ANATOMIA SI FIZIOLOGIA PANCREASULUI 9
I. DATE ANATOMICE Aşezare i
Pancreasul este situat în abdomenul superior, profund, retroperitoneal, înaintea coloanei vertebrale, înapoia stomacului, dispus transversal între splină, care corespunde extremităţii lui stângi şi ansa duodenală care înglobează în concavitatea sa toată extremitatea dreaptă. Corespunde de obicei primelor două vertebre lombare. (39) Mijloace de fixare Pancreasul este unul din organele cele mai fixe din cavitatea abdominală. Este menţinut în poziţie la nivelul peretelui posterior al abdomenului prin: - acolarea sa la peritoneul parietal posterior prin intermediul fasciei Treitz; - conexiunile cu duodenul şi canalele excretoare; - peritoneul pancreatic; - vasele pancreatice. Rădăcina mezocolonului transvers, după ce traversează orizontal faţa anterioară a capului pancreasului, merge spre stânga în lungul marginii anterioare a corpului pancreasului. Din această cauză organul corespunde atât regiunii supramezosupramezocolice căt şi celei inframezocolice a cavităţii peritoneale. Foiţa superioară a rădăcinii mezocolonului se reflectă pe faţa anterioară a părţii superioare a capului,şi faţa anterioară a corpului pancreasului, constituind peritoneul parietal posterior al bursei omentale. Foiţa inferioară a rădăcinii mezocolonului transvers înveleşte faţa anterioară a părţii inferioare a capului şi faţa inferioară a corpului pancreasului şi la nivelul marginii inferioare se continuă cu peritoneul parietal posterior al spaţiului spaţiului inframezocolic. în extremitatea stângă coada pancreasului se
insinuează între cele două foiţe peritoneale care constituie epiploonul pancreatico-splenic. Aici mijloacele de fixare dispar, coada pancreasului devine intraperitoneală şi e mobilă. Conf ormaţie ormaţie exterioară 9
Pancreasul are o formă neregulată. I se disting patru părţi: extremitatea dreaptă - capul, partea mijlocie - corpul şi extremitatea stângă sau coada. Intre cap şi corp se găseşte o parte îngustată - colul sau istmul pancreatic - care nu e înscris în Nomina anatomica. Se pot considera pentru capul pancreasului un contur şi două feţe - una anterioară şi alta posteposte- rioară. Circumferinţa prezintă un şanţ determinat de duoden. Capul pancreasului prezintă în unghiul infero-intern infero-intern o prelungire în formă de cârlig numită procesul uncinat sau, clasic, micul pancreas. (46) Colul, segment mai îngustat, este cuprins între două incizuri una superioară -incizura duodenalăduodenală- şi alta inferioară. Pe marginea inferioară a istmului se găseşte incizura pancreatică ce se prelungeşte la nivelul feţei posterioare sub forma unui şanţ determinat de artera mezenterică superioară (AMS) şi vena mezenterică superioară (VMS) care se uneşte aici cu vena splenică pentru a forma vena portă (VP). Cor pui pui pancreasului are pe o secţiune transversală formă triunghiulară cu trei feţe - anterioară, posterioară şi inferioară - şi trei margini. Marginile se formează prin întâlnirea feţelor şi sunt superioară, anterioară şi inferioară. Procesul uncinat este denumit segment posterior în noua clasificare, iar pancreasul dorsal este divizat în 3 segmente: proximal, medial şi distal. Pancreasul este astfel împărţit în 4 segmente prin această clasificare, ceea ce permite o precizare mai exactă a ariilor care urmează a urmează a fi rezecate.
