Procedimento Clínico
Colagem Indireta na Técnica MBT Indirect Bonding in i n the MBT Technique Hugo José Trevisi * Reginaldo César Zanelato ** Adriano César Trevisi Zanelato ***
Resumo Na Ortodontia moderna, faz-se necessário ter o domínio de uma boa técnica de instalação de aparelhos ortodônticos que ofereça grande precisão e conforto aos pacientes, pois, atualmente, os melhores resultados clínicos são obtidos pelos prossionais que melhor posicionam os braquetes. De acordo com as conclusões de Andrews 3 (1972), para o desenvolvimento do sistema de aparelhos pré-ajustados, o olho humano seria capaz de denir com segurança e exatidão o centro da coroa clínica de todos os dentes, dispensando o uso dos posicionadores verticais de colagem utilizados na técnica “edgewise”. Passou-se, então, a dar ênfase ao centro da coroa clínica como ponto de referência vertical ao posicionamento de braquetes. No entanto, após vários anos de experiência clínica utilizando a técnica visual de posicionamento, cou comprovado que seria necessário modicá-la. Assim, os principais principais objetivos objetivos deste deste artigo artigo são são mostrar mostrar a loso losoaa de posicio posicionamento namento de braquetes braquetes da técnica MBT, através do uso da tabela da altura das coroas clínicas preconizada por McLaughlin e Bennett7 (1995) que utiliza os posici posicionadores onadores verticais de Dougherty, e demonstrar a técnica de colagem indireta com o sistema de adesão “Sondhi Rapid-Set” (3M Unitek) utilizada na técnica MBT. MBT. MBT.. Palavras-chave: Colagem indireta. Posicionamento de braquetes. MBT
INTRODUÇÃO E REVISÃO DE LITERATURA Posicionamento de Braquetes no Sistema Sist ema de Aparelhos Pré-Ajustados Quando Andrews 3 (1972) desenvolveu o primeiro sistema de aparelhos pré-ajustados, foi também necessário desenvolver um bom sistema de posicionamento de braquetes que dependesse de pontos dedignos na coroa clínica e na base do braquete. Os critérios para a localização dos pontos referenciais foram denidos na face vestibular das coroas clínicas dos dentes, através da obtenção do eixo vestibular da coroa clínica (EVCC) devendo-se marcar o seu ponto médio (EV) que, subseqüentemente, deveria coincidir com o ponto central da base do braquete (Fig. 1). Sendo assim, o centro da base do braquete e
o ponto EV sempre coincidem no plano de Andrews quando os dentes estiverem otimamente posicionados. Andrew Andrewss2 (1977) ainda arma que o EVCC representa um ponto de referência prático para orientar o braquete em angulação, pois, este ponto pode ser marcado com precisão por qualquer prossional que tenha ou não muita experiência. De acordo com a recomendação da técnica de Andrew Andrewss2,3 (1972, 1997), um braquete estará bem posicionado quando estiver com suas aletas mesiais e distais paralelas ao EVCC, e quando o ponto central da base do braquete coincidir com o ponto EV, estando eqüidistante da porção gengival, incisal ou oclusal da face vestibular dos dentes (Fig. 2). Através da experiência experiência clínica de Bennet e
* Coordenador do Curso de Especialização de Ortodontia da APCD-Presidente Prudente. Idealizador da técnica MBT ** Especialista em Ortodontia - SPO 1992. Professor do Curso de Especialização de Ortodontia da APCD-Presidente Prudente. *** Especialista em Ortodontia e Radiologia. Professor Professor do Curso de Especialização de Ortodontia da APCD-Presidente Prudente. Prudente. Mestrando em Ortodontia - Universidade Universidade Metodista de São Paulo.
R Clín Ortodon Dental Press, Maringá, v. 1, n. 2, p. 47-59 - abr./maio 2002 • 47
Colagem Indireta na Técnica MBT
FIGURA 1 - Marcação do EVCC e do ponto EV.
FIGURA 2 - Braquete bem posicionado na face vestibular de acordo com Andrews.
