SISTEMA
MBT
Beatriz Triay 3º master de ortodoncia
INDICE
I.
INTRODUCCION
II. II.
ELEME EMENTOS NTOS QUE CON ONF FORM ORMAN LA FIL FILOS OSOF OFIA IA MBT 1. Sele Selecc cció iónn de brac bracke kets ts 2. Versa Versatili tilida dadd del conju conjunto nto de de brack brackets ets 3. Precisión Precisión en la coloc colocació aciónn de los brackets brackets 4. Fuerza Fuerzass conti continua nuass ligera ligerass 5. Ranura Ranura de de 0.022” 0.022” frente frente a la de 0.018” 0.018” 6. Control Control del anclaje anclaje en en las fases fases iniciales iniciales del tratam tratamiento iento 7. Movi Movimi mien ento to en en grup grupoo 8. El uso uso de de tres tres for forma mass de arc arcoo 9. Arco de trabajo trabajo rectang rectangular ular de acero acero de 0.019” 0.019” x 0.025” 0.025” 10. Los ganchos ganchos en en los arcos 11. Métodos Métodos para ligar ligar los arcos arcos 12. Conocimiento de las discrepancias discrepancias dentodentarias dentodentarias 13. Persisten Persistencia cia en el acabado
III. III.
FAS FASE DE AL ALINE INEACIÓ ACIÓN N Y NIVE NIVEL LACIO ACION N III.1/ reconocimiento reconocimiento de las necesidades necesidades de anclaje anclaje de un caso III.2/ disminución de las necesidades necesidades de anclje en estafase estafase III.3/ el anclaje anteroposterior III.4/ el anclaje vertical III.5/ control del anclaje en el planotransversal planotransversal III.6/ secuencia de los arcos
IV.
NIVELACION Y CONROL DE LA SOBREMORD IDA IV.1/ tratamiento sin extracciones IV.2/ tratamiento con extracciones
V.
CLASES II V.1/ movimiento de los incisivos superiores V.2/ movimiento de los incisivos inferiores
VI.
CLASES III VI.1/ movimiento de los incisivos superiores VI.2/ movimiento de los incisivos inferiores
VII.
CIERRE DE ESPACIOS Y MECANICA DE DESLIZAMIENTO
VIII.
ACABADO DEL CASO
IX.
LA RETENCION
INTRODUCCION La filosofía MBT del tratamiento ortodóncico ha sido desarrollada a lo largo de un período de más de veinte años , reuniendo los esfuerzos de sus tres principales creadores : •
Dr. Richard Mc Laughlin (San Diego, California)
•
Dr. Jhon Bennett (Londres, Inglaterra)
•
Dr. Hugo Trevisi ( Sao Paulo, Brasil)
Los fundamentos de la mecánica del tratamiento ortodóncico están determinados por cuatro elementos: •
Selección de brackets
•
Colocación de los brackets
•
Selección de arcos
•
Niveles de fuerzas fuerzas
Entre 1975 y 1993, McLaughlin y Bennett trabajaron con los brackets del aparato de arco recto (SWA), colocados en el centro de la corona clínica. En la mayoría de sus casos se usaba una forma de arco ovoide de tamaño intermedio. Se recomendaba una mecánica de deslizamiento, con fuerzas ligeras, con arcos de acero de 0.019” x 0.025” y arcos ligeros de terminación de 0.014”.
Entre 1993 y 1997 McLaughlin , Bennett y Trevisi, habiendo revisado los hallazgos de And Andrew rewss y tenien teniendo do en cuenta cuenta inves investig tigaci acione oness de orige origenn japoné japonés, s, redise rediseñan ñan comple completam tamen ente te el sitem sitemaa de braket braketss para para comple complemen mentar tar su probad probadaa filoso filosofía fía de trata tratami mien ento to y supe supera rarr las las limit limitac acio ione ness del del apar aparat atoo rect rectoo orig origin inal al.. Esta Esta nuev nuevaa
generación de brackets MBT es una versión del sistema de brackets preajustados específicamente diseñado para ser utilizado con fuerzas ligeras y continuas y para trabajar de forma ideal con mecánica de deslizamiento. Estos brackets se colocan con ayuda de calibradores para una mayor precisión vertical y se siguen utilizando arcos de forma ovoide en la mayoria de los casos.
Estos mismos tres autores entre 1997 y 2001 para completar su mecánica afrontaron los temas de la selección de arcos y niveles de fuerza. Debido a investigaciones recientes creen necesarias tres formas de arco básicas: estrecha, cuadrada y ovoide. Al superponer las tres formas de arco se comprueba que la mayor diferencia se encuentra en la anchura a nivel de caninos y premolares. Incluyen la utilización de arcos de níquel titanio termoactivado.
II. ELEMENTOS QUE CONFORMAN LA FILOSOFIA MBT
Selección de brackets La aparatología del sistema MBT está basado en las cifras obtenidas en la investigación original de Andrews y presentan las siguientes caracteristicas respecto a la técnica de Arco recto original y de Roth: •
Disminución de la angulación de los brackets anteriores superiores e inferiores.
Esto ayuda a la mecánica de tratamiento porque reduce las
necesidades de anclaje, reduce la tendencia al aumento de la sobremordida en las primeras fases del tratamiento y disminuye la coperación del paciente.
•
Disminución de la angulación en los brackets y tubos posteriores superiores.
