A.
Anatomi dan Fisiologi
1. Anatomi dan fisiologi sistem reproduksi Organ reproduksi wanita terbagi atas organ eksterna dan interna. Organ eksterna berfungsi dalam kopulasi, sedangkan organ interna berfungsi dalam dan
ovulasi, sebagai tempat
fertilisasi sel
telur
perpindahan blastosis, dan sebagai tempat implantasi; dapat
dikatakan berfungsi untuk pertumbuhan dan kelahiran janin. a. Struktur Eksterna
Gambar 1: Organ Reproduksi Eksterna pada wanita. (Sumber: Wiknjosastro, 2005)
1) Mons Pubis Mons pubis atau mons veneris adalah jaringan lemak subkutran berbentuk bulat yang lunak dan padat serta merupakan jaringan ikat jarang diatas simfisis pubis. Mons pubis mengandung
banyak kelenjar sebasea (minyak) dan ditumbuhi Rambut berwarna hitam, kasar dan
ikal
pada masa pubertas, yakni sekitar satu
sampai dua tahun sebelum awitan haid. Fungsinya sebagai bantal pada saat melakukan hubungan sex. 2) Labia Mayora Labia mayora ialah dua lipatan kulit panjang melengkung yang menutupi lemak dan jaringan ikat yang menyatu dengan mons pubis. Keduanya memanjang dari mons pubis ke arah bawah mengelilingi labia monora, berakhir di perineum pada garis tengah. Labia mayora melindungi labia minora, meatus urinarius, dan introitus vagina (muara vagina).
3) Labia Minora Labia minora, terletak di antara dua labia mayora, merupakan lipatan kulit yang panjang, sempit dan tidak berambut yang memanjang ke arah bawah dari bawah klitoris dan menyatu dengan fourchette. Sementara bagian lateral dan anterior labia biasanya mengandung pigmen, permukaan medial labia minora sama dengan mukosa vagina; merah muda dan basah. Pembuluh darah yang sangat banyak membuat labia berwarna merah kemurahan dan memungkinkan labia minora membengkak, bila ada stimulus emosional atau stimulus fisik. 4) Klitoris Klitoris adalah organ pendek berbentuk silinder dan erektil
yang terletak tepat dibawah arkus pubis. Dalam keadaan tidak terangsang, bagian yang terlihat adalah sekitar 6 x 6 mm atau kurang. Ujung badan klitoris di namai glans dan lebih sensitif daripada badannya. Saat wanita secara seksual terangsang, glans dan badan klitoris membesar. Fungsi klitoris adalah menstimulasi dan meningkatkan ketegangan seksualitas. 5) Prepusium Klitoris Dekat sambungan anterior, labia minora kanan dan kiri memisah menjadi bagian medial dan lateral. Bagian lateral menyatu di bagian atas klitoris dan membentuk prepusium, penutup yang berbentuk seperti kait. Bagian medial menyatu di bagian bawah klitoris untuk membentuk frenulum. Kadang-kadang prepusium menutupi klitoris. 6) Vestibulum Vestibulum ialah suatu daerah yang berbentuk seperti perahu atau lonjong, terletak di antara labia minora, klitoris dan
fourchette. Vestibulum terdiri dari muara utetra, kelenjar parauretra (vestibulum
minus atau skene), vagina dan kelenjar paravagina
(vestibulum mayus, vulvovagina, atau Bartholin). Permukaan vestibulum yang tipis dan agak berlendir mudah teriritasi oleh bahan kimia (deodorant semprot, garam- garaman, busa sabun), panas, rabas dan friksi (celana jins yang ketat).
7) Fourchette Fourchette adalah lipatan jaringan transversal yang pipih dan tipis, terletak pada pertemuan ujung bawah labia mayora dan minora di garis tengah dibawah orifisium vagina. Suatu cekungan kecil dan fosa navikularis terletak di antara fourchette dan himen. 8) Perineum Perineum ialah daerah muscular yang ditutupi kulit antara introitus vagina dan anus. Perineum membentuk dasar badan perineum. Penggunaan istilah vulva dan perineum kadang-kadang tertuk b. Struktur Intenal
gambar 2: Organ Reproduksi Internal pad wanita.
(Sumber: Wiknjosastro, 2005).
1) Ovarium Sebuah ovarium terletak di setiap sisi uterus, belakang tuba
falopii. Dua ligamen mengikat
ovarium dibawah dan di pada
tempatnya, yakni bagian mesovarium ligamen lebar uterus, yang memisahkan ovarium dari sisi dinding pelvis lateral kira-kira setinggi Krista iliaka
antero superior, dan ligamentum ovari
proprium. Dua memproduksi fungsi ovarium menyelenggarakan ovarium
wanita
pada ovulasi
ialah fungsi
dan hormon.
