MONITORING EVALUASI PERAWATAN HIV DAN ANTI RETRO VIRAL (ART)
PENDAHULUAN • Maraknya penyebaran HIV/AIDS yg disertai dg melonjaknya angka kuantitatif ODHA hrs mdpt penanganan scr serius guna memutus rantai penyebaran HIV • Mewujudkan pelayanan yang optimal dan berkesinambungan, maka diperlukan suatu pedoman monitoring perawatan HIV dan Terapi Antiretroviral
1. MONITORING KLINIS Monitoring klinis, yaitu suatu tindakan mulai dr anamnesis sampai perjalanan klinis.
a. Stadium WHO b. BB dan TB c. Status Fungsinal : Barbaring, Ambulatori, Kerja
a. STAD. KLINIK HIV BERDASARKAN WHO STAD WHO BB
I Tdk ada penurunan BB
GEJALA Tdk ada gjl Lymphadeno pathy generalisata Persistent
PROP. TX ARV
II Penurunan BB 5 – 10 %
- Luka di sekitar bibir (angular cheilitis) - Ruam kulit yg gatal (seborrhoea / prurigo - Herpes zoster dlm 5 th terakhir - ISPA berulang, (sinusitis/otitis) - Sariawan berulang Prop. Cotrimoxazole jk CD4<350 Jk CD4 < 350
a. STADIUM KLINIK HIV lanjutan STAD WHO BB
III
IV
Penurunan BB > 10 %
HIV Wasting Syndrome
GEJAL Bercak putih di mulut (Oral Candidiasis esofagus hairy leukoplakia) Herpes Simplex > satu bulan. A Diare, Candidiasis vaginal, Panas yg tdk diket penyebabnya, > satu bulan infeksi bakterial yg berat (pneumoni, pyomiocitis, dll) TB Paru dLm 1 tahun terakhir
PROP.
TX ARV
Prop. Cotrimoxazole
obati semua pd stad. 3
Lymphoma Sarkoma kaposi Ca cervic PCP TB Extrapulmo Meningitis Criptococus HIV encefalopati
Prophilaksis Cotrimoxazole obati semua pd stadium 4
Persistent generalised lymphadenopathy
Enlarged mastoid lymph gland
Enlarged occipital lymph gland
15 May 2013
Enlarged submandibular lymph gland
Enlarged deep posterior cervical lymph glands
Enlarged anterior cervical lymph glands 6
Dermatitis seboroika
15 May 2013
• Gatal • Bersisik • Kemerahan • ~7 P. ovale
15 May 2013
8
Pengobatan Higiene perorangan Anti fungal (selenium, pyrithione Zn, obat azole) Anti inflamasi (salep steroid) Jika berat: keratolitik (as.salisilat) 15 May 2013
9
Papular pruritic eruption (PPE)
15 May 2013
10
Papular pruritic eruption (PPE)
Lengan, tungkai, pinggang, bokong Simetris
15 May 2013
11
Papular pruritic eruption (PPE)
Pengobatan Steroid topikal Antihistamin Prednison jangka pendek UVB, UVA
15 May 2013
12
Infeksi jamur kuku (onikomikosis)
1. 2. 3. 4. 5.
Subungual distal White superfisial Subungual proksimal Kandida Distrofik total
Disebabkan oleh T. rubrum
15 May 2013
13
Disebabkan oleh T. mentagrophytes
Disebabkan oleh T. rubrum. Paling sering pada pasien HIV
Diagnosis: Pem. KOH / biakan Pengobatan Itraconazol 200mg/hari selama 6-12 minggu Terbinafin 250mg/hari selama 6-12 minggu
15 May 2013
14
15 May 2013
15
Virus Varicella Zoster •
Mengenai saraf sensoris
•
Jika mengenai saraf trigeminal, menyebabkan timbulnya lesi intraoral atau ekstraoral
•
SELALU UNILATERAL
VI Meeks, DDS, U Md Dental School
15 May 2013
16
Virus Varicella Zoster •
•
Mulai sebagai lesi vesikuler yang nyeri yang pecah dan menimbulkan crusta; secara klinis tampak sebagai ulkus Keluhan awal yg utama adalah nyeri atau sakit gigi yg tidak dapat menunjukkan lokasi gigi yg sakit
15 May 2013
17
Cheilitis angularis Tampak sebagai eritema atau fissura pada sudut mulut Sering mengikuti kandidiasis intraoral
15 May 2013
18
Herpes zoster (shingle)
15 May 2013
19
Multidermatomal Herpes zoster
15 May 2013
20
Herpes zoster (shingle)
15 May 2013
21
Kandidiasis Pseudomembran
15 May 2013
22
Kandidiasis Eritematus
15 May 2013
23
Kandidiasis Hiperplastik
15 May 2013
24
Kandidiasis Cheilitis angularis
15 May 2013
25
Oropharyngeal Candidiasis
Pseudomembranous 15 May 2013 candidiasis (thrush)
26
Erythematous candidiasis
Candida Esofagitis
15 May 2013
27
b. Berat Badan • Berat badan pd setiap kunjungan yg tercetak dlm kg. Utk bayi/anak dicatat tinggi badan dlm cm.