Dicha angulación coloca a las coronas de estos dientes en una posición ligeramente más vertical, lo que contribuye a reducir sensiblemente, la necesidad de anclaje para estos dientes. •
Mantenimiento de dicha angulación en los brackets posteriores inferiores .
•
•
Incremento del torque en los incisivos superiores e inferiores.
Tres opciones de torque en los caninos superiores e inferiores .
Las opciones
con 0º y +7º, en el canino superior son las preferibles en los casos con bases óseas maxilares estrechas y raíces de los caninos prominentes. En el canino inferior el torque más usado es de –6º.
•
Mantenimiento del torque de –7º en los premolares superiores.
•
Incremento del torque en los molares superiores.
•
Disminución del torque en premolares y molares inferiores.
tenemos a nuestra disposición dos tamaños de brackets metálicos de acero, uno más pequeños para coronas clínicas más cortas (brackets Victory Series) y uno más grande, de tamaño standard para dientes más grandes (brackets gemelos tamaño standard “Full size”) que aumenta el área de adhesión e incrementa el control dentario. Tenemos también disponible un bracket cerámico reforzado con metal clarity (brackets Clarity). La forma rectangular de los brackets estándar del aparato de arco recto original ha sido sustituido por una forma romboidal. Esto reduce el volumen de cada bracket y permite tener líneas de referencia tanto en el plano vertical como horizontal, contribuyendo por tanto en la precisión de colocación.
Versatilidad del conjunto de brackets. Están diseñados para poder resolver la mayoría de dificultades de tratamiento. Esta versatilidad es útil tanto para controlar los costes de inventario como para evitar dobleces innecesarios en el alámbre. Hay siete posibilidades diferentes de brackets y tubos, esto crea una plataforma para que el conjunto de brackets y arcos produzca la necesaria individualización y sobrecorrección para determinados tipos de casos.
1. opciones para incisivos laterales desplazados hacia palatino: rotación de 180º del bracket, el torque cambia de 10º a –10º 2. tres opciones de torque para los caninos superiores (-7,0º,+7º) 3. tres opciones de torque para los caninos inferiores (-6º,0º,+6º) 4. brackets de incisivos inferiores intercambiables 5. brackets de premolares superiores intercambiables 6. utilización de tubos de 2ºs molares sup en los 1ºs molares sup cuando no se precisa arco extraoral 7. utilización de tubos de 2ºs mol inf en los 1ºs y 2ºs molares superiores del lado opuesto cuando se acaba un caso en CII
Precisión en la colocación de brackets
Los brackets se colocan en el centro de la corona clínica, con calibradores.
Se pueden utilizar tablas recomendadas de la colocación de brackets o bien tablas individualizadas para los siguientes casos: dientes puntiagudos (caninos superiores y 1ºs premolares inferiores), bordes incisales anormales, sobremordida y mordida abierta, extracción de premolares.
Fuerzas continuas ligeras (por debajo de los 200gr) La técnica requiere el uso de fuerzas continuas ligeras. Los autores creen que esta es la manera más efectiva de mover dientes, aumentar el confort para el paciente y reducir el anclaje. Estas son especialmente importantes al inicio del tratamiento que se usan arcos finos, flexibles, con una deflexión mínima y se han de evitar los cambios frecuentes de arcos. En una fase más avanzada del tratamiento, durante la fase de mecánica de deslizamiento, se aplican fuerzas suaves y continuas con retroligaduras activas y arcos de trabajo de 0.019” x 0.025” . En las últimas fases se utilizan arcos ligeros de acero de 0.014”o de NTT de 0.016” para el detallado de la posición de los dientes y el asentamiento.
La ranura de 0.022” frente a la de 0.018”
El aparato preajustado parece que funciona mejor en su versión de 0.022”. la mayor dimensión de la ranura permite una mayor libertad de movimientos con los arcos iniciales y por tanto ayuda limitar el nivel de fuerzas. En fases más avanzadas los arcos de trabajo de acero de 0.019” x 0.025” funcionan bien.
control del anclaje en las fases iniciales del tratamiento en las 1ªs fases del tratamiento la mayor amenaza para el control del anclaje proviene de la inclinación de los brackets anteriores. Comparado con las generaciones anteriores del aparato preajustado, los brackets del MBT, tienen una menor inclinación. Esto combinado con los arcos ligeros, provoca una menor necesidad de anclaje en las 1ªs fases, reduciendo la necesidad de utilización de arcos extraorales, barras palatinas o arcos linguales. Se utilizan retroligaduras para ayudar a controlar las coronas de los caninos en los casos de extracciones de premolares y en algunos casos sin extracciones. Al principio del tratamiento se utilizan dobleces distales, con excepción de aquellos casos en los que es necesario aumentar la longitud de arcada. Estos garantizan garantizan la comodidad del paciente y ayudan a prevenir el movimiento mesial de los dientes anteriores, que es indeseable en la mayoría de los casos con excepción de las CII2 y algunas CIII. Los dobleces distales y las retroligaduras se mantienen durante toda la fase de alineamiento y nivelación, hasta que se alcanzala fase de arcos rectangulares de acero.
movimiento en grupo siempre que sea posible. Por ejemplo en el caso de extracciones de premolares se utilizan las retroligaduras para controlar los caninos y retraerlos lo suficiente para permitir alinear los incisivos. Después , el segmento anterior se maneja en masa, como grupo de seis u ocho dientes.