normal mengandung sangat
primordial (primitif). Ovarium juga
Saat
lahir,
banyak
ovum
merupakan tempat utama
produksi hormon seks steroid (estrogen, progesterone,
androgen)
dalam jumlah yang
yang
dibutuhkan
dan
untuk
pertumbuhan, perkembangan dan fungsi wanita normal. Menurut Harunyaha, 2003 Hormone estrogen adalah hormone seks yang di produksi oleh rahim untuk merangsang pertumbuhan organ seks seperti payudara dan rambut pubik serta mengatur sirkulasi manstrubasi. Hormone estrogen juga menjaga kondisi kesehatan dan elasitas dinding vagina. Hormone ini juga menjaga teksture dan fungsi payudara. pada wanita hamil hormone estrogen membuat puting payudara membesar dan merangsang pertumbuhan kelenjar ASI dan memperkuat dinding rahim saat terjadi kontraksi menjelang persalinan. Hormone progesterone
berfungsi untuk menghilangkan pengaruh hormone oksitoksin yang dilepaskan oleh kelenjar pituteri. Hormone ini juga melindungi janin dari serangan sel-sel kekebalan tubuh dimana sel telur yang di buahi menjadi benda asing dalam tubuh ibu. 2) Tuba Falopii (Tuba Uterin) Panjang tuba ini kira-kira 10 cm dengan diameter 0,6 cm. Setiap tuba mempunyai lapisan peritoneum di bagian luar, lapisan otot tipis di bagian tengah, dan lapisan mukosa di bagian dalam. Lapisan mukosa terdiri dari sel-sel kolumnar, beberapa di antaranya bersilia dan beberapa yang lain mengeluarkan secret. Lapisan mukosa paling tipis saat menstruasi. Setiap tuba dan lapisan mukosanya menyatu dengan mukosa uterus dan vagina. Fungsi tuba fallopi adalah untuk mengantarkan ovum dari ovarium ke uterus dan menyediakan tempat untuk pembuahan,
tetapi
perjalanan ovum dapat terhalang di titik manapun dan jika ovum tadi di buahi maka terjadi kehamilan etropik. 3) Uterus Uterus merupakan organ muskular yang sebagian tertutup oleh peritoneum / serosa. Bentuk uterus menyerupai buah pir yang gepeng. Uterus wanita nullipara panjang 6-8 cm, dibandingkan dengan 9-10 cm pada wanita multipara. Berat uterus wanita yang pernah melahirkan antara 50-70 gram. Sedangkan pada yang belum pernah melahirkan beratnya 80 gram / lebih.
Uterus terdiri dari: a) Fundus Uteri Merupakan bagian uterus proksimal, disitu ke-2 tuba fallopi berinsensi ke uterus. Di dalam klinik penting diketahui sampai dimana fundus uteris berada oleh karena tuanya kehamilan dapat diperkirakan dengan perabaan fundus uteri. b) Korpus Uteri Merupakan bagian uterus yang terbesar. Rongga yang terdapat pada korpus uteri disebut kavum uteri. Dinding korpus uteri terdiri dari 3 lapisan: serosa, muskula & mukosa. Mempunyai fungsi utama sebagai janin berkembang.
c) Serviks Uteri Serviks merupakan bagian uterus dengan fungsi khusus, terletak dibawah isthmus. Serviks memiliki serabut otot polos, namun terutama terdiri atas jaringan kolagen, ditambah jaringan elastin serta pembuluh darah. Kelenjar ini berfungsi mengeluarkan sekret yang kental dan lengket dari kanalis servikalis. d) Dinding Uterus Dinding
uterus
terdiri
dari
tiga
lapisan:
endometrium,
miometrium, dan sebagian lapisan luar peritoneum parietalis
4) Vagina Vagina, suatu struktur tubular yang terletak di depan rectum dan di belakang kandung kemih dan uretra, memanjang dari introitus (muara eksterna di vestibulum di antara labia minora vulva) sampai serviks.Vagina adalah suatu tuba berdinding tipis yang dapat melipat dan mampu meregang secara luas. Karena tonjolan serviks ke bagian atas vagina, panjang dinding anterior vagina hanya sekitar 7,5 cm, sedangkan panjang dinding posterior sekitar 9 cm. Ceruk yang terbentuk di sekeliling serviks yang menonjol tersebut disebut forniks: kanan, kiri, anterior dan posterior.
Mukosa vagina berespons dengan cepat terhadap stimulasi
estrogen dan progesterone. Sel-sel mukosa tanggal terutama selama siklus menstruasi dan selama masa hamil. Sel-sel yang diambil dari mukosa vagina dapat digunakan untuk mengukur kadar hormon seks steroid. Cairan vagina berasal dari traktus genitalia atas atau bawah. Cairan sedikit
asam.
Interaksi
antara
laktobasilus
vagina
dan glikogen mempertahankan keasaman. Apabila pH naik di atas lima, insiden infeksi vagina meningkat (Bobak, Lowdermilk, Jensen, 2004).
2. Anatomi Dan Fisiologi Abdomen
Gambar 3: anatomi abdomen (Sumber: Widjanarko, 2010)
a. Kulit
Gambar 4: anatomi kulit (Sumber: Widjanarko, 2010)
1) Lapisan Epidermis Epidermis, lapisan luar, terutama terdiri dari epitel skuamosa bertingkat. Sel-sel yang menyusunya secara berkesinambungan dibentuk oleh lapisan germinal dalam epitel silindris dan mendatar ketika didorong oleh sel-sel baru kearah permukaan, tempat kulit terkikis oleh gesekan. Lapisan luar terdiri dari keratin, protein bertanduk, Jaringan ini tidak memiliki pembuluh darah dan sel-selnya sangat rapat. 2) Lapisan Dermis Dermis adalah lapisan yang terdiri dari kolagen jaringan fibrosa dan elastin. Lapisan superfasial menonjol ke dalam epidermis berupa sejumlah papilla kecil. Lapisan yang lebih dalam terletak pada jaringan subkutan dan fasia, lapisan ini mengandung pembuluh darah, pembuluh limfe dan saraf. 3) Lapisan subkutan Lapisan ini mengandung sejumlah sel lemak, berisi banyak pembuluh darah dan ujung syaraf. Lapisan ini mengikat kulit secara longgar dengan organ-organ yang terdapat dibawahnya. Dalam hubungannya dengan tindakan Seksio Sesaria, lapisan ini adalah pengikat organ- organ yang ada di abdomen, khususnya uterus. Organ-organ di abdomen dilindungi oleh selaput tipis yang disebut peritonium. Dalam tindakan Seksio Sesaria, sayatan dilakukan dari kulit lapisan terluar (epidermis) sampai
dinding uterus. b. Fasia
Gambar 5: pembukaan fasia(Sumber: Widjanarko, 2010).
