BAB I PENDAHULUAN
Pema Pemata tang ngan an
paru paru
intr intrau aute teri rine ne
melip eliput utii
empa empatt
peri period ode, e,
yaitu aitu
peri period odee
pseudoglandula, periode kanalikuler, periode sakus terminalis, dan periode alveol alveolaris aris.. Period Periodee pseudog pseudoglan landul dulaa dari dari 5-16 5-16 minggu minggu dimana dimana cabang cabang-cab -cabang ang berlanjut membentuk bronkiolus terminalis. Periode kanalikuler 15-26 minggu dimana setiap bronkiolus terminalis terbagi menjadi dua atau lebih bronkiolus respiratorius yang kemudian terbagi menjadi 3-6 duktus alveolaris. Periode sakus terminalis terminalis 26 minggu sampai lahir dimana terbentuk sakus terminalis terminalis (alveoli (alveoli primitif), dan kapiler membentuk hubungan erat. Periode alveolaris 8 bulan sampai masa kanak-kanak dimana alveoli matang dengan hubungan epitel endotel (kapiler) yang sudah berkembang dengan baik.
Sebelum lahir, paru-paru berisi cairan yang mengandung kadar klorida tinggi, sedikit protein, sedikit lendir dari kelenjar bronkus, dan surfaktan dari sel epitel alveoli tipe II. Jumlah surfaktan dalam cairan tersebut semakin lama semakin bertambah banyak, terutama selama dua minggu terakhir sebelum lahir, tanpa adanya lapisan surfaktan ini alveoli akan tetap menguncup.
Adan Adanya ya perk perkem emba bang ngan an anal analisi isiss untu untuk k memp mempred redik iksi si matu maturit ritas as paru paru bany banyak ak dikem dikemba bang ngka kan n saat saat ini. ini. Peng Penggu guna naan an anal analisi isiss terh terhad adap ap caira cairan n amni amnion on untu untuk k memprediksi maturitas paru- paru janin telah diterima secara luas. Hasil analisis ini telah telah dimanf dimanfaat aatkan kan untuk untuk menent menentuka ukan n saat yang yang tepat tepat untuk untuk melaku melakukan kan termina terminasi si kehami kehamilan lan secara secara elekti elektif, f, misaln misalnya ya pada pada kasus kasus seksio seksio sesarea sesarea yang yang berulang dan merupakan faktor yang penting dalam penatalaksanaan kasus-kasus gestos gestosis, is, diabet diabetes es melitu melitus, s, perdar perdaraha ahan n antepa antepartum rtum,, inkomp inkompabi abilita litass rhesus rhesus dan komplikasi-komplikasi lain kehamilan. Di Amerika Serikat, berdasarkan hasil pemeriksaan maturitas paru secara luas, SGN telah diprediksi terjadinya pada 40.000 bayi-bayi yang baru lahir stiap tahun. Sindroma gawat napas mortalitasnya yang cukup tinggi yaitu sebesar 30% dan
1
dalam dalam jangk jangkaa panj panjan ang g dihu dihubu bung ngka kan n deng dengan an risik risiko o yang ang berm bermak akna na untu untuk k timbulnya gejala sisa, baik neurologis maupun pulmonologis
Apabila karena sesuatu keadaan, kehamilan harus diakhiri atau menunda suatu persalinan, menjadi suatu persoalan untuk menentukan dengan tepat maturitas paru-paru janin. Maturitas paru-paru janin ini sangat erat hubungannya hubungannya dengan terjadinya sindroma gawat napas (SGN). Pemeriksaan Pemeriksaan maturitas paru sangat bermanfaat, bermanfaat, untuk untuk memprediksi memprediksi terjadinya terjadinya SGN pada bayi-bayi baru lahir.
2
BAB II PEMBAHASAN
2.1. Pematangan Paru Intrauterine
Perkembangan paru normal dapat dibagi dalam beberapa tahap. Selama tahap awal embrionik paru berkembang diluar dinding ventral dari primitive foregut endoderm. Sel epithel dari foregut endoderm bergerak di sekitar mesoderm yang merupakan struktur teratas dari saluran napas.
Tabel 1. Tahap pertumbuhan dan pematangan paru
Embryonic Pseudoglandular Canalicular Saccular Alveolar Postnatal growth
Waktu (minggu) 3–5 5-16 16-26 26-36 36 weeks-2 years 2 - 18 years
(Dikutip dari : Kotecha.S. Lung growth: implications for the newborn infant. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2000) Selama tahap canalicular yang terjadi antara 16 dan 26 minggu di uterus, terjadi perkembangan lanjut dari saluran napas bagian bawah dan terjadi pembentukan acini primer. Struktur acinar terdiri dari bronkiolus respiratorius, duktus alveolar, dan alveoli rudimenter. Perkembangan intracinar capillaries yang berada disekeliling mesenchyme, bergabung dengan perkembangan acinus. Lamellar bodies mengandung protein surfaktan dan fosfolipid dalam pneumocyte type II dapat ditemui dalam acinar tubulus pada stadium ini. Perbedaan antara pneumocyte tipe I terjadi bersama dengan barier alveolar-capillary.
