Dra. Eni Purwaningtyastuti, Purwaningtyastuti, MSc, Apt
Pelatihan Pencampuran Aseptik, TPN dan
SISTEMATIKA PENYAJIAN PENDAHULUAN
Macam-macam medication error
2
3
4
penceg ahan han medic medic ation error err or
PENUTUP
SISTEMATIKA PENYAJIAN PENDAHULUAN
Macam-macam medication error
2
3
4
penceg ahan han medic medic ation error err or
PENUTUP
PENDAHULUAN
44.000-98.000 44.000-98.000 pasien meninggal meninggal per tahun di RS akibat medication errors yg sebetulnya bisa dicegah dicegah (IOM- Institut Institutee of Medicine Medicine,, 1999); melebihi kematian akibat akibat kecelak kecelakaan aan lalu lintas, lintas, kanker kanker payuda payudara ra dan AIDS Peringkat medication error : tahap ordering (40%); admist admistra ratio tion n manage managemen mentt (26%); pharmacy (26%); pharmacy management (14%); transcribing (11%)- Bates (JAMA 1995, 274; 29-34)
DATA NASIONAL
Kesalahan pemberian obat obat menduduki peringkat I (24,8%) dari 10 besar insiden yang dilaporkan. dilaporkan. (Laporan Peta Nasional Keselamatan Pasien- Konggres Konggres PERSI Sep 2007) Tahap dispensing men dispensing menduduki duduki peringkat peringkat pertama kesala kesalahan han dalam dalam proses proses penggunaa penggunaan n obat obat yang yang meliputi prescribing meliputi prescribing,, transribing, transribing, dispensing, administering
Patient safety
Data di atas menggerakkan sistem kesehatan dunia untuk merubah paradigma menuju patient safety (keselamatan pasien) Gerakan ini berdampak juga terhadap pelayanan kesehatan di Indonesia melalui pembentukan Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKPRS) pada taun 2004
Medical errors
Kesalahan medis (medical errors) adalah kesalahan yang terjadi dalam proses asuhan medis yang mengakibatkan atau berpotensi megakibatkan cedera pada pasien. Termasuk didalamnya : melaksanakan sepenuhnya rencana atau menggunakan rencana yang salah untuk mencapai tujuannya; akibat melaksanakan suatu tindakan (comission) atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil (ommision)
ISTILAH-ISTILAH DALAM KESELAMATAN PASIEN
KNC (kejadian Nyaris Cedera) KTD (kejadian tidak diharapkan) Kejadian sentinel Medication error
KNC
Kejadian Nyaris Cedera (near miss) adalah suatu kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan (comission) atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil (omission) yang dapat menciderai pasien, tetapi cidera serius tidak terjadi
Contoh KNC
Karena “keberuntungan - ”Pasien menerima obat yg kontra indikasi tetapi tidak timbul reaksi obat Karena “pencegahan”.. Suatu obat dengan overdosis letal akan diberikan, tetapi staf lain mengetahui dan membatalkannya sebelum obat diberikan karena“peringanan”- suatu obat dengan overdosis letal diberikan, diketahui secara dini lalu diberikan antidotumnya
KTD
Kejadian tidak diharapkan (adverse event) adalah suatu kejadian yang tidak diharapkan yang mengakibatkan cedera pasien akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil, dan bukan karena penyakit dasarnya atau kondisi pasien Cedera dapat diakibatkan oleh kesalahan medis atau bukan kesalahan medis karena tidak dapat dicegah
KEJADIAN SENTINEL
Kejadian sentinel (sentinel event) adalah suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera yang serius, biasanya dipakai untuk kejadian yang sangat tidak diharapkan atau tidak dapat diterima Contoh: operasi pada bagian tubuh yang salah, amputasi pada kaki yang salah
Medication error
Medication error adalah kejadian yang merugikan pasien akibat pemakaian obat selama dalam penanganan tenaga kesehatan yang sebetulnya dapat dicegah
Lingkup sistem keselamatan pelayanan farmasi Selection (seleksi) 2. Storage (penyimpanan dan distribusi) 3. Ordering & transcribing (permintaan obat, interpretasi & verifikasi) 4. Preparing & dispensing (penyiapan, labelisasi, peracikan, dokumentasi, penyerahan ke pasien dan informasi) 5. Administration (penggunaan obat oleh pasien) 6. monitoring 1.