Di bawah kulit fasia superfisialis dibagi menjadi lapisan lemak yang dangkal, Camper's fasia, dan yang lebih dalam lapisan fibrosa,. Fasia profunda terletak pada otot-otot perut. menyatu dengan fasia profunda paha. Susunan ini membentuk pesawat antara Scarpa's fasia dan perut dalam fasia membentang dari bagian atas paha bagian atas perut. Di bawah lapisan terdalam otot, maka otot abdominis transverses, terletak fasia transversalis. Para fasia transversalis dipisahkan dari peritoneum parietalis
oleh variabel lapisan lemak.. Fascias adalah lembar jaringan ikat atau mengikat bersama-sama meliputi struktur tubuh. c. Otot perut
Gambar 6: pemsahan fascia anterior dengan otot bawah (Sumber: Widjanarko, 2010)
1)
Otot dinding perut anterior dan lateral Rectus abdominis meluas dari bagian depan margo costalis di atas dan pubis di bagian bawah. Otot itu disilang oleh beberapa pita fibrosa dan berada didalam selubung. Linea alba adalah pita jaringan yang membentang pada garis tengah dari procecuss xiphodius sternum ke simpisis pubis, memisahkan kedua musculus rectus abdominis. Obliquus
externus, obliquus internus dan transverses adalah otot pipih yang membentuk dinding abdomen pada bagian samping dan depan. Serat externus berjalan kea rah bawah dan atas ; serat obliquus internus
berjalan keatas dan kedepan ; serat transverses (otot
terdalam dari otot ketiga dinding perut) berjalan transversal di bagian depan ketiga otot terakhir otot berakhir dalam satu selubung bersama yang menutupi rectus abdominis. 2) Otot dinding perut posterior
Quadrates lumbolus adalah otot pendek persegi pada bagian belakang abdomen, dari costa keduabelas diatas ke crista iliaca.(Gibson, J. 2010)
B.
Definisi
Seksio sesaria adalah suatu cara melahirkan janin dengan membuat sayatan pada dinding uterus melalui dinding depan perut atau vagina atau suatu histerektomia untuk janin dari dalam rahim (Mochtar, 2010 ). Post partum adalah suatu masa yang dimulai setelah partus selesai dan berakhir kira-kira 6 minggu, tetapi setelah alat genetalia pulih kembali seperti sebelum ada kehamilan dalam waktu 3 bulan (Winkjosastro,2013). Ketuban pecah dini adalah pecahnya ketuban sebelum inpartu yaitu bila pembukaan pada primi kurang dari 3 cm dan pada multi para kurang dari 5 cm (Mochtar,2010). Sehingga dapat saya simpulkan bahwa post seksio sesaria dengan
indikasi Ketuban pecah dini adalah suatu masa nifas setelah menjalani persalinan dengan cara menyayat dinding uterus untuk mengeluarkan janin yang dikarenakan air ketuban yang keluar sebelum ada tanda-tanda persalinan.
C.
Etiologi
1.
Penyebab ketuban pecah dini Penyebab ketuban pecah dini karena berkurangnya kekuatan membran atau meningkatnya tekanan intra uterin atau kedua faktor tersebut. Berkurangnya kekuatan membran disebabkan adanya infeksi yang dapat berasal dari vagina dan serviks (Saifudin, 2011). Penyebab ketuban pecah dini antara lain:
a. Servik incompeten Yaitu kelainan pada servik uteri di mana kanalis servikalis selalu terbuka.
b. ketegangan uterus yang berlebihan misalnya
pada
kehamilan
ganda
dan
hidroamnion
karena
adanya
peningkatan tekanan pada kulit ketuban di atas ostium uteri internum pada servik atau peningkatan intra uterin secara mendadak.
c. kelainan letak janin dalam rahim Misalnya pada letak sunsang dan letak lintang,karena tidak ada bagan terendah yang menutupi pintu atas panggul yang dapat menghalangi tekanan terhadap membrane bagian bawah.
d. kemungkinan kesempitan panggul, perut gantung, sepalo pelvik, disproporsi.
e. Kelainan bawaan dari selaput ketuban f. Infeksi Infeksi yang terjadi secara langsung pada selaput ketuban maupun asenden dari vagina atau infeksi pada cairan ketuban bisa menyebabkan terjadinya ketuban pecah dini
2.
Indikasi seksio sesaria Indikasi untuk seksio sesaria:
a.
Indikasi untuk ibu Plasenta previa, Distocia serviks, Ruptur uteri mengancam, Disproporsi cepalo pelviks, Pre eklamsi dan eklamsi, Tumor, Partus lama.
b.
Indikasi untuk janin 1)
Mal presentasi janin a) Letak lintang Bila ada kesempitan panggul seksio sesaria adalah cara terbaik dalam segala letak lintang dengan janin hidup. Semua primigravida dengan letak lintang harus ditolong dengan sectio caesarea. Multipara letak lintang dapat lebih dulu dengan cara yang lain
b) Letak bokong Dianjurkan seksio sesaria bila
ada
Primigravida, Janin besar, Presentasi dahi
Panggul dan
sempit, muka bila
reposisi dan cara lain tidak berhasil, Presentasi rangkap, bila reposisi tidak berhasil, atau Gemeli
2)
Gawat Janin Segera lakukan operasi agar tidak terjadi keracunan atau kematian janin, sesuai dengan indikasi seksio sesaria Kontra indikasi
a) Janin mati atau berada dalam keadaan kritis, kemungkinan janin hidup kecil. Dalam hal ini tidak ada alasan untuk melakukan operasi. b) Janin lahir ibu mengalami infeksi yang luas dan fasilitas untuk seksio sesaria ekstra peritoneal tidak ada. c) Kurangnya pengalaman dokter bedah dan tenaga medis yang kurang memadai.