3
Sumber: Human Embriology Universities of Fribourg, Lausanne and Bern (Switzerland) http://www.embryology.ch/indexen.html
Fase saccular dimulai dengan ditandai adanya pelebaran jalan napas perifer yang merupakan dilatasi tubulus acinar dan penebalan dinding yang menghasilkan peningkatan pertukaran gas pada area permukaan. Lamellar bodies pada sel type II meningkat dan maturasi lebih lanjut terjadi dalam sel tipe I. Kapiler-kapiler sangat berhubungan dengan sel tipe I , sehingga akan terjadi penurunan jarak antara permukaan darah dan udara
Selama tahap alveolar dibentuk septa alveolar sekunder yang terjadi dari gestasi 36 minggu sampai 24 bulan setelah lahir. Septa sekunder terdiri dari penonjolan jaringan penghubung dan double capillary loop. Terjadi perubahan bentuk dan maturasi alveoli yang ditandai dengan penebalan dinding alveoli dan dengan cara apoptosis mengubah bentuk dari double capillary loop menjadi single capillary loop . Selama fase ini terjadi proliferasi pada semua tipe sel . Sel-sel mesenchym berproliferasi dan menyimpan matrix ekstraseluler yang diperlukan. Sel-sel epithel khususnya pneumocytes tipe I dan II, jumlahnya meningkat pada dinding alveoli dan sel-sel endothel tumbuh dengan cepat dalam septa sekunder dengan cara pembentukan berulang secara berkelanjutan dari double capillary loop
4
menjadi single capillary loop. Perkiraan jumlah alveolus pada saat lahir dengan menggunakan rentang antara 20 juta – 50 juta sudah mencukupi. Pada dewasa jumlahnya akan bertambah sampai sekitar 300 juta.
2.2. Surfaktan
Suatu bahan senyawa kimia yang memiliki sifat permukaan aktif. Surfaktan pada paru manusia merupakan senyawa lipoprotein dengan komposisi yang kompleks dengan variasi berbeda sedikit diantara spesies mamalia. Senyawa ini terdiri dari fosfolipid (hampir 90% bagian), berupa Dipalmitoylphosphatidylcholine (DPPC) yang juga disebut lesitin, dan protein surfaktan sebagai SPA, SPB, SPC dan SPD (10% bagian). DPPC murni tidak dapat bekerja dengan baik sebagai surfaktan pada suhu normal badan 37°C, diperlukan fosfolipid lain (mis. fosfatidilgliserol) dan juga memerlukan protein surfaktan untuk mencapai air liquid-interface dan untuk penyebarannya keseluruh permukaan.
Surfaktan dibuat oleh sel alveolus tipe II yang mulai tumbuh pada gestasi 22-24 minggu dan mulai mengeluarkan keaktifan pada gestasi 24-26 minggu, yang mulai berfungsi pada masa gestasi 32-36 minggu.
Produksi surfaktan pada janin dikontrol oleh kortisol melalui reseptor kortisol yang terdapat pada sel alveolus type II. Produksi surfaktan dapat dipercepat lebih dini dengan meningkatnya pengeluaran kortisol janin yang disebabkan oleh stres, atau oleh pengobatan betamethasone atau deksamethason yang diberikan pada ibu yang diduga akan melahirkan bayi dengan defisiensi surfaktan atau kehamilan preterm 24-34 minggu.
Paru-paru janin berhubungan dengan cairan amnion, maka jumlah fosfolipid dalam cairan amnion dapat untuk menilai produksi surfaktan, sebagai tolok ukur kematangan paru, dengan cara menghitung rasio lesitin/sfingomielin dari cairan amnion. Sfingomielin adalah fosfolipid yang berasal dari jaringan tubuh lainnya kecuali paru-paru. Jumlah lesitin meningkat dengan bertambahnya gestasi, sedangkan sfingomielin jumlahnya menetap.