U7
U6
U5
U4
U3
U2
U1
4.0
4.0
4.5
5.0
6.0
5.5
6.0
+ 1,0mm
3.5
3.5
4.0
4.5
5.5
5.0
5.5
+ 0,5mm
3.0
3.0
3.5
4.0
5.0
4.5
5.0
Average
2.5
2.5
3.0
3.5
4.5
4.0
4.5
- 0,5mm
2.0
2.0
2.5
3.0
4.0
3.5
4.0
- 1,0mm
L7
L6
L5
L4
L3
L2
L1
4.0
4.0
4.5
5.0
6.0
5.0
5.0
+ 1,0mm
3.5
3.5
4.0
4.5
5.5
4.5
4.5
+ 0,5mm
3.0
3.0
3.5
4.0
5.0
4.0
4.0
Average
2.5
2.5
3.0
3.5
4.5
3.5
3.5
- 0,5mm
2.0
2.0
2.5
3.5
4.0
3.0
3.0
- 1,0mm
FIGURA 3 - Tabela de posicionamento vertical dos braquetes.
McLaughlin4 (1997), com o sistema de aparelhos pré-ajustados, cou evidente que seria necessário modicar o método visual de colagem de braquetes. Isto devia-se ao fato de que em algumas situações clínicas, tais como nas variações gengivais, variações de tamanho da coroa clínica dos dentes, variações de inclinações e em casos de desgaste e fraturas incisais ou oclusais este método poderia falhar no posicionamento vertical dos braquetes. McLaughlin e Bennett7 (1995) realizaram uma investigação cientíca para denir com exatidão o centro da coroa clínica dos dentes. 48
• R Clín Ortodon Dental Press, Maringá, v. 1, n. 2, p. 47-59 - abr./maio 2002
Eles analisaram 120 modelos de estudos que apresentavam a erupção completa de todos os dentes, proporcionalidade entre o tamanho dos dentes, ausência de desgaste e fraturas nas coroas clínicas e ausência de inamação gengival, antes que houvesse a instalação do aparelho ortodôntico. Este estudo foi dividido em quatro partes: a) avaliação da altura da coroa anatômica; b) avaliação da altura da coroa clínica; c) avaliação dos casos tratados que apresentavam as “Seis Chaves de Andrews”; d) avaliação da altura dos braquetes antes da remo-
Hugo José Trevisi; Reginaldo César Zanelato; Adriano César Trevisi Zanelato
ção dos aparelhos ortodônticos. Após analisar os dados coletados na pesquisa, cou evidenciada uma correlação signicativa entre a altura das coroas clínicas e a altura das coroas anatômicas, sendo que as coroas clínicas se mostravam 1mm menores do que as coroas anatômicas. Com os resultados encontrados na pesquisa, desenvolveu-se uma tabela de posicionamento vertical de braquetes com variabilidade de + 0,5mm e +1mm para os dentes com coroas clínicas longas, e –0,5mm e –1mm para os dentes com coroas curtas, como mostra a gura 3. Para a aplicação clínica da tabela da altura das coroas clínicas e dos posicionadores de Dougherty, devemos, primeiramente, medir com um compasso de ponta seca a altura das coroas clínicas dos incisivos centrais e laterais e, depois, dividirmos esta altura por dois, para encontrarmos o centro da coroa clínica (Fig. 4). Quando os incisivos laterais forem pequenos,
devemos utilizar somente a altura das coroas clínicas dos incisivos centrais como referência vertical para os demais dentes, desprezando a altura da coroa do incisivo lateral. Após encontrarmos o posicionamento ideal dos incisivos, devemos localizar na tabela a linha horizontal correspondente à altura dos caninos, pré-molares e molares (Fig. 5). O mesmo procedimento deverá ser realizado para posicionar os braquetes no arco dentário inferior, tendo os incisivos inferiores como referência. Após encontrarmos a metade da altura da coroa dos incisivos, devemos escolher na tabela de posicionamento vertical a linha apropriada para a colagem dos demais braquetes no arco inferior.
Colagem Direta versus Colagem Indireta No início da década de 60, Newman8 (1965) utilizando os conceitos de condicionamento ácido do esmalte dental introduziu a colagem direta na prática ortodôntica. A partir de então, os materiais e
FIGURA 4 - Medição da altura das coroas clínicas dos incisivos para estabelecer a linha de referência.