El uso de tres formas de arco Al final de la década de los noventa, los autores encontraron beneficioso utilizar tres formas de arcos ovoide cuadrada y estrecha. La forma estrecha presenta la menor anchura intercanina y resulta apropiado para los casos de maxilar estrechos, la forma cuadrada es apropiada para pacientes con arcadas amplias y en aquellos casos en los
que sea necesario enderezar vestibularmente los segmentos poteriores inferiores y realizar una expansión de la arcada superior. Actualmente , la técnica recomendada para todos los casos es crear formas individualizadas, basadas en las tres formas.
un único tamaño de arco rectangular de acero de 0.019” x 0.025” Se ha evaluado la posibilidad de utilizar arcos de mayor grosor pero, a pesar de que proporcionan un mejor control, son menos efectivos en la mecánica de deslizamiento. En las últimas fases a veces se considera la utilización de arcos de NTT (niquel titanio térmico) o de acero de 0.021” x 0.025” para conseguir que la información de los brackets se exprese completamente. La técnica se basa en arcos completos y raramente se utilizan resortes de cierre o arcos seccionales.
Los ganchos en los arcos Los arcos de trabajo de 0.019” x 0.025” de acero normalmente llevan ganchos soldados que son útiles para muchos aspectos de la mecánica de tratamiento. La distancia promedio de los ganchos en la arcada superior es de 36-38mm y en la arcada inferior de 26mm. Existe una mayor variabilidad en la posición de los ganchos en la arcada superior debido a las variaciones en las dimensiones mesiodistales de los incisivos laterales superiores.
los ganchos se pueden utilizar en combinación con los ganchos de los tubos molares o con tubos de 2ºs premolares. Se pueden utilizar
para cierre de espacios con
movimiento en grupo (A) y el ligado del espacio cerrado (B) , elásticos de CII largos (C) o cortos (D) asi como de CIII (E) o elásticos verticales (F).
Métodos para ligar los arcos Tanto con los arcos iniciales de 0.016” de NTT como en las 1ªs visitas con arcos rectangulares de NTT , como los dos primeros meses de utilización del arco de trabajo de acero de 0.019” x 0.025” se recomienda el uso de ligaduras elásticas. Después se utilizan ligaduras metálicas de 0.010”.
Conocimiento de las discrepancias dentodentarias Comprobar el tamaño dentario al planificar el tratamiento forma parte de la técnica y se acepta la realización de stripping a nivel de los incisivos inferiores para conseguir un correcto encaje de los dientes en las últimas fases del tratamiento.
Persistencia en el acabado Se utilizan arcos ligeros como los de 0.014 de acero y frecuentemente es necesario realizar dobleces en los arcos.
III. FASE DE ALINEACIÓN Y NIVELACION
Esta fase se puede definir como los movimientos de los dientes necesarios para conseguir el engarce pasivo de un alámbre rectangular con una dimensión de 0.019” x 0.025” y una forma de arcada adecuada en un aparato preajustado con brackets de ranura de 0.022” correctamente colocados.
III.1/RECONOCIMIENTO DE LAS NECESIDADES DE ANCLAJE DE UN CASO En cada caso se establece un objetivo para la posición final del incisivo en el complejo facial, es la determinación de la “posición planeada del incisivo” o PPI. En las fases iniciales del tratamiento se pueden decidir las necesidades de anclaje comparando la posición inicial de los incisivos superiores e inferiores con la PPI final. Se debe manejar el anclaje en esta fase de modo que nos aseguremos que los incisivos no presentan cambios de posición, o que si lo hacen sea en la dirección favorable. La preocupación mayor se refiere a los movimientos ant-post, pero también debe considerarse el control del torque y la situación vertical. Con la ayuda del VTO dental se determinan los cambios de posición y necesidades de anclaje de caninos y molares. Estos dientes no deben presentar ningún cambio, o un cambio favorable, de acuerdo a los requerimientos detectados en el VTO.
Ejemplo de una CII/1
al inicio del tratamiento , los incisivos superiores se encuentran por delante de la PPI por lo que es necesario un completo control del anclaje anteroposterior para limitar el movimiento mesial y el aumento del resalte. Ello implica el uso de retroligaduras y dobleces distales y puede necesitar el soporte de una barra palatina, un arco extraoral o elásticos de CII. Los incisivos inferiores se encontrarán sobre o detrás de la PPI. Para evitar una proinclinación indeseada será necesario el control del anclaje.
Como en la mayoria de casos hay que evitar las fuerzas excesivas en los arcos para eliminar el riesgo de que aparezca un efecto de “montaña rusa” y aumente la sobremordida.
Ejemplo de una CIII
solo será necesario el control del anclaje superior si existe un riesgo de que la inclinación anterior de los incisivos superiores sea excesiva, más allá de la PPI. Normalmente los incisivos inferiores se encontrarán por delante de la PPI, por tanto en la arcada inferior es necesario controlar al máximo el anclaje con dobleces distales y retroligaduras y posiblemente con un arco lingual y/o elásticos de CIII.
Ejemplo de protrusión bimaxilar
normalmente es necesario un control total del anclaje en ambas arcadas porque los incisivos superiores e inferiores estan por delante de la PPI.
Ejemplo de retrusión bimaxilar : CII/2
no es necesario poner anclaje para que la inclinación de los brackets se exprese libremente.
