MENINGITIS BAKTERIAL
DEFINISI Meningitis bakterial merupakan salah satu jenis penyakit infeksi pada selaput pembungkus otak atau meningen serta cairan yang mengisi ruang subarakhnoid. Meningitis bakterial sering disertai dengan peradangan parenkim otak atau yang disebut dengan meningoensefalitis. Meningitis dapat disebabkan oleh bakteri, virus, jamur, dan agen lainnya. Meningitis bakterial merupakan penyakit yang serius atau penyakit kedaruratan medik apabila tidak ditangani dengan baik dan tepat. 4 Meningitis bakterial merupakan karakteristik inflamasi pada seluruh meningen, dimana organisme masuk kedalam ruang arahnoid dan subarahnoid. Meningitis bakterial merupakan kondisi emergensi neurologi dengan angka kematian sekitar 25 %. Meningitis bakterial jika cepat dideteksi dan mendapatkan penanganan yang tepat akan mendapatkan hasil yang baik. Meningitis bakterial sering disebut juga sebagai meningitis purulen atau meningitis septik. Bakteri yang dapat mengakibatkan serangan meningitis adalah; Streptococcus pneuemonia (pneumococcus), Neisseria meningitides, Haemophilus influenza, (meningococcus), Staphylococcus aureus, dan Mycobacterium tuberculosis.5 EPIDEMIOLOGI Meningitis akut bakterial merupakan kegawatan neurologis yang mengancam nyawa. Kejadian tahunan diperkirakan mencapai 2-5% per 100.000 orang di dunia Barat dan angka itu 10 kali lebih tinggi dibandingkan dengan negara kurang berkembang. Meningitis akut bakterial merupakan salah satu dari 10 penyebab infeksi terkait kematian di seluruh dunia dan 30-50% dari pasien yang selamat memiliki gejala sisa neurologis permanen. Organisme penyebab meningitis akut bakterial dapat diperkirakan dari usia pasien, faktor
predisposisi yang mendasari penyakit dan proses
imunologi. Streptococcus pneumoniae dan Neisseria meningitidis adalah dua agen etiologi yang paling umum. Meningitis akut bakterial pada bayi imunokompeten (> 4 minggu) dan anak-anak, serta pada orang dewasa, yang mencapai hampir 80% dari semua kasus, diikuti oleh Listeria monocytogenes dan staphylococcus. Gram-negatif bacilli (E. coli, Klebsiella, Enterobacter dan Pseudomonas aeruginosa) memberikan kontribusi <10% dari kasus. 2 Meningitis yang disebabkan oleh capsular Haemophilus influenzae strain b (Hib) adalah penyebab utama meningitis pada bayi dan anak-anak. Pada pasien immunocompromised, agen penyebab yang paling umum adalah S. Pneumoniae, L. monocytogenes dan basil Gram-negatif, termasuk Ps. aeruginosa. Infeksi bakteri lebih dari satu agen penyebab biasanya 1% dari semua kasus meningitis akut bakterial dan terlihat pada pasien yang imunosupresif, patah tulang tengkorak atau eksternal dural fistula, otitis, dan sinusitis.2
Meningitis bakteri nosokomial sering disebabkan oleh staphylococcus (aureus dan albus, termasuk methicillinresistant strain) dan basil Gram-negatif. Enterobacteriaceae adalah agen etiologi yang paling umum. Saat ini, S. pneumoniae telah muncul sebagai penyebab tunggal paling umum dari community-acquired meningitis bakterial bayi pasca natal di negara maju dan negara-negara berkembang. Prevalensi meningitis bakterial sebesar > 2,5 kasus per 100.000 populasi di Amerika Serikat. Streptococcus pneumoniae merupakan penyebab utama (50%), diikuti oleh Neisseria meningitidis (25%), Sreptococcus grup B (15%), dan Listeria monocytogenes (10%). 3 Data dari salah satu rumah sakit di Surabaya pada tahun 2000 hingga pertengahan tahun 2001 menunjukkan jumlah 31 penderita meningitis. Usia kurang dari satu tahun 22,6%; usia 1-5 tahun 3,2%; usia 5-15 tahun 6,4%; usia 15-25 tahun 32%; usia 25-45 tahun 16,1%; usia 45-65 tahun 16;1%; usia lebih dari 65 tahun 3,2%. Dari 31 penderita tersebut sebanyak delapan orang (25,8%) meninggal dunia.1 ETIOLOGI Etiologi atau penyebab dari meningitis sebagian besar disebabkan oleh bakteri, dan selebihnya disebabkan oleh virus, parasit serta jamur. Dari hasil laporan kasus, bakteri penyebab meningitis terbanyak disebabkan oleh: Hemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae dan Neisseria meningitidis.3 Tabel 1. Bakteri Penyebab Meningitis Bakterial Tersering Menurut Usia. 3 Bakteri patogen
<
Sreptococcus grup B
bln +
E. coli
+
Listeria
+
3
3bln-<18
18-
thn
50thn
>50 thn
+
monocytogenes Neisseria meningitidis
+
+
Streptococcus
+
+
pneumoniae Hemophilus influenzae
+
+
Siapa pun bisa terkena meningitis bakterial. Namun ada beberapa kelompok orang yang berisiko lebih tinggi. Ini termasuk orang-orang yang memiliki sistem kekebalan tubuh yang rendah dan mereka yang baru menjalani operasi otak atau sinus paranasalis dengan pengobatan yang buruk atau infeksi telinga. Hal ini memungkinkan infeksi menyebar lebih mudah. Berbagai jenis bakteri dapat menyebabkan meningitis bakterial pada bayi, anak-anak, dewasa muda, dan orang tua. 4 Meningitis paling sering menyerang anak-anak usia 1 bulan - 2 tahun. Wabah meningitis
meningokokus bisa terjadi dalam suatu lingkungan, misalnya perkemahan militer, asrama mahasiswa atau sekumpulan orang yang berhubungan dekat.1