A
2,0
4,0
5,0
5,5
6,0
5,5
6,0
+1,0 mm
B
2,0
3,5
4,5
5,0
5,5
5,0
5,5
+0,5 mm
C
2,0
3,0
4,0
4,5
5,0
4,5
5,0
Average
D
2,0
2,5
3,5
4,0
4,5
4,0
4,5
-0,5 mm
E 2,0
2,0
3,0
3,5
4,0
3,5
4,0
-1,0 mm
FIGURA 5 - Escolha da linha de referência através da altura das coroas dos incisivos. R Clín Ortodon Dental Press, Maringá, v. 1, n. 2, p. 47-59 - abr./maio 2002 • 49
Colagem Indireta na Técnica MBT
métodos de posicionamento de braquetes utilizados nesta técnica vêm sendo constantemente modicados e melhorados. Outro método de colagem de braquetes é a técnica indireta descrita por Silverman et al9. (1972). Este método consiste em duas etapas: laboratorial e clínica. A primeira etapa é a desenvolvida em laboratório. Os braquetes são colados com resina composta nos modelos de gesso e, posteriormente, transferidos à boca do paciente em moldeiras individuais. Na etapa clínica, há o condicionamento ácido do esmalte dental e a acomodação da moldeira na boca do paciente para que ocorra a adesão dos braquetes na superfície dentária. Zachrisson e Brobakken12 (1978) comparando o sistema de colagem direta com o de colagem indireta constataram que o sistema direto apresentava maior resistência durante a colagem, pois, apresentava menor índice de descolamento de braquetes. Observaram, também, que na colagem direta o adesivo preenchia todo o contato da superfície entre o dente e o braquete, evitando a formação de vácuos que poderiam levar à diminuição da resistência do braquete e uma possível descalcicação do esmalte dental causada pelo acúmulo de placa bacteriana. Com este estudo, mostraram que o grau de insucesso do método indireto é maior. Porém, o tempo do paciente na cadeira e a exatidão do posicionamento dos braquetes não haviam sido considerados. Thomas11 (1979), utilizando resinas compostas (Concise ou Dyna Bond) em modelos completamente secos, descreveu sua técnica de posicionamento indireto de braquetes. Para transferir os braquetes à boca do paciente utilizou uma moldeira vacuun former e a adesão ao dente foi realizada utilizando os adesivos de colagem especícos das resinas. O autor arma que a técnica indireta possui vantagens sobre a técnica convencional: 1) proporciona maior precisão no posicionamento dos braquetes; 2) reduz o tempo do paciente na cadeira; 3) causa menos desconforto ao paciente. Aguirre, Kin e Waldron3(1982) zeram uma avaliação clínica para determinar as vantagens e as desvantagens das técnicas direta e indireta de colagem de braquetes. Compararam as duas técnicas considerando o posicionamento dos braquetes, a resistência da colagem, a porcentagem de queda dos braquetes e o tempo clínico e laboratorial envolvidos 50 •
R Clín Ortodon Dental Press, Maringá, v. 1, n. 2, p. 00 - 00 - abr./maio 2002
nos dois procedimentos. Com relação ao posicionamento vertical dos braquetes, não encontraram diferença estatisticamente signicativa. As únicas exceções poderiam ser dadas aos caninos superiores, que na técnica indireta apresentaram melhores resultados, e aos segundos pré-molares inferiores, que na instalação do aparelho feita com o sistema de colagem indireta mostraram-se mais próximos do posicionamento ideal. No posicionamento angular, a colagem indireta mostrou-se mais exata. Os resultados da resistência de colagem indicaram grande variabilidade de um paciente ao outro. A taxa de queda dos braquetes, registrada três meses após a instalação dos braquetes, era de 4,5% na técnica indireta e 5,3% na técnica de colagem direta. O tempo necessário para realizar a colagem direta foi, em média, 42,18 minutos, e para a colagem indireta e procedimentos laboratoriais 53,73 minutos, dos quais 23,01 minutos representavam o tempo gasto no procedimento clínico. Hocevar e Vicent6 (1988), zeram um estudo comparativo entre a colagem indireta descrita por Thomas11 (1979) e o método convencional de colagem direta. O propósito deste estudo foi avaliar a resistência da colagem e calcular a porcentagem de queda dos braquetes nas duas técnicas. Concluiu que embora 72% dos braquetes do grupo indireto apresentassem falhas de resistência predominantemente entre a interface do esmalte e a resina (vs. 56% da amostra direta), não haveria diferença signicativa entre a resistência da colagem in vitro nas duas técnicas. De acordo com os resultados deste estudo, cou conrmado que a técnica indireta possibilitava redução da quantidade de resina utilizada e diminuição nos vácuos que poderiam