Modul Telinga - Gangguan Pendengaran

BUKU MODUL UTAMA

MODUL TELINGA GANGGUAN PENDENGARAN

EDISI I

KOLEGIUM ILMU KESEHATAN TELINGA HIDUNG TENGGOROK BEDAH KEPALA DAN LEHER 2008

Modl Telinga Gangguan Pendengaran

MODUL NO. 1.9 TELINGA : GANGGUAN PENDENGARAN WAKTU

Mengembangkan Kompetensi Sesi di dalam kelas Sesi dengan fasilitasi pembimbing Sesi praktek dan pencapaian kompetensi

Hari : 65 Waktu : 2 x 60 menit ( classroom session) 3 x 120 menit ( coaching coac hing session) 8 minggu (facilitation and assessment)

PERSIAPAN SESI •

Materi presentasi : LCD 1 : Fisiologi pendengaran o o LCD 2 : Jenis dan derajat Ketulian o LCD 3 : Penyebab gangguan pendengaran o LCD 4 : Tes bisik dan penala pen ala o LCD 5 : Audiometri nada murni LCD 6 : Audiometri tutur o LCD 7 : Audiometri impedans o LCD 8 : BERA o LCD 9 : OAE o LCD 10 : Algoritma Prosedur o

•

Kasus : 1. Ketulian congenital 2. Ketulian konduktip 3. Ketulian Sensorineural 4. Ketulian campuran

•

Sarana dan Alat Bantu Latih : Model anatomi o Penala, Audiometer Pure Tone, Impedance, BERA, OAE o Penuntun belajar (learning guide) terlampir o Tempat belajar (training setting): poliklinik THT, Ruang pemeriksaan audiologis o

REFERENSI

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Adam GL, Adam GL, Bo Boie iess Lr and Hi Higl gler er Pet Peter er A. A. : Fun Funda dame ment ntal alss of Ot Otol olar aryng yngol ology ogy,, (Buk (Buku u Ajar Penyakit THT), Penerbit Buku Kedokteran EGC, 1997. Efiaty Soepa parrdy, Nur Nurba baiiti Iskandar : Buk uku u Ajar Ilmu Keseh ehaatan THT, Ed 5, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 2000. Ball Ba llen enge gerr JJ. JJ. Dis Disea ease se of of the the Ear Ear,, Nose Nose,, Thro Throat at and and Hea Head d and and Nec Neck, k, 13 13th ed. Lea and Febiger , 1985 Leee K.J Le K.J : Ess Essen enti tial al Ot Otol olar aryn yngo golo logy gy Hea Head d and and Ne Neck ck Su Surg rger ery, y, 8th ed, Mac Graw Hill, 2003 Byron J Bailey : head and Neck Surgery Otolaryngology, J P Lippincot, Philadelphia, 1998 Scot Sc ottt Bro Brown wn : Oto Otola lary ryng ngol olog ogy, y, JP Li Lipp ppin inco cot, t, Si Sixt xth h Ed. Ed. 19 1997 97 Direk ekttorat Bina Kesehatan Komun uniitas Ditjen Bina Kesehatan Masyarak akaat Depart Dep arteme emen n Kes Keseha ehatan tan RI; Kur Kuriku ikulum lum dan Mod Modul ul Pel Pelati atihan han Peng Pengelo elola la Pro Progra gram m Kesehatan Indra Pendengaran Kabupatan Kota, Jakarta 2006

2


3


KOMPETENSI : Mampu mendiagnosis dan Menatalaksana Gangguan Pendengaran Keterampilan: Setelah mengikuti sesi ini, peserta didik diharapkan terampil dalam : 1. Menjelaskan fisiologi dan fungsi pendengaran 2. Menjelaskan jenis-jenis dan derajat gangguan pendengaran 3. Menjelaskan penyebab berbagai jenis gangguan pendengaran dan patologinya 4. Menjelaskan gejala dan tanda gangguan pendengaran 5. Melakukan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan pendengaran dan pemeriksaan penunjang lain yang berhubungan dengan gangguan pendengaran 6. Membuat diagnosis klinis penyebab gangguan pendengaran, jenis dan derajat gangguan pendengaran dan diagnosis bandingnya 7. Menentukan terapi gangguan pendengaran; konservatif, operatif, habilitatif dan rehabilitatif. 8. Menjelaskan dampak sosial gangguan pendengaran GAMBARAN UMUM

Pendengaran merupakan suatu peristiwa psikoakustik yaitu persepsi terhadap rangsang bunyi, sedangkan ketulian adalah menurunnya intensitas pendengaran seseorang dibanding orang normal. Dalam bidang audiologi suatu jenis ketulian masih harus dibedakan antara keulian konduktif, sensorineural, atau campuran. Komunikasi dengan orang sekitar atau masyarakat melalui percakapan adalah sangat vital bagi kehidupan seseorang. Bagaimanapun, akibat dari hilangnya pendengaran akan memperberat masalah dalam hal pengertian percakapan. Gangguan pendengaran pada orang dewasa berhubungan dengan depresi, kebingungan, perhatian yang kurang, ketegangan meningkat, dan negativisme. Ini juga akan mengakibatkan memburuknya kesehatan, berkurangnya mobilitas (berkurangnya aktifitas dan jarang keluar rumah), dan komunikasi interpersonal yang juga menurun. Akibat dari hilangnya pendengaran pada anak lebih buruk. Ditambah akibat dari keterlambatan bicara dan perkembangan bahasa, dan kesulitan belajar akan memperburuk situasi. Gangguan pendengaran pada anak secara signifikan memperlambat perkembangan bicara dan bahasa, tergantung pada beberapa faktor antara lain onset umur, beratnya ketulian, dan usia dari identifikasi dan pengobatan. Audiologi adalah ilmu yang mempelajari tentang seluk-beluk fungsi pendengaran yang erat hubungannya dengan habilitasi dan rehabilitasinya. Rehabilitasi adalah usaha untuk mengembalikan fungsi pendengaran yang pernah dimiliki, sedangkan habilitasi ialah usaha untuk memberikan fungsi yang seharusnya dimiliki. Dewasa ini audiologi telah berkembang dengan pesat karena ditunjang oleh alat-alat canggih, sehingga pemeriksaan lebih tepat, lebih baik dan lebih banyak hal-hal yang dapat diperiksa. Gangguan pendengaran ialah berkurangnya kemampuan mendengar baik sebagian atau seluruhnya, pada salah satu atau kedua telinga, baik derajat ringan atau lebih berat dengan ambang pendengaran rata lebih dari 26 dB pada frekuensi 500, 1000, 2000 dan 4000 Hz. Gangguan pendengaran merupakan masalah yang harus kita tangani karena dapat mengakibatkan hambatan dalam berkomunikasi yang menyebabkan seseorang dapat mengalami masalah sosial seperti penurunan prestasi belajar, produktivitas menurun dan berdampak psikologis seperti menarik diri dari pengaulan. Kemampuan untuk mendengar dapat ditentukan dengan berbagai cara mulai dari cara yang sederhana hingga pengukuran tepat berstandar tinggi yang memerlukan peralatan khusus. Dengan semakin sering atau menjadi rutinnya pemeriksaan pendengaran di bagian THT-KL, maka semakin besar keahlian yang harus dikembangkan untuk pemeriksaan pendengaran guna aplikasi praktis dan penerapannya.

4


TUJUAN PEMBELAJARAN

Proses, materi dan metoda pembelajaran yang telah disiapkan bertujuan untuk alih pengetahuan, ketrampilan dan prilaku yang terkait dengan pencapaian kompetensi dan ketrampilan yang diperlukan dalam mengenali dan menatalaksana gangguan pendengaran yang telah disebutkan diatas, yaitu : 1. Menjelaskan fisiologi pendengaran 2. Menjelaskan penyakit- penyakit yang menyebabkan gangguan pendengaran 3. Menjelaskan jenis dan derajat gangguan pendengaran 4. Melakukan pemeriksaan pendengaran dengan tes bisik, tes penala, audiometri nada murni, audiometri tutur, audiometri impedans. 5. Menjelaskan pemeriksaan yang dilakukan untuk deteksi dini ketulian pada bayi dengan OAE (Oto Acustic Emission) dan atau BERA ( Brainstem Evoked Response Audiometry). 6. Menentukan diagnosis klinis penyebab gangguan pendengaran yang disebabkan oleh infeksi, kelainan kongenital, trauma telinga, tomor, benda asing (endogen,eksogen), proses degenerasi telinga dan diagnosis audiologis gangguan pendengaran konduktif, sensorineural,campuran dengan derajat ringan sampai sangat berat 7. Melakukan terapi konservatif, tindakan ekstraksi dan spuling serumen,tindakan operasi seperti meatoplasti, kanaloplasti, miringotomi.dan melakukan tindakan rehabilitatif dan habilitatif terhadap gangguan pendengaran serta penggunaan alat bantu dengar. 8. Menjelaskan dampak sosial akibat gangguan pendengaran yaitu penurunan prestasi belajar, produktivitas kerja menurun, hambatan dalam berkomunikasi dan menarik diri dalam pergaulan. METODE PEMBELAJARAN Tujuan 1. Mampu menjelaskan fisiologi pendengaran Untuk mencapai tujuan ini maka dipilih metode pembejaran berikut : • Interactive lecture • Small group discussion • Peer assisted learning • Bedside teaching • Task based medical education

