MBT COLOCACION DE BRACKEST.pdf

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EDITORIAL Rev Esp Ortod 1999; 29: 173-174

Número monográfico

Este número de Revista Española de Ortodoncia es diferente. No nos referimos a pequeños cambios tipográficos ni de maquetación, sino a su contenido. En lugar de incluir, como es habitual, una serie de artículos de autores y temas diversos, este número está dedicado íntegramente, con la lógica excepción de las secciones, a un solo tema. Se trata de un número monográfico que es en realidad una pequeña monografía sobre la técnica de tratamiento con aparatología preprogramada MBT. Adoptando una fórmula editorial que es frecuente en algunas publicaciones periódicas profesionales, hemos solicitado a John Bennett, Richard McLaughlin y hlin y colaboradores; una detallada puesta al día de su técnica y no tan sólo han accedido amablemente, sino que han puesto especial empeño en hacerlo de modo muy clínico y didáctico, al estilo de los dos libros que ya han publicado y que tan buena acogida han tenido en el mundo profesional. Ello nos ha obligado a un esfuerzo editorial importante por la cantidad de figuras incluidas, muchas de ellas en color. Modestamente, creemos que el resultado ha valido la pena pero son los lectores quienes realmente lo han de valorar. John Benne Bennett tt y Richar Richard d McLaugh McLaughlin lin son son bien conoc conocidos idos por nuestros lectores; por sus excelentes publicaciones previas en Revista Española de Ortodoncia, por sus libros, traducidos a muchos idiomas, entre ellos al español, y por sus cursos sobre la técnica de la que son autores. Pero seguramente su trayectoria profesional y su ya larga dedicación a las aparatologías preprogramadas son menos conocidas. 5

Tras licenciarse en la Universidad de Southern California Richard McLaughlin trabajó desde 1977 a 1984 en San Diego (California) como asistente a tiempo parcial de Lawrence F. Andrews, el inventor de la técnica de arco recto. En 1979, en un curso de Andrews en San Diego conoció a John Bennett, de modo que ambos pueden calificarse de pioneros de las técnicas preprogramadas. Convencidos desde el primer momento de las inmensas posibilidades de la nueva técnica trabajaron con todas las variantes existentes del arco recto, incluyendo las diversas brackets de extracciones y las especificaciones de Roth. Pronto llegaron a la conclusión de que aún quedaban cuestiones por resolver; regresaron a la técnica original y empezaron a experimentar con algunas variaciones a la misma. Su objetivo se centraba en simplificar la mecánica al mismo tiempo que se mejoraban los resultados. Junto con Hugo J. Trevisi, a quien conocier conocieron on en 1981 en Brasil, experimentaron con variaciones en los valores de torque e inclinación y otras innovaciones. Finalmente, en 1995, presentaron completa la técnica MBT, que se puede considerar como una versión modernizada del arco recto adaptada perfectamente a su filosofía de tratamiento. A través de sus dos libros, que tanto éxito han tenido en el mundo ortodóncico y que se han traducido a

Rev Esp Ortod 1999; 29 174

muchos idiomas, la técnica MBT es hoy bien conocida y practicada en muchos países.

técnica o utilicen alguna otra variante de los aparatos preprogramados.

Revista Española de Ortodoncia se enorgullece de poder presentar hoy las últimas aportaciones y modificaciones a esta técnica. Agradecemos a sus autores, especialmente a John Bennett, la oportunidad de publicar estas detalladas actualizaciones, que resultaran útiles tanto a los que ya hayan leído sus libros como a aquellos que se inicien con esta

Esperamos que la reunión en un número monográfico de varios artículos sobre un tema común sea bien acogida por nuestros lectores y les resulte de utilidad. Naturalmente este número también se complementa con las secciones habituales. ARTURO C OSTA OSTA

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J.C. Bennett, R.P. McLaughlin: Los diez requisitos para obtener un tratamiento ortodóncico de calidad - entrevista 175

Rev Esp Ortod 1999; 29: 175-179

Los diez requisitos para obtener un tratamiento ortodóncico de calidad entrevista OHN C. B E NN NN ET ETT J OHN

Y R ICHARD ICHARD

C LAU AUGHL GHLIN IN P. M C

T.H. Hace muchos años que tuvimos la última entrevista y me gustaría agradecerles esta nueva oportunidad. ¿Qué ha ocurrido desde la última vez? J.B.; R.M. Hemos continuad continuado o desarroll desarrollando ando y refinando nuestra mecánica de tratamiento, hemos incorporado los alambres de níquel-titanio, activados por calor y hemos introducido otras mejoras. Pero ahora, sobre todo, tenemos un sistema de brackets que complementa totalmente la mecánica. En 1995 pudimos revisar y poner al día todo el sistema de

John C. Bennett

Traducido por Ana Molina

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ENTREV ENT REVIST ISTAD ADOS OS POR T HOMAS HOMAS

OFMANN H OFMANN

brackets de arco preajustado y en 1997 se comercializó. T.H. A medida que nos acercamos al nuevo milenio, ¿creen que es posible ofrecer, de manera constante, un tratamiento ortodóncico de alta calidad? J.B.; R.M. Sí. Para ofrecer un tratamie tratamiento nto ortodónc ortodónciico de alta calidad creemos en diez requisitos básicos. Estos requisitos ofrecen metas y guías para los jóvenes ortodonc ortodoncistas istas que buscan lo mejor para sus pacientes. También pueden interesar a los colegas

Richard P. McLaughlin

Rev Esp Ortod 1999: 29 176

con más experiencia que desean superar las deficiencias de algunos de sus resultados y refinar su mecánica ortodóncica1. T.H. ¿Cuál es el primer requisito? R.M. Un buen diagnóstico y plan de tratamiento, lo que requiere unos registros ortodóncicos de alta calidad. Las radiografías, los modelos montados y las fotografías normales deben ser lo mejor posible. En algunos casos serán necesarios registros suplementarios. Por ejemplo, si hay patología de ATM serán necesarias las radiografías de la articulación y el paciente podría beneficiarse de una férula acrílica dura, durante algunas semanas, antes de tomar los registros definitivos. T.H. ¿Qué opinan sobre los registros informatizados? J.B.; R.M. Los programas informáticos que analizan los registros ortodóncicos forman parte de la ortodoncia moderna. Pero tienen sus limitaciones y no se puede depender mucho de ellos. A menudo existen factores externos, como la limitación de la cooperación o la historia familiar. Sólo el ortodoncista puede tener en cuenta estos temas tan amplios y llegar, de este modo, a un diagnóstico y plan de tratamiento correcto para cada individuo. Desarrollar la perspicacia diagnóstica puede costar muchos años. Se necesita tiempo y experiencia y, realmente, no hay un sustituto para esto. De todas maneras, los ortodoncistas jóvenes se pueden beneficiar, los primeros años, si tienen a mano un mentor con experiencia. La discusión de los casos complicados es útil para lograr experiencia y da confianza durante los primeros años. Nosotros nos beneficiamos de este tipo de ayuda y mostramos nuestra gratitud por el consejo y ayuda recibidos del Dr. Maurice Berman, Dr. Laurence Andrews y otros. T.H. Por favor comenten los últimos conceptos en el diseño de brackets. J.B. Bien, en realidad, esto nos lleva al segundo requisito básico para el tratamiento ortodóncico de alta calidad, utilizar el mejor sistema de brackets disponible. Aunque, entre los diferentes diseños existen muchas similitudes superficiales, no todos los sistemas de brackets son iguales. Estamos a favor del sistema de brackets que diseñamos en 1995 y pusimos en marcha en 1997. Esta bracket se planteó de forma que incorporara en su diseño toda la miríada de rasgos que deben incluirse en un sistema de brackets moderno. Conserva las mejores características de la bracket original de arco recto, pero acopla especificaciones que superan las deficiencias

inherentes a los diseños primitivos. Estas deficiencias están relacionadas con una excesiva necesidad de control del anclaje, la relativa debilidad del encaje de las «seis llaves» y la falta de versatilidad. El sistema de brackets MTB™ se describe con detalle en los artículos que siguen. Ha sido diseñado para trabajar óptimamente con nuestra mecánica de tratamiento. La ortodoncia moderna depende más y más de las brackets y normalmente es sólo en los estadios finales del tratamiento cuando se ve, claramente, la calidad verdadera de una bracket. No es lógico arriesgarse a no utilizar el mejor aparato posible. T.H. ¿Cuál es el tercer requisito? J.B.; R.M. Algo que continuamente enfatizamos, la correcta posición y reposición de las brackets . Esto es esencial y es necesario realizar un esfuerzo para hacerlo bien desde el inicio del tratamiento. Creemos que no se debe tener presión en el tiempo dedicado a colocar bandas y brackets y la colocación debería realizarla siempre el ortodoncista. Es mejor dar esta cita durante la mañana, cuando todo el mundo se encuentra fresco y despejado. Por otro lado, es aconsejable utilizar sistemas de cementado con resina fotopolimerizable, que asegura una colocación sin prisas. Los medidores y los cuadros de las posiciones de las brackets ayudan a asegurar la exactitud vertical mientras, por otro lado, se conserva el concepto de «el centro de la corona clínica»1. T.H. Aparte de utilizar los medidores, ¿qué otro consejo aportarían? R.M. Durante las citas de alineación inicial, es necesario buscar errores en el posicionamiento. Si es necesario reposicionar brackets, es el lugar y momento de realizarlo. En las fases iniciales del tratamiento revisamos, de forma rutinaria, la posición de las brackets y estimulamos a nuestras asistentes a que busquen este tipo de error. El diseño de la bracket ortodóncica moderna lleva implícito muchas órdenes y se debe tener cuidado de colocarlo en el lugar correcto. En el pasado, los mejores resultados ortodóncicos los conseguían los ortodoncistas que doblaban mejor el alambre. El énfasis ha cambiado desde que se ha desarrollado el aparato preajustado. En el futuro, los mejores resultados los conseguirán aquellos ortodoncistas que sean los me jores en colocar las brackets en la posición correcta. T.H. Ustedes han revisado su criterio sobre la forma de arcada. ¿Nos podrían comentar sus últimas opiniones?

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J.B.; R.M. Ambos creemos que es necesario tener una filosofía clara sobre la forma de arcada . En las páginas que tratan de la forma de arcada definimos nuestros conceptos actuales. Recomendamos que, generalmente, es posible utilizar formas de arcada ovoide, pero, en definitiva, existe un porcentaje de casos que, en las fases de arcos redondos gruesos o arcos rectangulares, requieren formas de arcada puntiagudas o cuadradas. Este concepto está apoyado por las investigaciones publicadas. El uso selectivo de formas de arcada puntiaguda o cuadrada, cuando está indicado, puede aumentar la estabilidad y la estética facial. La utilización de tres formas de arcada es una parte esencial en la filosofía de tratamiento MTB. La relación entre las tres formas ovoide/puntiaguda/cuadrangular puede variar según la población tratada pero, para lograr la mejor calidad en el tratamiento ortodóncico, son necesarias todas las formas. T.H. Conocemos su entusiasmo por la utilización de fuerzas ligeras y por la utilización de las ligaduras retroligaduras para controlar los caninos. ¿Tienen algún comentario sobre el tema?

(ángulo bajo). Por otro lado, los arcos de alambre deben ser suficientemente rígidos y se requiere, generalmente, la utilización de alambre de acero inoxidable con una ranura de .022". Para un buen control de la sobremordida también es importante incluir el segundo molar en el tratamiento y la utilización selectiva de elásticos de clase II. En algunos casos es útil colocar un plano de mordida removible, durante un corto período. J.B. Es interesante que, si se entienden y se siguen unas reglas básicas, se consigue de manera rutinaria el control de la sobremordida. Sólo en raras ocasiones, por ejemplo en casos con sobremordida profunda e hipodoncia, y sobre todo en adultos con cara corta, el control de la sobremordida deja de ser un objetivo de tratamiento realista. T.H. ¿Cuáles son sus opiniones sobre la corrección de los problemas anteroposteriores?

T.H. ¿Cuál es el sexto requisito básico?

R.M. Es necesario tener buenas técnicas para la corrección de la Clase II y de la Clase III . Desgraciadamente, el éxito en corregir las discrepancias de Clase II no depende totalmente del ortodoncista, ya que la cooperación del paciente es imprescindible para la mayoría de los planteamientos de corrección de la Clase II. La aparatología tiene capacidad de controlar la sobremordida: doble y triple tubo en las bandas molares y ganchos para los elásticos. Pero se precisa la cooperación del paciente y dependerá del paciente que lleve o no los elásticos de Clase II, tracción extraoral o aparatología funcional. Por lo tanto, cuando se corrige un problema de Clase II, el ortodoncista necesita tener destreza en la motivación y la habilidad de conseguir altos niveles de cooperación. Actualmente, en algunos casos, estamos cada vez más inclinados a considerar la extracción de los segundos molares superiores, si existen unos buenos terceros molares. Esta decisión ayuda en la mecánica de tratamiento y exige menor cooperación.

J.B.; R.M. Es la habilidad de nivelar las arcadas dentarias y controlar la sobremordida. Los profesionales que asistieron a nuestros cursos iniciales realizaron preguntas que se repetían, lo que puso en claro que muchos profesionales tenían dificultades con el control de la sobremordida. Recientemente el tema ha perdido importancia. Los principios descritos en el capítulo 8 de nuestro libro 2 aún se mantienen válidos, y un buen tratamiento requiere tanto un diagnóstico correcto como una mecánica ortodóncica correcta: Debe evitarse realizar extracciones de premolares y molares en pacientes de cara corta

J.B. La mecánica de tratamiento de la corrección de la Clase III es sencilla, pero en la mayoría de los casos, para conseguir buenos resultados, es necesaria la cooperación del paciente con elásticos de Clase III. De todas maneras, el desalentador e impredecible crecimiento mandibular tardío tiende a eclipsar muchos tratamientos de Clase III. Cualquier plan de tratamiento lleva implícito unas condiciones y es altamente prioritaria la información que se da al paciente y a los padres. Deben ser conscientes de la posibilidad de que exista crecimiento tardío. Que el tratamiento de la Clase III sea un éxito, dependerá

R.M. Los ortodoncistas, que trabajaban con la técnica de arco recto inicial, tenían dificultades en los estadios iniciales del tratamiento. La inclinación impuesta a las brackets preajustadas y los tratamientos con grandes fuerzas causaban, a menudo, pérdida de anclaje y en ocasiones con aumento de la sobremordida. A través de los años hemos desarrollado técnicas, para evitar estas dificultades. Esto incluye fuerzas ligeras, retroligaduras para controlar caninos y la utilización de un sistema de brackets mejorado, que tiene menor inclinación anterior. Un clínico con éxito necesita la comprensión y conocimiento de estos temas. El quinto requisito es tener una técnica de alineación eficaz con control de anclaje.

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de identificar la verdadera naturaleza de la maloclusión y entonces predecir con exactitud los cambios con el crecimiento. En un pequeño número de casos de Clase III, hemos preferido realizar, aunque es discutible, la extracción de los segundos molares inferiores. Comentamos este planteamiento en el capítulo 9 de nuestro segundo libro1. En los casos de Clase III con maxilar retrognático la combinación de expansión rápida maxilar y máscara facial puede ser un complemento útil y eficaz del tratamiento. T.H. Es bien conocido su apoyo al tratamiento con arco completo y a la mecánica de deslizamiento. ¿Les gustaría comentar sus opiniones actuales? J.B. Tal como dice, ha sido un tema de especial interés para nosotros. La aparición del arco recto, trajo consigo grandes posibilidades debido a nivelar la ranura en una línea y, por lo tanto, la posibilidad de deslizar grupos de dientes a lo largo de arcos de acero rectangulares, de .019" x .025". Este planteamiento, bien experimentado, se ha visto aceptado casi universalmente como método preferido en el cierre de los espacios de extracción de premolares. La habilidad en conseguir un control en el cierre de los espacios con la mecánica de deslizamiento , es nuestro octavo principio para obtener un tratamiento ortodóncico de calidad. Los niveles ideales de fuerza han sido continuamente discutidos pero parece que existe un rango considerable de fuerzas que trabajan bastante bien. El consenso actual apoya la utilización del mecanismo tal como fue descrito originalmente3, con un módulo de elastómero que se estira al doble de su tamaño original. Actualmente, hay tres métodos para ligar los elastómeros o «ligaduras activas». En algunas ocasiones, en las fases finales del cierre de espacios, se pueden utilizar dos módulos. Si se prefiere utilizar un muelle de níquel-titanio, debe ser de 150 g y puede esperarse que libere mayor fuerza que un módulo. T.H. ¿Han utilizado brackets de autoligado (selfligating)? J.B.; R.M. El sistema que tenemos para el cierre de espacios funciona bien, con pocos problemas. Por lo tanto, no hemos tenido la necesidad de evaluar las brackets de autoligado. Teóricamente tienen menos fricción, pero esto nunca ha sido un problema con nuestro método de mecánica de deslizamiento. T.H. Ustedes son, actualmente, ortodoncistas con mucha experiencia. ¿Cuán importante es la experiencia en el acabado?

J.B. Está claro que como ortodoncistas clínicos debemos estar en aprendizaje continuo. La experiencia es muy importante tanto al inicio como al final del tratamiento. Un diagnóstico y plan de tratamiento correcto requiere mucha experiencia. Igualmente, durante el acabado y detallado necesitamos conocer qué se debe buscar y luego ser capaz de conseguirlo. Seguir, años después, los casos bien tratados es una gran ayuda. R.M. Estoy de acuerdo con John. El noveno requisito básico es la tenacidad en el acabado. La fase de acabado debe ser corta y generalmente es la parte más agradable del curso del tratamiento, tanto para el paciente como para el ortodoncista. De todas maneras, si se realizan errores al inicio del tratamiento, la fase de acabado se alargará. Este es el momento del tratamiento en el que se observa si el sistema de brackets utilizado es realmente bueno. Si el tiempo de acabado se alarga, puede deberse bien a un sistema de brackets no ideal o bien a un incorrecto posicionamiento de las brackets, aunque estos sean los mejores. A veces, las anomalías dentales, de tamaño o forma, es posible identificarlas pronto y tratarlas al inicio del tratamiento, pero generalmente precisan de un tiempo en la fase de acabado. También precisan de atención en esta fase de acabado las sobrecorrecciones, mientras se sigue manteniendo todo lo conseguido. J.B. Pensamos que el acabado y detallado es una habilidad ortodóncica en sí misma, independiente. Primero el ortodoncista necesita la habilidad de realizar lo que es necesario hacer. Segundo, necesita saber cómo hacerlo. Estos importantes temas pueden aprenderse de un especialista en acabado y detallado, pero son difíciles de describir en la literatura o bien por medio de fotografías. T.H. ¿Cuál es el décimo requisito? J.B.; R.M. Es imprescindible tener un buen protocolo de retención. Cuando sea posible, es interesante introducir en la práctica ortodóncica protocolos de rutina y estándar. Esto evita tomar decisiones día a día y mejora la eficacia. Esta afirmación puede aplicarse a todos los aspectos ortodóncicos, incluyendo la retención. En la mayoría de nuestros pacientes colocamos, de forma rutinaria, un retenedor lingual cementado. Algunos segmentos anteroinferiores pueden mantenerse estables sin la utilización de un retenedor cementado, pero no es posible conocer de antemano qué casos pertenecen a esta categoría.

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R.M. Este protocolo tiene la desventaja de que algunos pacientes tienen innecesariamente retenedores cementados, de la misma forma que pueden tener un seguro médico y no utilizarlo nunca. Al menos, esta política general evita el apiñamiento o la recidiva de los incisivos inferiores, durante la adolescencia tardía. Algunos pacientes se preocupan enormemente por estos cambios tardíos y vuelven cuando no son susceptibles de nuevo tratamiento. Además, los cambios tardíos son bastante exigentes con los recursos ortodóncicos de costumbre y arruinan la eficacia del tratamiento. Debe ser una decisión individual de cada ortodoncista cuán rígido debe ser su protocolo de retención. Pero, al menos, creemos que debe crearse una política y seguirla.

8) Control del cierre de espacios con la mecánica de deslizamiento. 9) Tenacidad en el acabado. 10) Buen protocolo de retención.

J.B.; R.M. Sí, la lista es la siguiente:

Pensamos que estas pueden considerarse como las necesidades básicas para conseguir la mejor calidad en el tratamiento ortodóncico, ahora que nos introducimos en el próximo milenio. Estos puntos actúan como las piedras de soporte de la filosofía de tratamiento MTB, que ofrece protocolos e información sobre todos ellos. No se han comentado estos diez puntos a la ligera sino solemnemente y proceden de profesionales que se han esforzado en buscar la excelencia en la ortodoncia durante tres décadas. Recomendamos estos puntos a los lectores y ofreceremos información más detallada sobre muchos de los mismos en los artículos que siguen en esta prestigiosa revista.

1) Un buen diagnóstico y plan de tratamiento.

T.H. Muchas gracias a ambos.

T.H. ¿Resumimos estos diez puntos?

2) Utilización del mejor sistema de brackets. 3) Correcto posicionamiento y reposicionamiento de las brackets. 4) Filosofía clara de la forma de arcada. 5) Técnica de alineación eficaz. 6) Capacidad de nivelar las arcadas dentales y controlar la sobremordida. 7) Corrección de las discrepancias de Clase II y Clase III.

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BIBLIOGRAFÍA 1. Bennett JC, MacLaughlin RP. Manejo ortodóncico de la dentición con el aparato preajustado. Oxford: Isis Medical Media 1997. 2. Bennett JC, MacLaughlin RP. Mecánica en el tratamiento de ortodoncia y la aparatología de arco recto. Madrid: Mosby 1994. 3. Bennett JC, MacLaughlin RP. Controlled space closure with a preadjusted appliance system . J Clin Orthod 1990; 24: 251-60.