PATOGENESIS Streptococcus pneumoniae dan neisseria meningitides mendahului meningitis dengan kolonisasi di nasofaring. Bakteri-bakteri ini mampu melewati dinding epitel nasofaring dan memasuki aliran darah melalui mekanisme endo-eksostitosis atau melakukan invasi langsung yang merusak dinding sel vascular. Dalam aliran darah bakteri mampu menghindari fagositosis karena memiliki kapsul polisakarida.6 Melalui aliran darah patogen ini mencapai sel-sel plexus choroid yang ada dalam ventrikel otak dan mencapai cairan otak. Ketika berada dalam cairan otak (Cerebro spinal fluid/CSF) bakteri mampu bermultiplikasi dengan cepat karena sel-sel pendukung imunitas jumlahnya tidak memadai dalam CSF. Bakteri yang mengalami lisis oleh fagositosis akan menyebabkan reaksi imun karena dinding selnya yang bersifat toksin sehingga terjadi reaksi inflamasi purulenta. Komponen toksik ini misalnya lippopolisakarida (LPS) dari bakteri gram negatif dan peptidoglikan dan asam teikhoat dari S. Pneumoniae. Pelepasan komponen ini diikuti pelepasan sitokin oleh sel microglia, endotel vascular, astrosit, dan monosit.6 Inokulasi bakteri ↓ Kolonisasi dan penetrasi bakteri pada membran mukosa ↓ Invasi bakteri pada sirkulasi ↓ Invasi pada SSP ↓ Multiplikasi di ruang subarachnoid ↓ Peningkatan permeabilitas sawar darah otak ↓ Pengeluaran sitokin dan prostaglandin ↓ Kebocoran protein plasma ↓ Edema serebri dan peningkatan TIK Gangguan sirkulasi darah otak
Tabel 2
Early events
Intermediate
Late events
events Fase 1
Fase 2
Fase 3
Pelepasan sitokin pro-
Ensefalopati
Kerusakan
Gangguan
Cedera focal
inflamasi dari invasi
subpial yang
pada blood
CBF,
neuronal
bakteri dan konsekuen diinduksi oleh
brain barrier,
naiknya
peradangan ruang
sitokin dan
emigrasi
tekanan
subaraknoid
mediator kimia
leukosit
intracranial
transendothelial dan dan proses
vaskulitis
edema serebral
Demam, sakit kepala
Meningism,
Gangguan
Obtundation, Kelumpuhan,
kebingungan,
kesadaran,
kejang,
penurunan
kadar glukosa CSF peningkatan
gejala
nilai
berkurang
tekanan CSF,
neurologis
koma,
meningkatnya
focal
mungkin
protein CSF,
dan / tanda- kematian
gejala fokal
tanda
pada
(misalnya
kasus
kognitif,
yang
cranial nerve tidak diobati palsies)
Patofisiologi terjadinya meningitis bakterialis, telah diperlihatkan pada percobaan binatang. Pada awalnya infeksi tersebut terjadi akibat dari masuknya bakteri patogen yang telah berkoloni di mukosa nasofaring pada selaput leptomeningeal (jaringan arakhnoid dan ruang subaraknoid) melalui darah. Bakteri patogen penyebab biasanya memiliki ciri berkapsul. Setelah membentuk koloni di rongga nasofaring, bakteri yang berkapsul itu memasuki lapisan epitel dan langsung menuju ke aliran darah. Kapsul pada bakteri itulah yang menghambat proses fagositosis oleh neutrofil dan antibodi yang dibentuk oleh tubuh. Dari proses penghambatan itulah bakteri patogen meningeal memperlihatkan kemampuan untuk mempertahankan proses bakteremianya. Pada tahap akhir, bakteri dalam darah akan mencapai selaput leptomening dan ruang subarakhnoid yang hingga saat ini belum diketahui secara jelas prosesnya.1 Patologi dari meningitis sebagian besar terjadi akibat peningkatan kadar sitokin dan kemokin. Sitokin yang berperan antara lain tumor necrotic factor (TNF) dan interleukin-1 (IL-1) yang bekerja sinergis menyebabkan peningkatan permeabilitas pembuluh darah otak sehingga terjadi edema
vasogenik. Exudat yang berada di ruangan subarachnoid dan berbagai secret berisi protein mampu menyumbat aliran CSF di ventrikel otak menyebabkan hidrosefalus yang meningkatkan tekanan intrakranial.6 Peningkatan kadar sitokin juga akan meningkatkan kadar selectin yang menyebabkan penempelan leukosit ke dinding endotel untuk kemudian melewati dinding endotel menuju CSF. Leukosit yang bermigrasi ke CSF ini diyakini sebagai komponen imun yang mengeliminasi patogen dari ruang subarachnoid bukan leukosit yang sebelumnya ada dalam CSF. Degranulasi netrofil yang semula ditujukan untuk membunuh bakteri menyebabkan cedera sel, edema sitotoksik, dan kematian sel.6 Pada awal fase meningitis terjadi peningkatan aliran darah ke otak namun demikian semakin lama pasokan darah ke otak semakin berkurang. Penurunan pasokan darah ini diduga disebabkan oleh vasokonstriksi arteri-arteri besar akibat sensitisasi oleh berbagai eksudat dan vaskulitis pada pembuluh darah kecil. Vaskulitis dapat menyebabkan iskemia dan infark jaringan otak. Selain itu berbagai gangguan vaskular juga bisa terjadi seperti trombosis yang menyebabkan obstruksi dan trombophlebitis pada vena-vena otak. Berbagai patologi pada otak yang terjadi bersamaan inilah yang menyebabkan mortalitas meningitis.6
