CAPÍTULO I
CONCEPTOS GENERALES
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1.1.
Definición de los estilos de vida saludable Según Lalonde señala que a nivel de salud de una comunidad esta determinado por cuatro variables, llamadas determinantes de salud: el medio ambiente, el estilo de vida, la biología humana y el sistema s istema de asistencia sanitaria. (1974, (1974, p. 105) Los determinantes de la salud se distribuyen del siguiente modo:
Fuente: adaptación de Lalonde, M. (1974) La OMS define estilos de vida como ³una forma de vida que se basa en patrones de comportamiento identificables, determinados por la interacción entre las características personales individuales, las interacciones sociales y las condiciones de vida socioeconómicas y ambientales´ (1998 p. 106) El estilo de vida es entendido como la forma de conducir nuestras relaciones con nosotros con los demás, se puede puede describir como un conjunto de hábitos, hábitos, actitudes y conductas que procuran la realización de interés y valores. Son usos usos costumbres y valores que afirmamos en la vida cotidiana que han ido obteniéndose en el transcurso de la vida y parte de lo que nos fue permitido, prohibido y de lo que nos fue propuesto como ideas, así como las normas de comportamientos y los modos de organización de la vida diaria.
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1.2. Características
de los estilos de vida saludable
Según Perry, para llevar un estilo de vida adecuado se debe de tener ciertas características individuales que ayudan a mantener una adecuada ca lidad de vida. (2002, p.463). Las características son las siguientes: Vida saludable: un estilo de vida saludable nos hace sentir bien integralmente,
porque involucra una alimentación sana, ejercicio físico, consumo de menos sal y consumo moderado de bebidas alcohólicas Comer sano y ejercitarse: reduce la presión arterial, aumenta el efecto de los
medicamentos para bajar la presión y disminuye el riesgo de sufrir enfermedades al corazón combinaciones de dos o más cambios en el estilo de vida, pueden significar mejores resultados. Como saludable: la alimentación debe contener una abundante cantidad de frutas,
vegetales, alimentos integrales, legumbres y productos lácteos bajos en grasa. Limitar el consumo de alcohol: los niveles elevados de consumo de alcohol pueden
producir riesgo de enfermedades al corazón y aumento en las cifras de presión arterial. No fumar: el mal hábito de fumar cigarrillos aumenta el riesgo de enfermedades de
las arterias del corazón. Fumar daña
las arterias, facilitando la formación de
colesterol. Disminuir el consumo de sal: la sal en el organismo retiene liquido, la cual produce
aumento de la presión arterial Controlar la presión arterial periódicamente: la presión arterial, no es siempre la
misma. A lo largo del día se van produciendo aumentos y descensos normales de acuerdo a la actividad que se realice o al estado emocional en que nos encontremos, es por ello que siempre debemos informar al médico de cualquier anormalidad o cambio. Tomar medicamentos como el médico lo indica: el tratamiento para la hipertensión
arterial es de por vida por lo tanto no debe suspenderse, salvo alguna indicación médica, evite del todo auto medicarse, pues no necesariamente resulta útil hacerlo.
3
1.3.
Importancia de los estilos de vida saludable Según Llanes, ³muchas de las enfermedades producto del envejecimiento prematuro, pueden prevenirse si se controlan los factores externos que dependen de la persona como el consumo de alcohol, tabaco, inactividad física y mala nutrición. Llevar una dieta apropiada, realizar ejercicio periódico, controlar el peso, evitar el consumo de alcohol, la exposición al sol y fumar puede aumentar la expectativa de vida de una persona´. (2002, p. 42) El sedentarismo por ser cada vez más común en niños y jóvenes deteriora la salud desde la temprana edad. Muchos de los efectos negativos de una falta de actividad física en la juventud surgen en la edad adulta con el envejecimiento. Esto resalta la importancia de llevar un estilo de vida saludable Los niveles de salud de las personas están determinados por cuatro factores esenciales: -
Primero la herencia genética
-
Segundo el medio ambiente o entorno en el que viven
-
Tercero sistema sanitario
-
Cuarto estilo de vida saludable
Siendo el primero aspecto que se debe considerarse dada su importancia cuantitativa como determinantes de la salud. Estando integradas en un conjunto de factores que deben funcionar de forma armoniosa y completa.
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CAPÍTULO II
PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN DE ESTILOS DE VIDA SALUDABLE
5
2.1.