5
Rasio L/Sbiasanya 1:1 pada gestasi 31-32 minggu, dan menjadi 2:1 pada gestasi 35
minggu. Rasio L/S 2:1 atau lebih dianggap fungsi paru telah matang
sempurna, rasio 1,5-1,9 sejumlah 50% akan menjadi RDS, dan rasio kurang dari 1,5 sejumlah 73% akan menjadi RDS. Bila radius alveolus mengecil, surfaktan yang memiliki sifat permukaan alveolus, dengan demikian mencegah kolapsnya alveolus pada waktu ekspirasi. Kurangnya surfaktan adalah penyebab terjadinya atelektasis secara progresif dan menyebabkan meningkatnya distres pernafasan pada 24-48 jam pasca lahir. 2.3. Pemeriksaan Kematangan Paru
Surfaktan merupakan suatu senyawa yang kompleks yang terdiri dari protein dan fosfolipid. Telah diterima secara luas bahwa kadar fosfolipid dalam cairan amnion akan meningkat sesuai dengan usia kehamilan dan mempunyai korelasi dengan resiko terjadinya sindroma gawat napas. Tidak ada pemeriksaan cairan amnion yang betul betul reliable, mudah dilakukan, dan secara universal dapat dilakukan untuk memprediksi maturitas paru-paru janin. Sebagai konsekuensinya. Dikembangkan banyak macam pemeriksaan meturitas paru janin yang telah dilakukan oleh peneliti.
Beberapa uji yang digunakan untuk memperkirakan surfaktan paru-paru, dan untuk meramalkan terjadinya sindroma gawat napas, telah ditinjau oleh O’Brien dan Cefalo. Mereka membagi berbagi metode pemeriksaan maturitas paru-paru tersebut ke dalam dua kelompok besar :
A. Secara kimiawi : 1. Rasio Lesitin-sfngomielin (L/S Ratio) 2. Komponen-komponen minor surfaktan 3. Fosfatidigliserol 4. Phosphotidate phosphohydrolase 5. P/S Ratio
B. Secara biofisik :
6
1. Foam stability test 2. Test of optical density 3. Microviscosity
a. Rasio Lesitin-sfngomielin (L/S Ratio)
Pemeriksaan untuk menentukan rasio lesitin-sfngomielin ini merupakan pemeriksaan yang paling sering digunakan untuk memprediksikan maturitas paru-paru janin, dan dianggap sebagai “gold standart method” . Pemeriksaan ini mempunyai beberapa hal yang kurang menguntungkan, yaitu memerlukan banyak waktu dalam proses pemeriksaannya, disamping itu pengukuran rasio lesitin-sfngomielin ini memerlukan laboratorium yang monitornya dengan baik karena variasi kecil dalam teknik dapat sangat mempengaruhi keakuratan hasilnya. Borer dan dkk, yang pertama kali
memperkenalkan
pengukuran
rasio
lesitin-dfngomielin
ini.
Selanjutnya banyak penelitian dilakukan untuk mengevaluasi berbagai teknik pemeriksaan ini.
Metode Gluck dkk dimulai dengan melakukan sentrifugasi terhadap cairan amnion yang akan diperiksa dengan 5.400 rpm selama 5 sampai 10 menit, kemudian dilakukan ekstraksi fosfolipid dengan chloroform, presipitasi dalam aseton dingin, resuspensi dalam chloform separation dengan thinlayer chromatography (TLC), dan pengukuran rasio lesitin-sfngomeilin dengan menggunakan densitometry atau dilakukan pewarnaan dengan bromothymol blue dilanjutkan dengan planimetry. Apabila analisis tersebut tidak cepat dilakukan, spesimen hendaknya dimasukan dalam lemari pendingin. Metode ini juga dipakai oleh Donald dkk dan Aubrey dkk dalam penelitian-penelitiannya.
Sejumlah penelitian telah dilakukan untuk mengukur rasio lesitin sfngomielin dengan menggunakan berbagai modifikasi dalam prosedur
7
pemeriksaannya. Modifikasi yang paling sering adalah menghilangkan langkah
pemeriksaan
presitasi
dalam
aseton
dingin.
Gluck
dkk
menyatakan bahwa prespitasi dengan aseton akan memisahkan fosfolipid permukaan-aktif dari yang bukan permukaan aktif, tetapi peneliti-peneliti lain tidak menemukan pemisahan fosfolipid dalam dua fraksi tersebut. Sebelum kehamilan 34 minggu, lesitin dan sfingomielin terdapat didalam cairan amnion dengan konsentrasi yang sama. Pada sekitar usia kehamilan 34 minggu, konsentrasi relative lesitin terhadap sfingomielin mulai naik.
Gluck dkk, pada tahun 1971, melaporkan bahwa untuk kehamilan yang tidak diketahui umurnya tetapi tanpa komplikasi apapun, risiko terjadinya sindroma gawat napas pada bayi baru lahir sangat kecil kalau konsentrasi lesitin
di
dalam cairan amnion
sedikitnya
dua
kali
konsentrasi
sfingomielin, sementara itu ada resiko yang semakin tinggi untuk terjadinya sindroma gawat napas kalau rasio lesitin-sfingomielin di bawah 2.