Raporturile pancreasului Raporturile capului şi colului
Inserţia rădăcinii mezocolonului transvers la nivelul corpului pancreasului se realizează în lungul marginii 'anterioare. La acest nivel foiţele peritoneale ale mezocolonului transvers se reflectă învelind feţele anterioară şi inferioară ale corpului pancreasului. Faţa anterioară are raporturi prin intermediul intermediul bursei omentale cu faţa posterioară a stomacului. Faţa inferioară vine în raport cu flexura duodeno- jejunală jejunală şi ansele jejunale situate în spaţiul mezentericomezenterico-colic stâng. Faţa posterioară, lipsită de peritoneu dar acoperită de fascia Treitz, traversează traversează coloana vertebrală în dreptul primei vertebre lombare şi intră în raport cu formaţiunile situate latero-vertebral. De la dreapta spre stânga corpul pancreasului are raporturi cu aorta şi originea arterei mezenterice superioare, iar la nivelul marginii superioare cu trunchiul celiac înconjurat de plexul celiac. Urmează raporturile cu pilierul stâng al diafragmei cu partea inferioară a glandei suprarenale stângi şi cu faţa anterioară a rinichiului stâng. Fascia prerenală separă aceste organe de fascia fascia Treitz. Dintre elementele pedicului renal stâng, vena renală stângă merge în lungul feţei posterioare spre dreapta şi după ce trece prin pensa aorto-mezenterică aorto-mezenterică se varsă în VCI. Artera renală stângă este situată superior de vena renală stângă. Tot pe faţa posterioară corpul pancreasului are raporturi cu vasele spenice care merg în lungul său spre hilul splinei. Vena splenică trece printr-un printr-un şanţ în parenchimul pancreatic pe faţa posterioară şi se uneşte cu vena mezenterică inferioară formând trunchiul venos mezenterico-lienal. Artera lienală situată superior de venă are obişnuit un traiect sinuos şi merge în lungul marginii superioare a pancreasului şi parţial pe faţa posterioară a corpului. Tot aici se găseşte grupul important al limfonolimfono- dulilor pancreatico-lienali.
A. Raporturi anterioare - faţa anterioară a capului pancreasului e acoperită de peritoneul parietal posterior rezultat în urma reflexiei celor două foiţe ale rădăcinii mezocolonului transvers. transvers. Aceasta o încrucişează orizontal rezultând ca atare o porţiune superioară, supramezocolică a feţei respective şi una inferioară inframezocolică. în partea supramezocolică, faţa anterioară a capului formează peretele posterior al vestibulului bursei omentale omentale şi, prin intermediul ei, vine în raport cu faţa posterioară a stomacului în regiunea pilorică a acestuia. SubperiSubperitoneal este situată descendent artera gastro-duodegastro-duodenală (AGD) şi ramurile ei terminale. Porţiunea inframezocolică vine în raport cu ansele jejunale din spaţiul mezentericomezenterico-colic drept (firida colică dreaptă). Artera colică medie traversează subperitoneal faţa anterioară a capului pentru a pătrunde în rădăcina mezocolonului transvers. Vena gastro-epi- ploică dreaptă se uneşte cu vena pancreatico-duopancreatico-duo- denală dreaptă inferioară şi apoi cu vena colică dreaptă superioară (sau cu vena mediană a colonului transvers) formând trunchiul venos Henle (46) care se varsă în VMS în spatele istmului pancreasului. Spre stânga, procesul uncinat se află posterior de VMS şi faţă de AMS când este mai lung. B. Raporturi posterioare - se realizează cu formaţiunile situate la dreapta coloanei vertebrale, dintre care unele sunt cuprinse între parenchimul pancreatic şi fascia de coalescenţă duodeno-panduodeno-pan- creaţică iar altele posterior de fascie. între fascia Treitz şi pancreas se găseşte canalul coledoc, arcada vasculară posterioară a capului pancreatic, ganglioni limfatici, iar spre stânga trunchiul VP şi originea ei. Posterior de fascia Treitz vena cavă inferioară (VCI) urcă înapoia capului Raporturile cozii pancreasului pancreasului pe flancul drept al coloanei vertebrale şi primeşte la acest nivel cele două