Promoción de estilos de vida saludable Las actividades de promoción de salud implica la educación, investigación, legislación, combinación de políticas y desarrollo comunitario y esta debe involucrarse a la comunidad. Según la organización mundial de la salud, ³la promoción de la salud consiste en brindar los medios necesarios los pueblos con el objetivo de mejorar su salud y ejercer un mayor control sobre ella. El individuo o comunidad deben ser capaz de identificar y realizar sus aspiraciones, satisfacer sus necesidades y cambiar o adaptarse al medio ambiente para así alcanzar un estado adecuado de
bienestar físico, mental y social.
Constituye un proceso político y social global que abarca no solamente las acciones
dirigidas directamente a fortalecer las habilidades y capacidades de los individuos, sino también las dirigidas a modificar las condiciones sociales y económicas, con el fin de mitigar su impacto en la salud publica e individual´ (1998, p. 110) Según Rodríguez Martin, ³la promoción de la salud es la instauración y mantenimiento de comportamientos no solo saludables, sino potenciadores de las capacidades funcionales, físicas, psicológicas y sociales de la persona.´(1999, p.110) 2.1.1.
Acciones de promoción de salud Según Acevedo, Martínez y Estario (2007, pp. 18-19). las acciones de protección del individuo son las siguientes: y
Un buen nivel de nutrición Debe ser ajustado a las distintas etapas del desarrollo del individuo. La
educación alimentaria debe estar destinada a modificar hábitos, costumbres y creencias frecuentes en la población, creencias contrarias a lo que significa una alimentación saludable. A veces los errores en la selección de alimentos pueden originarse en mensajes publicitarios a través de medios gráficos y televisivos, que muestran como atractivos determinados productos que a veces son innecesarios o contraindicados para la salud (bebidas alcohólicas, gaseosa, tabaco, dulces, etc.)
6
y
H
igiene personal Incluye la limpieza del cuerpo, lavado de manos antes de las comidas o
después de haber estado en contacto con superficies u objetos contaminados, higiene buco-dental, etc. dental y
Vivienda adecuada La vivienda debe dar protección y para ello es necesario que reúna un mínimo de requisitos referentes a la higiene y comodidad como son: buena ventilación por medio de ventanas y puertas, buena iluminación que aproveche la luz solar y que este construida con materiales refractarios que lo protejan de la humedad, el frio y el calor.
y
Vestimenta y calzado adecuado Estos deben ser adecuados a la edad, actividad, clima, etc. Para proteger al cuerpo tanto del frio como del calor o del trabajo que se realice, en este caso también cumple la función de proteger contra accidentes o enfermedades.
y
Recreación Importante para la salud física como mental. Incluye actividades al aire
libre preferentemente en grupos que faciliten la socialización y que favorecen el desarrollo muscular, mejoran la circulación, el aspecto físico y las posturas (caminata, campamentos, juegos y deportes); al realizar este tipo de actividades se establecen lazos de compañerismo y amistad sirviendo a los demás para resolver dificultades. y
Actividad física Cualquier actividad física que ser realice es saludable porque
permite
manejar el estrés y en algunos casos los evita a su vez que genera una sensación de descanso y bienestar y también ayuda a prevenir enfermedades. y
Promover y velar porque el ambiente de trabajo sea agradable y seguro
y
Saneamiento ambiental Tener en cuenta algunas actividades: -
Adecuada provisión de agua potable
-
Correcta recolección y eliminación de residuos
-
Eliminación de aguas hervidas y excretas
-
Eliminación de insectos, roedores, etc. ya que estos pueden ser portadores de gérmenes patógenos o vectores.
7
-
Higiene y control de los alimentos ya que estos pueden ser vehículo de
gérmenes o contaminados con algún element o toxico. 2.1.2.
Educación para la salud Según Frias, define de la siguiente manera: ³la educación para la salud es un proceso de enseñanza- aprendizaje interdisciplinario y multisectorial: basado en la ciencia, técnica y el respeto por el ser humano; que tiene por objeto elevar al máximo las posibilidades de salud y desarrollo del individuo, familia y sociedad mediante el logro de variables y conductas positivas, responsable, duraderos y solidario.´(2000, P. 293) Es una actividad fundamental educativa diseñada para ampliar el conocimiento en relación con la salud y desarrollar la comprensión y habilidades personales que la promuevan. La educación para la salud es participativa
en
cuanto involucra a la comunidad para que está asuma responsabilidades
y
participe activamente en todo en cuanto hace a su salud, bienestar y desarrollo. 2.1.3.
