RSCM Rumah Sakit Umum Pusat Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo Disiapkan oleh: Nama Jabatan
dr.Ari Djatikusumo,SpM(K) Djatikusumo,SpM(K) Koordinator Pelayanan Masyarakat
Nomor Dokumen :
No. Revisi :
Halaman :
No. Dokumen Unit: MTA.RM.IK.002 Disetujui oleh:
00
1/3
Dr.dr.Widya Artini, SpM (K) Kepala Unit
Tanda Tangan
INSTRUKSI KERJA
Ditetapkan Oleh: Direktur Medik dan Keperawatan
Tanggal Terbit : 23 November 2015
Dr. dr. Ratna Dwi Restuti, SpTHT-KL(K) NIP. 196303281989022001 Unit Kerja : RSCM Kirana
Tujuan 1. Memudahkan staf medis & petugas kesehatan lainnya dalam melihat kasus penyakit 2. Memudahkan proses pengolahan data Ruang Lingkup 1. Internal rekam rekam medis kirana 2. Unit rekam medis pusat Prosedur/Teknis Pelaksanaan Melakukan penyusunan perakitan rekam medis rawat inap sesuai urutan sebagai berikut: I. Resume 1. Resume Medis II. Identitas 1. Identitas pasien pasien rawat inap inap 2. Surat pengantar rawat inap 3. Surat rujukan (jika ada) III. Catatan Perawatan 1. Pengkajian awal awal pasien terintegrasi rawat inap 2. Jika pasien masuk rawat dari UGD maka harus ada formulir sebagai berikut: a. Formulir Triase Triase Terintegrasi Terintegrasi b. Formulir Evaluasi awal dan Tata laksana Imet c. Formulir Evaluasi Lanjut 3. Rencana perawatan perawatan pasien terintegrasi terintegrasi (Care ( Care Plan) Plan) 4. Perencanaan pulang pasien terintegrasi terintegr asi (Discharge (Discharge Planning ) 5. Formulir mata 6. Catatan perkembangan perkembangan pasien terintegrasi terintegrasi 7. Formulir ahli gizi 8. Formulir terapis
RSCM
PERAKITAN REKAM MEDIS RAWAT INAP RSCM KIRANA Nomor Dokumen :
Rumah Sakit Umum Pusat Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo
No.Dokumen Unit:
No. Revisi :
Halaman :
00
2/3
MTA.RM.IK.002 IV. Konsultasi 1. Lembar konsultasi V. Penunjang (Lab, Radiologi, EKG, dll) 1. Hasil-hasil laboratorium (pakai pembatas warna hijau) 2. Hasil-hasil radiologi (pakai pembatas warna biru) 3. Hasil-hasil EKG (pakai pembatas warna pink) 4. Hasil pemeriksaan penunjang lain VI. Keperawatan 1. Pengkajian resiko luka dekubitus (Berdasarkan skala norton) 2. Indeks barthel 3. Formulir penilaian resiko jatuh pasien 4. Pemantauan resiko jatuh pasien 5. Formulir rencana tindakan keperawatan 6. Formulir instruksi medis 7. Daftar pemberian terapi cairan/infus VII. Pembedahan (Jika dilakukan pembedahan) 1. Formulir pra anestesi dan sedasi 2. Catatan keperawatan pra operasi 3. Catatan keperawtan peri operatif (intra dan pasca operatif) 4. Catatan anestesia 5. Laporan pembedahan 6. Form edukasi tindakan anestesi dan sedasi 7. Cheklist keselamatan operasi / tindakan invasif VIII. Informed Consent 1. Formulir general consent 2. Formulir persetujuan/penolakan tindakan 3. Formulir persetujuan/penolakan tindakan kedokteran kemoterapi (jika ada) 4. Formulir persetujuan/penolakan prosedur diagnostik radiologi (jika ada) 5. Formulir persetujuan/penolakan tpemberian darah dan produk darah (jika ada) 6. Formulir pernyataan pulang atas permintaan sendiri / pulang paksa (jika ada) 7. Surat pernyataan meninggalkan perawatan (jika ada) 8. Formulir persetujuan/penolakan lainnya IX. Lain - lain 1. Formulir transfer di RSCM 2. Formulir transfer antar rumah sakit 3. Form edukasi pasien terintegrasi 4. Formulir surveilans infeksi rumah sakit 5. Formulir check list orientasi pasien baru 6. Formulir keterangan pasien pulang 7. Daftar hadir DPJP dan konsultasi 8. Formulir lain diluar yang ada
RSCM
PERAKITAN REKAM MEDIS RAWAT INAP RSCM KIRANA Nomor Dokumen :
Rumah Sakit Umum Pusat Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo
No.Dokumen Unit:
No. Revisi :
Halaman :
00
3/3
MTA.RM.IK.002 Unit terkait 1. Ruang rawat inap lantai 4 RSCM Kirana 2. Ruang pembedahan lantai 3 RSCM Kirana Dokumen Terkait 1. Undang-undang Nomor 29 Tahun 2009 tentang Praktek Kedokteran 2. PerMenKes RI Nomor 269/MenKes/Per/III/2008 Tentang Rekam Medis 3. Keputusan Dir Jen Yan Med DepKes RI No: 78/YanMed/RSUmdik/YMU/1991 tentang Petunjuk Pelaksanaan Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit 4. Surat Keputusan Direksi RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo No. HK 02.04/IX.35/7026/2015 Tentang Revisi Keputusan Direktur Utama RSCM Nomor : 785/TU.K/34/I/2013 Tentang Kebijakan Pelayanan Rekam Medis di RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo 5. Standar Prosedur Operasional medis nomor 11/TU.K/79/I/2013 tentang perakitan rekam medis