Agradecimientos
Mi intención es agradecer a todas aquellas personas que formaron parte de este camino, que me permitieron llegar a mis objetivos a corto y largo plazo. Quisiera destacar a mi familia, quiénes no dudaron un momento en apoyarme tanto cuando tomé la decisión de emprender esta carrera como a lo largo de ella. A mi tutora, Licenciada Licenciada Laura Laura Potenza, quien quien me guió, acompañó acompañó y permitió hacer posible esta investigación investigación gracias a sus conocimientos y excelente predisposición. predisposici ón. Al Departamento Departament o de Metodología Metodología de la Investigación, Investiga ción, Amelia Ramírez y Santiago Cueto. Y por último es importante important e para mí agradecer a mis amigos y compañeros que me permitieron crecer y lograr esta meta tan ansiada.
Índice
Resumen………………………………………………………………………………1 Introducción…………………………………………………………………………...3 Marco Teórico………………………………………………………………………..10 I. Antecedentes…………… Antecedentes………………………………………………………………10 …………………………………………………10 II. Método Pilates…………………………………………………………….12 III. Lumbalgia…………………………………………………………………22 Desarrollo…………………………………………………………………………….28 I. Diseño Metodológico……………………………………………………...28 II. Análisis de Datos………………………………………………………….34 Conclusiones…………………………………………………………………………49 Bibliografía……………………………………………………………………………51 Anexos………………………………………………………………………………..52
Resumen
La lumbalgia crónica, es una patología muy común en los consultorios de kinesiología. La misma, genera dolor e impotencia funcional, por lo que se hace necesaria la implementación de diferentes tratamientos que logren generar modificaciones importantes en la sintomatología de aquellos pacientes que la padecen. El Pilates, es un método que suele verse sólo como un complemento estético, realizado por aquellas personas que desean cambiar su imagen corporal, sin embargo, su creación no fue pensada únicamente para este propósito. Desde sus comienzos, fue implementado como herramienta de tratamiento para diferentes patologías. En el siguiente trabajo de investigación, se quieren conocer cuáles son los efectos que produce la práctica de Pilates en la lumbalgia crónica, su evolución, los cambios en la percepción del dolor, la movilidad y la realización de las actividades de la vida diaria. Los resultados obtenidos en los pacientes evaluados, demostraron una mejoría en los aspectos antes mencionados, comprobando la eficacia del Método Pilates como herramienta para modificar los signos y síntomas de las personas que sufren de esta afección, permitiéndoles trasladar sus logros a la vida cotidiana y realizar sus actividades teniendo en cuenta lo aprendido para prevenir que el dolor en la zona baja de la espalda vuelva a afectarlos.
Palabras claves: Método Pilates, lumbalgia, tratamiento.
1
Introducción
La lumbalgia crónica es una de las patologías más comunes que se encuentran en los consultorios kinesiológicos, debido a la gran cantidad de pacientes que concurren a rehabilitarse por esta afección. En la búsqueda de un tratamiento adecuado hemos indagado sobre la aplicación del Método Pilates para permitir cambiar ciertos vicios posturales y de acuerdo con sus principios, lograr un protocolo completo, aplicado a la lumbalgia. Es importante mencionar las características posturales del cuerpo humano para comprender cómo y por qué se producen ciertos desequilibrios que desarrollan patologías en el mismo. Cada uno de nosotros poseemos mecanismos fisiológicos para mantener un equilibrio postural adecuado; cuando estos se modifican, generan alteraciones en los sistemas músculo-esqueléticos, los cuales están formados por cadenas musculares. Éstas, representan circuitos en continuidad de dirección y de planos a través de los cuales se propagan las fuerzas organizadoras del cuerpo, que pueden producir compensaciones no adecuadas para el individuo. La organización fisiológica para la adaptación de una patología se representa a partir de tres leyes, las cuales son; •
el equilibrio,
•
la economía
•
el confort, (entendido como el no dolor).
La organización del cuerpo tratará de conservar el equilibrio, pero concediendo prioridad al no dolor antes mencionado. El hombre está dispuesto a todo para no sufrir, se curvará o disminuirá su movilidad en la medida en que estas adaptaciones defensivas, menos económicas, le hagan recuperar el confort. Dicho confort y equilibrio se pagan con un gasto superior de energía, que se traduce en un estado de fatiga más importante. Si el juego de compensación muscular no es suficiente genera como respuesta que el paciente no mantenga su verticalidad, y deba permanecer en reposo. Estos son los posibles desequilibrios que sufre la persona cuando estos mecanismos normales que forman parte de su fisiología comienzan a alterarse. El hombre en bipedestación se tendrá que adaptar a la gravedad, asegurar su equilibrio, programar su gesto, para tomar, para dar, para crear. Por estos motivos destacamos el concepto de las cadenas musculares ya que aseguran
estas
funciones. Los sistemas músculo esqueléticos están formados por fascias, las cuales, otorgan una buena coordinación en la organización general del cuerpo. Forman parte, en el plano funcional, de una única fascia. Ésta, forma el envoltorio superficial del cuerpo y por sus ramificaciones, penetra en la profundidad de las estructuras hasta el 3
Introducción
envoltorio de la célula. Las fascias ligan las vísceras al cuadro músculo-esquelético. Cuando se producen los desequilibrios tales como la lumbalgia crónica las fascias pierden su estabilidad normal generando el dolor causado por la tensión de ciertos segmentos corporales. 1 El sobreuso de los músculos motores y en ocasiones su uso de forma muy desequilibrada, usando siempre los mismos músculos en detrimento, hace que nuestras articulaciones aumenten en movilidad pero disminuyan en estabilidad. De este modo, los músculos estabilizadores se van debilitando y los huesos que forman las articulaciones comienzan a perder la relación constante que deben mantener entre sí, lo cual genera la aparición, primero, de los dolores y contracturas musculares y luego las alteraciones degenerativas de los huesos, cartílagos, tendones y ligamentos. Cuando estas alteraciones se producen en la columna vertebral, la dolencia se denomina de diferentes maneras según sea la estructura afectada: Lumbalgias, Discopatías degenerativas (cuando son los discos intervertebrales los afectados), Espondilosis (cuando son los cuerpos vertebrales), Espóndilo artrosis (cuando son las carillas articulares de las vértebras), Protrusiones discales (cuando los discos intervertebrales se salen de su lugar y se desplazan), Hernias de núcleo (cuando el disco se rompe y su contenido sale hacia afuera comprimiendo estructuras vecinas), etc. Todos los procesos mencionados anteriormente están relacionados con una pérdida de la estabilidad de la columna vertebral, con una gran debilidad y alteración de los músculos que la estabilizan. De hecho, se ha podido determinar que la secuencia en el origen de los procesos degenerativos de la columna, es generalmente iniciada por la pérdida de la estabilidad de la misma, debido a la falta de fortaleza de sus músculos estabilizadores. estabilizadores. Los músculos, como expresamos anteriormente, forman cadenas musculares. En el caso de la lumbalgia, la cadena más importante a mencionar, o la que sufre mayor desequilibrio, se denomina Cadena Estática Posterior, formada por; 2 •
El hoz del cerebro
•
El ligamento Cervical posterior
•
La aponeurosis dorsal
•
La aponeurosis del trapecio
•
La aponeurosis del cuadrado lumbar
1
L,Busquet, Las Cadenas Musculares,Editorial Paidotribo,2004,p.15-17.
2
L.Busquet, ob.cit., p.46-50. 4
Introducción
Esta cadena muscular se encuentra muy solicitada, puesto que el cuerpo tiende a orientarse hacia delante, generando una tensión permanente para la estabilidad adecuada del cuerpo. Por motivos de desequilibrio, en ocasiones, se genera una tensión mayor a la normalmente realizada por lo que genera, descompensación y el consecuente dolor. La porción más solicitada de de este conjunto de músculos y fascias, es la aponeurosis lumbar. El cuadrado lumbar, junto con el transverso espinoso, cumplen una función importante en el enderezamiento de la columna lumbar. Principalmente en la dinámica corporal, el último de estos músculos, controla el deslizamiento de las superficies articulares, además de frenar todo movimiento que perjudique al sistema ligamentario, lo cual indica que la fatiga de este músculo por desequilibrio y mal posicionamiento posicionamiento genera una falta de armonía armonía en la columna vertebral. vertebral. En los dolores lumbares crónicos podemos observar que la tensión del transverso espinoso es permanente, situación poco favorable sabiendo que los músculos no deben permanecer en tensión excesiva, ya que generará contracturas musculares, a causa de los disbalances de la mencionada Cadena Posterior. “La musculatura posterior forma una cadena que nunca es demasiado débil, sino por el contrario, fuerte, rígida y contraída”.3 Como lo expresa, Eleonor McKenzie, en su libro, “El Método Pilates”, “el trabajo físico con ejercicios específicos como los de la técnica Pilates, orientados a fortalecer la musculatura estabilizadora de la columna, realizado en forma periódica y sistemática es capaz de devolver la estabilidad a la columna, eliminando el dolor, mejorando su funcionalidad y deteniendo el progreso del proceso degenerativo, e incluso con retroceso de algunos signos como reducción de la magnitud de las hernias y de las protrusiones discales”. El tipo de reeducación motriz al que se orienta el modelo de rehabilitación del Método Pilates, basado en el control motor, está fundamentado en el desarrollo de fuerza, elasticidad y tonicidad muscular, sin acortamientos ni tensiones en los músculos, sin impacto, es decir, sin golpes o movimientos bruscos cortados por interrupciones repentinas, como ocurre, por ejemplo, en ejercicios con saltos (step, trote). El desarrollo de fuerza, tonicidad y flexibilidad sin tensión se basa, en este modelo, en el control conciente del movimiento, la fuerza y la postura (control motor), 3
Sylvie Geismar. Mezieres. Une méthode, une femme : le dos réinventé. J. Lyon, 1993. 5
Introducción
con el uso intensivo de un tipo de ejercicio o trabajo muscular, denominado excéntrico. En este tipo de trabajo o contracción muscular, el músculo hace fuerza en su estado de elongación, es decir, estirado. Cuando el músculo se ejercita de esta manera, crece en largo y no en ancho como ocurre, por ejemplo, cuando se levantan pesas o se trabaja contra resistencias en las cuales el músculo para hacer fuerza debe acortarse. El crecimiento del músculo en longitud, no sólo le permite tener más fuerza, sino además, disminuye la tensión sobre los tendones y la presión ejercida entre los huesos de una articulación y sus estructuras de sostén (ligamentos, cápsulas articulares,cartílagos). El trabajo muscular excéntrico se logra, en la técnica Pilates, gracias al alto nivel de concentración y control sobre los movimientos que exige la correcta ejecución de la técnica. Joseph Pilates, creador del método, establecía que muchos de nuestros movimientos son realizados sin pensamiento consciente y que ello no es bueno ni para el cuerpo, ni para la mente. Sin embargo, el movimiento consciente hace trabajar a las células cerebrales, manteniéndolas en buen estado, ayudándo a mantener y potenciar su actividad, expresado según su criterio, en la lucidez al practicar los ejercicios ya que aumenta paulatinamente el riego sanguíneo al cerebro, estimulando zonas específicas.
El principal objetivo de la aplicación de la técnica Pilates en la
rehabilitación de problemas músculo esqueléticos, es lograr, la alineación corporal, la tonicidad eficiente de la musculatura, el control motor y el MOVIMIENTO FUNCIONAL SIN DOLOR. Esto quiere decir que las personas con lesiones o patologías del sistema músculo-esquelético puedan moverse normalmente, controlando sus movimientos y fuerza, sin molestias ni dolor, con sus articulaciones estables y un cuerpo estructuralmente alineado alineado y fuerte. La técnica de ejercicios Pilates, con la orientación profesional adecuada, provee de una plataforma de trabajo orientada a objetivos específicos de estabilización espinal, logrando al mismo tiempo, musculatura fuerte, tónica, flexible y balanceada. balanceada.