Promoción de estilos de vida saludable en el lugar de trabajo Segunda la organización panamericana de la salud se puede mejorar la salud y el desempeño laboral con la promoción de comportamientos y estilos de vida mas saludables tanto en empleadores como en empleados a través de programas e intervenciones especiales en le lugar de traba jo. Un claro ejemplo de ello es que se llevo a cabo en el 2005 en los estados unidos a 365 grandes compañías que mostro que casi la mitad ofrecen incentivos a los empleados para participar en programas de bienestar en el trabajo y para lograr mejoras en los factores de riesgo.
2.2.
Prevención para mantener los estilos de vida saludable La prevención de la enfermedad no solo abarca las medidas destinadas a prevenir la aparición dela enfermedad, tales como la reducción de factores de riesgo, sino también a detener su avance y atenuar sus consecuencias una vez establecidas. Los factores de riesgo son aquellas características o condiciones que se asocian con una mayor probabilidad de llegar a desarrollar una enfermedad. pueden ser modificables
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(edad, sexo) o por el contrario, ser susceptibles de cambios inducidos por actuaciones de prevención primaria, que pueden llegar a eliminarlos o al menos conseguir un descanso significativo de la exposición del sujeto ellos. Las posibilidades de intervención o actuación preventiva están íntimamente relacionadas con las fases de la historia natural de las enfermedades. Dentro
de la prevención se distinguen tres tipos que siguiendo a autores como
Rochon A., costa A., López M. y Márquez F. (1999, p. 109) caracterizan la prevención del siguiente modo: Prevención primaria aquella que se centra en disminuir los factores de riesgo como en aumentar los factores de protección y va dirigida a la población en general, compuesta por medidas dirigidas a disminuir la incidencia de la enfermedad, es decir la aparición de nuevos casos. Prevención secundaria laque se ocupa de la detección precoz de los problemas de salud y de facilitar cambios de conductas que permitan el tratamiento de enfermedades y va dirigida principalmente a grupos de riesgo, tratando de disminuir la prevalencia, acortando el curso de la enfermedad. Prevención terciaria dirigida a la prevención de las recaídas de aquellas personas ya enfermas, disminuyendo las secuelas y consecuencias de las enfermedades. Las actividades de prevención primaria son el conjunto de actuaciones dirigidas a impedir la aparición de una enfermedad determinada. Su objetivo es disminuir su incidencia. Este grupo de actividades se desarrolla en el periodo pre patogénico, antes del inicio de los estímulos inducidos por los factores etiológicos que pr ovocan la enfermedad. Dentro de las actividades de prevención primaria se incluye generalmente la
promoción de la salud (dirigidas a las personas) y las de protección de la salud (realizadas sobre el medio ambiente). Las estrategias de actuación para llevar acabo un estilo de vida saludable; se plantean cinco estrategias: 1. Establecer políticas saludables 2. Desarrollar aptitudes y recursos individuales
