Monografia Gota

Hiperuricemia y gota Actualización y manejo en atención primaria Sergio Giménez Basallote Centro de Salud Limonar, Málaga. Coordinador del Grupo de Trabajo de Aparato Aparato Locomotor de SEMERGEN  José Luis Casals Sánchez Sánchez Hospital Clínico, Málaga Grupo de Trabajo de Aparato Locomotor de SEMERGEN Eugenio de Miguel Especialista en Reumatología, Hospital La Paz, Madrid 

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créditos

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SUMARIO 1. Introducció Introducciónn

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7.2. Ataque agudo de gota 7.3. Períodos Períodos intercríticos

2. Concepto Conceptoss de gota e hiperuric hiperuricemia emia

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3. Epidemiolog Epidemiología ía

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3.1. Datos de prevalencia e incidencia  generales

5 3.2. Prevalencia e incidencia en España 6

4. Generalida Generalidades des 5. Factores de riesgo y enfermedades asociadas 5.1. Hiperur Hiperuricemia icemia 5.2. Dieta y alcohol al cohol 5.3. Fármacos y tóxicos 5.4. Enfermedades asociadas asociad as 5.5. Gota primaria y secundaria

6. Fisiopatología de la hiperuricemia y de la gota 6.1. Metabolismo de las purinas 6.2. Patogenia de las crisis  y gota gota tofácea tofácea

7. Hiperuric Hiperuricemia emia y síntomas 7.1. Período Período asintomático

Cómo acceder a la evaluación

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10 10 10 11 11 12

13 13

14 15 15

7.4. Gota crónica

8. Diagnóst Diagnóstico ico 8.1. Artritis gotosa aguda 8.2. Gota tofácea crónica 8.3. Gota intercrítica

15 16 18 20 22 25 29

9. Técnicas de imagen en el diagnóstico de la gota 30 30 9.1. Radiografía Radiografía simple s imple 9.2. Otras técnicas de imagen 34 10. Tratamient ratamientoo de la crisis gotosa 10.1. Medidas Medidas higiénico-dietéticas h igiénico-dietéticas 10.2. Tratamiento farmacológico

11. Tratamient ratamientoo crónico de la gota

38 38 38

11.2. Tratamiento farmacológico

42 42 42

11.3. Conclusiones sobre el tratamiento crónico de la gota

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11.1. Medidas Medidas higiénico-dietéticas

Bibliografía

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Hiperuricemia y gota

1. INTRODUCCIÓN La gota es una de las enfermedades más antiguas en cuanto a su descripción clínica y de la que desde hace años conocemos su etiología. Pese a esto, es una enfermedad frecuentemente mal manejada. En primer lugar, en cuanto a su diagnóstico. La búsqueda e identi ficación de los cristales es un procedimiento manual que no puede ser  automatizado, requiere un microscopio adecuado, conocimiento del profesional sanitario implicado y  una dedicación de tiempo que no puede ser reemplazada por ninguna máquina. En segundo lugar, en lo que se re fiere a su tratamiento también es una enfermedad incorrectamente enfocada. Por un lado, existe un porcentaje importante de sujetos sanos con restricciones dietéticas o incluso tratamiento farmacológico por niveles de hiperuricemia asintomática, y por otro es frecuente que los pacientes go tosos tengan niveles niveles de ácido úrico muy muy por encima de los recomendables. Por ello, no es nada raro que aún veamos en las consultas pacientes con artritis gotosas crónicas y con tofos voluminosos, en una si-

 tuación aceptada con resignación por el paciente (y  generalmente también por el clínico). Es difícil identi ficar las causas de esta situación, y  más difícil aún intentar encontrar las soluciones. En algunas zonas, fundamentalmente por interés personal de algún grupo de médicos en su diagnóstico y tratamiento hay honrosas excepciones, pero en general ni los clínicos, ni los médicos de atención primaria, ni los reumatólogos, se sienten demasiado implicados en el manejo de estos pacientes. Este fallo en la atención sanitaria no es un problema exclusivo de nuestro país, afecta igualmente a sistemas sanitarios de otras sociedades avanzadas avanzadas como EE.UU. o Alemania. Es posible que la escasez de alternativas terapéu ticas, junto con el esfuerzo que requiere el correcto diagnóstico, la educación sanitaria del paciente y la elaboración de un plan terapéutico al que el paciente vaya a adherirse, desanimen a la mayoría; si es así, aumentar el campo de posibilidades terapéu ticas puede ayudar a que se mejore el manejo de estos pacientes.

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Conceptos

2. CONCEPTOS DE GOTA E HIPERURICEMIA La gota constituye una enfermedad ocasionada mayoritariamente por una hipoexcreción renal de ácido úrico, que condiciona la formación y depósito de cristales de urato monosódico (UMS) en las es tructuras articulares y periarticulares. La nucleación y depósito de cristales es un proceso no estudiado completamente, en el que se producen interacciones físicas, químicas y biológicas 1. La formación de cristales de UMS se produce por la elevación persistente de los niveles de urato en plasma por encima de su punto de saturación o hiperuricemia. No obstante, es frecuente que la uricemia sea normal transitoriamente durante los ataques agudos de gota (fig. 1)2. La hiperuricemia consiste en la elevación de ácido úrico en sangre por encima de su índice de saturación (6,8 mg/dl en varones y mujeres posmenopáusicas) que podría desencadenar posteriormente la aparición de gota. Es ante cualquier factor desencadenante, cuando la solución supersaturada en sangre o tejido (incluidas articulaciones) produce cristales y  la consiguiente gota. Los cristales de UMS se nuclean y crecen en los tejidos (depósito asintomático) y al soltarse al espacio sinovial (articular, bursal o peritendinoso) desencadenan in flamación aguda. Por otra parte, a nivel renal y de vías urinarias los depósitos son de urato y no de UMS, por lo que se debería hablar de litiasis renal por ácido úrico y olvidarnos del término nefropatía gotosa o por uratos.

Figura 1. Apertura de un tofo subcutáneo a la piel. El material blanquecino que se observa corresponde a ácido úrico que ha drenado al exterior. Su observación mediante microscopio óptico mostraría miles de agujas de cristales de urato monosódico.

IDEAS CLAVE Gota: consiste en la formación y depósito de cristales de ácido úrico monosódico en las estructuras articulares y periarticulares. Hiperuricemia: consiste en la elevación de ácido úrico en sangre por encima de su índice de saturación (6,8 mg/dl) que podría condicionar la aparición posterior de gota.

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Hiperuricemia y gota

3. EPIDEMIOLOGÍA 3.1. Datos de prevalencia e incidencia  generales A pesar de disponer de datos de incidencia y prevalencia, es difícil cuanti ficar con precisión la epidemiología de la gota, debido a las variaciones en la metodología entre los estudios, incluyendo diferencias en la de finición de casos y en las distintas bases de datos empleadas para estimar su prevalencia e incidencia3.

100   s   e   t   n 80   e    i   c   a   p

Varones Mujeres

   060    0    0  .    1   r   o 40   p   a    i   c   n   e    l   a 20   v   e   r    P

0

<24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75-84

≥85

Edad del grupo (años)

La gota es la enfermedad in flamatoria articular  más frecuente en población adulta 4. En un estudio de incidencia realizado por Campion et al 5, pudo constatarse que la incidencia de artritis gotosa para aquellos pacientes con niveles de ácido úrico de 9 mg/dl o más era del 4,9% frente al 0,5% para niveles de ácido úrico entre 7,0 y 8,9 mg/dl y del 0,1% para pacientes con niveles inferiores a 7 mg/dl. Con niveles de ácido úrico por encima de 9 mg/dl la incidencia de gota acumulada fue del 22% tras 5 años de evolución. En sujetos que presentan hiperuricemia, la incidencia acumulada de gota aguda en el transcurso de 12 años se acerca al 36%, según datos del estudio Framingham6. En EE.UU. y Europa la incidencia de gota anual se ha estimado en 4-35 casos/10.000 habitantes-año 7. En lo que se re fiere a prevalencia, la gota es la enfermedad inflamatoria articular de mayor prevalencia, estimándose en porcentajes generales cifras que varían entre el 0,4 y el 7%, según la población estudiada, pues la prevalencia crece a medida que aumenta la edad de la población estudiada y el porcentaje de varones. Se ha podido constatar un aumento de la prevalencia en los últimos años, tanto en varones como en mujeres, como corroboran diferentes estudios realizados en EE.UU. Igualmente, estudios americanos han demostrado un aumento de hasta el doble de prevalencia en un período de 10 años, constatándose un aumento en la gravedad y aparición de tofos8-10.

Figura 2. Prevalencia de gota en Reino Unido.  Adaptada de Mikuls TR, et al 13.

A pesar de que los datos de prevalencia de la gota varían entre un 0% y un 12%, según diferentes estudios publicados, se puede determinar una estimación media del 1% en países desarrollados 11. Otros estudios12 realizados en Reino Unido y Alemania mostraron una prevalencia similar al 1,4% de gota en ambos países durante el período 2000-2005, resultados similares a los observados en el Reino Unido con una prevalencia del 1,4% de media, cifra que aumenta hasta el 7,3% en pacientes de 75 a 84 años en los que el manejo es más complejo debido a la comorbilidad añadida y existe un mayor riesgo de desarrollar efectos adversos al tratar los episodios agudos (fig. 2)13. En todos los estudios se ha demostrado claramen te que la gota afecta de forma predominante a varones mayores de 45 años. A partir de esta edad, la incidencia y prevalencia de gota aumentan en ambos sexos. La mayoría de estudios muestran en general una proporción varón:mujer de aproximadamente 3-4:1, sin embargo en recientes estudios se ha podido demostrar el alto porcentaje de mujeres con gota a partir de la menopausia (por la disminución de los niveles de estrógenos), que se asocia a cifras más elevadas de ácido úrico en sangre que en varones 6. Este aumento de la gota en los últimos años se ha atribuido a cambios dietéticos, obesidad, sedenta-

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Epidemiología

rismo, consumo de alcohol (especialmente cerveza), resistencia a la insulina (entendida como mecanismo fisiopatológico y no como enfermedad), síndrome metabólico (expresado como la conjunción de varias enfermedades o factores de riesgo en un mismo individuo que aumentan su probabilidad de padecer  una enfermedad cardiovascular o diabetes) y longevidad elevada14. El uso de determinados fármacos, como dosis bajas de ácido acetilsalicílico, diuréticos o fármacos nefrotóxicos (como ciclosporina, tacrolimus, levodopa, niacina, etc.) también ha favorecido el aumento en la incidencia de gota.

mg/dl y del 0,1% en aquellos con cifras inferiores a 7 mg/dl5.