Trevor Blount, Eleanor McKenzie. El Método Pilates Hamlyn. Gran Bretaña, 2000, p.12-15. 6
Introducción
La lumbalgia, es un problema que se caracteriza por su alta prevalencia en la población, de hecho hasta el 80% lo padece al menos una vez en la vida. Cerca del 90% de los casos no presentan ningún tipo de lesión que justifique el proceso, por lo que el problema será catalogado como lumbalgia inespecífica. La lumbalgia tiene una gran trascendencia debido a sus grandes repercusiones económicas y sociales asociadas, ya que se ha convertido en una de las primeras causas de absentismo laboral. Se puede producir gracias a factores musculares y psicosociales, que esta patología se vuelva crónica y genere incapacidad asociada, por diferentes mecanismos, tal como explicamos en el comienzo de la introducción. En las personas aquejadas de lumbalgia crónica hay una pérdida en la fuerza del tronco, flexibilidad del mismo y capacidad cardiovascular, por lo que una terapia de ejercicios adecuada debería tener en cuenta estos tres parámetros, ya que los buenos resultados que se pueden obtener indican la conveniencia de la misma. De esto se trata la aplicación del Método Pilates, de poder mejorar el desequilibrio músculo esquelético que genera esta dolencia, tanto como la imposibilidad de realizar sus actividades laborales y demás. Como Fundamentación para este trabajo de investigación, sobre la eficacia del Método Pilates suelo en pacientes que padecen lumbalgia crónica, queremos no sólo obtener el conocimiento de las técnicas del método propiamente dicho, sino en sentido práctico, cómo es posible modificar y mejorar la calidad de vida de aquellas personas que sufren de esta afección, en la cual padecen de limitación funcional, dolor y malestar general. Es importante destacar que el principal objetivo del Método Pilates está en la rehabilitación de alteraciones músculo esqueléticas, logrando la alineación corporal, la tonificación y el control del movimiento funcional sin dolor, produciendo alivio. Es excelente, además como complemento de aquellas patologías donde la aparatología se ve limitada. La lumbalgia crónica es una de las patologías más comunes hoy en día en los consultorios kinesiológicos, y sería un gran aporte poder implementar esta técnica para mejorar las disfunciones de los pacientes que la padecen, pudiendo lograr un cambio en sus actividades de la vida diaria, incorporando el Pilates no sólo como un aporte para los profesionales de la salud, sino como un estilo de vida y una manera de comprender el cuerpo teniendo conciencia del mismo.
La lumbalgia, entre las grandes causas de ausentismo laboral”.Diario La Plata, 23 de
Febrero de 2004, p.13. 7
Introducción
En esta investigación buscamos demostrar que no siempre las terapias convencionales son la mejor y única opción para tratar ciertas patologías, la incorporación de este método generará importantes cambios, principalmente para poder implementarlo con el fin de mejorar la calidad de vida de los pacientes. En este trabajo, cuya área temática es el Método Pilates suelo, se presentan varios objetivos a tratar. El problema de investigación que surge es:
•
¿Cuál es la eficacia del Método Pilates suelo, como tratamiento en la lumbalgia crónica por desequilibrio músculo esquelético, en hombres y mujeres entre 30 y 70 años de edad que concurren al centro de kinesiología “Kinesport”, de la ciudad de Mar del Plata?
El objetivo general que se plantea es:
•
Determinar la eficacia del método Pilates suelo como tratamiento, en pacientes con lumbalgia crónica por desequilibrio músculo esquelético.
Dentro de los objetivos específicos podemos nombrar los siguientes:
•
Indagar sobre la magnitud del dolor lumbar, cómo influye en las actividades de la vida diaria y cómo se modifican gracias al Método Pilates.
•
Identificar si el
estiramiento
de la cadena posterior disminuiría la
limitación funcional, gracias a la aplicación del Método Pilates. •
Analizar si el trabajo sobre el Transverso abdominal y el suelo pélvico, a partir de ejercicios de Pilates, mejorarían la estabilidad lumbopelvica reduciendo el dolor.
•
Establecer si el concepto de pelvis neutra, propia del Método Pilates, reduciría
la
tensión
l
8
Marco Teórico
I. ANTECEDENTES Si bien se han realizado investigaciones sobre temas relacionados a este proyecto, es importante destacar, que no existen trabajos donde se aplique el Método Pilates en la lumbalgia crónica. Durante el año 2007, en España, se realizó un trabajo, denominado “Gimnasia para grupo con lumbalgia crónica”. 6 El mismo, estaba basado en la actividad física como mecanismo para lograr mejorías en aquellas personas que padecían dolor en la zona baja de la espalda. Como objetivo se buscaba mejorar la flexibilidad, enseñar higiene postural, tonificar musculatura debilitada y relajar aquellos músculos que presentaban retracción y generaban dolor como consecuencia, trabajando con la cadena miofascial posterior específicamente. Los pacientes evaluados comenzaron a realizar ejercicios de reconocimiento del propio cuerpo. Así luego, trabajar sobre la flexibilidad de la columna y fortalecer aquellos músculos débiles. Cabe aclarar que se tomó como muestra un grupo de mujeres, que pertenecían al rango de entre 40 y 70 años de edad, que padecían lumbalgia crónica. Luego de 10 sesiones de trabajo, se observaron, mejorías en la postura corporal, así también como reducción del dolor marcado en la zona baja de la espalda, junto con mayor capacidad para realizar actividades de la vida diaria. Otra investigación realizada fue una tesina, referida a la “Incorporación de Kinesiology Taping al tratamiento de lumbalgia no especifica” 7 En el desarrollo de la misma, se trabajó con dos pacientes, ambos de sexo masculino, con lumbalgia no específica, presente por más de tres meses, pero por causas diferentes, al presentar estilos de vida totalmente opuestos en cuanto a su actividad física. El objetivo de este proyecto se basaba en observar los efectos del tratamiento kinésico integral en pacientes con lumbalgia no específica, incorporando el uso de kinesiology taping, técnica basada en el vendaje de los músculos y el resto de las estructuras que nos interesen, con el fin de asistir y disminuir las tensiones que actúan sobre las estructuras lesionadas. Se realizaron evaluaciones del dolor y la capacidad funcional, a lo largo de seis semanas, obteniéndose mejorías notorias en su postura, gracias a la utilización de ejercicios de control motor, movimientos de flexibilidad, etc. 6
Ane Remedios, Ainara Rodríguez, Josu Zabala.”Gimnasia para grupo con lumbalgia crónica”, España, Semergen, 2007.p,15. 7
Clara Correa, Martínez Cecilia, Arrayago Ignacio. “Incorporación de Kinesiology Taping al tratamiento de lumbalgia no especifica”, en: QuimiNet, Chile, 2007, p.10. 10
Marco Teórico
Estos trabajos se relacionan con nuestra investigación, pero no tratan específicamente sobre aplicación de Pilates en la lumbalgia crónica. Buscaremos a partir de este trabajo, un punto de partida, para comenzar a implementar las técnicas de Pilates y obtener, gracias a esto, un avance y una interiorización sobre el Método como herramienta terapéutica, focalizando sobre los conceptos tales como, pelvis neutra, respiración, concentración y transverso del abdomen 8 para obtener resultados positivos a la hora de conseguir una buena postura con un equilibrio muscular.
8
CJefrey D.Boyling, Gwendolen A. Jull. Grieve Terapia Contemporánea, Barcelona, Masson.2007. p.222. 11
Marco Teórico
II. MÉTODO PILATES. En el encuadre teórico de esta investigación haremos referencia, al Método Pilates, desde sus principios, conceptos, características, las cuales conforman, la filosofía de esta disciplina. Los orígenes de la misma surgen a partir de Joseph H. Pilates,
sus
conocimientos y vivencias a lo largo de toda una vida en la observación del cuerpo humano y de su funcionamiento natural denominado “Contrología”. Pilates lo definió como “la ciencia y el arte del desarrollo coordinado cuerpo-mente-espíritu a través de los movimientos naturales bajo el control estricto de la voluntad 9 El objetivo de los movimientos de la Contrología es ejercitar al máximo cada fibra muscular de los 800 músculos motores voluntarios que se pueden modificar. De hecho, la esencia de la filosofía Contrológica es entrenar cada célula del cerebro para que coopere con las demás. El método presenta principios básicos, los cuales no varían frente a la existencia de diferentes modalidades. Algunas de ellas se realizan con la ayuda de máquinas especialmente diseñadas y otras se practican en el suelo, sobre una colchoneta, aunque pueden incorporar diversos aparatos. Los principios del Método se basan en; La Respiración, la cual es de capital importancia en los ejercicios de Pilates
•
dado que los mismos, deben ser ejecutados con ritmo respiratorio, con el propósito de obtener una óptima oxigenación a todos los tejidos del cuerpo, utilizando como patrón respiratorio el denominado, costal inferior. La Concentración, como segundo punto importante, dado que la mente es
•
quien guía al cuerpo, por lo tanto, una focalización mental es necesaria cuando se llevan a cabo los ejercicios del Método. La Alineación y Estabilización, referido en primer lugar, a la elongación axial,
•
que permite aumentar levemente el espacio intervertebral y trabajar la musculatura intrínseca de la columna (sistema estabilizador local y global).En segundo lugar a la articulación de la columna escapular, fundamental para disminuir las sobrecargas musculares de la región cervical. •
Como otro principio tenemos el Control del Centro y Conexión, llamado
Powerhouse,
el control del mismo, induce a comenzar cada ejercicio desde el
músculo transverso abdominal, origen de todo movimiento, según estudios realizados 9
Joseph Pilates. Regreso a la vida a través de la Contrología (Return to Life through Contrology), 1945. p.10 12
Marco Teórico
por
Richardson y Hodges, en los que la estabilidad lumbopelvica juega un rol
preponderante en el tratamiento de lumbalgia crónica. •
La Precisión, concepto que se refiere a la realización de movimientos exactos
y posicionados en el tiempo y espacio. •
La Fluidez, como último punto, relacionado con el equilibrio y la coordinación.
Los
ejercicios
están
fundamentalmente
compuestos
por
movimientos
controlados, muy concientes, y coordinados con la respiración, con el fin de crear un cuerpo armonioso, coordinado y flexible. A través de la práctica, la mente va tomando conciencia de las capacidades, limitaciones, fortalezas y debilidades del cuerpo para mejorar el estado físico y mental. Es una actividad física muy técnica, donde la correcta ejecución de los distintos elementos que componen cada ejercicio es más importante que el número de repeticiones o series. Algunos conceptos son determinantes a la hora de especificar las características de esta técnica .10 Comenzaremos con el Powerhouse, traducido en castellano como centro de poder, centro de energía, centro o neutro, fue situado por Pilates en la parte inferior del tronco, como una faja que rodea toda la zona lumbar y abdominal (principalmente el TRANSVERSO ABDOMINAL). El mayor énfasis del método Pilates se da en los músculos del centro del cuerpo o core. Esta región se denomina powerhouse. El mismo Joseph Pilates nunca determinó exactamente qué zona era el denominado powerhouse. La mayoría de las personas del mundo del Pilates aceptan el powerhouse como una zona comprendida entre el piso pélvico, en la parte inferior y las costillas en la parte superior. El objetivo que presenta la técnica, es crear no sólo un powerhouse estructurado y fuerte sino también flexible, así como la columna vertebral, para lograr un estado saludable, tal como decía Joseph Pilates: “Un hombre es tan viejo como la Inflexibilidad de su columna”. Como componentes del centro de poder de Pilates, tenemos; las articulaciones de la columna lumbar,
•
•
la articulación lumbo-sacra,
•
la articulación coxofemoral.
