Asesmen paru

ASESMEN PARU No. Rekam Medis : 24/F/RM/RSRP/01/2014 Nama Pasien

:

Tgl. Lahir

:

Jenis Kelamin

:

Agama

:

Alamat Lengkap

:

Status Pe Perkawinan

:

Kebangsaan

:

No. Telepon

:

Fax

:

Riwayat Alergi Obat

:

Tgl Kunjungan

:

Tekanan darah

:

Laki - laki

Perempuan

Ya

Tidak mmHg

BB :

kg

Kondisi nutrisi : Anamnesis

:

Keluhan Utama

:

Riwayat Penyakit Sekarang

:

Riwayat Penyakit Dahulu

:

x/m

Suhu

:

RR :

C



x/m

:

Sat O2

obesitas/overweigh/normoweight/underweight

baik

Kondisi umum

:

:

:

Obat-obat yang sedang dikonsumsi

Kepala

Nadi

Nama obat

lemah

pucat

sesak

sianosis

GCS

normal

ikterik

:

Konjungtiva

:

anemis

tidak anemis

Sianosis

:

tidak

ya

JVP

:

normal

meninggi

normal

kelainan ………………………………………………………………………………………

sklera

tidak

Napas cuping hidung Lainnya

:

ya

……………………………………………….

KGB Thorak

Jantung

:

Paru

:

Inspeksi

:

simetris

Palpasi

:

stem fremitus

Perkusi

:

Auskultasi

Abdomen

Ektremitas

:

sonor :

retraksi

normal

:

…………………………………….

abnormal

pekak

suara nafas ronchi

Lainnya

tidak simetris

krepitasi

lainnya

vesikuler

:…………../…………….

bronkial Wheezing

lainnya : ……………/……………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Lemas/kembung/asites , nyeri tekan tidak te teraba

:   ……………………………………

teraba ………………………., Lien

:

bising usus

:

………………………………

tidak teraba

teraba ……...……

Hepar

:

Massa

:

Lainnya

…………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Edema

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

tidak

ya ………………………………..

akral

hangat

dingin

HASIL UJI PARU VC FVC FEV 1 / FVC PEF

PRED

ACTL

% PRED

KETERANGAN

PEMERIKSAAN SPUTUM BTA 2

1

SPUTUM BTA

3

HASIL

Status lokalis

Keterangan

Pemeriksaan Laboratorium

Radiologi

Diagnosis kerja

Pemeriksaan lainnya

Diagnosis banding

Permasalahan

Terapi / Pengobatan

Tindakan/Rencana tindakan

Anjuran Kontrol kembali

Rawat Inap

: 1 Tanggal

: ………………………

20………..

2 Tanggal

: ………………………

20………..

3 Tanggal

: ………………………

20………..

4 Tanggal

: ………………………

20………..

:

Indikasi rawat inap :

Edukasi awal, tentang diagnosis, rencana, tujuan terapi ke pada :

Nama & ttd

Nama & ttd

 

dokter/DPJP

pasien/keluarga

pasien keluarga pasien, nama : ………………………………………………………………………… hubungan dengan pasien ……………………………………………………………………… tidak dapat memberi edukasi kepada pasien atau keluarga karena ……………...…………………………………………………………………………………….

RS.RP ……………………………………………, 20………….. Dokter pemeriksa/DPJP

( dr ……………………………………………………… Sp,P )