vene renale (dreaptă Coada pancreasului este singura parte mobilă a şi stângă). Se găsesc de asemenea la acest nivel organului, fiind cuprinsă în ligamentul pancreaticopancreatico- lienal ganglioni limfatici. denumit şi frenico-lienal frenico-lienal sau reno-lienal. Ea ajunge C. Circumferinţa capului pancreasului se aplică pe împreună cu vasele lienale în contact cu partea circumferinţa internă a potcoavei duodenale. Relaţia inferioară inferioară a splinei, retrohilar, sau se află la oarecare anatomică strânsă dintre pancreas şi duoden derivă din distanţă de splină (1(1-3 cm). Vasele lienale se găsesc de originea embriologică a pancreasului. La nivelul marginii obicei pe faţa anterioară a cozii pancreasului. Coada superioare a istmului artera istmului artera hepatică comună se divide pancreasului este în întregime situată deasupra în cele două ramuri: AGD şi artera hepatică proprie. mezocolonului transvers. Marginea inferioară răspunde emergenţei vaselor mezenterice superioare, în acest punct se desprind din AMS trunchiul pancreatico-duodenal pancreatico-duodenal stâng şi artera Canalele excretoare ale pancreasului colică medie. Pancreasul conţine două canale colectoare mari: canalul Wirsung sau canalul principal şi canalul Raporturile corpului Santorini sau canalul accesor prin care secreţia
exocrină a pancreasului este colectată şi drenată în duoden. Canalul Wirsung ia naştere la nivelul cozii pancreasului, urmează axul mare al glandei mai aproape de faţa posterioară şi de marginea inferioară, parcurgând coada, corpul şi ajungând la col. La acest nivel se îndreaptă în jos, înapoi şi spre dreapta, se uneşte cu coledocul în porţiunea sa intrapancreatică şi se deschid împreună în ampula hepato-pancreatică hepato-pancreatică Vater. (37) Canalul Santorini ia naştere de la nivelul cotului canalului principal. De aici se îndreaptă de la stânga la dreapta traversând orizontal capul pancreasului şi vine să să se verse în duoden la 2-3 cm deasupra ampulei Vater, la nivelul papilei duodenale mici. Vascularizatia 9
Pancreasul primeşte sânge arterial atât din ramurile trunchiului celiac - respectiv artera hepatică comună şi artera lienală - cât şi din AMS. Capul pancreasului, pancreasului, duodenul şi coledocul au aceleaşi surse vasculare. A. Artere ale capului pancreasului şi duodenului Dispozitivul arterial al capului pancreasului e constituit din două arcade principale ale căror origini superioare (sau drepte) provin din AGD în timp ce originile inferioare (sau stângi) provin din AMS. AGD, după ce pleacă din artera hepatică comună, trece posterior de Dl unde dă naştere arterei pancreatico-duodenale pancreatico-duodenale (APD) superioare posterioară şi apoi, în dreptul marginii inferioare a porţiunii superioare superioare a duodenului dă ramurile sale terminale: artera gastrogastroepiploică dreaptă şi artera pancreaticopancreatico-duodenală superioară anterioară. APD superioară anterioară (artera supraduosupraduo- denală superioară) coboară pe faţa anterioară a capului pancreasului şi la nivelul la nivelul flexurii inferioare a duodenului pătrunde sub marginea inferioară a capului pancreatic şi se anastomozează cu un ram al APD inferioare formând arcada anterioară a capului pancreasului. Din concavitatea acestei arcade pleacă ramurile pancreatice iar de pe con- vexitatea ei ramurile duodenale. APD superioară posterioară (artera retroduoderetroduodenală) (46) merge pe faţa posterioară a capului pancreasului având raporturi strânse cu coledocul în porţiunea sa retropancreatică. Ea trece mai întâi anterior de coledoc coledoc apoi coboară în lungul marginii drepte a,acestuia şi în sfârşit încrucişează din nou coledocul de data aceasta posterior. Posterior de capul pancreasului se anastomozează cu o ramură a APD inferioară cu care formează arcada posterioară a
