RESUME KASUS MIOMA UTERI PADA Ny. M P2A0 DI RUANG GYNEKOLOGI RSUD KOTA SEMARANG
Disusun untuk memenuhi tugas Praktek Klinik Keperawatan Maternitas
Pembimbing Ns. Siti Lia Apriliani S.Kep
Disusun oleh : JHEFRIN INDRA NOVRIZA 22020110141077
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN JURUSAN KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO 2013
RESUME KASUS MIOMA UTERI PADA Ny. M P2A0 di RUANG GYNEKOLOGI RSUD KOTA SEMARANG I. Ringksan Kasus
Ny. M usia 45 tahun P 2A0 datang ke IGD RSUD Kota Semarang pada tanggal 20 Mei 2013 pukul 15.45 wib dengan keluhan perut terasa keras, mata berkunangkunang, kepala terasa pusing dan nyeri. Sebelumnya klien mengatakan pernah periksa di puskesmas pada hari rabu dan klien melakukan pemeriksaan USG, hasil keluar pada hari kamis. Pada hari jum’at tanggal 17 Mei 2013 klien datang ke RSUD Kota Semarang untuk memeriksaakan lebih lanjut lagi penyakit yang dideritanya, dokter menyarankan klien untuk dilakukan opnam di RSUD Kota Semarang. Pada tanggal 20 Mei klien baru datang kembali ke RSUD Kota Semarang untuk opnam. Klien di sarankan di rawat di ruang gynekologi untuk mendapat perawatan yang lebih intensif. Setelah di ruang gynekologi di lakukan pemeriksaan fisik TD : 130/80mmHg, Nadi : 98x/mnt, Suhu : 36,5 oC, RR : 20x/mnt.
II. Pengkajian
Tanggal pengkajian
: 21 Mei 2013
Jam pengkajian
: 21.00 WIB
Ruang
: Gynekologi
Identitas
1.
Identitas Klien Nama Pasien
: Ny. M
Umur
: 45 tahun
Suku
: Jawa
Agama
: Islam
Pendidikan
: SD
Pekerjaan
: Ibu rumah tangga
Alamat
: Curug margohayu, Karangawen, Demak
No RM
: 254576
Diagnosa
: P2A0 U45tn dengan Mioma Uteri
2.
Nama Suami
: Tn. J
Umur
: 45 tahun
Suku
: Jawa
Agama
: Islam
Pendidikan
: SMP
Pekerjaan
: Petani
Alamat
: Curug margohayu, Karangawen, Demak
Riwayat Keperawatan a. Keluhan utama Nyeri pada perut bagian bawah kiri b. Riwayat penyakit sekarang Klien mengatan nyeri perut bagian kiri bawah. Klien mengatakan sudah menstruasi selama 11 hari dan belum berhenti hingga hari ini. Klien juga mengatakan kadang terasa sesak nafas terengah-engah, mata berkunang- kunang dan kepala terasa sangat pusing. Perut keras ini sudah di rasakan oleh klien sejak 10 tahun yang lalu, namun klien tidak mengetahuinya dan klien menganggapnya biasa saja. c. Riwayat penyakit dahulu Klien mengatakan tidak memiliki riwayat sakit seperti hipertensi,asma, diabetus militus dan tidak pernah memiliki riwayat operasai sebelumnya, hanya menderita batuk dan demam biasa. d. Riwayat penyakit keluarga Keluarga tidak ada yang memiliki riwayat penyakit asma, diabetus militus dan penyakit lainnya.
3. Riwayat Menstruasi Umur Menarche
: 14 tahun
Siklus
: 28 hari
Lamanya
: 8 hari
Keluhan haid
: Kadang merasa disminore
4. Riwayat Persalinan a. Tipe persalinan
Normal, spontan, sehat dan di bantu oleh bidan b. BB lahir
Anak pertama : 3400 gram
Anak kedua : 3500 gram
c. PB lahir
Anak pertama : 47 cm
Anak kedua
: 50 cm
d. Umur anak
Anak pertama : 14 tahun
Anak kedua
: 13 tahun
e. Keadaan bayi
f.
Anak pertama : Normal, tidak ada kelainan, perempuan
Anak kedua
: Normal, tidak ada kelainan, laki-laki
Komplikasi nifas Tidak ada
5.
Riwayat Kontrasepsi Klien mengatakan menggunakan KB suntik 3 bulan
6.
Pengkajian Fisik KU
: Baik
Kesadaran
: Composmentis
TTV : TD
: 130/80 mmHg
Nadi
: 98x/menit
RR
: 20 x/ menit
Suhu : 36,5 oC a. Kepala Mesochepal, kulit kepala bersih, rambut hitam, tidak rontok, rambut lurus, tidak ada benjolan pada kepala serta tidak ada lesi. b. Mata Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik. c. Hidung
Simetris, tidak ada secret
d. Mulut dan leher Mulut lembap,tidak ada caries gigi, tidak ada sariawan, dan tidak ada pembesaran kelenjar limfe dan thyroid. e. Dada dan mammae Simetris, tidak ada benjolan, puting menonjol keluar, dan belum keluar kolostrum f.
Pernapasan Tidak ada otot pernapasan bantuan, tidak sesak napas
g. Sirkulasi jantung Tidak ada kelainan pada jantung h. Abdomen Tidak ada bekas luka operasi, tampak ada pembesaran pada perut klien i.
Genetalia Bersih, tidak ada secret dan tidak ada lesi Pemeriksaan dalam yang di dapat : Ousdium uterus (Oue) : Menutup Portio
: Sebesar jempol orang dewasa
Corpus Uterus (Cut) j.
: Teraba massa
Ekstremitas Tangan : tidak ada edema, kuku tidak pucat Kaki
: tidak ada edema, kuku tidak pucat, dan tidak terdapat varises
7. Kebutuhan Dasar Khusus a. Pola nutrisi Klien mengatakan selama di rawat, makan 3 kali sehari dan menghabisakan 1 porsi makan. b. Pola eliminasi Klien mengatakan selama di rawata BAK 4-5 dan klien mengatakan BAB sehari sekali pada pagi hari. c. Pola personal hygiene klien mengatakan mandi 2 kali sehari pagi dan sore, gosok gigi 2 kali sehari dan keramas baru sekali selama di rawat di rumah sakit.
