Manual práctico de tartamudez
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Manual Manual práctico de tartamu tartamudez dez Alfonso Salgado Ruiz
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Consulte nuestra página web: www.sintesis.com En ella encontrará el catálogo completo y comentado
Diseño de cubierta: Pablo Montalbán Reservados todos los derechos. Está prohibido, bajo las sanciones penales y el resarcimiento civil previstos en las leyes, reproducir, registrar o transmitir esta publicación, íntegra o parcialmente, por cualquier sistema de recuperación y por cualquier medio, sea mecánico, electrónico, magnético, electroóptico, por fotocopia o por cualquier otro, sin la autorización previa por escrito de Editorial Síntesis, S. A. © Alfonso Salgado Ruiz © EDITORIAL SÍNTESIS, S. A. Vallehermoso, 34. 28015 Madrid Teléfono 91 593 20 98 http://www.sintesis.com ISBN: ISBN: 978-84-975695-1-4 978-84-975695-1- 4
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A María, María, que llegó mientras nacía este libro
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Índice
Presentación
1. Introducción: Tartamudear y ser tartamudo 1.1.Una definición útil de los trastor nos de la fluidez del habla 1.1.1. Determinantes de l a fluidez del habla 1.1.2. Trastornos de la fluidez del habla: tartamudez y taquifemia 1.1.3. Definición de tartamud ez 1.2. Descripción clínica de la tartamudez y conductas asociadas 1.2.1. Patrón de habla tartamudo 1.2.2. Respuestas motoras 1.2.3. Respuestas fisiológicas 1.2.4. Conductas y procesos cognitivos 1.2.5. Condiciones que agravan o mejoran la fluidez. Situaciones temidas o evitadas 1.3. Diagnóstico diferencial 1.4. Epidemiología 1.5. Evolución de la tartamudez. Factores relacionados con la recuperación y la persistencia Cuadro resumen Exposición de casos clínicos Preguntas de autoevaluación
2. Etiología de la tartamudez 2.1. Un modelo de producción del habla como marco de referencia 2.2. Factores relacionados con la génesis y desarrollo de la tartamudez 2.2.1. Predisposición genética 2.2.2. Factores biológicos 2.2.3. Factores psicolingüísticos 2.2.4. Factores psicológicos 2.2.5. Factores ambientales 9
2.3. Una teoría integradora: el modelo de capacidades y demandas 2.3.1. Las capacidades para el habla fluida 2.3.2. Las demandas sobre la fluidez del habla Cuadro resumen Exposición de casos clínicos Preguntas de autoevaluación
3. Evaluación de la tartamudez 3.1. Evaluación diagnóstica 3.1.1. Diagnóstico diferencial entre disfluencia normal y tartamudez temprana 3.1.2. Diagnóstico diferencial entre tartamudez temprana y tartamudez establecida 3.1.3. Evolución negativa y riesgo de cronificación 3.1.4. Ambientes favorecedores o perjudiciales para la fluidez 3.2. Métodos de evaluación en tartamudez infantil 3.2.1. Entrevista con los padres 3.2.2. Medición de las disfluencias e índices de fluidez 3.2.3. Evaluación de la interacción del niño con sus padres 3.2.4. Otras informaciones de interés 3.3. Evaluación funcional 3.3.1. Historia clínica: inicio y evolución del problema 3.3.2. Evaluación del habla y otras conductas motoras asociadas 3.3.3. Evaluación de las conductas de evitación social y comunicativa 3.3.4. Evaluación psicofisiológica 3.3.5. Evaluación de las actitudes, creencias y expectativas 3.3.6. Evaluación situacional 3.3.7. Evaluación de otros aspectos relacionados con la intervención Cuadro resumen Exposición de casos clínicos Preguntas de autoevaluación
4. Tratamiento de la tartamudez 4.1. Intervención en tartamudez temprana 4.1.1. Terapia preventiva 4.1.2. Terapia prescriptiva 4.1.3. Terapia integral: modificación del ambiente e intervención directa sobre el habla 4.2. Intervención en tartamudez crónica 10
4.2.1. 4.2.2. 4.2.3. 4.2.4.
Devolución de información y establecimiento de objetivos Análisis de las excepciones y valoración de los recursos Reestructuración cognitiva y manejo de las evitaciones Intervención directa en el habla: moldeamiento de la fluidez y modificación de la tartamudez 4.2.5. Generalización, mantenimiento y prevención de recaídas 4.2.6. Asociaciones de autoayuda y tratamiento en grupo 4.2.7. El trabajo con chicos mayores y adolescentes Cuadro resumen Exposición de casos clínicos Preguntas de autoevaluación
5. Guía para personas que tartamudean, familiares, maestros y otros profesionales 5.1. Guía para los padres 5.1.1. Algunas ideas sobre el habla en los niños pequeños y lo que se considera “normal” 5.1.2. Qué es la tartamudez y cómo puede reconocerse 5.1.3. Por qué tartamudea un niño 5.1.4. Qué más puede hacer para ayudar a su hijo 5.1.5. ¿Será necesario iniciar una terapia para su habla? 5.1.6. Qué decir a la gente sobre el modo de hablar de su hijo 5.2. Guía para los maestros 5.2.1. El niño de educación infantil 5.2.2. El niño de educación primaria 5.2.3. Cómo manejar ciertas situaciones en el aula 5.3. El niño que tartamudea: guía para el pediatra 5.3.1. Etiología 5.3.2. Prevalencia e incidencia 5.3.3. El papel del médico pediatra 5.3.4. Diagnóstico diferencial 5.3.5. Consejos a los padres de un niño con disfluencia normal 5.3.6. Consejos a los padres de un niño con tartamudez leve 5.3.7. Consejos a los padres de un niño con tartamudez severa 5.4. Algunas palabras para chicos que tartamudean 5.5. Una guía para las personas que tartamudean 5.5.1. Ayudarse a sí mismo: reglas básicas 5.5.2. Un método de autoayuda para adquirir hábitos provechosos 5.6. Algunas situaciones puntuales e información para personas relacionadas 5.6.1. Hablar por teléfono 5.6.2. Cómo reaccionar cuando habla con alguien que tartamudea 11
5.6.3. Información general sobre tartamudez para empresarios y encargados de personal Clave de respuestas Lecturas recomendadas y bibliografía
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Presentación
A pesar de que todo el mundo reconoce a una persona tartamuda cuando la oye hablar, existe un severo desconocimiento de este trastorno. A la enorme cantidad de falsos tópicos acerca de las causas del problema y de los remedios caseros que deberían funcionar aunque no lo hacen nunca, se une una no menos seria desinformación de muchos profesionales a cuyas puertas puede llamar un paciente disfémico o unos padres preocupados con las disfluencias notorias de su hijo. La respuesta más habitual suele oscilar entre la oferta de tratamientos anticuados o no sistemáticos –de escasa eficacia cuando no contraproducentes– a la negativa de iniciar un tratamiento que, curiosamente, siempre corresponde a otro profesional. Muchos psicólogos entienden que trabajar con la disfemia es propio de logopedas o foniatras, mientras que éstos suelen reivindicar un tratamiento centrado en el habla pero desconocen o desprecian la necesidad de intervención en variables no verbales como parte integral del tratamiento completo. Disolver esta frontera corporativista –irreal e innecesaria en este caso– es uno de los objetivos del presente libro. En otras ocasiones perviven entre los terapeutas –e incluso entre los docentes con menos experiencia clínica o de investigación en este campo– algunas antiguas teorías que, sin duda, fueron útiles en su momento para postular programas de intervención y además resultaban ser profundamente sugerentes y atractivas, pero que en la actualidad son, cuanto menos, muy cuestionables. Entender que la tartamudez del niño comienza antes en el oído de la madre que en la boca del pequeño era la base de diferentes alternativas terapéuticas basadas en no menos conocidos criterios diagnósticos. Como consecuencia de ello, se retrasaba la intervención en niños pequeños y se proponían medidas exclusivamente ambientales como pilares del tratamiento. Entre otras consecuencias, la más grave ha sido constatar que muchos adultos que actualmente tartamudean podrían haber dejado de hacerlo –o al menos haber mejorado enormemente su fluidez– si se hubiera intervenido en edades tempranas, en muchos casos, modificando directamente el patrón de habla. Actualizar los conocimientos acerca de las variables etiológicas y su papel en los procedimientos de evaluación y terapia, recordar los criterios de diagnóstico diferencial entre tartamudez y disfluencia normal que han sido recientemente demostrados y presentar la lógica que guía la elección de un tratamiento u otro son otros 13
tantos objetivos de la obra. Al hacerlo, es preciso recordar y tener muy presentes los distintos profesionales que pueden acercarse a estas páginas. Por una parte, psicólogos clínicos familiarizados con las técnicas de terapia de conducta y consejo psicológico; por otra, logopedas y psicólogos del lenguaje, conocedores de algunas estrategias de rehabilitación del habla. Pero desgraciadamente –la experiencia docente así nos lo recuerda casi a diario– pocos son los casos de jóvenes terapeutas que conocen la aplicación de unas y otras herramientas de trabajo. Lo que no debe ser un problema muy grande en otras trastornos sí lo es en el caso de la tartamudez, donde factores de control motor del habla, variables psicolingüísticas, procesos de condicionamiento y creencias irracionales conviven y se alimentan mutuamente para transformar una disfluencia temprana en un complejo fenómeno de tartamudez crónica e interaccionan para mantener el mismo a lo largo del tiempo. El deseo de exponer protocolos de evaluación y tratamiento fácilmente comprensibles por todos los lectores y que puedan actuar como guías de intervención sencillas y prácticas es otra de las razones de escribir este libro y hacerlo de esta manera concreta. Con estas ideas presentes, la obra se articula en dos capítulos comunes para la exposición de la naturaleza y etiología de la tartamudez temprana y establecida, y dos capítulos de evaluación y tratamiento que claramente se dividen en los apartados respectivos dedicados a la tartamudez inicial y los que describen cómo evaluar e intervenir cuando la disfemia ha cronificado. En el capítulo de evaluación se recogen numerosos instrumentos de medida, la mayoría de los cuales no estaban previamente traducidos y adaptados a nuestra población y cuyos originales no eran fácilmente accesibles. En el capítulo de tratamiento, tanto en el apartado dedicado a niños como en el dedicado a adultos, se presentan detalladamente dos alternativas de intervención, con los pasos concretos que pueden seguirse en cada uno de ellos. Evidentemente, la adaptación de cada programa al paciente individual debe ser guiada por los datos de la evaluación diagnóstica en el caso de la tartamudez temprana y del análisis funcional en el caso de pacientes más mayores. No obstante, se pretende ofrecer opciones terapéuticas suficientemente diferentes entre aquellas que han demostrado empíricamente su eficacia para mostrar el abanico existente de programas y protocolos que abordan este problema. En definitiva, acercar a los clínicos a uno de los problemas más interesantes de estudio de la conducta y comunicación humanas y presentar detalladamente algunas alternativas empíricamente validadas de tratamiento son las metas de este libro. A la enseñanza de muchos investigadores y clínicos –algunos de los cuales aparecen citados recurrentemente en la obra–, a las sugerencias de mis compañeros y a los retos de los pacientes debo todo lo que he aprendido sobre tartamudez y mi sincero deseo de hacer de ésta una obra útil que acerque a otros a este mismo campo de trabajo. Sólo a mis limitaciones se debe atribuir la distancia posible entre este empeño y sus resultados, y las carencias que los lectores puedan notar. Espero que la lectura de este texto sirva entonces para establecer un diálogo del que poder seguir aprendiendo.
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1 Introducción: Ta rtamudear y ser tartamudo
La tartamudez es un trastorno de la fluidez del habla que se manifiesta de diferentes maneras, con una gran variedad de síntomas y una gran diversidad interpersonal, si bien en todos los casos, los oyentes (y el propio sujeto) perciben como si las palabras se negasen a salir de la boca con suficiente suavidad, velocidad y ritmo. Repeticiones de sonidos, sílabas y palabras, bloqueos por excesiva tensión muscular, prolongaciones indeseadas, pausas inadecuadas en el discurso, circunloquios y muletillas como estrategias para evitar o manejar palabras “difíciles”, temor a situaciones comunicativas, palabras u objetos relacionados con el habla, amén de ciertos movimientos de ojos, labios y cuello que se presentan en los peores momentos… son diferentes manifestaciones de un trastorno presente en todas las lenguas, culturas y tiempos. Sin embargo, las disfluencias en el habla son absolutamente normales y, como expresan muchos autores, indicativas de un habla viva, emocional y que pretende transmitir significados y establecer comunicación. Si nos centramos en el proceso evolutivo del habla y el lenguaje, la cosa se complica aún más. En los dos primeros años, las disfluencias son muy frecuentes en cada niño y en todos los niños, sin que ello sea síntoma de problema alguno en la mayoría de los casos. Y otro botón de muestra: seguramente cualquiera de quienes no han sido nunca diagnosticados como tartamudos ni piensan que “hablar es difícil”, cualquiera de quienes estén seguros de que “su lengua responderá a los deseos de decir lo que quiere” ha experimentado muchas veces bloqueos, repeticiones involuntarias o prolongaciones de sonidos en situaciones de estrés comunicativo, por ejemplo, en una discusión o ante personas de autoridad en una situación comprometida, hablando en público o nerviosos por las razones que sean. Y, sin embargo, esto no bastaría para que ni como hablantes ni como oyentes consideren que se trate de un sujeto tartamudo. A lo sumo, en muchos casos, entendemos que la ansiedad se manifiesta en estos errores de fluidez, que delatan la tensión emocional que experimentamos. Se impone, por tanto, no sólo una definición de tartamudez que recoja las múltiples manifestaciones que ésta puede presentar, manteniendo el elemento nuclear común a 16
todas ellas, sino también aclarar las diferencias entre disfluencias normales y manifestaciones de tartamudez, especialmente en el caso de los niños, que, por otra parte, constituyen la población más numerosa en la prevalencia del trastorno. Éste es el principal problema práctico con el que se encuentra el clínico: por una parte, diferenciar si el niño que tiene delante debe ser sujeto de intervención por sus disfluencias o éstas son simplemente manifestaciones de una fluidez aún no del todo establecida; por otra parte, en el caso de los adultos, hacerles conscientes de que el éxito de la terapia no implica no cometer nunca errores al hablar, puesto que esto no sucede ni en el mejor de los hablantes. Algo hay en común en todos los tartamudos mayores (niños de más de ocho años, adolescentes y adultos) y que constituye el elemento principal para determinar la presencia de una tartamudez establecida. Se trata de la conciencia clara del problema que presentan y los lógicos intentos por no tartamudear, los esfuerzos por fluir de forma suave y rítmica, los esfuerzos para hablar sin esfuerzo. Junto a ello, el inicio o establecimiento de sentimientos negativos como miedo, vergüenza o frustración, así como la evitación de personas, situaciones y palabras, de manera que se note lo menos posible el problema que el sujeto presenta… ¡cuando a todos les resulta tan fácil hablar! o en balde, desde la clínica se suele afirmar que la tartamudez son los intentos por no tartamudear, la endiablada paradoja que implica la actuación del hablante y el papel del oyente, que identifica –y al que desagradan– las frecuentes disfluencias. Por esto se impone también la descripción de la tartamudez no sólo en términos del tipo, frecuencia y características de los errores de fluidez, sino considerando cuáles de estos errores no son sino la consecuencia de los intentos por forzar algo (la fluidez) que debe ser espontánea. Como bien apunta Le Huche (2000), el problema de la tartamudez no se limita en modo alguno a una dificultad en el ritmo del habla, sino que lo esencial es esa batalla contra las sílabas y las palabras, y el perjuicio para la comunicación que esto conlleva, la necesidad de disimular, de ocultar su dificultad, empujado por el temor a que los demás puedan intervenir de manera poco afortunada en el conflicto. Para una persona tartamuda, el núcleo del problema se halla más bien en la incertidumbre del desenlace de este combate, al sentirse poco confiado en sí mismo como hablante. Así entendida, la tartamudez es un patrón de habla caracterizado por elementos verbales, motores, cognitivos y fisiológicos que fluctúa de una situación comunicativa a otra. Y es que éste es otro de los “enigmas” para muchos pacientes y para los desorientados padres de muchos niños que tartamudean: cómo explicar que hay situaciones en las que el habla es mucho más fluida que en otras y a qué se debe que existan temporadas de empeoramiento que alternan con marcadas mejorías. Se trata, por tanto, de un patrón de habla que implica elementos en el triple sistema de respuesta y modulado por las contingencias ambientales y el propio desarrollo personal, de manera que la definición de tartamudez y su delimitación frente a otros trastornos y frente a consideraciones más simplistas de la misma deben abarcar las manifestaciones cognitivas (consideradas cada día de mayor importancia, desde la denominada hipótesis de la confianza), motoras (verbales y no verbales), 17
psicofisiológicas y sociales que conforman el problema entero. Pensar así no sólo permite una descripción más exhaustiva, más completa y más próxima a la realidad clínica de cada día, sino que anticipa criterios de evaluación e intervención mucho más amplios y más fiables de cara a la mejoría de la fluidez y de las consecuencias que de su trastorno se derivan. Este primer capítulo se dedicará a la descripción completa del trastorno, delimitando cuáles son los elementos nucleares del mismo y cuáles son los intentos de solución que contribuyen a mantenerlo siendo a su vez definidores del problema. Igualmente, se establecen las diferencias entre la tartamudez en niños y en adultos, y, sobre todo, se señalan los criterios que deben manejar los clínicos para el correcto diagnóstico de tartamudez cuando nos encontramos ante niños pequeños. Entendemos que son cuestiones esenciales, puesto que de su consideración dependerá en el futuro el tipo de tratamiento y la orientación general de la intervención. El capítulo se presenta, por tanto, desde una perspectiva eminentemente clínica y aplicada, que permita sentar las bases de por qué evaluar e intervenir de una u otra forma.
1.1. Una definición útil de los trastornos de la fluidez del habla o es adecuado presentar la tartamudez como el más frecuente trastorno de la fluidez del habla si no es a partir de la propia definición de fluidez y de la consideración de ésta como la resultante de varios factores. Además, es preciso contemplar que un ritmo normal de habla no está reñido con la presencia de frecuentes disfluencias, que nada tienen de patológico.
1.1.1. Determinantes de la fluidez del habla Coloquialmente, el término fluidez se refiere al grado de suficiencia que alguien ha desarrollado para llevar a cabo una actividad motora. Un movimiento fluido es aquel que se hace suavemente, con la necesaria rapidez y ritmo, sin interrupciones indeseadas, es decir, que discurre de manera fácil y continua. En relación al lenguaje, el término implica facilidad y rapidez para hablar o escribir suavemente y sin esfuerzo, un flujo continuo con poca incertidumbre. La fluidez, en el contexto de la comunicación oral, es una dimensión básica del habla que, como tal, se aprende, se desarrolla y se automatiza, y es el resultado de un discurso más o menos continuo producido a una suficiente velocidad con un mínimo esfuerzo. Éstos son los cuatro componentes básicos de la fluidez: continuidad, velocidad, ritmo y suavidad. Respecto a cada uno de estos factores conviene hacer algunas precisiones para la adecuada comprensión tanto de la fluidez normal como de la tartamudez, y así poder establecer las diferencias adecuadas entre disfluencias normales y patológicas. 18
En cuanto a la continuidad , en ningún momento debe pensarse que el habla normal discurre sin accidentes ni tropiezos. Nada más lejano a una simple observación de cualquier persona hablando: existen pausas, dudas, repeticiones, algunos “esto…” y “eh…”, frases interrumpidas e incompletas, vueltas atrás… Estas disfluencias indican que el habla es un auténtico proceso de comunicación que se corresponde con un intercambio vivo en que el pensamiento discurre al tiempo que se expresa, en el que la persona que habla está atenta a las reacciones de su interlocutor, ajusta el mensaje a la propia reacción de éste y a la intención de decir lo que desea de la forma más exacta y comprensible que pueda, y en el que las emociones también cuentan.
Figura 1.1. Factores determinantes de la fluidez.
A pesar de todo, el habla normal tiene apariencia de continuidad y como tal es percibida por el oyente, aun cuando sea realmente muy discontinua. Algunas investigaciones clásicas indican que el 50% del habla espontánea implica menos de tres palabras seguidas, interrumpidas por pausas, y que sólo el 10% de las emisiones orales espontáneas están compuestas por frases de más de diez palabras dichas sin interrupción. Entonces, ¿por qué el habla es percibida como un flujo continuo? Fundamentalmente porque las pausas en un habla fluida suceden en momentos lingüísticamente apropiados y cubren una importante función comunicativa. Las interrupciones no son espacios vacíos 19
entre palabras, sino una parte esencial del código del habla, tan importante en ocasiones como las mismas palabras. Las interrupciones del discurso al final de las frases u oraciones se emplean para respirar y poder seguir hablando. Pero, además, muchas pausas son empladas como recursos retóricos naturales cuando se pretende enfatizar ciertas palabras o sentencias, o para aclarar aún más el significado de lo que quiere decirse. En otros casos, los silencios en mitad de la frase indican que el hablante toma un tiempo para ajustar aún más su mensaje a lo que desea decir, buscando exactamente las palabras adecuadas. La velocidad de habla en una persona madura oscila alrededor de cinco sílabas por segundo (5 s/seg), excluyendo las pausas. Si se tienen en cuenta la frecuencia y duración habitual de las pausas “normales”, la tasa de habla gira entre 3-4 s/seg, lo que supone unas 100-150 palabras por minuto. Esto significa que entre el 30 y el 40% del tiempo de habla está ocupado por pausas. En este sentido, se puede afirmar que el habla fluida también conlleva frecuentes disfluencias en forma de repeticiones de palabras y frases, revisiones, interjecciones y sonidos que facilitan el arranque de la oración (por ejemplo, “esto… quiero decir que…”). Aparentemente, los oyentes ignoran estas faltas de continuidad en la medida en que no son muy frecuentes y no parecen ser evitadas por el hablante. El ritmo es el elemento prosódico por naturaleza, determinado fundamentalmente por la distribución de sílabas acentuadas y no acentuadas en el discurso. Se define como la ordenación armoniosa y regular de los sonidos, basada en los acentos y el número de sílabas. Un habla fluida no sólo es continua, rápida y suave, sino que ajusta el tono, intensidad y cadencia de cada sílaba y palabra, marcando las diferencias entre sílabas tónicas y átonas, palabras de mayor o menor contenido para el discurso o puntualizaciones en el mismo. Respecto al esfuerzo, el habla fluida es suave, de salida fácil, y está ausente de tensión muscular tanto de los órganos fonatorios como del resto del cuerpo. Se diría que una persona con suficiente fluidez no se esfuerza en absoluto para hablar, a pesar de la gran cantidad de músculos que están implicados en el habla y de la necesaria coordinación espaciotemporal entre ellos para una correcta emisión. De hecho, éste es un elemento especialmente importante para diferenciar el habla normal del habla con problemas de fluidez: si existen signos visibles de tensión o esfuerzo, el habla es percibida como no fluida. Son las señales de esfuerzo que debe hacer la persona para hablar las que denotan que se trata de un problema de tartamudez. Dicho de forma más simple, lo que caracteriza a la tartamudez establecida no es la existencia de accidentes del habla, sino la manera de reaccionar ante ellos con un aumento de la tensión, mientras que en la misma situación una persona no tartamuda reacciona con una disminución de la misma. En definitiva, lo que se observa por encima de todo es que en una persona con habla fluida, niño o adulto, las interrupciones del habla (pausas, repeticiones…), aun cuando sean importantes porque el sujeto se encuentra especialmente activado emocionalmente, no provocan ninguna incertidumbre en cuanto al devenir inmediato del habla: la persona está segura de que llegará al final de la frase, de que los órganos de la 20
fonación responderán adecuadamente. Al mismo tiempo, el interlocutor percibe como normales estas rupturas de la continuidad, de manera que apenas les presta atención. Por tanto, en este momento se puede anticipar la idea de que la ausencia de incertidumbre – en hablante y oyente– es lo que marca la diferencia entre habla normal y habla tartamuda, especialmente en el caso de los sujetos adultos.
1.1.2. Trastornos de la fluidez del habla: tartamudez y taquifemia La alteración persistente y frecuente de uno o más de los cuatro componentes de la fluidez –continuidad, velocidad, ritmo y suavidad– es la característica definitoria de un trastorno de la misma. La figura 1.2 recoge una sencilla clasificación de los distintos trastornos de la fluidez, entre los cuales se considera a la tartamudez como el más importante, tanto por su mayor frecuencia como por recoger los aspectos más definitorios de estos problemas: frecuentes alteraciones en la continuidad del habla, si bien las otras dimensiones de la fluidez –velocidad, esfuerzo y ritmo– se encuentran también afectadas.
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Figura 1.2. Trastornos de la fluidez del habla.
La principal característica de la taquifemia (denominada cluttering incluso en textos españoles) es la rapidez de pronunciación: el sujeto habla excesivamente rápido y como consecuencia aparecen distorsiones en el ritmo y la articulación, dando la impresión de un patrón general de pensamiento y conducta desorganizado. Este mismo comportamiento puede presentarse en la escritura. Los sonidos aparecen dislocados, mal articulados e incluso omitidos, y hay frecuentes repeticiones de palabras o partes de palabras y condensación de unas sílabas en otras. Por su posible semejanza con ciertas características de la tartamudez, se indicarán más adelante los rasgos diferenciales para el correcto diagnóstico de uno u otro trastorno. La tartamudez progresiva, relacionada con el desarrollo del habla, es la tartamudez más frecuente, la disfemia por excelencia, y aquella a la que se refiere este manual. 22
Denominada en algunos casos como tartamudez de inicio progresivo, comienza habitualmente en la primera infancia (entre los 2-4 años) y tiene un origen gradual. La aparición de la tartamudez de inicio repentino (denominada a veces como tartamudez adquirida o tartamudez súbita) puede suceder a cualquier edad, una vez desarrollado un patrón de habla normal, y tiene un comienzo repentino, imprevisto. La tartamudez neurogénica suele deberse a lesiones cerebrales focales o difusas, y por tanto es secundaria a daño orgánico, mientras que la tartamudez psicogénica es considerada similar a un trastorno de conversión, resultante de experiencias traumáticas o desajustes psicológicos y poco tiene que ver con un auténtico problema de fluidez. Cuadro 1.1. Trastornos del lenguaje y el habla •
Trastornos del lenguaje – Afasias: motora, sensorial, anómica, transc ortical… – Síndromes específicos: agrafia, alexia, sordera de la palabra…
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Trastornos específicos del desarrollo del lenguaje – Disfasias – Retraso del lenguaje – Trastornos leves de origen emocional o ambiental
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Trastornos del lenguaje asociados a otras patologías – Asociados a deficiencia mental – Asociados a deficiencias motoras centrales – Asociados a autismo – Asociados a trastornos psicopatológicos y psiquiátricos
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Trastornos de lectura y escritura – Dislexias – Trastornos de comprensión lectora – Disgrafía – Discalculia
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Trastornos de la audición – Sorderas – Hipoacusias
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Trastornos de la articulación – Dislalias funcionales – Disartrias – Disglosias – Asociados a otros trastornos
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Trastornos de la fluidez y el ritmo – Tartamudez – Taquifemia
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Trastornos de voz – Trastornos de la fonación: disfonías – Trastornos de la resonancia: rinolalias
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Trastornos específicos del desarrollo del habla
1.1.3.Definición de tartamudez La tartamudez es un trastorno caracterizado por interrupciones intermitentes e involuntrias del curso del habla, conocidas como disfluencias. Es el trastorno de fluidez por excelencia, y aunque resulta obvia su identificación por cualquier oyente –sobre todo cuando está presente en personas adultas–, el hecho es que se trata de una de las categorías de la patlogía del habla más difíciles de definir y describir con precisión. Y esto por varias razones. En primer lugar, por la gran variabilidad personal entre los afectados: es como si hubiera un conjunto de características del habla sin fluidez y cada tartamudo cogiera de este conjunto algunas de ellas. Estas diferencias individuales determinan el primer objetivo para el clínco, en el sentido de obligarle a una definición precisa y operativa del tipo de disfluencias que presenta el sujeto en cuestión, independientemente de un diagnóstico más genérico, así como el establecimiento de objetivos precisos e individualizados. Además, en la tartamudez establecida no sólo existen frecuentes errores de fluidez, sino muchos más componentes conductuales y cognitivos derivados de ellos, que obligan a considerar la tartamudez como algo más que la suma de ciertos tipos de disfluencias. Cuadro 1.2. Errores normales de fluidez del habla Los errores normales de fluidez son fundamentalmente disfluencias “entre palabras” relativamente frecuentes en todo el mundo, tartamudos y no tartamudos, aunque las personas tartamudas suelen cometer este tipo de errores con más frecuencia
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Repeticiones de palabras multisilábicas (algunos autores consideran también las palabras monosilábicas) “estamos en medio-medio de una tormenta”, “y aquí está mi-mi hijo Pedro”
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Repeticiones de frases o partes de frases : repeticiones de dos o más palabras consecutivas “es lo que podemos lo que podemos llamar una buena noticia”
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Interjecciones: producción de sonidos, palabras y frases de “relleno” “eehh”, “mmm”, “esto… lo que quiero decir es…”, “tú sabes esta mañana fuimos a…”
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Pausas : períodos de silencio de 100 mseg o más al comienzo o final de las palabras que pueden no ser sintáctica ni pragmáticamente correctas. “esto es lo que debo… decirte hoy… para que me entiendas”
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Revisiones : conocidas como falsos comienzos, son frases incompletas que a veces indican un cambio de la declaración o frase iniciada “me pa-me parece que…”, “me pa-me parece-es decir-es una idea importante que…”
En segundo lugar, está el problema de distinguir la tartamudez de la falta de fluidez no patológica, ya que el discurso normal del habla está cargado de disfluencias. Esta distinción se vuelve especialmente sensible cuando se trata de niños pequeños (entre 2 y 6 años), hasta el punto de determinar el principal objetivo para el clínico. No obstante y afortunadamente, en la actualidad empiezan a definirse cada vez con más claridad algunos criterios para poder establecer diferencias entre las disfluencias normales y las patológ patológiicas (Conture, 1997; Gregory y Hil Hill, 1999; Guitar, Guitar, 1998; Yai Yairi ri,, 1997b).
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Figura 1.3. Diferencias entre tartamudos t artamudos y no tartamudos tar tamudos en distintos distintos tipos de errores error es de fluidez fluidez (Venkatagi (Venkatagiri, ri, 2000).
Un tercer problema es el que se refiere a la necesidad de tener en cuenta el contexto en el que aparece: los tartamudeos varían mucho de una persona a otra y de situación a situación, de manera que otro objetivo importante en la práctica clínica será determinar aquellas condiciones en las que se incrementan los errores y aquéllas en las que disminuyen, o las situaciones antecedentes que generan más temor y son más evitadas o favorecen actitudes negativas sobre su capacidad como hablante, para incluir el manejo de estas situaciones entre los objetivos del tratamiento. En general, existe consenso en aceptar la tartamudez como un trastorno de la fluidez del habla y determinar este trastorno por el tipo de errores que lo definen, así como por las consecuencias que estos errores generan sobre la comunicación, el autoconcepto y el funcionamiento general del sujeto. Del mismo modo, hay acuerdo en 26
diferenciar la tartamudez en los niños –en los que no existe aún conciencia establecida del problema problema ni intentos intentos voluntari voluntarios os de soluci solución– ón– y en los los adultos, adultos, de manera que pueden considerarse dos cuadros bien diferenciados. Normalmente, las definiciones diagnósticas de tartamudez incluyen todos los componentes de la misma, haciendo así referencia a la (cuadro 1.3). 1.3). tartamudez establecida (cuadro Cuadro Cuadro 1.3. 1. 3. Definición Defi nición y criterios diagnósticos diagnósticos de tartamudez (ASLHA (A SLHA** , 2001) La tartamudez es un trastorno de la fluidez que altera el discurso normal del habla. Todas las personas cometemos errores de fluidez (disfluencias) (disfluencias) a menudo, pero lo que diferencia a la pers ona que tartamudea de quien comete disfluencias normales es la frecuencia y tipo de disfluencias que presenta. Se considera que existe tartamudez cuando la persona presenta: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Repet Repetiición ción de soni sonidos, sílaba sílabas, s, partes de pal palabra abras, s, palabr palabras as entera enterass y frases. Prolong Prolongaci ación ón o al alargami argamient entoo de de soni sonidos dos o sílab sílabas. as. Pausas Pausas tensas, tensas, vacil vacilacione acioness y/o ausen ausencia ciass de soni sonidos entre entre pal palabras. abras. Bloque oqueos os o esfuerzos esfuerzos para para ini iniciar ciar o mantener mantener el fluj flujo de habla. habla. Conductas Conductas asociadas: tensión tensión muscular muscular en los los labi labios, os, mandíbula mandíbula y/o cuello cuello,, temblor temblor de labi labios, os, mandíbula y/o lengua durante los intentos de hablar, parpadeos, taconeos, giros de cabeza (para intentar escapar al bloqueo). Variabi ariabillidad idad en la presencia presencia de tartamude tartamudeos os (es decir, decir, conductas c onductas tartamudas), tartamudas), dependie dependiendo ndo de la situación de habla, del oyente y del tipo de comunicación. Puede haber ausencia de tartamudez cuando canta, habla a solas o con objetos inanimados. Sentimi Sentimientos entos de pérdi pérdida da de control sobre el habla, habla, temor a sonidos, sonidos, palabras, palabras, situacione situaciones, s, anticipación anticipación de la tartamudez, azoramiento y sentimiento de vergüenza. Evitación de sonidos y palabras. Sustitución de una palabra por otra que se considera más fácil de decir. Evitación de situaciones (por ejemplo, hablar por teléfono). Estas reacciones suelen aparecer en etapas más avanzadas del trastorno. Las repeticiones y prolongaciones son los aspectos esenciales de la tartamudez. La presencia de los otros comportamientos varían de una persona a otra y guardan relación con la edad. Las disfluencias normales del habla suelen ser repeticiones de palabras enteras o interjecciones de sílabas sin sentido (por ejemplo, ehh, umm), mientras que la tartamudez se caracteriza más por repeticiones y prolongaciones de sonidos.
* American Speech-Language-Hearing Association’s Division for Fluency.
La OMS –en su clasificación multiaxial CIE-10 (1996)– define la tartamudez como un trastorno del habla caracterizado por la repetición o prolongación frecuente de sonidos, sílabas o palabras, o por numerosas vacilaciones o pausas que interrumpen el flujo rítmico del habla, que deben ser clasificadas como patológicas únicamente cuando su gravedad afecta a la fluidez del lenguaje de un modo importante. En ocasiones, la 27
tartamudez se complica y puede acompañarse de movimientos de la cara u otras partes del cuerpo, que coinciden en el tiempo con las repeticiones, prolongaciones o pausas en el flujo verbal. Se considera la tartamudez como un proceso cronificante, con períodos de remisión parcial y exacerbaciones que se presentan frecuentemente cuando existe una especial presión para hablar. El DSM-IV-TR insiste también en establecer una definición diagnóstica desde la comparación con las disfluencias normales y con la evolución del habla en relación con la edad. Se define la tartamudez como un trastorno de la fluidez normal y estructuración temporal del habla (ritmo) inapropiada para la edad del sujeto. Además de los síntomas lingüísticos, se incide en la interferencia del trastorno en el rendimiento académico o laboral, así como en la relación social. Como en el caso anterior, se insiste en que la intensidad del trastorno varía en función de las situaciones, pudiendo existir condiciones en las que la persona no tartamudea (por ejemplo, lectura oral en susurro, cantar, hablar con objetos inanimados, con niños muy pequeños o con animales).
Cuadro Cuadro 1.4. 1. 4. Criterios diagnósticos para la tartamudez según el DSM-IV-TR a) Alteración de la fluidez y la organización temporal normales del habla (inadecuadas para la edad del sujeto), caracterizada por ocurrencias frecuentes de uno o más de los siguientes fenómenos: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Repe Repeti tici cion ones es de soni sonidos dos y sílab sílabas. as. Prol Prolonga ongaci cion ones es de soni sonidos. dos. Interje rjeccio cciones. Palabr Palabras as fragme fragmenta ntadas das (pausas (pausas dent dentro ro de una pal palabra). abra). Bloqu oqueo eoss audibl audibles es o silenci silenciosos osos (pausas (pausas en el habl habla). a). Circunloq Circunloqui uios os (sustitucione (sustitucioness de palabras palabras para evitar evitar pal palabras abras problemáti problemáticas). cas). Pal Palabra abrass produci producida dass con un exce exceso so de tensi tensión ón físi física. ca. Repeti Repeticione cioness de palabras palabras monosi monosillábicas ábicas (por ejempl ejemplo, o, “yo-yo-yo “yo-yo-yo lo veo”). veo”).
b) La alteración de la fluidez interfiere en el rendimiento académico o laboral, o en la comunicación social. c) Si hay un déficit sensorial o motor del habla, las deficiencias del habla son superiores a las habitualmente asociadas a estos problemas.
Fuente: Fuente: American Psychiatric Association (2000: 77-79).
Como ya resulta clásico en la definición de la tartamudez, el DSM-IV-TR también contempla el papel importante de la toma de conciencia del problema por parte del sujeto para una adecuada consideraci consideración ón del trastorno. La propia propia defini definición ción de tartamudez crónica debe incluir este concepto, ya que gran parte de los síntomas que configuran su 28
descripción clínica provienen de los esfuerzos por no tartamudear que lleva a cabo la persona, consciente consciente de su problema, problema, así como de la anticipaci anticipación ón ansiosa ansiosa de su difi dificul cultad tad y de la evitación de ciertas situaciones comunicativas. Todo ello puede provocar ansiedad social, alteración del rendimiento verbal y una baja autoestima, lo que puede suponer, en muchos casos, una limitación de la actividad social y laboral. Como es habitual en esta clasificación diagnóstica, la significación clínica del trastorno se establece conforme a criterios funcionales referidos a estos últimos aspectos, esto es, con arreglo al grado de interferencia del tartamudeo sobre el desarrollo personal y social del sujeto.
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Figura 1.4. Componentes de la tartamudez.
Este carácter de la tartamudez –definido no sólo como una serie frecuente de 30
errores de fluidez, sino también como los intentos de solución inadecuados de una persona que no desea tartamudear y en relación relación con la propia propia evoluci evolución ón del trastorno– fue bien descrito por Stournaras (1987). Este autor propone una definición incorporando criterios que permiten diferenciar los elementos nucleares del problema (las disfluencias patológ patológiicas) de los síntomas –verbales –verbales y no verbales– verbales– que config configuran el trastorno como resultado de la propia evolución del mismo y de la reacción del sujeto frente a él. De esta manera, la tartamudez establecida (donde ya está presente la mayoría de los elementos) queda definida como un cuadro complejo, multidimensional, en el que junto a problemas de fluidez y ritmo deben considerarse una variedad de conductas motoras y verbales, pensamientos, pensamientos, expectati expectativas vas y actitudes actitudes hacia sí mismo mismo y su habla, habla, así como diferentes diferentes reacciones fisiológicas, emocionales y sociales. La tartamudez se define, por tanto, como un conjunto de disfluencias frecuentes que parasitan el habla, junto con la reacción del sujeto frente a ellas a lo largo del tiempo y los efectos que su incapacidad produce, que cierran el círculo y contribuyen a mantener el problema inicial. Según Stournaras, la tartamudez queda definida en función de cuatro componentes: verbal-motor, fisiológ fisiológico-emocional, ico-emocional, cogni c ognitivo tivo y comunicativo, — El componente motor-verbal consiste en una interrupción de la fluidez del habla caracterizada por repeticiones audibles y “no audibles”, prolongaciones de sonidos, sílabas, palabras y frases, pausas inadecuadas y bloqueos (incapacidad para emitir el sonido debido a la tensión muscular). Estas interrupciones son frecuentes y difíciles de controlar por el hablante. Además de estos elementos verbales, las interrupciones pueden acompañarse de otros movimientos de los órganos del habla y otras partes del cuerpo (ojos, cuello, labios, cara, manos, brazos), que dan la impresión de sobreactivación motora mientras la persona está hablando y que no permiten una secuencia gestual adecuada. — Además, exi existe a menudo me nudo un estado emocional asociado asociado a la comunicación que puede vari var iar desde una condi c ondici ción ón general de exci excitació taciónn y tensión tensión a emociones emociones negativas como miedo, ansiedad, vergüenza o sentimiento de inferioridad. Estas emociones pueden acompañarse de reacciones fisiológicas intensas, tales como elevaciones de la tasa cardíaca, tasa respiratoria baja y tensión muscular de los órganos fonoarticulatorios. — El componente cognitivo intrapersonal implica disminución de la autoestima y en su consideración como hablante, atribuyéndose una ausencia total de control sobre el habla y una severa incapacidad para su relación con los demás. De esta forma se pueden generar actitudes negativas hacia la tartamudez, el habla y la comunicación en general. — Final Finalmente, mente, hay un componente comunicativo interpersonal, caracterizado por una interacción comunicativa alterada entre el tartamudo y los que le escuchan, a nivel verbal, emocional y de relación. 31
Cuadro1.5. Definición Defi nición de tartamudez t artamudez (Johnson, (Johnson, 1959) La disfemia (es decir, tartamudez) es un problema de la conducta conducta del habla en el cual pueden destacar tres factores básicos: 1. 2. 3.
La falta f alta de f luidez en el habla, habla, dándose repeticiones de partes de palabras, palabras enteras, prolongaciones prolongaciones de sonidos, interjecc interjeccione ioness de soni s onidos dos o palabras y pausas excesiva exces ivamente mente largas. La reacción de los oyentes oyentes frente a las repeticiones del hablante, valorándolas como indeseables, anómalas anómalas o inaceptables. oyente, frente a su problema, frente a la propia La respuesta del hablante frente a la reacción del oyente, idea de ser una persona disfémica.
La tartamudez comporta un patrón de respuestas complejo que debe considerarse desde el aspecto interactivo de toda comunicación. Por eso deben tenerse en cuenta para su definición las tres dimensiones básicas que se encuentran alteradas: lingüística, social y cognitiva. Así está recogido en la clásica (y ya superada) afirmación de Johnson (1959), que resulta un buen paradigma para entender la complejidad e interdependencia que debe recoger la definición y descripción clínica de la tartamudez: la importancia de la reacción social (del oyente) ante las disfluencias, que llaman la atención del hablante sobre lo inadecuado de su habla, y le hacen tomar conciencia de su problema, disponiéndole para reaccionar frente a ellas, evitar la reacción del oyente, anticipar sus futuros errores e identificarse cada vez más como una persona tartamuda. En definitiva, la tartamudez establecida se define como los intentos infructuosos del sujeto tartamudo para no tartamudear o disimular su tartamudez.
1.2. Descri Desc rip pción clínica clínica de de la tartamu tartamude z y condu conductas asociad as ociadas as Ya se ha insistido en la necesidad de diferenciar el habla tartamuda en los niños (denominada tartamudez temprana) de la tartamudez en los adultos (tartamudez establecida o crónica). Esta diferenciación es importante no sólo por tratarse de cuadros bien bien disti distintos, ntos, sino sino porque la intervención ntervención clíni clínica ca o preventiva preventiva ha de ser también también claramente diferente en uno y otro caso. Desde el punto de vista clínico, la principal diferencia entre ambos se establece en el grado de conciencia que tenga el afectado sobre su problema y la preocupación que éste genera. Se dice que una tartamudez se ha hecho crónica cuando el niño es plenamente consciente de su problema y ha empezado a reaccionar ante él, mediante conductas de escape (intentar salir del bloqueo o terminar las repeticiones) o evitación (de palabras difíciles de pronunciar o de personas o situaciones que le ponen especialmente nervioso e incrementan los errores). La parte más emocional de esa toma de conciencia es la aparición de sentimientos de incapacidad, culpa o miedo. Cuando se realiza la descripción clínica de los componentes de la tartamudez se hacen precisas tres matizaciones. En primer lugar, se describen todos los componentes 32
del patrón de habla tartamudo tomando como referencia la tartamudez crónica, es decir, conscientes de que muchos de estos elementos no están presentes en la tartamudez temprana. En segundo lugar, se debe tener en cuenta la variabilidad interpersonal, de modo que no todos los sujetos diagnosticados como tartamudos presentan todos los síntomas que aquí se describen. Estas dos consideraciones exigen diferenciar los elementos nucleares definitorios y obligados para el diagnóstico de tartamudez de otros componentes que pueden estar o no presentes en función de la edad, de la evolución personal del trastorno y de otras variables individuales ( cuadro 1.6). En tercer lugar, y teniendo en cuenta la definición de tartamudez establecida como la reacción del sujeto ante sus propios errores de fluidez, es preciso diferenciar los elementos verbales y motores que caracterizan el inicio del problema de los intentos de solución y las reacciones emocionales y cognitivas que ayudan a la cronificación y mantenimiento del mismo. Esta distinción resulta clínicamente muy relevante, pues permite al profesional delimitar cuál es el núcleo del problema y cuáles son los síntomas que se instauran como reacción al mismo y como consecuencia de la evolución del trastorno. De esta manera se facilita la toma de decisiones terapéuticas para optar por técnicas encaminadas a mejorar la fluidez, a eliminar los intentos de solución inadecuados o a corregir los efectos cognitivos, emocionales y sociales que el trastorno de fluidez ha provocado.
Cuadro 1.6. Rasgos nucleares y asociados de la tartamudez
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• Elementos centrales en cualquier edad (disfluencias tipo tartamudez, DTT) – Repeticiones intra-palabra: “mi no-no-nombre es Ju-ju-ju-juan”, “e-e-escamas en la p-p piel”. – Prolongaciones de sonidos: “cuuuuuando hablo”, “ser fffffiel a ti mismo”, “vi un rrrratón”. – Bloqueos: “c omienzo”, “emb arazada”, “prot(t)(t)(t)ésico dental”. • Manifestaciones motoras secundarias – Sonidos anómalos: respiración ruidosa, “s orbos” nasales, silbidos, soplidos, chasquidos… – Muecas faciales: parpadeos, movimientos de ojos, frente arrugada, labios apretados… – Posición y movimientos de la cabeza: cabeza estirada, pobre contac to ocular, miradas dispersas… – Movimientos de c uello, brazos, manos, piernas o pies. • Manifestaciones verbales y vocales secundarias – Baja intensidad de voz, ritmo monótono, habla “con falsete”, excesiva velocidad o lentitud… – Circunloquios, sustitución de palabras, interjecc iones, repeticiones de frases y palabras, dudas… • Reacciones emocionales asociadas – Miedos c ondicionados a: palabras, sonidos, situaciones, personas… – Emociones durante los tartamudeos: ansiedad, frustración, culpa, vergüenza, depresión… – Actitudes negativas hac ia el habla, hacia sí mismo y sus capacidades, baja autoestima… • Respuestas fisiológicas asociadas – Respiración: intentos de hablar durante la inspiración, baja tasa respiratoria, arritmias… – Fonación: excesiva tensión muscular, alteración laríngea, contracción simultánea de antagonistas. – Articulación: descoordinación articulación-fonación, movimientos retrasados e imprecisos…
Por tanto, considerar la tartamudez como un patrón complejo que incluye elementos motores, cognitivos y fisiológicos que varían en intensidad y frecuencia en relación con distintas situaciones estimulares asegura una evaluación e intervención más completa y exitosa a medio y largo plazo.
1.2.1. Patrón de habla tartamudo El discurso de un sujeto tartamudo no se caracteriza sólo por la falta de fluidez, sino por presentar un patrón de habla característico que puede denominarse patrón de habla tartamudo y que, una vez establecido, sigue unas pautas concretas que el individuo no puede controlar fácilmente. Además de las frecuentes disfluencias (repeticiones, 34
prolong prolongaci aciones, ones, bloqueos bloqueos e interjecciones), nterjecciones), su habla habla se caracteriza por la falta falta de prosodia prosodia en el discurso, discurso, es decir, decir, veloci velocidad dad y ritmo ritmo alterados, alterados, entonación entonación y pausas inadecuadas al contenido semántico, etc., que la hacen distinta al patrón prosódico normal.
Cuadro 1.7. Características Características del patrón de habla tartamudo • • • • • • • • • • • • • • • • • •
Secuenci Secuencias as del discurso discurso que no se atien atienen en a las las reglas reglas prosódi prosódicas normales normales Estas secuencias secuencias están defini definidas das por el el espacio silábi silábico co entre bloque bloqueoo y blo bloqueo queo El número de sílabas sílabas de de cada una de estas estas secuencias es aproxi aproximada madamente mente el mismo mismo Contra Contracc cciión de músculo músculoss de boca y gargant gargantaa para hab habllar y superar superar el bloqu bloqueo eo Acti ctivació ción EM EMG* muy elevada durante los bloqueos al hablar, impidiéndole articular Mayor Mayor activació activaciónn EMG EMG en habl hablaa que en lectura, lectura, y mayor cuando cuando lee lee que que en sile silencio ncio Disminu Disminución ción EMG EMG cuando cuando repite repite la la sílaba sílaba o pal palabra anterior anterior Repeti Repetición ción de sílabas, sílabas, palabras palabras o frases para superar la la pal palabra bloque bloqueada ada Descenso Descenso del tono tono EMG EMG cuando cuando el sujeto sujeto consigue consigue supera superarr el bloqu bloqueo eo Movi Movimi mientos entos de manos manos y pies pies para disminu disminuir ir el tono EMG EMG y poder poder decir decir la la palabra palabra Reducción Reducción del volumen volumen de ai aire al hablar hablar,, por debajo debajo de los los mínimos mínimos en silencio silencio El número de de bloque bloqueos os es menor en lectura lectura en voz alta alta que en habl hablaa espontánea espontánea Con Con habl hablaa en en susurro susurro ape apenas nas exi existen sten tartamud tartamudeos eos Segui Seguirr la lectura con otra otra persona persona (lectura (lectura en en eco) reduce reduce los los errores errores a la la mitad mitad Sila Silabear bear (velocida (velocidadd de 30-40 palabras/mi palabras/minuto) nuto) reduce reduce el número de errores errores El miedo miedo al tartamudeo tartamudeo que experi experimenta menta al al habl hablar ar aumenta aumenta la la frecuencia de de errores Anticipaci nticipación ón de errores en el el habl hablaa inmedi inmediata ata que que se suelen suelen cumpli cumplir La frecuencia de bl bloque oqueos os y repeti repeticione cioness varía mucho de unas situacio situaciones nes a otras
* Electromiograma. Fuente: Fuente: Santacreu y Fernández-Zúñiga (1994: 101-102).
Ya se ha diferenciado entre disfluencias normales y disfluencias tipo tartamudez, es decir, aquellos errores de fluidez que caracterizan el patrón de habla tartamudo, si bien las disfluencias normales también son más frecuentes en tartamudos que en no tartamudos. Entre los accidentes del habla (tartamudeos) más frecuentes en el patrón de habla tartamudo se encuentran los siguientes: — Repeticiones Repetici ones intra palabra: dos o más repeticiones de sonidos o sílabas que pueden ir acompañadas de tensión tensión muscular. muscular. Las repeticio repeticiones nes de sílabas sílabas son los accidentes más frecuentes en las personas que tartamudean. Lo más frecuente es la repetición de la primera sílaba de la palabra, aunque también pueden darse repeticio repeticiones nes en otras sílabas. sílabas. La frecuencia de repeticio repeticiones nes (número de unidades repetidas) es muy variable de unos sujetos a otros y de 35
unos episodios a otros, igual que la presencia de tensión asociada a las repeticiones. — Prolongaciones Prolongaciones de sonidos: alargamientos anormales, a menudo acompañados de signos visibles y audibles de tensión. Lo más frecuente es que se alarguen las vocales, pero también pueden afectar a consonantes continuas (por ejemplo, s, f, c, r, l) o incluso oclusivas sonoras (por ejemplo, b o d), en las que es posible alargar la parte sonora (vocal) que precede a la “explosión” de estos fonemas. Como las prolongaciones producen alteraciones en la acentuación, fuerza o duración de un sonido o sílaba, a menudo se las denomina fonaciones disrítmicas disrítmi cas. — Bloqueos: incapacidad para hablar al comienzo o mitad de la palabra debida a la gran tensión en los músculos orofaciales y en el cuello. A veces se los denomina pausas tensas, y cuando suceden a mitad de la palabra son descritos como “palabras rotas”. El discurso queda encallado en una sílaba “que no sale”, mientras el sujeto queda concentrado durante algunos segundos en el esfuerzo que está haciendo, con la mirada ladeada y ayudándose a menudo de movimientos de cabeza, cuello o extremidades, que pueden llegar a manifestarse como muecas o espasmos. La postura articulatoria resultante puede ser tónica (bloqueos con fijación del movimiento articulatorio, es decir, incapacidad para emitir ningún sonido mientras dura el bloqueo) o clónica (repeticiones tensas del sonido o parte del sonido antes de superar el bloqueo y poder terminar la sílaba). La frecuencia y duración de los bloqueos es muy variable y éstas a menudo suceden en palabras a las que el sujeto teme especialmente. Habitualmente ocurren en los sonidos oclusivos pero pueden aparecer también en vocales que inician la palabra. Hay grandes diferencias de unos individuos a otros en la duración de los errores, el espacio de habla fluida entre error y error, y en la agrupación de las disfluencias, de manera que puede suceder que aparezcan varios tipos de errores en una misma palabra (por ejemplo, “(t)(t)(t)engo esto te-te-tengo, teeengo que…”). Además de estas disfluencias propias del patrón tartamudo, pueden encontrarse otras anomalías del discurso tales como un extraño patrón de acentuación, entonación y tempo de habla debido a las frecuentes interrupciones y a la respiración irregular que le acompañan, introducción de palabras o sonidos en momentos de especial dificultad o para evitar evitar las pausas (interjecci (interjecciones ones o muleti muletillas como ehh, ohh, mm, esto), utilización del starter para comenzar a hablar, alteraciones de la pronunciación ( ataraco por “atraco”), palabras incompletas y revisiones ( te to-te toca), circunloquios ( se hizo daño en la-en la y le dolía…) y sustituciones de palabras que se anticipan como “peligrosas”. Muchos de estos comportamientos son intentos de superación o evitación de bloqueos, bloqueos, repetici repeticiones ones y prolong prolongaci aciones ones involuntari nvoluntarias. as. Así, los circunl circunloqui oquios os y las sustituciones de palabras suelen ser intentos de evitar ciertos sonidos o palabras, mientras que las interjecciones y las repeticiones de palabras y frases pueden ser un intento de 36
evitación o escape de los bloqueos. Los sujetos disfémicos tartamudean aproximadamente un 10% de las palabras que leen, mientras que el resto se percibe como habla fluida. La frecuencia de tartamudeos durante la conversación es enormemente variable. Como media, un “episodio” de tartamudez dura en torno a un segundo, pero los tartamudeos, sin embargo, varían desde instantes fugaces hasta varios segundos. Por último, conviene señalar que el habla fluida de los sujetos tartamudos –tanto la que se observa en el período pretratamiento como la que suele instaurarse tras la terapia– se “oye” diferente del habla fluida de los no tartamudos. Generalmente se percibe como más lenta, con más pausas y un ritmo forzado y anómalo, bien por monótono o por desigual.
1.2. 1.2.2. 2. Respu Respuesta estass motor motoras as Clásicamente se consideraba que el balbismo (presencia de movimientos tensos en cuello y cara como consecuencia de la elevada tensión muscular) era un componente de la tartamudez establecida. Actualmente, junto a los movimientos asociados al patrón de habla tartamuda, se deben considerar también las evitaciones del habla y la comunicación, que pueden adoptar formas diferentes, más o menos sutiles, a las que el clínico debe estar especialmente atento para conseguir su eliminación en aras a un correcto abordaje del problema. problema. Entre las conductas asociadas a las disfluencias se incluyen los movimientos de cara o músculos relacionados con la fonación, muecas, movimientos de diferentes partes del cuerpo, y también ruidos como chillidos o chasquidos, sobre todo asociados a los bloqueos. bloqueos. De entre todos los movimient movimientos os asociados, asociados, los que presentan un valor valor especialmente significativo son los movimientos de los ojos hacia los lados y el parpadeo (Conture, 1997). En algunos casos, el sujeto acompaña el habla tensa de una serie de movimientos parásitos parásitos que se asemejan por su frecuencia y duración a los tics, si bien su naturaleza es completamente diferente: dilatación de las aletas nasales, movimientos de mandíbula, labios o cuello, tensión de la frente, movimientos de los ojos hacia diferentes partes del entorno, posiciones anómalas de la lengua, etc. El individuo puede mover los hombros, las manos e incluso las piernas en un intento de disminuir la tensión muscular en los órganos fonoarticulatorios y poder así seguir hablando. Cuadro 1.8. Algunas conductas de escape y evitación ev itación en tartamudez • • •
Susti Sustitu tuci ción ón de pal palabra abrass Anticipaci nticipación ón de palabras palabras peli peligrosas grosas y búsqueda búsqueda de de sustitutos sustitutos o circunloqui circunloquios os Aplaza plazami mient entoo de de la la pal palabr abraa temi temida da
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• • • • • • • • • • • • • • • • •
Hablar má más de deprisa risa Util tilizar zar frases más más cortas o más simpl simples. es. Conte Contestaci stacione oness breves breves Termi ermina narr pron pronto to las conv conversa ersaci cion ones es Habl ablar en tono tono muy muy baj bajoo Prep Prepar arar ar las las fras frases es con ant antel elaci ación ón Inten Intento toss de forza forzarr la la arti articulaci culación ón No mant manten ener er con conta tacto cto ocu ocullar No inicia niciarr conversa conversacio ciones nes ni hacer pregun preguntas tas Evita vitarr coge cogerr el el tel teléfon éfonoo Evi Evitar presenta presentacio ciones: nes: presenta presentarr y ser presen presentad tadoo Evi Evitar hab habllar con desconoci desconocidos dos o personas personas de de auto autori ridad dad Evita Evitarr habla hablar: r: saludos saludos gestual gestuales, es, evitación evitación de encuentros personales… personales… Evi Evitar habl hablar ar de uno uno mismo mismo y de sus senti sentimien mientos tos y emocio emocione ness Deci Decirr “no “no sé” en vez vez de de cont contes esta tar r Habl abla pl plana, ana, desp desprov roviista de de afect afectoo No habl hablar ar ni leer eer en en ppúb úbllico Elimi Eliminar nar los los gestos tranquil tranquiliz izadore adoress cuando se pesentan pesentan las las disflue disfluencias ncias
Por tanto, la finalidad de muchas de estas conductas asociadas es mejorar la fluidez y superar los bloqueos, o bien disimular o encubrir la tartamudez, al menos minimizando sus efectos, si bien el efecto evidente es el contrario. De esta manera, cada vez que el sujeto lleva a cabo una serie de movimientos de cuello, cara o extremidades, o cada vez que parpadea o tensa los labios o la garganta, consigue superar el bloqueo, disminuir la tensión acumulada en los órganos fonatorios y poder seguir con la frase o terminar la palabra. palabra. P ara el tartamudo, llevar a cabo estos movimi movimientos entos parásitos o hacer fuerza para que salga una palabra no es algo que produce mayor tartamudez, sino el único recurso para poder segui seguirr hablando, hablando, recurso que finalmente finalmente consig consigue su objetivo, objetivo, puesto que logra, a duras penas, decir lo que desea. Con cada nuevo tartamudeo y cada nuevo intento de superarlo mediante este tipo de comportamientos se produce un nuevo condicionamiento de escape, que va consolidando el hábito y fortaleciendo un estilo de habla claramente anormal. El resultado es el que puede esperarse: la instauración de un patrón de movimi movimiento ento que mantiene mantiene el problema, problema, altera altera aún más la flui fluidez y el ritmo, ritmo, haciendo que este habla anormal sea todavía más visible y, por tanto, más molesto para hablante y oyente. Otras conductas más complejas, y a veces más sutiles, son intentos de evitar o escapar a la propia tartamudez, a la comunicación o a la evaluación social del oyente, que interpreta la tartamudez como algo desagradable. No mirar a los ojos del interlocutor, agachar la cabeza, terminar muy pronto las frases, procurar expresarse mediante sentencias cortas, anticipar mentalmente una palabra difícil que se prevé en el discurso para buscar término término alternati alternativo, vo, hablar hablar deprisa deprisa y sin sin interrupciones nterrupciones son intentos intentos de escapar a una situación comprometida en la que puede hacerse presente la incapacidad para hablar correctamente. En muchos casos, la propia velocidad velocidad del habla, que pretende 38
evitar las pausas y disminuir así la probabilidad de accidentes, busca además evitar las interrupciones del otro o sus posibles correcciones. También es frecuente encontrar entre sujetos con tartamudez crónica evitaciones de personas y situaci situaciones ones de habla. habla. P refieren estar callados callados a tener que partici participar, par, evitan evitan presentar o ser presentados, evitan evitan cog coger er el teléfono y, en general, hablar con extraños extraños o personas de más autoridad autoridad (lo (lo que los tratados clási clásicos cos denominaban denominaban logofobia). No es infrecuente que, como consecuencia de su patrón de habla, del temor a los tartamudeos y a la reacción del oyente que le identificaría como tartamudo, el paciente presente un déficit de habilidades sociales, con una peor actuación y una mayor ansiedad social. En definitiva, cada evitación social o comunicativa debida al temor a tartamudear y a la consecuente reacción del oyente es un ensayo más de condicionamiento que contribuye a mantener el miedo a cometer errores, la desconfianza en su propia capacidad de hablante, la expectativa de nuevos fracasos y, en definitiva, su propia consideración como tartamudo.
1.2. 1.2.3. 3. Respu Respuesta estass fisiológ fisiológica icass Los sistemas fisiológicos de respuesta detectados en la tartamudez se centran en la tasa y patrón respiratori respiratorios, os, el tono muscular muscular (EMG) de los grupos impli mplicados en el habla habla y la articulación. Estas manifestaciones pueden encontrase entre los primeros signos del problema problema o bien bien ser consecuencia consecuencia de alg algunos de los intentos de soluci solución ón efectuados por el sujeto para superar o evitar los tartamudeos. En otros casos, la presencia de reactividad fisiológica está indicando un proceso de condicionamiento clásico ante palabras, palabras, sonidos sonidos o sílabas sílabas temidas temidas por el sujeto, ya que anticip anticipaa su posibl posiblee bloqueo bloqueo en las mismas, o ante ciertas situaciones de habla en las que teme tartamudear más. Este condicionamiento afecta a respuestas del sistema somático y simpático. En este último caso, la reacción psicofisiológica es consecuencia de los frecuentes errores de fluidez, que constituyen los auténticos ensayos de condicionamiento aversivo y, a su vez, predisponen predisponen para una peor ejecución ejecución verbal, verbal, precisamente precisamente al aumentar la tensión tensión muscular y alterar la respiración y la coordinación articulatoria. Cuadro Cuadro 1.9. 1. 9. Manif estaciones fisiológicas de la tartamudez Estas anormalidades se encuentran en algunos sujetos cuando presentan un patrón de habla tartamudo o durante los errores de fluidez, pero no cuando el sujeto mantiene un habla fluida • Respiración Respiración – –
Antagonismo ntagonismo entre res piración torácica y abdominal Paradas completas momentáneas de la respiración
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– – – •
Interrupc ión de inspirac inspiracione ioness durante la espiración Intentos de hablar durante la inspiración Irregularidades Irregularidades en la suces ión de ciclos respiratorios
Fonación – – – –
Irregularidades Irregularidades en el ritmo de vibración de las cuerdas c uerdas vocales Fijaciones Fijaciones momentáneas mom entáneas de las cuerdas vocales en posición abierta abierta o cerrada cerr ada Excesiva contrac c ontracción ción muscular mus cular de la laringe laringe Contracc ión simultánea simultánea de los mús culos abductor y aductor aduc tor de la laringe laringe
• Articulación Articulación – – – – – – •
Sincronización defectuosa defectuos a de la musculatura mus culatura bilateral bilateral de la mandíbula mandíbula Elevada Elevada tensión de los mús culos articulatori ar ticulatorios os El pico pico de la tensión musc ular ular se s e alcanza justo antes del fin de la disfluencia disfluencia Temblores Temblores en los músculos mús culos articulatorios articulatorios Descoordinación Desc oordinación entre articulación y fonac ión Movimentos Movimentos lentos lentos e imprecisos de los músculos mús culos articulatorios articulatorios
Falta de coordinación coordinación entre respiración, respiración, fonación fon ación y tensión m uscular
Algunos investigadores (Denny y Smith, 1992; Fernández-Zúñiga et al .,., 1988; Ingham, R. J. et al .,., 1995; Kelly et al .,., 1995, entre otros) han concedido gran relevancia a la reactividad psicofisiológica de los tartamudos en las situaciones de habla o ante las propias propias disfl disfluenci uencias, as, considerándol considerándolos os nucleares nucleares para la descripci descripción ón y expl expliicación del trastorno. Para muchos investigadores y clínicos, la tartamudez establecida sigue unas pautas concretas que dependen fundamentalmente fundamentalmente de dos parámetros fisi fisiol ológ ógiicos: la magnitud de la respuesta EMG de la cara y la garganta –causante de un número considerable de errores–, y el patrón respiratorio de los tartamudos durante el habla, que presentan una baja tasa respiratori respiratoria, a, expul expulsan san rápidamente rápidamente el aire y le mantienen mantienen en los pulmones pulmones en nivel niveles es mínimos mínimos (Santacreu e Ivars, 1993). P ara estos autores, se puede hablar de un patrón tartamudo específico de estereotipia de respuesta ante situaciones de estrés comunicativo o ante ciertas palabras y sonidos que actúan como estímulos condicionados. Así, del mismo modo que otras personas activan otros órganos o sistemas de órganos en situaciones de alarma, algunos sujetos tartamudos muestran una predisposi predisposició ciónn psicobi psicobiol ológ ógiica –innata –innata o aprendida– aprendida– para acumular acumular la activaci activación ón simpáti simpática ca y somática en los músculos y órganos encargados de la fonación y la articulación, especialmente en situaciones de habla, todo lo cual no sólo favorece que aparezcan los tartamudeos iniciales, sino que optimiza el condicionamiento que afectará al habla 40
posterior posterior (figura 1.6). 1.6). De este modo, cuantas más veces aparezca una respuesta de tensión muscular, más frecuentes serán las disfluencias, ya que la mayor activación EMG, especialmente de cara y cuello, elicita directamente un mayor número de bloqueos. bloqueos. A su vez, la autopercepción de los errores por parte del sujeto provocará en el mismo un aumento de la ansiedad y de la activación EMG consecuente, cerrándose así un ciclo de respuesta que avanza progresivamente en espiral. Se produce, por tanto, interacción entre cierta predisposición biológica, la exposición frecuente a situaciones de estrés comunicativo y la percepción por el sujeto de sus disfluencias. Para tener conciencia de este fenómeno, basta con observar cómo algunas personas no tartamudas tartamudean más en situaciones de estrés comunicativo (por ejemplo, hablar en público, hablar con una persona de autoridad, etc.), en las que fácilmente suelen darse cuenta de sus errores y atribuirlos precisamente a su estado de activación fisiológica, que entorpece el habla. A medida que el sujeto toma conciencia de su problema, comenzarán los intentos por log ograr rar un habla habla flui fluida, da, poniendo poniendo empeño en log lograr una adecuada articulaci articulación ón y un discurso ininterrumpido. Paradójicamente, se forzará para que el habla sea suave, se fuerza el habla para que ésta discurra sin esfuerzo, se pone empeño voluntario en algo que surge espontáneamente. Estos intentos de solución pueden concretarse a nivel psicofi psicofisi siol ológ ógiico en dos patrones de respuesta típicos típicos en muchos tartamudos. P or una parte, se tensan los músculos músculos perifonatori perifonatorios, os, haciendo haciendo fuerza para decir decir la palabra palabra bloqueada. bloqueada. P or otra parte, se dismi disminuye nuye la tasa respiratori respiratoria, a, lo que obli obliga a inspirar nspirar la mayor cantidad de aire posible, disponiéndose a hablar rápido antes de que aparezca el temido bloqueo, hasta agotar el aire, forzando incluso los músculos pectorales y las cuerdas vocales, lo que, irremediablemente, es fuente de un nuevo error (por ejemplo, palabras palabras cortadas, pausas inadecuadas, bloqueos), además de alterarse alterarse consecuentemente la entonación y la secuencia de la frase. En otros casos, el sujeto aprende a contraer los músculos del cuello, la cara u otras partes del cuerpo para reducir la tensión que causa el bloqueo, bloqueo, de manera que estas contracciones contracciones “parásitas” “parásitas” quedan reforzadas y se repiten repiten en el futuro, construyendo así un patrón de habla tenso con frecuentes movimientos anómalos. Otras veces la manera de reducir la activación EMG es repetir la palabra o sílaba anterior, prolongar el sonido inmediatamente anterior o emplear interjecciones y muletillas para evitar la tensión anticipada. Otro intento de evitar el tartamudeo en relación a la respiración es inspirar mientras se habla, realizando un breve y brusco movimiento de mandíbula para abrir la boca mientras se toma aire. Como puede suponerse fácilmente, este proceso se repite tantas veces que favorece el condicionamiento de las respuestas fisiológicas ante las palabras, sílabas o sonidos temidos. Mecanismos de condicionamiento clásico explicarían por qué se dispara con más frecuencia la activación EMG ante sonidos, sílabas o palabras “difíciles”, al actuar éstos como estímulos condicionados, mientras que los intentos de solución basados en la tensión muscular y la respiración forzada quedan establecidos mediante condicionamiento operante ya que, a pesar de su carácter patológico, logran su objetivo, que no es otro 41
sino salir del bloqueo, y además lo hacen de forma inmediata. De hecho, ante la pregunta de cómo pueden quedar reforzados unos intentos de solución que alteran de tal manera la fluidez del habla, un tartamudo podría responder que si lo hacen es porque hacer fuerza ara que salga una palabra es la única manera que tiene de poder terminar de decir esa palabra. palabra.
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a) Activación EMG-frontal en niños tartamudos, niños con problemas de ansiedad y un grupo control tras la presentación de estí mulos verbales,auditivos y visuales (Fernández-Zúñiga et al., 1988). Como puede aprec iarse, es mayor la reactividad EMG de los niños tartamudos ante estímulos verbales y otros estímulos amenazantes. b) Diferencias entre adultos tartamudos y no tartamudos en EMG-laringe y tasa respiratoria en silencio, lectura y habla espontánea (Santacreu et al., 1980). c) Registro de actividad electrodérmica, EMG y respiración en un tartamudo adulto durante el habla espontánea. d) Patrón respiratorio de un tartamudo y un no-tartamudo mientras leen.
Figura 1.6. Actividad muscular y respiratoria en tartamudez.
Los mecanismos de condicionamiento presentes en el temor a determinadas situaciones, personas u objetos relacionados con la comunicación, y ante los cuales se tiene experiencia de fracaso en el habla son semejantes, si bien afortunadamente este condicionamiento es menos frecuente. Así, ante situaciones en las que es inevitable hablar puede dispararse la respuesta de tensión muscular, lo que conduce necesariamente a los fracasos temidos. En el peor de los casos, la activación puede ser tan elevada que el sujeto escapa de la situción o la evita. No obstante, en la reactividad frente a personas y situaciones debe considerarse también el papel de los componentes cognitivos. Por último y desde un interés aplicado, conviene tener en cuenta dos datos. En primer lugar, en el caso de los niños más pequeños, la presencia de tensión muscular y de movimientos asociados al hablar es un indicador relevante para el diagnóstico de tartamudez temprana, frente al de disfluencias normales. En segundo lugar, el hecho de que se considere el compromiso muscular y respiratorio sobre todo durante los bloqueos no debe hacernos olvidar que el habla de un sujeto –más o menos fluida en cada momento– es continua, y que las variables que la determinan están presentes siempre, independientemente de que en un momento se hagan más visibles en forma de disfluencia. Esto debe considerarse tanto para dar a la medición de los errores discretos su justa importancia como para programar un tratamiento no sólo orientado a disminuir el número de disfluencias, sino sobre todo a incrementar la fluidez.
1.2.4. Conductas y procesos cognitivos La presencia de componentes cognitivos derivados de la toma de conciencia sobre el problema de fluidez y de los intentos infructuosos para evitarlo, junto con los problemas relacionados con la anticipación a palabras o situaciones (pérdida de confianza en su capacidad para comunicarse) son el mejor ejemplo de que la tartamudez establecida no es un problema simple, limitado a una dificultad en el habla, sino que abarca elementos psicológicos fundamentales que deben considerarse en el tratamiento para que éste sea realmente eficaz. Desgraciadamente, estos elementos están tan instaurados y tan interrelacionados en muchos casos que impiden una resolución completa del problema, 43
pudiendo hablarse de cronificación de la tartamudez. En estos casos, la intervención se destinará a paliar lo más posible los efectos psicosociales del trastorno. Sin duda el elemento cognitivo más importante en la evolución y establecimiento de la tartamudez es la toma de conciencia del problema por parte del sujeto. De hecho, esta percepción progresiva de las dificultades personales para hablar fluidamente es lo que marca la diferencia principal entre tartamudez temprana y tartamudez establecida, y lo que cambia de raíz la orientación terapéutica que debe seguirse. De alguna manera, esta toma de conciencia está en la base de los intentos de solución verbales y motores para superar o evitar el bloqueo, de las conductas de escape y evitación de situaciones de habla, y de otras posibles consecuencias emocionales derivadas de la tartamudez (por ejemplo, sentimientos de incapacidad, vergüenza, miedo o culpa). Así, se dice que una tartamudez se ha hecho crónica cuando el niño es consciente de su problema y ha empezado a reacionar ante él. Llegar a este punto requiere no sólo haber percibido las reacciones de los oyentes y actuar frente a ellas, como proponía la clásica teoría diagnosogénica de Johnson (1959), sino haber vivido con el trastorno durante años. Además, se hace necesaria una cierta maduración cognitiva que permita darse cuenta al niño de que tiene un problema que afecta a su capacidad para hablar fluidamente y que esto le afecta en sus relaciones con las demás personas.
Cuadro 1.10. Algunas creencias y pensamientos negativos en la tartamudez establecida • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •
Hablar bien es muy difícil; debo poner mucho empeño para evitar bloqueos Soy mal hablante y se nota mucho Mi forma de hablar resulta desagradable para los demás La gente se siente incómoda cuando les hablo En algunas situaciones estoy totalmente convencido de que tartamudearé mucho Al poco de empezar a hablar, lo primero que piensa la gente es:“Es tartamudo/a” La gente presta más atención a cómo hablo que a lo que quiero decir Mis disfluencias se notan mucho porque ocupan la mayor parte de mi discurso La gente evita reírse de mí cuando me oye hablar No tengo control sobre el habla. Siempre hablo tartamudo Cuando alguien me describe, lo primero que puede decir es que soy tartamudo La gente asocia tartamudez con ser poco inteligente Ser tartamudo puede traer consecuencias negativas en muchos aspectos de la vida Debo evitar expresar mis emociones porque esto me hace tartamudear aún más La tartamudez no tiene solución; lo único que puedo hacer es disimularla Un tartamudo no puede ser delegado de clase, representante laboral, coordinador… Muchos trabajos no están hechos para tartamudos Si hablo mucho, la probabilidad de tartamudear más aumenta Si consiguiera sustituir palabras difíciles por palabras fáciles, dejaría de ser tartamudo La curación de la tartamudez supone no tener nunca disfluencias La gente sabe lo que voy a decir antes de que termine de decirlo A veces noto que me tratan con compasión (por ejemplo, no me preguntan en clase…) Me molesta mucho tener que hablar en ciertas situaciones o con ciertas personas Causo mala impresión cuando hablo
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Esta toma de conciencia suele comenzar en torno a los cinco o seis años de edad. ormalmente el proceso por el cual el niño adquiere conciencia de su tartamudez es lento. Probablemente empiece teniendo sensaciones vagas de que algo no va bien y de ahí pase a la idea de que su habla parece poner nerviosos a sus padres. En momentos como éstos, el niño suele expresar que habla mal o que no pronuncia bien alguna cosa. Evidentemente, cuanto más marcadas o frecuentes sean las reacciones de los padres ante las disfluencias (por ejemplo, estar muy atentos, pedirle que repita, hacerle comentarios o correcciones), más contribuirán a que el niño se dé cuenta de que su habla es anormal y molesta, y más fácilmente intentará corregirla. Más tarde comienza a tener la sensación de que “su lengua no funciona correctamente” y el último paso es etiquetarse a sí mismo como tartamudo, con todas las implicaciones sociales y afectivas que ello tiene. En definitiva, el establecimiento de la tartamudez se completa cuando el sujeto con problemas de fluidez se define a sí mismo como tartamudo y actúa frente a ello. Los niños más mayores y los adolescentes verbalizan directamente los sentimientos de incapacidad y miedo que derivan de darse cuenta de su falta de fluidez y de su ineficacia para controlarla. Los niños más pequeños pueden manifestarlo mediante reacciones emocionales ante la tartamudez, poniéndose nerviosos cuando tienen que hablar en determinadas situaciones, evitando hacerlo ante personas que han sido críticas con su habla o llorando cuando se quedan bloqueados (Rodríguez Morejón, 2000). Entre los adultos el abanico es muy amplio, desde personas severamente afectadas por su tartamudez, con baja autoestima, escasas relaciones sociales y un ánimo depresivo, hasta personas que conviven con su tartamudez, han aprendido a afrontar sus consecuencias y no muestran ninguna reacción emocional derivada de la misma. Lo que sí es común en la tartamudez establecida es la anticipación de los bloqueos, cuando el discurso del habla parece aproximarse a sonidos o palabras en los que se prevé un bloqueo. Los pacientes lo describen como una auténtica profecía autocumplida (tanto de los errores discretos que cometerán como de su incapacidad como hablantes) y como si su “cerebro se dividiese”: por una parte, atento a lo que desea decir y, por otra, a las palabras que vienen por delante, intentando algo para evitar el bloqueo o buscando una palabra alternativa, dando lugar a las sustituciones y los circunloquios. En algunos casos puede detectarse un procesamiento cognitivo sesgado de la situación de habla y de su propia ejecución verbal. Además de esta división de la atención en lo que se desea decir, las expectativas de fracaso al hablar y las reacciones del oyente ante el modo de decirlo (y no sólo ante el contenido de las palabras), el sujeto parece estar más atento a sus errores que a los momentos de habla fluida: los errores destacan sobre el fondo del discurso, estimándose en muy frecuentes, muy notables, muy anómalos y muy desagradables para el interlocutor. En el sentido contrario, parece “sordo” a sus episodios de habla fluida. Se sobrevaloran las reacciones del oyente ante las disfluencias más allá de lo que realmente ocurre y se presta mucha atención al 45
componente puramente automático del habla como es la articulación y la fluidez, a expensas del componente semántico y social, más necesitado de control voluntario para su correcto funcionamiento comunicativo y relacional (Huche, 2000). Por otra parte, no es infrecuente la presencia de pensamientos automáticos que entorpecen aún más la planificación y desarrollo del discurso, ponen más ansioso al sujeto, le confirman en sus expectativas negativas y le reconfirman en su incapacidad como hablante. Respecto a las actitudes y creencias presentes en muchos tartamudos, conviene decir que su influencia negativa no deriva de su grado de veracidad, sino de su papel como activadoras del sujeto en situciones de comunicación, lo que favorece la aparición de más errores, y como generadoras de expectativas sobre sí mismos como hablantes y de las consecuencias que su problema puede traer. Es decir, muchos de estos pensamientos pueden ser ciertos en algunas personas y situaciones (por ejemplo, la gente evita reírse o se comporta compasivamente por ser tartamudo), pero su presencia favorece la aparición de errores, contribuye a anticipar consecuencias de la tartamudez poco realistas, a generar actitudes negativas hacia la comunicación y un peor autoconcepto como hablante y como persona. No obstante, debe recordarse que no todos los tartamudos, especialmente adultos, presentan estas actitudes ni expectativas negativas ante sí mismos ni ante los efectos de la tartamudez en sus vidas. Por último, conviene señalar que los tartamudos atribuyen su mejor o peor fluidez a causas externas. Así, cuando hablan mejor atribuyen que se debe a la buena suerte, a que las palabras que dijeron eran fáciles, a que su interlocutor no prestaba demasiada atención a su patrón de habla, etc. En cierto modo, su experiencia les indica que sus intentos por no tartamudear han resultado contraproducentes, por lo que deben considerar que la fluidez escapa a su control. Esta atribución externa y estable sobre su ineficacia como fluyentes obligará a diseñar tareas para que el paciente tome conciencia de que a veces habla con pocos errores y de que puede intervenir sobre su habla, al menos en cierta medida, y reorientar así sus expectativas de control. Dicho en otras palabras, si un tartamudo cree que no tiene ningún control posible sobre su fluidez, será difícil que solicite tratamiento o que participe activamente en el mismo.
1.2.5. Condiciones que agravan o mejoran la fluidez. Situaciones temidas o evitadas Es de sobra conocido que la fluidez del habla varía en función de las personas con las que se habla, los temas de conversación que se tratan y las situaciones en las que la comunicación tiene lugar. En el caso de la tartamudez sucede lo mismo, en el sentido de que existen ciertas condiciones que actúan como facilitadoras de la fluidez, disminuyendo la frecuencia e intensidad de los bloqueos, mientras que otras situaciones incrementan las disfluencias. Por tanto, es posible hablar de relación funcional entre ciertas condiciones estimulares y el patrón de habla tartamudo. En algunos sujetos, el análisis funcional 46
revela que existen situaciones en las que su tartamudez desaparece por completo o al menos se reduce en un grado muy considerable, mientras que también existen situaciones, personas y objetos que incrementan la tartamudez de tal forma que el sujeto puede llegar a evitarlas, o al menos a enfrentarse a ellas, con la certeza de que cometerá muchos más errores, cosa que suele suceder, confirmando de esta forma sus temores. Las condiciones en las que la tartamudez desaparece temporalmente o se ve significativamente reducida son bien conocidas. Casi todos los tartamudos experimentan esta mejoría temporal, lo que indica que los efectos beneficiosos de estos factores están de alguna forma relacionados con la naturaleza misma del problema más que con las personas que tartamudean. En cambio, las condiciones que incrementan la tartamudez están menos definidas, ya que son menos “universales”, es decir, varían mucho de unos pacientes a otros y, en la mayoría de los casos, el aumento de los errores que producen es relativamente pequeño e inconsistente. Esta variabilidad indica que las condiciones que empeoran la fluidez en los tartamudos están ligadas a las experiencias particulares de cada paciente y a cómo reaccionan ante ellas e intentan afrontarlas.
Cuadro 1.11. Algunas situaciones temidas o ev itadas por los tartamudos • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •
Hablar con personas críticas con su fluidez o que se han burlado por ser tartamudo Hablar o leer en público: en clase, en una asamblea, delante de mucha gente… Hablar con desconocidos: ser presentado e iniciar o mantener una conversación Ir de compras, adquirir entradas, hacer una reclamación al dependiente… Mantener su punto de vista, dar opiniones, hacer críticas, ser asertivo Hablar en situaciones que considera amenazantes o problemáticas Hablar cuando está enfadado, discutir cuando se le ha regañado… Usar el teléfono Hablar con personas de autoridad: profesores, jefes… Hablar con personas del otro sexo (especialmente en adolescentes) Dar los datos personales: nombre, edad, dirección… Preguntar a un desconocido Hablar con amigos en voz alta o en reuniones en pequeños grupos Hablar ante una grabadora, un micrófono o ser grabado en vídeo Hablar ante un espejo Presentar un informe en público: informes de trabajo, exposiciones en clase… Iniciar una conversación Presentar a otra persona Contar chistes En general, siempre que comienza a hablar y percibe que se inician los bloqueos
ota: Ninguna de estas situaciones es temida o evitada por todos los tartamudos. Algunos pacientes no muestran temor ni evitación ante ninguna situación, aunque alguna de ellas incremente su tartamudez. Además, existe una gran casuística personal, que sólo el análisis funcional indiv idual permite establecer .
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Entre las condiciones que producen una mejoría inmediata y muy alta de la tartamudez (reducción de 90-100% de las disfluencias) se encuentran la lectura al unísono (lectura del mismo texto junto a otras personas), la vocalización sin habla (articular el discurso sin fonación), la retroalimentación auditiva demorada (retrasar artificialmente la audición de las propias verbalizaciones), el silabeo (marcar las sílabas a ritmo de metrónomo o con los dedos con una separación breve entre ellas), hablar despacio (a la mitad de velocidad de su habla normal), hablar bajo condiciones de estimulación auditiva, visual o cinestésica (es decir, con sonidos distractores o mientras fija la atención en algo distinto del habla), cantar y alargar el primer sonido de la frase o de algunas palabras. Otras situaciones que reducen la tartamudez en menor grado (descenso del 50-80% de las disfluencias) son: hablar solo o con objetos inanimados, niños o animales, hablar estando distraído o en situaciones de ruido (bien artificialmente por enmascaramiento, bien en condiciones naturales de ruido intenso), susurrar o hablar muy bajo, y hablar con un tono más agudo o más grave, falseando el tono propio. Entre las condiciones que incrementan la tartamudez en algunos sujetos se encuentran: las reacciones negativas de los oyentes (reales o imaginadas, tales como la falta de atención, dar a entender que no comprenden el mensaje…), hablar a un grupo de gente, hablar bajo presión de tiempo (por ejemplo, tener que responder inmediatamente o armarse de paciencia esperando el turno de habla), las figuras de autoridad o personas extrañas, hablar pr teléfono o tener que presentarse. Algunos autores clásicos en el campo de la tartamudez describen muy bien la relación funcional entre las situaciones de comunicación temidas y la propia vivencia del sujeto como hablante. Se llega a determinar que el tartamudo puede estar sometido a cierto grado de conflicto entre la decisión de hablar o de permanecer callado. La mayoría de las situaciones sociales exigen una participación verbal; si el tartamudo habla, se adapta a la exigencia social implícita, pero asiste al riesgo de cometer errores y hacer público su problema. Cuanto mayor es la responsabilidad de una comunicación percibida por el sujeto, tanto mayor será la necesidad de hablar correctamente y, por tanto, más irrumpirá el deseo de callar. Con su silencio, el tartamudo sortea el riesgo de llamar la atención como tartamudo, pero no cumple con la “exigencia social” ni con el propio anhelo de participar en la comunicación. En definitiva, puede decirse que muchas de las situaciones que el sujeto considera amenazantes para su habla se caracterizan por ser evaluadas como estresantes. Estos estresores activarán fisiológicamente al sujeto, alterarán su atención sobre el discurso y su ejecución y terminarán por aumentar sus errores. En el cuadro 1.12 se recogen los tipos de estresores que tradicionalmente se han considerado presentes en el afrontamiento de estas situaciones. Por último, conviene señalar que los tartamudeos no suceden por igual en todas las palabras, sílabas o sonidos. A pesar de las diferencias individuales, los bloqueos más frecuentes están asociados con ciertas variables fonológicas, semánticas y sintácticas. Entre el 91-98% de todos los errores de fluidez se encuentran en los fonemas y sílabas iniciales de la palabra, tanto en habla espontánea como en lectura, con 48
independencia de la edad. Las sílabas acentuadas se tartamudean más que las átonas, y cuando el tartamudeo se encuentra en una sílaba que no es la primera de la palabra, casi siempre se trata de sílabas tónicas. En cambio, los tartamudeos en la sílaba final y además no acentuada de una palabra son muy infrecuentes. En niños mayores y adultos, las palabras que comienzan por consonante se tartamudean hasta cinco veces más que las que comienzan por vocal, si bien hay que reconocer que un mayor porcentaje de palabras de nuestra lengua comienza por consonante. Como grupo, los tartamudos no se bloquean más en unos fonemas particulares, si bien cada caso particular tiene definidos sus “sonidos difíciles”. No obstante, en castellano, las oclusivas parecen llevarse un porcentaje elevado de disfluencias entre los tartamudos.
Cuadro 1.12. Estresores que alteran la fluidez del habla • Determinados por la propia situación de habla Se trata de estímulos de naturaleza social que despiertan ansiedad anticipatoria o de ejecución: hablar por teléfono, hablar en público, hablar ante un vídeo, hablar bajo estados de agitación o enfado… • Dependientes de ciertas palabras o sonidos Fonemas, sílabas o palabras que, en función de la experiencia del sujeto, se consideran especialmente difíciles y susceptibles de producir errores • Dependientes de las características del oyente Normalmente, personas consideradas de autoridad o que se han mostrado críticas frente a su habla o se han burlado de él por ser tartamudo • Dependientes de su inseguridad como hablante Situaciones novedosas para el sujeto: presentar una persona a otra, conocer gente nueva, iniciar una conversación… • Dependientes de sus intentos de no tartamudear Hablar deprisa, anticipar palabras difíciles y sustituirlas por otras, “dividir” la atención, estar atento a las reacciones del oyente…
Entre las variables léxicas, las palabras largas (de más de dos sílabas o más de cinco fonemas) se tartamudean más que las cortas. Son más frecuentes los bloqueos en palabras de contenido (adjetivos, adverbios, sustantivos y verbos) que de función 49
(preposiciones, conjunciones, pronombres y artículos) y en palabras menos frecuentes que en las más utilizadas, si bien las palabras más frecuentes en el discurso y las palabras de función son normalmente más cortas que las palabras infrecuentes y de contenido. Desde el punto de vista sintáctico, se acumulan más errores en las tres primeras palabras de la frase que en las restantes. Igualmente, son más frecuentes los tartamudeos en las sentencias iniciales, los primeros párrafos y al principio del discurso que en los posteriores. Suceden más bloqueos en frases largas que cortas. Igualmente, las palabras que aportan mucha información al mensaje (es decir, palabras que no pueden predecirse por el contexto) se tartamudean con más frecuencia que palabras de menor carga informativa. Ciertamente, el valor informativo depende en parte de la posición de la palabra en la frase, y las primeras palabras del discurso son menos predecibles que las siguientes. Gramaticalmente, las palabras de contenido son menos predecibles que las de función, por lo que estos dos fenómenos se solapan. Por último, suele observarse que las mismas palabras leídas como una lista suelen tartamudearse menos que si se leen formando parte de una oración.
1.3. Diagnóstico diferencial A pesar de que otros trastornos del lenguaje y el habla también pueden presentar errores de fluidez, el verdadero problema del clínico se encuentra a la hora de determinar si los errores de fluidez que presenta un niño pequeño (de dos a seis años) son propios de la disfluencia normal (lo que antaño se denominaba como disfemia fisiológica o tartamudez evolutiva) o indican que se trata de un caso de tartamudez temprana. El porcentaje de niños que atraviesa por un período de falta de fluidez es relativamente alto, aunque las cifras varían en función del criterio establecido como punto de corte. Los datos oscilan entre el 33-66% si se considera el 10% o el 3% de palabras tartamudeadas, respectivamente (Ingham, 1999; Yairi, 1981). Estos datos indican la alta frecuencia de niños que muestran disfluencias y sobre los cuales será preciso establecer criterios de evaluación diferencial para un correcto diagnóstico de tartamudez. Con los niños mayores, el diagnóstico es relativamente sencillo cuando existen indicadores claros de conciencia establecida del problema, reacciones ante la tartamudez y conductas de escape y evitación. El problema se encuentra con los niños más pequeños, en los que no están presentes estos fenómenos, pero sí hay tartamudeos suficientemente notables como para que los padres consulten a un profesional. Existe un alto grado de consenso entre investigadores y clínicos en la definición operativa de las disfluencias propias de la tartamudez temprana y las que muestran los niños no tartamudos. Estas diferencias se centran en la frecuencia, tipo y agrupaciones de las disfluencias, el número y velocidad de las repeticiones, y la presencia o ausencia de movimientos asociados. 50
Los niños con tartamudez tienen el doble de errores que los niños con disfluencia normal. La diferencia aún es mayor si se evalúa a los niños cerca del inicio del problema, produciéndose los picos de mayor tartamudez entre los dos y los tres años (Yairi, 1982 y 1997b). Estas cifras llevan a muchos autores a establecer como criterio diagnóstico y de intervención la presencia de más de un 10% de palabras tartamudeadas (Conture, 1997; Guitar, 1998; Gregory y Hill, 1999). Las diferencias son aún más significativas si se compara el tipo de disfluencias más frecuente en ambos grupos. Las disfluencias de los niños sin tartamudez son sobre todo repeticiones de palabras de dos o más sílabas, repeticiones de frases, interjecciones o revisiones. Las disfluencias más frecuentes en la tartamudez son las repeticiones de sílabas, de palabras monosilábicas, las prolongaciones y los bloqueos con tensión. Este tipo de disfluencias intrapalabra son consideradas unánimemente como las más características de la tartamudez, por lo que se las denomina disfluencias tipo tartamudez (Yairi, 1997b). En el caso de los niños no tartamudos las disfluencias tipo tartamudez son inferiores al 3%, menos de una tercera parte de los errores totales. En cambio, en los niños con tartamudez este indicador llega hasta el 11-12% de sílabas tartamudeadas, lo que supone en torno al 72% de todas las disfluencias. Así, otro criterio diferenciador se establece en el 3% de sílabas con disfluencia intrapalabra, de modo que un porcentaje mayor indica presencia de tartamudez.
Cuadro 1.13. Diferencias entre disfluencia normal y tartamudez temprana
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En cuanto al número de unidades repetidas, se sabe que las repeticiones de dos o más unidades (por ejemplo, pe-pe-pe-pelota) son muy infrecuentes en niños sin tartamudez, mientras que entre los niños tartamudos la cifra es aproximadamente del 33%. El criterio operativo se suele fijar en torno al 25%, es decir, si más de una cuarta parte de todas las repeticiones que comete el sujeto tienen dos o más unidades (pe-pe pelota serían dos unidades) podría tratarse de un caso de tartamudez (Curlee, 1999). Otra forma de abordar operativamente las disfluencias, tratando conjuntamente frecuencia, tipo de errores y unidades repetidas, se presenta en el cuadro 1.14, a partir de las diferencias entre disfluencias habituales en los niños sin tartamudez (disfluencias típicas) y las que no lo son (disfluencias atípicas), de manera que estas últimas indican tartamudez. La numeración ordena este continuo de las disfluencias desde las más frecuentes hasta las más inusuales. En este sentido, los titubeos (es decir, pararse ante de 52
decir una palabra) son los errores más frecuentes en los niños pequeños con disfluencia normal, mientras que las repeticiones y las prolongaciones de sonidos son propias de la tartamudez, por cuanto que son prácticamente inexistentes en niños no tartamudos. En definitiva, las disfluencias típicas son propias de la disfluencia normal y las disfluencias atípicas son características de la tartamudez. Las disfluencias fronterizas indican que la presencia de repeticiones intrapalabra deben ser consideradas síntoma de tartamudez en función del número de unidades repetidas y de la presencia de esfuerzo para hablar, tensión o pérdida del ritmo. Desde este criterio, la presencia de más del 10% de palabras tartamudeadas y de más de un 3% de disfluencias atípicas apoyaría el diagnóstico de tartamudez. La duración total de las disrupciones no es una variable útil para discriminar disfluencia normal de tartamudez temprana, es decir, que los niños tartamudos no emplean más tiempo en pronunciar el segmento sonoro tartamudeado. Sin embargo, sí existen diferencias cuando se mide únicamente el espacio de tiempo entre sílabas repetidas, ya que éste es más corto en niños con tartamudez. En otras palabras, el intervalo entre sonidos es el más largo en las disfluencias normales y el más corto en las de los niños con tartamudez (Throneburg y Yairi, 1994). De esta forma, la presencia de repeticiones rápidas constituye un indicador de tartamudez.