Debemos destacar, además, los músculos que componen el powerhouse, los cuales son, los flexores de columna, Recto abdominal, oblicuos externos, oblicuos internos
•
y transverso del abdomen, 10
Gallager,S y Kryzanowskay,R. The Pilates method of body conditioning. BainBridge, Books, Philadelphia, USA.1999.p.2-7. 13
Marco Teórico
los extensores de la columna lumbar, que son el grupo erector espinal, grupo
•
transverso espinal y cuadrado lumbar, los denominados, extensores de cadera, que incluyen el glúteo mayor, los
•
isquiotibiales y la cabeza posterior del aductor mayor , los flexores de cadera, representados por el Iliopsoas, recto femoral, sartorio,
•
tensor de la fascia lata y las porciones anteriores de los aductores. Incluimos, en menor medida, los músculos del piso pélvico, formado por el elevador del ano, coccígeo, los transversos superficial y profundo del perineo. Estos músculos, del piso pélvico juegan un rol importante en nuestra estabilización pélvicoespinal. Tienen de igual manera otras funciones importantes como sostener los órganos pélvicos y asegurar la resistencia a bruscos incrementos de la presión intraabdominal. Iniciando un análisis sobre los efectos del método Pilates en el Powerhouse, encontramos tres efectos principales: Pilates mejora el posicionamiento de la pelvis, lo que resulta en cambios
•
posturales de la columna lumbar. Trabaja directamente sobre la estructura músculo esquelético, en particular la
•
región lumbar, fortaleciéndola, estirándola y alargándola. •
Mejora la integridad estructural de la cavidad abdomino-pélvica como un todo 11
Uno de los efectos más importantes sobre el centro del poder, es el alargamiento de la columna lumbar. El concepto detrás de este alargamiento es la disminución de las curvas de la columna (Gallagher y Dryzanowska, 1999), dado que el proceso de envejecimiento, generalmente produce disminución de la flexibilidad por el sedentarismo, disminución del espacio intervertebral por deshidratación de los discos, aumento de la anteversión pélvica y por tanto incremento de la lordosis lumbar y su consecuente compensación como hipercifosis toráxica, genera como conclusión natural una estatura corta y una gran compresión intersegmental en la columna, los comandos utilizados en pilates, tales como, Hollowing, bracing, pelvis neutra, acercamiento de escápulas y mentón neutro direccionan el alargamiento del raquis, permitiendo revertir este acortamiento. Otro efecto notable del estímulo de la metodología Pilates sobre el powerhouse, es el que permite la conexión de los miembros inferiores con la caja toráxica como si fuera un cilindro. A mayor tono de los 11
Gallager,S y Kryzanowskay,R. The Pilates method of body conditioning, BainBridge, Books, Philadelphia,USA.1999.4-6. 14
Marco Teórico
músculos de la cavidad abdomino-pélvica, más estable será este el cilindro conector. La espiración profunda produce, a través de la pérdida del tono diafragmático, un aumento de la presión dentro del cilindro que junto a la estabilización producida por un correcto funcionamiento abdominal y del piso pélvico, mejoran notablemente la función core, la salud articular en columna y la transmisión de fuerzas. Hemos expuesto los puntos más destacados referidos al centro de energía, pero no podemos dejar de nombrar otro factor determinante en la filosofía de esta técnica, la Pelvis Neutra. Se la define como la posición en que la espina iliaca antero superior (EIAS) y la espina iliaca postero inferior (EIPS), están en el mismo plano que la sínfisis púbica, ni rectificada, ni hiperlordotica. Es indispensable para reclutar el 100% de las fibras del transverso abdominal y permite ejercitar respetando las curvas de la columna. Es comúnmente aceptado que la pelvis es la piedra angular de la estructura esquelética del cuerpo humano, cuando la pelvis se mueve, lo hace con relación al tronco a nivel de la articulación lumbo-sacra o con relación a los miembros inferiores a nivel de la articulación coxofemoral, por lo tanto, la postura de la pelvis determina en alto grado la postura de la columna y de los miembros inferiores. En la metodología de Pilates original, se realizaba un énfasis notable en una posición retrovertida de pelvis que aplanara totalmente la columna lumbar, dado que los hallazgos investigativos actuales (McGill, 2002) han proporcionado evidencia del riesgo inherente lumbar ocasionado por posiciones repetitivas en flexión lumbar y la incidencia de discopatías lumbares y desórdenes degenerativos, se ha originado un movimiento de cambio en la metodología Pilates hacia una pelvis neutra durante el entrenamiento del powerhouse. Una pelvis neutra se define como aquella que conserva una línea vertical entre la cresta ilíaca anterosuperior y el tubérculo púbico (Neumann, 2002). Se considera, para definirla, un ángulo lumbo-sacro de 30 grados, dicho ángulo es representado por el cruce de una línea horizontal y una línea diagonal a lo largo de la base del sacro. El sujeto promedio, especialmente a través del proceso continuo del envejecimiento, tiende a perder la batalla contra la gravedad y gradualmente encuentra que la postura de la pelvis se pronuncia hacia una anteversión. Esto se debe no sólo a la laxitud ligamentaria y de la cápsula articular, sino también al desequilibrio de la musculatura pélvica. Existen cuatro grupos musculares mayores que controlan la postura pélvica. La acción conjunta de los flexores de columna y los extensores de cadera crean la retroversión pélvica; por su parte, la acción conjunta de los extensores de columna y los flexores de cadera crean la anteversión pélvica. Si el equilibrio relativo entre estos músculos de la pelvis cambia, la postura cambia. Así, la debilidad por alargamiento o 15
Marco Teórico
acortamiento de estos grupos musculares es de vital importancia en el tratamiento de los síndromes alterados de función músculo esquelética. La elongación axial es uno de los principios del Método Pilates relacionado con la alineación y estabilización de la columna, así como mencionamos el powerhouse y la pelvis neutra. Es un concepto importante como parámetro a tener en cuenta para la mejor respuesta corporal y mental. Permite aumentar levemente el espacio intervertebral y trabajar la musculatura intrínseca de la columna, denominado Sistema estabilizador Local y Global, el primero, se relaciona con los músculos cortos, profundos y propioceptivos (transverso abdominal, intertranversos, interespinosos, multifidos, etc.), mientras que el sistema global lo componen músculos superficiales que realizan grandes movimientos y absorben cargas externas, tales como, los oblicuos, recto abdominal, paravertebrales y cuadrado lumbar. Pilates focaliza su trabajo en los músculos del sistema local para disminuir las tensiones de los más superficiales dándoles un soporte. Se han realizado gran cantidad de investigaciones, a fin de poder comprender cómo son los mecanismos fisiológicos de los desequilibrios músculo esqueléticos, la cronología de los mismos llevó a múltiples pruebas y tratamientos, gracias a los cuales el Método Pilates se fue formando, al poder comprender como se posicionaban los diferentes elementos en cada posición. Teniendo en cuenta el análisis observado en diferentes pruebas, los pacientes son incapaces de adoptar una posición inicial de columna lordótica neutra, en especial en cuadripedia y sentado por incapacidad para realizar una rotación pélvica anterior y una lordosis de columna lumbar inferior y esto se puede asociar con falta de control abdominal y de la respiración. Las pruebas de movimiento específicas demuestran, incapacidad para realizar la rotación pélvica posterior con incapacidad en la flexión de cadera, además de las fibras del recto del abdomen y el propio erector de la columna al realizarse las pruebas en bipedestación o decúbito supino.Lo propio sucede en decúbito prono, donde se puede percibir una pérdida en la cocontracción de músculos profundos del abdomen, erectores lumbares y psoas ilíaco, dando lugar al solicitar extensión de cadera una hiperextensión segmentaria de la columna lumbar en el nivel inestable. El plan de ejercicios terapéuticos para la lumbalgia se ha centrado de forma tradicional en los programas para aumentar el estado de forma cardiovascular, así como la fuerza y resistencia de la musculatura del tronco. Más recientemente, muchos
Jeffrey DBoyling,Gwendolen A Jull, ob.cit., p.220-222. 16
Marco Teórico
profesionales han recomendado los ejercicios dirigidos a cambiar las estrategias de control motor, que consisten en un modelo de estabilización segmentaria descrito por Richarson y Cols.(1999).Este modelo se basaba en una investigación exhaustiva centrada en la función y disfunción de los músculos profundos de la región lumbopélvica, lo cual no implica sólo la centralización de estos músculos para soportar las articulaciones individuales de la columna lumbar, sino también en su función como parte de un gran sistema muscular antigravitatorio que asegura la protección articular al tiempo que transfiere la carga de forma segura y eficaz a través de la región lumbopélvica. Varios fisioterapeutas de la Universidad de Queensland desarrollaron modelos de estabilización para el tratamiento de la lumbalgia a principios de la década de 1990, empleaban un enfoque novedoso centrado en el alivio del dolor mediante activación de los músculos profundos, transverso del abdomen y multifidos en pacientes con lumbalgia, este método era diferente ya que la estabilización segmentaria o articular individual era de vital importancia. Este programa ha sido modificado y adoptado por diferentes especializaciones dentro de la rehabilitación, referido a sus distintos enfoques específicos. El caso de Pilates, quien adoptó una serie de fundamentos, los cuales tienen coincidencias y aportes de gran valor y que luego mediante estudios realizados por los fisioterapeutas durantes los años posteriores, como el caso de lo realizado en la universidad de Queensland, pudo demostrar un gran avance en los logros obtenidos. El modelo de Pilates, requiere diferenciar los músculos sinergistas en dos categorías musculares: el local y el global. El primero se refiere a los músculos menores, profundos que se encuentran íntimamente relacionados con la estabilidad de una articulación, pero que no producen un momento de torsión articular. La categoría de musculatura global, se refiere a los músculos superficiales de gran tamaño que generan un momento de torsión articular y son responsables del movimiento. Los estudios que hacían hincapié en los músculos locales profundos y en el concepto de estabilización segmentaria, abarcaban nuevos modelos experimentales que permitían por primera vez, valorar y cuantificar la disfunción de dichos músculos. En el caso de los músculos lumbares profundos, esto se consiguió cuando Hides y cols. (1994) identificaron la disfunción del multífido lumbar mediante ecografía en tiempo real y cuando Hodges y Richardson (1996) identificaron la disfunción del músculo transverso profundo del abdomen mediante un modelo de perturbación del tronco, con EMG de electrodos finos para valorar los patrones de reclutamiento de los músculos profundos. Mediante los estudios mencionados, se ha podido demostrar que la sección transversal del multífido se reduce de forma selectiva en pacientes con 17
Marco Teórico
lumbalgia crónica. Hodges y Richardson han demostrado que “El transverso abdominal actúa de manera anticipatoria para estabilizar la zona lumbar y la pelvis y se recluta antes de iniciar cualquier movimiento y aunque no atraviesa la articulación sacro iliaca, influye en la rigidez de la pelvis en parte, gracias a la tracción directa que ejerce debido a su amplia inserción en la capa media y profunda de la fascia toraco dorsal”. Por eso es destacado el trabajo del sistema local y específicamente el transverso para lograr mejorar la inestabilidad provocado en este caso en la lumbalgia crónica. 13 Lo propio en cuanto a investigaciones, se produjeron con el músculo transverso abdominal, con el cual se ha determinado que posee un mecanismo de estabilización adicional y que su acción se relacionaba con la presión intraabdominal, además de que el diafragma reaccionaba en forma de prealimentación para su estabilización, junto con la importancia de la coactivación de los músculos del piso pélvico. Uno de los aspectos esenciales de la función y disfunción de los músculos locales, es la relación entre el transverso del abdomen, multífido y el sistema fascial que rodea la región lumbopélvica. El transverso con su inserción posterior en la fascia toracolumbar y anterior en la fascia abdominal, ejerce un efecto en la estabilidad de la columna, claro esta, que una alteración en este sistema está estrechamente relacionada con la lumbalgia. Pilates estableció la importancia del trabajo con la musculatura profunda para lograr desde la posición más íntima y específica una estabilidad que devuelva al paciente la postura adecuada trabajando con este sistema local y permitiendo gracias al control de estos músculos una correcta y optima relación con el sistema global y la propia movilidad, puesto que consideramos de gran importancia la concientizacion de los movimientos y de los puntos de estabilización, para permitir a los sistemas musculares reequilibrarse y disminuir el dolor crónico que se produce por dicho disbalance 14 Dentro de los últimos temas a tratar, explicaremos, a partir de los diferentes tipos de flexibilidad de una persona, el trabajo de Pilates sobre ellos. Los mismos se clasifican en; Hipo-movilidad, la cual puede ser ocasionada por varios factores, tales como,
•
posturas inapropiadas habituales y en el trabajo fatigoso, la inactividad física e 13
Ibid.