Rev Esp Ortod 1999; 29: 180-199

Análisis del movimiento dental ortodóncico - VTO dental R ICHARD P. M C LAUGHLIN J OHN C. B ENNETT

Los análisis cefalométricos constituyen una parte importante del diagnóstico y plan de tratamiento ortodóncico. La mayoría miden las relaciones esqueléticas entre maxilar y mandíbula, en los planos vertical y sagital, y la posición y angulación de los incisivos. Son pocos los análisis ortodóncicos que dan información sobre la dirección y cantidad de los movimientos dentales necesarios en las arcadas inferior y superior.

MÉTODO

Para el proceso diagnóstico y la confección del plan de tratamiento, es muy útil disponer de información dental adicional. Esta información debe incluir la posición inicial y el movimiento deseado de los primeros molares, de los caninos y de las líneas medias. El análisis de Steiner, por ejemplo, intenta incluir este factor. Pero resulta ambiguo en el área de la corrección de la Clase II y de los movimientos dentales después de las extracciones. Sin esta información dental, el ortodoncista puede perder de vista las necesidades de anclaje del caso y de la cooperación del paciente y el anclaje necesarios para conseguir los objetivos de tratamiento.

media de los primeros molares. El registro debe realizarse con la mandíbula en relación céntrica (Fig. 1).

El siguiente análisis dental, o VTO (Visual Treatment Objective) dental, se ha diseñado para suministrar una información organizada y simplificada. Se puede utilizar como una ayuda, no como sustitución, a los métodos convencionales de análisis cefalométricos. La explicación requiere algo de tiempo, pero no es complicado, consume poco tiempo de realización y ocupa un espacio pequeño en la hoja de tratamiento. Es útil en el proceso diagnóstico, en el plan de tratamiento y en la toma de decisión sobre la necesidad o no de extracciones. En las visitas periódicas del paciente también es útil consultar el VTO dental. Traducido por Montserrat Díez-Cascón

El análisis consta de tres apartados. El uso del análisis y de los tres esquemas correspondientes se explica mejor con la ayuda de casos ejemplos. Para enseñar la forma de utilizarlo, se han seleccionado cuatro casos de Clase II que se exponen en detalle después de la explicación de los esquemas.

El esquema 1 registra la posición inicial de la línea

El esquema 2 (Fig. 2) registra la discrepancia inferior y es similar a la evaluación utilizada en el análisis de Steiner1. En cada caso se determinan cuatro factores primarios de la arcada inferior, que son los siguientes: 1) Espacio necesario para resolver el apiñamiento (medido en cada lado de canino a línea media y de primer molar a línea media). 2) Espacio necesario para la corrección de la protrusión o retrusión de los incisivos inferiores. 3) Espacio necesario para nivelar la curva de Spee. 4) Espacio necesario para la corrección de la línea media. Los cuatro factores secundarios, que en ocasiones se pueden utilizar para obtener espacio adicional, pueden apuntarse debajo del esquema de los factores primarios. Estos factores secundarios son: 1) Espacio obtenido gracias a la reducción de esmalte interproximal. 2) Espacio obtenido al enderezar o mover hacia distal los molares inferiores. 3) Espacio obtenido gracias al enderezamiento bu-

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R.P. McLaughlin, J.C. Bennett: Análisis del movimiento dental ortodóncico - VTO dental 181

POSICIÓN MOLAR Y LÍNEA MEDIA D

POSICIÓN MOLAR Y LÍNEA MEDIA D 4

I

I 4

Fig. 1. Esquema 1. Posición molar y línea media. A la izquierda con texto explicativo, a la derecha utilización práctica.

1

Línea media Molares

DISCREPANCIA INFERIOR


Derecha Izquierda D I

D

I

3a3 Apiñamiento (Ap.) 6a6

3a3 Ap.3 a 3 6a6

-3

-1

-3

-1

Protrusión (P)

P

-2

-2

Curva de Spee (C de S)

C de S

-1

-1

Línea Media (LM)

LM

+1

-1

3a3 TotalTotal 6a6

3a3 TTTotal 6a6

-5

-5

I

Línea media

-5

A la izquierda con texto explicativo, a la derecha utilización práctica.

-5

PREDICCIÓN DE TRATAMIENTO

PREDICCIÓN DE TRATAMIENTO D

Fig. 2. Esquema 2. Discrepancia inferior.

D

I

6,5

6,5

0,5

2

1

Caninos Molares

6,5

6,5

1

0,5

Fig. 3. Esquema 3. Predicción de tratamiento. A la izquierda con texto explicativo, a la derecha utilización práctica.

cal de los caninos y dientes posteriores inferiores. 4) Espacio obtenido gracias al espacio de deriva o espacio E.

arcada inferior. Recordar que se mide de canino a la línea media y del primer molar a la línea media en cada lado.

En la parte baja del esquema existe una zona para el total de estos factores primarios y secundarios que nos informa sobre la discrepancia total de la

El esquema 3 (Fig. 3) registra los cambios previstos

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de los primeros molares, caninos y líneas medias gracias a la corrección con el tratamiento.


Fig. 4. Caso clínico 1. Registros antes del tratamiento.

CASO CLÍNICO 1 (FIGS. 4 A 11) El caso 1 (Fig. 4) era un niño de 12 años y dos meses, con una Clase II esquelética. Verticalmente, era un caso de ángulo mandibular discretamente aumentado con una altura facial inferior ligeramente larga. No tenía mordida cruzada y era simétrico

transversalmente. Sus relaciones dentales se exploraron y registraron en relación céntrica.

Posición molar y línea media (Fig. 5) Su relación molar era una Clase II de 4 mm en el lado derecho y de 3,5 mm en el lado izquierdo. La

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Fig. 4. (continuación) Caso clínico 1. Registros radiográficos antes del tratamiento.


I 3,5

1 Fig. 5. Caso clínico 1. Esquema 1. Posición molar y línea media.

Fig. 6. La curva de Spee es la línea que se extiende desde las

línea media dental superior estaba centrada y la inferior estaba desviada 1 mm hacia la derecha. Esto se anotó en el esquema 1.

cúspides distales de los segundos molares hasta los bordes incisales de los centrales de cada lado.

Discrepancia inferior (Fig. 7)

izquierdo tenía sólo 1 mm de discrepancia que, también, estaba entre el canino y la línea media. La curva de Spee tenía, aproximadamente, 2 mm de profundidad en su punto más profundo. Este parámetro se mide en la línea que se extiende desde la cúspide distal de los segundos molares hasta los bordes incisales de los incisivos centrales de cada lado (Fig. 6).

La arcada inferior mostraba un apiñamiento de 3 mm en el lado derecho, el total de este apiñamiento estaba por mesial del canino inferior derecho. Por tanto, el apiñamiento desde el primer molar hasta la línea media era el mismo que el que existía desde el canino hasta la línea media. El lado inferior

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D

I

3x3 Ap.3 a 3 6x6

-3

-1

-3

-1

P

-2

-2

C de S

-1

-1

LM

+1

-1

3x3 TTTotal 6x6

-5

-5

-5

-5

Fig. 7. Caso clínico 1. Esquema 2. Discrepancia inferior. Fig. 8. La diferencia de tamaño entre el segundo molar temporal y el segundo premolar tiene una media de 2,5 mm por lado en la arcada inferior y 2,3 mm por lado en la arcada superior.

Este punto de máxima profundidad se encuentra, generalmente, en la región premolar. Steiner sugiere que el hecho de nivelar una curva de Spee que tiene una profundidad de 2 mm, avanzará los incisivos 1 mm. Por tanto, se requiere 1 mm de espacio por lado para el proceso de nivelación. Esta sugerencia es, en opinión del autor, clínicamente muy exacta. Como ya se mencionó anteriormente, la línea media estaba desviada hacia la derecha 1 mm. Si la línea media estaba desviada hacia la derecha 1 mm, la corrección requerirá 1 mm de espacio en el lado izquierdo y proveerá 1 mm de espacio en el lado derecho. Los incisivos inferiores estaban inclinados hacia delante con una angulación de 97º respecto al plano mandibular y a 6 mm por delante del plano A-Po. En el supuesto de que el caso se tratase sin extracciones, los incisivos se quedarían en esta posición o, más probablemente, se protruirían. Con extracciones, los incisivos se podrían retruir. Después de considerar todos estos factores, se tomó la decisión de extraer los cuatro primeros premolares y retruir los incisivos inferiores 2 mm. No fue, por tanto, necesario considerar la utilización de los factores secundarios (desgaste interproximal, enderezamiento de molares y/o enderezamiento de dientes posteriores) con el objeto de ganar espacio. La información acerca de la arcada inferior se registra en el esquema 2.


2

I

(7)

9

0

8,5

(7) 2

(7)

1,5

(7) 5

1

5

2

Fig. 9. Caso clínico 1. Esquema 3. Predicción de tratamiento

Predicción de tratamiento (Fig. 9) Como en el momento de la evaluación no había dientes temporales, no existía espacio de deriva o espacio E. Moorrees dice que el espacio de deriva, o la diferencia de tamaño entre los caninos y molares temporales y los caninos y premolares definitivos, es de aproximadamente 1,5 mm por lado en la arcada inferior y 0,9 mm por lado en la arcada superior. El espacio E, o la diferencia de tamaño entre el segundo molar temporal y el segundo premolar definitivo (Fig. 8), es aproximadamente 2,5 mm por lado en la arcada inferior y de 2,3 mm por lado en la arcada superior2.

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Fig. 10 Caso clínico 1. Registros después del tratamiento.

Después de que la información se ha anotado en los esquemas 1 y 2, se pueden prever los resultados del tratamiento en el esquema 3 (Fig. 9). 1. Se extrajeron los cuatro primeros premolares. Como no existía apiñamiento entre los caninos y los primeros molares, en ninguno de los cuadrantes, se han ganado 7 mm de espacio en cada cuadrante. Esto se apunta en el esquema como (7) en cada cuadrante.

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2. Como la discrepancia inferior total desde el canino a la línea media era de 5 mm en cada lado, para corregir esta discrepancia los caninos deben retraerse 5 mm. Esto se apunta en la mitad inferior del esquema, con flechas para mostrar el movimiento anticipado deseado. 3. Los molares inferiores, por tanto, se pueden mesializar solamente 2 mm para cerrar el espacio remanente de los 7 mm de la extracción. Estos 2 mm


Fig. 11 Caso clínico 1. Registros radiográficos después del tratamiento.

de movimiento predeterminado, también se apuntan en la parte inferior del esquema, con flechas. Esto indica la necesidad de un anclaje moderado o medio en la arcada inferior. Por ejemplo, se podría utilizar un arco lingual inferior durante los tres primeros milímetros de retracción de los caninos. 4. La línea media inferior se debe mover 1 mm hacia la izquierda. Esto se anota en la mitad inferior del esquema con una flecha. 5. Antes de registrar los cambios dentales (y/o esqueléticos) necesarios para corregir las posiciones de los molares y caninos superiores, sería interesante repasar las posibilidades de corrección de la Clase II. En un paciente en crecimiento existen cuatro posibilidades para corregir la Clase II molar: A) Movimiento mesial del primer molar inferior (en este caso, 2 mm por lado). B) Movimiento distal de los molares superiores. Aunque esto es muy difícil en presencia de unos segundos y terceros molares en desarrollo, se puede conseguir. Sin embargo, las superposiciones de las radiografías de inicio con las de curso o final mues-

tran que, comparados con los molares al principio de tratamiento, los molares superiores invariablemente van hacia abajo y delante. Esto, sin duda, se debe al crecimiento hacia abajo y delante del complejo facial, y lleva a algunos clínicos a considerar que no se ha producido ninguna distalización. Este hecho no significa, sin embargo, que no haya existido un cambio esquelético o dentoalveolar en la posición del molar superior. C) Limitación del movimiento esquelético maxilar hacia delante o retrusión del maxilar. A menudo es difícil detectar (y por tanto es debatible) cuánto de este cambio es de naturaleza esquelética (por encima del plano palatino) y cuánto es dentoalveolar (por debajo del plano palatino). El Nasion crece hacia delante, aproximadamente, 1 mm por año en relación con Sella, mientras que el punto A se puede mantener fijo o retruirse en relación con su posición original. D) A través de rotación mandibular antihoraria. Esto puede darse de dos formas: 1) Crecimiento mandibular - La dirección del crecimiento general de la cara es muy importante en

18


relación con «como» se expresa el crecimiento mandibular. Con un crecimiento facial más vertical, existe una menor expresión del crecimiento mandibular hacia delante y, por tanto, menor cambio interarcadas. Mientras que con un crecimiento facial vertical menor, el crecimiento mandibular se expresa más hacia delante, con un subsecuente cambio en las relaciones interarcada. 2) Limitación del crecimiento vertical del maxilar Aunque se habla mucho de esta posibilidad, es difícil influir de forma significativa en el crecimiento vertical normal del complejo facial. Sin embargo, incluso cantidades muy pequeñas de limitación ayudan mucho a la corrección de la Clase II. Incluso, es a menudo difícil detectar (y por tanto es debatible) cuánto de este cambio es esquelético (por encima del plano palatino) y cuánto es dentoalveolar (por debajo del plano palatino).

7. Después de la mesialización de los molares inferiores se requiere la corrección de una Clase II molar de 2 mm (en el lado derecho) y de 1,5 mm (en el lado izquierdo). Por tanto, los caninos superiores deberán retraerse 9 mm y 8,5 mm para cerrar los 7 mm de espacio de extracción. Esto aclara qué útil puede ser un buen crecimiento en este caso, e indica el beneficio potencial de una buena respuesta a la terapia funcional.

CASO CLÍNICO 2 (FIGS. 12 A 18) El caso 2 era un chico de 12 años y 1 mes con una Clase II esquelética. Verticalmente, era un caso de ángulo mandibular bajo con una altura facial inferior normal (Figs. 12 y 13).

6. En el caso 1 la relación molar del lado derecho era de una Clase II de 4 mm, de los cuales 2 mm se corrigen con el movimiento mesial del molar inferior. Por tanto, se necesita una corrección de 2 mm. En el lado izquierdo, la relación de Clase II era de 3,5 mm, 2 mm se corrigen con el movimiento del molar inferior. Por tanto, se necesita una corrección de 1,5 mm en el lado izquierdo. Estas correcciones (2 mm en el lado derecho y 1,5 mm en el izquierdo) se apuntan en la parte superior del esquema 3 con flechas hacia distal. Este cambio puede conseguirse con uno o más de los otros tres métodos para la corrección de la Clase II que se han descrito. Con un buen crecimiento mandibular, es posible que los molares inferiores se muevan hacia mesial más de 2 mm y 1,5 mm por lado respectivamente. Sin embargo, esto no se puede predecir de forma exacta en el inicio del tratamiento, y estos números representan el «peor escenario posible». Si se observa un buen crecimiento, el control del anclaje superior puede disminuirse o eliminarse. En este caso, se podría utilizar una barra palatina y un anclaje extraoral para preservar el anclaje superior. También podría considerarse una aparatología funcional antes de iniciar el tratamiento con aparatología fija. Una buena respuesta a la terapia funcional podría ser beneficiosa, debido a que, durante la fase de aparatos fijos, se necesitaría menos reserva de anclaje en la arcada superior.

Posición molar y línea media (Fig. 14)

Sin embargo, incluso con una buena respuesta al aparato funcional, si se requiere una retrusión de incisivos después de la fase funcional, serán necesarias las extracciones.

Se decidió que los incisivos inferiores se podían avanzar 2 mm, lo que proporcionaba 2 mm de espacio, en cada lado, en la arcada inferior. Esto se anotó en el esquema 2.

19

Su relación molar era una Clase II bilateral de 7 mm. La línea media dental superior estaba centrada y la línea media dental inferior estaba desviada 1 mm a la izquierda. Esto se apuntó en el esquema 1.

Discrepancia inferior (Fig. 15) En la arcada inferior existía una discrepancia de 2 mm desde la línea media hasta el canino derecho. El espacio E en el lado inferior derecho era de 2,5 mm, lo que daba un total de 0,5 mm de espacio en el lado inferior derecho. Desde la línea media hasta el canino inferior izquierdo, había un apiñamiento de 3 mm. El espacio E en el lado inferior izquierdo era sólo de 1,5 mm debido a un apiñamiento en la región premolar. Por tanto, había 1,5 mm de apiñamiento total en el lado inferior izquierdo. La curva de Spee tenía, aproximadamente, 2 mm de profundidad y su nivelación consumiría 1 mm de espacio por lado. Como se dijo antes, la línea media inferior estaba desviada 1 mm hacia la izquierda. (desviación que parece dental). La corrección de la línea media consumirá 1 mm de espacio en el lado derecho y proveerá 1 mm de espacio al lado izquierdo.



Predicción de tratamiento (Fig. 16) Después de introducir la información en los esquemas 1 y 2, ya se pueden predecir los cambios por tratamiento en el esquema 3, basándose en lo siguiente: 1. Se colocó un arco lingual inferior que permitía que el canino y primer premolar derecho se movie-

ran 2 mm hacia distal después de la pérdida del segundo molar temporal. El canino y primer premolar izquierdos se pudieron distalar 1 mm después de la pérdida del segundo molar temporal. Por tanto, los primeros molares inferiores se mesializaron 0,5 mm por lado, siempre y cuando los incisivos inferiores se avanzaran sólo 2 mm. 2. La línea media inferior se movió 1 mm hacia la

20


Fig. 13. Caso clínico 2. Registros radiográficos antes del tratamiento.



I 7

1

Fig. 14. Caso clínico 2. Esquema 1. Posición molar y línea media.


6,5

I

6,5

6,5

6,5

D

I

3a3 Ap.3 a 3 6a6

-2

P

+2

+2

C de S

-1

-1

LM

-1

+1

3a3 TTTotal 6a6

-2

-1

Espacio “E”

-3

+0,5 -1,5

+0,5 +0,5 +2,5 +1,5

Fig. 15. Caso clínico 2. Esquema 2. Discrepancia inferior.

derecha, hacia una posición correcta respecto a la línea media superior.

0,5

2

1

1

0,5

Fig. 16. Caso clínico 2. Esquema 3. Predicción de tratamiento.

21

3. Como los molares inferiores se mesializaban 0,5 mm, la relación molar de Clase II, que era de 7 mm en cada lado, se convertía en una Clase II molar de


Fig. 17. Caso clínico 2. Registros después del tratamiento.

6,5 mm. Esta Clase II se corregiría utilizando uno o más de los 3 métodos adicionales para la corrección de la Clase II descritos en el caso 1. En este caso, se utilizó una combinación de tracción extraoral nocturna y elásticos Clase II diurnos. Los elásticos se aplicaron primero a una guía deslizante

que corrigió la posición molar, y después a unos ganchos entre incisivos centrales y laterales superiores para corregir el segmento superior anterior. También se podría haber considerado un aparato funcional, en una fase temprana del tratamiento, antes de instaurar el aparato fijo.

22


Fig. 18 Caso clínico 2. Registros radiográficos después del tratamiento.

CASO CLÍNICO 3 (FIGS. 19 A 25) El caso 3 era una niña de 10 años y once meses, con una Clase II esquelética. Verticalmente, era un caso de ángulo mandibular alto con una altura facial inferior ligeramente aumentada. No había mordidas cruzadas y no existían alteraciones en la dimensión transversal (Figs. 19 y 20).

Posición molar y línea media (Fig. 21) Su relación molar era de Clase II, de 4 mm en cada lado. La línea media dental era correcta y la inferior estaba 1 mm desviada hacia la izquierda. Todo esto se apuntó en el esquema 1.

Discrepancia inferior (Fig. 22) Existía una discrepancia de 3 mm desde la línea media hasta el canino inferior derecho. Su molar temporal inferior derecho estaba presente, lo que proveía un espacio E de 2,5 mm. Por tanto, la

23

discrepancia total, en el lado inferior derecho, era de sólo 0,5 mm. Existía una discrepancia de 5 mm desde la línea media hasta el canino inferior izquierdo. Su segundo molar temporal inferior izquierdo estaba presente, con su espacio E de 2,5 mm. Por tanto, la discrepancia total en el lado inferior izquierdo era de 2,5 mm. La curva de Spee tenía una profundidad de, aproximadamente, 4 mm en cada lado. La nivelación de la curva de Spee avanzaría los incisivos 2 mm. Por tanto, la nivelación requeriría 2 mm de espacio en cada lado. Como ya se ha dicho antes, la línea media inferior estaba desviada 1 mm hacia la izquierda. Esta desviación era dental, no esquelética. Debido a que la línea dental inferior estaba desviada hacia la izquierda 1 mm, su corrección consumiría 1 mm de espacio en el lado derecho y proporcionaría 1 mm de espacio en el lado izquierdo. Los incisivos inferiores estaban a 84º respecto al plano mandibular y a 0 mm respecto a la línea A-Po. Después de considerar todos los factores de este



caso (en especial el ángulo mandibular alto), se decidió extraer los cuatro primeros premolares. Antes de tomar la decisión de extraer, se consideró que las opciones de reducción interproximal, enderezamiento de molares y /o enderezamiento de los segmentos posteriores no eran suficientes para ganar espacio. La información se anotó en el esquema 2.

Predicción de tratamiento (Fig. 23) Basándonos en los esquemas 1 y 2, podremos anticipar los cambios debidos al tratamiento y los apuntaremos en el esquema 3 como sigue: 1. En la arcada inferior, se extrajeron los primeros premolares. Al espacio de las extracciones le suma-

24


Fig. 20. Caso clínico 3. Registros radiográficos antes del tratamiento.



D

I 4

1

Fig. 21. Caso clínico 3. Esquema 1. Posición molar y línea

I

3a3 Ap.3 a 3 6a6

-3

P

+2

+2

C de S

-2

-2

LM

-1

+1

3a3 TTTotal 6a6

-4

-4

-0,5

-5 -2,5

media.


1,5

I

(7)

5,5

5,5

(9,5) 5,5

(7)

1,5

1

4

5,5


25

-1,5

+2,5 +2,5


(9,5) 4

Espacio “E”

-1,5

mos los 2,5 mm por lado del espacio E, lo que nos da un total de 9,5 mm de espacio disponible por lado. 2. Los caninos inferiores deben retraerse 4 mm por


Fig. 24. Caso clínico 3. Registros después del tratamiento.

lado, lo que permite una mesialización de los molares inferiores de 5,5 mm por lado. Así, se cerrarán los 9,5 mm de espacio que se habían obtenido con la pérdida de los segundos molares temporales y los primeros premolares. Esta información se apunta con flechas en la mitad inferior del esquema 3.

