CLINICAL PATHWAY
RS.YUKUM MEDICAL CENTRE
KETUBAN PECAH DINI No. RM Nama Pasien
:
………………………
Jenis Kelamin
:
Tanggal Tanggal Lahir
:
Diagnosa Masuk RS Penyakit Utama
:
…………
BB
:
………Kg
……………………….
TB
:
………cm
……………………….
Tgl.Masuk
:
………….
Jam
:
:
……………………….
Tgl.Keluar
:
………….
Jam
:
………..
:
……………………….
Kode ICD
Lama Rawat
:
……….Hari
………..
Penyakit Penyerta
:
……………………….
Kode ICD
:
………….
Komplikasi
:
……………………….
Kode ICD
:
………….
R. Rawat/ kelas
:
……./…….
Tindakan
:
……………………….
Kode ICD
:
………….
Rujukan
:
Ya / Tidak
………………………. Dietary Counseling and Surveillance
Kode ICD
:
………….
Kode ICD
:
KEGIATAN
Rencana Rawat
URAIAN KEGIATAN 1
2
1. ASE SMEN AWAL Dokter IGD
Pasien masuk melalui IGD
Dokter Spesialis
Pasien masuk melalui Poliklinik
ASESMEN AWAL MEDIS
ASESMEN AWAL KEBIDANAN
Kondisi umum, tingkat kesadaran, tanda-tanda vital, riwayat alergi, skrining gizi, nyeri, status fungsional : bartel index, risiko jatuh, risiko decubitus, kebutuhanedukasi dan budaya Darah rutin
2. LABORATORIUM LABORATORIUM GDS CT/BT 3. RADIOLOGI/IMAGING 4. ASESMEN LANJUTAN
USG
Dilanjutkan dengan asesmen bio, psiko, sosial, spiritual dan budaya
Dokter DPJP
Visite harian/ Follow up
a. ASESMEN MEDIS Dokter non DPJP/dr. Ruangan
b. ASESMEN KEBIDANAN
Bidan Penanggung Jawab
c. ASESMEN GIZI
Tenaga Gizi (Nutrisionis/Dietisien)
Telaah Resep d. ASESMEN FARMASI Rekonsiliasi Obat
Atas Indikasi/ Emergency Dilakukan dalam 3 shift, 14 kebutuhan dasar tetap dilaksanakan sesuai kondisi pasien Lihat risiko malnutrisi melalui skrining gizi dan mengkaji data antropometri, biokimia, fisik/ klinis, riwayat makan termasuk alergi makanan serta riwayat personal dalam 48 jam Dilanjutkan dengan intervensi farmasi sesuai hasil telaah dan rekonsiliasi Obat
5. DIAGNOSIS a. DIAGNOSIS MEDIS
Ketuban Pecah Dini Risiko Fetal Distress* Resiko Infeksi Nyeri Akut (Post Partum) Intoleransi aktivitas
c. DIAGNOSIS GIZI
Meningkatnya kebutuhan energi dan protein berkaitan dengan meningkatnya kebutuhan zat gizi ditandai dengan habis melahirkan, estimasi asupan lebih rendah dari kebutuhan ( NI-5.1)
Sesuai dengan data asesmen, kemungkinan saja ada diagnosis lain atau diagnosis berubah selama perawatan
Jadwal kontrol Post Partum Identifikasi Kebutuhan di rumah 6. DISCHARGE PLANNING Indentifikasi pendukung mobilisasi
Program pendidikan pasien dan keluarga
Informasi pemberian obat dirumah 7. EDUKASI TERINTEGRASI a. EDUKASI/ INFORMASI MEDIS
Rencana terapi
Oleh semua pemberi asuhan berdasarkan kebutuhan dan j uga berdasarkan Discharge Planning.
