LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA NN. S DENGAN DIAGNOSA KEPERAWATAN KEPERAWATAN NYERI AKUT DI RUANG MELATI RSUD SALATIGA
Disusun untuk memenuhi tugas mata kuliah Manajemen Asuhan Keperawatan Dewasa
Dosen Pembimbing: Ns. Niken Safitri Dyan K, M.Si.Med
Clinical Instructor (CI): (CI): Ns. Evi Nur W, S.Kep
Disusun Oleh: Dina Fitria Amalia 22020115120013
Kelas A15.1
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN DEPARTEMEN KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO 2018
LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA NN. S DENGAN DIAGNOSA KEPERAWATAN NYERI AKUT DI RUANG MELATI RSUD SALATIGA A. Diagnosa Keperawatan Utama
Nyeri akut b.d. agens cedera biologis (infeksi)
B. Pengertian
Pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan yang muncul akibat kerusakan jaringan aktual atau potensial yang digambarkan sebagai kerusakan ( International Association for Study of Pain); awitan yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau diprediksi (NANDA, 2015). Sedangkan menurut SDKI (2017) nyeri akut adalah pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual atau fungsional, dengan onset mendadak atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat yang berlangsung kurang dari 3 bulan. Berikut pengertian nyeri akut dari beberapa ahli: 1. Asmadi (2008) menyatakan bahwa nyeri akut merupakan nyeri yang dirasakan dalam waktu yang singkat dan berakhir kurang dari enam bulan, sumber dan daerah nyeri diketahui dengan jelas. Rasa nyeri mungkin sebagai akibat dari luka, seperti luka operasi, ataupun pada suatu penyakit arteriosclerosis pada arteri koroner. 2. Satyanegara (2014) menyatakan bahwa nyeri akut biasanya berhubungan dengan kerusakan jaringan. Nyeri kaut terjadi karena adanya hipersensitisasi area yang cedera (hiperalgesia sekunder). Nyeri akut mengaktivasi sistem saraf simpatis sehingga terjadi vasokonstriksi, nadi cepat, dan peningkatan aktivitas dan kesadaran.
C. Batasan Karakteristik
Berikut batasan karakteristik (tanda dan gejala) berdasarkan NANDA (2015): 1. Bukti nyeri dengan menggunakan standar daftar periksa nyeri untuk pasien yang tidak dapat mengungkapkannya.
2. Diaforesis 3. Dilatasi pupil 4. Ekspresi wajah nyeri (misal, mata kurang bercahaya, tampak kacau, gerakan mata berpencar atau tetap pada satu fokus, meringis) 5. Fokus menyempit (misal, presepsi waktu, proses berpikir, interaksi dengan orang dan lingkungan) 6. Fokus pada diri sendiri 7. Keluhan tentang intensitas menggunakan skala nyeri (misal, skala Wong-Baker FACES , skala analog visual, skala penilaian numerik) 8. Keluhan tentang karakteristik nyeri dengan menggunakan standar instrumen nyeri (misal, McGill Pain Questionnaire, Brief Pain Inventory) 9. Laporan tentang perilaku nyeri/perubahan aktivitas (misal, anggota keluarga, pemberi asuhan) 10. Mengekspresikan perilaku (misal, tekanan darah, frekuensi jantung, frekuensi jantung, frekuensi pernapasan, saturasi oksigen, dan end-tidal karbon dioksida) 11. Perubahan posisi untuk menghindari nyeri 12. Perubahan selera makan 13. Putus asa 14. Sikap melindungi area nyeri 15. Sikap tubuh melindungi Menurut SDKI (2017) tanda dan gejala dari diagnosa keperawat an nyeri akut adalah sebagai berikut: 1. Tanda dan Gejala Mayor a. Subjektif : 1) Mengeluh nyeri b. Objektif : 1) Tampak meringis 2) Bersikap protektif (mis, waspada, posisi menghindari nyeri) 3) Gelisah 4) Frekuensi nadi meningkat 5) Sulit tidur
2. Tanda dan Gejala Minor a. Subjektif : b. Objektif : 1) Tekanan darah meningkat 2) Pola napas berubah 3) Nafsu makan berubah 4) Proses berpikir terganggu 5) Menarik diri 6) Berfokus pada diri sendiri 7) Diaforesis
D. Etiologi
Berikut batasan etiologi yang mendukung munculnya diagnosa keperawatan utama diatas berdasarkan NANDA (2015): 1. Agens cedera biologis (misal, infeksi, iskemia, neoplasma) 2. Agens cedera fisik (misal, abses, amputasi, luka bakar, terpotong, mengangkat berat, prosedur bedah, trauma, olahraga berlebihan) 3. Agens cedera kimiawi (misal, luka bakar, kapsaisin, metilen klorida, agens mustard) Menurut SDKI (2017) penyebab nyeri akut antara lain: 1. Agen pencedera fisiologis (mis. Inflamasi, iskemia, neoplasma) 2. Agen pencedera kimiawi (mis. Terbakar, bahan kimia iritan) 3. Agen pencedera fisik (mis. Abses, amputasi, terbakar, terpotong, mengangkat berat, prosedur operasi, trauma, latihan fisik berlebihan)
E. Patofisiologi
F. Dampak lanjut
Nyeri pada bagian perut kanan atas dapat disebabkan oleh pembesaran organ hati karena pembentukan jaringan parut (sirosis), bisa menunjukkan sedikit gejala atau gambaran dari hepatomegali. Beberapa diantaranya mungkin juga mengalami komplikasi, yaitu: 1. Hipertensi portal dengan pembesaran limpa 2. Asites (pengumpulan cairan dalam rongga perut) 3. Gagal ginjal sebagai akibat dari gagal hati (sindroma hepatorenalis) 4. Kebingungan (gejala utama dari ensefalopati hepatikum) 5. Kanker hati (hepatoma).