En relación con datos sobre hiperuricemia se ha establecido una prevalencia de hasta el 20% de la población 13, si bien esta cifra puede es tar sobrestimada al considerarse como hiperuricemia valores superiores a 7 mg/dl en varones y de 5,7 mg/dl en mujeres15. Además, se incluye como paciente hiperuricémico aquel que en cualquier período de observación haya podido dar cifras elevadas en un momento determinado, aunque durante el resto del período observacional presentara cifras normales. Teniendo en cuenta estas premisas podemos considerar que la hiperuricemia es la variable asociada con mayor frecuencia en estudios epidemiológicos cimentados en bases de datos adminis trativos, siendo una condición sine qua non para formar cristales y, por ende, para desarrollar gota. De  todas formas, hay que destacar que, aunque no todo aquel con cifras elevadas de ácido úrico va a desarrollar gota, sí se ha determinado que a mayor nivel de uricemia más posibilidades existen de sufrir crisis agudas. Así, en una cohorte de más de 200 varones asintomáticos, la incidencia anual de la gota fue del 4,9% en aquellos con niveles iniciales de uricemia de ≥ 9 mg/dl y la incidencia acumulada fue del 22% después de 5 años. La incidencia de gota es dependiente de los niveles de uricemia y del tiempo de exposición, de tal forma que la incidencia anual fue del 0,5% en aquellos con cifras iniciales de uricemia de 7-8,9

3.2. Prevalencia e incidencia en España No existen datos recientes sobre la incidencia y prevalencia de gota en nuestro país. La encuesta EPISER no incluía datos sobre gota.

La gota constituye la artritis más frecuente en varones, lo que ocasiona un importante consumo de recursos directos y un enorme coste de recursos indirectos por las incapacidades laborales que provoca. En este sentido, en un estudio realizado por Macarrón et al 16 se constató que 318 pacientes diagnosticados de gota presentaron 461 episodios de incapacidad temporal durante 2 años de seguimiento.

En un estudio desarrollado en 1982, la prevalencia global de gota en España fue del 0,4% 17. Otros estudios sitúan la prevalencia de gota en nuestro país en unos niveles que oscilan entre el 0,6 y el 1,5% según fuentes diversas. En la actualidad, según datos publicados por la Sociedad Española de Reumatología, la gota afecta a 2 de cada 1.000 de los varones entre 18 y 54 años y a 52 de cada 1.000 de los mayores de 65 años, lo que en España se  traduce en cerca de 600.000 personas. La prevalencia de la hiperuricemia en España se estima en un 5-7%, con un predominio en la población masculina de mediana edad18. En la mujer, sin embargo, tras la menopausia y ante la deprivación estrogénica, los niveles de uricemia aumentan al igual que otros fac tores de riesgo. La incidencia se estima en 2,8 casos nuevos por  cada 1.000 varones al año, cifras inferiores a las analizadas en otros países. La prevalencia es cada vez mayor debido al aumento de la expectativa de vida, lo que se asocia además a un aumento progresivo de los factores de riesgo 19.

Hiperuricemia y gota

IDEAS CLAVE • La gota es la enfermedad articular inflamatoria más frecuente en varones y en mujeres de edad avanzada. • La prevalencia de la gota varía entre un 0% y un 12%, según diferentes estudios publicados. Sin embargo, podemos determinar una estimación media del 1% en países desarrollados. • La prevalencia de la gota va en aumento a causa de diversos factores modi ficables y no modificables. • La gota es más frecuente en varones con un ratio de 3-4:1 antes de los 65 años. • En Estados Unidos y Europa la incidencia de gota anual se ha estimado en 4-35 casos/10.000 habitantes-año.

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Generalidades

4. GENERALIDADES (fig. 3) El depósito de cristales de UMS acumulado en articulaciones y tejidos periarticulares, consecuencia directa de la hiperuricemia, es reversible si logramos disminuir las cifras de uricemia, de tal forma que podríamos considerar la gota como una enfermedad curable20. Los cristales depositados en las articulaciones dan lugar a procesos in flamatorios crónicos (asintomáticos), o agudos con manifestaciones sintomáticas o ataques agudos de gota. Si no se corrige la uricemia de forma prolongada para lograr una desa turación y disolución de los depósitos, éstos crecen en forma de tofos (subcutáneos, palpables y apreciables mediante técnicas de imagen: radiología simple, resonancia magnética, ecografía o tomografía axial). Es importante realizar un correcto manejo de la gota, siendo primordial el diagnóstico precoz. En un paciente con podagra (sinovitis de la articulación metatarsofalángica del primer dedo) de repetición y cifras elevadas de ácido úrico, el diagnóstico es fiable; sin embargo, la aparición en otras ar ticulaciones o de formas poliarticulares lo di ficultan. Además, es importante considerar que durante las crisis de gota a veces no se observan cifras elevadas de uricemia, lo que complica el diagnóstico. En este sentido, los niveles de uricemia elevados durante tiempo conducirían a formas poliarticulares que se traducirían en los ataques agudos de gota; por tanto, el paciente expuesto con hiperuricemia durante largo tiempo y sobre el que no actuamos es el candidato a sufrir  crisis. Es destacable, igualmente, que sólo un porcen taje de hiperuricémicos presentarán ataques agudos de gota. De todas formas, ante el hallazgo de una hiperuricemia asintomática sería necesario descartar  síndrome metabólico, ya que existe cierto grado de evidencia de la presencia de hiperuricemia y síndrome metabólico de forma conjunta 21. El hecho de conocer el mecanismo causal, establecer un diagnóstico de certeza (detección de cristales) y administrar un tratamiento e ficaz y seguro, que  tendría como finalidad la reducción progresiva de los depósitos tisulares de uratos hasta su total desaparición (eliminando la afección tofácea), de finen un

pronóstico inequívocamente optimista basado en la desaparición de las crisis agudas, prevención de ar tropatía crónica y finalmente curación total. La ausencia de implementación adecuada de medidas terapéuticas encaminadas a una adecuada corrección de la uricemia, una apropiada prevención de los episodios agudos de in flamación (profilaxis de los ataques) al inicio del tratamiento hipouricemiante, conllevaría a la aparición de tofos y artropatía crónica en un plazo de 5-10 años en al menos un 30% de pacientes. La cohorte de Yü y Gutman mostraba que el 50% de los pacientes no tratados con hiporuricemiantes desarrollaba tofos radiográ ficos (lesión osteoarticular definida en radiografía simple) a los 10 años y el 75% a los 15 años 22. Estudios recientes han mostrado que el 70% de los pacientes hiperuricémicos no habían recibido tratamiento y el 50% de los pacientes tofáceos tampoco; por el contrario, existe una injustificada prescripción en enfermos con hiperuricemia asintomática.

IDEAS CLAVE • La gota es una enfermedad curable si logramos disminuir de forma estable y a largo plazo las cifras de urato en sangre. • Se pueden encontrar cifras normales de uricemia durante el episodio de in flamación aguda, por lo que es necesario medir la uricemia 1 o 2 semanas después del ataque. • Es importante realizar un correcto manejo de la gota, siendo primordial el diagnóstico precoz. • Si no se corrige adecuadamente la uricemia en fases iniciales, crecerá el depósito de cristales condicionando la aparición de gota  tofácea y la artropatía crónica.

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Hiperuricemia y gota

Infancia

Error metabólico innato, pero sin hiperuricemia o gota    )    l   m 10    0    0   n   1 8   e   /   o   g   c   m 6    i   r   (    ú   a   o   m 4    d    i   s   a   c   l     Á  p 2

– – – – –

    l

  a   m   r   o    N

Pubertad

En varones, se desarrolla hiperuricemia pero sin signos clínicos de gota.En mujeres, la hiperuricemia aparece más tarde y más raramente Edad adulta (30-50 años)

Gota aguda. Dedo pulgar doloroso, rojo e inflamado

Tras ataques repetidos

Artritis crónica tofácea

Artritis gotosa precoz tofácea

Un paciente, después de 12 años sin tratamiento

Figura 3. Historia natural de la artritis gotosa.

Cristales de urato monosódico, libres y fagocitados, en aspirado de líquido sinovial vistos con microscopio de luz polarizada compensada

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Factores de riesgo

5. FACTORES DE RIESGO Y ENFERMEDADES ASOCIADAS 5.1. Hiperuricemia Constituye el factor de riesgo más vinculado a la gota, aunque sin saber por qué algunas personas con altos niveles de ácido úrico desarrollan gota, mientras que otras no lo hacen. Las causas de hiperuricemia se re flejan en la  tabla 1.

5.2. Dieta y alcohol  Los hallazgos recientes del Health Professionals Follow-Up Study (HPFS) sugieren que el consumo excesivo de carnes y pescados se asocia con mayor riesgo de gota (datos registrados en relación con el consumo proteico en el último cuartil y en población americana), mientras que las dietas con alto contenido de vegetales ricos en purinas y en proteínas, exceptuando la cerveza (derivado vege tal rico en purinas), no parecen elevar el riesgo 24.

Tabla 1. Clasi ficación de las causas de hiperuricemia

Clasificación de hiperuricemia

Ejemplos fisiopatológicos

Producción aumentada de ácido úrico (10% de la población con gota)

Primaria

Idiopática Defecto enzimático heredado

Deficiencia de hipoxantina-guanina fosforribosil-transferasa, deficiencia de fosforribosil-pirofosfato sintetasa, deficiencia de glucosa-6-fosfato

Secundaria Ingesta excesiva de purina Consumo de etanol Fármacos Ácido nicotínico, warfarina, quimioterapia (síndrome de lisis tumoral) Trastornos mieloproliferativos Trastornos linfoproliferativos Policitemia vera Psoriasis Disminución del aclaramiento renal de ácido úrico (90%) Primaria Idiopática Trastorno heredado de la excreción Nefropatía poliquística, nefropatía familiar juvenil hiperuricémica, de ácido úrico nefropatía quística medular  Secundaria Hipertensión secundaria a enfermedad renal Insuficiencia renal crónica Alteraciones metabólicas Hipotiroidismo, hiperparatiroidismo, cetoacidosis diabética o por  inanición, acidosis láctica, síndrome de Bartter  Fármacos Diuréticos, etanol, aspirina a dosis baja (<2 g/día), ciclosporina,  tacrolimus, etambutol, pirazinamida, levodopa, abuso de laxantes Nefropatía por plomo Depleción de volumen Sarcoidosis Enfermedad crónica por berilio Tomada de Becker M, et al23.

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Hiperuricemia y gota

Así mismo, los derivados lácteos no se asocian con mayor riesgo de la enfermedad. El HPFS también demostró que el consumo de grandes cantidades de cerveza o de licor (superiores a 15 g/día de etanol) se relaciona fuer temente con un mayor riesgo de gota; en cambio, la ingesta de vino en cantidades moderadas (no más de 100 ml/día) no se asocia con un mayor riesgo 25. Un subanálisis del NHANES III reveló que los niveles séricos de urato aumentan en relación con el consumo de carnes, pescados y alcohol, y disminuyen en pacientes que ingieren grandes cantidades de derivados lácteos. La cerveza, con gran cantidad de purina, incrementa la producción de ácido úrico y  reduce la depuración renal 26. También se ha veri ficado una asociación directa con la obesidad central: la adiposidad y el incremento de peso son fuertes factores de riesgo de aparición de gota 3.