Harus diketahui : • Fisiologi pendengaran • Fungsi pendengaran Tujuan 2. Mampumenjelaskan jenis-jenis gangguan pendengaran dan derajat gangguan pendengaran Untuk mencapai tujuan ini maka dipilih metode pembejaran berikut : • Interactive lecture • Small group discussion • Peer assisted learning • Bedside teaching • Task based medical education

Harus diketahui : • Ketulian konduktif • Ketulian sensorineural • Ketulian campuran • Derajat ketulian

5


Tujuan 3. Mampu menjelaskan penyebab berbagai jenis gangguan pendengaran dan Patologinya. Untuk mencapai tujuan ini maka dipilih metode pembejaran berikut : • Interactive lecture • Small group discussion • Peer assisted learning • Bedside teaching • Task based medical education

Harus diketahui : • Kelainan kongenital • Infeksi • Trauma • Benda asing • Proses degenerasi Tujuan 4. Mampu menjelaskan gejala dan tanda gangguan pendengaran Untuk mencapai tujuan ini maka dipilih metode pembejaran berikut : • Interactive lecture • Small group discussion • Peer assisted learning • Bedside teaching • Task based medical education

Harus diketahui : • Ketulian • Tinitus • Autofoni • Diplakusis • Disakusis • Parakusis Tujuan 5. Mampu melakukan anmnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan audiologis dan pemeriksaan penunjang terhadap kasus gangguan pendengaran Untuk mencapai tujuan ini maka dipilih metode pembejaran berikut : • Interactive lecture • Small group discussion • Peer assisted learning • Case simulation and investigating exercise • Equipment characteristic and operating instruction

Harus diketahui : • Anamnesis lengkap • Pemeriksaan fisik THT • Tes Bisik • Tes Penala • Audiometri Nada Murni, Tutur, Impedans • BERA • OAE • CT scan / MRI Tujuan 6. Mampu membuat diagnosis klinis penyebab gangguan pendengaran dan diagnosis bandingnya

6


Untuk mencapai tujuan ini maka dipilih metode pembejaran berikut : • Interactive lecture • Small group discussion • Peer assisted learning • Bedside teaching • Task based medical education Harus diketahui : • Kongenital • Infeksi • Trauma • Tumor • Proses degenerasi • Jenis dan derajat ketulian Tujuan 7. Mampu menentukan/memutuskan penanganan atau terapi gangguan pendengaran Untuk mencapai tujuan ini maka dipilih metode pembejaran berikut : • Interactive lecture • Small group discussion • Peer assisted learning • Bedside teaching • Task based medical education

Harus diketahui : • Preventif • Konservatif • Operative • Habilitatif • Rehabilitatif Tujuan 8. Mampu menjelaskan dampak sosial gangguan pendengaran Untuk mencapai tujuan ini maka dipilih metode pembejaran berikut : • Interactive lecture • Small group discussion • Peer assisted learning • Bedside teaching • Task based medical education

Harus diketahui : • Hambatan dalam berkomunikasi • Penurunan prestasi belajar, produktivitas

EVALUASI

1. Pada awal pertemuan dilaksanakan pre-test dalam bentuk essay dan oral sesuai dengan tingkat masa pendidikan, yang bertujuan untuk menilai kinerja awal, yang dimiliki peserta didik dan untuk mengidentifikasi kekurangan yang ada. Materi pretest terdiri atas : Anatomi, gambaran klinik, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, diagnosis, penatalaksanaan dan prognosis 2. Small group discussion bersama fasilitator untuk membahas kekurangan yang ada, hal-hal yang berkenaan dengan penuntun belajar dan proses penilaian. 3. Setelah mempelajari penuntun belajar ini mahasiswa diwajibkan untuk mengaplikasikan langkah-langkah yang tertera dalam penuntun belajar dalam bentuk role play dengan 7


teman-teman (peer assisted learning) atau kepada standardized patient. Pada saat tersebut yang bersangkutan tidak diperkenankan membawa penuntun belajar, penuntun belajar dipegang oleh teman-temannya untuk melakukan evaluasi (peer assieted evaluation). Setelah dianggap memadai melalui metode bed side teaching dibawah pengawasan fasilitator, peserta didik mengaplikasikan penuntun belajar dari model anatomi dan setelah kompetensi tercapai peserta didik akan diberikan kesempatan untuk melakukannya pada pasien sesunggguhnya. Pada saat pelaksanaan, evaluator melakukan pengawasan langsung (direct observation) dan mengisi formulir penilaian berikut : Perlu perbaikan : pelaksanaan belum benar atau sebagian langkah tidak dilaksanakan Cukup : pelaksanaan sudah benar tetapi tidak efisien, misalnya pemeriksaan terlalu lama atau kurang memberi kenyamanan kepada pasien Baik : pelaksanaan benar dan baik (efisien) Setelah selesai bedside teaching, dilakukan kembali untuk mendapatkan penjelasan dari berbagai hal yang tidak memungkinkan dibicarakan di depan pasien, dan memberi masukan untuk memperbaiki kekurangan yang ditemukan. Self assesment dan peer assisted evaluation dengan mempergunakan penuntun belajar Pendidik / fasilitator : Pengamatan langsung dengan memakai evaluation check list form (terlampir) Penjelasan lisan dari peserta didik / diskusi Kriteria penilaian keseluruhan : cakap / tidak cakap / lalai Pada akhir penilaian peserta didik diberi masukan dan bila diperlukan diberi tugas yang dapat memperbaiki kinerja (task-based medical education) Pencapaian pembelajaran : Ujian akhir setelah penyelesaian modul meliputi (K, P, A ) Ujian Tulis Kolegium THT-KL Ujian Lisan OSCE Kolegium THT-KL • •

•

4.

5. 6.

• • •

7. 8.

• • •

INSTRUMEN PENILAIAN KOMPETENSI KOGNITIF

Kuesioner meliputi : 1. Sebelum pembelajaran Soal : Jawaban : 2. Tengah pembelajaran Soal : Jawaban :

3. Akhir pembelajaran Soal : Jawaban :

8


9


INSTRUMEN PENILAIAN KOMPETENSI PSIKOMOTOR PENUNTUN BELAJAR PROSEDUR PENGUKURAN PENDENGARAN AUDIOMETRI NADA MURNI

Lakukan penilaian kinerja pada setiap langkah/ tugas dengan menggunakan skala penilaian di bawah ini : 1. Perlu perbaikan Langkah atau tugas tidak dikerjakan secara benar atau dalam urutan yang salah(bila diperlukan) atau diabaikan 2. Mampu Langkah atau tugas dikerjakan secara benar, dalam urutan yang benar (bila diperlukan), tetapi belum dikerjakan secara lancar 3. Mahir Langkah atau tugas dikerjakan secara efisien dan dikerjakan dalam urutan yang benar (bila diperlukan)

NAMA PESERTA: ......................................

TANGGAL: .................................

KEGIATAN

KASUS

I. TAHAP PERSIAPAN PEMERIKSAAN AUDIOMETRI NADA MURNI •

Ruang kedap suara dengan ukuran minimal 1x1 meter

•

Siapkan seperangkat audiometri terdiri dari: 1. Sepasang headphone (untuk air conduction) 2. Vibrator (untuk bone conduction) 3. Tombol respon Formulir audiogram Spidol merah dan biru

• •

II. TAHAP PEMERIKSAAN AUDIOMETRI NADA MURNI •

Beritahu pasien tindakan yang akan dilakukan

•

•

Tanyakan kepada pasien keadaan berat ringannya keluhan diantara kedua telinga, yang lebih ringan lebih dulu diperiksa Atur posisi duduk pasien ke arah sudut 30o membelakangi pemeriksa

•

Putar switch power untuk menghidupkan audiometer

•

Atur tombol-tombol pengoperasian alat

•

Pasang headphone tepat di depan liang telinga

•

Berikan perintah sederhana, jelas pada pasien, untuk memencet tombol respon apabila mendengar nada/bunyi sekecil apapun Lakukan pemeriksaan dari telinga yang keluhannya lebih ringan

• •

•

• •

•

Dilakukan pemeriksaan hantaran udara (AC) dimulai dari frekuensi 1000 Hz dengan memberi sinyal pada intensitas 0 dB, kemudian naik 10 dB, sampai memperoleh ambang dengar. Berikan secara ireguler pada setiap pemberian nada sebanyak 2-3 kali rangsangan Lakukan pemeriksaan hantaran udara pada kedua telinga Catat hasil tes pada formulir audiogram, dengan simbol(0) mengunakan spidol merah untuk telinga kanan dan simbol (X) menggunakan spidol biru untuk telinga kiri. Hubungkan dengan garis tegas hingga membentuk grafik. Lakukan pemeriksaan hantaran tulang atau BC bila ambang dengar hantaran udara meningkat dengan cara : 1. Ganti headphone dengan bonefibrator 2. Pasang bonefibrator pada os mastoid dengan sedikit penekanan 10


KEGIATAN

•

KASUS

3. Lakukan pemeriksaan dengan cara yang sama pada hantaran udara hanya frekuensi dan intensitas terbatas yaitu : 500Hz, 1000Hz, 2000Hz, 4000Hz dan intensitasnya hanya sampai 60-85 dB. 4. Catat respon pasien pada formulir audiogram dengan menggunakan simbul (<) untuk telinga kiri dan (>) untuk telinga kanan, hubungkan dengan titik-titik hingga membentuk grafik. Dokumentasi hasil audiogram kedalam formulir audiogram

