Makalah HIV pada anak.docx

BAB I PENDAHULUAN

A. Lata Latarr b bel elak akan ang g Infeksi Infeksi HIV/AIDS HIV/AIDS (Human hnmunodef hnmunodeficiency iciency virus/Acqui virus/Acquired red lmmune lmmune

Deficiency Syndrome) pertama kali dilaporkan di Amerika pada tahun 1!1 pada oran" de#asa homoseksual$ sedan"kan pada anak tahun 1!%& 'nam tahun kemudian (1!)$ AIDS sudah merupakan penyakit yan" men"ancam kesehatan anak di Amerika& Di seluruh dunia AIDS menyeakan kematian pada leih dari !$ oran" seriap hari saat ini$ yan" erarti 1 oran" setiap s etiap 1 detik& *arena itu infeksi HIV dian""ap sena"ai penyea kematian tertin""i akiat satu +enis a"en infeksius& Se+ak dimulainya epidemi HIV AIDS telah mematikan leih dari ,- +uta oran". leih dari 1 iuta anak kehilan"an salah satu atau kedua oran" tuanya akiat AIDS& Setiap tahun diperkirakan % +uta oran" menin""al karena AIDS. -& -& diantaranya diantaranya adalah anak di a#ah umur 1- tahun& tahun& Setiap tahun pula ter+adi infeksi aru pada - +uta oran" terutama di ne"ara terelakan" dan erkeman". 0& diantaranya ter+adi pada anakanak& Den"an an"ka transmisi seesar ini maka dari %0&! iuta oran" pen"idap infeksi HIV/AIDS pada tahun ,-$ terdapat ,&l +uta anakanak di a#ah 1- tahun& Se+auh ini leih dari 2$- +uta perempuan di Indonesia +adi populasi ra#an tertular HIV& HIV& 3eih dari ,& perempuan usia suur telah terinfeksi HIV$ HIV$ dan sedikitnya  perempuan hamil terinfeksi HIV positif setiap tahun& 4ila tidak ada pro"ram pence"ahan$ leih dari %5 diantaranya melahirkan ayi yan" tertular HIV& 6ada tahun ,1-$ diperkirakan akan ter+adi penularan pada %!&- anak yan" dilahirkan dari iu yan" terinfeksi HIV& HIV& Sampai tahun ,2$ diprediksi &%2 anak terkena HIV dan separuh diantaranya menin""al dunia& Saat ini diperkirakan ,&%, anak terinfeksi ter infeksi HIV& HIV& Anak yan" didia"nosis HIV +u"a akan menyeakan ter+adinya trauma emos emosii yan" yan" mend mendala alam m a"i a"i kelu keluar ar"a "any nya& a& 7ran 7ran" " tua tua haru haruss men" men"ha hada dapi pi masalah erat dalam pera#atan anak$ pemerian kasih sayin"$ dan sea"ainya

Penanganan dan Perawatan ODHA pada Anak

Page 1

sehin sehin"" ""aa dapa dapatt mempe mempen" n"ar aruh uhii pert pertum umu uha han n ment mental al anak anak&& 7ran 7ran" " tua tua meme memerlu rluka kan n #aktu #aktu untu untuk k men" men"ata atasi si masal masalah ah emos emosi$ i$ syok syok$$ kesed kesedih ihan an$$ penolakan$ perasaan erdosa$ cemas$ marah$ dan era"ai perasaan lan& Dukun" Dukun"an an nutrsi$ nutrsi$ pemer pemerian ian A8V A8V$ psikos psikososi osial$ al$ dan pera#at pera#atan an paliati paliatif f memantu anak men"hadapi HIV/AIDS& B. Rumu Rumusa san n Mas Masal alah ah 1& Apa yan" yan" dima dimaksu ksud d den" den"an an HIV9 HIV9 ,& 4a"aimanaka 4a"aimanakah h epidemio epidemiolo"i lo"i HIV pada anak sekaran" sekaran" ini9 ini9 %& 4a"aim 4a"aimana ana cara cara penul penulara aran n HIV pada pada anak9 anak9 & Siapa sa+a yan" yan" ias ias men+adi men+adi factor factor resiko resiko penularan penularan HIV HIV 9 -& Apa mani manifest festasi asi klini klinik k dari dari 7DHA pada pada anak9 anak9 2& 4"aima 4"aimana na dia"n dia"nose ose$$ HIV pada pada anak anak dan ayi ayi99 0& 4a"aimana 4a"aimana cara cara pen"oat pen"oatan an dan dan pence"aha pence"ahan n 7DHA 7DHA pada anak9 !& 4a"aiam 4a"aiamana ana pro" pro"no nosis sis hiv/ai hiv/aids ds pada pada anak9 anak9 C. Tujua ujuan n 1& :ntuk :ntuk men"etahu men"etahuii apa yan" dimaksud dimaksud den"an den"an HIV/AIDS HIV/AIDS ,& :ntuk :ntuk men"etahu men"etahuii epidemiolo epidemiolo"i "i HIV pada anak sekaran sekaran" " ini %& :ntuk :ntuk men"e men"etah tahui ui cara cara penula penularan ran HIV HIV pada pada anak anak & :ntuk :ntuk men"eta men"etahui hui siapa siapa sa+a yan" ias ias men+ad men+adii factor resiko resiko penulara penularan n

-& 2& 0& !&

HIV :ntuk :ntuk men"etahu men"etahuii manifestasi manifestasi klinik klinik dari 7DHA pada anak :ntuk :ntuk men"etahu men"etahuii dia"nose dia"nose$$ HIV HIV pada pada anak anak dan dan ayi ayi :ntuk :ntuk men"etahui men"etahui cara cara pen"oatan pen"oatan dan pence"aha pence"ahan n 7DHA pada anak anak :ntuk :ntuk men"etahu men"etahuii 4a"aiaman 4a"aiamanaa pro"nosis pro"nosis hiv/aids hiv/aids pada pada anak anak

BAB II TINJAUAN PUTA!A

A. De"# De"#n n#s# #s#

AIDS AIDS ( Acquired Immune Deficiency Syndrome) Syndrome) atau atau sindr sindrom om cacat cacat kekealan dapatan merupakan epidemi mikroor"anisme terpentin" dari aad