9
3. Reforzar la acción comunitaria 4. Crear un entorno que favorezca la salud 5. Reorientar los servicios de salud 2.3.
Malos hábitos que perjudican los estilos de vida saludable ³Los estilos y hábitos de vida que pueden condicionar negativamente la salud, son la inadecuada alimentación, consumo de sustancias nocivas, el sedentarismo, conductas de riesgo en sexualidad y adicciones. Los hábitos de vida saludables o no saludables son uno de las principales condicionantes en el proceso de salud - enfermedad. La mejora de los mismos debe inducir a un notable aumento de salud de los individuos y por ende de la población´. (Acevedo, Martínez, Estario, 2007, p. 20)
Estilos y hábitos de vida negativos Falta de ejercicio Consumo excesivo de alimentos Trastornos de la conducta alimentaria Ingestión de grasas saturadas Adicional alcohol Consumo de tabaco Droga dependencia y consumo de drogas Situaciones excesivas de estrés Conducta sexual inadecuada Falta de recreación
Medio ambiente
Son los hechos externos al cuerpo sobre los cuales el individuo tiene poco o ningún control. Principales factores de riesgo del ambiente para la salud: riesgo físico: -
ruido
-
vivienda
-
espacio publico
-
agua para consumo humano
-
manejo sanitario de excretas 10
-
residuos sólidos y peligrosos
riesgo químico -
plaguicidas
-
metales pesados y otras sustancias químicas
-
fármacos
-
radiaciones
-
contaminación del aire
riesgo biológico -
contaminación microbiológica de alimentos y agua
-
vectores
-
zoonosis
riesgo psicosocial -
deserción escolar y analfabetismo
-
hacinamiento
-
violencia
-
inseguridad
-
desempleo
-
pobreza
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CAPÍTULO III
ESTRATÉGIAS DE INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
12
3.1
Intervención de enfermería en los estilos de vida saludable Según Bulechek, Butcher y Mc Closkey, ³la intervención de enfermería se basa en la identificación de los factores de riesgo siendo el primer paso en las actividades de promoción de la salud, educación del bienestar y prevención de enfermedades, después de una valoración global por parte de la enfermera´. (2009, p. 418) El sistema de salud busca ser más eficiente y efectivo en la prevención de enfermedades y promoción de la salud. La participación social es un elemento esencial para el logro de los objetivos del personal de salud, por lo tanto las estrategias, mecanismos y estímulos para incrementar la capacidad de la gente de actuar y decidir sobre sus vidas forman parte del plan de trabajo del personal de salud. La participación no se da solo desde el punto de vista individual sino como proceso de la vida en comunidad. Según Hernández, ³las actividades de modificación de los factores de riesgo, de promoción de salud o de prevención de las enfermedades que intenten cambiar las conductas de estilo de vida poco saludables pueden considerarse estrategias de bienestar. Estas estrategias de bienestar que enseñan a las personas a cuidarse de manera sana dado que tienen la capacidad de aumentar la calidad de vida, así como disminuir los posibles costos elevados de problemas de salud no controlados´.(2009, p. 55) Estos cambios pretenden la suspensión de cambios nocivas para la salud como: el habito de fumar, abuso de alcohol o la adopción de conductas saludables como: dieta sana, ejercicios. El mantenimiento de estilos de vida saludable puede evitar hospitalizaciones y posiblemente disminuir el costo de la atención sanitaria. Para ello es necesario: Utilizar sistemas de apoyo social y familiar para potenciar la eficacia de la
modificación de conductas de estilo de vida o salud. Destacar la importancia de formas saludables de comer, dormir, hacer
ejercicio, etc., a las personas familias y grupos que servirán de modelo de estos valores y conductas para otros, sobre todo para los niños. Utilizar estrategias y puntos de intervención variados en el programa
educativo.
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Planificar un seguimiento a largo plazo para reforzar la adaptación de estilos
de vida y conductas saludables. El personal de salud debe intervenir mejorando los estilos de vida saludable poniendo en práctica las siguientes actividades: 1.- Ejercicio físico Realizar una actividad física de modo regular es el vehículo más adecuado para prevenir el comienzo de las principales patologías físicas y psicológicas que afectan a la sociedad desarrollada. También es útil para atenuar el grado de severidad cuando el sujeto ya presenta la enfermedad. Una actividad física moderada, realizada regularmente, repercute beneficiosamente en la salud. Los principales beneficios del ejercicio sobre la salud tienen que ver con la prevención de los problemas cardiovasculares. Las personas que realizan asiduamente ejercicio físico corren menos riesgo de desarrollar y de morir de una dolencia coronaria. También ayuda a controlar el peso. Una actividad física enérgica practicada regularmente reduce los sentimientos de estrés y ansiedad. 2.- Nutrición adecuada Una nutrición correcta se hace imprescindible para lograr un estado saludable. La mayor parte de las enfermedades actuales guardan una estrecha relación con la dieta alimenticia (ej., la diabetes, la caries dental). Una buena práctica nutricional se caracteriza por una dieta equilibrada, que contenga todas las sustancias nutritivas esenciales (ej., minerales, vitaminas, proteínas), y un consumo adecuado, evitando una ingesta excesiva de alimentos. La dieta saludable es aquella que minimiza el riesgo de desarrollar enfermedades relacionadas con la nutrición y proporcionan una cantidad adecuada de todos los nutrientes esenciales para las necesidades metabólicas del organismo. Además de agua, los alimentos contienen cinco tipos de componentes
químicos
que
aportan
nutrientes
específicos
para
el
buen
funcionamiento del organismo: carbohidratos, lípidos, proteínas, vitaminas y minerales. Nuestra dieta para que sea equilibrada debe aportarnos todos los nutrientes
básicos y la fibra necesaria a nuestras necesidades, a base de ingerir diversos 14
alimentos de los cuatro grupos básicos: cereales, frutas y vegetales, productos lácteos y carnes y pescados. 3.- Adoptar comportamientos de seguridad La mayor parte de los accidentes podrían ser evitados, pues la mayoría de ellos son ocasionados por la conducta de los individuos. Comportamientos inapropiados en el manejo de automóviles, medicamentos, armas blancas y de fuego, sustancias tóxicas, fuego, etc., son una fuente considerable de lesiones. a) Ahora bien, la mayor parte de estos accidentes pueden evitarse y es posible que muchas de las lesiones derivadas de los mismos se eliminen, o por lo menos, se reduzcan, adoptando cuatro medidas generales de prevención:
eliminar los
agentes físicos (ej., armas de fuego). b)
reducir la cantidad del agente (ej., velocidad de los vehículos).