Cuadro 1.14. Disfluencias habituales y no habituales
Fuentes: Gregory (1999) y Gregory y Hill (1999).
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Cuadro 1.15. Trastornos del lenguaje y del habla que presentan problemas de fluidez •
Taquifemia Trastorno del habla (¿y del lenguaje?) caracterizado por un discurso arrítmico, desorganizado, expresado con una velocidad excesiva y un habla a menudo ininteligible. Además, suele cursar con repeticiones de sonidos, sílabas, palabras y frases, revisiones, problemas para encontrar las palabras, errores de secuenciación del discurso y articulación anormal de sílabas. Normalmente, no existe c onciencia de problema
•
Tartamudez neurogénica Alteraciones de la fluidez asociadas a una lesión neurológica. Tartamudeos secundarios a lesiones en córtex, cerebelo, ganglios basales o tronco encefálico debidas a diferentes causas posibles. Estos pacientes no tienen una historia previa de tartamudez. Normalmente, el inicio del cuadro es repentino. En la mayoría de los casos, la tartamudez es un síntoma de un trastorno mayor
•
Tartamudez psicógena Tartamudeos que habitualmente comienzan en la edad adulta en individuos sin antecedentes personales de tartamudez. Es, al menos parcialmente, un síntoma relacionado con trastornos asociados al estrés o con problemas de ansiedad. En algunos casos se ha relacionado con reacciones de conversión. Normalmente su aparición es repentina y asociada con eventos significativos altamente estresantes
• Afasia expresiva Pérdida parcial o total del lenguaje expresivo como resultado de algún tipo de lesión del sistema nervioso central. Estos pacientes suelen presentar problemas persistentes de fluidez. Así, con frecuencia experimentan dificultades para encontrar las palabras y tratan de compensarlas con sustituciones y circunloquios • Apraxia del habla Pérdida o deterioro de la coordinación y secuencia de los movimientos del habla. Como consecuencia del problema pueden aparecer problemas de fluidez • Disartria Trastorno de la articulación como resultado de alguna lesión neurológica cuyas consecuencias son alteraciones en el tono o movimiento de los músculos fonadores. Determinados sonidos o conjuntos de sonidos dejan de producirse correctamente o se ven suprimidos o sustituidos por otros. También pueden presentarse problemas de respiración, fonación o prosodia que provocan pausas irregulares, ausencia de sílabas o sonidos y muecas faciales
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• Disfonía espasmódica Trastorno motor distónico caracterizado por espasmos musculares intermitentes de los abductores y aductores de la laringe, que provocan bloqueos intermitentes de la fonación. En ocasiones, este trastorno se ha denominado tartamudez de las cuerdas vocales o tartamudez laríngea • Retraso del lenguaje En algunos niños con retraso del lenguaje pueden aparecer ciertas disfluencias asociadas con dificultades para pronunciar ciertos fonemas, sílabas o palabras
Por último, se ha comprobado que los niños con tartamudez temprana suelen presentar las disfluencias agrupadas, es decir, aparecen varios errores en torno a una sílaba o a una palabra (por ejemplo, p[o]-p[o]-p[o] pon-pongo, esto pooongo, pongo la…). Este fenómeno es menos frecuente en la disfluencia normal, por lo que cuanto más alto sea el porcentaje de agrupaciones registrado, mayor es el riesgo de estar ante un caso de tartamudez persistente. El criterio se propone que más de un tercio de las disfluencias aparezcan en grupos, determinando en tres o más el número de disrupciones que deben aparecer juntas para que se considere como agrupación (Conture y Melnick, 1999; Curlee, 1999). Aunque los niños con disfluencia normal pueden presentar movimientos involuntarios asociados a sus errores, éstos son mucho más frecuentes entre los tartamudos. Son habituales movimientos de cara o músculos perifonatorios y también chasquidos asociados a los bloqueos. Especialmente significativos para el diagnóstico diferencial son los movimientos de los ojos hacia los lados y el parpadeo acompañando a las disfluencias (Conture, 1997). Otros problemas del habla y del lenguaje que deben diferenciarse de la tartamudez son la taquifemia, la tartamudez asociada a trastornos neurológicos adquiridos, la tartamudez psicógena, apraxia del habla, afasia, disartria, disfonía espasmódica y el retraso del lenguaje. En todos estos casos pueden aparecer tartamudeos y disfluencias patológicas, pero deben ser siempre consideradas como signos de un trastorno más amplio y bien diferenciado en su etiología de la tartamudez. Quizá pueda haber más problema para el clínico poco iniciado en la delimitación entre tartamudez y taquifemia. Ambos son los trastornos de la fluidez por excelencia y clásicamente se han relacionado entre sí, a pesar de que las diferencias son notables y su conceptualización también lo es. La frecuencia de sujetos taquifémicos es significativamente menor, por lo que mucha gente puede no haber conocido nunca a ninguna persona con este patrón de habla, y el interés profesional por el abordaje de este problema ha sido también significativamente menor. En general, puede definirse como un 55
problema del habla (algunos autores lo consideran más bien problema del lenguaje) caracterizado por la superposición y omisión de palabras o sílabas, prolongaciones y palabras entrecortadas como consecuencia de un discurso particularmente rápido y desordenado, hasta el punto de resultar a menudo incomprensible. A veces la velocidad parece incontrolable, lo que provoca un habla disrítmica, truncada, agitada, salpicada de frases incompletas, omisiones e incoherencias. El elemento nuclear, por tanto, es una velocidad patológica, que por otra parte resulta inapreciable para el hablante. Es decir, puede que el sujeto sea consciente de que habla muy deprisa, pero no se da cuenta de las dificultades que tienen sus interlocutores para comprenderle. Parece que estuviera tan inmerso en lo que piensa que tiene que decir que no percibe la diferencia entre su intención y la realización de su discurso. A los oídos de su interlocutor, a veces parece que cada idea que salta a la cabeza del hablante taquifémico reclamara ser traducida en palabras, independientemente del interés que pueda tener en el conjunto del mensaje. La principal diferencia entre tartamudez y taquifemia radica precisamente aquí: mientras los tartamudos están demasiado preocupados por su ejecución verbal, prestan demasiada importancia a cómo decir lo que quieren y están inseguros de poder hacerlo bien, los sujetos taquifémicos no se preocupan para nada de los efectos de su patrón de habla sobre la comprensión del mensaje por el oyente. Mientras los primeros dan excesiva importancia a los aspectos más automáticos del habla, deseando controlarlos, los segundos se desocupan de la interacción lingüística y de los efectos de su habla sobre la comunicación. El primero es un trastorno de la fluidez del habla que entorpece la comunicación; el segundo es un problema de la organización y velocidad del discurso, que causa problemas de fluidez.
Cuadro 1.16. Diferencias y semejanzas entre tartamudez y taquif emia
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Fuente: Adaptado de Daly y Burnett (1999) y Serra (1982).
1.4. Epidemiología En torno al 5% de todos los niños en edad escolar atraviesan un período de tartamudez que dura seis meses o más, aunque la cifra de los que han tartamudeado durante períodos más cortos llegan hasta el 15%. Tres cuartas partes de estos niños que han comenzado a tartamudear se recuperarán más tarde de forma espontánea, de manera que solamente uno de cada cinco tendrá un problema persistente, y sólo tres de cada diez desarrollarán un problema severo. Con estos datos puede estimarse la prevalencia de la tartamudez persistente en el 1% de la población menor de doce años (Guitar y Conture, 2001). Esta cifra, con escasas variaciones, se manifiesta en los estudios realizados en 58
diferentes poblaciones, lenguas y grupos raciales. Así, se ha determinado la prevalencia de tartamudez entre 1,3-1,76% de los niños norteamericanos, 0,8-1% de los niños aponeses, 1,26% de los bantúes y 0,93% de los niños egipcios (Venkatagiri, 2000). En España, las cifras obtenidas en población escolar oscilan entre el 0,3% y el 1,49% (Ruiz Valeros, 2001, y Santacreu et al ., 1984, respectivamente). En la mayoría de los casos los niños tartamudos tienen menos de diez años. Desde los tres a los ocho años, las cifras aumentan progresivamente, lo que justifica para algunos investigadores la relación entre las disfluencias y la transición al habla adulta. A los ocho años la prevalencia alcanza su valor máximo, disminuyendo progresivamente a partir de ella. Entre los adolescentes, las cifras oscilan alrededor del 0,8%. No existen datos fiables de la prevalencia de la tartamudez en la población adulta, pero se estima que sea menor, lo que sin duda relaciona el trastorno con la edad, siendo ésta un factor a tener en cuenta a la hora de determinar la posible cronificación del problema. La menor prevalencia de tartamudez en adolescentes y adultos se debe tanto a la recuperación de los tartamudos existentes (debida o no al tratamiento) como a la ausencia de casos nuevos a partir de los doce años. La prevalencia de niños tartamudos entre personas con retraso mental es del 3%, aproximadamente, y se calcula que la cifra es mayor en los niños con algún tipo de problema neurológico, a pesar de no existir datos suficientemente contrastados. Hay diferentes maneras de determinar el grado de severidad de la tartamudez, aunque el más empleado en la práctica clínica y la investigación es el porcentaje de sílabas tartamudeadas (cuadro 1.17). En la tartamudez leve, las disfluencias son infrecuentes y breves, pero en los casos severos pueden aparecer interrupciones cada pocas sílabas y durar más de treinta segundos, haciendo virtualmente imposible la comunicación verbal.
Cuadro 1.17. Grado de severidad de la tartamudez
Sílabas tartamudeadas (% ) Tartamudez leve Tartamudez leve a moderada Tartamudez moderada Tartamudez moderada a severa Tartamudez severa
< 5% 5-10% 10-15% 15-20% > 20%
Siguiendo el criterio de severidad, la prevalencia del problema disminuye a medida que aumenta la gravedad del mismo: son más frecuentes los casos de tartamudez leve y levemoderada que moderada-severa y severa. Estos datos coinciden tanto en niños como 59
en adultos. Por otra parte, a las notables diferencias individuales deben añadirse los cambios que se producen en una misma persona, debidos a la fatiga, la ansiedad, el tamaño de la audiencia y la propia situación de habla. La relación entre tartamudez y sexo varía con la edad, aunque siempre es mayor la prevalencia entre varones. La ratio varón/mujer es aproximadamente de 2:1 en edades por debajo de los cuatro años, aumentando a medida que avanza la edad, lo que indica que el número de recuperaciones espontáneas es mucho mayor en el sexo femenino. De hecho, las muestras clínicas de adultos incluyen entre cuatro y seis veces más varones que mujeres. Otra variable relacionada con la recuperación natural de la tartamudez es el tiempo que ha transcurrido desde que comenzó a tartamudear. Sexo y edad (evidentemente relacionada con la duración del problema) son dos de los predictores más importantes de la recuperación natural de la tartamudez: un varón que comenzó a tartamudear a los dos años y continúa haciéndolo a los siete tiene muy pocas posibilidades de dejar de hacerlo si no es con un tratamiento eficaz. Las diferencias sexuales y su incremento en relación con la edad guardan cierta semejanza con las que pueden encontrarse en otros problemas del habla, y se han interpretado bien como consecuencia del papel que juegan los factores genéticos en la aparición y evolución del trastorno, bien debidos a la diferente maduración de los órganos del habla y su control motor o bien como resultado de la presión ambiental, que puede actuar con distinta intensidad en un sexo u otro. Aproximadamente dos tercios de las personas que tartamudean tienen algún familiar de primer o segundo orden que también lo hace. Aproximadamente el 68% de los tartamudos tiene un pariente disfémico en su familia extensa, el 39% lo tiene entre su familia cercana y en torno al 27% es hijo de tartamuda o, sobre todo, de tartamudo. Estos datos, junto con la concordancia mayor del trastorno entre gemelos monocigóticos que dicigóticos señala que los factores genéticos son incuestionables en la etiología de la tartamudez, si bien la vía de transmisión hereditaria no es del todo conocida. Otras variables sociológicas tales como el estatus económico de los padres, su nivel cultural o factores personales (como la inteligencia) no guardan relación con la tartamudez, o al menos los datos más actuales no son suficientemente fiables para extraer conclusiones (Yairi, 1999). La mayor incidencia de disfemia en niños que en adultos, las diferencias sexuales y el tiempo de tartamudez como factor relacionado con la persistencia del trastorno sugieren a los clínicos numerosas conclusiones sobre la naturaleza del cuadro y su abordaje. No sólo es preciso considerar las diferencias entre disfluencias normales y patológicas que permitan obtener los datos reales de prevalencia e incidencia. Además se siguen consecuencias sobre la práctica clínica. Así, no tiene demasiado fundamento “ignorar” la tartamudez temprana, como se desprendía antaño desde teorías nunca del todo contrastadas. La cuestión clave desde los datos aquí expuestos no es si se debe o no intervenir en la tartamudez temprana o, lo que es lo mismo, cuándo se debe intervenir con una persona que tartamudea, sino cómo hacerlo (Rodríguez Morejón, 2000). 60
1.5. Evolución de la tartamudez. Factores relacionados con la recuperación y la persistencia En la mayoría de los casos la tartamudez comienza de forma precoz, durante el período de intenso desarrollo del lenguaje y el habla en que el niño comienza a construir frases más complejas, coincidiendo con los dos años y medio o tres hasta los cinco. La edad media más frecuente de inicio del problema es de 2-4 años, aunque existen casos más tempranos –a partir de diciocho meses– o más tardíos, alrededor de los seis años o incluso un poco más tarde, siendo muy infrecuentes más allá de los nueve y muchos más extraños a partir de los once años. Si las disfluencias anormales comienzan durante la adolescencia o la edad adulta, pueden atribuirse a la tartamudez neurogénica. Generalmente el inicio del problema es progresivo, gradual y no está asociado a ningún evento puntual (enfermedad, experiencias emocionales intensas, problemas de desarrollo, etc.). En un tercio de los casos la presentación es repentina, súbita, causando aún mayor alarma en los padres, que pueden atribuir lo que sucede a cualquier acontecimiento próximo en el tiempo y acudir preocupados al pediatra. Las primeras manifestaciones de tartamudez temprana son titubeos, breves repeticiones de sílabas o partes de palabras, y menos frecuentemente, prolongaciones de sonidos y bloqueos. Al principio las disfluencias ocurren al comienzo de la frase, tanto en palabras de contenido como de función, generalmente sin esfuerzo, y se incrementan en momentos de estrés o excitación. En muchos casos esta tartamudez es episódica: se hace manifiesta durante unas semanas o meses, para después desaparecer paulatinamente. En otros casos el curso inicial del problema es cíclico, desapareciendo durante unos días o semanas y volviendo a manifestarse más adelante de manera periódica y cada vez con mayor intensidad o instalándose de forma permanente. Otras veces la tartamudez aparece y se mantiene de manera intermitente. Estos primeros signos de tartamudez disminuyen progresivamente y desaparecen en la mayoría de los casos. De hecho, el 50-80% de los niños que comienzan a tartamudear (o al menos experimentan disfluencias muy notables) muestran poco a poco episodios cada vez más breves de tartamudez hasta que ésta desaparece completa y permanentemente; pero en el resto de los casos los períodos de fluidez van siendo cada vez menos y más distantes entre sí, hasta que la tartamudez se establece como patrón de habla habitual. En estos niños, con el tiempo, las series de repeticiones de sílabas que caracterizaron la tartamudez inicial se acompañan o sustituyen por signos que denotan mayor esfuerzo para hablar, tales como prolongaciones tensas, fragmentaciones de sílabas e interrupciones completas del habla. En este momento, las disfluencias pueden acompañarse de movimientos faciales y corporales, y de patrones respiratorios anómalos, tales como hablar mientras inspira. Cuando el niño se da cuenta de su falta de fluidez e intenta corregirse sin lograrlo, empieza a enfrentarse a las situaciones que exigen hablar con desconcierto y temor, apareciendo conductas de escape y evitación de palabras, personas o situaciones. Cuando están presentes todos estos elementos puede hablarse ya de tartamudez establecida, teniendo presente que las manifestaciones conductuales, 61
fisiológicas y subjetivas de la tartamudez crónica, así como sus efectos sobre el funcionamiento social y personal del individuo son diferentes en cada caso. Las personas con tartamudez persistente pueden pensar que tener una comunicación eficaz les está vedado, y algunos casos más severos prefieren pasar la mayor parte del tiempo mudos. Como este problema se manifiesta solamente cuando la persona habla, prefieren no hacerlo y evitan el contacto con otros. No es infrecuente que algunas consecuencias sociales y personales del trastorno lleguen a ser serias. De hecho, en algunos adultos la tartamudez es causa de desajuste social y dificulta la obtención de logros laborales, además de ser causa de preocupación y azoramiento en las relaciones cotidianas, que llevan necesariamente unidas la comunicación y el habla. La ansiedad es un componente clínicamente muy significativo en tartamudez, y los datos indican que un 44% de los adultos tartamudos que solicitan tratamiento para la disfemia presenta un diagnóstico asociado de fobia social (Menzies et al ., 1999). Si tres de cada cuatro niños que comienzan a tartamudear dejan de hacerlo sin ningún tipo de intervención, cabría preguntarse qué rasgos diferencian al cuarto niño cuya tartamudez se mantendrá en el tiempo, de tal manera que pueda intervenirse lo antes posible y evitar la cronificación. En otras palabras, ¿existe la posibilidad de saber qué niños disfémicos tienen más riesgo de persistir tartamudeando? Desgraciadamente, no hay una forma enteramente concluyente de predecir el curso de desarrollo que seguirá la tartamudez inicial de un individuo, aunque se han determinado algunos factores relacionados con la recuperación y la persistencia. En cualquier caso, estas variables deben considerarse con cautela: por una parte, ninguno de los factores de riesgo por sí solo es capaz de predecir la cronificación del problema, de manera que será la presencia del mayor o menor número de los mismos lo que oriente al clínico; por otra parte, la determinación de estos factores se ha efectuado a partir del contraste entre dos muestras diferentes en el momento de realizar la comparación (recuperación versus tartamudez persistente), si bien son varios los estudios longitudinales que confirman estas mismas conclusiones (Ambrose et al ., 1997; Yairi y Ambrose, 1992 y 1999; Yairi et al ., 1996, entre otros). Entre los factores relacionados con la persistencia del patrón de habla tartamudo se encuentran: ser varón, tener antecedentes familiares de tartamudez que no se hayan recuperado, coexistencia de algún problema de lenguaje y especialmente del habla (lo que denota que los niños tartamudos evidencian menor nivel de desarrollo articulatorio), una duración de las disfluencias superior a los catorce meses desde su inicio y una rápida velocidad de habla. Además de estos criterios principales, otros indicadores de cronificación propuestos son la presencia de signos de tensión o congelación del movimiento, del aire espirado o la fonación, y la aparición de reacciones emocionales negativas o que el niño exprese preocupación (Gregory y Hill, 1999; Yairi, 1997b). Con mucho menor valor predictivo, algunos autores proponen también como factores pronósticos que el niño posea bajo nivel de inteligencia no verbal y un carácter introvertido y sensible (Guitar, 1998; Yairi et al ., 1996). 62
Cuadro 1.18. Fases de la ev olución y cronificación de la tartamudez •
Disfemia primaria – Fase I Episodios fluctuantes de tartamudez de frecuencia variable, caracterizados fundamentalmente por repeticiones de sílabas y monosílabos. Los episodios de disfluencia aparecen con más frecuencia cuando el niño está excitado, contando historias largas o en condiciones de presión comunicativa. Los tartamudeos suelen presentarse al comienzo de las frases, tanto en palabras de contenido como de función. No hay conciencia del problema ni preocupación, de modo que habla con libertad y sin temor en todas las situaciones
•
Disfemia transicional – Fase II El patrón tartamudo es permanente, aumentando cuando habla rápido o se excita. El tartamudeo es similar en casa, en el colegio o con otros niños. En algunos casos puede desaparecer en cortos períodos de tiempo, pero resurge. Las repeticiones son más rápidas y hay más prolongaciones. Estas disfluencias se extienden por todo el discurso, afectando fundamentalmente a las palabras de contenido. El niño comienza a darse cuenta de que le cuesta hablar, si bien no muestra preocupación por ello salvo en momentos de mayor severidad, por lo que no hay intentos de solución ni evitaciones. Habla con libertad en todas las situaciones
– Fase III La tartamudez se cronifica. Existe cierta dependencia respecto a la situación. Aparecen disfluencias como consecuencia de los intentos de solución: repeticiones o prolongaciones para superar el bloqueo. Comienzan las sustituciones, circunloquios y muletillas. Aumenta la tensión muscular al hablar y los movimientos asociados. El número de iteraciones en cada repetición es mayor. Elaboración de conductas de aplazamiento, arranque y liberación relacionadas con el temor a ciertas palabras y sonidos. La persona es consciente de su problema y lo valora como tal. A veces se disgusta y desespera por los bloqueos, pero no hay evitación del habla ni miedo o turbación
•
Disfemia secundaria – Fase IV Aparecen las evitaciones de sonidos, palabras, personas o situaciones de habla. La persona refiere su dificultad especial para articular diferentes sonidos o palabras, o para hablar ante determinadas personas o situaciones. Se anticipan los tartamudeos y los intentos de superación, evitación o disimulo. Se valora la tartamudez como un problema importante. Hay preocupación y temor evidentes, así como reacciones emocionales
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negativas ante los bloqueos. La sintomatología de la tartamudez se completa
Fuente: Bloodstein, 1960 y 1995, y Van Riper, 1982.
Entre las variables no relacionadas con la recuperación o persistencia se encuentran el tipo de inicio del problema (lento, paulatino versus abrupto) y la severidad del trastorno, si bien no existe consenso en la consideración de este último factor. La progresión hacia un patrón de habla en el que se pone cada vez más esfuerzo puede iniciarse pronto tras el comienzo del problema o después de varios meses o años, dependiendo de variables del propio niño, de la severidad de la tartamudez inicial y del ambiente que le rodea. Generalmente esta evolución se ajusta a lo descrito anteriormente, esto es, una progresiva toma de conciencia del problema por parte del individuo y su reacción frente a él, hasta que se configuran todos los elementos que describen la tartamudez cronificada (figura 1.5). No obstante, también existen notables diferencias individuales en el curso del problema, de manera que las fases del desarrollo y los perfiles evolutivos que clásicamente se han propuesto para describir el proceso de cronificación de la disfemia (Bloodstein, 1960 y 1995; Van Riper, 1982) tienen escaso valor clínico. Dicho de otra forma, el desarrollo de la tartamudez atraviesa diferentes momentos, que pueden describirse como fases, pero resulta más útil determinar las características del problema en el momento presente que orientar la evaluación a determinar si se encuentra en la fase II o en la fase III. Quizá su valor sea más bien didáctico, pensando en dar orientaciones a otros profesionales (médicos de familia, pediatras, maestros, etc.), por cuanto sintetizan y subrayan el carácter evolutivo de la tartamudez y las grandes diferencias individuales en sus manifestaciones y desarrollo.
Cuadro 1.19. Patrones típicos de desarrollo de la tartamudez
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Fuente: Van Riper, 1971.
Como anécdota ilustrativa de la relativa utilidad de estas clasificaciones (y de muchas otras que se han propuesto siguiendo diferentes criterios) puede recordarse que Van Riper describió cuatro patrones evolutivos como respuesta a la orientación universal de la mayoría de las descripciones del desarrollo de la tartamudez que se proponían entonces. Años más tarde, el propio Van Riper reconoció su incapacidad para incluir claramente en alguno de sus cuatro modelos propuestos a dos tercios de sus trescientos pacientes tartamudos.
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Figura 1.5. Tartamudez inicial, evolución del problema e intentos de solución.
Un habla fluida se caracteriza por la continuidad, ausencia de esfuerzo para articular, ritmo y una velocidad adecuada, de manera que la alteración en alguno de estos componentes provoca un patrón de habla anormal, tanto para los oídos del oyente como, con el tiempo, para los del propio hablante. La tartamudez es el trastorno de la fluidez del habla por excelencia. No obstante, el habla normal está lejos de no presentar disfluencias en forma de revisiones, sustituciones de palabras, frases inacabadas o repeticiones, que todavía se hacen más manifiestas en estados de agitación o ansiedad. En este sentido, la tartamudez no puede definirse simplemente por la presencia de interrupciones y errores al hablar, ni siquiera por un mayor número de errores e interrupciones.Tampoco puede describirse solamente por la presencia de un tipo particular de disfluencias. La tartamudez incluye la presencia de bloqueos en el discurso y la necesidad de controlarlos, evitarlos o disimularlos. Paradójicamente, la tartamudez consiste en los tartamudeos involuntarios y los intentos voluntarios de no tartamudear, junto con las reacciones emocionales derivadas de la incapacidad para lograrlo. Otros trastornos de la fluidez del habla son la taquifemia, la tartamudez psicogénica y la tartamudez asociada a daño cerebral adquirido, tal como la enfermedad de Alzheimer u otras alteraciones nerviosas. La tartamudez es un patrón de habla complejo caracterizado por la presencia incontrolada de repeticiones de sonidos, sílabas o palabras, prolongaciones de sonidos, pausas inadecuadas y bloqueos tensos, en los que el individuo hace esfuerzos por terminar de decir lo que quiere.También se presentan interjecciones, muletillas, revisiones, circunloquios y sustituciones de unas palabras por otras que se consideran más fáciles de decir. Además, es frecuente que la persona tartamuda presente una serie de movimientos asociados de los ojos, labios, cuello, cara o extremidades con los que pretende escapar a los bloqueos, al disminuir la tensión muscular excesiva. En muchos casos se mantienen conductas de escape o evitación frente a situaciones sociales y comunicativas: no mirar a los ojos, terminar pronto las frases, anticipar los bloqueos o hablar deprisa son algunas de las conductas asociadas al patrón de habla tartamudo. En los casos más severos, existen evitaciones sociales y de habla que llevan al individuo a hablar lo menos posible y siempre con personas de confianza, no coger el teléfono ni ir de compras, etc. Los sistemas fisiológicos de respuesta implicados en la tartamudez se centran en 67
un patrón respiratorio rápido y forzado, y en la presencia de estereotipia muscular de respuesta ante situaciones de estrés comunicativo o ante sonidos o palabras que actúan como estímulos condicionados. Además, el sujeto aprende a contraer los músculos del cuello y la cara para reducir la tensión que causa el bloqueo, de manera que estas contracciones “parásitas” quedan reforzadas y se repiten en el futuro, construyendo un patrón de habla forzado y lleno de movimientos anormales. Cuando el individuo toma conciencia de su problema y del efecto que su habla causa en los oyentes, así como de su incapacidad para controlarlo, aparecen sentimientos de temor, de ineficacia como hablante, azoramiento y vergüenza. La persona comienza a anticipar el bloqueo y a prestar menos atención a lo que dice que a cómo lo dice. En la adolescencia y en algunos adultos, la tartamudez puede presentarse asociada a un déficit en las habilidades sociales y a una serie de expectativas y creencias irracionales que agravan las consecuencias de la falta de fluidez. La tartamudez varía mucho de unos pacientes a otros y de unas situaciones a otras dentro del mismo sujeto. Entre las condiciones que aumentan las disfluencias en algunos casos destacan las reacciones negativas de los oyentes, hablar en público, con desconocidos o personas de autoridad, presentarse, hablar por teléfono o tener que hablar bajo presión. El porcentaje más alto de errores aparece en los sonidos o sílabas iniciales de la palabra, sobre todo si empieza por consonante, es una palabra larga y de contenido, y se encuentra al comienzo de la frase. Teniendo en cuenta que el porcentaje de niños que atraviesan por un período de falta de fluidez entre los dos y los seis años es elevado, uno de los principales problemas a los que se enfrenta el clínico es asegurarse de que el niño pequeño que está en su consulta es realmente tartamudo o simplemente presenta disfluencia normal. En caso afirmativo, deberá tener en cuenta la presencia de factores relacionados con la persistencia de la tartamudez, dado que la cifra de niños tartamudos que remiten espontáneamente es muy alta. Las diferencias que permiten asegurar el diagnóstico se centran en la frecuencia, tipo y agrupación de las disfluencias, así como en la velocidad de las repeticiones y la presencia de movimientos asociados. Los niños tartamudos tienen el doble de errores que los no tartamudos, sus disfluencias más frecuentes son las repeticiones intrapalabra, las prolongaciones y los bloqueos con tensión, más de una cuarta parte de todas las repeticiones tienen dos o más iteraciones, son más rápidas y presentan agrupaciones de los errores. Los niños tartamudos presentan más movimientos asociados a los bloqueos, especialmente movimientos de los globos oculares hacia los lados y parpadeos. Además, la frecuencia, rapidez y esfuerzo de sus disfluencias aumenta a lo largo de los primeros meses desde el inicio. Los factores asociados a la persistencia de la tartamudez inicial son: ser varón, la presencia de antecedentes familiares de tartamudez crónica, menor nivel de desarrollo articulatorio, duración de las disfluencias superior a los catorce meses y un habla rápida. 68
Este problema de tartamudez persistente afecta al 1% de la población menor de doce años, y está presente en todas las lenguas, culturas y grupos sociales. En la mayoría de los casos, la tartamudez es de severidad leve o moderada, y su prevalencia es mucho mayor en varones que en mujeres, lo que indica cierta predisposición genética en la base del trastorno. Tres de cada cuatro niños que comienzan a tartamudear remiten de forma espontánea y sólo uno de cada diez llegará a desarrollar una tartamudez severa. En estos casos, independientemente de que su inicio fuera progresivo o súbito, van aumentando las repeticiones con el paso del tiempo, disminuyendo y distanciándose los períodos de fluidez y apareciendo progresivamente los demás componentes verbales, motores, cognitivos y fisiológicos que definen la tartamudez crónica.
1. Exposición de un caso clínico (I): Carlos es un niño que tartamudea Los padres de Carlos han visitado al pediatra preocupados porque creen que su hijo es tartamudo.Tras haberle estado observando detenidamente, están seguros de que a su hijo le cuesta hablar y quieren que se intervenga lo antes posible para “corregir este hábito y que el niño hable con normalidad”. Además, existen algunos casos en la familia de su padre de personas tartamudas o, al menos, que no hablan “tan seguros y rápido como los demás”. Carlos tiene tres años y siete meses. Su desarrollo ha sido totalmente normal en todos los aspectos. El embarazo y el parto fueron normales, comenzó a andar cuando tenía un año, sus primeras palabras ( papá, mamá) aparecieron hacia los doce meses y no ha tenido enfermedades de consideración. En la actualidad, su desarrollo motor es adecuado y sus relaciones con otros niños en la guardería son muy buenas. El lenguaje de Carlos está menos desarrollado que el de sus dos hermanos cuando tenían su edad y es algo más pobre sintáctica y léxicamente que el de los niños de la guardería, tal y como le han comentado sus cuidadoras. De hecho, desde la guardería les hicieron alguna recomendación acerca de la necesidad de estimularle más para que avanzara en su desarrollo verbal. El problema de fluidez ha comenzado hace unos siete meses más o menos. Los padres escuchaban repetir sonidos y sílabas, sobre todo al principio de la frase y cuando Carlos estaba cansado o excitado. Eran frecuentes las repeticiones como quiqui-qui-quiero tate (chocolate), que, que, que, que sí, que, que sí quero (quiero), vamo (vamos) a llamá (llamar) a la, a la, a la, puli, puli, pulicía (policía).También han identificado prolongaciones de sonidos como eeeeeta (esta) , aaaaanimal o paaaaaapá. En ocasiones, las repeticiones se alargaban y le costaba mucho terminar la frase. Desde hace unas semanas la madre ha observado que, a veces, abre la boca para decir algo, la deja abierta unos segundos, pero no dice nada. Un día la madre se asustó especialmente porque el niño le dijo “que no podía hablar”. Fuera de este episodio Carlos se relaciona con todos lo niños, no parece tener conciencia alguna de 69
su problema y no le importa hablar con desconocidos o exhibirse ante sus padres y hermanos con las canciones y poesías que le enseñan en la guardería. El padre de Carlos también tuvo problemas de tartamudez siendo niño, aunque luego remitieron. No obstante, reconoce que hay algunas palabras en las que tartamudea y que cuando está nervioso “en seguida se me nota porque tartamudeo mucho”. Un tío paterno de Carlos es tartamudo y la abuela paterna también tenía frecuentes disfluencias. Estos antecedentes familiares preocupan aún más a los padres, que no quieren que este problema esté presente en Carlos. Por eso, a pesar de que los consejos iniciales del pediatra fueron en la línea de esperar la evolución, ahora creen que su habla ha ido empeorando y desean iniciar un tratamiento lo antes posible.
2. Exposición de un caso clínico (II): Elena es una niña con tartamudez Cuando Elena tenía cuatro años, sus padres consultaron al pediatra porque la niña presentaba repeticiones y prolongaciones de sonidos. El médico les pidió que esperaran un tiempo y estuvieran atentos a la evolución de las disfluencias. Durante esa temporada los padres de Elena procuraron ayudarla, pidiéndole que se parara y comenzara a hablar cuando viera que repetía mucho o se “atascaba”. Algunas veces, cuando las repeticiones se acumulaban en una o dos palabras y aparecían los bloqueos, Elena se ponía muy nerviosa o rompía a llorar porque “no me salen las palabras”. No obstante, nunca dio muestras de miedo a tartamudear delante de la gente y era una de las niñas más populares en su clase de educación infantil. Este comportamiento social adaptativo y el consejo de algunos profesionales acerca de la inconveniencia de un tratamiento temprano, retrasó la decisión de intervenir por parte de los padres, preocupados de hacer algo que agravara el problema. Lo único que pusieron en marcha fueron ciertos consejos sobre cómo hablar con Elena y pedían a sus maestros que hicieran lo mismo con ella en el colegio. Su desarrollo fue normal, si bien a los tres años el lenguaje espontáneo era escaso y difícil de comprender debido a problemas de pronunciación y a las incipientes disfluencias. En esos momentos iniciales los padres no recuerdan que hubiera bloqueos ni que la niña diera muestras de esfuerzo para hablar. Actualmente Elena tiene once años y una conciencia clara de su tartamudez. No tiene conductas de evitación social con sus amigos y compañeros de colegio, si bien se retrae y no pregunta en clase todo lo que quisiera por miedo a los tartamudeos y a que otros niños se rían de ella. A veces alarga voluntariamente los primeros sonidos de ciertas palabras y al comienzo de su discurso. Otras veces evita ciertas palabras y, cuando está más nerviosa y teme tartamudear más, se limita a responder con monosílabos o frases cortas. Piensa que hablar bien es difícil y que los consejos que le han dado hasta ahora y lo que intenta hacer no le sirven para mejorar.
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3. Exposición de un caso clínico (III): Antonio es tartamudo Antonio, de 25 años y licenciado en Biología, afirma ser tartamudo desde que empezó a hablar, pero su problema se acrecentó aún más cuando tenía unos catorce años. Sus padres consultaron al pediatra cuando era muy pequeño, pero éste les dijo que era normal que algunos niños tartamudearan y que seguramente se corregiría por sí solo con el paso del tiempo.También recuerda que cuando era un poco mayor sus padres le corregían y le daban consejos tales como pensar bien lo que quería decir, pararse y arrancar cuando se producían los bloqueos o respirar bien. Inició un tratamiento logopédico a los catorce años con cierto éxito, pero los avances no se generalizaban a las situaciones fuera de la consulta (si bien para él era todo un gozo oírse hablar de forma mucho más fluida). Cambió de profesional e inició un nuevo tratamiento, que también abandonó al ver la inestabilidad de sus logros, la dificultad para practicar los ejercicios en contextos sociales reales y al comenzar a pensar que la tartamudez le estaba limitando de tal manera que quizá fuera mejor visitar a un psicólogo que le enseñara “a convivir con este problema y no dejar que me haga más daño”. Su patrón de habla es indicativo de tartamudez moderada-severa, ya que las repeticiones intrapalabra, los bloqueos con tensión y las prolongaciones son muy frecuentes y se acompañan de movimientos asociados de cuello, ojos y hombros. Rara vez mira a los ojos cuando habla y aún menos cuando se presenta el bloqueo, que puede llegar a alargarse duante varios segundos. En muchos casos busca palabras sustitutivas de las más difíciles o altera la propia pronunciación adrede, como cuando dice poroposición por proposición. En muchos casos le cuesta iniciar la conversación porque le supone un enorme esfuerzo “pensar lo que quiero decir, lo que digo y anticipar las palabras difíciles para buscar un sinónimo, o dar un giro y evitar ciertas palabras”. En la primera entrevista se le nota tenso, con un habla forzada y frases cortas y rápidas. Con frecuencia prefiere callarse a hablar y hay ciertas situaciones que sistemáticamente evita, tales como hablar por teléfono, presentarse a desconocidos o hablar en reuniones de su empresa, sobre todo si están los directivos, ya que se pone muy nervioso y anticipa que sus tartamudeos serán aún más frecuentes e intensos. Algunas veces en estas situaciones ha creído que la gente no valora lo que dice porque está más atenta a su patrón de habla tartamudo y a evitar causarle molestias por ello: “Cuando me atasco todo el mundo se da cuenta y disimula para que no ofenda, y esto es lo que más me molesta de mi tartamudez, aunque sé que ellos lo hacen con la mejor intención”. Con su mujer no le cuesta hablar y también lo hace con su cuadrilla de amigos más íntimos y con su familia. En general tiene buenas relaciones en su trabajo, pero cree que su problema de habla le impide alcanzar logros mayores. Personalmente se define como una persona seria e introvertida, cariñosa con sus seres queridos pero temerosa frente a las personas menos conocidas. Su tartamudez no le impide una vida 71
normal pero se la dificulta bastante.
Preguntas de autoevaluación 1.
Se entiende por disfluencias tipo tartamudez (DTT):
a) Las repeticiones de partes de frases. b) Las repeticiones de sílabas o partes de palabras. c) Las sustituciones de unas palabras por otras. d) Las repeticiones de palabras completas. e) Los circunloquios. 2.
a) b) c) d) e)
Un componente psicofisiológico frecuente entre los tartamudos es:
La elevación de los valores EMG en cuello y cara al hablar. Un patrón respiratorio lento y rítmico. La falta de coordinación entre respiración y visión cuando se lee en voz alta. Una estereotipia cardiosomática de respuesta en situaciones de habla. La elevación de los valores EMG en cuello y cara en los momentos de silencio.
3.
La principal diferencia entre tartamudez temprana y tartamudez crónica se establece por:
a) El aumento de las evitaciones sociales. b) El incremento de repeticiones con tensión muscular asociada. c) La toma de conciencia por parte del sujeto de su problema de fluidez. d) Un mayor número de bloqueos al comienzo de las palabras. e) La disminución de las conductas de escape. 4.
Entre las características de las disfluencias infantiles que señalan tartamudez se encuentran: 72
a) Un porcentaje de palabras tartamudeadas inferior al 5%. b) Dos o más unidades repetidas en cada episodio de iteración involuntaria. c) Una distribución más o menos homogénea de las disfluencias a lo largo del discurso. d) Una disminución de las disfluencias desde su inicio hasta la fecha actual. e) Ausencia de movimientos asociados de cuello, cabeza y ojos. 5.
Un factor relacionado con la cronificación de la tartamudez temparana es:
Tener antecedentes familiares de tartamudez temprana. Tener antecedentes familiares de tartamudez con remisión espontánea. Tener antecedentes familiares de disfluencia normal. Tener antecedentes familiares de tartamudez temprana de origen neurológico. e) Tener antecedentes familiares de tartamudez crónica.
a) b) c) d)
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2 Etiología de la tartamudez
La causa última de la tartamudez permanece desconocida después de varias décadas de investigación centradas en el origen del trastorno. No obstante, en la actualidad algunas evidencias están claramente contrastadas: existe predisposición genética no sólo de la disfluencia patológica, sino de su persistencia y recuperación, el funcionamiento cerebral en tareas de habla y lenguaje es diferente entre fluyentes y no fluyentes, y el papel del comportamiento de los padres no afecta tanto a la aparición de la tartamudez cuanto al correcto desarrollo de la fluidez. La historia de la investigación etiológica en los trastornos de la fluidez ha pasado por etapas de búsqueda de un solo factor –o de muy pocos y relacionados– que explicase la mayoría de los casos de tartamudez. Y lo ha hecho sin éxito, a pesar de haber explorado en todas las direcciones. En la actualidad se proponen modelos más complejos, que suponen la interacción de cierta predisposición genética, factores constitucionales y procesos psicofisiológicos, junto con la influencia de variables ambientales y de aprendizaje. El paso de la búsqueda de mecanismos simples a la formulación de modelos clínicos denota el abandono de un clásico modelo médico foniátrico para asumir explicaciones funcionales más elaboradas, que entienden la necesidad de considerar factores más que “causas”, y hacerlo desde un interés aplicado, teniendo en cuenta el propio curso temporal del trastorno y la necesidad de considerar el peso de cada variable en relación al momento evolutivo del problema y a la múltiple y variada sintomatología que los pacientes presentan. Los modelos etiológicos actuales son principalmente clínicos. Esto es, no conforman grandes teorías explicativas de la tartamudez, sino que relacionan los factores conocidos implicados en la génesis y desarrollo del trastorno con intención de iluminar las tareas de evaluación y determinación del tratamiento para un sujeto en cuestión. Parten de considerar tres errores históricos en el estudio clínico de la tartamudez, para evitar a los profesionales caer en ellos de nuevo: en primer lugar, la búsqueda de explicaciones simples y universales que, con frecuencia, padecían de cierta dicotomía entre lo biológico y lo aprendido y no reflejaban sino los diferentes intereses de los investigadores por resaltar unos factores frente a otros; en segundo lugar, la falta de referencia a la producción y control normales del habla y, en tercer lugar, la confusión entre los factores 74
implicados en el inicio de las disfluencias y aquellos que explican el desarrollo y cronificación de las mismas, con la aparición de los componentes secundarios, tal como se ha descrito en el capítulo anterior. En resumen, es probable que los factores determinantes del inicio de las disfluencias patológicas no sean los mismos que los implicados en la puesta en marcha de otra serie de comportamientos más propios de la tartamudez crónica. Un chico tartamudo de quince años es probable que tartamudee aún más cuando se encuentra nervioso o cuando anticipa que va a tartamudear, pero es difícil aceptar que la ansiedad sea la causa de su disfluencia o que el condicionamiento aversivo ante ciertos fonemas o palabras generase sus primeras disfluencias cuando tenía tres años. Esta diferencia entre factores implicados en el inicio de la tartamudez (esto es, disfluencias patológicas tempranas) y factores relacionados con la cronificación de la misma (es decir, manifestaciones secundarias y respuestas asociadas) es de enorme importancia para el clínico que se enfrenta a tartamudos de más edad, ya que le permite diferenciar qué variables pueden ser responsables de cada parte del problema y mediante qué procesos estas variables actúan. Ponen orden en un trastorno complejo que cuenta con una historia repleta de factores que se han propuesto como relevantes frente al mismo. Muchos autores han relacionado también esta diferenciación con la mayor o menor importancia de factores orgánicos o ambientales: las variables constitucionales y genéticas parecen más implicadas en el inicio del problema o, lo que es lo mismo, en la falta de fluidez como habilidad, mientras que los factores ambientales y los mecanismos de aprendizaje parecen afectar más al desarrollo del trastorno y la determinación de los elementos que mejoran o empeoran la tartamudez, si bien los primeros pueden seguir presentes a lo largo del tiempo y determinar su persistencia o recuperación (Ambrose et al ., 1997). En este capítulo se presenta un sencillo y actual modelo de producción y control del habla, que permite establecer la referencia sobre la que ubicar diferentes factores que han demostrado su implicación en la génesis y desarrollo del trastorno. En la exposición de cada uno de estos factores se pretende resaltar el interés aplicado de su consideración para un paciente concreto, de manera que la evaluación se oriente, en buena medida, a determinar su presencia o ausencia en un caso determinado, para actuar en consecuencia. Por último, se resumen las aportaciones parciales de cada uno de estos factores en la presentación de la teoría de capacidades y demandas (Starkweather, 1987; Starkweather y Givens-Ackerman, 1997), centrada en tartamudez temprana. Se trata de un modelo multifactorial de gran sencillez teórica y utilidad clínica, que integra los conocimientos actuales desde un punto de vista aplicado que oriente las decisiones terapéuticas. La teoría de Strakweather relaciona la vulnerabilidad biológica y la presión ambiental que entorpecen el desarrollo de la fluidez y favorecen la disfemia.
2.1.
Un modelo de producción del habla como marco de referencia 75
La producción del habla es uno de los comportamientos más complejos, tanto desde el punto de vista de la planificación y control cognitivos, como desde la ejecución motora. Para decir un mensaje concreto están disponibles varios miles de palabras pertenecientes a la lengua del hablante y se ponen en juego más de cien músculos implicados en la articulación, que deben coordinarse de forma compleja y secuencial. Para abordar la descripción del control motor del habla y su constante monitorización por parte del hablante (que necesita confirmar que está diciendo lo que desea y lo hace de forma correcta) se hace necesario contar con un modelo de producción verbal que integre y detalle las distintas fases y procesos implicados en el habla. En este sentido, el modelo de roducción motriz del habla (Van Lieshout, Hultsjin y Peters, 1996 y 2002) y la teoría del bucle perceptivo (Levelt, 1989 y 1992) forman la aproximación actual más relevante en la literatura psicolingüística y una de las más útiles para abordar la explicación de la tartamudez desde una perspectiva motriz.
Figura 2.1. Modelo de producción del habla (Levelt et al ., 1999).
76
Se parte de un hablante que desea decir algo concreto, una idea particular que se emitirá en forma de frase o sentencia. El contenido que quiere expresarse pasa por tres fases: conceptualización, formulación y articulación. La idea primero es codificada por el conceptualizador como una proposición no lingüística o mensaje preverbal . Este mensaje es introducido en el formulador , que le da una forma verbal. Esta formulación lingüística tiene lugar mediante dos pasos: primero, un proceso de codificación gramatical proporciona al mensaje una estructura sintáctica superficial ; segundo, esta estructura sintáctica dispara un proceso de codificación fonológica, cuyo resultado es un programa onético final para la frase. Este esquema fonético es una representación interna de cómo debe ser articulada la frase, por lo que también se denomina programa o esquema articulatorio. Para este modelo es muy importante considerar que el programa fonético es inspeccionado por un monitor interno antes de disponerlo para su articulación. En el último paso, el articulador recupera el plan fonético de la memoria intermedia prearticulatoria y lo ejecuta en forma de habla manifiesta. En terminos más sencillos, existe primero el nivel de preparación conceptual , en el que las ideas, pensamientos o intenciones que se van a expresar se especifican y transforman en un mensaje preverbal. Después aparece el nivel de formulación, en el que los conceptos se traducen en formas verbales o lingüísticas. Este nivel incluye la codificación gramatical (esto es, la selección de elementos léxicos que sustituyen a las estructuras conceptuales y se unen en un marco sintáctico o estructura superficial) y la codificación fonológica (es decir, la determinación de las formas fonéticas definitivas). Por último, el esquema fonético se inicia y ejecuta de forma articulatoria, mediante una serie de procesos sucesivos que conducen a la producción del habla. La mayor parte de la investigación que relaciona la producción del habla con la tartamudez se centra en el nivel de articulación del modelo de Levelt. En este nivel tiene lugar una serie de procesos sucesivos que conducen finalmente a la producción del habla. La fluidez del habla puede estar influida por las exigencias y demandas a lo largo de etapas diferentes. Tomando como referencia los descubrimientos recientes sobre las teorías motrices (Peters, 2002), pueden distinguirse tres fases principales: 1) fase de organización del esquema motor , en la que se elabora un plan motor abstracto; 2) fase de preparación de las órdenes motoras, en la que las órdenes a los músculos se sintonizan con el contexto de la tarea verbal motriz, disponiéndolos para una correcta actuación; y 3) fase de ejecución motora, en la que las órdenes a los músculos se inician y desarrollan. A continuación se detallan brevemente los procesos que suceden en cada una de estas fases para su posterior relación con la tartamudez: — Fase de organización del esquema motor . El primer proceso es el de codificación fonológica, donde se seleccionan los fonemas correctos para formar una palabra o una frase. Posteriormente, las unidades silábicas fonológicas se transforman en esquemas motores abstractos. Estos esquemas o plantillas motrices se recuperan de la memoria a largo plazo o se crean 77
directamente partiendo de cero en el caso de que la sílaba sea poco frecuente en la lengua. Este esquema motor es bastante abstracto, en el sentido de que no transmite información específica del comportamiento de cada órgano articulatorio concreto, sino que más bien está relacionado con un tipo general de acciones (por ejemplo, cerrar los labios en el sonido /b/ de la palabra “bueno”). El esquema motor resultante se carga en la memoria a corto plazo.
78
Figura 2.2. Fases y procesos en la producción motriz del habla (Van Lieshout et al ., 1996; Peters, 2002).
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— Fase de preparación de las órdenes motoras. Esta fase supone todos los procesos que traducen el esquema motor producido en la fase anterior en modelos de órdenes de activación muscular específicos según el contexto. Estos modelos de órdenes son necesarios para activar los articuladores individuales implicados en la producción de un determinado sonido (por ejemplo, labio superior, labio inferior y mandíbula para un sonido bilabial). Los esquemas motores se recuperan de la memoria a corto plazo y se ajustan a las exigencias particulares de la situación comunicativa: tensión, velocidad e intensidad son parámetros que se suman al esquema motor para optimizar no sólo su ejecución, sino la transmisión de matices deseados por el hablante para expresar exactamente lo que desea y cómo lo desea. En este momento, la selección de los valores adecuados exige una correcta percepción propioceptiva y somatosensorial, así como la suficiente flexibilidad para que pueda pasarse de un fonema al siguiente y de una sílaba a la siguiente de manera rápida, suave y precisa. — Fase de ejecución motora. Tras ajustar los parámetros se activan los músculos efectores, lo que da lugar a los movimientos en los subsistemas respiratorio, fonador y articulatorio que producen el habla. Como resultado, se provocan diferencias de presión de aire que generan las ondas sonoras que son percibidas por el oyente como sonidos, sílabas y palabras que conforman el mensaje que se le envía. En este momento, el hablante recibe también información acústica de su propia ejecución, lo que contribuye a la retroalimentación necesaria para el proceso posterior de ajuste motor. Hasta aquí se ha descrito la producción motriz del habla, pero ¿qué sucede con la supervisión de la misma que hace el hablante? El modelo propuesto asume que la regulación o supervisión del habla implica la actuación de dos bucles perceptivos de eedback , uno interno y otro externo. El bucle externo se activa una vez que se ha producido el habla manifiesta, y actúa sobre ella gracias a la audición que el hablante recibe de su propio discurso, transformándolo en una cadena o secuencia fonética. El sistema de comprensión del habla “evalúa” gramaticalmente esta secuencia, esto es, la analiza fonológica, semántica y sintácticamente. El resultado final de este proceso (habla analizada) se envía de nuevo al conceptualizador, que creó el mensaje original. Así pues, este supervisor-comparador chequea la producción final del habla, interrumpe su discurso e inicia el proceso de reparación cuando detecta algún error. Además del bucle externo de control, el modelo de Levelt propone un bucle interno. Este mecanismo es muy semejante al anterior, si bien los procesos de articulación y audición no entran en juego. El sistema de comprensión del habla afecta en este caso a la programación fonética y a la secuencia fonológica posterior, esto es, a lo que el individuo planeaba decir y a cómo percibe que lo ha dicho. De hecho, el programa fonético no es sino la representación del habla interna (lo que desea decirse una vez que ha sido formulado lingüísticamente) y como tal puede ser evaluado igual que el habla manifiesta, 80
para eliminar o corregir los errores verbales. Se compara el mensaje una vez codificado lingüísticamente con la secuencia fonética que emite, de manera que se asegura que la expresión verbal del mensaje se ajusta al contenido del mismo, tal y como deseaba transmitirlo, y que la planificación fonética es correcta para su ejecución motora, puesto que traduce bien la codificación verbal del mensaje: la formulación verbal del mensaje se ajusta a la idea que quiere expresarse.
Figura 2.3. Teoría del bucle perceptivo de autosupervisión (Levelt, 1989).
Como puede verse, estos bucles de feedback actúan como mecanismos de comparación entre los distintos momentos de la producción verbal y el contenido final que se emite, y exigen una fina coordinación entre percepción somatosensorial, cinestésica y auditiva. Para el clínico de la tartamudez es útil imaginar un comparador en la base de la función autorreguladora, que contrasta la idea con la expresión real de la misma y que detecta los desajustes semánticos, sintácticos, gramaticales y –más importantes en el caso que nos ocupa– fonológicos que pueden haberse producido a lo largo del proceso. Si el contenido de lo que se dice y cómo se dice se ajusta a lo que desea decirse, el proceso continúa. Si existen errores en la programación neurolingüística (formulación) o en su ejecución motora (planificación de órdenes motoras, articulación y 81
fluidez), el comparador los detecta, informa al sujeto de ellos y le dispone para tomar medidas correctoras (cambiar una palabra por otra que expresa mejor la idea, pronunciar con más precisión una sílaba, articular de forma más correcta un fonema o introducir una muletilla que permita decir la palabra bloqueada y continuar el flujo del habla serían ejemplos del tipo de correcciones que inicia el sujeto ante los errores). Los mecanismos de autorregulación van perfeccionándose con el desarrollo del individuo, no sólo gracias a la maduración de los receptores sensoriales, los efectores motores y los procesos centrales de codificación y formulación, sino también en parte por la propia experiencia como hablante y oyente. El niño va aprendiendo a perfeccionar el proceso general de producción y autorregulación del habla. Por una parte, el propio desarrollo cognitivo va permitiendo una elaboración más compleja y precisa de las ideas y su formulación neurolingüística; por otra parte, la maduración motora permite una ejecución más adecuada, tanto antes como durante la producción del habla; el niño va ganando en agudeza para detectar los pequeños errores que se producen en cada punto del proceso y el modo de resolverlos. Pero el niño no sólo es hablante, sino también oyente, que recibe información constante de cómo construir el mensaje verbalmente y cómo ejecutarlo motrizmente de forma correcta. Con cada ensayo de habla, y de la mano de su desarrollo y de la respuesta del oyente, optimiza su capacidad reguladora y automatiza su funcionamiento.
82
Figura 2.4. Modelo de comparador entre programación y ejecución (adaptado de Laver, 1980, y Santacreu y Froján, 1993).
En la actualidad, la tartamudez se entiende como un trastorno que tiene su origen en el mal funcionamiento de la producción y control del habla. Abordar la tartamudez desde un modelo general de producción del habla normal permite comprender cómo una multiplicidad de factores pueden interferir en el proceso de fluidez, alterando bien la planificación motora, bien su ejecución, bien los mecanismos de autocontrol. Del mismo modo, es posible entender cómo diferentes factores pueden tener las mismas consecuencias y por qué diferentes personas tartamudas lo son por razones distintas. Además, el proceso de habla es claramente funcional y comunicativo, por lo que factores emocionales, sociales y de condicionamiento pueden influir a lo largo de todo el proceso causando o agravando las disfluencias. En definitiva, las aportaciones clínicas y experimentales sobre los mecanismos de producción motriz del habla permiten explicaciones multifactoriales de la tartamudez, orientan al clínico y al investigador en busca de diversidad de variables que pueden estar implicadas y transforman las clásicas teorías etiológicas en hipótesis de trabajo sobre las que colocar el papel de cada factor implicado. Y lo que es más importante: se han podido desterrar muchas creencias generalizadas sobre la tartamudez vigentes durante mucho tiempo, tales como el papel de los padres, la universalidad de la disfemia fisiológica o la importancia de la ansiedad. Tal y como están las cosas, los autores más destacados sostienen que la tartamudez es un trastorno multicausal, donde debe contemplarse el papel de factores cognitivos, lingüísticos, emocionales y motores en su etiología y desarrollo, e insisten en que la relativa ponderación de estos factores hace que la tartamudez varíe en cada individuo (Smith y Kelly, 1997 y 1999).
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Figura 2.5. Representación de un modelo multifactorial dinámico de produción del habla: A) aplicación a la tartamudez (Smith, 1999); y B) relación entre diferentes variables implicadas en la tartamudez (Smith y Kelly, 1997).
La afirmación principal de un modelo multifactorial es que los tartamudos padecen un trastorno en el control del habla o que se encuentran en el extremo inferior de un continuo de destreza motriz del habla. El sistema de producción del habla es un continuo que va desde la mayor estabilidad hasta la mayor inestabilidad. En términos clínicos, suele decirse que las personas se distribuyen a lo largo de un continuo de mayor a menor habilidad para un habla fluida. Los factores cognitivos, lingüísticos y emocionales afectan a la producción motriz del habla, y lo hacen sobre la base genética del individuo y las características del ambiente que le rodea. La presencia de estos factores en un sujeto concreto, en interacción con su mayor o menor vulnerabilidad hereditaria y la mayor o 84
menor presión ambiental, pueden producir una alteración de la fluidez que el propio individuo y la cultura a la que pertenece juzgan como anómalas y desagradables. La consecuencia clínica es evidente: la estrategia en tareas de evaluación y diagnóstico no debe centrarse en “la causa” de la tartamudez, sino en adoptar una hipótesis de trabajo basada en un modelo multicausal dinámico y determinar qué variables afectan a la estabilidad de los procesos motores del habla en esta persona concreta que tartamudea.
2.2. Factores relacionados con la génesis y desarrollo de la tartamudez Tradicionalmente, las variables relacionadas con el origen, mantenimiento y cronificación de la tartamudez se han clasificado en factores de predisposición genética, factores biológicos, factores lingüísticos, psicológicos y variables ambientales. Generalmente se ha considerado que los tres primeros están más implicados en la falta de habilidades innatas para una fluidez adecuada, mientras que las variables cognitivas, emocionales y de condicionamiento actúan más sobre otros componentes del patrón del habla tartamudo y sobre algunas respuestas secundarias al mismo. Las variables ambientales guardan relación con las fluctuaciones de la tartamudez y, sobre todo, con el correcto desarrollo de la fluidez en los primeros años. A continuación se expondrán someramente los factores más conocidos y delimitados, los principales datos que avalan su papel en el curso del problema y las repercusiones aplicadas para el clínico que se derivan de su consideración ante un caso particular.
2.2.1. Predisposición genética En la actualidad no hay duda de la predisposición hereditaria de la tartamudez, es decir, existe consenso sobre su transmisión genética. Podrá haber discusión acerca de si lo que se hereda es una menor habilidad para la fluidez –sobre la que deberían actuar otros factores ambientales para que el trastorno se manifieste– o alguna otra anomalía estructural o funcional responsable última de los tartamudeos, pero no se cuestiona el carácter genético de la misma: es mucho más frecuente la tartamudez entre niños que tienen familiares cercanos tartamudos, del mismo modo que aquellas parejas en las que uno de los miembros es tartamudo tienen mayor probabilidad de tener un hijo con este mismo problema.
Cuadro 2.1. Proporción de f amiliares con tartamudez entre niños y niñas tartamudos
85
Fuente: Ambrose et al ., 1993.
Además, no sólo tiene origen genético el trastorno o la predisposición al mismo, sino que algunos de los factores relacionados con la recuperación espontánea o la persistencia de la tartamudez son también heredados. Numerosos estudios de seguimiento han demostrado que los niños que tienen familiares con tartamudez crónica, es decir, que no remitió de forma natural, son mejores candidatos a mantener su problema, mientras que si los familiares se recuperaron, el pronóstico será más favorable (Ambrose et al ., 1997; Yairi et al ., 1996; Yairi y Ambrose, 1999). Por tanto, el interés del clínico no debe centrarse sólo en la delimitación de antecedentes personales de tartamudez, sino en si estos familiares se recuperaron o no de su disfluencia, pues esto es lo que marca el punto de corte más aplicado de cara al diagnóstico, al pronóstico y a la decisión de cómo intervenir sobre la tartamudez temprana de un niño concreto. Existe, por tanto, predisposición genética para la aparición del trastorno y su posterior evolución, si bien la investigación genealógica parece indicar que persistencia y recuperación se transmiten por cauces diferentes, es decir, sobre una base genética común la persistencia se transmite por factores hereditarios adicionales. La mayoría de los estudios que buscan las bases genéticas de la tartamudez son 86
estudios familiares, no moleculares, por lo que no se han determinado aún qué genes son los responsables últimos de la falta de fluidez. Estos estudios estadísticos se fundamentan en comparaciones entre pacientes identificados (denominados referentes) y sus familiares de primer y segundo orden, para determinar el porcentaje de casos en los que concurre la tartamudez y establecer de este modo el grado de probabilidad en la transmisisón genética del trastorno, si está o no ligada al sexo del progenitor, si deben estar presentes otros factores también genéticos y otras cuestiones relacionadas. Especialmente interesantes son los estudios con gemelos monocigóticos en los que uno de ellos es el referente y se determina el número de casos en los que el otro hermano también presenta tartamudez u otro problema relacionado. Este tipo de trabajos genealógicos han determinado que entre el 20-74% de los tartamudos tienen familiares que tartamudean. En las comparaciones entre gemelos monocigóticos, cuando uno de ellos presenta disfluencias patológicas, la probabilidad de que el otro hermano también sea tartamudo es del 20-83%; entre gemelos dicigóticos del mismo sexo, el porcentaje de co-ocurrencia es del 3-11%. El porcentaje de no tartamudos tomados como referentes que indicaron presencia de familiares tartamudos oscila entre el 1,3-42% en diferentes investigaciones, si bien la mayoría de los estudios indican un porcentaje menor del 10%. Las notables diferencias entre estos estudios pueden atribuirse al método de obtención de datos (cuestionario versus entrevista), el sexo y edad de los sujetos referentes (niños o adultos) o la propia definición de tartamudez que se adopte. Teniendo en cuenta estos problemas, además del hecho de que en la investigación genealógica los falsos negativos (es decir, tartamudos reales que no fueron considerados como tales) son más numerosos que los falsos positivos (esto es, personas consideradas tartamudas sin serlo) y los frecuentes casos de recuperación espontánea, es probable que hasta tres cuartas partes de los disfémicos tengan parientes próximos o lejanos que tartamudean. El riesgo de tartamudez entre familiares de primer grado de un tartamudo es alrededor del 15%, y por tanto mucho mayor que el riesgo en la población general (5% aproximadamente). Estos mismos estudios han concluido que el riesgo de tartamudez entre familiares de primer grado es diferente y que la variable sexo vuelve a ser nuevamente relevante en este caso. El cuadro 2.2 recoge el porcentaje de riesgo que tienen los familiares próximos de un tartamudo de padecer tartamudez. Estos datos indican que los familiares masculinos (hermanos e hijos) de una persona tartamuda tienen mayor riesgo de presentar el mismo trastorno que sus familiares femeninos (hermanas e hijas). Otros estudios indican que los hijos varones de madres con tartamudez crónica tienen un riesgo próximo al 33% de presentar tartamudez, lo que denota la importancia de esta vía de transmisión genética. En cambio, la severidad del trastorno no es un factor relevante en el riesgo de tartamudez entre familiares: la descendencia de un progenitor con tartamudez severa no tiene necesariamente mayor riesgo de tartamudez que la descendencia de un padre o madre con tartamudez leve o moderada. Debe insistirse que sí lo es la presencia de progenitores que en la actualidad siguen siendo tartamudos, independientemente de su 87
gravedad. Un niño pequeño con disfluencias y familiares cercanos con tartamudez persistente tiene más riesgo de cronificación y, por tanto, menor probabilidad de remisión, por lo que estaría presente un elemento determinante de intervención directa sobre su habla. Si el niño disfluente no tiene antecedentes de tartamudez o sus familiares tartamudos se recuperaron de la misma, el pronóstico es mejor y la intervención, si no están presentes otros factores de riesgo, será diferente (Rodríguez Morejón, 2001).
Cuadro 2.2. Riesgo asociado de tartamudez entre familiares de primer grado de un paciente tartamudo
Hermanos Hermanas Hijos Hijas
20-26% 7-18% 26% 12% Riesgo medio en familiares de 1. er grado 15% 5% Riesgo en población general
2.2.2. Factores biológicos Durante mucho tiempo se propusieron teorías explicativas de la tartamudez que centraban su interés en la búsqueda de lesiones centrales o periféricas o en un mal funcionamiento fisiológico de los mecanismos del habla. Estas anomalías podían ser heredadas o consecuencia de un mal proceso evolutivo, pero en cualquier caso conformarían la base orgánica (alteraciones cerebrales, en el control motriz del habla y en el procesamiento sensorial de señales) que, de forma aislada o en combinación con otros factores ambientales, favorecería la aparición del tartamudeo. En la actualidad, ninguna de estas teorías puede considerarse como “la causa” de la tartamudez, pero han orientado en la determinación de factores implicados en ella, bien como variables de predisposición, bien como alteraciones en el proceso de ejecución del habla que provocan la falta de fluidez y el inicio de disfluencias atípicas. Entre los mecanismos fisiológicos más explorados se encuentran aquellos que se centran en el procesamiento cerebral del lenguaje, los procesos de retroalimentación perceptiva y la coordinación motriz y miorrespiratoria en la producción del habla. Debe señalarse que la mayoría de los trabajos que han permitido identificar estas variables son estudios comparativos entre sujetos tartamudos y no tartamudos, con lo que sus conclusiones deben considerarse con cautela, ya que no permiten establecer necesariamente relaciones de causalidad. En otras palabras, queda sin aclarar si estas diferencias son causa o resultado de la tartamudez y si estas anomalías tienen una base genética o son consecuencia de la acción de factores ambientales sobre una característica estructural o funcional desconocida, que es la responsable última de la aparición de estas 88
alteraciones.
Cuadro 2.3. Resumen de las principales teorías biológicas de la tartamudez
Disfunción cerebral
• • • • •
Lateralidad cruzada o contrariada Falta de dominancia hemisférica Procesamiento central derecho del lenguaje Patrón EEG defectuoso (ondas alfa) Sobreactivación de áreas motoras
Disfunción neuromuscular
• • • •
Excesivo tono EMG al hablar Reactividad EMG en órganos fonatorios Problemas articulatorios Problemas en los reajustes motrices del habla
Disfunción perceptiva
• Retroalimentación auditiva demorada • Control preferentemente auditivo del habla adulta • Sensibilidad propioceptiva limitada
Descoordinación entre sistemas efectores
• Déficit de control motriz del habla • Falta de coordinación miofonatoria • Problemas de control laríngeo y respiratorio
) Procesamiento cerebral del lenguaje y el habla Cada vez existen más evidencias de que el cerebro de las personas adultas con tartamudez funciona de forma diferente en tareas de habla y lenguaje. En concreto, parece que los sujetos que tartamudean activan preferentemente algunas regiones del hemisferio derecho para procesar material verbal, al contrario de lo que hacen las personas fluyentes, que tienden a usar el hemisferio izquierdo (Braun et al ., 1997; Kroll y De Nil, 1998, entre otros). No obstante, conviene precisar que esta afirmación no se sostiene en las consideraciones que desde tiempo atrás circulan en el campo de la tartamudez. Por una parte, ha quedado demostrada la falta de relación causal entre zurdería y tartamudez, tal y como se mantenía equivocadamente desde los años treinta. Además de considerar que la dominancia manual diestra o zurda no es un indicador fiable de la especialización hemisférica para el lenguaje, no hay datos que avalen que la mayoría de los tartamudos sean zurdos, más bien lo contrario. Y apenas hay casos de zurdería 89
contrariada entre las personas que tartamudean. Por otra parte, los estudios con el test de Wada (inoculación de amital sódico en la arteria carótida para anular temporalmente la actividad de uno u otro hemisferio), que pretendían demostrar la representación bilateral del habla en las personas con tartamudez, no se han confirmado en estudios más recientes y precisos: la representación bilateral del habla no es necesaria para la tartamudez, del mismo modo que una representación unilateral no previene de la aparición de tartamudeos. Algo semejante puede concluirse de los trabajos clínicos con registros electroencefalográficos (EEG) y escucha dicótica (es decir, la presentación de dos estímulos auditivos –verbal y no verbal– de forma simultánea, uno en cada oído).
Cuadro 2.4. Diferencias entre tartamudos y no tartamudos en funcionamiento cerebral durante tareas de habla
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Mucho más concluyentes y fiables resultan los trabajos con tomografía por emisión de positrones (TEP) y resonancia magnética funcional (RMf) y otras técnicas de neuroimagen, que permiten visualizar la actividad cortical y subcortical in vivo cuando el sujeto realiza diferentes tareas o se le presentan determinados estímulos. Estos estudios neurológicos han revelado algunas diferencias notables entre personas tartamudas y no tartamudas en la forma como las áreas cerebrales funcionan durante el habla ( cuadro 2.4), especialmente cuando se producen los tartamudeos. Estos resultados sugieren que las personas con tartamudez presentan una sobreactivación generalizada del sistema motor cortical y cerebeloso, con mayor lateralización del hemisferio derecho, mientras que las áreas de procesamiento auditivo (esto es, córtex temporal) presentan cierta inhibición. Ambos mecanismos están relacionados con los otros dos factores biológicos asociados a la tartamudez que se describen en los siguientes apartados, y con las teorías que relacionan la fluidez y el lenguaje como procesos interrelacionados en la génesis de la tartamudez, tal y como se desarrollará al describir los factores psicolingüísticos. Las diferencias interhemisféricas en el procesamiento y planificación del habla entre sujetos con y sin problemas de fluidez, y su modificación tras entrenamiento terapéutico (Kroll et al ., 1997; De Nil, 2000) apuntan algunas consideraciones de interés clínico. Estas diferencias neurales aparecen sólo en tareas de habla espontánea y lectura en voz alta, pero no cuando el sujeto practica la lectura a coro (leyendo a la vez con otro). En este sentido, parece que el procesamiento auditivo se normaliza cuando el sujeto lee muy despacio, habla lentamente, habla en susurro o simplemente vocaliza, lo que indica que este patrón de habla favorece el correcto control central del habla y favorece la fluidez. En definitiva, los datos neurológicos, su relación funcional con las disfluencias y anomalías del habla y su modificación tras el tratamiento eficaz indican la importancia de una evaluación del patrón de habla en diferentes situaciones y contextos, y un entrenamiento prolongado en control de la velocidad del habla, inicio fácil, articulación suavizada, prolongación y suavizamiento de oclusivas. En definitiva, los factores fisiológicos centrales justifican la necesidad del entrenamiento en habla lenta y la modificación de la tartamudez como tratamientos orientados a un mejor control motor articulatorio basado en un correcto funcionamiento cerebral.
B) Control motriz del habla y coordinación entre sistemas fonatorio, respiratorio y motor Hablar es un movimiento complejo, que implica la coordinación entre varios sistemas: debe mantenerse un adecuado ritmo respiratorio, ajustando las inspiraciones a las pausas prosódicas y espirando el aire en sintonía con unos movimientos de la glotis que permitan una correcta fonación y con una ejecución motriz de numerosos grupos 92
musculares de la boca y la cara que deben activarse y desactivarse rápidamente y con un nivel de tensión adecuado para una buena articulación. Los problemas de fluidez pueden tener su base en el mal funcionamiento de alguno de estos sistemas o, más probablemente, en la descoordinación entre ellos. Quizá por esto, los errores disminuyen cuando se pide a la persona que cuchichee o vocalice sin hablar, ya que se elimina experimentalmente uno de los tres sistemas. Este mismo factor puede explicar que el entrenamiento en habla lenta, vocalización y respiración disminuya significativamente la frecuencia e intensidad de los tartamudeos, tanto en adultos como, sobre todo, en niños. Como ya se ha descrito, una parte de los sujetos tartamudos reacciona ante las situaciones de estrés comunicativo con aumento de tensión en los músculos implicados en el habla. Se trata de un patrón estereotipado de respuesta que se activa en situaciones de habla, especialmente cuando el sujeto tiene que hacerlo bajo condiciones de ansiedad o temor a la propia disfluencia. Se trata de un individuo que, al hablar, tensa excesivamente los labios, los maseteros, la lengua y la glotis, impidiendo que los movimientos articulatorios fluyan correctamente y provocando el bloqueo. Esto puede explicar la elevada frecuencia de tartamudeos en las oclusivas y al comienzo de la palabra o de la frase, así como la relación de los tartamudeos con la ansiedad. Por esta misma razón puede explicarse que el entrenamiento en relajación muscular progresiva de los músculos de cara y cuello aporte suavidad y fluidez al habla de los pacientes entrenados. La determinación de este componente en un paciente concreto, bien mediante registros EMG, bien por observación de la tensión al hablar, orientará al clínico sobre la necesidad de incluir este factor en la explicación de la tartamudez del sujeto en cuestión, así como la necesidad de entrenamiento en su control. En este mismo sentido, algunos clínicos han constatado que mientras los sujetos fluyentes, tras cometer errores de fluidez, parecen relajar su tono muscular (esto es, reflejo de relajación), en los sujetos tartamudos sucede lo contrario: con cada repetición del sonido o la sílaba bloqueada, el tono EMG de sus músculos articulatorios aumenta, dificultando con cada nueva repetición la dicción de la palabra en cuestión. No obstante, no está claro si esta reactividad muscular es causa o consecuencia de los propios bloqueos y de un intento ineficaz de controlarlos. Desde los años ochenta los trabajos más interesantes y sistemáticos respecto a la falta de coordinación en la programación y control motriz del habla proceden del análisis riguroso de los mecanismos de producción de la dicción. Se trata de describir las fases de ejecución motriz (figura 2.2) y determinar las diferencias entre tartamudos y no tartamudos en cada una de ellas. Así, se ha comprobado que los sujetos tartamudos presentan mayores tiempos de reacción ante estímulos verbales, lo que provoca su mayor lentitud en el inicio del habla, especialmente en ciertos contextos, e indicaría disrupciones temporales de la puesta en marcha del programa motor para la producción del habla. Igualmente, los sujetos con problemas de fluidez presentan mayor duración de la dicción de cada sílaba y del intervalo entre un fonema y el siguiente, un mayor desplazamiento de los órganos implicados en la producción de cada sonido y mayor asincronía en los movimientos de labios y mandíbula, incluso en episodios de habla 93
fluida. Además, los sujetos tartamudos muestran mayores y más frecuentes movimientos oscilatorios cuando aparecen las disfluencias: parece como si volvieran a poner los órganos articulatorios a la condición anterior al comienzo de la repetición (oscilaciones) o del bloqueo (posición estática), lo que señala de nuevo la relación paradójica entre tartamudeos y sus intentos de superación forzando la fluidez. Siguiendo el modelo de la figura 2.2, las anomalías observadas en las personas con tartamudez en cada una de las fases de producción del habla y las explicaciones sugeridas para las mismas son: —
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En la fase de organización del esquema motor , se ha propuesto que los tartamudos se equivocan más al seleccionar los fonemas correctos y tratan de resolverlo de manera encubierta, pero esta corrección se realiza demasiado tarde, lo que provoca el bloqueo del sistema o la repetición del fonema erróneo hasta que se selecciona el correcto ( hipótesis de la reparación encubierta de Kolk y Postma, 1997). En la fase de preparación de las órdenes musculares, en la que se recupera el esquema motor cuando éste ha sido bien aprendido, se ha sugerido que un factor implicado en la tartamudez consiste en fallos motores del aprendizaje, que tienen como resultado esquemas motrices improductivos. De hecho, los sujetos tartamudos son menos sensibles en su percepción somatosensorial, con umbrales para reaccionar ante pequeños cambios propioceptivos notablemente más elevados, con lo que la selección de parámetros de intensidad, velocidad y tensión es menos precisa. En la fase de ejecución motora, en la que se activan las unidades motrices de los sistemas efectores del habla (respiratorio, fonatorio y articulatorio), se ha demostrado que las personas disfluyentes tienen una velocidad y amplitud de los movimientos articulatorios más bajas, así como una mayor variabilidad de los mismos. En otras palabras, parece que los tartamudos tienen movimientos del habla más lentos e imprecisos. Respecto a la respiración, algunos tartamudos son incapaces de controlar la presión diafragmática y laríngea durante el habla disfluente, aunque su patrón respiratorio es correcto cuando no hablan. Estos pacientes suelen comenzar la frase de forma más abrupta, con más presión aérea, lo que entorpece la articulación. Igualmente, tienden a agotar el aire de los pulmones durante la lectura y la conversación, lo que de nuevo manifiesta una coordinación inadecuada de los músculos respiratorios durante el habla. En cuanto a la fonación, los registros psicofisiológicos demuestran que los tartamudeos suelen acompañarse de una excesiva tensión de los músculos laríngeos y, en algunos casos, de la coactivación de antagonistas, lo que favorece los espasmos. Además, respiración y fonación son dos procesos muy sensibles a los factores emocionales, actuando como “puentes” de conexión entre los tartamudeos y las variables ambientales y psicológicas. 94
Todos estos datos sugieren que las personas tartamudas tienen menos destreza motriz del habla que las personas fluyentes, entendiendo por este concepto un conjunto de procesos cognitivos, motores y perceptivos aprendidos y automatizados. La destreza motriz es un continuo, determinado tanto por factores congénitos como por la propia historia de aprendizaje, y los tartamudos podrían encontrarse en el extremo inferior del mismo. Cualquier exigencia extraordinaria pone gravemente a prueba sus limitadas habilidades motoras. Así, entre otras cosas, la velocidad de habla a partir de la cual aumenta la probabilidad de disfluencias es menor en los sujetos tartamudos, lo que explica la ineficacia de intentar hablar rápido para no tartamudear y sus efectos contrarios. En cambio, por esta misma razón, el entrenamiento en habla lenta es eficaz. Y a esta misma causa pueden deberse otros dos fenómenos observados habitualmente en la práctica clínica: por una parte, que los sujetos tartamudos hablan más despacio y con una particular prosodia cuando no tartamudean, y por otra, el hecho casi universal de que la lectura a coro y el canto reducen notablemente la frecuencia e intensidad de las disfluencias. En estas circunstancias, la velocidad de movimiento es menor y se requiere una articulación menos precisa (en el canto) y el ritmo externo puede proporcionar una “señal de arrastre” que podría favorecer la coordinación (en lectura coral). Esto último es válido para el control del ritmo con un metrónomo o cualquier otro sistema que favorezca un control exterior, como el entrenamiento en silabeo y habla lenta. Otras conclusiones clínicas que se derivan de la consideración de la tartamudez como falta de habilidad para el habla fluida se refieren al proceso de evaluación. Es preciso analizar el patrón de habla tartamudo no como una serie de errores, sino como un patrón globalmente distinto: hay muchas diferencias en el habla fluida de tartamudos adultos y no tartamudos, incluso cuando muchas no son perceptibles por el oyente, lo cual refuerza la necesidad de tener en cuenta muchas más cosas que el simple registro de las disfluencias. Es decir, en sentido estricto los “actos de tartamudez” no existen, no hay un segundo en el que comience o termine el bloqueo y pueda considerarse el resto del discurso como normal (Peters, 2002). El habla del sujeto tartamudo es diferente y habrá que evaluar este patrón de habla en su conjunto. En este sentido, es preciso emplear tareas de lectura retardada e inmediata para evaluar la presencia de problemas de planificación del habla, tareas de habla rápida y lenta para determinar problemas de velocidad del movimiento, verbalización de palabras simples y multisilábicas (con diferentes grados de complejidad consonántica), para investigar el grado de control motor, y medir el nivel de variabilidad en la repetición de la misma articulación para estimar la inestabilidad de la ejecución verbal. Por otra parte, existen grandes diferencias entre tartamudos individuales en modalidades específicas de habla, dependiendo del tipo y nivel de exigencia en cada una, por lo que será preciso evaluar su control motor empleando diferentes tareas: imitación verbal, lectura, lectura a coro, canto, habla automática y espontánea, conversación y expresión verbal de contenidos emocionales. Será necesario evaluar las diferencias en tartamudeo cuando el sujeto habla en tono normal o en susurro y, teniendo en cuenta la importancia de los mecanismos perceptivos en la coordinación, ejecución y control del 95
habla, deberá evaluarse ésta en tareas de distracción cognitiva que dificulten los procesos de retroalimentación auditiva o propioceptiva. Por último, en el caso de los adultos, será preciso determinar en qué medida ciertos pensamientos o emociones derivadas de la propia tartamudez o del temor a tartamudear afectan al proceso general del habla, disminuyendo aún más la destreza para el habla fluida.
Cuadro 2.5. Déficits neuromotores implicados en la tartamudez • • • • • • • • • • • • • •
Excesivo tono muscular (EMG) al hablar Reactividad EMG en músculos fonatorios y articulatorios Ausencia de reflejo de relajación tras repeticiones involuntarias Tiempo de reacc ión elevado ante estímulos verbales: lentitud en el inicio del habla Elevada duración en la producción de sonidos y sílabas Asincronía en movimientos de labios y mandíbula Movimientos oscilatorios y bloqueos de los músculos articulatorios Errores de selección de fonemas adecuados y corrección tardía Mal aprendizaje motor de los esquemas articulatorios Poca sensibilidad somatosensorial: selección imprecisa de intensidad y velocidad Baja velocidad y amplitud de las articulaciones Dificultad para controlar la presión laríngea y diafragmática durante las disfluencias Agotamiento del aire durante lectura y conversación Excesiva tensión de la glotis y c oactivación de antagonistas • Velocidad máxima de movimiento más baja
Todo lo cual provoca: • Menor destreza motriz del habla: escasas habilidades para la fluidez • Elevada vulnerabilidad para que las exigencias ambientales deterioren la fluidez
C) Retroalimentación perceptiva del habla Estos mecanismos deben ser considerados como parte de los anteriores, por cuanto hacen referencia al control del habla, tanto durante el habla fluida como en el habla no fluida. Tradicionalmente han sido considerados como variables muy relevantes para explicar la génesis de la tartamudez, y de ellos se derivaron numerosas técnicas terapéuticas que todavía hoy siguen empleándose con éxito, si bien su eficacia no se explica sólo en relación a estos factores. La consideración de anomalías perceptivas procede tanto de observaciones clínicas como de procedimientos experimentales. Desde el punto de vista clínico, se constata con frecuencia que los pacientes tartamudos mejoran su fluidez cuando hablan susurrando, en tareas de lectura en eco y lectura coral, cuando hablan despacio o alargando los sonidos, cuando prestan atención a otros estímulos diferentes de su habla o se enmascara 96
su propia audición, en el silabeo o cuando simplemente vocalizan sin hablar. Parece que eliminar o alterar la vía acústica o exagerar la percepción somatoceptiva mejorase la fluidez o al menos disminuyera los errores. Los estudios experimentales arrancan de los trabajos sobre el efecto Lee y la retroalimentación auditiva demorada (RAD) de los años cincuenta. En resumen, se trata de acoplar un aparato que retrasa la audición de los sonidos del habla varios milisegundos, de manera que el sujeto cuando habla se escucha a sí mismo con un retraso controlado por el experimentador. Los efectos de este artefacto sobre la fluidez son opuestos en los sujetos tartamudos y no tartamudos. En los primeros, la fluidez mejora notablemente, disminuyendo la frecuencia, duración e intensidad de los bloqueos. Por el contrario, en los sujetos sin problemas de fluidez, la RAD produce un notable aumento de las disfluencias (especialmente repetición de sílabas, pronunciaciones erróneas, sustituciones y omisiones del final de palabra), un retraso en la velocidad de habla y lectura, y, en general, la sensación de no poder controlar la dicción. En síntesis, los estudios sobre la RAD indican que el habla normal puede perturbarse seriamente si las relaciones de tiempo entre los tres canales perceptivos que la regulan son interrumpidas por el retraso de uno de ellos. Cuando el individuo habla, al teórico comparador le llega la información por vía aérea (lo que se oye a sí mismo), ósea (estimulación táctil propioceptiva de los huesos de la cabeza) y cinestésica (información de los movimientos articulatorios que está haciendo), y de la correcta transmisión de la información sensorial dependerá que el feedback perceptivo necesario para el control del habla sea eficaz. Si no hay convergencia entre los tres sistemas de retroalimentación, porque uno de ellos es demasiado lento, la fluidez se deteriora. En esta misma línea han discurrido los trabajos que identifican diferencias en la actividad del oído medio (mala conducción del sonido a través de los huesecillos) y en el procesamiento auditivo de los disfémicos (Hargrave et al ., 1994) o, más actualmente, la relación entre una menor sensibilidad propioceptiva de los tartamudos y las anomalías en la ejecución motriz del habla (De Nil y Abbs, 1991). Cuando se descubrieron estos efectos de la RAD pareció haberse encontrado una clave importante para la explicación de la tartamudez. Tampoco faltaron aproximaciones evolutivas que explicaban desde un punto de vista perceptivo la mayor frecuencia de tartamudez en edades tempranas y su remisión en la transición al habla adulta: los niños, cuando comienzan a hablar, controlan su ejecución por retroalimentación acústica, pero a medida que maduran los órganos fonatorios y sus capacidades cognitivas, dan más importancia a las vías táctil y propioceptiva. Si esto es así, las frecuentes disfluencias de los niños se deberían a su temporal incapacidad para integrar los tres sistemas o por el predominio de una vía –la auditiva– defectuosa. Con la edad, la base del control perceptivo deja de ser la vía aérea y la fluidez mejora. Es por esto que algunos tartamudos hablan mejor en ambientes ruidosos, cuando susurran o en tareas de habla automática (decir los días de la semana, contar o recitar el padre nuestro), ya que la vía acústica desaparece o se reduce. En la actualidad es difícil mantener la teoría de un defecto perceptivo como 97
causante de la tartamudez. Por una parte, los propios estudios experimentales dejan lagunas importantes sin explicar (las personas están sometidas a continuos desfases naturales de los sistemas perceptivos del habla y esto no incrementa las disfluencias). Por otra parte, el hecho de que ciertas técnicas supuestamente derivadas de este modelo (seguimiento del habla, prolongación de vocales, habla lenta, distracción, etc.) sean exitosas no asegura que la teoría que las soporta sea válida (el entrenamiento en habla lenta mejora la fluidez con y sin soporte de la RAD en los ensayos clínicos).
Cuadro 2.6. Variables que afectan a la retroalimentación perceptiva en tartamudez • • • • • •
Poca sensibilidad propioceptiva y cinestésica de los movimientos del habla Predominio de la vía aérea en el control del habla Déficits en la actividad del oído medio Procesamiento central auditivo diferente Tiempo necesario para distinguir dos sonidos más largos Mayor ángulo de fase en las frecuencias de los sonidos: interferencias aéreo-óseas
No obstante, esta teoría sigue siendo atractiva para los investigadores (que ahora integran los datos dentro de un modelo de control motor del habla) y sugiere cuestiones prácticas a los clínicos: la necesidad de evaluar la fluidez con tareas de enmascaramiento de la audición y la práctica de entrenamiento y automatización de un estilo de habla a partir del habla lenta y la prolongación de sonidos (moldeamiento de la fluidez y modificación de los tartamudeos).
2.2.3. Factores psicolingüísticos Una mayor presencia de trastornos del lenguaje entre los niños con disfemia y la aparición frecuente de disfluencias en determinados fonemas, palabras y estructuras sintácticas son las razones que permiten relacionar tartamudez y lenguaje. Considerar que la tartamudez no es un problema de lenguaje (sino de habla) no impide relacionar ésta con otros factores lingüísticos y articulatorios necesarios para el correcto desarrollo del habla y que pueden presentar anomalías que favorezcan la aparición y mantenimiento de las disfluencias. En general, los niños con tartamudez temprana tienen un menor desarrollo del habla y es frecuente que también presenten menor desarrollo del lenguaje. Los estudios epidemiológicos indican que los niños tartamudos –considerados como grupo– presentan más dificultades de retraso del lenguaje, problemas de pronunciación y de lenguaje, 98
lectoescritura y habla que los niños no tartamudos. En este sentido, se ha podido comprobar que los niños con tartamudez persistente tienen un menor nivel de desarrollo articulatorio y una velocidad del habla mayor, de manera que aprender un estilo de habla más lenta parece un factor protector contra la tartamudez. La concomitancia entre problemas de fluidez y trastornos del lenguaje es considerada por algunos autores como un factor de riesgo de persistencia de la tartamudez o, al menos, un indicador de que la intervención es necesaria (Curlee, 1999; Gregory y Hill, 1999; Guitar, 1998). En los niños con síntomas de tartamudez temprana y en los tartamudos adultos se constata un mayor tiempo de reacción ante estímulos verbales, menor memoria auditiva y habilidad para aprender composiciones fonológicas nuevas, menor agudeza en la selección de fonemas y, en general, menor habilidad para la expresión oral y escrita. Además, numerosas observaciones han concluido que los sujetos con tartamudez tienen un lenguaje sintácticamente más simple, con empleo de frases más cortas y menos elaboradas. También son más frecuentes las emisiones incompletas (es decir, inicio de frases que no se terminan) y los errores gramaticales en el habla espontánea. En los disfémicos adultos se encuentra una menor expresividad emocional acorde con la frase y una prosodia (cambios de intensidad, tono, modulación, etc.) más pobre, si bien estos elementos parecen ser más bien consecuencia del problema que factor precipitante del mismo. Todos estos datos refuerzan la idea de que rendimiento lingüístico y fluidez están relacionados, y sugieren que algunos niños desarrollan un sistema de lenguaje y habla más frágil debido a algún tipo de deficiencia en los mecanismos de integración cerebral que median entre la codificación verbal y su ejecución motora. Esta fragilidad puede estar en la base de la aparición de síntomas de tartamudez u otros problemas de fluidez. o es extraño, por tanto, que el inicio más frecuente de las disfluencias ocurra en los primeros años, y concretamente en el momento de transición a un habla más compleja fonética, gramatical y sintácticamente, y más sometida a demandas cognitivas (elaborar frases más complejas, más largas, referidas a un mayor número de cosas, etc.) y ambientales. Por otra parte, las disfluencias no suceden aleatoriamente a lo largo del discurso, a pesar de ser impredecibles en buena medida. Existe una relación entre parámetros fonológicos, léxicos y sintácticos con las disfluencias. Así, son más frecuentes los tartamudeos en los sonidos, sílabas, palabras y frases iniciales, en sílabas acentuadas y en palabras que comienzan por consonante, igual que en palabras largas, poco frecuentes, de más contenido (verbos, sustantivos, adjetivos, etc.) y más impredecibles a partir del discurso precedente. Del mismo modo, se cometen más errores en emisiones de mayor complejidad lingüística, en oraciones más largas o con mayor número de frases subordinadas. Junto a explicaciones de corte evolutivo relacionadas con la vulnerabilidad y las demandas del habla, se han propuesto numerosas explicaciones a estas relaciones entre factores lingüísticos y falta de fluidez, con intención tanto explicativa como de orientación clínica. Todas ellas parten de los mecanismos de produción normal del habla 99
(figuras 2.1, 2.2. y 2.3) y, por tanto, entienden la tartamudez como una “ruptura” de alguno de los procesos de transición de unas fases a otras como en desajustes en la formulación, planificación o articulación del mensaje que desea decirse. En todos los modelos se supone que los sistemas lingüísticos de los tartamudos son más frágiles y proclives a cometer errores previos o posteriores a la planificación de la secuencia fonética. En cualquier caso, el interés se centra en la tartamudez infantil, ya que lo importante es determinar en qué medida los patrones de adquisición y desarrollo del lenguaje pueden interactuar significativamente con el inicio y evolución de la tartamudez en los niños. Además, los datos que relacionan lenguaje con tartamudez indican que los factores lingüísticos (sintáctico, léxicos y fonéticos) son más determinantes en la tartamudez temprana, mientras que la tartamudez en los adultos supone una combinación de éstos con variables individuales de condicionamiento y aprendizaje (Starkweather, 1997a).