G. Pengkajian
Intensitas nyeri merupakan gambaran tentang seberapa par ah nyeri dirasakan oleh seseorang, pengukuran intensitas nyeri sangat subjektif dan individual. Pengukuran nyeri dengan pendekatan objektif yang paling mungkin adalah menggunakan respons
F. Dampak lanjut
Nyeri pada bagian perut kanan atas dapat disebabkan oleh pembesaran organ hati karena pembentukan jaringan parut (sirosis), bisa menunjukkan sedikit gejala atau gambaran dari hepatomegali. Beberapa diantaranya mungkin juga mengalami komplikasi, yaitu: 1. Hipertensi portal dengan pembesaran limpa 2. Asites (pengumpulan cairan dalam rongga perut) 3. Gagal ginjal sebagai akibat dari gagal hati (sindroma hepatorenalis) 4. Kebingungan (gejala utama dari ensefalopati hepatikum) 5. Kanker hati (hepatoma).
G. Pengkajian
Intensitas nyeri merupakan gambaran tentang seberapa par ah nyeri dirasakan oleh seseorang, pengukuran intensitas nyeri sangat subjektif dan individual. Pengukuran nyeri dengan pendekatan objektif yang paling mungkin adalah menggunakan respons fisiologik tubuh terhadap nyeri itu sendiri, namun pengukuran dengan teknik ini juga tidak dapat memberikan gambaran pasti tentang nyeri itu sendiri. Penatalaksaan nyeri memerlukan penilaian dan usaha yang cermat untuk memahami pengalaman nyeri pasien. Pasien dapat menunjukan lokasi nyeri dengan menunjuk bagian tubuh atau menandakannya di gambaran tubuh manusia. Pengukuran intensitas nyeri menunjukan tingkat nyeri post operasi secara teratur. Pengukuran ini penting untuk menyusun program penghilangan nyeri pasca operasi. Derajat nyeri dapat diukur dengan berbagai macam cara yang sering digunakan untuk menilai intensitas nyeri pasien adalah skala numerik dan skala verbal. Skala numerik ter diri dari dua bentuk yaitu verbal dan tulisan. 1. Verbal Descriptive Scale (VDS) Verbal Descriptive Scale merupakan pengukuran derajat nyeri yang sering digunakan. VDS merupakan sebuah garis yang terdiri dari tiga sampai lima kata yang mendeskripsikan perasaan nyeri, tersusun dengan jarak yang sama di sepanjang garis. Kata-kata yang digunakan untuk mendeskripsikan tingkat nyeri di urutkan dari tidak terasa nyeri sampai nyeri yang tidak tertahankan.
2. Faces Rating Scale Skala penilaian wajah biasanya digunakan untuk mengukur intensitas nyeri pada anak-anak.Foto wajah seorang anak yang menunjukkan rasa tidak nyaman dirancang sebagai petunjuk untuk memberi pengertian kepada anak-anak sehingga dapat memahami makna dan tingkat keparahan nyeri. Skala tersebut terdiri dari enam wajah dengan profil kartun yang menggambarkan wajah dari mulai gambar wajah yang sedang tersenyum (tidak merasa nyeri) kemudian secara bertahap meningkat menjadi wajah kurang bahagia (sangat nyeri).Saat ini para peneliti mulai menggunakan skala wajah ini pada orang-orang dewasa atau pasien yang kesulitan dalam mendeskripsikan intensitas nyerinya, dan orang dewasa yang memiliki gangguan kognitif.