c)
evitar la liberación del agente (ej., dispositivos de sujeción en los vehículos)
d)
cambiar superficies, estructuras o productos peligrosos (ej., automóviles).
4.- Sexo seguro La mayoría de los jóvenes contraen enfermedades transmitidas sexualmente (ej., gonorrea, herpes). La clara evidencia infecciones de transmisión sexual ha producido un vuelco en la concepción del manejo de este tipo de enfermedades. La única vía alternativa en estos momentos para luchar contra esta enfermedad es la prevención, a través de comportamientos que minimicen el riesgo (ej., uso de preservativos, mantener relaciones monogámicas). Uno de los problemas más preocupantes a los que debe hacer frente nuestra sociedad es el de los embarazos no deseados en las adolescentes. 5.- Desarrollo de un estilo de vida minimizador de emociones negativas Las emociones negativas constituyen un riesgo para la salud. Estas influyen sobre la salud a través de diferentes mecanismos. Quizás el más conocido es el Síndrome General de Adaptación (SGA), también denominado estrés. El estrés se considera cuando una persona está en una situación estresante o bajo un estresor cuando debe hacer frente a situaciones que implican demandas conductuales que le resultan difíciles de realizar o satisfacer. Es decir, que el individuo se encuentre estresado depende tanto de las demandas del medio como de sus propios recursos para enfrentarse a él; o, si avanzamos un poco más, depende de 15
las discrepancias entre las demandas del medio, externo e interno, y la manera en que el individuo percibe que puede dar respuesta a esas demandas. La cronicidad de este síndrome (SGA) conlleva un aumento de la vulnerabilidad del individuo a padecer algún tipo de enfermedad (ej., incremento de glucocorticoides). Los efectos neuroendocrinos e inmunitarios del estrés no constituyen un agente patógeno específico, sino que representan un riesgo específico, que hace a los sujetos más vulnerables ante las enfermedades (ej., enfermedad cardiovascular) en general. El apoyo social puede ser un factor modulador del estrés importante para aquellas personas que viven bajo situaciones estresantes (ej., divorcio), pues practican más ejercicio físico y consumen menos tabaco o alcohol cuando gozan de un nivel elevado de apoyo social, en contraste con aquellas que cuentan con poco o ningún apoyo social. También se sugiere distintas variables psicológicas como moduladoras de la relación entre el estrés y la enfermedad. Unas contribuirían a favorecer la salud (ej., dureza, optimismo, autoestima) y otras la perjudicarían. 6.- Adherencia terapéutica Para que el consejo médico tenga repercusiones beneficiosas sobre la salud del paciente, se deben tener en cuenta dos aspectos. En primer lugar, el consejo debe ser acertado. En segundo lugar, debe ser seguido por el individuo. Uno de los problemas más importantes con el que se puede encontrar el personal de salud en sus intervenciones es el de que el paciente no sigue sus prescripciones, a pesar de disponer de procedimientos eficaces para tratar o incluso prevenir los problemas. Por tanto, el incumplimiento y no seguimiento de las prescripciones genera unos costes personales importantes, en especial, en la calidad de vida que puede gozar la persona. Pero, además, se está produciendo una mala utilización de los servicios de salud, con el consiguiente e innecesario incremento de los costes sanitarios.
16
CONCLUSIONES
1. Los estilos de vida saludables son una forma de vida que se basa en patrones de comportamiento identificables en la cual se puede decir que son costumbres que realizamos en la vida cotidiana y hemos ido adquiriendo a través de nuestro desarrollo diario en base a los familiares y las influencias directas de las costumbres y actitudes del grupo social al que se pertenece, es allí en donde el sujeto comienza a ejercer su autodeterminación, configurando su estilo de vida.