D.
Patofisiologi
Ketuban pecah dini terjadi karena ada kelemahan selaput ketuban perubahan menyeluruh dalam metabolisme kolagen atau ketika tekanan dalam ketuban meningkat. Adanya bakteri yang mengandung enzime protease dan kolagenase di tambah dengan respon inflamasi dari neutrofil secara bersama-sama menurukan kadar kolagen membran yang akan mengakibatkan penurunan kekuatan dan elastisitas selaput membran. Diduga juga adanya molekul perusak jaringan lunak yang di sebut Reactive Oxigen
Species ( ROS) merusak kebutuhan jaringan kolagen sehingga menyebabkan kelemahan selaput ketuban. Produksi relaxine yang berlebihan juga akan meningkatkan aktivitas enzime kolagenase yang akan merusak jaringan kolagen dari selaput ketuban.
Kemungkinan jugatrombosis vaskuler plasenta juga turut berperen karena menimbulkan gangguan transport nutrisi sehingga aktivitas metabolisme kolagen terganggu ( Mochtar, 2013).
E.
Penatalaksanaan
Ketuban pecah dini pada kehamilan aterm atau preterm dengan atau tanpa komlikasi harus di rujuk di rumah sakit. Bila janin hidup dan terdapat polap tali pusat pasien di rujuk dengan posisi panggul lebih tinggi dari badanya, bila mungkin dengan posisi bersujud. Kalau perlu posisi kepala janin di dorong keatas dengan 2 jari agar tidak tertekan kepala janin. Tali pusat di vulva di bungkus kain hangat yang dilapisi plastik. Bila ada demam atau dikhawatirkan terjadi infeksi saat rujukan atau ketuban pecah lebih dari 6 jam, berikan antibiotik seperti penisilin prokain 1,2 juta IU intra muskuler tiap 12 jam dan ampisilin 1 gr per oral. Bila pasien tidak tahan ampisilin diberikan eritromisin 1 gr peroral Bila keluarga pasien menolak rujukan, klien di istirahatkan dengan posisi berbaring miring, berikan antibiotik pinisilin prokain 1,2 juta IU intra muskuler tiap 12 jam dan ampicilin 1 gr peroral dengan di ikuti 500 mg tiap 6 jam atau eritromisin dengan dosis yang sama. Dengan kehamilan kurang dari 32 minggu dilakukan tindakan konservatif yaitu tirah baring, diberi sedatif berupa fenobarbital 3x30 mg. Diberikan
antibiotik
selama
5
hari
dan
glukoortikosteroid,
contoh
dexametason 3x5 mg selama 2 hari. Berikan pula tokolisis bila terjadi infeksi,
akhiri kehamilan Pada kehamilan 33-35 minggu lakukan terapi konservatif selama 24 jam lalu induksikan persalinan, bila terjadi infeksi akhiri kehamilan. Sedangkan pada kehamilan lebih dari 2 minggu, bila ada his, mimpin meneran dan lakukan akselerasi bila ada inersia uteri. Bila tidak ada his lakukan induksi persalinan bila ketuban pecah kurang dari 6 jam dan skor pelvik kurang dari 5 atau ketuban pecah lebih dari 6 jam dengan skor pelvic lebih dari 5, sectio cesaria bila ketuban pecah kurang dari 5 jam dan skor pelvik kurang dari 5. Apabila persalinan dilakukan dengan tindakan Seksio Sesaria maka penatalaksanaan Post Seksio Sesaria antara lain periksa dan catat tanda – tanda vital setiap 15 menit pada 1 jam pertama dan 30 menit pada 4 jam kemudian. Perdarahan dan urin harus dipantau secara ketat. Pemberian tranfusi darah, bila terjadi perdarahan post partum karena pemberian antibiotika, walaupun pemberian antibiotika sesudah seksio sesarea efektif dapat dipersoalkan, namun pada umumnya pemberiannya dianjurkan. Mobilisasi karena pada hari pertama setelah operasi penderita harus turun dari tempat tidur dengan dibantu paling sedikit 2 kali. Pada hari kedua penderita sudah dapat berjalan ke kamar mandi dengan bantuan. Dan pada tahap akhir adalah pemulangan apabila tidak terdapat komplikasi penderita dapat dipulangkan pada hari kelima setelah operasi (Mochtar Rustam, 2002).
F.
Manifestasi klinik
Keluar air ketuban warna putih keruh, jernih, kuning, hijau, atau kecoklatan sedikit- sedikit atau sekaligus banyak. Dapat disertai demam bila sudah ada infeksi. Janin mudah diraba. Pada pemeriksa dalam selaput ketuban tidak ada, air ketuban sudah kering. Inspekulo: tampak air ketuban mengalir atau selaput ketuban tidak ada dan air ketuban sudah kering ( Arif mansjoer, 2011).
G.