14
Trevor Blount, Eleanor McKenzie. El Método Pilates, Hamlyn. Gran Bretaña, 2000.p. 13-15. 18
Marco Teórico
inmovilización., la edad que se establece como un determinante no controlable, ya que la flexibilidad disminuye gradualmente desde el nacimiento hasta la senectud. Por otro lado, los ejercicios de estiramiento ayudan a retrasar la pérdida gradual de flexibilidad que sufren los individuos con el paso de los años, sin embargo, programas de entrenamiento con resistencias (por ejemplo: pesas) para el desarrollo de volumen muscular (principalmente mediante alta resistencia y baja repetición) que no incorpora una sesión de estiramiento después del ejercicio, pueden ser detrimentales para el nivel
de
flexibilidad.
Es importante destacar que el género o las diferencias entre sexos influyen en el grado de flexibilidad del individuo, hacia una misma edad, las niñas y las mujeres son, por términos medio/promedio, más flexibles que los varones, ya que las mujeres no desarrollan la cantidad de volumen muscular que se observa en los hombres (principalmente por razones hormonales), como último factor tenemos que la compresión de los nervios periféricos, puede también inducir un problema de flexibilidad. La pobre flexibilidad tiene consecuencias adversas para el rendimiento deportivo. Limita el entrenamiento y la práctica de deportes competitivos y recreativos. En términos clínicos, una disminución en la flexibilidad limita la corrección voluntaria de los
defectos
posturales.
Un problema de flexibilidad crónico (a largo plazo) puede resultar, o agravar ciertas condiciones oseo-articulares. Durante cierto número de años, la falta de flexibilidad tiende a convertirse en permanente o irreversible, especialmente a medida que el desarrollo de la artrosis provoca la calcificación de los tejidos cercanos de las articulaciones. La Hiperlaxitud o Hiperflexibilidad, es la siguiente categoría en la clasificación
•
de la flexibilidad. Sabemos que los extremos son dañinos para la salud, por este motivo es que la hiperlaxitud genera un detrimento de la estabilidad y sostén deseado de la articulación, pudiendo predisponer a lesiones articulares. •
La Correcta Flexibilidad, es la última categoría, la misma permite a la
articulación moverse en forma segura en diferentes posiciones. Esto previene lesiones (musculares y ligamentosas) cuando la articulación se lleva forzadamente hasta el extremo de su amplitud de movimiento. Además, un buen nivel de flexibilidad ayuda a la eficiencia en la ejecutoria de las destrezas. Para poder alcanzar esta condición se debe poseer también estabilidad muscular y ligamentosa de las articulaciones envueltas, el método pilates se basa en los tipos de flexibilidad para generar sus
19
Marco Teórico
modificaciones a través de sus ejercicios, por eso resulta vital discernir entre las diferentes categorías. Como última impresión sobre Pilates, indagaremos sobre la concepción holística que dirige la práctica y concepción del Método. Este concepto se refiere a un enfoque global de la persona, que nos permite llegar a comprender el Pilates desde lo que realmente es, una herramienta fundamental para mejorar la calidad de vida. Puesto que la forma de trabajar correctamente es llegar a entender el mundo real del paciente,
no
solamente
el
que
él
ha
analizado
y
del
que
él
habla.
Quién más indicado para dirigirnos hacia la salud que el propio organismo, integrador de toda la biología conocida y desconocida, conocedor de todas sus capacidades para reponer su homeostasis holistica. En los últimos tiempos se han desarrollado técnicas basadas en la capacidad que tiene nuestro cuerpo de informarnos de su estado de salud, de sus desequilibrios y de las causas que los originan, al igual que las terapias indicadas para su recuperación. A través de reacciones neuroestructurales, el cuerpo puede dirigirnos de forma exacta a los orígenes de nuestras enfermedades. Cuando sometemos al organismo a un estrés, si no puede adaptarse por tener bloqueados algunos de los sistemas de adaptación, se hiperactiva un neurotransmisor, una glucoproteína P y uno de los síntomas de su hiperactividad es la hipotonía de las cadenas musculares del lado dominante del paciente. A este reflejo se le ha llamado A.R. (Arm Reflex). En primer lugar, desde la concepción holistica aplicamos un protocolo básico, donde nos aseguramos que toda la información de la que vamos a disponer sea real, que no nos encontraremos informaciones viciadas o confusas. Es un protocolo que ordena los diferentes planos del organismo: el energético, el sutil, el estructural, el emocional y el químico. Organiza la respuesta de cada uno de ellos y su relación, eliminando lesiones y problemas del sistema cráneo-sacro, alergias, intoxicaciones, traumas emocionales profundos que afectan a la circulación energética del cuerpo, a sus cuerpos sutiles. Por ejemplo, al testar la estructura, comprobaremos, en primer lugar, el estado de los sistemas de propiocepción (sistema vestibular, ATM) que controlan el equilibrio y la postura del individuo, ya que ante un problema en uno de estos sistemas habrá lesiones en la estabilidad y en el control del movimiento del cuerpo. Esto provocará diferentes adaptaciones dolorosas, que sin un tratamiento adecuado sobre la propiocepción nunca serían corregibles, sólo conseguiríamos que cambiaran de lugar, cambiando los síntomas pero nunca se erradicarían. Además de estas apreciaciones generales, pasamos a otros más localizados, encontrando y tratando problemas que puedan causar lesiones a distancia, por 20
Marco Teórico
ejemplo, esguinces que pueden provocar lumbalgias, ciáticas, vértigos, etc. Lesiones viscerales como por ejemplo, el riñón, que puede lesionar el psoas y provocaría a su vez lesiones lumbares, de rodillas, tobillos y dolores dorso-cervicales. Una lesión estructural puede cambiar nuestra actividad química o emocional, al igual que un desequilibrio químico nos puede llevar a tener problemas estructurales y emocionales. Los tres niveles son interdependientes, se influyen, se compensan, se apoyan. El factor común de los tres es el sistema inmunitario, él los controla y los relaciona, al igual que lo hace el sistema energético. El cuerpo funciona como un todo y así hay que tratarlo. El trabajo de cadenas miofasciales iniciado por Mezieres, es muy útil a la hora de equilibrar un cuerpo que se deforma para seguir viviendo en equilibrio ante la imposibilidad de adaptarse correctamente a la vida. Habrá músculos que estén hipertónicos y otros hipotónicos, las lesiones podrán ser ascendentes o descendentes. El sistema Pilates entra en escena para ofrecer los movimientos que tonifiquen lo débil y relajen lo fuerte, manteniendo lo ganado, para que cada sesión sea una ganancia, cada músculo dinámico está asociado a un meridiano que tiene que ver con un órgano, que a su vez está relacionado con una emoción. Una persona con problemas lumbares, que tiene un desequilibrio en el tono muscular del Psoas, podrá tener algún tipo de bloqueo en el meridiano de Riñón que es el meridiano asociado al Psoas, cuya emoción es el Miedo. De esto se trata también poder observar al paciente como un todo y tratarlo de manera completa analizando su postura.
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Marco Teórico
III. LUMBALGIA Iniciamos la última parte de este encuadre teórico, indagando sobre la patología que nos compete en esta investigación, la Lumbalgia, interiorizándonos sobre las características de la misma y que puede ocasionar en nuestro equilibrio corporal. La Lumbalgia se caracteriza por un dolor en la zona lumbar que puede o no irradiarse a miembros inferiores. Las causas a grandes rasgos, se clasifican en; •
Mecánicas (90%) a causa de desequilibrio músculo esquelético y degeneración osteoarticular,
•
Específicas, dentro de las cuales encontramos entidades reumáticas, neoplasias, y enfermedades del metabolismo óseo.
Se clasifican además por su tiempo de evolución las cuales poseen diferentes elementos distintivos, tanto en su causa como en la afección propiamente dicha. Estas son, •
La
Lumbalgia aguda,
que corresponden a una o dos semanas de
evolución, donde se presenta un dolor lumbar, de aparición brusca e intensa. En general, en relación a un esfuerzo importante, se acompaña de contractura muscular paravertebral y rigidez vertebral. Provoca incapacidad parcial o total, no hay compromiso neurológico y se recupera en la gran mayoría de los casos en menos de 15 días, con o sin tratamiento médico.
Puede repetirse varias veces con las mismas
características, dejando lapsos sin dolor, conformando una variante denominada "lumbago agudo recidivante” 15 •
La Lumbalgia subaguda, que corresponde en duración a entre dos y doce semanas, la
•
Lumbalgia crónica, última categoría dentro de la clasificación por tiempo de duración, que posee más de doce semanas de evolución. Se caracteriza por dolor en la región lumbar, que puede o no irradiarse al dorso y a los glúteos, es de comienzo insidioso, muchas veces sin causa conocida. Se asocia a vicios posturales, exceso de peso, alteraciones de la columna, alteraciones psíquicas, laborales, familiares, patologías asociadas, infecciosas, del mesénquima, metabólico, tumoral.
15
Palomo ML, Rodríguez A, Barquinero C. Clasificación etiológica y clínica, Lumbalgias. Jano. 2001; p.14- 84. 22
Marco Teórico
En muchos de estos casos es necesario un enfoque terapéutico multidisciplinario que comprende médicos traumatólogos, reumatólogos, neurólogos, psiquiatras asistente social, terapeuta ocupacional, psicólogo, kinesiólogo, fisiatra, etc. No sólo la duración es vital para clasificar este dolor, además, obtenemos diferencias según la etiología, donde encontramos; •
Lumbago con columna sana, representando la gran mayoría. Su causa casi siempre es la "sobrecarga" de estructuras sanas que, al estar sobrecargadas, responden con dolor, produce dolor en aquellas estructuras capaces de percibir esta sensación. No está probado que todas la estructuras anatómicas sean capaces de transmitir esta sobrecarga como para que el encéfalo las transforme en sensación dolorosa y es muy importante saber que no se ha demostrado que el disco sea el sitio de producción del dolor, si bien se sospecha que sólo la parte posterior del anillo discal podría percibir cambios que despiertan dolor, por lo tanto, las discopatías no son causa por sí mismas de dolor lumbar, más bien ellas son causa de dolor en tejidos vecinos por facilitar esta sobrecarga.
