METODOLOGIA DE ANALISIS Y REDACCION DEL INFORME PSICOLOGICO Profa. Elizabeth Torres Millayes Psy.D.
Informe psicológico • Los informes psicológicos se redactan con una gran variedad de propósitos y están dirigidos a diferentes personas (psicólogos, psicoterapeutas, médicos, maestros, etc.) y diversas instituciones. • Siempre debe redactarse considerando el funcionamiento cognitivo, emocional y social del individuo. • El estilo y la extensión puede variar dependiendo a quien se dirija, en función de la atención que se brindara al paciente. –
Esquivel, Heredia y Lucio, 1999)
Contenido del informe • Datos biográficos: – – – – – – – – – –
Nombre Edad Sexo Fecha de nacimiento Escolaridad Dirección Fecha de evaluación Fecha de entrega de informe Informante Evaluador
Contenido del informe • Cont. Datos biográficos: (opcionales) – – – – –
Estado civil Ocupación Religión Si el pte viene por voluntad propia. Si es referido
• Se obtiene un retrato en miniatura de las características potencialmente importantes que pueden afectar al diagnostico, al pronostico, al Tx y al grado de colaboración.
Contenido del informe • Métodos de evaluación: – Entrevista inicial con Historial – Observaciones Clínicas – Pruebas administradas
Psicosocial
Contenido del informe • Queja principal: – El
pte formula con sus propias palabras el motivo principal de la consulta. – ¿Qué lo trae a buscar ayuda? – Se puede utilizar el Vb. • Vb. “me siento deprimido” “todo me sale mal y no puedo seguir viviendo asi”.
Contenido del informe • Historia de la enfermedad actual: Proporcionar una imagen completa y cronológica de los acontecimientos que han conducido al momento actual en la vida del paciente. – Es la más útil para poder establecer un diagnostico. – Se deben determinar y resumir la evolución de los síntomas del pte, organizándolos de modo sistemático. – Se deben observar la existencia de ganancias secundarias. –
Contenido del informe • Cont. Historia de la enfermedad actual: – ¿Cómo empezó todo? – ¿Cuál fue la primera manifestación
de la enfermedad y cuales fueron los factores inmediatos de precipitación? – ¿Por qué buscar ayuda ahora? – ¿De qué manera ha afectado la enfermedad del pte a sus actividades cotidianas? – ¿Cómo trata el pte de controlar sus síntomas?
Contenido del informe • Enfermedades anteriores: – Se
describen los episodios de enfermedades anteriores. – Físicos y psiquiátricos. – Tipo de tratamiento. – Duración de las enfermedades. – Hospitalizaciones. – Grado de cumplimiento terapéutico. – Historial medico y psiquiátrico familiar.
Contenido del informe • Historial personal: • Periodo de desarrollo • Infancia tardía • Vida adulta – Historia prenatal y perinatal: • Situación familiar en la que nació el pte. • Fue deseado o no • ¿hubo problemas en el embarazo o el parto? • ¿hubo alguna prueba de lesiones o defectos del
nacimiento? • ¿Cómo era el estado emocional y físico de la madre cuando nació el pte.?
Contenido del informe • Cont. Historial personal: –
La primera infancia (nacimiento – 3 años): • Interacción madre e hijo durante los hitos de desarrollo. – –
Desarrollo temprano. Entrenamiento higiénico.
• Trastornos precoces del sueño y síntomas de necesidades no atendidas. – –
• • • •
Hábitos de alimentación. Fantasías o sueños primeros o recurrentes.
Cuidadores primarios. Relación con padre y hermanos. La personalidad emergente del pte. Juegos o intereses favoritos.
Contenido del informe • Cont. Historial personal: – Infancia media (3 a 11 años) • Identificación de sexos • Castigos habituales en casa y otros lugares. • Primeras experiencias escolares • Primeras amistades y relaciones interpersonales. • Numero y grado de intimidad de los amigos. • Reacción ante las normas sociales • Problemas de aprendizaje
Contenido del informe • Cont. Historial personal: –
Infancia tardía (pubertad a la adolescencia) • Valores de grupos sociales. • Independencia • Auto imagen • Relaciones interpersonales • Participación en las actividades sociales • Consumo de alcohol y drogas • Actividad sexual • Relaciones amorosas • Reacción ante las normas sociales • Historia escolar • Desarrollo cognoscitivo y motor
Contenido del informe • Cont. Historial personal: –
Edad adulta • Historial ocupacional: – Formación y practica. – Conflictos – Ambiciones – Relaciones interpersonales – Sentimientos hacia su trabajo – Historia laboral (# y duración de
los trabajos)
• Historial marital y de relaciones – Relaciones legales o de hecho – La evolución de las relaciones – Áreas de acuerdos o desacuerdos – ¿Cómo percibe su historial de relaciones?