Jenis seksio sesaria
Jenis sectio caesarea adalah : 1. Sectio Caesarea transperitonealis a. Sectio Caesarea klasik (korporal) Dilakukan dengan membuat sayatan memanjang pada korpus uteri kira- kira sepanjang 10 cm. Kelebihan : 1) Mengeluarkan janin lebih cepat 2) Tidak mengakibatkan komplikasi kandung kemih 3) Sayatan bisa diperpanjang proksimal atau distal Kekurangan : 1) Infeksi mudah menyebar secara intraabdominal karena tidak ada riperitonearisasi yang baik 2) Untuk persalinan berikutnya lebih sering terjadi ruptura uteri spontan
b. Sectio Caesarea ismika (profunda) Dilakukan dengan membuat sayatan melintang-konkaf pada segmen bawah rahim (low cervical transversal) kira-kira 10 cm. Kelebihan : 1) Penjahitan luka lebih mudah 2) Penutupan luka dengan reperitonealisasi yang baik 3) Tumpang tindih dari peritoneal flat baik sekali untuk menahan penyebaran isi uteruske rongga periutoneum 4) Perdarahan kurang 5) Dibandingkan dengan cara klasik kemungkinan ruptura uteri spontan kurang atau lebih kecil. Kekurangan : 1) Luka dapat melebar ke kiri, kanan, dan bawah, sehingga dapat menye-babkan uterine putus dan terjadi perdarahan hebat. 2) Keluhan pada kandung kemih postoperatif tinggi. 2. Sectio Caesarea ekstraperitonealis Sectio caesarea tanpa membuka peritoneum parietalis, dengan demikian tidak membuka kavum abdominal
H.
Fase Penyembuhan Luka
Fase penyembuhan luka : 1. Fase Inflamasi. Respons vascular dan selular terjadi ketika jaringan terpotong atau mengalami cedera. Vasokonstriksi pembuluh terjadi dan bekuan fibrinoplatelet. Ketika mikrosirkulasi mengalami kerusakan, elemen darah seperti antibodi, plasma protein, elektrolit, komplemen, dan air menembus edema, teraba hangat, kemerahan dan nyeri. Netrofil adalah leukosit pertama yang bergerak ke dalam jaringan yang rusak. Antigen-antibodi juga timbul. Sel-sel basal pada pinggir luka mengalami mitosis dan menghasilkan sel baru 2. Fase Proliferatif. Fibrosis memperbanyak diri dan membentuk jaring-jaring untuk sel-sel yang bermigrasi. Sel-sel epitel membentuk kuncup pada pinggiran luka; kuncup ini berkembang menjadi kapiler, yang merupakan sumber nutrisi bagi jaringan granulasi yang baru. 3. Fase Maturasi. Sekitar
3
minggu
setelah
cedera,
fibroplas
mulai
meninggalkan luka. Jaringan parut tampak besar, sampai fibril kolagen menyusun ke dalam posisi yang lebih padat. Hal ini, sejalan dengan dehidrasi mengurangi meningkatkan
kekuatannya.
jaringan
parut
tetapi
Maturasijaringan seperti ini terus
berlanjut dan mencapai kekuatan maksimum dalam 10 atau 12
minggu, tetapi tidak pernah mencapai kekuatan asalnya dari jaringan sebelum luka. Fase penyembuhan luka
I
II
Fase
Proses
Gejala dan tanda
Inflamasi
Reaksi radang
Dolor, rubor, kalor, tumor
Proliferasi
Regenerasi
/ Jaringan granulasi / kalus
fibroplasia
tulang penutupan: epitel / endotel / mesotel
III
Penyudahan
Pematangan
dan Jaringan parut / fibrosis
perupaan kembali
I.
Komplikasi
Komplikasi akibat seksio sesaria antara lain: 1. Infeksi puerperal ( nifas ) Infeksi post operasi terjadi apabiia sebelum keadaan pembedahan sudah ada gejala-gejala infeksi intra parfum atau ada faktor-faktor yang merupakan gejala infeksi. a.
Infeksi bersifat ringan : kenaikan suhu beberapa hari saja
b.
Infeksi bersifat sedang : dengan kenaikan suhu yang lebih tinggi, disertai dengan dehidrasi dan perut sedikit kembung.
c.
Infeksi bersifat berat : dengan peritonitis septis ileus paralitik, hal ini sering kita jumpai pada partus teriambat,
dimana sebelumnya telah terjadi infeksi intraportal karena ketuban yang telah lama. Penanganannya adalah dengan pemberian cairan elektrolik dan antibiotik yang adekuat dan tepat. 2. Perdarahan Rata-rata darah hilang akibat sectio caesaria 2 kali lebih banyak dari pada yang hilang dengan kelahiran melalui vagina. Kira-kira 800 - 1000 ml yang disebabkan oleh banyaknya pembuluh darah yang terputus dan terbaka, atonia uteri dan pelepasan pada plasenta. 3. Emboli pulmonal Terjadi karena penderita dengan insisi abdomen kurang dapat mobilisasi di bandingkan dengan melahirkan melaui vagina (normal). 4. Luka kandung kemih, emboli paru dan keluhan kandung kemih bila reperitonialisasi terlalu tinggi. 5. Kemungkinan ruptur uteri spontan pada kehamilan mendatang.
J.
Pemeriksaan penunjang
1. Pemeriksaan kehamilan
USG
(Ultra SonoGrafi) Untuk
menentukan
usia
2. Test Nitrazin atau test lakmus Untuk membantu dalam menentukan jumlah cairan ketuban dan usia kehamilan, kelainan janin 3. Test LEA (Leucosyt Ester Ase) Untuk menentukan ada tidaknya infeksi 4. Laboratorium darah Untuk mengetahui lekosit.
K.
Pengkajian fokus
1.
Pengkajian dasar data klien Tinjauan ulang catatan pre natal dan intra operatif dan adanya indikasi untuk kelahiran caesarea
2.
Sirkulasi Kehilangan darah selama prosedur pembedahan kira-kira 600-800 ml.
3.
Integritas ego Dapar menunjukkan labilitas emosional dan kegembiraan sampai ketakutan, marah atau menarik diri klien/ pasangan dapat memiliki pertanyaan atau salah terima pesan dalam pengalaman kelahiran munngkin mengekspresikan ketidakmampuan untuk menghadapi situasi baru.
4.
Eliminasi Kateter urinarius indwelling tidak terpasang, urine jernih, bau khas amoniak, bising usus tidak ada, samar/jelas
5.