Definisi yang berhubungan dengan cedera akibat obat Istilah
Definisi
contoh
Terjadi cedera KTD (Adverse event)
Kejadian cedera pada Pemberian obat pada pasien selama proses orang yang salah terapi penatalaksanaan Iritasi pada kulit karena medis. Penatalaksanaan penggunaan pembalut. medis mencakup seluruh Jatuh dari tempat tidur aspek pelayanan, termasuk diagnosa, terapi, kegagalan diagnosa/terapi, sistem, peralatan untuk pelayanan. Adverse event dapat dicegah atau tidak dapat dicegah
istilah
definisi
contoh
Reaksi obat yang tidak diharapkan ( Adverse drug reaction)
Kejadian cedera Steven Johnson”s pada pasien Syndrome (Sulfa, selama proses obat epilepsi, dll) terapi akibat penggunaan obat Reaksi obat yang tidak diharapkan (ROTD) ada yang berkaitan denga efek farmakologi/meka nisme kerja (efek samping), ada yang tidak berkaitan dengan efek farmakologi (reaksi hipersensitivitas)
istilah
definisi
contoh
Kejadian tentang obat yang tidak diharapkan (adverse drug event)
Respon yang tidak diharapkan terhadap terapi obat dan mengganggu atau menimbulkan cedera pada penggunaan obat dosis normal.
Shok anafilaksis pada penggunaan antibiotik betalaktam. Bila pasien sampai meninggal masuk dalam KTD berat (sentinel) Mengantuk pada penggunaan CTM (meningkatkan risiko jatuh)
Istilah
Efek obat yang tidak diharapkan (adverse drug effect)
definisi
Respon yang tidak diharapkan terhadap terapi obat dan mengganggu atau menimbulkan cedera pada pada penggunaan obat dosis lazim. Sama dengan ROTD tapi dilihat dari sudut pandang obat, ROTD dilihat dari sudut pandang pasien
contoh
Shok anafilaksis pada penggunaan antibiotik golongan penisilin. Mengantuk pada penggunaan CTM
istilah
definisi
contoh
Kejadian yang dapat dicegah akibat penggunaan obat yang menyebabkan cedera
Peresepen obat yang tidak rasional Kesalahan perhitungan dosis pada peracikan Ketidakpatuhan pasien sehingga terjadi dosis berlebih
Cedera dapat terjadi atau tidak terjadi Medication error
istilah
definisi
Efek samping obat Efek yang dapat diprediksi, tergantung pada dosis obat yang bukan efek tujuan obat. Efek samping dapat dikehendaki, tidak dikehendaki atau tidak ada kaitannya
contoh
Sebaiknya istilah ini dihindarkan Misal misoprostol menyebabkan kontraksi otot rahim pada ibu hamil.
Dampak medication errors
Insiden berhubungan dengan pengobatan menempati urutan utama. Kejadian adverse drug event 459 dari 14732 total kejadian, nilai kerugian $348 juta, senilai $159 juta dapat dicegah (265 dari 459 kejadian). Sebagian besar tidak menimbulkan cedera namun tetap menimbulkan konsekuensi biaya.