¿Qué busca en una pareja?
Contenido del informe • Cont. Historial personal: – Historial militar – Historia educativa: • Formación del pte. – – – – – –
¿Cuánto asistió a la escuela? ¿Cuál fue su grado obtenido? ¿Qué le gustaba estudiar? ¿Cuáles eran los resultados académicos? ¿Cuánto ha estudiando su familia? ¿Cuál es su sentir ante su historial académico?
Contenido del informe • Cont. Historial personal: – Religión: • Bagaje religioso • Actitud de su familia hacia lo religioso • Conflictos – Actividad social: • Relaciones amistosas • Duración, profundidad y calidad de las relaciones. • Conflictos
Contenido del informe • Cont. Historial personal: – Situación vital actual: • Vecindario y zona de residencia • Composición del grupo familiar • Manejo de relaciones en la familia nuclear • Fuentes de ingreso, estatus económico – Historia legal
Contenido del informe • Cont. Historial personal: –
Historial sexual: • Su primer contacto con la sexualidad • Sentimientos hacia ese aspecto • Síntomas sexuales • Relaciones extramaritales • Promiscuidad • Actitudes respecto a la contracepción y la planificación familiar
–
Historial familiar: • El papel que cada persona ha desempeñado en la crianza del pte. • Relaciones que se mantienen en la actualidad. • Conflictos Modelos de roles
Contenido del informe • Cont. Historial personal: – Fantasías y sueños: • Sueños recurrentes • Fantasías sobre el futuro • Sistema de valores del pte.
Contenido del informe • Examen del estado mental: – Apariencia:
aspecto del pte. y la impresión física general; postura, porte, vestimenta y aseo. – Conducta explicita y actividad psicomotora: manierismos, tics, gestos, guiños, conducta estereotipada, ecopraxia, hiperactividad, agitación, combatividad, flexibilidad, rigidez, marcha y agilidad. – Actitud hacia el examinador: cooperadora, amistosa, atenta, interesada, franca, seductora, defensiva, desdeñosa, perpleja, apática, hostil, juguetona, zalamera, evasiva, cautelosa, etc.
Contenido del informe • Cont. Examen del estado mental: – Humor y afecto. – Grado de adecuación de los afectos. – Percepción: alucinaciones e ilusiones. – Proceso de pensamiento: perdida de
asociaciones, fuga de ideas, ideas enfrentadas, tangencialidad, ciurcunstancialidad, ensalada de palabras, neologismos, asociaciones sonoras, juego de palabras, bloqueo de pensamientos, pensamiento vago, etc.
Contenido del informe • Cont. Examen del estado mental: – Contenido
de pensamiento: delirios, paranoias, preocupaciones, obsesiones y compulsiones, fobias, ideas suicidas y homicidas, ideas de referencia, e influencia, pobreza de contenido, etc. – Consciencia: capacidad de darse cuenta de si mismo. • Desorientación • Obnubilación: calridad mental incompleta • Estupor: falta de reacción • Delirium • Coma
Contenido del informe • Cont. Examen del estado mental: – Orientación y memoria – Concentración y atención – Pensamiento abstracto: capacidad
manejar conceptos – Impresión de inteligencia – Juicio e instrospeccion
para
Contenido del informe • Observaciones conductuales: – Como
el individuo se comporto durante la administración de pruebas. – Se puede detallar esta conducta según se fue presentado en cada una de las pruebas. – Se reporta: motivación, condiciones físicas y ambientales, relación evaluador-paciente, idioma, verbalizaciones del sujeto, etc.
Contenido del informe • Resultados de las pruebas administradas – Nombre de la prueba – Breve descripción de lo que mide la prueba – Resultados obtenidos de dicha prueba
• Resumen – Hallazgos – Conceptualización
• Evaluación multiaxial • Recomendaciones
Contenido del informe • Nombre • Titulo • Numero de licencia
Contenido del informe • Consideraciones básicas para la elaboración del un informe: – Integración
de los datos: se buscan los temas y tendencias comunes en los hallazgos de la observación de la conducta del niño, los antecedentes, las entrevistas y técnicas psicológicas aplicadas. – Contenido del informe: debe ser juicioso y discreto. – Claridad de la información Extensión del informe
Contenido del informe • Cont. Consideraciones básicas para la elaboración del un informe: – Manejo ético de los resultados: • Respecto a la dignidad humana • Tratamiento humano y responsable • Integridad profesional • Responsabilidad social
