hay isovalerilglicina en la orina, con ácido 3-hidroxiisovalérico durante los episodios agudos.

Deficiencia de carboxilasa de 3-metilcrotonil-CoA

Carboxilasa de 3-metilcrotonil-CoA

Acidosis y problemas de alimentación durante la lactancia, o episodios tipo Reye en niños mayores. Se observa 3-metilcrotonilglicina en la orina, a menudo con ácido 3-hidroxiisovalérico.

Deficiencia combinada de carboxilasas

Sintetasa de holocarboxilasa

Hipotonía y acidosis láctica en la lactancia. Ácido 3-hidroxiisovalérico en la orina, a menudo con pequeñas cantidades de ácidos 3-hidroxipropiónico y metilcítricos. A menudo responde a la biotina.

Deficiencia de biotinidasa

Biotinidasa

Alopecia, exantema seborreico y ataxia durante la lactancia o infancia. Ácidos orgánicos urinarios como en el anterior. A menudo responde a la biotina.

Acidemia 3-hidroxi-3-metilglutárica

Liasa de-3-hidroxi-3-metilglutarilCoA

Hipoglucemia y acidosis en la lactancia; episodios tipo Reye con hipoglucemia no cetósica o leucodistrofia en niños mayores. Ácidos 3-hidroxi-3-metilglutárico, 3-metilglutacónico y 3-hidroxiisovalérico en la orina.

Deficiencia de 3-cetotiolasa

3-cetotiolasa

Síndrome de hiperglicinemia cetósica en la lactancia, o cuadros de vómito, acidosis metabólica grave (hipercetosis) y encefalopatía. Ácidos 2-metil-3-hidroxibutírico y 2-metilacetoacético, así como tiglilglicina en orina, en especial después de una carga de isoleucina.

Acidemia propiónica

Carboxilasa de propionil-CoA

Hiperamoniemia y acidosis metabólica en la lactancia; síndrome de hiperglicinemia cetósica más adelante. Ácidos 3-hidroxipropiónico y metilcítrico en la orina, con ácidos 3-hidroxi y 3-cetovalérico durante episodios cetósicos.

Acidemia metilmalónica

Mutasa de metilmalonil-CoA

Características clínicas iguales que en la academia propiónica. Ácido metilmalónico en la orina, a menudo con ácidos 3-hidroxipropiónico y metilcítrico.

Defectos en la biosíntesis de B12

Características clínicas iguales a la anterior cuando sólo la síntesis de adenosil-B12 está disminuida. En este caso, la aciduria metilmalónica se acompaña de hipometioninemia y homocistinuria.

Acidemia piroglutámica

Sintetasa de glutatión

Acidosis y anemia hemolítica durante la lactancia; acidosis crónica más adelante. Ácido piroglutámico en la orina.

Acidemia glutárica tipo I

Deshidrogenasa de glutaril-CoA

Trastorno progresivo de movimientos extrapiramidales durante la infancia, con episodios de acidosis, vómito y encefalopatía. Ácido glutárico y 3-hidroxiglutárico en suero y orina.

Acidemia glutárica tipo II

Flavoproteína de transferencia de electrones (ETF) ETF:oxidorreductasa de ubiquinona (deshidrogenasa de ETF)

Hipoglucemia, acidosis, hiperamoniemia y olor a pies sudorosos durante la lactancia, a menudo con riñones poliquísticos y displásicos. El inicio más tardío puede manifestarse por cuadros de hipoglucemia hipocetósica, disfunción hepática o miopatía esquelética con evolución lenta. Ácidos glutárico, metilmalónico, 3-hidroxiisovalérico, isovalerilglicina y 2-hidroxiglutárico en orina, a menudo con sarcosina en suero y orina.

Acidemia 4-hidroxibutírica

Deshidrogenasa de semialdehído succínico

Convulsiones y retraso del desarrollo. Ácido 4-hidroxibutírico en orina.

CoA, coenzima A.

outcome and effects of expanded newborn screening using tandem mass spectrometry. J Inherit Metab Dis 2006;29:383 [PMID: 16763906]. Kanaumi T et al: Neuropathology of methylmalonic acidemia in a child. Pediatr Neurol 2006;34:156 [PMID: 16458832]. Kasahara M et al: Current role of liver transplantation for methylmalonic acidemia: A review of the literature. Pediatr Transplant 2006;10:943 [PMID: 17096763]. Morel CF et al: Combined methylmalonic aciduria and homocystinuria (cblC): Phenotype-genotype correlations and ethnic-

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specific observations. Mol Genet Metab 2006;88:315 [PMID: 16714133]. Tanpaiboon P: Methylmalonic acidemia (MMA). Mol Genet Metab 2005;85:2 [PMID: 15959932]. Touati G et al: Methylmalonic and propionic acidurias: Management without or with a few supplements of specific amino acid mixture. J Inherit Metab Dis 2006;29:288 [PMID: 16763890]. Yang Y et al: Clinical and biochemical studies on Chinese patients with methylmalonic aciduria. J Child Neurol 2006;21:1020 [PMID: 17156691].

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972

CAPÍTULO 34 borrea y alopecia. Se justifican las pruebas de detección neonatal en busca de este trastorno, porque muchos pacientes con deficiencia de biotinidasa no manifiestan los síntomas típicos, pero desarrollan secuelas neurológicas reversibles.

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Yannicelli S: Nutrition therapy of organic acidaemias with amino acid-based formulas: Emphasis on methylmalonic and propionic acidaemia. J Inherit Metab Dis 2006;29:281 [PMID: 16763889]. Un sitio con grupos de apoyo de pacientes/padres con información útil para las familias: www.oaanews.org

▼

La acidemia isovalérica, debida a una deficiencia de deshidrogenasa de isovaleril-CoA en la vía oxidativa de leucina, fue la primera acidemia orgánica que se describió en seres humanos. Los individuos con este trastorno suelen presentar alimentación deficiente, acidosis metabólica, convulsiones y olor a pies sudorosos durante los primeros días de vida, con coma y muerte si no se reconoce y trata el trastorno. Otros pacientes tienen un curso más crónico, con episodios de vómito y letargo, pérdida del cabello y pancreatitis precipitada por infecciones intercurrentes o un mayor consumo proteínico. El trastorno es autosómico recesivo y puede diagnosticarse in utero.

Diagnóstico

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Se detecta isovalerilglicina de manera invariable en la orina mediante cromatografía de ácido orgánico.

Tratamiento

Es efectivo proporcionar una dieta con un contenido bajo de proteínas o de leucina. La conjugación con glicina o carnitina ayuda a mantener la estabilidad metabólica. El resultado suele ser favorable. Vockley J, Ensenauer R: Isovaleric acidemia: New aspects of genetic and phenotypic heterogeneity. Am J Med Genet C Semin Med Genet 2006;142:95 [PMID: 16602101].

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ACIDEMIA ISOVALÉRICA

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Tratamiento

La administración oral de biotina en dosis altas a menudo revierte la aciduria orgánica en unos cuantos días y los síntomas clínicos en días a semanas. También puede ocurrir hipoacusia en sujetos con deficiencia de biotinidasa, incluso a pesar del tratamiento. Grunewald S et al: Biotinidase deficiency: A treatable leukoencephalopathy. Neuropediatrics 2004;35:211 [PMID: 15328559]. Sivri HS et al: Hearing loss in biotinidase deficiency: Genotype-phenotype correlation. J Pediatr 2007;150:439 [PMID: 17382128]. Weber P et al: Outcome in patients with profound biotinidase deficiency: Relevance of newborn screening. Dev Med Child Neurol 2004;46:481 [PMID: 15230462]. Wolf B: Biotinidase deficiency: New directions and practical concerns. Curr Treat Options Neurol 2003;5:321 [PMID: 12791199].

ACIDEMIA GLUTÁRICA TIPO I

BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS

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DEFICIENCIA DE CARBOXILASA La deficiencia aislada de carboxilasa de piruvato se presenta con acidosis láctica e hiperamoniemia durante la lactancia temprana. Incluso si hay estabilidad bioquímica, el resultado neurológico es desalentador. La deficiencia aislada de carboxilasa de 3-metilcrotonil-CoA a menudo se reconoce en las pruebas de detección neonatal al usar un análisis espectrométrico de masa en serie de las acilcarnitinas. Suele tratarse de un trastorno benigno que sólo en casos raros provoca síntomas de acidosis y depresión neurológica. Todas las carboxilasas requieren de biotina como cofactor. La sintetasa de holocarboxilasa y la biotinidasa son dos enzimas del metabolismo de la biotina en mamíferos. La sintetasa de holocarboxilasa une en forma covalente a la biotina con las apocarboxilasas para piruvato, 3-metilcrotonil-CoA y propionil-CoA; la biotinidasa libera biotina de estas proteínas y de las proteínas de los alimentos. La deficiencia de cualquiera de las dos enzimas, transmitida como rasgo recesivo, afecta a las tres carboxilasas (es decir, causa deficiencia múltiple de carboxilasas). Los pacientes con deficiencia de la sintetasa de holocarboxilasa suelen tener durante el periodo neonatal hipotonía, problemas cutáneos y acidosis masiva. Aquellos con deficiencia de biotinidasa suelen presentar un poco después un síndrome de ataxia, convulsiones, se-

Diagnóstico

Debe considerarse este diagnóstico en pacientes con síntomas típicos o en aquellos con acidosis láctica primaria. Los ácidos orgánicos en orina son usuales, pero no siempre anormales, aunque no en todos los casos (véase el cuadro 34-4). El diagnóstico se establece mediante pruebas enzimáticas. La biotinidasa puede valorarse en suero y la sintetasa de holocarboxilasa en leucocitos o fibroblastos.

Sospechar en niños con necrosis aguda de los ganglios basales y macrocrania con hemorragias subdurales. El diagnóstico presintomático se establece mediante detección neonatal y el tratamiento reduce la incidencia de crisis encefalopáticas agudas.

La acidemia glutárica tipo I se debe a una deficiencia de deshidrogenasa de glutaril-CoA. Los pacientes tienen atrofia frontotemporal con fisuras de Silvio agrandadas y macrocefalia. La neurodegeneración repentina o crónica secundaria a degeneración neuronal en el núcleo caudado y el putamen causan un trastorno de movimientos extrapiramidales progresivos en la infancia con distonía y atetosis. Los niños con acidemia glutárica tipo I pueden presentarse con hemorragias retinianas y sangrado intracraneal y, por lo tanto, puede considerarse que son víctimas de abuso infantil. Los niños muy débiles a menudo mueren durante sus primeros 10 años de vida, pero se ha informado de varios pacientes que sólo sufren de anomalías neurológicas leves. La mayoría de los pacientes desarrolla síntomas en los primeros cuatro años de vida. El trastorno es autosómico recesivo y el diagnóstico prenatal es posible.

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Debe sospecharse acidemia glutárica tipo I en pacientes con distonía aguda o progresiva en los primeros cuatro años de vida. La resonancia magnética del cerebro es muy sugerente. El diagnóstico se respalda por la presencia de ácidos glutárico y 3-hidroxiglutárico en orina o de glutarilcarnitina en suero. La demostración de una deficiencia de deshidrogenasa de glutaril-CoA en fibroblastos, leucocitos o una mutación en el gen GCDH confirman el diagnóstico. El diagnóstico prenatal es posible si se recurre a pruebas enzimáticas, análisis cuantitativo de metabolitos en líquido amniótico o análisis de mutación.

Tratamiento

El tratamiento enérgico del catabolismo durante una enfermedad intercurrente y los complementos de grandes cantidades de carnitina pueden prevenir la degeneración de los ganglios basales. A menudo se restringe la lisina y el triptófano de la dieta en pacientes jóvenes. Los síntomas neurológicos, una vez que se presentan, no desaparecen. El tratamiento sintomático de la distonía grave es importante para los pacientes afectados. Funk CB et al: Neuropathological, biochemical and molecular findings in a glutaric acidemia type 1 cohort. Brain 2005;128(Pt 4):711 [PMID: 15689364]. Gordon N: Glutaric aciduria types I and II. Brain Dev 2006;28:136 [PMID: 16368216]. Hedlund GL et al: Glutaric acidemia type 1. Am J Med Genet C Semin Med Genet 2006;142:86 [PMID: 16602100]. Kölker S et al: Decline of acute encephalopathic crises in children with glutaryl-CoA dehydrogenase deficiency identified by newborn screening in Germany. Pediatr Res 2007;62:357 [PMID: 17622945]. Kölker S et al: Guideline for the diagnosis and management of glutaryl-CoA dehydrogenase deficiency (glutaric aciduria type I). J Inherit Metab Dis 2007;30:5 [PMID: 17203377]. Kölker S et al: Natural history, outcome, and treatment efficacy in children and adults with glutaryl-CoA dehydrogenase deficiency. Pediatr Res 2006;59:840 [PMID: 16641220]. Lindner M et al: Neonatal screening for glutaric aciduria type I: Strategies to proceed. J Inherit Metab Dis 2006;29:378 [PMID: 16763905].

▼ TRASTORNOS DE LA OXIDACIÓN DE LOS ÁCIDOS GRASOS Y CARNITINA TRASTORNOS DE LA OXIDACIÓN DE LOS ÁCIDOS GRASOS

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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS Obtener el perfil de acilcarnitina en cualquier niño con hipoglucemia, para descartar un defecto de la oxidación de los ácidos grasos.

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Diagnóstico

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El diagnóstico y el tratamiento tempranos pueden prevenir la miocardiopatía en los niños afectados.

La deficiencia de deshidrogenasa de acil-CoA de cadena muy larga y cadena mediana (VLCAD, MCAD) y la deshidrogenasa de 3-hidroxiacil-CoA de cadena larga (LCHAD), tres enzimas de la oxidación β de los ácidos grasos, por lo general causan episodios tipo Reye de hipoglucemia hipocetósica, hiperamoniemia leve, hepatomegalia y encefalopatía. La muerte repentina en la lactancia es menos frecuente. Los defectos de cadena larga, que también incluyen deficiencia de palmitoiltransferasa de carnitina I y II y deficiencia de translocasa de acilcarnitina carnitina con frecuencia provocan miopatía esquelética con hipotonía y miocardiopatía, así como arritmias ventriculares. Se presentan defectos menos graves con episodios recurrentes de rabdomiólisis. La deficiencia de LCHAD origina cirrosis hepática, neuropatía periférica, y retinitis pigmentosa. Las madres de los lactantes afectados pueden sufrir hígado graso agudo del embarazo o síndrome HELLP (hemólisis, aumento de las enzimas hepáticas y plaquetas bajas). La deficiencia leve de palmitoiltransferasa de carnitina tipo I puede inducir acidosis tubular renal e hipertrigliceridemia. La deficiencia MCAD es frecuente y ocurre incluso en 1:9 000 nacidos vivos. Los episodios tipo Reye pueden ser letales o causar daño neurológico residual. Los episodios tienden a ser menos frecuentes y graves con el tiempo. Después de establecer el diagnóstico e instituir el tratamiento, la morbilidad disminuye y se evita la mortalidad en la deficiencia de MCAD. La deficiencia de deshidrogenasa de acil-CoA de cadena corta (SCAD) se caracteriza por la presencia de ácido etilmalónico en orina, y aunque algunos pacientes tienen síntomas similares a los que padecen deficiencia de MCAD, muchos se encuentran asintomáticos. La acidemia glutárica tipo II es el resultado de defectos en la transferencia de electrones de la oxidación de ácidos grasos y de la oxidación de algunos aminoácidos en la cadena respiratoria. Algunas personas con acidemia glutárica tipo II tienen una presentación clínica similar a la de la deficiencia de MCAD. Los sujetos con presentación neonatal grave también sufren nefropatía quística y rasgos dismórficos. Los pacientes menos afectados pueden presentarse con miopatía de inicio tardío y responder a la riboflavina. Algunos desarrollan miocardiopatía o leucodistrofia. Estas condiciones son autosómicas recesivas.

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METABOLOPATÍAS CONGÉNITAS

Diagnóstico

La presentación hipoglucémica del episodio de Reye se asocia con una falta de respuesta cetónica apropiada al ayuno. Los pacientes con deficiencia de MCAD pueden excretar hexanoilglicina, suberilglicina y fenilpropionilglicina en los ácidos orgánicos urinarios. Los datos en sangre y orina en la acidemia glutárica tipo II y deficiencia de SCAD suelen ser diagnósticos. El encontrar ácidos orgánicos normales en orina no excluye estas alteraciones, ya que la excreción de ácidos dicarboxílicos y otros productos de la oxidación microsómica y peroxisómia de los ácidos grasos puede ser intermitente. El análisis de ésteres de acilcarnitina suele constituir la prueba diagnóstica de primera línea y muestra metabolitos diagnósticos sin importar el estado clínico. La deficiencia de MCAD se caracteriza por el aumento de octanoilcarnitina. Es posible reconocer un cuadro típico similar en las deficiencias de VLCAD, LCHAD,

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CAPÍTULO 34

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translocasa de acilcarnitina carnitina y palmitoiltransferasa de carnitina grave. Esto se utiliza en las pruebas de detección (cribado) neonatales. Es posible la confirmación mediante un análisis de oxidación de los ácidos grasos en los fibroblastos. Una mutación frecuente en la deficiencia de MCAD y LCHAD es útil para confirmar el diagnóstico. Se dispone de secuenciación molecular para cada defecto, y los ensayos para cada enzima pueden llevarse a cabo por fibroblastos, en laboratorios especializados.

Tratamiento

En la fase aguda el manejo implica la prevención de la hipoglucemia al evitar el ayuno prolongado (>8 a 12 h). La terapia crónica incluye la provisión de colaciones de carbohidratos antes de la hora de acostarse y el tratamiento vigoroso de ayuno durante las infecciones intercurrentes. Debido a que la oxidación de ácidos grasos puede comprometerse por efecto de una deficiencia de carnitina concomitante, los pacientes con deficiencia de MCAD suelen recibir carnitina por vía oral. El uso de carnitina en la deficiencia de VLCAD y LCHAD es menos claro. La restricción de los ácidos de cadena larga en los alimentos es controvertida en la deficiencia de MCAD, pero es necesaria para las deficiencias de VLCAD y LCHAD. Los triglicéridos de cadena mediana están contraindicados en la deficiencia de MCAD, pero son una fuente energética esencial para sujetos con deficiencias de VLCAD y LCHAD o deficiencia de translocasa de acilcarnitina carnitina. La riboflavina puede ser de beneficio en algunos pacientes con acidemia glutárica tipo II. El resultado en la deficiencia de MCAD es excelente, pero es más reservado en pacientes con otros trastornos. Alonso EM: Acute liver failure in children: The role of defects in fatty acid oxidation. Hepatology 2005;41:696 [PMID: 15789368]. Angelini C et al: Task force guidelines handbook: EFNS guidelines on diagnosis and management of fatty acid mitochondrial disorders. Eur J Neurol 2006;13:923 [PMID: 16930355]. Derks TG et al: The natural history of medium-chain acyl CoA dehydrogenase deficiency in the Netherlands: Clinical presentation and outcome. J Pediatr 2006;148:665 [PMID: 16737882]. Derks TG et al: Safe and unsafe duration of fasting for children with MCAD deficiency. Eur J Pediatr 2007;166:5 [PMID: 16788829]. Jamerson PA: The association between acute fatty liver of pregnancy and fatty acid oxidation disorders. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs 2005;34:87 [PMID: 15673650]. Mayell SJ et al: Late presentation of medium-chain acyl-CoA dehydrogenase deficiency. J Inherit Metab Dis 2007;30:104 [PMID: 17143576]. Rhead WJ: Newborn screening for medium-chain acyl-CoA dehydrogenase deficiency: A global perspective. J Inherit Metab Dis 2006;29:370 [PMID: 16763904]. Schymik I et al: Pitfalls of neonatal screening for very-long-chain acyl-CoA dehydrogenase deficiency using tandem mass spectrometry. J Pediatr 2006;149:128 [PMID: 16860141]. Shekhawat PS et al: Fetal fatty acid oxidation disorders, their effect on maternal health and neonatal outcome: Impact of expanded newborn screening on their diagnosis and management. Pediatr Res 2005;57(5 Pt 2):78R [PMID: 15817498]. van Maldegem BT et al: Clinical, biochemical, and genetic heterogeneity in short-chain acyl-coenzyme A dehydrogenase deficiency. JAMA 2006;296:943 [PMID: 16926354].

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Waddell L et al: Medium-chain acyl-CoA dehydrogenase deficiency: Genotype-biochemical phenotype correlations. Mol Genet Metab 2006;87:32 [PMID: 16291504]. Wilcken B et al: Outcome of neonatal screening for medium-chain acyl-CoA dehydrogenase deficiency in Australia: A cohort study. Lancet 2007;369:37 [PMID: 17208640]. Un sitio con grupos de apoyo de pacientes/padres con información útil para las familias: www.fodsupport.org

CARNITINA La carnitina es un nutriente esencial que se encuentra en su máxima concentración en las carnes rojas. Su función primaria es transportar los ácidos grasos de cadena larga a la mitocondria para su oxidación. Los defectos primarios en el transporte de carnitina pueden manifestarse como síndrome de Reye, miocardiopatía o miopatía esquelética con hipotonía. Estos trastornos son raros comparados con la deficiencia secundaria de carnitina, que puede deberse a la dieta (sobre todo con alimentación intravenosa o una dieta cetógena), pérdidas renales, farmacoterapia (en especial ácido valproico) y otros trastornos metabólicos (en particular los de la oxidación de los ácidos grasos y acidemias orgánicas). El pronóstico depende de la causa de la anomalía de carnitina. En los niños, la deficiencia primaria de carnitina es una de las etiologías más sensibles al tratamiento de la cardiomiopatía dilatada. La carnitina libre y esterificada puede medirse en sangre. La carnitina muscular puede ser baja a pesar de niveles sanguíneos normales, en especial en trastornos de la cadena respiratoria. Si se sospecha insuficiencia de carnitina, hay que valorar al paciente para descartar trastornos que puedan causar deficiencia secundaria de carnitina. Se usa l-carnitina oral o intravenosa para la deficiencia o insuficiencia de carnitina en dosis de 25 a 100 mg/kg/día o mayores. El tratamiento se dirige a mantener niveles de carnitina normales. Los complementos de carnitina en sujetos con ciertos trastornos de la oxidación de ácidos grasos y acidosis orgánica también puede aumentar la excreción de metabolitos acumulados. Los complementos tal vez no prevengan las crisis metabólicas en estos pacientes. Amat di San Filippo C et al: Pharmacological rescue of carnitine transport in primary carnitine deficiency. Hum Mutat 2006;27: 513 [PMID: 16652335]. Deschauer M et al: Muscle carnitine palmitoyltransferase II deficiency: Clinical and molecular genetic features and diagnostic aspects. Arch Neurol 2005;62:37 [PMID: 15642848]. Kilfoyle D et al: Recurrent myoglobinuria due to carnitine palmitoyltransferase II deficiency: Clinical, biochemical, and genetic features of adult-onset cases. N Z Med J 2005;118:U1320 [PMID: 15776096]. Korman SH et al: Novel metabolic and molecular findings in hepatic carnitine palmitoyltransferase I deficiency. Mol Genet Metab 2005;86:337 [PMID: 16146704]. Longo N et al: Disorders of carnitine transport and the carnitine cycle. Am J Med Genet C Semin Med Genet 2006;142:77 [PMID: 16602102]. Rubio-Gozalbo ME et al: Carnitine-acylcarnitine translocase deficiency, clinical, biochemical and genetic aspects. Mol Aspects Med 2004;25:521 [PMID: 15363639].

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METABOLOPATÍAS CONGÉNITAS

▼

La fosforribosiltransferasa de hipoxantina-guanina es una enzima que convierte las bases púricas hipoxantina y guanina en monofosfato de inosina y monofosfato de guanosina, respectivamente. La deficiencia de fosforribosiltransferasa de hipoxantina-guanina (síndrome de Lesch-Nyhan) es un trastorno recesivo ligado al cromosoma X. la deficiencia completa se caracteriza por disfunción del sistema nervioso central y sobreproducción de purinas, con hiperuricemia e hiperuricosuria. De acuerdo con la actividad residual de la enzima mutante, los individuos varones hemicigotos pueden presentar discapacidad intensa debida a coreoatetosis, espasticidad, y mordedura mutilante compulsiva de labios y dedos, o bien pueden cursar sólo con artritis gotosa y ureterolitiasis por urato. La deficiencia enzimática puede determinarse en eritrocitos, fibroblastos y células amnióticas cultivadas; así, este trastorno es sensible al diagnóstico in utero. La deficiencia de liasa de adenilsuccinato implica un defecto de la síntesis de las purinas. Los pacientes manifiestan retraso mental estático, hipotonía y convulsiones.

Diagnóstico

▼

El diagnóstico del síndrome de Lesch-Nyhan se establece mediante la demostración de una proporción alta entre ácido úrico: creatinina en orina, seguida por la detección de la deficiencia enzimática en eritrocitos o fibroblastos. La detección de la deficiencia de liasa de adenilsuccinato se basa en la cuantificación de succinilpurinas mediante la prueba colorimétrica de BrattonMarshal, y se confirma con ensayos adicionales de metabolitos y de tipo molecular.

Tratamiento

La hiperhidratación y la alcalinización resultan esenciales para prevenir la formación de litos renales y la nefropatía por uratos. El alopurinol y el probenecid pueden administrarse para reducir la hiperuricemia y la gota, pero no modifican la condición neurológica. Las restricciones físicas suelen ser más efectivas que el uso de medicamentos con actividad neurológica para el control de la automutilación. No existe un tratamiento efectivo para la deficiencia de liasa de adenilsuccinato. Deutsch SI et al: Hypothesized deficiency of guanine-based purines may contribute to abnormalities of neurodevelopment, neuromodulation, and neurotransmission in Lesch-Nyhan syndrome. Clin Neuropharmacol 2005;28:28 [PMID: 15711436]. Nyhan WL: Inherited hyperuricemic disorders. Contrib Nephrol 2005;147:22 [PMID: 15604603]. Nyhan WL: Lesch-Nyhan disease. J Hist Neurosci 2005;14:1 [PMID: 15804753].

▼ TRASTORNOS LISOSÓMICOS Los lisosomas son organelos celulares en los cuales las macromoléculas complejas se degradan por la acción de hidrolasas ácidas específicas. La deficiencia de una enzima lisosómica hace que su sustrato se acumule en los lisosomas de los tejidos que lo degradan, lo cual produce un cuadro clínico característico. Estos trastornos

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▼

DE LAS PURINAS

por almacenamiento se clasifican como mucopolisacaridosis, lipidosis o mucolipidosis, dependiendo del material almacenado. Dos trastornos más, la cistinosis y la enfermedad de Salla, se deben a defectos en las proteínas lisosómicas que en condiciones normales transportan material del lisosoma al citoplasma. En el cuadro 34-5 se mencionan las características clínicas y de laboratorio de estas alteraciones. La mayor parte se hereda como rasgo autosómico recesivo y todas pueden diagnosticarse in utero.

Diagnóstico

El diagnóstico de mucopolisacaridosis lo sugieren ciertos datos clínicos y radiográficos (disostosis múltiple). Las pruebas de escrutinio en orina permiten detectar el aumento de mucopolisacáridos e incluso identificar de qué mucopolisacáridos específicos se trata. Hay que confirmar el diagnóstico mediante pruebas enzimáticas de leucocitos o fibroblastos cultivados. El análisis de oligosacáridos en orina indica un trastorno específico previo a las pruebas enzimáticas. Las lipidosis se presentan con síntomas viscerales o neurodegeneración. El patrón de la leucodistrofia que se vincula con muchas lipidosis puede revelar una condición específica. El diagnóstico se establece mediante ensayos enzimáticos apropiados en leucocitos periféricos o en fibroblastos de la piel cultivados. También se dispone de análisis molecular para la mayoría de las afecciones.

▼

▼ TRASTORNOS DEL METABOLISMO

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Tratamiento

La mayor parte de las alteraciones no puede tratarse en forma efectiva, pero los avances han dado esperanza ante ciertos trastornos. El trasplante de células madre hematopoyéticas puede mejorar en gran medida el curso de ciertas enfermedades lisosómicas y es el tratamiento de primera línea en algunas como síndrome de Hurler infantil. Varias enfermedades se tratan mediante la administración de enzimas modificadas recombinantes. El tratamiento de la enfermedad de Gaucher es muy efectivo y los datos a largo plazo sugieren un resultado excelente. Se han desarrollado tratamientos similares para la enfermedad de Fabry, diversas mucopolisacaridosis y enfermedad de Pompe. Se han informado mejorías sustanciales en estos trastornos, pero con limitaciones. Se están desarrollando nuevas rutas terapéuticas encaminadas a la inhibición de sustratos y terapia con chaperón molecular. El tratamiento de la cistinosis con cisteamina produce agotamiento de la cistina almacenada y previene complicaciones que incluyen nefropatías. Aerts JM et al: Substrate reduction therapy of glycosphingolipid storage disorders. J Inherit Metab Dis 2006;29:449 [PMID: 16763917]. Boelens JJ: Trends in haematopoietic cell transplantation for inborn errors of metabolism. J Inherit Metab Dis 2006;29:413 [PMID: 16763911]. Brady RO: Enzyme replacement for lysosomal diseases. Annu Rev Med 2006;57:283 [PMID: 16409150]. Clarke JT: Narrative review: Fabry disease. Ann Intern Med 2007; 146:425 [PMID: 17371887]. Cox TM: Substrate reduction therapy for lysosomal storage disease. Acta Paediatr Suppl 2005;94:69 [PMID: 15895716]. Cox-Brinkman J et al: Haematopoietic cell transplantation (HCT) in combination with enzyme replacement therapy (ERT) in patients with Hurler syndrome. Bone Marrow Transplant 2006;38: 17 [PMID: 16715104].

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CAPÍTULO 34

Cuadro 34–5. Características clínicas y de laboratorio de los trastornos por almacenamiento lisosómico. Trastorno

Defecto enzimático

Características clínicas y de laboratorio

I. Mucopolisacaridosis Síndrome de Hurler

Iduronidasa α

Autosómico recesivo. Retraso mental, hepatoesplenomegalia, hernia umbilical, facies burda, opacidad corneal, giba dorsolumbar, cardiopatía grave. Sulfato de heparano y sulfato de dermatano en orina.

Síndrome de Scheie

Iduronidasa α (incompleta)

Autosómico recesivo. Opacidad corneal, articulaciones rígidas, intelecto normal. Tipos clínicos intermedios entre Hurler y Scheie frecuente. Sulfato de heparano y sulfato de dermatano en orina.

Síndrome de Hunter

Sulfatasa de sulfoiduronato

Recesivo ligado al cromosoma X. Facies burda, hepatoesplenomegalia, retraso mental variable. Opacidad corneal y giba ausentes. Sulfato de heparano y sulfato de dermatano en orina.

Síndrome de Sanfilippo: Tipo A

Sulfamidasa

Tipo B

N-Acetilglucosaminidasa α

Tipo C

Acetil-CoA: N-acetilstransferasa de glucosaminidasa

Tipo D

Autosómico recesivo. Retraso mental grave e hiperactividad con cambios esqueléticos comparativamente leves, visceromegalia y rasgos faciales burdos. Los tipos no se pueden diferenciar en clínica. Sulfato de heparano en orina.

6-Sulfatasa de N-acetilglucosamina α Síndrome de Morquio

6-Sulfatasa de N-acetilgalactosamina

Autosómico recesivo. Cambios esqueléticos graves, platispondilisis, opacidad corneal. Sulfato de queratano en orina.

Síndrome de Maroteaux-Lamy

4-Sultatasa de N-acetilglucosamina

Autosómico recesivo. Facies burda, retraso del crecimiento, giba dorsolumnar, opacidad corneal, hepatoesplenomegalia a rasgos faciales un poco toscos, retraso y articulaciones sueltas. La hipoacusia es frecuente. Sulfato de dermatano o de heparano en la orina.

Deficiencia de glucuronidasa β

Glucuronidasa β

Autosómico recesivo. Varía de retraso mental, giba dorsolumbar, opacidad corneal, opacidad corneal y heptoesplenomagalia a rasgos faciales un poco toscos, retraso y articulaciones sueltas. La hipoacusia es frecuente. Oligosacáridos anormales en orina.

Manosidosis

Manosidasa α

Autosómica recesiva. Varía de retraso mental grave, facies tosca, talla baja, cambios esqueléticos y hepatoesplenomegalia a rasgos faciales un poco burdos y articulaciones sueltas. La hipoacusia es común. Hay oligosacáridos anormales en orina.

Fucosidosis

Fucosidasa α

Autosómica recesiva. Variable: facies burda, cambios esqueléticos, hepatoesplenomegalia, angioqueratoma del cuerpo difuso ocasional. Oligosacáridos anormales en orina.

Enfermedad celular I (mucolipidosis II)

N-Acetilglucosamilfosfotransferasa

Autosómica recesiva; se conocen las formas grave y leve. Talla muy baja, retraso mental, facciones burdas tempranas, córnea transparente, articulaciones rígidas. Aumento de las enzimas lisosómicas en suero. Oligosacáridos sialil anormales en orina.

Sialidosis

N-Acetilneuraminidasa (sialidasa)

Autosómica recesiva. Retraso mental, facies burda, displasia esquelética, convulsiones mioclónicas, mancha rojo cereza macular. Oligosacáridos sialil anormales en orina.

Enfermedad de Niemann-Pick

Esfingomielinasa

Autosómica recesiva. Se conocen las formas aguda y crónica. La forma neuronopática aguda es frecuente en los judíos del este de Europa. Hay acumulación de esfingomielina en los lisosomas del sistema RE y el SNC. Hepatoesplenomegalia, retraso del desarrollo, mancha rojo cereza en la mácula. Muerte entre los uno y cuatro años en el tipo A grave; la enfermedad leve tipo B suele desencadenar insuficiencia respiratoria durante la edad adulta.

Leucodistrofia metacromática

Arilsulfatasa A

Autosómica recesiva. Variante infantil tardía, con inicio más frecuente entre los uno y cuatro años. Acumulación de sulfátido en la materia blanca, con leucodistrofia central y neuropatía periférica. Trastornos de la marcha (ataxia), carencia de coordinación motora, ausencia de reflejos tendinosos profundos, y demencia. La muerte suele ocurrir durante la primera década.

Enfermedad de Krabbe (leucodistrofia de células globoides)

Galactosidasa β de galactocerebrósido

Autosómica recesiva. Células globoides en la materia blanca. Inicio entre los tres y seis meses de edad, con convulsiones, irritabilidad, retraso mental y leucodistrofia. Muerte entre los uno y dos años. Las variantes juvenil y del adulto son raras.

II. Mucolipidosis

III. Lipidosis

(continúa)

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METABOLOPATÍAS CONGÉNITAS

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Cuadro 34–5. Características clínicas y de laboratorio de los trastornos por almacenamiento lisosómico. (Continuación) Trastorno

Defecto enzimático

Características clínicas y de laboratorio

I. Mucopolisacaridosis Enfermedad de Fabry

Galactosidasa α A

Recesiva ligada a X. Almacenamiento de trihexosilceramida en las células endoteliales. Dolor en las extremidades, angioqueratoma del cuerpo difuso y (más adelante) reducción de la agudeza visual, hipertensión e insuficiencia renal.

Enfermedad de Farber

Ceramidasa

Autosómica recesiva. Almacenamiento de ceramida en los tejidos. Nódulos subcutáneos, artropatía con articulaciones deformes y dolorosas y crecimiento y desarrollo deficientes. Muerte en el primer año.

Enfermedad de Gaucher

Glucosidasa β de galactocerebrósido

Autosómica recesiva. Forma neuronopática aguda: acumulación de glucocerebrósido en los lisosomas del RE y el SNC. Retraso, hepatoesplenomegalia, mancha rojo cereza macular y células de Gaucher en la médula ósea. Muerte para uno a dos años de edad. La forma crónica es frecuente en judíos del este de Europa. Acumulación de esfingomielina en los lisosomas del sistema RE. Hepatoesplenomegalia y lesiones óseas osteolíticas en forma de frasco. Compatible con una esperanza de vida normal.

Gangliosidosis GM1

Galactosidasa β de gangliósido GM1

Autosómica recesiva. Acumulación de gangliósido GM1 en los lisosomas del sistema RE y SNC. Forma infantil: anomalías al nacimiento con disostosis múltiple, hepatoesplenomegalia, mancha rojo cereza macular y muerte para los dos años. Forma juvenil: desarrollo normal hasta el año de edad, después ataxia, debilidad, demencia y muerte para los cuatro a cinco años. En ocasiones rotura inferior de los cuerpos vertebrales L1 y L2.

Gangliosidosis GM2

Autosómica recesiva. La enfermedad de Tay-Sachs es común en los judíos del este de Europa; la enfermedad de Sandhoff es panétnica. Los fenotipos clínicos son idénticos, con acumulación de gangliósido GM2 en los lisosomas del SNC. Inicio a los tres a seis meses de edad, con hipotonía, hiperacusia, retraso y mancha rojo cereza macular. Muerte para los dos a tres años. Las formas de inicio juvenil y en la edad adulta de la enfermedad de Tay-Sachs son raras.

Enfermedad de TaySachs

N-Acetilhexosaminidasa β A

Enfermedad de Sandhoff

N-Acetilhexosaminidasa β AyB

Enfermedad de Wolman

Lipasa ácida

Autosómica recesiva. Acumulación de ésteres de colesterol y triglicéridos en los lisosomas del sistema reticuloendotelial. Inicio en la lactancia con síntomas gastrointestinales y hepatoesplenomegalia y muerte para los tres a seis meses. Las suprarrenales suelen estar agrandadas y calcificadas.

Enfermedad de Niemann-Pick tipo C

Gen NPC1 (95%), gen NPC2 (5%)

Autosómica recesiva. Bloqueo del transporte de lípidos y colesterol desde los endosomas tardíos hacia los lisosomas. Enfermedad hepática colestásica infantil, o neurodegeneración tardía con parálisis supranuclear vertical de la mirada, ataxia, convulsiones, espasticidad y pérdida del habla. Algunos presentan esplenomegalia.

SNC, sistema nervioso central; RE, reticuloendotelial.

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CAPÍTULO 34

Un sitio con grupos de apoyo de pacientes/padres con información útil para las familias: http://www.mpssociety.org and www.ulf.org

▼ ENFERMEDADES PEROXISÓMICAS

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Los peroxisomas son organelos intracelulares que contienen una gran cantidad de enzimas, muchas de las cuales son oxidasas ligadas con catalasa. Entre los sistemas enzimáticos en los peroxisomas se encuentra uno para la oxidación β de ácidos grasos de cadena muy larga inusuales, ácido fitánico y ácidos biliares, y uno para la biosíntesis de plasmalógeno. Además, los peroxisomas contienen oxidasas para aminoácidos d y l, ácido pipecólico, ácido fitánico, y una enzima (aminotransferasa de alanina glucoxilato) que realiza la transaminación del glucosilato a glicina. En algunas enfermedades peroxisómicas hay deficiencia de muchas enzimas. El síndrome de Zellweger (cerebrohepatorrenal), el más conocido entre éstas, se debe a diversos defectos en el ensamblaje de los organelos. Los pacientes se presentan en la lactancia con convulsiones, hipotonía, facies característica con una frente prominente y hepatopatía colestásica. En la necropsia se encuentran quistes renales y se observa ausencia de peroxisomas. Los individuos con un fenotipo bioquímico y clínico más leve tienen adrenoleucodistrofia neonatal o enfermedad de Refsum neonatal. A menudo tienen peroxisomas detectables. En otras enfermedades peroxisómicas sólo hay deficiencia de una enzima. La hiperoxaluria primaria (deficiencia de aminotransferasa de alanina-glucoxilato) causa litos renales y nefropatía. Las mutaciones en el gen transportador de ácidos grasos de cadena muy larga ligado al cromosoma X, ABCD1, causa ya sea leucodistrofia rápida con pérdida de función (adrenoleucodistrofia), espasticidad de progresión lenta y neuropatía (adrenomieloneuropatía) o insuficiencia suprarrenal. La oxidación deficiente de ácido fitánico en la enfermedad de Refsum en el adulto causa ataxia, leucodistrofia, miocardiopatía, neuropatía y cataratas. Otras deficiencias enzimáticas aisladas pueden semejar síndrome de Zellweger. Las anomalías de la síntesis de plasmalógeno se asocian en clínica con condrodisplasia rizomélica punteada. Excepto por la adrenoleucodistrofia, todas las enfermedades peroxisómicas son autosómicas recesivas y pueden diagnosticarse in utero.

Diagnóstico

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La mejor prueba para detección de síndrome de Zellweger y otros trastornos de la biogénesis es la determinación de los ácidos grasos de cadena muy larga en suero o plasma. Los ácidos biliares son anormales en otros trastornos peroxisómicos. También es posible medir el ácido fitánico y los plasmalógenos. Juntos, estos estudios permiten identificar la mayor parte de las enfermedades peroxisómicas. Se requieren biopsia de tejido y pruebas enzimáticas apropiadas para su confirmación, en especial cuando los padres están pensando en tener más hijos.

Tratamiento

El trasplante de médula ósea puede ser un tratamiento efectivo en las etapas iniciales de la adrenoleucodistrofia. El aceite de Lorenzo, en combinación con una dieta muy baja en grasas y complementos de ácidos grasos esenciales, es ineficaz en pacientes con

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síntomas establecidos, pero parece ser promisorio en la prevención de síntomas neurológicos en varones presintomáticos con adrenoleucodistrofia. La dietoterapia se utiliza para la enfermedad de Refsum en el adulto. El trasplante hepático protege a los riñones en la hiperoxaluria primaria grave. Crane DI et al: PEX1 mutations in the Zellweger spectrum of the peroxisome biogenesis disorders. Hum Mutat 2005;26:167 [PMID: 16086329]. Faust PL et al: Peroxisome biogenesis disorders; the role of peroxisomes and metabolic dysfunction in developing brain. J Inherit Metab Dis 2005;28:369 [PMID: 15868469]. Ferdinandusse S, Houten SM: Peroxisomes and bile acid biosynthesis. Biochim Biophys Acta 2006;1763:1427 [PMID: 17034878]. Ferdinandusse S et al: Clinical and biochemical spectrum of D-bifunctional protein deficiency. Ann Neurol 2006;59:92 [PMID: 16278854]. Ferri R, Chance PF: Lorenzo’s oil: Advances in the treatment of neurometabolic disorders. Arch Neurol 2005;62:1045 [PMID: 16009756]. Moser HW et al: X-linked adrenoleukodystrophy. Nat Clin Pract Neurol 2007;3:140 [PMID: 17342190]. Moser HW et al: Adrenoleukodystrophy: New approaches to a neurodegenerative disease. JAMA 2005;294:3131 [PMID: 16380594]. Moser HW et al: Follow-up of 89 asymptomatic patients with adrenoleukodystrophy treated with Lorenzo’s oil. Arch Neurol 2005; 62:1073 [PMID: 16009761]. Oglesbee D: An overview of peroxisomal biogenesis disorders. Mol Genet Metab 2005;84:299 [PMID: 15875330]. Shimozawa N: Molecular and clinical aspects of peroxisomal diseases. J Inherit Metab Dis 2007;30:193 [PMID: 17347916]. Shimozawa N et al: Molecular and neurologic findings of peroxisome biogenesis disorders. J Child Neurol 2005;20:326 [PMID: 15921234]. Steinberg SJ et al: Peroxisome biogenesis disorders. Biochim Biophys Acta 2006;1763:1733 [PMID: 17055079]. Wanders RJ, Waterham HR: Peroxisomal disorders I: Biochemistry and genetics of peroxisome biogenesis disorders. Clin Genet 2005;67:107 [PMID: 15679822]. Wanders RJ, Waterham HR: Peroxisomal disorders: The single peroxisomal enzyme deficiencies. Biochim Biophys Acta 2006; 1763:1707 [PMID: 17055078].

▼ TRASTORNOS CONGÉNITOS DE LA GLUCOSILACIÓN Muchas proteínas, incluyendo a muchas enzimas, requieren de glucosilación con grupos funcionales de carbohidratos para su desempeño normal. Los síndromes de glucoproteínas deficientes en carbohidratos son trastornos familiares que resultan de una falla de la glucosilación. Los niños con enfermedad tipo Ia a menudo se presentan con alteración del crecimiento neonatal, con distribución anormal de la grasa, hipoplasia cerebelosa, rasgos faciales dismórficos típicos y retraso mental. El curso típico incluye hepatopatía crónica, neuropatía periférica, endocrinopatías, retinopatía y, en algunos pacientes, eventos agudos que amenazan la vida. Los pacientes con enfermedad tipo Ib tienen una combinación variable de fibrosis hepática, enteropatía deficiente de

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Tratamiento

El tratamiento es de apoyo, y existe la oportunidad de vigilar y proveer manejo temprano para las características clínicas esperadas. El tratamiento con manosa es curativo sólo para pacientes con deficiencia tipo Ib. Eklund EA, Freeze HH: The congenital disorders of glycosylation: A multifaceted group of syndromes. NeuroRx 2006;3:254 [PMID: 16554263]. Leroy JG: Congenital disorders of N-glycosylation including diseases associated with O- as well as N-glycosylation defects. Pediatr Res 2006;60:643 [PMID: 17065563]. Sparks SE: Inherited disorders of glycosylation. Mol Genet Metab 2006;87:1 [PMID: 16511948].

SÍNDROME DE SMITH-LEMLI-OPITZ Y TRASTORNOS DE LA SÍNTESIS DEL COLESTEROL

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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS Sindactilia podálica de dos o tres dedos, dismorfia facial, anomalías cardiacas y genitourinarias. Retraso del desarrollo, hipotonía, microcefalia y crecimiento deficiente en neonatos con síndrome de Smith-LemliOpitz (SLO). Los síntomas varían desde los leves hasta los que ponen en riesgo la vida.

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Diagnóstico

El diagnóstico recibe respaldo del hallazgo de alteración de las concentraciones de enzimas u otras proteínas glucosiladas, como transferrina, globulina ligadora de tirotoxina, enzimas lisosómicas y factores de la coagulación (IX, XI, antitrombina III, y proteínas C y S). Sin embargo, estas concentraciones pueden ser normales en síndromes glucoproteínicos con deficiencia de carbohidratos, o bien ser anormales por otras situaciones. El diagnóstico se confirma mediante el hallazgo de patrones característicos de alteración del foco isoeléctrico de proteínas específicas. La mayoría de los laboratorios para diagnóstico analizan la transferrina sérica para detectar defectos ligados a N, o la apoC1 para buscar defectos ligados a O. El diagnóstico durante el seguimiento se establece mediante la determinación de la actividad enzimática, el análisis de oligosacáridos ligados a lípidos en fibroblastos o la detección de mutaciones.

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La elevación de las concentraciones de 7- y 8-dehidrocolesterol en suero y otros tejidos es diagnóstica en el síndrome de SLO; la concentración sérica de colesterol suele ser baja, pero puede encontrarse dentro del intervalo normal.

Varios defectos de la síntesis de colesterol se asocian con malformaciones y discapacidades del desarrollo neurológico. El síndrome de Smith-Lemli-Opitz es un trastorno autosómico recesivo causado por una deficiencia de la enzima reductasa de 7-dehidrocolesterol δ7. Se caracteriza por microcefalia, crecimiento deficiente, retraso mental, facciones y extremidades dismórficas típicas (en particular sindactilia del 2o. a 3er. dedos) y a menudo malformaciones cardiacas y del sistema genitourinario. La gravedad varía desde retraso mental moderado a grave hasta la muerte temprana. Aunque la síntesis deficiente de colesterol conduce en forma directa a deficiencia de algunas hormonas y ácidos biliares, la fisiopatología de las malformaciones no es clara. Se calcula que la frecuencia es de entre 1:40 000 y 1:20 000. Otros defectos de la síntesis del colesterol se aprecian en el síndrome de Conradi Hünnermann con condrodisplasia punteada y piel atrófica. Se presenta colestanolosis (xantomatosis cerebrotendinosa) con ataxia progresiva y cataratas.

Diagnóstico

En SLO, el aumento de 7- y 8-dehidrocolesterol en suero u otros tejidos, lo que incluye líquido amniótico, es diagnóstico. Los niveles de colesterol sérico pueden ser bajos o estar en el rango normal. Es posible realizar pruebas de la síntesis de colesterol en fibroblastos o amniocitos cultivados y es posible hacer un análisis de la mutación.

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proteínas e hipoglucemia. Más de una docena de otras formas se caracterizan por síntomas cardinales adicionales que incluyen el coloboma, cutis laxo, epilepsia grave, ictiosis y malformación de Dandy-Walker. Las diferencias bioquímicas y las variaciones en el curso clínico (p. ej., ausencia de neuropatía periférica) caracterizan a los otros tipos. La fisiopatología es muy probable que se relacione con los defectos de aquellas vías bioquímicas que requieren proteínas glucosiladas. A la fecha parece ser que los síndromes se heredan en forma autosómica recesiva, y al inicio se calculó que la frecuencia era hasta de 1:20 000 en el norte de Europa.

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METABOLOPATÍAS CONGÉNITAS

Tratamiento

Si bien el tratamiento posnatal no resuelve la lesión previa al nacimiento, los suplementos con colesterol en pacientes con SLO mejora el crecimiento y la conducta. El papel de los complementos de ácidos biliares es controversial. La simvastatina reduce el 7- y el 8-dehidrocolesterol, e incrementa las concentraciones de colesterol al inducir sus enzimas de síntesis, pero su efecto sobre la sintomatología clínica no queda claro. Correa-Cerro LS, Porter FD: 3beta-hydroxysterol Delta7-reductase and the Smith-Lemli-Opitz syndrome. Mol Genet Metab 2005; 84:112 [PMID: 15670717]. Haas D et al: Effects of cholesterol and simvastatin treatment in patients with Smith-Lemli-Opitz syndrome. J Inherit Metab Dis 2007;30:375 [PMID: 17497248]. Hennekam RC: Congenital brain anomalies in distal cholesterol biosynthesis defects. J Inherit Metab Dis 2005;28:385 [PMID: 15868470]. Rossi M et al: Characterization of liver involvement in defects of cholesterol biosynthesis: Long-term follow-up and review. Am J Med Genet A 2005;132:144 [PMID: 15580635]. Sikora DM et al: The near universal presence of autism spectrum disorders in children with Smith-Lemli-Opitz syndrome. Am J Med Genet A 2006;140:1511 [PMID: 16761297]. Yu H, Patel SB: Recent insights into the Smith-Lemli-Opitz syndrome. Clin Genet 2005;68:383 [PMID: 16207203].

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CAPÍTULO 34

▼ TRASTORNOS DEL METABOLISMO DE NEUROTRANSMISORES

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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS Trastorno del movimiento, en especial distonía y crisis oculógiras. Convulsiones graves, tono anormal, ataxia y retraso mental se presentan en los niños con afectación grave. Los pacientes con afectación leve pueden cursar con distonía sensible a dopa, con variabilidad diurna. La síntesis deficiente de serina induce microcefalia, convulsiones y mielinización insuficiente en neonatos.

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Las anomalías del metabolismo de neurotransmisores se reconocen cada vez más como causas de discapacidades significativas del neurodesarrollo. Los pacientes afectados pueden manifestar trastornos del movimiento (en especial, distonía y crisis oculógiras), convulsiones, tono anormal, ataxia o retraso mental. Los individuos pueden cursar con afectación leve (p. ej., distonía sensible a dopa con variación diurna) o grave (p. ej., convulsiones refractarias con retraso mental profundo). La deficiencia de la síntesis de serina induce microcefalia congénita, convulsiones infantiles y mielinización insuficiente. La epilepsia dependiente de piridoxina se manifiesta como un trastorno convulsivo grave durante el periodo neonatal o la lactancia temprana, que responde a dosis altas de piridoxina. Esta alteración se debe a la actividad deficiente de la enzima deshidrogenasa α-amino adípica de semialdehído, secundaria a mutaciones del gen de la antiquitina (ALDH7A1). La encefalopatía sensible al fosfato de piridoxal se manifiesta como un trastorno convulsivo grave durante la lactancia que responde al fosfato de piridoxal. Esta afección se debe mutaciones del gen PNPO, que codifica la oxidasa de piridox(am)ina, necesaria para la activación de la piridoxina.

Diagnóstico

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Si bien algunos trastornos pueden diagnosticarse mediante el estudio de los aminoácidos en suero o los ácidos orgánicos en orina (p. ej., aciduria 4-hidroxibutírica), en la mayoría de los casos se necesita analizar el LCR para establecer el diagnóstico. La toma de muestras de LCR para análisis de neurotransmisores requiere técnicas especiales para recolección y manejo, debido a que las concentraciones de esas sustancias son variables a lo largo del eje del sistema nervioso central y son muy inestables una vez que se extrae la muestra. Una prueba de carga con fenilalanina puede ser diagnóstica en caso de deficiencia leve de ciclohidrolasa de GTP, en la cual es posible que el análisis de neurotransmisores no tenga sensibilidad suficiente. El análisis de aminoácidos en el LCR nuestra elevación de la treonina en la enfermedad sensible al fosfato de piridoxal, así como disminución de la serina y la glicina en los defectos de la biosíntesis de serina.

Tratamiento

Para algunos trastornos, como las convulsiones que responden a la piridoxina, la encefalopatía que responde al fosfato de piridoxal

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o la distonía que reacciona con la dopa, la respuesta al tratamiento puede ser sobresaliente. Para otros, la respuesta al tratamiento es menos satisfactoria, en parte debido a la mala penetración de la barrera hematoencefálica. Los complementos de serina y glicina pueden mejorar en forma sustancial el resultado en la deficiencia de serina. Abeling NG et al: Sepiapterin reductase deficiency an autosomal recessive DOPA-responsive dystonia. Mol Genet Metab 2006;89: 116 [PMID: 16650784]. Clayton PT: B6-responsive disorders: A model of vitamin dependency. J Inherit Metab Dis 2006;29:317 [PMID: 16763894]. Coman DJ et al: Seizures, ataxia, developmental delay and the general paediatrician: Glucose transporter 1 deficiency syndrome. J Paediatr Child Health 2006;42:263 [PMID: 16712556]. de Koning TJ, Klomp LW: Serine-deficiency syndromes. Curr Opin Neurol 2004;17:197 [PMID: 15021249]. Echenne B et al: Sepiapterin reductase deficiency: Clinical presentation and evaluation of long-term therapy. Pediatr Neurol 2006;35:308 [PMID: 17074599]. Hoffmann et al: Pyridoxal-5’-phosphate may be curative in earlyonset epileptic encephalopathy. J Inherit Metab Dis 2007;30:96 [PMID: 17216302]. Pearl PL et al: Inherited disorders of neurotransmitters in children and adults. Clin Biochem 2005;38:1051 [PMID: 16298354]. Pearl PL et al: Diagnosis and treatment of neurotransmitter disorders. Curr Treat Options Neurol 2006;8:441 [PMID: 17032564]. Pearl PL et al: The pediatric neurotransmitter disorders. J Child Neurol 2007;22:606 [PMID: 17690069]. Ramaekers VT, Blau N: Cerebral folate deficiency. Dev Med Child Neurol 2004;46:843 [PMID: 15581159]. Sedel F et al: Dihydropteridine reductase deficiency: Levodopa’s longterm effectiveness without dyskinesia. Neurology 2006;67: 2243 [PMID: 17190955]. Tanaka Y et al: Early initiation of L-dopa therapy enables stable development of executive function in tetrahydrobiopterin (BH4) deficiency. Dev Med Child Neurol 2007;49:372 [PMID: 17489812]. Van Hove JLK et al: Expanded motor and psychiatric phenotype in autosomal dominant Segawa syndrome due to GTP cyclohydrolase deficiency. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2006;77:18 [PMID: 16361586]. Wang D et al: Glut-1 deficiency syndrome: Clinical, genetic, and therapeutic aspects. Ann Neurol 2005;57:111 [PMID: 15622525].

▼ TRASTORNOS DE LA SÍNTESIS DE CREATINA La creatina y el fosfato de creatina son esenciales para el almacenamiento y transmisión de la energía unida a fosfatos en los músculos y el cerebro. Se convierten de manera espontánea en creatinina. Se conocen tres trastornos de la síntesis de creatina: deficiencia de arginina:amidinotransferasa de glicina (AGAT), deficiencia de metiltransferasa de guanidinoacetato (GAMT) y deficiencia de transportador de creatina (CrT1). Las deficiencias de GAMT y AGAT son trastornos autosómicos recesivos, en tanto que la deficiencia de CrT1 está ligada al cromosoma X. Todos los pacientes tienen retraso del desarrollo, retraso mental, conducta autista, convulsiones y alteraciones graves del lenguaje expresivo. Los pacientes también pueden mostrar regresión del desarrollo y

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atrofia cerebral. Los individuos con deficiencia GAMT tienen convulsiones más graves y un trastorno de movimientos extrapiramidales. El trastorno convulsivo es más leve en personas con deficiencia de CrT1. Algunos sujetos heterocigotos del sexo femenino con deficiencia CrT1 también tienen retraso del desarrollo o discapacidades del aprendizaje.

Diagnóstico

La característica común de todos los defectos de la síntesis de creatina es un agotamiento grave de creatina/fosfocreatina en el cerebro, que se demuestra mediante reducción a ausencia de la señal en la espectroscopia por resonancia magnética. En la deficiencia GAMT se acumula guanidinoacetato, en tanto que en la deficiencia AGAT está reducido el guanidinoacetato, sobre todo en orina. Parece ser que el guanidinoacetato es el que provoca las convulsiones graves y los trastornos del movimiento que se observan en la deficiencia de GAMT. Los niveles sanguíneos, urinarios y en líquido cefalorraquídeo de creatina están disminuidos en la deficiencia de GAMT, pero son normales en la de AGAT. La excreción urinaria de creatina/creatinina está aumentada en la deficiencia de CrT1. Los análisis enzimáticos y moleculares están disponibles para confirmación diagnóstica.

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METABOLOPATÍAS CONGÉNITAS

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Tratamiento

El tratamiento con complementos orales de creatina es hasta cierto punto exitoso en las deficiencias de GAMT y AGAT. No es de utilidad en la deficiencia de CrT1. La terapéutica mediante la restricción de arginina combinada con sustitución de ornitina para la deficiencia de GAMT puede reducir las concentraciones de guanidinoacetato y mejorar el curso clínico. Battini R et al: Arginine:glycine amidinotransferase (AGAT) deficiency in a newborn: Early treatment can prevent phenotypic expression of the disease. J Pediatr 2006;148:828 [PMID: 16769397]. Lion-Francois L et al: High frequency of creatine deficiency syndromes in patients with unexplained mental retardation. Neurology 2006;67:1713 [PMID: 17101918]. Mercimek-Mahmutoglu S et al: GAMT deficiency: Features, treatment, and outcome in an inborn error of creatine synthesis. Neurology 2006;67:480 [PMID: 16855203]. Schulze A et al: Presymptomatic treatment of neonatal guanidinoacetate methyltransferase deficiency. Neurology 2006;67:719 [PMID: 16924036]. Verhoeven NM et al: Laboratory diagnosis of defects of creatine biosynthesis and transport. Clin Chim Acta 2005;361:1 [PMID: 16169544].

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Genética y dismorfología

La genética es un fascinante campo que evoluciona con rapidez y tiene un significado relevante para la comprensión de la embriología, la fisiología y los procesos patológicos del ser humano. Los enormes avances en la biología molecular y la bioquímica han posibilitado una comprensión más integral de los mecanismos inherentes a los trastornos genéticos, además del desarrollo de pruebas diagnósticas y opciones terapéuticas mejoradas. Muchas de las tecnologías más recientes y la terminología pueden ser poco familiares para el clínico. En consecuencia, los temas de la primera parte del capítulo representan una introducción y revisión de los principios básicos de la genética, lo cual incluye el conocimiento básico sobre la citogenética y la biología molecular. Se revisan los principios de los trastornos hereditarios humanos y se describen las distintas causas de los trastornos genéticos, con un análisis de la dismorfología y la teratología. Los temas que se incluyen en la segunda parte del capítulo se enfocan en trastornos clínicos comunes e incluyen descripciones de las enfermedades, así como una revisión de su patogenia, diagnóstico y tratamiento.

▼ FUNDAMENTOS DEL DIAGNÓSTICO GENÉTICO CITOGENÉTICA La citogenética es el estudio de la genética en el plano de los cromosomas. Las anormalidades cromosómicas se presentan en 0.4% de todos los individuos nacidos vivos y constituyen una causa común de retraso mental y malformaciones congénitas. La prevalencia de las anomalías cromosómicas es mucho mayor cuando se trata de abortos espontáneos y productos mortinatos.

Cromosomas Los cromosomas humanos están constituidos por ácido desoxiribonucleico (DNA; la huella digital del material genético), proteínas específicas que conforman el esqueleto del cromosoma (denominadas histonas), además de otras proteínas estructurales de la cromatina y de interacción. Los cromosomas contienen la mayor parte de la información genética necesaria para el crecimiento y la diferenciación. El núcleo de todas las células humanas normales, con excepción de los gametos, contiene 46 cromoso-

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Ellen R. Elias, MD Anne Chun-Hui Tsai, MD, MSc David K. Manchester, MD

mas que corresponden a 23 pares (fig. 35-1). De éstos, 22 pares se llaman autosomas. Se enumeran de acuerdo con su tamaño; el cromosoma 1 es el más grande, en tanto que el 22 es el más pequeño. Por otra parte, existen dos cromosomas sexuales: dos cromosomas X en la mujer, y un cromosoma X y uno Y en los varones. Los dos miembros de cada par de cromosomas se conocen como cromosomas homólogos. Un homólogo de cada par cromosómico tiene origen materno (proviene del óvulo); el segundo es paterno (procede del espermatozoide). El óvulo y el espermatozoide contienen 23 cromosomas cada uno (son células haploides). Durante la formación del cigoto se funden para formar una célula que contiene 46 cromosomas (célula diploide).

División celular Las células pasan por ciclos de crecimiento y división que están controlados a partir de sus necesidades y funciones. La mitosis es un tipo de división celular que se verifica en fases y durante la cual tiene lugar la duplicación del DNA y se forman dos células hijas, con características genéticas idénticas a las de las células progenitoras originales. Esta división celular distingue a todas las células somáticas (células distintas del espermatozoide o el óvulo, que se denominan células de línea germinal o germinales). Existen cuatro fases en la mitosis: interfase, profase, metafase y anafase (fig. 35-2). En la interfase los cromosomas son largos, delgados y no son visibles. En ese periodo se duplica el material genético. En la profase, los cromosomas se encuentran más condensados. Durante la metafase (la fase que sigue a la duplicación del DNA pero que precede a la división celular) es posible visualizar los cromosomas de manera individual. Cada brazo está conformado por dos partes idénticas, las llamadas cromátides. Las cromátides de un cromosoma se conocen como cromátides hermanas. En la anafase, el material genético se separa en dos células. La meiosis (fig. 35-3), durante la cual se forman los óvulos y los espermatozoides, es una forma de división celular que se limita a los gametos. Durante la meiosis ocurren tres procesos únicos: 1. Cruzamiento del material genético entre dos cromosomas homólogos. A este proceso lo precede el pareamiento de los dos miembros de cada par de cromosomas, lo cual facilita el intercambio físico de material genético homólogo.

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GENÉTICA Y DISMORFOLOGÍA Varón normal

Mujer normal

▲ Figura 35–1. Cariotipo humano normal del varón y la mujer. (Cortesía de Billie Carstens de CGL.)

2. Distribución aleatoria de los cromosomas homólogos provenientes de la madre y el padre en las células hijas. La distribución de los cromosomas maternos o paternos hacia una célula hija específica ocurre de manera independiente en cada célula. 3. Dos divisiones celulares, la primera de las cuales es una división de reducción (es decir, una separación de los cromosomas homólogos). La segunda división meiótica es similar a la mitosis y en ella se separan las dos cromátides hermanas para conformar dos células hijas con material genético idéntico.

los productos de la concepción, el cartílago y la médula ósea. Las vellosidades coriónicas o los amniocitos se usan para el diagnóstico prenatal. En la médula ósea se encuentran células que se dividen de manera espontánea sin el uso de un mitógeno, y desde épocas anteriores se recurría a la biopsia de médula ósea cuando era necesaria la identificación inmediata de la constitución cromosómica de un paciente con el objetivo de instituir un tratamiento apropiado (p. ej., para descartar trisomía 13 en un recién nacido con cardiopatía congénita compleja). Sin embargo, la disponibilidad de la técnica FISH sustituyó a esa prueba invasora (véase la descripción siguiente).

Preparación y análisis de los cromosomas La estructura de los cromosomas sólo es visible durante la mitosis, la cual se induce con más facilidad en el laboratorio mediante la estimulación de un cultivo de linfocitos hemáticos, que se basa en la aplicación de una sustancia mitógena durante tres días. Otros tejidos que se utilizan con este propósito incluyen la piel,

Cromosomas homólogos, uno de cada progenitor Centrómero Cromátides hermanas

Interfase

Primera división meiótica (reducción)

Interfase Segunda división meiótica similar a la mitosis (separación de las cromátides hermanas)

Anafase

Profase Metafase

▲ Figura 35–2. Etapas de la división mitótica.

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▲ Figura 35–3. Meiosis: se muestra la conversión de la célula somática diploide en el gameto haploide.

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CAPÍTULO 35

Las células que se procesan para el análisis cromosómico sistemático se tiñen sobre portaobjetos de vidrio para obtener un patrón de bandas claras y oscuras en los brazos de los cromosomas (fig. 35-1). Este patrón de bandeo es característico y puede reproducirse para cada cromosoma, lo cual permite identificarlos. Al utilizar distintas técnicas para tinción se obtienen diferentes patrones de bandeo: G, Q y R. El que se utiliza con más frecuencia es el bandeo G. La disposición de las imágenes de los cromosomas sobre una hoja de papel en un orden predeterminado se denomina cariotipo. El análisis cromosómico de alta resolución consiste en el estudio de cromosomas más elongados propios de la prometafase. En este análisis, las bandas se visualizan con más detalle, lo que hace posible la detección de reacomodos cromosómicos menores y más sutiles. La hibridación in situ mediante fluorescencia (flourescence in situ hybridization, FISH) es una técnica potente que marca una secuencia conocida del cromosoma con sondas de DNA que se unen a pigmentos fluorescentes, lo cual permite visualizar regiones específicas de los cromosomas mediante microscopia de fluorescencia. Existen muchos tipos distintos de sondas, entre ellas sondas de pintura (una mezcla de secuencias que se distribuyen a lo largo de un cromosoma), sondas para secuencia específica, sondas para centrómeros y sondas para telómeros. Una mezcla de sondas con colores distintos, uno para cada cromosoma, conocida como FISH multicolor o M-FISH, puede reconocer reacomodos complejos entre los cromosomas. La FISH puede detectar reacomodos estructurales submicroscópicos indetectables mediante técnicas citogenéticas clásicas y es capaz de identificar cromosomas marcadores (para ver imágenes de los estudios FISH, puede consultarse la página http://www.kumc.edu/gec/prof/cytogene.html). La FISH también permite estudiar a las células en interfase (linfocitos, amniocitos) para identificar anomalías numéricas, como trisomías 13, 18 o 21, así como alteraciones de los cromosomas sexuales. A pesar de ello, debido al campo potencial o la contaminación de la señal, la anormalidad debe confirmarse mediante análisis cromosómico convencional.

Hibridación genómica comparativa con base en la disposición Los avances de la tecnología de los chips computarizados condujeron al desarrollo de una nueva prueba genética que aplica la hibridación genómica comparativa y una técnica de microdisposición o microacomodo. Esta técnica posibilita la detección de desequilibrios genéticos muy discretos en cualquier punto del genoma. Su utilidad se documentó en forma clara en la investigación oncológica y en fecha más reciente en la definición de reacomodos cromosómicos pequeños. En particular, se ha empleado para reconocer desequilibrios submicroscópicos intersticiales y subteloméricos, con objeto de caracterizar sus dimensiones en el plano molecular y definir los puntos de rotura de las translocaciones. Los acomodos disponibles para aplicación clínica comprenden: (1) acomodos de interés específicos que pueden incluir todas las microdeleciones detectables mediante FISH; (2) acomodos cromosómicos artificiales bacterianos 1-mb que pueden identificar reacomodos mayores de 1 mb; (3) acomodos de oligonucleótidos que recurren a sondas especiales capaces de detectar cambios pequeños hasta de 80 kb, y (4) acomodos de polimorfismo de un solo nucleótido (single nucleotide polymorphism, SNP) que se utilizan de manera más generalizada en el medio de la investigación.

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Si bien esta poderosa tecnología reciente puede identificar reacomodos y cambios en extremo sutiles en el DNA, existen muchos polimorfismos humanos, incluidas las deleciones y las duplicaciones pequeñas, que no se comprenden del todo. En consecuencia, es frecuente que deba tenerse cautela especial y contar con estudios de los progenitores para interpretar los datos obtenidos. Bejjani BA et al: Array-based comparative genomic hybridization in clinical diagnosis. Exp Rev Mol Diagn 2005;5:421 [PMID: 15934818]. Slater HR et al: High-resolution identification of chromosomal abnormalities using oligonucleotide arrays containing 116,204 SNPs. Am J Hum Genet 2005;77:709 [PMID: 16252233].

Nomenclatura de los cromosomas Bajo el microscopio óptico es posible observar un punto de constricción en el cromosoma, el llamado centrómero, que separa al cromosoma en dos brazos: p, o pequeño, referido como el brazo corto, y q, la letra que sigue a la p, y que representa el brazo largo. Cada brazo se subdivide de manera adicional en bandas numeradas visibles mediante el uso de distintas técnicas de tinción. Los centrómeros se ubican en distintos sitios en los diferentes cromosomas y se utilizan para identificar las estructuras cromosómicas observadas durante la mitosis en metacéntricas (brazo p y brazo q de longitud casi idéntica), submetacéntricas (brazo p más corto que el brazo q) y acrocéntricas (brazo p casi inexistente). El uso de la denominación de los brazos cromosómicos y sus bandas constituye un método universal para la descripción de los cromosomas. Las siglas que se utilizan en forma habitual incluyen del (deleción), dup (duplicación), inv (inversión), ish (hibridación in situ), i (isocromosoma), pat (origen paterno), mat (origen materno) y r (cromosoma en anillo). Estos términos se definen con más detalle en la sección que sigue, Anormalidades cromosómicas.

Anormalidades cromosómicas Existen dos tipos de anormalidades cromosómicas: numéricas y estructurales.

A. Anormalidades del número de cromosomas Cuando una célula humana tiene 23 cromosomas, como en el caso del óvulo o el espermatozoide, se encuentra en estado haploide (n). Después de la concepción, en todas las células que no son reproductivas se encuentran 46 cromosomas que caracterizan al estado diploide (2n). Cualquier número que corresponda a un múltiplo exacto del número haploide, esto es, 46(2n), 69(3n) o 92(4n), se conoce como euploide. Las células poliploides son aquellas que contienen cualquier número que difiere del número diploide regular de cromosomas. Por lo general, las concepciones poliploides no son viables, excepto cuando existe un “estado de mosaico”, con la presencia de más de una línea celular en el organismo (véanse los detalles más adelante). Las células que se desvían de los múltiplos de los números haploides se denominan aneuploides, término que significa que no son euploides y que existe un número anormal de cromosomas. La trisomía, un ejemplo de aneuploidía, es la presencia de tres cromosomas particulares en vez de dos y resulta de una división desigual, llamada falta de disyunción, de los cromosomas que se distribuyen hacia las células hijas. Las trisomías son las anomalías cromosómicas numéricas más frecuentes en los seres humanos

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GENÉTICA Y DISMORFOLOGÍA (p. ej., trisomía 21 [síndrome de Down], trisomía 18 y trisomía 13). Las monosomías, la presencia de sólo un miembro de un par de cromosomas, pueden ser completas o parciales. Las monosomías completas pueden deberse a la falta de disyunción o a un retraso en la anafase. Todas las monosomías autosómicas completas parecen ser letales en una fase temprana del desarrollo y sólo hay sobrevivencia si existe una variante en mosaico. En contraste, las monosomías del cromosoma sexual pueden permitir la vida.

B. Anormalidades de la estructura de los cromosomas Existen muchos tipos diferentes de anomalías cromosómicas estructurales. La figura 35-4 muestra la nomenclatura formal y el ideograma que representa las anormalidades cromosómicas. En

el contexto clínico, el signo (+) o (–) que precede al número que corresponde al cromosoma implica un aumento o una disminución del número, respectivamente, del cromosoma completo específico en una célula. Por ejemplo, 47,XY+21 designa a un varón con tres copias del cromosoma 21. Cuando el signo (+) o (–) aparece después del número del cromosoma, supone que existe un exceso o una carencia, respectivamente, del material que conforma uno de los brazos del cromosoma. Por ejemplo, 46,XX,8q– alude a una deleción en el brazo largo del cromosoma 8. La nomenclatura detallada, tal como 8q11, es necesaria para señalar con más precisión la carencia de una región específica, de tal manera que sea posible el consejo genético.

1. Deleción (del; fig. 35-4A). El término se refiere a una ausencia del material normal del cromosoma. Puede ser terminal Tándem

Inversión

Cromosoma Telómero

Centrómero

Deleción intersticial

A

C

A

B

B

A

Inversión pericéntrica

Deleción terminal

B

A

B

B

A

Inversión paracéntrica

Duplicación intersticial

D

Duplicación terminal

Cromosoma en anillo

Material adicional a partir del mismo u otro cromosoma

E

Translocación recíproca

Translocación robertsoniana

F

Inserción

▲ Figura 35–4. Ejemplos de anomalías cromosómicas estructurales: deleción, duplicación, inversión, cromosoma en anillo, translocación e inserción.

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CAPÍTULO 35

(al extremo de un cromosoma) o intersticial (en la parte media del cromosoma). La parte faltante se describe mediante el código “del”, seguido por el número del cromosoma afectado entre paréntesis y una descripción de la región faltante de ese cromosoma también entre paréntesis, como en el caso 46,XX,del(1)(p36.3). Esta nomenclatura cromosómica describe la pérdida de material genético de la banda 36.3 del brazo corto del cromosoma 1, lo cual induce el síndrome de deleción 1p36.3. Algunas deleciones más comunes producen trastornos clínicos reconocibles que se vinculan con discapacidades mentales y rasgos faciales característicos. (Véanse las descripciones de los trastornos genéticos frecuentes debidos a deleciones cromosómicas en una sección posterior de este capítulo.)

D. Mosaicismo

copia adicional de un segmento de un cromosoma con disposición en tándem (material genético que conserva la dirección original) o invertida (material genético incluido en la dirección opuesta). Una duplicación que afecta al cromosoma 22q11 está bien descrita y da lugar al síndrome del ojo de gato, que tiene como consecuencia coloboma del iris, además de anomalías anales u óticas.

El mosaicismo es la presencia de dos o más constituciones cromosómicas distintas en diferentes células del mismo individuo. Por ejemplo, un paciente puede tener algunas células con 47 cromosomas y otras con 46 (46,XX/47,XX,+21 significa que hay mosaicismo para la trisomía 21; de manera similar, 45,X/46,XX/ 47,XXX indica mosaicismo para una monosomía y una trisomía X). El mosaicismo debe sospecharse si los síntomas clínicos son más leves que los esperados en un paciente que no presenta mosaico con la misma anormalidad cromosómica, o si la piel del paciente muestra pigmentación inusual. El pronóstico es mejor con frecuencia para un paciente con mosaicismo que para uno con la anomalía cromosómica correspondiente sin ese fenómeno. En general, mientras menor sea la proporción que representa la línea celular anormal, mejor es el pronóstico. A pesar de ello, en un mismo individuo la proporción de células normales y anormales puede variar en grado significativo en distintos tejidos, como piel, cerebro, órganos internos y sangre periférica. En consecuencia, el pronóstico para un paciente con un mosaicismo cromosómico pocas veces puede valorarse en forma confiable con base en un solo cariotipo integrado a partir de la sangre periférica.

3. Inversión (inv; fig. 35-4C). En esta aberración se encuen-

E. Disomía uniparental

2. Duplicación (dup; fig. 35-4B). Es posible que exista una

tra el reacomodo de una sección de un cromosoma en inversión. Puede ser paracéntrica (que no afecta al centrómero) o pericéntrica (que incluye al centrómero).

4. Cromosoma en anillo (r; fig. 35-4D). La deleción de los telómeros normales (y quizá de otras secuencias subteloméricas) conduce a la fusión subsecuente de los dos extremos terminales para conformar un cromosoma circular. Las anomalías por cromosoma en anillo suelen causar retraso del crecimiento y discapacidad mental.

5. Translocación (trans; fig. 35-4E). Este reacomodo intercromosómico del material genético puede ser equilibrado (la célula posee un contenido normal de material genético dispuesto de manera anormal desde la perspectiva estructural) o desequilibrado (la célula obtiene o pierde material genético como consecuencia de un intercambio entre cromosomas). Las translocaciones equilibradas pueden describirse también como recíprocas, en las que existe intercambio de material genético entre dos cromosomas que no son homólogos, o robertsonianas, en las que hay fusión de dos cromosomas acrocéntricos.

6. Inserción (ins; fig. 35-4F). La rotura de un cromosoma en dos puntos y la incorporación de otro trozo de material cromosómico se denominan inserción. Para que ocurra es necesario que existan tres puntos de rotura y puede suceder entre dos cromosomas o en uno solo. La presentación clínica o el fenotipo dependen del origen de los materiales que se insertan.

C. Anormalidades de los cromosomas sexuales Las alteraciones que afectan a los cromosomas sexuales, incluidos la aneuploidía y el mosaicismo, son relativamente frecuentes en la población general. Las anomalías más comunes del cromosoma sexual incluyen 45,X (síndrome de Turner), 47,XXX, 47,XXY (síndrome de Klinefelter), 47,XYY y distintos estados de mosaicismo. (Véase la revisión clínica en el texto siguiente.)

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Bajo circunstancias normales, un miembro de cada par de cromosomas homólogos es de origen materno y proviene del óvulo, en tanto que el otro posee origen paterno y deriva del espermatozoide (fig. 35-5A). En la disomía uniparental (uniparental disomy, UPD), las dos copias de un par específico de cromosomas proceden del mismo progenitor. Si la UPD se debe a un error ocurrido durante la primera división meiótica, se encuentran en el gameto los dos cromosomas homólogos de ese progenitor, un fenómeno denominado heterodisomía (fig. 35-5B). Si la disomía se debe a un error durante la segunda división meiótica existen dos copias del mismo cromosoma obtenidas a través del mecanismo de rescate, la duplicación y la complementación (fig. 35-5C a E), un fenómeno llamado isodisomía. Ésta también puede deberse a un error posterior a la fecundación (fig. 35-5F). Un análisis cromosómico no revela una alteración de este tipo, pero el análisis del DNA puede mostrar que el niño heredó dos copias del material genético perteneciente a un cromosoma particular de uno de los progenitores, sin que existiera contribución del otro. Los mecanismos posibles para explicar los efectos adversos de la UPD incluyen la homocigosis de genes recesivos deletéreos y las consecuencias de la impronta genómica (véase el análisis posterior incluido en la sección Impronta). Se sospecha que la UPD de algunos cromosomas es letal. Existe documentación de UPD en ciertos cromosomas humanos, incluidos 7, 11, 15 y X, y se ha encontrado en pacientes con síndromes de Prader-Willi, Angelman y Beckwith-Wiedemann. Por otra parte, se ha informado la existencia de fibrosis quística con un solo progenitor portador (inducida por isodisomía materna). La UPD puede ocasionar retraso intenso del crecimiento, tanto prenatal como posnatal.

F. Síndromes de genes contiguos Los síndromes de genes contiguos ocurren cuando una deleción produce la pérdida de genes adyacentes en un cromosoma. Aunque es posible que falten muchos genes, la deleción podría ser

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GENÉTICA Y DISMORFOLOGÍA

Gameto de uno de los progenitores

Gameto del otro progenitor

Meiosis I

Meiosis I

Meiosis II

Meiosis II

Huevo fecundado normal

A

D

Rescate de monosomía (duplicación mitótica)

Meiosis I

Meiosis I

Meiosis II

Meiosis II

Rescate de trisomía

Complementación de gameto

Heterodisomía

Isodisomía

Isodisomía

E B

Meiosis I

Meiosis I

Meiosis II

Meiosis II

Rescate de trisomía C

Isodisomía F

Error posterior a la fecundación (mitótico)

▲ Figura 35–5. Distribución de cromosomas homólogos durante la gametogénesis normal y en caso de disomía uniparental. A: fecundación de gametos normales. B: heterodisomía por rescate de trisomía. C: isodisomía por rescate de trisomía. D: isodisomía por rescate de monosomía (duplicación mitótica). E: complementación de gametos. F: error posterior a la fecundación.

demasiado pequeña para detectarse mediante un cariotipo sistemático. De esta manera, los síndromes de genes contiguos se denominan en ocasiones “síndromes de microdeleción”. Los genes afectados en estos síndromes se relacionan sólo por efecto de su ubicación lineal en el mismo segmento de un cromosoma y es factible que no influyan sobre sus diferentes funciones. El cuadro 35-1 lista ejemplos de algunos síndromes de genes contiguos que

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se conocen en la actualidad, así como las anomalías cromosómicas que se vinculan con ellos. Estas deleciones pueden ser de tipo familiar (que se transmiten a partir de un progenitor), o generarse de novo. Las deleciones también pueden diagnosticarse mediante análisis cromosómico de alta resolución en algunos individuos afectados, o pueden ser submicroscópicas y detectables de manera exclusiva mediante FISH o análisis del DNA.

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CAPÍTULO 35

Cuadro 35–1. Ejemplos de síndromes frecuentes por genes contiguos. Síndrome Síndrome de Prader-Willi/Angelman

Segmento cromosómico anormal del 15q11

Espectro de Shprintzen/DiGeorge

del 22q11

Síndrome de Miller-Dieker

del 17p13

Tumor de Wilms con aniridia, malformaciones genitourinarias y retraso mental

del 11p13

Síndrome de Williams

del 7q11

Síndrome de Smith-Magenis

del 17p11

lías primarias, su presencia es necesaria para dar inicio al desarrollo del cáncer; un ejemplo es la deleción 13q– en el retinoblastoma. Las anormalidades secundarias aparecen de novo en las células somáticas sólo una vez que se desarrolla el cáncer, como por ejemplo el cromosoma Filadelfia, t(9;22)(q34;q11), en la leucemia mieloide aguda y crónica. Las anomalías cromosómicas primarias y secundarias son específicas de ciertas neoplasias y pueden utilizarse para establecer su diagnóstico o pronóstico. Por ejemplo, la presencia del cromosoma Filadelfia es un signo de buen pronóstico en la leucemia mielógena crónica, pero indica un pronóstico malo en la leucemia linfoblástica aguda. Los puntos de rotura de los cromosomas coinciden con los loci conocidos de oncogenes y antioncogenes.

GENÉTICA MOLECULAR G. Fragilidad cromosómica Se sabe bien que los factores ambientales como la exposición a la radiación, ciertos químicos y virus contribuyen a la rotura y el reacomodo de los cromosomas. De manera adicional, existen varios síndromes autosómicos recesivos bien definidos que se derivan de defectos de la reparación del DNA y que se vinculan con un incremento intenso del riesgo de aberraciones cromosómicas. A éstos se los conoce como síndromes de inestabilidad o rotura cromosómica. Algunos ejemplos son los siguientes: • • •

Síndrome de Bloom, que se caracteriza por talla baja y desarrollo de telangiectasias tras la exposición a la luz solar. Se debe a un defecto de una helicasa del DNA. Anemia de Fanconi, que guarda relación a menudo con defectos del rayo radial, cambios pigmentarios, retraso mental leve y desarrollo de pancitopenia. Ataxia-telangiectasia (síndrome de Louis-Bar), que se distingue por telangiectasias cutáneas y oftálmicas, inmunodeficiencia y ataxia progresiva; se debe a un defecto de la reparación del DNA.

El conocimiento de las aberraciones cromosómicas específicas que se vinculan con estos síndromes constituye muchas veces la base para la confirmación citogenética de su diagnóstico. Por ejemplo, el diagnóstico de anemia de Fanconi se confirma mediante el hallazgo de incremento de la rotura cromosómica y translocaciones entre cuadrirradios no homólogos tras el tratamiento con diepoxibutano. La confirmación de las roturas cromosómicas y los intercambios entre cromátides hermanas requiere técnicas especiales que conducen a un incremento de las roturas, o bien a una tinción especial que permite visualizar las cromátides que se intercambiaron. Levran O et al: The BRCA 1-interacting helicase BRIP1 is deficient in Fanconi anemia. Nat Genet 2005;37:931 [PMID: 16116424].

H. Anormalidades cromosómicas en el cáncer Con frecuencia se identifican alteraciones numéricas y estructurales de los cromosomas en las neoplasias hematopoyéticas y de tumores sólidos en individuos en quienes los cromosomas son normales en otros sentidos. Estas anormalidades citogenéticas se clasifican como primarias y secundarias. En el caso de las anoma-

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Los avances de la biología molecular han revolucionado la genética humana puesto que permiten la localización, aislamiento y caracterización de los genes que codifican secuencias proteínicas. Al tiempo que el Proyecto del Genoma Humano ha ingresado a la época posterior a la clonación, la función de los productos de los genes y su interacción se convirtieron en el tema principal de la genética molecular. La genética molecular puede ayudar a explicar la biología subyacente compleja de muchas enfermedades humanas. El diagnóstico molecular puede integrarse mediante el uso de la tecnología que se describe a continuación. El análisis Southern blot es la técnica de genética molecular empleada para observar los cambios del DNA genómico. Una técnica similar, que se conoce como análisis Northern blot, se aplica para buscar anomalías en el RNA. El análisis Western blot se utiliza para reconocer cambios en las proteínas. La reacción en cadena de la polimerasa (polymerase chain reaction, PCR) replica los fragmentos de DNA entre oligonucleótidos iniciadores (primers), de tal manera que se obtiene DNA suficiente para su caracterización o secuenciación en unas cuantas horas. Por ejemplo, 20 ciclos de síntesis amplifican el DNA un millón de veces. La desventaja de la PCR es que una contaminación mínima con DNA extraño puede tener como resultado un diagnóstico incorrecto. La PCR cuantitativa con fluorescencia combina la amplificación de la PCR simple con sondas fluorescentes de DNA que permiten lograr una duplicación en tiempo real, y una determinación rápida del número de copias de los genes y los efectos relacionados con la dosificación.

Biología molecular en la genética clínica y el diagnóstico genético El diagnóstico genético puede llevarse a cabo mediante la detección directa de un gen mutante o con el uso de métodos indirectos. La detección directa es posible sólo cuando se conocen el gen que ocasiona la enfermedad y la naturaleza de la mutación. La ventaja de un estudio diagnóstico que recurre a la detección directa de un gen mutante radica en que sólo se necesita al individuo afectado y no es necesario incluir el análisis de otros miembros de la familia. Los métodos de diagnóstico directo con DNA incluyen análisis de restricción, análisis de polimorfismo de conformación monocatenaria, secuenciación directa con asistencia de PCR, ensayo heterodúplex y ensayo de truncamiento proteínico. Los mecanismos moleculares que causan enfermedades en el

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GENÉTICA Y DISMORFOLOGÍA ser humano incluyen mutaciones puntuales, deleciones e inserciones, y la expansión inestable de repeticiones de tres nucleótidos, que conduce a la anticipación genética. Algunos trastornos que pueden diagnosticarse mediante el análisis directo de mutaciones del DNA incluyen la distrofia muscular de Duchenne, la hemofilia, algunas variantes de la craneosinostosis, la fibrosis quística y el síndrome de cromosoma X frágil. Se recurre a la detección indirecta de genes anormales cuando el gen se conoce, pero existe heterogeneidad intensa del defecto molecular entre familias, o cuando el gen causante de la enfermedad no se conoce pero sí el cromosoma en el que se ubica. Una variante del análisis indirecto es el método de la vinculación. La vinculación da seguimiento a la herencia del gen anormal entre los miembros de una familia afectada. Este método requiere el estudio del individuo índice, al igual que de sus padres y otros familiares, tanto afectados como no afectados. El análisis de vinculación se lleva a cabo mediante el uso de marcadores, tales como los polimorfismos de longitud de fragmentos de restricción. Otro método recurre a los polimorfismos microsatelitales adyacentes. El incremento de la densidad de polimorfismos descubierto en el transcurso de los años recientes permite la posibilidad de predecir la presencia o ausencia de una copia anormal de un gen en un individuo, con un grado elevado de confiabilidad, si los familiares tienen polimorfismos informativos. Los polimorfismos microsatelitales se aplican ahora en estudios de investigación en hermanos, con el objetivo de reconocer los genes diversos que contribuyen al desarrollo de rasgos poligénicos, como la diabetes y la obesidad. También se utilizan cada vez más para identificar cambios de los genes en los tumores. La neurofibromatosis es un ejemplo de un trastorno en el que es posible la aplicación de ensayos tanto directos como indirectos. Se calcula que entre 90 y 95% de los pacientes con neurofibromatosis tipo 1 presenta una mutación o deleción que puede identificarse mediante la aplicación de un análisis directo del gen de la neurofibromina (NF1). En los otros casos debe recurrirse a métodos indirectos, como el análisis de vinculación para el diagnóstico prenatal.

Biología molecular en la prevención y el tratamiento de las enfermedades humanas La tecnología del DNA recombinante puede prevenir la enfermedad genética al facilitar la detección de los portadores de genes defectuosos y permitir el diagnóstico prenatal. Los estudios familiares también pueden dilucidar el tipo de herencia, con lo que hacen posible una determinación más precisa de los riesgos de recurrencia y las opciones apropiadas. Por ejemplo, la diferenciación del mosaicismo gonadal por la penetrancia limitada de un gen dominante tiene implicaciones importantes para la asesoría genética. En el pasado, el diagnóstico de una enfermedad genética caracterizada por síntomas de inicio tardío (p. ej., enfermedad de Huntington) no podía establecerse antes de que aparecieran las manifestaciones clínicas. En el caso de algunas metabolopatías congénitas, sólo era posible llevar a cabo pruebas diagnósticas (p. ej., cuantificación de actividad enzimática) en tejidos inaccesibles. Las técnicas para la identificación de genes (análisis de mutación) pueden aumentar en gran medida la capacidad para establecer el diagnóstico tanto en individuos sintomáticos como en asintomáticos, portadores heterocigotos de mutaciones genéticas y fetos afectados. A pesar de esto, el análisis del DNA en indivi-

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duos aún asintomáticos se relaciona con implicaciones psicológicas, éticas y legales, y por ende, sólo debe aplicarse tras la obtención del consentimiento informado. La asesoría genética formal está indicada para interpretar de la mejor manera los resultados de las pruebas moleculares. En principio, la introducción de un gen normal en un individuo afectado con un trastorno hereditario grave durante la vida embrionaria (terapia de líneas germinales) tiene el potencial de permitir su transmisión a generaciones futuras, en tanto que su introducción en las células somáticas (terapia somática) sólo tiene efecto en el receptor. La terapia genética experimental, que se basa en el trasplante de médula ósea, se halla bajo estudio para la deficiencia de desaminasa de adenosina. La restitución de enzimas recombinantes se ha aplicado con éxito en el tratamiento de las enfermedades de Gaucher no neurológica, Fabry y Pompe, en las mucopolisacaridosis tipos I y II, y en algunos tipos de enfermedad de acumulación lisosómica.

▼ PRINCIPIOS DE LOS TRASTORNOS HEREDITARIOS HUMANOS HERENCIA MENDELIANA De manera tradicional, los trastornos autosómicos de un solo gen siguen los principios explicados por las observaciones de Mendel. En resumen, la herencia de rasgos genéticos a través de generaciones depende de la segregación y la distribución independiente. La segregación es el proceso por el cual los pares de genes se separan durante la formación de los gametos. Cada gameto recibe sólo una copia de cada gen (alelo). La distribución independiente hace referencia a la idea de que la segregación de distintos alelos se presenta de manera autónoma. El catálogo de Victor McKusick, Mendelian Inheritance in Man, lista más de 10 000 afecciones en las cuales se presume que el tipo de herencia es autosómica dominante, autosómica recesiva, dominante ligada al cromosoma X, recesiva ligada al cromosoma X y ligada al cromosoma Y. Estos trastornos se deben a genes únicos ubicados en loci específicos en uno o un par de cromosomas. La comprensión de la terminología relacionada con la herencia es útil para estudiar los trastornos mendelianos. El análisis de la genealogía y el patrón de transmisión en la familia, la identificación de un padecimiento específico y el conocimiento sobre su tipo de herencia hacen posible casi siempre la integración de una explicación para el patrón de transmisión.

Terminología Los términos que se presentan a continuación son importantes para comprender los patrones de herencia.

1. Dominante y recesivo. Como lo definió Mendel, los conceptos dominante y recesivo se refieren a la expresión fenotípica de los alelos, y no constituyen características intrínsecas de los loci genéticos. En consecuencia, es inapropiado hablar de “un locus dominante”.

2. Genotipo. Este término se refiere a la condición genética, es decir, a los alelos que porta un individuo.

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CAPÍTULO 35

3. Fenotipo. El fenotipo es la expresión del genotipo de un individuo, lo cual incluye su apariencia, características físicas, estructura orgánica, y naturaleza bioquímica y fisiológica. Es posible su modificación por el ambiente.

4. Pleiotropía. La pleiotropía se refiere al fenómeno por el cual un alelo mutante único puede tener efectos generalizados o expresión en distintos tejidos u órganos. En otras palabras, un alelo puede producir más de un efecto sobre el fenotipo. Por ejemplo, el síndrome de Marfan tiene manifestaciones en distintos sistemas (esquelético, cardiaco, oftálmico, etc.), por efecto de una mutación única que modifica al gen de la fibrilina.

5. Penetrancia. Se refiere a la proporción de individuos con un genotipo particular que expresa el mismo fenotipo. La penetrancia es una proporción que varía entre 0 y 1.0 (o bien, 0 y 100%). Cuando 100% de los individuos con la mutación expresa el fenotipo, la penetrancia es completa. Si algunos individuos con la mutación no expresan el fenotipo, se dice que la penetrancia es incompleta o reducida. Por consiguiente, los trastornos dominantes con penetrancia incompleta se caracterizan por generaciones “diferidas” con portadores obligados de los genes, que no están afectados.

6. Expresividad. La expresividad se refiere a la variabilidad del grado de expresión fenotípica (gravedad) que muestran distintos sujetos que tienen el mismo genotipo mutante. La expresividad puede ser en extremo variable o bastante constante, dentro de una familia o entre varias. La variabilidad intrafamiliar de la expresión puede deberse a factores tales como epistasis, ambiente, anticipación genética, presencia de fenocopias, mosaicismo y azar (factores estocásticos). La variabilidad intrafamiliar de la expresión puede deberse a los factores mencionados, pero también a heterogeneidad alélica o del locus genético. 7. Heterogeneidad genética. Varias mutaciones genéticas distintas pueden producir fenotipos idénticos o similares en grado suficiente para que se los considerara en forma tradicional como un solo diagnóstico. “Anemia” o “retraso mental” constituyen ejemplos de esto. Existen dos tipos de heterogeneidad genética, la heterogeneidad del locus y la heterogeneidad alélica. a. Heterogeneidad del locus. La heterogeneidad del locus describe un fenotipo que se debe a mutaciones en más de un locus genético; esto es, mutaciones en distintos loci posibilitan el desarrollo del mismo fenotipo o un grupo de fenotipos con similitud suficiente para que se los clasificara como una enfermedad única, una “entidad” clínica o un espectro diagnóstico. Un ejemplo podría ser el síndrome de Sanfilippo (mucopolisacaridosis tipos IIIA, B, C y D), en el que el mismo fenotipo deriva de cuatro deficiencias enzimáticas distintas. b. Heterogeneidad alélica. Este término se aplica para definir a un fenotipo que deriva de mutaciones distintas en el locus de un solo gen. Por ejemplo, la fibrosis quística puede deberse a muchos cambios genéticos distintos, como la homocigosis para la mutación ΔF508 común, o la mutación ΔF508 junto con la R117H. Este último ejemplo representa un caso de heterocigosis compuesta.

8. Heterogeneidad fenotípica o “heterogeneidad clínica”. Este término describe la situación en la cual existe más de

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un fenotipo producido por mutaciones alélicas distintas ubicadas en el locus de un solo gen. Por ejemplo, varias mutaciones en el gen FGFR2 pueden ocasionar diferentes trastornos con craneosinostosis, entre ellos los síndromes de Crouzon, Jackson-Weiss, Pfeiffer y Apert. Estos síndromes pueden distinguirse desde la perspectiva clínica y se deben a la presencia de distintas mutaciones genéticas en un mismo gen.

9. Homocigosis. Se dice que una célula o un organismo que tiene alelos idénticos en un locus particular son homocigotos. Por ejemplo, un paciente con fibrosis quística con una mutación ΔF508 en los dos alelos se considera homocigoto para esa mutación.

10. Heterocigosis. Una célula o un organismo que tiene alelos distintos en un locus particular son heterocigotos. En los trastornos autosómicos dominantes, una mutación en una sola copia del par de genes es lo que se necesita para causar el estado de enfermedad. Sin embargo, un individuo heterocigoto para un trastorno recesivo no manifiesta síntomas (véase la sección siguiente). Online Mendelian Inheritance in Man: http://www.ncbi.nlm.nih. gov/entrez/query.fcgi?db=OMIM

Patrones de herencia A. Herencia autosómica dominante La herencia autosómica dominante tiene las características siguientes: 1. Los individuos afectados de la misma familia pueden experimentar expresividad variable. 2. La falta de penetrancia es común y la tasa de penetrancia varía en cada anomalía que se transmite con herencia dominante. 3. Tanto varones como mujeres pueden transmitir un gen anómalo a niños de cualquier sexo, si bien las manifestaciones varían según sea éste. Por ejemplo, el patrón de calvicie es un rasgo dominante, pero sólo afecta a los hombres. En este caso, el rasgo se limita en relación con el sexo. 4. Con frecuencia se asevera que la herencia dominante es vertical, es decir, que el trastorno se transmite de una generación a otra en sentido descendente (fig. 35-6). 5. En algunos casos, los antecedentes familiares parecen ser negativos por completo y el paciente es al parecer el primer afectado. Esta aparición espontánea puede deberse a una mutación nueva. En los trastornos más graves, en los que existe disminución de la condición reproductiva, existe una tasa elevada de mutaciones nuevas. La tasa de mutación se incrementa al avanzar la edad de los progenitores (en particular después de los 40 años). No obstante, existen otras explicaciones posibles para que existan antecedentes familiares negativos, entre las que se encuentran: a. Falta de relación consanguínea (adopción). b. Disminución de la penetrancia o manifestaciones leves en uno de los padres. c. Mosaicismo de líneas germinales (es decir, mosaicismo en la línea de células germinales de cualquiera de los progenitores), en cuyo caso el riesgo de recurrencia aumenta. El

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GENÉTICA Y DISMORFOLOGÍA

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un riesgo bajo en los embarazos subsecuentes, pero el riesgo para los hijos del sujeto índice es de 50%. Si bien una mutación se considera nueva debido a que los progenitores no están afectados, el riesgo de que otro hijo nazca con la anomalía es aún ligeramente mayor en comparación con el de la población general, puesto que existe cierta posibilidad de mosaicismo de líneas germinales. 10. Las opciones de prevención disponibles para los embarazos futuros incluyen diagnóstico prenatal, inseminación artificial y donación de óvulos o espermatozoides, según sea el progenitor que tenga el gen anormal. LEYENDA:

Varón

Escoliosis

Manchas café con leche

Retraso Mujer Neurofibromas mental ▲ Figura 35–6. Herencia autosómica dominante. Expresión variable en la neurofibromatosis tipo 1.

6. 7.

8.

9.

mosaicismo de líneas germinales puede simular la herencia autosómica recesiva debido a que conduce a situaciones en las que dos niños con progenitores del todo normales se ven afectados por un trastorno genético. El mejor ejemplo de esto lo constituye la osteogénesis imperfecta tipo II. Los estudios de laboratorio han documentado mosaicismo de la línea germinal al reconocer que sólo uno de los alelos de los genes pareados de la colágena es anormal en la variante grave, y no los dos, como podría esperarse en un trastorno recesivo. El riesgo de recurrencia de esta variante de osteogénesis imperfecta es de 7%. d. La anomalía presente en el paciente puede ser una fenocopia, o bien puede corresponder a una anomalía similar con base genética distinta y con un tipo de herencia diferente. Como regla general, los rasgos dominantes se relacionan con más frecuencia con anormalidades estructurales de las proteínas, como por ejemplo el síndrome de Marfan. Si uno de los progenitores está afectado, el riesgo de que cada hijo herede el gen dominante anormal es de 50%, o 1:2. Esto es válido ya sea que el gen tenga o no penetrancia en el progenitor. La gravedad de la condición en el hijo no guarda relación con la intensidad que presenta en el progenitor afectado. En algunos trastornos, puede relacionarse con el sexo del progenitor que transmite el gen. Por ejemplo, si la madre transmite el gen de la distrofia miotónica existe un riesgo de 10 a 20% de que el hijo (cualquiera que sea su sexo) pueda tener una variante congénita grave de la enfermedad. Por el contrario, si el padre transmite el gen de la enfermedad de Huntington, la probabilidad de que el hijo desarrolle una variante grave juvenil con rigidez varía entre 5 y 10%. En estos dos padecimientos, la herencia del gen se vincula con la expansión de tripletes de repetición (véase la sección sobre Anticipación genética, más adelante). Si una anomalía representa una mutación nueva de un rasgo dominante, los progenitores del individuo afectado tienen

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B. Herencia autosómica recesiva La herencia autosómica recesiva también tiene algunas características distintivas: 1. Existe menos variabilidad entre las personas afectadas. Los progenitores son portadores y son normales desde el punto de vista clínico. (No obstante, existen excepciones a esta regla; por ejemplo, los portadores del rasgo drepanocítico pueden desarrollar síntomas si se exponen a hipoxia.) 2. Varones y mujeres se afectan por igual. 3. La herencia es horizontal; es posible que los hermanos estén afectados (fig. 35-7). 4. Por lo general, las condiciones recesivas son infrecuentes; mientras más rara sea la anomalía, más posibilidad existe de que se relacione con consanguinidad. Por el contrario, si un niño cuyos progenitores tienen relación consanguínea sufre un trastorno no reconocido antes, debe sospecharse un trastorno recesivo.

LEYENDA: Afectado (fibrosis quística)

Matrimonio consanguíneo

Portadora

▲ Figura 35–7. Herencia autosómica recesiva: fibrosis quística.

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CAPÍTULO 35

5. Los antecedentes familiares son casi siempre negativos, a excepción de los de los hermanos. Sin embargo, en padecimientos frecuentes, como la fibrosis quística, es posible que un pariente en segundo o tercer grado se encuentre afectado. 6. Las alteraciones recesivas se vinculan muchas veces con defectos enzimáticos. 7. El riesgo de recurrencia para cada embarazo de los progenitores de un niño afectado es de 25%, o 1:4. Es posible utilizar la frecuencia de portación del gen en la población general para evaluar el riesgo de tener otro hijo afectado con la nueva pareja, tanto como para los hermanos no afectados y los propios individuos afectados. 8. En circunstancias aisladas, un niño con un trastorno recesivo y un cariotipo normal puede heredar las dos copias del gen anormal de uno de los progenitores, y no contar con copia alguna proveniente del otro. Esta UPD se describió por vez primera en una niña con fibrosis quística y retraso del crecimiento. Este fenómeno tiene frecuencia indeterminada, pero es más probable en un niño con más de una alteración autosómica recesiva, o en un paciente con anomalías inesperadas y sin aparente relación entre sí, o con retraso profundo del crecimiento. El análisis molecular puede confirmar la presencia de UPD. Es evidente que el riesgo de recurrencia es menor en esa situación, pese a que los factores que predisponen a la UPD se desconocen. La edad materna puede tener alguna función en estas situaciones. 9. Las opciones disponibles para los embarazos futuros incluyen diagnóstico prenatal, adopción, inseminación artificial y donación de óvulos o espermatozoides.

C. Herencia ligada al cromosoma X Cuando un gen de un trastorno específico se localiza en el cromosoma X, se halla ligado a él o ligado al sexo. Las mujeres pueden ser homocigotas o heterocigotas, en virtud de que poseen dos cromosomas X. Por el contrario, los varones sólo cuentan con un cromosoma X, por lo que son hemicigotos para cualquier gen que se encuentre ubicado en este cromosoma. La gravedad de cualquier trastorno es mayor en varones que en mujeres (en una familia específica). De acuerdo con la hipótesis de Lyon, puesto que uno de los dos cromosomas X en cada célula se encuentra inactivado y dicha inactivación ocurre al azar, el cuadro clínico en las mujeres depende del porcentaje de alelos mutantes y normales inactivados. El cromosoma X no se inactiva sino alrededor de los 14 días de la gestación y algunas regiones de su brazo corto permanecen activas durante toda la vida.

D. Herencia recesiva ligada al cromosoma X Las características siguientes son típicas de la herencia recesiva ligada al cromosoma X: 1. Los varones se encuentran afectados y las mujeres heterocigotas pueden ser normales o tener manifestaciones leves. 2. La transmisión se presenta de manera diagonal, en el sentido del lado materno de la familia (fig. 35-8A). 3. Una portadora tiene una posibilidad de 50% de que cada una de sus hijas sea portadora y 50% de que cada hijo se encuentre afectado. 4. Todas las hijas de un varón afectado son portadoras y ninguno de sus hijos se afecta. Debido a que un padre sólo puede

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transmitir su cromosoma Y a sus hijos, la transmisión varón a varón excluye la herencia ligada al cromosoma X, excepto en el caso infrecuente de una UPD, en la cual el hijo recibe tanto el cromosoma X como el Y de su padre. 5. La tasa de mutación es más elevada en algunos trastornos ligados al cromosoma X, en particular cuando el varón afectado muere o está tan incapacitado por el trastorno que su reproducción es poco factible. En tales situaciones, se cree que la mutación es nueva en el varón afectado y en la madre, en cada caso una tercera parte del tiempo, y que se encuentra presente en generaciones previas en una tercera parte de las ocasiones. Por esta razón es posible que la asesoría genética en familias en las que se presenta un caso aislado sea difícil. 6. Algunas veces puede ocurrir que una mujer tenga afectación total. Existen varios mecanismos potenciales para explicar este fenómeno: (a) lyonización desfavorable; (b) cariotipo 45,X; (c) homocigosis para el gen anormal; (d) translocación X-autosoma, o alguna otra anomalía estructural de uno de los cromosomas X, en la que se inactiva de manera preferencial el cromosoma X con estructura normal; (e) UPD, y (f) inactivación no aleatoria, que puede ser controlada por un gen autosómico.

E. Herencia dominante ligada al cromosoma X El patrón de herencia dominante ligada al cromosoma X es mucho menos común que el tipo recesivo ligado al cromosoma X. Entre los ejemplos se encuentran la incontinencia pigmentaria y el raquitismo hipofosfatémico o refractario a la vitamina D. 1. La mujer heterocigota presenta síntomas y la afección es dos veces más común en mujeres debido a que cuentan con dos cromosomas X que pueden presentar la mutación. 2. Las manifestaciones clínicas son más variables en mujeres que en varones. 3. El riesgo de que los hijos de mujeres heterocigotas se encuentran afectados es de 50%, cualquiera que sea su sexo. 4. Todas las hijas y ninguno de los hijos de los varones afectados presentan el trastorno (fig. 35-8B). 5. Si bien es posible que exista una mujer homocigota (en particular en una población en la que hay una relación familiar entre progenitores), ésta presentaría enfermedad grave. Además, todos sus hijos estarían afectados, aunque en grado menor. 6. Algunos trastornos (p. ej., incontinencia pigmentaria) son letales en los varones (y en las mujeres homocigotas). Las mujeres afectadas tienen dos veces más hijas que hijos y cursan con un incremento de la incidencia de abortos espontáneos, debido a que los embriones varones con la afección no son viables. El cariotipo 47,XXY permite a los varones afectados sobrevivir.

F. Herencia ligada al cromosoma Y En la herencia ligada al cromosoma Y, también conocida como herencia “holándrica”, los genes localizados en el cromosoma Y inducen un trastorno. Estas alteraciones son relativamente infrecuentes y sólo existen alrededor de 40 incluidas en el catálogo de McKusick. La transmisión varón a varón se observa en esta categoría, y todos los hijos de los varones afectados presentan la alteración y ninguna mujer la padece.

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GENÉTICA Y DISMORFOLOGÍA A †

†

†

LEYENDA: Distrofia muscular de Duchenne Portadora †

Fallecido(a)

B

LEYENDA: Varón afectado Mujer afectada ▲ Figura 35–8. A: herencia recesiva ligada al cromosoma X. B: herencia dominante ligada al cromosoma X.

HERENCIA MULTIFACTORIAL Muchos atributos comunes, como la talla, se distribuyen en familias y son resultado de las acciones de varios genes y no de uno solo. La herencia de estos rasgos se describe como poligénica o multifactorial. Este último término reconoce que los factores ambientales como la dieta también contribuyen a la generación de estos rasgos. Los genetistas han descubierto que múltiples genes se expresan con frecuencia de manera jerárquica, situación en la cual la actividad de un número pequeño de genes, dos o tres, explica en gran medida la variación que se observa en las poblaciones afectadas.

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Los estudios en gemelos resultan útiles para determinar la importancia relativa de los factores genéticos frente a los ambientales en cuanto a la expresión de rasgos poligénicos. Si los factores genéticos tienen poca o nula importancia, entonces la concordancia entre gemelos monocigotos y dicigotos sería la misma. (Los gemelos dicigóticos no tienen más similitud genética entre sí que otros hermanos.) Si una anomalía es del todo genética, entonces la concordancia entre gemelos idénticos debe ser de 100%. En condiciones poligénicas, la tasa de concordancia entre gemelos idénticos suele ser mayor que la observada en gemelos dicigotos, pero no alcanza 100%, lo cual indica que participan tanto factores genéticos como ambientales.

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CAPÍTULO 35

Muchos trastornos y alteraciones congénitas que tienen distribución familiar clara, pero que no se segregan como rasgos mendelianos (es decir, autosómicos dominantes, recesivos, etc.), muestran herencia poligénica. En su mayor parte, estas anomalías se manifiestan cuando se exceden los umbrales aditivos de las acciones genéticas o los factores ambientales participantes. Muchas afecciones comunes, desde hipertensión, apoplejía y tromboflebitis hasta características del comportamiento como el alcoholismo, demuestran herencia multifactorial (poligénica). Algunos defectos congénitos comunes, tales como la cardiopatía congénita aislada, el labio y el paladar hendidos, y los defectos del tubo neural, también muestran herencia poligénica. Los defectos del tubo neural proveen un modelo útil para demostrar la forma en que la identificación tanto de las contribuciones ambientales como genéticas a los rasgos multifactoriales puede contribuir a la integración de medidas preventivas. La herencia poligénica o multifactorial tiene varias características distintivas: 1. El riesgo para los parientes de las personas afectadas se incrementa. El riesgo es mayor para los parientes en primer grado (quienes comparten 50% de sus genes) y más baja para los parientes más lejanos, pese a que el riesgo para estos últimos es más alto que aquel de la población general (cuadro 35-2). 2. El riesgo de recurrencia varía de acuerdo con el número de miembros afectados en la familia. Por ejemplo, después de que nace un niño con un defecto del tubo neural, el riesgo de recurrencia es de 2 a 3%. Si nace un segundo niño con la anomalía, el riesgo para cualquier nacimiento futuro se incrementa hasta 10 a 12%. Esto contrasta con los trastornos monogénicos, en los cuales el riesgo es aún el mismo al margen del número de miembros de la familia que se encuentre afectado. 3. El riesgo es más elevado si el defecto es más grave. En la enfermedad de Hirschsprung, otra enfermedad poligénica, cuanto más largo sea el segmento agangliónico mayor es el riesgo de recurrencia. 4. La proporción entre sexos puede no ser igual. Si existe una discrepancia marcada, el riesgo de recurrencia es más alto si resulta afectado un niño del sexo relacionado con menos frecuencia de enfermedad. Esta afirmación presupone que se necesitan más factores genéticos para lograr que los individuos del sexo con más resistencia rebasen el umbral. Por ejemplo, la estenosis pilórica es más común en varones. Si la primera en presentar la alteración es una hija, el riesgo de recurrencia es más alto que si el primer afectado fuera varón. 5. El riesgo que posee el hijo de una persona afectada se aproxima al mismo de los hermanos, siempre y cuando la pareja de la persona afectada cuente con antecedentes familiares negativos. Sin embargo, en el caso de muchas enfermedades, la manipulación de la integración de parejas, “similares se casan con similares”, incrementa el riesgo de los hijos.

HERENCIA NO MENDELIANA

Cuadro 35–2. Riesgos empíricos relacionados con algunos trastornos congénitos. Anencefalia y espina bífida: incidencia (promedio) 1:1 000 Un hijo afectado: 2 a 3% Dos hijos afectados: 10 a 12% Un progenitor afectado: 4 a 5% Hidrocefalia: incidencia 1:2 000 recién nacidos En ocasiones recesiva ligada al cromosoma X Con frecuencia junto con defecto del tubo neural Ciertas causas ambientales (p. ej., toxoplasmosis) Riesgo de recurrencia, un hijo afectado Hidrocefalia: 1% Alguna anomalía del sistema nervioso central: 3% Labio hendido no sindromático con o sin paladar hendido: incidencia (promedio) 1:1 000 Un hijo afectado: 2 a 4% Un progenitor afectado: 2 a 4% Dos hijos afectados: 10% Un progenitor afectado, un hijo afectado: 10 a 20% Paladar hendido no sindromático: incidencia 1:2 000 Un hijo afectado: 2% Dos hijos afectados: 6 a 8% Un progenitor afectado: 4 a 6% Un progenitor afectado, un hijo afectado: 15 a 20% Cardiopatía congénita: incidencia 8:1 000 Un hijo afectado: 2 a 3% Un progenitor afectado, un hijo afectado: 10% Pie equino varo aducto: incidencia 1:1 000 (varón:mujer = 2:1) Un hijo afectado: 2 a 3% Luxación congénita de la cadera: incidencia 1:1 000 (mujeres > varones) con variación regional intensa Un hijo afectado: 2 a 14% Estenosis pilórica: incidencia, varones: 1:200; mujeres: 1:1 000 Paciente índice varón Hermanos

3.2%

Hijos

6.8%

Hermanas

3.0%

Hijas

1.2%

Paciente índice mujer Hermanos

13.2%

Hijos

20.5%

Hermanas

2.5%

Hijas

11.1%

Regulación epigenética Si bien el desarrollo está regulado por los genes, inicia y se mantiene mediante procesos que no son genéticos. Los episodios epigenéticos son puntos de interacción entre programas de desarrollo y los medios fisicoquímicos propios de las células en dife-

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renciación. La impronta genética y la metilación del DNA constituyen ejemplos de procesos epigenéticos que afectan el desarrollo. Ciertos genes importantes para la regulación del crecimiento y la diferenciación son en sí mismos regulados por una modificación

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GENÉTICA Y DISMORFOLOGÍA química que ocurre con patrones específicos en los gametos. Por ejemplo, los genes que se metilan “se apagan” y no se transcriben. El patrón de los genes que se metilan puede determinarse o modificarse a partir del sexo del progenitor del cual provienen (véase la sección siguiente). La expresión de genes con impronta puede limitarse en ocasiones a órganos específicos (p. ej., el cerebro), y el proceso de impronta puede relajarse y los grupos metilo perderse al tiempo que avanza el desarrollo. La alteración de la impronta se reconoce ahora como un elemento que contribuye a los síndromes congénitos (que se describen más adelante en este capítulo). Es posible que ciertas técnicas que se desarrollaron para asistir a las parejas infecundas (tecnología reproductiva avanzada) trastoquen los procesos epigenéticos y conduzcan al desarrollo de trastornos genéticos en el hijo que se concibe mediante estos métodos. Niemitz EL, Feinberg AP: Epigenetics and assisted reproductive technology: A call for investigation. Am J Hum Genet 2004; 74:599 [PMID: 14991528].

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gresiva. En general, el grado de expansión de los tripletes tiene correlación general con el momento de aparición e intensidad de los síntomas. Las causas por las cuales estas secuencias presentan inestabilidad meiótica aún no se comprenden. Los mecanismos parecen incluir interacciones entre la estructura del DNA (p. ej., formación de asas en horquilla, hairpin) y las enzimas para duplicación (complejos de polimerasa del DNA) durante la meiosis. La inestabilidad de los tripletes de repetición puede modificar la herencia de rasgos autosómicos dominantes, autosómicos recesivos y ligados al cromosoma X. Los trastornos autosómicos dominantes incluyen varias atrofias medulares y cerebelares, la enfermedad de Huntington y la distrofia miotónica. La expansión de tripletes de repetición inestables contribuye a cuando menos un trastorno autosómico recesivo, la ataxia de Friedreich. El padecimiento más común ligado al cromosoma X en el que se observa inestabilidad y expansión de tripletes de repetición es el síndrome del cromosoma X frágil.

Herencia mitocondrial Impronta Si bien los homólogos de los pares de cromosomas pueden parecer idénticos durante el análisis del cariotipo, en la actualidad se sabe que el origen de cada homólogo (es decir, paterno o materno) puede definir qué genes se transcriben en definitiva y cuáles se inactivan. El termino impronta o marcaje se refiere al proceso por el cual ocurre una transcripción preferencial de ciertos genes, lo cual depende de su origen en los progenitores, es decir, en qué homólogo (materno o paterno) se localiza en el gen. Ciertos cromosomas, en especial el X y los autosomas 15, 11 y 7, tienen regiones con impronta en las que algunos genes sólo pueden leerse a partir de uno de los homólogos (es decir, ya sea en el alelo materno o el paterno) bajo circunstancias normales, y el gen en el otro homólogo de ordinario se inactiva. Los errores de la impronta pueden derivar de una UPD (en la cual se carece de la copia de uno de los padres), de una deleción cromosómica que induce pérdida del gen que se transcribe en condiciones normales, o de mutaciones de los genes con impronta, que codifican de forma regular la transcripción o inactivación de otros genes en un momento posterior del proceso. Un ejemplo apropiado de la forma en que la impronta puede afectar a la enfermedad humana es el síndrome de Beckwith-Wiedemann, cuyo gen se halla en el cromosoma 11p15. Cohen MM et al: Overgrowth Syndromes. Oxford University Press, 2002.

Anticipación genética Los genetistas acuñaron el término “anticipación” para describir un patrón inusual de herencia en el cual los síntomas se manifiestan en fases cada vez más tempranas y con gravedad mayor, al tiempo que los rasgos se transmiten a generaciones subsecuentes. El mapeo de los genes causantes de estos trastornos condujo al descubrimiento de que ciertas secuencias de repetición del DNA en los loci de la enfermedad no eran estables durante la meiosis. Las secuencias de repetición del DNA, en particular los tripletes (como CGG y CAG), tienden a incrementar su número de copias. Al aumentar estos juegos de tripletes, se afecta al final la expresión de los genes y aparecen síntomas. Resulta curioso que todos los trastornos en los que existe expansión de tripletes de repetición detectados hasta hoy inducen síntomas neurológicos. La mayoría es pro-

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El DNA de las mitocondrias tiene doble cadena, es circular y más pequeño que el nuclear, y se ubica en el citoplasma. Codifica las enzimas que participan en la fosforilación oxidativa, que genera trifosfato de adenosina. Desde la década de 1990, los enormes avances de la tecnología y el mejoramiento del registro clínico condujeron a una comprensión más precisa de trastornos interesantes generados por mutaciones del DNA mitocondrial (mtDNA). Los trastornos mitocondriales se relacionan con deleciones o duplicaciones del mtDNA. Las deleciones grandes son casi siempre esporádicas, pero las menores pueden ser secundarias a sucesos consecutivos a defectos de los genes nucleares que se transmiten mediante herencia dominante. La disfunción mitocondrial también puede deberse a mutaciones de los genes nucleares que codifican proteínas mitocondriales y heredarse como rasgos dominantes, recesivos o ligados al cromosoma X. Debido a la dificultad para diagnosticar los trastornos mitocondriales y la variabilidad de su curso clínico, a menudo es complicado calcular los riesgos de recurrencia específicos. Los trastornos mitocondriales tienen las características siguientes: 1. Muestran variabilidad fenotípica notoria. 2. Se heredan por vía materna, a causa de que sólo los óvulos contienen material citoplásmico y cualquier material mitocondrial proveniente del espermatozoide se elimina durante una fase temprana de la embriogénesis. 3. En la mayor parte de las alteraciones mitocondriales, las células son heteroplásmicas (fig. 35-9). Esto significa que todas contienen tanto mtDNA normal como mutado o anormal. La proporción entre mtDNA normal y mutado en el óvulo parece determinar la intensidad de la enfermedad del hijo y la edad a la que inicia en la mayor parte de los casos. 4. Los tejidos con las necesidades más altas de trifosfato de adenosina, de manera específica el sistema nervioso central (central nervous system, SNC) y el músculo esquelético, parecen ser los más susceptibles a las mutaciones del mtDNA. 5. Las células somáticas muestran un número mayor de mutaciones del mtDNA y una disminución de la función de fosforilación oxidativa al avanzar la edad. Esto explica el inicio tardío de algunos de estos trastornos y, en realidad, puede constituir una clave relativa del proceso de envejecimiento en su totalidad.

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CAPÍTULO 35 MECANISMOS Genética del desarrollo

Mitocondrias normales Persona afectada

Mitocondrias anormales Persona normal

▲ Figura 35–9. Herencia mitocondrial. Las mutaciones se transmiten por línea materna.

Hayashida K et al: The sperm mitochondria—Specific translocator has a key role in maternal mitochondrial inheritance. Cell Biol Int 2005;29:472 [PMID: 15979907].

ANTECEDENTES FAMILIARES Y GENEALOGÍA El primer paso para la obtención de información relativa a los aspectos genéticos de un diagnóstico sindromático es la integración de un árbol genealógico o de filiación. Subutilizado por la mayor parte del personal médico, esta genealogía constituye un registro valioso de información genética y médica, que es mucho más útil con un formato visual que a manera de listado. Los consejos para la preparación de la genealogía incluyen los siguientes: • • • •

Iniciar con el caso índice o probando (los hermanos del paciente y sus progenitores) y obtener un historial clínico de tres generaciones de ser posible. Siempre interrogar respecto de la consanguinidad. Obtener datos de los dos lados de la familia. Interrogar sobre abortos espontáneos, mortinatalidad, infecundidad, niños rechazados para adopción y familiares muertos.

Durante el interrogatorio de los antecedentes familiares, es posible que se encuentre información que no es relevante para definir la causa del problema del paciente, pero podría indicar un riesgo relacionado con otra problemática de salud importante. Es necesario dar seguimiento y atención apropiados a esta información. Algunas alteraciones que podrían detectarse son antecedentes familiares muy intensos de cáncer mamario y ovárico de inicio temprano, o embarazos fallidos múltiples que necesitaran análisis cromosómicos.

Dismorfología y embriología humanas Los defectos congénitos son la causa principal de muerte durante el primer año de la vida. Son evidentes en 2 a 3% de los recién nacidos y hasta en 7% de los adultos. En la actualidad, muchos se detectan mediante ultrasonido antes del nacimiento. La investigación clínica de las causas y las consecuencias de las malformaciones congénitas se denomina dismorfología.

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La mayor parte de las malformaciones congénitas tiene un origen multifactorial: derivan de desequilibrios entre los procesos genéticos que regulan el desarrollo y los medios en los cuales se verifican. Es posible identificar las causas específicas del desarrollo inadecuado en alrededor de 35% de los casos, pero los avances en la biología del desarrollo y la genética humana prometen mejorar su comprensión. Hasta donde se sabe, las mutaciones de un solo gen y las anomalías cromosómicas representan por lo menos 25% de los defectos al nacimiento, y el número de genes específicos y loci cromosómicos que se relacionan con fenotipos recurrentes o síndromes se incrementa con gran rapidez. Se ha integrado la descripción de los genes que regulan los procesos fundamentales de la división o la proliferación celular y aquellos que programan la muerte de la célula, la llamada apoptosis. Tanto la proliferación celular como la apoptosis son muy activas durante la embriogénesis, y el equilibrio entre ambos procesos se altera con facilidad. Los desequilibrios de la regulación de los ciclos celulares constituyen un determinante importante de las malformaciones congénitas, y es posible que propicien problemas muy frecuentes como los defectos del tubo neural, las anomalías de los arcos branquiales, las malformaciones de las extremidades y las cardiopatías congénitas. Los procesos morfogénicos y los genes que los regulan se han conservado en gran medida a lo largo de la evolución. En consecuencia, los experimentos llevados a cabo en organismos inferiores tales como la Drosophila (mosca de la fruta) permiten identificar genes que pueden explicar los defectos congénitos humanos. Por ejemplo, las mutaciones de los genes pax, que participan en el desarrollo ocular de la Drosophila producen “ojos pequeños” en ratones, y aniridia y otras irregularidades en la cámara anterior de ojos humanos. En forma reciente y con rapidez, la embriología y la biología del desarrollo dejaron de ser disciplinas descriptivas y se constituyeron en ramas experimentales que utilizan instrumentos como la hibridación in situ para visualizar la expresión de los genes en embriones y animales transgénicos en los que ciertos genes activos durante el desarrollo se “noquean” para detectar sus contribuciones al desarrollo orgánico. Estas investigaciones han descubierto, por ejemplo, interacciones reguladoras importantes como la vía de señalización del erizo terrestre común, que afecta la morfogénesis de órganos tan diversos como extremidades, corazón y SNC. Las mutaciones humanas de un gen con conservación evolutiva denominado erizo sónico o sonic hedgehog (SHH) puede inducir holoprosencefalia, una malformación congénita grave en la cual el SNC no completa su división hemisférica normal.

Interacciones celulares La imagen que emerge a partir de los estudios experimentales sobre morfogénesis corresponde a una jerarquía de expresión de genes en el transcurso del desarrollo. La morfogénesis comienza con la expresión de genes que codifican factores para transcripción. Estas proteínas se unen al DNA en las células indiferenciadas del embrión y las reclutan para participar en campos de desarrollo, grupos de células sensibilizadas para responder a señales específicas en una fase posterior del desarrollo. Este reclutamiento también establece relaciones espaciales y orienta a las células respecto de sus vecinas. Al tiempo que los campos se diferencian

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GENÉTICA Y DISMORFOLOGÍA en tejidos identificables (como ectodermo, mesodermo y endodermo), la proliferación celular, su migración y su diferenciación adicional tienen la mediación de genes que codifican proteínas celulares para señalización. Las proteínas señalizadoras incluyen factores de crecimiento y sus receptores, moléculas de adhesión celular y proteínas de la matriz extracelular, que proveen tanto estructura como señales de posición dentro de los elementos en desarrollo. Durante la morfogénesis, grupos de células preparadas proliferan, migran y se diferencian de manera repetida en respuesta a factores de crecimiento o proteínas de señalización con expresión local. En el interior de estas interacciones se encuentran indicios para comprender no sólo muchos de los defectos congénitos humanos sino también el cáncer. Los genes que organizan la proliferación celular y su diferenciación durante el desarrollo son con frecuencia justo las que mutan durante la carcinogénesis.

Factores ambientales Los efectos de los agentes exógenos durante el desarrollo también se encuentran mediados por vías con regulación genética. En el nivel celular, los xenobióticos (compuestos ajenos a la naturaleza) inducen malformaciones congénitas, ya sea debido a que alteran la señalización celular, y con ello desvían la morfogénesis, o porque son citotóxicos e inducen la muerte celular excesiva respecto del programa regular de desarrollo. En general, los receptores de fármacos que se expresan en embriones y fetos corresponden a las mismas moléculas que median los efectos farmacológicos en los adultos. Sin embargo, los sistemas efectores pueden ser distintos, lo cual refleja la morfogénesis incompleta y las diferencias entre la fisiología fetal y la posnatal. En estas circunstancias permiten predecir por una parte las relaciones dosis-respuesta durante el desarrollo, pero por otra exigen cautela en relación con la predicción de sus efectos. Los xenobióticos deben atravesar la placenta para afectar los tejidos del embrión y el feto. La placenta humana es una barrera relativamente eficaz contra los microorganismos, pero no lo es para la exclusión de fármacos y de muchos químicos. Las propiedades fisicoquímicas (p. ej., dimensión molecular, solubilidad y carga) que permiten que los químicos extraños se absorban hacia la circulación materna también les permiten atravesar la placenta. Ésta puede metabolizar algunos xenobióticos, pero es mucho más activa contra las hormonas esteroideas y los contaminantes ambientales en concentraciones bajas que contra los fármacos. El momento en que ocurre la exposición a xenobióticos constituye un determinante importante de sus efectos. Los procesos morfogénicos expresan periodos conocidos como críticos, durante los cuales los órganos que se encuentran en formación son en especial susceptibles a un desarrollo inadecuado. La figura 35-10 muestra los periodos críticos de desarrollo de los órganos principales del embrión y el feto. Los periodos de susceptibilidad no se limitan a la gestación temprana. Debe observarse, en particular, que el cerebro en desarrollo es proclive a la toxicidad durante todo el embarazo. Como se menciona, los medicamentos de venta sin receta, los prescritos y las drogas de abuso que tienen actividad farmacológica en las madres logran, en general, equilibrarse hasta alcanzar los mismos niveles a ambos lados de la placenta. Por consiguiente, existe la posibilidad de que los agentes que provocan citotoxicidad en estos niveles en los adultos sean teratógenos (es decir, que induzcan malformaciones congénitas). Es posible predecir que las sustancias de las que se abusa, como el alcohol, que son tóxicas para los adultos lo sean también para los embriones y los

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fetos. Los fármacos que por lo general son seguros para los adultos también lo serán para los fetos. Sin embargo, si se tiene en cuenta que la fisiología del embrión y el feto en respuesta a los agentes farmacológicos puede diferir de la del adulto, siempre debe considerarse cierto riesgo de desarrollo anormal. La valoración del riesgo exige una vigilancia continua de las poblaciones expuestas a los medicamentos durante el embarazo. Los efectos de los contaminantes ambientales tóxicos sobre el embrión y el feto también dependen de la dosis. En consecuencia, el grado de exposición a una toxina con frecuencia se convierte en el determinante principal de ese riesgo. Las exposiciones que desencadenan síntomas en las madres pueden asumirse como tóxicas en potencia para el feto. Los mutágenos ambientales representan un problema singular. Los experimentos en animales indican que las exposiciones intensas a agentes mutágenos también son teratógenas. La mayor parte de los efectos tiene mediación de un incremento de la apoptosis por efecto del daño al DNA. Esto es en especial cierto para el cerebro en desarrollo. En dosis menores, los intentos de reparación del daño al DNA en las células del embrión o el feto pueden conducir a mutaciones somáticas que podrían contribuir a la carcinogénesis o expresarse como un mosaico de disgenesia orgánica. No todos los efectos farmacológicos que ocurren a través de la placenta son tóxicos. El potencial de uso terapéutico de los medicamentos durante el embarazo va en aumento. Por ejemplo, la complementación con ácido fólico puede reducir riesgos de malformaciones congénitas, tales como espina bífida, y la administración materna de corticoesteroides puede inducir síntesis fetal y secreción de surfactantes pulmonares antes del nacimiento.

FACTORES MECÁNICOS Gran parte del desarrollo del embrión y el crecimiento fetal ocurre en condiciones normales de presión baja y espacio limitado, provistas por el líquido amniótico. La pérdida o la producción inadecuadas del líquido amniótico pueden tener efectos desastrosos, al igual que la lesión de las membranas de la placenta. Cuando esto se presenta en una fase temprana de la gestación, cualquiera que sea la causa, la consecuencia es una distorsión intensa y con frecuencia letal del embrión (secuencia de rotura amniótica temprana). En una fase posterior es posible la deformación o incluso la amputación de las extremidades fetales (secuencia de bandas amnióticas). El movimiento también es importante para la morfogénesis. El movimiento del feto es necesario para lograr el desarrollo normal de las articulaciones y constituye el determinante principal para la formación de pliegues y surcos que existen al momento del nacimiento en cara, manos, pies y otras regiones corporales. El pie equino varo aducto es una alteración de causa heterogénea, en la cual el pie presenta una conformación anómala en el momento del nacimiento. En los más de los casos se debe a una restricción mecánica secundaria a carencia de espacio intrauterino, debilidad de los músculos fetales o anomalías de la función neurológica, y no a un desarrollo esquelético primario inadecuado. El desarrollo del pulmón y el riñón es en particular sensible a las fuerzas mecánicas. La constricción del tórax a partir de un desarrollo inadecuado de las costillas, la deficiencia de líquido amniótico circundante o la falta de movimiento (respiración fetal) conduce a grados diversos de hipoplasia pulmonar, en la que estos órganos son más pequeños que lo normal y desarrollan un número menor de alvéolos. La hipoplasia pulmonar que deriva de efectos mecánicos constituye una causa frecuente de dificultad respiratoria en el momento del nacimiento, y puede ser letal.

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Implantación

1

4

6

7

8

9

12

Yemas, rayos, membranas, separación de dígitos

Cartílago vertebral, centros de osificación

Clítoris, labios

Conducto Conducto metanéfrico, sistema colector mesonéfrico Pliegues genitales, falo; aumento de volumen labioescrotal Pene, uretra, escroto

Intestino anterior, hígado, páncreas, intestino medio Pared abdominal; rotación

Tabique traqueoesofágico, bronquios, lóbulos

Tabique transverso, diafragma

20 Crecimiento fetal

24

28

32

36

Glomérulos

Lóbulos auriculares

Lóbulo temporal, surcos, giros; migración celular, mielinización

16

Canales, cócleas, oído interno, huesecillos

Copas ópticas, cristalino, nervios ópticos, párpados

Labios, lengua, paladar; cavitación, fusión

Hemisferios, cerebelo, ventrículos, plexo coroides

Organogénesis

5

Tubo primitivo, grandes vasos, válvulas, cavidades

Tubo neural

3

▲ Figura 35–10. Periodos críticos de la gestación humana.

Extremidades

Esqueleto axil

Genitales

Vías urinarias

Intestinos

Corazón

Pulmones

Diafragma

Oídos

Ojos

Cara

Cerebro

General

Semanas

38

998 CAPÍTULO 35

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GENÉTICA Y DISMORFOLOGÍA La displasia quística renal acompaña muchas veces a las anomalías congénitas que producen obstrucción de los uréteres o la vía del flujo de salida de la vejiga. Al tiempo que se eleva la presión urinaria dentro de los sistemas colectores obstruidos, distorsiona las interacciones de la superficie celular en los tejidos en desarrollo y altera la histogénesis. Los riñones en desarrollo que se exponen a un aumento de las presiones internas durante periodos prolongados pierden su función al final.

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B. Exploración física La exploración física detallada es crucial para integrar un diagnóstico preciso en recién nacidos, lactantes y niños con dismorfias. Además de los procedimientos sistemáticos que se describen en el capítulo 1, es necesario conceder atención especial a las mediciones físicas del recién nacido (fig. 35-11). Las fotografías son útiles y deben incluir la visualización de una regla para referencia.

C. Estudios de imagenología y laboratorio

DISMORFOLOGÍA CLÍNICA Terminología La clasificación de las características dismórficas pretende comunicar los mecanismos que producen el desarrollo inadecuado. Sin embargo, gran parte de la terminología que describe el desarrollo anormal en seres humanos aún procede de aplicaciones históricas y documenta el reconocimiento de patrones en una época anterior a la comprensión de su biología. Por ejemplo, los defectos congénitos se denominan malformaciones cuando se deben a la alteración de los procesos genéticos o del desarrollo. Cuando existen fuerzas físicas que interrumpen o distorsionan la morfogénesis, sus efectos se conocen como disrupciones y deformaciones, respectivamente. El término displasia se utiliza para referirse a la histogénesis anormal. Las malformaciones que se presentan juntas con más frecuencia de lo esperado a partir del azar pueden clasificarse como parte de asociaciones. Aquellas en las que el orden del desarrollo inadecuado se conoce pueden denominarse secuencias. Por ejemplo, la secuencia Robin (o anomalía de Pierre Robin) se utiliza para describir el paladar hendido que deriva de un crecimiento deficiente de la mandíbula (retrognatia), y que desplaza la lengua e impide el cierre de la región posterior del paladar. Los síndromes tan sólo son patrones recurrentes de desarrollo inadecuado.

Valoración del niño dismórfico Los médicos que atienden niños con defectos congénitos deben buscar con frecuencia un diagnóstico preciso y aportar cuidados bajo condiciones de gran tensión. Es posible que la extensión de las anomalías del niño no sea de inmediato aparente y los progenitores, quienes se encuentran en duelo y sienten culpa, están desesperados muchas veces por recibir información. No obstante, al igual que en el caso de cualquier problema médico, el interrogatorio clínico y la exploración física aportan la mayor parte de las claves para establecer el diagnóstico. En las secciones siguientes se señalan aspectos especiales de estos procedimientos.

La exploración radiológica y ultrasonográfica puede ser en extremo útil para la valoración de los niños dismórficos. Las radiografías de pacientes con anomalías aparentes de extremidades o de tipo esquelético deben incluir placas del cráneo y de todos los huesos largos, así como proyecciones frontal y lateral del esqueleto axil. Las placas de tórax y abdomen deben solicitarse cuando existe indicación. El pediatra debe consultar a un radiólogo para la realización de estudios adicionales. La tomografía computarizada (computed tomography, CT), las imágenes de resonancia magnética (magnetic resonance imaging, MRI) y el sonograma constituyen instrumentos diagnósticos útiles, pero su interpretación en presencia de anomalías congénitas puede necesitar experiencia considerable. El análisis citogenético aporta diagnósticos específicos en alrededor de 5% de los niños con dismorfias que sobreviven al periodo neonatal. Las anormalidades cromosómicas se reconocen en 10 a 15% de los recién nacidos o lactantes que mueren. Los trastornos comunes como las trisomías 21 y 18 pueden determinarse con rapidez mediante el uso de FISH, pero esta técnica tiene limitaciones y siempre debe acompañarse de un cariotipo completo. Un cariotipo normal no descarta la presencia de enfermedad genética significativa. Cualquier caso que exija diagnóstico rápido debe revisarse con un genetista clínico con experiencia.

D. Necropsia perinatal Cuando un recién nacido dismórfico muere, su exploración post mortem puede aportar información diagnóstica de importancia. El pediatra debe analizar el caso de manera detallada con el patólogo y siempre deben tomarse fotografías. En todos los casos en los que existan anormalidades de las extremidades o crecimiento desproporcionado deben incluirse imágenes radiológicas. Es necesario enviar tejido, las más de las veces piel, para un análisis citogenético. El pediatra y el patólogo deben también evaluar la necesidad de tomar muestras de sangre, orina u otros tejidos para análisis bioquímicos. Pueden utilizarse tejidos placentarios y fetales para cultivo de virus.

▼ TRASTORNOS CROMOSÓMICOS: ANOMALÍAS

A. Antecedentes

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NUMÉRICAS TRISOMÍAS 1. Trisomía 21 (síndrome de Down)

BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS ▼

Los antecedentes relativos al embarazo casi siempre incluyen indicios importantes en relación con el diagnóstico. La capacidad que tienen los progenitores de recordar datos después del nacimiento de un recién nacido con anomalías es mayor que la que existe después de un nacimiento normal. Un disco obstétrico puede ayudar a documentar la edad gestacional y los sucesos ocurridos durante el primer trimestre: fecha de la última menstruación, el inicio de los síntomas de embarazo, la fecha del diagnóstico del embarazo, la fecha de la primera visita prenatal y las impresiones del médico en relación con el crecimiento fetal en ese momento. Siempre deben revisarse los antecedentes familiares. Los antecedentes ambientales deben incluir la descripción de los hábitos de los progenitores y sus ámbitos laborales, además del consumo de fármacos y drogas, tabaco y alcohol.

Cabeza pequeña, con braquicefalia; facies característica con hendiduras palpebrales oblicuas, pliegues epicánticos, hipoplasia de la región media del macizo facial, y lóbulos auriculares pequeños y displásicos.

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CAPÍTULO 35

2 10

12

9

11 6 3 5

1

8 4

13

7

Intervalo (cm) A término (38 a 40 semanas)

Pretérmino (28 a 37 semanas)

32–37

27–32

0.7–3.7

...

3 Distancia interpupilar

3.3–4.5

3.1–3.9

4 Hendidura palpebral

1.5–2.1

1.3–1.6

5 Distancia entre cantos internos

1.5–2.5

1.4–2.1

6 Distancia entre cantos externos

5.3–7.3

3.9–5.1

7 Filtrum

0.6–1.2

0.5–0.9

3–4.3

2.4–3.5

Medición 1 Circunferencia cefálica 2 Fontanela anterior

( ) L–W 2

8 Longitud del pabellón auricular 9 Circunferencia torácica

28–38

23–29

10 Distancia entre pezones*

6.5–10

5–6.5

11 Longitud

47–55

39–47

1.7

...

5.3–7.8

4.1–5.5

0.38–0.48

0.38–0.5

2.7–4.3

1.8–3.2

12 Proporción 13

Segmento superior Segmento inferior

14 Mano (palma a dedo medio) 15 Proporción entre dedo medio y mano 16 Pene (hueso púbico a punta del glande)

*La distancia entre pezones no debe exceder 25% de la circunferencia torácica; L, largo; W, ancho. ▲ Figura 35–11. Mediciones neonatales.

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Hipotonía generalizada. Discapacidades cognitivas (leves a graves). Relación con cardiopatía congénita y trastornos digestivos.

▼

El síndrome de Down se presenta en alrededor de 1:600 recién nacidos; empero, su incidencia es mayor si la madre tiene más de 35 años. Las discapacidades cognitivas caracterizan al síndrome de Down, con cocientes intelectuales (intelligence quotients, IQ) típicos de 20 a 80 (por lo regular 45 a 55). La hipotonía generalizada también es frecuente. El desarrollo sexual se encuentra retrasado, en especial en varones, quienes casi siempre son estériles. El paciente afectado puede cursar con ictericia fisiológica prolongada, policitemia y reacción leucemoide transitoria. En una fase posterior existe tendencia a la disfunción tiroidea, pérdida auditiva, enfermedad celiaca e inestabilidad atlantooccipital. La leucemia es 12 a 20 veces más frecuente en pacientes con síndrome de Down que en niños sin esta alteración.

Manifestaciones clínicas

Los hallazgos físicos principales incluyen cabeza pequeña con braquicefalia, facies característica (hendiduras palpebrales oblicuas, pliegues epicánticos, hipoplasia de la región media del macizo facial, y lóbulos auriculares pequeños y displásicos), y anomalías menores de las extremidades. Alrededor de una tercera parte y hasta la mitad de los pacientes con síndrome de Down presenta cardiopatía congénita, las más de las veces defectos de los cojinetes endocárdicos u otros defectos del tabique. En alrededor de 15% de los casos se observan problemas del tubo digestivo, entre ellos atresia esofágica y duodenal. Puede obtenerse información relacionada con los lineamientos para la atención de la salud de pacientes con síndrome de Down en la página electrónica http://www.downsyn.com/guidelines/healthcare.html.

2. Trisomía 18

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La incidencia del síndrome debido a la trisomía 18 es de alrededor 1:4 000 nacidos vivos y la proporción de varones y mujeres afectados se aproxima a 1:3. La trisomía 18 se caracteriza por retraso del crecimiento prenatal y posnatal que a menudo es intenso, así como hipertonicidad. Las complicaciones se relacionan con las anomalías congénitas concomitantes. La muerte muchas veces se debe a insuficiencia cardiaca o neumonía, y suele ocurrir durante el periodo neonatal, la lactancia o los primeros años de la niñez, pese a un porcentaje pequeño de pacientes que llega a la edad adulta. Los niños que sobreviven muestran un retraso significativo del desarrollo.

Manifestaciones clínicas

Los recién nacidos con trisomía 18 son casi siempre pequeños para la edad gestacional y presentan rasgos dismórficos que incluyen facies y extremidades características (sobreposición digital y pies en mecedora), así como cardiopatía congénita (muchas veces con defectos del tabique ventricular o persistencia del conducto arterioso). Pueden verse imágenes de pacientes con trisomía 18 en la página electrónica http://medgen.genetics.utah.edu/ photographs/pages/trisomy_18.htm.

3. Trisomía 13 La incidencia de trisomía 13 se acerca a 1:12 000 nacidos vivos y 60% de los individuos afectados corresponde a mujeres. La mayor

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parte de los recién nacidos con trisomía 13 tiene anomalías congénitas que son incompatibles con la vida. Quienes sobreviven presentan retraso del crecimiento y el desarrollo, crisis de apnea, convulsiones y sordera. La muerte suele presentarse en el periodo neonatal o durante los primeros dos años de vida, muchas veces como consecuencia de insuficiencia cardiaca o infección.

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GENÉTICA Y DISMORFOLOGÍA

Manifestaciones clínicas

Los síntomas y signos del síndrome incluyen deficiencia prenatal y posnatal del crecimiento (no obstante, a diferencia de los pacientes con trisomía 18, estos individuos pueden tener peso normal al nacer), malformaciones del SNC, arrinencefalia, anomalías oftálmicas (anoftalmía, coloboma), labio y paladar hendidos, polidactilia o sindactilia, y cardiopatía congénita (por lo general defecto del tabique ventricular). Es posible observar la facies de un sujeto con trisomía 13 en la página electrónica siguiente: http:// medgen.genetics.utah.edu/photographs/pages/trisomy_13.htm.

Tratamiento de las trisomías A. Tratamiento médico No se dispone de documentación convincente relativa a la eficacia de cualquiera de las variantes terapéuticas alternativas que se han intentado en el síndrome de Down, desde las megadosis de vitaminas hasta las soluciones de aminoácidos. Sin embargo, encuentran indicación las intervenciones para la atención de problemas específicos, tales como la operación o los medicamentos para las manifestaciones cardiacas, los antibióticos para las infecciones y las pruebas de función tiroidea, los programas de estimulación temprana, la educación especial y las terapias físicas, ocupacionales y del lenguaje. El objetivo del tratamiento es ayudar a los niños afectados a desarrollar todo su potencial. Debe impulsarse la participación de los progenitores en grupos de apoyo locales. Puede consultarse la página electrónica siguiente: http://www.ndss.org/. No existe tratamiento, más allá de las medidas generales de apoyo, para los pacientes con trisomías 13 o 18. Debido a que en ocasiones es necesario decidir de inmediato después del nacimiento la extensión de la terapia para un recién nacido con malformaciones graves, es posible llevar a cabo la detección de las trisomías 13 y 18 mediante la visualización de núcleos de linfocitos hemáticos en interfase con FISH, así como a partir de la confirmación por análisis cromosómico directo de mitosis en sangre o médula ósea. Existe un grupo de apoyo para familias de niños con trisomías 13 y 18 que sobreviven más allá de la lactancia, el denominado SOFT. Puede consultarse la página electrónica siguiente: http://www.trisomy.org/.

B. Asesoría genética La mayor parte de los progenitores de niños con trisomías tiene un cariotipo normal. El riesgo de tener un niño afectado por una trisomía varía en relación con la edad de la madre. En el caso de la trisomía 21, los riesgos específicos de la edad son de 1:2 000 para mujeres menores de 25 años, 1:200 para mujeres de 35 años y 1:100 para mujeres de 40 años. El riesgo de recurrencia de trisomía en un embarazo posterior es igual a 1:100 más el riesgo materno específico; por ejemplo, una mujer de 40 años que tuvo un hijo con síndrome de Down tiene un riesgo relativo por su edad de 1:100, más un riesgo de 1:100 por sus antecedentes, lo cual equivale a 1:50. Si el niño presenta una trisomía secundaria a una translocación, y algún progenitor tiene un cariotipo normal, los riesgos se incrementan. Cuando la madre es la portadora de una transloca-

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CAPÍTULO 35

ción 14/21 equilibrada, existe un riesgo de 10 a 15% de que el niño se afecte y de 33% de que sea portador de una translocación equilibrada. Cuando el padre es el portador, existe una posibilidad menor de 0.5% de tener otro hijo afectado. Si el niño tiene una translocación 21/21 y uno de los padres posee también esa anomalía, el riesgo de recurrencia es de 100%. Los riesgos de recurrencia en otras trisomías son análogos a los del síndrome de Down. La edad en la madre en el momento de la concepción y la naturaleza de la anomalía cromosómica son importantes para la asesoría genética, que se encuentra indicada para la prevención de todas las anormalidades de los cromosomas. Se dispone de estudios para el diagnóstico prenatal.

ANOMALÍAS DE LOS CROMOSOMAS SEXUALES 1. Síndrome de Turner (monosomía X, disgenesia gonadal)

asesoría para ajustarse al estigma que implica su condición y comprender sus necesidades de terapia hormonal. La terapia de restitución de estrógenos permite el desarrollo de características sexuales secundarias, así como la presentación de menstruación normal y la prevención de la osteoporosis. Se ha utilizado tratamiento con hormona del crecimiento para incrementar la talla de las niñas afectadas. Las mujeres con cariotipo 45,X o mosaicismo 45,X tienen una tasa de fecundidad baja y quienes logran el embarazo poseen riesgo elevado de pérdida fetal (aborto espontáneo, ~30%; mortinatalidad, 6 a 10%). Por otra parte, los nacidos vivos muestran un incremento de la frecuencia de anomalías cromosómicas que pueden afectar los cromosomas sexuales o los autosomas, así como de malformaciones congénitas. Por ende, el sonograma prenatal y el análisis cromosómico se encuentran indicados en los hijos de mujeres con anomalías de los cromosomas sexuales.

2. Síndrome de Klinefelter (XXY)

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La incidencia del síndrome de Turner es de 1:10 000 mujeres. Sin embargo, se calcula que 95% de los embriones con monosomía X se aborta y sólo 5% nace vivo.

Manifestaciones clínicas

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Las recién nacidas con síndrome de Turner pueden tener cuello alado, edema en manos y pies, coartación de la aorta y una facies triangular característica. Las manifestaciones posteriores incluyen talla baja, pecho en escudo con hipertelorismo mamario, estrías ováricas, amenorrea, ausencia de características sexuales secundarias e infecundidad. Algunas de las niñas afectadas, en especial aquellas que tienen mosaicismo, sólo muestran talla baja y amenorrea, sin otras características dismórficas. Las complicaciones se relacionan sobre todo con la coartación de la aorta, cuando está presente. En casos aislados, las gónadas disgenéticas pueden presentar degeneración maligna (gonadoblastoma). La incidencia de malformaciones de las vías urinarias aumenta. Las discapacidades para el aprendizaje son frecuentes y secundarias a dificultades para la integración entre percepción y motricidad. Los pacientes con seudohipoparatiroidismo y síndrome de Noonan tienen un fenotipo similar al de las personas con síndrome de Turner, pero poseen cromosomas normales.

Tratamiento

En el síndrome de Turner resultan muy importantes la identificación y el tratamiento de las dificultades de percepción antes que se desencadenen problemas. Las pacientes adolescentes requieren

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El diagnóstico se establece con muy poca frecuencia antes de la pubertad. Los hallazgos clave incluyen microorquidia, ausencia de libido, vello facial mínimo, y constitución alta y eunucoide. IQ variable (normal a limítrofe, o incluso con retraso intenso, según sea el cariotipo).

La incidencia del síndrome de Klinefelter en la población de recién nacidos es de apenas 1:1 000, pero se aproxima a 1% entre los varones con retraso mental y a 3% entre varones atendidos en las clínicas de infecundidad. La edad materna al nacimiento es casi siempre avanzada. A diferencia del síndrome de Turner, el síndrome de Klinefelter sólo es causa de abortos espontáneos en ocasiones aisladas. Es raro que el diagnóstico se establezca antes de la pubertad, excepto cuando se realizan estudios prenatales, debido a que los niños prepúberes tienen fenotipo normal.

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Cuello alado, facies triangular, talla baja, hipertelorismo mamario, amenorrea y ausencia de características sexuales secundarias. Relación con coartación de la aorta y malformaciones genitourinarias. IQ casi siempre normal, pero son comunes las discapacidades para el aprendizaje. Las mujeres que presentan mosaicismo pueden manifestar sólo talla baja y amenorrea.

BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS

Manifestaciones clínicas

Los hallazgos característicos después de la pubertad incluyen microorquidia, que se vincula con genitales externos por lo demás normales, azoospermia, esterilidad, ginecomastia, IQ normal a limítrofe, vello facial escaso, carencia de libido y potencia sexual, y talla alta con constitución eunucoide. En las variantes cromosómicas que cuentan con tres o cuatro cromosomas X (XXXY y XXXXY) el retraso mental puede ser intenso, y pueden presentarse al mismo tiempo sinostosis radiocubital y anomalías de los genitales externos y criptorquidia. En los pacientes XXXXY estos hallazgos son en especial evidentes y también se reconocen microcefalia, talla baja y rasgos dismórficos. En general, las anomalías físicas y mentales que se relacionan con el síndrome de Klinefelter se incrementan al tiempo que lo hace el número de cromosomas sexuales.

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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS

Tratamiento

Los varones con síndrome de Klinefelter necesitan terapia de restitución con testosterona. La presencia de un cromosoma X adicional puede permitir la expresión de lo que en condiciones ordinarias sería un trastorno letal ligado al cromosoma X.

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GENÉTICA Y DISMORFOLOGÍA 3. Síndrome XYY Los recién nacidos con síndrome XYY son en general normales. Los individuos afectados pueden mostrar algunas veces un patrón anormal de conducta desde una fase temprana de la niñez y cursar con retraso mental leve. Su fecundidad puede ser normal. Muchos varones con cariotipo XYY son normales. No existe tratamiento. Los problemas a largo plazo pueden tener relación con un IQ bajo y el estrés ambiental.

4. Síndrome XXX La incidencia de mujeres con cariotipo XXX se aproxima a 1:1 000. Las mujeres XXX tienen un fenotipo normal. Sin embargo, tienden a ser más altas que lo usual y tener un IQ menor que sus hermanos normales. Es relativamente común que se presenten problemas del aprendizaje y la conducta. Esto contrasta con las personas XXXX, una alteración mucho más rara que produce problemas más graves del desarrollo y un fenotipo dismórfico en cierto grado similar al del síndrome de Down. Jones KL: Smith’s Recognizable Patterns of Human Malformation, 6th ed. Elsevier, 2006.

Anomalías cromosómicas: alteraciones de la estructura Las alteraciones cromosómicas se encuentran presentes con más frecuencia en recién nacidos a manera de anormalidades congénitas múltiples que se vinculan con retraso del crecimiento intrauterino. Además de las trisomías ya descritas, también son frecuentes otras anomalías cromosómicas más sutiles. En algunos casos, el cariotipo es normal pero existe un reacomodo cromosómico sutil que puede detectarse mediante FISH. Otra tecnología nueva, llamada ensayo de hibridación genómica comparativa, permite la detección de diversas irregularidades cromosómicas submicroscópicas (p. ej., microdeleciones) de manera simultánea, y puede ser un instrumento muy útil para evaluar al niño en quien se sospecha alguna alteración cromosómica. Si bien la mayor parte de los casos con anormalidad cromosómica grave, como la trisomía, tiene resultado letal, algunos individuos pueden sobrevivir si existe mosaicismo. Dos ejemplos de esto incluyen la trisomía 8 y el síndrome del ojo de gato, que derivan de la existencia de material genético adicional que proviene de una sección del cromosoma 22. Vissers LE et al: Array-based comparative genomic hybridization for genome-wide detection of submicroscopic chromosomal abnormalities. Am J Hum Genet 2003;73:1261 [PMID: 14628292].

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maciones cardiacas también son comunes y puede desarrollarse miocardiopatía dilatada durante la infancia. A menudo se observan retraso mental, hipotonía, pérdida auditiva y convulsiones.

2. Síndrome de Wolf-Hirschhorn También conocido como 4p– (deleción 4p16), este síndrome se caracteriza por microcefalia y desarrollo atípico de la nariz y las órbitas, que producen un aspecto que recuerda el casco de un antiguo guerrero griego. Otras anomalías que se observan con frecuencia incluyen labio y paladar hendidos, así como defectos cardiacos y renales. Son comunes los trastornos convulsivos y la mayoría de los pacientes presenta retraso mental intenso.

3. Síndrome de cri du chat También llamado 5p– (deleción de la región terminal del cromosoma 5p), este trastorno se distingue por la existencia de rasgos faciales únicos, retraso del crecimiento y microcefalia. Los pacientes presentan un llanto extraño que semeja el maullido de un gato. La mayoría de los pacientes tiene malformaciones notorias de los órganos y un retraso significativo del desarrollo.

TRASTORNOS POR MICRODELECIÓN CROMOSÓMICA Existen cuatro trastornos frecuentes que afectan a genes contiguos (trastornos por microdeleción), que suelen sospecharse con base en un fenotipo anormal y confirmarse luego mediante ensayo FISH. Éstos son el síndrome de Williams, el síndrome de Miller-Dieker, el síndrome de Smith-Magenis y el síndrome velocardiofacial.

1. Síndrome de Williams El síndrome de Williams es un trastorno de genes contiguos que afecta al gen de la elastina y otros genes adjuntos ubicados en la región 7q11.2. Se caracteriza por talla baja, cardiopatía congénita (estenosis aórtica supravalvular), facies tosca similar a la de un duende y labios prominentes, hipercalciemia o hipercalciuria durante los primeros años de la vida, retraso del desarrollo e irritabilidad neonatal, que son seguidos por una personalidad en extremo amigable. Es posible que se necesite una restricción del calcio durante la niñez temprana con el objetivo de prevenir la nefrocalcinosis. La hipercalciemia se resuelve durante el primer año de vida. Su evolución natural incluye la progresión de la cardiopatía y la predisposición a la hipertensión y osteoartritis vertebral en los adultos. La mayoría de los pacientes presenta déficit intelectual leve a moderado.

2. Síndrome de Miller-Dieker TRASTORNOS POR DELECIÓN CROMOSÓMICA Existen tres trastornos por deleción cromosómica que son frecuentes y muchas veces pueden identificarse mediante el análisis sistemático del cariotipo, a la vez que se confirman con facilidad mediante el ensayo FISH: el síndrome 1p36–, el síndrome de Wolf-Hirschhorn (4p–) y el síndrome de cri du chat (5p–).

1. Síndrome de deleción 1p36 Entre los rasgos característicos del síndrome 1p36– se encuentran la microcefalia y una fontanela anterior amplia. Las malfor-

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Se trata de un síndrome de genes contiguos que afecta la región 17p13 y se caracteriza por microcefalia y disgenesia grave del SNC. La malformación neurológica central que se observa con más frecuencia se denomina lisencefalia (“cerebro liso”, debido a que esta estructura carece de sus circunvoluciones y giros normales). La cara con desarrollo inusual y la frente reflejan la migración anómala de las células de la matriz germinal neuronal. Las mutaciones del gen MDS1, que se ubica en la región crítica, pueden inducir lisencefalia aislada, en ausencia del cuadro completo de Miller-Dieker. Son frecuentes el retraso intenso cognitivo y del desarrollo, así como los trastornos convulsivos.

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CAPÍTULO 35

Este síndrome se vincula con la microdeleción 17p11 y se distingue por frente prominente, órbitas hundidas, labio superior en forma de corazón, conducta automutilante (arrancamiento de las uñas y el cabello, colocación de objetos dentro de los orificios corporales), alteraciones del sueño y retraso del desarrollo. Algunos pacientes también presentan trastornos convulsivos. Ciertos individuos con deleciones mayores que afectan al gen PMP22 pueden manifestar neuropatía periférica.

4. Síndrome velocardiofacial (síndrome de deleción 22q11)

2. Síndrome de Marfan

BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS Anomalías esqueléticas (criterios de Gante). Luxación del cristalino. Dilatación de la raíz aórtica. Ectasia de la dura. Antecedentes familiares positivos.

Manifestaciones clínicas

La neurofibromatosis, síndrome de Marfan, acondroplasia, osteogénesis imperfecta y las craneosinostosis se encuentran entre los trastornos autosómicos dominantes mejor conocidos. Existen muchos otros trastornos de este tipo que son comunes, entre ellos el síndrome de Treacher Collins, que se vincula con un fenotipo craneofacial distintivo que incluye hipoplasia malar y mandibular, así como el síndrome de Noonan, que tiene un fenotipo semejante al del síndrome de Turner y se caracteriza por talla baja y cuello alado. Existen otros dos trastornos genéticos comunes, cuyos genes causales se identificaron en fecha reciente y se caracterizaron como mutaciones dominantes, y que son el síndrome CHARGE y el síndrome de Cornelia de Lange.

1. Neurofibromatosis tipo 1 La neurofibromatosis tipo 1 (NF-1) es uno de los trastornos autosómicos dominantes más comunes y se presenta en 1:3 000 nacimientos y en todas las razas y grupos étnicos. En general, el trastorno es progresivo y al transcurrir el tiempo aparecen manifestaciones nuevas. La neurofibromatosis tipo 2 (NF-2), que se caracteriza por neuromas del acústico bilaterales con manifestaciones cutáneas mínimas o nulas, es una enfermedad distinta producida por otro gen. El gen de la NF-1 se localiza en el brazo largo del cromosoma 17 y parece codificar una proteína similar a un factor de supresión tumoral. La NF deriva de muchas mutaciones distintas de este gen. Alrededor de la mitad de todos los casos de NF se debe a mutaciones nuevas. La valoración detallada de los progenitores es necesaria para aportar una asesoría genética precisa. La evidencia recien-

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TRASTORNOS AUTOSÓMICOS DOMINANTES

Se cuenta con pruebas genéticas para detectar las mutaciones que inducen el síndrome de Marfan, pero el diagnóstico es aún en su mayor parte clínico y se basa en los criterios de Gante (disponibles en http://www.genetests.org). Los niños casi siempre se presentan con antecedentes familiares positivos, hallazgos esqueléticos sospechosos o complicaciones oftálmicas. Es común que los objetivos de desarrollo motor se alcancen en forma tardía debido a la laxitud articular y una miopatía leve. Los adolescentes tienden a desarrollar neumotórax espontáneo. Es posible que existan arritmias. Las complicaciones aórticas y valvulares no son comunes en los niños, pero son más probables en los casos esporádicos. La facies característica es elongada y delgada, con fisuras palpebrales con inclinación antioblicua. El paladar es ojival y las piezas dentales presentan aglomeración frecuente. La úvula puede ser bífida. El síndrome de Marfan tiene una genética heterogénea. Lo más común es la existencia de mutaciones del gen que codifica a las proteínas de la fibrilina 1 (FBN1), pero las mutaciones del gen FBN2 y los receptores del factor de crecimiento transformador β (TGFBR1 y 2) también pueden inducir fenotipos que cumplen los criterios para el diagnóstico clínico del síndrome de Marfan.

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▼ TRASTORNOS MENDELIANOS

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Conocido de igual manera como síndrome de DiGeorge, esta afección se describió originalmente en recién nacidos con cardiopatía congénita cianótica que por lo general incluía anomalías de los grandes vasos, hipoplasia del timo que conducía a inmunodeficiencia, e hipocalciemia secundaria a aplasia de las glándulas paratiroides. Esta anomalía cromosómica se vincula con un fenotipo muy variable. Sus características incluyen microcefalia leve, hendiduras o incompetencia del paladar, retraso del habla y el lenguaje, y cardiopatía congénita (defectos del tabique ventricular o auricular). Otras anomalías que pueden relacionarse son los defectos de la línea media, tales como las hernias umbilicales y el hipospadias. En algunos casos, los individuos tienen una predisposición aparente a la psicosis.

te sugiere que la penetrancia es cercana a 100% en quienes portan el gen, siempre y cuando se los evalúe de manera detallada. Al nacimiento es posible la presencia de manchas café con leche y alrededor de 80% de los individuos con NF-1 tiene más de seis lesiones de este tipo al cumplir el año de edad. Los neurofibromas son tumores benignos conformados por células de Schwann, fibras nerviosas y fibroblastos; pueden ser discretos o plexiformes. La incidencia de nódulos de Lisch, que pueden observarse mediante lámpara de hendidura, también se incrementa con la edad. Es común que los individuos afectados tengan cabeza grande, anomalías óseas visibles en las placas radiográficas, escoliosis y un espectro amplio de problemas del desarrollo. Si bien su IQ promedio se ubica dentro del intervalo normal, es menor que el de los miembros de la familia que no están afectados. (Para consultar más detalles sobre la valoración médica y tratamiento, véase el capítulo 23 de este libro.) En la página electrónica http://www.nfinc.org puede encontrarse información útil. Las máculas hiperpigmentadas pueden presentarse también en otras condiciones como los síndromes de Albright, Noonan y Leopard, pero las lesiones son únicas o de carácter distinto.

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3. Síndrome de Smith-Magenis

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Diagnóstico diferencial

La homocistinuria debe excluirse mediante pruebas metabólicas en todos los individuos con características esqueléticas marfanoi-

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Complicaciones

Los problemas esqueléticos, incluida la escoliosis, son progresivos. El astigmatismo y la miopía son muy frecuentes, y se necesita vigilancia para detección de luxación del cristalino. Los problemas médicos que se vinculan con más frecuencia afectan al corazón. A pesar de que muchos pacientes con síndrome de Marfan tienen prolapso de la válvula mitral, el problema más grave es la dilatación progresiva de la raíz aórtica, que puede desencadenar rotura aneurísmica y muerte, a la vez que la insuficiencia valvular progresiva o aguda (con más frecuencia aórtica que mitral). Las familias y los médicos que requieren información adicional sobre el síndrome de Marfan pueden consultar la página de la National Marfan Foundation (http://www.marfan.org).

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Manifestaciones clínicas

El fenotipo típico incluye macrocefalia relativa, hipoplasia de la región media del macizo facial, enanismo con extremidades cortas y manos con forma de tridente. El fenotipo es evidente al nacimiento. Los individuos con acondroplasia tienen capacidad cognitiva normal.

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des. Un trastorno recesivo ligado al cromosoma X, el síndrome de Lujan, combina un hábito marfanoide con retraso mental. Otros trastornos del tejido conectivo, como los síndromes de Ehlers-Danlos y Stickler, también deben descartarse. Los genes mutados en el síndrome de Marfan también pueden mutar en trastornos relacionados: síndrome de Beal (FBN2), síndrome de Shprintzen-Goldberg (FBN1) y el síndrome de Loeys-Dietz (TGFBR1 y 2) de reciente descripción. Se remite al lector a consultar las descripciones de estos trastornos en las revisiones disponibles en http://www.genetests.org.

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GENÉTICA Y DISMORFOLOGÍA

Tratamiento

A. Tratamiento médico Se necesita intervención ortopédica para solucionar los problemas vertebrales, que incluyen lordosis lumbar intensa y deformidad en giba. La operación para la elongación de huesos largos, como el procedimiento de Ilizarov, se practica en algunos centros para incrementar la talla y la funcionalidad de las extremidades superiores, pero su uso es controversial. La circunferencia cefálica durante la infancia debe vigilarse en forma estrecha, y graficarse en una tabla específica para circunferencia cefálica en la enfermedad. El crecimiento óseo excesivo en el nivel del agujero magno puede inducir hidrocefalia progresiva y compresión del tallo cerebral, y podría justificar una intervención neuroquirúrgica. Muchos pacientes encuentran apoyo a través de organizaciones tales como Little People of America, en el sitio electrónico siguiente: http://www.lpaonline.org.

A. Tratamiento médico

4. Osteogénesis imperfecta La osteogénesis imperfecta (OI), o enfermedad de los huesos frágiles, es una afección relativamente común que se debe a mutaciones que afectan la colágena tipo I. La mayoría de los pacientes con enfermedad más grave corresponde a neomutaciones.

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B. Asesoría genética

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Los estudios genéticos para detectar las mutaciones de FBN1 y 2, y de TGFBR1 y 2, deben evaluarse en todos los individuos con síndrome de Marfan, puesto que su penetrancia es variable y al parecer es posible que miembros no afectados de la familia sean portadores y transmisores de las mutaciones a generaciones siguientes.

3. Acondroplasia La acondroplasia, la variante más frecuente de la displasia esquelética, se debe a una mutación del gen FGFR3.

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Manifestaciones clínicas

Existen cuatro tipos principales de OI.

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El tratamiento médico para pacientes con síndrome de Marfan incluye la vigilancia y el tratamiento apropiados de las afecciones oftálmicas, ortopédicas y cardiacas. Los ecocardiogramas seriados están indicados para el diagnóstico y seguimiento del grado de dilatación de la raíz aórtica, que puede controlarse mediante alternativas médicas o quirúrgicas, en los casos más graves. El bloqueo adrenérgico beta profiláctico puede limitar la progresión de la dilatación aórtica, así como el desarrollo de complicaciones aórticas. El interés sobre los efectos de la deficiencia extracelular de fibrilina 1 condujo al descubrimiento de que la miopatía leve que se detecta en el síndrome de Marfan refleja una señalización excesiva mediada por el factor de crecimiento transformador β (TGFβ), un inhibidor de la diferenciación de los mioblastos. Los estudios en animales sugieren que el desarrollo de aneurismas aórticos puede prevenirse mediante la administración de antagonistas de TGFβ, incluidos los bloqueadores de los receptores tipo 1 de la angiotensina II. En la actualidad se llevan a cabo estudios de investigación sobre la aplicación de esta medida en pacientes humanos.

La gran mayoría de los pacientes (cerca de 90%) representa una mutación nueva. Los padres hemicigotos con acondroplasia tienen un riesgo de 25% de tener un hijo con homocigosis para la mutación FGFR3, situación que da origen a un trastorno letal.

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B. Asesoría genética

Tratamiento

El tipo I es una variante leve, con incremento de la incidencia de fracturas y esclerótica azul. El tipo II suele ser letal durante el periodo neonatal, con fracturas congénitas múltiples y neumopatía grave. El tipo III es una variante grave que cursa con deformidad ósea significativa secundaria a fracturas múltiples (muchas de las cuales son congénitas), esclerótica azul, talla baja y neumopatía restrictiva leve. El tipo IV es una variante leve con aumento de la incidencia de fracturas (que no suelen ser congénitas); la dentinogénesis imperfecta es común.

Tratamiento

A. Tratamiento médico Un avance notable para el tratamiento de los pacientes con OI es el uso de pamidronato, un compuesto bisfosfonato, que conduce a la reducción de la incidencia de fracturas y mejoramiento de la densidad ósea. Los pacientes deben ser seguidos por un ortopedista con experiencia, debido a que suele necesitarse la coloca-

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CAPÍTULO 35

ción de clavos intramedulares en los huesos largos y medidas quirúrgicas para corregir la escoliosis. Está indicada la valoración auditiva, debido al vínculo que existe entre OI y sordera. También se necesita seguimiento dental estrecho.

B. Asesoría genética Los cuatro tipos de OI se vinculan con mutaciones en el gen que codifica la colágena tipo I. El análisis de la colágena se realiza con fibroblastos de la piel, con el objetivo de confirmar el diagnóstico. El análisis del DNA en la sangre también es posible. Las variantes más leves pueden manifestarse a consecuencia de la herencia dominante, en tanto que las más graves son efecto de mutaciones nuevas.

5. Síndromes con craneosinostosis Los síndromes con craneosinostosis son trastornos dominantes frecuentes que se relacionan con fusión prematura de las suturas craneales. En la actualidad se sabe que este tipo de afecciones se debe a mutaciones de los genes FGFR. El síndrome de Crouzon es el más común entre estos trastornos y se vincula con fusiones de suturas múltiples, pero con extremidades normales. Otros trastornos con craneosinostosis presentan anomalías en extremidades y también craneofaciales e incluyen los síndromes de Pfeiffer, Apert, Jackson-Weiss y Saethre-Chotzen. Las características faciales que se relacionan con la craneosinostosis son órbitas poco profundas que inducen proptosis, estrechamiento del macizo facial medio que podría causar obstrucción de la vía respiratoria superior, e hidrocefalia que exige la colocación de derivaciones. Los niños con craneosinostosis se someten a procedimientos quirúrgicos craneofaciales múltiples escalonados, así como neuroquirúrgicos, con el objetivo de corregir estas malformaciones.

6. Síndrome CHARGE El síndrome CHARGE afecta estructuras que proceden de las células de la cresta neural rostral, pero también incluye un desarrollo anormal de los ojos y el mesencéfalo. El acrónimo CHARGE es una mnemotecnia que hace referencia a los términos en inglés que describen las anomalías que se presentan e incluyen colobomas, cardiopatía congénita, atresia de las coanas, retraso del crecimiento, anomalías genitales (hipogenitalismo) y trastornos auriculares, con sordera. La asimetría facial es un signo habitual. En la actualidad se sabe que el síndrome CHARGE se debe a mutaciones del gen CHD7 en el cromosoma 8q. En la Internet existe una página electrónica en la que se dispone de información sobre el síndrome: http://www.chargesyndrome.org/. Vissers LE et al: Mutations in a new member of the chromodomain gene family cause CHARGE syndrome. Nat Genet 2004;36:955 [PMID: 15300250].

7. Síndrome de Cornelia de Lange El síndrome de Cornelia de Lange se caracteriza por un retraso intenso del crecimiento; defectos de reducción en las extremidades, en especial la mano (50%); cardiopatía congénita (25%); y facies característica con hirsutismo, fusión medial de las cejas (sinofridia) y labios finos con orientación podálica de las comisuras labiales. Su evolución y gravedad son variables, pero el pronóstico para la sobrevivencia y el desarrollo normal es malo. En la mayoría de los pacientes se encuentran mutaciones del gen NIBPL; sin embargo, existe una mutación del gen SMC1 ubicado en el cromosoma X, que explica la existencia de un subgrupo de pacientes con el síndrome.

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Jones KL: Recognizable Patterns of Human Malformation, 6th ed. Elsevier, 2006.

8. Síndrome de Noonan El síndrome de Noonan es un trastorno autosómico dominante que se caracteriza por talla baja, cardiopatía congénita, problemas de la conducción y el ritmo cardiacos, diátesis hemorrágicas ocasionales, cuello alado, fisuras palpebrales con inclinación antimongólica, pérdida auditiva y lóbulos auriculares de implantación baja. Los niños afectados pueden ser grandes en el momento del nacimiento y presentar edema subcutáneo leve. El fenotipo evoluciona al avanzar la edad y puede ser difícil de reconocer en parientes mayores. Es frecuente que exista retraso leve del desarrollo. Las mutaciones del gen PTPN11 inducen la mayor parte de los casos, pero otros se deben a mutaciones de otros protooncogenes. Los productos de estos genes ayudan a controlar el ciclo celular a través de las vías de transducción de señales RAS-MAPK. Los controles del ciclo celular también se afectan a partir de mutaciones en otros genes que producen trastornos más complejos que se asemejan a los del síndrome de Noonan (como los síndromes de Costello y el cardiofaciocutáneo), en los que son evidentes las miocardiopatías. Debido a que las mutaciones que inducen NF-1 también afectan a la señalización que depende del protooncogén RAS, no resulta sorprendente que exista un subtipo de NF-1 que se conoce como fenotipo de Noonan.

TRASTORNOS AUTOSÓMICOS RECESIVOS 1. Fibrosis quística El gen de la fibrosis quística, CFTR, se encuentra en el brazo largo del cromosoma 7. Alrededor de una de cada 22 personas es portadora. Se han identificado más de 600 mutaciones distintas: la más común en la población caucásica, que se conoce como ΔF508, es una deleción de tres bases que codifican fenilalanina. La clonación del gen de la fibrosis quística y la identificación de la mutación en la mayor parte de los casos modificaron en su totalidad el consejo genético y el diagnóstico prenatal de este trastorno, pese a que el análisis de cloro en el sudor es todavía importante para confirmar el diagnóstico. El American College of Medical Genetics recomienda la realización del análisis de 25 mutaciones con técnicas que se basan en la PCR, que puede detectar entre 85 y 90% de las mutaciones. La identificación de la mutación en el gen de la fibrosis quística también produjo inquietud en relación con el tema de la detección masiva en recién nacidos, debido a la frecuencia elevada con que se presenta en la población caucásica. En algunos estados estadounidenses, como Colorado, se ofrece la detección neonatal mediante ensayo con tripsinógeno, capaz de reconocer a 70% de los pacientes con fibrosis quística. A pesar de que la detección temprana puede asegurar una condición nutricional adecuada desde el nacimiento, la detección neonatal resulta controversial en vista de que no existe una curación para la fibrosis quística. (Para consultar más detalles sobre el tratamiento médico, véanse los capítulos 18 y 21 de este libro.)

2. Síndrome de Smith-Lemli-Opitz El síndrome de Smith-Lemli-Opitz se debe a un error metabólico que afecta el paso final de la producción del colesterol, que se traduce en concentraciones bajas de colesterol y acumulación de

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GENÉTICA Y DISMORFOLOGÍA

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su precursor, el 7-deshidrocolesterol (7-DHC; véase también el capítulo 34).

Manifestaciones clínicas

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Los pacientes con síndrome de Smith-Lemli-Opitz presentan un fenotipo característico, que incluye rasgos faciales dismórficos (fig. 35-12), anomalías congénitas múltiples (incluidos defectos en SNC, paladar hendido, sistema cardiovascular, riñones, genitales y extremidades), hipotonía, detención del crecimiento y retraso mental. El diagnóstico puede confirmarse mediante una prueba hemática simple en la que se busca la presencia del precursor 7-DHC, que es indetectable en el individuo normal. Esta prueba en sangre sólo puede llevarse a cabo en laboratorios especiales. Se cuenta con análisis para diagnóstico prenatal.

Tratamiento

El tratamiento con colesterol puede mejorar el trastorno del crecimiento y conducir a un mejoramiento de la conducta y el curso del desarrollo, no obstante que este complejo trastorno no tiene curación.

3. Pérdida auditiva sensorineural

Nance WE: The genetics of deafness. Ment Retard Dev Disabil Res Rev 2003;9:109 [PMID: 12784229].

4. Atrofia muscular espinal La atrofia muscular espinal (spinal muscular atrophy, SMA) es un trastorno neuromuscular autosómico recesivo en el cual las células del asta anterior de la médula espinal se degeneran. El mecanismo para la pérdida de las células parece incluir a la apoptosis de las neuronas ante la ausencia del producto del gen SMN1 (sur-

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▲ Figura 35–12. Niña con síndrome de Smith-Lemli-Opitz, que muestra estrechamiento bitemporal, narinas en anteroversión, ptosis y barbilla pequeña.

vival motor neuron, sobrevivencia de las neuronas motoras), que se localiza en el cromosoma 5q. La pérdida de las células del cono anterior da lugar a una atrofia progresiva del músculo esquelético. El trastorno tiene una incidencia aproximada de 1 en 12 000 y la mayor parte de los casos se presenta durante la infancia. La frecuencia de portación se acerca a 1 de 50 personas en poblaciones con ascendencia europea.

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Si bien existe heterogeneidad genética intensa en relación con las causas de la pérdida auditiva sensorineural, que incluyen patrones dominantes, recesivos y ligados al cromosoma X, la variante que predomina en el caso de la sordera hereditaria profunda de la niñez es la que se transmite con patrón recesivo. Se sabe que varios cientos de genes provocan pérdida auditiva hereditaria y sordera. La pérdida auditiva puede ser de conducción, sensorineural o una combinación de ambas, sindromática o no y prelingüística (antes del desarrollo del lenguaje) o poslingüística (después del desarrollo del lenguaje). Las variantes genéticas de la pérdida auditiva se diagnostican mediante exploración otológica, audiológica y física; antecedentes familiares; pruebas auxiliares (tales como la exploración mediante CT del hueso temporal); y análisis de genética molecular. Se dispone de pruebas de genética molecular para muchos tipos de sordera vinculada o no con un síndrome, pero con frecuencia sólo están disponibles para la investigación. En el medio clínico se dispone de pruebas de genética molecular para algunas alteraciones recesivas que incluyen el síndrome de Usher tipos 2A (gen USH2A) y 3 (una mutación del gen USH3A), y por lo menos otras seis variantes infrecuentes de sordera de origen genético. Las pruebas para la detección de mutaciones que inducen sordera en dos genes adicionales comunes, GJB2 (que codifica la proteína conexina 26) y GJB6 (que codifica la proteína conexina 30), desempeñan una función importante en el diagnóstico y la asesoría genética. Las mutaciones de la conexina 26 se presentan en 49% de los casos de sordera prelingüística.

Manifestaciones clínicas

Se reconocen tres subtipos clínicos con base en la edad de inicio y la progresión de la enfermedad. La SMA I es la más devastadora. Es posible que se presente debilidad leve en el momento del nacimiento, pero se evidencia con claridad a los tres meses de edad, y va acompañada de pérdida de los reflejos y fasciculaciones en los músculos afectados. El avance del trastorno induce al final falla respiratoria, casi siempre a la edad de un año. Los síntomas de la SMA II inician en forma posterior, con debilidad y disminución de los reflejos, que casi siempre se hacen aparentes a los dos años. Los niños afectados con SMA III comienzan a debilitarse cuando se acerca la adolescencia. La deleción homocigota del exón 7 del SMN1 puede detectarse en alrededor de 95 a 98% de los casos de todos los tipos de

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CAPÍTULO 35

SMA, y confirma el diagnóstico. La región SMN1 en el cromosoma 5q es compleja y su presentación variable parece implicar la expresión de genes próximos, entre ellos un seudogén SMN2, de ubicación más cercana al centrómero. Alrededor de 2 a 5% de los pacientes afectados con SMA es heterocigoto compuesto y en ellos existe una copia del SMN1 con deleción del exón 7 y una segunda copia con una mutación puntual. El diagnóstico prenatal es posible a través de diversas pruebas genéticas, pero se recomiendan el análisis molecular cuidadoso del probando y la demostración del estado de portador en los padres toda vez que, además del problema de la heterocigosis compuesta, 2% de los casos ocurre como consecuencia de una mutación de novo en uno de los alelos SMN1. En este caso, uno de los padres no es portador y los riesgos de recurrencia son bajos. La prueba para detección de portadores se complica aún más por la existencia de una duplicación del SMN1 en 4% de la población, lo cual hace que existan dos genes de este tipo en uno de los cromosomas. En consecuencia, es preferible llevar a cabo la valoración del riesgo reproductivo, el análisis de los portadores y el diagnóstico prenatal de la SMA en el contexto de una asesoría genética cuidadosa.

5. Trastornos metabólicos La mayor parte de las metabolopatías congénitas se hereda con un patrón autosómico recesivo. (Véase en el capítulo 34 de este libro una descripción detallada de estos trastornos.)

TRASTORNOS LIGADOS AL CROMOSOMA X 1. Distrofias musculares de Duchenne y Becker La distrofia muscular de Duchenne (Duchenne muscular dystrophy, DMD) es consecuencia de una falla de la síntesis de la proteína distrofina del citoesqueleto del músculo, cuyo gen se localiza en el cromosoma X, en Xp12. Alrededor de 1 de 4 000 niños del sexo masculino presenta la alteración. Las mutaciones del mismo gen que permiten una expresión parcial de la distrofina producen un fenotipo menos intenso, la distrofia muscular de Becker (Becker muscular dystrophy, BMD). Tanto en la DMD como en la BMD se presenta degeneración progresiva del músculo esquelético y cardiaco. Los niños con DMD presentan debilidad muscular proximal y seudohipertrofia de los músculos de la pantorrilla entre los cinco y seis años. Los pacientes son incapaces de caminar a la edad de 13 años. Las concentraciones séricas de cinasa de creatina tienen una elevación notoria. Los niños con DMD mueren con frecuencia en la tercera década de la vida por efecto de insuficiencia respiratoria y disfunción cardiaca. El pronóstico de la BMD es más variable. Pese a que los corticoesteroides son útiles para mantener la fuerza, no reducen la progresión del trastorno. El gen de la distrofina es muy largo y es blanco frecuente de mutaciones. Es posible la detección de deleciones largas o duplicaciones en el gen de la distrofina en 65% de los casos. Se han desarrollado métodos para la identificación de mutaciones pequeñas e incluso puntuales. El análisis de mutaciones y la valoración clínica cuidadosa han sustituido a la biopsia muscular para el establecimiento del diagnóstico de la DMD. Una tercera parte de los casos de DMD se presenta sin antecedentes familiares y es probable que corresponda a mutaciones nuevas. La asesoría genética se complica por el hecho de que en alrededor de 15 a 20% de las familias se presenta mosaicismo de mutaciones de líneas germinales en el gen de la distrofina. Por

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consiguiente, si se reconoce una mutación en un caso índice, se ofrece diagnóstico prenatal sistemático a la madre cualquiera que sea su condición aparente de portadora. También resulta necesario buscar mutaciones en todas las hermanas de los niños afectados. Debido a que en la actualidad se detectan mutaciones en la mayor parte de los casos de DMD, existe una necesidad considerablemente menor de llevar a cabo cálculos de riesgo de portación con base en las concentraciones de cinasa de creatina o mediante la utilización de vinculación genética para el diagnóstico prenatal. No obstante, la asesoría y el diagnóstico prenatal son todavía complejos en algunas familias. (En el capítulo 23 se presenta información adicional sobre las distrofias musculares.)

2. Hemofilia La hemofilia tipo A es un trastorno hemorragíparo recesivo ligado al cromosoma X que se debe a una deficiencia de la actividad del factor VIII de la coagulación. Los individuos afectados desarrollan un fenotipo variable de hemorragia dentro de las articulaciones y los músculos, facilidad para la formación de equimosis y sangrado prolongado a través de las heridas. El trastorno se debe a mutaciones heterogéneas en el gen del factor VIII, que se localiza en Xq28. La detección de portadores y el diagnóstico prenatal pueden efectuarse mediante la detección directa de mutaciones específicas, en especial las inversiones, que constituyen el cambio genético más común, así como análisis de vinculación indirecta. La restitución del factor VIII se realiza con distintas preparaciones obtenidas a partir del plasma humano o mediante técnicas recombinantes. Si bien la terapia de restitución es eficaz en la mayor parte de los casos, entre 10 y 15% de los individuos que reciben tratamiento desarrolla anticuerpos neutralizantes que reducen su eficacia. (Véase el capítulo 28 de este texto para consultar una revisión adicional.)

3. Trastornos metabólicos Algunos errores innatos importantes se heredan como trastornos ligados al cromosoma X, como la adrenoleucodistrofia. (Véanse descripciones más detalladas en el capítulo 32 de este texto.)

▼ TRASTORNOS NO MENDELIANOS TRASTORNOS DE LA IMPRONTA 1. Síndrome de Beckwith-Wiedemann La relación entre macrosomía (aumento de la dimensión corporal), macroglosia (mayor tamaño de la lengua) y onfalocele constituye el síndrome de Beckwith-Wiedemann (BWS); en la actualidad se sabe que este trastorno se vincula con la expresión anormal de genes localizados en el cromosoma 11p15. Otros hallazgos concomitantes son dismorfias faciales leves (hipertelorismo, fisuras auriculares inusuales), hipoglucemia durante la infancia debida a la hiperinsulinemia transitoria, alteraciones congénitas múltiples (paladar hendido e irregularidades genitourinarias frecuentes), e incremento del riesgo de ciertas afecciones malignas, en especial tumor de Wilms (7 a 10%). Se presenta impronta en un gen de un factor de crecimiento, el IGF2, de tal manera que el alelo materno no se expresa casi nunca durante el desarrollo intrauterino. Las anomalías cromosómicas que afectan la expresión de este gen, tales como la duplicación de la región 11p15 del cromosoma paterno o UPD paterna, se vinculan con BWS. La UPD paterna también puede conducir a la

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GENÉTICA Y DISMORFOLOGÍA pérdida de la expresión de un gen de supresión tumoral (H19), que habitualmente se interpreta a partir del homólogo materno, lo cual contribuye al incremento de la predisposición al cáncer que se observa en este trastorno. En alrededor de 10% de los pacientes con BWS se documenta impronta paterna, que conforma la evidencia que apoya la función de la impronta en el BWS, situación que también explica que alrededor de 70% de los pacientes con BWS y tumor de Wilms muestra una pérdida de la impronta de los genes que codifican IGF2 y H19. Los niños afectados por el síndrome deben someterse a protocolos de vigilancia tumoral, incluida la realización de ultrasonido abdominal cada tres meses hasta alcanzar la edad de siete años, toda vez que el diagnóstico de enfermedad maligna en una fase temprana conduce a una mejoría significativa de la evolución.

2. Síndrome de Prader-Willi El síndrome de Prader-Willi se debe a una carencia de expresión de varios genes con impronta, entre ellos el SNRPn, que se localiza en el cromosoma 15q11. Las características clínicas incluyen hipotonía intensa durante la infancia, que exige por lo regular la colocación de una sonda de gastrostomía para alimentación. En niños mayores, la facies característica evoluciona con el transcurso del tiempo, e incluye ojos almendrados y estrabismo frecuente. En la actualidad se cree que la talla baja, la obesidad, el hipogenitalismo y la dimensión pequeña de manos y pies con dedos en cuña se vinculan con deficiencia de la hormona del crecimiento. La hiperfagia obsesiva (inicio habitual, tres a cuatro años) y la diabetes mellitus tipo 2 (con inicio en la vida adulta) constituyen características comunes. Se ha notificado que existen reacomodos y mutaciones cromosómicos múltiples que interrumpen la expresión de los genes que contribuyen a este síndrome. Entre éstos, la deleción del alelo de herencia paterna del cromosoma 15q11 (que se detecta mediante FISH) es la anomalía cromosómica más común que induce el síndrome, seguida por UPD materna, que se diagnostica mediante estudios de metilación del DNA.

3. Síndrome de Angelman En el síndrome de Angelman también interviene la impronta y se debe a diversas mutaciones que inactivan al gen de la ligasa ubicuitina-proteína, UBE3A, que se localiza en la misma región del cromosoma 15 que SNRPn, el gen con impronta materna referido en el síndrome de Prader-Willi (véase la sección precedente). El UBE3A presenta impronta paterna y durante el desarrollo normal el alelo materno se expresa sólo en el cerebro. El fenotipo típico incluye retraso mental profundo con prognatismo, convulsiones y retraso profundo para el desarrollo de objetivos de motricidad, marcha anormal y postura similares a las de una marioneta, desarrollo deficiente del lenguaje, y risa y protrusión lingual paroxísticas. Las más de las veces, el síndrome de Angelman se debe a la deleción de secuencias en la región 15q11 del alelo materno, detectables mediante FISH. La UPD15 paterna es la causa menos común. Las mutaciones del UBE3A inducen el trastorno una cuarta parte de las veces. Los errores de impronta, que podrían vincularse con técnicas avanzadas para la reproducción, también tienen potencial para inducir el síndrome de Angelman. Niemitz EL, Feinberg AP: Epigenetics and assisted reproductive technology: A call for investigation. Am J Hum Genet 2004;74: 599 [PMID: 14991528].

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4. Disomía uniparental del cromosoma 7 Ahora se sabe que ciertos genes en el cromosoma 7 presentan impronta. Se ha informado que la UPD7 produjo fibrosis quística en un niño que heredó dos copias de la deleción ΔF508 de uno de sus progenitores. Este niño también cursaba con síndrome de Russell-Silver, vinculado con retraso del crecimiento intrauterino y enanismo. Podría confirmarse que las alteraciones por impronta y la UPD se relacionan con problemas del crecimiento.

TRASTORNOS VINCULADOS CON LA ANTICIPACIÓN 1. Distrofia miotónica (autosómica dominante) La mayor parte de los casos de distrofia miotónica, una afección autosómica dominante que se caracteriza por debilidad muscular y espasmos musculares miotónicos (miotonía) junto con hipogonadismo, calvicie frontal, alteraciones de la conducción cardiaca y cataratas, se presenta en adultos. Este trastorno se desarrolla cuando ocurre expansión de 50 o más copias de una repetición CTG en el gen DMPK en el cromosoma 19. Los individuos normales cuentan con cinco a 35 copias de la secuencia de repetición CTG. Quienes poseen 35 a 49 repeticiones no tienen casi nunca síntomas, pero las repeticiones mayores de 35 copias adquieren inestabilidad durante la meiosis y tienden a expandirse en mayor grado al transferirse a generaciones subsecuentes. Los individuos con 50 a 100 copias pueden tener afección leve (p. ej., cataratas). La mayoría de los individuos con más de 100 copias de repetición cursa con síntomas o miotonía eléctrica durante la edad adulta. Al tiempo que los alelos inestables se multiplican y las copias se aproximan a 400, los síntomas se tornan evidentes durante la niñez. La expansión que supera las 1 000 copias produce enfermedad fetal y neonatal, que puede ser letal. La expansión de 200 a 400 copias de repetición induce síntomas leves, muchas veces sin detección clínica, en tanto que en cifras altas (800 a 2 000) se vincula con manifestaciones en el feto (polihidramnios y artrogriposis). Esto ocurre con más frecuencia cuando las repeticiones inestables las transmite la madre afectada. Por consiguiente, un componente esencial del estudio del lactante con hipotonía o debilidad es una valoración neurológica cuidadosa de los dos progenitores, para reconocer signos de debilidad o miotonía. Los análisis moleculares que cuantifican el número de repeticiones CTG tienen capacidad diagnóstica clínica y prenatal. (Véase una revisión adicional en el capítulo 23).

2. Ataxia de Friedreich (autosómica recesiva) Los síntomas de la ataxia de Friedreich incluyen pérdida de la coordinación (disfunción cerebelosa), con hallazgos motores y sensitivos que se manifiestan por vez primera en la preadolescencia y progresan en forma característica durante la adolescencia. El gen afectado, el FDRA, se localiza en el cromosoma 9. Los individuos normales portan entre siete y 33 repeticiones GAA en este locus. Cerca de 96% de los pacientes afectados tiene expansión homocigota de repeticiones en exceso de 66 copias. No obstante, también se verifican mutaciones puntuales en el gen. La inestabilidad meiótica de las repeticiones GAA es más variable que la observada en otras, y en comparación es más frecuente que ocurran contracciones que expansiones. Las relaciones entre el genotipo y el fenotipo también son más complejas. El análisis

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CAPÍTULO 35

para diagnóstico molecular necesita una interpretación cuidadosa respecto del pronóstico y los riesgos reproductivos. (Véase una revisión adicional en el capítulo 23.)

3. Síndrome del cromosoma X frágil (ligado al cromosoma X)

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El síndrome del cromosoma X frágil, presente en cerca de 1 de 1 000 varones, es la causa más común de discapacidades cognitivas (retraso mental) en personas de ese sexo. El gen causante es FMR1, que tiene repeticiones CGG inestables en su extremo 5⬘. Los individuos normales cuentan hasta con 50 repeticiones. Los sujetos con 51 a 200 repeticiones CGG tienen una premutación y podrían manifestar síntomas que incluyen alteraciones del desarrollo, la conducta y la constitución física, insuficiencia ovárica prematura en un subgrupo de mujeres, y deterioro neurológico progresivo en varones mayores denominado FXTAS (fragile Xassociated tremor-ataxia syndrome, síndrome de temblor-ataxia relacionado con el cromosoma X frágil). Las personas afectadas con síndrome del cromosoma X frágil (mutación completa) tienen más de 200 repeticiones CGG y también hipermetilación de la expansión CGG y un islote CpG adyacente. Esta metilación inactiva al gen FMR1. El análisis del DNA, más que las pruebas citogenéticas, constituye el método de elección para confirmar el diagnóstico de síndrome del cromosoma X frágil.

Características clínicas

Gran parte de los varones con síndrome del cromosoma X frágil muestra discapacidades intelectuales, facies ovalada con pabellones auriculares grandes, y testículos grandes, en especial después de la pubertad. Otros signos físicos incluyen los que sugieren un trastorno del tejido conectivo (p. ej., hiperelasticidad articular o prolapso de la válvula mitral). Muchos sujetos afectados son hiperactivos y padecen autismo infantil o comportamiento similar al autista. Cerca de la mitad de las mujeres con la mutación del cromosoma X frágil completa posee inteligencia normal, pero puede sufrir discapacidades leves del aprendizaje y problemas del comportamiento. A diferencia de otros trastornos ligados al cromosoma X en los que las mujeres heterocigotas son asintomáticas, la mitad de las afectadas con la mutación completa tiene IQ menor que se ubica en el intervalo del retraso mental, así como problemas conductuales más notorios. Las mujeres tienen cambios fenotípicos más discretos que los varones. La expresión clínica del cromosoma X frágil difiere en los descendientes de ambos sexos según sea el padre que transmite el gen. La premutación puede transformarse en una mutación completa sólo si se transmite a través de la mujer. La identificación de la amplificación anómala del DNA mediante análisis directo puede confirmar el diagnóstico de cromosoma X frágil en un individuo afectado y permite reconocer a los portadores asintomáticos del gen de ambos sexos. En consecuencia, el análisis del DNA constituye una prueba confiable para el diagnóstico prenatal y posnatal del síndrome del cromosoma X frágil y facilita el consejo genético. (En el capítulo 2 se incluyen consideraciones sobre el tratamiento de pacientes con síndrome del cromosoma X frágil.) Hagerman PJ, Hagerman RJ: The fragile-X premutation: A maturing perspective. Am J Hum Genet 2004;74:805 [PMID: 15052536].

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TRASTORNOS RELACIONADOS CON HERENCIA MITOCONDRIAL Se han identificado más de 100 mutaciones puntuales y reacomodos en el mtDNA relacionados con un número amplio de enfermedades humanas. Los síntomas por trastornos mitocondriales son secundarios a una deficiencia de las enzimas de la cadena respiratoria de la fosforilación oxidativa, que aporta energía a todas las células. Los trastornos mitocondriales suelen ser progresivos y manifestarse por disfunción neurológica que incluye hipotonía, retraso del desarrollo y convulsiones. Algunos de los muchos problemas que pueden manifestar las personas afectadas por este tipo de trastorno son oftálmicos, auditivos, disfunción gastrointestinal con retraso del crecimiento, renales, endocrinos, cardiacos y disfunción autonómica. A continuación se presentan tres de los trastornos más comunes.

1. MELAS MELAS es un acrónimo que corresponde a las siglas en inglés de encefalopatía mitocondrial, acidosis láctica y episodios que semejan irregularidades vasculares cerebrales. Los síntomas se manifiestan en niños e incluyen episodios recurrentes que semejan una alteración vascular cerebral (ceguera, parálisis), cefalea, vómito, debilidad de músculos proximales, y elevación del lactato en sangre. (Nota: el lactato puede tener elevación falsa secundaria a problemas técnicos para la obtención de una muestra de sangre con flujo libre, o retraso de la cuantificación en el laboratorio.) La mutación más común para MELAS afecta al gen tRNALeu (A3243G).

2. MERRF MERRF es un acrónimo que corresponde a las siglas en inglés de epilepsia mioclónica con fibras musculares rojas rasgadas. Los niños con MERRF manifiestan síntomas neurológicos diversos, que incluyen mioclonías, sordera, debilidad muscular y convulsiones. Ochenta por ciento de los casos se debe a una mutación de sentido erróneo en el gen mitocondrial tRNALys (A8344G).

3. Encefalomielopatía necrosante subaguda de Leigh Existen múltiples alteraciones distintas de la función de la cadena respiratoria que conducen al desarrollo de la enfermedad de Leigh, un trastorno muy grave que se vincula con pérdida progresiva de los objetivos del desarrollo, junto con síntomas extrapiramidales y disfunción del tallo cerebral. Los episodios de deterioro se relacionan a menudo con alguna enfermedad febril intercurrente. Los síntomas incluyen hipotonía, movimientos coreoatetósicos inusuales de las manos, disfunción para la alimentación con detención del crecimiento y el desarrollo, y convulsiones. Los hallazgos típicos en la MRI son lesiones necróticas focales en el tallo cerebral y el tálamo. Se han identificado mutaciones mitocondriales que afectan la cadena respiratoria, en especial en los complejos I, II y IV, así como mutaciones del DNA nuclear que afectan al complejo II y que desencadenan enfermedad de Leigh. Kahler SG, Fahey MC: Metabolic disorders and mental retardation. Am J Med Genet C Semin Med Genet 2003;117:31 [PMID: 12561056].

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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS El labio hendido es más común en varones, en tanto que el paladar hendido lo es en mujeres. El labio y el paladar hendidos pueden ocurrir como defectos aislados (no sindromáticos) o vinculados con otras anomalías como parte de un trastorno genético (sindromáticos). La anomalía de Pierre Robin, que consiste en la relación de paladar hendido, micrognatia y glosoptosis, puede conducir a complicaciones graves de las vías respiratorias en niños pequeños que pueden necesitar traqueostomía.

Generalidades

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Desde la perspectiva genética, el labio hendido con o sin paladar hendido constituye una anomalía distinta del paladar hendido aislado. Si bien las dos malformaciones pueden coincidir en una sola familia, en particular junto con ciertos síndromes, este patrón es inusual. El antecedente racial incide en la frecuencia de presentación de defectos del cierre facial. Entre asiáticos, caucásicos y personas de raza negra, su incidencia es de 1.61, 0.9 y 0.31 por 1 000 nacidos vivos, respectivamente.

Manifestaciones clínicas

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El labio hendido puede ser unilateral o bilateral, así como completo o incompleto. Puede presentarse como un defecto total del paladar o afectar tan sólo el paladar primario (hendidura anterior y gingival) o el secundario (posterior). El paladar hendido aislado puede dañar sólo al paladar blando o a ambos, blando y duro. Puede tener conformación de V o semejar una herradura amplia o en U. Cuando el defecto palatino se relaciona con micrognatia y glosoptosis (desplazamiento de la lengua hacia la parte posterior, que provoca dificultad respiratoria o para la alimentación) se denomina secuencia o anomalía de Pierre Robin. Entre quienes presentan hendiduras faciales (con más frecuencia las vinculadas con paladar hendido aislado), la incidencia de otras alteraciones congénitas se eleva e incluso hasta 60% se relaciona con otras alteraciones o síndromes. La incidencia de cardiopatía congénita, por ejemplo, es de 1 a 2% en recién nacidos vivos, pero en caso de secuencia de Pierre Robin puede incrementarse hasta 15%. Deben buscarse anomalías concomitantes durante el periodo inmediato al nacimiento y antes de la operación.

Diagnóstico diferencial

Es posible que se desarrolle un defecto de cierre facial en muchas circunstancias. Puede tratarse de una anomalía aislada o parte de un síndrome más generalizado. Su pronóstico, el tratamiento y la definición precisa de los riesgos de recurrencia dependen de la naturaleza del diagnóstico. Al valorar a un niño con un defecto de

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A. Defecto no sindromático En el pasado, el labio o paladar hendidos no sindromáticos se consideraban ejemplo prototípico de herencia poligénica o multifactorial. A pesar de ello, en fecha más reciente se cuestionó este tipo de herencia y varios estudios sugieren la participación de uno o más loci autosómicos principales, tanto recesivos como dominantes (o codominantes). No obstante, desde el punto de vista empírico, el riesgo de recurrencia se mantiene en el intervalo de 2 a 3%, debido a la falta de penetrancia o la presencia de otros genes contribuyentes.

B. Defecto sindromático El labio hendido, con o sin defecto palatino, y el paladar hendido aislado pueden presentarse en diversos síndromes con origen ambiental, cromosómico, monogénico o desconocido (cuadro 35-3). Su pronóstico y riesgo de recurrencia precisos dependen de un diagnóstico correcto.

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LABIO Y PALADAR HENDIDOS

cierre facial, el médico debe determinar si es o no una malformación sindromática.

Complicaciones

Los problemas que se vinculan con los defectos del cierre facial incluyen dificultad temprana para la alimentación, que puede ser grave; obstrucción de la vía respiratoria que requiere traqueostomía; otitis media serosa recurrente relacionada con fluctuación de la audición y retraso del desarrollo del lenguaje; problemas del habla, como retraso del desarrollo del lenguaje, hipernasalidad y articulación deficiente; así como complicaciones dentales y de ortodoncia.

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▼ TRASTORNOS CON HERENCIA MULTIFACTORIAL

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Tratamiento

A. Tratamiento médico En condiciones idóneas, el control a largo plazo debe ser provisto por una clínica multidisciplinaria para paladar hendido.

Cuadro 35–3. Paladar hendido sindromático aislado (CP) y labio hendido con o sin paladar hendido (CL/CP). Ambientales Convulsiones maternas, consumo de anticonvulsivos (CL/CP o CP) Síndrome alcohólico fetal (CP) Síndrome de bandas amnióticas (CL/CP) Cromosómicas Trisomías 13 y 18 (CL/CP) Síndrome de Wolf-Hirschhorn o 4p– (CL/CP) Síndrome de Shprintzen o deleción 22q11.2 (CP) Trastornos monogénicos Síndrome de Treacher Collins, AD (CP) Síndrome de Stickler, AD (CP) Síndrome de Smith-Lemli-Opitz, AR (CP) Causa desconocida Síndrome de Moebius (CP) AD, autosómico dominante; AR, autosómico recesivo.

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La asesoría genética apropiada depende del diagnóstico preciso y la diferenciación entre los defectos sindromáticos y los no sindromáticos. Deben obtenerse antecedentes familiares completos y tanto el paciente como sus dos progenitores deben explorarse. La elección de estudios de laboratorio se guía con base en la presencia de otras alteraciones y sospechas clínicas y puede incluir análisis cromosómico, FISH, exploración oftalmológica y estudios radiológicos. Las hendiduras que afectan labio y paladar pueden identificarse mediante un ultrasonido prenatal cuidadoso.

Los defectos del tubo neural pueden ser aislados (no sindromáticos) o formar parte de un síndrome genético. Pueden derivar de la exposición teratógena al alcohol o al anticonvulsivo valproato. Cualquier recién nacido con características dismórficas u otras malformaciones mayores coincidentes con el defecto del tubo neural debe valorarlo un genetista y someterse a un análisis cromosómico.

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B. Asesoría genética

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CAPÍTULO 35 Diagnóstico diferencial

Tratamiento

A. Medidas neuroquirúrgicas

DEFECTOS DEL TUBO NEURAL

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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS Pueden presentarse defectos diversos, desde la anencefalia hasta las lesiones de la médula espinal abiertas o cubiertas por piel, aisladas o como parte de algún síndrome. El mielomeningocele suele presentarse junto con hidrocefalia, vejiga e intestino neurógenos, y parálisis congénita de extremidades inferiores. También pueden coincidir anomalías de SNC, corazón y riñones. La MRI ayuda a determinar la extensión del defecto anatómico en las lesiones cubiertas por piel.

Generalidades

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Los defectos del tubo neural comprenden distintas malformaciones, entre ellas anencefalia, encefalocele, espina bífida (meningomielocele), agenesia sacra y otras disrafias vertebrales. Los datos sugieren que el tubo neural se desarrolla por efecto de fusión en varios y no sólo dos puntos de cierre, y que el cierre de cada sitio está mediado por distintos genes y lo alteran teratógenos diferentes. Es frecuente que la hidrocefalia que se relaciona con la malformación de Arnold-Chiari tipo II coincida con meningomielocele. La agenesia sacra, también denominada síndrome de regresión caudal, se presenta más a menudo en recién nacidos de madres diabéticas.

Manifestaciones clínicas

Al nacer, los defectos del tubo neural pueden corresponder a raquisquisis (lesión abierta) evidente, o bien a una lesión más sutil cubierta por piel. En este último caso es necesario recurrir a la MRI para definir en mejor grado el defecto anatómico. La intensidad del déficit neurológico depende del nivel de la lesión y puede acompañarse de pie equino varo aducto, luxación de la cadera o parálisis flácida total distal a la lesión. Es posible que exista hidrocefalia evidente desde el nacimiento o puede desarrollarse tras la reparación quirúrgica. Es común observar vejiga e intestino neurógenos. Pueden ocurrir otras anomalías del SNC, así como de corazón o riñones.

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Los recién nacidos con algún defecto abierto del tubo neural deben colocarse en decúbito ventral y la lesión debe mantenerse humedecida con cubiertas estériles. El cierre neuroquirúrgico debe llevarse a cabo en el transcurso de 24 a 48 h tras el nacimiento para reducir el riesgo de infección. El paciente debe vigilarse de manera estrecha para detectar signos de hidrocefalia. En alrededor de 85% de los casos de meningomielocele se necesitan derivaciones, que tienen complicaciones propias como problemas de funcionamiento e infecciones. Los síntomas de la malformación de Arnold-Chiari II incluyen disfunción para la alimentación, parálisis del nervio motor ocular externo, parálisis de las cuerdas vocales con estridor y apnea. La disfunción de la derivación puede causar intensificación de los síntomas de Arnold-Chiari e incluso poner en riesgo la vida.

B. Medidas ortopédicas La capacidad del niño para caminar varía de acuerdo con el nivel de la lesión. Los niños con lesiones lumbares bajas o sacras pueden caminar con apoyo mínimo, en tanto que quienes presentan lesiones lumbares altas y torácicas rara vez tienen deambulación funcional. Es necesaria la corrección ortopédica para los defectos del pie y la escoliosis. Existe indicación para recurrir a servicios de terapia física.

C. Medidas urológicas La vejiga neurógena tiene presentaciones variables. Se recomienda la práctica de estudios de urodinamia en una fase temprana para definir la función vesical y los resultados guían el tratamiento. Muchas veces es posible lograr la continencia mediante el uso de agentes anticolinérgicos o simpaticomiméticos, sondeo vesical intermitente y distintos procedimientos urológicos. Es necesario vigilar la función renal en forma regular y efectuar exploraciones ultrasonográficas periódicas. Las infecciones sintomáticas deben recibir tratamiento. Los síntomas de intestino neurógeno incluyen incontinencia y estreñimiento crónico y se controlan mediante la combinación de ajustes en la dieta, laxantes, ablandadores fecales y estimulación rectal. Es posible recomendar un procedimiento quirúrgico denominado enema para continencia anterógrada (ACE, antegrade continence enema) a pacientes con estreñimiento intenso que no responde al tratamiento conservador.

D. Asesoría genética La mayor parte de los defectos aislados del tubo neural es poligénica, con riesgo de recurrencia de 2 a 3% en embarazos posteriores. El riesgo de recurrencia para hijos de hermanos de los progenitores y los pacientes es de 1 a 2%. Un sujeto con espina bífida

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GENÉTICA Y DISMORFOLOGÍA

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tiene una posibilidad de 5% de tener un niño afectado. Es posible el diagnóstico prenatal. En los fetos con defectos abiertos del tubo neural, las concentraciones de fetoproteína α a las 16 a 18 semanas de gestación se encuentran elevadas. También lo están en el líquido amniótico, tanto como las de la esterasa de acetilcolina. La ultrasonografía aislada puede detectar cerca de 90% de los defectos del tubo neural. La administración profiláctica de ácido fólico puede reducir en grado considerable las tasas de incidencia y recurrencia de defectos del tubo neural, si se inicia por lo menos tres meses antes de la concepción y continúa durante el primer mes del embarazo, con una dosis de 4 mg/día para las mujeres con riesgo elevado. En las mujeres con capacidad reproductiva y sin antecedente familiar de defectos del tubo neural, la dosis es de 0.4 mg/día cuando el riesgo es elevado. La complementación con ácido fólico anterior a la concepción también puede reducir la incidencia de otras malformaciones congénitas, como los defectos cardiacos conotruncales.

Alteraciones especiales y pronóstico

Todos los niños que necesitan procedimientos quirúrgicos múltiples (p. ej., individuos con espina bífida o anomalías de las vías urinarias) tienen riesgo significativo de desarrollar reacciones de hipersensibilidad tipo I (mediada por IgE) al látex. Por esta causa, ahora se utilizan productos médicos sin látex en forma regular cuando se atiende a pacientes con defectos del tubo neural. La mayoría de los individuos con espina bífida tiene capacidad cognitiva normal, pero es común que cursen con discapacidades para el aprendizaje. Los sujetos con encefalocele u otras malformaciones del SNC tienen casi siempre un pronóstico intelectual mucho más deficiente. Las personas con defectos cerrados de la médula espinal (p. ej., lipomas sacros) sufren problemas más leves en general y su inteligencia suele ser normal. Los problemas en pacientes mayores incluyen el desarrollo de atrapamiento de la médula espinal, que se manifiesta en la forma de dorsalgia, escoliosis progresiva y cambios de la función intestinal o vesical. Por lo regular, esto exige intervenciones neuroquirúrgicas. Los pacientes con defectos del tubo neural tienen problemas médicos durante toda su vida y necesitan atención por un equipo médico multidisciplinario. En Estados Unidos, la Spina Bifida Association suministra buen apoyo a las familias en toda la nación, a través del sitio electrónico siguiente: http://www.sbaa.org.

▼ TRASTORNOS DE DETECCIÓN FRECUENTE Y CAUSAS VARIABLES O DESCONOCIDAS El texto siguiente describe varios síndromes humanos en los que existen malformaciones graves y frecuentes. Las mejores ilustraciones de estos síndrome se encuentran en el Smith’s Recognizable Patterns of Human Malformation. Es posible consultar un sitio de Internet excelente del University of Kansas Medical Center para obtener información adicional: http://www.kumc.edu/gec/support.

1. Artrogriposis múltiple La artrogriposis múltiple se debe a la carencia de movimiento fetal. Con más frecuencia, las causas son limitación externa, desarrollo inadecuado o lesión del SNC, así como trastornos neuromusculares. Muchas veces existe polihidramnios a consecuencia de la falta de deglución fetal. También puede existir hipoplasia pulmonar, que es reflejo de la carencia de respiraciones feta-

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les. Su estudio incluye la obtención de imagenología cerebral, una evaluación cuidadosa en búsqueda de enfermedades metabólicas, consulta neurológica y, en algunos casos, estudios electrofisiológicos y biopsia muscular. Los progenitores deben explorarse y los antecedentes familiares deben revisarse de manera cuidadosa para identificar hallazgos como debilidad muscular o presencia de calambres, cataratas y cardiopatía de inicio temprano, que pueden sugerir distrofia miotónica.

2. Síndrome de Goldenhar El síndrome de Goldenhar, también conocido como síndrome vertebroauriculofacial, es una agrupación de anomalías múltiples que afectan la cabeza y el cuello. El fenotipo habitual incluye microsomía hemifacial (un lado de la cara es más pequeño que el otro) y anormalidades auriculares en el mismo lado, con sordera concomitante. Las alteraciones auriculares pueden ser bastante graves e incluir anotia. Es frecuente que se presente un tumor de tejido graso benigno característico en la parte externa del ojo, que se conoce como dermoide epibulbar, al igual que apéndices preauriculares. Son comunes los trastornos vertebrales, en especial de las vértebras cervicales. Una anomalía concomitante frecuente es la malformación de Arnold-Chiari tipo I (herniación del cerebelo hacia el canal vertebral cervical). Las alteraciones cardiacas y la hidrocefalia se observan en casos más graves. La mayoría de los pacientes con síndrome de Goldenhar tiene inteligencia normal. Su causa se desconoce; empero, existe una sobreposición significativa con el síndrome de Townes-Brocks, que ahora se sabe que es consecutivo a mutaciones en el gen SALL1.

3. Síndrome de Kabuki El síndrome de Kabuki es un trastorno de causa desconocida que se caracteriza por un aspecto facial distintivo (hipertelorismo con hendiduras palpebrales alargadas y lóbulos auriculares grandes), retraso del desarrollo y pérdida auditiva. La mayor parte de los casos es esporádica, pese a que se refiere que algunos tienen transmisión dominante. En ocasiones pueden presentarse anomalías cardiacas y del sistema genitourinario.

4. Secuencia de oligohidramnios (secuencia Potter) Este padecimiento se presenta en recién nacidos en la forma de dificultad respiratoria grave debida a hipoplasia pulmonar que se vincula con deformidades de posición de las extremidades, por lo general pie equino varo aducto bilateral, y una facies típica reconocible por hundimientos infraorbitarios, depresión de la punta nasal y lóbulos auriculares de implantación baja, así como retrognatia. La secuencia puede deberse a una carencia prolongada de líquido amniótico. Las más de las veces se debe a fuga de líquido, agenesia renal o uropatía obstructiva grave.

5. Síndrome de Opitz G/BBB La alteración del desarrollo de las estructuras de la línea media es una característica de varios síndromes de malformación superpuestos, algunos de los cuales son hereditarios. Entre los rasgos más comunes figuran hipertelorismo (aumento de la distancia entre los ojos), anomalías del cerebro medio (agenesia del cuerpo calloso), defectos cardiacos del tabique y anomalías genitourinarias (hipospadias). La terminología genética clínica actual hace

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CAPÍTULO 35

referencia a estas alteraciones como síndrome de Opitz G/BBB. La hipotonía y los problemas para la deglución, así como el reflujo gastroesofágico, son síntomas elementales. La función mental es casi siempre inferior a la normal. Se ha documentado herencia autosómica dominante y ligada al cromosoma X. Los estudios de vinculación identificaron en fecha reciente un gen probable denominado M101 en el cromosoma X. En varios pacientes con el síndrome también se ha demostrado la existencia de deleciones 22q11 mediante FISH. Algunos recursos adicionales incluyen la Opitz Family Network y la Opitz G/BBB Family Network, así como el sitio electrónico siguiente: http://www.opitznet.org/joinus.html.

vos, la talla baja puede deberse a una UPD. El fenotipo del síndrome de Russell-Silver, esto es, talla baja con crecimiento normal de la cabeza (seudohidrocefalia), desarrollo normal y características dismórficas discretas (en especial, clinodactilia del quinto dedo), se relaciona en algunos casos con UPD7 materna.

6. Síndromes con crecimiento excesivo

La relación VACTERL se describe por medio de un acrónimo que denota la coexistencia de:

7. Síndrome de Rubinstein-Taybi El síndrome de Rubinstein-Taybi es un trastorno genético de origen desconocido, identificable por retraso del desarrollo, detención del crecimiento y dismorfias faciales distintivas, como microcefalia, nariz prominente y barbilla pequeña. Son comunes los problemas para la alimentación. Alrededor de 25% de los pacientes presenta una microdeleción del cromosoma 16 que puede detectarse mediante FISH, pero casi todos poseen cariotipo normal.

8. Talla baja sindromática La talla baja sindromática es un componente notorio de síndromes numerosos, si bien puede tratarse de un hallazgo aislado. En ausencia de deficiencias nutricionales, anomalías endocrinas, evidencia de displasia esquelética (crecimiento desproporcionado con radiografías anormales) o antecedentes familiares positi-

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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS

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Los síndromes con crecimiento excesivo se reconocen cada vez más como alteraciones graves que afectan a la niñez. Pueden presentarse en el momento del nacimiento y se caracterizan por macrocefalia, retraso motor (hipotonía de origen cerebral) y, en muchos casos, asimetría de las extremidades. La edad ósea puede ser mayor que la correspondiente. El síndrome de crecimiento excesivo más común es el síndrome de Sotos. Los pacientes con síndrome de Sotos tienen una facies típica con frente prominente y hendiduras palpebrales con inclinación antimongólica. La causa del síndrome se desconoce. Los sujetos muestran un incremento ligero del riesgo de cáncer. Otros síndromes con crecimiento excesivo incluyen el síndrome de Beckwith-Wiedemann (BWS), que se describe en una sección previa, y dos trastornos monogénicos, el síndrome de Simpson-Golabi-Behmel y el de Bannayan-Riley-Ruvalcaba. Los pacientes con síndrome de Simpson-Golabi-Behmel muestran un fenotipo similar al del BWS, pero tienen anomalías adicionales que incluyen polidactilia y dismorfias faciales más acentuadas. A diferencia de los pacientes con BWS, que presentan inteligencia normal, los individuos con este síndrome suelen tener retraso del desarrollo. Este trastorno está ligado al cromosoma X. Los pacientes con síndrome de Bannayan-Riley-Ruvalcaba presentan macrosomía, macrocefalia y un patrón inusual de pecas en el pene. Tienen problemas leves del desarrollo y pueden cursar con autismo. Pueden desarrollar lesiones hemangiomatosas o linfangiomatosas y tienen una predisposición al desarrollo de afecciones malignas intestinales. La causa del síndrome se estableció en fecha reciente como una mutación del gen PTEN, que se encuentra implicado en el síndrome de Cowden, que se caracteriza por la existencia de poliposis intestinal con potencial maligno.

9. Relación VACTERL

Defectos vertebrales (anomalías de la segmentación). Ano imperforado. Malformación cardiaca (con más frecuencia defectos del tabique ventricular). Fístula traqueoesofágica. Trastornos renales. Alteraciones de las extremidades (casi siempre del rayo radial).

Se trata de un trastorno esporádico y algunos de los defectos pueden poner en riesgo la vida. El pronóstico es bueno en cuanto a un desarrollo normal. Su causa se desconoce, pero su ocurrencia frecuente en gemelos monocigotos sugiere un mecanismo tan temprano como, quizá, la blastogénesis. En fecha reciente se sugirió que una disfunción de la vía metabólica del erizo sónico (sonic hedgehog) podría participar en el mecanismo para su desarrollo, de acuerdo con un modelo en ratones. La exploración cuidadosa y el seguimiento son importantes a causa de que existen muchos otros síndromes con características sobrepuestas, tales como la mutación SALL4 que conduce al desarrollo del síndrome de Okihiro, el síndrome de Duane-rayo radial y el síndrome IVIC, cuyo riesgo de recurrencia es de 50%. Por otra parte, necesitan excluirse el síndrome de Feingold, que se debe a una mutación del gen MYCN, y un síndrome nuevo denominado STAR debido a una alteración de un gen de identificación reciente en el cromosoma X. Son obligados los estudios cromosómicos y la asesoría genética. Paradisi I, Arias S: IVIC syndrome is caused by a c.2607delA mutation in the SALL4 locus. Am J Med Genet 2007;143A:326 [PMID: 17256792].

▼ EVALUACIÓN DEL NIÑO CON RETRASO DEL DESARROLLO En 8% de la población existen discapacidades cognitivas o retraso del desarrollo. Los trastornos que se vinculan con síntomas de retraso del desarrollo son heterogéneos, pero con frecuencia incluyen componentes hereditarios. La valoración debe ser multidisciplinaria; en el cuadro 35-4 se listan las características principales del retraso del desarrollo al tiempo que se hace énfasis en cuestiones clínicas y genéticas de importancia. (En el capítulo 2 se presenta información adicional sobre el retraso del desarrollo, tanto como de la discapacidad intelectual y el retraso mental.)

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GENÉTICA Y DISMORFOLOGÍA La obtención de un historial clínico detallado, que incluya antecedentes prenatales y perinatales pertinentes, es un elemento crítico. Los problemas para la alimentación y el ritmo lento para el crecimiento se observan en muchos trastornos genéticos que inducen retraso del desarrollo. La evolución del desarrollo, y en particular el antecedente de pérdida de habilidades, constituyen indicios importantes, debido a que esta última situación puede revelar un trastorno metabólico con un componente neurodegenerativo. Los antecedentes familiares pueden aportar indicios que sugieran un origen genético posible, en particular si existe consanguinidad o un patrón familiar con otros individuos afectados. La exploración física suministra claves útiles. La referencia a un genetista clínico está indicada siempre que se detecten rasgos inusuales. Cuando existe indicación, es necesario solicitar consultas neurológica, oftalmológica y audiológica. La imagenología cerebral debe solicitarse en casos que muestren desviaciones inexplicables del patrón de crecimiento normal de la cabeza. Los estudios de neuroimagen y del esqueleto también pueden estar indicados cuando existen características dismórficas. También pueden estar indicados los procedimientos metabólicos y el análisis genético distintos de los que se listan en el cuadro 35-4.

Interpretación y seguimiento La experiencia clínica indica que en alrededor de la mitad de los pacientes valorados a partir del protocolo que se presenta aquí es posible establecer diagnósticos específicos. Junto con el diagnóstico preciso se conocen el pronóstico, los tratamientos probables y una previsión de los riesgos de recurrencia. También es posible el diagnóstico prenatal. El seguimiento es importante tanto para los pacientes en quienes se establece un diagnóstico como para aquellos en los que esto no es posible. La información genética se acumula con rapidez y puede traducirse en diagnósticos nuevos y una comprensión más precisa al llevar a cabo una revisión periódica de los casos clínicos.