Page 2

ke,$ yan" untuk pertama kalinya disinyalir di AS pada a#al tahun 1!an (;ursalam$ ,!)& AIDS (Acquired immunodeficiency syndrome) adalah kumpulan "e+ala penyakit akiat menurunnya system kekealan tuuh secara ertahap yan" diseakan oleh infeksi Human Immunodeficiency virus (HIV)& AIDS adalah 8untuhnya enten" pertahanan tuuh yaitu system kekealan alamiah mela#an iit penyakit runtuh oleh virus HIV$ yaitu den"an hancurnya sel limfosit < (sel<) (8ampen"an dan 3aurent=$ 1-)& B. E$#%em#&l&g#
ayi yan" dilahirkan oleh iu yan" terkontaminasi HIV seelum tahun 1!- 1!& Dan rema+a yan" mendapat infeksi yan" akut secara seksual atau karena pen""unaan oatoatan intravena& AIDS pada anak pertama kali dilaporkan oleh 7leske$ 8uinstein dan Amman pada tahun 1!% di Amerika serikat se+ak itu laporan +umlah AIDS pada anak di Amerika makin lama makin menin"kat& 6ada ulan Desemer 1! di Amerika telah dilaporkan 1- anak yan" erumur kuran" dari 1% tahun yan" menderita AIDS dan pada ulan >aret 1% terdapat &! kasus& ?umlah ini merupakan l$- 5 dari seruruh +umlah kasus AIDS yan" dilaporkan di Amerika& Di 'ropa sampai tahun 1!! terdapat %-2 anak den"an AIDS& *asus infeksi HIV teranyak pada oran" de#asa maupun anakanak tertin""i di dunia adalah di Afrika terutama ne"arane"ara Afrika SuSahara& Di Asia eskipun saat ini tin"kat prevalens HIV masih ter"olon" rendah di Asia yanmar dan Indonesia& :mumnya infeksi di Asia

Page 3

heteroseksual yan" tidak aman& 6emakaian +arum suntik tidak steril pada pencandu narkoa suntik menamah cepatnya penyearan infeksi HIV Sekitar seten"ah dari pen""una narkoa suntik di ;epal$ >yanmar$ anipur dan ;a"aland di India sudah terinfeksi HIV @ara palin" efisien dan efektif untuk menan""ulan"i infeksi HIV pada anak secara universal adalah den"an men"uran"i penularan dari iu ke anaknya (motherto&child <@<)& ;amun demikian setiap hari ter+adi 1! infeksi aru pada anak umur kuran" dari 1- tahun$ 5nya di ne"ara erkeman" atau terelakan" dan melalui penularan dari iu ke anaknya& :paya pence"ahan transmisi HIV pada anak menurut H7 dilakukan melalui  strate"i$ yaitu mence"ah penularan HIV pada #anita usia suur$ mence"ah kehamilan yan" tidak direncanakan pada #anita HIV mence"ah penularan HIV dari iu HIV hamil ke anak yan" akan dilahirkannya dan memerikan dukun"an$ layanan dan pera#atan erkesinamun"an a"i pen"idap HIV 6emerian oat Anti 8etroviral (A8V) untuk anak dan ayi yan" terinfeksi karenanya men+adi satu +alan untuk menan""ulan"i pandemi HIV pada anak di sampin" upaya untuk mence"ah penularan infeksi HIV pada anak dan ayi& Di 8S@> hin""a tahun ,2 terdapat 1- pasien terinfeksi HIV/AIDS pada anak B 1- tahun$ dan 1 anak yan" terpapar HIV tetapi tidak tertulari& 6ada oran" de#asa sampai den"an Septemer ,- terdapat !$12 pen"idap infeksi HIV 6enderita pria leih anyak % kali lipat dari #anita& Sea"ian esar pen"idap usia de#asa ini adalah pada usia suur& Den"an kemampuan reproduksi penderita de#asa$ akan lahir anakanak yan" mun"kin tertular HIV 4ila tidak dilakukan intervensi$ dari setiap 1 #anita de#asa pen"idap HIV yan" hamil dan melahirkan$ seanyak &- anakanak ini akan tertulari& C. Cara Penularan

@ara penularan HIV yan" palin" pentin" pada anak adalah dari iu kandun"nya yan" sudah men"idap HIV aik saat seelum dan sesudah kehamilan& 6enularan lain yan" +u"a pentin" adalah dari transfusi produk


Page 4

darah yan" tercemar HIV kontak seksual dini pada perlakuan salah seksual atau perkosaan anak oleh penderita HIV$ prostitusi anak$ dan seasea lain yan" uktinya san"at sedikit& >eskipun HIV dapat ditemukan pada cairan tuuh pen"idap HIV seperti air ludah (saliva) dan air mata serta urin$ namun ciuman$ erenan" di kolam renan" atau kontak sosial seperti pelukan dan er+aatan tan"an serta den"an aran" yan" diper"unakan seharihari ukanlah merupakan cara untuk penularan& 7leh karena itu$ seoran" anak yan" terinfeksi HIV tetapi elum memerikan "e+ala AIDS tidak perlu dikucilkan dari sekolah atau per"aulan& Iu hamil yan" terinfeksi HIV dapat menularkan virus terseut ke ayi yan" dikandun"nya& @ara transmisi ini dinamakan +u"a transmisi secara vertikal& V atau penyakit menular seksual lain pada iu$ serta apakah iu pen""una narkoa suntik seelumnya dan tidak minum oat A8V selama hamil& 6roses intrapartum yan" sulit +u"a akan menin"katkan transmisi$ yaitu lamanya ketuan pecah$ persalinan perva"inam dan dilakukannya prosedur invasif pada ayi& Selain iru prematuritas akan menin"katkan an"ka transmisi HIV pada ayi& HIV dapat diisolasi dari ASI pada iu yan" men"andun" HIV di dalam tuuhnya aik dari cairan ASI maupun selsel yan" erada dalam cairan ASI (limfosit$ epitel duktus laktiferus)& 8isiko untuk rertular HIV melalui ASI adalah ll,5& 4ayi yan" lahir dari iu HIV () dan mendapat ASI tidak


Page 5

semuanya tertular HIV dan hin""a kini elum didapatkan +a#aan pasti$ tetapi didu"a I"A yan" terlarut erperan dalam proses pen"uran"an anti"en& H7 men"an+urkan untuk ne"ara den"an an"ka kematian ayi tin""i dan akses terhadap pen""anti air susu iu rendah$ pemerian ASI eksklusif sea"ai pilihan cara nutrisi a"i ayi aru lahir dari iu HIV ()&
D. 'akt&r R#s#k&