GEJALA KLINIS Walaupun banyak jenis organisme penyebab meningitis, secara umum tanda dan gejalanya hampir sama. Tanda dan gejala yang ditimbulkan adalah akibat iritasi pada meningen. Secara umum gejala meningitis pada pasien dewasa adalah sakit kepala, demam, mual, muntah, photopobia, adanya tanda rangsang meningeal/iritasi meningen seperti; kaku kuduk positif, tanda Kernig positif, dan tanda Brudzinski positif, perubahan tingkat kesadaran, kejang, peningkatan tekanan intrakranial, disfungsi saraf kranial, dan penurunan status mental. Salah satu komplikasi lanjut dari meningitis adalah koma, hal ini merupakan prognosis yang buruk, dan dapat terjadi pada 5%-10% pasien meningitis bakterial.5 Tanda dan gejala lain yang tidak khas pada pasien meningitis adalah terjadi hipersensitivitas kulit, hiperanalgesia, dan hipotonus otot, walaupun fungsi motorik masih dapat dipertahankan. Efek toksin pada otak atau thrombus pada suplai vaskular ke area serebral menyebabkan ketidakmampuan permanen fungsi serebral, jika terjadi perubahan patologi, maka dapat terjadi hemiparesis, demensia, dan paralisis.5 Akut, fulminan, dengan tanda-tanda khas “trias klasik” (3 tanda klasik) yang berupa: demam, kaku kuduk dan penurunan kesadaran. Tanda-tanda kaku kuduk biasanya sulit ditemukan pada keadaan tertentu seperti pada orang tua, neutropenia, gangguan imunologi serta pada neonatus. 1 Selain tiga tanda diatas mual, muntah, kejang, fotofobia dan pada bayi sering ditemukan bulging (benjolan) pada fontanela bayi atau neonatus. Apabila ditemukan dalam keadaan koma, prognosinya akan buruk, dimana hal ini ditemukan pada 5-10 % kasus yang ada. 1
Kecurigaan terhadap adanya meningitis akut bakterial sangat tergantung pada awal diketahuinya sindrom meningitis. Dalam sebuah penelitian di Belanda pasien orang dewasa dengan community-acquired meningitis bakterial, maka sensitivitas dari triad klasik : Kaku kuduk, demam, dan perubahan status mental menjadi rendah, tapi hampir semua pasien dengan meningitis akut bakterial memiliki setidaknya dua dari empat gejala sakit kepala, demam, kaku kuduk dan perubahan status mental. Pada anak-anak, lekas marah, menolak makan, muntah dan kejang sering merupakan sebagai gejala awal. Tingkat kesadaran pada meningitis akut bakterial adalah variabel dan dapat berkisar dari mengantuk, kebingungan, pingsan sampai koma. 2
DIAGNOSIS Anamnesis Awitan gejala akut (<24 jam) disertai trias meningitis : demam, nyeri kepala hebat, dan kaku kuduk. Gejala lain yaitu : mual, muntah, fotofobia, kejang fokal atau umum, dan gangguan kesadaran. Mungkin dapat ditemukan riwayat infeksi paru-paru, telinga, sinus, atau katup jantung. Pada bayi dan neonatus, gejala bersifat nonspesifik seperti demam, iritabilitas, letargi, muntah, dan kejang. Mungkin dapat ditemukan riwayat infeksi maternal, kelahiran prematur, persalinan lama, ketuban pecah dini. 3 Pemeriksaan fisik dan neurologis -
Kesadaran : bervariasi mulai dari iritable, somnolen, delirium, atau koma
-
Suhu tubuh ≥38°C
-
Infeksi ekstrakranial : sinusitis, otitis media, mastoiditis, pneumonia
-
Tanda rangsang meningeal : kaku kuduk, Kernig, Brudzinski I dan II
-
Peningkatan tekanan intrakranial : penurunan kesadaran, edema papil, refleks cahaya pupil menurun, kelumpuhan n. VI, postur deserebrasi, dan refleks Cushing (bradikardi, hipertensi, respirasi irreguler)
-
Defisit neurologis fokal : hemiparesis, kejang fokal maupun umum, disfasia atau afasia, paresis saraf kranial : n. III, n. IV, n. VI, n. VII, n. VIII. 3
Pemeriksaan penunjang -
Pemeriksaan biokimia dan sitologi cairan serebrospinalis (CSS) Keruh atau purulen Protein Leukosit (1000-5000 sel/mm3) Predominasi neutrofil (80-95%) Glukosa ↓ (< 40 mg/dL) Rasio glukosa CSS : serum ≤0,4 (sensitivitas 80%, spesifisitas 98% untuk diagnosis meningitis bakterial pada pasien berusia > 2 bulan)
-
Pewarnaan gram cairan serebrospinalis Cepat, murah, hasilnya bergantung pada bakteri penyebab Sensitivitas 60-90%, spesifisitas ≥ 97%
-
Kultur cairan serebrospinalis Identifikasi kuman Butuh waktu lama (48 jam)
-
PCR Sensitivitas 100%, spesifisitas 98,2% Deteksi asam nukleat bakteri pada CSS, tidak dipengaruhi terapi antimikroba yang telah diberikan
-
Kultur darah Dilakukan segera untuk mengidentifikasi organisme penyebab. 3
Pencitraan -
CT scan kepala Pada permulaan penyakit, CT scan tampak normal Adanya eksudat purulen di basal, ventrikel yang mengecil, disertai edema otak, atau ventrikel yang membesar akibat obstruksi cairan serebrospinalis Bila penyakit berlanjut, dapat terlihat adanya daerah infark akibat vaskulitis Indikasi CT scan sebelum LP : adanya defisit neurologis fokal, kejang pertama kali, edema papil, penurunan kesadaran dan penekanan status imun
-
MRI kepala Lebih baik dibandingkan CT scan dalam menunjukkan daerah edema dan iskemik di otak Penambahan kontras gadolinium menunjukkan “diffuse meningeal enhancement”. 3
Pemeriksaan CSS pada pasien dengan meningitis bakteri akut menunjukkan gambaran pleiositosis neutrophilic (biasanya ratusan hingga beberapa ribu, dengan> 80% PMN sel). Dalam beberapa kasus meningitis L -monocytogenes (25-30%), dominasi lymphocytic mungkin terjadi. CSF jumlah WBC yang rendah (<20 sel / uL) menandakan adanya jumlah bakteri yang tinggi dan prognosis yang buruk. Adapun gambaran CSF pada kasus meningitis bakterial adalah sebagai berikut : Opening pressure 200-300, dengan WBC count 100-5000/uL (>80% terdiri dari sel-sel PMN),