Los mecanismos de conducción del impulso en dichas patologías, son importantes de explicar para poder comprender como indirectamente generan el dolor lumbar por sobrecarga. La discopatía produce disminución de altura del disco al perder la capacidad para retener agua, provocando sobrecarga en las articulaciones apofisiarias, causando inflamación articular a nivel sinovial o capsular, o condicionando impacto facetario, que produce el lumbago agudo o lumbago facetario agudo. Por el mismo mecanismo, la hiperlordosis lumbar produce compresión del ligamento amarillo, interespinoso y supraespinoso, llegando a veces a luxarse el ligamento interespinoso. Para que el dolor se haga conciente, el estímulo que lo produce debe tener un inicio, un recorrido aferente, una interpretación central cortical y luego una ubicación periférica. El estímulo que provoca el dolor, es percibido por los receptores que se encuentran en el saco dural, en el fondo del saco radicular, en plexos venosos, en la grasa peridural, en los ligamentos longitudinal anterior, posterior, amarillo, inter y supraespinoso, periostio y articulación apofisiaria (sinovial, capsula, periostio), de aquí, es recogido por el nervio sinuvertebral (de Lushka) y el ramo primario posterior. El nervio de Lushka forma parte de los nervios espinales, aparece distal al ganglio y, unido con un ramo simpático, se refleja penetrando a través del agujero de conjunción al canal raquídeo, donde da una rama superior e inferior que va a inervar el ligamento longitudinal posterior, periostio, duramadre, plexos venosos, etc. Otro ramo nervioso, el primario 23
Marco Teórico
posterior, inervaría la cápsula articular y los ligamentos, amarillo e interespinoso. En seguida, la conducción sigue a través de la médula, por el sistema ascendente anterolateral, y por la vía polisináptica internuncial, que se conecta con las motoneuronas del asta anterior, lo que se relaciona con los músculos paravertebrales, lo que produciría la contractura muscular que se observa en el lumbago. El estímulo que va por la médula llega al tálamo y de allí a la corteza, aquí, se elabora el dolor y da la característica diferente con que se presenta en cada persona, dependiendo de la repercusión que el dolor tiene en la corteza cerebral de cada uno. Como un elemento que forma parte de esta clasificación de lumbalgia con columna sana, encontramos que los vicios posturales pueden ser causantes de este dolor, relacionado con las modificaciones en las cadenas musculares del individuo afectado. El Vicio postural como nombramos anteriormente, es una etiología común para el lumbago. Las cadenas musculares, especialmente la cadena estática posterior, la cual fue detallada a través de este marco teórico, se relacionan con este concepto del vicio postural o desequilibrio. Esta cadena posterior está formada por músculos poliarticulares de función estática, que van desde el occipital hasta los dedos de los pies. Al contraerse, tira de las vértebras, manteniéndolas en arco cóncavo (lordosis). La agravación de las concavidades posteriores de la columna vertebral en los desplazamientos de masas, lleva consigo un acortamiento de los músculos posteriores, los cuales, por su acción en contracción concéntrica, tienden a acentuar la lordosis. Si analizamos la clásica postura erguida, la gravedad nos hace ir hacia delante, estando sometidos los músculos posteriores a un esfuerzo continuado, su predominancia en fibras tónicas los hacen resistentes a la fatiga pero por contra su tendencia será hacia la retracción e hipertonía. Según Struyff-Denis las cadenas musculares están constituidas por un lado, por músculos mono-articulares y por otro, por músculos poliarticulares. Son éstos últimos quienes aseguran la unión, ayudados por las aponeurosis y sus expansiones, elementos que unifican todo el sistema locomotor. La mayoría de los músculos espinales son poliarticulares y plurifuncionales, es decir, son postero-flexores, lateroflexores y rotadores, están dispuestos de tal forma que se puede describir un tronco lumbar y un tronco cefálico que se entrelazan a nivel dorsal. Las masas musculares de estos troncos se sitúan en las zonas lordóticas. Estos músculos son numerosos y potentes, contrariamente a lo que comúnmente se cree, que son demasiado débiles y hay que reforzarlos, como sucede en algunas terapias o tratamientos.
Traumatología, Universidad católica de Chile, en; http: //escuela.med.puc.cl/publ/OrtopediaTraumatologia/Trau_Secc02/Trau_Sec02_01.html 24
Marco Teórico
La hiperlordosis del vicio postural produce sobrecarga, ya que la carga que debe transmitirse por la parte anterior (cuerpos vertebrales), lo hace por la parte posterior (arcos posteriores), que no está adaptada a soportar carga, sino a dirigir y permitir el movimiento. La carga en compresión explicaría la inflamación traumática de articulaciones y ligamentos del arco posterior y, por lo tanto, el dolor lumbar en una columna sana. El exceso de peso actúa a nivel lumbar, igual que el vicio postural, a través de la hiperlordosis, el abdomen globuloso arrastra la columna lumbar hacia ventral, lo que determina la hiperlordosis y sobrecarga las estructuras lumbares posteriores. La tensión nerviosa produce una contractura muscular mantenida, que sobrecarga las estructuras óseas y blandas, produciendo dolor. Además, el músculo mismo se hace doloroso al estar contracturado en forma prolongada. Este grupo, con dolor lumbar en columna sana, representa la gran mayoría de los casos, importante dato a reconocer para tener una conducta diagnóstica y terapéutica adecuada. La mayoría de los estudios radiográficos resultan normales, encontrando sólo hiperlordosis, de modo que no hay correlación entre la clínica y la radiografía. •
El Lumbago con columna enferma, es el otro tipo de lumbalgia según la etiología, el cual, se observa en variadas patologías pero, comparado con el grupo anterior, son menos frecuentes. Sucede en el caso de afecciones tales como, Espondilolistesis y espondilolisis, donde el dolor se inicia en personas jóvenes, en la segunda década de la vida. La Artrosis, como otra patología, la cual, es muy frecuente en persona de la 6º y 7º década de la vida, se presenta como artrosis de las articulaciones. En ellas, el proceso inflamatorio compromete el aparato cápsuloligamentoso y las sinoviales, generando una verdadera peri-artritis y una sinovitis, que son extremadamente dolorosas, luego poseemos, la Espondilolistesis degenerativa que habitualmente se da a nivel de L4-L5, en personas sobre los 60 años. Seguido de Artritis Reumatoidea y anquilopoyética. Presentamos como otra enfermedad de la columna, a la Escoliosis en pacientes sobre 40 años, ya que en los pacientes más jóvenes habitualmente no producen dolor. Por último nos referimos a los Tumores, los cuales producen dolor, hay que pensar en ellos, especialmente cuando el dolor no cede en los plazos habituales. Ahora bien, una vez desarrollado los tipos de lumbalgia, sus clasificaciones
y características, puntualizaremos sobre la Lumbalgia de la cual se trata este trabajo,
25
Marco Teórico
es decir, sobre la cual iniciaremos la investigación con el tratamiento a partir de Método Pilates. Desde el comienzo, en esta parte del trabajo, denotamos las diferencias entre los tipos de Lumbalgia, desde su tiempo de evolución, hasta sus distintas etiologías y elementos que conforman cada una de ellas. Cuando se trata una patología como esta y la misma se presenta desde su evaluación, como crónica, es necesario comprender que su tratamiento, tendrá en cuenta que el mayor grado de actividad que pueda mantener el paciente es de vital importancia, mientras el dolor lo pernita, no recomendándose el reposo absoluto, ya que prolonga el estado de lumbalgia y la incapacidad laboral y en caso de necesitarse un reposo, este debe ser lo más breve posible, ya que se estima que cada día de reposo conlleva una perdida del 2% de la potencia muscular. 17 Según estadísticas el 90% de los pacientes con dolor lumbar pueden ser controlados por el médico en atención primaria y solamente el 10% tiene que ser enviado a especialistas de otro nivel de atención. Esto no implica que la persona no presente recidivas, es decir, que puede mantenerse controlado por medicación. Lo expresado en el párrafo anterior es importante tenerlo en cuenta puesto que un tratamiento adecuado con actividad física y correcta rehabilitación, determinará la disminución o desaparición del dolor en la zona baja de la espalda. Tenemos en cuenta que en los casos crónicos se suman factores musculares cómo la pérdida de fuerza y atrofia muscular y factores psicosociales, como son las conductas de miedo y evitación, que generan actitudes pasivas; se puede encontrar en estos pacientes un círculo vicioso que dificulte la recuperación espontánea, por ello, lo más lógico es abordar estos problemas de forma integral, donde se añada terapia analgésica si fuera necesario. Desde hace tiempo, el ejercicio se encuentra entre los tratamientos más prescritos para las lumbalgias crónicas, ya que puede resultar de gran utilidad en estos procesos para retomar la actividad diaria y favorecer la vuelta al trabajo. Como prueba de esto, es que muchos autores llegaron a la conclusión de que el ejercicio físico aplicado en la lumbalgia crónica, es más efectivo que otras terapias utilizadas. Si se tiene en cuenta esta afirmación y se añade que es una terapia fisiológica, fácil, barata y sin efectos secundarios, se puede afirmar que resulta una buena opción para el tratamiento de esta patología.
17
Sanz B, González AI, Galán A. “Lumbalgia: guía de actuación basada en la evidencia científica” Revista de la SMMFYC 2001p. 35-40. 26
Marco Teórico
En relación a la terapia psicosocial, ésta es necesaria para aumentar la confianza y satisfacción a lo largo del proceso de recuperación, lo que permite que las personas con discapacidad por lumbalgia crónica puedan regresar a la actividad laboral con éxito. Por esto mismo, nos resulta imprescindible incorporar la terapia física para esta afección. El Método Pilates representa una de las opciones destacadas a fin de obtener resultados referidos a la recuperación del paciente, actuando como dijimos en conjunto con lo psíquico. La inclusión de nuevos tratamientos, de nuevas técnicas, con otros principios, con diferentes estrategias, nos permite encontrar otras respuestas, quizás algunas que no pensamos que podríamos obtener. La actividad física se torna vital para este dolor crónico y Pilates aporta las herramientas que el terapeuta necesita para modificar, en cierta manera, la patología en cuestión, abocándonos, no solo al dolor, sino a los cambios posturales que se manifiestan en el paciente.
18 19
18
Van Tulder MW, Malmivaara A, Esmail R, Koes BW. Exercise therapy for low back pain (Cochrane review). The Cochrane library (Issue 2) 2001a. 19
Nordin M, Campello M. Exercises for the patient with low back pain: when and how. Bull Hosp Jt Dis 1996;p.55:30-4.
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Diseño Metodológico
DISEÑO METODOLÓGICO Esta investigación es descriptiva, aún cuando pretende avanzar en una
correlación entre la práctica de Pilates y la lumbalgia. El diseño es de corte longitudinal, por lo tanto, se reúnen datos en dos o más momentos, para obtener resultados a lo largo del tratamiento. La aplicación de un diseño longitudinal es recomendable para el tratamiento de problemas de investigación que involucran tendencias, cambios o desarrollos a través del tiempo, o bien, en los casos en que se busque demostrar la secuencia temporal de los fenómenos. POBLACIÓN: La población de este trabajo esta conformada por hombres y mujeres de entre 30 y 70 años de edad que padecen lumbalgia, provenientes la ciudad de Mar del Plata. Como criterios de inclusión para la muestra encontramos: Hombres y Mujeres entre 30 y 70 años de edad.
•
•
Deberán presentar dolor lumbar desde hace tres meses o más
(Crónico). No sufrir de lesión discal.
•
Los criterios de exclusión serán: •
Pacientes menores de 30 años y mayores de 70.
•
Presentar dolor lumbar hace menos de tres meses (Agudo)
•
Sufrir lesión discal.
La toma de la muestra se realiza teniendo en cuenta los criterios de inclusión anteriormente nombrados, la cantidad de pacientes que representa la misma se encuentra en un total de 30 personas, provenientes de un centro de rehabilitación de la ciudad de Mar del Plata. El motivo por el cual sólo se realiza en un centro kinesiológico, es por la necesidad de realizar un protocolo de tratamiento con seguimiento personalizado, puesto que se evalúa, al comienzo, durante el transcurso y al finalizar el mismo, en el lapso de 10 sesiones y la periodicidad de las mismas, se ubica en tres veces por semana.
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Diseño Metodológico
VARIABLES: Edad Definición Conceptual: Tiempo que una persona ha vivido, a contar desde que nació. Definición Operacional: Este dato será extraído del archivo o ficha que cada persona posee en el centro de rehabilitación.
Lumbalgia Crónica Definición Conceptual: Se puede definir como dolor en la zona espinal desde la primera vértebra lumbar a la primera vértebra sacra que puede irradiarse o no a miembros inferiores y al ser crónico se refiere a aquellos pacientes que deben presentar dolor durante al menos los últimos tres meses. Definición Operacional: •
Con el Cuestionario auto administrado de Ronald Morris , que nos
permite evaluar las limitaciones en las actividades de la vida diaria de la persona afectada. Fue diseñado a partir del Sickness Impact Profile (SIP), que es un cuestionario de 136 ítems que cubre aspectos físicos y de salud mental. Los autores del test seleccionaron 24 ítems considerando que eran significativos para los pacientes con dolor lumbar. El resultado fue el RMDQ, un cuestionario auto administrado, para evaluar la discapacidad en pacientes con dolor lumbar, donde se los interroga sobre su estado funcional actual. Cada pregunta se contesta “sí” o “no” sumando un punto por cada respuesta positiva y cero por cada negativa. El peor resultado posible es 24/24. Se han propuesto modificaciones al RMDQ, algunas de ellas validadas y otras no. Las más utilizadas son una versión de 18 preguntas. •
Con la Escala Visual Analógica (EVA) que permite medir la intensidad
del dolor que describe el paciente con la máxima reproductibilidad entre los observadores. Consiste en una línea horizontal de 10 centímetros, en cuyos extremos se encuentran las expresiones extremas de un síntoma. En el izquierdo se ubica la ausencia o menor intensidad de dolor y en el derecho la mayor intensidad. Se pide al paciente que marque en la línea el punto que indique la intensidad y se mide con una regla milimetrada. La intensidad se 30
Diseño Metodológico
expresa en centímetros o milímetros. Como una especificación de la misma surge la Escala visual analógica de intensidad la cual consiste en una línea recta horizontal, de 10 cm. de longitud, donde los extremos marcan la severidad del dolor. Al extremo izquierdo aparece la ausencia de dolor y en el derecho se refleja el mayor dolor imaginable.
