A. Monitoring dan Evaluasi Terapi Asma
Monito Monitoring ring dan evaluasi evaluasi perlu perlu dilakuka dilakukan n untuk untuk melihat melihat dan meningk meningkatka atkan n kebe keberha rhasi sila lan n tera terapi. pi. Pela Pelaks ksana anakan kan kegia kegiata tan n ini meme memerl rluka ukan n pencat pencatat atan an data data pengobatan pengobatan pasien (medication record). record).
No
KARTU PENGOBATAN PASIEN (MEDICATION RECORD)
Nama Alamat
Data Keluarg Keluargaa Nama Alamat Telp/Hp Status Perkawinan Hubungan Keluarga dengan pasien
Telp/Hp Pekerjaan Tempat/Tgl Lahir
Jenis Kelamin Tinggi/BB
Pria/Wanita
Riwayat penyakit:
Riwayat penggunaan obat sebelumnya:
Dokter keluarga / dokter langganan (bila ada) Nama Alamat Telp/Hp Data tambahan
Bapak : Ibu : Adik : Kakak :
Catatan Pengobatan Tgl
Nama Obat
Dosis
Keluhan pasien
:
KIE yang diberikan
:
Jml
Aturan pakai
Nama dokter
Ket
Evaluasi atau kontrol terhadap terapi yang diterapkan pada pasien asma ini bertujuan agar : •
Menurunkan kemungkinan terjadinya resiko yang lebih parah
•
Terlaksananya penegakan diagnosis dan tatalaksana pasien asma sesuai standar/kriteria
•
Menurunnya angka kesakitan dan kematian akibat asma
•
Mengetahui apakah pengobatan yang diberikan cocok atau tidak
Komponen-komponen yang merupakan bagian dari evaluasi asma adalah meliputi : 1) Gejala 2) Gejala pada malam hari 3) Pengaruh dengan aktivitas normal 4) Fungsi paru 5) Kualitas Hidup 6) Kambuhnya penyakit yang menyebabkan meningkatnya keparahan 7) Perawatan yang berhubungan dengan ESO 8) Kepuasan pasien terhadap pengobatan
Kategori dalam evaluasi terdiri dari : 1) Kontrol yang baik
2) Kontrol yang tidak baik 3) Kontrol yang sangat tidak baik Asma dikatakan terkontrol bila : 1. Gejala asma yang minimal (sebaiknya tidak ada), termasuk gejala malam 2. Tidak ada keterbatasan aktivitas termasuk latihan
3. Kebutuhan bronkodilator (agonis β2 kerja singkat) minimal (idealnya tidak diperlukan) 4. Variasi harian APE kurang dari 20 % 5. Nilai APE normal atau mendekati normal 6. Efek samping obat minimal (tidak ada) 7. Tidak ada kunjungan ke unit darurat gawat
Ciri-ciri asma tidak terkontrol 1. Asma malam (terbangun malam hari karena gejala asma) 2. Kunjungan ke gawat darurat, karena serangan akut 3. Kebutuhan obat pelega meningkat.
Tabel 12. Karakteristik Asma untuk Evaluasi Karakteristik
Terkontrol
Terkontrol
Tidak terkontrol
sebagian Gejala siang
Tidak ada
2 x / minggu
Tiga atau lebih
Keterbatasan
Tidak ada
Ada
gambaran asma
aktivitas
terkontrol
Gejala malam Pemakaian
obat
Tidak ada
Ada
Tidak ada
2 x / minggu
Normal
<
agonis β-2 Fungsi paru
80
nilai
terbaik
individu
•
sebagian ada
prediksi atau
(APE dan VEP1)
Eksaserbasi
%
Tidak ada
pada setiap minggu
1/lebih
Ada dalam 1
pertahun
minggu
Evaluasi terhadap terapi asma dapat dilakukan dengan menggunakan kuesioner, seperti kuesioner terapi asma, kuesioner control asma, dam tes control asma. Contoh penggunaan kuesioner ini adalah seperti evaluasi dengan menggunakan kuesioner ATAQ yang dilakukan oleh Volmer, dkk dari Association of asthma control with health care utilization and quality of life terhadap 5181 pasien asma dewasa, untuk mencari hubungan antara control asma dengan pemakaian fasilitas kesehatan dan kualitas hidup. Hasil yang diperoleh menunjukkan bahwa semakin buruk kontrol asma, semakin sering kunjungan ke dokter, ke gawat darurat rumah sakit, atau perawatan inap. Demikian pula semakin buruk kontrol asma, maka semakin rendah pula kualitas hidup pasien.