MATERI PRESENTASI

LCD 1 : Fisiologi pendengaran LCD 2 : Jenis dan derajat Ketulian LCD 3 : Penyebab gangguan pendengaran LCD 4 : Tes bisik dan penala LCD 5 : Audiometri nada murni LCD 6 : Audiometri tutur LCD 7 : Audiometri impedans LCD 8 : BERA LCD 9 : OAE LCD 10 : Algoritma Prosedur

11


MATERI BAKU Gangguan Pendengaran A. Insiden dan Prevalensi Diperkirakan 7.000 (0,2-0,4%) bayi dilahirkan setiap tahunnya dengan tuli yang bervariasi dari ringan sampai total. Pada umur kurang dari 18 tahun, dua dari 100 anak mengalami gangguan penfengaran dalam berbagai derajat. Untungnya hanya dalam jumlah sedikit yang tidak dapat tertolong oleh pengobatan modern. Di Amerika Serikat gangguan pendengaran congenital pada anak terjadi pada 10 dari 100 anak. Dari jumlah ini, satu diantaranya tuli sangat berat, dan 3-5 tuli sedang-berat yang dapat mengakibatkan gangguan perkembangan bahasa kecuali jika gangguan tersebut dikoreksi. Gangguan pendengaran dapat menambah angka tadi menjadi 10-20%. Data sensus Amerika Serikat mmperlihatkan bahwa hampir 3% populasi mengalami gangguan pendengaran termasuk tuli konduktif, tuli sensorineural dan tuli campuran. Tidak terdapat predileksi untuk jenis kelamin tertentu. Walaupun beberapa penyebab gangguan pendengaran herediter atau dapatan rentan pada jenis kelamin tertentu, namun secara umum prevalensi ketulian seimbang pada laki-laki dan perempuan. Kebanyakan gangguan pendengaran merupakan kelainan kongenital atau didapatkan masa perinatal, namun tentu saja dapat terjadi pada semua usia. Hampir 10-20% gangguan pendengaran didapatkan pada masa postnatal, walaupun beberapa penyakit genetik gangguan pendengaran dimulai usia kanak-kanak atau dewasa. B. Etiologi Penyebab gangguan pendengaran pada anak dapat dibedakan menjadi penyebab pada masa prenatal, perinatal, dan postnatal. 1. Masa prenatal • Genetik, dengan kelainan struktur anatomis telinga luar atau telinga tengah,mengakibatkan ketulian sejak lahir atau pendengaran mungkin normal sewaktu lahir, ketulian dimulai pada masa anak. • Non-genetik, disebabkan peyakit-penyakt yang mempengaruhi perkembangan embrio atau fetus. Infeksi kongenital (misalnya sitomegalovirus[CMV], herpes, rubella, sifilis, toksoplasmosis, varisella) dapat menyebabkan tuli sensorineural. Juga keterpaparan terhadap bahan teratogen seperti alkohol, kokain, metil merkuri, talimoid juga dapat berakibat sama. 2. Masa perinatal Beberapa keadaan yang dialami bayi pada saat usia lahir juga merupakan faktor risiko untuk terjadi ketulian seperti prematuritas, BBLR, tindakan dengan alat pada proses kelahiran, hiperbilirubinemia, asfiksia dan anoksia otak. Kondisi ini juga dapat menyebabkan tuli sensorineural. 3. Masa postnatal Ketulian yang terjadi setelah bayi lahir atau setelah dapat berbicara C. Fisiologi Pendengaran dan Berbicara Proses mendengar diawali dengan ditangkapnya energi bunyi oleh daun telinga dalam bentuk gelombang. Setelah memasuki meatus eksterna, bunyi akan menggetarkan membran timpani selanjutnya dirambatkan melalui osikula auditiva. Setelah melalui osikula, akhirnya getaran yang telah diperkuat daya dorongnya diteruskan ke dalam perlimfa, utamanya yangterdapat dalam koklea. Bila frekuensi getaran yang masuk sangat rendah (frekuensi subsonik), maka lintasan gelombangnya adalah: Fenestra ovalis → skala vestibuli → helikotrema → skala timpani → fenestra rotundum. Lintasan ini tidak berlaku jika frekuensi bunyi lebih tinggi. Untuk frekuensi bunyi sonik (16 – 20.000 Hz), lintasannya sebagai berikut : Fenestra ovalis → skala vestibuli → duktus koklearis → skala timpani → fenestra rotundum. Duktus koklearis yang merupakan bagian dari labirin membran berdinding lunak, yaitu membrana reissner dan mebrana basilaris. Bila pintasan gelombang bunyi menggerakkan membran basilaris maka akan terjadi efek gesekan membrana tektoria terhadap rambut-rambut 12


sel sensorik dari organ corti. Pergerakan rambut sel tersebut akan menimbulkan reaksi biokimiawi di dalam sel sensorik sehingga timbul muatan listrik negatif pada dinding sel. Ujung-ujung saraf kedelapan yang menempel pada dasar sel-sel sensorik akan menampung impuls yang terbentuk. Lintasan impuls auditorik selanjutnya adalah : Ganglion spiralis corti → nervus VIII → nucleus koklearis di M.O → folikulus inferior → korpus genikulatum medial → korteks audotori (area 39 -40) di lobus temporalis serebrum. Proses perkembangan berbicara melibatkan banyak fungsi khusus yang terintegrasi. Diperlukan fungsi pendengaran untuk menerima informasi dari luar, fungsi saraf perifer untuk penghantaran, saraf pusat untuk pengolahan informasi, fungsi luhur, komponen motorik serta otot-otot yang kesemuanya bekerja dengan baik. Yang bertanggungjawab untuk kemampuan berbicara adalah daerah broca yang terletak di lobus frontalis kiri dan berkaitan erat dengan daerah motorik korteks yag mengontrol otot-otot penting untuk artikulasi. Sedangkan daerah yang bertanggungjawab untuk pemahaman bahasa baik tertulis maupun lisan adalah daerah wernicke yang terletak di korteks kiri pada pertemuan lobus-lobus pareitalis, temporalis dan oksipitalis. Selain itu daerah wernicke bertanggungjawab untuk memformulasikan pola pembicaraan koheren yang disalurkan melelui seberkas serat ke daerah broca yang kemudian mengontrol artikulasi pembicaraan. Daerah wernicke menerima masukan dari korteks auditorius di lobus temporalis yang merupakan suatu jalur yang penting untuk memahami bahasa lisan. Urutan proses yang terlibat sewaktu mendengar dan berbicara adalah sebagai berikut : 1. Sinyal bunyi mula-mula diterima oleh area auditorik yang nantinya akan menjadikan sinyal tadin dalam bentuk kata-kata. 2. Kata-kata lalu diinterpretasikan di area wernicke. 3. Penentuan buah pikiran dan kata-kata yang kana diucapkan juga terjadi di dalam area wernicke. 4. Penjalaran sinyal-sinyal dari area wernicke ke area broca melalui fasikulus arkuatus. 5. Aktivasi program keterampilan motorik yang terdapat di area broca untuk mengatur pembentukan kata. 6. Penjalaran sinyal yang sesuai ke korteks motorik untuk mengatur otot-otot bicara Persarafan/neurologi auditori Persepsi bunyi diakibatkan oleh inpuls auditory yang dibangkitkan di koklea (corti) dan mencapai kortex melalui lintasan auditori di medulla oblongata dan batang otak. Proses pembangkitan inpuls auditori terjadi akibat proses bioelektrik sel sensorik corti yang merubah energi mekanik getaran bunyi yang menggetarkan perilimf-endolimf, sehingga merangsang silia sel corti dan membangkitkan listrik berpotensi histokimia statis dan kecil yang dinamakan “Cochlear microponics” . Sumasi dari cochlea micropocics menghasilkan inpuls auditori yang selanjutnya dialirkan/disalurkan melalui N VIII ke SS pusat. Neuron pertama N VIII yang sifatnya sensorik, adalah ganglion spiralis yang terletak di dalam ………. Neuron kedua di dalam medula oblongata = Nuchleus cochlearis. Lintasan auditori selanjutnya adalah kolikulus inferior dan korpus genikulatum medial, selanjutnya ke cortex cerebri-lobus temporalis/ area auditoria. Istilah Hantaran dalam Audiologi Catatan : perambatan gelombang bunyi di sistem konduksi (M.Tympani dan osikula) dan hidrodinamika koklea sudah diajarkan pada kuliah anatomi dan faal telinga. Untuk membangkitkan inpuls auditori gelombang bunyi harus mencapai koklea, emlalui 2 cara yaitu : melalui sistem konduksi dan melalui tulang tengkorak. Pendengaran yang dihasilkan serupa, namun dalam audiologi dipisahkan menurut jalan rambat menuju koklea yaitu : Definisi Hantaran Udara (HU) yaitu pendengaran yang dihasilkan oleh bunyi yang dihantarkan melalui udara dalam meatus akustikus eksternus dan sistem konduksi. Definisi Hantaran tulang yaitu pendengaran yang dihasilkan oleh bunyi yang dirambatkan melalui tulang (os temporal langsung ke ko klea, tanpa melewati sistem konduksi). Dalam praktek pemeriksaan audiologi, hantan udara bisa disajikan ke telinga melalui : - Suara percakapan - Bisikan - Head phone atau earphone