5.3. Fármacos y tóxicos Algunos diuréticos se asocian con elevación del urato en plasma y, por lo tanto, su administración es un factor de riesgo de aparición de gota. Los diuré ticos de asa y las tiazidas reducen la excreción de ácido úrico. La furosemida, el ácido nicotínico y la pirazinamida pueden actuar directamente sobre el  transportador 1 de urato (URAT-1) y aumentar su reabsorción renal27. Las dosis elevadas de ácido acetilsalicílico (más de 3 g/día) son uricosúricas, mientras que las dosis bajas (usadas en antiagregación) reducen la excreción renal de urato e incrementan discretamente los niveles en suero 28. Los pacientes sometidos a trasplante renal y tra tados con ciclosporina (que disminuye la excreción de ácido úrico) tienen con frecuencia hiperuricemia y casi el 10% presenta gota en el transcurso de los primeros años que siguen al trasplante.

5.4. Enfermedades asociadas 5.4.1. Gota e insuficiencia renal  La disminución de la excreción renal de ácido úri-

co junto al descenso del filtrado glomerular podría asociarse a hiperuricemia y gota, especialmente con el empleo simultáneo de diuréticos. En un 30% de los casos, la gota se asocia a disfunción renal. Los depósitos de uratos en el intersticio medular podrían desencadenar nefropatía crónica 5, aunque este aspecto está en discusión.

5.4.2. Gota y riesgo digestivo En aquellos pacientes que presentan trastornos de coagulación o tratamiento anticoagulante, diátesis hemorrágicas, antecedentes de úlcera o ancianos, se prefiere el uso de colchicina en lugar de AINE, al no ser ulcerogénica ni interferir con la medicación anticoagulante. Sin embargo, la colchicina no debe darse a ancianos con mala función renal. 5.4.3. Gota y trasplante Es muy frecuente la asociación entre gota y trasplante de riñón (10%), y gota y trasplante cardíaco inducida por la toma de diuréticos (40%). Con función renal conservada o con insu ficiencia renal moderada se puede usar colchicina; si la función renal contraindicase el uso de ésta se podrían usar  analgésicos puros e incluso glucocorticoides. Así mismo, se emplearán los hiperuricemiantes según sus indicaciones, y si se usa azatioprina se desaconseja el uso de alopurinol y febuxostat por el alto riesgo de depresión medular. 5.4.4. Gota y enfermedades de riesgo cardiovascular  Las patologías de riesgo cardiovascular elevado suelen asociarse frecuentemente con gota, lo que condiciona a su vez mayor riesgo. Se ha demostrado mayor incidencia de eventos cardíacos en pacientes con gota. Mujeres obesas e hipertensas presentan más probabilidades de padecer hiperuricemia. Se ha podido comprobar la relación entre hipertensión e hiperuricemia. El ácido úrico parece activar el sistema renina-angiotensina-aldosterona e inhibir al óxido nítrico, mecanismos que contribuyen a la aparición de hipertensión glomerular y de daño renal que responde a los inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina29. Se ha vinculado la hiperurice-

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Factores de riesgo

mia con el síndrome metabólico, por lo que debe examinarse a los pacientes con elevación de ácido úrico, mediante el control de la tensión arterial y de terminación de niveles de colesterol y glucemia; sin embargo se descarta el tratamiento de la hiperuricemia asintomática.

5.5. Gota primaria y secundaria La gota primaria puede originarse por hiperproducción de ácido úrico (gota metabólica), ya sea de causa idiopática o debida a defectos enzimáticos. También podría estar originada por hipoexcreción de ácido úrico (gota renal) de origen igualmente idiopático, donde existe un déficit selectivo de la secreción tubular, o genético (nefropatía familiar juvenil con hiperuricemia). La gota secundaria se produce a consecuencia de otros procesos o en relación con la dieta. Igualmente hablamos de hiperproducción de ácido úrico, ya sea de origen nutricional (ingesta abusiva de purinas, de fructosa y/o de etanol o dietas hipercalóricas) o asociada a otras patologías (alteraciones mielo o linfoproliferativas, mononucleosis, anemia hemolítica, enfermedad de Gaucher, etc.). La hipoexcreción de ácido úrico secundaria puede deberse a: • Uso de fármacos (diuréticos, salicilatos, laxantes de contacto, etc.). • Enfermedad renal (insuficiencia renal crónica, sobre todo, HTA, intoxicación por plomo, depleción de volumen y otras nefropatías).

• Asociada a hipotiroidismo, hiperparatiroidismo, gestosis, cetosis o acidosis láctica.

IDEAS CLAVE • La hiperuricemia constituye el único factor  conocido en la aparición de gota. • El consumo excesivo de carnes y pescados se asocian con gota, aunque no los derivados lácteos ni los vegetales ricos en purinas. • La cerveza y otros licores, excepto el vino, se asocian con crisis de gota. • El aumento de peso se vincula con la aparición de crisis de gota. • Los diuréticos son los fármacos más frecuentemente asociados a la aparición de gota. • Los antiagregantes en dosis bajas no parecen  tener un impacto significativo en la incidencia de gota. • Podemos considerar la hiperuricemia y la gota como un factor independiente de riesgo cardiovascular.

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Hiperuricemia y gota

6. FISIOPATOLOGÍA DE LA HIPERURICEMIA Y DE LA GOTA Puede ser útil distinguir entre aquellos pacientes que producen uratos en exceso de aquellos otros que presentan un déficit en la excreción de ácido úrico. La cifra de excreción no debe sobrepasar la cantidad de 800 mg/24 horas/1,73 sqm (referida a 1,73 m2 de super ficie corporal)30. Si la excreción es mayor de 800 mg diarios estamos hablando de un exceso de producción (10 a 15% de pacientes hiperuricémicos). Por lo general, estos cambios obedecen a alteraciones genéticas en el metabolismo de las purinas, síntesis acelerada de adenosintrifosfato, o en pocos casos, y sin saberse la causa, a enfermedades que se asocian con aumento del índice de recambio celular. En más del 80% de los pacientes con hiperuricemia encontramos cifras por debajo de estos 800 mg diarios, que deben considerarse relativamente reducidas, por lo que se trata de pacientes hipoexcretores, en los que la causa más frecuente es idiopática. Los pacientes con filtrado glomerular  con cifras de aclaramiento de creatinina (cLcR) < 60 son hipoexcretores y podemos con firmar  que presentan deterioro de la función renal. En ocasiones encontramos un valor absolutamente reducido, menor de 330 mg diarios, que suele guardar relación con patología renal 23.

6.1. Metabolismo de las purinas La homeostasis de los niveles séricos de ura to se mantiene gracias a un perfecto equilibrio metabólico entre la formación y la excreción. El ácido úrico es el producto final del catabolismo de las purinas (adenosina, guanina) componen tes de los ácidos nucleicos (ADN, ARN). El ácido úrico se sintetiza principalmente en el hígado; la  tercera par te de la carga diaria de uratos deriva de la degradación de productos de la dieta, mien tras que el resto se origina a par tir de la síntesis endógena de ácidos nucleicos por degradación de compuestos con purinas hasta la formación

de hipoxantina y, finalmente xantina, mediante la acción de la enzima hipoxantina-guanina fosforribosil-transferasa. Por último, la xantina oxidasa actúa irreversiblemente sobre la xantina para producir ácido úrico. La enzima limitante de la síntesis de compues tos purínicos es la fosforribosil-pirofosfato sinte tasa, enzima localizada en el cromosoma X, cuya sobreactividad condiciona una enfermedad hereditaria ligada al sexo, con dos fenotipos; el primero más leve se caracteriza por la aparición en varones jóvenes de crisis de ar tritis gotosa y litiasis úrica; el segundo, más grave, produce hipoacusia neurosensorial y retraso del desarrollo psicomo tor en la infancia, además de gota y litiasis renal. La deficiencia de hipoxantina-guanina fosforribosil-transferasa es una enfermedad congénita ligada al cromosoma X, con herencia recesiva ligada al sexo. Se manifiesta por alteraciones neurológicas de intensidad variable, desde el síndrome descrito por Lesch y Nyhan (retraso mental, coreoatetosis, espasticidad, automutilación), has ta formas con escasa afectación neurológica o incluso sin ella. Todos los pacientes presentan desde la infancia una sobreproducción de ácido úrico, dando lugar  a orina anaranjada, como “polvo de ladrillos” en los pañales. En los casos no tratados aparece una artritis gotosa, con formación de tofos, a edades  tempranas (desde la segunda década). La eliminación de uratos en el ser humano es sobre todo renal y entérica. Más del 95% del ura to se filtra libremente por los glomér ulos y se reabsorbe con posterioridad casi por completo en los túbulos proximales; luego, hay secreción  tubular y reabsorción. Estos 2 últimos pasos de terminan el índice neto de excreción. Los transportadores de urato presentes a nivel renal, denominados URAT-1 y que constituyen un nuevo miembro de la familia de transportadores de aniones orgánicos, codificado por el SLC22A12, se localizan exclusivamente en la membrana api-

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Fisiopatología

cal del túbulo proximal e intervienen en la reabsorción de uratos a través del intercambio con aniones intracelulares. Los agentes uricosúricos (probenecid, losartán, benzbromarona y salicilato, entre otros) inhiben el URAT-1. En algunas familias con hiperuricemia renal se han identificado mutaciones en el gen que codifica el transpor tador. Estos pacientes son proclives a presentar  hiperuricemia grave, uricosuria y fracaso renal agudo por rabdomiólisis inducida por esfuerzo 31.

6.2. Patogenia de las crisis y gota tofácea La elevación de ácido úrico en plasma por  encima de su punto de saturación o hiperuricemia condiciona en individuos predispuestos la formación de depósitos de cristales de UMS. La persistencia de hiperuricemia desencadenaría la liberación de los depósitos de los cristales predominantemente a nivel articular (sinovitis por  cristales). Esta presencia intrar ticular de cristales puede ser asintomática u ocasionar la activación de quemoquinas y de las células de respuesta inflamatoria (activación del complemento, del sistema de las quininas y liberación de citoquinas) que se traduciría en ataque o crisis aguda de gota. Los episodios repetidos de inflamación y acumulación articular de cristales conducirían a la aparición de tofos (agregados de cristales) que

provocarían una reacción tisular con granuloma de cuerpo extraño dando lugar a cambios degenerativos secundarios y ar tritis crónica.

IDEAS CLAVE • Fenómenos mecánicos (roce, trauma mínimo, presión), físicos (cambios en la  temperatura) o químicos (variaciones de la uricemia o del pH) promueven la liberación de cristales. • La persistencia de cristales liberados articulares desencadena la liberación de factores proinflamatorios que provocarían las crisis de gota. • Los depósitos inducen inflamación crónica (granulomas de cuerpo extraño). • La inflamación crónica por la presencia de granulomas está mediada por diversas quimioquinas (IL-1, OAF, etc.).

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Hiperuricemia y gota

7. HIPERURICEMIA Y SÍNTOMAS (fig. 4)

contrario de los que presentan hiperuricemia de forma constante y prolongada.

7.1. Período asintomático Muchas de las personas que presentan ocasionalmente elevación de ácido úrico en sangre o durante breves períodos de tiempo no desarrollarán gota, al

7.2. Ataque agudo de gota El ataque agudo de gota suele aparecer sobre  todo en varones entre 40 y 50 años y las primeras crisis no suelen estar relacionadas con ningún factor 

Tofos en pabellón auricular

Depósitos tofáceos en bolsa del olecranon, muñecas y manos

Depósito de urato en parénquima renal, cálculos de urato en pelvis renal

Mano tremendamente deformada por múltiples tofos (algunos pueden ulcerarse)

Resolución del tofo tras 27 meses de tratamiento con fármacos uricosúricos

Figura 4. Clínica de la gota (tofácea).