3. La línea media inferior necesitaba moverse 1 mm hacia la derecha, y esto también se apunta en el esquema 3. 4. Como la relación molar inicial era de una Clase II de 4 mm y los molares inferiores se mueven hacia

26


Fig. 25. Caso clínico 3. Registros radiográficos después del tratamiento.

mesial 5,5 mm, los molares superiores sólo se pueden mesializar 1,5 mm. Esto indica la necesidad de un máximo anclaje en la arcada superior, a no ser que el crecimiento mandibular sea excepcional. Este cambio de 1,5 mm del molar superior, debe controlarse con los métodos descritos en el primer caso con respecto a la corrección de la Clase II molar. 5. La extracción de los primeros premolares superiores proveía de 7 mm de espacio por lado. Como los molares superiores pueden mesializarse 1,5 mm, los caninos necesitan retraerse 5,5 mm por lado. Esta descripción es la del «peor escenario posible» y asume que no ocurrirá un cambio favorable en el crecimiento. Si se diera un buen crecimiento mandibular, y se expresara en la posición dental maxilar, los molares superiores se podrían mesializar algo más y se necesitaría menor retracción canina. Debido a que la cantidad de crecimiento no se conoce al inicio del caso, es necesario imaginarse «el peor de los escenarios». La información sobre la arcada superior se apunta en la mitad superior del esquema 3.

27

CASO CLÍNICO 4 (FIGS. 26 A 31) El caso 4 era una niña de 8 años y 4 meses con una Clase II esquelética. Verticalmente, era un caso de ángulo mandibular bajo, con una altura facial inferior normal. No existían mordidas cruzadas y transversalmente era correcto (Figs. 26 y 27).

Posición molar y línea media (Fig. 28) Su relación molar era una Clase II de 4,5 mm en el lado derecho y de 2,5 mm en el lado izquierdo. La línea media dental superior e inferior eran correctas. Esto se apuntó en el esquema 1.

Discrepancia inferior (Fig. 29) Su discrepancia inferior era de 2,5 mm, desde la línea media hasta los caninos de cada lado. El espacio de deriva en la arcada inferior era de 1,5 mm por lado, debido a la presencia de los caninos y molares temporales. Cuando se perdieran estos



dientes temporales, quedaría una discrepancia en la arcada inferior de sólo 1 mm por lado. La curva de Spee tenía, aproximadamente, una profundidad de 1 mm bilateralmente, por lo que su nivelación requeriría 0,5 mm por lado. Como ya se dijo anteriormente, las líneas medias eran correctas. Como los incisivos se encontraban a 4 mm por

detrás de la línea A-Po y a 87º respecto al plano mandibular, se decidió avanzar los incisivos inferiores 4 mm. Así, se ganaban 4 mm de espacio en cada lado. Con esto, la discrepancia inferior desde la línea media hasta el canino era de +1 mm por lado; y desde el primer molar hasta la línea media de +2,5 mm, también en cada lado. Esto se apuntó en la mitad inferior del esquema 2.

28


Fig. 27. Caso clínico 4. Registros radiográficos antes del tratamiento. DISCREPANCIA INFERIOR

POSICIÓN MOLAR Y LÍNEA MEDIA D 4,5

D

I 2,5

Fig. 28. Caso clínico 4. Esquema 1. Posición molar y línea media.

2

I

3

1

0

-2,5

-2,5

-1

-1

P

+4

+4

C de S

-,5

-,5

LM 3a3 TTTotal 6a6


3a3 Ap.3 a 3 Ap.3 6a6

I

Espacio de deriva

0 +1

0 +1

+2,5 +2,5 +1,5 +1,5


Predicción de tratamiento (Fig. 30) 2,5

1

1

2,5


29

Después de anotar la información sobre el caso 4 en los esquemas 1 y 2, se pueden estudiar los cambios por tratamiento en el esquema 3:


Fig. 31. Caso clínico 4. Registros después del tratamiento. 30


1. Debido al espacio resultante en la arcada inferior, los caninos inferiores pueden avanzar 1 mm por lado y los molares pueden hacerlo 2,5 mm por lado. 2. Por tanto, 2,5 m de los 4,5 mm de Clase II derecha se corrigen con el movimiento mesial de los molares inferiores. Los restantes 2 mm se corregirán con los procedimientos adicionales descritos en el primer caso. En el lado izquierdo, el total de la Clase II de 2,5 mm se corrige con el movimiento mesial del primer molar inferior. 3. El paciente se sometió a una primera fase de tratamiento con un 2 x 4 inferior y superior, un arco extraoral nocturno y elásticos de Clase II diurnos. El resto de la corrección se completó en una segunda fase de tratamiento que consistió, sobre todo, en un alineamiento dental.

RESUMEN Y CONCLUSIONES Se presenta un nuevo método de análisis del movimiento dental relativo a la corrección de los primeros molares, caninos y líneas medias. Este análisis se

31

ha utilizado durante varios años en la práctica clínica y ha sido muy útil en el diagnóstico y plan de tratamiento y también como una excelente referencia a lo largo del tratamiento. Resulta una buena ayuda para confirmar la decisión sobre la necesidad de extracciones o no. Los casos en los que el análisis no ha sido utilizable han sido muy pocos. Incluso fue aplicable en varios casos mutilados, o en casos donde los segundos molares sustituían a los primeros, o los premolares a los caninos. Es un análisis sencillo que requiere sólo un pequeño espacio en la hoja de tratamiento y ha demostrado que vale la pena añadirlo a los métodos diagnósticos actuales.

BIBLIOGRAFÍA 1. Steiner CC. Cephalometrics for you and me. Amer J Ortho 1953; 39: 729-55. 2. Moorrees CFA. The dentition of the growing child: a longitudinal study of dental development between 3 and 18 years of age. Harvard University Press 1959.


Rev Esp Ortod 1999; 29: 200-208

Especificaciones y diseño de las brackets para conservar el anclaje, el encaje dental y la versatilidad R ICHARD P. M C LAUGHLIN J OHN C. B ENNETT H UGO J. T REVISI

LA PRIMERA GENERACIÓN DEL APARATO PREAJUSTADO Se ha dicho que los tratamientos médicos y dentales se basan igualmente en la ciencia, la tradición y la experiencia clínica. Cuando el aparato de arco recto (AAR - o Straight 1-Wire Appliance SWA) original apareció en 1972 esta aparatología se basaba en ciencia pero incluía muchas de las características tradicionales de las brackets de arco de canto gemelares. Andrews había medido 120 casos no tratados con ortodoncia y utilizó de forma libre estos datos para producir un sistema de brackets. Se trataba de algo radicalmente nuevo y por lo tanto no hubo influencia de una experiencia clínica previa. A medida que la especialidad de la ortodoncia se adentraba en el área de la aparatología ortodóncica preajustada se continuaban utilizando las fuerzas intensas del arco de canto tradicional. No se empleaban medidas especiales para controlar el ancla je durante la fase de alineación a pesar de que ahora se había incorporado inclinación (tip) en el sistema de brackets. Las primeras experiencias clínicas llevaron a Andrews a introducir una serie de modificaciones lo que le llevó a recomendar una gama amplia de brackets. Después de utilizar durante un tiempo el aparato de arco recto™ original «estándar» este autor determinó que para los casos de extracciones eran necesarios anti-tips, antirrotaciones y brazos de fuerza para controlar adecuadamente el cierre del espacio. También recomendó el uso de tres variedades de brackets de incisivos con diversos Traducido por: Andreu Puigdollers

grados de torque para utilizar en diferentes situaciones clínicas.

LA SEGUNDA GENERACIÓN DEL APARATO PREAJUSTADO Unos años después de experimentar con el AAR original Roth identificó limitaciones en el uso clínico diario. Mientras que Andrews recomendaba una amplia gama de especificaciones de brackets, Roth estaba ansioso por evitar las dificultades que suponía el tener en inventario sistemas con múltiples brackets. Por lo tanto recomendó un solo sistema de aparatos, con el cual creía que podría trabajar tanto en casos de extracciones como de no extracciones. Esto es lo que se ha descrito como la segunda generación de brackets preajustadas. Es importante destacar que las prescripciones de la aparatología desarrolladas por Andrews y Roth se basaban en las mecánicas de tratamiento que ellos utilizaban en sus consultas.

LA TERCERA GENERACIÓN DEL APARATO PREAJUSTADO Hace ya más de 25 años que se presentó el AAR original. Ahora existe una abundante experiencia clínica para ponderar la ciencia y la tradición que había en el diseño original. Cuando se recomienda esta tercera generación de brackets, siguiendo a Andrews y a Roth, los autores aportan la experiencia clínica combinada de más de

32

R.P. McLaughlin, J.C. Bennett, H.J. Trevisi: Especificaciones y diseño de las brackets 201

Fig. 1. La numeración con láser de las brackets de tamaño estándar ha reemplazado a los puntos y puntos coloreados originales.

70 años con el sistema de brackets preajustadas. Han comentado los resultados en todo el mundo con reputados colegas. Han desarrollado mecánicas de tratamiento basadas en mecánica de deslizamiento y fuerzas continuas y ligeras que han obtenido una aceptación mundial. Por lo tanto, están en una posición única para recomendar un sistema de brackets que complementará una mecánica y una filosofía de tratamiento comprobadas. También han vuelto a examinar los hallazgos originales de Andrews y han introducido nuevas aportaciones de investigación de fuentes japonesas para actualizar los contenidos científicos.

nan menos control pero son útiles en los casos de dientes pequeños, cuando hay mala higiene oral o cuando las necesidades de control son menores.

Esta tercera generación de sistema de brackets se ha utilizado clínicamente durante tres años. Mantiene todo lo que era mejor del diseño original pero al mismo tiempo introduce una gama de mejoras y de cambios en las especificaciones para solucionar las limitaciones clínicas. Por lo tanto se basa en una mezcla más equilibrada de tradición y experiencia. Se recomienda como una versión del sistema de brackets preajustadas para utilizar con fuerzas continuas, ligeras, con retroligaduras y con dobleces distales. Está diseñada para trabajar de forma ideal con mecánica de deslizamiento.

sistema original de puntos y de puntos coloreados ha sido reemplazado por la numeración láser de las brackets metálicas de tamaño estándar (Fig. 1). Esta característica no se pudo incorporar a las brackets de tamaño medio debido a su menor tamaño y no es posible técnicamente en las brackets estéticas. De forma que para estos grupos de brackets se continúa utilizando un sistema de identificación más convencional.

CARACTERÍSTICAS DEL DISEÑO DEL SISTEMA DE BRACKETS MODERNO

• Brackets estéticas - serán necesarios en los pacientes mayores donde la apariencia de las metálicas no es aceptable. Estos son avances generales en la tecnología de las brackets de ortodoncia y no son específicos del sistema preajustado. Pero sí son cambios que han de ser incorporados en el concepto de las brackets de tercera generación.

2. Mejora de los sistemas de identificación. El

3. Forma romboidal. La forma rectangular original de las brackets del AAR se han reemplazado por la forma romboidal. Esto reduce el volumen de cada bracket y coordina las líneas de perspectiva a solo dos planos con lo que ayuda a precisar más su colocación (Fig. 2).

4. Torque en la base - el factor DAO. Al concepto 1. Tipos de brackets. Desde que hace 25 años apareció el AAR original han aumentado considerablemente las expectativas con relación a las brackets de ortodoncia. Los ortodoncistas modernos tienen a su disposición tres grandes sistemas de brackets para poder afrontar las necesidades de un caso típico. • Brackets metálicas de tamaño estándar - cuando el principal requisito es el control. • Brackets metálicas de tamaño medio - proporcio-

33

de torque en la base se le ha dado menor importancia desde la introducción del diseño de ayuda por ordenador (DAO - CAD o Computer Aided Design) para diseñar las brackets. El torque en la base todavía puede ser una característica de las brackets estándar. Sin embargo, con las brackets estéticas y las de tamaño medio existen otras prioridades que necesitan estar incorporadas en la estructura. Entre éstas se incluyen la resistencia de la bracket, la profundidad de las aletas, el perfil labiolingual y otras.


Fig. 2. La forma rectangular de las brackets de tamaño estándar se ha reemplazado por la forma romboidal.

Fig. 3. Las brackets de premolares inferiores pueden tener un

Fig. 4. Las bases de las brackets de los incisivos inferiores

«offset» o alargamiento especialmente diseñado de sus bases para incrementar la resistencia del cementado y reducir el riesgo de fractura.

más alargadas y estrechas pueden ayudar al control de la placa en estas áreas difíciles.

Con el uso del DAO es posible programar el ordenador para crear la relación correcta entre el punto medio sobre cada diente y la base de la ranura o slot, como con el torque en la base tradicional. El programa de ordenador puede, entonces, construir la bracket para optimizar los otros requisitos que tienen las brackets. Esta sofisticación no es necesaria en este momento para las brackets metálicas estándar debido a su amplio tamaño, pero el DAO puede ser apropiado incluso para éstas en un futuro.

ESPECIFICACIONES DE GROSOR LABIOLINGUAL O IN-OUT

5. Refinamiento del diseño de la base de la bracket. Cuando se introdujo el AAR original el cementado ortodóncico estaba en su infancia y los dientes generalmente se embandaban. Cualquier sistema de brackets modernos se basará en el cementado de la mayoría de los dientes, excepto, probablemente, los molares y en algunos casos los segundos premolares. Se pueden incorporar refinamientos al diseño de la bracket, por ejemplo, para incrementar su resistencia (Fig. 3) o ayudar a su limpieza (Fig. 4).

Las características in-out de las brackets preajustadas se expresan completamente (al 100%) cuando el arco se introduce bien ajustado en la ranura. El movimiento labiolingual es rápido y normalmente ocurre en una visita. Por lo tanto se pueden utilizar las especificaciones in-out del sistema de AAR original. Sin embargo, los 120 casos normales que estudió Andrews tenían todos un tamaño normal de sus coronas. En la práctica diaria en ocasiones los segundos premolares superiores son pequeños. Para estos dientes es útil (Fig. 5) una bracket alternativa que es 0,5 mm más gruesa. Esta característica es útil para obtener un buen alineación de los rebordes marginales en los casos con segundos premolares superiores pequeños.

34


Bracket 0,5 mm más gruesa

Bracket Normal

Fig. 5. A una bracket de segundo premolar superior se le proporciona una compensación adicional in-out de 0,5 mm para la situación frecuente de que los segundos premolares superiores sean más pequeños que los primeros premolares superiores.

Menos de 1°

1°

Fig. 6. En las brackets preajustadas se expresan casi completamente las características de inclinación. Un alambre de .019" x .025" en una bracket de canino superior con 8º de inclinación incorporada expresará casi por completo esa inclinación.

ESPECIFICACIONES DE INCLINACIÓN O TIP

1. Inclinación anterior. Las características de inclinación de las brackets preajustadas se expresan casi totalmente. Un alambre de .019" x .025" en una bracket de canino superior con 8º de inclinación incorporada expresará casi por completo dicha inclinación (Fig. 6). De los 8º más de 7º se expresarán completamente. Se ha detectado por parte de los autores que las especificaciones de inclinación se expresan completa y rápidamente en la práctica clínica. La inclinación se puede controlar bien con la mecánica de fuerzas ligeras y continuas. Los autores también encontraron que, en estas fases de tratamiento, con el uso de retroligaduras (lace- backs) y de «dobleces distales» (bendbacks) durante el nivelado y el alineamiento y de ligaduras distales elásticas (tiebacks) durante el cierre de espacios se producían muy pocas inclinaciones no deseadas. Antes de la fase final del tratamiento normalmente se colocan arcos rectangulares supe-

35

riores e inferiores completamente nivelados, lo que indica que ha ocurrido casi completamente la expresión de las inclinaciones de las coronas de los dientes anteriores y posteriores. De forma sorprendente las especificaciones de las inclinaciones del AAR original eran mayores que los hallazgos obtenidos en las investigaciones. Se incorporó una inclinación adicional por encima de las medias obtenidas en los estudios. Por ejemplo, el canino superior llevaba 11º en la primera generación (de AAR) y luego 13º en el sistema de la segunda generación (Roth), pero los resultados de las investigaciones de Andrews sólo indicaban 8,4º. De forma más reciente Sabata, en un estudio japonés, encontró 7,7º. En la clínica diaria no ha sido necesaria una inclinación anterior adicional. De hecho ha representado una desventaja por tres razones: • Crea una pérdida significativa en el anclaje A/P. • Incrementa la tendencia a aumentar la profundidad de la mordida durante la fase de alineación. • Puede llevar el ápice de la raíz del canino demasiado cerca de la raíz del primer premolar. Los autores han vuelto a los valores originales de la investigación para la inclinación anterior que han sido corroborados por los trabajos de Sabata. Estos valores se han demostrado muy efectivos. Reducen las necesidades de control del anclaje, reducen la tendencia a que aumente la sobremordida en las fases tempranas de tratamiento y precisan de una menor colaboración por parte del paciente. Si se utilizan para la inclinación los valores de la investigación original se necesita (en comparación con el AAR original) un total de 10º menos de inclinación


Inclinaciones en el aparato de arco recto original

2

2

°

2

°

°

2

°

11

9

5

2

°

°

°

°

5

°

2

°

Inclinaciones recomendadas

0

°

2

°

0

2

°

°

8

3

8

4

0

0

°

°

°

°

°

°

Fig. 7. Si se utilizan los valores originales de la investigación para la inclinación se necesita (en comparación con AAR original) un total de 10º menos de inclinación de raíz distal en el segmento superior anterior y 12º menos de inclinación de raíz distal en el segmento anterior inferior. Esto reduce las necesidades de control de anclaje, reduce la tendencia a que se profundice la sobremordida en las fases iniciales de tratamiento y exige menos colaboración por parte del paciente.

de raíz distal en el segmento anterior y de 12º menos de inclinación de raíz distal en el segmento anterior inferior (Fig. 7). Estas cantidades son idénticas a las originales de la investigación de Andrews y, por lo tanto, no existe un compromiso en oclusión estática ideal. Y si los cóndilos están en relación céntrica no existe compromiso en la oclusión ideal funcional como ha descrito Roth.

5

°

=

=

2. Inclinación para los premolares. Para los premolares superiores los autores prefieren 0º de inclinación en lugar de los 2º del AAR original. De esta manera se colocan las coronas de estos dientes en una posición ligeramente más enderezada, más en una dirección de Clase I. También reduce ligeramente las necesidades de anclaje. Para los premolares inferiores los 2º de inclinación de la corona hacia mesial del AAR original funciona bien y continúa siendo utilizado y recomendado.

3. Inclinación para los molares. Para todos los molares se recomienda una inclinación de 0º en la bracket. Si la bracket con 0º de inclinación se coloca paralela a las cúspides bucales de los molares desarrollará 5º de inclinación para los molares superiores y 2º para los inferiores (Fig. 8). Este resultado se ha discutido extensamente en diversas ocasiones y se remite al lector a otros textos para una información más detallada1.

2 Fig. 8. Si la bracket con 0º de inclinación se coloca paralelo a las cúspides bucales de los molares desarrollará 5º de inclinación para los molares superiores y 2º para los inferiores. °

ESPECIFICACIONES DE TORQUE O TORSIÓN Como se discutía antes, con el sistema de aparatología preajustada las características de in/out y de inclinación se expresan de forma eficiente. Por el contrario, con el sistema de brackets preajustadas el torque no se expresa de forma eficiente debido a dos razones mecánicas:

36


3

°

Incisivos laterales

-1

°

10

7

°

Incisivos centrales

°

°

-1

Torque incisivo en el Arco recto original

17

°

Incisivos laterales

Incisivos centrales

°

-6

°

-6

Torque incisivo recomendado (McLaughlin, Bennett, Trevisi)

Fig. 9. Clínicamente es útil tener control del torque que mueva las raíces de los incisivos superiores hacia palatino y las de los incisivos inferiores hacia vestibular. Por lo tanto, la aparatología recomendada proporciona un torque radicular palatino aumentado para los incisivos superiores y un torque vestibular aumentado para los incisivos inferiores, los requisitos más comunes en los casos de ortodoncia. Este tipo de requisitos es necesario para muchos tipos de maloclusión.

• Con el fin de deslizar los dientes en la práctica normal se utilizan alambres de acero inoxidable de .019" x .025" en una ranura de .022" ya que un alambre que llenase la ranura completamente impediría el deslizamiento. Los alambres de acero de .019" x .025" tienen un «juego» de unos 10º dependiendo de la tolerancia en la manufacturación del alambre y de la bracket y de la cantidad de «redondeado» que tenga el canto del alambre. • El área de aplicación del torque es pequeña y depende del efecto de torsión de un alambre relativamente pequeño en comparación con el volumen del diente. Debido a la ineficacia relativa del sistema de aparatología preajustada en el momento de desarrollar el torque, con el fin de alcanzar los objetivos clínicos con un mínimo de doblado de alambre es necesario incorporar un torque extra en las brackets de incisivos y molares. También es necesario tener brackets con tres opciones de torque para el canino.

1. Torque para los incisivos. Es útil clínicamente tener control del torque que mueva las raíces de los incisivos superiores hacia palatino y las de los incisivos inferiores hacia vestibular. Este requisito de tratamiento es necesario para varios tipos de maloclusión:

37

• Casos de Clase II en donde los elásticos de Clase II pueden causar una pérdida de torque en los incisivos superiores y en donde los incisivos inferiores tienden a inclinarse hacia vestibular durante la fase de nivelado y en respuesta a los elásticos de Clase II. • Casos de Clase I en donde un torque de incisivos correcto ayuda a un buen encaje de los dientes anteriores. • Casos de Clase III en donde un torque correcto puede ayudar a compensar unas bases dentales con una Clase III ligera. Debido a estos requisitos clínicos frecuentes existe generalmente la necesidad de mayor torque radicular hacia palatino de los incisivos superiores y, para un mayor enderezamiento, mayor torque radículovestibular de los incisivos inferiores (Fig. 9). Por todas estas razones los autores recomiendan un torque de +17º para los incisivos centrales superiores, +10º de torque para los incisivos laterales superiores y de -6º de torque para los incisivos inferiores.