Makanan / Cairan Abdomen lunak dengan tidak ada distensi pada awal
6.
Neurosensori Kerusakan gerakan dan sensasi dibawah tingkat
anestesi spinal
epidural 7.
Nyeri / Ketidaknyamanan Mungkin mengeluh ketidaknyamanan dan berbagai sumber misalnya trauma bedah/insisi, nyeri penyerta, distensi kandung kemih/abdomen, efek-efek anestesi, mulut mungkin kering.
8.
Pernafasan Bunyi paru jelas dan vesikuler
9.
Keamanan Balutan abdomen dapat tampak sedikit noda/kering dan utuh. jalur parenteral bila digunakan, paten dan insisi bebas eritema, bengkak dan nyeri tekan
10. Seksualitas Fundus kontraksi kuat dan terletak di umbilicus aliran lochea sedang dan bebas, bekuan berlebihan / banyak.
11. Pemeriksaan diagnostic Jumlah darah lengkap Hb/Ht, mengkaji perubahan dan pra operasi mengevaluasi
efek
kehilangan
daerah
pada
dan
pembedahan.
HAMIL Ketuban pecah dini
L.
Persalinan
Pathways Keperawatan
Tindakan SC
Perubahan Psikologis
Taking In
Taking Hold Leting Penurunan saraf
Go
Dependen, butuh pelayanan dan perlindung an
Defisit paeawatan diri
Post anestesi
medula oblongata
Belajar hal baru dan mengalam i perubahan Kurang engetahuan
Luka Post Op
Penurunan
Kontinuita
saraf Autonom
sterputus jaringan
Mampu Penurunan Penurunan Proteksi menyelesa saraf kerja otot tubuh ikan kurang pernafasan saluran dengan cerna keluarga
Perangsa ngan area sensorik motorik
Perubahan Fisiologis
Perdara han
Kompone n darah menurun
Endo krin
Progestero n dan estrogen turun
Penurunan reflek batuk
Kembu Invasi Bakteri Menimb ng ulkan reflek Mual spasme munta otot h
Adekuat T idak Adek uat
Sel darah Prolaktin dan
Akumalasi mandiri sekret
Kontraksi uterus
merah menurun
Perfusi jaringan menurun
oksitosin meningk at Produksi ASI
Involusi PerdarahanKurang volume cairan dan elektrolit
Lochea
Hb turun
Dehidrasi
Resti infeksi Tidak efektifnya ersihan jalan nafas
Nyeri Resiko Nutrisi urang dari ebutuhan tubuh
Keterbatasan mobilitas
Resiko terjadi onstipasi
Gangguan emenuhan ersonal higiene dan ADL
Kebersi Lem Payud Isapan han ah Kelema ara bayi kurang Intoleransi han bengk aktivitas fisik ak Peraw Peraw Ejeksi ASI atan atan Resti infeksi baik tidak baik ASI keluar ASI tidak keluar
Proses laktasi tidak efektif
Potensial efektif
Gangguan hipotalamus pada Peningkatan suhu tubuh
M.
Diagnosa keperawatan
1. ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan efek anestesi 2. Gangguan rasa nyaman: Nyeri berhubungan dengan trauma pembedahan, efek anestesi, efek hormonal, distensi kandung kemih 3. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan adanya insisi pembedahan dan nyeri berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan sekunder akibat pembedahan 4. Risiko infeksi dengan factor risiko tindakan invasive post sc 5. Risiko defisit volume cairan berhubungan dengan kehilangan darah dalam pembedaran 6. Gangguan eliminasi BAB : Konstipasi berhubungan dengan penurunan tonus otot sekunder terhadap anestesi, kurang masukan, nyeri perineal / rektal 7. Ketidakefektifan pemberian ASI berhubungan dengan perpisahan dengan bayi 8. Hipertermi berhubungan dengan intake yang kurang (dehidrasi ). 9. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisik 10. Defisit pengetahuan berhubungan dengan mengenai perubahan fisiologis, periode pemulihan, perawatan diri dan kebutuhan perawatan diri
N.
Intervensi dan rasional
1.
Ketidakefektifan bersihan jalan
napas berhubungan dengan efek
anestesi Tujuan: Mempertahankan kepatenan jalan nafas Kriteria Hasil : a.
Klien tidak mengalami penumpukan sekret
b.
Klien dapat melakukan
batuk efektif Intervensi : a.
Kaji faktor – faktor penyebab ( sekret, penurunan kesadaran, reflek batuk ) Rasional : Penumpukan sekret, penurunan kesadaran dan reflek batuk menurun dapat menghalangi jalan nafas
b.
Pertahankan klien pada posisi miring, maka sekret dapat mengalir ke bawah. Rasional : Dengan memberikan posisi miring, maka sekret dapat mengalir ke bawah.
c.
Kaji posisi lidah, yakinkan tidak jatuh ke belakang dan menghalangi nafas. Rasional : Pasisi lidah yang jatuh ke belakang dapat menghalangi jalan nafas.
d.
Tinggikan kepala tempat tidur. Rasional : Pengembangan paru lebih maksimal
e.
Ajarkan batuk efektif. Rasional : Untuk pengeluaran sekret dan jalan nafas.
2. Gangguan
rasa
nyaman:
Nyeri
berhubungan
dengan
trauma
pembedahan, efek anestesi, efek hormonal, distensi kandung kemih Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan nyeri berkurang. Kriteria Hasil : a.
Klien mengungkapkan berkurangnya nyeri
b.
Klien tampak rileks, mampu tidur / istirahat
dengan tepat Intervensi : a.
Tentukan karakteristik dan lokasi ketidaknyaman Rasional : Membedakan karakteristik khusus dari nyeri, membantu membedakan nyeri pasca operasi dan terjadinya komplikasi (misalnya: ileus, retensi kandung kemih atau infeksi)
b.