enfraquecer a colagem permitindo o acúmulo da placa bacteriana. Outra vantagem foi a boa resistência física apresentada, tornando mais fácil a remoção do excesso de resina após a remoção do aparelho. Cooper e Sorenson5 (1993) escreveram um artigo sobre a técnica modicada de Thomas 11 de colagem indireta, utilizando braquetes metálicos e cerâmicos pré-revestidos com resina (APC) e moldeiras transparentes que permitiam a aplicação da luz. Segundo os autores, a técnica indireta oferece algumas vantagens sobre a técnica convencional, tal como a visualização e controle da umidade aperfeiçoados com o uso das moldeiras de acrílico transparentes. A facilidade e a rapidez
Hugo José Trevisi; Reginaldo César Zanelato; Adriano César Trevisi Zanelato
proporcionadas por este método fazem com que prossionais que utilizam a técnica convencional passem a utilizar o sistema indireto de colagem de braquetes. Outra vantagem da técnica de colagem indireta é a diminuição em 30% do tempo do paciente na cadeira. Sondhi10 (1999) utiliza o sistema de colagem indireta há aproximadamente 16 anos e diz que uma das deciências do sistema de colagem indireta é a resina que, primeiramente, foi desenvolvida para os procedimentos de colagem direta e, posteriormente, foi adaptada ao sistema indireto. Assim, o autor apresenta um novo sistema de resina especialmente desenvolvida para a colagem indireta denominado “Sondhi Rapid-Set” (3M Unitek), tendo como características maior viscosidade e maior tempo de trabalho quando comparado às resinas convencionais. Segundo o autor, as principais vantagens da colagem indireta são a precisão no posicionamento dos braquetes e a otimização de tempo do prossional. Já as desvantagens são a sensibilidade apontada por alguns pacientes e a necessidade de previamente moldar o paciente.
Descrição da Técnica de Colagem Indireta A técnica de colagem indireta é dividida em duas fases: laboratorial e clínica. Há dois métodos para confeccionar as moldeiras, um utilizando silicone de impressão e o outro, moldeiras plásticas transparentes. Neste artigo, descreveremos detalhadamente o sistema de colagem indireta feito com moldeiras de silicone de impressão.
FASE LABORATORIAL Esta fase é dividida em 12 estágios que deverão ser rigorosamente seguidos pelo prossional, pois, observamos que o insucesso na fase clínica, tal como a falta de adesividade do braquete à superfície do esmalte dentário e a diminuição da resistência da colagem, dão-se devido a falhas ocorridas nesta fase.
Moldagem do Paciente Para que a impressão copie perfeitamente as coroas clínicas, aconselha-se fazer uma boa prolaxia de todos os dentes antes de moldar o paciente. Deve-se acomodar a moldeira na boca do paciente sem pressioná-la excessivamente, assim, evita-se que ocorram distorções quando os dentes marcarem a
base da moldeira (Fig. 7-8).
Modelo de Gesso O modelo deverá ser feito com gesso pedra, utilizando as proporções exatas de água e pó. Deve ainda ser recortado com um recortador de gesso e as bolhas de ar removidas com um instrumental, principalmente na região cervical para que não haja comprometimento do tamanho da coroa clínica (Fig. 9).
Desidratação do Modelo de Gesso Para evitar a contaminação por umidade da resina composta, aconselha-se desidratar o modelo de gesso mantendo-o num lugar quente ou numa estufa a 40º C. Assim, antes da instalação dos braquetes o modelo estará totalmente seco.
Posicionamento Vertical dos Braquetes no Modelo de Estudo Nesta etapa, devemos denir a altura dos braquetes dos dentes superiores e inferiores utilizando os posicionadores verticais de colagem. Como já discutido anteriormente, a escolha da coluna horizontal no “Cartão de Posicionamento de Braquetes” deve ser realizada através da altura das coroas clínicas dos incisivos superiores e inferiores, como mostram as guras 10 e 11.
Isolamento do Modelo de Gesso Para que não haja contato direto entre o gesso e a resina, deve-se aplicar uma na camada de isolante na superfície da face vestibular de todos os dentes, evitando que haja contaminação durante a colagem dos braquetes. Se o isolamento não for bem realizado, encontraremos fraturas ou resíduos de gesso incorporados à resina da base do braquete quando removermos a moldeira de silicone do modelo. Caso isto ocorra, os autores recomendam que todos os procedimentos anteriores sejam refeitos, evitando comprometer o procedimento clínico (Fig. 12-13).