2. Torque para el canino superior Los 120 modelos de casos normales no ortodóncicos que midió Andrews eran por definición adultos


Arcada ovoide -7 Torque °

Arcada ovoide o puntiaguda 0 Torque °

Fig. 10. Es útil disponer de brackets de canino superior con Arcada puntiaguda +7 Torque °

sin extracción. El hallazgo de un torque de -7º se ha demostrado que es satisfactorio en la mayoría de los casos. Sin embargo, los casos de ortodoncia típicos son una muestra diferente de la de los adultos que investigó Andrews que no necesitaban extracción. Por lo tanto, se necesita versatilidad para los valores de torque de los caninos superiores y los autores tienen brackets disponibles con torques de -7º, 0º y +7º (Fig. 10). Las opciones de 0º y +7º se prefieren en los casos con una forma de hueso maxilar estrecha y/o unas raíces de canino prominentes y se usa a menudo con arcos que tienen una forma más estrecha.

3. Torque para el canino inferior El valor de torque de -11º del AAR original no ha sido satisfactorio ya que en algunos casos tiende a dejar las raíces de los caninos inferiores en una posición prominente. Los autores prefieren -6º de torque en los caninos inferiores pero para algunos casos utilizan 0º o

7º, 0º y +7º de torque. Las opciones de 0º y +7º se prefieren en los casos con una forma de hueso maxilar estrecha y/o unas raíces de canino prominentes y se usa a menudo con arcos que tienen una forma más estrecha.

incluso +6º (Fig. 11). Recomiendan reducir el torque de los caninos inferiores porque las raíces de los caninos inferiores en ocasiones muestran una recesión gingival y se benefician de que se les mueva hacia dentro del hueso alveolar. También, en algunos casos de sobremordida aumentada es necesario mover la corona del canino ligeramente a labial y al mismo tiempo mantener la raíz del canino en el hueso alveolar.

4. Torque para los premolares y molares superiores El valor de torque de -7º para los premolares superiores se ha demostrado satisfactorio en la clínica diaria y los autores siguen trabajando con él. Por otro lado, para los molares superiores el torque de -9º del AAR original se ha demostrado inadecuado y se prefiere que sea de -14º ya que así proporciona un mejor control de las cúspides palatinas (Fig. 12). La especificación de -14º para los molares superiores ayuda a prevenir que las cúspides palatinas caigan hacia abajo y causen interferencia durante la función.

38


Arcada ovoide

-6 Torque °

Arcada ovoide o puntiaguda

0 Torque °

Arcada puntiaguda

Fig. 11. Es útil tener brackets de caninos inferiores disponibles con -6º, 0º y con +6º de torque. Las opciones de 0º y +6º son para los casos con una forma de hueso mandibular estrecho y/o unas raíces de canino prominentes o con sobremordidas profundas al inicio del tratamiento. Las opciones de 0º y +6º se utilizan a menudo con arcos que tiene una forma estrecha.

+6 Torque °

5. Torque para los premolares y molares inferiores -14

°

-9

°

Fig. 12. Es útil tener los tubos de los molares con -14º de torque. Esto proporciona un mejor control de las cúspides palatinas y ayuda a prevenir que caigan hacia abajo y causen interferencias durante la función.

39

Muchos casos de ortodoncia tienen arcadas maxilares estrechas con arcadas inferiores que muestran un estrechamiento de compensación. Estos casos normalmente requieren un enderezamiento vestibular de los molares y premolares inferiores. También las especificaciones de torque del primer molar del AAR original (de -30º) y del segundo molar (de -35º)


-10

°

-35

°

-20

°

-30

°

-17

°

-22

°

Fig. 13. La reducción del torque coronal

-12

°

-17

°

-6

°

-11

°

permiten un «giro hacia dentro» de los molares inferiores. Por lo tanto, los autores han tomado la importante decisión de reducir el torque de los premolares inferiores en 5º, el de los primeros molares en 10º y el de los segundos molares en 25º (Fig. 13). En resumen, los autores han desarrollado un sistema de brackets que complementará su demostrada filosofía y mecánica de tratamiento. Esta tercera generación del sistema de brackets tiene todo aquello que es lo mejor del sistema original pero al mismo tiempo introduce una variedad de mejoras y de cambios en las especificaciones para superar las

hacia lingual permite el enderezamiento vestibular de los segmentos posteriores inferiores lo que en muchos casos ayuda en gran manera a la mecánica de tratamiento.

deficiencias clínicas. Se basa en una mezcla equilibrada de ciencia, tradición y experiencia y se recomienda como una versión del sistema de brackets preajustadas que está diseñada específicamente para su uso con fuerzas ligeras y continuas, con retroligaduras y con dobleces distales.

BIBLIOGRAFÍA 1. Bennett JC, MacLaughlin RP. Manejo ortodóncico de la dentición con el aparato preajustado. Oxford: Isis Medical Media 1997.

40

J.C. Bennett, R.P. McLaughlin: Técnicas prácticas para mejorar la precisión de la colocación de brackets 209

Rev Esp Ortod 1999; 29: 209-215

Técnicas prácticas para mejorar la precisión de la colocación de brackets J OHN C. BENNETT RICHARD P. MC L AUGHLIN

La precisión en la colocación de las brackets es esencial para que las características incluidas en las mismas se puedan expresar completamente y con eficiencia. Esto ayuda a la mecánica de tratamiento y mejora la consistencia de los resultados. Los autores utilizan, y recomiendan, las siguientes técnicas.

instrucciones del fabricante, con una fuente abundante de luz. Esto reducirá los fracasos en la adhesión. Cuando se reemplazan brackets sueltas es más fácil introducir errores. El agente de adhesión utilizado para las brackets debe tener la consistencia necesaria para evitar que las brackets se muevan durante la colocación1.

TÉCNICA PARA LA COLOCACIÓN DE BANDAS Y BRACKETS

La colocación de brackets y bandas siempre la ha de realizar el ortodoncista. El montaje del caso es el aspecto más importante del caso, tras la elaboración de un correcto diagnóstico y plan de tratamiento. Por tanto la colocación de brackets y bandas no se debe delegar. Cuando se colocan brackets, si es posible, resulta útil evitar la visión de los incisivos desde un lado, o desde2 arriba o abajo. Esto requiere que el paciente mueva la cabeza y que el ortodoncista cambie de posición de vez en cuando (Fig. 1).

Los cementos para bandas y los composites para brackets fotocurables son muy útiles. Los sistemas fotocurables evitan que el ortodoncista tenga que hacer presión hasta que se haya producido el curado inicial. Estos materiales adhesivos se deben utilizar con cuidado y exactamente como indican las

no

visión

no

no visión no

Fig. 1. Cuando se colocan brackets es importante observar los dientes desde la perspectiva correcta.

Traducido por: Marcos Costa

41


7

6

5

4

3

2

1

Superior

2,0

4,0

5,0

5,5

6,0

5,5

6,0

+ 1,0 mm

2,0

3,5

4,5

5,0

5,5

5,0

5,5

+ 0,5 mm

2,0

3,0

4,0

4,5

5,0

4,5

5,0

Promedio

2,0

2,5

3,5

4,0

4,5

4,0

4,5

– 0,5 mm

2,0

2,0

3,0

3,5

4,0

3,5

4,0

– 1,0 mm

7

6

5

4

3

2

1

Inferior

3,5

3,5

4,5

5,0

5,5

5,0

5,0

+ 1,0 mm

3,0

3,0

4,0

4,5

5,0

4,5

4,5

+ 0,5 mm

2,5

2,5

3,5

4,0

4,5

4,0

4,0

Promedio

2,0

2,0

3,0

3,5

4,0

3,5

3,5

– 0,5 mm

2,0

2,0

2,5

3,0

3,5

3,0

3,0

– 1,0 mm

Fig. 2. Tabla recomendada de colocación de brackets. Casos sin extracciones.

Fig. 4. En la región canina y premolar el calibrador se coloca paralelo al plano oclusal.

90

°

Fig. 3. En la región incisiva el calibrador se orienta formando

Fig. 5. En la región molar el calibrador se coloca paralelo a

90º con la superficie vestibular.

la superficie oclusal de cada molar.

La utilización de calibradores

colocación de brackets permite mejorar en gran medida la precisión en la colocación vertical de las brackets (Fig. 2). Este sistema soluciona problemas como los que plantean las grandes discrepancias de

La utilización de calibradores y de una tabla de

42


7

6

5

3

2

1

Superior

2,0

4,5

5,5

6,0

5,5

6,0

+ 1,0 mm

2,0

4,0

5,0

5,5

5,0

5,5

+ 0,5 mm

2,0

3,5

4,5

5,0

4,5

5,0

Promedio

2,0

3,0

4,0

4,5

4,0

4,5

– 0,5 mm

2,0

2,5

3,5

4,0

3,5

4,0

– 1,0 mm

7

6

5

3

2

1

Inferior

3,5

4,0

5,0

5,5

5,0

5,0

+ 1,0 mm

3,0

3,5

4,5

5,0

4,5

4,5

+ 0,5 mm

2,5

3,0

4,0

4,5

4,0

4,0

Promedio

2,0

2,5

3,5

4,0

3,5

3,5

– 0,5 mm

Fig. 6. Tabla con las posiciones recomen-

2,0

2,0

3,0

3,5

3,0

3,0

– 1,0 mm

dadas para los casos de extracciones de primeros premolares.

7

6

4

3

2

1

Superior

2,0

4,5

5,5

6,0

5,5

6,0

+ 1,0 mm

2,0

4,0

5,0

5,5

5,0

5,5

+ 0,5 mm

2,0

3,5

4,5

5,0

4,5

5,0

Promedio

2,0

3,0

4,0

4,5

4,0

4,5

– 0,5 mm

2,0

2,5

3,5

4,0

3,5

4,0

– 1,0 mm

7

6

4

3

2

1

Inferior

3,5

4,0

5,0

5,5

5,0

5,0

+ 1,0 mm

3,0

3,5

4,5

5,0

4,5

4,5

+ 0,5 mm

2,5

3,0

4,0

4,5

4,0

4,0

Promedio

2,0

2,5

3,5

4,0

3,5

3,5

– 0,5 mm

Fig. 7. Tabla con las posiciones recomenda-

2,0

2,0

3,0

3,5

3,0

3,0

– 1,0 mm

das para los casos de extracciones de segundos premolares.

tamaño dentario, raíces desplazadas hacia lingual o palatino, dientes parcialmente erupcionados o la hiperplasia gingival. La técnica ya se ha publicado anteriormente 1,2. Los calibradores para la colocación de brackets se utilizan de una forma ligeramente distinta depen-

43

diendo de la región de la boca. En la región incisiva el calibrador se coloca formando un ángulo de 90º con la superficie vestibular de los incisivos (Fig. 3). En las regiones caninas y premolar se coloca paralela al plano oclusal (Fig. 4). En la región molar se coloca paralelo a la superficie oclusal de cada molar individual (Fig. 5).


7

5

4

3

2

1

Superior

4,0

5,0

5,5

6,0

5,5

6,0

+ 1,0 mm

3,5

4,5

5,0

5,5

5,0

5,5

+ 0,5 mm

3,0

4,0

4,5

5,0

4,5

5,0

Promedio

2,5

3,5

4,0

4,5

4,0

4,5

– 0,5 mm

2,0

3,0

3,5

4,0

3,5

4,0

– 1,0 mm

7

5

4

3

2

1

Inferior

3,5

4,5

5,0

5,5

5,0

5,0

+ 1,0 mm

3,0

4,0

4,5

5,0

4,5

4,5

+ 0,5 mm

2,5

3,5

4,0

4,5

4,0

4,0

Promedio

2,0

3,0

3,5

4,0

3,5

3,5

– 0,5 mm

Fig. 8. Tabla con las posiciones recomenda-

2,0

2,5

3,0

3,5

3,0

3,0

– 1,0 mm

das para los casos de extracciones de primeros molares.

5,0 mm 5,0 mm

5,5 mm

6,0 mm

Fig. 9. Si un incisivo presenta una muesca de 0,5 mm al

Fig. 10. Si los caninos superiores son muy puntiagudos

inicio del tratamiento, se puede colocar la bracket 0,5 mm más a gingival de lo que indica la tabla de colocación de brackets.

normalmente resulta útil colocar las brackets 1 mm más a gingival de lo que indica la tabla de colocación de brackets.

Tablas modificadas para colocación de Brackets

molares se utilizan bandas de segundos molares, a pesar de que ocuparán la posición de los primeros.

Si el plan de tratamiento incluye la extracción de los cuatro primeros o segundos premolares, se pueden utilizar unas tablas modificadas (Figs. 6 y 7). Esto asegura unas relaciones verticales correctas entre los márgenes gingivales de los caninos y los segundos premolares. Si el plan de tratamiento incluye la extracción de los cuatro primeros molares se puede utilizar una tabla modificada como la de la figura 8. Esto ayudará a la consecución de unas correctas relaciones verticales entre los rebordes marginales de los segundos molares y premolares. Para los segundos

DIENTES CON MUESCAS O DESGASTADOS Cuando los dientes presentan pequeñas fracturas o superficies abrasionadas, o cuando presentan una anatomía anormal, es conveniente realizar pequeños ajustes en la colocación de bandas y brackets. La utilización de calibradores o tablas de colocación de brackets no resolverá los problemas que se presentan con dientes con pequeñas fracturas, abrasiones o una anatomía anormal, como es el caso de algunos caninos excesivamente cónicos.

44


Fig. 11. En un diente rotado la bracket se puede colocar ligeramente más a mesial o distal para de este modo conseguir una corrección total de la rotación.

Fig. 12. Un ejemplo clínico de la colocación desplazada de la bracket. La corrección total de las rotaciones se puede conseguir en las primeras fases del tratamiento sin tomar ninguna medida adicional.

Por ejemplo, si un incisivo central presenta una pequeña fractura de 0,5 mm al inicio del tratamiento, se puede colocar la bracket medio milímetro más a gingival de lo que le corresponde según la tabla de colocación de brackets. De este modo, en un momento más avanzado del tratamiento se puede realizar una remodelación cosmética del esmalte para conseguir una buena coordinación de los bordes incisales (Fig. 9). Si los caninos presentan una morfología muy puntiaguda, y está prevista la remodelación posterior de su anatomía, recortando su cúspide en 1 mm, por ejemplo, se puede anticipar esta situación colocando la bracket 1 mm más a gingival de la que se presenta en la tabla de colocación de brackets (Fig. 10).

ROTACIONES Cuando se colocan brackets en incisivos que presentan rotaciones puede resultar útil colocar la bracket

45

ligeramente descentrada. La bracket se puede colocar ligeramente más a mesial o distal con, en algunos casos, un grosor de composite ligeramente más gruesa en la parte mesial o distal de la base de la bracket (Figs. 11, 12). De este modo se puede conseguir una corrección completa de la rotación sin tomar medidas especiales. También la visión de caninos, molares e incisivos rotados desde oclusal con un espejo oclusal ayuda a la colocación de las brackets en relación con el eje vertical mayor de la corona clínica.

PRECAUCIONES ESPECIALES PARA LOS MOLARES Se ha de prestar una atención especial a la relación entre el primer molar y el segundo premolar inferiores. Esta es la relación más difícil en ortodoncia. Hay que prestar una atención especial a la colocación de la bracket del segundo premolar, porque está en una posición muy distal y es propenso a contaminarse con saliva. Un error común, y que hay


Fig. 13. La parte mesial de la banda del primer molar inferior no se debe colocar demasiado a gingival. Este es un error común.

Fig. 14. El tubo del molar inferior debe cabalgar sobre la fisura vestibular, en sentido mesiodistal.

RECOLOCACIÓN DE BRACKETS

Fig. 15. Si la sobremordida es muy acentuada en el primer molar se puede utilizar una banda con tubo de segundo molar.

que evitar, es colocar la parte mesial de la banda del primer molar demasiado a gingival (Fig. 13). Hay que evitar colocar la banda del primer molar inferior con la bracket demasiado a mesial. La bracket debe cabalgar sobre la fosa vestibular (Fig. 14). Si existe una oclusión que interfiera con la posición de la bracket del molar, esta se debe colocar a la altura que indica la tabla de colocación de brackets. Se debe evitar colocarla más a gingival. En esta situación se puede utilizar una banda con un tubo de segundo molar como ejemplo de la versatilidad del sistema de brackets (Fig. 15). De forma temporal, para evitar interferencias, se puede utilizar un plano de mordida acrílico o se puede colocar una pequeña cantidad de material de cementado en la cara oclusal del molar. Si el plan de tratamiento incluye la extracción de solo los bicúspides superiores, las bandas de los primeros molares superiores se deben colocar ligeramente más a gingival por su parte mesial. Esto ayudará a conseguir una relación molar de Clase II (Fig. 16).

Cualquier error en la colocación de brackets se debe corregir antes de colocar alambres más gruesos que un .014" de acero o de .019" x .025" de níquel Titanio termoactivado. En este momento se puede proceder al realineamiento antes de colocar alambres más gruesos. Cuando se trabaja con dientes que presentan coronas clínicas pequeñas, ya sea por una erupción parcial o una hiperplasia gingival resulta útil colocar alambres de .014" con dobleces que extruyan el diente. De este modo en la visita siguiente se puede recolocar la bracket correctamente y colocar un alambre más grueso. De este modo se reduce el tiempo de tratamiento (Fig. 17). También se pueden cambiar las brackets mal colocadas cuando se colocan bandas o brackets en dientes que acaban de erupcionar, porque normalmente será necesario volver a colocar alambres más ligeros. También es un momento apropiado si un paciente acude con alguna bracket suelta que se ha de volver a colocar. Es un momento apropiado para comprobar la posición del resto de las brackets. Los autores se toman el tiempo y las precauciones necesarias para conseguir una colocación precisa de las brackets. Durante el tratamiento se comprueba y revisa la posición de las brackets en cada visita de control. Utilizando las técnicas descritas y recomendadas en este artículo es posible, en la mayoría de los casos, evitar el cambio de posición de las brackets en fases posteriores del tratamiento. Esto mejora la eficiencia del tratamiento y la calidad de los resultados. 46


Posición normal de las bandas

Posición ajustada de las bandas

Fig. 16. Si el plan de tratamiento incluye la extracción de sólo los premolares superiores, entonces la banda del primer molar se debe colocar ligeramente más a gingival en su parte mesial.

BIBLIOGRAFÍA

Fig. 17. Cuando se trabaja con dientes que presentan coronas clínicas pequeñas, ya sea por erupción parcial o una hiperplasia gingival, puede resultar útil realizar dobleces en los alambres de .014".

47

1. Bennett JC, MacLaughlin RP. La colocación de brackets y el aparato de arco recto. Rev Esp Ortod 1996; 26: 157-69. 2. Bennett JC, MacLaughlin RP. Manejo ortodóncico de la dentición con el aparato preajustado. Oxford: Isis Medical Media 1997.


Rev Esp Ortod 1999; 29: 216-233

Consideraciones sobre la forma de arcada en relación con la estabilidad y la estética RICHARD P. MC L AUGHLIN J OHN C BENNETT

En la era del arco de canto estándar, la mayoría de los ortodoncistas individualizaban los arcos a la forma de arcada de cada paciente. Cuando apareció el aparato preajustado parece que existía una asunción implícita de que una forma específica de arco era apropiada y se debía utilizar en todos los casos tratados con el aparato preajustado. Tras más de veinte años de experiencia con el aparato preajustado, a los autores les parece evidente que es importante un cierto grado de individualización de la forma de arcada para cada paciente. Los dobleces de 1primer orden están incorporados en el aparato, lo cual elimina la necesidad de realizar dobleces en este sentido. Por tanto simplifica la forma de arcada, pero no elimina la necesidad de utilizar diferentes formas para diferentes individuos. Prescindir de la individualización puede, en algunos casos, aumentar la posibilidad de recidiva y proporcionar una estética inaceptable. Si, por ejemplo, en un individuo con una cara de aspecto fino y alargado utilizamos un arco ancho se produce un riesgo de recidiva y una apariencia poco natural de la sonrisa. Un concepto deseable es un retorno a la idea de la individualización, pero sin la necesidad de acumular un stock excesivo de arcos ni doblar más alambre del necesario. Una revisión de la literatura revela que la forma de la arcada ha sido un tema de discusión que ha estado presente desde hace más de un siglo. La investigación y la observación clínica han estado dominadas por tres temas contradictorios:

Traducido por: Marcos Costa

• Una búsqueda sistemática de la forma ideal de arcada en la especie humana. • Observaciones de que los cambios de la forma inicial de arcada conducen a una recidiva proporcional. • La consciencia de que en la especie humana existe una gran variedad en la forma de arcada.