kadar glukosa <40mg/dL, kadar protein >100mg/dL, ditemukan patogen spesifik 60% pada pewarnaan Gram dan 80% dari hasil kultur. Opening pressure (kisaran antara 80-200 mm H2O) mungkin meningkat, menunjukkan beberapa bentuk peningkatan ICP dari edema serebral. 3
DIAGNOSIS BANDING Diferensial diagnosis meningitis bakteri akut ialah penyakit infektif lainnya seperti meningitis dan meningoencephalitis (virus, TBC, jamur, leptospiral dan amuba primer), ensefalitis viral, abses otak abses epidural spinal (daerah servikal), infeksi parameningeal (osteomyelitis kranial, empiema subdural), aseptic meningitis (SLE misalnya, Behcet's, sarkoidosis), chemical meningitis (misalnya setelah terapi human IVIg, perdarahan subaraknoid). 6
PENATALAKSANAAN Pengobatan antibiotik pertama kali yang direkomendasikan pada kasus meningitis akut bakterial adalah melalui jalur parenteral. Terapi antibiotik empiris pada kasus dugaan meningitis akut bakterial adalah Ceftriaxone 2 g 12-24 jam atau Cefotaxime 2 g 6-8 jam. Sebagai terapi alternatif dapat diberikan Meropenem 2 g 8 jam atau Kloramfenikol 1 g 6 jam. Jika dicurigai penisilin atau sefalosporin-resistant pneumococcus bisa digunakan Ceftriaxone atau Cefotaxime ditambah Vancomycin 60 mg/kg/24 per jam (disesuaikan dengan kreatinin clearance) setelah loading dosis 15 mg / kg. Ampisilin / Amoksisilin 2 g 4 jam jika curiga Listeria. 2 Terapi antibiotik untuk bakteri patogen spesifik :
- Penisilin-sensitif Pneumococcal meningitis (dan termasuk spesies streptococcus lainnya yang sensitif) : Benzil Penisilin 250 000 U / kg / hari (setara dengan 2,4 g 4 jam) atau Ampisilin / Amoksisilin 2 g 4 jam atau Ceftriaxone 2 g 12 jam atau Cefotaxime 2 g 6-8 jam. Alternatif terapi : Meropenem 2 g 8 jam atau 60 mg/kg/24 jam atau Vancomycin secara continuous infusion (disesuaikan dengan klirens kreatinin)setelah 15 mg / kg dosis loading, dengan target level serum 15-25 mg / l) ditambah Rifampisin 600 mg 12 jam atau, Moksifloksasin 400 mg per hari. - Pneumococcus dengan kepekaan yang berkurang terhadap penisilin atau sefalosporin : Ceftriaxone atau Cefotaxime plus Vancomycin ± Rifampisin. Alternatif terapi : moksifloksasin, Meropenem atau Linezolid 600 mg dikombinasikan dengan Rifampisin. - Menigococcal meningitis : Benzil Penisilin atau Ceftriaxone atau Cefotaxime. Alternatif terapi : Meropenem atau Kloramfenikol atau moksifloksasin. - Haemophilus infuenzae tipe B : Ceftriaxone atau Cefotaxime Alternatif terapi : Kloramfenikol-Ampisilin / Amoksisilin. -Listerial meningitis : Ampisilin atau Amoksisilin 2 g 4 jam ± Gentamisin 1-2 mg 8 jam selama 7 pertama - 10 hari. Alternatif terapi : trimetoprim-sulfametoksazol 10-20 mg / kg 6-12 jam atau Meropenem. - Stafilokokus spesies : Flukloksasilin 2 g 4 jam atau Vankomisin jika alergi penisilin. Rifampisin juga harus dipertimbangkan dan Linezolid untuk methicillin-resisten staphylococcal meningitis. -Gram-negatif Enterobacteriaceae : Ceftriaxone atau Cefotaxime atau Meropenem. -Pseudomonal meningitis : Meropenem ± Gentamisin.2
Jangka waktu terapi Durasi
optimal
terapi
untuk
kasus
meningitis
diketahui. Durasi yang direkomendasikan adalah sebagai berikut : -Meningitis bakteri unspesifik 10-14 hari -Pneumococcal meningitis 10-14 hari -Meningitis meningokokus 5-7 hari -Hib meningitis 7-14 hari
akut
bakterial
tidak
-Listerial meningitis 21 hari -Bacillary dan Pseudomonal meningitis Gram-negatif:21-28 hari. 2 Monitoring pengobatan Secara umum, jika kondisi klinis tidak membaik dalam 48 jam setelah dimulai antibiotik yang tepat dan sesuai (dan ada indikasi penggunaan deksametason), pertimbangkan hal-hal berikut ini : −
peningkatan
tekanan
intrakranial
dari
edema
serebral
atau
hidrosefalus obstruktif -
komplikasi vaskular (arteritis atau vena sinus trombosis)
−
antibiotik yang tidak tepat
−
penetrasi antibiotik kurang kuat (vankomisin misalnya jika pasien juga diterapi dengan
dexamethasone) −
salah diagnosis
−
epilepsi kejang (misalnya status non-kejang)
−
komplikasi metabolik (mis. SIADH)
−
Persistensi sumber infeksi primer (pneumonia misalnya, bakteri endokarditis, mastoiditis atau
otitis).2
Terapi Adjunctive pada meningitis akut bakterial Kortikosteroid • Adjuvant deksametason dianjurkan dengan atau sesaat sebelum dosis pertama parenteral antibiotik yang sebelumnya memberikan hasil baik dan orang dewasa yang tidak imunosupresif dengan meningitis pneumokokus pada dosis 10mg setiap jam 6 selama 4 hari dan anak-anak dengan dosis 0,15mg/kg
setiap
6
jam
selama
4
hari
untuk
Hib
dan
pneumokokus
meningitis • Pada semua pasien yang secara klinis dicurigai pneumokokus (atau Hib) meningitis (tanda-tanda neurologis fokal awal), kami merekomendasikan deksametason yang diberikan bersama dengan dosis •
pertama Pada
penggunaan
terapi meningitis
rutin
antibiotik akut
deksametason
empiris
seperti
bakterial dosis
tinggi
yang
karena untuk
saat
telah
disebutkan
etiologi ini
tidak
bakteri
di
atas. lainnya,
direkomendasikan.