capului pancreasului. pancreasului. Din aceasta pleacă ramuri duodenale şi ramuri pancreatice. AMS, în partea sa retropancreatică sau în dreptul marginii inferioare a incizurii pancreatice dă naştere celor două artere pancreatico-duodenale pancreatico-duodenale inferioare care au originea separată sau printr-un trunchi comun şi care participă la formarea arcadelor anterioară şi posterioară ale capului pancreasului. B. Arterele corpului şi cozii pancreasului Artera pancreatică dorsală ia naştere din artera lienală în apropierea originii acesteia din trunchiul trunchiul celiac şi se termină prin două ramuri drepte şi una stângă. Ramura stângă a pancreaticei dorsale a fost omologată sub denumirea de arteră pancreatică inferioară. Artera pancreatică inferioară se îndreaptă către marginea inferioară a corpului pancreasului şi merge posterior în lungul acestei margini până la coada pancreasului unde se anastomozează cu artera cozii pancreasului Artera pancreatică mare este o ramură a arterei lienale cu originea la unirea a 2/3 drepte cu 1/3 stângă a pancreasului şi se împarte în trei ramuri: dreaptă, mijlocie (care continuă direcţia trunchiului de origine) şi stângă. Toate cele trei ramuri se anastomozează cu artera pancreatică inferioară. Artera cozii pancreasului are are originea în hilul splinei, într-unui din ramurile terminale ale arterei lienale. C. Drenajul venos Venele pancreatico-duodenale pancreatico-duodenale formează la nivelul capului pancreasului două arcade comparabile cu arcadele arteriale şi se varsă în VMS şi partea inferioară a VP. Venele pancreatice colectează sângele venos al corpului corpului şi cozii pancreasului şi se varsă în VS, uneori chiar în VMI şi excepţional direct în trunchiul VP. D. Sistemul limfatic Nodulii limfatici pot fi întâlniţi în grosimea paparenchimului pancreatic, dar obişnuit se găsesc în vecinătatea organului în lungul marilor surse arteriale. Grupul pancreatico-lienal, format din ganglioni dispuşi în lungul arterei splenice (AS), reprezintă prima staţie în drenajul limfatic al unei mari părţi din corpul şi coada pancreasului. Eferenţele lor drenează în ganglionii celiaci - grupul superior al ganglionilor preaortici - care se află în jurul trunchiului celiac. (46) Grupurile ganglionare pancreatico-duodenale sunt situate în interstiţiul dintre duoden şi capul pancrea
sului, anterior şi posterior. Acestea pot drena limfa inferior spre ganglionii mezenterici superiori - diviziune a ganglionilor preaortici - sau superior spre ganglionii hepatici dispuşi în lungul arterei hepatice şi de acolo în ganglionii celiaci. O parte a capului pancreasului poate fi drenată prin ganglionii ganglionii sub- pilorici şi hepatici în nodulii celiaci. Ganglionii celiaci şi mezenterici superiori drenează prin trunchiul limfatic intestinal în cisterna chyli şi chyli şi de aici prin duetul toracic care pătrunde în torace prin hiatusul aortic, limfa se varsă în cele din urmă în vena subclavie stângă. Inervatia 9
Inervaţia pancreasului se realizează de către fibre aferente şi eferente parasimpatice şi simpatice. Inervaţia eferentă parasimpatică este furnizată de fibrele nervilor vagi care contribuie la formarea plexului celiac şi de aici, mergând în lungul vaselor care irigă pancreasul, fac sinapsă cu neuroni situaţi în grosimea parenchimului. Fibrele postganglionare scurte se distribuie acinilor glandulari şi insulelor Langerhans având efect excitosecretor. (37) Inervaţia eferentă simpatică provine din nervii splanchnici ale căror fibre au pericarionii în coarnele laterale ale măduvei, în segmentele T5-T9. Fibrele preganglionare fac sinapsă cu neuroni situaţi în plexul celiac de unde fibrele postganglionare ajung la nivelul pancreasului prin intermediul plexurilor periarteriale lienal, hepatic şi mezenteric superior, asigurând mai ales inervaţia vasomotorie. Inervaţia aferentă pancreatică este asigurată de fibre simpatice care ajung prin nervii splanchnici în măduva dorsală şi de fibre parasimpatice care ajung prin nervii vagi în nucleul senzitiv dorsal al vagului.