c. Status Fungsional • Kerja (K) berati mampu bekerja normal • Ambulatori (A) berati px tdk mampu bekerja normal, dan < 50% berbaring • Baring (B) berarti px terus menerus (atau > 50%) berada di tempat tidur
FORMULIR PENCATATAN
2. MONITORING LABORATORIUM
Monitoring laboratorium, yaitu jenis pemeriksaan yg diperlukan utk memonitor sist imun, virologi & efek samping obat ARV.
a. b. c. d.
Monitoring Tes penyaring Monitoring sistem imun Virologi Resistensi obat
a. Monitoring tes penyaring • Tes yang dilakukan yaitu: – DL( Hb, lekosit, trombocit) – SGPT/SGOT ,kreatinin (BUN). – Kadar lemak kadar kolesterol dan trigeliserida dan glukosa dalam darah. – Kadar laktat. jika terjadi keadaan asidosis laktat.
Formulir Pencatatan
b. Monitoring sistem imun • CD4 , awal tx ARV di monitor tiap 6 bln • Perubahan CD4 yg diharapkan slma menggunakan ARV adalah: –Peningkatan rata2 CD4 100-200 sel/mm3 dlm thn pertama. –Peningkatan rata2 CD4 100 sel/mm3 dlm th berikutnya.
Formulir Pencatatan
Formulir Pencatatan
c. Monitoring virologi • Pemeriksaan viral load tiap 6 bulan • Perubahan viral load yang diharapkan selama menggunakan ARV adalah: –Penurunan VL 1,5 – 2 log dalam bulan pertama –Penurunan VL sampai < 50 copies/mL pada 80-90% kasus pada 24 minggu.
Formulir Pencatatan
d. Monitoring resistensi obat • Terjadi penurunan berat badan • Terjadinya infeksi oportunistik baru. • Timbul kembali infeksi oportunistik yang sudah terjadi sebelumnya
Formulir Pencatatan
11/11/ 09
49
B
4
K oes
Flukonazole Mikostatin Cotrim
3. MONITORING PROGRAM
Monitoring program, yaitu pelacakan rutin dr indikator standar pd tingkat sarana lay. kes, kab, prov dan nasional Monitoring program yg dijalankan : a. Adanya Pedoman ART b. Laporan pemakaian & kualitas obat, tiap bulan c. Laporan jml Odha yg mendapat ART d. Laporan jml odha dlm pengobatan HIV, bl 6,12, 24 e. Laporan yg bertahan hidup bl 6,12, 24 Laporan Kohort
a. Pedoman ART
1. HIV+ dg dokumentasi (minimal 3 metoda) 2. Memenuhi persyaratan medis – Jumlah CD4 < 350 pd setiap stadium atau – Stad klinis 3 WHO – Stad klinis 4 WHO – Px Hepatitis – Px TB : 2 mg – 2 bln – Px Hamil : cd4>350, dimulai kehamilan 14 mg
Pedoman ART lanjutan………..
3. Px tdk menderita infeksi oportunistik berat/penyakit berat lainnya, tdk anemia, tdk ikterus. 4. Infeksi oportunistik tlh diobati & sdh stabil 5. ODHA tlh siap utk ART, dg konseling ART 6. Adanya Tim CST 7. Adanya persediaan obat ARV
4. Jadwal follow-up ODHA menurut Stadium Klinis dan status ODHA Stadium klinis
Status ODHA
Jadwal follow-up
Stadium 1 atau 2
Wanita hamil.
Follow-up pd kunjungan antenatal. Lakukan intervensi
Post-partum atau menyusui
PMTCT Pada 2 mgg postpartum, slm kunjungan imunisasi bayi.