Dari cara penulaian terseut di atas maka faktor risiko untuk tertular HIV pada ayi dan anak adalahE 1) 4ayi yan" lahir dari iu den"an pasan"an iseksual$ ,) 4ayi yan" lahir dari iu den"an pasan"an e"anti$ %) 4ayi yan" lahir dari iu atau pasan"annya penyalah"una oat intravena$ ) 4ayi atau anak yan" mendapat transfusi darah atau produk darah erulan"$ -) Anak yan" terpapar pada infeksi HIV dari kekerasan seksual (perlakuan salah seksual)$ dan 2) Anak rema+a den"an huun"an seksual er"anti"anti pasan"an& E. Man#"estas# kl#n#k >anifestasi klinis infeksi HIV pada anak ervariasi dari asimtomatis

sampai penyakit erat yan" dinamakan AIDS& AIDS pada anak terutama ter+adi pada umur muda karena sea"ian esar (F!5) AIDS pada anak akiat transmisi vertikal dari iu ke anak& 3ima puluh persen kasus AIDS anak erumur B I tahun dan!,o/o erumur B% tahun& >eskipun demikian ada +u"a ayi yan" terinfeksi HIV secara vertikal elum memperlihatkan "e+ala AIDS pada umur 1 tahun& Ge+ala klinis yan"

terlihat

adalah

akiat

adanya

infeksi

oleh

mikloor"anisme yan" ada di lin"kun"an anak& 7leh karena itu$ manifestasinya pun erupa manifestasi nonspesifik erupa "a"al tumuh$ era&t adan menurun$ anemia$ panas erulan"$ limfadenopati$ dan hepatosplenome"ali& Ge+ala yan" men+urus kemun"kinan adanya infeksi HIV adalah adanya infeksi oportunistik$ yaitu infeksi den"an kuman$ parasit$ +amur$ atau proto=oa


Page 6

yan" la=imnya tidak memerikan penyakit pada anak normal& *arena adanya penurunan fun"si imun$ terutama imunitas selular maka anak akan men+adi sakit ila terpa+an pada or"anisme terseut$ yan" iasanya leih lama$ leih erat serta serin" erulan"& 6enyakit terseut antara lain kandidiasis mulut yan" dapat menyear ke esofa"us$ radan" paru karena 6netnnocystis carinii$ radan" paru karena mikoakterium atipik$ atau toksoplasmosis otak& 4ila anak terseran" >ycoacterium tuerculosis$ penyakitnya akan er+alan erat den"an kelainan luas pada paru dan otak& Anak serin" +u"a menderita diare erulan"& >anifestasi klinis lainnya yan" serin" ditemukan pada anak adalah pneumonia interstisialis limfositik$ yaitu kelainan yan" mun"kin lan"sun" diseakan oleh HIV pada +arin"an paru& >anifestasi klinisnya erupa hipoksia$ sesak napas$ +ari tauh$ dan limfadenopati& Secara radiolo"is terlihat adanya infiltrat retikulonodular difus ilateral$ terkadan" den"an adenopati di hilus dan mediastinum& >anifestasi klinis yan" leih tra"is adalah yan" dinamakan ensefalopati kronik yan" men"akiatkan hamatan perkeman"an atau kemunduran keterampilan motorik dan daya intelektual$ sehin""a ter+adi retardasi mental dan motorik& 'nsefalopati dapat merupakan manifestasi primer infeksi HIV 7tak men+adi atrofi den"an pelearan ventrikel dan kadan"kala terdapat kalsifikasi& Anti"en HIV dapat ditemukan pada +arin"an susunan saraf pusat atau cairan sererospinal& Secara khusus dilakukan klasifikasi manifestasi klinis ini oleh @D@ Amerika Serikat (1) dan H7 (tahun ,2)& 6en""unaan klasifikasi ini untuk memantu dalam menentukan dia"nosis$ tatalaksana dan pro"nosis& *lasifikasi klinis yan" men"arahkan ke pen"amilan keputusan dilakukannya pemeriksaan laoratorium dikenal den"an nama AIDS Defining illness. *lasifikasi klinis menurut @D@ adalah ;$ A$ 4 dan @ (AIDS) den"an tamahan prefi ' pada semua anak yan" terpapar pada HIV dari oran"tuanya& *lasifikasi klinis men"enai penyakit H7 dapat dilihat pada tael erikut&

Page 7

*lasifikasi

Stadium klinis H7

ta%#um !l#n#s (H) untuk Ba*# %an Anak *ang Ter#n"eks# HI+ ta%#um kl#n#s ,

Asimtomatik 3imfadenopati "eneralisata persisten ta%#um Hepatosplenome"ali persisten yan" tidak dapat di+elaskan 'rupsi pruritik papular Infeksi virus #art luas An"ular cheilitis >oluskum konta"iosum luas :lserasi oral erulan" 6emesaran kelen+ar parotis persisten yan" tidak dapat di+elaskan 'ritema "in""ival lineal Herpe= =oster Infeksi saluran napas atas kronik atau erulan" (otitis media$ otorhoea$ sinusitis$tonsillitis) Infeksi kuku oleh fun"us ta%#um  >alnutrisi sedan" yan" tidak dapat di+elaskan$tidak erespons secara adekuat terhadap terapi standar& Diare persisten yan" tidak dapat di+elaskan (1 hari atau leih) Demam persisten yan" tidak dapat di+elaskan (leih dari %0$- ° @ intermiten atau konstan$ F 1 ulan) *ondisi oral persisten (di luar saat 2! min""u pertama kehidupan) 7ral hairy leukoplakia 6eriodontitis/"in""ivitas ulseratif nekrotikans akut <4 kelen+ar <4 6aru 6neumonia akterial yan" erat dan erulan" 6neumonia interstitial limfoid simtomatik 6enyakit paru erhuun"an den"an HIV yan" kronik termasuk ronkiektasis Anemia yan" tidak dapat di+elaskan (B!"/dl)$neutropenia (B-/mmJ) atau tromositopenia(B- /mmJ) ta%#um /