Colagem dos Braquetes no Modelo de Gesso Nesta etapa, faz-se a colagem dos braquetes no modelo utilizando a resina Transbond XT e os posicionadores verticais de colagem, não se esquecendo de que é preciso remover o excesso de resina ao redor da base do R Clín Ortodon Dental Press, Maringá, v. 1, n. 2, p. 47-59 - abr./maio 2002 • 51
Colagem Indireta na Técnica MBT
FIGURA 7 - Moldagem individual do paciente.
FIGURA 8 - Vista mais próxima da moldagem.
FIGURA 9 - Modelo de gesso vazado em gesso pedra sem que haja bolhas de ar.
FIGURA 10 -
FIGURA 11 - Denição da altura da coroa clínica dos incisivos inferiores.
Defnição da altura da coroa clínica dos incisivos superiores.
A
2,0
4,0
5,0
5,5
6,0
5,5
6,0
+1,0 mm
B
2,0
3,5
4,5
5,0
5,5
5,0
5,5
+0,5 mm
C
2,0
3,0
4,0
4,5
5,0
4,5
5,0
Average
D
2,0
2,5
3,5
4,0
4,5
4,0
4,5
-0,5 mm
E
2,0
2,0
3,0
3,5
4,0
3,5
4,0
-1,0 mm
FIGURA 11 A - Escolha da linha “E”, de acordo com a altura da coroa clínica dos incisivos superiores.
braquete. A luz de fotopolimerização deve ser aplicada na resina logo após a instalção dos braquetes. O tempo de aplicação da luz definido pela técnica é de 30 segundos por dente. A colagem indireta também pode ser feita utilizando o “Sistema APC”, ou seja, braquetes pré-revestidos com resina (Fig. 14-16). 52 •
R Clín Ortodon Dental Press, Maringá, v. 1, n. 2, p. 47-59 - abr./maio 2002
Aplicação do Silicone para a Confecção da Moldeira As duas pastas de silicone deverão ser corretamente aglutinadas seguindo rigorosamente a indicação do fabricante. A confecção da moldeira deve sempre começar pela face vestibular, recobrindo, primeiramente, todos os braquetes e cobrindo, perfeitamente, as coroas clínicas dos dentes (Fig.
Hugo José Trevisi; Reginaldo César Zanelato; Adriano César Trevisi Zanelato
FIGURA 12 - Isolamento do modelo de gesso.
FIGURA 13 - Vista da base do braquete quando o is olamento do modelo não foi bem executado.
FIGURA 14 - Transbond XT (3M).
FIGURA 17 - Aglutinação do silicone.
FIGURA 15 - Aplicação da luz para a fotopolimerização.
FIGURA 16 - Colagem total dos braquetes no modelo de gesso.
FIGURA 18 - Aplicação da moldeira de silicone.
FIGURA 19 - Vista do término gengival da moldeira de silicone.
17-18) É muito importante que haja bom término na região gengival, como mostra a gura 19. Assim, evita-se ao mesmo tempo a sensibilidade relatada por alguns pacientes durante a fase clínica e a retenção mecânica da moldeira dura (plástica) durante a sua remoção da boca do paciente.
sura, que deve ser plasticada sobre a moldeira de silicone. O recorte deverá ser feito com um disco de aço, em baixa rotação, ou com uma broca diamantada, em alta rotação. O término gengival da moldeira dura deve coincidir com o da moldeira de silicone (Fig. 20-21).
Aplicação da Moldeira Plástica
Imersão na Água
A confecção da moldeira dura deverá ser feita utilizando uma lâmina plástica de 1mm de espes-
Depois de recortar a moldeira dura , devemos submergir o modelo na água por 20 minutos para R Clín Ortodon Dental Press, Maringá, v. 1, n. 2, p. 47-59 - abr./maio 2002 • 53
Colagem Indireta na Técnica MBT
que a moldeira possa ser retirada com facilidade.
promover microerosões na resina, aumentando a resistência mecânica da colagem indireta (Fig. 24).