Autismo El autismo es un trastorno del desarrollo que compromete la función anormal en tres dominios: desarrollo del lenguaje, desarrollo social y comportamiento. La mayoría de los pacientes con autismo también tiene discapacidad cognitiva y ésta puede evaluarse de manera apropiada con base en las recomendaciones ya descritas. Sin embargo, dado el enorme aumento de la prevalencia del autismo durante la década pasada, vale la pena analizar de manera independiente su valoración genética. Se conocen causas genéticas numerosas del autismo. Los avances en el diagnóstico molecular, la comprensión de las disfunciones metabólicas y las tecnologías como la FISH permiten identificar trastornos genéticos específicos en un número cada vez mayor de pacientes autistas. Esto hace posible una asesoría genética más detallada en cuanto al riesgo de recurrencia, así como la aplicación de intervenciones específicas que pueden mejorar el pronóstico. En consideración de lo anterior, las recomendaciones para la valoración genética de un niño con autismo incluyen: 1. Referencia a un servicio de genética en caso de que existan características dismórficas o anomalías cutáneas (p. ej., manchas hipopigmentadas como las observadas en pacientes con esclerosis tuberosa).

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Cuadro 35–4. Valoración del niño con retraso del desarrollo. Anamnesis Antecedentes prenatales Parámetros de crecimiento al nacer Complicaciones neonatales Antecedentes nutricionales Antecedentes de crecimiento somático Objetivos del desarrollo motor, del lenguaje y psicosocial Convulsiones Pérdida de habilidades Movimientos anormales Resultados de pruebas y exámenes previos Antecedentes familiares Antecedentes de desarrollo y educación Trastornos psiquiátricos Evoluciones obstétricas Antecedentes médicos Consanguinidad Exploración física Exploración pediátrica general, incluidos los parámetros de crecimiento Valoración dirigida de dismorfias, incluida la medición de rasgos faciales y extremidades Exploración neurológica completa Parámetros de crecimiento de los progenitores (en especial, circunferencia cefálica) y detección de rasgos dismórficos Estudios de imagenología Véase el texto Valoración mediante laboratorioa Cromosomas (análisis de alta resolución) Detección del cromosoma X frágil (análisis del gen FMR1 para detectar tripletes de repetición) Análisis de FISH con base en rasgos dismórficos Análisis de microdisposición de hibridación genómica comparativa (CGH) Otros estudios en sangre: biometría hemática completa, electrólitos, pruebas de función hepática, cinasa de creatinina (CK), lactato, piruvato Análisis de aminoácidos séricos Análisis de aminoácidos y ácidos orgánicos en orina Análisis urinario para detección de mucopolisacáridos (si existen rasgos toscos y organomegalia) aEn

muchos casos es posible que los resultados negativos sean importantes. FISH, hibridación in situ mediante fluorescencia.

2. Análisis de laboratorio que incluya: a. Cromosomas con bandeo de alta resolución. b. Pruebas moleculares para detección del síndrome del cromosoma X frágil. c. Análisis FISH para detección de deleciones 22q y desacomodos 15q. d. Pruebas de metilación para detección de UPD15 si el fenotipo sugiere síndrome de Angelman. e. Cuantificación de colesterol y de 7-deshidrocolesterol en presencia de sindactilia del segundo y tercer dedos del pie, para descartar una variante menor del síndrome de Smith-Lemli-Opitz. f. Análisis de MECP2 en caso de evolución clínica que sugiera síndrome de Rett (es decir, evolución neurodegenerativa, microcefalia progresiva y convulsiones en una paciente de sexo femenino).

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CAPÍTULO 35

Los trastornos del espectro del autismo se analizan con más detalle en el capítulo 2 de este texto.

▼ GENÉTICA PERINATAL TERATÓGENOS 1. Abuso de drogas y síndrome alcohólico fetal El síndrome alcohólico fetal se debe a una exposición excesiva al alcohol durante la gestación y afecta a 30 a 40% de los hijos de madres que consumen de manera cotidiana más de 90 ml de alcohol. Las características del síndrome incluyen talla baja, crecimiento deficiente de la cabeza (que puede tener inicio posnatal), retraso del desarrollo, hipoplasia del macizo facial medio que se caracteriza por filtrum largo con desarrollo deficiente, hendiduras palpebrales pequeñas, y nariz chata con anteroversión de las narinas. Los rasgos faciales pueden ser sutiles, pero las mediciones cuidadosas y su comparación con estándares (fig. 35-11) son de utilidad. Las alteraciones estructurales se presentan en la mitad de los niños afectados. Las anomalías cardiacas y del tubo neural se observan con frecuencia. Las malformaciones genitourinarias son habituales. También se presentan efectos neuroconductuales y son posibles características estereotípicas con juicio deficiente, así como interacciones sociales inapropiadas como inexistencia de ansiedad ante la presencia de extraños en niños pequeños. Los problemas del comportamiento pueden presentarse sin otras características comunes del síndrome alcohólico fetal. El abuso materno de drogas y otras sustancias psicoactivas también se vincula con aumento del riesgo de problemas perinatales, entre ellos aborto espontáneo, parto prematuro, retraso del crecimiento y riesgo incrementado de lesión al SNC en desarrollo. La metanfetamina y la cocaína en piedra parecen ser en especial peligrosas. El abuso materno de sustancias inhalables como los pegamentos parece relacionarse con hallazgos semejantes a los del síndrome alcohólico fetal. En el caso de la mayor parte de las sustancias de abuso es menos factible identificar con claridad el vínculo entre la exposición y las evoluciones adversas específicas respecto del caso del alcohol. Es posible que participen factores múltiples y es necesario reconocer que el abuso de sustancias muchas veces implica el consumo de más de una droga. Es preciso incluir una valoración cuidadosa para detectar otros síndromes y trastornos cromosómicos en el estudio de los lactantes expuestos. Las alteraciones del comportamiento de niños mayores pueden deberse a las sustancias de las que abusó la madre, pero también pueden reflejar trastornos psiquiátricos en evolución. Los padecimientos psiquiátricos, muchos reconocidos como hereditarios, afectan a un gran número de hombres y mujeres con problemas de abuso de sustancias. Las anomalías del espectro del síndrome alcohólico fetal se analizan con más detalle en el capítulo 2.

2. Efectos del consumo materno de anticonvulsivos La exposición a fármacos anticonvulsivos durante el embarazo se vincula con evolución adversa en alrededor de 10% de los niños que son hijos de mujeres tratadas con estas sustancias. Un síndrome que se caracteriza por circunferencia cefálica pequeña, anteroversión de las narinas, labio y paladar hendidos (en ocasiones)

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e hipoplasia digital distal se describió por vez primera en relación con el consumo materno de fenitoína, pero también se presenta junto con otros anticonvulsivos, incluida la carbamazepina. Los riesgos de espina bífida se incrementan, en especial en embarazos en los que existe exposición al ácido valproico.

3. Embriopatía por ácido retinoico La vitamina A y sus análogos son morfógenos potentes que tienen potencial teratógeno considerable. La toxicidad sobre el desarrollo se presenta alrededor de una tercera parte de los embarazos en los que existe exposición al retinoide sintético isotretinoína durante el primer trimestre, que muchas veces se prescribe para el tratamiento del acné. La exposición altera la migración de las células de la cresta neural en dirección rostral y produce un desarrollo inadecuado del SNC, en especial de la fosa posterior, anomalías auriculares (con frecuencia ausencia de los pabellones), cardiopatía congénita (alteraciones de los grandes vasos) y fístula traqueoesofágica. Estos hallazgos constituyen una fenocopia parcial del síndrome de DiGeorge y demuestran la continuidad entre factores genéticos y epigenéticos que contribuyen a la morfogénesis. En la actualidad se reconoce que la misma vitamina A, cuando se utiliza como ácido retinoico activo en dosis mayores de 25 000 UI/día durante el embarazo, puede ocasionar problemas fetales similares. Por seguridad, el consumo de vitamina A debe limitarse a 10 000 UI/día de ácido retinoico. A pesar de esto, la ingestión materna de dosis altas de vitamina A en forma de retinol durante el embarazo no incrementa los riesgos, debido a que la conversión de este precursor en ácido retinoico activo tiene regulación interna.

REPRODUCCIÓN ASISTIDA Las tecnologías de reproducción asistida, que incluyen fecundación in vitro, contribuyen ahora de manera significativa a la reproducción humana. Si bien se acepta que el resultado usual de la aplicación exitosa de estos procedimientos lo constituyen los nacidos vivos sanos, comienzan a surgir preguntas acerca de los riesgos de efectos adversos sobre el desarrollo. Se reconoce con claridad la elevación de las tasas de embarazos gemelares, monocigotos y dicigotos, en tanto que la posibilidad de aumento de las tasas de defectos congénitos es todavía controversial. Al parecer, un proceso anormal de impronta se relaciona con la fecundación in vitro. La evidencia apoya una prevalencia mayor del síndrome de Beckwith-Wiedemann y Angelman entre los niños que se conciben a partir de embarazos in vitro.

DIAGNÓSTICO PRENATAL La detección prenatal de los defectos congénitos se ofrece en la actualidad de manera sistemática a las mujeres embarazadas de todas las edades. El diagnóstico prenatal de trastornos genéticos específicos tiene indicación en 7 a 8% de todos los embarazos. El diagnóstico prenatal da cabida a opciones de atención, entre ellas la terminación de embarazos anormales, la preparación de atención perinatal especializada y, en algunos casos, las terapias fetales. La valoración prenatal del feto incluye técnicas que se basan en estudios de detección en sangre materna, imagenología del feto y obtención de muestras de los tejidos fetales y placentarios (cuadro 35-5).

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GENÉTICA Y DISMORFOLOGÍA

Cuadro 35–5. Técnicas para el diagnóstico prenatal. Detección en sangre materna, como fetoproteína α, estriol, gonadotropina coriónica humana (hCG) e inhibina-A (“detección cuádruple”) Trisomías 21 y 18 Defectos del tubo neural Síndrome de Smith-Lemli-Opitz Células fetales en sangre materna (sólo para investigación) Ultrasonido fetal Defectos estructurales Hidropesía fetal Polihidramnios u oligohidramnios Radiografías fetales Defectos esqueléticos MRI fetal Amniocentesis Cariotipificación Obtención de células fetales para estudios moleculares o metabólicos Concentración de fetoproteína α en líquido amniótico en defectos del tubo neural Estudios bioquímicos del líquido Muestreo de vellosidades coriónicas Cariotipificación Obtención de células fetales para estudios moleculares o metabólicos Tejidos fetales Obtención percutánea de muestra de sangre del cordón Biopsia de otros tejidos fetales Visualización fetal directa mediante fetoscopia (rara en la actualidad debido a los avances para la visualización fetal mediante ultrasonido y MRI) hCG, gonadotropina coriónica humana; MRI, imagenología por resonancia magnética.

Análisis de la sangre materna Las concentraciones elevadas de fetoproteína α en el suero materno se correlacionan con los defectos del tubo neural abiertos, pero sus concentraciones bajas se vinculan con síndrome de Down y otras alteraciones cromosómicas. La cuantificación de PAPA (pregnancy-associated plasma protein A) durante el primer trimestre y la subunidad β libre de la gonadotropina coriónica humana permiten la detección de las trisomías 21 y 18. Durante el segundo trimestre, la combinación de detección de fetoproteína α, gonadotropina coriónica humana, estradiol no conjugado e inhibina en el suero de la madre hacen posible calcular los riesgos de trisomías 21 y 18. Las cifras bajas de estradiol también predicen los casos de síndrome de Smith-Lemli-Opitz, un trastorno autosómico recesivo devastador que se analizó con anterioridad. Las células fetales, incluidos linfocitos, células del trofoblasto y eritrocitos nucleados, circulan con poca frecuencia en la sangre materna y pueden suministrar en ocasiones información directa sobre el embrión.

Análisis de muestras fetales A. Amniocentesis Mientras las concentraciones de sustancias en la sangre materna se estudian para identificar anomalías fetales, la amniocentesis genética se aplica para establecer diagnósticos específicos. En este procedimiento se toman muestras del líquido que circunda al feto; las células que se obtienen se cultivan para someterlas a aná-

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lisis citogenéticos, moleculares o metabólicos. También se cuantifican fetoproteína α y otros marcadores químicos. Se trata de un procedimiento seguro, con una tasa de complicaciones (en particular aborto espontáneo) menor de 1% cuando lo lleva a cabo una persona experimentada.

B. Muestreo de vellosidades coriónicas (placenta) La obtención de muestras de vellosidades coriónicas se encuentra disponible en la actualidad en la mayor parte de los centros de atención perinatal y por lo general se practica entre las semanas 11 y 12 de gestación. El tejido que se obtiene de la muestra de vellosidades coriónicas proporciona DNA para análisis molecular y contiene células en división (del citotrofoblasto) a partir de las cuales puede obtenerse un cariotipo con rapidez. Sin embargo, las preparaciones citogenéticas directas pueden tener una pobre calidad. Además, las alteraciones cromosómicas que se reconocen mediante esta técnica pueden limitarse a la placenta (mosaicismo placentario confinado). Es posible que las preparaciones obtenidas mediante cultivo permitan conseguir resultados más relevantes.

C. Sangre y tejido fetal Las muestras de sangre fetal pueden tomarse de manera directa durante la gestación tardía por medio de la extracción percutánea de sangre del cordón umbilical, guiada con ultrasonido. Es posible aplicar una serie amplia de pruebas diagnósticas, desde las bioquímicas hasta las citogenéticas. La orina fetal tomada a partir de la vejiga o estructuras proximales dilatadas puede aportar información importante sobre la función renal del feto. En ocasiones es necesario obtener especímenes de biopsia de tejidos fetales como hígado o músculo, con el objetivo de establecer un diagnóstico prenatal preciso; empero, estos procedimientos sólo están disponibles en muy pocos centros de atención perinatal.

D. Biopsia del embrión Con el advenimiento de las técnicas de PCR con una sola célula, así como la FISH de interfase, ahora es posible establecer diagnósticos genéticos en embriones humanos antes de la implantación, al extraer y analizar células del blastocisto. Aún debe definirse la utilidad y aceptación de esta técnica.

Imagenología del feto El ultrasonido y la MRI del feto se han convertido en procedimientos cada vez más comunes durante el embarazo; por su parte, la radiología se utiliza en casos aislados. El ultrasonido se unió a la obtención de muestra de la sangre materna para constituir una técnica y detectar aneuploidías cromosómicas comunes, defectos del tubo neural y otras malformaciones estructurales. Los embarazos con riesgo elevado de anomalías del SNC, displasias esqueléticas y defectos estructurales del corazón y riñones deben vigilarse en forma estrecha mediante exploración sonográfica. Si bien la MRI tiene aplicación limitada en la actualidad, al parecer tendrá un lugar preciso en la definición de trastornos del cerebro fetal. Rimoin DL et al: Emery and Rimoin’s Principles and Practice of Medical Genetics, 3rd ed. Churchill Livingstone, 2002.

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36 Los trastornos alérgicos figuran entre los problemas más frecuentes que tratan los pediatras y médicos de atención primaria, lo que representa más de 25% de la población en países desarrollados. En la encuesta más reciente del National Health and Nutrition Examination, realizada en Estados Unidos entre 1988 y 1994, 54% de la población tenía respuestas positivas a las pruebas con uno o más alergenos. En niños, la mayor prevalencia de asma, rinitis alérgica y dermatitis atópica se ha acompañado de una morbilidad y un ausentismo escolar considerables, con consecuencias adversas sobre el desempeño escolar y la calidad de vida, así como una carga económica cuantificada en miles de millones de dólares. Comprender la terminología empleada para referirse a las alergias y los mecanismos básicos subyacentes puede ayudar a los médicos al tratar estos problemas. En este capítulo, el término atopia alude a una predisposición de determinación genética a desarrollar anticuerpos IgE que se encuentran en pacientes con asma, rinitis alérgica y dermatitis atópica. En este capítulo se revisan los trastornos alérgicos principales que se atienden en la práctica pediátrica.

ASMA

Generalidades

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Síntomas episódicos de obstrucción del flujo de aire que incluyen sibilancias, tos y opresión torácica. Obstrucción del flujo de aire que puede revertirse por lo menos en forma parcial. Exclusión de diagnósticos alternativos.

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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS

El asma es la enfermedad crónica más frecuente en la niñez y afecta a más de 6 millones de niños en Estados Unidos, de los que casi dos de cada tres presentaron al menos una crisis de asma durante el año anterior. A pesar de los avances en la comprensión de la enfermedad, las tasas de morbilidad y mortalidad que se vinculan con ella son todavía elevadas. Datos recientes sugieren

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Trastornos alérgicos Mark Boguniewicz, MD Ronina A. Covar, MD David M. Fleischer, MD

que las tasas de muerte han experimentado cierta estabilización, pese a que aún no se detecta su disminución en niños de raza negra. Si bien la prevalencia de asma en niños se incrementa con la edad, el uso de los servicios de salud es más amplio entre los más pequeños. La prevalencia, morbilidad y mortalidad por asma son mayores entre los grupos minoritarios y los que residen en las ciudades. No se han dilucidado las razones para esto, pero pueden tener relación con una combinación de enfermedad más grave, acceso deficiente a los servicios de salud, carencia de educación sobre la enfermedad, retraso para la prescripción de terapia de control apropiada y factores ambientales (p. ej., irritantes que incluyen el humo y la contaminación ambiental, así como exposición a alergenos perennes). Hasta 80% de los niños con asma desarrolla síntomas antes de su quinto año de vida. La atopia (personal o familiar) es el factor predisponente identificable más fuerte. La exposición al humo del tabaco, en particular por parte de la madre, es también un factor de riesgo para el asma. Cerca de 40% de los lactantes y niños pequeños que tienen sibilancias con infecciones víricas en los primeros años de vida sufre asma continuada durante la infancia. La sensibilización a alergenos inhalados aumenta con el tiempo y se encuentra en la mayoría de los niños con asma. Los principales alergenos relacionados con asma son aeroalergenos perennes, como ácaros del polvo, caspa de mascotas, cucarachas y Alternaria (un moho sólido). Cabe destacar que varios estudios recientes sugieren que la exposición a niveles incrementados de alergenos felinos puede tener un efecto protector contra el asma. En casos raros, los alimentos provocan síntomas aislados de asma. Otros factores desencadenantes incluyen ejercicio, aire frío, humo de tabaco, contaminantes, olores químicos penetrantes y cambios rápidos de la presión barométrica. La sensibilidad al ácido acetilsalicílico es rara en niños. Los factores psicológicos pueden precipitar las exacerbaciones del asma y poner al paciente en riesgo de la enfermedad. Las características patológicas del asma incluyen descamación del epitelio de las vías respiratorias, edema, formación de tapones de moco, activación de mastocitos y depósito de colágena por debajo de la membrana basal. El infiltrado de células inflamatorias incluye eosinófilos, linfocitos y neutrófilos, en particular en las exacerbaciones letales del asma. La inflamación de las vías respiratorias contribuye a la respuesta exagerada de éstas, así como a la limitación del flujo de aire y la cronicidad de la enfermedad. La

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TRASTORNOS ALÉRGICOS

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inflamación persistente de las vías respiratorias puede conducir a la remodelación de las paredes de dichas vías y a daños irreversibles.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos Las sibilancias son el signo más característico del asma, si bien algunos niños pueden presentar tos y disnea recurrentes. Las quejas incluyen “pecho congestionado”, tos prolongada, intolerancia al ejercicio, disnea y bronquitis o neumonía recurrentes. Si no hay síntomas o son leves, la auscultación del tórax durante la espiración forzada puede revelar prolongación de la fase espiratoria y sibilancias. A medida que se agrava la obstrucción, las sibilancias adquieren un tono más agudo y los ruidos respiratorios disminuyen. Con una obstrucción grave, las sibilancias pueden ser inaudibles debido al movimiento inadecuado del aire. El movimiento de las narinas, las retracciones intercostales y supraesternales y el uso de los músculos accesorios de la respiración son signos de obstrucción grave. Es posible advertir que la piel está hiperémica y húmeda y las mucosas secas. En caso de hipoxia subyacente es posible reconocer cianosis de los labios y los lechos ungueales. También ocurren taquicardia y pulsos paradójicos. La agitación y el letargo pueden ser signos de insuficiencia respiratoria inminente.

B. Datos de laboratorio

Flujo espiratorio

La respuesta exacerbada de las vías respiratorias a estímulos inespecíficos es la característica distintiva del asma. Éstos incluyen inhalación de agentes farmacológicos (p. ej., histamina y metacolina) y estímulos físicos (p. ej., ejercicio y aire frío). Las vías respiratorias presentan una respuesta exagerada o reacción, incluso cuando las pruebas de función pulmonar son normales. El método más común para poner a prueba la respuesta de las vías respiratorias consiste en administrar cantidades cada vez mayores de un broncoconstrictor para inducir una disminución de la función

pulmonar (a menudo una caída de 20% del volumen espiratorio forzado en 1 s [FEV1]). La respuesta exacerbada en un niño normal menor de cinco años de edad es mayor que en niños de más edad. El nivel de respuesta exagerada de las vías respiratorias suele correlacionarse con la gravedad del asma. Durante las exacerbaciones agudas del asma, el FEV1 está reducido y la curva de flujo-volumen muestra un “abombamiento” distal de la porción espiratoria del asa (fig. 36-1). El volumen residual, capacidad residual funcional y capacidad pulmonar total están casi siempre aumentados, en tanto que la capacidad vital decrece. Se observa la reversión o la mejoría notoria de estas anomalías en respuesta al tratamiento con broncodilatadores inhalados, solos o con antiinflamatorios. La mayor resistencia de las vías respiratorias también induce una reducción de la velocidad del flujo espiratorio máximo (PEFR). La variación diurna de la PEFR (es decir, la diferencia entre las mediciones matutinas y vespertinas) mayor de 15 a 20% se ha usado como una característica definitoria del asma. Pueden observarse cambios de consideración en la PEFR, antes de que los síntomas se hagan evidentes. En casos más graves, la vigilancia de la PEFR permite el reconocimiento temprano de un control subóptimo del asma. Las pruebas de estimulación con ejercicio, aire frío y metacolina o histamina pueden ayudar a establecer un diagnóstico de asma cuando los antecedentes, exploración y pruebas de función pulmonar no son definitivos. De manera alterna, una prueba diagnóstica con broncodilatadores inhalados y antiinflamatorios es de ayuda, sobre todo en lactantes y niños pequeños en quienes el diagnóstico o el tratamiento inadecuados son frecuentes. La función pulmonar en lactantes puede medirse en niños sedados mediante técnicas de compresión. La técnica de oscilación forzada puede usarse para medir la resistencia de las vías respiratorias en niños de poca edad. Hay hipoxemia al inicio con un nivel normal o bajo de Pco2 y alcalosis respiratoria. La hipoxemia puede agravarse durante el tratamiento con un agonista β2 debido a un desequilibrio entre la ventilación y la perfusión. Una saturación de oxígeno menor de

Flujo inspiratorio

Volumen

Normal

Asma

Disfunción de las cuerdas vocales

▲ Figura 36–1. Asas representativas de flujo-volumen en personas con función pulmonar normal, asma y disfunción de las cuerdas vocales.

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CAPÍTULO 36

91% indica una obstrucción notable. Después pueden sobrevenir acidosis respiratoria y elevación de la tensión de CO2, con mayor obstrucción del flujo de aire, lo que indica insuficiencia respiratoria inminente. No suele reconocerse hipercapnia hasta que la FEV1 desciende por debajo del valor predicho. También se ha observado acidosis metabólica en combinación con acidosis respiratoria en niños con asma grave e indica insuficiencia respiratoria inminente. Una Pao2 menor de 60 mmHg a pesar de oxigenoterapia y una Paco2 superior a 60 mmHg y que se incrementa más de 5 mmHg por hora son indicaciones relativas para ventilación mecánica en un niño con estado asmático. Puede haber pulso paradójico con asma moderada o grave. En el asma moderada en niños, éste puede ser de 10 a 25 mmHg y en el asma grave de 20 a 40 mmHg. La ausencia de pulso paradójico en un niño con una exacerbación grave del asma puede indicar fatiga de los músculos respiratorios. Entre los datos frecuentes destacan acumulaciones de eosinófilos en el frotis de esputo y eosinofilia en sangre. Su presencia tiende a reflejar la actividad de la enfermedad y no en todos los casos significa que haya factores alérgicos. La leucocitosis es frecuente en el asma grave aguda sin evidencia de infección bacteriana y puede ser más pronunciada después de la administración de adrenalina. El hematócrito puede estar elevado con deshidratación durante las exacerbaciones prolongadas o en la enfermedad crónica de gravedad. Las medidas potencialmente no invasoras de inflamación de las vías respiratorias incluyen niveles de proteínas catiónicas en eosinófilos séricos, óxido nítrico exhalado y esputo inducido. Cada prueba tiene sus ventajas y desventajas.

C. Imagenología

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En las radiografías torácicas puede encontrarse hiperinsuflación bilateral con aplanamiento del diafragma, engrosamiento peribronquial, prominencia de las arterias pulmonares y áreas de atelectasia en parches. La atelectasia puede interpretarse de manera errónea como infiltrados de neumonía. La tomografía computarizada de alta resolución se ha usado para cuantificar la hiperinsuflación y el engrosamiento de la pared bronquial como un marcador de remodelación de las vías respiratorias en niños con asma grave y definir la enfermedad periférica de las vías respiratorias, además de ser útil para descartar ciertos diagnósticos en pacientes con asma difícil de tratar. Se revisan las pruebas para el asma en la sección de medidas generales acerca del tratamiento del asma crónica.

Diagnóstico diferencial

Las enfermedades que pueden confundirse con asma se relacionan a menudo con la edad del paciente (cuadro 36-1). Deben excluirse anomalías congénitas en lactantes y niños pequeños. El asma puede confundirse con crup, bronquiolitis aguda, neumonía y tosferina. La tos y las sibilancias pueden relacionarse con inmunodeficiencia. Los cuerpos extraños en las vías respiratorias pueden causar disnea o sibilancias de inicio repentino y en la auscultación la sibilancia puede ser unilateral. En la radiografía torácica puede observarse asimetría pulmonar secundaria al atrapamiento de aire, sobre todo con la espiración forzada. La fibrosis quística puede relacionarse o confundirse con asma. La disfunción de las cuerdas vocales es un simulador importante del asma, aunque las dos afecciones pueden coexistir. Se ca-

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Cuadro 36–1. Diagnóstico diferencial del asma en lactantes y niños. Bronquiolitis vírica Aspiración Laringotraqueomalacia Anillos vasculares Estenosis o redes en las vías respiratorias Ganglios linfáticos agrandados Masa mediastínica Cuerpo extraño Displasia broncopulmonar Bronquiolitis obliterante Fibrosis quística Disfunción de las cuerdas vocales Enfermedad cardiovascular

racteriza por el cierre paradójico de las cuerdas vocales y puede resultar en disnea y sibilancias. El diagnóstico se establece mediante visualización directa de las cuerdas vocales. En individuos normales, las cuerdas vocales sufren abducción durante la inspiración y aducción ligera durante la espiración. Los pacientes asmáticos pueden tener estrechamiento de la glotis durante la espiración como una adaptación fisiológica a la obstrucción de las vías respiratorias. En contraste, las personas con disfunción aislada de las cuerdas vocales suelen mostrar aducción de los dos tercios anteriores de las cuerdas vocales durante la inspiración, con una pequeña abertura en forma de diamante en sentido posterior. Debido a que este cuadro anormal de las cuerdas vocales puede estar presente en forma intermitente, una exploración normal no excluye el diagnóstico. Las pruebas con ejercicio o metacolina pueden precipitar con frecuencia los síntomas de disfunción de las cuerdas vocales. El asa de flujo-volumen puede proporcionar indicios adicionales para el diagnóstico de disfunción de las cuerdas vocales. El truncamiento de la porción inspiratoria puede demostrarse en la mayoría de los enfermos durante un episodio agudo, y algunos pacientes muestran aún este patrón incluso cuando se encuentran asintomáticos (véase figura 36-1). Los niños con disfunción de las cuerdas vocales, en particular los adolescentes, tienden a ser muy competitivos, en especial en las áreas atlética y académica. La consulta con un psiquiatra puede contribuir a definir aspectos psicológicos subyacentes y disponer de terapia adecuada. El tratamiento de la disfunción aislada de las cuerdas vocales incluye la educación relativa a la condición y los ejercicios para respiración apropiados. La hipnosis, biorretroalimentación y psicoterapia son eficaces en algunos pacientes. Durante un episodio agudo es posible la administración de una mezcla de helio y oxígeno (héliox), debido a que la densidad baja de la mezcla gaseosa facilita el desplazamiento del aire a través de las cuerdas vocales en aducción.

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Trastornos que pueden aumentar la gravedad del asma

Muchas veces se encuentra sinusitis hiperplásica crónica junto con el asma. Se ha demostrado que la inflamación de las vías respiratorias superiores contribuye a la patogenia del asma y que ésta puede mejorar después del tratamiento de la sinusitis. Sin

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TRASTORNOS ALÉRGICOS

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embargo, no suelen estar indicadas las medidas quirúrgicas sinusales como tratamiento inicial de la enfermedad crónica de las mucosas relacionada con alergia. Se observa una correlación significativa entre el asma nocturna y el reflujo gastroesofágico. Los pacientes pueden no referir dolor epigástrico de tipo ardoroso o presentar otros síntomas de reflujo (la tos puede ser el único signo). En sujetos con asma mal controlada, en especial con un componente nocturno, puede estar justificada la investigación del reflujo gastroesofágico incluso en ausencia de síntomas que lo sugieran. Los factores de riesgo para muerte por asma incluyen los psicológicos y sociológicos. Es probable que se vinculen con las consecuencias de la enfermedad, así como con la falta de observancia del tratamiento prescrito. Estudios recientes han mostrado que menos de la mitad de los fármacos inhalados para el asma se toma como prescripción y que el cumplimiento no mejora con la gravedad cada vez mayor de la enfermedad. Más aún, los niños que necesitan hospitalización para el asma, o sus cuidadores, han fracasado a menudo al tratar de instituir un tratamiento adecuado en el hogar.

Complicaciones

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Con el asma aguda, las complicaciones se relacionan en forma primaria con hipoxemia y acidosis, y pueden incluir convulsiones generalizadas. En el estado asmático, el neumomediastino o el neumotórax pueden ser una complicación. En el asma crónica, los estudios recientes señalan la existencia de remodelación de la pared de las vías respiratorias y pérdida de la función pulmonar con persistencia de inflamación en el sistema. Se ha demostrado que el asma infantil, independiente de cualquier tratamiento con corticoesteroides, se relaciona con maduración retrasada y retraso del ritmo de crecimiento prepuberal. Sin embargo, la consecución de la talla final predicha en el adulto no parece afectarse.

Tratamiento

A. Asma crónica 1. Medidas generales. El tratamiento del asma debe incluir la identificación de los factores precipitantes y las alteraciones comórbidas que pueden intensificarla, la evaluación del conocimiento y las habilidades del paciente y su familia para el autotratamiento, además de la valoración de la gravedad y el control de la enfermedad. Los pacientes deben evitar la exposición al humo del tabaco y los alergenos ante los que estén sensibilizados, esfuerzos en exteriores cuando los niveles de contaminación ambiental sean altos, bloqueadores β y alimentos que contengan sulfitos. Los pacientes con asma persistente deben recibir cada año la vacuna inactivada contra la influenza, a menos que haya una contraindicación. Para pacientes con asma persistente, el médico debe basarse en los antecedentes del enfermo para valorar su sensibilidad a los alergenos estacionales y el moho Alternaria; usar pruebas cutáneas o de pruebas in vitro para valorar la sensibilidad a los alergenos perennes bajo techo; valorar la importancia de una prueba positiva en el contexto de los antecedentes del paciente; e identificar las exposiciones relevantes a los alergenos. Para niños alérgicos a los ácaros del polvo, las medidas importantes de control ambiental incluyen colocación de fundas impermeables a los alergenos para almohadas y colchones, y lavado de las sábanas y los cobertores de la cama del paciente una vez a la semana con agua caliente. Otras medidas incluyen mantener la humedad

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dentro de la casa por abajo de 50%, minimizar la cantidad de juguetes de peluche y lavar estos juguetes una vez a la semana con agua caliente. Los niños alérgicos a los animales con piel o plumas deben evitar la exposición a estas mascotas dentro del hogar, en particular durante un periodo prolongado. Si no es posible mantener a la mascota fuera de la casa, debe evitarse su entrada a la recámara y tener la puerta cerrada. Hay que evitar las alfombras y los muebles tapizados. Si bien un filtro de alta eficiencia para capturar partículas en la recámara puede reducir los niveles de alergenos, los síntomas clínicos pueden persistir si la mascota sigue dentro de la casa. Para los niños alérgicos a las cucarachas, es necesario instituir medidas de control cuando haya infestaciones en la casa. Las carnadas con insecticida, el ácido bórico y las trampas se prefieren a los agentes químicos, que pueden causar irritación si los inhalan los individuos asmáticos. Los mohos de interiores son en especial habituales en medios con humedad leve a intensa. Los mohos en interiores son muy comunes en ambientes húmedos o casas con humedad. Las medidas para controlar la humedad o el crecimiento de hongos en el hogar son útiles. Los pacientes pueden reducir la exposición a los alergenos de exteriores al permanecer en ambientes con aire acondicionado. La inmunoterapia contra alergenos puede servir para aeroalergenos que no pueden evitarse. Sin embargo, debe administrarse sólo en instituciones que cuenten con personal y equipo para tratar las reacciones que pongan en riesgo la vida. El paciente y la familia deben entender la función de los desencadenantes del asma, la importancia de la actividad patológica incluso sin los síntomas obvios, el modo de aplicar medidas objetivas para cuantificar la actividad de la enfermedad y la importancia de la inflamación de las vías respiratorias; además, deben aprender a reconocer los signos de alerta del asma que empeora, lo que permite una intervención tempana. Debe desarrollarse un plan de atención escalonado para todos los pacientes con asma. Este proceso debe extenderse al personal de la escuela y a todos aquellos que atienden a niños con asma. Debido a que muchos pacientes perciben en forma inadecuada el grado de limitación del flujo de aire, los medidores de flujo máximo pueden ayudar a valorar la obstrucción del flujo de aire y la actividad de la enfermedad de un día a otro. Las tasas de flujo máximo pueden proporcionar una alerta temprana del asma que empeora. También son de ayuda en la vigilancia de los cambios de los efectos farmacológicos. Los dispositivos espaciadores optimizan el suministro de medicamentos para inhaladores de dosis medida a los pulmones y, con los esteroides inhalados, minimizan los efectos secundarios. Se prefieren los espaciadores de gran volumen. Los pacientes deben recibir tratamiento para rinitis, sinusitis o reflujo gastroesofágico, si están presentes. El tratamiento de los síntomas de las vías respiratorias superiores es una parte integral del tratamiento del asma. Se recomiendan los corticoesteroides intranasales para tratar la rinosinusitis crónica en personas con asma persistente porque reducen la respuesta excesiva de las vías respiratorias inferiores y los síntomas del asma. El cromolín intranasal atenúa los síntomas del asma durante la época de Ambrosia artemisiifolia (causa de la fiebre del heno), pero menos que los corticoesteroides intranasales. El tratamiento para la rinosinusitis incluye recursos médicos para promover el drenaje y el uso de antibióticos para las infecciones bacterianas agudas (cap. 17). El tratamiento médico del reflujo gastroesofágico consiste en no comer o beber 2 h antes de irse a la cama, elevar la cabecera de la cama con bloques de 15 a 20 cm y recurrir a la farmacoterapia apropiada.

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CAPÍTULO 36

2. Tratamiento farmacológico. El Expert Panel Report 3 del National Asthma Education and Prevention Program (http://www. nhlbi.nih.gov) recomienda medidas escalonadas revisadas para el tratamiento farmacológico, distribuidas en categorías etarias (cuadros 36-2 a 36-10). Esta conducta se basa en los conceptos de gravedad del asma, control del asma y sensibilidad de respuesta a la terapia. Dada la carencia de instrumentos que puedan utilizarse para evaluar la función pulmonar y la calidad de vida en niños menores, se cuenta con recomendaciones independientes a las que se utilizan para niños mayores. Las recomendaciones terapéuticas para niños mayores y adultos tienen un sustento más apropiado de evidencia más sólida derivada de estudios clínicos; en cambio, las disponibles para niños más pequeños se extrapolaron a partir de estudios en individuos de mayor edad. La gravedad del asma es la intensidad intrínseca de la enfermedad y su determinación suele ser más precisa en quienes no reciben medidas de control. En consecuencia, la valoración de la gravedad del asma establece el nivel del tratamiento inicial. Las dos categorías generales son asma intermitente y persistente, esta última subdividida en leve, moderada y grave. En contraste, el

control del asma se refiere al grado al cual los síntomas, alteraciones funcionales persistentes y riesgo de episodios adversos se minimizan y se alcanzan los objetivos terapéuticos. La valoración del control del asma es importante para el ajuste del tratamiento y se clasifica como control adecuado, control deficiente y control muy deficiente. La sensibilidad de respuesta al tratamiento es la facilidad con la cual el control del asma se logra mediante el tratamiento. También puede incluir la vigilancia para detectar efectos adversos vinculados con el uso de los fármacos. La clasificación de la gravedad y el control del asma se vinculan con los dominios de la disfunción y el riesgo vigentes, al reconocer que éstos pueden tener una respuesta diferencial al tratamiento. La gravedad o el control del asma se determinan con base en la categoría de mayor intensidad de disfunción o riesgo. Por lo general, la valoración depende de los síntomas, excepto en el caso de la aplicación de la función pulmonar en los niños de edad escolar y los jóvenes. La disfunción incluye una valoración de la frecuencia e intensidad de los síntomas recientes del paciente, además de sus limitaciones funcionales (es decir, despertares nocturnos, necesidad de aplicación de agonistas β2 de acción cor-

Cuadro 36–2. Clasificación de la gravedad del asma e inicio de la terapia en niños de 0 a 4 años: valoración de la gravedad e inicio del tratamiento para pacientes que no reciben fármacos para el control de largo plazo. Clasificación de la gravedad del asma (0 a 4 años) Persistente Componentes de la gravedad Disfunción

Riesgo

Intermitente

Leve

Moderada

Grave

Síntomas

≤2 días/sem

>2 días/sem, pero no a diario

A diario

En el transcurso del día

Despertares nocturnos

0

1 a 2 veces/mes

3 a 4 veces/mes

>1 vez/sem

Uso de SABA para control sintomático (sin pretratamiento EIB)

≤2 días/sem

>2 días/sem, pero no a diario

A diario

Varias veces al día

Interferencia con actividad normal

Nula

Limitación menor

Cierta limitación

Limitación intensa

Exacerbaciones que necesitan corticoesteroides sistémicos

0 a 1/año

≥2 exacerbaciones en 6 meses que necesitaron corticoesteroides sistémicos, o ≥4 cuadros de sibilancias/1 año que perduraron >1 día Y factores de riesgo de asma persistente

Valorar la gravedad y el intervalo desde la última exacerbación. La frecuencia y gravedad pueden fluctuar con el tiempo. Pueden presentarse exacerbaciones de cualquier intensidad en pacientes con cualquier categoría de gravedad. Pasos recomendados para iniciar tratamiento

Paso 1

Paso 2

Paso 3 y valorar curso corto con corticoesteroides sistémicos orales

En 2 a 6 sem, según sea la gravedad, evaluar el grado de control del asma conseguido. Si no se observa beneficio claro en el transcurso de 4 a 6 sem, detener el tratamiento y valorar su ajuste o los diagnósticos alternativos. Notas: • El programa escalonado busca asistir y no remplazar la toma de decisiones clínicas requeridas para cubrir las necesidades de cada paciente. • La gravedad se determina a partir de la disfunción y el riesgo. El dominio de disfunción se valora a partir de las referencias del paciente o el cuidador en relación con las dos a cuatro semanas previas. Asignar la gravedad a la categoría de mayor intensidad a la que pertenece cualquiera de las características. • En la actualidad existen datos insuficientes para asignar las frecuencias de exacerbaciones a niveles distintos de gravedad del asma. En general, las exacerbaciones más frecuentes y graves (p. ej., las que necesitan atención urgente no programada, hospitalización o ingreso a ICU) corresponden a una gravedad de enfermedad subyacente mayor. Para fines terapéuticos, los pacientes que presentaron ≥2 exacerbaciones que ameritaron corticoesteroides sistémicos por vía oral durante los últimos seis meses, o presentaron ≥4 cuadros de sibilancias durante el año previo, y que cursan con factores de riesgo para asma persistente, pueden considerarse iguales a los pacientes con asma persistente, incluso en ausencia de niveles de disfunción propios de la enfermedad de esta intensidad. EIB, broncoespasmo inducido por el ejercicio; SABA, agonistas β2 de acción corta. Adaptado a partir del National Asthma Education and Prevention Program: Expert Panel Report 3 (EPR 3): Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma—Summary Report 2007. J Allergy Clin Immunol 2007;120(Suppl):S94–138. Disponible en: http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/asthma/asthgdln.htm.

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TRASTORNOS ALÉRGICOS ta para lograr alivio rápido, ausentismo laboral o escolar, capacidad para participar en actividades normales o deseables, y evaluaciones de la calidad de vida), así como compromiso del flujo aéreo mediante espirometría (de preferencia). Por otra parte, el riesgo se refiere a una valoración de la posibilidad de que el paciente desarrolle exacerbaciones de asma, que exista crecimiento pulmonar menor en niños (o declinación progresiva de la función pulmonar en adultos) o riesgo de efectos secundarios por uso de fármacos. La elección de la terapia inicial se basa en la determinación de la gravedad del asma, en tanto que en los individuos ya sometidos a medidas de control la revisión del tratamiento se basa en la valoración del estado de la enfermedad y su sensibilidad a la terapia. Las metas de ésta son reducir los componentes de disfunción (p.

ej., prevenir síntomas crónicos y molestos, hacer más infrecuente la necesidad de utilizar fármacos para el alivio rápido, mantener una función pulmonar “normal”, conservar niveles normales de actividad que incluyan ejercicio físico y asistencia escolar, cubrir las expectativas de las familias y lograr su satisfacción con la atención del asma) y riesgo (p. ej., prevenir las exacerbaciones recurrentes, el crecimiento pulmonar reducido y los efectos adversos farmacológicos). 1. El tratamiento escalonado busca asistir, no remplazar, las decisiones clínicas para cubrir las necesidades de cada paciente. 2. En ausencia de síntomas persistentes, los lineamientos clínicos nuevos recomiendan evaluar el inicio de una terapia para el control de largo plazo en lactantes y niños menores que pre-

Cuadro 36–3. Clasificación de la gravedad del asma e inicio de la terapia en niños de cinco a 11 años: valoración de la gravedad e inicio del tratamiento para pacientes que no reciben fármacos para el control de largo plazo. Clasificación de la gravedad del asma (5 a 11 años) Persistente Componentes de la gravedad Disfunción

Riesgo

Intermitente

Leve

Moderada

Grave

Síntomas

≤2 días/sem

>2 días/sem, pero no a diario

A diario

En el transcurso del día

Despertares nocturnos

≤2 veces/mes

3 a 4 veces/mes

>1 vez/sem, pero no por las noches

Con frecuencia, 7 veces/sem

Uso de SABA para control sintomático (sin pretratamiento EIB)

≤2 días/sem

>2 días/sem, pero no a diario

A diario

Varias veces al día

Interferencia con actividad normal

Nula

Limitación menor

Cierta limitación

Limitación extrema

Función pulmonar

FEV1 normal entre exacerbaciones FEV1 >80% del predicho

FEV1 >80% del predicho

FEV1 = 60 a 80% del predicho

FEV1 <60% del predicho

FEV1/FVC >85%

FEV1/FVC >80%

FEV1/FVC = 75 a 80%

FEV1/FVC <75%

Exacerbaciones que requieren corticoesteroides sistémicos

0 a 1/año (consultar Notas)

≥2/año (consultar Notas)

Valorar la gravedad y el intervalo desde la última exacerbación. La frecuencia y gravedad pueden fluctuar con el tiempo. El riesgo anual relativo de exacerbaciones puede guardar relación con el FEV1. Pasos recomendados para iniciar tratamiento

Paso 1

Paso 2

Paso 3, dosis intermedia de ICS como opción

Paso 3, dosis intermedia de ICS como opción, o paso 4

Evaluar curso corto de corticoesteroides sistémicos por vía oral En 2 a 6 sem evaluar el grado de control del asma y ajustar la terapia en consecuencia. Notas: • El programa escalonado busca asistir y no remplazar la toma de decisiones clínicas requeridas para cubrir las necesidades de cada paciente. • La gravedad se determina a partir de la disfunción y el riesgo. El dominio de disfunción se valora a partir de las referencias del paciente o el cuidador en relación con las dos a cuatro semanas previas y la espirometría. Asignar la gravedad a la categoría de mayor intensidad a la que pertenezca cualquiera de las características. • En la actualidad existen datos insuficientes para asignar la frecuencia de exacerbaciones a niveles distintos de gravedad del asma. En general, las exacerbaciones más frecuentes y graves (p. ej., las que exigen atención urgente no programada, hospitalización o ingreso a ICU) corresponden a una gravedad de enfermedad subyacente mayor. Para fines terapéuticos, los pacientes que presentaron ≥2 exacerbaciones que requirieron corticoesteroides sistémicos por vía oral durante el año previo pueden considerarse iguales a los pacientes con asma persistente, incluso en ausencia de niveles de disfunción propios de la enfermedad de este tipo. EIB, broncoespasmo inducido por el ejercicio; SABA, agonistas β2 de acción corta; FEV1, volumen espiratorio forzado en un segundo; FVC, capacidad vital forzada; ICS, corticoesteroides inhalados. Adaptado a partir del National Asthma Education and Prevention Program: Expert Panel Report 3 (EPR 3): Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma—Summary Report 2007. J Allergy Clin Immunol 2007;120(Suppl):S94–138. Disponible en: http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/asthma/asthgdln.htm.

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CAPÍTULO 36

Cuadro 36–4. Clasificación de la gravedad del asma e inicio de la terapia en niños de 12 años y mayores y adultos: valoración de la gravedad e inicio del tratamiento para pacientes que no reciben fármacos para el control de largo plazo. Clasificación de la gravedad del asma (>12 años) Persistente Componentes de la gravedad Disfunción

Intermitente

Leve

Moderada

Grave

Síntomas

≤2 días/sem

>2 días/sem, pero no a diario

A diario

En el transcurso del día

Despertares nocturnos

≤2 veces/mes

3 a 4 veces/mes

>1 vez/sem, pero no por las noches

Con frecuencia, 7 veces/sem

Uso de SABA para control sintomático (sin pretratamiento EIB)

≤2 días/sem

>2 días/sem, pero no a diario y no más de 1 vez/día

A diario

Varias veces al día

Interferencia con actividad normal

Nula

Limitación menor

Cierta limitación

Limitación extrema

Función pulmonar

FEV1 normal entre exacerbaciones

FEV1/FVC normal: 8 a 19 años, 85%

FEV1 >80% del predicho

FEV1 >80% del predicho

FEV1 = 60 a 80% del predicho

FEV1 <60% del predicho

20 a 39 años, 80%

FEV1/FVC normal

FEV1/FVC normal

FEV1/FVC con reducción de 5%

FEV1/FVC con reducción >5%

40 a 59 años, 75% 60 a 80 años, 70% Riesgo

Exacerbaciones que requieren corticoesteroides sistémicos

0 a 1/año (consultar Notas)

≥2/año

Valorar la gravedad y el intervalo desde la última exacerbación. La frecuencia y gravedad pueden fluctuar con el tiempo cualquiera que sea la gravedad. El riesgo anual relativo de exacerbaciones puede guardar relación con el FEV1. Paso recomendado para iniciar tratamiento

Paso 1

Paso 2

Paso 3

Pasos 4 o 5

Evaluar curso corto de corticoesteroides sistémicos por vía oral En 2 a 6 sem evaluar el grado de control del asma y ajustar la terapia en consecuencia. Notas: • El programa escalonado busca asistir y no remplazar la toma de decisiones clínicas requeridas para cubrir las necesidades de cada paciente. • La gravedad se determina a partir de la disfunción y el riesgo. El dominio de disfunción se valora a partir de las referencias del paciente o su cuidador en relación con las dos a cuatro semanas previas y la espirometría. Asignar la gravedad a la categoría de mayor intensidad a la que pertenezca cualquiera de las características. • En la actualidad existen datos insuficientes para asignar las frecuencias de exacerbaciones a niveles distintos de gravedad del asma. En general, las exacerbaciones más frecuentes y graves (p. ej., las que exigen atención urgente no programada, hospitalización o ingreso a ICU) corresponden a una gravedad de enfermedad subyacente mayor. Para fines terapéuticos, los pacientes que presentaron ≥2 exacerbaciones que requirieron corticoesteroides sistémicos por vía oral durante el año previo pueden considerarse iguales a los pacientes con asma persistente, incluso en ausencia de niveles de disfunción propios de la enfermedad de este tipo. EIB, broncoespasmo inducido por el ejercicio; SABA, agonistas β2 de acción corta; FEV1, volumen espiratorio forzado en un segundo; FVC, capacidad vital forzada; ICU, unidad de cuidados intensivos. Adaptado a partir del National Asthma Education and Prevention Program: Expert Panel Report 3 (EPR 3): Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma—Summary Report 2007. J Allergy Clin Immunol 2007;120(Suppl):S94–138.Disponible en: http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/asthma/asthgdln.htm.

sentan factores de riesgo para asma (es decir, índice predictivo modificado de asma: antecedentes de asma en los progenitores, dermatitis atópica diagnosticada por un médico o sensibilización a aeroalergenos, o dos de los siguientes: sibilancias durante los periodos en los que no son comunes los resfriados, sensibilización a alimentos o eosinofilia periférica) y cuatro o más cuadros de sibilancias durante el último año que perduraron más de un día y afectaron el sueño, o dos o

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más exacerbaciones en seis meses que exigieron corticoesteroides sistémicos. 3. Los corticoesteroides inhalados, ya sea como monoterapia o en combinación con tratamiento coadyuvante, son la terapia de preferencia para todos los niveles de asma persistente. 4. Junto con los corticoesteroides inhalados en dosis intermedias, la terapia combinada de corticoesteroides inhalados más cualquiera de los tratamientos coadyuvantes siguientes: ago-

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TRASTORNOS ALÉRGICOS

Cuadro 36–5. Determinación del control del asma y ajuste terapéutico en niños de 0 a 4 años. Clasificación del control del asma (0 a 4 años) Componentes del control Disfunción

Riesgo

Control adecuado

Control inadecuado

Control muy deficiente

Síntomas

≤2 días/sem

>2 días/sem

En el transcurso del día

Despertares nocturnos

≤1 vez/mes

>1 vez/mes

>1 vez/sem

Uso de SABA para control sintomático (sin pretratamiento EIB)

≤2 días/sem

>2 días/sem

Varias veces al día

Interferencia con actividad normal

Nula

Cierta limitación

Limitación extrema

Exacerbaciones que requieren corticoesteroides sistémicos orales

0 a 1/año

2 a 3/año

>3/año

Efectos secundarios relacionados con el tratamiento

Acción terapéutica recomendada

Los efectos colaterales de los fármacos pueden variar en intensidad, desde nulos hasta muy problemáticos e inquietantes. El grado de intensidad no guarda correlación con niveles específicos de control; más bien debe considerarse para la determinación general del riesgo. Mantener el tratamiento actual. Seguimiento regular cada 1 a 6 meses. Considerar reducción de un paso si existe control adecuado durante al menos 3 meses.

Incrementar el nivel (1 paso) y

Considerar un curso corto con corticoesteroides sistémicos orales.

Revalorar en 2 a 6 sem

Incrementar el nivel (1 a 2 pasos) y

Si no se observa beneficio claro en 4 a 6 sem, considerar un diagnóstico alternativo o ajustar la terapia. En caso de efectos colaterales, considerar opciones terapéuticas alternativas.

Revalorar en 2 sem. Si no se observa beneficio claro en 4 a 6 sem, considerar un diagnóstico alternativo o ajustar la terapia. En caso de efectos colaterales, considerar opciones terapéuticas alternativas.

Notas: • El programa escalonado busca asistir y no remplazar la toma de decisiones clínicas requeridas para cubrir las necesidades de cada paciente. • El nivel de control se determina a partir de la disfunción más intensa o la categoría de riesgo. El dominio de disfunción se valora a partir de las referencias del cuidador en relación con las dos a cuatro semanas previas. La valoración de los síntomas durante periodos mayores debe reflejar una previsión global, como en el caso de verificar si la condición asmática del paciente mejoró o empeoró desde la última visita. • En la actualidad existen datos insuficientes para asignar las frecuencias de exacerbaciones a niveles distintos de control del asma. En general, las exacerbaciones más frecuentes y graves (p. ej., las que requieren atención urgente no programada, hospitalización o ingreso a ICU) corresponden a un control más deficiente de la enfermedad. Para fines terapéuticos, los pacientes que presentaron ≥2 exacerbaciones que necesitaron corticoesteroides sistémicos por vía oral durante el año previo pueden considerarse iguales a los pacientes con asma con control deficiente, incluso en ausencia de niveles de disfunción propios de la enfermedad de este tipo. • Antes de intensificar la terapia de manera escalonada: a. Verificar el cumplimiento de los fármacos, la técnica de uso del inhalador y el control ambiental. b. Si se utilizó una opción terapéutica alternativa en otro paso, suspenderla y utilizar el tratamiento de preferencia para el paso correspondiente. EIB, broncoespasmo inducido por el ejercicio. Adaptado a partir del National Asthma Education and Prevention Program: Expert Panel Report 3 (EPR 3): Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma—Summary Report 2007. J Allergy Clin Immunol 2007(Suppl);120:S94–138. Disponible en: http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/asthma/asthgdln.htm.

nistas β2 inhalados de acción prolongada (long-acting inhaled β2-agonists, LABA), agentes modificadores de leucotrienos, cromonas y teofilina, se recomienda como una medida de paso 3 para el asma persistente moderada, o como terapia de aumento para el asma persistente no controlada para niños en edad escolar y jóvenes. En los niños de cero a cuatro años, los corticoesteroides inhalados en dosis intermedias a manera de monoterapia se mantienen en el paso terapéutico 3, en tanto que la terapia de combinación sólo debe iniciarse como una opción de paso 4. Puede ser necesario un curso de rescate con corticoesteroides sistémicos en cualquier fase. Los antiasmáticos se clasifican como fármacos para control de largo plazo y medicamentos para alivio rápido. Los prime-

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ros incluyen agentes antiinflamatorios, broncodilatadores de acción prolongada y modificadores de leucotrienos. A diferencia de otros fármacos para controlar el asma, los LABA no pueden administrarse como monoterapia. Los corticoesteroides inhalados son los agentes antiinflamatorios inhalables más potentes disponibles en la actualidad. Los distintos corticoesteroides inhalados no son equivalentes con base en el número de disparos o los microgramos (cuadro 36-11). Una intervención temprana con corticoesteroides inhalados puede mejorar el control del asma y prevenir las exacerbaciones durante el tratamiento, pero no permite prevenir el desarrollo del asma persistente y modificar su evolución natural. Los corticoesteroides inhalados pueden relacionarse con reducción del ritmo de crecimiento en niños, pese a que un estudio con niños asmáti-

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CAPÍTULO 36

Cuadro 36–6. Determinación del control del asma y ajuste terapéutico en niños de 5 a 11 años. Clasificación del control del asma (5 a 11 años) Componentes del control Disfunción

Riesgo

Control adecuado

Control inadecuado

Control muy deficiente

Síntomas

≤2 días/sem, pero no más de una vez al día

>2 días/sem o varias veces al día ≤2 días/sem

En el transcurso del día

Despertares nocturnos

≤1 vez/mes

≥2 veces/mes

≥2 veces/sem

Uso de SABA para control sintomático (sin pretratamiento EIB)

≤2 días/sem

>2 días/sem

Varias veces al día

Interferencia con actividad normal

Nula

Cierta limitación

Limitación extrema

Función pulmonar

FEV1 o flujo máximo >80% del predicho o del mejor registro personal

FEV1 o flujo máximo = 60 a 80% del predicho o el mejor registro personal

FEV1 o flujo máximo <60% del predicho o del mejor registro personal

FEV1/FVC > 80%

FEV1/FVC = 75 a 80%

FEV1/FVC <75%

0 a 1/año

≥2/año

≥2/año

Exacerbaciones que requieren corticoesteroides sistémicos orales Reducción del crecimiento pulmonar Efectos secundarios relacionados con el tratamiento

Acción terapéutica recomendada

Considerar la gravedad y el intervalo desde la última exacerbación. La valoración exige seguimiento de largo plazo. Los efectos colaterales de los fármacos pueden variar en intensidad, desde nulos hasta muy problemáticos e inquietantes. El grado de intensidad no se correlaciona con niveles específicos de control; más bien debe considerarse para la determinación general del riesgo. Mantener el tratamiento actual. Seguimiento regular cada 1 a 6 meses. Considerar reducción de un paso si existe control adecuado durante por lo menos 3 meses.

Incrementar el nivel por lo menos 1 paso y Revalorar en 2 a 6 sem. En caso de efectos colaterales, considerar opciones terapéuticas alternativas.

Considerar un curso corto con corticoesteroides sistémicos orales. Incrementar el nivel (1 a 2 pasos) y Revalorar en 2 sem. En caso de efectos colaterales, considerar opciones terapéuticas alternativas.

Notas: • El programa escalonado busca asistir y no remplazar la toma de decisiones clínicas requeridas para cubrir las necesidades de cada paciente. • El nivel de control se determina a partir de la disfunción más intensa o la categoría de riesgo. El dominio de disfunción se valora a partir de las referencias del paciente o su cuidador en relación con las dos a cuatro semanas previas y las mediciones de espirometría o flujo máximo. La valoración de los síntomas durante periodos mayores debe reflejar una previsión global, como en el caso de verificar si la condición asmática del paciente mejoró o empeoró desde la última visita. • En la actualidad existen datos insuficientes para asignar las frecuencias de exacerbaciones a niveles distintos del control del asma. En general, las exacerbaciones más frecuentes y graves (p. ej., las que requieren atención urgente no programada, hospitalización o ingreso a ICU) corresponden a un control más deficiente de la enfermedad. Para fines terapéuticos, los pacientes que presentaron ≥2 exacerbaciones que requirieron corticoesteroides sistémicos por vía oral durante el año previo pueden considerarse iguales a los pacientes con asma con control deficiente, incluso en ausencia de niveles de disfunción propios de la enfermedad de este tipo. • Antes de intensificar la terapia de manera escalonada: a. Verificar el cumplimiento de los fármacos, la técnica de uso del inhalador, el control ambiental y las alteraciones comórbidas. b. Si se utilizó una opción terapéutica alternativa en otro paso, suspenderla e instituir el tratamiento de preferencia para el paso correspondiente. EIB, broncoespasmo inducido por el ejercicio; FEV1, volumen espiratorio forzado en un segundo; FVC, capacidad vital forzada. Adaptado a partir del National Asthma Education and Prevention Program: Expert Panel Report 3 (EPR 3): Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma—Summary Report 2007. J Allergy Clin Immunol 2007;120(Suppl):S94–138. Disponible en: http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/asthma/asthgdln.htm.

cos tratados con budesonida (dosis promedio, 412 μg/día) durante un promedio de 9.2 años no mostró efectos adversos sobre la talla final. Los riesgos potenciales del uso de corticoesteroides inhalados necesitan ponderarse en relación con los riesgos del asma no tratada. Los efectos adversos debidos a estos fármacos suelen depender de la dosis y la duración de la terapia, de tal manera que se esperan riesgos mayores de efectos adversos sistémicos con las dosis más altas. Los distintos corticoesteroides inhalados se administran con dispositivos diferentes, como los inhaladores de dosis medidas (metered dose inhaler, MDI; beclome-

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tasona, fluticasona, flunisolida y triamcinolona), inhaladores de polvo seco (dry powder inhaler, DPI; disponibles en diferentes marcas comerciales) y suspensiones en aerosol (disponibles en el comercio). Excepto por la triamcinolona, los corticoesteroides inhalados que se aplican mediante MDI utilizan ahora un propelente hidrofluoroalcano (HFA) que daña menos el ozono y que ha sustituido a los clorofluorocarbonos (CFC). Sólo los corticoesteroides inhalados demostraron eficacia en estudios clínicos de largo plazo en lactantes. La budesonida nebulizada está autorizada para uso en niños desde los 12 meses de

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TRASTORNOS ALÉRGICOS

Cuadro 36–7. Determinación del control del asma y ajuste terapéutico en niños de 12 años o mayores y adultos. Clasificación del control del asma (≥12 años) Componentes del control Disfunción

Control adecuado

Control inadecuado

Control muy deficiente

Síntomas

≤2 días/sem

>2 días/sem

En el transcurso del día

Despertares nocturnos

≤2 veces/mes

1 a 3 veces/sem

≥4 veces/sem

Uso de SABA para control sintomático (sin pretratamiento EIB)

≤2 días/sem

>2 días/sem

Varias veces al día

Interferencia con actividad normal

Nula

Cierta limitación

Limitación extrema

Función pulmonar

FEV1 o flujo máximo >80% del predicho o del mejor registro personal

FEV1 o flujo máximo = 60 a 80% del predicho o del mejor registro personal

FEV1 o flujo máximo <60% del predicho o del mejor registro personal

ATAQ

0

1a2

3a4

ACQ

≤0.75a

≥1.5

N/A

ACT

≥20

16 a 19

≤15

0 a 1/año

≥2/año

≥2/año

Cuestionarios validados

Riesgo

Exacerbaciones que requieren corticoesteroides sistémicos orales Reducción progresiva de la función pulmonar Efectos secundarios relacionados con el tratamiento

Acción terapéutica recomendada

Considerar la gravedad y el intervalo desde la última exacerbación. La valoración requiere seguimiento de largo plazo. Los efectos colaterales de los fármacos pueden variar en intensidad, desde nulos hasta muy problemáticos e inquietantes. El grado de intensidad no se correlaciona con niveles específicos de control; más bien debe considerarse para la determinación general del riesgo. Seguir en el paso de tratamiento actual.

Incrementar el nivel (1 paso)

Seguimiento regular cada 1 a 6 meses para mantener el control.

Revalorar en 2 a 6 sem.

Considerar la reducción de un paso si existe control adecuado durante por lo menos 3 meses. aLos

y En caso de efectos colaterales, considerar opciones terapéuticas alternativas.

Considerar un curso corto con corticoesteroides sistémicos orales. Incrementar el nivel (1 a 2 pasos) y Revalorar en 2 sem. En caso de efectos colaterales, considerar opciones terapéuticas alternativas.

valores ACQ de 0.76 a 1.40 son indeterminados en relación con el asma bien controlada.

Notas: • El programa escalonado busca asistir y no remplazar la toma de decisiones clínicas requeridas para cubrir las necesidades de cada paciente. • El nivel de control se determina a partir de la disfunción más intensa o la categoría del riesgo. El dominio de disfunción se valora a partir de las referencias del paciente en relación con las dos a cuatro semanas previas y las mediciones de espirometría o flujo máximo. La valoración de los síntomas durante periodos mayores debe reflejar una previsión global, como en el caso de verificar si la condición asmática del paciente mejoró o empeoró desde la última visita. • En la actualidad existen datos insuficientes para asignar las frecuencias de exacerbaciones a niveles distintos del control del asma. En general, las exacerbaciones más frecuentes y graves (p. ej., las que necesitan atención urgente no programada, hospitalización o ingreso a ICU) corresponden a un control más deficiente de la enfermedad. Para fines terapéuticos, los pacientes que presentaron ≥2 exacerbaciones que exigieron corticoesteroides sistémicos por vía oral durante el año previo pueden considerarse iguales a los pacientes con asma con control deficiente, incluso en ausencia de niveles de disfunción propios de la enfermedad de este tipo. Cuestionarios validados para el dominio de disfunción (los cuestionarios no determinan la función pulmonar o el dominio de riesgo): a. ATAQ = Asthma Therapy Assessment Questionnaire b. ACQ = Asthma Control Questionnaire c. ACT = Asthma Control Test Diferencia importante mínima: 1.0 para ATAQ; 0.5 para ACQ; indeterminada para ACT • Antes de intensificar el tratamiento de manera escalonada: a. Verificar el cumplimiento de los fármacos, la técnica de uso del inhalador, el control ambiental y las alteraciones comórbidas. b. Si se utilizó una opción terapéutica alternativa en otro paso, suspenderla e instituir el tratamiento de preferencia para el paso correspondiente. EIB, broncoespasmo inducido por el ejercicio; FEV1, volumen espiratorio forzado en un segundo; FVC, capacidad vital forzada. Adaptado con autorización del National Asthma Education and Prevention Program: Expert Panel Report 3 (EPR 3): Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma— Summary Report 2007. J Allergy Clin Immunol 2007;120(Suppl):S94–138. Disponible en: http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/asthma/asthgdln.htm.

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CAPÍTULO 36

Cuadro 36–8. Programa escalonado para el tratamiento del asma en niños de 0 a 4 años. Asma persistente: prescripción diariaa Consultar con un especialista en asma si se necesita el paso 3 o más.

Asma intermitente

Valorar la consulta en el paso 2. Paso 6 Paso 5 Paso 4 Paso 3 Paso 2

Paso 1 SABA preferido prn

ICS preferido en dosis baja

ICS preferido en dosis intermedia

ICS preferido en dosis intermedia + LABA o montelukast

ICS preferido en dosis alta + LABA o montelukast

ICS preferido en dosis alta + LABA o montelukast Corticoesteroides sistémicos por vía oral

Incrementar el paso si es necesario (primero verificar el cumplimiento, la técnica de uso del inhalador y el control ambiental) Determinar el control Reducir el paso si es posible (con control adecuado del asma durante por lo menos 3 meses)

Alternativa: cromoglicato o montelukast Educación del paciente y control ambiental en cada paso

Prescripción para alivio rápido en todos los pacientes • SABA como se requiera según sean los síntomas. La intensidad del tratamiento es proporcional a la de los síntomas. • Con infección respiratoria vírica: SABA c/4 a 6 h hasta 24 h (mayor con consulta médica). Considerar un curso corto de corticoesteroides sistémicos si la exacerbación es grave o el paciente tiene antecedentes de exacerbaciones graves. • Precaución: el uso frecuente de SABA puede señalar la necesidad de incrementar el tratamiento en forma escalonada. aSe

recurre al orden alfabético cuando se lista más de una opción terapéutica para cualquier terapia preferida o alternativa. Notas: • El programa escalonado busca asistir y no remplazar la toma de decisiones clínicas requeridas para cubrir las necesidades de cada paciente. • Si se utiliza tratamiento alternativo y la respuesta es inadecuada, suspenderlo e instituir la terapia preferida antes de aumentar la terapia en forma escalonada. • Si no se observa beneficio claro en el transcurso de 4 a 6 semanas y la técnica para medicación de paciente/familia y el cumplimiento son satisfactorios, considerar el ajuste terapéutico o un diagnóstico alternativo. • Los estudios realizados en niños de 0 a 4 años son limitados. La terapia de preferencia de paso 2 se basa en evidencia grado A. El resto de las recomendaciones se basa en la opinión de expertos y la extrapolación a partir de estudios en niños mayores. ICS, corticoesteroide inhalado; LABA, agonista β2 inhalado de acción prolongada; prn, según se requiera; SABA, agonista β2 inhalado de acción corta. Adaptado a partir del National Asthma Education and Prevention Program: Expert Panel Report 3 (EPR 3): Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma—Summary Report 2007. J Allergy Clin Immunol 2007;120(Suppl):S94–138.Disponible en: http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/asthma/asthgdln.htm.

edad. La suspensión (disponible en formulaciones de 0.25 mg/ 2 ml, 0.5 mg/2 ml y 1 mg/2 ml) suele administrarse ya sea una o dos veces al día, en fracciones. Debe resaltarse que este fármaco no debe administrarse mediante un nebulizador ultrasónico. Datos limitados sugieren que los corticoesteroides inhalados pueden ser eficaces incluso en niños muy pequeños cuando se administran mediante un MDI, un espaciador y una mascarilla. Se dispone de menos datos aun en relación con el nedocromilo, si bien los obtenidos a partir del estudio Childhood Asthma Management Program demuestran que un corticoesteroide inhalado fue superior que ese fármaco en cuanto a varios parámetros de eficacia, entre ellos tasa de hospitalización, días libres de síntomas, necesidad de rescate con albuterol y periodo mayor hasta el tratamiento con prednisona, cuando cada uno se comparó con un placebo. La teofilina de liberación sostenida, un medicamento alternativo para el control de largo plazo útil para niños mayores, conlleva un riesgo singular de efectos adversos en lactantes, quienes con frecuencia cursan con enfermedades febriles que incrementan las

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concentraciones del fármaco. Por consiguiente, el tratamiento con teofilina exige vigilancia de los niveles séricos para prevenir numerosas toxicidades agudas relacionadas con la dosis. El salmeterol y el formoterol (ambos LABA) pueden utilizarse como terapia coadyuvante junto con fármacos antiinflamatorios para el control de los síntomas a largo plazo. No deben aplicarse para el tratamiento de síntomas agudos, ni deben administrarse sin alguna terapia con corticoesteroides inhalados, incluso si el paciente se siente mejor. El salmeterol se encuentra disponible en un polvo para inhalación (una inhalación dos veces al día para pacientes de cuatro años y mayores). También está disponible en combinación con fluticasona (50 μg de salmeterol con 100, 250 o 500 μg de fluticasona en DPI, o 21 μg de salmeterol con 45, 115 o 230 μg de fluticasona en MDI). Para niños de 12 años y más es posible la aplicación de una inhalación DPI o dos inhalaciones MDI dos veces al día (Nota: la combinación 100/50 de fluticasona/salmeterol tiene autorización para uso en niños de cuatro años y mayores). También puede utilizarse 30 min antes de realizar ejercicio (pero no de manera adicional a los LABA de uso re-

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TRASTORNOS ALÉRGICOS

Cuadro 36–9. Programa escalonado para el tratamiento del asma en niños de 5 a 11 años. Asma persistente: prescripción diariaa Consultar con un especialista en asma si se necesita el paso 4 o más.

Asma intermitente

Valorar la consulta en el paso 3. Paso 6 Paso 5 Paso 4 Paso 3 Paso 2

Paso 1 SABA preferido prn

ICS preferido en dosis baja Alternativa: cromoglicato, LTRA, nedocromilo o teofilina

ICS preferido en dosis baja + LABA, LTRA o teofilina O: ICS en dosis intermedia

ICS preferido en dosis intermedia + LABA Alternativa: ICS en dosis intermedia + LTRA o teofilina

ICS preferido en dosis alta + LABA Alternativa: ICS en dosis alta + LTRA o teofilina

ICS preferido en dosis alta + LABA + corticoesteroide sistémico oral Alternativa: ICS en dosis alta + LTRA o teofilina + corticoesteroide sistémico oral

Incrementar el paso si es necesario (primero verificar el cumplimiento, la técnica de uso del inhalador, el control ambiental y las alteraciones comórbidas) Determinar el control Reducir el paso si es posible (con control adecuado del asma durante por lo menos 3 meses)

Educación del paciente, control ambiental y tratamiento de afecciones comórbidas en cada paso Pasos 2 a 4: evaluar la inmunoterapia subcutánea con alergenos para pacientes con asma alérgica persistente. Prescripción para alivio rápido en todos los pacientes • SABA como se requiera según sean los síntomas. La intensidad del tratamiento es proporcional a la los síntomas: hasta 3 aplicaciones a intervalos de 20 min, según se requiera. Puede necesitarse un curso corto de corticoesteroides sistémicos orales. • Precaución: el uso creciente de SABA o su utilización >2 días/sem para el alivio sintomático (no para la prevención de EIB) suele indicar control inadecuado y la necesidad de incrementar el tratamiento en forma escalonada. aSe

recurre al orden alfabético cuando se lista más de una opción terapéutica para cualquier tratamiento preferido o alternativa. Notas: • El programa escalonado busca asistir y no remplazar la toma de decisiones clínicas requeridas para cubrir las necesidades de cada paciente. • Si se utiliza tratamiento alternativo y la respuesta es inadecuada, suspenderlo e instituir la terapia preferida antes de aumentarla en forma escalonada. • La teofilina es una alternativa menos deseable debido a la necesidad que implica vigilar sus concentraciones séricas. • Los fármacos para los pasos 1 y 2 se basan en evidencia grado A. El uso de ICS e ICS más terapia adyuvante en el paso 3 se basa en evidencia grado B para eficacia de cada tratamiento, así como en extrapolación de estudios de comparación en niños mayores y adultos (no se dispone de estudios clínicos de comparación para este grupo de edad); los pasos 4 a 6 se basan en la opinión de expertos y la extrapolación a partir de estudios en niños mayores y adultos. • La inmunoterapia para los pasos 2 a 4 se basa en evidencia grado B en el caso de ácaros del polvo casero, descamación de animales y pólenes; la evidencia es débil o inexistente en el caso de mohos y cucarachas. La evidencia es más fuerte en el caso de la inmunoterapia con alergenos únicos. La función de la alergia en el asma es mayor en niños que en adultos. Los clínicos que administran inmunoterapia deben estar preparados y equipados para identificar y tratar cuadros de anafilaxia en caso de que ocurran. ICS, corticoesteroide inhalado; LABA, agonista β2 inhalado de acción prolongada; LTRA, antagonista de receptores de leucotrienos; prn, según se requiera; SABA, agonista β2 inhalado de acción corta. Adaptado a partir del National Asthma Education and Prevention Program: Expert Panel Report 3 (EPR 3): Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma—Summary Report 2007. J Allergy Clin Immunol 2007;120(Suppl):S94–138. Disponible en: http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/asthma/asthgdln.htm.

gular). El formoterol tiene un inicio de acción más rápido y se encuentra disponible sólo en DPI (12 μg) o en combinación con un corticoesteroide inhalado (fumarato de formoterol, 4.5 μg, con budesonida, 80 o 160 μg, en MDI). El formoterol DPI está autorizado para uso en niños de cinco años y más, una inhalación (12 μg) dos veces al día, en tanto que el producto combinado tiene autorización para niños de 12 años y mayores, dos inhalaciones dos veces al día. Para el control de largo plazo, el formoterol debe utilizarse combinado con un agente antiinflamatorio. Puede suministrarse para el broncoespasmo inducido por el ejercicio en pacientes de cinco años y mayores, una inhalación por lo menos 15 min antes de la actividad (pero no de manera adicional a los LABA de uso regular). Debe señalarse que la U.S. Food and Drug

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Administration (FDA) exigió a los fabricantes de diversos productos con salmeterol y fluticasona, xinafoato de salmeterol, fumarato de formoterol y tartrato de arformoterol (una solución inhalable de un LABA autorizado para tratar la enfermedad pulmonar obstructiva crónica) actualizar sus secciones de advertencia de la información para prescribir el fármaco en razón con un incremento de los cuadros graves de asma vinculados con estos agentes. Esta acción ocurre en respuesta a los datos que demuestran el aumento del número de muertes relacionadas con asma en pacientes que reciben terapia con LABA, además de su atención habitual del asma, en comparación con individuos que no reciben este tipo de fármacos. Dicho aviso también busca reforzar la utilización apropiada de los LABA para el control del asma. De ma-

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CAPÍTULO 36

Cuadro 36–10. Programa escalonado para el tratamiento del asma en niños de 12 años y mayores y adultos. Asma persistente: prescripción diariaa Consultar con un especialista en asma si se necesita el paso 4 o más.

Asma intermitente

Valorar la consulta en el paso 3. Paso 6

ICS preferido en dosis alta + LABA

ICS preferido en dosis alta + LABA + corticoesteroide sistémico oral

Y

Y

Considerar omalizumab para pacientes con alergias

Considerar omalizumab para pacientes con alergias

Paso 5 Paso 4 Paso 3 Paso 2 Paso 1 SABA preferido prn

ICS preferido en dosis baja Alternativa: cromoglicato, LTRA, nedocromilo o teofilina

ICS preferido en dosis baja + LABA O ICS en dosis intermedia Alternativa: ICS en dosis baja + LTRA, teofilina o zileutón

ICS preferido en dosis intermedia + LABA Alternativa: ICS en dosis intermedia + LTRA, teofilina o zileutón

Incrementar el paso si es necesario (primero verificar el cumplimiento, la técnica de uso del inhalador, el control ambiental y las alteraciones comórbidas) Determinar el control Reducir el paso si es posible (con control adecuado del asma durante por lo menos 3 meses)

Educación del paciente, control ambiental y tratamiento de afecciones comórbidas en cada paso Pasos 2 a 4: evaluar la inmunoterapia subcutánea con alergenos para pacientes con asma alérgica persistente. Prescripción para alivio rápido en todos los pacientes • SABA como se requiera según sean los síntomas. La intensidad del tratamiento es proporcional a la de los síntomas: hasta 3 aplicaciones a intervalos de 20 min, según se requiera. Podría necesitarse un curso corto de corticoesteroides sistémicos orales. • El uso de SABA >2 días/sem para el alivio sintomático (no para la prevención de EIB) suele indicar control inadecuado y necesidad de incrementar el tratamiento en forma escalonada. aSe

recurre al orden alfabético cuando se lista más de una opción terapéutica para cualquier tratamiento preferido o alternativa. Notas: • El programa escalonado busca asistir y no remplazar la toma de decisiones clínicas requeridas para cubrir las necesidades de cada paciente. • Si se utiliza tratamiento alternativo y la respuesta es inadecuada, suspenderlo e instituir la terapia preferida antes de aumentarla en forma escalonada. • La teofilina requiere vigilancia de los niveles séricos. • El zileutón es una alternativa menos deseable debido a que los estudios en que se usa como terapia adyuvante son limitados y es necesario vigilar la función hepática. • En el paso 6, antes de introducir los corticoesteroides sistémicos orales, puede considerarse un ensayo con ICS en dosis alta + LABA + LTRA, teofilina o zileutón, si bien esta medida no se ha analizado en estudios clínicos. • Las terapias de preferencia para los pasos 1, 2 y 3 se basan en evidencia grado A; la terapia alternativa para el paso 3 se basa en evidencia grado A en el caso de LTRA, evidencia grado B para teofilina y evidencia grado D para zileutón. El tratamiento de preferencia del paso 4 se basa en evidencia grado B y la terapia alternativa en evidencia grado B para el LTRA y teofilina, y en evidencia grado D para zileutón. El tratamiento de preferencia para el paso 5 se basa en evidencia grado B. La terapia de preferencia para el paso 6 se basa en el EPR-1 1997 y en evidencia grado B para omalizumab. • La inmunoterapia para los pasos 2 a 4 se basa en evidencia grado B en el caso de ácaros del polvo casero, descamación de animales y pólenes; la evidencia es débil o inexistente en el caso de mohos y cucarachas. La evidencia es más fuerte en el caso de la inmunoterapia con alergenos únicos. La función de la alergia en el asma es mayor en niños que en adultos. • Los clínicos que administran inmunoterapia u omalizumab deben estar preparados y equipados para identificar y tratar cuadros de anafilaxia en caso de que ocurran. ICS, corticoesteroide inhalado; LABA, agonista β2 inhalado de acción prolongada; LTRA, antagonista de receptores de leucotrienos; prn, según se requiera; SABA, agonista β2 inhalado de acción corta. Adaptado a partir del National Asthma Education and Prevention Program: Expert Panel Report 3 (EPR 3): Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma—Summary Report 2007. J Allergy Clin Immunol 2007;120(Suppl):S94–138. Disponible en: http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/asthma/asthgdln.htm.

nera específica, los productos LABA no deben iniciarse como terapia de primera línea para el asma, utilizarse cuando existe intensificación de las sibilancias o aplicarse para el control agudo del broncoespasmo. No se dispone de información relativa a cuestiones de seguridad en sujetos que utilizan estos productos para tratar la broncoconstricción inducida por el ejercicio. Se puede encontrar información adicional, que incluye copias de hojas de información para pacientes y profesionales de la aten-

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ción de la salud, en: http://www.fda.gov/cder/drug/infopage/ LABA/default.htm. El montelukast y el zafirlukast son antagonistas de los receptores de leucotrienos que se encuentran disponibles en formulaciones orales. El montelukast se administra una vez al día y está autorizado para el tratamiento del asma crónica en niños de un año y mayores. También se encuentra indicado para tratar la rinitis alérgica estacional en pacientes de dos años y más, además de

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TRASTORNOS ALÉRGICOS

Cuadro 36–11. Dosis comparativas de los corticoesteroides inhalados. Dosis diaria baja Fármaco

Niños 0 a 4 años

Niños 5 a 11 años

Dosis diaria intermedia Adultos

Niños 0 a 4 años

Niños 5 a 11 años

Adultos

Dosis diaria alta Niños 0 a 4 años

Niños 5 a 11 años

Adultos

Beclometasona HFA, 40 u 80 μg/disparo

NA

80–160 μg

80–240 μg

NA

>160–320 μg

>240–480 μg

NA

>320 μg

>480 μg

Budesonida DPI 90, 180 o 200 μg/inhalación

NA

180–400 μg

180–600 μg

NA

> 400–800 μg

>6001 200 μg

NA

>800 μg

>1 200 μg

Budesonida inhalada en suspensión para nebulización, dosis de 0.25, 0.5 y 1.0 mg

0.25–0.5 mg

0.5 mg

NA

>0.5–1.0 mg

1.0 mg

NA

>1.0 mg

2.0 mg

NA

Flunisolida, 250 μg/ disparo

NA

500–750 μg

500–1 000 μg

NA

1 0001 250 μg

>1 0002 000 μg

NA

>1 250 μg

>2 000 μg

Flunisolida HFA, 80 μg/disparo

NA

160 μg

320 μg

NA

320 μg

>320-640 μg

NA

≥640 μg

>640 μg

Fluticasona HFA/MDI, 44, 110 o 220 μg/ disparo

176 μg

88–176 μg

88–264 μg

>176-352 μg

>176–352 μg

>264-440 μg

>352 μg

>352 μg

>440 μg

Fluticasona DPI, 50, 100 o 250 μg/inhalación

NA

100–200 μg

100–300 μg

NA

>200–400 μg

>300–500 μg

NA

>400 μg

>500 μg

Mometasona DPI, 220 μg/inhalación

NA

NA

220 μg

NA

NA

440 μg

NA

NA

>440 μg

Acetónido de triamcinolona, 75 μg/disparo

NA

300–600 μg

300–750 μg

NA

>600–900 μg

>7501 500 μg

NA

>900 μg

>1 500 μg

DPI, inhalador de polvo seco; HFA, hidrofluoroalcano; MDI, inhalador de dosis medida; NA, no disponible (sea que no esté autorizado o no se cuente con información, o bien que su seguridad y la eficacia no estén establecidos para este grupo de edad). Adaptado a partir del National Asthma Education and Prevention Program: Expert Panel Report 3 (EPR 3): Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma—Summary Report 2007. J Allergy Clin Immunol 2007;120(Suppl):S94–138. Disponible en: http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/asthma/asthgdln.htm.

la rinitis alérgica perenne en pacientes de seis meses y mayores. Hasta la fecha no se han observado interacciones farmacológicas. La dosis es de 4 mg para niños de uno a cinco años (se dispone de gránulos orales para niños de 12 a 23 meses), 5 mg para niños de seis a 14 años, y 10 mg para individuos de 15 años y más. El fármaco se administra sin importar el consumo de alimentos, de preferencia durante la tarde. El zafirlukast está autorizado para pacientes de cinco años y mayores. Su dosis es de 10 mg dos veces al día para niños de cinco a 11 años, y de 20 mg dos veces al día para individuos de 12 años y mayores. Debe tomarse una hora antes o dos horas después de los alimentos. El zileutón es un inhibidor de la 5-lipooxigenasa que está indicado para el tratamiento crónico en niños de 12 años y más, 600 mg cuatro veces al día. Es necesario que las concentraciones de transaminasas hepáticas de los pacientes se valoren al inicio del tratamiento, luego una vez al mes durante los primeros tres meses, después cada dos a tres meses durante el resto del primer año, y de manera periódica a partir de entonces, en caso de terapia crónica con este fármaco. Se han referido casos infrecuentes de síndrome de Churg-Strauss en pacientes adultos con asma grave cuya dosis de esteroides se redujo

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de manera escalonada durante el tratamiento concomitante con antagonistas de los receptores de leucotrienos (así como corticoesteroides inhalados), pero no se pudo establecer un vínculo causal. Tanto el zafirlukast como el zileutón son inhibidores de las enzimas microsomales del sistema P-450 y pueden inhibir el metabolismo de medicamentos tales como warfarina y teofilina. Debe notarse que en un estudio realizado en niños con asma leve a moderada persistente que intentó determinar si las respuestas a los corticoesteroides inhalados y un antagonista de los receptores de leucotrienos concordaban entre los individuos o si los pacientes asmáticos que no respondían con un fármaco lo hacían con otro, encontró que la respuesta a la fluticasona y el montelukast variaba en grado considerable. Los niños con función pulmonar baja o concentraciones elevadas de marcadores relacionados con inflamación alérgica respondieron mejor al corticoesteroide inhalado. Los fármacos para el alivio rápido incluyen los agonistas β2 inhalados de acción corta (short-acting inhaled β2 agonists, SABA), como albuterol, levalbuterol, pirbuterol o terbutalina. El albuterol puede administrarse mediante nebulizador, 0.05 mg/kg (con una dosis mínima de 0.63 mg y una máxima de 5 mg) en 2 a 3 ml

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CAPÍTULO 36

de solución salina (aunque también se encuentra disponible en formulaciones con 0.63 mg/3 ml y 1.25 mg/3 ml) o mediante MDI. Es mejor utilizar los SABA según se requiera, no tanto con un horario regular. Su uso creciente, incluido más de un tubo por mes, puede implicar un control inadecuado del asma que exige la intensificación de la terapia antiinflamatoria. El levalbuterol, el enantiómero (R) del albuterol racémico, se encuentra disponible en solución para nebulización para pacientes de seis a 11 años, 0.31 mg cada 8 h, y en pacientes de 12 años y más, 0.63 a 1.25 mg cada 8 h. En fecha reciente se dispuso de una formulación HFA para niños de cuatro años y mayores para administración de dos inhalaciones (90 μg) cada cuatro a seis horas según se necesite. Los agentes anticolinérgicos como el ipratropio, en dosis de 1 a 3 disparos o 0.25 a 0.5 mg mediante nebulización cada 6 h, pueden aportar un beneficio aditivo cuando se utilizan junto con un SABA inhalado. Los corticoesteroides sistémicos tales como prednisona, prednisolona y metilprednisolona pueden suministrarse en dosis de 1 a 2 mg/kg, por lo general hasta 60 mg/día en una o varias fracciones, durante tres a 10 días. No existe evidencia de que el ajuste de la dosis después de un “refuerzo” prevenga las recaídas. El anti-IgE (omalizumab) es un anticuerpo monoclonal humanizado recombinante de tipo IgG1 derivado de DNA, que se une de manera selectiva a la IgE humana. Inhibe la unión de IgE a su receptor específico con afinidad elevada (FcεRI) en la superficie de las células cebadas y los basófilos. La reducción de la IgE unida a la superficie en las células que presentan FcεRI limita el grado de liberación de mediadores de la reacción alérgica. El tratamiento con omalizumab también reduce el número de receptores FcεRI en los basófilos en pacientes atópicos. El omalizumab está indicado para pacientes de 12 años y mayores con asma persistente moderada a grave que presentan una prueba cutánea positiva o reactividad in vitro a un aeroalergeno perenne con concentraciones séricas de IgE de 700 UI/ml o menos, y cuyos síntomas no se controlan de manera adecuada con los corticoesteroides inhalados. El omalizumab demostró disminuir la incidencia de exacerbaciones de asma en estos individuos. Su dosificación se basa en el peso del paciente y la concentración sérica de IgE, y se aplica por vía subcutánea cada dos a cuatro semanas. La FDA ordenó la inclusión de una advertencia en recuadro en la etiqueta debido a que existen informes nuevos sobre reacciones anafilácticas graves y que ponen en riesgo la vida (broncoespasmo, hipotensión, síncope, urticaria y angioedema con afectación de faringe o lengua) en sujetos que reciben este fármaco. Con base en los informes obtenidos a partir de 39 500 pacientes, se presentó una reacción anafiláctica a la terapia en por lo menos 0.1% de los individuos tratados. Si bien estas reacciones se experimentaron en el transcurso de dos horas tras la recepción de la inyección subcutánea del fármaco, también existen notificaciones de reacciones tardías graves ocurridas entre 2 y 24 h, e incluso más tiempo, después de aplicadas las inyecciones. Se presentó anafilaxia después de cualquier dosis de omalizumab (incluida la primera dosis), aun en pacientes sin reacción alérgica a dosis previas. Los individuos que reciben omalizumab deben observarse en el sitio de atención durante un periodo prolongado después de la administración de la sustancia, y los servidores de salud que apliquen la inyección deben estar preparados para responder a reacciones anafilácticas que pongan en riesgo la vida. Las personas que reciben omalizumab deben recibir información completa sobre los síntomas y signos de la anafilaxia, su posibilidad de

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desarrollar una reacción tardía de este tipo después de cada inyección, y la forma en que deben tratarla, incluido el uso de adrenalina autoinyectable. Se necesita vigilancia continua para asegurar que se establece y mantiene el control del asma. Una vez logrado el control, resulta apropiada una reducción gradual de la terapia, que podría ayudar a determinar la dosis mínima de medicamento necesaria para conservar el control. Las visitas regulares para seguimiento son importantes para determinar el grado de control y valorar ajustes apropiados para el tratamiento. En cada paso, los individuos deben recibir instrucción para evitar o controlar la exposición a alergenos, irritantes u otros factores que contribuyan a la gravedad del asma. Se recomienda la referencia de los pacientes a un especialista en asma, ya sea para valoración o atención conjunta en caso de que existan dificultades para lograr o mantener el control. Para niños menores de cinco años, se recomienda la referencia en caso de asma persistente moderada o si el individuo requiere atención de fases 3 o 4, y debe considerarse cuando se necesita atención de fase 2 (cuadro 36-8). Para los niños de cinco años y mayores se recomienda consulta con un especialista si se necesita atención de fase 4 o mayor, y debe considerarse en la fase 3 (cuadros 36-9 y 36-10). La referencia también se recomienda en caso de que se evalúe la aplicación de inmunoterapia con alergenos o terapia anti-IgE.

3. Broncoespasmo inducido por ejercicio. El broncoespasmo inducido por el ejercicio debe anticiparse en todos los pacientes con asma. Por lo regular se presenta durante o minutos después de una actividad vigorosa, alcanza su máximo 5 a 10 min después de suspender la actividad y suele resolverse en los siguientes 20 a 30 min. Debe alentarse la participación en actividades físicas de niños con asma, aunque es posible que sea necesario modificar la elección de la actividad según sean la gravedad de la enfermedad, la presencia de otros desencadenantes como aire frío y, raras veces, los factores de confusión, como osteoporosis. El tratamiento justo antes de la actividad o el ejercicio vigorosos es casi siempre eficaz. Los agonistas β2 inhalados de acción breve, cromolín, o nedocromilo, pueden usarse antes del ejercicio. La combinación de un agonista β2 inhalado de acción breve ya sea con cromolín o nedocromilo es más eficaz que cualquier fármaco aislado. El salmeterol y formoterol pueden bloquear el broncoespasmo inducido por ejercicio hasta durante 12 h (como ya se mencionó). Sin embargo, es posible esperar que decrezca la duración de la protección contra el broncoespasmo inducido por el ejercicio tras su uso regular. El montelukast puede ser eficaz hasta durante 24 h. En ocasiones, un periodo de calentamiento extendido puede inducir un estado refractario, lo que permite al paciente ejercitarse sin la necesidad de repetir el medicamento. Si los síntomas ocurren durante las actividades recreativas habituales, se justifica avanzar un paso en el tratamiento de largo plazo. La resistencia deficiente o el broncoespasmo inducido por el ejercicio pueden ser indicaciones de asma persistente mal controlada.

B. Asma aguda 1. Medidas generales. La medida más eficaz para la atención de las exacerbaciones del asma implica el reconocimiento temprano de los signos de alerta y un tratamiento oportuno. Para sujetos con asma persistente moderada o grave o antecedentes de exacerbaciones graves, esto debe incluir un plan de acción por

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TRASTORNOS ALÉRGICOS escrito. Este último suele definir las zonas de flujo máximo del paciente y qué pasos seguir si los flujos máximos se encuentran entre 50 y 80% o menos de 50% del mejor registro personal. El niño, los padres y otros cuidadores deben ser capaces de valorar la gravedad del asma con precisión. La comunicación oportuna con el médico está indicada con síntomas graves o una caída del flujo máximo o con una menor respuesta a los agonistas β2 inhalados de acción breve. En estos casos, la intensificación del tratamiento puede incluir un curso breve de corticoesteroides orales. Hay que alejar al niño de la exposición a cualquier irritante o alergeno que pueda contribuir a la exacerbación.

2. Control en casa. El tratamiento temprano de las exacerbaciones del asma puede prevenir su evolución hacia un cuadro grave. El tratamiento inicial debe consistir en un SABA, como albuterol o levalbuterol; es posible aplicar 2 a 6 disparos mediante un MDI cada 20 min hasta en tres ocasiones, o administrarse un tratamiento único con nebulización (0.05 mg/kg [dosis mínima, 1.25 mg; máximo, 2.5 mg] de solución de albuterol al 0.5% en 2 a 3 ml de salina; o 0.075 mg/kg [dosis mínima, 1.25 mg; máximo, 5 mg] de levalbuterol). Si la respuesta es buena de acuerdo con la detección de alivio sostenido de los síntomas o mejoría de la PEFR hasta más de 80% del mejor registro del paciente, el SABA puede continuarse cada 3 a 4 h durante 24 a 48 h. Debe recomendarse a los pacientes que soliciten atención médica una vez que utilicen dosis excesivas de fármacos para broncodilatación, o los necesiten durante periodos prolongados (p. ej., >12 disparos/día durante más de 24 h). La duplicación de la dosis de corticoesteroides inhalados no ha probado ser suficiente para prevenir la intensificación de las exacerbaciones. Si el paciente no mejora por completo a partir de la terapia inicial o si su PEFR desciende entre 50 y 80% del valor predicho o del mejor registro personal, el SABA debe continuarse, agregarse un corticoesteroide oral y contactarse al médico con urgencia. Si el niño experimenta estrés intenso o si la PEFR es aún de 50% o menor, debe repetirse de inmediato la dosis del SABA, y trasladarlo al servicio de urgencias o llamar a un servicio de atención a domicilio u otro tipo de atención urgente para solicitar apoyo. 3. Tratamiento en el consultorio o el servicio de urgencias. La valoración funcional del paciente incluye la obtención de medidas objetivas sobre la limitación al flujo de aire mediante la PEFR o el FEV1, así como vigilar la respuesta del sujeto al tratamiento; empero, las exacerbaciones muy graves pueden impedir la ejecución de mediciones de función pulmonar con la maniobra de espiración máxima. Deben obtenerse asas de flujovolumen para diferenciar la obstrucción proximal de la distal en las vías respiratorias, en especial en personas con presentación atípica. Otras pruebas pueden incluir la saturación de oxígeno y los gases en sangre. De manera sistemática, no se recomiendan las radiografías de tórax, pero deben valorarse para descartar neumotórax, neumomediastino, neumonía o atelectasia lobular. Si el FEV1 o la PEFR son mayores de 40%, el tratamiento inicial puede consistir en un SABA mediante inhalación (albuterol, 4 a 8 disparos) o nebulización (0.15 mg/kg de solución de albuterol al 0.5%; dosis mínima, 2.5 mg), hasta tres dosis durante la primera hora. Es necesario suministrar oxígeno para mantener una saturación mayor de 90%. Los corticoesteroides orales (1 a 2 mg/kg/ día en fracciones; máximo: 60 mg/día para niños ≤12 años; 80 mg/día para niños >12 años) deben iniciarse si el sujeto tiene

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una respuesta deficiente al tratamiento o si recibió corticoesteroides orales en fecha reciente. La sensibilidad a los adrenérgicos puede mejorar después del inicio de los corticoesteroides. Si el FEV1 o la PEFR inicial son menores de 40%, el tratamiento debe comenzar con una dosis alta de SABA más bromuro de ipratropio (0.25 a 0.5 mg cada 20 min) mediante nebulizador o de manera continua durante la primera hora (0.5 mg/kg/h). El oxígeno debe administrarse para mantener una saturación mayor de 90% y deben aplicarse corticoesteroides sistémicos. Para los individuos con exacerbación grave que no responden a la terapia inicial en aerosol, o para quienes no pueden cooperar o rehúsan la terapia inhalada, deben valorarse tratamientos coadyuvantes tales como el sulfato de magnesio intravenoso (25 a 75 mg/kg hasta 2 g en niños) y la nebulización de albuterol con héliox. Pueden aplicarse adrenalina 1:1 000 o terbutalina, 1 mg/ml (ambas a 0.01 mg/kg hasta 0.3 a 0.5 mg), por vía subcutánea cada 20 min por tres dosis, si bien la eficacia del uso de agonistas β2 por vía intravenosa aún no se comprueba. En caso de paro respiratorio inminente o persistente, los pacientes deben intubarse y recibir ventilación con oxígeno al 100%, corticoesteroides por vía intravenosa e ingresar a una unidad de cuidados intensivos (intensive care unit, ICU). Las indicaciones potenciales para ingreso a ICU también incluyen cualquier cifra de FEV1 o PEFR menor de 25% de la predicha que tiene una mejoría menor de 10% tras el tratamiento, o valores con una fluctuación amplia. (Véase la sección sobre asma [amenazante para la vida] en el capítulo 13.) El tratamiento posterior depende de la respuesta clínica y los hallazgos objetivos de laboratorio. La hospitalización debe evaluarse con detalle en cualquier sujeto con antecedentes de insuficiencia respiratoria.

4. Tratamiento hospitalario. En el caso de los individuos que no responden a la atención ambulatoria y en el servicio de urgencias, el ingreso hospitalario se torna necesario para permitir la atención y el apoyo más intensivos. La decisión de hospitalizar también debe basarse en la presencia de factores de riesgo de mortalidad por asma, la duración y la gravedad de los síntomas, la intensidad de la limitación al flujo aéreo, la evolución y la gravedad de las exacerbaciones previas, el uso de fármacos en el momento de la exacerbación, el acceso a servicios de atención médica, y las condiciones en el hogar y las psicosociales. Deben administrarse líquidos de acuerdo con las necesidades de mantenimiento, a menos que el paciente tenga un consumo oral deficiente secundario a dificultad respiratoria o vómito, debido a que la hidratación excesiva puede contribuir al edema pulmonar relacionado con presiones intrapleurales incrementadas y generadas por el asma grave. Las necesidades de potasio deben tenerse en mente porque tanto los corticoesteroides como los agonistas β2 producen pérdida de potasio. El oxígeno humectado debe ajustarse en forma gradual mediante oximetría para mantener una Sao2 superior a 90%. Se continúan los agonistas β2 inhalados mediante nebulizaciones en dosis única según se requiera o con tratamiento continuo, además de corticoesteroides sistémicos (como ya se comentó). El suministro del ipratropio ya no se recomienda durante la hospitalización. Además, la acción de las metilxantinas en niños hospitalizados es todavía controvertida. Pueden necesitarse antibióticos para tratar infecciones bacterianas coexistentes. Están contraindicados los sedantes y los ansiolíticos en individuos muy graves en virtud de sus efectos depresores sobre la respiración. No suele recomendarse fisioterapia torácica para las exacerbaciones agudas.

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CAPÍTULO 36

Desde la década de 1970, las tasas de morbilidad por asma se elevaron y las de mortalidad se estabilizaron. Las estadísticas de mortalidad indican que un porcentaje elevado de muertes se debe a la falta de reconocimiento de la gravedad del asma y tratamiento insuficiente, en particular en individuos asmáticos lábiles y asmáticos cuya percepción de la obstrucción pulmonar es deficiente. Los estudios de evolución de largo plazo sugieren que los niños con síntomas leves superan casi siempre el asma, en tanto que las personas con síntomas más intensos, hiperreactividad notoria de las vías respiratorias y grado mayor de atopia tienden a desarrollar enfermedad persistente. En un informe publicado en fecha reciente en una cohorte de nacimiento sin selección proveniente de Nueva Zelanda, más de uno de cuatro niños presentaban sibilancias que persistieron desde la niñez hasta la edad adulta, o que reincidían después de la remisión. La evidencia reciente señala que la intervención temprana con terapia antiinflamatoria no modifica el desarrollo de asma persistente, y tampoco queda claro si este tipo de intervención o las medidas para control ambiental influyen sobre la evolución natural del asma de la niñez. A pesar de esto, tanto el pediatra o el médico de atención primaria como el especialista en asma tienen la responsabilidad de optimizar el control y es esperable reducir la gravedad del padecimiento en los niños. Las intervenciones que pueden tener efecto a largo plazo, tales como la detención de la progresión o la inducción de la remisión, son necesarias para atenuar la carga de salud pública consecutiva a esta anomalía frecuente. Entre los recursos de información existentes para servidores de salud, pacientes y familiares figuran los siguientes: Asthma and Allergy Foundation of America 1233 20th St NW, Suite 402 Washington, DC 20036; (800) 7-ASTHMA http://www.aafa.org/ Asthma and Allergy Network/Mothers of Asthmatics 2751 Prosperity Avenue, Suite 150 Fairfax, VA 22031; (800) 878-4403 http://www.aanma.org/ Lung Line (800) 222-LUNG

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RINOCONJUNTIVITIS ALÉRGICA

BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS Después de la exposición a los alergenos: Estornudos. Prurito nasal y ocular. Rinorrea clara o congestión nasal.

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Pronóstico

Akinbami LJ; Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Health Statistics: The state of childhood asthma. Adv Data 2006;381:1. Bacharier LB et al: Classifying asthma severity in children. Mismatch between symptoms, medication use, and lung function. Am J Respir Crit Care Med 2004;170:426 [PMID: 15172893]. Bisgaard H et al: Intermittent inhaled corticosteroids in infants with episodic wheezing. N Engl J Med. 2006;354:1998 [PMID: 16687712]. Guilbert T et al: Long-term inhaled corticosteroids in preschool children at high risk for asthma. N Engl J Med 2006;354:1985 [PMID: 16687711]. National Asthma Education and Prevention Program: Expert Panel Report 3 (EPR 3): Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma—Summary Report 2007. J Allergy Clin Immunol 2007;120(Suppl):S94 [PMID: 17983880]. Available at: http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/asthma/asthgdln.htm Sears MR et al: A longitudinal, population-based, cohort study of childhood asthma followed to adulthood. N Engl J Med 2003; 349:1414 [PMID: 14523172]. Smith AD et al: Use of exhaled nitric oxide measurements to guide treatment in chronic asthma. N Engl J Med 2005;352:2163 [PMID: 15914548]. Spahn JD et al: Is forced expiratory volume in one second the best measure of severity in childhood asthma? Am J Respir Crit Care Med 2004;169:784 [PMID: 14754761]. Szefler SJ et al: Characterization of within-subject responses to fluticasone and montelukast in childhood asthma. J Allergy Clin Immunol 2005;115:233 [PMID: 15696076].

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tes del consultorio o el servicio de urgencias deben incluir una respuesta sostenida durante por lo menos una hora tras la terapia con broncodilatadores, con FEV1 o PEFR mayores de 70% del valor predicho o el mejor registro personal, y una saturación de oxígeno mayor de 90% en aire ambiental. Antes del egreso hay que valorar la capacidad del paciente o su cuidador para continuar el tratamiento y valorar los síntomas en forma adecuada. Se proporciona al sujeto un plan de acción para el control de los síntomas recurrentes o sus exacerbaciones y se revisan las indicaciones farmacológicas. Hay que continuar con los SABA inhalados y los corticoesteroides orales, estos últimos durante tres a 10 días. Al final se indica al paciente o su cuidador sobre las visitas de seguimiento, por lo general luego de una semana. Los sujetos hospitalizados deben recibir instrucción más detallada antes del egreso. La interconsulta con un especialista en asma debe considerarse en todos los niños con exacerbaciones graves o múltiples visitas a la sala de urgencias u hospitalizaciones.

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5. Alta del paciente. Los criterios para dar de alta a los pacien-

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Generalidades

La rinoconjuntivitis alérgica es la enfermedad alérgica más frecuente que afecta en forma notable la calidad de vida y el desempeño y asistencia escolares. A menudo coexiste con el asma y es un factor de riesgo para el desarrollo subsiguiente de ésta. La prevalencia de esta enfermedad se incrementa durante la infancia y alcanza su punto máximo de 15% en los años posteriores a la adolescencia. Aunque la rinoconjuntivitis alérgica es más frecuente en varones durante la infancia temprana, existe poca diferencia en su incidencia entre ambos géneros después de la adolescencia. La raza y el estado socioeconómico no se consideran factores de importancia. Los cambios patológicos en la rinoconjuntivitis alérgica son sobre todo hiperemia, edema y aumento de las secreciones serosas y mucoides causadas por la liberación de mediador, todos los cuales conducen a grados variables de obstrucción nasal, prurito

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TRASTORNOS ALÉRGICOS

Manifestaciones clínicas

A. Signos y síntomas Los pacientes pueden referir prurito nasal, oftálmico, palatino o faríngeo, y pérdida del olfato o el gusto. El prurito nasal puede causar estornudos paroxísticos y epistaxis. Frotarse la nariz en forma repetida (el llamado saludo alérgico) puede conducir a la formación de un pliegue horizontal a lo largo del tercio inferior de la nariz. La obstrucción nasal se relaciona con respiración por la boca, habla nasal, saludo alérgico y disfonía. Los cornetes nasales pueden tener una apariencia azul pálido con tumefacción, formación de hoyuelos o aspecto inyectado, con edema mínimo. Por lo general, las secreciones nasales claras y delgadas aumentan, con rinorrea anterior, aspiración sonora, goteo posnasal y tos congestionada. Las secreciones nasales suelen causar pérdida del apetito, fatiga e irritación faríngea. Es frecuente observar conjuntivas inyectadas, epífora, edema periorbitario y cianosis infraorbitaria (llamada ojo morado alérgico). Puede reconocerse aumento del tejido linfoide faríngeo (“en empedrado”) por el drenaje crónico y el agrandamiento del tejido adenoide y amigdalino.

B. Datos de laboratorio A menudo pueden demostrarse eosinófilos en los frotis de secreciones nasales o de sangre. Este es un dato frecuente pero inespecífico y ocurre en entidades no alérgicas. Aunque la IgE sérica puede estar incrementada, las mediciones de la IgE total son una herramienta diagnóstica deficiente debido a la gran superposición entre sujetos atópicos y no atópicos. La prueba más sensible y específica para identificar las alergias por sustancias inhaladas

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es la cutánea, con el objetivo de identificar IgE específica contra alergenos; de manera alternativa pueden llevarse a cabo el ensayo Phadia ImmunoCAP, la prueba de radioalergosorbencia (RAST) u otros análisis in vitro, para identificar alergenos sospechosos.

Diagnóstico diferencial

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Los trastornos que necesitan diferenciarse de la rinitis alérgica incluyen a la rinosinusitis infecciosa. Los cuerpos extraños y las anomalías estructurales como atresia coanal, desviación marcada del tabique, pólipos nasales e hipertrofia adenoidea pueden provocar síntomas crónicos. El uso excesivo de los descongestionantes nasales tópicos puede resultar en rinitis medicamentosa (congestión de rebote). Los fármacos como propranolol, clonidina y ciertos fármacos psicoactivos pueden ocasionar congestión nasal. La inhalación de drogas ilícitas, como la cocaína, puede producir rinorrea. Los alimentos condimentados o picantes pueden causar rinitis gustatoria. La rinitis no alérgica con síndrome de eosinofilia no suele encontrarse en niños pequeños. La rinitis vasomotora se relaciona con síntomas persistentes pero sin exposición a alergenos. Las causas más raras de síntomas que pueden confundirse con rinitis alérgica incluyen embarazo, sífilis congénita, hipotiroidismo, tumores y rinorrea de líquido cefalorraquídeo.

Complicaciones

La sinusitis puede acompañarse de rinitis alérgica. La tumefacción alérgica de las mucosas de los orificios sinusales puede obstruir el drenaje sinusal, lo que interfiere con la función normal de los senos y predispone a la enfermedad crónica de la mucosa. Los pólipos nasales secundarios a alergia son raros en niños y debe considerarse la fibrosis quística si están presentes.

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y rinorrea. Este proceso puede afectar los ojos y otras estructuras, incluidos los senos y tal vez el oído medio. Los alergenos inhalados son la primera causa de síntomas, pero los alergenos de los alimentos también pueden originar síntomas. Los niños con rinitis alérgica parecen ser más susceptibles a las infecciones de las vías respiratorias superiores (o por lo menos experimentan más síntomas), que a su vez pueden agravar la rinitis alérgica. La rinoconjuntivitis alérgica se clasifica como perenne, estacional (fiebre del heno) o episódica; sin embargo, existen regiones en las que los pólenes y los mohos del suelo pueden presentarse durante todo el año, mientras que la exposición a los alergenos perennes típicos, como los animales con pelo que viven en casa, puede ser intermitente. Debido a esto, los términos que se prefieren son intermitente (es decir, los síntomas se presentan <4 días por semana o durante <4 semanas) y persistente (es decir, los síntomas se presentan >4 días por semana y durante >4 semanas). Además, la gravedad debe indicarse como leve (es decir, sin disfunción o alteración del sueño, actividades cotidianas, actividades recreativas, deportes, escuela o trabajo, o la presencia de síntomas problemáticos) o moderada-grave (esto es, presencia de uno o más de los antes mencionados). Los grupos principales del polen en las zonas templadas incluyen el de árboles (del invierno tardío hasta la primavera temprana), pastos (de la primavera tardía hasta el verano temprano) y malezas (del verano tardío hasta el otoño temprano), pero las estaciones pueden variar en grado significativo en distintas partes del país. Las esporas de los mohos también producen rinitis alérgica estacional, sobre todo durante el verano y el otoño. Los síntomas de alergia estacional pueden intensificarse por la exposición coincidental a los alergenos perennes.

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Tratamiento

A. Medidas generales Nunca se destacará lo suficiente el valor de la identificación y la evitación de los alergenos causales. Reducir los alergenos en los interiores mediante medidas de control ambiental, como se analiza en la sección sobre el asma, puede ser de gran ayuda. Es posible que tenga utilidad la irrigación nasal con solución fisiológica.

B. Farmacoterapia El tratamiento farmacológico de la rinitis intermitente leve incluye antihistamínicos H1 orales o intranasales, así como descongestionantes intranasales (durante <10 días y sin repetirlos más de dos veces cada mes). Los descongestionantes orales no suelen recomendarse en niños. Las opciones para la rinitis intermitente moderada a grave son los antihistamínicos orales o intranasales, los antihistamínicos H1 y los descongestionantes orales, los corticoesteroides intranasales y las cromonas. Se dispone de las mismas opciones terapéuticas para la rinitis persistente, pero se ha propuesto un programa escalonado tanto para el tratamiento de los casos leves como de los moderados a graves. En el caso de la rinitis persistente leve se recomienda la revaloración después de dos a cuatro semanas, y el tratamiento debe continuarse incluso si los síntomas se abaten, con una posible reducción de los corticoesteroides por vía intranasal. Sin embargo, si el sujeto tiene síntomas leves persistentes mientras recibe antihistamínicos H1 o cromonas, resulta apropiado el suministro de un corticoesteroide

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CAPÍTULO 36

intranasal. En la enfermedad persistente moderada a grave, el consumo de corticoesteroides intranasales como terapia de primera línea es la medida recomendada. Para la congestión nasal intensa es posible agregar un curso corto de una a dos semanas con un corticoesteroide oral o un descongestionante intranasal durante menos de 10 días. Si el paciente mejora, el tratamiento debe durar por lo menos tres meses o hasta que termine la estación de polen. Si el individuo no mejora en el transcurso de dos a cuatro semanas a pesar de la observancia adecuada del tratamiento y la administración de fármacos, debe descartarse la existencia de comorbilidad como la poliposis nasal, la sinusitis y la exposición significativa a los alergenos, así como la posibilidad de establecer un diagnóstico erróneo. Una vez que se descartan estas afecciones, las opciones incluyen el incremento de la dosis del corticoesteroide intranasal, la terapia combinada con un antihistamínico H1 (en particular si los síntomas principales son estornudos, prurito o rinorrea), bromuro de ipratropio (si el síntoma principal es la rinorrea) o un antihistamínico H1 y un descongestionante oral. Puede valorarse la referencia a un especialista si el tratamiento es insuficiente.

1. Antihistamínicos. Los antihistamínicos ayudan a controlar el prurito, estornudos y rinorrea. Los antihistamínicos sedantes incluyen difenhidramina, clorfeniramina, hidroxizina y clemastina. Los antihistamínicos sedantes pueden causar somnolencia diurna y afectar en forma negativa el desempeño escolar y otras actividades, en especial la conducción. Los antihistamínicos de segunda generación incluyen loratadina, desloratadina, cetirizina y fexofenadina. La cetirizina está aprobada para usarse en niños de seis a 23 meses de edad (2.5 mg/día), de dos a cinco años (2.5 a 5.0 mg/día o 2.5 mg dos veces al día) y seis años o mayores (5 a 10 mg/día). En la actualidad se encuentra disponible sin receta. La loratadina está aprobada para usarse en niños de dos a cinco años de edad (5 mg/día) y de seis años o mayores (10 mg/día) y está disponible sin receta en tabletas, tabletas de desintegración rápida y líquido. La desloratadina tiene aprobación para utilizarse en niños de seis a 11 meses (1 mg/día), uno a cinco años (1.25 mg/ día) y de 12 años y mayores (5 mg/día). La fexofenadina está autorizada para uso en niños de seis a 23 meses (15 mg dos veces al día), dos a 11 años (30 mg dos veces al día) y 12 años o más (60 mg dos veces al día o 180 mg una vez al día). La levocetirizina (5 mg/día) tiene aprobación para niños de seis años y mayores. La loratadina, fexofenadina y cetirizina están disponibles en combinación con seudoefedrina para pacientes de 12 años o mayores. La azelastina se encuentra disponible en aerosol nasal y la levocabastina y la emedastina lo están en formulaciones oftálmicas. 2. Descongestionantes. Los adrenérgicos α ayudan a aliviar la congestión nasal. Los descongestionantes tópicos como la fenilefrina y la oximetazolina no deben administrarse durante más de cuatro días para episodios graves debido a que pueden vincularse con rinitis medicamentosa. Los descongestionantes orales, como seudoefedrina, fenilefrina y fenilpropanolamina, suelen combinarse con antihistamínicos o expectorantes, y bien con supresores de la tos en los medicamentos de venta sin receta (over-the-counter, OTC) para el resfriado, pero no existe información convincente que apoye el uso de los descongestionantes OTC para el tratamiento de enfermedades respiratorias superiores en niños. Pueden ocasionar insomnio, agitación, taquicardia y, en casos raros, arritmias cardiacas. Cabe destacar que la Food and Drug Ad-

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ministration de Estados Unidos ha recomendado eliminar la fenilpropanolamina de todos los fármacos a causa de una alerta de salud pública respecto del riesgo de apoplejía hemorrágica relacionada con su uso.

3. Corticoesteroides. Los aerosoles de corticoesteroides intranasales son eficaces para controlar la rinitis alérgica si se usan de manera crónica. Se absorben en forma mínima en dosis comunes y están disponibles en inhaladores nasales a presión y aerosoles acuosos. Los aerosoles nasales de mometasona y furoato de fluticasona recibieron autorización para uso en niños de incluso dos años (una aspersión en cada fosa nasal una vez al día) y en niños de 12 años o mayores (dos aspersiones/fosa nasal una vez al día). El aerosol nasal de propionato de fluticasona está autorizado para administración en niños de cuatro años o mayores, y los aerosoles nasales de budesonida y triamcinolona están aprobados para niños de seis años o más (una a dos aspersiones/fosa nasal una vez al día). La flunisolida está aprobada para los seis a 14 años, una aplicación/narina tres veces al día o dos aplicaciones/narina dos veces al día. Los efectos secundarios son irritación nasal, dolor y hemorragia, aunque es frecuente que haya epistaxis en sujetos con rinitis alérgica y uso crónico de corticoesteroides. En ocasiones aisladas, estos fármacos pueden causar perforación del tabique. Las dosis excesivas pueden producir efectos sistémicos, en particular si se administran junto con esteroides inhalados por vía oral para el asma. El inicio de la acción ocurre en horas, aunque no suelen observarse beneficios clínicos durante una semana o más. Son eficaces solos o junto con antihistamínicos.

4. Otros agentes farmacológicos. El montelukast está autorizado para el tratamiento de la rinitis alérgica perenne en niños de seis meses y mayores (4 mg/día para aquellos de seis a 23 meses) y la rinitis alérgica estacional en niños de dos años y mayores, en las dosis que se mencionan en la sección previa sobre terapia farmacológica para el asma crónica. Puede suministrarse ipratropio intranasal como terapéutica coadyuvante para la rinorrea. Puede administrarse cromolín intranasal solo o junto con antihistamínicos orales y descongestionantes. Es más eficaz cuando se usa en forma profiláctica, una a dos aplicaciones por narina cuatro veces al día. Esta dosis puede ajustarse en forma gradual si se logra el control de los síntomas. En casos raros, los pacientes se quejan de irritación o ardor nasal. La mayoría de los individuos encuentra difícil cumplir con el esquema de cuatro veces al día. El cromolín también está disponible en solución oftálmica (cap. 15). Otros estabilizadores de los mastocitos oftálmicos incluyen lodoxamida, solución al 0.1%, una a dos gotas cuatro veces al día, y nedocromilo, una a dos gotas dos veces al día. Las soluciones oftálmicas de olopatadina al 0.1%, epinastina al 0.05% y ketotifeno al 0.025% tienen actividad antihistamínica y estabilizadora de células cebadas y pueden administrarse a niños mayores de tres años, en dosis de una gota dos veces al día (con diferencia de 8 h) en el caso de la olopatadina, y cada 8 a 12 h en el caso del ketotifeno. La solución de olopatadina al 0.2% es el primer fármaco oftálmico para aplicación una vez al día de que se dispone para la terapia del prurito ocular vinculado con la conjuntivitis alérgica.

C. Tratamiento quirúrgico Los procedimientos quirúrgicos, incluidas la cornectomía, polipectomía y cirugía sinusal endoscópica funcional, rara vez están indicados para la rinitis alérgica o la sinusitis hiperplásica crónica.

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TRASTORNOS ALÉRGICOS

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Hay que considerar la inmunoterapia para alergenos cuando los síntomas son graves y se deben a la exposición inevitable a los alergenos inhalados, en especial si las medidas sintomáticas han fallado. La inmunoterapia es la única forma de tratamiento que puede alterar el curso de la enfermedad. No debe prescribirse al enviar el suero del paciente al laboratorio donde se preparan extractos de acuerdo con pruebas in vitro para el paciente (es decir, la práctica remota de la alergia). La inmunoterapia subcutánea debe aplicarse en una instancia en la que se cuente con un médico capaz de tratar una reacción anafiláctica. Los individuos con asma concomitante no deben recibir una inyección si el asma no está bien controlada (es decir, los flujos máximos antes de la inyección son menores de 80% del registro personal) y el paciente debe esperar durante 25 a 30 min después de una inyección antes de retirarse del lugar. Los resultados con la inmunoterapia para un solo alergeno muestran tasas de éxito cercanas a 80%. La duración óptima del tratamiento se desconoce, pero los datos sugieren que la inmunoterapia durante tres a cinco años puede tener un beneficio duradero.

Pronóstico

La rinoconjuntivitis alérgica que se vincula con sensibilización a los alergenos de interiores tiende a ser prolongada, a menos que éstos se identifiquen y eliminen del ambiente. En la rinoconjuntivitis alérgica estacional, los síntomas son casi siempre más graves desde la adolescencia hasta mediados de la etapa adulta. Después de mudarse a una región sin alergenos problemáticos, los pacientes pueden encontrarse libres de síntomas durante varios años, pero pueden desarrollar nuevas sensibilidades a los aeroalergenos locales. Bousquet J et al: Aria Workshop Group; World Health Organization: Allergic rhinitis and its impact on asthma. J Allergy Clin Immunol 2001;108(Suppl):S147 [PMID: 11707753]. Simons FER: Advances in H1-antihistamines. N Engl J Med 2004; 351:2203 [PMID: 15548781].

DERMATITIS ATÓPICA

Generalidades

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Prurito. Afectación facial y de las superficies extensoras en lactantes y niños pequeños. Liquenificación flexural en niños mayores y adolescentes. Dermatitis crónica o recurrente. Antecedentes personales o familiares de dermatitis atópica.

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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS

La dermatitis atópica es una enfermedad cutánea inflamatoria que presenta recaídas y, de manera típica, se vincula con alergia

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respiratoria. Más de la mitad de los pacientes con dermatitis atópica desarrolla asma y rinitis alérgica (con frecuencia, al tiempo que supera la dermatitis atópica). Un subgrupo de individuos con dermatitis atópica sufre mutaciones en el gen que codifica a la filagrina, una proteína esencial para la función óptima de barrera de la epidermis. Estos sujetos desarrollan enfermedad de inicio temprano, más grave y persistente. Las mutaciones de la filagrina también se vinculan con incremento del riesgo de asma, pero sólo en pacientes con dermatitis atópica. Ésta puede inducir morbilidad de consideración, que conduce al ausentismo escolar, discapacidad laboral y estrés emocional. La enfermedad se presenta en una fase temprana de la niñez, con inicio anterior a los cinco años en alrededor de 90% de los individuos.

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D. Inmunoterapia

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Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos La dermatitis atópica no muestra lesiones cutáneas patognomónicas o parámetros de laboratorio. El diagnóstico se basa en las características clínicas, incluidos prurito intenso, un curso de recaídas crónicas y una morfología y distribución típicas de las lesiones cutáneas. La dermatitis atópica aguda se distingue por pápulas eritematosas muy pruríticas relacionadas con excoriaciones, vesiculaciones y exudado seroso; la dermatitis atópica subaguda por pápulas eritematosas, excoriadas y descamadas, y la dermatitis atópica crónica por piel gruesa con marcas acentuadas (liquenificación) y pápulas fibróticas. Los pacientes con dermatitis atópica crónica pueden tener los tres tipos de lesiones presentes al mismo tiempo. Las personas suelen tener una piel seca y carente de brillo. Durante la lactancia, la dermatitis atópica afecta sobre todo la cara, el cuero cabelludo y las superficies extensoras de las extremidades. El área del pañal no suele estar afectada. Cuando sí lo está, puede presentar infección secundaria con Candida. En pacientes de más edad con enfermedad prolongada, los pliegues flexurales de las extremidades son el sitio donde predominan las lesiones.

B. Datos de laboratorio La identificación de alergenos implica obtener antecedentes cuidadosos y realizar pruebas selectivas de hipersensibilidad cutánea inmediata o pruebas in vitro cuando esté indicado. Las pruebas cutáneas negativas con controles adecuados tienen un alto valor de predicción para descartar un alergeno sospechado. Las pruebas positivas tienen una correlación más baja con los síntomas clínicos ante la sospecha de dermatitis atópica inducida por alergenos en los alimentos y deben confirmarse con pruebas de comida doble ciego controladas con placebo, a menos que existan antecedentes que coincidan con anafilaxia por el alimento sospechado. En forma alterna, los niveles específicos de IgE para la leche, huevo, cacahuate y proteínas de pescado se han establecido con la prueba Phadia ImmunoCAP y se han correlacionado con una probabilidad mayor de 95% de una reacción clínica. Es posible demostrar cifras elevadas de IgE en suero en 80 a 85% de los pacientes con dermatitis atópica y una cantidad similar tiene pruebas cutáneas inmediatas o pruebas in vitro positivas con los alergenos de los alimentos y los inhalados. Estudios bien controlados sugieren que los alergenos específicos pueden modificar el curso de la enfermedad. Sin embargo, los desencadenantes para la enfermedad clínica no pueden predecirse sólo con base en las

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CAPÍTULO 36

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pruebas de alergia. Los estudios doble ciego controlados con placebo para alimentos muestran que los alergenos en alimentos pueden precipitar exacerbaciones en una subserie de pacientes con dermatitis atópica. Aunque las lesiones inducidas por resultados positivos únicos son casi siempre temporales, la repetición de las pruebas, que se asemeja más a la exposición repetida de la vida real, puede causar lesiones eccematosas. Más aún, la eliminación de los alergenos de los alimentos origina una reducción de la enfermedad cutánea y disminución de la liberación espontánea de histamina basofílica. La exacerbación de la dermatitis atópica puede ocurrir con la exposición a los aeroalergenos, como ácaros del polvo, y se ha demostrado que las medidas de control ambiental producen mejoría clínica. Los pacientes pueden elaborar toxinas IgE específicas dirigidas a Staphylococcus aureus y secretadas en la piel, lo cual se correlaciona con la gravedad clínica mejor que los niveles totales de IgE en suero. Es posible la eosinofilia. La biopsia cutánea sistemática no diferencia la dermatitis atópica de otros procesos eccematosos y casi nunca está indicada.

Diagnóstico diferencial

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La sarna se presenta como una enfermedad cutánea prurítica. Sin embargo, la distribución en las áreas genitales y axilares, la presencia de lesiones lineales y las costras de piel pueden ayudar a diferenciarla de la dermatitis atópica. La dermatitis seborreica se distingue por la ausencia de prurito intenso, su propensión a localizarse en el cuero cabelludo (la llamada costra láctea) y sus escamas gruesas y amarillentas. La dermatitis alérgica por contacto puede sugerirse por la distribución de las lesiones con una mayor demarcación de dermatitis respecto de la dermatitis atópica. En ocasiones, la dermatitis alérgica por contacto superimpuesta en una dermatitis atópica puede parecer una exacerbación aguda de la enfermedad subyacente. El eccema numular se caracteriza por placas en forma de moneda. Aunque raras en niños, se han descrito micosis fungoides o linfoma cutáneo de células T, y se diagnostican mediante biopsia cutánea. Se ha informado exantema eccematoso en pacientes con infección por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Otros trastornos que pueden asemejarse a la dermatitis atópica incluyen el síndrome de Wiskott-Aldrich, la enfermedad por inmunodeficiencia combinada grave, el síndrome hiper-IgE, el síndrome IPEX (regulación inmunitaria anómala, poliendocrinopatía, enteropatía, trastornos ligados al cromosoma X), la deficiencia de zinc, la fenilcetonuria y la enfermedad de Letterer-Siwe.

Complicaciones

Las complicaciones oculares relacionadas con la dermatitis atópica pueden conducir a morbilidad considerable. La queratoconjuntivitis atópica siempre es bilateral y los síntomas incluyen prurito, ardor, epífora y secreción mucoide abundante. A menudo se vincula con dermatitis ocular y blefaritis crónica y causa afectación visual por lesiones corneales. La conjuntivitis vernal es un proceso inflamatorio crónico recurrente bilateral de gravedad que aparece en la conjuntiva del párpado superior, en particular en pacientes más jóvenes (cap. 15). Tiene una marcada incidencia estacional, a menudo en la primavera. El prurito intenso concomitante se exacerba por la exposición a los irritantes, la luz o el sudor. La exploración de los ojos revela hipertrofia papilar o apa-

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riencia de empedrado en la superficie superior interna del párpado. Se cree que el queratocono en la dermatitis atópica es efecto de tallarse los ojos en forma persistente en sujetos con dermatitis atópica y rinitis alérgica. Es posible que se desarrollen cataratas subcapsulares anteriores durante la adolescencia o el inicio de la vida adulta. Los pacientes con dermatitis atópica tienen una mayor susceptibilidad a las infecciones o la colonización con una gran variedad de microorganismos. Éstas incluyen infecciones víricas con herpes simple, molusco contagioso y virus del papiloma humano. Cabe destacar que incluso los antecedentes de dermatitis atópica se consideran una contraindicación para recibir la vacuna actual contra la viruela (vacuna). La dermatofitosis superimpuesta puede provocar la exacerbación de la dermatitis atópica. Puede cultivarse S. aureus de la piel en más de 90% de los individuos con dermatitis atópica, en comparación con sólo 5% de los sujetos normales. Las personas con dermatitis atópica presentan con frecuencia cultivos de S. aureus secretor de toxinas a partir de la piel y pueden producir anticuerpos IgE específicos contra estas sustancias. Las toxinas de S. aureus pueden actuar como superantígenos y ello contribuye a la inflamación persistente o las exacerbaciones de la dermatitis atópica. Los pacientes sin superinfección obvia pueden mostrar una mejor respuesta al tratamiento combinado con antiestafilococos y corticoesteroides tópicos en comparación con los corticoesteroides solos. Aunque la pustulosis estafilocócica recurrente puede ser un problema de importancia en la dermatitis atópica, la infección por S. aureus invasor ocurre en casos raros y debe hacer pensar en la posibilidad de una inmunodeficiencia, como el síndrome de hiper-IgE. Los pacientes con dermatitis atópica pueden mostrar una predisposición a la colonización y las infecciones por microorganismos bacterianos debido a la disminución de la síntesis de péptidos antimicrobianos en la piel, lo cual puede tener la mediación del aumento de las concentraciones de citocinas tipo TH2. Las personas con dermatitis atópica tienen a menudo dermatitis inespecífica en las manos, que suele ser irritante debido a su naturaleza y verse agravada por la necesidad de mojarse con frecuencia. Es posible que ocurran alteraciones nutricionales como resultado de las restricciones dietéticas rigurosas, si bien innecesarias, que imponen los médicos y los padres. Un desempeño académico deficiente y las alteraciones conductuales pueden ser originadas por prurito intenso incontrolable o frecuente, pérdida del sueño e imagen personal desfavorable. La enfermedad grave puede conducir a problemas con las interacciones sociales y la autoestima.

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Tratamiento

A. Medidas generales Los pacientes con dermatitis atópica tienen un umbral más bajo para la respuesta a los irritantes. Evitar los irritantes, como detergentes, químicos y materiales abrasivos, así como los extremos de temperatura y humedad, es importante en el tratamiento de esta enfermedad. La ropa nueva debe lavarse para reducir el contenido de formaldehído y otros químicos. Dado que los residuos del detergente en la ropa pueden ser irritantes, es favorable utilizar detergente líquido en vez de uno en polvo y añadir un ciclo

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TRASTORNOS ALÉRGICOS adicional de enjuague. Hay que evitar la ropa oclusiva en favor de la de algodón o mezclas de algodón. Se debe controlar la temperatura ambiental en el hogar y la oficina para minimizar la sudación. La natación se tolera casi siempre bien; empero, puesto que las albercas se tratan con cloro o bromina, los pacientes deben bañarse y usar un limpiador suave para eliminar éstos y después aplicar un agente humectante u oclusivo. La luz solar puede ser beneficiosa para ciertas personas con dermatitis atópica, pero hay que recurrir a bloqueadores no sensibilizantes para evitar las quemaduras. La exposición prolongada al sol causa pérdidas por evaporación, sobrecalentamiento y sudación, todos los cuales pueden resultar irritantes. En niños que se han sometido a pruebas alimentarias controladas, el huevo, leche, cacahuates, soya, trigo y pescado representan cerca de 90% de los alergenos en los alimentos que exacerban la dermatitis atópica. Evitar los alimentos usados en las pruebas controladas puede conducir a una mejoría clínica. Las dietas con eliminación extensiva, que pueden ser inadecuadas en el aspecto nutricional y difíciles de cumplir, casi nunca están justificadas porque incluso los pacientes con múltiples pruebas cutáneas positivas rara vez reaccionan a más de tres alimentos en estudios ciegos. En individuos que demuestran IgE específica para alergenos de los ácaros del polvo, las medidas de control ambiental dirigidas a reducir la carga de ácaros mejoran la dermatitis atópica. Esto incluye el uso de fundas para las almohadas y colchones contra ácaros, lavar la ropa de cama una vez a la semana con agua caliente, reducir los niveles de humedad bajo techo y, en algunos casos, eliminar las alfombras en la recámara. La asesoría es útil cuando hay que tratar la frustración relacionada con la dermatitis atópica. La relajación, la modificación conductual o el entrenamiento con biorretroalimentación pueden ayudar a los pacientes que se rascan con frecuencia. Los individuos con enfermedad grave o desfigurante pueden necesitar psicoterapia. Los médicos deben proporcionar al paciente y la familia información general y recomendaciones acerca de la atención cutánea específica por escrito. El paciente o sus padres deben demostrar un nivel apropiado de comprensión para asegurar un resultado favorable. Es posible conseguir trípticos educativos y un video sobre la dermatitis atópica en la National Eczema Association, una organización estadounidense no lucrativa orientada a la atención del paciente, a la que se puede acceder a través de: http://www.nationaleczema.org.

B. Hidratación Los pacientes con dermatitis atópica tienen pérdidas por evaporación debido a un defecto en la barrera cutánea, por lo que un componente esencial del tratamiento consiste en remojar el área afectada o bañarse en tina durante 10 a 15 min con agua tibia, para después aplicar un agente oclusivo que permita conservar el agua absorbida. La avena o el carbonato en el agua de la tina pueden resultar relajantes para ciertas personas, pero no mejoran la absorción del agua. La dermatitis atópica de la cara o el cuello puede tratarse al aplicar una toalla mojada sobre el área afectada. La toalla puede tener mejor aceptación por parte de un niño si se adapta como máscara y, en el paciente mayor, si permite conservar la funcionalidad. Las lesiones que se limitan a las manos o los pies pueden tratarse al remojarlos en un recipiente. Es posible

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que se requieran baños diarios en tina, que pueden aumentarse hasta varias veces al día durante las exacerbaciones de la dermatitis atópica, en tanto que los baños en regadera pueden ser adecuados para aquellos con enfermedad leve. Es importante usar un preparado oclusivo unos cuantos minutos después de remojar la piel para evitar la evaporación, que es secante e irritante.

C. Humectantes y oclusivos Un emoliente eficaz combinado con un tratamiento de hidratación ayuda a la curación de la piel y puede reducir la necesidad de los corticoesteroides tópicos. Los humectantes están disponibles en la forma de lociones, cremas y pomadas. Debido a que las lociones contienen más agua que las cremas, son más secantes debido a su efecto de evaporación. Los conservadores y los perfumes en las lociones y cremas pueden ocasionar irritación de la piel. Los humectantes necesitan a menudo aplicarse varias veces al día a largo plazo y debe adquirirse la presentación más grande disponible. Se puede recurrir a la manteca vegetal como una alternativa barata. El petrolato (vaselina) es un agente oclusivo eficaz cuando se usa para sellar el agua después del baño. Las cremas no esteroideas tópicas autorizadas con fines médicos (por lo que en la actualidad requieren una receta) para el alivio y el tratamiento de los signos y los síntomas de diversas dermatosis incluyen las que contienen MAS063D y S236.

D. Corticoesteroides Los corticoesteroides reducen la inflamación y el prurito en la dermatitis atópica. Los corticoesteroides tópicos pueden disminuir la colonización con S. aureus. Los corticoesteroides sistémicos, incluida la prednisona oral, deben evitarse en el tratamiento de la enfermedad crónica con recaídas. La notable mejoría observada con los corticoesteroides sistémicos puede relacionarse con una exacerbación igualmente sobresaliente de la dermatitis atópica después de que se suspenden. Los corticoesteroides tópicos están disponibles en una amplia gama de presentaciones, desde los de muy alta potencia hasta los de baja potencia (cuadro 14-3). La elección de un producto en particular depende de la gravedad y la distribución de las lesiones cutáneas. Hay que aconsejar al paciente sobre la potencia de la preparación de corticoesteroides y sus posibles efectos secundarios. En general, debe utilizarse el agente de menor potencia que resulte eficaz. Sin embargo, seleccionar un preparado demasiado débil puede propiciar la persistencia o el empeoramiento de la dermatitis atópica. Los efectos secundarios incluyen adelgazamiento de la piel, telangiectasias, hematomas, hipopigmentación, acné y estrías, aunque éstas ocurren rara vez cuando se usan corticoesteroides tópicos de potencia baja a mediana en forma adecuada. En contraste, el uso de los corticoesteroides tópicos potentes durante periodos prolongados, en particular bajo oclusión, puede precipitar cambios atróficos de consideración, así como efectos secundarios sistémicos. La cara (en especial los párpados) y las áreas intertriginosas son particularmente sensibles a los efectos secundarios de los corticoesteroides, y sólo deben usarse preparados de baja potencia en estas áreas. Dado que los corticoesteroides tópicos están disponibles en el comercio en diversas bases, incluidos pomadas, cremas, lociones, soluciones, geles y aerosoles, no hay necesidad de combinarlos. Las pomadas son las

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más oclusivas y en general suministran mejor el medicamento al tiempo que evitan las pérdidas por evaporación. No obstante, en un ambiente húmedo, las cremas pueden tolerarse mejor que las pomadas debido a que la mayor oclusión puede provocar prurito o incluso foliculitis. Las cremas y lociones, si bien más fáciles de aplicar, pueden favorecer la sequedad y la irritación de la piel. Las soluciones pueden aplicarse en el cuero cabelludo y áreas hirsutas, aunque pueden resultar irritantes, sobre todo en las lesiones abiertas. Con la mejoría clínica, debe prescribirse un corticoesteroide menos potente y reducir la frecuencia de uso. Es posible interrumpir los corticoesteroides tópicos cuando se resuelve la inflamación, pero deben continuarse los hidratantes y humectantes. Para lactantes de 28 días a tres meses de edad se cuenta con la autorización de varios esteroides tópicos que incluyen crema de fluticasona al 0.05% e hidrogel de desonida al 0.05%.

G. Apósitos húmedos Los apósitos húmedos se utilizan junto con hidratación y corticoesteroides tópicos, en especial para el tratamiento de la dermatitis atópica grave. También pueden funcionar como una barrera eficaz contra el rascado persistente que a menudo hace inútil el tratamiento. Los apósitos corporales totales se aplican con el uso de una piyama húmeda o ropa interior térmica mojada debajo de una piyama seca o ropa deportiva. Las manos y los pies se cubren con tobilleras húmedas debajo de un par de tobilleras secas. Otra opción consiste en utilizar gasa húmeda con una capa de gasa seca sobre ella y mantenerla en su sitio con un vendaje elástico. Los apósitos pueden retirarse cuando se sequen, lo que suele ocurrir luego de varias horas, y a menudo se toleran mejor a la hora de dormir. El uso incorrecto de apósitos húmedos causa enfriamiento, maceración cutánea o infección secundaria.

E. Inhibidores tópicos de la calcineurina El tacrolimús y el pimecrolimús son inmunomoduladores que inhiben la transcripción de las citocinas proinflamatorias, así como de otros mediadores alérgicos, y atacan las células clave en la inflamación alérgica. Están disponibles en presentaciones tópicas y los estudios de largo plazo hasta por 12 meses han confirmado tanto su eficacia como su seguridad. Una sensación urente en el sitio de aplicación, que es más frecuente con la pomada de tacrolimús, es el efecto secundario más común, aunque las más de las veces es un problema temporal. La pomada de tacrolimús (0.03% para niños de dos a 15 años de edad y 0.1% para pacientes mayores) está aprobada para usarse a corto plazo dos veces al día y para empleo de largo plazo intermitente en la dermatitis atópica moderada a grave. La crema de pimecrolimús al 1% está aprobada para personas de dos años de edad o mayores que tienen dermatitis atópica de leve a moderada. Como precaución, los pacientes deben utilizar protector solar con ambos fármacos. En fecha más reciente se efectuaron varios estudios en niños tan pequeños como de tres meses de edad con todas las gravedades de la enfermedad hasta durante 12 meses con crema de pimecrolimús al 1%, aplicada ante el primer signo de actividad patológica (p. ej., eritema y prurito). Con este abordaje intervencionista temprano, la necesidad de rescate con corticoesteroides tópicos se ha reducido en forma notoria. Pese a que no existe evidencia sobre un vínculo etiológico entre el cáncer y el uso de los inhibidores tópicos de la calcineurina, en Estados Unidos la FDA obligó a la inclusión de una advertencia en recuadro para la crema de pimecrolimús y el ungüento de tacrolimús en virtud de la carencia de información de seguridad a largo plazo (véase la información contenida en el empaque para estos agentes). El etiquetado nuevo indica que estos fármacos se recomiendan como terapia de segunda línea y que su utilización en niños menores de dos años no se recomienda en la actualidad.

H. Tratamiento antiinfeccioso La antibioticoterapia sistémica puede ser importante al tratar la dermatitis atópica infectada en forma secundaria con S. aureus. Para áreas limitadas de afectación, un antibiótico tópico, como la mupirocina o la retapamulina, puede ser eficaz. Las cefalosporinas de primera o segunda generación o una penicilina semisintética son casi siempre la primera opción para el tratamiento oral, ya que los microorganismos resistentes a la eritromicina son bastante frecuentes. La antibioticoterapia de mantenimiento rara vez está indicada y puede ocasionar colonización con microorganismos resistentes a la meticilina. Algunos dermatólogos pediatras recomiendan los baños con blanqueador (hipoclorito de sodio al 6%, 1/4 a 1/2 taza en una tina llena de agua) durante 10 a 15 min dos o tres veces por semana, para personas con infección recurrente por S. aureus resistente a la meticilina. Por lo general, el eccema herpético diseminado exige tratamiento con aciclovir sistémico. A los pacientes con lesiones herpéticas cutáneas recurrentes se les prescribe aciclovir oral profiláctico. Las dermatofitosis superficiales y la infección por Malassezia sympodialis pueden tratarse con antimicóticos tópicos o, rara vez, sistémicos.

I. Antipruríticos El prurito suele ser el síntoma menos tolerado de la dermatitis atópica. Los antihistamínicos y los ansiolíticos orales pueden ser eficaces en virtud de sus efectos tranquilizantes y sedantes, y se toman sobre todo por la tarde para evitar la somnolencia durante el día. Los antihistamínicos no sedantes pueden ser menos eficaces para atenuar el prurito, aunque se han informado efectos beneficiosos en estudios ciegos. Hay que evitar el uso de antihistamínicos tópicos y anestésicos locales debido a la sensibilización.

F. Preparados de alquitrán de hulla

J. Enfermedad recalcitrante

Los preparados de brea se usan sobre todo en champús y rara vez en aditivos para el agua de baño. Los efectos secundarios relacionados con los productos de brea de hulla incluyen sequedad o irritación de la piel, sobre todo si se aplican a la piel inflamada y, con menos frecuencia, reacciones de fotosensibilidad y foliculitis.

Los pacientes que son eritrodérmicos o que parecen intoxicados necesitan hospitalización. Ésta también puede ser adecuada para quienes cursan con enfermedad grave y no responden al tratamiento ambulatorio. A menudo se observa una mejoría clínica notoria cuando se aparta al sujeto de los alergenos o estresantes ambientales. En el hospital se vigila la observancia del tratamien-

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TRASTORNOS ALÉRGICOS

Immunology/PRACTALL Consensus Report. J Allergy Clin Immunol 2006;118:152 [PMID: 16815151]. Boguniewicz M: Atopic dermatitis: Beyond the itch that rashes. Immunol Allergy Clin North Am 2005;25:333 [PMID: 15878459]. Boguniewicz M et al: Clinical pearls: Atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol 2006;118:40 [PMID: 16815136]. Fonacier L et al: Report of the Topical Calcineurin Task Force of the American College of Allergy, Asthma and Immunology and the American Academy of Allergy, Asthma and Immunology. J Allergy Clin Immunol 2005;115:1249 [PMID: 15940142]. Paul C et al: Safety and tolerability of 1% pimecrolimus cream among infants: Experience with 1133 patients treated for up to 2 years. Pediatrics 2006;117:e118 [PMID: 16361223].

URTICARIA Y ANGIOEDEMA

BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS ▼

to; el paciente y su familia pueden recibir educación intensiva y realizar pruebas controladas para ayudar a detectar factores desencadenantes. El tratamiento con luz ultravioleta puede ser útil para la dermatitis atópica recalcitrante crónica en una subserie de individuos bajo la supervisión de un especialista. Se ha usado fotoquimioterapia con tratamiento de metoxipsoraleno oral seguido de UVA (ultravioleta A) en una cantidad limitada de niños con dermatitis atópica grave que no responde a otro tratamiento, y se ha observado una notable mejoría. Sin embargo, el mayor riesgo a largo plazo de neoplasias cutáneas derivado de este tratamiento ha frenado su uso extendido. Se dispone de limitados datos publicados acerca del uso del inmunosupresor sistémico ciclosporina en niños. En un estudio abierto, los niños que reciben ciclosporina oral, 5 mg/kg día durante seis semanas, mejoraron en forma notoria y toleraron bien el tratamiento. Infortunadamente, la interrupción del tratamiento produjo recaídas, aunque la tasa de éstas es variable. En los pacientes tratados con este agente debe reducirse de forma gradual la dosis hasta la más baja eficaz después de controlar la enfermedad, con vigilancia adecuada y bajo la supervisión de un especialista familiarizado con el fármaco.

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Pronóstico

Aunque se afirma que la mayoría de los niños deja atrás la dermatitis atópica al llegar a la adolescencia, estudios recientes revelan resultados menos optimistas. En una investigación, la dermatitis atópica había desaparecido sólo en 18% de los niños sometidos a seguimiento, desde la lactancia hasta los 13 años de edad, pero los síntomas se tornaron menos graves en 65%. En un estudio prospectivo, realizado en Finlandia, 77 a 91% de los pacientes adolescentes que recibieron tratamiento para la dermatitis atópica moderada o grave tenía dermatitis persistente o con recaídas persistentes de adultos, aunque sólo 6% mostraba enfermedad grave. Más de la mitad de los adolescentes que recibieron tratamiento para dermatitis leve experimentó una recaída de la enfermedad en la vida adulta. Los adultos cuya dermatitis atópica infantil había permanecido en remisión durante varios años pueden presentarse con dermatitis en las manos, en especial si las actividades cotidianas obligan a mojarse las manos con frecuencia. Akdis CA et al: Diagnosis and treatment of atopic dermatitis in children and adults: European Academy of Allergology and Clinical Immunology/American Academy of Allergy, Asthma and

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K. Tratamientos experimentales y no comprobados Ciertos estudios no controlados indican que la desensibilización a alergenos específicos puede mejorar la dermatitis atópica; empero, se necesitan pruebas controladas con extractos estandarizados de los alergenos relevantes en la dermatitis atópica antes de que esta forma terapéutica pueda recomendarse. En la actualidad se aplica el tratamiento de la dermatitis atópica con dosis altas de inmunoglobulina intravenosa y omalizumab sólo en contextos de investigación. Si bien se refieren trastornos del metabolismo de los ácidos grasos esenciales en pacientes con dermatitis atópica, los estudios clínicos controlados con aceite de pescado y onagra no revelaron beneficio clínico.

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Urticaria: pápulas que se blanquean, circunscritas, pruríticas y edematosas que varían de 1 a 2 mm a varios centímetros de diámetro y que afectan la dermis superficial. Las lesiones individuales pueden coalescer. Angioedema: edema que se extiende a la dermis profunda o tejidos subcutáneos. Ambos se resuelven sin secuelas, la urticaria por lo general en horas (las lesiones individuales rara vez duran hasta 24 h), el angioedema en 72 h.

Generalidades

La urticaria y el angioedema son trastornos dermatológicos frecuentes que aparecen en algún momento hasta en 25% de la población. Cerca de la mitad de los pacientes tiene urticaria y angioedema concomitantes, en tanto que 40% sólo sufre urticaria y 10% únicamente angioedema. Las lesiones urticariales se designan en forma arbitraria como agudas, que duran menos de seis semanas, o crónicas, que duran más de seis semanas. La urticaria aguda también puede distinguirse de la crónica por diferencias en las características histológicas. Es común encontrar antecedentes de atopia con la urticaria o el angioedema agudos. En contraste, la atopia no parece ser un factor en la urticaria crónica. Se encuentra desgranulación de mastocitos, vénulas dilatadas y edema dérmico en la mayor parte de las formas de urticaria o angioedema. Las células inflamatorias dérmicas pueden ser escasas o densas, según sea la cronicidad de las lesiones. Los mastocitos desempeñan al parecer una función crítica en la patogenia de la urticaria o el angioedema a través de la liberación de una variedad de mediadores vasoactivos. La activación y desgranulación de los mastocitos pueden activarse por diferentes estímulos, entre ellos la compatibilidad cruzada de IgE unida a receptor Fc por alergenos o anticuerpos anti-FcεRI. También se han identificado mecanismos que no son mediados por IgE, lo que incluye anafilatoxinas de complemento (C3a, C5a), tintes de radiocontraste y estímulos físicos. Las lesiones urticariales crónicas tienen mayo-

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CAPÍTULO 36

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res cantidades de células mononucleares perivasculares, que contienen sobre todo células T. También se observa un incremento marcado de los mastocitos cutáneos. Es posible identificar la causa de la enfermedad aguda en cerca de la mitad de los pacientes, por ejemplo, alergenos como alimentos, aeroalergenos, látex, fármacos y veneno de insectos. Los agentes infecciosos, incluidos estreptococos, micoplasmas, virus de la hepatitis B y virus de Epstein-Barr, causan urticaria aguda. Son posibles urticaria o angioedema después de administrar productos hemáticos o inmunoglobulinas. Esto resulta de la formación de complejos inmunitarios con activación del complemento, alteraciones vasculares y desencadenamiento de los mastocitos por anafilatoxinas. Los analgésicos opioides, polimixina B, tubocurarina y medios de radiocontraste inducen urticaria aguda mediante activación directa de los mastocitos. Estos trastornos también se presentan luego de la ingestión de ácido acetilsalicílico o antiinflamatorios no esteroideos (véase más adelante la sección sobre las reacciones adversas a fármacos y agentes biológicos). Las urticarias físicas representan un grupo heterogéneo de trastornos en los cuales la urticaria o el angioedema se desencadenan por estímulos físicos, entre ellos, presión, frío, calor, agua o vibraciones. El dermografismo es la forma más frecuente de urticaria física y afecta hasta a 4% de la población, sobre todo en sitios cutáneos sujetos a estímulos mecánicos. Muchas urticarias físicas se consideran agudas porque las lesiones suelen ser rápidas al inicio, con resolución en unas cuantas horas. Sin embargo, los síntomas pueden recurrir durante meses a años. La causa de la urticaria crónica no se relaciona casi nunca con alergias y, por lo general, no puede determinarse. Es posible que se vincule con una enfermedad sistémica subyacente, como por ejemplo, una tiroidopatía. Algunos estudios han demostrado autoanticuerpos de IgG dirigidos al receptor de gran afinidad para IgE o en IgE, lo que sugiere que la urticaria crónica puede ser autoinmunitaria.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos La urticaria o el angioedema inducidos por el frío pueden aparecer en minutos, luego de la exposición a una menor temperatura ambiental o a medida que la piel se recalienta tras un contacto directo con el frío. Las características sistémicas incluyen cefalea, sibilancias y síncope. Si todo el cuerpo se enfría, como sucede durante la natación, pueden sobrevenir hipotensión y colapso. Se han descrito dos formas de urticaria por el frío de herencia dominante. La forma inmediata se conoce como urticaria familiar por frío, en la que aparecen máculas eritematosas más que pápulas, junto con fiebre, artralgias y leucocitosis. La forma retrasada consiste en tumefacciones eritematosas profundas que aparecen 9 a 18 h después de un estímulo con frío local sin lesiones inmediatas. En la urticaria solar, que ocurre minutos después de la exposición a la luz de una frecuencia de onda particular, el prurito va seguido de eritema morbiliforme y urticaria. Aparece la urticaria colinérgica después de aumentos de las temperaturas nucleares y cutáneas y suele desarrollarse después de un baño tibio en tina o regadera, ejercicio o episodios de fiebre. Los episodios ocasionales se precipitan por estrés o la inges-

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tión de ciertos alimentos. La erupción aparece en la forma de pequeñas pápulas punteadas rodeadas de áreas extensas de eritema. En casos raros, las lesiones urticariales coalescen y se desarrolla un angioedema. Las características concomitantes pueden incluir una o más de las siguientes: cefalea, síncope, broncoespasmo, dolor abdominal, vómito y diarrea. En casos graves puede haber anafilaxia sistémica. En la urticaria o el angioedema por presión se observa una tumefacción dolorosa, profunda y roja inmediatamente, o bien 4 a 6 h después de que la piel se expone a la presión. La forma inmediata suele relacionarse con dermografismo; la retrasada, que puede vincularse con fiebre, escalofrío y artralgias, conlleva una tasa elevada de eritrosedimentación y leucocitosis. Las lesiones son a menudo difusas, sensibles y dolorosas más que pruríticas. Por lo regular desaparecen en 48 h.

B. Datos de laboratorio Las pruebas de laboratorio se eligen de acuerdo con los antecedentes y los datos de la exploración física. Las pruebas para anticuerpos IgE específicos para alimentos o alergenos inhalados pueden ser de ayuda para considerar una causa potencial. Están indicadas técnicas específicas para urticarias físicas, como la prueba con un cubo de hielo o la de presión. La inyección intradérmica de metacolina reproduce los síntomas clínicos a nivel local en cerca de la tercera parte de los individuos con urticaria colinérgica. Quizá se necesite un cultivo faríngeo para detectar una infección estreptocócica ante urticaria aguda. En la urticaria crónica están indicados estudios de detección específicos para reconocer una enfermedad subyacente, lo que incluye biometría hemática completa, eritrosedimentación, panel de bioquímica y análisis de orina. Algunas veces se consideran anticuerpos antitiroideos. Se han sugerido las pruebas intradérmicas con el suero del paciente como un método para detectar actividad liberadora de histamina, incluidos los autoanticuerpos. Otras pruebas se realizan con base en la sospecha de una enfermedad subyacente específica. Si los antecedentes o la apariencia de la lesión urticarial sugieren vasculitis, está indicada una biopsia cutánea para inmunofluorescencia. Algunas veces resulta de ayuda que el paciente lleve un diario para determinar la causa de las ronchas recurrentes. Puede considerarse un curso de eliminación de alimentos o fármacos.

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Diagnóstico diferencial

Las lesiones urticariales suelen reconocerse con facilidad: el reto principal consiste en establecer el diagnóstico causal. Las lesiones de la vasculitis urticarial suelen durar más de 24 h. El término “urticaria papular” se utiliza para caracterizar a las pápulas múltiples por picaduras de insectos, en particular en las extremidades, y no se trata de una urticaria verdadera. El angioedema puede distinguirse de otras formas de edema debido a que es transitorio, asimétrico y no compresible, además de que no ocurre en forma específica en áreas que están en posición dependiente. El angioedema hereditario es un trastorno autosómico dominante raro consecutivo a una deficiencia cuantitativa o funcional del inhibidor de esterasa C1; se distingue por angioedema episódico no prurítico, a menudo grave, de la piel, el tubo digestivo o las vías respiratorias superiores. Es posible el angioedema laríngeo que pone en riesgo la vida.

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TRASTORNOS ALÉRGICOS Complicaciones

urticaria crónica y anticuerpos antitiroideos ha mejorado al recibir hormona tiroidea. El tratamiento de la urticaria crónica con hidroxicloroquina, nifedipina, colquicina, dapsona, sulfasalacina, ciclosporina o inmunoglobulina intravenosa debe considerarse en investigación.

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En casos graves de urticaria colinérgica, el paciente puede presentar anafilaxia sistémica. En la enfermedad inducida por el frío tal vez se observe enfriamiento repentino de todo el cuerpo con la natación, lo que resulta en hipotensión y colapso.

Tratamiento

A. Medidas generales El tratamiento más eficaz es la identificación y supresión del agente desencadenante. La infección subyacente debe tratarse de manera adecuada. Los individuos con urticarias físicas deben evitar el estímulo físico particular. Puede suministrarse adrenalina para el tratamiento de los episodios agudos, en particular cuando el edema laríngeo complica un ataque (véase más adelante la sección sobre Anafilaxia). La intubación está indicada ante el edema laríngeo que pone en riesgo la vida.

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Pronóstico

La remisión espontánea de la urticaria y el angioedema es frecuente, pero algunos pacientes tienen un curso prolongado. Es importante tranquilizar a todos los sujetos comprometidos, ya que este trastorno provoca enorme frustración. Está indicado el seguimiento periódico, en particular para individuos con edema laríngeo, con objeto de vigilar la posible causa subyacente. Boguniewicz M: Chronic urticaria in children. Allergy Asthma Proc 2005;26:13 [PMID: 15813283].

ANAFILAXIA B. Antihistamínicos

C. Corticoesteroides Aunque los corticoesteroides no suelen estar indicados para el tratamiento de la urticaria aguda o crónica, los casos recalcitrantes graves requieren terapéutica en días alternos en un intento por disminuir la actividad de la enfermedad y facilitar el control con los antihistamínicos. Los corticoesteroides sistémicos también pueden necesitarse para tratar la urticaria o el angioedema secundarios a la vasculitis necrosante, una manifestación infrecuente en pacientes con enfermedad del suero o enfermedad de la colágena vascular.

D. Otros agentes farmacológicos Estudios limitados sugieren que algunos pacientes se pueden beneficiar del tratamiento con un antagonista del receptor de leucotrieno. El antidepresivo tricíclico doxepina bloquea a los receptores de histamina H1 y H2 y es de gran utilidad en la urticaria crónica, aunque su uso se ve limitado por su efecto secundario sedante. Un número reducido de individuos (eutiroideos) con

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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Reacción alérgica grave con inicio rápido que puede inducir la muerte después de la exposición a un alergeno en una persona con sensibilización previa. Prurito generalizado, ansiedad, urticaria, angioedema, plenitud faríngea, sibilancias, disnea, hipotensión y colapso.

Generalidades

La anafilaxia es un síndrome clínico agudo que pone en peligro la vida cuando se liberan con rapidez grandes cantidades de mediadores inflamatorios a partir de los mastocitos y basófilos después de la exposición a un alergeno en un paciente sensibilizado con anterioridad. Las reacciones anafilactoides simulan a la anafilaxia, pero no están mediadas por anticuerpos de tipo IgE. Pueden tener la mediación de anafilotoxinas como C3a o C5a o bien agentes desgranuladores de mastocitos no inmunitarios. Algunas de las causas frecuentes de anafilaxia o reacciones anafilactoides se resumen en el cuadro 36-12. Por definición, la anafilaxia idiopática no tiene causas externas reconocibles. La evolución clínica es el instrumento más importante para determinar el diagnóstico de anafilaxia.

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Para la mayoría de los pacientes, los antihistamínicos H1 por vía oral o sistémica son la base del tratamiento. Los antihistamínicos son más eficaces cuando se administran de forma constante y no después de la aparición de las lesiones. Para los síntomas recurrentes es posible que deba incrementarse la dosis. En caso de urticaria por frío, el mejor tratamiento parece ser la ciproheptadina. La urticaria colinérgica puede tratarse con hidroxicina y el dermografismo con hidroxicina o difenhidramina. La adición de un antihistamínico H2 puede beneficiar a algunos sujetos que no responden a los antagonistas del receptor H1 solos. Los antihistamínicos de segunda generación (que ya se analizaron con anterioridad en la sección sobre la rinoconjuntivitis alérgica) son de acción prolongada, muestran buenos niveles hísticos y no son sedantes (o sólo en escasa medida) a los niveles acostumbrados de dosificación, además de que carecen de efectos anticolinérgicos.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos Los síntomas y signos de anafilaxia o reacciones anafilactoides dependen de los órganos afectados. El inicio suele ocurrir unos cuantos minutos después de la exposición al agente ofensor y puede ser breve, prolongada o bifásica, con recurrencia luego de varias horas a pesar del tratamiento.

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La anafilaxia es muy probable cuando se satisface cualquiera de los siguientes tres criterios: 1. Inicio agudo de una enfermedad (minutos a horas) con afectación de piel, tejido mucoso o ambos (p. ej., ronchas generalizadas, prurito o rubicundez, edema de labios, lengua y úvula) y por lo menos uno de los siguientes: a. Compromiso respiratorio (p. ej., disnea, broncoespasmo con sibilancias, estridor, reducción del flujo espiratorio máximo, hipoxemia) b. Reducción de la presión arterial o síntomas relacionados de disfunción de órgano terminal (p. ej., hipotonía [colapso cardiovascular], síncope, incontinencia) 2. Dos o más de los siguientes datos, que se presentan con rapidez después de la exposición a un alergeno probable para ese paciente (minutos a horas): a. Afectación del tejido cutáneo-mucoso (p. ej., urticaria generalizada, prurito-rubicundez, edema de labios, lengua y úvula) b. Compromiso respiratorio (p. ej., disnea, broncoespasmosibilancias, estridor, reducción de la PEFR, hipoxemia) c. Disminución de la presión arterial o síntomas relacionados (p. ej., hipotonía [colapso cardiovascular], síncope, incontinencia) d. Síntomas digestivos persistentes (p. ej., dolor abdominal tipo cólico, vómito) 3. Descenso de la presión arterial tras la exposición a un alergeno conocido para ese paciente (minutos a horas): a. Lactantes y niños: presión arterial sistólica baja (específica para la edad) o disminución mayor de 30% de la presión sistólica b. Presión arterial sistólica baja en niños, que se define como menos de 70 mmHg en aquellos de un mes a un año de edad, menos de (70 mmHg + [2 × edad]) en aquellos de uno a 10 años de edad, y menos de 90 mmHg en los de 11 a 17 años

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La triptasa que liberan las células cebadas puede cuantificarse en el suero y puede ser de utilidad cuando el diagnóstico de anafilaxia es cuestionable. La muestra hemática debe obtenerse en el transcurso de 3 h tras el inicio de la reacción, si bien las concentraciones de triptasa suelen ser normales, en especial en sujetos con anafilaxia inducida por alimentos. La biometría hemática completa muestra aumento del hematócrito debido a hemoconcentración. El incremento en suero de la cinasa de creatina, aminotransferasa de aspartato y deshidrogenasa láctica puede ser aparente con afección miocárdica. Las anomalías electrocardiográficas incluyen depresión de la onda ST, bloqueo de la rama del haz y varias arritmias. La gasometría arterial puede revelar hipoxemia, hipercapnia y acidosis. Las placas torácicas revelan hiperinsuflación.

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Causas de anafilaxia Fármacos Antibióticos Anestésicos Alimentos Cacahuates, nueces, mariscos y otros Biológicas Látex Insulina Extractos de alergenos Antisueros Productos hematológicos Enzimas Anticuerpos monoclonales (p. ej., omalizumab) Veneno de insectos Causas de reacciones anafilactoides Medios de radiocontraste Ácido acetilsalicílico y otros antiinflamatorios no esteroideos Anestésicos

B. Datos de laboratorio

Diagnóstico diferencial

Aunque el choque puede ser el único signo de anafilaxia, hay que considerar otros diagnósticos, en particular en un marco de colapso repentino sin los signos alérgicos típicos. Deben descartarse otras causas de choque junto con arritmias cardiacas. (Véanse los capítulos 11 y 13.) La insuficiencia respiratoria concomitante con asma puede confundirse con anafilaxia. Los síntomas causados por mastocitosis, angioedema hereditario, intoxicación por escombroides, reacciones vasovagales, disfunción de las cuerdas vocales y ataques de ansiedad se confunden con anafilaxia.

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Cuadro 36–12. Causas frecuentes de reacciones alérgicas y seudoalérgicas sistémicas.

Complicaciones

Según sean los órganos afectados y la gravedad de la reacción, las complicaciones pueden variar de ninguna a neumonitis por broncoaspiración, necrosis tubular aguda, diátesis hemorrágica o esfacelación de la mucosa intestinal. Con choque irreversible, el daño cardiaco y el cerebral son terminales. Los factores de riesgo para anafilaxia fatal o casi fatal incluyen edad (adolescentes y adultos jóvenes), reacciones al cacahuate o nueces arbóreas, asma concomitante, ejercicio extenuante e ingestión de medicamentos tales como bloqueadores β.

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Prevención

La evitación estricta del agente causal es de gran importancia. Debe hacerse un esfuerzo por determinar sus causas, con revisión inicial cuidadosa de los antecedentes. Por lo general existe una sólida relación temporal entre la exposición y el inicio de los síntomas. Están indicadas pruebas para IgE específica de alergenos in vitro o cutáneas. En la anafilaxia inducida por el ejercicio hay que indicar a los pacientes que se ejerciten con alguien más y que suspendan la actividad ante el primer indicio de los síntomas. Si la ingestión previa de alimentos puede ser un factor, no debe comerse durante 4 h, y tal vez incluso hasta 12 h, antes de ejercitarse. Los pacientes con antecedentes de anafilaxia deben portar adrenalina para autoaplicación (p. ej., formulaciones con dosis de 0.15 y 0.3 mg), y ellos y todos sus cuidadores deben ser instruidos en relación con su uso. Deben llevar también un antihistamínico oral como la difenhidramina, de preferencia en una formulación líquida o de disolución rápida, para acelerar su absorción, y asimismo, utilizar una identificación de alerta médica. Los pacientes

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TRASTORNOS ALÉRGICOS

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con anafilaxia idiopática necesitan tratamiento prolongado con corticoesteroides orales. Las medidas específicas para tratar las alergias a alimentos, fármacos, látex y veneno de insectos, así como reacciones a los medios de radiocontraste, se analizan en la siguiente sección.

Tratamiento

A. Medidas generales La anafilaxia es una urgencia médica que exige valoración y tratamiento rápidos. Hay que interrumpir la exposición al agente desencadenante. Es necesario mantener la permeabilidad de las vías respiratorias y vigilar la presión arterial y el pulso. El paciente debe colocarse en decúbito dorsal, con elevación de las piernas, a menos que esto no sea factible por la presencia de disnea o emesis. Hay que suministrar oxígeno con mascarilla o cánula nasal y vigilancia mediante oximetría de pulso. Si la reacción es secundaria a una picadura o inyección en una extremidad, puede aplicarse un torniquete proximal al sitio y liberarlo a intervalos de 10 a 15 min.

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terol, 0.63 mg o 1.25 mg, pueden ser útiles para revertir el broncoespasmo. Por lo general no se recomiendan las metilxantinas intravenosas porque proporcionan poco beneficio sobre los agonistas β2 inhalados y pueden contribuir a la toxicidad.

F. Corticoesteroides Aunque los corticoesteroides no proporcionan un beneficio inmediato, cuando se administran al inicio, pueden prevenir la anafilaxia prolongada o bifásica. La metilprednisolona intravenosa, 1 a 2 mg/kg, o la hidrocortisona, 5 mg/kg, se administran cada 4 a 6 h. La prednisona por vía oral, 1 mg/kg hasta 50 mg, puede ser suficiente para cuadros menos intensos.

G. Vasopresores La hipotensión refractaria a la adrenalina y los líquidos debe tratarse con vasopresores intravenosos como noradrenalina, vasopresina o dopamina (cap. 13).

H. Observación

La adrenalina es el tratamiento de elección para la anafilaxia. Debe inyectarse por vía intramuscular en solución 1:1 000, en dosis de 0.01 mg/kg hasta un máximo de 0.5 mg, sin tardanza. Esta dosis debe repetirse a intervalos de 5 a 15 min, según sean las necesidades para controlar los síntomas y mantener la presión arterial. Si el alergeno precipitante se aplicó por vía intradérmica o subcutánea, su absorción puede retrasarse al aplicar 0.1 ml de adrenalina subcutánea en el sitio de la inyección de aquél, a menos que se trate de un dedo. No existe un régimen posológico preciso para la adrenalina intravenosa durante la anafilaxia, pero se sugiere el uso de 5 a 10 μg en bolo por vía intravenosa para el tratamiento de la hipotensión, y 0.1 a 0.5 mg por vía intravenosa para el tratamiento del colapso cardiovascular.

El paciente debe vigilarse después que los síntomas iniciales ceden, debido a que es posible la presentación de anafilaxia bifásica o prolongada a pesar de la terapia persistente. Las reacciones bifásicas ocurren en 1 a 20% de los casos de anafilaxia, pero no se han identificado elementos clínicos confiables para predecirlas. Los periodos de observación deben ajustarse de manera individual con base en la gravedad de la reacción inicial, pero un periodo razonable es de 4 a 6 h en la mayor parte de los pacientes, con observación prolongada u hospitalización en caso de síntomas graves o refractarios.

C. Antihistamínicos Puede administrarse difenhidramina, un bloqueador H1, 1 a 2 mg/ kg hasta 50 mg, por vía intramuscular o intravenosa. Los antihistamínicos intravenosos deben proporcionarse durante un periodo de 5 a 10 min para no inducir hipotensión. La adición de ranitidina, un bloqueador H2, 1 mg/kg hasta 50 mg por vía intravenosa, es más eficaz que un bloqueador H1 solo, en particular para hipotensión; no obstante, los bloqueadores de la histamina deben considerarse el tratamiento de segunda línea para la anafilaxia.

D. Líquidos El tratamiento de la hipotensión persistente a pesar de la administración de adrenalina exige la restitución del volumen intravascular mediante remplazo con líquidos, al principio con una solución cristaloide en dosis de 20 a 30 ml/kg durante la primera hora.

E. Broncodilatadores Los agonistas β2 nebulizados como el albuterol en solución al 0.5%, 2.5 mg (0.5 ml) en 2 a 3 ml de solución salina, o el levalbu-

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B. Adrenalina

Pronóstico

La anafilaxia puede ser letal. En dos informes que describen casos de niños, adolescentes y adultos que murieron por anafilaxia inducida por alimentos (p. ej., cacahuates, nueces arbóreas, pescado, mariscos y leche) durante los últimos 12 años, el tratamiento con adrenalina se retrasó más de 1 h después del inicio del cuadro, debido a que no se encontraba disponible en la mayor parte de los casos. Sin embargo, el pronóstico es bueno cuando se reconocen los síntomas y signos con prontitud y se tratan de manera intensiva, para evitar en forma subsecuente el agente agresor. La anafilaxia inducida por el ejercicio y de tipo idiopático puede ser recurrente. Puesto que es posible la exposición accidental al agente causal, pacientes, progenitores y cuidadores deben estar preparados para reconocer y tratar la anafilaxia (plan de acción de urgencia). Sampson HA et al: Second symposium on the definition and management of anaphylaxis: Summary report—second National Institute of Allergy and Infectious Disease/Food Allergy and Anaphylaxis Network symposium. J Allergy Clin Immunol 2006; 117:391 [PMID: 16461139]. Simons FE et al: Risk assessment in anaphylaxis: Current and future approaches. J Allergy Clin Immunol 2007;120:S2 [PMID: 17602945].

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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS La mayor parte de las reacciones adversas a fármacos no es de tipo alérgico, pese a que los pacientes o cuidadores las refieren con frecuencia como alergias medicamentosas. Los antibióticos constituyen la causa más común de reacciones alérgicas farmacológicas. No se dispone de pruebas confiables para la mayor parte de los fármacos, excepto para las penicilinas y unas cuantas moléculas proteínicas grandes.

Casi la totalidad de las reacciones adversas a fármacos carece de mediación inmunitaria y puede deberse a reacciones idiosincrásicas, sobredosis, efectos secundarios de los fármacos, liberación inespecífica de moléculas efectoras farmacológicas o interacciones farmacológicas. Los pacientes o los cuidadores describen muchas veces una reacción adversa a fármacos como de naturaleza alérgica, y los clínicos pueden documentar una alergia medicamentosa en el expediente si se basan sólo en esa referencia. Las reacciones farmacológicas adversas son respuestas indeseables y no intencionales que provoca un fármaco. Las reacciones farmacológicas alérgicas o de hipersensibilidad implican un mecanismo inmunitario. Aunque las reacciones de hipersensibilidad representan sólo 5 a 10% de todas las reacciones medicamentosas adversas, son las más graves, ya que 1:10 000 origina la muerte.

1. Antibióticos Los antibióticos constituyen la causa más frecuente de reacciones farmacológicas adversas. Las reacciones cutáneas a fármacos son casi siempre secundarias a amoxicilina, trimetoprim-sulfametoxazol y ampicilina. Muchos de los antibióticos y sus metabolitos son compuestos de bajo peso molecular que no estimulan la inmunidad hasta que se han unido en forma covalente a una proteína portadora. Las penicilinas y otros antibióticos lactámicos β, incluidos cefalosporinas, carbacefemas, carbapenemas y monobactámicos, comparten una estructura de anillo lactámico β común y una propensión marcada para unirse a las proteínas portadoras. El peniciloil es el metabolito predominante en la penicilina y el determinante mayor. Los otros metabolitos de la penicilina están presentes en bajas concentraciones y se los denomina determinantes menores. Se piensa que las reacciones a la sulfonamida tienen la mediación de un metabolito reactivo (hidroxilamina), producido por el metabolismo oxidativo del citocromo P-450. Los acetiladores lentos parecen estar en mayor riesgo. Otros factores de riesgo para las reacciones farmacológicas incluyen exposición previa, reacción previa, edad (20 a 49 años), vía (parenteral) y dosis de administración (alta, intermitente). La atopia no predispone al desarrollo de una reacción, pero los individuos atópicos tienen reacciones más graves. Las reacciones inmunopatológicas a los antibióticos incluyen reacciones tipo I (mediadas por IgE), que resultan de la interac-

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ción de un fármaco o un metabolito con IgE específica preformada unida a las superficies de los mastocitos hísticos o basófilos circulantes. La liberación de mediadores, como histamina y leucotrienos, contribuye al desarrollo clínico de angioedema, urticaria, broncoespasmo o anafilaxia. Las reacciones tipo II (citotóxicas) implican anticuerpos IgG o IgM que reconocen fármaco unido a las membranas celulares. En presencia de complemento sérico, la célula cubierta de anticuerpo se libera o destruye, lo que produce anemia hemolítica inducida por fármacos o trombocitopenia. Las reacciones tipo III (complejo inmunitario) son efecto de complejos solubles de fármacos o metabolitos con anticuerpo IgG o IgM. Si el complejo inmunitario se deposita en las paredes de los vasos sanguíneos y activa la cascada del complemento, es posible que el resultado sea enfermedad del suero. Las reacciones tipo IV (mediadas por células T) requieren linfocitos T activados que reconozcan un fármaco o su metabolito, como sucede en la dermatitis alérgica por contacto. La sensibilización suele ocurrir a través de la vía tópica de administración. Las reacciones inmunopatológicas que no se ajustan a la clasificación de los tipos I a IV incluyen síndrome de Stevens-Johnson, dermatitis exfoliativa y exantema maculopapular relacionado con penicilina o ampicilina. La prevalencia de exantemas morbiliformes en pacientes que reciben ampicilina es de 5.2 a 9.5% de los cursos terapéuticos. Sin embargo, las personas a quienes se administra ampicilina durante las infecciones por virus de Epstein-Barr y citomegalovirus o con anemia linfoblástica aguda tienen una incidencia de 69 a 100% de exantema no mediado por IgE. Las reacciones similares a la enfermedad del suero son parecidas a las reacciones tipo III, aunque los complejos inmunitarios no están documentados; los lactámicos β, en particular el cefaclor y las sulfonamidas, se han implicado con mayor frecuencia. Pueden ser el resultado de una propensión heredada para la biotransformación hepática del fármaco en metabolitos tóxicos o inmunógenos. Se ha informado que la incidencia de reacciones cutáneas “alérgicas” al trimetoprim-sulfametoxazol en pacientes con sida es tan alta como 70%. Se cree que el mecanismo se relaciona con disregulación inmunitaria grave, aunque puede deberse a una deficiencia de glutatión que resulta en metabolitos tóxicos.

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REACCIONES ADVERSAS A FÁRMACOS Y AGENTES BIOLÓGICOS

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos Las reacciones alérgicas pueden ocasionar prurito, urticaria, angioedema o anafilaxia. La enfermedad del suero se caracteriza por fiebre, exantema, linfadenopatía, mialgias y artralgias. Las reacciones farmacológicas citotóxicas pueden producir síntomas y signos adjuntos, con anemia subyacente o trombocitopenia. La hipersensibilidad de tipo retrasado puede provocar dermatitis por contacto.

B. Datos de laboratorio Las pruebas cutáneas son el método más rápido, útil y sensible de demostrar la presencia de anticuerpos IgE ante un alergeno específico. Sin embargo, las pruebas cutáneas para antibióticos distintos de la penicilina pueden ser difíciles debido a que muchas reacciones inmunitarias se deben a los metabolitos más que al fármaco progenitor y porque no se han identificado los metabolitos relevantes para la mayor parte de los fármacos distintos de la

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TRASTORNOS ALÉRGICOS

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cilina y que las pruebas cutáneas para penicilina no identifican a sujetos que desarrollan alergia a las cefalosporinas. No obstante, otro estudio sugirió que si bien sólo 2% de los individuos con alergia a la penicilina reaccionaría a una cefalosporina, estaría también en riesgo de anafilaxia. Las carbacefemas (loracarbef) son similares a las cefalosporinas, aunque el grado de reactividad cruzada no se ha determinado. Las carbapenemas (imipenem) representan otra clase de antibióticos lactámicos β con núcleo bicíclico y un alto grado de reactividad cruzada con la penicilina. En contraste, los monobactámicos (aztreonam) contienen una estructura de anillo monocíclica más que bicíclica, y datos limitados indican que el aztreonam puede administrarse con seguridad en la mayoría de los sujetos alérgicos a la penicilina. Las pruebas cutáneas para los antibióticos no lactámicos β son menos confiables, dado que se desconocen en su mayor parte los productos de degradación relevantes o porque no se cuenta con reactivos multivalentes.

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penicilina. Dado que los metabolitos son casi siempre haptenos de bajo peso molecular, deben combinarse con proteínas portadoras para tener utilidad diagnóstica. En caso de reacciones de sensibilidad por contacto a los antibióticos tópicos, una prueba de parche de 48 h puede ser de utilidad. Los inmunoanálisis in vitro de fase sólida para IgE a penicilinas están disponibles para identificación de IgE a peniciloil, pero son considerablemente menos sensibles y proporcionan menos información que las pruebas cutáneas. Las pruebas específicas para IgG e IgM han mostrado que se correlacionan con una reacción farmacológica en las citopenias inmunitarias, pero en la mayor parte de los demás casos no tienen utilidad clínica. Las pruebas cutáneas para hipersensibilidad inmediata son de utilidad sólo en reacciones predecibles causadas por anticuerpos IgE. La mayor parte de los exantemas maculopapulares no pruríticos no puede predecirse mediante pruebas cutáneas. Alrededor de 80% de los pacientes con antecedentes de alergia a la penicilina tiene pruebas cutáneas negativas. El tratamiento con penicilina en individuos con antecedentes de reacciones de hipersensibilidad inmediata a ella, pero pruebas cutáneas negativas a peniciloil y la mezcla de determinantes menores, se acompaña de una probabilidad de 1 a 3% de urticaria u otras reacciones alérgicas leves en algún momento durante el tratamiento, con anafilaxia en menos de 0.1% de los pacientes. En contraste, el valor de predicción de una prueba cutánea positiva es cercano a 60%. La prueba con peniciloil ligado a polilisina (PPL) sola tiene una sensibilidad aproximada de 76%; el uso conjunto de PPL y penicilina G (que se utiliza como un determinante menor) incrementa la sensibilidad hasta cerca de 95%. Si no se utiliza la mezcla de determinante menor en las pruebas cutáneas puede producirse la incapacidad para predecir reacciones anafilácticas potenciales. Infortunadamente, la mezcla de determinante menor aún no está disponible en el comercio, pero la mayor parte de los centros de investigación de alergias elabora la suya propia. Alrededor de 4% de los sujetos sometidos a pruebas que no cuentan con antecedentes de alergia a penicilinas presenta pruebas cutáneas positivas, y casi todos los casos letales ocurren en individuos sin antecedentes de reacción. En casos raros, los enfermos muestran reactividad a la prueba cutánea sólo ante una penicilina semisintética específica. La resensibilización en los niños con pruebas cutáneas negativas ocurre en casos raros (<1%) luego de un curso de antibióticos orales. El grado de reactividad cruzada de determinantes formados a partir de cefalosporinas con IgE a otros fármacos lactámicos β sigue sin establecerse, en especial porque los haptenos que pueden ser únicos del metabolismo de las cefalosporinas aún no se conoce. El grado de reactividad cruzada clínica es mucho más bajo que en la reactividad cruzada in vitro. Puede esperarse una tasa de reacciones adversas clínicas de 3 a 7% para las cefalosporinas en pacientes con antecedentes positivos de alergia a la penicilina. Los anticuerpos a las cefalosporinas de segunda y tercera generaciones parecen dirigirse a las cadenas laterales únicas, más que a la estructura común del anillo. Las publicaciones actuales sugieren que una prueba cutánea positiva a una cefalosporina, en una concentración de 1 mg/ml, colocaría al paciente en mayor riesgo de una reacción alérgica a ese antibiótico. Sin embargo, una prueba cutánea negativa no excluiría la sensibilidad a un metabolito potencialmente relevante. Una revisión concluyó que no hay una mayor incidencia de alergia a las cefalosporinas de segunda y tercera generaciones en individuos con alergia a la peni-

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Tratamiento

A. Medidas generales Suspender el fármaco referido suele ser un componente central del tratamiento. Las reacciones agudas mediadas por IgE, como anafilaxia, urticaria y angioedema, se tratan de acuerdo con las directrices terapéuticas establecidas que incluyen uso de adrenalina, agentes bloqueadores de los receptores H1 y H2, restitución de volumen y corticoesteroides sistémicos (véanse las secciones anteriores). Las citopenias inmunitarias inducidas por antibióticos pueden tratarse al eliminar el agente ofensor o reducir la dosis. La enfermedad del suero inducida por fármacos puede suprimirse al suspender el fármaco, administrar antihistamínicos y corticoesteroides. Es posible tratar la alergia por contacto mediante evitación y tratamiento con antihistamínicos y corticoesteroides tópicos. Las reacciones como necrólisis epidérmica tóxica y síndrome de Stevens-Johnson exigen la suspensión inmediata del fármaco y cuidado de apoyo.

B. Tratamiento alterno De ser posible, el tratamiento subsiguiente debe consistir en un fármaco alternativo que tenga una acción terapéutica al fármaco en cuestión, pero sin reactividad cruzada inmunitaria.

C. Desensibilización Debe considerarse la administración de dosis cada vez mayores de un antibiótico por vía oral o parenteral durante un periodo de horas a días, si no hay un tratamiento alternativo aceptable. Esto sólo lo debe indicar un médico familiarizado con la desensibilización, de preferencia en un ambiente de cuidados intensivos. Cabe destacar que la desensibilización sólo es eficaz para el curso terapéutico para el que el paciente fue desensibilizado, a menos que se mantenga bajo una dosis profiláctica crónica del medicamento a medida que la persona pasa de un estado desensibilizado a uno alérgico, después de interrumpir el fármaco. Además, la desensibilización no reduce o previene las reacciones no mediadas por IgE. Los individuos con síndrome de Stevens-Johnson no deben desensibilizarse por la elevada tasa de mortalidad.

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2. Alergia al látex

Las fuentes no médicas de látex también son frecuentes e incluyen globos, juguetes, ligas, gomas, condones y suelas de zapatos. Los chupones y mamilas también se han referido como fuentes de alergenos del látex, aunque estos productos más bien se moldean en lugar de sumergirse y las reacciones alérgicas a productos moldeados son menos frecuentes. Los sujetos alérgicos al látex y quienes los cuidan siempre deben estar alerta a fuentes ocultas de exposición.

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CAPÍTULO 36

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1048 Pronóstico

El pronóstico es favorable cuando los alergenos farmacológicos se identifican y evitan desde un inicio. El síndrome de StevensJohnson y la necrólisis epidérmica tóxica pueden relacionarse con una tasa elevada de mortalidad.

Generalidades

Las reacciones alérgicas al látex y productos de caucho se han hecho cada vez más frecuentes desde que se instituyeron las precauciones universales para la exposición a los líquidos corporales. Los niños con espina bífida parecen tener una sensibilidad especial al látex, tal vez debido a la exposición temprana y frecuente a este material, además de interacciones neuroinmunitarias alteradas. La atopia, en particular la alergia sintomática al látex, parece aumentar en forma considerable en sujetos con espina bífida que experimentan anafilaxia durante la anestesia general. Otros trastornos que necesitan exposición crónica o recurrente al látex, como las anomalías urogenitales y los cortocircuitos ventriculoperitoneales, también se han relacionado con hipersensibilidad al látex. La combinación de atopia y exposición frecuente parece elevar en forma sinérgica el riesgo de hipersensibilidad al látex. El látex es el líquido lechoso que se obtiene del cultivo del árbol de caucho, Hevea brasiliensis. Durante la fabricación de productos de caucho se añaden varios antioxidantes y aceleradores, como tiuramas, carbamatos y mercaptobenzotiazoles. Los productos de látex suelen producirse al sumergir un molde de porcelana en una tina de látex y después vulcanizarlo para aumentar su estabilidad mecánica. El producto se lava o “limpia” de las proteínas sobrantes y después se lubrica en seco con un polvo como almidón de maíz. El látex es una compleja mezcla biológica compuesta de partículas de caucho en una envoltura de fosfolipoproteína y sueros que contienen azúcares, lípidos, ácidos nucleicos, minerales y diversas proteínas. Se cree que el componente proteínico tiene propiedades alergenas. Los pasos del lavado adicionales pueden reducir el contenido de proteínas y por tanto la alergenicidad del producto final. La IgE de individuos sensibilizados al látex reacciona con diferentes componentes proteínicos, lo que apoya la creencia de que existe más de un antígeno al látex de importancia clínica. Se generan nuevos epítopos alergenos durante el proceso de fabricación. En consecuencia, los polipéptidos de los extractos de los guantes de látex varían tanto en calidad como en cantidad con las diferentes marcas y lotes de guantes. La identificación del antígeno causal es importante porque puede ser posible alterar el proceso de fabricación para reducir el contenido final del alergeno. El látex está siempre presente en los ambientes médicos y muchas fuentes pueden no ser evidentes. Se cuenta con alternativas sintéticas a ciertos productos de látex, incluidos guantes, vendajes y cinta adhesiva. Sin embargo, evitar el contacto con artículos que contienen látex puede ser insuficiente para prevenir las reacciones alérgicas, ya que los polvos lubricantes sirven como vehículo para antígenos de látex aerosolizados. El uso de guantes de látex sin polvo es una medida importante para controlar el alergeno al látex transmitido por el aire.

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Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos Las manifestaciones clínicas de las reacciones al látex mediadas por IgE pueden abarcar el espectro completo de síntomas relacionados con la desgranulación de mastocitos. Aparecen prurito y urticaria generalizados después de contacto con la piel; la exposición al aerosol o la facial directa puede provocar conjuntivitis y rinitis. Las reacciones sistémicas, que incluyen broncoespasmo, laringoespasmo e hipotensión, pueden ocurrir con una exposición más sustancial o en sujetos en extremo sensibles. Por último, se observan colapso vascular y choque que conducen a episodios cardiovasculares letales. La anafilaxia transoperatoria representa una manifestación grave y frecuente de la alergia al látex. La dermatitis alérgica por contacto a productos de caucho suele aparecer 24 a 48 h después del contacto. Los alergenos primarios incluyen los aceleradores y antioxidantes que se usan en el proceso de fabricación. El diagnóstico se establece mediante prueba de parche. Las suelas de zapatos son una fuente notoria de exposición. Las lesiones cutáneas aparecen sobre todo en la forma de eccema en parches sobre las superficies expuestas, aunque las reacciones pueden ser generalizadas.

B. Datos de laboratorio La prueba de pinchazo epicutáneo es rápida, barata y sensible y detecta la presencia de IgE específica para látex en mastocitos cutáneos. Los obstáculos para su uso incluyen falta de un antígeno estandarizado. Las pruebas cutáneas para látex se han vinculado con informes de episodios anafilácticos que ponen en riesgo la vida y las pruebas intradérmicas son en particular peligrosas. Se dispone en el comercio de un extracto a la espera de aprobación de la FDA. Los inmunoanálisis implican la medición in vitro de IgE específica, que se une a los antígenos del látex. Las fuentes de antígeno usadas para la prueba han incluido extractos de plantas naturales, látex sin procesar y productos terminados. Cuando se compara con los antecedentes de síntomas inducidos por látex o las pruebas cutáneas positivas, la sensibilidad de los inmunoanálisis para antígenos de látex varía de 50 a 100% con una especificidad de 63 a 100%. Estos amplios rangos reflejan la población de pacientes estudiados y la fuente del antígeno del látex, así como la prueba utilizada. Un inmunoanálisis positivo al látex, en presencia de antecedentes muy indicativos de alergia al látex, resulta útil y evita las preocupaciones relacionadas con las pruebas de pinchazo en ciertos pacientes. Se ha demostrado reactividad cruzada entre el látex y otros antígenos, como los alimentos. Se ha encontrado que el plátano, el aguacate y las castañas son antigénicamente similares al látex tanto en el plano inmunitario como en el clínico.

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TRASTORNOS ALÉRGICOS Complicaciones

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Las complicaciones pueden ser similares a las provocadas por otros alergenos. La exposición prolongada al látex en aerosol puede conducir al asma persistente. La dermatitis alérgica por contacto crónica, en particular en las manos, puede ocasionar incapacidad funcional.

Tratamiento

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La evitación es aún la base terapéutica para la alergia al látex. La prevención y el tratamiento de apoyo son los métodos más comunes para controlar este problema. Los pacientes que se identifican como alérgicos al látex pueden necesitar un suministro personal de guantes de vinilo o libres de látex para usarse cuando acudan al médico o el dentista. Los “guantes hipoalergénicos” están mal clasificados en relación con su capacidad para inducir reacciones mediadas por IgE; en la actualidad, la FDA utiliza este término para designar productos que tienen una capacidad atenuada para inducir dermatitis por contacto. Los guantes elaborados de material sintético incluyen Neolon (Becton-Dickinson), Tactyl 1 (Smart Practice) y Elastyren (Hermal). La adrenalina autoinyectable y los brazaletes de identificación médica pueden prescribirse para pacientes con alergia al látex junto con asesoría para evitación. La premedicación profiláctica de los individuos alérgicos al látex se ha usado en ciertos pacientes quirúrgicos con riesgo alto de alergia al látex. Los fundamentos para esta terapéutica se derivan de protocolos anteriores al tratamiento desarrollados para medios de radiocontraste yodados y reacciones anestésicas. Aunque se ha tenido cierto éxito con este régimen, se ha registrado anafilaxia a pesar del tratamiento previo. Este protocolo no debe sustituirse por las medidas cuidadosas de evitación.

Pronóstico

Debido a la naturaleza ubicua del caucho natural, el pronóstico es reservado para pacientes con alergia grave al látex. La exposición crónica a las partículas aéreas de látex puede contribuir al asma crónica. La dermatitis crónica puede ocasionar discapacidad funcional.

3. Vacunas La vacuna contra paperas, sarampión y rubéola (MMR) ha demostrado ser segura en sujetos alérgicos al huevo (aunque pueden ocurrir reacciones raras a la gelatina o la neomicina). El contenido de ovalbúmina en la vacuna de la influenza (gripe) es variable y las pruebas cutáneas con el lote específico de vacuna están justificadas en sujetos con alergia al huevo. (Nota: algunos pacientes que toleran el huevo cocido, es decir, la proteína desnaturalizada, pueden de cualquier manera reaccionar a la vacuna.) Además, la vacuna viva intranasal contra la influenza recién introducida está contraindicada en niños alérgicos al huevo.

4. Medios de radiocontraste Las reacciones anafilactoides no mediadas por IgE pueden presentarse con medios de radiocontraste con una tasa de reacción hasta de 30% con la exposición repetida. El tratamiento incluye el empleo de un agente de baja molaridad y la premedicación con prednisona, difenhidramina y tal vez un bloqueador H2.

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5. Insulina Alrededor de la mitad de los pacientes que reciben insulina tiene pruebas cutáneas positivas, pero las reacciones mediadas por IgE ocurren en casos raros. La resistencia a la insulina está mediada por IgE. Si han pasado menos de 24 h después de una reacción alérgica a la insulina, no debe discontinuarse esta última, sino más bien reducir la dosis en una tercera parte, y después aumentarla en dos a cinco unidades por inyección. Las pruebas cutáneas y la desensibilización son necesarias si el intervalo entre la reacción alérgica y la dosis subsiguiente es mayor de 24 h.

6. Anestésicos locales Menos de 1% de las reacciones a los anestésicos locales tiene mediación de IgE. El tratamiento incluye elegir un anestésico local de otra clase. Los ésteres de ácido benzoico incluyen benzocaína y procaína; las amidas incluyen lidocaína y mepivacaína. De manera alterna, las personas pueden someterse a pruebas cutáneas con el agente sospechado, seguida de una prueba de estimulación. Para descartar la sensibilidad a los parabenos, las pruebas cutáneas pueden realizarse con lidocaína al 1% a partir de un frasco-ámpula de dosis múltiples.

7. Ácido acetilsalicílico y otros antiinflamatorios no esteroideos Las reacciones adversas al ácido acetilsalicílico y los antiinflamatorios no esteroideos (NSAID) incluyen urticaria y angioedema, rinosinusitis, pólipos nasales y asma; reacciones anafilactoides; y neumonitis por hipersensibilidad relacionada con NSAID. Después de una reacción sistémica ocurre un periodo refractario de dos a siete días. La mayoría de los pacientes sensibles al ácido acetilsalicílico tolera el salicilato sódico. Todos los NSAID que inhiben la ciclooxigenasa tienen reactividad cruzada con el ácido acetilsalicílico. La reactividad cruzada entre éste y la tartracina (tinte amarillo núm. 5) no se ha sustentado en pruebas controladas. No se cuenta con pruebas cutáneas o in vitro para diagnosticar la sensibilidad al ácido acetilsalicílico. Una dosis de prueba oral puede inducir broncoespasmo grave. La desensibilización y la desensibilización cruzada a los NSAID pueden lograrse en la mayoría de los pacientes y mantenerse a largo plazo. Los antagonistas del receptor de leucotrieno o los inhibidores de la lipooxigenasa 5 atenúan la reacción al estímulo de ácido acetilsalicílico y son un tratamiento coadyuvante favorable en pacientes asmáticos sensibles al ácido acetilsalicílico. Estudios preliminares sugieren que los pacientes con asma inducida por ácido acetilsalicílico pueden tolerar los inhibidores de la COX-2.

8. Agentes biológicos En fecha reciente, un número creciente de agentes biológicos se ha puesto a la disposición de la comunidad médica para el tratamiento de trastornos autoinmunitarios, neoplásicos, cardiovasculares, infecciosos y alérgicos, entre otros. Su uso puede relacionarse con diversas reacciones adversas que incluyen las de hipersensibilidad. La FDA emitió una advertencia en recuadro en relación con el riesgo de anafilaxia y la necesidad de que los pacientes sean vigilados al utilizar omalizumab (véase la sección previa sobre la terapia farmacológica relacionada con el tratamiento crónico del asma).

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CAPÍTULO 36

ALERGIA A LOS ALIMENTOS

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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS Relación temporal entre la ingestión de un alergeno alimentario sospechoso y el inicio de síntomas alérgicos. En el caso de las reacciones mediadas por IgE, prueba cutánea de punción o prueba in vitro positiva a un alergeno alimentario sospechoso, confirmada por una prueba alimentaria doble ciego controlada con placebo (excepto en caso de anafilaxia).

Generalidades

La alergia alimentaria, que se define como una respuesta inmunitaria adversa a las proteínas de los alimentos, afecta a 6% de los niños pequeños y 3 a 4% de los adultos. Los alergenos alimentarios que se vinculan con más frecuencia a IgE en niños son huevo (1.3%), leche (2.5%), cacahuate (0.8%), soya (0.4%), trigo (0.4%), nueces arbóreas (0.2%), pescado (0.2%) y mariscos (0.1%). En pacientes mayores, los que se refieren con más frecuencia en reacciones alérgicas son pescado (0.4%), mariscos (2%), cacahuate (0.6%) y nueces arbóreas (0.5%), y pueden causar alergias vitalicias. La prevalencia más alta de alergia alimentaria ocurre en niños con dermatitis atópica moderada a grave, de los cuales se encuentra afectado alrededor de 35%, en tanto que las anomalías crónicas como urticaria y asma tienen menos probabilidad de ser efecto sólo de alergia alimentaria. Debe observarse que la alergia alimentaria puede derivar de mecanismos que no tienen la mediación de IgE (celulares) en afecciones tales como la enterocolitis o la proctocolitis inducida por proteínas de los alimentos. También puede derivar de mecanismos mixtos mediados por IgE y células, como en el caso de la esofagitis y la gastroenteritis eosinofílicas alérgicas.

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Algunas reacciones adversas que los pacientes o los médicos diagnostican como alergia alimentaria incluyen mecanismos farmacológicos o metabólicos, así como reacciones a toxinas que se encuentran en los alimentos. Los productos que contienen cantidades significativas de aminas vasoactivas, como el chocolate, el queso, y algunos vinos y cervezas, pueden precipitar cefaleas migrañosas en algunos individuos. Las afirmaciones de que los colorantes, el azúcar y los aditivos alimentarios pueden contribuir a la hiperactividad en niños con trastorno por déficit de atención/ hiperactividad resultan controversiales. En el caso ocasional en que un niño parece beneficiarse de una dieta restringida, no existe evidencia de causa mediada por IgE. Las reacciones anafilactoides pueden presentarse después de la ingestión de comidas tales como un tipo específico de pescado que contiene cantidades elevadas de histamina.

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Bohlke K et al: Risk of anaphylaxis after vaccination of children and adolescents. Pediatrics 2003;112:815 [PMID: 12952113]. Centers for Disease Control and Prevention, National Immunization Program: http://www.cdc.gov/nip Chiu AM et al: Anaphylaxis: Drug allergy, insect stings, and latex. Immunol Allergy Clin North Am 2005;25:389 [PMID: 15878462]. Lee SJ et al: Adverse reactions to biologic agents: Focus on autoimmune disease therapies. J Allergy Clin Immunol 2005;116:900 [PMID: 16210067]. Limb SL et al: Delayed onset and protracted progression of anaphylaxis after omalizumab administration in patients with asthma. J Allergy Clin Immunol 2007;120:1378 [PMID: 17936893]. Offit PA: Addressing parents’ concerns: Do vaccines contain harmful preservatives, adjuvants, additives, or residuals? Pediatrics 2003;112:1394 [PMID: 14654615]. Pichichero ME: A review of evidence supporting the American Academy of Pediatrics recommendation for prescribing cephalosporin antibiotics for penicillin-allergic patients. Pediatrics 2005;115:1048 [PMID: 15805383]. Zeiger RS: Current issues with influenza vaccination in egg allergy. J Allergy Clin Immunol 2002;110:834 [PMID: 12373275].

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos La mayor parte de las reacciones a los alimentos ocurre minutos a 2 h después de la ingestión. Los antecedentes de una relación temporal entre la ingestión de un alimento sospechoso y el inicio de una reacción, así como la naturaleza y duración de los síntomas observados, son importantes para establecer el diagnóstico de alergia alimentaria. Con dermatitis atópica crónica o urticaria persistente, la relación con los alimentos puede ser menos obvia (véanse antes las secciones sobre la dermatitis atópica y la urticaria). En ocasiones se presentan síntomas agudos, pero la causa puede no ser obvia debido a alergenos alimentarios ocultos. Un diario de síntomas con registro de siete a 14 días puede ser de utilidad para establecer una relación entre la ingestión alimentaria y los síntomas; además, proporciona observación basal para un patrón de la expresión de los síntomas. Es importante registrar la forma en que se consumió el alimento y los alimentos consumidos en la actualidad. Es común encontrar ronchas, hiperemia, angioedema facial y prurito en la boca o la faringe. En casos graves son posibles angioedema de la lengua, úvula, faringe o vías respiratorias superiores. En algunos niños tal vez se observe urticaria por contacto sin síntomas sistémicos. Los síntomas digestivos incluyen molestias o dolor abdominales, náusea, vómito y diarrea. Los niños con alergia a los alimentos tienen algunas veces rinoconjuntivitis aislada o sibilancias. En casos raros, la anafilaxia a los alimentos puede implicar sólo colapso cardiovascular (véase la sección sobre Anafilaxia).

B. Datos de laboratorio De manera característica, menos de 50% de los antecedentes de alergia alimentaria puede confirmarse mediante un reto bajo cegado (si bien este porcentaje es mucho mayor en la anafilaxia inducida por alimentos). Las pruebas cutáneas por punción son útiles para descartar un alergeno alimentario sospechoso, debido a que el valor predictivo de una prueba negativa llevada a cabo en forma apropiada es alto, cuando se utiliza un extracto de buena calidad (precisión predictiva negativa mayor de 95%). En contraste, el valor predictivo de una prueba positiva se aproxima a 50%. Las pruebas RAST y otras in vitro tienen especificidad y valor predictivo positivo menores. En contraste, se han establecido valores específicos de IgE en respuesta a leche, huevo, cacahuate y proteínas del pescado para el ensayo Phadia ImmunoCAP, que

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TRASTORNOS ALÉRGICOS

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Sicherer SH et al: Food Allergy. J Allergy Clin Immunol 2006;117: S470 [PMID: 16455349].

ALERGIA A LOS INSECTOS

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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS

Diagnóstico diferencial

El vómito repetido en la lactancia puede deberse a estenosis pilórica o reflujo gastroesofágico. Con síntomas digestivos crónicos, hay que considerar deficiencia enzimática (p. ej., lactasa), fibrosis quística, enfermedad celiaca, infecciones intestinales crónicas, malformaciones gastrointestinales y síndrome de intestino irritable.

Tratamiento

El tratamiento consiste en la eliminación y evitación de los alimentos para los cuales está documentado un vínculo con las reacciones alérgicas. Esto supone la educación del paciente, sus progenitores y cuidadores, en relación con los alergenos alimentarios ocultos, la necesidad de leer las etiquetas, y los signos y los síntomas de alergia alimentaria, además del tratamiento apropiado (plan de acción de urgencia). En enero de 2006 entraron en vigor leyes nuevas para el etiquetado de alimentos en Estados Unidos, que obligan a la utilización de términos simples para indicar la presencia de los alergenos alimentarios principales mencionados con anterioridad (p. ej., leche en vez de caseína). Es posible que sea útil consultar a una dietista familiarizada con la alergia alimentaria, en especial cuando están referidos alimentos comunes como leche, huevo, cacahuate, soya o trigo. Todos los individuos con antecedentes de alergia alimentaria mediada por IgE deben llevar consigo adrenalina de autoadministración (véase la sección sobre Anafilaxia) y un antihistamínico de acción rápida, y considerar la utilización de una placa de identificación médica. El bloqueador de IgE monoclonal, la fórmula herbolaria china, la inmunoterapia oral y sublingual y las vacunas parecen promisorias como terapias potenciales de la alergia alimentaria a futuro.

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reas (sólo 20 y 10% de los niños superan la alergia al cacahuate y las nueces arbóreas, respectivamente). La evolución natural de la alergia alimentaria puede recibir seguimiento con medición de las concentraciones de IgE específicas del alergeno alimentario mediante el ensayo ImmunoCAP, como se analizó antes, y con la práctica de retos cuando estén indicados. Alrededor de 2% de los niños presenta alergia alimentaria durante la edad adulta. Entre los recursos de información disponibles para pacientes con alergia alimentaria está la Food Allergy and Anaphylaxis Network, disponible en: (800) 929-4040; http://www.foodallergy.org.

Pronóstico

El pronóstico es bueno si puede identificarse y evitarse el alimento lesivo. Infortunadamente, la exposición accidental a alergenos alimentarios en sujetos con alergia grave puede provocar la muerte. La mayoría de los niños supera sus alergias alimentarias a la leche, huevo, trigo y soya, pero no al cacahuate y las nueces arbó-

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Síntomas y signos alérgicos locales o sistémicos tras una picadura de insecto.

Las reacciones alérgicas a los insectos incluyen síntomas de alergia respiratoria como resultado de la inhalación de material particulado de insectos, reacciones cutáneas locales a picaduras de insectos y reacciones anafilácticas a otras picaduras (con aguijón). Las últimas casi siempre se deben a Hymenoptera y causan cerca de 40 muertes cada año en Estados Unidos. La orden Hymenoptera incluye abejas melíferas, abejorros, avispones, avispas, avispón cara blanca y hormiga roja. Las abejas melíferas africanizadas, también conocidas como abejas asesinas, representan una preocupación debido a su conducta agresiva y la gran cantidad de enjambres, no tanto a la toxicidad mayor de su veneno. En casos raros, los pacientes sensibilizados a insectos Reduviidae (también conocidos como chinche besucona) pueden tener episodios de anafilaxia nocturna. El término lepidopterismo se refiere a los efectos secundarios adversos al contacto con larvas o polillas y mariposas adultas. Los antígenos a las glándulas salivales son la causa de las reacciones cutáneas inmediatas y retrasadas en los pacientes sensibles a los mosquitos.

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tienen una correlación mayor de 95% con una reacción clínica. La cuantificación de IgG contra alimentos no tiene utilidad clínica debido a que las respuestas con este tipo de inmunoglobulina constituyen un reflejo del reconocimiento inmunitario normal a las proteínas ajenas contenidas en los alimentos. El reto doble ciego y controlado con placebo con alimentos se considera el estándar de oro para el diagnóstico de alergia alimentaria, excepto en el caso de reacciones graves. Si existe sospecha elevada de reactividad alérgica potencial a un alimento con una prueba cutánea negativa o un valor ImmunoCAP indetectable (o ambos), es posible que se necesite un reto alimentario para confirmar la presencia o la ausencia de alergia. Incluso si se sospechan alergias alimentarias múltiples, la mayor parte de los pacientes muestra una prueba positiva a tres o menos alimentos durante el reto bajo cegado. En consecuencia, las dietas con eliminación extensa casi nunca están indicadas. La eliminación sin un reto controlado es menos deseable, pero en ocasiones constituye una medida más práctica si se sospecha alergia alimentaria. Las dietas de eliminación y los retos alimentarios también pueden ser los únicos instrumentos para evaluar la sospecha de reacciones a los alimentos que no tienen mediación de IgE.

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Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos Todas las picaduras de insectos pueden provocar reacciones sistémicas o locales, desde respuestas leves hasta letales en personas susceptibles. La frecuencia aumenta en verano y al estar al aire libre. Las reacciones cutáneas locales incluyen urticaria y erupciones, y lesiones papulovesiculares que semejan reacciones de hipersensibilidad retrasada. La urticaria papulosa casi siempre es efecto de picaduras de insectos, como mosquitos, y mordeduras de pulgas y chinches. Las reacciones sistémicas tóxicas que consisten en síntomas digestivos, cefalea, vértigo, síncope, convulsiones o fiebre pueden ocurrir luego de múltiples picaduras. Estas reacciones son resultado de sustancias similares a la histamina presentes en el veneno. En niños con hipersensibilidad al veneno de las hormigas rojas aparecen pústulas estériles en los sitios de mordedura, con base no inmunitaria debido a la toxicidad inherente de los alcaloi-

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des de la piperidina en el veneno. Las reacciones sistémicas leves incluyen prurito, hiperemia y urticaria. Las reacciones sistémicas graves pueden incluir disnea, sibilancias, opresión torácica, disfonía, plenitud faríngea, hipotensión, pérdida de la conciencia, incontinencia, náusea, vómito y dolor abdominal. Aparecen reacciones sistémicas retrasadas de 2 h a tres semanas después de la picadura e incluyen enfermedad del suero, neuritis periférica, vasculitis alérgica y defectos de la coagulación.

B. Datos de laboratorio

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Las pruebas cutáneas están indicadas para niños con reacciones sistémicas. El veneno de las abejas melíferas, avispas, avispones y abejorros está disponible para realizar pruebas cutáneas y tratamiento. El veneno de la hormiga roja todavía no está disponible en el comercio, pero un extracto elaborado a partir del cuerpo de las hormigas rojas parece ser adecuado para establecer la presencia de anticuerpos IgE al veneno de las hormigas rojas. Cabe destacar que los resultados de la prueba cutánea al veneno pueden ser negativos en pacientes con reacciones alérgicas sistemáticas, en particular durante las primeras semanas después de la picadura y tal vez sea necesario repetir las pruebas. La presencia de una prueba cutánea positiva denota sensibilización previa, pero no predice si ocurrirá una reacción la siguiente vez que el sujeto reciba otra picadura ni permite diferenciar entre reacciones sistémicas y locales. Es frecuente que los niños que han presentado una reacción alérgica tengan pruebas cutáneas positivas a más de un veneno. Esto puede reflejar sensibilización por picaduras anteriores que no indujeron una reacción alérgica o reactividad cruzada entre venenos muy relacionados. Las pruebas in vitro (comparadas con las pruebas cutáneas) no han mejorado en forma sustancial la capacidad para predecir anafilaxia. Con RAST para veneno hay una incidencia de 15 a 20% de resultados positivos y negativos falsos. Las pruebas para antígenos de saliva de mosquito u otras alergias a insectos no están disponibles en el comercio.

Complicaciones

La infección secundaria puede complicar las reacciones alérgicas a las picaduras de insectos. La enfermedad del suero, síndrome nefrótico, vasculitis, neuritis y encefalopatía pueden considerarse secuelas tardías de reacciones a la picadura de insectos.

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CAPÍTULO 36 Tratamiento

Para las reacciones cutáneas causadas por picaduras de insectos, el tratamiento sintomático incluye compresas frías, antipruríticos (incluidos los antihistamínicos) y, en ocasiones, corticoesteroides tópicos potentes. El tratamiento de las picaduras con aguijón incluyen la extracción cuidadosa de éste, si está presente, al aplicarle un golpe suave con el dedo medio (garnucho) y no tirar de él para evitar una mayor liberación del veneno. La aplicación tópica de glutamato monosódico, polvo de hornear o compresas de vinagre tiene una eficacia cuestionable. Las reacciones locales pueden tratarse con hielo, elevación de la extremidad afectada, antihistamínicos orales y NSAID, así como corticoesteroides tópicos potentes. Las reacciones locales grandes, en las cuales la tumefacción se extiende más allá de dos articulaciones o una extremidad, pueden necesitar un curso breve de corticoesteroides orales. Las reacciones anafilácticas después de picaduras de Hymenoptera deben atenderse de la misma forma que la anafilaxia (véase la sección sobre Anafilaxia). Los niños que han sufrido reacciones graves o anafilácticas a las picaduras de Hymenoptera (o sus padres y cuidadores) deben recibir indicaciones sobre el uso de la adrenalina. Los individuos en riesgo de anafilaxia por una picadura de insecto deben portar un brazalete de advertencia. Los niños en riesgo por las picaduras de insectos deben evitar el uso de ropa de colores brillantes y perfumes cuando están en exteriores y deben usar pantalones largos y zapatos al caminar sobre el pasto. Las personas que experimentan reacciones sistémicas graves y tienen pruebas cutáneas positivas deben recibir inmunoterapia para veneno. La inmunoterapia no está indicada para niños que sólo experimentan reacciones urticariales o locales.

▼

1052

Pronóstico

Los niños suelen mostrar reacciones más leves que los adultos después de picaduras de insectos y las reacciones letales son muy raras. Los pacientes de tres a 16 años con reacciones limitadas a la piel, como urticaria y angioedema, parecen tener bajo riesgo de reacciones más graves con picaduras subsiguientes. Golden D: Outcomes of allergy to insect stings in children, with and without venom immunotherapy. N Engl J Med 2004;351:668 [PMID: 15306668].

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1053

Tratamiento antimicrobiano John W. Ogle, MD

PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO El tratamiento con antimicrobianos para las infecciones bacterianas es, sin duda, el avance científico más importante de la medicina del siglo xx. Contribuye de manera significativa a la calidad de vida de muchas personas y reduce la morbilidad y mortalidad debidas a enfermedades infecciosas. El éxito notorio del tratamiento antimicrobiano se ha alcanzado con toxicidad y costos comparativamente bajos. La facilidad relativa de administración y la disponibilidad extensa de estos fármacos han llevado a muchos a adoptar el tratamiento antimicrobiano empírico de amplio espectro para muchas infecciones comunes. Es posible que esta era de tratamiento económico, seguro y confiable esté cerca de su fin debido a la cada vez mayor frecuencia de resistencia antimicrobiana de microorganismos que antes eran susceptibles. El problema de la resistencia a los antimicrobianos en realidad no es nueva: se reconoció la resistencia a las sulfonamidas y penicilinas poco después de su introducción. Lo que es nuevo es la diseminación mundial de clones resistentes de patógenos, como Streptococcus pneumoniae y Staphylococcus aureus, que son en sí mismos virulentos y suelen causar infecciones graves, no sólo entre pacientes hospitalizados, sino también entre los externos. Hasta fecha reciente, el reconocimiento de nuevos clones resistentes se compensaba con la promesa de disponer de antimicrobianos más nuevos y potentes. Hoy día, dado que se han desarrollado cada vez menos agentes nuevos, los médicos han empezado a enfrentarse a limitaciones en su capacidad para tratar ciertas infecciones bacterianas graves. Muchos factores contribuyen a la selección de clones resistentes. El éxito obtenido en el tratamiento de enfermedades crónicas y trastornos que alteraran la inmunidad, que se traducen en años adicionales de vida para los pacientes, ha incrementado las oportunidades de seleccionar cepas resistentes en unidades intrahospitalarias e instituciones de atención crónica. El uso excesivo de los antimicrobianos también contribuye a la selección de cepas resistentes. Algunos ejemplos incluyen fármacos para individuos con enfermedad leve y trastornos autolimitados como infecciones víricas y administración de antimicrobianos de amplio espectro, para personas cuya enfermedad puede tratarse con medicamentos de espectro limitado. De manera similar, la incapacidad para documentar una infección con cultivos obtenidos antes de iniciar el

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37

tratamiento limita la propensión a detener o reducir el espectro de los antimicrobianos. Se han realizado pocas investigaciones para determinar la duración necesaria de administración, con el resultado muy probable de que el tratamiento dure más de lo necesario. Las medidas profilácticas, sea que apliquen para prevenir la otitis media o tratar las infecciones urinarias recurrentes, crean una presión de selección para resistencia a los antibióticos. El proceso de tomar decisiones para elegir un antimicrobiano adecuado se resume en el cuadro 37-1. El diagnóstico clínico preciso se basa en los antecedentes, exploración física y pruebas de laboratorio iniciales. El diagnóstico clínico conduce a considerar los microorganismos que se relacionan con mayor frecuencia con dicha entidad clínica, el cuadro habitual de susceptibilidad a los antimicrobianos de dichos microorganismos y la experiencia anterior con esquemas terapéuticos exitosos. Hay que obtener cultivos en infecciones que pueden ser graves. Es posible iniciar un tratamiento antimicrobiano empírico, el cual se modifica más adelante de acuerdo con la respuesta del paciente y los resultados del cultivo. A menudo se dispone de varios antimicrobianos que poseen una seguridad y eficacia equivalentes. En estas circunstancias, el costo relativo y la facilidad de administración de las distintas opciones deben tomarse en cuenta. Otras consideraciones importantes incluyen la edad del paciente, su estado inmunitario y los antecedentes de exposición. Los recién nacidos y lactantes pequeños pueden presentarse con signos inespecíficos de infección, lo que dificulta diferenciar entre una enfermedad leve y una grave. En niños mayores, el diagnóstico clínico es más preciso, lo que permite evitar el tratamiento o suministrar antibióticos de un espectro más reducido. La deficiencia inmunitaria puede aumentar la cantidad y tipos de microorganismos potencialmente infectantes que deben considerarse, entre ellos patógenos que suelen ser avirulentos, pero que ocasionan infecciones graves difíciles de tratar. Una respuesta inmunitaria anormal también puede reducir la gravedad de los signos y síntomas clínicos de infección, lo que conduce a la subestimación de la gravedad de la enfermedad. Los antecedentes de exposición pueden sugerir la mayor probabilidad de ciertos tipos de microorganismos infecciosos. Los antecedentes incluyen exposición a partir de familiares, compañeros de clase y ambientes de guarderías, así como exposición a microorganismos raros por viajes, dieta o contacto con animales.

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1054

CAPÍTULO 37

Cuadro 37–1. Pasos en las decisiones para administrar antimicrobianos. Paso

Acción

Ejemplo

1

Determinar el diagnóstico

Artritis séptica

2

Considerar la edad y el trastorno preexistente

Niño de dos años antes sano

3

Considerar los microorganismos frecuentes

Staphylococcus aureus, Kingella kingae

4

Considerar la susceptibilidad de los patógenos

Resistencia a la penicilina o ampicilina, frecuencia de MRSAa en la comunidad

5

Obtener cultivos adecuadosb

Sangre, líquido articular

6

Iniciar el tratamiento empírico con base en las consideraciones anteriores y las experiencias pasadas (p. ej., personales, publicaciones)

Nafcilina y cefotaxima, sustituir vancomicina por nafcilina si hay gravedad o prevalencia de MRSA

7

Modificar el tratamiento de acuerdo con los resultados del cultivo y la respuesta del paciente

Se aísla S. aureus. Se interrumpe la cefotaxima. Sustituir nafcilina por vancomicina si es susceptible.

8

Seguir la respuesta clínica

Exploración física a intervalos

9

Suspender el tratamiento

Mejoría clínica o curación, mínimo 3 a 4 semanas

aS.

aureus resistente a meticilina. para infecciones raras o graves o en aquellos con respuesta clínica impredecible al tratamiento empírico.

bIndicado

Por último, hay que considerar el paso y la gravedad de la enfermedad. Una alteración grave que avanza con rapidez debe tratarse al inicio con antimicrobianos de amplio espectro hasta que se establezca un diagnóstico causal específico. Un paciente ambulatorio un poco enfermo debe recibir tratamiento de preferencia con antibióticos de espectro limitado. En los cuadros 37-2 a 37-6 se presentan datos sobre susceptibilidad antimicrobiana, familias de antimicrobianos y recomendaciones posológicas.

PRUEBAS DE SUSCEPTIBILIDAD A ANTIMICROBIANOS Es necesario obtener cultivos y otros materiales diagnósticos antes de iniciar el tratamiento con antimicrobianos, en particular cuando el sujeto ha padecido una infección grave, los intentos iniciales de tratamiento han fracasado o se anticipa una terapéutica con varios agentes. Siempre que los cultivos permitan identificar el microorganismo causal, el tratamiento puede hacerse más específico u optimizarse de acuerdo con los resultados de susceptibilidad. Las pruebas de susceptibilidad antimicrobiana deben llevarse a cabo con cuidado en el laboratorio mediante procedimientos definidos (Clinical and Laboratory Standards Institute). Hay varias formas para efectuar pruebas de susceptibilidad a los antimicrobianos. La identificación de una enzima que destruya

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antibióticos (p. ej., lactamasa β) implica resistencia a antimicrobianos que contengan lactámicos β. Pueden aplicarse técnicas de dilución en caldo en tubo o con microtitulación para determinar la concentración inhibidora mínima (MIC) de los antibióticos, lo que significa la cantidad de antibiótico (en microgramos sobre mililitro) necesaria para inhibir al microorganismo bajo condiciones de laboratorio específicas. La prueba de susceptibilidad de disco (también realizada bajo condiciones controladas de manera cuidadosa) arroja datos similares. La prueba E es una técnica estandarizada para ciertos microorganismos, que se correlacionan bien con MIC. Los laboratorios clínicos suelen definir la susceptibilidad a los antimicrobianos (susceptibles, intermedios y resistentes) en relación con los niveles de antibiótico que se alcanzan en sangre u otros líquidos corporales (líquido cefalorraquídeo [LCR] u orina) Se considera que los patógenos son susceptibles a un antibiótico si la MIC es significativamente menor que los niveles alcanzados del agente en la sangre con las dosis parenterales apropiadas. Esta presuposición de susceptibilidad debe reconsiderarse siempre que el paciente tenga un foco de infección (p. ej., meningitis, osteomielitis o absceso) en el que puede haber una penetración deficiente del antibiótico, dado que los niveles de antibióticos en esas zonas pueden ser menores que la MIC. A la inversa, aunque puede informarse que ciertos microorganismos son resistentes a un antibiótico debido a que no alcanzan una concentración en sangre lo bastante elevada, las concentraciones urinarias pueden ser mucho mayores. De ser así, una infección de las vías urinarias puede responder a un antibiótico que no sería adecuado para tratar la septicemia. En consecuencia, las pruebas de susceptibilidad a los antimicrobianos, aunque son una parte muy importante de las decisiones terapéuticas, reflejan presuposiciones que el médico debe comprender, en especial ante infecciones graves. Al final, la prueba verdadera de la eficacia del tratamiento es la respuesta del paciente. Las personas que no responden de modo adecuado al tratamiento pueden requerir una nueva valoración, lo que incluye reconsiderar el diagnóstico, obtener un nuevo cultivo y repetir las pruebas de susceptibilidad para determinar si hay cepas resistentes que han evolucionado o si se trata una superinfección con un microorganismo resistente. No puede esperarse que los antimicrobianos resuelvan ciertas infecciones, a menos que se emprenda una terapéutica coadyuvante adicional (a menudo quirúrgica).

ALTERACIÓN DE LA DOSIS Y MEDICIÓN DE LAS CONCENTRACIONES EN SANGRE No se han aprobado ciertos agentes antimicrobianos (y a menudo no se han probado) para uso en recién nacidos. En el caso de los que sí tienen aprobación, es importante reconocer que es necesario alterar tanto la dosis como la frecuencia de administración (véanse los cuadros 37-4 y 37-5), en particular en pacientes pequeños (siete días de edad o menores) o recién nacidos de bajo peso al nacer (≤2 000 g). Los antimicrobianos se excretan o metabolizan a través de varios mecanismos fisiológicos (p. ej., renales, hepáticos). Es importante considerar estas vías de excreción y alterar la dosis de antimicrobianos en forma adecuada en cualquier paciente con cierto grado de disfunción orgánica. (Véase el capítulo 43.) Según se indica en el cuadro 37-4, puede necesitarse de una valoración sistemática de la función hepática o renal en personas que reci-

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TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO

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Cuadro 37–2. Susceptibilidad de ciertos microorganismos frecuentes a diversos antimicrobianos. Antibióticos potencialmente útilesa

Microorganismos Bacterias Bacterias anaerobiasb

Cefoxitina,c cefotetán,c clindamicina, ertapenem,c imipenem,c meropenem, metronidazol, penicilinas con o sin inhibidor de la lactamasa β, tigeciclinac

Bacillus anthracis

Amoxicilina, ciprofloxacina, clindamicina, doxiciclina, rifampicina, vancomicina

Bartonella henselae

Azitromicina, ciprofloxacina, claritromicina, doxiciclina, eritromicina, rifampicina

Bordetella pertussis

Amoxicilina, azitromicina, claritromicina, eritromicina, trimetoprim-sulfametoxazol

Borrelia burgdorferi

Amoxicilina, cefuroxima, cefalosporinas (III),d claritromicina, doxiciclina

Campylobacter spp.

Azitromicina, carbapenems, eritromicina, fluoroquinolonas,c,e tetraciclinas

Clostridium spp.