Page 8

>alnutrisi$#astin" dan stuntin" erat yan" tidak dapat di+elaskan dan tidak erespons terhadap terapi standar& 6neumonia pneumosistis Infeksi akterial erat yan" erulan" (misalnya empiema$piomiositis$infeksi tulan" dan sendi$menin"itis$ kecuali pneumonia) Infeksi herpes simple kronik (orolaial atau kutaneus F1 ulan atau viseralis di lokasi manapun) <4 ekstrapulmonar Sarkoma *aposi *andidiasis esofa"us (atau trakea$ronkus$atau paru) V)$retinitis atau infeksi @>V pada or"an lain$den"an onset umur F 1 ulan *riptokokosis ekstrapulmonar termasuk menin"itis >ikosis endemik diseminata *riptosporidiosis kronik (den"an diare) Isosporiasis kronik Infeksi mikoakteria nontuerkulosis diseminata *ardiomiopati atau nefropati yan" dihuun"kan den"an HIV yan" simtomatik 3imfoma sel 4 nonHod"kin atau limfoma sereral 6ro"ressive multifocal leukoencephalopathy @atatan E a&
selama periode neonatal& 6enyakit penanda AIDS terserin" yan" ditemukan pada anak adalah pneumonia yan" diseakan Pneumocystis carinii& Ge+ala umum yan" ditemukan pada ayi den"an infeksi HIV adalah "an""uan tumuh keman"$ kandidiasis oral$ diare kronis$ atau hepatosplenome"ali (pemesaran hati dan lien)& *arena antiody iu isa diseteksi pada ayi sampai ayi erusia 1! ulan$ maka tes '3ISA dan Western Blot akan positif meskipun ayi tidak terinfeksi HIV *arena tes ini erdasarkan ada atau tidaknya antiody terhadap virus HIV&
Page 9

6@8 pada dua saat yan" erlainan& D;A 6@8 pertama diamil saat ayi erusia 1 ulan karena tes ini kuran" sensitive selama periode satu ulan setelah lahir& @D@ merekomendasikan pemeriksaan D;A 6@8 setidaknya diulan" pada saat ayi erusia empat ulan& ?ika tes ini ne"ative$ maka ayi tidak terinfeksi HIV&
meliputi pemantauan tumuh keman"$ nutrisi$ imunisasi$ tatalaksana medikamentosa$ tatalaksana psikolo"is dan penan"anan sisi social yan" akan


Page 10

eperan dalam kepatuhan pro"ram pemantauan dan terapi& 6emerian imunisasi harus mempertiman"kan situasi klinis$ status

imunolo"is serta

panduan yan" erlaku& 6anduan imunisasi H7 erkenaan den"an anak pen"idap HIV adalah$ selama asimtomatik$ semua +enis vaksin polio oral dan 4@G seaiknya di hindari& 6en"oatan mendikametosa men"cakupi pemerian oatoat propilaksis infeksi oportunistik yan" tin"kat moriditas dan mortalitasnya tin""i& 8iset yan" luas telah di lakukan dan menun+ukka kesimpulan rekomendasi pemerian kotrimoksasol pada penderita HIV yan" erusia kuran" dari 1, ulan dan siapun yan" memiliki kadar @D B 1-5 hin""a dipastikan ahaya infeksi pnemonia akiat parasit pneumocystis +iroveci dihindari& 6emerian isonia=id (I;H) sea"ai propilaksis penyakit <4@ pada pendeita HIV masih di perdeatkan& <4@ yan" erat $ dan harus di uktikan den"an metode dia"nosis yan" handal& *alan"an yan" menolak men"an""ap ah#a di ne"ara <4@$ kemun"kinan infeksi <4@ natural sudah ter+adi& 3an"kah dia"nosis perlu dilakukan untuk menetapkan kasus mana yan" memerlukan pen"oatan dan yan" tidak& 7at pofilaksis lain adalah preparat nistatin untuk antikadida$ pirimetamin untuk toksoplasma$ preparat sulfa untuk malaria$ dan oat lain yan" di erikan sesuai kondisi klinis

yan" ditemukan pada penderita& :ntuk itu anyak

panduan yan" cukup aik di +adikan ahan acaan& 6en"oatan pentin" adalah pemerian antiretrovirus atau A8V& 8iset men"enai oat A8V ter+adi san"at pesat$ meskipun elum ada yan" mampu men"eradikasi virus dalam entuk D;A proviral pada stadium dorman di sel @D memori& 6en"oatan inffeksi HIV dan AIDS sekaran" men""uanakan palin" tidak % "elas anti virus$ den"an sasaran molekul virus di mana tidak ada homolo" manusia& 7at pertama di temukan di temukan 1 yaitu a=idothymidine (AL<) suatu analo" nukleosid deoksitimidin yan" eker+a pada tahap

pen"hamatan ker+a en=im tanskriptase riversi& 4ila oat ini

di"unakan sendiri$secara ermakna dapat men"uran"i kadar 8;A HIV plasma selama eerapa ulan atau tahun& 4iasanya pro"resivitas penyakit HIV tidak


Page 11

di pen"aruhi oleh pemakaian AL<$ karena pada +an"ka pan+an" virus HIV erevolusi mementuk mutan yan" resisten terhadap oat& 6rinsip dasar dalam pemerian A8V adalah ah#a A8V sampai saat ini ukan untuk menyemuhkan$ ila di"unakan den"an enar erhuun"an den"an peraikan& *ualitas hidup penderita&
penyakit$

(-)

men"uran"i

moriditas

anakanak

dan

menin"katkan kualitas hidupnya& Virus dalam darah diproduksi oleh sel < @D  yan" terinfeksi dan sea"ian kecil oleh sel lain yan" terinfeksi&
plasma den"an #aktu paruh , min""u

menyeakan +umlah virus dalam plasma erkuran" hin""a dia#ah aman" deteksi& Hal ini menun+ukkan erkuran"nya reservoir virus dalam makrofa"& %& Case keti"a yan" san"at lamat menun+ukkan terdapat penyimpanan virus sel < memori yan" terinfeksi secara laten& *arena masa hidup yan" pan+an" dari sel memori$ diperlukan erpuluhpuluh tahun untuk men"hilan"kan reservoir virus ini& !a$an mula# $eng&batan AR+1 *eputusan untuk memulai terapi A8V pada ayi dan anak ter"antun" pada

penilaian klinis dan imunolo"is$ serta penilaian situasi social seperti siapa yan" akan men+adi pemeri oat$ asupan nutrisi$ dan kelompok pendukun" keluar"a$ 4ila seandainya si pemeri oat yan" ertan""un" +a#a lalai&