Gambar 16. Kuesioner penilaian terapi asma untuk pasien dewasa
Gambar 17. Kuesioner penilaian terapi asma untuk pasien anak-anak
•
Contoh kuesioner dengan alat ACT (Asthma Control Test) ACT sebagai alat pendeteksi perubahan control asma secara mandiri ACT : kuesioner dengan 5 pertanyaan, setiap pertanyaan mempunyai 5 buah jawaban dengan nilaimulai dari1 s/d 5. Nilai akhir ACT adalah total nilai dari 5 buah jawaban yang di dapat pasien.
•
Nilai
maksimal
adalah
25
dengan
pembagian
sebagai
berikut.
(FuhlbriggeAL, 2003) : •
19 atau kurang = asma tidak terkontrol
•
20-24 = asma terkontrol sebagian
•
25 = asma terkontrol total
Penilaian dengan menggunakan ACT ( Global Inisiative for Asthma , 2006)
1. Dalam 4 minggu terakhir, berapa kali asma mengganggu anda untuk melakukan pekerjaan sehari-hari di kantor, di sekolah atau di rumah? a. Selalu (tiap hari, sepanjang waktu)
(1)
b. Sering (hampir tiap hari)
(2)
c. Kadang-kadang ( > 2X / mg)
(3)
d. Jarang (≤ 2X / mg)
(4)
e. Tidak pernah
(5)
2. Dalam 4 minggu terakhir, seberapa sering anda mengalami sesak nafas? a. Lebih dari 1 kali sehari
(1)
b. sekali sehari
(2)
c. 3-6 kali seminggu
(3)
d. 1-2 kali seminggu
(4)
e. Tidak pernah
(5)
3. Dalam 4 minggu terakhir, seberapa sering gejala asma anda (wheezing, batuk, sesak nafas, nyeri dada atau tertekan didada) menyebabkan anda terbangun di malam hari / lebih awal dari biasanya? a. Empat kali atau lebih seminggu (1) b 2-3 kali seminggu
(2)
c. 1 kali seminggu
(3)
d. 1-2 kali sebulan
(4)
e. Tidak pernah
(5)
4.Dalam 4 mingguterakhir, seberapa sering anda menggunakan obat semprot atau obat oral (tablet/ sirup) untuk melegakan pernafasan? a. 3 kali / lebihsehari
(1)
b. 1-2 kali sehari
(2)
c. 2-3 kali seminggu
(3)
d. 1 kali seminggu atau kurang
(4)
e. Tidak pernah
(5)
5. Bagaimana anda menilai sendiri tingkat kontrol asma dalam 4 minggu terakhir? a. Tidak terkontrol sama sekali
(1)
b. Kurang terkontrol
(2)
c. Cukup terkontrol
(3)
d. terkontrol dengan baik
(4)
e. Sangat terkontrol
(5)
•
Tes
spirometri direkomendasikan
pada perkiraan
awal,
setelah
melakukan pengobatan, dan kemudian setiap 1-2 tahun. •
Semua
pasien
dengan
obat
inhalasi
harus
dievaluasi
teknik
penggunaannya setiap bulan pada awal penggunaan dan kemudian dilanjutkan setiap 3-6 bulan. •
Setelah inisiasi dari terapi antiinflamasi atau dengan penambahan dosis, kebanyakan pasien harus memperlihatkan pengurangan gejala 1-2 minggu dan mencapai perbaikan dari gejala setelah 4-8 minggu.