Clindamicina, metronidazol, penicilinas, tetraciclinas

Clostridium difficile

Bacitracina (PO), metronidazol, vancomicina (PO)

Corynebacterium diphtheriae

Clindamicina, eritromicina, penicilinas

Enterobacteriaceaef

Aminoglucósidos,g ampicilina, aztreonam, cefepima, cefalosporinas, ertopenem, fluoroquinolonas,c,e imipenem, meropenem, tigeciclina trimetoprim-sulfametoxazol

Enterococcus

Ampicilina (con aminoglucósido), carbapenems (no E. faecium), linezolida, quinupristina/dalfopristinac (sólo E. faecium), tigeciclina, vancomicina

Haemophilus influenzae

Amoxicilina/clavulanato, ampicilina (si es negativo a lactamasa β),h cefalosporinas (II y III),d cloranfenicol, fluoroquinolonas,c,e rifampicina, trimetoprim-sulfametoxazol

Listeria monocytogenes

Ampicilina con aminoglucósido, trimetoprim-sulfametoxazol, vancomicina

Moraxella catarrhalis

Amoxicilina/clavulanato, ampicilina (si es negativo a lactamasa β),h cefalosporinas (II, III),d eritromicina, fluoroquinolonas, trimetoprim-sulfametoxazol

Neisseria gonorrhoeae

Ampicilina (si es negativo a lactamasa β),h cefalosporinas (II y III),d penicilinas, fluoroquinolonas seleccionadas (sólo si se conoce la susceptibilidad),c,e espectinomicina

Neisseria meningitidis

Ampicilina, cefalosporinas (II y III),d fluoroquinolonas,c,e penicilinas, rifampicina

Nocardia asteroides

Tetraciclina, trimetoprim-sulfametoxazol (+ amikacina para infecciones graves) Meropenem o cefalosporinas (II, III)d para abscesos cerebrales

Pasteurella multocida

Amoxicilina/clavulanato, ampicilinas, penicilinas, tetraciclinas

Pseudomonas aeruginosa

Aminoglucósidos,g penicilinas antiseudomonas,c aztreonam, cefepima, ceftazidima, ciprofloxacina,c imipenem, meropenem

Salmonella spp.

Ampicilina, azitromicina, cefalosporinas (III),d fluoroquinolonas,c,e trimetoprim-sulfametoxazol

Shigella spp.

Ampicilina, azitromicina, cefalosporinas (III),d fluoroquinolonas,c,e tetraciclinas, trimetoprim-sulfametoxazol

Staphylococcus aureus

Penicilinas antiestafilocócicas,i cefepima, cefalosporinas (I y II), ciprofloxacina, clindamicina, eritromicina, rifampicina, trimetoprim-sulfametoxazol, vancomicina

S. aureus (resistente a meticilina)

Clindamicina, daptomicina,c linezolida, quinupristina-dalfopristina,c tigeciclina,c trimetoprim-sulfametoxazol, vancomicina,

Estafilococos (negativos a coagulasa)

Cefalosporinas (I y II),j clindamicina, rifampicina, vancomicina

Estreptococos

Amplicilina, cefalosporias, clindamicina, fluoroquinolonas,c,k eritromicina, meropenem, penicilinas, vancomicina

Streptococcus

pneumoniael

Ampicilina, cefalosporinas, fluoroquinolonas,c,k eritromicina, meropenem, penicilina, vancomicina

Microorganismos intermedios Chlamydia spp.

Claritromicina, eritromicina, levofloxacina,c ofloxacina,c tetraciclinas

Mycoplasma spp.

Azitromicina, claritromicina, eritromicina, fluoroquinolonas,c,e tetraciclinas

Rickettsia spp.

Fluoroquinolonas,c,e tetraciclinas (continúa)

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CAPÍTULO 37

Cuadro 37–2. Susceptibilidad de ciertos microorganismos frecuentes a diversos antimicrobianos. (Continuación) Antibióticos potencialmente útilesa

Microorganismos Hongos Candida spp. Hongos,

sistémicosb

Anfotericina B, caspofungina, fluconazol, flucitosina, itraconazol, cetoconazol, micafungina, posaconazol, voriconazol Anfotericina B, caspofungina, fluconazol, itraconazol,c cetoconazol, micafungina, posaconazol, voriconazol

Dermatófitos

Butenafina, ciclopirox olamina, clotrimazol, econazol, fluconazol, griseofulvina, itraconazol,c cetoconazol, miconazol, naftifina, oxiconazol, terbinafina

Pneumocystis jiroveci

Atovacuona, clindamicina-primaquina, dapsona, pentamidina, trimetoprim–sulfametoxazol

Virus Herpes simple

Aciclovir, penciclovir,c famciclovir,c foscarnet, trifluridina, valaciclovirc

Virus de la inmunodeficiencia humana

Cinco clases: (1) inhibidor nucleósido de la transcriptasa inversa; (2) inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa inversa; (3) inhibidores de la proteasa; (4) inhibidores de fusión; (5) inhibidores de la integrasa; de manera óptima deben usarse combinaciones ≥3 fármacos (cap. 39)

Virus de la influenza

Amantadina,m oseltamivir, rimantadina,m zanamivir

Virus sincitial respiratorio

Ribavirinan

Virus de la varicela zoster

Aciclovir, famciclovir,c valaciclovirc

Citomegalovirus

Cidofovir, fomivirsen (tópico o intravítreo), foscarnet, ganciclovir, valganciclovir

Hepatitis

Bc

Hepatitis Cc

Adefovir, interferón α, lamivudina Interferón α, ribavirina

aEn

orden alfabético. La elección depende de la edad del paciente, diagnóstico, sitio de infección, gravedad de la enfermedad, susceptibilidad de los antimicrobianos al microorganismo sospechoso y riesgo farmacológico. bDepende de la especie. cSin aprobación de la FDA para usarse en niños. dReferirse a las cefalosporinas de segunda (II) y tercera (III) generaciones. eIncluye ciprofloxacina, levofloxacina, lomefloxacina, norfloxacina, ofloxacina, moxifloxacina, gatifloxacina, gemifloxacina. fIncluye E. coli, Klebsiella spp, Enterobacter spp y otras; siempre debe medirse la susceptibilidad antimicrobiana. gAmikacina, gentamicina, kanamicina, tobramicina. hTambién se aplica a la amoxicilina y compuestos relacionados. iCloxacilina, dicloxacilina, meticilina, nafcilina, oxacilina. jSólo si el Staphylococcus negativo a la coagulasa es también sensible a la meticilina u oxacilina. kIncluye levofloxacina, lomefloxacina, moxifloxacina, gatifloxacina, gemifloxacina. lDebido al aumento de la frecuencia de cepas resistentes de S. pneumoniae resistente a la penicilina y cefalosporinas, la terapia preliminar para infecciones graves (p. ej., meningitis) debe incluir vancomicina hasta que los estudios de susceptibilidad estén disponibles. mSólo influenza A. La resistencia es común, no se recomienda en la actualidad en Estados Unidos. nCon aprobación de la FDA para la terapia en aerosol del virus sincitial respiratorio, pero los estudios clínicos muestran eficacia variable.

ben ciertos fármacos (p. ej., función renal para aminoglucósidos, función hepática para eritromicina o clindamicina); de otro modo, pueden acumularse niveles farmacológicos dañinos. Si hay disfunción orgánica considerable, la depuración del fármaco puede verse retrasada, con lo que se necesita modificar la dosis (véanse las descripciones detalladas en la hoja de información que acompaña al fármaco) y puede ser necesario medir los niveles del fármaco. Por lo general se miden las concentraciones séricas de los fármacos que representan un gran riesgo de toxicidad (p. ej., aminoglucósidos); la medición de otros agentes (p. ej., vancomicina) puede ser útil en ciertas circunstancias (véase más adelante). Para algunas otras infecciones bacterianas graves (p. ej., endocarditis bacteriana), la cuantificación de las concentraciones séricas de un

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antimicrobiano pueden ser importantes para proporcionar un tratamiento óptimo. Ciertas interacciones farmacológicas pueden hacer necesaria la modificación de la dosis farmacológica u otras alteraciones terapéuticas. (Véase el capítulo 43.) Por ejemplo, la rifampicina estimula el metabolismo de la warfarina, píldoras anticonceptivas, prednisona y anticonvulsivos al estimular la vía metabólica del citocromo P-450 (CYP-450). Tal vez sea necesario ajustar la dosis o recurrir a fármacos alternativos para evitar sucesos adversos de importancia. Otro ejemplo común es la eritromicina, que puede inhibir el metabolismo de la teofilina, lo que resulta en niveles tóxicos de ésta. Aunque se conocen muchas interacciones farmacológicas, las cuales están bien documentadas, es difícil predecir las interacciones que resultan luego de combinar cuatro, cinco o

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TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO

Cuadro 37–3. Grupos de antibacterianos comunes. Grupo

Ejemplos

Algunos microorganismos susceptibles frecuentesa

Microorganismos resistentes comunes

Reacciones adversas únicas o frecuentes

Grupo de las penicilinas Penicilinas

Penicilina G, V

Streptococcus, Neisseria

Staphylococcus, Haemophilus, Enterobacteriaceae

Exantema, anafilaxia, fiebre por fármacos, supresión de la médula ósea

Ampicilinas

Ampicilina, amoxicilina

(Igual que las penicilinas), más Haemophilus (negativo a lactamasa β), Escherichia coli, Enterococcus

Staphylococcus, muchos Enterobacteriaceae

Diarrea

Penicilinas antiestafilocócicas

Cloxacilina, dicloxacilina, meticilina, nafcilina, oxacilina

Streptococcus, Staphylococcus aureus

Gramnegativos, Staphylococcus (negativos a la coagulasa), Enterococcus

Renal (nefritis intersticial)

Penicilinas antiseudomonas

Azlocilina, piperacilina, ticarcilina

(Igual que las ampicilinas), más Pseudomonas

(Igual que las ampicilinas)

Reducción de la adhesión plaquetaria, hipopotasiemia, hipernatriemia

Combinación con penicilina e inhibidor de las lactamasas β

Amoxicilina-clavulanato, ampicilina-sulbactam, ticarcilina-clavulanato

Amplio espectro

Algunos Enterobacteriaceae, Pseudomonas

Diarrea

Carbapenems

Imipenem-cilastatina, meropenem, ertapenem

Amplio espectro, bacilos gramnegativos, anaerobios, Pseudomonas

MRSA,b muchos enterococos

Sistema nervioso central (SNC), convulsiones

Primera generación (I)

Cefazolina, cefalexina, cefalotina, cefapirina, cefradina

Grampositivos

Gramnegativos, Enterococcus, algunos Staphylococcus (negativos a la coagulasa)

Exantema; anafilaxia, fiebre por fármacos

Segunda generación (II)

Cefaclor, cefamandol, cefprozil, cefonicid, cefuroxima, loracarbef

Grampositivos, algunos Haemophilus, algunas Enterobacteriaceae

Enterococcus, Pseudomonas, algunos Staphylococcus (negativos a la coagulasa)

Enfermedad del suero (cefaclor)

Cefoxitina, cefotetán

Igual que segunda generación más anaerobios

Cefotaxima, ceftizoxima, ceftriaxona, cefpodoxima, ceftibutén, cefdinir

Streptococcus, Haemophilus, Enterobacteriaceae, Neisseria

Pseudomonas, Staphylococcus

Lodo biliar (ceftriaxona), exantema

Ceftazidima, cefepimac

(Igual que otras cefalosporinas de tercera generación), más Pseudomonas, Staphylococcus

Clindamicina

Clindamicina

Grampositivos, anaerobios, algunos MRSA

Gramnegativos, Enterococcus

Náusea, vómito, hepatotoxicidad

Vancomicina

Vancomicina

Grampositivos

Gramnegativos

Síndrome del “hombre rojo”, choque, ototoxicidad, renal

Macrólidos y azílidos

Eritromicina, claritromicina, azitromicina

Grampositivos, Bordetella, Haemophilus, Mycoplasma, Chlamydia, Legionella, Salmonella, Shigella

Algunos gramnegativos

Náusea y vómito

Monobactámicos

Aztreonam

Aerobios gramnegativos, Pseudomonas

Cocos grampositivos

Exantema, diarrea

Grupo de las cefalosporinas

Tercera generación (III)

Otros fármacos

(continúa)

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CAPÍTULO 37

Cuadro 37–3. Grupos de antibacterianos comunes. (Continuación) Grupo

Ejemplos

Algunos microorganismos susceptibles frecuentesa

Microorganismos resistentes comunes

Reacciones adversas únicas o frecuentes

Oxazolidinonas

Linezolida

Aerobios grampositivos

Aerobios gramnegativos

Diarrea, trombocitopenia

Estreptograminas

Quinupristina-dalfopristina

Aerobios grampositivos

Aerobios gramnegativos

Artralgia, mialgia

Fluoroquinolonasd

Ciprofloxacina, ofloxacina

Gramnegativos, Chlamydia, Mycoplasma, Pseudomonas (ciprofloxacina)

Enterococcus, Streptococcus, S. pneumoniae, anaerobios, Staphylococcus

Gastrointestinal (GI), exantema, SNC

Gatifloxacina, levofloxacina, moxifloxacina

Gramnegativos, estreptococos, S. pneumoniae, estafilococos

Algunos Enterococcus

GI, exantema, SNC

Tetraciclinas

Clortetraciclina, tetraciclina, doxiciclina, minociclina

Anaerobios, Mycoplasma, Chlamydia, Rickettsia, Ehrlichia

Muchas Enterobacteriaceae, Staphylococcus

Dientes manchados,e exantema, sobrecrecimiento de la flora, hepatotoxicidad, seudotumor cerebral

Sulfonamidas

Muchos

Gramnegativos (orina)

Grampositivos

Exantema, renal, supresión de la médula ósea, síndrome de Stevens-Johnson

Trimetoprim-sulfametoxazol

Trimetoprim-sulfametoxazol

S. aureus, gramnegativos, S. pneumoniae, Haemophilus influenzae

Streptococcus, Pseudomonas, anaerobios

Exantema, renal, supresión de la médula ósea, síndrome de Stevens-Johnson

Rifampicina

Rifampicina

Neisseria, Haemophilus, Staphylococcus, Streptococcus

La resistencia se desarrolla con rapidez si se usa como agente único

Exantema, GI, hepatotoxicidad, SNC, supresión de la médula ósea, altera el metabolismo de otros fármacos

Aminoglucósidos

Amikacina, gentamicina, canamicina, estreptomicina, tobramicina

Gramnegativos, incluida Pseudomonas aeruginosa

Grampositivos, anaerobios, algunas pseudomónadas

Nefrotoxicidad, ototoxicidad, potencia los bloqueadores neuromusculares

aNo

todas las cepas son susceptibles; siempre hay que obtener pruebas de susceptibilidad microbiana en aislados importantes. = S. aureus resistente a la meticilina. cNo se han establecido la seguridad y la eficacia en niños menores de dos meses de edad. dSin aprobación para niños. eDependiente de la dosis en niños menores de nueve años. bMRSA

más medicamentos. Es necesario mantener un nivel alto de sospecha en relación con episodios clínicos adversos.

USO DE NUEVOS ANTIMICROBIANOS Con frecuencia se introducen nuevos antibióticos, a menudo con afirmaciones sobre las características únicas que distinguen a estos productos por lo general más costosos de los compuestos existentes. Estos fármacos suelen compartir muchas características con los existentes. La función que cualquier antimicrobiano nuevo desempeñe sólo se determina con el tiempo, durante el cual los efectos secundarios nuevos o inadvertidos con anterioridad pueden describirse y su eficacia clínica establecerse. Las pruebas clínicas pueden no confirmarse en el mayor número de pacientes que se tratan en forma subsecuente en la práctica. Dado que esto puede tomar muchos años, parece adecuado mantener un protocolo conservador al usar antibióticos nuevos, en particular debido a que suelen ser más costosos y a que ya se cuenta con opciones antimicrobianas adecuadas para la mayor parte de las infecciones frecuentes. Es apropiado preguntar si se ha comprobado que un nuevo antimicrobiano es tan eficaz como (o más eficaz que) el

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fármaco de uso actual, y si sus efectos secundarios son comparables (o menos frecuentes) y su costo razonable. El hecho de haber retirado del mercado al moxalactam y la precaución que debe tenerse al suministrar trovafloxacina, debido a los efectos secundarios graves inesperados (que no se anticiparon a pesar de pruebas extensas antes de salir al mercado), destacan la precaución que debe tenerse antes de usar un nuevo antimicrobiano. Las campañas publicitarias intensivas para las nuevas cefalosporinas y fluoroquinolonas, que son muy similares a los fármacos existentes, son típicas entre las dificultades para valorar antimicrobianos. La creación de nuevos antimicrobianos es importante como una respuesta al surgimiento de microorganismos resistentes y para el tratamiento de infecciones que son difíciles de tratar en clínica (p. ej., virus, hongos y ciertas bacterias resistentes). Por fortuna, estas infecciones son raras o (a menudo) autolimitadas en los hospedadores inmunocompetentes.

ANTIMICROBIANOS PROFILÁCTICOS Los antimicrobianos pueden usarse para reducir la incidencia de infecciones posoperatorias (cuadro 37-7). Una dosis de antimi-

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TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO

Cuadro 37–4. Directrices para la administración de antibacterianos parenterales frecuentesa en niños de un mes de edad o mayores. Concentraciones en sangred (μg/ml)

Vía

Dosisb (mg/kg/día)

Dosis diaria máxima

Intervalo (horas)

Ajustec

Máximo

Mínimo

Amikacina

IM, IV

15 a 22.5

1.5 g

8

R

15 a 25

<10

Ampicilina

IM, IV

100 a 400

12 g

4a6

R

Aztreonam

IM, IV

90 a 120

6g

6a8

R

Cefazolina

IM, IV

50 a 100

6g

8

R

Cefepimae

IM, IV

100 a 150

4a6g

8 a 12

R

Cefotaxima

IM, IV

100 a 200

12 g

6a8

R

Cefoxitina

IM, IV

80 a 160

12 g

4a6

R

Ceftazidima

IM, IV

100 a 150

6g

8

R

Ceftizoxima

IM, IV

150 a 200

12 g

6a8

R

Ceftriaxona

IM, IV

50 a 100

4g

12 a 24

R

Cefuroxima

IM, IV

100 a 150

6g

6a8

R

Cefalotina

IM, IV

75 a 125

12 g

4a6

R

Cefradina

IM, IV

50 a 100

8g

6

R

Clindamicina

IM, IV

25 a 40

4g

6a8

R, H

Gentamicina

IM, IV

3 a 7.5

300 mg

8

R

5 a 10

<2

Linezolida

Fármaco

IV, PO

20

1.2 g

12

R

Meropenem

IV

60 a 120

2g

8

R

Metronidazol

IV

30

4g

6

H

Nafcilina

IM, IV

150

12 g

6

H

Penicilina G

IM, IV

100 000 a 250 000 unidades/kg

20 millones de unidades

4a6

H, R

Penicilina G (benzatínica)

IM

50 000 unidades/ kg

2.4 millones de unidades

Dosis única

Ninguno

Penicilina G (procaínica)

IM

25 000 a 50 000 unidades/kg

4.8 millones de unidades

12 a 24

R

Tetraciclinaf

IVf

20 a 30

2g

12

R

Ticarcilina

IV

200 a 300

24 g

4a6

R

Tobramicina

IM, IV

3a6

300 mg

8

R

5 a 10

<2

Vancomicina

IV

40 a 60

2g

6

R

20 a 40g

<5 a 10g

aNo

incluye algunos fármacos recién liberados, algunos no recomendados para usarse en niños o algunos que no se administran en forma generalizada. debe consultarse la información del paquete para datos completos sobre la prescripción. La dosis puede ser distinta para diferentes vías, en recién nacidos (cuadro 37-6) o en pacientes con insuficiencia hepática o renal (véase la columna de ajuste), y puede no recomendarse para mujeres embarazadas o recién nacidos. La dosis máxima puede estar indicada sólo ante infecciones graves o por vía parenteral. cEl modo de excreción (R = renal, H = hepático) del antimicrobiano debe valorarse al inicio del tratamiento y modificar la dosis o determinar los niveles, según se indica en la información del empaque. dNiveles sugeridos para reducir la toxicidad. eLa seguridad y eficacia no están establecidas en niños menores de dos meses de edad. fDebe utilizarse con precaución en niños menores de nueve años de edad debido a que los dientes se manchan con dosis repetidas. gLas concentraciones deseadas máximas y mínimas de vancomicina no se correlacionan bien ni con la toxicidad ni con el resultado. Debe medirse en forma selectiva ante meningitis, afección o cambio de la función renal o volumen de distribución alterado. bSiempre

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CAPÍTULO 37

Cuadro 37–5. Directrices para la administración de antibacterianos orales frecuentes en niños de un mes de edad o mayores. Fármacoa Amoxicilina

Dosisb (mg/kg/día)

Intervalo (horas)

Otras consideraciones

40

8 a 12

Amoxicilinac (dosis alta)

80 a 90

12

Amoxicilina-clavulanato

45

12

Efectos secundarios GI

Ampicilina

50

6

Efectos secundarios GI

10 (primera dosis), después 5; 12 para faringitis

24

Efectos secundarios GI Enfermedad similar a la enfermedad del suero

Azitromicina

Efectos secundarios gastrointestinales (GI) Efectos secundarios GI

Cefaclor

40

8

Cefadroxilo

30

12

Cefpodoxima

10

12

Gusto (suspensión)

Cefprozil

30

12

Efectos secundarios GI

Ceftibutén

9

24

Efectos secundarios GI

Cefuroxima

30 a 40

12

Efectos secundarios GI

Cefalexina

25 a 50

6

Cefradina

25 a 50

6

Claritromicina

15

12

Efectos secundarios GI

Clindamicina

20 a 30

6

Efectos secundarios GI

Cloxacilina

50 a 100

6

Efectos secundarios GI

Dicloxacilina

12 a 25

6

Efectos secundarios GI

Doxiciclinad

2a4

12 a 24

Dientes teñidos <9 años

Eritromicinae

20 a 50

6 a 12

Efectos secundarios GI

40 (eritromicina)

6a8

Eritromicina-sulfisoxazol Furazolidona

5a8

6

Linezolida

20

12

Loracarbef

15; 30 para otitis

12

15 a 35

8

5a7

6

Oxacilina

50 a 100

6

Penicilina V

25 a 50

6

Rifampicina

10 a 20

12 a 24

Sulfisoxazol

120 a 150

6

Tetraciclinad

25 a 50c

6

Dientes teñidos <9 años

8 a 12 (TMP)

12

Síndrome de Stevens–Johnson

Metronidazol Nitrofurantoína

Trimetoprim-sulfametoxazol

Efectos secundarios GI

Gusto (suspensión)

aNo

incluye algunos fármacos recientes, algunos no recomendados para usarse en niños u otros que no se administran en forma generalizada. bSiempre debe consultarse la información del paquete para datos completos sobre la prescripción. La dosis puede ser distinta para diferentes vías, en recién nacidos (cuadro 37-6) o en pacientes con insuficiencia hepática o renal (cuadro 37-4, la columna de ajuste) y puede no recomendarse para mujeres embarazadas o recién nacidos. La dosis máxima puede estar indicada sólo ante infecciones graves o por vía parenteral. cLa amoxicilina en dosis elevada está indicada para el tratamiento de la otitis media en la que son altas las tasas de Streptococcus pneumoniae resistente a la penicilina. dSe emplea con precaución en niños menores de nueve años de edad debido a que los dientes se manchan con dosis repetidas. eDepende de la preparación.

crobiano proporcionada 30 min a 2 h antes de la operación reduce la infección posoperatoria de la herida. La finalidad consiste en lograr concentraciones altas en el suero al momento de efectuar la incisión y así, junto con una buena técnica quirúrgica, minimizar la contaminación bacteriana de la herida. Durante un proce-

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dimiento prolongado puede administrarse una segunda dosis. No hay evidencias de que las dosis múltiples subsiguientes de antimicrobianos confieran un beneficio adicional. El (los) antimicrobiano(s) administrados para profilaxis se dirigen a la flora que más causa infecciones posoperatorias con más frecuencia en un

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TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO

Cuadro 37–6. Directrices para la administración de antimicrobianos seleccionados en recién nacidos. Dosis máxima (mg/kg/día) [frecuencia]

Amikacinaa Ampicilina

Vía

Peso corporal (g)

IV, IM IV, IM

Cefotaxima

IV, IM

Ceftazidima

IV, IM

Clindamicina

IV, IM, PO

<7 Días

Días

8 a 30 días

< 2 000

15

[c/12 h]

> 2 000

20

[c/12 h]

< 2 000

100

> 2 000

150

Máximo

Mínimo

22.5

[c/8 h]

15 a 25

5 a 10

30

[c/8 h]

[c/12 h]

150

[c/8 h]

[c/8 h]

200

[c/6 h]

100

[c/12 h]

150

[c/8 h]

< 2 000

100

[c/12 h]

150

[c/8 h]

> 2 000

100

[c/8 h]

150

[c/8 h]

< 2 000

10

[c/12 h]

15

[c/8 h]

> 2 000

15

[c/8 h]

20

[c/6 h]

[c/12 h]

30

5 a 10

<2

[c/8 h]

5 a 10

<2

[c/8 h]

20 a 40

5 a 10

Eritromicina

PO

20

Gentamicinaa

IV, IM

5

Nafcilina

IV

Oxacilina Penicilina

IV, IM Gb

Ticarcilina

IV IV, IM

Concentraciones en sangre (μg/ml) Días

[c/12 a 18 h]

7.5

[c/8 h] [c/8 h]

< 2 000

50

[c/12 h]

75

[c/8 h]

> 2 000

75

[c/8 h]

150

[c/6 h]

< 2 000

100

[c/12 h]

150

[c/8 h]

> 2 000

50

[c/8 h]

200

[c/6 h]

< 2 000

100 000

[c/12 h]

150 000

[c/8 h]

> 2 000

150 000

[c/8 h]

200 000

[c/6 h]

< 2 000

150

[c/12 h]

225

[c/8 h]

> 2 000

225

[c/8 h]

300

Tobramicinaa

IV, IM

5

Vancomicinac

IV

20

[c/12 a 18 h] [c/12 h]

7.5 30

[c/6 h]

aLos

recién nacidos que pesan <1 200 g pueden necesitar dosis aun menores. Hay que vigilar muy de cerca las concentraciones de antibióticos. bLas dosis de penicilina se expresan en unidades/kg/día. Otros preparados (p. ej., penicilina benzatínica) pueden suministrarse por vía IM. Véase la enfermedad específica para la dosis. cLos niveles máximos y mínimos deseados de vancomicina no se relacionan bien ni con la toxicidad ni con el resultado.

sitio anatómico específico. Los cocos grampositivos, como S. aureus, suelen ser el objetivo y una cefalosporina de primera generación (p. ej., cefazolina) es una opción rentable. Las cefalosporinas de tercera generación y otros agentes de amplio espectro son más costosos y ofrecen menos beneficios, ya que son menos eficaces que la cefazolina contra S. aureus. La cefoxitina o el cefotetán son útiles para ciertos procedimientos, como la operación colorrectal, aunque la cefazolina es adecuada para la mayoría de las pacientes ginecológicas. En los procedimientos colorrectales, los antibióticos administrados por vía oral como la neomicina y eritromicina pueden ser tan eficaces como los suministrados por la vía parenteral. En los hospitales, donde las cepas predominantes de S. aureus son resistentes a la meticilina, o en los casos en que el paciente es alérgico a la penicilina y las cefalosporinas, puede considerarse la vancomicina. Sin embargo, la vancomicina profiláctica ha causado hipotensión al momento de la inducción con anestesia general. El uso frecuente de este fármaco como un antimicrobiano profiláctico contribuye al desarrollo de cepas resistentes a la vancomicina, como Enterococcus faecalis. Por estos motivos, la vancomicina no debe suministrarse por lo general como profi-

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laxis, aunque puede resultar útil para pacientes individuales con un riesgo muy alto. Se administran antibióticos profilácticos para otras circunstancias. Está indicada profilaxis para endocarditis durante procedimientos dentales, colorrectales o genitourinarios en pacientes con lesiones cardiacas de riesgo alto, como válvulas cardiacas protésicas, derivaciones pulmonares sistémicas que se corrigen de forma quirúrgica y prolapso de la válvula mitral con regurgitación. Los pacientes con catéteres vasculares a permanencia, como el de Broviac, deben recibir profilaxis durante procedimientos similares, que es muy probable que induzcan bacteriemia transitoria. La profilaxis contra infecciones con estreptococos del grupo A reducen la tasa de recurrencia de fiebre reumática aguda. Se administra profilaxis posexposición después de la exposición a la tosferina, infección por Haemophilus influenzae tipo b (Hib) (según sea la edad), meningococos, gonococos, tuberculosis (exposición en el hogar), peste, tularemia o carbunco aerosolizados y otras infecciones de riesgo incrementado. Los familiares o contactos cercanos de pacientes con enfermedad estreptocócica invasora grave pueden beneficiarse de la profilaxis. Es posible usar nitrato de plata, eritromicina, yodopovidona y tetraciclina en

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CAPÍTULO 37

Cuadro 37–7. Profilaxis con antimicrobianos y agentes profilácticos de elección: trastornos y patógenos seleccionados.a Patógeno (indicación)

Agente profiláctico

Bacillus anthracisb

Amoxicilina (si resulta susceptible), ciprofloxacina, doxiciclina

Endocarditis bacterianac

Ampicilina, ampicilina y gentamicina, amoxicilina u otros esquemas aprobados

Bordetella pertussis (exposición a secreciones respiratorias)

Azitromicina, claritromicina, eritromicina

Chlamydia trachomatis (contacto genital)

Eritromicina

Haemophilus influenzae tipo bd (exposición en el hogar)

Rifampicina

Mycobacterium tuberculosis (exposición en el hogar)

Isoniazida

Neisseria meningitidis (exposición en el hogar)

Rifampicina, sulfadiazina,e ciprofloxacina

Neisseria gonorrhoeae (oftalmía neonatal)

Eritromicina, nitrato de plata oftálmico

N. gonorrhoeae (contacto sexual)

Ceftriaxona, cefixima, cefpodoxima

Treponema pallidum (contacto sexual)

Penicilina

Streptococcus pneumoniae (drepanocitemia, asplenia)

Penicilina

Infección posoperatoria de heridaf

Cefazolina, otros esquemasf

Estreptococos del grupo A (fiebre reumática)g

Penicilina G benzatínica, penicilina, sulfadiazina

Septicemia por estreptococos del grupo B

Ampicilina a la madre antes del parto

Yersinia pestish neumónica (exposición)

Tetraciclinai

Francisella tularensish (exposición en aerosol)

Tetraciclinai

Vibrio cholerae

Tetraciclina,i trimetoprim-sulfametoxazol

Infección recurrente de las vías urinarias

Nitrofurantoína, trimetoprim-sulfametoxazol

Pneumocystis jiroveci (antes Pneumocystis carinii): (VIH, algunos pacientes inmunodeficientes)

Atovacuona, clindamicina-primaquina, dapsona, trimetoprim-sulfametoxazol, pentamidina

aLas

decisiones sobre la profilaxis deben tomar en cuenta diversos factores, entre ellos evidencias sobre la eficacia del tratamiento, grado de exposición a un agente infeccioso, riesgo y consecuencias de la infección, susceptibilidad del agente infectante a los antimicrobianos y la capacidad del paciente para tolerar y cumplir con el antimicrobiano. Véanse los capítulos individuales del texto para un análisis más detallado. bLas decisiones sobre la profilaxis deben tomarse según sean las recomendaciones del departamento de salud pública calificado. cVéase el análisis en el capítulo 19 (enfermedades cardiovasculares). dDebe proporcionarse profilaxis a la familia si los contactos incluyen niños <4 años de edad. Algunos expertos proporcionan profilaxis en guarderías después de un caso y otros después de dos casos de infección por H. influenzae tipo B. eSólo para cepas que se sabe son susceptibles a la sulfadiazina. fPueden usarse esquemas alternativos, según sean el sitio de la operación y el grado de contaminación. gPuede instituirse la profilaxis oral en algunos pacientes. Están indicados esquemas alternativos para personas alérgicas a la penicilina. Véase el análisis en el capítulo. hLa profilaxis no está bien establecida. Debe valorarse con cuidado el riesgo en cada caso en forma individual. iNo suele estar indicado para niños <9 años de edad porque los dientes se manchan con dosis repetidas.

preparaciones oftálmicas para la prevención de oftalmía gonocócica neonatal. Los niños con asplenia o drepanocitemia reciben penicilina profiláctica como protección contra septicemia avasalladora por S. pneumoniae, que a menudo se presenta de inmediato con el inicio de la fiebre. Los antimicrobianos profilácticos se usan en ocasiones para algunos niños en mayor riesgo de infecciones recurrentes de las vías urinarias, pero en estudios recientes la tasa de infección no ha decrecido.

OPCIONES ANTIMICROBIANAS EMPÍRICAS INICIALES PARA ENFERMEDAES ESPECÍFICAS Las recomendaciones generales para enfermedades específicas son las siguientes. La entidad particular depende de la edad del

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paciente, diagnóstico, sitio de infección, gravedad de la enfermedad, susceptibilidad antimicrobiana para el aislado bacteriano y antecedentes de alergia farmacológica. Siempre debe consultarse la información del empaque para detalles sobre la prescripción. En los cuadros 37-2 a 37-6 se incluye más información.

Septicemia y meningitis neonatales El recién nacido con septicemia puede tener signos de infección focal como neumonía o síndrome de dificultad respiratoria o mostrar signos no focales sutiles. Los estreptococos del grupo B, Escherichia coli y otros bacilos gramnegativos y Listeria monocytogenes se encuentran con frecuencia. Se prefieren la ampicilina y la gentamicina (u otros aminoglucósidos). Si hay meningitis, muchos médicos sustituyen una cefalosporina de tercera generación por el aminoglucósido. S. pneumoniae es una causa rara de

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TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO meningitis en recién nacidos. Sin embargo, si la tinción de Gram muestra cocos grampositivos que sugieren S. pneumoniae, debe considerarse la sustitución de vancomicina por ampicilina. En el recién nacido con celulitis, S. aureus, que incluye S. aureus resistente a la meticilina (MRSA) y estreptococos del grupo A, son consideraciones adicionales. Suele añadirse nafcilina, oxacilina o una cefalosporina de primera generación. Se añade vancomicina si MRSA es común. La onfalitis es casi siempre polimicrobiana y se origina en especies de enterococos, aerobios gramnegativos y anaerobios. La clindamicina, ampicilina y un aminoglucósido o cefotaxima cubren la mayor parte de microorganismos probables; está indicada la intervención quirúrgica temprana.

Septicemia en el lactante Streptococcus pneumoniae y Neisseria meningitidis se encuentran más a menudo en lactantes. Puede ocurrir una infección por Hib en niños no inmunizados. Una cefalosporina de tercera generación es apropiada. La resistencia a la penicilina de nivel intermedio y las cefalosporinas ante S. pneumoniae no representan casi nunca fracaso terapéutico, a menos que esté presente meningitis u otra infección difícil de tratar, como endocarditis u osteomielitis. Puede encontrarse bacteriemia oculta en lactantes pequeños con fiebre elevada. Antes de la inmunización con vacunas efectivas contra Hib, se identificaron bacteriemia persistente y complicaciones que incluyen meningitis en cerca de la mitad de los niños infectados con bacteriemia por Hib oculta. Con el uso diseminado de la vacuna Hib, esta es una causa muy rara de bacteriemia oculta en niños pequeños con fiebre. De forma similar, antes de la introducción de la vacuna neumocócica conjugada heptavalente se demostraba bacteriemia por S. pneumoniae en 3 a 5% de los lactantes de tres a 36 meses, con fiebre de 39°C o mayor, ninguna causa de fiebre en la exploración y un recuento leucocítico de 15 000/mm3. El riesgo de bacteriemia aumenta a 6 a 10% en niños más pequeños con fiebre elevada progresiva e incremento de leucocitos. El riesgo de presentar meningitis debido a S. pneumoniae persistente se calcula en 3% para aquellos en quienes se sabe que hay bacteriemia. El riesgo de bacteriemia por S. pneumoniae y sus complicaciones se reduce en grado considerable en niños inmunizados con la vacuna PCV7. En ensayos clínicos, y en la vigilancia nacional posterior para detectar la incidencia de la enfermedad, esta vacuna redujo la frecuencia de enfermedades invasoras por neumococos en alrededor de 90%. La observación sin antimicrobianos, pero con los planes adecuados para exploraciones de seguimiento, es apropiada para la mayoría de los niños febriles que están completamente inmunizados.

Septicemia nosocomial Muchos patógenos bacterianos pueden causar infecciones en pacientes hospitalizados. La experiencia local reciente suele ser la mejor guía para un diagnóstico causal. Por ejemplo, algunas unidades de cuidados intensivos experimentan infecciones frecuentes debido a Enterobacter cloacae, en tanto que en otras unidades Klebsiella pneumoniae es el aislado nosocomial más común. El tratamiento inicial debe incluir antibióticos eficaces contra MRSA y Pseudomonas aeruginosa resistentes si éstos son aislados frecuentes. Enterococcus faecalis es una causa habitual de bacte-

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riemia nosocomial en sujetos con catéteres centrales, sobre todo en unidades en las que se usan cefalosporinas sin restricción. Los estafilococos negativos a la coagulasa suelen aislarse de pacientes con catéteres centrales a permanencia. En individuos muy graves, cuando la experiencia local sugiere que las especies de enterococos o los estafilococos negativos a la coagulasa son frecuentes, el esquema inicial debe incluir vancomicina. Debido a que las especies de enterococos y los estafilococos negativos a la coagulasa provocan a menudo fiebre sin una mortalidad o morbilidad elevadas, los esquemas iniciales sin vancomicina son adecuados, con ajuste terapéutico después de conocer la susceptibilidad. Si P. aeruginosa u otros bacilos gramnegativos resistentes son habituales, debe incluirse ceftazidima o cefepima en el tratamiento inicial.

Meningitis La meningitis bacteriana en recién nacidos se debe a infección con estreptococos del grupo B, E. coli, otros bacilos gramnegativos o L. monocytogenes. Una combinación de ampicilina y gentamicina u otro aminoglucósido (o ampicilina y una cefalosporina de tercera generación) se administra al inicio. En un lactante o niño mayor, el aislado más común es S. pneumoniae o N. meningitidis. Como se mencionó con anterioridad, Hib es rara en la actualidad debido a la extensa inmunización. Cada vez más se aísla S. pneumoniae con múltiples resistencias a penicilina, cefalosporinas y otros fármacos. En algunas comunidades, 30 a 40% de los aislados de S. pneumoniae tienen susceptibilidad intermedia a la penicilina (MIC, 0.1 a 2 μg/ml) y 5 a 10% de aislados pueden ser muy resistentes a la penicilina (MIC >2 μg/ml). La resistencia a las cefalosporinas de tercera generación (MIC >2 μg/ ml) puede ocurrir en 3 a 5% de los aislados. En la meningitis bacteriana son deseables concentraciones máximas de antimicrobianos en LCR de 10 o más veces que la MIC del microorganismo, pero esto puede ser difícil de lograr si el microorganismo es resistente. El problema terapéutico se complica si también se administra dexametasona, que reduce la entrada de ciertos antimicrobianos al LCR. El tratamiento inicial para la meningitis bacteriana en un niño mayor debe incluir vancomicina y una cefalosporina de tercera generación. En forma alterna, el meropenem también ha tenido éxito. Hay que considerar una punción lumbar 24 a 48 h después de empezar el tratamiento para valorar la esterilidad del LCR. Debe añadirse rifampicina si la tinción de Gram o los cultivos de LCR son positivos en la punción lumbar repetida, si el niño no ha mejorado o cuando se aísla un microorganismo con una MIC muy alta a la ceftriaxona. El tratamiento óptimo para meningitis por S. pneumoniae muy resistente no se establece bien con los datos clínicos. La meningitis en un niño con una derivación ventriculoperitoneal más a menudo se debe a estafilococos negativos a la coagulasa, muchos de los cuales son resistentes a la meticilina, y a especies de Corynebacterium, que son resistentes a diversos antimicrobianos. En muchos de estos pacientes que no están enfermos de gravedad, hay que posponer el tratamiento mientras se espera el líquido de derivación apropiado para la tinción de Gram y cultivo. Los pacientes enfermos de gravedad deben recibir al inicio vancomicina y una cefalosporina de tercera generación, dado que también es posible que haya S. aureus y bacilos gramnegativos y pueden causar infección grave.

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CAPÍTULO 37

Infección de las vías urinarias Escherichia coli es el aislado más frecuente en las vías urinarias. Los pacientes ambulatorios con síntomas de enfermedad de las vías urinarias inferiores o con enfermedad leve pueden recibir ampicilina, cefalexina o trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX). La experiencia local y las tasas de resistencia son la guía para el tratamiento inicial. En algunos pacientes con pielonefritis, la terapéutica ambulatoria es efectiva si se utilizan aminoglucósidos o ceftriaxona parenterales una vez al día. La cefixima oral se ha administrado en lugar de la ceftriaxona para el tratamiento ambulatorio. La FDA ha aprobado el uso de la ciprofloxacina para tratar las infecciones de las vías urinarias en niños mayores de un año de edad, pero debe reservarse para casos complicados. Para personas hospitalizadas con infección de las vías genitourinarias y sospecha de bacteriemia, la ampicilina y gentamicina o una cefalosporina de tercera generación son apropiadas. Debe usarse la tinción de Gram para guiar la elección inicial. Para enfermos con microorganismos resistentes conocidos o sospechados, como P. aeruginosa, o para sujetos con urosepsis, puede iniciarse un aminoglucósido y ceftazidima, cefepima o ticarcilina. Los datos específicos de la unidad sobre especies bacterianas típicas y sus características de susceptibilidad deben guiar la elección del antimicrobiano para infecciones de las vías urinarias intrahospitalarias.

Neumonía bacteriana La neumonía bacteriana en recién nacidos debe tratarse por lo general con los mismos antimicrobianos suministrados en la septicemia. Los lactantes y niños mayores a menudo están infectados con S. pneumoniae. La ampicilina y la amoxicilina son eficaces en la mayoría de los pacientes elegibles para tratamiento ambulatorio. Los niños que requieren hospitalización pueden beneficiarse de una cefalosporina de segunda o tercera generación. Está indicada una cobertura inicial más amplia debido a la mayor gravedad de la enfermedad. Una neumonía de progresión rápida, con neumatocele o derrames pleurales considerables, puede deberse a MRSA o estreptococos del grupo A, Hib u otro bacilo gramnegativo. Debe usarse vancomicina además de una cefalosporina de tercera generación. Los niños de seis años de edad y mayores tienen con frecuencia infecciones con Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae o S. pneumoniae. El tratamiento empírico inicial suele consistir en eritromicina, claritromicina o azitromicina.

Infecciones de la piel y tejidos blandos Las causas más frecuentes de infecciones cutáneas y de tejidos blandos (SSTI) en niños son S. aureus y Streptococcus pyogenes. Las infecciones por MRSA adquiridas en la comunidad son frecuentes en muchas comunidades y complican las decisiones clínicas. Los cultivos y las pruebas de susceptibilidad de abscesos, celulitis y SSTI más graves son de gran utilidad para una asistencia clínica óptima. Los niños con celulitis tienen casi siempre infecciones con estreptococos del grupo A y se prefiere el tratamiento ambulatorio empírico con cefalexina o dicloxacilina. Por lo regular, los niños con abscesos pequeños (<5 cm) se tratan en forma efectiva con incisión y drenaje sin un antimicrobiano. El tratamiento ambulatorio de los abscesos grandes (>5 cm) incluye incisión y drenaje, así como clindamicina empírica o TMP-SMX,

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según sean las características locales de susceptibilidad. Las infecciones con estreptococos del grupo A no suelen tratarse en forma adecuada con TMP-SMX. Sin embargo, en muchas sociedades, 50% o más de las muestras con MRSA es también resistente a la clindamicina, fluoroquinolonas y eritromicina. Los cultivos adecuados, los procedimientos de drenaje completo y un seguimiento cuidadoso del paciente externo son una necesidad cuando se buscan resultados óptimos.

▼ ANTIMICROBIANOS ESPECÍFICOS PENICILINAS Aminopenicilinas La penicilina es todavía el mejor fármaco para las infecciones estreptocócicas, profilaxis de la fiebre reumática aguda, sífilis, infecciones bucales con anaerobios, infecciones dentales, infección por N. meningitidis, leptospirosis, fiebre por mordedura de rata, actinomicosis e infecciones debidas a especies de Clostridium y Bacillus. Para el tratamiento oral de infecciones menores, la amoxicilina o la ampicilina suelen ser equivalentes. Para el tratamiento sistémico se prefiere la penicilina G acuosa; para el de la faringitis por estreptococos, algunos recomiendan una cefalosporina de primera generación. La amoxicilina es el fármaco de primera opción para el tratamiento oral de la enfermedad de Lyme en niños. Para mordeduras de gato o perro, en las que es frecuente encontrar Pasteurella multocida, la amoxicilina-clavulanato proporciona una buena cobertura tanto para Pasteurella como para Staphylococcus. Son alternativas las prescripciones separadas para penicilina y un fármaco antiestafilocócico, como cefalexina o clindamicina y TMP-SMX en pacientes alérgicos a la penicilina. Para las mordeduras de seres humanos, la amoxicilina-clavulanato proporcionan un tratamiento adecuado para Eikenella corrodens y otros aerobios y anaerobios bucales mixtos. El inhibidor de la lactamasa β, sulbactam, combinado con ampicilina, se administra por vía parenteral para mordeduras de personas y animales, y algunas otras infecciones debidas a microorganismos para la flora bucal en las que las bacterias aerobias y anaerobias mixtas pueden ser resistentes a la ampicilina debido a la producción de lactamasa β.

Penicilinas resistentes a la penicilinasa Staphylococcus aureus suele ser resistente a la penicilina y la amoxicilina debido a la producción de penicilinasa. La nafcilina, oxacilina, meticilina y cefalosporinas de segunda y primera generaciones son estables a la penicilinasa y suelen ser equivalentes para el tratamiento intravenoso. La meticilina se relaciona con nefritis intersticial más frecuente. La oxacilina y la meticilina se excretan por vía renal, en tanto que la nafcilina lo hace a través de las vías biliares. Estas propiedades se consideran en ocasiones en niños con insuficiencia hepática o renal. El costo siempre debe ser el factor decisivo al elegir un agente. A menudo se sospechan tanto S. aureus como Streptococcus pyogenes al inicio (p. ej., en celulitis o infección posoperatoria de la herida). Las penicilinas resistentes a la penicilinasa (PRP) y las cefalosporinas de primera y segunda generaciones son eficaces para la mayor parte de las infecciones estreptocócicas, aunque la penicilina es aún el fármaco de primera línea.

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TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO MRSA es una causa cada vez más frecuente y grave de infecciones adquiridas en la comunidad en niños y puede ocasionar infecciones intrahospitalarias. Las infecciones por MRSA también son resistentes a otras PRP y cefalosporinas. La vancomicina es efectiva contra MRSA y estreptococos negativos a la coagulasa. Las infecciones por S. aureus varían en gravedad, desde infecciones menores tratadas de manera ambulatoria hasta infecciones que amenazan la vida. Las infecciones graves debidas a MRSA son una gran preocupación en muchas comunidades. Es importante hacer cultivos y determinar la susceptibilidad antimicrobiana de las infecciones sospechadas con S. aureus. En los lugares donde hay infecciones habituales por MRSA en niños, el tratamiento inicial de los pacientes graves debe incluir vancomicina. MRSA también puede ser resistente a macrólidos y clindamicina a través de la alteración del RNA ribosómico 23S bacteriano. Muchas cepas informadas como susceptibles a la clindamicina y resistentes a la eritromicina son en realidad resistentes a la clindamicina. Esta resistencia inducible a la clindamicina puede detectarse en MRSA resistente a la eritromicina que demuestra una zona D en la prueba de susceptibilidad de disco a la clindamicina. MRSA adquirido en la comunidad tiene mayores probabilidades de ser susceptible a TMP-SMX, clindamicina y gentamicina que las infecciones adquiridas en el hospital. Para el tratamiento ambulatorio, la cloxacilina, dicloxacilina y cefalosporinas de primera o segunda generación son casi siempre igual de efectivas para las infecciones debidas a S. aureus susceptible. El costo puede determinar la elección entre fármacos.

Penicilinas antiseudomonas La ticarcilina, mezlocilina y piperacilina son activas por vía intravenosa contra estreptococos, enterococos susceptibles a la ampicilina, H. influenzae, bacilos gramnegativos (incluidos bacilos gramnegativos más resistentes como Enterobacter, Proteus y Pseudomonas aeruginosa) y anaerobios gramnegativos como Bacteroides fragilis. P. aeruginosa es inherentemente resistente a la mayor parte de los antimicrobianos y suelen requerirse concentraciones elevadas de estos fármacos. La combinación de ticarcilina y un aminoglucósido es sinérgica contra P. aeruginosa y muchos otros bacilos gramnegativos entéricos. La ticarcilina en una combinación fija con ácido clavulánico tiene actividad contra cepas productoras de lactamasa β de Klebsiella, S. aureus y Bacteroides. La piperacilina es más activa in vitro contra muchas infecciones entéricas por gramnegativos y puede ser ventajosa en ciertas circunstancias, pero no está aprobada por la FDA para uso en niños. La piperacilina con tazobactam es otra combinación de un antimicrobiano y un inhibidor de la lactamasa β que tiene mayor actividad contra muchos productores de lactamasa β. Las penicilinas antiseudomónicas causan las mismas toxicidades que la penicilina y, por lo tanto, son muy seguras. La carbenicilina, la ticarcilina y la piperacilina contienen grandes cantidades de sodio, que puede ocasionar problemas en algunos pacientes con cardiopatía o nefropatía.

GLUCOPÉPTIDOS La vancomicina y la teicoplanina son antimicrobianos glucopeptídicos activos contra la pared celular de los microorganismos grampositivos. Sólo la vancomicina está autorizada en Estados Unidos. Es útil para el tratamiento parenteral de cocos gramposi-

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tivos resistentes, como S. pneumoniae resistente a penicilina y cefalosporinas, MRSA, estafilococos negativos a la coagulasa resistentes a la meticilina y enterococos resistentes a la ampicilina. La vancomicina también se administra por vía oral para el tratamiento de colitis por Clostridium difficile, aunque no debe emplearse como el fármaco de primera línea. El uso empírico de vancomicina ha aumentado en forma considerable en los últimos años. Como resultado, los enterococos resistentes a la vancomicina (VRE) y los estafilococos negativos a la coagulasa se han convertido en problemas, en particular en unidades de pacientes hospitalizados, unidades de cuidados intensivos y servicios de oncología. S. aureus con mayor MIC a la vancomicina se ha informado en Estados Unidos y Japón. Esta resistencia causa preocupación debido a la virulencia inherente de muchas cepas de S. aureus. El suministro de vancomicina debe vigilarse con cuidado en hospitales y sus unidades de cuidados intensivos. No debe usarse de manera empírica cuando la infección es leve o cuando es probable que otros antimicrobianos sean más eficaces. La vancomicina debe interrumpirse sin demora cuando se descubre que la infección se debe a microorganismos susceptibles a otros antimicrobianos. Los Centers for Disease Control and Prevention publican directrices de control de infecciones para evitar la diseminación de VRE. La administración intravenosa rápida de vancomicina se vincula con el “síndrome del hombre rojo”, caracterizado por hiperemia difusa, en ocasiones prurito e incluso taquicardia e hipotensión. Como resultado, la vancomicina se proporciona con lentitud a lo largo de 1 h o más en algunos casos. También pueden usarse difenhidramina o hidrocortisona (o ambas) como premedicación. La medición de las concentraciones séricas máximas y mínimas de la vancomicina no son necesarias en la mayor parte de las situaciones clínicas, debido a que los niveles que se alcanzan con la dosis estándar suelen ser predecibles y no tóxicos. La cuantificación de las concentraciones séricas es de ayuda en individuos con función renal anormal o imprevisible; en personas con alteración del volumen de distribución, como ocurre en el síndrome nefrótico o el choque; y en aquellos que reciben tratamiento con dosis mayores (p. ej., para meningitis u otras infecciones difíciles de tratar). En pacientes que reciben antimicrobianos durante semanas a meses, la vigilancia semanal clínica de los signos y síntomas y el análisis de orina, creatinina y biometría hemática completa permiten la detección de la toxicidad.

OXAZOLIDINONAS La linezolida es el primer fármaco en esta nueva clase de antimicrobianos que tienen un nuevo mecanismo de acción distintivo; se unen a la subunidad RNA ribosómica-50s y previene el inicio de la síntesis proteínica. Debido a este mecanismo único, no hay resistencia cruzada con otras clases de antimicrobianos. El desarrollo in vitro de resistencia también es raro. Se ha observado que la linezolida tiene actividad contra microorganismos aerobios grampositivos, incluidos estreptococos, estafilococos, enterococos y neumococos. Debido a que este fármaco tiene actividad contra microorganismos grampositivos resistentes a otros antimicrobianos (p. ej., MRSA, patógenos resistentes a la meticilina, estafilococos negativos a la coagulasa, VRE y S. pneumoniae resistente a la penicilina), es muy útil para estas infecciones difíciles de tratar.

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La linezolida es segura y la toleran bien los niños. Los síntomas digestivos son el efecto secundario que se encuentra más a menudo. Se han informado neutropenia y trombocitopenia y, por lo tanto, la linezolida debe suministrarse con vigilancia en pacientes en mayor riesgo de estos problemas o en aquellos que reciben tratamiento durante dos semanas o más. Este antimicrobiano es un inhibidor de la monoaminooxidasa (MAO) y no debe utilizarse en personas que toman inhibidores de la MAO o fenilpropanolamina o seudoefedrina. La linezolida puede administrarse sólo para infecciones secundarias a un patógeno grampositivo comprobado que es resistente a otros agentes disponibles, o que se sospecha en alto grado de él.

QUINUPRISTINA/DALFOPRISTINA La quinupristina y la dalfopristina son dos antimicrobianos de la clase de la estreptogramina, que en forma individual son bacteriostáticos pero en combinación son sinérgicos y bactericidas. Estos fármacos se combinan a una razón fija de 70:30, lo que se conoce como Synercid. Las estreptograminas inhiben la síntesis de proteínas al unirse a la subunidad ribosómica 50s. Las estreptograminas se descubrieron hace muchos años, pero el interés en ellas sólo aumentó en fecha reciente debido a la actividad de estos agentes contra las infecciones de grampositivos muy difíciles de tratar. La combinación de quinupristina/dalfopristina tiene actividad contra estafilococos, estreptococos, neumococos y algunos enterococos. La quinupristina/dalfopristina está indicada en forma primaria para infecciones graves debidas a Enterococcus faecium resistente a la vancomicina y MRSA. La quinupristina/dalfopristina no tiene actividad contra E. faecalis y, por lo tanto, la diferenciación de estas cepas de E. faecium es importante antes de iniciar el tratamiento. La quinupristina/dalfopristina no está aprobada para tratamiento en niños. Sin embargo, la terapéutica se ha iniciado bajo un programa de liberación compasiva en algunos pacientes pediátricos con enfermedad grave por infecciones difíciles de tratar causadas por microorganismos resistentes. Las artralgias y mialgias han resultado graves en ocasiones en pacientes adultos. Otros efectos secundarios importantes incluyen bilirrubina incrementada e inflamación de los sitios intravenosos. La quinupristina/dalfopristina es un inhibidor importante de CYP-450 3A4 y, en consecuencia, debe suministrarse con precaución en sujetos que reciben fármacos metabolizados por este mecanismo (p. ej., claritromicina, itraconazol, eritromicina y muchas otras). El uso de quinupristina/dalfopristina debe limitarse a infecciones graves debidas a E. faecium o S. aureus comprobados o infecciones por cocos grampositivos comprobados resistentes a otros agentes.

CEFALOSPORINAS Las cefalosporinas constituyen un grupo grande y a menudo confuso de antimicrobianos. Muchos de estos fármacos son similares en cuanto a su espectro antibacteriano y efectos secundarios y pueden tener nombres similares. Los médicos deben conocer bien las propiedades de uno o dos fármacos en cada clase. Las cefalosporinas se agrupan en “generaciones” para referirse a su

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actividad antimicrobiana similar. Las cefalosporinas de primera generación, como la cefazolina intravenosa y la cefalexina oral, se administran sobre todo para muchas infecciones por S. aureus susceptible e infecciones de las vías urinarias secundarias a E. coli susceptible. Las cefalosporinas de segunda generación, como la cefuroxima intravenosa y el cefprozilo y la cefuroxima orales, tienen una actividad hasta cierto punto reducida (pero aceptable) contra cocos grampositivos, pero mayor actividad contra algunos bacilos gramnegativos si se comparan con las cefalosporinas de primera generación. Tienen actividad contra H. influenzae y Moraxella catarrhalis, incluidas las cepas que producen lactamasa β capaz de inactivar a la ampicilina. Las cefalosporinas de tercera generación tienen sustancialmente menos actividad contra cocos grampositivos como S. aureus, pero una actividad muy incrementada contra bacilos aerobios gramnegativos. La cefotaxima y la ceftriaxona son ejemplos de fármacos intravenosos, en tanto que la cefpodoxima y el ceftibutén son medicamentos orales representativos. La cefepima es un nuevo antimicrobiano que a menudo se describe como de cuarta generación debido a su amplia actividad contra microorganismos grampositivos y gramnegativos, lo que incluye P. aeruginosa. La cefepima es estable a la degradación de la lactamasa β y es un mal inductor de lactamasa β. La cefepima es más útil para patógenos resistentes a otros fármacos. La cefepima no está aprobada para usarse en niños menores de dos meses de edad. Ningún agente cefalosporínico tiene actividad sustancial contra L. monocytogenes, enterococos o MRSA. Las únicas cefalosporinas útiles para tratar infecciones anaerobias son la cefoxitina y el cefotetán, que son cefalosporinas de segunda generación con excelente actividad contra B. fragilis. La ceftazidima es una cefalosporina de tercera generación con actividad notoria contra P. aeruginosa. Los padres refieren con frecuencia la alergia a los antimicrobianos lactámicos β. Las reacciones de hipersensibilidad inmediata, anafilaxia o ronchas más a menudo predicen una alergia verdadera. En contraste, muchas reacciones retrasadas y urticaria inespecífica probablemente se deben a la infección subyacente o a las reacciones no alérgicas. (Véase capítulo 36.) Las cefalosporinas deben emplearse con precaución en niños con reacciones de hipersensibilidad inmediata a las penicilinas o cefalosporinas. La resistencia a las cefalosporinas es frecuente con bacilos aerobios gramnegativos. La presencia de cefalosporinasas inducibles en algunos bacilos gramnegativos, como P. aeruginosa, Serratia marcescens, Citrobacter y Enterobacter, ha conducido al fracaso clínico debido al surgimiento de resistencia durante el tratamiento. Las lactamasas β de espectro extendido median la amplia resistencia a todas las penicilinas, aminopenicilinas, cefalosporinas y monobactámicos. Se utilizan carbapenems, fluoroquinolonas o combinaciones que incluyen estos fármacos para infecciones graves causadas por microorganismos gramnegativos con estas enzimas. Se requieren pruebas de laboratorio activas para detectar resistencia en estos patógenos gramnegativos.

AZTREONAM El aztreonam es el único antimicrobiano monobactámico aprobado en Estados Unidos. Aunque no tiene aprobación para administrarse en niños menores de nueve meses de edad, hay una experiencia pediátrica considerable de uso, incluidos los recién

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TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO nacidos y los prematuros. El aztreonam posee actividad contra bacilos aerobios gramnegativos, incluida P. aeruginosa. El aztreonam tiene actividad contra H. influenzae y M. catarrhalis, aun aquellos que producen lactamasa β. La mayoría de los pacientes con alergia a la penicilina o las cefalosporinas no está sensibilizada al aztreonam, con la excepción de que los niños con reacciones previas a la ceftazidima pueden experimentar reacciones al aztreonam, dado que éste y la ceftazidima tienen una cadena lateral común.

CARBAPENEMS El meropenem, ertapenem e imipenem son antimicrobianos lactámicos β de amplio espectro. El imipenem-cilastatina es una combinación de un antibiótico activo y una cilastatina que inhibe el metabolismo del imipenen en los riñones y, por lo tanto, produce concentraciones séricas y urinarias incrementadas del imipenem. Estos carbapenems también son activos contra S. pneumoniae, lo que incluye muchas cepas resistentes a la penicilina y las cefalosporinas. Los carbapenems se han usado con éxito para tratar la meningitis y pueden considerarse si no se tolera la vancomicina. Se encuentra una mayor frecuencia de convulsiones cuando las infecciones del sistema nervioso central se tratan con carbapenems. Estos agentes tienen una amplia actividad contra estreptococos, MRSA, algunos enterococos y bacilos gramnegativos como P. aeruginosa, H. influenzae productora de lactamasa β y anaerobios gramnegativos. El ertapenem tiene menos actividad contra P. aeruginosa y especies de enterococos y Acinetobacter que el meropenem y el imipenem. Debido a que los carbapenems tienen actividad contra tantas especies de bacterias, se observa una gran propensión a utilizarlos como tratamiento empírico con un solo fármaco. Las unidades que han suministrado estos fármacos con gran frecuencia han encontrado resistencia en muchas especies diferentes de bacilos gramnegativos.

MACRÓLIDOS Y AZÍLIDOS La eritromicina fue alguna vez el antimicrobiano macrólido más usado. Tiene actividad contra muchas bacterias que son resistentes a antimicrobianos con actividad contra la pared celular y es el fármaco de primera línea para tratar infecciones por Bordetella pertussis, Legionella pneumophila, Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae y C. trachomatis (en niños en quienes la tetraciclina no es una opción). La eritromicina se utiliza para el tratamiento ambulatorio de infecciones estreptocócicas y estafilocócicas, y en sujetos con alergia a la penicilina. Las infecciones más graves que se deben a estreptococos y estafilococos suelen tratarse con penicilinas, clindamicina, PRP o cefalosporinas, ya que hay una incidencia notoria de resistencia a la eritromicina en ambas especies. S. pneumoniae resistente a la eritromicina y los macrólidos relacionados ahora son frecuentes en muchas comunidades. Esto limita la capacidad de los antimicrobianos macrólidos para el tratamiento de la otitis media y la sinusitis. Los efectos digestivos son frecuentes. Las interacciones con teofilina, carbamazepina, terfenadina, cicloserina y otros fármacos pueden requerir la modificación de la dosis de eritromicina y claritromicina. Las interacciones importantes con azitromicina son menos frecuentes. La exposición a la eritromicina se vincula con esteno-

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sis pilórica en el recién nacido, de tal manera que es preferible la azitromicina en este tipo de enfermos. Se dispone de muchas presentaciones de eritromicina, entre ellas base, estolato, etilsuccinato y estearato. Ocurre toxicidad hepática transitoria en adultos, pero es mucho menos frecuente en niños. La base y el estearato de eritromicina deben tomarse con los alimentos para mejorar su absorción. La claritromicina y azitromicina, antimicrobianos macrólidos y azálidos, respectivamente, tienen muchas menos probabilidades que la eritromicina de causar náusea, vómito y diarrea. Estos fármacos son útiles en niños que no pueden tolerar la eritromicina. La claritromicina tiene más actividad que la eritromicina contra H. influenzae, M. catarrhalis y Neisseria gonorrhoeae, y es el fármaco de preferencia, a menudo en combinación, para algunas infecciones micobacterianas no tuberculosas. La azitromicina tiene una semivida prolongada en los tejidos que logra un efecto antimicrobiano prolongado. La azitromicina se dosifica una vez al día durante cinco días, pero debe tomarse 1 h antes o 2 h después de los alimentos porque éstos interfieren con su absorción. Aunque la azitromicina tiene actividad contra H. influenzae, algunos autores informan una erradicación deficiente de H. influenzae en el oído medio. La azitromicina puede administrarse para el tratamiento de una sola dosis en las infecciones por C. trachomatis. Es beneficiosa en adolescentes cuando el cumplimiento con eritromicina o tetraciclina constituye una preocupación. La azitromicina es útil para el tratamiento de infecciones con Shigella y Salmonella, incluida la fiebre tifoidea resistente a ampicilina y TMP-SMX. Las alternativas incluyen las cefalosporinas de tercera generación y las fluoroquinolonas. La claritromicina es efectiva contra la enfermedad de Lyme, pero siete días de azitromicina para esa indicación fueron inferiores a la amoxicilina. La claritromicina y la azitromicina son una alternativa para la toxoplasmosis en pacientes alérgicos a la sulfonamida y como alternativas a la eritromicina en la legionelosis. La experiencia in vitro y clínica limitada acerca de la institución de tratamiento a los contactos de pacientes con tosferina sugiere una eficacia igual a la de la eritromicina. La claritromicina y la azitromicina son bastante más costosas que la mayor parte de las presentaciones de eritromicina, razón por la cual suelen preferirse, pero son ventajosas debido a que pueden administrarse dos y una vez al día, respectivamente. Se han observado algunos fracasos con los nuevos macrólidos para tratar la septicemia y la meningitis por S. pneumoniae, tal vez por los niveles séricos bajos a pesar de las cifras altas que se logran en tejidos. Se han encontrado tasas incrementadas de resistencia a los macrólidos y azálidos en ciertas comunidades. El uso frecuente de la azitromicina para infecciones respiratorias y otitis media aguda ha contribuido a la selección de cepas resistentes.

CLINDAMICINA La clindamicina tiene actividad contra S. aureus, algunos MRSA, S. pyogenes, otras especies de estreptococos (excepto los enterococos) y anaerobios grampositivos y gramnegativos. A menudo se combinan la clindamicina o el metronidazol con otros antimicrobianos para el tratamiento empírico de infecciones por anaerobios sospechados o anaerobios y aerobios mezclados. El uso empírico de la clindamicina se justifica si se sospecha una infección con anaerobios, debido a que rara vez pueden obtenerse cultivos

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y, si se consiguen, pueden ser lentos para confirmar la infección por anaerobios. Algunos ejemplos son enfermedad inflamatoria pélvica, enterocolitis necrosante, otras infecciones con compromiso del tubo digestivo o vías genitourinarias y sinusitis. La clindamicina no alcanza concentraciones elevadas en LCR, pero los abscesos cerebrales, toxoplasmosis y otras infecciones del sistema nervioso central, en las que ocurre una alteración de la barrera hematoencefálica, pueden tratarse en forma exitosa con clindamicina. Hay que añadir clindamicina a los esquemas terapéuticos para infecciones estreptocócicas y estafilocócicas graves, como fascitis necrosante y síndrome de choque tóxico. Los datos in vitro y clínicos sugieren erradicación bactericida aumentada y mejores resultados con la clindamicina. Para la mayor parte de los anaerobios orales (p. ej., en un absceso dental), la penicilina es más activa que la clindamicina. La clindamicina se relaciona con la aparición de colitis seudomembranosa relacionada con C. difficile. Aunque la diarrea es un efecto secundario frecuente, la colitis seudomembranosa rara vez se debe a clindamicina en niños.

SULFONAMIDAS Las sulfonamidas (la clase más antigua de antimicrobianos) es todavía un tratamiento útil para las infecciones de las vías urinarias. También se indican para otras infecciones debidas a E. coli y Nocardia. Aunque de utilidad para la profilaxis para fiebre reumática en pacientes alérgicos a la penicilina, las sulfonamidas no logran erradicar estreptococos del grupo A y no pueden usarse para el tratamiento de infecciones agudas. TMP-SMX es una combinación fija que tiene mayor actividad que cualquiera de los dos fármacos por separado. Los cocos grampositivos, incluidos ciertos S. pneumoniae, muchos estafilococos, Haemophilus y muchos bacilos gramnegativos, son susceptibles. Infortunadamente, la resistencia a TMP-SMX se ha tornado más común. S. pneumoniae resistente a penicilina y cefalosporinas también es resistente a menudo a TMP-SMX y eritromicina. En algunas comunidades, las cepas de Shigella y Salmonella enteritidis son aún susceptibles, al igual que la mayor parte de E. coli. Por lo tanto, TMP-SMX es de gran utilidad para el tratamiento de las infecciones de las vías urinarias y disentería bacteriana. TMP-SMX también es el fármaco de primera línea para el tratamiento o la profilaxis contra infección por Pneumocystis jiroveci. Los efectos dermatológicos y mielosupresores limitan el uso de TMP-SMX en algunos niños afectados con VIH. Las sulfonamidas se relacionan con reacciones cutáneas graves, que incluyen urticaria, fotosensibilidad, síndrome de StevensJohnson, púrpura y exantemas maculopapulares. Los efectos secundarios hematológicos (como leucopenia, trombocitopenia y anemia hemolítica) son raros. Entre los efectos digestivos frecuentes se encuentran náusea y vómito. Se cree que los efectos secundarios dermatológicos y hematológicos son más frecuentes y graves con TMP-SMX respecto de la sulfonamida sola.

TETRACICLINAS Las tetraciclinas son efectivas contra un amplio espectro de bacterias, pero no suelen suministrarse en niños porque se cuenta con fármacos alternativos eficaces. Se dispone de muchas prepa-

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raciones diferentes de tetraciclinas. Éstas son efectivas contra Bordetella pertussis y E. coli y muchas especies de Rickettsia, Chlamydia y Mycoplasma. La doxiciclina o minociclina es el fármaco preferido para la erradicación de C. trachomatis en la enfermedad inflamatoria pélvica y la uretritis no gonocócica. Se observó que los dientes permanentes se manchaban en niños pequeños que recibían cursos repetidos de tetraciclinas. Como resultado, no es común que se administren tetraciclinas a niños menores de nueve años, a menos que no se cuente con un fármaco alternativo. Un solo curso de tetraciclina no representa un riesgo notable de sufrir dientes manchados. Otros efectos secundarios frecuentes son candidosis mucosa, fotosensibilidad, náusea y vómito. Las tetraciclinas deben tomarse con el estómago vacío, ya sea 1 h antes o 2 h después de una comida. La doxiciclina se absorbe bien incluso en presencia de alimentos; la administración de comida puede minimizar los efectos secundarios digestivos. A menudo se prefiere doxiciclina debido a que se tolera mejor que la tetraciclina y la administración dos veces al día es conveniente. La tetraciclina se emplea para el tratamiento de infecciones por rickettsias, como fiebre exantemática de las Montañas Rocosas, ehrlichiosis, erupción por rickettsias, tifo murino y fiebre Q; como una alternativa a la eritromicina para infecciones por Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia pneumoniae; y para el tratamiento de psitacosis, brucelosis, infección por Pasteurella multocida y fiebre recurrente. La tigeciclina es un nuevo antimicrobiano policétido que es un análogo de la tetraciclina y un inhibidor bacteriostático de la síntesis de proteínas. La tigeciclina tiene actividad contra aerobios gramnegativos, anaerobios y muchos cocos grampositivos, incluido MRSA. Está aprobada para el tratamiento intravenoso en adultos con SSTI complicadas e infecciones intraabdominales complicadas.

AMINOGLUCÓSIDOS Los aminoglucósidos se unen a las subunidades ribosómicas e inhiben la síntesis de proteínas. Tienen actividad contra bacilos aerobios gramnegativos, incluida P. aeruginosa. La estreptomicina es el primer fármaco en esta clase, pero hoy en día sólo se administra para tratar tuberculosis y el caso ocasional de peste y tularemia. Estos agentes se utilizan para tratar infecciones gramnegativas graves y se administran por vía intravenosa o intramuscular. También se usan para tratar pielonefritis, septicemia por sospecha de gramnegativos, y otros casos en que las infecciones por P. aeruginosa son frecuentes, como fibrosis quística y quemaduras. Los aminoglucósidos tienen actividad contra microorganismos grampositivos y, combinados con penicilina o ampicilina, pueden lograr la erradicación sinérgica de L. monocytogenes y estreptococos del grupo B. La penicilina, ampicilina o vancomicina combinadas con gentamicina están indicadas para el tratamiento de infecciones enterocócicas graves, como septicemia o endocarditis debido a una mejoría clínica más rápida con el tratamiento combinado. Los aminoglucósidos tienen actividad contra S. aureus, pero siempre se emplean en combinación con otros antibióticos antiestafilocócicos. Los aminoglucósidos no tienen actividad en un ambiente acídico y pueden no ser eficaces. Los aminoglucósidos se difunden

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en forma deficiente en el LCR y sólo logran cerca de 10% de las concentraciones séricas. Como resultado, se prefiere una cefalosporina de tercera generación para el tratamiento de la meningitis bacteriana. Estos fármacos erradican a las bacterias en una forma que no depende de la concentración. También tienen un efecto supresor prolongado sobre el crecimiento repetido de microorganismos susceptibles (efecto posantibiótico). Tales principios han llevado a algunos investigadores a establecer directrices para la dosificación una vez al día de aminoglucósidos, mediante dosis iniciales mayores administradas cada 24 h. Aunque los aminoglucósidos se relacionan con toxicidad renal y del VIII par craneal, el ingreso del fármaco a las células renales y cocleares es saturable. Por lo tanto, se predijo que la dosis una vez al día resultaría en una menor toxicidad respecto de la dosificación habitual de dos o tres veces al día. Los estudios en pacientes adultos confirman que la dosificación una vez al día es tan efectiva como la dosis común y se relaciona con una menor toxicidad. Aunque hay gran experiencia con intervalos posológicos de 18 a 36 h en individuos prematuros, las dosis diarias totales pequeñas suelen usarse de manera sistemática (2.0 a 2.5 mg/kg/dosis de gentamicina o tobramicina). Un protocolo conveniente y rentable en niños se basa en la experiencia con pacientes adultos y se administran dosis diarias mayores (4 a 7 mg/kg por dosis cada 24 h). Sin embargo, los esquemas de dosificación de dos o tres veces al día de aminoglucósidos, con vigilancia de las concentraciones séricas, aún se emplean de manera extensa. Se necesita vigilancia cuidadosa, en particular en niños con función renal anormal o fluctuante, prematuros y lactantes con volúmenes de distribución que cambian con rapidez. Los aminoglucósidos suelen administrarse a lo largo de 30 a 45 min, y la concentración sérica máxima se mide 30 a 45 min después de terminar la aplicación. Se cuantifica la concentración sérica mínima antes de la siguiente dosis. Las concentraciones séricas eficaces y no tóxicas para la gentamicina y la tobramicina son menores de 2 μg/ml y un máximo de 5 a 10 μg/ml; para la amikacina son menores de 10 μg/ml y un máximo de 15 a 25 μg/ml (cuadro 37-4). Las concentraciones de aminoglucósidos y creatinina deben medirse en niños en quienes está prevista una terapia mayor de tres días y las mediciones se repiten de forma semanal en los que cursan con tratamiento de largo plazo, aun cuando la función renal sea normal y estable.

la coagulasa. Las nuevas quinolonas tienen una buena actividad contra Streptococcus pneumoniae resistente a la penicilina y las cefalosporinas, pero la experiencia clínica en niños es limitada. La ciprofloxacina y sus preparados óticos y oftálmicos son las únicas fluoroquinolonas antimicrobianas que tienen aprobación de la FDA para administrarse en niños mayores de un año, aunque estos fármacos ofrecen alternativas muy atractivas a los agentes aprobados. La objeción para las quinolonas se basa en el reconocimiento que el ácido nalidíxico y otras quinolonas causan artropatías cuando se han probado de modo experimental en animales recién nacidos de muchas especies. El temor de que los niños también sean más susceptibles que los adultos a lesiones cartilaginosas no se ha convertido en realidad en la experiencia clínica. Tanto los estudios retrospectivos de largo plazo en niños que recibieron ácido nalidíxico como los estudios prospectivos en aquellos a quienes se administró tratamiento bajo protocolos con fluoroquinolonas han mostrado tasas similares de toxicidad comparadas con pacientes adultos. En casos raros aparece artropatía, aunque la rotura del tendón es una complicación grave y rara. Por estos motivos, hay que considerar las quinolonas en niños cuando el beneficio sea claramente superior a los riesgos, si no se cuenta con un fármaco alternativo, y después de analizarlo con los padres. Es útil la ciprofloxacina para el tratamiento oral de infecciones de las vías urinarias por gramnegativos resistentes, como las causadas por P. aeruginosa. La ofloxacina, levofloxacina, ciprofloxacina y gatifloxacina se emplean para la terapéutica con dosis única para la gonorrea no complicada, y la ofloxacina y levofloxacina son un tratamiento alternativo para las infecciones por Chlamydia y enfermedad inflamatoria pélvica. La ciprofloxacina y la ofloxacina se indican en casos resistentes de shigelosis. La levofloxacina y la ciprofloxacina suelen ser los fármacos de primera línea para la diarrea del viajero. La ciprofloxacina es útil para tratar la infección por P. aeruginosa en pacientes con fibrosis quística, y como tratamiento para otitis media supurativa crónica. Se usan varias quinolonas como terapéutica para neumonía debida a Legionella, Mycoplasma, o Chlamydia pneumoniae, aunque a menudo se prefiere un macrólido, y como tratamiento profiláctico de una infección meningocócica. La ofloxacina y la levofloxacina se administran para tratar algunos casos de Mycobacterium tuberculosis y en algunas infecciones micobacterianas atípicas.

FLUOROQUINOLONAS

METRONIDAZOL

La modificación de la estructura de la quinolona del ácido nalidíxico ha llevado a la creación de muchos compuestos denominados fluoroquinolonas, que se absorben bien después de su administración oral y poseen una excelente actividad antibacteriana contra patógenos gramnegativos resistentes. Las siete fluoroquinolonas disponibles en la actualidad varían en cuanto a su acción contra microorganismos específicos. Las fluoroquinolonas tienen actividad contra la mayor parte de Enterobacteriaceae, entre ellas E. coli, Enterobacter, Klebsiella, en algunos casos P. aeruginosa, y muchas otras bacterias gramnegativas como H. influenzae, M. catarrhalis, N. gonorrhoeae, y N meningitidis. Algunas fluoroquinolonas (ofloxacina y levofloxacina) son activas contra C. trachomatis y Mycoplasma. Las fluoroquinolonas son activas contra algunos enterococos, S. aureus, MRSA y estafilococos negativos a

El metronidazol tiene una excelente actividad contra la mayor parte de los anaerobios, en especial anaerobios gramnegativos como Bacteroides y Fusobacterium y contra anaerobios grampositivos como Clostridium, Prevotella y Porphyromonas. Los cocos anaerobios grampositivos, como Peptococcus y Peptostreptococcus, son a menudo más susceptibles a la penicilina o la clindamicina. Debido a que el metronidazol carece de actividad contra microorganismos aerobios, suele administrarse con uno o más antibióticos distintos. El metronidazol se absorbe bien después de su administración oral y tiene una excelente penetración en el sistema nervioso central. El metronidazol es el fármaco de primera línea para la vaginosis bacteriana y la enterocolitis por C. difficile. Tiene actividad contra muchos parásitos, entre ellos Giardia lamblia y Entamoeba histolytica.

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CAPÍTULO 37

DAPTOMICINA La daptomicina posee actividad bactericida amplia contra los cocos grampositivos. La daptomicina es un lipopéptido que se une a las membranas de la pared celular, lo que resulta en despolarización de la membrana y muerte celular. La daptomicina es activa contra Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes y Streptococcus agalactiae sensibles y resistentes a la meticilina, así como contra E. faecium (que incluye cepas resistentes a vancomicina) y E. faecalis (cepas sensibles a vancomicina). La daptomicina se administra mediante vía intravenosa una vez al día, 4 mg/kg, y está aprobada en el tratamiento de SSTI complicadas, aunque no se ha estudiado lo suficiente en personas menores de 18 años para emitir recomendaciones sobre su dosificación y uso. El tratamiento con daptomicina para la neumonía no tuvo éxito en un gran porcentaje de casos y no debe usarse. Este fármaco se excreta por vía renal, de tal modo que es necesario modificar la dosis en sujetos con afectación de la función renal. Algunos de los efectos secundarios habituales del tratamiento incluyen náusea, estreñimiento y cefalea. En pacientes con dolor muscular deben vigilarse las concentraciones de fosfocinasa de creatinina.

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BIBLIOGRAFÍA Bradley JS, Nelson JB: Nelson’s Pocketbook of Pediatric Antimicrobial Therapy, 16th ed. Lippincott Williams & Wilkins, 2006–2007. Conway et al: Recurrent urinary tract infections: Risk factors and association with prophylactic antimicrobials. JAMA 2007;298: 179 [PMID: 17622599]. Fortunav et al: Evaluation and treatment of communityacquired Staphylococcus aureus infections in term and late-preterm, previously healthy neonates. Pediatrics 2007;120:937 [PMID: 17974729]. Gilbert DN et al: The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy, 35th ed. Antimicrobial Therapy, Inc., 2007.

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Infecciones por virus y rickettsias Myron J. Levin, MD Adriana Weinberg, MD

▼ INFECCIONES POR VIRUS Los virus causan la mayor parte de las infecciones pediátricas. Las infecciones víricas mixtas o víricas bacterianas de las vías respiratorias e intestinales son bastante frecuentes, tanto como la presencia asintomática de algunos virus durante la infancia. En consecuencia, la detección de un virus no siempre es prueba de una enfermedad determinada. Estos patógenos son a menudo un factor de predisposición para infecciones respiratorias bacterianas (p. ej., otitis, sinusitis y neumonía). En la actualidad pueden detectarse muchos virus respiratorios y herpéticos en un lapso de 24 a 48 h mediante la combinación de un cultivo y técnicas de anticuerpos monoclonales (“técnicas de cultivo rápido”). El diagnóstico de muchas enfermedades víricas también es posible a través de técnicas de detección de antígeno o ácido nucleico. Estas técnicas son más rápidas que el aislamiento del virus en un cultivo hístico y, en muchos casos, son tanto o más sensibles. La amplificación con la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) de los genes víricos ha llevado al reconocimiento de infecciones que antes no se identificaban. Las nuevas pruebas diagnósticas han cambiado algunos de los conceptos básicos sobre las enfermedades víricas y han hecho que los diagnósticos de las enfermedades víricas sean más certeros y complejos. Sólo debe recurrirse a laboratorios con excelentes procedimientos de control de calidad y los resultados de las nuevas pruebas deben interpretarse con cuidado. La disponibilidad de antivíricos específicos incrementa el valor del diagnóstico temprano para ciertas infecciones víricas. En el cuadro 38-1 se presentan los agentes víricos relacionados con signos clínicos frecuentes y en el cuadro 38-2 las pruebas diagnósticas. Hay que contactar al laboratorio de diagnóstico vírico para conocer los detalles de la recolección, manipulación y envío de muestras. En el cuadro 38-3 se mencionan las causas comunes de los exantemas purpúricos que deben considerarse en el diagnóstico diferencial de ciertas afecciones víricas en niños.

INFECCIONES RESPIRATORIAS Muchas infecciones víricas provocan síntomas y signos de las vías respiratorias superiores e inferiores. Los virus que producen estos

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38

síntomas y signos de forma predominante se describen más adelante. Muchos de los llamados virus respiratorios también causan enfermedad no respiratoria distintiva (p. ej., enteritis o cistitis por adenovirus o parotiditis secundaria a virus de la parainfluenza). Los virus respiratorios pueden ocasionar enfermedad en cualquier área del árbol respiratorio. Por lo tanto, pueden producir coriza, dolor faríngeo, sinusitis, traqueítis, bronquitis, bronquiolitis y neumonía, si bien ciertos virus tienden a relacionarse de modo estrecho con un área anatómica (p. ej., la parainfluenza con laringotraqueobronquitis y el virus sincitial respiratorio [RSV] con bronquiolitis) o epidemias leves (p. ej., influenza, RSV y parainfluenza). En todo caso, es imposible, bajo fundamentos clínicos, estar seguro de la causa vírica de una infección en un niño particular. Esta información la proporciona el laboratorio de virología y muchas veces es importante para fines epidemiológicos, terapéuticos y preventivos. En pacientes inmunodeprimidos estos virus molestos, pero benignos, pueden ocasionar neumonía grave.

VIRUS CAUSANTES DEL RESFRIADO COMÚN El síndrome del resfriado común (llamado también infección respiratoria superior) se caracteriza por combinaciones de escurrimiento y congestión nasales, dolor faríngeo, epífora, tos y estornudos. Puede haber fiebre de grado bajo. No suele buscarse o determinarse el agente causal. Los estudios epidemiológicos indican que los rinovirus, que son la causa más frecuente (30 a 40%), están presentes durante todo el año, pero son más prevalentes durante los meses fríos en sitios de climas templados. Los adenovirus también pueden provocar resfriados en todas las estaciones, pero las epidemias son frecuentes. Los virus sincitial respiratorio, de la parainfluenza y la influenza dan lugar al síndrome de resfriado durante las epidemias desde finales del otoño y a lo largo del invierno. Los coronavirus, incluidas las cepas recién identificadas NL63 y HKU1, causan 5 a 10% de los resfriados en invierno. Con igual prevalencia figuran otros virus respiratorios de reciente identificación, como el bocavirus de humano, un parvovirus y el poliomavirus KI. Los enterovirus producen el “resfriado de verano”. Un resultado de estas infecciones es la morbilidad que se prolonga por cinco a siete días. También es probable que los cambios en el epitelio respiratorio, obstrucción local e inmunidad local alterada sean, en ocasiones, los precursores de enfermeda-

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CAPÍTULO 38

Cuadro 38–1. Algunas causas víricas de síndromes clínicos. Exantema Enterovirus Adenovirus Sarampión Rubéola Virus del herpes humano tipo 6a o 7a Varicela Parvovirus B19b Virus de Epstein-Barr Dengue Virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), síndrome agudo Fiebre Enterovirus Virus de Epstein-Barr Virus del herpes humano tipo 6a o 7 Citomegalovirus Influenza Rinovirus La mayor parte de los demás Conjuntivitis Adenovirus Enterovirus 70 Sarampión Virus del herpes simplec Parotiditis Paperas Parainfluenza Enterovirus Citomegalovirus Virus de Epstein-Barr Virus de la inmunodeficiencia humana Faringitis Adenovirus Enterovirus Virus de Epstein-Barr Virus del herpes simpled Influenza Otros virus respiratorios

Adenopatía Virus de Epstein-Barr Citomegalovirus Rubéolae Virus de la inmunodeficiencia humana Laringotraqueobronquitis Parainfluenza Influenza Adenovirus Otros virus respiratorios Bronquiolitis Virus sincitial respiratoriof Adenovirus Parainfluenza Influenza Metaneumovirus humano Neumonía Virus sincitial respiratorio Adenovirus Parainfluenza Hantavirus Sarampión Varicelag Citomegalovirush,i Influenza Enteritis Rotavirus Adenovirus entérico Enterovirus Astrovirus Calicivirus Novovirus Citomegalovirus Hepatitis Hepatitis A,j B, C, D, E Virus de Epstein-Barr Adenovirus Citomegalovirus Varicelak Parvovirus B19

Artritis (artralgias) Parvovirus B19 Rubéola Hepatitis B Dengue Infección congénita o perinatal Adenovirus Citomegalovirus Hepatitis B Hepatitis Cl Rubéola Virus de la inmunodeficiencia humana Parvovirus B19 Enterovirus Varicela Virus del herpes simple Meningoencefalitis Enterovirus Paperas Virus transmitidos por artrópodos Virus del herpes simple Citomegalovirus Virus de coriomeningitis linfocítica Sarampión Varicela Adenovirus Virus de la inmunodeficiencia humana Virus de Epstein–Barr Influenza Virus del Nilo occidental

aAgente

de la roséola. del eritema infeccioso. rara, sólo en infecciones primarias; queratitis en pacientes mayores. dPuede causar vesículas faríngeas aisladas a cualquier edad. ePuede ocasionar adenopatías sin exantema; en especial posauricular. fMás de 70% de los casos. gInmunosupresión, embarazo, rara vez en otros adultos. hPor lo general sólo en lactantes pequeños. iCon inmunosupresión grave en riesgo. jCasos anictéricos más frecuentes en niños; pueden simular gastroenteritis vírica. kFrecuente, pero sólo anomalías de laboratorio leves. lEn especial cuando la madre es positiva a VIH. bAgente

cConjuntivitis

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INFECCIONES POR VIRUS Y RICKETTSIAS

Cuadro 38–2. Pruebas diagnósticas para infecciones víricas. Serología

Detección rápida de antígeno (muestra)

Cultivo hístico Media de días para ser positivo (rango)

Aguda

Pareada

PCRa

Comentarios

+ (respiratoria y entérica)

10 (1 a 21)

–

+

+

Cepas “entéricas” que se detectan mediante cultivo en una línea celular especial, detección de antígeno o PCR

Arbovirus

–

–

+

+

+

La serología aguda puede diagnosticar muchas formas

Astrovirus

–

–

–

–

+

Diagnóstico mediante microscopia electrónica

Agente Adenovirus

Calicivirus

–

–

–

–

+

Diagnóstico mediante microscopia electrónica

+ (biopsia hística, orina, sangre, secreciones respiratorias)

2 (2 a 28)

+

+

+

Diagnóstico mediante presencia de anticuerpo IgM

Colorado, virus de garrapata de

En RBC

–

–

RL, CDC

Coriomeningitis linfocítica, virus de la

–

–

–

+

RL

Puede aislarse en ratones recién nacidos

Coronavirus

–

RL

–

+

+

Enterovirus

–

2 (2 a 14)

–

+

+

Epstein-Barr, virus de

–

–

+

+

+

El panel serológico sencillo define el estado infeccioso; los anticuerpos heterófilos son menos sensibles

Hantavirus

–

–

+

ND

RL

Diagnóstico mediante presencia de un anticuerpo IgM

Hepatitis A, virus de la

–

–

+

ND

RL

Diagnóstico mediante presencia de un anticuerpo IgM

Hepatitis B, virus de la

+ (sangre)

–

+

ND

+

Diagnóstico mediante presencia de un antígeno de superficie o un anticuerpo IgM antinuclear

Hepatitis C, virus de la

–

–

+

ND

+

La serología positiva sugiere que el agente causal puede ser hepatitis C. La PCR confirma el diagnóstico

Citomegalovirus

Herpes humano 6 y 7

–

2

+

+

+

Agente de la roséola

+ (mucosa, biopsia hística, secreciones respiratorias, piel)

1 (1 a 7)

+

+

+

Rara vez se recurre a serología para herpes simple. Se usa anticuerpo IgM en ciertos casos

+ (secreciones respiratorias)

2 (2 a 14)

–

+

+

Detección de antígeno con sensibilidad de 70 a 90%

Inmunodeficiencia humana, virus de la

+ (sangre) (disociación ácida de complejos inmunitarios)

15 (5 a 28)

+

ND

+

El anticuerpo prueba la infección a menos que se adquiera en forma pasiva (<15 meses de edad); cultivo no disponible en forma extensa; PCR definitiva para diagnóstico temprano en lactantes

Metaneumovirus humano

+

2

–

+

+

Nilo occidental, virus del

–

RL

+

+

+

Paperas, virus de

–

>5

+

+

+

+ (secreciones respiratorias)

2 (2 a 14)

-

+

+

–

–

+

ND

+

+ (piel, conjuntivas, sospecha de fuente animal, biopsia de tejidos)

–

+

+

CDC

A menudo se diagnostica por detección de antígeno

–

4 (2 a 7)

–

–

+

Demasiadas cepas para tipificación serológica

Herpes simple, virus del Influenza, virus de la

Parainfluenza, virus de la Parvovirus B19 Rabia, virus de la Rinovirus

El anticuerpo IgM por ELISA puede permitir el diagnóstico con una sola muestra

Agente de eritema infeccioso

(continúa)

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CAPÍTULO 38

Cuadro 38–2. Pruebas diagnósticas para infecciones víricas. (Continuación) Serología

Detección rápida de antígeno (muestra)

Cultivo hístico Media de días para ser positivo (rango)

Aguda

Pareada

PCRa

Comentarios

+ (heces)

–

–

–

+

La microscopia electrónica es útil para muchos virus entéricos

Rubéola, virus de la

–

>10

+

+

+

Se recomienda que los sueros pareados se prueben al mismo tiempo

Sarampión, virus del

+ (secreciones respiratorias)

–

+

+

+

Difícil de cultivar; serología IgM diagnóstica

Sincitial respiratorio, virus

+ (secreciones respiratorias)

2 (2 a 21)

–

+

+

Detección de antígeno rápida, sensibilidad de 90%

Varicela zoster, virus de la

+ (raspado cutáneo)

3 (3 a 21) RL

+

+

+

Agente Rotavirus

aÚtil

sólo cuando se realiza en muestras seleccionadas por laboratorios calificados.

Claves: El signo más significa que está disponible en el comercio o en muchos lugares; el signo menos señala que no está disponible en el comercio. Nota: los resultados para algunos laboratorios comerciales no son confiables. RL, CDC: títulos de anticuerpos específicos o PCR disponibles mediante acuerdos con laboratorios de investigación individuales o los Centers for Disease Control and Prevention en Estados Unidos. ND: No se realiza. ELISA, prueba de inmunosorbencia ligada a enzimas; PCR, reacción en cadena de la polimerasa; RBC, glóbulos rojos.

Allander T et al: Human bocavirus and acute wheezing in children. Clin Infect Dis 2007;44:904 [PMID: 17342639]. Bialasiewicz S et al: A newly reported human polyomavirus, KI virus, is present in the respiratory tract of Australian children. J Clin Virol 2007;40:15 [PMID: 17706457]. Greenberg SB: Rhinovirus and coronavirus infections. Semin Respir Crit Care Med 2007;28:182 [PMID: 17458772]. Lau SK et al: Coronavirus HKU1 and other coronavirus infections in Hong Kong. J Clin Microbiol 2006;44:2063 [PMID: 16757599]. Sutter AI et al: Antihistamines for the common cold. Cochrane Database Syst Rev 2003;(3)CD001267 [PMID: 12917904].

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Taverner D et al: Nasal decongestants for the common cold. Cochrane Database Syst Rev 2007;(1)CD001953 [PMID: 17253470]. Winther B et al: Temporal relationships between colds, upper respiratory viruses detected by polymerase chain reaction, and otitis media in young children followed through a typical cold season. Pediatrics 2007;119:1069 [PMID: 17545372].

INFECCIONES POR ADENOVIRUS

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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS

▼

des más graves, como otitis media, neumonía y sinusitis. Durante y después de un resfriado, la flora bacteriana cambia y se encuentran bacterias en áreas normalmente estériles de las vías respiratorias. Los ataques de asma también se deben a virus que causan el resfriado común. No hay evidencia de que los antibióticos prevengan estas complicaciones y su uso extendido e injustificado para los síntomas del resfriado ha contribuido al surgimiento de una flora respiratoria resistente a los antibióticos. En 5 a 10% de los niños, los síntomas debidos a estas infecciones víricas pueden persistir durante más de 10 días. Esta superposición con síntomas de sinusitis bacteriana representa un difícil problema para los médicos, en particular porque los resfriados pueden originar un gammagrama computarizado anormal de los senos. Los virus que provocan una enfermedad menor en niños inmunocompetentes, como los rinovirus, pueden inducir una infección grave de las vías respiratorias inferiores en niños con alteración inmunitaria o anatómica. No hay evidencia de que el alivio sintomático en niños pueda obtenerse con antihistamínicos orales, descongestionantes o supresores de la tos. Los descongestionantes tópicos proporcionan una mejoría temporal de los síntomas nasales. El zinc y la vitamina C no tienen una función preventiva o terapéutica importante.

Síndromes múltiples, según sea el tipo de adenovirus. Infecciones respiratorias superiores; la principal es la faringitis grave, con amigdalitis y adenopatía cervical. Conjuntivitis. Neumonía. Los adenovirus entéricos causan diarrea leve. Se establece el diagnóstico definitivo por detección de antígenos, PCR o cultivo.

Hay más de 50 tipos de adenovirus, que representan 5 a 10% de las enfermedades respiratorias en la niñez, las más de las veces faringitis o traqueítis. Las infecciones adenovíricas son frecuentes al inicio de la vida. Los adenovirus entéricos son una causa importante de diarrea durante la infancia. Las enfermedades respiratorias epidémicas ocurren en invierno y primavera, sobre todo en ambientes cerrados como guarderías e instituciones. A causa de la infección latente en el tejido linfoide, la presencia asintomática del virus en las vías respiratorias o intestinales es habitual.

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Trastorno

4 a 19 9 a 14

10 a 17 (exantema)

3 a 12

Leptospirosis

Sarampión

Parvovirus (eritema infeccioso)

Fiebre manchada de las Montañas Rocosas

—

Eritema multiforme

Desconocido

5 a 21

Ehrlichiosis (monocítica)

Enfermedad de Kawasaki

2a7

—

4a5

Enterovirus

Alergia medicamentosa

Adenovirus

Periodo de incubación (días)

Cefalea (retroorbitaria); tóxicos, síntomas GI; fiebre alta; similar a la gripe

Leve (similar a la gripe)

Tos, rinitis, conjuntivitis

Fiebre (bifásica), mialgias, escalofrío

Fiebre, adenopatías cervicales, irritabilidad

Usualmente ninguno o relacionado con la causa subyacente

Fiebre; cefalea; síntomas gripales; mialgias; síntomas GI

Fiebre variable, escalofrío, mialgia, dolor faríngeo

Ninguno, o fiebre sola, o con mialgias, prurito

URI; tos; fiebre

Pródromos

Cuadro 38–3. Exantemas purpúricos en niños.

Exantema

Pruebas de laboratorio

Aparición 2 a 6 días después de la fiebre; lesiones maculopapulares palpables en palmas, plantas, extremidades, con diseminación central; petequias

Maculopapular en mejillas (“mejillas abofeteadas”), frente, barbilla; luego extremidades inferiores, tronco, nalgas; pueden desaparecer y reaparecer por algunas semanas

Maculopapular; cara a tronco; dura 7 a 10 días; manchas de Koplik en boca

Eritroderma variable

Polimorfas (puede ser eritroderma) en tronco y extremidades; palmas y plantas hiperémicas, conjuntiva, labios, lengua, faringe. Es común la descamación

Comentarios, otros datos diagnósticos

Leucopenia, trombocitopenia; pruebas de funcionamiento hepático anormales; LCR con pleocitosis; serología positiva a los 7 a 10 días del exantema; la biopsia determina el diagnóstico temprano

IgM-EIA, PCR

Leucopenia

(continúa)

Costa del este y sureste de Estados Unidos, abril-septiembre; exposición a las garrapatas.

Es raro el exantema purpúrico en calcetín o guante, pero distintivo, crisis aplásica en pacientes con anemia hemolítica crónica. Puede causar artritis o artralgias.

Toxicidad. El exantema rojo brillante coalesce y puede haber descamación. La fiebre disminuye después que aparece el exantema. Vacunación contra el sarampión inadecuada.

Conjuntivitis; hepatitis, meningitis aséptica. Contacto con roedores y perros.

Manos y pies hinchados; enfermedad prolongada; uveítis, meningitis aséptica; no hay respuesta a los antibióticos. Ocurren vasculitis y aneurismas de las coronarias u otras arterias (ultrasonido cardiaco). Leucocitosis, trombocitosis, ESR o proteína C reactiva elevadas, piuria, albúmina disminuida; cultivos y serología estreptocócica negativos; taquicardia en reposo Leucocitosis; hematuria, proteinuria, hiperbilirrubinemia

Reacción a los fármacos (en especial a las sulfonamidas), o agentes infecciosos (micoplasma; virus del herpes simple). Urticaria, artralgias.

La distribución geográfica es importante; estacional; exposición a las garrapatas; exantema presente en sólo 45%.

El exantema variable es similar al de muchas otras infecciones. Puede haber vesículas faríngeas o de mano-pie-boca.

Exantema variable, las reacciones graves pueden simular sarampión, escarlatina; enfermedad de Kawasaki; es posible la toxicidad grave.

Los síntomas respiratorios superiores o inferiores son importantes. No hay manchas de Koplik ni descamación.

Normal o eosinofilia

Leucopenia, trombocitopenia, pruebas de funcionamiento hepático anormales. Serología para establecer el diagnóstico, mórulas en los monocitos

Variable; maculopapular, petequias, escarlatiniforme, vasculíticos

Lesiones rojas maculopapulares poco visibles; simétricas, distales, palmas y plantas; lesiones típicas

Variable

Leucopenia, eosinofilia

Normales; puede haber leucopenia o linfocitosis

Usualmente macular, maculopapular en tronco o palmas, plantas; también se observan vesículas o petequias

Macular, maculopapular, urticarial o eritroderma

Morbiliforme (puede ser petequial)

INFECCIONES POR VIRUS Y RICKETTSIAS 1075

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—

Síndrome de StevensJohnson

Pródromos

Fiebre, mialgias, cefalea, diarrea, vómito

Fiebre, dolor abdominal, cefalea, dolor faríngeo

Faringitis, conjuntivitis, fiebre, malestar general

Fiebre variable

Irritabilidad, fiebre baja a nula

Usualmente ninguno

Fiebre (3 a 4 días)

Exantema

Eritroderma no doloroso; ojos, palmas, plantas, faringe, labios hiperémicos

Eritema difuso, textura en “papel de lija” en cuello, axilas, áreas inguinales; se disemina al resto del cuerpo; hay descamación en 7 a 14 días

Eritema multiforme ampolloso; se puede caer la piel en áreas grandes; labios hemorrágicos; conjuntivitis purulenta

Eritroderma difuso; se asemeja a la escarlatina por estreptococos, excepto porque los ojos pueden estar hiperémicos, lengua en “frambuesa” ausente, faringe intacta

Eritroderma doloroso, seguido en uno a dos días por grietas alrededor de los ojos, boca; forma ampollas con la fricción (signo de Nikolsky)

Maculopapular leve; diseminación rápida de la cara a extremidades; desaparece en el día 4

Rosado y macular al final del periodo febril; transitorio

Pruebas de laboratorio

Comentarios, otros datos diagnósticos

Infección por Staphylococcus aureus, afectación de diferentes órganos por toxinas. Manos y pies hinchados. Hipotensión o choque.

Lengua en frambuesa, faringe hiperémica con o sin exudado. Ojos, región peribucal y periorbital, palmas y plantas intactas. Líneas de Pastia. Adenopatía cervical. Ocurre por lo general en niños de 2 a 10 años de edad.

Leucocitosis; cultivo de la faringe o herida positivo al estreptococo del grupo A; prueba positiva del antígeno estreptocócico en faringe Leucocitosis; enzimas hepáticas y pruebas de coagulación anormales; proteinuria

Se precipitan algunos fármacos (en especial las sulfonamidas). Infecciones por Mycoplasma pneumoniae y herpes simple. También son posibles neumonitis y uretritis.

Infección focal casi siempre presente.

Es común la leucocitosis por el foco infeccioso

Leucocitosis

Faringe normal. Identificar infección estafilocócica focal. Ocurre casi siempre en niños.

Es común la adenopatía posauricular y occipital. Hay poliartralgias en algunas niñas mayores. Enfermedad clínica leve. Vacuna contra la rubéola inadecuada.

La fiebre es a menudo alta; desaparece al surgir el exantema; el niño parece estar bien. Ocurre por lo general en niños de seis meses a tres años de edad. Las convulsiones la pueden complicar.

Normal si sólo hay colonización por estafilococos; leucocitosis y algunas veces bacteriemia si hay infección

Normales o leucopenia

Normales

LCR, líquido cefalorraquídeo; EIA, inmunoensayo enzimático; ESR, tasa de sedimentación eritrocítica; GI, gastrointestinal; HHV-6, virus del herpes humano 6; IFA, ensayo de inmunofluorescencia; PCR, reacción en cadena de la polimerasa; URI, infección respiratoria superior.

Variable

1a7

Escarlatina por estafilococos

Síndrome de choque tóxico

Variable

Piel caliente por estafilococos

1a7

14 a 21

Rubéola

Escarlatina por estreptococos

10 a 14

Trastorno

Roséola (exantema súbito) (HHV-6)

Periodo de incubación (días)

Cuadro 38–3. Exantemas purpúricos en niños. (Continuación)

1076 CAPÍTULO 38

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INFECCIONES POR VIRUS Y RICKETTSIAS

La faringitis es la enfermedad adenovírica más frecuente en niños. La fiebre y la adenopatía son usuales. La amigdalitis puede ser exudativa. También puede haber enfermedad sistémica, como en la influenza y la rinitis. La faringitis puede acompañarse de laringotraqueítis o bronquitis.

B. Fiebre faringoconjuntival La conjuntivitis puede ocurrir sola y prolongarse, pero más a menudo se relaciona con adenopatía preauricular, fiebre, faringitis y adenopatía cervical. La sensación de cuerpo extraño y otros síntomas duran menos de una semana. Los síntomas de vías respiratorias inferiores son raros.

C. Queratoconjuntivitis epidémica Los síntomas son conjuntivitis grave con queratitis punteada y, en ocasiones, afectación visual. Es característico encontrar sensación de cuerpo extraño, fotofobia y tumefacción de la conjuntiva y los párpados. Son frecuentes la adenopatía preauricular y la hemorragia subconjuntival.

D. Neumonía Es posible la neumonía grave a cualquier edad. Es en particular frecuente en niños pequeños (<3 años de edad). Las placas torácicas muestran infiltrados peribronquiales bilaterales e intersticiales en parches con aspecto de vidrio molido en los lóbulos inferiores. Los síntomas persisten durante dos a cuatro semanas. La neumonía adenovírica puede ser necrosante y ocasionar daño pulmonar permanente, en especial la bronquiectasia. Puede aparecer un síndrome similar a la tosferina con tos típica y linfocitosis cuando hay una infección de las vías respiratorias inferiores. Una nueva variedad de adenovirus, el serotipo 14 que apareció en 2006 en Estados Unidos, puede producir neumonía grave, algunas veces letal en niños y adultos.

E. Exantema Se observa un exantema morbiliforme (rara vez petequial) difuso que se asemeja al del sarampión, la rubéola o la roséola. No hay manchas de Koplik.

F. Diarrea Los adenovirus entéricos (tipos 40 y 41) causan 3 a 5% de los casos de diarrea breve en niños afebriles.

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A. Faringitis

o bien enfermedad multisistémica. Otras complicaciones raras son encefalitis, hepatitis y miocarditis. Se ha considerado un adenovirus en el síndrome de miocardiopatía idiopática. La cistitis hemorrágica puede ser un problema de gravedad en niños inmunodeficientes.

Castro-Rodriguez JA et al: Adenovirus pneumonia in infants and factors for developing bronchiolitis obliterans. Pediatr Pulmonol 2006;41:947 [PMID: 16871594]. Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Acute respiratory disease associated with adenovirus serotype 14—four states, 2006–2007. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2007;56:1181 [PMID: 18004235]. Chuang YY et al: Severe adenovirus infection in children. J Microbiol Immunol Infect 2003;36:37 [PMID: 22626563].

INFLUENZA

BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS

Los pacientes con inmunosupresión, incluidos los recién nacidos, desarrollan infecciones pulmonares o digestivas graves o letales,

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H. Otros síndromes

Tratamiento

No se cuenta con un tratamiento específico para las infecciones por adenovirus. Puede intentarse la inmunoglobulina intravenosa en pacientes inmunodeficientes con neumonía grave. Hay informes empíricos de tratamiento exitoso en individuos inmunodeficientes con ribavirina o cidofovir, pero sólo este último inhibe al adenovirus in vitro.

G. Linfadenitis mesentérica La fiebre y el dolor abdominal pueden semejar una apendicitis. Con frecuencia hay faringitis concomitante. La adenopatía inducida por adenovirus puede ser un factor en la apendicitis e intususcepción.

Datos de laboratorio y estudios diagnósticos

El diagnóstico se determina mediante cultivo de muestras conjuntivales, respiratorias o de heces. Se requieren varios días a semanas para el crecimiento en cultivos convencionales. Los cultivos víricos mediante la técnica de cultivo rápido con reactivos inmunodiagnósticos detectan virus en 48 h. La infección por adenovirus también puede diagnosticarse con estos reactivos en forma directa sobre las secreciones respiratorias. Esto es más rápido pero menos sensible respecto de los métodos de cultivo. La PCR es un método importante, relativamente rápido, para demostrar infecciones por adenovirus. Se necesitan células especiales para aislar a los adenovirus entéricos. La prueba de inmunosorbencia ligada a enzimas (ELISA) detecta con rapidez adenovirus entéricos en muestras de diarrea. Las infecciones respiratorias por adenovirus pueden reconocerse de manera retrospectiva al comparar el suero agudo y el de la convalecencia, pero esto no es de utilidad durante la enfermedad aguda.

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Síndromes adenovíricos específicos

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Fiebre, tos, faringitis, malestar general, congestión. Neumonía. Encefalitis. Estacional: finales del otoño a mediados de la primavera. Detección del virus, antígenos víricos o ácidos nucleicos en secreciones respiratorias.

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CAPÍTULO 38

Manifestaciones clínicas

La diseminación de la influenza ocurre por secreciones respiratorias transmitidas a través del aire. El periodo de incubación es de dos a siete días.

A. Síntomas y signos La infección por influenza en niños mayores y adultos produce un síndrome característico de inicio repentino de fiebre alta, mialgia grave, cefalea y escalofrío. Estos síntomas son más evidentes que la coriza, faringitis y tos concomitantes. Casi nunca se observan exantema, conjuntivitis marcada, adenopatía, faringitis exudativa y enteritis que causa deshidratación. La fiebre, diarrea, vómito y dolor abdominal son habituales en niños pequeños. Los lactantes pueden desarrollar una enfermedad similar a la septicemia y la apnea. La exploración torácica suele ser irrelevante. Los datos clínicos raros o variantes incluyen laringotraqueobronquitis (más grave con influenza tipo A), exacerbación del asma, miositis (en particular músculos de la pantorrilla), miocarditis, parotiditis, encefalopatía (diferente respecto del síndrome de Reye), nefritis y exantema maculopapuloso temporal. La enfermedad aguda dura dos a cinco días. La tos y la fatiga pueden durar varias semanas. El virus puede seguir presente en forma asintomática durante varias semanas en niños pequeños.

B. Datos de laboratorio El recuento leucocítico es normal a bajo, con desviación variable. Las infecciones por influenza pueden ser más difíciles de reconocer en niños que en adultos, incluso durante epidemias, y es muy recomendable realizar una prueba de laboratorio. El virus puede encontrarse en secreciones respiratorias, según lo demuestran la tinción fluorescente directa de anticuerpos en las células epiteliales nasofaríngeas, ELISA, inmunoensayo óptico (OIA) o PCR. También puede cultivarse luego de tres a siete días a partir de hisopos o lavados faríngeos. Muchos laboratorios usan la técnica de cultivo rápido al centrifugar las muestras en capas celulares cultivadas y detectar el antígeno vírico después de 48 h. Otros líquidos corporales o tejidos (excepto los pulmones) rara vez muestran el virus en un cultivo y se ponen a prueba de manera más apropiada mediante PCR que, en virtud de su gran sensibilidad, puede aumentar la identificación de influenza en las muestras respiratorias. Puede establecerse un diagnóstico tardío con serología pareada, mediante pruebas con inhibición de la hemaglutinación.

C. Imagenología Las radiografías torácicas son inespecíficas; pueden mostrar hiperaireación, engrosamiento peribronquial, infiltrados intersti-

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ciales difusos o bronconeumonía en casos graves. Los ganglios hiliares no están agrandados. Los derrames pleurales son raros en la influenza no complicada.

Diagnóstico diferencial

Hay que considerar lo siguiente: todos los demás virus respiratorios, Mycoplasma pneumoniae o Chlamydia pneumoniae (mayor periodo de incubación, enfermedad prolongada), faringitis estreptocócica (exudado faríngeo o petequias, adenitis, ausencia de tos), septicemia bacteriana (puede ocurrir exantema petequial o purpúrico), síndrome de choque tóxico (exantema, hipotensión) e infecciones por rickettsias (exantema, distinta estación, exposición a insectos). La fiebre elevada, la naturaleza de la enfermedad precedente o actual en los familiares y la presencia de influenza en la comunidad son características que distinguen a la enfermedad de infecciones por parainfluenza o RSV.

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Las infecciones sintomáticas son frecuentes en niños porque carecen de experiencia inmunitaria con los virus de la influenza. Las tasas de infección en niños son mayores que en adultos y son fundamentales para iniciar brotes extrahospitalarios. Las epidemias ocurren durante el otoño y el invierno. Tres tipos principales de virus de la influenza (A/H1N1, A/H3N2, B) han causado más epidemias en seres humanos, con una inclinación antigénica que asegura un suministro de hospedadores susceptibles de todas las edades. En fecha reciente, la influenza o gripe aviar A/H5N1 ha provocado brotes humanos en Asia.

Complicaciones y secuelas

Los síntomas de las vías respiratorias inferiores son más frecuentes en niños menores de cinco años de edad. Las tasas de hospitalización son mayores en niños menores de dos años. La influenza puede causar laringotraqueobronquitis en estos individuos. Las infecciones bacterianas secundarias (en forma típica estafilocócicas) del oído medio, senos o pulmones son más frecuentes. De las infecciones víricas que preceden al síndrome de Reye, la varicela y la influenza (a menudo tipo B) son las más notorias. Durante un brote de influenza, los niños enfermos que presentan vómito prolongado o conducta irracional deben evaluarse en relación con síndrome de Reye. La influenza también puede ocasionar una encefalitis vírica o posvírica, con síntomas cerebrales mucho más notorios que aquellos de la infección respiratoria concomitante. Aunque la miositis suele ser leve y se resuelve sin demora, se han informado rabdomiólisis grave e insuficiencia renal. Los niños con enfermedad cardiopulmonar, metabólica, neuromuscular o inmunosupresora subyacente pueden desarrollar neumonía vírica de gravedad.

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Prevención

La vacuna inactivada contra la influenza protege en grado moderado a los niños mayores (cap. 9). La nueva vacuna contra la influenza con virus vivos atenuados (FluMist) es significativamente más eficaz en niños y se recomienda en la actualidad para los inmunodeprimidos de dos años de edad o mayores. Está indicado inmunizar a los niños de seis a 59 meses de edad y que se apliquen dos dosis durante el primer año de inmunización. Las nuevas recomendaciones incluyen la inmunización de todos los niños mayores de seis meses hasta los 18 años de edad. También debe inmunizarse al personal médico y miembros de la familia para proteger a sujetos de alto riesgo. Debido al aumento de resistencia del virus de la influenza tipo A a las adamantinas, debe suministrarse quimioprofilaxis, cuando esté indicado, con un inhibidor de la neuraminidasa como zanamivir (dos inhalaciones dos veces al día si es mayor de siete años) u oseltamivir (niños <15 kg, 30 mg dos veces al día; 15 a 23 kg, 45 mg dos veces al día; 23 a 40 kg, 60 mg dos veces al día; >40 kg, 75 mg dos veces al día). En la profilaxis por epidemia, la terapia se debe mantener por dos semanas o más y por una semana después de diagnosticar el último caso de influenza. Hay que considerar quimioprofilaxis du-

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INFECCIONES POR VIRUS Y RICKETTSIAS

El tratamiento consiste en apoyo general y atención de las complicaciones respiratorias, en particular superinfecciones bacterianas. Los antivíricos tienen algún beneficio en los hospedadores inmunocompetentes si se inician dentro de las 48 h siguientes a la aparición de los síntomas. Los estudios en pacientes con trasplante de pulmón indican que el oseltamivir puede ser de utilidad para el tratamiento de la influenza en esta población inmunodeprimida. La recuperación suele ser total, a menos que haya daño cardiopulmonar o neurológico grave. Se observan casos letales en niños con alteración anatómica e inmunodeficientes. El tratamiento o la profilaxis eficaces de la influenza en niños reducen notablemente la incidencia de otitis media aguda y el uso de antibióticos durante la temporada de gripe. Belshe RB et al: Live attenuated versus inactivated influenza vaccine in infants and young children. N Engl J Med 2007;356:685 [PMID: 17301299]. Deyde VM et al: Surveillance of resistance of to adamantanes among influenza A(H3N2) and A(H1N1) viruses isolated worldwide. J Infect Dis 2007;196:249 [PMID: 17570112]. Fiore A et al: Prevention and control of influenza. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep 2007;56:RR-6:1 [PMID: 12755288].

PARAINFLUENZA

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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS Fiebre, congestión nasal, dolor faríngeo, tos. Estridor laríngeo. Detección de virus vivos, antígenos o ácido nucleico en las secreciones respiratorias.

Por lo general, el diagnóstico se determina con base en las manifestaciones clínicas. Estos virus pueden identificarse mediante técnicas de cultivo convencionales o rápidas (48 h), con inmunofluorescencia directa en células epiteliales nasofaríngeas en las secreciones respiratorias (<3 h) o PCR (<48 h).

Diagnóstico diferencial

Los síndromes respiratorios inducidos por parainfluenza son difíciles de distinguir de aquellos causados por otros virus respiratorios. Hay que distinguir entre la laringotraqueobronquitis y la epiglotitis producida por Haemophilus influenzae (inicio abrupto, toxicidad, sialorrea, disnea, tos leve, desviación hacia la izquierda del frotis sanguíneo y antecedentes de inmunización inadecuada).

Tratamiento

No se dispone de terapéutica o vacuna específicas. El tratamiento para la laringotraqueobronquitis se analiza en el capítulo 18. La ribavirina es activa in vitro y se ha administrado en niños inmunodeficientes, aunque su eficacia no se ha probado. Fry AM et al: Seasonal trends of human parainfluenza viral infections: United States, 1990–2004. Clin Infect Dis 2006;43: 1016 [PMID: 16983614].

ENFERMEDAD POR VIRUS SINCITIAL RESPIRATORIO

A. Síntomas y signos

Generalidades

Las enfermedades clínicas incluyen infecciones respiratorias superiores febriles (en particular en niños mayores con reexposición), laringitis, traqueobronquitis, laringotraqueobronquitis y

El RSV es la causa más importante de enfermedad de las vías respiratorias inferiores en niños pequeños y representa más de 70% de los casos de bronquiolitis y 40% de los casos de neumonía. Ocu-

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Sibilancias difusas y taquipnea después de síntomas respiratorios superiores en lactantes (bronquiolitis). Epidemia entrado el otoño hasta el inicio de la primavera (con una presentación máxima entre enero y febrero). Hiperinsuflación en la radiografía torácica. Detección de antígeno RSV en las secreciones nasales.

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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS

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Los virus de la parainfluenza (tipos 1 a 4) son la causa más importante de laringotraqueobronquitis. La mayoría de los lactantes está infectada con el tipo 3 para el tercer año de vida, muchas veces durante el primer año. La infección con los tipos 1 y 2 se experimenta en forma gradual durante los primeros cinco años de vida. Los tipos 1 y 2 se presentan en el otoño; el tipo 3 aparece en forma anual, con un máximo en la primavera o el verano. La mayor parte de las infecciones primarias es sintomática y a menudo afecta las vías respiratorias inferiores.

B. Datos de laboratorio

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Tratamiento y pronóstico

bronquiolitis (segunda causa más común después de RSV). La incidencia relativa de estas manifestaciones es específica del tipo. Los virus de la parainfluenza (sobre todo el tipo 1) causan 65% de los casos de laringotraqueobronquitis en niños pequeños, 25% de los de traqueobronquitis y 50% de los de laringitis. Los tipos 1 y 2 tienen más probabilidades de causar bronquiolitis. Ocurre neumonía en lactantes y niños inmunodeficientes y conduce a una tasa en especial alta entre receptores de células madre. El inicio es agudo. La mayoría de los niños se presenta con fiebre. Los síntomas de infecciones de las vías respiratorias superiores aparecen a menudo junto con laringotraqueobronquitis.

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rante una epidemia para niños de riesgo alto que no pueden inmunizarse o que aún no han desarrollado inmunidad (alrededor de seis semanas después de la vacunación primaria o dos semanas después de una dosis de refuerzo).

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Manifestaciones clínicas

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CAPÍTULO 38

Manifestaciones clínicas

Diagnóstico diferencial

Aunque casi todos los casos de bronquiolitis se deben a RSV durante una epidemia, otros virus, en especial metaneumovirus humano, no pueden excluirse. Se observan infecciones mixtas con otros virus, clamidias o bacterias. Las sibilancias se pueden deber a asma, un cuerpo extraño u otra obstrucción de las vías respiratorias. La infección por RSV puede asemejarse de forma obvia a la neumonitis por clamidias cuando hay crepitaciones finas y la fiebre y las sibilancias no son notables. Ambas también pueden coexistir. La fibrosis quística y la infección por RSV pueden ser similares; los antecedentes familiares positivos o el retraso del crecimiento que se vinculan con hiponatriemia o hipoalbuminemia apuntan a una prueba de cloruro en sudor. También debe considerarse tosferina en este grupo de edad, en particular si la tos es notoria y si el lactante es menor de seis meses de edad. Un recuento leucocítico muy alto debe sugerir una superinfección bacteriana (neutrofilia) o tosferina (linfocitosis).

Los síntomas iniciales son los de las infecciones de las vías respiratorias superiores. Puede haber fiebre de grado bajo. La enfermedad típica es la bronquiolitis, caracterizada por sibilancias difusas, fiebre variable, tos, taquipnea, dificultad para alimentarse y, en casos graves, cianosis. Hay hiperinsuflación, crepitaciones, espiración prolongada, sibilancias y retracciones. El hígado y el bazo pueden palparse debido a la hiperinsuflación pulmonar, pero no están agrandados. La enfermedad suele durar tres a siete días en niños anteriormente sanos. La fiebre está presente durante dos a cuatro días; no se correlaciona con síntomas pulmonares y puede estar ausente durante el periodo crítico de la afección pulmonar. La primera manifestación puede ser apnea, en particular en lactantes prematuros, durante los primeros meses de vida; las más de las veces se resuelve después de unos cuantos días, a menudo sustituida por signos obvios de bronquiolitis. No se ha encontrado una explicación para la apnea. La infección por RSV en años subsiguientes es más probable que cause traqueobronquitis o infección de las vías respiratorias superiores. Las excepciones las constituyen los hospedadores inmunodeficientes y los niños con cardiopatía o neumopatía crónicas graves, que pueden tener infecciones primarias particularmente graves o prolongadas y están sujetos a episodios adicionales de neumonitis grave.

El RSV suele infectar el oído medio. La otitis media sintomática es más probable cuando hay una infección bacteriana secundaria (a menudo debida a neumococo o H. influenzae). Ésta es la complicación más frecuente (10 a 20%). La neumonía bacteriana complica sólo a 0.5 a 1% de los pacientes hospitalizados. Las exacerbaciones repentinas de la fiebre y la leucocitosis deben sugerir una infección bacteriana. La insuficiencia respiratoria o la apnea exigen ventilación mecánica, pero se observan en menos de 2% de los lactantes a término hospitalizados previamente sanos. Puede ocurrir insuficiencia cardiaca como una complicación de neumopatía o miocarditis. El RSV (al igual que los virus de la parainfluenza y la influenza) puede precipitar con frecuencia la exacerbación del asma. Las infecciones nosocomiales son tan frecuentes durante los brotes, que hay que posponer la hospitalización u operación programadas, en especial en quienes presentan enfermedad subyacente. Son imperativos los programas intrahospitalarios bien diseñados para prevenir la diseminación nosocomial (véase la siguiente sección).

B. Datos de laboratorio La detección rápida del antígeno RSV en secreciones nasales o pulmonares mediante tinción fluorescente de anticuerpos o ELISA toma sólo unas horas y tiene una sensibilidad y especificidad mayores de 90%. Los métodos de cultivo hístico rápido tardan 48 h y poseen una sensibilidad comparable.

C. Imagenología La hiperinsuflación difusa y el engrosamiento peribronquiolar son los signos más frecuentes; también hay atelectasia y zonas de infiltración en infecciones no complicadas, pero los derrames pleurales son raros. Se reconoce consolidación (a menudo subsegmentaria) en 25% de los niños con enfermedad de las vías respiratorias inferiores.

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A. Síntomas y signos

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rren brotes cada año y las tasas de afectación son altas; 60% de los niños está infectado durante el primer año de vida y 90% alrededor de los dos años. Durante la estación alta (temperatura fría en climas templados), el diagnóstico clínico de infección por RSV en lactantes con bronquiolitis es tan preciso como las pruebas de laboratorio. A pesar de la presencia de anticuerpo sérico, la reinfección es frecuente. Predominan diferentes genotipos en una comunidad. Una explicación parcial para la reinfección es el cambio anual en dichos genotipos. Sin embargo, por lo regular la reinfección sólo causa síntomas de las vías respiratorias superiores en niños anatómicamente normales. No se cuenta con una vacuna. Los pacientes inmunosuprimidos pueden desarrollar neumonía grave progresiva. Los niños con cardiopatía congénita y mayor flujo sanguíneo pulmonar, aquellos con neumopatía crónica (p. ej., fibrosis quística) y los lactantes prematuros menores de seis meses de edad también están en gran riesgo de presentar enfermedad grave.

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Complicaciones

Prevención y tratamiento

Los niños con hipoxia grave o que no pueden alimentarse debido a dificultades respiratorias deben ingresar al hospital y recibir oxígeno humectado y alimentación intravenosa o por sonda. Los antibióticos, descongestionantes y expectorantes carecen de utilidad en las infecciones sistemáticas. Estos niños deben mantenerse en aislamiento respiratorio. Las cohortes de lactantes enfermos en aislamiento respiratorio durante la estación de máxima presentación (con o sin intentos de diagnóstico rápido) y el lavado adecuado y repetido de las manos reducen en gran medida la transmisión nosocomial. La utilidad del tratamiento con broncodilatadores no se ha demostrado de manera uniforme. A menudo se administra un tratamiento de prueba con broncodilatadores para determinar la respuesta y se interrumpe más adelante si no hay mejoría. La adrenalina racémica en ocasiones funciona cuando el albuterol falla. El suministro de los corticoesteroides también es controvertido. Un metaanálisis de numerosos estudios indica un efecto notorio sobre la estancia en el hospital, en particular en los individuos que están más graves al momento del tratamiento. La administra-

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INFECCIONES POR VIRUS Y RICKETTSIAS

Pronóstico

Aunque la bronquiolitis leve no ocasiona problemas a largo plazo, 30 a 40% de los pacientes hospitalizados con esta infección respira con dificultad más tarde en la niñez y la infección por RSV en la infancia puede ser un precursor importante del asma. La enfermedad pulmonar restrictiva crónica y la bronquiolitis obliterante son secuelas raras. Corneli HM et al: A multicenter, randomized, controlled trial of dexamethasone for bronchiolitis. N Eng J Med 2007;357:331 [PMID: 17652648]. Lukacs NW et al: Respiratory syncytial virus-induced pulmonary disease and exacerbation of allergic asthma. Contributions to microbiology. 2007;14:68 [PMID: 17684333]. Simoes EA et al: Palivizumab prophylaxis, respiratory syncytial virus, and subsequent recurrent wheezing. J Pediatr 2007;151:34 [PMID: 17586188].

INFECCIÓN POR METANEUMOVIRUS HUMANO

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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS Tos, coriza, faringe irritada. Bronquiolitis. Detección de antígenos víricos o ácidos nucleicos en las secreciones respiratorias.

Generalidades

Después de su descubrimiento en 2001, el metaneumovirus humano (hMPV) se identificó con rapidez como un agente frecuen-

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te de infecciones de las vías respiratorias, que es muy similar al RSV en sus características epidemiológicas y clínicas. Al igual que el RSV, virus de la parainfluenza, paperas y sarampión, el hMPV pertenece a la familia de los paramixovirus. Los seres humanos son su único reservorio conocido. Las encuestas seroepidemiológicas indican que el virus tiene distribución mundial. Más de 90% de los niños contrae la infección por hMPV alrededor de los cinco años de edad, a menudo durante los brotes extendidos entre el otoño tardío y el inicio de la primavera. El hMPV es el origen de 15 a 25% de los casos de bronquiolitis y neumonía en sujetos menores de dos años de edad. Los niños mayores y los adultos también pueden desarrollar infección sintomática.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos Los síntomas más comunes son fiebre, tos, rinorrea y faringe irritada. Se observan bronquiolitis y neumonía en 40 a 70% de los niños que adquieren hMPV antes de los dos años de edad. Las infecciones asintomáticas son raras. Otras manifestaciones incluyen otitis, conjuntivitis, diarrea y mialgia. Las sibilancias agudas se han relacionado con hMPV en niños de todas las edades, lo que sugiere la posibilidad de que este virus, al igual que el RSV, puede desencadenar enfermedad reactiva de las vías respiratorias. La infección dual con hMPV y RSV u otros virus respiratorios parece ser frecuente y puede acentuar la morbilidad y mortalidad.

B. Datos de laboratorio El virus tiene un tropismo muy selectivo en el cultivo hístico, que explica el descubrimiento tardío a pesar de su presencia en muestras archivadas desde mediados del siglo xx. El método preferido de diagnóstico es la PCR realizada en muestras respiratorias. El cultivo rápido en viales es una alternativa aceptable, aunque menos sensible. Están disponibles las pruebas de anticuerpos, pero su uso es más apropiado en estudios epidemiológicos.

C. Imagenología Las infecciones de vías respiratorias inferiores muestran hiperinsuflación y neumonitis en parches en las radiografías torácicas.

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ción de una dosis única de corticoesteroides no tiene efectos duraderos en el cuadro respiratorio y no evita la hospitalización. La ribavirina es el único tratamiento antivírico autorizado para uso en la infección por RSV. Se administra mediante aerosol continuo. Existe una gran controversia acerca de su eficacia y su uso es infrecuente en lactantes sin defectos anatómicos o inmunitarios importantes. En el mejor de los casos, hay un efecto muy modesto sobre la gravedad de la enfermedad en lactantes inmunodeficientes sin una anomalía anatómica subyacente. Incluso en lactantes de alto riesgo, la respuesta clínica al tratamiento con ribavirina no se ha demostrado en diversos estudios. Sin embargo, dicho fármaco se utiliza algunas veces en niños gravemente enfermos que presentan alteración inmunitaria o anatómica, en sujetos con cardiopatía grave y en aquellos con evidencia de infección grave por RSV. La administración mensual por vía intramuscular de anticuerpo monoclonal para RSV humanizado se recomienda en la actualidad para prevenir la enfermedad grave en pacientes de riesgo alto durante periodos de epidemia. La administración mensual debe considerarse durante la temporada de RSV para niños de alto riesgo, como se describe en el capítulo 9. La aplicación de la inmunización pasiva para niños inmunodeficientes es lógica, pero no se ha establecido. El anticuerpo para RSV no es eficaz para el tratamiento de la infección establecida.

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Tratamiento y pronóstico

No se cuenta con tratamientos antivíricos para el hMPV. Los niños con enfermedad de las vías respiratorias inferiores pueden requerir hospitalización y apoyo ventilatorio, pero con menor frecuencia que ante bronquiolitis relacionada con RSV. La duración de la hospitalización con el hMPV suele ser más breve en comparación con el RSV. Percivalle E et al: Rapid detection of human metapneumovirus strains in nasopharyngeal aspirates and shell vial cultures by monoclonal antibodies. J Clin Microbiol 2005;43:3443 [PMID: 16000473]. Williams JV et al: The role of human metapneumovirus in upper respiratory tract infections in children: A 20-year experience. J Infect Dis 2006;193:387 [PMID: 16388486].

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CAPÍTULO 38

INFECCIONES POR ENTEROVIRUS

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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS Enfermedad febril aguda con cefalea y dolor faríngeo. Epidemia en verano-otoño. Otras características comunes: exantema, faringitis no exudativa. Causa común de meningitis aséptica. Complicaciones: miocarditis, lesiones neurológicas, enfermedad amenazante de la vida en recién nacidos.

Los enterovirus son una causa importante de enfermedad en niños pequeños. Los múltiples tipos son similares en los aspectos físico y bioquímico, y producen síndromes idénticos. La multiplicidad de tipos hace que el desarrollo de vacunas sea poco práctico y ha retrasado el avance en la detección de antígenos y pruebas serológicas. Sin embargo, las secuencias frecuentes de RNA y los antígenos de grupo han llevado al desarrollo de pruebas diagnósticas para ácido nucleico y proteínas en virus. El estudio con PCR está disponible en muchos centros hospitalarios, pero en algunos, aún se efectúa el cultivo de tejidos como método diagnóstico para echovirus, poliovirus y virus coxsackie tipo B. Si bien estos cultivos se pueden tornar positivos en dos a cuatro días, la respuesta relativamente rápida obtenida con PCR facilita las decisiones clínicas, en especial en casos de meningoencefalitis y enfermedad inexplicable grave en recién nacidos. La transmisión es fecal-bucal o a partir de secreciones respiratorias. Circulan múltiples enterovirus en la comunidad en un momento determinado; los brotes en verano-otoño son frecuentes en climas templados, pero las infecciones están presentes todo el año. Después de los poliovirus, los virus coxsackie B son los más virulentos, seguidos por los echovirus. Las infecciones neurológicas, cardiacas y neonatales avasalladoras son las formas más graves de la enfermedad.

ENFERMEDAD FEBRIL AGUDA Se acompaña de síntomas respiratorios superiores o entéricos inespecíficos, inicio repentino de fiebre e irritabilidad en lactantes o niños pequeños, lo que suele tener un origen enterovírico, en particular a finales del verano y el otoño. Más de 90% de las infecciones enterovíricas es distintivo. En ocasiones se observa un exantema petequial; más a menudo hay una erupción maculopapulosa difusa o morbiliforme (muchas veces notoria en las palmas y las plantas) en el segundo a cuarto días de la fiebre. La recuperación rápida es la regla. Puede ocurrir más de una enfermedad enterovírica febril en el mismo paciente en una estación. El recuento leucocítico es casi siempre normal. Los lactantes, en virtud de la fiebre y la irritabilidad, deben valorarse para bacteriemia o meningitis y hospitalizarse para descartar septicemia. En los meses de verano, la infección por enterovirus es más probable que la secundaria al virus del herpes humano 6 como causa de una visita al médico por fiebre aguda. La duración de la enfermedad es de cuatro a cinco días.

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Sawyer MH: Enterovirus infections: Diagnosis and treatment. Semin Pediatr Infect Dis 2002;13:40 [PMID: 12118843]. Stalkup JR, Chilukuri S: Enterovirus infections: A review of clinical presentation, diagnosis, and treatment. Dermatol Clin 2002;20: 217 [PMID: 12120436].

ENFERMEDADES DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS 1. Enfermedad febril con faringitis Este síndrome es más frecuente en niños mayores, quienes se quejan de cefalea, faringe irritada, mialgia y molestias abdominales. La duración común es de tres a cuatro días. Pueden reconocerse vesículas o pápulas en la faringe. No hay exudado. En ocasiones, los enterovirus causan laringotraqueobronquitis, bronquitis o neumonía. También exacerban el asma.

2. Herpangina La herpangina se caracteriza por el inicio agudo de fiebre y, más tarde, la aparición de vesículas color gris blancuzco en la parte posterior de la faringe que forman úlceras con rapidez (<20), muchas veces con disposición lineal en la parte posterior del paladar, úvula y columnas amigdalinas. También se identifican úlceras en las fauces bilaterales. Asimismo, ocurren disfagia, vómito, dolor abdominal y anorexia y, en casos raros, parotiditis o úlceras vaginales. Los síntomas desaparecen en cuatro a cinco días. La forma epidémica se debe a una variedad de virus coxsackie A; algunos casos esporádicos son efecto de virus coxsackie B y echovirus. El diagnóstico diferencial incluye gingivoestomatitis primaria por herpes simple (las úlceras son más notorias en la parte anterior y hay gingivitis), estomatitis aftosa (sin fiebre, episodios recurrentes, lesiones anteriores), traumatismos, enfermedad de mano-pie-boca (véase más adelante) y angina de Vincent (gingivitis dolorosa que se extiende a partir de la línea de las encías, enfermedad dental subyacente). Si no hay enantema, puede diagnosticarse amigdalitis en forma errónea.

3. Faringitis nodular aguda El virus coxsackie A10 se ha relacionado con una faringitis febril caracterizada por pápulas faríngeas posteriores no ulcerosas color amarillo blancuzco con la misma distribución que la herpangina. La duración es de una a dos semanas; el tratamiento es de mantenimiento.

4. Pleurodinia (enfermedad de Bornholm, mialgia epidémica) Consecutiva al virus coxsackie B (forma epidémica) o muchos enterovirus distintos del poliovirus (forma esporádica), la pleurodinia se vincula con inicio agudo de dolor espasmódico unilateral o bilateral de intensidad variable sobre las costillas inferiores o la parte superior del abdomen. Los síntomas incluyen cefalea, fiebre, vómito, mialgias y dolor abdominal y cervical. Las manifestaciones físicas comprenden fiebre, sensibilidad en los músculos del tórax, reducción de la excursión torácica y, en ocasiones, un roce por fricción. Las placas torácicas son normales. Las pruebas hematológicas no son diagnósticas. La enfermedad suele durar menos de una semana.

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INFECCIONES POR VIRUS Y RICKETTSIAS Se trata de una enfermedad muscular, pero el diagnóstico diferencial incluye neumonía bacteriana, empiema, tuberculosis e infecciones micóticas endémicas (todas las cuales se excluyen mediante radiografías y auscultación), costocondritis (sin fiebre u otros síntomas) y una diversidad de problemas abdominales, en particular aquellos que causan irritación diafragmática. No se dispone de un tratamiento específico. Los analgésicos potentes y la ferulización del tórax alivian el dolor.

EXANTEMAS (INCLUIDA LA ENFERMEDAD DE MANO-PIE-BOCA) El exantema puede ser macular, maculopapuloso, urticarial, escarlatiniforme, petequial o vesicular. Uno de los más característicos es la enfermedad de mano-pie-boca (causada por virus coxsackie, en particular los tipos A5, A10 y A16), en los cuales se encuentran vesículas o pápulas rojas en la lengua, mucosa bucal, manos y pies. A menudo aparecen cerca de las uñas y los talones. La fiebre concomitante, faringe irritada y malestar son leves. El exantema puede aparecer cuando la fiebre desaparece y simular roséola.

detectar RNA enterovírico a partir de orina, heces, LCR o faringe. El tratamiento es de apoyo. A menudo se administra IVIG, pero su valor es incierto. Los anticuerpos maternos adquiridos en forma pasiva pueden proteger a los recién nacidos contra la enfermedad grave. Por este motivo, no debe inducirse el parto en mujeres embarazadas cercanas al término que padecen una enfermedad enterovírica sospechada. Huang F-L et al: Left ventricular dysfunction in children with fulminant enterovirus 71 infection: An evaluation of the clinical course. Clin Infect Dis 2002;34:1020 [PMID: 11880970]. Pérez-Vélez CM et al: Outbreak of neurologic enterovirus type 71 disease: A diagnostic challenge. Clin Infect Dis 2007;45:950 [PMID: 17879907].

ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL 1. Poliomielitis

BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS

Ocurren casos esporádicos y nosocomiales de enfermedad enterovírica sistémica grave. Las manifestaciones clínicas incluyen combinaciones de fiebre, exantema, neumonitis, encefalitis, hepatitis, gastroenteritis, miocarditis, pancreatitis y miositis. Con frecuencia, los lactantes menores de una semana de edad pueden tener una apariencia séptica, con cianosis, disnea y convulsiones. El diagnóstico diferencial incluye infecciones bacterianas y por herpes simple, enterocolitis necrosante, otras causas de insuficiencia cardiaca o hepática y enfermedades metabólicas. El diagnóstico lo sugiere el hallazgo de pleocitosis mononuclear en líquido cefalorraquídeo (LCR) y se confirma al aislar el virus o

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Inmunización inadecuada o deficiencia inmunitaria subyacente. Cefalea, fiebre, debilidad muscular. Meningitis aséptica. Parálisis asimétrica y flácida; sensibilidad e hiperestesia musculares; sensación intacta; atrofia tardía.

Generalidades

La infección con poliovirus es subclínica en 90 a 95% de los casos; causa enfermedad febril inespecífica en cerca de 5% de los casos y meningitis aséptica, con o sin enfermedad paralítica, en 1 a 3%. En áreas endémicas, la mayoría de los niños mayores y adultos es inmune debido a infecciones inaparentes previas. Son posibles casos ocasionales en Estados Unidos en pacientes que han viajado al extranjero. Los casos más recientes ocurrieron en sujetos inmunodeprimidos que recibieron vacunas orales con poliovirus (OPV) o se expusieron a vacunaciones recientes. La infección grave por poliovirus fue una complicación rara de la vacunación con OPV como resultado de la reversión del virus de la vacuna. La incidencia de poliomielitis paralítica relacionada con vacuna (VAPP) en Estados Unidos fue de 1:750 000 y 1:2.4 millones de dosis para la primera y segunda dosis de OPV, respectivamente. Aunque rara, la VAPP fue más frecuente que la poliomielitis natural en Estados Unidos durante el decenio de 1980. Esto llevó a cambiar el esquema recomendado de inmunización y se sustituyó la poliovacuna inactivada (IPV) por OPV (cap. 9).

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2. Infección neonatal grave

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1. Afección cardiaca La miocarditis y la pericarditis pueden deberse a una variedad de enterovirus distinta del poliovirus, en especial virus coxsackie tipo B. Más a menudo, los síntomas respiratorios superiores se ven seguidos de dolor subesternal, disnea e intolerancia al ejercicio. Puede detectarse un roce por fricción o galope. La ecografía permite definir si hay disfunción ventricular y la electrocardiografía muestra pericarditis o irritabilidad ventricular. La fosfocinasa de creatina puede estar elevada. La enfermedad puede ser leve o letal; la mayoría de los niños se recupera por completo. En lactantes puede haber afectación de otros órganos al mismo tiempo; en pacientes mayores, la cardiopatía suele ser la única manifestación (véase el capítulo 19 para el tratamiento). Hay RNA enterovírico en el tejido cardiaco en algunos casos de miocardiopatía dilatada o miocarditis; la importancia de este dato se desconoce. Las epidemias de enterovirus 71, que ocurren en Asia, así como los casos esporádicos en Estados Unidos, se relacionan con disfunción grave del ventrículo izquierdo y edema pulmonar después de las manifestaciones mucocutáneas típicas de la infección por enterovirus. El enterovirus 71 también puede ocasionar enfermedad neurológica grave aislada o enfermedad neurológica en combinación con padecimientos del miocardio.

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Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos Los síntomas iniciales son fiebre, mialgia, faringe irritada y cefalea durante dos a seis días. En menos de 10% de los niños infecta-

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dos, varios días libres de síntomas van seguidos de fiebre recurrente y signos de meningitis aséptica: cefalea, cuello rígido, rigidez espinal y náusea. Los casos leves se resuelven por completo. En sólo 1 a 2% de estos niños la fiebre, mialgia grave y ansiedad anuncian progresión a la pérdida de los reflejos y parálisis flácida subsiguiente. La sensación permanece intacta, aunque la hiperestesia de la piel que cubre los músculos paralizados es frecuente y patognomónica. Por lo general, la parálisis es asimétrica. La musculatura de las extremidades proximales está más afectada que la distal y es más común la afectación de las extremidades inferiores que la de las superiores. La afección bulbar altera la deglución, habla y función cardiorrespiratoria y explica la mayor parte de las muertes. La distensión vesical y el estreñimiento marcado acompañan a la parálisis de las extremidades inferiores. La parálisis suele ser completa para el momento en que la temperatura se normaliza. La debilidad se resuelve casi siempre por completo. La atrofia es a menudo aparente para las cuatro a ocho semanas. Se observa una mejoría de la paresia muscular en los seis meses siguientes.

B. Datos de laboratorio

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En pacientes con síntomas meníngeos, el LCR contiene hasta varios cientos de leucocitos (en su mayor parte linfocitos) por microlitro; la concentración de glucosa es normal y la de proteína está un poco elevada. Los poliovirus crecen con facilidad en el cultivo celular y pueden diferenciarse sin problema de otros enterovirus. Rara vez se aíslan de líquido medular, pero suelen estar presentes en la faringe y las heces durante varias semanas después de la infección. La serología pareada también es diagnóstica. Se cuenta con métodos de laboratorio para diferenciar los aislados de vacuna silvestre de los atenuados.

Diagnóstico diferencial

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La meningitis aséptica debida a poliovirus no puede distinguirse de la causada por otros virus. En Estados Unidos, la enfermedad paralítica suele deberse a enterovirus distintos del poliovirus. La polio puede parecerse al síndrome de Guillain-Barré (pérdida sensorial variable, pérdida simétrica de la función; pleocitosis mínima, concentración incrementada de proteínas en el líquido cefalorraquídeo), polineuritis (pérdida sensorial), seudoparálisis debida a problemas óseos o articulares (p. ej., traumatismos, infección), botulismo o parálisis por garrapata.

Complicaciones y secuelas

Las complicaciones son el resultado de los efectos agudos y permanentes de la parálisis. Las disfunciones respiratoria, vesical, faríngea e intestinal son las más graves. La muerte se debe casi siempre a complicaciones que surgen de la disfunción respiratoria. Las extremidades lesionadas cerca del momento de la infección, por ejemplo, por inyecciones intramusculares, uso excesivo previo o traumatismo, tienden a verse afectadas con mayor gravedad y tienen el peor pronóstico para la recuperación (parálisis de provocación). Ocurre atrofia muscular pospolio en 30 a 40% de las extremidades paralizadas 20 a 30 años después y se caracteriza por aumento de la debilidad y fasciculaciones en extremidades afectadas con anterioridad, que se habían recuperado de manera parcial.

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CAPÍTULO 38 Tratamiento y pronóstico

El tratamiento es de mantenimiento. Las medidas importantes incluyen reposo en cama, control de la fiebre y el dolor (el tratamiento con calor es de ayuda) y atención cuidadosa a la progresión de la debilidad (en especial de los músculos respiratorios). No deben administrarse inyecciones intramusculares durante la fase aguda. Pueden necesitarse intubación o traqueostomía para el control de las secreciones y drenaje con sonda vesical. También pueden requerirse ventilación asistida y alimentación enteral. El pleconarilo, un fármaco antivírico activo contra la mayor parte de los enterovirus, no tiene efecto sobre los poliovirus. La parálisis pospolio es leve en casi 30%, permanente en 15% y ocasiona la muerte en 5 a 10%. La enfermedad es peor en adultos y mujeres embarazadas que en niños.

2. Meningitis vírica no poliomielítica Los enterovirus distintos de los poliovirus causan más de 80% de los casos de meningitis aséptica en todas las edades. En el verano y el otoño pueden reconocerse múltiples casos relacionados con la circulación de cepas neurotrópicas. También ocurren brotes nosocomiales.

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Manifestaciones clínicas

El periodo usual de incubación de los enterovirus es de cuatro a seis días. Debido a que muchas infecciones enterovíricas son subclínicas o no se vinculan con síntomas del sistema nervioso central (SNC), los antecedentes de contacto con un paciente con meningitis son raros. Los recién nacidos pueden adquirir la infección a partir de sangre materna, secreciones vaginales o heces al nacer; en ocasiones, la madre sufre una enfermedad febril justo antes del parto.

A. Síntomas y signos El inicio suele ser agudo con fiebre variable, irritabilidad marcada y letargo en lactantes. La incidencia es mucho mayor en niños menores de un año de edad. Los pacientes mayores también describen cefalea frontal, fotofobia y mialgia. Son posibles dolor abdominal, diarrea y vómito. La incidencia de exantemas varía con la cepa infectante. Si hay exantema, aparece por lo regular después de varios días de enfermedad y es difuso, macular o maculopapuloso, en ocasiones petequial, pero no purpúrico. Las vesículas bucofaríngeas y el exantema en las palmas y plantas sugieren un enterovirus. La fontanela anterior puede estar plena. Es posible que haya meningismo. La enfermedad puede ser bifásica, con síntomas y signos inespecíficos que preceden a los relacionados con el SNC. En niños mayores es más fácil demostrar signos meníngeos. Las convulsiones son raras y los datos neurológicos focales, que son también infrecuentes, deben conducir a la búsqueda de una causa alternativa. La encefalitis franca, que también es inusual a cualquier edad, ocurre más a menudo en recién nacidos. En virtud de la frecuencia general de enfermedad enterovírica en niños, 10 a 20% de todos los casos de encefalitis de origen vírico comprobado se debe a enterovirus. Las infecciones por el enterovirus 71 que empiezan con manifestaciones mucocutáneas típicas de enterovirus pueden complicarse con encefalitis grave del tallo cerebral y parálisis flácida semejante a la de la polio. Las epidemias del enterovirus 70 ocasionaron conjuntivitis hemorrá-

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INFECCIONES POR VIRUS Y RICKETTSIAS

Los recuentos de leucocitos sanguíneos son inespecíficos y a menudo normales. Su cifra en líquido medular es de 100 a 1 000/μl. Al inicio de la enfermedad predominan las células polimorfonucleares; ocurre una desviación a células mononucleares en un lapso de 8 a 36 h. En cerca de 95% de los casos, los parámetros del líquido espinal incluyen un recuento total de leucocitos menor de 3 000/μl, proteínas por debajo de 80 mg/100 ml y glucosa superior a 60% de los valores séricos. La desviación marcada de cualquiera de estos datos debe hacer pensar sin demora en otro diagnóstico (véase la siguiente sección). Es posible un síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética, pero rara vez tiene importancia clínica. El cultivo del LCR puede identificar enterovirus en unos cuantos días (<70%). Sin embargo, la PCR para enterovirus es el método diagnóstico más útil en muchos centros hospitalarios (sensibilidad >90%) y puede dar una respuesta en 24 a 48 h. Pueden detectarse virus en el LCR acelular. El reconocimiento de un enterovirus de la faringe o heces sugiere, pero no prueba, meningitis enterovírica. La vacuna de poliovirus presente en las heces de los lactantes valorados por meningitis aséptica (fuera de Estados Unidos) puede confundir el diagnóstico, pero a menudo se diferencia por las características de crecimiento.

C. Imagenología

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Las imágenes cerebrales no están casi nunca indicadas; si se realizan son por lo general normales. Los derrames subdurales, infartos, edema o anomalías focales observados en la meningitis bacteriana están ausentes, excepto en los raros casos de encefalitis focal.

Diagnóstico diferencial

En la era anterior a las vacunas, la parotiditis y la polio eran las principales causas de meningitis aséptica, pero ahora la enfermedad suele deberse a enterovirus, en particular durante el verano y el otoño. Otros virus causales son aquellos portados por mosquitos (flavivirus y bunyavirus). Éstos se consideran durante una investigación de encefalitis, pero muchos otros tienen mayores probabilidades de ocasionar meningitis aislada y deben considerarse cuando ocurren brotes estacionales de meningitis vírica. La infección por herpes simple primaria puede causar meningitis aséptica en adolescentes que tienen una infección por herpes genital. En recién nacidos, la meningoencefalitis temprana por virus del herpes simple puede simular enfermedad enterovírica (véase la sección sobre las Infecciones debidas al virus del herpes). Este es un diagnóstico alternativo de importancia que debe excluirse debido a la necesidad de tratamiento específico urgente. El virus de la coriomeningitis linfocítica provoca meningitis en niños que están en contacto con roedores (como mascotas o por exposición ambiental). Hay meningitis en algunos pacientes al momento de la infección con virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).

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B. Datos de laboratorio

Otras causas de meningitis aséptica que pueden parecerse a una infección enterovírica incluyen meningitis bacteriana tratada en forma parcial (tratamiento reciente con antibióticos; parámetros en LCR similares a los observados en una enfermedad bacteriana y algunas veces pueden encontrarse antígenos bacterianos); focos parameníngeos de infección bacteriana como abscesos cerebrales, empiema subdural, mastoiditis (factores predisponentes, nivel de glucosa en LCR tal vez menor, signos neurológicos focales e imágenes características); tumores o quistes (células malignas detectadas mediante análisis citológico, antecedentes de síntomas neurológicos, mayor concentración de proteínas o niveles de glucosa más bajos en LCR); traumatismo (la presencia, sin excepción, de eritrocitos, que puede considerarse de manera equivocada, se debe a una punción lumbar traumática, pero están crenados y no desaparecen); vasculitis (otros signos sistémicos o neurológicos que se encuentran en niños mayores); meningitis tuberculosa o micótica (caps. 40 y 41); cisticercosis; encefalopatías parainfecciosas (M. pneumoniae, enfermedad por arañazo de gato [linforreticulosis benigna], virus respiratorios [en particular de la influenza]); enfermedad de Lyme; leptospirosis; y enfermedades por rickettsias.

Tratamiento y prevención

No se cuenta con un tratamiento específico. Los lactantes deben hospitalizarse, aislarse y tratarse con líquidos y antipiréticos. Los lactantes con enfermedad moderada a grave reciben antibióticos adecuados para patógenos bacterianos hasta que los cultivos sean negativos durante 48 a 72 h. Esta práctica ha cambiado hasta cierto punto y la hospitalización es más breve, en áreas donde las pruebas con PCR para enterovirus están disponibles. Si los pacientes, en particular los niños mayores, están levemente enfermos, pueden suspenderse los antibióticos para observar al niño. La enfermedad suele durar menos de una semana. Se pueden necesitar compuestos con codeína u otros analgésicos potentes. Los niveles de proteína C reactiva y lactato suelen ser bajos en el LCR de niños con meningitis vírica; ambos pueden estar incrementados en una infección bacteriana. Con el deterioro clínico, hay que considerar la posibilidad de repetir la punción lumbar, obtener imágenes del cerebro, acudir a una consulta neurológica y emprender pruebas diagnósticas más intensivas. La encefalitis por virus del herpes es una consideración importante en tales casos, en especial en niños menores de un mes de edad, y esto puede llevar a indicar tratamiento empírico con aciclovir hasta establecer un diagnóstico etiológico. Las medidas para prevenir una infección enterovírica incluyen una higiene adecuada, lavado de manos enérgico y aislamiento adecuado en el hospital.

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gica junto con poliomielitis paralítica. En la actualidad se han reconocido en Estados Unidos enterovirus muy patogénicos. Otros enterovirus distintos de los poliovirus dan origen a casos esporádicos de debilidad motora aguda, similar a la observada en la infección por poliovirus. Los niños con deficiencia inmunitaria congénita, en particular agammaglobulinemia, están sujetos a meningoencefalitis enterovírica crónica que suele ser letal o relacionarse con secuelas considerables.

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Pronóstico

En general, la meningitis enterovírica no tiene secuelas importantes a corto plazo de tipo neurológico o del desarrollo. Puede observarse retraso del desarrollo después de infecciones neonatales graves. A diferencia de la parotiditis, las infecciones por enterovirus rara vez causan hipoacusia. King RL al: Routine cerebrospinal fluid enterovirus polymerase chain reaction testing reduces hospitalization and antibiotic use for infants 90 days of age or younger. Pediatrics 2007;120:489 [PMID: 17766520].

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CAPÍTULO 38

Rittichier KR et al: Diagnosis and outcomes of enterovirus infections in young infants. Ped Infect Dis J 2005;24:546 [PMID: 15933567]. Romero JR, Newland JG: Viral meningitis and encephalitis: Traditional and emerging viral agents. Semin Pediatr Infect Dis 2003; 14:72 [PMID: 12881794].

INFECCIONES POR VIRUS DEL HERPES INFECCIONES POR VIRUS DEL HERPES SIMPLE

A. Síntomas y signos 1. Gingivoestomatitis. Se observan fiebre alta, irritabilidad y sialorrea en lactantes. Se reconocen múltiples úlceras en la lengua y la mucosa bucal y gingival, en ocasiones con extensión a la faringe. Las úlceras faríngeas pueden predominar en niños mayores y adolescentes. Es típico encontrar encías rojas con inflamación difusa que son friables y sangran con facilidad. Los ganglios cervicales están tumefactos y sensibles. La duración es de siete a 14 días. Hay que excluir herpangina, estomatitis aftosa, candidosis bucal y angina de Vincent.

2. Vulvovaginitis o uretritis. El herpes genital (en particular

Generalidades

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Grupos de vesículas con una base eritematosa, a menudo dentro o alrededor de la boca o los genitales. Adenopatía regional sensible, en particular con infección primaria. Fiebre y malestar con infección primaria. Episodios recurrentes en muchos pacientes.

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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS

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Hay dos tipos de virus del herpes simple. El tipo 1 (HSV-1) causa la mayor parte de los casos de enfermedad bucal, cutánea y cerebral. El tipo 2 (HSV-2) origina la mayor proporción (80 a 85%) de las infecciones genitales y congénitas. La infección latente en los ganglios sensoriales suele presentarse después de la infección primaria. Las recurrencias pueden ser espontáneas o inducidas por episodios externos (p. ej., fiebre, menstruación o luz solar) o inmunosupresión. La transmisión es por contacto directo con secreciones infectadas. Los virus del herpes simple son muy susceptibles a los antivíricos. La infección primaria con HSV-1 ocurre a menudo al inicio de la infancia, aunque muchos adultos (20 a 50%) nunca han sufrido la infección. La infección primaria con HSV-1 es subclínica en 80% de los casos y causa gingivoestomatitis en el resto. El HSV-2, que se transmite por vía sexual, también es subclínico con frecuencia (65%) o produce síntomas leves e inespecíficos. La infección con un tipo de HSV puede prevenir o atenuar la infección clínicamente aparente con el otro tipo, pero las personas se infectan en distintas ocasiones con HSV-1 y HSV-2. Los episodios recurrentes se deben a reactivación de HSV latente.

Manifestaciones clínicas

La fuente de la infección primaria suele ser un excretor asintomático. La mayoría de los individuos infectados con anterioridad libera HSV a intervalos irregulares. En cualquier momento (punto de prevalencia), más de 5% de los adultos normales seropositivos excreta HSV-1 en la saliva; el porcentaje es más elevado en niños con infecciones recientes. La emisión de HSV-2 tiene lugar en secreciones genitales con un punto de prevalencia mayor de 10%, según sean el método de detección (aislamiento vírico o PCR) y el intervalo transcurrido desde la infección inicial. Son poco comunes los antecedentes de contacto con un sujeto con infección activa con HSV.

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con HSV-2) en un niño prepúber sugiere abuso sexual. Se reconocen vesículas o úlceras dolorosas en la vulva, vagina o pene, así como adenopatía sensible. Los síntomas sistémicos (fiebre, enfermedad tipo gripe y mialgia) son frecuentes en el episodio inicial. La micción dolorosa puede causar retención. Las infecciones primarias duran 10 a 14 días antes de sanar. Las lesiones pueden parecerse a traumatismos, sífilis (las úlceras son indoloras) o chancro (las úlceras son dolorosas y los ganglios se encuentran muy eritematosos y fluctuantes) en el adolescente y hay impétigo buloso, traumatismo e irritación química grave en niños menores.

3. Infecciones cutáneas. La inoculación directa en cortes o abrasiones puede producir vesículas o úlceras localizadas. Una infección profunda por HSV en los dedos (el llamado panadizo herpético) puede confundirse con un uñero bacteriano o paroniquia; el drenaje quirúrgico carece de valor y está contraindicado. La infección por HSV de la piel eccematosa puede ocasionar áreas extensas de vesículas y úlceras superficiales (eccema herpético), que puede confundirse con impétigo o varicela. 4. Infecciones mucocutáneas recurrentes. La eliminación bucal recurrente del virus suele ser asintomática. Las recurrencias peribucales inician a menudo con un pródromo de cosquilleo o ardor limitado al borde bermellón, seguido de vesiculación, descamación y formación de costras alrededor de los labios en los siguientes tres a cinco días. Rara vez se observan lesiones intrabucales. No hay fiebre, adenopatía u otros síntomas. El herpes cutáneo recurrente es similar en gran medida al impétigo, pero éste se halla muchas veces fuera de las regiones perinasal y peribucal, responde a los antibióticos, produce resultados positivos con tinción de Gram y es posible aislar Streptococcus pyogenes o Staphylococcus aureus. Es común la enfermedad genital recurrente después de la infección inicial con HSV-2. Es más corta (cinco a siete días) y leve (promedio, cuatro lesiones) que la infección primaria y no se vincula con síntomas sistémicos.

5. Queratoconjuntivitis. La queratoconjuntivitis puede ser parte de una infección primaria que se debe a la diseminación por saliva infectada. La mayor parte de los casos es efecto de la reactivación del virus latente en el ganglión ciliar. La queratoconjuntivitis produce fotofobia, dolor e irritación conjuntival. Con las recurrencias es posible demostrar úlceras corneales dendríticas con tinción de fluoresceína. Puede haber invasión del estroma. Nunca deben suministrarse corticoesteroides para la queratitis unilateral sin consultar un oftalmólogo. Otras causas de estos síntomas incluyen traumatismo, infecciones bacterianas y otras infecciones víricas (en particular adenovirus si hay faringitis;

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INFECCIONES POR VIRUS Y RICKETTSIAS

periodo neonatal, puede ocurrir encefalitis a cualquier edad, a menudo sin lesiones cutáneas de herpes. En niños mayores, la encefalitis por HSV puede presentarse después de una infección primaria, pero muchas veces representa la reactivación del virus latente. El HSV es la causa más frecuente de encefalitis grave esporádica. Es la más importante porque puede tratarse con un antivírico específico. Ocurren fiebre, cefalea, cambios conductuales y déficit neurológicos o convulsiones focales. Con frecuencia hay pleocitosis mononuclear leve junto con una concentración elevada de proteínas, que sigue en aumento en las punciones lumbares repetidas. En niños mayores se identifican áreas hipodensas con predilección por el lóbulo medial e inferior en la tomografía computarizada, en particular luego de tres a cinco días, pero los hallazgos en lactantes pueden ser más difusos. Las imágenes por resonancia magnética (MRI) son más sensibles y positivas. Se identifican descargas epileptiformes periódicas focales en el electroencefalograma, pero no son diagnósticas de infección por HSV. Los cultivos víricos de LCR rara vez son positivos. La PCR para detectar DNA de HSV en LCR constituye una prueba rápida sensible y específica. Sin tratamiento antivírico temprano, el pronóstico es desfavorable. El diagnóstico diferencial incluye parotiditis, encefalitis transmitida por mosquito y otras de origen vírico, encefalopatía parainfecciosa y posinfecciosa, abscesos cerebrales, síndromes desmielinizantes agudos y meningoencefalitis bacteriana.

7. Infecciones neonatales. Se adquiere la infección por extensión ascendente antes del parto (5 a 10% de los casos) o más a menudo al momento del nacimiento vaginal de una madre con infección genital. En ocasiones, la infección se contrae durante el periodo posparto por secreciones bucales de familiares o personal del hospital. No suelen encontrarse antecedentes de herpes genital en la madre. En unos cuantos días y hasta en cuatro semanas aparecen vesículas cutáneas (en especial en sitios de traumatismo, por ejemplo, aquellos en los que se colocan los accesos de vigilancia sobre el cuero cabelludo). Algunos lactantes tienen infecciones limitadas a la piel, ojos o boca. Otros lactantes presentan enfermedad aguda, con ictericia, choque, hemorragia o dificultad respiratoria. Algunos lactantes parecen estar bien al inicio, pero la diseminación de la infección al cerebro u otros órganos se torna evidente durante la semana siguiente, cuando no se proporciona tratamiento. La infección por HSV (y el tratamiento empírico) debe considerarse en recién nacidos con síndrome de septicemia que no responde al tratamiento con antibióticos y que tienen cultivos bacterianos negativos. Las lesiones cutáneas pueden ser nulas al momento de la presentación. Algunos lactantes infectados sólo tienen síntomas neurológicos a las dos a tres semanas de vida: apnea, letargo, fiebre, alimentación deficiente o convulsiones manifiestas persistentes. La infección cerebral en estos niños es a menudo difusa y se diagnostica mejor con imágenes por resonancia magnética. Las lesiones cutáneas pueden simular impétigo, abscesos bacterianos en el cuero cabelludo o milaria; algunos niños no desarrollan lesiones cutáneas. Éstas pueden recurrir semanas o meses después de la recuperación de la enfermedad aguda. La neumonitis recurrente con cultivos negativos es otra manifestación de HSV neonatal.

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Ante una enfermedad multisistémica es frecuente encontrar anomalías plaquetarias, de los factores de coagulación y en las pruebas de función hepática. La pleocitosis linfocítica y el aumento proteínico en LCR indican meningitis o encefalitis asépticas. El virus puede cultivarse a partir de sitios epiteliales infectados (vesículas, úlceras o raspado conjuntival) y tejido infectado (piel, cerebro) que se obtiene mediante la toma de muestra para biopsia. Los cultivos de LCR son positivos en cerca de la mitad de los casos neonatales, pero raros en niños mayores. Se reconoce el HSV en dos días por cultivo hístico rápido, pero la PCR es el método diagnóstico preferido. El aislamiento a partir de faringe, ojos, orina o heces de un recién nacido es diagnóstico. El cultivo vaginal de la madre puede ofrecer evidencia circunstancial para el diagnóstico, pero ser negativo. Las pruebas diagnósticas rápidas incluyen tinciones inmunofluorescentes o ELISA para detectar antígenos víricos en raspados de la piel o mucosas. Es positivo el estudio de la PCR para demostrar ADN del HSV (>95%) en el LCR en casos con afectación cerebral. El suero es positivo a menudo en presencia de enfermedad multisistémica.

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6. Encefalitis. Aunque rara en lactantes que ya abandonaron el

B. Datos de laboratorio

Complicaciones, secuelas y pronóstico

La gingivoestomatitis puede resultar en deshidratación debida a disfagia; puede haber enfermedad bucal crónica grave y afectación esofágica en pacientes inmunosuprimidos. La vulvovaginitis primaria puede relacionarse con meningitis aséptica, parestesias, disfunción autónoma por neuritis (retención urinaria o estreñimiento) e infección candidósica secundaria. Ha experimentado un aumento la transmisión de VIH en individuos seropositivos a HSV. La enfermedad cutánea extensa (como en el caso del eccema) puede relacionarse con la diseminación y superinfección de bacterias. La queratitis origina opacidad o perforación de la córnea. La encefalitis no tratada es letal en 70% de los pacientes y causa daño grave en gran parte del resto. Cuando el tratamiento con aciclovir se instituye al inicio, 20% muere y 40% sufre afectación neurológica. La infección neonatal diseminada suele ocasionar la muerte a pesar del tratamiento y los sobrevivientes presentan deficiencias.

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la afección bilateral hace poco probable la infección por HSV) (cap. 15).

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Tratamiento

A. Medidas específicas El HSV es sensible al tratamiento antivírico.

1. Antivirus tópicos. Los antivíricos son más eficaces en las enfermedades de la córnea e incluyen trifluridina al 1%, aciclovir al 5% y vidarabina al 3%. La trifluridina parece ser superior; las tasas de curación se informan por arriba de 95%. Estos agentes deben usarse de acuerdo con las indicaciones de un oftalmólogo. 2. Infecciones mucocutáneas por HSV. Estas infecciones responden a la administración oral de análogos de los nucleósidos (aciclovir, valaciclovir o famciclovir). Las principales indicaciones son infección genital grave por HSV en adolescentes (cap. 42) y gingivoestomatitis grave en niños pequeños. El tratamiento antivírico es beneficioso para la enfermedad primaria cuando se inicia desde el principio. La enfermedad recurrente

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CAPÍTULO 38

rara vez necesita tratamiento. Las recurrencias genitales frecuentes pueden suprimirse con la administración oral de análogos de nucleósidos, pero este método debe usarse con moderación. Otras formas de enfermedad cutánea grave, como eccema herpético, responden a estos antivíricos. Puede requerirse aciclovir intravenoso cuando la enfermedad es extensa en niños inmunodeficientes (500 mg/m2 cada 8 h). El aciclovir oral, que está disponible en suspensión, también se usa en un lapso de 72 a 96 h para la gingivoestomatitis primaria grave en niños pequeños inmunodeficientes (10 mg/kg por dosis cuatro veces al día durante cinco a siete días). El tratamiento antivírico no altera la incidencia o gravedad de las recurrencias subsiguientes de infección bucal o genital. El desarrollo de resistencia a los antivíricos es muy raro después de tratar a pacientes inmunodeficientes, pero se informa cada vez más en sujetos inmunodeprimidos que reciben tratamiento frecuente y prolongado.

3. Encefalitis. Se trata con aciclovir intravenoso, 500 mg/m2 cada 8 h durante 21 días. 4. Infección neonatal. Los recién nacidos reciben 20 mg/kg de aciclovir intravenoso cada 8 h por 21 días (14 días si la infección está limitada a la piel, ojos o boca).

B. Medidas generales 1. Gingivoestomatitis. La gingivoestomatitis se trata con alivio del dolor y control de la temperatura. Es importante mantener la hidratación por la duración prolongada de la enfermedad (siete a 14 días). Los líquidos frescos no acídicos son los mejores. Los anestésicos tópicos (p. ej., lidocaína viscosa o una mezcla de partes iguales de caolín-atapulgita, difenhidramina y lidocaína viscosa) pueden usarse como enjuague bucal para niños mayores que no lo deglutirán; la ingestión de lidocaína puede ser tóxica para los lactantes o puede conducir a broncoaspiración. Está indicado el tratamiento antivírico en hospedadores normales con enfermedad grave. Los antibióticos no son de ayuda.

2. Infecciones genitales. Las infecciones genitales requieren alivio del dolor, ayuda con la micción (baños tibios, anestésicos tópicos y en casos raros cateterismo) y apoyo psicológico. Las lesiones deben conservarse limpias; el secado puede acortar la duración de los síntomas. Debe evitarse el contacto sexual, desde los pródromos hasta la formación de costras. Debido a la descamación asintomática, la única forma eficaz para evitar la diseminación es el uso de condón.

5. Queratoconjuntivitis. Hay que consultar con un oftalmólogo en relación con el uso de los ciclopléjicos, antiinflamatorios, desbridamiento local y otros tratamientos. 6. Encefalitis. Se necesita apoyo extenso para pacientes obnubilados o comatosos. Los sobrevivientes suelen requerir rehabilitación y apoyo psicológico. 7. Infección neonatal. El lactante afectado debe mantenerse en aislamiento y recibir aciclovir. Está indicada una cesárea si la madre tiene lesiones cervicouterinas o vaginales obvias, en particular si éstas representan una infección primaria (tasa de transmisión de 35 a 50%). En lactantes que nacen por vía vaginal de madres con lesiones activas, deben obtenerse los cultivos apropiados 24 a 48 h después del nacimiento, y hay que vigilar al recién nacido de manera estrecha. Se proporciona tratamiento a lactantes cuyos cultivos arrojan resultados positivos o que presentan signos o síntomas sugerentes. Los recién nacidos de madres con herpes genital primario evidente deben recibir tratamiento incluso antes de conocer los resultados del cultivo. Para mujeres con antecedentes de infección por herpes genital, pero sin lesiones genitales, el estándar consiste en parto vaginal con cultivos periparto del cuello uterino. El seguimiento clínico se recomienda cuando los resultados del cultivo materno son positivos. Los cultivos cervicouterinos repetidos durante el embarazo no son de utilidad. Baker DA: Consequences of herpes simplex virus in pregnancy and their prevention. Curr Opinions in Infect Dis 2007;20:73 [PMID: 17197885]. Fatahzadeh M, Schwartz RA: Human herpes simplex virus infections: Epidemiology, pathogenesis, symptomatology, diagnosis, and management. J Am Acad Dermatol 2007;57:737 [PMID: 17939933]. Kimberlin DW: Herpes simplex virus infections of the newborn. Semin Perinatol 2007;19:19 [PMID: 17317423].

VARICELA Y HERPES ZOSTER

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se limpias, secas y cubiertas para prevenir la diseminación. Los analgésicos sistémicos pueden ser de ayuda. Las infecciones bacterianas secundarias son raras en personas con lesiones de la mucosa o que afectan áreas pequeñas. Hay que considerar una infección secundaria y tratarla en caso necesario (a menudo con un antiestafilocócico) en individuos con lesiones más extensas. Se desarrolla una superinfección candidósica en 10% de las mujeres con infecciones genitales primarias.

4. Enfermedad cutánea recurrente. La enfermedad recurrente suele ser más leve que la infección primaria. El bálsamo labial con protector solar previene las recurrencias labiales después de la exposición prolongada al sol. No hay evidencia de que los tratamientos tópicos o vitamínicos populares sean eficaces.

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3. Lesiones cutáneas. Las lesiones cutáneas deben mantener-

Varicela: • Exposición a la varicela o herpes zoster 10 a 21 días antes; sin antecedentes de varicela. • Máculas rojas y pápulas ampliamente diseminadas en cara y tronco, progresión rápida a vesículas claras de base eritematosa, pústulas y luego formación de costras, en cinco a seis días. • Fiebre variable y síntomas sistémicos inespecíficos. Herpes zoster: • Antecedentes de varicela. • Antes de la erupción hay parestesias y dolor en dermatomas (más común en niños mayores). • Distribución en dermatomas de vesículas agrupadas sobre una base eritematosa.

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La infección primaria con el virus de la varicela zoster resulta en varicela, que casi siempre confiere inmunidad de por vida; el virus permanece latente en los ganglios sensoriales. El herpes zoster, que representa la reactivación de este virus latente, ocurre en 20% de los individuos en algún momento de su vida. La incidencia del herpes zoster es más alta en ancianos y personas inmunosuprimidas. La diseminación de la varicela a partir de un contacto ocurre por secreciones respiratorias o fómites de vesículas o pústulas, con una tasa de infección mayor de 90% en personas susceptibles. Debido a la exposición al herpes zoster, es probable que un tercio de los hospedadores susceptibles desarrolle varicela. Más de 95% de los adultos jóvenes con antecedentes de varicela es inmune, al igual que 90% de los nativos estadounidenses que ignoran haber padecido varicela. Muchos sujetos de áreas tropicales o subtropicales nunca se expusieron en la niñez y son susceptibles en la vida adulta temprana. El ser humano es el único reservorio.

Manifestaciones clínicas

Por lo general, la exposición a la varicela o herpes zoster ocurre 14 a 16 días antes (rango de 10 a 21 días). Es probable que no se reconozca al contacto, ya que el caso índice de varicela es infeccioso uno a dos días antes de la aparición del exantema. Aunque la varicela es el exantema de la infancia más distintivo, los observadores inexpertos pueden confundirla con otras enfermedades. Se observa un pródromo de uno a tres días de fiebre, síntomas respiratorios y cefalea, sobre todo en niños mayores. El dolor anterior a la erupción del herpes zoster puede durar varios días y confundirse con otras enfermedades.

A. Síntomas y signos 1. Varicela. El caso común consiste en síntomas sistémicos leves seguidos de brotes de máculas rojas que rápidamente se convierten en vesículas pequeñas con eritema circundante (que se describe como “una gota de rocío sobre un pétalo de rosa”), las cuales forman pústulas, se endurecen y después forman costras, sin dejar cicatriz. El exantema aparece sobre todo en el tronco y la cara. Las lesiones ocurren en el cuero cabelludo y algunas veces en nariz, boca (donde se forman úlceras inespecíficas), conjuntiva y vagina. La magnitud de los síntomas sistémicos es paralela a la de la afección cutánea. Pueden reconocerse hasta cinco brotes de lesiones. Dejan de formarse brotes nuevos luego de cinco a siete días. El prurito suele ser intenso. Si se desarrolla varicela durante los primeros meses de vida, por lo general es consecuencia de anticuerpos maternos persistentes. Una vez que empiezan a formarse costras, el paciente deja de ser contagioso. 2. Herpes zoster. La erupción del herpes afecta a un solo dermatoma, a menudo en el tronco o cráneo. El exantema no atraviesa la línea media. El zoster oftálmico puede relacionarse con afección de la córnea. Las vesículas contiguas, que parecen una erosión localizada de varicela o herpes simple, coalescen con frecuencia. Se observa una formación de costras en siete a 10 días. La neuralgia posherpética es rara en niños. En ocasiones se identifican unas cuantas vesículas por fuera del dermatoma afectado. El herpes zoster es un problema frecuente en niños infectados

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con VIH o con otro tipo de afección inmunitaria. El herpes zoster también es usual en niños que han sufrido varicela al inicio de la lactancia o cuyas madres la padecieron durante el embarazo.

B. Datos de laboratorio Los recuentos leucocíticos son normales o bajos. La leucocitosis sugiere infección bacteriana secundaria. El virus puede identificarse mediante tinción fluorescente de los anticuerpos en el frotis de una lesión. Los métodos de cultivo rápido toman 48 h. El diagnóstico establecido con serología pareada carece de utilidad clínica. Los valores séricos de aminotransferasa pueden estar un poco incrementados durante la varicela normal.

C. Imagenología La neumonía por varicela suele producir numerosas densidades en nódulos bilaterales e hiperinsuflación. Esto es muy raro en niños inmunodeficientes. Es más frecuente observar radiografías torácicas anormales en adultos.

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Generalidades

Diagnóstico diferencial

La varicela es casi siempre reconocible. Las erupciones similares incluyen aquellas de la infección por virus coxsackie (menos lesiones, ausencia de formación de costras), impétigo (menos lesiones, áreas más pequeñas, sin vesículas comunes, tinción positiva con Gram, lesiones peribucales o periféricas), urticaria con pápulas (antecedentes de picadura de insectos, erupciones dérmicas no vesiculares), sarna (madrigueras, ausencia de vesículas típicas; no se curan), parapsoriasis (rara en niños menores de 10 años de edad, crónica o recurrente; hay a menudo antecedentes de varicela), rickettsiosis (escaras donde muerde la garrapata, lesiones más pequeñas, ausencia de formación de costras), dermatitis herpetiforme (cronicidad, urticaria, pigmentación residual) y foliculitis. El herpes zoster se confunde algunas veces con la erupción lineal del herpes simple o dermatitis por contacto (p. ej., dermatitis Rhus).

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INFECCIONES POR VIRUS Y RICKETTSIAS

Complicaciones y secuelas

A. Varicela Es muy frecuente una infección bacteriana secundaria con un estafilococo o estreptococo del grupo A, que se presenta en la forma de impétigo, celulitis o fascitis, abscesos, escarlatina o septicemia. Ocurre una sobreinfección bacteriana en 2 a 3% de los niños. Antes de que estuviera disponible una vacuna, las tasas de hospitalización por varicela fueron 1:750 a 1:1 000 casos en niños y 10 veces mayores en los adultos. El vómito en proyectil o un cambio del sensorio sugieren síndrome de Reye o encefalitis. Dado que el síndrome de Reye suele ocurrir en pacientes que también toman salicilatos, estos últimos deben evitarse en personas con varicela. Se observa encefalitis en menos de 0.1% de los casos, a menudo en la primera semana de la enfermedad. Por lo regular se limita a cerebelitis con ataxia, que se resuelve por completo. La encefalitis difusa puede ser grave. La neumonía por varicela afecta por lo general a niños inmunodeprimidos (en especial aquellos con leucemia o linfoma o los que reciben dosis elevadas de corticoesteroides o quimioterapia);

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CAPÍTULO 38

B. Herpes zoster

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Las complicaciones por herpes zoster incluyen infección bacteriana secundaria, parálisis de nervios motores o pares craneales (en adultos), encefalitis, queratitis y diseminación a pacientes inmunodeprimidos. Estas complicaciones son raras en niños inmunodeficientes y no provocan dolor prolongado. Se desarrolla neuralgia posherpética en niños inmunodeficientes.

Prevención

Aunque el aciclovir tiene mayor actividad contra el herpes simple, es el fármaco de preferencia para las infecciones por varicela y herpes zoster. La dosis parenteral recomendada de aciclovir ante enfermedad grave es de 10 mg/kg (500 mg/m2) por vía intravenosa cada 8 h, con administración de cada dosis durante 1 h. El tratamiento parenteral debe aplicarse al inicio en el paciente inmunosuprimido o en recién nacidos infectados de riesgo alto. La VZIG no tiene efecto en la enfermedad establecida. La acción del aciclovir oral (80 mg/kg/día, divididos en cuatro dosis) sobre la varicela en niños inmunodeficientes tuvo una utilidad modesta y no fue tóxico, pero sólo cuando se administró en un lapso de 24 h tras el inicio de la varicela. Debe administrarse aciclovir oral en forma selectiva en niños inmunodeficientes (p. ej., en presencia de una enfermedad concurrente; tal vez en caso de un segundo ataque en el hogar o cuando el paciente es un adolescente, ya que ambos se relacionan con una enfermedad más grave) y en niños con una afección crónica subyacente. El valaciclovir y el famciclovir son antivíricos superiores por su mejor absorción; sólo el aciclovir está disponible como suspensión pediátrica. El herpes zoster grave en un niño inmunodeprimido debe tratarse con aciclovir intravenoso, pero es posible usar valaciclovir o famciclovir orales en niños inmunodeprimidos si la naturaleza de la enfermedad y el estado inmunológico apoyan esa decisión.

Marin M et al: Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Prevention of varicella: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep 2007;56(RR-4):1 [PMID: 17585291].

ROSÉOLA INFANTIL (EXANTEMA SÚBITO)

BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS

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Tratamiento

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A. Medidas generales Las medidas de apoyo incluyen conservación de la hidratación, administración de paracetamol para las molestias, inmersión en agua fresca o la aplicación de antipruríticos (difenhidramina, 1.25 mg/kg cada 6 h, o hidroxicina, 0.5 mg/kg cada 6 h), y mantener medidas de higiene general (mantener las uñas cortas y la piel limpia). Se recomienda tener cuidado de evitar la dosificación excesiva con antihistamínicos. Pueden requerirse antibióticos tópicos o sistémicos para la sobreinfección bacteriana.

Pronóstico

Excepto por las infecciones bacterianas secundarias, las complicaciones graves son raras y la recuperación es total en hospedadores inmunodeficientes.

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Se cuenta con VZIG para la prevención tras la exposición de la varicela en personas susceptibles de alto riesgo (cap. 9). La profilaxis posterior a la exposición con aciclovir es eficaz cuando se inicia ocho o nueve días después de la exposición y se continúa durante siete días. La vacuna de la varicela también es útil para la profilaxis posterior a la exposición cuando se administra en un lapso de tres a cinco días luego de la exposición. Dos dosis de la vacuna con virus de la varicela vivos y atenuados son ahora parte de la inmunización infantil sistemática y se recomienda la inmunización de todos los demás niños y adultos susceptibles.

B. Medidas específicas

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las mujeres embarazadas corren gran riesgo. Hay tos, disnea, taquipnea, estertores y cianosis varios días después del inicio del exantema. La varicela puede amenazar la vida en pacientes inmunosuprimidos. Además de la neumonitis, la enfermedad puede complicarse con hepatitis y encefalitis. La exposición a la varicela en estos enfermos debe valorarse de inmediato para profilaxis posterior a la exposición (cap. 9). Se identifican lesiones hemorrágicas por varicela sin otras complicaciones. Esto suele deberse más a menudo a trombocitopenia autoinmunitaria, pero las lesiones hemorrágicas pueden en ocasiones representar coagulación intravascular diseminada idiopática (púrpura fulminante). Los recién nacidos de madres que desarrollan varicela cinco días antes a dos días después del parto están en alto riesgo de sufrir enfermedad grave o letal (5%) y deben recibir inmunoglobulina de varicela zoster (VZIG) y tener seguimiento cuidadoso (cap. 9). La varicela que ocurre durante las primeras 20 semanas del embarazo puede ocasionar infección congénita (incidencia de 2%) relacionada con lesiones cutáneas cicatrizales, con anomalías de las extremidades y atrofia cortical. Algunas complicaciones raras de la varicela incluyen neuritis óptica, miocarditis, mielitis transversa, orquitis y artritis.

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Fiebre alta en niños de seis a 36 meses de edad. Toxicidad mínima. Aparece un exantema maculopapuloso rosado cuando la fiebre cede.

Generalidades

La roséola infantil es una enfermedad benigna causada por el virus del herpes humano 6 (HHV-6) o 7 (HHV-7). El HHV-6 es una causa importante de enfermedad febril aguda en niños pequeños. Su importancia radica en su capacidad para semejar causas de mayor gravedad en casos de fiebre alta y provocar convulsiones febriles.

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INFECCIONES POR VIRUS Y RICKETTSIAS Manifestaciones clínicas

La característica más destacada es el inicio abrupto de fiebre, que a menudo alcanza los 40.6°C, la cual dura hasta ocho días (con una media de cuatro) en un niño que por lo demás presenta una enfermedad leve. La fiebre cede de manera abrupta y puede aparecer un exantema característico. La roséola se observa sobre todo en niños de seis meses a tres años, con 90% de los casos antes del segundo año. La infección por HHV-7 tiende a ocurrir un poco más tarde en la infancia. Estos virus son la causa reconocida más frecuente de fiebre exantematosa en este grupo de edad y propician 20% de las visitas a la sala de urgencias en menores de seis a 12 meses de edad.

ciones en niños con antecedentes de convulsiones febriles. Por lo demás, la roséola infantil es por completo benigna. Dyer JA: Childhood viral exanthems. Pediatr Ann 2007;36:21 [PMID: 17269280]. War KN: The natural history and laboratory diagnosis of human herpesviruses-6 and -7 infections in the immunocompetent. J Clin Virol 2005;32:183 [PMID: 15722023].

INFECCIONES POR CITOMEGALOVIRUS

BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS

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B. Datos de laboratorio

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A. Síntomas y signos Pueden observarse letargo e irritabilidad leves, pero por lo general hay una disociación entre los síntomas sistémicos y el curso febril. La faringe, amígdalas y tímpano están inyectados. Es notable la ausencia de conjuntivitis y exudado faríngeo. Hay vómito y diarrea en la tercera parte de los pacientes. Por lo regular hay adenopatía de la cabeza y el cuello. La fontanela anterior sobresale en la cuarta parte de los lactantes infectados con HHV-6. Si hay exantema (incidencia de 20 a 30%), comienza en el tronco y se disemina a la cara, cuello y extremidades. Las máculas o maculopápulas rosadas tienen 2 a 3 mm de diámetro, no son pruríticas y tienden a coalescer, para luego disiparse en uno a dos días sin pigmentación o descamación. Puede aparecer exantema sin fiebre.

Diagnóstico diferencial

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Complicaciones y secuelas

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Se observan convulsiones febriles en 10% de los pacientes (incluso mayores porcentajes en aquellos con infecciones por HHV-7). Hay pruebas que indican que el HHV-6 puede infectar el SNC en forma directa, lo que provoca meningoencefalitis o meningitis aséptica. Es posible la enfermedad multiorgánica (neumonía, hepatitis, supresión de la médula ósea y encefalitis) en individuos inmunodeficientes.

Tratamiento y pronóstico

La fiebre se trata sin problema con paracetamol y baños de esponja. El control de la fiebre es una de las principales considera-

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Hay leucopenia y linfocitopenia al inicio. Se identifican evidencias de laboratorio de hepatitis en ciertos pacientes, en particular adultos.

El aumento de la fiebre inicial exige la exclusión de una infección bacteriana grave. El bienestar relativo de la mayoría de los niños y el curso típico y el exantema establecen el diagnóstico sin demora. La eritrosedimentación es normal. Si el niño tiene convulsiones febriles, es importante excluir meningitis bacteriana. El LCR es normal en niños con roséola. En sujetos que reciben antibióticos u otros medicamentos al inicio de la fiebre, el exantema puede atribuirse en forma errónea a una alergia por fármacos.

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Infección primaria: • Enfermedad asintomática o menor en niños pequeños. • Síndrome tipo mononucleosis sin faringitis en pospúberes. Infección congénita: • Restricción del crecimiento intrauterino. • Microcefalia con calcificaciones intracerebrales y convulsiones. • Retinitis y encefalitis. • Hepatoesplenomegalia con trombocitopenia. • Exantema en “panqué de moras”. • Sordera neurosensorial. Hospedadores inmunodeficientes: • Retinitis y encefalitis. • Neumonitis. • Enteritis y hepatitis. • Supresión de la médula ósea.

Generalidades

El citomegalovirus es un virus del herpes omnipresente que se transmite por muchas vías. Puede adquirirse in utero luego de viremia materna o posparto a partir de secreciones del conducto del parto o a través de la leche materna. Los niños pequeños se infectan por la saliva de sus compañeros de juegos; los individuos mayores se infectan por parejas sexuales (p. ej., por saliva, secreciones vaginales o semen). Los productos sanguíneos transfundidos y los órganos trasplantados pueden ser una fuente de infección por CMV. La enfermedad clínica se determina sobre todo por la competencia inmunitaria del paciente. Los sujetos inmunocompetentes suelen desarrollar una enfermedad autolimitada leve, en tanto que los niños inmunodeficientes manifiestan una enfermedad grave y progresiva, a menudo multiorgánica. La infección in utero puede ser teratógena.

1. Infección por citomegalovirus in utero Alrededor de 0.5 a 1.5% de los niños nace con infección por CMV adquirida durante viremia materna. La infección por CMV es asintomática en más de 90% de estos niños, quienes suelen nacer

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de madres que han sufrido la reactivación de una infección latente por CMV durante el embarazo. La infección sintomática ocurre sobre todo en lactantes que nacen de mujeres con infección primaria por CMV, pero también puede ser el resultado de una reinfección recurrente durante el embarazo, que es lo más probable. Incluso ante la exposición a la infección materna primaria, menos de la mitad de los fetos se encuentra infectada y sólo 10% de esos lactantes sufre infección sintomática al nacer. La infección primaria en la primera mitad del embarazo representa el mayor riesgo de daño fetal grave.

ticular una vez que se han excluido septicemia bacteriana, enfermedad metabólica, hemorragia intracraneal y cardiopatía. Deben considerarse otras infecciones congénitas en el diagnóstico diferencial, como toxoplasmosis (serología, calcificación más difusa del SNC, tipo específico de retinitis, macrocefalia), rubéola (serología, tipo específico de retinitis, lesiones cardiacas, anomalías oculares), infecciones enterovíricas (época del año, enfermedad materna, hepatitis grave), herpes simple (lesiones cutáneas, cultivos, hepatitis grave) y sífilis (serología tanto para el lactante como para la madre, lesiones cutáneas, afección ósea).

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CAPÍTULO 38

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A. Síntomas y signos Los lactantes con afección grave nacen enfermos; casi siempre son pequeños para la edad gestacional, laxos y letárgicos. Se alimentan mal y no regulan la temperatura en forma adecuada. Es frecuente encontrar hepatoesplenomegalia, ictericia, petequias, convulsiones y microcefalia. Entre los signos característicos figuran coriorretinitis distintiva y calcificación periventricular. Puede reconocerse un exantema purpúrico (llamado en “panqué de moras”) similar al observado en la rubéola congénita. La tasa de mortalidad es de 10 a 20%. Los sobrevivientes suelen tener secuelas de consideración, en especial retraso mental, déficit neurológicos, retinopatía e hipoacusia. Puede haber hepatoesplenomegalia o trombocitopenia aisladas. Incluso los niños con afección leve presentan más adelante retrasos mental y psicomotor. Sin embargo, la mayoría de los lactantes infectados (90%) nace de madres con inmunidad preexistente que experimentan reactivación de CMV latente durante el embarazo. Estos niños no tienen manifestaciones clínicas al nacer. De ellos, 10 a 15% desarrolla hipoacusia neurosensorial, que suele ser bilateral y aparecer varios años después del nacimiento.

B. Datos de laboratorio En lactantes con enfermedad grave es frecuente encontrar trombocitopenia, hiperbilirrubinemia y concentraciones elevadas de aminotransferasas. En ocasiones ocurre linfocitosis. Se encuentran pleocitosis y concentraciones incrementadas de proteínas en el LCR. El diagnóstico se confirma sin problema al aislar CMV de la orina o saliva en un lapso de 48 h, mediante métodos de cultivo rápido combinados con inmunoensayo. La presencia en los niños de anticuerpos CMV específicos de IgM sugiere el diagnóstico. Algunos equipos comerciales de ELISA tienen una sensibilidad y especificidad de 90% para estos anticuerpos.

C. Imagenología

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Las radiografías de la cabeza pueden mostrar microcefalia, calcificaciones periventriculares y dilatación ventricular. Estos datos se correlacionan sólidamente con secuelas y retraso neurológicos. Las radiografías de los huesos largos muestran un patrón de “tallo de apio”, característico de las infecciones víricas congénitas. Puede haber neumonía intersticial.

Diagnóstico diferencial

La infección por CMV debe considerarse en cualquier recién nacido con enfermedad grave poco después del nacimiento, en par-

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Tratamiento y prevención

Rara vez se requiere apoyo en caso de anemia y trombocitopenia. La mayoría de los niños con síntomas al nacer tiene afecciones neurológica, intelectual, visual o auditiva notorias. Se recomienda ganciclovir, 5 mg/kg cada 12 h, para niños con enfermedad grave que pone en riesgo la vida o la vista, o bien si la enfermedad de órgano terminal recurre o avanza. La duración es de dos a tres semanas o hasta que los síntomas se resuelvan. Esto reduce la presencia asintomática del virus y limita la progresión de los síntomas, lo que incluye hipoacusia, durante el tratamiento. Sin embargo, la ventaja terapéutica se pierde en forma progresiva con el tiempo luego de interrumpir el tratamiento. Los niños asintomáticos al momento del nacimiento tienen 6 a 23% de probabilidades de perder la audición. Es más probable que los niños con positividad a CMV y PCR durante el primer mes de edad pierdan la audición. Se solicitan estudios en la actualidad para determinar si el tratamiento temprano evita el inicio tardío de la pérdida de la audición. Desarrollos recientes han hecho posible el diagnóstico de infección congénita por CMV durante el embarazo y antes del nacimiento con el uso de IgM anti-CMV e IgG de baja afinidad seguido por pruebas cuantitativas de PCR de CMV en el líquido amniótico a las 20 a 24 semanas de gestación. Bajo estas circunstancias, muchas mujeres embarazadas eligen terminar la gestación, pero en un estudio reciente se demostró que la inmunoprofilaxis pasiva con IgG de CMV hiperinmunitario puede evitar el desarrollo de la forma congénita de la enfermedad.

2. Infección perinatal por citomegalovirus La infección por CMV puede adquirirse a partir de secreciones en el conducto del parto o poco después del nacimiento a través de la leche materna. En algunos grupos socioeconómicos, 10 a 20% de los lactantes está infectado al nacer y excreta CMV durante muchos meses. La infección también puede adquirirse durante el periodo posnatal por productos sanguíneos no sometidos a pruebas de detección.

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Manifestaciones clínicas

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos Noventa por ciento de los lactantes inmunocompetentes infectados por sus madres al nacer desarrolla enfermedad subclínica (es decir, sólo excreción del virus) o una enfermedad menor en un plazo de uno a tres meses. El resto desarrolla una enfermedad que dura varias semanas y se caracteriza por hepatoesplenomegalia, linfadenopatía y neumonitis intersticial en varias combinaciones.

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La gravedad de la neumonitis puede aumentar por la presencia simultánea de Chlamydia trachomatis. Los lactantes que reciben productos sanguíneos son a menudo prematuros y con afección inmunitaria. Si nacen de una madre negativa a CMV y más tarde reciben sangre que contiene CMV, presentan con frecuencia infección grave y neumonía luego de un periodo de incubación de dos a seis semanas.

incidencia anual acumulada de la excreción por CMV por niños en guarderías es mayor de 75%. En realidad, los niños pequeños de la familia son casi siempre la fuente de infección primaria por CMV para la madre durante los embarazos subsiguientes. Se presenta un máximo adicional de infección cuando los adolescentes inician su actividad sexual. La adquisición esporádica de CMV tiene lugar después de transfusiones sanguíneas y trasplantes.

B. Datos de laboratorio

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INFECCIONES POR VIRUS Y RICKETTSIAS

Puede haber linfocitosis, linfocitos anormales, anemia y trombocitopenia, en particular en lactantes prematuros. La función hepática es anormal. Puede aislarse CMV a partir de orina y saliva. Las secreciones que se obtienen durante la broncoscopia contienen CMV y células epiteliales que portan antígeno contra CMV. Los niveles séricos de anticuerpo contra CMV se incrementan en grado considerable.

A. Síntomas y signos

Diagnóstico diferencial

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Hay que considerar una infección por CMV como la causa de cualquier enfermedad prolongada en la lactancia temprana, en especial si hay hepatoesplenomegalia, linfadenopatía o linfocitosis atípica. También debe distinguirse de las enfermedades granulomatosas o malignas y de las infecciones congénitas (sífilis, toxoplasmosis y hepatitis B) que no se diagnosticaron con anterioridad. Otros virus (virus de Epstein-Barr [EBV], VIH y adenovirus) pueden causar este síndrome. El CMV es una causa reconocida de neumonía vírica en este grupo de edad. Debido a que la excreción asintomática de CMV es frecuente en la lactancia temprana, hay que tener cuidado de establecer el diagnóstico y descartar patógenos concomitantes, como Chlamydia y RSV. La infección grave por CMV en la lactancia temprana puede indicar que el niño tiene una deficiencia inmunitaria congénita o adquirida.

Tratamiento y prevención

La enfermedad autolimitada de los lactantes normales no requiere tratamiento. La neumonitis grave en lactantes prematuros necesita la administración de oxígeno y a menudo intubación. Los lactantes muy enfermos deben recibir ganciclovir (6 mg/kg cada 12 h). La infección por CMV adquirida por transfusión puede prevenirse al excluir a donantes de sangre seropositivos a CMV. Las donantes de leche también deben someterse a detección de infección previa por CMV. Es probable que los lactantes con mayor riesgo que reciben dosis altas de IVIG por otros motivos se encuentren protegidos contra enfermedad grave por CMV.

3. Infección por citomegalovirus adquirida en la infancia y la adolescencia Los niños pequeños se infectan con facilidad a partir de sus compañeros, sobre todo porque continúa la excreción de CMV en la saliva y la orina durante varios meses después de la infección. La

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B. Datos de laboratorio En el síndrome de mononucleosis por CMV son frecuentes linfocitosis y linfocitos atípicos, así como un leve incremento de los niveles de aminotransferasa. Se detecta CMV en saliva y orina y puede reconocerse DNA de CMV en forma uniforme en plasma o sangre.

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Las radiografías torácicas muestran neumonitis intersticial difusa en lactantes con afección grave.

La mayoría de los niños que adquieren CMV está asintomática o presenta enfermedad febril leve, en ocasiones con adenopatía. Además, son un reservorio importante de portadores asintomáticos del virus que facilitan la diseminación de CMV. Algunas veces, un niño puede tener fiebre prolongada con hepatoesplenomegalia y adenopatía. Los niños mayores y los adultos, muchos de los cuales se infectan durante la actividad sexual, tienen más probabilidades de presentar síntomas de esta manera y pueden tener un síndrome que se asemeja al síndrome de mononucleosis infecciosa que sigue a la infección por EBV (una a dos semanas de fiebre, malestar, anorexia, esplenomegalia, hepatitis leve y cierta adenopatía; véase la siguiente sección). Este síndrome también puede ocurrir dos a cuatro semanas después de la transfusión de sangre infectada con CMV.

Diagnóstico diferencial

En niños mayores, la infección por CMV debe incluirse como una causa posible de fiebre de origen desconocido, en particular cuando hay linfocitosis y linfocitos atípicos. La infección por CMV se distingue de la infección por EBV por la ausencia de faringitis, la adenopatía hasta cierto punto menor y la ausencia de datos serológicos de infección por EBV aguda. Los síndromes de mononucleosis también se deben a Toxoplasma gondii, virus de la rubéola, adenovirus, virus de la hepatitis A y VIH.

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C. Imagenología

Manifestaciones clínicas

Prevención

La detección de sangre transfundida o filtrada (lo que elimina por tanto los linfocitos que contienen CMV) previene casos relacionados con esta fuente.

4. Infección por citomegalovirus en niños inmunodeficientes Además de los síntomas que se experimentan durante la infección primaria, los hospedadores inmunodeficientes desarrollan síntomas con reinfección o reactivación de CMV latente. Esto se advierte en niños con síndrome de inmunodeficiencia adquirida

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CAPÍTULO 38

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(sida), después de un trasplante o con inmunodeficiencias congénitas. Sin embargo, en la mayoría de los pacientes inmunodeficientes, es más probable que la infección primaria induzca síntomas graves que su reactivación o reinfección. La gravedad de la enfermedad resultante suele ser proporcional al grado de inmunosupresión.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos Puede ocurrir una enfermedad febril leve con mialgia, malestar y artralgia, en especial con reactivación de la enfermedad. La enfermedad grave incluye a menudo el inicio subagudo de disnea y cianosis como manifestaciones de neumonitis intersticial. La auscultación sólo revela ruidos respiratorios ásperos y estertores intermitentes. Una frecuencia respiratoria rápida puede ser anterior a los datos clínicos o radiográficos de neumonía. La hepatitis sin ictericia o hepatomegalia es frecuente. La diarrea, que puede ser grave, aparece con colitis por CMV y este último causa esofagitis con síntomas de odinofagia o disfagia. Estas enteropatías son más frecuentes en casos de sida, así como en presencia de una retinitis que suele progresar a ceguera. También son posibles encefalitis y polirradiculitis en caso de sida.

B. Datos de laboratorio Es frecuente encontrar neutropenia y trombocitopenia; en cambio, la linfocitosis atípica es rara. Los niveles séricos de aminotransferasas están incrementados con frecuencia. Las heces pueden contener sangre oculta si hay enteropatía. Se aísla CMV con facilidad de saliva, orina, capa leucocítica y secreciones bronquiales. Se cuenta con resultados en 48 h. La interpretación de cultivos positivos se dificulta por la presencia asintomática de CMV en saliva y orina en muchos pacientes inmunodeficientes. La enfermedad por CMV se correlaciona más de cerca con la presencia de CMV en la sangre o el líquido del lavado pulmonar. Se recurre a la vigilancia para detectar la aparición de DNA de CMV en plasma o antígeno de CMV en células mononucleares sanguíneas como guía para un tratamiento antivírico temprano (“preventivo”).

ñar a la infección por CMV. La infección del tubo digestivo se diagnostica mediante endoscopia. Esto permite excluir infecciones candidósicas, adenovíricas y por herpes simple, y permite además la confirmación en tejido de las ulceraciones mucosas inducidas por CMV.

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Tratamiento y prevención

Hay que someter a los donantes de sangre a pruebas de detección para excluir a aquellos con infección previa por CMV, o bien debe filtrarse la sangre. En condiciones ideales, los receptores de trasplante seronegativos deben recibir órganos de donantes seronegativos. Los síntomas graves, las más de las veces neumonitis, responden al tratamiento temprano con ganciclovir intravenoso (5 mg/kg cada 12 h durante 14 a 21 días). La neutropenia es un efecto secundario frecuente de este tratamiento. El foscarnet y el cidofovir son agentes terapéuticos alternativos recomendados para pacientes con virus resistentes al ganciclovir. El suministro profiláctico de ganciclovir o foscarnet oral o intravenoso puede evitar las infecciones por CMV en receptores de trasplantes. Un nuevo fármaco con excelente perfil de seguridad, el maribavir, ha mostrado eficacia en receptores de células madre hematopoyéticas. En la actualidad se hallan en proceso estudios adicionales en receptores de órganos sólidos. Se puede instituir la terapia preventiva en receptores de trasplantes, con vigilancia de CMV por PCR sanguínea y tratamiento cuando los resultados alcancen cierto límite, cualesquiera que sean los signos o síntomas clínicos. En los niños con sida seropositivos para CMV y recuentos bajos de CD4 (<50/μl) están indicados el examen de fondo de ojo y la medición del ADN de CMV cada tres meses. Bradford RD et al: Detection of cytomegalovirus (CMV) DNA by polymerase chain reaction is associated with hearing loss in newborns with symptomatic congenital CMV infection involving the central nervous system. J Infect Dis 2005;191:227 [PMID: 15609232]. Fowler KB, Boppana SB: Congenital cytomegalovirus (CMV) infection and hearing deficit. J Clin Virol 2006;35:226 [PMID: 16386462]. Nigro G et al: Passive immunization during pregnancy for congenital cytomegalovirus infection. N Engl J Med 2005;353:1350 [PMID: 16192480].

C. Imagenología

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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS

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Hay que distinguir la enfermedad febril inicial de una infección bacteriana o micótica tratable. De igual manera, la enfermedad pulmonar debe diferenciarse de la hemorragia intrapulmonar, neumonitis inducida por fármacos o radiación, edema pulmonar e infección por bacterias, hongos, parásitos y otros virus. La infección por CMV se observa en forma bilateral e intersticial en las radiografías torácicas, la tos no es productiva, no hay dolor torácico y el paciente no está casi nunca tóxico. La infección por Pneumocystis jiroveci (antes Pneumocystis carinii) puede tener una presentación similar. Estos individuos suelen tener enfermedad polimicrobiana. Se sospecha que las infecciones bacterianas y micóticas se maximizan por la neutropenia que puede acompa-

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Diagnóstico diferencial

MONONUCLEOSIS INFECCIOSA (VIRUS DE EPSTEIN-BARR)

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Hay neumonitis intersticial bilateral en las radiografías torácicas.

Fiebre prolongada. Faringitis exudativa. Adenopatía generalizada. Hepatoesplenomegalia. Linfocitos atípicos. Anticuerpos heterófilos.

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La mononucleosis es el síndrome más característico producido por infección con EBV. Los niños pequeños infectados con EBV se encuentran asintomáticos o presentan una enfermedad febril inespecífica leve. A medida que aumenta la edad del hospedador, la infección por EBV tiene mayores probabilidades de producir las características comunes del síndrome de mononucleosis en 20 a 25% de los adolescentes infectados. El EBV se adquiere sin problema de portadores asintomáticos (15 a 20% de los cuales excreta el virus en la saliva en cualquier momento) y de pacientes que estuvieron enfermos en fecha reciente, quienes excretan el virus durante varios meses. Los niños pequeños se infectan a partir de la saliva de sus compañeros de juegos y familiares. Los adolescentes pueden infectarse a través de actividades sexuales. El EBV también se transmite mediante transfusión sanguínea y trasplante de órganos.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos Después de un periodo de incubación de uno a dos meses, el pródromo de malestar y anorexia de dos a tres días cede, en forma abrupta o insidiosa, para dar paso a una enfermedad febril con temperaturas superiores a 39°C. La principal queja es la faringitis, que a menudo es exudativa (50%). Los ganglios linfáticos están agrandados, firmes y un tanto sensibles. Cualquier área puede estar afectada, pero los ganglios cervicales anteriores y posteriores casi siempre están agrandados. Hay esplenomegalia en 50 a 75% de los pacientes. La hepatomegalia es frecuente (30%) y el hígado suele estar sensible. Hasta 5% de los sujetos tiene exantema, que puede ser macular, escarlatiniforme o urticarial. El exantema es casi universal en personas que toman penicilina o ampicilina. También se observan petequias en el paladar blando y edema de los párpados.

B. Datos de laboratorio 1. Sangre periférica. Puede presentarse leucopenia al inicio, pero es más notable una linfocitosis atípica (que abarca más de 10% de los leucocitos totales en cierto momento de la enfermedad). No se advierten cambios hematológicos hasta la tercera semana de la enfermedad y pueden estar por completo ausentes en algunos síndromes por EBV (p. ej., neurológicos).

2. Anticuerpos heterófilos. Estos anticuerpos inespecíficos aparecen en más de 90% de los pacientes mayores con mononucleosis, pero en menos de 50% de los niños menores de cinco años de edad. Esto puede pasarse por alto hasta la segunda semana de la enfermedad y persistir hasta durante 12 meses después de la recuperación. Las pruebas de detección rápida (aglutinación en portaobjetos) suelen ser positivas si los títulos son considerables; un resultado positivo sugiere sólidamente infección por EBV, pero no la comprueba.

3. Anticuerpos anti-EBV. Puede ser necesario medir los títulos de anticuerpos específicos cuando no aparecen anticuerpos heterófilos, como sucede en niños pequeños. La infección aguda por EBV se establece al detectar anticuerpos IgM contra el antígeno de la cápside vírica (VCA) o al reconocer un descenso a lo largo de varias semanas de las concentraciones de IgG anti-VCA (el anticuerpo IgG llega a su máximo al momento en que los síntomas aparecen).

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4. PCR para EBV. Esta prueba detecta DNA de EBV. Es el mejor método para el diagnóstico de infecciones del SNC y oculares. La PCR de EBV cuantitativa en células mononucleares de sangre periférica se ha usado para identificar trastornos linfoproliferativos relacionados con EBV en pacientes sometidos a trasplante.

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Generalidades

Diagnóstico diferencial

La faringitis grave puede sugerir una infección por estreptococos del grupo A. El agrandamiento de tan sólo los ganglios linfáticos cervicales anteriores, leucocitosis neutrofílica y la ausencia de esplenomegalia sugieren una infección bacteriana. Aunque un niño con un cultivo faríngeo positivo que se debe a estreptococos suele necesitar tratamiento, hasta 10% de los pacientes con mononucleosis es portador asintomático de estreptococos. En este grupo, el tratamiento con penicilina es innecesario y a menudo provoca exantema. La faringitis grave primaria por herpes simple, que ocurre en la adolescencia, también puede semejar mononucleosis infecciosa. En este tipo de faringitis, algunas ulceraciones en la parte anterior de la boca establecen el diagnóstico correcto. Debe considerarse una infección por EBV en el diagnóstico diferencial de cualquier enfermedad febril prolongada que suscite desconcierto. Algunas afecciones similares que producen linfocitosis atípica incluyen rubéola (faringitis discreta, enfermedad más breve, menor adenopatía y esplenomegalia), adenovirus (síntomas respiratorios superiores y tos, conjuntivitis, menos adenopatía, menos linfocitos atípicos), hepatitis A o B (anomalías más graves de la función hepática, sin faringitis ni linfadenopatía) y toxoplasmosis (pruebas heterófilas negativas, menos faringitis). Las reacciones farmacológicas similares a la enfermedad del suero y la leucemia (es importante la morfología del frotis) pueden confundirse con mononucleosis infecciosa. La mononucleosis por CMV es muy similar, excepto por la faringitis mínima y la menor adenopatía; es mucho menos frecuente. Las pruebas serológicas para EBV y CMV deben determinar el diagnóstico correcto. La manifestación inicial aguda de infección por VIH es un síndrome similar a la mononucleosis en muchos pacientes.

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INFECCIONES POR VIRUS Y RICKETTSIAS

Complicaciones

La rotura esplénica es una complicación rara, que suele ser posterior a un traumatismo de consideración. Las complicaciones hematológicas incluyen anemia hemolítica, trombocitopenia y neutropenia y son mucho más frecuentes. La afección neurológica puede incluir meningitis aséptica, encefalitis, neuropatía aislada como parálisis de Bell y síndrome de Guillain-Barré. Cualquiera de éstos puede aparecer antes o en ausencia de los síntomas y signos más típicos de mononucleosis infecciosa. Las complicaciones raras incluyen miocarditis, pericarditis y neumonía atípica. La recurrencia o persistencia de síntomas relacionados con EBV durante seis meses o más caracteriza a la infección activa crónica por EBV. Esta enfermedad se debe a la replicación vírica continua y justifica un tratamiento antivírico específico. En casos raros, la infección por EBV se convierte en un trastorno linfoproliferativo progresivo que se caracteriza por fiebre persistente, afección multiorgánica, neutropenia o pancitopenia y agammaglobulinemia. A menudo hay hemocitofagia en la médula ósea. Se ha inferido un defecto genético ligado al cromosoma X en la reacción inmunitaria en algunos individuos (síndrome de Duncan y trastorno linfoproliferativo ligado al cromosoma X). Los niños con otras inmunodeficiencias congénitas o inmunosupresión inducida por

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Higgins CD et al: A study of risk factors for acquisition of EpsteinBarr virus and its subtypes. J Infect Dis 2007;195:474 [PMID: 17230406]. Nystad TW, Myrmel H: Prevalence of primary versus reactivated Epstein-Barr virus infection in patients with VCA IgG-, VCA IgM- and EBNA-1-antibodies and suspected infectious mononucleosis. J Clin Virol 2007;38:292 [PMID: 17336144].

INFECCIONES VÍRICAS TRANSMITIDAS POR INSECTOS VECTORES En Estados Unidos, los mosquitos son los insectos vectores más frecuentes que transmiten infecciones víricas (cuadro 38-4). En consecuencia, estas infecciones, y otras que transmiten las garrapatas, tienden a ocurrir en forma de epidemias en verano y otoño que coinciden con los hábitos reproductores y de alimentación del vector y el agente causal varía según sea la región. En consecuencia, es importante contar con antecedentes detallados de viajes y exposición para realizar las pruebas diagnósticas indicadas.

ENCEFALITIS

BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS ▼

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Cambios en el estado mental o comportamiento (o ambos), con o sin déficit neurológicos focales. El LCR muestra pleocitosis mononuclear, elevación del nivel de proteínas y nivel de glucosa normal.

Tratamiento y pronóstico

Puede necesitarse reposo en cama en casos graves. El paracetamol controla la fiebre elevada. La obstrucción de las vías respiratorias debido a tejido linfoide faríngeo tumefacto responde con rapidez a los corticoesteroides sistémicos. También pueden administrarse corticoesteroides para complicaciones hematológicas y neurológicas, aunque no se cuenta con pruebas controladas que demuestren su eficacia en estas entidades. La fiebre y la faringitis desaparecen en 10 a 14 días. La adenopatía y la esplenomegalia pueden persistir varias semanas después. Algunos pacientes se quejan de fatiga y malestar durante varios meses. Aunque los corticoesteroides pueden acortar la duración de la fatiga y el malestar general, se desconocen sus efectos a largo plazo en esta infección vírica potencialmente oncogénica y no se recomienda su uso irrestricto. Los pacientes con esplenomegalia deben evitar los deportes de contacto durante seis a ocho semanas. El aciclovir, valaciclovir, penciclovir, ganciclovir y foscarnet tienen actividad contra EBV y están indicados en el tratamiento de la infección activa crónica por EBV. La terapéutica de los trastornos linfoproliferativos relacionados con EBV consiste sobre todo en la reducción de la inmunosupresión siempre que sea posible. El tratamiento coadyuvante con aciclovir, ganciclovir u otros antivíricos con actividad contra EBV, así como con globulina hiperinmunitaria para CMV, se ha instituido sin evidencia científica de su eficacia.

Fiebre y cefalea.

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La encefalitis es una manifestación grave y común de muchas infecciones diseminadas por los insectos (cuadro 38-4). Con muchos patógenos víricos, la infección es subclínica las más de las veces o se observa una enfermedad ligera del SNC como la meningitis. Estas infecciones tienen algunas características distintivas en términos de su tasa de infección subclínica, síndromes neurológicos únicos, síntomas no neurológicos relacionados y pronóstico. El diagnóstico suele establecerse durante brotes clínicamente reconocidos y se confirma mediante serología de virus específico. La prevención incluye control de los mosquitos vectores y precauciones con ropas indicadas y repelentes contra insectos para minimizar las picaduras de mosquitos y garrapatas.

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quimioterapia también pueden desarrollar infección progresiva por EBV, trastorno linfoproliferativo o linfoma vinculado con EBV y otras neoplasias.

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CAPÍTULO 38

Encefalitis por el virus del Nilo occidental

Este flavivirus representa la infección por arbovirus más importante en Estados Unidos. Desde que se describió en 1999 en Nueva York se ha extendido a 47 estados. En 2007, el virus del Nilo occidental causó más de 3 300 infecciones clínicamente aparentes, más de 1 000 infecciones nerviosas sistémicas y 95 muertes. Su reservorio incluye más de 160 especies de aves cuya migración explica el rápido crecimiento de la epidemia. Durante las epidemias del verano y otoño, la mayoría de los individuos infectados se encuentra asintomática. Cerca de 20% desarrolla fiebre del Nilo occidental, que se caracteriza por fiebre, cefalea, dolor retroorbitario, náusea y vómito, linfadenopatía y un exantema maculopapuloso (20 a 50%). Menos de 1% de los pacientes infectados desarrolla meningitis o encefalitis, pero en 10% de estos casos sobreviene la muerte (0.1% de todas las infecciones). Los principales factores de riesgo para la enfermedad grave son la edad mayor de 50 años y la alteración inmunitaria, aunque los niños desarrollan fiebre del Nilo occidental y en ocasiones tienen enfermedad neurológica. Las manifestaciones neurológicas son más a menudo las que se encuentran en otras encefalitis. Sin embargo, las características atípicas distintivas incluyen parálisis flácida tipo polio, trastornos del movimiento (parkinsonismo, temblor y mioclono), síntomas del tallo encefálico, polineuropatía y neuritis óptica. La debilidad muscular, parálisis facial e hiporreflexia son frecuentes (20% de cada uno). Se establece mejor el diagnóstico con la detección del anticuerpo IgM (EIA) al virus en el LCR. Tales signos se observan luego de dos a tres días (95%) después del inicio. La PCR es una herramienta diagnóstica específica, pero es menos sensible que la detección de anticuerpos. El incremento de anticuerpos en suero también puede tener utilidad diagnóstica. El tratamiento es de apoyo, aunque se han estudiado diversos antivíricos e inmunoglobulinas específicas. La infección no se transmite entre contactos, sino mediante órganos donados y sangre, leche materna y por vía transplacentaria. Los años venideros indicarán si este virus se convertirá en un importante problema endémico en Estados Unidos. Truemper EJ, Romero JR: West Nile virus. Pediatr Ann 2007;36:414 [PMID: 17691625].

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Aves (mosquitos Culex); mamíferos de especie pequeña

Nilo occidental

Encefalitis equina oriental

Aves (mosquitos Culisata)

Seres humanos (mosquitos Aedes)

Dengue

Virus toga alfa

Aves (mosquitos Culex)

Reservorio natural (vector)

Encefalitis de San Luis (SLE)

Flavivirus

Enfermedad

Costa este de Estados Unidos, el Caribe, Sudamérica

2 a 5 días

3 a 12 días

4 a 7 días (rango, 3 a 14 días)

Asia, África, Centroamérica y Sudamérica, el Caribe; observada en la frontera Texas/México

Norte de África, Medio Oriente, partes de Asia, Europa, Estados Unidos continental

2 a 5 días (hasta 3 semanas)

Periodo de incubación

Sur de Canadá, centro y sur de Estados Unidos, el Caribe, Sudamérica

Distribución geográfica

Similar a la encefalitis de San Luis, pero más grave. Avanza con rapidez en 33% a coma y muerte.

Inicio abrupto de fiebre, cefalea, faringe irritada, mialgia, dolor retroocular, conjuntivitis; 20 a 50% con exantema; adenopatía. La encefalitis puede acompañarse de debilidad muscular, parálisis flácida o trastornos del movimiento.

Fiebre, cefalea, mialgia, dolor articular y óseo, dolor retroocular, náusea y vómito; exantema maculopapuloso o petequial en 50%, palmas y plantas intactas; adenopatía. Meningoencefalitis en 5 a 10% de los niños.

Inicio agudo de fiebre, escalofrío, cefalea, náusea, vómito; puede desarrollar debilidad generalizada, convulsiones, coma, ataxia, parálisis de nervios craneales. La meningitis aséptica es frecuente en niños.

Presentaciones clínicas

Tasa de mortalidad de 20 a 50%; secuelas neurológicas en más de 50% de los niños.

Tasa de mortalidad de 10% en aquellos con síntomas del SNC, sobre todo en ancianos; la debilidad y la mialgia pueden persistir por un tiempo.

Leucocitosis leve; 10 a 15% linfopénico; pleocitosis moderada de LCR.

Leucocitosis con neutrofilia. LCR: 500 a 2 000 leucocitos/μl; predominan PMN al inicio.

Fiebre hemorrágica, síndrome de choque, debilidad prolongada.

Leucopenia, trombocitopenia. LCR: 100 a 500 células mononucleares/μl si hay signos neurológicos.

Complicaciones, secuelas

Tasa de mortalidad, 2 a 5% en edad <5 o >50 años. Secuelas neurológicas en 1 a 20%.

Datos de laboratorio

Leucocitosis moderada, neutrofilia, enzimas hepáticas elevadas. LCR: 100 a 200 leucocitos/μl (predominio temprano de PMN)

Cuadro 38–4. Algunas enfermedades víricas transmitidas por insectos en Estados Unidos.

(continúa)

Menos de 10 casos al año. Sólo 3 a 10% de los casos es sintomático. Tratamiento: de apoyo. Diagnóstico: serología. Los títulos son a menudo positivos durante la primera semana. Las muertes de caballos pueden indicar un brote.

Encefalitis más importante transmitida por mosquitos en Estados Unidos. Diagnóstico: serología IgM (EIA); reacción cruzada con encefalitis de San Luis; positiva en 2 a 3 días después del inicio de los síntomas del SNC. El diagnóstico mediante PCR es menos sensible. Tratamiento: de apoyo.

Tasa elevada de infección. Ocurren 50 a 150 casos en viajeros de Estados Unidos que visitan zonas endémicas. Puede haber un curso bifásico. Tratamiento: de apoyo. Diagnóstico: serología; anticuerpo IgM (EIA) en el día 6.

~35 casos por año, <2% sintomático. (Peor en ancianos.) Tratamiento: de apoyo. Diagnóstico: serología. Anticuerpo específico a menudo presente en un lapso de cinco días.

Diagnóstico, tratamiento, comentarios

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Mamíferos de especie pequeña (Dermacentor andersoni o garrapata de la madera)

Región de las Montañas Rocosas de Estados Unidos y Canadá

Norte y centro de Estados Unidos, sur de Canadá

3 a 4 días (rango, 2 a 14 días)

3 a 7 días

Fiebre, escalofrío, mialgia, conjuntivitis, cefalea, dolor retroorbitario; exantema <10%. No hay síntomas respiratorios. Fiebre bifásica en 50%.

Similar a la encefalitis de San Luis; faringe irritada y síntomas respiratorios frecuentes; signos neurológicos focales hasta en 25%. Convulsiones notorias. Los niños prepúberes tienen más probabilidades de tener enfermedad grave. Puede simular encefalitis por HSV.

Similar a la encefalitis de San Luis.

Similar a lo observado en la encefalitis de San Luis. La mayor parte de las infecciones es subclínica.

Presentaciones clínicas

Leucopenia (máxima a los 4 a 6 días), trombocitopenia leve.

Recuento variable de leucocitos. LCR: 30 a 200 (hasta 600) leucocitos/μl; PMN variables; proteínas a menudo normales.

Linfopenia, trombocitopenia leve, pruebas de función hepática anormal. LCR: 50 a 200 mononucleares/μl.

Recuentos variables de leucocitos. LCR: 10 a 300 leucocitos/μl.

Datos de laboratorio

Encefalitis rara, coagulopatía.

Los pacientes pueden no tener mordedura conocida de garrapata. La enfermedad aguda dura siete a 10 días; fatiga prolongada en adultos. Tratamiento: de apoyo. Diagnóstico: serología, tinción FA directa de eritrocitos para antígeno vírico, PCR.

Cerca de 150 casos al año en Estados Unidos, 5% sintomático. Secuelas en >10%. Tratamiento: de apoyo. Diagnóstico: serología. Hasta 90% tiene anticuerpo específico para IgM en la primera semana; 25% de la población en ciertas regiones tiene anticuerpos IgG.

La mayor parte de las infecciones no causa encefalitis. No se han notificado casos en Estados Unidos en años recientes. La vacunación de caballos detiene la epidemia. Tratamiento: de apoyo. Diagnóstico: anticuerpo IgM (EIA).

Enfermedad grave más frecuente en lactantes; 20% de tasa de letalidad para encefalitis.

Tasa de mortalidad <1%. Durante la enfermedad aguda puede iniciar trastorno convulsivo.

No se han informado casos en Estados Unidos en los últimos años. Caso/infección es de 1:1 000 para adultos mayores y 1:1 para lactantes. La enfermedad equina precede a los brotes humanos. Diagnóstico: anticuerpo IgM durante la primera semana. Tratamiento: de apoyo.

Diagnóstico, tratamiento, comentarios

Daño cerebral permanente, 10% en general; más grave en adultos mayores.

Complicaciones, secuelas

SNC, sistema nervioso central; LCR, líquido cefalorraquídeo; EIA, inmunoanálisis enzimático; FA, anticuerpo fluorescente; HSV, virus del herpes simple; PCR, reacción en cadena de la polimerasa; PMN, neutrófilos polimorfonucleares.