Page 12

Dalam hal penilaian klinis memun"kinkan A8V dierikan pada anak yan" didia"nosis secara presumtif melalui "e+ala klinis& 4ila mun"kin di"unakan parameter nilai hitun" @D seelum mempertiman"kan pen"oatan$ terutama pada anak yan" sakit rin"an& 4eerapa patokam erikut dapat memantu memutuskan apakah pen"oatan A8V diperlukanE 4ila ada data 6@8 8;A$ kadar virus mendekati 1$ kopi/m3 Hitun" asolute atau persentase @D menurun den"an cepat ke aman"  

 

defisiensi imun erat >unculnya "e+ala klinis *emampuan oran" tua atau pen"asuh mematuhi ketentuan pemerian A8V

Ber%asartan $en#la#an kl#n#s Stadium klinis ditetapkan setelah infeksi dite"akkan melalui ukti

serolo"is atau virolo"ist& 6en""unaan stadium ini er"una sea"ai data dasar dan untuk di"unakan sea"ai penuntun apakah oat profilaksis infeksi oportunistik perlu dierikan pada anak kuran" dari 1 tahun yan" terinfeksi atau terpapar HIV harus mendapatkan profilaksis ini& 4ila di"unakan sea"ai dasar untuk memulai pen"oatan A8V$ prinsip umum yan" isa di"unakan sea"ai patokan adalahE 1&

Page 13

6ada anak yan" kuran" dari - tahun (lihat tael)& Imun&%e"#s#ens#

N#la# CD/2 menurut umur 3 ,, bulan 9:;

,-45 bulan

6457 bulan

9:;

F %

9:;

F ,-

8 5 tahun 9sel

F %-

F -

8in"an

%%-

,-%

,,-

%-

Sedan"

,-%

,,-

1-,

,%

4erat

B ,-

B,

B 1-

B, atau B1- 5

;ilai asolut @D dapat naik atau turun er"antun" pada penyakit yan" sedan" diderita& 6eruahan fisiolo"is atau variailitas tes& 6en"ukuran serial leih informatif daripada informasi tun""al& Seperti +u"a status klinis$ peraikan imunolo"is ter+adi den"an pemerian A8V& 4ila mun"kin ada , kali pen"ukuran di a#ah aman" atas seelum mulai pemerian A8V$ terutama pada stadium klinis 1 dan ,& Hasil @D +u"a er"una untuk memantau respons terhadap terapi&
HIV positif sesuai stadium klinis dan ketersediaan imunolo"is&


Page 14

ta%#um

a%a t#%akn*a

kl#n#s

$engukuran



@D

%

rek&men%as# teta$# menurut umur >A 9II;?@ 3,- bulan

8,- bulan $e%#atr#k

semua dioati

@D

Semua dioati

h#tung CD/

semua dioati$ er"antun"

nilai @D pada anak yan"

,

@D

1

semua dioati er"atun" nilai @D

er"antun" nilai limposit total

@D

er"antun" nilai @D

+an"an dioati

3I6lymhocytic interstitial pneummonia; !"#oral hairy leukoplakia; $B#tu%erculosis Nkekuatan rekomendasi/tin"kat kepercayaan @atatanE a. b.

c. d.

7ati infeksi oportunistik seelum mulai memeri A8V Data a#al @D er"una untuk memantau A8V meskipun tidak diperlukan untuk memuat keputusan memulai terapi A8V& 6ada anak yan" terinfeksi <4 paru atau kelen+ar$ @D dan status klinis sesuai panduan terapi <4& ;ilai @D dan linfosit total dilihat di tael terpisah&

4ila tidak tersedia pemeriksaan hitun" @D$ pemeriksaan hitun" total limfosit dapat di"unakan untuk memulai pemerian A8V& *riteria total limfosit ini seaiknya di"unakan pada stadium klinis ,& Hitun" total limfosit tidak dapat di"unakan untk memantau keerhasilan A8V& Tabel -.6 *riteria limsofit total Petan%a Imun&l&g#s > C 9II; ?@

rek&men%as# $ember#an AR+ menurut umur 3 ,, bulan ,- bulan4 6 bulan4 5 bulan 57 bulan


54= tahun

Page 15

<3@

Bsel/mm

B%sel/mm

B,-sel/mm

B,sel/mm

6en"ukuran &iral load (den"an men""unakan 6@8 8;A) elum diperlukan men+adi standar penilaian memulai A8V& 4la mun"kin dilakukan kriteria @D@ akan leih tepat di "unakan& Ber%asarkan %#agn&s#s kl#n#s $resumt#" #n"eks# HI+ berat. 6ene"akan dia"nosis presumtif hanya di lakukan oleh dokter yan" sudah

terlatih dalam pene"akan HIV& Dia"nosis prensumtif infeksi HIVE 6emeriksaan anti ody menun+ukkan hasil positif Dite"akkan dia"nosis penyakit klinis yan" emenuhi kri teria AIDS$ atau 4ayi memiliki dua "e+ala aik itu kandidiasis oral$ pneumonia erat atau   

sepsis erat& Caktor lain yan" mendukun" dite"akkannya dia"nosis presumtif adalah apaila terdapat kematian iu karena HIV atau iu menderita AIDS den"an hitun" @D B ,5& Dia"nosis klinis presumtif infeksi HIV memun"kin"kann seoran" dokter memeri tata laksana penyakit akut secara memadai$ mera#at pasien yan" didu"a HIV$ dan men+adi dasar memulai pemerian A8V& 6en""unaan cara ini pada anak usia B1! ulan harus di sertai upaya mene"akkan dia"nosis HIV$ dan dilakukan pemantauan den"ak ketat& 4ila terdapat ukti aru ah#a ternyata ayi atau anak ini terukti ne"atif$ maka A8V harus dihentikan& P#l#han )bat AR+ Antiretviral untuk anak harus memenuhi syarat farmakokinetik$ formulasi yan" tepat untuk anak dan pemuatan dosia yan" tepat menurut umur& Selain itu +u"a faktor yan" erpen"aruh dalam pemerian A8V adalah potensi oat$ komplesitas pemerian (frenkuensi dosis$ huun"annya den"an makanan dan minuman)$ dan efek sampin" 6emerian A8V terpilih untuk anak adalah pen""unaan palin" tidak % oat$ dan minimal di "unakan , kelas oat yan" ereda& *ominasi A8V yan" sudah dicoakan pada anak ermacammacam$ tetapi untuk ;e"ara erkeman" diuat panduan yan" memudahkan dokter untuk memilih A8V& 6anduan yan" enar dianut adalah H7$ meskipun di dunia anyak panduan pen"oatan yan" diuat oleh masin"masin" tempat penelitian& Hal ini