Cuadro 2.7. Capacidades y demandas relacionadas con el desarrollo lingüístico en el niño implicadas en la adquisición de la fluidez del habla
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De este modo, la relación entre tartamudeos y factores fonológicos (repeticiones de 101
los sonidos iniciales de la palabra, en determinadas consonantes, etc.) puede explicarse por una asincronía en la planificación y codificación de las sílabas, dado que el sujeto tartamudo puede identificar y a veces producir el fonema inicial de una palabra determinada, pero no su pronunciación completa. También se ha propuesto una mayor “lentitud” y menor precisión en los tartamudos para la selección léxica de las palabras a medida que se va desarrollando el discurso (téngase en cuenta que la velocidad de acceso léxico –algo así como la selección de las palabras adecuadas para lo que desea decirse desde el “almacén” de palabras que conforma el léxico del sujeto en cuestión– en el habla fluida es enormemente rápida y precisa); de este modo, podría explicarse la mayor frecuencia de disfluencias en palabras largas y poco frecuentes, en palabras de contenido y no de función, y la menor puntuación de los niños tartamudos en pruebas de desarrollo léxico (es decir, menos vocabulario, más impreciso y frases más cortas). La relación entre factores sintácticos y tartamudeos (mayor frecuencia de errores en las primeras palabras de la frase o en oraciones más largas, etc.) se atribuye a una mayor latencia temporal en la planificación inicial de la primera frase y a una mayor dificultad para ajustar y adecuar las frases siguientes (existe alguna evidencia de que la selección de verbos es particularmente difícil para los niños con tartamudez y, como se sabe, la selección verbal es un componente esencial del proceso de generación de frases y de argumentación). Algunos de estos argumentos se han expuesto para explicar por qué los sujetos tartamudos cometen menos errores cuando recitan de memoria o en tareas de habla automática, ya que es mucho más fácil repetir frases que crearlas. Por último, la investigación clínica sobre las relaciones entre aspectos prágmáticos (es decir, el significado que una palabra o frase tiene en el contexto comunicativo particular en que el hablante la emplea) y tartamudez infantil sugiere que no existen diferencias en el grado en que los niños fluyentes y los tartamudos emplean afirmaciones o respuestas en sus conversaciones con sus padres, a pesar de que clásicamente se han atribuido efectos adversos de las preguntas de los adultos sobre la fluidez de los niños. En cualquier caso, un patrón de habla lento por parte de los padres, el descenso de presión verbal (correcciones fonéticas, gramaticales o léxicas para que el niño hable perfectamente) y una mayor latencia temporal entre el turno de cada hablante parecen favorecer enormemente la fluidez de los niños pequeños, probablemente porque se induce a los niños a formular un lenguaje más simple y a realizar la planificación prearticulatoria sin tanta urgencia y, por tanto, con mayor posibilidad de precisión y experiencia de control sobre la formulación y ejecución del habla. Una de las teorías psicolingüísticas con mayor soporte empírico y aplicaciones clínicas es la hipótesis de la reparación encubierta (Kolk y Postma, 1997, entre otros). Esta teoría asume directamente el modelo de producción y control del habla de Levelt que se considera en este capítulo (y especialmente los procesos de autoevaluación y supervisión a través de los bucles de feedback ), y parte del análisis de las disfluencias habituales que suceden en el habla fluida normal y de las diferencias formales entre las disfluencias normales y las disfluencias tipo tartamudez. Como se decía en el capítulo anterior, el habla normal está cargada de repeticiones, alargamientos, frases interrumpidas 102
y pausas, que denotan la actividad mental del hablante para adecuar exactamente lo que está diciendo a lo que desea decir (por ejemplo, quiero una taza… un vaso de leche). En el momento que un hablante dice algo que no desea decir o lo dice de una forma menos adecuada a su propósito, detiene el discurso e intenta reparar la frase, para que ésta transmita más exactamente lo que desea decir. En otras ocasiones, estas “reparaciones” suceden cuando el hablante se da cuenta de que ha cometido una incorrección léxica, gramatical o sintáctica. Tras la interrupción, hay una pausa de duración variable, seguida de alguna muletilla (por ejemplo, eeeh, mmm, etc.) y después, la palabra o el final de frase correcto (por ejemplo, quiero un… eeh… una taza de café). Siguiendo el esquema de los bucles de supervisión recogidos en la figura 2.3, las correcciones para ajustar el mensaje pueden ser manifiestas (cuando el hablante ya ha dicho algo que considera erróneo) o encubiertas (el error no está realmente presente en el habla, aún no lo ha dicho), de manera que estas reparaciones encubiertas se efectúan sobre errores de planificación que son detectados antes de su articulación por los órganos efectores. En ellas existe una interrupción del habla seguida de una muletilla o de una o más palabras cambiadas (quiero un una taza de café o, aún más ilustrativo para la tartamudez, quiero un v… una taza de café). Como se ha descrito, las disfluencias normales suelen incluir unidades más amplias (por ejemplo, repetición de palabras o partes de frases), mientras que las disfluencias tipo tartamudez suelen suponer repeticiones o alargamientos de sonidos o sílabas, es decir, son disfluencias intra-palabra. Ésta es una de las claves de esta teoría psicolingüística: se sugiere que las disfluencias de la tartamudez provienen de un déficit en la construcción del plan prearticulatorio o de los primeros movimientos para producir el sonido, de manera que los tartamudeos son la expresión de los esfuerzos por corregir los errores fonéticos previamente a su articulación o en los primeros instantes de la misma ( quiero un vvvv… vaso de vino). Estas disfluencias patológicas estarían indicando un problema lingüístico prearticulatorio (ubicado en las fases de formulación y planificación motora) que acercaría el trastorno al campo del lenguaje más que centrarlo sólo en el habla. En concreto, el problema de los tartamudos se atribuye a una excesiva lentitud en la codificación fonológica, quizá debida a una retardada activación y selección correcta de los lexemas (es decir, codificación gramatical). Este retraso conduce a errores en la elaboración del plan fonético, que son detectados por el evaluador interno (bucle interno) y corregidos mediante conductas que implican posponer y reiniciar el discurso, dando lugar a las disfluencias tipo tartamudez (por ejemplo, las prolongaciones y los sonidos sin significado al comienzo de la frase serían indicadores de una estrategia de posposición, que consiste en el enlentecimiento de la articulación de una parte de la palabra, para permitir al sujeto disfémico más tiempo de activación y planificación). La tartamudez no es el error, sino la solución –reparación– de los errores. Por eso muchos niños tartamudos dejan de serlo en la pubertad, cuando adquieren unas habilidades de codificación suficientemente rápidas y precisas. Esta hipótesis contribuye a explicar por qué el habla lenta disminuye la frecuencia y severidad de los tartamudeos y por qué es tan útil eliminar las anticipaciones de las 103
palabras temidas, las sustituciones y los circunloquios en el tratamiento de la tartamudez en los adultos. En todo caso, los datos que soportan estos modelos psicolingüísticos proceden de investigaciones en laboratorio, que necesitan eliminar el contexto comunicativo del habla, por lo que privan al abordaje de la tartamudez de uno de sus elementos fundamentales: los tartamudeos se hacen más frecuentes cuando el sujeto necesita comunicar nueva información a los otros. Ésta es una de las razones por las cuales la disfluencia es tan difícil de estudiar en el laboratorio sin hacerle perder su significado real, a diferencia de otros trastornos del habla. De hecho, el habla sin intención comunicativa (tal como repeticiones, interpretaciones, habla automática) presenta menos disfluencias. En este sentido, es necesario completar el cuadro de los factores lingüísticos considerando los aspectos conversacionales que suceden en la tartamudez, especialmente en el caso de los niños mayores y los adultos. En concreto, algunos tartamudos señalan que cuando están hablando dedican parte de su esfuerzo y su atención a controlar no lo que están diciendo y su ajuste a lo que quieren decir, sino a cómo lo están diciendo. El hablante desconfía de su fluidez y se ve obligado aprestar atención y comprobar sus acciones verbales de una manera voluntaria y consciente. Con muchos de sus intentos de solución y en frecuentes momentos (incluso tras el proceso de entrenamiento en habla fluida) lo consigue, pero a expensas de un habla que suena artificial y que resulta molesta para muchos pacientes, porque altera la naturalidad del proceso conversacional. De hecho, lo más grave no es la persistencia de accidentes, sino la pérdida, más o menos marcada, del carácter automático y espontáneo del habla, lo cual resulta de la pérdida de capacidad de centrar el acto del habla en la elaboración del objeto referencial del intercambio verbal (ORIV), que deja de ser el intercambio de los mensajes de la conversación entre hablantes –con los efectos que los mensajes de uno van teniendo sobre las intervenciones del otro– para centrarse en una pesada evaluación sobre si se está o no hablando de forma fluida, las reacciones externas o encubiertas que manifieste el oyente y el propio carácter desagradable de la conversación bajo estas circunstancias (Le Huche, 2000). Este elemento contribuye a la cronificación de la tartamudez y dificulta su recuperación en las personas adultas, hasta el punto de que muchos pacientes dicen saber qué hacer para no tartamudear pero prefieren no hacerlo porque su comunicación pierde enteramente su carácter natural y espontáneo. Y no es infrecuente que muchas personas tratadas con éxito en programas de habla fluida o modificación de la tartamudez evalúen su tratamiento como el aprendizaje de trucos para no tartamudear, es decir, que pueden mejorar su fluidez controlada, pero no alcanzar la fluidez espontánea (no controlada) que les capacite para hablar normalmente sin tener especial cuidado con los sonidos y las palabras. Las implicaciones clínicas de estos factores sobre el proceso de evaluación e intervención son numerosas. En primer lugar, en tareas de valoración diagnóstica orientada a determinar el modo de intervenir, la presencia de otras anomalías del habla o del lenguaje obliga a una intervención más temprana. En este mismo sentido, se hace obligado determinar el grado de desarrollo del lenguaje del niño con tartamudez 104
temprana, para incluir tareas de estimulación general del lenguaje si es preciso, o intervenir sobre la fluidez por medio de ejercicios empleados habitualmente en los programas de estimulación. En segundo lugar, los instrumentos que se empleen en la evaluación de la tartamudez deben poder informar de los proceso verbales que emplea el sujeto o, al menos, determinar el grado en que otros procesos lingüísticos (no sólo de habla) están implicados en la formulación y planificación del mensaje por parte del hablante. En tercer lugar, debe intervenirse sobre los procesos diádicos en la relación verbal padres-niño, con ejercicios de respeto y prolongación de los turnos de habla, disminuyendo la presión ambiental sobre su ejecución, permitiéndole (y ofreciéndole un modelo de ello) un habla más lenta y, en general, con un estilo más simple y permisivo, que muchas veces es preciso moldear en los padres. Como tónica general de la intervención, la consideración de los elementos pragmáticos implicados en la tartamudez señala la importancia de diseñar un tratamiento que tenga en cuenta los aspectos del contexto comunicativo, aumente la confianza del sujeto en sus habilidades, le dé permiso para no estar constantemente alerta sobre sus errores y establezca un estilo personal de habla que sea lo más natural y espontáneo posible, si bien debe reconocerse que éste es uno de los mayores retos de la intervención sobre tartamudez cronificada.
2.2.4. Factores psicológicos En la actualidad no se mantiene ninguna teoría que explique el origen de la tartamudez por causas psicológicas. A diferencia de las variables biológicas y lingüísticas, que se centran en el origen de la tartamudez temprana, los factores relacionados con la conducta y los procesos cognitivos y emocionales tienen particular importancia para explicar el desarrollo, cronificación y mantenimiento de la tartamudez establecida, y especialmente las conductas derivadas de un patrón de habla anómalo y que configuran el cuadro general de la disfemia y contribuyen a su agravamiento. Tradicionalmente, el inicio de las explicaciones conductuales de la tartamudez tienen su origen en la conocida hipótesis diagnosogénica de Johnson (1959), que propuso que la tartamudez tenía su origen en la reacción exagerada de los padres ante las disfluencias iniciales de su hijo, las cuales no tienen por qué ser anormales, sino que forman parte del proceso normal de desarrollo del habla en los niños pequeños. Los intentos de corrección de los tartamudeos, el refuerzo de los mismos en forma de atención prestada y las manifestaciones verbales y no verbales de los adultos ante un patrón de habla considerado patológico y cacofónico irían poco a poco creando en el niño disfémico la conciencia de ser tartamudo, de no saber ni poder hablar con fluidez, y de intentar de cualquier manera evitar o dismular sus errores. De esta forma, se establecerá una serie de comportamientos verbales, motores y sociales tendentes a la evitación y al control voluntario del habla mediante unos intentos de solución que constituyen, en sí mismos, el mantenimiento de la tartamudez. En resumen, la teoría conductista de Johnson se 105
sostenía en dos pilares: casi todos los niños pasan por una etapa de difluencias y es la actuación de los padres la causante de los intentos de solución que definen el problema, ya que sus reacciones tienen unos efectos notablemente negativos sobre la fluidez. En la actualidad, las afirmaciones de Johnson son, al menos, muy cuestionables, cuando no claramente erróneas, pero es sin duda la teoría que más efecto ha tenido sobre la consideración de la tartamudez, su evaluación clínica y la determinación de su abordaje terapéutico y preventivo, y algunas de sus consecuencias aplicadas se mantienen con plena vigencia (por ejemplo, la aplicación de los programas operantes en el tratamiento de la tartamudez temprana). Sin duda debido a la hipótesis diagnosogénica se comenzaron a investigar y delimitar los efectos de las variables psicológicas sobre la tartamudez. Es a través de los procesos de condicionamiento como puede explicarse la influencia de las variables ambientales sobre los procesos cognitivos y motores del habla, y son las variables cognitivas y emocionales las que permiten establecer relaciones funcionales entre ciertos eventos y el aumento o disminución de las disfluencias. Además, los factores psicológicos son los que establecen la evolución desde la disfluencia inicial hasta la tartamudez crónica, y son determinantes comportamentales los que permiten establecer la diferencia entre tartamudez temprana y tartamudez establecida.
Cuadro 2.8. Criterios de tartamudez establecida • • • • •
Conciencia clara de problema Conductas de escape en el habla: esfuerzo motor, movimientos asociados, sustitución de palabras, circunloquios… Evitación de palabras, situaciones, personas… Sentimientos de culpa, vergüenza o frustración Anticipación de tartamudeos y temor a hablar por miedo a tartamudear
Estos factores se agruparán en torno al aprendizaje, variables cognitivas y emocionales y ciertas variables de personalidad, derivadas de la hipótesis socio cognitiva de la falta de confianza como hablante (Friedman, 1990).
) Condicionamiento clásico, operante y aprendizaje social en la tartamudez El aprendizaje, por definición, hace referencia a las experiencias de cada persona, de manera que sus resultados son altamente individualizados. En este sentido, los efectos del condicionamiento sobre la tartamudez varían mucho de unas personas a otras, lo que ha de tenerse en cuenta en la evaluación. Pero es posible determinar ciertos aspectos 106
comunes o, al menos, ciertos mecanismos explicativos que relacionen las experiencias personales con la evolución individual del trastorno de fluidez. Por otra parte, la propia variabilidad interpersonal en las manifestaciones de la tartamudez correlaciona con esta misma consideración de los resultados individuales del aprendizaje. Lo más probable es que la tartamudez “se adquiera” por muy diferentes vías, en las que características innatas relativas al control del movimiento, al lenguaje, la emoción y la cognición interaccionen con procesos relativos a la experiencia –incluido el aprendizaje– que actúan sobre el control motor, el lenguaje, la emoción y la cognición (Starkweather, 1997a). Es improbable que el aprendizaje juegue un papel importante –si es que juega alguno– en los primeros momentos de aparición de la disfemia. Las disfluencias tipo tartamudez en los niños pequeños con riesgo de ser tartamudos discrepan muy poco de unos a otros, y no es probable que se vean afectadas por situaciones específicas de cada uno. Estas dos características (que sugerirían la presencia de procesos de condicionamiento) están ausentes en los primeros síntomas de tartamudez temprana, lo que refuerza la idea de que estos síntomas no son aprendidos. Pero al cabo del tiempo, si no hay remisión espontánea, el sujeto comienza a desarrollar patrones de control voluntario sobre los errores, se esfuerza en evitarlos o escapar a ellos lo antes posible y anticipa con cierta facilidad cuándo éstos pueden aparecer. En esto consiste la tartamudez establecida, que recoge la descripción completa del trastorno, y estas reacciones sí son explicadas por procesos de aprendizaje. La tartamudez temprana no es aprendida; la tartamudez establecida sí lo es.
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Figura 2.6. Procesos de condicionamiento y aprendizaje en el desarrollo de la tartamudez establecida.
Antes de describir brevemente los efectos del condicionamiento clásico y operante sobre el desarrollo de la tartamudez, conviene recordar algunas cosas. En primer lugar, la valencia de un estímulo (esto es, su “significado” emocional y motivacional) depende de la experiencia personal, de manera que varía de sujeto a sujeto. En este sentido, ciertas situaciones que agravan la tartamudez en un individuo no tienen por qué hacerlo en otros, ni tampoco son comunes las situaciones, palabras o personas identificadas como “más difíciles” y, por tanto, con mayor riesgo de disfluencia. En segundo lugar, la 108
conducta es en sí misma estímulo del comportamiento siguiente, favoreciendo o dificultando un determinado modo de actuar. Cuando una persona tartamudea, podemos ver en sus errores parte de la conductaproblema, pero sin duda los tartamudeos disparan en el sujeto en cuestión una determinada reacción para superarlos o disimularlos que contribuye a su mantenimiento y que también es parte del problema. En tercer lugar, los estímulos que actúan como condicionados o discriminativos pueden ser estímulos internos (pensamientos, sentimientos, emociones…), que deberán ser explorados para explicar la aparición de ciertos comportamientos. En cuarto lugar, el aprendizaje es un proceso continuo que interacciona con la maduración y con el ambiente que ambos contribuyen a moldear. Así, las conductas de escape y evitación de los niños mayores son resultado de la toma de conciencia de su anormal estilo de habla, que requiere del suficiente desarrollo cognitivo y social del niño, pero al que también contribuyen. De hecho, el niño no sólo evita los tartamudeos, sino que adquiere una imagen de sí mismo como persona tartamuda y teme sus repercusiones. Del mismo modo, la identificación de la tartamudez temprana por parte de la familia suele tener gran impacto, alterando ciertas reacciones ante el niño antes y después de la aparición del trastorno, de manera que el ambiente más cercano al niño cambia al menos en la parte más relacionada con el desarrollo del habla y la fluidez. Por último y quizá más importante, debe recordarse que el concepto de reforzamiento y castigo es un concepto funcional: el refuerzo y el castigo lo son por sus efectos sobre la conducta que los ha provocado; la conducta queda reforzada o castigada cuando su frecuencia de aparición aumenta o disminuye respectivamente de forma contingente a las consecuencias que la siguieron. Por tanto, conducta y consecuencia son dos términos que deben considerarse unidos (la consecuencia aparece por la conducta y ésta se condiciona por las consecuencias). Además, deben tenerse en cuenta las combinaciones de efectos positivos y negativos con las relaciones de contingencia a corto y largo plazo. Así, cuando una persona tartamuda lleva a cabo sus intentos de solución, éstos logran inmediatamente el resultado que buscan (superar el bloqueo), por lo que quedan condicionados, si bien su presencia habitual crea a largo plazo un estilo de habla claramente anormal. Por lo mismo, cuando los padres llaman la atención sobre las disfluencias del niño, es difícil pensar que estén contribuyendo a su mantenimiento por reforzamiento, pero lo que sí consiguen es que el niño preste especial atención a cómo habla, ya que de ello (y no por lo que dice) es de lo que dependen las respuestas de los adultos. La evitación de la corrección se consigue fijándose en los posibles errores y tratando de evitarlos, de manera que lo que termina reforzándose es la forma de hablar más que el contenido, y especialmente las anticipaciones y los intentos de solución, esto es, el estar atento a la ejecución de una conducta (el habla) que no es fácil y de cuya ejecución motriz depende la reacción de los oyentes. No se refuerzan los tartamudeos, sino el proceso de control de los mismos y la atención centrada en la propia habilidad como hablante. Desde el punto de vista del aprendizaje instrumental pueden explicarse los intentos de solución desarrollados por el tartamudo para afrontar los bloqueos, basados en 109
condicionamiento de escape (repeticiones, esfuerzo muscular para hablar, movimientos asociados, etc.) y de evitación (respiración rápida, sustitución de palabras, muletillas, circunloquios, etc.). Al principio, cuando el niño descubre su falta de habilidad para hablar fluidamente, empezará a poner mayor atención y empeño, y a probar soluciones ante cada bloqueo, algunas de las cuales quedarán condicionadas al lograr su objetivo, aumentando la probabilidad de aparición ante cada nuevo ensayo y extinguiendo otras conductas probables antaño. De este modo, las repeticiones intrapalabra que configuran la mayoría de los casos de tartamudez temprana se transforman en repeticiones con tensión y un habla mucho más forzada y difícil, que define el patrón de habla tartamudo. Igualmente, las conductas de evitación social y comunicativa que se describieron en el capítulo 1 y que tanto pueden afectar a la calidad de vida del paciente tartamudo son también mantenidas por reforzamiento negativo, igual que otras respuestas similares en otro tipo de trastornos (como fobia social, trastornos de ansiedad…). También pueden identificarse patrones de aprendizaje operante en el posible beneficio secundario que algunos escolares o adultos pueden obtener debido a su disfluencia. Así, no tener que hablar en público, coger el teléfono, ir de compras o cualquier otro requerimiento social de cierto compromiso puede estar siendo mantenido por refuerzo negativo, al considerar el resto de las personas que no deben exponer al tartamudo a situaciones tan desagradables. Este comportamiento, que a corto plazo puede resultar rentable para el sujeto, contribuye sin duda a mantener un autoconcepto de persona limitada y atribuir a la tartamudez muchas más posibles consecuencias negativas sobre la vida de quien la padece. Un tartamudo puede ser atractivo o no serlo, más o menos inteligente y con más o menos éxito social, pero estas cualidades son independientes de la tartamudez. Las conductas de evitación y su mantenimiento por las personas que rodean al paciente deben ser objeto de tratamiento por el clínico para conseguir realmente eficacia terapéutica, incluso sobre la adquisición y generalización de un patrón de habla prosódico, ya que en la medida en que existan evitaciones el sujeto seguirá teniendo razones para pensar que no es un hablante con capacidad suficiente para el habla fluida y será fácil que reinicie sus habituales intentos de solución. Otra evidencia del papel del condicionamiento operante en el desarrollo y mantenimiento de la tartamudez es el efecto del tiempo-fuera ( time-out ) sobre las disfluencias. Cuando comienza el tartamudeo, si se le impide seguir hablando –y, por tanto, aplicando los intentos de solución aprendidos–, el bloqueo no se produce y la frecuencia de errores posteriores disminuye. Si bien es difícil mantener en la actualidad que el éxito del tiempo-fuera sea debido a la retirada del reforzamiento, sí es evidente que se altera la secuencia conductual y se introduce un elemento que cambia el desarrollo habitual del tartamudeo, lo que tiene un fundamento claramente operante. Las implicaciones del condicionamiento instrumental en el abordaje clínico de la tartamudez son enormes y aquí simplemente se resumirán, ya que los programas terapéuticos que se desarrollarán más adelante tienen su fundamento en él. En el campo del diagnóstico, será preciso determinar la presencia de conductas de escape y evitación para determinar si estamos ante un caso de tartamudez temprana o establecida, lo que 110
cambia enteramente el tratamiento. En el caso de los niños mayores y los adultos, será preciso realizar el análisis funcional no sólo de los tartamudeos y el grado de influencia de las variables antecedentes sobre su frecuencia, sino también sobre otras conductas de evitación social y comunicativa que pueden formar parte del trastorno en un sujeto determinado. En el campo del tratamiento, los programas operantes (por ejemplo, tiempo-fuera, reforzamiento de habla fluida, etc.) y el moldeado de la fluidez se demuestran muy eficaces, especialmente en la tartamudez temprana. En este campo de la tartamudez inicial, los programas de prevención y la intervención sobre el comportamiento de los padres y los profesores (por ejemplo, retirada de las correcciones, aumento del tiempo de habla, cambio de las pautas comunicativas, etc.) también tienen su fundamento en el condicionamiento operante a través de programas de moldeamiento por aproximaciones sucesivas. Entre los programas de intervención en adultos, la modificación de la tartamudez (incluyendo las técnicas de falsificación y tartamudeo voluntario), el abordaje de las situaciones evitadas y el autoconcepto se basan en alterar la secuencia habitual del tartamudeo, la retirada de los intentos de solución y asegurar al individuo experiencias de éxito que refuercen patrones de comportamiento más saludables.
Figura 2.7. Condicionamiento clásico de la tartamudez y mediación de la ansiedad ante palabras, personas o situaciones.
El condicionamiento clásico opera en la tartamudez de múltiples maneras. El habla es un patrón de comportamiento que exige un elevado nivel de habilidad y, por tanto, muy vulnerable a la influencia de la ansiedad. En este escenario es relativamente fácil el condicionamiento de una serie de sonidos, palabras y situaciones con una elevación de la 111
activación fisiológica que dificulte la fluidez e incremente la frecuencia de disfluencias. Ésta es una constatación habitual en la clínica: el aumento de los tartamudeos en determinadas situaciones (hablar por teléfono, hablar a extraños, etc.) o en presencia de determinadas personas que disparan reacciones de ansiedad en el sujeto (personas de autoridad, personas críticas con su habla, etc.), bien por su carácter aversivo para el individuo, bien por el temor a tartamudear y la ansiedad anticipatoria que esto provoca. Estos mecanismos explicarían, al menos en gran parte, la variabilidad situacional de la tartamudez. La asociación de tartamudez con estímulos específicos sucede en los momentos en los que el niño habla con muchas disfluencias. El control situacional de los tartamudeos rara vez existe en los momentos iniciales del problema, pero se desarrolla pronto, habitualmente durante los primeros años de tartamudez. Normalmente, la ansiedad que genera el tartamudeo favorece la asociación entre el bloqueo (o el miedo al mismo) y la palabra en la que éste sucedió o la situación en la que aparece con más frecuencia. Los procesos habituales de generalización y discriminación, determinados por la propia experiencia posterior del sujeto, decidirán el grado en que aparecen jerarquías de condicionamiento. Así, es posible que el individuo experimente particular temor a las palabras que empiezan por /b + consonante + vocal/, a las situaciones en las que están presentes diferentes personas de autoridad (padres, profesores, superiores…) o a todas las ocasiones en las que debe hacer valer sus opiniones con firmeza, por ejemplo, y sea más fácil que en estas situaciones experimente ansiedad anticipatoria por temor a la tartamudez, disparando una mayor activación condicionada y favoreciendo el empleo de los consabidos intentos de solución ( figura 2.6). En algunas ocasiones la ansiedad condicionada es aún mayor al no poder emplear “trucos” para no tartamudear, por lo que el sujeto queda más expuesto a los errores y su identificción por los oyentes (quizá esto explique por qué algunos tartamudos tienen especial dificultad para decir su nombre o su dirección, ya que disponen de escasas posibilidades de sustitución o por la presión temporal que se les impone en estos casos para responder). Este mismo proceso de condicionamiento está presente en las conductas de evitación, que se mantienen al desaparecer los estímulos condicionados aversivos (reforzamiento negativo).
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Figura 2.8. Interacción entre condicionamiento clásico y operante en las conductas de evitación social y comunicativa.
La presencia de estímulos que favorecen la tartamudez y la mediación de la ansiedad en las disfluencias y las conductas de evitación obliga a la utilización de técnicas de exposición y de control de la activación en el tratamiento de la tartamudez establecida, no como técnicas principales, sino complementarias. Así, no es extraño que algunos protocolos de intervención incluyan entrenamiento en relajación o respiración, exposición en vivo e incluso desensibilización sistemática, no tanto para mejorar la fluidez como para controlar –y en el mejor caso eliminar– las conductas asociadas. En cualquier caso, el tratamiento de la tartamudez en adultos bien puede comenzarse con el afrontamiento correcto de las situaciones temidas, bien para reducir el impacto de la tartamudez en la vida cotidiana, bien para asegurar la posterior generalización de los aprendidajes de habla fluida o modificación de la tartamudez en las situaciones comunicativas más estresantes para el sujeto. Por último, conviene reseñar brevemente el papel del aprendizaje vicario en la evolución de la tartamudez. Es difícil imaginar que un niño cuyo padre o madre (o los dos) sean tartamudos aprenda a hablar tartamudo por imitación. Pero un padre o madre disfluente que emplee ciertos trucos o técnicas para escapar o evitar los bloqueos está modelando esa misma conducta en su hijo tartamudo. De hecho, algunos adolescentes con algún progenitor tartamudo refieren en la clínica haber aprendido de él o ella esa manera de sortear los obstáculos a la fluidez. Y lo que es más frecuente e importante: las actitudes ante la propia tartamudez pueden aprenderse tempranamente a partir de las reacciones de los familiares ante las disfluencias del niño. Un padre que manifieste cierta vergüenza cuando su hijo tartamudea frente a una tercera persona puede estar modelando esta actitud en el niño y contribuyendo a que éste desarrolle ese mismo sentimiento de vergüenza o frustración respecto a su tartamudez. Lo mismo puede suceder si los padres tienen miedo por las consecuencias que la disfluencia puede tener sobre el futuro escolar, profesional o social del niño. De hecho, los habituales consejos de los padres a sus hijos para afrontar la tartamudez (por ejemplo, habla más despacio, respira despacio, relájate, etc.) están indicando al pequeño que algo malo está sucediendo y, aunque estos consejos fueran útiles (cosa por lo demás muy poco frecuente), contribuyen a modelar una actitud respecto al habla y refuerzan la idea de que debe poner atención y hacer esfuerzos para hablar bien y evitar los errores. En el otro extremo, aquellos padres que jamás hablan con su hijo de su tartamudez pueden estar favoreciendo, con esa conspiración del silencio, una reacción que conduce al niño a creer que sus errores son inexplicablemente desagradables y vergonzosos (Starkweather, 1997a). En definitiva, es probable que muchas de las percepciones, actitudes y creencias de los tartamudos acerca de su problema, de su propia imagen y de sus habilidades para el habla y la comunicación se vayan adquiriendo principalmente por mecanismos de 113
aprendizaje observacional, primero a partir de las reacciones de sus padres ante la tartamudez y después por el comportamiento de profesores, amigos e incluso de algunos profesionales de la salud y el lenguaje. En este mismo sentido, una consideración del problema menos traumatizante y más optimista por parte de un buen profesional puede suponer un contrapunto de enorme eficacia terapéutica, incluso sobre la propia fluidez. Esta misma consideración del problema y su manejo es la que debe transmitirse a los padres y educadores para, a través de ellos, prevenir la cronificación del problema y disminuir su posible impacto futuro.
B) Variables cognitivas y emocionales En el capítulo anterior se describió con detalle la importancia de la anticipación de los bloqueos y el procesamiento selectivo de los errores de fluidez como parte importante de la tartamudez establecida, junto con la toma de conciencia del problema y una atribución de incontrolabilidad personal sobre el habla. A continuación se presentarán brevemente algunos de los mecanismos a través de los cuales se favorece la anticipación de los errores y el mantenimiento consiguiente de los intentos de control de los tartamudeos. Se trata de una serie de variables relacionadas con las disfluencias que sucedieron en ocasiones pasadas y el efecto de éstas sobre los posibles errores futuros. La presencia de estas variables y su influencia sobre la fluidez y sus errores debe ser objeto específico de evaluación del patrón de habla tartamudo. Estos factores cognitivos son: — Efecto de consistencia: en lecturas repetidas del mismo pasaje, los tartamudos adultos presentan disfluencias en el 48-65% de las palabras en las que habían tartamudeado antes. Esta consistencia es menor en el habla espontánea (más o menos el 38%). Así, el efecto de consistencia es la tendencia a que los errores de un paciente concreto ocurran repetidamente en las mismas palabras. El fenómeno contrario (es decir, la lectura fluida de las palabras en las que tartamudeó antes) se denomina efecto de adaptación. — Efecto de congruencia: la consistencia de tartamudeos en lectura (errores en las mismas palabras) entre pacientes tartamudos es del 11-18%. Los factores lingüísticos explicados anteriormente (en concreto el hecho de que las palabras largas, acentuadas y las primeras palabras de la frase se tartamudeen con más frecuencia) y la experiencia de errores pasados pueden explicar en parte este fenómeno y el efecto de consistencia. — Efecto de expectativa: en tareas de lectura en voz alta, muchos tartamudos adultos pueden anticipar en qué palabras cometerán errores. En este sentido, pueden obtenerse dos estimaciones de expectativa: el porcentaje de tartamudeos que fueron anticipados correctamente por el sujeto y el 114
porcentaje de tartamudeos anticipados que realmente lo son. Por ejemplo, supóngase un sujeto que presentó errores en las palabras m, n y o, pero él esperaba hacerlo sólo en m y n; en este caso, el primer cálculo arroja un porcentaje del 67% de anticipación correcta. El sujeto en cuestión no esperaba tartamudear en la palabra o pero realmente sí lo hizo. El porcentaje de anticipaciones correctas oscila entre el 62-92%. Como ejemplo del segundo índice de estimación de expectativa, supóngase un sujeto que espera tartamudear en las palabras a, b y c, pero realmente sólo lo hace en a. El resultado es un 34% de anticipación correcta. El porcentaje de tartamudeos correctamente anticipados oscila entre el 51-96%. El efecto de expectativa es propio de la tartamudez en adultos (si bien no se presenta en todos los casos) y es prácticamente inexistente entre niños. — Efecto de contigüidad-inmediatez: en un curioso experimento, se puede pedir a un paciente que lea un texto en el que han sido ocultadas aquellas palabras en las que tartamudeó en una lectura anterior; en este caso, la mayoría de las disfluencias que aparecen en la segunda lectura suceden sobre palabras próximas a las palabras ocultadas. Este fenómeno es uno de los mejores indicadores de la presencia de anticipación y del fenómeno cognitivo en el que el sujeto tartamudo parece “ir más adelante” de lo que dice en su temor a tartamudear y disponerse para la acción de evitar o sortear el bloqueo. Estos fenómenos sugieren que ciertas claves ambientales que de forma más o menos consciente recuerdan al disfémico sus anteriores errores y reavivan la presencia mental de su tartamudez pueden ser un factor importante en la ocurrencia de las disfluencias (Venkatagiri, 2000). Quizá esto explique por qué las personas tartamudas mejoran su fluidez cuando están atentas a alguna otra cosa distinta de su patrón de habla o por qué el desarrollar ciertas tareas distractoras mientras se habla (como mover los brazos, fijarse en el rostro de los interlocutores, etc.) es un buen elemento de control de la tartamudez, que suele incluirse en algunos protocolos de intervención (si bien lo difícil es precisamente qué hacer cuando se está hablando que consista en dejar de prestar atención a cómo se habla). En definitiva, vuelve a ser el fenómeno paradójico de que la tartamudez se reduce al dejar de intentar no tartamuedar. Los aspectos cognitivos y sociales están muy relacionados en la tartamudez establecida, una vez que se toma conciencia del problema. Por una parte están las expectativas sobre el tartamudeo inmediato, el desagrado ante la propia tartamudez y los intentos por evitarla que favorecen el condicionamiento, las ideas irracionales y negativas sobre un futuro condicionado por la falta de fluidez, y por otra parte están los efectos que sobre el sujeto tartamudo causa percibir en los demás estas mismas actitudes hacia su forma de hablar. Las emociones negativas desagradables que se crean en el sujeto tartamudo y sus interlocutores pueden reducir la comunicación entre ellos y dificultar el aprendizaje de habilidades sociales y de relación (Santacreu y Fernández-Zúñiga, 1994). Una teoría actual que recoge la influencia de las variables cognitivas en el 115
mantenimiento y cronificación de la tartamudez es la hipótesis de la reacción anticipatoria de esfuerzo (Bloodstein, 1997). Esta hipótesis es, sobre todo, una teoría cognitiva de la tartamudez que defiende que la falta de fluidez afecta desde muy pronto el sistema de creencias del niño con la convicción de que hablar es una tarea difícil. Parte de la experiencia clínica que constata que muchos pacientes pueden decir bien cualquier palabra salvo cuando es importante decirla fluidamente o cuando piensan que es una palabra difícil o anticipan que van a tartamudear. Se sostiene la idea de que la tartamudez es el reflejo de la tensión y fragmentación del habla: siempre que una persona se ve desbordada por la dificultad de una actividad motora compleja, automática, secuencialmente ordenada en una serie de pasos precisos (por ejemplo, tocar un instrumento musical, aprender a hablar o andar), lo primero que hace es iniciar dicha actividad con un exceso de tensión y, en segundo lugar, fragmentando la actividad, esto es, parcelándola en segmentos manejables y repitiendo la primera parte de la actividad hasta adquirir la convicción de poder ejecutarla entera. Repeticiones, prolongaciones, sonidos muy marcados (arranque fuerte de la palabra) y pausas bruscas son algunos de los principales síntomas de la tartamudez que manifiestan los procesos subyacentes de tensión y fragmentación en el habla. Desde estos supuestos, es fácil imaginar que virtualmente cualquier tipo de presión sobre el habla o un fracaso mantenido al hablar durante los primeros años podrían conducir a la tartamudez. Esta misma teoría supone que las creencias sobre la dificultad del habla, lo desagradable de la tartamudez y la necesidad de evitar los bloqueos no son sólo consecuencia de la disfluencia, sino que también pueden causarla y sirven para mantenerla y perpetuarla. Por esto, en algunas ocasiones en las que el sujeto es capaz de abstraerse de su consideración de persona tartamuda o no teme tanto las reacciones de los oyentes (como en sesiones grupales con otros tartamudos), la fluidez puede mejorar. El efecto contrario se produce cuando estas creencias, pensamientos y valoraciones están más presentes en la mente del sujeto (por ejemplo, al hablar por teléfono, tener que repetir algo porque el oyente no lo entendió bien o incluso hablar con un terapeuta del lenguaje, al ser considerado éste como un experto evaluador del habla de los otros). Algunas mediciones psicofisiológicas demuestran el nivel de activación somática y autonómica asociada a estas condiciones que pueden mediar entre ellas y una peor ejecución motora. De la mano de teorías como la hipótesis de reacción anticipatoria han recobrado su importancia explicativa las variables ambientales y sociales –sin despreciar el papel de la predisposición genética y biológica– tanto en el seno de la familia como del entramado cultural que exige un nivel de eficacia verbal que puede ser estresante y, por lo tanto, afectar negativamente a la fluidez. También tiene interés este modelo para justificar la necesidad de intervención sobre los aspectos cognitivos en la tartamudez establecida y para intervenir sobre el habla procurando no crear conciencia de problema en el niño con tartamudez temprana (lo que traería como consecuencia los intentos de forzar el habla y la presencia de las cogniciones negativas que contribuyen al mantenimiento de las disfluencias), mediante programas de moldeamiento indirecto. 116
C) Variables de personalidad Como grupos, no existen diferencias en los rasgos de personalidad entre personas tartamudas y fluyentes. Sí existen comportamientos evitativos, menores habilidades sociales y cierta ansiedad social en pacientes tartamudos concretos (especialmente ante situaciones en las que está implicada el habla), pero no puede establecerse como norma. Menos sentido aún tiene atribuir la tartamudez –ni ninguno de sus componentes principales– a ciertos patrones de comportamiento que pudieran describirse como variables de personalidad. En todo caso, ciertos estilos de conducta serían más bien consecuencia de la tartamudez y especialmente de la creencia de sus posibles efectos sobre la persona. En este sentido, algunos pacientes adolescentes y jóvenes adultos pueden puntuar más alto en cuestionarios sobre depresión, culpa, vergüenza o frustración, o estimar que tienen peor aceptación social y menor autoestima, pero siempre será más un fenómeno secundario a la tartamudez que una variable explicativa de la misma. Peores efectos tienen precisamente estas creencias en mente de médicos, psicólogos, maestros, familiares y directivos laborales que conviven con personas tartamudas y pueden creer que éstas son menos inteligentes, emocionalmente inestables y psicológicamente desadaptadas o vulnerables. En cambio, sí tienen particular interés aplicado y explicativo dos variables que clásicamente se han atribuido a los estudios sobre personalidad y conforman los fundamentos de la hipótesis de la confianza (Friedman, 1990 y Murphy, 1999, entre otros). Se trata de las expectativas de eficacia y la atribución de control. En general, las personas con tartamudez establecida atribuyen sus disfluencias a su incapacidad para hablar bien y sus períodos de fluidez a variables externas que están lejos de su control (tales como la buena suerte, la reacción de los otros, etc.). Del mismo modo, creen que para ellos hablar es muy difícil porque no poseen las habilidades necesarias para ello y será difícil que las adquieran en el futuro. Creer que no pueden hablar bien y que cuando lo hacen no es debido a factores que están bajo su control es una creencia que puede resultar muy negativa para la evolución del trastorno y para su abordaje clínico. Por eso es tan importante asegurar experiencias de éxito, reatribuir la fluidez a comportamientos controlables y favorecer ensayos de dominio sobre el estilo de habla (por ejemplo, muchos clínicos justifican que la eficacia de ciertas técnicas de mejora de la tartamudez basadas en pedirle al sujeto que inicialmente tartamudee adrede –falsificación– tienen parte de fundamento en enseñar al paciente que puede dominar su habla, aunque sea para producir voluntariamente disfluencias). Gran parte del tratamiento, por tanto, se debe orientar a asegurar experiencias de eficacia y control que vayan devolviendo al individuo confianza sobre su habla y sus capacidades como hablante y persona socialmente aceptable.
2.2.5. Factores ambientales 117
El papel del ambiente familiar que rodea a la persona que tartamudea –sobre todo durante los primeros años– ha jugado un papel muy importante en la teoría, la investigación y la intervención clínica en tartamudez temprana. De hecho, la intervención sobre el ambiente familiar –bien para reducir su impacto sobre la tartamudez, bien para favorecer la fluidez– es una de la estrategias de intervención más empleadas cuando se afronta la disfluencia en niños pequeños, y tampoco es infrecuente incluir a los padres en los protocolos de intervención directa sobre el habla. La importancia etiológica del comportamiento de los padres en relación con la tartamudez de su hijo, los efectos del estilo comunicativo familiar en la génesis y desarrollo de las disfluencias, y las reacciones de los progenitores ante el problema y su abordaje terapéutico fueron esenciales en la teoría psicológica diagnosogénica de Johnson (1959), que consideraba las correcciones de los padres sobre los tartamudeos y la presión sobre el habla de los niños como los desencadenantes de la tartamudez. La popular frase de “la tartamudez comienza en el oído del padre antes que en la boca del niño” encuentra aquí su origen y su influencia se ha mantenido hasta nuestros días, incluso entre los profesionales del habla y el lenguaje, y ha sido fuente de enorme investigación intentando relacionar variables sociales, económicas, familiares y relacionales con el origen y desarrollo de la tartamudez. De hecho, durante muchos años se ha aceptado indiscutiblemente que los niños que tartamudean estaban más sujetos a presiones ambientales y actitudes negativas por parte del entorno que los niños normales: altas expectativas, sobreprotección, perfeccionismo, valoración negativa de su personalidad, etc., se encontraban entre las características del comportamiento parental que provocaban o cronificaban la tartamudez incipiente. Estas afirmaciones condujeron a la creacción de ciertos estereotipos y al diseño de protocolos de intervención no siempre ustificados. Por otra parte, el hecho de atribuir a la predisposición genética un porcentaje elevado de causalidad de la disfluencia temprana no impide reconocer la necesidad de considerar los factores ambientales para una explicación más satisfactoria del origen del problema. De hecho, los datos sobre incidencia de tartamudez en gemelos ratifican que los genes por sí solos no pueden explicar el desarrollo de la tartamudez en todos los casos (Ambrose et al ., 1997; Gottwald, 1999) y permiten explorar otros factores –incluyendo los ambientales– en el origen y desarrollo del trastorno. La interacción entre factores genéticos y ambientales se hace necesaria para comprender con precisión el papel determinante de cada una de las variables. Por todo ello conviene dejar claras algunas de las conclusiones más asentadas hasta el momento, de manera que la intervención del clínico esté guiada por datos contrastados y no por creencias mantenidas durante décadas.
Cuadro 2.9. Algunos f actores ambientales que pueden inf luir sobre el desarrollo de la f luidez • Estilo de habla de los padres
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Velocidad de habla Ritmo de conversación Frecuencia y tipo de preguntas Extensión y complejidad de las frases
• Patrones de interaccion familiar – Modo de tomar el turno de palabra – Tiempo cedido para hablar – Inicios y cambios de tema – Demandas de ac tuación verbal • Reacciones de los familiares ante la tartamudez – Comentarios negativos – Instrucc iones para que hable de otra manera – Sentimientos negativos expresados implícitamente • Estilo de vida familiar – Estructurada versus desestructurada – Altas expectativas versus bajas expectativas – Estable versus inestable – Disciplina clara versus normas confusas
Fuente: Gottwald, 1999.
Precisamente la transmisión genética parece ser la fuente más sólida de influencia sobre el ambiente de los niños que tartamudean. Es razonable entender que la presencia de familiares tartamudos favorecerá que haya comentarios, comparaciones y una atmósfera general de interés por todo lo que concierne al problema (Yairi, 1997a). En definitiva, es posible que la predisposición genética actúe más allá de los cromosomas y afecte al modo de afrontar las disfluencias en el niño cuando éstas se presentan en el seno de una familia con otros miembros tartamudos o dentro de una familia sin antecedentes. En cambio, ni el estatus socioeconómico, ni el estilo de vida social y cultural, ni el tamaño de la familia o el puesto que ocupa el niño disfémico dentro de los hijos tienen ninguna relación con el origen ni el desarrollo de la disfluencia. Exactamente lo mismo sucede cuando se consideran variables tales como la inteligencia, el nivel de aspiraciones profesionales o cualquier otra aptitud de los progenitores. Los estudios sobre la personalidad de los padres que tienen algún hijo tartamudo arrojan datos bastante confusos cuando no contradictorios (la única conclusión confirmada es una mayor puntuación en ansiedad en comparación con padres sin hijos tartamudos) y es difícil establecer relaciones etiológicas entre estas variables y la tartamudez, ya que sería 119
igualmente posible entender que ciertos comportamientos parentales son secundarios a la disfluencia de los hijos. Respecto a la conducta cotidiana de los padres y su relación con sus hijos, la única variable que ha podido contrastarse es una mayor sobreprotección y un comportamiento más ansioso de los progenitores hacia sus hijos tartamudos que hacia quienes no lo son, lo que puede entenderse como un factor que altera la propia dinámica parental y favorece los efectos perniciosos de la disfluencia sobre el desarrollo social del niño, pero no como causante o agravante de la propia tartamudez. Por otra parte, es frecuente constatar una percepción sesgada del comportamiento, la personalidad, las habilidades y el propio desarrollo del niño por parte de sus padres por el hecho de tartamudear, así como menores expectativas de logro personal sobre los hijos que presentan disfluencias respecto de los otros hijos fluyentes. En algunos casos los niños disfluyentes son percibidos por sus padres como más ansiosos, más excitables, menos sociables y con menos control que el resto de los hijos, si bien es frecuente que los propios padres no sepan concretar a qué datos observables deben estas apreciaciones. En el caso concreto en el que aparezcan estas falsas creencias o atribuciones, deberá darse información precisa sobre qué es la tartamudez, sus efectos reales y las consecuencias perniciosas sobre el niño del mantenimiento de estas creencias y actitudes. La interacción padres-hijo y la reacción paternal hacia los tartamudeos ha sido nuclear para la teoría diagnosogénica y en la práctica clínica constituye un tópico específico de evaluación de la tartamudez temprana. Algunos comportamientos tales como criticar su modo de hablar, interrumpir el discurso, no dejarle terminar la frase o la palabra, o pedirle que fuerce la articulación contribuyen a cronificar el problema, del mismo modo que existen ciertos patrones comunicativos que ponen frecuentemente a prueba las habilidades de fluidez y comunicación, tales como hacer demasiadas preguntas, obligarle a hablar en público, pedirle explicaciones cuando está muy nervioso, etc., y que se constituyen en fuentes de presión ambiental sobre el desarrollo de la fluidez. Por otra parte, existen datos que indican que la influencia de las correcciones y los consejos sobre el habla que hacen los padres a sus hijos disfémicos no son siempre negativos y en muchos casos están relacionados con la recuperación espontánea (Martin y Lindamood, 1986 y Yairi, 1997a, entre otros). Esto supone un cambio radical de punto de vista, pues deja de considerarse el ambiente familiar sólo como un posible factor agravante de la disfemia para interpretarlo como un potencial elemento terapéutico: no se trata sólo de eliminar las variables que dificultan la fluidez, sino de potenciar aquellas que la favorecen. Mención aparte merece la consideración de las características del habla de los padres y su estilo de comunicación y diálogo sobre la génesis de la tartamudez. Además de la predisposición genética –tanto de la disfluencia como de su remisión espontánea– ya comentada y de la elevada probabilidad de que los niños tartamudos tengan un padre o madre tartamudos, se han descrito algunas características del habla de los padres que podrían tener alguna influencia sobre el desarrollo de la fluidez y la tartamudez, y que por tanto deben ser objeto de intervención preventiva o prescriptiva sobre el ambiente del 120
niño disfluyente o con riesgo de serlo (cuadro 2.10). En concreto, la velocidad del habla y las interrupciones sobre el discurso del niño –en relación con el modo de tomar el turno de habla– pueden considerarse las dos variables más relevantes. Los chicos con tartamudez más severa tienen padres que hablan mucho más deprisa de lo que lo hacen sus hijos, lo que determina que la relación no es tanto entre tartamudez y velocidad de habla parental, sino entre severidad de la tartamudez y diferencias padres-hijo en tasa de habla (Conture y Yaruss, 1993). De hecho, cuando se entrena a los padres para que reduzcan su velocidad al hablar se aprecia una disminución en la frecuencia de tartamudeos en el niño. Del mismo modo, hacer muchas preguntas, interrumpir el turno del otro, preguntar y antes de dejar responder hacer un comentario o una segunda pregunta son algunos ejemplos de presiones verbales que dificultan la fluidez y favorecen los bloqueos. También se ha observado que las madres tienden a interrumpir más frecuentemente el habla de sus hijos cuando éstos presentan disfluencias que en momentos de fluidez, tanto se trate de niños tartamudos o no tartamudos, favoreciendo de este modo la aparición de errores. Como en el caso anterior, existe relación entre la cantidad de tiempo que los padres de chicos tartamudos superponen su turno al de sus hijos con la severidad de la tartamudez de éstos, de manera que no es tanto la interrupción lo que presiona a la fluidez, sino la cantidad de tiempo en la que existe confusión sobre a quién corresponde el turno (Gottwald, 1999). Como ya se ha comentado anteriormente, cuando se interviene sobre los turnos haciendo más predecible la estructura de la conversación, se mejora la fluidez y se facilita al niño hablar sin tartamudear. En definitiva, la intervención sobre las variables ambientales, y especialmente sobre aquellas más directamente relacionadas con el lenguaje y el habla, pretenden fundamentalmente potenciar la fluidez o, dicho de otra forma, establecer unas condiciones en las que la presión sobre el habla sea menor y se potencien los efectos positivos del entorno familiar sobre la fluidez. El ambiente familiar en el que crece un niño tartamudo puede que no tenga demasiado efecto sobre su tartamudez, pero lo tiene sobre su fluidez; puede que contribuya poco a la cronificación del problema, pero ayuda mucho a su resolución. Por otra parte, se trata de reducir el impacto que un mal abordaje social de la tartamudez temprana tenga sobre el trastorno y sobre el desarrollo general del niño y su calidad de vida. Además, la participación de los padres en las diferentes posibilidades de abordaje terapéutico del problema (entrenamiento en habla para los padres, retirada de estresores comunicativos o en el propio entrenamiento en fluidez del niño) es un elemento esencial a veces y complementario otras para asegurar la eficacia del tratamiento.
Cuadro 2.10. Características del habla de los padres hacia sus hijos que tartamudean • •
Hablan más deprisa a sus hijos tartamudos que a los fluyentes de su misma edad Interrumpen más a menudo a sus hijos tartamudos que a otros niños fluyentes
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• • • • •
Hablan más deprisa a sus hijos que a sus hijas Algunos padres hablan excesivamente a sus hijos Muestran escasa tolerancia a los silencios en el diálogo Su estilo de habla está muy influido por la presencia de tartamudeos en su hijo Algunos padres muestran reacciones negativas no verbales
Fuente: Starkweather, 1997b.
En resumen, puede afirmarse que el papel de las variables ambientales se centra mucho más en los procesos de desarrollo de la disfluencia que en su inicio, y pone de manifiesto la necesaria consideración de todas las variables en un marco de interacción entre predisposición biológica (capacidades) y factores ambientales y aprendidos (demandas).
2.3. Una teoría integradora: el modelo de capacidades y demandas El modelo de capacidades y demandas de Starkweather (1987 y 1997b, entre otros) es una herramienta sencilla y útil para comprender y manejar la interacción entre variables relacionadas con el desarrollo infantil y factores ambientales implicados en la tartamudez temprana. En realidad no es una teoría sobre la tartamudez y añade poco a la explicación de sus causas. Más bien es un instrumento clínico que recoge y organiza de forma sencilla los datos procedentes de la investigación y ayuda a los terapeutas a entender qué fenómenos influyen sobre el desarrollo de la fluidez en los niños y aplicar este conocimiento a la tartamudez de un niño concreto. En resumen, ayuda a planificar la terapia a partir de la determinación del contexto o de factores personales que dificultan la fluidez y favorecen la probabilidad de tartamudear. En resumen, cada individuo posee una determinada capacidad constitucional para hablar fluidamente (que en gran medida depende de la herencia) y, al mismo tiempo, esta fluidez está sometida a una serie de demandas (entendiendo por tales cualquier exigencia que ponga a prueba la capacidad) que provienen del propio sujeto o del ambiente que le rodea. Se determinan cuatro áreas evolutivas cuyo desarrollo y coordinación se relacionan con la capacidad para el habla fluida: control motor del habla, desarrollo del lenguaje, adaptación social y emocional, y desarrollo cognitivo. Muchos factores ponen a prueba el uso fluido y fácil de los mecanismos del habla, precisamente ejerciendo demandas sobre las capacidades motoras, lingüísticas, sociales, emocionales y cognitivas. Algunas demandas son internas, procedentes del propio desarrollo del niño, mientras que las demandas externas proceden del entorno, de las personas que rodean al sujeto o de las propias vicisitudes de la vida cotidiana. Según este modelo, la tartamudez aparece 122
cuando el niño carece de la capacidad de hablar con la fluidez que las demandas exigen. Se trata, por tanto, de un punto de vista muy interaccional semejante a los modelos de diátesis-estrés sugeridos para otros trastornos como esquizofrenia o depresión. La tartamudez es un fenómeno relativo que aparece no tanto como consecuencia de un déficit interno, sino como resultado de una incapacidad para responder a las exigencias externas. Por tanto, si la disfemia es producto de variables biológicas y ambientales, ésta se manifestará sólo si existe un mínimo de carga genética y cierta influencia ambiental. Cuanto menor sea la carga genética, más alto debe ser el nivel de demanda, mientras que una predisposición hereditaria elevada permite que aparezca la tartamudez sin apenas influencia exterior (Rodríguez Morejón, 2001).
2.3.1. Las capacidades para el habla fluida La razón por la que la mayoría de los niños no presentan tartamudez a pesar de estar sometidos a cierto grado de exigencia es porque poseen una capacidad de fluidez suficiente para afrontar los estresores que pueden afectar a su habla. La capacidad para hablar fluidamente está constitucionalmente determinada, en la medida en que depende fundamentalmente de variables genéticas y biológicas. Esta capacidad es función del grado de desarrollo de:
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Las habilidades motoras de control del habla: capacidad de articulación rápida, suave y precisa, de planificación motriz y de control de los músculos orofonatorios y respiratorios, reactividad muscular ante estresores relacionados con el habla, etc. El lenguaje: ya se ha comentado la relación entre tartamudez temprana y otros problemas del lenguaje, especialmente los relacionados con su desarrollo, de manera que un patrón evolutivo tanto demasiado lento como demasiado rápido puede actuar como factor de riesgo El funcionamiento social y emocional : está claro que la ansiedad no causa la tartamudez pero puede agravarla, de manera que aquellos niños con mayores habilidades sociales y madurez emocional, y que por ello saben afrontar mejor los estresores cotidianos –estar con extraños, separarse de los padres, hablar ante un grupo…– poseen una capacidad que les facilita hablar fluidamente en estas situaciones El desarrollo cognitivo: tanto para ser conscientes de las demandas sobre el habla como para encontrar otras alternativas distintas del esfuerzo y la presión con las que afrontar las disfluencias normales o patológicas.
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Además, esta capacidad constitucionalmente determinada puede entenderse como un continuo, de forma que en un extremo se encuentran las personas con una especial facilidad para juntar sílabas y en el otro aquellas que apenas son capaces de articular palabra sin tartamudear. En este sentido, medir la capacidad para hablar fluidamente que tiene un niño pequeño supone algo más que determinar su tasa de palabras no tartamudeadas o el número de disfluencias por minuto. Supone contar con criterios que permitan decidir si la cantidad y el tipo de errores o la historia del niño le colocan en el extremo inferior de la fluidez, es decir, si se encuentra entre los candidatos a ser considerados como tartamudos (Rodríguez Morejón, 2001).
2.3.2. Las demandas sobre la fluidez del habla El primer tipo de demandas procede del propio desarrollo y puede ser considerado casi como inevitable: la maduración de los órganos de articulación del niño obliga a la constante reactualización de los patrones motores y perceptivos que controlan el habla. Además, el desarrollo del lenguaje impone la necesidad de usos fonológicos, sintácticos, semánticos y pragmáticos cada vez más complejos (de ahí la relación clásica entre tartamudez y transición al habla adulta y una demostrada correlación entre complejidad de la frase y número de bloqueos). Por otra parte, también van desarrollándose estilos de comportamiento, de solución de problemas, de manejo de las relaciones sociales, etc., que pueden favorecer el desarrollo de la tartamudez (Guitar, 1998). Desde el punto de vista aplicado, se puede tratar de ralentizar el aprendizaje del niño para reforzar la adquisición de las habilidades, pidiendo a los padres que empleen modelos lingüísticos más sencillos y aumenten las experiencias cotidianas de éxito, para afirmar la confianza general del niño. Por otra parte, están los estresores provenientes del ambiente, que pueden ser más fáciles de modificar y se resumen en el cuadro 2.11. Entre las demandas sobre las habilidades motoras puede destacarse la presión temporal, esto es, la urgencia para hablar, la “obligación” de hablar rápido porque tiene poco tiempo para decir lo que desea. A veces esto sucede de forma grosera (como cuando deben hacerse corriendo las cosas antes de salir para el colegio o se pide el menú en un restaurante de comida rápida), pero es bastante más perniciosa la presión “fina”, menos aparente pero más frecuente (por ejemplo, responder al teléfono, decir rápidamente el nombre, dirección, etc.). También existen ciertas reacciones aprendidas ante sonidos, palabras, ciertas situaciones o ciertos oyentes. Estas reacciones pueden ser consecuencia de la tartamudez pero contribuyen a generar más tartamudeos, siendo un indicador de cronificación del trastorno. En otras ocasiones, el ambiente presiona sobre las capacidades lingüísticas reforzando el empleo de estructuras verbales más complejas (lo que anima al niño a emplear un estilo de habla adulto y se enfrenta así a una exigencia mayor) o corrigiendo los errores fonológicos o sintácticos que presenta, animándole a emplear un lenguaje “correcto”, lo que puede 124
favorecer el empleo de tensión o un excesivo control sobre cómo habla. Del mismo modo, hablar en ciertas situaciones estresantes (tales como delante de extraños, cuando se está muy excitado, en una discusión…) o exigiendo demasiados detalles puede poner en riesgo el habla fluida del niño.
Cuadro 2.11. Factores que pueden perjudicar la f luidez en los niños
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Fuente: Hill, 1999.
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En cualquier caso, debe recordarse que la presencia de estos factores estresantes no implica necesariamente un efecto negativo sobre la tartamudez. Por tanto, en la fase de evaluación, no basta con identificar la presencia de alguno de estos posibles disruptores del habla, sino comprobar que tienen efectos negativos sobre la fluidez del niño. Como conclusión práctica, el planteamiento del terapeuta ante un nuevo caso de tartamudez temprana es determinar si los factores que predominan permiten pensar más bien en un déficit constitucional (baja capacidad) o un exceso de demandas ambientales. La distinción es relevante porque en el primer caso se planificaría una intervención directamente centrada en el niño (desarrollando su lenguaje, mejorando su fluidez), mientras que en el segundo caso se debería intervenir principalmente sobre el contexto. Ciertamente, en la mayoría de los casos será precisa una intervención combinada, pero esta diferenciación ayuda en buen grado a la planificación del tratamiento y a su ustificación. Siguiendo las directrices más actuales, el modelo de capacidades y demandas relaciona tartamudez con fluidez y se centra en las primeras disfluencias de la tartamudez temprana, pero ¿aporta algo este modelo a la explicación de la tartamudez establecida? Parece que durante su inicio, la tartamudez se ve muy influida por cualquier tipo de variaciones procedentes del entorno, y con el tiempo el trastorno se hace más independiente de las influencias externas y pasa a estar más controlado por factores personales y, en concreto, por el modo de reaccionar ante los errores y los intentos de evitarlos. En otras palabras, en los niños la mayoría de las demandas son externas mientras, que en los adultos es más importante la demanda interna que ellos mismos generan (como anticipar que va a bloquearse). Por eso, en el caso del niño que comienza a tartamudear, cuando está en buena medida controlado por el ambiente, deberá reducirse el estrés ambiental para que mejore la fluidez. En el caso del adulto, los cambios ambientales tienen menos influencia sobre el habla, por lo que serán más eficaces los cambios personales que se logren tanto sobre el habla como sobre otros aspectos cognitivos y motores (Rodríguez Morejón, 2001). Como ya se ha comentado, dos variables permiten pensar que la tartamudez ha comenzado a depender de aspectos internos: tener conciencia del problema (empezar a verse como tartamudo, pensar que hablar es difícil para él, experimentar enojo o frustración por los bloqueos…) y comenzar a reacionar ante él mediante conductas de escape (tensión, esfuerzo, repeticiones…) y evitación (de sonidos, palabras, personas o situaciones).
En la actualidad permanece desconocida la causa de la tartamudez. Además, existe cierto desinterés por la determinación de los factores últimos responsables de la 127
génesis de las disfluencias patológicas, y se ha demostrado no sólo más certero sino sobre todo más útil hablar de factores relacionados con el inicio y la cronificación de la tartamudez. Los datos más recientes procedentes tanto de la investigación epidemiológica y experimental como de la práctica clínica concluyen que existe una enorme variabilidad interpersonal entre unos y otros individuos tartamudos y se apuesta por determinar las variables presentes en cada caso concreto que pueden ser responsables de las primeras disfluencias y de la evolución de éstas hacia un patrón de habla tartamudo, que incluya también otros comportamientos asociados. Dos han sido los principales intereses en los últimos años, que además han resultado altamente fructíferos. En primer lugar, el estudio de la tartamudez y sus diferentes componentes a la luz de un mayor conocimiento sobre la fluidez, esto es, se ha abordado el estudio de la patología de la fluidez del habla a partir de la determinación de los elementos que permiten un habla correcta en sujetos normales. En este sentido, para poder entender con precisión por qué una persona presenta disfluencias en su discurso y explicar el impacto de diferentes factores sobre la tartamudez, es necesario considerar cómo se produce el habla, qué mecanismos cognitivos, motores y perceptivos permiten a una persona codificar su idea en términos verbales, planificar adecuadamente los movimientos que deberá ejecutar para decir su mensaje correctamente y controlar su resultado por medio de bucles de feedback auditivo y somatosensorial. Además, esto permite relacionar la tartamudez como trastorno del habla con otros elementos más propios del lenguaje y determinar en qué medida unos influyen sobre otros. En segundo lugar, el principal interés explicativo se ha centrado sobre la tartamudez temprana y, más concretamente, en establecer comparaciones entre niños fluyentes y niños con tartamudez en diferentes variables tanto relacionadas con la herencia como variables biológicas (procesamiento cerebral del lenguaje, control motriz, retroalimentación auditiva, etc.), neurolingüísticas y psicológicas (procesos de condicionamiento y aprendizaje, estilos de personalidad, confianza como hablante, etc.), y ambientales (estilo de habla de los padres, presiones comunicativas, correcciones, etc.). Este procedimiento ha permitido confirmar muchas de las creencias existentes de antaño entre los clínicos del lenguaje, pero sobre todo ha cuestionado muchas de las afirmaciones que se mantenían desde antaño sin demasiado fundamento empírico. Por otra parte, debe tenerse en cuenta el carácter comparativo –no necesariamente explicativo ni funcional– de estas investigaciones, de manera que sus conclusiones deben tomarse con cautela a la hora de explicar qué factores y mediante qué procesos causan la tartamudez o favorecen su cronificación. Existe un elevado nivel de consenso a la hora de apostar por el carácter orientativo de estas investigaciones para determinar la presencia o no de estos factores y su relación con la tartamudez de un sujeto concreto. En cualquier caso, puede asegurarse el carácter hereditario de la tartamudez (y en gran medida también de su recuperación espontánea) y la necesidad de diferenciar entre los factores posiblemente responsables del inicio –seguramente de naturaleza 128
más biológica, constitucional– y los implicados en el mantenimiento y cronificación del trastorno –seguramente más psicológicos, en línea de los condicionamientos que los propios tartamudeos favorecen y las consecuencias sobre sus expectativas y creencias como hablante–. La cuestión por la etiología de la disfemia se convierte realmente en dos preguntas: ¿qué condiciones favorecen la aparición del trastorno? y, una vez establecido el problema, ¿por qué una persona tartamudea en una palabra concreta en un momento determinado? Por eso dos son los cuidados que debe tener el clínico en el momento de la evaluación y la determinación de factores implicados en la tartamudez de un sujeto concreto: 1) distinguir entre las variables presentes en el inicio del problema y las implicadas en su desarrollo, y 2) considerar la dimensión temporal del problema y el relevo de unas variables sobre otras en el grado de implicación sobre el trastorno. Entre los factores implicados en la génesis del problema pueden destacarse: – Predisposición genética, sexo y edad. – Factores biológicos, tales como el procesamiento cerebral derecho del lenguaje, dificultad para el control de la respiración, la fonación y la articulación durante el habla, control auditivo del habla, etc. – Factores psicolingüísticos, como la presencia de otros trastornos del lenguaje o el habla, menor desarrollo verbal (o un desarrollo precoz del lenguaje descompensado con un lento desarrollo motriz), lentitud para la programación articulatoria y fonética. Entre las variables más relacionadas con el desarrollo y cronificación de la tartamudez se han considerado: – Procesos de condicionamiento clásico (a sonidos, palabras y situaciones), operante (intentos de solución, respuestas de escape y evitación) y aprendizaje vicario (actitudes ante la comunicación y la disfluencia). – Factores cognitivos, tales como los efectos de consistencia, congruencia, expectativa e inmediatez, la toma de conciencia del problema y su falta de confianza como hablante (autoetiquetado como “tartamudo”), reacciones de anticipación de los bloqueos. – Factores relacionados con sus expectativas de control y de autoeficacia como hablante y como persona. – Variables ambientales relacionadas especialmente con el estilo de habla y comunicación de los padres y en la actualidad consideradas más importantes para explicar la fluidez que la disfluencia y, en este sentido, quizá menos relevantes como elemento patológico que como parte de la solución.
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La interacción de todos estos factores tan diferentes y su relativa importancia en distintos momentos de la evolución del trastorno se puede apreciar mejor desde teorías multicausales como el modelo de capacidades y demandas de Starkweather (1987), cuya sencillez teórica e interés práctico permiten guiar los pasos del clínico que debe actuar ante un caso de tartamudez temprana. Este modelo supone la necesaria interacción entre competencias para el habla fluida y demandas ambientales y personales que ponen a prueba sus capacidades como hablante. Las capacidades (motoras, lingüísticas, socioafectivas y cognitivas) necesarias para la fluidez están fundamentalmente determinadas por variables hereditarias y constitucionales, de manera que indican el grado del predisposición psicobiológica para la tartamudez (mayor o menor grado de vulnerabilidad). Los estresores que pueden alterar una ejecución fluida (demandas) proceden tanto del propio desarrollo físico y psicológico del niño como del ambiente que le rodea, y suponen los desencadenantes necesarios para que la vulnerabilidad para la tartamudez se traduzca en trastorno. Si las capacidades hablan sobre las variables biológicas, las demandas lo hacen sobre las variables ambientales y los procesos de aprendizaje. La relación necesaria entre capacidades y demandas es inversamente proporcional, de manera que una capacidad alta para el habla suave y rítmica necesitaría de potentes disruptores para que aparezcan disfluencias, mientras que si la capacidad de fluidez es limitada, el habla se verá sometida a presiones externas con gran frecuencia y la probabilidad de tartamudez será mayor.
1. Exposición de un caso clínico (I): factores de riesgo en el caso de Carlos A los antecedentes familiares de tartamudez en el caso de Carlos, hay que añadir ciertos problemas relacionados con el desarrollo del lenguaje y, concretamente, escasas habilidades de articulación, que hacen que a veces resulte incomprensible lo que dice. Las pruebas que ha remitido el psicólogo de su guardería indican la necesidad de intervención logopédica en este área, además de informar también sobre sus frecuentes disfluencias. Por otra parte, las repeticiones frecuentes y las prolongaciones se vienen observando por sus padres desde hace unos siete meses, pero desde entonces la evolución ha sido progresiva, ya que al principio sólo repetía pero actualmente se aprecian también bloqueos y ciertos movimientos asociados (cierra los ojos) cuando se traba en algunas palabras. Según dice la madre, el niño ha empeorado y no hay épocas de mejoría, mientras que el padre, por el contrario, piensa que hay días en los que Carlos habla mejor. La actitud de los padres ante el problema es de preocupación, ya que lo atribuyen al factor hereditario. La madre dice no poseer conocimientos suficientes para saber cómo actuar con respecto al problema de Carlos, por lo que prefiere no hacer nada, salvo disimular cuando el niño se atasca más y procurar que no se ponga más nervioso. De hecho, suele dejarle acabar la frase sin corregirle ni terminar sus 130
palabras atascadas. El padre, en cambio, ha intentado aplicar algunos consejos que le dieron en un centro de rehabilitación del tartamudeo de Madrid cuando era chaval (por ejemplo, en algunas ocasiones le deja hablar hasta que termine y en otras le corrige, haciéndole repetir la palabra tartamudeada más despacio), pero cree que es demasiado pequeño para que este método funcione. La madre de Carlos le describe como un niño cariñoso, sensible e inteligente, aunque también dice que a veces es demasiado nervioso e impulsivo, con muchas rabietas cuando algo no le sale bien o cuando le riñen o castigan. De hecho, el padre dice que “es un buen niño pero no le vendría mal un poco más de disciplina, ya que muchas veces monta unos auténticos números sólo para llamar la atención”. Ni en la guardería actual ni en otra en la que estuvo antaño ha tenido problemas de conducta reseñables, a pesar de que el psicólogo indicó en su informe el carácter ansioso del niño y la facilidad con la que pasa de un estado emocional al contrario (en cualquier caso, nada patológico ni preocupante). Tras la primera entrevista se dejó solos a los padres con Carlos para que jugaran un rato mientras se les grababa en vídeo. La interacción padres-hijo reveló que la madre le hablaba muy deprisa, preguntándole con mucha frecuencia. A veces le hacía dos o tres preguntas consecutivas sin dejarle tiempo para responder. Otras veces le interrumpía o se producían superposiciones. A medida que transcurría el tiempo, la madre aumentaba involuntariamente su tono de voz y exageraba algo su articulación. El padre permanecía más callado, pero quizá por el carácter “artificial” de la situación. El niño tomaba la iniciativa de la conversación en pocas ocasiones, mientras que la madre le hablaba continuamente, a veces sin hacer demasiado caso de los comentarios de Carlos, con lo que no parecía reforzar mucho sus intentos comunicativos. En cualquier caso, parecía que la relación entre padres e hijo era satisfactoria, con buenas habilidades para jugar juntos y divertirse.
2. Exposición de un caso clínico (II): los mantenedores de la tartamudez de Elena Cuando se hizo la exploración del habla y el lenguaje de Elena, no sólo se constató una tartamudez entre moderada y severa, y un léxico más limitado que la media de su edad, sino también una corta extensión de las frases y poca iniciativa para la conversación: prefiere responder con monosílabos o permanecer callada antes que preguntar o mantener un diálogo fluido y extenso. A veces parece que le cuesta encontrar la palabra exacta para lo que quiere decir, aunque no queda claro si esto es consecuencia de la disfluencia que enmascara el discurso o sucede con independencia de ella. La mayoría de las disfluencias aparecen al comienzo de las palabras, sobre todo si éstas son de contenido y se encuentran al principio del discurso, por ejemplo cuando inicia una respuesta, cuando hace preguntas o cambia de tema. En tareas de lectura en voz alta se aprecia una peor ejecución cuando lee un 131
texto por primera vez que cuando lo hace en veces consecutivas, si bien los errores suelen aparecer en las mismas palabras (sobre todo si empiezan por oclusiva y son sílabas directas trabadas, como “proteger” o “blanco”). Con frecuencia anticipa los errores que cometerá en las próximas lecturas, porque sabe que son “palabras difíciles”. Cuando la lectura se hace en susurro o es una lectura en eco, la fluidez mejora notablemente. En una curiosa prueba, se le pidió que leyera en voz más baja mientras por unos auriculares recibía el sonido (con moderada intensidad) de una emisora de radio mal sintonizada; en este caso, la fluidez era aún mejor, aunque Elena decía que era muy molesto leer así y no quiso mantener en esas condiciones una breve conversación con el terapeuta. Cuando se le preguntó por las situaciones que más fácilmente le ponían nerviosa y hacían que hablara peor, Elena dijo que tener que hablar en clase, tener que leer en voz alta (por ejemplo, en el colegio o en la misa para niños a la que va en su parroquia) o cuando está nerviosa por otras razones (por ejemplo, jugando con chicos nuevos o discutiendo con su hermana mayor). En muchas de estas ocasiones le tiembla la voz y nota mucha tensión en la boca y la garganta (en la evaluación se apreció, además, un mal patrón respiratorio al principio de la entrevista, cuando Elena parecía más nerviosa). Cuando tiene que leer en voz alta, suele decirse “voy a poder” y empieza leyendo más despacio, o respira hondo al final de cada párrafo y piensa en otras cosas mientras lee. De esta manera, a veces consigue leer mejor “porque son cosas que me ayudan a coger ritmo”. Elena se define como una chica tartamuda y a veces pensar así le hace ponerse triste y llorar, sobre todo cuando oye comentarios por parte de su madre sobre las posibles repercusiones que su problema puede tener sobre ella. Su relación con las amigas y compañeros del colegio es muy buena y no ha dejado de hacer lo que cualquier niña de su edad hace, aunque a veces piensa cosas tristes que le preocupan. Cuando se lo cuenta a sus padres, éstos la consuelan diciendo que todo pasará cuando empiece el tratamiento, por lo que debe poner mucha atención y hacer bien todo lo que le pidan.
3. Exposición de un caso clínico (III): factores en la tartamudez de Antonio Al hablar de los antecedentes familiares, Antonio recuerda que su padre y un tío suyo tenían ciertos problemas para hablar y que su padre le ha dicho varias veces que también su madre (la abuela de Antonio, a la que éste no conoció) era tartamuda. A lo largo de la primera entrevista Antonio comentó que en las situaciones de comunicación “más difíciles” nota temblor y sudoración en las manos, el corazón le late más deprisa y no puede tranquilizarse pensando en lo mucho que está tartamudeando y en el efecto que tendrá esto sobre sus interlocutores. En algunos momentos se le cerraban lo ojos y la mandíbula quedaba desencajada cuando se producían los bloqueos. La respiración también se altera durante los bloqueos, 132
agotando el aire de los pulmones para terminar de decir lo que quiere. Esta tensión se rebaja en buena medida cuando lee en voz muy baja (susurro) o hace lectura en eco, y tampoco se presentan cuando canta, recita poemas de memoria o dice los números o días de la semana rápidamente. A veces su habla es más fluida, coincidiendo con una menor velocidad, y cuando se encuentra más tranquilo emplea frases más cortas y procura poner menos énfasis emocional en lo que dice.
Preguntas de autoevaluación 1.
La predisposición genética de la tartamudez indica que:
a) La tartamudez se da casi exclusivamente en los gemelos monocigóticos. b) La recuperación y la persistencia de la tartamudez tienen una base hereditaria. c) La principal vía de transmisión genética es por la rama paterna. d) La variable sexo no es relevante. e) La severidad del trastorno del familiar con tartamudez es un factor de riesgo importante. 2.
Existen evidencias de que el cerebro de las personas con tartamudez:
a) Procesa el lenguaje y el habla de modo semejante a las personas sin tartamudez. b) Funciona de modo semejante al de los zurdos contrariados. c) Presenta sobreactivación generalizada del sistema motor y lateralización derecha del lenguaje. d) Procesa el lenguaje de modo parcial e inconexo. e) Tiene anomalías estructurales en la mayoría de los casos. 3.
La hipótesis de la reparación encubierta:
a) Entiende que no hay procesos estrictamente lingüísticos implicados en la tartamudez. b) Afirma que las disfluencias normales del habla no son de interés para entender la tartamudez. 133
c) Explica por qué el habla lenta aumenta la frecuencia de tartamudeos. d) Afirma la relación entre dificultades de codificación y disfluencia. e) Procede del campo de la clínica y tiene muy presente el contexto comunicativo del habla. 4.
a) b) c) d) e)
Gran parte de las actitudes ante la comunicación, el habla y la disfluencia en los sujetos tartamudos:
Pueden explicarse por condicionamiento clásico. Pueden explicarse por aprendizaje observacional o vicario. Pueden explicarse por reforzamiento negativo. Pueden explicarse por reforzamiento positivo. Están determinadas genéticamente.
5.
El efecto de consistencia se observa en lecturas repetidas del mismo texto y consiste en que:
a) Las disfluencias suelen aparecer en palabras diferentes cada vez que se lee el mismo texto. b) Las disfluencias suelen presentarse en las mismas palabras. c) El sujeto tartamudo anticipa en qué palabras cometerá errores. d) Si se retiran las palabras tartamudeadas la primera vez, los errores se dan en palabras próximas. e) Los errores se mantienen en las mismas palabras a pesar de la eficacia del tratamiento aplicado.
134
3 Evaluación de la tartamudez
En la práctica clínica cotidiana, la evaluación de la tartamudez en los niños pequeños difiere mucho –tanto en los objetivos que se persiguen como en la metodología empleada– de la evaluación con niños mayores, adolescentes y adultos. Para ser más precisos habría que afirmar que la diferencia estriba en la evaluación de la tartamudez temprana o de la tartamudez establecida. Como se ha descrito en el capítulo 1, la tartamudez temprana viene determinada por una serie de disfluencias que alteran el discurso normal del habla, mientras que la tartamudez establecida está definida tanto por las disfluencias –que han ido cambiando a lo largo del tiempo– como por una serie de componentes fisiológicos, motores y cognitivos secundarios a las disfluencias y que provienen bien de la evolución temporal del cuadro inicial, bien de los intentos del individuo por disimular, evitar o controlar los propios tartamudeos (figura 1.5). Desde este punto de vista, la evaluación de la tartamudez temprana se centra en la frecuencia, tipo y duración de las disfluencias, y no tiene sentido evaluar la presencia de otra serie de componentes que, de existir, lo harán a medida que la tartamudez se consolide. Ciertamente, y para orientar el tratamiento, se valorarán también aspectos relacionados con el desarrollo, el ambiente comunicativo y social del niño y otras variables relacionadas con la aparición y mantenimiento de los tartamudeos, pero el objetivo principal se centrará en determinar el carácter patológico o no de los errores de fluidez detectados. En cambio, la tartamudez establecida es mucho más que la sola presencia de disfluencias en un número mayor al esperado en una persona fluyente. En este caso se trata de evaluar el grado de severidad de la tartamudez, teniendo en cuenta no sólo los índices cuantitativos de disfluencia, sino la presencia o no de los diferentes componentes, así como el impacto del problema en la vida cotidiana –social, comunicativa, académica o laboral– del sujeto y, lo que es más importante, la relación funcional entre todos los elementos y de ellos con una serie de factores que parecen modular el patrón de habla tartamudo y otras conductas asociadas. Evidentemente, el formato de los métodos empleados en la evaluación de la tartamudez establecida en personas adultas difieren de los utilizados con niños mayores, por cuanto en este segundo caso debe buscarse mucho más el componente lúdico que 135
permita mantener la motivación, pero la finalidad y el procedimiento de obtención de datos es muy semejante. En resumen, dos son los objetivos que se pretenden en la evaluación de la tartamudez: uno más diagnóstico en el caso de la tartamudez inicial, y otro más funcional en el caso de la tartamudez cronificada. Dados estos objetivos diferentes, que guían los procedimientos de evaluación en ambos casos y orientan al clínico respecto a las decisiones terapéuticas que debe tomar, puede hablarse de evaluación diagnóstica y evaluación funcional. La evaluación diagnóstica trata de determinar si existe o no un problema de tartamudez en el niño y, en caso afirmativo, conocer su severidad y orientar al terapeuta hacia las mejores estrategias de intervención. Debe recordarse que el principal problema con el que se encuentra el clínico en su práctica diaria es decidir si el niño que tiene delante –de entre dos y seis años, y que presenta una serie de disfluencias suficientemente notables como para que sus padres hayan consultado a un profesional– es un niño con tartamudez inicial o sólo con disfluencia normal (véase el apartado 1.3). Por tanto, toda la evaluación va orientada a determinar el diagnóstico y decidir el tipo de tratamiento más adecuado. La conclusión que se deriva de esta evaluación, como se verá más adelante, no decide si se debe o no intervenir, sino cómo debe ser la intervención. La evaluación funcional –aplicada en adultos, adolescentes y niños con conciencia de problema e intentos de controlarlo– pretende recoger cuanta información sea necesaria para elaborar una adecuada teoría acerca de la tartamudez establecida en ese paciente en cuestión y orientar la planificación del tratamiento, centrando éste tanto en el patrón de habla como en otras variables asociadas que guardan una relación funcional con el mismo. A partir de esos datos pueden formularse hipótesis pronósticas y adecuar los objetivos terapéuticos para un tratamiento integral. En este sentido, conviene tener presentes los factores etiológicos presentados en el capítulo 2 y que deben ser considerados no tanto como causantes del problema, sino como posibles variables moduladoras del mismo, cuya presencia deberá determinarse empíricamente en el paciente concreto a quien se está evaluando. En este capítulo se presentan los objetivos que guían ambos tipos de evaluación y algunos de los instrumentos de medida más utilizados, siguiendo siempre el principio de evaluación motivada, esto es, basada en criterios, donde no se trata de obtener el mayor número posible de datos, sino aquellos que, orientados por una teoría contrastada, permitan tomar decisiones diagnósticas y terapéuticas, siguiendo un protocolo sencillo para sintetizar la información y actuar en consecuencia con el mínimo posible de interpretación (Conture, 1997).
3.1. Evaluación diagnóstica La evaluación del habla y otros factores relacionados en un niño pequeño llevado a la 136
clínica por problemas de fluidez se orienta a responder a las siguientes preguntas:
— —
¿Estamos delante de un niño con tartamudez o con disfluencias normales? En caso de ser tartamudez, ¿ésta es inicial o presenta ya signos de tartamudez establecida? — Si es tartamudez temprana, ¿qué probabilidad existe de remitir o de cronificar? — Si el niño no parece tartamudear, ¿qué riesgo tiene de empezar a hacerlo? — En cualquier caso, ¿cómo debe ser el tratamiento?, ¿qué opciones hay para la intervención? • Asesoramiento a los padres, ¿cómo intervenir sobre el ambiente? • Intervención directa sobre el niño, ¿cómo modificar su patrón de habla? Obtener una respuesta lo más exacta posible a estas preguntas es lo que debe guiar la elección de los instrumentos que se van a emplear, así como las secuencias de habla en las que se va a registrar la frecuencia y tipo de disfluencias, ya que de la respuesta a cada una de estas cuestiones se sigue un tratamiento diferente. La primera cuestión se centra en el diagnóstico diferencial entre tartamudez temprana y disfluencias normales que aparecen con relativa frecuencia durante la fase de transición del habla infantil al habla adulta –lo que clásicamente se conocía como disfemia fisiológica–, y constituye el auténtico reto para los especialistas en tartamudez infantil. Por tanto, la evaluación inicial se centra en determinar las características del patrón de habla del niño para determinar si se trata de disfluencias normales o patológicas. Todavía en la actualidad existe una creencia generalizada, tanto entre los expertos en problemas de lenguaje como entre otros profesionales no especializados en estos temas (como pediatras, psicólogos educativos, maestros…), de que entre ambos tipos de fenómenos no hay diferencias notables, por lo que es preciso esperar hasta que la evolución de las disfluencias aclare el diagnóstico, lo que suele conllevar la recomendación de posponer cualquier tipo de tratamiento hasta que el niño tenga más edad. Además, se puede entender que cualquier tipo de intervención es arriesgada para el pequeño, ya que puede contribuir a generar un problema donde no lo hay o a cronificarlo en caso de ser sólo una tartamudez incipiente. Es urgente subrayar que esta actitud es claramente negativa desde todos los puntos de vista: se debe intervenir tanto en los casos de disfluencia normal como, por supuesto, en los de tartamudez temprana, tiene mucho mejor pronóstico la intervención sobre tartamudez temprana que sobre tartamudez establecida, por lo que cualquier demora de tratamiento es siempre perjudicial, y, además, existen datos que permiten diferenciar un tipo de disfluencia normal de otro más patológico. Por tanto, responder a esta primera cuestión en un sentido u otro no conduce a 137
decidir si habrá o no tratamiento, sino a cómo será el mismo: la pregunta clave no es cuándo, sino cómo (Gregory, 1999; Rodríguez Morejón, 2000). En caso de tratarse de un niño con disfluencias tipo tartamudez debe determinarse si se trata de tartamudez temprana (es decir, sólo presencia de disfluencias atípicas) o aparecen ya signos de cronicidad, es decir, debe decidirse por un diagnóstico de tartamudez inicial o tartamudez establecida. En general, esta pregunta es sencilla de contestar a partir de los datos que proporcionan los padres en la primera entrevista y de las observaciones iniciales del comportamiento del niñio. En caso de cronificación, el resto de la valoración se aproxima bastante a la evaluación funcional. Otra cuestión aparte hace referencia a la evolución de la disfluencia que cabe esperar en este niñio en cuestión. Por una parte, si se trata de disfluencias típicas y por tanto se ha rechazado el diagnóstico de tartamudez temprana, debe considerarse la posibilidad de que estos errores se transformen con el tiempo en disfluencias tipo tartamudez. Este riesgo lleva asociada la necesidad de contemplar la denominada tartamudez límite o borderline, que comparte características de las disfluencias típicas y patológicas e indica una evolución negativa. Por otra parte, si se trata de un caso de tartamudez, la evaluación se centra en el riesgo de cronificación o en la posibilidad de remisión espontánea. En otras palabras, ¿cómo puede determinarse si esa tartamudez incipiente evolucionarà hacia su progresiva desaparición e instauración de un patrón de habla fiuida o, por el contrario, avanzará hacia una tartamudez establecida?, ¿cómo saber si se trata precisamente de ese niñio de cada cuatro que probablemente se mantendrá tartamudeando si no se interviene directamente? En definitiva, es una cuestión acerca de la presencia en un paciente concreto de factores relacionados con la persistencia o la recuperación y acerca de la evolución posible de las disfluencias tempranas. Cuadro 3.1. Preguntas para decidir el diagnóstico • • • • • • •
¿Es tartamudez? Si no es tartamudez, ¿puede llegar a serlo? ¿Es tartamudez establecida? ¿Hay riesgo de cronificación? ¿Hay evolución negativa? ¿Es preciso un tratamiento centrado en el ambiente? ¿Es preciso un tratamiento centrado en el habla?
Todas estas consideraciones sólo pretenden iluminar la decisión terapéutica a seguir y que se centrará en una intervención sobre el ambiente – especialmente a través de los padres y, en menor medida, otros adultos significativos–, sobre su patrón de habla o sobre ambos aspectos conjuntamente. En otras palabras, los criterios diagnósticos 138
orientan el tipo de intervención y si ésta se centra en el ambiente que rodea al niñio para optimizar su fluidez y eliminar los factores de riesgo o se centra directamente en su habla para corregirla y normalizarla. En definitiva, se trata de responder a las preguntas: ¿qué opciones de tratamiento existen en función del diagnóstico?, ¿qué procedimientos emplear en función del tipo de tartamudez y su evolución? El cuadro 3.2 resume la toma de decisiones que guía la evaluación diagnóstica y anticipa los contenidos del capítulo 4. Cuadro 3.2. Tratamiento de elección según el diagnóstico
Si el diagnóstico es :
La opción de tratamiento es:
• Disfluencia normal
• Asesoramiento preventivo con padres • Asesoramiento preventivo y prescriptivo • Tartamudez límite sin complicaciones con padres • Asesoramiento preventivo y prescriptivo • Tartamudez límite con complicaciones con padres. Manejo de complicaciones. Terapia breve con niño • Asesoramiento preventivo y prescriptivo • Tartamudez temprana con o sin con padres. Manejo de complicaciones. complicaciones Terapia directa con niño Fuente: Gregory, 1999.
A continuación y en primer lugar se presentarán los criterios que guían las decisiones diagnósticas referidas a cada una de las cuestiones expuestas. En segundo lugar se presentarán las técnicas e instrumentos empleados para recoger los datos que deberán analizarse para determinar la presencia de los criterios buscados. Estos instrumentos pretenden recoger muestras representativas del habla de los niños, especialmente de su fluidez y los errores cometidos, de la interacción comunicativa entre padres e hijos, y de diferentes variables ambientales y del desarrollo del niño.
3.1.1. Diagnóstico diferencial entre disfluencia normal y tartamudez temprana Este paso es el punto de partida habitual en la práctica clínica con niños de entre dos y cinco o seis años, y constituye el elemento central de la evaluación diagnóstica. Decidir si se trata de un caso de tartamudez inicial o de disfluencia normal no patológica es esencial para la elección del caso y la interpretación del resto de los datos obtenidos. 139
Afortunadamente, los datos aportados por la investigación reciente permiten establecer diferencias entre ambos tipos de disfluencias –típicas o normales y atípicas o tipo tartamudez–, así como apuntar la posible presencia de tartamudez limítrofe o borderline. o obstante, estos criterios no pueden ser considerados como absolutos, por lo que debe completarse todo el protocolo de evaluación infantil para discurrir con altas probabilidades de acierto por todo el árbol de decisiones. Como se recoge en el capítulo 1, las principales diferencias entre la tartamudez temprana y los tartamudeos normales en niños pequeños se centran en la frecuencia y tipo de errores, la distribución de los mismos a lo largo del discurso y la presencia o no de movimientos faciales asociados con las repeticiones, bloqueos, repeticiones y prolongaciones. El cuadro 3.3. recoge los criterios diagnósticos de tartamudez temprana propuestos por Conture (1997) y Curlee (1999) a partir de los datos de diferentes investigadores y clínicos de la tartamudez temprana. En la actualidad no es posible determinar cuántos de estos elementos son necesarios para un diagnóstico certero de tartamudez; sólo es correcto afirmar que cuantos más elementos estén presentes, mayor probabilidad existe de estar ante un caso de tartamudez temprana.
Cuadro 3.3. Indicadores significativos de tartamudez temprana • • • • • • • • • •
Más de 10% de sílabas o palabras tartamudeadas. 3% o más de sílabas o palabras con disfluencias tipo tartamudez (DTT). Más del 25% de las disfluencias son prolongaciones. Más del 25% de las repeticiones intrapalabra tienen 2 o más unidades. Las repeticiones intrapalabra son rápidas, irregulares o con final brusco. Más del 33% de las disfluencias aparecen agrupadas*. Tasa rápida de habla: más de 210 sílabas/minuto. Movimientos de los ojos hacia los lados o parpadeo durante los tartamudeos. Otros signos de tensión y esfuerzo al hablar. Existe algún otro problema de lenguaje o habla.
* Se considera agrupación cuando se dan 3 o más DTT en sonidos, sílabas o palabras adyacentes.
La “imagen de referencia” de la disfemia temprana es un niño con numerosos tartamudeos, la mayoría de los cuales son repeticiones de sílabas que el niño dice varias veces y rápido, aunque ocasionalmente también aparecen pausas tensas y prolongaciones, que dan la impresión de que el niño habla con esfuerzo. Sus tartamudeos 140
parecen agolparse en torno a una o dos palabras de la frase, es un niño que parece hablar más deprisa que otros y presenta con frecuencia posturas o gestos anormales asociados con los tartamudeos, como movimientos de la cabeza y el cuello, parpadeos o giros de los ojos hacia los lados, que parecen indicar una elevada tensión muscular cuando habla. Frecuentemente se trata de un niño que habla deprisa, lleva tartamudeando varios meses y lo hace cada vez con mayor número de personas y en diferentes situaciones. Es posible que sus errores hayan ido empeorando con el tiempo desde que los padres notaron que tartamudeaba, en el sentido que parece que hace cada vez más esfuerzo para hablar. Estos últimos datos están referidos a la evolución del cuadro y se tratarán con detalle en el siguiente apartado. En general, si en la muestra de habla evaluada se registra más de un 10% de disfluencias en total y un 3% o más de disfluencias atípicas (esto es, errores intrapalabra o disfluencias tipo tartamudez, como repeticiones de sílabas, bloqueos, prolongaciones…), existen datos suficientes para considerar que se trata de un caso de tartamudez. En caso de no cumplirse estos criterios (es decir, menos de un 10% de disfluencias típicas y menos de un 2% de disfluencias atípicas), puede afirmarse que se trata de un caso de disfluencia normal (Gregory, 1999).
Cuadro 3.4. Diferencias entre disfluencia normal, tartamudez límite y tartamudez temprana
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Ahora bien, es posible que la medición de la fluidez del niño indique que no se trata de un caso de tartamudez, pero tampoco sería acertado el diagnóstico de disfluencia normal: la frecuencia de errores típicos es elevada aunque el porcentaje de disfluencias atípicas no supera el 3%. La exploración indica que se trata de un niño con problemas serios para hablar fluidamente, con demasiados titubeos, que se producen en presencia o no de ciertas demandas ambientales. En este caso es preciso considerar la posibilidad de diagnóstico de tartamudez límite o borderline. En otras palabras, respondiendo a la segunda pregunta que guía la evaluación, el niño no es tartamudo pero puede llegar a serlo fácilmente. Es un caso de transición desde la disfluencia normal a la tartamudez temprana o un estado intermedio que indica una evolución negativa. Operativamente se define tartamudez límite como un patrón de habla con un 10% o más de disfluencias típicas y/o un 2-3% de disfluencias atípicas (Gregory y Hill, 1999). Además, para su correcta identificación es preciso apreciar si los errores se incrementan en condiciones de presión sobre el habla o no, en cuyo caso podría confirmarse el diagnóstico. En definitiva, se trata de aplicar en la práctica la idea principal de entender la fluidez del habla como un continuo y no como una variable dicotómica que diferencie entre fluyentes –aun con errores típicos asociados a la edad– y tartamudos. Por otra parte, la posible identificación de tartamudez límite implica dos consecuencias importantes: en primer lugar y dado que señala la transición desde la disfluencia normal a la tartamudez temprana, es un considerable indicador de riesgo; por otro lado y como consecuencia ser un tipo particular de tartamudez, exige un tratamiento también diferente. Además, en los casos de tartamudez límite será preciso identificar la coexistencia de otras complicaciones en el habla o el lenguaje (como problemas fonológicos o articulatorios, retraso del lenguaje), u otros problemas cognitivos (como retraso mental) o de conducta (como hiperactividad) que aumenten el riesgo de consolidación de la tartamudez y exijan la adecuación del tratamiento ( cuadro 3.2). Así, la primera decisión diagnóstica será concluir si se trata de disfluencia normal (atribuible fundamentalmente a presiones sobre el habla, que deberán ser identificadas y establecer su relación funcional con los tartamudeos), tartamudez temprana (déficits constitucionales serios de fluidez no dependientes necesariamente del ambiente) o tartamudez límite (transición posible de la primera a la segunda y, por tanto, predictor de fluidez anormal) con o sin complicaciones. El cuadro 3.4 resume las principales diferencias entre los tres tipos de categorías diagnósticas, tanto en relación a la frecuencia y tipo de errores detectados como respecto a otras variables relacionadas.