Fiebre por garrapata de Colorado

Coltivirus

Encefalitis de California (LaCrosse, Cañón de Jamestown, California)

Ardillas y otros pequeños mamíferos (mosquitos Aedes)

1 a 6 días

Centroamérica y Sudamérica, Texas

Caballos (10 especies de mosquitos)

Encefalitis equina venezolana

Bunyavirus

2 a 5 días

Periodo de incubación

Canadá, México y Estados Unidos al oeste del Río Misisipí

Distribución geográfica

Aves (mosquitos Culisata)

Reservorio natural (vector)

Encefalitis equina occidental

Flavivirus

Enfermedad

Cuadro 38–4. Algunas enfermedades víricas transmitidas por insectos en Estados Unidos. (Continuación)

1098 CAPÍTULO 38

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INFECCIONES POR VIRUS Y RICKETTSIAS

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En áreas endémicas ocurren 50 a 100 millones de casos de dengue cada año, a menudo en formas graves. En Estados Unidos se diagnostican 50 a 150 casos, casi siempre en viajeros del Caribe o Asia y en menor proporción en quienes visitan Centroamérica y Sudamérica; es la forma más común de afección por arbovirus en viajeros. El dengue ocurre en México; Texas tiene epidemias nativas esporádicas. La transmisión del dengue requiere la especie particular de mosquito, que transmite el virus de un reservorio de seres humanos virémicos en áreas endémicas. La mayoría de los pacientes muestra enfermedad leve, en especial los niños pequeños, quienes pueden sufrir fiebre inespecífica y exantema. La gravedad guarda relación con la edad y la infección previa con otros serotipos de virus del dengue es un requisito para las complicaciones hemorrágicas graves.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos La fiebre por dengue comienza en forma abrupta cuatro a siete días después de la transmisión (rango de tres a 14 días) con fiebre, escalofrío, dolor retroorbitario grave, dolor muscular y articular graves, náusea y vómito. Es posible el eritema de la cara y el torso al inicio. Después de tres a cuatro días aparece un exantema maculopapuloso centrífugo en la mitad de los individuos. El exantema es petequial y pueden reconocerse signos hemorrágicos leves (epistaxis, hemorragia gingival, sangre microscópica en las heces u orina). La enfermedad dura cinco a siete días, aunque rara vez la fiebre puede reaparecer por varios días más.

B. Datos de laboratorio

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Tratamiento

La fiebre por dengue se trata mediante la restitución oral del líquido perdido por síntomas digestivos. El tratamiento con analgésicos, que a menudo es necesario, no debe incluir agentes que afecten la función plaquetaria. La recuperación es completa y sin secuelas. El síndrome hemorrágico requiere tratamiento oportuno con líquidos y expansores de plasma y solución salina isotónica. Ligon BL: Dengue fever and dengue hemorrhagic fever: A review of the history, transmission, treatment, and prevention. Semin Pediatr Infect Dis 2005;16:60 [PMID: 15685151]. Wichmann O et al: Severe dengue virus infection in travelers: Risk factors and laboratory indicators. J Infect Dis 2007;195:1089 [PMID: 17357044].

FIEBRE POR GARRAPATA DE COLORADO

BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS ▼ ▼

Se debe considerar el diagnóstico en cualquier viajero que se desplace a un área endémica, con síntomas sugestivos de una enfer-

Prevención

La prevención de la fiebre por dengue implica no desplazarse a zonas de alto riesgo y aplicar medidas convencionales para evitar a los mosquitos. El principal vector se alimenta de día. Se encuentra a prueba una vacuna para prevenir el dengue.

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Diagnóstico diferencial

Complicaciones

Rara vez la fiebre del dengue se relaciona con meningoencefalitis (5 a 10%) o daño hepático. Más común de las áreas endémicas es la aparición de fiebre hemorrágica del dengue, que se define por trombocitopenia notoria (<100 000 plaquetas/μl), hemorragia y síndrome de fuga plasmática (hemoconcentración = hematócrito >20% más alto respecto de la basal), hipoalbuminemia y derrame pleural o ascitis. Esto es consecuencia de anticuerpos circulantes y otras reacciones inmunológicas adquiridas por infección previa por virus heterotípicos del dengue; en consecuencia, se desarrolla en viajeros sólo de modo ocasional. No reconocer ni tratar esta complicación puede conducir al síndrome de choque por dengue, que se define por signos de insuficiencia circulatoria e hipotensión o choque y tiene una tasa elevada de mortalidad (10%).

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Es frecuente que haya leucopenia y una leve caída de las plaquetas. Las pruebas de función hepática suelen ser normales. El diagnóstico se establece mediante un cultivo vírico de plasma (sensibilidad de 50% hasta el quinto día), al detectar anticuerpos específicos para IgM con ELISA (sensibilidad de 90% para el sexto día) o al identificar un aumento del anticuerpo de tipo específico. En algunas áreas está disponible la prueba PCR para el diagnóstico.

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Viajar o residir en áreas endémicas. La primera infección (episodio primario) resulta en exantema inespecífico y fiebre, dolor retroorbitario, mialgias y artralgias graves. La infección subsecuente con un serotipo diferente del dengue (heterotípico) ocasiona fiebre hemorrágica (trombocitopenia, sangrado, síndrome de fuga plasmática), que puede progresar al choque (síndrome de choque por dengue).

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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS

medad vírica sistémica, aunque menos de 1 en 1 000 de los viajeros que se trasladan a estas áreas desarrolla el dengue. Muchas veces, la regiones visitadas tienen otros patógenos en circulación (p. ej., malaria, fiebre tifoidea, leptospirosis y sarampión). La infección por EBV, influenza, enterovirus y VIH aguda pueden producir una enfermedad similar. Una afección que inicia luego de dos semanas de regresar de viaje o que dura más de dos semanas no es dengue.

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DENGUE

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Viajes a zonas endémicas; mordeduras de garrapata. Fiebre, escalofrío, cefalea, dolor retroorbitario, mialgias. Curva bifásica de la fiebre. Leucopenia al principio de la enfermedad.

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CAPÍTULO 38

B. Datos de laboratorio

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La leucopenia es característica al inicio de la afección. Las plaquetas están un poco bajas. Las pruebas específicas con ELISA son una opción, pero pueden pasar tres a cuatro semanas antes de la seroconversión. La tinción fluorescente de anticuerpos permite detectar a los eritrocitos infectados por el virus durante la enfermedad y varias semanas después de la recuperación.

Diagnóstico diferencial

Las manifestaciones tempranas, sobre todo si hay exantema, pueden sugerir una infección por enterovirus, sarampión o rubéola. Al inicio puede considerarse fiebre entérica debido a la presencia de leucopenia y trombocitopenia. Los antecedentes de mordedura de garrapata, que a menudo se obtienen, la información sobre los riesgos locales y el cuadro febril bifásico contribuyen al diagnóstico. Debido a la exposición a la naturaleza, las enfermedades como leptospirosis, borreliosis, tularemia, ehrlichiosis y fiebre exantemática de las Montañas Rocosas son enfermedades a considerar.

Complicaciones

Ocurre meningoencefalitis en 3 a 7% de los casos. Las complicaciones cardiacas y pulmonares son raras.

Tratamiento y prevención

La prevención implica evitar las áreas endémicas y aplicar medios convencionales para impedir la mordedura de la garrapata. El tratamiento es de apoyo. No deben suministrarse analgésicos que modifiquen la función plaquetaria. Gunther G, Haglund M: Tick-borne encephalopathies: Epidemiology, diagnosis, treatment and prevention. CNS Drugs 2005;19: 1009-32 [PMID: 16332143].

OTROS EXANTEMAS VÍRICOS DE LA INFANCIA Véase la sección sobre las infecciones por el virus del herpes para la revisión de la varicela y la roséola, los otros dos exantemas principales de la niñez.

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Luego de un periodo de incubación de tres a cuatro días (máximo de 14 días), la fiebre inicia en forma repentina junto con escalofrío, letargo, cefalea, dolor ocular, mialgia, dolor abdominal, y náusea y vómito. Puede haber conjuntivitis. Aparece un exantema maculopapuloso no distintivo en 5 a 10% de los pacientes. La enfermedad dura siete a 10 días y la mitad de los sujetos tiene una curva febril bifásica con varios días sin fiebre en plena enfermedad.

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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos

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ERITEMA INFECCIOSO

Fiebre y exantema con apariencia sonrosada de las mejillas, seguidos por erupciones simétricas y maculopapulares en todo el cuerpo. Artritis en niños mayores. Anemia profunda en pacientes con producción eritrocítica deficiente. Hidropesía fetal no inmunitaria después de la infección en mujeres embarazadas.

Generalidades

Esta enfermedad exantematosa benigna en niños de edad escolar es efecto del parvovirus humano denominado B19. La transmisión tiene lugar por vía respiratoria y ocurre en las epidemias de invierno y primavera. Se presenta como una enfermedad leve e inespecífica similar a los resfriados durante la viremia inicial a los siete a 10 días; el exantema característico que aparece a los 10 a 17 días representa una reacción inmunitaria. El paciente es virémico y contagioso antes, pero no después, del inicio del exantema. Casi la mitad de los individuos infectados presenta enfermedad subclínica. La mayor parte de los casos (60%) ocurre en niños de cinco a 15 años de edad, con una proporción adicional de 40% que se manifiesta más adelante en la vida. Hasta 40% de los adultos es seronegativo. La enfermedad es un poco contagiosa; la tasa de crisis secundaria en el ambiente domiciliario o escolar es de 50% entre niños susceptibles y de 20 a 30% entre adultos susceptibles.

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La fiebre por garrapata de Colorado, una enfermedad transmitida por garrapatas, es endémica en las altas planicies y montañas del centro y el norte de las Montañas Rocosas y la costa norte del Pacífico en Estados Unidos. El reservorio del virus lo conforman ardillas. Se presentan muchos cientos de casos de fiebre por garrapata de Colorado cada año en visitantes o trabajadores que migran a esta región, en particular de mayo a julio.

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Manifestaciones clínicas

Debido a la naturaleza inespecífica del exantema y los múltiples casos subclínicos, los antecedentes de contacto con un individuo infectado no existen a menudo o son poco confiables. Reconocer la enfermedad es más fácil durante las epidemias.

A. Síntomas y signos De manera típica, el primer signo de la enfermedad es el exantema, que inicia en la forma de lesiones maculopapulosas elevadas color rojo intenso sobre las mejillas, que coalescen para crear una apariencia de “mejillas abofeteadas”. Las lesiones son tibias, insensibles y algunas veces pruríticas. Pueden estar repartidas en la frente, barbilla y áreas posauriculares, pero la región que rodea a la boca no está afectada. En uno a dos días aparecen lesiones similares en las superficies extensoras proximales de las extremidades y se diseminan en sentido distal en forma simétrica. Las palmas y las plantas casi nunca se comprometen. También es frecuente que el tronco, cuello y glúteos estén afectados. El blanqueamiento central de las lesiones confluentes produce un aspecto característico similar al encaje. El exantema desaparece de varios días a semanas, pero con frecuencia reaparece en respuesta a

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INFECCIONES POR VIRUS Y RICKETTSIAS

Diagnóstico diferencial

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En niños inmunizados contra sarampión y rubéola, el parvovirus B19 es el agente más frecuente de los exantemas morbiliformes y rubeliformes. El exantema característico y la naturaleza leve de la enfermedad permiten distinguir al eritema infeccioso de otros exantemas de la infancia. Carece de los síndromes prodrómicos del sarampión y la linfadenopatía de la rubéola. Los síntomas sistémicos y la faringitis son más evidentes con las infecciones enterovíricas y la escarlatina.

Complicaciones y secuelas

A. Artritis La artritis es más frecuente en pacientes mayores, con inicio en la adolescencia tardía. Cerca de 10% de los niños tiene síntomas articulares graves. Las niñas están afectadas más a menudo que los varones. Hay dolor y rigidez con distribución simétrica en las articulaciones periféricas. La artritis suele ser posterior al exantema y puede persistir durante dos a seis semanas, pero desaparece sin daño permanente.

B. Crisis aplásicas El parvovirus B19 se replica en forma primaria en las células progenitoras eritroides. En consecuencia, hay reticulocitopenia durante cerca de una semana durante la enfermedad. Esto se pasa por alto en sujetos que tienen una vida media eritrocítica normal, pero causa anemia grave en individuos con anemia hemolítica crónica. En estos pacientes, las erupciones del eritema infeccioso siguen a la hemólisis. También se han descrito aplasia eritrocítica pura, leucopenia, pancitopenia, púrpura trombocitopénica idiopática y un síndrome hemofagocítico. Los pacientes con sida y otras enfermedades inmunosupresoras pueden desarrollar anemia prolongada o pancitopenia. Las personas con anemia hemolítica y crisis aplásica o con inmunodepresión pueden ser contagiosas y deben aislarse durante su hospitalización.

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D. Infecciones in utero

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La infección en mujeres embarazadas susceptibles puede ocasionar infección fetal con hidropesía. Hay muerte fetal en casi 6% de los casos y la mayoría de éstas sucede en las primeras 20 semanas; esta es una cifra más alta que la tasa de pérdidas fetales esperada en embarazos típicos. Se desconoce el riesgo de infección fetal. La infección con parvovirus B19 durante el embarazo no se ha relacionado con anomalías congénitas.

Tratamiento y pronóstico

El eritema infeccioso es una enfermedad benigna para los sujetos inmunocompetentes. Los pacientes con crisis aplásica pueden necesitar transfusiones sanguíneas. Es poco probable que esta complicación pueda prevenirse con medidas de cuarentena, ya que la infección aguda por parvovirus en los contactos suele pasar inadvertida y es más contagiosa antes de la aparición del exantema. Las mujeres embarazadas expuestas al eritema infeccioso o que trabajan en un ambiente bajo la influencia de una epidemia deben someterse a pruebas para identificar evidencias de una infección previa. Las mujeres embarazadas susceptibles deben someterse después a seguimiento con la finalidad de detectar signos de infección por parvovirus. Alrededor de 1.5% de las mujeres en edad fecunda está infectado durante la gestación. Si hay infección materna, debe mantenerse el seguimiento fetal ecográfico para detectar evidencia de hidropesía y sufrimiento fetal. Las transfusiones in utero o el parto temprano pueden salvar a algunos fetos. No hay que interrumpir el embarazo debido a una infección por parvovirus. El riesgo de muerte fetal entre las mujeres embarazadas expuestas con estado serológico desconocido es menor de 2.5% para amas de casa y menor de 1.5% para maestras de escuela. La inmunoglobulina intramuscular no es protectora. Las dosis altas de IVIG han detenido la viremia y llevado a la recuperación medular en algunos casos de aplasia prolongada. Su función en pacientes inmunocompetentes y mujeres embarazadas se desconoce. Dyer JA: Childhood viral exanthems. Pediatr Ann 2007;36:21 [PMID: 17269280]. Servey JT et al: Clinical presentation of parvovirus B19 infection. Am Fam Physician 2007;75:373 [PMID: 17304869].

SARAMPIÓN

BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS ▼

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Hay leucopenia leve al inicio en algunos pacientes, seguida de leucocitosis y linfocitosis. Se dispone de pruebas séricas de anticuerpos específicos para IgG e IgM, pero debe tenerse cuidado de elegir un laboratorio confiable para esta prueba. Las pruebas de detección de ácido nucleico son con frecuencia definitivas. La enfermedad no se diagnostica mediante cultivo vírico sistemático.

Se encuentra bajo estudio el parvovirus como causa potencial de diversas enfermedades de la colágena vascular, síndromes neurológicos, hepatitis y miocarditis.

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B. Datos de laboratorio

C. Otras infecciones de órgano terminal

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irritación local, calor (al bañarse), luz solar y estrés. Casi 50% de los niños infectados tiene algunas erupciones residuales (o recurrentes) por 10 días. Es posible la descamación fina. Los síntomas sistémicos ligeros ocurren hasta en 50% de los niños. Puede haber febrícula, malestar general ligero, dolor faríngeo y coriza. Aparecen durante dos a tres días y les sigue una fase asintomática que dura una semana antes de la aparición del exantema. También se han descrito exantemas purpúricos con apariencia de media o guante, enfermedad neurológica y trastornos graves que semejan el síndrome hemolítico y urémico en relación con parvovirus B19.

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Exposición al sarampión nueve a 14 días antes. Pródromo de fiebre, tos, conjuntivitis y coriza. Manchas de Koplik (unas cuantas pequeñas pápulas blancas en una base roja difusa en la mucosa bucal) uno a dos días antes y después del inicio del exantema.

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El exantema de la niñez se identifica rara vez en Estados Unidos debido a la vacunación universal (64 casos en la primera mitad de 2008, todos los cuales fueron importados o se relacionaron con estos casos). Los grupos esporádicos de casos son el resultado de inmunización inadecuada, no tanto de la falla de la vacuna, y suelen vincularse con casos importados. Se recomienda la revacunación de todos los niños al ingresar a la escuela primaria o secundaria (cap. 9). La tasa de contagio en individuos susceptibles es en extremo elevada; la diseminación ocurre a través de gotitas respiratorias. Las tasas de morbilidad y mortalidad en países en desarrollo son sustanciales en virtud de la desnutrición subyacente y las infecciones secundarias. Como el ser humano es el único reservorio del sarampión, existe la posibilidad de eliminar esta enfermedad en el plano mundial.

Manifestaciones clínicas

Es posible que no se disponga de los antecedentes de contacto de un caso sospechoso, ya que la transmisión aérea es eficaz y los pacientes son contagiosos durante el pródromo. El contacto con un caso importado puede no reconocerse. En climas templados, el sarampión epidémico es una enfermedad del invierno y la primavera. Muchos casos sospechosos son diagnósticos equivocados de otras infecciones víricas.

A. Síntomas y signos La fiebre alta y el letargo son evidentes. Le siguen estornudos, edema de los párpados, epífora, coriza abundante, fotofobia y tos áspera, los cuales empeoran. Las manchas de Koplik son lesiones blancas maculares de la mucosa bucal, de manera típica en oposición a los molares inferiores. Éstas son casi patognomónicas de rubéola, aunque pueden estar ausentes. Comienza un exantema maculopapuloso discreto en el cual los síntomas respiratorios son máximos y se disemina con rapidez a la cara y el tronco, hasta coalescer para tomar un color rojo brillante. A medida que afecta las extremidades, desaparece de la cara y desaparece del todo en un lapso de seis días; es posible la descamación fina. La fiebre llega a su máximo cuando aparece el exantema y suele descender dos a tres días después.

B. Datos de laboratorio La linfopenia es característica. Los recuentos totales de leucocitos pueden disminuir a 1 500/μl. El diagnóstico se establece al detectar anticuerpo IgM de sarampión en suero obtenido, cuando menos, tres días después del inicio del exantema o, más adelante, con detección de un aumento notorio de los anticuerpos. La detección directa mediante tinción fluorescente del anticuerpo en células nasofaríngeas es un método útil y rápido. Las pruebas con PCR de las secreciones bucofaríngeas o la orina son muy sensibles y específicas, y permiten detectar infección hasta cinco días antes de los síntomas.

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Las radiografías torácicas suelen mostrar hiperinsuflación, infiltrados perihiliares o densidades parenquimatosas esponjosas y en parches. Puede identificarse consolidación secundaria o derrame.

Diagnóstico diferencial

En el cuadro 38-3 se mencionan otras enfermedades que pueden asemejarse al sarampión.

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Generalidades

C. Imagenología

Complicaciones y secuelas

A. Complicaciones respiratorias Estas complicaciones ocurren hasta en 15% de los pacientes. Las sobreinfecciones bacterianas de los pulmones, oído medio, senos y ganglios cervicales son las más frecuentes. La fiebre que persiste después del tercer o cuarto día de la aparición del exantema sugiere dicha complicación, al igual que la leucocitosis. También hay broncoespasmo, laringotraqueobronquitis grave y neumonía vírica progresiva o bronquiolitis (en lactantes). Los pacientes inmunosuprimidos están en mucho mayor riesgo de neumonía letal que los inmunocompetentes.

B. Complicaciones cerebrales Se reconoce encefalitis en 1 de 2 000 casos y se presenta por lo regular luego de una semana tras la aparición del exantema. Los síntomas incluyen combatividad, ataxia, vómito, convulsiones y coma. Es frecuente encontrar pleocitosis linfocítica y concentración un poco incrementada de proteínas en LCR, pero el líquido puede ser normal. Hasta 40% de los pacientes afectados muere o sufre secuelas neurológicas de gravedad. La panencefalitis esclerosante subaguda (SSPE) es una infección lenta por el virus del sarampión que afecta al cerebro y provoca síntomas años después en cerca de 1 de cada 100 000 niños anteriormente afectados. El deterioro cerebral progresivo se relaciona con espasmos mioclónicos y un registro electroencefalográfico típico. Es letal en seis a 12 meses. Se registran títulos elevados de anticuerpos contra el sarampión en suero y LCR.

C. Otras complicaciones Éstas incluyen sarampión hemorrágico (enfermedad grave con hemorragia multiorgánica, fiebre, síntomas cerebrales), trombocitopenia, apendicitis, queratitis, miocarditis y parto prematuro o mortinato. Se ha detectado un incremento leve en las pruebas de función hepática hasta en la mitad de los casos en adultos jóvenes; también puede haber ictericia franca. El sarampión causa inmunosupresión transitoria; de este modo, se observa reactivación o progresión de la tuberculosis (lo que incluye anergia cutánea transitoria) en niños no tratados.

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Exantema maculopapuloso que se extiende hacia abajo desde la cara y la línea del cabello en dirección del tronco, a lo largo de tres días para después confluir. Leucopenia.

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CAPÍTULO 38

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Prevención

El suministro actual de dos dosis de vacuna activa tiene éxito. La vacuna no debe evitarse ante enfermedad aguda concurrente leve, tuberculosis o prueba cutánea de tuberculina positiva, amamantamiento o exposición a un contacto inmunodeficiente. Se recomienda la vacuna para niños infectados con VIH sin complicaciones graves por el virus y recuentos adecuados de células CD4 (≥15%).

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Tratamiento y pronóstico

La vacunación previene la enfermedad en individuos susceptibles expuestos, si se administra en un plazo de 72 h (cap. 9). La inmunoglobulina (0.25 ml/kg por vía intramuscular; 0.5 ml/kg si hay inmunodeficiencia) previene o modifica el sarampión cuando se administra en un plazo de seis días. Los casos sospechados deben diagnosticarse sin demora e informarse al departamento de salud local. La recuperación tiene lugar en siete a 10 días después del inicio de los síntomas. El tratamiento es de apoyo: cuidado de los ojos, alivio de la tos (evitar supresores opioides en lactantes) y reducción de la fiebre (paracetamol, baños de agua tibia, omisión de salicilatos). Las infecciones bacterianas secundarias deben tratarse sin demora; no está indicado el tratamiento antimicrobiano. La ribavirina tiene actividad in vitro y puede ser útil en niños inmunodeficientes infectados. La ribavirina intravenosa en dosis altas en combinación con interferón α intratecal se ha administrado con éxito para tratar la SSPE. En niños desnutridos deben administrarse complementos de vitamina A para atenuar la enfermedad. Hosoya M et al: Pharmacokinetics and effects of ribavirin following intraventricular administration for treatment of subacute sclerosing panencephalitis. Antimicrob Agents Chemother 2004;48: 4631 [PMID: 15561836]. Orenstein W et al: Measles elimination in United States. J Infect Dis 2004;189(Suppl):S1 [PMID: 15106120].

RUBÉOLA

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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS

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fueron subclínicas. Debido a la vacunación inadecuada, las epidemias ocurren ahora en adolescentes o adultos. La rubéola se transmite por secreciones respiratorias. Los pacientes son infecciosos cinco días antes y cinco después del exantema. La rubéola endémica no existe en Estados Unidos y la forma congénita, en niños de madres inmunizadas y aquellas que al parecer se infectaron en el embarazo, es en la actualidad muy rara.

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INFECCIONES POR VIRUS Y RICKETTSIAS

Manifestaciones clínicas

El periodo de incubación es de 14 a 21 días. Los signos no distintivos hacen que los antecedentes de exposición sean poco confiables. Los antecedentes de inmunización hacen que la rubéola sea poco probable, si bien no imposible. La rubéola congénita es casi siempre posterior a la infección materna durante el primer trimestre.

A. Síntomas y signos 1. Infección en niños. Es posible que los niños pequeños sólo presenten exantema. Los pacientes mayores tienen a menudo un pródromo inespecífico de fiebre de grado bajo, dolor ocular, irritación de faringe y mialgia. La adenopatía posauricular y suboccipital (en ocasiones generalizada) es típica. Esto suele preceder al exantema u ocurrir sin él. El exantema consiste en maculopápulas eritematosas discretas que comienzan en la cara. Puede observarse una apariencia de “mejillas abofeteadas” o prurito. También se presentan variables escarlatiniformes o morbiliformes del exantema. Éste se extiende con rapidez hacia el tronco y las extremidades después de su desaparición de la cara; no hay rastro para el cuarto día. No suele haber enantema. 2. Infección congénita. Más de 80% de las mujeres infectadas en los primeros cuatro meses de gestación da a luz a lactantes afectados; ocurre enfermedad congénita en menos de 5% de las mujeres con infección y embarazo más avanzado. Las infecciones posteriores pueden ocasionar defectos aislados, como sordera. Las principales manifestaciones son las siguientes:

Las más de las veces no hay antecedentes de vacunación de la rubéola. Síntomas respiratorios prodrómicos inespecíficos y adenopatía (posauricular y occipital). Exantema maculopapuloso que inicia en la cara y se disemina con rapidez en todo el cuerpo, para desaparecer al cuarto día. Pocos síntomas sistémicos. Infección congénita. • Retraso del crecimiento y el desarrollo. • Cataratas, retinopatía. • Exantema purpúrico en “panqué de moras” al nacer. • Ictericia, trombocitopenia. • Sordera. • Defecto cardiaco congénito.

c. Anomalías oculares. Cataratas, microftalmía, glaucoma, retinitis.

Generalidades

B. Datos de laboratorio

Si no fuera teratógena, la rubéola tendría poca importancia clínica. El diagnóstico clínico es difícil en ciertos casos debido a su expresión variable. En un estudio, más de 80% de las infecciones

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a. Retraso del crecimiento. Entre 50 y 85% de los lactantes es pequeño al nacer y así permanece. b. Anomalías cardiacas. Estenosis de la arteria pulmonar, persistencia del conducto arterioso, comunicación interventricular.

d. Sordera. Sensorineural (>50% de los casos). e. Trastornos cerebrales. Retraso por encefalitis crónica. f. Trastornos hemorrágicos. Trombocitopenia, nidos dérmicos de hematopoyesis extramedular o púrpura (exantema en “panqué de moras”), linfopenia. g. Otros. Hepatitis, osteomielitis, trastornos inmunitarios, absorción deficiente, diabetes.

La leucopenia es frecuente y los recuentos plaquetarios pueden ser bajos. La infección congénita se relaciona con recuentos plaquetarios bajos, pruebas de función hepática anormales, anemia

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CAPÍTULO 38

hemolítica, pleocitosis y títulos muy altos de anticuerpo IgM de rubéola. La IgM sérica total está incrementada y los niveles de IgA e IgG pueden estar disminuidos. Puede aislarse el virus de la faringe o la orina desde una semana antes a dos semanas después del inicio del exantema. Los niños con infección congénita son infecciosos durante meses. El laboratorio vírico debe ser notificado de la sospecha de rubéola. El diagnóstico serológico se establece mejor al demostrar un incremento de cuatro veces de los títulos de anticuerpos entre muestras obtenidas una a dos semanas entre sí. La primera debe obtenerse sin demora, ya que los títulos se incrementan con rapidez después del inicio del exantema. Hay que realizar pruebas a ambas muestras en forma simultánea en un solo laboratorio. Es posible medir los anticuerpos específicos a IgM mediante inmunoanálisis. Debido a que la decisión de interrumpir el embarazo suele basarse en los resultados de la serología, las pruebas deben realizarse con gran cuidado.

C. Imagenología

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Puede haber neumonitis y luminosidad longitudinal de las metáfisis óseas en las radiografías de niños con infección congénita.

Diagnóstico diferencial

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La rubéola puede ser similar a las infecciones secundarias a enterovirus, adenovirus, sarampión, EBV, roséola, parvovirus, T. gondii y Mycoplasma. Las reacciones farmacológicas también pueden simular rubéola. En virtud de las importantes implicaciones de salud pública de la rubéola, es necesario confirmar los casos sospechosos esporádicos por medios serológicos o virológicos. También hay que diferenciar entre la rubéola congénita y la infección congénita por CMV, toxoplasmosis y sífilis.

Hay que someter a pruebas inmediatas a una mujer embarazada con probabilidades de haber estado expuesta a la rubéola; de ser seropositiva, es inmune y no debe preocuparse. Si es seronegativa, debe obtenerse una segunda muestra en cuatro semanas y hay que someter a prueba ambas muestras al mismo tiempo. La seroconversión en el primer trimestre sugiere riesgo fetal elevado; estas mujeres necesitan asesoría sobre un posible aborto terapéutico. Cuando no es una opción la interrupción del embarazo, algunos expertos recomiendan la administración intramuscular de 20 ml de inmunoglobulina en un lapso de 72 h tras la exposición en un intento por evitar la infección. (Esto anula el valor de las pruebas de anticuerpos subsiguientes.) Se desconoce la eficacia de esta práctica.

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Reef SE, Cochi SL: The evidence for elimination of rubella and congenital rubella syndrome in United States: A public health achievement. Clin Infect Dis 2006;43(Suppl 3):S123 [PMID: 16998770].

INFECCIONES POR OTROS VIRUS SÍNDROME CARDIOPULMONAR POR HANTAVIRUS

Complicaciones y secuelas

BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS

C. Rubéola durante el embarazo

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La infección en la madre es autolimitada y no es grave.

Prevención

La rubéola es una de las infecciones que pueden erradicarse. Véase el capítulo 9 para las indicaciones y eficacia de la vacuna de la rubéola. El cuidado prenatal estándar debe incluir pruebas para el anticuerpo contra la rubéola. Las madres seropositivas no están en riesgo; las madres seronegativas se vacunan después del parto.

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Con una incidencia cercana a 1:6 000, ésta es una encefalitis parainfecciosa inespecífica que se relaciona con una baja tasa de mortalidad. También se describe un síndrome parecido a la SSPE (véase la sección sobre Sarampión) en la rubéola congénita.

Pródromo similar al de la influenza (fiebre, mialgia, cefalea, tos). Aparición rápida e inexplicable de edema pulmonar y miocardiopatía. Residencia o viaje a un área endémica; exposición a secreciones o heces en aerosol de ratón ciervo.

Generalidades

El síndrome cardiopulmonar por hantavirus es la primera infección nativa endémica por bunyavirus en Estados Unidos. Este trastorno es diferente en el modo de diseminación (no hay un vector artrópodo) y el cuadro clínico de otras enfermedades por bunyavirus.

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B. Encefalitis

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A. Artralgia y artritis Ambas ocurren más a menudo en mujeres adultas. La afectación poliarticular (dedos, rodillas y muñecas), que dura de unos cuantos días a semanas, es típica. Hay artritis franca en un pequeño porcentaje de pacientes. Puede semejar artritis reumatoide aguda.

Tratamiento y pronóstico

El tratamiento sintomático es suficiente. La artritis puede mejorar con la administración de antiinflamatorios. El pronóstico es excelente en todos los niños y adultos, pero desalentador en lactantes con infección congénita, en quienes la mayor parte de los defectos es irreversible o progresiva. Los defectos cognitivos graves parecen correlacionarse de cerca en estos lactantes con el grado de retraso del crecimiento.

Datos clínicos

Los casos iniciales del síndrome cardiopulmonar por hantavirus comprenden viajes o residencia en un área limitada en el suroeste de Estados Unidos donde es posible la exposición al reservorio, el ratón ciervo. Éste y muchos otros roedores viven en diversas re-

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giones y la enfermedad se ha confirmado en más de 30 diferentes estados, con casos adicionales en Canadá. Se desarollan epidemias cuando las condiciones ambientales favorecen los grandes incrementos en la población de roedores y aumenta la prevalencia del virus en este reservorio.

A. Síntomas y signos Después de un periodo de incubación de dos a tres semanas, el inicio es repentino, con un pródromo inespecífico similar al causado por virus: fiebre; dolor en la espalda, cadera y piernas; escalofrío; cefalea; y náusea y vómito. Puede haber dolor abdominal. No hay irritación de faringe, conjuntivitis, exantema o adenopatía, ni tampoco síntomas respiratorios o éstos se limitan a una tos seca. Después de uno a 10 días (a menudo tres a siete) aparecen disnea, taquipnea y evidencia de un síndrome de fuga de los capilares pulmonares. Esto a menudo avanza con rapidez a lo largo de un periodo de horas. La hipotensión arterial es frecuente no sólo por hipoxemia, sino también para disfunción miocárdica. Es común observar secreciones copiosas y no purulentas de color ámbar. El gasto cardiaco disminuido debido a la miocardiopatía y la resistencia vascular sistémica elevada distinguen a esta enfermedad de la septicemia bacteriana temprana.

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INFECCIONES POR VIRUS Y RICKETTSIAS

Chang B et al: Hantavirus cardiopulmonary syndrome. Semin Respir Crit Care Med 2007;28:193 [PMID: 17458773].

PAPERAS

BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS

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Sin inmunización previa contra las paperas. Inflamación de las glándulas parótidas. Meningitis aséptica con o sin parotiditis.

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Generalidades

Las paperas son una de las infecciones típicas de la infancia; el virus que se transmite por vía respiratoria afecta a casi todos los niños no vacunados (en forma asintomática en 30 a 40% de los casos) y produce inmunidad de por vida. La vacuna es tan eficaz que la enfermedad clínica es rara en niños vacunados. Como resultado de infecciones subclínicas o inmunización en la infancia, 95% de los adultos es inmune. Los pacientes infectados pueden transmitir la infección de uno a dos días antes del inicio de los síntomas hasta cinco días después. El periodo de incubación es de 14 a 21 días. Los antecedentes de exposición a un niño con parotiditis no constituye una prueba de exposición a las paperas. En una persona inmunizada en forma adecuada, la parotiditis suele deberse a otras causas. En la actualidad se informa en Estados Unidos menos de un caso por 100 000 de población.

Diagnóstico diferencial

En algunas áreas geográficas, la plaga y la tularemia pueden ser posibilidades. Las infecciones con patógenos víricos respiratorios y Mycoplasma tienen un tiempo menor, no elevan la LDH y no causan los cambios hematológicos observados en este síndrome. Entre las distintas posibilidades se incluyen fiebre Q, psitacosis, exposición a toxinas, legionelosis e infecciones micóticas, pero los antecedentes, tiempo de la enfermedad y datos sanguíneos, así como antecedentes de exposición, deben ser características distintivas. El síndrome cardiopulmonar por hantavirus es una consideración en personas antes sanas con una enfermedad febril que se relaciona con edema pulmonar inexplicable.

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Las primeras radiografías del tórax son normales. Las subsecuentes muestran infiltrados intersticiales bilaterales con el patrón típico de mariposa por edema pulmonar agudo, enfermedad de los espacios aéreos bibasilares, o ambos. Es frecuente que haya derrames pleurales de consideración. Estas manifestaciones contrastan con aquellas provocadas por otras causas de síndrome de dificultad respiratoria aguda.

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C. Imagenología

Tratamiento y pronóstico

La ribavirina, a la cual son susceptibles los hantavirus y otros bunyavirus, no ha demostrado alterar la evolución de la enfermedad. La asistencia debe concentrarse en la oxigenoterapia y la ventilación mecánica, según se requiera. Debido a la fuga capilar, debe utilizarse un catéter de Swan-Ganz para vigilar el gasto cardiaco y apoyo inotrópico, no tanto la terapia con líquidos, para mantener la perfusión. La oxigenación venoarterial con membrana extracorpórea puede proporcionar soporte a corto plazo para ciertos pacientes. El virus presente en América del Norte no se disemina por contacto de persona a persona. No se necesita aislamiento. La tasa de mortalidad es de 30 a 40%. Hay disponibles unas normas para reducir la exposición al agente infeccioso.

B. Datos de laboratorio La biometría hemática muestra leucocitosis con una importante desviación hacia la izquierda e inmunoblastos, trombocitopenia y hemoconcentración. Hay elevación de la deshidrogenasa láctica (DHL), así como de las pruebas de funcionamiento hepático; la albúmina sérica está disminuida. La creatinina se encuentra incrementada en algunos pacientes y la proteinuria es frecuente. La acidosis láctica y el bicarbonato venoso bajo son signos de un pronóstico desfavorable. Una prueba de ELISA para IgM sérica es positiva al inicio de la enfermedad. De otro modo, el diagnóstico se establece mediante una tinción específica de tejido o PCR, muchas veces durante la necropsia.

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Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos 1. Enfermedad de las glándulas salivales. La inflamación sensible de una o más glándulas, la fiebre variable y el linfedema de la cara son típicos. La afectación de las parótidas es más frecuente; los signos son bilaterales en 70% de los pacientes. La oreja se desplaza hacia arriba y afuera; el ángulo mandibular está obliterado. No suele haber toxicidad sistémica. La estimulación de las parótidas con alimentos agrios puede ser bastante dolorosa. El orificio del conducto de Stensen puede estar rojo y tumefac-

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CAPÍTULO 38

2. Meningoencefalitis. Antes de la vacunación extensa, las paperas eran la causa más frecuente de meningitis aséptica, que suele manifestarse por cefalea leve o pleocitosis mononuclear asintomática. Menos de 10% de los pacientes tiene meningitis o encefalitis clínicas. Los síntomas cerebrales no se correlacionan con los síntomas de las parótidas, que están ausentes en muchos pacientes con meningoencefalitis. Aunque pueden ocurrir rigidez del cuello, náusea y vómito, los síntomas encefálicos son raros (1:4 000 casos de paperas); la recuperación en tres a 10 días es la norma. 3. Pancreatitis. El dolor abdominal puede representar pancreatitis transitoria. Debido a que la enfermedad de las glándulas salivales incrementa la amilasa sérica, los marcadores específicos de la función pancreática (las isoenzimas lipasa y amilasa) son necesarios para valorar la afección pancreática.

4. Orquitis, ooforitis. La afectación de las gónadas se relaciona con fiebre, sensibilidad local e inflamación. Por lo regular hay epididimitis. La orquitis es rara en niños pequeños, pero ocurre hasta en la tercera parte de los varones pospúberes afectados. Muchas veces es unilateral y se resuelve en una a dos semanas. Aunque la tercera parte de los testículos infectados se atrofia, la afectación bilateral y la esterilidad son raras.

5. Otros. Es posible identificar tiroiditis, mastitis (sobre todo en mujeres adolescentes), artritis y edema preesternal (en ocasiones con disfagia o disfonía).

otras causas de dolor epigástrico y vómito. Las paperas son una causa habitual de orquitis, pero también hay que considerar torsión, epididimitis por bacterias o clamidias, infección por Mycoplasma, otras infecciones víricas, hematomas, hernias y tumores.

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to; es posible exprimir secreciones amarillas, pero no hay pus. La inflamación de las parótidas se disipa luego de una semana.

Peltola H et al: Mumps outbreaks in Canada and the United States: Time for new thinking on mumps vaccines. Clin Infect Dis 2007;45:459 [PMID: 17638194].

RABIA

BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS ▼ ▼ ▼ ▼ ▼

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Diagnóstico diferencial

La parotiditis puede parecerse a los siguientes trastornos: adenitis cervical (el ángulo mandibular puede estar obliterado, pero por lo general el oído no protruye; el orificio del conducto de Stensen es normal; hay leucocitosis y neutrofilia); parotiditis bacteriana (pus en el conducto de Stensen, toxicidad, hipersensibilidad); parotiditis recurrente (idiopática o vinculada con cálculos); tumores o leucemia e infecciones dentales. Muchos virus, incluidos los de la parainfluenza, enterovirus, EBV, CMV y virus de la influenza, pueden causar parotiditis. La inflamación de las parótidas en la infección por VIH es menos dolorosa y tiende a ser bilateral y crónica, pero la parotiditis bacteriana se observa en algunos niños con infección por VIH. A menos que haya parotiditis, la meningitis por paperas se parece a la causada por enterovirus o una infección bacteriana temprana. La elevación del nivel de amilasa es un dato útil en esta situación. No es posible distinguir la pancreatitis aislada de muchas

Tratamiento y pronóstico

El tratamiento es de mantenimiento e incluye la administración de líquidos, analgésicos y apoyo escrotal para la orquitis. En caso de orquitis, se han suministrado corticoesteroides sistémicos, pero su valor es empírico. No se recomienda la operación.

B. Datos de laboratorio El recuento leucocítico en sangre periférica suele ser normal. Pueden encontrarse hasta 1 000 células/μl (sobre todo linfocitos) en LCR, con niveles un tanto aumentados de proteínas y reducción normal a ligera de la glucosa. El cultivo vírico o las pruebas de PCR de la saliva, faringe, orina o líquido cefalorraquídeo pueden ser positivos por cuando menos una semana después de la aparición. Los análisis séricos pareados mediante ELISA se utilizan en la actualidad para el diagnóstico. El anticuerpo fijador de complemento al antígeno soluble desaparece en varios meses; su presencia en una sola muestra indica una infección reciente.

Complicaciones

La principal complicación neurológica es la sordera nerviosa (a menudo unilateral), que puede resultar en la incapacidad para escuchar tonos agudos. Es posible que no haya meningitis. El daño permanente es raro, ya que ocurre en menos de 0.1% de los casos de paperas. Otras complicaciones raras son estenosis del acueducto e hidrocefalia (en particular después de una infección congénita), miocarditis, mielitis transversa y parálisis facial.

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Antecedentes de mordedura animal 10 días a un año antes (por lo general menos de 90 días). Parestesias o hiperestesia en el área de la mordedura. Debilidad progresiva en la extremidad y la cara en algunos pacientes (rabia silenciosa, 30%). Irritabilidad seguida de fiebre, confusión, combatividad, espasmos musculares (en especial faríngeos con la deglución) en todos los pacientes (rabia furiosa). Se detecta el antígeno de la rabia en raspados corneales o tejido obtenido mediante biopsia cerebral o cutánea; se observan cuerpos de Negri en el tejido encefálico.

Generalidades

La rabia es aún un problema de salud pública potencialmente grave en todos los sitios donde no se vacune a los animales en forma extensa o donde las personas trabajen o jueguen en áreas con rabia silvestre. Aunque la infección no siempre sigue a la mordedura por un animal rabioso (tasa cercana a 40% después de la mordedura de un perro rabioso), la infección es casi siempre letal. Cualquier animal de sangre caliente puede estar infectado, pero la susceptibilidad y tipo de transmisión varían con cada especie. Los murciélagos son a menudo portadores y excretan el virus en la saliva o las heces durante periodos prolongados; son la principal causa de rabia en Estados Unidos. Los perros y gatos suelen presentar enfermedad clínica en un lapso de 10 días des-

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Las parestesias en el sitio de la mordedura suelen ser el primer síntoma. Siguen ansiedad inespecífica, excitabilidad o depresión, después espasmos musculares, sialorrea, hidrofobia, delirio y letargo. La deglución e incluso la sensación del aire sobre la cara pueden causar espasmos faríngeos. Aparecen después convulsiones, fiebre, parálisis de pares craneales, coma y la muerte luego de siete a 14 días del inicio. En una minoría de pacientes, los componentes espásticos están ausentes al inicio y los síntomas son sobre todo parálisis flácida y defectos de los pares craneales. Los componentes de furia aparecen más adelante.

B. Datos de laboratorio

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▼ INFECCIONES POR RICKETTSIAS Las rickettsias son cocobacilos gramnegativos pleomórficos, que son parásitos intracelulares obligados. Las enfermedades por rickettsias se incluyen a menudo en el diagnóstico diferencial de los exantemas febriles, aunque algunos (en particular la fiebre Q) no se caracterizan por exantema. La cefalea grave es un síntoma prominente. El endotelio es el principal tejido blanco (objetivo) y la vasculitis resultante es la causa de enfermedad grave. Todas las rickettsiosis, con excepción de la fiebre Q, se transmiten por contacto de la piel con un artrópodo, ya sea por mordedura o contaminación de cortes en la piel con heces de garrapatas. La evidencia de dicho contacto mediante los antecedentes o la exploración física puede estar por completo ausente, en particular en niños pequeños. La distribución geográfica del vector suele ser el principal determinante para sospechar estas infecciones. Con frecuencia, el tratamiento debe ser empírico. Muchos antimicrobianos nuevos de amplio espectro son inactivos contra estos microorganismos con deficiencia en la pared celular; la tetraciclina suele ser eficaz.

EHRLICHIOSIS HUMANA

BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS

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Diagnóstico diferencial

La incapacidad para obtener antecedentes de la mordedura en áreas en que la rabia es rara, puede retrasar el diagnóstico. Deben considerarse otros diagnósticos, como encefalopatía parainfecciosa; encefalitis debida a herpes simple, virus transmitidos por mosquitos y otros virus; así como síndrome de Guillain-Barré.

Tratamiento y pronóstico

Willoughby RE et al: Survival after treatment of rabies with induction of coma. N Engl J Med 2005;352:2508 [PMID: 15958806].

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La leucocitosis es frecuente. El LCR suele ser normal o mostrar incremento de proteína y pleocitosis de células mononucleares. Las imágenes encefálicas y el electroencefalograma no son diagnósticos. Es posible determinar la infección en un animal mediante el uso de la prueba fluorescente de anticuerpos para revisar el tejido encefálico en busca del antígeno. El virus de la rabia se excreta a través de la saliva de seres humanos infectados, pero el diagnóstico suele establecerse mediante la detección del antígeno en raspados o muestras de tejido de epitelio ricamente inervado, como la córnea o la línea de crecimiento de cabello del lado del cuello. Los típicos cuerpos de inclusión citoplásmicos de Negri en el tejido encefálico no siempre están presentes. Hay seroconversión luego de siete a 10 días.

Prevención

La supervivencia es rara, pero se ha informado en cuatro pacientes que recibieron cuidados intensivos meticulosos. Ninguna preparación antivírica ha demostrado ser de beneficio. El diagnóstico temprano es importante para la protección y profilaxis en individuos expuestos al paciente.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos

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Véase el capítulo 9 para consultar la información sobre vacunación y profilaxis posterior a la exposición. La inmunoglobulina de la rabia y la vacuna de células diploides han hecho a la profilaxis más eficaz y mínimamente tóxica; no obstante, aún se informan casos raros de fracaso de la profilaxis. Puesto que la rabia casi siempre es letal, hay que considerar con cuidado la sospecha de exposición.

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pués de volverse contagiosos (el tiempo estándar de cuarentena para animales sospechosos). Los periodos válidos de cuarentena o los signos de enfermedad no se conocen por completo en muchas especies. Los roedores rara vez transmiten la infección. Las vacunas animales son muy eficaces cuando se administran en forma adecuada, pero una sola inoculación puede no producir inmunidad hasta en 20% de los perros. El riesgo se valora según sea el tipo de animal (los murciélagos siempre se consideran rabiosos; mapaches, zorrillos y zorros en muchas áreas); la extensión y sitio de la herida (la infección es más frecuente después de mordeduras en la cabeza o las manos o si las heridas sufrieron contaminación extensa con saliva o no se limpian con rapidez y cuidado); área geográfica (la rabia urbana es rara en ciudades estadounidenses; la rabia rural es posible, sobre todo en países distintos de Estados Unidos); y los antecedentes de vacunación del animal (riesgo bajo en caso de contar con ellos). En la Unión Americana casi todos los casos de rabia muestran genotipos encontrados en murciélagos; empero, es muy difícil obtener antecedentes de mordedura por un murciélago. El virus aerosolizado en las cuevas habitadas por estos animales ha provocado infección.

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INFECCIONES POR VIRUS Y RICKETTSIAS

Residencia o viajes a un área endémica donde las garrapatas son activas. Mordedura por garrapata (~75%). Fiebre, cefalea, exantema (~67%), síntomas digestivos. Leucopenia, trombocitopenia, transaminasas séricas elevadas, hipoalbuminemia. El diagnóstico definitivo se establece por serología específica.

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CAPÍTULO 38

La fiebre está siempre presente y es común la cefalea (salvo en niños). Se han notificado síntomas digestivos (dolor abdominal, anorexia, náusea y vómito) en la mayoría de los pacientes pediátricos. En los niños también son posibles edema de las extremidades inferiores, escalofrío, fotofobia, conjuntivitis y mialgias en más de la mitad de los pacientes. Hay exantema en dos tercios de los niños con ehrlichiosis monocítica pero es menos común (~50%) en la granulocítica. El exantema puede ser eritematoso, macular, papular, petequial, escarlatiniforme o vasculítico. Hay meningitis. La neumonitis intersticial, síndrome de dificultad respiratoria e insuficiencia renal aparecen en los casos graves. El examen físico revela exantema (no está presente en las palmas y plantas), adenopatía y hepatomegalia leves. En niños sin exantema, la infección puede presentarse como un caso de fiebre de origen desconocido.

B. Datos de laboratorio Las anomalías de laboratorio incluyen leucopenia con desviación hacia la izquierda, linfopenia, trombocitopenia y cifras elevadas de aminotransferasas. Es común la hipoalbuminemia. Puede ocurrir coagulación intravascular diseminada en casos graves. Hay anemia en la tercera parte de los pacientes. El diagnóstico definitivo se determina por serología, ya sea por un solo título alto o una elevación cuádruple. Los Centers for Disease Control

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Dumler J et al: Ehrlichiosis in humans: Epidemiology, clinical presentation, diagnosis, and treatment. Clin Infect Dis 2007;45 (Suppl 1):S45 [PMID: 17582569]. Schutze GE et al: Human monocytic ehrlichiosis in children. Pediatr Infect Dis J 2007;26:475 [PMID: 17529862].

FIEBRE EXANTEMÁTICA DE LAS MONTAÑAS ROCOSAS

BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS ▼

A. Síntomas y signos

Tratamiento y pronóstico

Son comunes en ciertas áreas endémicas las infecciones asintomáticas o clínicamente leves no diagnosticadas. Sin tratamiento, la enfermedad puede durar algunas semanas. Una cuarta parte de los niños hospitalizados necesita cuidados intensivos. En 5 a 10% de los pacientes hay meningoencefalitis y déficit neurológicos persistentes. El tratamiento de elección es la doxiciclina, 2 a 4 mg/ kg/día divididos cada 12 h (máximo, 100 mg por dosis) por siete a 10 días. La respuesta a este tratamiento es evidente en 24 a 48 h. Las muertes son raras pero posibles en niños. El compromiso inmunológico es un factor de riesgo en la enfermedad grave.

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En cerca de 75% de los pacientes es posible obtener antecedentes de mordedura de garrapata. La mayoría del resto de los pacientes informa su estancia en un área infestada con garrapatas. El periodo acostumbrado de incubación es de cinco a 21 días.

Diagnóstico diferencial

En las regiones donde existe este tipo de infecciones, la erlichiosis debe incluirse en el diagnóstico diferencial de los niños que se presentan durante la temporada de garrapatas con fiebre, leucopenia o trombocitopenia (o ambas) y aumento de los niveles de transaminasas séricas. Debe tratárselos de manera simultánea con la intención de establecer el diagnóstico. El diagnóstico diferencial incluye choque tóxico o séptico, otras infecciones por rickettsias (en particular fiebre exantemática de las Montañas Rocosas), fiebre por garrapata de Colorado, leptospirosis, borreliosis de Lyme, fiebre recurrente, EBV, CMV, hepatitis vírica y otras infecciones víricas, enfermedad de Kawasaki, lupus eritematoso sistémico y leucemia.

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Manifestaciones clínicas

and Prevention usan los antígenos apropiados en una prueba inmunofluorescente de anticuerpos para distinguir los agentes causales. En ocasiones se presentan inclusiones intracitoplasmáticas (mórulas) en las células mononucleares ante ehrlichiosis monocítica y suelen observarse en las células polimorfonucleares en sangre periférica o médula ósea en la ehrlichiosis granulocítica. Ahora se cuenta con PCR específica para el diagnóstico.

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A las especies de Ehrlichia se atribuye la pancitopenia febril en los animales. En los seres humanos, Ehrlichia sennetsu es causa de un síndrome parecido a mononucleosis en Japón y Malasia. El agente en América del Norte de la ehrlichiosis humana se identificó como Ehrlichia chaffeensis. Los hospedadores reservorios son probablemente roedores salvajes, venados y borregos; las garrapatas son los vectores. La mayoría de los casos secundarios a este agente se informa en los estados del sur central, sur oriental y el Atlántico medio. Las áreas con prevalencia alta son Arkansas, Missouri, Kentucky, Tennessee y Carolina del Norte. Casi todos los casos ocurren entre marzo y octubre, cuando las garrapatas están activas. Un segundo síndrome de ehrlichiosis, visto en el oeste medio y noreste (Connecticut, Wisconsin, Minnesota y Nueva York son áreas de elevada prevalencia), es consecuencia de Anaplasma phagocytophilum y E. ewingii. Ehrlichia chaffeensis tiene predilección por las células mononucleares, mientras que A. phagocytophilum y E. ewingii infectan y producen inclusiones intracitoplásmicas en los granulocitos. En consecuencia, las enfermedades causadas por estos agentes se denominan, respectivamente, ehrlichiosis monocítica humana o ehrlichiosis granulocítica humana. La ehrlichiosis, enfermedad de Lyme y babesiosis comparten garrapatas como vectores; son comunes estas infecciones y deben considerarse en pacientes que no responden a la terapia.

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Residencia o viajes a zonas endémicas donde las garrapatas son activas. Fiebre, erupciones (palmas y plantas), síntomas digestivos, cefalea. Mordedura por garrapata (50%). Trombocitopenia, hiponatriemia. Diagnóstico definitivo por estudios serológicos específicos.

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INFECCIONES POR VIRUS Y RICKETTSIAS

co, conducen a menudo a un retraso del tratamiento adecuado. La doxiciclina es el agente preferido para niños, cualquiera que sea su edad. El tratamiento debe continuarse durante dos o tres días después de que la temperatura ha regresado a la normalidad durante todo un día. Se recomienda una terapéutica que dure por lo menos 10 días. Las complicaciones y la muerte resultan de vasculitis grave, en particular en el cerebro, corazón y pulmones. La tasa de mortalidad es de 5 a 7%. Ocurren déficit neurológicos persistentes. El retraso de la terapia es un factor determinante de mortalidad. Alvarez AC et al: Fever and rash in a child: When to worry? Pediatr Ann 2007;36:30 [PMID: 17269281]. Buckingham SC et al: Clinical and laboratory features, hospital course, and outcome of Rocky Mountain spotted fever. J Pediatr 2007;150:180 [PMID: 17236897]. Masters EJ et al: Rocky Mountain spotted fever: A clinician’s dilemma. Arch Intern Med 2003;163:769 [PMID: 12695267].

Manifestaciones clínicas

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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS

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Después del periodo de incubación de tres a 12 días (promedio, siete), hay fiebre elevada (>40°C, a menudo agitada), casi siempre de aparición súbita, mialgias, cefalea intensa y persistente (retroorbitaria, menos obvia en niños), apariencia tóxica, fotofobia, vómito y diarrea. Hay erupciones cutáneas en más de 95% de los pacientes, aparecen dos a seis días después de la aparición de la fiebre y se manifiestan en la forma de máculas y pápulas; es característica la afectación (65%) de las palmas, plantas y extremidades. Las erupciones se tornan petequiales y se diseminan centralmente. Puede haber conjuntivitis, esplenomegalia, edema, meningismo, irritabilidad y confusión.

TIFUS ENDÉMICO (TIFUS MURINO)

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A. Síntomas y signos

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Rickettsia rickettsii causa una de varias enfermedades transmitidas por garrapatas caracterizadas por fiebre y exantema que ocurren a nivel mundial. La mayor parte recibe su nombre según sea el área geográfica donde se origina. En todas, excepto en la fiebre exantemática de las Montañas Rocosas y el tifus murino, se observa una escara característica en el sitio de la mordedura, que se denomina tache noire (mancha negra). Los perros y los roedores son reservorios de R. rickettsii. La fiebre exantemática de las Montañas Rocosas es la más grave de estas infecciones y la más importante (500 a 1 000 casos por año) en Estados Unidos. Ocurre sobre todo en los estados de la costa este; en los estados del sureste y en Arkansas, Texas, Missouri, Kansas y Oklahoma. Es mucho menos frecuente en el oeste. La mayor parte de los casos se manifiesta en niños expuestos en zonas rurales de abril a septiembre. Debido a que es necesario que la garrapata permanezca adherida 6 h o más, la eliminación frecuente de garrapatas es una medida preventiva.

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Residencia en áreas endémicas. Fiebre por 10 a 14 días. Cefalea, escalofrío, mialgias. Exantema maculopapular que se disemina del tronco a las extremidades (no en palmas ni plantas) tres a siete días después de la aparición de la fiebre. Se establece el diagnóstico definitivo por serología.

B. Datos de laboratorio

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Los datos de laboratorio son inespecíficos y reflejan vasculitis difusa: trombocitopenia, hiponatriemia, leucopenia leve inicial, proteinuria, pruebas de función hepática anormales, hipoalbuminemia y hematuria. La pleocitosis de LCR es habitual. Se establece el diagnóstico serológico mediante métodos de fluorescencia indirecta o anticuerpos con aglutinación en látex, pero por lo general sólo siete a 10 días después del inicio de la enfermedad. Las biopsias cutáneas con tinción fluorescente específica pueden proporcionar el diagnóstico durante la primera semana de la enfermedad.

Diagnóstico diferencial

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El diagnóstico diferencial incluye meningococemia, sarampión, meningitis meningocócica, septicemia por estafilococos, infecciones por enterovirus, leptospirosis, fiebre por garrapata de Colorado, escarlatina, tifus murino, enfermedad de Kawasaki y ehrlichiosis.

Tratamiento y pronóstico

Para ser eficaz, el tratamiento para la fiebre exantemática de las Montañas Rocosas debe iniciarse en forma temprana y suele basarse en un diagnóstico de presunción en áreas epidémicas antes de la aparición del exantema. Es importante recordar que las presentaciones atípicas, como ausencia del exantema patognomóni-

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El tifus endémico está presente en el sur de Estados Unidos, en particular en el sur de Texas y California. Esta enfermedad se transmite por pulgas de roedores infectados, por sus heces en raspaduras o por inhalación. Los gatos y perros domésticos y las zarigüeyas pueden desempeñar una función en la transmisión de casos suburbanos. No aparece una escara en el sitio de inoculación, que puede pasarse por alto. El periodo de incubación es de seis a 14 días. La cefalea, mialgia y escalofrío empeoran con lentitud. La fiebre puede durar 10 a 14 días. Luego de tres a ocho días aparece un exantema. Las máculas y pápulas del tronco se extienden a las extremidades; el exantema rara vez es petequial. La localización del exantema en el tifus, sin afectación de palmas y plantas, ayuda a distinguir la enfermedad de la fiebre manchada de las Montañas Rocosas. El exantema puede estar ausente en 20 a 40% de los pacientes. Es posible que haya hepatomegalia, síntomas intestinales y respiratorios, trombocitopenia leve y aumento de las enzimas hepáticas. La enfermedad es casi siempre autolimitada y más leve que el tifus epidémico. Se han descrito síntomas neurológicos más prolongados. Por lo regular no se necesita tratamiento. La doxiciclina es el fármaco de primera línea. Suele bastar el tratamiento durante tres días. Se cuenta con pruebas de anticuerpo fluorescente y ELISA. Purcell K et al: Murine typhus in children, south Texas. Emerg Infect Dis 2007;13:926 [PMID: 17553239].

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CAPÍTULO 38

Exposición a animales de granja (borregos, cabras, ganado) y mascotas. Enfermedad semejante a la gripe (fiebre, cefalea intensa, mialgias). Tos; neumonía atípica. Hepatomegalia y hepatitis. Diagnóstico por serología.

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La Coxiella burnetii se transmite por inhalación más que por mordedura de un artrópodo. Los tejidos propios del nacimiento y las excreciones de los animales domésticos y algunos roedores son una fuente de infección importante. La leche no pasteurizada de animales infectados también puede transmitir la enfermedad. La fiebre Q se distingue de otras anomalías por rickettsias mediante la presencia infrecuente de manifestaciones cutáneas y la intensidad de la neumopatía.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos Muchos pacientes tienen un síntoma autolimitado similar a la gripe que consiste en escalofrío, fiebre, cefalea grave y mialgia de inicio agudo que ocurre 10 a 20 días después de la exposición. El dolor abdominal, vómito, dolor torácico y tos seca son notorios en niños. La auscultación del tórax puede arrojar pocos datos, como en otras neumonías atípicas. La hepatoesplenomegalia es frecuente. La enfermedad dura de una a cuatro semanas y a menudo se relaciona con pérdida de peso.

B. Datos de laboratorio La leucopenia con desviación a la izquierda es característica. La trombocitopenia es rara y constituye otro punto que permite dis-

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C. Imagenología Se observa neumonitis en la mitad de los pacientes. Es frecuente encontrar infiltrados segmentarios múltiples, pero la apariencia radiográfica no es patognomónica. La consolidación y el derrame pleural son raros.

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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS

tinguir este trastorno de otras enfermedades sintomáticas por rickettsias. Los niveles de aminotransferasas y transferasa de glutamil γ están elevados. El diagnóstico se establece al encontrar una respuesta de anticuerpo que se fija al complemento (aumento de cuatro veces o un solo título elevado) del microorganismo de fase II. La infección crónica se detecta por el anticuerpo contra el microorganismo de fase I. También se dispone de ELISA para IgM y PCR específica.

Diagnóstico diferencial

En un ambiente epidemiológico apropiado, hay que considerar fiebre Q al valorar las causas de neumonías atípicas como M. pneumoniae, virus, Legionella y C. pneumoniae. Debe incluirse también entre las causas de la hepatitis leve a moderada sin erupciones o adenopatías en niños expuestos a animales de granja.

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FIEBRE Q

Tratamiento y pronóstico

De manera característica, la enfermedad dura una a dos semanas sin tratamiento. Una complicación es la enfermedad crónica, que suele implicar miocarditis o hepatitis granulomatosa. La meningoencefalitis también es una complicación rara. Coxiella burnetii es una de las causas de la llamada endocarditis negativa a cultivo. La endocarditis es difícil de tratar; la mortalidad se acerca a 50%. El curso de la enfermedad no complicada se acorta con tetraciclina; se prefiere la doxiciclina. El tratamiento se continúa durante varios días después de la desaparición de la fiebre. Las quinolonas también son eficaces. Cutler SJ et al: Q fever. J Infect 2007;54:313 [PMID:17147957]. Terheggen U, Leggat PA: Clinical manifestations of Q fever in adults and children. Travel Med Infect Dis 2007;5:159 [PMID: 17448942].

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Infección por el virus de inmunodeficiencia humana Elizabeth J. McFarland, MD

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Niños menores de 18 meses de edad: Diagnóstico definitivo: • Resultado positivo en dos estudios separados de sangre o tejidos (excepto de sangre del cordón) para una o más de las siguientes pruebas de detección de VIH: detección de ácidos nucleicos de VIH (DNA o RNA), antígenos de VIH (p24), cultivo de VIH. Diagnóstico clínico presuncional (ante la falta de acceso a pruebas diagnósticas virológicas para VIH): • Seropositivo para VIH por medio de enzimoinmunoanálisis de adsorción (ELISA) y con pruebas de confirmación. y • Se satisfacen los criterios para el diagnóstico de sida con base en la vigilancia de caso de los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) para sida (cuadro 39-1 y definición de caso de los CDC, MMWR Morb Mortal Wkly Rep, 1994) o hay evidencia de inmunodeficiencia celular y humoral (sin otra causa) y los síntomas son compatibles con infección por VIH. Niños mayores de 18 meses de edad: Resultado positivo en dos estudios separados en sangre con ELISA y con prueba de confirmación. o Se satisfacen los criterios antes enumerados para niños menores de 18 meses de edad.

Generalidades

El virus de inmunodeficiencia humana (VIH) es un retrovirus que infecta principalmente a las células del sistema inmunitario, lo que incluye a los linfocitos T colaboradores (linfocitos T CD4), monocitos y macrófagos. La función y número de linfocitos T CD4 y de otras células afectadas disminuyen a causa de la infección por VIH, con profundos efectos sobre la inmunidad humo-

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ral y celular. En ausencia de tratamiento, dicha infección causa insuficiencia inmunitaria generalizada, lo que conduce a un trastorno que satisface la definición de síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida), y por último la muerte. El diagnóstico clínico de sida se establece cuando un niño infectado con VIH desarrolla alguna infección oportunista, cánceres o enfermedades enumeradas en la categoría C de los criterios de estadificación de la enfermedad de los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) (cuadro 39-1). En adultos y adolescentes, los criterios para el diagnóstico de sida también incluyen el recuento absoluto de linfocitos CD4 con cifras inferiores a 200 células/μl. El tratamiento antirretrovírico combinado, que se encuentra disponible en países con alto poder adquisitivo desde 1996 puede impedir la progresión de la enfermedad por 10 años o más en muchos pacientes. Aún no se define la duración de los resultados favorables con el tratamiento, y no se sabe si los efectos adversos por los medicamentos afectan la mortalidad o limitan el tiempo de uso. Sin embargo, la infección por VIH puede considerarse una enfermedad crónica, más que una enfermedad aguda terminal para las personas que tienen acceso al tratamiento.

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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS

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Transmisión y epidemiología

El VIH se transmite por contacto sexual, exposición percutánea a sangre contaminada (p. ej., usuarios de drogas inyectadas o transfusión con hemoderivados contaminados) y transmisión de madre a hijo (vertical). Esta última puede ocurrir in utero al momento del parto o por medio de la alimentación al seno materno. Los factores de riesgo relacionados con dicha transmisión incluyen concentraciones plasmáticas elevadas de RNA de VIH en la madre, enfermedad materna en etapa avanzada, recuento bajo de linfocitos CD4, parto prematuro y factores relacionados con mayor exposición a sangre materna o secreciones cervicales al momento del parto (p. ej., duración de la rotura de membranas, presencia de sangre en secreciones gástricas del lactante y el primer gemelo nacido a través de parto). Sin intervención, 15 a 30% de los lactantes nacidos de madres infectadas con VIH sufrirán la infección. La tasa de transmisión vertical puede reducirse a menos de 2% al proporcionar tratamiento antirretrovírico combinado a la madre durante el embarazo y parto, implementar las intervenciones obstétricas recomendadas, proporcionar profilaxis adicio-

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CAPÍTULO 39

Cuadro 39–1. Categorías clínicas de niños con infección por virus de inmunodeficiencia humana (VIH). Categoría N: sin síntomas No hay signos o síntomas o sólo uno de los trastornos incluidos en la categoría A Categoría A: síntomas leves Con dos o más de los siguientes trastornos: Dermatitis Esplenomegalia Hepatomegalia Infección recurrente o persistente de las vías respiratorias superiores, sinusitis u otitis media Linfadenopatía Parotiditis Categoría B: síntomas moderados Presenta síntomas atribuibles a infecciones por VIH distintos a los de las categorías A o C Ejemplos: Anemia, neutropenia, trombocitopenia Candidosis bucofaríngea que persiste por más de dos meses Diarrea, recurrente o crónica Estomatitis, bronquitis, neumonitis, esofagitis por virus del herpes simple a <1 mes de edad Fiebre persistente Hepatitis Herpes zoster, dos o más episodios o más de un dermatoma Infección por citomegalovirus con inicio <1 mes de edad Leiomiosarcoma Meningitis bacteriana, neumonía, septicemia (un solo episodio) Miocardiopatía Nefropatía Neumonía intersticial linfoide Nocardiosis Toxoplasmosis con inicio <1 mes de edad Varicela, complicada Categoría C: síntomas graves Candidosis, esofágica o pulmonar Coccidioidomicosis, diseminada Criptosporidiosis o isosporosis con diarrea >1 mes Encefalopatía Histoplasmosis Infección por citomegalovirus con inicio >1 mes de edad Infección por Mycobacterium, otras especies, diseminada Infecciones bacterianas graves, múltiples o recurrentes Leucoencefalopatía multifocal progresiva Linfoma Mycobacterium tuberculosis, extrapulmonar Neumonía por Pneumocystis jiroveci Sarcoma de Kaposi Septicemia recurrente por Salmonella Síndrome de emaciación Toxoplasmosis encefálica con inicio >1 mes de edad Virus del herpes simple: lesiones bucales persistentes, o bronquitis, neumonitis, esofagitis a >1 mes de edad Adaptado de MMWR Recomm Rep 1994;43(RR-12):6, 8.

nal al lactante durante las primeras semanas de vida después del nacimiento y al evitar la alimentación al seno materno. En Estados Unidos, como consecuencia de intervenciones prenatales y perinatales, el número de casos de sida adquiridos por vía vertical

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disminuyó 83% entre 1992 (907 casos) y 2001 (150 casos). La mayor parte de las transmisiones que ocurren incluyen a una mujer que no recibe tratamiento antirretrovírico durante el embarazo, ya sea porque no se diagnosticó la infección o por falta de atención prenatal. Las tasas de transmisión de madre a hijo continúan siendo elevadas en situaciones con recursos limitados, donde el acceso al tratamiento antirretrovírico y a fórmula de alimentación infantil segura es poco frecuente. En todo el mundo, se calcula que 2.3 millones de niños se infectan con VIH, la mayor parte de ellos en África, sur y sureste asiático y partes de Sudamérica. En el año 2006, se calcula que hubo 530 000 nuevas infecciones y 380 000 muertes en niños menores de 15 años. La actividad sexual (heterosexual y homosexual) es la principal forma de infección después de la pubertad, con un número más pequeño de casos como consecuencia de compartir agujas contaminadas. En Estados Unidos, las tasas de seroprevalencia son más elevadas entre varones homosexuales y en usuarios de drogas inyectadas. Sin embargo, la proporción de nuevos casos de sida en el año 2005 que se adquirieron por contacto heterosexual exceden la proporción de adquisición de la enfermedad en usuarios de drogas inyectadas. Las mujeres y jóvenes (13 a 24 años de edad) de raza negra representan una gran proporción de los nuevos casos. En las naciones en vías de desarrollo, el contacto heterosexual es el modo más común de transmisión en adultos y la prevalencia es ligeramente más elevada en mujeres. Como consecuencia de la detección cuidadosa de sangre de donante y de las pruebas en sangre, la transmisión de VIH como consecuencia de aplicación de hemoderivados es sumamente baja hoy en día (1:2 millones de transfusiones). El contacto casual, en salones de clases o el contacto en el domicilio con una persona infectada con VIH no es un factor de riesgo.

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Patogenia

La mayor parte de las transmisiones de VIH ocurre a través de mucosas. Los virus se transportan a los ganglios linfáticos regionales; en las 48 h siguientes a la infección se encuentran virus en replicación en todos los tejidos linfoides. Los modelos no humanos en primates utilizando virus relacionados indican que durante los primeros días de la infección ocurre una pérdida masiva de linfocitos T CD4 colaboradores. Durante la infección aguda se detectan altas concentraciones de VIH en el torrente sanguíneo. En adultos, el nivel de viremia disminuye sin el tratamiento simultáneo con la aparición de una respuesta inmunitaria específica contra VIH y la viremia plasmática por lo común alcanza un nivel de equilibrio casi seis meses después de la infección primaria. La cantidad de virus presente en el plasma en este momento y en lo sucesivo es un factor pronóstico de la tasa de progresión de la enfermedad para ese individuo. Pese a la replicación vírica continua, hay un periodo de latencia clínica que dura desde un año hasta más de 12 años, periodo durante el cual la persona infectada se encuentra asintomática. El virus y las respuestas inmunitarias contra VIH se encuentran en un estado de equilibrio, con cifras elevadas de producción y destrucción de virus contra la producción y destrucción de linfocitos T CD4. Finalmente, el equilibrio favorece al virus y la carga vírica se incrementa conforme se reduce el recuento de linfocitos T CD4. En la era previa al tratamiento antirretrovírico, casi 30% de los lactantes con infección vertical por VIH tenían virus detectable en sangre al momento del nacimiento, tal vez por posible adquisi-

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INFECCIÓN POR EL VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA HUMANA

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ción de la infección in utero. Son comunes las infecciones in utero, constituyen una de las fracciones más grandes de infecciones verticales en poblaciones donde las intervenciones para prevenir la transmisión a menudo se inician durante el segundo trimestre del embarazo o más tarde. Los recién nacidos que adquieren la infección por VIH durante el trabajo de parto y parto muestran resultados negativos para las pruebas de detección de VIH poco después del nacimiento, pero el virus suele ser detectable después de dos a cuatro semanas. El nivel de viremia se incrementa en etapas, alcanzando su máximo en uno o dos meses. A diferencia de los adultos, los lactantes tienen una reducción gradual en la viremia plasmática que se extiende después de los dos años de edad; por lo común tienen concentraciones plasmáticas de virus 10 veces más elevadas que en los adultos. Poco se sabe con respecto a la dinámica vírica después de la transmisión a través de la leche materna.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos Es probable que las manifestaciones descritas en esta sección se observen en niños con infección no tratada o en aquellos que no responden al régimen farmacológico. Los niños que reciben tratamiento antirretrovírico eficaz por lo común tienen pocos síntomas, la mayor parte de los cuales provienen del uso de medicamentos. Los CDC desarrollaron criterios de estadificación de la enfermedad para niños infectados con VIH (cuadros 39-1 y 39-2). Los criterios incorporan síntomas clínicos que varían desde la ausencia de éstos, síntomas leves, moderados y graves (categorías N, A, B y C, respectivamente) y recuentos de linfocitos T CD4 ajustados para la edad (categorías inmunitarias 1, 2 o 3, lo que corresponde a ausencia de inmunodepresión o inmunosupresión moderada o grave, respectivamente). Cada niño se clasifica con base en el recuento de linfocitos T CD4 y la categoría clínica. El diagnóstico de categoría C de la enfermedad se asocia con enfermedad en etapa avanzada y establece el diagnóstico de sida.

1. Infección aguda primaria. El periodo de incubación es de dos a cuatro semanas para la infección primaria adquirida por adultos y adolescentes a través de conductas de alto riesgo. Ocurren síntomas inespecíficos en 30 a 90% de las nuevas infecciones (p. ej., enfermedad similar a mononucleosis infecciosa o cuadros seudogripales), pero tal vez no se solicite la valoración del médico. En algunas ciudades de Estados Unidos las pruebas de detección en sangre, anónimas, muestran evidencia de laboratorio de infección aguda por VIH en 1% de los pacientes que acuden a las salas

de urgencias. El diagnóstico requiere un alto índice de sospecha. Las personas infectadas pueden presentar fiebre, fatiga, malestar, faringitis, adenomegalias y hepatoesplenomegalia. Con menos frecuencia se observan signos, pero los más específicos para infección por VIH incluyen ulceraciones bucales leves, exantema eritematoso macular difuso y meningitis o encefalitis leve. En ocasiones se observa algodoncillo, candidosis esofágica o úlceras genitales. Estos síntomas iniciales de infección primaria ceden en forma espontánea en una a dos semanas, aunque algunos individuos presentan fatiga y depresión por semanas o meses. Rara vez se reconoce un síndrome de infección primaria después de la adquisición perinatal. Los recién nacidos con infección perinatal por VIH grave presentan síntomas al momento del nacimiento. La talla y características físicas no difieren de las que se observan en niños sanos. No obstante, 75 a 95% mostrará algún signo (la mayor parte de los casos de tipo inespecífico) hacia el año de vida.

2. Síntomas inespecíficos. Éstos pueden observarse en etapas tempranas o tardías de la enfermedad. Son típicas las enfermedades frecuentes (sobre todo otitis media o sinusitis recurrentes), además de poco aumento de peso, tos crónica, diarrea crónica, retraso en el desarrollo, fiebre inexplicada, diaforesis nocturna, linfadenopatía generalizada, hipertrofia de parótidas o hepatoesplenomegalia. Puede observarse retraso del crecimiento desde los cuatro meses de edad en algunos lactantes. Estos datos tempranos pueden presentarse por años en muchos niños por lo demás sanos. 3. Infecciones relacionadas con la inmunodeficiencia. La disfunción inmunitaria progresiva en las respuestas humoral y celular produce susceptibilidad a las infecciones. Las infecciones bacterianas graves o recurrentes son más comunes en niños que en adultos infectados con VIH. En niños sin supresión de los recuentos de células T CD4 pueden ocurrir periodos de bacteriemia en especial por Streptococcus pneumoniae. Es posible la presencia de infecciones graves por Mycobacterium tuberculosis (que por lo general se adquiere de adultos con quienes se tiene contacto en el hogar). Las infecciones de varicela-zoster (VZV) pueden tener evolución prolongada o grave. El herpes zoster, lo que incluye múltiples episodios de infección, son comunes incluso antes de la edad del tratamiento combinado. Las lesiones recurrentes por herpes simple pueden ser grandes, dolorosas y persistentes. De la misma forma, las aftas persistentes tal vez causen morbilidad significativa. La inmunodeficiencia en etapas avanzadas se acompaña de susceptibilidad a diversos patógenos oportunistas. La neumonía causada por Pneumocystis jiroveci (antes conocido como Pneumo-

Cuadro 39–2. Categorías inmunitarias basadas en recuentos de linfocitos CD4 específicos para la edad y porcentajes de linfocitos totales. Edad del niño <12 meses Categoría inmunitaria

Células/μl

1-5 años (%)

Células/μl

6-12 años (%)

Células/μl

(%)

1. Sin evidencia de supresión

≥1 500

(≥25)

≥1 000

(≥25)

≥500

(≥25)

2. Evidencia de supresión moderada

750–1 499

(15–24)

500–999

(15–24)

200–499

(15–24)

3. Evidencia de supresión grave

<750

(<15)

<500

(<15)

<200

(<15)

Adaptado de MMWR Recomm Rep 1994;43(RR-12):4.

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CAPÍTULO 39

cystis carinii) es el diagnóstico más común que define al sida en niños con infección no identificada por VIH. La incidencia es más elevada entre los dos y seis meses de edad y a menudo es letal durante este periodo. Los síntomas son difíciles de diferenciar de los de neumonía vírica o atípica (cap. 41). Las infecciones mucocutáneas persistentes por Candida (bucal, cutánea, vaginal) son comunes; la esofagitis por dicho patógeno ocurre en la enfermedad más avanzada. En niños con inmunodepresión grave, las infecciones por citomegalovirus (CMV) pueden producir enfermedad diseminada, hepatitis, gastroenteritis, retinitis y encefalitis. La infección diseminada por complejo de Mycobacterium avium (MAC) se manifiesta con fiebre, diaforesis nocturna, pérdida de peso, diarrea, fatiga, linfadenopatía, hepatomegalia, anemia y granulocitopenia y ocurre en niños infectados que tienen recuentos de linfocitos CD4 inferiores a 50 a 100 células/μl. Diversos patógenos pueden causar diarreas leves, que ceden en forma espontánea, pero en personas infectadas con VIH pueden producir diarrea crónica y grave. Éstos incluyen rotavirus, Cryptosporidium parvum, Microsporidia, Cyclospora, Isospora belli, Giardia lamblia y patógenos bacterianos. Puede ocurrir infección crónica por parvovirus que se manifiesta por anemia. Rara vez ocurre reactivación de la toxoplasmosis en niños.

4. Enfermedad sistémica. La infección por VIH puede causar diversos síntomas orgánicos (encefalopatía, neumonitis, hepatitis, diarrea, supresión hematológica, nefropatía y miocardiopatía); las más comunes se describen en esta sección. En promedio, un niño infectado con VIH tiene un funcionamiento neuropsicológico inferior al normal; cargas víricas elevadas se correlacionan con anomalías más graves. En muchos niños, los déficit neuropsicológicos no se normalizan con el tratamiento antirretrovírico pese a la supresión de la viremia. Se necesitan estudios para establecer si el tratamiento antirretrovírico de alta actividad (HAART) en etapas tempranas de la vida evita por completo los efectos sobre el sistema nervioso central del VIH. Sin tratamiento antirretrovírico, más de 20% de los niños infectados por VIH sufren encefalopatía. Los síntomas incluyen microcefalia adquirida, déficit motor progresivo, ataxia, parálisis seudobulbar y retraso en el desarrollo. Los niños mayores pueden tener síntomas similares a los observados en adultos infectados, como cambios graduales en el estado mental que inician con la afectación de la capacidad de atención y memoria. La neumonitis intersticial linfoide se caracteriza por infiltrado peribronquial e intersticial difuso compuesto por linfocitos y células plasmáticas. Puede ser asintomático o relacionarse con tos seca, hipoxemia, disnea o sibilancias con el esfuerzo e hipocratismo digital. Los niños con este trastorno con frecuencia tienen hipertrofia de las glándulas paratiroides y linfadenopatía generalizada. Por lo general hay incremento leve o moderado de las enzimas hepáticas y con poca frecuencia ocurre hepatitis evidente en la clínica por la infección misma por VIH. Sin embargo, los pacientes a menudo toman medicamentos con potencial hepatotóxico y son comunes las sobreinfecciones con otros patógenos que afectan al hígado (CMV, virus de Epstein-Barr [EBV], MAC, hepatitis C o hepatitis B). Así, el diagnóstico de hepatitis por infección por VIH es de exclusión. Puede ocurrir diarrea crónica con dicha infección; sin embargo, al igual que con la hepatitis, con frecuencia se asocia con otras infecciones gastrointestinales. 5. Cánceres. Los niños con infección por VIH se encuentran en alto riesgo de cánceres. Los tumores que ocurren con mayor frecuencia son los linfomas no hodgkinianos. A diferencia de dichos

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linfomas en personas con buena respuesta inmunitaria, estos tumores por lo común ocurren en sitios extraganglionares (sistema nervioso central, hueso, tubo digestivo, hígado o pulmones), suelen ser de alta malignidad y se originan en las células B. Es más probable que las secciones del cuello uterino con virus del papiloma humano progresen a neoplasia en mujeres adolescentes con infección por VIH. El carcinoma por virus del papiloma humano anal también es motivo de preocupación. El sarcoma de Kaposi es un cáncer común entre varones homosexuales infectados con VIH, pero rara vez ocurre en niños. Hay incremento en la frecuencia de leiomiosarcomas.

B. Exámenes de laboratorio Los anticuerpos contra VIH se miden por enzimoinmunoanálisis de adsorción (ELISA; prueba de anticuerpos estándar o rápida). Debe realizarse una prueba de confirmación, por lo general examen de inmunotransferencia (Western-blot) porque los individuos en ocasiones tienen reacciones cruzadas con anticuerpos no víricos, lo que da como consecuencia resultados positivos falsos en las pruebas rápidas o de ELISA. Los recién nacidos hijos de madres infectadas con VIH presentan anticuerpos contra VIH (sin importar su estado de infección) por el paso transplacentario de anticuerpos maternos. Los anticuerpos maternos contra VIH se pierden en todo niño hacia los 18 meses de edad. Después de dicha edad, puede utilizarse la prueba de anticuerpos contra VIH para establecer el diagnóstico de infección. En las primeras semanas después de una infección aguda adquirida por VIH por conductas de alto riesgo, los anticuerpos contra el virus pueden estar ausentes. La mayoría de los pacientes presentaron seroconversión en seis semanas, pero en ocasiones la seroconversión ocurre después de tres a seis meses. Cuando se sospecha infección aguda por VIH deben obtenerse pruebas para los virus circulantes (véase más adelante). Los ácidos nucleicos de VIH, RNA (en plasma) o DNA (en células sanguíneas) pueden detectarse por varios métodos, lo que incluye la reacción en cadena de polimerasa (PCR), análisis de cadenas ramificadas de DNA (bDNA), amplificación de secuencias de ácidos nucleicos (NASBA). Estas pruebas son muy sensibles con un límite de detección inferior de 20 copias/ml en plasma. También puede detectarse en plasma una proteína de VIH (P24); la prueba es menos costosa pero su sensibilidad es menor. Las mediciones cuantitativas de RNA de VIH en plasma son útiles para predecir la tasa de progresión de la enfermedad y son un marcador de la respuesta al tratamiento antirretrovírico. Los lactantes en riesgo de infección vertical con VIH pueden diagnosticarse entre los dos y cuatro meses de edad utilizando la detección de ácidos nucleicos. Al nacimiento casi 30% de los recién nacidos infectados tienen DNA y RNA detectable de VIH; los que adquieren la infección en el periodo perinatal (etapas avanzadas del embarazo, trabajo de parto y parto) tendrán resultados negativos para RNA y DNA de VIH al nacimiento por las bajas concentraciones de virus circulantes, pero pronto manifiestan virus detectables. A las seis semanas de edad casi todos los lactantes infectados en el periodo perinatal presentan resultados positivos para ácidos nucleicos de VIH. Un lactante que no es alimentado al seno materno y que tiene al menos dos cultivos negativos para VIH o dos resultados negativos en pruebas de detección de ácidos nucleicos, ambos realizados después del mes de edad y al menos uno realizado después de los dos a cuatro meses de edad, es muy poco probable que esté infectado. El lactante

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INFECCIÓN POR EL VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA HUMANA

C. Imagenología

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Los estudios de imagen cerebral pueden mostrar atrofia y calcificación en los núcleos basales y lóbulos frontales en pacientes con encefalopatía. Las radiografías torácicas de niños con neumonitis intersticial linfoide muestran infiltrados reticulonodulares intersticiales difusos, en ocasiones con adenopatía hiliar. La radiografía torácica en la neumonía por P. jiroveci por lo común muestra infiltrados perihiliares que progresan a enfermedad alveolar difusa bilateral.

Diagnóstico diferencial

La infección por VIH debe encontrarse en el diagnóstico diferencial de todo niño valorado por inmunodeficiencia. Dependiendo del grado de inmunodepresión, la presentación de VIH puede ser similar a la de las inmunodeficiencias de células B, células T o combinadas, como la hipogammaglobulinemia y la inmunodeficiencia combinada grave (cap. 31). Debe sospecharse infección por VIH en la valoración de niños con retraso del crecimiento o del desarrollo. Los niños o adolescentes con infección crónica por VIH pueden presentar linfadenopatía generalizada o hepatoesplenomegalia similar a la ocasionada por infecciones víricas como EBV o CMV. Las pruebas en sangre son definitivas para el diagnóstico de infección por VIH, y por tanto éste puede establecerse o excluirse con facilidad. El diagnóstico de infección crónica por VIH se establece con pruebas de anticuerpos contra VIH en un niño mayor de 18 meses de edad. En niños pequeños, un resultado negativo por lo común excluye la infección por VIH; puede confirmar su resultado positivo al realizar pruebas para ácidos nucleicos víricos. En casos poco comunes, los niños infec-

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tados con VIH e hipogammaglobulinemia pueden tener resultados negativos falsos en las pruebas de anticuerpos. Todo paciente con sospecha de infección por VIH y resultados negativos en las pruebas serológicas deben ser sometidos a pruebas de ácidos nucleicos. La ausencia de factores de riesgo materno o el antecedente de resultados negativos en las pruebas durante el embarazo, en particular si se carece de la documentación, no deben evitar que el médico realice las pruebas para VIH si el paciente tiene signos compatibles con el diagnóstico. Los síntomas de infección primaria aguda en adolescentes pueden ser similares a los observados en la mononucleosis causada por EBV o CMV, toxoplasmosis, rubéola, sífilis secundaria, gripe, infecciones por enterovirus o hepatitis vírica. En las primeras semanas de infección aguda, las pruebas de anticuerpos contra VIH pueden ser negativas. Sin embargo el diagnóstico puede establecerse por la detección de RNA de VIH en plasma. La seroconversión puede ocurrir en las dos a seis semanas siguientes a la aparición de los síntomas. El diagnóstico de infección aguda por VIH tiene implicaciones importantes en salud pública, porque los pacientes son muy infecciosos durante los primeros meses después de la adquisición de la infección. Se están realizando estudios para establecer si el tratamiento durante etapas tempranas de la infección mejora el pronóstico. Así, están indicadas las pruebas de RNA de VIH si el paciente tiene antecedentes de conductas de alto riesgo o si no existe un diagnóstico alternativo.

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debe vigilarse en busca de síntomas clínicos y se realizan pruebas para anticuerpos contra VIH a los 12, 15 y 18 meses de edad para establecer la reversión al estado de seronegatividad, con lo que se confirma la ausencia de infección. Los lactantes alimentados al seno materno pueden adquirir VIH en todo momento hasta que se les retira por completo la alimentación al seno materno; para establecer la ausencia de infección por VIH deben realizarse pruebas de ácidos nucleicos para el virus al menos seis semanas después de la última exposición. La característica distintiva de la progresión de infección por VIH es la reducción en el número absoluto y porcentaje de linfocitos T CD4 e incremento del porcentaje de linfocitos T CD8. Las cifras de linfocitos T CD4 son pronosticadas para el riesgo de infección oportunista en niños. Los lactantes sanos tienen recuentos de linfocitos T CD4 y porcentajes mucho más elevados que los adultos; éstos disminuyen en forma gradual a las cifras que muestran los adultos hacia los seis años de edad. Así, deben utilizarse cifras ajustadas para la edad cuando se valoran parámetros de linfocitos T CD4 en niños (cuadro 39-2). La hipergammaglobulinemia de IgG, IgA e IgM es característica y puede observarse desde los nueve meses de edad. En etapas avanzadas de la enfermedad, algunos individuos pueden sufrir hipogammaglobulinemia. Las anomalías hematológicas (anemia, neutropenia y trombocitopenia) pueden ocurrir por efectos de la enfermedad por VIH o con mayor frecuencia, por efectos adversos de los medicamentos. Con la afección cerebral, el líquido cefalorraquídeo puede ser normal o encontrarse incremento de las proteínas y pleocitosis a expensas de mononucleares.

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Prevención

La transmisión vertical puede evitarse de manera sustancial al administrar medicamentos antirretrovíricos a la madre durante el embarazo y al recién nacido. El tratamiento combinado puede producir supresión vírica a menos de 1 000 copias/ml, lo que reduce las tasas de transmisión a menos de 1%. Por lo tanto, los CDC y el American College of Obstetrics and Gynecology recomiendan la realización de pruebas para VIH con opción a rechazarlas, como parte de la atención prenatal sistemática para toda mujer embarazada, sin importar los factores de riesgo presentes. Las mujeres que acuden en trabajo de parto deben ser sometidas a prueba para VIH utilizando las pruebas rápidas aprobadas en fechas recientes y que dan resultados en menos de 60 min. Las pacientes que resulten infectadas deben recibir asesoría con respecto a los cuidados del embarazo relacionados con VIH, lo que incluye los beneficios y riesgos del tratamiento con fármacos antirretrovíricos. Las mujeres en entornos de alto poder adquisitivo por lo general reciben regímenes combinados con tres fármacos durante el embarazo. La zidovudina debe incorporarse al régimen terapéutico si es posible, porque tiene la mayor eficacia y seguridad de los fármacos actualmente disponibles. El tratamiento antirretrovírico inicia en las últimas semanas del embarazo, trabajo de parto o incluso en las 48 h siguientes al nacimiento; también reduce la infección perinatal, aunque en menor intensidad. Los ciclos cortos de tratamiento pueden disminuir la transmisión en 30 a 50% en mujeres con diagnóstico tardío durante el embarazo o al momento del parto. La cesárea programada reduce el riesgo de transmisión en 50% y debe ofrecerse a las mujeres que no reciben tratamiento antirretrovírico o que tienen cargas víricas por arriba de 1 000 copias/ml pese al tratamiento. Las pacientes que reciben tratamiento antirretrovírico que suprime la carga vírica por debajo de 1 000 copias/ml tienen riesgo muy bajo de transmisión. Para estas mu-

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CAPÍTULO 39

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jeres, deben considerarse los riesgos y beneficios de la operación cesárea en forma individual. La leche materna puede transmitir el virus, y por tanto está contraindicada la alimentación al seno materno en mujeres infectadas con VIH cuando puede asegurarse el acceso a fórmula láctea segura. En países en vías de desarrollo el contagio a través de leche materna es el principal modo de transmisión de la infección de VIH a la población pediátrica. El único método con eficacia de 100% para evitar la transmisión sexual de la infección por VIH es la abstinencia o limitar el contacto sexual a una pareja mutuamente monógama que no esté infectada con VIH. Sin embargo, los condones cuando se utilizan en forma consistente y correcta son muy eficaces para prevenir la transmisión entre parejas estables, con vida sexual activa en las cuales sólo un miembro de la pareja está infectado con VIH. En dos estudios ocurrió seroconversión en 0 a 2% de parejas discordantes en cuanto a su estado de VIH que utilizaron condones en forma consistente en comparación con 10 a 15% de las parejas con uso inconsistente de condón. Un tercer estudio reportó 1.1 seroconversiones por 100 años-personas de observación entre usuarios consistentes de condón en comparación con tasas de seroconversión de 9.7 en usuarios con inconsistencias en el uso. Los CDC proporcionan instrucciones detalladas con respecto al uso correcto del condón. El tratamiento precoz de otras enfermedades de transmisión sexual, en especial aquellas relacionadas con ulceración de las mucosas, también reduce el riesgo de transmisión sexual. En personas con exposición ocupacional que tienen riesgo de contagio con VIH se recomienda la profilaxis después de la exposición, con medicamentos antirretrovíricos que se inician tan pronto como sea posible; también se recomienda para personas con exposición ocupacional que tienen poca probabilidad de recurrencia (p. ej., agresión sexual o rotura de condón) que se presentan en las siguientes 72 h a la exposición. Los CDC publicaron guías detalladas con respecto a la valoración del nivel de riesgo y selección de tratamiento después de la exposición. La transmisión horizontal de VIH (en ausencia de contacto sexual o de uso de drogas inyectadas) es extremadamente rara y se asocia con exposición a secreciones o sangre infectadas con VIH con piel o mucosas con heridas. En todas las escuelas existe la posibilidad de que se inscriban lactantes y niños infectados con VIH a quienes no se les ha hecho el diagnóstico, por lo que todas las guarderías y centros escolares deben tener políticas simples para el uso de precauciones universales a fin de prevenir la transmisión de la infección por VIH en tales situaciones. La saliva, lágrimas, orina y evacuaciones no son contagiosas si no hay sangre macroscópica en estas secreciones. Debe utilizarse protección de barrera (p. ej., guantes de látex, toallas o papel grueso) cuando es posible que exista contacto con sangre o líquidos corporales. Los objetos que pueden estar contaminados con sangre, como navajas de rasurar o cepillos dentales no deben compartirse. No es necesario el cuidado especial para platos, toallas, juguetes o ropa de cama. La ropa manchada con sangre debe lavarse en forma habitual con agua caliente y detergente. Las superficies contaminadas pueden desinfectarse con facilidad con diversos agentes, lo que incluye blanqueador casero (dilución 1: 10), algunos desinfectantes comerciales o alcohol isopropílico al 70%.

Tratamiento

La infección por VIH es indicación para tratamiento antirretrovírico específico con el fin de evitar el deterioro progresivo del sis-

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tema inmunitario; también para la aplicación de medidas profilácticas en etapas avanzadas de la infección por VIH a fin de evitar infecciones oportunistas. Siempre que sea posible los niños deben ser incluidos en estudios de tratamiento en colaboración. Puede obtenerse información actualizada con respecto a estudios clínicos en. http://aidsinfo.nih.gov/clinical_trials Las guías clínicas para el tratamiento de la infección por VIH desarrolladas por un grupo nacional de especialistas pediatras en infección por VIH publican a través del U.S. Public System Health en: http://aidsinfo.nih.gov/guidelines Los modelos de tratamiento cambian con frecuencia; por tanto, antes de iniciar el tratamiento debe obtenerse la opinión de un experto.

A. Medidas específicas 1. Principios del tratamiento del VIH. El tratamiento de la infección por VIH se dirige a la supresión de la replicación vírica. La tasa de progresión de la enfermedad se correlaciona de manera directa al número de copias de VIH circulantes en plasma. El tratamiento antirretrovírico que reduce la replicación del VIH se asocia con incremento en los recuentos de linfocitos T CD4, reconstitución de la función inmunitaria e interrupción de la progresión de la enfermedad. Los niños tienen una capacidad notable para restablecer los recuentos normales de células T CD4, incluso cuando se inicia el tratamiento en etapas avanzadas de la enfermedad. Sin embargo, es claro que incluso los regímenes más potentes no erradican el virus. El VIH persiste por periodos prolongados en células en reposo y la interrupción del tratamiento antirretrovírico resulta en el restablecimiento de la viremia y disminución en el recuento de linfocitos CD4. Por tanto, el tratamiento para VIH con las modalidades terapéuticas disponibles a la fecha debe ser de por vida. Una vez que se ha iniciado, el paciente debe vigilarse cada tres meses en busca de cambios en el número de copias del virus en plasma, recuento de linfocitos T CD4, síntomas y efectos secundarios de los medicamentos. Uno de los principales retos durante el tratamiento es el surgimiento de cepas de VIH resistentes a fármacos. El VIH tiene una tasa elevada de mutaciones espontáneas y es frecuente el surgimiento de resistencia farmacológica durante el tratamiento. Cuando se utilizan fármacos como monoterapia, muchos medicamentos antirretrovíricos producen selección de mutaciones resistentes en unas cuantas semanas a meses. La prevención de las mutaciones con generación de resistencia requiere la supresión completa de forma que el virus no se replique y no tenga la oportunidad de generar nuevas mutaciones. Lograr una supresión vírica potente precisa de la combinación de al menos tres fármacos antirretrovíricos. El tratamiento con fármacos combinados con diferentes mecanismos de acción proporciona una barrera adicional a la resistencia porque el virus podría volverse resistente a todos los fármacos administrados en combinación. Por último, es fundamental el apego estricto al tratamiento. Los estudios demuestran que deben recibirse más de 95% de las dosis a fin de mantener una supresión vírica óptima. Por tanto, los programas y servicios que favorecen el apego terapéutico son métodos auxiliares esenciales en cualquier régimen terapéutico HAART.

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INFECCIÓN POR EL VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA HUMANA Establecer cuál es el mejor momento para iniciar el régimen terapéutico es un tema de investigación y discusión continua. Una vez que se inicia el tratamiento se presentan los riesgos de toxicidad farmacológica y el riesgo de desarrollar resistencia farmacológica si el apego terapéutico es subóptimo, lo que limita las opciones terapéuticas a futuro. Algunos niños con infección por VIH viven muchos años sin los síntomas relacionados con la infección. Por otra parte, los tratamientos tempranos pueden conservar mejor la función inmunitaria y favorecer el crecimiento y desarrollo normales. Por tanto, es importante iniciar el tratamiento cuando el riesgo de progresión de la enfermedad sobrepasa los riesgos de iniciar los medicamentos. El Department of Health and Human Services publicó guías para el uso de fármacos antirretrovíricos para pacientes estadounidenses, éstas se encuentran en la página electrónica de los National Institutes of Health AIDSInfo (http://aidsinfo.nih.gov). Tales guías se actualizan con frecuencia y debe consultarse la versión más reciente cuando se tomen decisiones con respecto al tratamiento. Una vez que se presenten síntomas significativos de infección por VIH es probable que el paciente presente progresión de la enfermedad a cualquier edad. Por tanto, el tratamiento está indicado para todo niño o adolescente con síntomas en categoría C o B (lo que excluye a la neumonía intersticial linfoide o una enfermedad bacteriana grave única (cuadro 39-1). Para adultos asintomáticos y para adolescentes las guías para el inicio de tratamiento antirretrovírico se basan sobre todo en el recuento de células T CD4 y algunas condiciones clínicas. El tratamiento se recomienda para pacientes con recuentos absolutos de células T CD4 inferiores a 350 células/mm3 y puede considerarse para aquellos con recuentos por arriba de esta cifra. El tratamiento se recomienda para toda paciente embarazada o que tiene nefropatía relacionada con VIH, sin importar el recuento de células T CD4. Para lactantes y niños el riesgo relativo de progresión de la enfermedad y la utilidad pronóstica del recuento de células CD4 y la carga vírica para la progresión varían con la edad. Los criterios específicos para la edad para el recuento de células CD4 y carga vírica deben considerarse en la decisión de tratar o diferir el tratamiento. Una alta proporción de lactantes progresan en forma rápida a la enfermedad durante el primer año de vida. Se desconoce si la vigilancia frecuente de los recuentos de células CD4 son eficaces para identificar a aquellos con rápida progresión de la enfermedad. Las cargas víricas no permiten diferenciar entre las progresiones rápida y lenta para lactantes en el primer año de vida. Por tanto, las guías actuales recomiendan el tratamiento para todo lactante menor de 12 meses de edad con recuentos de células T CD4 inferiores a 25% y muchos expertos inician el tratamiento en todo lactante menor de 12 meses de edad. Los niños que sobreviven sin tratamiento después de los 12 meses de edad tienen un riesgo más bajo de progresión. Además, en esta edad, los parámetros de CD4 son de mayor utilidad pronóstica para establecer el nivel de riesgo. Metaanálisis grandes han establecido que las cifras de células T CD4 por debajo de 20% para niños de uno a cuatro años de edad y de menos de 15% para niños mayores de cuatro años de edad se relacionan con riesgo de progresión a sida y muerte de 10 y 5%, respectivamente. El tratamiento se recomienda para pacientes que satisfacen tales criterios basados en el recuento de células CD4 para la edad, sin tomar en consideración los síntomas por la carga vírica. Los estudios han demostrado que el riesgo de muerte calculado a un año es dos a tres veces más elevado en niños con carga plasmática de RNA de VIH de 100 000 copias/ml, en comparación con 10 000 copias/ml.

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Como resultado las guías recomiendan considerar el tratamiento para pacientes asintomáticos o con síntomas leves con carga vírica de RNA de VIH de 100 000 copias/ml o más elevadas. Asimismo, el régimen terapéutico debe considerarse para cifras de CD4 de 20 a 24% en niños con edades de uno a cuatro años o de 15 a 24% en mayores de cuatro años. Si un niño se encuentra asintomático y tiene cifras de células CD4 por arriba de 25% y carga vírica inferior a 100 000 copias/ml, el tratamiento debe diferirse con repetición de la valoración a intervalos de tres a cuatro meses.

2. Consideraciones al elegir los medicamentos antirretrovíricos. El proceso de elegir la combinación de medicamentos para un paciente en particular se ha tornado extremadamente complejo. La U.S. Food and Drug Administration aprobó 21 fármacos y varias combinaciones fijas de las cinco diferentes clases de agentes para el tratamiento de infección por VIH (cuadro 39-3). El médico debe considerar la potencia de los fármacos, honorabilidad, simplicidad de dosificación, interacciones medicamentosas, tratamientos farmacológicos previos y perfiles de resistencia vírica. La potencia es la capacidad intrínseca del régimen terapéutico para producir supresión plena de la replicación vírica; es el factor más importante porque sin supresión completa surgirán virus resistentes. La tolerabilidad también es crítica porque los regímenes mal tolerados se acompañan de bajo apego terapéutico. Cuando se elige un régimen tolerable, deben considerarse las circunstancias y prioridades de cada paciente individual y de la familia. Ciertos efectos secundarios que pueden ser aceptables para una persona podrían ser intolerables para otra. De la misma forma, la frecuencia de dosificación puede tener un efecto importante sobre el apego terapéutico de algunos pacientes al régimen medicamentoso, en tanto que otros podrían mostrarse satisfechos cuando se proporcionan dosis frecuentes con reducción en el número o tamaño de las píldoras. Con el paso de los años cada vez se dispone de más fármacos que se administran una vez al día y que requieren menos dosis totales de píldoras o líquidos. Las interacciones medicamentosas entre los diferentes fármacos antirretrovíricos y con otros medicamentos son frecuentes y se deben considerar cuando se elige un tratamiento combinado. La mayoría de los inhibidores de la proteasa y de los inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa inversa se metabolizan por isotipos del citocromo P-450 (CYP-450) y por tanto pueden inducir o inhibir el metabolismo de otros fármacos que son metabolizados por dicha vía. Algunas combinaciones producen disminución o incrementos significativos en las concentraciones de fármacos, y está contraindicado su uso en combinación. Por otra parte, las interacciones farmacológicas pueden ser ventajosas y ciertas combinaciones de inhibidores de la proteasa pueden utilizarse de forma que las concentraciones plasmáticas terapéuticas se obtengan con dosis más bajas (y con menor número de píldoras). La absorción y el metabolismo de los fármacos puede variar ampliamente entre los individuos, en especial para los inhibidores de la proteasa. Por tanto, algunos expertos recomiendan la vigilancia del tratamiento farmacológico para conocer las concentraciones del fármaco en suero y ajustar las dosis con el fin de lograr concentraciones terapéuticas. Debe valorarse el potencial de resistencia vírica cuando se elija la combinación. En forma óptima, el régimen inicial debe seleccionar mutaciones de resistencia vírica que no confieren resistencia cruzada a un gran número de otros fármacos. Esto permite la oportunidad de utilizar regímenes alternativos si se desarrolla

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Cuadro 39–3. Antirretrovíricos aprobados por la US Food and Drug Administration. Efectos adversos potencialesa

Fármaco (clase) Inhibidores de la transcriptasa inversa nucleósidos/nucleótidos

Acidosis láctica (rara pero potencialmente letal)

Abacavir

Reacción de hipersensibilidad

Didanosina

Pancreatitis, neuropatía periférica, náusea, diarrea

Emtricitabina

Toxicidad mínima

Estavudina

Neuropatía periférica, lipodistrofia, pancreatitis

Lamivudina

Toxicidad mínima

Tenofovir

Cefalea, náusea, diarrea, desmineralización ósea, insuficiencia renal (rara)

Zidovudina

Anemia, neutropenia, intolerancia gastrointestinal, cefalea

Inhibidores de la transcriptasa inversa no nucleósidos

Exantema, en casos raros síndrome de Stevens-Johnson

Delavirdina

Aumento de las transaminasas hepáticas, cefalea

Efavirenz

Síntomas del sistema nervioso central, aumento de las transaminasas, teratógeno en monos

Nevirapina

Hepatitis

Inhibidores de la proteasa Atazanavir

Intolerancia a la glucosa, riesgo de hemorragia en hemofilia, dislipidemia, lipodistrofia, aumento de las transaminasas

Inhibición de la síntesis de DNA de VIH

Producción de viriones no infecciosos

Aumento de la bilirrubina indirecta

Darunavir

Exantema, intolerancia gastrointestinal

Fosamprenavir

Exantema, parestesia oral

Indinavir

Nefrolitiasis, aumento de la bilirrubina indirecta

Lopinavir/ritonavir

Intolerancia gastrointestinal

Nelfinavir

Diarrea

Ritonavir

Náusea, parestesias circumorales, hepatitis, pancreatitis, perversión del gusto

Saquinavir gel duro

Intolerancia gastrointestinal

Tipranovir

Toxicidad hepática, exantema (reacción cruzada con sulfonamida)

Inhibidores de la integrasa Raltegravir

Mecanismo de acción Terminación de cadena de DNA de VIH

Integración del ácido nucleico vírico en genoma huésped Diarrea, náuseas, dolor de cabeza y fiebre

Inhibidores de la entrada

Inhibición de la entrada de virus

Enfuvirtida

Reacciones en el sitio de inyección, mayor tasa de neumonías bacterianas, reacciones de hipersensibilidad (<1%)

Fusión inhibida

Maraviroc

Toxicidad hepática; alteraciones cardiacas, hipotensión postural, tos, fiebre, infecciones de vías respiratorias superiores

Antagonistas correceptores CCR5

Combinaciones fijas de medicamentos

aLa

Abacavir/lamivudina

Véase fármaco individual

Tenofovir/emtricitabina

Véase fármaco individual

Tenofovir/emtricitabina/efavirenz

Véase fármaco individual

Zidovudina/lamivudina

Véase fármaco individual

Zidovudina/lamivudina/abacavir

Véase fármaco individual

incidencia relativa de eventos adversos depende del fármaco específico.

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INFECCIÓN POR EL VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA HUMANA resistencia al tratamiento inicial. El proceso se apoya en métodos de laboratorio (genotipo y fenotipo) para establecer la presencia de mutaciones de virus resistentes a fármacos específicos en cada paciente.

3. Medicamentos antirretrovíricos específicos a. Inhibidores de la transcriptasa inversa, nucleósidos y nucleótidos (NRTI). Los NRTI actúan como análogos de nucleótidos, que se incorporan al DNA de VIH durante la transcripción por acción de la transcriptasa inversa de VIH. El resultado es la terminación de la cadena y la incapacidad para completar el provirus, lo que evita la incorporación del genoma del VIH en el DNA celular. La polimerasa mitocondrial de DNA humana tiene afinidad limitada por estos análogos, el grado varía con el fármaco. La incorporación del análogo en el DNA mitocondrial es uno de los mecanismos que al parecer conduce a los efectos adversos, entre los que se incluye la pancreatitis, neuropatía periférica, supresión de la médula ósea (anemia con neutropenia) y lipodistrofia (pérdida de la grasa periférica y acumulación de grasa visceral). La acidosis láctica con esteatosis hepática (hígado adiposo) es una complicación poco común pero potencialmente letal que puede ser consecuencia de la toxicidad mitocondrial. En casi 10% de los pacientes ocurre una reacción de hipersensibilidad al abacavir (sin relación con toxicidad mitocondrial). La reacción se caracteriza por síndrome seudogripal con o sin exantema que puede ser letal si se continúa el tratamiento o se reinicia la administración del fármaco. b. Inhibidores de la transcriptasa inversa no nucleósidos (NNRTI). Los NNRTI también inhiben la síntesis de DNA de VIH pero actúan en un sitio diferente sobre la enzima vírica de forma que no ocurre resistencia cruzada con NRTI. Los NNRTI tienen actividad antirretrovírica potente, pero una mutación de un solo aminoácido en la proteína de transcriptasa inversa vírica a menudo produce resistencia a todos los fármacos de esta clase. La toxicidad más común es el exantema, que puede ser grave. El efavirenz se asocia con síntomas del sistema nervioso central (mareo y confusión), que suelen presentarse después de las semanas iniciales de uso. La inflamación del hígado, rara vez letal, puede ocurrir con cualquiera de los fármacos de esta clase, pero es más común con la nevirapina. c. Inhibidores de la proteasa. Los inhibidores de la proteasa (PI) se unen a la proteasa de VIH e interfieren con el ensamble de viriones infecciosos. Los efectos adversos agudos son sobre todo intolerancia gastrointestinal y exantema, así como otros efectos específicos para cada fármaco particular (cuadro 39-3). Todos los PI se asocian con riesgo de intolerancia a la glucosa, aumento en las concentraciones de transaminasas o hemorragia en hemofílicos. La mayor parte de estos fármacos se asocian con dislipidemia (aumento en las concentraciones de colesterol y triglicéridos) y pueden contribuir a la lipodistrofia. Una excepción es el atazanavir, que no se asocia con cambios en las concentraciones de lípidos séricos. Estos fármacos son muy potentes y por lo común requieren múltiples mutaciones para que se desarrolle resistencia de alto nivel. El sabor y número de píldoras limitan la tolerabilidad de estos medicamentos. Los PI se metabolizan por acción de las enzimas hepáticas CYP-450, lo que da origen a muchas interacciones con otros fármacos, que incluye a otros antirretrovíricos. Es necesaria la atención cuidadosa a las interacciones farmacológicas cuando se trata de un paciente que recibe PI. Los

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regímenes que combinan dos PI pueden tomar ventaja de las interacciones farmacológicas y mejorar las propiedades farmacocinéticas de los medicamentos. d. Inhibidores de la integrasa. Raltegravir es el primero de esta clase de fármacos que ha recibido la aprobación por la FDA. El fármaco inhibe la integrasa vírica y evita la integración de ácido nucleico de VIH-1 en el genoma del hospedador. Los estudios demuestran una rápida disminución en la carga vírica con la administración de este medicamento. e. Inhibidores de la entrada. La enfuvirtida se une a las proteínas de la cubierta vírica e interviene con la fusión de VIH con la membrana plasmática de las células del hospedador, con lo que se evita la entrada del virus a la célula. La enfuvirtida se administra por vía parenteral y son comunes las acciones locales en el sitio de la inyección. Maraviroc es un antagonista del receptor de quimiocinas que se une a una de las proteínas correceptoras (CCR5) en la célula T CD4 del hospedador. Esto bloquea la unión vírica y evita la entrada del virus a la célula que utiliza dicho receptor. El fármaco se aprobó para pacientes con infección vírica resistente a múltiples fármacos demostrada por exámenes de laboratorio para utilizar un correceptor particular.

B. Medidas generales 1. Inmunizaciones. Las vacunas combinadas de difteria-tétanos-acelular de tos ferina, poliovirus inactivado, conjugada de Haemophilus influenzae tipo b, conjugada de Streptococcus pneumoniae, hepatitis B y hepatitis A deben administrarse como se recomienda para niños sanos (cap. 9). La vacuna conjugada de meningococo y la vacuna de virus del papiloma humano también se recomiendan. Se están llevando a cabo estudios que valoran la inmunogenicidad de estas vacunas en niños infectados con VIH. Además de la vacuna conjugada contra neumococo administrada en la lactancia, se recomienda la administración de una vacuna de polisacáridos de 23 serotipos de neumococo a los dos años de edad con un refuerzo tres de cinco años más tarde. Los niños infectados y sus contactos caseros deben recibir vacuna de la gripe con virus inactivados una vez al año después de los seis meses de edad. En términos generales, deben evitarse las vacunas con virus vivos. Sin embargo, el riesgo de sarampión se considera más elevado que el riesgo potencial de la vacuna en un niño asintomático; así, debe administrarse la vacuna de sarampión-parotiditisrubéola a los 12 meses de edad, con una segunda dosis un mes más tarde, si el niño no tiene evidencia de inmunodepresión grave (categoría C o categoría 3). La vacuna de la varicela también emplea virus vivos, pero debe considerarse su administración después de sopesar los riesgos y beneficios potenciales, para niños asintomáticos o con síntomas leves infectados con VIH mayores de 12 meses de edad, con recuentos de linfocitos T CD4 de 15% o más. Los niños infectados con VIH reciben dos dosis de vacuna de la varicela administrada con intervalo de tres meses. Los títulos de anticuerpos de la vacuna disminuyen con el tiempo y con la progresión de la deficiencia inmunitaria, y por tanto debe administrarse profilaxis con inmunoglobulina en casos de exposición al sarampión y con inmunoglobulina antitetánica para heridas propensas al tétanos, sin importar el estado de inmunización. 2. Profilaxis para infecciones. Los niños con supresión del recuento de linfocitos CD4 se benefician del tratamiento profi-

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láctico de infecciones oportunistas. Los niños con recuentos de células CD4 que permanecen en las categorías 1 o 2 por más de dos a cuatro meses pueden interrumpir el tratamiento profiláctico. La profilaxis con antibióticos para neumonía por P. jiroveci ha sido de extremada eficacia. Esta infección tiene una incidencia alta durante el primer año de vida, y por tanto la profilaxis de la neumonía por P. jiroveci debe administrarse a todo lactante hijo de madre infectada con VIH a partir de las cuatro a seis semanas de edad. Cuando las pruebas de DNA o RNA de VIH son negativas a los tres a cuatro meses de edad, puede interrumpirse el tratamiento profiláctico. Los lactantes infectados con VIH deben continuar con la profilaxis antibiótica hasta los 12 meses de edad, cuando el tratamiento adicional se basa en la valoración de los síntomas y el recuento de linfocitos CD4 ajustados para la edad realizados cada tres meses. En los cuadros 39-4 y 39-5 se muestran (resumidas) las guías publicadas por los CDC para la profilaxis de la neumonía por P. jiroveci. Los niños con hipogammaglobulinemia o antecedente de infecciones bacterianas graves o múltiples pueden beneficiarse de la administración mensual de inmunoglobulina si no recibieron trimetoprim-sulfametoxazol y no respondieron al tratamiento antirretrovírico. La claritromicina o azitromicina reducen la frecuencia de MAC diseminada con beneficios en la supervivencia para niños con recuentos muy bajos de células T CD4. La candidosis mucocutánea recurrente puede prevenirse con la administración de nistatina, clotrimazol o fluconazol. La profilaxis antivírica oral (aciclovir, valaciclovir o famciclovir) es eficaz para las infecciones recurrentes por virus del herpes simple o VZV. Los niños infectados con VIH tienen alto riesgo de afecciones progresivas por M. tuberculosis. La infección de los niños suele adquirirse de contactos caseros adultos, y por tanto los niños y

Cuadro 39–4. Profilaxis para neumonía por Pneumocystis jirovecia para lactantes expuestos e infectados con VIH según la edad y el estado de infección con VIH. Edad/estado de la infección

Pofilaxis contra P. Jiroveci

Nacimiento a 4-6 semanas

Sin profilaxis

4–6 semanas a 2 meses

Profilaxis

2–12 meses Infectados con VIH o indeterminado

Profilaxis

Infección por VIH razonablemente excluidab

Sin profilaxis

1–5 años, infectado con VIH

Profilaxis si el recuento de CD4 <500/μL o CD4 <15%c

6–12 años, infectado con VIH

Profilaxis si el recuento de CD4 <200/μL o CD4 <15%c

aAntes

Pneumocystis carinii. niños que han tenido dos o más cultivos negativos de VIH o pruebas de PCR, de las cuales cuando menos una se realiza después del mes de edad y otra a los 2 a 4 meses de edad o mayores. cDebe considerarse profilaxis en forma individual para niños que de otro modo podrían estar en riesgo de neumonía por Pneumocystis, como aquellos con recuentos o porcentajes de CD4 que declinan con rapidez o en niños con categoría C. Adaptado de 2002 USPHS/IDSA Guidelines for the Prevention of Opportunistic Infections in Persons Infected with Human Immunodeficiency Virus. Available at: http://www.aidsinfo.nih.gov/guidelines. bEn

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Cuadro 39–5. Esquemas farmacológicos de profilaxis para Pneumocystis jiroveci para niños mayores de cuatro semanas de edad. Esquema recomendado Trimetoprim-sulfametoxazol, 150 mg TMP/m2/día más 750 mg SMX/ m2/día, administrados por vía oral y divididos en dos dosis diarias durante tres días a la semana en días consecutivos En forma alterna (mismas dosis diarias totales): Dosis diaria única tres días a la semana en días consecutivos Administrada cada 12 h, siete días a la semana Administrada cada 12 h, tres días a la semana en días alternos Alternativa si no se tolera el trimetoprim-sulfametoxazola Dapsona, 2 mg/kg/día (sin superar 100 mg) por vía oral una vez al día o 4 mg/kg (sin superar 200 mg) por vía oral una vez a la semana Pentamidina en aerosol (niños mayores de 5 años), 300 mg usando un inhalador Respirgard II en forma mensual Atovaquona, 1-3 meses de edad y >24 meses, 30 mg/kg por vía oral una vez al día; de 4-24 meses de edad, 45 mg/kg por vía oral una vez al día aSi

no se toleran la dapsona, pentamidina en aerosol o atovaquona, algunos médicos recurren a la pentamidina intravenosa, 4 mg/kg, cada 2 a 4 semanas. Adaptado de 2002 USPHS/IDSA Guidelines for the Prevention of Opportunistic Infections in Persons infected with Human Immunodeficiency Virus. Available at http:// www.aidsinfo.nih.gov/guidelines.

otros miembros de la familia deben ser sometidos a prueba cutánea para tuberculosis una vez al año si pertenecen a la población con riesgo elevado de exposición a M. tuberculosis.

3. Infecciones y otros trastornos. Las tasas de bacteriemia, en especial la bacteriemia neumocócica y por zoster se encuentran muy elevadas en niños infectados con VIH, incluso en ausencia de supresión grave de recuentos de células T CD4. El herpes zoster ocurre con una frecuencia 10 veces superior en infectados con VIH en comparación con niños sanos de edades similares. Las infecciones por virus del herpes simple y VZV se tratan con aciclovir, porque los síntomas pueden ser prolongados en niños con VIH. También son eficaces ciclos cortos con valaciclovir o famciclovir (fármacos con buena biodisponibilidad), aunque no se han aprobado para su uso en niños. En niños también ocurren aftas, incluso con el tratamiento supresor antirretrovírico. Las infecciones sintomáticas por CMV se tratan con ganciclovir o foscarnet y requieren de profilaxis secundaria continua si los recuentos de linfocitos T CD4 permanecen bajos. La infección MAC requiere tratamiento con múltiples fármacos para retrasar el surgimiento de resistencia. La neumonitis intersticial linfoide puede responder al tratamiento con corticoesteroides. Debe investigarse la infección crónica por parvovirus como causa de la anemia y puede tratarse con inmunoglobulina intravenosa. La anemia y granulocitopenia, ya sea inducida por fármacos o por infección por VIH, puede responder a la administración de epoetina alfa (eritropoyetina) y filgrastim (factor estimulador de colonias de granulocitos, G-CSF), respectivamente. Rara vez son necesarias las transfusiones; debe utilizarse sangre negativa para CMV.

4. Medidas generales. El retraso del crecimiento (peso y talla) es uno de los marcadores más sensibles e iniciales de progresión de la enfermedad. La causa es una combinación de incremento de las necesidades metabólicas relacionadas con la infección crónica

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INFECCIÓN POR EL VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA HUMANA y disminución del consumo calórico. Puede ser necesario administrar complementos nutricionales por vía bucal. Algunos fármacos antirretrovíricos causan elevación de las concentraciones de colesterol y triglicéridos. Un estudio transversal encontró aumento de las concentraciones séricas de colesterol en 13% de niños infectados con VIH en comparación con 5% en una población testigo pediátrica no infectada. Aunque se desconocen las consecuencias a largo plazo de la hiperlipidemia farmacoinducida en niños infectados con VIH, se recomiendan las modificaciones en el régimen alimentario y en el ejercicio. La valoración de asesoramiento nutricional debe ser parte de la atención temprana y continua a lo largo de la atención del niño. La valoración y apoyo de necesidades psicosociales de las familias afectadas con VIH es imperativa. Al igual que con otras enfermedades crónicas, la infección por VIH afecta a todos los miembros de la familia y también se acompaña de un estigma social adicional. Las preocupaciones emocionales y necesidades financieras son más prominentes que las necesidades médicas en muchas etapas del proceso patológico e influyen en la capacidad de la familia para cumplir con el régimen terapéutico. Los niños infectados con VIH a menudo tienen otras enfermedades mentales. Las tasas de trastorno de hiperactividad con déficit de atención varían de 20 a 50% en varios estudios. Son más frecuentes las hospitalizaciones por trastornos mentales en niños infectados con VIH. En un estudio se estableció el diagnóstico de infección por VIH y trastorno mental en 85% de los adolescentes que adquirieron la infección por VIH a través de conductas de alto riesgo. De manera ideal, debe brindarse atención coordinada por un equipo de personal sanitario que esté familiarizado con enfermedad y con los nuevos tratamientos y que tenga acceso a los recursos comunitarios.

5. Consideraciones de salud pública. El lactante o niño que

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está lo suficientemente bien para acudir a la guardería o al colegio no debe recibir un tratamiento diferente al de otros niños. La excepción puede ser el lactante con conductas de morder en forma incontrolada o con lesiones hemorrágicas que no pueden ser cubiertas en forma adecuada; en tales situaciones el niño debe ser retirado de la guardería. Es deseable que el personal médico escolar y el profesor conozcan el diagnóstico, pero en Estados Unidos no existe la obligación legal de informar a la guardería o al colegio. Los padres y el niño podrían preferir mantener el diagnóstico como confidencial, por los estigmas relacionados con la infección por VIH, que pueden ser difíciles de superar. Los adolescentes con infección por VIH deben recibir asesoría con respecto al riesgo de transmisión a través de actividad sexual y al compartir agujas. Debe contarse con programas que fomenten el uso de protección de barrera y que desarrollen estrategias para revelar el estado de su infección a sus parejas sexuales y otros amigos.

Pronóstico

Hay una presentación bimodal de la progresión de la enfermedad por VIH en niños con infección vertical. Sin tratamiento, casi 20 a 30% de los recién nacidos infectados con VIH desarrollan una enfermedad que define al sida hacia el año de edad y fallecen antes de los dos o tres años de vida (que se consideran casos con rápida progresión). La mortalidad en lactantes nacidos en algunos países en desarrollo es incluso más elevada y puede acercarse a 50% en el primer año de vida. Grupos de lactantes con progresión rápida tienen una mediana de viremia máxima y viremia

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promedio en el primer año de vida superior al de otros niños infectados con VIH. Otros factores pronósticos de progresión rápida son recuentos bajos absolutos de linfocitos T CD4 y linfocitos T supresores-citotóxicos (CD8) en los primeros seis meses de vida. En los pacientes restantes la enfermedad progresa con mayor lentitud, y 5% de los casos progresan a sida y muerte cada año con una mediana de supervivencia de 10 años con base en estudios realizados en Estados Unidos y Europa. Los individuos de progresión lenta por lo común tienen cifras bajas de viremia y una reducción más gradual en los recuentos de linfocitos T CD4. En casos poco comunes los niños y adultos con infecciones no tratadas no muestran evidencia de inmunosupresión por ocho a 10 años o incluso más. Los estudios indican que factores víricos y del hospedador, no definidos por completo, pueden participar en la determinación de la tasa de progresión de la enfermedad. El inicio del tratamiento antirretrovírico altera en forma espectacular la evolución al reducir la progresión de la enfermedad y permitir el restablecimiento de la mayor parte de la función inmunitaria. La viremia plasmática y los recuentos de linfocitos T CD4 ajustados para la edad se emplean para valorar el riesgo de progresión y la respuesta al tratamiento antirretrovírico. Con la introducción de HAART, las tasas de mortalidad para niños infectados con VIH en Estados Unidos disminuyeron 80% entre 1994 y 1999. Muchos niños, infectados desde el nacimiento, alcanzaron la adolescencia y la edad adulta temprana. Con el incremento en el tiempo de supervivencia en la mayor parte de los niños infectados, esta enfermedad se considera como crónica, más que como una enfermedad aguda, terminal. La complejidad del tratamiento antirretrovírico requiere de la atención de un médico con experiencia en el tratamiento de la infección por VIH. Los médicos de atención primaria deben participar en la atención de los niños infectados con VIH en colaboración con el personal de centros especializados, con experiencia en la atención de población pediátrica infectada con VIH.

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CAPÍTULO 39

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Infecciones por bacterias y espiroquetas John W. Ogle, MD Marsha S. Anderson, MD

▼ INFECCIONES POR BACTERIAS INFECCIONES POR ESTREPTOCOCOS DEL GRUPO A

BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS

Casi todos los GAS son hemolíticos β. Estos microorganismos pueden ser asintomáticos en la piel y la faringe, recto y vagina. En algunos estudios, entre 10 y 15% de los niños en edad escolar es portador faríngeo asintomático de GAS. Los portadores de estreptococos son personas que no establecen una respuesta inmunitaria contra la bacteria, por lo que al parecer tienen riesgo bajo de secuelas no supurativas. Todos los GAS son sensibles a la penicilina. La resistencia a la eritromicina es frecuente en algunos países y ha aumentado en Estados Unidos.

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Faringitis estreptocócica: Diagnóstico clínico basado por completo en los síntomas; los signos y la exploración física son poco confiables. Cultivo faríngeo o prueba rápida para detección de antígenos positivos para estreptococos del grupo A. Impétigo: Erupción cutánea muy infecciosa, con diseminación rápida. Áreas eritematosas desnudas y costras de color miel. Los estreptococos del grupo A crecen en cultivo en la mayor parte de los casos (no en todos).

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Generalidades

Los estreptococos del grupo A (GAS) son bacterias grampositivas frecuentes que producen una gran variedad de enfermedades clínicas, incluidas faringitis aguda, impétigo, celulitis y fiebre escarlatina, la enfermedad generalizada causada por cepas productoras de toxina eritrógena. Estas bacterias también producen neumonía, artritis séptica, osteomielitis, meningitis y otras infecciones menos frecuentes. Las infecciones por GAS pueden tener secuelas no supurativas (fiebre reumática y glomerulonefritis aguda). La pared celular de los estreptococos contiene carbohidratos y proteínas antigénicas. El antígeno carbohidrato C determina el grupo y los antígenos proteínas M o T el tipo específico. En la mayor parte de las cepas, la proteína M parece conferir la virulencia, y los anticuerpos desarrollados contra la proteína M suministran protección contra una nueva infección por ese tipo.

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A. Manifestaciones clínicas 1. Infecciones respiratorias a. Lactancia e infancia temprana (<3 años). El inicio es insidioso, con síntomas leves (febrícula, secreción nasal serosa y palidez). La otitis media es frecuente. En este grupo de edad son raras la faringitis exudativa y la adenitis cervical. b. Tipo infantil. El inicio es súbito, con fiebre y malestar marcado, a menudo con vómito repetido. La faringe está inflamada y edematosa, casi siempre con exudado amigdalino. Los ganglios linfáticos cervicales anteriores se encuentran sensibles y crecidos. Es frecuente encontrar pequeñas petequias en el paladar blando. En la fiebre escarlatina, la piel presenta eritema difuso, parece quemada por el sol y se ve áspera (exantema de lija). La erupción es más intensa en las axilas, ingles, abdomen y tronco. Se blanquea con la presión, excepto en los pliegues cutáneos, que no lo hacen y están pigmentados (signo de Pastia). Por lo general, la dermatosis aparece 24 h después del inicio de la fiebre y se extiende rápidamente en uno o dos días. La descamación comienza en la cara hacia el final de la primera semana y se generaliza para la tercera. En la etapa temprana de la infección, la superficie de la lengua está cubierta con una capa blanca, las papilas están crecidas y de color rojo brillante (se denomina lengua en fresa blanca). Más tarde hay descamación y la lengua tiene una apariencia de tono rojo carnoso (lengua en fresa). Por lo regular hay palidez peribucal. Es posible observar petequias en todas las superficies mucosas.

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CAPÍTULO 40

c. Tipo adulto. El tipo adulto de la infección por GAS se caracteriza por amigdalitis exudativa o no exudativa con menos síntomas sistémicos, fiebre más baja y ausencia de vómito. La fiebre escarlatina es infrecuente en los adultos.

2. Impétigo. El impétigo estreptocócico comienza como una pápula que se convierte en vesícula, luego se rompe y deja un área desnuda que se cubre con una costra de color miel. En algunos casos se aíslan tanto Staphylococcus aureus como GAS. Las lesiones se extienden en forma rápida y difusa. Los ganglios linfáticos locales crecen y se inflaman. Aunque el niño carece a menudo de manifestaciones sistémicas, puede haber fiebre elevada y toxicidad. Si se encuentran ampollas flácidas, la enfermedad se denomina impétigo ampollar y se debe a una cepa productora de toxina epidermolítica de S. aureus. 3. Celulitis. La vía de entrada es con frecuencia una picadura de insecto o abrasión superficial. Se produce celulitis difusa de diseminación rápida que afecta los tejidos subcutáneos y se extiende por las vías linfáticas sólo con supuración local mínima. Hay linfadenitis aguda local. El niño casi siempre se ve muy enfermo, con fiebre y malestar. En la erisipela típica, el área afectada es de color rojo brillante, está inflamada, caliente y muy sensible. La infección puede extenderse con rapidez desde los vasos linfáticos al torrente sanguíneo. La celulitis estreptocócica perianal es una entidad peculiar de los niños pequeños. El dolor durante la defecación causa a menudo estreñimiento, que puede ser la molestia de presentación. El niño permanece afebril y por lo demás se encuentra bien. Los únicos hallazgos anormales son eritema perianal, sensibilidad y dolor a la exploración rectal. Puede haber hemorragia rectal escasa durante la defecación. El cultivo por frotis perianal casi siempre muestra crecimiento abundante de GAS. Una variante de este síndrome es la vaginitis estreptocócica en las niñas prepúberes. Los síntomas son disuria y dolor; se observan eritema y sensibilidad marcados del introito, así como secreción sanguinolenta.

4. Fascitis necrosante. En raras ocasiones se informa esta peligrosa enfermedad y puede ocurrir como complicación de la varicela. Cerca de 20 a 40% de los casos se debe a GAS; S. aureus produce 30 a 40% de los casos y el resto es resultado de infecciones bacterianas mixtas. La enfermedad se distingue por necrosis extensa de las fascias superficiales, socavamiento del tejido circundante y casi siempre toxicidad sistémica. Al principio, la piel sobre el sitio infectado está sensible y pálida, sin bordes delimitados, semejante a la celulitis. Algunas veces aparecen vesículas o ampollas. El color se oscurece hasta un púrpura distintivo, aunque en algunos casos se vuelve pálido. La sensibilidad desproporcionada respecto de la apariencia clínica, la anestesia de la piel (por compromiso de las fibras nerviosas superficiales) o la induración “leñosa” sugieren fascitis necrosante. Las áreas afectadas pueden desarrollar edema leve a masivo. Son esenciales la identificación temprana y el desbridamiento radical del tejido necrótico.

5. Infecciones por estreptococos del grupo A en salas de recién nacidos. En ocasiones hay epidemias por GAS en las salas neonatales. El microorganismo puede entrar al ambiente a partir de la vagina de la madre de alguno de los recién nacidos o provenir de la faringe o nariz de una madre o un miembro del personal. A continuación, la bacteria se disemina de un recién

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nacido a otro. El muñón umbilical se coloniza mientras el sujeto se halla en la sala neonatal. Al igual que las infecciones estafilocócicas, es posible que haya pocas o ninguna manifestación clínica cuando el lactante se encuentra aún en la sala de recién nacidos. Lo más frecuente es que un recién nacido colonizado desarrolle onfalitis crónica rezumante días después. El microorganismo puede propagarse del lactante a otros miembros de la familia. Es posible que la infección sea grave, incluso letal, y puede haber septicemia, meningitis, empiema, artritis séptica y peritonitis.

6. Septicemia estreptocócica. En la actualidad, la enfermedad grave por septicemia debida a GAS es más frecuente tanto en niños como en adultos. Puede haber exantema y fiebre escarlatina. La postración y el choque poseen altos índices de mortalidad. Pocas veces hay faringitis como antecedente patológico. La enfermedad subyacente es un factor predisponente.

7. Síndrome de choque tóxico estreptocócico (STSS). Ya se definió el síndrome de choque tóxico causado por GAS. Al igual que el choque tóxico relacionado con S. aureus, la afección de múltiples sistemas orgánicos es una parte importante de la enfermedad. Los criterios diagnósticos incluyen: (1) aislamiento de GAS a partir de un sitio habitualmente estéril; (2) hipotensión o choque, y (3) por lo menos dos de los elementos siguientes: daño renal (creatinina >2 veces el límite normal para la edad), trombocitopenia (<100 000/mm3) o coagulopatía, daño hepático (transaminasas >2 veces lo normal), síndrome de insuficiencia respiratoria aguda, exantema macular eritematoso generalizado o necrosis de tejidos blandos (miositis, fascitis necrosante, gangrena). En casos que por lo demás cumplen los criterios clínicos, el aislamiento de GAS a partir de un sitio no estéril (faringe, herida o vagina) indica una causa probable.

B. Datos de laboratorio La leucocitosis con desviación marcada hacia la izquierda es un dato temprano. Por lo general, la eosinofilia aparece durante la convalecencia. Se obtiene estreptococo hemolítico β de los cultivos faríngeos. El microorganismo puede cultivarse de la piel y por aspiración con aguja a partir de tejidos subcutáneos y otros sitios afectados, como ganglios infectados. En ocasiones, el hemocultivo es positivo. Las pruebas nuevas para detección rápida de antígeno, como los inmunoanálisis ópticos y las sondas de quimioluminiscencia de DNA, son muy específicas y en algunos casos son casi tan sensibles como el cultivo faríngeo tradicional. Sin embargo, la sensibilidad varía según sean el tipo de prueba practicada y el grado de experiencia del técnico del laboratorio. Muchos expertos recomiendan un cultivo faríngeo de respaldo en individuos con resultado negativo en las pruebas rápidas para antígeno estreptocócico. Los pacientes con resultado positivo en estos estudios no necesitan confirmación con cultivo faríngeo, dada la gran especificidad de las pruebas de antígeno. Los títulos de antiestreptolisina O (ASO) se incrementan alrededor de 150 unidades en las dos semanas siguientes a la infección aguda. Los títulos altos de ASO y anti-DNasa B permiten documentar infecciones faríngeas previas en casos de fiebre reumática aguda. La prueba de estreptozima reconoce anticuerpos contra estreptolisina O, hialuronidasa, estreptocinasa, DNasa B y NADasa. Es un poco más sensible que la medición de los títulos de antiestreptolisina O.

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INFECCIONES POR BACTERIAS Y ESPIROQUETAS

Diagnóstico diferencial

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La infección estreptocócica en la infancia temprana debe distinguirse de las infecciones por adenovirus y otros virus respiratorios. La faringitis de la herpangina (virus coxsackie A) es vesicular o ulcerosa. El herpes simple también provoca lesiones ulcerosas que por lo general afectan la parte anterior de la faringe, lengua y encías. En la mononucleosis infecciosa, la faringitis es exudativa, pero es típico encontrar esplenomegalia y adenopatía generalizada, y muchas veces los hallazgos de laboratorio son diagnósticos (linfocitos atípicos, aumento de enzimas hepáticas y resultado positivo para prueba heterófila u otra prueba serológica para mononucleosis). La faringitis estreptocócica no complicada mejora en 24 a 48 h si se administra penicilina, y en 72 a 96 h sin antibióticos. Los estreptococos de los grupo G y C son causas infrecuentes de faringitis, pero se los ha referido en las epidemias de faringitis en estudiantes universitarios. No se observa fiebre reumática aguda después de la infección por las bacterias de estos grupos, aunque la glomerulonefritis aguda sí es una complicación. Arcanobacterium hemolyticum puede ocasionar faringitis con exantema maculopapular en el tronco o semejante a escarlatina. En la difteria, los síntomas sistémicos, el vómito y la fiebre son menos acusados; la seudomembrana faríngea es confluente y adherente; la faringe está menos hiperémica y la adenopatía cervical es notoria. La tularemia faríngea produce exudado blanco, no amarillo. Hay poco eritema y los cultivos para estreptococos hemolíticos β son negativos. El antecedente de exposición a conejos y la falta de respuesta a los antibióticos sugieren el diagnóstico. La leucemia y la agranulocitosis pueden manifestarse con faringitis y se diagnostican mediante estudio de la médula ósea. La fiebre escarlatina debe diferenciarse de otras enfermedades exantemáticas (sobre todo rubéola), eritema por quemadura solar, reacciones farmacológicas, enfermedad de Kawasaki, síndrome de choque tóxico y síndrome estafilocócico de piel escaldada (cuadro 38-3).

Complicaciones

Las complicaciones supurativas de las infecciones por GAS incluyen sinusitis, otitis, mastoiditis, linfadenitis cervical, neumonía, empiema, artritis séptica y meningitis. Es frecuente la diseminación de la infección estreptocócica de la faringe a otros sitios, en especial la piel (impétigo) y vagina, y debe considerarse en todos los casos de secreción vaginal crónica o infección cutánea crónica, como el caso del eccema infantil complicado. Tanto la fiebre reumática aguda como la glomerulonefritis aguda son complicaciones no supurativas de las infecciones por estreptococos del grupo A.

A. Fiebre reumática aguda (véase capítulo 19) B. Glomerulonefritis aguda La glomerulonefritis aguda (AGN) puede seguir a las infecciones estreptocócicas de la faringe o la piel, en contraste con la fiebre

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reumática que sólo aparece después de una infección faríngea. La AGN puede ocurrir a cualquier edad, incluso en lactantes. En la mayor parte de los informes de AGN, los varones predominan con una proporción de 2:1. La fiebre reumática ocurre con igual frecuencia en ambos sexos. Ciertos tipos M tienen una sólida relación con la glomerulonefritis posestreptocócica (tipos nefritógenos). Los serotipos que causan enfermedad de la piel difieren a menudo de los que se encuentran en la faringe. La incidencia de AGN después de una infección estreptocócica es variable, de 0 a 28%. Diversos brotes de AGN en familias han afectado a 50 a 75% de los hermanos de los sujetos afectados en periodos de una a siete semanas. Los segundos ataques de glomerulonefritis son raros. La mediana del periodo entre la infección y el desarrollo de la glomerulonefritis es de 10 días. En contraste, la fiebre reumática aguda ocurre luego de una mediana de 18 días.

C. Artritis reactiva posestreptocócica Después de un episodio de faringitis por estreptococos del grupo A, algunos pacientes desarrollan artritis reactiva. Se cree que esta manifestación puede deberse a la acumulación de complejos inmunitarios y se manifiesta una a dos semanas después del cuadro infeccioso agudo. Los enfermos con artritis reactiva posestreptocócica no satisfacen todos los criterios clínicos y de laboratorio de Jones para integrar el diagnóstico de fiebre reumática aguda.

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Puede haber proteinuria, cilindruria y hematuria mínima en fases tempranas de la infección estreptocócica en niños. La glomerulonefritis posestreptocócica verdadera se presenta una a cuatro semanas después de la infección respiratoria o cutánea.

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Tratamiento

A. Medidas específicas El tratamiento se enfoca en la erradicación de la infección aguda y la prevención de la fiebre reumática. En pacientes con faringitis, los antibióticos deben iniciarse pronto para aliviar los síntomas y deben continuarse durante 10 días para evitar la fiebre reumática. Aunque no se ha demostrado que el tratamiento temprano impida la AGN, parece recomendable tratar pronto el impétigo en los hermanos contactos con pacientes que tengan nefritis posestreptocócica. Ni las sulfonamidas ni el trimetoprim-sulfametoxazol son eficaces en el tratamiento de las infecciones estreptocócicas. Aunque el tratamiento tópico del impétigo con ungüentos antimicrobianos (en especial mitromicina) es tan eficaz como el sistémico, no erradica el estado de portador faríngeo y es menos práctico para la enfermedad extensa.

1. Penicilina. Salvo por los pacientes alérgicos a la penicilina, el fármaco de primera línea es la penicilina V (fenoximetil-penicilina). Nunca se ha documentado la resistencia a la penicilina. Para niños que pesan menos de 27 kg, el régimen es 250 mg por vía oral dos o tres veces al día durante 10 días. Para niños con más peso, adolescentes o adultos se recomienda una dosis de 500 mg dos o tres veces al día. La prescripción de penicilina V (250 mg) dos veces al día es tan efectiva como la administración oral más frecuente o el tratamiento intramuscular. La amoxicilina diaria administrada una vez al día (750 mg) ha demostrado, en un estudio con niños de tres a 18 años de edad ser tan eficaz como la penicilina V suministrada tres veces al día. Otra alternativa para tratar la faringitis y el impétigo es la dosis única de penicilina G benzatínica por vía intramuscular (0.6 millones de unidades

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para niños con peso menor de 27.2 kg [60 libras] y 1.2 millones de unidades para los que pesan más). La aplicación intramuscular asegura el cumplimiento, pero es dolorosa. El tratamiento parenteral está indicado en presencia de vómito o septicemia. La celulitis leve por GAS puede tratarse por las vías oral o intramuscular. La celulitis que requiere hospitalización puede tratarse con penicilina G acuosa (150 000 unidades/kg/día por vía intravenosa divididas en cuatro a seis dosis) o cefazolina (80 a 100 mg/kg/ día por vía intravenosa divididos en tres dosis) hasta que haya mejoría notable. La penicilina V (50 mg/kg/día divididos en cuatro dosis) o cefalexina (50 a 75 mg/kg/día divididos en cuatro dosis) pueden administrarse por vía oral para completar un curso de 10 días. Algunas veces, la linfadenitis cervical aguda exige incisión y drenaje. El tratamiento de la fascitis necrosante amerita desbridamiento quirúrgico de urgencia seguido de antibióticos parenterales en dosis elevadas apropiados para el microorganismo aislado en el cultivo.

2. Otros antibióticos. Para pacientes alérgicos a la penicilina con faringitis o impétigo se usan los siguientes regímenes alternativos: estolato de eritromicina (20 a 40 mg/kg/día divididos en dos a cuatro dosis) por 10 días; claritromicina (15 mg/kg/día divididos en dos dosis) por 10 días; y azitromicina (12 mg/kg al día) una vez al día durante cinco días. Aunque por ahora la resistencia a la eritromicina no está muy difundida en Estados Unidos, se informó en 48% de las cepas estudiadas en Pittsburgh en 2001. Los pacientes alérgicos a la penicilina de regiones con altos índices de resistencia a la eritromicina pueden necesitar un antibiótico alternativo. Otros antibióticos eficaces por vía oral son: clindamicina, cefalexina, ceftibuteno, cefdinir, cefadroxil, azitromicina y claritromicina. Cada uno de estos fármacos se administra por 10 días, con la excepción de la azitromicina que necesita cinco. La dosis de clindamicina es de 10 a 20 mg/kg/día por vía oral divididos en cuatro dosis. Los pacientes con hipersensibilidad anafiláctica inmediata a la penicilina no deben recibir cefalosporinas, ya que hasta 15% también es alérgico a esta clase de fármacos. En la mayor parte de los estudios, los fracasos bacteriológicos después del tratamiento con cefalosporina son menos frecuentes que las fallas con penicilina. Sin embargo, las cefalosporinas son más costosas que la penicilina. Además, hay pocos datos concluyentes sobre la capacidad de estos agentes para prevenir la fiebre reumática. Por lo tanto, la penicilina es aún el agente de primera opción para individuos no alérgicos. Muchas cepas son resistentes a la tetraciclina. Para infecciones que requieren tratamiento intravenoso, la penicilina G acuosa (250 000 unidades/kg divididas en seis dosis) por vía intravenosa casi siempre es el fármaco preferido. La cefazolina (100 a 150 mg/kg/día por vía intravenosa o intramuscular divididos en tres dosis), clindamicina (25 a 40 mg/kg/día por vía intravenosa divididos en cuatro dosis) y vancomicina (40 mg/kg/ día por vía intravenosa divididos en cuatro dosis) son alternativas en pacientes alérgicos a la penicilina. Muchos expertos prefieren la clindamicina y puede ser superior a la penicilina en casos de fascitis necrosante secundarios a microorganismos susceptibles. La clindamicina no debe usarse sola en forma empírica en infecciones graves con sospecha de GAS debido a que un porcentaje pequeño de muestras es resistente. Algunos médicos suministran

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penicilina y clindamicina en personas con fascitis necrosante o STSS.

3. Enfermedad grave por GAS. Las infecciones graves por GAS, como neumonía, osteomielitis, artritis séptica, septicemia, endocarditis, meningitis y STSS, necesitan tratamiento antibiótico parenteral. La penicilina G es el fármaco de primera línea para estas infecciones invasoras. Muchos especialistas sugieren el uso de clindamicina agregada a la penicilina G para el STSS o la fascitis necrosante. Esta última requiere desbridamiento quirúrgico temprano. En el STSS debe vigilarse el volumen y presión sanguínea e identificarse el foco de la infección, si no se reconoce con facilidad. En casos graves se ha usado inmunoglobulina intravenosa (además de los antibióticos).

4. Fracaso terapéutico. Aun cuando el cumplimiento sea estricto, se encuentran bacterias en los cultivos de 5 a 15% de los niños después de terminar el tratamiento. La repetición del cultivo está indicada sólo en los pacientes que recaen o cuya faringitis se agrava o en aquellos con antecedentes personales o familiares de fiebre reumática. Está indicado el tratamiento repetido por lo menos una vez con cefalosporina o clindamicina oral en enfermos con faringitis recurrente con cultivo positivo. 5. Prevención de recurrencias en individuos reumáticos. La profilaxis preferida para sujetos reumáticos es la penicilina G benzatínica, 1.2 millones de unidades por vía intramuscular cada cuatro semanas. Si el riesgo de exposición estreptocócica es alto, es preferible la aplicación cada tres semanas. Es posible instituir uno de los siguientes regímenes profilácticos orales alternativos: sulfadiazina a dosis de 0.5 g una vez al día (si <27 kg) o 1 g una vez al día (si >27 kg); penicilina V, 250 mg dos veces al día; o eritromicina, 250 mg dos veces al día. Se recomienda continuar con la profilaxis por cuando menos cinco años o hasta los 21 (cualquiera que sea más larga) en ausencia de carditis. La profilaxis en estos individuos debe continuarse si hay alto riesgo de contacto con personas que tengan GAS (p. ej., padres de niños en edad escolar, personal de enfermería pediátrica y maestros). En presencia de carditis sin enfermedad cardiaca o valvular residual, la duración mínima del tratamiento es de 10 años (o hasta la edad adulta, lo que resulte más prolongado). Si el paciente tiene cardiopatía valvular residual, muchos recomiendan profilaxis de por vida. Estos individuos deben estar a 10 años de su último episodio de enfermedad reumática y tener por lo menos 40 años de edad para considerar la suspensión de la profilaxis. Está indicada una medida similar para prevenir las recurrencias de glomerulonefritis durante la infancia cuando hay sospecha de que los brotes de glomerulonefritis coincidan con infecciones estreptocócicas.

6. Artritis reactiva posestreptocócica. En comparación con la fiebre reumática, los agentes no esteroideos no mejoran de manera espectacular los síntomas articulares. Sin embargo, al igual que los pacientes con fiebre reumática, algunos enfermos con artritis reactiva posestreptocócica desarrollaron carditis algunas semanas o meses después del inicio de los síntomas de artritis. Por lo tanto, algunos expertos recomiendan profilaxis con antibióticos por un año y vigilar signos de carditis (véanse antes las recomendaciones para la prevención de las recurrencias de la fiebre reumática). Si no se desarrolla carditis, se puede suspender la profilaxis.

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INFECCIONES POR BACTERIAS Y ESPIROQUETAS Si aparece, se considera al individuo como portador de fiebre reumática y se continúa la profilaxis como se describió antes.

INFECCIONES POR ESTREPTOCOCOS DEL GRUPO B

BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS

B. Medidas generales

D. Tratamiento de los portadores

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La identificación y tratamiento de los portadores de GAS es difícil. No hay criterios clínicos o serológicos establecidos para diferenciar a los portadores de los sujetos infectados. Algunos niños reciben múltiples cursos de antibióticos con persistencia de GAS en la faringe, lo que conduce a una “neurosis estreptocócica” por parte de sus familias. En ciertas circunstancias es deseable la erradicación del estado portador: (1) cuando un miembro de la familia tiene antecedente de fiebre reumática; (2) si ocurrió un episodio de STSS o fascitis necrosante en un habitante de la misma casa; (3) en caso de múltiples episodios documentados recurrentes de GAS en los miembros de la familia a pesar del tratamiento adecuado, y (4) durante un brote de fiebre reumática o glomerulonefritis relacionada con GAS. Para intentar la erradicación del estado de portador se han usado clindamicina (20 mg/kg/día por vía oral divididos en tres dosis hasta un máximo de 150 mg/dosis) o una combinación de rifampicina (20 mg/kg/día por vía oral por cuatro días) y penicilina en dosis estándar por vía oral.

Pronóstico

La muerte es rara, excepto en lactantes o niños pequeños con septicemia o neumonía. La evolución febril se acorta y las complicaciones se eliminan con el tratamiento temprano y adecuado con penicilina. Bisno AL et al: Practice guidelines for the diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis. Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2002;35:113 [PMID: 12087516]. Gerber MA: Diagnosis and treatment of pharyngitis in children. Pediatr Clin North Am 2005;52:729 [PMID: 15925660]. Tanz RR. Shulman ST: Chronic pharyngeal carriage of group A streptococci. Pediatr Infect Dis J 2007;26:175 [PMID: 17259882]. Vincent MT et al: Pharyngitis. Am Fam Physician 2004;69:1465 [PMID: 15053411]. Vinh DC, Embil JM: Rapidly progressive soft tissue infections. Lancet Infect Dis 2005;5:501 [PMID: 16048719]. The Working Group on Severe Streptococcal Infections: Defining the group A streptococcal toxic shock syndrome: Rationale and consensus definition. JAMA 1993;269:390 [PMID: 8418347].

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Infección de inicio tardío: Meningitis, septicemia u otra infección local en un niño de una a 16 semanas de edad con estreptococos del grupo B en los cultivos de sangre o líquido cefalorraquídeo.

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La mejor forma de prevenir la fiebre reumática es el tratamiento temprano y adecuado de la infección estreptocócica con penicilina.

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C. Tratamiento de las complicaciones

Infección neonatal de inicio temprano: Recién nacido menor de siete días, con septicemia abrumadora de progresión rápida, con o sin meningitis. Es frecuente la neumonía con insuficiencia respiratoria; la radiografía torácica es similar a la observada en la enfermedad por membrana hialina. Leucopenia con desviación a la izquierda. En los cultivos de sangre o líquido cefalorraquídeo crecen estreptococos del grupo B.

Generalidades

La incidencia de enfermedad por estreptococos del grupo B (GBS) ha disminuido en forma drástica desde la práctica de la detección en las embarazadas y desde el comienzo de la profilaxis farmacológica durante el parto. Sin embargo, todavía se presentan infecciones neonatales por GBS. Aunque casi todos los pacientes con enfermedad por GBS son lactantes menores de tres meses, se observan casos en lactantes de cuatro a cinco meses. La infección grave también se presenta en mujeres con septicemia puerperal, pacientes inmunodeficientes, personas con cirrosis y peritonitis espontánea, así como en diabéticos con celulitis. En estos lactantes se presentan dos síndromes clínicos diferenciados por fenómenos perinatales distintos, edad de inicio y serotipo de la cepa infectante. Los factores de riesgo para la aparición temprana de la enfermedad por GBS incluyen colonización materna por estos organismos, edad gestacional menor de 37 semanas, rotura de membranas de más de 18 h antes de la presentación, edad materna joven, antecedentes de un lactante previo con enfermedad invasora por GBS, origen étnico afroamericano o latino y anticuerpos anticapsulares GBS maternos bajos o ausentes.

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El paracetamol es útil para el dolor o fiebre. El tratamiento local del impétigo puede promover la curación más rápida. Primero hay que retirar las costras y empaparlas; luego se lavan las áreas bajo las costras con jabón todos los días.

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Manifestaciones clínicas

A. Infecciones de inicio temprano La enfermedad de inicio temprano se observa en recién nacidos menores de siete días de edad. En casi todos estos lactantes, los síntomas inician en las primeras 48 h de edad; casi todos están enfermos en 6 h. A menudo, la apnea es el primer signo. Los cuadros clínicos más frecuentes son septicemia, meningitis, apnea y neumonía. Hay una alta incidencia de complicaciones obstétricas maternas relacionadas, en particular trabajo de parto prematuro y rotura de membranas prolongada. Los recién nacidos con en-

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fermedad de inicio temprano se encuentran graves al momento del diagnóstico y más de 50% muere. Aunque la mayoría de los lactantes con infecciones de inicio temprano es de término, los prematuros tienen mayor riesgo de presentar esta enfermedad. Los recién nacidos con infección de inicio temprano adquieren el GBS dentro del útero como infección ascendente o durante el paso por el conducto del parto. Cuando la infección de inicio temprano se complica con meningitis, más de 80% de los aislados bacterianos pertenece al serotipo III. El estudio post mortem de lactantes con enfermedad de inicio temprano casi siempre revela infiltrados pulmonares inflamatorios y membranas hialinas que contienen grandes cantidades de GBS.

B. Infecciones de inicio tardío La infección de inicio tardío ocurre en lactantes de siete días a cuatro meses de edad (mediana de edad al inicio de cuatro semanas). Las complicaciones obstétricas maternas no suelen relacionarse con infección de inicio tardío. Estos lactantes casi nunca están tan enfermos al momento del diagnóstico como aquellos con infección de inicio temprano y el índice de mortalidad es menor. En series recientes, cerca de 37% de los pacientes tiene meningitis y 46% presenta septicemia. Se han descrito artritis séptica y osteomielitis, meningitis, bacteriemia oculta, otitis media, etmoiditis, conjuntivitis, celulitis (sobre todo de la cara o área submandibular), linfadenitis, absceso mamario, empiema e impétigo. Las cepas de GBS con antígeno polisacárido tipo II capsular se aíslan en más de 95% de los lactantes con enfermedad de inicio tardío, sin importar las manifestaciones clínicas. Aún no se define bien el modo de transmisión de los microorganismos.

C. Diagnóstico

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El cultivo de GBS a partir de un sitio habitualmente estéril, como sangre, líquido pleural o LCR, proporciona una prueba del diagnóstico. Los resultados positivos falsos frecuentes limitan la utilidad de las pruebas para antígeno de GBS en orina y LCR.

Prevención

Muchas mujeres en edad reproductiva tienen anticuerpo circulante de tipo específico contra los antígenos polisacáridos de GBS. Estos anticuerpos se transfieren al recién nacido por la circulación placentaria. Las portadoras que dan a luz lactantes sanos tienen niveles séricos significativos de anticuerpo IgG contra este antígeno. En contraste, las mujeres con hijos que presentan enfermedad por GBS de inicio temprano o tardío rara vez tienen anticuerpos séricos detectables. Se han estudiado vacunas monovalentes y bivalentes con antígenos polisacáridos tipo II o III en embarazadas; 80 a 90% de las receptoras de la vacuna presentaron aumentos de cuatro o más veces de la IgG de tipo específico contra polisacárido capsular de GBS. Estos informes sugieren que puede desarrollarse y administrarse una vacuna polivalente a mujeres embarazadas para prevenir muchos casos de enfermedades por GBS de aparición temprana. Los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) publicaron lineamientos maternos basados en cultivos para prevenir la enfermedad por GBS de inicio temprano.

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CAPÍTULO 40 Recomendaciones de los CDC para prevenir la enfermedad perinatal por estreptococos del grupo B

1. Todas las mujeres embarazadas deben someterse a detección entre las 35 y 37 semanas de embarazo mediante cultivos vaginal y rectal para estreptococo del grupo B. Excepciones: las mujeres con bacteriuria por GBS conocida durante el embarazo actual o aquellas que tuvieran un hijo previo con enfermedad por GBS no requieren detección: todas ellas necesitan profilaxis durante el parto. 2. Si se desconoce el estado de GBS al inicio del trabajo de parto o rotura de membranas, debe administrarse profilaxis antibiótica durante el parto a las mujeres con cualquiera de los siguientes elementos: a. Embarazo menor de 37 semanas. b. Rotura de membranas mayor de 18 h. c. Temperatura durante el parto mayor de 38°C (>100.4°F). 3. Las mujeres con colonización por GBS en las que se planea una cesárea antes del trabajo de parto y rotura de membranas no ameritan antibióticos profilácticos durante el parto (IAP). 4. Recomendaciones para profilaxis antibiótica durante el parto (cuadro 40-1). 5. Tratamiento empírico del recién nacido cuya madre recibió IAP para prevenir enfermedad por GBS (fig. 40-1).

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Tratamiento

El régimen inicial de elección para los recién nacidos con supuesta enfermedad invasora por GBS incluye ampicilina y aminoglucósido por vía intravenosa. Para los individuos menores de siete días de edad con meningitis, la dosis de ampicilina recomendada es de 200 a 300 mg/kg/día por vía intravenosa divididos en tres dosis. Para lactantes mayores de siete días de edad, la dosis recomendada de ampicilina es de 300 mg/kg/día por vía intravenosa, divididos en cuatro a seis dosis. La penicilina G puede usarse una vez que se identifica GBS y cuando se alcanzan las respuestas clínica y microbiológica. El GBS es menos susceptible que los otros estreptococos a la penicilina y se recomiendan dosis altas, sobre todo para meningitis. En lactantes con meningitis, la dosis recomendada de penicilina G varía con la edad; para lactantes de siete días de edad o menos, 250 000 a 450 000 unidades/kg/día por vía intravenosa divididas en tres dosis; para lactantes mayores de siete días, 450 000 a 500 000 unidades/kg/día por vía intravenosa y divididas en cuatro a seis dosis. Algunos expertos recomiendan una segunda punción lumbar después de 24 a 48 h a fin de valorar la eficacia. La duración del tratamiento es de dos a tres semanas para meningitis; por lo menos cuatro semanas para osteomielitis, cerebritis, ventriculitis o endocarditis, y 10 a 14 días para la mayor parte de las otras infecciones. El tratamiento no erradica el estado de portador. Aunque todos los estreptococos han sido susceptibles a las penicilinas, se ha observado un aumento de la concentración mínima inhibidora (MIC) en algunos aislados. En un estudio de Estados Unidos, 10 de 574 aislados rectovaginales obtenidos de mujeres embarazadas en Carolina del Sur no eran del todo susceptibles a la penicilina. Sin embargo, todos los aislados eran susceptibles a la vancomicina. La resistencia de los aislados a la clindamicina y eri-

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INFECCIONES POR BACTERIAS Y ESPIROQUETAS

Cuadro 40–1. Esquemas recomendados por los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) para profilaxis intraparto de la enfermedad perinatal por estreptococo del grupo B (GBS).a Recomendado

Penicilina G, 5 millones de unidades IV dosis inicial, luego 2.5 millones de unidades IV cada 4 h hasta el parto

Alternativo

Ampicilina, 2 g IV dosis inicial, luego 1 g IV cada 4 h hasta el parto

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Heath PT, Feldman RG: Vaccination against group B streptococcus. Expert Rev Vaccines 2005;4:207 [PMID:15889994]. Pettersson K: Perinatal infection with group B streptococci. Semin Fetal Neonat Med 2007;12:193 [PMID: 17347062]. Schrag SJ et al: Group B streptococcal disease in the era of intrapartum antibiotic prophylaxis. N Engl J Med 2000;342:15 [PMID: 10620644]. Schrag SJ et al: Prevention of perinatal group B streptococcal disease: Revised recommendations from CDC. MMWR Recomm Rep 2002;51(RR-11):1 [PMID: 12211284].

Si hay alergia a la penicilinab Cefazolina, 2 g IV dosis inicial, luego 1 g IV cada 8 h hasta el parto

Pacientes con riesgo alto de anafilaxiac GBS susceptible a clindamicina y eritromicinad

Clindamicina, 900 mg IV cada 8 h hasta el parto

GBS resistente a clindamicina o eritromicina, o susceptibilidad desconocida

Vancomicina,e

1 g IV cada 12 h

hasta el parto

aTal

vez se necesiten fármacos de amplio espectro, incluido un agente activo contra GBS, para el tratamiento de la corioamnionitis. bDebe valorarse el antecedente de alergia a la penicilina para determinar si hay un alto riesgo de anafilaxis. Los pacientes alérgicos a la penicilina con riesgo alto de anafilaxis son los que presentaron hipersensibilidad inmediata a la penicilina, incluido el antecedente de anafilaxis relacionada con penicilina; otros pacientes de alto riesgo son aquellos con asma u otras enfermedades que hicieran la anafilaxis más peligrosa o difícil de tratar, como las personas que reciben bloqueadores adrenérgicos β. cSi las instalaciones de laboratorio son adecuadas, deben realizarse pruebas de susceptibilidad a la clindamicina y eritromicina en aislados prenatales de GBS de mujeres alérgicas a la penicilina con alto riesgo de anafilaxis. dLa resistencia a la eritromicina se relaciona a menudo, no siempre, con resistencia a la clindamicina. Si la cepa es resistente a la eritromicina, pero parece susceptible a la clindamicina, puede tener resistencia inducible a la clindamicina. eSe prefiere la cefazolina sobre la vancomicina para mujeres con antecedente de alergia a la penicilina, aparte de reacciones de hipersensibilidad inmediata; los datos farmacológicos sugieren que alcanza concentraciones intraamnióticas eficaces. La vancomicina debe reservarse para mujeres alérgicas a la penicilina con alto riesgo de anafilaxis. Reimpreso con autorización a partir de Schrag S et al: Prevention of perinatal Group B streptococcal disease. Normas revisadas por los CDC, MMWR. Recomm Rep 2002; 51(RR-11):1.

tromicina ha aumentado de manera significativa en todo el mundo en los últimos años. Apgar BS, Greenberg G: Prevention of group B streptococcal disease in the newborn. Am Fam Physician 2005;71:903 [PMID: 15768620]. Baker CJ et al: Safety and immunogenicity of a bivalent group B streptococcal conjugate vaccine for serotypes II and III. J Infect Dis 2003;188;66 [PMID: 22708435]. Centers for Disease Control and Prevention: Group B streptococcus. http://www.cdc.gov/groupbstrep/hospitals/hospitals_guidelines.htm Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Perinatal group B streptococcal disease after universal screening recommendations—United States, 2003–2005. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2007;56:701 [PMID: 17637595].

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INFECCIONES ESTREPTOCÓCICAS CON MICROORGANISMOS DE GRUPOS DISTINTOS DE A O B Los estreptococos de grupos distintos de A o B son parte de la flora normal de los seres humanos y, en ocasiones, pueden causar enfermedad. Las bacterias del grupo C o G producen algunas veces faringitis (con aumento de ASO), pero sin riesgo de fiebre reumática ulterior. En ocasiones puede haber AGN. Los estreptococos del grupo D y las especies de Enterococcus son habitantes normales del tubo digestivo y pueden causar infecciones urinarias, meningitis y septicemia en el recién nacido, además de endocarditis. Las infecciones intrahospitalarias por Enterococcus son frecuentes en las unidades neonatales y oncológicas, así como en pacientes con catéteres venosos centrales. Los estreptococos aerobios no hemolíticos y los estreptococos hemolíticos β son parte de la flora bucal normal. Participan en la producción de la placa dental y tal vez de la caries dental y son la causa más frecuente de endocarditis infecciosa subaguda. Por último, hay múltiples estreptococos anaerobios y microaerofílicos, flora normal de la boca, piel y tubo digestivo, que solos o combinados con otras bacterias pueden causar sinusitis y abscesos dentales, cerebrales, intraabdominales o pulmonares.

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Pacientes sin riesgo alto de anafilaxia

Tratamiento

A. Infecciones por enterococos Enterococcus faecalis y Enterococcus faecium son las dos cepas más frecuentes e importantes como causa de infecciones humanas. En general, E. faecalis es más susceptible a los antibióticos que E. faecium, pero la resistencia antibiótica es frecuente en ambas especies.

1. Infecciones con enterococos susceptibles a la ampicilina. Las infecciones de vías urinarias inferiores pueden tratarse con amoxicilina oral. La pielonefritis debe tratarse con ampicilina y gentamicina intravenosas (tal vez sea necesario ajustar la dosis de gentamicina en caso de disfunción renal). La septicemia o meningitis en el recién nacido deben tratarse por vía intravenosa con una combinación de ampicilina (100 a 200 mg/kg/día divididos en tres dosis) y gentamicina (3 mg/kg/día divididos en tres dosis). Son adecuados los niveles séricos máximos de gentamicina de 3 a 5 μg/ml, ya que la gentamicina se emplea como agente sinérgico. En caso de endocarditis se necesita tratamiento intravenoso por cuatro a seis semanas. El fármaco más frecuente es la penicilina G (250 000 unidades/kg/día divididas en seis a ocho

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CAPÍTULO 40 ¿Antibióticos maternos por sospecha de corioamnionitis?

¿IAP materna para GBS? Sí ¿Signos de septicemia neonatal?

Sí Sí

Valoración diagnóstica completab Tratamiento empíricoc

No ¿Edad gestacional <35 semanas?

Sí

No ¿Duración de IAP antes del parto <4 h?e

Sí

Valoración limitada Observar ≥48 h Si se sospecha septicemia, valoración diagnóstica completa y tratamiento empíricod

No Sin valoración Sin tratamiento Observar ≥48 hf a Si

no se administró profilaxis materna intraparto para GBS, a pesar de la presencia de una indicación, los datos son insuficientes para recomendar una sola medida terapéutica. b Incluye biometría hemática completa con diferencial, hemocultivo y radiografía torácica si hay alteraciones respiratorias. Cuando hay signos de septicemia debe realizarse punción lumbar, si es factible. c La duración del tratamiento varía de acuerdo con los resultados del hemocultivo, los hallazgos en el líquido cefalorraquídeo, si se obtuvo, y la evolución clínica del lactante. Si los resultados de laboratorio y la evolución clínica no indican infección bacteriana, la duración puede ser de tan sólo 48 h. d Biometría hemática completa con diferencial y hemocultivo. e Sólo se aplica a la penicilina, ampicilina o cefazolina y se consideran regímenes con las dosis recomendadas. f Un lactante de apariencia saludable con 38 semanas de gestación al nacer, y cuya madre recibió profilaxis intraparto por 4 h antes del parto, puede darse de alta después de 24 h cuando se cumplen los demás criterios para el egreso y estará presente una persona capaz de cumplir las instrucciones para la observación domiciliaria. Si no se cumple cualquiera de estas condiciones, el lactante debe observarse en el hospital por lo menos 48 h hasta satisfacer los criterios para el egreso.

dosis) más gentamicina (3 mg/kg/día divididos en tres dosis). Las cefalosporinas no son efectivas.

2. Infecciones con enterococos resistentes a la ampicilina o la vancomicina. Los enterococos resistentes a la ampicilina son a menudo susceptibles a la vancomicina (40 a 60 mg/kg/ día divididos en cuatro dosis). Los enterococos resistentes a la vancomicina casi siempre son también resistentes a la ampicilina. Hay dos agentes eficaces contra los enterococos resistentes a la vancomicina, aprobados para su administración en adultos. La quinupristina-dalfopristina está aprobada contra infecciones por E. faecium resistente a la vancomicina (no es eficaz contra E. faecalis). La linezolida está aprobada para infecciones por E. faecalis y E. faecium resistentes a la vancomicina. Ambos agentes son bacteriostáticos contra enterococos. Hay informes de aislados resis-

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▲ Figura 40–1. Algoritmo para el tratamiento de un recién nacido cuya madre recibió profilaxis antimicrobiana intraparto (IAP) para la prevención de estreptococos del grupo B (GBS) o sospecha de corioamnionitis. Este algoritmo no es un curso terapéutico exclusivo. Pueden ser apropiadas las variaciones que incorporan las circunstancias individuales o preferencias institucionales. (Reproducida con autorización a partir de Schrag S et al: Prevention of perinatal group B streptococcal disease, normas revisadas por los CDC. MMWR Recomm Rep 2002;51[RR-11]:1.)

tentes a estos nuevos fármacos. Se recomienda la consulta con un especialista en enfermedades infecciosas cuando se considera el uso de estos fármacos y cuando se identifican infecciones por enterococos resistentes a la vancomicina.

B. Infecciones por Streptococcus viridans (endocarditis infecciosa subaguda) Es importante conocer la sensibilidad a la penicilina de la cepa infectante lo antes posible para el tratamiento de la endocarditis por S. viridans. Es más frecuente encontrar bacterias resistentes en pacientes que reciben profilaxis con penicilina para cardiopatía reumática. Las cepas sensibles a la penicilina G (MIC <0.1 μg/ml) pueden tratarse durante cuatro semanas con penicilina, 150 000 a 200 000 unidades/kg/día por vía intravenosa, con

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adición de gentamicina (menor dosis “sinérgica” de 1 mg/kg por dosis cada 8 h en pacientes con función renal normal) durante las primeras dos semanas. Hay experiencia considerable con el tratamiento por dos semanas en adultos con penicilina y gentamicina. De igual manera, se han obtenido excelentes resultados con ceftriaxona una vez al día por cuatro semanas. Si la MIC es 0.5 μg/ml o más, deben usarse cursos más prolongados con dosis más altas de penicilina G (200 000 a 300 000 unidades/kg/día por vía intravenosa combinada con gentamicina hasta por cuatro a seis semanas). Si la MIC es 0.1 a 0.5 μg/ml, se recomienda penicilina G en dosis más alta durante cuatro semanas por lo menos, con gentamicina adicional durante las primeras dos semanas. Casi siempre se prefiere vancomicina, 40 mg/kg al día, para cepas resistentes y pacientes alérgicos a la penicilina. Butler KM: Enterococcal infection in children. Semin Pediatr Infect Dis 2006;17:128 [PMID: 16934707]. Das I, Gray J: Enterococcal bacteremia in children: A review of seventy five episodes in a pediatric hospital. Pediatr Infect Dis J 1998;17:1154 [PMID: 9877366]. Lomaestro BM: Resistance to linezolid. Are we surprised? How hard should we look? Ann Pharmacother 2003;37:909 [PMID: 12773084]. Mutnick AH et al: Linezolid resistance since 2001: SENTRY Antimicrobial Surveillance Program. Ann Pharmacother 2003; 37:769 [PMID: 12773059]. Torres-Viera C, Embry LM: Approaches to vancomycin resistant enterococci. Curr Opin Infect Dis 2004;17:541 [PMID: 15640708]. Wilson WR et al: Antibiotic treatment of adults with infective endocarditis due to streptococci, enterococci, staphylococci, and HACEK microorganisms. JAMA 1995;274:1706 [PMID: 7474277].

INFECCIONES POR NEUMOCOCOS

BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS

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Bacteriemia: Fiebre alta (>39.4°C). Leucocitosis (>15 000/μl). Edad, seis a 24 meses.

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Neumonía: Fiebre, leucocitosis y taquipnea. Dolor torácico localizado. Estertores localizados o difusos. La radiografía torácica puede mostrar infiltrado lobular (con derrame).

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Meningitis: Fiebre, leucocitosis. Fontanela abultada, rigidez cervical. Irritabilidad y letargo.

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Todos los tipos: El diagnóstico se confirma con cultivos de sangre, LCR, líquido pleural u otro líquido corporal.

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INFECCIONES POR BACTERIAS Y ESPIROQUETAS

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Generalidades

Septicemia, sinusitis, otitis media, neumonitis, meningitis, osteomielitis, celulitis, artritis, vaginitis y peritonitis son todas parte de un espectro de infección neumocócica. Las manifestaciones clínicas relacionadas con bacteriemia oculta en pacientes ambulatorios incluyen edad (seis a 24 meses), magnitud de aumento de la temperatura (>39.4°C) y leucocitosis (>15 000/μl). Aunque cada uno de estos hallazgos es inespecífico por sí mismo, la combinación de ellos debe dar lugar a la sospecha. Este conjunto de manifestaciones en un niño que no tiene un foco infeccioso puede ser indicación para obtener hemocultivos e iniciar tratamiento antibiótico. La causa de casi todos estos episodios bacteriémicos es el neumococo. Streptococcus pneumoniae es una causa frecuente de otitis media purulenta aguda y es el patógeno causal de la mayor parte de los casos de neumonía bacteriana aguda en niños. La enfermedad es indistinguible con base en los datos clínicos de otras neumonías bacterianas. Los derrames son frecuentes, aunque el empiema franco lo es menos. En ocasiones se desarrollan abscesos. La tasa de incidencia de meningitis por neumococos ha disminuido desde la incorporación de la vacuna con conjugados de éstos en el esquema de vacunación del lactante. Sin embargo, la meningitis por neumococo es aún más común que la meningitis por Haemophilus influenzae tipo b. La meningitis por neumococo, algunas veces recurrente, puede complicar el traumatismo grave de la cabeza, en especial si hay fuga persistente de LCR. Esto hizo que algunos médicos recomendaran en estos casos la administración profiláctica de penicilina u otros antibióticos. Los niños con enfermedad drepanocítica, otras hemoglobinopatías, asplenia congénita o adquirida y algunas deficiencias de inmunoglobulina y complemento tienen una susceptibilidad inusual a la septicemia y meningitis por meningococo. Presentan a menudo una enfermedad desastrosa por neumococos, con choque y coagulación intravascular diseminada (DIC). Incluso con una excelente atención de apoyo, el índice de mortalidad es de 20 a 50%. El bazo es importante para el control de la infección neumocócica porque elimina a las bacterias de la sangre y produce una opsonina que intensifica la fagocitosis. La autoesplenectomía puede explicar por qué los niños con enfermedad drepanocítica tienen mayor riesgo de desarrollar infecciones neumocócicas graves. Los niños con implantes cocleares tienen un riesgo más alto de meningitis neumocócica. Se debe aplicar la vacuna neumocócica apropiada para la edad a los niños que recibieron un implante coclear o que van a recibirlo (si es posible, más de dos semanas antes de la operación). Staphylococcus pneumoniae rara vez causa enfermedad grave en el recién nacido. Aunque esta bacteria no coloniza normalmente la vagina, se observa colonización transitoria. Puede haber enfermedad neonatal grave que incluye neumonía, septicemia y meningitis; el cuadro clínico es similar a la infección por estreptococo del grupo B. Desde que se introdujo en la práctica médica, la penicilina ha sido el agente preferido para las infecciones neumocócicas. Muchas cepas aún son susceptibles a este antibiótico y, en esos casos, la penicilina todavía es el fármaco de primera opción. Sin embargo, en la mayor parte de las comunidades se encuentran neumococos con aumento moderado de la resistencia a la penicilina y son frecuentes los informes de fracaso terapéutico, sobre todo en

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CAPÍTULO 40

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Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos En la septicemia neumocócica, la fiebre casi siempre aparece de manera súbita, a menudo acompañada de escalofrío. Es probable que no haya síntomas respiratorios. En la sinusitis neumocócica puede haber secreción nasal mucopurulenta. En lactantes y niños pequeños con neumonía, los signos de presentación suelen ser fiebre y taquipnea sin cambios en la auscultación. La dificultad respiratoria se manifiesta por aleteo nasal, retracciones torácicas y taquipnea. Con frecuencia hay dolor abdominal. En los niños mayores puede presentarse la forma adulta de la neumonía neumocócica, con signos de consolidación lobular, pero el esputo rara vez es purulento. En ocasiones hay dolor torácico (por afectación pleural), pero es menos frecuente en niños. Cuando se afecta el hemidiafragma derecho, el dolor puede referirse al cuadrante inferior derecho del abdomen, lo que sugiere apendicitis. El vómito es frecuente al principio, pero pocas veces persiste. Las convulsiones son relativamente frecuentes al inicio en los lactantes. La meningitis se caracteriza por fiebre, irritabilidad, convulsiones y rigidez cervical. El signo más importante en los lactantes muy jóvenes es el abultamiento tenso de la fontanela anterior. En los niños mayores los síntomas frecuentes son fiebre, escalofrío, cefalea y vómito. Los signos comunes son rigidez nucal con signos de Brudzinski y Kernig positivos. Conforme progresa la en-

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fermedad sin tratamiento, es posible que el niño presente opistótonos, estupor y coma.

B. Datos de laboratorio La leucocitosis es a menudo pronunciada (20 000 a 45 000/μl), con 80 a 90% de polimorfonucleares. En las infecciones muy graves puede haber neutropenia. La presencia de neumococos en la rinofaringe no es un hallazgo útil porque hasta 40% de los niños normales porta neumococos en la vía respiratoria superior. Se observan grandes cantidades de bacterias en los frotis con tinción de Gram del aspirado endotraqueal de pacientes con neumonía. En la meningitis, el LCR casi siempre muestra un recuento elevado de leucocitos de varios cientos, sobre todo neutrófilos polimorfonucleares, con descenso de glucosa y aumento de la cifra de proteína. Es posible observar diplococos grampositivos en algunos frotis teñidos (no en todos) del sedimento del LCR. Las pruebas para detección de antígeno son inútiles.

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la meningitis. La prevalencia de estas cepas relativamente resistentes a la penicilina en Norteamérica varía según sea la región geográfica. Cada vez se encuentran más neumococos con alto nivel de resistencia a la penicilina y muchos fármacos más en todo Estados Unidos. Los neumococos de los líquidos corporales, que en condiciones normales son estériles, siempre deben someterse a prueba de susceptibilidad a penicilina y otros antibióticos. Los neumococos se clasificaron en 90 serotipos con base en los antígenos polisacáridos capsulares. La distribución por frecuencia de los serotipos varía con la época, la región geográfica y el sitio de infección. Los serotipos 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F y 23F causan cerca de 80 a 85% de las infecciones neumocócicas invasoras en niños pequeños. Los serotipos similares (6B, 9V, 14, 19A, 19F y 23F) son el origen de casi todos los aislados resistentes a la penicilina. Se dispone de una vacuna neumocócica proteínica conjugada para inmunización de niños pequeños. Incluye polisacárido u oligosacárido de siete serotipos diferentes de S. pneumoniae conjugados con un portador proteínico. Los serotipos de la vacuna causan una gran parte de las infecciones neumocócicas invasoras. El desarrollo de esta vacuna es importante para la prevención de enfermedad neumocócica porque los niños pequeños (menores de dos años), que tienen el mayor riesgo de la enfermedad, son incapaces de establecer una reacción inmunitaria predecible ante la vacuna de polisacárido con 23 elementos. Esta vacuna se describe con más detalle en el capítulo 9. En fecha reciente, en un informe de Alaska se describió incidencia en aumento de enfermedad invasora por neumococo en niños nativos causada por serotipos no presentes en la vacuna conjugada. Más adelante se observará si el remplazo de serotipos se vuelve más generalizado. Para niños mayores y adultos, casi siempre se recomienda la vacuna neumocócica de 23 elementos.

Diagnóstico diferencial

Hay muchas causas de fiebre elevada y leucocitosis en los lactantes jóvenes; 90% de los niños que se presentan con estos datos tiene una enfermedad aparte de la bacteriemia por neumococos, como el virus del herpes humano tipo 6, enterovirus u otra infección vírica; infecciones de las vías urinarias; infecciones focales no reconocidas en otra parte del cuerpo o shigelosis aguda temprana. Lo más probable es que los lactantes con infección de las vías respiratorias superiores, que luego presentan signos de afección de las vías respiratorias inferiores, estén infectados con un virus respiratorio. A menudo hay disfonía o sibilancia. La radiografía torácica típica muestra infiltrados perihiliares y aumento de las marcas broncovasculares. La infección respiratoria vírica muchas veces precede a la neumonía neumocócica; por lo tanto, es posible que el cuadro clínico sea mixto. La neumonía estafilocócica puede ser indistinguible de la secundaria a neumococos en la etapa temprana de su evolución. Más tarde se produce cavitación pulmonar y empiema. La neumonía estafilocócica es más frecuente en lactantes. En la tuberculosis pulmonar primaria, los niños no tienen apariencia tóxica y las radiografías muestran un foco primario acompañado de adenopatía hiliar y alteración pleural frecuente. La tuberculosis miliar tiene una imagen radiográfica típica. La neumonía por Mycoplasma pneumoniae es más frecuente en niños de cinco años de edad o más. El inicio es insidioso, con escalofrío infrecuente, febrícula, cefalea y malestar prominentes, tos y a menudo cambios radiográficos sobresalientes. La leucocitosis marcada (>18 000/μl) es inusual. La meningitis neumocócica se diagnostica por punción lumbar. Sin un frotis con tinción de Gram y cultivo del LCR, es indistinguible de otros tipos de meningitis bacteriana aguda.

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Complicaciones

Las complicaciones de la septicemia incluyen meningitis y osteomielitis; las de la neumonía comprenden empiema, derrame paraneumónico y, raras veces, absceso pulmonar. La mastoiditis,

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INFECCIONES POR BACTERIAS Y ESPIROQUETAS

Tratamiento

A. Medidas específicas Todo S. pneumoniae aislado de lugares habitualmente estériles debe someterse a susceptibilidad a la penicilina. Las cepas susceptibles (MIC ≤0.06 μg/ml) pueden tratarse con penicilina, ampicilina o amoxicilina. Las cepas de resistencia intermedia (MIC, 0.1 a 1.0 μg/ml) o las resistentes (MIC, ≥2.0 μg/ml) también deben someterse a susceptibilidad a las cefalosporinas, vancomicina y otros fármacos seleccionados. El tratamiento con penicilina, amoxicilina o cefalosporinas casi siempre tiene éxito en casos de bacteriemia o neumonía por aislados con resistencia intermedia porque pueden alcanzarse niveles séricos mayores a la MIC. El tratamiento de la meningitis, empiema, osteomielitis y endocarditis por S. pneumoniae no susceptible es más difícil por la penetración limitada de los antibióticos a estos sitios. La vancomicina y las cefalosporinas de tercera generación están indicadas en estas y otras infecciones graves o que ponen en riesgo la vida, mientras se esperan los resultados de susceptibilidad.

1. Bacteriemia. En estudios realizados antes de la inmunización de los niños pequeños con vacuna neumocócica conjugada, 3 a 5% de los hemocultivos en pacientes menores de dos años de edad producía S. pneumoniae. Se espera que estos porcentajes disminuyan ahora que está disponible una vacuna efectiva. Sin embargo, la enfermedad por neumococo no desaparecerá, ya que la vacuna previene sólo 85% de los casos de enfermedad invasora. Muchos expertos tratan la sospecha de bacteriemia con ceftriaxona (50 mg/kg por vía intramuscular o intravenosa). En comparación con la amoxicilina oral (80 a 90 mg/kg al día), la ceftriaxona reduce la fiebre y la necesidad de hospitalización. Sin embargo, la meningitis se presenta con la misma frecuencia a pesar del tratamiento. Todos los niños con crecimiento de neumococos en el hemocultivo deben revisarse de nueva cuenta lo más pronto posible. El niño que tiene una infección focal, como meningitis, o que tienen apariencia séptica, deben hospitalizarse para recibir antimicrobianos parenterales. Si el niño permanece afebril y se ve bien o sólo un poco enfermo, es adecuado el tratamiento ambulatorio. Si el médico confía en que puede mantenerse un seguimiento estrecho, no es obligatoria la punción lumbar. Los niños muy enfermos, en quienes se sospecha infección por S. pneumoniae deben tratarse con vancomicina hasta conocer la susceptibilidad del microorganismo. 2. Neumonía. Para lactantes (un mes de edad o mayores) gravemente enfermos y hospedadores inmunodeprimidos con patógenos susceptibles los regímenes apropiados incluyen penicili-

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na G acuosa (250 000 a 400 000 unidades/kg/día aplicadas por vía intravenosa y divididas en cuatro a seis dosis), cefotaxima (50 mg/kg cada 8 h) o ceftriaxona (50 mg/kg cada 12 a 24 h). Si no se conoce la susceptibilidad antibiótica y el paciente se encuentra grave, debe suministrarse vancomicina (10 mg/kg cada 6 h) como parte del régimen con cobertura contra los neumococos resistentes a la penicilina y cefalosporinas. Una vez que están disponibles los resultados de susceptibilidad, puede ajustarse el régimen. La neumonía leve puede tratarse con amoxicilina (80 a 90 mg/kg al día) durante siete a 10 días. Los regímenes alternativos incluyen macrólidos orales y cefalosporinas.

3. Otitis media. La mayoría de los expertos recomienda amoxicilina oral (80 a 90 mg/kg al día, divididos en dos dosis) como tratamiento de primera línea. La duración estándar de la terapia es 10 días; sin embargo, con base en estudios recientes muchos médicos tratan los casos sin complicaciones en los niños mayores de dos años por cinco días. Los fracasos terapéuticos pueden tratarse con amoxicilina/clavulanato (80 a 90 mg/kg/día del componente amoxicilina en la formulación 14:1), ceftriaxona intramuscular, axetilo de cefuroxima o cefnidir. También pueden usarse claritromicina o azitromicina. 4. Meningitis. Hasta que se disponga de la confirmación bacteriológica y se complete la prueba de susceptibilidad, los pacientes deben recibir vancomicina (60 mg/kg/día por vía intravenosa divididos en cuatro dosis) y cefotaxima (300 mg/kg/día por vía intravenosa divididos en cuatro dosis) o vancomicina (dosis mencionada) y ceftriaxona (100 mg/kg/día por vía intravenosa divididos en dos dosis). Muchos expertos recomiendan corticoesteroides (dexametasona, 0.6 mg/kg/día dividido en cuatro dosis por cuatro días) como tratamiento coadyuvante para la meningitis neumocócica. Sin embargo, al disminuir la inflamación meníngea, los esteroides reducen la entrada de vancomicina al LCR. Algunos expertos agregan rifampicina (10 mg/kg por dosis dos veces al día, por vía intravenosa u oral) cuando se administran vancomicina y esteroides, ya que penetra bien al LCR y ayuda a lograr la esterilización (la rifampicina nunca debe usarse sola en el tratamiento de la meningitis). Si se administra dexametasona debe considerarse repetir la punción lumbar a las 24 o 48 h para asegurar la esterilidad del LCR, si se aíslan neumococos resistentes, o si el paciente no muestra la mejoría esperada después de 24 a 48 h de terapia. Si se confirma que el aislado es susceptible a la penicilina, puede administrarse penicilina G acuosa (300 000 a 400 000 unidades/kg/día por vía intravenosa divididas en cuatro a seis dosis por 10 a 14 días). El uso de ceftriaxona o cefotaxima es una alternativa aceptable en los aislados susceptibles a penicilina y cefalosporina. En caso de aislados no susceptibles a penicilina o cefalosporinas, puede consultarse a un especialista en enfermedades infecciosas o el Red Book (American Academy of Pediatrics, 2006) para conocer las opciones terapéuticas.

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empiema subdural y absceso cerebral pueden seguir a la otitis media neumocócica no tratada. Tanto la meningitis neumocócica como la peritonitis son más frecuentes como entidades independientes, sin neumonía concomitante. En la septicemia neumocócica algunas veces hay choque, coagulación intravascular diseminada y síndrome de Waterhouse-Friderichsen semejante a meningococemia, sobre todo en pacientes asplénicos. El síndrome hemolítico y urémico es una complicación posible de la neumonía neumocócica y la septicemia.

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Pronóstico

En los niños deben lograrse tasas de mortalidad menores de 1%, excepto para la meningitis, en la que aún prevalecen las tasas de 5 a 20%. La presencia de grandes cantidades de bacterias sin una

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CAPÍTULO 40

respuesta inflamatoria notable en el LCR o la meningitis por una cepa resistente a penicilina son indicativas de mal pronóstico. Las secuelas neurológicas graves, en especial la pérdida auditiva, son frecuentes después de la meningitis neumocócica. Advisory Committee on Immunization Practices: Pneumococcal vaccination for cochlear implant candidates and recipients: Updated recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2003;52:739 [PMID: 12908457]. Advisory Committee on Immunization Practices: Preventing pneumococcal disease among infants and young children. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2000;40:1 [PMID: 11055835]. Kaplan S: Management of pneumococcal meningitis. Pediatr Infect Dis J 2002;21:589 [PMID: 12182395]. Singleton T et al: Invasive pneumococcal disease caused by nonvaccine serotypes among Alaska Native children with high levels of 7-valent pneumococcal conjugate vaccine coverage. JAMA 2007;297:1784 [PMID:17456820]. Toltzis P, Jacobs MR: The epidemiology of childhood pneumococcal disease in the United States in the era of conjugate vaccine use. Infect Dis Clin North Am 2005;19:629 [PMID: 16102653]. Whitney CG et al: Decline in invasive pneumococcal disease after the introduction of protein-polysaccharide conjugate vaccine. N Engl J Med 2003;348:1737 [PMID: 12724479].

INFECCIONES ESTAFILOCÓCICAS Las infecciones por estafilococos son comunes en la infancia. Las infecciones estafilocócicas cutáneas son variables, desde furúnculos menores hasta diversos síndromes que ahora se conocen en conjunto como síndrome de piel escaldada. Los estafilococos son la causa principal de osteomielitis y artritis séptica y un origen poco común pero grave de neumonía bacteriana. Una toxina producida por ciertas cepas produce intoxicación alimentaria estafilocócica. Los estafilococos originan la mayor parte de las infecciones en las válvulas cardiacas artificiales. Producen el síndrome de choque tóxico (véase la descripción más adelante). Por último, se encuentran en infecciones de todas las edades y en múltiples sitios, sobre todo cuando la infección se introduce por la piel o las vías respiratorias superiores, o cuando se infectan compartimientos cerrados (pericarditis, sinusitis, adenitis cervical, heridas quirúrgicas, abscesos hepáticos o cerebrales y abscesos en otras partes del cuerpo). Los estafilococos que no producen la enzima coagulasa se denominan “negativos a la coagulasa” y pocas veces se determina su especie en el laboratorio de microbiología clínica. La mayor parte de las cepas de S. aureus produce coagulasa. S. aureus y los estafilococos negativos a la coagulasa son parte de la flora normal de la piel y las vías respiratorias. Estos últimos rara vez causan enfermedad, excepto en personas inmunodeficientes, recién nacidos o pacientes con catéteres plásticos permanentes. La mayor parte de las cepas de S. aureus produce lactamasa β que le confiere resistencia a la penicilina. En la práctica clínica, esto puede superarse con el uso de una cefalosporina o una penicilina resistente a la penicilinasa, como meticilina, oxacilina, nafcilina, cloxacilina o dicloxacilina. Las cepas de S. aureus resistentes a la meticilina (MRSA) se encuentran en todo el mundo; ahora son frecuentes en ciertos hospitales y cada vez más en in-

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fecciones adquiridas en la comunidad en algunas áreas de Estados Unidos. Casi todas las cepas de MRSA conservan la producción de lactamasa β y muchas también son resistentes a otros antibióticos. Además, MRSA es resistente in vivo a todas las penicilinas resistentes a la penicilinasa y cefalosporinas. Las cepas con susceptibilidad intermedia a la vancomicina son cada vez más frecuentes y algunas veces se aíslan cepas resistentes a la vancomicina. La existencia de estas cepas es preocupante por la virulencia inherente de la mayor parte de las cepas de S. aureus y por las alternativas terapéuticas limitadas. S. aureus produce diversas toxinas, la mayor parte de las cuales es de importancia incierta. Se reconocen dos toxinas que tienen una función central en enfermedades específicas: exfoliatina y enterotoxina estafilocócica. La primera es la causa principal de las diversas presentaciones clínicas del síndrome de piel escaldada. Casi todas las cepas productoras de exfoliatina son del grupo fago II. La enterotoxina causa intoxicación alimentaria estafilocócica. La toxina exoproteína relacionada más a menudo con el síndrome de choque tóxico se denomina TSST-1. La leucocidina Panton-Valentin (PVL) es una exotoxina producida por menos de 5% de los aislados clínicos de S. aureus susceptible a la meticilina (MSSA) y MRSA. PVL es un factor de virulencia que destruye leucocitos y produce necrosis hística. Las cepas de S. aureus productoras de PVL se adquieren a menudo en la comunidad y por lo general producen diviesos y abscesos. No obstante, también se las relaciona con celulitis grave, osteomielitis y muertes por neumonía necrosante en niños y adultos jóvenes por lo demás sanos.

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Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos 1. Enfermedades estafilocócicas cutáneas. La infección de la piel por S. aureus causa furúnculos o celulitis. Esta bacteria se encuentra con frecuencia junto con estreptococos en el impétigo. Si las cepas producen exfoliatina, las lesiones localizadas se vuelven ampollosas (impétigo ampolloso). Se cree que el síndrome de piel escaldada es un efecto sistémico de la exfoliatina. La infección inicial puede originarse en cualquier sitio, pero casi siempre ocurre en las vías respiratorias. Hay una fase prodrómica con eritema, las más de las veces alrededor de la boca, acompañada de fiebre e irritabilidad. La piel afectada se encuentra sensible y el lactante enfermo llora cuando se lo levanta o toca. Más o menos un día después comienza la exfoliación, por lo general alrededor de la boca. El interior de la boca está rojo y hay una dermatosis con descamación alrededor de los labios, muchas veces con un patrón radial. Luego puede haber descamación dolorosa que afecta las extremidades y el tronco, pero a menudo sin afectación de los pies. Lo más frecuente es que la descamación se limite a las áreas alrededor de los orificios corporales. Si la piel eritematosa, pero no descamada, se frota en sentido lateral, las capas epidérmicas superficiales se separan de las profundas y se desprenden (signo de Nikolsky). En el recién nacido, este padecimiento se conoce como enfermedad de Ritter y puede ser fulminante. Si hay eritema sensible, aunque sin exfoliación, la enfermedad se denomina fiebre escarlatina no estreptocócica. El exantema escarlatiniforme es semejante al papel de lija, pero no se encuentra la lengua en fresa y los cultivos producen S. aureus en lugar de estreptococos.

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INFECCIONES POR BACTERIAS Y ESPIROQUETAS

3. Neumonía estafilocócica. La neumonía estafilocócica en los lactantes se caracteriza por distensión abdominal, fiebre alta, dificultad respiratoria y toxemia. A menudo se presenta sin factores predisponentes o después de infecciones cutáneas menores. La bacteria causa necrosis y produce destrucción broncoalveolar. Con frecuencia se encuentran neumatocele, pioneumotórax y empiema. Es característica la progresión rápida de la enfermedad. Están indicadas las radiografías torácicas frecuentes para vigilar el progreso de la enfermedad. Los síntomas de presentación pueden ser típicos del íleo paralítico, lo que sugiere una catástrofe abdominal. La neumonía estafilocócica casi siempre es peribronquial y comienza como una lesión infiltrativa focal que progresa a consolidación en parches. Lo más frecuente es que sólo se afecte un pulmón (80%), casi siempre el derecho. La pericarditis purulenta ocurre por extensión directa en cerca de 10% de los casos, con o sin empiema. 4. Intoxicación alimentaria estafilocócica. La intoxicación alimentaria estafilocócica es resultado de la ingestión de enterotoxina producida por estafilococos que crecen en alimentos crudos y mal refrigerados. La enfermedad se caracteriza por vómito, postración y diarrea 2 a 6 h después de la ingestión de los alimentos contaminados.

5. Endocarditis estafilocócica. S. aureus puede infectar válvulas cardiacas normales, válvulas o endocardio de niños con cardiopatía congénita o reumática, o válvulas artificiales. Cerca de 25% de todos los casos de endocarditis se produce por S. aureus. En casi todas las infecciones de válvulas cardiacas artificiales se reconocen S. aureus o estafilococos negativos a la coagulasa. Por lo general, la infección comienza en un foco fuera del corazón, por lo regular en la piel. Debe sospecharse afección endocárdica siempre que haya bacteriemia por S. aureus, cualesquiera que sean los signos iniciales. La sospecha debe ser mayor en presencia de cardiopatía congénita, en especial defectos en el tabique interventricular con insuficiencia aórtica, pero también defectos simples del tabique interventricular, persistencia del conducto arterioso y tetralogía de Fallot. Los síntomas iniciales en la endocarditis estafilocócica son fiebre, pérdida de peso, debilidad, dolor muscular o dolor esquelético difuso, alimentación deficiente, palidez y descompensación cardiaca. Los signos incluyen esplenomegalia, cardiomegalia, petequias, hematuria y un soplo nuevo o diferente. La evolución de la endocarditis por S. aureus es rápida, aunque en ocasiones la enfermedad es subaguda. Son frecuentes la embolización séptica periférica y la insuficiencia cardiaca incontrolable, incluso cuando se administra el tratamiento antibiótico óptimo; puede haber indicaciones para intervención quirúrgica (véase la revisión más adelante). 6. Síndrome de choque tóxico. El síndrome de choque tóxico (TSS) se caracteriza por fiebre, eritrodermia con blanqueamiento, diarrea, vómito, mialgia, postración, hipotensión y disfunción orgánica múltiple. Se debe a la infección focal con S. aureus, casi siempre sin bacteriemia. Se han descrito grandes cantidades de casos durante la menstruación entre adolescentes y

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mujeres jóvenes que utilizan tampones vaginales. También hay informes de TSS en niños y niñas con infecciones estafilocócicas focales, así como en personas con infecciones en heridas causadas por S. aureus. Las manifestaciones clínicas adicionales incluyen inicio súbito; sufusión conjuntival; hiperemia mucosa; descamación cutánea en palmas, plantas, dedos de manos y pies durante la convalecencia; DIC en los casos graves; alteraciones funcionales hepáticas y renales; y miólisis. El índice de mortalidad con tratamiento temprano es cercano a 2%. Se observan recurrencias en los periodos menstruales subsiguientes hasta en 60% de las mujeres no tratadas que continúan el uso de los tampones. Las recurrencias se presentan hasta en 15% de las mujeres que reciben antibióticos contra estafilococos y suspenden el uso de tampones. La enfermedad se debe a cepas de S. aureus productoras de TSST-1 o una de las enterotoxinas relacionadas.

7. Infecciones por estafilococos negativos a la coagulasa. Las infecciones localizadas y sistémicas por estafilococos negativos a la coagulasa ocurren sobre todo en pacientes inmunodeficientes, recién nacidos de alto riesgo y pacientes con prótesis plásticas o catéteres. Estos microorganismos son los patógenos nosocomiales más frecuentes en recién nacidos hospitalizados de bajo peso en Estados Unidos. La administración intravenosa de emulsiones lipídicas y los catéteres venosos centrales permanentes son factores de riesgo que contribuyen a la bacteriemia por estafilococos negativos a la coagulasa en recién nacidos. En sujetos con una válvula cardiaca artificial, un parche de dacrón, derivación ventriculoperitoneal o un catéter venoso central, los estafilococos negativos a la coagulasa son causa frecuente de septicemia o infección por el catéter y a menudo es necesario retirar el material extraño y el tratamiento antibiótico prolongado. Dado que es frecuente que los hemocultivos se contaminen con estas bacterias, muchas veces es difícil el diagnóstico de infección localizada o sistémica genuina.

B. Datos de laboratorio Algunas veces se encuentra leucocitosis moderada (15 000 a 20 000/μl) con desviación a la izquierda, aunque el recuento es con frecuencia normal, sobre todo en lactantes. La eritrosedimentación se incrementa. Los hemocultivos son a menudo positivos en la enfermedad estafilocócica sistémica y siempre deben solicitarse cuando se sospeche este diagnóstico. De igual manera, siempre debe obtenerse pus de los sitios infectados, ya sea por aspiración o extracción quirúrgica; se estudia mediante tinción de Gram y se cultiva en condiciones aeróbicas y anaeróbicas. No hay pruebas serológicas útiles para la enfermedad estafilocócica.

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2. Osteomielitis y artritis séptica: (Véase capítulo 24).

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Diagnóstico diferencial

La enfermedad estafilocócica cutánea adquiere muchas formas; por lo tanto, la lista del diagnóstico diferencial es larga. El impétigo ampolloso debe diferenciarse de las quemaduras químicas o térmicas, las reacciones farmacológicas y, en los pacientes muy jóvenes, los diversos síndromes epidermolíticos congénitos, incluidas infecciones por herpes simple. El síndrome estafilocócico de piel escaldada puede simular fiebre escarlatina, enfermedad de Kawasaki, síndrome de Stevens-Johnson, eritema multiforme

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CAPÍTULO 40

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y otras reacciones farmacológicas. Una biopsia cutánea puede ser crucial para establecer el diagnóstico. Las lesiones por varicela pueden infectarse además con estafilococos productores de exfoliatina, lo que origina una combinación de ambas enfermedades (varicela ampollosa). La neumonía grave de progresión rápida con formación de abscesos, neumatoceles y empiema es típica de la infección por S. aureus y GAS, pero en ocasiones puede producirse por neumococos, Haemophilus influenzae y GAS. La intoxicación alimentaria estafilocócica es a menudo epidémica. Se distingue de otros síndromes de gastroenteritis con una fuente común (Salmonella, Clostridium perfringens y Vibrio parahaemolyticus) por el periodo de incubación corto (2 a 6 h), por la evidencia del vómito (a diferencia de la diarrea) y la ausencia de fiebre. Debe sospecharse endocarditis en cualquier caso de bacteriemia por S. aureus, sobre todo cuando hay un soplo cardiaco significativo o cardiopatía preexistente. (Véase el capítulo 19.) Las infecciones neonatales por S. aureus pueden asemejarse a las infecciones por estreptococos y diversas bacterias gramnegativas. La colonización umbilical y respiratoria incluye muchos microorganismos patógenos (GBS, Escherichia coli y Klebsiella) y aparecen infecciones dérmicas y sistémicas con todos estos microorganismos. El TSS debe distinguirse de la fiebre exantemática de las Montañas Rocosas, leptospirosis, enfermedad de Kawasaki, reacciones farmacológicas, adenovirus y sarampión (cuadro 38-3).

Tratamiento

A. Medidas específicas Están en aumento las infecciones por MRSA extrahospitalarias. Varía en gran medida la localización geográfica de estas muestras, pero en muchas comunidades de Estados Unidos el MRSA es el patógeno aislado más común de enfermos con infecciones de la piel y tejidos blandos. Si la prevalencia de los aislados de MRSA en la comunidad es alta y si el paciente está grave, la vancomicina debe ser parte de la cobertura empírica hasta conocer los resultados del cultivo y las pruebas de susceptibilidad. En la actualidad, la mayor parte de las cepas de MRSA adquiridas en la comunidad es susceptible a trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX) y algunas cepas a la clindamicina. Las infecciones menos graves en los pacientes no tóxicos pueden tratarse al principio con uno de estos agentes mientras se esperan los datos del cultivo y la susceptibilidad. Es útil el conocimiento de los patrones de susceptibilidad del MRSA extrahospitalario para guiar la terapia empírica mientras se proporcionan los resultados para determinarla. Para las cepas MSSA, el fármaco preferido es una penicilina resistente a la lactamasa β (oxacilina, nafcilina o meticilina). En la enfermedad sistémica grave, osteomielitis y la terapéutica de los abscesos grandes, al principio está indicado el tratamiento intravenoso (oxacilina o nafcilina, 100 a 150 mg/kg/día divididos en cuatro dosis, o meticilina, 200 a 300 mg/kg/día divididos en cuatro dosis). Cuando se requieren dosis altas por un periodo prolongado es preferible evitar el uso de meticilina debido a la frecuencia elevada de nefritis intersticial. Cuando la enfermedad pone en riesgo la vida, puede suministrarse además un aminoglu-

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cósido (gentamicina o tobramicina) o rifampicina por su posible efecto sinérgico. Se pueden considerar las cefalosporinas para tratar infecciones por MSSA en pacientes con antecedentes de alergia a la penicilina, a menos que haya datos de reacción de hipersensibilidad tipo I (p. ej., anafilaxia, dificultades para respirar, edema y urticaria). Pueden administrarse cefazolina, 100 a 150 mg/kg/día por vía intravenosa divididos en tres dosis, o la cefalexina, 50 a 100 mg/kg/día por vía oral divididos en cuatro dosis, una vez que el niño puede tomar antibióticos orales. En general, las cefalosporinas de tercera generación no deben usarse para infecciones estafilocócicas. En infecciones por MRSA no meníngeas con sospecha de origen hospitalario debe administrarse vancomicina (40 mg/kg/día por vía intravenosa divididos en tres a cuatro dosis) hasta que estén disponibles los resultados de susceptibilidad (con frecuencia hay resistencia a clindamicina y TMP-SMX). Muchas veces las infecciones por MRSA no responden a cefalosporinas a pesar de las pruebas in vitro que sugieren que es susceptible. Para el tratamiento de la meningitis debe administrarse vancomicina en dosis más altas (60 mg/kg/día divididos en cuatro dosis). Algunos especialistas sugieren agregar rifampicina (ésta no debe usarse sola para el tratamiento de este trastorno).

1. Infecciones de la piel. El tratamiento de las infecciones de la piel y tejidos blandos depende, en parte, de la extensión de la lesión, inmunocompetencia del hospedador y efectos tóxicos que presente el enfermo. Los individuos afebriles con buena apariencia y abscesos pequeños pueden tratarse con incisión y drenaje (con o sin adición de antibióticos orales). Las infecciones más graves o en pacientes inmunodeprimidos deben tratarse de forma más radical. Pueden requerirse hospitalización y antibióticos intravenosos. Los cultivos y pruebas de susceptibilidad ayudan a guiar la terapia, al margen de que el enfermo recibiera antes antibióticos. Los resultados de estas pruebas facilitan las decisiones terapéuticas en los casos en que los pacientes no responden al tratamiento inicial empírico con antibióticos intravenosos. Para los sujetos que no necesitan hospitalización ni terapia intravenosa, la selección del mejor antibiótico empírico depende de las tasas locales y las susceptibilidades del MRSA. No puede dependerse más de los antibióticos lactámicos β, como la penicilina y las cefalosporinas, como agentes de uso único en la mayor parte de los casos en poblaciones con tasas elevadas de MRSA. Pueden suministrarse TMP-SMX y clindamicina (según sea la susceptibilidad local) para la cobertura estafilocócica empírica. Sin embargo, los estreptococos del grupo A son resistentes casi siempre a TMP-SMX y en un número pequeño de casos también puede haber resistencia a la clindamicina. Muchos médicos indican de manera empírica la combinación de TMP-SMX y cefazolina con tratamiento inicial hasta conocer la susceptibilidad. La linezolida es otra opción, aunque su costo es elevado. 2. Osteomielitis y artritis séptica. El tratamiento debe iniciarse por vía intravenosa y se eligen los antibióticos con acción contra los microorganismos más probables (estafilococos en la osteomielitis hematógena; meningococos, neumococos y estafilococos en niños menores de tres años con artritis séptica; estafilococos y gonococos en niños mayores con artritis séptica). El conocimiento de las tasas locales del MRSA ayuda a guiar la tera-

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INFECCIONES POR BACTERIAS Y ESPIROQUETAS pia empírica. Los niveles de antibiótico deben mantenerse altos todo el tiempo. En la osteomielitis, los estudios clínicos apoyan el uso del tratamiento intravenoso hasta que cedan la fiebre y las manifestaciones clínicas, casi siempre tres a cinco días por lo menos, seguido de administración oral (para cepas susceptibles, dicloxacilina, 100 a 150 mg/kg/día divididos en cuatro dosis, o cefalexina, 100 a 150 mg/kg/día divididos en cuatro dosis) por lo menos tres semanas más. Es posible que se requiera un tratamiento más prolongado, sobre todo cuando las radiografías muestran afectación extensa. El tratamiento de la osteomielitis por MRSA adquirida en la comunidad debe basarse en los resultados de susceptibilidad; empero, muchas veces los aislados son susceptibles a TMP-SMX o clindamicina. En los enfermos muy graves o en áreas donde son muy elevadas las tasas de MRSA puede usarse la vancomicina como parte de un régimen empírico mientras se esperan los resultados de las pruebas de susceptibilidad. En la artritis, en la que hay difusión adecuada del fármaco en el líquido sinovial, el tratamiento intravenoso sólo es necesario por algunos días, seguido de administración oral apropiada por tres semanas por lo menos. En todos los casos, el tratamiento oral debe administrarse con mucha atención al cumplimiento, ya sea en el hospital o en casa. La velocidad de eritrosedimentación (ESR) es un buen indicador de la respuesta al tratamiento. A menudo se requiere drenaje quirúrgico de la osteomielitis o artritis séptica. (Véase el capítulo 24.)

3. Neumonía estafilocócica. En las áreas donde no es común el MRSA, o si se conoce que el germen aislado es MSSA, la nafcilina y oxacilina son los fármacos de elección. Para sujetos enfermos, puede suministrarse vancomicina de forma empírica hasta obtener los resultados de los cultivos y pruebas de susceptibilidad. En fecha reciente se publicó que la linezolida es tan eficaz como la vancomicina para tratar la neumonía e infecciones del tejido blando por grampositivos resistentes (índices de curación: 95% con linezolida contra 94% con vancomicina). En caso de empiema y pioneumotórax es necesario el drenaje. La elección de la sonda torácica o drenaje toracoscópico depende de la experiencia y la habilidad del médico. Si la neumonía se trata pronto y se drena el empiema, muchas veces la resolución es completa en los niños.

4. Intoxicación alimentaria estafilocócica. El tratamiento es de apoyo y casi nunca es necesario, excepto en casos graves o en lactantes pequeños con deshidratación marcada.

5. Endocarditis estafilocócica. Como se explicó antes, está indicado el tratamiento parenteral prolongado con dosis altas. Los aislados susceptibles a la meticilina se tratan a menudo con oxacilina o nafcilina. Algunos expertos también recomiendan agregar gentamicina o rifampicina durante los primeros cinco días a dos semanas. En pacientes alérgicos a la penicilina (hipersensibilidad tipo 1 o anafilaxis) o en sujetos con aislados de MRSA debe usarse vancomicina. En todos los casos, el tratamiento debe durar por lo menos seis semanas. En algunos pacientes, el tratamiento médico falla. Los signos de fracaso terapéutico son: (1) fiebre recurrente sin otra causa aparente tratable (p. ej., tromboflebitis, infección respiratoria o urinaria, fiebre por fármacos); (2) hemocultivos positivos persis-

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tentes; (3) insuficiencia cardiaca congestiva intratable y progresiva, y (4) embolización recurrente (séptica). En tales circunstancias, sobre todo (2), (3) y (4), es necesaria la reposición valvular. Los antibióticos se continúan por lo menos cuatro semanas más. Si hay infección persistente o recurrente, tal vez sea necesario un segundo procedimiento quirúrgico.

6. Síndrome de choque tóxico. El tratamiento con inotrópicos está dirigido a expandir el volumen sanguíneo y mantener la presión de perfusión; es necesario asegurar el drenaje oportuno de un foco de infección (o remoción de tampones o cuerpos extraños) y administrar antibióticos intravenosos. La vancomicina, además de un antibiótico lactámico β (oxacilina o nafcilina), puede usarse como terapia empírica. Algunos especialistas administran vancomicina y clindamicina, ya que esta última es un inhibidor de la síntesis de proteínas y puede desactivar la producción de toxinas. La clindamicina no debe usarse de forma empírica como agente único hasta conocer las susceptibilidades (cuando haya crecimiento en la muestra); algunas cepas de S. aureus son resistentes a este antibiótico. La inmunoglobulina intravenosa se ha suministrado como terapia coadyuvante. Algunos médicos creen que la terapia con corticoesteroides puede ser efectiva si se administra a individuos con enfermedades graves al inicio del padecimiento. El tratamiento exitoso con antibióticos reduce el riesgo de recurrencia. 7. Infecciones por Staphylococcus aureus resistente a la vancomicina (VRSA). Son raros los informes de muestras con VRSA pero es probable que aumenten en el futuro. Estos aislados son algunas veces susceptibles a clindamicina o TMP-SMX. De lo contrario, las opciones terapéuticas son limitadas e incluyen el uso de quinupristina/dalfopristina, linezolida y daptomicina. Hay muy poca experiencia con daptomicina en pacientes pediátricos. Se recomienda la consulta con un especialista en enfermedades infecciosas.

8. Infecciones por estafilococos negativos a la coagulasa. La bacteriemia y otras infecciones graves por estafilococos negativos a la coagulasa se tratan al principio con vancomicina. Los estafilococos negativos a la coagulasa pocas veces son resistentes a la vancomicina. (Véase el capítulo 37 para conocer la dosificación.) Las cepas susceptibles a la meticilina se tratan con meticilina, oxacilina o cefazolina. Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Vancomycinresistant Staphylococcus aureus—New York, 2004. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2004;53:322 [PMID: 15103297]. Daum RS: Clinical practice. Skin and soft-tissue infections caused by methicillin-resistant Staphylococcus aureus. N Engl J Med 2007;357:380 [PMID: 17652653]. Kaplan SL: Use of linezolid in children. Pediatr Infect Dis J 2002;21:870 [PMID: 12352813]. Lowy FD: Staphylococcus aureus infections. N Engl J Med 1998; 339:520 [PMID: 9709046]. Reichert B et al: Severe non-pneumonic necrotising infections in children caused by Panton-Valentine leukocidin producing Staphylococcus aureus strains. J Infect 2005;50:438 [PMID: 15907553].

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CAPÍTULO 40

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Fiebre, cefalea, vómito, convulsiones, choque (meningitis). Fiebre, choque, dermatosis petequial o purpúrica (meningococemia). Diagnóstico confirmado por cultivo de líquidos corporales normalmente estériles.

Generalidades

Los meningococos (Neisseria gonorrhoeae) pueden llevarse en forma asintomática durante muchos meses en las vías respiratorias superiores. Menos de 1% de los portadores desarrolla la enfermedad. La meningitis y la septicemia son las dos formas más frecuentes, pero también ocurren artritis séptica, pericarditis, neumonía, meningococemia crónica, otitis media, conjuntivitis y vaginitis. La incidencia de enfermedades invasoras en Estados Unidos se aproxima a 1.2 casos por 100 000 personas. Se calcula que cada año ocurren 2 400 a 3 000 casos en ese país. El mayor índice de meningitis meningocócica se alcanza en el primer año de edad. También hay un índice elevado durante la adolescencia. El desarrollo de choque irreversible con insuficiencia multiorgánica es un factor relevante en el pronóstico letal de las infecciones meningocócicas agudas. Los meningococos son microorganismos gramnegativos que contienen endotoxinas en sus paredes celulares. Las endotoxinas causan daño en los capilares vasculares, fugas y DIC. Los meningococos se clasifican en grupos serológicos; los grupos que causan enfermedad sistémica con mayor frecuencia son A, B, C, Y y W-135. Los grupos serológicos sirven como marcadores para estudiar los brotes y transmisión de la enfermedad. En la actualidad, en Estados Unidos, el serogrupo B causa cerca de un tercio de los casos. Los serogrupos C y Y originan 25% cada uno y el serogrupo W-135 produce alrededor de 15% de las infecciones. El grupo serológico A representa las epidemias periódicas en países en vías de desarrollo, pero sólo en ocasiones se relaciona con casos de enfermedad meningocócica en Estados Unidos. La resistencia a la sulfonamida es frecuente en las cepas de tipos serológicos distintos al A. Se cuenta con datos de cepas de N. meningitidis con MIC más alta a la penicilina G en Sudáfrica y España. En Estados Unidos se informa una pequeña cantidad de estos aislados. La resistencia de estas cepas es baja y no se debe a lactamasa β. Los aislados resistentes son susceptibles a las cefalosporinas de tercera generación. Pocos aislados son resistentes a la rifampicina. Los niños desarrollan inmunidad cuando son portadores asintomáticos de meningococos (casi siempre cepas no tipificables y no patógenas) u otras bacterias con reacción cruzada. Los pacientes con deficiencia en uno de los componentes finales del complemento (C6, C7, C8 o C9) tienen una susceptibilidad única a la infección meningocócica, en especial por meningococos del grupo A. Las deficiencias en los componentes de la vía temprana

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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS

y alternativa del complemento también se relacionan con el aumento de la susceptibilidad.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos Muchos niños con meningococemia clínica también tienen meningitis y algunos otros focos de infección. Todos los niños con sospecha de meningococemia deben someterse a punción lumbar.

1. Meningococemia. Luego de un pródromo de infección en las vías respiratorias superiores, aparecen la fiebre alta, cefalea, náusea, toxicidad marcada e hipotensión. Se observan púrpura, petequias y algunas veces máculas o pápulas sensibles de color rosa brillante en las extremidades y el tronco. El exantema casi siempre progresa con rapidez. En ocasiones no se presenta la dermatosis. La meningococemia fulminante (síndrome de WaterhouseFriderichsen) avanza en poco tiempo y se caracteriza por DIC, hemorragias masivas en piel y mucosas, y choque. Este síndrome también puede deberse a H. influenzae, S. pneumoniae y otras bacterias. La meningococemia crónica se caracteriza por brotes periódicos de fiebre, artralgia o artritis y petequias recurrentes. A menudo hay esplenomegalia. Es posible que los pacientes permanezcan asintomáticos entre los brotes. La meningococemia crónica ocurre sobre todo en adultos y se asemeja a la púrpura de Henoch-Schönlein.

2. Meningitis. En muchos niños, la meningococemia va seguida unas cuantas horas o días después de manifestaciones de meningitis purulenta, con cefalea intensa, rigidez cervical, náusea, vómito y estupor. Los pacientes con meningitis casi siempre tienen mejor evolución que aquellos con meningococemia sola, tal vez porque ya sobrevivieron lo suficiente para desarrollar signos clínicos de meningitis.

B. Datos de laboratorio El recuento de leucocitos periféricos puede ser bajo o alto. Es posible que haya trombocitopenia, con o sin DIC. (Véase el capítulo 28.) Si están presentes lesiones petequiales o hemorrágicas, algunas veces es posible reconocer meningococos en el líquido que se extrae al puncionar una lesión. Por lo general, el LCR es turbio y contiene más de 1 000 leucocitos por microlitro, con muchos neutrófilos polimorfonucleares y diplococos intracelulares gramnegativos. Un análisis de complemento hemolítico total puede revelar ausencia de los componentes tardíos como causa subyacente.

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INFECCIONES MENINGOCÓCICAS

Diagnóstico diferencial

Las lesiones cutáneas por H. influenzae o neumococos, la infección por enterovirus, endocarditis, leptospirosis, fiebre exantemática de las Montañas Rocosas, otras enfermedades por rickettsias, la púrpura de Henoch-Schönlein y las discrasias sanguíneas pueden parecerse a la meningococemia. Otras causas de septice-

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INFECCIONES POR BACTERIAS Y ESPIROQUETAS

Complicaciones

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La meningitis puede causar daño permanente del sistema nervioso central (SNC) con sordera, convulsiones, parálisis o daño de la función intelectual. Es posible que haya hidrocefalia, la cual requiere derivación ventriculoperitoneal. Son frecuentes las acumulaciones subdurales de líquido, pero casi siempre se resuelven de manera espontánea. La necrosis cutánea extensa, la pérdida de dedos o extremidades, hemorragia intestinal e insuficiencia suprarrenal tardía pueden complicar a la meningococemia fulminante.

Prevención

A. Quimioprofilaxis Los contactos domésticos, los contactos en guarderías y el personal del hospital con exposición directa a las secreciones respiratorias de los pacientes están en riesgo de presentar infección meningocócica y deben recibir quimioprofilaxis con rifampicina. El índice de ataque secundario entre los habitantes de la misma casa es de 1 a 5% durante las epidemias, y menor de 1% en situaciones no epidémicas. Los niños de tres meses a dos años de edad tienen el mayor riesgo, tal vez porque carecen de anticuerpos protectores. Los casos secundarios pueden ocurrir en guarderías y salones de clases. El personal del hospital no tiene un riesgo mayor, a menos que hayan tenido contacto con secreciones bucales de un paciente, por ejemplo durante la reanimación boca a boca, la intubación o los procedimientos de aspiración. Cerca de 50% de los casos secundarios en la misma casa comienzan en las 24 h siguientes a la identificación del caso índice. Se debe notificar pronto a los contactos expuestos. Si tienen fiebre, se someten a una valoración completa y se les administran dosis altas de penicilina u otro antibiótico eficaz en espera de los resultados del cultivo sanguíneo. Todos los contactos íntimos deben recibir quimioprofilaxis para enfermedad meningocócica. El fármaco más administrado es la rifampicina, a las dosis siguientes dos veces al día por dos días: 600 mg para adultos; 10 mg/kg para niños mayores de un mes de edad (dosis máxima, 600 mg) y 5 mg/kg para lactantes menores de un mes. La rifampicina puede teñir las lágrimas del paciente (y las lentes de contacto), el sudor y la orina de color anaranjado; también puede afectar la confiabilidad de los anticonceptivos orales, por lo que deben adoptarse otras medidas anticonceptivas cuando se administra rifampicina. Este fármaco no debe suministrarse a mujeres embarazadas; en su lugar, el agente preferido es ceftriaxona, 125 mg en dosis única si la paciente es menor de 15 años de edad; 250 mg en dosis única si es mayor de esa edad. La penicilina y la mayor parte de los otros antibióticos (incluso por vía parenteral) no son eficaces como profilácticos porque no erradican el estado portador de meningococos en las vías respiratorias superiores. La ciprofloxacina erradica de manera efectiva la colonización rinofaríngea en adultos y niños, pero no está aprobada para niños ni mujeres embarazadas. Los cultivos faríngeos para identificar a los portadores son inútiles.

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B. Vacuna En Estados Unidos se dispone de una vacuna tetravalente de polisacárido preparada de los polisacáridos meningocócicos purificados (A, C, Y y W-135) para uso en niños mayores de dos años de edad. Esta vacuna se ha utilizado para controlar brotes. También hay una vacuna meningocócica conjugada tetravalente (cap. 9), que está autorizada para niños y adultos de 11 a 55 años de edad y se prefiere sobre la vacuna de polisacárido en los grupos de edad para los que está autorizada la vacuna. En general, las vacunas conjugadas proveen inmunidad más duradera y mejor reacción inmunológica que las de polisacáridos. En la actualidad se recomienda la vacuna con conjugados de meningococos en las siguientes personas: 1. Todos los niños de 11 a 12 años en la visita médica del preadolescente. 2. Todos los niños antes de ingresar a la preparatoria, si no se les aplicó antes una vacuna meningocócica. 3. Estudiantes universitarios que habitarán por primera vez en un dormitorio. 4. Pacientes con asplenia funcional o anatómica y personas con deficiencia de complemento o properdina. 5. Viajeros que se desplazan a regiones en las que la enfermedad meningocócica es endémica. 6. Microbiólogos que podrían trabajar con cepas de meningococos. La vigilancia estrecha de los posibles efectos adversos ha sugerido una posible relación entre la vacunación reciente con conjugados de meningococos y el síndrome de Guillain-Barré. Entre junio de 2005, cuando estaba garantizada la autorización de la vacuna, y marzo de 2007 el Vaccine Adverse Event Reporting System (VAERS) notificó 17 casos de síndrome de Guillain-Barré con aparición dos a 33 días después de la vacunación. Los investigadores calcularon la tasa en Estados Unidos del síndrome de Guillain-Barré después de la administración de esta vacuna y la compararon con la incidencia pasada. El análisis sugirió que la vacunación con conjugados de meningococos tiene un riesgo ligeramente mayor de padecer el síndrome de Guillain-Barré en comparación con la población en general. Sin embargo, debido a que este síndrome es raro, es difícil el estudio de la relación. Se sabe que la enfermedad por meningococos es grave y puede ser letal si la vacuna es altamente inmunogénica. Por lo tanto, el Advisory Committee for Immunization Practices y la American Academy of Pediatrics todavía recomiendan la vacunación con conjugados de meningococos porque el riesgo de este síndrome, si existe, es pequeño.