Page 16

Nama &bat

'&rmulas#

Data "armak& 4k#net#k

Umur 9berat b%an; %&s#s %an "rekuens#

La#n4la#n

Nule&ss#%e anal&gue reerse transr#$tase #nh#b#t&rs 9NRTI; Lidovudine (AL<)

 sirupE 1 m"/ml  *apsulE 1 m"$ ,- m" 
 B  min""uE  :ntuk anak cukup esar m"/k"/dosis$ pemerian dalam entuk sirup ,/hari akan menyeakan volume   min""u to 1% terlalu esar$ dan tidak di
semua umur

Anak B tahun$ , ;8
3amivudine  sirup E 1m"/ml semua  B% hariE, m"/k"  toleransi aik '&rmulas# %an D&s#s Ant# Retr&#ral Untuk Anak  dapat dieri ersama makanan  "/*"/ Dosis$ Indonesia) - *apsulE % m"$ 

,/Hari - %2 *"E % >"/

m"

*ominasi tetap d< plus %<@

Dosis$ ,/Hari - Dosis maksimal F 2 k"E  m"/ dosis$ ,/hari

-
plus %<@ 1- m"E d<  m" plus %<@ 1- m" Didanosine(d - Susoensi oral dl$ pediatrikE 1 dideoynosin m"/ml (tidak ada e) di Indonesia)

-
dan de#asa

Semua umur

Dosis maksimalE

stail selama % hari$ dalam otol "elas$ perlu dikocok& - *apsul dapat diuka dan dicampur air saat minum oat -
- %2 k"E 1 talet % m" d'$#%ased $ ,/hari - O 2 k"E 1 talet  m" d'$#%ased $ ,/hari - B % ulanE - m"/ - Suspensi harus disimpan di m,/dosis sampai B 1% thE 1, m"/ m,/dosis$ ,/hari atau , m"/m,/ dosis$ se+ali sehari - Dosis maksimalE

m"$ - m"$ 1 m"$ 1- m"$ , m" Penanganan dan Perawatan ODHA pada Anak - 'ntericcoated O1% thn atau F2 k"E , m"/dosis eadlets in ,/hari atau  capsulesE 1,- m"$

kulkas$ stail selama % hari dan kocok merata - Diminum saat perut koson"$ minimal % menit seelum atau , +am sesudah makan - ?ika talet dihancurkan dalam air$ minimal , talet forte harus Page 17 larut untuk ufferin" yan" adekuat - 'ntericcoated eadlets in

Non-Nucleoside reverse transcriptase inhibitors (NNRTI) ;evirapine Semua umur - 1-% hariE - m"/k"/ - SirupE 1 m"/ml (;V6) -
'faviren= ('CV)

- SirupE % m"/ml (sirup memutuhkan dosis yan" leih tin""i dari kapsul) - *apsulE - m"$

Hanya untuk anak F % tahun atau erat F 1 k"

11- k"E , m" (,0 m" P  ml) sekali sehari - 1-  B , k"E ,-

m" (%2 m" P 1, ml) sekali sehari - ,-  B %% k"E %- m" (- m" P 1ml) sekali sehari - %%  B  k"E 

Saquinavir/r - *apsul "el lunakE , m" - *apsul "el kerasE , m" dan - m"

F ,- k"

ersama rifampicin - Sirup stail dalam suhu ruan"an$ kocok dahulu - Dapat dieri ersama makanan - Dapat dielah$

1, m"/m,/dosis$ dipuyerkan$ #aspada sekali sehari , aler"i$ (dosis +an"an min""u$ kemudian dinaikkan) , 1,, m"/m / dosis$ ,/hari - Dosis maksimalE F1% tahunE , m"/dosis$ sekali sehari , min""u$ lalu , m"/dosis$ ,/hari - *apsul (sirup)E - Isi kapsul dapat diuka

m" (% m" P 1 ml) sekali sehari - ,  B ,- k"E %

1 m"$ , m"

- Hindari pen""unaan

m" (-1 m" P 10 ml) sekali sehari - Dosis maksimalE O  k"E 2 m" sekali sehari - Dosis de#asa yan" di an+urkan adalahE SQV 1 m"/ 8

dan dicampur den"an minuman manis$ tidak oleh diminum sesudah makan makanan san"at erlemak karena asorpsi dapat menin"kat sampai -5 - Diminum men+elan" tidur$ terutama , min""u pertama$ untuk men"uran"i efek sampin" susunan saraf pusat&

- :kuran kapsul esar$ tidak oleh dihancurkan atau diuka$ ditelan ersama makanan

Page 18

*ominasi tetap d< -
untuk anak$ tetapi ila F ,- k" dapat di"unakan dosis de#asa$ +ika mun"kin den"an pemantauan kadar oat 8ema+a dan Dosis >aksimalE De#asa %2 k"E 1 talet % m" d'$#%assed $ ,/hari

- O 2 k"E 1 talet m" d'$#%assed $ ,/sehari

Indonesia

- Seaiknya talet tidak dielah - 6ada erat B % k"$ d
6rotease inhiitors ;elfinavir ;CV

- 4uuk untuk suspense oral (dicampur den"an air). , m" per satu sendok the (-ml)(- m"/1$,ml) -
Semua umur$ Data farmakokineti k erfariasi pada ayi B 1 tahun$ dosis mun"kin leih tin""i

(Dapat dia"i ,$dihaluskan$ dicampurkan dalam makanan atau dicampur air)

- B 1 tahunE - m"/

- 4uuk terasa manis$

k"/dosis$ %/hari atau 0- m"/k"/ dosis$ ,/hari - 1 tahun B 1%E -2-

namun seperti pasir dan sulut larut$ harus se"era diaduk +ika dicampur den"an air$ susu atau puddin" +an"an men""unakan asam (menin"katkan rasa pahit) solusi stavil dalam 2 +am& *arena persiapan y" susah leih dipilih talet yan" dihancurkan& - Dapat disimpan diseluruh

m"/k"/dosis$ ,/hari - Dosis makasimalE O 1% tahunE 1,- m"/dosis$ , kali sehari

ruan"an& - >inum ersama makanan

- Interaksi oat (leih

3iponavir/ ritonavir (36V/r

- SirupE ! m"/ml

O 2 ulan

- F 2 ulan K 1%


+aran" diandin"kan ritonavir) - Seaiknya disimpan

Page 19

tahunE ,,- m"/m , 36V/-0$- m"/m, ritonavir$ ,/hariN k"E 1, m" atau - 01- k"E 1, m"/k"

lopinavir plus , m"/ml ritonavir (men"andun" alcohol ,5) - *apsulE 1%%$% m" liponavir plus %%$% m" ritonavir