Secagem e Aplicação da Luz Após remover a moldeira individual do modelo de gesso recortada na linha média, devemos secá-la com ar quente de um secador de cabelos e aplicar novamente a luz em cada dente por 30 segundos, para que a fotopolimerização da resina na base do braquete seja concluída (Fig. 22-23).
Aplicação do Microjato de Óxido de Alumínio Deve-se, agora, aplicar o microjato de óxido de alumínio, tipo “Microetcher ERC”, sobre a resina da base dos braquetes para eliminar impurezas e
FIGURA 20 - Modelo de gesso na plasticadora Biostar - Great Lake.
FIGURA 22 - Remoção da moldeira individual do modelo de gesso. 54 •
R Clín Ortodon Dental Press, Maringá, v. 1, n. 2, p. 47-59 - abr./maio 2002
Limpeza da Moldeira no Ultra-Som A moldeira deverá estar seccionada na linha mediana antes da limpeza nal de 20 minutos no ultra-som, pois, a colagem é feita por hemiarcada (Fig. 25-26). Após serem limpas, as moldeiras deverão car num recipiente com água destilada até o transporte da mesma para a boca do paciente. Para evitar a distorção aconselha-se realizar a colagem indireta no máximo 24 horas após o término da confecção da moldeira individual.
FIGURA 21 - Aplicação da moldeira dura sobre a moldeira de silicone.
FIGURA 23 - Aplicação da luz após a remoção da moldeira individual do modelo de gesso.
Hugo José Trevisi; Reginaldo César Zanelato; Adriano César Trevisi Zanelato
DESCRIÇÃO DE UM CASO CLÍNICO: FASE CLÍNICA Condicionamento e Secagem dos Dentes An te s de realiz ar o condic ioname nt o ácido do esmalte dentário, deverá ser feita uma boa prolaxia de todos os dentes com pedra pomes e taça de borracha para remover a placa bacteriana. O condicionamento e a colagem devem ser feitos por hemiarcada. Depois de a superfície do esmalte dentário ser condicionada, não poderá ocorrer contaminação por umidade (Fig. 27-28). Para a aplicação do adesivo de colagem, as bases dos braquetes deverão ser completamente secas utilizando o calor úmido proveniente de um secador de cabelos (Fig. 29).
FIGURA 24 - Aplicação do microjato de óxido de alumínio.
Aplicação do Adesivo de Colagem “Sondhi RapidSet” Nesta etapa, recomenda-se aplicar o adesivo de colagem, “Sondhi Rapid-Set” (3M Unitek) na resina da base do braquete previamente preparada com o microjato de óxido de alumínio, aumentando a resistência mecânica da colagem na superfície do esmalte. Antes da aplicação do adesivo “B” na moldeira, devemos secar a moldeira com ar quente utilizando um secador de cabelos. De acordo com Sondhi10 (1999), que utiliza o sistema de colagem indireta há aproximadamente 16 anos, estes adesivos têm como características boa viscosidade e maior tempo de trabalho quando comparado às resinas convencionais, apresentando
FIGURA 25 - Limpeza nal da moldeira no ultra-som.
FIGURA 26 - Ultra-som. R Clín Ortodon Dental Press, Maringá, v. 1, n. 2, p. 47-59 - abr./maio 2002 • 55
Colagem Indireta na Técnica MBT
FIGURA 27 - Condicionamento ácido da hemiarcada.
FIGURA 28 - Lavagem e secagem da superfície do esmalte.
FIGURA 29 - Utilização do secador de cabelos para secar a moldeira antes da
FIGURA 30 - “Sondhi Rapid-Set”.
aplicação do adesivo.
FIGURA 31 - Aplicação do adesivo “B” na base do braquete.
FIGURA 32 - Aplicação do adesivo “A” na superfície dental.
boa resistência à fratura após a colagem. Os dois adesivos devem ser simultaneamente aplicados e, em seguida, a moldeira deve ser levada à boca do paciente. Estes adesivos foram exclusivamente desenvolvidos para a colagem indireta (Fig. 30-32).
Colocação da Moldeira na Boca do Paciente Após a aplicação dos adesivos, para que ocorra a reação química entre os mesmos, devemos levar a moldeira à boca do paciente pressionando-a no sentido vestíbulo-lingual por 1 minuto. 56 •
R Clín Ortodon Dental Press, Maringá, v. 1, n. 2, p. 47-59 - abr./maio 2002
Em seguida, para ocorrer a adesão total dos braquetes, devemos manter a moldeira levemente pressionada na boca do paciente por mais 3 minutos. Assim, o tempo total de permanência da moldeira na boca do paciente totaliza 4 minutos (Fig. 33).