Desequilibrio músculo esquelético: Definición Conceptual: Se lo define como una falta de estabilidad o armonía de los elementos o componentes óseos y aquellos músculos que se relacionan con estas estructuras. Se representa como una dominancia de ciertos grupos musculares, acompañado de debilidad de otros, lo cual da como resultado modificación en la postura normal de cada inviduo. Esto es muy marcado en pacientes que padecen dolor lumbar crónico puesto que la debilidad de los músculos abdominales genera un falta de estabilidad lumbopelvica causando así la no relajación o reubicación de estas estructuras para evitar la continuación del acortamiento, en este caso de la zona baja de la espalda. Definición Operacional: Con el Centímetro conseguimos evaluar la movilidad del paciente, tanto el
aumento como la disminución de la misma en los diferentes planos. Para la evaluación, en el caso de la flexión, el paciente se posicionará de pie, con rodillas extendidas, posteriormente se inclinará hacia abajo, sin flexionar las mismas, donde mediremos la distancia existente entre la punta de los dedos y el suelo. En la prueba de extensión la posición inicial será la misma, con la diferencia que le pediremos un movimiento hacia atrás con los brazos, para medir luego la distancia entre dedos y suelo. En el caso de la lateralidad, el paciente con brazos extendidos a los lados del cuerpo, se inclinará hacia un lado y el otro, pudiendo medir la distancia entre sus dedos y el suelo. La rotación se realizará con el ejercicio spine rotation (explicado detalladamente, en ejercicios del Método Pilates a continuación). La modificación en relación a la distancia entre los dedos y la superficie, será el parámetro para cada paciente, no existen distancias establecidas, solo se denotará los cambios en cada una de las evaluaciones, tanto en la primera sesión, como en la quinta y posteriormente en la décima.
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Diseño Metodológico
Método Pilates Definición Conceptual Se define como la Ciencia y arte del desarrollo coordinado del cuerpo-menteespíritu a través de los movimientos naturales bajo el control de la conciencia. Definición Operacional: La principal idea es realizar un protocolo de ejercicios. Los mismos se realizaran en todas las sesiones, con el fin de generar mejores resultados al proponer un tratamiento completo, en el cual se realizaran las evaluaciones antes descriptas. Protocolo de tto •
El Breathing, es un ejercicio se realiza en decúbito Dorsal con rodillas
en flexión y pies en el suelo. Se realiza para una correcta oxigenación de los grupos musculares y para lograr una concentración necesaria para ejecutar los ejercicios, consiste en un patrón espiratorio propio de pilates donde luego de una inhalación por la nariz, se realiza una exhalación máxima por la boca con contracción del transverso del abdomen. •
El Imprinting and Release,
tiene como objetivo identificar la posición
neutra de la pelvis, flexibilizar la zona lumbo pélvica, activar la musculatura abdominal. Para realizarlo colocar manos sobre zona baja del ombligo, al inhalar se busca la posición neutra de la pelvis y durante la espiración llevar la pelvis a retroversión (imprintg), con activación abdominal. •
El Hip Release con pies sobre Fit Ball de 65 cm , tiene como postura
indicada, colocar la cadera y las rodillas en flexión de 90 grados. En este ejercicio se inspira para preparar y luego al espirar se deja caer leventemente la rodilla hacia fuera estirando la misma deslizando el pie hacia abajo, rotar internamente la cadera y volver por la línea media a la flexión inspirando nuevamente. Se realizará de manera contraria pero teniendo en cuenta que siempre se espira cuando se aleja la pierna y cuando esta se acerca se toma el aire. •
El Breathing, se realiza en prono con disco sit o softy bajo abdomen ,
este ejercicio sirve para generar mayor relajación de la zona lumbar y además, dar estímulo propioceptivo de la región abdominal. •
El Cat, tiene como objetivo movilizar y articular la columna para
flexibilizar. Se inicia en cuadrupedia y una vez tomado el aire, cuando éste se
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Diseño Metodológico
va expulsando, se flexiona la columna con activación abdominal, se inspira nuevamente y al exhalar se extiende la columna. •
El rolling Down, tiene el mismo objetivo que el ejercicio anterior. Se
realiza de pie inspirando para preparar y al espirar se desciende vértebra por vértebra con activación de los abdominales, si dejar que las rodillas bloqueen el movimiento y se regresa luego de inspirar nuevamente expulsando el aire con contracción abdominal. •
El Bridge se realiza a partir de 5º sesión , sirve para flexibilizar la
columna, elongar la musculatura flexora de la cadera, estabilizar la pelvis sin plano de apoyo. Se comienza en decúbito supino, piernas flexionadas, brazos al lado del cuerpo. Inspirar y al espirar se hace una retroversión de la pelvis con control abdominal, ir elevando la espalda del suelo, sintiendo como cada vértebra se despega del suelo. El paciente queda solo apoyado sólo por las escápulas y la cabeza, en esa posición tomar aire, e ir descendiendo, vértebra por vértebra, exhalando. •
El Spine twist a partir de 5º sesión, se hace para movilizar y articular la
columna en rotación, el paciente sentado en los ísquiones, pies en flexión dorsal y brazos abiertos a la altura de los hombros. Se toma aire para preparar y al espirar rota la columna hacia un lado, sin despegar los ísquiones del suelo, se vuelve al centro y luego el paciente gira hacia el otro lado. •
El Spine rotation se realiza a partir de 5º sesión, en
este ejercicio
buscamos lograr un aumento de la flexibilidad en rotación, lo cual nos servirá, además para evaluar la misma, a lo largo de las sesiones. El paciente empieza el ejercicio de tendido lateral en el suelo, con caderas y rodillas en flexión de 90 grados y los brazos extendidos a la altura de los hombros. Comenzará a abrir hacia arriba y hacia atrás el brazo que se encuentra en la parte superior, acompañándolo con la mirada, generando una rotación de la columna vertebral, mantenemos esta posición y lo realizamos hacia el otro lado. •
El Toe Tap a partir de 5º sesión , tiene el objetivo de estabilizar la pelvis,
disociar movimientos de cadera y ejercitar músculo transverso y abdominales bajos. Se inicia con posición de table top (flexión de cadera y rodilla en 90 grados, tendido en decúbito supino) y luego de inspirar se expulsa el aire manteniendo la conexión abdominal y la pelvis neutra intentando tocar el suelo con la punta del pie, manteniendo la flexión de rodilla en 90 grados. Inspirar para regresar a la posición inicial, e ir alternando las piernas, la pelvis no debe balacearse, solo articula la cadera. 33
Diseño Metodológico
Cabe aclarar que se realizarán, como máximo, 8 repeticiones de cada ejercicio en cada una de las sesiones.
34
Análisis de Datos
En esta investigación, donde se plantea la comprobación de la eficacia del Método Pilates suelo, en la lumbalgia crónica, hemos realizado diferentes evaluaciones, a fin de indagar sobre la movilidad del paciente en diferentes movimientos, la evolución del dolor, gracias a la escala visual análoga, y la modificación de las actividades de la vida diaria, por el cuestionario de Roland Morris. Este desarrollo se produjo gracias a un seguimiento de 30 pacientes, hombres y mujeres de entre 30 y 70 años, los cuales fueron evaluados en los aspectos anteriormente mencionados en su primera, quinta y décima sesión de kinesiología.
II. ANALISIS DE DATOS A continuación se presenta la distribución etaria de la muestra, realizada a los pacientes durante la investigación correspondiente. Gráfico Nº 1: Distribución Etaria de la muestra. Box plot (Edad) 70
65
60
55
d a d 50 E 45
40
35
30
n=30
20
Se puede observar una distribución aproximadamente simétrica de los datos de la muestra, con valores que oscilan entre los 30 y 68 años de edad con un promedio de 47,66, representado por la cruz roja ubicado dentro de la caja. 20
Véase anexo tabla Nº 1 35
Análisis de Datos
Se presenta en el gráfico siguiente la composición por sexo de la muestra tomada en el presente trabajo de campo. Gráfico Nº 2: Composición por sexo de la muestra
Masculino; 33%
Femenino; 67%
Fuente: Elaboración Propia En la muestra analizada se puede observar una prevalencia con un 67% de pacientes de sexo femenino.
En referencia a la distribución en la ocupación de los pacientes tomados para la muestra de este trabajo, no se puede establecer un predominio marcado respecto de las respuestas, pero podemos destacar que el trabajo como chofer de servicio público, ama de casa y el servicio doméstico, son aquellas ocupaciones que presentaron mayor cantidad de pacientes.
36
Análisis de Datos
A continuación se indaga a los pacientes respecto de la duración del dolor previo a la primera sesión. Los resultados se muestran en el siguiente gráfico. Gráfico Nº 3: Representación de la duración del dolor en la muestra.
Fuente: Elaboración propia.
Se observa un predomino de personas que presentaron, al iniciar la consulta, una duración del dolor de 3 meses, seguido por aquellos cuyo dolor data de 4 meses. El rango establecido para determinar que el dolor sea crónico, se encuentra entre los tres meses (inclusive) de duración del dolor, en adelante, establecido como criterio para esta investigación.
37
Análisis de Datos
En el gráfico siguiente, se presenta la distribución de la muestra respecto de la actividad física realizada.
Gráfico Nº 4: Distribución de la actividad física realizada de la muestra.
No; 40%
Si; 60%
n=30
Fuente: Elaboración propia. Se observa, una mayoría de pacientes que realizan actividad física, representado con un 60% de la muestra. Se consultaron que tipos de actividades realizaban aquellos pacientes que contestaron a la pregunta afirmativamente, encontrándose respuestas variadas, que a grandes rasgos podemos diferenciar en, actividades de impacto físico y actividades de índole terapéutica en similares porcentajes. En el primer grupo encontramos por ejemplo, fútbol, rugby, spinning y pesas. Mientras que en el segundo grupo ubicamos actividades tales como aquagym, natación terapéutica y yoga.
38
Análisis de Datos
En los siguientes gráficos se representan las mediciones tomadas a los pacientes, en los movimientos de flexión, extensión, lateralidad y rotación. Las mismas se realizaron en la primera, quinta y décima sesión respectivamente. Se realizaron para la representación de estas evaluaciones gráficos de barras de error. Gráfico Nº 5: Representación del movimiento de flexión de la muestra. 60
50
n 40 ó i x e l F n e 30 n ó i c i d e 20 M
10
0 0
5
10
15
20
25
Paciente
30
Fuente: Elaboración propia En la evaluación del movimiento de flexión se le pide al paciente que incline el tronco, sin flexionar las rodillas, a fin de poder medir la distancia que existe entre sus dedos de la mano y el suelo. A menor distancia, mayor será la movilidad del paciente. Se puede ver en la representación, en cada barra de error, el movimiento de flexión de los 30 pacientes de la muestra. En el gráfico el limite superior de cada una de las barras de error muestra la medición de la primer sesión y en el limite inferior la décima sesión, siendo el punto del medio la medición de la quinta evaluación. Se puede observar una disminución en cuanto al movimiento de flexión en todos los casos. Posteriormente se realizó la prueba de comparación de medias para el número de centímetros ganados entre, la primera y quinta sesión y entre la quinta y la décima sesión.
21 22
Véase anexo tabla Nº 2
La prueba t-Student se utiliza para contrastar hipótesis sobre medias en poblaciones con distribución normal y para determinar cambios entre los valores de una variable cuantitativa con una nominal dicotómica. 39
Análisis de Datos
Los resultados del test muestran que no existe una diferencia significativa entre los valores de las mencionadas medias, es decir, no se evidencia un proceso de mejoría superior entre las mediciones.