Orang dewasa lain Selanjutnya setiap 3 bulan.Setiap 6 bulan (kecuali jika timbul masalah baru
4. Jadwal follow-up ODHA lanjutan ………..
Stadium Status ODHA klinis Stadium 3 Pasien TB dan 4 yang diobati
Jadwal follow-up Setiap bln – digabungkan dg kunjungan follow-up untuk TB
Semua pasien Jika tidak dengan ART, setiap bulan, kecuali timbul masalah Jika memulai ART: Setiap 2 minggu untuk 1 bulan pertama, selanjutnya setiap bulan, kecuali timbul masalah.
Formulir Pencatatan
Rejimen ART (WHO) Lini Pertama:
Lini Kedua
ZDV / TDF + 3TC + NVP atau EFV
TDF / ddi / ZDV + 3TC + LPV/r
adherence • Tkt adherence thd ART bg yg mdpt ART pd kunjungan terdahulu. Adherence dibg dlm 3 kategori: • >95% = < 3 dosis tdk diminum dlm periode 30 hari • 80-95% = 3 - 12 dosis tdk diminum dlm periode 30 hari • < 80% = >12 dosis tdk diminum dlm periode 30 hr
Formulir Pencatatan
X
Formulir Pencatatan
Duviral 2X1 Neviral 1X1
Duviral 2X1 Neviral 2X1
1
6. Monitoring efek samping ARV
ZIDOVUDINE - Mual - Diare - Sakit kepala - Kelelahan
- Nyeri Otot
- Pucat (anemia)
Lamivudin - Mual - Diare
Stavudine • Mual • Diare • Nyeri perut hebat • Kelelahan dan nafas pendek • Perubahan pada distribusi lemak
NEVIRAPINE
-
- Mual - Diare Mata kuning Ruam kulit Kelelahan dan nafas pendek Demam
EFAVIRENZ -
Mual Diare Mimpi aneh / buruk Sulit tidur Daya ingat bermasalah Sakit kepala Pusing
• Mata kuning • Psikosa a/bingung • Ruam kulit
TENOFOVIR • Sakit kepala, • darah tinggi, • seluruh badan terasa tidak enak • mual, muntah, dan hilang • nafsu makan • osteoporosis
DIDANOSIN • sakit kepala, • darah tinggi, • seluruh badan terasa tidak enak • Diare • muntah • ruam • Nyeri perut hebat • Kelelahan dan sesak nafas • Nyeri syaraf
ALUVIA (Lopinavir, Ritonavir) • Mual • Muntah • Pusing (gula Darah naik) • Lemak tidak imbang • Pemindahan lemak
PERAN PERAWAT DALAM PEMBERIAN OBAT Hal penting : Keinginan pasien untuk mendapat pengobatan. Kemampuan pasien menerima pengobatan. Partisipasi aktif pasien dalam pengobatan. Kepatuhan pasien dalam pengobatan.
PERAN PERAWAT 1. Mengkaji kesiapan pasien dalam manajemen pengobatan 2. Menilai pengertian pasien terhadap ART
3. MENDIDIK PASIEN MENGENAI ART. Manfaat ART.
ART tidak menyembuhkan HIV tapi hanya mengendalikan ART tidak dapat mencegah penularan HIV, sehingga anda harus lakukan sex aman / kondom
3. MENDIDIK PASIEN MENGENAI ART. • Anda harus konsumsi obat setiap hari untuk pertahankan tingkat kandungan ART dalam darah. • Minum obat 2 kali/ hari, tidak boleh meminum obat double bila lupa meminumnya satu (1) kali.
• Pil harus diminum dalam dosis penuh dan tepat waktu, karena kalau stop
PENGENDALIAN TERHADAP EFEK SAMPING. Hal – hal yang perlu disampaikan perawat : Efek
samping sebagian besar bersifat sementara
dan akan hilang beberapa minggu setelah
minum obat. Bila berlanjut cari penyebabnya. Perawat mencatat sejarah serangan, lama dan kekuatan gejala. Beberapa efek samping memiliki batas waktu
(mimpi buruk dengan efavirenze) dan akan hilang dengan memperpanjang pengobatan.
PENGENDALIAN TERHADAP EFEK SAMPING
Mengadakan “ Hot line “ pasien dapat bercakap cakap dengan perawat atau manajer kasus berkaitan dengan efek samping.
PANDUAN UNTUK MENGENDALIKAN GEJALA Tanda/gejala
Pertimbangan Perawatan.
Mual
Konsumsi obat bersamaan dengan makan, kecuali ddl atau IDV. Lapor dokter bila menetap dalam 2 minggu.
Sakit Kepala
Beri obat paracetamol, bila ada meningitis perlu dirawat. AZT dan EFV pastikan biasa dikonsumsi. Menetap dalam 2 minggu lapor dokter.