•
Berdasarkan evaluasi terhadap terapi asma ini, diperoleh dua kemungkinan dalam pengobatan untuk control asma selanjutnya, yaitu ditingkatkan (stepping up) bila diperlukan atau diturunkan (stepping down) bila mungkin.
Monitoring Asma
Pelangi asma, monitoring asma secara mandiri Hijau •
Kondisi baik, asma terkontrol
•
Tidak ada / minimal gejala
•
APE : 80-100 % nilai dugaan / terbaik Pengobatan bergantung berat asma, prinsipnya pengobatan dilanjutkan. Bila tetap berada pada warna hijau minimal 3 bulan, maka pertimbangkan turunkan terapi.
Kuning •
Berarti hati-hati, asma tidak terkontrol, dapat terjadi serangan akut / eksaserbasi
•
Dengan gejala asma (asma malam, aktivitas terhambat, batuk, mengi, dada terasa berat, baik saat aktivitas maupun istirahat) dan atau APE 60-80 % dengan prediksi / nilai terbaik. Membutuhkan peningkatan dosis medikasi atau perubahan medikasi
Merah •
Berbahaya
•
Gejala asma terus- menerus dan membatasi aktivitas sehari-hari.
•
APE < 60% nilai dugaan / terbaik. Pasien membutuhkan pengobatan segera sebagai rencana pengobatan yang disepakati dokter-pasien secara tertulis. Bila tetap tidak ada respons, segera hubungi dokter atau ke rumah sakit terdekat.
B. Edukasi dan Konseling pada Pasien Asma
Tujuan edukasi kepada pasien adalah agar mereka lebih mengerti dan memahami rejimen pengobatan yang diberikan sehingga pasien dapat lebih berperan aktif dalam pengobatannya yang dapat meningkatkan kepatuhan mereka dalam menggunakan obat. 1 Kegiatan pemberian Informasi dan Edukasi dapat diberikan dalam bentuk
pelayanan Konseling Obat, ke giatan Penyuluhan, Film/video presentasi, brosur, atau
buku bacaan. Pedoman pemberian informasi dan edukasi : 1. Apoteker yang melakukan kegiatan ini sebaiknya membekali diri dengan pengetahuan yang cukup mengenai asma dan pengobatannya disamping memiliki rasa empati dan ketrampilan berkomunikasi sehingga dapat tercipta rasa percaya pasien terhadap Apoteker dalam mendukung pengobatan mereka. 2. Pemberian informasi dan edukasi ini tidak hanya diberikan kepada pasien tetapi juga kepada keluarganya terutama untuk pasien-pasien yang mengalami masalah dalam berkomunikasi dengan mempertimbangkan latar belakang dan pendidikan pasien dan keluarganya agar terjalin komunikasi yang efektif. 3. Mengumpulkan dan mendokumentasikan data-data pasien yang meliputi riwayat keluarga, gaya hidup, pekerjaan dan pengobatan yang dijalani saat ini temasuk obat-obat yang digunakan selain obat asma yang dapat berpengaruh kepada pengobatan asma. 4. Penyampaian informasi dan edukasi melalui komunikasi ini sebaiknya juga didukung dengan sarana tambahan seperti peragaan pemakaian inhaler, rotahaler yang dapat meningkatkan pemahaman pasien dan keluarganya. 5. Kepatuhan pasien dalam pengobatan asma jangka panjang akan lebih baik apabila :
• Jumlah obat yang dipergunakan lebih sedikit • Dosis perhari lebih sedikit • Kejadian efek samping obat lebih jarang terjadi • Ada pengertian dan kesepakatan antara dokter, pasien dan apoteker. 6. Membantu pasien dan keluarganya dalam menyelesaikan masalah-masalah yang mereka hadapi dalam penggunaan obat, jika perlu dengan melibatkan tenaga kesehatan lain seperti dokter.