Retirada da Moldeira de Silicone Depois de 4 minutos, devemos retirar a moldeira da boca do paciente removendo, primeiramente, a moldeira dura com um instrumental tipo Hollem-
Hugo José Trevisi; Reginaldo César Zanelato; Adriano César Trevisi Zanelato
back e, depois, recortar a moldeira mole (silicone) no sentido oclusal com um bisturi. Depois de recortada, a moldeira deve ser totalmente removida e o excesso de adesivo que permaneceu na superfície dentária removido, principalmente nos pontos de contato dentários (Fig. 34-38).
Finalização Após a remoção total das moldeiras da boca do paciente, devemos realizar uma excelente prolaxia, retirando todo o excesso de adesivo com um instrumental clínico. Em seguida, devemos colocar o primeiro arco de alinhamento indicado pela técnica M.B.T., podendo este ser um arco .014” nitinol ou .016” termo-ativado (Fig. 39-45).
CONCLUSÕES Um dos objetivos principais da técnica dos aparelhos pré-ajustados MBT é a busca do posicionamento ideal do aparelho ortodôntico, pois, os melhores resultados clínicos são obtidos nos casos em que o aparelho foi bem instalado. Outro
ponto importante a ser discutido é a eciência das mecânicas ortodônticas, principalmente nos casos de fechamento de espaço através da técnica de deslizamento. Com a experiência clínica de alguns autores4,7, torna-se evidente que estando os aparelhos bem posicionados as mecânicas são mais ecientes, diminuindo o tempo do tratamento ortodôntico. Na busca do posicionamento ideal, Bennett e McLaughlin4 realizaram um estudo em 120 modelos para determinar com exatidão o centro das coroas clínicas dos dentes. Com os resultados clínicos obtidos neste estudo, elaborou-se uma tabela de posicionamento vertical tendo como referência a altura da coroa clínica dos incisivos e, reintroduziu-se o uso dos posicionadores verticais de colagem abolidos com a introdução dos aparelhos pré-ajustados. Outra discussão importante é a necessidade de termos uma boa técnica de colagem dos aparelhos ortodônticos. Sendo assim, concordamos com a grande maioria dos autores 5,6,10,11 que concluem em seus artigos que a técnica
FIGURA 33 - Posicionamento da moldeira de silicone na boca do paciente.
FIGURA 34 - Remoção da moldeira dura.
FIGURA 35 - Recorte da moldeira de silicone.
FIGURA 36 - Após o recorte da moldeira. R Clín Ortodon Dental Press, Maringá, v. 1, n. 2, p. 47-59 - abr./maio 2002 • 57
Colagem Indireta na Técnica MBT
FIGURA 37 - Remoção da moldeira de silicone.
FIGURA 38 - Remoção total da moldeira.
FIGURA 39 - Vista lateral da colagem após a remoção do excesso de adesivo.
FIGURAS 40, 41 e 42 - Finalização da colagem indireta.
FIGURAS 43, 44 e 45 - Instalação do arco .014” nitinol.
indireta apresenta vantagens sobre a técnica direta, prinicpalmente em relação à precisão da colagem.
Vantagens da Colagem Indireta a) maior precisão no posicionamento dos braquetes; b) redução do tempo do paciente na cadeira; c) otimização de tempo ao prossional; d) maior conforto ao paciente; e) maior facilidade na remoção dos aparelhos ortodônticos.
Desvantagens da Colagem Indireta a) sensibilidade dolorosa relatada por alguns pacientes quando a moldeira for muito extensa. b) o tempo da colagem indireta é maior quando comparado ao sistema direto. Considerando-se o tempo, concordamos com Aguirre, Kin e Waldron1 (1982) que con58 •
R Clín Ortodon Dental Press, Maringá, v. 1, n. 2, p. 47-59 - abr./maio 2002
cluíram em seus estudo que a colagem indireta é mais demorada. O tempo da colgem indireta registrado na pesquisa realizada pelos autores foi de 53,73 minutos, e da colagem direta, 42,18 minutos. O tempo maior da colagem indireta ocorre em virtude da extensão da fase laboratorial; pois, o procedimento clínico tem um tempo médio de 23,01 minutos. Neste artigo, descrevemos a técnica de colagem indireta que utliza o silicone de impressão como moldeira mole, e uma lâmina plástica de 1mm como moldeira dura (Fig. 46). Esta técnica, quando comparada à técnica de Biostar (Fig. 47) que utiliza duas moldeiras transparentes, ou seja, uma de silicone de 2mm e outra plástica de 1mm, apresenta como desvantagem a não visualização dos braquetes quando a moldeira estiver posicionada na boca do paciente. Mas, por outro lado, é mais econômica, apresentando a mesma eciência.