• Jika terapi deksametason telah dimulai pada kecurigaan klinis meningitis akut bakterial, yang kemudian terbukti tidak akurat oleh microbiolgy CSF, pengobatan harus segera dihentikan. 2 Terapi adjunctive dan simptomatik lainnya : sirkulasi shock sebagai bagian dari sepsis berat atau dalam meningococcemia harus ditangani di neuro ICU. Pengobatan harus terdiri dari posisi head up 30º, head midline, suction minimal, deep sedation,
normo atau moderate hipotermia, dan
menghindari hypercapnia. Kepala elevasi dan agen hiperosmolar direkomendasikan untuk
pengelolaan edema serebral, tetapi belum pernah dievaluasi secara sistematis dalam konteks bakteri meningitis. Sebagai agen hiperosmolar manitol 20% dapat diberikan intravena baik sebagai injeksi bolus 1 g / kg selama 10-15 menit, diulangi pada interval 4-6 jam, atau dalam dosis kecil tapi sering (0,25 mg / kg setiap 2-3jam), untuk mempertahankan target osmolalitas serum 315 - 320 mOsm / l. Kejang sering terjadi pada meningitis akut bakterial dan yang terkait dengan peradangan berat, lesi struktural otak dan pneumococcal meningitis, dapat meningkatkan angka kematian dan harus diobati dengan parenteral anticonvulsant, seperti fenitoin (fosphenytoin). 2 Antikoagulasi profilaksis untuk mencegah trombosis vena dalam dapat dipertimbangkan pada pasien yang tidak memiliki coagulaopathy dan dianggap berada pada risiko tinggi terjadi deep vein thrombosis (misalnya kegemukan dan baru menjalani operasi pada regio hip). Heparin dianggap menguntungkan dalam studi retrospektif, pasien dengan septik dan trombosis sinus kavernosus, namun pengalaman dengan terapi antikoagulasi untuk trombosis sinus vena pada kasus meningitis akut bakterial terbatas dan yang terbaik disediakan untuk pasien yang status neurologisnya memburuk karena trombosis vena sinus dan membutuhkan pemantauan ketat profil koagulasi dan pencitraan otak.2
KOMPLIKASI Kematian pada meningitis bakteri dapat terjadi dalam 48 jam pertama dan kadang-kadang bahkan sebelum diagnosis dapat diduga. Dalam review data otopsi, dicatat bahwa kematian karena N. meningitidis sering terjadi dalam waktu 12-24 jam dari gejala pertama. Gejala sisa neurologis mungkin terjadi pada 20- 40% pasien. Komplikasi audiologi telah dilaporkan pada lebih dari sepertiga anak-anak dengan bakteri meningitis, terutama karena H. influenzae. Disfungsi kognitif, perubahan perilaku, kejang dan penurunan motorik adalah komplikasi umum meningitis baik pada orang dewasa dan pada anak-anak. Beberapa pasien telah mengalami komplikasi berupa penurunan visual permanen, yang disebabkan oleh atrofi optik dari arachnoiditis opticochiasmatic, hidrosefalus yang persisten atau sebagai akibat dari kebutaan kortikal yang melibatkan infark arteri lobus oksipital. Kisaran defisit motorik pasca-meningitis bisa sesisi atau bilateral hemiparesis, kelemahan gerakan mata, paraparesis, dan kejang dengan sensori loss sesuai dengan kerusakan saraf tulang belakang. 2 Keterbelakangan pertumbuhan dan perkembangan mental yang tertunda merupakan komplikasi meningitis bakteri yang terjadi pada anak-anak. Kisaran komplikasi pada pneumokokus meningitis sangat parah. Austria sydrome adalah kondisi parah pneumokokus invasif yang ditandai dengan meningitis, endokarditis dan pneumonia yang membawa tingkat kematian yang tinggi. Sebuah studi baru-baru ini pada orang dewasa telah menarik perhatian untuk
masalah seperti
myelitis dan pendarahan subaraknoid dan insiden lesi serebrovaskular lebih tinggi (22% arteri dan 9% vena stroke)]. Kelelahan kronis, depresi dan gangguan tidur secara signifikan lebih tinggi di antara yang selamat dari meningitis dan yang lebih kecil proporsi pasien yang disertai dengan epilepsi di tahun-tahun kemudian.2
ALGORITMA
NOSOKOMIAL MENINGITIS BAKTERI
DEFINISI Meningitis bakteri nosokomial bisa didapatkan dari prosedur invasif (misalnya, kraniotomi, pemasangan kateter ventrikel internal atau eksternal, pungsi lumbal, infus intratekal atau anestesi spinal), komplikasi trauma kepala atau dalam kasus yang jarang yaitu infeksi metastatik pada pasien dengan bakteremia yang didapat di rumah sakit. Kasus-kasus meningitis ini disebabkan oleh mikroorganisme dari spectrum berbeda mekanisme patogenetik yang beragam.7
PATOGENESIS Sistem saraf pusat dilindungi terhadap masuknya mikroba dari aliran darah oleh sawar darah otak
dan pelindung eksternal yang dibentuk oleh tengkorak dan leptomeninges. Dalam hal ini,
patogen dapat memasuki sistem saraf pusat langsung invasi melalui pelindung eksternal atau melalui aliran darah. Bagian berikut meninjau predisposisi kondisi dan faktor resiko untuk berkembangnya meningitis nosokomial.7 Kateter ventrikel internal Kejadian kasus meningitis yang terkait dengan kateter ventrikel internal yang umum digunakan untuk pengobatan hidrosefalus berkisar antara 4 hingga 17%. Faktor penyebab yang paling penting adalah kolonisasi kuman dari kateter pada saat operasi, walaupun mayoritas infeksi diwujudkan dalam waktu 1 bulan setelah operasi. Satu studi observasional mengidentifikasi lubang dalam sarung tangan bedah dikombinasikan dengan penanganan langsung pemasangan kateter shunt oleh tim bedah merupakan faktor resiko yang paling mungkin terjadi. Penggunaan sarung tangan ganda dan mengganti sarung tangan saat pemasangan shunt kateter sejauh ini dapat menurunkan angka infeksi. Kateter Ventrikel Eksternal Kateter ventrikular eksternal digunakan untuk pemantauan tekanan intrakranial atau pengalihan cairan serebrospinal sementara karena terhambatnya sistem ventrikel, atau sebagai bagian dari pengobatan kateter internal yang terinfeksi. Tingkat infeksi berhubungan dengan penggunaan kateter eksternal sekitar 8% . Resiko infeksi dilaporkan meningkat dengan peningkatan durasi drainase, namun sejauh kenaikan per unit waktu tidak pasti. Meskipun satu penelitian menunjukkan peningkatan tajam resiko infeksi setelah 5 hari drainase eksternal, dalam percobaan acak menunjukkan bahwa pencabutan kateter eksternal dalam 5 hari tidak perlu dan kateter dapat dibiarkan di tempat untuk waktu yang lebih lama dengan tidak jelas peningkatan risiko infeksi dalam
setiap harinya. Karena infeksi dapat diperoleh oleh pengenalan bakteri setelah penyisipan kateter baru, mengubah kateter tidak terinfeksi sebenarnya dapat meningkatkan risiko infeksi. Faktor resiko lain
untuk infeksi adalah pengambilan sampel rutin cairan serebrospinal, kebocoran cairan
serebrospinal, penyumbatan drain, dan perdarahan intraventrikular.7 Kateter Lumbar Eksternal Penggunaan kateter lumbal eksternal terutama untuk membantu mengukur tekanan normal hidrosefalus, dalam hal ini berhubungan dengan meningitis sekitar berhubungan dengan tidak ada hubungan antara adanya infeksi lain.
kateter
5% .
Faktor resiko yang
dengan system drainase dan sudah
7
Trauma Kepala Insiden meningitis akibat
trauma kepala baik sedang maupun berat diperkirakan 1,4% .