LA BÚSQUEDA HISTÓRICA DE LA FORMA DE ARCADA IDEAL A principio de siglo numerosos autores describieron formas de la arcada dental. Por ejemplo Bromwell1 escribió en 1902 «... los dientes se distribuyen en los maxilares en la forma de dos curvas parabólicas, la arcada superior describiendo el segmento de un círculo mayor que la inferior, como resultado de lo cual los dientes superiores solapan ligeramente a los inferiores». Sin embargo, los autores más influyentes del momento fueron Bonwill y Hawley, creando la forma de arcada de Bonwill-Hawley. En 1885, Bonwill2, cuyos trabajos se referían a dentaduras completas, apuntó la forma tripoidea de la mandíbula y declaró que formaba un triángulo equilátero con la base extendiéndose de un cóndilo al otro y los lados desde cada cóndilo hasta la línea media. Apuntó que este triángulo existía para el correcto funcionamiento de los dientes. Afirmó también, que los caninos y los molares formaban una línea recta desde los caninos hasta los cóndilos. En 1905, Hawley3 sugirió que los seis dientes anteriores se debían colocar en un círculo cuyo radio fuera igual a la suma de sus anchuras. Desde este círculo 48

J.C. Bennett, R.P. McLaughlin: Consideraciones sobre la forma de arcada 217

creaba un triángulo equilátero, la base del cual representaba la anchura intercondilar. Se propuso que los premolares y los molares se debían alinear sobre esta recta. Sin embargo Hawley advirtió en contra de la utilización estricta de este método para determinar la forma de arcada, afirmando que se debía utilizar sólo como guía para establecer la forma de arcada. En 1907, Angle4 discutió en detalle la «línea de oclusión». Dijo que la línea de arcada semejaba una curva parabólica pero que presentaba grandes variaciones a causa de la raza, tipo y temperamento del individuo. A causa de estas variables, Angle no concedió más utilidad a la forma de arcada de Bonwill Hawley que la de una aproximación general a la verdadera línea de oclusión. Angle se opuso en especial a la línea existente entre el canino y la cúspide mesiodistal del primer molar y propuso la necesidad de una curvatura natural en la región molar. En 1934, Chuck5 apuntó la variación en la forma de arcada en la especie humana y apuntó que las formas de arcada habían sido descritas como cuadradas, redondas, ovales, etc. Afirmó que mientras la forma de arcada de Bonwill-Hawley no era apropiada para cada paciente se podía utilizar como plantilla para la construcción de formas de arco individualizadas. Chuk superponía esta forma de arcada sobre una plantilla milimetrada y utilizaba esta plantilla para la construcción de arcos de acuerdo al método de Angle. Chuck sugirió que la región de los premolares debía ser más ancha que la de los caninos para prevenir una expansión excesiva de los mismos. 6

En 1963, Boone propuso una superposición similar del arco de Bonwill-Hawley sobre una plantilla milimetrada para la construcción individualizada del arco de canto (Fig. 1). Por tanto, a lo largo de los años la forma de arco de Bonwill Hawley ha sido la más constantemente utilizada como forma inicial en la ortodoncia de arco de canto. Es la forma de arco «estándar» ofrecida por hoy en día por la mayoría de los fabricantes. La edición de 1942 del libro de anatomía de Gray7 afirmaba «La forma de arcada maxilar es una curva elíptica... la arcada dental mandibular forma una curva parabólica». MacConaill8 no estaba de acuerdo, apuntando que es imposible que una parábola y una elipsis se encuentren la una con la otra en todos los puntos. Concluyó que la descripción de la elipse y la parábola, aunque elegante, no tenía relación

49

Fig. 1. Forma de arco de Boone y doblado tradicional del arco de canto (tomado de Stoner 42).

inmediata con la función. Afirmó que una curva simple y conocida, la catenaria, encajaba con exactitud en tantos casos que se podía tomar como la curva ideal de las oclusiones comunes. La curva catenaria se forma simplemente suspendiendo una cadena de la longitud apropiada en dos puntos de anchura variable (por ejemplo la anchura de los dos últimos molares presentes [Fig. 2]). La forma precisa depende del peso de cada elemento de la cadena y de la distancia entre los puntos de suspensión. En 1957, Scott9 también apoyó el concepto de la curva catenaria como la forma de la arcada dental humana basada en las estructuras anatómicas colindantes. Burdie y Lillie10 establecieron que la arcada ósea básica se forma en la décima semana de vida intrauterina, con la forma de una curva catenaria. Sin embargo, sus investigaciones actualmente mues-


Fig. 2. La curva catenaria se forma con una cadena suspendida de dos puntos. Muchos de los arcos de forma puntiaguda suministrados hoy por los fabricantes están basados en una curva catenaria.

tran no sólo la curva catenaria, sino también otras formas de arcada. Musich y Ackerman11, en 1973, fundamentaron aún más el concepto de la curva catenaria como la forma ideal de arcada, y sugirieron la utilización de un catenómetro como instrumento fiable para la construcción de arcos individualizados. Sin embargo, en 1977 White51 evaluó la curva catenaria y encontró que sólo encajaba de forma apropiada en el 26% de los casos. La utilización de una curva catenaria crea una forma de arcada bastante afilada. Muchas de las formas de arcada puntiaguda (tapered ) que comercializan los fabricantes están basadas en una curva catenaria. En 1972, Brader12 presentó una publicación intentando establecer la forma de arcada «ideal». Consideró que los dientes se encuentran en equilibrio con los tejidos blandos. Afirmó, por tanto, que la forma de la arcada dental está formada por dientes que adoptan unas posiciones a lo largo de una curva compuesta, en equilibrio en todos sus puntos, debido al equilibrio de fuerzas entre la lengua y los tejidos circundantes (Fig. 3). Brader recomendó una guía de arcos con cinco formas de arcadas. La selección de la forma correcta del arco se basaba en la anchura entre los segundos molares medida desde la superficie vestibular, a nivel gingival. La forma del arco maxilar se escogía

Fig. 3. Forma de arco de Brader.

una medida mayor que la mandibular. A pesar de que el sistema de Brader proporcionaba un método apropiado para seleccionar los arcos, los clínicos encontraron que estos arcos producían en muchos pacientes un estrechamiento a nivel de los caninos y provocaba un desgaste excesivo de los mismos. Existen diferencias importantes entre la forma de arcada obtenida en la investigación y la forma de arcada clínica. Por ejemplo, la reciente publicación de Braun et al 52 informaba que la forma de arcada se podía representar de acuerdo a una compleja fórmula matemática, conocida como función beta. Esta se calculaba introduciendo puntos de referencia dentales de un modelo de estudio en un programa de ordenador para calcular curvas. Braun et al midieron «el centro del borde incisal de cada incisivo, las cúspides de caninos y premolares y las cúspides mesio y distovestibulares de los molares» (Fig. 4). La forma de arcada resultante puede ser sorprendentemente puntiaguda (Fig. 5), es una forma de arcada de «investigación». Esta curva no resulta útil para el clínico y su forma no resulta apropiada para la construcción de arcos. A diferencia de las curvas de «investigación», la forma de arcada se debe basar en los puntos en los que el arco descansara en las ranuras de las brackets

50


Fig. 4. Puntos de medición en las investigaciones.

Fig. 5. Forma de arcada procedente de la investigación.

Fig. 6. Puntos de medición clínica.

Fig. 7. Forma de arco clínica.

correctamente colocadas. Esta forma de arcada clínica se basa en los puntos medios de la superficie vestibular de las coronas clínicas y debería incluir una estimación de los grosores de las bases de las brackets. La forma de arcada clínica no está relacionada con los bordes incisales o las cúspides que se utilizan para obtener las formas de arcada en investigación. Cuando se utilizan dos métodos de medición diferentes sobre un mismo modelo se obtienen dos curvas distintas (Figs. 5 y 7).

numerosos autores14-28 que habían informado que cuando se habían alterado las distancias entre molares y entre caninos durante el tratamiento ortodóncico se presentaba una fuerte tendencia de estos dientes a volver a las posiciones que ocupaban antes del tratamiento. Sólo citó a un autor, Walter29,30, que informó que se conservaba un ligero incremento la anchura intercanina después de quitar todos los aparatos de retención durante lo que denominó un período de tiempo adecuado. Riedel postuló que «la forma de arcada, particularmente en la mandíbula, no se puede alterar permanentemente durante el tratamiento con aparatos».

LA TENDENCIA A LA RECIDIVA TRAS CAMBIAR LA FORMA DE ARCADA En 1969, en el capítulo sobre retención del libro de Graber, Riedel13 revisó la literatura existente sobre la estabilidad tras cambiar la forma de arcada. Citó a

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Los comentarios mencionados arriba se refieren principalmente a casos sin extracciones. Respecto a los casos tratados con extracciones, Strang31,32 y Howes33 encontraron que la anchura intermolar decrecía de


forma normal durante el tratamiento. Sin embargo, si se movían los caninos hacia distal, hacia el espacio de extracción, la distancia entre estos se podía aumentar hasta los límites ofrecidos por su nueva posición. Contrariamente a esto, otros autores34-37 llegaron a la conclusión de que la anchura intermolar disminuía después del tratamiento, pero que la anchura intercanina no presentaba un aumento como se pensaba anteriormente. En 1974, Shapiro38 estudió los cambios en la longitud de arcada, la anchura intercanina y la anchura intermolar en 22 casos tratados sin extracciones y en 58 casos tratados con extracciones y después de la retención y concluyó: • La anchura bicanina mandibular presentaba en todos los grupos una fuerte tendencia a volver a sus dimensiones previas al tratamiento, con la excepción de las Clases II/2. La expansión de la anchura intercanina en las Clases II/2 tratadas presentó una estabilidad significativamente mayor que en las Clases I o II/1. (Este interesante hallazgo probablemente se deba al hecho de que las Clases II/2 normalmente presentan un aumento de la sobremordida, con los caninos inferiores inclinados hacia lingual en relación con la superficie palatina de los caninos superiores. Cuando se corrige esta sobremordida, los bordes incisales de los caninos inferiores se pueden mover hacia vestibular, pero los ápices se mueven hacia lingual, quedando el cuerpo del diente en la misma posición.) • Durante el período posterior a la retención la longitud de arcada mandibular disminuía considerablemente en todos los grupos. • La reducción de la longitud de arcada en las Clases II/2 era significativamente menor que en las Clases I y II/1. • Desde la situación previa hasta después de la retención la anchura intermolar disminuía más en los casos tratados con extracciones que en los tratados sin extracciones. En el grupo tratado sin extracciones gran parte de la expansión realizada a nivel molar era estable, a pesar de que la tendencia era a volver a la situación inicial. En el grupo tratado con extracciones la anchura intermolar disminuía en el período de tratamiento y continuaba disminuyendo en el período posterior a la retención. En 1976 Gardner39 estudió las anchuras intercanina, intermolar y entre primeros y segundos premolares, así como la longitud de arcada en 103 casos. 74 habían sido tratados sin extracciones, 29 con extrac-

ciones de los cuatro primeros premolares. Entre sus conclusiones se encuentran las siguientes: • La anchura intercanina aumentaba durante el tratamiento pero presentaba una fuerte tendencia a volver a la misma (o muy cerca) situación del principio, tanto en los casos tratados con extracciones como sin ellas. • La anchura entre los primeros bicúspides en los casos tratados sin extracciones presentaba un aumento considerable, con una ligera tendencia a volver a la situación inicial. • La anchura entre los segundos premolares en los casos tratados con extracciones presentaba una disminución durante el tratamiento y una tendencia a continuar disminuyendo después de la retención. • La anchura intermolar en los casos tratados sin extracciones mostraba un ligero aumento durante el tratamiento, pero en los casos tratados con extracciones presentaba una disminución significativa durante el mismo. Sin embargo, después de la retención no se presentaron cambios en ninguno de los grupos. • La distancia entre los incisivos y la anchura intermolar disminuía con el tratamiento y presentaba una ligera tendencia a continuar disminuyendo pasada la retención. En 1987 Felton et al 40 realizaron un análisis computadorizado sobre la estabilidad y la forma de arcada mandibular en 30 Clases I y 30 Clases II. Concluyeron que el 70% de las arcadas dentales volvían a su forma original durante el período posterior a la retención. En 1995 De la Cruz et al 41 estudiaron los cambios a largo plazo, un mínimo de 10 años pasada la retención, en la forma de arcada de 45 Clases I y 42 Clases II/1 tratadas ortodóncicamente. Concluyeron que, una vez terminada la retención, la forma de arcada tenía una tendencia a retornar a la forma original y que cuanto mayor hubiera sido el cambio durante el tratamiento, mayor era la tendencia al cambio después de la retención. En el estudio aparecieron variaciones individuales considerables. Sugirieron que la forma inicial de arcada de cada paciente era la mejor guía para conseguir una estabilidad en la forma de arcada, pero resaltaron que minimizar los cambios durante el tratamiento no representaba una garantía de estabilidad posretención. Burke et al 53 han utilizado recientemente la técnica del metaanálisis para revisar 26 estudios previos

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sobre anchura intercanina. Concluyeron que «independientemente del diagnóstico y de la modalidad de tratamiento, la anchura intercanina tiende a aumentar durante el tratamiento en una dimensión de uno o dos milímetros y a contraerse pasada la retención aproximadamente la misma dimensión». Por tanto, existe en la literatura una evidencia abrumadora que confirma que cuando durante el tratamiento se cambia la forma de arcada en muchos casos existe una fuerte tendencia a recidivar a las dimensiones originales. Esto es particularmente cierto para la anchura intercanina. Los resultados más recientes indican que los cambios en la anchura intermolar parecen más estables que los de la anchura intercanina.

LA VARIACIÓN EN LA FORMA DE LA ARCADA HUMANA La mayoría de los autores han reconocido que existe una variabilidad en la forma de la arcada humana. Angle4 ya apuntó que las formas de arcada eran variables y que por tanto no consideraba el método de Hawley útil nada más que como una aproximación general. A lo largo de los años, sin embargo, la mayoría de los ortodoncistas que utilizaban el arco de canto utilizaban la forma de arcada de BonwillHawley como plantilla para la construcción de los arcos. Estos métodos de construcción han sido descritos por Angle4, Chuck5, Boone6, Stoner42 y otros. Hellman43 investigó los cráneos de primates y humanos y no encontró relación alguna entre el tamaño de los dientes y la forma de las arcadas dentarias. Por tanto, no aceptó las teorías que determinan la forma de arcada en base a las dimensiones de ciertos dientes. Concluyó que los métodos matemáticos para abordar el tema de la forma de arcada no eran satisfactorios. Stanton44 realizó investigaciones extensivas sobre la forma de arcada y subrayó el error existente en el método de Bonwill-Hawley. Para estudiar las oclusiones utilizó «constructores de mapas artrográficos» y concluyó que las formas de arcada tenían formas abiertas y cerradas, es decir elípticas, parabólicas y de otras curvas. Izard45 basó su método de predeterminación en proporciones entre la anchura de arcada y la profundidad facial. Concluyó que aproximadamente el 75% de las formas de arcada se podían representar

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mediante una elipse, y el resto mediante una parábola mediante la forma de una «U». Wheeler46 observó que los arcos dentarios generalmente se ajustan a curvas parabólicas pero afirmó que las estructuras anatómicas no se podían reducir a la precisión matemática de curvas geométricas. Sicher47 escribió que la forma de las arcadas dentarias varía considerablemente, pero que la arcada superior generalmente adopta la forma de una elipse mientras la inferior la de una parábola. Remsen48 estudió varios métodos de predeterminación de la forma de arcada comparándolos con las arcadas de una muestra de oclusiones «normales». Observó que la parábola es la que representa mejor la curvatura anterior de la arcada, pero afirmó que la arcada que encajaba de modo preciso con un patrón de curva era más bien la excepción, no la regla. White49 comparó la precisión de varios diseños de arco estandarizados con 24 oclusiones ideales en adultos que no habían recibido tratamiento. Encontró lo siguiente: • La forma de arco de Bonwill-Hawley encajaba correctamente en el 8% de los casos, de forma aceptable en el 40% y de forma pobre en el 52%. • La forma de arco de Brader encajaba correctamente en el 12% de los casos, aceptablemente en el 44% y de forma pobre en el 44%. • La curva catenaria presentaba un encaje correcto en el 27% de los casos, un encaje aceptable en el 46% y un encaje pobre en el 27% de los casos. • El diseño de arco computadorizado de la Rocky Mountain Data, que está basado en medidas de anchura intermolar, intercanina y la profundidad de arcada, presentaba un encaje correcto en el 8% de los casos, un encaje aceptable en el 92% de los casos y en ningún caso presentó un encaje pobre. La mayoría de las teorías consideran la forma de la arcada como simétrica. White observó que existe un grado considerable de asimetría en las arcadas y pensó que esto se debía tener en cuenta en el momento de diseñar los arcos. A causa de la variabilidad que encontró en la forma de las arcadas sugirió que se debería utilizar una plantilla oclusal para construir la forma de los arcos para un individuo y que ésta se debería utilizar a lo largo de todo el tratamiento ortodóncico. Para intentar si era posible identificar un arco orto-


dóncico ideal, Felton et al 40 estudiaron los modelos mandibulares de 30 casos normales sin tratar, 30 casos de Clase I tratados sin extracciones y 30 casos de Clase II tratados también sin extracciones. Tras digitalizar e informatizar las arcadas y analizarlas con una función polinómica de cuarto grado encontraron que no existía una forma particular de arcada que predominara en ninguno de los grupos. A causa de la gran variabilidad observada en el estudio establecieron que en muchos casos era necesario individualizar la forma de los arcos para obtener una estabilidad óptima a largo plazo.

(i)

(ii) (iii) (iv)

El resumen global de estas observaciones clínicas e investigaciones es el siguiente: • Existe una extensa variación en la forma de la arcada dentaria humana. • A causa de estas variaciones no parece que exista una única forma de arco que se pueda utilizar en todos los casos de ortodoncia. • Si durante el tratamiento se cambia la forma de arcada original del paciente aparece una fuerte tendencia (hasta en el 70% de los casos) a que la forma de la arcada vuelva a su forma original una vez se supriman los aparatos de retención.

SOLUCIONES PRÁCTICAS ¿Cómo afectan los hallazgos arriba mencionados al ortodoncista clínico? ¿Significan que los arcos se deben individualizar para cada paciente? o ¿podemos utilizar alguno de los arcos preformados, lo cual representa una ayuda para el ortodoncista, aunque sea necesario algún grado de modificación? Para responder a estas preguntas es necesario identificar los componentes de la forma del arco y aceptar que en la literatura se han descrito de forma reiterada tres formas básicas. Estas son puntiaguda, ovoide y cuadrada. También resulta útil examinar la importancia de la forma del arco en cada una de las etapas del tratamiento.

Los cuatro componentes de la forma de arcada La evaluación de los siguientes cuatro componentes (Fig. 8) proporciona las bases para el diseño de un sistema de arcos preformados. (i) Curvatura anterior (ii) Anchura intercanina

Fig. 8. Las brackets preajustadas bien diseñadas eliminan la necesidad de los dobleces in-out en el arco. La forma de arcada moderna se deriva de cuatro componentes de los cuales la anchura intercanina (ii) es el más importante. Los restantes son la curvatura anterior (i), la curvatura posterior (iii) y la anchura intermolar (iv).

(iii) Curvatura posterior (iv) Anchura intermolar • La curvatura anterior. Todos los autores han observado que existe una curvatura en el segmento anterior. Esta curvatura se basa en la anchura intercanina. Su forma es más puntiaguda cuando la anchura intercanina es menor y más cuadrada o aplanada cuando la anchura intercanina es mayor. • La anchura intercanina. Este parece que es el aspecto más crítico de la forma de la arcada porque si cambiamos esta dimensión se produce una recidiva significativa. En un grupo de individuos la anchura intercanina promedio variará en un rango de 6 mm y si un sistema de arcos puede cubrir este rango será apropiado para la mayoría de los casos que se presentan en clínica. Se puede seleccionar un arco preformado apropiado de acuerdo a la anchura intercanina a la altura de la posición de las brackets de los caninos. • La curvatura posterior. La descripción de la parte posterior de la arcada ha variado desde una línea recta (la forma de arco de Bonwill-Hawley) hasta una curvatura significativa (la forma de arco de Brader). El consenso parece favorecer una curva gradual (pero no muy significativa) entre los caninos y los segundos molares. • Anchura intermolar. Los cambios producidos por el tratamiento en este punto parece que son más estables que los producidos a nivel de la anchura

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Fig. 9. Arco de forma puntiaguda. Arco de forma cuadrada. Arco de forma ovoidea.

intercanina, especialmente si la expansión se realiza a una edad temprana y la retención dura unos cuantos años. Resulta fácil doblar el alambre para ensanchar o estrechar la región molar de un arco. Por tanto, esta dimensión se puede estandarizar en un sistema de arcos preformados y se puede adaptar cada arco de forma rápida, ensanchándolo o estrechándolo.

Formas de arco puntiaguda, cuadrada y ovoide Felton et al 40 evaluaron un amplio muestrario de arcos producidos por las distintas compañías. Encontraron que los arcos se podían agrupar de forma bastante aproximada en tres grupos: puntiagudo, cuadrado y ovoide. Estas tres formas básicas se muestran más abajo (Fig. 9). Cuando se superponen varían sobre todo en la anchura intercanina, proporcionando un rango de unos 6 mm (Fig. 10). La anchura intermolar de las tres formas es bastante semejante, pero la zona molar de los alambres se puede ensanchar o estrechar fácilmente según sea necesario.

Indicaciones para utilizar la forma de arco puntiaguda Esta forma de arco tiene la menor anchura intercanina de las tres y está indicada para pacientes que

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Fig. 10. Superposición de arcos puntiagudo, cuadrado y ovoideo.

tienen formas de arcada estrechas. Es particularmente importante utilizar esta forma de arco en pacientes con una arcada estrecha y que presenten recesiones gingivales a nivel de caninos y premolares, como aparece frecuentemente en pacientes adultos. En estos pacientes se utiliza frecuentemente esta forma de arco combinada con una colocación invertida de las brackets de los caninos.


Los casos en los que se trata sólo una arcada normalmente necesitan que se use esta forma de arco. De este modo no se produce expansión alguna de la arcada tratada respecto a la arcada no tratada. La parte posterior de esta forma de arco se puede adaptar con facilidad para adaptarse a la anchura intermolar del paciente.

Indicaciones para utilizar la forma de arco cuadrada Esta forma de arco está, obviamente, indicada en casos que presente unas arcadas amplias. También resulta útil, al menos en las fases iniciales del tratamiento, en los casos que precisen de un enderezamiento vestibular de los segmentos posteriores de la arcada inferior y una expansión de la arcada superior. Una vez se ha conseguido una sobreexpansión, puede resultar beneficioso cambiar a una forma de arco ovoidea para las últimas fases del tratamiento.