13


Sedang hantaran tulang disajikan melalui suatu alat vibrator atau garpu tala yang ditempelkan pada prosesus mastoid. Untuk selanjutnya bila tidak disebutkan hantaran udara atau hantaran tulang, yang dimaksud pendengaran secara umum adalah hantaran udara. Karena istilah-istilah dalam audiologi sering kacau dan membingungkan, maka terminologi definitif berikut perlu selalu diingat dan digunakan : Istilah Peristiwa dasarnya Komponen Penentu Kualitas Satuan Komponen penentu Kuantitas Satuan

Bunyi Fisika Frekwensi Tinggi-rendah Hertz (Hz) Intensitas Tinggi-rendah Dyne/cm2

Pendengaran Biologik Nada Tinggi-rendah Hertz (Hz) Intensitas Kuat-lemah DB (decibel)

Hubungan frekuensi dengan tinggi rendah nada Tidak seluruh getaran dialam ini bisa didengar manusia, frekuensi sonik adalah frekuensi yang dapat dipersepsi manusia sebagai bunyi = bisa di dengar. Rentang frekuensi sonik antara 20 Hz – 20.000 Hz. Getaran kurang dari 20 Hz = subsonik getaran diatas 20.000 Hz = supra atau ultrasonik (dipakai untuk USG) Kedua frekuensi diatas tidak terdengar oleh manusia, mungkin masih bisa didengar oleh hewan (misal :anjing) karrena rentang frekuensi pendengaran hewan berbeda dengan manusia. Frekuensi sonik yang sangat diperlukan untuk komunikasi percakapan sehari-hari adalah anatar 500 Hz sampai 2000 Hz. Rentang frekuensi ini disebut frekuensi percakapan atau frekuensi tengahan. Frekuensi bunyi dibawah 500 Hz akan didengar sebagai nada rendah, sedang diatas 200 Hz akan didenagr sebagai anda tinggi. Nada C’ (512 Hz) terdengar 1 oktav lebih tinggi dari nada C (256 Hz). Hukum : Persepsi perubahan nada berbanding lurus dengan perubahan frekuensi bunyi. Hubungan Intensitas Bunyi dengan Kuatnya Pendengaran Berbeda dengan hubungan frekuensi bunyi terhadap perubahan nada, hubungan antara intensitas bungi dengan intensitas atas kuatnya pendengaran. Hukum : adalah berbanding dengan perpangkatannya misal : bunyi yang 100 kali (102) lebih tinggi dari bunyi asal, akan terdengar hanya 20 kali (10 log 102 = 10 X 2 = 20) lebih keras (ukuran perasaan). Rumus intensitas pendengaran 10 log I2 I1 I1 = Intensitas asal/dasar I2 = Intensitas yang diukur Satuan untuk intensitas pendengaran adalah decibel = dB Ambang intensitas pendengaran diperlukan untuk menaksir derajat ketulian sebuah telinga. Sejarahnya dimulai dengan menentukan intensitas bunyi yang menghasilkanpendengaran terlemah, karena ternyata intensitas untuk bermacam-macam frekuensi intensitasnya tidak sama, maka sebagai patokan untuk menera semua intensitas pendengaran diputuskan untuk mengacu kepada intensitas ambang pendengaran untuk frekuensi 1000 Hz, yaitu frekuensi percakapan yang paling sering dipakai dalam komunikasi sehari-hari, ternyata besarnya adalah : 2.10-4 dyne/cm2 Intensitas bunyi diatas merupakan ambang pendengaran untuk 100 Hz saja, karena intensitas ambang untuk frekuensi lain selain 1000 Hz berbeda, misalnya frekuensi 250 Hz lebih tinggi …… frekuensi 4000 Hz lebih rendah F , maka untuk menyederhanakan bentuk kurva audiogram berbagai intensitas ambang untuk macam-macam frekuensi diletakan pada satu garis lurus yaitu garis 0 dB. Batas atas intensitas pendengaran yaitu bila intensitas bunyi begitu keras sehingga menimbulkan nyeri dalam telinga. Batas atas intensitas adalah 130 dB, misalnya pesawat Zet dari jarak dekat. Jadi rentang intensitas pendengaran adalah antara 0 dB sampai 130 dB. 14


Kuat lemah Pendengaran Satuannya adalah phons, secara subyektif kuatnya pendengaran ditera dengan membandingkan bunyi 1000 Hz yang menimbulkan pendengaran tersebut = bunyi patokan. Sound pressure level (SPL) bunyi patokan diatur sedemikian sehingga bunyi patokan (yang bisa diukur intensitasnya) tersa sama keras dengan bunyi patokan. Hasilnya dalam satuan dB SPL dinyatakan dengan Phons. Contoh : Suara (berapa pun frekuensi nya) dengan kekerasan 50 phons memberikan arsa kekerasan sama dengan bunyi patokan 50 dB SP GARIS ISOPHONS AMBANG PENDENGARAN BERBAGAI FREKUENSI BUNYI dB SPL 40 BERUPA GARIS LENGKUNG 30

20

10 0 -10 125

250

500

1000

2000

4000

6000

8000 (Hz)

KURVA AUDIOGRAM NADA MURNI dB HL

0 10 Garis lengkung ambang pendengaran 20 isophon = diagram lurus 30 40 50 60 70 80 90 100 125

250

500

1000

2000

4000

6000

8000 (Hz)

15


Sekarang grafik dB SPL (Sound Pressure Level) dalam garis isophon tidak digunakan dalam klinik. Yang dipakai adalah grafik dB HL (Hearing Level) pada kurva audiogram. Titik ambang pendengaran untuk masing-masing frekuensi digambarkan sebagai garis horizontal yang lurus yaitu garis 0 dB HL Garis 0 dB HL pada audiogram yang lurus horizontal adalah samaa dengan garis Isophon untuk ambang pendengaran semua frekuensi yang lengkung pada grafik dB SPL D. Pengertian Gangguan Pendengaran dan Ketulian Menurut WHO pegertian gangguan pendengaran dan ketulian dibedakan berdasarkan ketentuan sebagai berikut.

GANGGUAN PENDENGARAN : berkurangnya kemampuan mendengar baik sebagian atau seluruhnya, pada salah satu atau kedua telinga, baik derajat ringan atau lebih berat dengan ambang pendengaran rata lebih dari 26 dB pada frekuensi 500, 1000, 2000 dan 4000 Hz. KETULIAN : hilangnya kemampuan mendengar pada salah satu atau kedua sisi telinga , merupakan gangguan pendengaran sangat berat dengan ambang pendengaran rata-rata lebih dari 81 dB pada frekuensi 500, 1000, 2000 dan 4000 Hz. GRADES OF HEARING IMPAIRMENT Grade 0 25 dB or less None

No/slight problems Hears whispers

Grade 1 Slight

Hears/repeats words in normal voice at 1 m

Grade 2 Moderate Grade 3 Severe

26 - 40 dB

Child 31 - 60 dB Adult 41 - 60 dB 61 - 80 dB

Grade 4 Profound

Hears/repeats words in raised voice at 1 m Hears words shouted into better ear

81 dB or more Cannot hear understand shouted voice

(Average 0.5, 1, 2, 4, kHz in better ear) Jenis Gangguan Pendengaran Dan Ketulian 1. Konduktif yang disebabkan oleh gangguan mekanisme hantaran di telinga luar atau telinga tengah 2. Sensorineural disebabkan oleh kelainan di kohlea, N.VIII dan pusat pendengaran di cortex cerebri 3. Campuran (mixed) yang disebabkan kelainan konduktif dan sensorineural Istilah – Istilah Keluhan Pendengaran :

1. 2. 3. 4. 5.

Tinitus Autofoni Displakusis Disakusis Parakusis

: : : : :

Persepsi abnormal akan adanya pendengaran Persepsi abnormal, suara sensori terdengar lebih keras Gema pada setiap bunyi yang masuk. Nyeri bila ada suara yang melengking Mendengar suara percakapan lebih jelas pada suasana ramai.

E. Pemeriksaan Fungsi Pendengaran Tes pendengaran bermacam-macam dari yang paling sederhana seperti tes bisik dan tes garpu tala, yang tergolong non elektronik sampai yang elektronik seperti audiometri dalam berbagai bentuk. Peserta PPDS harus menguasai tes bisisk dan graputala sejak S1. Walau tidak dikuliahkan lagi, kemungkinan diujikan selalu ada, karena itu harus selalu siap pda penanganan pasien maupun untuk menjawab soal-soal ujian.