Hal ini segera dikonfirmasikan oleh peneliti lain. Pada tahun 1975, Harvey dkk menggabungkan 25 laporan yang rasio lesitin-sfingomielin diukur dengan teknik yang sama pada cairan amnion yang dikumpulkan dalam 72 jam setelah kelahiran. Bila rasio lesitin-sfingomielin lebih besar dari 2, resiko terjadi sindroma gawat napas ditemukan kecil sekali, kecuali bila ibu menderita diabetes. Kalau rasio lesitin-sfingomielin antara 1,5 sampai 2, maka sindroma gawat napas ditemukan pada 40% kasus, dan kalau dibawah 1,5 ditemukan pada 73% kasus. Meskipun 73 bayi mengalami sindroma gawat napas kalau rasio lesitin-sfingomielin dibawah 1,5 tetapi yang terbukti fatal hanya pada 14%.
b. Komponen-komponen minor surfaktan
Pada tahun 1973, Nelson dan Lawson melaporkan hasil evaluasi terhadap konsentrasi total phospholipid phosphorus dalam cairan amnion dengan
8
ekstrak lipid total yang dipresipitasi menggunakan aseton dingin. Hasil presipitasi ini dihancurkan dengan sulfuric acid yang menyebabkan lepasnya
inorganic
phosphorus,
kemudian
diukur
dengan
spectrophotometry.
Penelitian ini mendapatkan bahwa bila konsentrasi total phospholipid phosphorus lebih dari 0,140 mg/dl tidak satupun ditemukan terjadi sindroma gawat napas di antara 150 neonatus. Sementara bila konsentrasi total phospholipid phosphorus kurang dari 0,140 mg/dl ditemukan sindroma gawat napas pada 12 antara 37 neonatus.
Pada tahun 1972 dan 1973, Nelson dan Lawson melaporkan pemakaian konsentrasi lesitin dalam cairan amnion sebagai indeks untuk menilai maturitas paru-paru janin. Sampel cairan amnion disentrifugasi pada 1.500 rpm selama 10 menit supernatant yang diasilkan diperiksa dengan thinlayer chromatography (TCL). Bintik lesitin dan sfingomielin kemudian dianalisis dengan menggunakan Lechitin phosphorus.
Pada penelitian awal dilaporkan bahwa didapatkan hasil dengan prediktabilitas yang akurat dimana konsentrasi lesitin 0,100 mg tidak satupun terjadi sindroma gawat napas dari 74 neonatus. Pada penelitian yang kedua dilaporkan bahwa pemeriksaan ini lebih prediktif untuk sindroma gawat napas daripada berat badan. Korelasi ini memberikan bukti bahwa pemeriksaan ini mempunyai korelasi yang lebih baik dengan tingkat maturitas paru-paru janin daripada dengan usia kehamilan.
Pada tahun 1974 dan 1976, Lindback dkk melaporkan penelitian mengenai pemeriksaan lesitin cairan amnion. Setelah dilakukan ekstraksi lipid dengan chloroform, lipid dipisahkan dengan thin-layer chromatography (TCL). Hasil pengukuran dinyatakan dalam micromole per desi liter. Pada pasien normal, diambil kadar lesitin sebesar 4,8 mikromole per desi liter sebagai nilai ambang prediktif. Pada pasien dengan hipertensi atau
9
diabetes dan pertumbuhan janin terhambat, dari 48 neonatus dengan konsentrasi lesitin diatas nilai ambang sindroma gawat napas pada 6 neonatus.
c. Fosfatidilgliserol
Walaupun lesitin merupakan komponen utama fosfolipid surfaktan paru paru, fosfolipid lain mungkin juga menambah aktif total surfaktan. Komponen minor fosfolipid yang terutama adalah fosfotidilgliserol dan fosfatidilinositol. Pada tahun 1976, Hallman dkk menemukan adanya korelasi antara persentase fosfatidilgliserol dan fosfatidilinositol dengan usia kehamilan dan rasio lesitin-sfingomielin pada 66 spesimen yang didapatkan dari kehamilan normal. Pada tahun 1977, peneliti lain dari kelompok ini juga mendapatkan bahwa dalam spesimen yang didapatkan dari aspirasi tracheal neonatus-neonatus yang mengalami sindroma gawat napas tidak ditemukan adanya fosfatidilgliserol. Setelah usia kehamilan 30 minggu, fosfatidilgliserol ini selalu teridentifikaasi pada neonatus yang tidak mengalami sindroma gawat napas.