IOM
Dampak
Medication errors pada pelayanan kemoterapi
Penelitian yang dilakukan Ranchon, dkk (2011) yang bertujuan untuk menilai kejadian kesalahan pengobatan agen antineoplastik di antara 6,607 peresepan antineoplastik, 341 (5,2%) diketahui paling tidak satu kesalahan, sesuai dengan total 449 kesalahan pengobatan. Dari total kesalahan tersebut 91% adalah kesalahan dalam peresepan, 8% kesalahan berkaitan dengan farmasi, dan 1% kesalahan dalam administrasi
Faktor-faktor yang meningkatkan terjadinya medication errors pd kemoterapi
CONTOH MEDICATION ERROR DALAM PELAYANAN IV ADMIXTURE
Dokter tidak menuliskan dosis komponen TPN, misalnya:
Glucosa (dosis pilihan 5%; 7,5%; 10%; 12,5%; 17%; 20%; 25%) Dosis terlalu tinggi konfirmasi pada prescriber Petugas kurang tepat dalam mengukur volume cairan yang
dibutuhkan:
Pengambilan volume bisa menggunakan beker glass, gelas ukur; spuit berbagai ukuran
Kelebihan (kebablasan) dalam pembuangan cairan dari flabbot
Asam amino 6% 100 ml (bekerglass, gelas ukur) NaCl 3% 500 ml; D40% 25ml (dengan spuit 20 ml) KCl 25 ml& Ca gluconas 10 ml (spuit 10 ml) NaCl 0,9%;D 5%, D10% (sisa cairan yang tdk dipakai dibuang)
Terdapat serpihan plastik/karet pada sediaan TPN Salah penempelan etiket
CONTOH MEDICATION ERROR DALAM PELAYANAN KEMOTERAPI
Dosis obat dalam resep tidak sama dengan dosis dalam protokol (resep gemticabine 1400 mg; protokol 1600 mg) Dosis obat yang di acc penjaminan tidak sesuai dengan dosis dalam protokol (misal avastin di-acc 3 vial; protokol 450 mg) Obat yang diresepkan tidak sesuai dengan protokol kemoterapi Pengoplosan obat tdk sesuai dengan protokol, karena hanya melihat acc dari penjaminan Kekosongan obat (pasien mendapat obat yang tidak sesuai, misal seharusnya daunorubicin diberi doxorubicin) Salah penulisan etiket cara pemberian, tertulis IV seharusnya intra tekal Salah penempelan nama pasien Salah tanggal oplos, krn petugas kurang cermat melihat hari pemakaian, Obat yang sdh dioplos terlambat diberikan pada pasien, melebihi stabilitasnya (carboplatin stabilitas stlh dioplos 8 jam, dioplos jam 12.00, diberikan pada pasien jam 18.00 – 21.00) Pengoplosan obat untuk pemberian hari libur (harus memperhatikan waktu stabilitas obat)
MEDICATION ERROR PD PELAYANAN KEMOTERAPI MASALAH
PENANGANAN
Avastatin di acc 3 vial (300 mg), protokolnya 450 mg Dosis Cisplatin pd resep 75 mg, protokol 70 mg
Diberikan sesuai protokol
Penyimpanan obat kemo yang sudah dioplos
Pada kotak bertanda high alert, terpisah dari obat lain, di ruang ber AC
Stok antiemesis vomceran (ondansetron)kosong
Diganti setrovel (tropisetron)
Dosis paxus pada resep 200 mg (reducing dose); pd protokol 270 mg
Yang dipakai sesuai protokol
Dosis gemcitabine pada protokol 1400 mg, pd resep 1400 mg
Dosis sesuai resep, protokol diganti
Pd siklus ke 6B dokter meresepkan paclitaxel-gemcitabine, di ACC penjaminan. Seharusnya hanya gemcitabine saja, obat sdh terlanjur
Paclitacel yg sdh dioplos bisa dipakai pasien lain yg membutuhkan obat pd hari ini
MEDICATION ERROR PD PELAYANAN KEMOTERAPI MASALAH
Dosis 6MP pada resep Ѕ1dd ½ tab, pasien bilang 1 dd 1 ¼ tab
PENANGANAN
Diberi sesuai yang tertulis pd CM S 1 dd 1 ¼ tab,
Resep Px A ditempel nama (barcode) Px Barcode segera dimintakan ganti ke B bangsal Dosis MTx pada resep 1 dd 7,5 mg (pulv) malam, biasanya dosis seminggu sekali 7,5 mg
Dosis diganti seminggu sekali 7,5 mg
Permintaan oplos doxo 50 mg D5% 100 ml hr I, brexel 80 mg D5 250 ml hr II. Oleh petugas keduanya dioplos pd hr I
Konfirmasi ke dokter brexel dimasukkan hr I, doxo hr II
Regimen pacli-carbo. Carbo stabil 8 jam Bangsal agar mencermati obat oplosan setelah dioplos. Carbo dioplos jam yang diterima, agar tetap stabil 13.00, obat mulai dimasukkan mulai jam 17.00 selama 3 jam.