3.1.2. Diagnóstico diferencial entre tartamudez temprana y tartamudez establecida En caso de que el diagnóstico inicial sea de tartamudez, el segundo paso consiste en determinar si ésta ya se ha hecho crónica o no, es decir, si el niño ha tomado conciencia 143
de su problema para hablar e intenta resolverlo o controlarlo. En definitiva, si hablamos de tartamudez temprana o puede decirse que se trata ya de un caso de tartamudez establecida, aunque sea en sus primeros momentos. En realidad, esta cuestión podría considerarse en primer lugar, dado que es relativamente fácil de resolver a partir de los datos aportados por los padres en la primera entrevista y de una sencilla observación directa del habla del niño, y dado que determina el resto de la evaluación y la toma de decisiones acerca del tratamiento. En este sentido, podría decirse que junto con las tres categorías anteriores, habría que añadir la de tartamudez establecida para tener todo el cuadro completo de juicios diagnósticos. Además, la tartamudez establecida está lógicamente relacionada con una evolución negativa y con presencia de factores de riesgo de cronificación, por lo que su identificación inicial ahorra la exploración de estas variables. Las preguntas de la entrevista inicial con los padres que permiten decidir acerca de la cronificación o no de la tartamudez son: ¿qué cambios han ocurrido en sus tartamudeos desde que comenzaron hasta hoy?, ¿aparecen con frecuencia los tartamudeos acompañados de signos de tensión o esfuerzo?, ¿tiene el niño reacciones emocionales negativas cuando se atasca al hablar tales como enfado, tristeza o vergüenza?, ¿ha dicho algo acerca de su dificultad para hablar de forma fluida? En muchos casos la tartamudez remite espontáneamente al cabo de unos meses, incluso aunque la frecuencia de DTT fuera alta. En otros casos sucede lo contrario y el agravamiento de la disfemia se caracteriza por una mayor frecuencia de los errores más patológicos, como los bloqueos con tensión, a veces de varios segundos de duración, las repeticiones múltiples de sonidos o las prolongaciones largas, con oscilaciones en el tono y que terminan bruscamente. O aparecen pausas tensas que preceden al habla, que discurre con esfuerzo, y comienza a presentar gestos de tensión, sonidos anómalos, posturas anómalas, parpadeos, tics labiales o movimientos de cabeza acompañando a las disfluencias. En otros casos comienzan las muletillas o interjecciones antes de responder a una pregunta o de comenzar a hablar, la deformación de palabras para facilitar su dicción (por ejemplo, torozo por trozo), las repeticiones de sonidos para sortear un bloqueo o las sustituciones y circunloquios para evitar determinados sonidos o palabras. El niño puede hablar más deprisa, más bajo y sin entonación. Todo ello indica que la tartamudez se está haciendo más compleja y las disfluencias más anómalas, y que el niño comienza a experimentar con una serie de comportamientos que denotan, por una parte, conciencia del problema y, por otra, intentos de solución frente a los tartamudeos que mantienen el problema, lo agravan y establecen un patrón motor del habla anormal. A todo ello se unen reacciones cognitivas y emocionales cada vez más frecuentes frente a los bloqueos y su incapacidad de evitarlos, que señalan la cronificación del problema y anticipan conductas de escape y evitación verbal, comunicativa y social ( figura 1.5).
Cuadro 3.5. Indicadores de tartamudez establecida
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• • • •
Conciencia de problema y anticipación de tartamudeos Sentimientos de temor a tartamudear, vergüenza, ira o frustración Conductas verbales y motoras de escape o evitación de los tartamudeos Evitación del habla con determinadas personas o en ciertas situaciones
La aparición de estos nuevos comportamientos, junto con una serie de cambios fisiológicos, conductas motoras y respuestas cognitivas, responde a dos factores principales: la identificación del problema por parte del niño y su progresiva pérdida de confianza como hablante, y los intentos de solución encaminados a salir del bloqueo, evitarlo o disimularlo, comenzar un habla fluida o posponer el habla (es decir, conductas de escape y evitación). En definitiva, se dice que la tartamudez se ha hecho crónica cuando el niño es consciente de su problema y ha empezado a reaccionar ante él. Normalmente, el proceso por el que el niño toma conciencia de su tartamudez es gradual y lento: al principio puede tener sensaciones vagas de que su modo de hablar pone nerviosos a sus padres. En momentos así el niño suele expresar que le cuesta hablar o decir algunas palabras (por ejemplo, mamá, no puedo hablar bien, papá, no puedo decir…), que se pone nervioso o se preocupa. Más tarde se da cuenta de que “algo pasa con su boca”, que no funciona bien, y poco a poco termina etiquetándose como tartamudo, con todas las implicaciones sociales y comunicativas que ello conlleva. Las consecuencias lógicas de darse cuenta de la incapacidad para hablar fluidamente son las conductas de escape y evitación, y la aparición de sentimientos de incapacidad, vergüenza, culpa o miedo. Los niños mayores verbalizan directamente estas emociones, mientras que los más pequeños dan muestras más indirectas: se ponen nerviosos cuando tienen que hablar en determinadas situaciones o lloran cuando se bloquean (Rodríguez Morejón, 2000).
3.1.3. Evolución negativa y riesgo de cronificación La respuesta a las preguntas que motivan la evaluación diagnóstica y la decisión terapéutica se basan en: 1) la determinación del carácter patológico o no de los tartamudeos observados en el niño (esto es, tartamudez temprana versus disfluencia normal), y 2) la evolución de los tartamudeos, tanto para calcular el riesgo de que una disfluencia normal vaya transformándose en disfemia –tartamudez límite– como para pronosticar si la tartamudez temprana tiene alto riesgo de cronificación o cabe cierta posibilidad de recuperación espontánea, que, por otra parte, es bastante frecuente durante los dos primeros años de tartamudeo. Entonces se hace necesario detectar en el niño la presencia de indicadores de evolución negativa –especialmente en el caso de tartamudez límite y disfluencia normal, 145
aunque también es relevante en el caso de la disfemia patológica– y de los factores relacionados con la recuperación espontánea o la persistencia de los tartamudeos, especialmente importante en el caso de un diagnóstico previo de tartamudez temprana. Como indicadores de riesgo de cronificación o de recuperación espontánea se han determinado el sexo del paciente, los antecedentes familiares, la concomitancia entre problemas de fluidez y trastornos del lenguaje, la velocidad del habla y el tiempo transcurrido desde el inicio de la tartamudez (Ambrose et al ., 1997; Curlee, 1999; Gregory y Hill, 1999; Kloth et al ., 1995; Yairi, 1997a; Yairi y Ambrose, 1992; Yairi et al ., 1993 y 1996, entre otros). Los varones tienen cuatro o cinco veces más posibilidades que las mujeres de seguir tartamudeando, por lo tanto ser varón incluye a nuestro paciente entre los candidatos con más riesgo de desarrollar tartamudez crónica. Si además alguno de sus familiares ha padecido o padece tartamudez, el pronóstico es peor, mientras que si esos familiares se recuperaron espontáneamente del problema, la probabilidad de remisión es alta. Por tanto, los auténticos antecedentes familiares son los de tartamudez persistente, no solamente los de tartamudez. Un tercer criterio es el tiempo transcurrido desde el inicio de la tartamudez, ya que la mayoría de las remisiones se producen dentro de los dos años siguientes al inicio de las disfluencias, considerando los primeros 14 meses como el período más crítico. De esta forma, puede establecerse como criterio de riesgo de persistencia que las disfluencias se mantengan por un período superior a los catorce meses. Por otra parte, los niños con tartamudez persistente muestran menores niveles de desarrollo articulatorio, por lo que puede tomarse como criterio amplio de riesgo de persistencia de la tartamudez la existencia de algún problema de lenguaje (por ejemplo, retraso generalizado del lenguaje) o habla. Por último, se observa que los niños que siguen tartamudeando hablan más rápido que los que se recuperan, lo que indica que el habla lenta es más bien un factor protector contra la tartamudez.
Cuadro 3.6. Predictores de persistencia y cronificación • Principales – Ser varón – Antecedentes familiares de tartamudez persistente – Más de c atorce meses desde el inicio de las disfluencias – Trastorno de lenguaje o habla asociado – Velocidad de habla rápida •
Otros – Reacciones negativas del niño ante su habla – Signos de tensión y esfuerzo al hablar – Prolongaciones largas (más de dos segundos) – Congelación de la articulación o la fonación
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–
Carácter introvertido y sensible
Fuente: Adaptado de Curlee (1999), Riley (1994b) y Rodríguez Morejón (2000).
Otros indicadores propuestos para determinar el riesgo de cronificación, si bien de menor entidad predictiva, son la aparición de signos de tensión o de congelación del movimiento, del flujo de aire espirado o de la fonación, un bajo nivel de inteligencia no verbal, un temperamento introvertido y sensible, y, como se comentó antes, la aparición de reacciones emocionales negativas ante los bloqueos o que el niño exprese preocupación por su modo de hablar y sus dificultades para hacerlo. Los principales indicadores de evolución negativa de la disfluencia –tanto de las DTT como de las disfluencias típicas– tienen que ver con un aumento de los tartamudeos y del esfuerzo para hablar fluidamente. Junto con el criterio temporal antes mencionado (es decir, llevar tartamudeando más de un año), si hay un aumento en el tipo y frecuencia de las disfluencias en comparación con los primeros síntomas, si éstas aparecen cada vez en mayor número de situaciones y ante distintas personas, si las repeticiones son cada vez más rápidas y se aprecia cada vez más esfuerzo y tensión muscular para hablar, puede hablarse de mala evolución en el niño y cabe esperar una progresiva disminución de los períodos de habla fluida, lo que aconseja un tratamiento urgente centrado tanto en el ambiente como directamente en su estilo de habla. Para profundizar en la exposición de todos estos criterios desde una perspectiva clínica práctica puede verse el brillante trabajo de Rodríguez Morejón (2000).
Cuadro 3.7. Cambios que indican evolución negativa • • • • •
Las disfluencias aparecen en mayor número de situaciones Aumenta la frecuencia de disfluencias Hay un cambio en las disfluencias: aparecen bloqueos y prolongaciones largas Las repeticiones intrapalabra son más frecuentes, más rápidas y de más unidades Se aprecia más esfuerzo al hablar y más tensión articulatoria y facial durante las disfluencias
3.1.4. Ambientes favorecedores o perjudiciales para la fluidez 147
En estrecha relación con la evolución negativa y el riesgo de cronificación se encuentran algunos factores ambientales. La evaluación de los mismos se basa en su papel sobre el curso de la tartamudez inicial dentro de la teoría de capacidades y demandas (véasee el apartado 2.3). Según este modelo clínico, las demandas externas son más influyentes sobre la fluidez en los momentos primeros de su desarrollo, justamente en el rango de edad al que corresponde la evaluación diagnóstica. De este modo la medición de los indicadores “de sujeto”, relacionados con el grado de anormalidad de las disfluencias y su posible evolución queda incompleta si no se realiza a la luz de la consideración individual de cada caso, donde es preciso establecer la presencia de diferentes elementos ambientales que pueden influir positiva o negativamente en la evolución de la disfluencia temprana. No en vano buena parte de la intervención en tartamudez temprana se orienta precisamente a la modificación del ambiente comunicativo y social en el que discurre el habla del niño, con intención de convertirlo en un agente favorecedor de la recuperación y la fluidez. Así, será preciso determinar el grado de sobreprotección –si existe– que los padres pueden ejercer sobre su hijo por el hecho de que hable con poca fluidez, sus expectativas acerca de la evolución del problema y su posible solución y su modo de reaccionar ante los errores. Además, deberá valorarse la posible presencia de un modelo lingüístico o comunicativo inapropiado y la influencia sobre el habla de ciertos factores ambientales estresantes (véanse los cuadros 2.9 y 2.10). En concreto, son factores de presión sobre la fluidez del niño las interrupciones a su discurso, la abundancia de preguntas y una elevada velocidad de habla por parte del adulto. Si el adulto emplea frases largas y complejas, y estimula el empleo de formas verbales complicadas o corrige en exceso los errores gramaticales o fonológicos también puede contribuir negativamente a la recuperación de la tartamudez. En cualquier caso, ninguno de estos comportamientos tiene efectos universales sobre la disfluencia inicial de los niños, por lo que será necesario considerarlos en relación con los datos generales de la evaluación, completada con el estudio de la interacción de los padres con su hijo, y en el contexto amplio de la interacción funcional niño-ambiente.
Cuadro 3.8. Algunas conductas perjudiciales para la evolución de la disfluencia temprana • • • • • • •
Hablar deprisa con el niño o con otros en su presencia Interrumpir al niño cuando está hablando Hacer muchas preguntas seguidas al niño Cambiar rápidamente los turnos de conversación Usar frases muy largas y reforzar que el niño lo haga Hacer comentarios o críticas a los tartamudeos Dar consejos para que evite las disfluencias o hable mejor
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Otras variables tradicionalmente propuestas que tienen que ver con la secuencia de estrés (véase el cuadro 2.11) sólo resultan relevantes para los resultados de la evaluación diagnóstica cuando el análisis funcional establece cambios en la frecuencia y severidad de las disfluencias en relación con estos supuestos factores, que actuarían como antecedentes. En cualquier caso, la información acerca de los mismos resulta útil para la confección individualizada del tratamiento, especialmente si se trata de consejo preventivo o prescriptivo.
3.2. Métodos de evaluación en tartamudez infantil Hasta ahora se han descrito los criterios diagnósticos que guían la evaluación de la tartamudez infantil. A continuación se presentan algunos de los aspectos que deben evaluarse y algunos de los instrumentos de medida más empleados para la obtención de los datos relevantes para el juicio diagnóstico que trata de responder a las preguntas-guía que orientan la evaluación en tartamudez temprana. De entre todos los instrumentos, los más importantes sin duda son: 1) la entrevista a los padres, porque constituye el primer contacto, determina el objeto de la demanda y permite contar con un contexto en el que establecer una correcta alianza terapéutica, y 2) la observación directa, tanto del habla del niño –con intención de evaluar su fluidez y cuantificar la naturaleza y frecuencia de las disfluencias– como de la interacción padres-hijo, que permitirá determinar la relación funcional entre las disfluencias y ciertos hábitos verbales y comunicativos entre padres e hijos, en aras a determinar la importancia de las variables ambientales. Además, se pueden emplear algunos autoinformes y cuestionarios que permiten obtener información por parte de los padres sin alargar demasiado el tiempo de evaluación.
3.2.1. Entrevista con los padres La entrevista inicial con los padres es fundamental por diferentes motivos. En primer lugar, para conocer el motivo de la consulta, establecer la relación inicial y construir en buena parte el marco de colaboración que va a continuarse a lo largo de toda la intervención. De hecho, la terapia preventiva y prescriptiva (véase el capítulo 4), y buena parte de la intervención directa en el habla del niño dan por hecho la participación activa de los padres, dado que sin ellos no sería posible modificar el ambiente de habla en la dirección necesaria para mejorar la fluidez. En este sentido, la entrevista inicial con los padres pretende no sólo recabar información necesaria, sino establecer una buena relación terapéutica que permita una pauta de colaboración desde el primer momento. En segundo lugar, la entrevista es fundamental para obtener buena parte de los datos necesarios para la evaluación diagnóstica: cuándo comenzó el problema y, por tanto, desde cuándo duran las disfluencias, cómo reaccionaron ante los primeros tartamudeos y 149
cómo reaccionan ahora, qué cambios ha experimentado el niño tanto en su patrón de habla (cambios en la frecuencia, duración y tipo de disfluencias) y conductas asociadas (movimientos de ojos, gestos faciales, esfuerzos para hablar…) como en las reacciones ante ciertas personas, la comunicación y su problema, si existen antecedentes familiares de tartamudez persistente y modelos incorrectos de habla, etc. Por otra parte, la entrevista es el método más sencillo y más fiable para determinar el grado de conciencia acerca de la tartamudez que tiene el niño, y si lleva a cabo ya algún intento de solución, en el sentido de conductas de evitación o escape de los tartamudeos o de la propia conversación con algunas personas, lo que convierte esta entrevista en la pieza fundamental para descartar o confirma el diagnóstico de tartamudez establecida. Por último, la entrevista es esencial para explorar el peso de las diferentes variables ambientales sobre el habla del niño, de manera que sea posible establecer la relación funcional entre las disfluencias y los factores del entorno que rodea al paciente (como estilo de habla de los padres, patrones comunicativos estresantes, etc.). De esta manera, será posible determinar si los tartamudeos –típicos o atípicos– se deben más a la presión de las demandas o al déficit de habilidades (esto es, capacidades). Este aspecto es esencial no sólo en todo el proceso de evaluación y planificación del tratamiento, sino para acertar con los criterios diagnósticos, que van más allá de determinar un tipo de tartamudez u otra y pretenden determinar la etiología de la misma, es decir, si las disfluencias están bajo control ambiental –disfluencia normal– y, si es así, qué características tienen las situaciones y personas que favorecen las mismas, o responden más a factores constitucionales –tartamudez temprana. Entre los tópicos que deben incluirse en la entrevista con los padres caben señalarse los siguientes (Guitar, 1998, y Conture, 2001, entre otros): — Información inicial : • Problemas durante el embarazo y el parto. • Desarrollo del habla y el lenguaje: inicio del habla. • Desarrollo motor. • Antecedentes familiares de tartamudez y de otros problemas de habla y lenguaje. — Tartamudez (I): inicio y evolución: • ¿Cuándo empezaron a notar los tartamudeos?, ¿quién se dio cuenta primero y cómo? • Acontecimientos relevantes en torno al inicio de las disfluencias. • ¿Cómo era la tartamudez cuando comenzó? • Cambios observados en el habla del niño desde el comienzo de la tartamudez. • Variaciones del problema a lo largo del tiempo. 150
• Tratamientos anteriores: ¿quiénes?, ¿qué se hizo?, ¿cómo se hizo? — Tartamudez (II): situación actual : • ¿Qué tartamudeos tiene el niño actualmente? • Conciencia de problema. • Reacciones emocionales negativas: ansiedad, enfado, tristeza, vergüenza… • Presencia de conductas de evitación verbal y/o comunicativa y conductas de escape. • Antecedentes y consecuentes de las respuestas de evitación o escape. • Situaciones que mejoran y empeoran la tartamudez en la actualidad. • Nivel de desarrollo actual del habla y lenguaje; existencia de otros problemas. — Reacciones ante la tartamudez: • Atribución causal que tienen los padres acerca de la tartamudez. • ¿Cómo se sienten los padres en relación con este problema? • ¿Cómo reaccionan ante la tartamudez del niño? • Recursos empleados –verbales o de otro tipo– de padres y hermanos mayores. — Desarrollo social : • ¿Cómo se lleva su hijo con sus hermanos y con otros niños? • ¿Y con los padres?, ¿y con otras personas significativas? • ¿Cómo describirían la personalidad y el temperamento del niño? — Otros datos significativos para la historia clínica: • Historia familiar: edad y ocupación de los padres y de los hermanos. • Historia de salud: datos breves acerca de enfermedades o problemas significativos. • Historia escolar (si existe): guardería, colegio, problemas, nivel de adaptación… • Ambiente en casa: relaciones familiares, pautas educativas, expectativas sobre el niño… • Actividades extraescolares, preferencias en el juego, actividades y ocio familiar. • Motivación, expectativas acerca del tratamiento, disponibilidad para la colaboración. 151
— Otras cosas que les parezca oportuno añadir a los padres. El cuadro 3.9 recoge la entrevista para padres diseñada por el Departamento de Educación de la Universidad de Tennessee, muy centrada en los criterios de evaluación diagnóstica anteriormente descritos, y especialmente en los datos los referidos a los momentos iniciales del problema y a descartar la presencia de tartamudez crónica. No obstante, debe recordarse que estas entrevistas estructuradas deben considerarse más bien guías de entrevista que cuestionarios cerrados, por lo que orientan más acerca del tipo de información que será útil en una evaluación orientada por criterios que acerca de la literalidad y orden de las preguntas. En ningún caso debe olvidarse que la entrevista a los padres tiene a su favor un porcentaje importante como herramienta de relación y cooperación, que podría perderse si el evaluador está demasiado pendiente de las preguntas y no de las respuestas. Con esta precisión, otras entrevistas estructuradas de interés son las siguientes: —
Evaluación de la Tartamudez ( Stuttering Assessment , Wingate, 1977). Recorre breve pero exhaustivamente las cuatro áreas de información necesarias para la evaluación en niños: 1) datos personales, tanto del niño como de los padres y hermanos; 2) estado actual del problema: descripción de las disfluencias y otras características secundarias, influencia ambiental sobre los tartamudeos, técnicas de control de las disfluencias y determinación de la gravedad siguiendo los criterios de severidad de Wingate (1977), que incluye no sólo la frecuencia de disfluencias, sino el esfuerzo del sujeto para hablar y la presencia de otros síntomas motores y gestuales; 3) historia del problema y de otros trastornos del habla y el lenguaje, si los hubiera, antecedentes familiares y cuestiones acerca del temperamento del niño; y 4) por último, tres cuestiones sobre la experiencia de abordaje de la tartamudez, la atribución causal y las actitudes hacia la misma del niño, los padres y otras personas significativas. En general es un instrumento breve, que pretende ser una guía indicativa y que puede ser aplicada tanto en la evaluación diagnóstica como en la evaluación de la tartamudez establecida. La principal limitación es precisamente este carácter genérico y el hecho de que algunas preguntas podrían formularse tanto pensando en el niño que tartamudea como en sus padres. La entrevista traducida puede encontrarse en Santacreu y FernándezZúñiga (1994). Cuadro 3.9. Entrevista para padres acerca de la fluidez
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Traducción y adaptación: A. Salgado.
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Entrevista Diagnóstica para Niños que Tartamudean ( Diagnostic Intake Form for Preschool and School-Age Children Who Stutter , Yaruss et al ., 1998). En la actualidad es uno de los instrumentos más completos de aplicación en formato de entrevista. Junto con información sobre datos personales de padres, niño y otros familiares, recorre la historia de los problemas de habla y lenguaje que hayan existido, pidiendo datos acerca del tipo de dificultades, el momento en que se detectaron, su evolución a lo largo del tiempo, antecedentes familiares, si ha habido tratamientos y en qué han consistido, y, sobre todo, en qué medida estas dificultades le impiden al niño ser bien comprendido cuando habla con sus padres o con otras personas. Además, dedica un apartado a la historia de desarrollo y de salud en general, así como a la existencia de comportamientos de hiperactividad, falta de atención, ansiedad, perfeccionismo, excitabilidad, miedo, competitividad, timidez, etc. La parte más extensa de la entrevista se dedica, evidentemente, a la descripción de la fluidez y la tartamudez del niño: cuándo comenzó a tartamudear, cómo eran sus primeras disfluencias y cómo suenan ahora, qué cosas parecen ayudarle a hablar con más fluidez, qué muestras ha dado el niño de conciencia de problema (frustración al hablar o tensión física durante los bloqueos y si el niño ha hablado alguna vez de este problema con sus padres), antecedentes familiares y personas que tartamudean en el entorno del niño, tratamientos anteriores y en qué medida la tartamudez parece afectar a la vida y el desarrollo del niño (por ejemplo, rendimiento académico, participación en actividades escolares, interacción con otros niños o con familiares, autoestima, gusto por hablar y comunicarse, etc.).
3.2.2. Medición de las disfluencias e índices de fluidez Tres son los criterios que deben tenerse en cuenta para analizar correctamente el habla del niño y poder determinar el tipo, frecuencia y duración de las disfluencias. En primer lugar, elegir muestras de habla suficientemente representativas, tanto por el contexto en que se producen y las personas con las que habla, como por el tema de conversación, el diferente grado de presión comunicativa y la tarea. A partir de los registros en vídeo o audio que se efectúen, se seleccionan muestras de habla de un número determinado de palabras (o sílabas), se transcriben literalmente (al menos las disfluencias más notables) y se calculan las disfluencias. El segundo criterio es la cuantificación de los distintos tipos de errores y la velocidad de habla. En tercer lugar, y a partir de los datos anteriores, se calculan los índices de fluidez y tartamudez que permiten las decisiones diagnósticas, la 154
determinación del grado de severidad de la disfemia y la evaluación continua de la eficacia del tratamiento. En buena medida, el cálculo de estos índices es semejante en niños y en adultos, de manera que lo expuesto a continuación es válido para la evaluación de la tartamudez en niños mayores, adolescentes y adultos, si bien varían algunas de las situaciones en las que se registra la fluidez.
) Selección de muestras de habla La idea principal que guía la selección de muestras de habla es que cuanto más variadas sean éstas, más representativos son los índices obtenidos. Esta consideración es válida no sólo para las muestras estrictas del discurso del niño que van a transcribirse y analizarse, sino especialmente en lo referido al contexto en el que la comunicación se produce. Desde el modelo de capacidades y demandas, y a partir de la consideración de que el tartamudeo varía en función de las circunstancias que rodean la interacción, es preciso obtener registros en distintos contextos y ante tareas verbales de diferente grado de dificultad: contar una historia, conversación con los padres y con el terapeuta en una situación de juego o informal (habla espontánea), grabaciones domésticas de vídeo en las que se registra al niño hablando en contextos naturales, etc., son algunas de las posibilidades que deben barajarse.
Cuadro 3.10. Secuencia ideal de observación, síntesis de información y toma de decisiones en la evaluación de la tartamudez en niños • • • • • •
Observaciones motivadas : guiadas por la teoría de capacidades y demandas Muchas y diferentes observaciones : en distintos contextos, con diferentes instrumentos y formatos de medida Observaciones repetidas : a lo largo de las distintas fases de evaluación Organizar y sintetizar la información : en un esquema que permita tomar decisiones diagnósticas y terapéuticas Evaluar la información : determinar el significado de los datos obtenidos Tomar decisiones diagnósticas que oriente n el tratamie nto : ¿es tartamudez?, ¿qué riesgo existe de continuar tartamudeando?
Fuente: Adaptado de Conture (1997: 242-244).
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En la práctica, lo recomendable es la grabación en vídeo mejor que sólo en audio, porque posibilita identificar rasgos de tensión al hablar y movimientos oculares y faciales asociados, lo que obliga a estar atentos a la calidad de sonido e imagen y a procurar ganar en naturalidad (para lo que lo más útil suele ser no dar importancia al hecho de estar grabando). Lo ideal es obtener al menos una grabación del niño en casa mientras juega con sus padres u otros niños y habla con ellos o con sus muñecos, una grabación en la clínica en un contexto de juego con sus padres y otra mientras habla informalmente con el terapeuta, quien aprovecha para preguntarle su nombre, si sabe contar, hacerle preguntas, pedirle que cuente una historia, etc. Si el niño ya sabe leer o está avanzado en las tareas de prelectura, puede efectuarse también una grabación mientras lee, aunque esta tarea no es tan necesaria ni válida como en sujetos de más edad. En estas situaciones de habla, especialmente las controladas por el terapeuta, conviene someter al niño a diferentes grados de presión comunicativa para ver cómo se comporta su fluidez ante ellos. Así, Gregory y Hill (1999) sugieren que la evaluación del habla infantil incluya un monólogo basado en la descripción de un dibujo, un diálogo del niño con otras personas en una tarea real de juego sin presión comunicativa, un diálogo mientras se juega, en el que el clínico ejerce diferentes formas de presión sobre el niño (por ejemplo, no le mira a los ojos, le interrumpe cuando está hablando, se muestra en desacuerdo o le provoca, compiten en el juego y por el turno de palabra, le mete prisa para que hable, le hace muchas preguntas seguidas, le corrige…) y un diálogo padres/niño en la clínica mientras ambos exploran una caja de juegos, una fila de cuentos o hacen un puzle. Si bien no es preciso necesariamente que se sigan al pie de la letra estas indicaciones, sí conviene que la cuantificación de las disfluencias se haga sobre una muestra de situaciones comunicativas lo más variada posible, para que los índices sean más representativos y puedan establecerse relaciones funcionales entre demandas ambientales y fluidez. De todas las muestras de habla se debe analizar un mínimo de 200 palabras, extraídas de una treintena de expresiones del niño, si bien lo ideal es transcribir entre 300 y 500 palabras. En principio debería analizarse cada muestra en su contexto, lo que permite obtener los índices más exactos y asegura un buen diagnóstico, si bien algunos autores proponen economizar el esfuerzo y analizar la muestra en la que aparece el mayor número de disfluencias (Guitar, 1998). No obstante, el tamaño de la muestra está en función de la edad, la severidad del problema y la velocidad del habla.
B) Medición de las disfluencias y cálculo de índices Una cuestión importante es decidir si el análisis del habla y la medición de la tartamudez –especialmente la frecuencia de disfluencias– debe hacerse sobre el porcentaje de palabras o de sílabas tartamudeadas. Si bien es cierto que la medida más 156
idónea es la sílaba, dado que puede haber más de una disfluencia por cada palabra, el recuento sobre palabras es válido en niños entre dos y tres años, ya que una buena parte de su discurso está formado por palabras monosílabas y bisílabas. En niños mayores el recuento por sílabas es preferible aunque supone más esfuerzo por parte del evaluador. Una forma sencilla y práctica de proceder es determinar la palabra inicial y final de la muestra que se va a analizar, teniendo en cuenta que ésta recoge al menos 200 palabras y, al escucharla dos o tres veces, ir señalando las disfluencias. Si se transcribe el discurso del niño, el trabajo es más sencillo y eficaz. Es conveniente emplear un signo para cada tipo de disfluencia, por ejemplo la abreviatura del mismo (cuadro 3.11). Para más detalle sobre el modo de señalar las disfluencias pueden consultarse las propuestas de Ambrose y Yairi (1999) y de Conture (2001). A partir de este trabajo, se contabilizan la frecuencia y tipo de disfluencias, categorizándolas tanto en disfluencias típicas y atípicas, y, dentro de cada categoría general, la naturaleza de las mismas (repeticiones, revisiones, bloqueos, prolongaciones, interjecciones…). Igualmente, sobre todo en niños algo mayores, es preciso medir la existencia de sustituciones, circunloquios y de cualquier otro tipo de conductas verbales de evitación o escape, así como la presencia de movimientos, gestos o ruidos que indican tensión al hablar. Deben anotarse cualesquiera otras conductas que indiquen alteración del patrón prosódico o comunicativo, para completar el cuadro de medida de la fluidez. Del mismo modo, es preciso obtener medida de la duración y severidad de las disfluencias, especialmente de los bloqueos, las prolongaciones y las repeticiones. En este sentido, Riley (1972 y 1994a) propone medir la duración en segundos de los tres bloqueos o prolongaciones más largos. Otra manera es elegir algunas disfluencias al azar y calcular el promedio. Igualmente, debe medirse el número de iteraciones en cada repetición, es decir, el número de unidades repetidas en cada ocasión que aparece este tipo de error y anotar si estas repeticiones son regulares o arrítmicas, lentas o rápidas (Ambrose y Yairi, 1995; Yairi y Lewis, 1984; Zebrowski, 1991 y 1994). Para realizar fácilmente un cálculo aproximado de la tensión o esfuerzo durante las disfluencias, estos autores proponen asignar una puntuación de 1 a 3 (1 = baja; 2 = moderada; 3 = notable). El siguiente y definitivo paso consiste en calcular los índices que interesan para establecer los juicios diagnósticos y de severidad del problema. En definitiva, determinar: 1) el porcentaje total de disfluencias (número de sílabas –o palabras– tartamudeadas por cada cien sílabas –o palabras– emitidas; número de disfluencias por minuto); 2) el porcentaje de disfluencias tipo tartamudez y especialmente el porcentaje de prolongaciones sobre el total de disfluencias; 3) el porcentaje de repeticiones de sonidos o sílabas intrapalabra y de ellas cuántas tienen dos o más unidades repetidas, cuál es el número medio de iteraciones en una muestra de diez repeticiones elegidas al azar y cuál ha sido el número más alto; 4) el porcentaje de tartamudeos que se agrupan en la misma sílaba –o palabra– o sílabas –o palabras– adyacentes y el número medio de disfluencias por agrupación; 5) el porcentaje de DTT que están acompañadas por signos de tensión o de movimientos faciales de entre diez disfluencias elegidas al azar; y 6) la duración y severidad medias de las prolongaciones y bloqueos, o al menos de algunos elegidos al 157
azar, la velocidad y tempo de las repeticiones, y en definitiva todos aquellos necesarios para obtener los criterios diagnósticos presentados en el apartado anterior. Igualmente, es útil medir el número de palabras o sílabas por minuto, para determinar la velocidad de habla y una apreciación de cuáles son los sonidos y sílabas en los que aparecen los tartamudeos con mayor frecuencia. Para calcular la velocidad de habla puede seleccionarse una muestra de varios minutos en los que el niño esté hablando seguido (por ejemplo, contando una historia, describiendo un dibujo, “haciendo hablar” a sus muñecos o juguetes), determinando la palabra inicial y final de la misma, y contar el número de sílabas o palabras emitidas; después se divide el número de sílabas o palabras entre el número de minutos y se obtiene el índice de velocidad.
Cuadro 3.11. Hoja de registro y medicción de las disfluencias
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Cuadro 3.12. Medidas e índices de interés en la ev aluación de la f luidez
Con estos índices puede estimarse también el grado de severidad de la tartamudez, si bien este indicador es solamente apreciativo y no debe tomarse como una puntuación definitiva y menos aún como un valor pronóstico, sino como un complemento al conjunto de datos de la evaluación. El cuadro 3.13 recoge la escala Iowa de Severidad de la Tartamudez ( Iowa Scale of Severity of Stuttering , Johnson et al ., 1963), que es uno de los instrumentos más utilizados para este fin y que puede emplearse tanto con niños como con adultos. Como puede apreciarse, para responder a la escala Iowa es preciso tener en cuenta diversos índices y no está exenta de juicios valorativos por parte del 160
terapeuta.
Cuadro 3.13. Escala Iowa de Severidad de la Tartamudez
Fuente: Johnson et al ., 1963.
Otros índices ponderados que se han empleado para estimar la gravedad del trastorno son el Instrumento sobre la Severidad de la Tartamudez ( Stuttering Severity Instrument, SSI , Riley, 1994b) y la Escala para la Determinación de la Gravedad de la Tartamudez (Scale for Rating Severity of Stuttering , Williams et al ., 1978). En ellos se emplean fórmulas matemáticas relacionando los diferentes índices de fluidez para concluir un valor numérico indicativo de la severidad del cuadro (sumatorio del porcentaje de disfluencias, la duración media de las tres más largas y estimación subjetiva 161
de la tensión muscular al hablar y de los movimientos asociados). Ambos pueden emplearse tanto en tartamudez temprana como establecida (si bien existe una versión del SSI de Riley sólo para niños pequeños, el Stuttering Severity Instrument for Young Children-3, 1994b), y ambos deben ser interpretados con la misma prudencia que la escala Iowa. Los dos instrumentos pueden consultarse en Rodríguez Morejón (2003).
3.2.3. Evaluación de la interacción del niño con sus padres Este apartado se centra en la interacción comunicativa entre los padres y el niño con disfluencias, desde la consideración de que esta interacción puede contribuir al mantenimiento de los errores de fluidez y, sobre todo, puede ser un instrumento excelente para su modificación y mejora. Este análisis se efectúa sobre la transcripción de una muestra de comunicación entre padres e hijo de unos diez a quince minutos obtenida en la primera sesión, inmediatamente después de la entrevista con los padres –o antes de la misma– en la misma situación de habla que se ha empleado para la medición de la fluidez (por ejemplo, jugando solos en la consulta, leyendo y comentando un cuento, explorando una caja con juegos…). Si disponen de ellas, resultan un buen complemento las grabaciones domésticas de vídeo donde aparezcan ambos hablando, especialmente si éstas se hicieron antes de acudir a la primera consulta. En cualquier caso, la instrucción que reciben los padres para el registro en la clínica indica que se trata de jugar con el niño y pasar un rato agradable, no de hacerle hablar. Si tras la situación de habla los padres indican que ésta fue poco natural y que no resulta demasiado representativa, puede repetirse la misma haciéndola un poco más larga e ignorando los primeros minutos de diálogo. El principal riesgo contra la naturalidad en la interacción que se está registrando procede de la posible influencia de la entrevista inicial sobre los padres, dado que algunas de las preguntas y de los comentarios podrían dar a entender que su actitud es la responsable del origen o el mantenimiento de la tartamudez, lo que les conduce a comportarse con el niño en presencia de la cámara como suponen que le gusta al terapeuta. Debe, por tanto, tenerse en cuenta este efecto en el momento de planear la observación y, por supuesto, a la hora de llevar a cabo la entrevista con los padres. Como se ha descrito en apartados anteriores, son numerosas las variables de interacción padres-hijo que resultan de interés para el análisis funcional de las disfluencias tempranas, siempre dentro del modelo de capacidades y demandas que indicaría que unos tartamudeos muy contingentes a la presión ambiental indicarían más bien disfluencia normal que tartamudez infantil, por lo que orientarían el tratamiento hacia la modificación del ambiente. En caso de diagnóstico de tartamudez, la evaluación de la interacción también aporta pistas importantes acerca de cómo optimizar la comunicación para disminuir el riesgo de cronificación y contribuir a la mayor eficacia de la intervención en el habla. 162
Centrando el análisis en las secuencias comunicativas, los comportamientos paternos más interesantes de registrar, porque serán objeto de intervención si existen, son: 1) las interrupciones y superposiciones; 2) hacer muchas preguntas y formular una segunda pregunta antes de que el niño responda a la primera; 3) terminar sus palabras o frases (hablar por él, suplantarle); 4) suponer o adivinar lo que el niño va a decir; 5) correcciones frecuentes de sus expresiones verbales y no verbales; 6) reacciones verbales o no verbales ante las disfluencias; y 7) un rápido ritmo de conversación, con cambios rápidos de turno de palabra. Igualmente, debe anotarse la velocidad del habla paterna y la frecuencia y adecuación de sus pausas, que deben proporcionar tiempo y ocasión al niño para iniciar sus frases. Por último, debe tenerse en cuenta el patrón parental general de comunicación (es decir, patrones más negativos como disgusto, enfado, irritación o contrariedad con el niño, sobornos o amenazas, etc., frente a otros más positivos como ofrecer posibilidades, reforzar, animar, estar de acuerdo, compartir, etc.). Entre los índices de interés para el clínico están la relación entre el número de expresiones paternas frente al número de expresiones del niño, el ratio preguntas/comentarios de los padres y el ratio demandas/apoyo, es decir, la relación entre preguntas y peticiones por un lado, y elogios, alabanzas, confirmaciones y acuerdos por otro (Gregory y Hill, 1999). En cualquier caso, la información más útil proviene de determinar la relación entre la ocurrencia de las disfluencias del niño y la conducta de los padres, porque nos permite conocer qué hacen los padres –padre, madre o ambos– que incrementa la tartamudez. Algunas pautas comunicativas claramente relacionadas con un aumento de la frecuencia, duración o severidad de las tartamudeos en el niño son: 1) una velocidad de habla paterna por encima de 200 sílabas/ minuto, con turnos de conversación muy rápidos y menos de un segundo en el cambio de turno; 2) un vocabulario y una sintaxis muy complejos para la edad del niño; 3) hacer comentarios críticos sobre su manera de hablar; 4) poca devolución al niño de lo que ha dicho, lo que puede ser interpretado como una falta de atención a lo que ha dicho; 5) más del 25% de las intervenciones paternas en forma de pregunta; y 6) más del 10% de todos los cambios de turno lo son por interrupciones y superposiciones.
3.2.4. Otras informaciones de interés Dada la frecuente relación entre tartamudez y otros problemas del lenguaje y el habla, es conveniente realizar siempre una evaluación de ambos aspectos, si bien en la práctica esta exploración se efectúa en aquellos casos en los que se duda de la posible existencia de otros trastornos o de algunas características del desarrollo verbal que puedan afectar al curso de la disfemia –y viceversa–, tales como un desarrollo semántico y sintáctico demasiado lento o demasiado avanzado para su nivel de desarrollo motor y articulatorio. 163
Es casi seguro que la coexistencia de otros problemas afecta no sólo a la severidad de la tartamudez, sino a la toma de conciencia del problema, nivel de tolerancia y reacciones ante el ambiente y la comunicación, por lo que su diagnóstico es muy importante para una correcta planificación del tratamiento, centrado en este caso en distintos objetivos complementarios. La descripción de los instrumentos y protocolos de exploración de trastornos concretos supera los límites de este libro, por lo que conviene remitirse a literatura especializada en dichos problemas. Para una valoración general del desarrollo del lenguaje en niños en edad preescolar, breve y precisa, que aborde las diferentes áreas del mismo y pueda emplearse como línea de base para evaluar su progreso durante el tratamiento, puede seguirse el protocolo diseñado por Mendoza y Carballo (1990) a partir de una serie de instrumentos de probada validez y fácil aplicación. El tiempo para su aplicación es variables (entre 30-60 minutos) y puede llevarse a cabo en diferentes momentos o sesiones, con lo que se evita el cansancio y la desmotivación del niño y puede incluirse en el formato general de exploración de la tartamudez temprana, que debe caracterizarse por la naturalidad y el carácter lúdico.
Cuadro 3.14. Evaluación del lenguaje en la edad preescolar Áreas
Pruebas
Comprensión
Ejecución de órdenes Señalar objetos Señalar imágenes Identificación de partes del cuerpo Reconocimiento de colores
Memoria
Repetición de series de números Repetición de series de palabras Memoria de frases
Fluidez
Fluidez libre Fluidez controlada
Vocabulario
Descripción de palabras Verbos de acción
Conocimientos
Oficios Materias Cualidades Denominación de c olores Denominación de partes del cuerpo Información Cuento
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Juicio e inteligencia
Contrarios Juicio Comparación de recuerdos
Fuente: Mendoza y Carballo, 1990.
Del mismo modo, y aunque puede considerarse como la primera tarea de la intervención directa sobre el habla, es conveniente determinar los cambios en fluidez (y en número, tipo y severidad de las disfluencias) cuando el niño habla de diferentes formas, algunas de las cuales son muy próximas al modo de hablar que se desea instaurar mediante moldeamiento (es decir, hablar más despacio, silabear, tiempo fuera ante los tartamudeos, cuchichear, hablar muy suave, lectura o habla guiada, ensombrecer la retroalimentación auditiva, etc.). Son las denominadas pruebas de tratamiento y deben plantearse en forma de juego (véase el apartado 4.4) para no contribuir a generar conciencia de problema y mantener su motivación y participación. Técnicamente, se trata de minisesiones de intervención con formato ABAB, donde A son los valores de fluidez de línea de base y B, las condiciones de tratamiento. Se calcula el porcentaje de sílabas tartamudeadas en cada una de las condiciones, lo que permite determinar con qué estilo de habla el niño tartamudea menos y orientar así la planificación y objetivos del moldeamiento del habla. Otro tipo de información complementaria procede de diversos cuestionarios y autoinformes para padres y maestros, que recogen su opinión acerca de las disfluencias del niño y acerca de sus propias actitudes y modo de responder ante ellas. De igual modo, existen instrumentos de observación del habla del niño y otras conductas asociadas que pueden aportar información continua no sólo durante la fase de evaluación, sino también de tratamiento. En general, los mejores instrumentos de lápiz y papel son aquellos en los que se pide a los padres u otros adultos significativos que observen al niño y su modo de hablar durante unos días y que después respondan al cuestionario, que actúa así más como una escala de observación. Existen versiones para los padres y para los educadores. Dos ejemplos de este tipo de instrumentos son el Cuestionario sobre Fluidez-Tartamudez para Padres ( Disfluencies/Stuttering: Questions for the Parents; Esckelson y Aguirre, 2002) y el Chequeo de Fluidez para Preescolares ( Teacher Input-Fluency Checklist for Preschoolers, Tennessee), destinado al profesor de educación infantil. Ambos se presentan en los cuadros 3.15 y 3.16, respectivamente. Otros dos instrumentos de semejantes características, en los que se dan orientaciones a los padres y profesores para que observen la conducta del niño en casa o en el colegio y puedan apreciar si su habla varía según diferentes situaciones e interlocutores son: 165
—
Cuestionario de Tartamudez para Padres ( Parent Stuttering Questionnaire, Cooper, 1979). Está dividido en cuatro partes –tipo de disfluencias, conductas asociadas, situaciones e intentos de solución– que emplean un total de 32 preguntas (Sí/No, abiertas acerca de duración, tipo de sonido que más repite, etc., y de varias opciones, distintas situaciones, personas, etc.). Es una buena ayuda para delimitar situaciones agravantes de la disfluencia y hacer conscientes a los padres de la influencia ambiental. El cuestionario puede consultarse en Santacreu y Fernández-Zúñiga (1994). — Cuestionario de Comunicación para el Colegio (Tough, adaptado por Fernández-Zúñiga, 2002). Tiene 42 ítems que presentan diferentes comportamientos que el niño puede hacer en las distintas situaciones comunicativas por las que se pregunta (conversación con adultos, con otros niños y cuando está solo haciendo alguna actividad o juego), así como el empleo de lenguaje verbal y no verbal para hacerse entender. El observador debe responderse Sí/No a cada uno de ellos en función de si el niño hace o no hace lo que se pregunta, bien en clase o en el recreo. Esta guía de observación también está disponible en Santacreu y Fernández-Zúñiga (1994). Cuadro 3.15. Cuestionario sobre Fluidez-Tartamudez para Padres
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Fuente: Esckelson y Aguirre, 2002. Traducción y adaptación: A. Salgado.
Cuadro 3.16. Chequeo de Fluidez para Preescolares (versión para el profesor)
Traducción y adaptación: A. Salgado.
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Ninguno de los cuestionarios presentados tiene un punto de corte ni es posible asignarles una puntuación definitiva que indique mayor o menos severidad del problema. Se trata más bien de instrumentos que orientan la observación del habla del niño en contextos naturales y economizan el registro, asegurando una buena información complementaria a partir de la observación de la conducta realizada durante unos días. Si bien hay algunos cuestionarios que evalúan las actitudes de los padres hacia la tartamudez de su hijo, apenas existen los destinados a los propios niños y ninguno aplicable a preescolares, en buena parte debido a la dificultad de su aplicación en esta edad y por la propia naturaleza de la tartamudez temprana. Entre otros, algunos instrumentos de lápiz y papel empleados con niños en edad escolar son: 1) la Escala Revisada de Actitudes del Niño hacia la Conversación ( Children Attitudes Toward Talking-revised ; De Nil y Brutten); 2) una adaptación para niños de la clásica escala de Erickson (Guitar y Peters, 1999); 3) la Escala A-19 para Niños que Tartamudean ( A-19 Scale for Children Who Stutter , Guitar y Grims); y 4) la Lista de Situaciones de Habla para Niños ( Speech Situation Cheklist for Children, Vanryckeghem y Brutten, 1997), si bien está por demostrarse que estos autoinformes –u otros– puedan ser aplicados con suficiente garantía y fiabilidad a niños más pequeños. Entre los cuestionarios de actitudes ante la disfluencia del niño puede destacarse el Test Rápido para la Relación Semántica Padre/Niño de Uchisugawa (1987), que está formulado como 60 preguntas abiertas acerca del modo de reaccionar ante las disfluencias del niño, los intentos de ayudarle a hablar fluidamente y de corregir sus bloqueos, la posible sobreprotección de éste debido a su tartamudez y la evitación o exposición a situaciones comunicativas. El cuestionario está recogido en Málaga (1987). Por último, y como complemento a los criterios presentados para determinar el riesgo de cronificación, puede emplearse un índice ponderado, el Instrumento para la Predicción de la Tartamudez (Stuttering Prediction Instrument, SPI , Riley, 1981), diseñado para determinar la probabilidad de que una tartamudez temprana evolucione hacia tartamudez establecida. El SPI está dividido en cinco apartados, y de cada uno de ellos se obtiene una puntuación parcial, de cuyo sumatorio se obtiene la puntuación total.
— — —
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Apartado 1: breve historia clínica; no se puntúa. Apartado 2: reacciones del niño y sus padres ante las disfluencias. Son cinco preguntas puntuadas de 1 a 3. Puntuación máxima = 15. Apartado 3: sobre una muestra registrada de 100 palabras, frecuencia de repeticiones intrapalabra (puntuación máxima = 3, para un 4% o más de repeticiones) y de cualquier otra anomalía (como sonidos de relleno, tensión, tempo excesivamente rápido…) asociada a las repeticiones (puntuación máxima = 4). Puntuación máxima del apartado = 7. Apartado 4: sobre la misma muestra, duración de las prolongaciones (puntuación máxima = 6), bloqueos (puntuación máxima = 12) y signos de tensión articulatoria (puntuación máxima = 12). Puntuación máxima del 169
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apartado = 30. Apartado 5: sobre la misma muestra, número total de disfluencias (puntuación máxima = 9, para un 28% o más de palabras o sílabas tartamudeadas).
Una puntuación total del SPI de 9 puntos o menos indica una elevada probabilidad de remisión espontánea. Si la puntuación está entre 10 y 13, se trataría de un caso límite, de manera que la ausencia de familiares con tartamudez persistente (una de las cuestiones que se preguntan en el apartado 1) inclinaría la predicción hacia la recuperación, mientras que los antecedentes familiares podrían sugerir riesgo de cronificación. Por último, un resultado de 14 puntos o más sugiere que la tartamudez temprana puede volverse establecida, en el sentido de que a mayor puntuación total, más probabilidad de cronificación.
3.3. Evaluación funcional La evaluación clínica de la tartamudez en niños mayores, adolescentes y adultos está guiada por el interés en responder a las siguientes preguntas: — —
¿Cuál es el grado de severidad de la tartamudez? ¿Cómo es la tartamudez?, ¿cómo son las disfluencias y otras conductas asociadas? — ¿Cuáles son sus actitudes y sentimientos acerca de su problema?, ¿y su relaciones sociales? — ¿Qué estrategias emplea con sus tartamudeos?, ¿cómo afronta la comunicación? — ¿Cómo se mantienen actualmente las conductas problema? — ¿Cómo debe ser el tratamiento?, ¿qué opciones hay para la intervención? • Intervención directa sobre el habla: ¿cómo mejorar la fluidez? • Intervención sobre las conductas asociadas: ¿cómo mejorar su vida social y personal? En definitiva, y como si de la valoración de cualquier otro problema de comportamiento se tratara, se impone una evaluación que tiene su centro en la formulación del caso y en el análisis funcional de las conductas problema identificadas. En definitiva, se trata de poder establecer una teoría individualizada para el paciente en cuestión acerca de su patrón de habla tartamudo, la forma en que sus intentos por no tartamudear contribuyen a seguir haciéndolo y la relación bidireccional entre disfluencia, intentos de solución y otras conductas asociadas, entre las que cabe destacarse la evitación social y comunicativa. Esto hace que toda la exploración y el empleo de unos u 170
otros instrumentos complementarios tenga un carácter hipotético e inductivo, es decir, no se trata tanto de obtener una gran cantidad de datos acerca de diferentes aspectos, sino más bien de ir recogiendo aquella información que permita confirmar o refutar la hipótesis que se mantiene acerca de las relaciones entre los distintos comportamientos y de éstos con las distintas variables que los modulan. Se impone, por tanto, un abordaje experimental del proceso de evaluación, que debe concluir en la formulación del caso que oriente el cómo y el porqué del tratamiento a seguir. Una excelente y práctica exposición de este modo de proceder puede consultarse en Muñoz (2003) y Muñoz y Roa (2002). Junto con la elaboración del análisis funcional, el segundo objetivo principal es evaluar los recursos del paciente y los aspectos que funcionan bien. Además de determinar los antecedentes y consecuentes de las disfluencias, las conductas de evitación verbal y comunicativa, y sus relaciones recíprocas conforme a las teorías del aprendizaje, es preciso analizar las excepciones y las soluciones intentadas que resultan eficaces para el manejo del problema en cualquiera de sus múltiples aspectos. Así, se puede efectuar también el análisis topográfico y de secuencias de las veces en las que se enfrenta a ciertas situaciones sociales o comunicativas (por ejemplo, preguntar, hablar en público, leer en voz alta en clase, llamar por teléfono, hablar con su jefe, etc.) que habitualmente evita o pospone. Igualmente, pueden analizarse los intentos de solución del problema –sea la disfluencia o cualquier otra conducta secundaria a ella– que resultan eficaces, es decir, que le permiten hablar más fluidamente o encontrarse más a gusto en la conversación. Estas estrategias son también comportamientos y, como tales, pueden interpretarse funcionalmente siguiendo los mismos principios que se emplean para explicar las conductas problema. Con este conjunto de datos que contribuyen a la formulación del caso y al registro cuantitativo de los parámetros de conducta –línea de base– se planifica el tratamiento y las sesiones de evaluación durante el mismo que permitirán determinar su eficacia y la necesidad de introducir los cambios pertinentes para su optimización. Un modelo general de evaluación funcional aparece resumido en el cuadro 3.17, que recoge los principales aspectos que deben medirse para poder confeccionar una adecuada formulación del problema y determinar el tratamiento a seguir. Una vez más debe recordarse que, para proceder adecuadamente en la obtención de estos datos, deben adaptarse los procedimientos de evaluación a la edad del sujeto, de manera que se empleen los instrumentos diseñados para niños, adolescentes o adultos que tartamudean. Sin embargo, los objetivos y la lógica del evaluación funcional son semejantes en ambos casos. Por otra parte, la edad es una variable importante para considerar el nivel de evolución del problema (véase el cuadro 1.18) y la manera en que éste afecta a otras áreas del desarrollo. En concreto, los niños más mayores y los adolescentes son los más afectados por la tartamudez en el desempeño de sus relaciones sociales y en la formación de su propio autoconcepto y estima. Así, el miedo a las burlas de los compañeros o el temor a la evaluación social y a ser considerado poco agradable pueden llevar al chico a participar menos en clase o en actividades lúdicas (acudir a un grupo de scouts o de 171
tiempo libre, participar en las actividades de la parroquia o el barrio, formar parte de una pandilla de iguales, etc.). En otros casos será preciso determinar en qué medida la tartamudez está afectando al rendimiento escolar y a la adquisición de competencias y conocimientos. En este nivel de edad es donde más claramente se ve la tartamudez como un complejo que va mucho más allá de las disfluencias y donde los aspectos no nucleares del trastorno son tan importantes o más que éstas, lo que obliga a detallar la evaluación de todos estos aspectos y a intervenir sobre ellos con igual o mayor dedicación que sobre la falta de fluidez. En el caso de los adultos, las diferencias individuales son notables, en parte determinadas por la severidad del trastorno, el modo de convivir con él y las actitudes ante la comunicación y la falta de fluidez. Puede ser una variable determinante la ocupación del paciente, dado que no es lo mismo tener un trabajo de cara al público, donde debe hablarse con frecuencia, que trabajar solo o donde la comunicación no es imprescindible. En este sentido, no existen prototipos en una u otra dirección y es la entrevista personal la que permite determinar el grado en que la tartamudez afecta al desempeño profesional y a las metas personales sobre el mismo.
Cuadro 3.17. Evaluación f uncional de la tartamudez crónica
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3.3.1.Historia clínica: inicio y evolución del problema Los datos acerca de la historia del problema pueden obtenerse mediante una entrevista con el paciente, en el caso de tratarse de niños, o también con sus padres. Esta historia clínica no debe ser tan detallada como en el caso de los niños pequeños, y aún es menos importante cuanto mayor sea el paciente. En cambio sí es necesario conocer en todos los casos la valoración que el paciente hace de cómo interfiere actualmente su tartamudez en las diferentes áreas de su vida cotidiana. En algunos casos surge la necesidad de conocer algunos detalles de la historia del problema a medida que va aplicándose el tratamiento y éste no logra los resultados esperados. En general, la entrevista discurre acerca de los siguientes tópicos: 1) ¿cómo describiría su tartamudez de la forma más detallada posible?; 2) ¿cuándo comenzó a tartamudear?; 3) ¿cómo ha ido cambiando a lo largo del tiempo?, ¿ha mejorado, empeorado y cómo?; 4) ¿qué ha hecho frente a ella?, ¿tratamientos anteriores, intentos de corregirla o disimularla…?; y 5) ¿existen antecedentes de tartamudez en su familia? El modo de obtener esta información no dista mucho de la entrevista para cualquier otro problema. No obstante, existen entrevistas estructuradas sobre tartamudez que pueden servir de orientación (Guitar, 1998; Wingate, 1977; Yaruss y Quesal, 2002, presentadas en el apartado 3.2.1). El cuadro 3.18 presenta una entrevista estructurada para adolescentes. La exploración acerca del inicio del problema se centra en determinar cuándo y cómo comenzaron las disfluencias, cómo reaccionaron sus padres ante ellas y si hubo algún acontecimiento o factor presente en aquella época que pudiera relacionarse con el comienzo de la tartamudez. En este sentido, no pretende relacionar causalmente ningún episodio con la génesis del trastorno, sino más bien explorar las creencias y atribuciones causales de los pacientes y/o sus padres acerca del motivo de la disfemia. Es importante evaluar estas “teorías etiológicas” ya que pueden condicionar la motivación del paciente y sus familiares para el tratamiento y las expectativas sobre su eficacia, además de estar en la base de muchos de los intentos de solución que el paciente o sus padres y profesores llevan a cabo para eliminar los bloqueos. Muy relacionados con el comienzo del problema están los factores de predisposición, tales como los antecedentes familiares de tartamudez establecida o de otros problemas del lenguaje o el habla, y, por supuesto, las posibles causas orgánicas tanto centrales como de los músculos y nervios orofonatorios. Es conveniente descartar la presencia actual de este tipo de factores, que estarían indicando más bien una tartamudez secundaria, y explorar los datos referidos al desarrollo –especialmente motor y del lenguaje– y al estado de salud general del individuo, sobre todo en el caso de los niños. Igualmente, es preciso preguntar por la adquisición y desarrollo del lenguaje (por ejemplo, ¿a qué edad dijo sus primeras palabras?, ¿a qué edad comenzó a leer y escribir?, ¿habló con titubeos desde el principio?…), la evolución escolar y social, y analizar otros problemas del lenguaje y el habla que pudieron existir o que existan 174
actualmente, especialmente articulatorios o fonológicos. Para la confección completa de la historia clínica, en tartamudez temprana no basta con la exploración de las variables estrictamente verbales. Dada la naturaleza del problema y la mutua interdependencia de sus componentes, es preciso detallar si existió un correcto aprendizaje de las habilidades sociales y comunicativas básicas, o al menos lo suficiente como para permitir un correcto desenvolvimiento en ambientes familiares, escolares y profesionales. Del mismo modo, y a lo largo de la exploración de diferentes tópicos, es preciso conocer qué consecuencias ha tenido la tartamudez en diferentes áreas de la vida del paciente a lo largo del tiempo: oportunidades que ha dejado pasar, evitaciones, decisiones importantes tomadas bajo la influencia del hecho de ser tartamudo (por ejemplo, elegir una u otra carrera en función de las expectativas, solicitar o no un puesto de trabajo, presentarse o no a personas que se deseaba conocer, etc.), papel de la tartamudez en la formación del propio concepto y de las relaciones con iguales durante la adolescencia, etc., y, en definitiva, de qué manera ha afectado el hecho de tartamudear al desarrollo y funcionamiento del individuo en cuestión. Cuadro 3.18. Entrevista inicial con adolescentes que tartamudean
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Traducción y adaptación: A. Salgado.
Junto con la información sobre el inicio, la historia del problema se centra sobre todo en la evolución del mismo desde los primeros momentos hasta la actualidad. ¿Cómo ha variado su tartamudez a lo largo del tiempo?, ¿se han observado cambios periódicos en la fluidez?, ¿ha habido algún acontecimiento o factor que hiciera que hablara más fluidamente?, ¿y con más dificultad?, ¿se ha modificado su tartamudez últimamente?, ¿en alguna situación le resultaba más embarazoso hablar o le daba más miedo que se notara su tartamudez?, ¿qué cambios se han producido en su actitud –o la de sus padres– hacia la tartamudez y la comunicación en general? …son el tipo de preguntas que pueden formularse al sujeto o a sus padres para conocer las variaciones del trastornos – principalmente pero no sólo de las disfluencias– y explorar los períodos de fluidez, si los había, y de qué dependían. Junto con ello, y sobre todo en tartamudos más mayores, es conveniente informarse acerca de otros tratamientos anteriores que haya recibido el paciente, tanto referentes a la tartamudez temprana como a la tartamudez crónica: ¿ha tenido tratamientos anteriores?, ¿en qué consistieron?, ¿se centraron sólo en aprender a hablar más fluidamente o trataron también otros problemas asociados a su tartamudez?, ¿cuál fue su grado de eficacia?, ¿qué cosas aprendió que todavía hoy funcionan?, etc. Lo más frecuente es encontrar pacientes adolescentes y adultos cuyo diagnóstico inicial fue muy temprano, pero no hicieron nada al respecto porque el profesional recomendó esperar para ver si el problema remitía por sí solo. En otros casos el tratamiento consiguió que el paciente adquiriera un patrón de habla más fluido pero fracasó en la generalización, con lo que pronto dejó de emplearse o se hacía en situaciones extremas y a costa de una sensación muy desagradable para el propio paciente de estar hablando de una manera artificial y forzada. En otros casos el tratamiento se centró exclusivamente en el habla sin tener en cuenta otras conductas asociadas, por lo que no sólo no desaparecieron o se aminoraron otros problemas secundarios, sino que estos mismos acabaron con la aparente eficacia de la logopedia.
3.3.2. Evaluación del habla y otras conductas motoras asociadas El procedimiento de registro y análisis de las muestras de habla para medir la frecuencia, duración y severidad de las disfluencias en chicos mayores y adultos es similar a la expuesta para niños pequeños. Se trata de obtener muestras de unas 200-300 palabras en situaciones comunicativas diversas, transcribirlas y analizar el número y características de los tartamudeos. Evidentemente las condiciones en las que se obtienen las muestras de 177
habla son diferentes en el caso de los tartamudos mayores que en los niños pequeños, pero se mantiene el criterio común de que debe evaluarse la fluidez en situaciones lo más numerosas y distintas que sea posible (dentro y fuera de la clínica) para poder no sólo obtener índices significativos de la cantidad y severidad de las disfluencias, sino para establecer los nexos funcionales entre éstas y diferentes variables sociales y comunicativas. Cuadro 3.19. Pasos en la evaluación del habla 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
Prepare el sistema de registro de vídeo y audio Explique al paciente lo que va a hacer y por qué Pídale que lea en voz alta un pasaje de unas 200 palabras Monólogo del cliente sobre el trabajo, el colegio, etc. (2-3 min, 300-500 sílabas) Mantenga una conversación con el paciente (2-3 min, 300-500 sílabas) Pida al cliente que use el teléfono para hablar con una persona desconocida Calcule el índice de tartamudez en cada situación Mida la duración de la disfluencia más larga Calcule la tasa global de habla (SPM = n.° de sílabas habladas en 2 minutos/2)
Edad 6 años 8 años 10 años 12 años
SPM (rango) 140-175 150-180 165-215 165-220
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Costello e Ingham (1984) propusieron la utilización de muestras estandarizadas de habla que pudieran ser fácilmente reproducibles en diferentes momentos de la evaluación y el tratamiento, así como entre diferentes pacientes, lo que permitiría la comparación: hablar con otro niño de la misma edad que sale de la consulta el primer día de la evaluación no es una situación comunicativa tipificada porque contar con el mismo niño tres meses más tarde o hacer coincidir niños de la misma edad en diferentes casos es muy difícil. En cambio sí lo son otras, entre las que estos autores proponen: 1) en el contexto clínico: a) lectura en voz alta de un pasaje escogido, b) monólogo sobre un tema neutro, con pocas interrupciones por parte del terapeuta, que actúa como oyente, c) conversación con el terapeuta, y d) conversación telefónica con un desconocido; y 2) fuera de la clínica, y registrados por medio de grabadora por el propio paciente –si es adulto– o por un familiar o amigo, a ser posible sin que se dé cuenta el paciente: a) conversación con un amigo o familiar en casa, y b) interacción en el lugar de trabajo o en el colegio. En las muestras clínicas debe realizarse también una observación del contacto ocular del paciente con su interlocutor, la extensión de su discurso en cada intervención, el grado de tensión y esfuerzo al hablar, otros gestos motores asociados (como parpadeo, movimientos de ojos, boca, cuello, hombros…) y del nerviosismo que muestra el sujeto en los diferentes momentos, sobre todo durante y después de los tartamudeos más notables. Las tareas de lectura son muy útiles, no sólo por representar un tipo de situación en la que frecuentemente aparecen disfluencias y por la facilidad de su repetición en diferentes ocasiones, sino porque en ellas puede detectarse la tendencia a evitar ciertos sonidos, sílabas o palabras. Tras la transcripción de estas muestras de habla, las medidas que deben obtenerse son: — — — — —
—
Número total de disfluencias. Frecuencia de cada tipo de disfluencia y porcentaje sobre el total (dividiendo cada tipo de disfluencia por el número total de disfluencias y multiplicando el resultado por cien). Porcentaje de sílabas tartamudeadas (es decir, partes de palabras, prolongaciones de sonidos, pausas tensas, palabras rotas y bloqueos), obtenido de igual modo que en los niños. Duración de los tartamudeos: la media de los tres más largos, si bien no es necesario medir exactamente cada disfluencia, sino atribuir un valor aproximado como 1 seg, 2 seg, etc. Tasa de habla, medida en sílabas por minuto (número de sílabas de la muestra dividido por el tiempo en segundos que dura y multiplicado el resultado por 60). Este valor debe obtenerse tanto para habla como para lectura en voz alta. Las repeticiones no se cuentan como sílabas, pero sí las revisiones. Extensión media del habla libre de disfluencias, es decir, duración de los 179
episodios de habla fluida medida en sílabas. Una medida fácil de obtener y de similar utilidad es el porcentaje de habla fluida, que se obtiene restando de 100 el porcentaje total de disfluencias. — Una valoración aproximada de la calidad del habla, esto es, de su naturalidad, prosodia, ritmo, entonación, esfuerzo y disposición de las pausas comunicativas. Cuadro 3.20. Escala de Evaluación de la Naturalidad
* Media en adultos no tartamudos: 2,12 - 2,39 (Ingham et al ., 1985). * Media en niños: 3,0 (Ingham, 1998). Fuente: Balcom, 2003. Traducción y adaptación: A. Salgado.
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También es importante determinar dónde se localiza la mayor frecuencia de errores (es decir, al comienzo de la palabra, la frase y el discurso, en medio o al final de los mismos, en sonidos oclusivos o vocales, en qué sílabas, etc.), así como si la mayoría de las disfluencias tienen lugar en palabras de contenido o de función, preferentemente en verbos, sustantivos o adverbios, en palabras que comienzan por oclusiva o sílabas trabadas, en palabras largas o cortas, etc., y la posible existencia de “peculiaridades semánticas”, es decir, el empleo de sinónimos, giros, muletillas, circunloquios o expresiones que utiliza para evitar decir otras que teme y en las que anticipa la ocurrencia de tartamudeos.
Cuadro 3.21. Escala de severidad de la Disfluencia
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Para la estimación de la gravedad de la disfluencia pueden emplearse índices ponderados, que combinan las mediciones anteriores, tales como el citado Stuttering Severity Instrument de Riley (1972) o la Escala de Medida de Severidad de la Fluidez ( Fluency Severity Rating Scale, de la Universidad de Tennessee), diseñada para escolares y adolescentes. Estos índices deben ser considerados como parte de la evaluación del habla y no pretenden arrojar un juicio global sobre la severidad de la tartamudez. Sería un error equiparar la gravedad de las disfluencias con la gravedad de la tartamudez, dado que ésta viene determinada principalmente por el grado en que la disfemia altera el funcionamiento cotidiano del sujeto, y esto no siempre es directamente proporcional a la severidad de los tartamudeos. Por tanto, la información de estos índices debe enmarcarse como un elemento más de la evaluación total, de la que se extraerán conclusiones acerca de la severidad del trastorno también a través de entrevistas, observación y autoinformes, o mediante informes de los padres y profesores. No obstante, los índices ponderados son pruebas objetivas –si bien no totalmente–, muy valiosas para las comparaciones entre individuos y, sobre todo, para contrastar la calidad del habla en un mismo paciente antes y después del tratamiento. Otros elementos importantes de la evaluación del habla, también relacionados con la variabilidad de la fluidez en diferentes situaciones son el balbuciograma y los índices de consistencia y adaptación. Una característica fundamental de la tartamudez es la diferencia en la frecuencia, severidad y duración de las disfluencias según otros factores lingüísticos, verbales y comunicacionales. En definitiva, el balbuciograma es la medición de los tartamudeos –y más concretamente de las diferencias entre ellos– en situaciones y con estilo de habla distintos. Entre las pruebas que conforman el balbuciograma pueden incluirse: —
Habla espontánea; si es un niño, pedirle que describa un dibujo, cuente un cuento… — Habla espontánea en susurro. — Lectura en voz alta de un texto de 300-400 palabras sin contenido emocional. — Lectura en susurro. — Lectura a coro y lectura en eco, donde el terapeuta lee el mismo texto unas sílabas por detrás del paciente. — Habla y lectura con ensombrecimiento, por ejemplo mientras recibe por unos auriculares el sonido de una radio mal sintonizada y con un volumen considerable. — Series verbales y habla automática: contar números, los días de la semana, sus apellidos, recitar el padre nuestro. En cada una de estas situaciones se evalúa el índice de tartamudez, la velocidad de habla o lectura, el período máximo libre de errores y la duración promedio de las 183
disfluencias más largas. De esta manera, será posible determinar qué condiciones favorecen o perjudican la fluidez y qué factores personales parecen estar presentes en el mantenimiento de la disfemia (como RAD, expectativas de tartamudeo…). Además, la repetición de estas pruebas en diferentes momentos permitirá establecer el índice de consistencia/adaptación. Para ello se le pide al paciente que lea, varias veces consecutivas, un breve pasaje y se localiza dónde aparecen los tartamudeos; la frecuencia con la que aparecen los errores –de igual o diferente forma– en los mismos lugares determina el efecto de consistencia, medido en porcentaje de coincidencias. El efecto de adaptación se mide de forma semejante al de consistencia, pero consiste en una disminución progresiva de la frecuencia de tartamudeos en sucesivas lecturas del mismo texto.
Cuadro 3.22. Listado de Conductas de Tartamudez 1.
¿Cómo evito mi tartamudez? Dejo de hablar momentáneamente cuando tengo dificultad Sustituyo palabras Cambio el orden de las palabras Pienso detenidamente lo que voy a decir No hablo Trato de seguir hablando sin parar para respirar Divido las palabras Empiezo a hablar cuando alguien me está hablando Me esfuerzo por hablar fluido Me pongo tenso apretando algún músculo Otro (indique cuál) …
2.
¿Cómo pospongo mi tartamudez? Hago pausas Doy rodeos Repito previamente palabras y frases Intento empezar a hablar rápidamente Trato de usar palabras en las que no me bloqueo Introduzco sonidos innecesarios Intento no oírme Empiezo una y otra vez hasta que me sale bien Otro (indique cuâl)…
3.
jQué fórmulas de comienzo uso? Uso movimientos estereotipados Cambio mi cuerpo de posición Carraspeo Trago saliva
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Parpadeo Recurro a ciertos tics Golpeo el suelo con los pies Presiono algo con los dedos Hago movimientos con las manos Hago movimientos con los pies Sacudo las manos, las piernas o cualquier otra parte del cuerpo Introduzco sonidos, palabras o frases innecesaiïas Me toco alguna parte del cuerpo Me mojo los labios Chasqueo la lengua Saco la lengua antes de hablar Sonrío o me río Hablo más alto Hablo más bajo Alargo las palabras Otro (indique cuál) …
Fuente: Sheehan; 1970.
Por último, y de manera semejante a la evaluación en niños pequeños, es conveniente realizar pruebas de tratamiento y calcular el porcentaje de sílabas tartamudeadas en cada una de ellas. Para chicos mayores y adultos se proponen como pruebas de intervención: 1) hablar muy lentamente, 2) silabear, 3) autorregistrar los tartamudeos, 4) alargar la primera vocal de la palabra, 5) ensombrecimiento, o 6) tiempo fuera de tartamudeos (decir “¡basta!” de forma contingente a las disfluencias). Junto con las disfluencias, se deben registrar otros movimientos concomitantes y conductas no verbales asociadas, tales como muecas faciales (sacudidas de la mandíbula, tensión orofacial, protusión de la lengua, presión labial…), sonidos anormales (respiración ruidosa, silbidos, suspiros, chasquidos…), movimientos de cabeza (hacia atrás, hacia delante, giros, pobre contacto ocular, mirar alrededor nerviosamente…) o de las extremidades (de brazos y manos, del torso o las piernas, pisotones…). En el SSI de Riley, estos signos físicos constituyen un elemento importante para determinar la severidad de la tartamudez y cada uno de estos grupos de conducta es puntuado entre 0 y 5 dependiendo de su grado de notoriedad. Por último es fundamental determinar la frecuencia, tipo y función de las conductas de evitación y escape, tanto verbales (sustituciones, giros, circunloquios, etc.) como gestuales (muchos de los componentes motores del balbismo son intentos por evitar un bloqueo anticipado o salir de él). Para ello pueden emplearse el Listado de Conductas de Tartamudez (Checklist of Stuttering Behavior , Sheehan, 1970) o la escala “Esfuerzo” 185
del Inventario de Percepciones de la Tartamudez (Woolf, 1967), que se comenta en el siguiente apartado.
3.3.3. Evaluación de las conductas de evitación social y comunicativa Estos patrones de comportamiento, que suponen conductas motoras más elaboradas mantenidas por reforzamiento negativo y constituyen una buena parte de los objetivos de la intervención en tartamudez crónica, deben evaluarse por medio de entrevista, autorregistro y observación directa, ensayos conductuales (por ejemplo, pedirle al paciente que llame por teléfono a un desconocido delante del terapeuta), autoinformes y, en el caso de niños y adolescentes, escalas de observación, como la presentada en el cuadro 3.23. Las conductas de evitación y los intentos de solución de los tartamudeos son –junto con las actitudes hacia la comunicación y el habla– un componente esencial de la tartamudez crónica por cuanto que son los factores que la mantienen, agravan y permiten que alteren otras áreas de funcionamiento del individuo. Entre las escalas para la evaluación del afrontamiento de la tartamudez basado en la evitación y el escape pueden señalarse las siguientes: —
Autoinforme del Tartamudo de las Reacciones a las Situaciones de Habla (Stutterer’s Self-Ratings of Reactions to Speech Situations, Williams et al ., 1978). Es un instrumento del que existen numerosas versiones, si bien la original pregunta al paciente por sus reacciones ante 40 situaciones típicas de habla. En cada ítem debe responder a cuatro parámetros: 1) evitación; 2) reacción, en el sentido de preferencia por hablar o no hablar en esta situación; 3) tartamudez, es decir, si tartamudea o no en estas situaciones; y 4) frecuencia con la que el sujeto se enfrenta a la situación propuesta. Para responder, el sujeto emplea una escala de 1 (nunca, me gustaría, nada, a menudo) a 5 (siempre, me disgusta, gravemente, raramente). Las puntuaciones se obtienen tanto para cada dimensión (sumando las puntuaciones de cada ítem en cada parámetro) como del número de ítems que han sido respondidos con las diferentes puntuaciones. Es un instrumento muy utilizado que permite ver cómo el sujeto percibe su propia ejecución ante situaciones cotidianas y aporta información muy útil para valorar la severidad del trastorno y confeccionar una jerarquía de ensayos de exposición. Una versión reducida de 27 ítems para adultos y otra de 34 ítems para niños mayores pueden verse en Málaga (1987). El cuadro 3.24 recoge una versión muy simplificada para adolescentes a partir de doce años, que consta sólo de 11 ítems y una sola escala de medida (evitación), lo que permite su aplicación en formato de entrevista. 186
Cuadro 3.23. Teacher Input Fluency
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Fuente: Universidad de Tennessee, 2003. Traducción y adaptación: A. Salgado.
Cuadro 3.24. “Conmigo no cuentes”
Fuente: Chmela y Reardon, 2001… Traducción y adaptación: A. Salgado.
—
Inventario de Percepciones de la Tartamudez ( Perceptions of Stuttering Inventory, PSI , Woolf, 1967). Es una escala que mide tres dimensiones relacionadas con el afrontamiento de la tartamudez: 1) esfuerzo o lucha, 2) evitación, y 3) expectativa. El inventario presenta 60 conductas de afrontamiento tanto de las disfluencias (escalas esfuerzo y expectativa) como de la comunicación (escala de evitación), lo que le convierte en un instrumento exhaustivo respecto a la conciencia que el paciente tiene de emplear diferentes intentos de solución. Así, el sujeto debe señalar aquellas conductas que considera que son aplicables a su caso, de manera que se obtiene una puntuación para cada patrón de evitación simplemente contando los ítems marcados (son 20 ítems para cada dimensión), si bien lo más útil es el análisis individualizado de las respuestas. Puede emplearse tanto con niños mayores, que ya sepan leer y tengan conciencia de problema, como con 189
adultos. El PSI se presenta en el cuadro 3.25. Cuadro 3.25. Inventario de Percepciones de la Tartamudez
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Por último, señalar que en algunos casos especialmente severos será conveniente determinar en qué medida la tartamudez está acompañada de comportamientos propios de la fobia social, para incluir la intervención en este trastorno entre los objetivos de la intervención psicológica. Para la evaluación de la fobia social en tartamudos puede seguirse el procedimiento expuesto de Badós (2001), donde se detallan los principales instrumentos de medida.
3.3.4. Evaluación psicofisiológica La manera más adecuada de medir los cambios de activación psicofisiológica durante el habla o la lectura en voz alta, especialmente antes, durante y después de las disfluencias, es por medio de registro poligráfico de la actividad EMG de los músculos orofonatorios (abductores y aductores laríngeos, masetero y cigomático), la frecuencia respiratoria y algún indicador de actividad autonómica, como la conductancia electrodérmica o la tasa cardíaca. La actividad EMG indica el grado de tensión al hablar en labios, mandíbula y laringe, y está especialmente indicado para la medición fisiológica de los bloqueos y repeticiones con tensión. La actividad respiratoria informa acerca del patrón de inspiración/espiración del sujeto cuando habla y de la coordinación entre fonación, articulación y respiración. Por último, la tasa cardíaca (latidos por minuto medidos segundo a segundo) y la actividad electrodérmica informan acerca del grado de activación simpática y son buenos índices de la presencia de ansiedad concomitante con las disfluencias. En la actualidad existen aparatos portátiles de registro y protocolos sencillos acerca de la colocación de los sensores, el modo de registro, la tarea que debe presentarse (en principio, cualquiera de las utilizadas para medir la fluidez) y el modo de cuantificar e interpretar los resultados. No obstante, este tipo de registros sigue siendo minoritario en el ámbito clínico aplicado, no sólo en el campo de la tartamudez y de los trastornos del habla en general, sino en toda la psicología clínica. Es mucho más frecuente –y sin duda más sencillo aunque menos preciso– la estimación subjetiva por parte del paciente o del observador del grado de implicación muscular, respiratorio y autonómico, a través de preguntas como: ¿observa algún incremento de la activación?, ¿experimenta sobreexcitación cuando está hablando o cuando tartamudea?, ¿agota el aire en los pulmones cuando habla o intenta hablar mientras inspira? Del mismo modo, muchos instrumentos de lápiz y papel preguntan acerca de estas respuestas psicofisiológicas que deben ser consideradas como parte importante de los factores implicados en el mantenimiento de las disfluencias y la evitación secundaria a las mismas.
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3.3.5. Evaluación de las actitudes, creencias y expectativas Tener conciencia de ser tartamudo y pensar que hablar fluidamente sin tener que poner especial cuidado es algo que le está vedado son el punto de corte entre la tartamudez temprana y la tartamudez establecida. Ir tomando conciencia progresivamente de su problema, anticipar nuevos tartamudeos, tener expectativas negativas acerca de su falta de control del habla y de las consecuencias que esto puede acarrear, y, en general, perder su confianza como hablante, desarrollar actitudes poco adaptativas hacia la comunicación y formarse un concepto de sí mismo donde el hecho de tartamudear ocupa un lugar importante son algunas de las características de la tartamudez en niños mayores, adolescentes y adultos que se incluyen en lo que se ha venido denominando como hipótesis de la confianza y que resulta crucial para entender buena parte del comportamiento del paciente, así como para mantener la eficacia terapéutica a largo plazo. Todo ello obliga a tener que evaluar aspectos cognitivos inmediatos a la aparición de las disfluencias, así como las actitudes del paciente hacia la tartamudez, la comunicación y hacia sí mismo. Sin duda para el análisis funcional lo más relevante es la determinación de los elementos cognitivos que acompañan los momentos de disfluencia o los episodios en que la tartamudez es más notable, pero también es importante la valoración de otros aspectos cognitivos más generales, dado que su modificación constituye un apartado esencial –a veces el más importante– de la intervención psicológica. Con chicos mayores y adultos, una buena manera de analizar las expectativas, valoraciones, anticipaciones, imágenes y pensamientos automáticos concomitantes con las disfluencias o con el temor a cometerlas es preguntar por ellos tras algunas de las pruebas de habla o lectura que sirven de muestra para el análisis de la fluidez: el paciente, sobre todo si ha tartamudeado de manera notable, puede informar acerca de los pensamientos que acompañaban o precedían a las disfluencias o el modo de interpretar sus propias reacciones o las del oyente. Tras las tareas de lectura, el paciente puede informar acerca de sus anticipaciones sobre en qué palabras cometería errores (efecto de expectativa) y puede discutirse el grado de acierto y el papel de la profecía autocumplida en el mantenimiento del problema. Del mismo modo, para evaluar las cogniciones durante la fluidez y la tartamudez, y determinar si el paciente cree que algún tipo de control sobre el habla es posible puede emplearse la subescala “Expectativa” del Inventario de Percepciones de Tartamudez. Otros aspectos cognitivos como actitudes, creencias y atribuciones pueden ser evaluados en las entrevistas iniciales con preguntas acerca de la valoración que hace de las situaciones comunicativas, la vivencia de su tartamudez y de sus propias capacidades. Igualmente, puede emplearse alguno de los numerosos cuestionarios y autoinformes existentes, entre los que pueden destacarse:
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Afrontamiento de Situaciones Comunicativas Difíciles ( Difficult Talking Situations Coping , Gregory et al ., 1991). Es un sencillo instrumento para adultos que plantea 35 acciones comunicativas de cierta dificultad. El sujeto debe responder sí o no en función de si se considera capaz de hacer lo que propone el ítem o no. Igual que otras escalas, permite confeccionar la jerarquía de situaciones temidas y planificar las exposiciones. Esta escala se recoge en el cuadro 3.26. Cuadro 3.26. Af rontamiento de Situaciones Comunicativas Dif íciles
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Fuente: Gregory et al ., 1991. Traducción y adaptación: A. Salgado.
—Panel de autoevaluación de la tartamudez (APB, Anacleto y Roux, 1994). Tiene 82 ítems acerca de los sentimientos, actitudes y percepciones que el sujeto tiene acerca de su modo de hablar, la dificultad para hacerlo y, en general, su problema de fluidez y cómo afecta a su comunicación. Cada ítem se responde en una escala 0-2 (nada-mucho) y al final se pide al paciente que añada información sobre lo que considere relevante de su problema y no se haya preguntado. Curiosamente, también se pide una valoración acerca del propio instrumento. Esta escala se encuentra en Le Huche (2000). — Escala Iowa de Actitud ante la Tartamudez (Iowa Stuttering Attitude). Tras unas preguntas abiertas acerca de la valoración subjetiva de la severidad del trastorno, se presentan 43 afirmaciones acerca de la tartamudez y las personas tartamudas (por ejemplo, “un tartamudo no debería ser nunca abogado”) con las que el sujeto debe mostrar su grado de conformidad en una escala de 1 (en desacuerdo) a 4 (muy de acuerdo). La puntuación se obtiene sumando las puntuaciones y dividiendo el resultado entre el número de ítems respondidos, dado que aquellos que se responden con “indeciso” no se contabilizan. Una puntuación inferior a 2,5 indicaría ausencia de actitudes negativas significativas. En Málaga (1987) se encuentra la versión original para adultos adaptada por Schindler, y otra para niños de 21 ítems y una escala de puntuación de 1 a 4 (sí, es mejor / quizá sí / no sé / según yo, no). Otra versión para adultos reducida a 35 ítems y algunas diferencias en la corrección puede encontrarse en Monge y P eralta (2000). — Escala para la Evaluación del Disfémico (Sangorrín, 1987). Este instrumento, construido y validado en nuestro país, se centra en la evaluación de actitudes y la valoración subjetiva de ciertos comportamientos relacionados con la tartamudez. Consta de 25 ítems referidos a cuatro categorías (atención sobre el propio habla y su actuación verbal, respuestas verbales en situaciones de alta responsabilidad comunicativa, reacciones emocionales negativas al hablar y autoimagen en relación con los demás) que deben evaluarse en una escala de 0 (nunca, nada) a 4 (siempre, mucho). El último ítem (“Me parece imposible llegar a hablar bien”) se refiere a las expectativas del propio paciente sobre su pronóstico. Puede obtenerse una puntuación de cada dimensión, sumando los ítems correspondientes a cada categoría, y una puntuación total, sumando todos los valores. La escala puede consultarse en Málaga (1987). — Cuestionario Autoadministrado Revisado de Willoughby (Revised Willoughby Questionnaire for Self-Administration). Esta escala se centra en evaluar la sensibilidad interpersonal y social del individuo. Está formado por 25 ítems 200
—
que se responden en una escala de 0 a 4. El cuestionario se presenta en el cuadro 3.27. Escala Modificada de Actitudes ante la Comunicación de Erickson ( Erickson S24 Scale o Modified Erickson Scale of Communication Attitudes, Andrews y Cutler, 1974). Es la adaptación en 24 ítems de la clásica escala de Erickson (1969) y seguramente la escala de actitudes ante la comunicación más empleada en adultos y adolescentes. Se asigna un punto por cada una de las respuestas (puntuación media de las personas que tartamudean = 19; no tartamudos = 9). Es un instrumento que permite evaluar los cambios en las actitudes del sujeto a medida que avanza el tratamiento, así como determinar si en los pacientes adultos es prioritaria la intervención sobre las consecuencias de la tartamudez (alta puntuación en la escala y un porcentaje pequeño de disfluencias) o sobre el modo de hablar (alta frecuencia de tartamudeos y una puntuación menor de 9 en la escala). El cuadro 3.28 recoge la escala S-24. El original de 39 ítems se encuentra traducido en Santacreu y Fernández-Zúñiga (1994). Cuadro 3.27. Cuestionario Autoadministrado Revisado de Willoughby
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Traducción y adaptación: A. Salgado.
Cuadro 3.28. Escala Modif icada de Actitudes ante la Comunicación (S-24)
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Fuente: Andrews y Cutler, 1974. Traducción y adaptación: A. Salgado.
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— Test de Actitudes ctitudes ante la Comunicació Comunicaciónn ( Communication Attitude Test , Brutten, 1997). Es la última versión revisada y ampliada del clásico cuestionario de 1975. Consta de 35 ítems con estructura y corrección similar a la S-24 de Erickson. Se aplica con niños y adolescentes. Cuadro Cuadro 3.29. 3. 29. Test de Actitudes ante la Comunicación
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En cursiva se señalan las opciones que se cuentan como 1 en la corrección. Fuente: Fuente: Brutten, 1997.
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Traducción Traducc ión y adaptación: A. A. Salgado. Salgado.
— Actitudes ctitudes hacia hacia la Tartamudez (Stuttering Attitudes, Gregory, 1991). Es un sencillo cuestionario para niños mayores y adolescentes con 23 ítems verdadero/falso referidos a la tartamudez y a la vivencia personal del problema. problema. Se presenta en e n el cuadro 3.30. 3.30. Cuadro Cuadro 3.30. 3. 30. Actitudes hacia la Tartamudez
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Fuente: Fuente: Gregory, 1991. Traducción Traducc ión y adaptación: A. A. Salgado. Salgado.
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Por otra parte, es conveniente evaluar las creencias del paciente acerca de sus capacidades para controlar el habla y aprender otras formas de hablar y de afrontar las situaciones comunicativas difíciles, sus expectativas de cambio y la atribución de la mejoría a sí mismo o a variables externas incontrolables. En definitiva, es preciso valorar las expectativas de control y autoeficacia sobre el habla y la comunicación, especialmente en adolescentes y adultos. Entre los instrumentos que pueden emplearse destacan el (LCB, Craig et al .,., 1985), el Self-Efficacy for Adults who Locus of Control Control of Behavior (LCB, Stutter Scale (SESAS, Ornstein y Manning, 1985) y, para adolescentes, el Self-Efficacy or Adolescent Scale (SEA-Scale, Manning, 1994). El LCB es una escala tipo Likert de 17 ítems diseñada para evaluar la capacidad para asumir la responsabilidad en el desempeño de nuevas conductas. En definitiva, pretende medir la creencia del paciente acerca del grado en que los resultados terapéuticos dependen de su propio comportamiento. Puntuaciones bajas en el LCB indican locus de control interno y correlacionan con una mayor eficacia del tratamiento y una menor probabilidad de recaída. La escala SEAS de autoeficacia mide el grado de confianza en sus propias capacidades con el que un adulto o adolescente que tartamudea utiliza estrategias de habla fluida en una amplia variedad de situaciones comunicativas diferentes del contexto clínico. La puntuación alta en la escala de autoeficacia indicará que el paciente se considera capaz de aprender y emplear las conductas que conducen a un habla más fluida y una mejor comunicación. Por último, conviene reseñar la Evaluación Global de la Experiencia de Tartamudez (Overall Assessment of the Speaker’s Experience of Stuttering , OASES, Yaruss y Quesal, 2002), que es un instrumento diseñado para medir el impacto de la tartamudez en la vida del paciente, así como sus sentimientos acerca de ser tartamudo, sus dificultades para la comunicación y la valoración del tratamiento recibido. La OASES es realmente un grupo de escalas que pueden aplicarse conjuntamente o por separado y está diseñada para determinar las prioridades del tratamiento y el grado de eficacia del mismo en cada una de las variables.
3.3.6 3.3.6.. Evalua Evaluación ción situacion situacional al Resulta imprescindible en la elaboración del análisis funcional establecer las relaciones entre las conductas problema y las situaciones en las que éstas aparecen más frecuentemente o con diferente intensidad o duración. En el caso de la tartamudez establecida, es igualmente necesario delimitar el aumento o la disminución, en función de variables contextuales o situacionales, tanto de las disfluencias como de las respuestas de evitación comunicativa para poder elaborar una hipótesis etiológica más adecuada y personali personalizar el diseño diseño del tratamiento. tratamiento. Los niños mayores y, por supuesto, los adolescentes y los adultos son bastante conscientes de los cambios en la frecuencia y severidad de los tartamudeos en función de 209
diferentes personas, temas de conversación y, sobre todo, situaciones comunicativas. En el caso de los niños más pequeños es más difícil que informen de estas variaciones con suficiente precisión, por lo que se hace necesario solicitar informes de padres y profesores, para lo que es posible posible empl em plear ear cual c ualqui quiera era de los los informes de observación observación que se han comentado y que recogen información a este respecto.
Cuadro Cuadro 3.31. 3. 31. Evaluación Ev aluación Global de la Experiencia de Tartamudez
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Fuente: Yaruss y Quesal, 2002. Traducción y adaptación: A. Salgado.
Del mismo modo y con el mismo grado de importancia, es preciso evaluar qué situaciones comunicativas son las más temidas por el paciente (y por tanto las más evitadas, normalmente), bien porque espera tartamudear más o disimular peor sus tartamudeos, porque anticipa peor evaluación por parte del oyente o peores consecuencias por manifestarse como tartamudo (por ejemplo, comentarios de personas recién conocidas, valoraciones de su capacidad profesional…) o, simplemente, porque le resultará más frustrante o vergonzante mostrar su problema de fluidez. En muchos casos –especialmente entre adolescentes y en buena medida también en adultos– lo más importante de la evaluación situacional es determinar estas situaciones antecedentes de conductas de escape o evitación. No en vano buena parte de los instrumentos presentados en el apartado anterior –y muy particularmente la tercera parte de la escala OASES, la escala “Evitación” del PSI y el Autoinforme del Tartamudo de las Reacciones a las Situaciones de Habla– está destinada a evaluar el grado de dificultad que atribuye al sujeto a determinadas situaciones comunicativas. Con la información de estos instrumentos, de la entrevista y del registro o autorregistro en algún ensayo conductual se debe elaborar una jerarquía de situaciones. En los ítems más bajos de la jerarquía se colocarán las situaciones en las que el paciente tartamudea menos y, sobre todo, las que le generan menor ansiedad comunicativa. En el extremo opuesto se ubican las situaciones en las que los tartamudeos son más frecuentes y notables y, sobre todo, que generan más evitación, más dificultad para hablar o más temor a desvelarse como tartamudo. La elaboración de esta jerarquía es el objetivo de la evaluación situacional y resulta imprescindible para planificar el orden de exposición a las mismas y para planificar la generalización del estilo de habla aprendido en la clínica a contextos naturales cada vez más difíciles. En este sentido, debe recordarse que la adquisición de cambios en el modo de hablar –bien por moldeamiento de la fluidez, bien por modificación de la tartamudez– resulta relativamente fácil y rápida, pero la dificultad estriba en cómo practicar las estrategias aprendidas en situaciones reales fuera del contexto clínico. En una mala planificación de esta generalización es donde se encuentra el mayor porcentaje de recaídas y de fracasos, por lo que la jerarquía de situaciones “tartamudeantes” y temidas es fundamental para asegurar el tratamiento en cualquiera de sus fases.
3.3.7. Evaluación de otros aspectos relacionados con la intervención Por último, es importante evaluar la motivación del paciente –especialmente adulto– para 224
iniciar y mantener un tratamiento relativamente largo, así como los recursos con los que cuenta para su desarrollo, especialmente en la parte que tiene de generalización. En primer lugar, es preciso aclarar al final de la evaluación en qué consistirá el tratamiento, cuáles son los objetivos que se pretenden y cuál es el papel de cada persona implicada: terapeuta, paciente y padres o familiares. Ajustar las expectativas de los clientes a la realidad de lo que puede conseguirse y las áreas de comportamiento en las que habrá de intervenirse constituye la frontera entre el final de la evaluación y el inicio del tratamiento, y resulta de extrema importancia para el desarrollo del mismo. En este sentido, y especialmente en los casos de los tartamudos adultos, es importante determinar qué ha llevado a esta persona a iniciar el tratamiento en este momento y no antes o después. En el caso de los chicos mayores, suelen ser los padres quienes solicitan ayuda psicológica y logopédica para su hijo, pero en el caso de los adultos es preciso aclarar las razones por las que se encuentran hoy aquí. Una preguntas sencilla es ¿por qué no vino usted hace un año o hace seis meses? o ¿qué ha hecho que usted decida iniciar el tratamiento ahora? De alguna manera, esto mismo debe preguntarse a los padres cuando solicitan intervención para sus hijos, a lo que suelen responder acerca del temor a las posibles repercusiones de la tartamudez sobre el desarrollo escolar, profesional o, en menor medida, social del chico. En la medida en que la tartamudez afecte más a la vida del sujeto es más probable que su motivación sea mayor, pero no lo es que entienda que deben trabajarse más aspectos que la sola fluidez, por lo que esta evaluación motivacional debe relacionarse con el resto de la evaluación funcional para dejar clara la relación entre todas las variables. Otro instrumento estandarizado diseñado para ayudar al terapeuta a definir los objetivos de la intervención es el Perfil del Problema de la Tartamudez ( Stuttering Problem Profile, SPP, Silverman, 1980), que consta de 86 ítems acerca de los cambios para los que más motivado está el paciente.