Pada tahun 1977, Cunningham dkk melaporkan tidak teridentifikasinya fosfatidilgliserol dan sampel cairan amnion yang didapatkan dari kehamilan resiko tinggi dengan usia kehamilan 34-37 minggu. Pada tahun 1978, Golde melaporkan hasil pemeriksaan terhadap fosfatidilgliserol pada sampel cairan amnion dari 215 pasien melahirkan bayi dalam 72 jam dari saat pemeriksaan. Pada sampel cairan amnion yang mengandung fosfatidilgliserol tidak teridentifikasi, sindroma gawat napas terjadi pada 4 neonatus.
Whittle dkk pada tahun 1982 melaporkan bahwa kerja surfaktan yang tidak cukup untuk mencegah sindroma gawat napas, sekaligus rasio lesitin- sfingomielin adalah 2, dianggap disebabkan sebagaian oleh kurangnya
fosfatidilgliserol
dan
peninggian
permukaan
aktif.
10
Ditemukannya fosfatidilgliserol didalam cairan amnion memberikan jaminan yang cukup besar, tetapi tidak harus merupakan garansi absolut, bahwa sindroma gawat napas tidak akan timbul. Fosfatidilgliserol belum ditemukan di dalam darah, mekonium, atau secret vagina, karena itu kontaminan-kontaminan ini tidak akan mengacaukan interpretasi. Tidak adanya fosfatidilgliserol tidaklah harus merupakan indikator kuat bahwa sindroma gawat napas kemungkinan akan timbul setelah lahir, tidak adanya fosfolipid ini hanya menunjukan bahwa bayi tersebut mungkin akan mengalami sindroma gawat napas.
Uji aglutinasi imunologi cepat (dalam 15 menit) (Amniostat-FLM) untuk mendeteksi fosfatidilgliserol dalam sampel cairan amnion, mempunyai keakuratan yang tinggi, dan dengan demikian dapat dipakai untuk menemukan ketidakmungkinan neonatus akan mengalami sindroma gawat napas. Hal ini telah dibuktikan secara memuaskan oleh Garite dkk pada tahun 1983.
d. Phosphatidate Phosphohydrolase (PAPase)
Herbert dkk melaporkan aktivitas spesifik dari enzim phosphatidate phosphohydrolase (PAPase) dalam cairan amnion. Enzim ini telah diketahui terdapat dalam badan-badan lamellar pada pneumosit tipe II peningkatan aktivitas enzim phosphatidate phosphohydrolase berkaitan dengan sintesis surfaktan pada kehamilan. Enzim ini diduga merupakan faktor kritis dalam produksi lesitin dan fosfatidilgliserol. Penelitian ini meliputi 223 kehamilan, sampel cairan amnion didapatkan melalui amniosintesis transabdominal dan bebas dari kontaminasi darah dan
mekonium.
Aktivitas
enzim phosphatidate
phosphohydrolase
didapatkan seiring dengan usia kehamilan dan mempunyai korelasi dengan sindroma gawat napas. Dari 53 neonatus yang lahir beberapa waktu setelah pemeriksaan dengan level kurang dari 50, sepuluh diantaranya
11
didapat terjadi sindroma gawat napas, sementara dari 170 neonatus dengan level 50 atau lebih, terjadi sindroma gawat napas pada 1 kasus.
e. P/S Ratio
O’Ne’il dkk melaporkan hasil pemeriksaan palmitic acid / stearic acid ratio (P/S Ratio) pada sampel cairan amnion dari 64 pasien. Pada 31 diantara pasien-pasien ini, kehamilan dengan komplikasi diabetes mellitus. Setelah dilakukan ekstraksi lipid dan thin-layer chromatography (TLC), bintik lesitin diekstraksi, hidrolisasi, dan metilasi. Ester yang dihasilkan diekstraksi, redissolved , dan diperiksa dengan gas-liquid chromatography. Nilainya dibandingkan dengan metal ester asam lemak murni standar.
f.
Foam Stability Test (Tes Busa)
Metode pemeriksaan ini menawarkan hasil lebih yang cepat didapatkan, mudah dilakukan, reagensia yang mudah didapatkan Foam Stability Test atau uji stabilitas busa, metode pemeriksaan ini diperkenalkan pertama kali oleh Clements pada tahun 1972, disebut juga shake test atau uji kocok, sekarang dipakai secara luas.
Kelemahan utama yang tampak pada pemeriksaan ini adalah tingginya hasil negatif palsu dan keakuratan-nya masih perlu dipertanyakan pada kehamilan-kehamilan resiko tinggi. Pemeriksaan ini tergantung pada kemampuan surfaktan dalam cairan amnion, kalau dica mpur dengan etanol dalam jumlah cukup, untuk menimbulkan busa yang stabil. Teknik ini memerlukan tidak lebih dari 30 menit untuk mengerjakannya.