Indicaciones para utilizar la forma de arco ovoidea A lo largo de los años esta ha sido la forma de arco preferida de los autores para la mayoría de sus casos. Los autores han combinado el uso mayoritario de esta forma de arco con los procedimientos apropiados de acabado, detallado y retención, tal y como se describe más tarde en este mismo artículo. La mayoría de los casos han mostrado una buena estabilidad con una cantidad mínima de recidiva postratamiento. La forma ovoidea ha demostrado que es una buena y fiable forma de arco para un alto porcentaje de los casos ortodóncicos tratados con el aparato preajustado.

La forma del arco en las primeras fases del tratamiento Antes de empezar el tratamiento es necesario determinar qué forma de arcada es la que se va a utilizar para ese paciente en concreto. Se puede utilizar un procedimiento en tres pasos como el que sigue:

1. Colocar unas plantillas transparentes de las formas de arco (cuadrada, ovoidea y puntiaguda) sobre el modelo de estudio inferior para decidir qué forma de arco tiene la anchura intercanina más apropiada para el paciente.

2. Decidir si es necesario enderezar vestibularmente los caninos de la arcada inferior. El término «ende-

rezamiento vestibular» describe un movimiento vestibular de los vértices de las cúspides de los caninos (el punto donde se toman las referencias en las investigaciones) conjuntamente con un movimiento lingual de los ápices, a diferencia de una expansión del hueso basal mandibular. En este caso se puede seleccionar una forma de arco más ancha que la escogida con la plantilla. Tal y como Felton et al 40 han apuntado, el enderezamiento vestibular produce recidiva anterior en el 70% de los casos. Sin embargo en el 30% restante en que este enderezamiento sí que es estable probablemente se incluyen: a) Casos en los que está indicada una expansión de la sutura media maxilar y que esta expansión se mantiene después del tratamiento. La arcada inferior seguirá esta expansión con un enderezamiento vestibular, que puede ser estable50. b) Casos con una sobremordida aumentada (como las Clases II/238) en los que los caninos inferiores se han inclinado lingualmente como respuesta al contorno vestibular de los caninos superiores. A medida que se abre la mordida, se pueden enderezar los caninos inferiores. Para que este movimiento sea estable, la corrección de la sobremordida se ha de conservar después del tratamiento.

3. Decidir el contorno y la anchura de los segmentos posteriores desde los premolares hasta los segundos molares. La individualización de este segmento es fácil de realizar durante el tratamiento. Al inicio del tratamiento frecuentemente se utilizan arcos redondos de tipo cable de .015" y .017" y/o de .014" de acero. En algunos casos se pueden sustituir estos arcos por un arco de .016" de níquel-titanio termoactivo. Estos arcos ligeros no tienen una influencia significativa en la forma de la arcada, si se usan por un corto período de tiempo, y por tanto los autores prefieren utilizar la forma más común de arco, la ovoidea. Esto simplifica el control del inventario. Estos arcos pueden ir seguidos de arcos redondos de acero de .014", .016" y .018", que empiezan a tener una cierta influencia en la forma de arcada. Sin embargo, estos arcos ya no se utilizan tanto como en el pasado debido a la aparición de los arcos termoactivados de .019" x .025". Por tanto, estos arcos redondos de acero de .014", .016", y .018" se guardan sólo en forma ovoidea y se individualizan a la forma deseada sólo cuando es necesario. Esto simplifica aún más el control del inventario. El arco de .019" x .025" termoactivado se suele dejar colocado varias semanas y empieza a influenciar la

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Inicio

Mitad

Final del tratamiento FORMA DE ARCO SELECCIONADA

FORMA DE ARCO OVOIDEA

.016

.015

(PUNTIAGUDA, CUADRADA, OVOIDEA)

NT

.0175

.019/.025 NT

.014 .019/.025

.016

.018

.020

INDIVIDUALIZADOS

NT = Níquel-titanio termoactivado = Acero inoxidable Fig. 11. La utilización de la forma de arco escogida es necesaria a medida que el alineamiento y la nivelación progresan y se utilizan arcos más pesados.

forma de arcada (Fig. 11). Este arco no se puede doblar y por tanto se almacena en las tres formas.

La forma del arco en las fases intermedias del tratamiento -arcos rectangulares de acero de .019" x .025" Para completar la fase de alineamiento y nivelación se utilizan arcos de acero de .019" x .025" con ganchos soldados. Estos alambres proporcionan un buen control y se utilizan para los movimientos mayores que se producen en la corrección anteroposterior y el cierre de espacios. Este control incluye la forma de arcada y tienen una influencia significativa sobre la misma. Se pueden almacenar sólo en forma ovoidea y después adaptarlos individualmente a la forma puntiaguda o cuadrada. Sin embargo, los autores prefieren almacenarlos en las tres formas disponibles, a causa de la tendencia que tienen a volver a la forma original y del tiempo que es preciso emplear para individualizarlos. Entonces sólo hay que modificarlos en su parte distal, lo cual resulta más fácil.

Coordinación de arcos Es importante coordinar los arcos a lo largo del

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tratamiento y, obviamente, resulta fundamental hacerlo con los arcos redondos más pesados de acero y con los rectangulares de .019" x .025". Para esta coordinación se pueden utilizar plantillas con las tres formas de los arcos. Se deben superponer con el arco superior aproximadamente 3 mm por fuera del arco inferior. Esta distancia es representativa de la diferencia entre la arcada superior y la arcada inferior y permite coordinar los arcos en la mayoría de los casos (Fig. 12).

Expansión de las arcadas En algunos casos la coordinación de la forma de las arcadas representa un problema. Una arcada (normalmente la superior) es significativamente menor que la otra. Se pueden utilizar los arcos de acero de .019" x .025" para corregir esta situación y conseguir una cierta expansión o mantener la expansión conseguida previamente con un quadhelix o un aparato de expansión rápida50. Esto se puede realizar ensanchando el arco seleccionado en la zona molar (ver más abajo), o utilizando una forma cuadrada durante un período limitado de tiempo. Existe una técnica correcta para conseguir esto. Si doblamos el alambre para aumentar su anchura (Fig. 13) es importante asegurarnos que no nos excede-


Forma de arcada ovoide ideal Arco de alambre

Fig. 12. Los arcos correctamente coordinados muestran una separación de 3 mm entre el arco superior y el inferior que representa la diferencia existente entre la arcada superior y la inferior.

Fig. 13. Un arco expansionado.

Fig. 14. Un arco correctamente expansionado coincidirá con

Fig. 15. La sobreexpansión produce una distorsión del arco

la forma original al juntar suavemente los extremos.

cuando se aproximan los extremos a su posición inicial.

mos y por tanto no distorsionamos la forma de arcada. Para comprobarlo basta sujetar los extremos del arco y presionarlos suavemente a su posición inicial, en esta situación el alambre debería coincidir con la forma original (Fig. 14). Si nos hemos excedido con la expansión no coincidirá y esto provocará problemas a causa de un estrechamiento de la anchura intercanina (Fig. 15).

traoral puede que sea necesario hacer que este alambre acabe en los mismos.

Existen límites a la fuerza de expansión que se puede conseguir con un alambre rectangular de acero de .019" x .025". Si es necesario se puede aumentar esta fuerza superponiendo un segundo arco. Este arco, también expansionado, se liga sobre el primero (Fig. 16). Este segundo arco puede ser de acero de .019" x .025" o incluso más grueso. Si los molares superiores llevan tubos para tracción ex-

La forma del arco durante el acabado y detallado En las etapas finales del tratamiento hay importantes consideraciones sobre la forma de arcada. Un protocolo cuidadoso permite que el clínico supere la mayoría de las desventajas de utilizar un sistema de arcos preformados. Prácticamente en todos los casos es necesaria una fase de asentamiento. Se recomienda seguir los siguientes pasos para evitar la tediosa labor de tener que individualizar cada arco para cada paciente. • Los pacientes no deberían pasar directamente de arcos rectangulares a aparatos de retención sin pasar

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Fig. 16. Un segundo arco superpuesto puede aumentar la fuerza de expansión y mantener la forma de la arcada.

por una fase de asentamiento con arcos más ligeros. Los autores prefieren utilizar en las fases finales del tratamiento un arco de acero de .014" o uno de .016" de níquel titanio en la arcada inferior combinado con un arco seccional superior de .014" que abarque los incisivos juntamente con elásticos triangulares ligeros. Se visita al paciente cada dos semanas durante aproximadamente un mes y medio. Durante este período se produce un asentamiento vertical de los dientes y se permite que se asienten ambas arcadas de manera que se restablezca un equilibrio entre la lengua y la musculatura perioral. • Durante esta fase de asentamiento, se deberían ligar juntos los dientes a los espacios de extracción, para evitar que los espacios se reabran. • Si se ha realizado expansión en la arcada superior en fases previas del tratamiento se debe mantener esta expansión en la fase de asentamiento. Se puede utilizar una placa superior de acrílico. • En las Clases II/1 (en las que se puede producir una recidiva del resalte durante esta fase) hay que colocar un arco superior completo de .014" doblado por distal de los molares. Esto puede retrasar el asentamiento pero es necesario para retener el resalte. Para favorecer el asentamiento puede ser necesario realizar algún doblez de segundo orden en el alambre.

Consideraciones sobre la forma de arcada durante la retención En la mayoría de los casos existe una tendencia constante a que aparezca una recidiva del alineamiento de los incisivos inferiores. Para minimizar

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Fig. 17. Durante la retención se fijan los dientes superiores, pero los molares y premolares inferiores encuentran libertad para moverse en sentido vestíbulo-lingual.

esta tendencia se recomienda utilizar retenedores fijos de canino a canino. En los casos tratados con extracciones de primeros premolares se puede extender el retenedor hasta los segundos premolares. En un caso típico en retención, el paciente llevará colocado un retenedor inferior fijo y una placa superior removible de resina. Por tanto los molares y premolares inferiores se encuentran libres y puede producirse una contracción de la arcada en relación con la arcada superior (Fig. 17). Puede ser necesario dejar de llevar el retenedor superior durante unas 24 semanas para que los molares y premolares superiores se adapten a los cambios de la arcada inferior (Fig. 18). Entonces se puede confeccionar una nueva placa de resina. Si se utiliza un retenedor superior termoformado al vacío se puede modificar durante 2-4 semanas y después hacer uno nuevo.


TABLA DE CONTROL DE INVENTARIO DE ARCOS

Arco

% puntiagudos % cuadrados

% ovoides

.015" tipo cable

100

.0175" tipo cable

100

.014" redondo acero

100

.016" redondo NT

100

.016" redondo acero

100 individualizados

.018" redondo acero


.020" redondo acero


.019" x .025" NT

30

10

60

.019" x .025" acero con ganchos soldados

30

10

60

con una forma de arcada puntiaguda y con raíces de los caninos prominentes al inicio del tratamiento. Esta paciente de 15,5 años presentaba una Clase I esquelética con un patrón hiperdivergente. Desde el punto de vista frontal presentaba una cara estrecha con una ligera desviación mandibular hacia la izquierda. Los incisivos inferiores estaban retroinclinados, a 78º y -1mm en relación a APo. El perfil facial era agradable y armónico (Fig. 19). Fig. 18. Se puede eliminar el retenedor superior durante 2-4 semanas para que los molares superiores se adapten a los cambios en la arcada inferior. Después se puede fabricar y ajustar un nuevo retenedor.

Control del inventario Los autores utilizan la tabla de control de inventario mostrada más abajo para controlar la disponibilidad de arcos en sus clínicas. Los arcos más ligeros, que tienen poca influencia sobre la forma de la arcada, se almacenan y utilizan básicamente en forma ovoidea. Los arcos más pesados, que tienen más influencia sobre la forma de arcada, se almacenan y utilizan en la forma escogida (ovoidea, puntiaguda o cuadrada) para cada individuo. De este modo el inventario de la clínica está controlado y se disminuye a un mínimo el doblado de alambre.

CASO CLÍNICO (FIGS. 19-22) El siguiente caso muestra un ejemplo de un paciente

Dentalmente la paciente presentaba una oclusión de Clase I en los segmentos posteriores. Oclusión céntrica y relación céntrica coincidían y no existía desplazamiento al final del cierre. Presentaba un pequeño apiñamiento en las regiones incisivas superior e inferior y una notable prominencia de las raíces de los caninos. Las líneas medias superior e inferior eran coincidentes. El incisivo superior derecho presentaba una pequeña fractura del esmalte. El aspecto facial se reflejaba en la arcada dentaria, que era estrecha y puntiaguda. En los primeros y segundos molares presentaba obturaciones extensas pero no profundas. Existía falta de espacio para los terceros molares, con impactaciones en el lado izquierdo y la presencia de un tercer molar superior izquierdo suplementario (Fig. 19). Se decidió extraer todos los terceros molares. El apiñamiento ligero se resolvería con el enderezamiento de los sectores laterales y una ligera proinclinación de la región incisiva inferior. Para mantener la forma básica de la arcada de la paciente se seleccionó utilizar la forma de arco puntiaguda. Las brackets de los caninos superiores e inferiores se 60


Fig. 19.

colocaron invertidas para mantener las raíces de los caninos en el hueso. Se colocaron bandas o brackets en todos los dientes, incluyendo los segundos

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molares. Los arcos iniciales eran de .016" tipo Nitinol Termoactivado con forma ovoide.


Fig. 20.

Tras los arcos ovoides de tipo Nitinol Termoactivado de .016" se colocaron arcos, también de tipo Nitinol Termoactivado de .019" x .025" con forma puntiaguda. Los arcos de tipo Nitinol Termoactivado de .019" x .025" provocaron un efecto de enderezamiento de los segmentos laterales a causa de las especificaciones reducidas de torsión del aparato en los molares y premolares. Esto provocó un aumento del espacio disponible para la alineación anterior. La decisión de invertir las brackets de los caninos permitió un

buen control de las raíces de los mismos durante las fases de alineamiento y nivelación (Fig. 20). Tras los arcos de Nitinol Termoactivado de .019" x .025" con la forma puntiaguda se colocaron arcos de acero de .019" x .025", también con la forma puntiaguda, y con ganchos soldados. La paciente llevó elásticos de Clase II durante un corto periodo de tiempo para corregir el pequeño resalte que se había desarrollado (Fig. 20). Los arcos de .019" x .025" de acero con forma

62


Fig. 21.

puntiaguda se mantuvieron desde la fase intermedia hasta el final del tratamiento. En este momento se encontró que las arcadas se habían convertido en demasiado ovoides y se mantuvo cuidadosamente la forma puntiaguda de los arcos para estrechar ligeramente las arcadas. Las vistas oclusales al final del tratamiento muestran que se consiguió este objetivo. El dentista referidor solicitó que se practicara un recontorneado del esmalte en el incisivo central superior (Fig. 21). Tras esto se recolocó la bracket del incisivo y se volvió a alinear y nivelar con un

63

arco de .014" de acero. En la arcada inferior se colocó un arco de .016" de nitinol termoactivado para iniciar el asentamiento del caso. En las fases finales del tratamiento se utilizaron elásticos verticales selectivos con arcos ligeros. Se consiguió un resultado dental agradable (Fig. 21). La posición de las coronas y raíces de los caninos son el resultado de las especificaciones de las brackets utilizadas en este caso. Es decir, +7º de torsión y 8º de inclinación en el superior y +6º de torsión y 3º de inclinación en el inferior.


Fig. 22.

Se utilizó un retenedor inferior fijo y una placa superior removible. La forma puntiaguda resulta apropiada para este caso a causa de la forma inicial de arcada de la paciente y por la forma estrecha de la cara. Al principio del tratamiento la forma de arcada se convirtió en demasiado ovoide para esta paciente; pero con los arcos de acero se consiguió recuperar y mantener la forma puntiaguda hasta el resultado final. Facialmente la paciente presentaba una apariencia semejante al estado inicial, que era muy agradable (Fig. 22). Dentalmente se había producido un cambio en la angulación de los incisivos inferiores, que se habían proinclinado 1mm respecto a APo, lo que ayudó a corregir el apiñamiento (Fig. 22).

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Mecánica de deslizamiento en los casos de extracción de premolares técnica, niveles de fuerza y resultados J OHN C. B ENNETT R ICHARD P. M C LAUGHLIN C LAIRE N IGHTINGALE H UGO J. T REVISI

El debate sobre tratamientos de ortodoncia con extracciones y sin extracciones ha sido muy controvertido en el pasado. Sin embargo, actualmente está aceptado de forma general que en algunos casos es necesaria la extracción de cuatro premolares. La extracción proporciona aproximadamente unos 7 mm de espacio en cada cuadrante y el espacio se puede utilizar para ayudar al paciente de una o más maneras:

En casos de máximo anclaje la mayor parte del espacio de extracción se utilizará para solucionar el apiñamiento (Fig. 1) o para retraer los incisivos (Fig. 2).

• Retracción de los incisivos para mejorar el equilibrio del perfil facial.

Sin embargo, en los casos de anclaje mínimo donde el apiñamiento y la protrusión son leves se necesitarán menos de 7 mm de espacio en cada cuadrante para solucionar el apiñamiento o la retracción de los incisivos. En estos casos será necesario cerrar los espacios residuales mediante el movimiento mesial de los primeros y segundos molares (Fig. 3), con lo que se proporcionará más espacio para la erupción de los terceros molares.

• Movimiento mesial de los molares que proporcione espacio para la erupción de los terceros molares.

En muchas ocasiones es apropiado el cierre recíproco del espacio de los premolares (Fig. 4), espe-

• Solucionar el apiñamiento para conseguir un alineamiento estable de la dentición.

APo

APo

APo

APo

Fig. 1. Los espacios de extracción de los premolares se pueden utilizar para solucionar el apiñamiento y para conseguir un alineamiento estable de la dentición.

Fig. 2. Los incisivos y los caninos se pueden retraer a los espacios de extracción de los 1premolares con lo que se mejora el equilibrio del perfil facial en los casos de protrusión excesiva.

Traducido por: Andreu Puigdollers

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J.C. Bennett, R.P. McLaughlin,

et al :

Mecánica de deslizamiento en los casos de extracción de premolares 235

APo

APo

Fig. 3. En los casos de anclaje mínimo puede ser necesario el movimiento mesial de los molares para cerrar el espacio residual.

la necesidad de un sistema de cierre de espacios eficiente y de un método de control del anclaje durante el cierre de espacios.

UN MÉTODO EFICIENTE DE CIERRE DE ESPACIOS

Fig. 4. Cierre de espacios recíproco.

Fig. 5. Retracción de incisivos.

Fig. 6. Movimiento mesial de los molares.

cialmente cuando los espacios residuales son pequeños. Pero en otras ocasiones es necesario el ajustar la mecánica de tratamiento bien sea para retraer incisivos (Fig. 5) o para mesializar molares (Fig. 6) en los espacios residuales. Por lo tanto existe 67

Se ha descrito1 un método controlado de cierre de espacios que utiliza mecánica de deslizamiento, que se ha visto ampliamente aceptado por los profesionales. La técnica incluye lo siguiente: Arcos. Para la ranura de .022" se recomiendan arcos de acero inoxidable de .019" x .025" dado que proporcionan un buen control de la sobremordida al mismo tiempo que permiten un libre deslizamiento a través de los segmentos posteriores. Los alambres de menor calibre tienden a proporcionar menos control de la sobremordida y del torque. Los alambres de más calibre en ocasiones restringen el libre deslizamiento de molares y premolares. Ganchos soldados. Los autores continúan prefiriendo los ganchos de latón soldados de 0,7 mm. De forma alternativa pueden ser útiles los ganchos soldados de acero inoxidable blando de 0,6 mm, algunos pacientes adultos prefieren su aspecto. Las posiciones más comunes de los ganchos están a 38 mm (en el superior) y a 26 mm (en el inferior), medidos a lo largo de la línea del arco. Retroligaduras pasivas. Antes de empezar el cierre de espacios se recomienda que se coloquen alambres rectangulares de acero inoxidable (de .019 x .025”) en boca por lo menos durante un mes con retroligaduras pasivas (Fig. 7). Esto permite los cambios de torque a nivel individual en los dientes de forma que la mecánica de deslizamiento puede proseguir suavemente cuando se colocan retroligaduras activas. Retroligaduras activas. En la práctica clínica diaria las retroligaduras son simples, económicas y fiables.


Fig. 7. Se recomiendan retroligaduras pasivas en el momento de colocar alambres rectangulares de .019" x .025". Estas retroligaduras pasivas se utilizan por lo menos durante un mes para permitir que ocurran los cambios de torque en los dientes a nivel individual. Más tarde se utilizan retroligaduras activas para cerrar los espacios.

Fig. 8. Antes de colocar la retroligadura activa del tipo 1 se coloca un alambre rectangular de acero de .019" x .025" con ligaduras elásticas o metálicas en todas las brackets.

(ii)

(i)

Fig. 9. La retroligadura activa del tipo 1 completa. Este es el método que se utiliza con más frecuencia. Es de utilidad colocar uno de los brazos de la ligadura de alambre (i) por debajo el arco. Un módulo elastomérico se estira al doble de su dimensión inicial (ii).

(e)

Fig. 10. Antes de colocar la retroligadura activa del tipo 2 se coloca el alambre rectangular de acero de .019" x .025" sujeto con ligaduras elásticas o con ligaduras de alambre en todas las brackets excepto en las brackets de los premolares.

Fig. 11. La retroligadura activa del tipo 2 completa. Sigue el mismo principio que la retroligadura activa del tipo 1, pero la ligadura elástica se coloca en una posición más anterior. La ligadura elástica final (e) se coloca después de colocar el arco y la retroligadura. Así estabiliza la retroligadura y ayuda a separarla de los tejidos blandos.

Su colocación no es compleja y se puede delegar de rutina con pocas complicaciones. En la mayoría de casos para el cierre de espacios se prefieren las retroligaduras activas que utilizan ligaduras elásticas, aunque los muelles de níquel-titanio se han demostrado más fiables y efectivos2,3. Los muelles de níquel-titanio se pueden utilizar si se necesita cerrar grandes espacios o si hay pocas oportunidades de realizar controles para hacer ajustes.

activas con ligaduras elásticas, que se muestran a continuación.