Cuadro 3.32. Perfil del Problema de Tartamudez, SPP Nombre: ….. Edad: ….. Fecha: …. En las siguientes páginas hay un listado de afirmaciones hechas por tartamudos sobre su problema de tartamudez tras un período de terapia. Con objeto de ayudarle a usted y a su terpaeuta a definir los objetivos de la intervención, por favor, rodee con un círculo el número de aquellas frases que describan lo que usted quisiera ser capaz de hacer cuando finalice la terapia y no puede hacer ahora. Si hubiera algo que usted quisiera ser capaz de hacer y no esté incluido en esta lista, escríbalo en la última página. 1.
Habitualmente me permito tartamudear abiertamente.
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2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50. 51. 52.
He aprendido a hablar con la espiración del aire más que con la inspiración. Habitualmente no tengo problemas con los primeros sonidos de las palabras. No he tenido por más tiempo grandes problemas para hablar en el colegio. Soy capaz de ponerme a mí mismo tareas y cumplirlas por mi propia satisfacción. Soy capaz de usar el teléfono. Estoy tan alegre y de buen humor como la mayoría de la gente. Normalmente no experimento gran tensión o sentimientos de pánico antes de tener que hablar. Repito sonidos, sílabas y palabras con poca frecuencia. Tengo un gran deseo de hacer algo con mi problema de tartamudez. Solía ser callado y tímido. Ahora tiendo a ser extrovertido y abierto. Mi actitud hacia la tartamudez ya no es más de irritación y azoramiento. Ya no me siento con prisas para responder cuando hablo con la gente. No experimento habitualmente tristeza después de tartamudear delante de otras personas. Normalmente puedo controlar el nivel de tensión cuando me enfrento a situaciones de habla. Puedo leer relativamente fluido. He aprendido a vivir con mi problema. He aprendido a no tener miedo a la gente. Ya no tengo más el sentimiento de que la tartamudez es una desgraciada anormalidad. Pongo más énfasis en la comunicación que en la palabras. He aprendido cómo tartamudear de manera más aceptable para el oyente. He alcanzado una mayor comprensión global del problema. Estoy convencido de que si trabajo en ello, puedo hacer algo con mi tartamudez. Entiendo cómo reaccionan las personas fluyentes ante los tartamudos y por qué. Habitualmente no me abstengo de hablar cuando estoy con un grupo de gente. No me avergüenzo a causa de mi tartamudez como solía hacerlo. Por lo general, no tartamudeo mucho cuando doy un informe formal a un grupo de gente. He conseguido gran valor para participar en conversaciones, hacer llamadas de teléfono y hablar con extraños. Soy razonablemente tolerante con mi falta de fluidez en general. Por lo general no evito palabras ni situaciones temidas. Ya no tengo sentimientos de desesperanza por mi tartamudez y por el hecho de ser tartamudo. Mi actitud mental ante mi tartamudez ha cambiado. Mi actitud actual es de “auténtica aceptación” del hecho de que soy tartamudo. Hablo tanto como la mayoría de la gente. Cuando estoy con otra gente, normalmente no oculto mis sentimientos por miedo a tartamudear. Generalmente no estoy absorto en mí mismo. Por lo general, estoy dispuesto a charlar de mi problema con otras personas. Ya no pongo reparos a mi programa de tratamiento por más tiempo. o mis actividades, tanto sociales como laborales. Generalmente no tengo grandes sentimientos de vergüenza y turbación cuando me bloqueo. Ahora siento que podría cambiar lo que hago cuando tartamudeo si estuviera atento y lo hiciera. Ya no anticipo más la tartamudez sobre ciertos sonidos. Estoy convencido de que puedo hablar sin tener que luchar. Por lo general, no me pongo muy nervioso cuando tengo que hacer una llamada de teléfono. Mi respiración al hablar no es habitualmente irregular. Cuando tartamudeo, ciertos movimientos como parpadear o sacudir las manos raramente ocurren. Ya no hablo con una excesiva velocidad. Habitualmente no me da miedo leer en público. Encuentro relativamente fácil pedir algo a un dependiente en una tienda. Puedo hablar adrede de la forma que quiera en la mayoría de las situaciones. Querría ser socio de un club donde tuviera que pronunciar discursos o dar charlas. He aprendido que hablar puede ser una agradabable experiencia.
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53. 54. 55. 56. 57. 58. 59. 60. 61. 62. 63. 64. 65. 66. 67. 68. 69. 70. 71. 72. 73. 74. 75. 76. 77. 78. 79. 80. 81. 82. 83. 84. 85. 86. 87.
Por lo general, no estoy preocupado por participar en una conversación. No me siento seriamente deprimido cuando atravieso por un período de “regresión” en mi habla. No me considero más un “bicho raro” debido a mi tartamudez. Por regla general, quiero decir lo que siento tal como lo digo. Normalmente no me da miedo tartamudear delante de la gente. Mi confianza en mí mismo ha aumentado considerablemente. No me molesta oír hablar a otros tartamudos. Intento evitar cambiar palabras en las que pienso que voy a tartamudear. Las palabras que usaba como starter han desaparecido completamente. Me estoy implicando en muchas situaciones de habla. Creo que puedo sobrellevar mi problema en la medida en que pueda vivir a gusto con él. Considero mi tartamudez como algo que puede cambiarse o modificarse. Tengo tantos amigos como la mayoría de la gente. He aprendido a modificar algo de mis conductas visibles (por ejemplo, gestos o tics faciales). Me encuentro relativamente relajado en situaciones de habla. Estoy seguro de que puedo superar completamente el problema. Reconozco el valor que tiene experimentar y jugar con mi tartamudez. Por lo general, no tengo sensación de fracaso cuando paso un período de “regresión” de mi habla. Ya no evito mirar a la persona con la que estoy hablando cuando tartamudeo. En la actualidad, raramente anticipo la tartamudez. Siento que he aprendido a aceptar el hecho de que tartamudeo. He dejado de ser un solitario. No reacciono violentamente ante mis disfluencias. Me siento francamente confiado en que puedo hacer algo con mi tartamudez. He aceptado finalmente el hecho de ser tartamudo. Antes nunca acepté que lo era y siempre intentaba disimularlo. Me expongo a mí mismo a situaciones en las que sé que voy a tartamudear en lugar de evitarlas. Probablemente hablo con tanta gente como la mayoría de las personas. Deseo manejar los tartamudeos que tengo fuera de las sesiones clínicas de la forma recomendada por mi terapeuta. Habitualmente no me preocupan mucho las reacciones de otros cuando tengo un bloqueo. Presto más atención a mis fuerzas que a mis flaquezas. Suelo estar relativamente relajado cuando tengo que dar un informe formal a un grupo de gente. Por lo general, no tengo miedo de acercarme a la gente y hablar con ella. Me doy cuenta de que mejorar mi habla debe ser una tarea cotidiana con objetivos específicos y cometidos concretos. He aceptado una cierta cantidad de disfluencias como un elemento normal del habla. Participo en clase tanto como la mayoría de los estudiantes. Afirmaciones adicionales (por favor, señálelas en una hoja aparte)
Fuente: Silverman, 1980. Traducción y adaptación: A. Salgado.
Manning (1999) propone, en este apartado de la evaluación motivacional, aplicar el mismo modelo transteórico de Prochaska et al . (1992), en el sentido de determinar en qué estadio se encuentra el paciente de cara a abordar el proceso de tratamiento. Quizá 227
no sea del todo útil atribuir una etiqueta a la motivación del paciente, pero sin duda es importante conocer el grado de realismo de sus objetivos y de la medida en que está dispuesto a participar en la intervención para conseguirlos, tanto más cuanto ésta es eminentemente activa y supone mucho de práctica en situaciones reales diferentes de la clínica y en algunos casos especialmente difíciles. Otra variable importante para planificar el tratamiento es el grado de apoyo social con el que cuenta para la realización de las tareas y los recursos que pueden emplearse. En el caso de los niños, debemos conocer de cuánto tiempo de los padres (uno, otro o los dos) podemos disponer, de la posibilidad de participar en tareas comunicativas en casa centradas en perfeccionar la fluidez, de la ansiedad que les genera la tartamudez de su hijo y, por tanto, en qué medida pueden ser buenos coterapeutas, etc. En los adultos, contar con una pareja, familiar o amigo dispuesto a participar en el tratamiento, especialmente en la fase de generalización, es importante por cuanto asegura la mejor y más rápida consecución de los objetivos y supone un soporte de calidad para afrontar algunas tareas más comprometidas o difíciles. Igualmente, deben tenerse en cuenta algunas características de su trabajo y de su vida social que permitan diseñar tareas de exposición y práctica de las habilidades aprendidas.
La evaluación de la tartamudez temprana difiere de la evaluación de la tartamudez establecida tanto en sus objetivos como en los métodos empleados. En el caso de la tartamudez temprana, y por tanto en niños pequeños sin conciencia de problema, se trata de una evaluación diagnóstica cuya principal finalidad es determinar si estamos ante un caso de tartamudez o de disfluencia normal y qué riesgo existe de cronificación del problema. En definitiva, la evaluación gira sobre dos ejes: la evaluación de la frecuencia y tipo de disfluencias, y la determinación de los indicadores de su posible curso temporal. Además, debe descartarse en primer lugar que estemos ante un niño con conciencia de problema e intentos de solución del mismo, lo que permitiría considerar el caso como tartamudez establecida. En el caso de los niños mayores, los adolescentes y los adultos, la evaluación se centra tanto en los tartamudeos como en las conductas de evitación comunicativa, y tiene como objetivo principal la elaboración del análisis funcional de la tartamudez, entendida ésta como un cuadro complejo que va más allá de las disfluencias del habla. Por ello, la evaluación de la tartamudez crónica es una evaluación funcional.
Evaluación diagnóstica 228
El punto de partida habitual en la evaluación diagnóstica es decidir si se trata de un caso de tartamudez inicial o de disfluencia normal. Si bien estos criterios no deben considerarse absolutos, algunos indicadores de tartamudez temprana son: – – – – –
Tener más de un 10% de sílabas tartamudeadas. 3% o más de sílabas o palabras con disfluencias tipo tartamudez. Más de un 25% de las disfluencias son prolongaciones. Más del 25% de las repeticiones son de dos o más unidades. Más del 33% de las disfluencias aparecen agrupadas en la misma palabras o palabras sucesivas. – Signos de tensión o esfuerzo al hablar; en concreto, parpadeo y movimientos oculares. Si estos criterios no se cumplen es más probable que se trate de un caso de disfluencia normal, si bien cabe la posibilidad de estar ante un niño con tartamudez borderline. La tartamudez borderline se define como un patrón de habla con un 10% o más de disfluencias y menos del 3% de disfluencias atípicas, junto con un incremento de la frecuencia de tartamudeos en situaciones de presión de habla. En uno u otro caso es preciso detectar la presencia de indicadores de evolución negativa y de los factores relacionados con la recuperación o la persistencia, entre los que se han determinado: 1) el sexo del paciente, 2) la existencia de antecedentes familiares de tartamudez persistente, 3) el tiempo transcurrido desde las primeras disfluencias, 4) la velocidad del habla, 5) la duración de las prolongaciones, y 6) la coexistencia de otros problemas de lenguaje y habla, especialmente articulatorios. Los indicadores de evolución negativa están relacionados con un aumento de la frecuencia de las disfluencias atípicas, es decir, bloqueos, repeticiones intrapalabra y prolongaciones. Por último, es preciso evaluar la existencia de ambientes perjudiciales para la fluidez y la relación funcional de éstos con las disfluencias del niño. Para recoger los datos necesarios para responder a las cuestiones diagnósticas se deben emplear diferentes instrumentos, entre los que no puede faltar la entrevista inicial con los padres acerca del inicio, evolución y situación actual de las disfluencias, sus reacciones ante las mismas y otros datos que sean significativos para confeccionar la historia clínica. En segundo lugar, es imprescindible registrar diferentes muestras de habla, transcribirlas y obtener los índices cuantitativos que permitan el diagnóstico diferencial. Las muestras de habla deben obtenerse en condiciones lo más diferenciadas posible (contar una historia, jugar con los padres…), tanto en la clínica como en casa, sometiendo al niño a diferentes grados de presión comunicativa para determinar el comportamiento de la fluidez ante las demandas ambientales. De cada muestra de habla debe analizarse un mínimo de 200 palabras, sacadas de unas treinta expresiones 229
del niño para obtener los diferentes índices referidos a la frecuencia, porcentaje y duración de las disfluencias. Con estos datos es más fácil orientar el diagnóstico y calcular la severidad de la tartamudez. Igualmente, pueden emplearse protocolos estandarizados como el Stuttering Severity Instrument for Young Children-3 o la Iowa Scale of Severity of Stuttering para obtener índices que permitan la comparación entre pacientes y del mismo paciente en diferentes momentos del tratamiento. Otros datos de interés giran en torno a la interacción del niño con sus padres, donde conviene registrar las interrupciones y superposiciones, la frecuencia y forma de las preguntas, las correcciones a los tartamudeos, la velocidad del cambio de turno y las reacciones de los padres ante los errores del niño. Por último, la evaluación diagnóstica se completa con informes acerca del desarrollo del lenguaje del niño, las pruebas de tratamiento –en las que se miden las disfluencias cuando se pide al niño que hable de forma similar a como aprenderá a hacerlo en la terapia directa sobre el habla– y de las actitudes paternas hacia la tartamudez y su modo de actuar frente a ella. Entre los autoinformes que pueden emplearse con padres y maestros destacan el Cuestionario de Tartamudez para Padres y el Cuestionario de Comunicación para el Colegio.
Evaluación funcional La evaluación de la tartamudez en niños mayores con conciencia de problema, adolescentes y adultos se centra en determinar el grado de severidad de la tartamudez, la influencia de la misma en diferentes ámbitos de la vida, especialmente relacionados con la interacción social y la comunicación, y, sobre todo, en la relación funcional de las disfluencias y las conductas de escape y evitación con los diferentes antecedentes y consecuentes que favorecen la aparición de las conductas problema y su mantenimiento. Junto con la elaboración del análisis funcional, otro objetivo principal es determinar los recursos del paciente para afrontar su problema y las excepciones y soluciones intentadas que son eficaces tanto para controlar la fluidez como para enfrentarse a situaciones comunicativas comprometidas y que en ocasiones evita. En concreto, la evaluación de la tartamudez crónica se centra en dos aspectos fundamentales: 1) elaboración de la historia del problema, y 2) valoración de la situación actual del mismo, incluyendo los aspectos verbales, motores, cognitivos y psicofisiológicos. La historia clínica se elabora normalmente a partir de la entrevista con el paciente o sus padres, en el caso de los niños, que se centran en el inicio y evolución del problema, su atribución causal y el efecto que la tartamudez ha tenido en el desarrollo social del individuo y la elaboración de su autoconcepto. Igualmente, conviene informarse acerca de tratamientos anteriores, si los hubo, y las razones de su fracaso. 230
La metodología para evaluar el habla actual del tartamudo es similar a la empleada con niños pequeños y debe mantenerse el criterio de que la fluidez debe medirse en situaciones lo más numerosas y distintas que sea posible. Algunos autores proponen el empleo de muestras estandarizadas de habla, que pueden ser fácilmente reproducibles en diferentes momentos de la evaluación y el tratamiento, para poder así establecer la eficacia del mismo. Entre otras tareas estandarizadas se encuentran las siguientes: 1) lectura en voz alta, 2) monólogo, 3) conversación con el terapeuta, una amigo o familiar, y 4) conversación telefónica con un desconocido. En estas muestras debe analizarse no sólo la frecuencia y duración de las disfluencias, sino también el contacto ocular del paciente con su interlocutor, la extensión del discurso, la naturalidad del habla –sobre todo en los episodios de fluidez– y el grado de tensión y ansiedad al hablar. Un elemento importante de la evaluación del habla es el balbuciograma, que consiste en la medición de los tartamudeos cuando se emplean estilos de habla diferentes (habla espontánea, habla en susurro, lectura en voz alta y en susurro, lectura a coro, etc.). De esta forma es posible determinar los cambios en la frecuencia de los tartamudeos y, en buena medida, establecer la presencia de diferentes factores etiológicos en este caso concreto.También deben calcularse los índices de consistencia y adaptación (esto es, coincidencia o no de los errores en los mismos sonidos cuando se lee el mismo texto repetidas veces). Además de las disfluencias y los movimientos asociados, es preciso determinar la frecuencia, tipo y función de las conductas verbales de escape y evitación, tales como las sustituciones, giros, circunloquios, muletillas, etc. El Stuttering Behavior Checklist y la escala “Esfuerzo” del Stuttering Perception Inventory son dos buenos instrumentos para determinar los intentos de solución que el sujeto emplea para posponer, superar o disimular los bloqueos. Las respuestas de evitación social y comunicativa se miden por medio de entrevistas, autorregistros, ensayos conductuales y autoinformes, como el Stutterer’s Self-Ratings of Reactions to Speech Situations y el Stuttering Perception Inventory. Las actitudes, creencias y expectativas acerca de la tartamudez y la comunicación suelen medirse por medio de cuestionarios y otras pruebas de lápiz y papel. Entre las más empleadas destacan la escala S-24 de Erickson, la Iowa Stuttering Attitude y el Communication Attitude Test . Por último, debe confeccionarse una jerarquía de situaciones comunicativas temidas y evitadas, a las que deberá exponerse el sujeto a lo largo del tratamiento y en las que deberá aplicar las estrategias de habla aprendidas, de cara a conseguir su generalización a situaciones de habla reales distintas de la clínica, evaluar la motivación y expectativas del paciente hacia el tratamiento, y los recursos personales y sociales con los que puede contarse para asegurar la máxima eficacia de la intervención.
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1. Exposición de un caso clínico (I): el diagnóstico de Carlos La entrevista con los padres de Carlos permitió conocer desde cuándo apreciaron las disfluencias, cómo ha sido su reacción a las mismas, la presencia de antecedentes familiares y de otros problemas del lenguaje en el niño, y la evolución de la tartamudez desde el comienzo hasta hoy. Igualmente, se pudo constatar la falta de conciencia de problema y la presencia de conductas de escape, lo que descartó el diagnóstico de tartamudez crónica, algo que por la edad del niño parecía, por otra parte, evidente. Tras la entrevista inicial y dentro de la misma sesión, se efectuó una grabación en vídeo del habla del niño en diferentes situaciones. El terapeuta abandonó la sala dejando a Carlos y sus padres jugando con una serie de muñecos y piezas de un puzle que, desde el principio, parecían haber llamado la atención del pequeño. Un rato más tarde el terapeuta mantuvo una conversación con el niño en torno a una serie de dibujos, al principio dejándole hablar con entera libertad para después hacerle preguntas seguidas, llevarle la contraria en algunas de sus afirmaciónes y propuestas, intentando superponerse a su habla y retirándole parcialmente la mirada. Por último se le mostró un cuento de Teo, sin texto, y se le pidió que describiera qué veía y qué hacían los personajes que estaban en el cuento. Se transcribieron un total de 537 palabras de diferentes intervenciones del niño en las situaciones de registro, de las cuales en 97 (18,06%) había alguna disfluencia. De entre los errores, 47 (48, 4%) eran palabras repetidas y revisiones, 18 eran repeticiones de sílabas y sonidos (18,5%), de los cuales la mayoría eran de 3-4 unidades, 29 prolongaciones (29,9%) y 3 bloqueos. La mayoría de las disfluencias se agrupaban en torno a dos o tres palabras seguidas. Su tasa de habla era de 145 sílabas por minuto. Con estos datos se pudo responder a los criterios diagnósticos de tartamudez tempara como sigue: – – – – – – – – – –
Más de 10% de sílabas o palabras tartamudeadas 3% o más de sílabas o palabras con DTT Más del 25% de las disfluencias son prolongaciones Más del 25% de las repeticiones tienen 2 o más unidades Repeticiones intrapalabra rápidas o irregulares Más del 33% de las disfluencias agrupadas Más de 210 sílabas/minuto Movimientos oculares o parpadeo durante tartamudeos Otros signos de tensión y esfuerzo al hablar Otros problemas de lenguaje o habla 232
✓ ✓ ✓ ✓
✓
✓
En conclusión, el diagnóstico de Carlos fue de tartamudez temprana, con una elevada presencia de disfluencias atípicas y un alto riesgo de cronificación, dado que existían varios factores relacionados con la persistencia: ser varón, antecedentes familiares de tartamudez establecida y existencia de cierto retraso articulatorio. Por último, se pidió a los padres que observaran durante unos días el habla de su hijo y que respondieran al Cuestionario para Padres, especialmente para tener información acerca de las situaciones en las que el niño parecía tartamudear más.Tres semanas más tarde los padres indicaron que Carlos tartamudeaba más cuando contestaba a las preguntas (sobre todo si éstas tenía cierto carácter inculpatorio o formaban parte de la riña por algún mal comportamiento de Carlos) y hablaba con adultos extraños (por ejemplo, conocidos de los padres, vecinos poco familiares…). En algunas de estas ocasiones el niño prefiere responder con gestos o decir “no sé”.
2. Exposición de un caso clínico (II): la evaluación de la tartamudez de Elena A los datos descritos en los capítulos precedentes acerca de la tartamudez de Elena y sus conductas de evitación debe añadirse que la exploración de su habla en diferentes situaciones comunicativas en la clínica arrojó un índice de tartamudez medio de 19% de disfluencias cuando habla espontáneamente y un 12% en lectura en voz alta. El porcentaje más alto de las disfluencias (63% en lectura y 78% en habla espontánea) corresponde a errores atípicos, especialmente bloqueos y repeticiones. Además, usa muchas muletillas y alargamientos, que enrarecen aún más la fluidez. Cuando se evaluó la frecuencia y naturaleza de las disfluencias y otras conductas asociadas, y se transformaron estas puntuaciones en los índices del SSI de Riley, la puntuación obtenida fue de 22, indicando una tartamudez moderada. Cuando habla con el terapeuta se precibe un patrón respiratorio un tanto anormal y una considerable tensión muscular en los labios, que suele acompañarse por cierre de los ojos y movimientos oculares hacia los lados. El balbuciograma y las pruebas de intervención señalaron que la fluidez mejoraba en el habla automática, la lectura en eco y con ensombrecimiento, y cuando Elena habla suavemente, susurrando y silabeando. Las puntuaciones del cuestionario Willoughby y de la escala S-24 fueron de 43 y ZZ, respectivamente, lo que contribuye a confirmar el carácter evitativo de muchas conductas y el malestar percibido que la tartamudez produce en Elena. Durante los bloqueos, sobre todo si éstos son largos, piensa que se está notando mucho su mala forma de hablar y poco a poco suele reducir la frecuencia y extensión de sus intervenciones. Cuando está nerviosa, debe hablar en clase, leer en voz alta o le presentan a otros chicos anticipa que va a tartamudear más y considera estas 233
situaciones como especialmente difíciles.
3. Exposición de un caso clínico (III): evaluación funcional de la tartamudez de Antonio La exploración del habla de Antonio se efectuó tras la grabación en vídeo en una tarea de lectura en voz alta de un pasaje de Azorín, un monólogo acerca de lo que tenía pensado hacer en las próximas vacaciones y de comentar las vacaciones pasadas, una conversación con el terapeuta acerca de los resultados de la liga española de fútbol, en la que el psicólogo aprovechó para hacer frecuentes interrupciones, superposiciones y comentarios críticos, siempre en un tono afable y amistoso, y una conversación telefónica con una colega del terapeuta, a la que llamó para comentarle que se encontraba precisamente en la consulta de su compañero y contarle de lo que le había parecido la sesión anterior, dedicada a la entrevista inicial. Al cabo de unas semanas Antonio nos entregó una cinta de vídeo en la que se le veía hablando en una reunión de amigos, a propósito del cumpleaños de uno de ellos, pero la calidad del sonido y la escasa intervención del paciente no permitieron su utilización en el registro del habla. El análisis de las disfluencias indicó un promedio de 18% de palabras tartamudeadas y los siguientes valores de frecuencia para cada tipo de errores (entre paréntesis, el porcentaje calculado sobre el total de disfluencias en cada situación):
Como se recoge en esta tabla, el porcentaje mayor de disfluencias aparece en las situaciones de conversación crítica y hablar por teléfono. El tipo de disfluencias varía bastante en cada situación. La duración media de los tres tartamudeos considerados más largos fue 3,2 seg y la velocidad de habla de 99 y 223 sílabas/min en habla y 234
lectura, respectivamente. La naturalidad estimada, siguiendo los criterios de la Natural Rating Scale fue de 4,3. En la Fluency Severity Rating Scale obtuvo una puntuación de 6. El balbuciograma y las pruebas de intervención indicaron una reducción significativa de la frecuencia de disfluencias en lectura silabeando, habla y lectura en susurro y alargamiento voluntario de la primera vocal de cada palabra. El índice de consistencia fue de 45%. Se le pidió que respondiera a una serie de cuestionarios, de los que se obtuvieron las siguientes puntuaciones: – Inventario de Percepciones de la Tartamudez: escala “Esfuerzo” = 13; escala “Evitación” = 12 y escala “Expectativa” = 12. – Escala S-24 de Erickson = 13. – Afrontamiento de Situaciones Comunicativas Difíciles = 17. La jerarquía de situaciones evitadas y situaciones difíciles (donde era más probable tartamudear o donde hablar era una tarea comprometida) que se elaboró a través de la entrevista, los cuestionarios y un sencillo autoinforme que el paciente remitió tras dos semanas de autorregistro fue la siguiente: – – – – – – – – – – – – – – – – – – –
Contestar a un desconocido. Saludar y hablar brevemente con un conocido. Contestar a un conocido. Preguntar a un conocido. Preguntar a un desconocido. Decir que no ante una petición insistente. Pedir disculpas a un desconocido. Expresar descontento o disconformidad en una tienda o similar. Pedir en restaurantes, bares, etc. Expresar desacuerdos ante la familia de su mujer y amigos. Hablar en reuniones de la empresa si no está el director del departamento. Hablar con el director del departamento. Hablar en reuniones de la empresa en presencia de los directivos. Mostrar desacuerdo con las opiniones en reuniones de la empresa. Expresar quejas o malestar ante el director de departamento u otros directivos. Hablar o leer ante un público numeroso y desconocido. Hablar por teléfono con amigos. Hablar por teléfono con desconocidos. Expresar descontento o queja por teléfono.
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El paciente reconoce que no hay correlación necesaria entre la frecuencia y severidad de los tartamudeos y la ansiedad que le produce tener que hablar (y especialmente anticipar los bloqueos) en estas situaciones. Cuando se le expone la interpretación de sus conductas de evitación en términos de reforzamiento negativo, se muestra totalmente de acuerdo y considera que cuando se enfrenta a esas situaciones y termina de decir todo lo que quiere, “lo vive como un gran éxito personal que le sube la autoestima”. La razón por la que decidió empezar un tratamiento en la actualidad tiene que ver sobre todo con la insistencia de su mujer en que lo haga porque de esa manera dejará de pasarlo tan mal en las reuniones de empresa, que cada día son más frecuentes, y podrá vencer algunas resistencias que tiene debidas a su tartamudez para pedir un cambio de puesto en su departamento que le supondría tener que visitar clientes desconocidos con más asiduidad. Este cambio de puesto le motiva en gran medida porque supondría un aumento de sueldo, lo viviría como un nuevo reto profesional y le permitiría tener más tiempo libre los fines de semana, pero le produce un gran temor tener que enfrentarse a situaciones en las que tendría que negociar con desconocidos y sería más probable que sus bloqueos se notasen más.
Preguntas de autoevaluación 1.
Un indicador de tartamudez temprana es:
Cuando más del 15% de las disfluencias son repeticiones. Cuando hay más de un 5% de sílabas tartamudeadas. Cuando las disfluencias aparecen repartidas a lo largo del discurso. Cuando más del 2% de sílabas presentan algún tipo de disfluencia atípica. e) Cuando hay una tasa de habla muy lenta.
a) b) c) d)
2.
Un factor asociado con la evolución negativa de las disfluencias es:
a. Cuando aumenta la frecuencia total de disfluencias. b. Cuando las disfluencias aparecen en situaciones de habla muy concretas. c. Cuando disminuyen las repeticiones de sílabas. d. Presentar disfluencias desde hace al menos 10 meses. 236
e) Ser mujer.
3.
La tartamudez límite o borderline se caracteriza, entre otras cosas, por:
a. Afectar fundamentalmente a sílabas o sonidos. b. Tener más del 10% de disfluencias típicas y menos del 3% de disfluencias atípicas. c. Tener una frecuencia de prolongaciones de menos del 1%. d. Presentar prolongaciones de más de un segundo de duración. e)Tener un alto índice de consistencia.
4.
El núcleo de la evaluación en adolescentes y adultos es:
a. El análisis funcional de las disfluencias y las conductas de evitación. b. El índice de tartamudez. c. El balbuciograma. d. La descripción y frecuencia de las disfluencias. e) La evaluación de actitudes, creencias y cogniciones durante las disfluencias.
5.
Un buen instrumento para evaluar la presencia de intentos de solución frente a los tartamudeos es:
a. La escala S-24 de Erickson. b. El Stuttering Severity Instrument de Riley. c. El Listado de Conductas de Tartamudez (Stuttering Behavior Checklist) de Sheehan. d. El Test de Actitudes ante la Comunicación de Brutten. e) La Escala para la Evaluación del Disfémico de Sangorrín. 237
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4 Tratamiento de la tartamudez
Como sucede en el caso de la evaluación de la tartamudez, a la hora de describir el tratamiento es preciso diferenciar entre intervención en tartamudez temprana e intervención en tartamudez establecida o crónica. Las razones de esta diferenciación son también las mismas: mientras en la tartamudez temprana estamos básicamente ante un problema de fluidez que impide al niño hablar de forma correcta, en la tartamudez establecida no son sólo las disfluencias –y su incontrolabilidad– las que definen el trastorno, sino también una serie de elementos secundarios que se encargan de mantenerlas, agravarlas y hacer que la disfemia afecte a numerosos aspectos de la vida del paciente, empezando por su comunicación y su vida social. En pocas palabras, la intervención en tartamudez temprana va orientada a incrementar la fluidez y disminuir la probabilidad de evolución negativa del cuadro; es un tratamiento centrado en el elemento nuclear del problema: la disfluencia. En cambio, la intervención en tartamudez establecida se centra tanto en los aspectos nucleares del problema como en las reacciones y manifestaciones secundarias al mismo (véase el cuadro 1.6 y la figura 1.5). Esto es así por el propio carácter del problema, su evolución y la naturaleza de los componentes que lo definen y las relaciones entre ellos. Si en la tartamudez temprana se trata de un niño sin conciencia de problema ni intentos de solución del mismo (esto es, respuestas de evitación y escape), el objetivo no debe ser otro que incrementar su fluidez, bien reduciendo la presión ambiental sobre el habla –en el caso de la disfluencia normal–, bien aumentando sus capacidades como hablante –en el caso de la tartamudez límite y tartamudez temprana–. En cuanto este mismo niño va tomando conciencia de su falta de fluidez e inicia –y consolida– estrategias para superar los bloqueos, disimularlos o evitar las posibles consecuencias de ser identificado como tartamudo, el problema se complica hasta el punto de que, en ocasiones, lo menos importante es la propia falta de fluidez y deben abordarse en primer lugar los efectos que ésta tiene sobre el funcionamiento social del paciente y sobre su propia autoestima. En estrecha relación con estas consideraciones, debe recordarse que la etiología de la tartamudez permanece desconocida y que es más útil hablar de factores que favorecen o perjudican a la fluidez. En este sentido, y como sucediera al hablar de la evaluación, debe tenerse en cuenta que existen procedimientos de intervención diferentes que 239
pretenden también controlar factores diferentes, y que el terapeuta debe saber en cada momento la intención que guía la utilización de unas técnicas u otras. Es decir, hoy se sabe, por ejemplo, que la ansiedad no es un factor causal de la tartamudez, pero sí una variable que dificulta la fluidez y favorece los condicionamientos tanto verbales (como tartamudeos ante ciertas palabras o sonidos) como sociales (por ejemplo, respuestas de evitación social). Entonces, el empleo de técnicas orientadas al control de la ansiedad no debe pretender mejorar la fluidez –y menos aún eliminar las disfluencias–, sino centrarse en mejorar las condiciones en las que el sujeto habla. En el otro extremo, el entrenamiento en habla lenta consigue disminuir la frecuencia y severidad de los tartamudeos, pero se quedará en un simple “truco para hablar” si no se planifican sesiones de generalización para pasar del habla lenta a un habla prosódica y para aplicar los aprendizajes a los contextos habituales de habla, muchos de los cuales son habitualmente evitados por el paciente. En definitiva, es preciso diferenciar los componentes nucleares y secundarios del problema, conocer la relación funcional entre ambos, y diseñar protocolos de intervención que aborden el problema y los factores que lo causan y mantienen sabiendo en qué nivel se está trabajando y con qué objetivo. Si en algo existe consenso a la hora de hablar de tratamientos para la tartamudez es precisamente en este aspecto: la necesidad de emplear diferentes estrategias con diferentes objetivos dentro de una consideración general del problema. Otra idea consensuada es la necesidad de que la intervención, aunque siga protocolos estandarizados como aquí se van a presentar, debe adecuarse a cada caso particular, de manera que sean tratamientos hechos a medida para cada cliente, lo que entronca con la tradición clínica conductual más genuina. Por último, una inquietud que debe estar presente en el terapeuta desde el primer momento es la necesidad de generalización de los logros conseguidos en la clínica. Una de las experiencias más habituales en los profesionales que abordan la tartamudez, especialmente en adolescentes y adultos, es que los pacientes han recibido tratamientos anteriormente en los que resultó relativamente fácil aprender a hablar de manera más fluida o a tartamudear de manera más suave y controlada, pero resultó muy difícil aplicar esos aprendizajes a los contextos habituales de habla: en algunos casos, las anticipaciones negativas o la ansiedad que producían ciertas situaciones comunicativas interfería de manera notable e impedía al sujeto practicar el nuevo modo de hablar de forma voluntaria y natural; en otros casos, se aseguró bien el automatismo motor del habla fluida o la tartamudez controlada, pero no se planificó el modo de acceder a situaciones habitualmente evitadas, o se limitaron los objetivos a reducir las disfluencias pero no se abordaron las creencias negativas acerca del habla, la tartamudez y la comunicación, o las conductas de evitación social y ciertos hábitos de conducta interpersonal, de manera que fue muy difícil trasladar los logros apreciados en la consulta a la vida real. Y esto sucede también en el caso de los niños pequeños –donde es más fácil alcanzar el objetivo de la fluidez espontánea–, de manera que desde el principio debe buscarse la forma de generalizar los aprendizajes, aunque haya una fase del tratamiento directamente dedicada a ello. 240
Este capítulo se divide en dos partes bien diferenciadas. La primera está dedicada al tratamiento de la tartamudez temprana y guarda estrecha relación con el apartado dedicado a la evaluación diagnóstica del capítulo anterior. Sería posible leer ambas partes de forma seguida para entender mejor cómo intervenir a partir de las decisiones diagnósticas obtenidas. La segunda parte se dedica a la intervención en tartamudez crónica con independencia de la edad del paciente. Como se dijo al comentar la evaluación funcional –de la que deriva el modo de proceder en la planificación y ejecución del tratamiento–, será preciso adecuar el tratamiento a la edad y desarrollo del sujeto en cuestión, de manera que no puede ser lo mismo trabajar con chicos en edad escolar que con adolescentes o adultos, pero los principios técnicos que guían la intervención y los objetivos que se pretenden son los mismos, por lo que la adaptación se refiere a la forma pero no al contenido. Otros autores prefieren hablar de tratamientos destinados a escolares, a adolescentes o a personas adultas, reservando un apartado para niños pequeños. En este caso, se ha preferido seguir la lógica que acompaña todo el libro, diferenciando el tratamiento si se trata de tartamudez inicial o de tartamudez establecida, es decir, en función de si existe o no conciencia de problema e intentos de solución. En el caso de los niños pequeños, el tratamiento se decide a partir del diagnóstico. Por tanto, la pregunta no es si hay que intervenir o no, o cuándo debe intervenirse, sino cómo ha de ser la intervención (Rodríguez Morejón, 2000). En el caso de que la evaluación determine el diagnóstico de disfluencia normal o de tartamudez límite sin complicaciones, la intervención estará destinada a reducir la presión ambiental (o sea, disminuir las demandas) y optimizar las posibilidades para el desarrollo de la fluidez. Si el diagnóstico es de tartamudez temprana, y máxime si existe evolución negativa o riesgo de cronificación, la intervención se centra directamente en el habla, bien con programas más “agresivos”, bien con técnicas indirectas de moldeado del habla, pero siempre con la intención de modificar el patrón de habla. En todos los casos, la intervención con los padres, o mejor dicho, a través de los padres, resulta crucial para asegurar la generalización y, por tanto, la eficacia del tratamiento. En este capítulo se describe cómo actuar en lo que se denomina terapia preventiva, terapia prescriptiva y tratamiento integral (Gregory y Hill, 1999), a partir de las decisiones que toma el clínico sobre el tipo de disfluencias y la evolución de las mismas (véase el cuadro 3.2). Para el tratamiento integral –que incluye la intervención con los padres para modificar el ambiente y la comunicación– se proponen dos posibilidades de intervención, que resumen bien los dos extremos de la intervención directa en el habla, y se presentan más brevemente otros protocolos que han demostrado su eficacia (Yaruss, 2001). En el tratamiento de la tartamudez crónica, y siempre guiados por el análisis funcional y la problemática particular de cada nivel de edad, es preciso un doble abordaje en paralelo: 1) debe mejorarse la fluidez, y por tanto debe destinarse un esfuerzo a la intervención sobre los tartamudeos, y 2) deben modificarse ciertos patrones motores y cognitivos, especialmente relacionados con la evitación. En este capítulo se presenta un protocolo acerca de cómo manejar los problemas relacionados con la tartamudez 241
distintos de la propia disfluencia, centrándose en la exposición a situaciones temidas y evitadas, la mejoría de las habilidades de comunicación y la modificación de pensamientos, creencias y actitudes, a partir de la conocida “hipótesis de la confianza”. Para el abordaje directo del patrón de habla se presentan dos procedimientos alternativos basados en la dicotomía técnica tartamudear-fluidamente versus hablar-fluidamente (Gregory, 1979), que dio lugar a dos abordajes generales distintos: la modificación de la tartamudez y el moldeamiento del habla. Aunque aquí se presentan ambos procedimientos por separado, constituyen técnicas complementarias que deben adecuarse a cada caso particular. Por último, antes de exponer la intervención en tartamudez puede ser útil recordar algunas consideraciones básicas que resumen en cierto modo la filosofía general que guía el tratamiento y que se encuentran en la base de la elección de las técnicas y protocolos de tratamiento. Cuadro 4.1. Consideraciones básicas para el tratamiento • Las personas que tartamudean son primero personas y segundo personas que tartamudean: deben tenerse en cuenta no sólo las disfluencias, sino otros aspectos que son tan importantes o más para el paciente que la propia tartamudez. Además, lo que funciona bien y los recursos del paciente son herramientas muy útiles para el tratamiento • Si la tartamudez afecta a la persona entera, la persona entera requiere tratamiento : si bien en los niños el tratamiento se centra en la fluidez, en los mayores deben abordarse también los aspectos cognitivos, emocionales y conductuales • La gente habla para comunicarse, no para ser fluido: el objetivo principal del tratamiento es la comunicación, no la fluidez • Habitualmente estudiamos grupos, pero tratamos individuos: los tratamientos son trajes a medida para cada paciente, pues la etiología del problema también lo es • El objetivo del tratamiento es la fluidez normal, no la fluidez total : es la única meta realista porque también la gente que no tartamudea comete disfluencias y eso hace que su manera de hablar sea natural y “suene bien” • Con los niños, haga lo que desea que aprendan, no se lo explique : el terapeuta y los padres han de ser buenos modelos de habla y no aburrir a los niños con explicaciones acerca de cómo se tiene que hablar • La verdadera eficacia del tratamiento implica la capacidad de hablar en las situaciones comunicativas cotidianas: el objetivo es que el cliente hable en cualquier momento, de cualquier cosa y con cualquier persona, siempre que así lo desee
Fuente: Adaptado de Conture (2001).
4.1. Intervención en tartamudez temprana
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El apartado que se desarrolla a continuación se complementa directamente con el apartado “Guía para los padres” recogido en el capítulo 5, de manera que ambos textos deben ser abordados conjuntamente. En las páginas siguientes se desarrolla el fundamento teórico y técnico del tratamiento que se empleará con los niños pequeños en función del diagnóstico de tartamudez temprana o disfluencia normal y en función del riesgo de cronificación de la tartamudez, pero el modo concreto de actuar de los padres y el tipo de tareas que deben llevar a cabo con su hijo se encuentran desarrolladas en la Guía, que será entregada y comentada por el terapeuta y habrá de ser empleada por los padres. El tratamiento con niños pequeños se deriva directamente del resultado de la evaluación diagnóstica. De hecho, una de las preguntas que guían la evaluación en tartamudez temprana es: ¿qué opciones de tratamiento existen?, es decir, ¿cómo debe intervenirse en función del tipo de problema ante el que estamos? En principio, si se trata de un caso de tartamudez establecida, se abandonan los criterios adaptados para los niños pequeños y se ajusta el tratamiento directo sobre el habla a la edad y madurez del niño. En este sentido, suele tenerse en cuenta que, a pesar del diagnóstico de tartamudez establecida, la influencia ambiental continúa teniendo importancia, por lo que además de un abordaje directo sobre el control motor del habla, se interviene sobre el ambiente, reduciendo las demandas y ofreciendo ambientes facilitadores de fluidez.
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Figura 4.1. Diagnóstico diferenteintervención diferente (Gregory y Hill, 1984).
Si estamos ante un caso de disfluencia normal, esto es, si se descarta el diagnóstico de tartamudez temprana (véanse los cuadros 3.3 y 3.4), el tratamiento es la denominada terapia preventiva, fundamentalmente centrada en información y consejo a los padres. El objetivo de la terapia preventiva es reducir las condiciones ambientales que pueden afectar a la fluidez y eliminar los estresores de la fluidez. Realmente este objetivo se mantiene siempre en el tratamiento con niños pequeños, si bien en este caso es el objetivo principal. En el caso de diagnóstico de tartamudez temprana o tartamudez límite sin complicaciones (esto es, no hay otros problemas asociados) y siempre que no existan factores asociados con el riesgo de cronificación o con una evolución negativa de las disfluencias (véanse los cuadros 3.6 y 3.7), el tratamiento es la terapia prescriptiva. Este tratamiento también va dirigido a los padres y tiene la intención de intervenir en las variables ambientales pero, junto con el consejo preventivo se añade una actuación más directiva basada en el moldeamiento del habla paterno y el modelado por parte del terapeuta para conseguir cambios radicales en el ambiente y conseguir así disminuir demandas y potenciar capacidades para la fluidez (Gregory y Hill, 1999; Guitar, 1998). Si la tartamudez temprana va acompañada de factores de riesgo para la cronificación o presenta signos de evolución negativa desde su aparición hasta la fecha de la consulta, se impone la terapia integral o global, que incluye las anteriores más la intervención directa sobre el habla del niño. En resumen, si ha pasado más de un año desde el inicio, la frecuencia de las disfluencias aumenta o se vuelven más tensas y rápidas, si hay antecedentes familiares de tartamudez persistente y la tartamudez parece asociada a un retraso del lenguaje, debe intervenirse directamente sobre el niño, si bien el objetivo de la modificación ambiental se mantiene (Gregory y Hill, 1999). Los tratamientos del habla están destinados a mejorar su fluidez ofreciendo al niño estrategias muy próximas al entrenamiento en habla lenta o modificación de la fluidez, aunque existen diversos protocolos para adecuar estos objetivos a la edad y desarrollo del niño.
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Figura 4.2. Toma de decisiones sobre tratamiento en función del diagnóstico.
Si el niño presenta otro trastorno del habla, tiene tartamudez límite (es decir, disfluencia atípica límite) pero asociada a otros problemas verbales, conductuales o cognitivos (esto es, trastornos del desarrollo) la opción es también la terapia integral, si bien en estos casos puede plantearse una intervención adicional de estimulación general del lenguaje o un tratamiento directamente dirigido a la articulación (Conture et al ., 1993; Louko et al ., 1999). El modelo de intervención presentado en este capítulo sigue los criterios propuestos por Gregory y Hill (1999) basados en el principio de “diagnóstico diferente-terapia diferente” y que se recoge en la figura 4.1. No obstante, si la evolución de la disfluencia no es la esperada, y tras revisar que la aplicación del tratamiento por padres y terapeuta es la correcta, cabe la posibilidad de aplicar estrategias propias de otros diagnósticos. Así, si la terapia preventiva no es suficiente para modificar el ambiente y favorecer la fluidez en niños con disfluencias típicas (lo que suele suceder en el caso de que los padres no sigan del todo las orientaciones propuestas), es posible aplicar la terapia prescriptiva, cuyo efecto incrementará la eficacia del tratamiento anterior. Lo mismo sucede en el caso de que la tartamudez límite no remita con la terapia prescriptiva y el niño comience a presentar signos de evolución negativa. En este caso, será recomendable iniciar un tratamiento directamente centrado en su habla ( figura 4.2). Llegados a este punto, es preciso volver a recordar que la intervención con los padres se da siempre, independientemente del diagnóstico, si bien constituye el centro del tratamiento o sólo un elemento complementario en función de la naturaleza del problema. Por otra parte, hay clínicos que prefieren mantener una posición más “conservadora” para el tratamiento de la tartamudez temprana, en el sentido de llevar a cabo un programa de tratamiento secuencializado en el que se van probando diferentes técnicas de menos a más directas, comenzando por una intervención indirecta sobre el ambiente (esto es, terapia prescriptiva a los padres) y, si ésta no funciona, terminar trabajando directamente sobre el habla del niño ( figura 4.3). Es la propuesta de 245
intervención llevada a cabo en nuestro país por Rodríguez Morejón (2001), quien aplica la terapia prescriptiva en el caso de niños con disfluencia atípica. En el caso de que este tratamiento directo sobre el ambiente no fuera suficiente pero sea un niño sin signos de evolución negativa ni predictores de cronificación, se continúa interviniendo únicamente a través de los padres, quizá replanteando el tratamiento, pensando qué cosas de las intentadas hasta el momento han tenido algún efecto sobre la fluidez del niño y tratando de potenciarlas. Si existieran datos acerca de mala evolución de las disfluencias o predictores de cronificación, se opta por cambiar el tipo de trabajo y afrontar una intervención directa sobre el habla del niño (Rodríguez Morejón, 2001 y 2003). Aun en los casos de intervención directa, se propone como opción primera el moldeado indirecto del habla y, sólo en casos excepcionales, los programas operantes sobre la fluidez (Onslow et al ., 2001 y 2003) o los programas estandarizados de trabajo con articulación (Ingham, 1999). Esta última decisión acerca de la intervención en el habla del niño sí es asumida tal cual en este capítulo, precisamente porque los tratamientos “indirectos” permiten una modificación directa sobre la fluidez y el patrón general de habla, pero procurando no crear conciencia de problema en el niño, lo que supone evitar el riesgo de cronificación y de posible presencia precoz de conductas de escape. En definitiva, se trata de intervenir directamente sobre el habla “aparentando no hacerlo”, lo que resulta relativamente fácil con niños pequeños si se dota al tratamiento de un formato lúdico y participativo. En cualquier caso, el tipo de intervención preventiva, prescriptiva o directa sobre el habla es el mismo, bien se decida un tratamiento u otro en función de los resultados de la evaluación diagnóstica –que es la opción que aquí se presenta–, bien se prefiera un abordaje secuencial desde la intervención en el ambiente hasta la terapia del habla. El hecho de haber presentado aquí las dos posibilidades sólo pretende dejar abiertas ambas vías de intervención para la decisión última, que corresponde siempre al terapeuta. Elegir una u otra alternativa dependerá de las características del habla del paciente, su edad, la severidad del problema y el tiempo que lleva tartamudeando, la posible colaboración de los padres, la influencia de las variables ambientales sobre las disfluencias y la propia evolución del tratamiento.
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Figura 4.3. Decisión de modalidades de tratamiento en tartamudez temprana (Rodríguez Morejón, 2001).
El cuadro 4.2 resume los criterios de clasificación de los diferentes programas de tratamiento que se emplean en el abordaje de la tartamudez infantil y que sirven para presentar las características de los protocolos descritos con detalle a continuación.
Cuadro 4.2. Criterios para clasificar los tratamientos en tartamudez temprana (Packman y Onslow, 1999)
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Centrados en
• • • •
Intervención sobre habla
• Directos • Indirectos
Determinación de fases y pasos
• Programados, sistemáticos • No programados
Fundamento
• Teóricos • Ateóricos, basados sólo en los datos
Procedimiento
• Estandarizados • Individualizados
Modificar el ambiente Cambiar el patrón de habla Organizar las contingencias por fluidez Reducir la complejidad lingüística
4.1.1. Terapia preventiva Los fundamentos de la intervención en disfluencia normal son: 1) la información y orientación a los padres acerca de la falta de fluidez de su hijo, y 2) el consejo psicológico para ofrecer sugerencias de actuación que mejoren la fluidez del niño. El tratamiento se centra directamente en el ambiente que rodea al pequeño y considera el trabajo de los padres como el mejor agente de cambio. El supuesto principal es que los padres no son responsables de la falta de fluidez del niño, pero sí pueden ser la mejor herramienta para conseguir un desarrollo correcto del habla. Es el tratamiento de elección cuando se ha descartado la tartamudez temprana pero las disfluencias son suficientemente notables como para que los padres estén preocupados. Siguiendo la teoría clínica de capacidades y demandas, la terapia preventiva opta claramente por la intervención sobre las segundas, procurando eliminar o reducir los estresores del habla y favoreciendo las mejores condiciones para que el habla sea fluida y la comunicación sea una fuente de satisfacción para el niño. Es un tratamiento breve, estructurado pero muy flexible y donde los protagonistas directos son los padres, hasta el punto de que no es necesaria la presencia del niño salvo en la sesión de evaluación postratamiento y en el seguimiento. El terapeuta dedica las pocas sesiones a proponer formas adecuadas de comunicación y habla con el niño, a supervisar cómo se han llevado a cabo las tareas por parte de los padres, que son quienes realmente implementan la terapia (véase la “Guía para los padres” del capítulo 5), a ofrecer alternativas para los posibles problemas que vayan surgiendo y a explorar si la disfluencia remite progresivamente. 248
Cuadro 4.3. Componentes de la terapia preventiva • • • • • • •
Información sobre el desarrollo del habla y el lenguaje y sobre la tartamudez Analizar las percepciones, sentimientos y actitudes de los padres; empatía Eliminar sentimientos de culpa, tranquilizar Normalizar las disfluencias y las reacciones de los padres ante ellas Identificar los estresores del habla y las circunstancias que mejoran la fluidez Sugerencias para mejorar la fluidez y asociar el habla con actividades agradables Si es necesario, ofrecer alternativas de tratamiento o derivar a otros profesionales
Los componentes de la terapia preventiva propuesta por Gregory y Hill (1984 y 1999) se recogen en el cuadro 4.3. En la terapia preventiva es fundamental que los padres entiendan por qué su hijo habla con disfluencia y por qué sin embargo no es considerado como tartamudo. De una adecuada comprensión del problema y de su papel en la resolución del mismo depende el éxito del tratamiento. De esta forma, tras la evaluación del habla y la interacción padres/hijo que ha conducido al diagnóstico de disfluencia típica, en la siguiente sesión con los padres, dedicada a la devolución de la información, se debe informar acerca de la frecuencia y tipo de errores más comunes en el niño, las capacidades para hablar fluidamente que se han observado, el nivel de desarrollo lingüístico alcanzado y también acerca de las demandas ambientales detectadas y que parecen influir negativamente en el habla del niño. En este momento es posible que los padres supongan –aunque no lo formulen explícitamente– que su comportamiento ha tenido algo que ver con la disfluencia del niño (como hacerle correcciones, pedirle que hable más despacio, mostrar preocupación delante del niño, la “conspiración del silencio”, sobrecargar al niño de actividades o pedirle que hable con extraños, etc.) y se genere cierto sentimiento de culpa. Nada más erróneo desde lo que se conoce sobre la tartamudez y nada más contraproducente para el tratamiento. Para evitar este posible efecto, es conveniente dedicar un tiempo a elogiar aquellas actitudes y comportamientos que han llevado a cabo y que son beneficiosos para el desarrollo del habla del niño. No se trata de elogios generales que apenas tienen que ver con su comportamiento concreto y pueden parecer genéricos e interesados (por ejemplo, “sois muy buenos padres”, “os preocupa mucho el bienestar de vuestro hijo”, etc.). Sin duda afirmaciones de este tipo son ciertas, pero no son útiles para nuestro objetivo. Tampoco hay que reforzar aquellas conductas que precisamente se va a pedir que cambien (por ejemplo, haber corregido al niño cuando después se les va a pedir que atiendan más al contenido de lo que dice su hijo que a la forma como lo hace), sino elogiar reacciones adecuadas, su interés por el tratamiento, la capacidad que tienen para sacar tiempo que dedicar a la intervención, el hecho de haberse fijado en el habla del niño o simplemente haber solicitado tratamiento para optimizar el habla del niño. El resto de las sesiones combinan la información a los padres sobre la fluidez, el 249
habla y el desarrollo del lenguaje –siempre en constante referencia a su hijo– con consejos prácticos acerca de cómo manejar los bloqueos, cómo disfrutar de la comunicación y controlar los intentos de llamar la atención por parte del pequeño, de qué manera disminuir las situaciones estresantes –especialmente de estrés comunicativo–, imponer la disciplina o crear rutinas diarias y, sobre todo, cómo reaccionar ante la disfluencia y cómo crear las condiciones para favorecer la fluidez: disminuir la frecuencia de preguntas, sustituir preguntas por comentarios, hablar despacio y con frases sencillas y breves, respetar mucho los turnos de palabra, no forzar al niño a hablar si no quiere hacerlo, no interrumpir y evitar las superposiciones –cuando se habla con el niño o de los padres entre sí o con otros hermanos en presencia del niño–, (Gregory, 1999). Sin duda, dos son las estrategias generales que aseguran el cumplimiento de las tareas encomendadas a los padres. Por una parte, adecuar toda la información y los consejos a los datos individuales del niño, de manera que no se pidan cambios en aquellos aspectos que no están presentes en este caso en particular o que no guardan relación funcional con las disfluencias y se ejemplifique lo más posible a partir de la experiencia real del niño y los padres en particular. De esta manera no sólo los padres entenderán mejor por qué deben introducir ciertos cambios, sino que al terapeuta le será más fácil diseñar tareas concretas, de más fácil cumplimiento. En segundo lugar –y con carácter innegociable– debe fijarse un tiempo diario de al menos 20-30 minutos en que los padres se dedicarán a hablar con el niño: contar cuentos, comentar lo que se está haciendo o cómo ha ido el colegio, jugar juntos y hablar mientras se juega, jugar a las adivinanzas o a imitar animales, etc. Las razones de esta indicación son claras: por un lado, será el tiempo que se dedique conscientemente a practicar las tareas sugeridas, especialmente de tipo comunicativo, y a supervisarse mutuamente padre y madre acerca de cómo lo van haciendo, qué les cuesta más hacer y qué les resulta más sencillo, todo lo cual asegura el cumplimiento de las tareas para casa porque se convierte en el marco temporal de intervención; por otro lado, se fija un período de tiempo –libre, sin prisas ni otras cosas que hacer a la vez, sin urgencia por terminar para salir de casa o hacer otras cosas importantes– dedicado exclusivamente a la conversación con una finalidad de disfrute por parte del niño y de los padres. Por último, este tiempo dedicado a hablar se convierte en un “laboratorio” donde se ensaya un estilo de conversación y comunicación que resulta fácilmente generalizable al resto del día, pero sólo si se cuida inicialmente la manera de fijarlo y cumplirlo. De esta manera, se orienta la intervención hacia la generalización desde el primer momento y quedan reservadas las sesiones clínicas para supervisar el funcionamiento de las tareas y dar orientaciones nuevas que de nuevo se cumplirán en casa, donde transcurren las variables sobre las que se desea intervenir. En la terapia prescriptiva y en la terapia integral se mantiene esta norma de veinte minutos dedicados a hablar con el niño y a disfrutar de hacerlo. La información que se facilita a los padres a lo largo de las sesiones debe seguir algunos principios (Gregory, 1999; Gregory y Hill, 1999): —
Feedback a los padres: el terapeuta describe cómo se desarrolla el lenguaje y 250
da información acerca de la ocurrencia de la disfluencia en el habla normal de los niños pequeños, para lo cual puede emplearse el continuo presentado en el cuadro 1.14. Empleando los datos del análisis del habla del niño se ayuda a los padres a entender las bases del diagnóstico efectuado y cómo la disfluencia del niño en este momento es normal y relativamente frecuente a su edad. Evidentemente, se pide opinión a los padres acerca de si las muestras de habla analizadas son representativas del niño y se pregunta por si están de acuerdo con el juicio del terapeuta. En cualquier caso, debe quedar claro que el hecho de no ser tartamudo no implica de ninguna manera que no se vaya a intervenir sistemáticamente sobre la disfluencia. Es también muy importante mostrarse interesado por la información que dan los padres acerca del habla del niño y de sus propios sentimientos sobre el problema. — Se discuten los estilos de interacción: algunas situaciones comunicativas e interpersonales que han sido relatadas por los padres durante la evaluación parecen aumentar los tartamudeos, mientras que otras favorecen que el niño hable fluido. Primero se refuerzan las conductas apropiadas y positivas que describen (por ejemplo, estar especialmente tranquila cuando nota que su hijo le habla nervioso o está muy excitado) y, en segundo lugar, se discute con ellos otras posibles formas de interacción padre o madre/niño que podrán llevarse a cabo y ver sus efectos, para ser supervisadas posteriormente (por ejemplo, suele ser útil para todo el mundo mencionar el valor de hacer más comentarios y menos preguntas para animar la conversación e imponer menos demandas verbales durante este período crítico del desarrollo del habla y el lenguaje del niño). También es conveniente explicar brevemente las ideas acerca de la relación entre capacidades y demandas (Starkweather, 1997a y b), demandas/apoyo (Sheehan, 1970) y el conflicto evitación/deseo de habla (Fiedler y Standop, 1991). En general, se anima a los padres a dedicar más tiempo y atención a sus hijos, expresarles abiertamente su afecto y su interés por lo que hacen y a reforzarles por sus pequeños y grandes logros, usar sobre todo el control positivo como estrategia de enseñanza y disciplina, así como a ser razonables en sus demandas, que han de ser acordes con la edad del niño y sus capacidades. — Aumentar la comprensión acerca del estrés comunicativo: se discute el concepto de presión temporal en la comunicación y se ofrecen ejemplos concretos de cómo un adulto suele comenzar a hablar justo antes o inmediatamente después de que el niño hable, o plantea una segunda pregunta antes de que el niño haya terminado de responder a la primera. Se hace especial hincapié en cómo los niños, durante los años preescolares –en plena maduración del habla y el lenguaje y cuando está teniendo lugar un importante desarrollo social y emocional– pueden mostrar un incremento de las disfluencias como resultado de la competición por hablar. Se explica que los niños de esta edad necesitan más tiempo para pensar lo que quieren decir y 251
formularlo verbalmente, por lo que conviene respetar mucho los turnos de habla, ser respetuosos en su transición (a veces se les pide que cuenten mentalmente hasta tres antes de hablar después de que el niño ha terminado su frase) y ser buenos modelos de conversadores que no interrumpen ni se superponen cuando otro habla o lo hacen con permiso diciendo por ejemplo “disculpa…” — Aumentar el conocimiento de los padres sobre la evolución del habla y el lenguaje en los niños pequeños: evidentemente esto se sigue de todo lo dicho antes y no consiste en dar una conferencia acerca de los datos de los que hoy se dispone acerca del desarrollo verbal, pero sí es conveniente normalizar muchas de las conductas que el niño manifiesta, poner ejemplos del propio niño o de otros que aclaren el diferente desarrollo de los aspectos motores – más lentos– y de planificación semántica y sintáctica –normalmente más rápidos– y cómo a veces este desarrollo diferencial provoca disfluencias. Exponer la tradicional idea de disfemia fisiológica como una fase relativamente frecuente es una buena estrategia, siempre que no se caiga en algunos tópicos falsos. Del mismo modo, si existen datos sobre el desarrollo del niño obtenidos por otros profesionales, puede ser útil comentarlos con los padres. En definitiva, se pretende disponer a los padres para que éstos faciliten algunas ayudas para el desarrollo articulatorio o fonológico, en el caso de que sean necesarias porque el niño se encuentre en el límite inferior dentro del desarrollo normal. — Dar información escrita: por medio de lecturas tales como la “Guía para los padres” presentada aquí o algunos de los buenos folletos y libros de autoayuda que ha editado la Stuttering Foundation of America (SFA) y que ha traducido al castellano. Entre ellas destacan La Tartamudez y su niño: preguntas y respuestas (Ainsworth y Gruss, 1998 y 2001) y Si su hijo tartamudea: una guía para los padr es (Conture y Fraser, 1998 y 2001). Cuadro 4.4. Información recogida en las guías de autoayuda para padres • • • • • • •
¿Qué es la tartamudez?, ¿cuándo son normales las disfluencias? Influencia del ambiente en el desarrollo de la fluidez Causas de la tartamudez; factores que mejoran o empeoran la fluidez Cómo deben actuar maestros, familiares y otros niños Cómo intervenir para mejorar la fluidez y qué hacer si continúa tartamudeando Cómo reaccionar ante las disfluencias y qué se debe evitar hacer Dónde buscar ayuda y cómo elegir un buen profesional
Normalmente, una o dos sesiones de información son suficientes para cumplir estos 252
objetivos. En total, unas cuatro sesiones quincenales de asesoramiento e información suelen ser suficientes para planificar y supervisar las tareas y hacer sentirse más seguros a los padres en el manejo del habla de su hijo y más satisfechos en su interacción con él. Otras tareas que pueden recomendarse como tareas para casa son: hablar más despacio y con mayor sencillez sintáctica y semántica (los niños imitan fácilmente la velocidad y la extensión de las frases), cuidar la pronunciación, la suavidad y la entonación al hablar con el niño sin perder naturalidad, hacer más pausas y tener más períodos de silencio, identificar las repeticiones de palabras que a veces emplea el niño para llamar la atención de los padres y que éstos se centren totalmente en escucharle, asegurar el contacto visual cuando se habla, disminuir la exigencia general sobre el niño y las prisas y demandas de conducta, fijar rutinas diarias y proporcionar un ambiente más predecible, exponerle a nuevas relaciones con otros niños de manera gradual y siempre en contextos de juego, hablarse a sí mismo acerca de las propias acciones cuando se está ugando o pintando con el niño, prestar más atención al contenido de lo que dice que a cómo lo dice, darle todo el tiempo necesario para que hable sin interrupción y no mostrarse impaciente, centrar la conversación en lo que se está viendo o haciendo más que en recuerdos (“qué hiciste ayer, qué has hecho en el cole esta mañana”…) o previsiones (“dónde quieres que vayamos el sábado”…), responder a lo que el niño cuenta y ampliarlo, estar atentos a las personas o situaciones que mejoran o empeoran la fluidez, asegurarse de que nadie llama al niño “tartamudo” ni referirse a las disfluencias como “tartamudeo”, no obligar al niño a hablar si no quiere o si está cansado, enfadado o excitado, retirar la dinámica “dile a… lo que has visto, lo que has hecho…” y sustituirla por comentarios del adulto a ese respecto para animar al niño a sumarse a la conversación sin forzarle a ello y, por supuesto, no concluir las palabras u oraciones del niño y suprimir las ayudas. Si el niño va al colegio o a la guardería, debe informarse al profesor acerca de la relativa frecuencia de los errores de fluidez en esta etapa (véase la “Guía para los maestros” del capítulo 5) y pedir a los profesores y cuidadores que no presten demasiada atención a estos errores, que escuchen al niño con tranquilidad y no dejen de tratarle como al resto de los niños. Como hemos dicho, las sesiones se dedican a supervisar el cumplimiento de estas tareas y el efecto que van teniendo sobre las disfluencias y la comunicación. Es conveniente aprender a identificar señales de empeoramiento, lo que supone recordar las diferencias entre disfluencias típicas y atípicas y los indicadores de evolución negativa (véanse los cuadros 1.14 y 3.7, respectivamente) por si fuera necesario realizar un tratamiento de terapia prescriptiva. Es conveniente informar también de posibles recaídas o de épocas en las que puede volver a presentar más errores y de cómo actuar en esos casos, que será de forma semejante a lo que han estado haciendo o ponerse en contacto con el terapeuta si aprecian una disfluencia más atípica. Por último, y si todo va bien, se programa el seguimiento mediante llamadas telefónicas mensuales durante los 3-6 meses siguientes y se termina con una reevaluación de la fluidez del niño para calcular el índice de disfluencia en las diferentes situaciones de habla. 253
Para profundizar en las técnicas de counseling para padres con niños disfluyentes o tartamudos puede consultarse los magníficos textos de Gregory y Gregory (1999) y Rodríguez Morejón y Beyebach (1997). Sobre consejo psicológico en general es recomendable consultar la obra de Costa y López (2003). La exposición de estas técnicas generales aplicables al tratamiento de la tartamudez exceden los objetivos de este libro, pero deben tenerse en cuenta tanto en el caso de la terapia preventiva como en cualquier otra forma de intervención en tartamudez temprana o crónica.
4.1.2. Terapia prescriptiva La terapia prescriptiva o entrenamiento sistemático a los padres para cambiar su patrón de habla y mejorar su estilo comunicativo es el tratamiento de elección en los casos de disfluencia atípica límite (es decir, tartamudez borderline) sin otras complicaciones lingüísticas, articulatorias o de conducta (Gregory, 1999; Gregory y Hill, 1998). También se ha propuesto como primera intervención para los niños con tartamudez temprana sin riesgo de cronificación ni evolución negativa antes de la intervención directa sobre su habla (Conture, 2001; Conture y Melnick, 1999; Conture y Yaruss, 1993; Nelson, 2000; Rodríguez Morejón, 2001; Rustin et al ., 1996; Shapiro, 1999; Starkweather y GivensAckerman, 1997; Starkweather et al ., 1990, entre otros). La terapia prescriptiva asume el principio general de intervención sobre variables ambientales a través del moldeamiento del habla paterno y el modelado por parte del terapeuta. Por tanto, son de nuevo los padres los principales inductores del cambio ambiental, entre otras cosas porque son sus interlocutores cotidianos más importantes y quienes están en mejores condiciones de crear situaciones de habla que favorezcan la fluidez. En este sentido, muchas de las técnicas de consejo a los padres y procedimientos empleados en la terapia preventiva para identificar y eliminar los posibles factores desencadenantes o agravantes de las disfluencias se utilizan también aquí, pero se hace un especial esfuerzo por crear un entorno favorecedor de la fluidez mediante entrenamiento sistemático a los padres.
Cuadro 4.5. Componentes de la terapia prescriptiva • • • • •
Información a los padres sobre la tartamudez límite, sus causas y su tratamiento Exploración de los episodios de disfluencia: determinación de las variables relacionadas y planificac ión de estrategias de afrontamiento Modelado por el terapeuta de estilos comunicativos que mejoran la fluidez Aprendizaje de maneras adecuadas de reacionar ante las disfluencias Análisis de la interacción padres/niño y mejora de las habilidades c omunicativas
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En la primera sesión tras la evaluación, el terapeuta informa a los padres acerca de su juicio diagnóstico, los datos que le han conducido al mismo (véase el cuadro 3.4) y a mostrar algunos ejemplos de los signos que presenta el niño propios de la tartamudez atípica límite. Igualmente, se informa de otras variables lingüísticas y comunicativas (es decir, de interacción) que sean dignas de mención. Los padres deben facilitar feedback al terapeuta y mostrar su grado de acuerdo con el diagnóstico, siempre y cuando las muestras de habla sean representativas del patrón habitual del niño. Se entrega a los padres la “Guía para padres” o alguna otra lectura informativa acerca de la tartamudez en los niños y se presenta el plan de tratamiento, que incluirá unas 6-8 sesiones semanales o quincenales de unos 45-60 minutos de duración, y los objetivos del mismo. A las sesiones deben asistir padres (a ser posible los dos) e hijo, si bien no conviene dar demasiada información al pequeño acerca de lo que se va a hacer y menos por qué se hace. Se establece un período de tiempo diario de unos veinte minutos en los cuales se llevarán a cabo sistemáticamente las tareas que tras cada sesión se recomienden, como garantía de cumplimiento de las mismas, método de entrenamiento y estrategia de generalización de los cambios que deben introducirse en el patrón de habla y estilo comunicativo de los padres y el niño. En las sesiones posteriores se proporciona información gradual acerca del desarrollo del habla y del lenguaje, los conocimientos actuales sobre tartamudez y disfluencias y sobre algunos de los falsos mitos que pueden haber oído al respecto. Debe quedar clara la diferencia entre tartamudez límite, tartamudez temprana y tartamudez establecida, así como la importancia de la intervención sistemática y planificada para evitar el tránsito a una disfluencia más anormal, una mala evolución o la cronificación del problema. El modo de proceder es semejante al de la terapia preventiva, e igualmente debe basarse en ejemplos y datos del propio niño y su comunicación con sus padres, siempre mostrando una actitud normalizadora, positiva y de escucha activa respecto a sus preocupaciones, sentimientos y actitudes, y remarcando constantemente el papel que ellos pueden desempeñar no en la génesis y agravamiento del problema, sino en su solución. Además de la información, los padres son entrenados para identificar los diferentes tipos de disfluencias que presenta su hijo (como repeticiones de sonidos, sílabas y palabras, pausas, interjecciones, revisiones, bloqueos, etc.) y explorar las variables que parecen favorecer los episodios de tartamudeo (algunos terapeutas proponen el símil de “hacer de detectives para descubrir al culpable”). Para la identificación de las disfluencias pueden emplearse los registros en vídeo que se obtuvieron en las sesiones de evaluación en la clínica, al principio guiados por los criterios del terapeuta y después siendo los propios padres quienes marcan la aparición y tipo de errores que se observan. También se muestra la influencia de la tensión muscular sobre los tartamudeos y cómo el esfuerzo motor hace que las repeticiones se hagan más rápidas, las prolongaciones más largas y los bloqueos más frecuentes, y como resultado de todo ello, las repeticiones se convierten en prolongaciones, las prolongaciones en bloqueos, y así sucesivamente. Además de identificar los tartamudeos, se instruye a los padres para analizar episodios de disfluencia inusual en términos de: 1) persona con la que habla el niño y 255
mensaje que transmite, 2) tipo de error y conciencia del mismo, 3) reacción del oyente, y 4) conclusiones que pueden extraerse acerca de qué cosas actúan como disruptores de la fluidez del niño. El cuadro 4.6 recoge un ejemplo de este tipo de análisis a partir de un registro efectuado por el padre de un niño con tartamudez límite. En concreto, se pide a los padres que registren durante un día varios ejemplos de momentos en los que el niño habla con tartamudeos notables, y esas muestras se llevan a la próxima sesión para ser analizadas y discutir sobre los patrones de conducta del niño y los factores ambientales que los padres han observado que están relacionados con el aumento de la frecuencia o severidad de las disfluencias. Así, en consulta se pide a los padres que elijan uno o dos de estos episodios, se analizan las relaciones funcionales entre las variables descritas y se plantean posibles vías de afrontamiento que supongan una actuación diferente de la que se lleva a cabo, de modo que se dificulte la secuencia que habitualmente favorece el tartamudeo. Como tarea para casa quedará la aplicación de la estrategia propuesta y el análisis de sus efectos sobre el habla, lo que será supervisado en sesiones posteriores. La mayoría de las situaciones que suelen aparecer cuando se aborda esta cuestión tiene que ver con situaciones cotidianas de conflicto doméstico (por ejemplo, prisas a la hora de desayunar e ir al colegio, negativas para comer, discusiones por la mañana acerca de qué ropa vestirse, aplicación de normas, desobediencia, peleas entre hermanos, interrupciones por parte del niño de la conversación que mantienen los padres, etc.), donde el niño habla bajo cierta presión por la ansiedad causada por el enfrentamiento o como manera de llamar la atención o competir en el turno de habla. Cuando se encuentran maneras más eficaces de hacer frente a estos estresores, disminuye la tensión y el conflicto y mejora la fluidez.
Cuadro 4.6. Ejemplo de un registro de episodio de disfluencia
Estas “muestras de tartamudez” conducen no sólo el análisis de las situaciones en las que aparece la disfemia, las circunstancias asociadas y la evaluación de las reacciones 256
de los padres, sino que permiten también discutir acerca de la interacción padres/hijo en general, el control de la conducta, la disciplina y el manejo de situaciones difíciles o poco habituales (Gregory, 1999). Aunque si los padres cumplen las tareas con interés suele mejorar la relación en un amplio sentido, nuestro interés es intervenir sobre estos aspectos sólo si guardan relación con la tartamudez. Tras la información acerca de la tartamudez y el análisis de los episodios de disfluencia, terapeuta y padres están en condiciones de determinar qué cambios deben incluirse, especialmente en su patrón de habla y su estilo comunicativo y por qué y para qué hacerlo. A partir de entonces se planifican sesiones semanales –en algunos casos pueden ser dos sesiones/semana o sesiones quincenales– que tendrán dos partes diferenciadas: la que realiza el terapeuta con el niño y la que lleva a cabo con los padres o éstos con su hijo. La interacción terapeuta/niño sucede en presencia de los padres, y no tiene sentido sin ellos. Tiene como finalidad ofrecer un modelo de interacción verbal y no verbal con el niño y mostrar los comportamientos que favorecen el desarrollo de la fluidez. Estos comportamientos son sencillos y giran en torno a un estilo de habla fácil y relajado, donde el niño nunca es forzado a hablar ni interrumpido cuando lo hace: hablar más despacio, disminuir el número de preguntas directas y sustituirlas por comentarios, cambiar preguntas abiertas por preguntas cerradas, usar frases cortas, dejar al niño tiempo para responder a los comentarios, preguntas y órdenes, responder al niño cuando habla, hacer de eco (esto es, repetir lo que dice o parte de lo que dice el niño), dejar una breve pausa antes de responder a las afirmaciones del niño, mostrar mucho interés y atención por lo que dice y mirarle a los ojos, repitiendo en eco fluida y suavemente alguna frase en la que ha tartamudeado más y reforzar verbalmente al niño cuando hace algo bien. En definitiva, el estilo de habla que se entrena es el mismo que se sugirió en la terapia preventiva, pero aquí cambia el formato terapéutico. De hecho, lo ideal es contar con un espejo unidireccional o un circuito cerrado de televisión (lo que suele ser más frecuente en centros universitarios o clínicas especializadas en problemas del lenguaje) donde los padres observan la interacción de su hijo con el terapeuta mientras otro profesional comenta con ellos lo que está haciendo su compañero, la reacción del niño y cómo actúan estas conductas sobre la fluidez del chico. Si esto no es posible, cabe la posibilidad de grabar en vídeo la sesión y posteriormente, mientras el niño se entretiene ugando, dibujando o leyendo cuentos, los padres y el terapeuta supervisan la interacción y la comentan. En el peor de los casos, es posible que ellos estén presentes mientras terapeuta y niño juegan, leen y hablan, explicándoles antes y después qué hacer y cómo hacerlo. En la segunda parte de la sesión, los padres juegan y hablan con el niño, aplicando lo que han aprendido en el ensayo vicario anterior, y comentan después con el terapeuta los efectos sobre la fluidez de su hijo, la dificultad que han tenido para hablar y conversar de esta forma, cómo pueden mejorar su ejecución y el grado de naturalidad y satisfacción que éstos han experimentado. A veces, si a los padres les cuesta, es posible que se incorporen a la conversación terapeuta/niño, en una sesión de modelado 257
participante en la que el profesional va progresivamente dejando de hablar hasta retirarse, dejando a los padres y el niño solos. Es relativamente sorprendente lo rápido que muchos niños modifican su habla en respuesta a un modelo adulto más relajado y sencillo. Esto suele bastar a los padres para confirmar la necesidad de cambio y lo efectivo de este nuevo estilo de habla. En otros casos, es conveniente dar instrucciones como “hable tan despacio como yo”, “cuente mentalmente hasta dos antes de responder” para que los padres presten más atención. Igualmente es bueno que el padre indique a la madre cómo mejorar su patrón de habla, y viceversa, siempre con la mayor sencillez y naturalidad posible, ya que a veces un sencillo gesto es suficiente para recordarse entre ellos cómo deben actuar.
Cuadro 4.7. Objetivos y tareas del modelado con padres 1.
Aprender un patrón de habla lento, relajado y sencillo • Articular suavemente y con naturalidad • Reducir la extensión de las frases y su complejidad sintáctica y semántica
2.
Aprender respuestas adecuadas frente a los tartamudeos • No corregir el modo de hablar ni pedirle que lo diga más despacio o más tranquilo • Evitar reacciones no verbales de desaprobación del habla o muestras de preocupación • Cuidar de no reforzar diferencialmente las disfluencias, prestando más atención al habla del niño precisamente cuando tartamudea • No dar ayuda para salir de los bloqueos si el niño no la pide: no terminar sus frases o adivinar las palabras • Si los bloqueos empiezan, simplificar o disminuir las intervenciones del niño • Prestar atención al contenido de lo que dice y no a la forma en que lo hace • Si el niño se bloquea mucho en una palabra y no puede decirla, dando muestras de frustración, puede decirse algo como “bueno, ya me lo dirás más tarde”o “¿es piedra?” (lo que quiere es decir) • Usar el eco fluido (por ejemplo, N:“Mira el co-cc-ccoche”. R: “Sí, es un coche muy grande”)
3.
Adquirir un estilo comunicativo de baja dem anda • Prestarle atención cuando habla, practicar las reglas de la escucha activa • Eliminar las correcciones gramaticales y de pronunciación. En su lugar, repetir la palabra o la frase asintiendo y diciéndola de forma correcta • Hacer más comentarios y menos preguntas; traducir las preguntas a comentarios • Sustituir preguntas abiertas por preguntas cerradas • Hacer las preguntas de una en una, despacio y lo más simples sintácticamente que se pueda • Cuidar los turnos de palabra entre todos los miembros de la familia • No interrumpirle cuando habla y permitirle que interrumpa la conversación entre los padres • Cuidar el contacto ocular y adoptar una postura corporal relajada y de escucha • Aumentar el tiempo de las pausas y la frecuencia de los silencios • Hablar del aquí y ahora, de lo que se ve y se hace • Evitar órdenes para hablar (por jemplo, “di…”, “cuéntame…”, etc.)
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En algunas ocasiones a los padres les cuesta aprender por observación algunas conductas importantes para el cambio. Por ejemplo, hay padres que informan de lo difícil que les resulta transformar las preguntas en comentarios, o simplificar las frases, a pesar de que son conscientes de la importancia de hacerlo. En este caso, puede dedicarse un tiempo de la sesión al sobreaprendizaje con el terapeuta: se proponen distintos ejemplos del mensaje que quiere decirse o de la pregunta que se desea formular y se le pide al padre o a la madre que proponga soluciones; en caso de mucha dificultad, el terapeuta puede dar algunos modelos y continuar con el entrenamiento en “traducción”. Por otra parte, en todo momento debe evitarse la angustia por no hacer exactamente lo que se pide (por ejemplo, si usted tiene algo concreto que preguntar y le urge la respuesta, pregúntelo), asumiendo que se está aprendiendo un estilo nuevo y, como todo aprendizaje, exige un tiempo de práctica. Hay padres que continúan este entrenamiento en casa en formato de sencillo juego verbal entre padre y madre, lo que, sin ser necesario, es una buena manera de continuar entrenando. A lo largo de las sesiones, el tiempo que dedica el terapeuta a ofrecer un modelo de habla disminuye hasta desvanecerse totalmente, limitándose a dar feedback al final de la sesión, reforzar los cambios positivos que van lográndose (como “¡Estupendo! ¿Te has dado cuenta de las pocas veces que has tenido que preguntar para conseguir que Quique siguiera hablando?”, “¡Bien! Ese comentario en vez de preguntar ha sido muy bueno”, “¿Cómo, que cada vez dedicas más tiempo a hablar con Cristina y has notado que ya no te cuesta dejar unos segundos antes de contestarla? ¡Pero eso es estupendo!”) y sugerir otras alternativas y programar y supervisar las tareas para casa. Cuatro o cinco sesiones de modelado, repartidas en dos o tres semanas, suelen ser suficientes para asegurar que los padres actúan de forma correcta y se encuentran cómodos con su nueva forma de hablar con el niño. Como tarea para casa siempre se dedican 20-30 minutos a hablar descansadamente y sin prisas con el niño, haciendo de la conversación un motivo de juego y placer, prestando el cien por cien de atención al pequeño (es decir, no estar leyendo o cocinando mientras hablas con él) y practicando lo que se ha ensayado en la clínica. Las dudas y dificultades de la aplicación en casa han de ser anotadas y comentarse en la siguiente sesión. Por último, se recomienda introducir ciertos cambios en la rutina familiar y el estilo de vida, siempre conducentes a eliminar estresores que interfieran con la comunicación y alteren la fluidez, al aumentar el cansancio, la excitación o la ansiedad del niño. Ciertamente estos cambios van de la mano de los posibles factores ambientales detectados en la evaluación y sólo deben considerarse si guardan relación funcional con las disfluencias, si bien suelen ser interpretados por los padres como buenos consejos para mejorar el cuidado y la educación de sus hijos y sentirse más eficaces. Al final del tratamiento se dedica una sesión a comentar los cambios y reevaluar la 259
fluidez del niño para decidir el final de la intervención, su continuación con más –y más directa– supervisión de los padres o la intervención directa sobre el habla del niño (véase la figura 4.2). En algunos casos, los padres introducen cambios positivos por su cuenta y comentan la mejoría general que ha experimentado la relación con sus hijos, con los que ahora pasan más tiempo hablando y disfrutan más haciéndolo. Además, algunos cambios más genéricos en la vida familiar han contribuido a mejorar la calidad de vida de todo el mundo y aumenta la expectativa de autoeficacia de los padres. Si todo va bien, se dedica la última sesión a las posibles recaídas, en las que habrá de revisarse si se ha vuelto a los viejos patrones estresantes y se interpretan estos pequeños aumentos de tartamudez como señales para que los padres hablen más despacio y relajados, aumenten los silencios y el tiempo que dejan desde que el niño termina de hablar y empiezan a hacerlo ellos y respeten y suavicen los turnos de palabra. Por último, se planifica el seguimiento telefónico mensual (3-6 meses) y se deja abierta la posibilidad de nuevas valoraciones en la clínica, si es necesario, así como de cualquier consulta en el caso de que las disfluencias se agraven y se hagan más incontrolables. Si no se aprecian mejorías notables, ha discurrido más de un año desde que el niño comenzó a tartamudear y aparecen signos de evolución negativa, se hace necesario planificar la terapia integral, que tiene como núcleo el moldeamiento directo o indirecto del habla mediante alguno de los diferentes procedimientos que han demostrado mantener su eficacia a medio y largo plazo.
Cuadro 4.8. Decálogo para mejorar el estilo de v ida f amiliar y prevenir la cronificación de la tartamudez 1. 2.
3. 4.
5. 6. 7.
Controlar el estrés físico: cuidar el sueño, el descanso, la alimentación y los cuidados del niño. Aumentar, planificar y cuidar las rutinas. Buscar momentos de relax Manejar el estrés psicosocial : analizar y adecuar las expectativas, exigencias y reacciones ante sus hijos. Ser reforzante y emplear el control positivo más que el castigo como disciplina. Examinar y controlar los conflictos domésticos y la rivalidad entre hermanos. Evitar el exceso de actividades. Cortar de raíz las burlas sobre su habla y los comentarios “benévolos”. Ser flexibles Disminuir el estrés comunicativo: enfatizar la necesidad de ser un buen modelo de comunicación para el niño; reducir la velocidad y la complejidad semántica y sintáctica del habla adulta dirigida al niño; no gritarle para corregirle o pedirle que obedezca Reducir al máxim o los estresores de la fluidez, como no escucharle cuando habla, interrumpirle o exigirle que no hable, competir por el turno de habla, hablar con prisa o pedirle que responda rápidamente, hablarle o pedirle hablar cuando está cansado, nervioso o emocionado y apenas puede respirar o después de una riña o castigo, pedir que “se exhiba” o hable con extraños, hacer preguntas difíciles, etc. “Invertir” en el niño: pasar tiempo dedicado exclusivamente al niño; reforzarle la fluidez y no reforzar (por ejemplo, prestando más atención) la disfluencia Convertir las situaciones de habla en experiencias placenteras : eliminar las reacciones negativas, verbales o no verbales, ante los bloqueos; reservar un tiempo diario para favorecer el habla fluida en una atmósfera relajada, lúdica, agradable y sin presiones Llevar a cabo registros de habla: mantener un sencillo diario con notas sobre el habla, la fluidez, los bloqueos y otros aspectos relevantes de la vida del niño
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8.
Tareas de habla que pueden hacer los padres : repetir palabras, frases y oraciones suave y lentamente; enmascarar los tartamudeos; leer o cantar a coro; tiempo-fuera de tartamudeo; role-playings asumiendo estilos de habla marcadamente lentos y suaves, y cambiando las voces mientras juega con marionetas, muñecos, etc.; jugar con la voz y el habla e incorporar ciertas tareas de habla en contextos de juego, etc. 9. No permitir que la tartamudez traiga ventajas: tratar al niño de la misma forma que al resto; no evitarle responsabilidades u oportunidades por razón de su tartamudez 10. No le enseñe trucos para no tartamudear : palabras “fáciles”, muletillas, giros, etc.
4.1.3. Terapia integral: modificación del ambiente e intervención directa sobre el habla En el caso de tartamudez temprana, máxime si además existen predictores de cronificación o datos que informan sobre evolución negativa, y en los niños con tartamudez borderline que además presentan otros problemas articulatorios, cognitivos o de desarrollo asociados, el tratamiento de elección es la terapia integral. Si el núcleo de la terapia preventiva es el control ambiental de las disfluencias y el de la terapia prescriptiva es el entrenamiento a los padres, la terapia integral asume la necesidad de intervención directa sobre el habla del niño para moldear en él un patrón de habla más fluido. Además, junto con la intervención clínica directa para mejorar la fluidez, se mantiene la intervención sobre el ambiente, en parte porque éste sigue teniendo un papel relevante en el mantenimiento de la tartamudez y además porque es un complemento imprescindible para que la terapia del habla realmente funcione. Siguiendo la propuesta de Starkweather (1997b), la terapia integral interviene drásticamente disminuyendo las demandas a la vez que ofrece nuevas competencias motoras que aseguren las capacidades. Hacer mayor énfasis en un componente u otro dependerá de los datos de la evaluación (Gregory, 1999). La intervención ambiental sigue corriendo a cargo de los padres, que son entrenados para introducir los cambios pertinentes. Buena parte de esta intervención es semejante a las terapias preventiva y, sobre todo, prescriptiva, dado que parte de los objetivos del trabajo con los padres sigue siendo modificar su patrón de habla (esto es, velocidad, complejidad sintáctica, turnos conversacionales, pausas, etc.), reducir los estresores del habla en presencia del niño y la instauración de un estilo comunicativo más tolerante y de menos presión. La metodología es similar a los procedimientos anteriores, por lo que se obviará comentarlo de nuevo aquí. No obstante, hay algunos elementos nuevos –o al menos que se presentan de forma diferente– que provienen tanto del tipo de problema ante el que nos encontramos (esto es, disfluencia atípica o tartamudez inicial claramente definida) como de los objetivos que pretendemos, que giran en torno a frenar la tartamudez e instaurar un habla fluida, por lo que la intervención ambiental, siendo importante, sólo es uno de los componentes del tratamiento, complementario del principal, que es el moldeamiento del habla. 261
Los tratamientos del habla en tartamudez temprana que han demostrado su eficacia son numerosos y muy diferentes entre sí. Algunos –la mayoría– combinan diferentes técnicas muy parecidas a las utilizadas con niños más mayores que presentan ya tartamudez establecida. Suelen basarse en los procedimientos de moldeamiento de la fluidez y entrenamiento en habla lenta, aunque existe una gran variedad en el formato terapéutico que se emplea para conseguir sus objetivos. Otros protocolos corresponden a la práctica clínica y la experiencia constatada de algunos investigadores y clínicos que han desarrollado sus programas normalmente en centros clínicos universitarios, y que algo más alejados de supuestos teóricos acerca de la etiología de la tartamudez, basan sus propuestas en los buenos resultados obtenidos. P or último, puede encontrarse terapeutas que siguen prefiriendo un abordaje indirecto del habla en tartamudez temprana, centrando el grueso de la intervención en la tarea que deben desempeñar los padres en la esfera del desarrollo y la educación de su hijo, el cambio de actitudes y la modificación de ciertas conductas.
Cuadro 4.9. Programas de intervención directa e indirecta en el habla
Terapia directa
• Entrenamiento Sistemático de la Fluidez para Niños (Shine, 1980) • Programa ERA-SM (Easy Relaxed Smooth Movement) (Gregory, 1999) • Incremento Gradual de la Extensión y Dificultad (GILCU) (Ryan, 1979) • Método de Extensión Prolongada de la Articulación (Ingham, 1999) • Programa Lidcombe (Onslow, Packman y Harrison, 2003) • Sistema de Desarrollo de la Fluidez (Meyers y Woodford, 1992) • Programa de Intervención en Tartamudez (Pindzola, 1999) • Entrenamiento Motor del Habla (Riley y Riley, 1999) • Moldeamiento Indirecto del Habla (Rodríguez Morejón, 2001) • Programa para el Desarrollo de la Fluidez en Preescolares (Culp, 1984) • Programa de Reglas de la Fluidez (Runyan y Runyan, 1999) • Control Directo de la Tartamudez Infantil (Wall y Myers, 1995) • Programa de Fluidez de Monterey (Ryan y Ryan, 1999) 262
• Terapia pesonalizada de Control de la Fluidez (Cooper y Cooper, 1985) • Easy Does It-2 (Heinze y Johnson, 1987)
Terapia indirecta
• Grupos de Padres y Niños (Conture y Melnick, 1999) • Prevención de la Tartamudez Temprana (Gottwald y Starkweather, 1999) • Terapia Preventiva (Irwin, 1994) • Terapia de Interacción Padres/Hijo (Rustin, Botterill y Kelman, 1996)
En general y desde los comienzos de la intervención sistemática, todos los procedimientos de terapia del habla en tartamudez infantil se clasifican en directos o indirectos (Conture, 2001; Ingham y Cordes, 1998), y desde siempre ha existido una preferencia por uno u otro estilo de tratamiento basada en la discusión acerca de cuál de los abordajes (esto es, centrado en el ambiente y el comportamiento de los padres versus centrado en el habla del niño) es más eficaz para eliminar la tartamudez y supone el máximo beneficio con el mínimo riesgo, normalmente entendido este último en términos de toma de conciencia del problema, autoidentificación como tartamudo y, por tanto, de cronificación. No obstante, esta clasificación no está exenta de problemas, dado que la aparente dicotomía se pierde cuando se observa que hay tanta o más diferencia entre los programas pertenecientes a cada categoría que entre las categorías mismas entre sí. Por otra parte, hay programas de difícil ubicación en uno sólo de estos apartados (por ejemplo, moldeamiento indirecto y tratamiento operante del habla fluida). Por tratamiento indirecto se entiende cualquier abordaje que no trata abiertamente de manipular, modificar o cambiar la fluidez o cualquier otro componente verbal o comunicativo del niño. El terapeuta se centra tanto en el niño como en su ambiente, especialmente sus padres. Junto con la información, el consejo y el modelado a los padres, se intenta modificar la conducta verbal del niño a través de una variedad de actividades poco directivas (es decir, “de tono bajo”), en forma de juego, donde los patrones de habla deseados están claramente definidos y se modelan y refuerzan diferencialmente de forma sistemática, pero sin que sean el foco visible de la intervención (Conture, 2001). Como se dirá más adelante, son intervenciones sin que parezca que se interviene, al menos a los ojos del niño. Por el contrario, un tratamiento directo del habla implica intervenciones explícitas sobre el habla del niño, las disfluencias y otras conductas asociadas, con intención manifiesta de modificarla. También supone la participación de los padres, pero siempre como un complemento a la terapia logopédica que lleva a cabo el profesional en la clínica, especialmente dirigido a la generalización de los aprendizajes adquiridos. Recordemos que esta diferenciación es un tanto artificial y pretende sólo orientar al 263
clínico respecto al método de trabajo que puede seguir. Los dos procedimientos que aquí se presentarán con más detalle son buenos ejemplos tanto de esta dicotomía como del carácter relativo de la misma. Así, el moldeamiento indirecto del habla (Rodríguez Morejón, 2001, entre otros) puede ser considerado como un tratamiento indirecto, por cuanto interviene sobre el habla sin comentar para nada con el niño por qué se interviene, y sin embargo es un tratamiento directo sobre la producción verbal, impidiendo que el niño tartamudee, ofreciendo constantemente modelos de habla fluida, entrenando patrones incompatibles con la tartamudez y moldeando éstos a partir de la experiencia verbal directa. Su carácter “indirecto” estriba precisamente en que a los ojos del niño, éste viene a consulta a cualquier cosa salvo a modificar su habla. Frente a este procedimiento, el programa Lidcombe (Harrison y Onslow, 1999; Lincoln y Harrison, 1999; Onslow et al ., 2001 y 2003, entre otros) es un programa “muy directo”, que para nada tiene en cuenta la toma de conciencia por el niño y, sin embargo, es un ejemplo excelente de manipulación del ambiente como estrategia principal para mejorar su habla (Attanasio, 1999), dado que no ofrece modelos ni enseña estrategias de habla fluida, sino que se basa en la administración inmediata por los padres de distintas contingencias en función de si la frase del niño es fluida o no. Es por tanto una intervención directa a través de la manipulación ambiental. A continuación se presenta un procedimiento flexible de terapia integral. En primer lugar se presenta un procedimiento general común, centrado una vez más en la información y asesoramiento a los padres para crear un ambiente favorecedor de la fluidez y cambiar sus actitudes frente a las disfluencias. Junto con él, se planifican sesiones clínicas de intervención directa con el niño, para instaurar cambios en su patrón de habla y pedir a los padres que continúen en casa con el trabajo desempeñado en la clínica por el terapeuta. Este trabajo de los padres es absolutamente imprescindible, tanto para asegurar el sobreaprendizaje de las habilidades adquiridas en condiciones comunicativas cada vez más difíciles como para asegurar la generalización (lo que se intenta hacer desde el primer momento). La instrucción de dedicar un tiempo diario a trabajar con el habla, tal y como se ha presentado en los procedimientos anteriores, se mantiene precisamente con esta finalidad. Ahora bien, cómo intervenir sobre el habla es una cuestión abierta para la que existen afortunadamente diferentes posibilidades. Aquí se presentan las dos opciones citadas –moldeamiento indirecto y control operante del habla fluida–, a partir de dos protocolos de suficiente eficacia probada. La elección de uno u otro dependerá del entrenamiento del terapeuta y, por supuesto, de las características del niño y los padres.