Ke dalam tabung kaca 13x100 yang bersih secara kimiawi dengan tutup sekrup plastic berlapis Teflon, dimasukan cairan amnion 0,5 ml, saline 0,9% sebanyak 0,5ml, dan etanol 95% sebanyak 1 ml dimasukan kedalam tabung lain. Masing-masing tabung dengan dikocok kuat selama 15 detik
12
dan ditempatkan tegak di rak selama 15 menit. Bertahannya cincin utuh gelembung pada interface udara-cairan setelah 15 menit dianggap sebagai uji positif.
Kalau cincin busa bertahan selama 15 menit, resiko terjadinya sindroma gawat napas sangat rendah. Misalnya, Schlueter dkk (1975) hanya menemukan satu kasus sindroma gawat napas dari 205 kehamilan dengan uji positif untuk cairan amnion yang dilarutkan dengan volume salin yang sama. Tetapi ada 2 masalah pada uji coba ini : •
Kontaminasi sedikit saja cairan amnion, reagen, atau alat kaca, atau kesalahan pengukuran, dapat merubah hasil yang cukup jelas.
•
Uji negative palsu agak sering terjadi, yaitu kegagalan cincin busa untuk tetap utuh selama 15 menit di dalam tabung berisi cairan amnion yang diencerkan
Pemeriksaan dengan shake test ini, penting diperhatikan kemurnian reagensia dan kontaminasi sampel cairan amnion dengan darah atau mekonium dapat menyebabkan hasil positif palsu. SHAKE TEST
1 ml Alkohol 95% O,5 ml NaCl 0,9% 0,5 ml cairan amnion
Kocok 15 detik
Positif gelembung > 2/3 Intermedi ate gelembun g 1/3- 2/3 Negatif gelembung < 2/3
Diamkan tegak lurus 15 menit
13
G. Test of Optical Density
Pada tahun 1977, Sbarra dkk mendapatkan bahwa derajat penyerapan cahaya dengan panjang gelombang 650 nm telah dilaporkan berkorelasi baik dengan rasio lesitin-sfingomielin di dalam cairan amnion. Pada tahun 1983, Tsai dkk melaporkan uji ini paling informative pada penyerapan tinggi; tetapi diantara kedua ekstrim tersebut, nilai positif palsu dan negatif palsu terbukti mengganggu. Selain itu, Khouzami dkk (1983) melaporkan bahwa perbedaan sentrifugasi mengubah penyerapan cahaya cukup besar oleh cairan amnion.
Yang paling sering dipakai adalah pengukuran optical density dari cairan amnion pada 650 nm. Walaupun pemeriksaan ini mudah dan cepat, hasil pemeriksaan dipengaruhi oleh variasi volume cairan amnion.
Pada tahun 1977, Sbarra dkk melaporkan adanya korelasi optical density cairan amnion pada 650 nm (OD 650) setelah disentrifugasi pada 2.000 x g selama 10 menit dengan rasio lesitin-sfingomielin. Pada penelitian ini, hasil pengukuran dibandingkan dengan metode modifikasi Borer. Semua sampel dengan OD650 > 0,15 menunjukan rasio L/S < 2, dan 41 dari 59 pasien dengan 300 sampel, 2 dari 136 sampel dengan hasil > 0,15 mempunyai rasio L/S < 2 dan 13 dari 164 sampel dengan hasil < 0,15 mempunyai rasio L/S > 2,0. Copeland dkk juga melaporkan hasil penelitian dengan metode pemeriksaan ini terhadap 87 sampel, dan menunjukan korelasi dengan rasio L/S. Tidak ditemukan hasil positif palsu, tetapi didapatkan negatif palsu sebesar 40%.
H. Microviscosity
Metode pemeriksaan ini dapat memberikan hasil yang cepat, dan tekniknya sederhana dan mudah dilakukan, tetapi kekurangannya adalah
14
instrument dan reagen-nya mahal. Pemeriksaan ini sering juga disebut pemeriksaan polarisasi fluoresen atau mikroviskometri.
Pada tahun 1976, Shinitzky dkk memperkenalkan pemeriksaan dengan mengukur microviscosity cairan amnion. Metode pemeriksaan ini didasarkan pada pengukuran jumlah depolarisasi oleh fluoresen spesifik yang dilarutkan dalam lipid cairan amnion. Sebagai suatu pengukuran dari viskositas, pemeriksaan ini merefleksikan aktifitas tegangan permukaan cairan dan dinyatakan sebagi nilai P.