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mia y meningitis se distinguen por la tinción apropiada de Gram y los cultivos.

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Tratamiento

Se practican hemocultivos en todos los niños con fiebre y púrpura u otros signos de meningococemia y los antibióticos deben administrarse de inmediato como medida de urgencia. Hay una buena relación entre los índices de supervivencia y el pronto inicio del tratamiento antibiótico. La púrpura y la fiebre deben considerarse una urgencia médica. Los niños con meningococemia o meningitis meningocócica deben tratarse como si el choque fuera inminente, aun cuando

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CAPÍTULO 40

sus signos vitales sean estables en la primera valoración. Si ya hay hipotensión, las medidas de apoyo deben ser radicales, dado que el pronóstico es grave en estas situaciones. Lo ideal es iniciar el tratamiento en una unidad de cuidados intensivos. El tratamiento debe ser de urgencia, instituido en una unidad de cuidados intensivos y no debe retrasarse por transportar al paciente. El choque puede agravarse después de administrar antibióticos por la liberación de endotoxinas. A fin de minimizar el riesgo de transmisión intrahospitalaria, se establece aislamiento respiratorio durante las primeras 24 h de tratamiento antimicrobiano.

Campos-Outcalt D: Meningococcal vaccine: New product, new recommendations. J Fam Pract 2005;54:324 [PMID: 15833222]. Gardner P: Clinical practice. Prevention of meningococcal disease. N Engl J Med 2006;355:1466 [PMID: 17021322]. Rosenstein NE et al: Meningococcal disease. N Engl J Med 2001;344: 1378 [PMID:11333996].

INFECCIONES GONOCÓCICAS

BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS Secreción purulenta uretral con diplococos gramnegativos intracelulares en el frotis de un paciente masculino (casi siempre adolescente). Conjuntivitis purulenta, edematosa, algunas veces hemorrágica, con diplococos gramnegativos intracelulares en lactantes de dos a cuatro días de edad. Fiebre, artritis (a menudo poliarticular) o tenosinovitis y exantema maculopapular que puede ser vesicopustular o hemorrágico. Cultivo positivo de sangre, faringe o secreciones genitales.

Generalidades

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Los antibióticos deben iniciarse pronto. Debido a que otras bacterias, como S. pneumoniae, S. aureus u otros microorganismos gramnegativos, pueden causar síndromes idénticos, la terapia inicial debe ser amplia. El régimen inicial preferido incluye vancomicina con cefotaxima (o ceftriaxona). Una vez que se aísla N. meningitidis, los mejores fármacos son penicilina G, cefotaxima o ceftriaxona por vía intravenosa durante siete días. La resistencia relativa a la penicilina es infrecuente, pero se ha informado en Estados Unidos.

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A. Medidas específicas

B. Medidas generales La mayor parte de los casos de enfermedad meningocócica invasora se trata con antibióticos intravenosos durante siete días.

1. Cardiovasculares. (Véase el capítulo 13 relacionado con el tratamiento del choque séptico.) Los corticoesteroides no son útiles. En ocasiones se usan el bloqueo simpático y la nitroglicerina tópica para mejorar la perfusión.

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2. Hematológicas. El tratamiento coadyuvante con heparina es tema de controversia. Puesto que es frecuente un aumento de la coagulabilidad de pacientes con meningococemia, algunos expertos creen que debe considerarse la heparina en aquellos con DIC. La dosis inicial de carga de 50 unidades/kg es seguida por 15 unidades/kg/h como infusión continua. Se establece vigilancia mediante seguimiento del tiempo de tromboplastina parcial y prueba de heparina. La administración del activador hístico de plasminógeno recombinante, antitrombina III concentrada y proteína C recombinante se ha usado de manera experimental para revertir la coagulopatía. (Véase el capítulo 28 en relación con el tratamiento de la coagulación intravascular diseminada.)

Pronóstico

Los datos de un pronóstico desfavorable son choque, DIC y lesiones cutáneas extensas. El índice de mortalidad en la meningococemia fulminante es mayor de 30%. En la meningitis meningocócica no complicada, el índice de mortalidad es mucho menor (10 a 20%). Bilukha OO, Rosenstein N; National Center for Infectious Diseases, Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Prevention and control of meningococcal disease. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep 2005;54(RR-7):1 [PMID: 15917737].

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Neisseria gonorrhoeae es un diplococo gramnegativo. Aunque su morfología es similar a otras bacterias del mismo género, difiere en su capacidad para crecer en algunos medios y fermentar carbohidratos. La pared celular de N. gonorrhoeae contiene endotoxina, la cual se libera cuando el microorganismo muere e induce la producción de un exudado celular. El periodo de incubación es corto, casi siempre de dos a cinco días. Se notificaron casi 340 000 casos de gonorrea en Estados Unidos en 2005. La enfermedad gonocócica en niños puede transmitirse por vía sexual o no sexual. La infección gonocócica prepúber fuera del periodo neonatal debe considerarse posible evidencia de contacto sexual o maltrato infantil. Las niñas prepúberes casi siempre presentan vulvovaginitis gonocócica por el pH neutro o alcalino de la vagina y la mucosa vaginal. En el adolescente y adulto, la investigación en cada caso de gonorrea debe incluir un interrogatorio cuidadoso y preciso de las prácticas sexuales del paciente, debido a que debe detectarse la infección faríngea secundaria al sexo oral y puede ser difícil de erradicar. Deben hacerse esfuerzos para identificar y administrar tratamiento a todos los contactos sexuales. Cuando los niños prepúberes están infectados, la investigación epidemiológica debe ser minuciosa. Los gonococos resistentes a los antibióticos son un problema grave. Son comunes las infecciones por N. gonorrhoeae resistentes a las tetraciclinas, penicilinas y fluoroquinolonas. Las fluoroquinolonas ya no se recomiendan como tratamiento en Estados Unidos. En algunos casos, los médicos tienen elecciones muy limitadas para la terapia. Muchos laboratorios clínicos no realizan de manera sistemática las pruebas de susceptibilidad a los anti-

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INFECCIONES POR BACTERIAS Y ESPIROQUETAS

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bióticos para N. gonorrhoeae y muchas infecciones se documentan por métodos distintos de los cultivos.

Manifestaciones clínicas

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Los gonococos o Chlamydia trachomatis causan cerca de 50% de los casos de enfermedad inflamatoria pélvica. En la proporción restante del 50% hay una infección mixta producida por bacilos entéricos, Bacteroides fragilis u otros anaerobios.

A. Síntomas y signos

6. Perihepatitis gonocócica (síndrome de Fitz-Hugh y Curtis). Cuando el cuadro clínico es el típico, la paciente presen-

1. Gonorrea asintomática. La proporción probable entre infecciones gonorreicas asintomáticas y sintomáticas en adolescentes y adultos es 3-4:1 en mujeres y 0.5-1:1 en varones. Las infecciones asintomáticas son tan infecciosas como las sintomáticas.

ta sensibilidad en el cuadrante superior derecho acompañada de signos de salpingitis aguda o subaguda. El dolor puede ser pleurítico y se irradia hacia el hombro. Un sonido de frote hepático es un signo valioso, pero inconstante.

2. Gonorrea genital no complicada a. Varón con uretritis. La secreción uretral es algunas veces dolorosa y sanguinolenta; puede ser blanca, amarilla o verde. En ocasiones se acompaña de disuria. Casi nunca hay fiebre. b. Mujer prepúber con vaginitis. Las únicas manifestaciones clínicas iniciales pueden ser disuria y presencia de polimorfonucleares en orina. A continuación puede aparecer vulvitis manifestada por eritema, edema y excoriación, acompañada de secreción purulenta. c. Mujer pospúber con cervicitis. La enfermedad sintomática se caracteriza por secreción vaginal purulenta y fétida, disuria y en ocasiones dispareunia. No hay fiebre ni dolor abdominal. Con frecuencia, el cuello uterino se encuentra hiperémico y sensible al contacto. Esta sensibilidad no se intensifica con el movimiento del cuello; tampoco los anexos son sensibles a la palpación. d. Gonorrea rectal. La gonorrea rectal es a menudo asintomática. Puede haber secreción purulenta, edema y dolor durante la evacuación.

3. Gonorrea faríngea. Por lo general, la infección faríngea es asintomática. Puede presentarse cierta irritación faríngea y rara vez amigdalitis exudativa aguda con linfadenopatía cervical bilateral y fiebre. 4. Conjuntivitis e iridociclitis. El exudado abundante, casi siempre purulento, es característico de la conjuntivitis por gonococos. Los recién nacidos permanecen sintomáticos los primeros dos a cuatro días de edad. En el adolescente o el adulto es probable que la infección se disemine con los dedos a partir de las secreciones genitales infectadas. 5. Enfermedad inflamatoria pélvica (salpingitis). El intervalo entre el inicio de la infección genital y su ascenso hacia las trompas de Falopio es variable, desde días hasta meses. Muchas veces, la menstruación es el factor desencadenante. Con el inicio del periodo menstrual, los gonococos invaden el endometrio, lo que causa endometritis transitoria. Luego puede haber salpingitis, lo cual ocasiona piosalpinge o hidrosalpinge. Raras ocasiones, la infección progresa a peritonitis o perihepatitis. La salpingitis gonocócica se presenta en forma aguda, subaguda o crónica. Las tres formas tienen en común la sensibilidad con el movimiento suave del cuello uterino y sensibilidad tubaria bilateral durante la exploración pélvica.

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7. Gonorrea diseminada. La diseminación ocurre más a menudo después de la enfermedad asintomática en comparación con la infección genital sintomática, y muchas veces es secundaria a faringitis gonocócica o gonorrea anorrectal. La forma más frecuente de gonorrea diseminada es la poliartritis o politenosinovitis, con o sin dermatitis. La artritis monoarticular es menos frecuente; por fortuna, la endocarditis y meningitis gonocócica son raras. a. Poliartritis. Por lo general, la enfermedad comienza con aparición simultánea de febrícula, poliartralgia y malestar. Después de un día, los síntomas articulares se vuelven agudos. Hay inflamación, hiperemia y sensibilidad, muchas veces en muñecas, tobillos y rodillas, pero también en los dedos de las manos, los pies y otras articulaciones periféricas. Al mismo tiempo se observan las lesiones cutáneas. Aparecen lesiones maculopapulares leves y sensibles de 5 a 8 mm de diámetro; pueden volverse vesiculares, pustulares y luego hemorrágicas. La cantidad de lesiones es pequeña y éstas se encuentran en dedos de las manos, palmas, pies y otras superficies distales; pueden ser únicas o múltiples. En pacientes con esta forma de la enfermedad, los hemocultivos son a menudo positivos, pero rara vez hay crecimiento de microorganismos en muestras de líquido articular. Con frecuencia, las lesiones cutáneas son positivas a la tinción de Gram, pero rara vez en cultivo. Deben realizarse cultivos genitales, rectales y faríngeos. b. Artritis monoarticular. En esta forma un poco menos frecuente de la enfermedad de gonorrea diseminada, muchas veces no hay fiebre. La artritis evoluciona en una articulación única. Casi nunca hay dermatitis. Los síntomas sistémicos son mínimos. Los hemocultivos son negativos, pero los aspirados articulares producen gonococos en el frotis y el cultivo. Deben efectuarse cultivos genitales, rectales y faríngeos.

B. Datos de laboratorio La demostración de diplococos gramnegativos con forma de frijol en los frotis de exudado uretral en varones es posible prueba de gonorrea. El cultivo positivo confirma el diagnóstico. Los frotis negativos no descartan la infección. Los frotis con tinción de Gram de secreción cervical o vaginal en niñas son más difíciles de interpretar por la flora gramnegativa normal, pero pueden ser útiles cuando el personal técnico tiene experiencia. En las niñas con sospecha de gonorrea deben solicitarse cultivos cervicouterino y anal. Es necesario el cultivo para establecer el diagnóstico de faringitis gonocócica.

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CAPÍTULO 40

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Diagnóstico diferencial

La uretritis en el varón puede ser gonocócica o no gonocócica (NGU). Esta última es un síndrome caracterizado por secreción (rara vez dolorosa), disuria leve y evolución subaguda. Por lo general, la cantidad de secreción es escasa o moderada, pero puede ser profusa. C. trachomatis es la única causa demostrada de NGU. La doxiciclina (100 mg por vía oral dos veces al día por siete días) es eficaz. Se puede obtener un mejor cumplimiento con azitromicina, dosis oral única de 1 g. Está demostrado que C. trachomatis causa epididimitis y salpingitis. La vulvovaginitis en una prepúber puede ser resultado de la infección por diversas bacterias, incluidas Shigella y GAS, Candida y herpes simple. Las causas probables de la secreción incluyen tricomonas, Enterobius vermicularis (oxiuro) y cuerpos extraños. La secreción asintomática (leucorrea) es un dato normal cuando hay niveles crecientes de estrógeno. La cervicitis en una mujer pospúber, sola o acompañada de uretritis y afección de las glándulas de Skene y Bartholin, puede ser producto de la infección por Candida, herpes simple, Trichomonas, o secreción secundaria a la inflamación causada por cuerpos extraños (casi siempre alguna forma de dispositivo anticonceptivo). La leucorrea se relaciona algunas veces con anticonceptivos orales. Las causas probables de salpingitis incluyen infección con otros microorganismos. Los síntomas deben distinguirse de los de apendicitis, infección urinaria, embarazo ectópico, endometriosis, quistes o torsión ovárica. El diagnóstico diferencial de la gonorrea diseminada incluye meningococemia, fiebre reumática aguda, púrpura de HenochSchönlein, artritis reumatoide juvenil, lupus eritematoso, leptospirosis, sífilis secundaria, ciertas infecciones víricas (en especial rubéola, pero también enterovirus y parvovirus), enfermedad del suero, hepatitis B (en la fase prodrómica), endocarditis infecciosa e incluso leucemia aguda y otros tipos de cáncer. Las lesiones cutáneas bien desarrolladas de la gonorrea diseminada son muy específicas, y los cultivos genital, rectal o faríngeo, además de los

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cultivos de sangre y líquido articular, casi siempre producen gonococos por lo menos de una fuente.

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Los cultivos para N. gonorrhoeae se siembran en agar chocolate selectivo con antibióticos (p. ej., agar de Thayer-Martin) para suprimir el crecimiento de la flora normal. Si el diagnóstico bacteriológico es indispensable, el material sospechoso debe cultivarse también en agar chocolate. Como los gonococos son lábiles, las placas de agar deben inocularse de inmediato y colocarse sin demora en una atmósfera que contenga dióxido de carbono (frasco con vela). Cuando es necesario transportar las muestras, el material debe inocularse directamente en medio de Transgrow antes del envío a un laboratorio adecuado. En casos de posible abuso sexual hay que notificar al laboratorio sobre la necesidad de identificar la especie particular porque las especies no gonocócicas de Neisseria pueden crecer en los medios selectivos. Las pruebas de amplificación de ácidos nucleicos en orina o muestras genitales permiten la detección de N. gonorrhoeae y C. trachomatis. Estas pruebas tienen excelente sensibilidad y sustituyen al cultivo en algunas instituciones. Todos los niños o adolescentes con sospecha o diagnóstico establecido de gonorrea deben someterse a pruebas serológicas para sífilis y virus de inmunodeficiencia humana (VIH).

Prevención

La principal forma de prevención de la gonorrea es cuestión de educación sexual, uso de condón, además de identificación y tratamiento de los contactos.

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Tratamiento

A. Infecciones gonocócicas uretrales, endocervicales o rectales no complicadas en adolescentes La ceftriaxona (125 mg intramusculares en una sola dosis), cefixima (400 mg por vía oral en una sola dosis), doxiciclina (100 mg por vía oral dos veces al día por siete días) o azitromicina (1 g por vía oral en dosis única), a menos que se descarte C. trachomatis. La ceftizoxima, cefotaxima y cefotetán por vía parenteral son tratamientos alternativos en dosis única. Las fluoroquinolonas ya no están recomendadas para la terapia debido al aumento de las tasas de resistencia. Las alternativas son cefpodoxima (400 mg) y cefuroxima (1 g oral). Deben evitarse las tetraciclinas durante el embarazo, ya que dosis repetidas pueden teñir los dientes en los niños. Se recomiendan eritromicina o amoxicilina para el tratamiento de C. trachomatis en mujeres embarazadas; la azitromicina es una alternativa. Se recomienda repetir la prueba tres semanas después de terminar el tratamiento en las embarazadas. La espectinomicina (2 g intramusculares en una sola dosis) se utiliza para los pacientes alérgicos a la penicilina y cefalosporinas, pero en la actualidad no está disponible en Estados Unidos. No es necesario repetir el cultivo al completar el tratamiento en los adolescentes asintomáticos después del esquema de ceftriaxona-doxiciclina. En lactantes y niños debe repetirse el cultivo al terminar el tratamiento.

B. Infección gonocócica faríngea Se utiliza ceftriaxona (125 mg por vía intramuscular en dosis única); no se recomiendan la espectinomicina ni la amoxicilina. Se sugiere obtener un nuevo cultivo cuatro a siete días después del tratamiento.

C. Gonorrea diseminada Los regímenes recomendados incluyen ceftriaxona (1 g intramuscular o intravenoso una vez al día) o cefotaxima (1 g intravenoso cada 8 h). A la terapia oral debe seguirle la parenteral 24 a 48 h después de la mejoría. Los regímenes recomendados incluyen cefixima (400 mg), cefpodoxima (400 mg) o cefuroxima (1 g) dos veces al día hasta completar siete días de terapia. No se recomiendan las fluoroquinolonas. Si está presente una infección concurrente con Chlamydia o no se ha excluido, se prescribe un tratamiento con doxiciclina, azitromicina o eritromicina.

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INFECCIONES POR BACTERIAS Y ESPIROQUETAS

Se administran doxiciclina (100 mg dos veces al día por vía oral) y cefoxitina (2 g por vía intramuscular o intravenosa cada 6 h) o cefotetán (2 g por vía intramuscular o IV cada 12 h) hasta alcanzar la mejoría clínica, luego se administra doxiciclina por vía oral hasta completar 14 días de tratamiento. En lugar de cefoxitina pueden usarse clindamicina y gentamicina por vía intravenosa hasta que la paciente muestre mejoría clínica. Se han empleado muchos otros esquemas para el tratamiento de la enfermedad inflamatoria pélvica, aunque hay pocos datos sobre la eficacia comparativa.

E. Infecciones gonocócicas en prepúberes 1. Infecciones genitourinarias, rectales y faríngeas no complicadas. Estas infecciones pueden tratarse con ceftriaxona (25 a 50 mg/kg/día hasta un máximo de 125 mg por vía intramuscular en dosis única). Los niños mayores de ocho años de edad también deben recibir doxiciclina (100 mg por vía oral dos veces al día por siete días). El médico debe valorar a todos los niños en busca de evidencia de abuso sexual e infección concomitante con sífilis, Chlamydia y virus de inmunodeficiencia humana.

2. Gonorrea diseminada. Debe tratarse con ceftriaxona (50 mg/kg una vez al día por vía parenteral durante siete días). Centers for Disease Control and Prevention et al: Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2006. MMWR Recomm Rep 2006;55(RR-11):1. [PMID: 16888612]. Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Update to CDC’s sexually transmitted diseases treatment guidelines 2006: Fluoroquinolones no longer recommended for treatment of gonococcal infections. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2007; 56:332 [PMID: 17431378].

BOTULISMO

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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS Mucosas secas. Náusea y vómito. Diplopía, pupilas dilatadas y no reactivas. Parálisis descendente. Dificultad para deglutir y hablar que aparece 12 a 36 h después de la ingestión de alimento contaminado con toxina. Múltiples casos en una familia o grupo. Hipotonía y estreñimiento en lactantes. Diagnóstico basado en manifestaciones clínicas e identificación de toxina en la sangre, heces o alimento implicado.

Generalidades

El botulismo es una enfermedad paralítica causada por Clostridium botulinum, un bacilo anaerobio grampositivo formador de

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esporas que se encuentra normalmente en la tierra. Esta bacteria produce una neurotoxina potente en extremo. De los siete tipos de toxina (A-G), los tipos A, B y E causan la mayor parte de las enfermedades humanas. La toxina es un polipéptido tan potente que 0.1 mg resulta letal para el ser humano. El botulismo alimentario casi siempre se debe a la ingestión de un alimento con la toxina. La toxina preformada se absorbe en el intestino y produce parálisis porque impide la liberación de acetilcolina de las fibras colinérgicas en las uniones neuromusculares. En Estados Unidos, la causa habitual son las verduras enlatadas en casa. Los alimentos enlatados comerciales rara vez lo producen. Cualquier alimento puede sostener el crecimiento de las esporas de C. botulinum hasta bacilos productores de toxina si se les proporciona un ambiente anaerobio no ácido. Es probable que el alimento no tenga apariencia ni sabor de estar en malas condiciones. La toxina es termolábil, pero las esporas son resistentes al calor. El calentamiento inadecuado durante el procesamiento (temperatura <115°C) permite que las esporas sobrevivan y luego reanuden la síntesis de toxina. La ebullición de los alimentos por 10 min o el calentamiento a 80°C durante 30 min antes de ingerirlos destruyen la toxina. El botulismo infantil se presenta en lactantes menores de seis meses (mediana, 10 semanas). Los síntomas iniciales son por lo general estreñimiento y a menudo hipotonía grave y progresiva. Los lactantes menores de dos semanas de edad rara vez presentan botulismo. Al parecer, la toxina se produce por C. botulinum residente en el tubo digestivo. En algunos casos, la miel ha sido la fuente de las esporas. Las manifestaciones clínicas incluyen estreñimiento, succión y llanto débiles, acumulación de secreciones bucales, deficiencias de nervios craneales, debilidad generalizada y, algunas veces, apnea. El trazo electromiográfico característico de potenciales de acción de la unidad motora breves, pequeños y abundantes (BSAP) ayuda a confirmar el diagnóstico. Cada año se informan 10 a 15 casos de botulismo en heridas. La mayor parte de los casos ocurre en toxicómanos con infección en sitios de inyección intravenosa o intramuscular. El botulismo como resultado de la dispersión en aerosol de la toxina botulínica también puede producirse por un ataque biológico terrorista. Sólo se han publicado tres casos de estos; el periodo de incubación no está bien definido, pero en los casos notificados fue cercano a 72 h.

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D. Enfermedad inflamatoria pélvica

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Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos El periodo de incubación para el botulismo alimentario es de 8 a 36 h. Los síntomas iniciales son letargo y cefalea. A continuación aparecen visión doble, midriasis, ptosis y, en unas cuantas horas, dificultad para deglutir y hablar. En algunos casos hay parálisis faríngea, con posible regurgitación de alimento. A menudo las mucosas están muy secas. Puede haber parálisis descendente de músculos esqueléticos. Por lo general, la muerte se debe a insuficiencia respiratoria. Los pacientes con botulismo presentan una “tríada clásica”: (1) ausencia de fiebre; (2) parálisis simétrica, flácida y descendente con parálisis bulbar notoria, y (3) sensorio claro. Es importante reconocer esta tríada para establecer el diagnóstico clínico. El botulismo se produce por una toxina, por lo que no hay fiebre a menos que ocurra una infección secundaria (p. ej., neumonía por

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CAPÍTULO 40

Diagnóstico diferencial

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El síndrome de Guillain-Barré se caracteriza por parálisis ascendente, deficiencias sensoriales y aumento de la proteína en LCR sin pleocitosis. Otras enfermedades que deben considerarse incluyen poliomielitis, polineuritis posterior a difteria, ciertas intoxicaciones químicas, parálisis por garrapata y miastenia grave. Los antecedentes y el incremento de la proteína en LCR caracterizan a la polineuritis posterior a difteria. La parálisis por garrapata se presenta como parálisis motora flácida ascendente. Debe buscarse una garrapata adherida. Por lo general, la miastenia grave ocurre en niñas adolescentes. Se distingue por síntomas oculares y bulbares, pupilas normales, debilidad fluctuante, ausencia de otros signos neurológicos y respuesta clínica a los inhibidores de la colinesterasa.

Complicaciones

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La dificultad para deglutir causa neumonía por aspiración. La parálisis respiratoria grave puede ser letal a pesar de la ventilación asistida y las medidas intensivas de apoyo.

Tratamiento

A. Medidas específicas El tratamiento temprano del botulismo con antitoxina (alimentaria o en heridas) o con inmunoglobulina botulínica humana pasiva (botulismo infantil) es útil. Éste debe iniciarse en cuanto se establezca el diagnóstico (antes de la confirmación microbiológica o de la toxina). Para el botulismo sospechado en una herida o transmitido por los alimentos, están disponibles las antitoxinas equinas por los CDC a través de los departamentos estatales de salud. Los pacientes deben tratarse con las antitoxinas bivalentes (tipos A y B) y tal vez también con la monovalente (tipo E). Puede consultarse al departamento estatal de salud o los CDC ([770] 488-7100) para solicitar ayuda para la obtención de productos y consulta. Ambas preparaciones se administran por infusión intravenosa lenta. Es necesario valorar a todos los pacientes en busca de hipersensibilidad al producto antes de iniciar la venoclisis; se administran

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B. Medidas generales El tratamiento general y de apoyo consiste en reposo en cama, apoyo ventilatorio (si es necesario), administración de líquidos, nutrición enteral o parenteral y administración de purgantes y enemas colónicas. Los antibióticos aminoglucósidos y la clindamicina pueden exacerbar el bloqueo neuromuscular, por lo que deben evitarse.

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El diagnóstico se establece por la demostración de la toxina de C. botulinum en las heces, aspirado gástrico, vómito o suero. Se pueden enviar muestras de suero y heces para confirmar la presencia de la toxina (se efectúa por bioanálisis en ratón con neutralización de la toxina, en los CDC o departamentos de salud estatales). Los alimentos sospechosos de contaminación deben mantenerse refrigerados a fin de entregarlos al personal de salud pública para su prueba. Los resultados de laboratorio, incluido el estudio de LCR, casi siempre son normales. La electromiografía sugiere el diagnóstico si se observan las anormalidades características de BSAP. Un electromiograma no diagnóstico no descarta el diagnóstico.

Pronóstico

El índice de mortalidad ha disminuido en forma sustancial en los últimos años y hoy en día es de 6%. En casos no letales, los síntomas ceden en dos o tres meses y la recuperación suele ser completa. Fox CK et al: Recent advances in infant botulism. Pediatr Neurol 2005;32:149 [PMID: 15730893]. Long SS: Infant botulism and treatment with BIG-IV (BabyBIG). Pediatr Infect Dis J 2007;26:261 [PMID: 17484226]. Villar RG et al: Botulism: The many faces of botulinum toxin and its potential for bioterrorism. Infect Dis Clin North Am 2006; 20: 313 [PMID: 16762741].

TÉTANOS

BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS ▼

B. Datos de laboratorio

dosis pequeñas de prueba (véase el inserto del empaque). Los pacientes con reacciones a las dosis de prueba se desensibilizan antes de iniciar la administración de antitoxina. Además de la antitoxina, se cuenta con consulta diagnóstica las 24 h, asistencia epidémica y servicios de pruebas de laboratorio en los CDC a través de los departamentos estatales de salud. Para el tratamiento del botulismo infantil, la inmunoglobulina botulínica humana intravenosa cuenta con la aprobación de la U.S. Food and Drug Administration (FDA) para su uso. Es un producto con títulos altos de anticuerpos neutralizadores contra la toxina tipos A y B y se produce a partir de plasma acumulado de adultos inmunizados con un toxoide botulínico. Los resultados de un estudio clínico controlado, con placebo, de su uso en lactantes con botulismo mostró reducción del promedio de estancia hospitalaria (2.5 semanas en pacientes tratados contra 5.5 semanas en el grupo con placebo) y disminución del tiempo de ventilación mecánica en el grupo tratado con inmunoglobulina humana. Aunque el costo de la preparación es alto (45 000 dólares en 2007), aun así reduce costos, ya que hay reducción notable de los días de hospitalización, permanencia en la unidad de cuidados intensivos y tiempo con el ventilador. La inmunoglobulina humana no está indicada para su uso en ninguna forma de botulismo (heridas, transmisión por alimentos) excepto en botulismo en lactantes. Para más información de este protocolo puede dirigirse al California Department of Public Health: (510) 540-2646.

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aspiración). Las parálisis bulbares frecuentes incluyen disfonía, disfagia, disartria y diplopía (las 4 “D”).

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Paciente no inmunizado o parcialmente inmunizado. Antecedente de herida cutánea. Espasmos de los músculos mandibulares (trismo).

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El tétanos se produce por Clostridium tetani, un bacilo anaerobio grampositivo que libera una neurotoxina potente. En personas no inmunizadas o con inmunización incompleta, la infección se desarrolla después de la contaminación de una herida con tierra que contiene esporas de clostridio provenientes de excretas animales. La toxina alcanza el SNC por transporte retrógrado en los axones, se une a los gangliósidos cerebrales y parece aumentar la excitabilidad refleja en las neuronas de la médula espinal y bloquear la función de las sinapsis inhibidoras. Los efectos son espasmos musculares intensos. En Estados Unidos, dos tercios de los casos son consecuencia de heridas punzantes menores en manos o pies. En muchos casos no puede obtenerse el antecedente de la herida. La inyección de sustancias o la toxicomanía es un factor de riesgo (en sujetos no inmunes al tétanos). En el recién nacido, casi siempre de países en vías de desarrollo, la infección suele deberse a la contaminación del cordón umbilical. El periodo de incubación típico es de cuatro a 14 días, pero puede ser mayor. En Estados Unidos, los casos en niños pequeños se deben a fallas en la inmunización. Hasta 85% de los casos ocurre en adultos mayores de 25 años.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos Con frecuencia, el primer síntoma es el dolor ligero en el sitio de la herida, seguido de hipertonicidad y espasmo de los músculos regionales. La dificultad característica para abrir la boca (trismo) es evidente en 48 h. En los recién nacidos, los primeros signos son irritabilidad e incapacidad para alimentarse. Luego es probable que el lactante desarrolle rigidez de la mandíbula y cuello, disfagia creciente e hiperreflexia generalizada con rigidez y espasmos de todos los músculos del abdomen y espalda (opistótonos). La distorsión facial parece una mueca (risa sardónica). Puede haber dificultad para deglutir y convulsiones desencadenadas por estímulos mínimos como el sonido, luz o movimiento. Los espasmos individuales pueden durar segundos o minutos. Los espasmos recurrentes se presentan varias veces cada hora o pueden ser casi continuos. En la mayor parte de los casos, la temperatura es normal o sólo se incrementa un poco. Una temperatura alta o menor a la normal es un signo de mal pronóstico. Los pacientes permanecen conscientes y lúcidos. Entre el segundo y cuarto días puede haber un profundo trastorno circulatorio relacionado con actividad simpática excesiva, lo cual contribuye al índice de mortalidad. Este cuadro se caracteriza por elevación de la presión arterial, incremento del gasto cardiaco, taquicardia (>20 latidos por minuto) y arritmia.

B. Datos de laboratorio El diagnóstico se establece con base en las manifestaciones clínicas. Es posible que haya leucocitosis polimorfonuclear. El LCR es

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Generalidades

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normal, excepto por un aumento ligero de la presión de abertura. Algunas veces se incrementan las enzimas musculares en el suero. En ocasiones también hay alteraciones electrocardiográficas y electroencefalográficas transitorias. Pueden ser útiles el cultivo anaerobio y el estudio microscópico del pus de la herida, pero C. tetani es difícil de cultivar y a menudo no pueden encontrarse los bacilos grampositivos con forma de baqueta.

Diagnóstico diferencial

La poliomielitis se caracteriza por parálisis asimétrica en un niño con inmunización completa. El antecedente de una mordedura animal y la ausencia de trismo sugieren rabia. Las infecciones locales de la faringe y la mandíbula deben reconocerse con facilidad. La meningitis bacteriana, reacciones de la fenotiazina, postura de descerebración, abstinencia de narcóticos, espondilits y tetania hipocalciémica pueden confundirse con tétanos.

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Rigidez del cuello, espalda y músculos abdominales, con aumento de irritabilidad e hiperreflexia. Contracciones musculares espasmódicas generalizadas. El diagnóstico se basa en las manifestaciones clínicas y antecedentes de inmunización.

Complicaciones

Las complicaciones incluyen septicemia, desnutrición, neumonía, atelectasia, espasmos con asfixia, úlceras por decúbito y fracturas vertebrales por las contracciones intensas. Pueden prevenirse en parte con la atención de apoyo experimentada.

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INFECCIONES POR BACTERIAS Y ESPIROQUETAS

Prevención

A. Toxoide tetánico La inmunización activa con toxoide tetánico previene el tétanos. (Véase el capítulo 9.) La inmunidad casi siempre se obtiene después de la tercera dosis de vacuna. Se requiere un refuerzo al momento de la lesión si no se había aplicado uno en los 10 años previos, o en cinco años si la herida está muy contaminada. Casi todos los casos de tétanos (99%) en Estados Unidos se presentan en personas no inmunizadas o con inmunización incompleta. Muchos adolescentes y adultos carecen de anticuerpos protectores.

A. Cuidados y profilaxis de las heridas proclives al tétanos Las heridas que están contaminadas con tierra, detritos, heces o saliva están en riesgo aumentado de desarrollar tétanos. Las heridas punzantes o las que contienen tejidos desvitalizados tienen riesgo mayor de contraer infección por C. tetani. Esto incluye las que resultan de lesiones por aplastamiento, congelación, quemaduras o avulsiones. Se deben limpiar de forma adecuada todas las heridas, remover todos los materiales extraños y desbridar si está presente tejido necrótico o desvitalizado o si hay material extraño residual. La decisión de usar vacuna con toxoide tetánico o globulina inmunitaria humana tetánica (TIG) depende del tipo de lesión y el estado de inmunización contra el tétanos del paciente. (Véanse el capítulo 9 y el cuadro 9-5.) La TIG debe usarse en niños con menos de tres inmunizaciones previas con toxoide tetánico (DPT, DPaT, DT, Td, Tdap) que presenten heridas con predisposición al tétanos y debe administrarse en niños infectados con VIH con heridas propensas al tétanos, cualesquiera que sean sus antecedentes de inmunización. Cuando se indica TIG como

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CAPÍTULO 40

Generalidades

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Contaminación de una herida con tierra o heces. Edema masivo, cambio de la coloración de la piel, formación de ampollas y dolor en el área del traumatismo. Exudado serosanguinolento de la herida. Crepitación del tejido subcutáneo. Progresión rápida de síntomas y signos. Se obtienen clostridios del cultivo o del frotis teñido.

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A. Medidas específicas

BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS

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Tratamiento

GANGRENA GASEOSA

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profilaxis de las heridas se administran 250 unidades por vía intramuscular. Si está incompleta la inmunización para tétanos, debe administrarse vacunación apropiada para la edad. Cuando ambas están indicadas, se deben suministrar el toxoide tetánico y TIG de manera concurrente en sitios diferentes con jeringas independientes. (Véase el capítulo 9.) Los antibióticos profilácticos son de utilidad si el niño no está inmunizado y no está disponible la TIG.

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B. Medidas generales

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El paciente se mantiene en una habitación tranquila con estímulos mínimos. Es crucial controlar los espasmos y prevenir los episodios hipóxicos. El útil el diazepam u otro agente ansiolítico (0.6 a 1.2 mg/kg/día por vía intravenosa dividido en seis dosis). En el recién nacido deben administrarse dos o tres dosis divididas. Algunas veces se necesitan dosis altas (hasta 25 mg/kg al día) para los niños mayores. El diazepam se administra por vía intravenosa hasta que los espasmos musculares sean infrecuentes y la rigidez muscular generalizada sea mucho menos notoria. Después, el fármaco puede administrarse por vía oral y la dosis se reduce conforme el niño mejora. En los casos graves son necesarias la ventilación mecánica y la parálisis muscular. Debe usarse alimentación nasogástrica o intravenosa para limitar la estimulación con la alimentación y prevenir la aspiración.

Pronóstico

El índice de mortalidad en recién nacidos y heroinómanos es alto. El índice general de mortalidad en Estados Unidos es de 11%. La mortalidad depende de la calidad de la atención de apoyo, la edad y los antecedentes de vacunación del paciente. Muchas muertes se deben a neumonía o insuficiencia respiratoria. Si el paciente sobrevive una semana, es probable que se recupere. Bunch TJ et al: Respiratory failure in tetanus: Case report and review of a 25-year experience. Chest 2002;122:1488 [PMID: 12377887]. Centers for Disease Control and Prevention: Tetanus. http:// www. cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/downloads/tetanus.pdf Rhee P et al: Tetanus and trauma: A review and recommendations. J Trauma Injury Infect Crit Care 2005;58:1082 [PMID: 15920431].

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La gangrena gaseosa (mionecrosis por clostridio) es una infección necrosante secundaria a un traumatismo o intervención quirúrgica y se produce por varios bacilos anaerobios grampositivos formadores de esporas del género Clostridium. Las esporas se hallan en la tierra, heces y secreciones vaginales. Las esporas germinan en el tejido desvitalizado hasta convertirse en bacilos vegetativos que proliferan y producen toxinas, lo que causa trombosis, hemólisis y necrosis hística. Clostridium perfringens, la especie que causa cerca de 80% de los casos de gangrena gaseosa, produce por lo menos ocho de estas toxinas. Las áreas afectadas con mayor frecuencia son las extremidades, abdomen y útero. Clostridium septicum también puede producir mionecrosis y septicemia en pacientes con neutropenia. Las infecciones no causadas por clostridios en las que se produce gas pueden simular las infecciones por clostridios y son más frecuentes. La neutropenia es un factor de riesgo para la infección grave.

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El tratamiento serológico reduce el índice de mortalidad por tétanos, pero no en forma drástica. Se aplica TIG humana en dosis única de 3 000 a 6 000 unidades por vía intramuscular a niños y adultos. Se han usado dosis de 500 unidades en lactantes. Si la TIG está indicada, pero no disponible, puede usarse globulina inmunitaria intravenosa a dosis de 200 a 400 mg/kg. Está indicado el desbridamiento quirúrgico de la herida, pero no es necesaria una operación más extensa ni la amputación para eliminar el sitio de infección. Se administran antibióticos como intento para disminuir el número de formas vegetativas de las bacterias a fin de disminuir la síntesis de toxina; el agente preferido es el metronidazol oral (30 mg/kg divididos en cuatro dosis; máximo, 4 g/ día) durante 10 a 14 días.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos La aparición de gangrena gaseosa es por lo general repentina, a menudo en el primer día después del traumatismo u operación (promedio, tres a cuatro días), pero puede retrasarse hasta por 20 días. La piel alrededor de la herida cambia de color, con ampollas hemorrágicas, exudado serosanguinolento y crepitación en el tejido subcutáneo. El dolor y la inflamación suelen ser intensos. La enfermedad sistémica aparece pronto y progresa con rapidez hasta la hemólisis intravascular, ictericia, choque, delirio tóxico e insuficiencia renal.

B. Datos de laboratorio Para aislar la bacteria se requiere cultivo anaeróbico. Los frotis con tinción de Gram muestran muchos bacilos grampositivos y pocas células inflamatorias.

C. Imagenología Las radiografías muestran en ocasiones presencia de gas en los tejidos, pero este es un hallazgo tardío que también se reconoce en las infecciones por otros microorganismos formadores de gas;

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INFECCIONES POR BACTERIAS Y ESPIROQUETAS además, puede tratarse del aire introducido a los tejidos durante el traumatismo u operación.

DIFTERIA

BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS

Prevención

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La gangrena gaseosa puede prevenirse con la limpieza y desbridamiento adecuados de todas las heridas. Es indispensable retirar los cuerpos extraños y tejido muerto. Una herida limpia no representa un ambiente anaeróbico adecuado para el crecimiento de las especies de clostridio.

Tratamiento

A. Medidas específicas Debe administrarse penicilina G (300 000 a 400 000 unidades/kg/ día por vía intravenosa divididas en seis dosis), casi siempre combinada con clindamicina o metronidazol. La clindamicina, metronidazol, meropenem e imipenem-cilastatina son alternativas para los pacientes alérgicos a la penicilina. Algunos especialistas recomiendan la combinación de penicilina y clindamicina.

B. Medidas quirúrgicas La intervención quirúrgica debe ser pronta y extensa, con eliminación de todo el tejido necrótico.

C. Oxígeno hiperbárico

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El tratamiento con oxígeno hiperbárico tiene eficacia demostrada, pero no sustituye a la intervención quirúrgica. Un paciente puede exponerse a 2 a 3 atmósferas de oxígeno puro durante periodos de 1 a 2 h por tantas sesiones como sean necesarias hasta lograr la remisión clínica.

Pronóstico

La mionecrosis por clostridios es letal sin tratamiento. Con el diagnóstico temprano, antibióticos e intervención quirúrgica, el índice de mortalidad es de 20 a 60%. El daño de la pared abdominal, leucopenia, hemólisis intravascular, insuficiencia renal y choque son signos de muy mal pronóstico. Langham M, Arnold L: Clostridial myonecrosis in an adolescent male. Pediatrics 2005;116:e737 [PMID: 16199671]. Smith-Slatas CL et al: Clostridium septicum infections in children: A case report and review of the literature. Pediatrics 2006;117: e796 [PMID: 16567392].

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Deben distinguirse la gangrena y la celulitis causadas por otros microorganismos y la celulitis por clostridios (sin necrosis muscular). La fascitis necrosante puede simular gangrena gaseosa.

Una seudomembrana gris y adherente, más a menudo en la faringe, pero también en la rinofaringe o tráquea. Inflamación faríngea, secreción nasal serosanguinolenta, disfonía y fiebre en un niño no inmunizado. Neuritis periférica o miocarditis. Cultivo positivo. El tratamiento no debe detenerse en espera del resultado del cultivo.

Generalidades

La difteria es una infección aguda de vías respiratorias superiores o piel causada por Corynebacterium diphtheriae, productora de toxina. La difteria en Estados Unidos es rara; se han informado cinco casos desde el año 2000 y sólo 48 de 1980 a 1997. Sin embargo, una cantidad considerable de ancianos y niños no inmunizados es susceptible a la infección. La difteria todavía se presenta como epidemia en países en los que la inmunización no es universal. Los viajeros que se desplazan a estas regiones pueden adquirir la enfermedad. Corynebacterium es un bacilo grampositivo con forma de mazo; en la tinción de Gram parece estar formado por cuentas. La capacidad para producir exotoxina la obtiene de un bacteriófago lisogénico y no se encuentra en todas las cepas de C. diphtheriae. En comunidades inmunizadas es probable que la infección ocurra por diseminación del fago entre los portadores de bacterias susceptibles y no por la diseminación de las bacterias mismas que contienen fagos. La toxina diftérica destruye las células susceptibles por inhibición irreversible de la síntesis proteínica. La toxina se absorbe en las mucosas y causa destrucción del epitelio, con una reacción inflamatoria superficial. El epitelio necrótico queda embebido en el exudado de fibrina, leucocitos y eritrocitos, lo que forma una seudomembrana grisácea sobre las amígdalas, faringe o laringe. Cualquier intento para retirar la membrana expone y desgarra los capilares, lo que causa hemorragia. El bacilo diftérico dentro de la membrana continúa la producción de toxina, la cual se absorbe y puede ocasionar lesión tóxica al miocardio, hígado, riñones y glándulas suprarrenales, algunas veces acompañada de hemorragia. La toxina también causa neuritis, lo que deriva en parálisis del paladar blando, músculos oculares o extremidades. La muerte puede ocurrir como resultado de la obstrucción respiratoria o toxemia con colapso circulatorio. Es posible que el paciente sucumba después de un periodo más prolongado a causa del daño cardiaco. El periodo de incubación es de dos a siete días.

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Diagnóstico diferencial

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D. Datos quirúrgicos Algunas veces es necesaria la visualización directa del músculo durante la intervención quirúrgica para diagnosticar la gangrena gaseosa. En la fase temprana, el músculo está pálido, edematoso y no se contrae en forma normal; más tarde el músculo presenta gangrena franca.

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Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos 1. Difteria faríngea. Las manifestaciones tempranas de la faringitis diftérica son irritación faríngea leve, fiebre moderada y

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CAPÍTULO 40

malestar, seguidos muy pronto de postración y colapso circulatorio. El pulso es más rápido de lo que la fiebre pareciera justificar. Se forma una membrana faríngea que puede extenderse a la rinofaringe o la tráquea, con obstrucción respiratoria. La membrana es tenaz y gris y está rodeada por una zona angosta de eritema y un borde edematoso. Los ganglios linfáticos cervicales se hinchan; esta hinchazón se acompaña de edema del cuello (llamado cuello de toro). La difteria laríngea se manifiesta por estridor, el cual puede progresar a la obstrucción de la vía respiratoria.

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2. Otras formas. La difteria cutánea, vaginal y de las heridas representa hasta un tercio de los casos y se caracteriza por lesiones ulcerosas con formación de membrana.

Los niños expuestos a la difteria deben revisarse y hay que realizar cultivos de nariz y faringe. Si se observan síntomas y signos de difteria temprana, se inicia el tratamiento antibiótico. A los sujetos asintomáticos inmunizados se les aplica toxoide diftérico si no recibieron un refuerzo en los últimos cinco años. Los contactos cercanos no inmunizados deben recibir eritromicina oral (40 mg/kg/día divididos en cuatro dosis) durante siete días o penicilina G benzatínica intramuscular (25 000 unidades/kg), inmunización activa con toxoide diftérico; además se mantienen en observación diaria.

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El diagnóstico es clínico. Los frotis directos son poco confiables. Para el cultivo se obtiene material de la nariz, faringe o lesiones cutáneas, si las hay, pero se requieren medios de cultivo especializados. Se necesitan entre 16 y 48 h para identificar al microorganismo. Luego se realiza una prueba de toxigenicidad. Los cultivos pueden ser negativos en personas que recibieron antibióticos. El recuento leucocítico suele ser normal, pero con frecuencia hay anemia hemolítica y trombocitopenia.

Diagnóstico diferencial

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La difteria faríngea se asemeja a la faringitis causada por estreptococo hemolítico β, virus de Epstein-Barr u otros virus patógenos respiratorios. Un cuerpo extraño nasal y la sinusitis purulenta pueden simular la difteria nasal. Otras causas de obstrucción laríngea incluyen epiglotitis y laringotraqueobronquitis vírica. El síndrome de Guillain-Barré, la poliomielitis y la intoxicación aguda se asemejan a la neuropatía diftérica.

Complicaciones

A. Miocarditis La miocarditis diftérica se caracteriza por pulso rápido y filiforme; ruidos cardiacos indistintos, cambios en la onda ST-T, anormalidades en la conducción, arritmias o insuficiencia cardiaca; hepatomegalia; y retención de líquidos. La disfunción miocárdica puede ocurrir dos a 40 días después del inicio de la faringitis.

B. Polineuritis

La inmunización con toxoide diftérico combinado con toxoides de tosferina y tétanos (DTaP) debe aplicarse siempre en lactantes y niños. (Véase el capítulo 9.)

B. Atención de contactos susceptibles

C. Bronconeumonía La neumonía secundaria es frecuente en los casos fatales.

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Tratamiento

A. Medidas específicas 1. Antitoxina. Para ser eficaz, la antitoxina diftérica debe aplicarse antes de 48 h. (Véase el capítulo 9.)

2. Antibióticos. Debe aplicarse penicilina G (150 000 unidades/ kg/día por vía intravenosa) durante 10 días. Para pacientes alérgicos a la penicilina, se administra eritromicina oral (40 mg/kg al día) por 10 días.

B. Medidas generales Casi siempre es necesario el reposo en cama en el hospital durante 10 a 14 días. Todos los pacientes se mantienen en aislamiento estricto por uno a siete días, hasta que las secreciones respiratorias no sean contagiosas. El aislamiento puede suspenderse cuando tres cultivos sucesivos de nariz y faringe a intervalos de 24 h sean negativos. Estos cultivos no deben tomarse hasta que hayan pasado por lo menos 24 h desde la suspensión del tratamiento antibiótico.

C. Tratamiento de portadores Todos los portadores deben recibir tratamiento. Se administra eritromicina (40 mg/kg/día por vía oral divididos en tres o cuatro dosis), penicilina V potásica (50 mg/kg/día por 10 días) o penicilina G benzatínica (600 000 a 1 200 000 unidades por vía intramuscular). Además, se mantienen en cuarentena. Antes de retirarlos del aislamiento, deben tener resultados negativos en tres cultivos de nariz y faringe tomados a intervalos de 24 h y obtenidos por lo menos 24 h después del final del tratamiento antibiótico.

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La neuritis de los nervios palatino y faríngeos ocurre durante la primera o segunda semanas. El paciente presenta voz nasal y regurgitación del alimento por la nariz. La diplopía y estrabismo aparecen en la tercera semana o más tarde. La neuritis también puede afectar los nervios periféricos que llegan a los músculos intercostales, diafragma y otros grupos musculares. La paresia generalizada casi siempre ocurre después de la cuarta semana.

A. Inmunización

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B. Datos de laboratorio

Prevención

Pronóstico

La mortalidad varía de 3 a 25% y es muy alta en presencia de miocarditis temprana. La neuritis es reversible; sólo es letal si no

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INFECCIONES POR BACTERIAS Y ESPIROQUETAS

Centers for Disease Control and Prevention: Diphtheria. http:// www.cdc.gov/ncidod/dbmd/diseaseinfo/diphtheria_t.htm Fatal respiratory diphtheria in a U.S. traveler to Haiti—Pennsylvania, 2003. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2004;52–53:1285 [PMID: 14712177]. Sing A, Heesemann J: Imported cutaneous diphtheria, Germany, 1997–2003. Emerg Infect Dis 2005;11:343 [PMID: 15759338].

INFECCIONES POR ENTEROBACTERIAS

Generalidades

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Diarrea por Escherichia coli, causada por varios mecanismos diferentes. Colitis hemorrágica y síndrome hemolítico y urémico. Septicemia o meningitis neonatal. Infección urinaria. Infecciones oportunistas. Diagnóstico confirmado por cultivo.

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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS

Enterobacteriaceae es una familia de bacilos gramnegativos que forman parte de la flora normal del tubo digestivo y también se encuentran en el agua y la tierra. Causan gastroenteritis, infecciones urinarias, septicemia y meningitis neonatales e infecciones oportunistas. Escherichia coli es la bacteria de esta familia que origina infección con más frecuencia en niños, pero también son importantes Klebsiella, Morganella, Enterobacter, Serratia, Proteus y otros géneros, sobre todo en el individuo deficiente. Shigella y Salmonella se describen en secciones separadas. En un principio, las cepas de E. coli que producen diarrea se denominaban enteropatógenas (EPEC) y se reconocían por su serotipo. Ahora se sabe que E. coli puede causar diarrea por varios mecanismos distintos. Las cepas comunes de EPEC dan origen a una lesión histológica característica en el intestino delgado conocida como adherencia y borramiento. E. coli enterotoxígena (ETEC) produce diarrea secretora acuosa. ETEC se adhiere a los enterocitos y secreta una o más enterotoxinas codificadas por plásmidos. Una de éstas, la toxina termolábil, se parece a la del cólera en su estructura, función y mecanismo de acción. E. coli enteroinvasora (EIEC) posee un mecanismo patógeno muy similar al de Shigella. E. coli enterohemorrágica (EHEC) es la causa de la enterocolitis hemorrágica y el síndrome hemolítico y urémico. El serotipo más frecuente de EHEC es O157:H7, aunque varios serotipos más ocasionan el mismo síndrome. Estas cepas producen una de varias citotoxinas muy relacionadas con la toxina Shiga originada por Shigella dysenteriae. Los brotes del síndrome hemolítico y urémico relacionados con EHEC se presentan des-

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pués del consumo de carne molida mal cocinada. Es necesario el calentamiento estricto hasta 68 a 71°C. El jugo de fruta no pasteurizado, varias verduras crudas y el agua contaminada también pueden causar infecciones y epidemias. La fuente común de EHEC en todos estos alimentos y agua es la materia fecal del ganado. También hay informes de diseminación de una persona a otra, incluida la propagación en guarderías por vía fecal-bucal. Las bacterias E. coli que se agregan en la superficie de las células Hep en cultivo hístico se denominan E. coli enteroagregante (EAggEC). Este tipo de bacteria provoca diarrea por un mecanismo distinto, pero desconocido. Hasta 80% de las cepas de E. coli que causan meningitis neonatal tiene polisacárido capsular específico (antígeno K1) que confiere virulencia, ya sea sólo o en relación con antígenos somáticos específicos. Cerca de 90% de las infecciones urinarias en niños se debe a E. coli. Ésta se une con el uroepitelio mediante las fimbrias P, que se encuentran en más de 90% de las cepas de E. coli que producen pielonefritis. Otras estructuras de la superficie celular bacteriana, como los antígenos O y K, y algunos factores del hospedador, también son importantes en la patogenia de las infecciones urinarias. Klebsiella, Enterobacter, Serratia y Morganella son habitantes normales del tubo digestivo, la tierra y el agua. Klebsiella puede ocasionar bronconeumonía con formación de cavidades. Muchas veces, Klebsiella, Enterobacter y Serratia producen infecciones oportunistas adquiridas en el hospital y se relacionan con el uso de antibióticos, estados con debilitamiento y trastornos respiratorios crónicos. Con frecuencia causan infección urinaria o septicemia. En muchas salas de recién nacidos, los brotes intrahospitalarios producidos por Klebsiella o Enterobacter resistentes a los antibióticos son un problema de consideración. Muchas de estas infecciones son difíciles de tratar por la resistencia antibiótica. Se necesitan pruebas de susceptibilidad. Las cefalosporinas de tercera generación por vía parenteral casi siempre tienen mayor actividad que la ampicilina, pero puede haber resistencia debida a la síntesis intensa de cefalosporinasa cromosómica. Las cepas de Enterobacter y Serratia resistentes a las cefalosporinas también ocasionan infecciones en recién nacidos y niños hospitalizados. Por lo general son eficaces los aminoglucósidos, pero es necesario vigilar la concentración sérica para asegurar los niveles terapéuticos y no tóxicos.

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se conserva una vía respiratoria intacta y la respiración adecuada no puede mantenerse. Rara vez hay daño permanente cardiaco por la miocarditis.

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Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos 1. Gastroenteritis por E. coli. E. coli puede causar diarrea de diversos tipos y gravedad. ETEC casi siempre produce enfermedad leve, autolimitante, sin fiebre ni toxicidad sistémica significativas, lo que a menudo se conoce como diarrea del viajero. Sin embargo, la diarrea puede ser grave en los recién nacidos y lactantes; en ocasiones, un niño mayor o adulto presenta un cuadro parecido al del cólera. Las cepas de EIEC causan una enfermedad similar a la shigelosis caracterizada por fiebre; síntomas sistémicos; presencia de sangre y moco en heces; y leucocitosis, pero en la actualidad es infrecuente en Estados Unidos. Las cepas de EHEC provocan colitis hemorrágica. Al principio, la diarrea es acuosa y casi nunca hay fiebre. Se observan dolor y cólico abdo-

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CAPÍTULO 40

minal; la diarrea progresa y las heces tienen estrías de sangre o se vuelven sanguinolentas. El síndrome hemolítico y urémico aparece unos cuantos días después de la diarrea en 2 a 5% de los niños y se caracteriza por anemia hemolítica microangiopática, trombocitopenia e insuficiencia renal. (Véase el capítulo 22.)

otras causas de infección neonatal sólo por cultivo de sangre y líquido cefalorraquídeo.

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Tratamiento

A. Medidas específicas cia, hepatoesplenomegalia, fiebre, labilidad de la temperatura, crisis de apnea, irritabilidad y alimentación deficiente. Se desarrolla insuficiencia respiratoria si ocurre neumonía; puede ser indistinguible del síndrome de insuficiencia respiratoria en lactantes pretérmino. En 25 a 40% de los casos, la septicemia se acompaña de meningitis. Puede haber otros focos metastásicos de infección, como neumonía o pielonefritis. La septicemia puede causar acidosis metabólica grave, choque, coagulación intravascular diseminada y muerte.

3. Meningitis neonatal. Los hallazgos incluyen fiebre, plenitud de las fontanelas, vómito, coma, convulsiones, paresia o parálisis, reflejo de Moro deficiente o ausente, opistótonos y algunas veces hipertonía o hipotonía. La septicemia coexiste o precede a la meningitis en la mayor parte de los casos. Por lo tanto, los signos de septicemia acompañan a menudo a los de meningitis. Por lo regular, el LCR tiene un recuento celular mayor de 1 000/μl, en su mayor parte polimorfonucleares, además de bacterias en la tinción de Gram. La concentración de glucosa en el LCR es baja (casi siempre menor a la mitad de la concentración sanguínea) y la proteína se eleva por arriba de los niveles normales en recién nacidos y lactantes prematuros (>150 mg/100 ml).

4. Infecciones urinarias agudas. Los síntomas incluyen disuria, aumento de la frecuencia urinaria y fiebre en el niño mayor. Los niños menores de dos años presentan síntomas inespecíficos, como anorexia, vómito, irritabilidad, falta de progreso y fiebre inexplicable. Los lactantes pequeños pueden presentar ictericia. Hasta 1% de las niñas en edad escolar y 0.05% de los niños tienen bacteriuria asintomática. No se recomienda la detección y tratamiento de la bacteriuria asintomática.

B. Datos de laboratorio

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Como E. coli es parte de la flora normal fecal, un coprocultivo positivo solo no prueba que esa bacteria en las heces produzca la enfermedad. En laboratorios de investigación se realizan serotipificación, pruebas de producción de endotoxina o invasividad y pruebas de identificación de fimbrias P. El agar de MacConkey con sorbitol en lugar de lactosa (agar SMAC) ayuda a detectar EHEC en heces. La serotipificación y la prueba para enterotoxina están disponibles en muchos departamentos de salud estatales. Los hemocultivos son positivos en la septicemia neonatal. También deben hacerse cultivos de LCR y orina. El diagnóstico de infecciones urinarias se describe en el capítulo 22.

Diagnóstico diferencial

El cuadro clínico de la infección por EPEC puede parecerse al de la salmonelosis, shigelosis o gastroenteritis vírica. La septicemia y meningitis neonatales causadas por E. coli pueden distinguirse de

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1. Gastroenteritis por E. coli. La gastroenteritis consecutiva a EPEC pocas veces requiere tratamiento antibiótico. Es probable que sea necesaria la administración de líquidos y electrólitos, de preferencia por vía oral, para evitar la deshidratación. El subsalicilato de bismuto reduce el volumen fecal en cerca de un tercio de los lactantes con diarrea acuosa, tal vez incluso por ETEC. En los brotes de salas de recién nacidos, la gastroenteritis por E. coli se ha tratado con neomicina (100 mg/kg/día por vía oral divididos en tres dosis por cinco días). No se ha establecido la eficacia clínica. La diarrea del viajero puede tratarse con TMP-SMX en los niños y con fluoroquinolonas en los adultos, aunque está en aumento la resistencia a estos fármacos. La azitromicina es una alternativa. Puede elevarse el riesgo de síndrome hemolítico y urémico después del tratamiento de la colitis por EHEC y se deben aplazar los antibióticos en casos sospechosos. 2. Septicemia, neumonía o pielonefritis por E. coli. Los fármacos de primera opción son ampicilina (150 a 200 mg/kg/día por vía intravenosa o intramuscular divididos en dosis cada 4 a 6 h), cefotaxima (150 a 200 mg/kg/día por vía intravenosa o intramuscular en dosis divididas cada 6 a 8 h), ceftriaxona (50 a 100 mg/kg/día por vía intramuscular en una o dos dosis) y gentamicina (5.0 a 7.5 mg/kg/día por vía intramuscular o intravenosa divididos en dosis cada 8 h). El tratamiento se continúa durante 10 a 14 días. Pueden suministrarse amikacina o tobramicina en lugar de gentamicina si la cepa es susceptible. Las cefalosporinas de tercera generación son a menudo una alternativa atractiva como tratamiento con un solo fármaco y no exigen vigilancia de la toxicidad.

3. Meningitis por E. coli. Se administran cefalosporinas de tercera generación, como cefotaxima (200 mg/kg/día por vía intravenosa divididos en cuatro dosis) por un mínimo de tres semanas. También son eficaces la ampicilina (200 a 300 mg/kg/día por vía intravenosa divididos en cuatro a seis dosis) y gentamicina (5.0 a 7.5 mg/kg/día por vía intramuscular o intravenosa divididos en tres dosis). El tratamiento con aminoglucósidos por vía intratecal e intraventricular no mejora el pronóstico. Es necesario vigilar los niveles séricos.

4. Infección de vías urinarias aguda. (Véase el capítulo 22.)

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2. Septicemia neonatal. Las manifestaciones incluyen icteri-

Pronóstico

La muerte por gastroenteritis con deshidratación puede prevenirse con el tratamiento temprano mediante líquidos y electrólitos. La septicemia neonatal con meningitis aún se acompaña de un índice de mortalidad mayor de 50%. La mayoría de los niños con infecciones urinarias recurrentes evoluciona bien si no tiene defectos anatómicos subyacentes. El índice de mortalidad por infecciones oportunistas casi siempre depende de la gravedad de la infección y el trastorno subyacente.

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INFECCIONES POR BACTERIAS Y ESPIROQUETAS

INFECCIONES POR PSEUDOMONAS

Generalidades

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Infección oportunista. Confirmada por cultivos

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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS

Pseudomonas aeruginosa es un bacilo gramnegativo aerobio con necesidades metabólicas diversas. Puede crecer en agua destilada y en desinfectantes de uso frecuente, lo que complica el control de la infección en instituciones médicas. P. aeruginosa invade y destruye los tejidos; además, es toxígena por las exotoxinas que secreta, factores todos que contribuyen a su virulencia. Otros géneros que antes se clasificaban como Pseudomonas causan en ocasiones infecciones intrahospitalarias. Stenotrophomonas maltophilia (antes P. maltophilia) y Burkholderia cepacia (antes P. cepacia) son los más frecuentes. Pseudomonas aeruginosa es una causa importante de infección en niños con fibrosis quística, enfermedad neoplásica, neutropenia o quemaduras extensas, así como en los que reciben antibióticos. Produce infecciones de las vías urinarias y respiratorias, oídos, mastoides, senos paranasales, ojos, piel, meninges y huesos. La neumonía por Pseudomonas es una infección intrahospitalaria frecuente en pacientes que reciben ventilación asistida. La septicemia por P. aeruginosa puede acompañarse de lesiones periféricas características conocidas como ectima gangrenoso; este último también puede ocurrir por invasión directa a través de piel intacta en la ingle, axila u otros pliegues cutáneos. P. aeruginosa es causa infrecuente de septicemia en lactantes previamente sanos y puede ser el signo inicial de problemas médicos subyacentes. La osteomielitis producida por esta bacteria complica a menudo las heridas punzantes en los pies. Es causa frecuente de otitis media externa maligna y de otitis media supurativa crónica. Algunos brotes de exantema cutáneo vesicopustular se rela-

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cionan con la exposición a agua contaminada en tinas de hidromasaje y para baños calientes. Pseudomonas aeruginosa infecta el árbol traqueobronquial de casi todos los pacientes con fibrosis quística. En estos sujetos es característico que los aislados produzcan exopolisacárido mucoide, una cápsula exuberante. Aunque pocas veces hay bacteriemia, al final dichos enfermos sucumben a la infección pulmonar crónica con P. aeruginosa. La infección por B. cepacia ocasiona enfermedad pulmonar de progresión rápida en algunos pacientes colonizados y puede diseminarse por contacto estrecho. Ocurre osteomielitis del calcáneo u otros huesos del pie después de las heridas con clavos y se debe por lo regular a P. auruginosa.

Manifestaciones clínicas

Las manifestaciones clínicas dependen del sitio de infección y la enfermedad subyacente del paciente. La septicemia con estos microorganismos se asemeja a la causada por otros gramnegativos, aunque la presencia de ectima gangrenoso sugiere el diagnóstico. Éste se establece por cultivo. Debe sospecharse infección por Pseudomonas en recién nacidos y pacientes neutropénicos con septicemia clínica. En los pacientes con ventilador mecánico se presenta neumonía necrosante grave. Los individuos con fibrosis quística tienen bronquitis persistente que progresa a bronquiectasia y al final a insuficiencia respiratoria. Durante las exacerbaciones de la enfermedad aumentan la tos y la producción de esputo, con febrícula, malestar y disminución de energía. La secreción purulenta por la oreja sin fiebre en pacientes con otitis media supurativa crónica no es distinguible de la producida por otros agentes.

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Anjay MA et al: Leukocytosis as a predictor for progression to haemolytic uraemic syndrome in Escherichia coli O157:H7 infection. Arch Dis Child 2007;92:820 [PMID: 17715449]. Centers for Disease Control and Prevention: Diarrheagenic Escherichia coli. http://www.cdc.gov/ncidod/dbmd/diseaseinfo/escherichia coli O157:H7_g.htm DuPont HL: Therapy for and prevention of traveler’s diarrhea. Clin Infect Dis 2007;45(Suppl 1):S78 [PMID: 17582576]. Kanellopoulos TA et al: First urinary tract infection in neonates, infants and young children: A comparative study. Pediatr Nephrol 2006;21:1131 [PMID: 16810514]. Ochoa TJ, Cleary TG: Epidemiology and spectrum of disease of Escherichia coli O157. Curr Opin Infect Dis 2003;16:259 [PMID: 12821818]. Raffaelli RM al: Child care-associated outbreak of Escherichia coli O157:H7 and hemolytic uremic syndrome. Pediatr Infect Dis 2007;26(10):951 [PMID: 17901803].

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Prevención

A. Infecciones en pacientes debilitados La colonización con P. aeruginosa de quemaduras extensas de segundo y tercer grados puede derivar en septicemia letal. El desbridamiento radical y el tratamiento tópico con solución de nitrato de plata al 0.5%, crema de mafenida al 10% o sulfadiazina argéntica inhiben en gran medida la contaminación de las quemaduras por P. aeruginosa. (Véase el capítulo 11 para obtener una descripción de las infecciones de heridas por quemadura y su prevención.)

B. Infecciones intrahospitalarias Los grifos, fuentes de jabón, desinfectantes, equipos de terapia ventilatoria mal limpiados, incubadoras para niños prematuros y muchas otras fuentes que por lo general se relacionan con agua o humedad se vinculan con brotes epidémicos por Pseudomonas. En las unidades neonatales es frecuente la transmisión de un lactante a otro por parte del personal de las salas de recién nacidos que porta Pseudomonas en las manos. El mantenimiento cuidadoso del equipo y el reforzamiento de los procedimientos para control de infecciones son indispensables para minimizar la transmisión intrahospitalaria.

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CAPÍTULO 40

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Pseudomonas aeruginosa tiene resistencia inherente a muchos antimicrobianos y puede desarrollar resistencia durante el tratamiento. Los índices de mortalidad en pacientes hospitalizados es mayor de 50%, tanto por la gravedad de la enfermedad subyacente en las personas predispuestas a la infección por Pseudomonas como por las limitaciones terapéuticas. Los antibióticos eficaces contra Pseudomonas incluyen los aminoglucósidos, ureidopenicilinas (ticarcilina y piperacilina), inhibidor de lactamasa β con una ureidopenicilina (ticarcilina-clavulanato y piperacilina-tazobactam), cefalosporinas de amplio espectro (ceftazidima y cefepima), imipenem, meropenem y ciprofloxacina. Los datos de susceptibilidad antibiótica varían según sea el área y la resistencia tiende a aparecer conforme se difunde el uso de los nuevos fármacos. Es mejor guiar el tratamiento de las infecciones por la respuesta clínica y las pruebas de susceptibilidad. Para las infecciones graves por Pseudomonas se recomienda la gentamicina o tobramicina (5.0 a 7.5 mg/kg/día por vía intramuscular o intravenosa divididos en tres dosis) o amikacina (15 a 22 mg/kg/día divididos en dos o tres dosis) combinada con ticarcilina (200 a 300 mg/kg/día por vía intravenosa divididos en cuatro a seis dosis) o con otro lactámico β contra Pseudomonas. La ceftazidima (150 a 200 mg/kg/día divididos en cuatro dosis) y la cefepima (150 mg/kg/día divididos en tres dosis) tienen excelente actividad contra P. aeruginosa. El tratamiento debe continuarse por 10 a 14 días. Se recomienda usar dos fármacos activos en todas las infecciones graves. La osteomielitis por Pseudomonas debida a pinchazos necesita desbridamiento quirúrgico meticuloso y terapia con antibióticos por dos semanas. La foliculitis por Pseudomonas no amerita tratamiento con antibióticos. La ciprofloxacina oral o intravenosa también es efectiva contra P. aeruginosa susceptible, pero está aprobada por la FDA para uso pediátrico, excepto en caso de infección urinaria. Sin embargo, en algunas circunstancias de resistencia antimicrobiana o cuando está claro que los beneficios rebasan a los pequeños riesgos, puede suministrarse la ciprofloxacina. La otitis media supurativa crónica responde a la ceftazidima intravenosa (150 a 200 mg/kg/día divididos en tres o cuatro dosis) y se administra hasta que la secreción permanezca ausente durante tres días. También se ha tenido éxito con ceftazidima dos veces al día junto con desbridamiento auricular y limpieza en el paciente ambulatorio. El oído de nadador puede deberse a P. aeruginosa y responde bien a los agentes secantes tópicos (mezcla de alcohol y vinagre) y la limpieza.

Pronóstico

Como los pacientes debilitados son los que se afectan con mayor frecuencia, el índice de mortalidad es alto. Estas infecciones pue-

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GASTROENTERITIS POR SALMONELLA

BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS ▼

Tratamiento

Iversen BG et al: An outbreak of Pseudomonas aeruginosa infection caused by contaminated mouth swabs. Clin Infect Dis 2007;44: 794 [PMID: 17304450]. Korvoca J et al: Bacteraemia due to Pseudomonas putida and other Pseudomonas non-aeruginosa in children J Infect 2005;51:81 [PMID: 15979496]. Lahiri T: Approaches to the treatment of initial Pseudomonas aeruginosa infection in children who have cystic fibrosis. Clin Chest Med 2007;28:307 [PMID: 17467550]. Merlo CA et al: Incidence and risk factors for multiple antibioticre-sistant Pseudomonas aeruginosa in cystic fibrosis. Chest 2007; 132:562 [PMID: 17646236]. Yu Y et al: Hot tub folliculitis or hot hand-foot syndrome caused by Pseudomonas aeruginosa. J Am Acad Dermatol 2007;57:596 [PMID: 17658195].

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La infección crónica de las vías respiratorias inferiores ocurre en casi todos los pacientes con fibrosis quística. El agente infeccioso pocas veces se elimina de las vías respiratorias, incluso con antibioticoterapia intensiva; la lesión pulmonar resultante al final conduce a la insuficiencia pulmonar. El tratamiento se enfoca en el control de los síntomas y signos de la infección.

den tener una evolución prolongada y la erradicación del microorganismo puede ser difícil.

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C. Pacientes con fibrosis quística

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Náusea, vómito, cefalea, meningismo. Fiebre, diarrea, dolor abdominal. Cultivo del microorganismo en heces, sangre u otras muestras.

Generalidades

Las salmonelas son bacilos gramnegativos que a menudo causan gastroenteritis alimentaria y en ocasiones infección bacteriémica del hueso, meninges y otros focos. Se reconocen tres especies de salmonela, Salmonella typhi, Salmonella choleraesuis y Salmonella enteritidis, y cerca de 2 000 serotipos. Salmonella typhimurium es el serotipo aislado con más frecuencia en la mayor parte del mundo. Se calcula que ocurren cuatro millones de casos de salmonelosis en Estados Unidos cada año, pero sólo se notifican 40 000. Las salmonelas pueden penetrar la capa de mucina del intestino delgado y adherirse a las células epiteliales. Estas bacterias penetran las células epiteliales y se multiplican en la submucosa. La infección resulta en fiebre, vómito y diarrea acuosa; la diarrea incluye algunas veces expulsión de moco y neutrófilos polimorfonucleares. Aunque el intestino delgado casi siempre se considera el principal sitio de infección, también se observa colitis. Con frecuencia S. typhimurium afecta al intestino grueso. Las infecciones infantiles por salmonela ocurren en dos formas principales: (1) gastroenteritis (incluida la intoxicación alimentaria), la cual puede complicarse con septicemia y complicaciones supurativas locales, y (2) fiebre entérica (fiebres tifoidea y paratifoidea) (véase la sección siguiente). Aunque la incidencia de fiebre tifoidea ha disminuido en Estados Unidos, la incidencia de gastroenteritis por salmonela ha aumentado en gran medida en los últimos 15 a 20 años. Los mayores índices se alcanzan

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INFECCIONES POR BACTERIAS Y ESPIROQUETAS

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos Por lo general, los lactantes presentan fiebre, vómito y diarrea. Es probable que el niño mayor se queje también de cefalea, náusea y dolor abdominal. Las heces son a menudo acuosas o contienen moco y, en algunos casos, sangre, lo cual sugiere shigelosis. La somnolencia y desorientación pueden acompañarse de meningismo. Las convulsiones son menos frecuentes que en la shigelosis. En ocasiones ocurre esplenomegalia. En el caso habitual, la diarrea es moderada y cede después de cuatro o cinco días, pero puede ser prolongada.

B. Datos de laboratorio

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El diagnóstico se establece por el aislamiento de la bacteria en heces, sangre o, en algunos casos, la orina, LCR o pus de una lesión supurativa. El recuento de leucocitos casi siempre muestra leucocitosis polimorfonuclear, aunque es posible que haya leucopenia. Los datos aislados de Salmonella deben informarse a las autoridades de salud pública con fines epidemiológicos. Los coprocultivos rara vez son positivos cuando se obtienen de niños que presentaron diarrea después de tres días de hospitalización.

Diagnóstico diferencial

En el envenenamiento de los alimentos por estafilococos el periodo de incubación es más corto (2 a 4 h) en comparación con Sal-

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monella (12 a 24 h). No hay fiebre y el vómito más que la diarrea es el síntoma principal. En la shigelosis se observan muchos glóbulos blancos en los frotis teñidos de las heces y el conteo periférico de leucocitos se desvía hacia la izquierda, aunque algunos casos de salmonelosis son indistinguibles de la shigelosis. La gastroenteritis por Campylobacter se asemeja muchas veces a la salmonelosis. Es necesario el cultivo de las heces para distinguir las causas de la gastroenteritis bacteriana.

Complicaciones

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A diferencia de la mayor parte de los tipos de diarrea infecciosa, muchas veces la salmonelosis se acompaña de bacteriemia, sobre todo en recién nacidos y lactantes. Hay septicemia con infección extraintestinal, más a menudo con Salmonella choleraesuis, aunque también con S. enteritidis, S. typhimurium y S. paratyphi B y C. La bacteria puede diseminarse a cualquier tejido y causar artritis, osteomielitis, colecistitis, endocarditis, meningitis, pericarditis, neumonía o pielonefritis. Los pacientes con anemia drepanocítica u otra hemoglobinopatía son proclives a la osteomielitis. Es más probable que haya deshidratación grave y choque con la shigelosis, pero también pueden ocurrir en la gastroenteritis por Salmonella.

Prevención

Las medidas preventivas para las infecciones por salmonela incluyen cocción apropiada de alimentos derivados de fuentes contaminadas, refrigeración adecuada, control de infección en animales domésticos e inspecciones meticulosas de carnes. Deben evitarse los huevos frescos crudos y poco cocidos. Las personas con salmonelosis que manipulan alimentos y las que atienden niños deben tener tres coprocultivos negativos antes de reanudar su trabajo. No es necesario excluir a los niños asintomáticos que se recuperaron de un cuadro de salmonelosis.

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en niños menores de seis años, pero hay un máximo en el grupo de seis meses a dos años de edad. Las salmonelas están muy difundidas en la naturaleza e infectan animales domésticos y salvajes. Las aves de corral y los reptiles tienen un índice en particular elevado de estado portador. La transmisión se debe sobre todo a la ingestión de alimentos contaminados. La transmisión de una persona a otra ocurre por vía fecal-bucal por alimentos, agua y fómites contaminados. Numerosos alimentos, incluidos carnes, leche, queso, nieve, chocolate, polvo de huevo contaminado y preparaciones congeladas de éste usadas para elaborar nieve, natillas y mayonesa, se relacionan con las epidemias. Los huevos con cascarones contaminados que se consumen crudos o poco cocidos se han referido como causa de brotes y casos esporádicos. El contacto con animales también puede ser una fuente de salmonelas. Como las salmonelas son susceptibles a la acidez gástrica, los ancianos, lactantes y pacientes que toman antiácidos o agentes bloqueadores H2 tienen mayor riesgo de infección. La mayor parte de los casos de meningitis y bacteriemia por salmonela (80%) ocurre en lactantes. Los recién nacidos pueden adquirir la infección de su madre durante el parto y originar brotes en las salas neonatales. Los recién nacidos tienen un riesgo particular para desarrollar meningitis. Los estudios epidemiológicos sugieren que ocurren 100 casos leves de infección por salmonela por cada caso detectado por un cultivo positivo. En 2005 se notificaron en Estados Unidos 45 000 casos de infección por salmonelas.

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Tratamiento

A. Medidas específicas En la gastroenteritis por salmonela no complicada, el tratamiento antibiótico no acorta la evolución de la enfermedad clínica y puede prolongar el estado de portador convaleciente. La colitis o diarrea secretora causada por esta bacteria mejora con tratamiento antibiótico. En virtud del mayor riesgo de septicemia y enfermedad focal, se recomiendan antibióticos en lactantes menores de tres meses de edad, en niños graves y en aquellos con enfermedad por células falciformes, enfermedad hepática, operación gastrointestinal reciente, cáncer, depresión inmunitaria, nefropatía crónica o enfermedad cardiaca. Los lactantes menores de tres meses con cultivos fecales positivos o sospecha de septicemia por salmonela deben hospitalizarse, evaluarse para descartar infección focal, incluso con cultivos de sangre y LCR, y se administra tratamiento intravenoso. Se recomienda una cefalosporina de tercera generación por la frecuente resistencia a la ampicilina y TMP-SMX. Los pacientes mayores que desarrollan bacteriemia durante la gas-

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CAPÍTULO 40

B. Tratamiento del estado de portador Cerca de la mitad de los pacientes tiene resultado positivo en el coprocultivo después de cuatro semanas. Los lactantes tienden a mantenerse como portadores convalecientes hasta por un año. El tratamiento antibiótico de los portadores no es eficaz.

C. Medidas generales

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Debe concederse mucha atención al mantenimiento del equilibrio de líquidos y electrólitos, sobre todo en lactantes.

Pronóstico

El pronóstico es bueno en la gastroenteritis. En la septicemia con complicaciones supurativas focales, el pronóstico es más reservado. El índice de mortalidad entre los casos de meningitis por salmonela es alto en los lactantes. Hay una sólida tendencia a la recaída si no se continúa el tratamiento por lo menos 14 a 21 días. Amieva MR: Important bacterial gastrointestinal pathogens in children: A pathogenesis perspective. Pediatr Clin North Am 2005; 52:749, vi [PMID: 15925661]. Centers for Disease Control and Prevention: Salmonella infection (salmonellosis). http://www.cdc.gov/ncidod/diseases/submenus/ sub_salmonella.htm Preliminary FoodNet Data on the incidence of infection with pathogens transmitted commonly through food—10 states, 2006. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2007;56:336 [PMID: 17431379]. Turtle-associated salmonellosis in humans—United States, 2006– 2007. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2007;56:649 [PMID: 17615521]. Zaidi MB et al: Nontyphoidal Salmonella from human clinical cases, asymptomatic children, and raw retail meats in Yucatan Mexico. Clin Infect Dis 2006;42:21 [PMID: 16323087].

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FIEBRES TIFOIDEA Y PARATIFOIDEA

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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS

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troenteritis deben recibir tratamiento parenteral al principio, y hay que hacer una búsqueda cuidadosa de focos infecciosos adicionales. Cuando cedan las manifestaciones clínicas, estos pacientes deben recibir fármacos orales. El tratamiento parenteral y oral dura siete a 10 días en total. Está indicada terapéutica más prolongada en caso de complicaciones específicas. Si las pruebas de susceptibilidad indican resistencia a la ampicilina, se proporcionan cefalosporinas de tercera generación o TMP-SMX. Las fluoroquinolonas también son eficaces, pero no está aprobada la administración pediátrica. Se usan fluoroquinolonas para cepas resistentes a múltiples fármacos. La mejor forma de tratar la meningitis por salmonela incluye ampicilina (200 a 300 mg/kg/día por vía intravenosa divididos en cuatro a seis dosis) y una cefalosporina de tercera generación (cefotaxima, ceftriaxona) durante tres semanas. Si el niño mejora con rapidez y el LCR es estéril, el tratamiento puede completarse con un solo fármaco, cuya elección depende de los resultados de las pruebas de susceptibilidad. Los brotes en pabellones de pediatría son difíciles de controlar. Algunas veces es necesario el lavado manual estricto, la separación de pacientes y personal y, al final, el cierre de la unidad.

Inicio insidioso o agudo de cefalea, anorexia, vómito, estreñimiento o diarrea, íleo y fiebre elevada. Meningismo, esplenomegalia y manchas rosadas. Leucopenia; cultivo positivo de sangre, heces, médula ósea y orina.

Generalidades

La fiebre tifoidea se produce por el bacilo gramnegativo Salmonella typhi. Las fiebres paratifoideas, que casi siempre son más ligeras, aunque pueden ser indistinguibles, se deben a Salmonella paratyphi A, Salmonella schottmülleri o Salmonella hirschfeldii (antes Salmonella paratyphi A, B y C). Los niños tienen un periodo de incubación más corto que los adultos (casi siempre cinco a ocho días, en lugar de ocho a 14 días). La bacteria entra al organismo por las paredes del intestino y después de una bacteriemia transitoria, se multiplica en las células reticuloendoteliales del hígado y el bazo. Luego hay bacteriemia y síntomas persistentes. El intestino se reinfecta con las bacterias que se excretan en la bilis. Las embolias bacterianas producen las lesiones cutáneas características (manchas rosadas). Los síntomas en niños pueden ser leves o graves, pero los menores de cinco años de edad rara vez presentan fiebre tifoidea grave. La fiebre tifoidea se transmite por vía fecal-bucal y por contaminación de alimentos y agua. A diferencia de otras especies de Salmonella, no existen reservorios animales para S. typhi; cada caso es resultado del contacto directo o indirecto con el microorganismo, o con una persona que tenga infección activa o sea portador crónico. En Estados Unidos se notifican cerca de 250 casos, 80% de los cuales se adquiere durante viajes realizados al extranjero.

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Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos En los niños, la aparición de fiebre tifoidea es casi siempre repentina más que insidiosa, con malestar general, cefalea, calambres y distensión abdominal y algunas veces estreñimiento seguido en 48 h por diarrea, fiebre alta y toxemia. Es posible que haya encefalopatía con irritabilidad, confusión, delirio y estupor. El vómito y meningismo pueden ser notorios en lactantes y niños pequeños. La enfermedad prolongada típica de tres etapas que se observa en los adultos a menudo se acorta en los niños. Es probable que el pródromo dure sólo dos a cuatro días, la etapa tóxica sólo dos o tres y la fase de defervescencia una a dos semanas. Es posible que no haya signos físicos durante la fase prodrómica o que sólo se adviertan cierta distensión y sensibilidad abdominales, meningismo, hepatomegalia ligera y esplenomegalia mínima. El exantema tifoídico típico (manchas rosadas) se encuentra en 10 a 15% de los niños. Aparece durante la segunda

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INFECCIONES POR BACTERIAS Y ESPIROQUETAS

B. Datos de laboratorio

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Los bacilos de la tifoidea pueden aislarse de muchos sitios, como sangre, heces, orina y médula ósea. Los hemocultivos son positivos en 50 a 80% de los casos durante la primera semana y con menor frecuencia en etapas más avanzadas de la enfermedad. Los cultivos fecales son positivos en 50% de los casos después de la primera semana. También son valiosos los cultivos de orina y médula ósea. La mayoría de los pacientes tiene resultado negativo en los cultivos (incluido el fecal) después de un periodo de seis semanas. Las pruebas serológicas (reacción de Widal) no son tan útiles como los cultivos porque hay resultados falsos, tanto positivos como negativos. Es frecuente la leucopenia en la segunda semana de la enfermedad, pero en la primera puede haber leucocitosis. Muchas veces hay proteinuria, aumento ligero de las enzimas hepáticas, trombocitopenia y coagulación intravascular diseminada.

Diagnóstico diferencial

Las fiebres tifoidea y paratifoidea deben distinguirse de otras fiebres prolongadas graves. Éstas incluyen tifo, brucelosis, paludismo, tularemia, tuberculosis miliar, psitacosis, vasculitis, linfoma, mononucleosis y enfermedad de Kawasaki. En los países en vías de desarrollo, el diagnóstico de la fiebre tifoidea se establece a menudo con los datos clínicos, pero la exactitud del diagnóstico clínico es variable. En los países desarrollados, en los que la fiebre tifoidea es infrecuente y los médicos no están familiarizados con el cuadro clínico, el diagnóstico no se sospecha en ocasiones sino hasta un momento tardío de la evolución. Los cultivos positivos confirman el diagnóstico.

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portadores crónicos los adultos con enfermedad subyacente de las vías biliares o urinarias que los niños.

Prevención

No se recomienda la vacunación habitual contra tifoidea en Estados Unidos, pero debe considerarse en caso de viajes al extranjero a regiones endémicas. Una vacuna oral para tifoidea atenuada producida a partir de la cepa Ty21a tiene mayor eficacia y efectos colaterales mínimos, pero no está aprobada para niños menores de seis años de edad. Una vacuna de polisacárido capsular (ViCPS) requiere una inyección intramuscular y puede aplicarse a niños de dos años de edad o más. (Véase el capítulo 9.)

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semana de la enfermedad y puede surgir en brotes durante los 10 a 14 días siguientes. Las manchas rosadas son lesiones maculopapulares eritematosas de 2 a 3 mm de diámetro que se desvanecen con la presión. Se encuentran sobre todo en el tronco y pecho y por lo general desaparecen en tres a cuatro días. Suelen observarse menos de 20 lesiones.

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Tratamiento

A. Medidas específicas Se administran las cefalosporinas de tercera generación como la cefotaxima (150 mg divididos en tres dosis), azitromicina (10 mg/kg en el primer día, seguidos por 5 mg/kg por siete días) o una fluoroquinolona para la terapia preliminar. Se utiliza una prueba de susceptibilidad antimicrobiana y la experiencia local para guiar el tratamiento. Los siguientes son regímenes de eficacia similar para cepas susceptibles: TMP-SMX (10 mg/kg de trimetoprim y 50 mg/kg de sulfametoxazol al día por vía oral divididos en dos o tres dosis), amoxicilina (100 mg/kg/día por vía oral divididos en cuatro dosis) y ampicilina (100 a 200 mg/kg/día por vía intravenosa divididos en cuatro dosis). Los aminoglucósidos y las cefalosporinas de primera y segunda generaciones son ineficaces, sin importar los resultados de susceptibilidad in vitro. La ciprofloxacina u otras fluoroquinolonas son eficaces, pero no están aprobadas en niños; no obstante, pueden usarse para cepas con resistencia múltiple. La duración del tratamiento es de 14 a 21 días. Los pacientes permanecen febriles durante tres a cinco días, aun con el tratamiento apropiado.

Complicaciones

Las complicaciones más graves de la fiebre tifoidea son la hemorragia del tubo digestivo (2 a 10%) y la perforación (1 a 3%). Ocurren hacia el final de la segunda semana o durante la tercera semana de la enfermedad. La perforación intestinal es una de las principales causas de muerte. Por lo general, el sitio de la perforación es el íleon terminal o el ciego. Las manifestaciones clínicas son indistinguibles de las de la apendicitis aguda, con dolor, sensibilidad y rigidez en el cuadrante inferior derecho del abdomen. La neumonía bacteriana, meningitis, artritis séptica, abscesos y osteomielitis son complicaciones infrecuentes, sobre todo si se administra pronto el tratamiento específico. El choque y los desequilibrios electrolíticos pueden conducir a la muerte. Cerca de 1 a 3% de los pacientes se vuelve portador crónico de S. typhi. El estado de portador crónico se define como la excreción de bacilos de tifoidea durante más de un año, pero a menudo esto dura toda la vida. Es mucho más probable que se vuelvan

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El apoyo general al paciente es muy importante e incluye reposo, nutrición adecuada y observación cuidadosa, en especial para detectar evidencia de hemorragia o perforación intestinal. Es posible que se requieran transfusiones sanguíneas, incluso en ausencia de hemorragia.

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B. Medidas generales

Pronóstico

Puede haber una etapa prolongada de portador convaleciente en los niños. Se necesitan tres cultivos negativos después de suspender todos los antibióticos antes de retirar las precauciones de contacto. Con el tratamiento antibiótico temprano, el pronóstico es excelente y el índice de mortalidad es menor de 1%. En 10 a 20% de los pacientes se observa una recaída una a tres semanas después, a pesar del tratamiento antibiótico apropiado. Bhan MK et al: Typhoid and paratyphoid fever. Lancet 2005;366:749 [PMID: 16125594].

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CAPÍTULO 40

Generalidades

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Cólicos y diarrea sanguinolenta. Fiebre alta, malestar, convulsiones. Pus y sangre en heces diarreicas analizadas al microscopio. Diagnóstico confirmado por cultivo fecal.

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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS

Las shigelas son bacilos gramnegativos sin motilidad de la familia Enterobacteriaceae y tienen una relación estrecha con E. coli. El género Shigella está dividido en cuatro grupos principales, A-D, que representan Shigella dysenteriae, Shigella flexneri, Shigella boydii y Shigella sonnei, respectivamente. Cada año se informan cerca de 30 000 casos de shigelosis en Estados Unidos. Los aislados más frecuentes son Shigella sonnei, seguida de S. flexneri. Shigella dysenteriae, que causa la diarrea más grave de todas las especies y el mayor número de complicaciones extraintestinales, representa menos de 1% de todas las infecciones por Shigella en Estados Unidos. La shigelosis puede ser una enfermedad grave, sobre todo en niños pequeños; sin tratamiento de apoyo, el índice de mortalidad es notable. En niños mayores y adultos, la enfermedad tiende a ser autolimitada y más ligera. Por lo general, Shigella se transmite por vía fecal-bucal. Los brotes causados por alimentos y agua son cada vez más frecuentes, pero en general son menos importantes que la transmisión de una persona a otra. La enfermedad es fácil de transmitir y una cantidad de sólo 200 bacterias puede producir enfermedad en un adulto. El índice de ataques secundarios en familiares es alto; la shigelosis es un problema considerable en las guarderías e instituciones de custodia. Las bacterias Shigella causan enfermedad por invasión de la mucosa colónica,

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Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos El periodo de incubación usual de la shigelosis es de dos a cuatro días. El inicio es súbito con cólicos abdominales, urgencia, tenesmo, escalofrío, fiebre, malestar y diarrea. La fiebre alta se acompaña algunas veces de alucinaciones y convulsiones. En las formas graves se observan sangre y moco en heces pequeñas (disentería) y puede haber meningismo y convulsiones. En los niños mayores, la enfermedad puede ser leve, caracterizada por diarrea acuosa sin sangre. En niños pequeños es frecuente que haya fiebre de 39.4 a 40°C. Raras veces hay prolapso rectal. Por lo general, los síntomas duran tres a siete días.

B. Datos de laboratorio El recuento total de leucocitos varía, pero a menudo hay una desviación marcada hacia la izquierda. Las heces pueden contener sangre y moco macroscópicos; si el moco fecal se estudia al microscopio, se encuentran muchos neutrófilos. Los cultivos fecales casi siempre son positivos; empero, pueden ser negativos porque el microorganismo es un poco frágil y se encuentra en pequeñas cantidades en las etapas avanzadas de la enfermedad, además de que las técnicas de laboratorio no son óptimas para la recuperación de Shigella.

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SHIGELOSIS (DISENTERÍA BACILAR)

producen ulceraciones y microabscesos. Se necesitan un gen codificado por plásmido para la producción de enterotoxina y genes cromosómicos para la invasividad y lipopolisacaridasas lisas para la virulencia. Existe una vacuna experimental en desarrollo que es segura e inmunogénica en niños pequeños.

Diagnóstico diferencial

La diarrea causada por rotavirus es una enfermedad de invierno, no de verano. Por lo regular, los niños con infección por rotavirus no tienen tanta fiebre ni estado tóxico como aquellos con shigelosis; en la primera, las heces no contienen sangre macroscópica ni neutrófilos. Las infecciones intestinales por Salmonella o Campylobacter se distinguen mediante cultivo. Las heces con sangre evidente en un paciente sin fiebre ni leucocitos fecales sugiere infección por E. coli O157:H7. La disentería amebiana se diagnostica mediante el estudio de heces frescas o de muestras tomadas por sigmoidoscopia. La intususcepción se caracteriza por una masa abdominal, heces en jalea de grosella sin leucocitos y ausencia de fiebre. La shigelosis leve no es distinguible de otras formas de diarrea infecciosa con base en los datos clínicos.

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Edino ST et al: Prognostic factors in typhoid ileal perforation: A prospective study of 53 cases. J Natl Med Assoc 2007;99:1042 [PMID: 17913115]. Farrar J: A personal perspective on clinical research in enteric fever. Clin Infect Dis 2007;45(Suppl 1):S9 [PMID: 17582579]. Fraser A et al: Vaccines for preventing typhoid fever. Cochrane Database Syst Rev 2007;(3):CD001261 [PMID: 17636661]. Kumar R et al: Multidrug-resistant typhoid fever. Indian J Pediatr 2007;74:39 [PMID: 17264451]. Parry CM et al: Randomized controlled comparison of ofloxacin, azithromycin, and an ofloxacin-azithromycin combination for treatment of multidrug-resistant and nalidixic acid-resistant typhoid fever. Antimicrob Agents Chemother 2007;51:819 [PMID: 17145784]. Thaver D et al: Fluoroquinolones for treating typhoid and paratyphoid fever (enteric fever). Cochrane Database Syst Rev 2005; (2):CD004530 [PMID: 15846718].

Complicaciones

Las principales complicaciones son deshidratación, acidosis, choque e insuficiencia renal. En algunos casos hay una forma crónica de disentería caracterizada por heces mucoides y deficiencia nutricional. La bacteriemia y las infecciones metastásicas son complicaciones raras, pero graves. Son frecuentes las convul-

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INFECCIONES POR BACTERIAS Y ESPIROQUETAS

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siones febriles. Raras veces ocurren disentería fulminante letal y síndrome hemolítico y urémico.

Tratamiento

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Niyogi SK: Increasing antimicrobial resistance—an emerging problem in the treatment of shigellosis. Clin Microbiol Infect 2007;13:1141 [PMID: 17953700].

CÓLERA

A. Medidas específicas

B. Medidas generales

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En los casos graves es crucial la rehidratación inmediata. Puede aparecer una forma leve del síndrome de malabsorción y exige control dietético prolongado.

Pronóstico

El pronóstico es excelente si el colapso vascular se trata pronto con la reposición adecuada de líquidos. El índice de mortalidad es alto en los lactantes muy jóvenes desnutridos que no reciben tratamiento con líquidos y electrólitos. La excreción fecal convaleciente de Shigella dura una a cuatro semanas en pacientes que no reciben tratamiento antibiótico. Son raros los portadores a largo plazo. Ashkenazi S: Shigella infections in children: New insights. Semin Pediatr Infect Dis 2004:15:246 [PMID: 15494948]. Jain SK et al: Antimicrobial-resistant Shigella sonnei: Limited antimicrobial treatment options for children and challenges of interpreting in vitro azithromycin susceptibility. Pediatr Infect Dis J 2005;24:494 [PMID: 15933557]. Mandomando I et al: Epidemiology and clinical presentation of shigellosis in children less than five years of age in rural Mozambique. Pediatr Infect Dis J 2007;26:1059 [PMID: 17984817].

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Inicio súbito de diarrea acuosa. Vómito persistente sin náusea ni fiebre. Deshidratación y pérdida de electrólitos extremas y rápidas, con desarrollo acelerado de colapso vascular. Contacto con un caso de cólera o mariscos, o presencia de cólera en la comunidad. El diagnóstico se confirma con cultivo fecal.

Generalidades

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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS

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Es frecuente encontrar resistencia a TMP-SMX (10 mg/kg/día de trimetoprim y 50 mg/kg/día de sulfametoxazol, divididos en dos dosis por vía oral durante cinco días) en muchas comunidades, lo cual limita el uso de este fármaco por lo demás eficaz en los casos en los que se cuenta con resultados de las pruebas de susceptibilidad. La amoxicilina carece de utilidad. La ampicilina (100 mg/kg/ día, divididos en cuatro dosis) también es eficaz si la cepa es sensible. Son útiles la ceftriaxona parenteral y la cefixima oral; es limitada la experiencia con otras cefalosporinas de tercera generación. La azitromicina (12 mg/kg/día el primer día y luego 6 mg/kg/día por cuatro días) fue mejor a la cefexima en un estudio. La ciprofloxacina (500 mg dos veces al día por cinco días) es eficaz en adultos, pero no está aprobada para uso pediátrico. Sin embargo, puede usarse en niños que permanecen sintomáticos y requieren tratamiento, y cuando las cepas con resistencia múltiple limitan las otras opciones preferibles. El tratamiento exitoso reduce la duración de la fiebre, cólico y diarrea, y cesa la excreción fecal de Shigella. La tetraciclina y el cloranfenicol también son eficaces, pero la resistencia es frecuente. El tratamiento debe limitarse a los niños con shigelosis común o brotes conocidos. Es más frecuente que los pacientes afebriles con diarrea sanguinolenta estén infectados con EHEC. El tratamiento antibiótico contra EHEC incrementa la probabilidad del síndrome hemolítico y urémico.

El cólera es una enfermedad diarreica aguda causada por la bacteria gramnegativa Vibrio cholerae. Se transmite por agua o alimento contaminados, en especial mariscos. Por lo general, la enfermedad es tan característica que en áreas endémicas el diagnóstico es obvio. Las personas con enfermedad leve y los niños pequeños tienen una función importante en la transmisión de la infección. La infección asintomática es mucho más frecuente que la forma clínica. En áreas endémicas se observan títulos ascendentes de anticuerpo contra vibrio conforme aumenta la edad. La infección ocurre en personas con títulos bajos. El índice de afección por edad específica es mayor en niños menores de cinco años y disminuye con la edad. El cólera es inusual en lactantes. La toxina del cólera es una enterotoxina proteínica que constituye la causa principal de los síntomas. Esta toxina se une con una subunidad reguladora de la ciclasa de adenilato en los enterocitos, lo que incrementa la cantidad de monofosfato de adenocina cíclico con la salida de NaCl y agua hacia la luz del intestino delgado. El estado nutricional es un factor determinante de la gravedad de la diarrea. La diarrea es prolongada en adultos y niños con desnutrición grave. El cólera es endémico en India, el sur y sureste asiáticos, así como partes de África. La pandemia más reciente, causada por el biotipo El Tor de V. cholerae 01 comenzó en 1961 en Indonesia. El cólera epidémico se extendió por Centroamérica y Sudamérica, con un total de un millón de casos y 9 500 muertes informadas hasta 1994. Los casos en Estados Unidos ocurrieron por viajes realizados al extranjero o como resultado del consumo de alimento contaminado importado. El cólera se relaciona cada vez más con el consumo de mariscos. El envío interestatal de ostras ha causado cólera en varios estados insulares. El cólera es poco frecuente en Estados Unidos, con menos de 10 casos informados por año. Vibrio cholerae es un habitante natural de los mariscos y copépodos en ambientes de estuario. La multiplicación estacional de V. cholerae puede ser fuente de brotes en regiones endémicas.

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CAPÍTULO 40

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos Muchos pacientes infectados con V. cholerae presentan enfermedad ligera y 1 a 2% desarrolla diarrea grave. En caso de enfermedad grave hay inicio súbito de evacuaciones masivas, frecuentes y acuosas, casi siempre de color gris claro (heces en agua de arroz) y con un poco de moco, pero sin pus. El vómito puede ser en proyectil y no se acompaña de náusea. En 2 a 3 h, la tremenda pérdida de líquidos produce deshidratación que pone en peligro la vida, hipocloremia e hipopotasiemia, con debilidad marcada y colapso. Se produce insuficiencia renal con uremia y colapso vascular periférico irreversible si no se administran líquidos. La enfermedad dura uno a siete días y se acorta con el tratamiento antibiótico adecuado.

B. Datos de laboratorio

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Ali M et al: Herd immunity conferred by killed oral cholera vaccines in Bangladesh: A reanalysis. Lancet 2005;366:7 [PMID: 15993232]. Qureshi K et al: Breast milk reduces the risk of illness in children of mothers with cholera: Observations from an epidemic of cholera in Guinea-Bissau. Pediatr Infect Dis J 2006;25:1163 [PMID: 17133163]. Saha D et al: Single-dose azithromycin for the treatment of cholera in adults. N Engl J Med 2006;354:2452 [PMID: 16760445].

INFECCIÓN POR CAMPYLOBACTER

Prevención

Tratamiento

Debe administrarse solución de Ringer con lactato por vía intravenosa en grandes cantidades para restaurar el volumen sanguíneo y el gasto urinario, además de prevenir el choque irreversible. Se requieren complementos de potasio. Es probable que al principio también se necesite bicarbonato de sodio por vía intravenosa para contrarrestar la acidosis profunda. La deshidratación y acidosis moderadas pueden corregirse en 3 a 6 h con tratamiento oral solo, ya que el sistema de transporte activo de glucosa del intestino funciona de manera normal. La composición óptima de la solución oral (en meq/L) es la siguiente: Na+, 90; Cl–, 80; y K+, 20 (con glucosa, 110 mmol/L).

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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS

Generalidades

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Fiebre, vómito, dolor abdominal, diarrea. Diagnóstico preliminar por estudio microscópico en campo oscuro o con contraste de fase de una preparación en fresco de materia fecal o tinción de Gram modificada. Diagnóstico definitivo por cultivo fecal.

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Se dispone de una vacuna contra el cólera, cuya eficacia es de 50%. La protección dura tres a seis meses. Dicha vacuna no se recomienda en todos los casos para los viajeros. Los turistas que visitan áreas endémicas tienen poco riesgo si mantienen la precaución sobre lo que comen y beben, y conservan una buena higiene personal. En las áreas endémicas, toda el agua y leche deben hervirse, los alimentos deben protegerse de las moscas y hay que mantener precauciones sanitarias. La simple filtración del agua es muy efectiva para disminuir la cantidad de casos. La cocción estricta de los mariscos previene la transmisión. Todos los pacientes con cólera deben aislarse. La quimioprofilaxis está indicada para los contactos domésticos y otros contactos cercanos de pacientes con cólera. Debe iniciarse lo más pronto posible después del inicio de la enfermedad en el caso índice. La tetraciclina (500 mg al día por cinco días) es una prevención efectiva. Puede sustituirse por TMP-SMX en niños.

Pronóstico

Con la reposición temprana de líquido y electrólitos, la mortalidad es de 1 a 2% en niños. Si aparecen síntomas significativos y no se administra tratamiento, el índice de mortalidad es mayor de 50%.

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Se observa un aumento marcado de hemoglobina (20 g/100 ml), además de acidosis, hipocloremia e hiponatriemia considerables. La concentración fecal de sodio puede variar de 80 a 120 meq/ L. La confirmación por cultivo requiere medios específicos y toma 16 a 18 h para establecer el diagnóstico preliminar y 36 a 48 h para determinar el diagnóstico bacteriológico definitivo.

El tratamiento con tetraciclina (50 mg/kg/día por vía oral divididos en cuatro dosis por dos a cinco días) o azitromicina (10 mg/kg/día en una dosis por uno a cinco días) acorta la duración de la enfermedad en niños y previene la recaída clínica, pero no es tan importante como el tratamiento con líquido y electrólitos. En algunas regiones observa resistencia a la tetraciclina y puede usarse ciprofloxacina según los datos locales de resistencia. Debe usarse TMP-SMX en niños menores de nueve años.

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Los portadores crónicos de cólera son raros. El periodo de incubación es corto, casi siempre de uno a tres días.

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Las especies de Campylobacter son pequeños bacilos gramnegativos, curvos o espirales, que son comensales o patógenos de muchos animales. Campylobacter jejuni causa a menudo enteritis aguda en seres humanos. En el decenio de 1990, C. jejuni era la causa de 3 a 11% de los casos de gastroenteritis en Norteamérica y Europa. En muchas áreas, la enteritis por C. jejuni es más frecuente que la consecutiva a Salmonella o Shigella. Campylobacter fetus causa bacteriemia y meningitis en pacientes inmunodeficientes. Esta bacteria puede ocasionar fiebre materna, aborto, óbito e infección neonatal grave. Helicobacter pylori (antes llamado Campylobacter pylori) produce gastritis y úlcera péptica en adultos y niños. (Véase el capítulo 20.) Campylobacter coloniza animales domésticos y salvajes, en especial aves de corral. Muchos casos se han relacionado con cachorros enfermos u otros contactos animales. El alimento y agua contaminados, la carne de ave mal cocinada y la diseminación de persona a persona por vía fecal-bucal son vías frecuentes de transmisión. Hay informes de brotes relacionados con guarderías

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INFECCIONES POR BACTERIAS Y ESPIROQUETAS

La enteritis por C. jejuni puede ser leve o grave. En países tropicales es frecuente el estado portador fecal asintomático. El periodo de incubación usual es de uno a siete días. Por lo general, la enfermedad comienza con la aparición súbita de fiebre alta, malestar, cefalea, cólicos abdominales, náusea y vómito. Luego sigue la diarrea, la cual puede ser acuosa o teñida de bilis, mucoide y sanguinolenta. La enfermedad se autolimita, dura dos a siete días, pero hay recaídas en 15 a 25% de los casos. Sin tratamiento antimicrobiano, la bacteria permanece en las heces durante una a seis semanas.

B. Datos de laboratorio

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TULAREMIA

BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS

Prevención

No se cuenta con vacunas. El aseo de las manos y el cumplimiento de las prácticas sanitarias básicas para alimentos ayudan a prevenir la enfermedad. Son fundamentales el lavado de manos y la limpieza de utensilios de cocina después del contacto con carne de ave cruda.

Tratamiento

Es importante el tratamiento de las alteraciones de los líquidos y electrólitos. La terapia con antibióticos a base de eritromicina en niños (30 a 50 mg/kg/día por vía oral divididos en cuatro dosis por cinco días), azitromicina por cinco días o ciprofloxacina acaba con la excreción fecal. Ahora son frecuentes las cepas de C. jejuni resistentes a las fluoroquinolonas en todo el mundo. El tra-

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Generalidades

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Una lesión cutánea o en una mucosa en el sitio de inoculación y crecimientos de ganglios linfáticos regionales. Inicio súbito de fiebre, escalofrío y postración. Antecedente de contacto con animales infectados, sobre todo conejos silvestres, o antecedente de exposición a garrapatas. Cultivo o inmunofluorescencia positivos en muestra de la úlcera mucocutánea o ganglios linfáticos regionales. Título alto de anticuerpo en suero.

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Complicaciones

La complicación más frecuente es la deshidratación. Otras complicaciones usuales incluyen eritema nudoso, convulsiones, artritis reactiva, bacteriemia, infección urinaria y colecistitis. El síndrome de Guillain-Barré puede aparecer una a tres semanas después de la infección por Campylobacter.

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Centers for Disease Control and Prevention: Campylobacter infections. http://www.cdc.gov/ncidod/dbmd/diseaseinfo/campylobacter_g.htm Nachamkin I et al: Patterns of Guillain-Barré syndrome in children: Results from a Mexican population. Neurology 2007; 69:1665 [PMID: 17898327]. Ternhag A et al: A meta-analysis on the effects of antibiotic treatment on duration of symptoms caused by infection with Campylobacter species. Clin Infect Dis 2007;44:696 [PMID: 17278062].

Diagnóstico diferencial

La enteritis por Campylobacter puede simular gastroenteritis vírica, salmonelosis, shigelosis, amebosis u otras diarreas infecciosas. Como se asemeja a la colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn, intususcepción y apendicitis, el diagnóstico erróneo puede conducir a una intervención quirúrgica innecesaria.

Pronóstico

El pronóstico es excelente si se corrige la deshidratación y el diagnóstico erróneo no da lugar a procedimientos diagnósticos o quirúrgicos inapropiados.

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El recuento periférico de leucocitos casi siempre está incrementado, con muchas formas en banda. El estudio microscópico fecal revela eritrocitos y células de pus. No es difícil aislar C. jejuni en las heces, pero se requiere agar selectivo, incubación a 42°C en lugar de 35°C, e incubación en una atmósfera con 5% de oxígeno y 5% de CO2 (un frasco con vela es apropiado).

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Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos

tamiento administrado en la etapa temprana de la enfermedad acorta la duración de los síntomas, pero es innecesario si se inicia más tarde. Los antimicrobianos suministrados contra shigelosis, como TMP-SMX y ampicilina, son inactivos contra Campylobacter. En la mayor parte de los casos es suficiente el tratamiento de apoyo.

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infantiles, suministros de agua contaminada y leche cruda. Los recién nacidos pueden adquirir la bacteria a partir de su madre al momento del parto.

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La tularemia es la infección causada por Francisella tularensis, una bacteria gramnegativa, casi siempre adquirida en forma directa de animales infectados (sobre todo conejos silvestres) o por la mordedura de una garrapata infectada. Algunas veces la infección se adquiere a partir de perros o gatos domésticos infectados; por contaminación de la piel o mucosas con sangre o tejidos infectados; por inhalación de material infectado; por mordedura de pulgas o picadura de tábanos que tuvieron contacto con animales infectados; o por la ingestión de carne o agua contaminados. El periodo de incubación es corto, casi siempre de tres a siete días, pero puede variar de dos a 25. Las garrapatas son el vector más importante de la tularemia y los conejos son el vector típico. Es importante buscar un antecedente de cacería, despellejamiento o preparación de alimentos con conejo en cualquier paciente que tenga una enfermedad febril con linfadenopatía sensible, a menudo en la región de una úlcera cutánea con secreción.

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CAPÍTULO 40

Manifestaciones clínicas

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Tratamiento

A. Síntomas y signos

A. Medidas específicas

En los niños ocurren varios tipos clínicos de tularemia. Hasta 60% de las infecciones corresponde a la forma ulceroglandular y comienza como una pápula roja que puede ser pruriginosa, y que se ulcera en poco tiempo y no es muy dolorosa. Pronto, los ganglios linfáticos regionales crecen y se tornan sensibles; en poco tiempo presentan fluctuación. Es probable que haya síntomas sistémicos intensos, como fiebre elevada, escalofrío, debilidad y vómito. En ocasiones, la forma ulceroglandular se acompaña de neumonitis y puede ser la única manifestación de la enfermedad (forma neumónica). Es posible que no haya una lesión cutánea detectable, sólo un crecimiento linfático localizado (forma glandular). También se conocen las formas oculoglandular y bucofaríngea. Esta última se caracteriza por amigdalitis y aumento de la temperatura. En ausencia de una úlcera primaria o linfadenitis localizada, puede haber una enfermedad febril prolongada que semeja a la fiebre tifoidea (forma tifoídica). En todas las formas es frecuente la esplenomegalia.

La eritromicina ha sido durante mucho tiempo el fármaco de elección. La gentamicina y amikacina son también eficaces, están más disponibles y las conocen mejor los médicos. El tratamiento por 10 días es por lo general suficiente, si bien las infecciones más graves pueden necesitar tratamientos más prolongados. La doxiciclina es eficaz, pero las tasas de recaídas son mayores. Casi nunca se recomienda para niños menores de ocho años, a menos que los beneficios de su uso sean mayores que los riesgos de la tinción dental. La ciprofloxacina puede usarse también en enfermos menos graves. Este fármaco no está aprobado para jóvenes menores de 18 años y por lo general no se recomienda en niños, salvo que los beneficios superen a los riesgos. Pueden ocurrir fracasos terapéuticos con la ceftriaxona.

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Ellis J et al: Tularemia. Clin Microbiol Rev 2002;15:631 [PMID: 12364373]. Eliasson H et al: Tularemia: Current epidemiology and disease management. Infect Dis Clin North Am 2006;20:289 [PMID: 16762740]. Center for Infectious Disease Research and Policy: Tularemia. http://www.cidrap.umn.edu/cidrap/content/bt/tularemia/biofacts/tularemiafactsheet.html Parola P, Raoult D: Ticks and tickborne bacterial diseases in humans: An emerging infectious threat. Clin Infect Dis 2001;32: 897 [PMID: 11247714].

PESTE

BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS

Generalidades

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Inicio súbito de temperatura, escalofrío y postración. Linfadenitis regional con supuración de ganglios (forma bubónica). Hemorragia en piel y mucosas, choque (septicemia). Tos, disnea, cianosis y hemoptisis (neumonía). Antecedente de exposición a animales infectados.

Prevención

Los niños deben protegerse contra mordeduras de insectos, sobre todo de garrapatas, pulgas, y picaduras de tábanos mediante el uso de ropa y repelentes adecuados. Como los conejos son la fuente de la mayor parte de las infecciones en seres humanos, el curtido y limpieza de este tipo de caza debe realizarse con mucho cuidado. Si se produce el contacto, está indicado el aseo minucioso con jabón y agua.

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La forma tifoídica de la tularemia puede parecerse a la tifoidea, brucelosis, tuberculosis miliar, fiebre exantemática de las Montañas Rocosas y mononucleosis. La tularemia neumónica se asemeja a la neumonitis atípica o micótica. El tipo ulceroglandular de la enfermedad parece piodermia causada por estafilococos o estreptococos, peste, carbunco y linforreticulosis benigna (fiebre por arañazo de gato). El tipo bucofaríngeo debe distinguirse de la faringitis estreptocócica o diftérica, mononucleosis, herpangina y otras faringitis víricas.

El pronóstico es excelente en casos de tularemia que se reconocen pronto y se tratan en forma apropiada.

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Diagnóstico diferencial

Pronóstico

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Falciparum tularensis puede recuperarse de las úlceras, ganglios linfáticos regionales y esputo de pacientes con la forma neumónica. Sin embargo, los microorganismos sólo crecen en un medio enriquecido (agar sangre-cistina-glucosa) y la manipulación en el laboratorio es peligrosa por el riesgo de transmisión aérea al personal clínico. La tinción inmunofluorescente del material de biopsia o aspirado de los ganglios linfáticos es diagnóstica, aunque no está disponible en muchos sitios. El recuento de leucocitos no es marcado. Las aglutininas están presentes después de la segunda semana de la afección y, en ausencia de un cultivo positivo, su desarrollo confirma el diagnóstico. Un título de aglutininas de 1:160 o mayor se considera positivo.

Pueden administrarse antipiréticos y analgésicos según se requieran. Es mejor dejar las lesiones cutáneas abiertas. Las lesiones glandulares requieren algunas veces incisión y drenaje.

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B. Datos de laboratorio

B. Medidas generales

La peste es una infección extremadamente grave causada por un bacilo gramnegativo, Yersinia pestis. Es una enfermedad de roedores que se transmite a los seres humanos a través de mordedura

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de pulga. Se han aislado bacilos de la peste de roedores en 15 de los estados occidentales de Estados Unidos. El contacto directo con roedores, conejos o gatos domésticos puede transmitir las pulgas infectadas con bacilos de la peste. La mayor parte de los casos ocurre entre junio y septiembre. Al parecer, la peste humana en Estados Unidos ocurre en ciclos que reflejan los ciclos en los reservorios animales.

po fluorescente o por reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en muestras clínicas. La confirmación se efectúa con el cultivo o prueba serológica. Las infecciones de laboratorio son lo bastante frecuentes para que el aislamiento de la bacteria sea peligroso. Por lo general, los cultivos son positivos antes de 48 h. En casos con cultivos negativos puede solicitarse una prueba de sueros agudo y convaleciente pareados para detectar el aumento de anticuerpo.

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INFECCIONES POR BACTERIAS Y ESPIROQUETAS

La peste adopta varias formas clínicas; las dos más frecuentes son la bubónica y la septicémica. La neumónica es infrecuente; es la forma que ocurre cuando las bacterias entran al cuerpo por vía respiratoria.

1. Peste bubónica. La peste bubónica inicia después de un periodo de incubación de seis días con aparición súbita de fiebre alta, escalofrío, cefalea, vómito y delirio marcado o disminución del estado de conciencia. También existe una forma menos grave, con inicio menos precipitado, pero con progresión en varios días hasta síntomas graves. Aunque es raro encontrar la mordedura de pulga, el ganglio linfático regional, casi siempre inguinal y unilateral, mide 1 a 5 cm de diámetro. Por lo general, el ganglio supura y drena en forma espontánea después de una semana. El bacilo de la peste produce endotoxina que causa necrosis vascular. Los bacilos pueden rebasar los ganglios linfáticos regionales e ingresar a la circulación para causar septicemia. La necrosis vascular grave provoca hemorragia diseminada en la piel, mucosas, hígado y bazo. Puede haber miocarditis y colapso circulatorio por el daño que ocasiona la endotoxina. Es posible que haya peste con meningitis o neumonía después de la diseminación bacteriémica a partir de un ganglio linfático infectado.

2. Peste septicémica. Al principio, la peste puede presentarse como septicemia sin evidencia de linfadenopatía. En algunas series, 25% de los casos es septicémico al principio. La peste con septicemia tiene peor pronóstico que la forma bubónica, sobre todo porque no se reconoce ni se trata pronto. De manera inicial, los pacientes presentan una enfermedad febril inespecífica caracterizada por fiebre, mialgia, escalofrío y anorexia. Muchas veces, la peste se complica por la siembra pulmonar secundaria, lo que causa neumonía por peste. 3. Peste neumónica primaria. La inhalación de bacilos de Y. pestis causa neumonía primaria por peste. Esta forma de la enfermedad se transmite algunas veces a seres humanos a través de gatos contaminados con peste neumónica, y sería la forma más probable del padecimiento después de la liberación en aerosol de Y. pestis en un ataque biológico terrorista. Al final de la incubación de uno a seis días, el paciente presenta fiebre, tos, disnea y producción de esputo sanguinolento, acuoso o purulento. En ocasiones son notorios los síntomas gastrointestinales. Dado que el foco infeccioso inicial radica en los pulmones, no suele haber bubones, si bien hay en ocasiones bubones cervicales.

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A. Síntomas y signos

Diagnóstico diferencial

La fase séptica de la enfermedad puede confundirse con algunas enfermedades, como la miningococemia, septicemia por otras bacterias y rickettsiosis. La forma bubónica es similar a la tularemia, carbunco, fiebre por arañazo de gato, adenitis estreptocócica y celulitis. Debe diferenciarse de la gastroenteritis primaria y la apendicitis.

Prevención

La disposición adecuada de los desechos domésticos y comerciales, junto con el control químico de las ratas, son elementos básicos para la prevención de la peste. El control de pulgas se establece y se mantiene con el uso extendido de insecticidas. Se debe advertir a los niños que acampan en regiones remotas que no toquen animales muertos ni moribundos. Los gatos domésticos que vagan libremente en áreas suburbanas pueden entrar en contacto con animales silvestres y adquirir pulgas infectadas. No se dispone de una vacuna comercial contra la peste.

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Manifestaciones clínicas

Tratamiento

A. Medidas específicas Es eficaz la estreptomicina (30 mg/kg/día por vía intramuscular en dos a tres dosis divididas) o gentamicina (7.5 mg/kg/día intravenosos en tres dosis divididas) por siete a 10 días después de desaparecer la fiebre. Para pacientes que no requieren tratamiento parenteral, puede usarse doxiciclina. Por lo general, no se recomienda la doxiciclina para niños menores de ocho años de edad, a menos que sus beneficios rebasen el riesgo de manchas dentales. Los bacilos de la peste que son resistentes a múltiples fármacos son infrecuentes, pero representan una preocupación grave. La mortalidad es muy alta en las formas septicémica y neumónica si no se inicia el tratamiento antibiótico específico en las primeras 24 h de la enfermedad. Deben hacerse los esfuerzos necesarios para lograr la resolución de los bubones sin intervención quirúrgica. El pus que drena de los ganglios linfáticos debe manipularse con guantes.

B. Medidas generales La peste neumónica es muy infecciosa y es necesario el aislamiento contra gotitas respiratorias hasta que el paciente haya recibido tratamiento antibiótico eficaz por 48 h. Todos los contactos deben recibir profilaxis con doxiciclina oral, 2.2 mg/kg/día (dosis máxima, 100 mg), dos veces al día por siete días. Se debe notificar a las oficinas estatales de salud de inmediato sobre los casos de peste sospechosos.

B. Datos de laboratorio El aspirado de un bubón contiene bacilos bipolares gramnegativos. Esta bacteria puede obtenerse de pus, esputo y sangre. Es posible establecer el diagnóstico rápido con la detección de anticuer-

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C. Profilaxis Las personas con contacto cercano o exposición en el hogar a un paciente con la plaga deben vigilarse a sí mismos de manera es-

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CAPÍTULO 40

Pronóstico

El índice de mortalidad en la peste bubónica no tratada se aproxima a 50%; en el caso de la peste neumónica es de 50 a 60%. Los índices de mortalidad recientes en Nuevo México fueron de 3% para la peste bubónica y 71% para la forma septicémica. Centers for Disease Control and Prevention: Plague. http://www. cdc.gov/ncidod/dvbid/plague Dennis DT, Chow CC: Plague. Pediatr Infect Dis J 2004;23:69 [PMID: 14743050]. Ligon BL: Plague: A review of its history and potential as a biological weapon. Semin Pediatr Infect Dis 2006;17:161 [PMID: 16934711]. Prentice MB, Rahalison L: Plague. Lancet 2007;369:1196 [PMID: 17416264].

sar meningitis, bacteriemia, epiglotitis (laringotraqueobronquitis subglótica), artritis séptica, celulitis periorbitaria y facial, neumonía y pericarditis. Es rara la enfermedad producida por H. influenzae de los tipos A, C, D, E, F o por cepas no encapsuladas, pero representa un porcentaje mayor de los resultados positivos en los cultivos. Se prefieren las cefalosporinas de tercera generación para el tratamiento inicial de las infecciones por Hib. La ampicilina es adecuada para cepas susceptibles de Hib comprobadas por cultivo. H. influenzae no encapsulado no tipificable coloniza a menudo las mucosas y causa otitis media, sinusitis, bronquitis y neumonía en niños y adultos. La bacteriemia es infrecuente. Se reconoce la septicemia neonatal similar a la infección de inicio temprano por GBS. Las complicaciones obstétricas de corioamnionitis y bacteriemia son las fuentes habituales de los casos neonatales. Entre 25 y 40% de las cepas no tipificables de H. influenzae es resistente a la ampicilina.

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trecha para detectar la presencia de fiebre u otros síntomas y buscar atención médica de inmediato si los desarrollan. Los sujetos con contactos personales cercanos (<2 m) con una persona con plaga neumónica deben recibir profilaxis con antibióticos por siete días. El TMP-SMX puede usarse en niños; la doxiciclina y ciprofloxacina en adultos.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos 1. Meningitis. Por lo general, los lactantes se presentan con fie-

INFECCIONES POR HAEMOPHILUS INFLUENZAE TIPO B

bre, irritabilidad, letargo, alimentación deficiente, con o sin vómito y llanto de tono alto.

2. Epiglotitis aguda. El hallazgo clínico más útil para el diag-

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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS Meningitis purulenta en niños menores de cuatro años de edad con bacilos pleomórficos gramnegativos en los frotis directos del líquido cefalorraquídeo. Epiglotitis aguda: fiebre alta, babeo, disfagia, afonía y estridor. Artritis séptica: fiebre, hiperemia, aumento de la temperatura y dolor locales con el movimiento activo o pasivo de la articulación afectada en un niño de cuatro meses a cuatro años de edad. Celulitis: inicio súbito de fiebre y celulitis distintiva en un lactante, que a menudo afecta la mejilla o el área periorbitaria. En todos los casos, el cultivo positivo de sangre, LCR o pus aspirado confirma el diagnóstico.

Generalidades

Haemophilus influenzae tipo b (Hib) se ha vuelto infrecuente por la inmunización difundida durante la lactancia temprana. La reducción de 99% de la incidencia observada en muchas partes de Estados Unidos se debe a los elevados índices de cobertura con la vacuna y el infrecuente estado de portador rinofaríngeo después de la vacunación. Hasta 40% de los casos ocurre en niños menores de seis meses que son demasiado jóvenes para haber completado una serie primaria de inmunización. Hib puede cau-

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nóstico temprano de epiglotitis por Hib es la evidencia de disfagia, caracterizada por renuencia a alimentarse o deglutir saliva y babeo. Este hallazgo, más la presencia de fiebre elevada en un niño “tóxico”, incluso en ausencia de epiglotis de color rojo cereza al estudio directo, es muy indicativo del diagnóstico y conduce a la intubación temprana. El estridor es un signo tardío. (Véase el capítulo 18.)

3. Artritis séptica. Hib es causa frecuente de artritis séptica en niños no inmunizados menores de cuatro años en Estados Unidos. El niño tiene fiebre y se rehúsa a mover la articulación y extremidad afectadas por el dolor. La exploración revela inflamación, calor, sensibilidad a la palpación y dolor intenso al intentar mover la articulación.

4. Celulitis. La celulitis consecutiva a Hib ocurre casi de modo exclusivo en niños de tres meses a cuatro años de edad, pero es infrecuente como resultado de la inmunización. Por lo regular, la fiebre se descubre al mismo tiempo que la celulitis y muchos lactantes tienen apariencia tóxica. Casi siempre se afectan la mejilla o la región periorbitaria (preseptal).

B. Datos de laboratorio En las infecciones por Hib, el recuento de leucocitos puede ser alto o normal, con desviación hacia la izquierda. Muchas veces, el hemocultivo es positivo. El cultivo positivo del pus o líquido aspirado del sitio afectado comprueba el diagnóstico. En la meningitis no tratada, el frotis de LCR muestra los bacilos pleomórficos gramnegativos característicos.

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INFECCIONES POR BACTERIAS Y ESPIROQUETAS C. Imagenología

cidad residuales después de la artritis séptica en articulaciones que soportan peso puede ser hasta de 25%.

D. Celulitis La bacteriemia puede ocasionar meningitis o piartrosis.

Diagnóstico diferencial

A. Meningitis La meningitis debe diferenciarse de una lesión craneoencefálica, absceso cerebral, tumor, encefalopatía por plomo y otras formas de meningoencefalitis, incluidas las causadas por micobacterias, virus, hongos y bacterias.

B. Epiglotitis aguda En la laringotraqueobronquitis causada por virus (parainfluenza 1, 2 y 3, virus sincitial respiratorio, influenza A, adenovirus), el niño tiene síntomas respiratorios superiores más definidos, tos, disfonía, progresión más lenta de los signos obstructivos y fiebre no tan alta. La laringotraqueobronquitis espasmódica casi siempre ocurre por la noche en un niño con antecedentes de crisis. El inicio súbito de ahogamiento y tos paroxística sugiere aspiración de cuerpo extraño. Algunas veces, el absceso retrofaríngeo debe distinguirse de la epiglotitis.

C. Artritis séptica El diagnóstico diferencial incluye osteomielitis aguda, bursitis prerrotuliana, celulitis, fiebre reumática, fracturas y esguinces.

D. Celulitis La erisipela, celulitis estreptocócica, picaduras de insectos y traumatismo (incluso posible paniculitis u otros tipos de lesiones por congelamiento) pueden simular celulitis por Hib. La celulitis periorbitaria debe diferenciarse de la enfermedad de senos paranasales sin celulitis, enfermedad alérgica inflamatoria palpebral, conjuntivitis e infección por herpes zoster.

Prevención

Están disponibles en la actualidad cuatro vacunas contra Hib de proteína de carbohidrato conjugado. (Véase el capítulo 9.) El riesgo de enfermedad invasora por Hib es más alto en los contactos domésticos no inmunizados o con inmunización parcial que sean menores de cuatro años de edad. Las situaciones siguientes requieren quimioprofilaxis con rifampicina para todos los contactos domésticos a fin de erradicar la colonización rinofaríngea potencial con Hib y limitar el riesgo de enfermedad invasora: (1) familias en las que por lo menos un contacto sea menor de cuatro años de edad y no esté inmunizado o su esquema de inmunización contra Hib no esté completo; (2) un niño con alteración inmunitaria (de cualquier edad y estado de inmunización) que reside en la casa, o (3) un niño menor de 12 meses de edad que vive en la casa y no ha recibido tres dosis de vacuna contra Hib. Es probable que los contactos preescolares y de la guardería requieran profilaxis si se ha registrado más de un caso en la institución en los 60 días previos (esto debe revisarse con las autoridades estatales de salud). El caso índice también requiere quimioprofilaxis, a menos que se trate con ceftriaxona o cefotaxima (ambas son eficaces para erradicar Hib de la rinofaringe). Los contactos domésticos y los casos índice menores de un mes de edad que necesitan quimioprofilaxis deben recibir rifampicina, 20 mg/kg/dosis (dosis máxima en el adulto, 600 mg) por vía oral una vez al día durante cuatro días sucesivos. Los lactantes menores de un mes de edad deben recibir rifampicina oral (10 mg/kg/ dosis una vez al día por cuatro días). No debe usarse este fármaco en embarazadas.

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Una vista lateral del cuello puede sugerir el diagnóstico ante la sospecha de epiglotitis aguda, pero es frecuente que la interpretación sea errónea. La intubación no debe retrasarse para obtener radiografías. En caso de celulitis orbitaria, los senos maxilares y etmoidales se ven brumosos.

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Tratamiento

B. Epiglotitis aguda

A. Meningitis

La enfermedad puede progresar con rapidez hasta la obstrucción completa de la vía respiratoria, con complicaciones por hipoxia. Es posible el enfisema mediastínico y neumotórax.

El tratamiento se inicia en cuanto se identifique la meningitis bacteriana y se obtengan muestras para cultivo de LCR, sangre u otro sitio apropiado. La terapéutica se inicia con cefotaxima (50 mg/kg por vía intravenosa cada 6 h) o ceftriaxona (50 mg/kg por vía intravenosa cada 12 h). Si el microorganismo es sensible a la ampicilina, este es el fármaco de elección. Es preferible administrar todo el curso terapéutico por vía intravenosa. La ceftriaxona puede aplicarse por vía intramuscular si se dificulta el acceso venoso.

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A. Meningitis (véase el capítulo 23)

Todos los pacientes con enfermedad por Hib con bacteriemia posible o confirmada necesitan tratamiento intrahospitalario. Los fármacos de primera línea en personas hospitalizadas son cefalosporinas de tercera generación (cefotaxima o ceftriaxona) hasta que se conozca la sensibilidad de la bacteria. El meropenem es una elección alternativa. Las personas con enfermedad invasora por Hib deben estar en aislamiento por 24 h después de iniciar terapia con antibióticos parenterales.

Complicaciones

C. Artritis séptica La artritis séptica puede producir destrucción rápida del cartílago con anquilosis, si se retrasan el diagnóstico y el tratamiento. Aun con tratamiento temprano, la incidencia de daño y discapa-

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CAPÍTULO 40

La duración de la terapia es de 10 días para la meningitis no complicada. El tratamiento más largo se reserva para niños que responden con lentitud o presentan complicaciones. La dexametasona administrada de inmediato al establecer el diagnóstico y continuada por dos a cuatro días puede reducir la incidencia de pérdida auditiva en niños con meningitis por Hib. La administración de este fármaco es controversial, pero cuando se utiliza la dosis es de 0.6 mg/kg/día en cuatro dosis devididas por cuatro días. Es improbable que el uso de este fármaco produzca beneficios más de 6 h después del inicio de los antibióticos. Casi nunca son necesarias las punciones lumbares repetidas en la meningitis por Hib. Deben realizarse en las siguientes circunstancias: respuesta clínica insatisfactoria o cuestionable, convulsiones que ocurren después de varios días de tratamiento y fiebre recurrente o prolongada (siete días) si hay hallazgos anormales en el estudio neurológico o es difícil de evaluar.

B. Epiglotitis aguda (véase el capítulo 18)

enfermedad o poco después de su recuperación. Los niños que presentan infección invasora por Hib a pesar de la inmunización adecuada deben someterse a pruebas para investigar su función inmunitaria y descartar infección por VIH. El índice de mortalidad de casos en la epiglotitis aguda es de 2 a 5%. Las muertes se relacionan con bacteriemia y desarrollo rápido de obstrucción respiratoria. El pronóstico para las otras enfermedades que requieren hospitalización es bueno cuando se establece el tratamiento antibiótico temprano y adecuado. Heath PT et al: Non-type b Haemophilus influenzae disease: Clinical and epidemiologic characteristics in the Haemophilus influenzae type b vaccine era. Pediatr Infect Dis J 2001;20:300 [PMID: 11303834]. Tristram S et al: Antimicrobial resistance in Haemophilus influenzae. Clin Microbiol Rev 2007;20:368 [PMID: 17428889].

TOSFERINA

C. Artritis séptica

D. Celulitis, incluida la celulitis orbitaria

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El tratamiento inicial debe incluir un agente eficaz contra estafilococos, combinado con cefotaxima o ceftriaxona. Puede usarse ampicilina si el aislado es susceptible. El tratamiento se administra por vía parenteral durante tres a siete días, seguido de tratamiento oral como en el caso de la artritis séptica, y las medidas de apoyo o sintomáticas necesarias. Por lo general se observa una mejoría marcada después de 72 h de tratamiento. Deben administrarse antibióticos por al menos 10 a 14 días.

Pronóstico

El índice de mortalidad de casos en la meningitis por Hib es menor de 5%. Los lactantes jóvenes tienen el mayor índice de mortalidad. Una de las secuelas neurológicas más frecuentes, que se presenta en 5 a 10% de los pacientes con meningitis por Hib, es la pérdida auditiva sensorineural. Se debe revisar la audición de los pacientes con meningitis por Hib durante la evolución de la

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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS

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El tratamiento inicial debe incluir un antibiótico eficaz contra estafilococos y cefotaxima o ceftriaxona (la misma dosis suministrada para la meningitis). Si el aislado es sensible a la ampicilina, se administra en dosis de 200 a 300 mg/kg/día por vía intravenosa divididos en cuatro dosis. Si el niño mejora después del tratamiento intravenoso inicial, puede administrarse amoxicilina oral (75 a 100 mg/kg/día divididos en cuatro dosis cada 6 h) bajo supervisión estrecha para completar un curso de dos semanas. Los agentes orales alternativos para microorganismos resistentes a la ampicilina incluyen amoxicilina-ácido clavulánico o cefalosporinas de segunda o tercera generación. Lo ideal es demostrar la susceptibilidad a estos fármacos antes de usarlos. El drenaje del líquido articular infectado es parte esencial del tratamiento. En articulaciones distintas de las de la cadera, muchas veces esto puede efectuarse con una o más aspiraciones con aguja. En las infecciones de cadera, y en la artritis de otras articulaciones cuando se retrasa el tratamiento o la respuesta clínica es lenta, se recomienda el drenaje quirúrgico. La articulación debe inmovilizarse.

Etapa catarral prodrómica (una a tres semanas) caracterizada por tos ligera, coriza, sin fiebre. Tos paroxística persistente (en staccato) que termina con un sonido inspiratorio agudo parecido a “wuup”. Leucocitosis con linfocitosis absoluta. El diagnóstico se confirma por PCR o cultivo de secreciones rinofaríngeas.

Generalidades

La tosferina es una infección aguda muy contagiosa de las vías respiratorias causada por Bordetella pertussis que se caracteriza por bronquitis grave. Por lo general, los niños adquieren la enfermedad de los contactos familiares sintomáticos. A menudo, los adultos con enfermedad respiratoria leve, no reconocida como tos ferina, son la fuente. No se reconoce el estado de portador asintomático de B. pertussis. La infectividad es mayor durante la etapas catarral y la fase temprana de tos paroxística (alrededor de cuatro semanas después del inicio). Los casos de tos ferina han aumentado en Estados Unidos desde 1980. En 2004 y 2005 se informaron alrededor de 20 000 casos. La morbilidad y mortalidad por esta afección son mayores en los niños pequeños. Hasta 50% de los niños menores de un año con diagnóstico de tos ferina se hospitaliza. Se desconoce la duración de la inmunidad activa después de la tos ferina natural. Las reinfecciones suelen ser más leves. La inmunidad después de la vacunación se desvanece en cinco a 10 años. La mayoría de los adultos jóvenes en Estados Unidos es susceptible a la infección y es probable que la enfermedad sea frecuente, pero no identificada. Bordetella parapertussis causa un síndrome similar, pero más ligero. Las bacterias B. pertussis se unen al epitelio respiratorio ciliado y se multiplican ahí; no hay invasión más profunda. La enfer-

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medad se debe a varias toxinas bacterianas, la más potente de las cuales es la toxina tosferínica, agente causal de linfocitosis y muchos de los síntomas de la enfermedad.

bles. Los adenovirus y el virus sincitial respiratorio pueden causar tos paroxística acompañada de un incremento de los linfocitos de sangre periférica, lo que simula tosferina.

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INFECCIONES POR BACTERIAS Y ESPIROQUETAS

El inicio de la tosferina es insidioso, con síntomas catarrales de las vías respiratorias superiores (rinitis, estornudos y tos irritante). Puede haber febrícula; la temperatura mayor de 38.3°C sugiere infección bacteriana agregada u otra causa de infección respiratoria. Después de unas dos semanas, la tos se vuelve paroxística, se caracteriza por 10 a 30 repeticiones de tos intensa, episodio que termina con una inspiración marcada (el “wuup”). Los lactantes y adultos con tos ferina grave por lo demás típica carecen a menudo del ruido agudo característico. Es frecuente el vómito después de un paroxismo. La tos se acompaña de cianosis, transpiración, postración y agotamiento. Esta etapa dura dos a cuatro semanas, con mejoría gradual. La tos que sugiere bronquitis crónica dura dos o tres semanas más. La tos paroxística puede continuar durante varios meses y agravarse con la infección respiratoria vírica intercurrente. En los adultos, niños mayores y personas con inmunización parcial, los síntomas pueden consistir sólo en tos irritante que dura una o dos semanas. La tos ferina clínica es más leve en niños inmunizados.

B. Datos de laboratorio

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Los recuentos leucocíticos de 20 000 a 30 000/μl, con 70 a 80% de linfocitos, casi siempre aparecen cerca del final de la etapa catarral. La hipertensión pulmonar grave y la hiperleucocitosis se relacionan con enfermedad grave y muerte en niños pequeños con tosferina. Muchos niños mayores y adultos con infecciones leves nunca presentan linfocitosis. La biometría hemática puede simular leucemia linfocítica o una reacción leucemoide. La identificación de B. pertussis en el cultivo o PCR de frotis rinofaríngeos o muestras de lavado nasal demuestran el diagnóstico. La bacteria puede encontrarse en la vía respiratoria en cantidades decrecientes a partir de la etapa catarral y desaparece unas dos semanas después de la etapa paroxística. Después de cuatro o cinco semanas de síntomas, los cultivos casi siempre son negativos. Debe inocularse lo antes posible una placa de agar con carbón que contenga un antimicrobiano. B. pertussis no tolera la desecación ni el transporte prolongado. La detección mediante PCR ha sustituido de forma gradual al cultivo en la mayor parte de los centros pediátricos, por su mayor sensibilidad, menor tiempo para establecer el diagnóstico y su costo. Los estudios enzimoinmunoanálisis de adsorción (ELISA) para la detección de anticuerpo contra la toxina tosferínica o hemaglutinina filamentosa pueden ayudar al diagnóstico; la interpretación de los títulos de anticuerpos puede ser difícil en pacientes con inmunizaciones previas. La radiografía torácica revela bronquios engrosados y algunas veces borde cardiaco “deshilachado”.

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial de la tosferina incluye neumonía bacteriana, tuberculosa, vírica y clamidial. La fibrosis quística y la aspiración de un cuerpo extraño son otras consideraciones posi-

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Complicaciones

La complicación grave más frecuente es la bronconeumonía debida a infección agregada. Se caracteriza por deterioro clínico súbito durante la etapa paroxística, acompañado de fiebre alta y algunas veces una reacción leucemoide con desviación a predominio de neutrófilos polimorfonucleares. La atelectasia es la segunda complicación pulmonar, que puede ser en parches o extensa y cambiar en poco tiempo para afectar áreas distintas del pulmón. La infección respiratoria vírica intercurrente es otra complicación común y origina agravaciones o recurrencia de la tos paroxística. Es frecuente la otitis media. La bronquiectasia crónica residual es rara a pesar de la gravedad de la enfermedad. Puede haber apnea y muerte súbita durante un paroxismo especialmente intenso. Las convulsiones complican 1.5% de los casos y 0.1% presenta encefalopatía. Muchas veces, la encefalopatía causa la muerte. Algunas hipótesis destacan el daño cerebral anóxico, la hemorragia cerebral o las neurotoxinas tosferínicas, pero la anoxia es la causa más probable. Son frecuentes la epistaxis y las hemorragias subconjuntivales.

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A. Síntomas y signos

Prevención

La inmunización activa (cap. 9) con una vacuna DTaP debe iniciarse en la lactancia temprana. El aumento reciente de la incidencia de tosferina se debe sobre todo al incremento de la detección de la enfermedad en adolescentes y adultos. Se recomienda un refuerzo de la vacuna en adolescentes, entre los 11 y 18 años de edad. Se recomiendan dosis subsecuentes de refuerzo de Tdap para adultos de 18 a 60 años de edad para remplazar los refuerzos con Td. La quimioprofilaxis con azitromicina o eritromicina debe administrarse a los contactos familiares y hospitalarios, en especial a los menores de dos años de edad, aunque los datos para apoyar la eficacia de tal terapia preventiva no son muy contundentes. Los niños hospitalizados con tos ferina deben aislarse por el gran riesgo de transmisión a otros pacientes y al personal. Hay informes de varios brotes hospitalarios grandes.

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Manifestaciones clínicas

Tratamiento

A. Medidas específicas Los antibióticos pueden aminorar las infecciones tempranas, pero no tienen efecto en los síntomas clínicos de la etapa paroxística. La eritromicina es el fármaco de elección porque termina pronto el estado portador de B. pertussis en la vía respiratoria. Hay informes raros de resistencia a los macrólidos. Se debe administrar estolato de eritromicina (40 a 50 mg/kg cada 24 h divididos en cuatro dosis durante 14 días). Un estudio reciente sugiere que se obtiene la misma eficacia, sea con siete o con 14 días de tratamiento. La terapéutica con claritromicina durante siete días y con azitromicina por cinco días fue igual respecto de la eritromicina por 14 días. También puede suministrarse ampicilina (100 mg/kg/día divididos en cuatro dosis) para pacientes intolerantes a la eritromicina. Por lo general se prefiere a la azitromi-

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CAPÍTULO 40

B. Medidas generales Es importante el apoyo nutricional durante la fase paroxística. Es probable que se requieran pequeñas comidas frecuentes, alimentación por sonda o complementación con líquido parenteral. La minimización de los estímulos que desencadenan los paroxismos tal vez sea la mejor forma de controlar la tos. En general, los supresores de la tos tienen poco beneficio.

C. Tratamiento de las complicaciones

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La insuficiencia respiratoria secundaria a neumonía u otras complicaciones pulmonares debe tratarse con oxígeno y ventilación asistida, si es necesario. Las convulsiones se tratan con anticonvulsivos. La neumonía bacteriana y la otitis media requieren antibióticos adicionales.

Pronóstico

El pronóstico de los pacientes con tosferina ha mejorado en los últimos años por la excelente atención de enfermería, el tratamiento de las complicaciones, cuidado de la nutrición y los cuidados intensivos modernos. Sin embargo, la enfermedad aún es muy grave en lactantes menores de un año; la mayor parte de las muertes ocurre en este grupo de edad. Los niños con encefalopatía tienen mal pronóstico. Halasa NB et al: Fatal pulmonary hypertension associated with pertussis in infants: Does extracorporeal membrane oxygenation have a role? Pediatrics 2003;112:1274 [PMID: 14654596]. Halperin SA: The control of pertussis—2007 and beyond. N Engl J Med 2007;356:110 [PMID: 17215528]. Rendi-Wagner P et al: Impact of a pertussis booster vaccination program in adolescents and adults on the epidemiology of pertussis in Austria. Pediatr Infect Dis J 2007;26:806 [PMID: 17721375]. Yildirim I et al: Frequency of pertussis in children with prolonged cough. Scand J Infect Dis 2007;Oct 11:1 [Epub ahead of print] [PMID: 17934983].

LISTERIOSIS

BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS ▼

Enfermedad neonatal de inicio temprano: Signos de septicemia unas cuantas horas después del nacimiento en un lactante que presentó sufrimiento fetal y hepatoesplenomegalia; fiebre materna.

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Enfermedad neonatal de inicio tardío: Meningitis, algunas veces con monocitosis en el LCR y sangre periférica. Inicio entre los nueve y 30 días de edad.

Generalidades

Listeria monocytogenes es un bacilo aerobio grampositivo, no formador de esporas, con amplia distribución en el reino animal y en alimentos, polvo y tierra. Produce infecciones sistémicas en recién nacidos y niños mayores inmunosuprimidos. En las embarazadas, la infección es relativamente leve, con fiebre, dolor y escalofrío, pero se acompaña de bacteriemia y en ocasiones existe infección intrauterina o perinatal con graves consecuencias para el feto o el recién nacido. Una cuarta parte de los casos ocurre en las embarazadas y 20% de estos embarazos termina en óbito o muerte neonatal. Listeria se encuentra en las heces de casi 10% de la población sana. Se han rastreado brotes de listeriosis en col contaminada en ensalada de col cruda, queso suave (poco cuajado), hot-dogs, carnes frías y leche. Las infecciones por Listeria han disminuido desde el uso de normas estrictas para los alimentos rápidos; se notificaron menos de 900 casos en 2005. Al igual que las infecciones por GBS, las causadas por Listeria en el recién nacido pueden dividirse en las formas temprana y tardía. Las infecciones tempranas son más frecuentes y producen una variante congénita grave de la enfermedad. Las infecciones tardías se caracterizan a menudo por meningitis.

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cina debido a la facilidad de uso y menos efectos colaterales gastrointestinales. Los corticoesteroides reducen la gravedad de la enfermedad, pero pueden ocultar signos de infección bacteriana agregada. El albuterol (0.3 a 0.5 mg/kg/día en cuatro dosis) disminuye la gravedad de la enfermedad, pero es frecuente la taquicardia cuando se administra por vía oral, y la aplicación en aerosol puede desencadenar paroxismos.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos En la forma neonatal temprana, los síntomas de listeriosis suelen aparecer el primer día de edad y siempre para el tercer día. Es frecuente el sufrimiento fetal y muchas veces los lactantes tienen signos de enfermedad grave al nacer. Se observan dificultad respiratoria, diarrea y fiebre. En la exploración física se encuentran hepatoesplenomegalia y un exantema papular. Es frecuente un antecedente de fiebre materna. La meningitis puede acompañar a la evolución septicémica. La forma neonatal tardía casi siempre ocurre después de nueve días y puede presentarse hasta las cinco semanas. Es frecuente la meningitis, caracterizada por irritabilidad, fiebre y alimentación deficiente. Las infecciones por Listeria son raras en los niños mayores y por lo general se relacionan con inmunodeficiencia. Varios casos recientes se relacionan con agentes neutralizadores del factor de necrosis tumoral α. Los síntomas y signos son los de la meningitis, casi siempre de inicio insidioso.

B. Datos de laboratorio En todos los pacientes, salvo los que reciben fármacos depresores de los leucocitos, el recuento leucocítico es alto, con 10 a 20% de monocitos. Cuando hay meningitis, se encuentra el recuento característico incrementado de leucocitos en LCR (>500/μl) con

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INFECCIONES POR BACTERIAS Y ESPIROQUETAS

Voetsch AC et al: Reduction in the incidence of invasive listeriosis in foodborne diseases active surveillance network sites, 1996– 2003. Clin Infect Dis 2007;44:513 [PMID: 17243053].

TUBERCULOSIS

BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS

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Se puede reducir el riesgo de infección por Listeria en los pacientes inmunosuprimidos, las embarazadas y ancianos si se evitan los quesos suaves, con recalentamiento cuidadoso o abstención de carnes frías, alimentos listos para comer, carne cruda y leche, además del lavado minucioso de las verduras crudas.

Tratamiento

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La ampicilina (150 a 300 mg/kg/día cada 6 h por vía intravenosa) es el fármaco de elección en la mayor parte de los casos de listeriosis. La gentamicina (2.5 mg/kg cada 8 h por vía intravenosa) tiene efecto sinérgico con la ampicilina y debe administrarse en las infecciones graves, así como a pacientes con deficiencias inmunitarias. La vancomicina puede sustituirse por ampicilina cuando se trate la meningitis de manera empírica. Si no es posible suministrar ampicilina, el TMP-SMX también es eficaz. Las cefalosporinas no lo son. El tratamiento de la enfermedad grave debe continuarse por dos semanas, como mínimo.

Pronóstico

En un brote reciente de enfermedad neonatal de inicio temprano, el índice de mortalidad fue de 27% a pesar del tratamiento radical y adecuado. La meningitis en lactantes mayores tiene buen pronóstico. En niños inmunosuprimidos, el pronóstico depende en gran medida del de la enfermedad subyacente. Centers for Disease Control and Prevention: Listeriosis. http:// www.cdc.gov/ncidod/dbmd/disease info/listeriosis_g.htm Gottlieb SL et al: Multistate outbreak of listeriosis linked to turkey deli meat and subsequent changes in US regulatory policy. Clin Infect Dis 2006;42:29 [PMID: 16323088]. Varma JK et al: Listeria monocytogenes infection from foods prepared in a commercial establishment: A case-control study of potential sources of sporadic illness in the United States. Clin Infect Dis 2007;44:521 [PMID: 17243054].

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Prevención

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La enfermedad neonatal de inicio temprano se asemeja a la enfermedad hemolítica del recién nacido, septicemia por GBS o infección grave por citomegalovirus, rubéola o toxoplasmosis. La enfermedad de inicio tardío debe diferenciarse de la meningitis por echovirus y virus coxsackie, GBS y bacterias entéricas gramnegativas.

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Diagnóstico diferencial

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predominio de neutrófilos polimorfonucleares en 70% de los casos. Los monocitos pueden predominar hasta en 30% de los casos. Los frotis del LCR teñidos con técnica de Gram casi siempre son negativos, pero pueden observarse bacilos cortos grampositivos. La principal característica patológica en la septicemia neonatal grave es la granulomatosis miliar con microabscesos en hígado, bazo, sistema nervioso central, pulmones e intestino. Los resultados de los cultivos son positivos con frecuencia en múltiples sitios, incluida la sangre del lactante y su madre.

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Todos los tipos: prueba de tuberculina positiva en el paciente y habitantes de la casa, radiografía torácica con datos sugerentes, antecedente de contacto y demostración del microorganismo por tinción y cultivo. Pulmonar: fatiga, irritabilidad y desnutrición, con o sin fiebre y tos. Glandular: adenitis cervical crónica. Miliar: apariencia típica en tormenta de nieve en la radiografía torácica. Meningitis: fiebre y manifestaciones de irritación meníngea, elevación de la presión intracraneal. LCR característico.

Generalidades

La tuberculosis es una enfermedad granulomatosa originada por Mycobacterium tuberculosis. Es una causa importante de muerte en todo el mundo. Los niños menores de tres años son los más susceptibles. La diseminación linfohemática a través de los pulmones hacia sitios fuera de éstos, como cerebro y meninges, ojos, huesos y articulaciones, ganglios linfáticos, riñones, intestinos, laringe y piel, es más probable en lactantes. La susceptibilidad vuelve a incrementarse durante la adolescencia, sobre todo en las niñas en los dos años próximos a la menarca. Después de los aumentos sustanciales de la enfermedad durante el decenio de 1980, la incidencia de tuberculosis ha disminuido desde 1992 por el aumento de las medidas de control. Se notificaron más de 10 000 casos nuevos en 2005. Los grupos de alto riesgo incluyen minorías étnicas, personas nacidas en el extranjero, prisioneros, residentes de asilos, indigentes, trabajadores inmigrantes y profesionales de la salud. Sin embargo, 50% de los casos ocurrió en personas nacidas en Estados Unidos. La infección por VIH es un factor de riesgo importante para el desarrollo y diseminación de la enfermedad. La incidencia de tuberculosis pediátrica refleja las tendencias en los adultos. La exposición a un adulto infectado es el factor de riesgo más frecuente en niños. El complejo primario en la lactancia e infancia consiste en una pequeña lesión parenquimatosa en cualquier área del pulmón, con caseificación y calcificación de ganglios linfáticos regionales. La tuberculosis posprimaria en adolescentes y adultos ocurre casi siempre en los vértices pulmonares y es probable que cause enfermedad cavitaria progresiva crónica con menor tendencia a la propagación hematógena. La infección por Mycobacterium bovis tiene un cuadro clínico idéntico al de M. tuberculosis. M. bovis puede adquirirse a partir de productos lácteos no pasteurizados obtenidos fuera de Estados Unidos.

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CAPÍTULO 40

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos

Cuadro 40–2. Interpretación de las reacciones a la prueba cutánea de tuberculina.a

1. Pulmonares. (Véase el capítulo 18.)

Grado de riesgo

2. Miliar. Por lo general, el diagnóstico se basa en la apariencia

Alto

común “en tormenta de nieve” o “semilla de mijo” de los campos pulmonares en la radiografía, aunque en etapas tempranas de la evolución de la tuberculosis diseminada la radiografía torácica puede ser normal o mostrar sólo alteraciones sutiles. Algunas veces se encuentran tubérculos coroideos en el estudio del fondo de ojo. Puede haber otras lesiones y producen osteomielitis, artritis, meningitis, tuberculomas cerebrales, enteritis o infección de riñones e hígado.

Factores de riesgo Contacto estrecho reciente con un caso de tuberculosis activa Radiografía torácica consistente con tuberculosis Infección con VIH

Medio

Residencia actual o previa en área con alta prevalencia (Asia, África, Latinoamérica)

Consumo de drogas intravenosas Indigencia o residencia en una institución correccional Pérdida de peso reciente o desnutrición

4. Linfáticos. El complejo primario puede acompañarse de una

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Leucemia, enfermedad de Hodgkin o diabetes mellitus Edad <4 años Bajo aPrueba

Niños ≥4 años sin factores de riesgo

Induración ≥15 mm

intradérmica estándar de Mantoux, 5 unidades de prueba.

en cerca de 40% de los casos. Tal vez sea necesaria la biopsia para establecer el diagnóstico. El tratamiento no debe retrasarse en caso de sospecha. En la meningitis tuberculosa, el LCR muestra pleocitosis (50 a 300 leucocitos/μl, con predominio de linfocitos), descenso de glucosa y aumento de proteína. Es mejor realizar la detección directa de micobacterias en los líquidos corporales o secreciones mediante la tinción de muestras con auramina-rodamina y estudio con microscopia fluorescente; este método es superior al de Ziehl-Neelsen.

C. Imagenología Deben obtenerse radiografías torácicas de todos los niños con sospecha de tuberculosis en cualquier sitio o con prueba cutánea positiva. La consolidación segmentaria con cierta pérdida de volumen y adenopatía hiliar son hallazgos frecuentes en los niños. También se produce derrame pleural con la infección primaria. Las cavidades y enfermedad apical son inusuales en los niños, pero frecuentes en adolescentes y adultos.

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La prueba de Mantoux (0.1 ml de derivado proteínico purificado de potencia intermedia [PPD] [5 TU] que se inocula por vía intradérmica) es positiva después de 48 a 72 h si existe induración significativa (cuadro 40-2). A menudo, el informe que hacen los padres sobre los resultados de la prueba cutánea es inexacto. Todas las pruebas deben someterse al reconocimiento de profesionales entrenados para interpretar pruebas de Mantoux. Se observan resultados negativos falsos en pacientes desnutridos, en aquellos con enfermedad abrumadora y en 10% de los niños con enfermedad pulmonar aislada. Es posible que haya supresión transitoria de la reactividad a la tuberculina en presencia de infecciones víricas (p. ej., sarampión, influenza, varicela y parotiditis), después de inmunización con virus vivo y durante el tratamiento con corticoesteroides u otros inmunosupresores. Por estas razones, una prueba de Mantoux negativa no descarta el diagnóstico de tuberculosis. Cuando se sospecha tuberculosis en un niño, también debe realizarse de inmediato la prueba a los habitantes de la casa y los contactos adultos (p. ej., maestros y cuidadores). No deben usarse pruebas con punciones múltiples (pruebas con punta) porque se relacionan con reacciones positivas y negativas falsas y porque no existen estándares para la interpretación de los resultados positivos. Los análisis de liberación de interferón γ están aprobados para remplazar a las pruebas dérmicas de Mantoux en los adultos. Estos análisis tienen mucha mayor especificidad debido a que suministran menos resultados falsos positivos por micobacterias no tuberculosas y BCG. Se efectúan en sangre venosa periférica; empero, estas pruebas no están aún estudiadas lo suficiente en niños. Por lo general, aumenta la eritrosedimentación (ESR). Los cultivos del aspirado gástrico obtenido temprano en la mañana y acumulado por tres días consecutivos producen M. tuberculosis

Induración ≥10 mm

Conversión de la prueba cutánea en los últimos dos años

letargo e irritabilidad, con signos de irritación meníngea y elevación de la presión intracraneal, parálisis de nervios craneales, convulsiones y coma.

B. Datos de laboratorio

Induración ≥5 mm

Inmunocompromiso

3. Meningitis. Los síntomas incluyen fiebre, vómito, cefalea,

lesión cutánea drenada por ganglios regionales, crecimiento crónico de ganglios cervicales o infección de las amígdalas. Los ganglios afectados pueden fijarse a la piel, supurar y drenar.

Reacción positiva

Diagnóstico diferencial

La tuberculosis pulmonar debe diferenciarse de las neumonías micóticas, parasitarias, micoplásmicas y bacterianas; abscesos pulmonares; aspiración de cuerpo extraño; neumonía lipídica; sarcoidosis; y cáncer mediastínico. Lo más probable es que la linfadenitis cervical se deba a una infección estreptocócica o estafilocócica. Tal vez sea necesario diferenciar la linforreticulosis be-

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nigna y la infección con micobacterias apicales de la linfadenitis tuberculosa. En la meningitis tuberculosa deben descartarse la meningoencefalitis vírica, traumatismo craneoencefálico (maltrato infantil), intoxicación por plomo, absceso cerebral, meningitis bacteriana aguda, tumor cerebral e infecciones micóticas diseminadas. La prueba cutánea en el paciente o los contactos familiares muchas veces es valiosa para diferenciar estas enfermedades de la tuberculosis.

Prevención

A. Vacuna BCG Las vacunas con bacilo de Calmette-Guérin (BCG) contienen cepas vivas atenuadas de M. bovis. Aunque se realiza la administración neonatal e infantil de BCG en países con alta prevalencia de tuberculosis, la eficacia de la protección varía mucho según sean la potencia de la vacuna y el método de aplicación. Como casi todos los niños que recibieron BCG aún tienen pruebas de Mantoux negativas, debe ignorarse el antecedente de vacunación con BCG para interpretar la prueba cutánea. En Estados Unidos no se recomienda la aplicación de esta vacuna.

B. Quimioprofilaxis con isoniazida Se recomienda la administración diaria de isoniazida (10 mg/kg/ día por vía oral, 300 mg máximo) para niños expuestos por contacto estrecho o doméstico prolongado con adolescentes o adultos con enfermedad activa. Se administra isoniazida hasta dos meses después del último contacto. Al final de este periodo se efectúa una prueba de Mantoux y el tratamiento se continúa por siete meses más si el resultado es positivo.

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INFECCIONES POR BACTERIAS Y ESPIROQUETAS

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Tratamiento

A. Medidas específicas La mayoría de los niños con tuberculosis en Estados Unidos se hospitaliza al principio. Si no se aísla el microorganismo infectante del contacto probable para la prueba de susceptibilidad, deben hacerse los intentos razonables para obtener la bacteria del paciente mediante aspirados gástricos, esputo, broncoscopia, toracocentesis o biopsia, cuando sea apropiado. Con frecuencia, los cultivos son negativos en niños y debe calcularse el riesgo de estos procedimientos contra el beneficio. El tratamiento se administra todos los días por 14 días y luego se reduce a dos o tres veces por semana durante el resto del curso terapéutico. Es esencial la administración vigilada de todas las dosis de tratamiento antituberculoso por parte de un profesional de salud entrenado para asegurar el cumplimiento terapéutico. Los niños con pruebas cutáneas positivas (cuadro 40-2) sin evidencia de enfermedad activa tienen tuberculosis latente y deben recibir tratamiento con isoniazida (10 mg/kg/día por vía oral; 300 mg máximo) por nueve meses. En niños con enfermedad pulmonar activa, un esquema de seis meses con isoniazida (10 mg/kg/día), rifampicina (15 mg/kg/día) y pirazinamida (25 a 30 mg/kg/día) en una sola dosis oral diaria durante dos meses, seguido de isoniazida más rifampicina (todos los días o dos veces por semana) durante cuatro meses, parece eficaz para eliminar los microorganismos susceptibles a la isoniazida. Para la enfermedad más grave, como la infección miliar o del SNC, la duración se incrementa a 12 meses o más y se agrega un cuarto fármaco (estreptomicina o etambutol) durante los primeros dos meses. En comunidades con índices de resistencia mayores de 4%, el tratamiento inicial casi siempre debe incluir cuatro fármacos.

C. Otras medidas La tuberculosis en lactantes y niños pequeños es evidencia de exposición reciente a infección activa en un adulto, casi siempre un familiar o contacto doméstico. Debe identificarse el contacto fuente (caso índice), aislarlo y administrar tratamiento para prevenir otros casos secundarios. Es indispensable notificar los casos al departamento local de salud para rastrearlos. Los niños expuestos con resultado negativo a la tuberculina casi siempre deben recibir quimioprofilaxis con isoniazida. Si una nueva prueba es negativa dos o tres meses después de la última exposición, puede suspenderse la isoniazida. No se recomienda la prueba habitual con tuberculina cutánea para niños sin factores de riesgo que residan en comunidades con baja incidencia de tuberculosis. Los niños sin riesgo personal de tuberculosis, pero que residen en comunidades con alta incidencia de tuberculosis, deben someterse a una prueba cutánea cuando ingresen a la escuela y otra vez cuando tengan 11 a 16 años de edad. Los niños con un factor de riesgo para adquirir tuberculosis deben someterse a prueba cada dos o tres años. Los adolescentes encarcelados y los niños que viven en una casa con personas infectadas con VIH deben someterse a pruebas cutáneas anuales. Los niños que migran a Estados Unidos provenientes de un país con alta incidencia de infección deben someterse a una prueba dérmica para entrar a este país o presentarse con el personal médico. Los antecedentes de vacunación con BCG no deben retrasar las pruebas dérmicas.

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1. Isoniazida. La hepatotoxicidad de la isoniazida que se observa en adultos y algunos adolescentes es rara en niños. Es posible advertir un aumento transitorio de las aminotransferasas (hasta tres veces lo normal) a las seis a 12 semanas, pero el tratamiento se continúa a menos que haya enfermedad clínica. No es necesaria la vigilancia habitual de las pruebas de función hepática, a menos que se conozca alguna enfermedad hepática previa o que el niño se encuentre grave. La neuropatía periférica relacionada con la deficiencia de piridoxina no es frecuente en niños y no es necesario agregar piridoxina, salvo que también haya desnutrición notoria.

2. Rifampicina. Aunque es un excelente bactericida, la rifampicina nunca se usa sola debido al rápido desarrollo de resistencia. Puede causar hepatotoxicidad, pero rara vez con las dosis recomendadas. La coloración anaranjada de las secreciones es benigna, pero en ocasiones puede manchar lentes de contacto o ropa. 3. Pirazinamida. Este excelente agente esterilizante es más eficaz durante los primeros dos meses de tratamiento. Con la duración y dosis recomendadas, se tolera bien. Aunque la pirazinamida incrementa la concentración de ácido úrico, rara vez produce síntomas de hiperuricemia en niños. Ahora es frecuente el uso de este fármaco para la tuberculosis en niños y la resistencia es casi desconocida. La aceptación oral y la penetración del SNC son buenas.

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CAPÍTULO 40

4. Etambutol. Como la neuritis óptica es el principal efecto secundario en los adultos, el etambutol casi siempre se administra sólo a niños cuya función puede probarse en forma confiable para detectar la pérdida de la diferenciación del color. La neuritis óptica es rara y por lo general ocurre en personas que reciben más de la dosis recomendada de 25 mg/kg al día. No hay documentación de toxicidad óptica en niños, a pesar de la experiencia considerable en todo el mundo. Por lo tanto, muchos esquemas de cuatro fármacos para niños ahora incluyen etambutol.

5. Estreptomicina. La estreptomicina (20 a 30 mg/kg/día por vía intramuscular en una o dos dosis) debe aplicarse durante uno o dos meses en caso de enfermedad grave. Es preciso valorar la audición del niño en forma periódica durante su administración, ya que es frecuente la ototoxicidad.

Sterling TR et al: Immune function in young children with previous pulmonary or military-meningeal tuberculosis and impact of BCG vaccination. Pediatrics 2007;120(4):e912 [PMID: 17908747]. Taylor Z et al: American Thoracic Society; Centers for Disease Control and Prevention; Infectious Diseases Society of America: Controlling tuberculosis in the United States. Recommendations from the American Thoracic Society, CDC, and the Infectious Diseases Society of America. MMWR Recomm Rep 2005;54(RR-12):1 [PMID: 16267499].

INFECCIONES CON MICOBACTERIAS NO TUBERCULOSAS

BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS

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Los corticoesteroides se emplean para suprimir las reacciones inflamatorias en la tuberculosis meníngea, pleural y pericárdica y para el alivio de la obstrucción bronquial debida a adenopatía hiliar. Se administra prednisona por vía oral, 1 mg/kg/día por seis a ocho semanas, con disminución gradual al final de ese periodo. El uso de corticoesteroides puede enmascarar la progresión de la enfermedad. Por lo tanto, el médico necesita confirmar la institución de un régimen eficaz.

Pronóstico

Si las bacterias son sensibles y el tratamiento se completa, la mayoría de los niños se cura con secuelas mínimas. La repetición del tratamiento es más difícil y menos exitosa. Con la quimioterapia antituberculosa (sobre todo isoniazida), debe lograrse una recuperación casi total en la tuberculosis miliar. Sin tratamiento, el índice de mortalidad en la tuberculosis miliar y la meningitis tuberculosa es casi de 100%. En esta última forma, cerca de dos tercios de los pacientes que reciben tratamiento sobreviven. Puede haber una elevada incidencia de alteraciones neurológicas entre los sobrevivientes, si el tratamiento se inicia tarde. American Thoracic Society, CDC, Infectious Diseases Society of America: Treatment of tuberculosis. MMWR Recomm Rep 2003;52(RR-11):1 [PMID: 12836625]. Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Trends in tuberculosis incidence, 2006. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2007;56:245 [PMID: 17380106]. Mandalakas AM et al: Predictors of Mycobacterium tuberculosis infection in international adoptees. Pediatrics 2007;120(3):e610 [PMID: 17766501].

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Generalidades

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Linfadenitis cervical unilateral crónica. Granulomas cutáneos. Lesión ósea crónica con una fístula con secreción (osteomielitis crónica). Reacción a PPD-S (estándar) de 5 a 8 mm, radiografía torácica negativa y antecedente negativo de contacto con tuberculosis. Diagnóstico por tinción acidorresistente o cultivo positivos. Infección diseminada en pacientes con sida.

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C. Medidas generales

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Está en aumento la incidencia de resistencia a fármacos y alcanza 10 a 20% en algunas áreas de Estados Unidos. Se ha determinado en algunas epidemias la transmisión de cepas resistentes a los fármacos. Es importante la consulta con expertos locales en el tratamiento de la tuberculosis en casos difíciles. La terapia debe continuar por 12 meses o más. A menudo se necesitan cuatro a seis fármacos de primera o segunda elección.

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B. Quimioterapia para tuberculosis resistente a fármacos

Varias especies de micobacterias acidorresistentes, además de Mycobacterium tuberculosis, pueden causar infecciones subclínicas y enfermedad clínica parecida a la tuberculosis. Es frecuente que haya cepas de micobacterias no tuberculosas en la tierra, alimentos y agua. Los microorganismos entran al hospedador a través de pequeñas abrasiones en la piel, mucosa bucal o mucosa gastrointestinal. La reactividad cruzada de la cepa con M. tuberculosis puede demostrarse con una prueba cutánea simultánea (Mantoux) con PPD-S (estándar y PPD preparado de uno de los antígenos atípicos. Infortunadamente, los reactivos preparados para las pruebas cutáneas no tuberculosas habituales no están disponibles para los médicos clínicos. La clasificación de Runyon para las micobacterias incluye lo siguiente: Grupo I. Fotocromógenos (PPD-Y): (Mycobacterium kansasii y M. marinum). Aparece un color amarillo con la exposición a la luz de una colonia que antes era blanca y había crecido dos a cuatro semanas en la oscuridad. Grupo II. Escotocromógenos (PPD-G): (Mycobacterium scrofulaceum). Las colonias tienen un color definido amarillo naranja después de la incubación en la oscuridad. Pueden encontrarse microorganismos en pequeñas cantidades en la flora normal de la saliva y contenido gástrico de algunas personas. La infección subclínica está muy difundida en Estados Unidos, pero la enfermedad clínica es rara. Grupo III. No fotocromógenos (PPD-B): El “grupo aviar porcino de Battey” crece en pequeñas colonias blancas después

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INFECCIONES POR BACTERIAS Y ESPIROQUETAS

A. Síntomas y signos 1. Linfadenitis. En los niños, la forma más frecuente de infección por micobacterias distintas de M. tuberculosis es la linfadenitis cervical. La causa más frecuente es MAC. Un ganglio submandibular o cervical se inflama de forma gradual, se encuentra forme y al principio un poco sensible. Puede haber febrícula. Con el tiempo, el ganglio supura y puede drenar en forma crónica. Algunas veces se afectan los ganglios de otras zonas de la cabeza y cuello, o de otra parte del cuerpo.

2. Enfermedad pulmonar. En Estados Unidos, en el oeste, la enfermedad pulmonar casi siempre se debe a M. kansasii; en el este puede producirse por MAC. En otros países, la enfermedad casi siempre se debe a MAC. Por lo general, en los adultos hay enfermedad pulmonar crónica subyacente. En ocasiones hay deficiencia inmunitaria. El cuadro clínico es indistinguible del de la tuberculosis. Los adolescentes con fibrosis quística pueden infectarse con micobacterias no tuberculosas.

3. Granuloma de alberca. Se debe a M. marinum. Aparece una lesión granulomatosa crónica solitaria con lesiones satélite después de un traumatismo menor en albercas infectadas. La infección también puede producirse por un traumatismo menor en acuarios domésticos u otros ambientes acuáticos. 4. Osteomielitis crónica. Osteomielitis secundaria a M. kansasii, M. fortuitum u otras micobacterias de crecimiento rápido. Los hallazgos incluyen inflamación y dolor en la parte distal de una extremidad, defectos radiolúcidos en el hueso; fiebre; y evidencia radiográfica de bronconeumonía. Estos casos son raros.

5. Meningitis. La enfermedad se debe a M. kansasii y puede ser indistinguible de la meningitis tuberculosa.

6. Infección diseminada. Raras veces, niños que parecen te-

Diagnóstico diferencial

Véase la sección sobre diagnóstico diferencial en la descripción previa de la tuberculosis en el capítulo 18.

Tratamiento

A. Medidas específicas El tratamiento habitual de la linfadenitis es la excisión quirúrgica completa. Algunas veces, la excisión es imposible por la proximidad con ramas del nervio facial. En ese caso puede ser necesario el tratamiento farmacológico. La respuesta de la adenopatía extensa u otras formas de infección varía según sean el microorganismo y su susceptibilidad. Por lo regular se necesitan combinaciones de dos a cuatro fármacos administrados durante meses. La isoniazida, rifampicina y etambutol (de acuerdo con la sensibilidad a la primera) producen una respuesta favorable en casi todos los pacientes con infección por M. kansasii. El tratamiento farmacológico de MAC es mucho menos satisfactorio porque es frecuente la resistencia a isoniazida, rifampicina y pirazinamida. Es necesaria la prueba de susceptibilidad para optimizar el tratamiento. Casi todos los médicos están a favor de la excisión quirúrgica del tejido afectado cuando es posible, y del tratamiento con al menos tres fármacos a los que la micobacteria tenga sensibilidad comprobada. La enfermedad diseminada en pacientes con sida requiere una combinación de tres o más agentes activos. Se inicia con claritromicina o azitromicina y etambutol, además de uno o más de los siguientes fármacos: etionamida, capreomicina, amikacina, rifabutina y ciprofloxacina. M. fortuitum y M. chelonei casi siempre son susceptibles a amikacina más defoxitina, seguidas de eritromicina, claritromicina, azitromicina o doxiciclina, y pueden tratarse en forma exitosa con estas combinaciones. El granuloma de alberca por M. marinum suele tratarse con doxiciclina (en niños mayores de nueve años de edad) o rifampicina, más etambutol, claritromicina o TMP-SMX por un mínimo de tres meses. La intervención quirúrgica también puede ser beneficiosa.

B. Medidas generales Por lo general, no es necesario aislar al paciente. Está indicada la atención de apoyo general para el niño con enfermedad diseminada.

B. Datos de laboratorio

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ner función inmunitaria normal desarrollan infección diseminada por micobacterias no tuberculosas. Los niños se ven enfermos, con fiebre y hepatoesplenomegalia; se demuestran los microorganismos en lesiones óseas, ganglios linfáticos o hígado. Las radiografías torácicas casi siempre son normales. Entre 60 y 80% de los pacientes con sida adquiere infección por MAC, caracterizada por fiebre, transpiración nocturna, pérdida de peso y diarrea. Por lo general, la infección indica disfunción inmunitaria grave y se relaciona con cifras de leucocitos CD4 menores de 50 por microlitro.

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Manifestaciones clínicas

no hay antecedente de contacto con tuberculosis. La aspiración con aguja del ganglio descarta la infección bacteriana y puede haber bacilos acidorresistentes en la tinción o cultivo. La fistulización no debe ser un problema porque casi siempre se recomienda la excisión total en caso de infección por micobacterias atípicas. Los cultivos de cualquier otro sitio del cuerpo normalmente estéril producen MAC en pacientes inmunodeficientes con enfermedad diseminada. Los hemocultivos son positivos, con gran densidad de bacterias.

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de la incubación en la oscuridad, sin desarrollo significativo de pigmento con la exposición a la luz. La infección con Mycobacterium avium (MAC) es frecuente en la costa oriental de Estados Unidos, sobre todo en el sureste, así como en pacientes con sida. Grupo IV. “De crecimiento rápido”: (Mycobacterium fortuitum, M. chelonei). Una semana después de la inoculación, forman colonias con rasgos morfológicos muy parecidos a los de M. tuberculosis.

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En la mayor parte de los casos hay una reacción pequeña (<10 mm) cuando se realiza la prueba de Mantoux. Es posible que haya reacciones mayores. La radiografía torácica es normal y

El pronóstico es bueno en pacientes con enfermedades localizadas, aunque hay muertes en niños inmunocomprometidos con afecciones diseminadas.

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Pronóstico

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CAPÍTULO 40

Generalidades

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Legionella pneumophila es un bacilo gramnegativo ubicuo que causa dos síndromes clínicos distintos: la enfermedad del legionario y fiebre de Pontiac. Por lo general, la enfermedad del legionario es una neumonía grave y aguda, casi siempre letal en pacientes inmunodeficientes. La fiebre de Pontiac es una enfermedad leve, parecida a la gripe, que respeta los pulmones y se caracteriza por fiebre, cefalea, mialgia y artralgia. La enfermedad se autolimita y se describe en brotes en adultos por lo demás sanos. Se han descubierto más de 40 especies de Legionella, pero no todas producen enfermedad en seres humanos. L. pneumophila produce la mayor parte de las infecciones. Legionella se encuentra en muchas fuentes naturales de agua, así como en suministros domésticos (llaves y regaderas). Se han señalado torres de enfriamiento contaminadas e intercambiadores de calor en varios brotes institucionales extensos. No está documentada la transmisión entre personas. Hay pocos informes de enfermedad del legionario en niños. Casi todos se registraron en niños con alteración de la inmunidad celular. En los adultos, los factores de riesgo incluyen tabaquismo, enfermedad cardiopulmonar o renal subyacente, alcoholismo y diabetes. Se cree que L. pneumophila se adquiere por inhalación de un aerosol contaminado. Los macrófagos fagocitan las bacterias pero éstas proliferan dentro de la célula. Es necesaria la inmunidad mediada por células para activar los macrófagos y destruir las bacterias intracelulares.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos El inicio de fiebre, escalofrío, anorexia y cefalea es súbito. Los síntomas pulmonares aparecen en dos o tres días y progresan con

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Neumonía grave progresiva en un niño con alteración inmunitaria. Son frecuentes la diarrea y los signos neurológicos. Para obtener un cultivo positivo se necesita medio amortiguado con carbón y extracto de levadura. La tinción de anticuerpo fluorescente directo de secreciones respiratorias demuestra la infección.

Por lo general está elevado el recuento de leucocitos. Las radiografías del tórax muestran consolidación irregular rápida y progresiva. Es rara la formación de cavernas y derrames pleurales. Los cultivos del esputo, aspirados traqueales o muestras broncoscópicas, cuando crecen en medios especializados, son positivos en 70 a 80% de los pacientes en tres a siete días. La tinción fluorescente directa de anticuerpos del esputo u otras muestras respiratorias es sólo 50 a 70% sensible, pero 95% específica. El resultado negativo en el cultivo o tinción fluorescente de anticuerpos del esputo o secreciones traqueales no descarta la enfermedad debida a Legionella. La detección con PCR de Legionella en secreciones respiratorias está disponible en algunos centros. El inmunoensayo urinario para demostrar el antígeno de la Legionella es más sensible en comparación con el uso de secreciones respiratorias y es muy específico. Están disponibles las pruebas serológicas, pero la elevación máxima de los títulos puede requerir seis a ocho semanas.

Diagnóstico diferencial

Por lo general, la enfermedad del legionario es una neumonía de rápida progresión en un paciente que se ve muy enfermo, con fiebre que no remite. Otras neumonías causadas por bacterias, virus, Mycoplasma y hongos son posibilidades que en ocasiones son difíciles de diferenciar en términos clínicos en un paciente inmunodeficiente.

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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS

B. Datos de laboratorio

Complicaciones

En los casos esporádicos no tratados, el índice de mortalidad es de 5 a 25%. En pacientes inmunodeficientes sin tratamiento, la mortalidad se aproxima a 80%. La diseminación hematógena puede producir focos infecciosos extrapulmonares que incluyen al pericardio, miocardio y riñones. Legionella puede ser la causa de endocarditis con cultivos negativos.

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INFECCIÓN POR LEGIONELLA

rapidez. Al principio, la tos no es productiva; más tarde aparece esputo purulento. Se observan hemoptisis, diarrea y signos neurológicos (incluidos letargo, irritabilidad, temblores y delirio).

Prevención

No se cuenta con vacuna. Está demostrado que la hipercloración y el supercalentamiento periódico de los suministros de agua en hospitales disminuyen la cantidad de microorganismos y el riesgo de infección.

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Brantley JS et al: Cutaneous infection with Mycobacterium abscessus in a child. Pediatr Dermatol 2006;23:128 [PMID: 16650219]. Lindeboom JA et al: Cervicofacial lymphadenitis in children caused by Mycobacterium haemophilum. Clin Infect Dis 2005; 41:1569 [PMID: 16267728]. Lindeboom JA et al: Tuberculin skin testing is useful in the screening for nontuberculous mycobacterial cervicofacial lymphadenitis in children. Clin Infect Dis 2006;43:1547 [PMID: 17109286]. Vu TT et al: Nontuberculous mycobacteria in children: A changing pattern. J Otolaryngol 2005;34(Suppl 1):S40 [PMID: 16089239].

Tratamiento

El fármaco de elección es la azitromicina intravenosa, 10 mg/kg/ día en una sola dosis diaria (dosis máxima, 500 mg). Puede agregarse rifampicina (20 mg/kg/día divididos en dos dosis) al régimen en los pacientes graves. La ciprofloxacina y levofloxacina son efectivas en adultos, pero no están aprobadas para uso pediátrico. La duración del tratamiento es de cinco a 10 días si se usa azitromicina; para otros antibióticos se recomienda un curso de 14 a 21 días. El tratamiento intravenoso puede sustituirse por un agente oral si mejoran las condiciones del paciente.

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El índice de mortalidad es alto si se retrasa el tratamiento. Son frecuentes el malestar, problemas con la memoria y fatiga después de la recuperación. Fields BS et al: Legionella and Legionnaires’ disease: 25 years of investigation. Clin Microbiol Rev 2002;15:506 [PMID: 12097254]. Roig J et al: Legionella spp.: Community acquired and nosocomial infections. Curr Opin Infect Dis 2003;16:145 [PMID: 12734447].

PSITACOSIS (ORNITOSIS) E INFECCIÓN POR CHLAMYDIA PNEUMONIAE

Generalidades

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Fiebre, tos, malestar, escalofrío, cefalea. Estertores difusos, sin consolidación. Hallazgos radiográficos de bronconeumonía duraderos. Aislamiento del microorganismo o título ascendente de anticuerpos fijadores del complemento. Exposición a aves infectadas (ornitosis).

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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS

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La psitacosis es la infección por Chlamydia psittaci. Cuando el agente se transmite a los seres humanos a partir de aves psitácidas (loros, pericos, cacatúas y pericos australianos), la enfermedad se llama psitacosis o fiebre del loro. Sin embargo, otros géneros de aves (p. ej., palomas y pavos) son fuentes frecuentes de la infección en Estados Unidos, y a menudo se usa el término general “ornitosis”. El agente es un parásito intracelular obligado. La diseminación entre personas es rara. El periodo de incubación es de cinco a 14 días. Es probable que el ave que transmite la infección no muestre enfermedad clínica. Chlamydia pneumoniae puede causar neumonía atípica similar a la producida por M. pneumoniae. La transmisión ocurre por diseminación respiratoria. Al parecer, la infección es más frecuente durante el segundo decenio de edad; la mitad de los adultos estudiados es seropositiva. Sólo un pequeño porcentaje de infecciones produce neumonía clínica. La enfermedad es más común que la neumonía atípica por M. pneumoniae. La infección de vías respiratorias inferiores por C. pneumoniae es infrecuente en lactantes y niños pequeños.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos 1. Chlamydia psittaci. La enfermedad es muy variable, pero tiende a ser leve en niños. El inicio es rápido o insidioso, con fiebre, escalofrío, cefalea, dolor de espalda, malestar, mialgia y tos seca. Los signos incluyen neumonitis; alteración de la nota de percusión y ruidos respiratorios, y estertores. Es posible que no haya signos pulmonares en etapas tempranas de la enfermedad.

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Más tarde puede haber disnea y cianosis. En ocasiones hay esplenomegalia, epistaxis, postración y meningismo. Puede haber delirio, estreñimiento o diarrea y molestia abdominal.

2. Chlamydia pneumoniae. Desde el punto de vista clínico, la infección por C. pneumoniae es similar a la causada por M. pneumoniae. Casi siempre se trata de infecciones leves de vías respiratorias superiores. La infección de vías respiratorias inferiores se caracteriza por fiebre, faringitis (tal vez más intensa con C. pneumoniae), tos, signos e infiltrados pulmonares bilaterales.

B. Datos de laboratorio 1. Chlamydia psittaci. En la psitacosis, el recuento de leucocitos es normal o bajo, a menudo con desviación a la izquierda. Con frecuencia hay proteinuria. C. psittaci está presente en sangre y esputo durante las dos primeras semanas de la enfermedad y puede aislarse por inoculación de las muestras en ratones o huevos embrionados; el cultivo está disponible en los laboratorios de investigación. Un aumento de cuatro veces de los títulos de fijación del complemento, en muestras obtenidas con una diferencia de por lo menos dos semanas, o un título aislado mayor de 1:32 se consideran evidencia de infección. El incremento del título puede amortiguarse o retrasarse con el tratamiento. La infección con C. pneumoniae puede causar confusión diagnóstica porque el anticuerpo con reacción cruzada produce títulos positivos falsos de C. psittaci. Los estudios de microinmunofluorescencia o PCR son específicos, pero casi nunca están disponibles para C. psittaci.

2. Chlamydia pneumoniae. El aumento al cuádruple de los títulos de IgG (prueba de anticuerpos microinmunofluorescentes) o IgM superior a 1:16 es indicativo de infección. El anticuerpo IgG alcanza su nivel máximo seis a ocho semanas después de la infección. C. pneumoniae puede aislarse de muestras por lavado nasal o frotis faríngeo después de la inoculación en un cultivo celular. También se cuenta con una prueba de reacción en cadena de la polimerasa.

C. Imagenología Los datos radiográficos en la psitacosis son neumonía central que más tarde se convierte en diseminada o migratoria. En la radiografía, la psitacosis es indistinguible de la neumonía vírica. Es posible que haya signos de neumonitis en la radiografía sin sospecha clínica de afección pulmonar.

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Pronóstico

Diagnóstico diferencial

La psitacosis puede distinguirse de las neumonías por virus o micoplasmas sólo por el antecedente del contacto con aves potencialmente infectadas. En los casos graves o prolongados con daño extrapulmonar, el diagnóstico diferencial es amplio, incluye fiebre tifoidea, brucelosis y fiebre reumática.

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INFECCIONES POR BACTERIAS Y ESPIROQUETAS

Complicaciones

Las complicaciones de la psitacosis incluyen miocarditis, endocarditis, hepatitis, pancreatitis y neumonía bacteriana secundaria. La infección por C. pneumoniae puede ser prolongada o recurrente.

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CAPÍTULO 40

Tratamiento

Debe administrarse doxiciclina durante 14 días después de la defervescencia a pacientes mayores de ocho años de edad con psitacosis. Las alternativas son eritromicina, azitromicina y claritromicina que pueden usarse en niños menores. Tal vez sea necesaria la atención de apoyo. El paciente debe mantenerse aislado. C. pneumoniae responde a los macrólidos y la doxiciclina y se recomienda un curso de 14 días. Compendium of measures to control Chlamydia psittaci infection among humans (psittacosis) and pet birds (avian chlamydiosis), 2000. MMWR Recomm Rep 2000;49(RR-8):3 [PMID: 10914931]. Tsai MH et al: Chlamydial pneumonia in children requiring hospitalization: Effect of mixed infection on clinical outcome. J Microbiol Immunol Infect 2005;38:117 [PMID: 15843856].

LINFORRETICULOSIS BENIGNA (ENFERMEDAD POR ARAÑAZO DE GATO)

Antecedente de un arañazo de gato o contacto con un gato. Lesión primaria (pápula, pústula o conjuntivitis) en el sitio de inoculación. Linfadenopatía regional aguda o subaguda. Aspiración de pus estéril de un ganglio. Pruebas de laboratorio que descartan otras causas. La biopsia del ganglio o pápula muestra datos histopatológicos consistentes con la enfermedad por arañazo de gato, algunas veces bacilos característicos con la tinción de Warthin-Starry. Prueba serológica positiva para arañazo de gato (anticuerpo contra Bartonella henselae).

La evidencia serológica de infección por Bartonella por anticuerpo fluorescente indirecto o ELISA con título mayor de 1:64 apoya el diagnóstico. Hay pruebas con PCR. No se recomiendan los antígenos para prueba cutánea de arañazo de gato. El estudio histopatológico del tejido afectado muestra algunas veces granulomas piógenos o formas bacilares que se demuestran con tinción argéntica de Warthin-Starry. Por lo general, se observa aumento de la ESR. En pacientes con alteración del sistema nervioso central, el LCR casi siempre es normal, aunque es posible encontrar pleocitosis ligera y aumento discreto de la proteína.

Generalidades

El agente causal de la enfermedad por arañazo de gato es Bartonella henselae, un bacilo gramnegativo que también causa angiomatosis bacilar. La enfermedad por arañazo de gato es una forma benigna y autolimitada de linfadenitis. Los pacientes refieren a menudo el arañazo de un gato (67%) o contacto con un gato o gatito (90%). El gato casi siempre está sano. El cuadro clínico es el de una linfadenitis regional con una lesión cutánea papular eritematosa sin linfangitis interpuesta. La enfermedad se presenta en todo el mundo y es más frecuente en el otoño e invierno. Se calcula que hay más de 20 000 casos cada año en Estados Unidos. La complicación sistémica más frecuente es la encefalitis.

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B. Datos de laboratorio

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos Casi 50% de los pacientes con linforreticulosis benigna desarrolla una lesión primaria en el sitio de la herida. Por lo general, la le-

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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS

sión es una pápula o pústula que aparece tres a 10 días después de la lesión y se localiza casi siempre en el brazo o la mano (50%); cabeza o pierna (30%); o en el tronco o cuello (10%). La lesión puede ser conjuntival (10%). La linfadenopatía regional aparece 10 a 50 días más tarde, en ocasiones acompañada de malestar leve, laxitud, cefalea y fiebre. En 10% de los casos se observan lesiones en sitios múltiples. Los ganglios afectados pueden ser duros o blandos, de 1 a 6 cm de diámetro. Por lo general se encuentran sensibles y 10 a 20% de ellos supura. Es factible que la piel que los cubre esté inflamada. La linfadenopatía casi siempre se resuelve en unos dos meses, aunque puede persistir hasta ocho meses. Las manifestaciones inusuales incluyen eritema nudoso, púrpura trombocitopénica, conjuntivitis (fiebre oculoglandular de Parinaud), inflamación parotídea, neumonía, lesiones osteolíticas, adenitis mesentérica y mediastínica, neurorretinitis, neuritis periférica, hepatitis, granuloma en el hígado o bazo y encefalitis. Los pacientes inmunodeficientes pueden desarrollar una forma sistémica atípica de la enfermedad por arañazo de gato. Estos sujetos tienen fiebre prolongada, fatiga y malestar. Puede haber linfadenopatía. En algunos casos hay hepatoesplenomegalia, o lesiones hepáticas y esplénicas de baja densidad que se visualizan con ecografía o tomografía computarizada. La infección en pacientes inmunocomprometidos puede tomar la forma de angiomatosis bacilar, que se presenta en la forma de tumores vasculares en la piel y tejidos subcutáneos. Los pacientes con inmunodeficiencia también pueden tener bacteriemia o infección hepática (peliosis hepática).

Diagnóstico diferencial

La linforreticulosis benigna debe distinguirse de la adenitis piógena, tuberculosis (típica y atípica), tularemia, peste, brucelosis, linfoma, toxoplasmosis primaria, mononucleosis infecciosa, linfogranuloma venéreo e infecciones micóticas.

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Tratamiento

Es controvertido el tratamiento de la adenopatía en la enfermedad por arañazo de gato porque las más de las veces se resuelve sin medidas terapéuticas y el paciente no se presenta excesivamente enfermo. El tratamiento de la enfermedad típica por arañazo de gato incluye cinco días con azitromicina, que acelera la resolución de la linfadenopatía en algunos sujetos. La mejor terapia consiste en asegurarse de que la adenopatía es benigna y que remitirá en forma espontánea con el tiempo (la duración promedio de la afección es de 14 semanas). En los casos con supuración

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Pronóstico

El pronóstico es bueno si no hay complicaciones. Bass JW et al: Prospective randomized double blind placebo-controlled evaluation of azithromycin for treatment of cat scratch disease. Pediatr Infect Dis J 1998;17:447 [PMID: 9655532]. English R: Cat-scratch disease. Pediatr Rev 2006;27:123 [PMID: 16581952]. Massei F et al: The expanded spectrum of bartonellosis in children. Infect Dis Clin North Am 2005;19:691 [PMID: 16102656]. Schutze GE: Diagnosis and treatment of Bartonella henselae infections. Pediatr Infect Dis J 2000;19:1185 [PMID: 11144381].

▼ INFECCIONES POR ESPIROQUETAS SÍFILIS

BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS

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Congénita: Todos los tipos: antecedente de sífilis materna no tratada, prueba serológica positiva y estudio en campo oscuro positivo. Recién nacido: hepatoesplenomegalia, cambios óseos radiográficos característicos, anemia, aumento de eritrocitos nucleados, trombocitopenia, líquido cefalorraquídeo anormal, ictericia, edema. Lactante de corta edad (tres a 12 semanas): romadizo, exantema cutáneo maculopapular, lesiones mucocutáneas, seudoparálisis (además de cambios óseos radiográficos). Niños: estigmas de sífilis congénita temprana, queratitis intersticial, tibias en sable, gomas en nariz y paladar. Adquirida: Chancro en genitales, labio o ano en niños o adolescentes. Antecedente de contacto sexual.

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Generalidades

La sífilis es una enfermedad infecciosa generalizada crónica causada por una espiroqueta, Treponema pallidum. En la forma adquirida, la enfermedad se transmite por contacto sexual. La sífilis primaria se caracteriza por la presencia de un chancro indurado indoloro que cicatriza en siete a 10 días. En cuatro a seis semanas aparece una erupción secundaria que afecta la piel y las mucosas. Después de un periodo de latencia prolongada, las lesiones tardías de la sífilis terciaria afectan a los ojos, piel, huesos, vísceras, SNC y sistema cardiovascular. La sífilis congénita se debe a la infección transplacentaria. La infección puede causar óbito o producir enfermedad en la etapa neonatal, en la lactancia temprana o más tarde en la infancia. La sífilis en el recién nacido y el lactante de corta edad es comparable a la enfermedad secundaria en el adulto, pero es más grave y pone en peligro la vida. La sífilis congénita tardía (aparece en la infancia) es comparable a la enfermedad terciaria. La sífilis congénita es cada vez más frecuente en Estados Unidos por el incremento de la sífilis primaria y secundaria en mujeres en edad reproductiva, y tal vez por el diagnóstico y tratamiento inadecuados de la sífilis en los programas de atención neonatal.

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ganglionar, la aspiración con aguja bajo anestesia local alivia el dolor. La resección del ganglio afectado está indicada en los casos de adenitis crónica. En algunos informes han sido útiles la azitromicina, gentamicina, ciprofloxacina, rifampicina y TMP-SMX. La azitromicina la emplean muchos médicos si se desea el tratamiento de la adenopatía porque se administra una vez al día, tiene un costo razonable y ya se estudió en un ensayo aleatorio controlado con placebo. En ese protocolo, el volumen de los ganglios linfáticos se redujo un mes antes en comparación con el placebo; no hubo diferencia en la resolución a largo plazo en los grupos con azitromicina y placebo. Los pacientes inmunocomprometidos con signos de infección deben tratarse con antibióticos: se requiere terapia de largo plazo (meses) con azitromicina, eritromicina o doxiciclina para evitar las recaídas. Los sujetos inmunocompetentes con enfermedades más graves o datos de infección sistémica deben tratarse también con antibióticos.

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INFECCIONES POR BACTERIAS Y ESPIROQUETAS

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos 1. Sífilis congénita a. Recién nacidos. Casi todos los neonatos con sífilis congénita permanecen asintomáticos. Si no se detecta y trata la infección, los síntomas se desarrollan en semanas o meses. Cuando hay signos clínicos, casi siempre consisten en ictericia, anemia (con o sin trombocitopenia), aumento de los eritrocitos nucleados, hepatoesplenomegalia y edema. Puede haber signos manifiestos de meningitis (fontanelas abultadas u opistótonos), pero es más probable la infección subclínica con anomalías en el líquido cefaloraquídeo. b. Lactantes de corta edad (tres a  semanas). Es probable que el niño se vea normal durante las primeras semanas de edad, pero desarrolla lesiones mucocutáneas y seudoparálisis de brazos y piernas. Poco después puede palparse la linfadenopatía. Siempre hay hepatomegalia, con esplenomegalia en 50% de los casos. Es factible que haya otros signos de enfermedad similares a los que se ven en el recién nacido. Hay informes de anemia como única manifestación inicial de la sífilis congénita en este grupo de edad. El “romadizo” (rinitis sifilítica), caracterizado por secreción mucopurulenta profusa, se observa en 25% de los pacientes. Es frecuente encontrar un exantema sifilítico en palmas y plantas, pero puede aparecer en cualquier parte del cuerpo. El exantema consiste en lesiones maculopapulares elevadas de color rojo brillante que se desvanecen en forma gradual. Existen lesiones húmedas en las uniones mucocutáneas (nariz, boca, ano y genitales) que inducen la formación de fisuras y hemorragia. La sífilis en el lactante de corta edad puede dar lugar a estigmas reconocibles más adelante en la infancia, como rágades (cicatrices) alrededor de la boca y nariz, depresión del puente nasal (nariz en silla de montar) y frente alta (secundaria a hidrocefalia

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CAPÍTULO 40

leve relacionada con meningitis de grado bajo y periostitis frontal). Los incisivos superiores centrales permanentes pueden tener forma de clavo, con una muesca central (dientes de Hutchinson) y las cúspides de los molares que aparecen en el sexto año tienen apariencia de mora lobulada. c. Niños. La queratitis intersticial bilateral (a los seis a 12 años de edad) se caracteriza por fotofobia, epífora y vascularización corneal acompañada de exudación. También puede haber coriorretinitis y atrofia óptica. La sífilis meningovascular (dos a 10 años de edad) casi siempre progresa con lentitud, con retraso mental, espasticidad, respuesta pupilar anormal, defectos del habla y anormalidades en LCR. Algunas veces hay sordera. El engrosamiento del periostio de la cara anterior de las tibias produce piernas en sable. Puede ocurrir derrame bilateral en las articulaciones de las rodillas, pero no se relaciona con secuelas. En ciertos casos se desarrolla un proceso inflamatorio llamado goma en el tabique nasal, paladar, huesos largos y tejidos subcutáneos.

2. Sífilis adquirida. El chancro primario de los genitales, boca o ano puede ocurrir por contacto sexual genital, anal u oral. Si el chancro no se reconoce, es probable que los signos de la sífilis secundaria, como exantema, fiebre, cefalea y malestar, sean las primeras manifestaciones.

en campo oscuro del material de una lesión húmeda (piel, mucosa nasal u otra mucosa) es definitiva. La medición en serie de VDRL cuantitativa también es muy útil, ya que el anticuerpo transferido en forma pasiva en ausencia de infección activa disminuye, con una vida media normal cercana a 18 días. En un estudio, 15% de los lactantes con sífilis congénita tuvieron resultados negativos en la prueba serológica con sangre del cordón, tal vez porque la infección materna se produjo en etapas tardías del embarazo.

C. Imagenología Se encuentran alteraciones radiográficas en 90% de los lactantes con síntomas de sífilis congénita y en 20% de los lactantes asintomáticos. Puede haber bandas lúcidas metafisarias, periostitis y ensanchamiento de la zona de calcificación provisional. La osteomielitis simétrica bilateral con fracturas patológicas en la parte medial de la metáfisis tibial (signo de Wimberger) es casi patognomónica.

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Diagnóstico diferencial

A. Sífilis congénita

B. Datos de laboratorio

1. Recién nacidos. Debe diferenciarse de septicemia, insufi-

1. Microscopia en campo oscuro. Los treponemas pue-

ciencia cardiaca congestiva, rubéola congénita, toxoplasmosis, herpes simple diseminado, infección por citomegalovirus y enfermedad hemolítica del recién nacido. Una prueba de Coombs positiva y la incompatibilidad de grupo distinguen a la enfermedad hemolítica.

2. Pruebas serológicas para sífilis. Hay dos tipos generales de pruebas serológicas para sífilis: treponémica y no treponémica. Esta última (Venereal Disease Research Laboratory, VDRL) es útil para detectar y seguir casos conocidos. Una prueba rápida (la reagina plasmática rápida, RPR) ayuda a la detección, pero el suero con resultado positivo debe someterse a pruebas cuantitativas treponémica y no treponémica. Los resultados positivos en las pruebas no treponémicas se confirman con anticuerpo treponémico fluorescente adsorbido más específico, o prueba FTAABS. Los resultados positivos falsos en las pruebas (FTA-ABS) son infrecuentes, excepto en caso de otra enfermedad por espiroquetas. Una o dos semanas después del inicio de la sífilis primaria (chancro), la prueba FTA-ABS se vuelve positiva. La VDRL o una prueba treponémica similar casi siempre se torna positiva unos cuantos días después. Al llegar a la etapa secundaria, todos los pacientes tienen resultados positivos en las pruebas FTA-ABS y no treponémica. Durante la sífilis latente y la terciaria, la prueba VDRL puede volverse negativa, pero la FTA-ABS casi siempre permanece positiva. Debe usarse VDRL cuantitativa o una prueba no treponémica similar para el seguimiento de casos tratados (véase el párrafo siguiente). Las pruebas serológicas positivas en suero de cordón pueden deberse al anticuerpo transferido en forma pasiva y no a la infección congénita, por lo que debe complementarse con una combinación de datos clínicos y de laboratorio. El aumento de IgM en el cordón es útil, pero es un hallazgo inespecífico. Existe una prueba FTA-ABS específica para IgM, pero los resultados negativos no son concluyentes y no debe dependerse de ellos. La demostración de los treponemas característicos mediante estudio

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2. Lactantes de corta edad. La lesión en el plexo braquial, poliomielitis, osteomielitis aguda y artritis séptica deben diferenciarse de la seudoparálisis. La coriza causada por infección vírica responde a menudo al tratamiento sintomático. Un exantema (exantema amoniacal del pañal) y la escabiosis pueden confundirse con una erupción sifilítica. 3. Niños. La queratitis intersticial y las lesiones óseas de la tuberculosis se distinguen por la reacción positiva a la tuberculina y la radiografía torácica. La artritis relacionada con sífilis no se acompaña de signos sistémicos y no hay hipersensibilidad articular. Se demuestra que el retraso mental, espasticidad e hiperactividad son de origen sifilítico con resultados positivos altos en las pruebas serológicas.

B. Sífilis adquirida Deben distinguirse el herpes genital, lesiones traumáticas y otras enfermedades venéreas.

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den observarse en el material raspado de un chancro y lesiones húmedas.

Prevención

Se debe realizar una prueba serológica para sífilis al inicio de la atención prenatal y se repite al momento del parto. En las madres con riesgo alto de sífilis son necesarias algunas veces las pruebas repetidas. Es posible que las pruebas serológicas sean negativas, tanto en la madre como en el lactante al momento del parto, si la madre adquirió la sífilis cerca del término de la gestación. El tra-

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INFECCIONES POR BACTERIAS Y ESPIROQUETAS

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tamiento adecuado de las mujeres con sífilis secundaria antes del último mes de embarazo reduce la incidencia de sífilis congénita de 90% a menos de 2%. También deben efectuarse exploración y pruebas serológicas en las parejas sexuales y hermanos.

Tratamiento

A. Medidas específicas La penicilina es el mejor fármaco para la infección por T. pallidum. Si el paciente es alérgico a ella, pueden suministrarse eritromicina o una de las tetraciclinas.

1. Sífilis congénita A. Valoración inicial y tratamiento. Los niños nacidos de madres seropositivas necesitan exámenes cuidadosos y pruebas de sífilis cuantitativas antitreponémicas (VDRL, RPR). La misma prueba antitreponémica cuantitativa usada para valorar a la madre debe aplicarse al niño, de tal manera que los títulos puedan compararse. Hay que revisar los registros maternos sobre el diagnóstico, tratamiento y títulos de seguimiento de la sífilis. Además, los lactantes deben valorarse en busca de sífilis congénita en las circunstancias siguientes: • • • • • • •

El título materno se cuadruplica. El título del lactante es por lo menos cuatro veces mayor que el materno. Se encuentran signos de sífilis en la exploración. La sífilis materna no se trató o sólo de forma inadecuada durante el embarazo. No está documentado el tratamiento materno de la sífilis con un régimen sin penicilina, o el régimen o la dosis. Sífilis materna tratada durante el embarazo, pero el fármaco se terminó menos de cuatro semanas antes del parto. Sífilis materna tratada en forma apropiada durante el embarazo, aunque sin el descenso apropiado de los títulos no treponémicos maternos después del tratamiento.

La valoración completa de un lactante por la posibilidad de sífilis congénita incluye biometría hemática completa, pruebas de función hepática, radiografías de huesos largos, estudio del LCR (recuento celular, glucosa y proteína), VDRL en líquido cefalorraquídeo y pruebas serológicas cuantitativas. Además, la placenta y el cordón umbilical se estudian desde el punto de vista patológico con anticuerpo antitreponémico fluorescente. El tratamiento de la sífilis congénita está indicado en lactantes con signos físicos, resultado positivo en cordón umbilical o placenta con tinción DFA-TP o estudio en campo oscuro, imágenes radiográficas anormales, aumento de proteína o recuento celular en LCR, LCR reactivo a VDRL y título no treponémico cuantitativo más de cuatro veces el título materno (con la misma prueba). Los lactantes con sífilis congénita demostrada o sospechada deben recibir (1) penicilina G cristalina acuosa, 50 000 unidades/kg por dosis por vía intravenosa cada 12 h (si tiene menos de una semana de edad) o (2) cada 8 h (si tiene una a cuatro semanas de edad) durante 10 días. Todos los lactantes con diagnóstico después de la cuarta semana de edad reciben 50 000 a 60 000 unidades/kg por dosis de penicilina cristalina acuosa cada 6 h por 10 días.

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Además, debe instituirse tratamiento a los lactantes de madres que recibieran terapéutica inadecuada para la sífilis, consumieran el fármaco menos de un mes antes del parto, tuvieran una respuesta serológica inadecuada o no documentada a la terapéutica y recibieran fármacos distintos de la penicilina. En estos casos, si el lactante se encuentra asintomático, la exploración física es normal, los parámetros del LCR son normales, el VDRL en líquido cefalorraquídeo es negativo, las imágenes óseas son normales, el título no treponémico cuantitativo es menos de cuatro veces el título materno y es seguro que se mantendrá un seguimiento adecuado; algunos expertos administran una dosis única de penicilina G benzatínica, 50 000 unidades/kg por vía intramuscular. Si se observa alguna anomalía en la valoración o si no puede interpretarse la prueba de LCR, debe completarse el curso de 10 días con penicilina intravenosa. Es necesario el seguimiento mensual clínico y serológico. Los lactantes asintomáticos seropositivos con resultado normal en la exploración física, hijos de mujeres que recibieron tratamiento adecuado contra la sífilis (completado más de cuatro semanas antes del parto) y cuya madre tuviera una respuesta serológica apropiada (descenso a la cuarta parte o menos del título) al tratamiento tienen menor riesgo de desarrollar sífilis congénita. Algunos especialistas creen que no son necesarios los estudios de laboratorio y radiográficos completos en estos lactantes (LCR y radiografías de huesos largos). Los lactantes que cumplen los criterios previos, que tienen títulos no treponémicos menores de cuatro veces el título materno y en los que es seguro el seguimiento, pueden recibir penicilina G benzatínica, 50 000 unidades/kg por vía intramuscular en dosis única. Los lactantes deben seguirse con pruebas serológicas cuantitativas y exploraciones físicas hasta que la prueba serológica no treponémica sea negativa (véase la descripción del seguimiento más adelante). Los títulos ascendentes o los signos clínicos casi siempre aparecen antes de cuatro meses en los lactantes infectados, lo cual exige una valoración completa (incluidos estudios de LCR y radiografías de huesos largos) e institución de tratamiento intravenoso con penicilina. B. Seguimiento de la sífilis congénita. Los niños tratados por sífilis congénita necesitan exploraciones físicas uno y dos meses después de completar el tratamiento. Además, deben practicarse exploraciones físicas y pruebas cuantitativas VDRL o RPR a los cuatro, seis y 12 meses, después de terminar el tratamiento, o hasta que las pruebas se vuelvan no reactivas. Está indicada la repetición del examen del LCR, incluida la prueba VDRL, cada seis meses hasta la normalización en niños con reacción de VDRL positiva o con conteos celular o proteínico anormales en el LCR. Una prueba reactiva de VDRL en LCR a los seis meses es indicación para un segundo tratamiento. Los títulos disminuyen con la terapéutica y casi siempre son negativos para los seis meses. La repetición del fármaco está indicada para niños con títulos ascendentes o estables que no decrecen.

2. Sífilis adquirida con menos de un año de duración. Se administra penicilina G benzatínica (50 000 unidades/kg por vía intramuscular hasta un máximo de 2.4 millones de unidades) a adolescentes con enfermedad primaria, secundaria o latente con menos de un año de duración. A todos los niños se los somete a estudio del LCR (con VDRL del LCR) antes de iniciar el tratamiento para descartar neurosífilis. Los adolescentes y adultos

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evidencia de neurosífilis) requiere tratamiento semanal con penicilina G benzatínica durante tres semanas. El estudio del LCR y la prueba VDRL deben efectuarse a todos los niños y pacientes con infección concomitante por VIH o síntomas neurológicos. Además, los pacientes que no respondieron al tratamiento, o que se habían tratado antes con un fármaco distinto de la penicilina, necesitan estudio del LCR y VDRL en éste.

4. Neurosífilis. Se recomienda penicilina G cristalina acuosa, 200 000 a 300 000 U/kg/día dividida en cuatro a seis dosis, por vía intravenosa durante 10 a 14 días. La dosis máxima en el adulto es de cuatro millones de unidades por dosis. Es posible que luego de este régimen deba continuarse con penicilina G benzatínica intramuscular, 50 000 U/kg una vez a la semana por tres semanas consecutivas, hasta una dosis máxima de 2.4 millones de unidades.

B. Medidas generales

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El tratamiento con penicilina de la sífilis secundaria o congénita temprana puede precipitar una enfermedad febril sistémica catastrófica llamada reacción de Jarisch-Herxheimer. El tratamiento de ésta es sintomático, con seguimiento cuidadoso. Algunas veces es necesaria la transfusión en lactantes con anemia hemolítica grave.

Pronóstico

Si no se diagnostica la enfermedad grave puede ser letal en el recién nacido. Puede esperarse la curación completa en el lactante de corta edad cuando se administra penicilina. La reversión serológica casi siempre se logra en un año. El tratamiento de la sífilis primaria con penicilina es curativo. Puede haber secuelas neurológicas permanentes en la sífilis meningovascular. Centers for Disease Control and Prevention: Congenital syphilis— United States, 2000. JAMA 2001;286(5):529 [PMID: 11508285]. Chakraborty R, Luck S: Managing congenital syphilis again? The more things change. Curr Opin Infect Dis 2007;20:247 [PMID: 17471033]. Sexually transmitted diseases treatment guidelines—2006. MMWR Recomm Rep 2006;55(RR-11):1 [PMID:16888612]. Walker GJ, Walker DG: Congenital syphilis: A continuing but neglected problem. Semin Fetal Neonat Med 2007;12:198 [PMID: 17336171].

FIEBRE RECURRENTE

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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS Episodios de fiebre, escalofrío, malestar. Presencia ocasional de exantema, artritis, tos, hepatoesplenomegalia, conjuntivitis.

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3. Sífilis con más de un año de duración (enfermedad latente tardía). La sífilis con más de un año de duración (sin

El diagnóstico se confirma con la identificación microscópica directa de espiroquetas en frotis de sangre periférica.

Generalidades

La fiebre recurrente es una enfermedad transmitida por un vector y causada por espiroquetas del género Borrelia. La fiebre recurrente epidémica se transmite a los seres humanos mediante el piojo del cuerpo (Pediculus humanus) y la fiebre recurrente endémica por garrapatas de cuerpo blando (género Ornithodoros). La fiebre recurrente transmitida por garrapatas es endémica en el oeste de Estados Unidos. Aunque cada año se notifican varios cientos de casos, hay fallas notorias en el reconocimiento diagnóstico. La transmisión casi siempre ocurre durante los meses cálidos, cuando las garrapatas están activas y las actividades recreativas o el trabajo ponen en contacto a las personas con las garrapatas Ornithodoros. La infección se adquiere a menudo en áreas para acampar y cabañas. Las garrapatas se alimentan por la noche y permanecen adheridas sólo por 5 a 20 min. Por consiguiente, el paciente pocas veces recuerda la mordedura de una garrapata. En raras ocasiones, la fiebre recurrente se produce por transmisión transplacentaria de Borrelia. La fiebre recurrente transmitida por piojos y garrapatas puede adquirirse durante un viaje al extranjero.

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ameritan análisis del LCR si hay signos o síntomas indicativos de alteración neurológica o si están infectados con VIH.

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CAPÍTULO 40

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos El periodo de incubación es de cuatro a 18 días. El ataque es súbito, con fiebre alta, escalofrío, taquicardia, náusea, vómito, cefalea, mialgia, artralgia, bronquitis y tos seca no productiva. La hepatomegalia y esplenomegalia aparecen más tarde. Puede haber irritación meníngea. Algunas veces se observa un exantema eritematoso en el tronco y extremidades; son posibles las petequias. Después de tres a 10 días, la fiebre cede. La ictericia, iritis, conjuntivitis, parálisis de pares craneales y hemorragia son más frecuentes durante las recaídas. La enfermedad se caracteriza por recaídas a intervalos de una a dos semanas y duran tres a cinco días. Las recaídas replican el ataque inicial, pero se vuelven cada vez más graves. En la fiebre recurrente por piojos casi siempre hay una sola recaída y en la transmitida por garrapatas se presentan dos a seis.

B. Datos de laboratorio Durante los episodios febriles, la orina contiene proteína, cilindros y algunas veces eritrocitos; se observa leucocitosis polimorfonuclear marcada y en cerca de 25% de los pacientes hay un resultado positivo falso en la prueba serológica para sífilis. El análisis del frotis sanguíneo periférico es la mejor prueba diagnóstica. Pueden encontrarse espiroquetas en la sangre periférica por microscopia directa en cerca de 70% de los casos con estudio en campo oscuro, o por tinción de Wright, Giemsa o naranja de acridina de frotis grueso y delgado. Las espiroquetas no se encuentran en los episodios febriles. En ocasiones, el anticuerpo inmunofluorescente (o ELISA confirmado por inmunoelectroforesis) ayuda a establecer el diagnóstico por medios serológicos.

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Generalidades

Diagnóstico diferencial

La fiebre recurrente puede confundirse con paludismo, leptospirosis, dengue, tifo (tifus), fiebre por mordedura de rata, fiebre por garrapata de Colorado, fiebre exantemática de las Montañas Rocosas, enfermedad vascular de la colágena y cualquier fiebre de origen desconocido.

Complicaciones

Las complicaciones incluyen parálisis facial, iridociclitis, atrofia óptica, anemia hipocrómica, neumonía, nefritis, miocarditis, endocarditis y convulsiones. Hay alteración del sistema nervioso central en 10 a 30% de los pacientes.

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Regreso de la fiebre acompañada de meningitis. Ictericia, hemorragias e insuficiencia renal (casos graves). Cultivo del microorganismo a partir de sangre y LCR (temprano) y de orina (tardío), o microscopia directa de orina o líquido cefalorraquídeo. Prueba de aglutinación para leptospira positiva.

Tratamiento

En niños menores de ocho años con fiebre recurrente por garrapata deben administrarse las dosis estándar de penicilina o eritromicina durante 10 días. Los niños mayores pueden tomar doxiciclina. El cloranfenicol también es eficaz y antes se administraba con frecuencia. Los pacientes gravemente enfermos deben hospitalizarse. Los enfermos experimentan reacción de Jarisch-Herxheimer (reconocida por lo general en las primeras horas después del inicio del tratamiento con antibióticos). No son necesarias las precauciones de aislamiento. Se recomienda tomar precauciones de contacto para pacientes con infestaciones por piojos.

La leptospirosis es una zoonosis causada por muchas espiroquetas con diferencias antigénicas, pero similitudes morfológicas. El microorganismo entra por la piel o las vías respiratorias. Con anterioridad, la forma grave (enfermedad de Weil), con ictericia y alto índice de mortalidad, se relacionaba con la infección por Leptospira icterohaemorrhagiae después de la inmersión en agua contaminada con orina de rata. Ahora se sabe que diversos animales (p. ej., perros, ratas y ganado) pueden servir como reservorios para la Leptospira patógena, que un grupo serológico determinado puede tener múltiples especies animales como hospedadores y que muchos grupos serológicos diferentes pueden ocasionar enfermedad grave. En Estados Unidos, la leptospirosis casi siempre ocurre después del contacto con perros. También el ganado vacuno, cerdos y roedores pueden transmitir el microorganismo. Los trabajadores de drenajes, granjeros, trabajadores de mataderos, individuos que manipulan animales y soldados están en riesgo por exposición laboral. Hay casos de brotes por nadar en agua contaminada y cosechar campos de cultivo. En Estados Unidos se informan cada año cerca de 100 casos, un tercio de ellos en niños.

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Sin embargo, los títulos altos de Borrelia hermsii pueden tener reacción cruzada con Borrelia burgdorferi (el agente de la enfermedad de Lyme) en el análisis de anticuerpo inmunofluorescente, ELISA e inmunoelectroforesis. Se pueden enviar muestras serológicas a la Division of Vector-Borne Infectious Diseases, Centers for Disease Control and Prevention, en Fort Collins, CO 80522.

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INFECCIONES POR BACTERIAS Y ESPIROQUETAS

Manifestaciones clínicas

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A. Síntomas y signos

Pronóstico

El índice de mortalidad en casos de fiebre recurrente sin tratamiento es muy bajo, excepto en niños debilitados o muy jóvenes. Con el tratamiento se acorta el ataque inicial y se previenen las recaídas. La respuesta a la antibioticoterapia es espectacular. Cadavid D, Barbour AG: Neuroborreliosis during relapsing fever: Review of the clinical manifestations, pathology, and treatment of infections in humans and experimental animals. Clin Infect Dis 1998;26:151 [PMID: 9455525]. Roscoe C, Epperly T: Tick-borne relapsing fever. Am Fam Physician 2005;72:2046 [PMID: 16342835].

LEPTOSPIROSIS

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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS Evolución bifásica que dura dos o tres semanas. Fase inicial: fiebre alta, cefalea, mialgia y conjuntivitis. Recuperación aparente por dos o tres días.

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1. Fase inicial. El periodo de incubación es de cuatro a 19 días (promedio, 10 días). Con frecuencia hay escalofrío, fiebre, cefalea, mialgia, conjuntivitis (inyección epiescleral), fotofobia, linfadenopatía cervical y faringitis. La fase leptospirémica inicial dura tres a siete días. 2. Fase de recuperación aparente. Por lo general (aunque no siempre), los síntomas ceden por dos o tres días.

3. Fase sistémica. La fiebre reaparece y se acompaña de cefalea; dolor muscular y sensibilidad en abdomen y espalda; náusea y vómito. En ocasiones hay afectación pulmonar, cardiaca y articular. Estas manifestaciones se deben a vasculitis extensa. a. Alteración del sistema nervioso central. El SNC se afecta en 50 a 90% de los casos. Es común que haya cefalea intensa y rigidez ligera de la nuca, pero son posibles también delirio, coma y signos neurológicos focales. b. Alteración renal y hepática. En cerca de 50% de los casos se afectan los riñones o hígado. Algunas veces hay hematuria macroscópica y oliguria o anuria. La ictericia puede acompañarse de crecimiento y sensibilidad hepáticos.

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CAPÍTULO 40

c. Alteración vesicular. La leptospirosis puede provocar colecistitis no litiásica en niños, la cual se demuestra en la ecografía abdominal por la vesícula biliar dilatada no funcional. La pancreatitis es infrecuente. d. Hemorragia. Las petequias, equimosis y hemorragia del tubo digestivo pueden ser graves.

cuadas. La inmunización o profilaxis antibiótica con doxiciclina pueden ser valiosas en ciertos grupos con alto riesgo laboral.

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Tratamiento

A. Medidas específicas

B. Datos de laboratorio

B. Medidas generales

Sólo se encuentran leptospiras en la sangre y LCR durante los primeros 10 días de la enfermedad. Aparecen en la orina durante la segunda semana, donde pueden persistir por 30 días o más. Es difícil el cultivo y requiere medios y condiciones especiales. A menudo aumenta el recuento de leucocitos, sobre todo cuando hay daño hepático. Los niveles séricos de bilirrubina casi siempre permanecen por debajo de 20 mg/100 ml. Es factible que otras pruebas de función hepática sean anormales, aunque la transaminasa de aspartato sólo suele incrementarse un poco. Es frecuente el aumento de la cinasa de creatina sérica. El LCR muestra pleocitosis moderada (<500/μl), sobre todo polimorfonucleares, incremento de proteína (50 a 100 mg/100 ml) y glucosa normal. En la orina se encuentra piuria microscópica, hematuria y, menos a menudo, proteinuria moderada (++ o más). La ESR se incrementa en grado notorio. La radiografía torácica puede indicar neumonitis. Se demuestra la presencia de anticuerpos serológicos medidos por inmunoanálisis enzimático durante o después de la segunda semana de enfermedad. La mejor prueba serológica es la aglutinación microscópica que usa microorganismos vivos (se realiza en los CDC). Por lo general, las aglutininas contra leptospira alcanzan niveles máximos para la tercera o cuarta semanas. Un título 1:100 se considera sospechoso; un aumento de cuatro veces o más es diagnóstico. Se dispone de una prueba con PCR en centros de investigación especializados o a través de los Centers for Disease Control and Prevention.

Está indicada la atención sintomática y de apoyo, sobre todo en caso de insuficiencias renal y hepática o hemorragia. Se recomienda el aislamiento de los contactos debido a la transmisión potencial con la orina.

Bharti AR et al: Peru-United States Leptospirosis Consortium: Leptospirosis: A zoonotic disease of global importance. Lancet Infect Dis 2003;3:757 [PMID: 14652202]. Levett PN: Leptospirosis. Clin Microbiol Rev 2001;14:296 [PMID: 11292640]. Palaniappan RU et al: Leptospirosis: Pathogenesis, immunity, and diagnosis. Curr Opin Infect Dis 2007;20:284 [PMID: 17471039].

ENFERMEDAD DE LYME

BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS

Las medidas preventivas incluyen evitación de contacto con agua y tierra contaminadas, control de roedores, inmunizaciones de perros y otros animales domésticos y condiciones sanitarias ade-

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Prevención

Pronóstico

Por lo regular, la leptospirosis se autolimita y no se caracteriza por ictericia. La enfermedad suele durar una a tres semanas, aunque puede ser más prolongada. Es posible que haya una recaída. Casi nunca hay secuelas permanentes derivadas de la infección del SNC, pero la cefalea puede ser persistente. En Estados Unidos, el índice de mortalidad es de 5%, casi siempre por insuficiencia renal. El índice de mortalidad llega a 20% o más en ancianos con alteraciones renal y hepática graves.

Diagnóstico diferencial

La fiebre y mialgia acompañadas de la inyección epiescleral característica deben sugerir el diagnóstico. Durante la fase prodrómica pueden sospecharse paludismo, fiebre tifoidea, tifo (tifus), artritis reumatoide, brucelosis e influenza. Más tarde, según sean los sistemas afectados, es necesario distinguir otras enfermedades, incluidas encefalitis, meningitis vírica o tuberculosa, hepatitis vírica, glomerulonefritis, neumonía vírica o bacteriana, fiebre reumática, endocarditis infecciosa subaguda, cuadro abdominal quirúrgico y enfermedad de Kawasaki (cuadro 38-3).

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Debe administrarse penicilina G acuosa (150 000 unidades/kg/ día, divididas en cuatro a seis dosis por vía intravenosa por siete a 10 días) cuando se sospecha el diagnóstico. Los estudios en pacientes graves indican un beneficio aun si el tratamiento se administra cuatro días después del inicio. Puede haber reacción de Jarisch-Herxheimer. Se puede usar doxiciclina oral en pacientes con enfermedad leve.