16


Tes Bisik Syarat : ruang yang sepi serta terdapat jarak 6 m dalam ruang tersebut. Jangan terjadi echo dalam ruang dengan menata perabot Setiap telinga di tes tersendiri, kanan atau kiri, telinga yang tidak di tes disumbat kapas basah yang ditekan dengan jari selama dilakukan tes. Bahan tes, suara dokter mengucapkan kata bi-silabik. Caranya bisikan dengan udara cadangan pada jarak 6 m. Bila belum didengar dan ditirukan oleh pasien, jarak makin didekatkan, sampai pasien menirukan ±80% kata-kata tersebut dengan betul. Hasilnya disebut : jarak pendengaran Nilainya = Jarak pendengaran 6 m = normal Jarak pendengaran 5 m = dalam batas normal Jarak pendengaran 4 m = tuli ringan Jarak pendengaran 2- 3 m = tuli sedang Jarak pendengaran 1 m atau <= tuli berat Kegunaan tes bisisk : untuk skrining secara masa Tes Garpu tala Garpu tala yang diapaki berfrekuensi 128 Hz, 256 Hz, 512 Hz, 1024 Hz, 2048 Hz dan 4096 Hz. Garis Pendengaran Batas atas : frek. Tertinggi yang mampu didengar secara hantaran udara Batas bawah : frek. Terendah yang mampu didengar secara hantaran udara Contoh Garis Pendengaran :

4096 Hz 2048 Hz 1024 Hz 512 Hz 256 Hz 128 Hz

+ + + +

+ + + + + -

Interpretasi : telinga Kanan : Batas atas turun Telinga kiri : Batas bawah naik Kegunaan : secara kasar boleh dipisahkan antara SNHL kalau batas atas turun, CHL bila batas bawah naik. Tes Weber Menggunakan garpu tala 256 (nada c) atau 512 (nada C'). Ditekankan pada dahi atau gigi insisivus (di garis median). Prinsipnya : membandingkan hantaran tulang telinga kiri dan kanan. Bila sama kuat, tergolong pendengaran normal. Bila terdengar h anya pada 1 telinga maka disebut : Lateralisasi. Tuli konduktif lateralisasi kearah telinga yang sakit, sedang tuli sensorineural lateralisasi kea rah yang sehat. Tes Rinne Prinsip : membandingkan durasi terdengarnya garpu tala antara hantaran tulang dan hantaran udara. Rinne positif : Hantaran udara lebih panjang dari hantaran tulang, terjadi apda telinga normal atau tuli sensorineural. Rinne negative : Hantaran tulang lebih panjang dari hantaran udara, terdapat pada tuli konduktif.

17


Tes Schwabach Membandingkan durasi pendengaran hantaran tulang antara pasien dan dokter. Scwabach memendek : hantaran tulang pasien lebih pendek dari hantaran tulang dokter = SNHL. Dalam laporan, tejadi swabach memendek. Scwabach memanjang : Hantaran tulang pasien lebih panjang daripada hantaran tulang dokter = tuli konduktif. Dalam laporan, scwabach memanjang. Normal : Hantran tulang pasien sama panjang dengan hantaran tulang dokter, dengan catatan pendengaran dokternya normal. Hasil di laporan = Scwabach normal. Efek oklusi meatus akustikus eksternus terhadap kualitas hantaran tulang, yaitu bila oklusi diberikan dengan menekan tragus, kemudian dilepas bergantian maka, telinga normal atau SNHL, akan mendengar, hantaran tulang menguat-melemah bergantian disebut Bing positif. Bila pasien tidak mengenali perubahan mengeras dan melemah bergantian = Bing negative; terjadi pada ketulian konduktif. Misal : Otitis media nonpurulenta atau otosklerosis. Catatan : pada tes Bing garpu tala ditekankan pada processus mastoid sisi telinga yang di tes. Tes Gelle Serupa Bing, tetapi garpu tala ditekankan di garis median dahi seperti tes Weber dan untuk oklusi meatus digunakan balon Politzer.

Audiometri Audiometri adalah pemeriksaan pendengaran dengan menggunakan bunyi yang dihasilkan alat elektroakustik yaitu audiometric sebagai bahan tes. Audiometri Nada Murni Pure Tone Audiometry = PTA Tujuan : menentukan ambang pendengaran satu telinga, baik hantaran udara maupun hantaran tulang. Oleh karena itu PTA disebut Threshold audiometry. Didepan sudah diuraikan bahwa garis 0 dBHL tereltak diatas, sedang garis kurva ambang pendengaran pasien, umumnya terletak di abwah, terutama pada kasus ketulian. Cara menentukan titik ambang pendengaran agar dipelajari pada buku lokkarya audiologi FK Unhas, suntungan dr. Anton Manukbua, Th 1978. Pelajari dan altihlah menggunakan masking. Temuan dari hasil pemeriksaan audiometric yang perlu diperhatikan adalah : • Hantaran udara normal : terentang antara -10 s/d 26 dB • Hanatran tulang berimpit atau hampir berimpit dengan hantaran udara, pada telinga normal atau ketu;ian sensorineural • Hanataran tulang terpisah dari hantaran udara yang lebih rendah disebut 'air-bone gap' terjadi apda ketulian konduktif

Secara keseluruhan kemiringan hantaran udara dapat 'ascending' atau menanjak = ketulian konduktif; 'descending atau menurun = ketulian sensorineural. Kemampuan alat audiometer dalam memproduksi suara untuk bahan tes adalah terbatas. Untuk Hantaran udara maksimal adalah 100 dB, hanatran tulang anatara 50 – 60 dB Dampaknya, bila ada pemisahan hanatran tulang dan hantaran udara pada ketulain berat atau total, ini bukan air bone gap. Misal ada ketulian berat 95 dB, dari tes garpu tala diketahui SNHL, seharusnya hantaran tulang juga 95 dB, akan tetapi karena maksimum yang dapat dihasilkan hantran tulang hanya 60 dB, maka pada audiogram hantaran tulang ditandai dengan apnah arah ke bawah, artinya hantaran tulang lebih besar dari 60 dB.

18


Prosedur Pelaksanaan Untuk pemeriksaan PTA, perlu diperhatikan beberapa syarat antara lain: 1. Alat audiometer yang telah distandardisasi oleh American National Standards Institute (ANSI). 2. Suasana yang tenang. Bila perlu ruangan kedap suara. 3. Pemeriksa yang sabar dab teliti.

Pada pengukuran audiologi, fungsi pendengaran terdapat signal nada maupun ucapan diukur terpisah untuk masing-masing telinga dengan menggunakan earphone (hantaran udara). Saat ini yang sering digunakan adalah insert-earphone yang langsung dimasukkan dalam MAE karena memiliki beberapa kelebihan dibanding earphone supraaural antara lain kontak dengan tulang temporal yang minimal sehingga mengurangi kemungkinan terjadinya cross hearing, lebih nyaman dan lebih diterima bagi pasien anak-anak. PTA juga dapat dilakukan dengan menggunakan osilator atau vibrator yang diletakkan pada tulang mastoid untuk mengukur hantaran tulang, yaitu tanpa diperiksa hanya antara 250-4000 Hz. Pada frekuensi 126 Hz hanya akan memberi rasa getar bukan mendengar. Dan frekuensi diatas 4000 Hz secara teknis tidak mungkin dihasilkan oleh vibrator. Cara pemeriksaan Untuk mendapatkan hasil pemeriksaan yang baik maka prosedir yang perlu diperhatikan antara lain : A. Penderita ditempatkan sedemikian rupa sehingga ia tidak melihat gerakan tangan pemeriksa, karena hal ini akan mempengaruhi penderita bahwa nada tes sedang disajikan. B. Untuk mengurangi interferensi dari suara-suara latar belakang yang berasal dari sekitarnya maka tempat yang terbaik adalah ruangan kedap suara akan tetapi bila tidak ada maka tes dilakukan di ruangan tersembunyi. C. Instruksi kepada penderita harus jelas misalnya “anda akan diperiksa dan akan mendengar bunyi yang kadang-kadang keras dan kadang-kadang lemah melalui earphone. Bila mendengar bunyi itu, tekan tombol dan acungkan tangan. Kalau mendengar di sebelah kanan acungkan tangan kanan dan kalau didengar pada telinga kiri maka acungkan tangan kiri”. D. Earphone harus diletakkan secara tepat diatas liang telinga luar,warna merah di sebelah kanan dan warna biru di sebelah kiri. E. Telinga yang diperiksa terlebih dahulu harus yang berfungsi lebih baik. Bila oleh penderita mengatkan kedua telinga sama tulinya, maka yang diperiksakan terlebih dahulu adalah telinga kanan. F. Penyajian nada tes tidak boleh dengan irama yang konstan dan lamanya interval antara dua bunyi harus selalu diubah-ubah. Tidak boleh memutar tombol (dial) pengatur selama penyaji masih ditekan. G. Pemeriksaan pertama dimulai pada frekuensi 1000 Hz karena nada ini dapat memberi hasil akurat yang konsisten. Kemudian periksa nada-nada lebih tinggi 2000 Hz, 3000 Hz, 4000 Hz, 6000 Hz, dan 8000 Hz. Penenruan ambang pendengaran. Untuk menentukan nilai ambang tiap-tiap frekuensi dilakukan sebagai berikut : A. Putar tombol (dial) pada kedudukan 0 dB dan sajikan bunyi selama 1-2 detik. Bila tidak ada respon, intensitas dinaikkan 5 dB, demikian seterusnya sampai ada respon.. Jika sudah ada respon, turunkan intensitasnya 5 dD sebagai cross check dan bila tidak mendengar maka inilah nilai ambang frekuensi tersebut. Untuk telinga kanan diberikan kode O dan telinga kiri diberi kode X pada audiogram. B. Cara yang sama dilakukan untuk frekuensi-frekuensi yang lain. 