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Síntomas

Figura 5. Tofo en región dorsal del 5º dedo del pie, sobre articulaciones interfalángicas. Nótese la tumefacción y la presencia de pequeñas ulceraciones cutáneas con un fondo blanquecino por el que drena ácido úrico. La coloración rojiza corresponde a un antiséptico cutáneo.

desencadenante. Los pacientes con gota de larga evolución pueden desencadenar crisis relacionadas con enfermedades interrecurrentes, intervención quirúrgica, uso de fármacos como diuréticos o ácido acetilsalicílico, inicio o cese brusco de medicación hipouricemiante, fallo renal o transgresión dietética. Es más frecuente inicialmente la afectación monoarticular, con preferencia en la articulación me tatarsofalángica o podagra (hasta en el 50% de los casos), aunque son frecuentes las localizaciones en el tobillo, el antepié y la rodilla. La muñeca y mano son infrecuentes como presentación salvo en ancianos, pacientes con artrosis, formas secundarias o hiperuricemias muy elevadas (insu ficiencia renal, o  toma de diuréticos o ciclosporina). Pueden obser-

varse a veces afectaciones extrarticulares como bursitis en olecranon, prepatelar y tendosinovitis. El dolor es de instauración brusca e intenso y  suele preceder a la tumefacción articular con signos de calor local e impotencia funcional de la misma. En 24 horas, la in flamación es máxima, y  se va resolviendo lentamente, en la fase de convalecencia en casos determinados muy intensos puede existir prurito a consecuencia de la descamación epidérmica que acontece.

7.3. Períodos intercríticos Se definen como los períodos de tiempo entre dos episodios de in flamación aguda. Los pacientes pueden estar asintomáticos o presentar ligero dolor o incomodidad crónica. Es de duración varia-

Hiperuricemia y gota

Figura 6. Tofo en 5ª interfalángica distal. Nótese la tumefacción y coloración blanquecina debajo de la piel que corresponde a la acumulación de urato monosódico en el tofo.

Figura 7. Gota tofácea. Nótese la presencia de múltiples tofos en ar ticulaciones interfalángicas proximales y  distales de ambas manos, con algunas lesiones cutáneas s ecundarias a fistulizaciones previas de los tofos en interfalángicas distales.

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18

Síntomas

ble, aunque de forma subyacente la enfermedad va progresando.

en otros sitios, incluyendo pabellón auricular y   tendones.

7.4. Gota crónica La persistencia de cifras elevadas de ácido úrico, generalmente por ausencia de medicación, conduce al depósito subcutáneo de uratos (tofos) o nódulos firmes e irregulares, de predominio en dedos y manos (figs. 5-7), pero también

La gota avanzada se caracteriza por artritis crónica destructiva, por lo general con cambios degenerativos secundarios y erosiones óseas (fig. 8). Las exacerbaciones se tornan poliarticulares y este fenómeno obliga a establecer el diagnóstico diferencial con la ar tritis reumatoide.

Figura 8. Artritis aguda de 1ª metatarsofalángica en la que se aprecia tumefacción de dicha ar ticulación con enrojecimiento local que se extiende al dorso del pie.

Hiperuricemia y gota

IDEAS CLAVE • Muchas de las personas que presentan ocasionalmente elevación de ácido úrico en sangre o durante breves períodos de tiempo no desarrollarán gota. • El ataque agudo de gota suele aparecer sobre todo en varones entre 40 y 50 años y las primeras crisis no suelen estar relacionadas con ningún factor desencadenante. • Los pacientes con gota de larga evolución pueden desencadenar crisis relacionadas con enfermedades interrecurrentes, intervención quirúrgica, uso de fármacos como diuréticos o ácido acetilsalicílico a dosis bajas, inicio o cese brusco de medicación hipouricemiante, fallo renal o transgresión dietética. • Los períodos intercríticos se definen como los períodos de tiempo entre dos episodios de in flamación aguda. • La persistencia de cifras elevadas de ácido úrico, generalmente por ausencia de medicación, conduce al depósito subcutáneo de uratos (tofos) o nódulos firmes e irregulares, de predominio en dedos y  manos.

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20

Diagnóstico

8. DIAGNÓSTICO El proceso de diagnóstico en la gota úrica va a ser diferente según las circunstancias clínicas. En cualquier caso el diagnóstico de gota debería basarse en la demostración de cristales de UMS en una articulación inflamada. También pueden encontrarse estos cristales a par tir del estudio de los tofos, o del líquido sinovial en articulaciones asintomáticas, pero que han padecido de crisis de gota (figs. 9 y 10). Sin embargo, la mayoría de los clínicos no pueden disponer de un estudio de cristales en muestras biológicas, lo que obligará a trabajar en una situación de incertidumbre. Afortunadamente es frecuente que el cuadro clínico sea característico y permita establecer el diagnóstico y tratar al paciente como artritis gotosa32.

Antes de tratar el tema del diagnóstico de la gota es conveniente tener en cuenta algunas ideas sobre el diagnóstico de hiperuricemia. Se debe considerar que existe hiperuricemia cuando hay un nivel sérico superior a 7 mg/dl, independientemente de la edad y el sexo 33, dado que niveles inferiores no se asocian de forma signi ficativa con un aumento de los precipitados de UMS en te jidos. Los niveles de ácido úrico deben valorarse al menos 3 semanas después de una crisis de gota, ya que hasta un 40% de los pacientes van a presentar  valores normales durante el ataque agudo 34. Más del 90% de las hiperuricemias corresponden a hiperuricemias idiopáticas, y en el 90% de éstas la

Figura 9. Artrocentesis en una rodilla con sospecha de gota. Nótense las medidas asépticas de la intervención.

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Hiperuricemia y gota

Figura 10. Porta con líquido sinovial y material blanquecino grumoso, resultado de una punción-aspiración de una bursitis aguda olecraneana. Obsérvese también el contenido de la jeringa. El estudio microscópico mostró innumerables cristales de urato.

causa fundamental es una hipoexcreción de ácido úrico. Ante una hiperuricemia, asintomática o encon trada en el estudio de una artritis in flamatoria deberemos hacer una historia clínica completa incluyendo antecedentes familiares y personales (anotando consumo de fármacos y alcohol), una exploración general, orina elemental con sedimento y una bioquímica general con glucemia, lípidos y hemograma completo. Debe valorarse la función renal preferen temente mediante las fórmulas de estimación del filtrado glomerular. Si no existen anormalidades no es necesario realizar ningún estudio adicional para conocer la causa de la hiperuricemia.

La gota es una enfermedad de varones en edades medias, o de mujeres posmenopáusicas, especialmente en pacientes hipertensos en tratamiento. El comienzo de las crisis de gota en edades tempranas, en la segunda o tercera década de la vida puede indicar la presencia de alteraciones en el metabolismo de las purinas35, por lo que puede ser razonable derivar a estos pacientes a un servicio especializado. Es posible realizar un estudio para clasi ficar a los pacientes como hipoexcretores o hiperformadores, siendo recomendable este estudio para algunos au tores33, con el fin de poder indicar en su caso el em-

22

Diagnóstico

pleo de fármacos uricosúricos. Podemos utilizar la excreción urinaria de ácido úrico de 24 horas, que en la práctica es una medida recomendable si el paciente colabora adecuadamente, considerando hipoexcretores a aquellos pacientes con hiperuricemia y  uricosuria de 24 horas menor de 800 mg. Si el paciente no puede recoger correctamente la orina de 24 horas, es posible estimar la excreción fraccionada de ácido úrico (EFAC), considerando hipoexcretores a aquellos pacientes con EFAC menor del 5% 36, pero el dato de la excreción en 24 horas es más útil en caso de tener que indicar un fármaco uricosúrico, y  además la excreción fraccionada es poco precisa en pacientes con filtrado glomerular bajo: EFAC=

(Ácido úrico en orina x Creatinina en plasma) (Ácido úrico en plasma x Creatinina en orina)

Atendiendo a la forma de presentación distinguiremos entre artritis gotosa aguda, gota tofácea crónica y las fases intercríticas de la enfermedad.

8.1. Artritis gotosa aguda ( fi g. 11) En esta fase el diagnóstico es, por lo general, el de una monoartritis aguda, situación que debe considerarse como una urgencia médica. Habitualmente la radiografía muestra sólo un aumento de partes blandas (en muchas ocasiones asimétrica). Otras técnicas de imagen como la ecografía Doppler pueden demostrar la existencia de sinovitis activa e incluso, en estas fases, la presencia de tofos intrar ticulares. En ambientes especializados la ecografía ha demostrado ser una herramienta válida en el diagnóstico de gota. En la analítica de urgencias el dato más característico es la existencia de una leucocitosis, frecuentemente moderada. Los niveles de ácido úrico sérico no suelen estar  disponibles y, además, es posible que estén dentro de los valores normales durante la crisis. Se suelen encontrar elevados los reactantes de fase aguda. La mayor información se obtiene de la historia clínica (edad, sexo, antecedentes de hiperuricemia, o antecedentes de inmunodepresión, enfermedades infecciosas, alteraciones en la integridad cutánea, antecedentes de enfermedad ocular, cutánea o digestiva) y 

del examen del líquido sinovial. En un primer ataque de gota el examen del líquido sinovial es fundamen tal para descartar otras causas de artritis, especialmente la artritis séptica. Sería deseable que, al menos en el ámbito de las urgencias hospitalarias y en atención especializada, estuviera disponible el examen de cristales en el líquido sinovial (fig. 12). No se comentarán los hallazgos de microscopia polarizada por considerar que no son habitualmente valorables desde atención primaria, pero sí otras características del líquido sinovial. Macroscópicamente, el líquido sinovial de la articulación gotosa es muy variable; por lo general es un líquido inflamatorio (tipo II), de aspecto ligeramente opaco, amarillo claro (xantocrómico), con viscosidad disminuida, pero puede oscilar desde un líquido purulento que haga sospechar que se trata de una artritis séptica a un líquido mecánico (translúcido, incoloro). Debe tenerse en cuenta que las artritis cristalinas pueden dar lugar a líquidos sinoviales de aspecto purulento. En la analítica de que disponemos habi tualmente podemos encontrar un recuento celular  de más de 2.500 neutró filos/ml, con un valor medio de entre 15.000 y 20.000. El contenido en proteínas es superior a 4 g/dl, frecuentemente superior a 6 g/dl. El contenido de glucosa está en relación con el recuento celular, habitualmente está ligeramente disminuido, pero puede tener un descenso importante si el contenido de neutrófilos es especialmente elevado favoreciendo la confusión con un cuadro séptico 37,38. Por otra parte, el cuadro clínico suele ser carac terístico, y es suficientemente conocido desde la descripción de Thomas Sydenham. Sin embargo, es razonable esperar que el estado de la ciencia haya mejorado en siglo y medio (especialmente desde la identificación de los cristales de UMS por McCarty  y Hollander), y mantener el diagnóstico únicamente sobre criterios clínicos tiene una tasa elevada de falsos positivos y falsos negativos. Es difícil comprender  por qué el diagnóstico de artritis gotosa se establece en la actualidad fundamentalmente a partir de los hallazgos clínicos39.