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e. Exantema. En 10 a 30% de los casos hay exantema. Puede ser maculopapular y generalizado, petequial o purpúrico. En ocasiones hay eritema nudoso y también áreas gangrenosas en la parte distal de las extremidades. En tales casos, la biopsia cutánea demuestra la presencia de vasculitis grave, tanto en la circulación arterial como en la venosa.

Lesión cutánea característica (eritema migratorio) tres a 30 días después de la mordedura de garrapata. Artritis, casi siempre pauciarticular, que aparece unas cuatro semanas después de la lesión cutánea. Cefalea, escalofrío y fiebre. Residencia o viaje a un área endémica entre finales de la primavera y principios del otoño.

Generalidades

La enfermedad de Lyme es una infección subaguda o crónica por espiroquetas, causada por Borrelia burgdorferi y transmitida por la mordedura de una garrapata infectada (especie Ixodes).

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INFECCIONES POR BACTERIAS Y ESPIROQUETAS

A. Síntomas y signos El eritema crónico migratorio, la manifestación más característica de la enfermedad de Lyme, se desarrolla en 60 a 80% de los pacientes. Entre tres y 30 días después de la mordedura se forma un anillo eritematoso en el sitio y se extiende con el paso de los días. Puede alcanzar 20 cm de diámetro. El centro de la lesión puede aclararse (semeja tiña del cuerpo), permanecer rojo o volverse elevado (lo que sugiere celulitis química o infecciosa). Por lo demás, muchos pacientes permanecen asintomáticos. Algunos presentan fiebre (casi siempre baja), cefalea y mialgias. Puede haber múltiples lesiones cutáneas satélite, urticaria o eritema difuso. Si no se trata, la dermatosis dura días o hasta tres semanas. Hasta la mitad de los pacientes presenta artritis varias semanas o meses después de la mordedura. Se observan ataques recurrentes de artritis migratoria, monoarticular o pauciarticular que afectan rodillas y otras articulaciones grandes. Cada ataque dura días o unas cuantas semanas. Con frecuencia hay fiebre, que puede ser elevada. Es típica la resolución completa entre los ataques. Menos de 10% de los pacientes desarrolla artritis crónica, las más de las veces aquellos con haplotipo DR4. Las manifestaciones neurológicas aparecen hasta en 20% de los pacientes y por lo general consisten en parálisis de Bell, meningitis aséptica (la cual puede ser indistinguible de la meningitis vírica) o polirradiculitis. El síndrome de Guillain-Barré, encefalitis, ataxia, corea y otras neuropatías craneales son menos frecuentes. Las convulsiones sugieren otro diagnóstico. Sin tratamiento, los síntomas neurológicos casi siempre se autolimitan, pero pueden ser crónicos o permanentes. Aunque la fatiga y las manifestaciones neurológicas inespecíficas pueden ser prolongadas en unos cuantos pacientes, no se ha demostrado que la enfermedad de Lyme sea causa del síndrome de fatiga crónica. Alrededor de 5% de los enfermos presenta bloqueo cardiaco o disfunción miocárdica que se autolimitan.

B. Datos de laboratorio La mayoría de los pacientes que sólo presentan exantema tiene resultados normales en las pruebas de laboratorio. Los niños con artritis pueden tener aumento de ESR y el recuento leucocítico;

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C. Diagnóstico El diagnóstico de la enfermedad de Lyme se establece por medios clínicos. Es importante considerar los antecedentes, la exploración física y los datos de laboratorio. Es difícil cultivar el agente causal. La prueba serológica apoya el diagnóstico clínico y se realiza en laboratorios experimentados. El diagnóstico serológico de la enfermedad de Lyme se basa en una conducta de dos pruebas: ELISA e inmunoelectroforesis para confirmar un resultado positivo o indeterminado en ELISA. Es posible que los anticuerpos no se detecten hasta varias semanas después de adquirir la infección; por lo tanto, no se recomienda la prueba serológica en niños con un exantema típico. El tratamiento en una fase temprana de la enfermedad puede amortiguar los títulos de anticuerpos. Estudios recientes mostraron variabilidad considerable en un laboratorio, y entre laboratorios, con respecto a los títulos señalados. Al parecer, es frecuente el diagnóstico excesivo de la enfermedad de Lyme con base en síntomas atípicos y resultados serológicos positivos. El suero de pacientes con sífilis, VIH y leptospirosis puede tener resultados positivos falsos. Los pacientes que reciben tratamiento apropiado para la enfermedad de Lyme se mantienen seropositivos durante años. El diagnóstico de afección del SNC requiere alteraciones objetivas de la valoración neurológica, estudios radiográficos o de laboratorio y pruebas serológicas positivas y constantes.

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Manifestaciones clínicas

las pruebas de anticuerpos antinucleares y factor reumatoide son negativas o inespecíficas; los anticuerpos contra estreptococos no se incrementan. Es posible que haya crioglobulinas IgM circulantes. El líquido articular muestra hasta 100 000 células, con predominio de polimorfonucleares, glucosa normal y aumento de proteínas y complejos inmunitarios; la tinción de Gram y el cultivo son negativos. En pacientes con afectación del sistema nervioso central, el LCR presenta pleocitosis linfocítica y aumento de proteína; la glucosa y todos los cultivos y tinciones son normales o negativos. Es posible que haya alteraciones en la conducción nerviosa con neuropatía periférica.

Diagnóstico diferencial

Además de los trastornos ya mencionados, el exantema puede simular pitiriasis, eritema multiforme, una erupción farmacológica o eritema nudoso. El eritema crónico migratorio no es escamoso, con sensibilidad mínima o nula y persiste más tiempo en el mismo sitio que muchas de las dermatosis eritematosas más frecuentes de la infancia. La artritis puede parecerse a la artritis reumatoide juvenil, artritis reactiva, artritis séptica, derrame reactivo de osteomielitis contigua, fiebre reumática, artritis leucémica, lupus eritematoso sistémico y púrpura de Henoch-Schönlein. La resolución espontánea en unos cuantos días o semanas ayuda a diferenciar la enfermedad de Lyme de la artritis reumatoide juvenil, en la que es necesario que la inflamación articular dure por lo menos seis semanas para establecer el diagnóstico. Los signos neurológicos pueden sugerir parálisis idiopática de Bell, meningitis o meningoencefalitis vírica o parainfecciosa, intoxicación con plomo, enfermedad psicosomática y muchos otros trastornos.

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▼

Durante muchos años, la enfermedad fue conocida en Europa como encefalomielitis por garrapata, a menudo acompañada de un exantema característico (eritema migratorio). El descubrimiento del agente y el vector se logró por la investigación de un brote de artritis pauciarticular en Lyme, Connecticut, en 1977. Aunque se han notificado casos en muchos países, las áreas endémicas principales en Estados Unidos incluyen el noreste, el norte del medio oeste y la costa occidental. Los países del norte de Europa también tienen altos índices de infección. Se informaron más de 20 000 casos en Estados Unidos en 2005. La enfermedad se disemina por el incremento de la infección y la distribución de la garrapata vector. La mayor parte de los casos con exantema se reconoce en primavera y verano, cuando se producen casi todas las mordeduras de garrapata. Sin embargo, como el periodo de incubación de las enfermedades articular y neurológica puede extenderse por meses, los casos aparecen en cualquier época. Las garrapatas Ixodes son muy pequeñas y sus mordeduras no se reconocen a menudo.

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Prevención

La prevención consiste en evitar áreas endémicas, uso de mangas largas y pantalones, revisiones frecuentes en busca de garrapatas

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CAPÍTULO 40

y aplicación de repelentes contra estos artrópodos. Por lo general, las garrapatas permanecen adheridas durante 24 a 48 h antes que se produzca la transmisión de la enfermedad. Las garrapatas deben retirarse con una pinza, se jalan con suavidad sin torcer ni comprimir demasiado a la garrapata. La permetrina rociada sobre la ropa disminuye la adhesión de la garrapata. Los repelentes que contienen concentraciones altas de DEET pueden ser neurotóxicos, deben usarse con cuidado y la persona debe lavarse cuando termine la exposición a las garrapatas. Los CDC no recomiendan antibióticos profilácticos para las mordeduras de garrapatas en personas asintomáticas.

B. Artritis

▼

1182

D. Otra enfermedad neurológica o enfermedad cardiaca

Tratamiento

El tratamiento antibiótico es útil en la mayor parte de los casos de enfermedad de Lyme. Es más eficaz si se inicia pronto. La terapéutica prolongada es importante para todas las formas del padecimiento. Algunos pacientes presentan recaídas con todos los regímenes.

A. Exantema, infecciones tempranas Puede suministrarse amoxicilina, 25 a 50 mg/kg/día por vía oral divididos en dos dosis (hasta un máximo de 2 g al día) durante 14 a 21 días en niños de todas las edades. La doxiciclina (100 mg por vía oral dos veces al día) durante 14 a 21 días puede administrarse a niños mayores de ocho años. En personas alérgicas a la penicilina se utiliza eritromicina (30 mg/kg/día) o cefuroxima, aunque la eritromicina puede ser menos efectiva que la amoxicilina.

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Debe usarse el régimen de amoxicilina o doxiciclina (las mismas dosis administradas para el exantema), pero el tratamiento debe continuar por cuatro semanas. En caso de artritis persistente se emplea ceftriaxona parenteral (75 a 100 mg/kg/día) o penicilina G (300 000 unidades/kg/día por vía intravenosa divididas en cuatro dosis por dos a cuatro semanas).

C. Parálisis de Bell Pueden indicarse los mismos esquemas farmacológicos por tres a cuatro semanas.

Se recomienda el tratamiento parenteral por dos a tres semanas con ceftriaxona (75 a 100 mg/kg/día en una dosis diaria) o penicilina G (300 000 unidades/kg/día por vía intravenosa divididas en cuatro dosis). Arnez M: Antibiotic treatment of children with erythema migrans. Clin Infect Dis 2007;44:1133 [PMIC: 17366464]. Centers for Disease Control and Prevention: Lyme disease. http:// www.cdc.gov/ncidod/dvbid/lyme CDC: Lyme disease—United States, 2003–2005. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2007;56:573 [PMID: 17568368]. Halperin JJ et al: Practice parameter: Treatment of nervous system Lyme disease (an evidence-based review): Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2007;69:91 [PMID: 17522387].

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Infecciones: parasitarias y micóticas Samuel R. Dominguez, MD, PhD Adriana Weinberg, MD Myron J. Levin, MD

▼ INFECCIONES PARASITARIAS Las infecciones parasitarias son frecuentes y pueden manifestarse de distintas formas (cuadro 41-1). Aunque los viajes a regiones endémicas sugieren infecciones particulares, muchas se transmiten por fómites o se adquieren por el contacto con portadores humanos y pueden producirse en cualquier área. Algunas de las infecciones parasitarias menos frecuentes, y las que se registran sobre todo en países en vías de desarrollo, se presentan de manera sinóptica en el cuadro 41-2.

Selección de pacientes para valoración La incidencia de infecciones parasitarias varía en gran medida según sea el área geográfica. Los niños que viajaron a áreas donde las infecciones parasitarias son endémicas, o que vivieron en ellas, tienen riesgo de contraer infección con diversos parásitos intestinales e hísticos. Los niños que sólo han vivido en países desarrollados casi siempre están libres de parásitos hísticos (excepto Toxoplasma). La búsqueda de parásitos intestinales es costosa para el paciente y ocupa mucho tiempo del laboratorio. Más de 90% de los estudios para identificar huevos y parásitos en la mayor parte de los laboratorios hospitalarios de Estados Unidos es negativo; muchos de ellos se solicitan de manera inapropiada. En la figura 41-1 se presenta una forma de reconocer a los niños con diarrea que necesitan estos análisis. Puede representar un costo más efectivo el tratamiento de los inmigrantes que se desplazan a Estados Unidos con albendazol o nitazoxanida, fármacos antiparasitarios de amplio espectro, y la valoración sólo a aquellos con persistencia de síntomas. Los niños inmunodeficientes son muy susceptibles a las infecciones intestinales por protozoarios. A menudo se identifican múltiples oportunistas y en estos pacientes el umbral para solicitar pruebas debe ser bajo.

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41

Procesamiento de muestras Con respecto a los parásitos hísticos, hay que comunicarse con el laboratorio para conocer los procedimientos de recolección apropiados. Las heces diarreicas pueden contener trofozoítos que mueren en poco tiempo durante el transporte. La muestra debe analizarse de inmediato o colocarse en un fijador fecal, como alcohol polivinílico. Existen ampolletas fijadoras para recolección en casa. Es probable que contengan compuestos tóxicos, por lo que deben almacenarse en forma segura. Las muestras fijadas permanecen estables a temperatura ambiente. Por lo general, las heces formadas contienen quistes que son más estables. Es mejor fijar las muestras después de la recolección, pero su estudio es confiable después del transporte a temperatura ambiente.

Eosinofilia e infecciones parasitarias Aunque algunos de los parásitos causan a menudo eosinofilia, en países desarrollados son mucho más frecuentes otras causas, como alergias, fármacos y otras infecciones. Las infecciones intestinales intensas por nematodos provocan eosinofilia; son fáciles de detectar con un solo estudio en busca de huevos y parásitos. Las infecciones ligeras por nematodos y las infecciones frecuentes por protozoarios (giardiosis, criptosporidiosis, amebosis) rara vez producen eosinofilia. La eosinofilia también es inusual o mínima en infecciones más graves, como el absceso hepático amebiano, toxoplasmosis y paludismo. La infección parasitaria más frecuente en Estados Unidos causa de eosinofilia con resultado negativo en el estudio fecal es la toxocariosis. En un niño pequeño con eosinofilia inexplicable y estudio fecal negativo, la técnica serológica para Toxocara puede ser la prueba adecuada siguiente. La triquinosis es una causa rara de eosinofilia marcada; la estrongiloidosis es una causa de eosinofilia que puede ser difícil de diagnosticar con estudios fecales. El diagnóstico diferencial de la eosinofilia es amplio en pacientes que han estado en países en vías de desarrollo (cuadro 41-1).

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CAPÍTULO 41

Cuadro 41–1. Síntomas y signos de la infección parasitaria. Síntoma/signo Dolor abdominal

Tos

Diarrea

Disentería

Disuria Cefalea (y otros síntomas cerebrales)

Prurito

Comentariosa

Agente Anisakis

Poco después de la ingestión de pescado crudo.

Anquilostoma

Anemia ferropriva con la infección intensa.

Ascaris

La infección intensa puede obstruir el intestino o la vía biliar.

Clonorchis

Infección intensa temprana. Más tarde, hepatomegalia.

Entamoeba histolytica

Hematoquezia, fiebre variable, diarrea.

Fasciola hepatica

Diarrea, vómito.

Strongyloides

Eosinofilia, prurito. Puede simular enfermedad péptica.

Trichinella

Mialgia, edema periorbitario, eosinofilia.

Trichuris

Diarrea, disentería con infección intensa.

Ascaris

Sibilancia, eosinofilia durante la fase de migración.

Eosinofilia tropical

Infiltrados pulmonares, eosinofilia.

Paragonimus westermani

Hemoptisis; crónica. Puede simular tuberculosis.

Strongyloides

Sibilancia, prurito, eosinofilia durante migración o diseminación.

Toxocara

Afecta a edades de 1 a 5 años; hepatoesplenomegalia; eosinofilia.

Blastocystis

Posible con la infección intensa en sujetos inmunodeprimidos o inmunocompetentes.

Ciclospora

Acuosa; grave en individuos inmunosuprimidos.

Cryptosporidium

Acuosa; prolongada en personas normales, crónica en inmunodeprimidos.

Dientamoeba fragilis

Sólo con infección intensa.

Entamoeba histolytica

Hematoquezia, fiebre variable, sin eosinofilia.

Giardia

Afebril, crónica, anorexia, sin hematoquezia ni eosinofilia.

Schistosoma

Crónica, hepatoesplenomegalia (algunos tipos).

Strongyloides

Dolor abdominal, eosinofilia.

Trichinella

Mialgia, edema periorbitario, eosinofilia.

Trichuris

Con infección intensa.

Balantidium coli

Contacto con cerdos.

Entamoeba histolytica

Pocos o ningún leucocito en heces; fiebre, hematoquezia.

Schistosoma

Durante infección aguda.

Trichuris

Con infección intensa.

Enterobius

Casi siempre niñas con gusanos en uretra, vejiga; nocturna, prurito perianal.

Schistosoma

Hematuria. Descartar bacteriuria, cálculos (algunos tipos).

Angiostrongylus

Meningitis eosinofílica.

Naegleria

Natación en agua dulce; meningoencefalitis de progresión rápida.

Plasmodium

Fiebre, escalofrío, ictericia, esplenomegalia. Isquemia cerebral (con P. falciparum).

Taenia solium

Cisticercosis. Convulsiones y deficiencias focales; hidrocefalia, meningitis aséptica.

Toxoplasma

Meningoencefalitis (sobre todo en inmunodepresión); hidrocefalia en lactantes.

Trypanosoma

Formas africanas. Letargo crónico (enfermedad del sueño).

Ancylostoma braziliense

Erupción progresiva; madriguera serpiginosa dérmica.

Anquilostoma

Local en el sitio de penetración en la exposición extensa.

Enterobius

Perianal, nocturno.

Filaria

Variable; se observa en muchas enfermedades por filaria.

Strongyloides

Difuso con migración; puede ser recurrente.

Trypanosoma

Formas africanas; uno de muchos síntomas inespecíficos. (continúa)

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INFECCIONES: PARASITARIAS Y MICÓTICAS

Cuadro 41–1. Síntomas y signos de la infección parasitaria. (Continuación) Síntoma/signo Fiebre

Comentariosa

Agente Entamoeba histolytica

Con disentería aguda o absceso hepático.

Leishmania donovani

Hepatoesplenomegalia, anemia, leucopenia.

Plasmodium

Escalofrío, cefalea, ictericia, periódica.

Toxocara

Tos, hepatoesplenomegalia, eosinofilia.

Toxoplasma

Adenopatía generalizada; esplenomegalia.

Trichinella

Mialgia, edema periorbitario, eosinofilia.

Trypanosoma

Etapa temprana, formas africanas; linfadenopatía.

Diphyllobothrium

Megaloblástica por deficiencia de B12; rara.

Anquilostoma

Deficiencia de hierro.

Leishmania donovani

Fiebre, hepatoesplenomegalia, leucopenia (kala-azar).

Plasmodium

Hemólisis.

Trichuris

Infección grave; debida a pérdida de hierro.

Angiostrongylus

Meningitis eosinofílica.

Eosinofilia pulmonar tropical

Tos.

Fasciola

Dolor abdominal.

Filaria

Microfilarias en sangre; linfadenopatía.

Onchocerca

Nódulos cutáneos, queratitis.

Schistosoma

Crónica; síntomas intestinales o genitourinarios.

Strongyloides

Dolor abdominal, diarrea.

Toxocara

Hepatoesplenomegalia, tos; afecta entre 1 y 5 años de edad.

Trichinella

Mialgia, edema periorbitario.

Hematuria

Schistosoma

S. haematobium. Granulomas vesicales, uretrales. Descartar cálculos, bacteriuria.

Hemoptisis

Paragonimus westermani

Fasciola pulmonar. Dolor torácico variable; crónica.

Hepatomegalia

Clonorchis

Infección grave. Sensibilidad temprana; cirrosis tardía.

Echinococcus

Crónica; quistes.

Entamoeba histolytica

Hepatitis tóxica o absceso. Sin eosinofilia.

Leishmania donovani

Esplenomegalia, fiebre, pancitopenia.

Schistosoma

Crónica; fibrosis hepática, esplenomegalia (algunos tipos).

Toxocara

Esplenomegalia, eosinofilia, tos; sin adenopatía.

Leishmania donovani

Hepatomegalia, fiebre, anemia.

Plasmodium

Fiebre, escalofrío, ictericia, cefalea.

Schistosoma

Hepatomegalia.

Toxocara

Eosinofilia, hepatomegalia.

Toxoplasma

Linfadenopatía, otros síntomas.

Filaria

Inguinal típica; crónica.

Leishmania donovani

Hepatoesplenomegalia, pancitopenia, fiebre.

Schistosoma

Infección aguda; fiebre, dermatosis, artralgia, hepatoesplenomegalia.

Toxoplasma

Cervical frecuente; puede afectar un solo sitio; esplenomegalia.

Trypanosoma

Localizada cerca de picadura o generalizada; hepatoesplenomegalia (enfermedad de Chagas); generalizada (sobre todo cervical posterior) en las formas africanas.

Anemia

Eosinofilia

Esplenomegalia

Linfadenopatía

aSíntomas

casi siempre relacionados con el grado de infestación. La infestación con pequeñas cantidades de microorganismos es a menudo asintomática.

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CAPÍTULO 41

Cuadro 41–2. Algunas infestaciones parasitarias menos frecuentes en regiones desarrolladas. Agente (enfermedad)

Región geográfica

Vector

Síntomas y signos

Datos de laboratorio

Diagnóstico

Tratamiento y comentarios

Angiostrongylus cantonensis (meningitis eosinofílica)

Hawai, Asia, Oceanía

Caracol, babosas

Ingestión (por lo general inadvertida) seguida en 1 a 4 semanas por meningitis de intensidad variable. Parestesias.

Eosinófilos en LCR y sangre

Serología positiva. Las larvas pueden estar presentes en el LCR.

Fiebre ausente o baja. Sin lesiones focales en las imágenes del SNC. No hay terapia específica. Los esteroides pueden ser benéficos. El mebendazol puede ayudar.

Clonorchis sinensis (infestación del hígado por trematodos)

Asia

Pescado crudo

Los trematodos adultos obstruyen el árbol biliar. Agudos: hepatomegalia, fiebre, ictericia, urticaria. Tardíos: cirrosis, carcinoma.

Anormalidades variables de la función hepática

Huevecillos en heces.

Prazicuantel. Enfermedad avanzada no tratable. Trasplante hepático.

Leishmania braziliensis, L. mexicana (úlcera del chiclero)

Sudamérica

Mosca de la arena

Úlceras o granulomas mucocutáneos dolorosos. Lesiones nasolabiales frecuentes.

—

Biopsia de piel. Prueba dérmica positiva, serología.

Igual que L. donovani; cetoconazol.

Leishmania donovani (kala-azar)

Medio Este, India, Mediterráneo, Sudamérica y Centroamérica

Mosca de la arena

Fiebre, adenopatía generalizada, hepatoesplenomegalia semanas a meses después de la infección.

Pancitopenia, hipergammaglobulinemia

Organismos en biopsia de piel. Prueba dérmica positiva, serología.

Estibogluconato de sodio, antimonato de meglubina, pentamidina, anfotericina B.

Leishmania tropica (dolor oriental)

Asia, India, África del Norte

Mosca de la arena

Pápula en el sitio de picadura (por lo general en cara, extremidades), que se desarrolla en semanas o meses, luego se ulcera y forma costra.

—

Organismos en biopsia de piel. Prueba dérmica positiva, serología.

Igual que L. donovani.

Paragonimus westermani (infección de los pulmones por trematodos)

Asia, Sudamérica, África

Cangrejo crudo, crustáceos

Tos, hemoptisis. Rara vez convulsiones, otros signos del SNC si hay migración al cerebro.

—

Huevecillos en muestras concentradas, heces. Lesiones nodulares quísticas en la radiografía de tórax o imágenes del SNC.

Se parece a la tuberculosis pulmonar. El prazicuantel es muy eficaz.

Tripanosoma brucei (enfermedad del sueño)

África

Mosca tsetsé

Hepatoesplenomegalia, adenopatías. Nódulos en el sitio de la mordedura (se resuelven). Fiebre recurrente, cefalea, mialgias, encefalitis progresiva.

ESR elevada, anemia, pleocitosis en el LCR

Organismos en la médula, ganglios, bazo. Serología positiva.

Suramina, eflornitina, pentamidina, melarsoprol.

Tripanosoma cruzi (enfermedad de Chagas)

Sudamérica y Centroamérica, México

Heterópteros

Agudos: nódulo rojo doloroso en el sitio de la picadura, conjuntivitis, edema periorbitario (signo de Romaña), fiebre, adenitis local ± generalizada. Tardíos: miocarditis, megaesófago, megacolon.

Leucocitosis mononuclear

Organismos en sangre periférica. Serología positiva.

El nifurtimox y benznidazol pueden ayudar en etapas tempranas. No hay tratamiento para la enfermedad tardía. Se puede transmitir por transfusiones de sangre o de forma congénita.

Wuchereria, Brugia (filariosis)

Trópicos, subtrópicos

Mosquito

Adenopatía crónica, a menudo inguinal. Linfedema obstructivo.

Eosinofilia

Larvas en frotis sanguíneos, serología positiva.

La dietilcarbamazina extermina a las larvas. Se usa en cirugía para aliviar la obstrucción linfática.

SNC, sistema nervioso central; LCR, líquido cefalorraquídeo; ESR, velocidad de sedimentación eritrocítica.

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INFECCIONES: PARASITARIAS Y MICÓTICAS Heces NO SANGUINOLENTAS

SANGUINOLENTAS

Coprocultivoa No se necesita O + P CULTIVO POSITIVO

CULTIVO NEGATIVO

Tratar patógeno específico No se necesita O + Pb

Obtener muestra fecal fresca Estudiar en busca de Entamoeba histolytica

POSITIVO

Tratar

Duración >1 a 2 semanas + estudio negativo de otras causas + falta de respuesta al tratamiento dietético

NEGATIVO

O + Pc POSITIVO

Revisar diagnóstico diferencial Considerar: Serología amebiana, endoscopia; O + P

Tratar patógeno específico

Duración <1 a 2 semanas

No se requiere O + P hasta que se valoren y traten las causas frecuentes de diarrea (p. ej., vírica, bacteriana, relacionada con antibióticos, deficiencia de disacaridasa) NEGATIVO

Revisar diagnóstico diferencial Considerar: Repetir O + P o prueba fecal para Giardia, E. histolytica y Cryptosporidium; o tratamiento empírico (nitazoxanida) para giardiosis y criptosporidiosis

O + P = estudio en busca de huevos y parásitos. aShigella, Salmonella, Campylobacter, E. coli (Escherichia coli) O157, Yersinia: estudio para toxina de Clostridium difficile en caso de uso reciente de antibióticos. bA menos que el paciente esté grave, sea de una región endémica para amebosis o no responda al tratamiento estándar. cIncluir estudio para Cryptosporidium y Cyclospora; es necesaria la fijación fecal inmediata si las heces son diarreicas.

▲ Figura 41–1. Valoración parasitológica de la diarrea aguda.

▼ INFECCIONES POR PROTOZOARIOS INFECCIONES SISTÉMICAS 1. Paludismo

Generalidades

▼

▼

▼

▼

▼ ▼

Residencia en una región endémica o viajes a ella. Paroxismos cíclicos de escalofrío, fiebre y transpiración intensa. Cefalea, dolor de espalda, tos, dolor abdominal, náusea, vómito, diarrea. Coma, convulsiones. Esplenomegalia, anemia. Parásitos de paludismo en frotis de sangre periférica.

▼

BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS

El paludismo origina la muerte de un millón de niños en todo el mundo cada año y muestra un resurgimiento en áreas en las que antes estaba controlado. Se diagnostican cerca de 1 000 casos im-

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portados anuales en Estados Unidos y algunas veces también existe transmisión local a partir de ellos. El mosquito anofeles hembra transmite los parásitos: Plasmodium vivax (el más frecuente), P. falciparum (el más virulento), P. ovale (similar a P. vivax) y P. malariae. Los gametocitos ingeridos de seres humanos infectados se transforman en esporozoítos en el mosquito; cuando se inoculan en un hospedador susceptible, estos esporozoítos infectan a los hepatocitos. La fase preeritrocítica (hepática) dura alrededor de una o dos semanas en las infecciones causadas por todas las especies, salvo P. malariae (tres a cinco semanas), pero es posible que la fase inicial se retrase hasta un año en las infecciones por P. falciparum, cuatro años con P. vivax y decenios con P. malariae. Los merozoítos que se liberan de los hepatocitos a la circulación infectan a los eritrocitos (células jóvenes en caso de P. vivax, P. ovale y P. Malariae, células viejas con P. malariae y todas las células por P. falciparum) e inician los ciclos eritrocíticos sincrónicos en los que se rompen las células infectadas a intervalos regulares de 48 a 72 h. Los ciclos asincrónicos que producen fiebre diaria son más frecuentes en las etapas tempranas de la infección. La supervivencia se relaciona con un descenso progresivo de la intensidad de los ciclos; puede haber recaídas años más tarde por la infección hepática persistente, lo cual ocurre en las infecciones con P. vivax, P. ovale y P. malariae. La infección adquirida en forma congénita, por transfusiones o pinchazos con agujas, no produce la fase hepática. La susceptibilidad varía de acuerdo con factores genéticos; ciertos fenotipos de eritrocitos tienen resistencia parcial a la in-

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CAPÍTULO 41

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos Las manifestaciones clínicas varían según sean la especie, la cepa y la inmunidad del hospedador. El lactante se presenta con brotes recurrentes de fiebre, irritabilidad, alimentación deficiente, vómito, ictericia y esplenomegalia. Casi nunca hay dermatosis, lo cual ayuda a distinguir el paludismo de las infecciones víricas en pacientes que presentan síntomas similares. En niños mayores es más fácil identificar el conjunto patognomónico de cefalea, dolor de espalda, escalofrío, mialgia y fatiga. La fiebre puede ser cíclica (cada 48 h para las infecciones con todas las especies, excepto P. falciparum, en cuyo caso es cada 72 h) o irregular (más a menudo con P. falciparum). Los pacientes pueden encontrarse bastante bien entre los ataques. Si no se trata la enfermedad, las recaídas cesan después de un año en P. falciparum y luego de varios años en las infecciones por P. vivax, si bien pueden recurrir decenios más tarde en la infección por P. malariae. La infección durante el embarazo causa a menudo restricción del crecimiento intrauterino o parto prematuro, aunque rara vez infección fetal real. Es probable que la exploración física de pacientes con cuadros no complicados sólo muestre esplenomegalia y anemia leves.

B. Datos de laboratorio El diagnóstico de paludismo depende de la detección de uno o más de los cuatro plasmodios humanos en los frotis sanguíneos. La mayor parte de las infecciones agudas se debe a P. vivax, P. ovale o P. falciparum, aunque 5 a 7% se produce por múltiples especies. Los frotis gruesos teñidos con Giemsa ofrecen la mayor exactitud diagnóstica para los parásitos del paludismo. La identificación de la especie de Plasmodium se basa en los criterios morfológicos (cuadro 41-3) y exige la intervención de un observador experimentado. Las técnicas alternativas con exactitud diagnóstica similar o mayor para P. falciparum incluyen inmunosorbencia ligada a enzimas (ELISA), hibridación de DNA y reacción en cadena de la polimerasa (PCR). En fecha reciente se desarrollaron pruebas de detección rápida de antígenos (RDT) y han comenzado a usarse en áreas endémicas de paludismo en África. Una característica única del estudio microscópico es la estimación semicuantitativa de la parasitemia, la cual se realiza mejor en frotis delgados. Esta información tiene utilidad particular

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Cuadro 41–3. Diferenciación de los parásitos del paludismo en frotis sanguíneos. Plasmodium falciparum

P. vivax, P. ovale

Múltiples eritrocitos infectados

Frecuente

Raro

Trofozoítos maduros o esquizontes

Ausentea

Frecuente

Puntos de Schüffner

Ausente

Frecuente

Eritrocitos grandes

Ausente

Frecuente

Gametocitos con forma de plátano

Frecuente

Ausente

aCasi

siempre secuestrados en la microcirculación. Los casos raros con formas circulantes tienen parasitemia muy grave y mal pronóstico.

en el tratamiento de infecciones causadas por P. falciparum, en las que la parasitemia (más de 10% de los eritrocitos infectados o más de 500 000 eritrocitos infectados/μl) se relaciona con morbilidad y mortalidad altas y necesita hospitalización. La mejor forma de vigilar la respuesta terapéutica en las infecciones por P. falciparum y P. vivax resistente a cloroquina es la indicación de estudios diarios de parasitemia. El número constante o creciente de eritrocitos infectados después de 48 h de tratamiento o después de la segunda crisis hemolítica sugiere una respuesta terapéutica inadecuada. Otros hallazgos de laboratorio que reflejan la gravedad de la hemólisis incluyen disminución de los valores del hematócrito, hemoglobina y haptoglobina; aumento del recuento de reticulocitos; hiperbilirrubinemia; e incremento de la deshidrogenasa láctica. Es frecuente la trombocitopenia, pero la incidencia de leucocitosis es variable.

▼

▼

fección por P. falciparum (hemoglobina S, hemoglobina F, talasemia y tal vez en la deficiencia de deshidrogenasa de glucosa-6fosfato [G6PD]). La distribución mundial de las cuatro especies depende en cierta medida de factores genéticos del hospedador. La ausencia de P. vivax en África refleja la falta de sustancias específicas del grupo sanguíneo Duffy entre la mayoría de los nativos africanos. Las infecciones recurrentes producen cierta inmunidad contra una especie particular; esto no previene la infección, pero atenúa la parasitemia y los síntomas. La función esplénica normal es un factor importante por la actividad inmunitaria y de filtro que tiene el bazo. Las personas asplénicas desarrollan paludismo de progresión rápida con muchos eritrocitos circulantes infectados (incluso las formas maduras de P. falciparum). La inmunidad materna protege al recién nacido.

Diagnóstico diferencial

La fiebre recurrente puede relacionarse con borreliosis, brucelosis, infecciones secuenciales frecuentes, enfermedad de Hodgkin, artritis reumatoide juvenil, fiebre por mordedura de rata o una de las fiebres periódicas idiopáticas. Otras causas vasculares frecuentes de fiebre alta y cefalea incluyen influenza, infección con Mycoplasma pneumoniae o enterovirus, sinusitis, meningitis, fiebre entérica, tuberculosis, neumonía oculta o bacteriemia. La fiebre, cefalea e ictericia en un paciente que regresa de áreas tropicales indican que deben incluirse la leptospirosis y la fiebre amarilla en el diagnóstico diferencial. El paludismo también coexiste con otras enfermedades.

▼

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Complicaciones y secuelas

Las complicaciones graves se limitan a la infección por P. falciparum y se deben a la obstrucción microvascular e isquemia hística. La alteración de la conciencia y convulsiones son las complicaciones más frecuentes del paludismo en niños. Además, la insuficiencia respiratoria, daño renal, hemorragia grave y choque se relacionan con un mal pronóstico. Entre las alteraciones de labo-

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INFECCIONES: PARASITARIAS Y MICÓTICAS

▼

ratorio, la hipoglucemia, acidosis, aumento de aminotransferasas y parasitemia mayor de 10% son características de paludismo grave.

Prevención

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La quimioprofilaxis contra el paludismo debe instituirse dos semanas (esquemas semanales) a dos días (esquemas diarios) antes de viajar a un área endémica para la infección, a fin de permitir cambios en caso de intolerancia al fármaco. Debido a que los antipalúdicos recomendados como profilácticos no eliminan a los esporozoítos, el tratamiento debe continuarse una semana (atovacuona/proguanilo) o cuatro semanas (todos los demás esquemas) después de regresar de una región endémica para proteger contra la infección adquirida al partir. La cloroquina es el fármaco de primera línea en la profilaxis contra P. vivax, P. ovale, P. malariae y P. falciparum sensible a este fármaco (cuadro 41-4). La cloroquina es segura para todas las edades y durante el embarazo. Los efectos colaterales (mareo, visión borrosa y cefalea) pueden reducirse si se administra la mitad de la dosis semanal dos veces por semana. Los efectos de la cloroquina en el ritmo cardiaco son infrecuentes y casi siempre se relacionan con la administración intravenosa rápida o la sobredosis. La cloroquina tiene propiedades inmunosupresoras y hay informes de que afecta la inmunización contra la rabia, pero no contra la fiebre amarilla. Para P. falciparum resistente a cloroquina, los esquemas son mefloquina semanal, doxiciclina diaria o atovacuona/proguanilo diaria. Los efectos colaterales de la mefloquina son cefalea, mareo y visión borrosa. Este fármaco ya se considera seguro durante el embarazo, pero no se usa en niños que pesan menos de 5 kg. La doxiciclina diaria se recomienda para pacientes mayores de ocho años de edad que no toleran la mefloquina. Las mujeres que reciben tratamiento prolongado con doxiciclina tienden a desarrollar vaginitis por levaduras y es recomendable complementar el esquema con supositorios de nistatina. La combinación atovacuona/proguanilo es más tolerable que la mefloquina. Para lograr la absorción óptima, este fármaco debe administrarse con alimentos o no más de 45 min después de una comida. La primaquina diaria también es eficaz; además, se utiliza para prevenir las recaídas de infecciones por P. vivax o P. ovale. Este fármaco está contraindicado en pacientes con deficiencia de G6PD, en los que induce hemólisis. Las alternativas menos efectivas incluyen cloroquina más proguanilo o cloroquina sola, con una dosis terapéutica de pirimetamina/sulfadoxina disponible para el autotratamiento en caso de un brote potencial indicado por fiebre, en áreas sin atención médica accesible. Ningún esquema farmacológico garantiza la protección contra el paludismo. Debe recomendarse a los pacientes que si aparece fiebre en el primer año (sobre todo antes de dos meses) después de un viaje a una región endémica hay que buscar atención médica. Los repelentes contra insectos, mosquiteros para cama impregnados con insecticida y la ropa adecuada son coadyuvantes importantes para prevenir el paludismo.

Tratamiento

El tratamiento incluye varias medidas de apoyo, además de los fármacos antipalúdicos. Es recomendable hospitalizar a los pa-

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Cuadro 41–4. Quimioprofilaxis para el paludismo.a Fármaco

Dosis

Áreas sensibles a la Cloroquina

cloroquinab

5 mg base/kg/sem hasta 300 mg (dosis del adulto)

Áreas resistentes a la cloroquina Mefloquina

Tabletas de 0.125 (31.25 mg) una vez a la semana (5 a 10 kg) Tabletas de 0.25 (62.5 mg) una vez a la semana (11 a 20 kg) Tabletas de 0.5 (125 mg) (21 a 30 kg) Tabletas de 0.75 (187.5 mg) (31 a 45 kg) 1 tableta (250 mg) (>45 kg)

Doxiciclina

2 mg/kg/día (edad >8 años) hasta 100 mg (dosis del adulto)

Atovacuonaproguanilo

11 a 20 kg: 62.5 mg/25 mg/día (1 tableta pediátrica) 21 a 30 kg: 125 mg/50 mg (2 tabletas pediátricas) 31 a 40 kg: 187.5 mg/75 mg (3 tabletas pediátricas) >40 kg: 250 mg/100 mg (1 tableta de adulto)

Primaquina

0.6 mg/kg base cada día hasta 30 mg (dosis de adulto)

Cloroquina más

Como arriba

Proguanilo

50 mg al día (edad <2 años) 100 mg (edad 2 a 6 años) 150 mg (edad 7 a 10 años) 200 mg (edad >10 años)

Terapia preliminar La atovacuona-proguanilo (portar una aplicación de autotratamiento de la fiebre cuando no están disponibles los cuidados médicos)

<5 kg: no está indicado 5 a 8 kg: 2 tabletas pediátricas al día × 3 días >8 a 10 kg: 3 tabletas pediátricas al día × 3 días >10 a 20 kg: 1 tableta de adulto al día × 3 días >20 a 30 kg: 2 tabletas de adulto al día × 3 días >30 a 40 kg: 3 tabletas de adulto × 3 días >40 kg: 4 tabletas de adulto al día × 3 días

Recaída de P. vivax y P. ovalec Primaquina

0.3 mg base/kg/día hasta 15 mg (dosis de adulto) durante las últimas 2 semanas de profilaxis

aLa

información de la quimioprofilaxis del paludismo actualizada puede obtenerse de la línea de urgencias de los Centers for Disease Control and Prevention en el teléfono (404) 332-4555 o en www.cdc.gov bEl Plasmodium falciparum resistente a la cloroquina aún no se ha identificado en Centroamérica al oeste del canal de Panamá, Haití, República Dominicana, México y la mayor parte del Medio Este. cOpcional. Es suficiente la observación e inicio temprano del tratamiento cuando sobreviene la recurrencia.

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CAPÍTULO 41

cientes no inmunes infectados con P. falciparum hasta que se demuestre la disminución de la parasitemia, lo cual indica que el tratamiento es eficaz y que las complicaciones graves son improbables. Los pacientes con inmunidad parcial e infección por P. falciparum no complicada, así como las personas infectadas con P. vivax, P. ovale o P. malariae, pueden recibir tratamiento ambulatorio, si el seguimiento es confiable. En niños, la hidratación y el tratamiento de la hipoglucemia son cruciales. La anemia, convulsiones, edema pulmonar e insuficiencia renal requieren terapéutica convencional. Los corticoesteroides están contraindicados en el paludismo cerebral porque incrementan la mortalidad. En el paludismo grave, la exsanguinotransfusión puede salvar la vida, sobre todo en personas no inmunes con parasitemia mayor de 15%. La elección del tratamiento antipalúdico depende del estado inmunológico de la persona, especie de plasmodium, grado de parasitemia y región geográfica del contagio. En la figura 41-2 aparece un algoritmo para el tratamiento del paludismo y en el cuadro 41-5 se provee una descripción de los fármacos antipalúdicos recomendados y disponibles en Estados Unidos. Los derivados de la artemisina eliminan a los parásitos con mucha rapidez y se usan de forma amplia en todo el mundo como un componente clave, pero en la actualidad no están disponibles en Estados Unidos. Chen LH et al: Controversies and misconceptions in malaria chemoprophylaxis for travelers. JAMA 2007;297:2251 [PMID: 17519415]. Griffith KS et al: Treatment of malaria in the United States. JAMA 2007;297:2264 [PMID: 17519416].

vector común, los médicos deben considerar la posibilidad de coinfección con Borrelia burgdorferi o Anaplasma phagocytophilum en cualquier paciente con diagnóstico de babesiosis.

B. Datos de laboratorio El diagnóstico se establece por la presencia de síntomas semejantes a los de una infección vírica y la identificación de parásitos babesiales en sangre por detección con microscopio en frotis de gota gruesa o delgada o por PCR del DNA del parásito. Los parásitos Babesia son patógenos intraeritrocíticos similares a la forma anular de P. falciparum. Están disponibles pruebas serológicas específicas en los CDC.

▼

1190

El tratamiento de elección es la clindamicina (7 a 10 mg/kg, hasta 600 mg cada 8 h) en combinación con quinina (8 mg/kg, hasta 650 mg, cada 8 h) o azitromicina (10 mg/kg, hasta 500 mg en el primer día, seguidos por 5 mg/kg, hasta 250 mg/día) y atovacuona (20 mg/kg, hasta 750 mg, dos veces al día) por siete a 10 días. Han resultado inútiles otros fármacos antipalúdicos, incluida la cloroquina. Está indicada la transfusión de intercambio parcial o completo de leucocitos en personas con babesiosis grave, por parasitemia elevada (≥10%), hemólisis considerable o compromiso renal, hepático o pulmonar.

3. Toxoplasmosis

BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS

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2. Babesiosis Babesia microti es un protozoario parecido al del paludismo que infecta y destruye a los eritrocitos de animales salvajes y domésticos en Norteamérica y Europa. En Estados Unidos se ha identificado la babesiosis humana en las áreas costeras de Nueva Inglaterra, el norte de California y el estado de Washington, así como la región de los lagos en el norte del Medio Oeste. Los seres humanos entran al ciclo en forma accidental cuando sufren la mordedura de Ixodes scapularis (garrapata del venado), uno de los hospedadores intermediarios y vectores de B. microti. Después de la inoculación, el protozoario penetra en los eritrocitos y empieza el ciclo asincrónico que produce hemólisis.

Tratamiento

Manifestaciones clínicas

Toxoplasmosis congénita: coriorretinitis, microftalmía, estrabismo, microcefalia, hidrocefalia, retraso psicomotor, calcificaciones intracraneales, ictericia, hepatoesplenomegalia, alteraciones de la biometría hemática. Toxoplasmosis adquirida en un hospedador inmunocompetente: linfadenopatía, hepatoesplenomegalia, exantema. Toxoplasmosis adquirida o reactivada en un paciente inmunodeficiente: encefalitis, coriorretinitis, miocarditis y neumonitis. Toxoplasmosis ocular: coriorretinitis. Evidencia serológica de infección con Toxoplasma gondii, o demostración del agente en el tejido o líquidos corporales.

El periodo de incubación es de una a tres semanas, pero puede extenderse hasta seis. Muchas veces no se percibe la mordedura de la garrapata. Los síntomas son inespecíficos e incluyen fiebre sostenida o cíclica hasta de 40°C, escalofrío violento, malestar, mialgias, cefalea y orina oscura. La hepatoesplenomegalia es un hallazgo infrecuente. Por lo general, la enfermedad se autolimita, pero hay descripciones de casos graves en pacientes asplénicos y hospedadores inmunodeprimido. Debido a que se comparte un

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A. Síntomas y signos

Generalidades

Toxoplasma gondii es un parásito mundial de animales y aves. Los felinos, los hospedadores definitivos, excretan ooquistes en las heces. Los ooquistes maduros ingeridos o los quistes hísticos producen invasión por taquizoítos de las células intestinales. La replicación intracelular de los taquizoítos causa lisis celular y dise-

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INFECCIONES: PARASITARIAS Y MICÓTICAS Antecedentes de viajes a áreas endémicas de paludismo o sospecha clínica de éste

Realizar exámenes de gota sanguínea gruesa y delgada y cuantificar en <12 h

No

¿Exámenes positivos?

Sí

Repetir exámenes de sangre cada 12 a 24 h por 48 a 72 h

No

¿Exámenes positivos?

Sí

Calcular la densidad del parásito Valorar el estado clínico y la gravedad de la enfermedad

Considerar alternativas diagnósticas

Paludismo grave o paciente incapaz de tomar fármacos orales

Paludismo no complicado

Determinar especie infectante mediante exámenes sanguíneos

Plasmodium falciparum o especie aún no identificada*

Especie distinta de falciparum

Plasmodium malariae

Plasmodium ovale o Plasmodium vivax adquirido fuera de Papúa, Nueva Guinea o Indonesia

P vivax adquirido en Papúa, Nueva Guinea o Indonesia

Adquirido en área sensible a la cloroquina†

Adquirido en área resistente a la cloroquina‡

Cloroquina (tratamiento de segunda línea: hidroxicloroquina)¶

Cloroquina (tratamiento de segunda línea: hidroxicloroquina)¶

Alternativas de atovacuona-proguanilo: quinina más tetraciclinas,§ o doxiciclina,§ o mefloquina

Cloroquina (tratamiento de segunda línea: hidroxicloroquina)¶

Quinina oral más tetraciclinas,§ o doxiciclina,§ o clindamicina o atovacuona-proguanilo o mefloquina si los anteriores no están disponibles

Primaquina si no hay deficiencia de G6PD Si hay deficiencia, considerar la posibilidad de recurrencia

Ingresar al hospital Vigilar a diario los síntomas Repetir exámenes de gota gruesa y delgada a diario hasta que sean negativos o egresar antes de exámenes negativos, en el día 7

Repetir exámenes de gota gruesa y delgada si recurren los síntomas

Al margen de especie infectante o región geográfica de contagio

Quinidina intravenosa más tetraciclinas,§ doxiciclina,§ o clindamicina Ingresar a ICU Vigilar de forma continua y frecuente la función cardiaca y presión sanguínea Vigilar la parasitemia, glucosa, hemoglobina y electrólitos Evitar y tratar complicaciones Considerar transfusiones de intercambio si la densidad del parásito >10% o si hay alteración mental, edema pulmonar sin sobrecarga de líquidos o complicaciones renales Cuando sea posible, cambiar a fármacos orales

*Si una especie no identificada se diagnostica después como una infección distinta de falciparum, entonces se establece tratamiento con las recomendaciones acordes con la especie. G6PD indica deshidrogenasa de glucosa-6-fosfato. †Centroamérica al oeste del canal de Panamá, México, isla Española, partes de China y el Medio Este. ‡Todos los países con paludismo endémico, excepto los listados arriba. §Contraindicado en mujeres embarazadas y niños menores de ocho años de edad. ¶Pueden usarse las opciones farmacológicas para P. falciparum resistente a la cloroquina si no pueden administrarse ésta e hidrocloroquina.

▲ Figura 41–2. Algoritmo de tratamiento para el paludismo. (Reproducida con autorización de Griffits KS et al: Treatment of malaria in the United States. JAMA 2007;297:2264-2277. Copyright © 2007. American Medical Association. All rights reserved.)

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Clindamicina (VO o IV)

P. falciparum de áreas sensibles a la cloroquina

Cloroquina, fosfato

VO: 20 mg base/kg/día divididos 3 veces al día × 7 días IV: 10 mg base/kg, dosis de impregnación seguidos por 5 mg base/kg cada 8 h; cambiar a clindamicina oral (dosis como se indicó) si el paciente puede tomar fármacos orales; duración del tratamiento = 7 días

P. vivax de áreas resistentes a la cloroquina (en combinación con quinina-quinidina)

Dosis total: 1 500 mg base (= 2 500 mg de la sal)

600 mg base (= 1 000 mg de la sal) VO inmediatamente, seguidos por 300 mg base (= 500 mg de la sal) VO a las 5, 24, y 48 h

4 tabletas de adulto vía oral por día × 3 días

Tableta del adulto = 250 mg de atovacuona/100 mg de proguanilo

Dosis del adulto

P. falciparum de áreas resistentes a la cloroquina

Todos los P. ovale; P. malariae

P. vivax de áreas sensibles a la cloroquina

Plasmodium falciparum de áreas resistentes a la cloroquina

Indicación

Atovacuona-proguanilo (oral)

Fármaco

IV: 10 mg base/kg, dosis de impregnación IV seguidos por 5 mg base/kg IV cada 8 h; cambiar a clindamicina oral (dosis oral como se indicó) tan pronto como el paciente puede tomar fármacos orales; duración del tratamiento = 7 días

VO: 20 mg base/kg/día divididos en 3 tomas al día × 7 días

Dosis total: 25 mg base/kg

10 mg base/kg VO seguidos inmediatamente por 6 mg base/kg VO en 6, 24 y 48 h

>40 kg: 4 tabletas de adulto VO por día × 3 días

>30 a 40 kg: 3 tabletas de adulto VO por día × 3 días

>20 a 30 kg: 2 tabletas de adulto VO por día × 3 días

>10 a 20 kg: 1 tableta de adulto VO por día × 3 días

>8 a 10 kg: 3 tabletas pediátricas VO por día × 3 días

5 a 8 kg: 2 tabletas pediátricas VO por día × 3 días

Tableta pediátrica = 62.5 mg de atovacuona/25 mg de proguanilo

Dosis pediátricaa

Cuadro 41–5. Fármacos antipalúdicos disponibles en Estados Unidos recomendados para el tratamiento.

Diarrea, náusea, exantema

Náusea, vómito, exantema, cefalea, mareo, urticaria, dolor abdominal, prurito

Dolor abdominal, náusea, vómito, diarrea, cefalea, exantema, elevación ligera reversible de los niveles de aminotransferasa hepática

Efectos adversos potenciales Comentarios

Segura en niños y mujeres embarazadas

Siempre se administra en combinación con quinina-quinidina

Se utiliza con precaución en personas con función hepática alterada, ya que el fármaco se concentra en el hígado

Contraindicado si hay cambios retinianos o del campo visual; hipersensibilidad a las 4-aminoquinolinas

Suministrar para quimioprofilaxis (500 mg de sal VO cada semana) en mujeres embarazadas con P. vivax sensible a la cloroquina

Seguro en niños y mujeres embarazadas

Deben tomarse con alimentos para aumentar la absorción de la atovacuona

Contraindicados si hay hipersensibilidad; trastornos renales graves (depuración de creatinina <30 ml/min)

No están indicados para su uso en mujeres embarazadas debido a datos limitados

1192 CAPÍTULO 41

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Hidroxicloroquina (PO)

Doxiciclina (VO o IV)

Todos los P. ovale; P. malariae

P. vivax de áreas sensibles a la cloroquina

P. falciparum de áreas sensibles a la cloroquina Dosis total: 1 550 mg base (= 2 000 mg de la sal)

620 mg base (= 800 mg de la sal) seguidos inmediatamente por 310 mg base (= 400 mg de la sal) orales a las 6, 24 y 48 h

IV: 100 mg cada 12 h y luego cambiar a doxiciclina oral (como se indicó) tan pronto como el paciente tolere la VO; duración = 7 días

P. vivax de áreas resistentes a la cloroquina (en combinación con quinina-quinidina)

Tratamiento alternativo de segunda elección de:

VO: 100 mg dos veces al día × 7 días

P. falciparum de áreas resistentes a la cloroquina

Dosis total: 25 mg base/kg

10 mg base/kg VO seguidos de inmediato por 5 mg base/kg VO a las 6, 24 y 48 h

IV: sólo si el paciente no tolera la VO; para niños <45 kg, suministrar 2.2 mg/kg/IV cada 12 h y luego cambiar a doxiciclina oral (dosis como se indicó) tan pronto como se tolere la VO; para niños ≥45 kg, administrar la misma dosis que en adultos; duración del tratamiento = 7 días

VO: 2.2 mg/kg cada 12 h × 7 días

Náusea, vómito, exantema, cefalea, mareo, urticaria, dolor abdominal, pruritob

Rara vez hepatotoxicidad, pancreatitis e hipertensión intracraneal benigna observada con tetraciclinas

Náusea, vómito, diarrea, dolor abdominal, mareo, fotosensibilidad, cefalea, esofagitis, odinofagia

(continúa)

Administrar con precaución en personas con función hepática dañada

Contraindicada si hay cambios en las retinas o campos visuales; hipersensibilidad a las 4-aminoquinolinas

Administrar como quimioprofilaxis (310 mg base oral cada semana) en mujeres embarazadas con P. vivax sensible a la cloroquina

Segura en niños y mujeres embarazadas

Los tratamientos concurrentes con barbitúricos, carbamazepina o fenitoína pueden reducir la concentración sérica de doxiciclina

Para evitar la esofagitis, las tetraciclinas deben tomarse con cantidades abundantes de líquidos y los enfermos no deben acostarse hasta 1 h después de tomar los fármacos

Mientras que la comida, leche y cationes divalentes y trivalentes disminuyen la absorción de tetraciclinas, la doxiciclina puede tomarse con alimentos, incluidos los productos lácteos, que ayudan a atenuar los trastornos digestivos

Contraindicada en niños <8 años, mujeres embarazadas y personas con hipersensibilidad a las tetraciclinas

Siempre se administra en combinación con quinina-quinidina

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P. falciparum de áreas resistentes a la cloroquina

Quinina, sulfato (oral) P. vivax de áreas resistentes a la cloroquina

Cura radical de P. vivax y P. ovale (para eliminar trofozoítos)

P. vivax de áreas resistentes a la cloroquina

P. falciparum de áreas resistentes a la cloroquina, excepto Tailandia-Birmania y regiones fronterizas de Tailandia-Camboya

Indicación

Primaquina, fosfato

Mefloquinac

Fármaco

542 mg base (= 650 mg de la sal)d VO tres veces al día × 3 días (infecciones adquiridas fuera del sureste de Asia) a 7 días (infecciones adquiridas en el sureste de Asia)

Trastornos digestivos, methemoglobinemia (limitada por la sal), hemólisis en personas con deficiencia de G6PD

Cinconismo,e arritmia sinusal, ritmo de unión, bloqueo auriculoventricular, intervalo QT prolongado, taquicardia ventricular, fibrilación ventricular (estos efectos son raros y son más frecuentes con quinidina), hipoglucemia 8.3 mg base/kg (= 10 mg de la sal/kg) VO 3 veces al día × 3 días (para infecciones adquiridas fuera del sureste de Asia) a 7 días (para infecciones adquiridas en el sureste de Asia)

Molestias digestivas (náusea, vómito, diarrea, dolor abdominal), efectos neuropsiquiatricos leves (mareo, cefalea, somnolencia, trastornos del sueño), mialgias, exantema dérmico leve y fatiga; reacciones neuropsiquiátricas moderadas a graves, cambios electrocardiográficos, incluidos arritmia sinusal, bradicardia sinusal, bloqueo auriculoventricular de primer grado, prolongación del intervalo QTc y ondas T anormales

Efectos adversos potenciales

0.5 mg base/kg VO por día × 14 días

Dosis total = 25 mg de la sal/kg

Dosis total = 1 250 mg de la sal

30 mg base VO por día × 14 días

13.7 mg base/kg (= 15 mg de la sal/kg) VO como dosis inicial, seguidos por 9.1 mg base/kg (= 10 mg de sal/kg) VO administrados 6 a 12 h después de la dosis inicial

Dosis pediátricaa

684 mg base (= 750 mg de la sal) por VO como dosis inicial, seguidos por 456 mg base (= 500 mg de la sal) VO administrados 6 a 12 h después de la dosis inicial

Dosis del adulto

Cuadro 41–5. Fármacos antipalúdicos disponibles en Estados Unidos recomendados para el tratamiento. (Continuación) Comentarios

Contraindicada en hipersensibilidad, incluidos los antecedentes de fiebre por parasitemia grave, púrpura trombocitopénica y trombocitopenia vinculada con el uso de quinina o quinidina; son posibles muchos defectos y arritmias de la conducción cardiaca;f miastenia grave; neuritis óptica

Combinar con tetraciclinas, doxiciclina y clindamicina, excepto para infecciones por P. vivax en niños <8 años y mujeres embarazadas

Debe tomarse con los alimentos para minimizar los efectos adversos digestivos

Contraindicada en personas con deficiencia de G6PD; mujeres embarazadas

Debe buscarse deficiencia de G6PD antes de administrarse

Puede usarse para quimioprofilaxis (250 mg de la sal VO cada semana) en mujeres embarazadas con P. vivax resistente a la cloroquina

No administrar si el paciente recibió fármacos relacionados (cloroquina, quinina, quinidina) <12 h antes

Contraindicada si hay hipersensibilidad al fármaco o compuestos relacionados; conducción cardiaca anormal; trastornos psiquiátricos y convulsiones

1194 CAPÍTULO 41

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VO: 250 mg 4 veces al día × 7 días IV: misma dosis que la oral

P. vivax de áreas resistentes a la cloroquina (en combinación con quinina-quinidina)

Quinidina-quinina durante 7 días en el sureste de Asia (3 días en África o Sudamérica)

Régimen alternativo: 15 mg base/kg (= 24 mg de la sal/ kg), dosis de impregnación IV infundida en 4 h, seguida por 7.5 mg base/kg (= 12 mg de la sal/kg) infusión en 4 h cada 8 h, primero 8 h después de la dosis de impregnación (véanse instrucciones en el paquete); cuando la densidad de los parásitos es <1% y el paciente tolera la VO, tratamiento completo con quinina oral, dosis como se indicó

6.25 mg base/kg (= 10 mg de la sal/kg), dosis de impregnación IV en 1 a 2 h, luego 0.0125 mg base/kg/min (= 0.02 mg de la sal/kg/min), infusión continua por cuando menos 24 h

P. falciparum de áreas resistentes a la cloroquina

Parasitemia >10%

Paciente incapacitado para la VO

Paludismo grave (todas las especies, al margen de la resistencia a la cloroquina)

IV: dosis igual que la oral

25 mg/kg/d VO dividida 4 veces al día × 7 días

Misma que la del adulto

Véase doxiciclina

Arritmias ventriculares, hipotensión, hipoglucemia

Cinconismo, taquicardia, prolongación de los intervalos QRS y QTc, aplanamiento de la onda T (los efectos son a menudo transitorios)

Véase doxiciclina

Contraindicada en la hipersensibilidad; púrpura trombocitopénica o trombocitopenia vinculada con el uso de quinina o quinidina; muchos defectos sobre la conducción cardiaca y arritmias;g miastenia grave; neuritis óptica

Combinar con tetraciclina, doxiciclina o clindamicina

cLa

bExtrapolado

dosis pediátrica nunca debe ser mayor que la del adulto. de las publicaciones sobre cloroquina. mefloquina no debe usarse para tratar infecciones por P. falciparum adquiridas en las siguientes áreas: fronteras de Tailandia con Birmania (Mianmar) y Camboya, provincias occidentales de Camboya, estados del este de Birmania (Mianmar), frontera entre Birmania y China, Laos a lo largo de su frontera con Birmania (y zonas adyacentes de la frontera entre Tailandia y Camboya) y el sureste de Vietnam debido a la existencia de cepas resistentes. dCápsulas de sulfato de quinina elaboradas en Estados Unidos a dosis de 324 mg; por lo tanto, dos cápsulas son suficientes para la dosis del adulto. eNáusea, vómito, cefalea, fosfenos, sordera, mareo y trastornos visuales. fVéanse las instrucciones en el paquete del sulfato de quinina (Mutual Pharmaceutical Inc, Philadelphia, Pa, agosto 2005). gVéanse las instrucciones en el paquete del gluconato de quinidina (Eli, Lily Co, Indianápolis, Ind, febrero 2002). G6PD, deshidrogenasa de glucosa-6-fosfato; IV, intravenoso; VO, vía oral. Reproducido con autorización de Griffiths KS et al: Treatament of malaria in the United States. JAMA 2007;297:2264-2277. Copyright © 2007, American Medical Association. All rights reserved.

aLa

Tetraciclina (VO o IV)

Quinidina, gluconato (IV)

INFECCIONES: PARASITARIAS Y MICÓTICAS 1195

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CAPÍTULO 41

▼

minación de la infección a las células adyacentes u otros tejidos a través del torrente sanguíneo. En la infección crónica, T. gondii se encuentra en la forma de quistes hísticos que contienen bradizoítos que no desencadenan una reacción inflamatoria. En los hospedadores inmunodeficientes, los taquizoítos se liberan de los quistes y comienzan un nuevo ciclo de infección. Las dos vías principales de transmisión de Toxoplasma al ser humano son la bucal y la congénita. Los ooquistes sobreviven hasta 18 meses en tierra húmeda. Ocurre infección bucal después de la ingestión de quistes en las superficies contaminadas (incluida la pica), en comida mal cocida y otros alimentos. La supervivencia del ooquiste es limitada en condiciones secas, muy frías, muy calientes y a gran altitud, lo que tal vez explique la baja incidencia de toxoplasmosis en estas regiones climáticas. En Estados Unidos, menos de 1% del ganado bovino y 25% de las ovejas y cerdos están infectados con toxoplasmosis. En los seres humanos, según sea la región geográfica, el resultado seropositivo aumenta con la edad desde cero a 10% en los niños menores de 10 años de edad, hasta 3 a 70% en los adultos. La transmisión congénita ocurre durante la infección aguda en mujeres embarazadas; esto sucede en 0.2 a 1% de todos los embarazos en Estados Unidos. Se han documentado casos raros de infección fetal en madres inmunodeficientes que tenían toxoplasmosis crónica. El índice de transmisión vertical en individuos con toxoplasmosis no tratada aumenta de 10% en el primer trimestre a 60% en el tercero. Sin embargo, es más probable que la enfermedad sintomática siga a la infección en etapas tempranas de la gestación (20 a 25%), en comparación con el embarazo avanzado (<11%). El tratamiento durante el embarazo reduce la transmisión en 60%.

Manifestaciones clínicas

de linfocitos (casi siempre menos de 10%) y aumento de las enzimas hepáticas. Puede haber coriorretinitis unilateral. La enfermedad se autolimita, aunque es probable que el crecimiento ganglionar persista o disminuya y remita durante unos cuantos meses, incluso uno o más años. Raras veces, un niño de apariencia sana desarrolla enfermedad diseminada grave acompañada de miocarditis, neumonitis o encefalitis. La linfadenitis toxoplásmica debe distinguirse de otras causas de síndromes parecidos a la mononucleosis infecciosa (<1% se produce por Toxoplasma).

C. Toxoplasmosis aguda en el hospedador inmunodeficiente Los pacientes infectados con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y aquellos con linfoma, leucemia o trasplantados están en gran riesgo para desarrollar enfermedad grave (encefalitis, coriorretinitis, meocarditis y neumonitis) después de la infección aguda o la reactivación. Los niños nacidos de madres infectadas con VIH y Toxoplasma pueden adquirir ambos patógenos in utero.

D. Toxoplasmosis ocular En la toxoplasmosis congénita activa, la coriorretinitis casi siempre es bilateral y se observan focos inflamatorios en el estudio fundoscópico. Por lo general, esto se resuelve y deja cicatrices despigmentadas en la retina rodeadas de zonas hiperpigmentadas. La coriorretinitis puede reactivarse en un solo ojo en etapas ulteriores de la vida. La apariencia de la lesión ocular no es específica y se asemeja a otras enfermedades oculares granulomatosas.

A. Toxoplasmosis congénita

E. Diagnóstico

La toxoplasmosis congénita tiene diversas manifestaciones que incluyen aborto, premadurez y óbito. Lo más frecuente es que los lactantes sintomáticos presenten una combinación de fiebre, microcefalia o hidrocefalia, hepatoesplenomegalia, ictericia, corioretinitis, convulsiones, alteraciones del líquido cefalorraquídeo (LCR) (xantocromía y pleocitosis mononuclear) y calcificaciones cerebrales. Otros hallazgos son estrabismo, parálisis ocular, exantema maculopapuloso, neumonitis, miocarditis, trombocitopenia, linfocitosis, monocitosis y un síndrome similar a la eritroblastosis. El índice general de mortalidad en la toxoplasmosis congénita, que se aproxima a 10%, es mayor en los recién nacidos con síntomas al nacer.

La infección activa se diagnostica con la demostración de T. gondii o su DNA en la sangre o líquidos corporales; por la observación de los taquizoítos en cortes histológicos o preparaciones citológicas; tras la identificación de quistes en la placenta o tejidos fetales; por los rasgos histológicos característicos en los ganglios linfáticos; o por datos serológicos típicos (la herramienta más común). Los anticuerpos IgG, medidos con la prueba de pigmento de Sabin-Feldman, inmunofluorescencia, ELISA o aglutinación de partículas, se vuelven detectables una o dos semanas después de la infección, alcanzan su nivel máximo en uno o dos meses y persisten toda la vida después de disminuir a ritmo variable. Los anticuerpos IgM, medidos por ELISA o aglutinación de partículas, aparecen más temprano y declinan con mayor rapidez que los anticuerpos IgG. La ausencia de ambos anticuerpos, IgG e IgM, en suero descarta el diagnóstico de toxoplasmosis. La mejor forma de documentar la toxoplasmosis aguda en un hospedador inmunocompetente consiste en solicitar el análisis de IgG e IgM en muestras sanguíneas pareadas, obtenidas con una diferencia de tres semanas. Como los títulos altos de anticuerpos (IgM o IgG) pueden persistir varios meses después de la infección aguda, una sola medición de títulos altos es inespecífica. Sin embargo, la seroconversión o un aumento del título al cuádruplo confirman el diagnóstico. En el sujeto inmunodeficiente, la prueba serológica no es sensible y la

B. Infección por Toxoplasma adquirida en el hospedador inmunocompetente Sólo 10 a 20% de las infecciones agudas por Toxoplasma produce síntomas. Por lo general, los pacientes se presentan con linfadenopatía sin fiebre. Los ganglios son discretos, con sensibilidad variable y no supuran. Los ganglios linfáticos cervicales son los que se afectan con mayor frecuencia, pero cualquier ganglio puede estar crecido. Los hallazgos menos frecuentes incluyen fiebre, malestar, mialgias, fatiga, hepatoesplenomegalia, recuento bajo

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INFECCIONES: PARASITARIAS Y MICÓTICAS

Diagnóstico diferencial

INFECCIONES GASTROINTESTINALES 1. Amebosis

Prevención

Tratamiento

El tratamiento no revierte el daño del sistema nervioso central (SNC) en los recién nacidos, pero disminuye en buena medida las secuelas tardías. Se recomienda un año de tratamiento para todos los lactantes con infección congénita; los pacientes sintomáticos reciben pirimetamina y sulfadiazina por seis meses, seguidas de espiramicina y pirimetamina-sulfadiazina alternadas cada mes durante los siguientes seis meses. La infección subclínica se trata con pirimetamina y sulfadiazina por seis semanas, seguidas de espiramicina por seis semanas alternada con pirimetaminasulfadiazina por cuatro semanas. La pirimetamina oral en dosis de 1 mg/kg al día (máximo 25 mg) produce molestia gastrointestinal, leucopenia, trombocitopenia y raras veces agranulocitosis. Deben realizarse biometrías hemáticas frecuentes para guiar el tratamiento. El levofolinato cálcico (ácido folínico), 5 mg por vía intramuscular cada tres días, reduce la mielotoxicidad. La dosis de sulfadiazina es de 40 a 45 mg/kg dos veces al día por vía oral (máximo, 8 g al día). La clindamicina puede sustituir a la sulfadiazina en pacientes que no toleran las sulfonamidas. La espiramicina y trimetoprim-sulfametoxazol tienen menor actividad.

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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS

Generalidades

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Disentería aguda: diarrea con sangre y moco, dolor abdominal, tenesmo. Diarrea crónica no disentérica. Absceso hepático. Amebas o quistes en heces o abscesos; antígeno amebiano en heces. Evidencia serológica de infección amebiana.

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Las mujeres embarazadas y los pacientes inmunocompetentes deben lavarse las manos en forma meticulosa después de manipular carne cruda, deben cocer la carne a 66°C o más, lavar frutas y verduras antes de consumirlas y evitar el contacto con heces de gato. La detección serológica de las embarazadas está indicada en áreas con prevalencia elevada. Debe realizarse una primera prueba a las 10 a 12 semanas de embarazo. En las pacientes seronegativas se repite la prueba a las 20 o 22 semanas de gestación y cerca del término. Las mujeres con seroconversión necesitan tratamiento específico.

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Montoya JG et al: Diagnosis and management of toxoplasmosis. Clin Perinatol 2005;32:705 [PMID: 16085028]. Petersen E: Toxoplasmosis. Semin Fetal Neonatal Med 2007; 12:214 [PMID: 17321812].

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La toxoplasmosis congénita debe diferenciarse de la infección por citomegalovirus, rubéola, herpes simple, sífilis, enfermedad de Lyme, listeriosis, eritroblastosis y la encefalitis que acompaña a las enfermedades degenerativas. Las infecciones adquiridas son similares a los trastornos víricos, bacterianos y linfoproliferativos.

Dado que la infección adquirida casi siempre se autolimita, la terapia potencialmente tóxica debe prescribirse con discreción cuando la enfermedad no es complicada. En la coriorretinitis se administran antibióticos durante cuatro semanas. Se recomienda un curso de esteroides (pirimetamina y sulfadiazina) cuando las lesiones afectan la mácula o el nervio óptico. Las lesiones tienden a mejorar después de 10 días de tratamiento. En la infección primaria durante el embarazo se inicia espiramicina de inmediato. Se usan pirimetamina más sulfadiazina, alternadas cada tres semanas con espiramicina, cuando se documenta la infección fetal.

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infección activa se documenta por PCR o por el hallazgo de taquizoítos en el estudio histológico. Los pacientes con coriorretinitis por Toxoplasma casi siempre tienen niveles bajos de IgG específica y ausencia de IgM. El diagnóstico puede confirmarse con la demostración de títulos elevados de anticuerpo en el humor acuoso. La infección congénita se documenta con la presencia de anticuerpos IgM o IgA contra Toxoplasma en la sangre del recién nacido. El diagnóstico prenatal de la infección congénita requiere una combinación de ecografía (para detectar crecimiento ventricular) y PCR de líquido amniótico o prueba serológica de la sangre del cordón. La PCR del líquido amniótico es muy sensible y conlleva menos riesgos que la punción del cordón.

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La amebosis, causada por Entamoeba histolytica, es un problema frecuente en áreas con higiene deficiente. Se calcula que 10% de la población mundial está infectada con E. histolytica o Entamoeba dispar, y que 100 000 personas mueren por infección amebiana cada año. Debe sospecharse amebosis en pacientes con antecedente de viajes a regiones endémicas o contacto con individuos de esas áreas que pudieran ser portadores asintomáticos. En Estados Unidos, la amebosis puede presentarse en hogares para discapacitados, en los que la higiene deficiente favorece la diseminación de patógenos entéricos. E. histolytica se ha encontrado en heces hasta de 30% de los varones homosexuales. Pueden estar infectadas personas de cualquier edad. La transmisión habitual es por vía fecal-bucal, a menudo de portadores asintomáticos que expulsan quistes. Los trofozoítos se destruyen con el ácido gástrico y no son infecciosos. La infección con E. dispar, cuya morfología es idéntica a la de E. histolytica, pero sólo produce estado de portador asintomático, es 10 veces más frecuente que la infección con E. histolytica. Además, sólo 10% de las infecciones por E. histolytica produce síntomas digestivos o de otro sistema.

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CAPÍTULO 41

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos Los pacientes con amebosis intestinal pueden evacuar quistes y permanecer asintomáticos, o bien pueden tener síntomas con proctocolitis amebiana aguda, colitis crónica no disentérica o ameboma. Como las infecciones por E. dispar y hasta 90% de las causadas por E. histolytica son asintomáticas, el estado de portador es la forma más frecuente de amebosis. Los pacientes con colitis amebiana aguda casi siempre tienen antecedente de evacuación de heces acuosas durante una o dos semanas, con sangre y moco, dolor abdominal y tenesmo. Una minoría de los pacientes tiene fiebre o deshidratación. La exploración abdominal algunas veces revela dolor en los cuadrantes inferiores del abdomen. La colitis fulminante es una complicación inusual de la disentería amebiana y conlleva un mal pronóstico (mortalidad mayor de 50%). Los pacientes con colitis fulminante presentan diarrea sanguinolenta grave, fiebre y dolor abdominal difuso. Los niños menores de dos años parecen tener un mayor riesgo de este trastorno. El cuadro clínico de la colitis amebiana crónica es indistinguible de la enfermedad inflamatoria intestinal idiopática; los pacientes se presentan con episodios recurrentes de diarrea sanguinolenta a lo largo de varios años. El ameboma es una infección amebiana localizada, casi siempre en el ciego o colon ascendente, y se manifiesta como una masa abdominal dolorosa. La complicación más frecuente de la amebosis intestinal es la perforación intestinal con peritonitis. Las úlceras perianales, una complicación menos frecuente, son lesiones dolorosas en sacabocados que casi siempre responden al tratamiento médico. Pocas veces se desarrollan estrechamientos colónicos después de la colitis. La amebosis extraintestinal puede producir abscesos hepáticos, pulmonares y cerebrales y, raras veces, enfermedad genitourinaria. Los pacientes con absceso hepático amebiano, la forma más común de amebosis extraintestinal, se presentan con fiebre de inicio reciente y sensibilidad en el cuadrante superior derecho del abdomen. El dolor puede ser sordo o pleurítico, o irradiado hacia el hombro derecho. La exploración física revela crecimiento hepático en menos de 50% de los sujetos afectados. Algunas personas tienen una presentación subaguda que dura dos semanas a seis meses. En estos casos es frecuente encontrar hepatomegalia, anemia y pérdida de peso; la fiebre es menos frecuente. El absceso hepático amebiano raras veces se acompaña de ictericia y diarrea. La complicación más frecuente del absceso hepático amebiano es la amebosis pleuropulmonar causada por la rotura del lóbulo hepático derecho. Los abscesos pulmonares pueden producirse por diseminación hematógena. La tos, disnea y dolor pleurítico también pueden ser resultado de derrames pleurales serosos y atelectasias que a menudo acompañan a los abscesos hepáticos amebianos. La rotura de los abscesos hepáticos puede causar peritonitis y rara vez pericarditis. La amebosis cerebral es una manifestación infrecuente. La amebosis genitourinaria, que también es infrecuente, se debe a la rotura de un absceso hepático, diseminación hematógena o propagación linfática.

B. Diagnóstico La amebosis intestinal se diagnostica mediante la detección del parásito en el estudio fecal o biopsia de la mucosa. El diagnóstico

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clínico diferencial de la colitis amebiana aguda incluye diarrea bacilar y tal vez infección con Balantidium coli y Dientamoeba fragilis, que en ocasiones se relacionan con diarrea aguda, pero cuya función patógena aún es tema de controversia. Es necesario distinguir la colitis amebiana crónica de la enfermedad inflamatoria intestinal, Cyclospora y tal vez B. coli. Existe sangre oculta en todos los casos de colitis amebiana y puede usarse como prueba de bajo costo para detección. Pocas veces se encuentran leucocitos en heces. La presencia de trofozoítos hematófagos en las heces indica infección por E. histolytica patógena. En condiciones ideales, la preparación fresca de las heces debe examinarse dentro de los 20 min posteriores a la recolección para detectar los trofozoítos móviles. De otra manera, las muestras deben fijarse con alcohol polivinílico o refrigerarse para evitar la desintegración de los trofozoítos. La revisión de tres muestras de excremento por separado tiene 90% de sensibilidad para el diagnóstico de disentería amebiana. Sin embargo, la infección del colon ascendente, los amebomas y las infecciones extraintestinales tienen a menudo resultados negativos en el estudio fecal. La prueba de detección de antígeno en heces es muy sensible y específica, ya que identifica antígenos específicos de E. histolytica que no tienen reacciones cruzadas con E. dispar. La colonoscopia y la biopsia son muy útiles para el diagnóstico de la colitis amebiana cuando las muestras fecales no muestran huevos ni parásitos. Los estudios con bario están contraindicados en pacientes con sospecha de colitis amebiana aguda por el riesgo de perforación. La presencia de anticuerpos contra E. histolytica permite diferenciar las infecciones por E. histolytica de aquellas por E. dispar. La respuesta de anticuerpos aparece después de la amebosis invasora, tanto intestinal como extraintestinal, y puede usarse con fines diagnósticos. Las técnicas ELISA y la hemaglutinación indirecta son positivas en 85 a 95% de los casos de colitis por E. histolytica invasora o absceso amebiano. Sin embargo, estos anticuerpos persisten por años y un resultado positivo no distingue entre la infección aguda y la pasada. Los estudios de imagen no invasores han mejorado mucho el diagnóstico del absceso hepático. La ecografía y la tomografía computarizada (CT) son técnicas sensibles que guían la aspiración con aguja fina para obtener muestras que permitan establecer el diagnóstico definitivo. Como el absceso amebiano puede tardar hasta dos años en resolverse por completo en las imágenes por CT, no se recomiendan estas técnicas para la valoración terapéutica.

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Prevención y tratamiento

Los viajeros que se desplazan a áreas endémicas deben tener gran precaución para evitar las infecciones entéricas (p. ej. beber agua embotellada o hervida, comer frutas y vegetales cocidos y pelados). El tratamiento de la infección por amebas es complejo porque se requieren diferentes agentes para erradicar al parásito del intestino o tejidos (cuadro 41-6). Es controversial si debe instituirse tratamiento a los portadores asintomáticos de quistes. La opinión predominante es que la infección asintomática con E. histolytica evidenciada por quistes amebianos en las heces y una prueba serológica positiva indica tratamiento en áreas no endémicas. Si las pruebas son negativas, es probable que los quistes representen infección con E. dispar no patógena que no exige tratamiento.

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INFECCIONES: PARASITARIAS Y MICÓTICAS 2. Giardiosis

Cuadro 41–6. Tratamiento para la amebosis. Fármaco de primera línea

Asintomática

Yodoquinol

BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS

Dosis 25 a 35 mg/kg/día en tres dosis por 7 días

▼

Tipo de infección

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35 a 40 mg/kg/día (máximo, 2 g) en 3 dosis por 20 días

▼

o Paromomicina

20 mg/kg/día hasta 1.5 g/día en 3 dosis por 10 días

Metronidazol

35 a 50 mg/kg/día hasta 2.25 g al día en 3 dosis por 10 días

o Tinidazolc

50 o 60 mg/kg hasta 2 g/día por 3 días

aEl

furoato de diloxanida está disponible en CDC Drug Service, 404-639-3670. tratamiento debe seguirse con yodoquinol u otro fármaco intraluminal contra quistes. cNo se vende en Estados Unidos; la dosis más alta es para el absceso hepático. bEl

Las infecciones no invasoras pueden tratarse con paromomicina. Esta última, un aminoglucósido no absorbible, puede usarse con seguridad durante el embarazo y sólo tiene efectos colaterales intestinales leves que incluyen flatulencia y aumento del número de evacuaciones. El furoato de diloxanida no es tóxico y se usa mucho fuera de Estados Unidos. El tratamiento de la amebosis invasora necesita metronidazol, el cual tiene un efecto similar al del disulfiram y debe evitarse en pacientes que reciben fármacos con etanol. El tinidazol, un nitroimidazol más potente contra la infección amebiana, puede usarse para cursos terapéuticos más cortos y lo toleran bien los niños. En niños que no toleran el metronidazol o el tinidazol, la eritromicina y la tetraciclina tienen actividad contra los trofozoítos intestinales, pero no contra los trofozoítos en los abscesos hepáticos. Por el contrario, la cloroquina sólo tiene actividad contra la amebosis hepática. El tratamiento de la amebosis invasora siempre debe ir seguido de un agente intraluminal que destruya los quistes, aun cuando el estudio fecal sea negativo. El metronidazol y la paromomicina no deben administrarse juntos, ya que la diarrea es el efecto colateral más común de la segunda y puede ser difícil de valorar la respuesta a la terapia. Es probable que los pacientes con grandes abscesos hepáticos de paredes delgadas necesiten aspiración terapéutica para evitar la rotura del absceso. Los sujetos con amebosis deben mantener precauciones entéricas. Haque R et al: Amebiasis. N Engl J Med 2003;348:16 [PMID: 12700377]. Tanyuksel M et al: Comparison of two methods (microscopy and enzyme-linked immunosorbent assay) for the diagnosis of amebiasis. Exp Parasitol 2005;110:322 [PMID: 15955332]. Thielman NM et al: Acute infectious diarrhea. N Engl J Med 2004; 350:38 [PMID: 14702426].

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Diarrea crónica recidivante, flatulencia, distensión, anorexia, aumento de peso deficiente. Ausencia de fiebre y hematoquezia. Detección de trofozoítos, quistes o antígenos de Giardia en heces.

Generalidades

La giardiosis, causada por Giardia lamblia, es la infección intestinal por protozoarios más frecuente en niños en Estados Unidos y en la mayor parte del mundo. Endémica mundial, la infección se relaciona casi siempre con la ingestión de agua contaminada, ya sea en áreas rurales o en aquellas con sistemas de purificación defectuosos. No obstante, incluso los suministros de agua urbanos notoriamente limpios pueden contaminarse en forma intermitente. Hay casos de personas que adquirieron la infección en albercas. La contaminación fecal-bucal permite la diseminación de una persona a otra. Las guarderías infantiles se han convertido en una fuente importante de infección, con una incidencia hasta de 50% en algunos centros. Hasta 25% de las personas infectadas no presenta síntomas, lo que facilita la diseminación a los contactos domésticos. También hay brotes transmitidos por alimentos. Aunque la infección es rara en los recién nacidos, la giardiosis puede ocurrir a cualquier edad.

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Furoato de diloxanidaa

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o

Enfermedad intestinal y absceso hepáticob

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Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos La infección por Giardia va seguida de evacuación asintomática de quistes, diarrea aguda autolimitada o un síndrome crónico de diarrea, absorción deficiente y pérdida de peso. La diarrea aguda ocurre una o dos semanas después de la infección y se caracteriza por inicio súbito de diarrea con heces grasosas y malolientes, malestar, flatulencia, distensión y náusea. Una minoría de los pacientes presenta fiebre y vómito. Se cuenta con informes ocasionales de urticaria, artritis reactiva, enfermedad de vías biliares, infección gástrica y estreñimiento. La enfermedad tiene una evolución prolongada (más de una semana) y con frecuencia produce pérdida de peso. Los pacientes que desarrollan diarrea crónica se quejan de malestar profundo, laxitud, cefalea y dolor abdominal difuso relacionados con los episodios diarreicos (casi siempre con heces fétidas y grasosas) intercalados con periodos de estreñimiento o hábito intestinal normal. Este síndrome puede persistir por meses hasta que se administra tratamiento o cuando cede de manera espontánea. La diarrea crónica causa a menudo absorción deficiente; esteatorrea; deficiencia de vitaminas A y B12; y agotamiento de disacaridasa. La intolerancia a la lactosa, que se desarrolla en 20 a 40% de los pacientes, puede persistir varias semanas después del trata-

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CAPÍTULO 41

B. Datos de laboratorio

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El diagnóstico de giardiosis depende del hallazgo del parásito en heces o aspirados duodenales, o de la detección del antígeno de Giardia en heces. Para el estudio en busca de huevos y parásitos se obtienen los mejores resultados con una muestra fecal fresca. Las heces líquidas tienen el mayor rendimiento de trofozoítos, que se encuentran con más facilidad en preparaciones húmedas. En caso de heces semisólidas, el encargado del estudio debe buscar quistes en muestras frescas o fijadas, de preferencia con una técnica de concentración. Cuando estas técnicas se aplican con cuidado, un análisis tiene una sensibilidad de 50 a 70%; tres estudios incrementan la sensibilidad a 90%. La detección del antígeno para Giardia por medio de ELISA inmunofluorescente, inmunoensayos no enzimáticos y pruebas directas de anticuerpos fluorescentes se ha convertido en el método diagnóstico estándar en Estados Unidos. Son comparables en costo al examen de huevecillos y parásitos en heces, ofrecen resultados más rápidos y tienen sensibilidad de 85 a 90% y especificidad de 95 a 100%. Con un cuidadoso examen de heces para detectar huevecillos y parásitos o con el uso de una nueva prueba de antígenos, la toma de muestras del contenido duodenal debe restringirse a casos particularmente complicados. Están disponibles en la actualidad tres métodos: prueba del anillo, aspiración duodenal y biopsia del duodeno.

Prevención

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La prevención de la giardiosis exige tratamiento apropiado de las reservas de agua y la interrupción de la transmisión de persona a persona. Los viajeros que se desplazan a países en desarrollo o áreas inhóspitas deben hervir por 10 min el agua para beber y evitar los alimentos no cocidos, tal vez lavados con agua contaminada. Puede impedirse la transmisión sexual al evitar las relaciones bucoanales y bucogenitales. La interrupción de la transmisión fecal-bucal requiere lavado estricto de las manos. Sin embargo, los brotes de diarrea en las guarderías pueden ser en particular difíciles de erradicar y es necesario reforzar el lavado de manos y tratar la enfermedad en portadores asintomáticos y sintomáticos.

Tratamiento

El metronidazol, tinidazol y nitazoxanida son los fármacos de elección para el tratamiento de la giardiosis. Cuando se administra a dosis de 5 mg/kg (hasta 250 mg) tres veces al día por cinco días, el metronidazol tiene una eficacia de 80 a 95%. Los niños toleran bien este fármaco. Tiene un efecto parecido al del disulfiram y debe evitarse en pacientes que reciben fármacos que contienen etanol. El metronidazol puede suministrarse con seguridad durante el embarazo. El tinidazol tiene una eficacia que se acerca a 90% cuando se administra una sola dosis de 50 mg/kg (hasta 2 g). La nitazoxanida está disponible en una presentación líquida y necesita sólo tres días de tratamiento. Las dosis recomendadas son 100 mg (5 ml) cada 12 h para niños de 12 a 47 meses de edad y 200 mg (10 ml) para los de cuatro a 11 años.

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La furazolidona se usa algunas veces en niños porque está disponible en suspensión. Administrada a 1.5 mg/kg (hasta 100 mg) cuatro veces al día por siete a 10 días, ofrece sólo 80% de eficacia. Puede causar efectos colaterales digestivos, conferir una tonalidad rojiza a la orina y ocasionar hemólisis ligera en pacientes con deficiencia de G6PD. Para los sujetos que no responden a la terapia o que sufren recaídas, son igualmente eficaces un segundo ciclo con el mismo fármaco o el cambio por otro. En casos de fracaso repetido del tratamiento, una opción efectiva es el suministro de albendazol (400 mg/día por cinco a 10 días), aunque no se recomienda para tratamiento de la giardiosis en Estados Unidos. Huang DB et al: An updated review on Cryptosporidium and Giardia. Gastroenterol Clin North Am 2006;35:291 [PMID: 16880067].

3. Criptosporidiosis El Cryptoporidium parvum es un protozoario intracelular que ha ganado importancia, ya que causa diarrea grave en los pacientes con síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida) o en otras personas inmunodeficientes. El parásito está presente en todos lados e infecta y se reproduce en el epitelio celular de los aparatos digestivo y respiratorio de los seres humanos y en la mayor parte de los animales vertebrados. Las personas adquieren la infección a partir de agua contaminada, incluidas albercas y agua de lagos, o por contacto estrecho con seres humanos o animales infectados.

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miento y es necesario distinguirla de la giardiosis recurrente o una nueva infección.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos Las personas inmunocompetentes infectadas con Cryptosporidium casi siempre presentan diarrea autolimitada (dos a 26 días), con o sin cólicos abdominales. La diarrea es intermitente y escasa o continua, acuosa y voluminosa. La diarrea puede acompañarse de febrícula, náusea, vómito, pérdida del apetito y malestar. Los niños pequeños mayores de dos años parecen más susceptibles a la infección que los niños mayores. Los pacientes inmunocompetentes (con deficiencia celular o humoral) tienden a desarrollar enfermedad prolongada, que casi siempre cede sólo después de corregir la inmunodeficiencia. Otras manifestaciones clínicas relacionadas con la criptosporidiosis en hospedadores inmunodeficientes incluyen colecistitis, pancreatitis, hepatitis y síntomas respiratorios.

B. Datos de laboratorio La criptosporidiosis no tiene datos de laboratorio característicos aparte de la identificación del microorganismo en las heces o la biopsia. Las pruebas ELISA y PCR son más sensibles que la tinción de muestras fecales o concentrados.

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Tratamiento y prevención

La profilaxis de la infección por Cryptosporidium se limita por la resistencia del ooquiste a algunos de los procedimientos estándar para purificación de agua y los desinfectantes usuales. Se reco-

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INFECCIONES: PARASITARIAS Y MICÓTICAS

Chen X et al: Cryptosporidiosis. N Engl J Med 2002;346:1723 [PMID: 12037153]. Huang DB et al: An updated review on Cryptosporidium and Giardia. Gastroenterol Clin North Am 2006;35:291 [PMID: 16880067].

4. Ciclosporiosis Cyclospora es un coccidio que infecta a seres humanos y animales y tiene distribución mundial. Produce brotes relacionados con alimentos y se caracteriza por periodos de incubación de dos a 11 días, seguido de diarrea acuosa con patrones recidivantes, algunas veces alternada con estreñimiento. Otros síntomas incluyen fatiga marcada, vómito y mialgias. La infección puede ser muy grave en sujetos inmunodeficientes. Aunque la enfermedad se autolimita, puede durar varias semanas. El diagnóstico se basa en la identificación de ooquistes de 8 a 10 mm de diámetro en el estudio de muestras fecales con tinción acidorresistente. El tratamiento de primera opción es trimetoprim-sulfametoxazol durante siete días. Lewthwaite P: Gastrointestinal parasites in the immunocompromised. Curr Opin Infect Dis 18:427 [PMID: 16148530].

5. Amebas de vida libre

Generalidades

Las infecciones con amebas de vida libre son infrecuentes. Las amebas de las especies Naegleria, Acanthamoeba y Balamuthia

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Manifestaciones clínicas y diagnóstico diferencial

La encefalitis amebiana debe incluirse en el diagnóstico diferencial de la meningoencefalitis aguda en niños con antecedente de haber nadado poco antes en agua dulce. El líquido cefalorraquídeo (LCR) casi siempre es hemorrágico, con recuentos leucocitarios que pueden ser normales al principio de la enfermedad, aunque más tarde varían entre 400 y 2 600/μl con predominio de neutrófilos, nivel de glucosa bajo o normal y aumento de proteínas. El diagnóstico causal depende del hallazgo de trofozoítos en una preparación húmeda de líquido cefalorraquídeo. La encefalitis granulomatosa se diagnostica por biopsia cerebral de las áreas lúcidas sin intensificación identificadas en la CT. El LCR de estos pacientes casi nunca muestra datos diagnósticos, recuento de leucocitos intermedio, incremento de proteínas y disminución de glucosa. No se han encontrado Acanthamoeba ni amebas del género Leptomyxida en el LCR, pero pueden visualizarse en biopsias o cultivarse a partir del cerebro u otros tejidos infectados. La queratitis por Acanthamoeba se diagnostica por el hallazgo de los trofozoítos en raspados corneales o mediante el aislamiento del parásito en cultivos de muestras corneales o lentes de contacto.

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Meningoencefalitis aguda: fiebre, cefalea, meningismo, deterioro mental agudo. Natación en agua dulce tibia en regiones endémicas. Encefalitis granulomatosa crónica: inicio insidioso de deficiencias neurológicas focales. Queratitis: dolor, fotofobia, conjuntivitis, visión borrosa.

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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS

(antes llamada Leptomyxida) se relacionan con enfermedad humana. La meningoencefalitis aguda, causada por N. Naegleria fowleri, ocurre sobre todo en niños y adultos jóvenes. Los pacientes presentan fiebre súbita, cefalea, náusea y vómito, meningismo y deterioro del estado mental unos cuantos días a dos semanas después de nadar en lagos tibios de agua dulce. Es posible que no haya antecedente de nado. La invasión del SNC ocurre después de la inoculación nasal con N. fowleri. La enfermedad progresa con rapidez y la muerte sobreviene una semana después del inicio. La encefalitis granulomatosa crónica, causada por Acanthamoeba o Balamuthia, es más frecuente en pacientes inmunodeficientes por el uso de los corticoesteroides, quimioterapia o sida. No existe relación con la natación en agua dulce. Esta enfermedad se manifiesta por inicio insidioso de deficiencias neurológicas focales y cerca de 50% de los pacientes presenta cefalea. Las infecciones cutáneas, sinusales o pulmonares con Acanthamoeba preceden a muchas de las infecciones del SNC y es posible que aún estén presentes al inicio de la enfermedad neurológica. La encefalitis granulomatosa progresa hasta la muerte en un periodo de semanas o meses (seis semanas en promedio). La queratitis por Acanthamoeba es una infección corneal relacionada con un traumatismo menor o el uso de lentes de contacto en personas por lo demás sanas. Muchas veces se diagnostica como queratitis por herpes simple o bacteriana; la queratitis por Acanthamoeba tiene un aspecto epitelial característico en forma de dendritas que sugiere el diagnóstico.

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miendan precauciones entéricas para las personas infectadas. Puede considerarse el agua hervida o embotellada para aquellos con alto riesgo de desarrollar infección crónica (p. ej., pacientes con sida tratados de forma inadecuada). Los sujetos inmunocompetentes y los individuos con inmunodeficiencias temporales responden al tratamiento con nitazoxanida, agentes antidiarreicos e hidratación. Los enfermos inmunodeficientes necesitan por lo general más cuidados de apoyo con nutrición parenteral, además de hidratación y agentes antidiarreicos. El acetato de octréotido, un análogo sintético de la somatostatina que inhibe la diarrea secretora, se ha relacionado con mejoría de los síntomas, pero no resuelve la afección parasitológica. Entre los agentes antiparasitarios, la nitozoxanida, paromomicina-azitromicina, rifabutina y calostro hiperinmunitario bovino, en ese orden, tienen éxito. Para pacientes con sida, la administración de terapia antirretrovírica efectiva elimina la criptosporidiosis sintomática.

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Prevención

Como la meningitis amebiana primaria es infrecuente, no está indicada la vigilancia activa de los lagos para la detección de N. fowleri. Sin embargo, en presencia de un caso documentado es

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CAPÍTULO 41

Tratamiento

Los pocos pacientes que sobrevivieron a la meningoencefalitis amebiana aguda recibieron anfotericina B intravenosa e intratecal a dosis elevadas, acompañada por miconazol, rifampicina y sulfisoxazol. Los primeros dos casos de tratamiento exitoso de la encefalitis por Balamuthia se notificaron después de la terapia de combinación con flucitosina, pentamidina, fluconazol, sulfadiazina y un macrólido. La queratitis por Acanthamoeba responde bien el desbridamiento quirúrgico seguido por tres a cuatro semanas de miconazol tópico al 1%, isetionato de propamidina al 0.1% y sulfato de polimixina B, neomicina y bacitracina. Deetz TR et al: Successful treatment of Balamuthia amoebic encephalitis: Presentation of two cases. Clin Infect Dis 2003; 37:1304 [PMID: 14583863]. Khan NA: Acanthamoeba: Biology and increasing importance in human health. FEMS Microbiol Rev 2006;30:564 [PMID: 16774587].

TRICOMONIOSIS Trichomonas vaginalis se describe en el capítulo 42.

calizado. Los gusanos adultos pueden migrar dentro del colon y ascender por la uretra o la vagina en las niñas. Pueden encontrarse dentro de la pared intestinal, en la luz del apéndice (casi siempre un hallazgo incidental del patólogo), en la vejiga e incluso en la cavidad peritoneal en las niñas. La reacción granulomatosa que puede desarrollarse alrededor de estos gusanos ectópicos casi siempre es asintomática. La erradicación de los gusanos puede corresponder a la curación de infecciones urinarias recurrentes en algunas niñas pequeñas.

B. Datos de laboratorio La prueba diagnóstica usual consiste en presionar un fragmento de cinta adhesiva transparente en el ano del niño por la mañana, antes del baño, y luego se coloca sobre una gota de xileno en un portaobjetos. El estudio microscópico con una lente de bajo poder casi siempre muestra los huevos. En ocasiones se observan los huevos o gusanos adultos en muestras fecales. También es probable que los padres observen los gusanos adultos.

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recomendable prohibir la natación en el lago. La queratitis por Acanthamoeba puede prevenirse mediante la desinfección con calor de las lentes de contacto, conservación de ellas en soluciones estériles y su retiro antes de nadar en agua dulce.

Diagnóstico diferencial

La irritación inespecífica o vaginitis, la celulitis perianal (casi siempre dolorosa con eritema marcado) y las infecciones bacterianas vaginales o urinarias algunas veces se parecen a las infestaciones por oxiuros, aunque a menudo los síntomas de la enterobiosis son tan sugerentes que está justificada una prueba terapéutica sin confirmar el diagnóstico.

INFECCIONES POR NEMATODOS

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INFECCIONES POR METAZOARIOS

1. Enterobiosis (oxiuros)

A. Medidas específicas

Generalidades

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Prurito anal. Gusanos en las heces o huevos en la piel perianal.

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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS

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Esta infección mundial se produce por Enterobius vermicularis. Los gusanos adultos miden alrededor de 5 a 10 mm de largo y viven en el colon; las hembras depositan huevos en el área perianal, sobre todo por la noche, lo que causa prurito intenso. El rascado contamina los dedos y permite la transmisión de nueva cuenta al hospedador (autoinfección) o a los contactos.

Tratamiento

Tratar a todos los habitantes de la casa al mismo tiempo para prevenir reinfecciones. Como los fármacos no tienen actividad contra los huevos, el tratamiento debe repetirse después de dos semanas para destruir los adultos recién formados. Se administra pamoato de pirantel en dosis única (11 mg/kg; máximo, 1 g); es seguro y muy eficaz. El mebendazol (100 mg) y albendazol (400 mg) en dosis única son muy eficaces para esta infección en todas las edades.

B. Medidas generales Debe hacerse énfasis en la higiene personal. Las uñas deben mantenerse cortas y limpias. Los niños deben usar ropa interior para dormir a fin de disminuir la contaminación de los dedos; la ropa de cama debe lavarse con frecuencia. Aunque los huevecillos pueden dispersarse en la casa y varios miembros de la familia estar infectados, la enfermedad es leve y tratable.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos Aunque se los ha señalado como causa de una multitud de síntomas, los oxiuros tienen una relación definitiva con el prurito lo-

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Brown MD: Enterobius vermicularis. N Engl J Med 2006;354:e12 [PMID: 16571876]. St Georgiev V: Chemotherapy of enterobiasis (oxyuriasis). Expert Opin Pharmacother 2001;2:267 [PMID: 11336585].

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INFECCIONES: PARASITARIAS Y MICÓTICAS 2. Ascariosis

Generalidades

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Cólicos y molestia abdominales. Gusanos grandes, blancos o rojizos, o huevecillos en las heces.

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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS

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Junto con los gusanos redondos y anquilostomas (véase más adelante), los Ascaris componen el grupo de los llamados “helmintos transmitidos por la tierra”. Este grupo de parásitos causa infecciones humanas por contacto con los huevos o larvas que se desarrollan en la tierra húmeda de los trópicos y subtrópicos. Alrededor del mundo más de mil millones de personas están infectadas con una especie de estos parásitos y, sobre todo en países menos desarrollados, es común que los niños estén infectados de manera crónica con estos gusanos. Los niños infectados están en riesgo aumentado de desnutrición, crecimiento detenido, retraso mental y déficit cognitivos y educativos. Juntas, las helmintiosis transmitidas por la tierra son las causas más importantes en el mundo de retraso del crecimiento físico y mental. Ascaris lumbricoides es un parásito humano de distribución mundial. Los huevecillos que expulsan los portadores se mantienen viables por meses en las condiciones apropiadas en la tierra. Luego contaminan los alimentos o dedos y son ingeridos por un nuevo hospedador. Las larvas eclosionan, penetran la pared intestinal, entran al sistema venoso, llegan a los alvéolos, se expulsan con la tos y regresan al intestino delgado, donde maduran. Las hembras ponen miles de huevos al día.

Manifestaciones clínicas

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(400 mg en dosis única o 200 mg en niños de uno a dos años de edad) son muy eficaces. En casos de obstrucción intestinal o biliar, se recomienda piperazina (150 mg/kg inicial, seguida de seis dosis de 65 mg/kg cada 12 h por sonda nasogástrica) porque narcotiza a los gusanos y ayuda a aliviar la obstrucción. Sin embargo, algunas veces es necesaria la extirpación quirúrgica. Bethony J et al: Soil-transmitted helminth infections: Ascariasis, trichuriasis, and hookworm. Lancet 2006;367:1521 [PMID: 16679166].

3. Trichuriosis (tricocéfalos) Trichuris trichiura es un parásito humano y animal frecuente en niños que viven en áreas cálidas y húmedas que permiten la supervivencia de los huevecillos. Los gusanos adultos viven en el ciego y el colon; los huevecillos se expulsan y se vuelven infecciosos después de varias semanas en la tierra. Los huevecillos infecciosos ingeridos eclosionan en la parte proximal del intestino delgado. A diferencia de Ascaris, Trichuris no tiene una fase hística migratoria. No hay síntomas, a menos que la infección sea grave, en cuyo caso hay dolor, diarrea y distensión abdominal ligera. Las infecciones masivas también pueden causar prolapso rectal y disentería. La detección en las heces de los huevecillos característicos con forma de barril confirma el diagnóstico. Los gusanos adultos pueden encontrarse en el recto prolapsado o la proctoscopia; sus cabezas delgadas están incrustadas en la mucosa y sobresale la parte posterior más gruesa. Puede haber eosinofilia leve a moderada. El mebendazol (100 mg vía oral dos veces al día por tres días o 500 mg una vez) o albendazol (400 mg en una sola dosis por tres días, o 200 mg en niños de uno a dos años de edad) mejoran los síntomas gastrointestinales y acaban con los constitucionales. Bethony J et al: Soil-transmitted helminth infections: Ascariasis, trichuriasis, and hookworm. Lancet 2006;367:1521 [PMID: 16679166].

A. Síntomas y signos

4. Anquilostoma

Anemia por deficiencia de hierro. Molestia abdominal, pérdida de peso. Huevecillos en las heces.

Generalidades

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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS

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Por lo general, las infecciones son asintomáticas; empero, los casos graves pueden acompañarse de dolor, pérdida de peso, anorexia, diarrea o vómito. Es posible encontrar gusanos adultos en las heces o el vómito. En casos raros perforan u obstruyen el intestino delgado, las vías biliares o el apéndice. Cuando grandes cantidades de larvas migran por los pulmones, producen neumonía eosinofílica aguda transitoria (síndrome de Löffler).

B. Datos de laboratorio

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El diagnóstico se establece con la observación de grandes gusanos redondos (1.5 a 4 cm) en las heces o por la detección microscópica de los huevecillos.

Tratamiento

Como los gusanos adultos viven menos de un año, la infección asintomática no requiere tratamiento. El mebendazol (100 mg dos veces al día por tres días o 500 mg una vez al día), pamoato de pirantel (dosis única de 11 mg/kg; máximo, 1 g) y albendazol

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Los anquilostomas humanos frecuentes son Ancylostoma duodenale y Necator americanus. Ambos están muy difundidos en las regiones tropicales y subtropicales. A. duodenale, más grande, es más dañino porque consume más sangre, hasta 0.5 ml al día cada gusano. Los adultos viven en el yeyuno. Los huevecillos se expulsan en las heces, se desarrollan y eclosionan en larvas infecciosas en la

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CAPÍTULO 41

A. Síntomas y signos Las larvas casi siempre penetran la piel de los pies y causan prurito local intenso (anquilostomosis cutánea). Éste cede cuando las larvas continúan su migración. Es posible que se presente el síndrome de Löffler durante la migración pulmonar. En la erupción progresiva, las larvas de Ancylostoma no humano migran a ciegas en la piel antes de morir, lo que crea madrigueras serpiginosas. Las infecciones intestinales leves no producen síntomas. Las infecciones graves ocasionan anemia por deficiencia de hierro y desnutrición. Puede haber dolor abdominal y diarrea ocasionales.

B. Datos de laboratorio

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Los huevecillos grandes de ambas especies de anquilostoma se encuentran en las heces y son indistinguibles. En los casos graves hay anemia microcítica, hipoalbuminemia, eosinofilia y hematoquezia.

Prevención

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Deben evitarse la contaminación fecal de la tierra y el contacto de la piel con tierra posiblemente contaminada.

Tratamiento

BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS Dolor abdominal, diarrea. Eosinofilia. Larvas en las heces y aspirados duodenales. Anticuerpos séricos.

Generalidades

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Manifestaciones clínicas

5. Estrongiloidosis

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tierra tibia y húmeda luego de dos semanas. Las larvas penetran la piel humana al contacto; entran al torrente sanguíneo; llegan a los alvéolos; se expectoran y degluten; y se convierten en adultos en el intestino. La boca de los gusanos adultos se adhiere a la mucosa y de ella succionan sangre. La pérdida sanguínea es la principal secuela de la infección. Los índices de infección llegan a 90% en áreas carentes de medidas sanitarias. Una especie distinta, A. braziliense (anquilostoma del perro o el gato), produce una erupción progresiva (larva cutánea migratoria). Esta enfermedad ocurre sobre todo en las costas americanas de agua tibia.

Strongyloides stercoralis es único porque tiene formas parasitaria y libre; esta última puede sobrevivir en la tierra por varias generaciones. El parásito se encuentra en la mayor parte de las regiones tropicales y subtropicales del mundo. Los adultos viven en el tejido submucoso del duodeno y, algunas veces, en otras partes del intestino. Los huevos depositados en la mucosa eclosionan pronto; por lo tanto, las larvas de la primera etapa (rabditiforme) son la forma predominante en los aspirados duodenales y las heces. Las larvas maduran en poco tiempo, llegan a la etapa filariforme que penetra los tejidos e inician la autoinfección interna. Las larvas filariformes también habitan en la tierra y pueden penetrar la piel de otro hospedador, para migrar luego hacia las venas, a los alvéolos y llegar al intestino cuando se expectoran y degluten. Los niños mayores y los adultos se infectan más a menudo que los niños pequeños. Incluso una carga pequeña de gusanos puede causar síntomas significativos. Son notables las infestaciones secundarias a condiciones higiénicas y sanitarias deficientes. Los pacientes inmunodeprimidos pueden desarrollar estrongiloidosis diseminada letal, conocida como síndrome de hiperinfección.

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Manifestaciones clínicas

A. Medidas específicas

A. Síntomas y signos

El albendazol (400 mg orales en una sola dosis o 200 mg en niños de uno a dos años de edad), mebendazol (100 mg orales dos veces al día por tres días) y el pamoato de pirantel (11 mg/kg, a un máximo de 1 g al día por tres días) son los fármacos de elección. El tiabendazol o albendazol tópicos y el tiabendazol oral son útiles para la erupción reptante.

Puede haber una dermatosis pruriginosa en el sitio de penetración cutánea. Grandes cantidades de larvas migratorias pueden causar sibilancia, tos y hemoptisis. Aunque un tercio de las infecciones intestinales es asintomático, las manifestaciones más importantes de la estrongiloidosis son dolor abdominal, distensión, diarrea, vómito y algunas veces absorción deficiente. Los pacientes con inmunodeficiencias celulares y los que reciben esteroides pueden desarrollar infección diseminada que afecta el intestino, pulmones y meninges. La septicemia por gramnegativos puede complicar la estrongiloidosis diseminada.

B. Medidas generales

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El tratamiento con hierro puede ser tan importante como la erradicación del gusano.

Pronóstico

Por lo general, el pronóstico es excelente. Bethony J et al: Soil-transmitted helminth infections: Ascariasis, trichuriasis, and hookworm. Lancet 2006;367:1521 [PMID: 16679166].

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B. Datos de laboratorio El hallazgo de larvas en las heces, aspirados duodenales, una prueba de cordón (Entero-Test) o el esputo es diagnóstico. Los anticuerpos IgG medidos por ELISA o inmnunotransferencia son sensibles y específicos para Strongyloides. Éstos persisten después del tratamiento exitoso. Es frecuente la eosinofilia marcada.

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B. Larva migratoria ocular

Tratamiento y prevención

El tiabendazol (50 mg/kg/día en dos dosis por dos días; máximo, 3 g/día) y la ivermectina (0.2 mg/kg/día por uno o dos días) son los fármacos de elección. Las recaídas son comunes. En el síndrome de hiperinfección son necesarias dos a tres semanas de terapia. Los pacientes de áreas endémicas deben someterse a detección de anticuerpos específicos y recibir tratamiento antes de inmunosuprimirlos. Keiser PB et al: Strongyloides stercoralis in the immunocompromised population. Clin Microbiol Rev 2004;17:208 [PMID: 14726461].

6. Larva visceral migratoria (toxocariosis)

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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS Afección visceral que incluye hepatomegalia, eosinofilia marcada y anemia. Masa inflamatoria ocular periférica o posterior. Títulos elevados de anticuerpos en el suero o líquidos; identificación de Toxocara larvae en especímenes de biopsia.

Generalidades

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La larva visceral migratoria es una enfermedad mundial. El agente es el ascáride intestinal de perros y gatos de distribución ubicua, Toxocara canis o Toxocara cati. Los animales infectados expulsan los huevecillos que contaminan parques u otras áreas que frecuentan los niños pequeños. Los niños con pica tienen un mayor riesgo. En Estados Unidos, la seropositividad varía de 2.8% en poblaciones no seleccionadas hasta 23% en los estados sureños y 54% en las áreas rurales. Los huevos ingeridos eclosionan y el parásito penetra la pared intestinal; luego migra al hígado, pulmones, ojos y otros órganos, donde muere e induce una reacción inflamatoria granulomatosa.

Manifestaciones clínicas

A. Larva visceral migratoria Por lo general, la toxocariosis es asintomática, pero los niños pequeños (uno a cinco años de edad) presentan en ocasiones anorexia, fiebre, fatiga, palidez, distensión abdominal, dolor abdominal, náusea, vómito y tos. La hepatomegalia es frecuente, la esplenomegalia es inusual y no hay adenopatía. La afección pul-

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Este trastorno ocurre en niños mayores y adultos que presentan una masa inflamatoria unilateral posterior o periférica. Casi nunca existe el antecedente de larva migratoria visceral y eosinofilia. Los títulos de anticuerpos contra Toxocara son bajos en el suero y altos en el humor vítreo y humor acuoso.

C. Diagnóstico Algunas veces hay hipergammaglobulinemia e incremento de isohemaglutininas por reactividad cruzada entre antígenos de Toxocara y los antígenos sanguíneos de los grupos A y B. El diagnóstico se confirma con el hallazgo de larvas en lesiones granulomatosas. La prueba serológica positiva con títulos altos y la exclusión de otras causas de hipereosinofilia permiten establecer el diagnóstico presuntivo en los casos típicos.

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Diagnóstico diferencial

Diagnóstico diferencial

Deben considerarse las enfermedades relacionadas con hipereosinofilia. Éstas incluyen triquinosis (no es común el crecimiento hepático; sensibilidad muscular frecuente), leucemia eosinofílica (rara en niños; los eosinófilos tienen apariencia anormal), enfermedad vascular de la colágena (la relacionada con eosinofilia es rara en niños pequeños), estrongiloidosis (sin organomegalia, son frecuentes los síntomas entéricos), ascariosis temprana, eosinofilia tropical (ocurre sobre todo en India), alergias y síndromes por hipersensibilidad.

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La estrongiloidosis debe distinguirse de la enfermedad péptica, celiaca, enteritis regional o tuberculosa, infestación con anquilostomas y otras causas de síntomas intestinales o absorción deficiente. La fase pulmonar puede parecerse al asma o bronconeumonía. Los pacientes con infección grave algunas veces se presentan con un cuadro abdominal agudo.

monar, casi siempre asintomática, es fácil de demostrar con un estudio radiográfico. Es frecuente que haya convulsiones, pero pocas veces hay alteraciones neurológicas más graves. Los hallazgos de laboratorio típicos son eosinofilia con leucocitosis, anemia y aumento de las pruebas de función hepática. La prueba ELISA es sensible, específica y útil para confirmar el diagnóstico clínico. La mayoría de los pacientes se recupera de modo espontáneo, pero la enfermedad puede durar hasta seis meses.

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INFECCIONES: PARASITARIAS Y MICÓTICAS

Tratamiento y prevención

A. Medidas específicas No está definido el beneficio clínico de la terapia antihelmíntica específica. El tratamiento con albendazol (400 mg dos veces al día por cinco días) o mebendazol (100 a 200 mg dos veces al día por cinco días) está indicado en las complicaciones graves del cerebro, pulmones y corazón.

B. Medidas generales Es importante tratar cualquier causa de pica, como la deficiencia de hierro. Los corticoesteroides se usan para el tratamiento de la inflamación marcada de pulmones, ojos u otros órganos. Las mascotas deben desparasitarse en forma regular. Es posible que otros niños de la casa estén infectados. La eosinofilia ligera y las pruebas serológicas positivas pueden ser el único indicio de la infección. Estos individuos no necesitan tratamiento.

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CAPÍTULO 41

A. Síntomas y signos La mayor parte de las infecciones es asintomática. La penetración intestinal inicial puede causar náusea, vómito, diarrea y cólicos en la primera semana después de ingerir la carne contaminada. Esto puede progresar hasta la forma miopática típica, que consiste en fiebre, edema periorbitario, mialgia y debilidad. Las larvas migratorias pueden infectar muchos órganos: diafragma, corazón, pulmones, riñones, bazo, piel y cerebro. El daño cerebral grave puede ser letal. La miocarditis también puede ser grave o letal. Por lo general, los síntomas alcanzan su nivel máximo después de dos o tres semanas, pero pueden durar meses. Los niños presentan datos clínicos y de laboratorio más leves que los adultos.

B. Datos de laboratorio

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Lo regular es la eosinofilia marcada. La prueba serológica confirma el diagnóstico. Rara vez es necesaria la biopsia muscular.

Diagnóstico diferencial

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Los síntomas comunes son patognomónicos si se tiene presente la enfermedad. Debe distinguirse de la dermatomiositis, fiebre tifoidea, sinusitis, influenza con miopatía y edema angioneurótico.

Prevención

Como debe realizarse un estudio microscópico, en Estados Unidos no se inspecciona la carne en busca de triquinosis. Aunque todos los estados exigen la cocción de la comida para cerdos, pueden continuar los ciclos cerdo-cerdo o cerdo-rata. Toda la carne de puerco y animales silvestres (p. ej., jabalí o morsa) debe calentarse por lo menos a 65°C. La congelación de la carne a menos de –15°C durante tres semanas también previene la transmisión. Los

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Pronóstico

El paciente puede morir en las primeras semanas, pero la mayor parte de las infecciones se autolimita. Ozdemir D et al: Acute trichinellosis in children compared with adults. Pediatr Infect Dis J 2005:24:897 [PMID: 16220088].

8. Infecciones por el gusano redondo del mapache

BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS Meningoencefalitis o encefalopatía eosinofílica. Larva ocular migratoria. Contacto con mapaches o sus heces.

Generalidades

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Manifestaciones clínicas

El mebendazol es activo contra las etapas infecciosas intestinal, circulante e hística. La dosis para los adultos es de 200 a 400 mg tres veces al día por tres días seguida por 400 a 500 mg tres veces al día por 10 días. No se ha estandarizado la dosis pediátrica pero las recomendaciones son de 5 a 25 mg/kg/día divididos en tres dosis por 14 días. Se administran corticoesteroides conjuntos en un intento por evitar la reacción de Herxheimer relacionada con el tratamiento.

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Trichinella spiralis es un pequeño gusano redondo que habita en los cerdos y otros animales que se alimentan de carne. El ciclo en el ser humano inicia con la ingestión de larvas viables en carne mal cocida. En el intestino, las larvas se transforman en gusanos adultos que se aparean y producen cientos de larvas. Éstas ingresan al torrente sanguíneo y migran al músculo estriado, donde continúan su crecimiento y al final se enquistan. Los síntomas se deben a la reacción inflamatoria en el intestino o el músculo.

Tratamiento

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Generalidades

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Vómito, diarrea y dolor una semana después de ingerir carne infectada. Fiebre, edema periorbitario, mialgia y eosinofilia notable.

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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS

animales usados para consumo humano no deben alimentarse ni tener acceso a carne cruda.

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7. Triquinosis

Cada vez se reconocen más las infecciones humanas con Baylisascaris procyonis, el gusano redondo del mapache, sobre todo en niños. El hospedador definitivo de este ascáride es el mapache. Los seres humanos que ingieren los huevos expulsados en las heces del mapache se vuelven hospedadores intermediarios cuando las larvas penetran el intestino y se diseminan en el torrente sanguíneo hacia el cerebro, ojos, vísceras y músculos. La edad temprana, la pica y la exposición a heces de mapache (p. ej., en campamentos) son los principales factores de riesgo para esta infección. La mayor parte de las infecciones es asintomática, pero son posibles casos graves de encefalitis (larva neural migrante) y endoftalmitis (larva ocular migrante). Los síntomas suelen aparecer dos a cuatro semanas después de la inoculación. Las infecciones características del SNC se presentan como encefalitis de progresión rápida con pleocitosis eosinofílica en el líquido cefalorraquídeo. Tanto las infecciones del SNC como las oculares se asemejan a las causadas por otras larvas migratorias como la toxocariosis, por lo que B. procyonis debe considerarse en el diagnóstico diferencial de estas infecciones con resultados negativos para Toxocara. El diagnóstico de B. procyonis se establece al encontrar larvas en la examinación de las biopsias de tejido o pruebas serológicas. El tratamiento consiste en antihelmínticos y antiinflamatorios corticoesteroides. El pronóstico es reservado,

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INFECCIONES: PARASITARIAS Y MICÓTICAS ya que hasta ahora no se ha logrado la resolución completa de los síntomas. Gavin PJ et al: Baylisascariasis. Clin Microbiol Rev 2005;18:703 [PMID: 16223954].

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que son cuerpos blancos móviles de 1 a 2 cm. Algunas veces se arrastran por la piel y descienden por la pierna, en especial T. saginata, que es más grande. Los niños pueden alojar al gusano adulto por años y quejarse de dolor abdominal, anorexia y diarrea.

2. Cisticercosis. La mayor parte de los casos es asintomática. Es

1. Teniosis y cisticercosis

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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS Dolor abdominal leve, evacuación de segmentos de gusano (teniosis). Convulsiones focales, cefaleas (neurocisticercosis). Presencia de cisticercos en las muestras de biopsia, radiografías (como masas calcificadas) o imágenes de CT o resonancia magnética. Proglótidos y huevos en heces; anticuerpos específicos en el suero o líquido cefalorraquídeo.

Generalidades

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Tanto la tenia bovina (Taenia saginata) como la porcina (Taenia solium) causan teniosis. Los adultos viven en el intestino de los seres humanos, los segmentos distales cargados con huevecillos, o proglótidos, se desprenden y expulsan con las heces, se desintegran y liberan los huevos en la tierra. Después que el ganado bovino o los cerdos ingieren el alimento o agua, los huevecillos eclosionan, las larvas migran y se enquistan en el músculo esquelético. Las larvas enquistadas de la carne son ingeridas por el hombre, en el que maduran para transformarse en tenias adultas. Los seres humanos pueden ser hospedadores intermediarios para T. solium (pero no para T. saginata) y las larvas liberadas de los huevos ingeridos se enquistan en varios tejidos, sobre todo músculo y cerebro. La maduración completa de las larvas dura dos meses, pero los quistes producen poca inflamación hasta que mueren meses o años más tarde. El edema inflamatorio sobreviene con la calcificación o desaparición del quiste. La masa de crecimiento lento de quistes estériles en la base cerebral puede causar hidrocefalia obstructiva (cisticercosis racemosa). Ambos parásitos tienen distribución mundial. La contaminación de alimentos por los huevecillos de las heces humanas permite la infección sin exposición a carne ni viajes a regiones endémicas. Son frecuentes los casos asintomáticos, pero la neurocisticercosis es una causa importante de convulsiones en áreas endémicas. Puede haber diseminación de una persona a otra, lo que produce infección en sujetos no expuestos a carne infectada.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos 1. Teniosis. En la mayor parte de las infecciones por tenia, la única manifestación clínica es la expulsión de proglótidos fecales,

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probable que el único signo sean los nódulos cutáneos de 1 a 2 cm. Después de varios años, los cisticercos se calcifican y se ven como opacidades en las radiografías. Los quistes cerebrales pueden permanecer asintomáticos o causar convulsiones, cefalea, hidrocefalia y meningitis basilar. Raras veces se afecta la médula espinal. La neurocisticercosis se manifiesta cinco años después de la exposición, en promedio, pero puede ocasionar síntomas el primer año de edad. En el ojo, los quistes provocan hemorragia, desprendimiento de retina y uveítis. Para el diagnóstico definitivo se requiere la demostración histológica de larvas o membrana del quiste. Muchas veces, el diagnóstico preliminar se establece por las características de los quistes en la imagen por CT o por resonancia magnética; el diagnóstico diferencial incluye tuberculoma, absceso cerebral, quiste aracnoideo y un tumor. La presencia de huevos de T. solium en las heces es infrecuente, pero apoya el diagnóstico.

B. Datos de laboratorio Se pueden encontrar huevecillos o proglótidos en las heces o la piel perianal (con el método de la cinta adhesiva usado para oxiuros). Los huevos de ambas especies de Taenia son idénticos. Las especies se identifican por el estudio de los proglótidos. La eosinofilia periférica es mínima o ausente. Existe eosinofilia del LCR en 10 a 75% de los casos de neurocisticercosis; su presencia apoya el diagnóstico que de lo contrario sería presuntivo. Los títulos de anticuerpos por ELISA son positivos hasta en 98% de las muestras séricas y en más de 75% de las muestras de LCR de pacientes con neurocisticercosis. Los quistes solitarios se relacionan con pruebas serológicas positivas menos a menudo que los quistes múltiples. Los títulos altos tienden a relacionarse con enfermedad más grave. Los títulos en LCR son más altos si los quistes están cerca de las meninges.

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INFECCIONES POR CESTODOS (GUSANOS PLANOS)

Tratamiento

A. Teniosis El prazicuantel (5 a 10 mg/kg en dosis única) y el albendazol tienen la misma eficacia. Las heces libres de segmentos o huevecillos durante tres meses sugieren la curación.

B. Cisticercosis El tratamiento específico se reserva para los individuos con meningitis o lesiones quísticas paranquimatosas. En cambio, los que tienen enfermedad inactiva sólo necesitan tratamiento sintomático (anticonvulsivos). El tratamiento de elección es el albendazol, 15 mg/kg/día (máximo, 800 mg) divididos en dos dosis al día por ocho días. La muerte de las larvas puede causar agravación clínica por edema inflamatorio. Un curso corto de dexametasona puede atenuar estos síntomas. Es probable que los quistes subaracnoideos gigantes requieran más de un ciclo terapéutico o medidas quirúrgicas (o ambos). Las imágenes de seguimiento a

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Pronóstico

El pronóstico es bueno en la teniosis intestinal. Los síntomas relacionados con unos cuantos quistes cerebrales pueden desaparecer en unos meses; las infecciones cerebrales intensas pueden causar la muerte o daño neurológico crónico. Del Brutto OH et al: Meta-analysis: Cysticidal drugs for neurocysticercosis: Albendazole and praziquantel. Ann Intern Med 2006; 145:43 [PMID: 16818928]. Garcia HH et al: A trial of antiparasitic treatment to reduce the rate of seizures due to cerebral cysticercosis. N Engl J Med 2004; 350:249 [PMID: 14724304]. Nash TE et al: Treatment of neurocysticercosis: Current status and future research needs. Neurology 2006;67:1120 [PMID: 17030744].

2. Himenolepiosis Hymenolepis nana, la tenia humana de distribución ubicua, es un parásito frecuente en los niños; Hymenolepis diminuta, la tenia de la rata, es rara. La primera es capaz de causar autoinfección. Las larvas que eclosionan de los huevos ingeridos penetran la pared intestinal y luego reingresan a la luz para madurar en adultos. Sus huevecillos son infecciosos de inmediato para el mismo hospedador o para otro. El adulto mide sólo unos cuantos centímetros de largo. El hallazgo de los huevos característicos en las heces es diagnóstico. Hymenolepis diminuta tiene una etapa intermedia en las pulgas de las ratas y otros insectos; los niños se infectan cuando ingieren estos insectos. Las infecciones ligeras con cualquiera de estas tenias suelen ser asintomáticas; la infección intensa puede producir diarrea y dolor abdominal. El tratamiento incluye prazicuantel (25 mg/kg en dosis única).

3. Equinococosis

BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS ▼

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Generalidades

Prevención

La incidencia en Estados Unidos es baja porque la carne de res y cerdo se inspecciona para detectar teniosis. La prevención incluye cocción apropiada de la carne, lavado cuidadoso de las verduras y frutas crudas, tratamiento de los portadores intestinales, exclusión del excremento humano como fertilizante y establecimiento de las instalaciones sanitarias apropiadas.

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Urticaria y prurito si se rompen los quistes. Protoescólices o quistes hijos en el quiste primario. Prueba serológica positiva. Evidencia epidemiológica de exposición.

Tumores quísticos en el hígado, pulmones, riñones, hueso, cerebro y otros órganos. Eosinofilia.

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Los perros, gatos y otros carnívoros son los hospedadores de Echinococcus granulosus. La equinococosis quística y alveolar (enfermedad hidatídica) causa morbilidad y mortalidad elevadas en todo el mundo. Las áreas endémicas incluyen Australia, Nueva Zelanda y el suroeste de Estados Unidos, incluidas las reservaciones de nativos americanos donde se practica el pastoreo. El gusano adulto vive en los intestinos de las ovejas y los huevecillos se expulsan con las heces. Cuando los ingieren los seres humanos, los gusanos salen de sus huevecillos y las larvas penetran en la mucosa intestinal y se diseminan por la corriente sanguínea para producir quistes; los principales sitios afectados son el hígado (60 a 70%) y pulmones (20 a 25%). Es frecuente el quiste unilocular. Con los años, el quiste puede alcanzar 25 cm de diámetro, aunque la mayor parte es mucho más pequeña. Los quistes de Echinococcus multilocularis son multiloculares y crecen con más rapidez.

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intervalos de varios meses ayudan a valorar la respuesta al tratamiento. Tratar a los pacientes con lesiones calcificadas y trastorno convulsivo conduce a la disminución de las convulsiones generalizadas.

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CAPÍTULO 41

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos La enfermedad clínica se debe a la presión de los quistes crecientes, erosión vascular y sensibilización a los antígenos del quiste o el gusano. Los quistes hepáticos se presentan como tumores de crecimiento lento que pueden producir obstrucción biliar. La mayor parte se halla en el lóbulo derecho y se extiende hacia abajo; 25% se localiza en la superficie superior y puede permanecer asintomático por años. Es posible que haya torsión epiploica o hemorragia por erosión vascular. La rotura de un quiste pulmonar causa tos, disnea, sibilancias, urticaria, dolor torácico y hemoptisis; se encuentran remanentes del quiste y el gusano en el esputo. Los quistes cerebrales pueden causar signos neurológicos focales y convulsiones; los renales producen dolor y hematuria y los óseos dolor.

B. Datos de laboratorio El posible diagnóstico se establece con una combinación de datos radiográficos o ecográficos y serológicos. La prueba ELISA, que es el método más común para la identificación de anticuerpos, es muy sensible pero su especificidad es limitada. El diagnóstico puede confirmarse mediante aspiración con aguja fina guiada con ecografía, junto con el análisis parasitológico en busca de protoescólices, ganchos rostelares, antígenos o DNA. La eosinofilia es variable y puede ser nula. Las pruebas serológicas son útiles para el diagnóstico y seguimiento del tratamiento.

C. Imagenología Los quistes pulmonares u óseos pueden ser visibles en las radiografías simples. Se prefieren otras técnicas de imagen para buscar

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Complicaciones

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La peor complicación es la rotura súbita de un quiste con anafilaxis y muerte. Si el paciente sobrevive, puede haber infecciones secundarias por la diseminación de quistes hijos. Otras complicaciones incluyen colapso pulmonar segmentario, infecciones bacterianas secundarias, efectos de la hipertensión intracraneal y daño renal grave por los quistes en los riñones.

Tratamiento

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El tratamiento definitivo de E. multilocularis requiere extirpación quirúrgica meticulosa de los quistes, precedida por inyección cuidadosa del quiste con formalina, yodo o una solución de alcohol al 95% para esterilizar los protoescólices infecciosos; se congela la pared del quiste y se inyecta nitrato de plata antes de extirparlo, o se utiliza la técnica de punción, aspiración, inyección y reaspiración, que es más adecuada para el tratamiento de los quistes múltiples. Debe consultarse a un cirujano familiarizado con esta enfermedad. El tratamiento médico puede aportar un beneficio adicional, sobre todo en la enfermedad diseminada. El albendazol (15 mg/kg al día por 28 días con cursos repetidos en caso necesario luego de un periodo de reposo de 14 días) es eficaz en muchos casos de infección con E. granulosus (enfermedad hidatídica). Si el quiste se rompe o tiene fugas, los síntomas alérgicos deben tratarse de inmediato.

Pronóstico

Los pacientes con grandes quistes hepáticos pueden permanecer asintomáticos por años. La intervención quirúrgica es a menudo curativa para los quistes pulmonares y hepáticos, pero no siempre para los situados en otros sitios. La enfermedad secundaria tiene un pronóstico mucho peor; cerca de 15% de los pacientes con esta enfermedad muere. Craig PS: Prevention and control of cystic echinococcosis. Lancet Infect Dis 2007;7:385 [PMID: 17521591].

INFECCIONES POR TREMATODOS Esquistosomiosis

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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS

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Generalidades

Diagnóstico diferencial

Deben considerarse tumores, abscesos bacterianos o amebianos y tuberculosis (pulmonar).

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Hematuria, disuria. Huevecillos en las heces, orina o muestras de biopsia rectal.

Dermatosis pruriginosa transitoria después de exposición al agua dulce. Fiebre, urticaria, artralgias, tos, linfadenitis y eosinofilia. Pérdida de peso, anorexia, hepatoesplenomegalia.

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Una de las enfermedades parasitarias más graves, la esquistosomiosis, se produce por varias especies de gusanos planos Schistosoma. Schistosoma japonicum, S. mekongi y S. mansoni afectan al intestino y S. haematobium a las vías urinarias. Las primeras dos especies se encuentran en el este y sureste de Asia; S. mansoni en África tropical, el Caribe y partes de Sudamérica, y S. haematobium en el norte de África. La infección se debe a las larvas que nadan en libertad (cercarias) y provienen de los hospedadores intermediarios, ciertas especies de caracoles de agua dulce. Las cercarias penetran la piel humana, migran por la vena porta para alojarse en las venas vesicales (S. haematobium), vena mesentérica superior (S. mekongi y S. japonicum) o la vena mesentérica inferior (S. mansoni). La enfermedad clínica se produce sobre todo por la inflamación que causan los múltiples huevos que se depositan en los tejidos perivasculares o que migran en émbolos hacia el hígado. El escape de los huevos hacia la luz intestinal o vesical permite la visualización microscópica y el diagnóstico en muestras fecales y urinarias. También puede determinarse el diagnóstico por la contaminación del agua dulce y la infección de los caracoles hospedadores que los ingieren.

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quistes en otros órganos. La visualización de quistes hijos es indicación enfática de equinococosis.

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INFECCIONES: PARASITARIAS Y MICÓTICAS

Manifestaciones clínicas

Gran parte de la población de áreas endémicas está infectada, pero permanece asintomática. Sólo las infecciones intensas producen síntomas.

A. Síntomas y signos La penetración de las cercarias puede ocasionar dermatosis pruriginosa; la migración de las larvas produce fiebre, urticaria y tos; en la fase de maduración hay hepatoesplenomegalia sensible, seguida días o semanas después de fiebre y malestar cuando los gusanos migran a su destino final. La infección vesical provoca disuria, hematuria, reflujo, cálculos e incontinencia. Puede haber pielonefritis secundaria y obstrucción ureteral. Por lo general, la infección intestinal es asintomática. Las etapas finales de la enfermedad causadas por el parásito en las venas mesentéricas se caracterizan por fibrosis hepática, hipertensión portal, esplenomegalia, ascitis y hemorragia por varices esofágicas. La inflamación crónica en las vías urinarias secundaria a la infección por S. haematobium puede producir uropatía obstructiva, cálculos, infección, cáncer vesical, fístulas y anemia por hematuria crónica. Hay informes de granulomas de la médula espinal y paraplejía por embolización al plexo de Batson.

B. Datos de laboratorio El diagnóstico se establece por el hallazgo de los huevos específicos de la especie en las heces (S. japonicum, S. mekongi, S. mansoni y, algunas veces, S. haematobium) o en orina (S. haematobium

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CAPÍTULO 41

Prevención

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La mejor medida preventiva consiste en evitar el contacto con agua dulce contaminada en áreas endémicas. Los esfuerzos para destruir los caracoles hospedadores han tenido éxito en áreas con desarrollo económico acelerado.

B. Medidas generales Algunas veces es necesario el tratamiento para la deficiencia nutricional o las infecciones bacterianas secundarias. Hay que realizar una evaluación cuidadosa de las vías urinarias en la infección con S. haematobium; en ocasiones se necesita una operación reconstructiva. La fibrosis hepática amerita una valoración cuidadosa del sistema venoso portal, con tratamiento quirúrgico de la hipertensión portal si es apropiado.

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y, en ocasiones, S. mansoni). Si no se encuentran huevecillos, se deben usar métodos de concentración. La biopsia rectal puede revelar S. mansoni y está indicada si otras muestras son negativas. Es frecuente la eosinofilia periférica y pueden verse eosinófilos en la orina.

Pronóstico

El tratamiento disminuye la infección por gusanos y el tamaño del hígado, a pesar de la exposición continua en las áreas endémicas. La enfermedad temprana responde bien al tratamiento, pero una vez que se produce cicatrización significativa o inflamación grave, la erradicación de los parásitos aporta poco beneficio.

Tratamiento

A. Medidas específicas El prazicuantel es el tratamiento de primera opción para la esquistosomiosis. Una dosis de 40 mg/kg al día dividida en dos tomas (S. mansoni o S. haematobium) o de 20 mg/kg tres veces en un día (S. japonicum o S. mekongi) es muy eficaz y no tóxica. Este fármaco no tiene efectos sobre los huevecillos y gusanos inmaduros y por lo tanto es necesario algunas veces repetir la dosis cuatro a seis semanas después. La oxamniquina (20 mg/kg al día en dos dosis, una al día) es un régimen alternativo para la infección por S. mansoni. El artemeter, 6 mg/kg cada tres semanas, puede prevenir las infecciones nuevas y la reinfección después del tratamiento curativo.

Gryseels B et al: Human schistosomiasis. Lancet 2006;368:1106 [PMID: 16997665].

▼ INFECCIONES MICÓTICAS Los hongos pueden clasificarse en levaduras, que son unicelulares y se reproducen por gemación; mohos, que son multicelulares, consisten en estructuras tubulares (hifas) y crecen por elon-

Cuadro 41–7. Infecciones micóticas pediátricas. Tipo Superficial

Agentes Candida

Incidencia

Diagnóstico

Pruebas diagnósticas

Tratamiento

Pronóstico

Muy frecuente

Sencillo

Preparación KOH

Tópico

Bueno

Infrecuente

Sencillob

Cultivo

Oral

Bueno

Radiografía torácica; serología, detección de antígeno (histoplasmosis; blastomicosis)

Ningunoc

Dermatofitos Malassezia Subcutánea Sistémica: hospedador normal

Sistémica: infección oportunista

Sporothrixa Coccidioides Histoplasma

Frecuente; regional

A menudo presuntivo

Blastomyces

Candida Pneumocystisd Aspergillus

o

Bueno

sistémico

Histológica; cultivo de líquidos corporales o tejido Infrecuente

Difícile

Biopsia de tejido, cultivo, detección de antígeno (criptococosis)

Sistémico, prolongado

Malo si el tratamiento se retrasa y en pacientes con deficiencia inmunitaria grave

Mucorales Malassezia Pseudallescheria Cryptococcus aLa

infección por Candida y Sporothrix en pacientes inmunocompetentes puede causar una enfermedad grave de progresión rápida y necesita tratamiento sistémico. bLa esporotricosis requiere algunas veces biopsia para el diagnóstico. cA menudo autolimitada en el hospedador normal. dEn la actualidad se clasifica como hongo. Puede infectar a muchos hospedadores normales. eExcepto Cryptococcus, que a menudo se diagnostica por detección de antígeno. KOH, hidróxido de potasio.

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BLASTOMICOSIS

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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS Residencia o viaje a un área endémica. Los pacientes inmunocompetentes presentan a menudo una enfermedad autolimitante semejante al catarro; ocurre neumonía aguda en la minoría de los casos. Las complicaciones incluyen neumonía progresiva y diseminación de la enfermedad (SNC, piel, huesos y articulaciones, vías urinarias). Diagnóstico por cultivo de las muestras de broncoscopia, piel y otros tejidos.

Generalidades

El hongo causal, Blastomyces dermatitidis, se encuentra en la tierra, sobre todo en los valles de los ríos Misisipí y Ohio, algunos estados del sureste y sureños centrales, y los estados que limitan con los Grandes Lagos. Se transmite por inhalación de esporas. Es frecuente la enfermedad subclínica. La enfermedad grave es mucho más común en adultos y varones. En niños, los índices de infección son similares en ambos sexos.

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Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos La infección primaria no se reconoce y produce neumonía. Los síntomas agudos incluyen tos, dolor torácico, cefalea, pérdida de peso y fiebre, que aparecen varias semanas a meses después de la inoculación. Por lo general, la enfermedad se autolimita en pacientes inmunocompetentes. Algunas personas presentan enfermedad pulmonar progresiva indolente después de un periodo de incubación de 30 a 45 días. Las lesiones cutáneas casi siempre son signo de enfermedad diseminada; la inoculación local primaria es rara. Se observan lesiones ulcerosas de progresión lenta, con borde nítido y elevado, o lesiones verrugosas. El daño óseo se parece a otras formas de osteomielitis crónica. Son típicas las lesiones líticas craneales en niños, pero pueden afectarse los huesos largos, vértebras y pelvis. Se observa enfermedad extrapulmonar en 25 a 40% de los pacientes con enfermedad progresiva. Se recomienda un estudio radiográfico corporal total cuando se diagnostica blastomicosis en la piel u otros sitios no pulmonares. La afección genitourinaria característica de la diseminación en los adultos es rara antes de la pubertad. Pueden afectarse los ganglios linfáticos, cerebro y riñones.

B. Datos de laboratorio Para establecer el diagnóstico se requiere aislamiento o visualización del hongo. Las muestras pulmonares (esputo, aspirados traqueales o biopsia pulmonar) pueden ser positivas con tinciones convencionales o para la pared micótica. Luego de una respuesta supurativa inicial sigue un aumento del número de células mononucleares y después la formación de granulomas no caseosos. Los brotes de los hongos tienen pared gruesa y son refráctiles, muy grandes y distintivos. Las muestras de esputo son positivas en 50 a 80% de los casos y las lesiones dérmicas son positivas en 80 a 100%. Los hongos crecen con facilidad en la mayor parte de los laboratorios, pero se necesitan una a dos semanas. Las pruebas serológicas no son de ayuda para establecer el diagnóstico. El método de detección de antígenos de ELISA, similar al usado para la histoplasmosis, es útil para detectar el de Blastomyces en la orina y otros líquidos corporales.

C. Imagenología Son típicos la consolidación radiográfica y los infiltrados intersticiales fibronodulares y alveolares; los derrames, ganglios hiliares y cavidades son menos frecuentes. La escasez de cavitación distingue la blastomicosis aguda de la histoplasmosis y la tuberculosis. También hay cuadros miliares en la infección aguda. Puede desarrollarse enfermedad crónica en los lóbulos superiores, con cavidades e infiltrados fibronodulares similares a los observados en la tuberculosis, pero a diferencia de ésta o la histoplasmosis, tales lesiones rara vez presentan caseificación o calcificación.

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gación y ramificación; o como hongos dismórficos, que existen en la forma de levaduras o mohos, según sean las condiciones ambientales. Las infecciones micóticas pueden clasificarse como se muestra en el cuadro 41-7. En Estados Unidos, la enfermedad sistémica en hospedadores normales se debe a menudo a tres organismos (Coccidioides, Histoplasma y Blastomyces) que se limitan a ciertas áreas geográficas. La residencia previa o un viaje realizado a estas regiones, incluso por un periodo corto, es un requisito para la inclusión en el diagnóstico diferencial. De estos tres, Histoplasma produce recaídas con mayor frecuencia años más tarde en pacientes inmunosuprimidos. La inmunodepresión, cuerpos extraños (p. ej., catéteres centrales), la ulceración de las mucosas digestiva y respiratoria, tratamiento con antibióticos de amplio espectro, desnutrición, infección con VIH y defectos o deficiencia de neutrófilos son factores de riesgo importantes para la enfermedad micótica oportunista. El diagnóstico de laboratorio puede ser difícil por el número pequeño de hongos presente en algunas lesiones, el crecimiento lento de algunos organismos y la dificultad para distinguir entre la colonización normal de las superficies mucosas y la infección. Una biopsia del tejido con tinciones para hongos y cultivo es el mejor método para diagnosticar la enfermedad sistémica con algunos hongos. Es posible que los cultivos micóticos repetidos sean negativos, incluso en presencia de infecciones intravasculares. Las pruebas serológicas son útiles para diagnosticar la coccidioidomicosis e histoplasmosis, y la detección de antígeno permite diagnosticar la histoplasmosis y la criptococosis. Las infecciones micóticas superficiales frecuentes del pelo y la piel se describen en el capítulo 14.

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INFECCIONES: PARASITARIAS Y MICÓTICAS

Diagnóstico diferencial

La infección pulmonar primaria se asemeja a las infecciones agudas víricas, bacterianas o micoplásmicas. Debe considerarse la blastomicosis cuando una infección pulmonar significativa en un área endémica no responde al tratamiento antibiótico. La infección subaguda simula tuberculosis, histoplasmosis y coccidioido-

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CAPÍTULO 41

Tratamiento

La blastomicosis pulmonar leve no necesita tratamiento; en realidad, rara vez se reconoce. Para las infecciones del SNC o que ponen en peligro la vida (sobre todo en pacientes inmunodeficientes) se recomienda anfotericina B (0.7 a 1.0 mg/kg por vía intravenosa hasta un total de 1.5 a 2.0 g). Es preferible el itraconazol (6 a 8 mg/kg al día por seis meses) para otras formas de blastomicosis. La enfermedad ósea requiere un año completo de tratamiento con itraconazol. El desbridamiento quirúrgico es necesario en caso de hueso desvitalizado, drenaje de abscesos grandes y lesiones pulmonares que no responden al tratamiento médico. Kaufman CA: Endemic mycoses: Blastomycosis, histoplasmosis, and sporotrichosis. Infect Dis Clin North Am 2006;20:645 [PMID: 16984873]. Mongkolrattanothai K et al: Urine antigen detection of blastomycosis in pediatric patients. Pediatr Infect Dis J 2006;25:1076 [PMID: 17072135].

CANDIDIOSIS

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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS En personas normales o inmunodeprimidas: infecciones superficiales (candidiosis o úlceras bucales; vulvovaginitis; dermatosis eritematosas intertriginosas con lesiones satélite); fungemia relacionada con dispositivos intravasculares. En personas inmunodeprimidas: infecciones sistémicas (abscesos renal, hepático, esplénico, pulmonar o cerebral); lesiones retinianas algodonosas; nódulos cutáneos. En cualquier población: se observan levaduras con gemación y seudohifas en las muestras de biopsia, líquidos corporales o raspado de lesiones; cultivo positivo.

Generalidades

La enfermedad causada por Candida se debe a Candida albicans en 60 a 80% de los casos; la infección sistémica similar puede producirse por C. tropicalis, C. parapsilosis, C. glabrata y unas cuantas especies más de Candida. La identificación de la especie es importante por las diferencias en la capacidad patógena y la respuesta al tratamiento con agentes tipo azol. En el tejido se observan seudohifas o levaduras con gemación (o ambas). Candida crece en medios rutinarios con más lentitud que las bacterias; por lo general, el crecimiento es evidente en agar después de dos o tres días y en medio de cultivo sanguíneo en dos a siete días. Candida albicans es ubicua y a menudo se encuentra en pequeñas cantidades en la piel, mucosas o intestino. La flora bacte-

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riana normal, las barreras epiteliales intactas, los neutrófilos y macrófagos junto con anticuerpo y complemento, y la función linfocítica normal (por reactividad de la prueba cutánea) son factores para prevenir la invasión. La infección diseminada casi siempre va precedida de antibioticoterapia de amplio espectro prolongada, instrumentación (incluidos catéteres intravasculares) o inmunodepresión. Los pacientes diabéticos tienen proclividad especial a la infección superficial por Candida; el algodoncillo y la vaginitis son las más frecuentes. Candida es el tercer aislado sanguíneo más usual en los hospitales de Estados Unidos y generalmente es causa de infección urinaria relacionada con sonda.

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micosis. Las enfermedades pulmonares crónica y diseminada deben diferenciarse del cáncer, tuberculosis y otras infecciones micóticas.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos 1. Candidiosis bucal (algodoncillo). Se observan placas blancas cremosas adherentes en la mucosa bucal, gingival o lingual. Pueden ser dolorosas. Las lesiones son pocas y asintomáticas, o pueden ser extensas y extendidas hasta el esófago. El algodoncillo es muy frecuente en lactantes por lo demás normales durante las primeras semanas de edad; dura semanas a pesar del tratamiento tópico. El algodoncillo espontáneo en niños mayores es inusual, a menos que recibieran antimicrobianos poco antes. La inhalación de esteroides para el asma es un factor predisponente para el algodoncillo. Debe considerarse la infección por VIH si no hay otra explicación para el algodoncillo bucal, o si éste es persistente o recurrente. La queilitis angular se refiere a las fisuras eritematosas dolorosas causadas por Candida en las comisuras bucales, a menudo en relación con deficiencia de vitaminas o hierro.

2. Infección vaginal. La vulvovaginitis se produce en niñas con actividad sexual, pacientes diabéticas y en quienes reciben antibióticos. Es típica la secreción espesa, inodora y grumosa. Por lo general, los labios y la vagina se encuentran edematosos e hinchados. Los brotes son más frecuentes antes de la menstruación. 3. Infecciones cutáneas a. Dermatitis del pañal. La dermatitis del pañal es con frecuencia efecto parcial o total de Candida. Es típico el eritema pronunciado con bordes bien delimitados y lesiones satélite. Puede haber pústulas, vesículas, pápulas o descamación. Muchas veces hay lesiones erosionadas húmedas con borde festoneado. Puede afectarse cualquier área húmeda, como las axilas o los pliegues del cuello. b. Lesiones cutáneas congénitas. Estas lesiones pueden encontrarse en lactantes hijos de mujeres con amnionitis por Candida. Se observa una dermatosis maculopapulosa o pustulosa. Hay diseminación en lactantes prematuros o a término después de la rotura prematura de membranas. c. Pápulas o nódulos rojos diseminados. Este hallazgo representa diseminación cutánea. d. Paroniquia y onicomicosis. Estos trastornos ocurren en niños inmunocompetentes, pero a menudo se relacionan con inmunodepresión, hipoparatiroidismo o insuficiencia suprarrenal (síndrome de endocrinopatía por Candida). La ausencia selectiva de respuestas específicas de las células T contra Candida puede

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INFECCIONES: PARASITARIAS Y MICÓTICAS

deprimidos es la afección más frecuente del tubo digestivo. Se manifiesta por dolor retroesternal, disfagia, deglución dolorosa y anorexia. En niños pequeños son frecuentes la náusea y el vómito. La mayoría de los pacientes no tiene algodoncillo. También puede haber úlceras gástricas o intestinales. Además, se ha descrito un síndrome de diarrea leve en personas normales con predominio de Candida en los cultivos fecales, aunque ésta no se considera un patógeno entérico real. Su presencia casi siempre refleja el tratamiento antimicrobiano reciente.

5. Infección pulmonar. Como este patógeno coloniza a menudo las vías respiratorias, con frecuencia se aísla de las secreciones respiratorias. Por lo tanto, es necesario demostrar la invasión del tejido para establecer el diagnóstico de neumonía o traqueítis por Candida. Es rara, pero se observa en individuos con inmunodepresión y enfermos intubados durante periodos prolongados, casi siempre mientras reciben antibióticos. La infección puede causar fiebre, tos, abscesos, infiltrados nodulares y derrame. 6. Infección renal. Es posible que la única manifestación de la enfermedad diseminada sea la candiduria. Lo más frecuente es que la eliminación de Candida en orina se relacione con instrumentación, una sonda permanente o alguna anomalía anatómica en las vías urinarias. Puede haber síntomas de cistitis. Las masas de Candida pueden obstruir los uréteres y causar uropatía obstructiva. Los cilindros de Candida en la orina sugieren infección del tejido renal.

7. Otras infecciones. La endocarditis, miocarditis, meningitis y osteomielitis casi siempre ocurren sólo en pacientes inmunodeficientes o recién nacidos. 8. Candidiosis diseminada. La colonización cutánea y mucosa precede, pero no predice, la diseminación. Con mucha frecuencia, la diseminación se confunde con septicemia bacteriana. Esto ocurre en recién nacidos, sobre todo prematuros, que se encuentran en la unidad de cuidados intensivos y se reconoce cuando el lactante no responde a los antibióticos o se documenta la presencia de Candida en sangre. Estos sujetos suelen presentar intolerancia inexplicable a la alimentación, inestabilidad cardiovascular, apnea, insuficiencia respiratoria nueva o agravada, intolerancia a la glucosa, trombocitopenia o hiperbilirrubinemia. Debe efectuarse una búsqueda cuidadosa de lesiones que indiquen candidiosis diseminada (manchas algodonosas en la retina o abscesos dérmicos nodulares). En ausencia de estos hallazgos, el diagnóstico preliminar se basa con frecuencia en la presencia de una enfermedad consistente en un paciente inmunocompetente, uno quemado o un sujeto con estancia prolongada en la unidad de cuidados intensivos o posoperatorios que no tiene otra causa para los síntomas; que no responde a los antibióticos y que casi siempre tiene colonización por Candida en las superficies mucosas. Muchas veces se inicia el tratamiento de la infección

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B. Datos de laboratorio Las células de las levaduras con gemación son fáciles de observar en raspados u otras muestras. La preparación húmeda de secreciones vaginales tiene sensibilidad de 40 a 50%, la cual aumenta a 50 o 70% con la adición de hidróxido de potasio al 10%. Un frotis con tinción de Gram tiene sensibilidad de 70 a 100%. La presencia de seudohifas sugiere invasión del tejido. El cultivo es definitivo. Hasta 95% de los hemocultivos es positivo en tres días, pero es posible que los cultivos se mantengan negativos (10 a 40%) aun con enfermedad diseminada o endocarditis. Candida nunca debe considerarse un contaminante en los cultivos de sitios habitualmente estériles. Su presencia en cualquier cantidad en orina recolectada en forma adecuada sugiere una infección real. Las pruebas de antígenos no son lo bastante sensibles o específicas para usarlas en clínica. Las pruebas de anticuerpos son inútiles. La capacidad de las levaduras para formar tubos germinales cuando se incuban en suero humano permite realizar una determinación preliminar de la especie C. albicans.

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4. Infección entérica. El daño esofágico en pacientes inmuno-

Diagnóstico diferencial

El algodoncillo puede parecer leche (que se limpia con facilidad con un abatelenguas o un hisopo y revela mucosa normal sin eritema ni erosión subyacentes), otros tipos de úlceras (incluido el herpes), quemaduras o cambios bucales inducidos por la quimioterapia. Las lesiones cutáneas simulan algunas veces dermatitis por contacto, alérgica, química o bacteriana; miliaria; foliculitis; o eccema. La candidemia y la infección sistémica deben considerarse en cualquier paciente grave con los factores de riesgo ya mencionados.

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e. Otitis media supurativa crónica. Este problema puede ocurrir en pacientes que recibieron múltiples cursos de antibiótico y tienen una infección agregada por Candida.

presuntiva porque en muchos de estos pacientes no se identifica Candida en sangre antes de la muerte. La candidiosis hepatoesplénica se produce en individuos con inmunodepresión. El caso típico es el de un sujeto con neutropenia grave que presenta fiebre crónica, dolor abdominal variable y alteración en las pruebas de función hepática. No se aíslan bacterias y no hay respuesta a los antimicrobianos. Los síntomas persisten incluso cuando se recuperan los neutrófilos. La ecografía o CT del hígado y bazo muestran múltiples lesiones redondas. Se necesita biopsia para confirmar el diagnóstico.

Complicaciones

La mayor complicación es la falta de identificación de la enfermedad diseminada en etapa temprana. La artritis y meningitis son más frecuentes en recién nacidos que en niños mayores. Otras complicaciones son ceguera por retinitis, embolia masiva por grandes vegetaciones de endocarditis y abscesos en cualquier órgano; mientras más intensa sea la inmunodepresión y mayor el retraso antes del tratamiento, mayores son las complicaciones.

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dar lugar a infecciones de piel y uñas intensas y crónicas, conocidas como candidiosis mucocutánea crónica.

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Tratamiento

A. Candidiosis bucal En los lactantes casi siempre es suficiente la administración de suspensión de nistatina (100 000 unidades cuatro a seis veces al día en el vestíbulo bucal después de alimentarlo hasta que se re-

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CAPÍTULO 41

suelva). La nistatina debe entrar en contacto con las lesiones porque no se absorbe en forma sistémica. Los niños mayores pueden usar un enjuague bucal (200 000 a 500 000 unidades cuatro veces al día), aunque es poco tolerado por su sabor. Las pastillas de clotrimazol (10 mg) cuatro veces al día son una alternativa para los niños mayores. Tal vez se necesite tratamiento prolongado con cualquiera de estos agentes o administración más frecuente. La tinción de las lesiones con un hisopo de algodón empapado en violeta de genciana (0.5 a 1%) tiene un efecto visual desagradable y es impráctico, pero puede ser útil en casos refractarios. Es útil la erradicación de Candida de los chupetes (chupones), juguetes o los pezones de la madre (si amamanta al lactante y hay infección por Candida en los pezones). Los agentes orales tipo azol [fluconazol (6 mg/kg al día)] son eficaces en los niños mayores con candidiosis refractaria a la nistatina. Se recomienda la suspensión de antibióticos o corticoesteroides cuando sea posible.

B. Infección cutánea Por lo general, la infección cutánea responde a una crema o loción con nistatina, anfotericina B o un azol. La inflamación relacionada, como la dermatitis del pañal intensa, también mejora con el uso tópico de una crema ligera de corticoesteroides, como hidrocortisona al 1%. Una alternativa consiste en mantener seca el área afectada; pueden usarse una lámpara calorífica y polvo de nistatina. La supresión de Candida intestinal con nistatina y la erradicación del algodoncillo pueden acelerar la recuperación y prevenir la recurrencia de la dermatitis del pañal.

C. Infecciones vaginales La infección vaginal (cap. 42) se trata con clotrimazol, miconazol, tiazoles o nistatina (más baratos si se usan los productos genéricos) en supositorios o cremas, casi siempre aplicados una vez por la noche durante tres a siete días. En general, la nistatina es menos efectiva y se requiere un tratamiento más prolongado. La formulación con dosis alta de clotrimazol puede aplicarse una sola noche. Debe tratarse la balanitis por Candida en las parejas sexuales. El tratamiento oral con un agente azol tiene la misma eficacia. Una dosis oral única de 150 mg de fluconazol es efectiva para la vaginitis. Es más costosa, pero muy conveniente. No hay un estudio controlado que demuestre que el tratamiento de la colonización de las parejas sexuales masculinas previene la recurrencia en las mujeres. Las infecciones recurrentes frecuentes exigen eliminación de factores de riesgo, uso de tratamiento oral o antimicóticos profilácticos, como una dosis única semanal de fluconazol.

D. Infección renal La candiduria se trata con siete a 14 días de fluconazol, que se concentra en la orina. El absceso renal y la acumulación ureteral de hongos necesitan terapia antimicótica intravenosa. Los abscesos renales o bolas micóticas ureterales exigen tratamiento antimicótico sistémico. Algunas veces es necesario el desbridamiento quirúrgico. Es indispensable el retiro de cualquier sonda permanente. La anfotericina B puede mejorar la disfunción renal causada por candidiosis renal, aunque el fármaco es nefrotóxico.

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E. Infección sistémica La infección sistémica es peligrosa y resistente al tratamiento. Es necesario el drenaje quirúrgico de abscesos y la extirpación de todo el tejido infectado (p. ej., una válvula cardiaca) para lograr la curación. La candidiosis hepatoesplénica debe tratarse hasta que todas las lesiones desaparezcan o se vean calcificadas en las imágenes. El tratamiento habitual para la infección sistémica incluye anfotericina B. La formulación lipídica de esta última conserva la potencia antimicótica del fármaco libre, pero es mucho más tolerable. Aunque cuesta más que la anfotericina B, está indicada para pacientes intolerantes al tratamiento convencional, para aquellos con infección refractaria y los que tienen mucha probabilidad de desarrollar toxicidad renal por el tratamiento. El fluconazol y los nuevos fármacos azol, como el itraconazol (se absorbe mejor en la presentación líquida), voriconazol y una nueva clase de fármacos, las equinocandinas, se administran de manera indistinta con la anfotericina; en general son menos tóxicos. Los nuevos medicamentos son a menudo eficaces contra las infecciones por Candida resistentes al fluconazol. Es importante corregir los factores predisponentes (p. ej., suspender antibióticos e inmunosupresores, mejorar el control de la diabetes). La adición de flucitosina (50 a 75 mg/kg al día por vía oral en cuatro dosis; mantener niveles séricos por debajo de 75 μg/ml) puede tener efecto aditivo o sinérgico con la anfotericina B. La flucitosina se agrega con frecuencia al tratamiento de infecciones neonatales, pero el pronóstico clínico parece similar al obtenido con anfotericina B sola. A diferencia de la anfotericina B, la flucitosina penetra bien en los tejidos. No debe usarse como agente único en infecciones graves porque la resistencia se desarrolla con rapidez. El fluconazol, itraconazol y voriconazol son alternativas aceptables para las infecciones graves por C. albicans en pacientes sin neutropenia y a menudo eficaces como fármacos de primera línea en personas inmunodeficientes. Sin embargo, la decisión de instituir tratamiento sistémico con un agente azol debe incluir la consideración de la experiencia local con Candida resistente a este tipo de fármacos. Ya se dispone de una prueba de susceptibilidad para especies de Candida, a fin de guiar esta decisión. Se aíslan por lo regular C. glabrata y C. krusei y pueden ser resistentes al fluconazol; son con frecuencia susceptibles a los nuevos azoles y equinocandinas. Deben retirarse de inmediato los catéteres venosos centrales infectados; muchas veces esta sola medida es curativa. La fiebre persistente y la candidemia sugieren un trombo infectado, endocarditis o infección hística. Si se considera que la infección está limitada al catéter y su proximidad, se recomienda un curso de 14 días (después del último cultivo positivo) de un antimicótico sistémico luego del retiro del catéter en pacientes inmunocompetentes. También debe considerarse el tratamiento sistémico con un agente azol en pacientes inmunocompetentes con candidemia por la aparición tardía de infección focal por Candida en algunos casos. El fluconazol se absorbe bien (los tratamientos oral e intravenoso son equivalentes) y es razonablemente atóxico y eficaz para diversas infecciones por Candida. La dosis es de 8 a 12 mg/kg al día en una sola dosis diaria para el tratamiento inicial de niños graves. Algunos pacientes con inmunodepresión prolongada (p. ej., después de trasplante de médula ósea) deben recibir fluconazol, itraconazol o profilaxis intermitente con anfotericina B. Estos

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fármacos son menos costosos que las formulaciones lipídicas de anfotericina.

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INFECCIONES: PARASITARIAS Y MICÓTICAS

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Manifestaciones clínicas

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A. Síntomas y signos

Pronóstico

La enfermedad superficial en hospedadores normales tiene buen pronóstico; en personas anormales puede ser refractaria a la terapéutica. El tratamiento temprano de la enfermedad sistémica es casi siempre curativo si la reacción inmunitaria subyacente es adecuada. El pronóstico es malo cuando el tratamiento se retrasa y si la respuesta del hospedador es inadecuada. Kalfa VC et al: The syndrome of chronic mucocutaneous candidiasis with selective antibody deficiency. Ann Allergy Asthma Immunol 2003;90:259 [PMID: 12602677]. Segal E: Candida, still number one—what do we know and where are we going from there? Mycoses 2005;48(Suppl 1):3 [PMID: 15887329]. Spellberg BJ et al: Current treatment strategies for disseminated candidiasis. Clin Infect Dis 2006;42:244 [PMID: 16355336]. Wiley JM et al: Efficacy and safety of amphotericin B lipid complex in 548 children and adolescents with invasive fungal infections. Pediatr Infect Dis J 2005;24:167 [PMID: 15702047]. Zaoutis T, Walsh TJ: Antifungal therapy for neonatal candidiasis. Curr Opin Infect Dis 2007;20:592 [PMID: 17975409].

COCCIDIOIDOMICOSIS

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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS Residencia o viaje a un área endémica. Forma pulmonar primaria: fiebre, dolor torácico, tos, anorexia, pérdida de peso y, a menudo, dermatosis macular, eritema nudoso o multiforme. Forma cutánea primaria: traumatismo seguido una a tres semanas después de una úlcera y adenopatía regional. Presencia de esférulas en el pus, esputo, LCR, líquido articular; cultivo positivo. Aparición de anticuerpos precipitantes (tempranos) y fijadores del complemento (tardíos).

1. Enfermedad primaria. El periodo de incubación es de 10 a 16 días (intervalo, siete a 28 días). Los síntomas varían desde fiebre ligera y artralgia hasta una enfermedad grave parecida a la influenza con fiebre alta, tos no productiva, pleuresía, mialgias, artralgias, cefalea, transpiración nocturna y anorexia. No son frecuentes los signos de vías respiratorias superiores. El dolor pleurítico intenso sugiere este diagnóstico. Los signos son variables, desde su ausencia hasta dermatosis, estertores, frote pleural y signos de consolidación pulmonar. Puede haber pérdida de peso. 2. Enfermedad cutánea. Hasta 10% de los niños desarrolla eritema nudoso o multiforme. Estas manifestaciones implican una respuesta favorable del hospedador al patógeno. Las erupciones maculopapulosas menos específicas se observan en una mayor cantidad de niños. Las lesiones cutáneas pueden aparecer después de la fungemia. Los sitios de inoculación cutánea primaria presentan úlceras induradas con adenopatía local. También hay afectación de la piel contigua a partir de una infección profunda en ganglios o hueso. La presencia de lesiones cutáneas crónicas por este hongo obliga a buscar en otras áreas de infección (p. ej., pulmones). 3. Enfermedad pulmonar crónica. Es poco frecuente en niños. La enfermedad crónica se manifiesta por tos crónica (algunas veces con hemoptisis), pérdida de peso, consolidación pulmonar, derrame, cavitación o neumotórax.

4. Enfermedad diseminada. Ésta es menos frecuente en niños que en adultos. Es más común en lactantes, recién nacidos, embarazadas (sobre todo en el último trimestre), personas de raza negra, filipinos, nativos estadounidenses y pacientes con VIH u otros tipos de inmunodepresión. Pueden dañarse uno o más órganos. Los sitios que se afectan con mayor frecuencia son huesos o articulaciones (casi siempre un solo hueso o articulación; inflamación subaguda o crónica, dolor, hiperemia), ganglios, meninges (signos meníngeos de progresión lenta, ataxia, vómito, cefalea y neuropatías craneales) y riñones (disuria y polaquiuria). Dado que ocurre con la mayor parte de las enfermedades micóticas, la evolución suele ser lenta.

B. Datos de laboratorio

Generalidades

La coccidioidomicosis se debe al hongo dismórfico Coccidioides immitis, endémico en las áreas del desierto de Sonora en el occidente de Texas, el sur de Nuevo México y Arizona, el sur de California, el norte de México y en Sudamérica. La infección se debe a la inhalación o inoculación de artrosporas (muy contagiosas y fáciles de transmitir en el aire en climas secos). Incluso un viaje corto por un área endémica posibilita la infección, sobre todo durante las épocas ventosas. No hay transmisión de una persona a otra. Más de la mitad de todas las infecciones es asintomática y menos de 5 a 10% se relaciona con enfermedad pulmonar significativa. La enfermedad pulmonar crónica o diseminación ocurren en menos de 1% de los casos.

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El estudio directo de las secreciones respiratorias, pus, LCR o tejido revela grandes esferas (30 a 60 μm) que contienen endosporas. Éstas son producto de las esporas de coccidioides que germinan en el tejido. La microscopia con fase de contraste ayuda a demostrar estos cuerpos refractivos; las tinciones de Gram o azul de metileno no son útiles, pero sí lo son las tinciones con reactivo de ácido peryódico de Schiff, metenamina argéntica y calcoflúor. Las colonias blancas-grisáceas esponjadas crecen en dos a cinco días en los medios habituales para hongos y muchos otros. Los cultivos de LCR son a menudo negativos. Las pruebas sistemáticas de laboratorio tienen resultados inespecíficos. Por lo general, aumenta la sedimentación globular. Puede haber eosinofilia, sobre todo antes de la diseminación, y es

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más frecuente en la coccidioidomicosis que en muchos otros trastornos con síntomas similares. La meningitis produce pleocitosis mononuclear (70% de eosinófilos) con aumento de proteína y descenso leve de la glucosa en líquido cefalorraquídeo. En dos a 21 días, la mayoría de los pacientes desarrolla una reacción de hipersensibilidad a la prueba cutánea con antígeno coccidioidina (la esferulina, 0.1 ml, por vía intradérmica, debe producir induración de 5 mm a las 48 h). El eritema nudoso predice una reactividad intensa; cuando se observa esta reacción, el antígeno debe diluirse 10 a 100 veces antes de usarlo. La prueba cutánea puede ser negativa en pacientes inmunocompetentes o en aquellos con enfermedad diseminada. Las reacciones positivas pueden mantenerse por años y no demuestran una infección activa. Los anticuerpos consisten en precipitinas (casi siempre mensurables a la dos a tres semanas en 90% de los casos y que desaparecen para las 12 semanas) y anticuerpos fijadores del complemento (se retrasan varias semanas, aparecen cuando las precipitinas van en descenso y desaparecen hacia los ocho meses, a menos que haya diseminación o infección crónica). La magnitud de la respuesta de anticuerpos fijadores del complemento refleja la gravedad de la infección. Los niveles altos persistentes sugieren propagación. Las precipitinas séricas casi siempre indican infección aguda. Ya se cuenta con excelentes pruebas ELISA para detectar anticuerpos IgM e IgG contra la precipitina y antígenos fijadores del complemento. La presencia de anticuerpo en el LCR indica infección del sistema nervioso central.

C. Imagenología

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Casi la mitad de las infecciones sintomáticas se acompaña de alteraciones en la radiografía torácica, las más de las veces infiltrados con adenopatía hiliar. Puede haber consolidación, derrame y cavidades de paredes delgadas. Alrededor de 5% de los pacientes infectados tiene nódulos asintomáticos después de la recuperación. A diferencia de la reactivación tuberculosa, la enfermedad apical no es notable. La infección ósea causa osteólisis que se intensifica con tecnecio. Las imágenes cerebrales muestran algunas veces hidrocefalia y meningitis; los abscesos y calcificaciones intracraneales son inusuales. La evolución radiográfica de todas las lesiones es lenta.

Diagnóstico diferencial

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La infección pulmonar primaria es similar a las infecciones víricas, bacterianas o micoplásmicas agudas; el cuadro subagudo simula tuberculosis, histoplasmosis y blastomicosis. La enfermedad pulmonar crónica o diseminada debe distinguirse del cáncer, tuberculosis y otras infecciones micóticas.

Complicaciones

La diseminación de la enfermedad pulmonar primaria se relaciona con los antecedentes étnicos, fiebre prolongada (más de un mes), prueba cutánea negativa, título alto de anticuerpo fijador del complemento y adenopatía hiliar marcada. Las complicaciones pulmonares locales incluyen derrame, empiema y neumotórax. La infección cerebral puede causar hidrocefalia no comunicante por meningitis basilar.

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CAPÍTULO 41 Tratamiento

A. Medidas específicas Las infecciones pulmonares leves en la mayoría de los hospedadores normales no necesitan tratamiento. Estos pacientes deben valorarse durante uno o dos años para documentar la resolución e identificar pronto cualquier complicación. El tratamiento antimicótico se usa en caso de fiebre prolongada, pérdida de peso (>10%), duración prolongada de la transpiración nocturna, neumonitis grave (sobre todo si persiste cuatro a seis semanas) o cualquier forma de enfermedad diseminada. Los recién nacidos, las embarazadas y los pacientes con títulos elevados de anticuerpos también deben recibir tratamiento. A menudo se recurre a la terapia para embarazadas y sujetos con orígenes raciales de alto riesgo. La anfotericina B se emplea para tratar la enfermedad grave (1 mg/kg/día hasta la mejoría, luego reducir la dosis; duración total, dos a tres meses). Las formulaciones lipídicas se administran en dosis de 2 a 5 mg/kg al día. En general, cuanto más rápida sea la progresión de la enfermedad, mayor es la indicación para anfotericina B. Sin embargo, el posaconazol y el voriconazol parecen ser eficaces y se halla en estudio su función como terapia de primera elección. En caso de enfermedad menos grave y afectación meníngea, se prefieren fluconazol o itraconazol (la duración del tratamiento es mayor de seis meses e indefinido para la enfermedad meníngea). Se sugiere medir los niveles para vigilar el fármaco. La neumonía crónica con fibrosis y cavitación se trata durante 12 meses por lo menos. Se recomienda un esquema supresor para toda la vida después de tratar la meningitis por coccidioides. El itraconazol tal vez sea mejor que el fluconazol. En ocasiones, la meningitis refractaria requiere anfotericina B intratecal o intraventricular durante un periodo prolongado. Las embarazadas no deben recibir fármacos tipo azol.

B. Medidas generales Casi todas las infecciones pulmonares necesitan sólo tratamiento sintomático, actividad limitada por el sujeto mismo y nutrición adecuada. Estos individuos no son contagiosos.

C. Medidas quirúrgicas Tal vez sea necesaria la excisión de cavidades pulmonares crónicas o abscesos. Los ganglios, fístulas y hueso infectados son otras lesiones operables. Debe administrarse un agente tipo azol antes de la intervención quirúrgica para prevenir la diseminación y debe continuarse por cuatro semanas en forma arbitraria, o hasta que se cumplan los criterios de curación.

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Pronóstico

La mayoría de los pacientes se recupera. Sin embargo, incluso con anfotericina B, la enfermedad diseminada puede ser letal, sobre todo en los sujetos con predisposición racial a la enfermedad grave. La reversión de la prueba cutánea hacia el resultado negativo o el incremento del título del anticuerpo fijador del complemento son signos ominosos. Los individuos que más tarde se someten a tratamiento inmunosupresor o se infectan con VIH pueden presentar reactivación de la enfermedad latente. Por consiguiente, algunos programas de trasplante y oncológicos determinan la in-

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INFECCIONES: PARASITARIAS Y MICÓTICAS

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fección previa por serología y proveen profilaxis u observan a los pacientes de manera estrecha durante los periodos de supresión inmunológica intensa.

sentan durante días a meses. A menudo hay signos meníngeos y papiledema. Es factible que haya disfunción de pares craneales y convulsiones.

Anstead GM, Graybill JR: Coccidioidomycosis. Infect Dis Clin North Am 2006;20:621 [PMID: 16984872]. Catanzaro A et al: Safety, tolerance, and efficacy of posaconazole therapy in patients with nonmeningeal disseminated or chronic pulmonary coccidioidomycosis. Clin Infect Dis 2007;45:562 [PMID: 17682989]. Saubolle MA et al: Epidemiologic, clinical, and diagnostic aspects of coccidioidomycosis. J Clin Microbiol 2007;45:26 [PMID: 17108067].

3. Otras formas. Por lo general, las formas cutáneas son secun-

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos 1. Enfermedad pulmonar. La infección pulmonar precede a la diseminación a otros órganos. Muchas veces es asintomática (la mayoría de los niños mayores y adultos tiene signos serológicos de infección previa) y causa manifestaciones clínicas con menor frecuencia que la meningitis criptocócica. La neumonía es la principal manifestación en un tercio de los pacientes y el daño del SNC se observa en 50%. La neumonía criptocócica puede coexistir con afectación cerebral. Los síntomas son inespecíficos y subagudos; hay tos, pérdida de peso y fatiga.

2. Meningitis. La enfermedad clínica más frecuente es la meningitis, que sigue a la propagación hematógena a partir de un foco pulmonar. Los síntomas de cefalea, vómito y fiebre se pre-

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C. Imagenología Por lo regular, los hallazgos radiográficos son infiltrados en el lóbulo inferior o densidades nodulares; es menos frecuente encontrar derrames y rara vez hay cavitación, adenopatía hiliar o calcificación. Se pueden encontrar masas únicas o focales múltiples (criptococoma) en las imágenes por CT o resonancia magnética del sistema nervioso central.

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Cryptococcus neoformans es una levadura ubicua de tierra. Parece sobrevivir mejor en tierra contaminada con excremento de aves, sobre todo de palomas. Sin embargo, la mayor parte de las infecciones humanas no se relaciona con un antecedente de contacto significativo con aves. La inhalación es la vía supuesta de inoculación. Las infecciones en niños son raras, incluso en individuos con problemas inmunitarios graves, por ejemplo, aquellos infectados con VIH. Las personas inmunocompetentes también pueden infectarse. No hay portadores asintomáticos.

El LCR casi siempre muestra pleocitosis linfocítica; los resultados pueden ser normales en individuos inmunodeprimidos con meningitis criptocócica. El estudio microscópico directo revela algunas veces los microorganismos en el esputo, LCR u otras muestras. El antígeno capsular se detecta por aglutinación de látex o ELISA, ambas pruebas sensibles (>90%) y específicas. La prueba puede realizarse en suero, LCR y orina. El suero tiene resultado negativo si los únicos órganos infectados son los pulmones. Hay informes de resultados negativos falsos en LCR. El microorganismo crece bien después de varios días en muchos medios de cultivo habituales; para efectuar un cultivo óptimo, se recomienda recolectar y concentrar una gran cantidad de LCR (10 ml), ya que el número de patógenos es bajo.

Diagnóstico diferencial

La meningitis por criptococos puede simular tuberculosis, meningoencefalitis vírica, meningitis por otros hongos o una lesión del SNC que ocupa espacio. La infección pulmonar es difícil de diferenciar de muchas causas de neumonía.

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Generalidades

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Neumonitis aguda en individuos inmunocompetentes. Los pacientes inmunodeprimidos tienen una vulnerabilidad particular a la infección del SNC (cefalea, vómito, parálisis de pares craneales, signos meníngeos; pleocitosis mononuclear). Se detecta el antígeno del criptococo en LCR; también en suero y orina en algunos pacientes. Fácil de aislar en medios habituales.

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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS

B. Datos de laboratorio

Complicaciones

La meningitis basilar crónica puede causar hidrocefalia. Es frecuente la hipertensión intracraneal sintomática. La infección primaria o diseminación se acompaña en ocasiones de enfermedad pulmonar u ósea significativa.

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CRIPTOCOCOSIS

darias a la diseminación. Son típicas las pápulas, pústulas y nódulos ulcerados. Pueden infectarse los huesos; se observan áreas osteolíticas y el proceso se parece a un osteosarcoma. La propagación puede afectar a muchos otros órganos, en especial los ojos.

Tratamiento

Los pacientes con enfermedad pulmonar sintomática deben recibir fluconazol durante tres a seis meses. Se practica punción lumbar a todos los pacientes inmunodeficientes para descartar la infección del SNC; también se efectúa en sujetos inmunocompetentes con antígeno criptocócico en el suero. A los pacientes graves se les administra anfotericina B (0.7 mg/kg al día). La meningitis se trata con anfotericina B y flucitosina (100 mg/kg al día). Esta combinación es sinérgica y permite usar dosis menores de anfotericina B. Por lo general, el tratamiento es de seis semanas para las infecciones del SNC (o un mes después de la esteriliza-

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CAPÍTULO 41

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Pronóstico

Es frecuente el fracaso terapéutico, incluso la muerte, en pacientes inmunodeprimidos, en especial los que tienen sida. Estos enfermos necesitan tratamiento de mantenimiento toda la vida. Los signos de mal pronóstico son la presencia de enfermedad extrameníngea; menos de 20 células/μl en el LCR inicial; y título inicial de antígeno mayor de 1:32 en líquido cefalorraquídeo. Chayakulkeeree M, Perfect JR: Cryptococcosis. Infect Dis Clin North Am 2006;20:507 [PMID: 16984867]. Lindell RM et al: Pulmonary cryptococcosis. CT findings in immunocompetent patients. Radiology 2005;236:326 [PMID: 15987984]. Pappas PG: Managing cryptococcal meningitis is about handling the pressure. Clin Infect Dis 2005;40:480 [PMID: 15668875]. Subramanian S, Mathai D: Clinical manifestations and management of cryptococcal infection. J Postgrad Med 2005;51(Suppl 1):S21 [PMID: 16519251].

HISTOPLASMOSIS

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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS Residencia o viaje a un área endémica. Neumonía con enfermedad similar a gripe. Hepatoesplenomegalia, anemia, leucopenia si es diseminada. Antígeno histoplásmico en orina, sangre y líquido cefaloraquídeo. Detección del microorganismo en frotis o tejido, o por cultivo.

de ocurrir años más tarde, casi siempre por inmunodepresión significativa. También hay reinfección. La magnitud de los síntomas con la infección primaria o la reinfección depende del tamaño del inóculo.

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ción) y ocho semanas para la osteomielitis. Una alternativa consiste en cambiar a fluconazol después de dos semanas del tratamiento combinado y continuar con fluconazol solo por ocho a 10 semanas. Este fármaco es el agente de mantenimiento preferido para prevenir recaídas en pacientes de alto riesgo (VIH). Los niveles de antígeno en el LCR deben revisarse después del tratamiento por dos semanas. La hipertensión intracraneal se corrige con punciones lumbares frecuentes o un drenaje lumbar.

Manifestaciones clínicas

Puesto que no hay transmisión entre personas, es necesario el antecedente de exposición en el área endémica, por lo regular en las semanas o meses previos. No hay infección congénita.

A. Síntomas y signos 1. Infección asintomática (90% de los casos). La histoplasmosis asintomática casi siempre se diagnostica por la presencia de calcificaciones dispersas en los pulmones o bazo y una prueba cutánea positiva. La calcificación puede simular la causada por tuberculosis, pero puede ser más extensa que el complejo de Ghon habitual. 2. Neumonía. Cerca de 5% de los pacientes tiene enfermedad leve a moderada. En la mayoría de estos casos, la enfermedad no se reconoce como histoplasmosis. La enfermedad pulmonar aguda puede parecer influenza, con fiebre, mialgia, artralgia y tos que aparecen una a tres semanas después de la exposición; la forma subaguda se asemeja a infecciones como tuberculosis, con tos, pérdida de peso, transpiración nocturna y pleuresía. La enfermedad crónica es inusual en niños. Es probable que la exploración física sea normal o que se escuchen estertores. Un pequeño número de pacientes tiene signos mediados por mecanismos inmunitarios, como artritis, pericarditis y eritema nudoso. La duración común de la enfermedad es menor de dos semanas, seguida de la resolución completa. Los síntomas pueden durar varios meses y aun así resolverse sin tratamiento antimicótico. 3. Infección diseminada (5% de los casos). Es probable que la fungemia durante la infección primaria ocurra en las primeras dos semanas de todas las infecciones, incluidas aquellas con síntomas mínimos. Puede haber hepatoesplenomegalia transitoria, pero la resolución es la regla en los sujetos inmunocompetentes. La exposición intensa y la inmunodepresión son factores de riesgo para la infección progresiva de las células reticuloendoteliales, con anemia, fiebre, pérdida de peso, organomegalia, afección de la médula ósea y muerte. Es posible que haya diseminación en niños inmunocompetentes, casi siempre menores de dos años.

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4. Otras formas. La afección ocular consiste en coroiditis mul-

Generalidades

El hongo dismórfico Histoplasma capsulatum se encuentra en el centro y este de Estados Unidos (valles de los ríos Misisipí y Ohio), México y la mayor parte de Sudamérica. La contaminación de la tierra se intensifica por la presencia de heces de murciélago o aves. La pequeña forma de levadura (2 a 4 μm) se halla en el tejido, sobre todo dentro de los macrófagos. La infección se adquiere por inhalación de esporas que se transforman en la fase patógena de levadura. Las infecciones en áreas endémicas son muy frecuentes en todas las edades y casi siempre son asintomáticas. Más de dos tercios de los niños de estas regiones están infectados. La reactivación es muy rara en este grupo de edad; pue-

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tifocal. Por lo general, esto ocurre en adultos inmunocompetentes que tienen más signos de enfermedad diseminada. Otros sitios afectados son el cerebro, pericardio, intestino y piel (úlceras bucales y nódulos). El trastorno suprarrenal es frecuente en la enfermedad sistémica.

B. Datos de laboratorio Las pruebas sistemáticas son normales o inespecíficas en las formas benignas. Muchos pacientes con enfermedad diseminada tienen pancitopenia. El diagnóstico puede determinarse con la demostración del microorganismo en estudios histológicos o cultivo. Las formas hísticas de levaduras son pequeñas y pueden confundirse con un artefacto. Por lo regular se encuentran en los

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macrófagos, algunas veces en los leucocitos de sangre periférica en la enfermedad grave, pero rara vez en el esputo, orina o LCR. Los cultivos de líquidos o tejidos infectados pueden producir microorganismos después de una a seis semanas de incubación en medios para hongos, pero muchas veces incluso los cultivos del líquido de lavado broncoalveolar o las muestras de biopsia transbronquial son negativos (15%) en pacientes inmunodeficientes. Por lo tanto, se necesitan muestras de médula ósea y tejido. Es probable que la detección del antígeno histoplásmico en sangre, orina, LCR y líquido de lavado broncoalveolar sea la prueba diagnóstica más sensible (90% es positivo con orina en la enfermedad diseminada, 75% es positivo en la neumonía aguda). El nivel de antígeno se relaciona con la magnitud de la extensión y pueden usarse los niveles de antígeno para seguir la respuesta al tratamiento e indicar una infección ligera persistente después de completar la terapia (p. ej., un niño con infección por VIH). Los anticuerpos pueden reconocerse por inmunodifusión y fijación del complemento; estas técnicas muestran niveles elevados en las primeras dos a seis semanas de la enfermedad y descienden, a menos que haya propagación. Se observan reacciones cruzadas con otros hongos endémicos. Un solo título alto o creciente indica una mayor probabilidad de enfermedad. La detección de antígeno sustituyó a la prueba serológica como herramienta diagnóstica rápida.

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INFECCIONES: PARASITARIAS Y MICÓTICAS

C. Imagenología

ESPOROTRICOSIS

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Tratamiento

Las infecciones leves no necesitan tratamiento, que sólo está indicado para la enfermedad pulmonar grave (dato radiográfico difuso); afección diseminada; presencia de enfermedad endovascular, del SNC o pulmonar crónica; y niños menores de un año de edad. También debe considerarse el tratamiento para individuos que no presentan mejoría clínica después de un mes. La enfermedad diseminada en lactantes puede responder a un curso de 10 días con anfotericina B, aunque casi siempre se recomienda por cuatro a seis semanas (o una dosis total de 30 mg/kg). Se prefiere la anfotericina B para las formas de gravedad moderada. Los pacientes con enfermedad grave se benefician con un curso corto de tratamiento con corticoesteroides (véase también la sección sobre Pneumocystis jiroveci). Rara vez es necesaria la excisión quirúrgica de lesiones pulmonares crónicas. Al parecer, el itraconazol (3 a 5 mg/kg al día durante seis a 12 semanas, con nivel sérico máximo de 1.0 μg/ml) es equivalente al tratamiento con anfotericina B

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Silveira F, Paterson DL: Pulmonary fungal infections. Curr Opin Pulm Med 2005;11:242 [PMID: 15818187]. Wheat LJ et al: Clinical practice guidelines for the management of patients with histoplasmosis: 2007 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2007;45:807 [PMID: 17806045].

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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS

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La enfermedad pulmonar es similar a una infección vírica, tuberculosis, coccidioidomicosis y blastomicosis. La enfermedad sistémica se asemeja a la infección micótica o micobacteriana diseminada, leucemia, histiocitosis o cáncer.

Pronóstico

Los sujetos con infecciones leves y moderadas tienen buen pronóstico. Con el diagnóstico y tratamiento tempranos, los lactantes con enfermedad diseminada casi siempre se recuperan; el pronóstico se agrava si la reacción inmunitaria es deficiente.

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Diagnóstico diferencial

para la enfermedad leve y puede sustituir a la anfotericina B en la enfermedad grave después de una respuesta inicial favorable. En caso de enfermedad pulmonar crónica, del SNC o diseminada, es probable que se requiera tratamiento prolongado. La cuantificación del antígeno micótico es útil para dirigir el tratamiento. La histoplasmosis puede reactivarse en personas con infección previa que luego sufren inmunodepresión. Los pacientes con inmunodepresión crónica (p. ej., aquellos con VIH) necesitan algunas veces tratamiento de mantenimiento toda la vida con un agente tipo azol.

Úlceras cutáneas subagudas. Aparición de nuevas lesiones proximales a las ya existentes a lo largo del drenaje linfático. Ausencia de síntomas sistémicos. Aislamiento de Sporothrix schenckii de la secreción de la herida o biopsia.

Generalidades

La esporotricosis se debe a Sporothrix schenckii, un hongo dismórfico que se encuentra como moho en la tierra, plantas y productos vegetales de la mayor parte de Norteamérica y Sudamérica. Las esporas del hongo pueden causar infección cuando penetran la piel en áreas con traumatismos menores. En algunos casos la esporotricosis se transmite de lesiones cutáneas de mascotas.

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Las calcificaciones pulmonares dispersas en un niño sano son típicas de una infección pasada. La bronconeumonía (infiltrados focales en la parte media del pulmón) ocurre con la enfermedad aguda, a menudo con adenopatía hiliar y mediastínica, en ocasiones con nódulos, pero pocas veces con derrame. La cavitación apical se observa en la enfermedad crónica, con frecuencia sobre el fondo de una infección pulmonar preexistente.

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Manifestaciones clínicas

La enfermedad cutánea es la manifestación más frecuente, por mucho. Por lo general se desarrolla una lesión papulosa inicial en el sitio de una lesión cutánea no aparente; lentamente se vuelve nodular y se ulcera. Luego aparecen lesiones nuevas en forma similar, proximales, sobre el drenaje linfático de la lesión primaria. Esta secuencia de formación de úlceras crónicas indoloras con un patrón lineal es muy sugerente del diagnóstico. Puede haber lesiones solitarias y algunas adquieren un carácter verrugoso. No

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CAPÍTULO 41

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El diagnóstico diferencial de la linfangitis nodular (infección esporotricoide) incluye otros hongos endémicos y algunas bacterias, en especial micobacterias atípicas. El diagnóstico se establece por cultivo. La biopsia de las lesiones cutáneas muestra una respuesta supurativa con granulomas y es la mejor fuente para el aislamiento en el laboratorio. En ocasiones se ven las levaduras características en la biopsia.

Tratamiento y pronóstico

El tratamiento incluye itraconazol (100 mg al día o 5 mg/kg al día) por tres a seis meses. El pronóstico es excelente para la enfermedad linfocutánea en niños inmunocompetentes. La enfermedad pulmonar u osteoarticular, sobre todo en individuos inmunodeficienes, requiere tratamiento más prolongado, y algunas veces es necesario el desbridamiento quirúrgico. Bonifaz A et al: Sporotrichosis in childhood: Clinical and therapeutic experience in 25 patients. Pediatr Dermatol 2007;24:369 [PMID: 17845157]. Kauffmann CA et al: Clinical practice guidelines for the management of sporotrichosis. Clin Infect Dis 2007;45:1255 [PMID: 17968818].

INFECCIONES MICÓTICAS OPORTUNISTAS Las infecciones son más frecuentes al tratar a los pacientes con corticoesteroides, fármacos antineoplásicos y radiación, lo cual reduce el número y funcionamiento de los neutrófilos y linfocitos competentes. Los errores innatos del funcionamiento inmunológico (combinación de inmunodeficiencia y enfermedad granulomatosa crónica) se complican algunas veces por estas infecciones micóticas. La infección se facilita también por la alteración de la flora normal al administrar antibióticos y por alteraciones de las membranas mucosas con la terapia antineoplásica o piel con catéteres o sondas a permanencia. En el cuadro 41-8 se indica que los hongos filamentosos son una causa importante de enfermedad micótica sistémica grave en sujetos inmunodeficientes. Las diversas especies de Aspergillus (por lo regular fumigatus) y Zigomicetes (casi siempre Mucorales) provocan neumonía y sinusitis subaguda y deben tenerse en cuenta cuando estos trastornos no responden a los antibióticos en individuos inmunodeficientes. Las especies de Aspergillus son patógenos invasores en pacientes con enfermedades granulomatosas crónicas. Es probable que la mucormicosis produzca sinusitis grave en personas con acidosis crónica, las más de las veces en diabetes mal controlada.

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Maschmeyer G et al: Invasive aspergillosis: Epidemiology, diagnosis and management in immunocompromised patients. Drugs 2007;67:1567 [PMID: 17661528]. Silveira FP, Hussain S: Fungal infections in solid organ transplantation. Med Mycol 2007;45:305 [PMID: 17510855]. Spellberg B et al: Novel perspectives on mucormycosis: Pathophysiology, presentation, and management. Clin Microbiol Rev 2005;18:556 [PMID: 16020690].

INFECCIÓN POR PNEUMOCYSTIS JIROVECI

BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS ▼

Diagnóstico diferencial

Este hongo puede invadir la órbita y ocasionar infección cerebral. La mucormicosis también ocurre en pacientes que reciben tratamiento para quelación del hierro. Estas infecciones micóticas pueden extenderse mucho. Algunas veces los estudios de imágenes las sugieren, pero la mejor forma de diagnosticarlas se basa en aspiración o biopsia de tejidos infectados. Es más probable que Cryptococcus, el cual puede producir enfermedad en hospedadores inmunocompetentes, induzca manifestaciones clínicas y sea más grave que en pacientes inmunodeficientes. Esta levadura produce neumonía y es causa importante de meningitis micótica. En estos sujetos, las especies de Candida provocan fungemia y enfermedad en múltiples órganos, con afectación frecuente de los pulmones, esófago, hígado y bazo. Malassezia furfur es una levadura que produce la infección cutánea superficial conocida como tiña versicolor (cap. 14). Este microorganismo se considera oportunista cuando se relaciona con tratamiento intravenoso prolongado, en particular con catéteres centrales usados para hiperalimentación. La levadura requiere los lípidos cutáneos para crecer y puede infectar los catéteres cuando la solución que se administra contiene lípidos. Algunas especies crecen en ausencia de lípidos. Con frecuencia causa fiebre inexplicable y trombocitopenia. Puede haber infiltrados pulmonares. El diagnóstico se facilita si se advierte al laboratorio de bacteriología que agregue aceite de oliva al medio de cultivo. La infección responde al retiro del catéter o el suplemento de lípidos. La anfotericina B acelera la recuperación. Las infecciones micóticas oportunistas siempre se incluyen en el diagnóstico diferencial de pacientes inmunodeficientes con fiebre inexplicable o infiltrados pulmonares. Estos patógenos deben buscarse en forma intensiva mediante estudios de imágenes y toma de muestras de tejido cuando hay indicios que la justifiquen. Las infecciones son difíciles de tratar. Casi siempre están indicados la anfotericina B y los agentes triazol adecuados. Las equinocandinas y el voriconazol se indican en la actualidad para tratar las infecciones por Candida y Aspergillus. Hay combinaciones de los antimicóticos actuales en prueba para mejorar el resultado. Muchos niños con depresión de la función inmunitaria fagocítica y mediada por células T durante periodos prolongados deben recibir profilaxis antimicótica, casi siempre con itraconazol.

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hay síntomas sistémicos y las pruebas de laboratorio tienen resultados normales, excepto por los reactivos de fase aguda. El hongo rara vez se disemina en los hospedadores inmunocompetentes, pero hay descripciones de infecciones óseas y articulares. La neumonía cavitaria es una manifestación infrecuente cuando los pacientes inhalan esporas. Los individuos inmunodeficientes, en especial aquellos con infección por VIH, desarrollan en algunas ocasiones lesiones dérmicas diseminadas y enfermedad multiorgánica con neumonía extensa.

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Inmunodepresión significativa. Fiebre, taquipnea, tos, disnea. Hipoxemia; infiltrados pulmonares difusos.

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INFECCIONES: PARASITARIAS Y MICÓTICAS

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Cuadro 41–8. Infecciones micóticas infrecuentes en niños. Microorganismo Aspergillus, especies

Factores predisponentes

Vía de infección

Enfermedad clínica

Pruebas diagnósticas

Tratamiento y comentarios

Ninguno

Inhalación de esporas

Aspergilosis broncopulmonar alérgica; sibilancias, tos, infiltrados migratorios, eosinofilia.

Microorganismos en esputo; prueba cutánea positiva; anticuerpo IgE específico; aumento de niveles de IgE.

Hipersensibilidad a antígenos micóticos. Usar esteroides. Tal vez no se necesiten antimicóticos.

Inmunodepresión

Inhalación de esporas

Enfermedad pulmonar progresiva: consolidación, nódulos, abscesos.

Demostración de hongo en tejidos por tinción o cultivo; hifas tabicadas que se ramifican en ángulo de 45°.

La anfotericina B, voriconazol y caspofungina oral tienen la misma eficacia; pueden usarse combinados.

Sinusitis. Enfermedad diseminada: casi siempre pulmones, cerebro; algunas veces intestino, riñones, corazón, hueso. Invade vasos sanguíneos. Malassezia furfur, M. pachydermatis

Catéter venoso central, casi siempre administración de lípidos (puede ocurrir en ausencia de lípidos)

Infección de catéter por colonización cutánea

Septicemia: neumonitis, trombocitopenia.

Cultivo de catéter o sangre en medios enriquecidos con lípidos (para M. furfur; M. pachydermatis no requiere lípidos). El hongo puede verse en la capa leucocítica.

La suspensión de los lípidos puede ser suficiente. Retirar el catéter. Puede agregarse anfotericina B a corto plazo. El microorganismo es ubicuo en la piel normal; necesita ácidos grasos de cadena larga para crecer.

Mucorales (Mucor, Rhizopus, Absidia)

Inmunodepresión, acidosis diabética, tratamiento con quelación del hierro

Inhalación, colonización mucosa

Rinocerebral: senos paranasales, nariz, vasculitis necrosante; diseminación en sistema nervioso central.

La tinción de tejidos muestra las hifas anchas no tabicadas que se ramifican a 90°.

Pulmonar.

Cultivo: crecimiento rápido; hongo esponjoso.

Anfotericina B, desbridamiento quirúrgico; el voriconazol y posaconazol pueden también ser eficaces o usarse como terapia de segunda línea. Mal pronóstico.

Diseminada: cualquier órgano. Pseudallescheria boydii

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Sporothrix schenckii

Inmunodepresión

Inhalación

Abscesos diseminados (pulmones, cerebro, hígado, bazo, otros).

Cultivo de pus o tejido.

Drenaje quirúrgico; voriconazol o caspofungina.

Traumatismo menor

Cutánea

Micetoma (el más frecuente).

Gránulos blancos amarillentos en pus. Cultivo.

Resección radical. Algunas veces es necesaria la amputación.

Traumatismo menor (espinas, astillas)

Cutánea

Úlceras cutáneas crónicas, nódulos subcutáneos a lo largo de linfáticos. Rara vez neumonía, osteomielitis, artritis. Enfermedad diseminada en el hospedador inmunodeficiente.

La tinción de Gram o micótica de pus o tejido pueden mostrar microorganismos en “bastón de hockey”. Cultivo de pus o tejido.

Itraconazol, drenaje, desbridamiento.

Generalidades

Aunque se clasifica como un hongo con base en sus características estructurales y de ácido nucleico, Pneumocystis responde con rapidez a los fármacos contra protozoarios y antagonistas del ácido fólico. Es un patógeno ubicuo. Se presuponía que la infección inicial era asintomática y se producía por inhalación, por lo regu-

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lar en la infancia temprana, para convertirse en un problema clínico con la reactivación y la inmunodepresión. Ahora hay evidencia de que la transmisión de una persona a otra puede contribuir a la enfermedad sintomática. Sin embargo, al parecer rara vez hay enfermedad clínica en el hospedador normal. Se ha descrito un síndrome de neumonía afebril similar al causado por Chlamydia trachomatis en lactantes normales, pero no se ha dilu-

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CAPÍTULO 41

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cidado su origen. Siempre que hay reactivación o una nueva exposición, se reconocen síntomas y signos graves, sobre todo en pacientes con alteración funcional de las células T, como sucede en la infección con VIH, neoplasias malignas hematológicas y trasplante de órganos. El tratamiento prolongado con dosis altas de corticoesteroide por cualquier razón es un factor de riesgo; una presentación típica es el inicio de la enfermedad durante la reducción gradual de los esteroides. Los lactantes con desnutrición grave sin enfermedad subyacente también pueden desarrollar esta infección, al igual que aquellos con deficiencia inmunitaria congénita humoral o celular. El periodo de incubación suele ser de al menos un mes después del inicio de la inmunodepresión. La neumonía por Pneumocystis es una complicación frecuente de la infección avanzada por VIH y es una de las enfermedades que define al sida. Por lo general, se evita con la profilaxis (cap. 39). En condiciones normales, la infección se limita a las vías respiratorias inferiores. En la enfermedad avanzada hay diseminación a otros órganos.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos En la mayoría de los pacientes se observa inicio gradual de fiebre, taquipnea, disnea y tos leve no productiva a lo largo de una a cuatro semanas. Al principio, el tórax se encuentra normal, aunque hay retracciones y aleteo nasal. En esta etapa, la enfermedad es inespecífica. Sin embargo, la hipoxemia no consistente con los signos clínicos y radiográficos es un hallazgo temprano, e incluso el descenso mínimo de la presión arterial de oxígeno debe sugerir el diagnóstico en niños inmunodeprimidos. La taquipnea, la tos improductiva y la disnea avanzan. Sin tratamiento se llega a la insuficiencia respiratoria y muerte. En algunos niños con sida o inmunodepresión grave por quimioterapia o trasplante de órgano, el inicio es súbito y la progresión es más rápida. La disnea aguda con dolor pleurítico sugiere neumotórax, una complicación relacionada. La exploración general no revela datos notables, salvo taquipnea y taquicardia. No hay signos en vías respiratorias superiores, conjuntivitis, organomegalia, enantema o exantema.

liares, sin derrames, consolidación ni adenopatía hiliar. La CT de alta resolución puede revelar atenuación extensa con apariencia de vidrio despulido o lesiones quísticas. Los pacientes mayores infectados con VIH presentan otras manifestaciones que incluyen infiltrados nodulares, neumonía lobular, cavidades e infiltrados en el lóbulo superior.

D. Diagnóstico El diagnóstico requiere el hallazgo de quistes redondos característicos (6 a 8 mm) en la muestra de biopsia pulmonar, cepillado bronquial, lavado alveolar, esputo inducido o aspirado traqueal. Estas últimas muestras son menos sensibles, pero son más fáciles y rápidas de obtener. Es más frecuente que sean negativas en niños con leucemia que en aquellos con VIH; tal vez la inmunodepresión más intensa permita el desarrollo de una mayor cantidad de microorganismos. Como la neumonía en pacientes inmunosuprimidos puede tener muchas causas, los resultados negativos de las secreciones respiratorias obligan a realizar intentos diagnósticos más radicales. Por lo general, el lavado bronquial con broncoscopia mediante fibra óptica se tolera bien y es rápido de realizar. Hay varias tinciones rápidas útiles, además de la tinción estándar con metenamina argéntica. El método de anticuerpo fluorescente indirecto es el más sensible. Estos procedimientos requieren una valoración de laboratorio competente, ya que puede haber pocos microorganismos y muchos artefactos.

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Diagnóstico diferencial

En los lactantes inmunocompetentes, la neumonía por C. trachomatis es la causa más frecuente del síndrome de neumonía afebril descrito para Pneumocystis. En los niños mayores inmunodeficientes, el diagnóstico diferencial incluye influenza, virus sincitial respiratorio, citomegalovirus, adenovirus y otras infecciones víricas; neumonía bacteriana o micótica; embolia o hemorragia pulmonar; insuficiencia cardiaca congestiva e infecciones por Chlamydia pneumoniae y Mycoplasma pneumoniae. La neumonitis intersticial linfoidea, que ocurre en niños mayores con VIH, es más indolente y el nivel de deshidrogenasa láctica es normal (cap. 39). La neumonía por Pneumocystis es infrecuente en niños que cumplen con esquemas profilácticos.

Los hallazgos de laboratorio reflejan la enfermedad subyacente de cada niño particular y no son específicos. Es probable que aumenten mucho los niveles de deshidrogenasa láctica a causa del daño pulmonar. En los casos de gravedad moderada, la presión arterial de oxígeno es menor de 70 mmHg o el gradiente alveoloarterial es inferior a 35 mmHg.

C. Imagenología Las radiografías torácicas iniciales son normales. El cuadro típico en las imágenes tardías incluye enfermedad alveolar intersticial, bilateral y en lóbulos inferiores que inicia en las regiones perihi-

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B. Datos de laboratorio

Prevención

Los niños en gran riesgo para desarrollar infección por Pneumocystis deben recibir terapia profiláctica. Se incluyen aquellos con enfermedades hematológicas malignas, que por otra razón reciben quimioterapia intensiva o corticoesteroides a dosis altas, y receptores de trasplantes o infección avanzada con VIH. Todos los sujetos nacidos de madres infectadas con VIH deben recibir profilaxis contra Pneumocystis, primero a las seis semanas de edad hasta descartar la infección por este virus o, si el lactante está infectado, hasta determinar su estado inmunológico (cap. 39). El esquema profiláctico incluye trimetoprim-sulfametoxazol (150 mg/m2/día de trimetoprim y 750 mg/m2/día de sulfame-

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toxazol) durante tres días consecutivos de cada semana. Las alternativas a este régimen se describen en el capítulo 39.

Tratamiento

A. Medidas generales Es probable que se necesiten oxígeno complementario y apoyo nutricional. El paciente debe mantenerse en aislamiento respiratorio.

B. Medidas específicas El mejor tratamiento se basa en trimetoprim-sulfametoxazol (20 mg/kg/día de trimetoprim y 100 mg/kg/día de sulfametoxazol en cuatro dosis divididas por vía intravenosa u oral si es tolerable). Es probable que no haya mejoría en tres a cinco días. La duración del tratamiento es de tres semanas en niños infectados con VIH. También debe administrarse metilprednisolona (2 a 4 mg/kg/día divididos en cuatro dosis intravenosas) a los pacientes con VIH y con infección moderada a grave (presión parcial de oxígeno <70 mmHg o gradiente alveolar-arterial >35) durante los primeros cinco días de tratamiento. La dosis se reduce a la mitad los siguientes cinco días y después en 50% hasta completar la antibioticoterapia. Si el paciente no tolera el trimetoprim con sulfametoxazol o no hay respuesta clínica en cinco días, debe administrarse isetionato de pentamidina (4 mg/kg una vez al día en infusión intravenosa lenta). Cada vez es mayor la preocupación acerca del desarrollo de resistencia antimicrobiana en algunos sitios. La eficacia clínica es similar con pentamidina, pero las reacciones adversas son más frecuentes; éstas incluyen disglucemia, pancreatitis, nefrotoxicidad y leucopenia. Otras alternativas efectivas en adultos incluyen atovacuona, trimetoprim más dapsona y primaquina más clindamicina.

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INFECCIONES: PARASITARIAS Y MICÓTICAS

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Pronóstico

El índice de mortalidad es alto en pacientes inmunosuprimidos que reciben tratamiento en etapas avanzadas de la enfermedad. Hidalgo A et al: Accuracy of high-resolution CT in distinguishing between Pneumocystis carinii pneumonia and non-Pneumocystis carinii pneumonia in AIDS patients. Eur Radiol 2003;13: 1179 [PMID: 12695843]. LaRocque RC et al: The utility of sputum induction for diagnosis of Pneumocystis pneumonia in immunocompromised patients without human immunodeficiency virus. Clin Infect Dis 2003; 37:1380 [PMID: 1453873]. Mahindra AD, Grossman SA: Pneumocystis carinii pneumonia in HIV negative patients with primary brain tumors. J Neurooncol 2003;63:263 [PMID: 12892232]. Shankar SM, Nania JJ: Management of Pneumocystis jiroveci pneumonia in children receiving chemotherapy. Paediatr Drugs 2007;9:310 [PMID: 17927302].

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42 El índice de infecciones de transmisión sexual (STI) adquiridas durante la adolescencia se mantiene alto, a pesar de la amplia difusión de programas educativos y mayor acceso a la atención de la salud. Los mayores índices específicos por edad para gonorrea, clamidiosis e infección por virus del papiloma humano (HPV) se observan en adolescentes y adultos jóvenes. Hacia los 18 años de edad, la mitad de los jóvenes habrá tenido relaciones sexuales; de éstos, la cuarta parte presentará una STI (una cifra estimada de tres millones de adolescentes por año). Los adolescentes contraen STI con mayor frecuencia que los adultos debido a sus prácticas sexuales riesgosas, factores biológicos relacionados con la edad y las barreras en el acceso a servicios de atención a la salud. Los proveedores de servicios de salud deben acatar las leyes estatales de confidencialidad relativas a servicios de salud vinculados con STI, al tiempo que reconocen la importancia de la confidencialidad para los adolescentes. Excepto en algunos estados, los adolescentes pueden dar su consentimiento para el diagnóstico y tratamiento confidencial de STI sin el consentimiento ni conocimiento de sus padres. En muchos estados, los adolescentes también pueden brindar su consentimiento para la asesoría y detección del virus de inmunodeficiencia humana (VIH). Los profesionales de la salud deben realizar pruebas de detección de STI en adolescentes con experiencia sexual y aprovechar esta oportunidad para discutir la disminución del riesgo. La educación para la salud debe estar ser libre de juicios y ser adecuada para el nivel de desarrollo, pero lo bastante escrupulosa para identificar conductas de riesgo, ya que muchos adolescentes no reconocen con facilidad su participación en estos comportamientos.

SEXUALIDAD DEL ADOLESCENTE El espectro de conductas sexuales incluye tomarse de las manos y besarse; tocarse, hasta llegar a la masturbación mutua; tener contacto oral-genital y relaciones sexuales por vagina y ano. Cada una tiene sus riesgos asociados. Ha surgido una tendencia (pequeña pero estadísticamente significativa) en la epidemiología del riesgo sexual hacia una menor participación sexual y un inicio más tardío de relaciones sexuales vaginales. El estudio más reciente de Youth Risk Behavior Survey (2005) informa que 47% de los estudiantes de secundaria ha tenido relaciones sexuales vaginales durante su vida, lo que no representa un cambio respecto del estudio de 2003. Seis por ciento de los adolescentes inician su vida sexual

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Infecciones de transmisión sexual Ann-Christine Nyquist, MD, MSPH Eric J. Sigel, MD

a la edad de 13 años. Se observan diferencias significativas raciales y de género, ya que 16% de los estudiantes negros (27% varones y 7% mujeres), 7% de hispanos y 4% de blancos iniciaron su vida sexual a los 13 años de edad. Treinta y cuatro por ciento de los estudiantes tuvieron relaciones sexuales los tres meses previos (49% del decimosegundo grado y 22% del noveno). El uso de condón se ha incrementado, ya que 63% de los jóvenes informan que ellos o su pareja lo han usado durante su última relación sexual, en comparación con 42% en 1999. De manera paradójica, el uso de condón disminuye con la edad: 75% de los alumnos de noveno grado informó que lo utilizó durante su última relación sexual, en comparación con 55% de los de decimosegundo grado. El sexo oral no se ha estudiado en forma adecuada. Un estudio reciente informa que 38% de los varones y 42% de las mujeres en el décimo grado tuvieron sexo oral, y sólo 17% empleó alguna protección. Una cantidad significativa de adolescentes tiene conductas sexuales de alto riesgo; 14% en general tienen cuatro o más compañeros sexuales en su vida (21% en el último grado de secundaria y 9% en el primer grado). También se observan diferencias raciales y étnicas: tener cuatro o más compañeros sexuales es más común entre varones negros (39%) que entre varones hispanos (22%) o blancos (12%). Un millón de adolescentes se embarazan por año. Casi 8% de los estudiantes han mantenido relaciones sexuales que no deseaban porque se les forzó físicamente (10% de mujeres y 5% de varones). Las relaciones sexuales por el ano ocurren en la población heterosexual y homosexual. Es probable que los adolescentes no se identifiquen a sí mismos como homosexuales, lesbianas o bisexuales, sino que continúan cuestionándose y tengan conductas de alto riesgo con múltiples parejas. Entre 10 y 30% de los varones experimentan de alguna forma con parejas del mismo sexo, y 4 a 10% practica el sexo anal. Con frecuencia, los varones adolescentes tienen su primera experiencia homosexual con parejas de mayor edad, circunstancia que los pone en mayor riesgo de contraer STI. Las lesbianas a menudo experimentan con parejas masculinas durante la adolescencia, mientras esclarecen su orientación sexual, y ello las sitúa en mayor riesgo de embarazo e infecciones de transmisión sexual. La falta de criterio relacionada con el consumo de alcohol y drogas crea un ambiente para la experimentación sexual insegura. De los estudiantes de preparatoria, 82% ha experimentado con alcohol y 50% de los varones del último grado de preparatoria ha estado ebrio en los últimos 30 días. En todo el país, 25% de los

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INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL estudiantes que tienen relaciones sexuales en la actualidad usaron alcohol o drogas la última vez que tuvieron relaciones sexuales. Esta barrera adicional a la capacidad para tomar decisiones derivó en menor uso de condón y mayor incidencia de relaciones sexuales forzadas.

FACTORES DE RIESGO Ciertas conductas y experiencias (que incluyen edad temprana de inicio de la actividad sexual, no usar condón, parejas múltiples, STI previa, antecedente de STI en una pareja y actividad sexual con una pareja mayor por tres años o más) ponen al adolescente en mayor riesgo de adquirir STI. El tipo de actividad sexual también influye en el riesgo: el coito es más peligroso que el sexo oral. Otras conductas riesgosas vinculadas con las STI en adolescentes son tabaquismo, consumo de alcohol, uso de drogas, abandono escolar, embarazo y ver películas pornográficas. La mujer adolescente está en especial predispuesta a la clamidiosis, gonorrea e infección por HPV porque el cuello uterino durante esta etapa tiene la unión escamocolumnar expuesta. Las células de esta región se dividen con rapidez y tienen sensibilidad especial a la adhesión de microorganismos e infección. Durante el principio de la pubertad intermedia, esta unión se invagina en forma lenta conforme el útero y el cuello uterino maduran; hacia los últimos años del segundo decenio de vida y principios del tercero, la unión escamocolumnar se encuentra dentro del cuello uterino. Datta SD et al: Gonorrhea and chlamydia in the United States among persons 14 to 39 years of age, 1999 to 2002. Ann Intern Med 2007;147:89 [PMID: 17638719]. DiClemente RJ, Crosby RA: Preventing sexually transmitted infections among adolescents: ‘The glass is half full’. Curr Opin Infect Dis 2006:19:39 [PMID: 16374216]. Duncan P et al: Childhood and adolescent sexuality. Pediatr Clin North Am 2003;50:765 [PMID: 12964693]. Eaton DK et al: Youth risk behavior surveillance—United States, 2005. MMWR Surveill Summ 2006;55(SS-5):1 [PMID: 16760893]. Halpern-Flesher BL et al: Oral versus vaginal sex among adolescents: Perceptions, attitudes, and behavior. Pediatrics 2005;115: 845 [PMID: 15805354]. Prinstein MJ et al: Adolescent oral sex, peer popularity, and perceptions of best friend’s sexual behavior. J Pediatr Psychol 2003;28: 243 [PMID: 22616299]. Rietmeijer CA: Risk reduction counseling for prevention of sexually transmitted infections: How it works and how to make it work. Sex Transm Infect 2007;83:2 [PMID: 17283359]. Risser WL et al: The epidemiology of sexually transmitted infections in adolescents. Semin Pediatr Infect Dis 2005;16:160 [PMID: 16044389].

PREVENCIÓN DE INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL Los esfuerzos para reducir los comportamientos riesgosos para STI deben comenzar antes del inicio de la experimentación sexual. Primero, al ayudar a los jóvenes a personalizar su riesgo para STI y fomentar conductas positivas que minimicen estos riesgos, y después con el mejoramiento de las habilidades de comunicación con parejas sexuales sobre la prevención de STI, abstinencia y uso del condón.

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La prevención primaria se enfoca sobre todo a la educación y técnicas para disminuir el riesgo. Es esencial reconocer que en la adolescencia se desarrolla la identidad sexual. Los adolescentes son seres sexuales y decidirán cuándo y cómo van a iniciar su vida sexual. Los proveedores de salud deben encarar de manera rutinaria a la sexualidad como componente de las revisiones a los adolescentes. La apertura y franqueza respecto de los riesgos y beneficios de cada tipo específico de actividad sexual ayudan a los jóvenes a reflexionar sobre sus decisiones y consecuencias. Aunque más de 90% de los estudiantes ha recibido información en la escuela acerca de la infección por VIH y otras STI, los adolescentes aún tienen dificultades para personalizar su riesgo. El análisis de la prevalencia, síntomas y secuelas de las STI puede crear conciencia y ayudar a los adolescentes a tomar decisiones informadas sobre el inicio de la actividad sexual y el uso de técnicas sexuales más seguras. La disponibilidad de condones reitera el mensaje de que la actividad sexual segura es vital para la salud. El diálogo sobre los condones, diques dentales y uso apropiado de la lubricación también facilita las prácticas sexuales más seguras. Los condones evitan infecciones por VIH, HPV, gonorrea, Chlamydia y virus del herpes simple (HSV). Es probable que también sean eficaces para prevenir otras STI. La prevención secundaria requiere la identificación y tratamiento de las STI (véase la sección sobre detección) antes de que las personas infectadas transmitan la enfermedad a otras. El acceso a la atención médica es crucial para lograr este objetivo. La identificación y tratamiento de las STI en las parejas son esenciales para limitar la diseminación de estas infecciones. La cooperación con el departamento de salud estatal o nacional es valiosa, ya que estas instituciones asumen la responsabilidad de localizar a los contactos de las personas infectadas y garantizar el tratamiento apropiado. La prevención terciaria se dirige a las complicaciones de una enfermedad específica. Los ejemplos de prevención terciaria incluyen tratamiento de la enfermedad pélvica inflamatoria (PID) antes del desarrollo de la infertilidad; seguimiento de la respuesta serológica a la sífilis o prevención de su etapa tardía; tratamiento de la cervicitis para prevenir PID, y tratamiento de la infección por Chlamydia antes de que cause epididimitis. Por último, la vacunación contra hepatitis B o hepatitis A antes de la exposición disminuye el riesgo de estas STI prevenibles. Todos los adolescentes deben tener inmunización previa o actual contra la hepatitis B (véase capítulo 9). Sin embargo, como esta infección muchas veces se transmite por contacto sexual, la vacuna es indispensable para todos los pacientes no vacunados en proceso de estudio por alguna STI. Se recomienda la vacunación en varones con actividad sexual con personas del mismo sexo y consumidores de drogas inyectadas. La vacunación previa a la exposición para HPV en mujeres puede disminuir el riesgo de displasia del cuello uterino y cáncer, además del riesgo de padecer verrugas genitales. (Véase capítulo 9.) DiClemente RJ et al: A programmatic and methodologic review and synthesis of clinic-based risk-reduction interventions for sexually transmitted infections: Research and practice implications. Semin Pediatr Infect Dis 2005;16:199 [PMID: 16044394].

DETECCIÓN DE INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL Una parte esencial de la detección es el interrogatorio. Se debe preguntar a los adolescentes en forma abierta sobre sus experien-

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CAPÍTULO 42

cias sexuales para valorar su riesgo de contraer STI. La capacidad del profesional de la salud para obtener los antecedentes sexuales precisos es crucial para la prevención y control. Las preguntas deben ser explícitas y comprensibles para el joven. Si el adolescente ha tenido actividad sexual alguna vez, el profesional debe identificar el tipo (masturbación mutua o sexo oral, anal o vaginal); si ha sido heterosexual, homosexual o ambas; si se usaron anticonceptivos y condones, y si el contacto sexual fue consensuado o forzado. Durante la entrevista, el médico debe propiciar el análisis de técnicas de reducción de riesgo, sin importar los antecedentes referidos por el joven. Un dato importante es que las mujeres con profesiones médicas tienen dos veces más probabilidades que los varones de detectar STI en las niñas adolescentes, de modo que los médicos varones necesitan aprovechar mejor las oportunidades de detección. Está indicado un estudio de laboratorio habitual para detección si el paciente ha practicado el coito, presenta síntomas de STI o refiere tener una pareja con STI. La disponibilidad de pruebas de amplificación de ácido nucleico (NAAT), sobre todo para Chlamydia y Neisseria gonorrhoeae, ha cambiado la naturaleza de la detección e intervención para las STI. Estas pruebas de amplificación tienen una sensibilidad mayor a 95% y especificidad superior a 99%, ya sea en orina o frotis cervicouterinos/uretrales. Se recomienda la revisión anual de todas las mujeres sexualmente activas de 25 años o menores para buscar Chlamydia trachomatis. Se debe considerar la prueba de detección para este microorganismo en todos los varones adolescentes, en especial los que han tenido relaciones sexuales con hombres, tienen nuevos o múltiples compañeros sexuales o están internados en instalaciones correccionales. La detección inicial para uretritis en varones empieza con la exploración física. Debe enviarse una muestra de la primera micción (los primeros 10 a 40 ml de orina recolectada después de permanecer 2 h sin evacuar) para buscar Chlamydia y N. gonorrhoeae, además de verificar si hay signos o síntomas (secreciones o lesiones uretrales). En presencia de signos o síntomas, se debe usar un hisopo para detectar N. gonorrhoeae y Chlamydia. Debe hacerse una preparación en fresco de la muestra de orina o de la secreción uretral para buscar la presencia de Trichomonas vaginalis. La detección de mujeres asintomáticas es más complicada, porque hay varios métodos disponibles. Por lo general se usa una muestra de la primera micción o del cuello uterino para detectar Chlamydia y N. gonorrhoeae mediante NAAT. En la detección de N. gonorrhoeae es importante tomar en cuenta que algunas NAAT son menos sensibles cuando se usa orina, en comparación con los hisopos del cuello uterino, y es posible que no estén aprobadas para detección en orina. Cada año se debe analizar una preparación en fresco de las secreciones vaginales en busca de vaginosis bacteriana y tricomonosis, y elaborar una preparación de hidróxido de potasio (KOH) para detectar infección por levaduras. El frotis de Papanicolaou (Pap) sirve para valorar el cuello en busca de HPV. El primer frotis debe realizarse tres años después del inicio de la vida sexual y luego cada año. Ya no se recomienda la tipificación de HPV. Cuando se descubre comportamiento de alto riesgo (tres o más compañeros sexuales en los últimos seis meses o más de dos por año durante varios años) en individuos de cualquier sexo que no fueron inmunizados antes del inicio de su vida sexual, está

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indicada la detección del antígeno de superficie de hepatitis B. La presencia de estos antígenos indica estado de portador o infección activa. La detección del antígeno de superficie de hepatitis B sólo identifica a los individuos vacunados, en tanto que la del anticuerpo de hepatitis B y anticuerpo de superficie de hepatitis B señala a los individuos con infecciones pasadas (véase capítulo 21). En áreas urbanas con índices relativamente altos de sífilis, o en varones que han tenido relaciones sexuales con otros varones, se debe practicar cada año una prueba RPR/VDRL (reagina plasmática rápida/laboratorio de investigación de infecciones venéreas). Esta prueba y la detección de VIH deben hacerse en todos los individuos que exhiban una STI concurrente. Fortenberry JD: Sexually transmitted infections. Screening and diagnosis guidelines for primary care pediatricians. Pediatr Ann 2005;34:803 [PMID: 16285634]. Gaydos CA: Nucleic acid amplification tests for gonorrhea and chlamydia: Practice and applications. Infect Dis Clin North Am 2005;19:367 [PMID: 15963877]. Olshen E, Shrier LA: Diagnostic tests for chlamydial and gonorrheal infections. Semin Pediatr Infect Dis 2005;16:192 [PMID: 16044393].

SÍNTOMAS Y SIGNOS En varones, los síntomas más frecuentes son disuria y secreción peniana por inflamación uretral. Los síntomas menos frecuentes son dolor escrotal, hematuria, proctitis y prurito en la región púbica. Los signos incluyen epididimitis, orquitis y secreción uretral. Los síntomas sistémicos en varones son raros. En cuanto a las mujeres, los síntomas más frecuentes son secreción vaginal y disuria. También son habituales el prurito vaginal y la menstruación irregular o manchado. Aunque el dolor abdominal, la fiebre y el vómito son menos frecuentes, son signos de PID. Puede haber dolor en al región genital y dispareunia. Los signos que pueden observarse en ambos sexos con STI incluyen ulceraciones genitales, adenopatía y verrugas genitales.

▼ INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL MÁS FRECUENTES CON RESPUESTA A ANTIBIÓTICOS Chlamydia trachomatis y N. gonorrhoeae son STI epidémicas en Estados Unidos y su tratamiento es sencillo cuando se emplean los antibióticos apropiados.

INFECCIÓN POR CHLAMYDIA TRACHOMATIS ▼

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Generalidades

Chlamydia trachomatis es la causa bacteriana más frecuente de STI en Estados Unidos. Se estima que ocurren tres millones de casos cada año en adolescentes y adultos jóvenes. C. trachomatis es una bacteria intracelular estricta que se replica dentro del citoplasma de las células hospedadoras. La destrucción de las células infectadas por esta bacteria está mediada por las respuestas inmunitarias del individuo.