19


Kekurangan/Kelemahan Audiometri Nada Murni Dalam beberapa hal, ternyata audiometri nada murni mempunyai kekurangan antara lain: A. Seringkali audiogram nada murni dari seorang yang sama dibuat oleh dua orang yang berpengelaman sekalipun, menunjukkan perbedaan yang kadang cukup besar, misalnya 15 dB. Faktor-faktor yang menyebabkan hal ini antara lain: 1. Faktor teknis, misalnya, audiometri, ruang kedap suara, kualitas headphone yang berlainan. 2. Faktor phsycis, baik dari pihak penderita maupun pemeriksa. Faktor ini dapat dimengerti karena sifatnya yang tidak menetap. Lebih-lebih dalam menentukan titik peralihan antara intensitas yang cukup kuat dan cukup lemah untuk dapat didengar, dan mengingat bahwa nada murni merupakan suara yang tidak punya arti sosial. Ketidakmantapan psikis ini dapat diperlihatkan dengan mudah yaitu dengan memberikan kepada penderita satu nada tunggal yang kontinyu pada intensitas sekitar ambang pendengarannya. Penderita di kinta untuk menekan tombol isyarat bila mendengar suara dan melepaskannya bila tak mendengar. Ternyata hampir seluruh penderita yang dites berkali-kali menekan dan melepaskan tombol isyarat walaupun suara diberikan secara terus-menerus. B. Audiometri nada murni ini ternyata tidak dapat dipakai untuk menentukan dengan tepat validitas sosial penderita oleh karena kemampuan penderita untuk menangkap kata-kata tidak cocok dengan informasi yang didapat dari audiogram nada murni. Cross Hearing And Masking Bila suatu nada disajikan pada telinga yang mengalami gangguan, kadang-kadang dapat pula didengar oleh telinga yang tidak sedang diperiksa (pendengaran baik). Jika stimulus nada yang diberikan lebih besar dari 40 dB dan menggunakan supra-aural earphone dimana bantalannya berada di luar telinga, maka energi akustik dapat menjalar ke telinga pada sisi yang berlawanan yang disebut sebagai fenomena cross hearing. Mekanisme perjalanan ini disebabkan oleh vibrasi dari bantalan earphone terhadap cranium pada tingkat intensitas stimulus yang tinggi. Jumlah intensitas suara yang dibutuhkan untuk terjadinya cross hearing disebut atenuasi interaural. Atuenasi interaural untuk frekuensi yang rendah biasanya 50 dB dan 60 dB untuk frekuensi tinggi, sedangkan untuk insert-earphone memiliki atenuasi yang lebih tinggi. Sementara atenuasi interaural untuk tes hantaran tulang berkisar antara 10 sampai 0 dB, sehingga dapat diasumsikan bahwa dengan stimulasi suara yang sangat halus sudah dapat menyebabkan penjalaran vibrasi ke dua telinga melalui cranium. Presepsi dari sinyal hantaran tulang ini juga bergantung dari fungsi sensitivitas sensori neural dari masing-masing telinga pasien. Oleh karena itu, salah satu nunsur penting pada PTA adalah masking, sebagai salah satu syarat utama, masking harus dilakukan apabila terjadi kemungkinan untuk terjadinya penjalaran stimulus dari telinga yang sedang diperiksa melalui tulang kepala ke tulang telinga yang berlawanan. Dengan kata lain, masking harus dilakukan apabila stimulasi hantaran udara maupun tulang melewati batas atenuasi interaural. Masking harus dilakukan dengan memberikan suara tambahan pada telinga yang diperiksa bersamaan dengan diberikannya stimulus pada telinga yang sedang diperiksa. Jika suara tambahan yang diberikan adekuat, maka suara stimulus yang menjalar ke sisi yang berlawanan dapat tertutupi (masked) oleh suara tersebut. Yang sering digunakan untuk masking adalah suara dengan gelombang sempit yang terdengar seperti suara gemuruh. Teknik masking yang efektif tidak menghalangi terjadinya cross hearing tetapi prinsipnya lebih ke arah untuk menghalangi respon dari telinga yang tidak diperiksa. Masking adalah mengaburkan suatu bunyi dengan menggunakan bunyi lainnya atau peninggian ambang pendengaran suatu sinyal yang diakibatkan terdengarnya sinyal kedua. Walaupun penyamaran yang paling efisien untuk suatu nada murni adalah nada lain yang berfrekuensi sama, namun terdapat kesulitan yang nyata dalam membedakan nada yang disamarkan dan nada yang menyamarkan. Bising frekuensi sempit yang merupakan penyamar yang paling efisien untuk nada-nada murni. Bising ini merupakan energi dalam rentang frekuensi terbatas dengan pusat yang sama dengan frekuensi nada murni yang diuji. Cukup stabil untuk mendapatkan tingkat penyamaran yang tepat. Penyamaran yang terlalu kecil berakibat masih terjadinya pendengaran pada telinga yang tidak diuji. Namun jika terlalu besar akan menghasilkan ambang pendengaran yang salah.

20


Hood (1962) menjelaskan metode dasar penyamaran (masking): 1. Buatlah audiogram hantaran udara dari kedua telinga dengan cara penyamaran normal, jika perlu, pada telinga yang tak diuji, yaitu bila perbedaan hilangnya pendengaran antara kedua telinga melampaui 50 dB. 2. Tentukan ambang hantaran tulang dengan menempelkan konduktor tulang pada mastoid telinga yang diuji tanpa melakukan penyamaran pada telinga yang tak diuji. 3. lakukan penyamaran dengan rentang frekuensi yang sama pada telinga yaang tidak diuji memakai penerima yang dapat diselipkan dalam telinga dan tentukan ambang hantaran tulang. 4. demikian lakukan prosedur “bayangan” : Tingkatkan bunyi penyamaran sebesar 10 dB di atas ambang dan ulangi penentuan ambang hantaran tulang. Bila ambang hantaran tulang meningkat 10 dB, tambahkan lagi intensitas bunyi penyamar sebesar 10 dB dan ulangi. Lanjutkan prosedur ini hingga mencapai titik di mana hantaran tulang tetap konstan meskipun peningkatan bunyi penyamar masih berlanjut. Titik ini adalah titik “perubahan” yang memberikan ambang hantaran tulang sejati dari telinga yang diuji. Karena sinyal-sinyal penyamar juga mengikuti aturan peredaman antar telinga seperti juga ransangan udara yang dihadirkan lewat tipe tranduser yang sama, maka penyamaran berlebihan dapat terjadi jika tingkat penyamar melampaui ambang hantaran tulang sebesar 45 dB atau lebih. Hubungan linear yang dijelaskan sebelumnya akan kembali terbukti bila terjadi penyamaran berlebihan. Sinyal-sinyal bicara juga mengikuti “aturan” peredaman antar telinga dan pendengaran silang yang sama seperti sinyal-sinyal nada murni. Maka kriteria yang sama dalam menentukan saat melakukan penyamaran mpada uji nada murni, dapat diterapkan pada audiometri bicara; yaitu bila tingkat sinyal melampaui ambang pendengaran hantaran tulang dari telinga yang tidak diuji sebesar 45 dB, penyamran sebaiknya digunakan. Pemeriksa harus memberi perhatian khusus terhadap hubungan saat ini saat melakukan uji diskriminasi bicara, karena kata-kata dalam uji tersebut diberikan pada tingkat di atas ambang. Kendati lebih disukai bisng dalam rentang waktu yang sempit untuk menyamarkan nada-nada murni, frekuensi ini amat terbatas untuk menyamarkan spektrum bicara yang luas. Untuk itu penyamar yang dipilih dapat berupa bising putih atau bising bicara yaitu keadaan bising putih yang mengalami penyaringan sehingga spektrum frekuensinya menyerupai frekuensi bicara. Tanpa memandang bising apa yang digunakan, perlu dipastikan tingkat penyamaran efektif dari audiometer yang dipakai. Hal ini dapat dilakukan dengan mengambil rata-rata tingkat efektif pada frekuensi 500, 1000, dan 2000 Hz atau melalui pengukuran sekelompok individu dengan pendengaran normal. Bisisng dan pembicaraan dapat dipadukan pada satu earphone, dan ambang pendengaran bicara ditentukan menggunakan beberapa tingkat kebisingan. Cara ini memberitahu pemeriksa penunjuk yang diperlukan untuk mendapat pergeseran ambang pendengaran pada telinga yang disamarkan.