III.2/DISMINUCIÓN DE LAS NECESIDADES DE ANCLAJE EN ESTA FASE •
Diseño de los brackets
Cualquier reducción en la inclinación de los brackets resulta beneficiosa en la disminución de las necesidades de anclaje de un caso. El conjunto de brackets MBT comparado con con el aparato de arco recto original presenta 10ºmenos de inclinación distal de la raiz en el segmento anterosuperior y 12º menos de inclinación distal de la raiz en el segmento anteroinferior. Esto reduce las necesidades de anclaje, disminuye la tendencia al aumento de la sobremordida y reduce la cooperación del paciente.
•
Fuerzas de los arcos muy ligeras y evitar cambios de arcos muy frecuentes
•
Evitar el uso de la cadeneta elástica
Para la mecánica de retracción especialmente en los casos de extracción de primeros premolares.
III.3/ EL ANCLAJE ANTEROPOSTERIOR
Retroligaduras para el control anteroposterior del canino
son ligaduras metálicas de 0.010” o 0.009” que se extienden desde el último molar embandado hasta el canino. Limitan la inclinación mesial del canino durante la alineación y nivelacion. Normalmente se utilizan en casos de extracciones de premolares pero también pueden ser necesarias en casos tratados sin extracciones en los que existe una amenaza para el anclaje. Son elementos pasivos que se colocan antes del arco, y en las revisiones mensuales es preciso tensarlas 1-2mm. Se dejan colocadas hasta que se colocan arcos rectangulares de NTT,incluidos. Es preferible mantener los 6 u 8 dientes anteriores como un grupo y si aparece un espacio entre canino y lateral se retira la retroligadura.
dobleces distales para el control anteroposterior de los incisivos
Se mantienen durante toda esta fase hasta que se coloca un arco rectangular de NTT incluido.
Control del anclaje anteroposterior de los molares inferiores el arco lingual:
en casos de exos de premolares y máximo anclaje y en casos de
dentición mixta tardia con apiñamiento leve para mantener el espacio de deriva. Elásticos de CIII y arco extraoral : en los casos de apiñamiento inferior grave y que es
necesario un mayor anclaje del que puede proporcionar un arco lingual. Se pueden colocar elásticos de CIII simultáneamente para prevenir la extrusión de los incisivos.
Los autores prefieren retasar la colocación de los elásticos hasta que se haya colocado un arco redondo de acero de 0.016.
Control del anclaje anteroposterior de los molares superiores El arco extraoral:
Para los casos en los que puede ser necesario
limitar el
movimiento mesial, mantener la posición o incluso distalizar los segmentos posterosuperiores. La barra palatina.
III.4/ EL ANCLAJE VERTICAL
Control vertical de los incisivos La inclinación incluida en los brackets anteriores del aparato preajustado proporciona una tendencia al aumento pasajero de la sobremordida en las 1ªs fases del tratamiento. Si a demás al inicio los caninos presentan una inclinación distal el efecto es mayor. Este efecto se puede evitar, bien sea no colocando brackets en los incisivos al inicio o no ligando el arco en la ranura. Se permite que el arco quede por incisal de la ranura hasta que los caninos se hayan enderezado y desplazado hacia distal bajo el efecto de las retroligaduras.
Control vertical de los caninos
En las 1ªs fases los caninos que están altos por vestibular se pueden ligar suavemente a los arcos de 0.015” trenzados o 0.016” de NTT. Si el arco inicial se engarza totalmente en la ranura del bracket del canino puede producir movimieintos indeseables en los dientes adyacentes, incisivos laterales y premolares.
control vertical de los molares en casos hiperdivergentes los segundos molares no se incluyen inicialmente en el montaje para minimizar el efecto de extrusión. Si se ha de hacer expansión debe intentarse hacer en masa para evitar la extrusión de la cúspide palatina. Si se usa una barra palatina que sea baja para efecto intrusor. Si se usa un arco extraoral que sea de tracción alta o combinada. En algunos casos resulta útil añadir un plano de mordida posterior.
III.5/ CONTROL DEL ANCLAJE EN EL PLANO TRANSVERSAL
En la mayoría de casos no es necesario tomar medidas especiales,sin embargo, en todos los tratamientos se debe prestar atención a la anchura intercanina y en algunos tratamientos son importantes las oclusiones cruzadas de molares. Las oclusiones
cruzadas pequeñas se pueden corregir en la fase final de alineación y nivelación utilizando arcos rectangulares que estén ligeramente expansionados.
III.6/ SECUENCIA DE ARCOS La introducción de los alámbres termoactivados ha proporcionado un sustituto beneficioso para un número de alambres tradicionales de acero inoxidable y puede aumentar de modo espectacular la eficiencia de un tratamiento ortodóncico. Sin embargo, esta sustitución es beneficiosa únicamente para los procedimientos iniciales de alineación dentaria. Existen situaciones clínicas en las que no se recomiendan los alambres termoactivados, a causa de su flexibilidad, o en las que también debe usarse alambres de acero: •
Alambres iniciales en casos de mala alineación grave . En estos casos es mejor
colocar 1º un alambre trenzado. •
Cuando se utilizan retroligaduras para retraer los caninos
en caso de
apiñamiento tratados con extracciones. Para minimizar la inclinación de los caninos se debe colocar un alambre de acero de 0.018” o 0.020” tan pronto como sea posible. •
Cuando se utilizan resortes abiertos
para crear espacio para dientes
bloqueados. Estos no se deben utilizar hasta que se ha colocado un alambre de 0.018” o 0.020” de acero. •
Para una nivelacion total y control de la sobremordida.