Hugo José Trevisi; Reginaldo César Zanelato; Adriano César Trevisi Zanelato
FIGURA 46 - Técnica com silicone de impressão.
FIGURA 47 - Técnica Biostar.
ABSTRACT In modern Orthodontics, it is necessary to have a total command of a good bracket placement technique that provides precise bracket placement to orthodontist and comfort to patients. Nowadays, professionals that best place the brackets achieve the best clinical results. When the preadjusted appliance was developed, the center of the clinical crown became the vertical reference point for bracket placement. However, since studies carried out by Andrews 3 (1972) showed that the human eye would be able to precisely determine the center of the clinical crown, most orthodontists stopped using gau-
ges. After years of clinical experience using the visual technique to place brackets, it was clear that the visual technique had to be replaced. Thus, the main purpose of this article is to show the bracket placement philosophy used by the M.B.T. technique, using the bracket placement guide recommended by doctors McLaughlin and Bennett7 (1995), and show the indirect bonding technique (Sondhi Rapid - Set Adhesive System) used in the MBT philosophy.
Key words: Indirect bonding. MBT. Placement Bracket.
REFERÊNCIAS 1.
AGUIRRE, M. J.; KIN, G. J.; WALDRON, J. M. Assessment of bracket placement and bond strenght when comparing direct bonding to indirect bonding techniques. Am J Orthod, St. Louis, v. 82, p. 269-279, 1982. 2. ANDREWS, L. F. Straight-Wire: o conceito e o aparelho. 2. ed. Tradução de Carlos Alberto G. Cabrera; Marisa de C. Cabrera; Omar Gabriel da Silva Filho. [S.l,]: Isis Medical Media, 1997. 3. ______; The six keys to mormal occlusion. Am J Orthod, St. Louis, v. 62, p. 296-309, 1972. 4. BENNETT, J. C.; McLAUGHLIN, R. P. Orthodontic management of the dentition with the preadjusted appliance. (S.l.): Isis Medical Media, 1997.
5. 6. 7.
COOPER, R. B.; SORENSON, N. A. Indirect bonding with adhesive precoated brackets. J Clin Orthod, Boulder, v. 164-167, 1993. HOCEVAR, R. A.; VICENT, H. F. Indirect versus direct bonding: bond strenght and failure location. J Clin Orthod, Boulder, v. 94, p. 367-371, 1988. McCLAUGHLIN, R. P.; BENNETT, J. C. Bracket placement with the preadjusted appliance. J Clin Orthod, Boulder, v. 29, p. 302-311, 1995.
8. 9. 10. 11. 12.
NEWMAN, G. V. Epoxy adhesives for orthodontic attachments. Am J Orthod, St. Louis, v. 51, p. 901-912, 1965. SILVERMAN, E. et al. A universal direct bonding system for both metal and plastic brackets. Am J Orthod, St. Louis, v. 62, p. 236-244, 1972. SONDHI, A. Efcient and effective indirect bonding. Am J Orthod Dentofacial Orthop, St. Louis, v. 115, p. 352-359, 1999 THOMAS, R. G. Indirect bonding simplicity in action. J Clin Orthod, Boulder, v. 13, p. 93-105, 1979. ZACHRISSON, B. V.; BROBAKKEN, B. O. Clinical comparison of direct versus indirect bonding with a different bracket type and adhesives. Am J Orthod, St. Louis, v. 74, p. 64-78, 1978.
Endereço para correspondência: Dr. Hugo José Trevisi Av.Washington Luiz, 1516 Presidente Prudente - SP - Cep: 19015-150 e-mail:
[email protected]
R Clín Ortodon Dental Press, Maringá, v. 1, n. 2, p. 47-59 - abr./maio 2002 • 59