*ominasi tetap d< -
dilemari pendin"in atau suhu ruan" sampai ,-R@ maksimal , ulan$ ila F ,-R@ oat akan rusak leih cepat - Sirup rasanya pahit

36V/% m"/k" - :kuran kapsul esar$ ritonavir/dosis$ ,/hari tidak oleh diuka atau - 1- k"E 1 m"/k" dihancurkan$ dimakan lopinavir/- m"/k" ersama makanan ritonavir$ ,/hari - Dosisi maksimumE

8ema+a dan De#asa

m" plus %<@ 1- m" plus ;V6 , m" . d<  m" plus %<@ 1- m" plus ;V6 , m" -
F  k"E  m" 36V/1 m" ritonavir (% kapsul atau - ml)$ ,/hari Dosis >aksimalE %2 k"E 1 talet % m" d'$#%assed $ ,/hari

- O 2 k"E 1 talet m" d'$#%assed $ ,/sehari

Indonesia

- Seaiknya talet tidak dielah - 6ada erat B % k"$ d
6rotease inhiitors ;elfinavir ;CV

- 4uuk untuk suspense oral (dicampur den"an air). , m" per satu sendok the (-ml)(- m"/1$,ml) -
Semua umur$ Data farmakokineti k erfariasi pada ayi B 1 tahun$ dosis mun"kin leih tin""i

- B 1 tahunE - m"/ k"/dosis$ %/hari atau 0- m"/k"/ dosis$ ,/hari - 1 tahun B 1%E -2m"/k"/dosis$ ,/hari - Dosis makasimalE O 1% tahunE 1,- m"/dosis$ , kali


- 4uuk terasa manis$ namun seperti pasir dan sulut larut$ harus se"era diaduk +ika dicampur den"an air$ susu atau puddin" +an"an men""unakan asam (menin"katkan rasa pahit) solusi stavil dalam 2 +am& *arena persiapan y"

Page 20

dicampurkan dalam makanan atau dicampur air)

sehari

susah leih dipilih talet yan" dihancurkan& - Dapat disimpan diseluruh ruan"an& - >inum ersama makanan

- Interaksi oat (leih

3iponavir/ ritonavir (36V/r

- SirupE ! m"/ml lopinavir plus , m"/ml ritonavir (men"andun" alcohol ,5) - *apsulE 1%%$% m" liponavir plus %%$% m" ritonavir

O 2 ulan

- F 2 ulan K 1% tahunE ,,- m"/m , 36V/-0$- m"/m, ritonavir$ ,/hariN k"E 1, m" atau - 01- k"E 1, m"/k"

+aran" diandin"kan ritonavir) - Seaiknya disimpan dilemari pendin"in atau suhu ruan" sampai ,-R@ maksimal , ulan$ ila F ,-R@ oat akan rusak leih cepat - Sirup rasanya pahit

36V/% m"/k" - :kuran kapsul esar$ ritonavir/dosis$ ,/hari tidak oleh diuka atau - 1- k"E 1 m"/k" dihancurkan$ dimakan lopinavir/- m"/k" ersama makanan ritonavir$ ,/hari - Dosisi maksimumE F  k"E  m" 36V/1 m" ritonavir (% kapsul atau - ml)$ ,/hari

Pemantauan selama $ember#an 4ila terapi A8V sudah dimulai maka pemantauan erkala pada kepatuhan

oat$ indicator laoratorium dan kondisi klinis harus dilakukan& 6ada setiap kesempatan pen"asuh atau oran"tua pasien perlu ditanya men"enai aktivitas pemerian oat$ penerimaan oat oleh anak$ hamatan dalam pemerian oat tepat #aktu dan melakukan konsultasi secara rutin& 6emeriksaan laoratorium san"at perlu dipantau adalah terutama darah tepi$ en=im transaminase hati$ dan kadar @D yan" dilakukan palin" tidak % ulan sekali& 4ila perlu ditamahkan pemeriksaan kadar 8;A virus$ pemeriksaan specimen infeksi dan pemeriksaan pencitraan& 6emantauan klinis perlu dilakukan untuk mencari adakah infeksi oportunistik aru yan" muncul atau kemun"kinan penyakit pulih imun (immune reconstitution disease)&


Page 21

*e"a"aln pemerian A8V perlu dipikirkan ila pada pemantauan didapatkan tidak ada penurunan kadar virus dalam plasma$ tidak ada penin"katan +umlah dan presentase @D$ "e+ala klinis ertamah atau memuruk$ timul troksisitas atau intoleransi A8V$ disertai masalah tidak patuh oat& *e"a"alan supresi virus dapat ersifat komplit atau parsial& :ntuk melihat apakah terapi A8V erhasil diperlukan #aktu 2 ulan& *e"a"alan supresi ini mun"kin memiliki pola (1) +umlah virus yan" tidak isa turun$ atau$ (,) virus yan" kemali ertamah anyak setelah seelumnya erhasil ditekan (viral reound)& *e"a"alan supresi imun adalah tidak tercapainya +umlah @D normal menurut umur& *tireria kenormalan menurut umur ini mutlak karena secara fisiolo"is parameter @D menurut umur akan menurun&
Page 22

4ila terdapat

kondisi yan" men"arah ke ke"a"alan terapi A8V lini

pertama$ maka dilakukan evaluasi kearah kepatuhan eroat$ dosis dan infeksi oportunistik yan" elum erhasil diatasi& Setelah dilakukan evaluasi menyeluruh dan diputuskan untuk melakukan pen""antian oat$ maka opsi pilihan lini kedua dipertoman"kan& Cactor yan" harus diperhatikan adalah ah#a resistensi silan" dalam kelas A8< yan" sama ter+adi pada mereka yan" men"alami ke"a"alan terapi (erdasarkan penilaian klinis atau @D)& 8esistensi ter+adi ketika HIV terus erproliferasimeskipun dalam pen"oatan A8<& ?ika ke"a"alan terapi ter+adi den"an re+imen ;;8emilih meneruskan ;;8
, ;8
;8
A4@%<@

ddl  AL<


Page 23

N >eneruskan pen""unaan %<@ pada re+imen lini kedua dapat dipertiman"kan karena %<@ dihuun"kan den"an erkuran"nya ketahanan virus HIV& 16I 6I terpilih 3opinavir/