Pada penelitian awal meliputi 47 sampel, nilai P sampel cairan amnion kurang lebih 0,400 sampai 0,200 dengan usia kehamilan lanjut. Pada publik selanjutnya, nilai P ditentukan < 0,366 dipakai sebagai indikator maturitas, hasil ini dibandingkan dengan rasio L/S. Pada 153 dari 161 pemeriksaan, hasilnya sesuai. Pada 8 kasus, nilai polarisasi yang mengindikasikan maturitas paru berhubungan dengan rasio L/S kurang dari 2.
I. Tap test
Pada tahun 1984, Socol dkk melaporkan telah melakukan penelitian untuk menilai maturitas paru-paru janin dengan metode pemeriksaan baru yang disebut tap test. Metode pemerksaan ini hasilnya cepat, tidak mahal, dan hanya memerlukan 1 ml sampel cairan amnion. Cairan amnion didapatkan melalui amniosentesis atau dari vaginal pool .
Tap test dilakukan denga cara mencampurkan kurang lebih 1 ml sampel cairan amnion dengan 1 tetes 6N hidrocloric acid (konsentrasi hidrocloric acid diencerkan 1:1) dan kemudian ditambahkan kurang lebih 1,5 ml diethyl ether . Campuran ini kemudian dimasukan ke dalam tabung reaksi, kemudian di-tapped tiga atau empat kali, dimana akan dihasilkan kira-kira 200-300 gelembung busa dilapisan ether . Pada cairan amnion dari janin
15
yang matur, gelembung busa tersebut dengan cepat timbul dipermukaan dan pecah; pada cairan amnion dari janin yang immatur, gelembung busa tersebut stabil atau pecah dan lambat. Pada penelitian ini tap test dibaca pada 2,5 dan 10 menit. Jika tidak dari gelembung busa yang tinggal di lapisan ether , hasil tes dinyatakan matur.
J. Amniotic Fluid Turbidity
Suatu pemeriksaan yang cepat, dengan teknik pemeriksaan yang sangat sederhana untuk memprediksikan maturitas paru janin. Verniks kaseosa merupakan material lemak kompleks yang terdiri dari sebaseus dan epithelial, didapatkan pada kulit janin pada trimester III kehamilan. Seiring dengan matangnya epidermis, verniks akan menurun daya lekatnya pada kulit janin. Lepasnya lapisan verniks dari epidermis menyebabkan meningkatkan partikel-partikel free floating di dalam cairan amnion dan akibatnya meningkatkan turbiditas cairan amnion.
Turbiditas cairan amnion meningkat dengan bertambah tuanya kehamilan, maka turbiditas cairan amnion ini dapat menjadi petunjuk tak langsung bagi maturitas paru-paru janin. Turbiditas cairan amnion dan maturitas paru-paru janin mempunyai hubungan yang saling berkait dengan usia kehamilan.
Stong dkk, pada tahun 1992, melakukan pemeriksaan
turbiditas cairan amnion pada 100 sampel yang didapatkan melalui amniosentesis.
Prosedur pemeriksaan yang dilakukan : 2-5 ml cairan amnion segar ditempatkan pada sebuah tabung reaksi 7 ml (diameter 13 ml). tabung ini kemudian ditempatkan di depan sebuah kliping berita yang dipilih dan digunakan utuk seluruh 100 sampel. Apabila kliping berita tersebut dapat dibaca melalui sampel cairan amnion tersebut, maka diklasifikasikan sebagai clear (jernih). Apabila kliping tersebut tidak dapat dibaca, maka diklasifikasikan sebagai turbid (keruh). Seluruh sampel cairan amnion
16
dinilai di dalam ruangan yang sama dan dengan lampu penerang yang sama. Kemudian dilakukan pemeriksaan rasio lesitin-sfingomielin dan fosfotidilgliserol. sfingomielin >
Paru-paru 2,0
dinyatakan
matang
bila
atau fosfotidilgliserol terdeteksi.
rasio lesitinStrong dkk
mendapatkan bahwa nilai prediksi positif turbiditas cairan amnion untuk janin matur adalah 97%, sensifitas dan spesifitas turbiditas cairan amnion adalah 59% dan 98%. Sensi prediksi positif dan negative untuk janin immatur adalah 71% dan 29%. Tidak satupun dari janin yang hasil pemeriksaan cairan amnion-nya keruh yang menderita sindroma gawat napas atau pun memerlukan bantuan oksigen setelah lahir.