•
Para el control del torque. Los alambres rectangulares termoactivados inician
el proceso pero este movimiento se realiza mejor con alambres de acero. •
Cierre de espacios y disminución del resalte .
Se precisa la rigidez de los
alambres rectangulares de acero.
secuencia B: secuencia mas utilizada desde la aparición de los arcos termoacativados secuencia A: secuencia tradicional que se tiene que utilizar todavía en situaciones como las citadas anteriormente.
IV.
NIVELACION
Y
CONTROL
DE
SOBREMORDIDA
La correción del exceso de sobremordida se consigue con varios movimientos: •
Erupción /extrusión de dientes posteriores.
LA
•
Inclinación distal de los dientes posteriores.
•
Proinclinación de los incisivos.
•
Intrusión de incisivos.
•
Una combinación de dos o más de los movimientos anteriores.
IV.1/ TRATAMIENTO SIN EXTRACCIONES Normalmente favorece la apertura de la mordida debido a una inclinación distal de los dientes posteriores y una proinclinacion de los incisivos. Existen un gran número de factores que ayudan a la nivelación de la arcada y control de la sobremordida aumentada: •
Colocación del arco inicial y la expresión de la inclinación de los brackets .
•
Utilización de un plano de mordida :
en los casos hipordivergentes se puede
utilizar una placa removible o bien un material de cementado directo en la cara palatina de los incisivos superiores.
en los casos promedio o hiperdivergentes resulta útil la colocación del mismo tipo de material en la superficie oclusal de los 1ºs molares.
•
impotancia de la incorporación lo antes posible al aparato de los segundos molares especialmente los inferiores.
•
Torque.
Durante la nivelación con alambres redondos ocurren cambios en el
torque, especialmente en los dientes anteriores. •
Curvas de apertura de mordida .
Los autores prefieren no colocarlas ni en
alambres redondos ni tener alambres preformados tipo NTT con curvas incorporadas. Solo en los casos que después de la utilización de alambres rectangulares de acero durante 6 semanas no se ha completado la nivelacion y corregido la sobremordida, se acepta añadir curvas a los alambres. En el arco superior aumenta la torsión radículo-palatina de los incisivos superiores, esto es beneficioso y normalmente es innecesario añadir ningún tipo más de dobleces. En el arco inferior provoca una proinclinación de los incisivos, que muchas veces no esta indicado. Por tanto se deben añadir 10º a 15º de torque radículo-vestibular. El efecto neto en boca será una retroinclinación e intrusión de los incisivos inferiores.
•
Elásticos intermaxilares de CII o CIII se
utilizan para corregir problemas
anteroposteriores y se recomienda utilizarlos con alambres rectangulares de acero, y pueden contribuir al efecto de apertura colaborando en la extrusion de los molares. •
Espaciamiento en casos sin extracciones: el cierre de espacios no se debe intentar hasta que se ha corregido del todo la sobremordida y se ha obtenido una nivelación completa.
IV.2/ TRATAMIENTO CON EXTRACCIONES Los procedimientos descritos en los casos sin extracciones también se aplican para los casos con extracciones. Existen a demás dos factores adicionales: •
Los incisivos inferiores se mantienen en su posición o se retruyen ligeramente. Esto dificulta la apertura de la sobremordida.
•
Si se intenta cerrar espacios antes de conseguir una nivelación correcta y controlar la sobremordida, esta se empeorará debido a que los arcos estan deflexionados y no se pueden deslizar de forma efectiva a traves de las ranuras debido a la friccion. Los autores prefieren relizar una retracción en masa de todo el grupo anterior con un alambre rectangular de acero cuando se ha completado la nivelacion y alineación. En casos con apiñamiento anterior es conveniente 1º retraer los caninos, conservando una relación de CI hasta disponer del espacio para alinear los incisivos y después proceder a la retracción en masa. Esta se realiza con la utilización de retroligaduras activas aplicadas a los caninos, para evitar la inclinación distal de los caninos y controlar y limitar la tendencia a la inclinación mesial de los dientes anteriores
debido a la información incorporada a los brackets. Las fuerzas elásticas se deben evitar porque pueden producir inclinación excesiva distal de los caninos y en consecuencia apertura de la mordida posterior. Este fenómeno ha recibido el nombre de “montaña rusa”. •
Importancia de la utilización de fuerzas ligeras. Las fuerzas pesadas pueden provocar un aumento de la sobremordida de dos formas: los caninos se pueden inclinar hacia el espacio de extracción entonces la mecanica de deslizamiento no es efectiva y a nivel de los incisivos se sobrepasa el control del torque provocando una inclinación distal. La adición de una pequeña cantidad de torque al arco superior en la region incisova, combinada con fuerzas ligeras (150-200gr), normalmente es suficiente para minimizar estos dos factores.