Las ligaduras elásticas, para su activación, se estiran normalmente al doble de su tamaño de reposo. Si la higiene oral es buena se pueden reactivar a las 4-6 semanas y permanecer en boca durante dos controles. Si la higiene oral es mala las ligaduras elásticas se pueden deteriorar y requerir cambios en cada visita. Existen tres métodos de colocar retroligaduras

• Retroligadura activa del tipo 1. Este es el método más frecuente (Figs. 8 y 9). Se coloca el alambre rectangular de acero de .019 x .025 con ligaduras elásticas o metálicas en todas las brackets (Fig. 8). La ligadura elástica se coloca en el gancho del primero o segundo molar. Se utiliza una ligadura de acero de .010" con uno de los brazos por debajo del arco (Fig. 9). Esto hace que la retroligadura activa sea más estable y ayude a mantener el alambre de la ligadura lejos de los tejidos gingivales. • Retroligadura activa del tipo 2. Ésta sigue el mismo principio que la de tipo 1 pero la ligadura elástica se coloca sobre el gancho de latón soldado 68


et al :


(i) El tipo de ligadura que se utiliza. Existen de diferentes tamaños y tipos. (ii) Del estiramiento previo antes de utilizar la ligadura. Fig. 12. La retroligadura activa del tipo 3 completa. Este tipo de retroligadura puede tener la ventaja de ser más limpia y con menor fricción. Puede haber menos efecto trampolín tal como se discute más adelante.

sobre el arco (Fig. 11). Se coloca el alambre rectangular de acero de .019" x .025" con ligaduras elásticas o ligaduras de alambre en todas las brackets excepto en las brackets de los premolares (Fig. 10). Se coloca una ligadura metálica de .010" en el gancho del primero o del segundo molar, se enrolla sobre sí misma y entonces se liga a una ligadura elástica sobre el gancho del arco. Finalmente se coloca una ligadura elástica normal sobre la bracket del premolar para cubrir el alambre de la retroligadura y el arco (Fig. 11). • Retroligadura activa del tipo 3. Esta es una innovación reciente del Dr. Trevisi que la está evaluando en la actualidad (Fig. 12). Es una modificación de la retroligadura activa del tipo 2. Puede tener la ventaja de ser más limpia y con menor fricción. Se coloca el alambre de acero de .019" x .025" con ligaduras elásticas en todas las brackets excepto en las brackets de los premolares (Fig. 10). Se coloca una ligadura metálica de .010" al gancho del primero o segundo molar enrollada sobre sí misma. La ligadura de .010" también se utiliza para ligar la bracket del premolar un poco suelto y entonces se liga a una ligadura elástica sobre el gancho soldado al arco.

NIVELES DE FUERZA DURANTE EL CIERRE DE ESPACIOS Se describieron las retroligaduras elásticas1, que utilizan ligaduras elásticas como las que se emplean para sujetar los arcos en las ranuras de las brackets, estiradas hasta el doble de su tamaño normal. Se encontró que desarrollaban una fuerza de 50-100 g. si la ligadura se estiraba -«trabajaba»- un poco antes de utilizarse. Si se usa directamente tal y como viene del fabricante, sin un estirado previo, la fuerza es mucho mayor5. La fuerza que desarrolla la ligadura elástica varía con: 69

(iii) De la cantidad de estiramiento que tiene la ligadura cuando se coloca en la boca. Se ha reportado que diferentes profesionales han utilizado con éxito diferentes tipos de ligaduras elásticas con estiramientos previos y cantidad del estiramiento diferentes cuando se colocaban en la boca5. A pesar de estas variaciones en la técnica y en los niveles de fuerza existe una aceptación generalizada de que las retroligaduras elásticas consiguen un buen cierre de espacios. Parece, por lo tanto, que no son esenciales unos niveles de fuerza precisos para el éxito del día a día y que en la mayoría de los casos ocurre un adecuado cierre de espacios siempre que se siga el concepto general. En pocas ocasiones puede ser útil usar dos ligaduras elásticas, por ejemplo durante el cierre de los últimos 2 mm de espacio. Un trabajo reciente3 recomienda que, cuando se utilizan los muelles de níquel-titanio, la fuerza óptima para cerrar espacios es de 150 g. Los muelles de 150 g. se encontró que eran más efectivos que los de 100 g. pero no más que los de 200 g. Este trabajo de Samuels et al confirmaba sus resultados previos2 de que los muelles de níquel-titanio producen un cierre de espacios más consistente que con el uso de ligaduras elásticas. Nattrass et al 6 confirmaron que la caída de la fuerza con el uso de cadeneta elástica es rápida en las primeras 24 horas y que está influida por el ambiente y por la temperatura. La caída de la fuerza no ocurre con la misma extensión en los muelles de níquel-titanio. Efecto trampolín. Las retroligaduras activas consiguen un buen cierre de espacios incluso cuando existen técnicas y niveles de fuerza diferentes. La experiencia clínica ha mostrado que el cierre de espacios puede continuar durante varias semanas en aquellos pacientes que han faltado a sus controles normales cada seis semanas; incluso cuando la ligadura elástica está en malas condiciones y aparentemente produce muy poca fuerza. ¿Cómo se puede explicar esta experiencia clínica? Se puede especular acerca de un «efecto trampolín» que ocurre durante la masticación y que puede dar lugar a una activación de bombeado intermitente. Fuerzas similares pueden actuar sobre las retroliga-


Fig. 13. En muchos casos el cierre de espacios recíproco es el método de elección.

Fig. 14. El cierre de espacios en los casos de máximo anclaje con protrusión sigue normalmente a la extracción de primeros premolares. Si es posible se incorporan los segundos molares. También son adecuadas las medidas de anclaje auxiliares.

duras4 durante las fases iniciales de tratamiento, mejorando su funcionamiento durante el control del canino y la retracción. Este hipotético efecto trampolín puede esperarse que sea mayor en la arcada inferior que en la inferior. También podría ser mayor en los casos de ángulo mandibular disminuido, con unas intensas fuerzas masticatorias, que en los casos de ángulo mandibular más elevado. Estas presuntas diferencias cumplirían convenientemente los requerimientos clínicos. Normalmente se requiere más fuerza para cerrar espacios en la arcada inferior que para el cierre en la superior y también en los casos de ángulo mandibular bajo en comparación con los de ángulo alto.

CONTROL DE EQUILIBRIO DE ANCLAJE DURANTE EL CIERRE DE ESPACIOS Cierre de espacios recíproco. Si se ha planificado y controlado de forma adecuada el anclaje durante las primeras fases de tratamiento el cierre de espacios recíproco puede ser el método de elección. De forma teórica este cierre lleva a un movimiento de un 50%:50% de incisivos y molares (Fig. 13) lo que clínicamente es aceptable en muchos casos, especialmente si los espacios son pequeños.

Cierre de espacios en los casos de máximo anclaje apiñamiento. En estos casos la mayor parte del espacio de extracción de los premolares se utiliza para solucionar el apiñamiento. Esto requiere un cuidadoso control del anclaje en las primeras fases de tratamiento pues normalmente la necesidad de cierre de espacios es mínima debido a que el espacio disponible se ha utilizado principalmente en solucionar el apiñamiento. Cierre de espacios en los casos de máximo anclaje protrusión. El cierre de espacios en estos casos es importante. Se precisa un buen control del anclaje en la fase de cierre de espacios con el fin de conseguir una retracción de los incisivos en el espacio de extracción disponible. Normalmente se eligen los primeros premolares para extraer. Si es posible se incorporan los segundos molares en la preparación del anclaje. De esta manera los seis dientes anteriores se oponen a los seis dientes posteriores que son de mayor tamaño, lo que da una ventaja teórica en el equilibrio del anclaje (Fig. 14). Durante la fase de alineamiento se pueden utilizar barras palatinas y arcos linguales y la barra palatina puede mantenerse durante la fase de cierre de espacios. Si se consigue la cooperación del paciente también se puede considerar la posibilidad de una tracción extraoral, en ocasiones con elásticos de Clase III.

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et al :


Fig. 15. Cierre de espacios en los casos de mínimo anclaje. Los dientes de elección para extraer a menudo son los segundos premolares y los segundos molares pueden no incluirse en la aparatología.

Cierre de espacios en casos de mínimo anclaje «pérdida de anclaje». Estos son aquellos casos en los que existe sólo un apiñamiento o una protrusión moderada pero donde se precisa la extracción de premolares para conseguir los objetivos de tratamiento apropiados. Es necesario el cerrar los espacios remanentes principalmente por movimiento mesial de los molares, con lo que se incrementa el espacio disponible para los terceros molares y se protege el perfil facial. En este tipo de casos se pueden elegir para extraer los segundos premolares y los segundos molares pueden no embandarse. La reflexión que se encuentra detrás de esta estrategia se basa en el equilibrio matemático de dos molares frente a los ocho dientes anteriores durante la mecánica de deslizamiento. Lógicamente se puede esperar principalmente el movimiento mesial de los molares (Fig. 15). En este tipo de casos es correcto empezar el tratamiento tan pronto se ha hecho la extracción de los segundos premolares para evitar la posibilidad de que el hueso alveolar se estreche. El uso de elásticos de Clase II ligeros (100 g), sólo por la noche, puede colaborar al movimiento mesial de los molares inferiores durante la mecánica de deslizamiento. El torque de +17º de los centrales superiores y de +10º para los incisivos laterales parece clínicamente de utilidad para mantener la posición anteroposterior del segmento anterior superior contra las 10-12 horas de fuerza elástica de Clase II. Los molares reciben una fuerza de mesialización de 24 horas que es mayor en la arcada inferior debido a los elásticos ligeros de Clase II.

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Si se sigue una mecánica de tratamiento cuidadosa, una vez extraídos los segundos premolares es posible cerrar los espacios principalmente por el movimiento mesial de los primeros y segundos molares, aumentando el espacio disponible para los terceros molares y manteniendo la posición de los incisivos inferiores y el perfil facial.

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Panorama de la ortodoncia 241

PANORAMA DE LA ORTODONCIA R EDACTOR : J UAN C ANUT

El marketing de los ortodoncistas

Tratando de explicar la actual coyuntura de la ortodoncia española y su efecto en los especialistas, un colega mío la define con su proverbial agudeza cordobesa: «Antes los pacientes buscaban un ortodoncista; ahora son los ortodoncistas los que buscan pacientes.» Nada más cierto. El suceso imprevisible. Hace años, la escasez de ortodoncistas obligaba a muchos dentistas a practicar la ortodoncia como único recurso para resolver las maloclusiones de sus pacientes. Lógicamente, los tratamientos eran simples y limitados al efecto de una aparatología removible sencilla. El problema surgía en aquellos casos complejos que desbordaban sus conocimientos y medios habituales de tratamiento. Pero conseguían lo que buenamente podían y eso era de agradecer. La progresiva aparición de ortodoncistas especializados era la respuesta adecuada para resolver esta situación. Y con el paso de los años se han ido incrementando por todo el país hasta un número actual, calculado en unos 475. Sin embargo, esta oferta profesional ha venido acompañada por un fenómeno imprevisto: un espectacular incremento del número de dentistas que practican la ortodoncia, es decir, generalistas que se dedican a corregir todo tipo de maloclusiones, por severas que sean, pero sin la preparación y dedicación de los ortodoncistas. ¿Qué ha sucedido? La crisis general de la odontología. En la última década, el número de dentistas ha dado un vuelco espectacular. El establecimiento de una carrera de odontología de menor duración que la pasada estomatología, el incremento de las Facultades de Odontología y la irrupción masiva de dentistas extranjeros ha provocado una desbordante saturación profesional.

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Una saturación que tiende a agravarse si se considera que la oferta para estudiar odontología el próximo curso supera las 1.000 plazas, el 42% de las cuales se concentran en dos universidades privadas de reciente creación. Esta desmesurada plétora profesional ha desembocado en una manifiesta crisis de trabajo que obliga a los dentistas a resolver por sí mismos muchos de los problemas clínicos complejos que solían referir a los especialistas. Y ha sido, precisamente, la ortodoncia la primera en introducirse en la práctica general. Y lo ha hecho de tal forma que el 65% de los tratamientos de ortodoncia actualmente en curso son realizados por dentistas no especializados. La Ortodoncia en bandeja. Como a río revuelto ganancia de pescadores, ha ido proliferando una serie de enseñantes oportunistas con ánimo de lucro, ofreciendo cursos y programas de formación tan acelerada como incompleta, sirviendo en bandeja toda clase de técnicas de tratamiento con el fin de que todo dentista pueda corregir toda clase de maloclusiones por difíciles y complicadas que sean. El aprecio público de la ortodoncia. Uno de los rasgos característicos de la sociedad española contemporánea es su culto a la apariencia física y el aspecto saludable. En este sentido, destaca la importancia de disfrutar de una dentadura sana, íntegra, bonita y atractiva, lo cual se manifiesta por unos dientes bien colocados y alineados. Y es en este punto donde cobra relieve la ortodoncia, como solución para corregir las maloclusiones dentarias, sin importar la edad o condición social. Pero resulta que los pacientes de ortodoncia son cada vez más exigentes por estar más instruidos y mejor informados. Saben lo que quieren, desean


tratamientos de calidad contrastada, resultados óptimos y, sobre todo, cada vez defienden mejor sus derechos como consumidores. Cuando acuden a corregirse su maloclusión dentaria va resultando difícil darles gato por liebre. El dilema del ortodoncista. Si es cierto que la gente aprecia mejor la ortodoncia y aspira a los mejores resultados posibles, es lógico que desee ponerse en manos de profesionales que, por su dedicación expresa a la ortodoncia, les ofrezcan mejores garantías. Y esto constituye una buena noticia para los ortodoncistas, consagrados únicamente a una parcela de la odontología. La norma seguida por otros muchos países de nivel odontológico comparable al español, es que la principal referencia de pacientes proviene de los dentistas que no hacen ortodoncia o no tratan maloclusiones que exceden de su experiencia o responsabilidad. Pero en nuestro país esta habitual referencia se halla bajo mínimos, de manera que la principal recepción de pacientes proviene del boca/oreja, es decir, de pacientes satisfechos que recomiendan a su ortodoncista. Evidentemente, se trata de un sistema muy efectivo pero totalmente insuficiente. Esta anómala situación es responsable de la pérdida sufrida por los ortodoncistas en el mercado de su especialidad. Y la inevitable crisis de trabajo que ello provoca, obliga a darse a conocer en una población que, según los datos disponibles, conoce la existencia de ortodoncistas en una mínima proporción, implementando las técnicas de marketing de servicios sanitarios, tan utilizadas en otros países. El marketing de los ortodoncistas. En primer lugar hay que señalar que la ortodoncia pertenece al mercado de servicios, tan diferente del mercado de productos manufacturados. El tratamiento de ortodoncia es un servicio intangible que no se puede probar, medir o valorar antes de su realización, algo que no sucede con el producto manufacturado que se puede valorar antes de su adquisición. Como esta presentación de servicios se ha de co-

rresponder con la demanda del consumo y exigencias de calidad, resulta fundamental la relación de mutua confianza entre los consumidores (los pacientes) y la competencia profesional de quienes ofrecen el servicio (los ortodoncistas). Y, para ello, la única arma de que disponen los ortodoncistas para captar esa confianza son su formación, dedicación y responsabilidad profesional, la excelencia de su trabajo y el atento trato personal. Desde esta perspectiva, el marketing de los ortodoncistas consiste en un conjunto de iniciativas estratégicas y operativas, tanto internas como externas, conducentes a publicitar la imagen pública del ortodoncista, como profesional comprometido en satisfacer óptimamente las necesidades y deseos de los pacientes, sobre una base de mutua confianza. Hay que dejar bien claro que estos objetivos del marketing nos se reducen a una simple oferta de servicios que puede generar mayores beneficios económicos, sino que persiguen conocer mejor a los pacientes, tratar de solucionar mejor sus problemas maloclusivos dentarios y darles a conocer la existencia de dentistas especializados que se dedican exclusivamente a la práctica de la ortodoncia. Este proceso de información pública ha de ser integrador y respetuoso con la ética profesional. Por un lado, no puede ignorar el derecho legal que asiste a todos los dentistas para practicar todas las áreas clínicas de odontología contenidas en su licenciatura; de otro, debe promocionar la figura del ortodoncista como un elemento complementario y colaborador de todos aquellos dentistas que no desean asumir la responsabilidad que entraña el correcto tratamiento de maloclusiones severas y complejas. Pero más allá de esta crisis que atraviesan los dentistas y ortodoncistas, existe el compromiso común de prestar unos servicios de calidad y respetar el derecho de los pacientes a recibir un tratamiento de ortodoncia de la máxima calidad. J UAN C ANUT

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Revista de revistas 249

REVISTA DE REVISTAS R EDACTOR : ANDREU P UIGDOLLERS

Actualización en materiales dentales de ortodoncia ANDREU P UIGDOLLERS

En el número de enero de este año el Dr. David L. Turpin, editor de The Angle Orthodontist, titulaba su comentario editorial con estas palabras: «Aumente sus opciones de tratamiento con materiales nuevos... y viejas posibilidades». Entre otras reflexiones destacaba el papel que podía tener, en la mejora de los resultados de tratamiento, el uso de nuevas técnicas y de nuevos materiales. Este comentario surgía a raíz de un artículo que comparaba los resultados de tratamiento en dos grupos de pacientes tratados en la misma clínica universitaria pero con diez años de diferencia. Los pacientes que fueron tratados más recientemente, con materiales y técnicas nuevas, tenían un mejor acabado. En el mencionado editorial el Dr. Turpin indicaba «aunque esta conclusión pueda ser obvia para muchos profesionales refuerza mi creencia de que todos necesitamos mantenernos al corriente de los avances en la ciencia de los materiales dentales». Pero este «mantenerse al corriente de los avances en la ciencia de los materiales dentales» tiene dificultades de diversa índole. Una, importante y evidente para todos, es la imposibilidad física e intelectual de estar al tanto de todas las novedades y de poderlas entender y experimentar debido a su gran número. Es cierto que la información de las casas comerciales sobre sus productos no siempre es lo objetiva y completa que sería deseable. Pero también se debe reconocer que en muchas ocasiones la falta de información se junta a la propia incapacidad del profesional para comprender todas las características de un material, lo que conduce a su uso inadecuado o incompleto. La extensa variedad de marcas Dirección para correspondencia: C. Urgell 280, 1.º 2.ª 08036 Barcelona

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comerciales que inundan el mercado ortodóncico y que presentan productos similares también ayudan a crear confusión entre los profesionales, que echan en falta estudios comparativos que clarifiquen las propiedades del producto. El propósito de esta Revista de Revistas es el resumen y comentario de unas cuantas investigaciones comparativas sobre materiales dentales a los que precede el artículo mencionado por el Dr. Turpin. En el artículo de los Dres. Firestone, Häsler e Ingervall se exploran las razones que pueden explicar que los tratamientos efectuados con nuevos materiales y técnicas en los años noventa tuviesen unos mejores resultados que los efectuados en los años ochenta con materiales y técnicas más antiguas. No es nada atrevido afirmar que en la segunda mitad de este siglo ha habido dos aportaciones que han dado un giro copernicano a la odontología: por un lado el descubrimiento y aplicación clínica del grabado ácido, de los fenómenos de adhesión, en los años cincuenta; por el otro la observación de los fenómenos de la oseointegración y la aplicación clínica de los implantes en los sesenta. Estrictamente en el campo de la ortodoncia el primero de estos descubrimientos ha permitido sustituir en gran medida el uso de bandas por el cementado directo de brackets y tubos. Las ventajas son importantes tanto para el profesional como para el paciente en forma de mayor rapidez, comodidad e higiene. Pero siempre se busca algo mejor. Las investigaciones actuales parecen dirigirse a la consecución de un adhesivo que tenga la resistencia de adhesión de una resina compuesta, que libere flúor como elemento cariostático como hacen los ionómeros de vidrio, que el descementado lesione lo menos posible la superficie del esmalte dental y que pueda tener una resistencia de cementado parecida si existe hume-


dad sobre el diente a cementar. Tanto Bishara et al como Meehan et al comparan la resistencia de cementado de un composite tradicional, que actúa de control, con diferentes ionómeros de vidrio de nueva generación. Los resultados de estos estudios son prometedores. Aunque el cementado con la resina compuesta que actuaba de control es muy resistente, la resistencia del cementado de brackets de algunos nuevos ionómeros de vidrio obtienen una resistencia parecida al control. Las mismas investigaciones sobre nuevos ionómeros también tiene una aplicación en el cementado de las bandas. Mennemeyer et al comparan la resistencia en el cementado de bandas del ionómero de vidrio convencional, que actúa de control, con ionómeros de nueva generación en bandas arenadas o sin este tratamiento. Los nuevos ionómeros de vidrio presentan mejores prestaciones que el ionómero convencional. Un avance extraordinario en el campo concreto de la ortodoncia ha sido la aparición y uso de las aleaciones de níquel-titanio. En comparación con el acero inoxidable su elevado límite elástico y su bajo módulo de elasticidad permiten unos movimientos dentales más fisiológicos y un menor tiempo de sillón. Pero, ¿sabemos con precisión las fuerzas que ejercen todos nuestros alambres de níquel-titanio? Nakano et al dan respuesta a esta pregunta al investigar las propiedades mecánicas de 42 alambres de ni-ti de diferentes fabricantes. Sorprende, por ejemplo, que para la misma cantidad de deflexión existan diferencias de más de 100 gramos de fuerza entre alambres de níquel-titanio redondos de .016" que provienen de casas comerciales diferentes. Es obvio que la elección de estos alambres se ha de basar en un conocimiento más detallado de sus propiedades mecánicas. Resultados de tratamiento de pacientes de ortodoncia tratados en la Facultad de Odontología en 1983 y en 1993 Treatment results in dental school orthodontic patients in 1983 and 1993 Firestone AR, Häsler RU, Ingervall B Angle Orthod 1999; 69 (1): 19-26