II STRUCTURA SI FUNCŢIILE PANCREASULUI 9
9
Pancreasul este alcătuit din două categorii de ţesut cu rol funcţional major şi distinct, cărora li se adaugă ca elemente elemente structurale, cu rol în constituirea şi menţinerea aspectului macroscopic al organului, capsula periferică şi structura conjunctivă vasculară dispusă în septuri fine. Pancreasul exocrin Pancreasul exocrin cu origine endodermală, are ca unităţi anatomo-fu anatomo-funcţionale ncţionale acinii care produc secreţia pancreatică destinată digestiei intestinale. Sucul pancreatic are în compoziţia sa enzime digestive pentru toate principiile alimentare; el mai
conţine mari cantităţi de ion bicarbonic care neutralizează chimul acid deversat deversat din stomac în duoden. A. Secreţia pancreatică Sucul pancreatic este un lichid clar, transparent, puternic alcalin (pH 7,6-8,2) secretat zilnic la adult în cantitate medie de 1 500 ml şi conţinând 98,6% apă şi 1,5% reziduu uscat format din substanţe anorganice (cationi - Na\ IC, Ca2+ şi anioni - HCCX, CI, S04 etc.) şi substanţe organice (17). 1. Secreţia hidroelectrolitică 9
Este produsă de celulele epiteliale ale canacanaliculelor şi ducturilor ce pornesc de la acini, ionii fiind secretaţi prin mecanisme active (pompa de Na +, pompă de HCCX) iar apa suferind transferuri pasive pe baza gradientelor osmotice create prin transferurile ionice. Conţinutul bogat în HCO, al sucului pancreatic (concentraţii de 44-5 ori superioare celor din plasmă) explică tulburările tulburările echilibrului acido-bazic instalate în condiţiile patologice caracterizate prin pierderi masive de lichid duodenal. 2. Secreţia enzimelor digestive pancreatice Enzimele proteolitice proteolitice sunt reprezentate de endopeptidaze (tripsina, chimotripsina, elastaza, colagenaza), exopeptidaze (carboxipeptidazele) şi nucleanuclea- ze (ribonucleaze şi dezoxiribonucleaze) care desfac legăturile interne ale nucleotidelor din nucleopronucleopro- teine eliberând oligonucleotide. Diversele enzime proteolitice pancreatice sunt secretate sub f ormă ormă inactivă şi sunt activate în lumenul intestinal. Tripsina şi chimotripsina scindează proteinele în polipeptide de diferite dimensiuni, dar nu eliberează aminoacizi. Carboxipeptidaza pe de altă parte desface peptidele în aminoacizi individuali, completând digestia celei mai mari cantităţi a proteinelor până la stadiul de aminoacizi. Elastaza hidrolizează legăturile peptidice interne ale elastinei, iar colagenaza pe cele ale colagenului, însă unii autori pun la îndoială existenţa unei colagenaze adevărate adevărate în sucul pancreatic. Enzimele lipolitice se secretă sub formă activă în sucul pancreatic. Sub influenţa lipazei pancreatice cea mai mare parte a lipidelor emulsionate de către sărurile biliare este scindată în monogliceride şi acizi graşi. Ionii de calciu sunt de asemenea necesari pentru ca lipaza să poată acţiona în prezenţa sărurilor biliare, ei permiţând legarea enzimei de substanţele insolubile.