264
Figura 4.4. Componentes de la terapia integral.
Se tienen varias sesiones con el niño a lo largo de la semana (al menos dos), de 3045 minutos. En algunas participan directamente los padres, tanto para aprender cómo deben actuar como para introducir cambios en la sesión clínica que favorezca la generalización. Con los padres se tiene un tiempo aparte, bien al final de cada sesión con el niño, bien en sesiones aparte más largas dedicadas al cambio de su estilo de habla (semejantes a la terapia prescriptiva) cada semana o cada quince días. Normalmente estas sesiones a los padres deben tener lugar pronto, al comienzo del tratamiento. La duración total de la terapia integral es difícil de prever –suele ser de varios meses– y dependerá de los datos de la evaluación continua del habla que se efectúan a lo largo del tratamiento. Algunos terapeutas proponen mantener la terapia prescriptiva con los padres también en los casos de tartamudez temprana, y si no se alcanzan los resultados deseados, pasar a la segunda opción, basada en la intervención directa sobre el habla, primero con técnicas menos “agresivas”, dejando como alternativa otros tratamientos que suponen generar conciencia de problema en el niño o trabajan con la articulación (Rodríguez Morejón, 2001). En cualquier caso, no puede prescindirse de la modificación ambiental a través de los padres.
265
) Intervención con los padres Como en casos anteriores, la entrevista de devolución de información da cuenta del uicio diagnóstico y las razones que han conducido al mismo y de la propuesta de tratamiento, sus objetivos, fases y del papel que se espera que desempeñen los padres a lo largo del mismo. Además de información acerca de la tartamudez temprana y su posible evolución y del desarrollo del lenguaje y el habla, se aborda el papel de las variables personales y ambientales en la génesis y mantenimiento de las disfluencias. La información del terapeuta es contrastada con ejemplos del habla del niño y con otros datos aportados por los padres en las sesiones de evaluación. Además, se entrega la “Guía para padres” (o algún otro texto de autoayuda para padres) y se planifica el modo de observar, registrar y analizar los episodios de mayor disfluencia, en aras a reconocer diferentes tipos de errores y detectar las variables ambientales que guardan relación funcional con un incremento de la tartamudez. A partir de ahí se procede de forma similar a la descrita para la terapia preventiva y prescriptiva. Cuando se informe acerca de la tartamudez del niño debe apostarse por la brevedad y la concisión. No se trata de dar lecciones magistrales que sólo suelen contribuir a incrementar la preocupación de los padres y sus sentimientos de indefensión. Antes bien, debe quedar clara la diferencia entre tartamudez temprana y establecida, y cómo los posibles indicadores de riesgo de cronificación (véase el cuadro 5.4), en caso de haberlos, son sólo indicadores, que además orientan el tratamiento y aseguran que éste sea más eficaz, pero no predisponen fatalmente al niño para ser tartamudo de por vida. El objetivo es hacer entender por qué es importante la intervención con ellos y con el niño, cuál será su papel –y motivarles para desempeñarlo activamente– como principales agentes del desarrollo del niño y en qué consiste realmente el habla fluida que deseamos conseguir, que varía bastante en niños y adultos y que en ningún caso está exenta de disfluencias normales y hasta deseables. Tras la descripción de la tartamudez temprana y del tipo de disfluencias típicas y atípicas presentes en el niño (los padres suelen haber identificado bien las repeticiones de sílabas y sonidos y los gestos faciales de tensión que a veces las acompañan, pero les ha pasado desapercibido otro tipo de errores), conviene dedicar un tiempo a la etiología y a la experiencia subjetiva que el niño tiene de los tartamudeos. Respecto a la etiología, de nuevo es preciso asumir tres principios básicos. En primer lugar, conocer exactamente la causa del problema no es condición indispensable para solucionarlo. Afortunadamente esto es así, y aquí reside el segundo principio, dado que la causa “última” de la tartamudez permanece desconocida o, en otras palabras, posiblemente no es la misma en todos los casos. Puede echarse mano de algunos datos de la historia clínica del niño (por ejemplo, antecedentes familiares, retraso del lenguaje, lateralidad cruzada, etc.), pero sólo como factores posibles en un marco mucho más amplio. En cambio sí se conocen qué factores ambientales pueden contribuir a empeorar las disfluencias o a mejorar la fluidez (la teoría de capacidades y demandas es un marco explicativo fácil de entender y con numerosas conclusiones prácticas). Éste es el tercer 266
principio, sobre el que nos detenemos más, se presentan analogías que mejoren la comprensión de la relación entre herencia y ambiente, se discuten ejemplos con los padres acerca de qué condiciones favorecen o dificultan la fluidez (véanse los cuadros 5.2 y 5.3), qué ayudas son eficaces y cuáles no (véase el cuadro 5.5) y, sobre todo, se intenta cambiar el punto de vista: no es tanto lo que se ha hecho o dejado de hacer –en efecto, la mayoría de los padres han actuado con absoluta normalidad y guiados por la intención de buscar lo mejor para su hijo–, cuanto lo que a partir de ahora puede hacerse para afrontar el problema, creando las mejores condiciones de habla para que todo funcione. La idea es aprovechar la disposición, el interés y la dedicación de los padres para hacer “algo diferente”. Así pues, la explicación de la etiología debe ser el argumento para entender que su tratamiento implica la participación activa de los padres, el niño y el terapeuta. Es importante dedicar un pequeño espacio de tiempo a explicar cómo suceden las disfluencias y son experimentadas por el niño. Los errores son involuntarios y se imponen al deseo voluntario de hablar y de terminar de decir lo que se quiere. Por ello, es fácil que comiencen los procesos de condicionamiento operante que mantengan intentos de solución que, a corto plazo, permiten comenzar o terminar de decir la palabra o la frase, pero que a largo plazo empeoran el problema. Por esto no conviene dedicar demasiada atención a las disfluencias –ni tratar de corregirlas voluntariamente–, sino reforzar la fluidez (por ejemplo, pedir al niño que nos siga contando en los momentos en los que habla con mayor fluidez), aprender un estilo de habla más fácil, suave y sin esfuerzo y ofrecer al niño modelos de habla y condiciones ambientales para poder practicarlo. Éstos serán los objetivos de la terapia realizada en la clínica y reforzada por la actividad de los padres. Los padres están en condiciones de colaborar cuando les queda claro lo siguiente: 1) que han dedicar un tiempo diario a hablar con su hijo y practicar los cambios aprendidos con el terapeuta; 2) son los principales constructores de un ambiente relajado y agradable donde hablar es fácil y están presentes las mejores condiciones para la fluidez; 3) que, por tanto, deben introducir cambios en su habla y estilo comunicativo; 4) su papel como coterapeutas una vez iniciada la intervención con el niño es insustituible para asegurar el mantenimiento y generalización de los resultados. Llegado este momento, algunos padres preguntan si tendrán que hablar lento, suave y sencillo el resto de su vida o durante muchos años para que su hijo supere los riesgos de seguir tartamudeando. La respuesta es clara: absolutamente no. Como no lo es el hecho de tener que evitar siempre situaciones estresantes para el niño, lo que además de ser imposible sería perjudicial. En este momento se está modelando el habla del niño para eliminar la tartamudez y asegurar lo más posible el habla fluida espontánea, por lo que se debe cuidar al máximo la actuación de los padres, pero durante un tiempo prudencial. Además, lo más probable es que ciertos hábitos (como no interrumpir, no hablar todos a la vez y cuidar los turnos, etc.) se van adquiriendo y pasan a formar parte de la rutina comunicativa de la familia. El resto del tratamiento con padres, en lo que tiene de intervención sobre el 267
ambiente, sigue los mismos pasos que las terapias preventiva y prescriptiva. Si acaso es conveniente que lleven a cabo en casa juegos y ejercicios de estimulación general del lenguaje que favorecen la comunicación espontánea y llevar a cabo registros de conducta de situaciones positivas, con intención de orientar su atención hacia los recursos del niño y no sólo hacia las disfluencias. No es conveniente pedirles que registren sistemáticamente los períodos de más tartamudez más allá del tiempo que se ha dedicado a analizar algunos episodios de disfluencia; en cambio sí lo es pedir que registren las situaciones en las que el habla es más fluida, la frecuencia con que refuerzan al niño o pasan un rato agradable con él (Fernández-Zúñiga, 2002). En ocasiones, para facilitar la comprensión de lo que se les pide y la tarea para casa, es necesario practicar previamente en la sesión y comentar sugerencias y posibles dificultades.
Cuadro 4.10. Cambios para mejorar la fluidez
Escuchar de forma diferente 1.Evitar reforzar conductas inadecuadas: a veces se presta más atención al niño cuando tartamudea que en las ocasiones de habla fluida 2.
Identificar el “estilo de escucha” de los padres: cuándo presta más atención, de qué cosas le gusta hablar con su hijo, cuáles son los momentos de mayor atención…
3.
Dedicar un tiempo a escuchar: sin TV, sin radio, sin estar leyendo o cocinando… 4.Cuidar el contacto ocular y una postura corporal que indique interés Hablar de forma diferente 1.Hablar despacio: los niños necesitan mucho más tiempo para planificar –lingüística y motrizmente– su habla, pero tratan de hacerlo a la velocidad del interlocutor 2. Cuidar la articulación es una manera de enlentecer el habla y ofrecer un buen modelo 3. Incrementar las pausas y los silencios: tanto su frecuencia como su duración 4. Eliminar las interrupciones, disminuir las preguntas y simplificar las frases 5.Modelar las disfluencias normales: el habla normal no es un habla sin disfluencias, por lo que se pueden ofrecer disfluencias típicas sin tensión ni esfuerzo de habla 268
Conversar de forma diferente 1.Hablar con el niño, no sólo hablarle al niño: planear juegos donde se habla, jugar con el habla y el lenguaje, contar cuentos y comentarlos, cantar, charlar sin prisas ni órdenes 2. No juzgar: el miedo a ser criticado produce ansiedad e incrementa la disfluencia. La disciplina es importante, pero es mala práctica pedirle explicaciones cuando se castiga 3.Eliminar el habla no espontánea y las peticiones para que el niño hable Vivir de forma diferente 1.Aumentar las rutinas: la excitación, la ansiedad anticipatoria y el cansancio favorecen los episodios de disfluencia y constituyen buenos ambientes para el condicionamiento 2.Cuidar los hábitos de comunicación: turnos, dedicar un tiempo diario sólo para hablar Reaccionar ante la tartamudez de forma diferente 1.Aceptar que los tartamudeos generan ansiedad, miedo e impaciencia en los padres 2. Observar el modo de reaccionar ante los errores y los efectos sobre el habla del niño 3. Dejar terminar las palabras, incluso cuando son disfluyentes 4. Exponerse a las disfluencias para aumentar la tolerancia a las mismas 5. Practicar formas positivas de responder: eco fluido, tiempo-fuera, refuerzo diferencial… 6.
Hablar de la tartamudez con naturalidad, sobre todo si el niño es mayor y aquélla es evidente
Fuente: Starkweather et al ., 1990.
B) Moldeamiento indirecto del habla Con niños pequeños con tartamudez temprana es posible plantear el objetivo de la 269
eliminación completa de la disfemia, es decir, la adquisición de fluidez espontánea. A este objetivo principal va dirigido cualquier programa de terapia del habla. La intervención ambiental crea las condiciones para una comunicación sin exigencias y facilitadora, y el trabajo directo con el niño pretende instaurar un patrón de habla fluido que el niño con tartamudez debe aprender de manera sistemática. No es posible instaurar este nuevo patrón motor y verbal en un niño que tartamudea –o al menos es así en la mayoría de los casos (Attanasio, 1999; Ham, 1990)– sin el trabajo directo sobre su modo de hablar; de la misma manera, el cambio ambiental permite aplicar con éxito el nuevo aprendizaje en unas condiciones lo más fáciles que sea posible (suele decirse a los padres que el nuevo estilo de habla es como un brote tierno que debe encontrarse plantado en la mejor y más cuidada tierra). Tiempo habrá para que el niño vaya afrontando situaciones de habla más complicadas, exigentes y estresantes y sepa resolverlas con éxito. Los dos programas que ahora se presentan pretenden estos mismos objetivos (esto es, establecer un habla suave, sin esfuerzo, fluida y automatizada) y son dos alternativas –en algunos casos complementarias– que completan la terapia integral. La diferencia esencial entre ellos no está tanto en su fundamento técnico ni teórico –ambos tienen una potente base en las técnicas operantes–, sino en el modo concreto de proceder en la sesión y en las tareas para casa. No obstante, ambos programas comparten una serie de principios terapéuticos básicos (Fernández-Zúñiga, 2002):
— Tienen un soporte importante en el juego: teniendo en cuenta la edad del niño y la importancia dada desde el principio a la generalización fuera de la sesión, la mejor manera de aumentar la motivación y conseguir que el niño desee practicar las tareas que se le piden es a través de actividades con formato de juego. En el caso del moldeado indirecto, este componente es esencial y constituye una de las piezas técnicas fundamentales, hasta el punto de que es algo más que el “envoltorio” de la tarea. El terapeuta –y los padres en casa– conocen bien la sistemática del trabajo que se está haciendo y se dedican a aplicar las herramientas técnicas pertinentes; el niño está jugando y jugando con el lenguaje, en tareas verbales que estimulan espontáneamente la práctica del nuevo estilo de habla. — Implican una participación activa: de la mano del principio anterior, cabe señalar que el fundamento de la terapia consiste en hablar (sólo cuando hay mucha conducta es posible su moldeamiento), no en hablar acerca del habla. En cada sesión se proporcionan aprendizajes que el niño deberá trasladar a su ambiente natural, para seguir practicando. Por eso el juego resulta tan buena estrategia y tan fácil de generalizar. La asistencia a las sesiones debe ser regular y frecuente, sobre todo al principio del tratamiento y en las sesiones de comienzo de cada fase del mismo. — Mantienen la funcionalidad de la comunicación: porque hablamos para comunicarnos, no para hablar fluidamente. Buena parte de las tareas en la sesión, que se convierten en juegos fuera de la misma, son ejercicios propios 270
de la estimulación general del lenguaje (como aumento de vocabulario, gramática, incremento de la complejidad sintáctica, imitación de expresiones, etc.), pero desarrollados siempre en un contexto de comunicación, porque es la manera natural y continua de aprender a hablar y mejorar las competencias lingüísticas. No hay un tiempo para trabajar, hay un tiempo para hablar cómoda y agradablemente mientras se practican tareas sobre el habla. — Se deben fijar objetivos a corto y largo plazo y prevenir las recaídas: es preciso saber en cada momento en qué etapa del tratamiento nos encontramos y cuál es el objetivo que se pretende conseguir. Unas veces será automatizar un patrón de habla incompatible con la tartamudez –para evitar las disfluencias y, por tanto, reducir los ensayos de expresión anormal–, otras será aproximar el patrón de habla lenta a un habla prosódica y otras generalizar los aprendizajes a situaciones cada vez más difíciles. Los objetivos son distintos y también la naturaleza de los avances. Es preciso tener claros los logros parciales que van indicando progresos en el niño y entender que la reducción de las disfluencias se produce de forma gradual, por lo que los padres deben ajustar sus expectativas para poder valorar los éxitos parciales que se van consiguiendo. Además, deben tenerse en cuenta las recaídas y saber interpretarlas como lo que son: ocasiones para aprender y optimizar los recursos adquiridos. — El objetivo es la generalización: del nuevo patrón de habla a las situaciones comunicativas cotidianas, por lo que la obsesión por la generalización de los objetivos parciales está presente desde el primer momento, aunque la transferencia se convierte en objetivo principal y explícito en las últimas sesiones. Esto implica no sólo tareas para casa y planificación de autocontrol del habla cuando no están presentes los adultos, sino ir aplicando poco a poco los aprendizajes a momentos distintos del período de tiempo de 30 minutos diarios dedicado a practicar y cambios en la propia reacción del terapeuta y los padres, que gradualmente incrementan el grado de exigencia y la velocidad del habla (Starkweather et al ., 1990). Esto supone también cierta graduación de las sesiones, que comienzan siendo diarias o cada dos días, pasan a ser semanales y por fin quincenales, antes del seguimiento. Los fundamentos teóricos y técnicos del moldeamiento indirecto son numerosos y variados, pero pueden verse antecedentes en el modelo de Starkweather et al . (1990), el programa ERASM (Easy Relaxed Approach-Smooth Movement) de Gregory (1998 y 1999), algunas tareas del control directo del habla de Cooper y Cooper (1985) y, en cuanto al tipo de entrenamiento y el formato lúdico, a la adaptación para escolares del entrenamiento en habla lenta de Santacreu y Fernández-Zúñiga (1994). La importancia dada al juego como herramienta terapéutica y de generalización es compartida con la terapia de escenificaciones emotivas, si bien ésta se aplica a problemas muy distintos, y buena parte de los ejercicios desarrollados en la sesión y practicados en casa proceden de 271
los protocolos de estimulación general del lenguaje. Las herramientas técnicas en las que se basa constantemente el programa son: 1) el modelado de habla, dado que el terapeuta –y los padres– presentan el patrón de habla que debe aprenderse en cada momento de la terapia y le mantienen durante la sesión y el tiempo de trabajo en casa; 2) el moldeamiento por aproximaciones sucesivas, ya que se parte de un patrón incompatible con la tartamudez (por ejemplo, el silabeo con golpe) aunque sea poco prosódico y se va moldeando hacia un patrón prosódico de habla lenta y suave; el reforzamiento diferencial se emplea en los momentos de transición de un patrón a otro y se van introduciendo ensayos de cambio de patrón al azar para asegurar el aprendizaje motor y no de la secuencia; 3) el desvanecimiento de las ayudas (esto es, estímulos discriminativos o consignas) y modelos de habla; 4) el entrenamiento en autocontrol y la exposición gradual a situaciones comunicativas difíciles; 5) el carácter indirecto es un elemento técnico esencial, dado que se pretende intervenir directamente en el habla sin crear conciencia de problema, y da a las sesiones clínicas una apariencia de juego donde lo menos importante parece ser el trabajo de la fluidez; 6) junto con el carácter indirecto del moldeado, el terapeuta se guía por la planificación diaria de tareas de generalización que supongan, por una parte, continuar practicando lo que se trabajó en la sesión y, por otra, hacerlo en presencia de más personas. El niño juega con la fluidez de forma guiada por el terapeuta y aplica el control voluntario a los movimientos fonatorios de forma gradual, lúdica, fácil y sin tensión; y 7) por último, los ejercicios que sirven de materia para el trabajo de la fluidez son propios de la estimulación del lenguaje, con lo que este componente –recuérdese la relación entre lenguaje y tartamudez– también se trabaja diariamente, favoreciendo al niño la planificación verbal del mensaje, la captura semántica y los ejercicios de articulación. La actitud del terapeuta a lo largo de las sesiones es semejante a la descrita en las terapias preventiva y prescriptiva, en el sentido de frases cortas y sencillas, pocas preguntas, contenidos referidos al aquí y ahora y ausencia de interrupciones, si bien en las últimas fases del tratamiento la presión comunicativa puede ser mayor. La figura 4.5 resume los objetivos, fases y tareas del moldeamiento indirecto y será el que se siga para la exposición detallada del mismo. Los cuadros señalan las distintas fases y objetivos que guían toda la intervención en las mismas, así como la técnica fundamental, de manera que el terapeuta escoge los ejercicios y tareas conforme a ello. El texto que se encuentra fuera de los cuadros indica algunas de las estrategias para la consecución de los fines propuestos en cada momento. La primera fase del tratamiento se centra en encontrar un estilo incompatible con las disfluencias, para lo cual se prueban diferentes formas de hablar combinando velocidad y entonación. Entre los patrones de habla que se exploran están el silabeo con golpe, el silabeo, el habla lenta y el habla lenta con entonación. Evidentemente, si el niño es capaz de mantenerse hablando con cierta facilidad y sin tartamudear en el último –más próximo al habla prosódica–, no será necesario trabajar con los anteriores. En el caso de que sólo el silabeo o el silabeo con golpes consiga que el niño no tartamudee y se encuentre relativamente cómodo hablando de ese modo artificial, entonces se empieza 272
por ellos y a lo largo del tratamiento se va moldeando hacia los estilos más cercanos al habla normal.
Figura 4.5. Moldeamiento indirecto del habla.
La manera de explorar estos estilos de habla ya refleja el empleo del juego como herramienta imprescindible para trabajar en la clínica sin centrar la atención del niño en su problema. Normalmente se emplea un juego de panel de recorrido (del estilo del parchís o la oca) donde las casillas representan diferentes países, planetas, espacios del zoo, ecosistemas, ciudades imaginarias, familias de animales (saltamontes cojos, pulgas, orugas y mariposas presumidas son buenos modelos de silabeo con golpe, silabeo, habla lenta y habla lenta con entonación, respectivamente), etc., donde sus pobladores hablan de una forma “rara” y distinta de la nuestra. Evidentemente esta forma de hablar corresponde con el estilo de habla que se quiere explorar, por lo que el terapeuta ofrece el modelo como si formara parte del juego y el niño le imita. En este momento no debe importar emplear todo el tiempo que haga falta para generar la situación de juego y meterse en los diferentes personajes (por ejemplo, “se ha recibido desde el planeta Tierra la misión de explorar nuevos planetas y los astronautas terrícolas deben prepararse para contactar con los marcianos y aprender a hablar como ellos para poder pasar la prueba…”). Lo importante es dar con el contexto de juego y los personajes que realmente motivan al niño e incluso son protagonistas habituales de sus juegos en casa. La exploración puede hacerse al azar o gradualmente y debe terminar cuando se 273
encuentra un estilo con el que el niño se encuentra cómodo y es capaz de mantenerse hablando así sin demasiadas correcciones o recordatorios. Y evidentemente, sin tartamudear. Para cada estilo de habla se dedica un tiempo y se aplican diferentes formatos lingüísticos (como afirmar, preguntar, responder, comentar, describir) para que el terapeuta pueda estar seguro de la manera más adecuada para el niño y los objetivos. A partir de aquí, la primera tarea para casa puede ser enseñar a sus padres cómo hablan “los habitantes de tal o cual país”, cómo aprendió en el rato de juego que tuvo con el terapeuta. En algunas ocasiones, durante la sesión se jugó con puzles, marionetas, muñecos o juegos de recorrido con tareas de estimulación verbal que, si le han gustado al niño, pueden continuarse en casa. En cualquier caso, deben primar siempre dos objetivos metodológicos: que el niño no se aburra –antes bien, lo contrario– y que no se genere conciencia de problema, es decir, que no fije su atención en aprender a hablar de manera fluida. Las siguientes sesiones se dedican a automatizar el patrón de habla elegido y a practicar con él mientras se realizan tareas de estimulación del lenguaje. En la consulta, nuevamente se recuerda el personaje y su forma de hablar –a veces es bueno tener presente un dibujo del “marciano” que nos recuerda cómo debemos hablar– y se inicia el uego de recorrido (la partida a la que vamos a jugar) con diferentes pruebas centradas en ejercicios de estimulación del lenguaje. El modo de proceder es utilizar dados e ir recorriendo el circuito, realizando en cada casilla la prueba que corresponda (por ejemplo, “di el nombre de dos frutas”, “cómo hacen los gatos”, “levántate, tócate la nariz y di tres nombre de persona”, “termina el cuento con una frase”, “di lo que pasa en esta escena”, “qué significa automóvil”, etc.) siempre centradas en habilidades verbales que quieran trabajarse. Cuando el niño consigue ciertas pruebas, recibe como recompensa un dulce o puntos de valor para poder canjear por otras cosas al cabo de unos días (economía de fichas). Si en un momento determinado el niño se aburre, puede cambiarse de juego y dedicar el resto de la sesión a su actividad favorita, siempre y cuando el terapeuta ofrezca constantemente el modelo y refuerce verbalmente al niño cuando lo emplea. En algunas sesiones deben estar los padres, primero para aprender el estilo de habla que se está practicando, segundo para aprender cómo se corrige al niño cuando no lo emplea –suele ser habitual que cuando el niño se implica en los juegos verbales se olvide de hablar “como los saltamontes” o a la velocidad que se está trabajando– y tercero para aprender un juego que podrá continuarse en casa, en el período de tiempo fijado de antemano para ugar y hablar con el niño. El objetivo es que el niño vaya adquiriendo dominio sobre un modo de hablar que impide los tartamudeos, pero no debe forzarse este ejercicio en casa más allá del tiempo destinado para ello, siempre en contextos de juego y siempre que se trabaje la motivación del niño para hacerlo y se mantenga una conversación sin exigencias. El objetivo es automatizar este patrón de habla, no utilizarlo como modo habitual de comunicación. Cuando el niño tartamudea o no utiliza bien el modelo de habla, el terapeuta –y en casa los padres– repite la frase fluidamente o con el ritmo adecuado, le recuerda el 274
personaje (por ejemplo, “¿ya no eres una oruga?”, “creo que el rey de este país no se ha enterado porque no hablas como ellos”) o le hace un signo para indicarle que debe hablar como corresponde al modelo (mueve la cabeza o el dedo diciendo que no). Es lo que se denomina feedback indirecto (Rodríguez Morejón, 2001), en el sentido de que no son propiamente correcciones sobre el habla, sino recordatorios de las reglas del juego basadas en hablar de forma diferente. También pueden diseñarse tareas para casa basadas en diversos ejercicios de estimulación como trabajar con cuentos rimados y versos, pintar y hablar o pintar y cantar, imitar voces, “masticar” sonidos, jugar a hablar por teléfono, usar imágenes auditivas normales, etc. En cualquier caso, recuérdense las reglas generales sobre la comunicación y el imperativo de presentar todas las tareas en un contexto de juego. Cuando se tiene dominio sobre el patrón de habla y sobre la técnica del moldeamiento indirecto se pasa a la tercera fase, cuyo objetivo principal es moldear el habla desde el estilo automatizado hacia el habla prosódica normal. Se debe dedicar un tiempo largo al habla lenta con entonación, dado que está muy próximo al habla normal. En este sentido, el modo en que se realice la transición es muy importante para no confundir al niño. El principio de reforzamiento diferencial es permanente en cada sesión, pero debe avanzarse tan lentamente como sea preciso, asegurando que el niño asimila los nuevos patrones y se siente cómodo y confiado con ellos. En las sesiones de modelado se van cambiando los ritmos prosódicos (es decir, “vamos cambiando de planeta, de familia de animales o de país”) ayudados de la propia dinámica del juego o de marionetas y muñecos que representan distintas formas de hablar. Es muy importante introducir cambios al azar en el modo de hablar, siempre teniendo como límite superior el nivel último en el que se está trabajando pero volviendo con cierta facilidad a niveles inferiores, menos prosódicos. De esta manera se automatiza el habla y se entrena el control motor sobre ella. Además, es importante elaborar una erarquía con las variables que van incorporándose: melodía, entonación, frases más largas, mayor velocidad del silabeo y del habla, etc. En cualquier caso, el modo de corregir sigue siendo el feedback indirecto, en las sesiones se sigue empleando el modelado y el mismo tipo de tareas. Los padres continúan activos en algunas sesiones y mantienen el mismo tipo de tareas en casa, ajustándose a las normas del terapeuta y reforzando el patrón de habla que se esté reafirmando en cada momento de la terapia. La generalización ha sido importante desde el primer momento del tratamiento, pero cuando el niño utiliza con facilidad un estilo de habla cercano al normal, se convierte en el objetivo principal al que dirigir todos los esfuerzos. En esta fase se va retirando el modelo progresivamente en las sesiones clínicas o se introducen dos modelos, uno que mantiene el mismo patrón que el niño y otro que habla un poco más deprisa, para facilitar la transición. Además se facilita que los padres, algún hermano u otro amigo del niño participen en las sesiones, con la intención de crear situaciones sociales y comunicativas cada vez más complejas y similares a las cotidianas. En algunas de estas sesiones se llevan a cabo juegos de roles que representan situaciones habituales 275
en casa o el colegio. Si el niño pierde el modelo o tartamudea, el terapeuta corrige con eedback indirecto, recuerda el personaje seleccionado y recuerda a los padres cómo mantener al niño hablando de la forma que se le ha enseñado (Rodríguez Morejón, 2001). En la última fase, cuando la mayoría de los niños ha evolucionado hacia un habla natural y fluida, el esfuerzo se centra en la generalización a situaciones comunicativas cada vez más complicadas (nuevas situaciones, nuevas personas…), manteniendo su autocontrol sobre el habla.
C) Control operante de la fluidez por parte de los padres: el Programa Lidcombe El Programa Lidcombe para la tartamudez temprana, desarrollado por la Unidad de Tartamudez de la Universidad de Sydney (Harrison y Onslow, 1999; Onslow et al ., 2003; Onslow y Packman, 1999, entre otros), es uno de los métodos actuales más prometedores y con datos más contrastados de su eficacia (los autores poseen datos de seguimiento a lo largo de más de siete años de niños con una remisión completa de su tartamudez). Sus resultados son aún más sorprendentes si se tiene en cuenta que la duración promedio del mismo es muy pequeña, su aplicación experimental se ha llevado a cabo en buena parte por profesionales no expertos y ha sido el tratamiento exitoso en muchos pacientes con historia de fracasos terapéuticos previos. Este método se centra directamente en el habla del niño; su aplicación en sentido riguroso no implica cambios en otros aspectos del niño o su ambiente para eliminar la tartamudez. No obstante, su método de intervención puede incluirse en el marco más amplio de terapia integral aquí propuesto. En definitiva, el hecho de no intervenir sobre el ambiente no es tanto porque no se considere relevante hacerlo, sino por minimizar lo más posible la interferencia del tratamiento en la vida familiar cotidiana, ya que de hecho el propio programa es, en sí mismo, una modificación del habla por la modificación de las contingencias ambientales. Así, no pretende tanto crear unas condiciones óptimas para desarrollar el habla, sino equipar al niño con unas habilidades suficientes para enfrentarse a las demandas comunicativas de la vida diaria, dado que el programa descansa sobre el supuesto de que la tartamudez es un problema del habla y que los niños que tartamudean deben aprender a manejar su defectuoso sistema de producción del habla en todas las situaciones de la vida (Onslow y Packman, 1999). El Programa Lidcombe está fundamentado en los principios de la terapia de conducta y es una aplicación directa de las técnicas operantes (esto es, estimulación contingente a la respuesta basada en el refuerzo) en su sentido más literal, dado que ni siquiera se enseña al niño una forma diferente de hablar (como hablar más despacio). Se trata de cambiar el habla del niño a través de los padres, a los que se enseña a dar respuestas contingentes a sus hijos en función del grado de fluidez de sus expresiones, reforzando verbalmente los momentos de fluidez (por ejemplo, “¡qué suave!”) y 276
corrigiendo el habla tartamuda (por ejemplo, “se te ha colado un saltito”). No obstante, y éste sería el segundo principio básico que se adopta de la terapia de conducta, la aplicación del programa se ajusta totalmente a cada caso particular, por lo que los padres pueden introducir ciertos cambios ambientales si se consideran necesarios para la implementación exitosa del programa. Junto con el entrenamiento a los padres para la aplicación de contingencias al habla del niño, también se les enseña a evaluar la tartamudez a través de una escala muy sencilla de valoración gráfica de la severidad de los tartamudeos y se les prepara para que eduquen al niño en el autorregistro y autoevaluación de sus tartamudeos. Se pretende que los niños aprendan a identificar sus errores sin generar ansiedad y dando la posibilidad de decir la palabra o la frase de nuevo de forma más fluida (por ejemplo, ignorar la frase y pedir cariñosamente que repita, reforzando si lo hace de forma fluida, o repetir la frase dicha por el niño de manera correcta, ofreciéndole así un modelo adecuado). Los objetivos de la intervención quedan claros desde el principio (esto es, la total desaparición de la tartamudez en todas las situaciones de habla por un período indefinido) y son una constante referencia a lo largo del tratamiento. Para tener conocimiento de los avances y decidir el paso a la siguiente etapa del programa se toman frecuentes medidas de la tartamudez, tanto objetivas como de estimación por los padres. Si estas medidas sugieren que la gravedad de la tartamudez no está reduciéndose, entonces se introducen todos los cambios en el programa que sean necesarios, siempre manteniendo la misma lógica de una intervención operante. Por tanto, los componentes para la eliminación de la tartamudez temprana por control operante son: 1) refuerzo del habla fluida y corrección de los tartamudeos, es decir, estimulación contingente a la ejecución; 2) entrenamiento a padres, para que apliquen la metodología operante primero en minisesiones de 15 minutos dedicadas a ello y posteriormente en las diferentes ocasiones de habla; 3) medición del habla –fluidez y naturalidad–; 4) entrenamiento en autovaloración de los tartamudeos y autocontrol de las correcciones por parte del niño; y 5) solución de problemas. En la primera fase de tratamiento se incluye una serie de sesiones clínicas semanales de una hora de duración, en las que los padres aprenden a medir la severidad de la tartamudez del niño, a distinguir entre episodios de tartamudez y fluidez y a corregir los primeros y reforzar verbalmente los segundos. Además de las sesiones clínicas, es preciso dedicar un tiempo diario para aplicar el tratamiento fuera de consulta, en el medio cotidiano del niño. El padre, la madre o los dos se comprometen en la primera sesión a dedicar un tiempo diario de charla con el niño y a asistir a todas las sesiones clínicas para aprender el programa y aprender a tomar medidas correctas de la tartamudez. Estas medidas ambulatorias hechas por los padres junto con las mediciones realizadas en la clínica por el terapeuta determinan la velocidad del proceso y el paso de una etapa a la siguiente. Durante las sesiones semanales, el terapeuta y los padres comentan cómo ha ido la aplicación de las técnicas durante el tiempo diario en casa destinado para ello, se aseguran de estar haciéndolo en un ambiente relajado y divertido para el niño y que la 277
experiencia esté siendo positiva para él. Juntos comentan las mediciones de la tartamudez (el programa Lidcombe propone la utilización en la consulta de un contador electrónico con dos botones, que permite el cálculo rápido del porcentaje de sílabas tartamudeadas, mientras los padres emplean una escala tipo Likert para estimar la severidad de los tartamudeos en casa) y deciden el siguiente paso a dar, qué cambios introducir, cómo concretar la aplicación contingente de refuerzos verbales y si introducir o no un nuevo elemento y cómo hacerlo. Cuando la frecuencia de tartamudeos es muy pequeña (esto es, los padres estiman una puntuación igual o menor de 2 y hay un 1% de sílabas tartamudeadas en las mediciones clínicas a lo largo de tres semanas consecutivas) comienza la segunda etapa, en la que los padres aplican el tratamiento menos frecuentemente y ambos asisten a la clínica con mucha menos asiduidad, programándose un distanciamiento progresivo entre una sesión y la siguiente. ¿En qué consiste la administración de contingencias verbales por parte de los padres y cómo se les entrena para ello? Éste es el núcleo esencial de la intervención: los padres comentan cosas diferentes a sus hijos después de que éstos hayan hablado sin tartamudear y después de haber tartamudeado de forma clara. Es por tanto la relación entre respuesta del niño y contingencia verbal de los padres el componente sistemático de todo el programa. Esta relación se resume en el cuadro 4.11.
Cuadro 4.11. Actuación de los padres ante el habla del niño
Si el niño habla sin tartamudear (esto es, responde, pregunta, dice una frase corta sin disfluencias), los padres pueden: 1) reconocer esta respuesta fluida (por ejemplo, “esto sí ha sido suave”, “ha sido suave y sin saltitos”, “¡bien dicho!”), 2) alabar esta respuesta con entusiasmo (por ejemplo, “¡muy bien!”, “¡qué bien lo has dicho!”) o 3) pedir que el niño evalúe la respuesta (por ejemplo, “¿ha habido algún saltito?”, “¿te has atascado?”). Ninguna de las tres opciones son excluyentes, y más bien deben combinarse y alternarse para que no pierdan valor reforzante. A veces pueden combinarse los 278
refuerzos verbales con refuerzos materiales, como golosinas o piezas de un sencillo uguete (tipo kinders), de manera que además se incremente la motivación del niño para el tratamiento. Los elogios han de sonar entusiastas y sinceros y se entrena a los padres para que prueben con frases distintas y varíen las mismas para evitar la saciación y la falta de naturalidad. Los padres también deben reforzar cuando el niño reconoce espontánea y correctamente expresiones sin tartamudeo (por ejemplo, “lo he dicho bien, ¿verdad?”), o cuando corrige por su cuenta una mala expresión. La razón respuesta/refuerzo varía según los casos en función de la severidad de la tartamudez: en un niño que tartamudea mucho, puede reforzarse la emisión de una o dos palabras sin tartamudeo, mientras que en niños con tartamudez leve, el refuerzo se aplica tras dos o tres frases sin disfluencias. El programa de razón va ampliándose y haciéndose variable en función de las mediciones diarias del habla y los cambios que vayan haciéndose notables. En cualquier caso, debe planificarse de tal manera que la consecución de reforzadores verbales y tangibles sea elevada cada día. Por tanto, siendo la misma estrategia, su aplicación varía no sólo de niño a niño, sino en el mismo paciente, de un día al siguiente (Lincoln y Harrison, 1999). Si el niño tartamudea, los padres pueden: 1) reconocer la respuesta como habla no fluida (por ejemplo, “ahí te has atascado”) y 2) pedir que el niño corrija la respuesta (por ejemplo, “¿lo puedes decir otra vez?”, “venga, repítelo otra vez”). Estas correcciones se hacen con la mayor naturalidad en el contexto de la conversación. Por ejemplo, si el niño tartamudea diciendo “Cu-cu-cuando voy a a a a casa…”, el padre repite “Cuando vas a casa…”, de manera que da modelo de habla fluida y le pide corrección dentro de la conversación que están manteniendo. Las contingencias verbales deben aplicarse lo antes posible tras la respuesta del niño, sea ésta un tartamudeo o una expresión fluida, y de tal forma que el niño les preste atención. En cualquier caso, si se trata de un caso de tartamudez, el tono de los padres siempre es neutral y cariñoso, nunca punitivo, ya que no se trata de un castigo y sería contraproducente generar ansiedad, miedo o frustración. Algunas de las cosas que los padres pueden hacer para que la corrección suene como un consejo amable que además anima al niño a continuar hablando son las siguientes: — —
Ignorar el tartamudeo y continuar hablando. Comentar que ha sucedido un “accidente” con una palabra y continuar hablando. — Ofrecer un modelo correcto de la palabra tartamudeada y continuar con la conversación. — Comentar que ha ocurrido un “accidente” con una palabra y pedir al niño que repita la palabra correctamente. — Pedir al niño que repita la palabra tartamudeada correctamente y cuando esto sucede pedirle que lo repita una o dos veces más, reforzándole en cada repetición fluida (sobreaprendizaje de la producción correcta y 279
sobrerreforzamiento del habla fluida). En algunos casos, los niños se sienten molestos cuando se les corrige el habla tartamuda, sobre todo al comienzo del tratamiento, por lo que este componente puede suprimirse, pero sólo temporalmente. Debe ponerse especial cuidado en asegurar que el niño recibe muchos más refuerzos que correcciones, tanto en los períodos de tiempo destinados en casa a la terapia como en el resto de las situaciones de habla. Los padres deben asegurar más elogios por el habla fluida que correcciones por la tartamudez, para evitar que el niño se centre en las disfluencias y se agobie por ellas, lo que supondría un cambio radical de programa, ya que podría pasarse a intentar hablar fluido para evitar las correcciones (esto es, control negativo). Idealmente, la proporción de los distintos tipos de contingencias ha de ser 5:1 a favor de los refuerzos de las respuestas fluidas. El entrenamiento a los padres para que apliquen correctamente en casa el sistema de contingencias descrito tiene lugar durante las primeras semanas de tratamiento, en las que el terapeuta lleva a cabo alguna demostración en la sesión de cómo reforzar y corregir el habla del niño, los padres intentan los mismos procedimientos y, al final de la sesión, el terapeuta les da feedback acerca de su ejecución. Además, pueden realizar alguna grabación doméstica de cómo transcurren las sesiones de trabajo con el niño en casa y traerlas a consulta para ser supervisadas con el clínico. En definitiva, se aplica el mismo método de modelado que en el entrenamiento a padres de la terapia prescriptiva. Entre las habilidades que los padres aprenden durante las sesiones de tratamiento destacan: —
Mantener la atención del niño durante el tiempo de trabajo directo con el habla y de acuerdo con el tipo de actividad en que se centra el tratamiento. — Provocar que el niño hable mucho y responder a lo que el niño dice. — Mantener una actividad adecuada para facilitar el habla fluida. — Registrar los períodos de fluidez y de tartamudez, para lo que debe diferenciarlos entre sí de manera correcta. — Aplicar refuerzo y corrección adecuada, inmediata y consistentemente, y de una manera positiva, pero sin urgencia ni juicios. — Mantener una actitud de apoyo. — Animar y reforzar la autoevaluación del habla fluida por parte del niño. — Usar una variedad de técnicas que ayuden al niño a corregir un tartamudeo. — Aprender cuándo deben ignorar un tartamudeo y cuándo deben corregirlo. — Determinar la longitud de la expresión libre de disfluencias que se va a reforzar. — Sobrecorregir y sobrerreforzar al niño cuando sea necesario. — Apreciar los signos de malestar en el niño a causa del tratamiento. En las fases avanzadas del tratamiento, las sesiones domésticas dedicadas a la modificación del habla van desvaneciéndose hasta desaparecer, y se pasa a un control 280
continuo en las ocasiones de habla cotidianas, no provocadas. En este momento, buena parte del procedimiento cambia, en el sentido de que el control sobre las contingencias se hace más natural, por lo que deben cuidarse otras habilidades que también han tenido que entrenarse con el terapeuta: mantener un adecuado sistema de refuerzo y corrección, registrar y valorar la fluidez y tartamudez en el habla cotidiana del niño, alentar y reforzar el habla fluida en muchas ocasiones diarias, corregir de manera aún más natural y cariñosa, y sin interferir en la comunicación del niño, y mantener el interés del niño por continuar con el tratamiento, pasando a un programa de reforzamiento intermitente (Onslow y Packman, 1999). Muchas de estas habilidades son sencillas de aprender, como lo es en sí todo el programa operante, pero no es menos cierto que una mala aplicación del método de reforzamiento diferencial puede provocar efectos indeseados sobre el niño, que puede sentirse constantemente evaluado por su modo de hablar, lo que resultaría a todas luces perjudicial para el propio desarrollo de la tartamudez. Por esto es imprescindible una supervisión semanal de la actuación de los padres, que deben verse acompañados en todo momento por el terapeuta experto en este procedimiento de intervención. Para una correcta toma de decisiones a lo largo del tratamiento, un componente importante es la constante medición del habla, tanto en la sesión clínica con el terapeuta como en el trabajo en casa con los padres. El terapeuta mide el porcentaje de sílabas tartamudeadas al comienzo de cada sesión, empleando un contador automático de dos botones (véase Onslow et al ., 2003). Para ello, obtiene una muestra de unas 300 palabras de una conversación que los padres o el propio terapeuta mantienen con el niño a lo largo de unos diez minutos mientras juegan y charlan con él. Este porcentaje es el que determina la valoración de marcha del tratamiento, decide si se pasa de la fase inicial a la fase de mantenimiento y selecciona los objetivos concretos para trabajar en la próxima semana.
Cuadro 4.12. Esquema de una sesión clínica del Programa Lidcombe
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
El terapeuta mide el porcentaje de sílabas tartamudeadas (%ST), mientras los padres o el terapeuta conversan con el niño Los padres y el terapeuta asignan una puntuación en la escala de severidad (ES) al habla del niño durante la conversación en la clínica Los padres comentan la severidad diaria de la tartamudez de la semana anterior y el terapeuta la registra en el diario de sesiones del niño Padres y terapeuta comparan sus puntuaciones ES asignadas a la conversación en la clínica y comentan las puntuaciones ES obtenidas en casa Se discuten las puntuaciones ES y el %ST para evaluar el progeso clínico durante la semana Los padres comentan el tratamiento empleado durante la semana y se discute con el terapeuta el modo como se ha aplicado y los cambios para la próxima semana El terapeuta habla con el niño y ofrece un modelo del modo de actuar que se ha convenido en el punto anterior; se instruye a los padres en la forma correcta de actuar
281
8.
Se dedica un tiempo a comentarios, preguntas y sugerencias acerca del modo de actuar de los padres la próxima semana
En casa la evaluación del habla corre a cargo de los padres, que llevan a cabo una estimación de la tartamudez a partir de una escala Likert de 1 (no hay tartamudez) a 10 (tartamudez extrema). Al comienzo del tratamiento, el terapeuta explica a los padres esta escala, que está dispuesta sobre una línea horizontal en las que ellos deben marcar su valoración de la tartamudez diariamente, y los criterios que deben guiar su puntuación. Como la estimación es diaria y las visitas semanales, los padres trasladan sus puntuaciones a una gráfica que se lleva a la siguiente sesión para ser interpretada con el terapeuta. El padre o la madre pueden: 1) hacer una estimación general del habla del niño ese día o 2) hacer una estimación particular sobre el habla del niño en un período de unos 10 minutos. Si se elige el segundo método, que implica menos abstracción y más observación durante el período de tiempo fijado, deben decidirse siete momentos diferentes del día (por ejemplo, el desayuno, la merienda, la vuelta del colegio, jugando con sus hermanos o amigos…) y elegir uno de ellos cada día de la semana (Lincoln y Harrison, 1999). Al comienzo de cada sesión, y tras la evaluación objetiva del habla, se discute el grado de acuerdo entre la medición del terapeuta en la clínica y la estimación de los padres en casa. Para ello, y tras escuchar hablar al niño, tanto los padres como el terapeuta hacen una estimación de su fluidez empleando la escala 1-10. Se considera que existe un “acuerdo razonable” cuando no hay más de un punto de diferencia entre ambas valoraciones. La existencia de acuerdo asegura que ambos están empleando los mismos criterios para valorar el habla del niño. Como se ha dicho, el tratamiento es implementado fundamentalmente por los padres en casa. Para ello, se programan unas minisesiones de 10-15 minutos (el tiempo que desde el principio se ha fijado para la tarea para casa) que se denominan conversaciones planificadas. Además de las conversaciones planificadas, donde el tratamiento parece más sistemático, también se aplican las diferentes contingencias en situaciones corrientes de habla a lo largo del día, en lo que se denomina como conversaciones no planificadas o sesiones continuas (es decir, on-line therapy) Las conversaciones planificadas han de ser diarias y a ser posible más de una por ornada. En este tiempo padres e hijo juegan juntos y se pretende que el niño hable sin esfuerzo y sin tartamudear. Los ensayos de refuerzo o corrección son planteados y desarrollados como un juego (por ejemplo, “mientras jugamos con los coches, vamos a ver si puedes decir palabras sin saltitos. Cuando yo las oiga, te lo digo, ¿vale?”). Para ello, pueden planificarse juegos verbales (como decir nombres de animales, de personas conocidas, etc.) o realizar los reforzamientos y las correcciones en otras tareas de juego o mirando cuentos. Todo dependerá de la severidad de la tartamudez, de las actividades 282
placenteras para el niño y de lo cómodos que se sientan padres y niño. Evidentemente, el tipo de actividad se varía no sólo para mantener la motivación, sino para asegurar la generalización. Cuando la frecuencia de tartamudeos disminuye, el número de conversaciones planificadas también lo hace y se prioriza la terapia en sesión continua. En este momento, las sesiones clínicas también comienzan a distanciarse y progresivamente se entra en la fase de mantenimiento. La terapia en las conversaciones no planificadas o terapia continua consiste en reforzar la fluidez y corregir las disfluencias en las conversaciones espontáneas que tienen lugar a lo largo del día (comiendo, de compras, al salir del colegio, cuando juegan en el parque, etc.). En este momento es importante la supervisión del terapeuta respecto a la frecuencia de ensayos de reforzamiento o corrección que deben efectuarse diariamente y del tipo de intervención que parece más conveniente. En cualquier caso, y si todo va bien, en la fase de mantenimiento sucederán más episodios de reforzamiento que de corrección. La última fase del programa está dedicada al mantenimiento y comienza cuando el niño tiene un porcentaje de sílabas tartamudeadas muy pequeño y la estimación de la severidad de la tartamudez es baja. Durante la fase de mantenimiento las sesiones se van distanciando progresivamente (la secuencia de separación en semanas de una sesión a la siguiente que proponen los autores del Programa Lidcombe es 2, 2, 4, 4, 8, 8, 16 y, finalmente, 32). En ellas se mide la tartamudez, se estima su gravedad y se decide qué hacer: si el niño mantiene los criterios (estimación = 2 y 1% de sílabas tartamudeadas), se mantiene la misma tarea y se remite a la próxima sesión; si no se mantienen los criterios, pueden hacerse varias cosas: 1) analizar las razones del empeoramiento, 2) introducir algún cambio para mejorar la fluidez, o 3) volver a la fase anterior de conversaciones planificadas. En los momentos finales del tratamiento se reduce progresivamente el feedback de los padres sobre el habla del niño, tanto en el número de ensayos de reforzamiento como en la magnitud de los reforzadores. Esta retirada progresiva debe acompañarse de una adecuada estimación de la tartamudez para detectar recaídas lo antes posible y actuar en consecuencia.
Cuadro 4.13. Esquema general del tratamiento: fases del Programa Lidcombe
Evaluación
1. 2. 3. 4.
Evaluación diagnóstica y decisión de tratamiento Información a los padres acerca del diagnóstico y de las opciones de tratamiento Información en detalle del programa Lidcombe y del papel de los padres en el mismo Decisión terapéutica
283
Fase 1: entrenamiento a padres y sesiones en casa 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Sesiones clínicas de entrenamiento a los padres y de revisión de las medidas de ES y %ST Aplicación de las contingencias verbales en las sesiones planificadas de tratamiento (15 min) Supervisión continua en las sesiones clínicas y modificación del tratamiento en casa Aplicación de las contingencias verbales de forma continua (conversaciones no planificadas) Decisión sobre el cambio de fase o el mantenimiento en la fase 1 Solución de problemas acerca de situaciones difíciles o cambios inesperados
Fase 2: mantenimiento 1. 2. 3. 4. 5.
Retirada progresiva de las contingencias verbales por parte de los padres Desvanecimiento de las sesiones clínicas y progresivo distanciamiento de las mismas Decisión acerca del final del tratamiento, el mantenimiento o la vuelta a la fase 1 Solución de problemas acerca de recaídas o cambios inesperados Fin del tratamiento y planificación del seguimiento
D) Otras opciones de intervención sobre el habla del niño En las ocasiones en que la tartamudez se asocie con otro problema articulatorio, es posible aplicar algún procedimiento centrado en el control motor del habla o directamente en un entrenamiento de la articulación. Son varias las opciones terapéuticas que caben en este sentido y las dos que aquí se presentan brevemente han sido confeccionadas por sus autores como estrategias de abordaje de la tartamudez temprana, por cuanto entienden ésta como un problema de control motor (Peters, 2002). La propuesta que aquí se hace es reservar estos protocolos para aquellos casos en los que esté comprometida la articulación, hayan fracasado otros tratamientos sólo centrados en la fluidez o se trate de niños más mayores y probablemente con conciencia del problema. El entrenamiento motor del habla (Riley y Riley, 1999) parte de la suposición de que muchos niños con tartamudez temprana presentan un sistema motor de control del habla poco desarrollado o disfuncional, lo que implica que un tratamiento orientado a mejorar dicho control motor traerá como consecuencia la disminución de las disfluencias y, lo que es más importante, la automatización de los movimientos y de la coordinación respiración-fonación-articulación que permitirá una habla fluida y sin tensión. Buena parte de la evidencia empírica de este modelo reposa en las diferencias en la planificación y ejecución motriz del habla (esto es, tiempo empleado en el inicio, duración y terminación de la pronunciación de sonidos de la lengua) entre tartamudos y no tartamudos, que es más lenta en los individuos del primer grupo (De Nil y Brutten, 284
1991b, entre otros). En este sentido, el entrenamiento motor del habla ha sido diseñado para mejorar la planificación motriz de la producción de sílabas –se considera la sílaba como la unidad mínima de producción del habla– en los niños que tartamudean. Esta mejoría en la producción del habla se notará no sólo porque disminuyan el número de sílabas tartamudeadas, sino porque emitirá estas sílabas en la secuencia correcta, con una pronunciación y velocidad adecuadas y con un patrón respiratorio y fonatorio adecuados. El tratamiento tiene lugar fundamentalmente en la clínica, aunque también se prescriben tareas en casa para reforzar los aprendizajes. En las sesiones, el terapeuta presenta sílabas sin sentido cada vez más complejas. Al principio se le pide que las repita muy lentamente (es decir, 1 sílaba/seg) y después que lo haga lentamente (2 sílabas/seg) y a una velocidad normal (3 sílabas/seg). Si el niño repite correctamente y a la velocidad pedida, es reforzado verbal y materialmente por el terapeuta; si no repite correctamente o con la velocidad solicitada o sin respetar el carácter sonoro o sordo del sonido, no hay refuerzo y se le pide que lo intente de nuevo; si el niño dice no poder hacerlo, se le anima para ello o se le propone una sílaba de dificultad intermedia entre la última que dijo correctamente y la que parece no poder pronunciar. En cualquier caso, todos los ensayos deben terminar con refuerzo. A lo largo de los distintos ensayos en cada sesión, se introducen cambios en la razón de los reforzamientos y se pasa de programas fijos a programas variables. Se mantiene el entrenamiento de velocidad creciente para cada nivel. Los niveles vienen determinados por la dificultad creciente de las sílabas propuestas. Hay catorce niveles de dificultad, que se obtienen de combinar tres variables: 1) número de sílabas por ensayo (de 1 a 4), 2) número de consonantes sordas en cada ensayo (de todas sonoras a todas sordas) y 3) la configuración de las sílabas (directas, inversas, trabadas y de un progresivo número de sonidos por sílaba). Estos catorce niveles recogen un amplio abanico de desafíos motores del habla, para que el niño vaya entrenándose a controlar todas las ejecuciones posibles en su lengua. El paso de un nivel al siguiente se decide cuando el niño repite correctamente en tres ensayos consecutivos el 80% de los modelos presentados. Si falla en seis ensayos consecutivos se vuelve al nivel anterior, formado por un número menor de sílabas o por sonidos todos sonoros. Si aun así el niño falla, pueden enseñarse técnicas complementarias o entrenar en control de la respiración, planificando el número de sílabas pronunciadas en cada espiración y aumentando este número progresivamente. Otro programa que combina intervención en articulación e intervención en fluidez fue desarrollado por Costello e Ingham (1984 y 1999) bajo el nombre de longitud prolongada de la frase ( Extended Length of Utterance, ELU), y que consiste básicamente en presentar al niño series de fichas con dibujos que deben nombrar. Si al pronunciar la palabra que designa al dibujo el niño lo hace sin tartamudear, el terapeuta le refuerza tanto verbal como materialmente. Si tartamudea al nombrar el dibujo, el terapeuta le dice “¡basta!” cuando empieza el tartamudeo (es decir, tiempo-fuera) y el niño debe callar durante unos segundos, para intentar nombrar el objeto sin tartamudear.
285
Cuadro 4.14. Ejemplos de niveles de dificultad en entrenamiento motor del habla
286
287
Las fichas incluyen todo tipo de dibujos: objetos, personas, animales, acciones, paisajes, juegos, etc., que se nombran con palabras con dificultad creciente, es decir, con un número de sílabas cada vez mayor. En total hay 21 niveles de dificultad, y no en todos los casos se juega con láminas y dibujos, ya que en algunos de los niveles superiores la tarea consiste en mantener una conversación con el terapeuta durante un tiempo progresivamente mayor o con una presión sobre el habla cada vez más grande. En estos casos se refuerza al niño por mantener tiempos de habla sin tartamudeos cada vez más largos (por ejemplo, 20 segundos en el nivel 10; 4 minutos en el nivel 15; más de 5 minutos en el nivel 20, etc.), a la vez que se incrementa progresivamente la velocidad del habla hasta hacerla normal. Igual que en los programas anteriores, el ELU está basado en la tecnología operante, por lo que es imprescindible asegurar una alta tasa de refuerzos, motivar para que la tarea resulte divertida y, sobre todo, ir modificando el programa de reforzamiento, pasando de programas continuos en los primeros niveles a programas intermitentes de razón en los siguientes y, por último, a programas de razón variable, asemejando lo más posible la obtención de reforzadores a lo que sucede en las situaciones comunicativas habituales. En este sentido, las dificultades en cada nivel se solucionan cambiando la razón de refuerzo y no volviendo a niveles inferiores. Como en el caso anterior, pueden emplearse fichas como refuerzo material que el niño puede canjear al final de un período de tiempo determinado. Igual que en el tratamiento anterior, existen criterios de éxito o fracaso para cada nivel, definidos por el porcentaje de veces que el niño se mantiene un tiempo sin tartamudear o nombra las fichas con total fluidez. El propio programa describe con detalle cada nivel, el criterio de éxito o fracaso, el tipo de tareas y el programa de reforzamiento que debe aplicarse (Ingham, 1999). Tanto el programa ELU como el entrenamiento motor del habla y el control operante por los padres del método Lidcombe asumen los principios operantes de control de la conducta verbal, por lo que en ningún caso se moldea el habla mediante enseñanzas de nuevas formas de hablar (por ejemplo, más despacio, más suave, etc.), reservando este tipo de entrenamiento sólo en caso de que el control por las contingencias ambientales inmediatas no sea suficiente para eliminar las disfluencias.
4.2. Intervención en tartamudez crónica Los tratamientos operantes descritos en el apartado anterior se han aplicado con éxito en niños mayores con conciencia de problema, e incluso con adolescentes y adultos, realizando las modificaciones oportunas para ajustarlos a su edad y a las circunstancias cotidianas de su vida. No obstante, cuando se habla de tartamudez establecida, los objetivos de la intervención se hacen más ambiciosos, en el sentido de que ésta debe 288
centrarse no sólo en la fluidez, sino en numerosas conductas asociadas a la misma que contribuyen a mantener y agravar el problema. Como se ha mantenido a lo largo de todo el texto, en la tartamudez crónica están presentes de una u otra manera todos los componentes del problema y las relaciones funcionales entre ellos, por lo que el tratamiento debe orientarse no sólo hacia la fluidez, sino hacia otras áreas relacionadas funcionalmente con ella. De esta forma, los objetivos que guían la intervención en tartamudez crónica son:
a) Objetivos centrados en la fluidez y el habla: — Mantener control de la fluidez en todas las situaciones de habla, con una prosodia y velocidad normales o muy próximas a lo normal. — Manejar la tartamudez residual y aprender a controlar los momentos de disfluencia mediante un modo de tartamudear más suave y menos aparatoso. — Mejorar el desarrollo del habla y el lenguaje, sobre todo en los casos de compromiso articulatorio o fonatorio. — Mejorar la comunicación, las habilidades sociales y la propia confianza como hablante.
b) Objetivos emocionales y actitudinales: — Reforzar las actitudes positivas hacia la comunicación. — Cambiar la actitud hacia la tartamudez, la fluidez controlada y el uso de técnicas de control del habla y las actitudes hacia sí mismo como hablante y como persona que tartamudea. — Eliminar –o reducir lo más posible– las conductas de evitación tanto verbales como comunicativas y sociales. — Controlar el miedo y la ansiedad producidos por la exposición a situaciones comunicativas y a los propios tartamudeos. — Reconocer episodios de recaída en cualquiera de las áreas de tratamiento y saber manejarlos. — Saber tratar con eficacia las bromas y reacciones negativas de los oyentes.
c)
Objetivos cognitivos y de autocontrol: — Eliminar los mitos y falsas creencias acerca de la tartamudez, su etiología y sus consecuencias en el ámbito interpersonal, laboral y en los objetivos vitales. 289
— Mejorar las expectativas de autoeficacia como hablante y como comunicador. — Eliminar las anticipaciones y el sesgo cognitivo tendente a centrar la atención en la disfluencia y en el modo de hablar más que en el contenido de lo que quiere decirse. — Mejorar la capacidad de autorregistro, identificación y análisis de las conductas de evitación de los tartamudeos. — Aumentar las habilidades de solución de problemas y toma de decisiones acerca de diferentes aspectos relacionados con la fluidez, la comunicación y la relación interpersonal.
d) Objetivos interpersonales: — Informar a los familiares acerca de la naturaleza de la tartamudez, el modo de intervenir y su posible participación. — Aumentar su motivación para apoyar al paciente y colaborar con el proceso de terapia. Evidentemente, no todos estos objetivos están presentes en el tratamiento de todos los pacientes con tartamudez crónica. El abordaje de unos u otros dependerá básicamente de los resultados de la evaluación funcional, los recursos personales, familiares y sociales del paciente, su edad y el grado en que la progresiva toma de conciencia haya permitido desarrollar conductas de evitación/escape y actitudes negativas hacia el habla, la comunicación y hacia sí mismo como hablante y persona. Igualmente, la prioridad de unos u otros objetivos dependerá de cada caso particular, del grado de severidad de la tartamudez y de los efectos de la misma sobre su vida social y profesional. Así, y como se describe al final del capítulo, el tratamiento de la tartamudez en adolescentes implica la necesidad imperiosa de mejorar sus habilidades sociales, mejorar su autoestima y prevenir la consolidación de actitudes negativas hacia la comunicación y el habla. Estos objetivos son además los que motivan al paciente adolescente para el tratamiento directo del habla mediante técnicas de naturaleza logopédica. La elección de un tratamiento u otro dependerá en buena medida del temor a las consecuencias de la tartamudez sobre su desarrollo social y la relación con los iguales (Conture, 2001). En cambio, entre los adultos, buena parte de estos objetivos, o están ya alcanzados de forma natural o derivan de abordar otros aspectos que influyen más en su bienestar personal y social, por lo que las prioridades posiblemente son otras. En cualquier caso, el tratamiento se dispone de manera que se aborden todos los aspectos que sean necesarios de manera relacionada, es decir, no como partes aisladas de un programa amplio, sino intercalando los objetivos y las herramientas dispuestas para alcanzarlos. Por ejemplo, la elección de la estrategia general de modificación de la tartamudez o moldeamiento de la fluidez (Curlee, 1999; Gregory, 1979; Guitar, 1998, 290
entre otros) se basa en la consideración de otros elementos cognitivos y conductuales distintos de la frecuencia y tipo de disfluencias y en sí mismas cualquiera de estas dos modalidades generales de intervención implican también el abordaje conjunto de otros aspectos no verbales y se orientan por la consecución de objetivos igualmente amplios.
Figura 4.6. Intervención en tartamudez crónica.
291
La planificación individual del tratamiento siguiendo este criterio de interrelación entre los aspectos verbales y no verbales es lo que se representa en la figura 4.7, que resume el procedimiento general de tratamiento que se propone y que a continuación se describe siguiendo los epígrafes presentados en la figura. Como puede apreciarse, se parte de un elemento común que es la explicación del problema y la delimitación de objetivos en términos que incrementen la motivación y justifiquen buena parte del tratamiento. A partir de ahí, el trabajo sucede en paralelo abordando dos amplios objetivos: por una parte, mejorar el habla, bien mediante técnicas encaminadas a moldear la fluidez, bien mediante la modificación de la tartamudez, siempre con un empeño importante en asegurar la generalización de los aprendizajes fuera de la clínica; en segundo lugar, eliminar o modificar las conductas motoras y cognitivas que derivan de la falta de fluidez y contribuyen a mantenerla y agravar sus efectos. En términos generales, aunque no del todo precisos, solemos decir que el tratamiento incluye la intervención logopédica y la intervención psicológica, independiente del profesional que la lleva a cabo. El arte de la terapia consiste en buena medida en determinar a la luz del análisis funcional si es mejor empezar cambiando el patrón de habla –dotando a la persona de más recursos para hablar fluidamente o tartamudear de manera más suave– y posteriormente pedirle que se enfrente a las situaciones comunicativas que le resultan más difíciles y que ahora podrá manejar con más éxito o comenzar eliminando las evitaciones sociales y comunicativas y exponiendo abiertamente su tartamudez, para eliminar así la ansiedad condicionada y facilitar la generalización a las situaciones cotidianas de habla de las habilidades de fluidez que adquiera en un segundo momento. En muchos casos, el curso del tratamiento combina tareas de ambos procesos, si bien debe procederse con cuidado de no pedir cosas que superen los recursos del paciente. La intervención cognitiva más explícita se incluye a lo largo de las sesiones como complemento necesario de las mismas.
292
Figura 4.7. Secuencia de tratamiento en tartamudez crónica.
Además, debe recordarse que la evaluación de los recursos del paciente es fundamental para abordar el tratamiento y hacerlo de manera activa y más rápida. Del análisis de estos recursos y de las excepciones exitosas a las secuencias habituales –bien de tartamudeo, bien de evitación– derivan algunas de las estrategias de intervención que se proponen a continuación y que son útiles para incrementar la motivación para el cambio y modificar cogniciones erróneas, así como para asegurar expectativas de autoeficacia, control y éxito. Muchas de las ideas que fundamentan el empleo de esta 293
metodología derivan de la propuesta de Rodríguez Morejón et al . (1995). Como nota previa, comentar que se presenta un modelo de intervención genérico para adolescentes y adultos, si bien el último apartado del capítulo se centrará en algunos aspectos particulares de la intervención con adolescentes y con niños mayores. A ellos va dedicada también la pequeña guía “Algunas palabras para chicos que tartamudean” que se presenta en el capítulo 5.
4.2.1. Devolución de información y establecimiento de objetivos Evidentemente, los contenidos de la entrevista de devolución de la información provienen directamente de los datos de la evaluación funcional del paciente, por lo que tales contenidos se ajustan a cada caso particular. No obstante, en todos los casos la información gira en torno a la frecuencia, tipo y características de las disfluencias y, sobre todo, al comentario y discusión del análisis funcional, tanto de los intentos verbales, motores y cognitivos para evitar o superar los bloqueos (esto es, intentos de solución), como de las conductas de escape o evitación de las situaciones comunicativas (por ejemplo, empleo de frases cortas o decidir no hablar ante un pequeño grupo de gente). En este momento resulta importante presentar una “teoría” de su tartamudez que relacione ambos fenómenos dentro de la misma lógica de control operante por reforzamiento negativo, bien intentando terminar de decir la palabra o la frase, bien posponiendo o limitando los tartamudeos, bien evitando ser identificado como tartamudo y poner en evidencia la dificultad para “algo tan fácil como hablar”. Y en definitiva, evitando tener que enfrentarse a situaciones en las que aparezcan de nuevo las dificultades comunicativas que llevan asociado un alto esfuerzo para hablar. Es importante para comprender el tratamiento que se va a proponer que el sujeto entienda que ambos tipos de evitación surgen progresivamente de la toma de conciencia del problema y del temor a sus posibles consecuencias, forman parte del problema tanto como las propias disfluencias originales y están relacionadas entre sí: varía la forma de estos intentos de control infructuosos a largo plazo, pero su finalidad y función es la misma, por lo que deben ser considerados conjuntamente a la hora de planificar los objetivos. A los pacientes de tartamudez crónica, especialmente adolescentes y adultos, debe quedarles claro que su problema de tartamudez tiene mucho que ver con sus intentos por no tartamudear; el análisis funcional de cada caso aportará los datos y los ejemplos personales de esta idea básica común y en ellos deben sustentarse la explicación ofrecida y los objetivos que guíen el tratamiento. La exposición y comentario del análisis funcional permite al paciente entender su problema en términos resolubles, es decir, permite la normalización de sus reacciones verbales, motoras y cognitivas (por ejemplo, “cualquiera hubiera hecho algo parecido porque lo que uno desea es terminar de hablar y acaba aprendiendo la forma de conseguirlo, aunque al final el patrón de habla le resulte igualmente costoso y molesto a 294
su oído”; “es difícil no evitar situaciones de habla en las que uno va a tartamudear, del mismo modo que es difícil no prestar atención a los tartamudeos y no anticipar los próximos errores”). Además, permite entender por qué se hace necesario un abordaje que incluya mejorar la fluidez y eliminar una serie de conductas asociadas que o bien contribuyen a mantener las disfluencias, o bien perjudican en mayor o menor medida las posibilidades de comunicación, de relación social y profesional y, en definitiva, de alcanzar mayor bienestar personal. Determinar qué es más importante para el paciente es algo que depende en buena medida de sus propias demandas y de su experiencia como persona que tartamudea. Otros criterios, como la edad y la severidad de la tartamudez, terminan de matizar la planificación primera del tratamiento. Estas explicaciones acerca de cómo y por qué tartamudea se enmarcan dentro de la “hipótesis de la confianza” (Friedman, 1990), modelo teórico eminentemente clínico que resume los conocimientos acerca de los factores etiológicos de la tartamudez en términos de una progresiva pérdida de expectativas de control y de eficacia sobre su propia habla, es decir, el paciente pierde progresivamente su confianza como hablante, lo que le lleva a anticipar próximos bloqueos, prestar atención directa no sólo a lo que quiere decir, sino a cómo decirlo –cómo pronunciarlo–, autoidentificarse cada vez más como persona tartamuda y generar expectativas de incapacidad para hablar correctamente sin tener que poner un gran esfuerzo en hacerlo. Un normofluyente tiene confianza en que sus palabras discurrirán correctamente, por lo que no pone especial empeño en “hablar bien”; en cambio, a la persona tartamuda le está vedada esta posibilidad, por lo que tiene que poner mucho cuidado al hablar, sobre todo en las palabras o expresiones difíciles. Dentro de este marco explicativo de la hipótesis de la confianza se exponen sus intentos por controlar el habla y las evitaciones sociales y comunicativas en caso de haberlas. Para los primeros, se indica cómo los habituales tartamudeos le conducen a no confiar en sus capacidades como hablante, lo cual le obliga a poner especial cuidado al hablar, desarrollando distintos intentos de solución –muletillas, hablar rápido, sustituciones, circunloquios, etc.–, que tienen como efecto paradójico pero previsible la pérdida de fluidez, confirmando de nuevo sus temores y expectativas iniciales. Las conductas de evitación social y comunicativa se explican de modo similar a como se hace en otros problemas de comportamiento donde están presentes, haciendo hincapié no sólo en sus efectos a medio plazo, sino en la pérdida progresiva de habilidades para enfrentarse exitosamente a este tipo de demandas, por lo demás altamente frecuentes en la vida cotidiana. De este mecanismo común basado en la pérdida de confianza y en la adquisición de una serie de hábitos motores que alteran aún más el habla y la comunicación se sigue la necesidad, para el tratamiento, de entrenar otros patrones de habla incompatibles con la actual tartamudez –bien sea mejorando la fluidez o modificando la tartamudez–, de eliminar los intentos de solución y planificar tareas que le devuelvan su confianza como hablante. Por ejemplo, uno de los programas de modificación de la tartamudez incluye la tarea de falsificación, es decir, pedir al paciente que voluntariamente tartamudee en palabras en las que no lo haría involuntariamente, es decir, que finja tartamudeos, que 295
hable con tartamudeos falsos. Esta tarea, además de otras finalidades, pretende asegurar al paciente experiencias de control sobre su habla, aunque sea tartamudeando adrede. Hablar despacio y prolongando la articulación produce un habla anormal pero controlada por el propio sujeto, que recibe así confirmación de que sus episodios de fluidez no suceden sólo al azar, sino que dependen en buena medida de lo que él hace. Además, esta teoría de la confianza se presta como un marco útil en el que ubicar diferentes explicaciones etiológicas que incluyen variables fisiológicas y psicológicas en la génesis y desarrollo del patrón de habla tartamudo. Está muy relacionada con la teoría de capacidades y demandas que, aunque formulada para la tartamudez inicial, es útil para presentar el problema de la tartamudez establecida entre niños mayores, adolescentes y adultos. Así, puede explicarse por qué el paciente tartamudea más en unas situaciones –o con unas personas– que en otras, por qué hay veces en las que habla con gran fluidez y por qué las evitaciones sociales más claras (como hablar en público, hablar por teléfono, etc.) no suceden en cualquier contexto o ante cualquier persona, sino precisamente en los momentos que pueden ser valorados por el cliente como más difíciles. A más presión comunicativa o mayor demanda, más riesgo de tartamudear y, por tanto, menor confianza, lo que lleva a poner más empeño por fluir correctamente o a evitar lo más posible tener que hablar. En resumen, a mayor demanda, más cuestionamiento de su habilidad, menor confianza y más tartamudez, tanto en términos de disfluencia como de escape o evitación comunicativa. Desde esta perspectiva, resulta más sencillo integrar los datos de la evaluación funcional que han identificado posibles variables fisiológicas y conductuales en el caso concreto que nos ocupa, comprendiendo la interacción entre ambos tipos de factores en un resultado complejo y automatizado. Además, esta relación entre demandas, capacidades y confianza es útil para entender el papel mediador de la ansiedad y para la prevención de recaídas y el modo de actuar ante los posibles retrocesos (Neilson, 1999). A partir de aquí se definen los objetivos que van a dirigir la intervención. Por una parte, estos objetivos deben abarcar tanto la mejoría de la fluidez –o al menos su control– como de la comunicación, por lo que deben fijarse metas amplias en cuanto a las áreas de trabajo, siempre estableciendo la relación necesaria entre unas y otras. Por otra parte, es necesario que estos objetivos: 1) se definan operativamente (por ejemplo, no es buen objetivo dejar de tartamudear, sino reducir la frecuencia de tartamudeos) en términos de conductas en las que se concretarán los cambios respecto al problema planteado, y 2) se propongan índices que permitan apreciar su progresiva consecución, de manera que, por una parte, se mantenga la motivación para el cambio, al establecerse la relación entre los avances conseguidos y las tareas que se están llevando a cabo y, por otra parte, se contribuya a la modificación cognitiva que también se pretende. En este sentido, cambiar el modo de preguntar (por ejemplo, cambiar la pregunta “¿qué pretende conseguir respecto a…?” por “¿cuándo se dará cuenta de que está consiguiendo cambios en…?”, o cambiar “¿qué debería cambiar de su actitud actual de evitación a hablar por teléfono?” por “¿qué cosas hará que le lleven a su mujer a pensar que ya no teme hablar por teléfono?”, o “¿qué vas a hacer en vez de permanecer callado?”) permite delimitar 296
los objetivos, alcanzar acuerdos fácilmente entre paciente y terapeuta, predisponer un cambio de expectativas respecto a sus logros y, sobre todo, fijar criterios de actuación personales que faciliten la confección de tareas orientadas a la consecución de las metas fijadas. Estos efectos de anticipación positiva, de reorientación de la atención hacia los logros y de aumento de control personal se multiplican cuando se amplían los objetivos y se concretan lo más posible en las condiciones habituales de vida del paciente (Rodríguez Morejón y Beyebach, 1997; Rodríguez Morejón et al ., 1995). Todos los objetivos son presentados como maneras de aumentar la confianza y conseguir mayor control, como lo es por ejemplo disminuir la tensión en los tartamudeos o la frecuencia de bloqueos, enfrentarse gradualmente a situaciones habitualmente evitadas o seguir hablando con disfluencia si ésta no se puede controlar en vez de permanecer callado por miedo a la tartamudez. En definitiva, se trata de caer en la cuenta de que el tratamiento no pretende “curar” la tartamudez, sino aumentar las posibilidades de elección del cliente, tanto sobre su habla y fluidez como sobre su comunicación, y poner esas posibilidades bajo su control. Para terminar, se presenta el programa general de tratamiento, que queda justificado desde los contenidos de la sesión, el modo de proceder mediante sesiones periódicas en la clínica y tareas para casa, el papel de los colaboradores y el terapeuta y el orden en el que se va a disponer la consecución progresiva de los objetivos y las razones para hacerlo así. El orden en que aquí se presenta la intervención no es necesariamente el que debe seguirse, sino una opción posible. Más bien se trabaja conjuntamente en las dos direcciones (véase la figura 4.7), aunque la delimitación de objetivos puede sugerir trabajar primero con los aspectos más cognitivos y motores y luego intervenir directamente sobre el habla, siempre en función de cómo conseguir las metas más rápida y eficazmente.
4.2.2. Análisis de las excepciones y valoración de los recursos Junto con la determinación de los objetivos del modo descrito, otras técnicas para contribuir al cambio cognitivo y planificar estrategias conductuales para abordar las conductas asociadas a la tartamudez son el análisis de las excepciones y de las soluciones eficaces que ha aplicado el paciente para alcanzar cualquiera de los objetivos (Rodríguez Morejón y Beyebach, 1991). Éstas son dos técnicas habituales en la terapia breve que guardan relación en su formulación teórica y su aplicación clínica con la terapia cognitiva, por cuanto que la investigación de las excepciones y las soluciones intentadas por parte del terapeuta y el cliente no pretenden tanto la obtención de información cuanto predisponer para el cambio: sus objetivos son reforzar los recursos del cliente y sus expectativas de control, planificar estrategias de intervención para un número amplio de objetivos a partir de experiencias exitosas que el propio paciente ha desarrollado (lo que disminuye la sensación de intromisión de la terapia y aumenta el campo de tareas 297
posibles para desempeñar fuera de la consulta), reorientar la atención hacia los logros y lo que funciona bien y no sólo hacia el problema y, por último, modificar algunas ideas erróneas acerca de su problema y de las consecuencias del mismo a partir de la propia experiencia previa del sujeto. Una exposición detallada de este tipo de intervención se encuentra en O’Hanlon y Weiner-Davis (1990). En su formulación amplia, esta estrategia se aplica tanto a las excepciones y soluciones referidas directamente al habla como a las conductas asociadas, especialmente las anticipaciones y sesgos cognitivos, las expectativas y atribuciones y, sobre todo, las conductas de evitación. En el modelo que aquí se presenta se da por hecho la necesaria intervención directa sobre el habla, por lo que este apartado se centra principalmente en los aspectos más psicológicos del problema, si bien también se aportan pistas interesantes para la modificación del patrón de habla, sobre todo en la fase de generalización y transferencia y, en algunos casos, en el momento de decidir el tratamiento hacia la modificación de la tartamudez o el moldeamiento de la fluidez. Desde la teoría de la confianza que ilustra todo el tratamiento –especialmente en los apartados no directamente relacionados con la intervención sobre el habla–, las excepciones son interpretadas como ocasiones de mayor confianza en las que hace algo que rompe la secuencia de comportamiento habitual y cambian los resultados, siendo entonces los resultados muy próximos a los objetivos que se pretenden. En definitiva, una excepción es una ocasión en la que no sucede lo habitual, sino algo mejor, deseado por el paciente; una ocasión en la que hace algo diferente de lo que viene haciendo. Excepciones son, por ejemplo, los episodios prolongados de fluidez, los momentos en los que tartamudeó menos de lo que esperaba hacer, las ocasiones en las que no evitó hablar con personas o en contextos en los que suele hacerlo (por ejemlo, las veces que preguntó en clase, que pidió en un bar, que habló por teléfono, que mantuvo un rato largo una conversación con personas poco conocidas…) o leyó en público, los momentos en que no dio tanta importancia a su falta de fluidez, se permitió hablar con naturalidad y dejó de emplear los intentos de solución habituales, con lo que se encontró más tranquilo y, paradójicamente, algunas veces tartamudeó menos, etc. En definitiva, aquellos momentos en los que estuvo al menos un poco más cerca de lo habitual de conseguir la meta deseada (Rodríguez Morejón y Beyebach, 1991). La exploración de las excepciones se hace siempre en referencia a los objetivos que dirigen la terapia, por lo que no se limitan a las ocasiones en las que han hablado mejor, sino a cualquiera de las metas que se han marcado, incluyendo las ocasiones en las que se expuso a situaciones comunicativas difíciles –normalmente evitadas– y habló sin fluidez pero expresando todo aquello que deseaba. Con el análisis de las excepciones se consigue centrar la atención en los episodios en que se enfrenta a las dificultades de una forma más eficaz, modificando así un estilo sesgado de procesamiento, en el que apenas se tienen en cuenta los momentos de fluidez, se atribuye a variables externas la consecución ocasional de los objetivos y se atribuye a sí mismo la incapacidad de actuar de una forma diferente a como ha aprendido a hacerlo. La exploración de las excepciones se hace con detalle, siguiendo los mismos criterios 298
empleados para la confección del análisis funcional de las conductas problema –el tipo de interpretación conductual es el mismo–, pero en este caso referido a comportamientos eficaces: dónde sucedió, con quién estaba y con quién hablaba, qué sucedió, qué es lo que hizo, pensó y sintió antes, durante y después de ese momento, cómo reaccionó su interlocutor, qué consecuencias se derivaron, etc. En este sentido, es importante determinar si la ocurrencia habitual de este tipo de excepciones (es decir, si las excepciones que describe dejaran de serlo y se convirtieran en la pauta habitual) indicaría la consecución de los logros que se pretenden, es decir, en qué medida este patrón de comportamiento eficaz sería suficiente o habría de ser mejorado, aprendiendo alguna forma nueva de hacerlo (entrenamiento en relajación o respiración, habilidades sociales, detención de pensamiento, autocontrol…), lo que se incluiría como intervención complementaria en otro momento del tratamiento. En la exploración de las excepciones pueden emplearse dos estrategias complementarias, una longitudinal que analiza toda la secuencia y otra más transversal donde se analice qué sucedió que fuera diferente que le permitió al paciente hacer algo distinto de lo que suele hacer (por ejemplo, “cuando me dices que levantaste la mano en clase para dar tu opinión, cosa que según tú no suele pasar casi nunca por miedo a tu tartamudez, ¿cómo te animaste a hacerlo…?, ¿cómo lo hiciste y qué dijiste…?, ¿qué cosas ayudaron a que decidieras…?, ¿cómo resultó todo…? Si habitualmente preguntaras en clase cuando desees hacerlo tal y como lo hiciste en esta ocasión, ¿podríamos decir que tienes ‘controlada la situación de preguntar en clase’ como tú dices…?, ¿qué faltaría para tener ‘controlada la situación’?”). En definitiva, el análisis de las excepciones debe indicar si éstas se deben a factores fundamentalmente dependientes del contexto, lo que implicaría poco control y poca posibilidad de repetición voluntaria por parte del paciente, o si fueron excepciones “deliberadas”, en el sentido de que la persona hizo algo distinto y fue esto lo que provocó el cambio. Si esto es así, entonces debe atribuirse al comportamiento cognitivo (por ejemplo, “me dije que no iba a permitir que mi problema me impidiera hablar con ella para decirle lo que estaba pensando”), motor (por ejemplo, hablar más despacio, alargar un poco los primeros fonemas…) o fisiológico (por ejemplo, respirar despacio y ajustar respiración y pronunciación…) el éxito de la actuación, con lo que la excepción pasa a ser considerada como algo bajo su control. En este caso, podría hablarse de soluciones intentadas que son eficaces. La exploración de los recursos en términos de soluciones se refiere a lo que el paciente hace o a lo que hacen otros que favorece la consecución de los objetivos. La hipótesis de la confianza ha explicado muchas de las cosas que intenta para controlar los tartamudeos y sus efectos y que resultan ineficaces, por lo que le hacen percibirse como un hablante con poco control sobre su habla. Detener la atención en las soluciones eficaces no sólo para hablar más fluidamente, sino en relación con cualquiera de los objetivos y de las conductas problema, tendrá el efecto contrario: aumentar la expectativa de autoeficacia y control, reforzar las conductas adaptativas (como evitar las evitaciones verbales o comunicativas) y sugerir pistas de actuación que se convertirán en tareas para 299
casa en este momento del tratamiento y en las fases de generalización del nuevo patrón de habla, exposición gradual en vivo y prevención de recaídas. Como es evidente, parte del tratamiento tendrá que ver con las tareas para casa que se pidan al paciente en este momento, y que tienen que ver con la planificación y ejecución de nuevas excepciones, que son consideradas como “pruebas de mayor confianza”: qué puede hacer y qué cree que pasará, formular los pasos, llevarlos a cabo y evaluar los resultados, siguiendo las pistas de lo que sucedió en ocasiones anteriores similares, y empleando si es preciso algunos pasos del entrenamiento en autoinstrucciones y la solución de problemas. También puede analizarse el comportamiento que otras personas de su entorno realizan que le facilita al paciente su actuación, tales como tratarle como a cualquier otro niño o adolescente, dejarle terminar la frase, mostrar interés por lo que dice y no por cómo lo dice, etc. en contraste con las “soluciones” que no ayudan y le recuerdan su incompetencia y falta de confianza. En el caso de niños mayores y adolescentes, parte de la intervención sobre padres y profesores deriva precisamente de este contraste (véase el capítulo 5). En el caso de los adultos, si existen personas que colaboran con el terapeuta, se dedica un tiempo de la sesión a analizar estas soluciones externas que pueden ayudar a planificar cómo utilizarlas más y en diferentes situaciones. El cuadro 4.15 recoge algunos ejemplos del tipo de preguntas que pueden hacerse con la intención de modificar el modo de interpretar y analizar el problema y de generar cambios cognitivos útiles en la fase de discusión de las excepciones y soluciones intentadas. Cuadro 4.15. Preguntas reflexivas que inducen al cambio cognitivo Evaluación
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¿Εn qué vas a notar que tu comunicación va mejorando? ¿Qué más? ¿Qué notarán otros? ¿Qué verán tus padres que haces cuando tengas más confianza en tu habla? ¿Qué harás en lugar de estar callado en clase? ¿En qué van a cambiar tus reuniones de trabajo? ¿Y tus encuentros con los amigos? Ahora puntúas 7 en el temor a hablar en esta situación. ¿Qué cosas harás cuando puntúes sólo 5? ¿Qué cosas van a ser diferentes c uando consigas tartamudear de manera más sencilla? ¿Cómo reaccionará tu mujer cuando seas tú quien pida en los bares y en las tiendas y coja el teléfono en casa?
Preguntas para desencadenar optimism o • • •
¿Cómo te sentirás cuando seas capaz de fingir tartamudeos adrede y nadie lo note? ¿Qué pensarás cuando seas capaz de hablar en esa situación aunque tartamudees? ¿Quién será el primero en darse cuenta de que tienes más confianza en tu modo de hablar? ¿Υ el segundo? ¿Υ el tercero? ¿Cómo reaccionarán?
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• •
Has preguntado varias veces en clase esta semana. ¿Cómo está tu confianza? ¿Cómo le dirías a otro chico como tú que hiciera lo mismo? ¿Qué otras consecuencias tiene para ti haberlo hecho? ¿Qué pensaste y sentiste la vez en que hablaste con más fluidez? ¿Y en la que no te importó tartamudear?
Preguntas para dar la vuelta a los problemas y explorar contenidos opuestos • • • • •
¿Cuándo fue la última vez que no tuviste miedo a hablar con chicas que no conocías? ¿qué hiciste? ¿Cómo resultó? ¿Qué piensas de ello? ¿Qué ventajas puede tener para ti hablar con tartamudez? ¿Y para otros? Si tartamudeas tanto, entonces ¿podrías fingir tartamudear más voluntariamente? Si en vez de estar callado hubieras hablado, ¿qué hubiera pasado? ¿Cómo habrían reaccionado? ¿En qué son iguales los chicos que tartamudean y los que no lo hacen?
Fuente: Adaptado de Tomm, K. (1987).
4.2.3. Reestructuración cognitiva y manejo de las evitaciones Aunque no es su única finalidad, la devolución de la información en clave de hipótesis de confianza y la exploración de excepciones y soluciones eficaces pretenden el cambio de algunos de sus sesgos cognitivos y de sus interpretaciones acerca del habla, la tartamudez y él mismo como hablante. Además, a medida que discurre la intervención directa sobre el habla y el individuo mejora su fluidez o aprende nuevas formas de controlar sus tartamudeos, muchos de los elementos cognitivos que definen la tartamudez establecida van modificándose. Por ejemplo, las expectativas de eficacia y control sobre el habla y la anticipación de los bloqueos mejoran en la medida en que el tratamiento va alcanzando sus objetivos, y en la medida en que la explicación de los cambios que se alcanzan es atribuida a su conducta y a sus nuevas habilidades. En este sentido, puede ser muy útil comparar una grabación en vídeo de su habla actual en una conversación con el terapeuta con otra grabación obtenida en la sesión de evaluación inicial del habla en una conversación semejante, destacando los cambios en el esfuerzo para hablar y sus resultados. Del mismo modo, cuando se lleva a cabo la exposición a situaciones comunicativas difíciles y en las sesiones de generalización del nuevo patrón de habla, se producen cambios en el modo de pensar hacia actitudes más flexibles, adaptativas y positivas. Esto no es excepcional en el tratamiento de la tartamudez, ya que estos mismos cambios cognitivos se constatan en la intervención conductual de numerosos problemas con técnicas no directamente cognitivas. No obstante, es preciso que el terapeuta preste especial atención a la ocurrencia o no de estos cambios cognitivos como consecuencia de los avances en otros objetivos y, 301
en caso de que no se produzcan o sea conveniente reforzarlos, utilice las técnicas adecuadas para ello. Las técnicas aplicadas a las ideas irracionales, pensamientos automáticos y distorsiones cognitivas en el tratamiento de la tartamudez crónica son las mismas que las empleadas en otros trastornos, basadas en los mismos supuestos e implementadas con los mismos procedimientos. Una excepcional y práctica revisión de las técnicas cognitivas empleadas en el contexto clínico puede consultarse en Vázquez (2003), y su aplicación concreta al tratamiento de la tartamudez en adultos se encuentra en Webster y Poulos (1989). Por otra parte, la mayoría de los programas estructurados clásicos de intervención en habla, bien desde la perspectiva del moldeamiento de la fluidez, bien –y sobre todo– desde la perspectiva de la modificación de la tartamudez, incluyen el abordaje directo de objetivos cognitivos (por ejemplo, procesamiento sesgado de la situación de habla, de su ejecución verbal centrada sólo en los errores y de la reacción del oyente) con tareas específicas diseñadas para ellos, tomadas de los procedimientos habituales de terapia cognitiva. En otros casos, las propias tareas de control del habla tienen un efecto añadido de modificación de los pensamientos y actitudes (por ejemplo, el efecto paradójico de la falsificación de los tartamudeos, pedirle que no haga ningún esfuerzo por evitar tartamudear abiertamente, hablar despacio delante del espejo fijándose en su correcta articulación, etc.). La importancia explicativa de las conductas encubiertas en el mantenimiento de la tartamudez, a través de la ansiedad y el temor que facilitan y su interferencia sobre el control motor del habla y la puesta en marcha de conductas de evitación, hace que la intervención cognitiva deba estar presente directa o indirectamente a lo largo de todo el proceso de intervención psicológica y logopédica. Cuadro 4.16. Técnicas cognitivas empleadas en programas estructurados para la tartamudez • • • • • • • • • •
Información acerca de los procesos motores, cognitivos y emocionales implicados en el habla y acerca de la naturaleza de la tartamudez Exposición de los factores de la tartamudez en términos de capacidades y demandas Reestructuración cognitiva de la percepción de uno mismo y su capacidad de control Pruebas de realidad sobre la frecuencia y duración de sus disfluencias, sobre sus anticipaciones de nuevos tartamudeos y sobre las reacciones de los oyentes Hablar abiertamente con la gente acerca de su tartamudez, elaborando si es preciso una jerarquía de personas y situaciones Autorregistro de episodios y períodos de fluidez Prevención de recaídas y reinterpretación de las mismas como ocasiones para aprender Visualización positiva, imaginación y proyección de futuro Redefinición y búsqueda de interpretaciones alternativas, confrontación, uso del humor y diálogo socrático para manejar pensamientos negativos sobre la comunicación Terapia de los constructos personales, counseling y terapia centrada en soluciones
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Especialmente importante resulta la intervención cognitiva en el momento de la transferencia de las habilidades de fluidez y control de la tartamudez practicadas en la clínica a los contextos habituales de habla. En niños mayores, y en buena medida en adolescentes, no suele haber excesivos problemas. En cambio, entre los tartamudos adultos, y en función de la severidad del trastorno –no sólo de la frecuencia y tipo de disfluencias, sino del grado de malestar del paciente acerca de su habla y de lo asentado de sus creencias y actitudes–, hay casos en los que no sólo no se consigue fluidez espontánea (es decir, hablar fluidamente sin tener que preocuparse por el control del habla), sino que la fluidez controlada resulta costosa y no demasiado eficaz. En este caso, lo más contraproducente es convencer al paciente acerca de unos éxitos que no son tales. Es recomendable asegurar la intervención cognitiva, ayudando al paciente a aceptar abiertamente su tartamudez como algo con lo que probablemente tendrán que convivir siempre, que no debe interferir en su comunicación más allá de obligarles a hablar más despacio y con algunos errores, y que ahora disponen de una serie de estrategias que podrán emplear si lo desean para controlar su fluidez de manera consciente (Culatta y Goldberg, 1995). Esto anima a trabajar principalmente con los efectos de la tartamudez en la vida del paciente, algunos de los cuales son consecuencia de las conductas de evitación y los intentos por disimular su disfluencia y de los mitos sobre la tartamudez y la anticipación catastrofista de las consecuencias de ser disfémico (véase el cuadro 1.10). El entrenamiento en solución de problemas centrado en la comunicación y la relación social o la reestructuración cognitiva son técnicas que pueden emplearse con este objetivo. Muy relacionado con la modificación cognitiva y uno de los pilares fundamentales del tratamiento de la tartamudez establecida es el control de las evitaciones y el afrontamiento de las situaciones comunicativas difíciles, bien como estrategia de transferencia de la terapia del habla, bien previo a la misma. En este último caso, se considera como criterio de éxito exponerse a situaciones difíciles, más o menos evitadas anteriormente, con independencia de que al hacerlo tartamudee o no. Es un componente esencial del tratamiento por varios motivos, que pueden resumirse en dos: 1) los diferentes tipos de evitación constituyen un elemento definitorio del problema y 2) si no se asegura la exposición a las condiciones de habla que se le presentan al paciente en su vida cotidiana –bien para eliminar la ansiedad condicionada, bien para producir efectos cognitivos y conductuales de aproximación y desenmascaramiento de ideas irracionales, bien para asegurar la generalización de las nuevas habilidades–, la probabilidad de recaída y de pérdida de los aprendizajes adquiridos sobre la fluidez es más elevada. Respecto al primer motivo, debe recordarse que tradicionalmente se consideraba que la disfemia estaba formada por tres componentes –tartamudez, balbismo y logofobia–, dos de los cuales se definen como evitación verbal o comunicativa, respectivamente. Respecto al segundo motivo, es preciso distinguir entre las tareas orientadas a la exposición a situaciones sociales evitadas, la exposición a situaciones temidas pero no evitadas y el enfrentamiento gradual a contextos cada vez más difíciles (esto es, de más demanda para el paciente) en los que 303
aplicar el nuevo patrón de habla aprendido en la clínica. En el caso de situaciones comunicativas evitadas o pospuestas (como pedir en tiendas o bares, preguntar o leer en clase, hablar por teléfono o con desconocidos, decir el nombre y la dirección, defender su propio punto de vista…), tras la explicación de las evitaciones por los efectos de refuerzo negativo a corto plazo que desvela el análisis funcional, se elabora una jerarquía y se planifica la exposición gradual en vivo de manera similar a como se hace en otro tipo de problemas (véase, por ejemplo, Pérez Pareja y Borrás, 2003). Ha de tenerse en cuenta que la tartamudez no es un problema de ansiedad, por lo que buena parte de las evitaciones sociales y comunicativas no tienen que ver sólo con el grado de activación que generan o la predicción de consecuencias negativas, sino con el hecho de tartamudear, presentarse como tartamudo o el esfuerzo que supone hablar con sumo cuidado para tartamudear lo menos posible. En realidad, no se teme sólo a la ansiedad que se genera al hablar, sino a la aparición de las disfluencias, por lo que el conflicto está asegurado: se desea hablar para comunicarse a la vez que se desea estar callado para evitar los tartamudeos o el esfuerzo para hablar. En este sentido, la oposición del paciente a enfrentarse a este tipo de situaciones suele ser grande, por lo que debe confeccionarse una jerarquía bien graduada y avanzar por ella tan lentamente como sea necesario, asegurándose el éxito de cada intento y haciendo especial hincapié en los logros parciales que se vayan obteniendo. Para ello, entre otras técnicas, puede ser muy útil el trabajo con escalas: “si esta situación es valorada como 7 en una escala de 010, ¿qué harás para que sólo puntúe 4?”, “esta semana deberás hacer 3 preguntas en clase, la semana siguiente preguntar 4 veces”, etc. En aquellas situaciones especialmente temidas y evitadas (por ejemplo, hablar por teléfono) conviene planificar los pasos concretos de la secuencia de afrontamiento y planificar autorrefuerzos por hacerlas frente, e incluso dedicar un tiempo de la sesión al modelado y a la exposición directa supervisada, aunque sea en formato de role-playing con el terapeuta y algún familiar o amigo que colabore. Un ejemplo de este tipo de programación de los pasos de una exposición se recoge en el apartado 5.6.1 del siguiente capítulo y en el cuadro 5.14. En cualquier caso, las instrucciones de la exposición han de quedar claras y deben seguirse con especial cuidado para evitar ensayos de sensibilización más que de habituación y contracondicionamiento. Si el tratamiento directo del habla discurre en línea con la modificación de la tartamudez, no importa planificar las exposiciones antes de que el paciente haya aprendido nuevas formas de tartamudear. Incluso puede ser recomendable hacerlo antes, siempre con el objetivo de que ciertas situaciones temidas dejen de serlo, se favorezca la aceptación del hecho de ser tartamudo y sea más fácil enfrentarse posteriormente a ellas utilizando el nuevo “estilo” de tartamudez, y por tanto se asegure la transferencia. En cambio, si se opta por el moldeamiento de la fluidez, suele retrasarse este tipo de exposición hasta que el paciente ha automatizado el nuevo estilo de habla y puede enfrentarse a situaciones difíciles sin problemas, es decir, con un grado de activación emocional que sea manejable. También en este caso, la elaboración de una jerarquía de situaciones difíciles y su abordaje gradual asegurando el éxito son imprescindibles. 304
Decidir si la exposición a situaciones temidas es anterior o posterior al entrenamiento en moldeado de la fluidez o modificación de la tartamudez es algo que dependerá de cada caso, si bien el terapeuta debe tener claro qué pretende con ello: generalizar el tratamiento del habla o eliminar la ansiedad condicionada, es decir, asegurar la utilización cotidiana de las nuevas habilidades de habla o eliminar las evitaciones sociales y comunicativas. Para esto último, y especialmente en el caso de los adolescentes, puede ser necesario el entrenamiento en habilidades sociales. Ahora bien, sea una u otra la decisión a la que lleguen terapeuta y cliente, la exposición gradual no puede obviarse y, en muchos casos, a pesar de que la fluidez no mejore de forma notable, la eliminación de las evitaciones es un objetivo valorado muy positivamente por los pacientes, que comienzan a ver que su falta de fluidez no condiciona su comunicación ni sus relaciones sociales. En otros casos, es posible que no se identifiquen situaciones evitadas ni especialmente temidas, pero se aprecien conductas verbales de escape o posposición (por ejemplo, sustituciones, circunloquios, muletillas, frases cortas o preparadas, articulación forzada, retirada del contacto ocular, etc.) que pueden llegar a estar muy automatizadas. En estos casos, es necesario dedicar un tiempo a identificar estas respuestas, analizar con el paciente sus efectos en el mantenimiento de la tartamudez y la necesidad de retirarlos y planificar tareas de eliminación, empleando técnicas como el tiempo-fuera de habla o de tartamudez (es decir, dejar de hablar unos segundos en cuanto se identifica algún intento de solución como repeticiones, tensión, sustitución, muletillas o circunloquios), la exposición a un patrón de habla tartamudo (como pedirle que tartamudee voluntariamente y se fije bien en lo que hace o que repita la palabra tartamudeada varias veces) o al silencio y el habla lenta, los experimentos conductuales y la práctica masiva (como prolongar la duración y complejidad de los intentos de no tartamudear una vez que los ha identificado, como por ejemplo, si descubre que repite la sílaba anterior dos o tres veces a una palabra que considera difícil, pedirle que lo haga al menos diez veces y en varias palabras en la frase). Estas técnicas se entrenan en sesiones específicas dedicadas a ello y pueden ser un complemento importante a la intervención directa sobre el habla.