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Hiperuricemia y gota

Paciente con monoatritis. Realiza anamnesis y exploración física cuidadosa

Mal estado general Inmunocomprometidos Antecedentes de heridas, cirugía, instrumentalización ¿Signos de alarma?

Derivación a urgencias

Estudio de líquido sinovial

Séptico

Derivación a urgencias

Aséptico, de aspecto no purulento. No se identifican cristales o no es posible análisis

Identificación de cristales de urato

Crisis de gota Criterios menores ARA (al menos 6)

Valorar situación clínico-epidemiológica

Derivación preferente a reumatología

Crisis de gota

No

Figura 11. Algoritmo diagnóstico de la artritis gotosa aguda.

Sí

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Diagnóstico

 Apariencia macroscópica  A. Normal. Claro a amarillo pálido,

transparente

B. Artrosis. Ligeramente más amarillo,

transparente

C. Inflamatorio. Amarillo más oscuro,

turbio, translúcido (tipo borroso u oscurecido) D. Séptico. Purulento, denso, opaco. E. Hemartrosis. Rojo, opaco. Debe ser diferenciado de hemorragia traumática

La claridad del líquido es evaluada poniendo una pequeña cantidad de éste fuera de la jeringuilla en un tubo de ensayo. Un texto impreso puede ser visto fácilmente a través del líquido articular normal y no inflamatorio

A

B

C

D

E

 Viscosidad. La gota de líquido

normal o no inflamatorio, expulsada a través de la aguja, quedará colgada de ésta, durante más tiempo cuanto más viscoso sea. El líquido inflamatorio no colgará de la aguja. La viscosidad puede también ser estudiada entre los dedos pulgar e índice enguantados

Figura 12. Examen del líquido sinovial.

Cuando se produce una recidiva de la artritis en un paciente con antecedentes de artritis gotosa o con una historia clínica característica es razonable considerar como primera posibilidad diagnóstica una nueva crisis de gota, aunque siempre debe valorarse la posibilidad de una infección. Pueden ser útiles los criterios de clasificación de Wallace adoptados por la American Rheumatism Association (ARA) (tabla 2), los cuales, aunque desar rollados para la inclusión de pacientes en ensayos clínicos, han sido aplicados al diagnóstico individual. No obstante, es conveniente recordar que estos criterios de clasificación tienen una sensibilidad del 65-68% y una especi ficidad del 78-88%.

8.1.1. Diagnóstico diferencial  La presentación habitual de la gota es como una

monoartritis aguda. En un varón de mediana edad debemos estar atentos a una historia de infecciones previas, alteraciones de la integridad cutánea o intervenciones instrumentales como sondajes urinarios, que pudiesen constituir factores de riesgo para artritis séptica. Si existe sospecha de infección derivaremos al paciente al medio hospitalario (la posible confusión con otro cuadro como una artritis por pirofosfato o el inicio de un cuadro de artritis reumatoide es menos urgente 32). Otra causa frecuente de monoartritis aguda, sin una clara predilección por sexo, más frecuente en edades avanzadas, es la artropatía por cristales de pirofosfato. Esta enfermedad tiene un gran polimorfismo en su presentación, e incluye una forma de

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Hiperuricemia y gota

Tabla 2. Criterios preliminares para la clasi ficación del ataque agudo de gota primaria

Criterio mayor

Visualización de cristales de urato monosódico en muestra de líquido sinovial o en nódulo subcutáneo (tofo) Criterios menores* Máxima inflamación en las primeras 24 horas Más de un ataque de ar tritis aguda Ataques monoarticulares Eritema sobre las ar ticulaciones hinchadas Podagra Ataque en tarso unilateral Tofo (nódulo subcutáneo sospechoso) Hiperuricemia Tumefacción articular asimétrica en el estudio radiográfico Quistes subcorticales sin erosiones en el estudio radiográ fico Líquido articular aséptico (durante un ataque agudo) *Se requieren, al menos, 6 de los 12 criterios Tomada de Wallace SL, et al 40.

monoartritis aguda intermitente con especial predilección por las rodillas (seudogota). Con frecuencia la radiografía muestra calci ficación del fibrocartílago de los meniscos (condrocalcinosis) que ayuda a orientar el diagnóstico.

Como se observa el diagnóstico diferencial es amplio, con posibilidad de cuadros graves dentro de la presentación de una monoartritis aguda, motivo por  el que sería deseable que el diagnóstico se estableciera desde el análisis del líquido sinovial, incluyendo análisis de cristales.

Una monoartritis aguda, especialmente en miembros inferiores, también puede formar parte de la evolución o de la presentación de una espondiloar tritis, por lo que debemos valorar la coexistencia o antecedentes de patología relacionada (dolor lumbar inflamatorio, psoriasis, uveítis, enfermedad in flamatoria intestinal o antecedentes de cuadros diarreicos o conjuntivitis). Igualmente podemos encontrar  una monoartritis aguda en la evolución o formando parte del cuadro inicial de una artritis reumatoide.

8.2. Gota tofácea crónica En esta situación, que en sí constituye un exponente de un mal manejo diagnóstico y terapéutico, puede es tablecerse en muchas ocasiones el diagnóstico a partir  de la clínica articular, la presencia de tofos y los hallazgos en la radiografía simple, aunque hay que considerar que los tofos pueden ser una buena fuente de material para estudio anatomopatológico y búsqueda de cristales que permite identificar con certeza el proceso de la gota.

Raramente podemos encontrarnos con una artri tis postraumática en la que el traumatismo previo haya pasado desapercibido, o ante una neoplasia. Es  también frecuente la aparición de bursitis, especialmente la oleocraneana, que puede evolucionar de forma crónica, y ser muy voluminosa, a veces con  tofos asociados.

No siempre el diagnóstico es fácil. En ausencia de un  tratamiento correcto es posible la transformación de la artritis gotosa, como una monoartritis aguda recidivan te de localización en pie o tarso en un cuadro menos característico, con monoligoartritis crónica, o con brotes más o menos prolongados de poliartritis que pueden semejar una artritis reumatoide; incluso con afectación de

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Diagnóstico

Figura 13. Radiografía simple anteroposterior en la que se aprecia un tofo en interfalángica proximal. El tofo produce un aumento de las partes blandas del dedo afectado y se extiende a ambos lados de la articulación, aparece con una densidad mayor a la de los tejidos blandos habituales, y además produce erosiones por contigüidad con el hueso adyacente (círculo).

carpos e interfalángicas. Es además posible confundir los nódulos reumatoides con los tofos gotosos en ausencia de estudios anatomopatológicos. Afortunadamente el cuadro de la gota crónica suele ser más característico. Existe una historia de episodios de

monoartritis, habitualmente en primera metatarsofalángica, tarsos o rodillas, en crisis de días de duración con largos períodos asintomáticos que a lo largo de los años se van haciendo más frecuentes, junto con el hallazgo de una hiperuricemia mantenida. Las imágenes radiográficas de manos (figs. 13 y 14) o pies

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Hiperuricemia y gota

Figura 14. Radiografía simple semioblicua de manos en la que se aprecian múltiples tofos y erosiones en articulaciones interfalángicas y metacarpofalángicas.

(fig. 15), en las articulaciones afectadas, muestran una relativa integridad del espacio articular, tumefacción asimétrica de partes blandas con prominencias nodulares excéntricas, posibles calci ficaciones de tofos, y erosiones, a veces de tamaño considerable, que pueden ser intrar ticulares, periarticulares o incluso estar localizadas a una considerable dis tancia de la articulación en relación con depósitos  tofáceos. En ocasiones, una prominencia ósea sobresale en los márgenes de la erosión, una imagen no patognomónica pero si muy característica de la gota crónica41.

La resonancia magnética y la ecografía de alta resolución pueden permitir la visualización de los depósitos  tofáceos pudiendo ser exploraciones muy útiles en casos seleccionados. En manos expertas la ecografía de alta resolución podría ofrecer una imagen característica del depósito de cristales de ácido úrico en la articulación en la artritis gotosa crónica e incluso en las crisis de gota aguda42,43. Sin embargo, estas técnicas no forman parte actualmente del manejo habitual del paciente con gota. Incluso en ausencia de datos característicos, las radiografías y otras técnicas de imagen nos ayudarán a esta-

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Diagnóstico

Figura 15. Radiografía simple anteroposterior de pies en la que se aprecian múltiples tofos y notables cambios erosivos en metatarsofalángicas e interfalángicas.

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Hiperuricemia y gota

blecer el diagnóstico diferencial con otros procesos crónicos33 (artritis reumatoide, calcificaciones en el depósito de pirofosfato o hidroxiapatita, etc.).

8.3. Gota intercrítica Es posible establecer el diagnóstico mediante el estudio del líquido sinovial. Se pueden encontrar cristales de UMS en el 80% de las articulaciones que han presen tado un episodio de gota, aunque estén asintomáticas. En ausencia de un estudio de cristales con microscopia de luz polarizada, el diagnóstico diferencial de una artritis intermitente puede ser un ejercicio frus trante e infructuoso. Sin embargo, si el cuadro es clínica y epidemiológicamente compatible podemos considerar que es una artritis gotosa si se cumplen los criterios ARA (tabla 2).

IDEAS CLAVE • El diagnóstico de la gota debería basarse en la demostración de cristales de UMS en una articulación inflamada, o en un nódulo sospechoso de tofo. • La gota es más frecuente en varones a partir  de edades medias, y en pacientes de ambos sexos, de edad avanzada, con comorbilidades. • Atendiendo a la historia natural de la enfermedad distinguiremos entre artritis gotosa aguda, gota tofácea crónica y las fases intercríticas de la enfermedad.

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Técnicas de imagen

9. TÉCNICAS DE IMAGEN EN EL DIAGNÓSTICO DE LA GOTA Las técnicas de imagen, especialmente la radiografía simple, aportan datos de utilidad para el diagnóstico de la artritis gotosa crónica 41-44, siendo también recomendables para evaluar el daño causado al paciente y poder establecer un pronóstico en cuanto a la función articular. En general, no aportan datos de interés en los primeros ataques, por lo que los comentarios siguientes se refieren a la artritis gotosa crónica.

9.1. Radiografía simple La radiografía simple es la primera técnica de imagen a utilizar en el estudio de la artritis gotosa. Los ataques iniciales de artritis gotosa aguda no suelen ir acompañados de alteraciones radiográ ficas, apreciándose únicamente aumento de partes blandas. Sólo es recomendable el estudio radiográ fico de articulaciones afectadas por varios ataques de gota.