Audiometri Supra Threshold Yaitu audiometri yang bahan tesnya terdiri dari bunyi beberapa decibel di atas ambang pendengaran Loudness Balance Test (Fowler’s Test) → sudah tidak dipakai lagi → diganti BERA, impedans Pada ketulian unilateral disajikan bunyi 20 dB di atas ambang. Pasien disuruh merasakan perubahan2 kanan dan kiri bila intensitas secara bertahap dinaikkan 20 dB. Bila rasa kekerasan (phons) selalu sama antara telinga yang tuli dengan normal sampai intensitas = 80 dB maka ketuliannya = Retrokoklear Bila telinga yang tuli merasakan intensitas sama dengan telinga normal padahal peningkatannya kurang dari 20 dB pada intensitas 80 dB dst maka ketuliannya = Koklear, gejala diatas disebabkan fenomena rekrutmen Tes Fowler : tes subjektif, Alat : audiometer N murni Fowler’s test patut diketahui untuk menjawab soal ujian. Namun sekarang sudah jarang atau tidak lagi dipakai

21


Catatan telinga normal peka terhadap perbedaan intensitas = 5 dB Beda intensitas 1 – 2 dB tidak dirasakan DL Test : Difference Liman Test → sudah tidak dipakai lagi Tes ini juga untuk menentukan recruitment. Dasarnya adalah ketulian SN koklear mempunyai sifat lebih peka dari telinga normal dalam merasakan perbedaan intensitas yang kecil. Tes ini subjektif dan hanya perlu diketahui sebagai pembanding saat multichoice. (Perlu dikenal untuk menjawab multichoice) Alat yang dipakai audiometer N murni SISI Test (Short Increment Sensitivity Index) → sudah tidak dipakai Tes ini juga untuk menentukan adanya rekrutmen secara subjektif Pada telinga yang mengalami gangguan pendengaran disajikan nada murni pada frekuensi tertentu 20 dB diatas ambangc secara kontinyu. Tanpa kita beritahukan kepada pasien intensitas ditingkatkan 1 dB untuk 0,2 detik dengan interval 5 detik. Selama 20 siklus pasien diminta mencatat berapa kali merasakan kenaikan intensitas. Pasien normal tidak dapat mendeteksi perubahan (score rendah). Pasien rekrutmen akan melaporkan score 60 – 100 % Cara ini sudah tidak dipakai, perlu dikenal untuk jawab multichoice BEKESY Audiometry → pasien mengerjakan sendiri Disajikan ke telinga yang berketulian : bunyi dengan frekuensi rendah sampai frekuensi tinggi secara beruntun dan menyatu ± 20 menit. Pasien secara aktif menekan tombol bila mulai mendengar bunyi dan menekan lagi begitu bunyi menghilang. Hasilnya dibuat kurva audiogram Bekesy untuk dievaluasi : 5 kategori ketulian Cara ini sudah tidak dipakai lagi. Perlu dikenal untuk menjawab multichoice

Audiometri Tutur = Speech Audiometry Alat yang dipakai audiometri nada murni, namun dihubungkan dengan tape recorder atau CD. Sebagai bahan tes = nada komplex berupa daftar kata-kata yang sudah ditera sesuai presentase phonem2 dalam suatu bahasa percakapan hari2 (Phonetically Balanced Words) Di Indonesia dipakai daftar kata PB dari Univ. GajahMada = GajahMada PB words Ada 2 macam daftar kata, yaitu kata2 bi-silabik dan mono silabik Cara penyajian secara HU yang intensitasnya diatur oleh dokter pemeriksa dan diberikan secara serial à 20 kata untuk satu intensitas dB. Tugas pasien menyimak suara Tape dan menirukan dengan jelas apa yang didengarnya. Tugas dokter menentukan dB intensitas level kata2 dan menghitung jumlah kata yang diucapkan secara benar

Contoh

Intensitas 10 dB 20 dB 30 dB 40 dB 50 dB 60 dB 80 dB 100 dB

% benar 5% 10 % 30 % 60 % 90 % 100 %

22


Audiogram tutur (susunannya berbeda dengan PTA) Kurva berbentuk sigma Hasil harus dicatat pada aud. Tutur adalah 1. NPT (Nilai persepsi tutur) → bisa pakai yang bisilabik tapi bisa juga monosilabik Pada kurve normal diatas kita mulai tunjuk koordinat 50 % tarik garis putus 2 ke kiri sampai memotong sigma. Dari titik potong ini tarik garis vertical sampai memotong ordinat dB. Dalam kasus diatas 32 dB. Inilah NPT tsb NPT kira2 25 dB diatas ambang pendengaran rata2 frekuensi percakapan Jadi pada kasus diatas derajat pendengaran / ketulian = 32 – 25 = 7 dB → normal 2.

NDT (Nilai diskriminasi tutur) Bahan tes sebaiknya menggunakan GajahMada PB list mono-silabik NDT 100 % terdapat pada telinga normal dan ketulian konduktif. Bedanya pada ketulian konduktif angka 100 % dicapai pada dB yang lebih tinggi (pada kurve lebih ke kanan) NDT : kurang dari 100 terdapat pada ketulian SN atau tuli campuran Pada ketulian SN koklear NDT tidak mencapai 100 % dan bila intensitas dinaikkan lagi justru NDT menurun. Hal ini terjadi karena fenomena rekrutmen Pada ketulian SN retrokoklear NDT tidak mencapai 100 dan bila intensitas dinaikkan NDT tidak naik dan tidak turun. Kurve mendatar

Kegunaan Aud Tutur : 1. Membedakan ketulian SN disebabkan kelainan koklear atau retrokoklear 2. mengecek kebenaran ambang pendengaran pada PTA → ambil NPT kemudian kurangi 25 atau 20 dB 3. Menilai keberhasilan pemakaian ABD

Audiometri Impedans (=hambatan) dan IMITANSI AKUSTIK (acoustic immitance)

Prinsip : di dalam ruangan tertutup energi 1. bunyi dapat dijejalkan dalam jumlah terbatas, tergantung dari volume ruangan dan tekanan udara dalam ruang tsb 2. liang telinga dan M. timpani dijadikan satu ruang dengan memasang sumbat dari luar melalui sebuah lubang pada sumbat tersebut dijejalkan (emitted) bunyi 228 Hz 3. melalui lubang ke2 pada sumbat udara dalam ruang tertutup meatus - m.timpani tadi di pompa udara masuk s/d tek + 200 daPa (deca Pascal) atau disedot sampai – 400 daPa. a. Tympanometry : 4. Sementara mengubah2 tekanan udara dalam ruang tertutup tadi penjejalan (immitansi) bunyi 228 Hz (→ Probe tone) akan naik dan turun Imitansi bunyi turun bila tek udara padat atau vakum. Imitansi naik bila tek udara mendekati tek udara di luar (1 atmosfer). Pada saat itu, normalnya, membrana tympani paling optimal ketegangannya, sehingga getaran suara memberi amplitudo paling besar. Naik-turunnya energi bunyi yang masuk (emitted) bila tek udara diubah2 ini disebut kepatuhan (compliance) Compliance maximum terjadi bila di m. tympani pada posisi paling mudah bergetar, yaitu bila tekanan udara yang diberikan sama besar dengan tek udara intra tympanik. 5. Tympanometri : yaitu mengukur besarnya tekanan intra tympanik, tanpa mencoblos m.tympani (non invasive) Caranya : cari puncak kurve tympanogram, proyeksikan ke tek udara : Jika > - 100 → tipe C: ggn fx tuba (tp blm ada cairan) Datar tidak ada puncak → tipe B : kavum tympani tertutup cairan (OM serosa)

23


Kemungkinannya adalah 1. Type A : tekanan sekitar 0 daPa atau diatas - 100 daPa = normal 2. Type C : tekanan intratympanik lebih rendah dari – 100 daPa = vakum 3. Type B : kurve datar tidak berpuncak. Kavum tympani penuh dengan cairan sekret 6. Compliance : satuan volume ml Normal : 1 – 2 ml Sangat tinggi : 3 – 4 ml - m.tympani atrophy - vesiculer chain putus Rendah : tek intratympanik turun Tidak muncul / mendatar : pada type B : OM effusi / serosa b. Refleks Akustik Ini adalah untuk mendeteksi reflex m.stapedius dengan merangsang telinga dengan suara keras, yaitu + 70 dB diatas ambang Melalui lubang ke-3 pada sumbat telinga disajikan bunyi dari berbagai frekuensi yaitu 500, 1000, 2000 dan 4000 Hz. Bila intensitas bunyi mencapai 70 dB diatas ambang pendengaran telinga yang ditest maka geraknya akan terekam akibat berubahnya ketegangan M.tympani. Reflex akustik negatif pada OM serosa atau ankylosis stapes pada otosclerosis. Mis ambang pendengaran ± 15 dB diberi rx 70 dB + 15 dB (85dB) → disebut ambang reflex akustik Kegunaan reflex akustik : 1. Audiometri Impedans : pemeriksaan objektif Sajikan bunyi frekuensi misal 1000 Hz pada ruang tertutup tadi. Naikkan intensitasnya sampai muncul reflex akustik,katakan muncul pada intensitas 90 dB. Maka ambang pendengaran telinga tsb untuk frek 1000 Hz adalah 90 – 70 = 20 dB Bila reflex akustik muncul pada 110 dB berarti ambangnya 110 – 70 = 40 dB, atau berketulian ringan Bila ambang reflex akustik untuk frekuensi 500 – 4000 dB berikut ini maka audiogram impedancenya adalah

Ambang refl akustik maka PTA ekivalen

500 115

1000 110

2000 90

4000 Hz 80 dB

45

40

20

10

dB

Audiometer impedans berguna untuk pembanding hasil pemeriksaan PTA< BERA, tuli pura2 (malingering) dst 2. Untuk deteksi ankylosis stapes pada otosclerosis yaitu - tympanogram type A (normal) - refl akustik negatif 3. Reflex decay (pelapukan reflex akustik) Reflex akustik dibangkitkan dan ditahan terus sampai 12 detik Bila kekuatan kompliance bertahan dengan tinggi yang sama sampai 12 detik berarti decay reflex negatif Bila reflex akustik yang dipertahankan 12 detik makin melemah, berarti decay positif. Reflex akustik decay positif terjadi pada ketulian retrokoklear.