Informasi yang dapat disampaikan kepada pasien dan keluarganya antara lain : -
Mengenali sejarah penyakit, gejala-gejala dan faktor-faktor penvertus asma
-
Pemeriksaan-pemeriksaan penunjang yang dilakukan pada pasien asma
-
Bagaimana mengenali serangan asma dan tingkat keparahannya, serta hal-hal yang harus dilakukan apabila terjadi serangan termasuk mencari pertolongan apabila diperlukan
-
Upaya pencegahan serangan pada pasien asma yang berbeda antar satu individu dengan individu lainnya yaitu dengan mengenali faktor pencetus seperti olah raga, makanan, merokok, alergi, penggunaan obat tertentu, stress, polusi.
-
Hubungan asma dengan merokok
-
Pengobatan asma sangat individualis dan tergantung pada tingkat keparahan asma.
-
Secara garis besar pengobatan asma dibagi menjadi 2 golongan besar yaitu : •
Pengobatan simptomatik , obat-obat yang digunakan pada serangan asma dan bekerja cepat/segera bekerja
•
Pengobatan pencegahan, obat-obat yang digunakan secara rutin untuk mencegah terjadinya serangan asma
-
Ada bermacam-macam obat asma dengan indikasi dan cara pemberian yang bervariatif.
-
Pemberian obat asma dapat dilakukan secara oral, parenteral dan inhalasi (inhaler, rotahaler dan nebuliser) .
-
Kapan obat-obat asma dipergunakan, bagaimana cara menggunakannya (sebaiknya dengan peragaan), seberapa banyak/sering/lama obat-obat tersebut digunakan, efek samping apa yang mungkin dialami oleh pasien serta cara mencegah atau meminimalkan efek samping tersebut.
-
Mengingatkan pasien untuk kumur-kumur dengan air setelah menggunakan inhaler yang mengandung kortikosteroid untuk meminimalisasi pertumbuhan jamur di mulut dan tenggorokan serta absorpsi sistemik dari kortikosteroid.
-
Apakah obat-obat asma aman untuk diberikan kepada wanita hamil dan apakah wanita dengan pengobatan asma dapat terus menyusui bayinya .
-
Bagaimana cara penyimpanan obat asma dan bagaimana cara mengetahui jumlah obat yang tersisa dalam aerosol inhaler.
-
Pengobatan asma adalah pengobatan jangka panjang dan kepatuhan dalam berobat dan pengobatan sangat diharapkan.
-
Apabila ada keluhan pasien dalam menggunakan obat segera laporkan ke dokter atau apoteker.
Pengetahuan setiap pasien asma mengenai penyakit dan penatalaksanaannya harus seimbang untuk menghindari bahaya dari informasi berlebihan pada pasien, terutama pada pasien yang baru didiagnosa. Untuk menghindari hal ini, maka disusun Jenjang Pengetahuan Mengenai Asma (Ladder of Asthma Knowledge) untuk diberikan saat konseling pada pasien, yang dilakukan tahap demi tahap di mana tiap sesi akan menambahkan informasi dan menguatkan pengetahuan yang
telah diberikan sebelumnya. Jenjang Pengetahuan Mengenai Asma ini adalah sebagai berikut : Tahap 1 : Pasien mengerti mengenai pertolongan dari obat-obatan, efek samping yang mungkin terjadi, tujuan pengobatan, dan apa yang akan terjadi pada mereka. Tahap 2 : Pasien menerima dan setuju tentang penggunaan obat-obatan, pentingnya pencegahan dan pengenalan gejala asma. Tahap 3 : Pasien harus tahu bagaimana memonitor hembusan nafas dan gejala, kapan saatnya meningkatkan dosis steroid inhalasi dan menghubungi dokter. Tahap 4 : Pasien percaya diri untuk mengatur pengobatannya sendiri, memonitor gejala, memulai steroid oral, dan menemui dokter pada saat itu.