Gráfico Nº 6: Representación del movimiento de extensión. 90
80
70
n ó 60 i s n e t 50 x E n e 40 a d i d e 30 M 20
10
0 0
5
10
15
20
25
Paciente
30
Fuente: Elaboración propia En la evaluación del movimiento de extensión se le pide al paciente que se incline hacia atrás con brazos extendidos, sin flexionar las rodillas, desde la posición donde el paciente no presente dolor, se realiza la medición entre los dedos de las manos y el suelo. La representación se realizó con el gráfico de barras de error, los límites inferior y superior corresponden a la décima y primera sesión respectivamente, mientras que el punto central corresponde a la sesión número cinco. Se puede ver una disminución en centímetros en el movimiento de extensión en todos los casos. Lo cual representa una mayor movilidad. Se realizó la prueba de comparación de las medias para el número de centímetros ganados entre la primera y quinta sesión y la quinta y la décima. Los resultados de esta comparación, nos muestran que existe una diferencia significativa entre los centímetros ganados entre la primera y quinta sesión, con respecto a los obtenidos entre la quinta y décima sesión, registrándose valores de media de 2,2cm y 2,97cm respectivamente. 23
Véase anexo tabla Nº 3 40
Análisis de Datos
Gráfico Nº 7: Representación del movimiento de lateralidad izquierda de la muestra. 70
60
I 50 d a d i l a r 40 e t a l n 30 ó i c i d e M 20
10
0 0
5
10
15
20
Paciente
25
30
Fuente: Elaboración propia Para la evaluación del movimiento de lateralidad se le pide al paciente que se incline, en este caso hacia su izquierda, con brazo extendido, sin flexionar las rodillas, a fin de poder medir la distancia entre los dedos y el suelo. La representación se realizó con el gráfico de las barras de error, los límites inferior y superior corresponden a la décima y primera sesión respectivamente, mientras que el punto corresponde a la sesión número cinco. Se puede observar en el gráfico una disminución en centímetros en todos los casos, lo cual representa un aumento de la movilidad del paciente. Se realizó la prueba de comparación de las medias para el número de centímetros ganados entre la primera y quinta sesión y entre la quinta y la décima. Los resultados de la misma, muestran una diferencia significativa entre las dos medias, registrándose una mayor cantidad de centímetros ganados en la medición que se encuentra entre la quinta y la décima sesión, con una media de 3,23
24
Véase anexo tabla Nº 4 41
Análisis de Datos
Gráfico Nº 8: Representación del movimiento de lateralidad derecha de la muestra. 70
60
D 50 d a d i l 40 a r e t a l n 30 ó i c i d e M 20
10
0 0
5
10
15
Paciente
20
25
30
Fuente: Elaboración propia. Se puede ver en este gráfico de barras de error, la representación del movimiento de lateralidad derecha, realizado de la misma manera que la evaluación anterior. Se observa una disminución de centímetros en todos los casos de la muestra. Posteriormente se realizó la prueba de comparación de medias entre la primera y quinta sesión y entre la quinta y décima sesión. Como resultado de la prueba podemos establecer que existe una diferencia significativa entre las dos medias, con una mayor cantidad de centímetros ganados entre la quinta y décima sesión, revistándose una media de 3,20cm.
25
Véase anexo tabla Nº 5 42
Análisis de Datos
Gráfico Nº 9: Representación del movimiento de rotación izquierda de la muestra. 140
120
100
I n ó i c 80 a t o r n ó i 60 c i d e M 40
20
0 0
5
10
15
Paciente
20
25
30
Fuente: Elaboración propia Observamos en el anterior gráfico la representación del movimiento de rotación, de lado izquierdo, donde se le pide al paciente que se coloque decúbito lateral sobre una colchoneta, con sus brazos extendidos a la altura de los hombros por delante del cuerpo, manteniendo sus piernas flexionadas. El paciente girará el brazo que se encuentra en la parte superior, hacia arriba y hacia atrás, generando una leve rotación del tronco. Posteriormente se mide la distancia entre los dedos y el suelo. Los resultados observados en este gráfico muestran una disminución en las medidas tomadas en el movimiento de rotación izquierda de todos los pacientes, es decir, en todos los casos se produjo una mejoría en la movilidad. Luego se realizó, la prueba de comparación de medias entre la primera y quinta sesión y entre la quinta y décima sesión. Como resultado de la misma, podemos establecer que existe una diferencia significativa entre las dos medias, presentándose en el primer caso una media de 5,17cm y en el segundo caso una media de 2,43cm. Lo cual indica una mayor cantidad de centímetros ganados en el primer período de evaluación.
26
Véase anexo tabla Nº 6 43
Análisis de Datos
Gráfico Nº 10: Representación del movimiento de rotación derecha de la muestra 70
60
D n ó i c a t o r
n ó i c i d e M
50
40
30
20
10
0 0
5
10
15
Paciente
20
25
30
Fuente: Elaboración propia. Podemos ver en el gráfico, la representación del movimiento de rotación, con el mismo mecanismo de realización que la rotación anterior pero hacia el lado derecho. Observamos una disminución en centímetros en todas las pruebas de movilidad en rotación. Posteriormente se realizó la prueba de comparación de medias , entre la primera y quinta sesión y entre la quinta y décima sesión, donde se observó una diferencia significativa entre las dos muestras, los resultados mostraron una media superior de 2,6cm entre la quinta y la décima sesión, con respecto a la primera sesión y la quinta donde la media fue de 1,4cm.
27
Véase anexo tabla Nº 7 44
Análisis de Datos
Además de las evaluaciones de movilidad descriptas anteriormente, se realizó un cuestionario validado internacionalmente, denominado, Cuestionario o Escala de Roland-Morris. Fueron entrevistados los 30 pacientes de la muestra pidiéndoles que contestaran el cuestionario de 24 preguntas. Esta escala nos permite evaluar el grado de incapacidad que presenta el paciente para realizar las actividades de la vida diaria en el momento que se le efectúan las preguntas correspondientes. Consiste en un cuestionario que ha sido diseñado para ser usado en atención primaria, puesto que se realiza de manera sencilla, rápida y puede ser cumplimentada directamente por el paciente. Su valoración es rápida y simple, dando un valor determinado con respecto a la cantidad de respuestas positivas que el paciente conteste, comprendido entre 0 (no limitación de la calidad de vida por el dolor de espalda) y 24 (máxima limitación posible). Es importante la realización de este cuestionario puesto que las lumbalgias limitan la calidad de vida de quiénes las padecen. Medir de forma objetiva esa limitación es necesario para evaluar la efectividad de los tratamientos. Además, puede contribuir a adoptar decisiones sobre ciertas modificaciones a realizar sobre los mismos en función de la limitación del paciente.
45
Análisis de Datos
Se presenta en la siguiente tabla los resultados del cuestionario de Roland Moris.
Se puede observar en los resultados de la tabla una disminución en la cantidad total de respuestas obtenidas por cada pregunta, en el seguimiento realizado en la primera evaluación, la quinta y la décima respectivamente. Se puede establecer que existen algunas preguntas en las que se observó una mayor mejoría respecto de otras, representadas en la tabla en color verde. En este caso podemos nombrar la primera pregunta donde se indaga al paciente si se queda en casa la mayor parte del tiempo por el dolor de espalda, siendo contestada en la primera evaluación por dieciséis pacientes, en la quinta evaluación solo cuatro y una sola vez en la décima evaluación. 46
Análisis de Datos
Sucede lo mismo con la pregunta cuatro, que se relaciona con las actividades realizadas en el hogar, siendo respondida por veintidós pacientes en la primera evaluación, catorce en la quinta y cuatro en la décima evaluación. En la pregunta trece, se observa una mejoría notable entre las tres evaluaciones, siendo respondida por veintiocho pacientes en la primera, trece en la quinta evaluación y sólo uno en la última. Se destaca, para concluir, la última pregunta del cuestionario donde respondieron afirmativamente trece pacientes en la primera evaluación, cuatro en la quinta y ninguno en la décima evaluación. Además de las preguntas que mostraron una destacada mejoría, se observaron aquellas que no mostraron lo mismo, representadas en color rojo. En el caso de la segunda pregunta del cuestionario, la misma, fue respondida por veintinueve pacientes en la primera evaluación, por veintisiete pacientes en la quinta y dieciocho en la décima evaluación. La pregunta sobre la utilización del pasamano de la escalera, obtiene como resultado que veintisiete pacientes, en la primera evaluación contestaron afirmativamente, seguido de veintitrés pacientes en la quinta y veintidós pacientes en la décima evaluación. Se puede ver en la pregunta número doce poca diferencia entre las tres evaluaciones. En la primera, respondieron afirmativamente diecisiete pacientes, en la quinta evaluación, quince pacientes y trece pacientes en la décima evaluación. Se realizó una evaluación acerca del nivel dolor que presentaban los pacientes, en la primera sesión, en la quinta y en la décima. Se utilizó la Escala Visual Análoga (EVA) que permite medir la intensidad de dolor que describe el paciente. Consiste en una línea horizontal en cuyos extremos se encuentran las expresiones extremas de este síntoma. Se pide al paciente que marque del 0 al 10 donde se encuentra su dolor en ese momento. Calificamos el nivel de dolor en los 30 pacientes de la muestra y se realizó con la información obtenida el test de comparación de medias 28 29 para muestras apareadas entre la primera y quinta sesión y entre la quinta y décima sesión 30. En ambos casos los test dieron estadísticamente significativos, por lo que se puede determinar que el nivel de dolor tuvo una disminución sustancial a medida que se llevaba a cabo el tratamiento. 28
Véase anexo Tabla Nº 8
29
Véase anexo Tabla Nº 9
30
Se consideró como hipótesis alternativa que la diferencia entre las medias era mayor que cero. 47
Análisis de Datos
A continuación se presentan los niveles de dolor entre la primera y la quinta sesión y entre la quinta y décima sesión. Gráfico Nº 11: Representación de la evaluación del nivel de dolor entre la primera y quinta sesión.
n=30
Fuente: Elaboración propia Se observa en este gráfico, como se distribuye el nivel de dolor en los pacientes de la muestra entre la primera y quinta sesión, donde la línea que se ubica en el centro del gráfico se denomina línea de tendencia o del no cambio, presentándose una variación del nivel de dolor en la mayoría de los c asos y un mantenimiento del nivel de dolor en solo tres pacientes consultados. Gráfico Nº 12: Representación de la evaluación del nivel de dolor entre quinta y décima sesión.
n=30
Fuente: Elaboración propia
48
Análisis de Datos
Se puede ver en el gráfico anterior, la distribución del nivel de dolor de los pacientes de la muestra entre la quinta sesión y la décima sesión, observándose en un solo paciente, un nivel de dolor sostenido en este período, a diferencia de los 29 pacientes restantes que presentaron una disminución en el nivel de dolor al transcurrir estas sesiones. Para la realización de este trabajo se tuvieron en cuenta ciertas variables fundamentales para poder determinar si el Método Pilates mejoraría la calidad de vida de aquellos pacientes que padecen lumbalgia crónica. Se evaluó la movilidad en flexión, extensión, lateralidad y rotación. Se realizó el cuestionario de Roland Moris para evaluar la incapacidad de los pacientes y la escala de dolor (EVA) para determinar el nivel de dolor que los mismos percibían. Se pudo observar en las diferentes evaluaciones, una mejoría significativa durante el desarrollo de las sesiones. Con el protocolo de ejercicios de Pilates que los pacientes llevaron a cabo, se pudo ver, que los mismos poseían mayor movilidad/flexibilidad, relacionado con la disminución del dolor, además de un aumento de la capacidad para la realización de las actividades diarias. La aplicación de este Método demuestra que se puede mejorar la calidad de vida de los pacientes, otorgándoles mayor independencia, y que con la realización de los ejercicios establecidos, las personas pueden encontrar un equilibrio, a fin de evitar que el dolor lumbar los determine en su vida cotidiana.