24


Ambang Refleks Akustik Suatu bunyi yang cukup keras dapat menimbulkan refleks, maka kontraksi muskulus stapedius secara tiba-tiba akan meningkatkan ketegangan sistem, sehingga menyebabkan perubahan yang menimbulkan refleks. Intensitas bunyi terendah yang mampu membangkitkan refleks akustik disebut ambang refleks akustik. Penilaian Diagnostik : 1. Ketulian konduktif : Tidak ada refleks yang tercatat jika telinga tengah mengalami gangguan, meskipun sangat ringan. Sebaliknya jika terdapat suatu refleks berarti bagian tengah tersebut adalah normal. 2. Ketulian Sensorineural : • Patologi Kohlea Jika refleks akustik timbul pada peransangan 60 dB atau kurang di atas ambang nada murni, maka ada indikasi yang kuat terhadap adanya kelainan kohlea. Gejala ini dikaitkan dengan fenomena recruitment. • Patologi Retrokohlear Pada ketulian ringan dimana refleks akustik masih dapat dibangkitkan, maka bila penyajian stimulus diperpanjang sampai 12 detik dan terjadi perlemahan refleks akustik, sering diistilahkan “Refleks Decay“ positif Otoacoustic Emission (OAE)

Prinsip teknik ini adalah mengukur emisi yang dikeluarkan oleh telinga saat suara menstimulasi koklea. Teknik ini sensitif untuk mengetahui kerusakan pada sel-sel rambut luar, dapat pula digunakan untuk memeriksa telinga tengah dan telinga dalam. Jika bayi dapat melewati tes OAE, berarti bayi tersebut tidak mengalami gangguan pendengaran. Namun, tes OAE tidak dapat memeriksa adanya gangguan saraf pendengaran atau respon otak terhadap suara. Jika dijumpai ada masalah pendengaran setelah tes OAE dilakukan, maka harus dilakukan tes tambahan. Cara kerja alat ini dengan menghasilkan bunyi halus yang tidak dapat didengar oleh telinga normal, tapi dapat dideteksi oleh mikrofon yang sangat sensitif yang ditempatkan di dalam liang telinga. Selama tes dilakukan, sebuah sumbat fleksibel yang sangat kecil dimasukkan ke dalam liang telinga dan selanjutnya suara akan diproyeksikan ke dalam liang telinga melalui sumbat tersebut. Sebuah mikrofon yang berada dalam sumbat tersebut merekam emisi otokaustik yang dihasilkan pada telinga normal sebagai respon terhadap datangnya suara. Tes ini juga menimbulkan rasa sakit, dilakukan sekitar 5 menit dan dapat dilakukan pada saat bayi tertidur. Untuk mendapatkan hasil pemeriksaan yang lebih maksimal, kedua metode tersebut diatas biasanya dilakukan secara bersama. Dimana metode OAE memastikan suara mencapai telinga dalam, sementara metode ABR akan mengidentifikasi suara yang melalui jalur auditori ke otak.

Brainstem Evoked Response Audiometry (BERA) Merupakan suatu alat elektroakustikyang bersifat obyektif, tidak dipengaruhi sedasi ataupun anastesi umum. Penggunaan utama alat ini untuk mengetahui adanya kelainan pada N.VIII dan batang otak dengan merekam dan memperbesar potensial listrik yang dilontarkan oleh kohlea akibat ransangan bunyi di telinga dan mengikuti perjalanan impuls auditori melalui nervus auditorius dan vestibularis ke inti-inti tertentu di batang otak. Dikatakan pula bahwa BERA hanya dapat mengukur ada tidaknya respon elektris terhadap ransangan bunyi di batang otak. Penyadapan impuls listrik dilakukan melalui elektroda-elektroda yang dipasang pada kulit kepala dan mastoid, sehingga menciptakan suatu gelombang EEG dan dengan meratratakan gelombang tersebut, terbentuklah suatu pola gelombang yang dikemukakan oleh Jewet (1971) dan diberi label I sampai dengan VII. Hasil dari penelitian Jewet ini keudian dipetakan untuk melihat waktu relative dari gelombang I sampai V yang kemudian dikenal sebagai masa laten dari masing-masing gelombang. Berdasarkan penyelidikan dengan menggunakan elektroda pada binatang percobaan dengan lesi-lesi buatan di batang otak manusia, maka dapat disimpulkan 5 gelombang pertama 25


yang masing-masing dibangkitkan oleh inti-inti dalam batang otak yakni gelombang I : Organ Corti, gelombang II : nucleus kohlear, gelombang III : Oliva superior, gelombang IV : inti lemniskus lateralis dan gelombang V : kolikulus inferior. Sedangkan pembangkit gelombang VI dan VII masih belum jelas. Interpretasi BERA Penilaian BERA didasarkan atas masa laten yaitu masa dari mulainya ransangan diberikan (stimulus “click”) sampai tercatatnya suatu respons dalam bilangan mildetik. Umumnya setiap gelombang memilki masa laten yang telah ditentukan berdasarkan hasil penelitian standarisasi. Penting diketahui bahwa BERA tidak memberikan informasi mengenai kemampuan dengar seseorang. Bisa saja hasil BERA normal, namun terdapat gangguan pada pusat pendengaran yang membuat anak tidak “mendengar”. Dengan demikian pemeriksaan ini harus dipadukan dengan pemeriksaan lainnya untuk mendapat diagnosis yang tepat. Masa laten gelombang absolute dan masa laten antar gelombang dapat memberikan ciri berbagai perbedaan disfungsi system auditori. Ketulian konduktif biasanya memperlihatkan bentuk gelombang yang bagus dan masa laten antar gelombang yang n ormal, namun dapat juga memberikan gambaran terlambatnya latensi gelombang I. Ketulian kohlear memiliki bentuk gelombang I maupun gelombang III dan V yang kurang baik, lemah atau kecil bahkan mendatar, atau dapat juga membeikan gambaran pemendekan masa laten gelombang V. Pada ketulian tipe saraf tampak gelombang I dan III yang normal, namun masa laten gelombang V memanjang. Berbagai kesulitan yang dapat terjadi pada saat pemeriksaan BERA : • Waktu pemeriksaan yang lama Untuk menunggu hingga pasien tertidur, maupun mempersiapkan kulit kepla yang akan dipasang elektroda dan tehnik pemasangan elektroda yang benar, memerukan waktu yang cukup lama. Belum lagi harus dilakukan pencatatan ulang pada berbagai intensitas ransang “click“ untuk memperoleh hasil yang dapat dipercaya. Setelah itu pasien masih harus diawasi secara ketat sampai sadar benar. Dengan demikian waktu peeriksaan dapat saja memakan waktu sampai 1 jam. • Banyak artefak Pada saat peneriksaan BERA, sangat sering terjadi pencatatan gelombang yang berasal dari sumber lain yang bukan berasal dari respon auditori terhadap ransang bunyi “click“ yang kita sajikan yang disebut sebagai artefak. Artefak ini terjadi apabila banyak imbas listrik yang berasal dari lingkungan sekitar tempat pemeriksaan, baik itu akibat tumpang tindihnya elektroda denga headphone, aktivitas otot bila pasien bergerak atau adanya ketegangan ritmis pada otot misalnya penderita yang tiba-tiba kejang atau pada penderita cerebral palsy. Bila pada pemeriksaan ditemukan banyak artefak, maka artefak ini harus dibuang, karena akan menghambat dan memperlambat pemeriksaan. • Subyektifitas Walaupun BERA merupakan peeriksaan yang bersifat obyektif namun penilaian puncak gelombang harus ditentukan dengan mempertimbangkan berbagai hasil peeriksaan yang lain, seperti audiometri, timpanometri dan yes observasi lainnya. • Kesalahan Interpretasi Dapat terjadi pada anak dengan kecacatan ganda seperti anak hiperaktif, mental retardasi, cerebral palsy dan lain-lain. Penyebabnya kemungkinan gangguan pencacatan, oleh karena adanya gangguan mielinisasi saraf di otak. Oleh karena itu perlu observasi yang seksama dan harus selalu dikombinasikan dengan pemeriksaan lainnya.

26


KEPUSTAKAAN MATERI BAKU

1. Adam GL, Boies Lr and Higler Peter A. : Fundamentals of Otolaryngology, (Buku Ajar Penyakit THT), Penerbit Buku Kedokteran EGC, 1997. 2. Efiaty Soepardy, Nurbaiti Iskandar : Buku Ajar Ilmu Kesehatan THT, Ed 5, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 2000. 3. Ballenger JJ. Disease of the Ear, Nose, Throat and Head and Neck, 13th ed. Lea and Febiger , 1985 4. Lee K.J : Essential Otolaryngology Head and Neck Surgery, 8th ed, Mac Graw Hill, 2003 5. Byron J Bailey : head and Neck Surgery Otolaryngology, J P Lippincot, Philadelphia, 1998 6. Scott Brown : Otolaryngology, JP Lippincot, Sixth Ed. 1997 7. Direktorat Bina Kesehatan Komunitas Ditjen Bina Kesehatan Masyarakat Departemen Kesehatan RI; Kurikulum dan Modul Pelatihan Pengelola Program Kesehatan Indra Pendengaran Kabupatan Kota, Jakarta 2006

27

Modul Telinga - Gangguan Pendengaran

Recommend Documents