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A. Síntomas y signos La infección clínica en mujeres se manifiesta como disuria, uretritis, secreción vaginal, cervicitis o PID. La presencia de mucopús en el orificio cervicouterino (cervicitis mucopurulenta) es un signo de infección por Chlamydia o gonorrea. La infección por Chlamydia es asintomática en 75% de las mujeres afectadas. En varones, la infección por Chlamydia puede ser asintomática en 70% de los casos o manifestarse con disuria, uretritis o epididimitis. Algunos pacientes informan secreción uretral. En la exploración física se encuentra a veces secreción blanca clara después de ordeñar el pene. Puede haber proctitis o proctocolitis por Chlamydia en adolescentes que practican el coito anal receptivo.

B. Datos de laboratorio

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La NAAT (reacción en cadena de polimerasa o ligasa) es la forma más sensible (92 a 99%) para detectar Chlamydia. El enzimoinmunoanálisis de adsorción (ELISA) o las pruebas de anticuerpos fluorescentes directos son menos sensibles, pero pueden ser las únicas opciones disponibles en algunos centros. El cultivo es obligatorio en casos de abuso sexual. Debe obtenerse un frotis cervicouterino con el aplicador que el fabricante incluye en la prueba específica, o una muestra de la primera orina emitida. A menudo puede usarse un solo aplicador a fin de obtener la muestra para Chlamydia y N. gonorrhoeae. Con el fin de optimizar la detección de Chlamydia del cuello uterino, es necesario obtener células cilíndricas mediante la inserción del aplicador en el orificio cervicouterino con rotación de 360°. Si hay síntomas rectales debe obtenerse una muestra rectal. La prueba de esterasa leucocítica en la primera orina emitida se usaba en el pasado para detección en varones asintomáticos con actividad sexual. Ahora se emplea menos por el alto índice de resultados positivos falsos. En varones sintomáticos, el análisis del sedimento urinario en busca de leucocitos puede brindar evidencia de uretritis, aunque a menudo es impráctico realizar esta prueba en clínica. En general, se debe obtener la muestra de primera orina del día o un hisopo con secreción uretral para el estudio NAAT cuando menos una vez al año. Algunos estudios sugieren que las detecciones más frecuentes (cada seis meses) en poblaciones con mayor prevalencia pueden disminuir el índice de infección por Chlamydia. La valoración del paciente masculino sintomático o un contacto asintomático en busca de clamidiosis es idéntica. La realización de pruebas de orina permite búsquedas más frecuentes tanto en varones como en mujeres, y las simplifica en lugares como escuelas y correccionales o entre militares y otros grupos.

Complicaciones

La epididimitis es una complicación en varones. El síndrome de Reiter se presenta en asociación con uretritis por Chlamydia. Este último debe sospecharse en varones con actividad sexual que presentan dolor en la espalda baja (sacroilitis), artritis (poliarticular), lesiones mucocutáneas características y conjuntivitis. La PID es una complicación importante en mujeres.

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Tratamiento

Los pacientes infectados y sus contactos, sin importar la magnitud de los signos o síntomas, necesitan recibir tratamiento (cuadro 42-1). Debido a que los adolescentes tienen riesgo mayor de adquirir una infección repetida por Chlamydia en los primeros meses posteriores a la primera infección, a todas las mujeres se les debe repetir la prueba 3 a 4 meses después del tratamiento. Se sugiere la repetición de las pruebas para buscar Chlamydia en varones previamente infectados tres meses después del tratamiento, aunque hay evidencias limitadas del beneficio. Geisler WM: Management of uncomplicated Chlamydia trachomatis infections in adolescents and adults: Evidence reviewed for the 2006 Centers for Disease Control and Prevention sexually transmitted diseases treatment guidelines. Clin Infect Dis 2007; 44:S77 [PMID: 17342671]. Meyers DS et al: Screening for chlamydial infection: An evidence update for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2007;147:135 [PMID: 17576995].

INFECCIÓN POR NEISSERIA GONORRHOEAE ▼

Manifestaciones clínicas

Generalidades

La gonorrea es la segunda STI bacteriana en Estados Unidos, donde hay 600 000 nuevos casos cada año. En ese país, el índice de gonorrea informado fue de 115.6 casos por 100 000 habitantes en 2005, lo cual representa el primer incremento en su índice desde 1999. Los índices de gonorrea todavía son altos en adolescentes y adultos jóvenes. El índice total de gonorrea fue mayor para el grupo etario de 20 a 24 (506.8), casi cuatro veces mayor que el índice nacional de dicha enfermedad. En 2005, las mujeres de 15 a 19 y 20 a 24 años de edad presentaron los índices más altos (624.7 y 581.2, respectivamente); los varones de 20 a 24 años de edad tuvieron el índice más alto (436.8) Los sitios de infección incluyen el cuello uterino, uretra, recto y faringe. Además, la gonorrea es causa de PID. Los seres humanos son reservorios naturales. Los gonococos se encuentran en el exudado y secreciones de las mucosas infectadas.

▼

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INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos En la cervicitis gonocócica no complicada, las enfermas pueden estar asintomáticas 23 a 57% del tiempo, y presentar flujo vaginal y disuria. También puede haber uretritis y piuria. En ocasiones se observa cervicitis mucopurulenta con secreción amarillenta, y el cuello uterino se encuentra edematoso y friable. Otros síntomas incluyen menstruación anormal y dispareunia. Cerca de 15% de las mujeres con gonorrea endocervical tienen signos de enfermedad del aparato genital superior. En comparación con la infección por Chlamydia, la inflamación pélvica por gonorrea a menudo es de menor duración, pero con manifestaciones más intensas, y es más frecuente que se acompañe de fiebre. Los varones sintomáticos por lo general presentan secreción uretral amarillenta verdosa y ardor al orinar, pero casi todos los infectados con N. gonorrhoeae permanecen asintomáticos (55 a 67%). Tanto varones

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CAPÍTULO 42

Cuadro 42–1. Regímenes de tratamiento para infecciones de transmisión sexual. Tratamientos recomendados

Embarazoa [Categoría]

Enfermedad pélvica inflamatoria (PID) Tratamiento parenteral, régimen A Nota: el tratamiento debe continuar por 24 a 48 h después de la mejora; se cambia después a la vía oral para completar 14 días

Cefotetán, 2 g IV c 12 h

Seguro [B] o

Cefoxitina, 2 g IV c 6 h

Seguro [B] más

Doxiciclina, 100 mg IV o VO c 12 h

Contraindicado [D]

Tratamiento parenteral, régimen B Nota: una vez que haya mejoría clínica por 48 h, los pacientes pueden continuar con doxiciclina, 100 mg por vía oral dos veces al día por 14 días totalesb

Clindamicina, 900 mg IV c 8 h

Seguro [B]

más Gentamicina, 2 mg/kg IV dosis de impregnación, luego 1.5 mg/kg IV c 8 h

Seguro [B]

Regímenes parenterales alternativos

Ampicilina/sulbactam, 3 g IV c 6 h

Seguro [A] más

Régimen oral recomendado Nota: las pacientes embarazadas con PID y las mujeres con absceso tuboovárico deben hospitalizarse y recibir antibióticos parenteralesb

Doxiciclina, 100 mg IV o VO c 12 h

Contraindicado [D]

Ceftriaxona, 250 mg IM en dosis única más Doxiciclina, 100 mg VO cada 12 h por 14 días, con o sin Metronidazol, 500 mg VO bid por 14 días o Cefoxitina, 2 g IM una vez más probenecid, 1 g VO más Doxiciclina, 100 mg VO bid por 14 días, con o sin Metronidazol, 500 mg VO bid por 14 días u Otra cefalosporina de tercera generación parenteral (p. ej., ceftizoxima o cefotaxima) más Doxiciclina, 100 mg VO bid por 14 días, con o sin Metronidazol, 500 mg VO bid por 14 días

Seguro [B]

Azitromicina, 1 g VO en dosis única

Seguro [B]

Contraindicado [D] Seguro [B] Seguro [B] Contraindicado [D] Seguro [B] Seguro [B]

Contraindicado [D] Seguro [B]

Cervicitis o Doxiciclina, 100 mg VO bid por 7 días

Contraindicado [D]

Gonorrea, no complicada Cervicitis, uretritis, rectal Nota: se recomienda establecer tratamiento empírico para Chlamydia trachomatis con azitromicina o doxiciclina cuando no se descarta clamidiosis, debido a la infección concurrente en 20-40% de las pacientes con gonorreac

Ceftriaxona, 125 mg IM en dosis única Cefixima, 400 mg VO en dosis única

Seguro [B]

Régimen alternativo

Espectinomicina, 2 g en dosis única IM

Seguro [B]

o Cefalosporinas, regímenes de dosis únicac

Seguro [B]

Ceftriaxona, 125 mg IM en dosis única

Seguro [B]

Ceftriaxona, 1 g IV o IM c 24 h

Seguro [B]

Faringitis

Seguro [B] o

Gonorrea, diseminada Nota: se establece tratamiento IV hasta obtener mejoría clínica (por lo general 48 h; luego se cambia a vía oral); se completa cuando menos un curso de 7 díasd

(continúa)

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INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL

Cuadro 42–1. Regímenes de tratamiento para infecciones de transmisión sexual. (Continuación) Regímenes recomendados Regímenes alternativos

Cefotaxima, 1 g IV c 8 h

Embarazoa [Categoría] Seguro [B]

o Ceftizoxima, 1 g IV c 8 h

Seguro [B] o

Régimen orald

Espectinomicina, 2 g IM c 12 h

Seguro [B]

Cefixima, 400 mg VO bid

Seguro [B] o

Cefixima, 400 mg en suspensión (200 mg/5 ml) VO bid

Seguro [B]

o Cefpodoxima, 400 mg VO bid

Seguro [B]

Uretritis no gonocócica ni clamidiósica Azitromicina, 1 g VO en dosis única

Seguro [B] o

Doxiciclina, 100 mg VO bid por 7 días Regímenes alternativos

Contraindicado [D]

Eritromicina base, 500 mg VO qid por 7 días

Seguro [B]

o Etilsuccinato de eritromicina, 800 mg VO qid por 7 días

Seguro [B]

u Ofloxacina, 300 mg VO bid por 7 díasd

Contraindicado [C] o

Uretritis persistente o recurrente

Levofloxacina, 500 mg VO una vez al día por 7 díasd

Contraindicado [C]

Metronidazol, 2 g VO en dosis única

Seguro [B] o

Tinidazol, 2 g VO en dosis única

Contraindicado [C] más

Azitromicina, 1 g VO en dosis única (si no se usa para el episodio inicial)

Seguro [B]

Ceftriaxona, 125 mg IM

Seguro [B]

Proctitis, proctocolitis y enteritis más Doxiciclina, 100 mg VO bid por 7 días

Contraindicado [D]

Vaginitis y uretritis por Trichomonas vaginalis Metronidazol, 2 g VO en dosis única

Seguro [B] o

Régimen alternativo

Tinidazol, 2 g en dosis única

Contraindicado [C]

Metronidazol, 500 mg VO bid por 7 días

Seguro [B]

Metronidazol, 500 mg VO bid por 7 días

Seguro [B]

Vaginosis bacteriana o Metronidazol en gel al 0.75%, 5 g intravaginal una vez al día por 5 días

Seguro [B]

o Régimen alternativo

Clindamicina en crema al 2%, un aplicador intravaginal al acostarse por 7 días

Seguro [B]

Clindamicina, 300 mg VO bid por 7 días

Seguro [B]

o Clindamicina, óvulos, 100 mg intravaginal al acostarse por 3 días

Seguro [B] (continúa)

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CAPÍTULO 42

Cuadro 42–1. Regímenes de tratamiento para infecciones de transmisión sexual. (Continuación) Regímenes recomendados

Embarazoa [Categoría]

Candidosis vulvovaginal Butoconazol, clotrimazol, miconazol, terconazol o tioconazol intravaginales por 1, 3 o 7 días o Butoconazol de liberación prolongada, 5 g en dosis única intravaginal o Fluconazol, 150 mg en comprimidos orales, dosis única

Seguro [B]

Penicilina benzatínica G, 2.4 millones de unidades IM (para pacientes >40 kg) o Penicilina benzatínica G, 50 000 unidades/kg IM (para pacientes <40 kg); hasta 2.4 millones de unidades en dosis única o Doxiciclina, 100 mg VO bid por 14 d

Seguro [B]

Penicilina benzatínica G, 7.2 millones de unidades en total, administradas en tres dosis de 2.4 millones de unidades IM con una semana de intervalo o Penicilina benzatínica G, 50 000 unidades/kg IM (para pacientes <40 kg) una vez a la semana por tres semanas consecutivas (hasta 2.4 millones de unidades por dosis) o Doxiciclina, 100 mg VO bid por 28 d

Seguro [B]

Penicilina G cristalina acuosa, 18-24 millones de unidades/día administradas en dosis de 3 a 4 millones de unidades IV c 4 h o en infusión continua por 10 a 14 días

Seguro [B]

Penicilina procaínica, 2.4 millones de unidades IM una vez al día más Probenecid, 500 mg VO qid por 10-14 días

Seguro [B]

Seguro [B] Contraindicado [C]

Sífilis Temprana (primaria, secundaria o latente <1 año)

Tardía (>1 año de duración o de duración desconocida)

Seguro [B]

Contraindicado [D]

Seguro [B]

Contraindicado [D]

Neurosífilis

Régimen alternativo (si es posible asegurar su cumplimiento)

Seguro [B]

Epididimitis Muy probablemente causada por gonococo o Chlamydia

Ceftriaxona, 250 mg IM en dosis única más Doxiciclina, 100 mg VO bid por 10 días

Muy probablemente causada por organismos entéricos; paciente mayor de 35 años o alergia a las cefalosporinas o tetraciclinas (o ambas)

Ofloxacina, 300 mg VO bid por 10 días o Levofloxacina, 500 mg VO una vez al día por 10 días

Infección por Chlamydia trachomatis Cervicitis o uretritis

Azitromicina, 1 g VO en dosis única

Seguro [B] o

Régimen alternativob

Doxiciclina, 100 mg VO bid por 7 días

Contraindicado [D]

Eritromicina, 500 mg VO qid por 7 días

Seguro [B]

o Etilsuccinato de eritromicina, 800 mg VO qid por 7 días o Ofloxacina, 300 mg VO bid por 7 días o Levofloxacina, 500 mg VO una vez al día por 7 días

Seguro [B] Contraindicado [C] Contraindicado [C] (continúa)

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INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL

Cuadro 42–1. Regímenes de tratamiento para infecciones de transmisión sexual. (Continuación) Regímenes recomendados

Embarazoa [Categoría]

Granuloma inguinal Régimen alternativo

Doxiciclina, 100 mg VO bid por 3 semanas o más

Contraindicado [D]

Ciprofloxacina, 750 mg VO bid cuando menos por 3 semanas

Contraindicado [C]

o Eritromicina base, 500 mg VO qid cuando menos por 3 semanas

Seguro [B]

o Azitromicina, 1 g VO una vez a la semana cuando menos por 3 semanas

Seguro [B]

o Trimetoprim-sulfametoxazol, un comprimido de doble potencia VO bid por 3 semanas o más

Contraindicado [C]

Linfogranuloma venéreo Régimen alternativo

Doxiciclina, 100 mg VO bid por 21 días

Contraindicado [C]

Eritromicina, 500 mg VO qid por 21 días

Seguro [B]

Aciclovir, 400 mg VO tid por 7 a 10 días

Seguro [B]

Infección por herpes simple Primer episodio, genital

o Famciclovir, 250 mg VO tid por 7 a 10 días

Seguro [B]

o Valaciclovir, 1 g VO bid por 7 a 10 días Tratamiento episódico por recurrencia de herpes genital

Seguro [B] Seguro [B]

Aciclovir, 400 mg VO tid por 5 días o Aciclovir, 800 mg VO bid por 5 días

Seguro [B] o Seguro [B]

Aciclovir, 800 mg VO tid por 2 días o

Seguro [B]

Famciclovir, 125 mg VO bid por 5 días o Famciclovir, 1 000 mg VO bid por 1 día

Seguro [B] o Seguro [B]

Valaciclovir, 500 mg VO bid por 3 días o Tratamiento supresor por recurrencia de herpes genital

Valaciclovir, 1 g VO una vez al día por 5 días

Seguro [B]

Aciclovir, 400 mg VO bid

Seguro [B] o

Famciclovir, 250 mg VO bid

Seguro [B] o

Valaciclovir, 500 mg VO al día (si <10 recurrencias por año; si ≥10 recurrencias usar 1 g al día)

Seguro [B]

Azitromicina, 1 g VO en dosis única

Seguro [B]

Chancroide o Ceftriaxona, 250 mg IM una vez

Seguro [B] o

Ciprofloxacina, 500 mg VO bid por 3 días

Contraindicado [D]

o Eritromicina base, 500 mg VO tid por 7 días

Seguro [B] (continúa)

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CAPÍTULO 42

Cuadro 42–1. Regímenes de tratamiento para infecciones de transmisión sexual. (Continuación) Regímenes recomendados

Embarazoa [Categoría]

Infección por papilomavirus humano Lesiones externas Nota: los tratamientos tópicos requieren por lo general regímenes semanales por 4 semanas consecutivas

Podofilina, 25% en tintura benzoínica aplicada directamente a la verruga; enjuagar en 1 a 4 h (contraindicado para lesiones uretrales e intravaginales)

Contraindicado [X]

o Ácido tricloracético (85%); aplicar directamente a las verrugas; enjuagar en 6 a 8 h

Seguro

o Podofilina, solución al 0.5%, aplicar bid por 3 días; el paciente lo usa en casa; el médico debe instruirlo en la aplicación del compuesto (sólo en lesiones externas)

Contraindicado [C]

o Imiquimod en crema al 5%, aplicado 3 veces por semana en la noche (máximo 16 semanas)

Contraindicado [C]

o Crioterapia: nitrógeno líquido, cirugía láser

Seguro

Permetrina en crema al 1%, enjuagues; lavar después de 10 minutos

Seguro [B]

Infecciones por ectoparásitos Piojos púbicose

o Régimen alternativo

Piretrinas con butóxido de piperonil, enjuagar después de 10 minutos

Seguro [B]

Malatión, loción al 0.5%; enjuagar después de 8 a 12 h

Seguro [B]

o Escabiosis

Ivermectina, 250 μg/kg VO, repetir en 2 semanas

Contraindicado [C]

Permetrina en crema al 5%; aplicar en todo el cuerpo desde el cuello; enjuagar después de 8 a 14 h

Seguro [B]

o Régimen alternativo

Ivermectina, 200 μg/kg VO, repetir en dos semanas

Contraindicado [C]

Lindano (1%); aplicar en todo el cuerpo desde el cuello; enjuagar después de 8 h

Contraindicado [C]

aCalificaciones

de la FDA para uso durante el embarazo: [A] Los estudios controlados no muestran riesgo. Estudios adecuados, bien controlados en embarazadas, no mostraron riesgos para el feto en ningún trimestre de la gestación. [B] Sin evidencia de riesgo en seres humanos. Estudios adecuados, bien controlados en mujeres embarazadas, no mostraron riesgo aumentado de anomalías fetales a pesar de hallazgos adversos en animales; en ausencia de estudios humanos adecuados, los estudios en animales no muestran riesgos fetales. La probabilidad de daño fetal es remota pero posible. [C] No puede descartarse el riesgo. No hay estudios adecuados bien controlados en seres humanos y los estudios en animales mostraron riesgo para el feto o tampoco se cuenta con ellos. Hay probabilidad de daño fetal si el fármaco se administra durante el embarazo, pero los beneficios rebasan el riesgo potencial. [D] Evidencia positiva de riesgo. Los estudios en seres humanos, los datos de investigación o los datos posteriores a la comercialización demostraron riesgo fetal. Sin embargo, los beneficios por el uso del fármaco pueden rebasar el riesgo. Por ejemplo, el fármaco puede ser aceptable si es necesario en una situación con riesgo para la vida o alguna enfermedad grave para la que no puedan usarse o son inefectivos medicamentos más seguros. [X] Contraindicado durante el embarazo. Estudios en animales o seres humanos, hallazgos adversos en animales o informes de investigación o posteriores a la comercialización mostraron evidencia positiva de anomalías fetales o riesgos que claramente rebasan cualquier posible beneficio para la paciente. bLa doxiciclina está contraindicada durante el embarazo. Los tratamientos alternativos durante el embarazo que incluyen eritromicina, azitromicina y amoxicilina no son tan efectivos, pero tienen utilidad clínica si no pueden usarse los regímenes recomendados por alergia o embarazo. cLos regímenes de cefalosporinas en dosis únicas incluyen ceftizoxima (500 mg IM) o cefoxitina (2 g IM) administradas con probenecid (1 g VO) o cefotaxima (500 mg IM). Cierta evidencia indica que la cefpodoxima (400 mg) y la acetilcefuroxima (1 g) pueden ser alternativas orales. dCuando el tratamiento parenteral con cefalosporina es inviable, se puede considerar el uso de fluoroquinolonas (levofloxacina, 500 mg VO una vez al día u ofloxacina, 400 mg VO bid por 14 días), con o sin metronidazol (500 mg PO bid por 14 días) si hay prevalencia en la comunidad y es bajo el riesgo individual de gonorrea. Las pruebas para detectar gonorrea deben hacerse antes de iniciar el tratamiento; si las pruebas NAAT son positivas, se recomiendan cefalosporinas parenterales. Si el cultivo para gonorrea es positivo, el tratamiento debe basarse en los resultados de sensibilidad antimicrobiana. eLa cama y las sábanas necesitan descontaminarse mediante lavado en agua caliente o limpieza en seco. El régimen puede repetirse en una semana si se logra la respuesta completa. bid, dos veces al día; IM, intramuscular; IV, intravenoso; NAAT, prueba de amplificación de ácidos nucleicos; VO, vía oral; qid, cuatro veces al día; tid, tres veces al día.

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INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL como mujeres pueden desarrollar proctitis y faringitis gonocócica después de la exposición apropiada.

B. Datos de laboratorio

Diagnóstico diferencial

▼ ESPECTRO DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL El paciente que presenta una STI casi siempre tiene uno o más de los síntomas y signos descritos en esta sección. Las consideraciones terapéuticas para STI incluyen valorar el cumplimiento terapéutico por parte del paciente y garantizar el seguimiento, tratamiento de STI en las parejas e identificación del riesgo de embarazo. En el cuadro 42-1 se detalla el tratamiento de cada infección de transmisión sexual.

Complicaciones

La infección gonocócica diseminada ocurre en una minoría (0.5 a 3%) de pacientes con gonorrea no tratada. Las consecuencias habituales de la diseminación hematógena son artritis y dermatitis. Las articulaciones afectadas con mayor frecuencia son la muñeca, articulaciones metacarpofalángicas, rodillas y tobillos. Las lesiones cutáneas típicas son sensibles, con pústulas hemorrágicas o necróticas, o ampollas en una base eritematosa que se encuentran en la parte distal de las extremidades. La enfermedad diseminada ocurre más a menudo en mujeres que en varones. Los factores de riesgo incluyen embarazo y faringitis gonocócica. En ocasiones, la gonorrea se complica por perihepatitis y muy raras veces por endocarditis o meningitis.

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Centers for Disease Control and Prevention: Update to CDC’s sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2006: Fluoroquinolones no longer recommended for treatment of gonococcal infections. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2007;56:332 [PMID: 17431378]. Newman LM et al: Update on the management of gonorrhea in adults in the United States. Clin Infect D 2007;44:S84 [PMID: 17342672].

Tratamiento

En el pasado, los pacientes con diagnóstico de gonorrea también recibían tratamiento para Chlamydia. Como la prueba para esta bacteria se ha vuelto más sensible, los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) sugieren que el tratamiento para la infección concomitante es innecesario si se realizó una NAAT para Chlamydia; sus lineamientos también señalan que N. gonorrhoeae y C. trachomatis no requieren pruebas de curación cuando se administran los medicamentos de primera línea, a menos que los

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CERVICITIS ▼

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Es necesario diferenciar la faringitis gonocócica de la infección por estreptococos, herpes simple y mononucleosis infecciosa. Las infecciones por Chlamydia deben distinguirse de la infección gonocócica.

síntomas persistan. Cuando está indicada una segunda prueba, ésta debe efectuarse un mes después de completar el tratamiento en caso de que se utilice una NAAT para documentar la curación. La repetición de la prueba también puede considerarse en adolescentes con actividad sexual y probabilidad de infectarse de nuevo. Hay que recomendar a los pacientes que se abstengan de tener actividad sexual hasta que tanto ellos como sus parejas hayan completado el curso terapéutico. El tratamiento de la enfermedad diseminada a veces requiere hospitalización (véase el cuadro 42-1). Ya no se deben usar quinolonas para tratar la gonorrea, debido al gran aumento de resistencia a estos fármacos en toda la población estadounidense. El fracaso del tratamiento inicial obliga a revalorar al paciente y considerar un segundo tratamiento con ceftriaxona.

Generalidades

En cerca de 30% de los casos, la causa de cervicitis es C. trachomatis o N. gonorrhoeae. HSV, T. vaginalis y Mycoplasma genitalium son menos comunes. La vaginosis bacteriana ha emergido como un nuevo trastorno asociado con cervicitis, la cual también puede ocurrir sin STI.

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En el caso de las mujeres, debe enviarse una muestra de frotis cervicouterino para NAAT o cultivo en agar de Thayer-Martin. Cuando hay indicación clínica, la obtención de muestras del recto o faringe aumenta la probabilidad de resultados positivos. La infección faríngea requiere tratamiento más intensivo. En la vagina se encuentran especies no gonocócicas de Neisseria, lo que elimina el valor de la tinción de Gram en mujeres. Puede usarse detección por NAAT en orina femenina; sin embargo, la prueba de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) es menos sensible (83%) en comparación con la reacción en cadena de la ligasa (99%). En varones, el cultivo o NAAT para N. gonorrhoeae puede hacerse con un frotis de la uretra o una muestra de la primera orina emitida. El cultivo uretral es menos sensible (85%) que los métodos NAAT, cuya sensibilidad es de 95 a 99% en muestras uretrales o de orina. La tinción de Gram de la secreción uretral que muestra diplococos intracelulares gramnegativos indica gonorrea en el varón. Si hay proctitis, deben obtenerse las muestras adecuadas para cultivo y se administra tratamiento tanto para gonorrea como para Chlamydia. Si se sospecha exposición oral a gonorrea, deben tomarse muestras para cultivo y se administra tratamiento empírico.

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Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos La cervicitis es a menudo asintomática, pero muchas mujeres presentan flujo vaginal anormal o sangrado poscoital. La presencia de exudado endocervical purulento o mucopurulento (visible en el canal endocervical o en una muestra tomada con hisopo endocervical) es característica de la cervicitis. El cuello uterino a menudo es friable, con sangrado que se induce con facilidad.

B. Datos de laboratorio Aunque la tinción de Gram endocervical a menudo puede mostrar incremento en las cifras de leucocitos polimorfonucleares,

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CAPÍTULO 42

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este hallazgo tiene valor predictivo positivo bajo y no se recomienda para hacer el diagnóstico. En pacientes con cervicitis se deben buscar C. trachomatis, N. gonorrhoeae y tricomonosis con las pruebas más sensibles y específicas disponibles.

Complicaciones

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La cervicitis persistente es difícil de tratar y requiere revaloración del diagnóstico inicial. Este trastorno puede continuar a pesar de tratamientos antibióticos repetidos. La presencia de un gran ectropión puede contribuir a la cervicitis persistente.

Tratamiento

Tanto para la gonorrea como para la clamidiosis se recomienda instituir tratamiento empírico cuando las perspectivas del seguimiento sean inciertas o la paciente pertenezca a una población con alto riesgo. Si la paciente está asintomática (excepto por la cervicitis), el tratamiento puede esperar hasta que estén listos los resultados de las pruebas (véase el cuadro 42-1). Se recomienda dar seguimiento si persisten los síntomas. Hay que instruir a las pacientes para que se abstengan de tener relaciones sexuales hasta que se curen tanto ellas como sus parejas y completen el tratamiento.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos La PID aguda es difícil de diagnosticar por la amplia variación en los síntomas y signos. No hay un hallazgo particular en los antecedentes, en el estudio clínico ni en las pruebas de laboratorio que tenga sensibilidad y especificidad altas para el diagnóstico. Por lo general, el diagnóstico de PID se establece a partir de los datos clínicos (cuadro 42-2). El cuadro típico incluye dolor abdominal inferior, náusea, vómito y fiebre. Sin embargo, es posible que la paciente permanezca afebril. La secreción vaginal es variable. A menudo hay sensibilidad al movimiento cervicouterino; sensibilidad uterina o de los anexos, o signos de peritonitis. Se observa cervicitis mucopurulenta en 50% de las pacientes. Es posible detectar abscesos tuboováricos mediante la exploración física cuidadosa (percepción de una masa o plenitud en los anexos).

B. Datos de laboratorio Los hallazgos de laboratorio incluyen aumento de leucocitos con desviación hacia la izquierda e incremento de los reactantes de fase aguda (velocidad de sedimentación globular o proteína C reactiva). La prueba positiva para N. gonorrhoeae o C. trachomatis es útil, aunque en 25% de los casos no se detectan estas bacterias. Es necesario descartar embarazo, ya que las pacientes con embarazo ectópico pueden presentar dolor abdominal. Se deben ofrecer pruebas para detección de VIH a todas las pacientes con PID agudo.

ENFERMEDAD PÉLVICA INFLAMATORIA

C. Estudios diagnósticos

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Marrazzo JM, Martin DH: Management of women with cervicitis. Clin Infect D 2007;44:S102 [PMID: 17342663].

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La laparoscopia es el tratamiento de referencia para detectar salpingitis; puede usarse si hay incertidumbre diagnóstica y para

Generalidades

La enfermedad pélvica inflamatoria (PID) se define como la inflamación del aparato genital superior femenino; puede incluir endometritis, salpingitis, absceso tuboovárico y peritonitis pélvica. Es el trastorno ginecológico más frecuente que amerita hospitalización en mujeres de edad reproductiva en Estados Unidos: más de un millón desarrollan PID cada año y 275 000 son hospitalizadas. La incidencia es mayor en la población adolescente. Las adolescentes que mantienen actividad sexual tienen un alto riesgo (1 en 8) de presentar PID, mientras que las mujeres en el tercer decenio de edad tienen riesgo 10 veces menor. Los factores predisponentes de riesgo incluyen múltiples parejas sexuales, menor edad al inicio de la actividad sexual, antecedente de PID y falta de uso de condón. La ausencia de anticuerpo protector por exposición previa a microorganismos de transmisión sexual y la ectopia cervicouterina contribuyen al desarrollo de PID. Muchas adolescentes con enfermedad subaguda o asintomática nunca son identificadas. A menudo la PID es polimicrobiana. Los microorganismos causales incluyen N. gonorrhoeae, Chlamydia, bacterias anaerobias residentes en la vagina y micoplasmas genitales. Las duchas vaginales y otros factores mecánicos (como dispositivo intrauterino o cirugía ginecológica previa) aumentan el riesgo de PID, porque brindan acceso a los microorganismos de la parte inferior del aparato genital a los órganos pélvicos. La menstruación reciente y la vaginosis bacteriana se relacionan en ocasiones con el desarrollo de enfermedad pélvica inflamatoria.

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Cuadro 42–2. Criterios diagnósticos para enfermedad pélvica inflamatoria (PID). Criterios mínimos El tratamiento empírico de PID debe iniciarse en mujeres jóvenes sexualmente activas y otras en riesgo de STD si están presentes uno o más de los criterios siguientes: • Experimentan dolor abdominal inferior o pélvico y no pueden identificarse otras causas de la enfermedad • Dolor con el movimiento del cuello uterino, útero o anexos Criterios adicionales Temperatura oral >38.3°C (101°F) Secreción cervicouterina o vaginal anormal mucopurulenta Presencia de leucocitos en estudio microscópico con solución salina de secreciones vaginales Aumento en la velocidad de eritrosedimentación o incremento de proteína C reactiva Documentación de laboratorio de la infección con N. gonorrhoeae o C. trachomatis Criterios definitivos [casos especiales] Evidencia histopatológica de endometritis en la biopsia endometrial Absceso tuboovárico en la ecografía u otras pruebas radiográficas Alteraciones laparoscópicas compatibles con PID Adaptado con autorización de Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines. MMWR Recomm Rep 2006;55(RR-11).

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INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL

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El diagnóstico diferencial incluye otras enfermedades ginecológicas (embarazo ectópico, amenaza de aborto, aborto séptico, torsión de anexo, rotura o hemorragia de quistes ováricos, dismenorrea, endometriosis o dolor pélvico intermenstrual); enfermedades gastrointestinales (apendicitis, colecistitis, hepatitis, gastroenteritis o enfermedad inflamatoria intestinal), y enfermedades urinarias (cistitis, pielonefritis o cálculos urinarios).

Complicaciones

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La cicatrización de las trompas de Falopio es una de las secuelas principales de PID. Después de un episodio de PID, 17% de las pacientes se vuelve infértil, 17% desarrolla dolor pélvico y 10% tiene un embarazo ectópico. Los índices de infertilidad aumentan con cada episodio de PID: tres episodios conducen a índices de infertilidad de 73%. La duración de los síntomas parece ser un gran determinante de infertilidad. El síndrome de Fitz-HughCurtis es la inflamación de la cápsula hepática (perihepatitis) por diseminación hematógena o linfática de microorganismos a partir de las trompas de Falopio. Esto da lugar a dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen y aumento en las pruebas de función hepática.

Tratamiento

El objetivo del tratamiento es lograr la curación clínica y evitar las secuelas de largo término. Datos recientes no han demostrado diferencias en los índices clínicos de respuesta a corto y largo plazos, así como los índices de respuesta microbiológica, entre tratamientos parenteral y oral. La PID se trata con frecuencia con la paciente ambulatoria, aunque algunos médicos arguyen que se debe hospitalizar a todas las adolescentes con PID por las probables complicaciones. Los síntomas sistémicos y efectos tóxicos graves, signos de peritonitis, incapacidad para beber líquidos, embarazo, falta de respuesta o intolerancia al tratamiento antimicrobiano oral y el absceso tuboovárico apoyan la hospitalización. Además, si el médico considera que la paciente no se apegará al tratamiento, la hospitalización está indicada. Se puede requerir drenaje quirúrgico para garantizar el tratamiento adecuado del absceso tuboovárico. Los regímenes de tratamiento descritos en el cuadro 42-1 son de amplio espectro y tienen cobertura para los numerosos microorganismos asociados con PID. Todos los regímenes terapéuticos deben ser efectivos contra N. gonorrhoeae y C. trachomatis, ya que las pruebas negativas de búsqueda de endocervicitis no descartan la infección del sistema reproductivo superior con estos organismos. El tratamiento ambulatorio debe reservarse para pacientes que cumplan con el tratamiento y exhiban los signos clásicos de PID sin síntomas sistémicos. Se debe examinar nuevamente a las pacientes ambulatorias con PID en 24 a 48 h, y

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Banikarim C, Chacko MR: Pelvic inflammatory disease in adolescents. Semin Pediatr Infect Dis 2005;16:175 [PMID: 16044391]. Gray-Swain MR, Peipert JF: Pelvic inflammatory disease in adolescents. Curr Opin Obstet Gynecol 2006;18:503 [PMID: 16932044]. Haggerty CL, Ness RB: Newest approaches to treatment of pelvic inflammatory disease: A review of recent randomized clinical trials. Clin Infect Dis 2007;44:953 [PMID: 17342647]. Ness RB et al: Effectiveness of treatment strategies of some women with pelvic inflammatory disease: A randomized trial. Obstet Gynecol 2005;106:573 [PMID: 16135590]. Walker CK, Wiesenfeld HC: Antibiotic therapy for acute pelvic inflammatory disease: The 2006 Centers for Disease Control and Prevention sexually transmitted diseases treatment guidelines. Clin Infect Dis 2007;44:S111 [PMID: 17342664].

URETRITIS ▼

Diagnóstico diferencial

mientras tanto mantener contacto telefónico con ellas para detectar la persistencia de la enfermedad o el fracaso terapéutico. Las pacientes deben mostrar mejoría sustancial en 48 a 72 h. Se debe reexaminar a las adolescentes siete a 10 días después de completar el tratamiento para verificar la resolución de los síntomas.

Generalidades

Las causas bacterianas frecuentes de uretritis en varones son N. gonorrhoeae y C. trachomatis. Además, Trichomonas vaginalis, el virus del herpes simple (HSV), Ureaplasma urealyticum y Mycoplasma genitalium causan esta enfermedad. Alrededor de 20% de los casos de uretritis que no se originan por gonococos ni Chlamydia pueden atribuirse a Mycoplasma genitalium y Ureaplasma urealyticum. Los microorganismos coliformes pueden ocasionar uretritis en varones que practican coito anal en forma activa. La manipulación mecánica o el contacto con irritantes también pueden causar uretritis transitoria. Es importante reconocer que la uretritis en varones y mujeres es con frecuencia asintomática. Las mujeres presentan a menudo síntomas de infección de las vías urinarias en las que no se aíslan patógenos bacterianos entéricos, y a menudo tienen uretritis causada por los organismos descritos.

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ayudar a distinguir la PID de un embarazo ectópico, quistes ováricos o torsión de anexos. El diagnóstico clínico de PID tiene valor predictivo positivo para salpingitis de 65 a 90%, en comparación con la laparoscopia. La ecografía pélvica también ayuda a detectar abscesos tuboováricos, que se encuentran casi en 20% de las adolescentes con PID. La ecografía transvaginal es más sensible que la abdominal.

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Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos Los hombres sintomáticos presentan por lo regular secreción clara o purulenta de la uretra, disuria o prurito uretral. Puede haber hematuria y adenopatía inguinal. La mayor parte de las infecciones por C. trachomatis y T. vaginalis son asintomáticas, mientras que 70% de los varones con M. genitalium y 23 a 90% de los casos de uretritis gonocócica son sintomáticos.

B. Datos de laboratorio En un varón sintomático, la prueba positiva para esterasa leucocítica con la primera orina emitida y el estudio microscópico de la primera orina emitida con más de 10 leucocitos por campo de gran aumento sugieren uretritis. La tinción de Gram de las secreciones uretrales con más de cinco leucocitos por campo de

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CAPÍTULO 42

▼

Las complicaciones incluyen uretritis recurrente o persistente, epididimitis, prostatitis y síndrome de Reiter.

Tratamiento

Véanse las recomendaciones de tratamiento en el cuadro 42-1. Los pacientes con evidencias objetivas de uretritis deben recibir tratamiento empírico para la gonorrea e infecciones por Chlamydia que se observan en el consultorio. Si la infección no responde al tratamiento inicial y la infección es negativa a NAAT, debe descartarse la tricomonosis, sospecharse uretritis no gonocócica ni por Chlamydia y tratarse de manera apropiada. Hay que instruir a los pacientes para que regresen a valoración si los síntomas persisten o recurren después de completar el tratamiento empírico inicial. Los síntomas solos, sin documentación de signos ni evidencia de laboratorio acerca de inflamación uretral, no son argumento suficiente para el tratamiento (véase el cuadro 42-1). Se debe valorar a los compañeros sexuales y tratarlos contra la infección por gonorrea y Chlamydia. Falk L et al: Symptomatic urethritis is more prevalent in men infected with Mycoplasma genitalium than with Chlamydia trachomatis. Sexually Transm Infect 2004;80:289 [PMID: 15295128]. Simpson T, Oh MK: Urethritis and cervicitis in adolescents. Adolesc Med Clin 2004;15:253 [PMID: 15449844].

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EPIDIDIMITIS Generalidades

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La epididimitis a menudo se debe a C. trachomatis o N. gonorrhoeae. La ocasionada por Escherichia coli se presenta en varones que sostienen relaciones sexuales anales en forma activa y en aquellos que tienen anormalidades de las vías urinarias.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos La epididimitis se manifiesta por dolor y sensibilidad testicular unilateral. Casi siempre hay aumento de volumen sensible y palpable del epidídimo. El cordón espermático puede estar hipersensible e hinchado. A menudo estos síntomas se acompañan por uretritis asintomática.

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▼

El diagnóstico se establece por lo general en forma clínica. El ultrasonido con Doppler a color puede ayudar a la integración del diagnóstico. Aunque a menudo no está disponible, el examen de escroto con radionúclidos es el método más preciso para llegar al diagnóstico. Los exámenes de laboratorio son idénticos a los que se realizan cuando se sospecha uretritis.

Diagnóstico diferencial

▼

Debe distinguirse la epididimitis aguda asociada a la actividad sexual de la orquitis debida a infarto, torsión testicular, infección vírica, cáncer del testículo, tuberculosis o infecciones por hongos.

Complicaciones

La infertilidad es rara y el dolor local crónico es infrecuente.

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Complicaciones

B. Estudios de laboratorio y diagnósticos

Tratamiento

Está indicado iniciar tratamiento empírico antes de obtener los resultados del cultivo. Como coadyuvante al tratamiento se recomiendan reposo en cama, elevación escrotal y analgésicos hasta que cedan la fiebre y la inflamación local. La ausencia de mejoría de la inflamación y la sensibilidad después de tres días amerita una nueva valoración del diagnóstico y tratamiento (véase el cuadro 42-1). Debe valorarse a los compañeros sexuales y tratarlos contra infecciones gonorreicas y por Chlamydia.

PROCTITIS, PROCTOCOLITIS Y ENTERITIS ▼

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gran aumento también sugiere el diagnóstico. La uretritis gonocócica se establece mediante la documentación de la presencia de leucocitos con diplococos intracelulares gramnegativos. El frotis uretral o la primera orina emitida deben enviarse al laboratorio para cultivo o NAAT, a fin de detectar N. gonorrhoeae y C. trachomatis. Debe considerarse la valoración para T. vaginalis mediante preparación húmeda de la secreción uretral u orina centrifugada, cuando los resultados de las otras pruebas son negativos. Además, la prueba de reacción en cadena de polimerasa es más sensible para T. vaginalis que el cultivo o microscopia directa. Se cuenta con la prueba específica con reacción en cadena de polimerasa en orina para Mycoplasma y Ureaplasma, aunque no se utiliza con frecuencia en clínica.

Generalidades

La proctitis ocurre sobre todo en personas que practican coito anal. La enteritis se produce en aquellos cuyas prácticas sexuales incluyen contacto fecal-oral. La proctocolitis puede adquirirse por cualquier vía, de acuerdo con el microorganismo causal. Los patógenos transmitidos por vía sexual que causan proctitis y proctocolitis comprenden C. trachomatis (incluido el linfogranuloma venéreo), Treponema pallidum, HSV, N. gonorrhoeae, Giardia lamblia y organismos entéricos.

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Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos La proctitis, que se define como inflamación limitada a 10 a 12 cm distales del recto, se acompaña de dolor anorrectal, tenesmo y secreción rectal. La proctitis aguda entre personas con práctica reciente de coito anal receptivo casi siempre es transmitida por contacto sexual. Los síntomas de proctocolitis combinan los de proctitis con diarrea o cólicos abdominales (o ambos), ya que hay mucosa colónica inflamada a más de 12 cm del ano. Por lo general, la enteritis causa diarrea y cólicos abdominales sin signos de proctitis ni proctocolitis.

B. Estudios de laboratorio y diagnósticos El estudio incluye anoscopia o sigmoidoscopia, análisis fecal, cultivo de los microorganismos apropiados y pruebas serológicas para sífilis.

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Tratamiento

El tratamiento debe establecerse a partir del agente etiológico. (Véanse el cuadro 42-1 y el capítulo 40.) En ocasiones es difícil diferenciar la reinfección del fracaso del tratamiento.

SECRECIÓN VAGINAL Las adolescentes pueden tener leucorrea fisiológica normal ocasionada por el recambio del epitelio vaginal. Las causas infecciosas de secreción incluyen T. vaginalis, C. trachomatis, N. gonorrhoeae y patógenos de vaginosis bacteriana. La candidosis es una infección por levaduras que produce secreción vaginal, pero no suele transmitirse por contacto sexual. La vaginitis se caracteriza por flujo, comezón, irritación y posible mal olor. El flujo puede ser blanco, gris o amarillo. La leucorrea fisiológica casi siempre es blanca y homogénea, y no se acompaña de prurito, irritación ni fetidez. Los irritantes de la vagina, ya sean mecánicos, químicos, alérgicos u otros no infecciosos, pueden causar secreción vaginal.

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1. Vaginosis bacteriana Generalidades

Manifestaciones clínicas

Complicaciones

Tratamiento

Todas las pacientes con enfermedad asintomática deben recibir tratamiento para aliviar los síntomas vaginales y signos de infección (véase el cuadro 42-1). Las mujeres embarazadas deben recibirlo para evitar resultados adversos del embarazo. Aún no está claro cuál es el mejor tratamiento para las pacientes que no informan secreción vaginal ni prurito, pero en las que se identifica vaginosis bacteriana en una exploración pélvica de rutina. Como algunos estudios vinculan la vaginosis bacteriana y la PID, la recomendación es mantener un umbral bajo para administrar tratamiento en la BV asintomática. No son necesarias las visitas de seguimiento si se resuelven los síntomas. La recurrencia de la BV es inusual. Se recomienda dar seguimiento un mes después del tratamiento a embarazadas de alto riesgo. Los varones no desarrollan una infección equivalente a la vaginosis bacteriana. El tratamiento de las parejas masculinas no tiene efecto en el curso de la infección en mujeres. Brotman RM et al: Findings associated with recurrence of bacterial vaginosis among adolescents attending sexually transmitted diseases clinics. J Pediatr Adolesc Gynecol 2007;20:225 [PMID: 17673134]. O’Brien RF: Bacterial vaginosis: many questions—any answers? Curr Opin Pediatr 2005;17:473 [PMID: 16012258]. Walker CK, Wiesenfeld HC: Antibiotic therapy for acute pelvic inflammatory disease: The 2006 Centers for Disease Control and Prevention sexually transmitted diseases treatment guidelines. Clin Infect D 2007;44: S111 [PMID: 17342664].

A. Síntomas y signos

2. Tricomonosis

El síntoma más frecuente es la secreción vaginal espesa, maloliente, homogénea, de color blanco grisáceo. En ocasiones las pacientes refieren prurito vaginal o disuria. El olor a pescado se hace más notable después del coito o durante la menstruación, cuando el pH incrementado de la sangre o el semen volatiliza las aminas.

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La vaginosis bacteriana (BV) es una infección polimicrobiana de la vagina causada por desequilibrio en la flora vaginal. La flora alterada tiene escasez de lactobacilos productores de peróxido de hidrógeno y mayores concentraciones de Mycoplasma hominis y anaerobios, como Gardnerella vaginalis y Mobiluncus. No está claro si la vaginosis bacteriana se transmite por contacto sexual, pero se relaciona con la multiplicidad de parejas sexuales.

B. Datos de laboratorio La vaginosis bacteriana se diagnostica más a menudo por medio de criterios clínicos, los cuales incluyen: (1) presencia de flujo blanco grisáceo; (2) olor a pescado (aminas) antes o después de la adición de KOH al 10% (prueba del olor); (3) pH del líquido vaginal mayor de 4.5 determinado con papel de pH, y (4) presencia de células patognómicas en el examen microscópico. Estas últimas son células epiteliales escamosas que tienen múltiples bacterias adheridas, lo que las hace irregulares y les da una apariencia moteada. El diagnóstico requiere tres de cuatro criterios, aunque muchas mujeres que los cumplen no tienen secreción ni otros síntomas.

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La vaginosis bacteriana durante el embarazo se relaciona con resultados adversos como trabajo de parto prematuro, parto prematuro e infección intraamniótica y endometritis posparto. En la paciente no embarazada, puede relacionarse con PID e infecciones urinarias.

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Hamlyn E, Taylor C: Sexually transmitted proctitis. Postgrad Med J 2006;82:733 [PMID:17099092].

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INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL

Generalidades

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La tricomonosis es ocasionada por T. vaginalis, un protozoario flagelado que infecta a 5 a 7 millones de personas por año en Estados Unidos.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos La mitad de las mujeres con tricomonosis desarrollan vaginitis sintomática con prurito vaginal, una secreción espumosa maloliente de color gris verdoso y disuria. A veces hay sangrado poscoital y dispareunia. La vulva puede estar eritematosa y el cuello uterino friable.

B. Datos de laboratorio La mezcla de la secreción con solución salina normal facilita la detección del protozoario flagelado al microscopio (preparación en fresco). El patólogo puede detectar la infección cuando exami-

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na el frotis de Papanicolaou. Se realizan pruebas de cultivo y PCR cuando no queda claro el diagnóstico. Las de PCR son sensibles, pero caras y no están disponibles con facilidad. En la actualidad se dispone de dos pruebas de antígenos aprobados por la FDA para T. vaginalis. Ambas se llevan a cabo con secreciones vaginales y tienen sensibilidad y especificidad mayores de 83.3 y 97%, respectivamente. La uretritis por tricomonas a menudo induce un resultado positivo en la prueba urinaria de esterasa leucocítica o induce la presencia de leucocitos en el frotis uretral.

Complicaciones

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Las parejas masculinas de las mujeres con diagnóstico de tricomonosis tienen probabilidad de 22% de tener la infección. La mitad de los varones con tricomonosis presenta uretritis. La infección por Trichomonas en mujeres se relaciona con resultados adversos en el embarazo.

Tratamiento

Véase el cuadro 42-1 para conocer las recomendaciones terapéuticas. Schwebke JR, Burgess D: Trichomoniasis. Clin Microbiol Rev 2004; 17:794 [PMID: 15489349].

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3. Candidosis vulvovaginal Generalidades

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La candidosis vulvovaginal se debe a Candida albicans en 85 a 90% de los casos. La mayoría de las mujeres tiene cuando menos un episodio de candidosis vulvovaginal a lo largo de su vida y casi la mitad tendrá dos o más episodios. La mayor incidencia se presenta entre los 16 y 30 años de edad. Los factores predisponentes incluyen uso reciente de antibióticos, diabetes, embarazo y VIH. Los factores de riesgo son coito vaginal, anticonceptivos orales y uso de espermicida. Esta infección rara vez es de transmisión sexual. Las recurrencias casi siempre reflejan una reactivación de la colonización.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos

Complicaciones

La única complicación de la candidosis vulvovaginal es la infección recurrente (p. ej., cuatro o más episodios por año). La mayoría de las mujeres con infecciones recurrentes no tienen predisposición aparente ni trastornos subyacentes.

Tratamiento

Las formulaciones tópicas de curso corto son efectivas para el tratamiento de infecciones vaginales por hongos no complicadas (véase el cuadro 42-1). Los azoles aplicados en forma tópica son más efectivos que la nistatina. El tratamiento con azoles logra el alivio sintomático e induce cultivos negativos en 80 a 90% de las pacientes que completan el tratamiento. El fluconazol oral como dosis única es una alternativa eficaz. Hay que instruir a las pacientes para que regresen a visitas de seguimiento sólo si los síntomas persisten o recurren. Los tratamientos profilácticos de 6 meses de duración han sido efectivos en muchas pacientes con infección por hongos persistente o recurrente. La enfermedad recurrente se debe por lo general a C. albicans, que aún es sensible a los azoles y debe tratarse durante 14 días con estos fármacos por vía oral. Algunas Candida no albicans responden al itraconazol y a cápsulas intravaginales de ácido bórico en gel (600 mg al día por 14 días). No se recomienda el tratamiento de la pareja sexual, pero puede considerarse para mujeres con infección recurrente.

ÚLCERAS GENITALES En Estados Unidos, las úlceras genitales en pacientes jóvenes sexualmente activos se deben a herpes genital, sífilis o chancroide. La frecuencia relativa de cada enfermedad difiere según el área geográfica y la población del paciente; sin embargo, en casi todas las zonas, el herpes genital es la más común. Es posible que el paciente con úlceras genitales tenga más de una de estas enfermedades. Todas las enfermedades ulcerosas se relacionan con mayor riesgo de infección por VIH. El síndrome retrovírico agudo de la infección por VIH puede acompañarse de úlceras bucales y genitales. Las úlceras son vaginales, vulvares o cervicouterinas en mujeres, y en varones se ubican en cualquier parte del pene. Las lesiones orales pueden ocurrir al mismo tiempo que las ulceraciones genitales en infecciones por HSV y sífilis. Cada microorganismo causal tiene características específicas, mismas que se describen en las siguientes secciones. Es posible que haya dolor en el sitio de la lesión, linfadenopatía inguinal y uretritis relacionados con las úlceras.

1. Infección por virus del herpes simple

B. Datos de laboratorio

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Los síntomas característicos incluyen prurito y secreción vaginal blanca, parecida a requesón e inodora. El prurito es más frecuente hacia la mitad del ciclo y poco después de la menstruación. Otros síntomas incluyen dolorimiento vaginal, ardor, edema y enrojecimiento vulvares, dispareunia y disuria (sobre todo después del coito).

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CAPÍTULO 42

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Por lo general, el diagnóstico se establece mediante la visualización de levaduras o seudohifas con KOH al 10% (sensibilidad de 90%) o con tinción de Gram (sensibilidad de 77%) en la secreción vaginal. Puede usarse el cultivo de los hongos si los síntomas y la microscopia no son definitivos o si la enfermedad no responde o recurre. Sin embargo, el cultivo no es muy específico, pues es común la colonización en mujeres asintomáticas. El pH vaginal es normal en infecciones por hongos.

El HSV es la causa más frecuente de úlceras genitales visibles. En Estados Unidos hay por lo menos 50 millones de personas infectadas con herpes genital. Se presentan de 0.5 a 1.5 millones de casos nuevos cada año. Alrededor de 30% de las lesiones genitales primarias por herpes se deben a HSV tipo 1 (HSV-1) y el resto al tipo 2 (HSV-2). Como ocurre con las infecciones bucales por HSV, muchas infecciones genitales primarias son asintomáticas (60 a 80%) o no se reconoce su origen herpético.

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Generalidades

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A. Síntomas y signos La infección inicial sintomática por HSV causa vesículas en vulva, vagina, cuello uterino, pene, recto y uretra, seguidas con rapidez por ulceraciones dolorosas y poco profundas. La presentación atípica de la infección por HSV incluye eritema vulvar y fisuras. Puede haber uretritis. En ocasiones, la infección inicial es intensa, dura hasta tres semanas y se acompaña de fiebre y malestar, además de adenopatía sensible localizada. El dolor y la disuria pueden causar incomodidad extrema que requiere baños de asiento, anestésicos tópicos y, en ocasiones, cateterismo por retención urinaria. Los síntomas tienden a ser más intensos en mujeres. Es probable la recurrencia en el área genital con HSV-2 (65 a 90%). El herpes genital recurrente tiene menor duración (7 a 10 días), con menos lesiones y casi nunca se acompaña de síntomas sistémicos. Es frecuente el dolor prodrómico en la región genital, glútea o pélvica antes de las recurrencias. El primer episodio de infección por herpes genital causado por HSV-1 es por lo general consecuencia de sexo genital-oral. La infección primaria por HSV-1 es tan grave como la infección por HSV-2 y el tratamiento es el mismo. La recurrencia de HSV-1 se presentan en menos de 50% de los pacientes, y su frecuencia es mucho menor que en aquellos enfermos con infección previa por HSV-2.

B. Datos de laboratorio

Auslander BA et al: Genital herpes in adolescents. Semin Pediatr Infect Dis 2005;16:24 [15685146]. Patel R et al: Managing patients with genital herpes and their sexual partners. Infect Dis Clin N Am 2005;19:427 [PMID:15963881].

2. Sífilis Generalidades

La sífilis es una STI aguda y crónica que se debe a la infección por T. pallidum. El índice nacional de sífilis se ha incrementado en forma anual después de alcanzar su nivel más bajo en 2000. Los incrementos se observan en ambos sexos, pero de manera predominante en varones que tienen relaciones sexuales con varones. En 2005, el índice de sífilis fue mayor en mujeres de 20 a 24 años de edad (3.0 casos por 100 000 habitantes) y en varones de 35 a 39 años de edad (13.2 casos por 100 000 habitantes).

Cualquier úlcera genital debe cultivarse en busca de HSV, para diferenciarla de las úlceras por sífilis y chancroide. Las características de las úlceras y ganglios inguinales difieren en estas enfermedades. (Véase la siguiente sección sobre sífilis y chancroide.)

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Diagnóstico diferencial

Tratamiento

Los fármacos antivíricos administrados en los cinco días posteriores a la infección primaria disminuyen la duración y gravedad de la infección por HSV (véase el cuadro 42-1). El efecto de los antivíricos sobre la gravedad o duración de la enfermedad recurrente es limitado. Para obtener mejores resultados, el tratamiento debe iniciarse durante la etapa prodrómica o en el primer día de infección. Los pacientes deben tener una receta en casa para obtener el medicamento e iniciar el tratamiento. Si las recurrencias son frecuentes y causan molestia física o emocional significativa, los pacientes pueden elegir la profilaxis antivírica diaria para reducir la frecuencia y duración de estos episodios (70 a 80% de disminución). El tratamiento de la primera infección o las subsiguientes no previene episodios futuros, pero con el tiempo las recurrencias se hacen menos frecuentes en muchos individuos.

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El diagnóstico de HSV genital a menudo es presuntivo, pero en una serie extensa se demostró la inexactitud de este diagnóstico en 20% de los casos. El cultivo o la prueba de antígeno con material de las vesículas puede confirmar el diagnóstico, pero la sensibilidad disminuye conforme avanza la duración de la úlcera. Se dispone de varias pruebas serológicas (cuya sensibilidad varía de 80 a 90%) que permiten distinguir entre HSV-1 y HSV-2, lo cual es importante para el pronóstico. Las ulceraciones genitales recurrentes sugieren infección por virus del herpes simple.

A. Síntomas y signos

Complicaciones

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Las complicaciones ocurren casi siempre en el primer episodio de HSV genital e incluyen meningitis vírica, retención urinaria, transmisión al recién nacido durante el parto y faringitis. La infección por HSV genital (activa o no) aumenta de manera importante la probabilidad de transmisión o adquisición de infección por VIH en parejas discordantes para este virus.

Prevención

Se debe aconsejar a todos los pacientes con lesiones activas que se abstengan de tener contacto sexual. Casi todos presentan diseminaciones asintomáticas frecuentes de HSV en forma periódica, y la mayor parte de las infecciones genitales por HSV son transmi-

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tidas por sujetos que desconocen su estado de portadores o están asintomáticos al momento de la transmisión. Es posible que haya reactivación en personas que nunca habían presentado enfermedad sintomática. Se debe alentar a los individuos con infección previa por HSV a usar siempre condón a fin de proteger a las parejas sensibles. La profilaxis antivírica en sujetos infectados disminuye la diseminación y reduce en buena medida la probabilidad de transmisión a las parejas sexuales.

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Manifestaciones clínicas

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INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL

Manifestaciones clínicas

Las lesiones en la piel y las mucosas caracterizan la fase aguda de la sífilis primaria y secundaria. Las lesiones en huesos, vísceras, aorta y sistema nervioso central predominan en la fase crónica (sífilis terciaria) (véase capítulo 40). La prevención de la sífilis también es importante, porque las lesiones mucosas sifilíticas facilitan la transmisión de VIH. La sífilis primaria casi siempre se presenta como un chancro solitario (una úlcera indolora con base indurada que se acompaña de adenopatía firme e insensible). El chancro aparece 10 a 90 días después de la exposición y se resuelve de manera espontánea cuatro a ocho semanas después. Como es indoloro, puede pasar desapercibido, sobre todo si la lesión está dentro de la vagina. Los chancros pueden aparecer en los genitales, labios o ano. La sífilis

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CAPÍTULO 42

B. Datos de laboratorio

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Cuando se sospecha la presencia de una lesión primaria o el paciente es de alto riesgo, es un contacto o puede tener sífilis secundaria, debe practicarse una prueba sérica no treponémica de detección (PRP o VDRL). Si la prueba no treponémica es positiva, se realiza una prueba treponémica específica para establecer el diagnóstico, ya sea de absorción de anticuerpos treponémicos fluorescentes (FTA-ABS) o de microhemaglutinación de Treponema pallidum (MHA-TP). Una herramienta diagnóstica adicional es el estudio microscópico en campo oscuro, el cual puede utilizarse para detectar espiroquetas en raspados de la base del chancro. Los estudios en campo oscuro y las pruebas de anticuerpo fluorescente directo del exudado de la lesión o tejido son métodos definitivos para diagnosticar la sífilis temprana. Si el paciente tiene un comportamiento sexual muy riesgoso o vive en un área donde la sífilis es endémica, debe hacerse cada año una RPR para detectar infección asintomática. La sífilis se reporta a los departamentos de salud estatal y todos los contactos ameritan valoración. También es importante valorar a los pacientes para buscar otra STI, en especial VIH, porque los enfermos infectados con este virus tienen alto índice de fracaso con algunos regímenes terapéuticos.

Complicaciones

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La sífilis no tratada puede conducir a complicaciones terciarias con afección grave de múltiples órganos, incluida aortitis y neurosífilis. Es posible la transmisión al feto en mujeres embarazadas que no reciben tratamiento (véanse capítulos 1 y 40).

Tratamiento

En el cuadro 42-1 se presentan algunas recomendaciones para el tratamiento. Se debe realizar una nueva valoración clínica y serológica del paciente, con pruebas no treponémicas, seis y 12 meses después de aplicado el tratamiento. Si los signos o síntomas persisten, o los pacientes no tienen un decremento de cuatro veces en los títulos de las pruebas no treponémicas, debe considerarse que el tratamiento fracasó o el paciente sufrió reinfección, y es necesario repetir el régimen terapéutico. French P: Syphilis. BMJ 2007;334:143 [PMID:17235095]. Stoner BP: Current controversies in the management of adult syphilis. Clin Infect Dis 2007;44:S130 [PMID:17342666].

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3. Chancroide Generalidades

El chancroide es producido por Haemophilus ducreyi. Es relativamente raro, pero endémico en algunas áreas urbanas, y se le ha

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vinculado con infección por VIH, consumo de drogas y prostitución. Diez por ciento de los pacientes con chancroide adquirido en Estados Unidos tienen coinfección con HSV o sífilis.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos La lesión característica inicia como una pápula que se erosiona después de 24 a 48 h para convertirse en úlcera. Esta última tiene bordes irregulares, bien delimitados, y base purulenta; es dolorosa (a diferencia de la sífilis), solitaria y un poco más profunda que la ocasionada por HSV. En un tercio de los pacientes hay adenopatía inguinal sensible, fluctuante (a diferencia de la sífilis y HSV). En presencia de úlcera dolorosa acompañada de adenopatía inguinal supurativa, el diagnóstico a menudo es chancroide.

B. Datos de laboratorio La tinción de Gram muestra cocos grampositivos ordenados en secuencia. El cultivo (cuya especificidad es menor a 80%) se lleva a cabo en un medio especial disponible en centros académicos. Algunos laboratorios clínicos han desarrollado su propia prueba PCR.

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secundaria ocurre cuatro a 10 semanas después de la aparición del chancro, con malestar generalizado, adenopatía y exantema maculopapular no pruriginoso que a menudo incluye las palmas de las manos y plantas de los pies. La sífilis secundaria se resuelve en uno a tres meses, pero puede recurrir. Es posible que se desarrollen lesiones verrugosas en los genitales llamadas condilomas planos, que es necesario distinguir de las verrugas genitales.

Diagnóstico diferencial

El chancroide se distingue de la sífilis por la naturaleza dolorosa de la úlcera y la adenopatía supurativa y sensible relacionada. Las vesículas por HSV a menudo originan úlceras dolorosas, pero son múltiples, más pequeñas y menos profundas que las del chancroide. La adenopatía que acompaña a la infección inicial por HSV no supura. Debe considerarse el diagnóstico presuntivo de chancroide en un paciente con úlcera genital dolorosa y adenopatía regional, si los resultados de la prueba para sífilis y HSV son negativos.

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Tratamiento

Los síntomas mejoran tres días después de iniciar el tratamiento (véase el cuadro 42-1). La mayor parte de las úlceras se resuelven en siete días, aunque las lesiones grandes pueden tardar dos semanas en cicatrizar. Es necesario examinar a todos los contactos sexuales y administrarles tratamiento, aun cuando estén asintomáticos. Lewis DA: Chancroid: Clinical manifestations, diagnosis, and management. Sex Transm Infect 2003;79:68 [PMID: 12576620].

4. Otras ulceraciones El linfogranuloma venéreo (LGV) causado por Chlamydia trachomatis (serotipos L1, L2 o L3) es una enfermedad rara en Estados Unidos, con excepción de comunidades de varones que tienen relaciones sexuales con varones, donde la frecuencia de LGV va en aumento. Los pacientes con LGV presentan una vesícula o úlcera indolora que cicatriza de manera espontánea, seguida de adenopatía sensible, unilateral o bilateral. Un hallazgo clásico es el signo de la hendidura, un pliegue inguinal creado por la afección concomitante de los ganglios inguinales y femorales. Estos

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VERRUGAS GENITALES Y PAPILOMAVIRUS HUMANO Generalidades

El condiloma acuminado (o verrugas genitales) es ocasionado por el HPV, que también puede provocar displasia y cáncer cervical. Se cree que 20 millones de personas son infectadas cada año con HPV, entre las que se incluyen alrededor de nueve millones de adolescentes sexualmente activos y adultos jóvenes de 15 a 24 años de edad. La mayor parte de las nuevas infecciones por HPV (74%) se presentan entre los 15 y 24 años de edad. En mujeres menores de 25 años, la prevalencia fluctúa entre 28 y 46%. Los cálculos sugieren que 35 a 50% de las mujeres adolescentes que tiene relaciones sexuales en Estados Unidos están infectadas por HPV, aunque sólo 1% tiene lesiones visibles. El HPV se transmite por vía sexual: en 30 a 60% de los varones cuyas parejas tienen HPV se observa evidencia de condilomas. Se cree que un millón de casos nuevos de verrugas genitales ocurren cada año en Estados Unidos. Se han identificado hasta 100 serotipos de HPV; los tipo 6 y 11 causan alrededor de 90% de las verrugas genitales, en tanto que los tipos 16 y 18 provocan más de 70% de las displasias cervicales. La infección es más común en personas con múltiples parejas y en aquellos que inician su vida sexual a edad temprana. La American Cancer Society indica que hay poco riesgo de que pase desapercibida una lesión cervical importante hasta 3 a 5 años después del inicio de las relaciones sexuales. Los frotis de Papanicolaou deben obtenerse en este momento o hacia los 21 años de edad. Después, la detección cervical debe efectuarse cada año con frotis de Papanicolaou convencional.

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Manifestaciones clínicas

En varones, las lesiones verrugosas se encuentran en el cuerpo o glande del pene. También pueden desarrollarse en la uretra o el recto. Las lesiones no causan molestia, y pueden ser únicas o formar cúmulos. Las mujeres desarrollan lesiones verrugosas en cualquier superficie mucosa genital, interna o externa.

B. Datos de laboratorio Las lesiones externas visibles tienen características especiales que evidencian el diagnóstico. Los condilomas acuminados pueden distinguirse de los condilomas planos (sífilis), colgajos cutáneos y molusco contagioso mediante la aplicación de solución de ácido acético al 5%. Se usa acetoblanqueamiento para indicar la magnitud de la infección cervicouterina. El Papanicolaou permite detectar alteraciones cervicouterinas. La infección por HPV es la causa más frecuente de resultados anormales en esta prueba. Los hallazgos en el Papanicolaou se gradúan por la naturaleza atípica de las células cervicouterinas. Estos cambios varían desde células escamosas atípicas de importancia indeterminada (ASCUS), hasta lesiones intraepiteliales escamosas de grado bajo (LSIL) y lesiones intraepiteliales escamosas de grado alto (HSIL). La LSIL abarca cambios celulares relacionados con HPV y displasia leve; la HSIL incluye displasia moderada, displasia grave y carcinoma in situ. El seguimiento para ASCUS es tema de controversia, ya que sólo 25% progresa a displasia y el resto permanece sin cambios o experimenta regresión. En presencia de ASCUS, las opciones de seguimiento incluyen: (1) colposcopia inmediata; (2) repetir el estudio de Papanicolaou en tres ocasiones con intervalos de seis meses, y (3) realizar una prueba de DNA de HPV para detectar tipos oncogénicos de HPV. Si el DNA de HPV de alto riesgo es positivo, o se encuentra HSIL, debe efectuarse una colposcopia. Cuando se detecta LSIL no es necesaria la colposcopia, pero hay que repetir el Papanicolaou en un año; cuando se identifican LSIL o HSIL en los frotis ulteriores, la paciente se refiere para colposcopia a fin de hacer una visualización directa o tomar una biopsia del cuello uterino (o ambos). Si el Papanicolaou sólo muestra signos de inflamación y hay infección concomitante (como vaginitis y cervicitis) el frotis debe repetirse después de eliminar la infección.

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Herring A, Richens J: Lymphogranuloma venereum. Sex Transm Infect 2006;82(Suppl 4):iv23 [PMID: 17151048]. Pathela P et al: Lymphogranuloma venereum: Old pathogen, new story. Curr Infect Dis Rep 2007;9:143 [PMID: 17324352]. Richardson D, Goldmeier D: Lymphogranuloma venereum: An emerging cause of proctitis in men who have sex with men. Int J STD AIDS 2007;18:11 [PMID: 17326855].

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A. Síntomas y signos

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial incluye estructuras anatómicas normales (pápulas perladas del pene, papilas vestibulares y glándulas sebáceas), molusco contagioso, queratosis seborreica y sífilis.

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ganglios se vuelven apagados y fluctuantes, de modo que pueden romperse. El LGV puede causar proctocolitis con ulceración rectal, secreciones anales purulentas, fiebre, tenesmo y dolor abdominal bajo, en especial en comunidades de varones que tienen relaciones sexuales con varones. El diagnóstico puede establecerse mediante cultivo de Chlamydia en material aspirado de un ganglio o por prueba serológica. El diagnóstico diferencial durante la fase con adenopatía incluye adenitis bacteriana, linfoma y enfermedad por arañazo de gato. El diagnóstico diferencial durante la fase ulcerosa incluye todas las causas de úlceras genitales. Véanse las recomendaciones de tratamiento en el cuadro 42-1. El granuloma inguinal o donovanosis es ocasionado por Klebsiella granulomatis, un bacilo gramnegativo raro en Estados Unidos. Se forma un nódulo subcutáneo indurado que se erosiona y da lugar a una úlcera indolora friable con tejido de granulación. El diagnóstico se basa en la sospecha clínica y se apoya en una tinción de Wright o Giemsa del tejido de granulación, en la que se encuentran bacilos intracitoplásmicos (cuerpos de Donovan) en las células mononucleares. Véanse las recomendaciones terapéuticas en el cuadro 42-1.

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INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL

Complicaciones

Como las verrugas genitales pueden proliferar y volverse friables durante el embarazo, muchos expertos sugieren su eliminación durante la gestación. Los tipos 6 y 11 de HPV pueden causar papilomatosis laríngea en lactantes y niños. Las complicaciones del tratamiento apropiado incluyen cicatrización con cambios en la pigmentación cutánea o dolor crónico en el sitio del tratamiento. El cáncer cervicouterino es la secuela más frecuente e importante del virus del papiloma humano.

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CAPÍTULO 42

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El uso de condones puede reducir, pero no eliminar, el riesgo de transmisión a una pareja no infectada. La vacuna HPV cuadrivalente tiene efectividad de 96 a 100% para prevenir las verrugas genitales relacionadas con HPV 6 y 11, así como la displasia cervical relacionada con HPV 16 y 18. Se recomienda para niñas y mujeres de 9 a 26 años. (Véase capítulo 9.)

Tratamiento

Todas las lesiones penianas y vaginales externas o vulvares pueden tratarse en forma tópica. Es necesario aplicar el tratamiento cada semana durante cuatro a seis semanas. Un médico experimentado debe tratar las lesiones internas y del cuello uterino (véase el cuadro 42-1). El tratamiento puede eliminar las lesiones visibles, pero es factible que no reduzca la presencia del virus; tampoco está claro si disminuye su transmisión. Las verrugas pueden resolverse o permanecer sin cambios cuando se dejan sin tratamiento, o pueden aumentar en tamaño y número. El tratamiento induce periodos libres de verrugas en la mayoría de los pacientes. Casi todas las recurrencias ocurren en los tres meses siguientes al final de un régimen terapéutico. Es indispensable el seguimiento apropiado con frotis de Papanicolaou para detectar cualquier avance hacia la malignidad. Barr E. Tamms G: Quadrivalent human papillomavirus vaccine. Clin Infect Dis 2007;45:609 [PMID: 17682997]. Centers for Disease Control and Prevention: Quadrivalent human papillomavirus vaccine: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2007;56:1[PMID:17380109]. Dunne EF, Markowitz LE: Genital human papillomavirus infection. Clin Infect Dis 2006;43:624 [PMID:16886157]. Gravitt PE, Jamshidi R: Diagnosis and management of oncogenic cervical human papillomavirus infection. Infect Dis Clin North Am 2005;19:439 [PMID: 15963882]. Lacey CJ: Therapy for genital human papillomavirus-related disease. J Clin Virol 2005;32(Suppl 1):S82 [PMID: 15753016]. O’Mahony C. Genital warts: Current and future management options Am J Clin Dermatol 2005;6:239 [PMID:16060711]. ASCCP Consensus Guidelines for Management of Abnormal Cervical Cytology http://www.asccp.org/consensus/cytological.shtml

2. Virus de la inmunodeficiencia humana (véase también el capítulo 39) Generalidades

La mitad de los 40 000 casos nuevos de infección por VIH que ocurren cada año en Estados Unidos se presentan en adolescentes y adultos jóvenes de 13 a 24 años de edad. Debido al prolongado periodo de latencia entre la infección con el virus y la progresión a sida, se considera que muchos adultos jóvenes positivos para VIH contrajeron el virus durante la adolescencia. El número de mujeres positivas para VIH se ha incrementado en forma drástica, y en la actualidad representa casi la mitad de los adolescentes infectados. Los factores de riesgo para contraer VIH incluyen STI previa, uso infrecuente del condón, sexo anal activo o receptivo (en varones y mujeres), infección genital previa por HSV, conducta sexual promiscua (p. ej., intercambiar sexo por dinero o drogas), uso de drogas intravenosas, ausencia de hogar y abuso sexual (en varones). Debe considerarse la infección por VIH en todos los jóvenes sexualmente activos, con independencia del tipo de relaciones sexuales que mantengan (con varones, mujeres o ambos).

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos Los adolescentes con infección reciente por VIH pueden mantenerse asintomáticos o presentar el síndrome retrovírico agudo, que se manifiesta dos a seis semanas después de la exposición. Puede haber fiebre, malestar, linfadenopatía, exantema, síntomas de vías respiratorias superiores, ulceraciones bucales y genitales, meningitis aséptica y candidosis bucal. Si se sospecha infección por VIH, se establece el diagnóstico en la fase aguda (antes de la seroconversión) mediante PCR de RNA de VIH o detección del antígeno p24 de VIH.

1. Hepatitis (véase también el capítulo 21)

B. Datos de laboratorio

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OTRAS INFECCIONES VÍRICAS

10% de las infecciones por hepatitis C se vinculan con transmisión sexual. Es necesario considerar la hepatitis C en adolescentes sintomáticos que mantienen un comportamiento sexual de alto riesgo o consumen drogas intravenosas. Se han presentado brotes de hepatitis A transmitida por contacto sexual entre varones que tienen relaciones homosexuales, aunque la eficiencia de la transmisión sexual es baja.

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Prevención

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Todas las personas con STI deben someterse a detección de VIH por serología. También es factible que los adolescentes acudan con el médico y le soliciten una prueba para VIH. En cualquier caso, debe realizarse un interrogatorio cuidadoso del comportamiento sexual para valorar el riesgo e intervenir con asesoría para reducción del mismo. También es necesario determinar cómo podría responder el adolescente si se le informara que es positivo para VIH y qué sistemas de apoyo tiene. Si un adolescente es indigente, carece del apoyo emocional de su familia, amigos o un asesor, o amenaza con suicidarse o cometer un homicidio en respuesta a la evidencia de estar infectado con VIH, la prueba debe diferirse hasta que el médico tenga la certeza de que el joven permanecerá seguro en caso de un resultado positivo.

Generalidades

A menudo, la hepatitis B y la hepatitis C son infecciones de transmisión sexual. La hepatitis B es por lo menos 10 veces más frecuente que el VIH en población adolescente. Desde 1998, la transmisión sexual explica alrededor de 50% de las 181 000 infecciones nuevas estimadas por hepatitis B que ocurren cada año en Estados Unidos. Los grupos con mayor riesgo para la transmisión sexual son los individuos heterosexuales que tienen relaciones sexuales sin protección con múltiples parejas y los varones que tienen relaciones sexuales con varones. Por lo general, la hepatitis C se transmite mediante productos sanguíneos y agujas intravenosas compartidas, aunque cerca de

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INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL Tratamiento

Muchos expertos recomiendan tratamiento antirretrovírico agresivo en pacientes con diagnóstico de síndrome retrovírico agudo. DeLaMora P et al: Caring for adolescents with HIV. Curr HIV/ AIDS Rep 2006;3:74 [PMID:16608663]. Futterman DC: HIV and AIDS in adolescents. Adolesc Med Clin 2004;15:369 [PMID: 15449850]. National Institutes of Health–sponsored AIDS information site: http://aidsinfo.nih.gov/

3. Profilaxis para VIH posterior a la exposición sexual El riesgo de adquirir la infección por VIH después de agresión o abuso sexual es bajo, pero está presente. El riesgo para transmisión de VIH por episodio de sexo anal receptivo es de alrededor de 0.5 a 3%, en tanto que el riesgo por episodio de sexo vaginal es menor de 0.1 a 0.2%. La transmisión del VIH también ocurre por sexo oral, pero se desconoce el riesgo. Las circunstancias especiales que rodean a una agresión sexual pueden elevar el riesgo para transmisión de VIH (p. ej., traumatismos con sangrado) de acuerdo con el tipo de penetración (vaginal, anal u oral); el sitio de eyaculación; la carga vírica de ésta; la duración de la infección por VIH en el agresor, y la presencia de STI, infección genital previa por HSV o lesiones genitales en el agresor o la víctima. Los profesionales de la salud que consideran instituir tratamiento posterior a la exposición, deben tomar en cuenta la probabilidad de que haya existido exposición a VIH, los beneficios y riesgos potenciales del régimen terapéutico y el intervalo entre la exposición y el inicio del tratamiento. Es útil conocer el estado de VIH del contacto sexual. En general, no se recomienda el tratamiento posterior a la exposición si han pasado más de 72 h. Si el paciente decide someterse a tratamiento, la atención clínica que se le proporcione debe apegarse a los lineamientos publicados por los CDC. Centers for Disease Control and Prevention: Antiretroviral postexposure prophylaxis after sexual, injection-drug use, or other nonoccupational exposure to HIV in the United States: Recommendations from the U.S. Department of Health and Human Services. MMWR Recomm Rep 2005;54(RR-2) [PMID: 15660015]. Fajman N, Wright R: Use of antiretroviral HIV post-exposure prophylaxis in sexually abused children and adolescents treated in an inner-city pediatric emergency department. Child Abuse Negl 2006;30:919 [PMID: 16939690]. Havens PL et al: Postexposure prophylaxis in children and adolescents for nonoccupational exposure to human immunodeficiency virus. Pediatrics 2003;111:1475 [PMID: 22662832]. Olshen E et al: Postexposure prophylaxis: An intervention to prevent human immunodeficiency virus infection in adolescents. Curr Opin Pediatr 2003;15:379 [PMID: 12891049].

INFESTACIONES POR ECTOPARÁSITOS 1. Piojos púbicos Los piojos púbicos o ladillas (Pthirus pubis) viven en el vello púbico. Pueden transmitirse, al igual que las liendres, por contacto

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personal estrecho. Los pacientes informan prurito y quizá refieran haber visto al insecto. En ocasiones, el análisis revela al piojo que se arrastra por el vello púbico o está adherido a él. La inspección muestra a la liendre o al saco de huevecillos, que es un material gelatinoso de 1 a 2 mm de longitud pegado al cuerpo capilar. Véanse las recomendaciones de tratamiento en el cuadro 42-1.

2. Escabiosis El microorganismo causal, más pequeño que el piojo, es Sarcoptes scabiei. Puede identificarse por la madriguera clásica que crea cuando pone huevos y viaja justo por debajo de la superficie cutánea. La escabiosis puede transmitirse por contacto estrecho piel con piel, y es posible encontrarla en la región púbica, ingle, partes inferior del abdomen o superior de los muslos. La dermatosis causa prurito intenso, sobre todo por la noche; es eritematosa y descamativa. Véanse las opciones terapéuticas en el cuadro 42-1. La ivermectina, un fármaco oral de reciente aparición, es en especial promisorio para el tratamiento de infestaciones graves o epidemias. Cuando se trata con loción o champú, es necesario cubrir toda el área por el tiempo que especifique el fabricante. Por lo general, un tratamiento es suficiente para eliminar la infestación, aunque a veces es necesario repetirlo. Es preciso lavar la ropa de cama y personal con agua caliente. Deben revisarse y tratarse los contactos, tanto sexuales como personales, íntimos o domésticos, del último mes. Leone PA: Scabies and pediculosis pubis: An update of treatment regimens and general review. Clin Infect Dis 2007;44:S153 [PMID: 17342668].

▼ VALORACIÓN DE INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL EN CASOS DE ABUSO Y AGRESIÓN SEXUAL El abuso y la agresión sexual son comunes. La mitad de las víctimas de violación son menores de 18 años. La violación es una urgencia, tanto médica como psicológica. La valoración y tratamiento después del abuso o agresión sexual depende de la edad del paciente, su habilidad para comunicar lo que ocurrió y el momento del abuso. Por lo general, los adolescentes pueden describir el tipo de abuso (p. ej., oral, anal, vaginal; receptivo o activo), y la valoración se orienta sobre esta base. Si la agresión ocurrió en las 72 h previas, la mayor parte de los estados de la Unión Americana exige el empleo uso de un estuche para violación con fines legales. Todos los médicos deben tener acceso a este tipo de estuche, el cual guía al médico en la recolección paso a paso de evidencia y cultivos. Está indicada una exploración física minuciosa para buscar otros signos de traumatismo. Después de 72 h, la valoración se ajusta al relato obtenido. Deben hacerse cultivos de los orificios implicados para Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis (la NAAT no es admisible en la corte), además de análisis de las secreciones vaginales en busca de Trichomonas. En un principio deben hacerse PRP y pruebas serológicas para hepatitis B y VIH, las cuales se repiten en dos o tres meses; también se lleva a cabo una prueba de embarazo cuando esté indicada.

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1244

CAPÍTULO 42

Las infecciones más frecuentemente en mujeres y niñas agredidas sexualmente son tricomonosis, vaginosis bacteriana, clamidiosis y gonorrea. Dado que estas STI son frecuentes en mujeres con vida sexual activa, su presencia después de una agresión sexual no implica necesariamente su adquisición durante este episodio. Se debe ofrecer tratamiento profiláctico con ceftriaxona (125 mg IM en una sola dosis), metronidazol (2 g orales en una sola dosis), azitromicina (1 g oral en una sola dosis) y doxiciclina (100 mg orales dos veces al día por 7 días) a los pacientes que se presenten a valoración. Debe aplicarse la vacuna contra hepatitis B a los individuos que no la hayan recibido. No hay profilaxis disponible para hepatitis C. Si es posible, la valoración del agresor en busca de STI ayuda a determinar el riesgo de exposición y sirve como guía para la profilaxis. Debe considerarse la profilaxis contra VIH en determinadas circunstancias (las cuales se explicaron en párrafos anteriores). Se administra anticoncepción de urgencia si el abuso ocurrió en las 72 h previas. La valoración psicológica al momento de la presentación y durante los meses siguientes tiene prioridad máxima. Cualquier sospecha de abuso debe notificarse a las autoridades locales. Todos los niños pequeños deben referirse con equipos multidisciplinarios que se dedican a la atención de maltrato infantil, ya que pueden brindarles apoyo psicológico y cuentan con el entrenamiento necesario para ayudar los niños a comunicar lo ocurri-

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do. El estudio colposcópico es crucial para identificar la magnitud del daño y brindar documentación al sistema legal. Aunque a menudo es difícil que las personas cumplan con las visitas de seguimiento semanas después de la agresión, los estudios son esenciales para detectar nuevas infecciones, completar la inmunización con vacuna contra la hepatitis B, si es necesario, y continuar el apoyo psicológico. American Academy of Pediatrics: Committee on Adolescence: Care of the adolescent sexual assault victim. Pediatrics 2001;107:1476 [PMID: 21293379].

BIBLIOGRAFÍA Burstein GR, Workowski KA: Sexually transmitted disease treatment guidelines. Curr Opin Pediatr 2003;15:391 [PMID: 12891051]. Centers for Disease Control and Prevention: Sexually transmitted diseases treatment guidelines 2006. MMWR Recomm Rep 2006;55(RR-11):1 [PMID: 16888612]. Available at: http://www. cdc.gov/std/treatment/ Workowski KA, Berman SA: Centers for Disease Control and Prevention sexually transmitted diseases treatment guidelines. Clin Infect Dis 2007;44(Suppl 3):S73 [PMID: 17342670].

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1245

Tratamiento de los trastornos de líquidos, electrólitos y acidobásicos Douglas M. Ford, MD

REGULACIÓN DE LÍQUIDOS Y ELECTRÓLITOS CORPORALES Y TONICIDAD El agua corporal total (TBW) constituye 50 a 75% de la masa total del organismo, de acuerdo con la edad, sexo y contenido de grasa. Después de la diuresis posnatal inicial, el TBW disminuye con lentitud al rango del adulto cerca de la pubertad (fig. 43-1). El agua corporal total se encuentra dividida entre los espacios intracelular y extracelular. El líquido intracelular (ICF) ocupa dos tercios del TBW y el extracelular (ECF) un tercio. El ECF se reparte además en el plasma (intravascular) y líquido intersticial (ISF). Los componentes principales del plasma son sodio, cloro, bicarbonato y proteínas (en especial albúmina). El ISF es similar al plasma pero carece de cantidades importantes de proteínas (fig. 43-2). Por el contrario, el ICF es rico en potasio, magnesio, fosfatos, sulfatos y proteínas. Es fundamental la comprensión de los intercambios entre ECF e ICF para entender los trastornos del balance hídrico. Por lo general se mantiene la isoosmolalidad entre los compartimientos de líquidos. Como la membrana celular es permeable al agua, se presentan cambios anormales si la concentración de solutos en el ECF que no puede permearla no iguala su concentración en el ICF. Por lo tanto, el NaCl, el manitol y la glucosa (en caso de hiperglucemia) se mantienen restringidos para el espacio del ECF y aportan osmoles, lo cual obliga al agua a permanecer en el compartimiento extracelular. En cambio, un soluto permeable en forma libre, como la urea, no aporta osmoles efectivos porque no está restringido al ECF y cruza con rapidez las membranas celulares. La tonicidad (u osmolalidad efectiva) se diferencia de la osmolalidad medida en que cuenta sólo para los solutos impermeables osmóticamente activos y no para todos los solutos osmóticamente activos (lo cual incluye aquellos que son permeables a las membranas celulares). La osmolalidad puede calcularse con la siguiente fórmula:

mosm ⁄ kg = 2 ⎛ Na +, meq ⁄ L⎞ ⎝ ⎠ glucosa , mg ⁄ 100 ml BUN, mg ⁄ 100 ml + ----------------------------------------------------+ -------------------------------------------18 2.8

43Hay(1245-253).indd 1245

43

Aunque la osmolalidad y la osmolaridad son diferentes (ya que la primera expresa actividad osmótica por peso [kg] y la segunda por volumen [L] de solución), para propósitos clínicos son similares y en ocasiones se usan de manera indistinta. La presión oncótica representa la actividad osmótica de los componentes macromoleculares, como la albúmina en plasma y los líquidos corporales. Los mecanismos reguladores del volumen del ECF y la tonicidad más importantes son la hormona antidiurética (ADH), la sed, la aldosterona y el factor natriurético auricular (ANF).

Hormona antidiurética En el riñón, la ADH aumenta la reabsorción de agua en la corteza y los túbulos colectores medulares, lo que conduce a concentración de la orina. En ausencia de esta hormona hay producción de orina diluida. En condiciones normales, la secreción de ADH es regulada por la tonicidad de los líquidos corporales más que por el volumen de líquido, y puede detectarse a una osmolalidad plasmática igual o mayor a 280 mosm/kg. Sin embargo, la tonicidad puede sacrificarse para conservar el volumen del ECF, como en el caso de la deshidratación hiponatriémica, en que la secreción de ADH y retención de agua renal alcanzan su máximo.

Sed Por lo general, el consumo de agua está determinado por factores culturales más que por la sed, cuya estimulación fisiológica ocurre hasta que la osmolalidad del plasma alcanza 290 mosm/kg, cifra en que el nivel de ADH es suficiente para inducir antidiuresis máxima. La sed controla un amplio rango de volúmenes de líquidos e incluso puede surgir en respuesta a la ausencia o carencia de receptividad a la ADH, con producción acompañante de abundante orina diluida (p. ej., en la diabetes insípida). El sujeto que no puede sentir sed desarrolla problemas graves relacionados con el equilibrio de líquidos.

Aldosterona La aldosterona, que se libera de la corteza suprarrenal en respuesta a la disminución del volumen circulante efectivo y a la estimulación del eje renina-angiotensina-aldosterona, o bien como resulta-

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1246

CAPÍTULO 43

80

Peso corporal (porcentaje)

70 Agua corporal total

60 50

Líquido intracelular

40

Líquido extrace

30

lular

20 10 0 Nacimiento

1

10

20

Edad (años) ▲ Figura 43–1. Compartimientos de agua corporal relacionados con la edad. (Modificada con autorización de Friis-Hansen B. Body water compartments in children: Changes during growth and related changes in body composition. Pediatrics 1961;28:169.)

do del aumento de K+ plasmático, estimula la reabsorción tubular renal de Na+ en sustitución de K+ y, en menor grado, de H+. A osmolalidad constante, la retención de Na+ conduce a expansión del volumen ECF y suspensión de la liberación de aldosterona.

Factor natriurético auricular El factor natriurático auricular (ANF), una hormona polipeptídica secretada sobre todo por la aurícula cardiaca en respuesta a la dilatación, desempeña una función importante en la regulación del volumen y la presión sanguíneos. Inhibe la secreción de renina y síntesis de aldosterona e incrementa la tasa de filtración glomerular y excreción del sodio renal. También protege contra la expansión excesiva del volumen plasmático en presencia de aumento del volumen ECF, mediante el intercambio de líquidos del compartimiento vascular al intersticial. Inhibe la vasoconstricción inducida por angiotensina II y noradrenalina, y actúa en el cerebro para disminuir el antojo de sal y detener la liberación de ADH. De esta manera, el efecto neto del ANF es la disminución del volumen y presión sanguíneos vinculados con la natriuresis y diuresis.

EQUILIBRIO ACIDOBÁSICO El pH sanguíneo se mantiene entre 7.38 y 7.42 para garantizar que el sistema enzimático sensible a este potencial funcione con normalidad. Dicho equilibrio se mantiene gracias a la interacción de los pulmones, riñones y sistemas de amortiguación. El sistema dióxido de carbono-bicarbonato aporta más de 50% de la capacidad amortiguadora de la sangre, la hemoglobina alrededor de 30%, y los fosfatos y amoniaco el resto. El sistema dióxido de carbonobicarbonato se representa desde el punto de vista químico como:

CO 2 + H 2 O ↔ H 2 CO 3 ↔ H + + HCO 3

43Hay(1245-253).indd 1246

Este sistema interactúa con pulmones, riñones y sistemas carentes de bicarbonato para estabilizar el pH sistémico. El aparato respiratorio estabiliza la concentración de CO2 disuelto en sangre, y los riñones la de HCO3–. Los trastornos en el equilibrio acidobásico se estabilizan de manera inicial por amortiguación química, se compensan mediante regulación pulmonar o renal de CO2 y HCO3–, y se corrigen finalmente cuando se elimina la causa principal de este trastorno. La regulación renal del equilibrio acidobásico se lleva a cabo mediante la reabsorción de HCO3– filtrado y excreción de H+ o HCO3– para igualar la entrada neta de ácido o base. Al alcalinizar la orina, el HCO3– ingresa al riñón y finalmente se pierde con ésta. Puede ocurrir alcalinización de la orina cuando hay exceso relativo o absoluto de bicarbonato. Sin embargo, no habrá alcalinización si se presenta deficiencia de Na+ o K+, porque debe retenerse HCO3– para mantener la electroneutralidad. En cambio, la orina puede acidificarse si se presenta disminución absoluta o relativa del HCO3– sistémico. En este contexto, la reabsorción tubular proximal de HCO3– y excreción tubular distal de H+ son máximas. Puede observarse también “aciduria paradójica” con pH urinario bajo en caso de alcalosis metabólica hipopotasiémica y depleción sistémica de K+, cuando se intercambia H+ en lugar de K+ en respuesta a los mineralocorticoides. En la figura 43-3 se exponen algunos de los procesos implicados en la regulación acidobásica.

▼ ADMINISTRACIÓN DE LÍQUIDOS Y ELECTRÓLITOS El tratamiento de los trastornos de líquidos y electrólitos se enfoca al mantenimiento de los requerimientos de estos elementos, al restablecimiento de pérdidas previas y al remplazo de las persis-

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1247

TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DE LÍQUIDOS, ELECTRÓLITOS… 200

LEYENDA Na+ K+

meq/L

Otros cationes HCO–3

100

CI–

Otros aniones Proteínas Mg

Pr– y PO–4

0 a

sm

Pla

ISF ECF

ICF ICF

Volúmenes relativos de líquidos ▲ Figura 43–2. Composición de los líquidos corporales. ECF, líquido extracelular; ICF, líquido intracelular; ISF, líquido intersticial.

tentes. El tratamiento se dirige a: (1) expandir con rapidez el volumen del ECF y restaurar la perfusión tisular; (2) restablecer los déficit de líquidos y electrólitos mediante la corrección de anormalidades acidobásicas; (3) satisfacer con las necesidades nutricionales del paciente, y (4) remplazar las pérdidas continuas. La piedra angular del tratamiento es la comprensión del proceso para mantener los requerimientos de líquidos y electrólitos. Esto implica la administración de suficiente agua, glucosa y electrólitos para evitar el deterioro de las reservas corporales. En el tratamiento parenteral de corto plazo se administra suficiente glucosa para evitar la cetosis y limitar el catabolismo de las proteínas, aunque esto representa por lo general poco más de 20% de los requerimientos calóricos del paciente. Antes de la administración de líquidos de mantenimiento, es importante considerar el estado del volumen del paciente y determinar si son necesarios los líquidos intravenosos. Se han diseñado varios modelos para facilitar el cálculo de los requerimientos de mantenimiento con base en la superficie corporal, el peso y el gasto calórico. Un sistema basado en gasto calórico es más útil, porque se necesita 1 ml de agua por cada kilocaloría gastada. El sistema que se presenta en el cuadro 43-1 se basa en las necesidades calóricas y se aplica a niños que pesan más de 3 kg. Como se describe en el cuadro 43-1, un niño que pesa 30 kg necesitará 1 700 kcal y 1 700 ml de agua al día. Si el niño recibió líquidos parenterales por dos días, el líquido contendrá probablemente glucosa al 5%, que proveerá 340 kcal/día o 20% de las necesidades calóricas de mantenimiento. Los requerimientos de líquidos de mantenimiento toman en consideración las pérdidas insensibles normales de agua y su pérdida en sudor, orina y heces,

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y suponen que el paciente esté afebril y relativamente inactivo. Por lo tanto, si ocurren pérdidas excesivas, los “líquidos de mantenimiento” estándar serán inadecuados. En cambio, si se reducen las pérdidas por alguna razón, esta administración será excesiva. Los requerimientos de mantenimiento son mayores en recién nacidos de bajo peso y en niños prematuros. En el cuadro 43-2 aparecen otros factores que por lo común alteran las necesidades de líquidos y calorías. Las pérdidas de electrólitos ocurren sobre todo a través de las vías urinarias y en menor grado por la piel y heces. Aunque los estimados de mantenimiento de electrólitos varían, las necesidades aceptables de líquidos intravenosos son de 3 meq Na+/100 kcal y 2 meq K+/100 kcal, o 30 meq Na+/L y 20 meq K+/L, respectivamente. Es útil vigilar el peso diario del paciente, el gasto urinario y la gravedad específica de la orina. Si el equilibrio de líquidos y electrólitos es anormal, será necesario determinar la concentración seriada de electrólitos, nitrógeno ureico sanguíneo y creatinina. En pacientes con quemaduras importantes se observa anuria, oliguria o pérdidas anormales persistentes (p. ej., por un estoma o poliuria secundaria a defecto en la concentración renal) es importante medir el gasto y de ser necesario sus componentes, de manera que se pueda proveer el remplazo adecuado.

DESHIDRATACIÓN La depleción de líquidos corporales es uno de los problemas más comunes de la medicina pediátrica. Los niños tienen incidencia muy alta de enfermedades gastrointestinales (que incluyen gas-

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CAPÍTULO 43 Retención de HCO–3 y pérdida de H+

Pérdida de HCO–3

Cuadro 43–1. Necesidades calóricas y de agua por unidad de peso corporal. Peso corporal (kg)

RENAL

Alcalinización de la orina

Acidificación de la orina pH α

[HCO–3 ]

Aumento de Pco2

Hipoventilación

Hiperventilación

PULMÓN ▲ Figura 43–3. Mantenimiento de la estabilidad metabólica por medio de mecanismos compensadores.

troenteritis) y pueden presentar síntomas gastrointestinales en trastornos que no son del tubo digestivo. Cuando los infantes y niños jóvenes enferman, a menudo disminuyen la ingesta oral y su alta razón de superficie a peso facilita pérdidas importantes por evaporación. A edad temprana, los mecanismos renales de concentración no conservan agua en cantidades máximas, y la fiebre puede aumentar de manera significativa la necesidad de líquidos. La deshidratación disminuye el volumen del ECF, lo que conduce a reducción de la perfusión tisular, trastorna la función renal, y produce taquicardia compensatoria y acidosis láctica. Los efectos clínicos de la deshidratación se relacionan con su grado y las cantidades relativas de agua y sal perdidas. Los médicos deben estar muy alerta a la deshidratación en casos de recién nacidos alimentados al pecho cuyas madres no producen la leche suficiente, y que van a casa inmediatamente después del nacimiento. Este problema es más común en los meses calurosos de verano y se asocia con deshidratación grave, daño cerebral y muerte. La valoración clínica del niño deshidratado debe enfocarse a la composición y volumen de la ingesta de líquidos, y frecuencia y cantidad de vómito, diarrea y gasto urinario; grado y duración de la fiebre; naturaleza de los medicamentos administrados y presencia de cualquier enfermedad subyacente. El peso registrado en fecha reciente, si se cuenta con él, puede ser útil para calcular el grado de deshidratación. Los datos clínicos importantes para este cálculo incluyen tiempo de llenado capilar, presión sanguínea postural, cambios en la frecuencia cardiaca, sequedad de labios y membranas mucosas, ausencia de lágrimas, carencia de llenado de la yugular externa cuando el paciente está recostado, hundimiento de la fontanela, oliguria y estado mental alterado (cuadro

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ml de agua/kg

3-10

100

100

11-20

1 000 kcal + 50 kcal/kg para cada kg >10 kg

1 000 ml + 50 ml/kg para cada kg >10 kg

>20

1 500 kcal + 20 kcal/kg para cada kg >20 kg

1 500 ml + 20 ml/kg para cada kg >20 kg

Con información de: Holliday MA, Segar WE. The maintenance need for water in parenteral fluid therapy. Pediatrics 1957;19:823.

Pco2

Disminución de Pco2

kcal/kg

43-3). Los niños responden por lo general a la disminución del volumen circulante con aumento compensatorio en la frecuencia cardiaca y pueden mantener su presión sanguínea aun en la deshidratación grave. La presión sanguínea baja o en descenso es, por lo tanto, un signo tardío de choque; cuando está presente, debe indicarse tratamiento de urgencia. Los resultados de los exámenes de laboratorio importantes incluyen gravedad específica de la orina incrementada (en ausencia de defecto subyacente en la concentración renal), aumento relativamente mayor en el nitrógeno ureico sanguíneo que en la creatinina, excreción urinaria de [Na+] (<15 meq/L) baja, y hematócrito o albúmina sérica altos secundarios a hemoconcentración. Está indicado el tratamiento intravenoso de urgencia cuando hay evidencia de perfusión alterada (llenado capilar o color inadecuados, taquicardia, oliguria, hipotensión). La meta inicial es expandir con rapidez el volumen plasmático y evitar el colapso circulatorio. Se administran en inyección rápida IV, tan pronto como sea posible, 20 ml/kg de líquidos isotónicos. Se puede usar por igual solución coloide (albúmina al 5%) o cristaloides (solución salina normal o lactato de Ringer). El coloide es particularmente útil para pacientes hipernatriémicos en choque, lactantes desnutridos y recién nacidos. Si no está disponible una vía intravenosa, los líquidos se pueden administrar por vía intraósea a través del espacio medular de la tibia. Si no hay respuesta a la primera inyección rápida de líquidos, se puede administrar una segunda dosis. Cuando la mejoría en el llenado capilar y el estado mental, así como la disminución en la frecuencia cardiaca y el

Cuadro 43–2. Alteraciones de los requerimientos de líquidos de mantenimiento. Factor

Requerimiento alterado

Fiebre

12% por grado Ca

Hiperventilación

10 a 60 ml/100 kcal

Sudoración

10 a 25 ml/100 kcal

Hipertiroidismo

Variable: 25 a 50%

Pérdidas gastrointestinales y trastornos renales

Vigilar y analizar el gasto. Ajustar el tratamiento

aNo

se corrige para 38°C; se corrige a 24% para 39°C.

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TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DE LÍQUIDOS, ELECTRÓLITOS…

Cuadro 43–3. Manifestaciones clínicas de la deshidratación. Grado de deshidratación Signos clínicos Disminución del peso corporal

Leve

Moderada

Grave

3-5%

6-10%

11-15%

Turgencia

Normal ±

Disminuida

Notablemente disminuida

Color

Normal

Palidez

Notablemente disminuido

Membranas mucosas

Secas

Piel

Moteadas o grises; secas

Signos hemodinámicos Pulso

Normal

Ligeramente aumentado

Taquicardia

Llenado capilar

2-3 s

3-4 s

>4 s

Presión sanguínea

Normal

Baja

Perfusión

Normal

Colapso circulatorio

Pérdida de líquidos Gasto urinario

Oliguria leve

Lágrimas

Disminuidas

Oliguria

Anuria Ausentes

Gravedad específica

>1.020

Anuria

[Na+] urinario

<20 meq/L

Anuria

Índices urinarios

gasto urinario demuestran una perfusión adecuada de los tejidos se debe instituir tratamiento de reposición. Si la perfusión no se restaura después de 40 ml/kg de líquidos isotónicos, se deben considerar otros procesos patológicos como septicemia, hemorragia oculta o choque cardiógeno. Para tratar la deshidratación isotónica, se restituye la mitad del déficit de líquidos remanente en 8 h y el resto en las siguientes 16 h en forma de solución con dextrosa al 5% con solución salina al 0.2 a 0.45% y 20 meq/L de KCl. En presencia de acidosis metabólica, se puede considerar acetato de potasio. Deben administrarse líquidos de mantenimiento y remplazo de las pérdidas continuas. Las composiciones características de electrólitos de varios líquidos corporales aparecen en el cuadro 43-4, aunque puede ser necesario medir los constituyentes específicos de las pérdidas de líquidos de un paciente para orientar el tratamiento. Si el enfermo es incapaz de comer por un periodo prolongado, se deben satisfacer sus necesidades nutricionales mediante hiperalimentación o con sonda enteral. Puede proporcionarse rehidratación oral a niños con deshidratación leve a moderada. Los líquidos claros que se encuentran en el hogar, como caldo, soda, jugo y té son inapropiados para el tratamiento de la deshidratación. Las soluciones disponibles en el comercio proveen 45 a 75 meq/L de Na+, 20 a 25 meq/L de K+, 30 a 34 meq/L de citrato o bicarbonato, y 2 a 2.5% de glucosa. Deben administrarse porciones pequeñas con frecuencia (5 a 15 ml) para proporcionar alrededor de 50 ml/kg/4 h en la deshidratación leve y hasta 100 ml/kg/6 h en la moderada. Está contraindicada la rehidratación oral en niños con niveles alterados de

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conciencia o dificultad respiratoria que no pueden beber con seguridad; en niños sospechosos de tener abdomen agudo quirúrgico; en aquellos que tienen más de 10% de depleción del volumen; en los que tienen inestabilidad hemodinámica, y en el caso de hiponatriemia grave ([Na+] <120 meq/L) o hipernatriemia ([Na+] >160 meq/L). La rehidratación oral inadecuada por vómitos persistentes o incapacidad para recuperar las pérdidas es indicación para tratamiento intravenoso. La rehidratación oral exitosa requiere instrucciones explícitas al personal de atención a la salud. El tipo de deshidratación se caracteriza por el [Na+] sérico. Si hay mayor pérdida relativa de solutos que de agua, el [Na+] cae y ocurre deshidratación hiponatriémica ([Na+] <130 meq/L). Esto

Cuadro 43–4. Composiciones características de electrólitos de varios líquidos corporales. Na+ (meq/L)

K+ (meq/L)

HCO3– (meq/L)

Diarrea

10-90

10-80

40

Gástricos

20-80

5-20

0

Intestino delgado

100-140

5-15

40

45-135

3-15

40

Ileostomía

Adaptado con autorización de Winters RW. Principles of Pediatric Fluid Therapy. Little, Brown, 1973.

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1250

CAPÍTULO 43

es importante en el plano clínico porque la hipotonicidad del plasma contribuye a más pérdida de volumen del ECF al espacio intracelular. De esta manera, la perfusión de los tejidos se altera más por un grado específico de deshidratación hiponatriémica, que por un grado comparable de deshidratación isotónica o hipertónica. Sin embargo, es importante señalar que también ocurren pérdidas importantes de solutos en la deshidratación hipernatriémica; es más, como el volumen del plasma está protegido hasta cierto punto en la deshidratación hipernatriémica, se tiene el riesgo de subestimar la gravedad de la deshidratación. Las pérdidas de líquidos y electrólitos características asociadas con cada tipo de deshidratación se anotan en el cuadro 43-5.

HIPONATRIEMIA La hiponatriemia puede ser ficticia cuando hay niveles plasmáticos altos de lípidos y proteínas. En ausencia de hipotonicidad, también ocurre cuando se agrega un soluto osmóticamente activo al ECF, como glucosa o manitol. El agua que sale del ICF diluye el [Na+] sérico a pesar de la isotonicidad o hipertonicidad. Los pacientes con deshidratación hiponatriémica presentan por lo general signos y síntomas característicos de deshidratación (véase el cuadro 43-3) porque el espacio vascular está afectado, ya que el agua abandona el ECF para mantener la neutralidad osmótica. El tratamiento de la deshidratación hiponatriémica es más o menos simple. Se puede calcular la magnitud del déficit de sodio con la siguiente fórmula:

déficit Na+ = ( Na + deseado – Na+ observado) ×

cerebral debidos a desplazamientos de los líquidos del compartimiento ICF. La hiponatriemia hipovolémica también ocurre en el agotamiento cerebral de sal vinculado con daños al sistema nervioso central (SNC). Este trastorno se caracteriza por gran gasto urinario y [Na+] urinario alto (>80 meq/L) como resultado del aumento en el ANF y debe distinguirse del síndrome de secreción inadecuada de ADH (SIADH), que también puede manifestarse en trastornos del SNC y ciertas neumopatías. En contraste con el síndrome cerebral por agotamiento de sal, el SIADH se caracteriza por euvolemia o expansión ligera del volumen y gasto urinario relativamente bajo debido a retención de agua por la ADH. El [Na+] urinario aumenta en ambos trastornos, pero no suele estar tan alto como en el SIADH. Es importante diferenciar estos trastornos, porque el tratamiento del primero requiere remplazo de sal urinaria y pérdidas de agua, en tanto que el SIADH se trata con restricción de agua. En casos de hiponatriemia grave ([Na+] sérico <120 meq/L) con síntomas del SNC, se administra NaCl al 3% por vía IV en 1 h para elevar el [Na+] a 120 meq/L, a fin de aliviar las manifestaciones y secuelas del SNC. En general, 6 ml/kg de NaCl al 3% incrementarán 5 meq el [Na+] sérico. Si se administró NaCl al 3%, deben ajustarse los déficit calculados de Na+ y líquidos. Las correcciones posteriores deben efectuarse con lentitud, como se señaló antes. Puede ocurrir hiponatriemia hipovolémica en trastornos que causan edema, como síndrome nefrótico, insuficiencia cardiaca congestiva y cirrosis, en los que se retiene más agua por el exceso de sal. El tratamiento comprende restricción de Na+ y agua, y corrección del trastorno subyacente. La hiponatriemia hipovolémica debida a intoxicación acuosa se caracteriza por orina muy diluida (gravedad específica <1.003) y también se trata con restricción de líquidos.

Peso corporal ( kg ) × 0.6 Se remplaza la mitad del déficit en las primeras 8 h de tratamiento y el resto en las 16 h siguientes. Se administran también líquidos de mantenimiento y remplazo. El déficit más los cálculos de mantenimiento por lo general se aproximan a dextrosa al 5% con solución salina al 0.45%. El incremento del [Na+] sérico no debe exceder de 2 meq/L/h. Los riesgos de corregir la hiponatriemia en forma demasiado rápida incluyen deshidratación y daño

Cuadro 43–5. Déficit calculados de agua y electrólitos en la deshidratación (moderada a grave). Na+ (meq/kg)

K+ (meq/kg)

Cl– y HCO3– (meq/kg)

Tipo de deshidratación

H2O (ml/kg)

Isotónica

100-150

8-10

8-10

16-20

Hipotónica

50-100

10-14

10-14

20-28

Hipertónica

120-180

2-5

2-5

4-10

Adaptado con autorización de Winters RW. Principles of Pediatric Fluid Therapy. Little, Brown, 1982.

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HIPERNATRIEMIA Aunque la diarrea se asocia por lo común con deshidratación hiponatriémica o isonatriémica, la hipernatriemia puede desarrollarse en presencia de fiebre persistente o ingesta disminuida de líquidos o en respuesta a soluciones inadecuadas para rehidratación. Se requiere extremo cuidado para tratar de manera apropiada la deshidratación hipernatriémica. Si el [Na+] sérico desciende en forma brusca, la osmolalidad del ECF cae con más rapidez que la del SNC. Se intercambia agua del compartimiento del ECF al SNC para mantener la neutralidad osmótica. Si la hipertonicidad se corrige con demasiada rapidez (caída de [Na+] mayor a 0.5 a 1 meq/L/h), pueden ocurrir edema cerebral, convulsiones y daño al SNC. Por lo tanto, después de la restauración inicial de la perfusión hística con líquidos isotónicos, es deseable la disminución gradual del [Na+] sérico (10 a 15 meq/L/día). Esto se logra por lo común con el empleo de solución con dextrosa al 5% y solución salina al 0.2%, para remplazar en 48 h el déficit líquido calculado. También debe proveerse mantenimiento y remplazo de líquidos. Si el [Na+] sérico no se corrige de manera apropiada, puede calcularse el déficit de agua libre como 4 ml/kg por cada miliequivalente de [Na+] sérico por arriba de 145, y restituirlo con solución

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TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DE LÍQUIDOS, ELECTRÓLITOS… con dextrosa al 5% en 48 h. Si también hay acidosis metabólica, debe corregirse con lentitud para evitar irritabilidad del SNC. Se proporciona potasio como se indicó (como sal de acetato si es necesario). Se deben valorar los electrólitos cada 2 h para controlar la disminución de [Na+] sérico. Los incrementos de glucosa y nitrógeno ureico sanguíneos pueden empeorar el estado hiperosmolar en la deshidratación hipernatriémica, por lo que se deben vigilar de manera estrecha. La hiperglucemia se asocia a menudo con deshidratación hipernatriémica y puede ameritar concentraciones intravenosas más bajas de glucosa (p. ej., 2.5%). Los pacientes con diabetes insípida de origen nefrogénico o central están predispuestos a desarrollar deshidratación hipernatriémica importante, como resultado de pérdidas irreversibles de agua en la orina (gravedad urinaria específica <1.010), en especial durante la enfermedad gastrointestinal superpuesta asociada con vómito o diarrea. El tratamiento comprende restauración de los déficit de líquidos y electrólitos (como se describió antes), así como remplazo de las pérdidas excesivas de agua, con pruebas subsecuentes de privación de agua durante el día para distinguir el grado de sensibilidad a la ADH. La valoración y tratamiento de la diabetes insípida nefrogénica y central se trata en detalle en los capítulos 22 y 32, respectivamente. La hipernatriemia hipervolémica (envenenamiento por sal), asociada con exceso de sal y agua corporales totales, puede ocurrir como resultado de administrar fórmula inapropiada o NaCl o NaHCO3 excesivos, o bien como una característica del hiperaldosteronismo primario. El tratamiento incluye diuréticos, y de manera potencial, remplazo concomitante de agua o incluso diálisis.

TRASTORNOS DEL POTASIO La distribución intracelular del potasio se mantiene como resultado de las acciones de la Na+-K+-ATPasa en la membrana celular. El potasio se desplaza al ECF y plasma durante la acidosis, y al ICF en caso de alcalosis o hipocloremia, o en conjunto con la captación de glucosa celular inducida por insulina. La razón de K+ intracelular a extracelular es el factor principal del potencial de membrana celular en reposo, y contribuye al potencial de acción en el tejido muscular y nervioso. Las anormalidades del equilibrio de K+ son una amenaza potencial a la vida. En el riñón, el K+ se filtra en los glomérulos, se reabsorbe en los túbulos proximales y se excreta en los distales. La excreción tubular distal de K+ es regulada principalmente por la aldosterona. La excreción renal de K+ continúa por periodos importantes aun después de que disminuye su ingesta; por lo tanto, al tiempo que disminuye el [K+] urinario, la reserva sistémica de este elemento se agota de manera importante. Las causas de pérdida de K+ son principalmente renales. Las pérdidas gastrointestinales por succión nasogástrica o vómito reducen en cierta medida las reservas corporales totales de K+; sin embargo, la depleción de volumen acompañante produce incremento en la testosterona plasmática, y promueve la excreción renal de K+ en intercambio por Na+. Los diuréticos (en especial las tiazidas), mineralocorticoides y enfermedades tubulares renales intrínsecas (p. ej., síndrome de Bartter) promueven la excreción renal de K+. En el plano clínico, la hipopotasiemia se asocia con excitabilidad neuromuscular, peristalsis disminuida o íleo, hipo-

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reflexia, parálisis, rabdomiólisis y arritmias. Los cambios electrocardiográficos incluyen aplanamiento de las ondas T, acortamiento del intervalo PR y aparición de ondas U. Las arritmias asociadas con hipopotasiemia incluyen contracciones ventriculares prematuras; taquicardia auricular, nodal o ventricular, y fibrilación ventricular. La hipopotasiemia aumenta la sensibilidad a digitálicos y puede precipitar la toxicidad a éstos. En presencia de arritmias, debilidad muscular importante o alteración respiratoria, debe administrarse K+ intravenoso. Si el paciente está hipofosfatémico ([PO4–3] <2 mg/100 ml), se puede usar una sal con fosfato. La prioridad en el tratamiento de la hipopotasiemia es restaurar en forma apropiada el [K+] sérico. Por lo general es suficiente con proveer cantidades de mantenimiento; sin embargo, cuando los niveles disminuidos de [K+] sérico son peligrosos, debe administrarse este elemento por vía intravenosa. Es importante que el paciente tenga un monitor cardiaco. Por lo general, la tasa de administración de K+ intravenoso no debe ser mayor a 0.5 meq/kg/h. Pueden necesitarse suplementos orales de K+ por semanas para restablecer las reservas corporales agotadas. La hiperpotasiemia (debida a disminución de la excreción renal de K+, deficiencia o falta de respuesta a los mineralocorticoides o liberación de K+ del compartimiento ICF) se caracteriza por debilidad muscular, parestesias y tetania, parálisis ascendente y arritmias. Los cambios electrocardiográficos son ondas T en pico, ensanchamiento del complejo QRS y arritmias como bradicardia sinusal o paro sinusal, bloqueo auriculoventricular, ritmos nodal o idioventricular, y taquicardia o fibrilación ventriculares. La intensidad de la hiperpotasiemia depende de los cambios electrocardiográficos, estado de otros electrólitos y estabilidad de la enfermedad subyacente. Debe obtenerse un registro del ritmo cardiaco cuando se sospeche hiperpotasiemia importante. Si el [K+] sérico es menor de 6.5 meq/L, la suspensión de los suplementos es por lo general suficiente. Si es mayor de 7 meq/L o si están presentes factores potenciadores como hiponatriemia, toxicidad a los digitálicos e insuficiencia renal, es necesario un tratamiento más agresivo. Si hay cambios electrocardiográficos o arritmias, el tratamiento debe iniciarse de inmediato. El gluconato de calcio al 10% intravenoso (0.2 a 0.5 ml/kg en 2 a 10 min) mejora con rapidez la despolarización y puede repetirse cada 5 min si persisten los cambios en el electrocardiograma. Sólo debe administrarse calcio cuando se cuente con un monitor instalado y debe suspenderse si se desarrolla bradicardia. La administración intravenosa de un diurético que actúe en el asa de Henle (como furosemida, 1 a 2 mg/kg) aumenta la excreción renal de K+ y puede ser muy útil para disminuir el [K+] sérico y total del organismo. La administración de Na+ y el aumento del pH sistémico con tratamiento a base de bicarbonato (1 a 2 meq/kg) desplazan K+ del compartimiento ECF al ICF, al igual que la administración de un agonista β como albuterol. En pacientes que no padecen diabetes, 0.5 g/kg de glucosa en 1 a 2 h estimula la secreción endógena de insulina y reduce el [K+] sérico 1 a 2 meq/L. Puede ser necesaria la administración conjunta de glucosa e insulina intravenosas (0.5 a 1 g/kg de glucosa y 0.3 unidades de insulina regular por gramo de glucosa) cada 2 o 3 h con vigilancia del nivel sérico de glucosa cada 15 min. Los tratamientos descritos proveen beneficios transitorios. A fin de cuentas, se debe reducir el K+ a niveles normales mediante el restablecimiento de la excreción renal con diuréticos, optimi-

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CAPÍTULO 43

zación del flujo urinario con resinas de intercambio de iones (como sulfonato sódico de poliestireno, 0.2 a 0.5 g/kg vía oral o 1 g/kg como enema) o diálisis.

▼ TRASTORNOS DEL EQUILIBRIO ACIDOBÁSICO Al valorar un trastorno del equilibrio acidobásico, se deben considerar el pH sistémico, la presión parcial de dióxido de carbono (PCO2), el [HCO3–] sérico y la brecha de aniones. Esta última (Na+ – [Cl– + HCO3–]) es una expresión de los aniones no medidos en plasma y por lo común es de 12 ± 4 meq/L. El incremento superior a lo normal sugiere la presencia de un anión no medido, como ocurre en la cetoacidosis diabética, acidosis láctica, intoxicación por salicilatos, etc. Aunque el exceso o déficit de bases también se usa en clínica, es importante recordar que esta expresión del equilibrio acidobásico está influida por la respuesta renal a trastornos respiratorios y no puede interpretarse de manera independiente (como en la acidosis respiratoria compensada, donde el exceso de bases puede ser muy grande). En fecha reciente ha surgido gran interés en el método de Stewart para trastornos acidobásico y el cálculo de “la gran diferencia de iones” rebasa los alcances del presente análisis. El lector interesado debe referirse al artículo de Gunnerson y Kellum que se cita en las referencias del capítulo.

ACIDOSIS METABÓLICA La acidosis metabólica se caracteriza por disminución del [HCO3–] sérico y pH sistémico, como resultado de pérdida de HCO3– por los riñones o tubo digestivo, adición de un ácido (de fuentes externas o mediante procesos metabólicos alterados) o dilución rápida del ECF con soluciones sin bicarbonato (por lo general solución salina normal). Cuando el HCO3– se pierde por los riñones o tubo digestivo, el Cl– debe absorberse en forma desproporcionada con Na+, lo que conduce a acidosis hiperclorémica con brecha de aniones normal. Por lo tanto, la acidosis con brecha de aniones normal en ausencia de diarrea u otras pérdidas gastrointestinales ricas en bicarbonato sugieren la posibilidad de acidosis tubular renal y deben valorarse de manera apropiada (véase capítulo 22). En cambio, la acidosis que resulta de adición de ácido no medido se asocia con brecha de aniones amplia; por ejemplo, cetoacidosis diabética, acidosis láctica, inanición, uremia, ingestión de toxinas (salicilatos, etilenglicol o metanol), y ciertos errores innatos del metabolismo orgánico o de aminoácidos. La deshidratación también puede conducir a acidosis por ensanchamiento de la brecha de aniones, como resultado de perfusión inadecuada a los tejidos, administración disminuida de O2 y producción subsecuente de ácido láctico y cetoácido. La compensación respiratoria se lleva a cabo por aumento en la ventilación por minuto y disminución de la Pco2. Los antecedentes del paciente, datos físicos y resultados de laboratorio deben conducir al diagnóstico apropiado. Debe considerarse la ingestión de toxinas desconocidas o la posibilidad de error innato del metabolismo (véase capítulo 34)

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en niños sin causa obvia de acidosis por brecha de aniones ensanchada. Desafortunadamente, algunos hospitales no incluyen etilenglicol o metanol en sus pruebas toxicológicas estándar, de modo que deben solicitarse de manera específica. Lo anterior es de importancia fundamental cuando se considera el tratamiento con fomepizol (4-metilpirazol) para evitar la toxicidad profunda. El etilenglicol (p. ej., anticongelante) es muy preocupante por su sabor dulce y comprende una cantidad importante de ingestiones de toxinas. La detección mediante fluorescencia de la orina con lámpara de Wood es relativamente simple, pero no remplaza la valoración específica mediante pruebas de laboratorio. La intoxicación con salicilatos tiene un efecto estimulatorio en el centro respiratorio del SNC, de modo que los pacientes pueden presentar al inicio alcalosis respiratoria o alcalosis respiratoria mixta y acidosis por la brecha de aniones ensanchada. La mayor parte de los tipos de acidosis metabólica se resuelve mediante corrección del trastorno subyacente, mejoramiento de la perfusión renal y excreción de ácido. Debe considerarse la administración de NaHCO3 intravenoso en el caso de acidosis metabólica cuando el pH sea menor de 7.0 o el [HCO3–] menor de 5 meq/L, pero sólo si hay ventilación adecuada. La dosis (en miliequivalentes) de NHCO3 puede calcularse como

Peso ( kg) × déficit base × 0.3 y administrarlo como infusión continua por una hora. Se debe considerar y vigilar el efecto del NaHCO3 en la disminución de potasio sérico y las concentraciones de calcio ionizado.

ALCALOSIS METABÓLICA La alcalosis metabólica se caracteriza por aumento primario del [HCO3–] y pH debido a pérdida de ácidos o aumento de bases débiles. La causa más común de este padecimiento es la pérdida de jugo gástrico por succión nasogástrica o vómito. Esto conduce a alcalosis sensible a Cl– y se caracteriza por [Cl–] urinario bajo (<20 meq/L) indicativo de un estado contraído del volumen que puede responder a la administración de sales de Cl– (por lo general en forma de solución salina normal). La fibrosis quística también puede asociarse con alcalosis que responde al Cl– debida a grandes pérdidas de NaCl con el sudor, en tanto que la diarrea congénita perdedora de Cl– es una causa rara de este padecimiento. La alcalosis resistente a cloruros se caracteriza por [Cl–] urinario mayor de 20 meq/L; incluye síndrome de Bartter, síndrome de Cushing e hiperaldosteronismo primario, trastornos que se vinculan con incrementos de [Cl–] urinario o estados con expansión de volumen que carecen de estímulos para la reabsorción de Cl–. De este modo, el [Cl–] urinario es útil para distinguir la naturaleza de la alcalosis metabólica, pero debe solicitarse de manera específica en muchos laboratorios, porque no está incluida en los electrólitos urinarios de rutina. El [K+] sérico también se encuentra disminuido en estos casos (alcalosis metabólica hipopotasiémica) como resultado de actividad aumentada de los mineralocorticoides combinada con contracción de volumen, desplazamiento de K+ al compartimiento ICF, reabsorción preferencial de Na+ en vez de K+ para preservar el volumen intravascular, o exceso primario de mineralocorticoides.

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TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DE LÍQUIDOS, ELECTRÓLITOS… ACIDOSIS RESPIRATORIA La acidosis respiratoria se desarrolla cuando la ventilación alveolar está disminuida, lo que aumenta la Pco2 y disminuye el pH sistémico. Los riñones compensan la acidosis respiratoria mediante reabsorción de HCO3–, un proceso que tarda varios días en manifestarse. Los pacientes con acidosis respiratoria aguda presentan a menudo disnea con retracciones y uso de la musculatura accesoria. La acidosis respiratoria se presenta cuando hay obstrucción de las vías respiratorias superior e inferior, trastornos en la ventilación-perfusión, depresión del SNC y defectos neuromusculares. La hipercapnia no es tan dañina como la hipoxia que por lo general acompaña estos trastornos. La finalidad del tratamiento es corregir o compensar el proceso patológico subyacente, para mejorar la ventilación alveolar. No está indicada la administración de bicarbonato en la acidosis respiratoria pura, ya que empeora la acidosis al alterar el equilibrio del sistema de amortiguación dióxido de carbono-bicarbonato para aumentar la Pco2.

ALCALOSIS RESPIRATORIA Este trastorno se presenta cuando la hiperventilación conduce a disminución de la Pco2 y aumento del pH. Los pacientes pueden experimentar hormigueo, parestesias, mareos, palpitaciones, desmayo e incluso tetania y convulsiones debido a la disminución asociada de calcio ionizado. Las causas de la alcalosis respiratoria incluyen trastornos del comportamiento, irritaciones del SNC por meningitis o encefalitis e intoxicación por salicilatos. El tratamiento se enfoca al proceso causante. Respirar en una bolsa de papel disminuye la intensidad de los síntomas de hiperventilación aguda.

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Laboratorio en pediatría y rangos de referencia

Las pruebas de laboratorio proveen información valiosa necesaria para valorar el estado clínico de un paciente y vigilar el tratamiento recomendado. Los resultados de las pruebas químicas y hematológicas se comparan con los de individuos sanos o aquellos sometidos a tratamientos similares para determinar la anomalía clínica y su evolución. En el pasado, el término rangos normales suscitaba cierta ambigüedad porque, desde el punto de vista estadístico, el término normal también implicaba una distribución específica (gaussiana o normal) y, desde el epidemiológico, suponía el estado de la mayoría, que no es el deseable en todos los casos o el de la población estudiada. Esto es más aparente en los niveles de colesterol, en los cuales son comunes los valores mayores de 200 mg/100 ml, pero no deseables. En consecuencia, la International Federation of Clinical Chemistry (IFCC) y el Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI, con anterioridad National Committee for Clinical Laboratory Standards, NCCLS) recomiendan el uso de los términos rangos o intervalos de referencia para indicar que los valores se relacionan con una población de referencia y estado clínico. Los límites de referencia están establecidos para una edad específica (p. ej., fetoproteína α), sexo y madurez sexual (p. ej., hormona luteinizante y testosterona); se definen también para un estado farmacológico particular (p. ej., tomar ciclosporina), restricciones en la dieta (p. ej., fenilalanina) y protocolos de estimulación (p. ej., hormona del crecimiento). De igual forma, las variaciones diurnas constituyen un factor (p. ej., cortisol), como el grado de obesidad (p. ej., insulina). Algunos límites de referencia son en particular significativos cuando se combinan con otros resultados (p. ej., hormona paratiroidea y calcio) o cuando se valora una serie completa de muestras a analizar (p. ej., perfil de lípidos, triglicéridos, colesterol, lipoproteínas de alta y baja densidad). Las pruebas de laboratorio se han hecho más específicas y miden concentraciones mucho más bajas que nunca. Por lo tanto, los límites de referencia deben reflejar el procedimiento analítico, así como los reactivos e instrumentos usados para efectuar un análisis específico. Conforme continúa en evolución la metodología de la prueba, los límites de referencia se modifican y actualizan.

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Georgette Siparsky, PhD Frank J. Accurso, MD

RETOS PARA DETERMINAR E INTERPRETAR LOS INTERVALOS DE REFERENCIA PEDIÁTRICOS El ambiente pediátrico es en especial difícil para la determinación de intervalos de referencia, ya que las etapas de crecimiento y desarrollo no tienen un límite finito y distintivo por el cual sea posible tabular los resultados. Los rangos de diferencia pueden superponerse y, en muchos casos, complicar el diagnóstico y tratamiento. La recolección y adjudicación de los resultados de las pruebas por edad, con el propósito de establecer un rango de referencia, es una forma conveniente de registrarlos, pero es necesario tener precaución con su interpretación y correlación clínica. Una deficiencia en particular es el establecimiento de rangos de referencia para muestras a analizar cuyos niveles cambian bajo condiciones de estímulos programados. La prueba común de la tolerancia a la glucosa es un ejemplo, pero las pruebas endocrinológicas más complejas (p. ej., estimulación por clonidina y cosintropina) exigen habilidad y amplia experiencia para interpretarla. Los rangos de referencia para estas pruebas seriales se establecieron en un largo periodo y no son transferibles con facilidad entre una metodología de prueba y otra. El cambio en las tecnologías analíticas agrega una nueva dimensión a los retos de establecer rangos de diferencia pediátricos.

GUÍAS PARA EL USO DE DATOS EN UN ESTUDIO DE RANGOS DE REFERENCIA El College of American Pathologists provee lineamientos para la adopción de rangos de referencia usados en hospitales y laboratorios clínicos comerciales. Asimismo, reconoce la enorme tarea de establecer rangos de referencia propios de laboratorio y recomienda alternativas para el proceso. Un laboratorio puede adoptar rangos de referencia por lo siguiente: 1. Conducción de su propio estudio para valorar una cantidad estadísticamente significativa de voluntarios “sanos”. El desarrollo de sus propios rangos de referencia pediátricos es una monumental tarea para un laboratorio, debido a la necesidad

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LABORATORIO EN PEDIATRÍA Y RANGOS DE REFERENCIA del consentimiento de los padres y los procedimientos de aprobación por los comités de revisión. Las numerosas categorías de edad a valorar también agregan complejidad y tamaño al estudio. 2. Adopción de rangos establecidos por el fabricante de instrumentos analíticos en particular. El laboratorio debe validar los datos y analizar una muestra de 20 sujetos de “referencia” (pacientes que representan a esa población específica) para confirmar que el rango asumido es en verdad representativo del grupo. 3. Uso de datos de referencia en las publicaciones médicas generales y consulta con los médicos para asegurarse de que los datos concuerdan con la experiencia clínica. También se recomienda un estudio de validación. 4. Análisis de los datos del paciente hospitalizado. Los resultados de las pruebas de laboratorio en sujetos hospitalizados se emplearon para comprobar rangos de referencia en caso de satisfacer los criterios clínicos establecidos. Los expedientes de los pacientes deben indicar que el estado clínico no modifica el análisis cuyo rango de diferencia está sujeto a determinación. Por ejemplo, se espera que un niño programado para una reparación de fractura ósea tenga electrólitos y función tiroidea normales, mientras el sujeto valorado por pubertad precoz no debe incluirse en un estudio de rango de referencia para determinar hormona luteinizante. En el proyecto REALAB, Grossi y colaboradores eligieron “criterios de inclusión”, por lo cual se usaron pruebas que tienen una sola medición de laboratorio; tal determinación se tomó porque las personas con pruebas repetidas tienen mayores probabilidades de estar enfermas y sus resultados deben excluirse del estudio. En términos estadísticos, el tamaño de la muestra de un estudio de pacientes hospitalizados debe ser considerablemente más grande que el de un grupo sano. El estudio de una población sana puede requerir 20 sujetos para tener relevancia estadística, mientras que el de la población de un hospital debe valorar a un mínimo de 120 enfermos. En el Children’s Hospital de Denver, el rango de referencia de la tiroxina libre se estableció en fecha reciente con base en 1 480 resultados de pacientes externos y hospitalizados.

tra resultados de laboratorio dentro de los límites de referencia. Éstos son rasgos inherentes de la computación estadística. De acuerdo con ese análisis, la probabilidad de que un individuo sano tenga un resultado dentro de un límite calculado de referencia es

P = 0.95 Cuando se usan múltiples pruebas, desciende en grado notable la probabilidad combinada de todos los resultados para que se hallen en sus respectivos límites de referencia. Por ejemplo, la probabilidad de que todos los resultados de las 10 pruebas del panel metabólico estén en el límite de referencia es

P = (0.95)10 = 0.60 Por lo tanto, alrededor de un tercio de los pacientes sanos tiene un resultado del panel que está por fuera del límite de referencia.

A. Método paramétrico de cómputo El método paramétrico para establecer intervalos de referencia es simple, aunque no siempre representativo, ya que se basa en la presuposición de que los datos tienen distribución gaussiana. Se calcula una (x) promedio y desviación estándar (s): los resultados de las pruebas de 95% de esa población específica se encuentran en el promedio ± 1.96 s, como se muestra en la figura 44-1. Cuando la distribución no es gaussiana, la manipulación matemática de los valores (p. ej., se diagrama el logaritmo del valor, no el mismo valor) puede suministrar una distribución gaussiana. El promedio y la desviación estándar se reconvierten luego en un límite de referencia usable.

B. Método de cómputo no paramétrico Este método para establecer los límites de referencia lo recomienda hoy en día la CLSI, dado que define los valores atípicos como aquellos situados en el extremo del porcentil 2.5 de los límites superior e inferior de los datos, respectivamente. La cantidad de datos excluidos en los límites depende de la inclinación de la curva y, de esta manera, el cómputo ajusta la distribución no gaussia-

CÓMPUTO ESTADÍSTICO DE LOS INTERVALOS DE REFERENCIA El establecimiento de intervalos de referencia se basa en una distribución estadística de resultados de pruebas obtenidos a partir de una población representativa. La recomendación del CLSI para la recolección de datos y análisis estadístico provee directrices para registrarlos. Para los médicos no es importante que puedan reproducir el cálculo. Tiene mayor relevancia entender los beneficios y restricciones provistos por los métodos estadísticos descritos y valorar los resultados del paciente con estas limitaciones en consideración. Al revisar las estadísticas, se encuentra que 95% de todos los resultados está incluido en el límite de referencia. Nótese que 5% de esa población muestra resultados “normales”, cuando en realidad está “sano” y es una parte integral del grupo de referencia del estudio. De igual manera, 5% de la población “enferma” regis-

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Área de aceptación Área de rechazo

Área de rechazo

–1.96

0

1.96

Z

▲ Figura 44–1. Distribución gaussiana y cálculos paramétricos; se usa x ± 1.96 s para definir el rango.

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CAPÍTULO 44

40

Frecuencia

30

20

10

0 0

0.7

1.0

1.3 1.6 1.9 FT4 (ng/100 ml)

2.3

2.6

▲ Figura 44–2. Histograma de la tiroxina libre (FT4) a partir de pacientes hospitalizados y externos del Children’s Hospital de Denver.

na. En la figura 44-2 se muestra un histograma que describe la distribución no gaussiana de datos de un límite de referencia de tiroxina libre realizado en el Children’s Hospital de Denver.

¿POR QUÉ VARÍAN LOS INTERVALOS DE REFERENCIA? Las modificaciones recientes a los rangos de referencia se deben a la introducción de procedimientos analíticos nuevos y mejorados, instrumentación automatizada avanzada y estandarización de los reactivos y materiales de referencia. Los rangos de referencia se modifican también por variaciones preanalíticas, que pueden ocurrir durante la recolección de muestras, procesamiento y almacenamiento. Pueden ocurrir variaciones preanalíticas de origen biológico con muestras obtenidas en la mañana respecto de la tarde, o de pacientes hospitalizados recostados en comparación con enfermos externos ambulatorios. Las variaciones también pueden ser efecto de factores metabólicos y hemodinámicos. Los factores preanalíticos pueden atribuirse al entorno socioeconómico o étnico (p. ej., genético o dietético). Las variaciones analíticas son consecuencia de diferencias en mediciones analíticas y dependen de las herramientas de análisis, así como de una variabilidad inherente para obtener un valor cuantitativo. Aún más, el progreso científico introduce de forma constante reactivos nuevos e instrumentos y mejora los procedimientos de prueba para los laboratorios clínicos y cada herramienta añade un elemento de variabilidad entre las pruebas. 1. Las reacciones antígeno-anticuerpo revolucionaron la química clínica, pero también agregaron un grado de variabilidad debido a que los reactivos derivados biológicamente tienen especificidad y sensibilidad diferentes. Además del producto analizado, se miden algunos de sus metabolitos y éstos pueden o no tener actividad biológica. 2. La Organización Mundial de la Salud y el National Institute for Standards and Technology revisan y valoran de forma re-

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gular los materiales de referencia. Se ha establecido un nuevo valor para la troponina I y los límites de referencia se modificaron para reflejar este nuevo valor. 3. La instrumentación analítica con la electrónica y robótica avanzadas ha mejorado la exactitud de los resultados y aumentado el rendimiento. Sin embargo, se añadió un elemento de variabilidad entre los instrumentos de fabricantes diferentes. 4. Los métodos de detección analíticos han hecho también grandes progresos, ya que se expandieron de una simple espectrofotometría ultravioleta visible hasta un radioinmunoensayo fluorescente, nefelométrico y quimioluminiscente. Por ejemplo, la tercera generación de los estudios de la hormona estimulante de la tiroides puede ahora determinar concentraciones tan bajas como 0.001 μUI/ml y el límite de referencia se modificó en fecha reciente para reflejar la sensibilidad mejorada de la prueba.

SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD A pesar de su derivación estadística, un intervalo de referencia no provee en todos los casos una norma finita y definida para saber si un paciente tiene una enfermedad. Siempre hay un segmento de la población con valores que se encuentran dentro del intervalo de referencia, sin manifestaciones clínicas que indiquen la presencia de la enfermedad. De igual manera, una parte de la población muestra valores de pruebas fuera del intervalo de referencia, sin signos clínicos de la enfermedad. La capacidad de una prueba e intervalos de referencia correspondientes para detectar individuos con la enfermedad se define por la sensibilidad diagnóstica de ésta. De igual forma, la aptitud de una prueba para detectar individuos sin enfermedad se describe por la especificidad diagnóstica. Estas características se controlan con la calidad analítica de la prueba, así como los parámetros numéricos (intervalos de referencia) que definen la presencia de la enfermedad. El nivel de tolerancia para la sensibilidad y especificidad deseadas de una prueba requiere introducción de datos significativa de parte de los médicos. Por lo general, aumenta la especificidad al tiempo que disminuye la sensibilidad. En la figura 44-3 (línea continua) se muestra una distribución típica en la frecuencia de los límites de referencia y provee información de los resultados de la prueba en determinada cantidad de sujetos sanos o individuos sin la enfermedad. Una segunda curva (la punteada) muestra los resultados de la prueba de individuos con la enfermedad. Como en la mayor parte de las pruebas, existe un área que se superpone. Un paciente con resultado de 1 está probablemente sano y el resultado indica un valor verdadero negativo (TN) para la presencia de enfermedad. El enfermo con resultado de 9 probablemente tenga la afección y el resultado es verdadero positivo (TP). Hay una población pequeña pero significativa con resultados de 2 a 5 en la cual la prueba no es del todo concluyente. El análisis estadístico puede determinar el límite más probable para los individuos sanos, pero el clínico aceptable depende de la prueba y la correlación clínica. Si el tratamiento es intensivo y tiene efectos colaterales graves, el médico puede elegir de modo erróneo el lado de la precaución y posponer el tratamiento para cualquiera con resultado menor de 6.

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LABORATORIO EN PEDIATRÍA Y RANGOS DE REFERENCIA Valor de la prueba para individuos sin la enfermedad

Frecuencia

Referencia del límite de intervalo

Valor de la prueba para individuos con la enfermedad TN

TP

FN FP 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Valor de la prueba ▲ Figura 44–3. Frecuencia de distribución de los resultados de la prueba para pacientes con y sin enfermedad. FN, falso negativo; FP, falso positivo; TN, verdadero negativo; TP, verdadero positivo.

Si los valores límite para el intervalo de referencia son tales que un resultado indica que un paciente saludable tiene la enfermedad, el resultado es falso positivo (FP). Por el contrario, si un resultado señala que el sujeto está bien cuando en verdad tiene la anomalía, el resultado es falso negativo (FN). Para definir la capacidad de la prueba e intervalo de referencia para identificar una enfermedad, se mide la sensibilidad y especificidad diagnóstica.

TP Sensibilidad diagnóstica = ----------------------( TP + FN ) VN Especificidad diagnóstica = ----------------------( TN + FP )

En el ejemplo de la figura 44-3, un intervalo de referencia de 0.5 a 3 provee más resultados TN y minimiza los FP. Por el contrario, un intervalo de referencia de 0.5 a 4 incrementa la tasa de FN. Por lo tanto, el aumento de la sensibilidad conduce a la disminución de la especificidad. Un trastorno médico que necesita tratamiento radical puede requerir una prueba e intervalo de referencia correspondiente con mayor sensibilidad, que es una medición de la tasa TP. Esto se logra a expensas de disminuir la especificidad. Un intervalo de referencia es una representación estadística de resultados de pruebas de una población finita, pero no está de ninguna manera implícito para cada uno de los miembros del grupo. Es tan sólo un componente de la determinación del estado del paciente, considerado en relación con la sensibilidad y la especificidad de la prueba. Los datos del laboratorio clínico se interpretan con frecuencia mediante un sistema dinámico, no tanto desde la perspectiva de un estado estático, de tal manera que cada valor se compara con otro, en lugar de un rango de referencia estricto. En este caso, el análisis de series de tiempo de valores relativos puede proveer información más importante que la comparación con un rango de referencia. Algunos ejemplos incluyen la valoración de la actividad de las enzimas en el tiempo y estudios de estimulación para valoración endocrinológica. La vigilancia de los fármacos es también un proceso dinámico.

INTERVALOS DE REFERENCIA PEDIÁTRICOS El establecimiento de límites de referencia es un proceso complejo. Se han hecho presuposiciones en el control del procesamiento de datos, al margen de que utilicen individuos “saludables” o pacientes hospitalizados para obtener resultados de pruebas. Los fabricantes de instrumentos analíticos hacen grandes estudios para identificar intervalos de referencia para cada muestra específica y los valores pediátricos siempre han sido los más desafiantes. Algunos de los intervalos de referencia recomendados por los fabricantes se listan en el cuadro 44-1 de química general, 44-2 de endocrinología y 44-3 de hematología. La interpretación de los resultados de laboratorio de química y hematología no es menos compleja y supone un reto permanente para los facultativos y comunidad médica en general.

Cuadro 44–1. Química general. Análisis, unidades, tipo de espécimen

Edad

Rango en varones

Rango en mujeres

Albúmina (g/100 ml)

1 a 7 días

2.4 a 3.9

1.9 a 4.0

S, P

8 a 30 días

2.1 a 4.5

1.9 a 4.4

31 a 90 días

2.1 a 4.8

2.0 a 4.2

3 a 6 meses

2.2 a 4.9

2.3 a 4.4

6 mes a 1 año

2.2 a 4.7

2.3 a 4.7

1 a 3 años

3.5 a 4.2

3.5 a 4.7

4 a 6 años

3.6 a 5.2

3.6 a 5.2

7 años a adulto

3.8 a 5.6

3.8 a 5.6 (continúa)

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1258

CAPÍTULO 44

Cuadro 44–1. Química general. (Continuación) Rango en varones

Rango en mujeres

Fosfatasa alcalina (U/L) S, P

Análisis, unidades, tipo de espécimen

1 a 7 días 8 a 30 días 31 a 90 días 4 a 6 meses 7 a 12 meses 1 a 3 años 4 a 6 años 7 a 9 años 10 a 11 años 12 a 13 años 14 a 15 años 16 a 19 años

Edad

121 a 351 138 a 486 101 a 467 94 a 425 101 a 394 185 a 383 191 a 450 218 a 499 174 a 624 245 a 584 169 a 618 98 a 317

107 a 357 107 a 474 125 a 547 125 a 449 101 a 431 185 a 383 191 a 450 218 a 499 169 a 657 141 a 499 103 a 283 82 a 169

Aminotransferasa de alanina (U/L) S, P

1 a 7 días 8 a 30 días 1 a 3 meses 4 a 6 meses 7 a 12 meses 1 a 3 años 4 a 6 años 10 a 11 años 12 a 13 años 14 a 15 años 16 a 19 años

20 a 54 24 a 54 27 a 54 26 a 55 26 a 59 19 a 59 24 a 49 24 a 49 24 a 68 24 a 59 24 a 54

21 a 54 22 a 46 26 a 61 26 a 51 26 a 55 24 a 59 24 a 49 24 a 44 24 a 44 19 a 44 19 a 49

Amoniaco (μmol/L)

Todas las edades

<51

<51

Amilasa (U/L) S, P

1 a 30 días 31 a 182 días 183 a 365 días 1 año a adulto

<18 <43 <81 <106

<18 <43 <81 <106

Aminotransferasa de aspartato (U/L) S, P

1 a 7 días 8 a 30 días 1 a 3 meses 4 a 6 meses 7 a 12 meses 1 a 3 años 5 a 6 años 7 a 9 años 12 a 13 años 16 a 19 años

26 a 98 16 a 67 16 a 60 16 a 62 16 a 52 16 a 57 10 a 47 10 a 36 10 a 36 10 a 41

20 a 93 20 a 69 16 a 61 16 a 60 16 a 60 16 a 57 10 a 47 5 a 36 5 a 26 0 a 26

Nitrógeno ureico sanguíneo (mg/100 ml) S, P

0 a 4 días 5 días a 2 años 3 a 12 años 13 a 18 años

3 a 19 6 a 17 8 a 18 9 a 21

3 a 19 6 a 17 8 a 18 9 a 21

C3 (mg/100 ml) S

0 a 6 meses 6 meses a 3 años 4 a 6 años 7 a 9 años

38 a 100 58 a 119 68 a 127 78 a 140

39 a 91 49 a 109 65 a 122 70 a 124 (continúa)

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7/9/09 21:58:10

1259

LABORATORIO EN PEDIATRÍA Y RANGOS DE REFERENCIA

Cuadro 44–1. Química general. (Continuación) Análisis, unidades, tipo de espécimen

Edad

Rango en varones

Rango en mujeres

10 a 12 años

75 a 107

74 a 127

13 a 15 años

66 a 134

75 a 118

16 a 18 años

77 a 125

62 a 120

C4 (mg/100 ml)

0 a 6 meses

13 a 30

14 a 28

S

6 meses a 3 años

17 a 48

17 a 43

4 a 6 años

23 a 47

21 a 42

7 a 9 años

21 a 37

20 a 42

10 a 12 años

21 a 38

18 a 47

13 a 15 años

21 a 51

20 a 38

16 a 18 años

21 a 39

15 a 41

Calcio (mg/100 ml)

0 a 7 días

7.6 a 11.3

7.8 a 11.2

S, P

8 a 30 días

8.8 a 11.6

8.6 a 11.8

31 a 90 días

8.7 a 11.2

8.2 a 11.0

91 a 180 días

8.5 a 11.3

8.0 a 11.4

181 a 365 días

8.0 a 10.9

8.1 a 11.0

1 a 3 años

8.9 a 9.9

8.9 a 9.9

4 a 11 años

9.0 a 10.1

9.0 a 10.1

12 a 13 años

9.0 a 10.6

9.0 a 10.6

14 años a adulto

9.3 a 10.7

9.3 a 10.7

Cloro (mmol/L)

0 a 6 meses

97 a 108

97 a 108

S, P

6 meses a 1 año

97 a 106

97 a 106

>1 año

97 a 107

97 a 107

Colesterol (mg/100 ml)

0 a 1 mes

38 a 174

56 a 195

S, P

2 a 6 meses

53 a 194

59 a 216

7 a 12 meses

83 a 205

68 a 216

1 a 3 años

37 a 178

37 a 178

4 a 6 años

103 a 184

103 a 184

7 a 9 años

107 a 245

107 a 245

10 a 11 años

120 a 228

122 a 242

12 a 13 años

122 a 228

120 a 211

14 a 15 años

101 a 222

125 a 211

16 a 18 años

105 a 218

101 a 215

Cinasa de creatina (U/L)

0 a 90 días

29 a 303

43 a 474

S, P

3 a 12 meses

25 a 172

27 a 242

13 a 24 meses

28 a 162

25 a 177

2 a 10 años

31 a 152

25 a 177

11 a 14 años

31 a 152

31 a 172

15 a 18 años

34 a 147

28 a 142

Troponina cardiaca I (ng/ml)

0 a 30 días

0 a 8.4

0 a 8.4

S, P

31 a 90 días

0 a 0.7

0 a 0.7

3 a 6 meses

0 a 0.5

0 a 0.5

7 a 12 meses

0 a 0.3

0 a 0.3

1 a 18 años

<0.1

<0.1

Creatinina (mg/100 ml)

0 a 7 días

0.7 a 1.2

0.7 a 1.2

S, P

7 días a 1 mes

0.3 a 0.8

0.3 a 0.8

1 mes a 1 año

0.2 a 0.5

0.2 a 0.5 (continúa)

44Hay(1254-268).indd 1259

7/9/09 21:58:11

1260

CAPÍTULO 44

Cuadro 44–1. Química general. (Continuación) Análisis, unidades, tipo de espécimen

Edad

Rango en varones

Rango en mujeres

1 a 3 años

0.2 a 0.8

0.2 a 0.8

10 a 12 años

0.5 a 1.1

0.5 a 1.1

Transferasa de γ-glutamil (U/L)

1 a 7 días

25 a 168

18 a 148

S, P

8 a 30 días

23 a 174

16 a 140

1 a 3 meses

16 a 147

16 a 140

4 a 6 meses

5 a 93

13 a 123

7 a 12 meses

8 a 38

8 a 59

1 a 3 años

2 a 15

2 a 15

4 a 6 años

5 a 17

5 a 17

7 a 9 años

9 a 20

9 a 20

10 a 11 años

12 a 25

12 a 23

12 a 13 años

12 a 39

10 a 20

14 a 15 años

8 a 29

10 a 22

16 a 19 años

6 a 30

6 a 23

Glucosa (mg/100 ml)

0 a 1 días

36 a 110

36 a 89

S, P

1 a 7 días

47 a 110

47 a 110

>7 días

54 a 117

54 a 117

Glucosa-LCR (mg/100 ml)

Recién nacido

41 a 84

41 a 84

16 años

41 a 84

41 a 84

Glucosa-orina (mg/100 ml)

Recién nacido

6 a 19

6 a 19

Lipoproteína de colesterol de alta densidad (mg/100 ml)

0 a <2 años

12 a 60

12 a 60

S, P

2 a <7 años

26 a 68

16 a 62

7 a <12 años

28 a 76

26 a 77

12 a 15 años

22 a 73

28 a 79

16 a 19 años

28 a 72

24 a 74

IgA (mg/100 ml)

1 a 30 días

0 a 11

0 a 10

S, P

31 a 182 días

0 a 40

0 a 42

183 a 365 días

1 a 82

6 a 68

1 a 3 años

9 a 137

15 a 111

4 a 6 años

44 a 187

33 a 166

7 a 9 años

58 a 204

28 a 180

10 a 12 años

46 a 218

55 a 193

13 a 15 años

29 a 251

62 a 241

16 a 18 años

68 a 259

69 a 262

IgG (mg/100 ml)

1 a 30 días

197 a 833

162 a 872

S, P

31 a 182 días

140 a 533

311 a 664

183 a 365 días

130 a 156

325 a 647

1 a 3 años

413 a 1 112

451 a 1 202

4 a 6 años

468 a 1 328

560 a 1 319

7 a 9 años

582 a 1 441

485 a 1 473

10 a 12 años

685 a 1 620

586 a 1 609

13 a 15 años

590 a 1 600

749 a 1 640

16 a 18 años

522 a 1 703

804 a 1 817 (continúa)

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7/9/09 21:58:11

1261

LABORATORIO EN PEDIATRÍA Y RANGOS DE REFERENCIA

Cuadro 44–1. Química general. (Continuación) Análisis, unidades, tipo de espécimen IgM (mg/100 ml) S, P

Edad 1 a 30 días 31 a 182 días 183 a 365 días 1 a 3 años 4 a 6 años 7 a 9 años 10 a 12 años 13 a 15 años 16 a 18 años

Hierro (μg/100 ml) S, P 0 a 24 meses 2 a 9 años 10 años a adulto

Rango en varones 0 a 65 6 a 84 15 a 117 30 a 146 31 a 151 21 a 140 27 a 151 26 a 184 18 a 179

Rango en mujeres 1 a 57 0 a 127 0 a 130 35 a 184 42 a 184 30 a 165 42 a 211 34 a 225 45 a 224

Varones y mujeres (5 a 11 AM) 20 a 105 20 a 105 20 a 100

Varones y mujeres (5 a 11 PM) 20 a 140 20 a 145 20 a 145

Deshidrogenasa láctica (U/L) S, P

1 a 30 días 1 a 3 meses 4 a 6 meses 7 a 12 meses 1 a 3 años 4 a 6 años 7 a 9 años 10 a 11 años 12 a 13 años 16 a 19 años

178 a 629 158 a 373 135 a 376 129 a 367 164 a 286 155 a 280 141 a 237 141 a 231 141 a 231 117 a 217

187 a 600 452 a 353 158 a 353 152 a 327 164 a 286 155 a 280 141 a 237 129 a 222 129 a 205 117 a 213

Magnesio (mg/100 ml) S, P

7 a 30 días 1 mes a 1 año 1 a 3 años 4 a 6 años 13 a 15 años

1.3 a 2.7 1.7 a 2.7 1.6 a 2.5 1.7 a 2.4 1.6 a 2.4

1.3 a 2.7 1.7 a 2.7 1.6 a 2.5 1.7 a 2.4 1.6 a 2.3

Potasio (μmol/L) S, P

0 a 7 días 7 a 30 días 1 a 6 meses 6 meses a 1 año >1 año

3.2 a 5.7 3.4 a 6.2 3.5 a 5.8 3.5 a 6.3 3.3 a 4.7

3.2 a 5.7 3.4 a 6.2 3.5 a 5.8 3.5 a 6.3 3.3 a 4.7

Prealbúmina (mg/100 ml) S, P

0 a 5 días 6 días a 1 año 2 a 5 años 6 a 9 años 10 a 13 años 14 a 19 años

8.6 a 23.2 9.6 a 32.0 16.4 a 32.0 17.3 a 34.9 22.2 a 37.8 24.2 a 46.6

8.6 a 23.2 9.6 a 32.0 16.4 a 32.0 17.3 a 34.9 22.2 a 37.8 24.2 a 46.6

Fósforo (mg/100 ml) S, P

0 a 30 días 31 a 90 días 3 a 12 meses 13 a 24 meses 2 a 12 años 13 a 15 años 16 a 18 años

2.8 a 7.0 3.1 a 6.6 3.1 a 6.6 3.1 a 6.2 3.1 a 5.9 3.1 a 5.3 3.1 a 5.1

3.1 a 7.7 3.1 a 7.2 3.1 a 6.8 3.1 a 6.3 3.1 a 5.9 3.1 a 5.5 3.1 a 4.8 (continúa)

44Hay(1254-268).indd 1261

7/9/09 21:58:12

1262

CAPÍTULO 44

Cuadro 44–1. Química general. (Continuación) Análisis, unidades, tipo de espécimen

Rango en varones

Rango en mujeres

0 a 14 días

15 a 100

15 a 153

15 a 30 días

15 a 96

15 a 100

31 a 90 días

15 a 48

15 a 93

3 a 5 meses

15 a 48

15 a 44

7 a 24 meses

15 a 50

15 a 48

2 a 7 años

15 a 45

15 a 45

8 a 19 años

15 a 40

15 a 45

Sodio (μmol/L)

0 a 7 días

131 a 144

131 a 144

S,P

7 a 31 días

132 a 142

132 a 142

1 mes a 1 año

131 a 140

131 a 140

>1 año

132 a 141

132 a 141

Bilirrubina total (mg/100 ml)

0 a 1 día

<5.1

<5.1

S, P

1 a 2 días

<7.2

<7.2

3 a 5 días

<10.3

<10.3

1 mes a adulto

<0.8

<0.8

Tiroxina (μg/100 ml)

1 a 30 días

3.4 a 14.5

3.5 a 13.5

S, P

1 a 12 meses

5.6 a 16.4

5.0 a 13.5

1 a 5 años

5.9 a 11.6

6.7 a 12.9

6 a 10 años

5.7 a 10.8

5.6 a 11.0

11 a 15 años

4.9 a 10.5

5.3 a 10.2

16 a 18 años

5.2 a 9.1

5.5 a 10.2

Proteínas totales (g/100 ml)

1 a 60 días

4.0 a 7.6

3.6 a 7.0

S,P

61 a 180 días

4.0 a 7.0

4.0 a 7.6

181 días a 1 año

4.2 a 7.9

4.6 a 7.8

1 a 3 años

6.0 a 8.0

6.0 a 7.8

7 a 9 años

6.3 a 8.1

6.3 a 8.1

10 a 19 años

6.4 a 8.6

6.4 a 8.6

Triglicéridos (mg/100 ml)

0 a 7 días

19 a 174

26 a 159

S, P

8 a 30 días

37 a 279

33 a 270

31 a 90 días

42 a 279

34 a 340

1 a 3 años

25 a 119

25 a 119

4 a 6 años

30 a 110

30 a 110

7 a 9 años

26 a 123

26 a 123

10 a 11 años

22 a 131

37 a 134

2 a 13 años

22 a 138

35 a 124

14 a 15 años

32 a 158

36 a 129

16 a 19 años

32 a 134

35 a 134

Dióxido de carbono total (μmol/L)

0 a 7 días

13 a 21

13 a 21

S, P

7 días a 1 mes

13 a 22

13 a 22

1 a 6 meses

13 a 23

13 a 23

6 meses a 1 año

14 a 23

14 a 23

>1 año

16 a 25

16 a 25

Acido úrico (mg/100 ml)

0 a 15 años

2.2 a 7.0

2.2 a 7.0

S, P

16 años a adulto

4.0 a 8.7

2.4 a 6.8

Proteínas-LCR (mg/100 ml)

Edad

LCR, líquido cefalorraquídeo; P, plasma; S, suero. Todos los datos reproducidos con autorización a partir de Ghoshal AK, Soldin SJ: Evaluation of the Dade Behring Dimension RxL: Integrated chemistry system pediatric reference ranges. Clin Chim Acta 2003;331:135.

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1263

LABORATORIO EN PEDIATRÍA Y RANGOS DE REFERENCIA

Cuadro 44–2. Química endocrina. Análisis, unidades, tipo de espécimen

Edad

Cortisol (μg/100 ml)

<2 años

S

Metodología DPC Immulite

Rango en varones

Rango en mujeres

1.1 a 33.0

1.1 a 29.0

2 a 11 años

1.1 a 31.9

1.1 a 23.2

11 a 18 años

1.1 a 27.2

1.1 a 20.3

<1.5

<1.5

Estradiol (ng/ml)

Prepubertad

S

Tanner I

0.5 a 1.1

0.5 a 2.0

Tanner II

0.5 a 1.6

1.0 a 2.4

Tanner III

0.5 a 2.5

0.7 a 6.0

Tanner IV

1.0 a 3.6

2.1 a 8.5

Tanner V

1.0 a 3.6

3.4 a 17

0.1 a 0.8

0.1 a 5.9

Esoterix

Hormona foliculoestimulante (mUI/ml)

0 a 2 años

S

2 a 5 años

0.1 a 0.4

10.1 a 3.6

6 a 10 años

0.1 a 0.3

0.1 a 1.7

11 a 18 años

0.1 a 7.5

0.1 a 7.4

Tanner I

0.16 a 3.5

0.38 a 3.6

Tanner II

0.44 a 6.0

1.25 a 8.9

Tanner III

0.44 a 6.0

1.25 a 8.9

Tanner IV

1.40 a 11.8

1.65 a 9.1

Tanner V

1.28 a 14.9

1.20 a 12.3

0.12 a 2.8

0.24 a 5.4

DPC Immulite

Hormona del crecimiento (ng/ml)

Tanner I

S

Tanner II

0.10 a 5.7

0.13 a 8.5

Tanner III

0.10 a 5.7

0.13 a 8.5

Tanner IV

0.07 a 7.9

0.14 a 13.4

Tanner V

0.10 a 15.1

0.24 a 9.9

1 a 26

1 a 26

DPC Immulite

Factor de crecimiento 1 similar a la insulina (ng/ml)

0 a 7 días 8 a 15 días

11 a 41

11 a 41

S, P

16 días a 1 año

55 a 327

55 a 327

1 año

55 a 327

55 a 327

2 años

51 a 303

51 a 303

3 años

49 a 289

49 a 289

4 años

49 a 283

49 a 283

5 años

50 a 286

50 a 286

6 años

52 a 297

52 a 297

7 años

57 a 316

57 a 316

8 años

64 a 345

64 a 345

9 años

74 a 388

74 a 388

10 años

88 a 452

88 a 452

11 años

111 a 551

111 a 551

12 años

143 a 693

143 a 693

13 años

183 a 850

183 a 850

14 años

220 a 972

220 a 972

15 años

237 a 996

237 a 996

16 años

226 a 903

226 a 903

17 años

193 a 731

193 a 731

18 años

163 a 584

163 a 584

19 años

141 a 483

141 a 483

20 años

127 a 424

127 a 424

DPC Immulite

(continúa)

44Hay(1254-268).indd 1263

7/9/09 21:58:13

1264

CAPÍTULO 44

Cuadro 44–2. Química endocrina. (Continuación) Análisis, unidades, tipo de espécimen

Edad

Metodología

Rango en varones

Rango en mujeres

Proteína 3 unidora del factor de crecimiento similar a la insulina (μg/ml)

0 a 7 días

DPC Immulite

0.1 a 0.7

0.1 a 0.7

8 a 15 días

0.5 a 1.4

0.5 a 1.4

S, P

16 días a 1 año

0.7 a 3.6

0.7 a 3.6

1 año

0.7 a 3.6

0.7 a 3.6

2 años

0.8 a 3.9

0.8 a 3.9

3 años

0.9 a 4.3

0.9 a 4.3

4 años

1.0 a 4.7

1.0 a 4.7

5 años

1.1 a 5.2

1.1 a 5.2

6 años

1.3 a 5.6

1.3 a 5.6

7 años

1.4 a 6.1

1.4 a 6.1

8 años

1.6 a 6.5

1.6 a 6.5

9 años

1.8 a 7.1

1.8 a 7.1

10 años

2.1 a 7.7

2.1 a 7.7

11 años

2.4 a 8.4

2.4 a 8.4

12 años

2.7 a 8.9

2.7 a 8.9

13 años

3.1 a 9.5

3.1 a 9.5

14 años

3.3 a 10

3.3 a 10

15 años

3.5 a 10

3.5 a 10

16 años

3.4 a 9.5

3.4 a 9.5

17 años

3.2 a 8.7

3.2 a 8.7

18 años

3.1 a 7.9

3.1 a 7.9

19 años

2.9 a 7.3

2.9 a 7.3

20 años

2.9 a 7.2

2.9 a 7.2

ND a 4.1

ND a 2.3

DPC Immulite

Hormona luteinizante (mUI/ml)

0.1 a 1.5 años

S

1.6 a 9 años

ND a 3.8

ND a 1.3

Tanner I

0.7 a 1.2

0.7 a 2.0

Tanner II

0.3 a 4.4

0.4 a 11

Tanner III

0.3 a 4.4

0.4 a 11

Tanner IV

0.5 a 4.7

0.9 a 13

Tanner V

0.7 a 10.6

1.1 a 19

Tiroxina libre (ng/100 ml)

0 a 1 día

0.8 a 1.9

0.8 a 1.9

Sa

1 a 7 días

1.2 a 2.5

1.2 a 2.5

8 días a adulto

0.8 a 1.7

0.8 a 1.7

DPC Immulite

Hormona estimulante de la tiroides (μUI/ml)

1 año

0.40 a 8.6

0.40 a 8.6

S

2 años

0.36 a 7.6

0.36 a 7.6

3 años

0.33 a 6.7

0.33 a 6.7

4 años

0.33 a 6.3

0.33 a 6.3

5 años

0.34 a 6.1

0.34 a 6.1

6 años

0.34 a 6.0

0.34 a 6.0

7 años

0.35 a 5.8

0.35 a 5.8

8 a 12 años

0.35 a 5.7

0.35 a 5.7

9 años

0.35 a 5.6

0.35 a 5.6

10 años

0.36 a 5.5

0.36 a 5.5

11 años

0.36 a 5.5

0.36 a 5.5

12 años

0.36 a 5.4

0.36 a 5.4

DPC Immulite

(continúa)

44Hay(1254-268).indd 1264

7/9/09 21:58:13

1265

LABORATORIO EN PEDIATRÍA Y RANGOS DE REFERENCIA Cuadro 44–2. Química endocrina. (Continuación) Análisis, unidades, tipo de espécimen

Edad

Metodología

Rango en varones

Rango en mujeres

Testosterona total (ng/100 ml)

Prematuro

DPC Immulite

37 a 198

5 a 22

S

Recién nacido

75 a 400

20 a 64

Prepuberal

2 a 30

1 a 20

Tanner I

2 a 23

2 a 10

Tanner II

5 a 70

5 a 30

Tanner III

15 a 280

10 a 30

Tanner IV

105 a 545

15 a 40

Tanner V

265 a 800

10 a 40

LCR, líquido cefalorraquídeo; P, plasma; S, suero. aDatos del Children’s Hospital de Denver, Colorado. Todos los otros datos reproducidos con autorización a partir de Soldin SJ et al: Pediatric Reference Ranges, 4ª ed. American Association of Clinical Chemistry Press, 2003 and Van Krieken L: Immulite Reproductive Hormone Assays. Disponible en: http://www.medical.siemens.com/siemens/en_GLOBAL/gg_diag_FBAs/files/news_views/spring00/ techreports/zb157-d_www.pdf

Cuadro 44–3. Hematología. Análisis, unidades, tipo de espécimen Leucocitos (×

109/L)

EDTA sangre total

Glóbulo rojos (× 1012/L) EDTA sangre total

Hemoglobina (g/100 ml) EDTA sangre total

Hematócrito (%) EDTA sangre total

Volumen corpuscular medio (fl) EDTA sangre total

Edad

Rango en varones

Rango en mujeres

Recién nacido

9.0 a 32.0

9.0 a 32.0

1 a 24 meses

5 a 13.0

5 a 13.0

2 a 10 años

4 a 12.0

4 a 12.0

10 a 17 años

4 a 10.5

4 a 10.5

Adulto

4 a 10.5

4 a 10.5

Recién nacido

4.6 a 6.7

4.6 a 6.7

1 a 24 meses

3.8 a 5.4

3.8 a 5.4

2 a 10 años

4.0 a 5.3

4.0 a 5.3

10 a 17 años

4.2 a 5.6

4.2 a 5.6

Adulto

4.7 a 6.0

4.2 a 5.4

Recién nacido

13 a 22

13 a 22

1 a 24 meses

9.5 a 14.0

9.5 a 14.0

2 a 10 años

11.5 a 14.5

11.5 a 14.5

10 a 17 años

12.5 a 16.1

12 a 15

Adulto

13.5 a 18

12.5 a 16.0

Recién nacido

42 a 70

42 a 70

1 a 24 meses

30 a 41

30 a 41

2 a 10 años

33 a 43

33 a 43

10 a 17 años

36 a 47

35 a 45

Adulto

42 a 52

37 a 47

Recién nacido

90 a 115

90 a 115

1 a 24 meses

70 a 90

70 a 90

2 a 10 años

76 a 90

76 a 90

10 a 17 años

78 a 95

78 a 95

Adulto

78 a 100

78 a 100 (continúa)

44Hay(1254-268).indd 1265

7/9/09 21:58:13

1266

CAPÍTULO 44

Cuadro 44–3. Hematología. (Continuación) Edad

Rango en varones

Rango en mujeres

Leucocitos polimorfonucleares (absolutos) EDTA sangre total

Análisis, unidades, tipo de espécimen

Recién nacido 1 a 24 meses 2 a 10 años 10 a 17 años Adulto

6 a 23.5 1.1 a 6.6 1.4 a 6.6 1.5 a 6.6 1.5 a 6.1

6 a 23.5 1.1 a 6.6 1.4 a 6.6 1.5 a 6.6 1.5 a 6.6

Células en banda (absolutas) EDTA sangre total

Recién nacido 1 a 24 meses 2 a 10 años Adulto

<3.5 <1.0 <1.0 <1.0

<3.5 <1.0 <1.0 <1.0

Linfocitos (absolutos) EDTA sangre total

Recién nacido 1 a 24 meses 2 a 10 años 10 a 17 años Adulto

2.5 a 10.5 1.8 a 9.0 1.0 a 5.5 1.0 a 3.5 1.5 a 3.5

2.5 a 10.5 1.8 a 9.0 1.0 a 5.5 1.0 a 3.5 1.5 a 3.5

Monocitos (absolutos) EDTA sangre total

Recién nacido 1 mes a adulto

<2.0 <1.0

<2.0 <1.0

Eosinófilos (absolutos) EDTA sangre total

Recién nacido 1 a 24 meses 2 a 10 años 10 a 17 años Adulto

<2.0 <0.7 <0.7 <0.3 <0.3

<2.0 <0.7 <0.3 <0.3 <0.7

Basófilos (absolutos) EDTA sangre total

Recién nacido 1 a 24 meses

<0.4 <0.1

<0.4 <0.1

Plaquetas (× 109/L) EDTA sangre total

Recién nacido 1 a 24 meses 2 a 10 años 10 a 17 años Adulto

150 a 500 150 a 500 150 a 500 150 a 500 150 a 500

150 a 500 150 a 500 150 a 500 150 a 500 150 a 500

Todos los datos reproducidos con autorización a partir de Oski N: Hematology of Infancy and Childhood. Saunders, 1987.

BIBLIOGRAFÍA Bishop M et al: Clinical Chemistry, Principles and Procedures, 5th ed. Lippincott Williams and Wilkins, 2005. Burtis CA et al (editors): Tietz Fundamentals of Clinical Chemistry. Saunders, 2007. Clinical and Laboratories Standards Institute (CLSI), (formerly National Committee for Clinical Laboratory Standards): How to Define and Determine Reference Intervals in the Clinical Laboratory. Approved Guidelines, 2nd ed. NCCLS Document C28A2, June 2000. Available at: http://www.clsi.org/es/source/orders College of American Pathology Commission of Laboratory Accreditation: Laboratory Accreditation Program. Chemistry and Toxicology Checklist, March 30, 2005. Available at: http://www. cap.org/apps/docs/laboratory_accreditation/checklists/chemistry_and_toxicology_march2005.pdf Cornell University: Clinical Pathology Laboratory–Reference Intervals. Available at: http://www.diaglab.vet.cornell.edu/clinpath/reference/ Frazer CG: Biological Variations from Principles to Practice. American Association for Clinical Chemistry Press, 2001.

44Hay(1254-268).indd 1266

Ghoshal AK, Soldin SJ: Evaluation of the Dade Behring Dimension RxL: Integrated chemistry systems–pediatric reference ranges. Clin Chim Acta 2003;331:135 [PMID: 12691874]. Grossi E et al: The REALAB Project: A new method for the formulation of reference intervals based on current data. Clin Chem 2005;51:1232 [PMID: 15919879]. International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine. Available at: http://www.ifcc.org/ifcc.asp Kairisto V: Reference Values and Clinical Interpretation of Laboratory Data. Prepared for Internet Publication by Veli Kairisto, University of Turku, Department of Clinical Chemistry. Available at: http://www.med.utu.fi/clinchem/tempus/dl/lessons.htm National Institute of Standards and Technology: Standard for Human Cardiac Troponin Complex. Available at: https://srmors. nist.gov/view_detail.cfm?srm=2921 Oski N: Hematology of Infancy and Childhood. Saunders, 1987. Soldberg H: Using a hospitalized population to establish reference intervals. Pros and cons. Clin Chem 1994;40:2205 [PMID: 7988005]. Soldin SJ et al: Pediatric Reference Ranges, 4th ed. American Association of Clinical Chemistry Press, 2003.

7/9/09 21:58:14

LABORATORIO EN PEDIATRÍA Y RANGOS DE REFERENCIA Spencer CA et al: Thyrotropin (TSH)-releasing hormone stimulation test responses employing third and fourth generation TSH assays. J Clin Endocrinol Metab 1993;76:494 [PMID: 8432796].

44Hay(1254-268).indd 1267

1267

Van Krieken L: Immulite Reproductive Hormone Assays. Available at: http://www.medical.siemens.com/siemens/en_GLOBAL/ gg_diag_FBAs/files/news_views/spring00/techreports/zb157d_www.pdf

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7/9/09 21:58:14

1269

Cartilla Nacional de Vacunación de México

Apéndice

Gilberto Treviño Martínez Isabel Rodríguez Quintanilla

Los servicios de salud preventivos han sido promovidos desde el siglo xix y con el tiempo se transfirieron a la comunidad. Hoy en día se dan en el mismo consultorio del médico privado, de un grupo de médicos o en una clínica que proporcione atención amplia. La pediatría es una de las especialidades que más se ha interesado por los servicios preventivos, los cuales proporciona por medio de la llamada “consulta al niño sano”. En la actualidad, alrededor de 60% de las consultas tiene como fin la prevención. Uno de los objetivos es la inmunización, organizada desde el advenimiento de las vacunas (a mediados del siglo xx). Gracias a la inmunización, el índice de morbimortalidad de las enfermedades eruptivas o propias de la infancia y otros padecimientos infecciosos ha disminuido de manera notoria, a la vez que han desaparecido otras afecciones, como la viruela. La inmunización se clasifica en pasiva y activa. En la primera se encuentran las inmunizaciones homólogas y heterólogas (inmunoglobulinas y antitoxinas o sueros), y en las segundas, las atenuadas o no atenuadas. En este apéndice se trata sólo la Cartilla Nacional de Vacunación (CNV), que en México promueven la Secretaría de Salud (SS) y el Consejo Nacional de Vacunación (Conava).

▼ CARTILLA NACIONAL DE VACUNACIÓN Es el documento oficial en el que se registran las vacunas aplicadas, así como el peso y la talla de las personas menores de 20 años de edad. Ayuda a los padres o familiares a conocer el esquema de vacunación de sus hijos, así como su crecimiento (figs. 11-1 y 11-2).

ANTECEDENTES La CNV se instauró en México en septiembre de 1978. A partir de 1991, el Conava asume esa responsabilidad; desde entonces, los canales de distribución, asumidos por los juzgados y oficialías del Registro Civil, se amplían gracias a la intervención de todas las unidades médicas del Sector Salud.

45Hay(1269-286)Apendice.indd 1269

A partir de 1999, el esquema básico de vacunación, o CNV, protege contra varias enfermedades: tuberculosis, poliomielitis, difteria, tos ferina, hepatitis B, Haemophilus influenzae B, sarampión, rubéola y paperas. Entre los cambios incorporados destaca, en primer lugar, la disminución de la segunda dosis de la vacuna bacilo CalmetteGuérin (BCG), ya que estudios realizados en diferentes países comprobaron que no confiere mayor protección a la obtenida con la primera dosis en la prevención de tuberculosis meníngea y otras formas graves o diseminadas. Además, la vacuna pentavalente (DPT + HB + Hib) incluye las vacunas de difteria, tosferina, tétanos, la vacuna contra la hepatitis B (HB) y contra infecciones ocasionadas por Haemophilus influenzae B (Hib). También se administra la vacuna triple vírica, que protege contra el sarampión, rubéola y parotiditis (SRP), en lugar de la vacuna antisarampión; la primera dosis se administra al año y la segunda a los seis años o cuando el niño ingresa a la escuela primaria. Por último, se incorpora la vacuna de tétanos-difteria (Td) como refuerzo para su prevención de ambos padecimientos; se administra a partir de los 12 años de edad. En el año 2000 se incorporó a este esquema la vacuna contra el sarampión y rubéola (SR). A partir del segundo semestre de 2001, la CNV incorpora las vacunas SR (dosis adicionales) y para hepatitis B, dos dosis a partir de los 12 años de edad y dos espacios más para otras vacunas. A partir del año 2007, por acuerdo del Consejo Nacional de Vacunación, las vacunas antipoliomielíticas oral tipo Sabin y la pentavalente con componente pertussis de células completas y antihepatitis B (DPT + HB + Hib) son remplazadas por las vacunas pentavalentes con componentes pertussis acelular y antipoliomielítica de virus inertes (DpaT + Hib + VPI). La vacuna antihepatitis B infantil se aplica por separado. También se incorporan las siguientes vacunas: antirrotavirus, antineumocócica conjugada, toxoides antiinfluenza y tétanosdifteria (Td Pa). El esquema básico de inmunización de la CNV comprende las siguientes vacunas: • •

Antituberculosa con bacilo de Calmette-Guérin (BCG). Antihepatitis B infantil (HB).

7/9/09 22:06:00

1270 • • • • • • •

APÉNDICE

Pentavalente: antidifteria, antipertussis acelular antitetánica, Haemophilus influenzae B y antipoliomielítica de virus inertes (DPaT + Hib + VPI). Antirrotavirus. Antineumocócica conjugada. Antiinfluenza. Antidifteria, antipertussis, antitetánica (DPT). Triple vírica: antisarampión, antirrubéola y antiparotiditis (SRP). Antipoliomielítica tipo Sabin.

• • • • • •

Adolescentes • • •

• •

Antisarampión, antirrubéola (SR). Antihepatitis B (HB). Toxoides tétanos-difteria (Td Pa).

De los dos a los 19 años de edad se recomienda por lo menos un registro anual de peso, talla e índice de masa corporal. Las figuras A-1 y A-2 ilustran la CNV del año 2006. La figura A-3 ilustra la CNV del año 2007 y la figura A-4, la vacunación del Programa de Salud del Adolescente 2007.

Sin embargo, se considera como mínimo el siguiente número de visitas a las unidades de salud con el fin de recibir las dosis del esquema de vacunación:

CONTROL DE PESO Y TALLA Fecha

Edad

Peso

Talla

Al nacer 1 mes 2 meses 3 meses 4 meses 5 meses 6 meses 7 meses 8 meses 9 meses 10 meses 11 meses 1 año 1 año 6 meses 2 años 2 años 6 meses 3 años 3 años 6 meses 4 años 4 años 6 meses 5 años

CONTROL DE ÍNDICE DE MASA CORPORAL (PESO/TALLA2) Fecha

Edad

Peso

Talla

6 años 7 años 8 años 9 años 10 años 11 años 12 años 13 años 14 años 15 años 16 años 17 años 18 años 19 años

Índice de masa corporal

▼ VACUNA DEL BACILO DE CALMETTE-GUÉRIN (BCG) La única vacuna disponible frente a la tuberculosis es la BCG. Esta enfermedad sigue siendo una de las principales causas de

PESO NORMAL DE ACUERDO CON LA EDAD (kg) Si está por arriba del peso máximo o por abajo del peso mínimo, consulte al médico.

•

Al nacimiento, BCG y HB infantil (1a). A los dos meses de edad, pentavalente (DPaT + Hib + VPI) (1a), HB infantil (2a), neumocócica conjugada (1a) y rotavirus (1a). A los cuatro meses de edad, pentavalente (DPaT + Hib + VPI) (2a), neumocócica conjugada (2a) y rotavirus (2a).

Si está por arriba del valor máximo o por abajo del valor mínimo, consulte al médico.

• •

A los seis meses de edad, pentavalente (DPaT + Hib + VPI) (3a), influenza (1a) y HB infantil (3a). A los siete meses de edad, influenza (2a). Al año de edad, SRP (1a), neumocócica conjugada (3a). Al año y seis meses de edad, pentavalente (DPaT + Hib + VPI) (4a). A los dos años de edad, refuerzo anual de influenza (después de sus aplicaciones a los seis y siete meses de edad, se aplicará cada año, en otoño, hasta cumplir los 35 meses de edad). A los cuatro años de edad, DPT. A los seis años de edad, SRP (2a). A partir de los 12 años, refuerzos (SR, HB y Td Pa). Adicionales, SR y Sabin.

Niñas mínimo

Edad

máximo

Niños mínimo

2.700 3.400 4.000 4.700 5.300 5.800 6.300 6.800 7.200 7.600 7.900 8.200 8.500 9.700 10.600 11.700 12.600 13.500 14.300 15.000

3.600 4.500 5.400 6.200 6.900 7.500 8.100 8.700 9.100 9.600 9.900 10.300 10.600 12.000 13.200 14.700 16.100 17.200 18.300 19.400

Al nacer 1 mes 2 meses 3 meses 4 meses 5 meses 6 meses 7 meses 8 meses 9 meses 10 meses 11 meses 1 año 1 año 6 meses 2 años 2 años 6 meses 3 años 3 años 6 meses 4 años 4 años 6 meses

2.900 3.600 4.300 5.000 5.700 6.300 6.900 7.400 7.800 8.200 8.600 8.900 9.100 10.300 11.200 12.100 13.000 13.900 14.800 15.700

15.800

20.400

5 años

16.600

máximo 3.800 5.000 6.000 6.900 7.600 8.200 8.800 9.300 9.800 10.200 10.600 10.900 11.300 12.700 14.000 15.300 16.400 17.600 18.700 19.900

Cartilla Nacional de Vacunación

21.000

NIÑAS, NIÑOS Y ADOLESCENTES

2

ÍNDICE DE MASA CORPORAL (PESO/TALLA )

Mujeres

Edad

Hombres

mínimo

máximo

mínimo

máximo

13.4

17.1

6 años

13.7

17.0

13.4

17.6

7 años

13.7

17.4

13.5

18.3

8 años

13.8

17.9

Desde el nacimiento hasta los 19 años de edad

18.6

13.7

19.1

9 años

14.0

14.0

20.0

10 años

14.2

19.4

14.4

20.9

11 años

14.5

20.2

14.8

21.7

12 años

15.0

15.3

22.5

13 años

15.5

21.8

15.8

23.3

14 años

16.0

22.6

16.3

24.0

15 años

16.5

23.4

16.8

24.6

16 años

17.1

24.2

17.2

25.2

17 años

17.7

24.9

17.5

25.6

18 años

18.3

25.6

17.7

26.1

19 años

18.7

26.4

GRATIS

21.0

Salud Contigo es posible

Sistema Nacional de Salud

▲ Figura A–1. Frente de la Cartilla Nacional de Vacunación 2006.

45Hay(1269-286)Apendice.indd 1270

7/9/09 22:06:02

1271

CARTILLA NACIONAL DE VACUNACIÓN DE MÉXICO CURP

CARTILLA NACIONAL DE VACUNACIÓN

ESQUEMA DE VACUNACIÓN

DATOS GENERALES

mujer

Nombre

primer apellido

Domicilio

calle y número

se gu n d o a p e llid o colonia o localidad

Fecha de nacimiento

Fecha de registro Lugar de registro Fecha de entrega

mes

entidad federativa

VACUNA

BCG

SABIN PENTAVALENTE DPT+HB+Hib TRIPLE VIRAL SRP

TUBERCULOSIS

localidad

municipio o delegación

día

mes

localidad

municipio o delegación

d ía

mes

POLIOMIELITIS

DIFTERIA TOSFERINA TÉTANOS HEPATITIS B INFECCIONES POR H influenza B SARAMPIÓN RUBÉOLA PAROTIDITIS

DOSIS

EDAD

ÚNICA

Al nacer

PRIMERA

2 meses

SEGUNDA

4 meses

TERCERA

6 meses

PRIMERA

2 meses

SEGUNDA

4 meses

TERCERA

6 meses

PRIMERA

1 año

entidad federativa

POLIOMIELITIS

DPT

DIFTERIA TOSFERINA TÉTANOS

2 años 4 años

SEGUNDA

6 años

SRP

SARAMPIÓN RUBÉOLA PAROTIDITIS

Td

TÉTANOS DIFTERIA

REFUERZO

A partir de los 12 años

PRIMERA

A partir de los 12 años

ANTIHEPATITIS B

HEPATITIS B SEGUNDA

Al mes de la primera

año

Al nacer

HEPATITIS B

SEGUNDA

2 meses

PENTAVALENTE ACELULAR DPaT+VPI+Hib

DIFTERIA TOSFERINA TÉTANOS POLIOMIELITIS E INFECCIONES POR H. INFLUENZAE B

FECHA DE VACUNACIÓN

ADICIONALES

▲ Figura A–2. Hoja interior de la Cartilla Nacional de Vacunación 2006.

morbilidad y mortalidad en el mundo, en especial en los países subdesarrollados, en donde constituye un grave problema de salud pública. Se relaciona con varios factores, como desnutrición, infecciones concomitantes, inmunodeficiencias, hacinamiento y nivel económico bajo; afecta con mayor frecuencia al adulto joven. Se registran entre 8 y 10 millones de casos nuevos en el mundo y fallecen alrededor de 3 a 5 millones, de los cuales 1.3 millones corresponden a menores de 15 años. En México se detectan alrededor de 20 000 casos nuevos de tuberculosis al año, 95% de los cuales corresponde a enfermedad pulmonar, que es causa de más o menos 6 000 muertes anuales. Uno de los medios para combatir la tuberculosis es la inmunización con BCG. Si bien su eficacia es limitada en adultos, todo parece indicar que resulta contundente con las formas de tuberculosis que suelen ser fatales (como meningitis) y la tuberculosis miliar en niños.

45Hay(1269-286)Apendice.indd 1271

PRIMERA

HEPATITIS B

año

OTRAS VACUNAS

SARAMPIÓN RUBÉOLA

ÚNICA

ROTAVIRUS

NEUMOCÓCICA CONJUGADA

DIARREA POR ROTAVIRUS

INFECCIONES POR NEUMOCOCO

INFLUENZA

Al nacer

TERCERA

6 meses

PRIMERA

2 meses

SEGUNDA

4 meses

TERCERA

6 meses

REFUERZO

18 meses

PRIMERA

2 meses

SEGUNDA

4 meses

PRIMERA

2 meses

SEGUNDA

4 meses

REFUERZO

12 meses

PRIMERA

6 meses

SEGUNDA

7 meses

REVACUNACIÓN

Anual hasta los 35 meses

REFUERZO

4 años

ADICIONALES

REFUERZO 2

SR

EDAD

TUBERCULOSIS

INFLUENZA

REFUERZO 1

TRIPLE VIRAL

DOSIS

BCG

entidad federativa

ESQUEMA COMPLEMENTARIO DE VACUNACIÓN

SABIN

ENFERMEDAD QUE PREVIENE

año

ESQUEMA BÁSICO DE VACUNACIÓN ENFERMEDAD QUE PREVIENE

VACUNA

n o m b re / s

municipio o delegación

d ía

Lugar de nacimiento

hombre

DPT

DIFTERIA TOSFERINA TÉTANOS SARAMPIÓN RUBÉOLA PAROTIDITIS

PRIMERA

1 año

SRP

REFUERZO

6 años

POLIOMIELITIS

ADICIONALES

SARAMPIÓN RUBÉOLA

ADICIONALES

SABIN SR

▲ Figura A–3. Hoja interior de la nueva Cartilla Nacional de Vacunación 2007.

ESQUEMA DE VACUNACIÓN VACUNA

ENFERMEDAD QUE PREVIENE

DOSIS

EDAD

SR

SARAMPIÓN Y RUBÉOLA

REFUERZO

12 años

HEPATITIS B

HEPATITIS B

REFUERZO

12 años

Td pa

DIFTERIA TOSFERINA Y TÉTANOS

REFUERZO

12 años

▲ Figura A–4. Programa de Salud del Adolescente 2007.

7/9/09 22:06:02

1272

APÉNDICE

Fernando Ocarranza, quien obtuvo cultivos de bacilos atenuados del propio Calmette, introdujo la vacuna en México en 1925. Desde 1931, el Instituto Nacional de Higiene inició la producción de la vacuna a partir del cultivo de la cepa danesa de Calmette-Guérin (1-331), la cepa original de Mycobacterium bovis viva atenuada.

Cepa vacunal: composición y presentación • • • • •

Cepa danesa 1331, de 200 000 a 300 000 UFC. Cepa Glaxo 1077 (semilla Mérieux), de 800 000 y 3 200 000 UFC. Cepa francesa 1173P2, de 200 000 a 500 000 UFC. Cepa Tokio 172, de 200 000 a 3 000 000 UFC. Cepa Montreal, de 200 000 a 3 200 000 UFC.

Presentación La vacuna se presenta en un ámpula ámbar de 1 mg de liofilizado (10 dosis) y un ámpula con 1 ml de solución salina isotónica inyectable (diluyente). Existen varios tipos de frascos según el fabricante. La vacuna también se envasa en ámpulas ámbar de 25 y 50 dosis que contienen 200 000 a 3 200 000 unidades viables por dosis de 0.1 ml, equivalente a 0.1 mg de masa bacilar. Se acompaña de un ámpula de solución salina isotónica de 2.5 a 5 ml para las respectivas presentaciones, y se mantiene viable durante casi 30 días si se conserva entre 2 y 4°C. La luz solar deteriora la vacuna en un lapso de cinco a 15 min.

Indicaciones Está indicada para la inmunización activa contra las formas graves de tuberculosis (miliar y meníngea). La vacuna se aplica desde la etapa de recién nacido hasta los 14 años de edad. En personas mayores de 14 años, sólo se administra por indicación médica o si existen condiciones epidemiológicas que favorezcan la aparición de tuberculosis. La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda que los niños infectados por el virus de inmunodeficiencia humana (VHI-1) asintomáticos reciban la BCG al nacimiento o poco después, ya que en el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida) también protege contra infecciones provocadas por Mycobacterium avium. Sin embargo, no se deben administrar bacterias vivas atenuadas en personas con sida activo ni inmunodeprimidos, ya que cabe el riesgo de que se desarrolle tuberculosis.

cia osciló entre 85 y 100% contra la meningitis tuberculosa. Mediante otros estudios realizados en niños vacunados con BCG durante el periodo neonatal, se encontró buena protección contra las formas diseminadas de tuberculosis miliar; en la actualidad, en los países en desarrollo la protección de los lactantes con BCG es superior a 80%. En África, el grado de cobertura todavía no llega a 60%. Sin embargo, esta protección no contribuye a reducir la transmisión del padecimiento, ya que su efecto preventivo contra los tipos infecciosos es limitado. Se debe tener en cuenta que la protección de la BCG será menor si el contacto con el bacilo es intenso o en intervalos mayores de cuatro a seis años. Al parecer, no influye en el efecto protector el que haya cicatriz o no por aplicación de BCG. En la mayoría de los países del mundo se aplica la vacuna BCG. En algunas naciones, como Estados Unidos, no se aplica en forma rutinaria sino en circunstancias específicas, ya que la tuberculosis está controlada, aunque no erradicada, con otro tipo de medidas preventivas.

Vía de administración e intervalo de aplicación Se aplica por vía intradérmica estricta, en la región deltoidea del brazo derecho (región superior del músculo deltoides), sin prueba tuberculínica previa, sola o al mismo tiempo que otras inmunizaciones. El esquema de vacunación más usado que recomienda la OMS es el de una sola dosis, pero en algunos países se aplica una dosis de refuerzo en la edad escolar debido a que la inmunogenicidad de la vacuna administrada al recién nacido disminuye con el tiempo. En los casos de revacunación, la segunda dosis se aplica en el mismo brazo, a un lado de la cicatriz anterior.

Dosis La dosis es única: 0.1 ml en recién nacidos o lo más pronto posible después del nacimiento.

Aplicación de la vacuna • • •

Eficacia Se han realizado estudios controlados de la vacuna BCG y los resultados han sido contradictorios. Se han propuesto varias hipótesis para explicar las diferencias en la eficacia de la vacuna BCG (que varían de 0 a 89%): 1. Diferencias en la potencia de las distintas cepas de BCG que se utilizan. 2. Variaciones en la dosis de BCG utilizadas. 3. Contacto previo con micobacterias ambientales que pudieran obstruir el efecto de la vacuna BCG. Estudios posteriores a 1980 indican mayor potencia de la vacuna BCG para las formas graves de tuberculosis, ya que la efica-

45Hay(1269-286)Apendice.indd 1272

• • •

• •

Cargar la jeringa de 0.5 ml exactamente con 0.1 ml (una décima de mililitro) de vacuna y purgar el aire. El líquido no debe derramarse por el bisel de la aguja. Cambiar la aguja 20 × 32 por la de calibre 27 × 13 para su aplicación. Estirar la piel con los dedos pulgar e índice de una mano del vacunador. Tomar la jeringa con la otra mano, con el bisel de la aguja hacia arriba, en un ángulo de 15°, de manera que coincida con la escala de la jeringa. Introducir la aguja longitudinalmente por vía intradérmica estricta (el bisel debe verse a través de la piel). Fijar la jeringa con el pulgar izquierdo, colocándolo en el pabellón de la aguja, e introducir la vacuna lentamente. Debe formarse una pápula de aspecto parecido a la cáscara de la naranja. Retirar firmemente la aguja del lugar puncionado, estirando la piel para perder la luz del orificio que dejó la aguja y así impedir que salga la vacuna. No hay que proporcionar masaje en el sitio de la aplicación.

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CARTILLA NACIONAL DE VACUNACIÓN DE MÉXICO Contraindicaciones La vacuna está contraindicada en recién nacidos de peso menor a 2 kg, en niños con inmunodeficiencia, procesos febriles (más de 38.5°C), enfermedad anergizante, afecciones cutáneas graves (lesiones cutáneas en el sitio de aplicación), quemaduras, leucemias, linfomas en el tratamiento inmunodepresor, durante el embarazo y en pacientes con desnutrición avanzada. Las personas que hayan recibido transfusiones o inmunoglobulinas deben esperar cuando menos tres meses para ser vacunados.

Reacción esperada La evolución de la lesión causada por las vacunas es la siguiente: aparición de una pápula posterior a la inyección; después de uno o dos días, surge un eritema que desaparece varios días después; entre la segunda y cuarta semanas aparece un nódulo que se adelgaza, se abre y deja escapar un líquido seroso; en 40 a 70% de los casos se agranda hasta convertirse en una ulceración de 4 a 10 mm de diámetro. En seis a 12 semanas, la lesión se seca y aparece una costra; deja una cicatriz redonda de 4 a 7 mm, un poco deprimida. Las reacciones locales o regionales no constituyen un riesgo y evolucionan sin secuelas hasta la curación espontánea. Con frecuencia, una úlcera grande resulta de una inyección profunda o por exceso de la dosis y debe ser tratada en forma razonable. Los abscesos locales piógenos que aparecen en las primeras 48 h son rojos, calientes y dolorosos; la causa es una infección causada por contaminación del material y requiere antibióticos. Por el contrario, los abscesos blancos, fríos, indoloros y tardíos se deben a la inoculación subcutánea de la vacuna; por lo general, evolucionan de manera espontánea hacia la cicatrización sin necesidad de drenaje quirúrgico. En 10% de los casos se presenta adenopatía regional, por lo común en la zona axilar; ésta es una expresión natural de la vacuna que aparece tres a seis semanas después. Las lesiones son firmes, móviles, de 1 a 3 cm de diámetro, frías e indoloras, que no supuran ni se acompañan de síntomas generales. No se recomienda tratamiento. La cicatriz queloide es variable; en 1 a 40% de las veces aparece en personas predispuestas a este tipo de cicatrización y es más frecuente en la revacunación.

▼ EVENTOS GRAVES RELACIONADOS CON LA VACUNA • •

• • •

Si la adenopatía presenta un diámetro mayor a 3 cm y es única, se recomienda tratamiento quirúrgico. La adenitis supurada se presenta en 0.1 a 4.3 casos por cada 100 000 habitantes. Depende de la técnica, la edad y la cepa de BCG; la cicatrización ocurre en semanas o meses, sin repercusión en el estado general. En ocasiones requiere tratamiento con isoniazida y rifampicina. La frecuencia de lupus vulgar es muy reducida después de unos meses; se han reportado cicatrices queloides y lupus tuberculoso real (1/200 000 dosis). Los casos de osteítis/osteomielitis son 0.1 a 30 por 100 000 dosis; es una de las complicaciones más conocidas. La infección diseminada debida a BCG (0.1 por 100 000 dosis) es una complicación muy grave porque la vacuna se ex-

45Hay(1269-286)Apendice.indd 1273

•

1273

tiende y multiplica en forma sistémica; se observa en niños con inmunosupresión. La meningitis tuberculosa es una complicación muy rara.

Estas complicaciones son de evolución lenta y se curan con tratamiento específico.

▼ TUBERCULOSIS MENÍNGEA EN MÉXICO El registro más elevado de esta enfermedad corresponde a 1990, con 102 casos en niños menores de cinco años. En el año 2004 se registraron tres casos; en el 2005, 11, y en el 2006 (hasta la semana epidemiológica 42), dos casos. La vacuna comercial disponible en México es BCG Birmex antituberculosis, en frasco ámpula de 10 dosis.

▼ VACUNA ANTIPOLIOMIELÍTICA El 12 de abril de 1955 salió al mercado la vacuna contra la poliomielitis. La vacuna del Dr. Salk estaba compuesta por virus inactivados. Salk utilizó las tres cepas de poliovirus para la obtención de la vacuna (cepa Mahong para el tipo 1, cepa MEF-I para el tipo 2 y Sabubett para el tipo 3). En 1960, Albert Sabin descubrió una forma nueva para inmunizar contra la polio con base en virus vivos atenuados; ésta se utilizó tiempo después y su aceptación fue general. En la actualidad existen dos tipos de vacunas para prevenir la poliomielitis: la de virus vivos atenuados Sabin (VOP) y la de virus inactivados tipo Salk (VIP).

VACUNA SABIN VOP Se presenta en forma líquida en envase con gotero integrado de plástico (vial), que contiene 2 ml (20 dosis); una dosis es igual a dos gotas (0.1 ml). En la presentación mexicana, la vacuna es transparente y de color rojo granate. Cada dosis de 0.1 ml (dos gotas) contiene: • • • • •

Poliovirus tipo I (Brunhilde) 1 000 000 DICT50 o DICC50. Poliovirus tipo II (Lansing) 100 000 DICT50 o DICC50. Poliovirus tipo III (León) 600 000 DICT50 o DICC50. Cloruro de magnesio 1 molar (estabilizador). Rojo fenol (vacuna mexicana). —Dosis infectante en cultivo de tejidos a 50%. —Dosis infectante en cultivo celular a 50%.

La hiperdosificación a causa, por ejemplo, de una técnica deficiente al administrar las gotas es inofensiva. Es más, una dosis mayor resulta ventajosa cuando existen colonias de enterovirus extensas en el tracto intestinal (en regiones tropicales).

Indicaciones Para la inmunización activa contra poliomielitis.

Eficacia Cercana a 100% con tres o más dosis. A pesar del riesgo de padecer poliomielitis relacionada con esta vacuna (un caso por cada

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1274

APÉNDICE

2.4 millones de dosis aplicadas), es la que más se utiliza en el mundo dado su bajo costo y a que su forma de administración oral facilita la vacunación de grandes poblaciones, sobre todo en países en vías de desarrollo. Es la vacuna que se proporciona a los niños en México. En caso de una epidemia, lo recomendable es recurrir a la vacuna Sabin. La preferencia de la vacuna oral Sabin en un brote de poliomielitis se basa en: • • •

Niveles elevados de seroconversión después de una sola dosis. Alto grado de inmunidad intestinal, con lo que se limita la diseminación del poliovirus en la comunidad. La diseminación beneficiosa del virus de la vacuna aumenta la protección en la comunidad.

Vía de administración, dosis e intervalo de aplicación La dosificación de la vacuna Sabin por vía oral recomendada es la siguiente: se administra una dosis (igual a dos gotas o cuatro gotas, según el laboratorio productor) a los dos* y cuatro* meses, y a los seis* meses se dan las primeras tres dosis; la cuarta se aplica a los 18* meses de edad. La quinta dosis, que se administra entre los 4 y 6 años de edad, es de tipo Sabin (la nueva CNV 2007 considera esta dosis y otra posterior como adicionales, sin especificar edad). También se recomienda la administración de una dosis adicional a todo niño y niña menores de cinco años de edad, durante las Semanas Nacionales de Salud (SNS), y actividades de control de casos y brotes (bloqueo vacunal), independientemente de los antecedentes de vacunación. Todo menor de cinco años de edad puede ser vacunado aun cuando presente catarro común o diarrea. Se puede vacunar a pacientes con terapia antimicrobiana y niños con alimentación al seno materno; durante las SNS se deben administrar dosis adicionales en recién nacidos y también a todos aquellos menores de cinco años de edad. La OMS no contraindica su uso en niños VHI-1 positivos (asintomáticos), pero se recomienda la vacuna Salk VIP si se cuenta con ella. En caso de riesgo epidemiológico, se podrá suministrar a personas mayores de cinco años de edad.

Contraindicaciones No se recomienda cuando hay alteraciones de inmunodeficiencia, como tumores sólidos y hematológicos, inmunodeficiencias congénitas y terapias de inmunosupresión a largo plazo. No se debe administrar en hogares con pacientes inmunodeficientes, en embarazadas, pacientes con reacciones anafilácticas a neomicina o estreptomicina ni personas con infección aguda febril (fiebre superior a 38.5°C) o con enfermedad grave. Las personas que hayan recibido transfusiones o inmunoglobulinas deben esperar cuando menos tres meses para poder recibir la vacuna.

*Las cuatro primeras dosis en la nueva CNV de 2007 fueron cambiadas por la vacuna antipoliomielítica de virus inactivados tipo Salk [VIP], en la nueva vacuna pentavalente.

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Eventos relacionados con la aplicación de vacuna Sabin Por lo regular, la vacuna antipoliomielítica no produce reacciones secundarias. En ocasiones causa poliomielitis paralítica asociada a la vacuna (PPAV). La definición de esta condición es: “una parálisis flácida aguda que puede presentarse del día cuatro al día 30 después de haber recibido la vacuna oral de poliomielitis Sabin (VOP), o entre cuatro y 75 días después de un contacto con un vacunado con VOP”; además, puede presentarse déficit neurológico 60 días después. La tasa precisa de PPAV varía con el estudio y la metodología empleados para medirla. La tasa de PPAV es mayor para la primera dosis de VOP que para las dosis posteriores, con una variación de un caso por 1.4 millones a un caso por 3.4 millones de primeras dosis administradas. En 1969 un estudio de la OMS encontró que la tasa de PPAV para las personas vacunadas era de una por cada 5.9 millones de dosis administradas, y para los contactos, una en cada 6.7 millones de dosis administradas. La meningitis aséptica y la encefalitis se han reportado después de la vacunación con VOP. En 1979 se presentó el único y último caso natural de polio en Estados Unidos; desde entonces, los casos dados a conocer se relacionan con la administración de la vacuna oral de virus vivos atenuados (Sabin). El Comité para el Consejo y la Práctica de Inmunizaciones (ACIP) recomendó el 7 de enero de 2000 en Estados Unidos el uso exclusivo de la vacuna de poliovirus inactivados, ya que existe el riesgo de que los individuos inmunizados presenten la enfermedad al recibir la vacuna de virus vivos atenuados. En México, el último caso de poliomielitis se registró en Tomatlán, Jalisco, en octubre de 1990.

VACUNA TIPO SALK VIP, CONSIDERADA EN LA CNV 2007 Ventajas 1. Formación de anticuerpos antipolio en individuos negativos. 2. Aumento de los anticuerpos en individuos ya inmunes (efecto booster). 3. Defensa epidemiológica. 4. Modificación del curso de la polio. 5. Duración de la protección vacunal.

Modificaciones a la vacuna de Salk Desde 1978 se trabajó para desarrollar formas inactivadas del virus de la polio tan efectivas como la atenuada en lo que respecta al desarrollo de inmunidad. Es necesario aclarar que en los últimos años, gracias a los adelantos en la ingeniería genética, se logró producir vacunas con virus inactivados cuya acción inmunológica se intensificó. La nueva fórmula inactivada es un agente muy puro, producido mediante técnicas de cultivo que logran mayor protección en términos de la respuesta inmunitaria. La acción de este nuevo agente es similar a la obtenida con la vacuna oral de virus atenuados. Este producto está patentado y sus licencias para Estados Unidos son Ipol y Poliovax.

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1275

CARTILLA NACIONAL DE VACUNACIÓN DE MÉXICO

Cuadro A–1. Marca

Laboratorio

Vacuna

Presentación

Dosis

Sabin

Birmex

OPV

20 dosis orales

2 gotas

Quadracel

Sanofi Pasteur

DPTa+IPV

Frasco ámpula

1

Quadracel Hibest

Sanofi Pasteur

DPT+IPV+Hib

Frasco ámpula

1

Infanrix IPV

GSK

DPTa+IPV

Jeringa prellenada

1

Infanrix IPV+Hib

GSK

DPT+IPV+Hib

Jeringa prellenada

1

Infanrix hexa

GSK

DPTa+IPV+Hib+HB

Jeringa prellenada

1

Indicaciones La vacuna tipo Salk VIP se aplica a todos los niños a fin de establecer una sólida defensa y reforzar los anticuerpos que la madre transmitió en forma pasiva. También se recomienda la vacunación a los grupos de profesionales que están expuestos al contagio o si se comprueba la carencia de anticuerpos. Si existe riesgo inminente de contagio, por ejemplo, cuando hay epidemias, se recomienda administrar la vacuna tipo Salk VIP a las mujeres embarazadas y la vacuna de Sabin al resto de individuos.

Vía de administración, dosis e intervalo de aplicación En general, se administran dosis de 0.5 mg en un esquema de vacunación exclusivo de la forma inactivada; se aplica al niño a los dos meses, luego a los cuatro meses, luego a los seis y por último una cuarta aplicación a los 18 meses. (En la nueva CNV de 2007, las cuatro primeras dosis de vacuna Sabin fueron sustituidas por la vacuna antipoliomielítica de virus inactivados tipo Salk incorporada a la nueva vacuna pentavalente, la cual se aplica a los dos, cuatro, seis y 18 meses.) Para reforzar la defensa se recomienda aplicar una cuarta dosis a los cuatro a seis años después de la última. La vacuna tipo Salk se aplica vía subcutánea. Si se trata de una vacuna absorbida es preferible inyectarla por vía intamuscular.

Reacciones locales Tan sólo en 1.1% de los casos se registran manifestaciones locales: dolor moderado (0.8%), sensación dolorosa a la palpación (0.1%), formación de nódulos en la proximidad del sitio (0.1%) e inflamación (0.1%). Estas molestias pueden persistir por algunos días o semanas sin que revista importancia clínica.

Reacciones generales Rara vez aparece febrícula; con más frecuencia aparece astenia y vértigo, pero estos síntomas no duran más de cinco días. Las vacunas disponibles comercialmente en México en presentación individual o en forma combinada se listan en el cuadro A-1. En lugar de ésta, la CNV del año 2007 incluye otra vacuna pentavalente (véase más adelante). Comprende la vacuna contra hepatitis B e infecciones por Haemophilus influenzae tipo B en forma conjunta y la vacuna DPT. En países industrializados se ha demostrado que gracias a la vacuna contra Haemophilus influenzae tipo B disminuyó de manera considerable el número de casos de meningitis; también en

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Gambia y Chile han disminuido los casos de neumonía lobar (25.2 y 27%, respectivamente).

▼ INFECCIONES POR HAEMOPHILUS INFLUENZAE TIPO B EN MÉXICO En México, en 1998, se reportaron 220 casos de infección y 118 de meningitis por Haemophilus influenzae tipo B (Hib) en menores de cinco años; para el año 2001 se reportaron 68 y 15 casos, respectivamente. En México, la aplicación de esta vacuna se inició durante 1999 con la vacuna pentavalente (DPT + HB + Hib). En 2004 se reportaron 56 casos de infección por Hib y nueve de meningitis por Hib. En 2005 se reportaron 39 casos de infección por Hib y ningún caso de meningitis por Hib. En 2006 se reportaron (hasta la semana epidemiológica núm. 39) 22 casos de infección por Hib y ningún caso de meningitis.

DESCRIPCIÓN DE LA VACUNA (DPT + HB + HIB) Composición Es una preparación que contiene bacterias muertas de Bordetella pertussis, además de los toxoides tetánico y diftérico adsorbidos en hidróxido o fosfato de aluminio. El componente HB se produce por ingeniería genética, manipulando células de levaduras para que éstas produzcan el antígeno de superficie de la hepatitis B (AgsHB), el cual se purifica antes de combinarlo con los demás elementos de la vacuna. En un frasco ámpula aparte se presenta la vacuna Hib, elaborada con polisacáridos (polirribosil-ribitol-fosfato o PRP) de Haemophilus influenzae tipo B unidos a diferentes proteínas acarreadoras, algunas de las cuales son proteínas de membrana externa de Neisseria meningitidis, toxoide diftérico y toxoide tetánico. Las vacunas inducen inmunidad sólo contra el polisacárido B de Haemophilus influenzae y no contra los acarreadores.

Presentación DPT + HB: cada frasco unidosis de 0.5 ml de suspensión contiene: • • •

30 UI como mínimo de toxoide diftérico (25 Lf). 60 UI como mínimo de toxoide tetánico (5 Lf). 4 UI como mínimo de células completas inactivadas de Bordetella pertussis.

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APÉNDICE

10 μg de proteínas del antígeno de superficie purificado del virus de hepatitis B recombinante (AgsHB).

Hib: cada frasco unidosis de liofilizado debe contener no menos de 10 μg de polisacárido capsular purificado (PRP) de Haemophilus influenzae tipo B unido por covalencia a 30 μg de toxoide tetánico (acarreador).

Indicaciones Está indicada para inmunización activa contra difteria, tosferina, tétanos, hepatitis B e infecciones producidas por Haemophilus influenzae tipo B en menores de cinco anos de edad.

Sistémicos: dentro de las 48 h posteriores a la vacunación se ha notificado fiebre en 40% de los vacunados; llanto persistente por más de tres horas, somnolencia, irritabilidad y malestar general en 5%, y cefalea, convulsiones, escalofrío, mialgias y artralgias en menos de 3%.

Condiciones graves relacionadas con la vacuna Son poco comunes, lo que hace de ella una de las vacunas más inocuas entre las disponibles hoy en día.

▼ NUEVA VACUNA PENTAVALENTE ACELULAR (DPAT + HIB + VPI)

Vía de administración Intramuscular profunda; en menores de un ano de edad, en la cara anterolateral externa del muslo; si se trata de pacientes mayores de un año de edad, en la región deltoidea o en el cuadrante superior externo del glúteo. Cada dosis es de 0.5 ml.

Dosis e intervalo de aplicación

A partir de 2007, por acuerdo del Consejo Nacional de Vacunación, esta vacuna es considerada dentro de la nueva CNV y se recomienda aplicar la primera dosis a los dos meses, la segunda a los cuatro, la tercera a los seis meses y el refuerzo a los 18 meses de edad. Las vacunas comerciales disponibles en México en presentación individual o en forma combinada se listan en el cuadro A-2.

El esquema primario es de tres dosis, con un intervalo de dos meses. Debe aplicarse a los dos, cuatro y seis meses de edad. Además del esquema primario se requiere la aplicación de dos dosis de refuerzo con la vacuna DPT a los dos y cuatro años de edad.

Eficacia Después de tres dosis, la eficacia es cercana a 100% para los toxoides tetánico y diftérico; igual o superior a 80% para la fracción pertussis; de 95 a 98% para el antígeno de superficie de hepatitis B, y superior a 95% para el componente Hib. Después de la serie primaria de tres dosis de la vacuna pentavalente y de los refuerzos de DPT a los dos y cuatro años de edad, la inmunidad no se considera permanente para tétanos, tos ferina o difteria.

Contraindicaciones No debe ser administrada a personas con hipersensibilidad a alguno de los componentes de la fórmula, cuadro febril importante (más de 38.5°C), niños con historia personal de convulsiones, encefalopatías, relacionadas con dosis previas de la vacuna y alteraciones neurológicas sin tratamiento o en progresión.

▼ VACUNA CONTRA ROTAVIRUS En mayo de 2006 se inició la aplicación de esta vacuna (monovalente) contra del rotavirus en niños de dos a seis meses de edad. Se espera que disminuya el número de muertes por diarreas en los menores de un año. La CNV 2007 recomienda aplicar la primera dosis a los dos meses de edad y la segunda a los cuatro.

▼ VACUNA CONTRA NEUMOCOCO Según la OMS, la neumonía por neumococo causa 500 000 a 1.4 millones de muertes en el mundo al año. Las tasas de mortalidad generales de neumonía por neumococo se estiman en 11.5% en Estados Unidos y 22% en Canadá. La CNV 2007 recomienda la aplicación de la primera dosis de la vacuna neumocócica conjugada a los dos meses de edad, la segunda a los cuatro y el refuerzo a los 12 meses.

▼ VACUNA CONTRA LA INFLUENZA

Condiciones temporales relacionadas con la vacuna Locales: en 5 a 10% de los vacunados se presentan, en el transcurso de 24 a 48 h después de la vacunación, dolor, induración, enrojecimiento y calor en el sitio de la aplicación.

México se incorporó en 2000 al Sistema de Vigilancia Mundial de la Influenza (Flunet). En México, en el año 2003 se registraron

Cuadro A–2. Marca

Laboratorio

Vacuna

Presentación

Dosis

Quadracel

Sanofi Pasteur

DPTa+IPV

Frasco ámpula

Quadracel Hibest

Sanofi Pasteur

DPT+IPV+Hib

Frasco ámpula

1 1

Infanrix IPV

GSK

DPTa+IPV

Jeringa prellenada

1

Infanrix IPV+Hib

GSK

DPTa+IPV+Hib

Jeringa prellenada

1

Infanrix hexa

GSK

DPTa+IPV+Hib+HB

Jeringa prellenada

1

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CARTILLA NACIONAL DE VACUNACIÓN DE MÉXICO 2 409 casos probables, de los cuales 164 fueron confirmados. Durante el último trimestre del año 2004 se inició la vacunación contra la enfermedad en niños de seis a 23 meses de edad y en adultos de 65 y más años de edad. La CNV 2007 recomienda la aplicación de la vacuna en niños, la primera dosis a los seis meses, la segunda a los siete y las revacunaciones cada año hasta los 35 meses de edad.

▼ VACUNA CONTRA SARAMPIÓN, RUBÉOLA Y PAROTIDITIS (SRP) La vacuna SRP fue introducida en Estados Unidos en 1978, como parte de una campaña para reducir los índices de enfermedades causadas por el virus del sarampión, rubéola y de la parotiditis. Hasta septiembre de 1992 existieron tres tipos de vacunas SRP disponibles: Immravax, fabricada por Mereiux UK; Pluserix-MMR, de Smith Kline Beecham, y MMR, de Merck Sharp & Dohme. En 1992, luego de encontrar casos de meningitis aséptica en niños inmunizados con las vacunas que contenían cepas de virus Urabe Am 9 de la parotiditis (un caso en cada 11 000 vacunados), se anunciaron cambios y se descartaron las vacunas Immravax y Pluserix; sólo quedó disponible la vacuna MMR. El número de casos de meningitis moderada producida por la vacuna que contenía las cepas de Jeryl Lynn de la parotiditis era mucho menor.

Descripción de la vacuna La vacuna SRP es una preparación liofilizada de virus atenuados: •

• •

Sarampión: virus atenuados cultivados en fibroblastos de embrión de pollo, de la cepa Edmonston-Enders o de la cepa Schwarz. Otros preparados comerciales contienen la cepa Edmonston-Zagreb atenuada en células diploides humanas MRC-5: no debe contener menos de 3.0 log10DICC50. Rubéola: virus atenuados de la cepa Wistar RA 27/3 cultivados en células diploides humanas MRC-5 o WI-38; no debe contener menos de 3.0 log10DICC50. Parotiditis: virus atenuados cultivados en huevo embrionario de gallina o en células diploides de la cepa Rubini, de la cepa Leningrado-Zagreb, de la cepa Jeryl Lynn o de la cepa Urabe AM-9, RIT 4385; contiene menos de 3.7 log10DICC50, a excepción de la cepa Jeryl Lynn, que debe contener 4.3 log10DICC50.

Presentación Cada dosis de 0.5 ml de vacuna reconstituida contiene al menos 1 000 TCID de la cepa del virus de Schwartz, no menos de 20 000 TCID de la cepa del virus de Urabe Am 9y no menos 1 000 TCID de la cepa del virus RA 27/3 de la rubéola.

Indicaciones Se recomienda para la inmunización activa contra la rubéola, parotiditis y sarampión en niños y adultos susceptibles.

Presentación Está disponible en frasco ámpula de cristal, con una dosis de vacuna liofilizada acompañada de una ampolleta con diluyente de

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0.5 ml. Su presentación también puede ser de 10 dosis, acompañada de ampolleta con diluyente de 5 ml, lo que dependerá del fabricante.

Vía de administración, dosis e intervalos de aplicación Se aplica por vía subcutánea en el tercio medio de la región deltoidea del brazo izquierdo. El esquema consiste en dos dosis de 0.5 ml de vacuna reconstituida; según la CNV, la primera dosis se aplica a los 12 meses de edad y la segunda a los seis años de edad o al ingresar a la primaria. La edad óptima de vacunación es a los 15 meses o más tarde. Si se administra antes de esa edad, la presencia de anticuerpos maternos del sarampión puede reducir su efectividad contra este padecimiento. Al parecer, los anticuerpos maternos de la parotiditis y de la rubéola transmitidos en forma pasiva no subsisten más de los 12 meses. Esto no quiere decir que la vacunación antes de la edad prevista no se pueda administrar en situaciones especiales; cuando así suceda, se debe aplicar una segunda dosis a los 15 meses o un poco más tarde. Si la vacunación pretende detener la transmisión del virus del sarampión, la parotiditis y la rubéola en la comunidad, se debe aplicar la vacuna de la SRP a todos los niños de más de 15 meses de edad. Después de reconstituida, la vacuna se debe administrar en forma inmediata o conservar en el refrigerador. Si no se administra la vacuna SRP en las ocho horas siguientes a la reconstitución, se recomienda desecharla para evitar cualquier tipo de contaminación. La vacuna reconstituida se debe conservar fuera del alcance de los rayos solares directos. Se aconseja conservar y transportar la vacuna SRP en una nevera, sobre todo en climas cálidos. La vacuna sólo se administra por vía subcutánea. La vacuna SRP no se puede mezclar con otras vacunas en la misma jeringuilla. La fecha de caducidad de la vacuna está impresa en la etiqueta y en el embalaje. Si se conserva a una temperatura entre 2 y 8°C, el periodo de validez de la vacuna SRP es de dos años. Esta vacuna se recomienda en especial para niños que viven en internados, orfanatos y otras instituciones similares. También se recomienda para niños que padecen mucoviscidosis, asma u otras infecciones pulmonares crónicas, incluso tuberculosis activa e inactiva en tratamiento, así como afecciones cardiacas crónicas, con la finalidad de reducir al máximo el riesgo de complicaciones que podría provocar el sarampión. La vacunación es muy útil en las regiones en las que el sarampión ocasiona un elevado índice de mortalidad, como los países en vías de desarrollo, donde el organismo se ve debilitado además por el paludismo, desnutrición y otros factores.

Eficacia Según lo señalan los ensayos clínicos realizados, la vacuna SRP es inmunógena y, en general, muy bien tolerada. Se han detectado anticuerpos del sarampión y de la parotiditis por medio del método de inhibición de la hemaglutinación en más de 95% de los casos, y de la rubéola en 100% de los casos de sujetos previamente seronegativos. Cuando la vacuna triple vírica se aplica a edades en las que los títulos de anticuerpos maternos han desaparecido, o declinado a

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APÉNDICE

títulos no protectores, la eficacia contra las enfermedades es, para sarampión, entre 95 y 100%, para rubéola de 98 a 100% y para parotiditis de 90 a 98%, según la cepa y la concentración de virus que contenga la vacuna. Aunque todavía no se determina la duración de la inmunidad inducida por la vacuna, es probable que la protección contra la parotiditis, el sarampión y la rubéola se mantenga durante toda la vida.

Contraindicaciones Al igual que otras vacunas, la SRP no se administra en sujetos que padezcan enfermedades febriles agudas graves. No obstante, una infección leve no constituye una contraindicación para la vacunación. La vacuna SRP está contraindicada en las personas que presentan hipersensibilidad sistemática conocida a la neomicina, pero un antecedente de dermatitis por contacto a la neomicina no constituye una contraindicación. Las vacunas elaboradas en medio de cultivo de embrión de pollo no contienen la cantidad suficiente de proteínas de huevo como para provocar reacciones de hipersensibilidad. Se puede vacunar a los sujetos que sean alérgicos al huevo pero no de tipo anafiláctico. La vacuna SRP está contraindicada en pacientes con respuesta inmunológica deficiente, como sujetos inmunodeficientes primarios o secundarios. Sin embargo, los portadores asintomáticos del virus VIH-1 pueden recibirla sin que su estado se vea comprometido; también se puede considerar aplicarla a sujetos sintomáticos. También está contraindicada en mujeres embarazadas. El embarazo se debe evitar durante los tres meses posteriores a la vacunación. Faltan datos sobre el uso de la vacuna durante la lactancia en humanos. Se puede efectuar la vacunación cuando las ventajas superen los riesgos.

Efectos relacionados La vacuna SRP provoca una infección subclínica atenuada en sujetos susceptibles. Los efectos secundarios que se presentan son similares a los observados al aplicar por separado las vacunas contra la parotiditis, el sarampión y la rubéola, y tienen la misma incidencia. Durante los ensayos clínicos se observaron algunos efectos secundarios. Por lo general, las reacciones locales en el lugar de la inyección son leves y de corta duración.

Sarampión, reacciones Locales: inflamación, enrojecimiento y vesiculación en los sujetos que antes recibieron una vacuna inactivada contra el sarampión. En 5% de los vacunados hay dolor en el sitio de la aplicación, induración, enrojecimiento y calor durante el transcurso de las 24 a 48 h posteriores a la vacunación. Sistémicos: entre los días cinco y 12 después de la aplicación puede haber malestar general, rinitis, cefalea, tos y fiebre (rara vez >39.5°C), que persisten dos a tres días en 5 a 10% de los vacunados. De éstos, 15% puede presentar erupciones cutáneas.

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Condiciones graves relacionadas con la aplicación de la vacuna Sarampión: las reacciones anafilácticas son muy raras. Los cálculos estimados de anafilaxis varían de uno en 20 000 a uno por millón de dosis aplicadas. Estudios recientes sugieren que las reacciones anafilácticas a la vacuna no son causadas por el residuo de las proteínas del huevo sino por otros componentes. Los casos reportados muestran que los individuos que experimentan reacciones anafilácticas después de la vacunación con SRP tienen anticuerpos IgE contra la gelatina, un estabilizador utilizado en la producción de vacunas. Por consiguiente, los antecedentes de alergia al huevo ya no se consideran una contraindicación para la vacuna contra el sarampión. Se reportaron menos de 50 episodios en más de 900 000 niños vacunados. No se presentó ninguna defunción y todos los niños se recuperaron de las reacciones leves. Si la primera dosis se administró sin problemas, no hay razón para esperar que los haya con una segunda dosis o dosis posteriores. Aunque poco frecuentes, pueden presentarse: •

•

Púrpura trombocitopénica (uno a cuatro casos por 100 000 dosis aplicadas). Igual de raras son la aparición de prurito, erupciones petequiales y purpúricas, púrpura trombocitopénica idiopática y reacciones alérgicas generalizadas o localizadas. Meningitis aséptica, entre la segunda y cuarta semanas después de la vacunación (uno a cuatro casos por millón de dosis aplicadas). Durante la realización de un estudio de vigilancia posterior a la comercialización de la vacuna con el virus de sarampión, se reportaron trastornos neurológicos ocasionales, como encefalitis y otras encefalopatías. Muy raras veces se ha sabido de personas con síndrome de Guillain-Barré, hemiplejía y neuritis retrobulbar. El riesgo de crisis convulsivas es de 1 en 3 000 dosis.