Patah tulang tengkorak terbuka adalah komplikasi dari sampai 5% dari cedera kepala dan telah dikaitkan dengan tingkat meningitis yang berkisar dari 2 sampai 11% . Pada pasien dengan patah tulang dimana tulang tengkorak depresi lebih dalam dari ketebalan dari tengkorak, luka harus diperiksa dengan teliti dan dilakukan
debridement dan pencegahan antimikroba terapi harus
diberikan. Nonoperative merupakan pilihan jika tidak ada klinis atau radiografi yang membuktikan hal berikut: dural penetrasi, hematoma intrakranial yang besar, depresi yang lebih dalam dari 1 cm, keterlibatan dari sinus frontal, deformitas kosmetik yang luas, infeksi luka, pneumocephalus, atau kontaminasi luka yang luas. Mayoritas pasien meningitis berkembang sebagai komplikasi trauma kepala tertutup memiliki patah basis tulang tengkorak, yang menyebabkan adanya hubungan ruang subarachnoid ke rongga sinus dan berhubungan dengan peningkatan risiko infeksi, tingkat infeksi dilaporkan sebagai setinggi 25%, dengan waktu median antara cedera dan awal meningitis dari 11 hari. Kebocoran cairan serebrospinal adalah faktor resiko utama untuk berkembangnya meningitis, meskipun kebanyakan kebocoran yang terjadi setelah trauma belum diketahui. Sebagian besar kebocoran
mengalami
resolusi
spontan
dalam
waktu
7
hari,
namun intervensi bedah diindikasikan jika kebocoran berlanjut. Trauma kepala merupakan penyebab paling umum dari meningitis bakteri berulang.7
Lumbal Pungsi Meningitis berkembang setelah pungsi lumbal sekitar 1 di antara 50.000 kasus, dengan sekitar 80 kasus dilaporkan setiap tahun di Amerika Serikat. Mayoritas kasus terjadi setelah anestesi spinal atau myelography. Resiko meningitis setelah lumbal pungsi mungkin jauh menurun jika kondisi aseptic terpenuhi (yakni, tangan disinfeksi dan penggunaan sarung tangan steril) dan jika operator memakai masker wajah dan topi saat melakukan anestesi tulang belakang atau myelography.7
BAKTERI PATOGEN Spesifikasi
bakteri yang menyebabkan meningitis nosokomial bervariasi sesuai dengan
patogenesis dan waktu terjadinya infeksi serta
faktor predisposisi. Meningitis yang berkembang
setelah menjalani operasi bedah saraf atau pada pasien yang dirawat inap dalam waktu lama setelah trauma penetrasi atau patah tulang tengkorak basilar dapat disebabkan oleh staphylococcus atau fakultatif atau aerobik basil gram-negatif. Pada pasien yang ditubuhnya terdapat benda asing (misalnya, ventrikel internal yang mengalir) meningitis sering disebabkan oleh organisme kulit seperti staphylococcus koagulase-negatif atau Propionibacterium acne. Sebagian besar kasus meningitis yang terjadi setelah patah tulang tengkorak basilar atau awal
setelah
operasi
otorhinologi
disebabkan
oleh
mikroorganisme
yang berkolonisasi di nasofaring (terutama Streptococcus pneumoniae). Dengan mengetahui mikroorganisme yang menginfeksi
penting untuk mempertimbangkan dalam pendekatan terapi
antimikroba empiris.7 TEMUAN KLINIS DAN DIAGNOSIS Sebuah kecurigaan klinis meningitis bakteri nosokomial harus segera di diagnosis dan diberi terapi antimikroba. Demam dan menurunnya tingkat kesadaran adalah klinis yang paling konsisten meskipun mereka tidak spesifik dan sulit untuk mengenali pada pasien yang dibius, yang baru saja mengalami operasi bedah saraf atau yang memiliki penyakit yang mendasari yang mungkin menyerupai gejala serupa. Infeksi yang terkait dengan cairan serebrospinal menyebabkan gejala nonspesifik seperti demam ringan atau umum malaise; tanda-tanda iritasi meningeal terlihat pada kurang dari 50% pasien. Gejala dan tanda-tanda infeksi juga dapat dikaitkan dengan bagian distal shunt (yakni peritonitis atau bakteremia). Hasil pemeriksaan diagnostik terdiri dari neuroimaging, analisis cairan serebrospinal (jumlah sel, pewarnaan gram, tes biokimia untuk glukosa dan protein dan kultur), kultur darah. Neuroimaging diindikasikan pada kebanyakan pasien yang diduga terkena nosokomial bakteri meningitis, karena memungkinkan untuk evaluasi ukuran ventrikel dan memberikan informasi tentang apakah ada kerusakan dari shunt atau apakah berpotensi terkontaminasi kateter yang dipertahankan. Multislice tomografi (CT) scanner dengan format multiplanar dapat membantu mengetahui lokalisasi kebocoran cairan serebrospinal. Neuroimaging juga dapat menunjukkan luas massa (yakni, perdarahan, empiema subdural, atau hidrosefalus) dan pergeseran otak , yang harus diidentifikasi sebelum pungsi lumbal dilakukan. Cairan Cerebrospinal dapat diperoleh melalui kateter pada pasien dengan ventrikel internal atau eksternal kateter apabila pungsi lumbal diperlukan. Namun, pada pasien dengan obstruktif hidrosefalus, cairan lumbal serebrospinal mungkin tidak menjadi reflektif infeksi ventrikel karena sedikitnya hubungan antara ventrikel dan lumbal cairan serebrospinal.