4.2.4. Intervención directa en el habla: moldeamiento de la fluidez y modificación de la tartamudez Aunque fluidez y tartamudez parezcan los extremos de un continuo, desde el punto de vista clínico son las dos caras de una misma moneda. De este modo, la intervención directa sobre el habla puede centrarse en la tartamudez o en la fluidez: mejorar las habilidades de fluidez o tartamudear de manera más suave, controlada y cómoda. Por eso, clásicamente, los programas de intervención en habla para las personas que tartamudean se han dividido en programas de moldeamiento de la fluidez y programas 305
de modificación de la tartamudez (Gregory, 2003; Guitar, 1998). Los primeros se centran en la fluidez, entrenando un patrón de habla incompatible con la tartamudez que permita aumentar los períodos libres de disfluencias, mientras los segundos se orientan a la tartamudez, y más en concreto al esfuerzo por hablar y los intentos de evitar o disimular los bloqueos, enseñando a los pacientes a modificar sus momentos de disfluencia para eliminar la tensión y la prisa asociadas y conseguir así un estilo de habla más relajado y suave. En definitiva, el objetivo de los programas de moldeamiento de la fluidez es hablar más fluidamente y de los programas de modificación de la tartamudez es tartamudear más fluidamente (Gregory, 1979). En la actualidad estas dos líneas generales de intervención no se consideran incompatibles sino complementarias, por lo que de hecho las técnicas basadas en una aproximación son útiles para los terapeutas que emplean el otro paradigma de intervención (Gregory, 1995; Guitar y Peters, 1999). De este modo, es posible entrenar a los pacientes adultos a controlar el tartamudeo, aliviando la tensión articulatoria, enlenteciendo las repeticiones o reduciendo las prolongaciones y conductas de arranque, por ejemplo, y posteriormente aprender –mediante un inicio fácil del habla, habla lenta, movimientos uniformes y transiciones suaves entre sonidos, sílabas y palabras, entre otras técnicas– nuevas destrezas conducentes a un habla más fluida y con menor número y duración de bloqueos. En otros pacientes, la secuencia puede ser la contraria: mejorar la fluidez y aprender técnicas de control del tartamudeo para aplicarlas sólo cuando aparezcan las disfluencias. En resumen, la modificación de la tartamudez enseña técnicas para controlar los bloqueos cuando éstos aparecen y el moldeamiento de la fluidez enseña cómo prevenirlos, si bien las estrategias concretas no difieren mucho entre sí, ya que se trata básicamente de enlentecer el habla y realizar contactos articulatorios suaves (Guitar, 1998). La modificación de la tartamudez se basa en la idea de que la persona que tartamudea debería familiarizarse con su modo de hablar y aceptarlo, estudiarlo cuidadosamente y posteriormente modificarlo para convertirlo en un tartamudeo más fácil, un tartamudeo más fluido, sin esfuerzo, un tartamudeo sencillo. Se parte del supuesto básico de que los problemas de habla de los tartamudos son fundamentalmente el resultado de la evitación y el combate contra las disfluencias (esto es, repeticiones y prolongaciones), la evitación de palabras y situaciones temidas. La tartamudez son los intentos por no tartamudear, por lo que la terapia del habla implica necesariamente reducir las evitaciones, enfrentarse a las palabras temidas o difíciles, exponerse abiertamente a la propia tartamudez y, sobre todo, insistir en el cambio de actitudes y emociones. Las técnicas logopédicas van encaminadas a modificar el modo de tartamudear, no necesariamente a disminuir la frecuencia de disfluencias, si bien éste es un resultado que también se consigue. Los esfuerzos del terapeuta se dirigen a suavizar el habla y eliminar la tensión y rapidez en los bloqueos. El moldeamiento de la fluidez implica reemplazar el habla disfémica actual por un patrón de habla normal a través de un proceso de fluidez controlada que va moldeando el habla hasta que suene normal. Se basa en el condicionamiento operante del habla, esto 306
es, en los principios del reforzamiento diferencial de los episodios libres de fluidez, las aproximaciones sucesivas al habla prosódica y el control instrumental de las consecuencias por la emisión de respuestas verbales correctas, sean éstas palabras, frases o conjuntos de frases enunciadas de manera continua, rítmica y lenta, es decir, fluidamente. El entrenamiento del nuevo patrón de habla se inicia en una situación controlada y mediante la práctica de un modo de hablar incompatible con la tartamudez. Este tipo de fluidez es reforzado y modificado gradualmente hasta aproximarlo al habla conversacional normal, primero en la clínica y después generalizado a los contextos de habla cotidianos del paciente. Las diferencias entre ambos tipos de aproximación terapéutica se hacen más evidentes cuando se consideran una serie de dimensiones. Una de las diferencias más notables, derivadas del objetivo central de mejorar la fluidez y prevenir los tartamudeos o conseguir un modo de tartamudear más fluido, es la importancia dada a los diferentes tipos de fluidez que puede mostrar una persona que tartamudea y ha seguido un programa de tratamiento del habla. En el caso de los programas de moldeamiento del habla, se considera éxito sólo la consecución de fluidez espontánea o controlada, y la existencia de disfluencias, del tipo que sean, es un dato de fracaso o al menos de un éxito terapéutico cuestionable. En cambio, la modificación de la tartamudez también pretende el ambicioso objetivo de la fluidez espontánea, pero considera exitoso si el paciente es capaz de tartamudear de manera aceptable, es decir, de una manera más suave para él y menos molesta para el oyente. ¿En qué consisten estos diferentes tipos de fluidez que pueden resultar de los tratamientos? Por fluidez espontánea se entiende la fluidez de los no tartamudos, que no implica la ausencia de errores, sino un estilo de habla suave, rítmico, sin tensión ni esfuerzo y sin que la persona deba poner especial cuidado para hablar fluidamente. Ocasionalmente pueden aparecer repeticiones o prolongaciones, pero éstas son infrecuentes, breves y sin tensión muscular. El sujeto no presta atención a cómo hablar, sino a lo que quiere decir, a las ideas y no a su dicción. Hablar fluidamente sin necesidad de ningún tipo de estrategia es el resultado ideal de cualquier intervención, pero mientras resulta relativamente fácil de conseguir en los niños, puede ser inalcanzable en los casos de tartamudez establecida en adultos, por lo que cabe la posibilidad de sustituir la disfemia actual por fluidez controlada.
Cuadro 4.17. Comparación entre modelos generales de intervención en el habla
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La fluidez controlada es similar a la espontánea excepto en que el individuo debe prestar atención a su manera de hablar para mantener una fluidez que suene relativamente normal en los oídos del oyente. Para el oyente, por tanto, el patrón de habla suena fluido, pero a costa de los esfuerzos que el hablante está poniendo para aplicar el estilo de habla que ha aprendido en el tratamiento. Es una fluidez “artificial” resultado de los esfuerzos conscientes del paciente, consecuencia de estar usando constantemente estrategias de control: atender al feedback auditivo o propioceptivo al hablar, disminuir la velocidad, iniciar suavemente las frases, articular sin tensión, etc. A veces, los pacientes se quejan de lo difícil y costoso de este tipo de fluidez, de lo artificial que suena su habla y de que el esfuerzo por hablar fluidamente es mayor que el que debían poner para superar los bloqueos. Algunos pacientes dicen que realmente pueden estar “tartamudeando” todo el tiempo aunque los recursos que emplean hacen que los oyentes no lo noten. Finalmente, la tartamudez aceptable se refiere a un nivel de habla fluido en el que el paciente exhibe notables pero no severas disfluencias, de manera que se siente cómodo con su habla a pesar de los tartamudeos, lo que supone eliminar gran parte de los esfuerzos para controlar los bloqueos y se suaviza la tartamudez, tanto para el propio paciente como en los oídos y ojos de su interlocutor. La tartamudez mejora notablemente, se vuelve menos anormal, con menos componente motor (es decir, menos balbismo) y es menos frecuente la evitación verbal y comunicativa derivada de los bloqueos. Como en el caso de la fluidez controlada, el paciente debe prestar atención consciente a su manera de hablar, especialmente cuando aparecen las disfluencias, precisamente para mantener una tartamudez aceptable. Clásicamente se ha mantenido que los programas de modificación de la tartamudez tienen como objetivo la tartamudez aceptable y la fluidez controlada, mientras que el moldeamiento de la fluidez pretendía la fluidez espontánea o, en el peor de los casos, controlada. Ahora bien, en realidad el objetivo último de ambos modelos es la fluidez espontánea, si bien se asume que ésta es difícil de conseguir a medida que avanza la edad del paciente. Entonces, el objetivo será la fluidez controlada, es decir, dar al paciente la oportunidad de, si lo desea, hablar fluidamente sin que el oyente aprecie sus esfuerzos para hacerlo. No se trata necesariamente de hablar siempre de forma fluida y controlada, sino poseer una serie de recursos, aprender y automatizar una serie de técnicas que le permitan hacerlo cuando lo desee o cuando perciba presión para hablar bien (por ejemplo, en una reunión de trabajo, al pedir en una tienda, en una entrevista o encuentro con un desconocido…), permitiendo la tartamudez aceptable en el resto de situaciones. Esta posibilidad no la tiene mientras sólo sea capaz de hablar con un patrón tartamudo. A partir de aquí está la diferencia entre los dos modelos: para los terapeutas que prefieren la modificación de la tartamudez cabe la posibilidad de trabajar por una tartamudez aceptable cuando la fluidez espontánea no sea posible, de manera que esta opción es más adecuada para el paciente por ser más natural y más cómoda de emplear. Sin embargo, 309
los clínicos que se decantan por la modificación de la fluidez no asumen la tartamudez aceptable como objetivo alternativo a la fluidez espontánea, aunque para muchos pacientes la diferencia en el modo de hablar con fluidez espontánea o con tartamudez aceptable es inapreciable. En definitiva, puede pensarse que ambas estrategias de intervención pretenden alcanzar la fluidez espontánea o controlada ayudando al paciente a ser más fluido mediante el entrenamiento en un patrón de habla controlado, al menos temporalmente. La diferencia estriba en los métodos empleados para adquirir tal fluidez: cambiar el modo de tartamudear o moldear un patrón de habla no tartamudo, cambiar los episodios de disfluencia o modificar el patrón general de habla. No obstante, las fases de adquisición y transferencia del nuevo estilo de habla son comunes y formalmente muy semejantes (Guitar y Peters, 1999). De hecho, algunas de las técnicas que se aprenden son similares en ambos casos (prolongación, inicio gradual suave, preparación de la articulación, etc.) y sólo se diferencian en el momento en el que debe aplicarse, bien durante todo el discurso, bien cuando se presenten los tartamudeos involuntarios. De los cuatro componentes que definen la fluidez (esto es, continuidad, ritmo, velocidad y suavidad), los programas que se deciden por la modificación de la tartamudez se dirigen a eliminar el esfuerzo motor que precede, acompaña o sigue a las disfluencias, mientras que el moldeado de la fluidez se interesa por establecer un patrón de habla continuo, rítmico y no demasiado rápido, que resulte cómodo y natural para el paciente y no sea demasiado extraño para el oyente (Guitar, 1998). El trabajo con las emociones y los pensamientos que acompañan o son previos a las disfluencias es fundamental en la modificación de la tartamudez, por lo que los terapeutas deben enfatizar su esfuerzo por eliminar el miedo a tartamudear, a través de la exposición en diferentes formatos (como prolongación, congelación del movimiento, falsificación, etc.). En este caso, es más adecuado iniciar el tratamiento en exposición a las situaciones temidas y evitadas antes de intervenir directamente sobre el habla. En cambio, si la elección es el moldeamiento de la fluidez, el interés por trabajar con los componentes emocionales y cognitivos asociados a las disfluencias es mucho menor, dado que el objetivo es eliminar éstas lo más posible, y se supone que en la medida en que su frecuencia disminuya y aumente la autoeficacia para la fluidez, la activación y los pensamientos automáticos disminuirán (Guitar y Peters, 1999). Si se parte de estos supuestos, es preferible planificar el tratamiento de manera que el paciente se enfrente a las situaciones comunicativas temidas cuando posea suficiente dominio del nuevo patrón fluido y éste no suene anormal. En otras palabras, es preferible abordar las situaciones temidas desde un enfoque de desensibilización sistemática y dominio operante del nuevo modo de hablar más que desde la exposición directa sin respuestas incompatibles de control. Para mantener la fluidez, las dos aproximaciones también emplean estrategias distintas, si bien el objetivo es el mismo. La modificación de la tartamudez anima a los clientes a no evitar sonidos, palabras o situaciones, antes bien a incrementar su exposición a las mismas empleando los recursos aprendidos y controlando las posibles 310
disfluencias mediante técnicas de tartamudeo sencillo. En cambio, el moldeamiento de la fluidez prefiere mantener un habla lenta o prestar especial atención al inicio de las palabras y las frases como formas de asegurar los logros conseguidos y mantener el habla fluida en el mayor número de situaciones y el mayor tiempo posible. En caso de recaída en una situación difícil, puede aplicar el tiempo fuera de habla y practicar el nuevo estilo en situaciones de habla más fáciles, avanzando progresivamente hacia las más comprometidas hasta que la fluidez quede restablecida. En definitiva, se le pide que lleve a cabo las mismas estrategias de generalización y exposición graduada que aprendió en las sesiones de tratamiento. En ambos casos deben controlarse las contingencias ambientales, por ejemplo, exigiendo que los familiares dejen de hablar por el paciente en las situaciones en las que lo hacen. En el caso de niños mayores y adolescentes es posible planificar contingencias externas que se seguirán del habla o la tartamudez fluida y de la tartamudez. Otras diferencias entre ambos enfoques son más tecnológicas: suele exigirse mayor estructuración a los programas de moldeamiento, en los que resultan esenciales las mediciones repetidas del habla de cara a tomar decisiones sobre el avance o no del tratamiento. Estructuración y medición objetiva del habla no deben ser ajenas en las intervenciones basadas en la modificación de la tartamudez, si bien no resultan tan necesarias para determinar la progresión de la terapia, y suelen preferirse los autoinformes del paciente acerca del grado de consecución de los objetivos. El formato de terapia en grupo es más aceptable en modificación de la tartamudez y prácticamente imposible en el moldeamiento del habla.
Cuadro 4.18. Algunos programas de intervención en tartamudez crónica
Moldeamiento de la fluidez
• Habla prolongada (Goldiamond, 1965; Perkins, 1979) • Moldeamiento de la precisión en la fluidez (Webster, 1980) • Programa S-T-S (Syllable-Timed-Speech) (Brandson y Harris, 1967) • Perfeccionamiento de la Modulación Vocal (Wingate, 1976) • Control del flujo aéreo y respiración regulada (Schwartz, 1976, 2002) • Entrenamiento del Habla (Azrin y Nunn, 1974) • Programa GILCU (Gradual Increase in the Length and Complexity of the Utterance) (Ryan, 1979) • Movimiento Suave del Habla (Howie, Tanner y Andrews, 1981) • Entrenamiento en Habla Lenta (Santacreu y FernándezZúñiga, 1994) 311
• Terapia cognitivo-conductual para tartamudos (Neilson, 1999) • Control operante de la tartamudez (Ingham, 1999) • Programa Camperdown (O’Brian et al ., 2003)
Modificación de la tartamudez
• Entrenamiento en Tartamudeo Sencillo (Irwin, 1980) • Modificación de la tartamudez por modelado (Prins, 1997) • Terapia individual y grupal para tartamudos adultos (Conture, 2001) • Terapia intensiva para la tartamudez (Shapiro, 1999) • Modificación de los Tartamudeos (Van Riper, 1973) • Terapia de Reducción de la Evitación (Sheehan, 1975) • Control de la tartamudez establecida (Manning, 1999) • Terapia conductual multiproceso (Starkweather y GivensAckerman, 1997)
Las opciones terapéuticas de modificación de la tartamudez o moldeamiento de la fluidez como estrategias generales de intervención directa sobre el habla en personas con tartamudez establecida se han concretado en numerosos programas ( cuadro 4.18) que constituyen variedades particulares de un mismo formato de tratamiento. Una buena revisión de algunos de estos programas, con sus fases y formas de proceder, puede verse en Curlee (1999) y Rodríguez-Morejón (2003), quien detalla algunos de estos protocolos de manera pormenorizada. Igualmente, el clásico texto de Van Riper (1973) y su actualización en el manual de Conture (2001) siguen siendo referencias clínicas obligadas para la aplicación de los programas de modificación de la tartamudez. Los dos elementos críticos de la terapia de modificación de la tartamudez son: 1) la eliminación del miedo a tartamudear y, por tanto, de los intentos de solución de los bloqueos y de la tensión asociada, y 2) la sustitución de los tartamudeos espontáneos e involuntarios, tensos y prolongados, por una forma de tartamudear más sencilla y suave, por ejemplo, prolongando artificialmente el primer sonido continuo de la palabra que se bloquea para comprobar que el resto de la palabra discurre sin disfluencia. El éxito del tratamiento consiste en buena medida en combinar adecuadamente en la clínica y en la vida ordinaria ambos principios. Así, algunos terapeutas piden a sus pacientes que finjan tartamudear en palabras en las que no se bloquean habitualmente (esto es, falsificación) como manera de entrenar el tartamudeo sencillo y de exponerse a los propios errores de fluidez, eso sí, errores que son producidos voluntariamente, lo que es interpretado como un ejercicio de control y confianza en su propia habla. Algunas técnicas que se aprenden para sustituir los tartamudeos actuales por una tartamudez aceptable son la transformación o prolongación no tensa del primer sonido de la palabra, el suavizamiento 312
de oclusivas, la articulación exagerada, el uso de contactos articulatorios ligeros, la emisión controlada de una disfluencia, la pronunciación o repetición encubierta de una palabra, la fusión y la tríada de cancelación, arranque y anticipación (véase el cuadro 4.20). Estas técnicas se entrenan primero en la clínica utilizando modelado por el terapeuta y empleando ensayos discretos, bien de forma voluntaria (falsificación), bien cuando aparecen los bloqueos en el discurso normal del habla (transformación). A lo largo del tratamiento se proponen como tareas para casa ensayos del mismo tipo en lectura, en monólogo y en conversación controlada con algún familiar o amigo que actúa como coterapeuta. La extensión y complejidad de los enunciados y la utilización de frases fáciles de articular (es decir, con muchas vocales y fricativas) y difíciles (con muchas oclusivas y sílabas trabadas) se va graduando a lo largo del tratamiento y las tareas para casa antes de pedirle que emplee estas técnicas en su habla cotidiana. El programa de Van Riper ejemplifica bien el tipo de abordaje general que implica la modificación de la tartamudez y el contexto terapéutico en el que se incluyen las técnicas citadas. Tras una fase de evaluación y motivación en la que se fijan los objetivos del tratamiento y se expone el modo de proceder y su fundamento, el tratamiento incluye las siguientes fases:
— Identificación: el terapeuta y el paciente analizan con detalle la tartamudez, el tipo, duración y frecuencia de las disfluencias, las reacciones verbales, motoras y emocionales ante los bloqueos y su anticipación y las relaciones entre todos estos elementos. Se emplean grabaciones de vídeo e imitaciones del terapeuta del habla del paciente e intentos de emular sus propios tartamudeos. El objetivo es que el paciente se familiarice con su tartamudez y conozca bien los diferentes elementos y cuándo comienzan. — Desensibilización: confrontación con la propia tartamudez y las limitaciones que impone al paciente. Se centra en desensibilizar al paciente ante su problema, ante las disfluencias y ante las reacciones de la gente cuando le oye hablar. Es sin duda la fase más difícil del tratamiento y la que produce mayor rechazo, pero si se implementa adecuadamente supone un avance sin retorno en la solución global del problema. El paciente debe hablar lo más posible aunque tartamudee y debe hablar de su tartamudez con sus parientes, amigos e incluso personas poco conocidas, siempre siguiendo criterios de jerarquía. A veces se pide que simule tartamudeos voluntariamente como ensayos de exposición y análisis de sus propias reacciones y de las del oyente. Se emplea la técnica de la congelación (mantener la prolongación o la repetición voluntariamente el tiempo que indique el terapeuta), la falsificación y las pruebas de realidad para desmontar algunas de las falsas creencias que soportan las expectativas negativas. — Modificación : sustituir la tartamudez tensa actual por tartamudeo sencillo y fluido. Se emplea la cancelación, arranque y anticipación como técnicas 313
principales de tartamudeo sencillo. Además, se hacen ejercicios para identificar la evitación verbal (esto es, sustituciones, repeticiones o alargamientos para posponer el fonema difícil) y luego eliminarla mediante tiempo-fuera y castigos contingentes a la misma (como burlas, imitaciones, retirada de dinero o fichas…). Por último, se entrena en un modo alternativo de habla basado en el ERASM ( Easy Relaxed Approach Smooth Movements). Mediante esta técnica de vocalización se aprende el inicio fonético suave y la transición relajada de movimientos articulatorios. El terapeuta ofrece el modelo y el paciente aprende el nuevo estilo de habla, que utiliza cada vez que tartamudea. — Estabilización : como en todos los programas, el terapeuta diseña tareas para la transferencia y la generalización de los aprendizajes verbales, cognitivos y motores a situaciones comunicativas progresivamente más difíciles. Los programas de moldeamiento de la fluidez suelen compartir tres etapas sucesivas: 1) establecimiento de la fluidez, 2) transferencia y 3) mantenimiento. El objetivo de la fase de establecimiento es encontrar un patrón incompatible con la tartamudez y automatizarlo en el habla del paciente en la clínica. Para ello se emplean diversos procedimientos, tales como el silabeo, el habla lenta o en susurro, el enmascaramiento y la RAD, el habla prolongada y el control de la respiración y la coordinación de ésta con la articulación y la fonación (véase el cuadro 4.20). En definitiva, se trata de explorar con el paciente un modo de hablar que impida los tartamudeos o, al menos, los reduzca al máximo. Lo ideal es poder encontrar un estilo de habla que, aunque sea artificial y no fluido, permita al paciente sentirse cómodo y sea fácil de aprender. Los aparatos (metrónomo, RAD, feedback EMG, etc.) sólo se emplean en casos concretos en los que sea estrictamente necesario, ya que su introducción en el tratamiento exige un esfuerzo añadido de retirada durante la fase de transferencia. Así, como en el caso del moldeamiento indirecto en niños, se pueden explorar diversas alternativas hasta que se encuentre aquella con la que el paciente hable sin tartamudear y esté lo más próxima al habla prosódica objetivo. Por ejemplo, el silabeo lento o el habla lenta pueden ser dos patrones cómodos, fáciles e incompatibles con la tartamudez. Al principio, no se trata de que el paciente sustituya su habitual modo de hablar por el nuevo patrón, que es cacofónico y extraño, sino que lo automatice lo más posible en la clínica y en las tareas de lectura y habla que se le pidan para casa, y experimente una reducción progresiva de la frecuencia, duración y severidad de las disfluencias. Las dos fases siguientes se encargarán de generalizar el nuevo patrón fluido al habla cotidiana y de asegurar su mantenimiento en diferentes situaciones y a lo largo del tiempo. Durante las fases de establecimiento y transferencia se va moldeando el habla inicial hasta aproximarla al habla fluida con entonación y ritmo adecuados. El modo de proceder es siempre el moldeamiento por aproximaciones sucesivas basado en el reforzamiento diferencial: 1) definir y medir la conducta de partida (línea de base) y especificar la conducta objetivo en términos de episodios de fluidez, velocidad y naturalidad del habla, 314
2) secuenciar los pasos intermedios y los criterios de avance (es decir, porcentaje de éxitos para pasar a la etapa siguiente, que suele ser porcentaje de sílabas fluidas o porcentaje de ensayos consecutivos de lectura o habla en los que el paciente cumple los objetivos), y 3) determinar la relación entre respuestas y contingencias (es decir, programas de reforzamiento). Normalmente, la fase de establecimiento de la fluidez en la clínica comienza por disminuir drásticamente la velocidad del habla (por ejemplo, 60-70 sílabas/minuto) y automatizar la lectura y conversación con el terapeuta empleando la prolongación, el inicio suave y los contactos articulatorios ligeros, la transición suave entre palabras y la relajación muscular general o centrada en los músculos orofonatorios. Para el aprendizaje de estas técnicas lo más habitual es el formato terapéutico convencional de dos o tres sesiones clínicas semanales de una hora de duración y tarea para casa, aunque existen programas residenciales o intensivos donde se aprenden estas nuevas habilidades en pocos días con muchas horas de trabajo diario a lo largo de algunas semanas (como el programa Camperdown o terapia cognitivo-conductual de Neilson). Como en el caso anterior, se establece una jerarquía lingüística (esto es, lectura, monólogo y conversación) a través de la cual el paciente va aplicando las estrategias de fluidez adquiridas en cada uno de los pasos que sigue a lo largo del moldeamiento. ormalmente, se consideran criterios objetivos de éxito para avanzar a lo largo de la terapia: no más de un 1% de sílabas tartamudeadas en una velocidad de habla de 160 ± 20 sílabas por minuto en 45 de los 50 ensayos consecutivos de dos minutos de conversación. Puede ser un criterio riguroso y útil para asegurar que la habilidad que está siendo adquirida está bien establecida. Entre las contingencias que se manejan pueden destacarse el feedback verbal y los elogios o reproches, así como refuerzos tangibles como fichas o puntos canjeables por otros reforzadores materiales y golosinas o piezas de un juego en el caso de niños mayores. Para la transferencia de la fluidez a contextos naturales, conviene contar con algún familiar como coterapeuta para acompañar al paciente en las exposiciones a situaciones sociales progresivamente más comprometidas en las que debe hablar con el nuevo patrón que ha aprendido en la clínica. Estos familiares o amigos no sólo actúan como “señal de seguridad”, sino que se encargan de recordar algunas de las cosas que puede hacer para conservar la fluidez, y le dan feedback acerca de su actuación. Del mismo modo, y antes de exponerse a situaciones “reales”, cabe la posibilidad de reestructurar las sesiones clínicas para que se asemejen a los contextos habituales del cliente: introducir otros terapeutas en sesiones menos estructuradas, hacer o recibir llamadas de teléfono desde el despacho del terapeuta por parte de distintas personas que hacen diferentes demandas y hablan con distintos grados de presión, reducir la discriminación estimular y aumentar la razón de reforzamiento, haciéndola variable para incrementar su resistencia a la extinción e incorporar otras personas más o menos conocidas por el paciente en situaciones conversacionales que se asemejen al mundo real, caracterizado por la variabilidad y el azar. Por último, y en el caso de adolescentes y adultos, es preciso convertir al paciente en su propio terapeuta, para evaluar el mantenimiento de sus nuevas habilidades y su 315
capacidad de fluidez en diferentes contextos y con distintas personas. La fase de mantenimiento se centra en el abordaje de las recaídas y la mejoría de la naturalidad del habla en términos de velocidad (próxima a 160-200 sílabas/minuto), prosodia y ajuste general del paciente en el sentido de sentirse a gusto con su nuevo modo de hablar (o al menos poder utilizarlo cómodamente cuando lo desee), no evitar sonidos o palabras y haber eliminado otras respuestas de escape o evitación como los circunloquios, las sustituciones o las muletillas. El cuadro 4.19 resume los pros y los contras de cada uno de estos abordajes, si bien ventajas e inconvenientes deben ser valorados para cada paciente y cada terapeuta individuales. Ciertamente la modificación de la tartamudez es inicialmente más atractiva porque no exige a la persona que tartamudea que cambie su modo general de hablar y pase por una fase de habla anormal. Para muchos pacientes, la fluidez controlada resulta difícil, costosa y proporciona un patrón de habla no del todo agradable. Sin embargo, el moldeamiento de la fluidez no exige la exposición (a veces la inundación por medio de los tartamudeos voluntarios) a los propios tartamudeos y ofrece al paciente un modo de hablar donde la fluidez es la norma, por lo que cuando se enfrente a las personas y situaciones temidas podrá hacerlo con un grado de control considerable sobre su patrón de habla. Por otra parte, el porcentaje de recaídas en los programas de moldeamiento es alto (Starkweather y Givens-Ackerman, 1997) y la fluidez controlada no resulta tan atractiva para los pacientes una vez que conocen en qué consiste, cómo les suena su modo de hablar y qué deben hacer para mantenerla. Por otra parte, para el terapeuta es más fácil tomar decisiones en este tipo de programas y exige menor experiencia, dado que se basa en el empleo de técnicas de modificación de conducta de sobra conocidas y aplicadas en otros problemas relativamente frecuentes. En cambio, el procedimiento de modificación de la tartamudez suele ser más difícil de aprender, no tanto en la aplicación de las técnicas logopédicas concretas, sino en la necesidad de integrar mucho más el abordaje de elementos emocionales y cognitivos. De la combinación de unos y otros criterios y de la valoración de su idoneidad para el paciente concreto se derivará la preferencia por el moldeamiento de la fluidez, la modificación de la tartamudez o una combinación de ambos, dado que la utilización de gran parte de las técnicas particulares de control del habla pueden ser empleadas para una u otra finalidad (Ham, 1999).
Cuadro 4.19. Pros y contras de la modificación de la tartamudez y del moldeamiento de la f luidez (Guitar y Peters, 1999)
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Cuadro 4.20. Técnicas para controlar la fluidez y las disfluencias
Silabeo
individuo habla marcando las sílabas, • El sincronizadamente, al principio muy lentamente y con un espacio notable entre sílabas. Progresivamente disminuye el tiempo entre sílabas hasta conseguir un habla próxima a lo normal. Puede comenzarse marcando las sílabas con metrónomo o con un gesto manual sencillo para asegurar el ritmo. La prosodia se introduce progresivamente
Reducir velocidad de habla
• Se pide al paciente que hable mucho más despacio de lo habitual. Al principio, el habla puede sonar parecido a un silabeo rápido dado que se comienza por una tasa muy baja y produciendo palabras aisladas. Progresivamente se acelera la velocidad y se prolongan y complican las emisiones, cuidando la prosodia y la entonación
Habla en susurro
• Hablar susurrando, con una intensidad próxima al cuchicheo. Se trata de reducir la tensión articulatoria de los patrones motores específicos del inicio del habla. En algunos casos, se puede iniciar pidiendo al sujeto que articule sin fonar, es decir, que hable sin emitir sonidos (como la pantomima). Progresivamente aumenta la intensidad del habla, pero se mantiene la suavidad articulatoria
Enmascaramiento
• El paciente habla mientras un ruido de moderada a elevada intensidad está presente y encubre su habla. Puede emplearse un dispensador de ruido blanco –unidad portátil de enmascaramiento de inicio vocal– o simplemente el ruido de un aparato de radio mal sintonizado, dado que la estrategia consiste en minimizar la retroalimentación auditiva del sujeto para que desatienda a la misma y aumente las pausas
RAD
• Un aparato portátil ad hoc retrasa la retroalimentación auditiva (RAD) del habla del paciente, disminuyendo la frecuencia de los tartamudeos y condicionando para un habla más lenta y suave • Alargamiento de la producción de los sonidos, 318
Habla prolongada
normalmente vocálicos aunque también puede hacerse de los consonánticos continuos. Se pide que la transición entre sonidos y sílabas sea lenta y muy suave. Es preciso emplear modelado. Una variante de esta técnica es la transformación: cambio de los tartamudeos involuntarios en tartamudeos sencillos, prolongando voluntariamente la primera vocal de la palabra
Comienzo suave de inspiración
• Control respiratorio durante la articulación: se inicia la vocalización con una inspiración estable y un comienzo suave de la fonación. Se habla lenta y suavemente mientras se suelta el aire cuidando de no agotarlo. Al principio se entrena la respiración con sílabas y palabras sueltas y se van alargando las emisiones hasta pronunciar frases largas completas en una situación de conversación
Lectura guiada o en eco
• Seguimiento de la lectura: el terapeuta comienza a leer y unas sílabas después comienza el paciente la lectura del mismo texto. Si el orden es el inverso, se trata de un ejercicio de enmascaramiento que favorece la baja tasa de lectura. El eco por parte del terapeuta puede aplicarse también sobre el habla espontánea
Tiempofuera
• Hay dos posibilidades: 1) tiempo-fuera de habla, en el que el paciente deja de hablar unos segundos tras el inicio de un tartamudeo, y 2) tiempo-fuera de solución, en el que el paciente deja de hablar unos segundos en cuanto identifica que está haciendo algo para evitar, posponer o disimular el bloqueo
• Entrenamiento en relajación neuromuscular general o, más habitualmente, de los músculos implicados en el habla (laringe, labios, maseteros, etc.) y aplicación de la Relajación muscular respuesta cuando está hablando o en los momentos previos. Puede complementarse con biofeedback-EMG de los músculos orofonatorios
Inicio suave
• Empezar a hablar tras una breve pausa en la que se efectúa una suave inspiración. El comienzo del habla es lento, suave y con tono bajo. A medida que avanza la frase se incrementa el tono. En la última fase del 319
Inicio suave
entrenamiento se comienza con un tono de voz normal o alto desde la primera sílaba. Se adquiere la técnica de inicio fácil tanto al principio de la espiración como una vez que ésta se ha iniciado
Fonación continua
• Eliminación de las pausas al hablar, de manera que un fonema se une al siguiente sin solución de continuidad, bien pertenezca a la misma palabra o a la palabra siguiente. Otra alternativa es mantener las cuerdas vocales vibrando todo el tiempo, transformando los fonemas sordos en sonoros. La fusión es otra modalidad de habla continua en la que se pone especial cuidado en unir las palabras
Cancelación, arranque y anticipación
• Suelen ser tres fases del mismo entrenamiento: 1) repetir la palabra tartamudeada transformando su pronunciación (por ejemplo, a través de la prolongación, el susurro o el silabeo), 2) emplear estas técnicas facilitadoras cuando se detecta el inicio de la disfluencia y 3) emplear la estrategia cuando se prevé el tartamudeo pero aún no ha sucedido
Enunciados breves
• Disminución de la extensión y complejidad de los enunciados. Se comienza por emisiones de sílabas y palabras monosilábicas y se avanza por palabras multisilábicas, frases cortas, largas, oraciones y discursos de duración y complejidad sintáctica progresiva
Contactos articulatorios ligeros
• Disminuir la tensión muscular en la pronunciación, especialmente de los sonidos oclusivos. Hablar suavemente pero manteniendo una adecuada articulación de cada fonema y una velocidad y tono normales. Se comienza por frases cortas con vocales y fricativas y se avanza hacia frases largas con muchas oclusivas y sílabas trabadas
Articulación exagerada
• Es una variante de la técnica anterior. Se entrenan formas de hablar en las que se abre mucho la boca y se evitan los contactos articulatorios, exagerando la articulación de los fonemas. Otra variante es el suavizamiento de oclusivas, en la que se comienza por articular los movimientos 320
la misma, continuando la palabra normalmente
Como indicación general que sirva de orientación, puede decirse que la modificación de la tartamudez está más indicada en los casos en que predominan los bloqueos con tensión y las conductas de evitación verbal acompañadas de intenso compromiso muscular, en pacientes más mayores en los que es difícil obtener la fluidez espontánea y, sobre todo, en aquellos casos en los que el individuo se siente muy afectado por su problema en diferentes áreas de su vida, por lo que la presencia de ideas irracionales, evitaciones sociales y comunicativas y sentimientos negativos hacia sí mismo y su habla son frecuentes e intensas (Shapiro, 1999). En los casos en los que las disfluencias no son muy frecuentes pero sí muy llamativas, es recomendable la modificación de la tartamudez. En cambio, el moldeamiento de la fluidez es más recomendable para pacientes óvenes, sin demasiadas evitaciones o temores ni componentes cognitivos asociados y en los que la frecuencia de tartamudeos es alta pero son disfluencias menos tensas, poco severas. Si el análisis funcional indica que el objetivo general del tratamiento ha de centrarse específicamente en la fluidez y no en otras conductas asociadas, la persona evalúa su disfemia como algo pesado y aburrido, pero no incapacitante, y no muestra demasiada evitación verbal o social, y además desea cambiar su habla, la opción preferible es el moldeamiento de la fluidez. No obstante, y como se comentó en el capítulo 3, lo ideal es efectuar ensayos terapéuticos con el paciente en cada una de las posibilidades y analizar cuál de ellas consigue mejores efectos sobre la fluidez, la naturalidad del habla y el bienestar general del paciente respecto a las habilidades aprendidas. Así, si cuando se hacen ensayos de tartamudeo sencillo se aprecia que disminuye la frecuencia, duración o severidad de disfluencias y el paciente se encuentra cómodo con este modo de hablar, lo más acertado será optar por la modificación de la tartamudez. Si además los ensayos de fluidez no son del todo exitosos porque al paciente le cuesta alcanzar los objetivos mínimos y sólo es capaz de hacerlo con gran soporte técnico, o se encuentra incómodo con el silabeo, el habla lenta o la prolongación, entonces la decisión vuelve a ser la modificación de la tartamudez. Si sucede lo contrario y el paciente consigue cierta fluidez en lectura o conversación con poco esfuerzo y comodidad, entonces la opción será el moldeamiento del habla. En la práctica clínica, lo primero es determinar con cuál de las técnicas de modificación del habla (cuadro 4.20) se consigue alterar el habla actual del paciente, bien para lograr mayor fluidez en sus intervenciones, bien para hacer frente de manera exitosa a las disfluencias involuntarias cuando éstas se presentan. A partir de ahí, elegir uno u otro modelo general de intervención es consecuencia de los objetivos del propio paciente, los resultados de la evaluación y la elección posible de fluidez espontánea, fluidez controlada o tartamudez aceptable, partiendo de que ambos tipos de abordajes no son incompatibles y es posible optar por una terapia combinada en la que se mejore el habla 321
incompatibles y es posible optar por una terapia combinada en la que se mejore el habla del paciente y se le entrene para manejar adecuadamente los tartamudeos involuntarios que aparezcan en situaciones más comprometidas o cuando el miedo condicionado a ciertas palabras o contextos de habla inhiba la fluidez aprendida. A partir de ahí, y como ya se ha comentado, el procedimiento es similar en ambos casos: 1) automatizar en la clínica las habilidades aprendidas para hablar o tartamudear más fluidamente, empleando moldeamiento y modelado; 2) emplear tareas de lectura, monólogo y conversación gradualmente más difíciles en la clínica y en la práctica diaria en casa; y 3) diseñar cuidadosamente la transferencia de los aprendizajes ya automatizados en la clínica a los contextos reales de comunicación, bien con sesiones clínicas en las que se incluyan otras personas o tareas difíciles (como hablar por teléfono), bien con la exposición jerarquizada a situaciones cada vez más comprometidas, regulando el número de interlocutores presentes, el tema del que se habla, el estado emocional del sujeto, la finalidad que se persigue (pedir, preguntar, discutir, charlar, exponer…) y la naturaleza ansiógena de la propia situación para el paciente. A lo largo del entrenamiento se debe procurar que el paciente vaya adecuando las nuevas habilidades a su propio estilo de habla, que es cada vez más prosódico, menos artificial pero igualmente personal, para concluir con la planificación del seguimiento y la prevención de recaídas.
) Moldeamiento de la fluidez A continuación se propone un modelo de intervención basado en el entrenamiento en habla lenta (Santacreu y Fernández-Zúñiga, 1994) y en habla prolongada (O’Brian et al ., 2003). La intención es ilustrar el moldeamiento de la fluidez que se ha descrito anteriormente y proponer una guía de intervención concreta centrada en los objetivos de este tipo de tratamiento. El fundamento principal es sustituir el patrón de habla tartamudo actual por un patrón incompatible con la tartamudez para, posteriormente, ir moldeando este nuevo estilo de habla hasta alcanzar un patrón prosódico normal, que pueda ser empleado en la comunicación cotidiana. Partiendo de la exposición anterior sobre moldeamiento del habla y sobre el trabajo necesario con los aspectos cognitivos, emocionales y sociales del paciente que tartamudea, este apartado se limita a describir cómo intervenir directamente con el habla, con el objetivo de mejorar la fluidez del paciente. Las tareas propuestas y el desarrollo del tratamiento incluyen el trabajo descrito en apartados anteriores, por lo que el entrenamiento en fluidez que aquí se propone debe contextualizarse en el marco de la intervención global en tartamudez establecida. El moldeamiento de la fluidez basado en el habla lenta y la prolongación implica diferenciar tres patrones de habla: 1) el actual, tartamudo, 2) un patrón incompatible con 322
diferenciación es importante para el terapeuta y para el paciente, ya que no se trata de sustituir un patrón de habla tartamudo por otro igualmente anormal pero sin disfluencias (por ejemplo, silabeo o habla prolongada), sino de aprender una nueva forma de hablar (es decir, habla lenta o habla prolongada) que se va moldeando hasta alcanzar el habla normal. Por tanto, se trata de aprender un paso intermedio –libre de disfluencias y de intentos de solución de las mismas– donde el objetivo no es hablar para comunicarse, sino hablar para emitir sonidos fluidamente, hablar para hablar fluidamente. Esta fase pretende la automatización del habla lenta, por lo que todos los ejercicios en la clínica y en casa se orientan a esta finalidad. Como se anticipó en el capítulo 2, la elección del habla lenta, el habla en susurro y la prolongación como patrones incompatibles con la tartamudez tiene su fundamento en las relaciones funcionales entre articulación, fonación, respiración, feedback auditivo y propioceptivo y fluidez desde una perspectiva etiológica. Cuando se explora qué patrón incompatible automatizar, es posible realizar ensayos terapéuticos empleando diferentes estrategias, pero algunas de las más sencillas son el silabeo, el silabeo con metrónomo o marcando las sílabas con las manos, el habla prolongada y exagerando la articulación y el habla en susurro o con articulación suave e inicio y traslación fonatoria sin tensión. En la clínica pueden ensayarse todos estos patrones con pruebas de lectura, monólogo o conversación, donde el terapeuta ofrece un modelo, da feedback al paciente sobre su propia ejecución y dedican ambos un tiempo a comprobar con cuál de estos patrones el paciente se siente cómodo, le resulta más fácil de aprender y consigue un mayor porcentaje de palabras fluidas. Debe hacerse notar al paciente que cuando está hablando de esta forma (por ejemplo, con un metrónomo que le limita a 50 o 60 sílabas por minuto, o cuando imita al terapeuta en prolongar la fonación de los sonidos de la forma más exagerada que pueda) está haciendo algo distinto de hablar: está simplemente pronunciando sonidos sin tartamudear, pero no hay entonación, ni giros y disfluencias típicas, ni siquiera cambios en la propia velocidad del habla debido a cambios en el estado emocional por lo que está diciendo o la reacción del oyente. En algunos casos, puede emplearse la RAD como instrumento para asegurar un habla lenta, dejando a juicio del terapeuta la programación del aparato. Por ejemplo, una demora de 250 mseg obliga a hablar con una velocidad de 30-40 palabras por minuto; al disminuir el tiempo de demora, la velocidad de lectura o habla aumenta, con lo que el terapeuta tiene en sus manos un instrumento muy útil para moldear la velocidad asegurándose de mantener la misma fluidez que en momentos anteriores, de habla más lenta. Si no se dispone de aparato de demora auditiva, puede emplearse el metrónomo o simplemente pedir al paciente que lea o hable marcando las sílabas, es decir, dejando una pausa entre cada una de ellas, que puede ser aumentada o disminuida a petición del terapeuta. En cualquier caso, el modelo del terapeuta debe estar presente. Cuando se ha encontrado un estilo de habla con el que no se tartamudea, al que se denominará a partir de ahora habla lenta, es posible dar alguna instrucción particular 323
denominará a partir de ahora habla lenta, es posible dar alguna instrucción particular centrada en cómo abordar algunas disfluencias concretas que puedan aparecer de forma involuntaria. Alargar la primera vocal, suavizar consonantes o anticipar pueden ser algunas estrategias puntuales que se entrenen y apliquen cuando aparezcan tartamudeos en el nuevo estilo de habla. Ciertamente, si el patrón incompatible está bien elegido, no tendrían por qué aparecer demasiadas disfluencias, pero la práctica clínica indica que esto ocurre, si no en las primeras fases del moldeado, sí en cuanto aumenta la velocidad del habla o disminuye el tiempo de prolongación. Dar algunas instrucciones acerca de cómo manejar las posibles disfluencias aumenta la percepción de control del paciente, que no valora como negativo un tratamiento en el que se pretende instaurar fluidez pero se mantienen ciertas disfluencias, y asegura la utilización posterior de las estrategias aprendidas cuando se inicie la fase de transferencia.
Cuadro 4.21. Moldeamiento de la f luidez: entrenamiento en habla lenta Adquisición y autom atización del patrón de habla lenta
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Búsqueda de un patrón de habla incompatible con la tartamudez. Ensayos terapéuticos con silabeo, silabeo con metrónomo, silabeo con entonación, habla en susurro, RAD, silabeo más rápido, habla prolongada, etc. Elección del patrón de habla inicial con el que se obtenga un habla sin disfluencias El patrón de habla elegido puede acompañarse de expresividad manual y gestual y entrenamiento en respiración o relajación de los músculos orofonatorios Entrenamiento en tiempo-fuera de intentos de solución y en técnicas de modificación de la tartamudez Velocidad de habla muy lenta: 40-60 sílabas/minuto En la clínica, ensayos de lectura, monólogo y conversación con el patrón de habla lenta. El terapeuta proporciona feedback y le señala la aparición de disfluencias (discriminación) Tareas para casa: lectura y monólogo diarios empleando patrón de habla lenta Reforzamiento de los episodios de habla sin tartamudez y de la práctica diaria en casa
Moldeamiento del habla y transición al habla prosódica 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Aumento gradual de la velocidad de habla. Al principio, se incrementa la velocidad del silabeo; posteriormente se introduce un habla lenta pero prosódica, y finalmente un habla prosódica a velocidad normal Incremento de la extensión de los períodos libres de tartamudez y de la complejidad articulatoria y sintáctica del texto leído Valoración de la naturalidad del habla. Moldeamiento de la naturalidad Cambios graduales en el programa de reforzamiento: 1) razón fija, 2) razón variable y 3) aumento de la razón Cambios rápidos del patrón de habla lento a un patrón prosódico. Utilizar el habla lenta como técnica para controlar las disfluencias Entrenar nueva velocidad de habla en lecturas y monólogos en casa
324
Generalización de la fluidez y autocontrol 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Introducir personas nuevas en las sesiones clínicas. Realizar tareas “difíciles” en la clínica (por ejemplo, hablar por teléfono con un desconocido) Construir jerarquía de situaciones de habla difíciles y entrenar para exposición Lectura y conversación empleando habla fluida con familiares y amigos en tiempos fijados Aplicar gradualmente el nuevo patrón de habla en las situaciones de la jerarquía Utilizar habla lenta como técnica de control de las disfluencias: los errores son estímulos discriminativos que indican el empleo de habla lenta Entrenamiento en autocontrol y prevención de recaídas Determinar sesiones de seguimiento
Durante esta primera fase de automatización de un patrón de habla no tartamudo se piden tareas para casa consistentes en lectura en voz alta de un texto o monólogos acerca de diferentes temas empleando el nuevo patrón de habla. Conviene que el paciente inicie estas tareas estando solo y durante un tiempo lo más prolongado posible para que no interfiera la presencia de oyentes en la ejecución de un modo de hablar que es claramente cacofónico. En un segundo momento, puede pedirse que participe algún familiar en el tiempo de entrenamiento en casa, tanto para ir introduciendo interlocutores como para que éstos monitoricen su ejecución y les recuerden que deben hablar lento y con suavidad. En ningún caso se permite al paciente hablar con este patrón artificial fuera del tiempo de entrenamiento, y nunca debe hacerlo para comunicarse, sino sólo para sobreaprenderlo. Cuando hable en diferentes contextos puede hacerlo más lentamente si lo desea y utilizar algunas de las estrategias de suavizamiento de la tartamudez que ha aprendido, pero nunca con el patrón de habla lenta o con la prolongación. En las sesiones clínicas se deben reforzar los episodios libre de disfluencias y el cumplimiento de tareas, por lo que conviene dedicar un tiempo a la planificación de reforzadores y a determinar los éxitos que se van a resaltar. Tras la supervisión de las tareas hechas en casa, se dedica la sesión a aplicar el nuevo patrón a frases, párrafos o discursos cada vez más largos y complejos, siguiendo las recomendaciones de Ryan (1979), y a mantener conversaciones con el terapeuta cada vez más largas sobre diferentes tópicos. En cada uno de estos ejercicios, el paciente practica el habla lenta y el terapeuta le da feedback acerca de su ejecución, además de señalarle la aparición de disfluencias e indicarle con un gesto que debe retirar los posibles intentos de solución nada más que éstos comiencen y repetir la palabra de manera suave y con alguna de las formas de tartamudeo sencillo que ha aprendido (entrenamiento discriminativo, tiempofuera y prolongación). Es frecuente intercalar algún tipo de entrenamiento en respiración diafragmática y de coordinación entre respiración, fonación y pausas. El control de las pausas ayuda a 325
enlentecer el habla y a incrementar gradualmente la extensión de la intervención verbal del paciente en la que debe controlar la fluidez. Además, permite el trabajo con fonación continua, sea ésta del tipo que sea en la fase de tratamiento en la que nos encontremos, porque se entiende que las frases emitidas durante una espiración son una unidad de movimientos continuos, con contactos articulatorios ligeros y continuidad de la voz (Neilson, 1999). Poco a poco, las pausas van ajustándose a la estructura del discurso, haciéndolas coincidir con frases lingüísticamente significativas. Cuando se tienen adquiridas todas las estrategias que se han entrenado para el habla lenta y el paciente es capaz de mantener conversaciones prolongadas (como de 30 minutos) con este patrón de habla, se inicia la fase de moldeamiento, tomando como punto de partida el habla lenta actual, de unas 40 palabras por minuto, y como meta de llegada un habla prosódica a una velocidad normal (±100-120 palabras/minuto). El procedimiento técnico de moldeamiento es el mismo que el empleado en cualquier entrenamiento por aproximaciones sucesivas: se mantiene el mismo tipo de tareas (esto es, lectura en voz alta, monólogo y conversación), pero incrementando la velocidad de habla. Al principio, el cambio supone pasar del silabeo al silabeo más rápido; en un segundo momento, se pasa del silabeo rápido al silabeo con entonación y después al habla prosódica normal, procurando mantener una velocidad moderada y trabajando especialmente la naturalidad de la articulación y la transición fonética suave. Si se ha empleado RAD o metrónomo, es fácil moldear la velocidad reduciendo el tiempo de demora o aumentando el ritmo de silabeo, respectivamente. Se mantiene el trabajo con la respiración y la coordinación articulatoria, así como el entrenamiento en relajación muscular si éste ha sido necesario. También pueden practicarse ensayos de cambios aleatorios y rápidos en la velocidad del habla, de manera que aumente el control articulatorio por parte del paciente, que va ganando en confianza para mantener su fluidez controlada. También va moldeándose la duración de los episodios sin disfluencias que se exigen para dar por válido el ensayo. Así, al principio puede permitirse al paciente un 2% de errores en lectura y un 5% en habla espontánea en ensayos de cinco minutos. Posteriormente se reduce el porcentaje de disfluencias permitido y se aumenta la duración de las tareas, complicando también la estructura y composición de los textos escritos que deben ser leídos. En ningún caso se permiten intentos de solución patológicos o movimientos asociados (como cerrar los ojos o desviarlos hacia los lados cuando aparecen errores), que son señalados por el terapeuta y urgidos a resolver de forma adecuada. Cuando se van cumpliendo los objetivos tal y como se han fijado y se mantiene la fluidez, se pasa a las etapas siguientes, con trabajo siempre en la clínica y reforzado con tareas para casa y prohibiendo al paciente emplear este patrón de habla en su conversación espontánea habitual. Un buen protocolo de moldeamiento y erarquización de logros puede verse en Ingham (1999). Estos criterios determinan las decisiones del terapeuta sobre la base de medidas objetivas de la fluidez del habla. En resumen, a lo largo del tratamiento se exige al paciente una velocidad cada vez mayor – normalmente incrementos de 10 sílabas/minuto más hasta llegar a las 200 326
sílabas/minuto–, un espacio de lectura o conversación fluida más largo y complejo, mayor naturalidad y un número de disfluencias igual o próximo a cero. La naturalidad del habla suele evaluarse mediante una escala de 1 (“completamente natural”) a 9 (“completamente antinatural”) (Ingham, 1999; Onslow y Packman, 1997; Schiavetti y Metz, 1997). Es uno de los elementos de moldeamiento más importante y al que conviene dedicar un esfuerzo extra si se desea conseguir una fluidez realmente satisfactoria tanto para el oyente como, sobre todo, para el propio paciente. Conseguir un grado progresivo de naturalidad es uno de los criterios para avanzar en el tratamiento, con una puntuación final menor de tres. Otro criterio es lograr episodios de habla libres de tartamudeo cada vez más prolongados, hasta llegar a emisiones de más de mil sílabas sucesivas sin disfluencias (Ingham, 1999). Durante la fase de moldeamiento es preciso emplear grabaciones en vídeo que serán analizadas conjuntamente por el terapeuta y el paciente, especialmente para resaltar la fluidez, el avance en los objetivos y contrastar el nuevo patrón de habla con el que presentaba el paciente en las sesiones de evaluación. También pueden emplearse gráficas que recojan la duración de los períodos de fluidez, la puntuación en la escala de naturalidad o el grado de satisfacción que el paciente muestra con su nuevo estilo de habla.
Cuadro 4.22. Etapas en la f ase de adquisición del patrón de habla lento
* Para pasar a la fase siguiente debe alcanzarse el criterio en seis ensayos sucesivos. ** Primer estadio en el que se moldea la naturalidad del habla, medida en una escala 1-9. El paciente puede hablar con la velocidad que desee siempre que se mantenga con cero disfluencias. Se mide la naturalidad cada minuto y se promedia en cada ensayo. El objetivo es alcanzar una puntuación de 2 o menor. El criterio para cada etapa se calcula para cada sujeto en referencia a su puntuación media en naturalidad durante el último ensayo de habla a 100 SPM. Como el objetivo final es una puntuación de 2, al valor promedio obtenido se le resta 2 y se divide el resultado entre 3 para calcular el criterio de cada etapa (por ejemplo, el promedio del último ensayo 100 SPM = 6; 6 - 2 = 4; 4/3 = 1,3 aprox., por lo que NA = 6 - 1,3 = 4,7, NB = 3,4 y NC = 2,0). Fuente: Ingham, 1999.
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Evidentemente, a lo largo del moldeamiento se aplican refuerzos verbales en forma de elogios por cada ensayo en el que se consiguen los objetivos, tanto en relación con la velocidad como con la naturalidad y la ausencia de disfluencias. Al principio puede reforzarse de manera continua, para pasar a programas de razón fija, incrementar la razón y transformarlos en programas de razón variable. También se llevan a cabo en la sesión cambios rápidos del patrón de habla lento (o patrón no tartamudo en las fases avanzadas del programa) a un patrón prosódico; si aparecen tartamudeos se regresa al patrón de habla lento y se mantiene en él durante un período de tiempo, tras el cual vuelve al patrón prosódico. La última fase del tratamiento implica la transferencia del patrón prosódico adquirido en la clínica y en las tareas para casa a las situaciones cotidianas de habla. Aquí es donde suele hacerse más evidente si los logros sobre la fluidez se limitan a la fluidez controlada o se ha logrado fluidez espontánea. Recordemos que esta última es francamente difícil en pacientes adultos con muchos años de historia de tartamudez. La planificación de la generalización es esencial para el mantenimiento de los logros terapéuticos y el incremento de la autoeficacia como hablante, y deben seguirse los mismos principios de cualquier exposición en vivo: jerarquización y tiempo suficiente de exposición. Al principio se pide que utilice el nuevo patrón de habla con las personas que le han ayudado en el tratamiento, primero en un tiempo fijado para ello (durante la comida, o durante la comida y la cena) y posteriormente siempre que hable con ellas. La clave es plantear las exposiciones como ocasiones para practicar, de manera que lo de menos inicialmente es el mensaje que tenga que transmitir, sino poder entrenar el nuevo estilo de habla.
Cuadro 4.23. Esquema general del tratamiento: fases del Programa Camperdown
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Por último, debe afrontarse gradualmente las situaciones comunicativas difíciles y anteriormente evitadas. Se elabora una jerarquía y se pide al paciente que se enfrente al ítem correspondiente un determinado número de veces practicando las habilidades de fluidez. Tras ello, conviene que registre los resultados y si sucedieron fallos o no, si tuvo que emplear técnicas de tartamudeo sencillo o recurrir al habla lenta y cómo valora su naturalidad y la reacción del oyente. Como se comentó anteriormente, es posible diseñar sesiones clínicas que simulen algunas de las situaciones difíciles (como hablar por teléfono) y que sirvan como ensayos de exposiciones en vivo a las situaciones reales. En todas ellas se identifican los posibles tartamudeos iniciales como estímulos discriminativos para emplear el nuevo patrón de habla de forma controlada. Si en las sesiones clínicas se ha entrenado en condicionamiento discriminativo, indicando al paciente que aplique las habilidades aprendidas cada vez que aparecía un bloque, resulta relativamente fácil que este condicionamiento se mantenga (Santacreu y FernándezZúñiga, 1994). A partir de ahí, se establece un programa de seguimiento en el que se cuidan especialmente las estrategias de mantenimiento, el abordaje de las recaídas y el autocontrol del uso del nuevo patrón de habla. La indicación última es que practique todo lo que pueda y que asuma que la fluidez controlada no es sino una posibilidad que tiene para hablar de forma más relajada y agradable y que puede emplearla siempre que quiera, aunque no debe verse obligado a hacerlo si le resulta incómodo o costoso. El tratamiento cognitivo y el posible entrenamiento en habilidades sociales tienen aquí una prueba de su eficacia. A medida que el paciente practica y se enfrenta a las situaciones de habla cotidianas, las sesiones clínicas se van distanciando y van reduciendo su duración. Si la evaluación continua durante el tratamiento o en las sesiones de seguimiento no indican mejoría, será momento de analizar qué se está haciendo y cómo se lleva a cabo y, en algunos casos, cambiar de opción terapéutica y orientar los esfuerzos hacia la modificación de la tartamudez. Un protocolo estandarizado de moldeamiento de la fluidez ligeramente diferente es el Programa Camperdown, diseñado por O’Brien y colaboradores (2003). Este programa, que debe su nombre a la localidad en la que se diseñó inicialmente, es un tratamiento conductual operante para adultos. Se lleva a cabo en sesiones clínicas semanales de una hora de duración y una jornada intensiva de ocho horas de trabajo en grupo. La técnica de control de la fluidez que se entrena es el habla prolongada pero sin referencia a las tradicionales estrategias de inicio suave o contactos articulatorios ligeros, sino dejando libertad al paciente para que prolongue su articulación de la manera que le resulte más adecuada y cómoda y personalice su propio patrón de habla. Así, durante la fase de establecimiento del habla libre de disfluencias no hay instrucciones puntuales ni se programan estrategias concretas, no se fija una tasa de sílabas por minuto determinada ni se trabaja directamente con la naturalidad; se anima al paciente para que emplee 330
cualquier formato de habla prolongada que le sea útil para controlar su tartamudez. Tampoco existe una fase estructurada y jerarquizada de transferencia. El programa consta de cuatro etapas sucesivas de contenido diferente: 1) sesiones individuales de entrenamiento, 2) día de trabajo práctico en grupo, 3) sesiones individuales de solución de problemas y 4) fase de mantenimiento, que es contingente a la ejecución del nuevo patrón de habla. En las sesiones individuales los clientes aprenden a utilizar el patrón de habla prolongada y a evaluar la severidad de su tartamudez mediante una escala de estimación de nueve puntos (1 = no tartamudez; 9 = tartamudez extremadamente grave). Este entrenamiento discurre a lo largo de cuatro etapas o niveles en los que se exige un período progresivamente más largo de habla sin tartamudeos. No existe una asociación formal entre niveles y número de sesiones clínicas, y de hecho pueden dedicarse dos sesiones para conseguir los objetivos de un nivel de la misma forma que los dos últimos niveles pueden combinarse en una sola sesión. Cuando el paciente es capaz de emplear el patrón de habla prolongada de manera similar al modelo que ofrece el terapeuta y consigue controlar su tartamudez (puntuación de 1 en la escala de severidad de la tartamudez) durante un período de tres minutos de habla espontánea, se le propone el paso a la segunda fase, que consiste en un trabajo intensivo a lo largo de un día con otros dos pacientes y tres terapeutas. A lo largo de esta sesión grupal, los clientes adquieren mayor control de la tartamudez en la clínica, a la vez que trabajan para que el nuevo patrón suene lo más natural posible. Además, practican la evaluación y autorregistro de la severidad de la tartamudez y de la adecuación personal del habla prolongada y adquieren habilidades de autoevaluación y solución de problemas que les permitan generalizar un estilo de habla libre de disfluencias. Al final de esta sesión intensiva se introduce una escala de estimación de la naturalidad (1 = marcadamente natural; 9 = marcadamente antinatural) que debe aplicarse al patrón de habla prolongada. Las puntuaciones en las escalas de severidad y naturalidad son la base de la discusión y trabajo clínico en la siguiente fase de solución de problemas. La fase de solución de problemas consiste en una serie de sesiones individuales diseñadas para ayudar a los pacientes a desarrollar estrategias para generalizar su habla no tartamuda en diferentes situaciones diferentes de la clínica. Para ello, se sugieren técnicas de autorregistro y autocontrol con la intención de depositar en la responsabilidad del paciente el manejo y control de la tartamudez, siempre bajo la guía del terapeuta. Cuando es capaz de mantener una conversación de 10 minutos con el terapeuta con un habla fluida y natural y ha obtenido tres registros de 10 minutos de habla en diferentes contextos con buenas puntuaciones en las escalas de naturalidad y fluidez, se propone pasar a la fase de mantenimiento, en la que las sesiones son cada vez menos frecuentes y en las que se pide al paciente mantener habla fluida y natural durante diez minutos de conversación con el terapeuta y se analiza la ejecución de las habilidades aprendidas en los contextos cotidianos de comunicación del sujeto. En el Programa Camperdown, para el aprendizaje del habla prolongada no se ofrecen pistas acerca de las técnicas que puede emplear el sujeto para conseguir el objetivo (por ejemplo, inicio suave, contactos ligeros, prolongación de vocales, etc.), sino 331
que se les entrega un vídeo en el que un adulto muestra el patrón de habla de una forma lenta y exagerada, dentro de un estilo de habla en el que todas las palabras se pronuncian sin intervalo entre ellas (esto es, fusión). Se pide al paciente que intente imitar el habla del modelo lo más parecido posible, leyendo el mismo texto al unísono o inmediatamente después de haberlo visto. Las evaluaciones del habla con las escalas de severidad y naturalidad por parte del terapeuta y el cliente reemplazan las mediciones del habla. La estimación de severidad se enseña desde la primera sesión, y ya desde la segunda visita se establece el grado de acuerdo entre las puntuaciones del terapeuta y del paciente, de manera semejante a como se describió al hablar del Programa Lindcombe para niños. De hecho, buena parte del tiempo de las sesiones individuales se dedica al contraste entre la puntuación que estima el terapeuta y la que da el paciente a las distintas muestras de habla obtenidas en la clínica y en contextos naturales no clínicos. Este contraste tiene como finalidad ajustar lo más posible ambos tipos de estimación hasta que ambas coincidan en un “razonable acuerdo”, que es definido como una diferencia entre las puntuaciones de ambos respecto a la misma muestra de habla no mayor de un punto en la escala 1-9. Las puntuaciones de la escala se traducen en una gráfica que recoge la media diaria (o la puntuación más alta y más baja) de severidad de la tartamudez. Durante la sesión grupal intensiva también se aplica la Escala de Medida de la Severidad ( Severity Rating Scale, SEV), que sirve como criterio para pasar de un ciclo al siguiente. En las sesiones individuales de solución de problemas también se emplea la SEV, que pasa a convertirse en un instrumento cotidiano de autocontrol, útil para diferentes objetivos de generalización y mantenimiento. La Escala de Medida de la Naturalidad (NAT) se introduce al final de la sesión grupal intensiva una vez que los pacientes han practicado con la SEV y tienen experiencia en contrastar sus puntuaciones con las del terapeuta. Al principio simplemente se les pide que hagan una valoración general de “cómo suena” el nuevo patrón de habla; posteriormente traducirán esta estimación en una escala de 1-9. En cuanto se familiarizan con la doble evaluación de su habla, si la fluidez es consistente (es decir, puntuaciones bajas mantenidas en SEV), se dedican los esfuerzos a mejorar la naturalidad. Si ambas puntuaciones son elevadas, se piden cambios en el modo de aplicar el patrón de habla prolongada y se ofrecen alternativas. Como aviso práctico, debe señalarse que lo más habitual es que las puntuaciones del paciente en la escala NAT de sus muestras de habla sean peores que las que otorgan los clínicos, porque puede darse cierto sesgo al puntuar en esta escala más por “cómo se sienten hablando así” que por “cómo suena este modo de hablar”, por lo que se hace necesario el registro en audio de muestras de habla clínicas y ambulatorias que permitan la comparación y la discusión en la sesión hasta ajustar los criterios de estimación. El cuadro 4.24 recoge la secuencia de trabajo de las sesiones individuales, en las que se aprende cómo producir habla prolongada en ensayos de habla espontánea de una duración mínima de tres minutos.
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Cuadro 4.24. Sesiones individuales de entrenamiento del Programa Camperdown
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La fase de práctica consiste en un monólogo de 3-4 minutos supervisado por el terapeuta en el que debe exagerar la prolongación, de forma similar al vídeo que se mostró al principio del tratamiento. El último minuto se dedica a comentar con el terapeuta el ejercicio. El feedback del clínico se da igual que en las fases individuales de entrenamiento y en ningún caso debe intentar mejorarse la naturalidad del patrón, sino aprenderlo de forma correcta. La fase de ensayo consiste en un monólogo de la misma duración, también supervisado, en el que se le pide que emplee cualquier estrategia de prolongación que necesite para prevenir la tartamudez, es decir, que utilice el patrón de habla prolongada de la forma que quiera con tal de que mantenga la fluidez. En concreto, los objetivos de esta fase son: 1) mantener una puntuación de 1-2 en la escala SEV durante el monólogo, 2) que su habla suene lo más natural posible y 3) equiparar las autoevaluaciones de severidad con las que realiza el terapeuta. Como se comentó antes, no se evalúa inicialmente la ejecución con la escala NAT, sino que se le pide una estimación de cómo cree que sería socialmente valorado un modo de hablar como el empleado durante este ensayo. Si la puntuación en SEV es superior a 2, se le pide repetir el ensayo, comenzando por la fase de práctica, ya que se supone que debe experimentar con otras formas de prolongación o practicar aún más. En este caso, terapeuta y paciente pueden planificar alguna otra estrategia para aplicar en el próximo ensayo. La fase de evaluación es una oportunidad para que el cliente oiga las grabaciones de su habla en las fases anteriores con intención de: 1) reevaluar la severidad de su tartamudez, especialmente si hubo mucha diferencia entre sus puntuaciones SEV y las del terapeuta, 2) estimar el grado de aceptación de su modo de hablar y 3) decidir qué estrategia empleará para alargar el habla en el próximo ensayo. Los seis primeros ciclos de práctica-ensayo-evaluación se hacen a solas con un terapeuta y cada fase tiene una duración de cinco minutos. En los siguientes ocho ciclos se mantiene la duración y formato de las fases de práctica y evaluación, pero el monólogo de la fase de ensayo es sustituido por 20 minutos de conversación en grupo, aunque los objetivos de esta fase son los mismos que en los ciclos anteriores. En los últimos ensayos se introduce la escala de evaluación de la naturalidad NAT. Como tareas para casa tras esta sesión intensiva se pide: 1) evaluación diaria del habla con las escalas SEV y NAT, y 2) registrar en audio dos o tres conversaciones, preferiblemente en contextos distintos, y evaluar su ejecución con las escalas SEV y AT. Además, el paciente debe comprometerse a practicar el habla prolongada de manera sistemática durante al menos diez minutos al día: cinco minutos para imitar el modelo del vídeo y cinco minutos para emplear el patrón de habla prolongada con un familiar colaborador, que actúa como coterapeuta. Además, se anima a los pacientes para que intenten emplear el habla prolongada con una aceptable naturalidad en todas las situaciones y contextos que puedan. 335
Durante las sesiones de solución de problemas no se planifican estrategias de transferencia concretas, sino que se registra una conversación con el terapeuta de unos cinco minutos, se evalúa con las escalas SEV y NAT, comentando cómo pueden mejorarse ambas puntuaciones, y se comentan las evaluaciones diarias que hizo el paciente de sus muestras de habla, proponiendo más entrenamiento en el caso de que las puntuaciones no sean buenas.
B) Modificación de la tartamudez Muchos pacientes adultos se encuentran más cómodos cuando son capaces de controlar sus tartamudeos tensos e involuntarios, manteniendo su estilo de habla actual, en cuanto a velocidad y ritmo. Algunas recomendaciones generales, referidas a regular la tasa de habla o a controlar la respiración y la articulación son fáciles de aceptar por los pacientes y comunes con el moldeamiento de la fluidez, por lo que no se describirán de nuevo. A continuación se presenta un protocolo de intervención directa sobre el habla con intención de entrenar al paciente en tartamudeo sencillo, esto es, sustituir las disfluencias actuales, caracterizadas por elevada tensión muscular y repetidos intentos de solución, por un estilo de tartamudez suave, fácil y más aceptable tanto para el paciente como para el oyente, a quien muchas veces pasan desapercibidas las disfluencias. Este programa de entrenamiento debe aplicarse junto con los elementos comunes descritos en apartados anteriores, referidos a la exposición y reestructuración cognitiva. Todos los elementos juntos conforman un modelo clásico de modificación de la tartamudez. Este apartado se centra en los ejercicios de control verbal de las disfluencias. Las técnicas del tartamudeo sencillo que aquí se presentan son una adaptación de Irwin (1980) del programa clásico de Van Riper basado en la cancelación, arranque y anticipación. Como su nombre indica, el método no se orienta a dejar de tartamudear, sino a tartamudear de otra forma, de manera sencilla, esto es, sin tensión. Paradójicamente, la sencillez de las tareas propuestas contrasta con los efectos de las mismas, en el sentido de que muchos pacientes no sólo disminuyen la duración y severidad de sus disfluencias, sino también su frecuencia, lo que resulta en un habla más fluida. Este cambio es debido, en parte, al aprendizaje de nuevas técnicas fonatorias y, en parte, a la retirada de las conductas de evitación y escape que acompañan a las disfluencias, sustituyéndolas por una forma eficaz de control. Y a más control y más confianza, menos tartamudez. Además, el entrenamiento pasa necesariamente por una fase de exposición a las propias disfluencias, e incluso de inundación, dado que se pide al paciente que tartamudee voluntariamente con tartamudeo sencillo. Esto supone no sólo no evitar tartamudear, sino hacerlo deliberadamente. Este tipo de ejercicios permitirá analizar bien los propios errores, exponerse a los mismos y las reacciones de los oyentes, sobreentrenar las técnicas de tartamudeo sencillo y experimentar control sobre el propio 336
habla. Ciertamente, la resistencia del paciente se vence cuando se entrena en la clínica el nuevo patrón de tartamudeo, que debe ser necesariamente fácil de aprender y de generalizar para asegurar que el individuo se comprometa a utilizarlo. El tratamiento transcurre en dos etapas: la primera consiste en aprender a tartamudear sin tensión; la segunda consiste en aproximar el tartamudeo sencillo al lenguaje normal, hasta que resulte totalmente natural (Irwin, 1980). En la primera etapa, el habla no suena enteramente natural, por lo que es la parte más difícil del aprendizaje. Para la segunda etapa se emplean la metodología del moldeamiento por aproximaciones sucesivas. El tartamudeo sencillo (TS) consiste en prolongar suficientemente la primera sílaba de una palabra (por ejemplo, “eeeeeee-vasión” por “evasión” o “zzzzz-aaaaa-rza” por “zarza”). Si se alarga el primer sonido continuo de la primera sílaba de la palabra en cuestión, es casi siempre posible decirla –o aprender a decirla– sin tensión, es decir, sin tartamudear. Recuérdese que los estudios psicolingüísticos (véase el apartado 2.2.3) confirman que la mayoría de las disfluencias tienen lugar en los primeros fonemas de la sílaba, las primeras sílabas de la palabra y las primeras palabras de la frase. En los casos en que la mayoría de las disfluencias sucedieran en las sílabas intermedias de la palabra, el TS consistirá en alargar la segunda sílaba (por ejemplo, “su-cccccc-eeeeee-so” por “suceso”). Para aprender el TS es preciso practicarlo tan lentamente como sea necesario, prolongando la primera sílaba todo lo preciso y manteniendo una velocidad de habla moderada o lenta. Evidentemente, esto supone un patrón de habla anormal, pero como en los dos tratamientos anteriores, se trata de automatizar la técnica, no de hablar habitualmente con TS. Al principio, la tarea consiste en entrenar el TS en el mayor número de palabras al azar que sea posible, aunque no sean palabras en las que el paciente se bloquee habitualmente. El objetivo es automatizar el TS y aprender a modularlo lo más posible. En un segundo momento se puede aplicar la técnica a palabras difíciles (por ejemplo, palabras que comienzan por oclusiva o por oclusiva + consonante + vocal, o palabras en las que frecuentemente tartamudea). El moldeamiento consistirá en ir reduciendo la duración de la prolongación manteniendo un tartamudeo sin tensión o incluso fluidez. Al final, el paciente aprende a mantener su modo habitual de hablar, sustituyendo las palabras en las que comienza a tartamudear por las mismas palabras dichas con TS, es decir, transformando las disfluencias en TS. Otros tres conceptos formulados por Irwin que deben aclararse para una correcta exposición del protocolo son: 1) falsificación, que se refiere a decir una palabra deliberadamente con TS cuando no se tiene un verdadero tartamudeo en la misma, lo que supone realmente falsificar un tartamudeo; 2) transformación, que supone cambiar una palabra tartamudeada por la misma palabra dicha con TS, es decir, transformar un tartamudeo real en tartamudeo sencillo; y 3) suavizamiento de oclusivas, que es una técnica de TS especialmente destinada a los sonidos más difíciles y consistente en articular el fonema oclusivo de la manera más suave posible –incluso sin fonación– y pronunciar el resto de la sílaba con TS (por ejemplo, “coto” se diría “[k]ooooo-to”, 337
donde el signo [ ] indica suavizamiento). En el suavizamiento de oclusivas no debe dejarse espacio entre la oclusiva suavizada y la vocal. En definitiva, se trata de exagerar la técnica del contacto articulatorio ligero y aplicarla a la dicción de las oclusivas. En algunos casos el afrontamiento de las oclusivas comienza por articular el sonido pero sin pronunciarlo y prolongar el resto de la sílaba con TS, diciendo normalmente el resto de la palabra. Otra posibilidad es aprender a decir la palabra con TS empezando por la última sílaba y progresando al revés (por ejemplo, “oooo-to; [ ]ooo-to; [k]ooo-to”). Si la oclusiva se encuentra en medio de la palabra, entonces: 1) se pronuncian normalmente las primeras sílabas, 2) se suaviza la oclusiva, 3) se alarga la vocal siguiente y 4) se pronuncia normalmente el resto de la palabra (por ejemplo, “embarazo” se diría “em[b]aaaaa-razo”). El programa original de Irwin (1980) consta de cinco fases sucesivas, de al menos una semana de duración cada una. La primera fase se centra en conocer qué es el TS, cómo producirlo, cómo se experimenta y cómo suena. El entrenamiento en la clínica y en casa consistirá en practicar el alargamiento de la primera sílaba de una serie de palabras al azar, que pueden ser las primeras palabras de cada línea de las columnas de un periódico. Es por tanto un entrenamiento en falsificación. En la sesión con el terapeuta se informa acerca del TS, se ofrece un modelo por parte del propio clínico, se entrenan palabras sueltas o lectura en voz alta con TS de un párrafo de un libro o de varias columnas de un periódico. Como tarea para casa, se pide la lectura del periódico con TS en la primera palabra de cada línea durante al menos treinta minutos diarios. El paciente realiza la tarea solo y en un momento en el que no tenga prisa ni pueda ser molestado. Si aparecen palabras que comienzan por oclusiva, deben suavizarse de la manera correcta.
Cuadro 4.25. Ejemplos de tartamudeo sencillo y suavizamiento de oclusivas
ficha zumo chorizo jota luna llama robo limón cesto fin formal secreto
/f. .. i…cha/ /z…u…mo/ /ch…o…rizo/ /j…o…ta/ /l…u…na/ /II…a…ma/ /r…o…bo/ /l…i…món/ /c…e…sto /f __ i__ n/ /f…o…rmal/ /s…e…creto/ o /se[cr]e…to/ 338
chufa chispa jaque yelmo blusa mal globo natural flecha flotador sol plancha teléfono gracias embrollo
/ch…u…fa/ /ch…i…spa/ /j…a…ke/ /y…e…lmo/ /[bl]u…sa/ /m…a…l/ /[gl]o…bo/ /n…a…tural/ /f. ..I…echa/ /f…lo…tador/ /s…o…l/ /[pl]a…ncha/ /[t]e…léfono/ /[gr]a…cias/ /em[br]o…llo/
Las tareas de la segunda fase son similares (es decir, falsificación en lectura), pero en presencia de un familiar o un amigo. De esta forma, la generalización a situaciones sociales se introduce muy pronto, como en cualquier protocolo de modificación de la tartamudez. Este acompañante debe haber sido instruido en el tratamiento que el paciente está llevando a cabo, de manera que no sólo sepa qué es el TS y cómo se aplica, sino que pueda ayudarle a conseguir una ejecución más correcta, proporcionándole feedback acerca del tiempo de prolongación en los ensayos de falsificación y de la acumulación de tensión muscular al hablar. Si aparecen tartamudeos reales, debe obviarlos y no transformarlos en TS, ya que esta segunda fase está dedicada a la generalización social de la falsificación. No obstante, si se produce un bloqueo, puede dejar de hablar unos segundos y leer de nuevo la palabra prolongando las sílabas tartamudeadas. Si son las oclusivas las que causan problemas, deberá trabajar estas palabras de la forma correcta: diciéndolas de adelante atrás, articulando suave la oclusiva incluso sin fonación y prolongando la primera vocal. En la tercera fase se inicia la transformación de los bloqueos reales en tartamudeos sencillos. Al principio se mantiene la tarea de lectura en voz alta delante de un familiar o amigo, a una velocidad moderada, pero ahora sin falsificación; sólo se empleará TS cuando se produzcan tartamudeos reales. Tan pronto como note la aparición del bloqueo, debe parar durante un segundo y retomar la palabra con TS. Si no es posible decir la 339
palabra en el primer intento, debe continuar practicando hasta que logre decirla con TS. Si se anticipa un posible tartamudeo porque se acerca una palabra difícil, deberá decirla con TS antes de que el tartamudeo verdadero comience. Cuando se tiene cierto dominio de la transformación, pueden dedicarse algunas sesiones de trabajo en casa a combinar transformación y falsificación: alargar voluntariamente la primera sílaba de la primera palabra de alguna línea del periódico (falsificación) y, si aparecen tartamudeos reales a lo largo de ella, detenerse y transformar. El descanso de un segundo tras las disfluencias es imprescindible, porque los músculos que están en tensión durante el error deben relajarse para poder aplicar el TS. Además, es un ensayo de exposición a la propia tartamudez y a la reacción del oyente, y un tiempo en el que decidir cómo tartamudear sencillamente la palabra problemática. Las sesiones clínicas se dedican a la supervisión de las tareas y la evaluación de los avances, así como al abordaje de problemas concretos con algunas palabras, sílabas o sonidos y a regular la velocidad de lectura y habla para conseguir que sea lenta pero natural. Durante la cuarta fase continúa la práctica diaria de lectura con transformación y alguna falsificación. No obstante, esta etapa está orientada a practicar el TS en el habla cotidiana. Por tanto, es propiamente la fase de generalización o transferencia de las habilidades ensayadas en la clínica y aprendidas en casa al ámbito natural de comunicación. Por eso mismo, la planificación de en qué situaciones aplicar TS (esto es, transformación), con qué personas y cómo ir afrontando gradualmente las situaciones y contextos más temidos y evitados es fundamental. Si la exposición a estas situaciones se hizo antes de la intervención directa en el habla, será más fácil avanzar ahora empleando TS en lugar de la tartamudez habitual, aunque no es infrecuente que la intensidad de la ansiedad incremente en los primeros ensayos. Si la exposición es posterior al entrenamiento en TS y, por tanto, comienza en este momento, el avance progresivo y seguro a través de los ítems que definen la jerarquía debe ser tan lento como sea necesario para asegurar una transferencia real de las habilidades aprendidas al patrón de habla habitual del sujeto. Al principio pueden dedicarse varias sesiones a hablar con el terapeuta y un familiar empleando TS mientras recibe feedback de su ejecución. Con este mismo familiar que le acompaña durante las tareas de lectura puede comenzar a hablar transformando las disfluencias en TS durante unos períodos fijados (por ejemplo, las comidas) o en cada ocasión en que conversen. Después, puede hacerse con familiares y amigos a los que se ha explicado previamente que se está utilizando esta estrategia terapéutica (lo que supone una ocasión para hablar abiertamente de la tartamudez y sus intentos por resolverla). Conviene que sean personas con las que conviva gran parte del tiempo, lo que le hará incrementar el período de entrenamiento, y con las que tenga suficiente confianza, lo que no disparará reacciones intensas de ansiedad que inhiban la ejecución del TS. Poco a poco, debe pasar a usar el TS con otras personas y en contextos de mayor presión sobre la fluidez. La práctica con familiares y amigos íntimos puede ir acompañada de una pequeña 340
evaluación tras un período de tiempo. De la misma manera, los familiares pueden hacer alguna señal o un gesto para recordarles que empleen TS cuando oigan tartamudeos con tensión. Por otra parte, si suceden pocos tartamudeos reales, debe animarse al paciente a que falsifique algunos, de manera que pueda exponerse y entrenar TS en mayor número de ocasiones durante una conversación. Sin duda, ésta es una instrucción paradójica, pero nada hay tan contraproducente en un programa de modificación de la tartamudez como pensar que se está dejando de tartamudear, lo que favorece la ansiedad ante nuevas disfluencias y reactiva las conductas de evitación verbales, motoras y sociales. Que la fluidez aumente como consecuencia del TS es algo evidentemente deseable, pero no durante esta fase del tratamiento, que está orientada a la generalización del nuevo patrón de tartamudez y a la exposición real ante los oyentes. Las últimas instrucciones para esta fase se orientan a aumentar el tiempo de empleo del TS y reconocer las disfluencias como estímulos discriminativos que le recuerdan que debe emplear la técnica aprendida. En ningún caso esta etapa del tratamiento debe durar menos de dos semanas. Por último, la quinta fase se dedica a afrontar las situaciones más temidas y evitadas (normalmente pedir en tiendas y bares, hablar con desconocidos, hablar en público y usar el teléfono), generalizar el TS a todas las situaciones, personas y tipos de habla y acortar el tiempo de prolongación de cada ensayo de TS. Esta disminución del tiempo de prolongación debe ser gradual y acorde con la exposición a las diferentes situaciones de habla. Es recomendable terminar de hablar con TS en toda la lista de ítems de la jerarquía y proceder luego a reducir el tiempo de prolongación, para no causar confusión y asegurar bien la automatización de los movimientos articulatorios del habla que se están trabajando. Si se detecta tensión en algunas palabras o sílabas, debe mantenerse en ellas la duración inicial (por ejemplo, 900 mseg) y no intentar TS de poca duración cuando existe tensión muscular, porque resulta imposible y es contraproducente. Una duración final de medio segundo puede ser un buen objetivo, ya que es casi imperceptible para el oyente. Una reducción por debajo de estos valores es muy difícil y, si sucede, es casi de forma imperceptible para el sujeto. Puede continuarse con la lectura con TS en casa como manera de sobreaprender, pero puede reducirse el tiempo a 5-10 minutos diarios. El cuadro 4.26 resume una propuesta del programa de tartamudeo sencillo en ocho sesiones, cuidando sobre todo los diferentes grados de dificultad de ciertos sonidos y sílabas. Es, por tanto, una propuesta a partir de los componentes motores y lingüísticos de la propia fluidez y dicción. En buena medida se le puede presentar al paciente como un entrenamiento corto que le asegure un grado considerable de avance y que no necesariamente termine en la última sesión; una guía general para constatar los beneficios del tratamiento en modificación de la tartamudez y la facilidad de las técnicas que debe aprender, y que podrá prolongarse el tiempo que se considere oportuno hasta alcanzar los objetivos deseados sobre el patrón de habla.