3. Numeric Rating Scale (NRS) Skala numerik merupakan alat bantu pengukur intensitas nyeri pada pasien yang terdiri dari skala horizontal yang dibagi secara rata menjadi 10 segmen dengan nomor 0 sampai 10. Pasien diberi pengertian yang menyatakan bahwa angka 0 bermakna intensitas nyeri yang minimal (tidak ada nyeri sama sekali) dan angka 10 bermakna nyeri yang sangat (nyeri paling parah yang dapat mereka bayangkan). Pasien kemudian dimintai untuk menandai angka yang menurut mereka paling tepat dalam mendeskripsikan tingkat nyeri yang dapat mereka rasakan pada suatu waktu.
4. Visual Analog Scale (VAS) VAS merupakan suatu garis lurus atau horizontal sepanjang 10 cm, yang mewakili intensitas nyeri yang terus-menerus dan pendeskripsi verbal pada setiap ujungnya.Pasien diminta untuk membuat tanda pada garis tersebut dan nilai yang didapat ialah jarak dalam mm atau cm dari tanda di sebelah kiri skala sampai tanda yang dibuat.VAS adalah skala yang paling sering digunakan untuk mengukur intensitas nyeri.VAS dinilai dengan kata tidak nyeri di ujung kiri dan sangat nyeri di ujung kanan. Dinilai tidak ada nyeri apabila nilai VAS 0-5mm, nyeri ringan apabila panjang garis menunjukkan angka 5-44 mm, 45-74 mm dinyatakan sebagai nyeri sedang, dan lebih dari 70 mm dinilai sebagai nyeri berat. VAS sudah terbukti merupakan skala linear yang diterapkan pada pasien dengan nyeri akut pasca operasi.
H. Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul/terkait
1. Hipertermia 2. Risiko gangguan fungsi hati 3. Risiko ketidakseimbangan volume cairan 4. Sress berlebihan
I. Intervensi keperawatan
1. Tujuan dan kriteria hasil Setelah dilakukan intervensi selama 2x24 jam, klien mengatakan nyeri berkurang dengan kriteria hasil: Tingkat Nyeri (5V-2102)
a. Klien menyampaikan nyeri berkurang dari skala 8 menjadi 5 (5V-210201) b. Klien tidak merasakan mual lagi (5V-210227) Kontrol Nyeri (4Q-1605)
a. Klien dapat mengenali kapan terjadinya nyeri (4Q-160502) b. Klien dapat menggambarkan faktor penyebab nyeri (4Q-160501) c. Klien menggunakan tindakan pengurangan nyeri tanpa analgesik (4Q160504) d. Klien menggunakan analgesik yang direkomendasikan (4Q-160505)
2. Intervensi keperawatan Bantuan Pasien untuk Mengontrol Pemberian Analgesik (2400)
a. Kolaborasi dengan dokter, pasien dan anggota keluarga dalam memilih analgesik yang akan digunakan b. Pastikan bahwa klien tidak alergi terhadap analgesik yang akan diberikan Manajemen Nyeri (1400)
a. Lakukan pengkajian nyeri komprehensif yang meliputi lokasi, karakteristik, onset/durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau beratnya nyeri dan faktor pencetus b. Memastikan perawatan analgesik bagi klien dilakukan dengan pemantauan yang ketat c. Gali bersama klien faktor-faktor yang dapat menurunkan atau memperberat nyeri d. Ajarkan penggunaan teknik non-farmakologi yaitu teknik relaksasi untuk menurunkan nyeri e. Dorong klien untuk menggunakan obat-obatan penurun nyeri yang adekuat dan sesuai yang direkomendasikan
f.