Diagnosis meningitis bakteri nosokomial
dibuat berdasarkan hasil kultur cairan
serebrospinal baik aerobik dan anaerobik. Namun, kultur memerlukan inkubasi yang lama sebelum dikonfirmasi sebagai negatif, dan hasil mungkin negatif
pada pasien yang telah
menerima terapi antimikroba sebelumnya. Cairan serebrospinal harus
dianalisis untuk
menentukan jumlah sel, termasuk diferensial count , dan tes biokimia untuk glukosa
dan
protein, serta pewarnaan Gram, harus dilakukan. Satu studi yang membandingkan pewarnaan Gram dengan kultur cairan cerebrospinal untuk diagnosis meningitis bakteri menunjukkan bahwa Pewarnaan Gram memiliki spesifisitas tinggi tetapi kepekaannya rendah. Jumlah sel dalam cairan serebrospinal dapat membantu tetapi memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang rendah. Dalam prospektif penelitian yang melibatkan 172 pasien dengan ventricular eksternal kateter, jumlah sel dalam cairan serebrospinal normal pada 4 dari 18 pasien yang dikonfirmasi meningitis melalui kultur. Interpretasi dari angka sel darah putih dalam cairan serebrospinal sangat bermasalah pada pasien yang mengalami meningitis yang berkembang setelah perdarahan intraventricular.7 Tambahan tes untuk menegakkan diagnosis meningitis bakteri telah dievaluasi. Pada pasien yang telah menjalani bedah saraf, konsentrasi laktat 4 mmol per liter atau lebih dalam cairan serebrospinal terbukti memiliki sensitivitas dari 88%, spesifisitas 98%, prediksi positif nilai 96%, dan nilai prediktif negatif dari 94% untuk diagnosis meningitis bakteri. Konsentrasi C-reaktif protein dalam serum atau
cairan serebrospinal dan konsentrasi serum procalcitonin, telah dievaluasi untuk
kegunaannya dalam menentukan diagnosis, meskipun tinggi konsentrasi yang sugestif infeksi bakteri,belum dapat menegakkan diagnosis dan selanjutnya studi diperlukan untuk menentukan kegunaan tanda tersebut di diagnosis bakteri nosokomial meningitis. Amplifikasi asam nukleat-tes, seperti polimerase reaksi berantai (PCR) tes, telah dievaluasi untuk efektivitas mereka dalam mendeteksi keberadaan DNA bakteri dalam cairan serebrospinal dari pasien dengan kateter ventrikel. Dalam satu penelitian yang menggunakan PCR untuk mendeteksi bakteri gram positif di 86 spesimen, 42 orang dinilai negatif melalui kultur namun positif sebagaimana dinilai dengan PCR; ada hasil kultur positif pada pasien dengan PCR negatif hasil, menunjukkan bahwa negatif hasil PCR adalah prediksi dari tidak adanya infeksi. Penelitian lebih banyak diperlukan, bagaimanapun, sebelum penggunaan rutin tes PCR direkomendasikan untuk diagnosis meningitis bakteri, terutama karena bakteri mengkontaminasi dapat menyebabkan hasil positif palsu.7
TERAPI ANTIMIKROBA Pilihan terapi antimikroba empiris untuk meningitis bakteri nosokomial tergantung pada patogenesis infeksi . Terapi untuk pasien meningitis yang terkena setelah operasi bedah saraf atau untuk pasien yang dirawat inap dalam waktu lama setelah kepala penetrasi trauma atau patah tulang tengkorak basilar harus terdiri dari vankomisin dalam kombinasi dengan cefepime, ceftazidime, atau meropenem, pilihan kedua agen harus didasarkan pada antimicrobial susceptibility yang profil lokal
basil gram negatif. Meropenem adalah agen pilihan jika satu dari carbapenems digunakan, mengingat resiko yang lebih rendah bangkitan kejang dengan meropenem dibandingkan dengan imipenem, dan studi klinis telah menunjukkan kegunaan dalam pengobatan meningitis bakteri. Empiris terapi setelah patah tulang tengkorak basilar atau awal setelah operasi otorhinologic harus terdiri vankomisin ditambah generasi ketiga cephalosporin (baik cefotaksim atau ceftriaxone). Setelah patogen tertentu telah diisolasi, antimikroba terapi dapat dimodifikasi untuk terapi yang optimal. Kekhawatiran telah timbul mengenai kecukupan penetrasi vankomisin ke cairan serebrospinal pada pasien dengan nosokomial meningitis, serta potensi efek samping ketika vankomisin terhambat pada pasien dengan sistem multiorgan dysfunction. Linezolid dan daptomycin telah terbukti memiliki khasiat dalam beberapa kasus staphylococcal meningitis, linezolid juga telah terbukti memiliki karakteristik farmakokinetik yang menguntungkan (yaitu penetrasi cairan serebrospinal sekitar 80%) pada pasien bedah saraf di perawatan kritis units. Namun, vankomisin dianjurkan sebagai terapi lini pertama dan dikelola pada dosis bertujuan untuk mencapai serum melalui konsentrasi 15 sampai 20 ug per mililiter.
MULTIDRUG - Resisten Basil Gram Negatif Mengingat munculnya-MDR basil gram negatif, pendekatan untuk terapi antimikroba pada pasien dengan meningitis nosokomial yang disebabkan oleh patogen telah menjadi bermasalah. Secara khusus, spesies Acinetobacter telah menjadi lebih umum pada pasien dengan nosokomial meningitis
dan bakteri ini sering resisten terhadap generasi ketiga dan generasi keempat
sefalosporin, resistensi terhadap carbapenems juga telah dilaporkan. Oleh karena itu, konsentrasi yang memadai dari agen-agen di serebrospinal cairan tidak dapat dicapai setelah pemberian parenteral. Untuk pengobatan empiris Acinetobacter meningitis, meropenem intravena, dengan atau tanpa suatu aminoglikosida melalui intraventrikular atau rute intratekal, telah direkomendasikan, jika organisme ini kemudian ditemukan menjadi resisten terhadap carbapenems, colistin (biasanya dirumuskan sebagai natrium colistimethate) atau polimiksin B harus diganti untuk meropenem. Dalam review 14 pasien dengan-MDR Acinetobacter baumanii meningitis atau ventriculitis yang dirawat dengan colistin diberikan baik intravena atau dengan rute intraventrikular atau intratekal, sterilisasi cairan serebrospinal dicapai pada semua kasus, dan 13 pasien terobati. Dalam sebuah studi retrospektif review 51 kasus meningitis Acinetobacter,
8 pasien yang dirawat dengan infus dan
intratekal colistin dapat bertahan. PELEPASAN KATETER Jika meningitis bakteri berkembang pada pasien yang memakai kateter ventrikular eksternal, kateter harus dilepas untuk meningkatkan kemungkinan bahwa infeksi dapat disembuhkan. Dalam kasus internal ventrikel kateter, terapi antimikroba, penghapusan dari semua komponen kateter yang
terinfeksi, dan penempatan drainase eksternal tampaknya pengobatan yang paling efektif, dengan sukses lebih dari 85% pasien; drainase eksternal menyebabkan resolusi lebih cepat dari ventriculitis, memungkinkan pemantauan temuan cairan serebrospinal dan memungkinkan pengobatan lanjutan dari hidrosefalus. Waktu optimal untuk reimplantation dari shunt tidak didefinisikan secara jelas. Pada pasien dengan infeksi shunt yang disebabkan koagulase negatif Staphylococcus atau P. Acne yang berhubungan dengan kelainan dari serebrospinal cairan (misalnya, pleositosis), terapi antimikroba direkomendasikan diberi selama 7 hari sebelum pemasangan shunt yang baru. Pelepasan perangkat kateter, diikuti oleh langsung penggantian dan antimikroba intravena terapi, menyembuhkan sekitar 65% dari pasien dengan kateter terkait infections. Terapi konservatif (yaitu, meninggalkan kateter internal dan pemberian intravena atau intraventrikular antimikroba terapi) secara umum dikaitkan dengan tingkat keberhasilan yang rendah (sekitar 35%). Dalam sebuah studi pengamatan 43 pasien, 84% sembuh dengan sistemik dan agen antimikroba intraventrikular (diinfuskan melalui perangkat ventrikel akses terpisah), dengan tingkat keberhasilan 92% dalam kasus infeksi yang disebabkan oleh bakteri selain S. aureus. Terlepas dari cara pengobatan, infeksi dari cairan serebrospinal dapat kambuh. Dalam satu studi, tingkat kekambuhan adalah 26%, dengan dua pertiga dari kasus yang disebabkan oleh mikroorganisme yang sama.