Evaluasi tekanan darah (TD) dan nadi Rasional : Nyeri dapat menyebabkan gelisah serta TD dan nadi meningkat.
c.
Anjurkan penggunaan teknik pernafasan dan relaksasi dan distraksi Rasional :Merilekskan otot, dan mengalihkan perhatian dan sensori nyeri.
d.
Anjurkan ambulasi dini Rasional : Menurunkan pembentukan gas dan meningkatkan peristaltik untuk menghilangkan ketidaknyaman.
e.
Kolaborasi pemberian analgesiksesuai indikasi Rasional : Meningkatkan kenyamanan.
3. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan adanya insisi pembedahan dan
nyeri berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan
sekunder akibat pembedahan Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan klien dapat meningkatkan dan melakukan aktifitas sesuai kemampuan tanpa disertai nyeri Kriteria Hasil : Klien dapat mengidentifikasikan faktor-faktor yang menurunkan toleransi aktifitas. Intervensi : a. Kaji respon klien terhadap aktifitas Rasional : Untuk mengetahui perubahan yang terjadi pada klien dalam keluhan kelemahan, keletihan yang berkenaan dengan aktifitas. b. Catat tipe anestesi yang diberikan pada saat intra partus pada waktu klien sadar Rasional : Pengaruh anestesi dapat mempengaruhi aktifitas klien. c. Anjurkan klien untuk istirahat Rasional : Dengan istirahat dapat mempercepat pemulihan tenaga untuk beraktifitas, klien dapat rileks. d. Bantu dalam pemenuhan aktifitas sehari-hari sesuai kebutuhan
Rasional : Dapat memberikan rasa tenang dan aman pada klien karena kebutuhan aktifitas sehari-hari dapat terpenuhi dengan bantuan keluarga dan perawat. e. Tingkatkan aktifitas secara bertahap Rasional : Aktifitas sedikit demi sedikit dapat dilakukan oleh para klien sesuai yang diinginkan, meningkatkan proses penyembuhan dan kemampuan koping emosional. 4. Risiko infeksi dengan factor risiko tindakan invasive sc Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan infeksi tidak terjadi. Kriteria Hasil : a.
Tidak ada tanda-tanda infeksi (rubor, kalor, dolor, tumor dan fungsio laesa)
b.
0 Tanda-tanda vital normal terutama suhu (36-37 C)
Intervensi : a. Monitor tanda-tanda vital Rasional : Suhu yang meningkat, dapat menunjukkan terjadinya infeksi (color) b. Kaji luka pada abdomen dan balutan Rasional :Mengidentifikasi apakah ada tanda-tanda infeksi adanya pus. c. Menjaga kebersihan sekitar luka dan lingkungan klien, rawat luka dengan teknik aseptik. Rasional
:
Mencegah
kontaminasi
silang
/
penyebaran
organisme infeksius. d. Catat / pantau kadar Hb dan Ht Rasional : Resiko infeksi post partum dan penyembuhan buruk meningkat bila kadar Hb rendah dan kehilangan darah berlebihan. e. Kolaborasi pemberian antibiotik Rasional : Antibiotik untuk mencegah terjadinya infeksi. 5. Risiko defisit volume cairan berhubungan dengan kehilangan darah dalam pembedahan Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan defisit volume cairan dapat diminimalkan Kriteria Hasil :Membran mukosa lembab, kulit tidak kering, Hb: 12 gr Intervensi : a. Ukur dan catat pemasukan dan pengeluaran Rasional : Dokumentasi yang akurat akan membantu dalam mengidentifikasikan pengeluaran cairan / kebutuhan pengganti dan menunjang intervensi. b. Berikan bantuan pengukuran berkemih sesuai kebutuhan, misal: privasi, posisi duduk, air yang mengalir dalam bak, mengalirkan air hangat di atas perineum. Rasional
:
Meningkatkan,
relaksasi,
memudahkan upaya pengosongan. c. Catat munculnya mual / muntah
otot
perineal
dan
Rasional : Masa Post Op, semakin lama durasi anestesi semakin besar resiko untuk mual. Mual yang lebih dari 3 hari Post Op mungkin dihubungkan untuk mengontrol rasa sakit atau terapi obat lain. d. Periksa pembalut, banyaknya perdarahan Rasional : Perdarahan yang berlebihan dapat mengacu kepada hemoragi. e. Kolaborasi
pemberian
program Rasional
cairan
sesuai
: Mengganti cairan
yang telah hilang. 6. Ketidakefektifan pemberian ASI
berhubungan dengan perpisahan
dengan bayi Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan laktasi efektif Kreteria Hasil: klien dapat membuat suatu keputusan dan klien dapat
mengidentifiukasi
aktivitas
yang
menentukan
atau
meningkatkan menyusui yang berhasil Intervensi a. Kaji isapan bayi, jika ada lecet pada putting Rasional:
menentukan
kermampuan
untuk
perawatan yang tepat. b. Anjurkan klien breast care dan menyusui yang efektif Rasional : mempelancar laktasi c. Anjurkan klien memberikan asi esklusif
memberikan
Rasional : Asi dapat memenuhu kebutuhan nutrisi bagi bayi sehingga pertumbuhan optimal d. Berikan informasi untuk rawat gabung Rasional : menjaga meminimalkan tidak efektifnya laktasi e. Anjurkan
bagaimana
cara
memeras,
menyimpan,
dan
mengirim atau memberikan Asi dengan aman Rasional: Menjaga agar Asi tetap bisa digunakandan tetap hygienis bagi bayi. 7. Hipertermi berhubungan dengan intake yang kurang Tujuan : mempertahankan suhu dalam batas normal ( 36,5 C – 37,4 C ). Kriteria hasil : Tanda-tanda vital dalam batas normal, suhu ( 36,5 C – 37, 4 ), wajah tidak kemerahan Intervensi : a. Pantau tanda-tanda vital. Terutama suhu tubuh klien Rasional: untuk mengetahui kondisi pasien, mengetahui perubahan suhu b. Beri kompres hangat. Rasional: menurunkan suhu yang meningkat c. Pertahankan cairan parenteral. Rasional : untuk mencegah terjadinya dehidrasi d. Beri antipiretik sesuai program. Rasional : untuk menurunkan suhu tubuh yang meningkat e. Beri penjelasan hal-hal yang dapat dilakukan untuk mengatasi
demam pada keluarga. Rasional : untuk melatih keluarga agar tau hal- hal yang di lakukan jika mengalami peningkatan suhu tubuh. 8. Gangguan
eliminasi
BAB:
Konstipasi
berhubungan
dengan
penurunan tonus otot sekunder terhadap anestesi, kurang masukan, nyeri perineal / rektal Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan tidak terjadi gangguan eliminasi BAB: Konstipasi. Kriteria Hasil : Klien mendapatkan kembali pola fungsi usus yang normal Intervensi : a.