49
Conclusiones
La lumbalgia es una de las patologías más comunes hoy en día en los consultorios de kinesiología, la idea de este trabajo fue encontrar un tratamiento diferente basado en el Método Pilates suelo, aplicando un protocolo de ejercicios, a fin de poder disminuir la sintomatología y la incapacidad funcional de las personas que la padecen. La muestra contó con 30 pacientes cuya edad se encontraba entre los 30 y 70 años, se llevaron a cabo evaluaciones sobre la percepción del dolor, su movilidad y la posibilidad de realizar actividades diarias, siendo controlados durante las 10 sesiones. La idea fundamental de este trabajo fue, que gracias al protocolo de ejercicios de pilates, con la implementación de sus principios, los pacientes pudieran obtener cambios positivos y mejorar su calidad de vida. Como conclusiones, podemos destacar; •
Que todos los pacientes consultados presentaban, al comienzo, una percepción del dolor media/alta y la mayoría no poseía una movilidad adecuada, lo cual, influía en su vida cotidiana no permitiéndoles vivir con independencia. Al transcurrir las sesiones, los pacientes expresaban una mayor posibilidad para realizar sus actividades, al no percibir tanto dolor, sintiéndose menos limitados.
•
Que la disminución del dolor lumbar, está relacionada con el trabajo sobre el transverso del abdomen y el suelo pélvico (músculos abdominales y de la zona inguinal), que permiten el alargamiento de la columna lumbar, disminuyendo la tensión en la zona y el aumento de su curvatura. Esto no sería posible sino se relaciona con el concepto de pelvis neutra, definido como una posición que favorece el reclutamiento de las fibras del transverso, para obtener los objetivos mencionados. El aumento del trabajo sobre estos elementos demostró que al disminuir la tensión lumbar con una pelvis equilibrada en los ejercicios y una contracción conciente del músculo profundo del abdomen, se puede estabilizar el disbalance producido por un predominio de fuerzas de ciertos grupos musculares.
•
Gracias al estiramiento de la cadena posterior, los pacientes presentaron una disminución en la limitación funcional, que se relaciona con el punto anterior. Es importante mencionar, que la porción lumbar de esta cadena muscular, es la más solicitada entre los músculos que la conforman, al generarse una tensión excesiva para mantener la estabilidad, las contracturas se hacen presentes y el paciente presenta los dolores lumbares crónicos. Por esta razón destacamos que su elongación les 51
Conclusiones
permitió a los pacientes, realizar mayor cantidad de actividades, desde las más simples, como levantarse de la cama, hasta aquellas que requieren mayor esfuerzo, como la limpieza del hogar o lo relacionado con lo laboral específicamente. Los pacientes mostraron una mejoría notable en los aspectos evaluados, esto se logró, gracias al correcto trabajo muscular del Método Pilates, basado en el desarrollo de fuerza, elasticidad y tonicidad muscular, sin acortamientos ni tensiones en los músculos. El crecimiento del músculo en longitud, no sólo permite tener más fuerza, sino además, disminuye la tensión sobre los tendones y la presión ejercida entre los huesos de una articulación y sus estructuras de sostén. Por esta razón, resulta eficaz para el tratamiento de diferentes patologías, al permitir modificar los desequilibrios musculares y estabilizar las curvaturas gracias a esto. Durante la realización de este trabajo quedó en evidencia que la lumbalgia, puede tratarse no sólo con técnicas convencionales, sino también con nuevas herramientas, para generar desde lo más profundo hasta lo más superficial una postura equilibrada y saludable. Desde nuestro lugar como profesionales debemos emprender nuevos desafíos, ampliar nuestro conocimiento y llevar a cabo nuevos emprendimientos para poder permitirles a nuestros pacientes mejorar su calidad de vida y prevenir posibles afecciones.
52
Bibliografía
Bibliografía L,Busquet, Las Cadenas Musculares,Editorial Paidotribo,2004Trevor Blount,
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Eleanor McKenzie. El Método Pilates Hamlyn. Gran Bretaña, 2000 Clara Correa, Martínez Cecilia, Arrayago Ignacio. “Incorporación de Kinesiology
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“La lumbalgia, entre las grandes causas de ausentismo laboral”. Diario La
Plata, 23 de Febrero de 2004
54
Anexos
Tabla Nº 1 Distribución de la edad de los pacientes Estadística
Edad
Mínimo
30,000
Máximo
68,000
1° Cuartil
40,250
Mediana
48,500
3° Cuartil
55,000
Media
47,767
Tabla Nº 2 Prueba t para dos muestras apareadas / Prueba bilateral: Desviación Variable Observaciones Entre 1 y 5
Mínimo
Máximo
Media
típica
30
0,000
23,000
3,267
5,132
30
0,000
7,000
2,667
1,845
Entre 5 y 10
Intervalo de confianza para la diferencia entre las medias al 95%. [-1,447 ;
2,647]
Diferencia
0,600
t (Valor observado)
0,600
t (Valor crítico)
2,045
GDL
29
p-valor (bilateral)
0,553
Alfa
0,05
Interpretación de la prueba: H0: La diferencia entre las medias es igual a 0. Ha: La diferencia entre las medias es diferente de 0. 56
Anexos
Como el p-valor calculado es mayor que el nivel de significación alfa=0,05, se puede no rechazar la hipótesis nula H0. El riesgo de rechazar la hipótesis nula H0 cuando es verdadera es de 55,34%. Tabla Nº 3 Prueba t para dos muestras apareadas / Prueba bilateral: Desviación Variable
Observaciones
Mínimo
Máximo
Media
típica
Entre 1 y 5
30
0,000
5,000
2,200
1,472
Entre 5 y 10
30
0,000
8,000
2,967
1,956
Intervalo de confianza para la diferencia entre las medias al 95%. [-1,485 ;
-0,048]
Diferencia
-0,767
t (Valor observado)
-2,182
t (Valor crítico)
2,045
GDL
29
p-valor (bilateral)
0,037
alfa
0,05
Interpretación de la prueba: H0: La diferencia entre las medias es igual a 0. Ha: La diferencia entre las medias es diferente de 0. Como el p-valor computado es menor que el nivel de significación alfa=0,05, se debe rechazar la hipótesis nula H0. El riesgo de rechazar la hipótesis nula H0 cuando es verdadera es menor que 3,73%.
57
Anexos
Tabla Nº 4 Prueba t para dos muestras apareadas / Prueba bilateral: Desviación Variable
Observaciones
Mínimo
Máximo
Media
típica
Entre 1 y 5
30
0,000
8,000
1,833
2,214
30
0,000
9,000
3,233
2,096
Entre 5 y 10
Intervalo de confianza para la diferencia entre las medias al 95%: [-2,516 ;
-0,284]
Diferencia
-1,400
t (Valor observado)
-2,565
t (Valor crítico)
2,045
GDL
29
p-valor (bilateral)
0,016
alfa
0,05
Interpretación de la prueba: H0: La diferencia entre las medias es igual a 0. Ha: La diferencia entre las medias es diferente de 0. Como el p-valor computado es menor que el nivel de significación alfa=0,05, se debe rechazar la hipótesis nula H0, y aceptar la hipótesis alternativa Ha y no rechazar la hipótesis alternativa Ha El riesgo de rechazar la hipótesis nula H0 cuando es verdadera es menor que 1,58%.
58
Anexos
Tabla Nº 5 Prueba t para dos muestras apareadas / Prueba bilateral: Desviación Variable
Observaciones
Mínimo
Máximo
Media
típica
Entre 1 y 5
30
0,000
4,000
2,400
1,102
30
1,000
7,000
3,200
1,472
Entre 5 y 10
Intervalo de confianza para la diferencia entre las medias al 95%: [-1,593 ;
-0,007]
Diferencia
-0,800
t (Valor observado)
-2,063
t (Valor crítico)
2,045
GDL
29
p-valor (bilateral)
0,048
Alfa
0,05
Interpretación de la prueba: H0: La diferencia entre las medias es igual a 0. Ha: La diferencia entre las medias es diferente de 0. Como el p-valor computado es menor que el nivel de significación alfa=0,05, se debe rechazar la hipótesis nula H0, y aceptar la hipótesis alternativa Ha. El riesgo de rechazar la hipótesis nula H0 cuando es verdadera es menor que 4,81%.
59
Anexos
Tabla Nº 6 Prueba t para dos muestras apareadas / Prueba bilateral Desviación Variable
Observaciones
Mínimo
Máximo
Media
típica
Entre 1 y 5
30
-2,000
65,000
5,167
11,745
30
0,000
10,000
2,433
2,555
Entre 5 y 10
Intervalo de confianza para la diferencia entre las medias al 95%: [-1,870 ;
7,337]
Diferencia
2,733
t (Valor observado)
1,214
t (Valor crítico)
2,045
GDL
29
p-valor (bilateral)
0,234
alfa
0,05
Interpretación de la prueba: H0: La diferencia entre las medias es igual a 0. Ha: La diferencia entre las medias es diferente de 0. Como el p-valor calculado es mayor que el nivel de significación alfa=0,05, se debe rechazar la hipótesis nula H0 y no rechazar la hipótesis nula Ha. El riesgo de rechazar la hipótesis nula H0 cuando es verdadera es de 23,44%.
60
Anexos
Tabla Nº 7 Prueba t para dos muestras apareadas / Prueba bilateral: Desviación Variable
Observaciones
Mínimo
Máximo
Media
típica
Entre 1 y 5
30
-4,000
6,000
1,400
2,328
30
0,000
10,000
2,600
2,527
Entre 5 y 10
Intervalo de confianza para la diferencia entre las medias al 95%: [-2,595 ;
0,195]
Diferencia
-1,200
t (Valor observado)
-1,759
t (Valor crítico)
2,045
GDL
29
p-valor (bilateral)
0,089
alfa
0,05
Interpretación de la prueba: H0: La diferencia entre las medias es igual a 0. Ha: La diferencia entre las medias es diferente de 0. Como el p-valor calculado es mayor que el nivel de significación alfa=0,05, se debe rechazar la hipótesis nula H0 y no rechazar la hipótesis nula Ha. El riesgo de rechazar la hipótesis nula H0 cuando es verdadera es de 8,91%.
61
Anexos
Tabla Nº 8 Prueba de comparación de medias entre la primera y quinta sesión. Desviación Variable
Observaciones
Mínimo
Máximo
Media
típica
Dolor 1
30
5,000
9,000
7,100
0,923
Dolor 5
30
3,000
8,000
5,900
1,094
Intervalo de confianza para la diferencia entre las medias al 95%: [ 1,011;
+inf. ]
Diferencia
1,200
t (Valor observado)
10,770
t (Valor crítico)
1,699
GDL
29
p-valor (unilateral)
< 0,0001
alfa
0,05
Interpretación de la prueba: H0: La diferencia entre las medias es igual a 0. Ha: La diferencia entre las medias es superior a 0. Como el p-valor computado es menor que el nivel de significación alfa=0,05, se debe rechazar la hipótesis nula H0, y aceptar la hipótesis alternativa Ha. El riesgo de rechazar la hipótesis nula H0 cuando es verdadera es menor que 0,01%.
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Anexos
Tabla Nº 9 Prueba de comparación de medias entre la quinta y décima sesión Desviación Variable
Observaciones
Mínimo
Máximo
Media
típica
Dolor 5
30
3,000
8,000
5,900
1,094
Dolor 10
30
2,000
7,000
4,067
1,143
Intervalo de confianza para la diferencia entre las medias al 95%: [1,602;
+inf. ]
Diferencia
1,833
t (Valor observado)
13,449
t (Valor crítico)
1,699
GDL
29
p-valor (unilateral)
< 0,0001
alfa
0,05
Interpretación de la prueba: H0: La diferencia entre las medias es igual a 0. Ha: La diferencia entre las medias es superior a 0. Como el p-valor computado es menor que el nivel de significación alfa=0,05, se debe rechazar la hipótesis nula H0, y aceptar la hipótesis alternativa Ha. El riesgo de rechazar la hipótesis nula H0 cuando es verdadera es menor que 0,01.
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