RINGKASAN 1. Meningitis Bakterial •
Meningitis bakterial merupakan karakteristik inflamasi pada seluruh meningen, dimana bakteri masuk kedalam ruang arahnoid dan subarahnoid.
•
Bakteri
yang
sering
menyebabkan
meningitis
antara
lain
Streptococcus,
E.
coli,
L.monocytogenes, N. meningitides, dan H. influenza. •
Patogenesis meningitis bacterial adalah : Inokulasi bakteri ↓ Kolonisasi dan penetrasi bakteri pada membran mukosa ↓ Invasi bakteri pada sirkulasi ↓ Invasi pada SSP ↓ Multiplikasi di ruang subarachnoid ↓ Peningkatan permeabilitas sawar darah otak ↓ Pengeluaran sitokin dan prostaglandin ↓ Kebocoran protein plasma ↓ Edema serebri dan peningkatan TIK Gangguan sirkulasi darah otak. Adapun fase-fase pada meningitis bacterial antara lain : Early events
Intermediate events
Fase 1
Fase 2
Late events
Fase 3
Pelepasan sitokin
Ensefalopati
Kerusakan pada blood
Gangguan CBF, naiknya
pro-inflamasi dari
subpial yang
brain barrier, emigrasi
tekanan intracranial dan
invasi bakteri dan
diinduksi oleh
leukosit transendothelial
vaskulitis
konsekuen
sitokin dan
dan proses edema serebral
peradangan
mediator kimia
Cedera focal neuronal
ruang subaraknoid Demam, kepala
sakit Meningism, kebingungan, kadar
Gangguan
kesadaran, Obtundation,
peningkatan tekanan CSF, gejala
neurologis
kejang, Kelumpuhan, penurunan focal nilai kognitif, koma,
glukosa meningkatnya protein CSF, dan / tanda-tanda (misalnya mungkin kematian pada
CSF berkurang
gejala fokal
cranial nerve palsies)
kasus yang tidak diobati
•
Tanda dan gejala yang ditimbulkan adalah akibat iritasi pada meningen. Secara umum gejala meningitis pada pasien dewasa adalah sakit kepala, demam, mual, muntah, photopobia, adanya tanda rangsang meningeal/iritasi meningen seperti; kaku kuduk positif, tanda Kernig positif, dan tanda Brudzinski positif, perubahan tingkat kesadaraan, kejang, peningkatan tekanan intrakranial, disfungsi saraf kranial, dan penurunan status mental. Akut, fulminan, dengan tanda-tanda khas “trias klasik” (3 tanda klasik) yang berupa: demam, kaku kuduk dan penurunan kesadaran. Tanda-tanda kaku kuduk biasanya sulit ditemukan pada keadaan tertentu seperti pada orang tua, neutropenia, gangguan imunologi serta pada neonatus.elain tiga tanda diatas mual, muntah, kejang, fotofobia dan pada bayi sering ditemukan bulging (benjolan) pada fontanela bayi atau neonatus.
2. Nosokomial Meningitis Bakteri
•
Meningitis bakteri nosokomial bisa didapatkan dari prosedur invasif (misalnya, kraniotomi, pemasangan kateter ventrikel internal atau eksternal, pungsi lumbal, infus intratekal
atau
anestesi spinal), komplikasi trauma kepala atau dalam kasus yang jarang yaitu infeksi metastatik pada pasien dengan bakteremia yang didapat di rumah sakit. Kasus-kasus meningitis ini disebabkan oleh mikroorganisme dari spectrum berbeda mekanisme patogenetik yang beragam. •
Pencegahan dan manajemen yang baik dibutuhkan untuk menangani nosokomial meningitis bacterial. Protokol dalam teknik operasi dan tindakan invasive harus distandardisasi untuk mengurangi resiko infeksi.
PERTANYAAN :
1.
Apa sajakah diagnose banding Meningitis
bacterial :
3. Bagaimana Klinis pasien dengan Meningitis TB : Berdasarkan klinisnya, meningitis tb terbagi atas 3 stadium, yaitu 6: a. Stadium I Tanda dan gejala tidak spesifik, seperti tanda meningeal. Pasien masih sadar dan rasional. Tidak ada tanda defisit neurologis fokal atau hidrosefalus b. Stadium II Mulai terdapat penurunan kesadaran (confused) dengan atau tanpa defisit neurologis fokal c.
Stadium III Stupor, delirium, koma dengan atau tanpa defisit neurologis (hemiplegia)
1
. Bagaimana Algoritma diagnosis Meningitis TB ?
4. Bagaimana Patofisiologi Meningitis TB ?
5. Bagaimana Prinsip Terapi Meningitis TB ?
Daftar Pustaka
1. Heyman,David.2005. Deadly and disease Meningitis. Page 35- 47. 2. Chaudhuri, A. et al.,2008.EFNS guideline on the management of community-acquired bacterial meningitis: report of an EFNS Task Force on acute bacterial meningitis in older children and adults. European Journal of Neurology 2008, 15: 649–659 3. Dewanto, G.,2009. Diagnosis dan Tata Laksana Penyakit Saraf. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran. 4. Spencer, D., 2010. Changing treatments for bacterial meningitis. American Academy of Neurology. 5. Shmaefsky,B.
R.
2005.
Deadly
disease
and
epidemics
meningitis
(Online).
http://www.gsc.mit.edu/index.php?com_pg=art-897636.htm 6. Van de Beek, Diedrik. 2010. Nosocomial Bacterial Meningitis. NEJM Journal of Medicine. Department of Neurology. 7. Koedel, Uwe. 2005.Meningitis-Associated Central Nervous System Complication. Department of Neurology, Klinikum Grosshadern, Munich, Germany;