9.1.1. Alteraciones de partes blandas Los tofos se manifiestan radiográficamente como prominencias nodulares asimétricas de partes blandas; con mayor frecuencia en pies, manos (fig. 13-16), tobillos, codos y rodillas (figs. 17 y 18), que se calcifican en pocas ocasiones. 9.1.2. Alteración del espacio articular  En la artritis gotosa el espacio articular está conservado, en cuanto a su anchura, al menos hasta fases muy tardías de la enfermedad, lo cual constituye una característica radiográfica distintiva. En fases avanzadas se ha observado una disminución del espacio articular  (figs. 19 y 20), que puede ser uniforme con un aspecto semejante a la artritis reumatoide. 9.1.3. Alteración de la mineralización Es característica la conservación de la mineralización ósea, pese a la existencia de lesiones osteoar ticulares extensas. Las erosiones óseas de la gota se producen por el depósito de cristales de UMS, y  pueden localizarse dentro de las articulaciones, en su

alrededor o incluso en estructuras no articulares. Las erosiones intrarticulares suelen comenzar en las áreas marginales de la articulación y avanzan hacia el centro; las erosiones periarticulares tienen una localización excéntrica, frecuentemente en relación con nódulos de partes blandas; presentan un borde bien de finido, a veces esclerótico. Con frecuencia, desde el margen de la erosión, una prominencia ósea se extiende hacia partes blandas, intentando englobar al tofo. Este hallazgo no es patognomónico, pero sí muy indicativo de gota.

9.1.4. Aposición ósea subperióstica  y cambios proliferativos Ocasionalmente se aprecia neoformación ósea en la artritis gotosa. El aumento de tamaño de apófisis y diáfisis afecta a metacarpianos, metatarsianos y falanges. También se produce aumento de tamaño de la apófisis estiloide del cúbito. Son frecuentes las alteraciones artrósicas secundarias en las articulaciones afectadas por la gota, incluyendo la formación de osteofi tos. Son frecuentes las alteraciones artrósicas secundarias en las articulaciones afectadas por la gota, incluyendo la formación de osteo fi tos. 9.1.5. Calci ficación intraósea De forma poco frecuente se producen imágenes radiográficas de tofos intraóseos, con colecciones cálcicas focales o difusas, semejantes a encondromas o infartos óseos. Generalmente son subcondrales o subligamentosas, en relación con afectación osteoar ticular o de par tes blandas que permite el diagnós tico diferencial. 9.1.6. Distribución de la afectación articular  Habitualmente, las lesiones radiográ ficas en la ar tritis gotosa crónica se distribuyen de forma poliar ticular y asimétrica, con predilección por extremidades inferiores, siendo frecuente la afectación de pies, manos, carpos, codos y rodillas. • Pies (figs. 21 y 22): la localización típica de la gota es la articulación metatarsofalángica del primer  dedo (podagra). Las erosiones son especialmente

Hiperuricemia y gota

Figura 16. Radiografía simple anteroposterior de manos en la que se aprecian tofos y cambios erosivos en interfalángicas. El círculo señala una calci ficación en un tofo que afecta a la interfalángica distal y que ha producido una erosión.

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Técnicas de imagen

Figura 17. Gota crónica. Radiografía anteroposterior de rodillas en la que se aprecia pinzamiento simétrico bilateral  femorotibial de ambas rodillas.

Figura 18. Radiografía anteroposterior de rodillas. En rodilla derecha (D) se observa aumento de densidad en región lateral y superior correspondiente a un tofo con una erosión lateral en cóndilo femoral externo. Nótense también las cuatro geodas con esclerosis marginal adyacentes a tuberosidad tibial anterior. En rodilla izquierda (I) se observa aumento de densidad anterolateral secundario a tofo extenso. Pinzamiento de compartimento interno.

Hiperuricemia y gota

Figura 19. Radiografía lateral de rodilla izquierda del paciente de la fi gura 18 en la que se aprecia aumento de densidad en región anterior de rodilla correspondiente a acumulaciones de ácido úrico. Cambios erosivos en inserción de tendón rotuliano en tuberosidad tibial anterior. Geodas o cambios erosivos en polo superior e inferior  de rótula.

Figura 20. Radiografía lateral de rodilla derecha del paciente de la fi gura 18 en la que se aprecia aumento de densidad en región anterior y posterior de rodilla y cuatro imágenes tipo geoda con esc lerosis marginal  correspondientes probablemente a erosiones en tibia próxima a tuberosidad tibial anterior.

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Técnicas de imagen

frecuentes en la cabeza del primer metatarsiano. Puede haber tumefacción de partes blandas y  hallux valgus. Puede verse afectada cualquiera de las otras metatarsofalángicas, en especial la del 5º dedo. Pueden también estar afectadas las articulaciones interfalángicas, tarsometatarsianas e intertarsianas. • Mano y carpo (figs. 23 y 24): se pueden poner  de manifiesto alteraciones articulares que afecten a interfalángicas distales, interfalángicas proximales y metacarpofalángicas. La distribución de las lesiones no muestra la simetría de la artritis reumatoide. Así mismo, se producen grandes erosiones en el carpo, siendo relativamente frecuente su afectación generalizada. En la  tabla 3 se aprecian las diferencias entre la artritis gotosa y la artritis reumatoide 41.

Figura 21. Radiografía anteroposterior de pie derecho en la que se aprecia tumefacción de partes blandas alrededor  de las 1ª y 5ª metatarsofalángicas por tofos, con cambios erosivos en cabeza del primer metatarsiano. Fenómenos de lisis o erosiones en región proximal de 2º a 5º metatarsianos  y tarso adyacente.Aumento de densidad en regiones maleolares correspondientes a formaciones tofáceas.

9.2. Otras técnicas de imagen 9.2.1. Resonancia magnética Se puede considerar útil para la valoración de la gota, en regiones anatómicamente complejas como la columna vertebral, sacroilíacas, articulación temporomandibular y pequeñas articulaciones de pies y manos, pudiéndose considerar una  técnica complementaria a la radiografía convencional. La resonancia magnética permite la visualización de la extensión de la afectación de partes blandas, membrana sinovial, cartílago y hueso, aunque es una imagen inespecí fica, que puede verse en enfermedades granulomatosas crónicas. En secuencias T1 y T2 los tofos no calcificados muestran una intensidad de señal intermedia-baja.

Figura 22. Imágenes similares a las de la fi gura 21 en el pie izquierdo del mismo paciente. Obsérvese la imagen destructiva erosiva en la primera metatarsofalángica con la proliferación ósea que se extiende hacia partes blandas, desde el margen de la erosión de la cabeza del metatarsiano, intentando englobar el tofo.

Hiperuricemia y gota

Figura 23. Claros tofos en interfalángicas proximales de 2º y 3º dedos. Erosiones en interfalángicas, metatarsofalángicas y carpos. Pinzamiento radiocarpiano y en interfalángicas.

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Técnicas de imagen

Figura 24. Múltiples tofos en mano y erosiones en interfalángicas, metacarpofalángicas y carpo. Pinzamientos en carpo e interfalángicas. Nótese la erosión en la fase de la falange proximal del 2º dedo con el cambio óseo proliferativo marginal que trata de envolver el tofo adyacente.

37

Hiperuricemia y gota

Tabla 3. Características radiológicas de la artritis gotosa y de la artritis reumatoide

Artritis gotosa

Artritis reumatoide

Distribución Aumento de partes blandas Osteopenia radiográfica Pérdida del espacio ar ticular

Afectación articular asimétrica Excéntrica Ausente o leve En fases avanzadas ausente

Erosiones óseas

Excéntricas

Afectación articular simétrica Fusiforme Moderada a intensa Difusa, se produce en fases precoces de la enfermedad Marginales

Margen esclerótico frecuente

Margen esclerótico infrecuente

Intra y extraarticular 

Intraarticulares

Excrecencia ósea Infrecuente

Sin excrecencia ósea Frecuente

Desalineación, subluxación Modi ficada de Resnick D, et al41.

9.2.3. Tomografía computarizada La tomografía computarizada tiene las mismas indicaciones que la resonancia magnética, aunque existe discusión en la bibliografía sobre cuál sería la  técnica de elección en pacientes con artritis gotosa. En la práctica clínica habrá que considerar factores como el coste, la disponibilidad y la radiación al paciente. 9.2.4. Ecografía En los últimos años la ecografía permite la identi ficación de los nódulos subcutáneos correspondientes a los tofos, como estructuras hiperecogénicas, para algunos autores con características sonográ ficas distintivas que permiten el diagnóstico diferencial frente a otras lesiones como nódulos reumatoides. La ecografía también es útil para valorar la extensión del daño articular, permitiendo la identi ficación precoz de erosiones óseas; y en el diagnóstico, al permitir la identificación de colecciones líquidas para su análisis. Hoy día la ecografía de la articulación gotosa ofrece una semiología característica válida y  fiable que facilita el diagnóstico diferencial de este tipo de artritis. Entre las lesiones más especí ficas se encuentran el signo del doble contorno por depósito de cristales de UMS en el cartílago hialino y las áreas hiperecoicas intrarticulares o intratendinosas.

La ecografía con señal Doppler puede mostrar aumento de vascularización en un patrón inflamatorio en articulaciones asintomáticas, e igualmente se pueden apreciar imágenes correspondientes a tofos en lugares en los que la exploración física no los detecta, lo que abre una discusión sobre los límites de la hiperuricemia asintomática, dado que muchas personas con hiperuricemia asintomática deberían ser clasificadas como pacientes tras la aplicación meticulosa de esta técnica.

IDEAS CLAVE • Las técnicas de imagen, especialmente la radiografía simple, aportan datos de utilidad para el diagnóstico de la artritis gotosa crónica. • También son recomendables para evaluar el daño causado al paciente y poder establecer  un pronóstico a cuanto a la función articular. • La radiografía simple es la primera técnica de imagen a utilizar en el estudio de la artritis gotosa.

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Tratamiento

10. TRATAMIENTO DE LA CRISIS GOTOSA 10.1. Medidas higiénico-dietéticas La articulación afectada debe permanecer en reposo, a ser posible elevada; también son útiles los apósitos fríos (por ejemplo, una bolsa de hielo envuelta en una toalla). Deben evitarse los vendajes rígidos y cualquier otra medida que pueda suponer  una mayor presión sobre la articulación33. Durante el período de la crisis evitaremos las circunstancias que puedan favorecer variaciones bruscas en los niveles de ácido úrico séricos (dieta estricta, fármacos hipouricemiantes, diuréticos). No obstante, si el paciente está recibiendo tratamiento hipouricemiante no se modi ficará la dosis.

10.2. Tratamiento farmacológico El tratamiento farmacológico de la crisis de gota se basa en la utilización de fármacos antiinflamatorios (AINE), que constituyen la primera opción terapéutica, aunque siempre debemos valorar los riesgos gastrointestinales y cardiovasculares, monitorizando los posibles efectos secundarios y, en su caso, adoptando medidas preventivas. Deben emplearse a dosis máximas durante los primeros días (indometacina, 150-200 mg/día; diclofenaco, 150 mg/día; ibuprofeno, 2.400 mg/día; etoricoxib 120 mg/día como máximo 8 días). Recordar que el cociente entre el efecto terapéutico y los efectos secundarios favorecen el uso de los AINE frente a la colchicina 45,46.