Dukung istirahat/tidur yang adekuat untuk membantu penurunan nyeri
3. Penatalaksanaan nyeri secara farmakologi Melibatkan penggunaan obat (narkotik), nonopiat atau obat AINS (anti inflamasi nonsteroid), obat-obat koanalgesik. a. Analgesik opiat mencakup derivat opium seperti morfin dan kodein, narkotik meredakan nyeri dan memberikan perasaan euforia. Ketika memberikan analgesik apapun, perawat harus meninjau efek sampingnya. Semua opiat menimbulkan sedikit tasa kantuk pada awalnya ketika pertama akli diberikan, tetapi dengan pemberian yang teratur, efek samping ini cenderung menurun. Opiat juga menyababkan mual,muntah,konstipasi,dan depresi pernapasan serta harus digunakan secara hati-hati pada klien yang mengalami gangguan pernapasan. b. Nonopiat (analgesik non-narkotik) termasuk obat AINS seperti Aspirin. Nonopiat mengurangi nyeri dengan cara bekerja diujung saraf perifer pada daerah luka dan menurunkn tingkat mediator inflamasi yang dihasilkan didaerah luka. Penatalaksaan farmakologi myeri ringan hingga sedang harus dimulai dengan menggunakan obat AINS, kecuali ada kontra indikasi khusus. Sebagai contoh, obat AINS dikontraindikasikan pada klien yang memiliki gangguan pembekuan darah dan perdarahan gastrointestinal atau risiko ulkus. c. Analgesik adjuvans adalah obat yang dikembangkan untuk tujuan selain penghilang rasa nyeri tetapi obat ini dapat mengurangi nyeri kronis tipe tertentu selain melakukan kerja primernya. Sedatif ringan atau obat penenang, sebagai contoh dapat membantu mengurangi spasme otot yang menyakitkan, kecemasan, stres, dan ketegangan sehingga klien dapt tidur nyenyak dihari. Antidepresan digunakan untuk mengatasi depresi dan gangguan alam perasaan yang mendasarinya, tetpi juga dapat menguatkan strategi nyeri lainya. d. Menangani nyeri yang dialami pasien melalui intervensi farmakologis dilakukan dalam kolaborasi dengan dokter atau pemberi perawatan utama lainnya dan pasien. Obat-obat tertentu untuk penatalaksanaan nyeri mungkin
diresepkan atau kateter epidural mungkin dipasang untuk memberikan dosis awal. 4. Penatalaksanaan nyeri secara nonfarmakologi a. Distraksi Distraksi adalah mengalihkan perhatian klien dari nyeri. Teknik distraksi yang dapat dilakukan diantaranya adalah: 1) Bernapas lambat dan berirama secara teratur 2) Menyanyi berirama dan menghitung ketukannya 3) Mendengarkan musik 4) Mendorong untuk menghayal ( guided imagery) yaitu melakukan bimbingan yang baik kepada klien untuk menghayal. Tekniknya sebagai berikut: a) Atur posisi yang nyaman pada klien b) Dengan suara yang lembut, mintakan klien untuk memikirkan hal-hal yang menyenangkan atau pengalaman yang membantu penggunaan semua indra c) Mintakan klien untuk tetap berfokus pada bayangan yang menyenangkan sambil merelaksasikan tubuhnya d) Bila klien tampak relaks, perawat tidak perlu bicara lagi e) Jika klien menunjukkan tanda agitasi, gelisah, atau tidak nyaman, perawat harus menghentikan latihan dan memulainya lagi ketika klien siap. 5) Massage (pijatan). b. Teknik Relaksasi Teknik ini didasarkan kepada keyakinan bahwa tubuh berespon pada ansietas yang merangsang pikiran karena nyeri atau kondisi penyakitnya. Teknik relaksasi dapat menurunkan ketegangan fisiologis. Teknik ini dapat dilakukan dengan kepala ditopang dalam posisi berbaring atau duduk di kursi. Hal utama yang dibutuhkan dalam pelaksanaan teknik relaksasi adalah klien dengan posisi yang nyaman, klien dengan pikiran yang beristirahat dan lingkungan yang tenang (Asmadi, 2008).
DAFTAR PUSTAKA
Asmadi. 2008. Teknik Prosedural Keperawatan: Konsep dan Aplikasi Kebutuhan Dasar Klien. Jakarta: Salemba Medika. Bulecheck, Gloria, Howard B, et al. (2013). Nursing Interventions Classification (NIC) sixth edition. United States of America: Elsevier. International, NANDA. 2015. Nanda International Inc. Diagnosis Keperawatan: Definisi & Klasifikasi 2015-2017 . Editor, T. Heather Herdman, Shigemi Kamitsuru; alih bahasa, Budi Anna Keliat [et al.]. ; editor penyelaras, Monica Ester. Ed.10. Jakarta: EGC. Moorhoed, Sue., Johnson Marion., et al. (2013). Nursing Outcomes Classification (NOC) fifth edition. United States of America: Elsevier. Satyanegara. 2014. Ilmu Bedah Saraf Edisi V . Jakarta: PT Gramedia Pustaka Utama. SDKI, DPP & PPNI. 2017. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator Diagnostik Edisi 1. Jakarta: DPPPPNI.