V. CLASES II Durante la elaboración del plan de tratamiento se sigue un proceso de 4 etapas: •
Etapa 1:
determinación de la PPI (posición planeada del incisivo) para los
incisivos superiores. En algunos casos sera un objetivo alcanzable, en otros sera necesario aceptar una PPI que represente un compromiso aceptable para el caso. •
Etapa 2: determinación de la PPI para los incisivos inferiores respecto a la
PPI
de los incisivos superiores. Si no se puede conseguir solo con ortodoncia sera
necesario modificar la PPI del incisivo superior o pensar en un tratamiento combinado con cirugía. •
Etapa 3:
determinación de la posición del resto de dientes inferiores para
encajar con la PPI del incisivo inferior. En esta fase se utiliza el VTO dental para solucionar la discrepancia mandibular y decidir si se hacen o no extracciones. •
Etapa 4
: determinación de la posición del resto de dientes superiores para que
encajen con los inferiores, manejo de la discrepancia y mecanica necesaria.
V.1/ MOVIMIENTO DE LOS INCISIVOS SUPERIORES
V.1.1/ Movimiento mesial de los incisivos superiores : En las CII/2 los incisivos normalmente estan retraídos, durante la fase de alineación y nivelacion se desplazan hacia vestibular aproximándose a su PPI y convirtiandose en una CII/1. En adolescentes se puede tratar con ortodoncia convencional pero en algunos adultos sera necesario cirugía. Las fases iniciales se pueden manejar de dos maneras : 1. Se puede empezar 1º la arcada superior y una vez se ha alcanzado la fase de arcos rectangulares se pueden colocar aparatos en la arcada inferior. 2. Se pueden colocar aparatos en ambas arcadas juntamente con una placa con plano de mordida los 1ºs meses para liberar la mordida y prevenir la rotura de brackets inferiores.
Se utilizara una secuencia de arcos normal empezando por trenzados. La longitud de la arcada superior aumenta duranrte los 1ºs meses y los dobleces distales deben hacerse 1mm por distal de los tubos de los molares.
V.1.2/ movimiento distal de los incisivos superiores: En casos de algunas C II/1 que presentan incisivos superiores muy adelantados y asociado con un espaciamiento anterior. Se utiliza una mecanica de deslizamiento sobre un arco rectangular normal de trabajo y son necesarias ligaduras distales activas para la retracción y cierre de espacios. En algunos casos se añade una cadeneta elástica en los cuatro dientes anteriores una vez conseguida la alineación y nivelacion. Se debe disponer del anclaje necesario(barra palatina, arco extraoral nocturno, elásticos de CII)
V.1.3/ movimiento distal de los incisivos superiores tras la extracción de premolares: Para retraer los incisivos se utiliza una mecánica de deslizamiento sobre un arco de trabajo de acero. La fuerza de retracción se obtiene de ligaduras distales activas y puede ser necesario añadir una pequeña cantidad de torque en la zona anterior del arco para mantener el control del torque de los incisivos. Se puede necesitar anclaje y es necesaria la nivelacion previa de la arcada inferior para que no hayan interferencias de los incisivos inferiores.
V.1.4/ movimiento distal de los incisivos superiores en casos sin extracciones ni espaciamiento En algunos casos de CII/1 se puede decidir llevar a cabo el tratamiento sin extracciones y distalar los segmentos laterales para permitir la retracción de los incisivos hacia su PPI. Si el movimiento es minimo (1-3mm) , la desrotacion del 1er molar suele solucionar el problema. En esta situación resulta util un arco extraoral y un arco deslizante. Si el espacio necesario supera los 3 mm se puede utilizar un
aparato distalizador combinado con el arco extraoral , pero estos casos son un gran reto para el ortodoncista que muchas veces se decide por hacer extracciones.
V.2/ MOVIMIENTO DE LOS INCISIVOS INFERIORES
V.2.1/ Movimiento de los incisivos inferiores en el hueso mandibular El rango de movimiento de los incisivos en su hueso basal es limitado. El movimiento mesial se consigue sobre todo con inclinación vestibular y un cambio en el torque. Un limite razonable para la proinclinacion son 100º respecto al plano mandibular y +2mm respecto a Apo. Los –6º de torque del bracket del incisivo inferior del sitema MBT ayuda a prevenir la proinclinacion excesiva. Si el caso lo requiere se puede utilizar una arcada inferior bien alineada con un arco de trabajo bien ligado como soporte para los elásticos de CII para la retracción de los incisivos superiores.
V.2.2/ cambio en la longitud mandibular V.2.3/ cambio en la posición anteroposterior de la mandibula a causa de cambios en la posición de los condilos en la fosa. Estos dos ultimos puntos precisarian de la utilización de un aparato funcional.
VI. CLASES III La secuencia de elaboración del plan de tratamiento es similar al método para la CII, con las cuatro etapas antes comentadas.
VI.1/ MOVIMIENTO DEL INCISIVO SUPERIOR Resulta util planear los movimientos de los incisivos superiores de manera aislada y después considerar el movimiento de los incisivos inferiores. En esta fase se puede prescindir de la arcada inferior excepto cuando sea necesaria como fuente de anclaje para los elásticos de CIII. En la mayoria de casos de CIII ( no quirúrgicos) es necesario mover los incisivos superiores hacia delante. Esto se puede conseguir de dos maneras:
1. Por proinclinacion y movimiento anterior dentro del hueso disponible. Mientras alineamos los dientes con los alambres iniciales existe una tendencia a que los incisivos superiores se muevan hacia delante a causa de la inclinación incluida en el bracket. En los casos de CIII este es un efecto beneficioso y mueve los incisivos hacia su PPI. De la misma forma, en las fases de arcos rectangulares de NTT y acero, los efectos de expansión anteroposterior y del torque tienden a producir cambios beneficiosos. Esto se puede aumentar aun más con la utilización de elásticos de CIII. A causa de estos efectos espontáneos durante la alineación y nivelacion dentarias, el manejo de la CIII ligera es sencillo.