*euntun"an  'fikasi san"at aik$khususnya anak

ritonavir36V/r

yan" elum pernah mendapat 6I  Aman" terhadap resistensi tin""i

*eru"ian  memutuhkan penyimpan"an dalam lemari pendin"in  kapsul "el ukurannya esar

*arena kadar oat tin""i den"an

 har"anya mahal

6enamahan ritonavir

 rasanya tidak enak


 tidak isa dia"i

Dan talet  Dosis anak sudah tersedia

Saquinavir/

Dapat di"unakan ersamaan ritonavir

8itonavir SQV/r

oostin"  'fiaksi aik

H. Penegahan&

6emerian =idovudin terhadap #anita hamil yan" terinfeksi HIVI men"uran""i penularan HIV1 terhadap ayi secara dramatis& 6en""unaan =idovudin (1 m" secara oral lima kali , +am) pada #anita HIV1 positif dari 1 min""u kehamilan sampai kelahiran dan persalinan dan selama 2 min""u pada neonatus (1! m"/m , secara oral setiap 2 +am ) men"uran"i penularan pada ,2 5 resipien placeo sampai makna& 6elayanan *esehatan masyarakat A&S telah men"hasilkan pedoman untuk pen""unaan =idovudin pada #anita hamil HIVl positif untuk mence"ah penularan HIV1 perinatal& anita yan" HIV I positif$ hamil den"an masa kehamilan 1% min""u$ mempunyai an"ka limfosit @D  ,/mm% atau leih esar$ dan sekaran" tidak ereda pada erada pada terapi antiretrovirus dian+urkan men""unakan =idovudin&


Page 24

anita HIV1 positif yan" dikenali sesudah kehamilan % min""u atau yan" erada dalam persalinan +u"a$ didoron" untuk men""unakan =idovudin& Lidovudin intravena (dosis ean 1 +am ,m"/ k"/ +am diikuti den"an infus terusmenerus 1m"/k"/+am sampai persalinan) dian+urkan selama proses klahiran& 6ada semua keadaan dimana iu mendapat =idovudin$$ untuk mence"ah penularan HIV1$ ayi harus mendapat sirup =idovudin (,m"/k" setiap 2 +am selama usia 2 min""u pertama yan" mulai !1, +am sesudah lahir) +ika iu HIV1 positif dan tidak mendapat =idovudin$ =idovudin harus dimulai pada ayi aru lahir$ tidak ada ukti yan" mendukun" keman+uran oat dalam mence"ah infeksi HIV1 ayi aru lahirr sesudah ,+am& Iu dan anak yan" dioati den"an =idovudin harus diamati den"an ketat untuk ke+adianke+adian yan" meru"ikan dan didaftar pada 666 untuk menilai kemun"kinan ke+adian yan" meru"ikan +an"ka lama& Saat ini$ hanya anaemia rin"an reversiel yan" telah di temukann pada ayi&umtuk melaksanakan pendekatan ini secara temu semua #anita harus mendapat per#atan perinatal yan" tepat$ dan #nita hamil harus di u+i untuk positivitas HIV1& Penularan seksual.

6ence"ahan penularan seksual mencakup pen"hindaran pertukaran cairan cairan tuuh& *ondom merupakan a"ian inte"ral pro"ram yan" men"uran"i penyakit yan" ditularkan secara seksual& Seks tanpa perlindun"an den"an mitra yan" leih tua atau den"an anyak mitra adalah iasa pada rema+a yan" terinfeksi HIV1&

I. PR)0N)I 6ro"nosis anakanak pen"idap HIV eredaeda sesuai stadium klinis

dan terutama persentase @D yan" di miliki seelum terapi A8V& Secara umum tercapainya stadium AIDS pada anak leih cepat pada oran" de#asa& 4ila pada oran" de#asa ada se+umlah pen"idap HIV yan" dapat tetap sehat den"an hitun" @D tetap normal ertahuntahun lamanya$ maka pada anak di


Page 25

dapatkan studi kohord den"an hati yan" seandin"&

Page 26

BAB III PENUTUP

A. !es#m$ulan 1.

AIDS (Acquired immunodeficiency syndrome) adalah kumpulan "e+ala penyakit akiat menurunnya system kekealan tuuh secara ertahap yan" diseakan oleh infeksi Human Immunodeficiency virus (HIV)& AIDS adalah 8untuhnya enten" pertahanan tuuh yaitu system kekealan alamiah mela#an iit penyakit runtuh oleh virus HIV$ yaitu den"an

2.

hancurnya sel limfosit < (sel<) @ara penularan HIV yan" palin" pentin" pada anak adalah dari iu kandun"nya yan" sudah men"idap HIV aik saat seelum dan sesudah kehamilan& 6enularan lain yan" +u"a pentin" adalah dari transfusi produk darah yan" tercemar HIV kontak seksual dini pada perlakuan salah seksual atau perkosaan anak oleh penderita HIV$ prostitusi anak$ dan seasea

3.

lain yan" uktinya san"at sedikit& Dari cara penulaian terseut di atas maka faktor risiko untuk tertular HIV pada ayi dan anak adalahE a& 4ayi yan" lahir dari iu den"an pasan"an iseksual dan pasan"an e"anti & 4ayi yan" lahir dari iu atau pasan"annya penyalah"una oat intravena$ 4ayi atau anak yan" mendapat transfusi darah atau produk darah erulan"$Anak yan" terpapar pada infeksi HIV dari kekerasan seksual (perlakuan salah seksual)$ dan Anak rema+a den"an huun"an seksual er"anti"anti pasan"an&

B. aran

Semo"a dalam pemuatan makalah ini dapat er"una a"i seluruh para pemaca yan" in"in ela+ar men"enai pera#atan HIV/AIDS pada anak dan


Page 27

ias men"aplikasikannya pada oran" yan" memutuhkan& Se"ala kritik dan saran penulis san"at men"harapkan hal itu& DA'TAR PUTA!A

8ampen"an dan 3aurent=$ 1-$ Penyakit Infeksi $ropik Pada Anak( cetakan kedua$ 'G@$ ?akarta&


Page 28

Makalah HIV pada anak.docx

Recommend Documents