Auskultasi terhadap adanya bising pada keempat kuadran Rasional : Menentukan kesiapan terhadap pemberian makan per oral.
b.
Palpasi abdomen, perhatikan distensi atau ketidaknyamanan Rasional : Menandakan pembentukan gas dan akumulasi atau kemungkinan ileus paralitik.
c.
Anjurkan cairan oral adekuat (6-8 gelas / hari), peningkatan diet makanan serat. Rasional : Cairan dan makanan serat (buah-buahan dan sayuran) dapat merangsang eliminasi dan mencegah konstipasi.
d.
Anjurkan
latihan
kaki
dan
pengencangan
abdominal,
tingkatkan ambulasi dini. Rasional : Latihan kaki mengencangkan otot-otot abdomen dan
memperbaiki motilitas abdomen. e.
Kolaborasi pemberian pelunak feses Rasional : Melunakkan feses, merangsang peristaltik, dan membantu mengembalikan fungsi usus.
9. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisik Tujuan
:
Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan
defisit
keperawatan tidak terjadi. Kriteria Hasil : a.
Klien mendemonstrasikan teknik-teknik untuk memenuhi kebutuhan perawatan diri.
b.
Klien mengidentifikasi / menggunakan sumber-sumber yang tersedia.
Intervensi : a.
Pastikan berat / durasi ketidaknyamanan Rasional : Nyeri dapat mempengaruhi respons emosi dan perilaku, sehingga klien mungkin tidak mampu berfokus pada perawatan diri sampai kebutuhan fisik.
b.
Tentukan tipe-tipe anestesia Rasional : Klien yang telah menjalani anestesia spinal dapat diarahkan untuk berbaring datar.
c.
Ubah posisi klien setiap 1-2 jam Rasional flebitis.
: Membantu mencegah komplikasi bedah seperti
d.
Berikan bantuan sesuai kebutuhan (perawatan mulut, mandi, gosokan punggung dan perawatan perineal) Rasional
:
Memperbaiki
harga
diri,
meningkatkan
perasaan kesejahteraan. e.
Berikan pilihan bila mungkin (jadwal mandi, jarak selama ambulasi) Rasional : Mengizinkan beberapa otonomi meskipun tergantung pada bantuan profesional.
f.
Kolaborasi pemberian analgesik sesuai indikasi Rasional
:Menurunkan
ketidaknyamanan,
yang
dapat
mempengaruhi kemampuan untuk melaksanakan perawatan diri. 10. Deficit pengetahuan berhubungan dengan
perubahan fisiologis,
periode pemulihan, perawatan diri dan kebutuhan perawatan bayi berhubungan dengan kurang pemajanan/mengingat, kesalahan interpretasi, tidak menggenal sumber- sumber data. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan klien mengerti tentang perubahan fisiologis, periode pemulihan, perawatan diri dan kebutuhan perawatan diri. Kriteria Hasil : Klien mengungkapkan pemahaman tentang perubahan fisiologis, kebutuhan-kebutuhan individu, hasil yang diharapkan.
Intervensi : a. Kaji kesiapan dan motivasi klien untuk belajar Rasional
:Penyuluhan
diberikan
untuk
membantu
mengembangkan pertumbuhan ibu, maturasi dan kompetensi. b.
Kaji keadaan fisik klien Rasional
:
Ketidaknyamanan
dapat
mempengaruhi
konsentrasi dalam menerima penyuluhan. c. Berikan
informasi
tentang
perubahan
fisiologis
dan
psikologis yang normal. Rasional : Membantu klien mengenali perubahan normal dari respon respon yang abnormal. d. Diskusikan program latihan yang tepat, sesuai ketentuan. Rasional : Program latihan dapat membantu tonus otot-otot, meningkatkan
sirkulasi,
menghasilkan
gambaran
keseimbangan tubuh dan meningkatkan perasaan sejahtera. e. Demonstrasikan teknik-teknik perawatan bayi Rasional : Membantu orang tua dalam penguasaan tugastugas baru.
DAFTAR PUSTAKA
Nugroho. T . 2012. Patologi kebidanan. Nuha Medika.Yogyakarta. Rahmawati. N. E. 2013. Ilmu Praktis Kebidanan. Citra Pustaka. Yogyakarta. Norma . N. DKK, 2013. Asuhan Kebidanan Patologi. . Nuha Medika .Yogyakarta Mitiyani . 2013. Asuhan Keperawatan Maternitas. Salemba Medika. Jakarta. Depkes RI 2013. Fenomena ketuban pecah dini. Com