Colesterolesteraza este singura enzimă care scindează esterii colesterolului având o importanţă deosebită la om, la care colesterolul nu poate fi absorbit din intestin decât după ce a fost eliberat prin hidroliză enzimatică din esterii săi. Fosfolipaza A2, secretată ca proenzimă şi activată de către tripsina, clivează legăturile acizilor graşi ale fosfolipidelor; fosfolipidelor; de exemplu scindează lecileci- tina într-un acid gras şi lizolecitina, substanţă cu acţiune hemolitică. Activarea fosfolipazei intrapan- creatic şi generarea de lizolecitina intracanalicular deţine probabil o importanţă deosebită în patogenia pancreatitei acute. Enzima glicolitică unică din sucul pancreatic este amilaza, care secretată sub formă activă hidrolizează moleculele de polizaharide (amidon, glico- gen) eliberând dizaharidele sau alţi polimeri mici de glucoza. B. Reglarea secreţiei pancreatice Controlul Controlul cantitativ şi calitativ al secreţiei pancreatice se realizează predominant hormonal şi secundar nervos vegetativ. Reglarea hormonală este efectuată de anumiţi hormoni ai sistemului endocrin difuz (APUD) în special secretina, colecistokinina, pancreozimina (CCK-PZ), gastrina, VIP, glucagonul, somatostatina etc. Secretina produce o abundentă secreţie de suc pancreatic cu conţinut ridicat de HCO, cu importanţă fiziologică deosebită deoarece împreună cu alcalii din bilă şi secreţiile intestinale neutralizează aciditatea chimului gastric, prevenind coroziunea celulelor mucoasei duodenale şi creând un mediu adecvat pentru activitatea enzimelor din intestin. Eliberarea de CCK din duoden este blocată de atropină iar anestezierea mucoasei duodenale previne eliberarea de secretina, CCK sau gastrina. Gastrina eliberată în cantităţi mari în faza gastrică a digestiei produce o stimulare enzimatică la fel de puternică ca şi CCK. Somatostatina, care se găseşte în cantităţi mari atât în tractul digestiv şi pancreas celular cât şi în SNC, inhibă descărcarea hormonilor care activează secreţia pancreatică. Glucagonul descărcat sub influenţa hipoglicehipoglice- miei, a secretinei şi a CCK reduce intens volumul şi secreţia enzimatică pancreatică stimulate de CCK sau secretină. Reglarea nervoasă se realizează atât de către parasimpatic cât şi de către simpatic, acţionând concomitent şi corelat cu cea endocrină. Inervaţia parasimpatică influenţează în special secreţia enzimatică şi mai puţin secreţia de bicarbonat.
Efectele pancreato-secretoare pancreato-secretoare ale stimulării vagale sunt blocate de atropină şi hexametoniu. Inervaţia simpatică exercită efecte variate asupra secreţiei pancreatice, pe care o influenţează atât prin modificarea fluxului sangvin cât şi prin acţiuni directe asupra celulelor ductale. Secreţia pancreatică bazală este foarte redusă, dovedind existenţa unui tonus vagal şi/sau a unei secreţii hormonale bazale. Secreţia pancreatică postprandială, controlată de mecanismele hormonale şi vegetative menţionate anterior este sistematizată, sistematizată, similar celei gastrice, în faze - cefalică, gastrică şi intestinală - a căror importanţă este încă insuficient precizată la om. Pancreasul endocrin Pancreasul endocrin are drept origine celule neuroectodermale din creasta neurală primitivă, iar ca unitate morfofuncţională de bază insulele Langer - hans. Pancreasul endocrin face parte din grupul periferic al sistemului APUD (Amine Precursor Uptake and Decarboxilation) şi este alcătuit din patru tipuri de celule diferenţiate ultrastructural şi funcţional: funcţional: - celule a (alfa) - produc glucagon, progluca- gon, glucagon-like, peptide; glucagon-like, peptide; - celule p (beta) - produc insulina, peptid C, proinsulină; - celule 8 (delta) - produc somatostatină; - celule F (sau PP) - produc polipeptidul pancreatic. Ţesutul insulelor Langerhans, care reprezintă 2% din masa totală a pancreasului, dispune de un flux sangvin de 5-10 ori mai amplu decât pancreasul exocrin.