Diare
Perlu hidrasi berikan ORS atau IV. Bila menetap dalam 2 minggu perlu
PANDUAN UNTUK MENGENDALIKAN GEJALA Kelelahan
Berlangsung 4 – 6 minggu, khususnya pada ZDV. Bila semakin sering dan lama perlu perawatan lanjut.
Gelisah, mimpi buruk, pschosis, depresi
Biasa terjadi pada EFV : berikan obat tsb pada malam hari, konseling dan dukungan. Bertambah berat /pschosis konsultasikan ke psikolog or psykiatri
Kuku menghitam/ membiru, ruam
Biasa terjadi pada zidovudin, bila terjadi pada NVP dan ABC harus nilai lebih hatihati. Bila bertambah berat stop obat, perawatan.
MENINGKATKAN KESETIAAN PASIEN MENGKONSUMSI OBAT. 1.
Bila pasien siap menerima ARV, diskusikan dengan tim klinis dan buat rencana pertemuan. 2. Catat informasi yang telah diberikan pada setiap kunjungan. 3. Kaji ulang tentang kesetiaan pasien mengkonsumsi obat secara teratur dengan menanyakan beberapa hal penting sehingga pasien benar-benar mengerti pentingnya obat dan bantu mengatur stategi yang dapat memfasilitasi kebiasaan dalam mengkonsumsi obat.
KEPATUHAN
1. Kepatuhan adalah istilah yang digunakan untuk menggambarkan perilaku pasien dalam minum obat secara benar tentang dosis, frekuensi dan waktunya
2. Supaya patuh, pasien dilibatkan dalam memutuskan apakah minum atau tidak
Formulir Pencatatan
PROSES PENCATATAN • KARTU PASIEN : – Diberikan kepada pasien setelah dilakukan registrasi dengan RM dan nomor regnas. – Ditujukan untuk identifikasi pada saat follow-up atau kunjungan dan pengambilan obat. – Dapat digunakan untuk mengukur adherens – Dapat digunakan untuk mengambil obat di RS di kota lain.
Proses pencatatan • Kartu ikhtisar perawatan HIV dan ART – Dibuatkan pada saat kunjungan pertama kali, yaitu pada saat pasien datang konseling di VCT di klinik saudara dan hasil tes HIV positif dan kemudian bersedia menerima perawatan HIV dan ART di tempat pelayanan tersebut.
• Follow up Perawatan HIV dan ART – Dibuatkan setiap kali kunjungan pasien untuk mencatat setiap informasi yang ada sehingga dapat dilihat kemajuan atau masalah yang ada dalam melakukan perawatan HIV dengan ART.
REGISTER PRA-ART Maksud & tujuan : • Merupakan kegiatan monitoring rutin yang dilakukan di sarana layanan kesehatan untuk mendokumentasikan dan melaporkan : – Jumlah kumulatif yang masuk perawatan HIV menurut jenis kelamin dan umur – Jumlah kumulatif yang memenuhi syarat secara medis untuk menerima ART tetapi belum memulai ART menurut jenis kelamin dan umur
• Sumber data : Kartu Ikhtisar dan Follow up Perawatan HIV dan ART
Register Pra-ART
REGISTER ART •
Maksud & Tujuan : – Monitoring rutin → mendokumentasikan & melaporkan : •
• • • • • •
– •
Jumlah kumulatif dari : – – – –
yang pernah memulai ART menurut jenis kelamin dan umur; yang masih dalam pengobatan ARV; dengan ART yang substitusi dengan rejimen lini ke-1; yang switch ke rejimen lini ke-2.
Jumlah obat ARV yang diberikan dalam satu periode laporan Proporsi orang dengan adherens >95% Proporsi orang yang hidup yang masih dalam pengobatan pada 6,12 dan 24 bulan setelah memulai pengobatan. Proporsi orang yang berat badannya naik paling sedikit 10% pada 6,12, dan 24 bulan setelah memulai pengobatan Perubahan nilai CD4 >200 sel/mm3 yang diperiksa pada 6, 12 dan 24 bulan setelah pengobatan. Proporsi orang yang status fungsionalnya adalah Kerja pada 6,12, dan 24 bulan setelah pengobatan.
Manajemen pasien → Lolos follow-up, Absen, Rujuk Keluar dan Rujuk Masuk Sumber data: – Kartu Ikhtisar dan follow up perawatan HIV dan ART – Register Pra-ART
Register ART
TERIMA KASIH