Existen unos limites clinicos claros a este movimiento. Existen dos riesgos: •
Proinclinacion excesiva: se debe evitar ir mas alla de los 120º respecto al plano maxilar, ya que se pueden producir recesiones gin y givales y coronas clinicas excesivamente largas.
•
Fracaso en conseguir un resalte positivo. Existe el riesgo de que se produzca erosion del esmalte y reabsorción radicular.
En estas dos situaciones seria mejor tratar el caso con cirugía.
2. Por movimiento mesial del hueso maxilar como resultado del crecimiento natural o por procedimientos ortopédicos.
VI.2/ MOVIMIENTO DEL INCISIVO INFERIOR El movimiento distal de los incisivos inferiores se puede conseguir de dos maneras:
1. Por movimiento distal y retracción de los incisivos inferiores en el hueso mandibular. Se debe evitar la retracción o retroinclinacion mas alla de unos 80º respecto al plano mandibular por el riesgo de dehiscencia y falta de soporte dentario . Normalmente se consigue con a ayuda de elásticos de CIII y la mecanica es mas facil en aquellos casos en que se han realizado extracciones de premolares. Un planteamiento sin extracciones para el tratamiento de la CIII puede no conseguir el suficiente movimiento de los incisivos inferiores para las necesidades del caso. Por tanto,no existe reserva para la posibilidad de cambios tardios debidos al crecimiento, que son bastante frecuentes, especialmente en los varones.
2. Por movimiento distal del hueso mandibular por procedimientos ortopédicos.
VII. CIERRE DE ESPACIOS Y MECANICA DE DESLIZAMIENTO Existen cuatro métodos para cerrar espacios:
1. Arcos con asas de cierre: forman parte de la mecánica tradicional de arco de canto estándar. Los autores los recomiendan ocasionalmente para cerrar pequeños espacios residuales, especialmente en adultos.
2. Mecánica
de deslizamiento con fuerzas intensas
(ex – arco de canto):
provocan cambios indeseables en la inclinación, rotación y torque, como respuesta al cierre de espacios excesivamente rápido.
3. Cadeneta elástica: los autores las recomiendan solo para cerrar uno o dos pequeños espacios al final del tratamiento y para evitar que los espacios se reabran en fases avanzadas del tratamiento cuando estan colocados los arcos de 0.014” de terminación.
4. Mecanica de deslizamiento con fuerzas ligeras. Los autores recomiendan la siguiente técnica: •
Arcos de acero de 0.019 x 0.025” en una ranura de 0.022” porque proporcionan un buen contro de la sobremordida y permiten el deslizamiento de los sectores posteriores.
•
Ganchos soldados de latón de 0.7”. como alternativa se pueden utilizar ganchos soldados de 0.6” de acero destemplado.
•
Ligaduras distales pasivas. Se recomienda que antes de iniciar el cierre de espacios, se deje el arco de trabajo colocado 1 mes con ligaduras distales pasivas. Esto permite que se produzcan los cambios en el torque de dientes individuales y a que se complete la nivelacion de modo que, cuando se coloquen las ligaduras distales activas, la
mecanica de deslizamiento se pueda llevar a cabo con suavidad. Van del gancho del molar al gancho del arco.
•
Ligaduras distales activas con módulos elastoméricos , aunque tambien se pueden utilizar con resortes de niquel titanio cuando los espacios son grandes o el paciente tiene impedimentos para acudir regularmente a la consulta.
•
Ligadura distal activa tipo 1 (modulo distal). Se coloca el arco de trabajo de acero ligado a todos los brackets. Se engancha el módulo elastomérico en el gancho del 1er o 2º molar. Se utiliza una ligadura de 0.010”. se pasa un extremo de la ligadura por debajo del arco. Esto aumenta la estabilidad de la ligadura distal activa y ayuda a mantener la ligadura alejada de los tejidos gingivales.
•
ligadura distal activa tipo2 (módulo mesial). El principio es el mismo que el de tipo 1 , pero el módulo elastomérico se engancha en el gancho soldado al arco. El arco de trabajo se liga en todos los brackets, exceptuando los premolares.
se engancha una ligadura metálica de 0.010” a los ganchos de los 1ºs o 2ºs molares y, trenzada unas cuantas veces sobre si misma, se engancha por el otro extremo a un módulo elastomérico sujetado al gancho del arco. Finalmente se coloca un módulo elastomérico en el bracket del premolar cubriendo la ligadura distal activa y el arco. Con ambas ligaduras distales el módulo se tensa para activarlo hasta que alcanza un tamaño doble a su diámetro inicial. Esta se debe cambiar en cada visita. En algunos casos, al final del cierre de espacios, puede ser útil complementar la ligadura distal activa con una cadeneta elástica de molar a molar.