El riesgo de estas enfermedades neurológicas después de la vacunación es, por mucho, inferior al observado después de la enfermedad natural. Una campaña reciente contra el sarampión informó los siguientes episodios: desmayo, reacción alérgica, colapso, anafilaxis, hiperventilación, inflamación local, artropatía, fiebre, ansiedad y linfadenopatía. Según un cálculo basado en la estimación nacional de la cantidad de vacunas contra el sarampión distribuidas en Estados Unidos, la incidencia de los casos de panencefalitis esclerosante subaguda (PESS) imputable a la vacunación contra el sarampión es de aproximadamente un caso por cada millón de dosis aplicadas. Esta incidencia es inferior a la que se estima para el sarampión natural, ya que se registran cinco a 10 casos de PESS por millón de casos de sarampión. Rubéola: las vacunas contra la rubéola pueden relacionarse con síntomas en las articulaciones. Las artralgias transitorias se presentan hasta en 25% de mujeres pospuberales. La artritis representa sólo 10% de estos casos. Sin embargo, tales episodios son muy raros (menos de 1%) en los niños vacunados con SRP. Los síntomas suelen iniciar una a tres semanas después de la vacunación y pueden durar desde un día hasta tres semanas y desaparecer sin dejar secuelas. Parotiditis: a lo largo de los estudios clínicos con vacunas con componente de la parotiditis se ha informado 1 a 2% de casos de parotiditis o hinchazón de las glándulas parótidas. La fiebre se

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1279

CARTILLA NACIONAL DE VACUNACIÓN DE MÉXICO

Cuadro A–3. Vacuna

Presentación

Priorix

Marca

GSK

Laboratorio

sarampión+rubéola+parotiditis

Jeringa prellenada

1

Trimovax

Sanofi Pasteur

sarampión+rubéola+parotiditis

Frasco

1

MMR II

MSD

sarampión+rubéola+parotiditis

Ámpula

1

Morupar

IVAX

sarampión+rubéola+parotiditis

Ámpula

1

presenta con una frecuencia menor de 1%. La parotiditis es unilateral o bilateral después de 12 días y dura menos de cuatro días. La vacuna contra la parotiditis también se relaciona con erupción cutánea, prurito y púrpura, aunque poco comunes. Meningitis aséptica: el periodo de incubación posterior a la vacunación es de dos a tres semanas, y el curso clínico es similar al de la enfermedad natural. El riesgo de desarrollar esta complicación varía según la cepa de la vacuna y el fabricante.

Observaciones Si es necesario realizar la prueba de la tuberculina, ésta se efectúa antes de la vacunación o junto con ella, puesto que hay evidencia de que la vacuna de virus vivos del sarampión (y quizá de la parotiditis) reduce de manera temporal la sensibilidad de la prueba cutánea de la tuberculina. Esta anergia puede durar dos meses, durante los cuales no se debe realizar la prueba de la tuberculina, para evitar falsos negativos en los resultados. La vacuna SRP se puede administrar al mismo tiempo que la vacuna trivalente contra la difteria, tétanos y tos ferina, y que la vacuna contra la poliomielitis por vía oral, siempre que lo requiera el programa de vacunación. De no ser así, hay que respetar un intervalo de al menos un mes entre las vacunas que contienen virus vivos atenuados. Las vacunas diferentes se deben aplicar en sitios distintos. Los sujetos que hayan recibido gammaglobulina humana o una transfusión sanguínea sólo podrán ser vacunados después de transcurridos tres meses, porque la existencia de anticuerpos de la parotiditis, el sarampión y la rubéola adquiridos en forma pasiva impiden la acción de la vacuna. Sarampión: se puede conseguir una protección limitada contra el sarampión si se administra la vacuna hasta 72 h después de una exposición al virus natural. Sin embargo, no se consigue protección contra la parotiditis ni contra la rubéola si la vacunación se realiza a partir de las 24 h posteriores a la exposición a los virus naturales. Se logra una protección adecuada si la vacunación se efectúa varios días antes de la exposición. La vacuna es segura y eficaz en los niños infectados por VIH-1.

Precauciones Para todas las vacunas inyectables se recomienda disponer del material necesario para tratar cualquier reacción anafiláctica que aparezca tras la administración de la vacuna. Por ello, la persona vacunada debe permanecer bajo control médico durante 30 min después de haber sido vacunada.

Sarampión en México En 2004 se registraron 64 casos de sarampión: en el Distrito Federal, 43 casos; Estado de México, 15; Hidalgo, tres; Coahuila, dos,

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Dosis

y Campeche, un caso. En el año 2005 se registraron seis casos. En 2006 se registraron 22 casos hasta la semana epidemiológica núm. 42: 16 en el Estado de México y seis en el Distrito Federal.

Rubéola en México En 1993 se registraron 67 879 casos. En 2001, gracias al esquema básico de la vacuna SRP, se registró una reducción de 90.7%. En el año 2004 se registraron 699 casos; en 2005, 537, y en 2006 (hasta la semana epidemiológica núm. 47), 347 casos.

Rubéola congénita en México En el año 2004 se registraron cinco casos. En 2005 se registró un caso, en el estado de Veracruz. En 2006 se registraron, hasta la semana epidemiológica núm. 47, cuatro casos: dos en Chiapas, uno en el Estado de México y uno en el estado de Baja California.

Parotiditis en México En 1997 se reportaron 124 189 casos en todos los grupos de edad, de los cuales 30 935 fueron menores de cinco años. En 1998 se introdujo la vacuna SRP, que disminuyó el número de casos hasta 6 662 en el año 2000. En 2004 se registraron 2 238 casos en menores de cinco años; en 2005, 2 163 casos en menores de cinco años. En 2006 se registraron, hasta la semana epidemiológica núm. 42, 1 043 en menores de cinco años y 6 532 casos en todos los grupos de edad. Las vacunas comerciales disponibles en México se listan en el cuadro A-3.

▼ VACUNA DPT (TRIPLE) Behring realizó por primera vez la inmunización contra la difteria en 1913 mediante la aplicación de mezclas de toxina-antitoxina. En 1923, Lemy y Ramón describieron la obtención de toxoides o antitoxinas, luego de tratar las toxinas con formol para que perdieran la toxicidad, pero sin alterar la inmunogenicidad. El conocimiento de la estructura primaria de la toxina diftérica y el desarrollo de mutantes no tóxicos, pero sí antígenos, ha resuelto este último problema, de modo que en la actualidad se puede inmunizar sin recurrir a toxoides mediante las variedades no toxígenas de “toxinas” diftéricas incompletas o deficientes. En Estados Unidos, de 1980 a 1992, se notificó un promedio de menos de cuatro casos anuales de difteria; 66% de los casos tenía 20 años de edad o más. En la Unión Soviética, de 1980 a 1990, la incidencia de difteria comenzó a aumentar, y en los primeros años del decenio de 1990 alcanzó proporciones epidémicas. En 1994 se notificaron más de 34 000 casos con 1 100 muer-

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APÉNDICE

tes en la Federación Rusa, y casi 3 000 en Ucrania. En Ecuador, entre 1993 y 1994 se produjo un brote de difteria con unas 200 personas infectadas (la mitad con 15 años de edad o más), el cual se logró controlar por medio de inmunización masiva. En México esta enfermedad se encuentra eliminada. El último caso se registró en Lázaro Cárdenas, Michoacán, en octubre de 1991. Por lo que toca a la tos ferina, Bordet y Gengou aislaron el microbio en 1906. En 1933, Sauer dio a conocer los resultados del uso de una vacuna preparada de Bordetella pertussis en fase I y cultivada en medio de Bordet-Gengou con sangre humana; se aplicaban tres dosis por vía subcutánea con intervalos semanales. Mediante los estudios realizados se supo que la vacuna tardaba tres meses en conferir inmunidad y que ofrecía 90% de efectividad profiláctica. Los resultados de los estudios controlados con una vacuna preparada con sangre de carnero que realizaron Kendrick y Eldering aparecieron en 1936 y se convirtieron en la base para el desarrollo de las vacunas actuales. En México, la tos ferina en niños menores de cinco años presenta un comportamiento irregular. Salkowsky en 1898 y Lowenstein en 1909 encontraron que el formaldehído transforma ciertas toxinas bacterianas y productos atóxicos pero sin alterar sus propiedades inmunógenas. En 1924, Descomberry transformó la exotoxina tetánica en toxoide tetánico y demostró que la administración de tres dosis con intervalos mensuales conducía a la aparición de antitoxina tetánica en la sangre de conejos. En 1927, Zoeller y Ramón aplicaron los primeros toxoides tetánicos con fines profilácticos en el hombre. De 1972 a 1984 se dieron a conocer 29 casos de tétanos neonatal en Estados Unidos. No se ha informado caso alguno en el periodo de 1985 a 1989. En México, la mortalidad por tétanos ocupó un lugar muy importante pero descendió con el paso de los años. En 1932 se registró la tasa más alta: 16.7 defunciones por 100 000 habitantes (2 861 fallecidos). En 1974 se informó la muerte de tres personas por cada 100 000 habitantes. En 1991, la Dirección General de Epidemiología de la Secretaría de Salud dio a conocer una tasa de morbilidad por tétanos de 0.22 por cada 100 000 habitantes. El número de casos de tétanos no neonatal disminuyó de 1997 a 2002: 169 casos en el primer año y 101 en el segundo. En 2004 se registraron 68 casos; en 2005, 71, y en 2006 (hasta la semana epidemiológica núm. 47), 42 casos.

Vía de administración, dosis e intervalos de aplicación

Composición

Episodios temporales relacionados

Cada dosis de 0.5 ml contiene no más de 30 Lf (límite de floculación) de toxoide diftérico; no más de 25 Lf de toxoide tetánico, y no más de 15 UO de Bordetella pertussis adsorbidas en gel de sales de aluminio.

Locales: dolor y enrojecimiento (en general, por irritación de la piel con el coadyuvante de la vacuna) en el sitio de la aplicación, que pueden durar dos a tres días. Sistémicos: malestar, irritabilidad y fiebre de 38.5⬚C por 12 o 24 h (si excede las 48 h, suele deberse a otra causa). Pueden presentarse reacciones tipo urticaria, por hipersensibilidad al toxoide diftérico. El hidróxido de aluminio usado como coadyuvante favorece la formación de un nódulo, que puede persistir durante varias semanas y desaparecer de manera espontánea.

Presentación Se presenta en estado líquido, de color café claro a blanco perla. El envase es un frasco ámpula de cristal con tapón de hule y sello de aluminio, con 5 ml (10 dosis); en el mercado también pueden encontrarse presentaciones de 0.5 ml.

Indicaciones Inmunización activa contra difteria, tos ferina y tétanos; también como dosis de refuerzo a menores de dos y cuatro años de edad.

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La vacuna DPT se administra por vía intramuscular profunda en la región deltoidea o en el cuadrante superior externo del glúteo. Se usa una dosis de 0.5 ml como refuerzo a los dos y cuatro años de edad posteriores a la aplicación del esquema primario (con vacuna pentavalente que se aplicó a los dos, cuatro y seis meses de edad; la vacunación en la nueva CNV cambia a partir del año 2007).

Eficacia Es cercana a 100% para los toxoides diftérico y tetánico, y superior o igual a 80% para la fracción pertussis, después de la serie primaria de vacuna pentavalente de tres dosis. En la mayoría de los niños, el esquema de cinco dosis de DPT (tres primeras aplicaciones como vacuna pentavalente [DPT + HB + Hib]) evita la aparición de tos ferina, a pesar de que haya exposición al agente; en general, los protege durante todos los años de la primaria. Es raro que los niños vacunados contraigan la enfermedad; si la llegan a padecer, es leve. La vacuna protege contra la difteria por lo menos durante 10 años, al igual que contra el tétanos. La duración de la inmunidad no es vitalicia para ningún componente de la vacuna. Si existe alguna contraindicación para aplicar la vacuna contra la tos ferina, ésta se sustituye por la de tétanos y difteria (Td), que protege al niño menor de siete años de edad. La vacuna Td protege al niño mayor de siete años de edad; los refuerzos son parte de la atención de las heridas y se deben aplicar cada 10 años. Uno de los objetivos es vacunar de manera rutinaria a edades de medias décadas, por ejemplo, 15, 25, 35 años.

Contraindicaciones La vacuna DPT no se debe administrar a niños mayores de seis años o adultos debido al riesgo de reacciones alérgicas. Es probable que los individuos que reciben corticoesteroides u otros fármacos inmunosupresores no desarrollen respuesta inmunitaria óptima, por lo que también se contraindica en esos casos.

Episodios graves relacionados Los episodios graves a consecuencia de las fracciones de la vacuna contra el tétanos y difteria se tratan más adelante, en el segmento dedicado a la vacuna Td.

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CARTILLA NACIONAL DE VACUNACIÓN DE MÉXICO

Cuadro A–4. Marca

Laboratorio

Vacuna

Presentación

Dosis

DPT

Birmex

DPT

Frasco ámpula

10

Infanrix IPV

GSK

DPTa+Polio

Jeringa prellenada

1

Infanrix

GSK

DPTa+Polio+Hib

Jeringa prellenada

1

GSK

DPTa+Polio+Hib+HepB

Jeringa prellenada

1

IPV+Hib Ifanrix hexa Actacel

Sanofi-Pasteur

DPTa+Hib

Frasco ámpula

1

Quadracel

Sanofi-Pasteur

DPTa+Polio

Frasco ámpula

1

Quadracel

Sanofi-Pasteur

DPTa+Polio+Hib

Frasco ámpula

1

Sanofi-Pasteur

DPTa

Frasco ámpula

1

Hibest Triacel

La fracción de la vacuna contra la tos ferina puede provocar: • • • • •

Llanto persistente, inconsolable, durante más de tres horas (sobre todo por dolor, en 1% de los casos). Temperatura mayor de 40.5°C (en 0.3% de los casos). Gritos extraños (en 0.1% de los casos). Convulsiones (por lo general, relacionadas con fiebre; un caso por cada 12 500 dosis administradas). Reacciones anafilácticas, aunque raras (dos casos en 100 000 dosis administradas).

Las convulsiones son más frecuentes cuando hay antecedentes personales o familiares de convulsiones. El riesgo es mayor los días cero a tres después de la vacunación con DPT. Las vacunas comerciales disponibles en México ya sea en presentación individual o en forma combinada aparecen en el cuadro A-4.

▼ VACUNA Td Presentación La vacuna Td se presenta en forma líquida en frasco ámpula de cristal transparente, que corresponde a 10 dosis de 0.5 ml cada una. La coloración de los productos varía de blanco perla a café claro. Cada dosis de 0.5 ml contiene un máximo de 5 Lf de toxoide diftérico, y no más de 20 Lf de toxoide tetánico adsorbido en gel de sales de aluminio.

Eficacia Es de más de 80% después de dos dosis aplicadas.

especiales no completaron su esquema con pentavalente o DPT, pueden recibir la vacuna.

Vía de administración, dosis e intervalos de aplicación El toxoide tetánico-diftérico se aplica por vía intramuscular profunda en la región deltoidea o en el cuadrante superior externo del glúteo. La dosis es de 0.5 ml y se aplica como refuerzo a los niños y niñas a partir de los 12 años de edad. Las personas no vacunadas o con el esquema de vacuna pentavalente o DPT incompleto deben recibir al menos dos dosis con un intervalo de cuatro a ocho semanas y revacunación cada 10 años. El toxoide diftérico es una preparación inactivada de la toxina del bacilo de la difteria.

Contraindicaciones Los más susceptibles a los problemas son los lactantes o niños mayores con fiebre u otra evidencia de enfermedad infecciosa aguda, o que manifiesten trastorno neurológico en evolución, con historia previa de convulsiones (sean febriles o no). No se debe suministrar a personas con hipersensibilidad a alguno de los componentes de la fórmula. La aparición de cualquiera de los siguientes signos, síntomas o condiciones después de la aplicación de la vacuna es una contraindicación para el uso posterior de la misma: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Fiebre de 40⬚C. Convulsiones con fiebre o sin ella. Alteraciones en el estado de conciencia. Signos neurológicos focales. Episodios de gritos. Choque o colapso. Púrpura trombocitopénica.

Indicaciones Inmunización activa a personas expuestas, a los que trabajan en áreas rurales, deportistas, menores en edad escolar, embarazadas y toda persona que resida en zonas tetanígenas. También está indicada para la inmunización activa contra difteria y tétanos. Las personas mayores de cinco años de edad que por circunstancias

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Episodios temporales relacionados Locales: la mayoría de los niños padece leves efectos secundarios de poca importancia, como dolor, inflamación y enrojecimiento de la zona donde se aplicó la inyección. También puede haber fiebre leve e irritabilidad. Estos síntomas pueden durar hasta dos

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1282

APÉNDICE

Cuadro A–5. Marca

Laboratorio

Vacuna

Presentación

Dosis

DPT

Birmex

DPT

Frasco ámpula

10

Boostrix

GSK

DPTa

Frasco ámpula

10

Infanrix IPV

GSK

DPTa+Polio

Jeringa prellenada

1

Infanrix

GSK

DPTa+Polio+Hib

Jeringa prellenada

1

Ifanrix hexa

GSK

DPTa+Polio+Hib+Hepatitis B

Jeringa prellenada

1

Actacel

Sanofi-Pasteur

DPTa+Hib

Frasco ámpula

1

Quadracel

Sanofi-Pasteur

DPTa+Polio

Frasco ámpula

1

Quadracel

Sanofi-Pasteur

DPTa+Polio+Hib

Frasco ámpula

1

TD adulto

Birmex

Tétanos y difteria

Frasco ámpula

1

Triacel

Sanofi-Pasteur

DPTa

Frasco ámpula

1

IPV+Hib

Hibest

días después de la aplicación de la vacuna y ser tratados con acetaminofén. El hidróxido de aluminio usado como coadyuvante da lugar a la formación de un nódulo, que puede persistir durante varias semanas y desaparecer de manera espontánea. Sistémicos: en ocasiones se presentan malestar y febrícula, anorexia o irritabilidad que duran entre uno y dos días; además, puede haber urticaria, por hipersensibilidad al conservador. (La vacunación en la nueva CNV recomienda aplicar la de Tdpa a partir del año 2007.) Las vacunas comerciales disponibles en México en presentación individual o en forma combinada se listan en el cuadro A-5.

▼ TOXOIDE TETÁNICO Descripción de la vacuna Es un producto biológico elaborado con una cepa toxigénica de Clostridium tetani que ha demostrado favorecer, después de destoxificada, una excelente actividad inmunogénica. Se produce en un cultivo líquido estacionario, con base en el medio de Latham. Dicha toxina produce anticuerpos. Son raras las reacciones generalizadas como urticaria y anafilaxis (uno a seis casos por millón de dosis administradas) al toxoide tetánico, que es una preparación de toxina tetánica inactivada. En personas hiperinmunizadas que tienen títulos altos de anticuerpos contra el tétanos antes de la vacunación, puede ocurrir una reacción de hipersensibilidad de tipo Arthus (hipersensibilidad de complejos inmunitarios) y reacciones locales graves. La hipersensibilidad de tipo Arthus es una disfunción limitada del plexo nervioso de las extremidades superiores que no afecta otra estructura del sistema nervioso central o periférico. Se relaciona con la administración de las dosis múltiples. El síndrome de Guillain-Barré aparece dentro de las seis semanas posteriores a la vacunación y se ha relacionado con el componente del tétanos.

45Hay(1269-286)Apendice.indd 1282

Vía de administración y dosis La vía de administración es intramuscular profunda. Se debe aplicar en la región deltoidea o en el cuadrante superior externo del glúteo. La dosis es de 0.5 ml.

Consideraciones para la aplicación El efecto protector se produce 14 días después de la segunda dosis y se mantiene cerca del año en casi todos los vacunados. Después de la tercera dosis, la inmunidad en caso de heridas se mantiene hasta por cinco años. En caso de heridas que se produzcan cinco años después de la aplicación de la tercera dosis, se debe efectuar una vacunación profiláctica contra el tétanos. Para mantener un título de anticuerpos suficiente, el umbral protector está cerca de 0.1 U/ml; se debe realizar una revacunación de rutina a más tardar cada 10 años. La única contraindicación para la aplicación de toxoide tetánico es un antecedente de reacción neurológica o hipersensibilidad grave posterior a una dosis previa; en esos casos se debe aplicar inmunización pasiva con inmunoglobulina antitetánica si la persona tiene una herida amplia o contaminada.

Profilaxis en el tratamiento de heridas La necesidad de inmunización activa con el toxoide y la administración de inmunización pasiva con la inmunoglobulina dependen de la herida y de la historia de vacunación del paciente. Éste debe ser interrogado para saber si completó el esquema básico de vacunación; si la información del paciente no es confiable, se debe considerar que no ha recibido dosis previas del toxoide. Ya que se considera que la protección contra la toxina tetánica dura 10 años en pacientes que completaron el esquema básico de vacunación, no es necesaria la aplicación de refuerzos antes de tiempo como tratamiento profiláctico de heridas menores y no contaminadas. En caso de heridas graves se debe aplicar un refuerzo si el paciente no recibió por lo menos dos dosis del toxoide, ya que los anticuerpos contra la toxina se desarrollan con rapidez.

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CARTILLA NACIONAL DE VACUNACIÓN DE MÉXICO Si se requiere la inmunización pasiva se recomienda usar inmunoglobulina humana, ya que proporciona una protección más duradera que la inmunoglobulina de origen animal y causa menos reacciones adversas. La dosis recomendada como profilaxis de inmunoglobulina es de 250 unidades vía IM. Cuando se administra toxoide e inmunoglobulina se debe aplicar cada uno con su respectiva jeringa y en sitios diferentes. Es necesaria la aplicación de inmunoglobulina antitetánica en pacientes con sida a pesar de que esté completo el esquema de vacunación. En los pacientes con heridas grandes o muy contaminadas que tengan menos de tres dosis previas de toxoide tetánico se recomienda aplicar inmunoglobulina o antitoxina y una dosis de toxoide en los siguientes tres días.

Tétanos neonatal En las mujeres de 12 a 44 anos de edad se deben aplicar dos dosis: una de 0.5 ml y la segunda después de un intervalo de cuatro a ocho semanas. Las embarazadas con dosis previas deben recibir una dosis por cada embarazo hasta completar cinco dosis; deben ser revacunadas cada 10 años. Con el fin de prevenir el tétanos neonatal, una mujer embarazada no vacunada cuyo hijo va a nacer en condiciones no higiénicas debe recibir dos dosis de Td con cuatro a ocho semanas de diferencia antes del parto, de preferencia durante los últimos dos trimestres del embarazo. Una mujer embarazada en circunstancias similares que no ha tenido una serie completa de vacunación debe recibir una serie de tres dosis. Las mujeres vacunadas más de 10 años antes deben recibir una dosis de refuerzo. No hay pruebas que indiquen que el toxoide tetánico o el diftérico administrado durante el embarazo sea teratógeno.

Tétanos neonatal en México La tasa se encuentra por debajo del limite que la OMS considera de “eliminación” (menos de un caso por 1 000 nacidos vivos por distrito sanitario). La vacuna comercial disponible en México es Tetanol Aventis, de Behring, en frasco ámpula con una sola dosis.

▼ HEPATITIS B (RECOMBINANTE) Descripción de la vacuna Contiene una preparación purificada de la proteína antigénica de superficie del virus de la hepatitis B (AgsHB); esta proteína se obtiene mediante procedimientos de recombinación del ácido desoxirribonucleico (DNA) a partir del cultivo de una levadura, transformada por la inserción en su genoma del gen que codifica para el antígeno de superficie vírico.

Presentación Frasco ámpula unidosis con una suspensión homogénea de color blanco de 10 μg en 0.5 ml, para su aplicacion en personas menores de 10 años de edad. Para personas mayores de 10 años de edad, 20 μg en un mililitro. Cada mililitro contiene 20 μg de antígeno de superficie DNA recombinante del HBV (AgsHB).

45Hay(1269-286)Apendice.indd 1283

1283

Indicaciones •

• •

Para la inmunización activa contra infección por el virus de la hepatitis B, como prevención de las consecuencias potenciales, como hepatitis aguda y crónica, insuficiencia, cirrosis hepática y carcinoma hepatocelular. En adolescentes a partir de los 12 años de edad. También en recién nacidos de madres portadoras del virus de la hepatitis B. En trabajadores y estudiantes del área de la salud en contacto directo con sangre, hemoderivados y líquidos corporales. También está indicada en pacientes que serán o son hemodializados o hemofílicos. Asimismo, en personas portadoras del antígeno de superficie del virus de la hepatitis B, grupos de población cautiva (asilos, hospitales psiquiátricos, prisiones), adolescentes y adultos con diagnóstico de infecciones de transmisión sexual, usuarios de drogas intravenosas, hombres y mujeres con preferencia homosexual y trabajadores sexuales.

Vía de administración, dosis e intervalo de aplicación La vía de administración es intramuscular profunda. En pacientes que presentan un panículo adiposo notoriamente grueso es conveniente utilizar la aguja calibre 22 × 32 para asegurar que la vacuna llegue a músculo (no se garantiza su eficacia si queda en el tejido adiposo). Se debe aplicar en la cara anterolateral externa del muslo en menores de un año de edad; si el paciente es mayor de un año de edad en la región deltoidea o en el cuadrante superior externo del glúteo. En adolescentes, a partir de los 12 años de edad, y en población en riesgo, se recomienda aplicar dos dosis de 1 ml con un intervalo de un mes. Se puede aplicar al mismo tiempo que otras vacunas. En recién nacidos de madres portadoras del virus de la hepatitis B se debe iniciar el esquema con 0.5 ml (10 μg) vía intramuscular profunda, en la cara anterolateral externa del muslo. Al cumplir los dos meses de edad hay que iniciar el esquema con vacuna pentavalente.

Eficacia La vacuna contra hepatitis B induce una respuesta protectora de anticuerpos en 95 a 98% de los individuos vacunados, y los títulos protectores se empiezan a alcanzar a las dos semanas de la segunda dosis. La respuesta inmunitaria es mayor en menores de edad y adolescentes que en los adultos de más de 40 años. La eficacia vacunal no se altera por la aplicación simultánea de inmunoglobulina de la hepatitis B (IgHB) en los casos de recién nacidos de madres portadoras de AgsHB, así como tampoco en los esquemas de profilaxis posexposición, en los que está indicada la pauta de inmunoprofilaxis mixta pasiva-activa.

Contraindicaciones No se debe administrar a personas con infecciones graves, estados febriles, alergia a los componentes de la vacuna (incluyendo el timerosal) o embarazo.

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1284

APÉNDICE

Cuadro A–6. Marca

Laboratorio

Vacuna

Presentación

Dosis

Engerix B Ped.

GSK

Hepatitis B

Frasco ámpula

1

Engerix B Adu.

GSK

Hepatitis B

Jeringa prellenada

1

HB_VAX Ped.

MSD

Hepatitis B

Frasco ámpula

1

HB_VAX Adu.

MSD

Hepatitis B

Frasco ámpula

1

Hepativax

Adu Sanofi-Pasteur

Hepatitis B

Jeringa prellenada

1

Probivac-B

Adt, Ped. Probiomed

Hepatitis B

Frasco ámpula

1

Infanrix hexa

GSK

Hepatitis B+DPTa+Hib+Polio

Jeringa prellenada

1

Comvax

GSK

Hib+Hep B

Frasco ámpula

1

Twinrix

GSK

Hepatitis A y B

Jeringa prellenada

1

Episodios graves relacionados La incidencia calculada de anafilaxis entre las personas vacunadas es de una por 600 000 dosis administradas. No se conoce ningún episodio temporal grave relacionado con la vacunación ni reacción anafiláctica grave. En Estados Unidos se ha sugerido una relación entre el síndrome de Guillain-Barré y la primera dosis de la vacuna derivada de plasma.

Hepatitis B en México El número de casos registrados de hepatitis B ha disminuido a partir de 1999, año en que se inició la vacunación (DPT+HB+Hib). En 2002 se reportaron 30 casos en menores de cinco años y 776 casos en todos los grupos de edad; en 2004, 19 casos en menores de cinco años y un total de 687 casos en todos los grupos de edad; en 2005, 19 casos en menores de cinco años y un total de 626 casos en todos los grupos de edad; en 2006 se registraron, hasta la semana epidemiológica núm. 47, 567 casos en todos los grupos de edad. Las vacunas comerciales disponibles en México en presentación individual o en forma combinada se listan en el cuadro A-6.

▼ SARAMPIÓN Y RUBÉOLA (SR) La vacuna contra el sarampión y la rubéola se prepara con virus atenuados de sarampión, de las cepas Edmonston-Zagreb (cultivados en células diploides humanas), Enders o Schwarz (cultivados en fibroblastos de embrión de pollo): no menos de 3 log10 DICC50 y no más de 4.5 log10 DICC50, además, con virus atenuados de rubéola, cepa Wistar RA 27/3, cultivados en células diploides humanas MRC-5 o WI-38: no menos de 3.0 log10 DICC50.

Presentaciones Frasco de una dosis con liofilizado y diluyente de 0.5 ml. También, frasco multidosis (10) con liofilizado y diluyente de 5 ml.

Vía de administración, dosis e intervalos de aplicación Dosis única, a partir de los 12 años de edad, para hombres y mujeres, en grupos de uno a cuatro años por políticas sanitarias. La

45Hay(1269-286)Apendice.indd 1284

dosis es de 0.5 ml de vacuna reconstituida y se aplica por vía subcutánea en la región deltoidea del brazo izquierdo. No requiere refuerzo.

Eficacia Los estudios controlados reportan que una dosis de vacuna confiere 95% de eficacia contra el sarampión y 98% para rubéola. En condiciones de trabajo diario, la eficacia aproximada es de 90% para sarampión y 93% para rubéola.

Indicaciones Está indicada para hombres y mujeres a partir de los 12 años de edad, adultos en riesgo epidemiológico, trabajadores de la salud, estudiantes de enseñanza media y superior y empleados del ejército, la armada y servicios turísticos. También está indicada bajo condiciones particulares de riesgo de epidemias (acumulación de susceptibles equivalente a una cohorte de nacimientos), a partir del primer año de edad. En caso de bloqueo se aplicará a partir de los seis meses de edad, sin que esta dosis forme parte del esquema de vacunación; se debe aplicar la dosis correspondiente de SRP al año de edad.

Episodios temporales relacionados Locales: dolor, calor y enrojecimiento. Sistémicos: fiebre, por lo regular de 38.5 a 39⬚C; exantema, entre el séptimo y décimo días después de la aplicación de la vacuna; adenitis, artritis y artralgias. Las vacunas comerciales disponibles en México en presentación individual o en forma combinada se listan en el cuadro A-7.

▼ INACTIVACIÓN Y DESECHO DE VACUNAS INACTIVACIÓN DE VACUNAS BACTERIANAS Las vacunas pentavalente, DPT, toxoide tetánico diftérico, antineumocócica, inmunoglobulinas homólogas y heterólogas no requieren ningún proceso de inactivación, ya que son estériles y están elaboradas con bacterias muertas o sus derivados, que son producto del metabolismo o material que se destoxifica.

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1285

CARTILLA NACIONAL DE VACUNACIÓN DE MÉXICO

Cuadro A–7. Marca

Laboratorio

Vacuna

Presentación

Dosis

SR

Birmex

Sarampión+rubéola

Frasco ámpula

Priorix

GSK

Sarampión+rubéola

Jeringa prellenada

1

Trimovax

Sanofi-Pasteur

Sarampión+rubéola

Frasco ámpula

1

MMR II

MDS

Sarampión+rubéola

Frasco ámpula

1

La BCG es una vacuna viva atenuada; para evitar riesgos durante su manipulación, se debe inactivar en el descarte. La vacuna no representa peligro si cae sobre piel intacta; sin embargo, en heridas u ojos puede causar inflamación o irritación. Existen tres métodos para su inactivación, pero el más recomendado es calor húmedo, mediante olla de presión o autoclave.

INACTIVACIÓN DE VACUNAS VÍRICAS En el caso de las vacunas antipoliomielitis, SRP, SR, antihepatitis A y antirrábica, por ser elaboradas con virus atenuados y tener capacidad latente de infectividad y replicación, se recomienda inactivarlas con calor húmedo, ya que la mayoría de los virus mueren cuando son expuestos durante 30 min a una temperatura de entre 55 y 65⬚C. La vacuna contra la hepatitis B se desecha con el mismo procedimiento recomendado para las vacunas bacterianas. Contiene una preparación de la proteína antigénica del virus de superficie de la hepatitis B, que es obtenida mediante procedimientos de recombinación del DNA a partir del cultivo de una levadura; es decir, no contiene virus vivos. Hay que recordar que todas las vacunas usadas en México fueron sometidas antes a control de calidad externo (lote a lote), por lo que la posibilidad de problemas relacionados con la calidad de la vacuna es remota.

BIBLIOGRAFÍA Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). Poliomyelitis prevention in the United States. MMRW 2000; 49(RR05):1-22. American Academy of Pediatrics. Committee on Infection Disease. Poliomyelitis prevention: recommendations for use of inactivated poliovirus vaccine and live oral poliovirus vaccine. Pediatrics 1997;99(2):300-305. Anonymous. A Post-immunization complication. Canada Diseases Weekly Report 1990;253:16-50. Behrman RE, Kliegman RM, Arvin AM. Tratado de Pediatría. 15a ed. Madrid: McGraw-Hill Interamericana 1997. Black S, Shinefield H, Ray P, et al. Risk of hospitalization because of aseptic meningitis after measles-mumps-rubella vaccination in one- to two-year old children: an analysis of the Vaccine Safety Datalink (VSD) Project. Pediatr Infect Dis J1997;16(5):500-503. Calderón EJ. Manual de vacunas. Médico Moderno 2006;6. Center for Disease Control and Prevention. Paralytic poliomyelitisUnited States, 1990-1994. JAMA 1997;277(7):525-526.

45Hay(1269-286)Apendice.indd 1285

1/10

Guillain-Barré, síndrome. http://neurowww.mgh.harvard. edu/ neurowebforum/General FeedbackArticles/ Guillainbarresyndrome.html Eventos temporales asociados a la vacunación, http://www.conava. gov.mx/Consejo Nacional de Vacunación 2002 Manual de procedimientos técnicos de vacunación, http://www. conava.gov.mx/Consejo Nacional de Vacunación 2003 http://www.ssa.gob.mx/actualissate/2/ene99/not.html IPAV Mission Statement. http://www.ipav.org/mission.html Khin Maung Win, Myo Aye, Han Htay-Htay, et al. Comparison of separate and mixed administration of DPT-HBV and Hib vaccines: immunogenicity and reactogenicity profiles. Int J Infect Dis 1997; 2 (2):79-84. Lead from the MMWR. Use of BCG vaccines in the control of tuberculosis: a joint statement by the ACIP and the advisory ACIP committee for elimination of tuberculosis. JAMA 1988;260(20): 2983-4,2988,2991. Martínez y Martínez R. Pediatría: la salud del niño y del adolescente. 3a ed. México: Federación de Pediatras, Centro Occidente de México, JGH Editores, Masson-Salvat 1996:1429. Marwick Ch. Switch to inactivated polio vaccine recommended. JAMA 1996;276(2):89. Murray PJ, Aldovini A, Richard AY. Manipulation and potentiation of antimycobacterial immunity using recombinant Bacille Calmette-Guérin strains that secrete cytokines. Proc Natl Acad Sci 1996;93(2):934-939. Norma Oficial Mexicana. Prevención y control de enfermedades. Aplicación de vacunas, toxoides, sueros, antitoxinas e inmunoglobulinas en el humano. NOM-036-SSA2-2002. Quinn TC. Interactions of the human immunodeficiency virus and tuberculosis and the implications for BCG vaccination. Rev Infect Dis 1989;11 Suppl 2(4):S379-384. Review Anonymous. Poliomyelitis: immunization/prophylaxis for children and adolescents. Nurse Pract 1997;22(9):104,111,115117. Robbins F. The quest for a vaccine. World Health 1994;48(1):14. Schecter GF. CDC Guidelines for preventing the transmission of Mycobacterium tuberculosis in health-care facilities. MMWR 1994;43(No RR13). WHO. BCG vaccination and pediatric HIV infection-Rwanda. 1998-1990. MMWR. Dec 6 1991;40(48):833-836. Programas Integrados de Salud. Esquemas de Vacunación 2007. Septiembre 2006. Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia. http://www.CONAVA.GOB.MX/2007

7/9/09 22:06:08

1286

APÉNDICE

Cuadro A–8. Vacunas disponibles en México. Marca

Laboratorio

Vacuna

Presentación

Dosis

DPT

Birmex

DPT

Frasco ámpula

Actacel

Sanofi Pasteur

DPTa+Hib

Frasco ámpula

10 1

TD adulto

Birmex

Tétanos y difteria

Frasco ámpula

10

Tetanol

Aventis Behring

Tétanos

Frasco ámpula

1

Triacel

Sanofi Pasteur

DPTa

Frasco ámpula

1

Stamarill

Sanofi Pasteur

Fiebre amarilla

Frasco ámpula

1

Avaxim Adt, Ped.

Sanofi Pasteur

Hepatitis A

Jeringa prellenada

1

Havrix Adt,Ped.

GSK

Hepatitis A

Jeringa prellenada

1

Vaqta Adt, Ped.

MSD

Hepatitis A

Frasco ámpula

1

Twinrix

GSK

Hepatitis A y B

Jeringa prellenada

1

Engerix B Ped.

GSK

Hepatitis B

Frasco ámpula

1

Engerix B Adu.

GSK

Hepatitis B

Jeringa prellenada

1

HB_VAX Ped.

MSD

Hepatitis B

Frasco ámpula

1

HB_VAX Adu.

MSD

Hepatitis B

Frasco ámpula

1

Probivac-B, Adt, Ped.

Probiomed

Hepatitis B

Frasco ámpula

1

Hepativax Adu.

Sanofi Pasteur

Hepatitis B

Jeringa prellenada

1

Comvax

GSK

Hib+Hep B

Frasco ámpula

1

Fluzone Adt, Ped.

Sanofi Pasteur

Influenza jeringa

Prellenada/multidosis

Fluarix Adt.

GSK

Influenza

Jeringa prellenada

1/10 1

Agripal

Ivax

Influenza

Jeringa prellenada

1

Menomune

Sanofi Pasteur

Meningococo

Jeringa prellenada

1

Polisacarida ACYW con 0.5 ml Prevenar

Wyeth

Heptavalente conjugada

Frasco ámpula

1

Pulmovax

MSD 23

Valente polisacárida

Frasco ámpula

1

Pneumo 23

Sanofi Pasteur

Valente polisacárida

Frasco ámpula

1

Priorix

GSK

Sarampión+Rubéola+Parotiditis

Jeringa prellenada

1

Trimovax

Sanofi Pasteur

Sarampión+Rubéola+Parotiditis

Frasco ámpula

1

MMR II

MSD

Sarampión+Rubéola+Parotiditis

Frasco ámpula

1

Morupar

IVAX

Sarampión+Rubéola+Parotiditis

Frasco ámpula

1

Sabin

Birmex

OPV 20

Dosis orales

Quadracel

Sanofi Pasteur

DPTa+IPV

Frasco ámpula

2 gotas

Quadracel Hibest

Sanofi Pasteur

DPTa+IPV+Hib

Frasco ámpula

1

Boostrix

GSK

DPTa

Frasco ámpula

1/10

Infantrix IPV

GSK

DPTa+IPV

Jeringa prellenada

1

Infantrix IPV+Hib

GSK

DPTa+IPV+Hib

Jeringa prellenada

1

Infantrix hexa

GSK

DPTa+IPV+Hib+Hep.B

Jeringa prellenada

1

Verorab

Sanofi Pasteur

Rabia

Frasco ámpula

1

Rotarix

GSK

Rotavirus

Jeringa prellenada

Rota Teq.

MSD

Rotavirus

Tubo prellenado vía oral

Rota Teq.

MSD

Rotavirus

Tubo prellenado vía oral

1

Priorix

GSK

Sarampión+Rubéola

Jeringa prellenada

1

1

Vía oral 1

Tifovax

Sanofi Pasteur

Antitifoídica

Frasco ámpula

1

BCG

Birmex

Antituberculosis

Frasco ámpula

10

Okavax

Sanofi Pasteur

Varicela

Frasco ámpula

1

Varilrix

GSK

Varicela

Jeringa prellenada

1

Varivax III

MSD

Varicela

Frasco ámpula

1

45Hay(1269-286)Apendice.indd 1286

7/9/09 22:06:08

Índice alfabético NOTA: la letra c después de un número se refiere a un cuadro; la letra f a una figura.

A ABC de la reanimación, 294–298 circulación, 297–298 respiración, 295–297 vías respiratorias, 294–295 Abdomen, 6 dolor, 602 enfermedades quirúrgicas oclusión intestinal, 44c recién nacido, 43–46 Abdominal, pared, defectos, 45 Abeja, picadura de, 328 Abetalipoproteinemia, 605 ABG. Véase Gases en sangre arterial ABO, incompatibilidad de grupo, 12 ABRS. Véase Aguda, rinosinusitis bacteriana Absceso, 384 Abstinencia, 130 en el adicto, 332 Abuso, 209–215 antecedentes, 210–211 características de los antecedentes, 210c datos en la exploración física, 211–213 emocional, 210–211 exámenes de laboratorio y radiológicos, 213 físico, 209, 211–213 formas, 209–210 identificación, 210–213 lactante, 211–213 negligencia en atención médica, 210 cuidado físico, 210 notificación, 213–214 prevención, 214 sexual, 209, 211–213 presentación, 210c tratamiento, 213–214 urgencias médicas, 212c Acalasia esofágica, 579 Acetabular, desgarros del rodete, 782 Acetilcisteína, administración intravenosa, 319c–320c Acetilsalicílico, ácido, 374, 555, 1049 Acianótica, cardiopatía congénita, 531 Acianóticas, lesiones, tratamiento, 42 Acidobásico, equilibrio, 1246 Acidobásicos, trastornos, 1245–1253 equilibrio acidobásico, 1246

regulación de líquidos corporales, tonicidad electrolítica, 1245–1246 tonicidad, 1245–1246 trastornos del desequilibrio acidobásico, 1252–1253 tratamiento de trastornos hidroelectrolíticos, 1246–1252 Ácidos grasos, oxidación, 973–974 trastornos, 973–974 Acidosis, 959 corrección, 955 Acné, 381, 383 tratamiento, 382c Acondroplasia, 753–754, 1005–1008 Acrodermatitis enteropática, 605 Acromioclavicular, separación, 779 ACTH, 945. Véase también Adrenocorticotrópica, hormona concentración, 941 prueba de estimulación, 941 Actividad factores de estrés, 359c valoración de los patrones, 285c Acústica, reflectometría, 441 Addison, enfermedad. Véase Suprarrenocortical, insuficiencia Adenitis, diagnóstico diferencial, 464 Adenocarcinoma de colon, 592 Adenoidectomía, 457, 467–468 Adenosina, 571 desaminasa de, deficiencia, 901 Adenovíricos, síndromes, 1077 Adenovirus, infecciones, 1074–1077 Adicciones, 885 Adolescencia, 101–136 adolescente suicida, 115–116 anticoncepción, 130–134 abstinencia, 130 anillo vaginal anticonceptivo, 133 anticoncepción de urgencia, 130–131 anticonceptivos cutáneos, 131–132 hormonales inyectables, 132–133 implantables, 133 orales, 131–132

condones, 131 espermicidas, 131 métodos anticonceptivos no recomendados para adolescentes, 133–134 toma de decisiones, 130 conducta, 113–118 confidencialidad, 104 crecimiento y desarrollo, 109–113 crecimiento físico, 110–111 desarrollo psicosocial, 111–112 adolescencia media, 112 tardía, 112 temprana, 112 orientación sexual, 112–113 maduración sexual, 111 pubertad, 109–110 demografía, 101 depresión, 114–115 embarazo, 134–135 diagnóstico, 134 embarazo ectópico, 135 presentación, 134 tratamiento, 134–135 estructura de la visita, 104–109 entrevista, 104 exploración física, 104–109 evitación de las escuelas, 117 farmacodependencia, 116 fracaso escolar, 117–118 morbilidad, 101–102 mortalidad, 101 reacciones de conversión, 113 relacionados con pacientes adolescentes, 103 salud psicológica, 113–118 servicios de prevención, guías, 103–109 sexualidad en la, 1224–1225 síntomas psicofisiológicos, 113 sobrepeso, 116 suministro de servicios de salud, 103 trastornos de la alimentación, 116 trastornos ginecológicos, 120–136 exploración ginecológica, 121–122 fisiología de la menstruación, 120–121 menstruales, 122–130 vulvovaginitis, 136 trastornos mamarios, 118–120 galactorrea, 119–120

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1288 Adolescencia, trastornos mamarios (cont.) ginecomastia, 120 tumoraciones mamarias, 118–119 Adolescente, entrevista, 168 Adolescentes, 101–136, 102f conducta, 113–118 conductas de alto riesgo, 102 crecimiento, 109–113, 110f cuestionario sobre antecedentes médicos, 105–108 depresión, 180–182, 201 desarrollo, 109–113, 110f dismenorrea, 127 enfermedades cutáneas, 381–394 entrevista, 167–168 farmacodependencia, 137–151 fármacos psicoactivos, 196 hemorragia uterina, 129 infección endocervical, 1142 gonocócica rectal, 1142 uretral, 1142 infecciones por citomegalovirus, 1093 inmunizaciones, 238–263 maduración sexual femenina, crecimiento, 110 masculina, crecimiento, 109 media, 112 salud psicológica, 113–118 servicios de prevención, 103–109, 109f sexualidad, 1224–1225 suicidio, 115–116, 184–185 tardía, 112 temprana, 112 toxoide tetánico-diftérico-acelular de tosferina, vacunación, 262 trastornos de ansiedad, 191 trastornos ginecológicos, 120–136, 124f–126f, 128f amenorrea, causas, 122c anticonceptivos orales beneficios en salud no relacionados con la anticoncepción, 132c efectos estrogénicos, 133c dismenorrea, 127c embarazo, madre adolescente, consecuencias psicosociales, 135c equipo de exploración pélvica, 122c ginecomastia relacionada con fármacos, 121c trastornos relacionados, 121c hemorragia uterina disfuncional diagnóstico diferencial, 129c tratamiento, 130c píldoras anticonceptivas combinadas, 132c contraindicaciones, 132c

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ÍNDICE ALFABÉTICO regímenes anticonceptivos poscoitales de urgencia, 131c relacionados con adolescencia, 103 trastornos mamarios, 118–120 galactorrea, fármacos y hierbas relacionadas, 120c lesiones mamarias, 119c tumoraciones mamarias, 118c trastornos psiquiátricos, 163–208 trastornos somatomorfos, 194 tumoraciones mamarias, 118 valoración psiquiátrica, 172 Adrenalina, 1045 Adrenérgicos, agonistas, 207 clonidina, 207 guanfacina, 207 Adrenocorticotrópica, hormona, 694–695 Aductores, desgarro de músculos, 782 AED efectos secundarios, 694 tratamiento. Véase Antiepiléptico, tratamiento Aféresis, procedimientos, 852 Aftosa, estomatitis, 393–394 recurrente, 459 Agammaglobulinemia congénita autosómica recesiva, 896 Agenesia, cuerpo calloso, 709–710 Agonistas-β2 inhalados, 362 Agresión, infecciones de transmisión sexual, 1243–1244 Agua, necesidades, por unidad de peso corporal, 1248c Agua corporal, compartimientos, 1246f Aguda adenitis cervical, 464–465 amigdalitis, 468 apendicitis, 586–587 ataxia cerebelosa, 717–721 congestion nasal, algoritmo, 454f consultas de atención, 229 diarrea, 593–594 encefalopatía bilirrubínica, 14 enfermedad febril, 1082 epiglotitis, 1162–1164 estomatitis, 459–460 faringitis bacteriana, 460–463 linfonodular, 1082 vírica, 460 fiebre reumática, 1125 glomerulonefritis, 1125 hipertensión intracraneal, 306–307 insuficiencia, 942 hepática, 627 renal, 661–663 leucemia linfoblástica, 853–856

mieloide, 856 FAB, subtipos, 857c nefritis intersticial, 658 otitis media, 437–447 algoritmo, 444f criterios para el tratamiento con antibióticos, 442c definición, 438c microbiología, 439–440 tratamiento, 443c pancreatitis, 644–645 parálisis flácida, 734–735c síndromes con presentación, 733 rinitis vírica, 453–457 duración de los síntomas, 453 virus causales, 1071–1074 rinosinusitis bacteriana, 453–455, 456f tiroiditis, 924 urgencia hipertensiva, 665 Aguda, insuficiencia respiratoria, 339–343, 341f alveolar-arterial, oxígeno, diferencia, 341 CO2 al final de la espiración, 340 datos de laboratorio, 340–341 ecuaciones función pulmonar, 341c suministro de oxígeno, 341c gases en sangre arterial, análisis, 340 insuficiencia respiratoria manifestaciones clínicas, 340c tipos, 340c intubación, 342 fármacos, 343c oxígeno complementario, 342 oximetría de pulso, 340 signos y síntomas, 340 tratamiento con oxígeno complementario, 342c vigilancia, 340 Agudo abdomen, 600 causas, 600c asma, 1032–1034 dolor, 883–884 envenenamiento, 321–322 Ahogamiento, 227 no consumado, 227 AIHA. Véase Autoinmunitaria, anemia hemolítica Ajuste, trastornos de, 185–186 Albers-Schönberg, enfermedad, 753 Albinismo, 412 Albúmina, efectos, 18c Alcalina, diuresis, 318 ALCAPA. Véase Arteria coronaria izquierda desde la arteria pulmonar, origen anómalo

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ÍNDICE ALFABÉTICO Alcohol, 23–24 defectos relacionados al nacimiento, 99 etílico, envenenamiento, 319–320 trastornos relacionados del neurodesarrollo, 99 Aldosterona, 1245–1246 Alélica, heterogeneidad, 990 Alergia en niños, 242 pruebas, 446 Alérgica conjuntivitis, 410 dermatitis por contacto eccematosa, 389 diarrea, 595 rinitis, 457–458 rinoconjuntivitis, 1034–1037 vaginitis, 136 Alérgicas causas de seudorreacciones, 1044c reacciones, causas, 1044c Alérgico, exantema, 694 Alérgicos, trastornos, 1018–1052 alergia alimentaria, 1050–1051 a insectos, 1051–1052 anafilaxis, 1043–1045 reacciones alérgicas, causas, 1044c seudorreacciones alérgicas, causas, 1044c asma, 1018–1034, 1019f clasificación, 1022c–1024c diagnóstico diferencial, 1020c tratamiento, 1028c–1030c valoración, 1025c–1027c dermatitis atópica, 1037–1041 dosis de corticoesteroides inhalados, 1031c reacciones adversas a fármacos y sustancias biológicas, 1046– 1050 rinoconjuntivitis alérgica, 1034–1037 urticaria, angioedema, 1041–1043 Aleteo auricular con ondas en “dientes de sierra”, 570f Alimentación recién nacido sano, 7–8 al seno materno, 13, 275–282 guías, 9c ictericia, 13 tratamiento, 276–279 trastorno inespecífico, 162 diagnóstico, 162c pronóstico, 162 Alimentación, trastornos, 84–85, 116, 152– 162 alimentación, trastorno inespecífico, 162 pronóstico, 162

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anorexia nerviosa, 154 bulimia nerviosa complicaciones, 156c preguntas de detección, 154c complicaciones a corto plazo, 155 arteria mesentérica superior, síndrome, 155–156 estreñimiento, 156 realimentación, síndrome, 156 saciedad precoz, 155 complicaciones de largo plazo, 156–157 cambios encefálicos, 157 mortalidad, 157 osteoporosis, 156–157 diagnóstico, 154c exámenes de laboratorio(s), 155, 155c farmacoterapia, 158–159 medidas generales, 157–158 signos y síntomas, 154 tratamiento ambulatorio, 159 tratamiento hospitalario, 158 criterios, 158c atracones, trastorno, 161–162 datos de laboratorio, 161 signos y síntomas, 161 bulimia, 159–161 complicaciones a corto plazo, 160 datos de laboratorio, 160 mortalidad, 160 signos y síntomas, 160 complicaciones, 156c etiología, 152–153 factores predisponentes, 153–154 incidencia, 153 preguntas de detección, 154c Alimentaria, alergia, 1050–1051 Almacenamiento y preservación de sangre, 847 Alopecia. Véase Cabello, pérdida de circunscrita, 392–393 Alquitrán, preparaciones, 1040 Alta hospitalaria, 1034 Alta temprana, recién nacidos, 8 contraindicaciones, 10c Alternativos, tratamientos, 1047 Alucinógenos, 333 Alveolar-arterial, diferencia de oxígeno, 341 Alveolares, trastornos adquiridos, 494 Amamantamiento eficaz egreso temprano del recién nacido, contraindicaciones, 10c lineamientos, 9c Amarilla, fiebre, vacunación, 266

1289 Ambiental, temperatura, consumo de oxígeno, 31f Ambientales, factores, 997 Ambiente, 103–104 Ambiguos, genitales, 933–934 Ambliopía, 423 Ambulatoria, atención pediátrica, 216–235, 227f, 229–235 actividad deportiva, 229–230 agudeza visual, apropiada para la edad, 223c anamnesis en pediatría, 216–217, 217f asesoría, 230 aumento de peso, aceptable para la edad, 235c consultas de atención aguda, 229 consultas de niño sano, 219–229, 227f agudeza visual, apropiada para la edad, 223c cuestionario para valoración de riesgo de exposición al plomo, 224c detección de agudeza auditiva, 223 detección de agudeza visual, 223 detección por laboratorio, 223– 225 parámetros de crecimiento, 222 presión arterial, 222–223 valoración de la conducta, 219– 222 valoración del desarrollo, 219– 222 consultas prenatales, 229 cuestionario para valoración del riesgo de exposición al plomo, 224c deficiencia del crecimiento, 234–235 valoración inicial, 234c detección de laboratorio adolescentes, 225 exposición al plomo, 224 hierro, 224–225 hipercolesterolemia, 225 hiperlipidemia, 225 recién nacido, 223–224 tuberculosis, 225 exploración física, 217–218 componentes del historial clínico, 218c fiebre, 232–234 guías de valoración, 233c guías anticipatorias, 225–228 prevención de lesiones, 226 información obtenida en Internet, 231–232 inmunizaciones, 229

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1290 Ambulatoria, atención pediátrica (cont.) medios de comunicación, asesoría con el uso, 228 pediatría comunitaria, 232 televisión, asesoría con el uso, 228 tratamiento de enfermedades crónicas, 230 telefónico, 231–232 valoración por especialistas, 230–231 comunicación con el médico que envía, 231 nutricional, 228 Ambulatorio, tratamiento de insuficiencia cardiaca, 530–531 Amebiano, absceso hepático, 641–642 Amebiosis, 1197–1199 tratamiento, 1199c Amenorrea, 122–125, 124f–126f, 938 secundaria, 938 American Academy of Pediatrics, recomendaciones, síndrome de muerte súbita en el lactante, 517c Amibas de vida libre, 1201–1202 Amígdalas, escala de gradación, 466f Amigdalectomía, 467 complicaciones, 468 contraindicaciones, 468 Amigdalitis, 460 Aminoácidos, metabolismo, 965–970 Aminoglucósidos, 1068–1069 Aminopenicilinas, 1064 5-aminosalicilatos no absorbibles, 606-607 Amioplasia congénita, 752 Amniocentesis, 1017 Ampicilina enterococo resistente a, infecciones, 1130 enterococo sensible a, infecciones, 1129 Ampollas por succión, 378 Anafilactoide, púrpura. Véase HenochSchönlein, púrpura de Anafilaxis, 1043–1045 reacciones alérgicas, causas, 1044c seudoalérgicas, causas, 1044c Anal estenosis, 590 fisura, 589–590 Analgesia, 311–312 Análisis de muestras fetales, 1017 Analítica, instrumentación, 1256 Analíticas, variaciones, 1256 Analíticos, métodos de detección, 1256 Andrógenos exceso, 945 trastornos de la acción, 934

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ÍNDICE ALFABÉTICO Anemia, 56–57, 602, 807f aplásica adquirida, 805 enfermedades crónicas, 812–813 hemolítica adquirida, 822–824 hipotiroidismo, 813 inflamación crónica, 812 insuficiencia renal crónica, 813 recién nacido prematuro, 37 Anemias, 806–824, 807f–808f, 815f anemia hemolítica autoinmunitaria, clasificación, 823c inducida por fármacos y compuestos químicos, 822c drepanocitosis, manifestaciones clínicas, 819c talasemias α, 816c Anestésicos locales, envenenamiento, 321 Aneurísmico, quiste óseo, 766 Anfetaminas, envenenamiento, 321 Angelman, síndrome, 1009 Angiocardiografía, 527–528, 534, 552 Angioedema, 1041–1043 deficiencia del inhibitor de esterasa C1, 906 Anillo, cromosoma en, 986 Anillo vaginal, anticonceptivo, 133 Aniónicos, detergentes, 336 Aniridia, 411–412, 412f Ano desplazamiento anterior, 590 recién nacido, 6 Anómala, arteria coronaria izquierda, 367 Anorexia nerviosa, 154 bulimia nerviosa complicaciones, 156c preguntas de detección, 154c complicaciones, 156c complicaciones a corto plazo, 155 estreñimiento, 156 saciedad temprana, 155 síndrome arteria mesentérica superior, 155–156 realimentación, 156 complicaciones de largo plazo, 156–157 cambios encefálicos, 157 mortalidad, 157 osteoporosis, 156–157 criterios para tratamiento hospitalario, 158c diagnóstico, 154c exámenes de laboratorio, 155, 155c farmacoterapia, 158–159 medidas generales, 157–158 preguntas de detección, 154c signos y síntomas, 154 tratamiento ambulatorio, 159 hospitalario, 158

Anquiloglosia, 429, 429f, 469 Ansiedad control, 371–374, 371c diagnóstico diferencial, 191c generalizada, trastorno, 190–191 renuencia a acudir a la escuela, 189–190 signos y síntomas, 190c trastornos, 189–191, 191c Antebrazo, lesiones, 780–781 Antecedentes, 519, 651 neonatales, 1–7 crecimiento, valoración, 1–4 edad gestacional, valoración, 1–4 exploración al nacimiento, 4 exploración en la sala de recién nacidos, 5–7 del problema, 167 Antibacterianos, grupos farmacológicos, 1057–1058c Antibióticos, 434, 1046 más comunes, respuesta en infecciones de transmisión sexual, 1226– 1233 profilaxis con, 445 Antibioticoterapia, 555, 1040 Anticipación, trastornos vinculados, 1009– 1010 Anticoagulantes, 843 Anticolinérgicos, broncodilatadores, 362 Anticolinesterásicos, tratamiento farmacológico, 742 Anticoncepción, 130–134 abstinencia, 130 anillos vaginales anticonceptivos, 133 anticoncepción de urgencia, 130–131 anticonceptivos cutáneos, 131–132 hormonales inyectables, 132–133 implantables, 133 orales, 131–132 condones, 131 espermicidas, 131 métodos anticonceptivos no recomendados, 133–134 toma de decisiones, 130 Anticonceptivos métodos, no recomendados para adolescentes, 133–134 orales combinados, contraindicaciones, 132 envenenamiento, 324 parches, vigilancia, 132 Anticonvulsivos, 1016 Anticuerpos contra EBV, 1095 deficiencia, trastornos, 897c hemólisis mediada por, 12 inmunoglobulinas, 892 monoclonales anti-CD20, 833

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ÍNDICE ALFABÉTICO preparaciones, 245 síndromes por deficiencia, 895 Antidepresivos, 200-203, 333 cíclicos, envenenamiento, 325 Antidiurética, hormona, 1245 fisiología, 920 Antiepiléptico, tratamiento, 692–693c farmacológico, 691 Antifosfolípidos, anticuerpos, 843 Antígeno-anticuerpos, reaccciones, 1256 Antihipertensivos tratamiento ambulatorio, 667c de urgencia, 667c Antihistaminas, 372, 1036, 1043, 1045 envenenamiento, 321–322 Antiinflamatorios, 555 Antimicrobiana profilaxis, 1062c pruebas de susceptibilidad, 1054 Antimicrobiano principios terapéuticos, 1053-1054 tratamiento, 1053–1070 administración empírica de antimicrobianos, 1062–1064 alteración posológica, medición de concentraciones sanguíneas, 1054–1058 antibacterianos, grupos, 1057–1058c antimicrobianos, 1054c, 1064–1070 profilácticos, 1058–1064 antibacterianos orales, guías para el uso, 1060c antibacterianos parenterales, guías para el uso, 1059c guías para uso en recién nacidos, 1061c profilaxis antimicrobiana, 1062c principios de tratamiento antimicrobiano, 1053–1054 pruebas de susceptibilidad antimicrobiana, 1054 susceptibilidad de microorganismos patógenos, 1055–1056c uso de nuevos fármacos antimicrobianos, 1058 Antimicrobianos, 1054c, 1064–1070 guías para uso en recién nacidos, 1061c más recientes, uso, 1058 profilácticos, 672 susceptibilidad de microorganismos patógenos, 1055–1056c Antipalúdicos, 1192–1195c Antipoliomielítica, vacuna, 1273 Antipruriginosos, fármacos, 1040 Antipsicóticos, 203–207 atípicos, 203–205 información, 206

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Anti-Rho, inmunoglobulina, 832–833 Antirretrovíricos, 1119 fármacos aprobados por la FDA, 1118c selección, 1117–1118 Antitiroideos, 925 Antitoxinas, 1148 Antitripsina α1, enfermedad hepática por deficiencia, 630–631 Antitrombina III, deficiencia, 843 Antivíricos tópicos, 1087 Antral, lavado, 457 Anular, páncreas, 582–583 AOM. Véase Aguda, otitis media Aorta, 543–544 Aórtica estenosis, 367, 540–542 insuficiencia, 367, 543 Apgar, calificación de, 4c Aplasia pura de eritrocitos, 808 Aplásica, crisis, 1101 Apnea obstructiva del sueño, 513 recién nacido prematuro, 33 causas, 33c Apofisitis borde inferior rotuliano. Véase SindingLarsen-Johansson, enfermedad pélvica, 783 Apoplejía, factores de riesgo, 705c Apoyo vital avanzado, 294–299, 295f–298f sonda endotraqueal, fármacos de urgencia vía, 299c Aprendizaje, trastornos, 426 Arañas, mordeduras, 337 Arañazo de gato enfermedad, 1174–1175 síndrome, 1003 Arginina vasopresina, fisiología, 920 Aripiprazol, 205 Arlequín, cambio de coloración, 377 Arnold-Chiari, malformación, 708–709 Arritmias, recién nacido, 43 Arsénico, envenenamiento, 322 Artemisa, deficiencia, 901 Arteria coronaria izquierda desde la arteria pulmonar, origen anómalo, 544–545 Arterial catéter, puntos de entrada para la colocación, 352 presión, 522 pulso, amplitud, 521–522 Arterioso, tronco, 553–554 Articulaciones, infecciones, 760–762 Articular, líquido, análisis, 797c Artralgia, 1104 Artritis, 757, 1101, 1104, 1126–1127, 1182 Artrogriposis múltiple, 746, 752, 1013

1291 Ascariosis, 1203 Asesoría anticipatoria, 694 Asfixia, signos y síntomas, 29c Asfixiado, recién nacido, tratamiento, 29 Asintomática gonorrea, 1141 infección, 1218 Asma, 361–364, 1018–1034, 1019f agonistas β2 inhalados, 362 anestésicos inhalados, 363 antagonistas de leucotrienos, 363 anticolinérgicos broncodilatadores, 362 asas representativas de flujo-volumen, 1019, 1019f clasificación, 1022c–1024c corticoesteroides, 362 diagnóstico diferencial, 1020c dosis de corticoesteroides, inhalados, 1031c fórmulas entéricas, 362c helio, 363 oxígeno humectado, 362 potencialmente letal, 361–364 sulfato de magnesio, 363 teofilina, 362 trastornos que incrementan la gravedad, 1020 tratamiento, 1028c–1030c valoración, 1025c–1027c ventilación mecánica, 363 Asociaciones, 999 Aspiración, 445 cuerpo extraño, 482 neumonía por, 500–501 factores de riesgo, 500c síndromes, 19 Asplenia, esplenectomía, 845–846 Asteatósico, eccema, 390 Astigmatismo, 397 Ataxia dominante, 724 de Friedreich autosómica recesiva, 1009–1010 Ataxias en la infancia, 717–724 Ataxia-telangiectasia, 724–725, 903, 988 Atención por colaboración, 164 planificación avanzada, 889–890 Ateroesclerosis, 563 dislipidemias, 563 Ático, colesteatoma, 448f ATIII, deficiencia. Véase Antitrombina III, deficiencia Atlantoaxil, inestabilidad, 777 Atleta de salto, rodilla. Véase Rotuliana, tendonitis Atomoxetina, clorhidrato, 199 Atópica, dermatitis, 388, 1037–1041 Atropina, 742

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1292 Audiológica, valoración, 452 Auditiva, detección de agudeza, 8–10 recién nacido, 452 Auricular factor natriurético, 1246 fibrilación, 572 flúter, 570f, 572 Auriculoventricular, comunicación, 534–535 Auscultación, 520 Autismo, 1015 Autista, trastorno, 177–179 espectro, 93 criterios diagnósticos, 93c Autoinmunitaria anemia hemolítica, 822 clasificación, 823c hepatitis, 628–629 Autoinmunitario, síndrome linfoproliferativo, 908 Autonómica crisis, 733 hiperreflexia, 792 Autosómica dominante distrofia miotónica, 1009 herencia, 990–991, 991f recesiva ataxia de Friedreich, 1009–1010 herencia, 991, 991f inmunodeficiencia hiper-IgM, 898 Autosómicos dominantes, trastornos, 1004 Autosómicos recesivos, trastornos, 1006– 1008 Avascular, necrosis, 762–764 porción proximal del fémur, 763 Avispas, picadura, 328 Azatioprina, 607 Azilidas, 1067–1068 Aztreonam, 1067

B Babesiosis, 1190 Bacilar, disentería, 1156 Bacilo de Calmette-Guérin (BCG), vacuna, 1270 Bacteriana colonización, 438 conjuntivitis, 409 hepatitis, 613 meningitis, 729–730 neumonía, 494–495, 1064 peritonitis, 591 septicemia, 47-48 traqueítis, 479–480 vaginosis, 136, 1237 Bacterianas, infecciones, 47–50, 1123–1182, 1130f Centers for Disease Control and Prevention, regímenes

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ÍNDICE ALFABÉTICO recomendados para la profilaxis de la enfermedad por estreptococo del grupo B durante el parto, 1129c de piel, 383–384 prueba cutánea de tuberculina, interpretación de las reaccciones, 1168c Bacterianas, vacunas, inactivación de, Bacteriemia, 1133 Bacteriología de otitis media aguda, 439c Baker, quiste de, 767 Ballard, calificación de la maduración fetal, recién nacidos, 2c Bannayan-Riley-Ruvalcaba, síndrome, 1014 Barbitúricos, 312, 372 envenenamiento, 322 Bartter, síndrome. Véase Congénita, alcalosis hipopotasiémica Baterías de botón, envenenamiento, 326– 327 BCG, vacuna, 1169 Beal, síndrome, 1005 Becker, distrofia muscular de, 1008 Beckwith-Wiedemann, síndrome, 1008– 1009, 1014 Bell, parálisis de, 1182 Belladona, alcaloides, 322 envenenamiento, 322 Benigna, glositis migratoria. Véase Geográfica, lengua Benzodiazepinas, 371–372 Berkow, escala, modificación de la escala de Lund y Browder, 308f Beta, talasemia, 816–818 Biberón, alimentación con, 439 Bicicleta, lesiones por, 226–227 Bidimensionales, imágenes, 525 Bieri, caras de, escalas del dolor, 884f Biliar, atresia, 617–618 Biliares, vías carencia de conductillos interlobulillares, 616 dilatación del conducto cístico, 641f enfermedad(es), 637–641, 639–640c otros trastornos, 641 Bilirrubinas, 12 toxicidad, 13–14 Bilis espesa, síndrome, 615 BIND, sistema de calificación, 14c Bioética en PICU, 355–356 Biología molecular genética clínica, diagnóstico, 988–989 prevención, tratamiento de enfermedades, 989 Biopterina, defectos de la biosíntesis, 967 Bipolar, trastorno afectivo, 182 Blastomicosis, 1211–1212 Blefaritis, 404–405, 405f

Bloom, síndrome, 908, 988 Bloqueadores adrenérgicos beta, fármacos, 572, 925 Bloqueo beta, 530 Bloqueo cardiaco completo, 574–576 de primer grado, 574 de segundo grado (Wenckebach), 574 Boca recién nacido, 6 respiración, 465–468 Bolsa y mascarilla, ventilación, 297f Bornholm, enfermedad, 1082–1083 Botánicos, insecticidas, 329 Botulismo, 1143–1144 Bourneville, enfermedad. Véase Tuberosa, esclerosis Boxeador, fractura de, 781 Branquial, quiste de la hendidura, 464 Braquial, plexo, lesiones, 793 Bright Futures, 164 Broncodilatadores, 1045 Broncógeno, quiste, 482 Bronconeumonía, 1148 Broncopulmonar, displasia, 489–491 Broncoscopia, 475 Bronquiectasias, 487–488 Bronquiolitis, 484–485 obliterante, 488–489 Brown-Séquard, lesión, 791 Bubónica, peste, 1161 Bucal cavidad, 459–470 exploración, recién nacido, 428–430, 428f–429f salud, 427–428 riesgos, valoración, 427 Bucal, medicina, 427–436 antibióticos, 434 cáncer, 434–435 caries dental, 431–432 fluoruro, 432 higiene bucal, 432 infancia temprana, 428 diabetes, 435 dientes, 428 enfermedad periodontal, 432–433 erupción de dientes, 430–431 ectópica, 430–431 impacción, 431 normal, 430 tardía, 430 variaciones en el número de dientes, 431 exploración bucal, 428–430 frenillo, 428–429 labio hendido, 429–430 paladar hendido, 429–430 referencia dental, 435

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ÍNDICE ALFABÉTICO relación maternofetal, 435 salud bucal, 427–428 riesgos, valoración, 427 tejido blando, variaciones, 430 trastornos hematológicos, 435 traumatismo bucofacial, 433–434 dientes permanentes, 434 dientes primarios, 433–434 urgencias dentales, 434 Bucales malformaciones congénitas, 469–470 úlceras traumáticas, 460 Bucofacial, traumatismo, 433–434, 433f dientes permanentes, 434 primarios, 433–434 Bucofaríngeas, cánulas, 296f elección del tamaño, 296f Bucogástrica, sonda, 304 Budd-Chiari, síndrome, 634–635 Bulimia nerviosa, 159–161 complicaciones a corto plazo, 160 datos de laboratorio, 160 diagnóstico, 159c mortalidad, 160 signos y síntomas, 160 Bupropión, 201 Bursitis, 757 Butanediol, envenenamiento, 327 Butirolactona gamma, envenenamiento, 327 Byler, enfermedad. Véase Progresiva, colestasis intrahepática familiar

C C. psittaci, 1173 C1, inhibidor de esterasa de, deficiencia, angioedema hereditario, 906 Cabello arrancamiento, 393 atomizadores, evitación, 383 pérdida de, 392–393, 392c Cabeza lesiones, 776–777 clasificación de la gravedad, 788–789 perímetro porcentiles estándar, 65f, 67f niños, 72f niñas, 72f recién nacido, 5 Cadera articulación, desarrollo de displasia, 751-752 dislocación, 782–783 fractura por avulsión, 781–782 lesiones, 781 Caffey, síndrome. Véase Infantil, hiperostosis cortical Calcáneo valgo, pie, 756

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Calcio, 926–933 antagonistas de los canales del, 572 excreción, 932 tratamiento intravenoso, 61 Calidad de vida, 888 Calor calambres por, 309 enfermedades relacionadas, 308–309 golpe de, 309 Calóricas, necesidades, por unidad de peso corporal, 1248c Campo oscuro, microscopia de, 1176 Campylobacter, infección, 1158–1159 Cáncer, 434–435 tratamiento de efectos tardíos, 880–882 Candida albicans, infecciones, 385 Candidosis, 460, 1212–1215 diseminada, 1213 vulvovaginitis, 136 Canulación del sistema arterial sitios de acceso, 350–352 vena antecubital, 352 femoral, 351–352 subclavia, 351 yugular externa, 350 yugular interna, 350–351 Capilar, tiempo de llenado, 297 Capilares, malformaciones, 379 Cara, recién nacido, 5 Carbamatos, 329 Carbamazepina, 204 Carbapenémicos, 1067 Carbarilo, 329 Carbinol, 328 Carbohidratos, 271 absorción, 602 metabolismo, 961–963 Carbón, 315 Carbono, monóxido de, envenenamiento, 323 Carboxilasa, deficiencia, 972 Cardiaca afección, 1083 choque/insuficiencia, 364–367 frecuencia, 297 ritmo, 567–576 trastornos, 568f–571f, 573f–575f insuficiencia, 529–531 esquema de dosificación de digoxina, 531c fármacos inotrópicos intravenosos, 529c Cardiacas, cavidades, crecimiento, cambios radiográficos, 524c Cardiaco bloqueo, 574–576 completo, 574–576

1293 primer grado, 574 segundo grado, 574 cateterismo, 527–528, 546, 552, 558 datos, 527 ciclo, 520 trasplante, 564 Cardiacos defectos comunes, síndromes, 520c ruidos, 520 Cardiógeno, choque, 298–299, 364–367 Cardiopatía adquirida, 554–566 endocarditis infecciosa, profilaxis con antibióticos, 561c enfermedad de Kawasaki manifestaciones no cardiacas, 556c tratamiento de largo plazo, 557c fiebre reumática, criterios diagnósticos de Jones, 554c Cardiopatía estructural, 41–42 Cardiopatías en el recién nacido, 41–43 arritmias, 43 cardiopatía estructural, 41–42 hipertensión pulmonar persistente, 42–43 Cardiopulmonar, pruebas de esfuerzo, 526 Cardiopulmonares, complicaciones, 881 Cardiovascular, 1140 aparato, 368 enfermedad, 519–576 cardiopatía acianótica congénita, 531 adquirida, 554–566 congénita cianótica, 545–554 circulación neonatal, 528–529 frecuencia y ritmo cardiaco, 567–576 hipertensión pulmonar, 566–567 insuficiencia hepática, 529–531 tratamiento, 529 perinatal, 528–529 valoración diagnóstica, 519–528 exploración, 520 Cardiovasculares, enfermedades, 519–576, 523f, 525f, 527f cardiopatía adquirida endocarditis infecciosa, profilaxis con antibióticos, 561c enfermedad de Kawasaki manifestaciones no cardiacas, 556c tratamiento de largo plazo, 557c fiebre reumática, criterios de Jones, 554c cardiopatías cianóticas, flujo sanguíneo pulmonar, 525c crecimiento de cavidades cardiacas, cambios radiográficos, 524c

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1294 Cardiovasculares, enfermedades (cont.) datos radiográficos, lesiones específicas, 524c defectos cardiacos comunes, síndromes, 520c desviación del eje QRS, 523c flujo sanguíneo pulmonar, 520c frecuencia cardiaca en reposo, 522c insuficiencia cardiaca digoxina, esquema posológico, 531c fármacos inotrópicos, intravenosos, 529c prolongación del segmento QT, causas, 524c soplos cardiacos patológicos, 521c trastornos de la frecuencia cardiaca, 568f–571f, 573f–575f Cardiovasculares, estructuras, posición, 525f Carditis, 554 Caries dental, 431–432, 431f complementos de fluoruro, esquemas, 432c fluoruro, 432 higiene bucal, 432 infancia temprana, 428 prevención, 432 Carnitina, 973–974 Cartílago-cabello, hipoplasia, 909 Cartilla Nacional de Vacunación, 1229 antecedentes, 1269 vacunas disponibles, 1270 Caspa, 390 Cataratas, 416 Catarsis, 315–317 Catéter inserción, 287 obstrucción por coágulos, 287–288 Cateterismo arterial y venoso central cateterismo arterial, 352 cateterismo venoso, 350 vena antecubital, 352 femoral, 351–352 subclavia, 351 yugular externa, 350 yugular interna, 350–351 consideraciones finales, 352–353 indicaciones, 350–353 sitios de acceso, 352 Catiónicos, detergentes, 336 Cáusticos envenenamiento, 323–324 quemaduras de esófago por, 579–580 Cavo, pie, 756 CD3, cadena delta, deficiencia, 901 CD45, deficiencia, 901 Cefalea, 701–703 características para la diferenciación, 701c

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ÍNDICE ALFABÉTICO Cefálica, lesión cerrada, 307 clasificación de la gravedad, 788–789 hipertensión intracraneal, algoritmo terapéutico, 356f Cefálico, perímetro anormal, 711–713 Cefalorraquídeo, líquido, 676–676c Cefalosporinas, 1066–1067 Ceguera, 425–426 Celiaca, enfermedad, 602 Celular, división, 982 Celulares, interaccciones, 996–997 Células gigantes, hepatitis, 615–616 Celulitis, 383–384, 1124, 1162–1164 Center for Epidemiologic Scales Depression Scale for Children, 168 Centers for Disease Control and Prevention, regímenes recomendados para la profilaxis de la enfermedad por estreptococo del grupo B durante el parto, 1129c Central, apnea del sueño, 514 Central, sistema nervioso, 716–717 encefalitis, 729c enfermedades, 1083 infecciones, 728–731 trastornos degenerativos, 716–717 infancia, 722–723c lactancia, 718–721c trastornos inflamatorios, 728–731 Centromérica, inestabilidad, 909 Cerebral absceso, 730–731 angiografía, 679 edema, 353–355 tratamiento, 955 lesión, 353–355, 354f–355f, 788–791 hipertensión intracraneal, 353c signos y síntomas, 353c muerte, 357, 682–683 exploración, 357 parálisis, 748 Cerebrales complicaciones, 1102 tumores, 860 ubicación, frecuencia, 861c Cerebrovascular, enfermedad, 705–708 Cerumen, remoción, 440 Cervicales, ganglios linfáticos, 464 Cervicitis, 1141, 1233–1234 CESD-C. Véase Center for Epidemiologic Scales Depression Scale for Children Céstodos, infestaciones, 1207 Cetamina, 312, 372 Cetoacidosis, 954 Cetógena, dieta, 695 Cetonemia, 954

Cetonuria, 954 Cetósicas, hiperglucinemias, 970–972 CHADDIS, 168 CHADIS. Véase Child Health and Interactive Developmental System Chalazión, 405, 405f Chancroide, 1240 CHARGE, síndrome, 1006 Child Health and Interactive Developmental System, 164 Chlamydia, neumonía por, 497 Chlamydia pneumoniae, 1173 infección, 1173– 1174 Chlamydia trachomatis, infección, 1226– 1227 Choque, 315, 363–371 afección de órganos, 368 apoyo farmacológico, 366c arteria coronaria izquierda, anomalías, 367 cardiógeno, 298–299, 364–367 choque/falla, 364–367 CF, 368–369 diferenciación, 298–299 de estados, 298–299 distributivo, 298 estado del paciente, apoyo farmacológico, 366c estados diferenciación, 298–299 tratamiento inicial, 298–299 estenosis aórtica, 367 estreptocócico tóxico, síndrome, 1124 farmacoterapia, 369–370 hipovolémico, 298, 364 insuficiencia aórtica, 367 mitral, 367 miocardiopatía hipertrófica, 367 parámetros hemodinámicos, 369c reanimación con líquidos, 369 séptico, 367–368 tóxico, 1135, 1137 tratamiento, 298–299 inicial, 298–299 vigilancia con penetración corporal, 369 Christmas, enfermedad, 837–838 Cianosis de las extremidades, 522 Cianótica, presentación, 41 Cianóticas cardiopatías, 41–43 congénitas, 545–554 lesiones cardiacas, flujo sanguíneo pulmonar, 525c tratamiento, 42 Ciclosporiosis, 1201 Circuncisión, 8 Cirrosis, 633–635

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ÍNDICE ALFABÉTICO Cisticercosis, 1207–1208 Cistinosis, 669 Cistinuria, 670 Citogenética, 982–988 Citomegalovirus, 1093–1094 infecciones por, 50–51, 1091 Clavícula, fractura, 759, 778–779 Clindamicina, 1068 Clonidina, 207 Cloral, hidrato de, 372 Clordano, 328 Clorhídrico, ácido, 323 Clorotión, 328–329 Clozapina, 206 CO2 al final de la espiración, 340 Coagulación, activación, tratamiento anticoagulante, 840 Coagulasa, estafilococo negativo a, infecciones, 1135, 1137 Coagulopatía de consumo, tratamiento de sustitución, 840 Coanas, atresia, 457 Coartación aórtica, 539 Cocaína, 23 envenenamiento, 324 Coccidioidomicosis, 1215–1217 Codo, 780–781 dolor en la cara posterior, 781 Cognitivo, retraso, 691 Cola de caballo, síndrome, 791 Colagenoma, 380 Colagenopatías, 842 Colédoco, quiste del, 619 Colelitiasis, 637–638 Cólera, 1157–1158 vacunación, 265 Colestásica, enfermedad, complicaciones del tratamiento, 612c Colestasis causas tóxicas, 613 extrahepática características histopatológicas, 610c neonatal, 617 manifestaciones clínicas, 610c Colesteatoma, 448 Colesterol, síntesis, 979 Cólico, 83 Colinérgica, crisis, 742 Colinesterasa, insecticidas inhibidores de, 328–329 Coloboma, iris, 411 Colon, 587–591 trastornos, causas de estreñimiento, 589c Colorado, fiebre por garrapata de, 1099– 1100 Columna vertebral, lesiones, 777–778 Coma, 680c causas, 681c

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coexistencia con apnea, 682 semicoma, calificación, 789 Complejo, dolor regional, síndrome, 803 Complementaria, alimentación, 282 Complementario, oxígeno, 342 tratamiento, 342c Complemento defectos, 906–907 deficiencias, 906 proteínas, exámenes de laboratorio, 895f vías, 894 Complementos, uso, abuso, 142–143 Compromiso civil, 169–170, 171f Computacionales, métodos, no paramétricos, 1255–1256 Concéntrico, ejercicio, 768 Concusión, 306, 776–777 lista de verificación de síntomas, 777c Condones, 131 Condroblastoma, 765 Condrodistrofia. Véase Acondroplasia Conducción, hipoacusia, 450–451 Conducta, 63–100 trastornos, 187–189 Conducto auditivo, cuerpo extraño, 450 Conductual valoración de signos y síntomas emocionales, 166–168 variaciones del desarrollo, 81–82 temperamento, 82 Conductuales trastornos, diferenciación, 183c variaciones, 81–82 temperamento, teorías, 82c Confidencialidad, 104 Congénita alcalosis hipopotasiémica, 669 anemia hipoplásica, 809 eritrocitosis, 824–825 estenosis mitral, 543 fibrosis hepática, 635 hernia diafragmática, 582 hiperplasia suprarrenal, 942–945 insuficiencia aórtica, 543 mitral, 543 linfangiectasia pulmonar, 509 malformación adenomatoide quística, 494 metahemoglobinemia, por deficiencia enzimática, 825 nefrosis, 659 neumonía, 20 obstrucción duodenal, 582 pérdida auditiva, 451 sífilis, 53–54, 1175–1177 tratamiento del recién nacido, 53c vigilancia, 1177 toxoplasmosis, 1196

1295 Congénitas amputaciones, 750 anemias hemolíticas, 821 defectos de la membrana eritrocítica, 813 hemoglobinopatías, 814–821 anomalías anorrectales, 590 vías urinarias, 655–656 atresias gastrointestinales, ubicación, frecuencia relativa, 583c infecciones, 1103 víricas, 50–51 malformaciones bucales, 469–470 oído, 450 sistema nervioso central, 708–711 Congénitas, metabolopatías, 61–62, 613, 956–981 acidemias orgánicas, 970–973 manifestaciones clínicas y de laboratorio, 971c carnitina, 973–974 detección en el recién nacido, 960– 961 diagnóstico, 956–960 enfermedades lisosómicas, 975–978 almacenamiento, manifestaciones clínicas y de laboratorio, 976–977c enfermedades peroxisómicas, 978 glucosilación congénita, 978–979 manifestaciones clínicas y de laboratorio, 958–959c metabolismo aminoácidos, 965–970 carbohidratos, 961–963 energético, 963–965 acidosis láctica, causas, 963c neurotransmisores, 980 obtención, toma de muestras, 960c oxidación de ácidos grasos, 973–974 síndrome de Smith-Lemli-Opitz, 979 síntesis de colesterol, 979 situaciones clínicas, 957–959 toma de muestras, 960c trastornos metabolismo de las purinas, 975 síntesis de creatina, 980–981 urgencias metabólicas, tratamiento, 960 Congénito enfisema lobar, 492–493 hipotiroidismo, 620 megacolon agangliónico, 587 nevo melanocítico, 379 Congénitos, trastornos glucosilación, 978–979 riesgos empíricos, 994c

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1296 Conjuntiva, 408–411, 409f alergia ocular, fármacos, 411c conjuntivitis alérgica, 410 bacteriana, 409 manifestaciones clínicas y de laboratorio, 409c vírica, 409–410 enfermedades mucocutáneas, 410 oftalmía neonatal, 408–409 Conjuntivitis, 54, 1141 alérgica, 410 manifestaciones clínicas y de laboratorio, 409, 409c Cono medular, síndrome, 791 Constitucional anemia aplásica, 804–805 retraso del crecimiento, 913 patrón de crecimiento, 916f Consultas de niño sano, 219–229 agudeza visual apropiada para la edad, 223c detección agudeza auditiva, 223 agudeza visual, 223 por laboratorio, 223–225 elementos del cuestionario de intoxicación por plomo, 224c identificación y valoración, 165–172 información para prevención, 226c parámetros de crecimiento, 222 presión arterial, 222–223 valoración conducta, 219–222 desarrollo, 219–222 Consumo de drogas, factores de predicción, 144c Consumo dietético de referencia, vitaminas, 276c Contacto, vaginitis de, 136 Contacto inicial en la sala de urgencias, envenenamiento, 315 Contusión(es), 306, 757–758 Conversión, reacciones de, 113 Convulsiones, 59, 683–696, 789 edad de inicio, 684–686c planes de respuesta, 696 trastornos, 683–700 tratamiento, 682 valoración diagnóstica, 688c Coombs, prueba de, 12 Corazón recién nacido, 6 triauricular, 543 Corioamnionitis, 1130f Córnea, 415–416 cuerpo extraño, 401f megalocórnea, 415

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ÍNDICE ALFABÉTICO microcórnea, 415 opacificación corneal, trastornos causantes, 415 queratitis vírica, 415 trastornos, 416f úlceras corneales, 415–416 Corneal abrasión, 401 laceración corneal, 402f úlcera, 416f Cornelia de Lange, síndrome, 1006 Corona dental, fractura, 433f Coronarias, arterias, anomalías, 544–545 Corporales líquidos, composición, 1247f sales, restitución, 955 Corriente directa, cardioversión, 571 Cortical, desarrollo, 709–710 Corticoesteroides, 349, 362, 490, 555, 603, 607, 694–695, 735, 798–799, 832, 942, 1036, 1039–1040, 1043, 1045 inhalados, dosis, 1031c suprarrenales, equivalentes de potencia, 946c vía de síntesis de hormonas, 935f Cortisol excreción, 945 en saliva, 945 urinario libre, 941 Corva, músculos de la, lesión, 782 Cosintropina, prueba de estimulación, 941 Cosméticos envenenamiento, 324–325 evitación, 383 toxicidad, 324c Cráneo, curva de elastisidad, 355f Craneofaciales, anomalías, 421 Craneosinostosis, 710 síndromes, 1006 Creatina, trastornos de la síntesis, 980–981 Creatinina, concentraciones normales, 58c Crecimiento cambios del ritmo, 269c compensatorio, 712 complicaciones, 880 deficiente, 234–235 valoración inicial, 234c desarrollo, 109–113 crecimiento físico, 110–111 desarrollo psicosocial, 111–112 adolescencia media, 112 tardía, 112 temprana, 112 orientación sexual, 112–113 maduración sexual, 111 pubertad, 109–110 excesivo, síndromes, 1014

trastornos, 912–920, 913f, 915f–918f aparato musculoesquelético, 754–756 talla alta, causas, 919c talla baja, causas, 914c retraso, 213, 1103 valoración, 1–4 Crigler-Najjar, síndrome, 13, 620 Crioprecipitado, 852 Criptococosis, 1217–1218 Criptorquidia, 939–940 Criptosporidiosis, 1200–1201 Cristalino luxación, 416–417 trastorno, 416–419, 416f cataratas, 416 desprendimiento de retina, 418–419 luxación del cristalino, 416–417 retinoblastoma, 418 retinopatía diabética, 419 de premadurez, 417 Crohn, enfermedad, 606–607 Cromosoma 7, disomía uniparental, 1009 Cromosomas, 982 fragilidad, 988 anomalías en el número, 984–985 nomenclatura, 984 preparación, 983–984 Cromosómica deleción, trastornos, 1003 microdeleción, trastornos, 1003–1004 Cromosómicas, anomalías, 984–988, 985f, 1003 cáncer, 988 de la estructura, 985–986 Cromosómico, análisis, 983–984 Cromosómicos, trastornos, 1000f número anormal, 999–1004 Crónica artritis, clasificación, 797c asma, 1021–1032 candidosis mucocutánea, 908 diarrea, 594 causas no infecciosas, 594–596 inespecífica, 595 distonía, 727 encefalopatía bilirrubínica, 14–22 enfermedad granulomatosa, 905 patrones de afrontamiento, 173c esplenomegalia, causas, 845c hipercalciemia, 932 hipocalciemia, hipoparatiroidismo, tratamiento de mantenimiento, 930–931 insuficiencia renal, 663–665 anemia, 813

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ÍNDICE ALFABÉTICO leucemia mielógena, 859 neumopatía, 1215 recién nacido prematuro, 35 osteomielitis, 1171 otitis media secretora, 1213 supurativa, 449 pancreatitis, 645–646 polineuropatía, 744–745 tiroiditis autoinmunitaria, 923 linfocítica, 923 Crónicas, enfermedades, tratamiento, 230 Crónico dolor, 884–886 envenenamiento, 321–322 Cuadríceps, contusión, 782 Cuello lesiones, 776–777 recién nacido, 6 Cuerdas vocales, parálisis, 480 Cuerpo extraño sensación, 395 vaginitis por, 136 Cuidado intensivo neonatal, 25–41 prematuros tardíos, 40–41 reanimación perinatal, 25–30 asfixia al nacimiento, 29 fisiología, 26 recién nacido asfixiado, tratamiento, 29 tratamiento en la sala de partos, 26–29 recién nacido prematuro, 30 Cuidados al final de la vida, 886–890 analgesia controlada por el paciente, dosificación, 888c opioides, dosificación, 887c tratamiento sintomático, 889c Cuidados intensivos, 339–373 ansiedad, control, 371–374, 371c asma, 361–364 agonistas beta intravenosos, 362 agonistas beta2 inhalados, 362 anestésicos inhalados, 363 antagonistas de leucotrienos, 363 broncodilatadores anticolinérgicos, 362 corticoesteroides, 362 helio, 363 oxígeno humectado, 362 sulfato de magnesio, 363 teofilina, 362 ventilación mecánica, 363 aspectos éticos al final de la vida, 356f cateterismo arterial y venoso central catéter venoso en la vena antecubital, 352 sitios de acceso, 350–352

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vena femoral, 351–352 subclavia, 351 yugular externa, 350 yugular interna, 350–351 cateterismo arterial, 352 venoso, 350 consideraciones finales, 352–353 indicaciones, 350–353 puntos de acceso, 352 consulta bioética en PICU, 355–356 control del dolor, 371–374 analgésicos no opioides, 374 opioides, 372–373 benzodiazepinas, 371–372 fármacos, 372 sedación, 371–374 cuidados paliativos, 356 deliberación ética, 355–357 donación de órganos, 357 de tejidos, 357 edema cerebral, 353–355 estado de choque, 363–371 afección de órganos, 368 arteria coronaria izquierda anómala, 367 choque/insuficiencia cardiógenos, 364–367 estenosis aórtica, 367 hipovolémico, 364 insuficiencia aórtica, 367 mitral, 367 miocardiopatía hipertrófica, 367 reanimación con líquidos, 369 séptico, 367–368 tratamiento farmacológico, 369–370 vigilancia con penetración corporal, 369 insuficiencia respiratoria aguda, 339– 343, 341f CO2 al final de la espiración, 340 datos de laboratorio, 340–341 diferencia alveoloarterial de oxígeno, 341 fármacos, 343c gases en sangre arterial, análisis, 340 intubación, 342 manifestaciones clínicas, 340c oxígeno complementario, 342 oximetría de pulso, 340 pulmonar, función, ecuaciones, 341c signos y síntomas, 340 suministro de oxígeno, ecuaciones, 341c tipos, 340c

1297 tratamiento con oxígeno complementario, 342c vigilancia, 340 interrupción del tratamiento, 356 lesión cerebral, 353–355, 354f–355f hipertensión intracraneal afección con, 353c signos y síntomas, 353c muerte cerebral, 357 exploración, 357 niño con enfermedad grave apoyo nutricional, 357–361 nutrición, 360–361 respuesta metabólica, 357–358 respuestas fisiológicas, 357–358 valoración nutricional, 358–360 síndrome de insuficiencia respiratoria aguda, 345–349 apoyo hemodinámico, 348 ventilatorio, 348 cambios fisiopatológicos, 347c corticoesteroides, 349 decúbito ventral, 348–349 factores de riesgo, 346c membrana extracorpórea, oxigenación, 349 óxido nítrico, 349 sustitución de agente tensioactivo, 349 tratamiento, 348 con líquidos, 348 vigilancia, 348, 349 ventilación con apoyo de presión, 344 ventilación intermitente sincronizada obligatoria, 344 con apoyo de presión, 344 ventilación mecánica, 343–345 ajustes del respirador, 344, 345 modos de ventilación, 344 presión positiva al final de la espiración, 344 tratamiento del paciente con respirador, 345 ventilación con presión, 343 oscilatoria de alta frecuencia, 345 volumétrica, 343–344 vigilancia del paciente con respirador, 344–345 Cultural, apoyo, 888–889 Cushing enfermedad. Véase Suprarrenocortical, hiperfunción síndrome. Véase Suprarrenocortical, hiperfunción Cutáneas enfermedades acné, tratamiento, 382c

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1298 Cutáneas, enfermedades (cont.) erupciones papuloescamosas, 391c pérdida de cabello, 392c reacciones farmacológicas, 393c tiña corporal, manifestaciones clínicas, 384c infecciones, 1086 lesiones, 1088 Cutáneos, anticonceptivos, 131–132

D Dacriocistitis, 408, 408f Dacriocistocele congénito, 407–408 Dandy-Walker, síndrome, 710 Daptomicina, 1070 DDT, 328 Decisiones, toma de, 130 Decúbito ventral, 348–349 Dedo en martillo, 781 Defecación, trastornos, 195–197 encopresis continua, 197 intermitente, 197 retentiva, 196 fobia al retrete, 197 Deformaciones, 999 Deformidades de extremidades, 750–752 Degenerativos, trastornos, 757 Deleción 1p36, síndrome, 1003 Deleción 22q11, síndrome. Véase Velocardiofacial, síndrome Demografía, 101 Dengue, 1099 Dental anatomía, 431f erupción, 430–431 erupción ectópica, 430–431 impacción, 431 normal, 430 número de dientes, 431 tardía, 430 Dentales servicios, envío, 435 urgencias, 434 Deportiva actividad, 229–230 medicina, 768–787, 770f–771f, 776-787 beisbol, guías para los límites de lanzamiento, 780c concusión, lista de verificación de síntomas, 777c detección, exploración, 772c enfermedades infecciosas, guías de participación, 776c lesiones, 776–787 participación 774–776c prevención, 787 principios básicos, 768–776

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ÍNDICE ALFABÉTICO Depresión, 114–115, 180–182 fármacos, 201c intervenciones, 181c manifestaciones clínicas, 180c Depresores, 333 Dermatitis, 388–390 por contacto, 389 eccematosa alérgica, 389 del pañal, 389, 1212 Dermatofitos, infecciones, 384 Dermatomiositis, 801–802 Dermoides, quistes, 390 Desarrollo, 63–100 aspectos genéticos, 996 consideraciones, 790 desarrollo normal, 64f–72f, 78f conducta humana, 77c gráficas de desarrollo, 73–75c lenguaje, 76c, 79f incapacidad intelectual/retraso mental categorías, 95c causas, 96c retraso del, valoración, 1015c trastornos, 90–91 espectro autista, criterios diagnósticos, 93c hiperactividad con déficit de atención, subtipos, 91c no relacionado con autismo, 179–182 variaciones, 81–82 conductuales, temperamento, teorías, 82c del desarrollo, temperamento, teorías, 82c teorías del temperamento, 82c vigilancia del niño sano incapacidad intelectual/retraso mental categorías, 95c causas, 96c trastorno espectro autista, criterios diagnósticos, 93c hiperactividad con déficit de atención, subtipos, 91c Descongestionantes, 1036 Deshidratación, 1247–1250 déficit de agua y electrólitos, 1250c manifestaciones clínicas, 1249c Desinfectantes, envenenamiento, 326 Desnutrición, 283–284, 595 retraso del crecimiento, 284 Detección herramientas, 168 infecciones transmitidas por vía sexual, 1225–1226 Detergentes, 336–337 aniónicos, 336 envenenamiento, 336–337

Dexametasona, supresión con, respuesta a la prueba, 945 Dexmedetomidina, 372 Dextroanfetamina, sulfato, 199 Dextrocardia, 525 Diabetes, 435, 952 inicio reciente, tratamiento, 950–951 lista de verificación del médico para el tratamiento, 953c Diabetes insípida central, 920–921 Diabetes mellitus, 949–955 cinética de acción de la insulina, 951c concentraciones de glucosa en ayuno, 953c lista de verificación del médico para el tratamiento, 953c tipo 1, 949–950 tipo 2, 949–950 Diabética, retinopatía, 419 Diafragmática, hernia, 45–46 Diagnóstica, valoración, 519–528 Diagnósticas, pruebas, 605–606 Diagnóstico, 956–960 estudio, 736–737 formulación, 168–169 Diálisis, 318, 664–665 complicaciones, 663 indicaciones, 663 métodos, 663 Diamond-Blackfan, anemia, 809 Diarrea, 602, 1077 causas infecciosas, 594, 596 valoración parasitológica, 1187f Diazepam, 372 Dieldrina, 328 Dientes, 428 Dieta, 595, 603, 606, 930, 952 valoración, 285c Difenoxilato, envenenamiento, 325–326 Difteria, 247, 1147–1149 faríngea, 1147–1148 Difteria-tétanos-acelular de tosferina, vacunación, 246–248 Difusa, lesión axonal, 306 DiGeorge, síndrome, 902–903 Digital, hipocratismo, 522 Digitálicos, 530–531, 571–572 envenenamiento, 325, 531 toxicidad, 530 Digoxina, esquema de dosificación, 531c Dihidropteridina, reductasa de, deficiencia, 967 Dinitrofenol, envenenamiento, 331 Disacaridasas, deficiencia, 603 Discinesia ciliar, 486 Discitis, 762 Disco, herniación de, 778 Diseminada, coagulación intravascular, 839 hemorragia, 55

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ÍNDICE ALFABÉTICO Disentería, 1156 Disfuncional, hemorragia uterina, 126, 128f Dislexia, 426 Dislipidemias, 563 Dismenorrea, 125–126 Dismórficos, lactantes, valoración, 999 Dismorfología, 982–1017 acondroplasia, 1005–1008 bases del diagnóstico genético, 982–989 genética perinatal, 1016–1017 herencia multifactorial, 1011–1013 niño con retraso del desarrollo, valoración, 1014–1015 principios de trastornos hereditarios humanos, 989–999 trastornos cromosómicos: número anormal, 999–1004 identificables con variables y causa desconocida, 1013–1014 mendelianos, 1004–1005 no mendelianos, 1008–1010 Disomía uniparental, 986 cromosoma 7, 1009 Disomnias, 85–87 Displasia, 999 Disreflexia, 792 Distal, acidosis tubular renal, 667–668 tipo I, 667–668 Distales, anomalías, vías urinarias, 655–656 Distonía, 727 Distributivo, choque, 298 Diuresis alcalina, 318 Diuréticos, 490, 530 Doble salida, ventrículo derecho de, 551 Dobutamina, 530 Dolor control, 371–374, 371c analgésicos no opioides, 374 opioides, 372–373 benzodiazepinas, 371–372 fármacos, 372 sedación, 371–374 escalas del, 883 tratamiento, 883–890, 884f–885f analgésicos no opioides, dosificación, 886c cuidados paliativos, 888 escalas del dolor, uso apropiado para la edad, 884c FLACC, herramientas para valoración del dolor, 885c valoración, 883 Dominantes, genes, 989 Donantes, detección, 846–847 Dopamina, 529 Doppler, ecografía, 525 Dorsales, esguinces, 758

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Dosificación, guías, 288 Down, síndrome, 999–1001 DTP (triple), vacuna, 1279 Drepanocítica, enfermedad, 818-820 Drepanocitosis, 818–820 manifestaciones clínicas, 819c Dubin-Johnson. Véase Hiperbilirrubinemia, conjugada no colestásica Duchenne, distrofia muscular de, 1008 Duloxetina, 202 Duodenal atresia, 582 estenosis, 582 úlcera, 581–582 Duodeno, 580–583

E E. coli gastroenteritis, 1149–1150 meningitis, 1150 septicemia, 1150 Ebstein, malformación, válvula tricúspide, 538–539 EBV, PCR, 1095 Eccema, 388–390 ECMO. Véase Extracorpórea, oxigenación con membrana Ecocardiografía, 525–526 Ecografía, 678–679 Ectima, 383 Ectoparasitarias, infestaciones, 1243 Ectópico, embarazo, 135 Edad gestacional, valoración, 1–4 Edades y etapas, socioemocionales, 166 Edema, 522 Edrofonio, prueba, 742 Educación de la familia, 950–955 Efectos secundarios del tratamiento, 947 Ehlers-Danlos, síndrome, 1005 Eléctricas, quemaduras, 308 Electrocardiografía, 522–524 Electrocardiograma, interpretación, 522– 524 Electroencefalografía, 673–674, 689 Electrólitos, 291, 942, 1245–1246 composición de líquidos corporales, 1249c Electromiografía, 742 Embarazo, 134–135, 696 diagnóstico, 134 embarazo ectópico, 135 presentación, 134 tratamiento, 134–135 Embrión, biopsia, 1017 Emocional, abuso, 210–211 Empiema, 511–512 Empírica, administración de antimicrobianos, 1062–1064 Enanismo psicosocial, 919

1299 Encefalitis, 729c, 1087–1088, 1096–1098, 1104 Encéfalo, tronco del ausencia de función, 682 potenciales evocados auditivos, 674–677 Encefalofacial, angiomatosis, 716 Encefalopatía, 957 infección por virus de inmunodeficiencia humana, 731–736 parálisis flácida aguda, 734–735c Encondroma, 765 Encopresis, 196–197 continua, 197 discontinua, 197 retención, 196 Endémico linfoma de Burkitt, esporádico, comparación, 866c tifo, 1109 Endocrinológicas, complicaciones, 880–881 Endocrinos, trastornos, 911–948 amenorrea, causa, 937c corteza suprarrenal, 940 corticoesteroides suprarrenales, equivalentes de potencia, 946c defectos enzimáticos suprarrenales, hiperplasia, suprarrenal congénita 943c efectos secundarios del uso de glucocorticoides, 947c diferenciación sexual, 934c, 935f amenorrea, causas, 937c pubertad precoz, causas, 935c tardía, causas, 937c estados de hipercalciemia, 931c glándula tiroides, 921–926 hipotiroidismo, causas, 922c gónadas, 933–940 hipocalciemia, secreción de hormona paratiroidea, 929c metabolismo calcio, 926–933 fósforo, 926–933 neurohipófisis, 920–921 pubertad precoz, causas, 935c tardía, causas, 937c raquitismo, hipocalciemia, 928c regulación hormonal, procesos metabólicos, 912c talla baja, 914c trastornos del crecimiento, 912–920, 913f, 915f–918f talla alta, causas, 919c baja, causas, 914c

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1300 Endomiocárdica, biopsia, 565 Endotraqueal, sonda, administración de fármacos de urgencia, 299c Endrina, 328 Energético, metabolismo, 963–965 Enfermedad, potenciación de la, niño con enfermedad crónica, 173–174 Enfermedad grave, respuestas metabólicas y fisiológicas, 358c Enfermería, cuidados, 30 Entérica alimentación, algoritmo, niños con enfermedades graves, 361f nutrición, 286–287 indicaciones, 286 vigilancia, 286–287 Entéricas fórmulas, 362c infecciones, 1213 Enteritis, 1236 Enterobacteriaceae, infecciones, 1149–1151 Enterobiosis, 1202 Enterococo, infecciones, 1129–1130 Enteropatía, 907–908 Enteropática, artritis, 799 Enterovirus, infecciones, 52, 1082 Entesitis relacionada con artritis, 799 Entrenamiento para fortalecimiento, 769 Entrevista adolescente, 168 escolares, 167–168 preescolares, 167 Enuresis, 195–196 incidencia, 196c Envenenamiento, 313–338, 319f absorción, prevención, 315–317 acetilcisteína, administración intravenosa, 319c–320c alcaloides de la belladona, 322 alcohol etílico, 319–320 anestésicos locales, 321 anfetaminas, 321 antidepresivos cíclicos, 325 antihistamínicos, 321–322 arsénico, 322 barbitúricos, 322 baterías, forma de disco, 326–327 butanediol, 327 cáusticos, 323–324 cocaína, 324 concentraciones sanguíneas, 314 contacto inicial en la sala de urgencias, 315 contacto telefónico, 314–315 obtención de información sobre sustancias tóxicas, 315 vigilancia, 315 cosméticos, 324–325 toxicidad, 324c

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ÍNDICE ALFABÉTICO desinfectantes, 326 detergentes, 336–337 difenoxilato, 325–326 digitálicos, 325 dinitrofenol, 331 etilenglicol, 327 excreción, 314 fármacos psicotrópicos, 332–334 fenotiazinas, 332 gamma-butirolactona, 327 gamma-hidroxibutirato, 327 hidrocarbonos, 327–328 hierro, 329–330 hongos, 330–331 ibuprofeno, 328 imanes, 330 inhibidores de la recaptación de serotonina, 335 insecticidas, 328–329 jabones, 336–337 metabolismo, 314 metanol, 327 monóxido de carbono, 323 mordedura araña, 337 serpiente, 335–336 nitratos, 331 nitritos, 331 opioides, 331–332 paracetamol, 318–319 pentaclorofenol, 331 picaduras de insectos, 328 escorpión, 335 piel expuesta, 315 píldoras anticonceptivas, 324 plantas, 332, 333c plomo, 330 preparados tiroideos, 337 prevención, 314 de la absorción, 315–317 primeros auxilios, 316–317c principios farmacológicos, 313–314 quemaduras, 315 salicilatos, 334–335 tratamiento, 314–338 vida media, 313 vitaminas, 337 volumen de distribución, 313–314 warfarina, 337–338 Envío con el profesional de salud mental, 170–172 etapas de cambio, 148c Enzimática, deficiencia, 613 metahemoglobinemia congénita, 825 Eosinofilia, 830, 1183–1187 Eosinofílica esofagitis, 578–579 neumonía, 503–504

Epicondilitis externa, 781 interna, 780 Epidémica mialgia, 1082–1083 queratoconjuntivitis, 1077 Epidérmicas, marcas, al nacimiento, 380 Epidérmico, nevo, 380 Epidermoides, quistes, 390 Epidermólisis ampollosa, 381 tipos, 381c Epididimitis, 1236 Epifisaria, separación, 759 Epífisis femoral capital, deslizamiento, 755, 782 Epigenética, regulación, 994–995 Epiglotitis, 479, 1162 Epilepsias, 683–700 Epiléptico, estado, 696–697 tipos clínicos, 697c tratamiento, 697c Epilépticos, síndromes benignos, 687c Epistaxis, 458 Epstein-Barr, virus, 1094–1096. Véase también Infecciosa, mononucleosis Equinococosis, 1208–1209 Equipo, tamaño del, peso calculado para la edad, 301c Erb, parálisis de, 793 Eritema infeccioso, 1100–1101 marginado, 555 multiforme, 393 tóxico, 377–378 Eritroblastopenia transitoria de la infancia, 809–810 Eritrocitos, volumen, 808f Eritromicina, 555 Erliquiosis, 1107–1108 Erupción dental, 430–431 ectópica, 430–431 normal, 430 retención dental, 431 tardía, 430 variaciones en el número de piezas dentales, 431 Escabiosis, 387, 1243 Escafoides, fracturas, 781 Escala del coma de Glasgow, 788–789, 304c Escaldada, síndrome de piel, 384 Escarlatina, fiebre, 1123 Esclerodermia, 802 Esclerosante, colangitis, 638–641 Esclerosis múltiple, 732 Escolar, ausentismo, diagnóstico diferencial, 189c Escolares, entrevista, 167–168

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ÍNDICE ALFABÉTICO Escoliosis, 510, 754–755 Escorpión, picaduras, envenenamiento, 335 Escotocromógenos, 1170 Escrotal, lengua. Véase Fisuras linguales Escuela evitación, 117, 189–190 fallas, 117–118 Esguinces, 395, 757–758 Esofágica, atresia, 43–44 Esofágico, cáncer, 592 Esófago, 577–580 cánceres, 592 quemaduras por cáusticos, 579–580 Esotropía, 399f, 424, 424f Espasticidad, 795 Especiales, fórmulas, 282 Especialistas, valoración por, 230–231 comunicación con el médico que envía, 231 Espermicidas, 131 Espesor parcial, quemaduras, 307–308 total, quemaduras, 308 Espinal, atrofia muscular, 1007–1008 Espinocerebelosa, degeneración, trastornos, 724 Espironolactona, 530 Espiroquetas, infecciones, 1175–1182 Esplenectomía, 833, 845–846 Esplénicas, anomalías, 845–846 Espondiloartropatía, 799 Espondilólisis, 778 Espondilolistesis, 778 Espontánea, perforación, conductos biliares extrahepáticos, 619 Espontáneo, neumotórax, 20 Esporotricosis, 1219–1220 Esquelética, maduración, 913 Esqueleto, recién nacido, 6 Esquistosomiosis, 1209–1210 Esquizofrenia, 186–187 Estadística, intervalos de referencia, 1255 Estado de ánimo afectado por farmacodependencia efectos, 139–141c fisiológicos, 138c estabilizadores, 203–205 trastornos, 180–184 Estado de conciencia, alteración, 679–682 Estafilocócica endocarditis, 1135, 1137 infecciones, 405, 1134–1140 neumonía, 1135, 1137 Estafilocócicas, enfermedades cutáneas, 1134 Estafilococos, envenenamiento de comida contaminada con, 1135, 1137 Estenosis, 583 localización, frecuencia relativa, 583

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Esternocleidomastoideo, hematoma muscular, 465 Esteroides, reducción de las dosis farmacológicas, 947–948 Esteroidogénesis, 933–934 Estilo de vida, modificaciones, 445–446 Estómago, 580–583 Estomatitis aftosa, 393–394 recurrente, 459 Estrabismo, 423–425 Estreñimiento, 588–589, 602 causas, 589c retención, 589 Estreptocócica, septicemia, 1124 Estreptocócicas, infecciones, organismos diferentes al grupo A, B, 1129–1131 Estreptocócico, choque tóxico, síndrome, 1124 Estreptomicina, 1170 Estrés, tratamiento, 952 Estridor, 477–478 Estrogénicos, efectos, anticonceptivos orales, 133 Estrongiloidosis, 1204–1205 Estructura de visitas, 104–109 entrevista, 104 exploración física, 104–109 Etambutol, 1170 Etanol, envenenamiento, 319–320 Etapas de cambio, 148c Ética, deliberación, 355–357 Etilenglicol, envenenamiento, 327 Eustaquio, trompa de, disfunción, 439 Eventos potencialmente letales, causas aparentes, 515c Eventración diafragmática, 509–510 Ewing, sarcoma de, 765, 872–873 Exantema, 1077, 1182 súbito. Véase Roséola infantil Exantemas, 1100 farmacológicos, 393 vírico, 1100 Excéntrico, ejercicio, 768–769 Excreción, envenenamiento, 314 incremento, 318 Exógena, osteomielitis, 760 Exotropía, 424–425, 425f Expectativas funcionales después de lesión de médula espinal, 792 Exsanguinotransfusión, 16–17 recién nacidos, 17f Extracardiaca, exploración, 521–522 Extracorpórea, oxigenación con membrana, 349, 530 Extracraneal, hemorragia, recién nacidos, 22f Extraoculares, músculos, función, inervación, 399c

Extrapiramidal, crisis, 332 Extrapiramidales, trastornos, 725–728 Extrasístoles auriculares, 567 de la unión, 567-568 Extremidades deficiencias, 750 deformidades, 750–752 dolor, diagnóstico diferencial, 798c

F Facial debilidad, 743 nervio, parálisis del, 449 Faciales, anomalías, síndrome, 909 Factor V de Leiden, mutación, 843 Factor VIII, deficiencia, 835–837 Factor IX, deficiencia, 837–838 Factor XI, deficiencia, 838 Factores de riesgo, 1225 Fagocítica, inmunidad, 893–894 Fagocíticos, defectos, 904–906 Falange distal, lesión, 781 Familia, educación de la, 950–955 Familiar hipercalciemia benigna, 932 hipocalciúrica, 932 macrocefalia, 712–713 miocardiopatía hipertrófica, 558 policitemia. Véase Congénita, eritrocitosis talla baja, 913 patrón de crecimiento, 915f Fanconi, anemia de, 988. Véase también Constitucional, anemia aplásica Faringe, 459–470, 461f, 465f–466f faringitis por estreptococo del grupo A, tratamiento, 462c Faríngea difteria, 1147–1148 gonorrea, 1141 infección gonocócica, 1142 Faríngeas, infecciones, 1143 Faringitis, 460–463, 1077 algoritmo, 461f Faringoconjuntival, fiebre, 460, 1077 Farmacodependencia, 116, 137–151, 1016 adolescentes, 137–151 alcance del problema, 137–141 CAGE, cuestionario, 146c comorbilidad, 146 complementos, uso, abuso, 142–143 datos de morbilidad, 141–142 detección en consultorio, 144–145 farmacológica, 146–147 falsa positiva, causas, 145c, 147c

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1302 Farmacodependencia (cont.) diagnóstico, 145–146 duración de resultados positivos en orina, 147c envío, factores a considerar, 149c etapas de cambio, 148c interrupción de tabaquismo, 148–149, 148c predictores de progresión de uso y abuso, 143–144 prevención, 150 progresión, 144c de uso y abuso, 143-144, 144c que alteran el estado de ánimo, efectos, 139–141c fisiológicos, 138c referencia, 147–150 factores a considerar, 149c respuesta al problema, 143 tratamiento, 144–150 en consultorio, 147–148 etapas de cambio, 148c Farmacológica, detección, 146–147 Farmacológicas, reacciones, 393c Fármacos reacciones adversas, biológicas, 1046– 1050 resumen de, 230f tuberculosis resistente a, 1170 Farmacoterapia, 369–370 Febril, enfermedad con faringitis, 1082 Femenino, desarrollo puberal, anomalías, función ovárica, 934– 938 Femoral anteversión, 756 cuello, fractura(s), 783 vena, 352f Femororrotuliano, síndrome por uso excesivo, 783 Fenilcetonuria, 966–967 materna, 967 Fenotiazinas, 332 envenenamiento, 332 Fenotipo, 990 Fetal alcoholismo espectro de trastornos, 98–99 síndrome, 98 en el recién nacido, 24c líquido pulmonar, retención, 19 Feto, estudios de imagen, 1017 Fibrina, coágulo de, formación, 830f Fibrinolítico, sistema, 831f Fibroadenoma, 119 Fibromialgia, 803 Fibroquística, mastopatía, 119 Fibrosa, displasia, 765–766 Fiebre, 232–234

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ÍNDICE ALFABÉTICO convulsiones por, 697–698 guías de valoración, 233c Final de la vida, aspectos éticos al, 356f Física, exploración, 519–522, 651, 772 componentes de la base de datos, 218c criterios, 682 Físico abuso, 209 crecimiento, 110–111 Fisiología, 921 Fisiológica ictericia, 11 leucorrea, 136 Fisuras linguales, 468 FLACC, instrumento para valoración del dolor, 885c Fludrocortisona, 942 Fluorescencia, hibridación in situ, 984 Fluorhídrico, ácido, 323 Fluoroquinolonas, 1069 Fluoruro esquemas de complementación, 432c recomendaciones, 275c Fluvoxamina, 201 Focal, esclerosis glomerular, 659–660 Foliculitis, 384 Fórmula láctea, aditivos, 282 Fórmulas elementales, 282 Fortalezas y dificultades, cuestionario, 166 Fosfato, excreción, 932 Fósforo, metabolismo, 926–933 Fotocromógenos, 1170–1171 Fotodetección, 398 Fotofobia, 395–396 Fototerapia, 15–16 lactantes hospitalizados, 16f Fracaso de la reanimación cardiopulmonar, causas mecánicas, 28c Fracturas, 759, 781 avulsión de la cadera, 781–782 boxeador, 781 clavícula, 759, 778–779 corona dental, 433f cuello femoral, 783 escafoides, 781 humeral supracondílea, 759 húmero, 779 rama verde, 759 rodete, 759 Frecuencia ventilatoria de oscilación rápida, 345 Frenillo, 428–429, 429f corto, 469. Véase también Anquiloglosia lingual, posición normal, 429f Friedreich, ataxia de, 724, 1009–1010 Fuego, lesiones, 227–228 Fuga de aire, síndromes relacionados, 512–513

Fulminante, insuficiencia hepática. Véase Aguda, isuficiencia hepática Función motora, deficiencias, 789 Fungemia, 50 Furosemida, 530, 666

G Gabapentina, 204–205 Galactorrea, 119–120 Galactosemia, 962–963 Ganglión, 766–767 Gangrena gaseosa, 1146 Gases en sangre arterial, 526–527 análisis, 340 cifras normales, 473c Gástrica, úlcera, 581–582 Gástrico, cáncer, 592 Gastrointestinal hemorragia, 46, 596–597 diagnóstico diferencial, 598c errores en el diagnóstico, 596c identificación del sitio, 597c infección, 1197–1199 poliposis, síndromes, 593c Gastrointestinales cánceres, 592–593 signos y síntomas, 593–600 trastornos quirúrgicos, oclusión intestinal, 44c recién nacido, 43–46 tumores, 592–593 Gastrosquisis, 45 Gato, mordeduras de, 311 Gaussiana, distribución, 1255f Genealogía, 996 Generalidades, 949–955 Generalizados, trastornos del desarrollo, 177 características, 178c Genes contiguos, síndromes, 986–988 ejemplos, 988c Genética, 982–1017, 985f acondroplasia, 1005–1008 anticipación, 995 asesoría, 134, 1001–1002, 1005–1006, 1012–1013 bases del diagnóstico genético, 982–989 genes contiguos, síndromes, ejemplos, 988c herencia multifactorial, 1011–1013 labio hendido, 1011c paladar hendido aislado, 1011c heterogeneidad, 990 mendelianos, trastornos, 1004–1005, 1007f no mendelianos, trastornos, 1008– 1010

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ÍNDICE ALFABÉTICO perinatal, 1016–1017 técnicas de diagnóstico prenatal, 1017c principios de trastornos hereditarios en seres humanos, 989–999 trastornos cromosómicos, 1000f número anormal, 999–1004 hereditarios en seres humanos, 991f, 993f, 996f, 998f congénitos, riesgos empíricos, 994c variables reconocibles de causa desconocida, 1013–1014 Genéticas, pruebas, 502, 736–737 Genético, bases del diagnóstico, 982–989 Genéticos, síndromes con inmunodeficiencia, 908–910 Genital, gonorrea, 1141 Genitales ambiguos, 933–934 infecciones, 1088 recién nacido, 6 úlceras, 1238 verrugas, 1241–1242 Genitourinaria, infección, 1143 Genotipos, 989 Geográfica, lengua, 468 Gestación, periodos críticos, 998f GHRH/GH/IGF-1, sistema, 917f Giardiosis, 1199–1200 Gilbert, síndrome, 13, 620 Ginecológica, exploración, 121–122 Ginecológicos, trastornos, 120–136, 124f–126f, 128f amenorrea, causas, 122c anticoncepción poscoital de urgencia, regímenes, 131c anticonceptivos orales beneficios para la salud diferentes a la anticoncepción, 132c efectos estrogénicos, 133c dismenorrea, 127c en adolescentes, 127c embarazo de madre adolescente, consecuencias psicosociales, 135c exploración ginecológica, 121–122 pélvica, instrumental, 122c ginecomastia fármacos, 121c trastornos relacionados, 121c hemorragia uterina disfuncional diagnóstico diferencial, 129c tratamiento, 130c menstruación, fisiología, 120–121

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píldoras anticonceptivas combinadas, contraindicaciones, 132c trastornos menstruales, 122–130 vulvovaginitis, 136 Ginecomastia, 120, 940 Gingivoestomatitis, 1086, 1088 Gitelman, síndrome. Véase Congénita, alcalosis hipopotasiémica Glaucoma, 412–413 Globular, concentrado, 850 Glomerular enfermedad, 656–658, 657c tasa de filtración, 651–652 Glomerulonefritis, 656–658 lúpica, 658 Glucocorticoides, 942, 944, 945 efectos secundarios, 947c tópicos, 377c Glucogenosis afección muscular, 745–746 cardiopatía, 559 enfermedades, 961–963 Glucopéptidos, 1065 Glucosa, 288–289 concentraciones en ayuno, 953c Glucosa-6-fosfato, deshidrogenasa, deficiencia, 821, 906 Glucosa-galactosa, malabsorción, 604 Glutárica, acidemia tipo I, 972–973 Gluten, enteropatía por. Véase Celiaca, enfermedad Goldenhar, síndrome, 1013 Golpe de calor, 308–309 tratamiento, 309 Gonadal diferenciación, 933 disgenesia. Véase Turner, síndrome Gónadas, 933–940 Gonocócica(s), infección, 1140–1143 Gonocócica, perihepatitis, 1141 Gonorrea, 1141 asintomática, 1141 diseminada, 1141, 1143 Granulocitos, 852 Granuloma anular, 391 Grasa, necrosis, 378 Griscelli, síndrome, 909 Grupo A faringitis por estreptococo del, tratamiento, 462c infecciones por estreptococo del, 1123-1127 Grupo B, estreptococo del, infecciones, 1127 Grupo IV, crecimiento rápido, 1171 Guanfacina, 207

Guía de límites de lanzamiento de beisbol juvenil, 780c Guías anticipatorias, 225–228 prevención de lesiones, 226

H Haemophilus influenzae tipo B, 1275 infecciones, 1162–1164 vacunación, 248 Haemophilus influenzae tipo B, infecciones por, vacuna, 1275 Haemophilus influenzae tipo b, vacunación, 250c Halitosis, 468–469 Hallux valgus, 756 Hantavirus cardiopulmonar, síndrome, 1104–1105 Hashimoto, tiroiditis de, 923 Heces, contenido graso, 602 Helio, 363 Hemangioma, 379 Hemangiomas planos, 379 Hematógena, osteomielitis, 760–761 Hematológicos, trastornos, 435, 804–852 anemias, 806–824, 807f–808f, 815f drepanocitosis, manifestaciones clínicas, 819c hemolítica autoinmunitaria, clasificación, 823c inducida por fármacos y compuestos químicos, 822c talasemia-α, 816c anomalías esplénicas, 845–846 insuficiencia de la médula ósea, 804–806 leucocitos, 826–830 medicina transfusional, 846–852 detección en hemoderivados, 846c transfusiones, episodios adversos, 851c metahemoglobinemia, 824–825 policitemia, 824–825 recién nacido, 55–57 anemia, 56–57 hiperviscosidad, síntomas, 57c policitemia, 57 trastornos hemorragíparos, 55–56 trombocitopenia neonatal, diagnóstico diferencial, 56c trastornos hemorragíparos, 830–842, 830f–831f mecanismos hemostáticos, medición de alteraciones fisiológicas, 836c trombocitopenia, causas, 832c

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1304 Hematológicos, trastornos (cont.) trastornos leucocíticos déficit congénito en función de neutrófilos, clasificación, 829c neutropenia en la infancia, clasificación, 826c trastornos trombóticos, 842–845 esplenomegalia crónica, causas, 845c valores hematológicos normales, 804 Hematoma del pabellón auricular, 450 Hematopoyéticas, células progenitoras, trasplante, 878–880 Hematuria, 656–658 estudio diagnóstico, 653f Hemicardio derecho, lesiones obstructivas, 537–539 izquierdo lesiones congénitas, 543 obstrucción, lesiones relacionadas, 539–543 Hemoderivados elección, 850 exámenes de detección, 846c Hemodinámicos, parámetros, 369c Hemofilia, 835–837, 1008 Hemofilia A, 835–837 Hemofilia B, 837–838 Hemofilia C, 838. Véase también Factor XI, deficiencia Hemoglobina, 808f cadenas polipeptídicas, 815f Hemoglobina C, trastornos, 820–821 Hemoglobina E, trastornos, 821 Hemoglobina M, 825 Hemoglobinopatías, 821 Hemolítica, anemia, fármacos y compuestos químicos, 822c Hemolítico-urémico, síndrome, 661 Hemorragia, 1180 deficiencia de vitamina K, 55 Hemorragíparos, trastornos, 55–56, 468, 830–842, 830f–831f adquiridos, 839–841 sistema hemostático, alteración de mediciones fisiológicas, 836c trombocitopenia, causas, 832c Hemostáticos, mecanismos, medición de alteraciones fisiológicas, 836c Hemotórax, 512 Hendiduras, tipos, 429f Henoch-Schönlein, púrpura de, 658, 841 Hepática fibrosis, 635 insuficiencia, hemorragia, 55 Hepático, trasplante, 644 Hepáticos, tumores, 876–877

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ÍNDICE ALFABÉTICO Hepatitis, 609–611, 613, 622c, 626–627, 1242 autoinmunitaria, 628–629 células gigantes, 615–616 infección en, 609–611 neonatal, 610c, 613, 615–616 virus, 622, 622c, 626–627 abreviaturas, 622 Hepatitis A, 621–623 vacunación, 259–260 Hepatitis B, 52, 623–625 neonatal, 611–613 vacuna, 244c vacunación, 243–245 Hepatitis B (recombinante), vacuna, 1283 Hepatitis C, 52, 625–626 Hepatitis D, 626 virus, 626 Hepatitis E, 626 Hepatobiliar, manifestaciones, fibrosis quística, 646–648 Hepatoblastoma, carcinoma hepatocelular, comparación, 876c Hepatolenticular, degeneración, 631–633 Hepatoma, 642–643 Hepatopatías, 840 Hereditaria eliptocitosis, 814 esferocitosis, 12, 813–814 glomerulonefritis, 658 intolerancia a la fructosa, 963 tirosinemia, 967–968 Hereditarias, ataxias, 724 Hereditario, angioedema, deficiencia del inhibidor de esterasa C1, 906 Hereditarios patrones, 990–993 trastornos hemorrágicos, 835–838 humanos, 989–999, 991f, 993f, 996f, 998f. Véase también Genética, trastornos, hereditarios en seres humanos piel, 380–381 riesgos empíricos, 994c Herpangina, 460, 1082 Herpes simple, 51–52, 385–386, 1238-1239 gingivoestomatitis, 459 infecciones, 1086–1088 Herpes virus, infecciones, 1086 Herpes zoster, 1088–1090 Heterófilos, anticuerpos, 1095 HFOV. Véase Frecuencia ventilatoria de oscilación rápida Hialina, membrana, enfermedad, 34 Hiatal, hernia, 580 Hibridación genómica comparativa basada en la disposición, 984 Hidralacina intravenosa, 665

Hidratación, 1039 Hidrocarbonos, 327–328 envenenamiento, 327–328 Hidrocarburos clorados, 328 Hidrocéfalo, 710–711 Hidrocortisona, succinato sódico, 942 Hidrosolubles, vitaminas, 273–275, 279c funciones biológicas, 278c Hidroxibutirato gamma, envenenamiento, 327 17-hidroxicorticoesteroides, excreción, 941 Hiedra venenosa, dermatitis por, 389 Hierro deficiencia, anemia, 810 envenenamiento, 329–330 Hifema, 403–404 cámara anterior, 403f tratamiento, 310c Hígado, 609–650 trastornos, 609–644, 641f colestasis neonatal causas genéticas, 614c causas metabólicas, 614c hepatitis neonatal, causas infecciosas, 610c hepatopatía colestásica, complicaciones, tratamiento, 612c hipertensión portal, complicaciones, 636c vías biliares, 639–640c Himenolepiasis, 1208 Hiperactividad con déficit de atención, trastorno, 91–95 escalas de valoración de Vanderbilt, 168 farmacología, 198 contraindicaciones, 199 detección médica inicial, 199 dosificación, 199 efectos adversos, 199 indicaciones, 199 interacciones farmacológicas, 199 vigilancia médica, 199 subtipos, 91c Hiperaldosteronismo, 946 Hiperamonemia, 959 Hiperbárico, oxígeno, 1147 Hiperbilirrubinemia, 11–13 conjugada no colestásica, 621 factores que afectan el riesgo, 15c indirecta, tratamiento, 15–17 inducida por fármacos, 621 no conjugada, 619–621 patológica, 11–13 origen desconocido, factores múltiples, 13 valoración, 15

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ÍNDICE ALFABÉTICO Hipercalciemia, 793, 932 estados de, 931, 931c inmovilización, 933 Hipercoagulabilidad, 842 Hiperesplenismo, 845 Hiperfagia compulsiva, 161–162 datos de laboratorio, 161 diagnóstico, 161c signos y síntomas, 161 Hiperfenilalaninemias, 966 persistente, 967 Hiperglucemia, 60–61 Hiper-IgE, síndrome, 907 Hipermetropía, 396 Hipermobilidad, síndrome, 803 Hipernatriemia, 1250–1251 Hiperoxaluria, 670 Hipersensibilidad neumonía por, 503 niños, 242 Hipertensión, 562–563, 665–667, 769 intracraneal, 306–307, 353c, 356f intrahepática portal, 635 paciente ambulatorio, estudio diagnóstico, 666f portal, 634–637, 636c pulmonar, 42–43, 490, 533, 566–567 persistente, 42–43 Hipertiroidismo, 924–926 Hipertrófica, miocardiopatía, 367, 558–559 Hiperviscosidad, síntomas, 57c Hipervitaminosis D, 932 Hipoacusia adquirida, 451 identificación, 451–452 tratamiento, 450–453 Hipocalciemia, 61 tratamiento con calcio intravenoso, 61 oral, 61 secreción de hormona paratiroidea, 929c Hipocalciémicos, trastornos, 927–931 Hipocratismo digital, 522 Hipofosfatemia, 933 Hipogammaglobulinemia, 898 adquirida, 898 tratamiento, 899 Hipoglucemia, 17–19, 953–954, 957–959 regímenes terapéuticos, 19c Hiponatriemia, 1250 Hipoparatiroidismo por hipocalciemia crónica, 930–931 Hipoplasia, 491–492 cavidades izquierdas del corazón, síndrome, 549–550 Hipoproteinemia, 602 Hipotálamo-hipófisis-glándula endrocrina, eje, 913f

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Hipotálamo-hipófisis-suprarrenal, eje, disfunción, 789 Hipotermia, 309–310 Hipotiroidismo, 922 adquirido, 922 causas, 922c congénito, 922 programas de detección, 923 Hipotonía, 60 Hipotónico, lactante no paralítico, causas, 747c paralítico, causas, 746c síndrome, 745–748 Hipovolémico, choque, 298, 364 Hirschsprung, enfermedad, 589. Véase también Congénito, megacolon agangliónico Histoplasmosis, 1218–1219 HIV, 52–53. Véase también Virus, de inmunodeficiencia humana profilaxis después de exposición sexual, 1243 tratamiento, principios, 1116–1117 Hodgkin, enfermedad, 864–865 Hogar, mediciones de glucosa en el, 952-953 Hombro, inestabilidad anterior del, traumática aguda, 779 Hombro, inestabilidad, 779 Hombros, lesiones, 778–780 Homocistinuria, 969, 1004 Hongos, envenenamiento, 330–331 Hormigueo, 777 Hormona del crecimiento, deficiencia, 913– 917 adquirida, patrón de crecimiento, 918f Hormona, tipos, 911 Hormonal regulación, procesos metabólicos, 912c tratamiento, 940 Horner, síndrome, 406–407, 406f Hospitalaria, septicemia, 1063 Hospitalarias, infecciones, 1151 Hospitalario, tratamiento, de insuficiencia cardiaca, 529–530 HSCT, preparación, 878 Hueso, enfermedades, 765–767 Humana, embriología, 996 Humanas, mordeduras, 311 Humectado, oxígeno, 362 Humectantes, 1039 Húmero, fractura, 779 supracondilar, 759

I Ibuprofeno, envenenamiento, 328 Ictericia, 11, 13 alimentación al seno materno, 13 infección de vías urinarias, 613

1305 Ictiosis, 380–381 tipos, 380c ID/MR. Véase Incapacidad intelectual/ retraso mental Identificación, 164–165 Idiopática hepatitis neonatal, 615–616 hipercalciemia, en la lactancia, 932-933 púrpura trombocitopénica, 831, 834 Idiopático nefrótico, síndrome de la infancia, 659 IgA, nefropatía por, 657–658 Iliotibial, banda, síndrome, 783 Imagenología, 728–729, 792 Imanes, envenenamiento, 330 Imodio, 325–326 Imperforado, ano, 590 Impétigo, 383, 1124 ampolloso, 383 Implantables, anticonceptivos, 133 Impronta, 995, 1008–1009 In utero, infecciones, citomegalovirus, 10911092 Incapacidad intelectual/retraso mental categorías, 95c causas, 96c Inclusión, quiste, 468 Índice de masa corporal, estándares, 69f, 71f Infancia, enfermedades musculares de la, 736–745 Infantil, hiperostosis cortical, 766 Infecciones, 731 parasitarias, 50–51 recién nacido, 46–55 bacterianas, 47–50 congénitas víricas, 50–51 fungemias, 50 parasitarias, 50–51 víricas adquiridas por vía perinatal, 51–53 transmitidas por vía sexual, 1233–1243 Infecciosa endocarditis, 560–561 profilaxis con antibióticos, 561c mononucleosis, 460, 1094–1096 Infecciosas complicaciones, 879 enfermedades, 776 Infecciosos, agentes, 611–613 Inflamatoria, enteropatía, 605–608 Influenza, 1067–1070 vacunación, 253–254 Información obtenida en línea, 231–232 Informe individual de la ansiedad infantil relacionada con trastornos emocionales, 168 Inguinal, hernia, 585 Inhalación de fármacos, 475–476 Inhalados, anestésicos, 363

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1306 Inicial, tratamiento, 792 Injerto, rechazo, 564–565 Injerto contra hospedador, enfermedad, 879, 909 Inmersión, lesiones por, hipotermia, tratamiento, 310c Inmunitaria, disregulación, 907–908 Inmunizaciones, 229, 236–267 circunstancias especiales, 242–243 cólera, vacunación, 265 difteria-tétanos-acelular de tosferina, vacunación, 246–248 enfermedad crónica, 242 esquemas, 239c–241c estándares, 236–238 fiebre amarilla, vacunación, 266 tifoidea, vacunación, 264–265 Haemophilus influenzae tipo b, vacunación, 248, 250c hepatitis A, vacunación, 259–260 hepatitis B, vacunación, 243–245, 244c influenza, vacunación, 253–254 manipulación segura de las vacunas, 238 meningocócica, vacunación, 260–262 neumocócica, vacunación, 250–252 niños con alergias, 242 con hipersensibilidad, 242 con inmunodeficiencia, 242 sanos, 242 parotiditis, 254–257 poliomielitis, vacunación, 252–253 PPV23, inmunizaciones, 251c profilaxis pasiva, 266–267 rabia, vacunación, 263–264 rotavirus, vacunación, 245–246 rubéola, vacunación, 254–257 sarampión, 254–257 seguridad, 238–243 vigilancia, 243 sistemática, 238–263 tétanos, profilaxis, 249c toxoide tetánico-diftérico-acelular de tosferina, vacunación, 262 tuberculosis, vacunación, 265–266 vacunación en situaciones especiales, 263–267 varicela, vacunación, 257–259 virus del papiloma humano, vacunación, 262–263 Inmunodeficiencia, 891–910, 892f, 894f, 909 combinada, trastornos, 902–904 combinada grave enfermedad, 899–902 variantes, 900c expresión defectuosa del complejo de histocompatibilidad principal, 904

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ÍNDICE ALFABÉTICO infecciones relacionadas, 1113–1114 manifestaciones clínicas categóricas, 893c mutaciones del factor nuclear, 904 niños, 242 signos de alerta, 894f síndromes bien definidos, 907 valoración consideraciones, 891–895 laboratorio, 895c variable común, 897 Inmunodeficiencias, 892f frecuencias, 894f manifestaciones clínicas categóricas, 893c Inmunodepresión, 564 Inmunoglobulina, deficiencias, 899–900 Inmunoglobulinas, valores normales, 895c Inotrópicos, fármacos, 942 intravenosos, 529c Insecticidas botánicos, 329 envenenamiento, 328–329 Insectos alergia, 1051–1052 diseminación enfermedades víricas, 1097–1098c infecciones víricas, 1096 infestacciones, 387–388 picaduras, envenenamiento, 328 Insuficiencia respiratoria aguda, síndrome, 345–349 apoyo hemodinámico, 348 ventilatorio, 348 cambios fisiopatológicos, 347c corticoesteroides, 349 decúbito ventral, 348–349 factores de riesgo, 346c óxido nítrico, 349 oxigenación con membrana extracorpórea, 349 sustitución de agente tensioactivo, 349 tratamiento con líquidos, 348 tratamientos, 348 vigilancia, 348, 349 Insulina, 950–952, 1049 cinética de acción, 951c Integrasa, inhibidores, 1119 Intelectual, incapacidad, 95–97 tratamiento, 97–99 Interauricular, comunicación, 531–532 Interfalángica, lesión, 781 Interferón gamma, defectos en la vía, 904 Interleucina 7, deficiencia de cadena α del receptor, 901 Interleucina 12, defectos en la vía, 904 Interlobulillares, conductos biliares, escasez, 616

Intermenstrual, dolor pélvico, 129 Interna, vena yugular, 351f Intersticial, enfermedad pulmonar, síndrome, 501–503 Intervalos de referencia, 1255, 1255f–1256f, 1257–1266 hematología, 1265–1266c química endocrina, 1263–1265c variación, 1256 Interventricular, comunicación, 532–534 hipertensión pulmonar, 533 Intestinal atresia, 583 hemangioma, 593 linfangiectasia, 604 malrotación, 583–584 oclusión, 44–45, 44c, 620 Intestino corto, síndrome, 584 delgado, 583–587 cánceres, 592 lavado, 317 Intracraneal hemorragia, 60 hipertensión, 306–307, 353c, 356f signos y síntomas, 353c presión, elevación, signos, 704c Intrahepática colestasis, 609–616 características histopatológicas, 610c metabolopatías congénitas, 613 neonatal, manifestaciones clínicas, 610c hipertensión portal, 635 Intramuscular, inmunoglobulina, 266–267 Intraoculares, cuerpos extraños, 401–402 Intraósea, punción, 298f Intraparto, profilaxis antimicrobiana, 48f– 49f, 1130f Intratorácicas, vías respiratorias obstrucción, 477 trastornos adquiridos, 482 congénitos, 481 Intrauterino crecimiento, curvas, 3f recién nacidos con retraso del crecimiento, 18, 25 Intravascular, coagulación, diseminada, 839 Intravenosa, inmunoglobulina, 267, 832 Intravenosas, soluciones de aminoácidos, 290 Intravenoso, apoyo inotrópico, 529–530 Intravenosos agonistas-β, 362 opioides, dosificación, 887c Intraventricular, hemorragia, 37–39, 38f Intubación, fármacos, 343c Intususcepción, 584–585 Invasora, vigilancia, 369

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ÍNDICE ALFABÉTICO Involuntario, tratamiento mental, 171f Inyectables, anticonceptivos hormonales, 132-133 Iridociclitis, 1141 Iris, 411–412 albinismo, 412 aniridia, 411–412 coloboma, 411, 411f trastornos, 411f–412f, 412 Isoniazida, 1169 quimioprofilaxis, 1169 Isovalérica, acidemia, 972 Isquémicos-hipóxicos, trastornos, 613–615 IVIG. Véase Intravenosa, inmunoglobulina

J Jabones, 336 envenenamiento, 336–337 Jano, cinasa 3 de, deficiencia, 901 Juanetes, 756 Juvenil artritis idiopática, 796–799 artritis crónica, clasificación, 797c dolor en extremidades, diagnóstico diferencial, 798c elastoma, 380 leucemia mielomonocítica, 860 nefronoftisis, 655. Véase también Poliquistosis renal, enfermedad

K Kabuki, síndrome, 1013 Kaposiformes, hemangioendoteliomas, 834 Kasabach-Merritt, síndrome, 834 Kawasaki, enfermedad, 556 manifestaciones no cardiacas, 556c tratamiento de largo plazo, 557c Kernícterus, 14–22 Klinefelter, síndrome, 1002 Klippel-Feil, síndrome, 753 Klumpke, parálisis, 793

L Labio, 468 hendido, 429–430, 469–470, 1011c– 1012 Laboratorio detección adolescentes, 225 deficiencia de hierro, 224–225 exposición a plomo, 224 hipercolesterolemia, 225 hiperlipidemia, 225 tuberculosis, 225 medicina. Véase Medicina de laboratorio valoración función inmunológica, 653–654 función renal, 651–653

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Laceraciones, 402–403 Lactante abuso, 209–215 datos en la anamnesis, 210c sexual, presentación, 210c urgencias médicas, 212c aditivos para la fórmula láctea, 283c alimentación, 275–282 complementaria, 282 composición nutrimental, 281 consumo de vitaminas recomendado, 276c problemas, 280 seno materno, 275–282 tratamiento, 276–279 uso de fármacos por la madre, 280– 281 vigilancia, 280 vitaminas hidrosolubles, 279c funciones biológicas, 278c liposolubles, 277c deficiencias, valoración, tratamiento, 278c apoplejía en, 705–707 encefalopatía mioclónica. Véase Polimioclono-opsoclono, síndrome fórmula, composición, 281 Láctica, acidosis, causas, 963c Lactosa, deficiencia, 603 Lamotrigina, 204 Langerhans, células de, histiocitosis, 877– 878 Laríngea mascarilla, vías respiratorias, 303f papilomatosis, 481 Laringomalacia, 477 Laringoscopia, 475 Laringotraqueobronquitis (síndrome de crup), 478–480 Larva migratoria, 1205 visceral, 1205 Látex, alergia, 1048–1049 Leche de vaca composición, 281 intolerancia a las proteínas, 604 Leche materna ictericia, 619–620 signos de consumo inadecuado, 13c Lecho ungueal, lesión, 781 Legg-Calvé-Perthes, enfermedad. Véase Avascular, necrosis, porción proximal del fémur Legionella, infección, 1172 Leigh, encefalomielopatía subacuda necrosante, 1010 Lengua, 468 Lenguaje, escala de logros, 78f

1307 Leptospirosis, 1179–1180 Lesiones, 776–787 Leucemia mieloide aguda, 856 FAB, subtipos, 857c Leucocíticos, trastornos congénitos de la función de neutrófilos, clasificación, 829c neutropenia en la infancia, clasificación, 826c Leucocitos, 826–830 adhesión deficiente, 905 Leucocoria, 396, 396f, 416f Leucorrea, 136 Leucotrienos, antagonistas de, 363 Liendres púbicas, 1243 Ligamento cruzado anterior, lesiones, 785 posterior, lesiones, 785–786 Ligamento lateral, lesión, 784–785 Ligas menores, hombro (beisbolista), 779– 780 Limpiadores de metales, reacción, 323–324 Lindano, 328 Lineamientos para la valoración de seguimiento, 10c Linfadenitis, 1171 Linfáticas, malformación(es), 379, 464 Linfocitosis, 830 Linfomas, 863–868 Linfoproliferativa, enfermedad espontánea, 868 Linfoproliferativo, síndrome, 908 Linfoproliferativos, trastornos, 863–868 Lípidos, 270–271, 289–290 Lipoide, nefrosis, 659 Lipólisis, inhibición, 954–955 Liposolubles, vitaminas, 273, 277c valoración y tratamiento de las deficiencias, 278c Lipotimia, 576, 700–701 Líquidos alteraciones en el mantenimiento de las necesidades, 1248c necesidades, 292 alteraciones, 1248c reanimación con, 369 restricción, 531 sin restricción, 303 tratamiento electrolítico, 31–32, 1246– 1252, 1247f–1248f composición electrolítica de líquidos corporales, 1249c deshidratación agua y electrólitos, déficit, 1250c manifestaciones clínicas, 1249c necesidades de agua por unidad de peso corporal, 1248c

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1308 Líquidos (cont.) necesidades de líquidos de mantenimiento, alteraciones, 1248c Lisosómicas, enfermedades, 975–978 almacenamiento, manifestaciones clínicas y de laboratorio, 976–977c Lisencefalia, 709 Listeriosis, 1166–1167 Litio, 203–204 Loeys-Dietz, síndrome, 1005 Loperamida, 325–326 Lorazepam, 372 Louis-Bar, síndrome. Véase Ataxiatelangiectasia Lowe, síndrome. Véase Oculocerebrorrenal, síndrome Ludwig, angina, 463–464 Lujan, síndrome, 1004 Lumbar, punción, 673, 698 Lunares, 378 vasculares, 379 Lúpica, glomerulonefritis, 658 Luxación, lesiones, 433f Luxaciones, 758–759 Lyme, enfermedad, 1180–1182

M Macrocefalia, 712–713 causas, 712c Macroglosia, 468 Macrólidos, 1067–1068 Madre abuso de fármacos, 22 uso de fármacos, 280–281 Madurez, diabetes juvenil de inicio en la, 949 Magnesio, sulfato de, 363 Malabsorción, 605 síndromes, 600–605, 601c enteropatía perdedora de proteínas, trastornos relacionados, 601c Malacia de vías respiratorias, 481 Malformaciones, 999 Mama, absceso, 119 Mamarias, tumoraciones, 118–119 Mamarios, trastornos, 118–120 galactorrea, 119–120 fármacos y hierbas relacionadas, 120c ginecomastia, 120 lesiones mamarias, 119c tumoraciones mamarias, 118, 118c Manguito rotador, lesión, 779 Mano, lesiones, 781 Mano-pie-boca, enfermedad, 460, 1083 Mapache, infecciones, 1206 Marfan, síndrome, 543–544, 753, 1004

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ÍNDICE ALFABÉTICO Marihuana, 24 Marmórea, piel, 377 Masculina, maduración sexual, crecimiento, 109f Masculino, desarrollo puberal, anomalías, función testicular, 938–940 Mastoiditis, 447–448 Materiales de referencia, 1256 Materna, sangre, análisis, 1016–1017 Maternofetal, relación, 435 Mecánica, ventilación, 343–345, 363 ajuste del ventilator, 344, 345 presión positiva al final de la espiración, 344 tipos de ventilación, 344 tratamiento del paciente, 345 ventilación oscilatoria de alta frecuencia, 345 por presión, 343 por volumen, 343–344 vigilancia del paciente, 344–345 Mecánico, apoyo circulatorio, 530 Meckel, divertículo, 585–586 Meconio, líquido amniótico teñido por, 29 Mediastino, 517–518 tumoraciones, 517–518 Medicina de laboratorio, 1254–1267, 1257f datos en estudio de rangos de referencia, guías para su uso, 1254–1255 especificidad, 1256–1257 instrumentación analítica, 1256 intervalos de referencia, 1255, 1255f– 1256f, 1257–1266 estadística, 1255 variación, 1256 intervalos pediátricos de referencia, 1254 cambios, 1254 métodos de detección analíticos, 1256 química, 1257–1262c reaccciones antígeno-anticuerpo, 1256 sensibilidad, 1256–1257 variaciones, 1256 analíticas, 1256 preanalíticas, 1256 Medicina deportiva, principios básicos, 768–776 Medios de comunicación, asesoría de uso, 228 Médula espinal lesión, 746, 791–793 expectativas funcionales, 792c problemas clínicos, 792 patrones clínicos de lesión, 791 Médula ósea, 832 insuficiencia, 804–806 Medular central, síndrome, 791 Meduloblastoma, factores pronósticos, 862c Megaloblástica, anemia, 811–812

Megalocórnea, 415 Meiosis, 982 Melanoma, 378 MELAS, 1010 Membranoproliferativa, glomerulonefritis, 658 Membranosa estenosis aórtica subvalvular, 541 glomerulonefritis, 660 nefropatía, 660 Mendeliana, herencia, 989–993 Mendelianos, trastornos, 1004–1005, 1007f Meningitis, 48, 1062–1064, 1133, 1138, 1162–1164, 1168, 1217 vírica distinta de la polio, 1084 Meningococemia, 1138 Meningocócica, vacunación, 260–262 Meningocócicas, infecciones, 1138–1140 Meningoencefalitis, 1106 Menisco, lesiones, 784 Menstruación, fisiología, 120–121 Menstruales antecedentes, 769 trastornos, 122–130 Mental atención, modelos en la atención primaria, 163–164 retraso, 95–97, 715, 957 6-mercaptopurina, 607 MERRF, 1010 Mesangial glomerulonefritis, 660 nefropatía, 660 Mesentérica, linfadenitis, 1077 Mesentéricos, quistes, 592–593 Mesodérmicos, tejidos, trastornos generalizados, 752–754 Metabólica acidosis, 1252 alcalosis, 1252–1253 estabilidad, mecanismos compensadores, 1248f Metabólicas complicaciones, 288 urgencias, tratamiento, 960 Metabólicos, trastornos, 1008 recién nacido, 60–62 hiperglucemia, 60–61 hipocalciemia, 61 tratamiento de calcio intravenoso, 61 oral, 61 metabolopatías congénitas, 61– 62 Metabolismo, envenenamiento, 314 Metabolopatías, 956–957 Metacéntrico, 984 Metahemoglobinemia, 824–825 Metaneumovirus, infección, 1081

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ÍNDICE ALFABÉTICO Metanfetamina, 321 Metanol, envenenamiento, 327 Metatarso varo, 750 Metazoos, infecciones, 1202 Metilfenidato, 199 Metilmalónica, acidemia, 970–972 Metimazol, 925 Metronidazol, 1070 Mialgia epidémica, 1082–1083 Miastenia grave, 737–743, 746 Miasténica, crisis, 742 Micoplasma, neumonía por, 497–498 Micóticas, infecciones, 1210–1223, 1210c, 1221c de piel, 384–385 Microcefalia, 711–712 causas, 711c Microhematuria, 656 Midazolam, 312, 371–372 Mielinización, 419f Mielografía, 679 Mielomonocítica, leucemia, 860 Mieloperoxidasa, deficiencia, 906 Mieloproliferativas, enfermedades, 858–860 Mieloproliferativo, trastorno, transitorio, 859 Migraña, clasificación, 702c Miliar, acné, 376–377 Miliaria, 378 roja, 309 Miller-Dieker, síndrome, 1003 Milrinona, 529 Minerales, 271–273, 272c, 291 consumo dietético de referencia, 273c Mineralocorticoides, 942, 944 exceso, 945 Miocárdica, biopsia, 560 Miocardiopatía, 557 dilatada, 557 Miocarditis, 559–560, 1148 Miopatías, 745 Miopía, 396 Miositis benigna aguda en niños, 737 osificante, 758, 782 Miotónica, distrofia, 1009 Mirada, posiciones cardinales, 399f Mirtazapina, 202 Mitocondrial, herencia, 995–996, 996f Mitocondriales, trastornos heredados, 1010 Mitosis, 982 Mitral estenosis, 543 insuficiencia, 367, 543 prolapso valvular, 542 M-modo, 525 MODY. Véase Madurez, diabetes juvenil de inicio en la

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Molecular biología genética clínica, 988-989 prevención, 989 genética, 988–989 Molusco contagioso, 386 Mongólica, mancha, 378 Monoarticular, artritis, 1141 Monosomía X. Véase Turner, síndrome Montañas Rocosas, fiebre manchada de las, 1108–1109 Morbilidad, datos, 101–102 Morquio, enfermedad, 754 Mortalidad datos, 101 en niños, causas, 227f Mosaicismo, 986 Movimiento periódico de las extremidades, trastorno, 87 Mucocutáneas enfermedades, 410 infecciones HSV, 1087–1088 Muerte cerebral, confirmación, 683 en la infancia, 175c súbita, 573–574 en lactante, síndrome, 516–517 Muestras, procesamiento, 1183 Mujeres, maduración sexual, 110f Multifactorial, herencia, 993–994, 10111013 labio hendido, 1011c paladar hendido sindromático aislado, 1011c Múltiples, nacimientos, 24–25 complicaciones, 25 Muñeca, lesiones, 781 Murino, tifo. Véase Endémico, tifo Muscular biopsia, 736 contracción con ejercicio, 768 Musculares, trastornos, 673–749 Musculoesquelético, aparato neoplasias, 764–765 trastornos del crecimiento, 754–756 neurológicos que lo afectan, 764 Músculos, 736–745

N Nacimiento asfixia al, 29 fisiología, 26 exploración al, 4 traumatismo al, 22 Naftaleno, 326 Narcolepsia, 703 Narcóticos, 312 depresión, 28–29

1309 Nariz, 453–459, 453f–454f, 456f cuerpos extraños, 459 recién nacido, 5–6 Nasal infección, 458 traumatismo, 458–459 Nasofaríngea, vías respiratorias, selección del tamaño, 296f Nasogástrica, sonda, 304 Nasolagrimal aparato, 407–408, 407f–408f dacriocistitis, 408 dacriocistocele congénito, 407–408 obstrucción del conducto nasolagrimal, 407 obstrucción, 407f Necrosante enterocolitis, 36 fascitis, 1124 Nefroblastoma. Véase Wilms, tumor Nefrógena, diabetes insípida, 669 Nefrolitiasis, 670 Negligencia, 209–215 abuso físico, 209 sexual, 209 antecedentes, 210–211 cuidado físico, 210 emocional, 210 exámenes de laboratorio y radiológicos, 213 exploración física, 211–213 formas, 209–210 identificación, 210–213 notificación, 213–214 obtención de atención médica, 210 prevención, 214 tratamiento, 213–214 Neisseria gonorrhoeae, infección, 1227–1233 Nematodos, infección, 1206 Neonatal acné, 377 apoplejía, 60, 707–708 circulación, 528–529 colestasis, causas, 614c diabetes, 949 enfermedad de Graves, 926 hepatitis, causas infecciosas, 610c hiperbilirrubinemia, 619 ictericia, 10–17 defecto enzimático eritrocítico, 12 hemorragia interna, 12–13 hiperbilirrubinemia indirecta, tratamiento, 15–17 valoración, 15 íleo, 13 policitemia, 13 infección bacteriana, guías de valoración, 47c

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1310 Neonatal (cont.) meningitis, 1150 pustulosis cefálica, 377 reanimación, equipo, 27c septicemia, 1062–1063, 1150 trombocitopenia aloinmunitaria, 833–834 autoinmunitaria, 834 diagnóstico diferencial, 56c Neonatales antecedentes, 3f calificación de Apgar, 4c de Ballard, maduración fetal, recién nacido, 2c edad gestacional, valoración, 1–4 variaciones en relación con talla neonatal y edad gestacional, 4c convulsiones, diagnóstico diferencial, 59c cuidados intensivos, 26f, 28f, 31f, 34f, 38f, 40f alimentación parenteral, 32c apnea en recién nacido prematuro, causas, 33c asfixia, signos y síntomas, 29c causas mecánicas de reanimación fallida, 28c reanimación neonatal, equipo, 27c infecciones, 1087 mediciones, 1000f trastornos isquémicos-hipóxicos, 613 Neoplasias, 853–882 aparato musculoesquelético, 764–765 comparación con linfoma de Burkitt endémico y esporádico, 866c linfomas no Hodgkin, 866c efectos tardíos del tratamiento de cáncer, 880–882 enfermedades neoplásicas, 853–878 hepatoblastoma, carcinoma hepatocelular, 876c leucemia mieloide aguda, subtipos de FAB, 857c meduloblastoma, factores pronósticos, 862c rabdomiosarcoma, características, 874c sistema de estadificación del neuroblastoma, 869c trasplante de células progenitoras hematopoyéticas, 878–880 tumor de Wilms, tratamiento, 871c tumores cerebrales, ubicación, frecuencia, 861c Neostigmina, 742 prueba, 742 Netherton, síndrome, 909

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ÍNDICE ALFABÉTICO Neumática, otoscopia, 440 Neumocócica, vacunación, 250–252 Neumocócicas, infecciones, 1131 Neumococo, vacuna, 1276 Neumonía, 48–49, 1077, 1133, 1150, 1218 pacientes inmunodeprimidos, 504–505 Neumónica, peste, 1161 Neumopatías, 475, 1171, 1217 Neumotórax, 512–513 Neuroblastoma, 868–870 sistema de estadificación, 869c Neurocutáneas, displasias, 713–716 Neurodesarrollo, exploración, 90–91 Neurofibromatosis, 713–714, 1004 Neurógena, vejiga, 794 Neurógeno, intestino, 794 Neurohipófisis, 920–921 Neuroléptico maligno, síndrome, 332 Neurológica exploración, 674c recién nacido, 607 valoración, 673–728 Neurológicos procedimientos diagnósticos, 673–728 problemas neonatales, 59–60 convulsiones, 59 diagnóstico diferencial, 59c hemorragia intracraneal, 60 hipotonía, 60 trastornos, 673–749 encefalopatía por virus de inmunodeficiencia humana, 731–736 encefalopatías parainfecciosas, 732 que afectan el aparato musculoesquelético, 764 sistema nervioso central, trastornos inflamatorios, 728–731 trastornos neuromusculares, 745–748 valoración neurológica, 673–728 Neuromusculares, trastornos, 510, 745–748 lactante hipotónico causas no paralíticas, 747c causas paralíticas, 746c Neuropsicológicas, complicaciones, 881 Neurorradiológicos, procedimientos, 677– 679 Neurosífilis, 1178 Neurotransmisor, metabolismo, 980 Neutrofilia, 827 Neutrófilos deficiencia congénita de la función, clasificación, 829c función, 827–829 Neutropenia, 826–827, 904–905 infancia, clasificación, 826c Nevos, 378 melanocítico adquirido, 378–379 sebáceo, 380

Nifedipina sublingual, 665 Nil, enfermedad, 659 Nilo occidental, encefalitis por virus del, 1096 Niñera, codo de, 758 Niño con anemia, 806–808 Niño con enfermedad crónica, 172–174 enfermedad crónica, patrones de afrontamiento, 173c intervenciones orientadas a la fase de la enfermedad, 172 potenciación de la enfermedad, 173–174 reacciones, 173 Niño con enfermedad grave, 361f actividad, factores de tensión, 359c apoyo nutricional, 357–361 enfermedad grave, respuestas metabólicas y fisiológicas, 358c equipo, tamaño y peso calculados para la edad, 301c fármacos de urgencia, 300c respuesta metabólica, 357–358 respuestas fisiológicas, 357–358 suministro de nutrientes, 360–361 valoración nutricional, 358–360 Niño mayor, nutrición en, 282–283 Niño sacudido, síndrome, 404 Niño sano, vigilancia y detección, 89–99 exploración médica, 90–91 neurodesarrollo, 90–91 incapacidad intelectual, 95–97 tratamiento, 97–99 incapacidad intelectual/retraso mental categorías, 95c causas, 96c retraso mental, 95–97 trastorno de hiperactividad con déficit de atención, 91–95 subtipos, 91c trastorno del espectro autista, 93 criterios diagnósticos, 93c trastornos del desarrollo, 90–91 valoración, 90 Nistagmo, 422 Nitratos, envenenamiento, 331 Nítrico ácido, 323 óxido, 349 Nitrógeno, 290–291 Nitroglicerina, 529 Nivel de conciencia, AVPU, sitema de valoración, 304c NNRTI. Véase No nucleósidos, inhibidores de transcriptasa inversa

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ÍNDICE ALFABÉTICO No accidentales, traumatismos, 404 No alcohólico, hígado graso, 629–630 No cetósica, hiperglucemia, 969–970 No constitucional, retraso del crecimiento, 212 No esteroideos, antiinflamatorios, 1049, 798 No hemolítica, hiperbilirrubinemia, 12 No Hodgkin, linfoma, 865–867 No inflamatorios síndromes dolorosos, 803 trastornos del sistema nervioso central, 732 No inmunitaria anemia hemolítica, adquirida, 824 hemólisis, 12 No iónicos, detergentes, 336–337 No mendeliana, herencia, 994–996 No mendelianos, trastornos, 1008–1010 No nucleósidos, inhibidores de transcriptasa inversa, 1119 No opioides, analgésicos, 374 dosificación, 886c No osificante, fibroma, 765 No supurativa, tiroiditis, 924 No tuberculosas, micobacterias, infecciones, 1170–1172 Noonan, síndrome, 1006 Normal, desarrollo, 63–81, 64f–72f, 78f, 79f conducta humana, 77c dos a cuatro años de edad, 80–81 gráficas de desarrollo, 73–75c infancia media, 81 lenguaje, 76c primeros años escolares, 81 dos años, 63–80 Normales, valores hematológicos, 804 Northern blot, análisis, 988 Notificación abuso, 213–214 negligencia, 213–214 obligatoria, 170 NSAID, 374 Nuclear, cardiología, 526 Nucleósidos, inhibidores de la transcriptasa inversa, 1119 Numular, eccema, 389 Nutrición, 268–293, 490, 769 aditivos para la fórmula láctea, 283c alimentación del lactante, 275–282 alimentación complementaria, 282 amamantamiento, 275–282 tratamiento, 276–279 composición de nutrientes, 281 problemas, 280 uso de fármacos por la madre, 280– 281 vigilancia, 280

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apoyo, 286–293 guías para alimentación por sonda, 287c nutrición parenteral guías de macronutrientes, 289c necesidades de electrólitos, 291c vigilancia, 292c carbohidratos, 271 crecimiento, 268 dieta, valoración, 285c energía, 268–269 enteral, 286–287 dispositivos para acceso, 286 indicaciones, 286 vigilancia, 286–287 insuficiente, 283–284 retraso del crecimiento, 284 lípidos, 270–271 minerales, 271–273 necesidades nutricionales, 268–275 niño mayor, 282–283 oligoelementos, 273 parenteral, 287–288 central, 287 complicaciones, 287–288 indicaciones, 287 selección del catéter, posición, 287 productos alimenticios para lactantes, 282 aditivos para leches, 282 fórmulas elementales, 282 especiales, 282 con proteínas de soya, 282 semielementales, 282 proteínas, 269–270 requerimientos y suministro de nutrientes, 288-293 electrólitos, 291 energía, 288 glucosa, 288–289 guías posológicas, 288 lípidos, 289–290 minerales, 291 necesidades de líquidos, 292 nitrógeno, 290–291 vigilancia, 292–293 vitaminas, 291–292 sobrepeso y obesidad, 284–286 valoración y patrones de actividad, 285c vitaminas, 273–275 Nutricional, valoración, 228 Nutricionales anemias, 810 necesidades, 268–275 consumo de proteínas, energía, 270c deficiencia de vitaminas, deficiencias, riegos, 275c

minerales, 272c referencia de consumo dietético, 273c oligoelementos, 274c referencia de consumo dietético, 273c recomendaciones de fluoruro, 275c tasa de crecimiento, cambios, 269c toxicidad por vitaminas, efectos, 275c Nutrientes composición, 281 necesidades y suministro, 288–293 energía, 288 glucosa, 288–289 guías posológicas, 288 lípidos, 289–290 minerales, 291 necesidades de líquidos, 292 nitrógeno, 290–291 vigilancia, 292–293 vitaminas, 291–292

O Obesidad, 284–286 Obsesivo-compulsivo, trastorno, 191–192 Ocular alergia, fármacos, 411c estructura(s), 404–407, 405f–406f enfermedad vírica de los párpados, 405–406 pestañas, 404–405 ptosis palpebral, 406 síndrome de Horner, 406–407 tics palpebrales, 407 larva migratoria, 1205 secreción, 395 toxoplasmosis, 1196 traumatismo, 400–404, 401f–403f abrasión corneal, 401 contusión de la órbita, 402 cuerpos extraños intraoculares, 401–402 oculares, 400 hifema, 403–404 laceraciones, 402–403 lesiones oculares perforantes, 401–402 prevención, 404 quemaduras, 403 síndrome de niño sacudido, 404 traumatismos no accidentales, 404 Oculares cuerpos extraños, 400 lesiones, prevención, 404 Oculocerebrorrenal, síndrome, 669 Odontología, 427–436 Oftalmía neonatal, 408–409, 409f

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1312 Oftálmica, exploración, 397–400 agudeza visual, 397 alineación, 399 antecedentes, 397 detección de agudeza visual, 397 exploración externa, 398 oftalmológica, 399-400 fotodetección, 398 movimientos oculares, valoración, 399 pupilas, 398–399 Oído, 437–453, 438f, 441f, 444f–445f, 448f bacteriología de la otitis media aguda, 439c cuerpo extraño en el conducto auditivo, 450 hematoma del pabellón auditivo, 450 hipoacusia de conducción, 450–451 identificación, 451–452 tratamiento, 450–453 sensorineural, 451 tratamiento, 452–453 infecciones, 437–449 medio, traumatismo agudo, 449–450 malformaciones congénitas del oído, 450 otitis media aguda, 439c definición, 438c tratamiento, 443c antibióticos, criterios, 442c prevención, 452 traumatismo agudo en el oído medio, 449–450 valoración por el especialista, 452 Oídos, recién nacido, 6 Ojo, 395–426, 396f ambliopía, 423 aparato nasolagrimal, 407–408 conducto nasolagrimal, obstrucción, 407 dacriocistitis, 408 dacriocistocele congénito, 407–408 conjuntiva, 408–411 conjuntivitis alérgica, 410 bacteriana, 409 vírica, 409–410 enfermedades mucocutáneas, 410 oftalmía neonatal, 408–409 córnea, 415–416 megalocórnea, 415 microcórnea, 415 opacificación corneal, trastornos causantes, 415 queratitis vírica, 415 úlceras corneales, 415–416 cuerpo extraño, 395 dislexia, 426

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ÍNDICE ALFABÉTICO disminución inexplicable de la agudeza visual, 425 dolor, 395 epífora, 395 estrabismo, 423–425 estructuras oculares, 404–407 enfermedad vírica de los párpados, 405–406 pestañas, 404–405 ptosis palpebral, 406 síndrome de Horner, 406–407 tics palpebrales, 407 exploración oftalmológica, 397–400, 398f–400f agudeza visual, 397 alineación, 399 anamnesis, 397 detección de agudeza visual, 397 exploración externa, 398 oftalmoscópica, 399–400 fotodetección, 398 músculos extraoculares, función, inervación, 399c pupilas, 398–399 valoración de los movimientos oculares, 399 fotofobia, 395–396 glaucoma, 412–413 hiperemia, 395 iris, 411–412 albinismo, 412 aniridia, 411–412 coloboma, 411 trastornos, 412 leucocoria, 396 nervio óptico, 419–421 atrofia óptica, 421 hipoplasia del nervio óptico, 419– 420 neuropatía óptica, 419 papiledema, 420 papilitis, 420 niño ciego, 425–426 órbita, 421–423 anomalías craneofaciales, 421 celulitis orbitaria, 421 nistagmo, 422 pericelulitis orbitaria, 421 tumores de la órbita, 422 secreción, 395 signos y síntomas inespecíficos, 395–396 síndrome de inmunodeficiencia adquirida, manifestaciones oculares, 414–415 trastornos de la refracción, 396, 396f astigmatismo, 397 hipermetropía, 396 miopía, 396

trastornos del aprendizaje, 426 trastornos del cristalino, 416–419 cataratas, 416 desprendimiento de retina, 418–419 luxación del cristalino, 416–417 retinoblastoma, 418 retinopatía diabética, 419 premadurez, 417 traumatismo ocular, 400–404 abrasión corneal, 401 contusión de la órbita, 402 cuerpos extraños intraoculares, 401– 402 hifema, 403–404 laceraciones, 402–403 lesiones oculares perforantes, 401–402 prevención, 404 niño sacudido, síndrome, 404 quemaduras, 403 traumatismos no accidentales, 404 uveítis, 413–414 anterior, 413 intermedia, 414 posterior, 413–414 Ojos, recién nacido, 5 Olanzapina, 205 Oligoelementos, 273, 274c consumo dietético de referencia, 273c Oligohidramnios, secuencia, 1013 Omenn, síndrome, 901 Onda P, eje, 523 Onfalitis, 49–50 Onfalocele, 45 Onfalomesentérico persistente, conducto, 585 Onicomicosis, 385, 1212 Ooforitis, 1106 Opioides, 23, 331–332 analgésicos, 372–373 dosificación, 887c envenenamiento, 331–332 Opitz G/BBB, síndrome, 1013–1014 Oportunistas, infecciones micóticas, 1220 Oposición desafiante, trastorno, 188 Óptica atrofia, 421 neuropatía, 419 Óptico, nervio, 419–421 atrofia óptica, 421 enfermedades, 419f hipoplasia, 419–420 neuropatía óptica, 419 papiledema, 420 papilitis, 420 Oral calcio, tratamiento, 61 candidosis, 1212–1214

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ÍNDICE ALFABÉTICO Orales antibacterianos, guías para el uso, 1060c anticonceptivos, 131–132 efectos androgénicos, 133c progestágenos, 133c vigilancia, 132 retinoides, 382–383 Órbita, 421–423 anomalías craneofaciales, 421 celulitis orbitaria, 421 contusión de la, 402 enfermedades, 422f nistagmo, 422 pericelulitis orbitaria, 421 tumores, 422 Orbitaria, celulitis, 421, 1164 Orgánicas, acidemias, 970–973 manifestaciones clínicas y de laboratorio, 971c Organofosforados, 328–329 Órganos, donación, 357 Orina análisis, 652 concentración, capacidad, 652 Ornitosis, 1173–1174 Orquitis, 1106 Ortodoncia, envío, 435 Ortopedia, 750–767 aparato musculoesquelético neoplasias, 764–765 trastornos del crecimiento, 754–756 trastornos neurológicos, 764 enfermedades óseas, 765–767 infecciones articulares, 760–762 necrosis avascular, 762–764 osteocondrosis, 763c trastornos degenerativos, 757 origen prenatal, 750–754 traumatismos, 757–759 Ortopédicas, medidas, 1012 Ortopédicos, aspectos mielodisplasia, 764 parálisis cerebral, 764 Orzuelo, 405f Óseas infecciones, 760–762 tumores, 871–873 Osgood-Schlatter, enfermedad, 784 Osteítis condensada generalizada, 753 Osteocondritis disecante, 763–764, 780-781 Osteocondrodistrofia, 754 Osteocondroma, 765 Osteocondrosis, 762–764, 763c Osteogénesis imperfecta, 753, 1005–1006 Osteoma osteoide, 765 Osteomielitis, 760–761, 1135–1137, 1171 Osteopetrosis, 753

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Osteoporosis, 156–157 Osteosarcoma, 765, 872 Otitis externa, 437 media, 445-447, 1133, 1213 complicaciones, 448–449 microbiología, 439–440 Otoscopia neumática, 440 Ováricos, quistes, 129 Ovarios, 933–940 Oxazolidinonas, 1065–1066 Oxigenación, valoración, 473–474 Oxígeno suministro, ecuaciones, 341c tratamiento, 475 Oximetría de pulso, 340

P Paciente, analgesia controlada por, dosificación, 888c Padres, desarrollo, valoración por los, 166 Paladar arco alto, 470 corto, 468 hendido, 429–430, 469–470, 1011–1012 Paliativos, cuidados, 356, 546, 883–890 analgesia controlada por el paciente, dosificación, 888c cuidados al final de la vida, 886–890 opioides, dosificación, 887c tratamiento del dolor, 883–886 sintomático, 889c Palillo de tambor, dedos de los pies en, 522 Palpebral, ptosis, 406 Paludismo, 1187–1190 algoritmo terapéutico, 1191f diferenciación de parásitos en frotis de sangre periférica, 1188c Pañal, dermatitis del, 389, 1212 Páncreas, 609–650 Pancreática, insuficiencia, 605 exocrina, síndromes, 649 Pancreáticas exocrinas, enzimas, defectos aislados, 649 Pancreáticos trastornos, 644–650 fibrosis quística manifestaciones gastrointestinales, 647–648c manifestaciones hepatobiliares, 647–648c tumores, 650c tumores, 649–650, 650c Pancreatitis, 1106 Pánico, trastorno, 190–191 Panner, enfermedad, 780 Papiledema, 420 Papilitis, 420

1313 Papilomatosis laríngea, 481 Papilomavirus, 405, 1241–1242 vacunación, 262-263 Papular, urticaria, 387 Papuloescamosas, erupciones, 391–392, 391c Paracetamol, 318–319, 374 Parainfecciosas, encefalopatías, 732 Parainfluenza, 1079 Paralítico, grupo, 745–746 Paramétrico, método de computación, 1255 Paramétricos, cálculos, 1255f Paranasales, senos, 453–459 Parasitarias, infecciones, 50–51, 1183–1223 menos comunes, 1186c signos y síntomas, 1184–1185c Parasomnias, 85–86 Paratifoidea, fiebre, 1154–1156 Paratiroidea, hormona, acción, resistencia, 931 Parcial, alcoholismo fetal, síndrome, 98 Parenteral alimentación, 32c nutrición, 287–288, 615 catéter, selección, posición, 287 complicaciones, 287–288 indicaciones, 287 lineamientos de macronutrimentos, 289c necesidades de electrólitos, 291c vigilancia, 292c Parenterales, antibacterianos, guías para su uso, 1059c Pares craneales, lesiones, 789–790 Paroniquia, 1212 Parotídea, glándula, tumores, 469 Parotiditis, 254–257, 464, 469, 1105–1106 Paroxística discinesia, 727 hemoglobinuria nocturna, 907 inestabilidad autonómica, con distonía, 789 Paroxísticos, episodios, no epilépticos, 690c Párpado superior, eversión, 398f Parvovirus B19, infección, 54 Patológica, hiperbilirrubinemia no conjugada, 11–13 causas, 12c PCR. Véase Polimerasa, reacción en cadena P-diclorobenceno, ácidos fenólicos, 326 Pediatra, función, 165 Pediatría comunitaria, 216–235, 227f, 229– 235 actividad deportiva, 229–230 anamnesis en pediatría, 216–217, 217f asesoría, 230 uso de medios de comunicación, 228 uso de televisión, 228

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1314 Pediatría comunitaria (cont.) aumento de peso, aceptable para la edad, 235c consultas de atención aguda, 229 consultas de niño sano, 219–229 agudeza visual, apropiada para la edad, 223c cuestionario para riesgo de exposición al plomo, 224c detección de agudeza auditiva, 223 visual, 223 detección por laboratorio, 223–225 folletos para prevención, 226c parámetros del crecimiento, 222 presión arterial, 222–223 valoración de la conducta, 219–222 valoración del desarrollo, 219–222 consultas prenatales, 229 crecimiento deficiente, 234–235 valoración inicial, 234c detección por laboratorio deficiencia de hierro, 224–225 detección adolescente, 225 exposición al plomo, 224 recién nacido, 223–224 hipercolesterolemia, 225 hiperlipidemia, 225 tuberculosis, 225 enfermedad crónica, tratamiento, 230 exploración física, 217–218 componentes del historial clínico, 218c fiebre, 232–234 guías de valoración, 233c guías anticipatorias, 225–228 prevención de lesiones, 226 información obtenida en Internet, 231– 232 inmunizaciones, 229 pediatría comunitaria, 232 tratamiento por teléfono, 231–232 valoración nutricional, 228 por especialistas, 230–231 comunicación con el médico que solicita la valoración, 231 Pediatría anamnesis en, 216–217 rangos de referencia, 1254 determinación e interpretación, 1254 Pediátricos, síntomas, lista de verificación, 166 Pediculosis, 387, 405 Pélvica inflamatoria, enfermedad, 1141, 1143, 1234–1235 diagnóstico, 1234c

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ÍNDICE ALFABÉTICO Pemolina, 199 Penicilina, 1125–1126 Penicilina G benzatínica, 555 Penicilina V, 555 Penicilinas, 1064 con actividad contra Pseudomonas, 1065 resistentes a las penicilinasas, 10641065 Pentaclorofenol, envenenamiento, 331 Pentavalente acelular (DPaT + HiB + VPI), vacuna, Perforantes, lesiones oculares, 401–402 Periamigdalino, absceso, celulitis, 463 Pericarditis, 561–562 Pericelulitis orbitaria, 421 Periférica, nutrición parenteral, 287 Periféricos, nervios, parálisis, 743–744 Perihepatitis gonocócica, 1141 Perinatal genética, 1016–1017 diagnóstico prenatal, técnicas, 1017c infecciones víricas adquiridas en forma, 51–53 necropsia, 999 reanimación, 25–30 asfixia al nacimiento, 29 fisiología, 26 recién nacido asfixiado, tratamiento, 29 tratamiento en la sala de partos, 26– 29 Perinatales, infecciones, citomegalovirus, 1092-1093 Periodontal, enfermedad, 432–433, 433f Peritoneal, cavidad, 591 Peritonitis, 591 Peroxisómicas, enfermedades, 978 Perro, mordeduras, 311 Persistencia del conducto arterioso, 35, 535– 536 Pesadillas, 86 Peso, aumento aceptable para la edad, 235c Pestañas, 404–405 PID. Véase Pélvica inflamatoria, enfermedad Pie lesiones, 786 trastornos, 756 Piel, 375–394, 772 acné, 381 miliar, 376–377 apósitos húmedos, 375 bases de preparaciones tópicas, 377 color, 297 dermatitis, 388–390 diagnóstico, trastorno, 375 enfermedades transitorias, recién nacidos, 376–378 eritemas reactivos, 393

erupciones papuloescamosas, 391–392 exploración, 376c glucocorticoides tópicos, 375–376 hemangiomas planos, 379 infecciones, 1136 bacterianas de la piel, 383–384 micóticas de la piel, 384–385 víricas de la piel, 385–386 infestacciones por insectos, 387–388 lunares células pigmentadas, 378 epidérmicos, 380 tejido conjuntivo, 380 vasculares, 379 malformaciones capilares, 379 nevo melanocítico adquirido, 378–379 pérdida de cabello, 392–393 pustulosis cefálica neonatal, 377 quistes dermoides, 390 epidermoides, 390 recién nacido, 5 seca, dermatitis, 390 trastornos, 393–394 diagnóstico, 375 hereditarios, 380–381 recién nacidos bases utilizadas para preparaciones tópicas, 377c epidermólisis ampollosa, tipos, 381c glucocorticoides tópicos, 377c ictiosis, tipos, 380c tratamiento tópico, 375 tumores, 390–391 inducidos por virus, 386–387 Pielonefritis, 1150 Piernas inquietas, síndrome, 87, 704 Pierre Robin, secuencia, 470, 1011 Pigmentadas, lunares de células, 378 Pilomatricomas, 390–391 Pilórica, estenosis, 580–581 Pinworm. Véase Enterobiosis Piógena, artritis, 761–762 Piógeno, granuloma, 391 Piojos, infestaciones. Véase Pediculosis Pirazinamida, 1169 Piridostigmina, bromuro de, 742 Piruvato, cinasa de, deficiencia, 822 Pitiriasis alba, 390 rosada, 391 Placentaria, muestras. Véase Vellosidades coriónicas, muestras Plagas, 1160–1162 Plagiocefalia, 711 Plano, pie, 756 Planos, hemangiomas, 379 Plantar, fascitis, 787

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ÍNDICE ALFABÉTICO Plantas, envenenamiento, 332, 333c Plaquetas, 850–852 función, trastornos, 834–835 Plaquetas, anomalías de la función y número, 831 Plasma concentraciones de paracetamol, 319f cortisol, 945 fresco congelado, 852 Plasmaféresis, inmunoglobulina intravenosa, 735 Pleiotropía, 990 Pleura, 511 Pleural, cavidad, 511 Pleurodinia, 1082–1083 Plexo braquial, lesión, 777 Plomo, envenenamiento, 330 Pneumocystis jiroveci profilaxis, ragímenes farmacológicos, 1120c infección, 1220 neumonía, profilaxis, lactante expuesto a VIH, 1120c Poblaciones especiales, 883 Poliarteritis nudosa, 802 Poliartritis, 554–555, 1141 Policitemia, 57, 825 Poliendocrinopatía, 907–908 Poligénico, 993 Polimerasa, reacción en cadena, 988 Polimioclono-opsoclono, síndrome, 721– 724 Polineuritis, 1148 Poliomielitis, 1083 vacunación, 252–253 Pólipos juveniles, 592 Poliquística renal, enfermedad, 655 Poliquistosis renal, enfermedad, 655 Polisomnografía, 466–467 Polisomnógrafo, 515–516 Porcentiles estándar de la edad y peso para la talla, 64f, 66f Portadores, detección, 736–737 Portal, hipertensión, 634–637, 636c complicaciones, 636c Poscarga, agentes reductores, 530 Poscoital, anticoncepción, regímenes, 131 Posestreptocócica artritis reactiva, 1125-1127 glomerulonefritis, 656-657 Positrones, tomografía por emisión de, 678 Posoperatoria, reentrada intraauricular incisional, 572 Posterior, uveítis, 413–414 Postrasplante, trastornos linfoproliferativos, 868 Postraumático, estrés, trastorno, 192–194 Potasio, 945 trastornos, 1251–1252

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Potenciales evocados, 674–677 con patrones de desviación visual, 677 Potter, secuencia, 1013 PPV23, inmunizaciones, 251c Prader-Willi, síndrome, 1009 Preanalíticas, variaciones, 1256 Precoz, pubertad niñas, 934–936 niños, 938–939 variantes benignas, 936 Preescolares, entrevista, 167 Prehepática, hipertensión portal, 634 Premadurez, 13 Prematuro, recién nacido, 30, 39 Premenstrual, síndrome, 129 Prenatal diagnóstico, 1016–1017 técnicas, 1017c origen, trastornos, 750–754 Prenatales consultas, 229 trastornos, 750–754 Preparticipación, antecedentes, 769–772 Prerrenales, causas, 662 Presión arterial, 298, 522 Presión positiva, ventilación con, 26f Pretérmino, parto a, 25 Pretransfusión, pruebas, 847 Prevención, 787 servicios, guías, 103–109 Prevenible, 302 PRICE, 773 Procoagulante, sistema, 830f Proctocolitis, 1236 y enteritis, 1236 Productos alimenticios para lactantes, 282 aditivos para fórmula láctea, 282 fórmulas especiales, 282 proteínas de soya, 282 semielementales, 282 Profilácticos, antimicrobianos, 1058-1064 antibacterianos orales, guías para su uso, 1060c parenterales, guías para uso, 1059c antimicrobiana, profilaxis, 1062c guías para uso en recién nacidos, 1061c Profilaxis pasiva, 266–267 Profundas, quemaduras, 308 Progresiva, colestasis intrahepática familiar, 617 Prolongada, ictericia colestásica neonatal, 609 Propiltiouracilo, 925 Propofol, 312, 372 Proteasa, inhibidores, 1119 Proteína C, deficiencia, 842–843

1315 Proteína S, deficiencia, 843 Proteína-energía, interacciones, 290 Proteínas, 269–270 consumo de energía, 270c enteropatía perdedora de, 601 trastornos relacionados, 601c necesidades, 290 Proteinuria, 658–660 estudio diagnóstico, 654f Protoporfirinas, 15 Protozoarias, infecciones, 1187 Protrombina, mutación, 843 Proximal, acidosis tubular renal, 668–669 Pruebas, 558 Pseudomonas, infecciones, 1151–1152 Psicoactivos, fármacos, 333 aprobados por la FDA, 196c Psicofarmacología, 197–207 agonistas adrenérgicos, 207 guanfacina, 207 antidepresivos, 200–203 tricíclicos, parámetros cardiovasculares, 203c antipsicóticos, 205–207 atípicos, 203–205 información, 206 depresión, fármacos, 201c fármacos psicoactivos aprobados por la FDA, 196c lineamientos de prescripción, 199c trastorno de hiperactividad por déficit de atención, 198 contraindicaciones, 199 detección médica inicial, 199 dosificación, 199 efectos adversos, 199 indicaciones, 199 interacciones farmacológicas, 199 vigilancia médica, 199 Psicofisiológicos, síntomas, 113 Psicológica, salud, 113–118 Psicosocial desarrollo, 111–112 adolescencia media, 112 tardía, 112 temprana, 112 talla baja, 919 Psicosociales aspectos, cuidados paliativos, 888 problemas, valoración, 167c Psicotrópicos, envenenamiento por fármacos, 332–334 Psiquiatría consulta, envío, 172c de enlace, 172 Psiquiátricos lineamientos farmacológicos, 199c trastornos, 163–208, 171f, 173, 176–197

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1316 Psiquiátricos, trastornos (cont.) ansiedad diagnóstico diferencial, 191c signos y síntomas, 190c trastornos, 189–191, 191c Bright Futures, 164 Child Health and Interactive Developmental System, 164 consultas de niño sano, identificación, valoración, 165–172 depresión intervenciones, 181c manifestaciones clínicas, 180c diagnóstico diferencial del ausentismo escolar, 189c entrevista, 167–168 enuresis, incidencia, 196c esquizofrenia, 186–187 formulación del diagnóstico, 168 función del pediatra, 165 herramientas de detección, 168 identificación, 164–165 informe obligatorio, 170 modelos de atención de salud mental, 163–164 participación del pediatra en la atención primaria de salud mental, 165c presentación del problema, antecedentes, 167 problemas psicosociales, valoración, 167c psiquiatría de enlace, 172 referencia al psiquiatra, 172c referencia con profesionales de la salud mental, 170–172 responsabilidad civil, 169–170 “retención” involutaria de la salud mental, 169-170 suicidio, 184–185 intervención, 184–185 valoración del riesgo, 184 Surgeon General’s National Action Plan, 165 trastorno(s) ajuste, 185–186 autista, 177–179 conducta, 187–189 diferenciación, 183c estado de ánimo, 180–184 estrés postraumático, 192–194 generalizados del desarrollo, 177 características, 178c obsesivo-compulsivo, 191–192 somatomorfos, 194–195, 194c trastornos de la defecación, 195–197 encopresis continua, 197

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ÍNDICE ALFABÉTICO discontinua, 197 de retención, 196 retrete, fobia, 197 valoración, 168 conductual, emocional, signos y síntomas, 166–168 de urgencia, 169–172 Ptosis, 406f, 422f palpebral, 406 Pubertad, 109–110 Pubertad tardía, 937–939 Púbicas, liendres, 1243 Pulgar, lesión, 781 Pulmón, malformaciones congénitas, 491 Pulmonar absceso, 505–506 arteria ausencia, 539 estenosis, 538 atresia con comunicación interventricular, 546–547 con tabique ventricular intacto, 547– 548 circulación, 506 edema, 508–509 embolia, 508 estenosis valvular, 537–538 flujo sanguíneo, 520c función anomalías, clasificación, 473c ecuaciones, 341c hemorragia, 506–508 hipertensión, 42–43, 490, 533, 566–567 infección, 1213 obstrucción del retorno venoso, 552 pruebas de función, 472–473 resistencia vascular, 528 secuestro, 492 válvula, ausencia de, 539 Pulmones, recién nacido, 6 Pulso, oximetría de, 340 Pulsos, 297 Pupilas, 398–399 Purina deficiencia de fosforilasa de nucleósido, 904 trastornos del metabolismo, 975

Q 22q11.2, deleción, síndrome, 902–903 Q, fiebre, 1110 QRS, complejo, 523–524 QRS, eje, 523 desviación, 523c QT, prolongación, causas, 524c QT largo, síndrome, 573 Queilitis, 468 Queloides, 391

Quemaduras, 227–228, 403 envenenamiento, 315 Queratoconjuntivitis, 1086–1088 Queratolíticos, fármacos, 382 Queratosis pilosa, 390 Quetiapina, 205 Quilosa, ascitis, 591–592 Quilotórax, 512 Química sanguínea, 1257–1262c Quimioprofilaxis del paludismo, 1189c Quinupristina-dalfopristina, 1066 Quirúrgico, tratamiento, 607–608 Quistes, 119 Quística, fibrosis, 485–486, 647–648c, 991f, 1006, 1152 manifestaciones gastrointestinales, 647–648c

R Rabdomiosarcoma, 873–875 características, 874c Rabia, 1106–1107 vacunación, 263–264 Rabietas, 88 Radial, cabeza, subluxación, 758 Radiofrequencia, ablación, 572 Radiográfica, valoración, 654–655 Rama verde, fracturas, 759 Rancho Los Amigos, niveles de función cognitiva, 789 Rangos de referencia, 1254–1267 especificidad, 1256–1257 estudios de rangos de referencia, guías para el uso, 1254–1255 intervalos de referencia, 1257–1266 estadística, 1255 pediátrica, 1254 cambios, 1254 variación, 1256 Ránula, 464, 469 Rápido, crecimiento, 1171 Raquitismo, hipocalciemia, 928c Raynaud, fenómeno, 802–803 Reacción en cadena de la polimerasa, cuantitativa fluorescente, 988 Reactivos, eritemas, 393 Reanimación, 294–298 cardiopulmonar, 299 proceso, 26–27 Recesivos, genes, 989 Rechazo, vigilancia del, 565 Recién nacido a término, 10–25 hipoglucemia, 17–19 ictericia neonatal, 10–17 defecto enzimático eritrocítico, 12 hemorragia interna, 12–13 hiperbilirrubinemia indirecta, tratamiento, 15–17 íleo, 13

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ÍNDICE ALFABÉTICO policitemia, 13 valoración de hiperbilirrubinemia, 15 insuficiencia respiratoria, 19–21 madre consumidora de drogas, 22 nacimientos múltiples, 24–25 problemas, 11f, 16f–17f, 22f BIND, sistema de calificación, 14c causas hiperbilirrubinemia patológica no conjugada, 12c insuficiencia respiratoria neonatal, 20c efectos de la albúmina, 18c guías de vigilancia y valoración en paciente ambulatorio, 10c hiperbilirrubinemia, factores de riesgo, 15c hipoglucemia, regímenes terapéuticos, 19c signos de consumo inadecuado de leche materna, 13c síndrome de alcoholismo fetal en recién nacidos, 24c soplos cardiacos, 21 traumatismo al nacimiento, 22 Recién nacido asfixiado, tratamiento, 29 Recién nacido lactante, 1–62 abdomen, 6 antecedentes neonatales, 1–7, 3f calificación de Ballard, maduración fetal, 2c exploración al nacimiento, 4 sala de recién nacidos, 5–7 valoración del crecimiento, 1–4 atención del recién nacido, 7–10 alimentación seno materno, guías, 9c recién nacido sano, 7–8 alta temprana, 8 circuncisión, 8 contraindicaciones para el alta temprana, 10c detección de agudeza auditiva, 8–10 atresia esofágica, 43–44 boca, 6 cabeza, 5 calificación de Apgar, 4c cara, 5 corazón, 6 cuello, 6 cuidados intensivos neonatales, 25–41, 26f, 28f, 31f, 34f, 38f, 40f alimentación parenteral, 32c apnea en recién nacido prematuro, causas, 33c asfixia, signos y síntomas, 29c equipo de reanimación neonatal, 27c

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fallas mecánicas en la reanimación, causas , 28c reanimación perinatal, 25–30 asfixia al nacimiento, 29 fisiología, 26 recién nacido asfixiado, tratamiento, 29 sala de partos, tratamiento, 26– 29 recién nacido prematuro, 30 tardío, 40–41 defectos en la pared abdominal, 45 esqueleto, 6 exploración neurológica, 607 genitales, 6 hemorragia gastrointestinal, 46 hernia diafragmática, 45–46 infecciones, 46–55, 48f–49f adquiridas en forma perinatal, 51– 53 bacterianas, 47–50 fungemia, 50 infección bacteriana neonatal, guías de valoración, 47c sífilis congénita, tratamiento neonatal, 53c víricas congénitas, 50–51 nariz, 5–6 oclusión intestinal, 44–45 oídos, 6 ojos, 5 piel, 5 problemas cardiacos, 41–43 arritmias, 43 cardiopatía estructural, 41–42 hipertensión pulmonar persistente, 42–43 problemas en recién nacido a término, 11f, 16f–17f, 22f BIND, sistema de calificación, 14c causas de hiperbilirrubinemia no conjugada patológica, 12c efectos de la albúmina, 18c guías de valoración del paciente ambulatorio, 10c hiperbilirrubinemia, factores que afectan el riesgo, 15c hipoglucemia, regímenes terapéuticos, 19c insuficiencia respiratoria en el recién nacido, causas, 20c signos de consumo inadecuado de leche materna, 13c síndrome de alcoholismo fetal en el recién nacido, 24c problemas neurológicos, 59–60 convulsiones, 59 hemorragia intracraneal, 60 hipotonía, 60

1317 recién nacido a término, 10–25 abuso de fármacos, 22 hipoglucemia, 17–19 ictericia neonatal, 10–17 defecto enzimático eritrocítico, 12 hemorragia interna, 12–13 hiperbilirrubinemia, valoración, 15 íleo, 13 policitemia, 13 tratamiento de hiperbilirrubinemia indirecta, 15–17 insuficiencia respiratoria, 19–21 nacimientos múltiples, 24–25 soplos cardiacos, 21 traumatismo al nacimiento, 22 reflujo gastroesofágico, 46 talla neonatal, edad gestacional, variaciones relacionadas, 4c tórax, 6 trastornos gastrointestinales, 43–46 quirúrgicos, oclusión intestinal, 44c trastornos hematológicos, 55–57 anemia, 56–57 hiperviscosidad, síntomas, 57c policitemia, 57 trastornos hemorragíparos, 55–56 trombocitopenia neonatal, diagnóstico diferencial, 56c trastornos metabólicos, 60–62 hiperglucemia, 60–61 hipocalciemia, 61 tratamiento con calcio intravenoso, 61 oral, 61 metabolopatías, 61–62 trastornos quirúrgicos abdominales, oclusión intestinal, 44c trastornos renales, 57–59 anomalías de vías urinarias, 58 insuficiencia renal, 58 recién nacido, creatinina sérica, valores normales, 58c trombosis venosa renal, 58–59 Recién nacidos, 376–381, 1176 atención, 7–10 alimentación, 7–8 alta temprana del recién nacido, 8 circuncisión, 8 detección de agudeza auditiva, 8–10 detección, 960–961 infecciones, 46–55 sala de, exploración en, 5–7 Reclusa parda, araña, 337 Recombinasa, gen activador de, deficiencias, 901

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1318 Rectal gonorrea, 1141 infección, 1143 Recurrente dolor abdominal, 599–600 parotitis idiopática, 469 rinitis, 457–458 Reflectometría acústica, 441 Reflujo, 577 gastroesofágico, 46, 577–578 lactantes, 577 nefropatía por, 656 Refracción, trastornos, 396 astigmatismo, 397 hipermetropía, 396 miopía, 396 Refractivos, estados, del ojo, 396f Reglas generales, 847–850 Rehabilitación lesiones deportivas, 773 medicina de, 788–795 lesión cerebral, 788–791 lesión de médula espinal, 791–793 expectativas funcionales, 792c lesiones del plexo braquial, 793 problemas de rehabilitación, 794–795 problemas, 794–795 Relación con el paciente adolescente, 103 Renal acidosis tubular, 668–669 biopsia, 655 disgenesia, 655 enfermedad, 658–660 arterial, 660–661 infección, 1213–1214 insuficiencia, 58, 661–667 clasificación, 662c estudios de orina, 662c trastornos en el recién nacido, 57–59 anomalías de vías urinarias, 58 insuficiencia renal, 58 trombosis venosa renal, 58–59 trastornos en recién nacido lactante, concentraciones séricas de creatinina, valores normales, 58c trombosis venosa, 58–59, 660 Renales anomalías del parénquima, 655 complicaciones, 881 lesiones, 715 pruebas de función, 652–653 vasos, 660–661 Reposo, frecuencia cardiaca en, 522c Reproducción asistida, 1016

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ÍNDICE ALFABÉTICO Requisitos, 682 Resfriado común, 453–457 duración de los síntomas, 453, 453f virus causales, 1071–1074 Resonancia magnética nuclear, 526, 678 Respiratoria acidosis, 1253 alcalosis, 1253 fisioterapia, 476 insuficiencia, 19–21 manifestaciones clínicas, 340c en recién nacido, causas, 20c tipos, 340c parálisis, 733 Respiratorias complicaciones, 1102 infecciones, 1071, 1123–1124 vías eliminación de secreciones, tratamiento, 476 enfermedades, 1082–1083 obstrucción extratorácica, 477 valoración, 490 Respiratorio, aparato, 471–517, 472f American Academy of Pediatrics, síndrome de muerte súbita en el lactante, recomendaciones, 517c cuerpos extraños, 482–484 cultivo de secreciones, 474 desarrollo, 471–472 episodios potencialmente letales, causas aparentes, 515c exploración física, 472 función pulmonar, anomalías, clasificación, 473c gases en sangre arterial, valores normales, 473c imágenes, 474–475 neumonía por aspiración, factores de riesgo, 500c Respiratorio, virus sincitial, enfermedad, 1079-1081 Restrictiva, miocardiopatía, 559 “Retención” involuntaria por salud mental, 169–170 Retina, desprendimiento, 418–419 Retinoblastoma, 418, 875–876 Retinocerebelosa, angiomatosis, 716 Retinoico, ácido, embriopatía, 1016 Retinopatía de la premadurez, 39, 417 etapas, 417c Retorno venoso pulmonar total anómalo, 551–553 Retraso del crecimiento, 211, 284, 602 Retraso del desarrollo, niños evaluación, 1015c valoración, 1014–1015 Retrete, fobia, 197

Retroalimentación de la secreción hormonal, control, 911–912 Retrofaríngeo, absceso, 463 Reumática, fiebre, 554–556 Jones, criterios diagnósticos, 554c Reumáticas, enfermedades, 796–803 artritis enteropática, 799 artritis idiopática juvenil, 796–799 análisis de líquido articular, 797c artritis crónica, clasificación, 797c dolor de extremidades, diagnóstico diferencial, 798c dermatomiositis, 801–802 dolor no inflamatorio, síndromes, 803 esclerodermia, 802 espondiloartropatía, 799 fenómeno de Raynaud, 802–803 lupus eritematoso sistémico, 799– 801 poliarteritis nudosa, 802 Rickettsiales, infecciones, 1107 Riesgo elevado, recién nacido con, vigilancia, 31 Rifampicina, 1169 Riñón, 651–672 defectos, 667 congénitos, 667 fármacos antihipertensivos, tratamiento ambulatorio, 667c vías urinarias, 668c defectos, 668c valoración, 651–655 Rinosinusitis, 453–457 algoritmo, 454f Risperidona, 205 Ritmo cardiaco, 567–576 Rituximab, 833 Rodete, fractura(s), 759 Rodetes palatinos, 469–470 Rodilla alteraciones internas, 758 dolor, 783–784 posterior, 784 esguinces, 757 lesiones, 783–786 valga, 755 vara, 755 Rojo, ojo, 395 Rojos, exantemas, 1075–1076c Ronquidos, 465–468 algoritmo, 465f Rosácea, 405 Roséola infantil, 1090–1091 Rotavirus infección, 594 vacunación, 245–246

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ÍNDICE ALFABÉTICO Rotavirus, vacuna, 1276 Rotor, síndrome. Véase Hiperbilirrubinemia, conjugada no colestásica Rótula apofisitis del borde inferior. Véase Sinding-Larsen-Johansson, enfermedad luxación recurrente, 758–759 Rotuliana, tendonitis, 784 Rubéola, 51, 1103–1104 embarazo, 1104 vacunación, 254–257 Rubinstein-Taybi, síndrome, 1014

S Saburral, lengua, 468 Sacarasa e isomaltasa, deficiencia, 603–604 Saciedad precoz, 155 Sal, 942 Sala de partos, 30 tratamiento en, 26–29, 28f Sales, sustitución, 955 Salicilatos, envenenamiento, 334–335 Saliva, cortisol en, 945 Salivales, glándulas enfermedad, 1105–1106 trastornos, 469 Salmonella, gastroenteritis, 1152 Salpingitis, 1141. Véase también Pélvica inflamatoria, enfermedad Salud mental, participación pediátrica en la atención primaria, 165c Sangre características, 848–849c componentes, 847 procesamiento, control del riesgo, 846– 847 Sanguíneas, concentraciones, envenenamiento, 314 Sarampión, 254–257, 1101–1103 Sarampión y rubéola (SR), vacuna, 1284 Sarampión, rubéola y parotiditis (SRP), vacuna, 1277 SCID. Véase Inmunodeficiencia, combinada grave Sebáceas, glándulas, hiperplasia, 377 Seborreica, dermatitis, 389–390 Secreciones, eliminación, 485 Secretora, diarrea, 596 Secuelas de lesión cerebral, 789 Secuencias, 999 Secundarios, cánceres, 881–882 Sed, 1245 Sedación, 311–312, 371–374, 694 para procedimientos, 677 Sedantes en la unidad de cuidados intensivos, 372 Segregación, 989 Segundo grado, bloqueo cardiaco de, 574

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Segundo impacto, síndrome, 777 Seguridad, vigilancia, 243 Semifórmulas elementales, 282 Senos paranasales, cirugía endoscópica, 457 Sensorineural, pérdida auditiva, 451, 1007 Séptica, artritis, 1135–1137, 1162–1164 Septicemia en lactantes, 1063 Septicémica, peste, 1161 Séptico, choque, 367–368 Séricas, enzimas, 736 Serotonina inhibidores de recaptación de, envenenamiento, 335 inhibidores selectivos de recaptación de, 200–201 Serpiente, mordedura, 335–336 Servicios de salud, 103 Seudohipoparatiroidismo, 931 Seudomembranosa, enterocolitis, 590–591 Seudotumor cerebral, 704–705 trastornos relacionados, 704c Sexual abuso, 209, 211–213 infecciones de transmisión sexual, 1243–1244 presentación, 210c diferenciación, 934c, 935f causas de amenorrea, 937c pubertad precoz, desarrollo, causas, 935c pubertad tardía, causas, 937c maduración, 111 orientación, 112–113 Sexuales, cromosomas alteraciones, 1002–1003 anomalías, 986 Shigelosis, 1156 Shprintzen-Goldberg, síndrome, 1005 Sífilis, 1175–1178, 1239–1240 adquirida, 1176–1178 pruebas serológicas, 1176 Simpson-Golabi-Behmel, síndrome, 1014 Síncope, 576 clasificación, 700c Sinding-Larsen-Johansson, enfermedad, 784 Sindromática, talla baja, 1014 Sindromático aislado, paladar hendido, 1011c Síndrome de inmunodeficiencia adquirida, manifestaciones oculares, 414–415 Sinovitis de cadera, transitoria, 762 Sinusal arritmia, 567 bradicardia, 567 nodo, disfunción, 568–569 taquicardia, 567 Sistema nervioso, trastornos que lo afectan, 679-698

1319 antiepilépticos, tratamiento, 692– 693c apoplejía, factores de riesgo, 705c cefaleas, características para la diferenciación, 701c coma, 680c causas, 681c convulsiones edad de inicio, 684–686c valoración diagnóstica, 688c episodios paroxísticos, no epilépticos, 690c estado epiléptico tipos clínicos, 697c tratamiento, 697c macrocefalia, causas, 712c microcefalia, causas, 711c migraña, clasificación, 702c presión intracraneal, elevación, signos, 704c seudotumor cerebral, trastornos relacionados, 704c síncope, clasificación, 700c síndrome de Tourette, fármacos, 726c síndromes epilépticos benignos, 687c tics, fármacos, 726c trastornos degenerativos del, 722– 723c lactancia, 718–721c Sistema nervioso central, trastornos que afectan al, 679–698 Sistémicas, infecciones, 1187–1190 Sistémico, lupus eritematoso, 799–801 Smith-Lemli-Opitz, síndrome, 1006–1007, 1007f Smith-Magenis, síndrome, 104 Sobredosis, 332 Sobrepeso/obesidad, 116, 284–286 Sodio disulfato, 323 levotiroxina, 337 nitroprusiato, 666 Sollozo, espasmo del, 88–89 Somatomorfos, trastornos, 194–195, 194c Somatosensoriales, potenciales evocados, de latencia breve, 677 Sonambulismo, 86, 703 Sondas para alimentación, lineamientos, 287c Soplos cardiacos, 21 Sordera, 1103 Soriasis, 391–392 Sotos, síndrome, 1014 Southern blot, análisis, 988 Soya, proteínas de, fórmulas, 282 Spitz, nevo, 378 Sprengel, deformidad, 753

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1320 SSRI, 201 Stickler, síndrome, 1005 STSS. Véase Estreptocócico, choque tóxico, síndrome Sturge-Weber enfermedad. Véase Encefalofacial, angiomatosis Subaguda, endocarditis infecciosa, 1130– 1131 Subaracnoidea, hemorragia, 60 Subclavia, arteria, 351f Subcutánea, necrosis grasa, 378 Subcutáneos, nódulos, 555 Subdérmicas, quemaduras, 308 Subdural, hemorragia, 60 Subglótica, estenosis, 480–481 Sublingual, nifedipina, 665 Submetacéntrico, 984 Subvalvular, estenosis aórtica, 540–541 pulmonar, 538 Sueño apnea del, síndrome, 703 respiración irregular, 87, 513 trastornos, 85–88, 703–704 tratamiento, 87–88 Suicidio, 184–185 adolescente, 115–116 intervención, 184–185 valoración del riesgo, 184 Sulfadiazina, 555 Sulfonamidas, 1068 Sulfúrico, ácido, sodio disulfato, 323 Superficiales, quemaduras, 307–308 Superior párpado, eversión, 398f tubo digestivo, hemorragia, 46 Superiores, vías respiratorias, obstrucción, 465–468 Supracondilar, fractura del húmero, 759 Suprahepática, vena, oclusión, 634–635 Suprarrenal corteza, 940–948 corticoesteroides suprarrenales, equivalentes de potencia, 946c defectos enzimáticos suprarrenales causantes de hiperplasia suprarrenal congénita, 943c hiperplasia suprarrenal congénita, 943c efectos secundarios de glucocorticoides, 947c crisis. Véase Suprarrenocortical, insuficiencia médula, feocromocitoma de, 948 Suprarrenales, defectos enzimáticos, causantes de hiperplasia suprarrenal congénita, 943c

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ÍNDICE ALFABÉTICO Suprarrenocortical hiperfunción, 945–946 insuficiencia, 941–942 Supravalvular, estenosis aórtica, 541 pulmonar, 538 Supraventricular, taquicardia, 569–572 Supurativa otitis media, 449 parotitis, 469 tiroiditis, 924 Surgeon General’s National Action Plan, 165 Sydenham, corea, 555 posreumática, 725–726

T T, linfocitos, 892–893 Tabaquismo, 24 exposición, 439 interrupción, 148–149, 148c Tabique, defectos del, 531–535 Talasemias α, 815–816, 816c Talla alta, 919–920 causas, 919c baja, 913–919, 914c, 919 causas, 914c desproporcionada, 917 familiares, 913 patrón de crecimiento, 915f psicosocial, 919 sindrómico, 1014 trastornos endocrinos, 914c Talla y peso para la edad, porcentiles estándar, 68f, 70f Taquipnea transitoria, 19 Tardío, recién nacido prematuro, 40–41 Td, vacuna, 1281 Tejido conjuntivo, marcas del nacimiento, 380 Tejidos, donación de, 357 Tejidos suaves infecciones, 1064 traumatismo, 757–758 variaciones, 430 Teléfono, tratamiento por, 231–232 Televisión, asesoría con el uso, 228 Temblor, 727–728 Tendón extensor, avulsión, 781 Tendonitis rotuliana, 784 Teniosis, 1207. Véase también Céstodos, infestaciones Tenosinovitis, 757 Tensioactivo, agente, sustitución, 349 Teofilina, 362 Terapéutico, cateterismo cardiaco, 527 Teratógenos, 1016

Terminal, niño con enfermedad, 174–176 actividades compensatorias, 175 normales, 174 afrontamiento a largo plazo, 174 asistencia del personal sanitario, 174–176 capacidad de afrontamiento de la familia, 176 educación para el paciente y la familia, 175 fomento de la autosuficencia, 175 muerte en la infancia, 175c Terminología, 989–990, 999 Termorregulación, 30–31, 793 Terrores nocturnos, 86, 703–704 Testiculares, tumores, 940 Tetania, 930 Tétanos, 247, 1144–1147 heridas, 1145 profilaxis, 249c toxoide, 1145 Tetraciclinas, 1068 Tetralogía de Fallot, 545–546 Tiazidas, 530 Tibial apofisitis del tubérculo, 784 torsión, 756 Tics, 726–727 fármacos, 726, 726c Tifoidea, fiebre, vacunación, 264–265 Timpánica, membrana, 438f perforación, 448–449 Timpanocentesis, 445, 445f Timpanoesclerosis, 448 Timpanogramas, 441f Timpanometría, 440–441 Tiña cabeza, 384 manifestaciones clínicas, 384c crural, 385 cuerpo, 384 pies, 385 ungueal, 385 versicolor, 385 Tirogloso, conducto, quiste, 464 Tiroideo, cáncer, 926 Tiroideos, preparados, envenenamiento, 337 Tiroides desarrollo fetal, 921 glándula, 921–926 hipotiroidismo, causas, 922c Tiroiditis, 923–924 Tirosinemia, recién nacido, 967 Tiroxina libre, histograma, 1256f Tobillo esguinces, 757, 786 lesiones, 786

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ÍNDICE ALFABÉTICO Tolueno, embriopatía por, 24 Tomografía computarizada, 677–678 Tonicidad, regulación, 1245–1246 Tópicas, preparaciones bases, 377 características, 377 Tópico, tratamiento, 375 Tópicos antibióticos, 382 antivíricos, 1087 glucocorticoesteroides, 375–376 inhibidores de calcineurina, 1040 Torácica pared, trastornos, 509 radiografía, 524–525 Torácico, dolor, 563–566 Torácicos, datos radiográficos, lesiones específicas, 524c Tórax en embudo, 510 en quilla, 510 recién nacido, 6 Tortícolis, 752 Tosferina, 247, 1164–1166 Tourette, síndrome, fármacos, 726c Toxafén, 328 Toxicidad farmacológica relacionada con la dosis, 694 Tóxico, choque, síndrome, 1124, 1135, 1137 Toxocariosis, 1205 Toxoide tetánico, vacuna, 1282 Toxoide tetánico-diftérico-acelular de tosferina, vacunación, 262 Toxoplasma, infección adquirida por, hospedador con buena reacción inmunitaria, 1196 Toxoplasmosis, 51, 1190–1197 aguda en hospedador con inmunodeficiencia, 1196 Tranquilizantes, 333 Transcobalamina 2, deficiencia, 909 Transesofágica, estimulación auricular, 571 Transfusión lactantes, 17f práctica, 847–852 Transfusional, medicina, 846–852 sangre características, 848–849c productos, detección, 846c transfusiones, episodios adversos, 851c Transfusiones, episodios adversos, 851c Transitoria hiperfenilalaninemia, 967 hipogammaglobulinemia, 898 miastenia grave, 737 taquipnea, 19 Transitorias, enfermedades, recién nacido, 376–378

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Translocación, 986 Transmisión sexual, infecciones, 136, 12241244 abuso sexual, 1243–1244 adolescencia, sexualidad, 1224–1225 detección de infecciones transmitidas por vía sexual, 1225–1226 enfermedad pélvica inflamatoria, diagnóstico, 1234c espectro, 1233–1243 factores de riesgo, 1225 prevención, 1225 respuesta a antibióticos más comunes, 1226–1233 signos y síntomas, 1226 tratamiento, 1228–1232c Transposición de grandes arterias, 550–551 corrección congénita, 551 Traqueoesofágica, fístula, 43–44, 580 Trasplante, 664–665 fundamentos, 878–879 Traumáticas, úlceras bucales, 460 Traumatizado, paciente, 301–306, 303f abdomen, 305 cabeza, 304 circulación, 303 columna vertebral, 305 discapacidad, déficit neurológico, 304 Escala del coma de Glasgow, 304c exposición, 304 extremidades, 305 mecanismo de lesión, 302 nivel de conciencia, AVPU, sistema de valoración, 304c pelvis, 305 piel, 304 respiración, 302–303 revisión, 304–306 sistema nervioso central, 305 tórax, 305 valoración inicial, tratamiento, 302 primaria, 302–304 vías respiratorias, 302 vías urinarias, 305 vigilancia, 304 Trematodos, infecciones, 1209–1210 Tricíclicos, antidepresivos, 202–203 parámetros cardiovasculares, 203c Tricomoniosis, 1202–1207, 1237–1238 Tricuriosis, 1203 Tricuspídea, atresia, 548–549 Triquinosis, 1206 Trisomía 13, síndrome, 1001 Trisomía 18, síndrome, 1001 Trisomía 21, 909, 999–1001

1321 Trisomías, 999–1002 tratamiento, 1001 Trombocitopenia, 55–56 aloanticuerpos de plaquetas, 833–834 causas, 832c hemangioendoteliomas kaposiformes, 834 infecciones, 834 púrpura trombocitopénica idiopática, 834 recién nacido, 833–834 Trombofilia hereditaria, 842 Trombosis, 634–635 venosa profunda, 793 Trombóticos, trastornos, 842–845 esplenomegalia crónica, causas, 845c Tuberculina piel, pruebas, 499 prueba cutánea, reacciones, interpretación, 1168c Tubérculo por chuparse los labios, 468 Tuberculosa, artritis, 762 Tuberculosis, 54, 498–500, 1167–1170 vacunación, 265–266 Tuberosa, esclerosis, 714–716 Tubo digestivo, 577–608 abdomen agudo, causas, 600c atresias gastrointestinales congénitas, localización, frecuencia relativa, 583c cavidad peritoneal, 591 colon, 587–591 cuerpos extraños, 580 duodeno, 580–583 duplicaciones, 587 enteropatía inflamatoria, 605–608 perdedora de proteínas, trastornos relacionados, 601c esófago, 577–580 estómago, 580–583 fibrosis quística, 646–648 hemorragia, 46 hemorragia gastrointestinal diagnóstico diferencial, 598c errores en el diagnóstico, 596c identificación del sitio, 597c intestino delgado, 583–587 malabsorción, síndromes, 600–605, 601c poliposis gastrointestinal, síndromes, 593c signos y síntomas gastrointestinales, 593–600 trastornos del colon, causas de estreñimiento, 589c tumores gastrointestinales, cánceres, 592–593 Tubo neural, cierre, anomalías, 708-709 defectos, 1012–1013

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1322 Tuft, lesión, 781 Tularemia, 1159–1160 Turner, síndrome, 544, 909, 1002

U UDPGT, deficiencia, 13 Úlceras, 1240–1241 Ulcerativa, colitis, 606–608 Umbilical, hernia, 585 Uncinaria, 1203 Unicamerales, quistes óseos, 766 Uniparental, disomía, 986 Urea, ciclo, 965 Uremia, 841 Uretritis, 1086, 1141, 1235–1236 Urgencia anticoncepción de, 130–131 fármacos de, 299, 300c tratamiento de, preparación, 299–300 valoración, 169–172 Urgencias, 294–312, 308f ABC de la reanimación, 294–298 circulación, 297–298 respiración, 295–297 vías respiratorias, 294–295 analgesia, 311–312 apoyo vital avanzado, 294–299, 295f– 298f sonda endotraqueal, administración de fármacos de urgencia, 299c estado de choque diferenciación, 298–299 tratamiento, 298–299 fármacos de urgencia, 299 lesión cefálica, 306–307 cerrada, 307 concusión, 306 contusión, 306 hipertensión intracraneal aguda, 306–307 lesión axonal difusa, 306 valoración, 306 lesiones por inmersión, 310–311 tratamiento de la hipotermia, 310c mordeduras de animales, 311 gato, 311 perro, 311 mordeduras humanas, 311 niño con enfermedad grave, 299–301 fármacos de urgencia, 300c preparación para el tratamiento de urgencia, 299–300 recepción, 300–301 tamaño del equipo según el peso y la edad, 301c valoración, 300–301 cuando sea apropiado, 301 en todos los casos, 300–301

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ÍNDICE ALFABÉTICO paciente traumatizado, 301–306, 303f abdomen, 305 ambiental, 304 aparato genitourinario, 305 cabeza, 304 circulación, 303 columna vertebral, 305 déficit neurológico, 304 Escala del coma de Glasgow, 304c exposición, 304 extremidades, 305 mecanismo de lesión, 302 nivel de conciencia, sistema de valoración AVPU, 304c pelvis, 305 piel, 304 prevenible, 302 respiración, 302–303 sin restricción de líquidos, 303 sistema nervioso central, 305 tórax, 305 tratamiento, 302 valoración, 304–306 inicial y tratamiento, 302 primaria, 302–304 vías respiratorias, 302 vigilancia, 304 quemaduras, 307–308 clasificación, 307 quemaduras eléctricas, 308 tratamiento, 307–308 valoración del paciente quemado, 307–308 reanimación cardiopulmonar, 299 sedación para procedimientos, 311–312 trastornos por alteración de temperatura ambiental, 308–310 calambres por calor, 309 enfermedades relacionadas con el calor, 308–309 golpe de calor, 308–309 tratamiento, 309 hipotermia, 309–310 miliaria rubra, 309 Urinaria, alcalinización, 318 Urinarias, vías, 651–672 anomalías, 58 congénitas, 655–656 defectos, 668c infecciones, 49, 670–672, 1064, 1150 agudas, 1150 valoración, 651–655 Urinario catéter, 304 gasto, 368 Uropatía obstructiva, 655–656

Uterina, hemorragia, tratamiento, 130c Uterinas, infecciones, 1101 Uveítis, 413–414, 799 anterior, 413 intermedia, 414 posterior, 413–414

V VACTERL, relación, 1014 Vacunas, 1139, 1049 abreviaturas, 237 disponibles antipoliomielítica, 1273 bacilo de Calmette-Guérin (BC), 1270 DTP (triple), 1279 Haemophilus influenzae tipo B, 1275 hepatitis B (recombinante), 1283 influenza, 1276 neumococo, 1276 pentavalente acelular (DPaT + HiB + VPI), 1276 rotavirus, 1276 sarampión, rubéola y parotiditis (SRP), 1277 sarampión y rubéola (SR), 1277 Td, 1281 toxoide tetánico, 1282 inactivación y desecho, 1284 bacterianas, 1284 víricas, 1285 Vagales, maniobras, 571 Vaginal infección(es), 1212, 1214 secreción, 1237 Vaginitis, 1141 Vago, nervio, 695 Valores de referencia, guías para su uso, 1254–1255 Valproico, ácido, 204 Válvula aórtica bicúspide, 543 Valvular, estenosis aórtica, 540–541 Vancomicina, infecciones por estreptococo resistente, 1130 Staphylococcus aureus resistente, 1137 Vanderbilt, escalas de valoración, trastorno de hiperactividad con déficit de atención, 168 Varicela, 51, 1089–1090 vacunación, 257–259 zoster, infección, 386 Vasculares anomalías relacionadas con hemorragia, 841-842 lunares, 379 cabestrillos, 482 Vasculatura cerebral, regulación de la presión, 354f Vasomotora, rinitis, 458

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ÍNDICE ALFABÉTICO Vasopresores, 1045 Vehículo automotor, lesiones en, 226 Vellosidades coriónicas, muestras, 1017 Velocardiofacial, síndrome, 1004 Venlafaxina, 201 Venoocclusiva, enfermedad, 635 Ventilación, 490–491 alveolar, saturación arterial de oxígeno, presiones parciales de oxígeno, CO2 en sangre arterial, relaciones, 341f con apoyo de la presión, 344 intermitente sincronizada obligatoria, 344 mecánica. Véase Mecánica, ventilación valoración, 473–474 Ventricular dispositivos de apoyo, 530 taquicardia, 572–573 Ventrículo derecho de doble salida, 551 Verrugas, 386 Vesícula biliar, 1180 Vida libre, amibas de, 1201–1202 Vida media, envenenamiento, 313 Vigilancia del recién nacido prematuro, 39 Violencia, prevención, 227 Violenta, conducta, 188–189 Vírica conjuntivitis, 409–410 enfermedad de párpados, 405–406 laringotraqueobronquitis, 478 meningitis, distinta de la polio, 1084 neumonía, 496–497 Víricas causas de síndromes clínicos, 1072c infecciones, 731, 1071, 1242–1243 causas de síndromes clínicos, 1072c enfermedades víricas transmitidas por insectos, 1097-1098c exantemas rojos, 1075-1076c piel, 385–386 pruebas diagnósticas, 1073–1074c

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Víricas, infecciones, vías respiratorias superiores, 438-439 Víricas, vacunas, inactivación de, 1285 Víricos, exantemas, 1100 Viridans, estreptococos, infecciones, 1130– 1131 Virus causales del resfriado común, 1071– 1074 de inmunodeficiencia humana, 386, 1111–1122, 1242 categorías, 1112c infección, 1111–1122 tumores inducidos por, 386–387 Visión, pérdida inexplicable, 425 Visual, agudeza, 397 detección, 397 Vitamina D, 930 Vitamina K, deficiencia, 840–841 hemorragia, recién nacido, 55 Vitaminas, 273–275, 291–292 deficiencia, 602 riesgos, 275c envenenamiento, 337 toxicidad, efectos, 275c Vitiligo, 394 Viuda negra, araña, 337 VKDB. Véase Vitamina K, deficiencia Volumen circulante, restablecimiento, 954 de distribución, envenenamiento, 313314 Vómito, 315, 597–599, 602, 957 cíclico, síndrome, 599 Von Hippel-Lindau, enfermedad, 716 von Recklinghausen, enfermedad, 713–714 von Willebrand, enfermedad, 838–839 VRSA. Véase Vancomicina, infecciones por Staphylococcus aureus resistente Vulvovaginal, candidosis, 1238 Vulvovaginitis, 136, 1086

W Warfarina, envenenamiento, 337–338 Waterhouse-Friderichsen, síndrome, 942 Welch-Allyn MicroTymp, 441f Western blot, análisis, 988 Williams, síndrome, 1003. Véase también Idiopática, hipercalciemia, en la lactancia Wilms, tumor, 870–871 tratamiento, 871c Wilson, enfermedad, 631–633 Wiskott-Aldrich, síndrome, 902 Wolff-Parkinson-White, síndrome, 570 Wolf-Hirschhorn, síndrome, 1003 Wong-Baker, escalas del dolor, 885f

X X, cromosoma agammaglobulinemia ligada al, 896 herencia dominante ligada al, 992 herencia ligada al, 992 herencia recesiva ligada al, 992, 993f hiper-IgM ligada al, síndrome, 903 inmunodeficiencia grave combinada ligada al, 901 síndrome, 907–908 linfoproliferativo ligado al, 908 trastornos ligados al, 1008 X frágil, cromosoma, síndrome, 97–98, 1010 Xerosis, 390 XXX, síndrome, 1003 XYY, síndrome, 1003

Y Y, cromosoma, herencia ligada al, 992–993 Yodo, 925

Z Zambo, pie, 751 ZAP-70, deficiencia, 902 Zefiran, detergente catiónico, 336 Ziprasidona, 205–206

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