K. Ultrasonografi
Kemajuan
teknologi
dalam
pemeriksaan
ultra-sonografi
telah
memungkinkan dilakukan observasi perubahan-perubahan yang terjadi pada plasenta dalam rahim. Winsberg, Fisher dkk, Hobbins dan Winsberg, serta Stein dkk telah memperlihatkan gambaran ultra-sonografi pada plasenta yang matur. Secara logis, dapat diterima bahwa plasenta sebagai “fetal” organ akan menjadi matur sejalan dengan sistem organ fetal lainnya. Pada tahun 1979, Hobbins dkk mencoba membuat kategori fasefase maturisasi plasenta, untuk itu mereka mengklasifikasikan variasi gambaran ultra-sonografi plasenta yang terjadi selama kehamilan dan kemudian mencari korelasinya dengan rasio lesitin/sfingomielin sebagai salah satu indeks maturitas paru-paru janin.
Klasifikasi plasenta, dibuat mulai dari Derajat 0 sampai dengan Derajat III.
Derajat 0 :
chorionic plate tampak halus, dan dengan jelas tampak sebagai garis rata. Gambaran ini akan terlihat pada kehamilan kira-kira 12 minggu. Substansi plasenta tampak homogen dan tidak tampak area ekhogenik. Lapisan basal
17
juga tampak homogen dan tekstur yang sama seperti substansi plasenta. Fase ini tampak pada trimester I dan II.
Derajat I :
Plasenta menunjukan perubahan paling awal dari proses maturasi-nya, yaitu chorionic plate tampak sebagai garis yang rata tetapi dengan beberapa undulasi. Beberapa ekhogenik area tampak pada substansi plasenta, sehingga tidak lagi tampak homogen. Tidak ada densitas yang terlihat di lapisan basal. Fase ini biasanya didapatkan mulai dari kehamilan 30-32 minggu dan terus sampai kehamilan aterm.
Derajat II :
Perubahan terjadi pada tiga zona, yaitu chorionic plate lebih banyak tandatanda identitas. Substansi plasenta tampak terpisah dan tidak komplit oleh gambaran linear echogenic atau comma like echgenic densities. Pada fase ini linear echogenic densities tidak mencapai lapisan basal. Area ekhogenik dalam substansi plasenta tampak bertambah jumlahnya dan ukurannya lebih besar dari Grade I.
Derajat III : merupakan gambaran plasenta yang matur. Chorionic plate
tampak terputus-putus oleh identitas, dimana memanjang kelapisan basal dan mungkin memperlihatkan septa inter-kotiledon. Substansi plasenta menjadi terpisah dalam beberapa kompartemen yang mungkin adalah batas kotiledon. Bagian tengah dari kompertemen ini menunjukan area kosong, padat, bentuk tidak teratur, area ekhogenik tampak dekat ke chorionic plate. Area ekhogenik pada lapisan basal menjadi lebih besar, lebih padat, dan menyatu.
Plasenta 129 pasien dilakukan gradasi plasenta. Delapan puluh enam pasien termasuk klasifikasi Derajat I atau lebih dan seluruhnya diukur rasio lesitin/sfingomielin. Didapatkan rasio lesitin/sfingomielin yang matur (2,0) pada 68% plasenta Derajat I (21/31), 88% plasenta Derajat II
18
(28/23), dan 100% plasenta Derajat III (23/23). Hasil ini memperlihatkan korelasi antara perubahan dalam proses maturasi yang terlihat dengan pemeriksaan ultra-sonografi dan maturasi paru-paru janin yang didasarkan pada rasio lesitin/sfingomielin.
19
BAB III PENUTUP
3.1. Kesimpulan
•
Pematangan paru intrauterine meliputi empat periode, yaitu periode pseudoglandula, periode kanalikuler, periode sakus terminalis, dan periode alveolaris.
•
Pada suatu keadaan dimana kehamilan harus diakhiri atau harus menunda persalinan, maka sangat penting untuk menentukan dengan tepat maturitas paru-paru janin. Maturitas paru-paru janin sangat erat kaitannya dengan terjadinya sindroma gawat napas.
•
Penggunaan hasil analisis terhadap cairan amnion telah diterima secara luas. Pada dasarnya pemeriksaan tersebut untuk memeriksa maturitas surfaktan yang disekresikan ke dalam cairan amnion. Maturitas surfaktan dinilai berdasarkan komposisi komponen-komponen aktif surfaktan. Dari sekian banyak metode pemeriksaan untuk memprediksi maturitas paru-paru janin, yang dianggap sebagai “gold standard methode” adalah pemeriksaan rasio lesitin/sfingomielin. Tetapi pemeriksaan ini belum memenuhi kriteria sebagai metode pemeriksaan yang ideal. Metode pemeriksaan yang ideal menurut para peneliti adalah cepat, tekniknay mudah dilakukan, tidak mahal, dan memberikan hasil dengan akurasi yang tinggi. Sampai saat ini masih terus dikembangkan berbagai metode pemeriksaan yang ideal untuk memprediksi maturitas paru-paru janin.
20