VIII. ACABADO DEL CASO VIII.1/ CONSIDERACIONES HORIZONTALES VIII.1.1/ inclinación correcta de los dientes anteriores y posteriores La inclinación es uno de los puntos fuertes del aparato preajustado, especialmente cuando se utilizan brackets gemelos del ancho suficiente. Casi la totalidad de la inclinación incorporada en el bracket se expresa con poco esfuerzo y no es necesario utilizar dobleces. VIII.1.2/ torque adecuado a los incisivos Este es uno de los puntos flacos del aparato preajustado y de cualquier sistema que se base en el arco de canto. Al diseñar el MBT los autores decidieron aumentar en 10º el torque de los incisivos centrales superiores, en 7º el de los incisivos laterales superiores y en 5º el de los inferiores. Aun asi, es frecuente tener que realizar dobleces de 3er orden en los alambres rectangulares de acero, a nivel anterior. VIII.1.3/ control de las rotaciones La compensación en sentido vestíbulo-lingual incuida en el aparato preajustado unida a una colocación correcta de los brackets es muy efectiva para controlar las rotacines. Si al inicio del tratamiento,hay rotaciones resulta útil colocar el bracket ligeramente hacia la rotación existente.
VIII.1.4/ mantenimiento de todos los espacios cerrados Mientras los arcos rectangulares estan colocados se puede conseguir esto con ligaduras distales pasivas. Y con retroligaduras desde los molares hasta los caninos cuando se colocan alambres ligeros. En la fase de asentamiento de los casos con extracciones, se colocan ligaduras en 8 que cruzan los espacios de extracción. VIII.1.5/ sobrecorreccion horizontal En las CII y CIII una vez corregido el problema horizontal, se retiran los elásticos y se observa al paciente durante un periodo de 6-8 semanas. Si el caso es estable, se puede eliminar el aparato. Si no, se debe sobrecorregir con elásticos ligeros, llevando las CII en relacion de borde a borde y manteneros en esta posición de 6 a 8 semanas y después eliminar los elásticos o llevarlos solo por la noche para ver como asienta el caso. En los casos de CIII se puede sobrecorregir produciendo un resalte de 2-3mm y después mantenerlo en observación al igual que en las CII.
VIII.2/ CONSIDERACIONES VERTICALES VIII.2.1/ longitud correcta de las coronas, relacion entre rebordes
marginales y puntos de contacto Estas correcciones deben hacerse en la fase de arcos rectangulares para que sean estables, sino se haran en la fase de detallado y acabado. Los autores recomiendan el uso de tablas individualizadas para la correcta colocación de brackets asi se reduce la necesidad de hacer dobleces menores en el arco. Por ejemplo, los caninos superiores y los 1ºs premolares inferiores frecuentemente tienen cúspides puntiagudas y en estos dientes se tiene que colocar el braccket 0.5mm mas a gingival. VIII.2.2/ sobrecorreccion vertical
En los casos con sobremordida aumentada o con mordida abierta es beneficioso conseguir una cierta sobrecorrección. Este proceso se inicia ya en la fase de colocación de brackets. Estos se pueden colocar 0.5mm mas a gingival en las mordidas abiertas y 0.5mm mas a incisal en las sobremordidas aumentadas.
VIII.3/ CONSIDERACIONES TRANSVERSALES VIII.3.1/ forma de arcada VIII.3.2/ coordinación de los arcos Algunos casos pueden presentar al final del tratamiento una ligera compresión de la parte posterior. Se puede utilizar un arco de 0.045” con la forma de la arcada superior y ensancharlo unos 6mm por lado. Se sujeta en los tubos para el arco extraoral. VIII.3.3/ sobrecorreccion transversal En los casos que se realiza una expansion maxilar al principio del tratamiento, después se debe poner una barra palatina que debe permanecer colocar hasta que se llega a la fase de arcos rectangulares de acero. En esta fase es beneficioso el torque de los brackets en la parte posterior asi como la adicion de un cierto torque radículovestibular en la parte posterior del arco. Esto permite que los segmentos posteriores se asienten correctamente.
VII.4/ LA FASE FINAL DEL ACABADO: EL ASENTAMIENTO DEL CASO En la arcada inferior se utiliza un arco de 0.014” o 0.016” NTT y en la arcada superior se utiliza un arco seccional de 0.014” de incisivo lateral a incisivo lateral. Estos alambres se pueden acompañar de elásticos verticales donde se deba producir
asentamiento.cuanto mejor sea la colocación de brackets menor sera la necesidad de elásticos.
Durante esta fase hay que visitar a los pacientes cada 2 semanas. Las primeras 2 semanas se pueden llevar los elásticos durante todo el dia y 2 semanas mas por la noche. Entonces se puede programar la visita de retirada de aparatos.
IX. LA RETENCION Los métodos utilizados en esta técnica para la retencion son los mismos que para cualquier otra. Los autores utilizan de forma rutinaria un retenedor fijo de alambre trenzado de 0.015” o 0.0195” en la arcada inferior para la mayoria de los pacientes. Estos van de canino a canino y en los casos de extracciones se suele extender hasta la fosa mesial de los segundos premolares. Los retenedores fijos superiores no se utilizan con tanta frecuencia, debido a la facilidad de fractura a causa del contacto oclusal. Sin embargo, en muchos casos de adultos son esenciales. Cada vez es mas frecuente considerar la utilización de retenedores fijos colocados por vestibular para los incisivos superiores. Pueden resultar útiles como medida a corto plazo para pacientes adultos que desean que se les retire rapidamente los brackets. A los pocos meses se puede cambiar a métodos de retencion tradicionales.
También se pueden utilizar posicionadores,o retenedores removibles ( placas de Hawley, circunferenciales) o retenedores termoformados.