MEDICATION ERROR PD PELAYANAN KEMOTERAPI MASALAH
PENANGANAN
Pasien sdh mendapat faktur, tetapi obat Menggunakan obat milik pasien lain yg belum sampai bangsal tidak diambil Dosis carboplatin apakah tdk terlalu besar (980mg)
Dihitung ulang sebesar 883 mg, tp perhitungan dokter 980 mg. Tetap sesuai dengan perhitungan dokter
Ada 2 pasien dg nama yang sama dan Agar lebih teliti melihat CM dan alamat dokter yang sama, memakai obat yang pasien sama , obat tertukar antara premedikasi dan paket oplos dosis avastatin di resep 5 mg/m2 dan Perhitungan dosis avastatin untuk dikalikan LPT dosisnya menjadi 7,6 mg, pasien ybs 5mg/kg BB. Dikonfirmasikan ke dokter. BB pasien 55 kg, sehingga dosisnya 275 mg
What we know about making errors
All of us make errors Errors are not make on purpose No one wants to admit error if they know punishment is the result Error ≠ bad behavior Errors happen for a reason
Lucian Leape, MD
Manajemen pencegahan
Tujuan
Menurunkan risiko Promosi pengunaan obat yang aman
Metode menurunkan medication errors
Metode..
Metode...
Metode...
Hal-hal yang harus dihindari
Singkatan-singkatan yang tidak boleh digunakan ..\PELAT PENCAMP SITOSTATIKA\Do_Not_Use_List.pdf Singkatan-singkatan yang sering menimbulkan kesalahan penafsiran: ..\PELAT PENCAMP SITOSTATIKA\errorproneabbreviations.pdf
Do-not-use list (yang tidak boleh digunakan)
IU (International Unit), bisa dibaca salah sebagai 10 atau iv (intra vena), sehingga harus ditulis sebagai unit. IV (intra vena), bisa dibaca salah sebagai 10 atau IU/iu, sehingga harus ditulis lengkap .10 harus dituliskan sebagao 0,10 supaya tidak keliru dengan 10 karena titik tidak terbaca Cc (centimeter cubic), bisa dibaca salah sebagai 00, sehingga harus dituliskan sebagai ml (mililiter)
LaSa OBAT LASA
Apa yang harus dilakukan ? Lafalkan saat komunikasi verbal (Nato Phonetic Alphabet) Label khusus pada tempat penyimpanan Ditempatkan tidak bersebelahan dengan obat padanannya yang mirip Double check pada saat pengambilan
PENUTUP
Medication errors dalam pelayanan IV admixture dan kemoterapi dapat merugikan beberapa pihak dari pasien, keluarga pasien, perawat, apoteker dan secara tidak langsung akan merugikan rumah sakit. Kesalahan dalam peresepan, perhitungan dosis, cara pemberian serta siklus kemoterapi, akan berefek langsung terhadap keberhasilan terapi. Dosis subterapi, menyebabkan sel kanker tidak tuntas dihancurkan. Overdosis menyebabkan meningkatnya risiko yang tidak diharapkan pada pasien
Penutup..
Perlu dilakukan suatu usaha untuk mencegah medication errors pada pelayanan kemoterapi dan IV admixture di rumah sakit, mulai dari pembuatan standart, pelatihan tenaga penyedia layanan kesehatan dan semua yang terkait Apoteker dan tenaga teknis farmasi sangat berperan dalam meminimalkan terjadinya medication errors dengan memberikan pelayanan kefarmasian yang paripurna dengan memperhatikan faktor keselamatan pasien