Resulta difícil de evaluar de forma objetiva el efecto que nuevos materiales y técnicas de tratamiento tienen sobre los resultados en los tratamientos de ortodoncia. Una de las formas de hacerlo es con el uso de índices que permitan valorar las necesidades de tratamiento o el efecto del tratamiento ortodóncico. Entre todos ellos hay dos de uso bastante frecuente, especialmente en Europa: el IOTN o índice de necesidades de tratamiento y el PAR-Peer Assessment. El índice PAR se desarrolló para proporcionar un valor resumen de las anomalías oclusales y proporcionar una estimación de cómo un caso concreto se desvía de lo que sería un alinea-

miento dental y una oclusión correcta. Este aspecto permite evaluar el resultado de un tratamiento concreto. El propósito de este estudio era el de investigar la necesidad objetiva de tratamiento antes de empezar el mismo y los resultados de tratamiento al acabarlo en dos grupos de pacientes tratados en una clínica universitaria que se comple- taron con una diferencia de diez años, en 1983 y en 1993. Material y métodos. Se utilizaron dos grupos de pacientes tratados por el Departamento de Ortodoncia en la Clínica de la Facultad de Odontología de Berna en Suiza: el primer grupo lo constituían 128 pacientes que fueron dados de alta en 1983 y el segundo grupo de 104 que acabaron el tratamiento en 1993. A su vez, todos estos pacientes fueron agrupados en función del tipo de tratamiento que recibieron: tratamientos de segunda fase, con aparatología fija que llevaron a cabo los alumnos de posgrado; y tratamientos de primera fase, con aparatología removible que incluía aparatos funcionales y aparatos fijos auxiliares como arcos linguales, que realizaron los alumnos de pregrado. Los índices IOTN y PAR se usaron para evaluar los modelos pretratamiento y los modelos tomados al final del tratamiento activo. Con el IOTN se determinó si la necesidad de tratamiento y severidad de la maloclusión para los casos tratados había cambiado y para comprobar si el tratamiento de hecho había reducido la necesidad objetiva de tratamiento. El índice PAR se utilizó para cuantificar la extensión de la maloclusión al principio y al final del tratamiento. Además, se utilizó para cuantificar y categorizar los cambios en la oclusión del paciente como consecuencia del tratamiento. Estas valoraciones las realizaron dos examinadores entrena- dos y calibrados en el uso de estos índices. Resultados y discusión. No se detectaron diferencias significativas entre los grupos en cuanto a la necesidad de tratamiento de ortodoncia antes de iniciar el tratamiento. Tanto con el índice IOTN como con el PAR se detectaba necesidad de tratamiento en los dos grupos de pacientes. Al finalizar el tratamiento de los pacientes tratados por los posgraduados de ambos grupos los índices estudiados indicaban unos buenos resultados, ya que existía una necesidad de tratamiento pequeña o nula. Las situaciones en las que los tratamientos resultaban más efectivos fueron: disminución del resalte, disminución del espaciamiento o apiñamiento a nivel anterior y descenso de la sobremordida. En cambio los tratamientos resultaron menos efectivos cuando se intentaba corregir la relación sagital de los sectores laterales de la oclusión. A pesar de los buenos resultados de tratamiento en conjunto, se constataba una diferencia entre los dos grupos. En los pacientes tratados por estudiantes de posgrado en 1993 se obtuvo un valor de IOTN significativamente más bajo en todos sus componentes y, asimismo, un valor de índice PAR más bajo en comparación con los pacientes tratados por los posgrados en 1983. La diferencia fundamental entre los tratamientos efectuados en los ochenta y los realizados en los noventa se basaba en el tipo de aparatología tanto removible como fija empleada. A partir de 1983, al cambiar los responsables del Departa- mento, también cambiaron las técnicas de tratamiento como, por ejemplo, dejó de utilizarse aparatología de Begg y se empleó técnica de arco recto, o se emplearon técnicas de arcos segmentarios o Jasper Jumper. Asimismo, se utilizaron otros materiales como la introducción de alambres ni-ti, supe- relásticos y de titanio-molibdeno. Esto puede explicar el mejor acabado que se consiguió en el grupo de pacientes de 1993. Por su parte, al final del tratamiento no se encontraron diferencias significativas entre los pacientes tratados por los estudiantes de pregrado de 1983 y de 1993 para ninguno de los parámetros investigados. En ambos grupos los índices

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indicaban una pequeña o ninguna necesidad de un ulterior tratamiento de ortodoncia. Los estudiantes de pregrado estaban supervisados en el tratamiento de sus pacientes por los alumnos de posgrado. A diferencia de los cambios experi- mentados por la aparatología que emplearon los posgrados, los pregrados utilizaron una aparatología similar en ambos grupos de tratamiento. Este hecho explica la falta de diferencias en los resultados de tratamiento entre los grupos. En conclusión , este estudio presenta evidencias de que cambios en las técnicas de tratamiento y la introducción de nuevos materiales tuvo un efecto positivo en el resultado de los tratamientos efectuados por alumnos de posgrado en la Clí- nica Universitaria de Berna.

Los autores de este artículo aprovechan la autoevaluación de sus resultados de tratamiento para comprobar el efecto que sobre los mismos tenía un cambio en la técnica y en los materiales empleados. Los resultados muestran que el uso de aparatología como las brackets con especificaciones de arco recto o alambres de níquel-titanio comportaron un mejor resultado de tratamiento. Sin duda las conclusiones hubiesen tenido mayor validez si, los mismos profesionales, con igual formación y motivación, hubiesen tratado dos grupos de pacientes con diferentes aparatologías y materiales. El hecho de que en 1983 cambiasen los responsables del Departamento de Ortodoncia puede explicar en parte la mejora de resultados por la nueva motivación. Pero parece que este mismo efecto se hubiese constatado también en los tratamientos efectuados por los alumnos de pregrado que estaban supervisados por los de posgrado. Sin embargo, en los tratamientos de primera fase apenas hubo diferencias en la aparatología empleada con los pacientes de un grupo y del otro. Esto parece reforzar la importancia que los cambios de técnica ortodóncica y el uso de nuevos materiales tuvieron en el efecto positivo de los resultados de tratamiento.

Resistencia a la tracción del cementado con composite, ionómero de vidrio y con primer acídico (imprimidador ácido) Shear bond strength of composite, glass ionomer, and acidic primer adhesive systems Bishara SE, Gordan VV, VonWald L, Jakobsen JR Am J Orthod Dentofacial Orthop 1999; 115: 24-8

El propósito de este estudio era el determinar la resistencia a la tracción de brackets cementadas con tres métodos diferentes: 1) con ionómero de vidrio tras acondicionar previamente el esmalte con ácido poliacrílico al 20%; 2) con composite convencional, primer convencional y esmalte preparado previamente con ácido fosfórico al 37%; y 3) con el mismo composite pero junto al uso del primer acídico de reciente aparición que combina el grabador y el primer al mismo

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tiempo. Como objetivo adicional se valoró la cantidad de adhesivo que quedaba remanente en la base de la bracket tras el descementado. Material y métodos. Se utilizaron setenta molares humanos sobre los que se cementaron tubos metálicos de ortodoncia (Unitek). La técnica de cementado siguió tres protocolos diferentes: – Grupo I o grupo control: Los dientes se grabaron con ácido fosfórico al 37% y los tubos se cementaron con composite (Transbond). – Grupo II: Los dientes se grabaron con ácido poliacrílico al 20% y los tubos se cementaron con ionómero de vidrio (Fuji Bond LC). – Grupo III: El esmalte se preparó con un primer o imprima- dor ácido (Clearfil Liner Bond) durante 30 segundos y los tubos se cementaron con composite (Transbond). Los molares se fijaron sobre unas bases de acrílico y mediante una máquina de pruebas Zwick se aplicó sobre los tubos una fuerza oclusogingival. Un ordenador conectado con la máquina Zwick midió la resistencia a la tracción de los dientes cementados. Una vez descementados se estudió, con una magnificación del 10%, la cantidad de adhesivo remanente sobre la base de la bracket mediante el índice de adhesivo remanente (ARI). Resultados y discusión. La comparación de la resistencia a la tracción entre los tres diferentes tipos de cementado mostraba diferencias significativas entre ellos. La resistencia al descementado del grupo II 6,5 MPa (ácido poliacrílico - ionómero de vidrio) era significativamente menor que la del grupo I o control (primer y composite convencional) 10,4 MPa. Por su parte, el grupo III (primer ácido - composite convencional) 2,8 MPa tenía la resistencia al descementado más baja de los tres grupos estudiados. De los tres métodos estudiados el más resistente a la tracción de los empleados fue la combinación de primer - composite convencional. La ventaja de cementar con ionómero de vidrio era su capacidad de liberar flúor y que su resistencia al descementado, aunque más baja, se encontraba todavía dentro del margen de cementado clínicamente aceptable (5Mpa). Aunque la resistencia al descementado de composites utiliza- dos en odontología restauradora junto a imprimadores ácidos se había demostrado parecida a la de los composites con primer convencionales parece que los composites ortodónci- cos no son tan compatibles con los primers ácidos dado su bajo nivel de resistencia al descementado en este estudio. La comparación del índice de adhesivo remanente (ARI) también mostró diferencias significativas entre los tres grupos. Los valores de ARI más bajos, 1 y 2, se obtuvieron con más frecuencia en el grupo I, los valores intermedios, 3, en el grupo II y los más altos, 4 y 5, en el grupo III. Cuando el valor del ARI es alto, es decir valores de 4 y 5, como los obtenidos por el cementado con primer ácido y composite, la mayor parte del adhesivo quedaba en la base de la bracket, lo que facilitaba el pulido de los dientes una vez descementadas las brackets. En conclusión, el cementado de tubos de ortodoncia con primer y composite convencional obtenía una resistencia al descementado claramente mayor cuando se comparaba con tubos cementados con ionómero de vidrio o con composite preparado previamente con un primer ácido.


Comparación de la resistencia del cementado a la tracción de dos cementos de ionómero de vidrio A comparison of the shear bond strengths of two glass ionomer cements Meehan MP, Foley TF, Mamandras AH Am J Orthod Dentofacial Orthop 1999; 115: 125-32

Los ionómeros de vidrio o GIC (Glass ionomer cements) hasta ahora no resultaban suficientemente resistentes cuando se utilizaban como adhesivos en el cementado de brackets. La nueva generación de ionómeros están reforzados con resina, son fotopolimerizables y representan una alternativa a las resinas compuestas o composites tradicionales en el cementado de las brackets. Los ionómeros híbridos son ionómeros reforzados con un 11,25% de resina. Los ionómeros rellenos de resina, también denominados compómeros, son resinas compuestas rellenas de polvo de ionómero de vidrio, en las que la resina representa el 33% del contenido. El propósito de este estudio in vitro es el de comparar la resistencia del cementado a la tracción de dos tipos de cementos de ionómero de vidrio fotopolimerizados de nueva genera- ción con un composite control. Asimismo se valoró el lugar donde se producía la fractura del adhesivo al descementar. Material y métodos. Se emplearon 200 premolares humanos extraídos sobre los que se cementaron brackets. La muestra se dividió en cinco grupos para su estudio. Tras una profilaxis de la superficie del esmalte con pasta tosca la metodología de cementado para cada grupo fue la siguiente: – Grupo 1. Ionómero de vidrio relleno de resina que se cementó en seco (Ultra Band Lock). Se utilizó un acondicionador (Reliance) durante 3' y se secó la superficie, se aplicó un sellador hidrofílico (Reliance) durante 10' se secó y se polimerizó 10', se cementó la bracket con pasta de ionómero relleno de resina y se fotopolimerizó 40' más. – Grupo 2. Ionómero de vidrio relleno con resina que se cementó en superficie húmeda (Ultra Band Lock). Se utilizó un acondicionador (Reliance) durante 3' y se secó, con una gasa mojada en agua se humedeció la superficie, se aplicó un sellador hidrofílico (Reliance) durante 10' se secó y se poli- merizó 10', se cementó la bracket con pasta de ionómero relleno de resina y se fotopolimerizó 40' más. – Grupo 3. Ionómero de vidrio híbrido (Fuji Ortho LC) sin acondicionador. Se dejó el diente ligeramente húmedo tras la profilaxis, se cementó la bracket con el ionómero híbrido y se fotopolimerizó 40'. – Grupo 4. Ionómero de vidrio híbrido (Fuji Ortho LC) con acondicionador. Con el diente seco el esmalte se preparó con ácido poliacrílico al 10%, se dejó el diente ligeramente húmedo tras el lavado, se cementó la bracket con el ionóme- ro híbrido y se fotopolimerizó 40'. – Grupo 5 o grupo control. Resina compuesta -composite- (Transbond). Tras la profilaxis se grabó el esmalte con ácido fosfórico al 37%, se lavó, se fotopolimerizó el bonding 10' y se fotopolimerizó la bracket con el composite durante 40'. Cada diente se colocó en un bloque de acrílico y se procedió a la tracción de descementado mediante una máquina Ins- trom que permitió conocer la resistencia a la fuerza de descementado. Una vez descementadas las brackets se examinó su base con lentes a una magnificación de 10 aumentos para estudiar la zona de fractura del composite. La superficie descementada se evaluó mediante el ARI o índice de adhesivo remanente que cuantifica la cantidad de adhesivo remanente en la base tras el descementado. Resultados y discusión. La resistencia del cementado de brackets con los ionómeros rellenos de resina (grupos 1 y 2) era parecida a la de las brackets cementadas con el compo-

site control. El ionómero relleno de resina utilizado en seco (grupo 1) obtuvo incluso una resistencia al descementado algo mayor (11,36 MPa) que el composite control (11,23 MPa). La resistencia al descementado del ionómero de vidrio relleno de resina cementado bajo condiciones de humedad (grupo 2) no era significativamente menor (10,03 MPa). Por el contrario, la resistencia a la tracción de las brackets cementadas con ionómeros híbridos resultó menor. El híbrido sin acondicionador (grupo 3) obtuvo la menor resistencia al descementado (3,21 MPa) y se encontraba por debajo de los límites clínicamente aceptables, mientras que el híbrido con acondicionador (grupo 4) obtuvo unos valores de resistencia de 7,68 MPa. Los valores de ARI obtenidos en los cinco grupos resultaron diferentes. Los grupos 1 y 4 mostraron valores de 1.62 y 1.44 respectivamente, lo que indica que se aproximaban a la situa- ción en que la fractura del adhesivo se produce en la interfase bracket/adhesivo. En los grupos 2 (0,84), 3 (0,53) y 5 (0,84) la fractura se produjo en la interfase esmalte/adhesivo. En conclusión , los ionómeros de vidrio rellenos de resina tienen una resistencia al descementado in vitro parecida a la del composite control. Los ionómeros híbridos con acondicionador tienen una resistencia al descementado menor aunque clínicamente aceptable. Sin embargo, los ionómeros híbridos sin acondicionador tienen una resistencia de cementado inadecuada. El ionómero relleno con resina y el ionóme- ro híbrido con acondicionador tienen una zona de fractura principalmente en la zona del adhesivo.

El uso de nuevos materiales para el cementado de tubos y brackets presenta diversos aspectos de interés, algunos de los cuales se reflejan en estos artículos. Los ionómeros de vidrio de nueva generación se pueden contemplar ya como una alternativa a los composites en el cementado de tubos y brackets. Los ionómeros rellenos de resina, los compómeros, presentan una resistencia al descementado parecida o superior al composite tradicional. Además, estos nuevos ionómeros aportan la posibilidad de poderse cementar aceptablemente bien en superficies húmedas y un efecto cariostático Otra alternativa la puede constituir el uso de composites tradicionales con los nuevos primers ácidos. Estos productos que incorporan el grabador y el bonding permiten ahorrar tiempo de trabajo, pero para ello los composites de ortodoncia han de ser compatibles con los imprimadores ácidos, como sucede con los de odontología restauradora. Se precisa, por tanto, que los fabricantes investiguen en la compatibilidad de estos productos y que se puedan comparar sus propiedades con otros adhesivos. Los valores del índice ARI indican la cantidad de adhesivo que queda remanente en la base de la bracket. Su valor aumenta a medida que aumenta la cantidad de adhesivo en la bracket. Pero la información de índole práctica que proporciona el ARI presenta algunas contradicciones. La situación ideal desde un punto de vista clínico, por ahorro de tiempo de trabajo para limpiar la superficie del esmalte, es la de valores bajos de ARI. Sin embargo,

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se indica que el cementado más resistente sucede cuando el descementado es cohesivo, es decir, cuando el adhesivo permanece tanto en el esmalte como en la bracket. Lo que indicaría una buena unión a ambas superficies. Pero esta situación no es siempre compatible con el resultado de la resistencia del cementado. El grupo de ionómeros híbridos en la investigación de Meehan et al , por ejemplo, tiene un descementado cohesivo y sin embargo su resistencia de cementado es menor. Cementado de ionómeros híbridos y cementos de resina en materiales de bandas ortodóncicas modificadas Bonding of hybrid ionomers and resin cements to modified orthodontic band material Mennemeyer VA, Neuman P, Powers JM Am J Orthod Dentofacial Orthop 1999; 115: 143-7

Cada vez tienen más uso las brackets y tubos de cementado directo, pero el uso de bandas todavía es un elemento importante en el armamentario del ortodoncista. El propósito de este estudio fue el de determinar in vitro la resistencia del cementado a la tracción de ionómeros híbri- dos y de cementos de resina que se utilizaron para cementar bandas de acero inoxidable. Las bandas utilizadas estaban sin tratar, o con la superficie interna arenada. Material y métodos. Se emplearon dos tipos de bandas de la misma casa comercial (American Orthodontics): el modelo Maximum Retention que está fotograbado por el fabricante y las bandas estándar. Ambos tipos de bandas se probaron en unos casos tal y como venían del fabricante y en otros tras aplicarles un arenado en su cara interior. Para el cementado se utilizaron tres tipos de cementos de ionómero de vidrio híbrido (Advance, autopolimerizable; Fuji Ortho, autopolimerizable; Fuji Ortho LC, fotopolimerizable), dos cementos de resina (Band-Lock, mezcla de dos pastas que tiene doble fraguado; Ultra Band-Lock monocomponente y fotopolimerizable) y un cemento de ionómero de vidrio tradicional (Ketac Cem) que actuó como control. Se montaron un total de 240 bandas sobre unos bloques de acrílico y se evaluó su resistencia de cementado mediante una máquina Mini 44 Instron. Resultados y discusión. Con las bandas estándar todos los cementos tenían una mayor resistencia de cementado significativamente mayor si se arenaba la superficie interna. Con las bandas MR se obtuvieron también resistencias de cementado significativamente mayores si se arenaba la superficie interna de las bandas. La excepción la constituyó el uso del ionómero de vidrio de control con el que no se detectaron diferencias. La resistencia del cementado en las bandas estándar y en las MR que no tenían preparación de la superficie interna era igual o menor a 3,4 MPa. En cambio, en ambos tipos de bandas cuando se arenaba su superficie interna la resistencia del cementado aumentaba de 7,1 a 17,7 MPa. Con el uso del ionómero de vidrio de control que tenía una resistencia del cementado fue mucho menor, entre 0,4 y 1,6 MPa. Cuando se examinaba el interior de las bandas después del cementado se observaba que aquellas bandas cuya superficie interior no se preparaba el cemento residual en el interior de la banda era menor al 20%, mientras que oscilaba entre el < 20% y > 80% en las que tenían arenada su cara interna. En conclusión , los cementos de ionómero de vidrio híbridos y los de resina tenían una resistencia de cementado significa-

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tivamente mayor que la que proporcionaba el ionómero de vidrio convencional. El cemento híbrido que tenía una resistencia de cementado significativamente mayor de los exami- nados era el Advance. El arenado de la superficie interna aumentaba de forma importante la resistencia del cementado para los cementos híbridos y de resina pero no para el ionómero convencional.

El cementado de bandas con ionómeros de vidrio ha representado un paso adelante en comparación con los cementos tradicionales de oxifosfato de zinc. El cambio representó un aumento de la resistencia en el cementado y una protección adicional contra la caries. En relación a este último aspecto cualquier ortodoncista mínimamente veterano recordará las descalcificaciones e incluso caries que aparecían en los molares embandados de pacientes poco cuidadosos con su higiene oral y que por falta de atención nuestra no se habían controlado de forma suficiente. El motivo del estudio era el de comparar la resistencia del cementado de ionómeros de nueva generación con el original y comprobar si el papel del arenado de la superficie de las bandas era significativo. Los resultados son meridianamente claros, el arenado aumenta muy considerablemente la retención de las bandas. Además, el cementado con ionómeros híbridos o con los rellenos de resina, en bandas arenadas, es muchísimo más resistente que el del ionómero convencional. Este último comparativamente tiene una resistencia muy baja tanto si las bandas están arenadas como si no lo están. En la búsqueda del cemento ideal el factor que falta para aumentar la eficiencia de estos nuevos ionómeros es que se puedan polimerizar con luz. Por el momento, los resultados de este estudio indican que los dos cementos más resistentes en ambos tipos de bandas (Advance y Band-Lock) son todavía autopolimerizables. Propiedades mecánicas de diversos alambres de níquel- titanio estudiados en tests de doblado de tres puntos Mechanical propierties of several nickel-titanium alloy Wires in three-point bending tests Nakano H, Satoh K, Norris R, Jin T, Kamegai T, Ishikawa F, Katsura H Am J Orthod Dentofacial Orthop 1999; 115: 390-5

Existen muchas marcas de alambres de níquel-titanio en el mercado y en muchas ocasiones se carece de información sobre sus propiedades mecánicas. Por esta razón los autores de este artículo han realizado tests de doblado de tres puntos sobre diferentes marcas de alambres de ni-ti, en las mismas condiciones, con el fin de clarificar sus propiedades mecánicas. Material y métodos. Se examinaron 42 marcas diferentes de alambres de níquel-titanio actualmente en el mercado, prove- nientes de nueve fabricantes. De esta muestra 19 marcas son alambres redondos de .016" y 23 marcas son alambres rectangulares de .016 x .022". Adicionalmente se ha realiza-

MBT COLOCACION DE BRACKEST.pdf

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