Konseling spesifik mengenai terapi obat harus terpusat pada tiga area, yaitu: 1. Penggunaan obat untuk menghilangkan gejala 2. Penggunaan obat untuk mencegah serangan asma 3. Penggunaan obat yang hanya untuk pengobatan pada serangan berat
Dari edukasi yang diberikan tersebut, penderita diharapkan dapat menilai atau memantau berat-ringannya penyakit asma serta berat-ringannya serangan dan termasuk didalamnya pengelolaan yang dianjurkan, memahami dan memantau pengobatan dan pencegahan asma jangka panjang, memahami dan melaksanakan rencana pengobatan emergensi untuk mengatasi serangan asma yang mendadak, serta olahraga yang teratur untuk meningkatkan kebugaran tubuh dan kontrol secara
teratur ke dokter pribadinya.
Untuk penderita yang mendapat resep dokter dapat diberikan konseling secara lebih terstruktur dengan Tiga Pertanyaan Utama (Three Prime Questions) sebagai berikut : 1. Apa yang dikatakan dokter tentang peruntukan/kegunaan pengobatan anda? 2. Bagaimana yang dikatakan dokter tentang cara pakai obat anda? 3. Apa yang dikatakan dokter tentang harapan terhadap pengobatan anda?
Pemakaian pertanyaan Three Prime Questions yang diberikan saat konseling dimaksudkan agar : - Membantu pasien rawat inap, rawat jalan dan yang akan keluar dari rumah sakit untuk memahami rencana pengobatan asma - Tidak terjadi tumpang tindih informasi, perbedaan informasi dan melengkapi informasi yang belum diberikan dokter, sesuai kebutuhan - Menggali fenomena puncak gunung es dengan memakai pertanyaan-pertanyaan terbuka (open ended questions) - Menghemat waktu
Pengembangan Tiga Pertanyaan Utama Apa yang dikatakan dokter tentang peruntukan/kegunaan pengobatan anda? • Persoalan apa yang harus dibantu? • Apa yang harus dilakukan? • Persoalan apa yang menyebabkan anda ke dokter?
Bagaimana yang dikatakan dokter tentang cara pakai obat anda? Berapa kali menurut dokter anda harus menggunakan obat tersebut? Berapa banyak anda harus menggunakannya? Berapa lama anda terus menggunakannya?
Apa yang dikatakan dokter bila anda kelewatan satu dosis? Bagaimana anda harus menyimpan obatnya? Apa artinya ”tiga kali sehari” bagi anda?
Apa yang dikatakan dokter tentang harapan terhadap obat anda? • Pengaruh apa yang anda harapkan tampak? • Bagaimana anda tahu bahwa obatnya bekerja? • Pengaruh buruk apa yang dikatakan dokter kepada anda untuk diwaspadai? •
Perhatian apa yang harus anda berikan selama dalam pengobatan ini?
•
Apa yang dikatakan dokter apabila anda merasa makin parah/buruk?
•
Bagaimana anda bisa tahu bila obatnya tidak bekerja?
Pertanyaan tunjukkan dan katakan • Obat yang anda gunakan ditujukan untuk apa? • Bagaimana anda menggunakannya? • Gangguan atau penyakit apa yang sedang anda alami? 1 Penanganan awal asma mandiri (Self Care) •
Gunakan obat yang sudah biasa digunakan
•
Tetap tenang jangan panik
•
Segera hubungi dokter bila dalam 15 menit tidak ada perbaikan setelah menggunakan obat dan bila napas pendek dan susah bernapas
Daftar acuan tambahan Muchid, Abdul. Dkk. 2007. Pharmaceutical Care Untuk Penyakit Asma. Direktorat Bina Farmasi Komunitas dan Klinik Depkes RI. Hal 64-68