Tabla 4. Opciones de tratamiento sistémico del ataque agudo de gota

Fármaco AINE no selectivos de la COX-2

Pauta de administración

Naproxeno

Gota aguda: iniciar con 750 mg. A las 8 horas, 500 mg. Seguir con 250 mg/8 h hasta la remisión 50 mg cada 8 horas hasta resolución de la crisis 50 mg cada 6-8 horas, durante las primeras 48 horas, posteriormente 100 mg al día durante 4-7 días (repar tidas en tres tomas: 25-25-50 o 25-50-25)

Diclofenaco Indometacina

AINE selectivos de la COX-2

Etoricoxib

120 mg/día durante un máximo de 8 días. Según la experiencia de los autores, es posible disminuir a 90 mg/día a partir  del tercer día, con lo que se podrían disminuir los efectos secundarios

Corticosteroides

Prednisona Metilprednisolona

Acetónido de triamcinolona Colchicina

40-60 mg al día durante 3 días, posteriormente disminuir   10-15 mg cada 3 días hasta suspender  40 mg al día, oral durante 3 días, para disminuir igual que con la prednisona 100-150 mg i.m. diarios, durante 1-2 días 60 mg i.m. en una única dosis 1 mg al primer signo de ataque. Si no consigue alivio de dolor: 1 mg 1 o 2 horas después de la primera dosis. Máximo: 4 días seguidos (dosis total acumulada: 6 mg en 4 días)

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Hiperuricemia y gota

En la tabla 4 se recogen los principios activos y  dosis de medicación más utilizadas para el tratamiento de la crisis gotosa. Colchicina. Muy eficaz cuando se administra precozmente, en las primeras 24 horas. Sin embargo, se trata de un medicamento con un es trecho margen terapéutico y muy tóxico en caso de sobredosis. Los efectos secundarios, de tipo gastrointestinal, por lo general leves, son prácticamente constantes con dosis elevadas. •

Recientemente ha aparecido una notificación de la Agencia Española de Medicamentos y Produc tos Sanitarios (AEMPS) recomendando, para evi tar sobredosis que no se deben administrar más de 2 mg en 24 horas, ni superar la dosis total de 6 mg durante los primeros 4 días. La colchicina debe evitarse en pacientes con hepatopatía o insuficiencia renal grave, y utilizarse con precaución en aquellos pacientes con insu ficiencia renal o enfermedad hepática leve o moderada. Debe evitarse su uso junto con macrólidos, an tifúngicos, antirretrovirales, ciclosporina, y en pacientes en tratamiento con diltiazem o verapamilo. Así mismo, debe vigilarse el tratamiento simultáneo con estatinas, fibratos y digoxina. También debe evitarse la ingesta de zumo de pomelo. Cor  ticoides. Pueden utilizarse corticoides por  vía oral o parenteral con dosis elevadas iniciales (30 mg de prednisona o 20 mg de metilprednisolona al día, o equivalentes) y reducción rápida hasta la suspensión del tratamiento en un par de semanas. •

La hormona adrenocorticotropa (ACTH) se ha empleado con similar e ficacia y menos efectos secundarios en dosis única por vía intramuscular 34. Sin embargo no está comercializada en España,

donde si existe un análogo, la tetracosáctida depot que puede usarse en dosis única intramuscular de 1 mg. Si estamos familiarizados con la técnica de ar trocentesis de la articulación afectada es útil la evacuación del líquido sinovial. Si con el examen de éste y los datos clínicos podemos descartar  infección y estamos razonablemente seguros del diagnóstico de gota (a ser posible con demostración de cristales de UMS), la administración intrar ticular de corticoides (betametasona o triamcinolona) tiene una buena e ficacia. La gota úrica está descrita como uno de los cuadros clínicos con mayor intensidad del dolor; si no cede con las medidas anteriores debemos añadir analgésicos (paracetamol, codeína, tramadol u opiáceos mayores) hasta conseguir controlar  el cuadro33. Una vez resuelto el ataque de gota aguda haremos una valoración global del paciente (fig. 25). En pacientes con gota evolucionada, frecuen temente con mal control durante años, pueden aparecer formas crónicas, es decir pacientes con manifestaciones inflamatorias prácticamente constantes. El manejo inicial de estos pacientes requiere una evaluación general completa para descartar patologías asociadas (en especial pa tología renal o cardiovascular) y emplearemos para su manejo colchicina a dosis de 0,5 mg al día, o preferentemente AINE, además de medidas higiénico-dietéticas. En ocasiones estas medidas resultan insuficientes para el control de es tos pacientes por lo que deberán ser derivados a atención especializada dada la posibilidad de realizar otros tratamientos (p. ej., uso compasivo de anakinra, un fármaco biológico inhibidor de la interleucina-1).

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Tratamiento

Paciente con crisis de gota

Establecer pauta terapéutica

Evaluación en 2-3 días

No mejoría

Mejoría

Evaluación en 5-7 días Nueva valoración del paciente

No mejoría

Mejoría

Evaluación en 1 o 2 meses. Valorar uricemia, factores de riesgo vascular. Educación sanitaria. Plan terapéutico

Si se considera que es una gota, cambiar la pauta terapéutica

Evaluación en 5-7 días

No mejoría No mejoría

Plantear derivación preferente o urgente a reumatología

Figura 25. Algoritmo de valoración global del paciente.

Mejoría

Hiperuricemia y gota

IDEAS CLAVE • La articulación afectada debe permanecer en reposo, a ser posible elevada; también son útiles los apósitos fríos. • Deben evitarse los vendajes rígidos y cualquier otra medida que pueda suponer una mayor presión sobre la articulación. • Durante el período de la crisis se evitarán las circunstancias que puedan favorecer variaciones bruscas en los niveles de ácido úrico séricos (dieta estricta, fármacos hipouricemiantes, diuréticos). • Si el paciente está recibiendo tratamiento hipouricemiante no se modi ficará la dosis. • El tratamiento farmacológico de la crisis de gota se basa en la utilización de fármacos antiin flamatorios (AINE), que constituyen la primera opción terapéutica.

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Tratamiento

11. TRATAMIENTO CRÓNICO DE LA GOTA La hiperuricemia asintomática, la más habitual, no requiere tratamiento farmacológico ni modifi cación del estilo de vida. Nos plantearemos la prevención en aquellos pacientes que han tenido alguna crisis de gota. Mención aparte requiere la hiperuricemia cuando acompaña a otros factores de riesgo cardiovascular, por ejemplo en el con texto de un síndrome metabólico, en este caso las medidas higiénico-dietéticas y farmacológicas es tarán indicadas por el riesgo cardiovascular. Conviene recordar que la mayoría de los diuréticos  tiazídicos elevan el ácido úrico, y que el losar tán y  el fenofibrato son hipouricemiantes. No existe evidencia de que el tratamiento de la hiperuricemia asintomática aporte bene ficios a nivel de prevención de eventos cardiovasculares o de enfermedad renal. No existe un consenso sobre qué hacer en caso de hiperuricemias extremas (por ejemplo, mayores de 10 mg/dl), puede ser recomendable realizar modi ficaciones del estilo de vida, valorar el uso de aquellos fármacos que puedan estar provocando hiperuricemia y revaluar  al paciente pasadas unas semanas. Una excepción la constituyen los niveles extremos de ácido úrico que pueden encontrarse en pacientes con cuadros mieloproliferativos, especialmente después de tratamiento para provocar 

la lisis tumoral. En estos pacientes se requieren medidas preventivas (antes de la quimioterapia) para evitar problemas renales.

11.1. Medidas higiénico-dietéticas Los cambios radicales en el estilo de vida generalmente consiguen reducciones modestas en la hiperuricemia, siendo además difíciles de mantener, sin embargo, en la mayoría de los casos es razonable comenzar con estas medidas antes de iniciar el tratamiento farmacológico (tabla 5)47. Debemos incluir estas medidas dentro de un programa de control del riesgo cardiovascular. Existe un acuerdo, parcial, en cuanto al objetivo al que debemos descender los niveles de ácido úrico para considerar al paciente bien controlado. Según algunos autores, el nivel debe ser igual o menor a 6 mg/dl, mientras que para otros el límite superior  aceptable es de 5 mg. En principio, el objetivo de alcanzar un nivel igual o inferior a 6 mg/dl puede ser suficiente; y habitualmente no es fácil de conseguir, sin embargo, con niveles de 5-4 mg/dl la disolución de los tofos y los depósitos ar ticulares se consigue con mayor rapidez. 11.2. Tratamiento farmacológico Tampoco existe un acuerdo sobre cuándo iniciar el tratamiento farmacológico para disminuir  los niveles de ácido úrico; el criterio habitual suele ser cuando ocurren varias crisis en el año, o cuando éstas inter fieren de forma signi ficativa en la vida del paciente. Sobre lo que sí existe acuerdo

Tabla 5. Recomendaciones de estilo de vida para pacientes con artritis gotosa

• Mantener el peso ideal, pero evitar dietas drásticas, así como las dietas ricas en proteínas y bajas en hidratos de carbono • Comer con sensatez, alimentación variada siguiendo una dieta mediterránea. Evitar comidas con exceso de proteínas animales o carnes rojas, también deben evitarse los alimentos ricos en purinas como riñones, hígado y marisco. No es necesario restringir las proteínas animales o los lácteos desnatados • Beber alcohol con moderación. Evitar la embriaguez y consumir menos de 21 unidades a la semana en el caso de varones, o de 14 en el caso de mujeres. La abstinencia puede ser una meta si el paciente la acepta • Beber abundante agua, hasta 2 l al día si no existen contraindicaciones. Evitar situaciones de deshidratación • Realizar ejercicio habitualmente, evitando traumatismos articulares • Seguir sin fumar o abandonar el tabaco Adaptada de NIHCE47.

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Hiperuricemia y gota

es sobre esperar 2-3 semanas desde la resolución de la crisis gotosa antes de iniciar el tratamiento. Una vez iniciado el tratamiento farmacológico, salvo que exista la posibilidad de modi ficaciones drásticas en el estilo de vida, debe ser mantenido indefinidamente (o al menos, debe ser planteado al paciente como de duración inde finida); evitando variaciones bruscas en los niveles de ácido úrico que se producirían ante incumplimientos o “descansos” terapéuticos. Es deseable explicar estos aspectos al paciente y tomar la decisión de forma consensuada a la vista de la frecuencia e intensidad de las crisis de gota y del impacto de éstas en la vida del paciente. Serían indicaciones para establecer el tratamiento 34: • Pacientes con ataques gotosos de repetición que no reducen sus niveles de uricemia por debajo de 6 mg/dl con cambios en el estilo de vida. • Presencia de tofos o datos radiológicos de ar tropatía gotosa crónica. • Gota secundaria con uricemias suficientemente elevadas como para desarrollar formas clínicas graves (por ejemplo, pacientes con insu ficiencia renal y tratamientos con diuréticos). Sí existe un acuerdo generalizado de que el  tratamiento hipouricemiante no debe iniciarse durante un ataque agudo, sino cuando el pacien te esté asintomático, ya que podemos provocar  o prolongar un episodio de crisis gotosa. Es recomendable administrar colchicina a dosis bajas durante las primeras semanas de inicio del tratamiento hipouricemiante, o AINE a dosis bajas. Dentro del tratamiento farmacológico podemos disponer de uricosúricos (benzbromarona) o de hipouricemiantes (alopurinol y febuxostat).