Informed Consent
Pengisian
Penjelasan Diagnosis
formulir
informasi
b. EDUKASI & KONSELING GIZI
Diet post partum/diet ibu menyusui tinggi energi dan tinggi protein sesuai dengan kebutuhan Manajemen nyeri
dan edukasi terintegrasi oleh pasien dan atau keluarga Edukasi gizi bersamaan dengan kunjungan awal,
Mobilisasi Post Partum Manejemen Laktasi
Meningkatkan kepatuhan pasien meminum/menggunakan obat
Puerperium d. EDUKASI FARMASI
Informasi Obat Konseling Obat
PENGISIAN FORMULIR INFORMASI DAN EDUKASI TERINTEGRASI
Lembar Edukasi Terintegrasi
Di TTD Keluarga/Pasien
8 . TERAPI/ MEDIKAMENTOSA a. INJEKSI
Ceftriaxon 1g IV (ekstra) Cefadroxil 2x500mg PO
b. OBAT ORAL
Metronidazol 3x500mg PO Asam mefenamat 3x500 mg, PO
c. CAIRAN INFUS
Varian (Paracetamol 3X500mg)
Cairan RL : D5% 1:1 Cefadroxil 2x500 mg, PO Asam mefenamat 3x500 mg, PO
d. OBAT ORAL (OBAT PULANG) Metronidazole 3x500mg, PO
Varian (Paracetamol 3X500mg)
Vitamin B komplek 2x1 PO 9. TATA LAKSANA/INTERVENSI a. TATA LAKSAN A/INTE RVENSI MEDIS
Partus Normal Pemasangan kateter urine 1x24 jam Manajemen Shock Monitoring tanda-tanda vital
b. TATA LAKSANA/INTERVENSI KEBIDANAN
Pasang IV Line Pasang Kateter Urin Monitor DJJ dan Gerakan Janin
Usia gestasi > 37 minggu, kala 1 fase aktif
Monitor Fetal (Antepartum) Monitor Cairan & Elektrolit Manajemen Nyeri Memenuhi Perawatan Diri c. TATA LAKSAN A/INTE RVENSI GIZI
Diet Tinggi EnergiTinggi Protein (Post Partum dan Post Sectio)
Bentuk makanan, kebutuhan zat gizi disesuaikan dengan usia dan kondisi klinis
d. TATA LAKSAN A/INTE RVENSI FARMASI
Rekomendasi kepada DPJP
Sesuai dengan hasil monitoring
10. MONITORING & EVALUASI a. DOKTER DPJP
Monitor perkembangan pasien Asesmen Ulang & Review Verifikasi Rencana Asuhan Monitoring Tanda-Tanda Vital Manajemen Cairan
b. KEBIDANAN
Monitoring Fetal Monitoring Nyeri Monitoring Cemas Sesuai dengan masalah gizi dan tanda gejala yang akan dilihat kemajuannya
Monitoring asupan makan Monitoring Antropometri c. GIZI Monitoring Biokimia Monitoring Fisik/Klinis terkait gizi Monitoring Interaksi OBat d. FARMASI
Mengacu pada IDNT (International Dietetics & Nutrition Terminology) Menyusun sofware interaksi
Monitoring Efek Samping Obat Pemantauan Terapi Obat
Dilanjutkan dengan intervensi farmasi sesuai hasil monitoring
11. MOBILISASI / REHABILITASI a. MEDIS/TIM REHABILITASI MEDIK
Program post op hari 2 sampai hari pulang
b. KEBIDANAN
Mobilisasi dibantu/sebagian
c. FISIOTERAPI 12. OUTCOME/HASIL Mobilisasi pendamping
bertahap
dengan
Tahapan mobilisasi sesuai kondisi pasien namun dianjurkan mobilisasi dini sejak 12 jam post operasi
Kontraksi uterus baik Tidak ada perdarahan per vaginam Mobilisasi mandiri dengan support Tanda-Tanda Normal b. KEBIDANAN
Vital
dalam
Batas
Status Fetal dalam batas normal
Dilakukan dalam 3 shift
Perawatan diri terpenuhi Asupan makanan > 80% c. GIZI
Ketepatan pemberian diet
Status sesuai waktu
gizi dan
optimalisasi diet pemberian tepat
Ketepatan waktu pemberian makan Terapi Obat sesuai Indikasi d. FARMASI Obat Rasional
Meningkatkan pasien
Kualitas
hidup
Status pasien/tanda vital sesuai dengan PPK
13. KRITERIA PULANG
Resume Medis dan Kebidanan 14. RENCANA PULANG / EDUKASI PELAYANAN LANJUTAN
Penjelasan diberikan sesuai dengan keadaan umum pasien Surat pengantar kontrol
VARIAN
Pasien membawa Resume Perawatan/ Surat Rujukan/ Surat Kontrol/Homecare saat pulang.
_____-____-_____ Dokter Penanggung Jawab Pelayanan
(dr. Gede Bagiadha SpOG)
Keterangan : Yang harus dilakukan Bisa atau tidak Bila sudah dilakukan
Bidan Penanggung Jawab
(Bd. Anggun Y)
Pelaksana Verivikasi
(______________)