2. Los estilos de vida saludables, se construyen incluyendo un nuevo hábito en nuestra vida diaria y repetirlo diariamente hasta que ya no nos cueste trabajo hacerlo, de tal manera que sea una forma de sello ó distinción en nuestra personalidad el cual lo disfrutemos consciente e inconscientemente, y a la vez nos motive y contagie no solo a nosotros mismo, sino a los demás a llevar una vida saludable correcta.
3. Siendo un medio importante la promoción de la salud para prevenir los malos hábitos de vida saludable, se deduce que aquellos comportamientos que mejoran o empeoran la salud de los individuos, se da por conducta saludable, hacia aquellas acciones realizadas por el mismo, que influyen en la probabilidad de obtener consecuencias físicas y fisiológicas inmediatas o largo plazo, que repercuten en su bienestar físico.
4. Escoger un estilo de vida saludable significa evitar malos hábitos (fumar cigarrillo, restringir el uso de bebidas alcohólicas), para así mant ener un peso saludable y realizar ejercicios, ya que estos harán que podamos sobrellevar una salud adecuada sin problemas ni enfermedades.
5. En la intervención de enfermería en los estilos de vida saludable, son de suma importancia ya que, se busca ser más eficiente y efectivo en lo que es la prevención de enfermedades y la promoción de la salud incluyendo estilos de vida adecuados para llevar una vida sana y activa, utilizando sistemas de apoyo social y familiar en la cual nos sirva para dar una modificación asertiva a los estilos de vida saludables.
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6. Aquí también lo que se puede deducir es que nosotros como profesionales de enfermería debemos de promover la salud juntamente con hábitos de vida saludables y estilos adecuados, haciendo uso de estrategias en programas de educación en salud para poder intervenir y seguir enseñando y promocionando los estilos de vida saludable hacia los demás.
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REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Bulechek
G, Butcher H, McCloskey J. Clasificación de intervenciones de enfermería.
Barcelona: Elsevier mosby; 2009 Perry P. Fundamentos de enfermería. Barcelona: Elsevier Mosby; 2002 Acevedo G, Martínez G, Estario J. Manual de salud pública. Argentina: Brujas; 2007 Guía para la elección de tratamientos psicológicos efectivos: hacia una nueva psicología clínica. Madrid: Dikynson; 1992 Frias A. Salud pública y educación para la salud. Barcelona: Elsevier Mosby; 2000 Protege tu cuerpo. Promoción de estilos de vida saludables en el lugar de trabajo. [ Documento en
línea].
Caribe,
2007.
>
[consulta: 20 mayo 2011] Gonzáles M. intervención de la universidad en la promoción de la salud de sus estudiantes. Madrid: Instituto de la juventud; 2008 Llanes j, castro m. como proteger a los preadolescentes de una vida con riesgo. México: Pax México; 2002 Rodes J, Piqué J, Trilla A. Libro de la salud del hospital clínico de Barcelona y la fundación BBVA. Barcelona: Nerea; 2007 Hernández E. Salud y Red. Barcelona: UO C: 2009
La
promoción
de
los
estilos
de
vida
saludable.
[ Documento
http://www.alapsa.org/detalle/05/5.HTM> [consulta: 20 mayo 2011]
19
en
línea].
<
Anexo 01
Fuente:
Determinantes
de
la
salud
[documento
en
línea].
<
http://www.google.com.pe/imgres?imgurl=http://www.presidencia.gov.py/gabinetesocial/wpcontent/uploads/2010/03/2.jpg&imgrefurl=http://www.presidencia.gov.py/gabinetesocial/%3 Fp%3D388&usg= __DF _ LfzvfoYqTR TLO1pE NH12mUkY=&h=511&w=740&sz=120&hl=e s&start=0&zoom=1&tbnid=x N2OtjO0pJncRM:&tbnh=135&tbnw=195&ei=Cx4ETuPG4ydgQfcu IzR DQ&prev=/search%3Fq%3Ddeterminantes%2Bde%2Bla%2Bsalud%26um %3D1%26hl%3Des%26biw%3D1024%26bih%3 D616%26tbm%3 Disch&um=1&itbs=1&iact =hc&vpx=336&vpy=315&dur=890&hovh=186&hovw=270&tx=157&ty=127&page=1&nds p=12&ved=1t:429,r:9,s:0&biw=1024&bih=616>
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