11.2.1. Uricosúricos La benzbromarona es el único uricosúrico autorizado en España; la dosis de inicio es de

50 mg/día y la dosis de mantenimiento media es de 100 mg/ día. Se han informado casos, raros, de hepatopatía tóxica, que en algunas ocasiones han sido mortales. En la actualidad es un fármaco de prescripción hospitalaria; su uso está limitado a aquellos pacientes que precisan tratamiento hipouricemiante, sin historia de por firia hepática, ni insuficiencia renal, con ingesta de agua de al menos 2 l/día y con uricosuria mayor de 700 mg/día.

11.2.2. Alopurinol  Es el fármaco clásico para la corrección de la hiperuricemia, y es e ficaz en la mayoría de los pacientes. Actúa inhibiendo la xantina oxidasa que degrada la hipoxantina y xantina a ácido úrico, y  reduce la cantidad final de ácido úrico formado a consecuencia del catabolismo de las purinas. Tras su ingesta, el alopurinol se degrada a oxipurinol, que es el metabolito responsable de su e ficacia  terapéutica. La principal causa de fallo del alopurinol es su uso en dosis máxima de 300 mg, cuando se pueden alcanzar hasta 800 mg al día, en pacientes sin insuficiencia renal21. Sin embargo, los datos procedentes de la bibliografía para justi ficar su uso prolongado con dosis elevadas son escasos, lo que limita la aplicabilidad clínica de estas dosis en la práctica habitual. Debe iniciarse el tratamiento con una dosis de 100-150 mg/día y aumentar hasta alcanzar una dosis de 300 mg en 2-3 semanas, con el fin de suavizar la velocidad de descenso y evitar en lo posible la aparición de crisis de gota al inicio del  tratamiento. Si al mes o 2 meses de tratamien to no se consigue un descenso hasta los niveles fi jados como objetivo (como máximo permisible 6 mg/dl) debería incrementarse hasta al menos 600 mg/día en pacientes sin insu ficiencia renal. La reducción de los niveles de ácido úrico favorece la aparición de crisis de gota, especialmente durante el primer año de tratamiento, por lo que debe añadirse tratamiento con AINE a dosis ba jas o colchicina (0,5 mg/día) al menos durante 3

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Tratamiento

meses, aunque se puede mantener durante todo el primer año especialmente en pacientes con gota tofácea. Los efectos adversos del alopurinol son infrecuentes (menos del 10%), y habitualmente leves, ocurren más a menudo en pacientes con insuficiencia renal o hepatopatía. Los más frecuentes consisten en intolerancia digestiva (náuseas, vómitos, diarrea) y lesiones cutáneas, éstas pueden llegar a ser graves formando parte del síndrome de hipersensibilidad con leucopenia, elevación de enzimas hepáticas e insuficiencia renal. La mayoría de estos casos ocurren en pacientes varones, con hipertensión ar terial o insuficiencia renal en  tratamiento con diuréticos. Está contraindicado el uso concomitante con azatioprina.

11.2.3. Febuxostat Se trata de un fármaco no purínico, inhibidor  selectivo de la xantina oxidasa, que inhibe ambas isoformas de la enzima, de lo que se deriva su potencia hipouricemiante. Muestra una buena absorción por vía oral, independiente de la administración de comidas o alcalinos, sin interacciones relevantes con AINE, diuréticos o anticoagulantes, y su farmacocinética no se ve alterada en pacientes con insuficiencia hepática entre leve o moderada, o insuficiencia renal entre leve o moderada, tampoco es necesario ajustar dosis en pacientes ancianos. No se dispone de datos en pacientes con insuficiencia renal terminal. A igual que el alopurinol, no debe utilizarse en pacien tes en tratamiento simultáneo con azatioprina o mercaptopurina. Febuxostat a dosis de 80 o 120 mg/día en dosis única ha demostrado ser má s eficaz que el alopurinol en dosis fijas de 300 mg en cuanto al objetivo de alcanzar un nivel de ácido úrico menor de 6 mg/dl (48-53% con dosis de 80 mg; 62-65% con 120 mg; frente a un 21-22% en el grupo alopurinol 48,49). El número de crisis de gota fue similar en los pacientes tratados con alopurinol frente a los tratados con febuxostat 80 mg/día, con un aumento de las crisis de gota en pa-

cientes tratados con 120 mg 45 . En un estudio de extensión, abierto 50 , el investigador podía modificar el tratamiento de los pacientes a otra dosis de febuxostat o a alopurinol para mantener  niveles de ácido úrico por debajo de los 6 mg/ dl. Este objetivo se consiguió en más del 80% de pacientes tratados con 80 mg de febuxostat, y en el 46% de los tratados con 300 mg de alopurinol en el primer mes de tratamiento en un estudio de seguimiento de 3 a ños. Conseguir  este objetivo dio como resultado que no hubiera nuevas crisis de gota y que se resolvieran los depósitos de UMS de los tofos, consiguiéndose esta reducción en el 46% de los pacien tes tratados con febuxostat 120 mg, en el 36% de los tratados con 80 mg, y en el 29% de los pacientes tratados con alopurinol. La frecuencia de efectos adversos fue similar entre los tres grupos 45,46. Estudios posteriores 51 comprueban la superioridad de dosis de 80 mg sobre el tratamiento con alopurinol. Al igual que en el caso del alopurinol, es necesario acompañar el inicio del tratamiento con profilaxis de la crisis de gota (por ejemplo, colchicina 0,5 mg diarios, o AINE a dosis bajas). En el caso de febuxostat esta profilaxis debe ser de, al menos, 6 meses de duración. Tanto a dosis de 80 como de 120 mg al día febuxostat es más eficaz que 300 mg de alopurinol. Los efectos adversos parecen mostrar  una distribución similar a la de los que aparecen durante el tratamiento con alopurinol. No obs tante, según ficha técnica, no se recomienda el  tratamiento con febuxostat en pacientes con cardiopatía isquémica o insuficiencia cardíaca congestiva. Aunque en los estudios se ha observado una incidencia numéricamente mayor de eventos cardiovasculares (angioplastia coronaria [APTC]) para febuxostat con respecto a alopurinol, no se hallaron diferencias estadísticamente significativas ni se estableció relación causal alguna con febuxostat.

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Hiperuricemia y gota

11.3. Conclusiones sobre el tratamiento crónico de la gota Después de resolver el episodio de gota aguda debemos valorar al paciente en su globalidad, teniendo en cuenta la hiperuricemia, la historia de recidivas de las crisis, con su influencia sobre la actividad laboral y la vida social del paciente; los factores de riesgo cardiovascular, su disposición a modificar estilos de vida o la adherencia a un  tratamiento farmacológico. Con estos datos nos plantearemos, en consenso con el paciente, si es necesario establecer  modificaciones en el estilo de vida. Si éstas no

alcanzan los objetivos terapéuticos (por ejemplo, ácido úrico menor de 6 mg/dl, ausencia de crisis de gota) iniciaremos tratamiento farmacológico para disminuir la uricemia. En el momento actual el fármaco de primera elección, por su mayor  experiencia de uso, es el alopurinol. Si con este medicamento no alcanzamos los objetivos terapéuticos, aparecen efectos secundarios, el paciente sufre daño renal o mantiene cifras basales de uricemia elevadas trataremos al paciente con febuxostat 80 o 120 mg al día, según los niveles de ácido úrico; si tampoco conseguimos nuestros objetivos puede ser conveniente derivar al paciente a atención especializada.

IDEAS CLAVE • La hiperuricemia asintomática, la más habitual, no requiere tratamiento farmacológico ni modificación del estilo de vida. • Los diuréticos tiazidicos elevan el ácido úrico, mientras que el tratamiento con losartán en pacientes con HTA e hiperuricemia puede ayudar a normalizar la uricemia. Igualmente el  tratamiento con feno fibrato en pacientes con dislipemia mixta e hiperuricemia puede ayudar a normalizar la uricemia. • Lo razonable es comenzar con las medidas higiénico-dietéticas antes de iniciar el tratamiento farmacológico. • Las medidas higiénico-dietéticas deben estar incluidas dentro de un programa de control del riesgo cardiovascular. • Dentro del tratamiento farmacológico usaremos los hipouricemiantes: alopurinol o febuxostat.

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Programa de formación de Artritis gotosa ¿Qué conseguirá con este Programa de formación? • Adquirir los conocimientos teóricos necesarios sobre la artritis gotosa con el fin de que pueda establecer un diagnóstico correcto y a tiempo. • Actualizar sus competencias clínicas en el diagnóstico de la hiperuricemia y de la gota acostumbrándose a observar la patología mediante imágenes. • Aprender a “leer” los hallazgos en el líquido sinovial y en las radiografías, y familiarizarse con los depósitos de cristales de urato monosódico en las estructuras articulares y periarticulares. • Identificar los factores de riesgo y las enfermedades asociadas en cada caso concreto. • Elaborar junto con su paciente un plan terapéutico atendiendo al arsenal farmacológico y a las medidas higiénico-dietéticas para ayudar a mejorar su calidad de vida. El Programa de formación en artritis gotosa se complementa con recursos adicionales on line que puede encontrar en la web: http://www.gota.elsevierfmc.com

IMÁGENES COMENTADAS: Encontrará imágenes comentadas desde ecografías, radiografías e imágenes microscópicas, así como algunas de las ilustraciones Netter más útiles. Tendrá la posibilidad de descargarse las imágenes para uso personal.

BIBLIOGRAFÍA COMENTADA: Podrá consultar los comentarios de los propios autores a la bibliografía consultada para la elaboración de la monografía

ESCENARIOS CLÍNICOS: Podrá seguir 4 escenarios clínicos prácticos para potenciar sus habilidades en el diagnóstico precoz de la gota y en su tratamiento. Se trata de casos clínicos reales en los que podrá ir respondiendo a las opciones en forma de cascada formativa

3,3 créditos

Actividad acreditada por el Consell de Formació Continuada de les Professions Sanitàries - Comisión de Formación Continuada del Sistema Nacional de Salud con 3,3 créditos, equivalentes a 18 horas lectivas

EVALUACIÓN: • A través de la página web y previo registro podrá evaluar sus conocimientos y acceder a la acreditación. • Podrá ir siguiendo su evaluación académica y descargarse al finalizar el curso el diploma acreditativo. • El programa de formación se inicia el 1 de abril de 2012 y finaliza el 31 de diciembre de 2012.

Para acceder a la evaluación deberá: • Responder un test de evaluación de 30 preguntas, dividido en 3 partes, secuencial y cuyas preguntas serán de asignación aleatoria a escoger de un pool de 40. • Visualizar alrededor de 10 imágenes y detectar los hallazgos característicos. • Resolver un escenario clínico del mismo tipo que aquellos con los que habrá seguido su aprendizaje. Sólo podrá acceder a él una vez, y el escenario le permitirá avanzar, pero no retroceder.

Para acceder a la acreditación deberá lograr el 80% de respuestas correctas de las 3 partes en conjunto.