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Cuadro 4.26. Programa de entrenamiento en tartamudeo sencillo
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La primera sesión se dedica a comprobar la eficacia del TS en el control de la tensión de los tartamudeos del paciente por medio de ensayos terapéuticos en los que se le pide leer un texto prolongando la primera sílaba de una serie de palabras señaladas al azar y de repetir una lista de palabras con TS. El paciente debe comprobar la facilidad de la técnica y la probabilidad mayor de decir la palabra sin disfluencias involuntarias. Además, se debe comprobar que la velocidad de habla no es demasiado elevada, ya que si no fuera así, deberá entrenarse para disminuir su tasa por medio de alguna de las técnicas de habla lenta comentada anteriormente. Para terminar, se establece un listado de situaciones en las que irá introduciendo la práctica del TS cuando corresponda. Evidentemente, este listado es muy parecido al obtenido en la fase de evaluación respecto a las situaciones temidas y evitadas, y puede coincidir con los primeros ítems del mismo. Es importante que el paciente se comprometa a participar en al menos ocho sesiones para comprobar los efectos beneficiosos del entrenamiento. Estas sesiones duran unos 30 minutos y tienen al principio periodicidad semanal, para distanciarse entre sí (dos semanas, tres semanas, un mes, etc.) a medida que avanza el tratamiento. Cada sesión se dedica a supervisar el cumplimiento de las tareas para casa que se prescribieron en la anterior y terminan con la propuesta de nuevos ejercicios para realizar hasta la siguiente. En ningún caso estas tareas pretenden interferir con la vida cotidiana del cliente, ya que se trata por todos los medios de evitar que éste “viva para el tratamiento”, cosa que sería contraria a los principios de la modificación de la tartamudez. La segunda sesión se dedica a la explicación y educación para el cambio. En ella se da información acerca del TS, acompañada de ejemplos y ejercicios: se presenta la técnica del TS como un método para sustituir el modo de tartamudear actual y el objetivo es emplear TS cuando prevea que va a tartamudear, al inicio del bloqueo y después de cada disfluencia. Además, se informa acerca de conceptos lingüísticos básicos, como la diferencia entre sonidos oclusivos (es decir, /p/, /t/, /k/, /b/, /d/, /g/) y continuos (como /m/, /n/, /ñ/, f/, /j/, /z/, /s/, /l/, /ll/, /y/, /r/, /rr/ y vocales). Con las oclusivas y grupos consonánticos se hacen ejercicios de suavizamiento o se articulan sin fonación, alargando el sonido siguiente; con los sonidos continuos se hacen ejercicios de prolongación de unos 900 mseg. Igualmente se explica la diferencia entre falsificación y transformación y se hacen ejercicios a modo de ejemplo. Como tarea para casa se entrega una lista de palabras que contengan oclusivas y continuas para que las lea falsificando. Este ejercicio debe hacerlo una o dos veces diarias durante 15-20 minutos cada vez. Si se producen disfluencias reales, debe ignorarlas y en ningún caso debe aplicar TS (ni falsificación ni transformación) en el habla espontánea en su medio cotidiano. La tercera sesión se centra en la falsificación de oclusivas y continuas. Al principio se revisa el trabajo realizado en casa, pidiéndole que falsifique una lista de palabras con 344
TS. Se proporciona feedback acerca de su realización y se le ofrecen sugerencias puntuales de corrección si es preciso, con especial atención a la velocidad de habla, el tiempo de prolongación de los sonidos y la manera de suavizar oclusivas y grupos consonánticos. Debe insistirse en que estos ejercicios forman parte de un primer paso y que no se le pedirá nunca que hable así en la calle; se trata de una técnica que tendrá que ir moldeando hasta que sea inapreciable para los oyentes y él se encuentre cómodo empleándola porque la ha automatizado lo suficiente. Para el manejo de las oclusivas y grupos consonánticos, se puede emplear el truco de empezar las palabras por detrás. Es útil comentar que pronunciar suavemente una sílaba que comienza por oclusiva o grupo consonántico no afecta al sonido de la palabra porque es la vocal la que da fuerza a la sílaba. Conviene no avanzar hasta que este ejercicio se haga correctamente. La tarea para casa es la misma que la anterior, pero empleando para falsificar TS una lista de palabras que incluyen oclusivas o grupo consonántico. Se recomienda emplear también un diccionario para realizar este ejercicio. La cuarta sesión está dedicada a falsificar grupos consonánticos. Al principio se hacen las correcciones necesarias al trabajo realizado en casa con la lista entregada de grupos consonánticos; posteriormente se inicia el entrenamiento en lectura del periódico con falsificación. El terapeuta da feedback de cómo está prolongado, el tiempo y número de sonidos que debe prolongar, la fuerza en las oclusivas y grupos consonánticos, etc. Este mismo ejercicio conforma la tarea para casa. La quinta sesión es similar a la anterior y la tarea para casa también lo es, salvo que se pide leer el periódico con falsificación en presencia de un familiar o amigo, que actúa como coterapeuta. Este colaborador ha estado presente en la sesión y debe conocer el funcionamiento y la lógica del tratamiento para que pueda corregir la ejecución del paciente, tanto si no emplea TS, como en el tiempo de prolongación y sonidos que debe prolongar. Se continúan ignorando los tartamudeos reales y se le pide que no practique esta técnica delante de nadie que no sea el colaborador. La sexta sesión introduce ya la transformación de los tartamudeos reales que aparecen al leer en TS. Como siempre, la sesión comienza repasando la tarea de falsificación de lectura de periódico que se había mandado para casa y los cambios experimentados al incluir al colaborador. Se corrigen los aspectos necesarios y se le refuerza por los éxitos y el avance de la terapia. A continuación se inicia el entrenamiento en transformación: se le pide que lea y siga falsificando en la primera sílaba de la primera palabra de cada línea y, además, que emplee TS cuando haya un bloqueo o anticipe que lo va a haber. El método de transformación es el habitual: cuando se dé cuenta de que tartamudea, debe dejar de hablar durante un segundo y reiniciar el discurso con TS en la palabra bloqueada. En este momento se debe prestar especial atención al hábito del paciente de sustituir unas palabras por otras o de emplear circunloquios. Como tarea para casa se continúa trabajando con el colaborador en la falsificación de la primera sílaba de la primera palabra de cada línea en lectura de periódico. Cuando se detecte algún bloqueo, se debe 1) detener la lectura un segundo y 2) transformar en 345
TS. En la séptima sesión se retira la práctica de falsificación en lectura sólo si el cliente domina la técnica de TS con mucha soltura. No obstante, es recomendable seguir falsificando algún tiempo al día de vez en cuando; además, los pacientes más animados pueden atreverse a falsificar en conversación con el colaborador y con personas cercanas. A lo largo de esta sesión se va moldeando el TS hasta acercarlo lo más posible al habla normal, es decir, se reduce el tiempo de prolongación desde los 900 mseg actuales hasta un mínimo de 300 mseg. A veces se necesitan dos sesiones para asegurar este paso, por lo que cabría decir que en realidad, esta sesión debe prolongarse a través de cuantas sean precisas para asegurar que las transformaciones son eficaces. En casa se entrena la transformación en lectura, en presencia del colaborador, disminuyendo progresivamente el tiempo de alargamiento. Es preciso asegurarse de que se produzcan tartamudeos en presencia del colaborador para que pueda efectuarse el entrenamiento y afianzar la técnica del TS. Si no fuera así, se debería cambiar de colaborador o pedirle que falsifique y aplique la reducción de la prolongación en los ensayos de TS falsificados. La última sesión se dedica ya a transformar tartamudeos reales en su conversación con el terapeuta, que actúa de modelo, proporciona feedback , corrige lo que sea preciso y, sobre todo, vigila que el cliente no reduce el tiempo de prolongación demasiado rápidamente. Estos ejercicios duran el tiempo preciso hasta que se consiga una buena utilización de la técnica en las conversaciones con el terapeuta. Una vez conseguido el dominio de la técnica con una prolongación breve, se programa la introducción gradual de la transformación en las situaciones reales de habla. En esto consisten las tareas programadas para fuera de la sesión, en emplear progresivamente la técnica de TS en distintos contextos. Es conveniente anticipar que habrá dificultades y que en ocasiones la técnica parecerá no funcionar, debido quizá a la ansiedad o al sobrecondicionamiento de algunas situaciones, personas o palabras. En cualquier caso, es conveniente que aparezcan disfluencias, porque eso creará oportunidades para la práctica del tartamudeo sencillo. Las sesiones siguientes consisten en revisar cómo se utilizó la técnica en distintas situaciones y qué efectos tuvo. El terapeuta deberá siempre reforzar y extenderse en los aspectos positivos (es decir, lo que funcionó, cómo lo hizo y dónde consiguió mejores resultados, la valentía para exponerse y practicar la técnica, la comodidad del paciente para emplear el tartamudeo sencillo, etc.). Puede ser útil analizar someramente los pequeños contratiempos, aunque resulta esencial que la mayor parte del tiempo de la sesión se dedique a hablar acerca de los éxitos, de cómo abordará las siguientes situaciones y cómo practicará para que todo salga bien. La labor del terapeuta es vigilar que no se avanza ni demasiado deprisa, ni demasiado despacio a lo largo de la jerarquía de situaciones comunicativas difíciles, aunque siempre es el paciente quien marca el ritmo. Las sesiones se van espaciando cada vez más para transmitir que a medida que se producen mejorías se necesita menos apoyo y se facilita el autocontrol de la técnica entrenada. 346
4.2.5. Generalización, mantenimiento y prevención de recaídas Como se señalaba en la figura 4.7, la última fase del tratamiento de la tartamudez establecida se dedica al seguimiento de las habilidades aprendidas y las nuevas conductas adquiridas en relación a todos los objetivos que se persiguen con la intervención. ormalmente, el período de seguimiento comienza con una evaluación postratamiento, que aporta información objetiva acerca de la fluidez del paciente y el cambio en las conductas asociadas. Buena parte de los procesos de generalización y transferencia se han comentado en los apartados anteriores, ya que forman parte del propio protocolo de moldeado de la fluidez y de modificación de la tartamudez, y constituyen la esencia del tratamiento cognitivo y de exposición común a todos los programas destinados a tartamudos adolescentes y adultos. Precisamente, el reto de los modelos de tratamiento no es tanto conseguir cambios en el patrón de habla y en la conducta social y comunicativa, sino mantener esos cambios cuando el tratamiento ha finalizado, es decir, cuando el paciente vuelve a enfrentarse a las situaciones de habla sin el apoyo sistemático del terapeuta o sus colaboradores. El seguimiento no se orienta tanto a la generalización del cambio (esto es, transferencia de una conducta aprendida en un contexto a otros contextos diferentes), cuanto al mantenimiento del mismo (es decir, continuidad o persistencia de los cambios en el habla y en las actitudes tras el tratamiento a lo largo del tiempo). Esto quiere decir que el seguimiento está directamente relacionado con la prevención de recaídas. La evaluación continua del mantenimiento de los aprendizajes relacionados con el habla debe hacerse a través de mediciones de la fluidez, la naturalidad del habla y la frecuencia y severidad de las disfluencias en registros de habla obtenidos en conversaciones directas y telefónicas del paciente con distintas personas. Una manera operativa de llevar a cabo la evaluación continua es pedir al cliente que grabe tres conversaciones con diferentes personas y tres conversaciones telefónicas, cada una de ellas de al menos tres minutos, y analizarlas con el terapeuta en las sesiones de seguimiento. En estas sesiones también pueden llevarse a cabo grabaciones en vídeo de conversaciones con el terapeuta o con otras personas que le acompañen. Buena parte de la orientación postratamiento tendrá que ver con los resultados de esta evaluación y con instrucciones concretas para mejorar algunos aspectos puntuales o, en el peor de los casos, volver al tratamiento o proponer otras alternativas. En general, las sesiones de mantenimiento del cambio no son muy diferentes de las diseñadas para otro tipo de problemas: se centran en entrenar u optimizar habilidades de autocontrol (es decir, autoobservación, autoevaluación y aplicación de autorrefuerzos), relajación, habilidades sociales, entrenamiento en autoinstrucciones y en control de estímulos. Todas ellas son técnicas generales útiles para conseguir un estilo de vida más satisfactorio y hacer frente a posibles recaídas. La mayoría de las recaídas suponen no tanto perder fluidez, sino volver a emplear conductas verbales o motoras de escape o evitación y volver a las viejas actitudes y hábitos, que pueden llevar asociadas una peor calidad del habla, un profundo sentimiento 347
de incompetencia y pérdida de control y cierta regresión en la vida social y comunicativa. En estos casos, se impone mantener contacto terapéutico para analizar por qué se produjo la recaída, qué alternativas existen para afrontar palabras, personas o situaciones comunicativas difíciles y reentrenar ciertas habilidades que podrían no estar del todo aseguradas. Una buena manera de asegurar la aplicación de las técnicas de control y su automatización cuando finalice el tratamiento es recordar la diferencia entre fluidez espontánea y fluidez controlada o tartamudez aceptable. Evidentemente, si se consigue fluidez espontánea, la probabilidad de recaídas es bastante menor, pero no sólo esto debe importar al terapeuta: muchos pacientes adultos a los que no se hayan aclarado los objetivos del tratamiento derivados de la naturaleza de su problema pueden quedar decepcionados con la consecución de fluidez controlada y pensar que quizá no merezca la pena dedicar más esfuerzo a un modo de hablar que no termina de ser espontáneo. En este caso, se impone cierta intervención cognitiva orientada a aclarar que las técnicas de control de la fluidez o de modificación de la tartamudez son, en su caso, opciones de conducta que tiene para emplearlas cuando así lo desee. Parte de esta intervención es simplemente informativa, pero debe repasarse si el tratamiento cognitivo que se ha llevado a cabo para manejar sus actitudes hacia el habla y la tartamudez ha sido adecuado o debe reforzarse: si así se descubre en la evaluación posterior al tratamiento, vuelve a ser necesario diferenciar entre lo ideal y lo posible, aclarar que la conducta de habla cambia en la medida en que hacemos cosas distintas y recordar que la tartamudez establecida es algo más que presentar disfluencias. Incluso en los casos en que se logra fluidez espontánea, debe recordarse que habrá situaciones de especial compromiso comunicativo (como hablar con un superior, estar muy nervioso exponiendo, hablar a un gran grupo de personas…) en las que lo normal es que se presenten disfluencias. Esto sucede incluso en personas que no han tartamudeado antes. En estos casos, pueden emplearse con más atención las técnicas aprendidas, bien orientadas a mantener la fluidez o a tartamudear más suavemente. Así, en las sesiones de mantenimiento el cliente puede informar de los “días buenos” (esto es, aquellos en los que se enfrentó a situaciones difíciles, aplicó lo aprendido y mantuvo un nivel aceptable de fluidez) y de los días “malos” (aquellos en los que no puso en práctica las habilidades aprendidas y su tartamudez fue más notable). De esta forma, el programa de mantenimiento no se orienta tanto hacia la mayor o menor fluidez conseguida, sino hacia la implementación de las conductas aprendidas durante el tratamiento. Esto supone un punto de vista más operativo para el terapeuta y da pistas claras al paciente acerca de lo que puede hacer para mantener los logros conseguidos. Además, los sentimientos y pensamientos que acompañan a la pérdida de control en las recaídas se interpretan desde esta perspectiva: no se cuidó la aplicación de las nuevas herramientas por las razones que fueran (demasiada presión, descuido, excesiva confianza del hablante, etc.) y se sustituyeron por los viejos intentos de solución, aumentó la frecuencia e intensidad de las disfluencias, se percibió pérdida de control sobre el habla y aparecieron sentimientos de angustia y desesperanza que contribuyeron a 348
incrementar la tartamudez, cerrando así un círculo vicioso. En resumen, el objetivo de los programas de mantenimiento no es preservar la fluidez, sino preservar las habilidades para la fluidez con las cuales el individuo puede hablar de forma adecuada cuando lo necesita o cuando quiere (Fraser-Grus y Gregory, 2001). La frecuencia de “días malos” probablemente sea mayor las primeras semanas tras finalizar el tratamiento. Esto es frecuente y relativamente normal, como lo es el hecho de que la correcta recuperación pasa por cierta frecuencia de recaídas y posteriores recuperaciones. El habla de una persona que tartamudea está muy condicionada por las variables externas (excitación, fatiga, estrés, presión ambiental…) y este control estimular favorece la vuelta al empleo de tensión y esfuerzo para hablar correctamente. Por eso es importante ayudar al paciente a identificar las situaciones que más atentan contra su fluidez y centrar su atención más en los éxitos que en los fracasos ocasionales. El apoyo social es esencial para conseguir este objetivo. Por ello, hablar con familiares y amigos íntimos de los esfuerzos que debe hacer y reconocer públicamente sus logros es otra manera de ayudar al mantenimiento de la fluidez y relativizar las recaídas: antes era la tartamudez quien dominaba al individuo, que a veces lograba sortearla con éxito, ahora es la persona quien domina a la tartamudez, que a veces consigue vencer las habilidades del individuo. Por último, en algunos casos es necesario estar atentos a los cambios que se producen en las relaciones familiares o de pareja cuando el paciente mejora su fluidez. Es posible que una persona que apenas participaba en discusiones, nunca pedía en un restaurante y evitaba relaciones sociales nuevas por miedo a su disfemia, ahora desee precisamente todo lo que había estado evitando. En algunas ocasiones, esto exige cierto “reajuste de roles” entre los miembros de la pareja o en las relaciones entre padres e hijos. Sin duda, todo el mundo se ha visto beneficiado con la mejoría del paciente, pero esto no impide que se deban analizar qué cosas han cambiado además de la fluidez y la desaparición de las evitaciones, y planificar algunas estrategias de ajuste a la nueva situación.
Cuadro 4.27. Plan diario de mantenimiento de la fluidez •
• • • •
Leer o hablar dos veces al día durante dos minutos a una velocidad de 100 SPM. Leer o hablar dos veces al día durante dos minutos a una velocidad de 200 SPM. Grabarlo y analizar con atención la suavidad y naturalidad del habla. Si se detectan episodios de tensión, puede repetirse varias veces la palabra empleando las técnicas aprendidas Comenzar las primeras dos conversaciones del día con una velocidad aproximada de 120 SPM y aumentar gradualmente la tasa de habla hasta llegar a la normalidad Registrar los tartamudeos diarios y transcribirlos a una gráfica. Como es una tarea muy costosa, es conveniente diseñar un plan de autorreforzamiento por el cumplimiento de la tarea Planificar una breve conversación diaria con un familiar o amigo que será grabada. Analizar la frecuencia y tipo de disfluencias y transcribirlos en una gráfica. Repetir las palabras tartamudeadas con las técnicas aprendidas Hablar en cinco ocasiones diarias en situaciones “difíciles” a modo de experimento: analizar
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después la fluidez, el temor a hablar y la reacción del oyente
Fuente: Boberg, 2001.
En el cuadro 4.27 se resume una propuesta de plan de mantenimiento centrado en la fluidez que puede recomendarse para los primeros meses de seguimiento. A lo largo de estos meses, el terapeuta puede llevar a cabo alguna llamada telefónica por sorpresa, con consentimiento del sujeto, para comprobar la generalización de los logros y someter al paciente a una pequeña prueba de dificultad. En caso de que no se mantengan los logros, esta llamada puede servir para concertar una nueva consulta en la clínica.
4.2.6. Asociaciones de autoayuda y tratamiento en grupo Hasta ahora se han descrito posibilidades de intervención con adultos que tartamudean empleando fundamentalmente sesiones individuales de tratamiento. No obstante, son muchos los programas que emplean un formato grupal intensivo, del mismo modo que cada vez son más frecuentes y eficaces las asociaciones de ayuda mutua para personas que tartamudean y familiares que desean contribuir a resolver este problema. En España, concretamente, la Asociación Española de la Tartamudez (TTM-España) va implantándose con sedes locales en distintas poblaciones, oferta apoyo terapéutico y sesiones grupales de autoayuda y difunde entre la población general información acerca de la tartamudez, cómo identificarla y cómo reaccionar ante las personas que la padecen. La constitución del día 22 de octubre como Día Internacional de Conocimiento de la Tartamudez es uno de los logros más notables de estas asociaciones, que constituyen una alternativa terapéutica para muchos pacientes. El tratamiento en grupo es una modalidad útil para el manejo de los aspectos cognitivos y las conductas de evitación de muchos pacientes jóvenes y adultos, así como un marco inmejorable para el entrenamiento en habilidades sociales. Suelen ser programas que se articulan en torno a dos sesiones semanales de 90-120 minutos de duración cada una y que terminan con la prescripción de tareas para casa que, evidentemente, deben realizarse individualmente. El número de participantes debe girar en torno a siete, todos ellos con problemas de tartamudez, la misma lengua materna y, a ser posible, de edades similares. En las sesiones clínicas pueden plantearse debates dirigidos acerca de las actitudes hacia la comunicación, la tartamudez y la reacción de los oyentes. También pueden emplearse para la confrontación cognitiva y la propuesta de alternativas de pensamiento ante ciertas ideas irracionales o disfuncionales. Pueden simularse situaciones de habla en 350
las que aplicar distintas habilidades asertivas o practicar las técnicas de control de la fluidez o modificación de la tartamudez que se han entrenado en las sesiones individuales. Igualmente, pueden diseñarse sesiones de exposición a la prisa por hablar, al silencio o a las propias disfluencias. Especialmente útil es presentar ejemplos de exposición a situaciones temidas y, sobre todo, de aquellas ocasiones en las que algún miembro del grupo habló –incluso tartamudeando– en contextos percibidos como altamente exigentes (como hablar en clase, pedir en una tienda con muchos clientes delante, mantener una discusión, hablar por teléfono…). En estos casos, el coordinador del grupo debe pedir que el sujeto exponga qué hizo, cómo lo hizo, cómo venció la resistencia inicial para hablar, etc., y el resto de los participantes discute acerca de cómo podrían aplicar en su caso particular las conductas de quien ha servido de modelo. La idea principal es que sean sesiones de grupo orientadas a lo que funciona y en las conductas de afrontamiento en vez de recrearse en las limitaciones impuestas por la tartamudez, los miedos a hablar y la necesidad de refugiarse en grupos de iguales para hablar sin miedo a ser identificado como tartamudo. Son grupos de apoyo mutuo, pero sobre todo grupos de trabajo terapéutico en los que practicar una serie de comportamientos y cambiar una serie de actitudes que permitan al individuo un ajuste social mayor. El papel del terapeuta es de organizador, planificador de la sesión y del curso del tratamiento, moderador, a veces modelo y participante como un hablante y oyente más cuando corresponda. Una de sus funciones más importantes es reforzar diferencialmente las intervenciones que conducen a proponer alternativas de cambio y suponen alternativas positivas de interpretación y conducta, y extinguir aquellas otras que se centran en la limitación, el miedo, la dificultad para hablar y para aplicar las técnicas aprendidas. Entre las dificultades mayores que revelan los pacientes para participar en un grupo terapéutico están: 1) el miedo a presentarse como tartamudo incluso ante personas con el mismo problema; 2) la reticencia a ver su problema en otros; 3) la negativa a compartir sus miedos, creencias y sentimientos con otras personas; y 4) el miedo a “contagiarse” de la tartamudez de otros, es decir, que hablando con personas con disfemia puede aumentar la severidad de sus síntomas (Conture, 2001). Los grupos y asociaciones de ayuda mutua implican la participación activa, voluntaria y desinteresada de personas tartamudas, profesionales y familiares en un trabajo de apoyo y rehabilitación, promoción de la investigación clínica y la divulgación de resultados entre los afectados y la sociedad en general. Entre las actividades de estas asociaciones se encuentran la promoción de tratamientos en grupo, encuentros de apoyo social y autoayuda y captación de personas con disfemia que deseen afrontar su problema y desconozcan los cauces terapéuticos de los que pueden disponer.
4.2.7. El trabajo con chicos mayores y adolescentes 351
En principio, todo lo expuesto para el tratamiento de la tartamudez establecida en adultos es aplicable a los adolescentes y a los niños mayores con conciencia de problema. Para estos últimos, bastará adecuar el formato de la terapia, haciéndolo más ameno y, a ser posible, más lúdico. Pero los principios, objetivos, métodos y fundamentos técnicos son los mismos. Por otra parte, en el caso de niños más jóvenes es posible aplicar los programas de moldeamiento indirecto o el programa Lindcombe con el objetivo de establecer fluidez espontánea. Además, siempre ha de ser el análisis funcional, independientemente de la edad del sujeto, quien guíe el tratamiento. Ahora bien, teniendo en cuenta algunas características propias de este grupo de edad, es conveniente comentar algunas adaptaciones de los programas descritos para incrementar su eficacia en estos pacientes. Entre muchos adolescentes que tartamudean es frecuente encontrar las puntuaciones más elevadas en los instrumentos que miden evitación social, indefensión, intensa anticipación de efectos negativos y baja autoestima como consecuencia de su disfluencia. Por ello, determinar unos objetivos amplios de un tratamiento global no sólo dirigido a la fluidez sino a la comunicación es más necesario si cabe que edades posteriores. De esta forma, el entrenamiento en habilidades sociales (en concreto iniciar, mantener y terminar conversaciones, exponer las propias ideas, hacer preguntas, presentar a alguien y a uno mismo, interrumpir o pedir el turno de palabra cuando sea necesario y afrontar críticas y burlas por su modo de hablar), la modificación de esquemas cognitivos negativos (especialmente acerca de su aceptación por los iguales y las posibles consecuencias futuras por su disfluencia) y la eliminación de evitaciones comunicativas y académicas es tan necesario como las técnicas de control de la fluidez. A diferencia de los adultos, es conveniente que los padres participen en las sesiones de evaluación e intervención, tanto para actuar como futuros coterapeutas como para modificar los comentarios y actitudes que pueden tener acerca de la tartamudez, del tratamiento y del modo correcto de ayudar a su hijo. Una buena manera de comenzar el trabajo con los padres es pedirles que lean la guía “Algunas palabras para chicos que tartamudean”, que se recoge en el apartado 5.4 del próximo capítulo. Esta guía se entrega también a los chicos como manera de introducir el tratamiento e iniciar una primera fase de motivación para el cambio que disponga al paciente para la intervención sobre el habla pero también para el trabajo en otras áreas relacionadas. El trabajo con los padres incluye: 1) dar información acerca de qué es la tartamudez y cómo la experimentan quienes la padecen, el papel de los padres en el desarrollo del problema y, sobre todo, en su solución; 2) modificación cognitiva de las expectativas y temores por el futuro como consecuencia de la disfemia; 3) planificar discusiones entre padres e hijo acerca de lo que ayuda y perjudica para afrontar cotidianamente el problema; y 4) preparar a los padres para actuar como coterapeutas en el tratamiento directo del habla, el manejo de las evitaciones y la prevención de recaídas durante el programa de mantenimiento y el período de seguimiento. Los padres aprenden las técnicas de control de la fluidez y de los tartamudeos que se entrenan con sus hijos y reciben información específica acerca de cómo registrar su utilización, cómo recordar al 352
paciente que debe emplearlas y cómo ayudar a evitar los intentos patológicos de solución que contribuyen a mantener tensión en el habla. A la hora de decidir entre el moldeamiento de la fluidez o la modificación de la tartamudez como estrategias de intervención directa en el habla con niños mayores, los criterios son bastante similares a los expuestos en el caso de los adultos: si existe tensión al hablar, evitaciones verbales frecuentes (sustituciones, circunloquios, frases taquigrafiadas, etc.), miedo a tartamudear, malestar grande con su patrón de habla y más bloqueos, pausas tensas y posturas articulatorias forzadas que repeticiones, es más recomendable la modificación de la tartamudez. Si en los ensayos terapéuticos consigue buena fluidez con el habla lenta, no existe demasiada preocupación por el problema ni evitación comunicativa, habla sin demasiados problemas de su trastorno y muestra más prolongaciones y repeticiones que bloqueos tensos, la recomendación es el moldeamiento de la fluidez. La edad determina si el objetivo perseguido es la fluidez espontánea o es más realista perseguir fluidez controlada o tartamudez aceptable. El moldeamiento del habla sigue los mismos principios que en el caso de los adultos, pero debe proponerse el tratamiento con un soporte de juego donde el niño va consiguiendo puntos y premios en función de cumplir los criterios de cada fase. El programa GILCU de Ryan (1979) es un buen ejemplo de protocolo donde se une la tecnología operante más rigurosa con un formato entretenido y participativo que asegura la motivación entre los más pequeños. Las tareas graduales de lectura fluida, monólogo y conversación con el terapeuta o los padres son comunes al moldeamiento con adultos. La modificación de la tartamudez empleando tartamudeo sencillo (TS) se presenta como un juego donde el niño debe aprender a engañar al terapeuta y a los padres imitando tartamudeos voluntariamente (falsificación) y cambiando los bloqueos reales en TS (transformación). Los chicos mayores de doce años son capaces de aprender la diferencia entre sonidos oclusivos y continuos y distinguen bien entre falsificación y transformación. Deben practicar diariamente la lectura en voz alta, primero falsificando y luego transformando. En un segundo momento, deben incorporar gradualmente el TS a las situaciones de habla, empezando por las más fáciles igual que con los adultos. La participación y supervisión de los padres es fundamental para asegurar el aprendizaje del TS y su generalización. Durante el mantenimiento, deben recordar al niño que emplee el TS cuando aparezca tensión, empleando una palabra previamente acordada (por ejemplo, “cuidado”, “atención”, etc.). Con niños de menos edad, la técnica es básicamente la misma: se practica lectura con falsificación y transformación con apoyo de los padres y se les pide que intenten mantener conversaciones cortas y divertidas empleando ambos este modo de hablar basado en el TS. Cada semana se anotan en una pequeña libreta las palabras en las que encuentra más dificultades y se modela en la clínica el modo de afrontarlas. Otro ejercicio consiste en sustituir imitaciones de tartamudeos con tensión por tartamudeos con TS; unas veces es el terapeuta quien propone tartamudeos tensos, con lo que el niño entrena en identificación de las disfluencias y sustitución por TS y otras veces se 353
invierten los papeles, de manera que el niño entrena en discriminación entre tartamudeos con y sin tensión, esta vez no por lo que oye (señal auditiva), sino por los movimientos que lleva a cabo (señal propioceptiva). Estas actividades se practican en casa, junto con ejercicios de conversación, transformando tartamudeos reales en T S y lectura. Además, el programa resulta más eficaz y se asegura mejor la generalización si el terapeuta se pone en contacto con el profesor del niño, le explica en qué consiste el tratamiento y le anima a ayudar al niño en clase, permitiéndole que emplee TS en falsificación para la primer palabra de cada línea que tenga que leer en voz alta. No obstante, este tipo de tareas sólo se lleva a cabo si el niño lo desea y se encuentra animado a practicarlas. Si no es así, puede proponerse para momentos más avanzados de la terapia, dentro de la misma lógica de una exposición graduada.
Como en el caso de la evaluación, la intervención terapéutica en tartamudez es diferente en el caso de que ésta sea temprana o establecida. La intervención en tartamudez temprana se dirige a incrementar la fluidez y disminuir el riesgo de evolución negativa del problema. La intervención en tartamudez establecida se centra tanto en las disfluencias como en las conductas asociadas, especialmente en las respuestas de escape y evitación y en las distorsiones cognitivas. Esto hace que el tratamiento sea más amplio, con unos objetivos más ambiciosos y relacionados entre sí y con la necesidad de integrar protocolos de intervención directa en habla con sesiones dedicadas a la reestructuración cognitiva y la exposición a situaciones temidas o evitadas. Por otra parte, el reto principal de los programas de intervención es asegurar la generalización de las habilidades aprendidas –bien se dirijan éstas a incrementar la fluidez o a modificar los tartamudeos– a los contextos reales de habla.
Intervención en tartamudez temprana La elección del tratamiento en niños pequeños que tartamudean deriva directamente de los resultados de la evaluación diagnóstica. Si el niño presenta disfluencia típica, el tratamiento consiste en una serie de sesiones de información y consejo a padres – terapia preventiva – con la intención de reducir las condiciones ambientales que suponen más presión para hablar y actúan como estresores sobre la fluidez. Si el diagnóstico es de tartamudez límite sin complicaciones de habla, lenguaje, desarrollo o conducta, y siempre que no haya factores asociados con el riesgo de cronificación o con una evolución negativa de las disfluencias, la opción es la terapia prescriptiva, 354
también dirigida principalmente a los padres pero desde una perspectiva mucho más directiva, con entrenamiento sistemático en moldeamiento del habla de los padres con sesiones de modelado por parte del terapeuta, que enseña a hablar más despacio, a sustituir preguntas por afirmaciones, a respetar el turno de palabra y a manejar las disfluencias de forma correcta. Por fin, si el diagnóstico es de tartamudez temprana o de tartamudez límite pero con complicaciones o factores asociados de riesgo, se inicia la terapia integral , que incluye terapia prescriptiva e intervención directa sobre el habla del niño. La terapia preventiva incluye una serie de sesiones en las que: 1) se ofrece información acerca de la disfluencia del niño y las razones que han llevado al diagnóstico, 2) se analizan las percepciones y sentimientos de los padres, normalizando todo lo posible su modo de reaccionar ante lo que entendieron que era un problema más serio, 3) se identifican los estresores del habla y las circunstancias que mejoran la fluidez del niño, y 4) se sugieren pautas de actuación para mejorar la fluidez y asociar el habla y la comunicación con actividades y momentos placenteros. Entre estas sugerencias destacan hablar más despacio y con más sencillez, cuidar la pronunciación y la entonación, prestar atención a lo que dice más que a cómo lo dice, no interrumpirle, disminuir las preguntas y hacerlas de una en una, no reforzar diferencialmente las disfluencias prestando más atención al niño justo cuando comete errores y disminuir el grado de exigencia sobre el habla y la conducta en general del pequeño. La terapia prescriptiva es un entrenamiento sistemático a los padres que, por una parte, incluye la información y consejos anteriores y, por otra parte, modela y moldea formas adecuadas de hablar, conversar y reaccionar ante las disfluencias que conviertan su estilo de habla en un patrón comunicativo de baja demanda. Los padres llevan a cabo un registro sistemático de los momentos en los que la tartamudez es más notable, se analizan funcionalmente los mismos en relación con otras variables ambientales y se plantean posibles vías de afrontamiento para mejorar la fluidez. Durante las sesiones, los padres conversan con el niño en una situación de juego mientras son grabados en vídeo; se analiza con el terapeuta la interacción y se ofrecen alternativas de conducta, que son practicadas por ellos en un segundo ensayo. En muchas ocasiones, el terapeuta actúa como modelo y proporciona feedback de la actuación de los padres. La intervención directa sobre el habla del niño –que constituye el núcleo de la terapia integral – puede hacerse de diversas formas, que pueden calificarse como programas de terapia directa o de terapia indirecta. Entre estas opciones pueden destacarse como ejemplos de probada eficacia: 1) el moldeamiento indirecto de la fluidez, 2) el tratamiento operante del habla, 3) el entrenamiento motor del habla, y 4) el control articulatorio.Todos ellos son protocolos de intervención que emplean moldeamiento por aproximaciones sucesivas y reforzamiento diferencial como estrategias para instaurar estilos de habla más fluidos. Los tratamientos indirectos pretenden actuar sobre el habla cuidando de no desarrollar conciencia de problema en 355
el niño. Es un programa de terapia directa aquel que implica intervenciones explícitas sobre el habla, las disfluencias y otras conductas asociadas. El moldeamiento indirecto del habla se basa en realizar una intervención de modelado y moldeamiento del habla sin que el niño tome conciencia de que se está trabajando con la fluidez. Por tanto, las sesiones clínicas y las tareas para casa son presentadas como momentos lúdicos donde uno de los elementos de juego es el lenguaje y un modo de hablar diferente. Como en los programas de moldeamiento de la fluidez, primero se identifican los patrones de habla incompatibles con la tartamudez, se automatiza un estilo de habla no tartamudo pero aún no prosódico y posteriormente se va moldeando hasta aproximarlo al habla prosódica normal. El esfuerzo de generalización está presente desde el primer momento a través de la participación de los padres y de otros niños en las sesiones y a través de ejercicios de entrenamiento para casa que son presentados con juegos a los que dedicar un tiempo diario. No obstante, la programación de la transferencia y unas sesiones de mantenimiento conforman la última fase del tratamiento. Un ejemplo de terapia directa que ha demostrado gran eficacia en el tratamiento de la tartamudez temprana es el Programa Lindcombe. El programa es una aplicación directa de las técnicas operantes basadas en el refuerzo positivo, y consiste en aplicar sistemáticamente elogios y reforzadores materiales cuando el niño mantiene la fluidez en minisesiones verbales en casa de 15 minutos y, posteriormente, en las diferentes ocasiones de habla. Además, se entrena a los padres y al niño para valorar los tartamudeos y controlar las correcciones. En la fase de mantenimiento se reduce el feedback que proporcionan los padres y se practican las estrategias de autocontrol entrenadas.
Intervención en tartamudez establecida Los objetivos de la terapia en niños mayores, adolescentes y adultos giran en torno a: 1) aprender a hablar o a tartamudear más fluidamente, 2) cambiar la actitudes hacia la comunicación, 3) eliminar las conductas de evitación, tanto verbales como sociales, 4) controlar el miedo y la ansiedad producidos por los propios tartamudeos y la necesidad de hablar en determinadas situaciones, 5) mejorar las habilidades sociales y comunicativas, y 6) eliminar falsas creencias, mejorar las expectativas de autoeficacia y eliminar las anticipaciones y sesgos cognitivos previos o parejos a las disfluencias. En cualquier caso, la evaluación funcional de cada caso es la que determinará sobre qué conductas actuar y qué cambios deben introducirse. En la entrevista de devolución de la información se resumen los datos del análisis funcional dentro del marco de la “hipótesis de la confianza”, lo que permite integrar los resultados de la evaluación dentro de un marco amplio que explique por qué se hace necesario un abordaje que incluya varias áreas de intervención. A partir de aquí, definir los objetivos se convierte en una tarea terapéutica, ya que su definición 356
operativa puede hacerse de tal manera que predispongan un cambio de expectativas y sugieran comportamientos concretos que permitan alcanzar las metas fijadas. En esta misma línea, lo siguiente será analizar las excepciones y las soluciones intentadas que han sido eficaces para alcanzar cualquiera de los objetivos que se han fijado. Así, por excepción se entiende una ocasión en la que el paciente ha hecho algo diferente de lo habitual, lo que le ha permitido hablar con más fluidez o enfrentarse a situaciones normalmente evitadas, es decir, momentos en los que estuvo más cerca de conseguir la meta deseada. Los recursos o soluciones eficaces aluden a lo que el paciente hace que favorece la consecución de los objetivos y que, si lo hiciera habitualmente, permitiría suponer que el problema está en vías de solución. La exploración de las excepciones y las soluciones forma parte también de la intervención cognitiva y el control de las evitaciones.Terapia cognitiva y exposición gradual a situaciones comunicativas difíciles son dos pilares esenciales del tratamiento, que preceden, siguen o acompañan a la intervención directa en el habla y son imprescindibles para asegurar la transferencia a los contextos reales de habla y el mantenimiento a lo largo del tiempo de las habilidades aprendidas. El tratamiento directo del habla puede orientarse en dos vertientes: moldeamiento de la fluidez o modificación de la tartamudez. Ambas líneas generales no son incompatibles, pero sí marcan prioridades diferentes y son recomendables para pacientes distintos. La modificación de la tartamudez pretende enseñar al paciente una forma más suave de tartamudear, con menos tensión y esfuerzo, más aceptable y con menos evitaciones; el tratamiento suele ser menos estructurado y son necesarias menos mediciones del habla. El moldeamiento de la fluidez implica reemplazar el patrón de habla actual por otro incompatible con la tartamudez y que se va moldeando hasta aproximarlo al habla prosódica. En ambos casos son necesarias sesiones de generalización y planificación del mantenimiento y la prevención de recaídas. Las técnicas logopédicas (RAD, prolongación, inicio suave, contactos articulatorios ligeros, cancelación, pull-out , etc.) que se pueden entrenar en uno u otro caso son similares, o al menos pueden emplearse con la finalidad de prevenir las disfluencias o de controlarlas una vez que han aparecido. La principal diferencia estriba en el objetivo final del tratamiento: alcanzar fluidez espontánea, fluidez controlada o tartamudez aceptable. El programa de moldeamiento de la fluidez consta de: 1) una fase de adquisición y automatización del patrón de habla lenta o la prolongación, 2) una fase de moldeamiento del patrón inicial hacia uno más prosódico (es decir, aumento de la velocidad del habla o limitación de la prolongación), con especial cuidado en conseguir la mayor naturalidad posible, y 3) una fase de generalización y autocontrol. El tratamiento implica sesiones clínicas y tareas para casa diarias. Existen numerosos protocolos estandarizados de moldeamiento del habla que marcan los criterios para avanzar y el tipo de tareas concretas que deben realizarse, entre los cuales puede destacarse el Programa Camperdown. Entre las técnicas de modificación de la tartamudez, el entrenamiento en 357
tartamudeo sencillo es una sencilla adaptación del clásico programa de Van Riper que consiste en alargar intencionadamente los primeros sonidos continuos de la palabra tartamudeada, lo que dificulta la aparición de bloqueos en el resto de la palabra. Inicialmente el paciente aprende la técnica con falsificación, es decir, alargando voluntariamente una serie de palabras aunque no exista en ellas un tartamudeo real; en segundo lugar, aprende a transformar tartamudeos reales en tartamudeos sencillos y se moldea la duración de las prolongaciones, aproximando el habla a los patrones normales. La mayoría de los programas de intervención tienen formato individual, pero es posible realizar buena parte del entrenamiento en sesiones grupales, que favorecen la implementación de algunas técnicas (como habilidades sociales, reestructuración cognitiva, etc.) y disminuyen costes. Igualmente, existen asociaciones de ayuda mutua que ponen en contacto entre sí a personas que tartamudean y permiten la divulgación acerca de la naturaleza del trastorno y de la eficacia de los tratamientos.
1. Exposición de un caso clínico (I): terapia integral con Carlos El diagnóstico de tartamudez temprana con alto riesgo de cronificación decidió claramente el tratamiento de terapia integral: cambio en el contexto familiar y en los patrones comunicativos con el niño e intervención directa en el habla mediante moldeamiento indirecto. La terapia con los padres se concretó en una serie de sesiones quincenales de cuarenta y cinco minutos en las que se informó acerca de la tartamudez de Carlos, el papel de los factores de riesgo y predisposición y la influencia de las variables ambientales que se habían detectado en este caso, y se planificó un programa de entrenamiento para mejorar las condiciones de conversación y habla. En la segunda sesión se les presentaron algunas secuencias de las grabadas en vídeo durante la sesión de evaluación y se les pidió que identificaran los distintos tipos de disfluencias. El resto de la sesión se dedicó a establecer la relación funcional entre algunas demandas ambientales (por ejemplo, muchas preguntas, pedirle que hablara tras una riña, etc.) y la aparición de este tipo de errores. Como tarea para casa, se les pidió que registrasen los episodios de tartamudez notables, con quién estaba hablando el niño, qué estaba diciendo y cómo fue la reacción del oyente. No obstante, el cumplimiento de esta tarea no fue del todo satisfactorio y los padres se quejaban de la dificultad de llevarla a cabo. El resto de las sesiones con los padres tuvo la misma estructura: primero era el terapeuta quien jugaba con Carlos (o leían juntos un cuento o completaban un dibujo) y empleaba este tiempo para hablar lentamente, alargar brevemente el comienzo de la frase, hacer muchos comentarios sobre lo que estaban haciendo o viendo, sustituir preguntas por comentarios, repetir lo que decía el niño y, cuando cometía alguna disfluencia, repetir igualmente pero de forma correcta y, sobre todo, mostrar mucho 358
interés por lo que decía el niño. Después, los padres se incorporaban al juego, al principio en presencia del terapeuta que continuaba ofreciendo un modelo de habla sencilla, lenta y suave, y después ellos solos con Carlos, intentando imitar el patrón de habla que empleó antes el terapeuta. Al final de la sesión se comentaba qué les había costado más y qué efectos habían observado en el habla de Carlos y su actitud ante la conversación. Se ha de reconocer que al principio, parte de estas sesiones resultaron artificiales y costosas, especialmente para la madre, pero siempre comentaban que, al menos, resultaba una experiencia grata poder charlar y jugar con Carlos sin prisa y sólo pendientes de lo que estaba sucediendo en ese momento. En algunas ocasiones se terminaba la sesión con algunos ejemplos de interacciones verbales que podían haberse mejorado (cómo cambiar esa pregunta por un comentario). Estos ejercicios resultaron muy divertidos, especialmente porque fue sencillo emplear cierto toque de humor en algunos casos en que el terapeuta fingía tartamudear a pesar de los denodados intentos del padre por hablar de forma diferente. Estos momentos distendidos permitían también relativizar el problema y no dar a las sesiones un carácter demasiado grave. La tarea para casa durante todo el tratamiento (y en espera de que continuara los siguientes veinte años de sus vidas) fue desde el principio dedicar 20 minutos para estar los tres juntos haciendo una actividad agradable del estilo de la que habían practicado en la sesión y sin dejar de emplear el nuevo modo de hablar. Como estos 20 minutos fueron fijados para el rato justo antes del baño al caer la tarde, en muchos casos se incorporaba alguno de los hermanos de Carlos, que no recibieron ninguna instrucción al respecto, pero que participaron bien en las reglas de pedir el turno en vez de arrebatarlo y no hablar cuando cualquier otro –“y menos Carlos, que es el más pequeño”– lo estaba haciendo. Quedó estrictamente prohibido preguntarle u obligarle a hablar si estaba muy cansado y no quería hacerlo, después de castigarle o reñirle o cuando estaba llorando o nervioso. Las sesiones de moldeamiento indirecto del habla con Carlos comenzaron pronto y se prolongaron durante cuatro meses. Al principio se presentó el juego de los planetas y del zoo, donde se presentaban diferentes modelos de habla asemejándolos a como hablan los extraterrestres o los animales con los que se iba a convivir durante el juego. En cada sesión se jugaba una partida con un panel de recorrido fijo o variable, recordando el planeta en el que se estaba o el animal que éramos el terapeuta y el niño. Carlos aprendió fácilmente a silabear aunque a veces volvía a su patrón habitual y había que recordarle que “si no hablas como los saltamontes será difícil que nos dejen jugar a este juego en la jaula de los saltamontes y no podremos ganar las chuches que nos esperan si acabamos la partida”. En las diferentes casillas del panel se presentaban pruebas verbales que debían realizarse extraídas de los programas de estimulación general del lenguaje y se conseguían puntos por cada prueba superada. Muy pronto se incorporó la madre al juego, hablando también con el mismo patrón. En muchas ocasiones se animaba a Carlos a recordar a su madre cómo tenía que hablar y a realizar mejor las pruebas que 359
aparecían a lo largo del juego. Si la sesión le había gustado a Carlos, podía llevarse el juego a casa y practicar durante los veinte minutos diarios que tenían antes del baño, siempre asegurándose de enseñar a hablar a los miembros de su familia como él había aprendido. El resto del tratamiento consistió en ir acelerando gradualmente el habla, cambiando de planeta o de espacio del zoo. El terapeuta hacía un ruido con los dedos para indicarle cómo debía hablar en caso de acelerarse o de mantenerse con el silabeo de la etapa anterior. Muchas veces se recorrían diferentes planetas a lo largo de una sesión, lo que suponía cambiar la velocidad del habla y aumentar el control discriminativo sobre el empleo de un estilo u otro. La evolución del tratamiento fue muy favorable. En pocas semanas habían desaparecido los bloqueos, y la disminución de repeticiones y prolongaciones fue paulatina. Los padres notaron claramente que Carlos hablaba en más ocasiones y durante más tiempo. La evaluación al final del tratamiento indicaba un 1,2% de palabras tartamudeadas, especialmente repeticiones breves de sílabas, y un buen nivel de desarrollo verbal general. El tratamiento terminó y a los seis meses de seguimiento los padres informaron telefónicamente de que el niño hablaba de forma normal y sin apenas disfluencias.
2. Exposición de un caso clínico (II): moldeamiento de la fluidez con Elena Los datos de la evaluación y, sobre todo, los resultados del balbuciograma y los ensayos terapéuticos recomendaron el tratamiento en moldeamiento de la fluidez, incorporando en la fase de transferencia y mantenimiento sesiones de exposición a las situaciones temidas, especialmente las que suceden en el aula. En la fase de automatización de un patrón de habla incompatible con la tartamudez se entrenó a una velocidad de 40 SPM tanto en lectura en voz alta como en monólogos sobre lo que había hecho el fin de semana, lo que había sucedido en clase el día anterior o contar la última película que había visto. Se dedicó la primera parte de la tercera sesión a entrenar en prolongación e inicio suave y en practicar la técnica de tiempo-fuera de habla cada vez que aparecía un bloqueo o una repetición de sílabas tensa o larga. Poco a poco se incorporaron ensayos de conversación con el terapeuta, en los que ambos empleaban el mismo patrón de habla lenta. En casa, Elena debía leer con habla lenta durante quince minutos diarios. Debía estar sola en su habitación y hacerlo al comienzo o al final del tiempo para hacer los deberes. Durante las primeras sesiones se emplearon textos cortos y períodos de monólogo o conversación de 1-2 minutos de duración, en los que Elena debía mantener la velocidad de 40 SPM y no producir más de un 2% de disfluencias. En algunas ocasiones se le pedía parar y respirar profundamente antes de continuar hablando o leyendo. 360
Para el moldeamiento se emplearon los mismos criterios propuestos por Ingham (1999): se aumentó la velocidad de habla de 40 SPM a 70 y luego a 100 SPM, y se exigían lecturas cada vez más largas y complejas y conversaciones con el terapeuta más prolongadas. Sólo cuando fue capaz de mantener una conversación de más de cinco minutos a una velocidad de 100 SPM y con menos de un 2% de errores se pasó a trabajar la naturalidad percibida del propio modo de hablar. La naturalidad del habla no había preocupado demasiado a Elena, quizá porque había entendido bien que nunca debía hablar como estaba aprendiendo a hacerlo en presencia de otras personas que no fueran el terapeuta y mucho menos como forma habitual de conversar. De todos modos, cuando se propuso el moldeamiento de la naturalidad, los ensayos le resultaron a Elena especialmente difíciles. En cada caso se pedía que valorase en una escala de 1-9 cómo había sido de natural su modo de leer o de charlar en el último ensayo. Al principio, apenas había acuerdo entre las puntuaciones en naturalidad que asignaba Elena y las que señalaba el terapeuta, y a Elena le resultaba difícil entender la lógica de lo que se estaba haciendo. A partir de ahí se tardaron varias sesiones en conseguir una puntuación menor de 3. En la parte final de la terapia se pidió a Elena que leyera en voz alta en casa delante de su madre y que practicara con ella el habla lenta. Su madre asistió a las sesiones clínicas en las que participaba como coterapeuta y valoraba también la ejecución y naturalidad del habla de Elena. En algunas de estas sesiones, Elena efectuó una llamada de teléfono a una persona conocida y otra a una amiga y mantuvo una conversación con un colega del terapeuta. En otra sesión, terapeuta y paciente se acercaron a una tienda de calzado donde Elena indicó qué zapatos quería, de qué color y cómo notaba que le quedaban. Como se trataba de una prueba, Elena dijo al final que no terminaban de gustarle y no compró nada. Por último, se le pidió que practicara su nuevo modo de hablar, primero en casa durante las comidas y las cenas, después en casa todo el tiempo, con las amigas y, por último, en el colegio, donde se le pidió que cada semana hiciera al menos tres preguntas en clase y puntuara en una escala de 0-10 cómo estimaba que lo había hecho. Para acordarse de cumplir esta tarea, Elena metía un post-it en el cuaderno o el libro de la asignatura en la que programaba con su madre la noche anterior que iba a hacer la pregunta-ensayo. Tras nueve meses de tratamiento, había conseguido eliminar los bloqueos en todos los casos, sabía qué debía hacer si percibía tensión en la garganta o en la boca y no evitaba ninguna situación por miedo a tartamudear. En la evaluación postratamiento se identificaron 1,4% de palabras tartamudeadas, que ascendió al 1,6% a los tres meses de seguimiento.
3. Exposición de un caso clínico (III): modificación de la tartamudez de Antonio Los resultados de la evaluación funcional de Antonio sugerían la opción de 361
modificación de la tartamudez, tras una serie de sesiones dedicadas a establecer objetivos, analizar excepciones y soluciones intentadas y llevar a cabo exposición a los primeros ítems de la jerarquía, no con la instrucción de hablar con menos tartamudez, sino para que se habituara la respuesta de ansiedad ante la reacción de los oyentes. Cuando se presentó el plan de trabajo, Antonio mostró dos reticencias. Por una parte, él prefería aprender un estilo de habla que le supusiera “tener que olvidarse” del problema de tartamudez (esto es, fluidez espontánea) y, por otra parte, prefería llevar a cabo la exposición cuando tuviera cierto control sobre su nuevo estilo de habla. Esta segunda apreciación fue interpretada en clave de respuesta de evitación, lo que fue bien comprendido por Antonio, y animó al terapeuta a iniciar una serie de sesiones para tratar las excepciones y soluciones intentadas. En concreto, fueron dos las sesiones destinadas a analizar en qué ocasiones se había enfrentado a algunos de los contextos de habla que formaban la lista de situaciones temidas o evitadas. Algunas de esas veces Antonio se enfrentó a ellas porque no tuvo otra alternativa, pero el terapeuta exploró cómo lo hizo, qué efectos tuvo, qué pensó después y cómo recordaba su estado de ánimo tras hacerlo. Otras veces, la exposición había sido voluntaria, o planteada por Antonio como un reto “ante el que me proponía hacer algo porque no quiero que mi tartamudez me limite mucho”. Estas excepciones deliberadas fueron interpretadas como “momentos de más confianza” y se desligó el éxito de haberse enfrentado a ellas –en la mayoría de los casos con eficacia, es decir, diciendo todo lo que deseaba decir, aunque sus tartamudeos le pusieran muy nervioso– de su mejor o peor fluidez. Estas sesiones fueron muy útiles para el establecimiento de objetivos, ya que permitieron concretar que hacer más de lo mismo, es decir, enfrentarse sistemáticamente a estas situaciones temidas de manera similar a como lo había hecho en estas ocasiones sería un buen indicador de que ya no evita y, a la larga, la mejor manera de perder el miedo a enfrentarse a ellas. Sin duda, esto quedaba más claro para los primeros ítems de la jerarquía, pero Antonio se mostraba mucho menos confiado de poder generalizar su comportamiento a la hora de expresar su desacuerdo o hablar por teléfono. Aquellas cosas que le permiten enfrentarse a las situaciones temidas y mejorar su fluidez son: hablar más despacio, alargar ligeramente la primera vocal o emplear muletillas, no mirar directamente a su interlocutor o decirse que no puede hacer nada para evitar tartamudear y, por tanto, lo mejor será fijarse en lo que quiere decir y no en cómo decirlo. Con el terapeuta, Antonio analizó los efectos de cada una de estas soluciones intentadas y cómo poder generalizar el uso de las estrategias correctas a las situaciones de habla cotidiana. Especial interés se puso en analizar los efectos del habla más lenta y de la prolongación de la primera vocal como formas de suavizar los bloqueos. En definitiva, éstas eran dos de las técnicas que más sistemáticamente se deseaban entrenar en el tratamiento, con intención de sustituir los tartamudeos actuales por tartamudeo sencillo (TS). Se negoció con Antonio la posibilidad de llevar a cabo este entrenamiento en 362
ocho sesiones y posponer para después el entrenamiento en fluidez, si así lo seguía considerando. El entrenamiento en tartamudeo sencillo se ajustó al programa de ocho sesiones que se ha descrito en este capítulo. Antonio y su mujer participaron activamente y el terapeuta se limitó a revisar las tareas para casa, ofrecer algunas alternativas (sobre todo en el manejo de oclusivas y sílabas trabadas) y recordar que no debía emplear el TS delante de otras personas, porque en ocasiones ambos se habían animado a hacerlo y resultó un considerable fracaso. Al llegar a la octava sesión se planificaron ejercicios para reducir el tiempo de prolongación y se programó la exposición a las situaciones temidas de la jerarquía. Esto obligó a alargar el tratamiento inicial, porque Antonio oscilaba entre prolongaciones muy largas y ninguna prolongación, con habla tensa y sensación de pérdida de control. Se animó a grabar en vídeo o audio algunas conversaciones en casa entre Antonio y su mujer para analizarlas posteriormente en la sesión y ofrecer alternativas. Cuando las puntuaciones en la escala de naturalidad (1-9) eran cercanas a 2 y había alta coincidencia entre las valoraciones de Antonio y su mujer, se inició la generalización del TS a situaciones cotidianas de habla. Primero se acordó entrenar el TS en casa, en las conversaciones entre ellos; después se empleó en la conversación con los padres de él y la madre de ella, quienes le hicieron algún comentario a su mujer acerca del nuevo habla de Antonio. Ella entendió estos comentarios como positivos, aunque no tenía datos para pensar que lo hubieran dicho con esa intención. Después se generalizó a las conversaciones con los amigos comunes y con algunos compañeros de trabajo y se programaron ensayos conductuales para situaciones puntuales, como pedir en un bar o en un restaurante, comprar en una tienda o preguntar a un desconocido en la calle por una dirección. En este momento se llevó a cabo la evaluación postratamiento, que indicó una frecuencia de tartamudeos del 9,5%, contando tanto los errores involuntarios como algunos TS demasiado notables. Antonio estimó que había cambiado mucho su actitud y su miedo a ciertas situaciones, pero se veía muy limitado cuando tenía que hablar con directivos, nuevos clientes y cuando se enfrentaba a una discusión. En cambio, el teléfono dejó de ser un problema, en buena parte porque su mujer y él habían llevado a cabo muchos ensayos de exposición y Antonio se atrevía en algunos casos a falsificar el TS. Antonio inició un entrenamiento en habilidades sociales en grupo no sólo con personas tartamudas, sino con otros dos pacientes que asistían a consulta por otros motivos. El objetivo fue trabajar con insistencia en habilidades de asertividad, especialmente para hacer y recibir críticas, rechazar peticiones y mostrar desacuerdo. Al finalizar el tratamiento se fijó una fecha en la que Antonio pediría una cita con su actual director para fijar las condiciones de acceso al nuevo puesto que deseaba.
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Preguntas de autoevaluación 1.
El tratamiento de elección en los casos de tartamudez límite sin otras complicaciones de habla es:
a. La intervención directa en el habla. b. La terapia preventiva: consejo psicológico a los padres. c. La terapia prescriptiva: consejo a los padres e intervención breve con el niño. d. La terapia integral: intervención directa en habla y trabajo con los padres. e. Es preferible no intervenir hasta que el niño tenga seis años.
2.
El Programa Lindcombe:
a. Es un ejemplo de moldeamiento indirecto del habla. b. Está basado en el control operante de la fluidez. c. Forma parte de la terapia preventiva. d. Es recomendable para niños con disfluencia normal. e) Es un ejemplo de programa de modificación de la tartamudez. 3.
a) b) c) d) e)
La valoración de los recursos y de los episodios de fluidez y la exposición a situaciones temidas:
Debe llevarse a cabo en todos los casos de tartamudez establecida. Es propio de los programas de modificación de la tartamudez. Es propio de los programas de moldeamiento de la fluidez. Se lleva a cabo en la fase de mantenimiento. Es propio de la intervención en tartamudez temprana.
4.
Dos características de los programas de modificación de la tartamudez son:
a) Hacer mediciones frecuentes del habla y entrenar en habla lenta. b) Centrarse en prevenir las disfluencias y estructurar mucho los tratamientos. 364
c) Centrarse en los esfuerzos por hablar y en las emociones durante las disfluencias. d) Entrenar un patrón de habla no tartamudo y perseguir la fluidez espontánea. e) Emplear sustituciones de las palabras difíciles y evitar la prolongación. 5.
a) b) c) d) e)
La técnica de eliminar las pausas al hablar, uniendo los fonemas sin dejar espacios entre ellos, es:
El silabeo. El enmascaramiento. La articulación exagerada. La fonación continua. La falsificación.
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5 Guía para personas que tartamudean, familiares, maestros y otros profesionales
Si existen disfluencias patológicas en un niño o un problema de tartamudez cronificada en un chico mayor o un adulto, es imprescindible contar con la intervención de un terapeuta especializado, bien sea un logopeda o un psicólogo experto en problemas de lenguaje y habla. No obstante, el proceso terapéutico se facilita bastante si se posee ciertos conocimientos básicos y unas actitudes de colaboración que provienen de una comprensión correcta de los problemas de fluidez. Por otra parte, el tratamiento es un proceso activo. En el caso de la tartamudez infantil, se hace imprescindible la colaboración de padres, maestros y personas cercanas al niño. En el caso de los adultos, el tratamiento no se centra sólo en el habla, sino en una serie de comportamientos y estilo de comunicación que pueden verse alterados por la tartamudez. Además, la gente que rodea a la persona que tartamudea necesita saber cómo comportarse ante un error en el habla o ante un bloqueo, de manera que la comunicación sea natural, fluida y agradable. Estas páginas intentan contribuir a lograr estos objetivos y ayudar en la solución de estas necesidades. En muchos casos pueden servir de lectura reflexiva en un proceso terapéutico. En otros casos actúan como una guía de autoayuda para padres y afectados. También se ha procurado incluir algunas recomendaciones para otros profesionales de la salud y la educación, así como pequeños consejos para manejar situaciones puntuales especialmente difíciles. En la redacción de esta sencilla guía se han seguido algunas de las directrices propuestas por asociaciones de ayuda para personas con tartamudez de reconocido prestigio y gran experiencia, como la Stuttering Foundation of America (Fundación Americana para la Tartamudez). Como en el caso de la guía para el terapeuta, se diferencian las orientaciones para la tartamudez temprana (guía para padres, maestros y pediatras) y para la tartamudez establecida (orientaciones de autoayuda para niños mayores, adolescentes y adultos; consejos para manejar situaciones difíciles, para los directivos y para actuar correctamente ante las disfluencias de una persona familiar o amiga).
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5.1. Guía para los padres Esta pequeña guía se ha escrito pensando en padres de niños entre los dos y los seis años de edad. Si el tartamudeo continúa después de los primeros años de vida, adquiere ciertos matices nuevos que no se encuentran en los niños pequeños. Los apartados que usted encontrará a continuación se centran en los niños de menor edad. La guía no pretende decirles todo lo que se sabe acerca de la tartamudez, sino que se ha seleccionado información que pueda ser útil para comprender el problema y les ayude a hacer algo beneficioso. Esperamos que estas pautas sean un sencillo instrumento orientativo que les permita analizar los problemas de habla de su hijo con más precisión. adie mejor que ustedes conoce a su hijo, sus características, su modo de relacionarse… y no hay mejor instrumento para estimular el lenguaje del pequeño que ustedes mismos. Por eso la mejor guía es la observación del comportamiento de su hijo. Estas páginas sólo intentan darles información precisa sobre la tartamudez y señalarles algunas pautas que orienten su observación y les ayuden a ser mejor instrumento aún para el desarrollo del habla de su hijo. Por tanto, nos centraremos en: 1) definir sencillamente qué es la tartamudez infantil, 2) cómo determinar si su hijo tartamudea o sólo tiene variaciones normales del habla, 3) cómo pueden ustedes reconocer las señales de peligro del tartamudeo, para evitar que éste aparezca o se desarrolle y ayudar a su hijo a hablar mejor.
5.1.1. Algunas ideas sobre el habla en los niños pequeños y lo que se considera “normal” El habla empieza con el primer llanto después del nacimiento y se desarrolla rápidamente durante los dos primeros años de vida. Ustedes mismos son conscientes de lo rápido que el niño ha aprendido a emitir sonidos, palabras (que al principio eran como medias palabras) y cómo en poco tiempo aprendió a formar pequeñas frases con sentido. Cuando el niño empieza a formar frases más largas, entre los dos y los seis años, es posible que experimente dificultades notables para hablar de forma fluida. Es decir, todos los niños repiten palabras y frases, vacilan a menudo y tienen problemas de vez en cuando con el flujo de las palabras. Usted mismo experimentará que no siempre habla igual de fluido, sino que a veces tartamudea (por ejemplo, cuando está nervioso) y, de hecho, si hace la prueba de grabarse en una cinta, podrá comprobar con cuánta frecuencia no termina la frase, inicia su intervención con alguna muletilla, se equivoca en las pausas, vacila, se le traba la lengua… Por tanto, los momentos de falta de fluidez (que se denominan con el término técnico de disfluencias) son normales en todo el mundo y especialmente frecuentes en un niño entre dos y seis años, que todavía está aprendiendo a decir bien ciertos sonidos o palabras, arreglo de frases, y no se maneja del todo con ciertas presiones normales sobre el habla (por ejemplo, cuando está enojado, 367
cuando le pedimos que hable con un desconocido, cuando le hemos reñido y le pedimos explicaciones…). Ahora bien, algunos niños tienen especial dificultad para hablar de manera suave y rítmica, y parece que estas disfluencias son más llamativas y duraderas que en otros niños. Capítulo 5: Guía para personas que tartamudean, familiares, maestros y otros rofesionales Entonces, si existen errores normales de fluidez, ¿cómo saber si el lenguaje de mi hijo es normal o tiene síntomas de tartamudez? Para empezar, debemos decir que, hablando del lenguaje, normal no es sinónimo de “perfecto”. Más bien, perfecto es sinónimo de “artificial”, “infrecuente”, “extraño” o “sospechoso”. Nadie habla siempre sin un solo error, nadie habla siempre siguiendo las normas impuestas por no se sabe quién. Normal es la imagen en la cual creemos estar y esperamos que se encuentren nuestros hijos, y también es la imagen que tenemos de la generalidad del comportamiento de la gente, pero esto supone una enorme diferencia entre unos y otros. Por ejemplo, hay personas que hablan casi susurrando, mientras que otros parece que vocean; algunos hablan tan deprisa que apenas se les entiende, mientras que otros titubean, revisan y parece que nunca van a terminar de decir lo que quieren. Si esto es así, ¿cómo puede usted saber si su hijo ha cruzado la línea que separa lo que es “normal” de lo que no lo es? Lo primero que debe saber es que no existe tal línea, sino gente que habla mejor y gente que habla peor; es una cuestión de grado. Ahora bien, si usted está preocupado por el lenguaje de su hijo, sin duda es porque observa algo que no le parece normal. Bien, entonces lo que deberá hacer es asegurarse de que sus criterios de normalidad son correctos y no están influidos por creencias erróneas que todos podemos tener. En otras palabras, vamos a procurar aclarar si las disfluencias de su hijo son normales o son indicativas de que algo no va del todo bien y debemos actuar en consecuencia, seguramente ayudados por un buen profesional.
5.1.2. Qué es la tartamudez y cómo puede reconocerse La tartamudez es una repetición involuntaria, con prolongación o bloqueo de una palabra o parte de una palabra que la persona quiere decir. Un niño que tartamudea sabe lo que quiere decir, pero no puede decirlo con fluidez. Puede que haya dicho la palabra en la que ahora se bloquea cientos o miles de veces sin tartamudear. Sin embargo, en esta ocasión, a pesar de todos sus esfuerzos, es incapaz de decirla de manera espontánea, suave y sin esfuerzo. En sus fases iniciales, la tartamudez puede ser difícil de reconocer porque muchos niños que empiezan a tartamudear hablan la mayor parte del tiempo de una manera muy parecida a como lo hacen otros niños de su edad. Al principio es posible que el niño tartamudee ocasionalmente y sólo en ciertas situaciones, generalmente sin ninguna razón aparente. En la mayoría de los casos lo que se observa es simplemente que repite mucho ciertas sílabas en ciertas palabras, pero no hay signos de tensión ni esfuerzo para hablar. 368
En otros casos parece que la tartamudez haya sido una “enfermedad pasajera” porque pueden pasar varios días, o incluso una semana, sin que haya vuelto a haber problemas, y entonces, sin previo aviso, el niño atraviesa un período en el que parece que tartamudea cada vez que abre la boca. En otras ocasiones los padres nos preocupamos en exceso por pequeños errores de nuestros hijos, que son del todo observables en otros niños si ponemos un poco de atención. Por tanto, conviene fijarse en varias cosas para determinar la naturaleza “normal” o “patológica” de los errores del niño.
Cuadro 5.1. Diferencias entre los errores normales del habla y la tartamudez
El niño con disfluencia normal
El niño con riesgo de tartamudear
• Repite frecuentemente palabras o frases completas (Tú tú tú vas a ir a la playa) • Titubea y presenta vacilaciones. A veces usa “muletillas” (eee, este o mmm) • Cuando repite partes de una palabra, no lo hace más de 1 o 2 veces (memesa) • En las repeticiones, el sonido vocal lo pronuncia de forma correcta (cacasa) • Las repeticiones son rítmicas (ni… ni… niño) • Sus errores son menos de 9 por cada 100 palabras • Comienza su habla con facilidad y continúa hablando con naturalidad aunque repita una palabra o una frase
• Repite partes de la palabras –sonidos o sílabas– (aa-aa-amigo, pepeperro), prolonga los sonidos (sssaltar) o rompe las palabras (va--quero) • A menudo repite partes de la palabra 3 o más veces (memememesa) • Durante las repeticiones puede incluir algún sonido suave sin sentido (meme(a)-mesa) • Las repeticiones no son rítmicas (ni… ni. niño) • Sus errores son más de 10 cada 100 palabras • Abre la boca para hablar pero no hay sonido, y a veces la voz se corta entre los sonidos repetidos • Puede haber signos de tensión y esfuerzo en los músculos que rodean la boca
En general, los niños que tartamudean parecen tener especiales problemas al iniciar una palabra y muchas de las disfluencias ocurren al comienzo de una oración. Al tartamudear, tienden a repetir partes de una palabra (sonidos o sílabas) más que palabras 369
o frases enteras. Además, repiten estos fragmentos dos o más veces antes de poder decir lo que quieren. A veces pueden alargar exageradamente un sonido (cuuuuuuando me voy…) o bien se bloquean sin emitir ningún sonido ni decir nada. También pueden dar la impresión de tener dificultades con su lenguaje o poner una expresión en la cara como si hubiera un espacio en blanco. Ahora bien, la tartamudez es algo más que una interrupción del flujo continuo de las palabras, por eso hay que considerar todas estas señales de forma relativa, puesto que todas ellas necesitan ser consideradas en el conjunto total del habla del niño. Conviene recordar también que todas estas dificultades pueden ser pasajeras. En cualquier caso, si usted detecta varias de estas características, debería ponerse en contacto con un psicólogo del lenguaje o un logopeda para que realice una evaluación más precisa. Vamos a recordarle con más precisión algunas de las señales de peligro que puede detectar en el habla de su hijo y que le pondrán en guardia:
1. Repeticiones múltiples: todo el mundo, y especialmente los niños, repite palabras y frases, por eso no tiene nada de extraño que un niño de tres o cuatro años repita una palabra varias veces. Pero puede suceder que lo que se repita frecuentemente sean fragmentos de palabra, casi siempre la primera sílaba. Si su hijo repite la primera sílaba con frecuencia, es posible que tenga problemas de dicción. La repetición de sílabas puede ser una torpeza pasajera, pero también puede indicar un impedimento serio. 2. Prolongaciones: algunos niños, en vez de repetir los sonidos iniciales, alargan el primer sonido de la palabra (bbbbuuuuuenos días). No es improbable que se den los dos tipos de síntomas. Estas dos primeras señales de peligro (repeticiones de parte de palabras y prolongaciones) se dan de vez en cuando en todos los niños. Los padres deben preocuparse cuando ocurren con frecuencia, en muchas situaciones diferentes, y cuando afectan a la comunicación de su hijo. Si es así, es probable que no tarde en presentar otras señales de peligro. 3. Temblores: cuando su hijo se queda “atascado” en alguna palabra, tal vez sea posible observar que tiemblan o le vibran los pequeños músculos de su boca y su mandíbula. El temblor puede ser pequeño o grande y puede estar relacionado con las dificultades que experimentan para hablar libre y fluidamente. También puede pasar que se le quede la boca inmóvil sin que salga ningún sonido. Conviene ver con qué frecuencia sucede esto y si se hace más notorio con el tiempo. 4. Subidas de volumen y tono de voz: si su hijo se esfuerza por pronunciar una palabra, el tono y volumen del sonido que intenta decir pueden subir hacia el final. Estas subidas pueden ser repentinas o graduales y son indicadoras del esfuerzo que el niño está haciendo. 5. Tensión muscular y lucha para decir lo que quiere: además de otras señales, a 370
veces se le hará difícil pronunciar ciertas palabras al tener demasiada tensión en los labios, la lengua, la garganta o el pecho. Esta tensión suele variar según el tiempo y lugar o incluso puede desaparecer del todo. En cualquier caso, si esta fuerza para decir las palabras y la tensión muscular están presentes, no dude en visitar a un profesional, pues es uno de los mejores signos de problema de fluidez. 6. Momentos de angustia o evitación de hablar : quizá note a veces una expresión fugaz de ansiedad en la cara de su hijo cuando se aproxima una palabra difícil de pronunciar, o a lo mejor el niño se ha puesto a llorar y ha dicho que no puede decir lo que quiere, que no le salen las palabras o cualquier expresión de miedo a no hablar bien. En otros casos puede que el niño evite decir ciertas palabras por temor a tartamudear. En estos casos se le notará una cantidad excesiva de pausas al hablar, sustituciones de unas palabras por otras o sonidos sin sentido antes de empezar a hablar (ehhh, mmm…), como si fueran muletillas que emplea para arrancar a decir lo que quiere. Estas señales son indicativas de que el niño empieza a sospechar que tiene un problema para hablar e intenta poner remedio. Si aprecia alguna de estas características, no dude en consultar a un profesional para realizar una evaluación precisa. Las señales de peligro se distinguen de las interrupciones normales en dos aspectos. Las dos primeras (repeticiones múltiples y prolongaciones) deforman los moldes del habla, afectando al ritmo con el que ésta sucede normalmente. Estas anomalías pueden existir sin interferir demasiado con la comunicación, pero cuando son frecuentes hay que reconocerlas como señales de tartamudez incipiente. Las cuatro últimas se dan cuando el niño reacciona ante sus errores al hablar. Suelen aparecer en niños algo más mayores, que empiezan a creer que no saben hablar sin trabarse. Aunque aquí se han presentado por separado, a menudo ocurren juntas. Estas señales son dificultades que entorpecen gravemente el flujo del habla y alteran la comunicación. A corto plazo estos esfuerzos para no tartamudear alivian al niño, pero a la larga son muy perjudiciales, pues no sólo no logran su objetivo, sino que producen un estilo de habla anormal. Y una última recomendación si desea observar a su hijo: el habla no progresa siempre al mismo paso, y no es difícil que un niño tenga más dificultades en algunas ocasiones que en otras. De manera que fíjese bien en los momentos en los que su hijo habla bien, para no inquietarse ante cualquier señal de tartamudeo. Es decir, no le observe cada vez que abre la boca, sino sólo de vez en cuando. Si usted se preocupa demasiado (a pesar de que preocuparse por el desarrollo de los hijos parece formar parte de la condición de ser padre o madre), no ayuda nada a su hijo, más bien lo contrario.
5.1.3. Por qué tartamudea un niño 371
Ésta es una de las preguntas más frecuentes entre los padres. Parece que si la “causa” de la tartamudez pudiera ser identificada, se podrían dar mejor los pasos para eliminarla, pero lo cierto es que no se necesita responder a esa pregunta para poder ayudar a su hijo. A pesar de que se tiende a pensar que la tartamudez tiene una causa, realmente puede tener varias. Lo más probable es que la tartamudez se inicie cuando se combinan varios factores. Para diferentes niños, causas diversas llegarán a un mismo resultado, de manera que buscar la causa cuando en realidad existen varias puede ser parte del problema más que de la solución. Hay muchas teorías sobre la causa de la tartamudez en el niño, pero ninguna tiene en cuenta satisfactoriamente todo lo que se sabe sobre este problema. Los niños que tartamudean no son más propensos a tener otros problemas psicológicos, ni presentan más ansiedad que el promedio, ni existe ninguna razón para pensar que la tartamudez está asociada a un trauma emocional o que se debe a una forma inadecuada de educar al niño o a cualquier característica de los padres. Existen, en cambio, razones poderosas para pensar que algunos niños que tartamudean lo hacen por alguna causa genética, aunque ciertas condiciones ambientales deben estar presentes para que se desarrolle el problema. Sería algo así como si hubiera cierta vulnerabilidad genética que necesita de unos factores ambientales para que el problema se manifieste. El lenguaje de estos niños parece ser más vulnerable para disrupciones en la fluidez. No sabemos exactamente cuáles son las causas de esta vulnerabilidad, pero algunos investigadores creen que alguna muy leve disfunción cerebral interrumpe la coordinación precisa de los más de 100 músculos empleados para la producción del lenguaje. Además hay razones para creer que algunos niños reaccionan ante estas faltas de fluidez con aprensión y tensión, empeorando su habla e incrementando así la posibilidad de que la tartamudez se mantenga. Entonces, ¿las cosas que causan la tartamudez pueden ser diferentes de las que mantienen, agravan o empeoran la tartamudez? Esencialmente, la respuesta es sí. Como también puede decirse que una cosa es lo que causa la tartamudez y otras las que pueden contribuir a que ésta mejore e incluso desaparezca. Con un ejemplo sencillo quizá se entienda mejor: si uno coge mal un cuchillo puede cortarse con él, pero si le cae sal en la herida, el dolor se hace más intenso y prolongado, aunque la sal no haya causado la herida. Bien, aún no se ha encontrado definitivamente “el cuchillo” de la tartamudez, pero sabemos mucho sobre la “sal” que la mantiene, la empeora o la agrava. Por ello, vamos a centrarnos en las cosas que prolongan la tartamudez más que en las que pudieron iniciarla, ya que podemos intervenir sobre ellas para cambiar lo que mantiene y agrava el problema. Para empezar, debe decirse con gran claridad que los padres no deben culparse por la tartamudez de sus hijos. Después de muchos años de estudio se ha encontrado que no existe ninguna razón para creer que el trato de los padres a sus hijos tenga una influencia significativa sobre la tartamudez. Más bien se trata de todo lo contrario: hay algunas cosas que los padres y el resto de la familia pueden hacer para ayudar al lenguaje del niño. Por ejemplo, pueden tratar de crear un estilo de vida más calmado, menos 372
apresurado, pueden hablar más despacio, pueden permitir que su hijo termine de expresar completamente lo que quiere decir, pueden esperar un segundo o dos antes de responder a las preguntas de su hijo, pueden tratar de no hablar por él…
Cuadro 5.2. Cosas que ayudan y cosas que dificultan la fluidez en el niño
Cosas que ayudan
Cosas que obstaculizan
1. Tener un estilo de habla en casa tranquilo, sin prisa 2. Hablar sin prisa cuando se dirigen al niño 3. Dejar que el niño termine de expresar su idea cuando está hablando 4. No hablar por el niño y no apresurarle para que termine de decir lo que quiere 5. Dejar un segundo de pausa antes de responder a los comentarios o preguntas del niño 6. Hacer pocas preguntas y de una en una 7. Apagar la TV y la radio durante las comidas, ya que éste es un tiempo privilegiado para hablar en familia 8. Si su hijo está hablando mientras usted hace algo que requiere toda su concentración (cuando conduce, cuando maneja herramientas…), dígale que aunque no le esté mirando, le escucha y que presta atención a lo que está diciendo
1.Completar las oraciones del niño 2. Apresurarle para que termine de expresar sus ideas y oraciones 3. Interrumpir al niño mientras habla 4. Fomentar o pedirle que hable con rapidez, precisión y madurez todo el tiempo 5. Corregir con frecuencia, criticar o tratar de cambiar la forma con la que habla o pronuncia ciertos sonidos o palabras 6. Hacerle muchas preguntas seguidas 7. Hablarle al niño con un ritmo acelerado, especialmente cuando le hemos dicho que él mismo debe hablar más despacio 8. Mantener en casa un ritmo de vida acelerado, sin rutinas de horario, o como si todas las cosas debieran hacerse deprisa 9. Hacer que el niño lea en voz alta, haga demostraciones de sus habilidades verbales o dé pequeños discursos frente a los amigos, parientes o vecinos
Desafortunadamente, también hay cosas que los padres, hermanos, tíos y demás familia pueden estar haciendo que retrasan y dificultan el lenguaje del niño, como por ejemplo terminar las frases del niño, interrumpirlo mientras habla, presionarle para que hable más deprisa, hablar con él a gran velocidad o mantener un estilo de vida estresante 373
en casa. En realidad, ninguna de estas actitudes que dificultan el lenguaje del niño causan la tartamudez, pero este comportamiento pone las cosas más difíciles para el niño, quien ya de por sí puede tener menos habilidades para establecer una correcta fluidez. Si los padres cambian algunas cosas en casa, pueden ayudar mucho a desarrollar el habla y reducir los problemas de fluidez.
Cuadro 5.3. Circunstancias que pueden incrementar la tartamudez
Tensión en la comunicación
Tensión interpersonal
Modo de interrelación entre los miembros Modo como los padres y otras personas de la familia hablan con el niño 1. Ritmo de habla rápido y conversaciones aceleradas 2. Interrupciones al niño 3. Adivinar lo que el niño va a decir 4. Comenzar a hablar inmediatamente, en cuanto el niño hace una pausa o deja de hablar 5. Bombardear al niño con muchas preguntas 6. Necesidad de competir para poder intervenir en la conversación; no respetar el turno de palabra y superponerse
1.Demandas irreales al niño 2. Conflictos sobre la disciplina o una disciplina excesivamente rígida 3. Rutina familiar azarosa o poco consistente 4. Ritmo de vida familia rápido, estresado, agobiado, con exceso de actividades o siempre contrarreloj 5. Experiencias de todo tipo que puedan hacer sentirse al niño infravalorado o con poca autoestima
Por último, digamos algunas palabras sobre la recuperación espontánea de la tartamudez infantil. Hasta ahora hemos hablado sobre lo que puede ayudar o dificultar el desarrollo de la fluidez normal y lo que podemos hacer para mejorar este desarrollo e impedir que la tartamudez avance. Pero también se sabe algo sobre los niños que tartamudean y después dejan de hacerlo por sí mismos, sin que aparentemente haya habido nada que cambiara. Dicho con otras palabras, cuando se habla de los factores relacionados con la aparición y cronificación de la tartamudez, también debemos hacerlo sobre los factores relacionados con su recuperación o persistencia. En el cuadro 5.4 aparecen algunos predictores más conocidos de evolución negativa de la disfluencia temprana. Cuantos más factores de los recogidos en el cuadro estén 374
presentes en el caso de su hijo, más probabilidad existe de que sea necesaria la consulta a un profesional del lenguaje. No deje de hacerlo si es así, para que él le aclare exactamente qué se debe hacer.
Cuadro 5.4. Factores relacionados con una evolución negativ a de la tartamudez infantil • •
Ser varón Tener antecedentes familiares de personas con tartamudez persistente (que no desapareció de forma espontánea) • Presentar disfluencias tipo-tartamudez desde hace más de 14 meses de su inicio • Tener otros problemas de lenguaje: problemas de articulación, de lectoescritura, de desarrollo general del lenguaje… • Hablar deprisa
5.1.4. Qué más puede hacer para ayudar a su hijo Ya se han expuesto algunas cosas que usted puede hacer para facilitar el lenguaje de su hijo y contribuir a un habla fluida. Aprovechamos para recordarle que el agobio y la excesiva preocupación por las posibles disfluencias del niño en nada contribuyen a su mejora. Por eso, seguramente muchas de las cosas que a continuación se proponen le parecerán de sentido común, y así es. Pero a veces no nos damos cuenta y dejamos de hacerlo, o adoptamos una actitud preocupada nada natural, que nos genera malestar a toda la familia, y en nada contribuye a mejorar el problema. En definitiva, la tónica general es: trate a su hijo con problemas de fluidez exactamente igual que a cualquiera de sus otros hijos, si los tiene, y si no los tiene, trátelo como lo haría si no hubiera percibido ningún problema en su modo de hablar. La primera y más importante norma es, por tanto, la normalidad . Y a esta normalidad añada unas sencillas condiciones que hacen de la conversación con su hijo algo más agradable y mejor estimulador de sus propias habilidades. Algunas cosas ya se han comentado. Considere que su repetición se debe a que son aspectos importantes para asegurar las mejores condiciones para su hijo. Como puede comprobar, lo más importante es que usted sirva como modelo a su hijo, hablando con un ritmo lento y relajado. No hable tan despacio que suene anormal, sino procure simplemente mantener una actitud de conversador sin prisa, con suficientes pausas y sin interrupciones. De hecho, el lenguaje lento y tranquilo puede ser muy efectivo cuando se combina con algún tiempo diario en que el niño tenga la atención exclusiva de alguno de sus padres. Si quiere una buena receta, reserve algunos minutos al día en los que no haga otra cosa más que escuchar a su hijo, para que él le cuente lo que 375
se le ocurra y usted pueda escucharle con toda la atención. Cuando su hijo le hable o le pregunte algo, trate de hacer una pausa antes de responder. Esto ayudará a que el lenguaje de su hijo esté menos presionado y sea más relajado. Si aparecen repeticiones, prolongaciones o bloqueos frecuentes, trate de no manifestar sorpresa o desagrado. Y si su hijo da muestras de estar preocupado o molesto por sus errores, transmítale seguridad y tranquilidad diciendo algo así como “sé que a veces hablar es difícil” o simplemente con una caricia y una sonrisa, sin terminar su frase por él, y continuando la conversación con normalidad.
Cuadro 5.5. Ocho consejos para hablar con su hijo 1.Hable a su hijo sin prisa, con pausas frecuentes. Cuando su hijo habla, déjele terminar, esperando unos segundos antes de que usted comience a hablar. El habla lenta y relajada de los padres es mucho más eficaz que criticarle o decirle que “hable más despacio” o que “lo intente de nuevo más despacio”. 2. Reduzca el número de preguntas a su hijo. Los niños hablan más libremente al expresar sus propias ideas en lugar de responder a preguntas de los adultos. En lugar de preguntar, haga comentarios sobre lo que su hijo haya dicho o hecho, haciéndole saber de esta forma que usted le ha prestado atención. 3. Cuando su hijo tartamudee, utilice sus expresiones faciales y otras formas de lenguaje corporal para comunicarle a su hijo que a usted le importa más el contenido de sus palabras que su manera de hablar. 4. Asegúrese de dedicarle a su hijo un tiempo exclusivamente para él a una hora regular todos los días, dejándole elegir lo que le gustaría hacer. Permítale dirigir las actividades, decidiendo si quiere hablar o no. Durante ese tiempo especial, utilice con él un habla lenta, tranquila, relajada y con pausas frecuentes. También puede ser un tiempo precioso para leer cuentos, si al niño le apetece, o comentar lo sucedido en el cole o a lo largo del día. 5. Procure que todos los miembros de la familia aprendan a escuchar y a esperar su turno antes de hablar. A los niños, especialmente a los que tartamudean, se les hace más fácil hablar cuando no hay interrupciones y cuentan con la atención de los demás. 6. Intente observar y c onocer cómo se relaciona con su hijo. Dele a entender, tantas veces como pueda, que le presta atención y que él no tiene que apresurarse a hablar. Evite la crítica y disfrute de la conversación con su hijo. 7. No le pida que cuente algo o que hable delante de otras personas, sobre todo si no son muy conocidas del niño o si él no quiere hacerlo. Evite situaciones difíciles en las que puede costarle más hablar, tales como hablar cuando está nervioso, cuando usted le ha castigado, cuando hay desconocidos… 8. Por encima de todo, hágale saber a su hijo que usted le acepta tal y como es y que no le exigen nada que él no pueda hacer con facilidad. Asegúrese de remarcar sus logros en todos los campos. Ésta es la mejor manera de asegurar una buena autoestima. El habla lenta y relajada de los padres y todo lo que hagan para aumentar la confianza de su hijo como hablante aumentará su fluidez y reducirá su tartamudeo. Nunca le parezcan exageradas las muestras de apoyo a su hijo.
Procure emplear pocas preguntas, pero sin agobios. Si tiene algo que preguntar, 376
hágalo, pero procure hacer las preguntas de una en una y que su conversación no parezca un interrogatorio. Muchas veces, un simple comentario da más libertad al niño para hablar y consigue que nos cuente mucho más de lo que hace con una pregunta. Y además le deja a él la iniciativa. Si además emplea usted frases cortas y no demasiado complicadas, le está facilitando un modelo de habla y un escenario para hablar fluidamente muy adecuado. Recupere la preciosa costumbre de contar cuentos o historias a su hijo. Es un tiempo para practicar este estilo de habla tranquilo, en un clima de intimidad, donde la comunicación es sobre todo diversión. Después de oír sus historias favoritas varias veces, el niño sabrá repetir algunas partes, contándolas con sus propias palabras y sintiéndose dueño de su boca, de su voz y de su lenguaje. Y por último, recuerde que una vida tranquila, ordenada, rutinaria, sin demasiadas prisas por mil cosas que hacer es lo mejor para todos, y especialmente para sus hijos pequeños. Evidentemente, la tartamudez no está causada por una vida más o menos agitada, pero sin duda la tranquilidad es una buena arma para mejorar la fluidez de todos los niños, sobre todo de quienes más lo necesitan.
5.1.5. ¿Será necesario iniciar una terapia para su habla? Si su hijo tartamudea en más del 10% de sus palabras, o habla con un esfuerzo considerable, o evita tartamudear cambiando unas palabras por otras y emplea con mucha frecuencia muletillas para arrancar a hablar, es probable que convenga una visita a un profesional experto en lenguaje. De hecho, dos de cada tres niños que tartamudean mejoran su lenguaje cuando van madurando y adquieren las habilidades suficientes. Pero si no es así, conviene iniciar un tratamiento que asegure las mejores condiciones para el desarrollo de la fluidez del niño. El experto sabrá adecuar el tratamiento al niño, ya que no todos los casos son iguales y su hijo tendrá un “tratamiento a medida” que será el más eficaz y breve que sea posible. A veces, la terapia incluye sesiones con los padres, otras veces se centra en el modo de hablar del niño, y en todo caso sabemos que es una forma efectiva de abordar el problema cuando éste tiende a mantenerse. Conviene que la visita al profesional se haga cuanto antes, una vez que usted ha podido determinar que las disfluencias no son normales o están presentes algunos factores de riesgo de cronificación, como aparecen en las páginas anteriores. Si el niño es mayor de seis años, o da muestras de que teme hablar para no tartamudear, o evita situaciones de comunicación, entonces es posible que piense que tiene un problema o que no puede hablar con fluidez y comience a practicar trucos para superar el problema –o disimularlo–, que a la larga entorpecerán aún más el lenguaje. En estos casos, no deje de pedir consejo profesional. ¿En qué suele consistir la terapia? Generalmente, con los niños pequeños se enseña a los padres cómo crear un ambiente lo más propicio para la fluidez y se les enseña cómo 377
hablar con los niños de la manera más adecuada. Este tipo de tareas suele ser incluso divertido para los padres, que además no se ven obligados a tener que saberlo todo. Como ve, estamos seguros de que usted no es nada responsable de la tartamudez de su hijo, pero es la mejor herramienta con la que contamos para su solución. Cuando los niños son más mayores, el terapeuta ayuda a modificar su estilo de habla, enseñándoles una forma de hablar más relajada y eficaz. Además se suele enseñar a los padres qué cosas hacer en casa para que faciliten aún más el éxito. El tratamiento para los niños está presentado de forma lúdica y divertida. Los niños creen ir más bien a ugar que a “curarse” de nada. Los terapeutas saben bien que esta actitud es muy beneficiosa para el tratamiento, y además consigue motivar al niño para que cumpla sus tareas sin crearle sentimientos de ser un niño “diferente”. En caso de que usted busque ayuda profesional, asegúrese de que se trata de alguien con experiencia en tratar problemas del lenguaje en niños y no dude en exponerle cuantas dudas tenga sobre el modo de hablar de su hijo y sobre la falta de fluidez. Participe activamente en el tratamiento siguiendo las pautas que le indiquen, sin agobios ni prisas por ver resultados en pocos días. Recuerde que los cambios perdurables son aquellos que suceden de forma gradual e incluso tienen ciertas recaídas, que el profesional sabrá manejar para asegurar que el lenguaje de su hijo sea aquello que está llamado a ser: un instrumento para la comunicación y para disfrutar de la relación con otros, especialmente con usted.
5.1.6. Qué decir a la gente sobre el modo de hablar de su hijo Aprender a hablar es algo muy costoso, aunque todos lo hemos olvidado y nos parece que no lo es porque todos aprendemos a hablar. Por eso, tartamudear no es otra cosa que cometer errores al hablar. Y cualquier cosa para impedirle cometer errores pidiéndole que se esfuerce o ponga más cuidado no sólo es pedirle cosas imposibles, sino asegurar una buena ayuda para seguir tartamudeando en el futuro, ya que se pondrá tenso y esto le hará más difícil hablar sin trabarse. Ésta es la idea base que usted debe transmitir a las personas que rodean al niño, máxime si alguien se muestra preocupado por el niño y le urge para que haga algo. Si usted tiene más hijos mayores, puede explicarles de modo sencillo en qué consiste el problema de su hermano y que ellos deben hacer tres cosas muy importantes: 1) no interrumpirle cuando se habla o se equivoca, 2) escuchar lo que dice y no cómo lo dice, y 3) no acabar las palabras o las frases por él. Evidentemente, usted debe evitar que haya burlas o comentarios jocosos sobre el habla del pequeño. Establezca las reglas habituales de disciplina que aplica en otros casos, como cuando se insultan o se pegan. La tartamudez no debe ser un caso especial. Es importante que en la guardería conozcan su opinión sobre cómo debe manejarse la falta de fluidez y exija que se sigan estos criterios. Seguramente, su hijo no sea el 378
primer caso, pero no está de más que usted exprese claramente lo que piensa e insista en que se cuide el modo de tratar a su hijo. Sin dramatismos pero con firmeza. Lo mismo puede decirse si se trata de una persona individual quien cuida de su hijo: infórmele sobre lo que debe hacer con su hijo, que es lo mismo que hacen sus padres con él. En niños más mayores es conveniente que tenga una entrevista con su maestro/a para explicarles cómo manejan ustedes el problema. Los profesores suelen agradecer que se les hable de la falta de fluidez de manera abierta y franca y el modo en que ustedes se comportan al respecto. Realmente, lo importante es asegurar que el maestro o maestra se comporta con su hijo igual que lo hace con otros, si bien siempre es bueno conocer los puntos más débiles del desarrollo de un niño para ayudarle lo más posible. Si hay situaciones o tareas en clase que le preocupan especialmente, tales como responder en voz alta o hablar ante toda la clase, puede usted practicar en casa, por ejemplo, jugando a que usted es el profesor y le hace preguntas para que él responda. Lo importante es que el niño termine comportándose igual que otros niños y enfrentándose a las mismas tareas. Lo que deberemos hacer es diseñar los pasos intermedios que debe ir poco a poco dando para conseguir este objetivo.
Cuadro 5.6. Cómo pueden ayudar la niñera y la guardería
Cómo puede ayudar la niñera
Cómo puede ayudar la guardería
1.Trate al niño que tartamudea como a cualquier otro niño de los que cuida 2. No le permita hacer aquello que sus hermanos tienen prohibido hacer 3. No apresure al niño a hablar 4. No complete sus frases por él 5. No le interrumpa 6. No corrija su pronunciación 7. No impida que el niño hable 8. Sea paciente y preste atención a lo que el niño dice y no a cómo lo dice. Responda al contexto de su mensaje
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1.Trate al niño que tartamudea como a cualquier otro de la guardería 2. No deje que el niño se salga con la suya sólo porque tartamudea 3. La tartamudez consiste en cometer algunos errores en el proceso normal de aprendizaje. El niño que lo hace debe ser alentado para expresar sus ideas como cualquier otro 4. Debe recibir la misma disciplina que cualquier otro niño 5. Debe aprender las mismas reglas de educación que otros niños, por ejemplo, hablar por turnos, escuchar con atención mientras otros hablan y no interrumpirles 6. Cuando presente disrupciones en el habla, dele tiempo para resolver sus errores:
–sin presionarle para que hable más deprisa –sin que nadie termine sus frases o palabras por él
5.2. Guía para los maestros Los maestros suelen ser los primeros en identificar que algo no va bien del todo en el desarrollo de los niños. Muchas veces, ustedes ya están sobre aviso por parte de los padres o de otros compañeros de cursos inferiores. Pero también es muy frecuente que sea el maestro quien primero se da cuenta de que algo pasa. No en vano ustedes son expertos en niños y no les falta experiencia en su manejo y en poder comparar el desarrollo de unos y de otros. Seguramente usted sabe identificar las disfluencias en el habla de un niño que no son como las de los demás y es probable que sospeche (o tenga ya confirmación) que está ante un alumno con tartamudez. En estas situaciones, algunos compañeros suyos han descrito que no saben muy bien cómo actuar para no contribuir al problema, sino ayudar a su manejo. Si el niño está recibiendo atención terapéutica, es probable que usted haya recibido algún informe del logopeda o el psicólogo y éste le haya pedido su participación con instrucciones más claras. Si no es así, o usted nunca ha tenido un alumno con problemas de disfemia pero quiere conocer cómo actuar ante esos casos, le invitamos a que lea detenidamente estas páginas.
5.2.1. El niño de educación infantil Todos los niños de esta edad están muy ocupados aprendiendo a hablar, y es muy frecuente que cometan errores (que se denominan disfluencias o disritmias ). Algunos niños presentan disfluencias con más frecuencia o más marcadas que otros, y esto es normal. Sin embargo, ciertos niños parecen presentar disfluencias diferentes o mucho más frecuentes y duraderas que la mayoría.
Cuadro 5.7. Consejos para hablar con el niño que tartamudea
380
1. 2. 3.
4. 5. 6. 7. 8.
No le diga al niño que se relaje ni que hable más despacio Hable con el niño sin prisa, c on pausas frecuentes. Cuando el niño habla, déjele terminar y espere unos segundos antes de hablar usted. De esta forma, la conversación será tranquila y el niño no se sentirá presionado Haga todo lo posible para que todos los niños de la clase aprendan a esperar su turno para hablar. Es importante que aprendan a escuchar mientras otra persona habla. A todos los niños –y especialmente a los que tartamudean– les resulta más fácil hablar cuando no hay interrupciones y cuando se cuenta con la atención de los demás Utilice sus expresiones faciales, su contacto visual y otras formas de lenguaje no verbal para comunicar al niño que a usted no le importa su manera de hablar, sino lo que quiere decir Exija al alumno que tartamudea el mismo rendimiento escolar y la misma disciplina que a los demás alumnos Procure evitar la crítica, el hablar rápido y las interrupciones Si un alumno tartamudea y deja una palabra sin terminar, no complete usted la palabra o la frase. Tampoco debe hablar por él Procure evitar que el niño sienta vergüenza por su tartamudeo. Hable con él de los errores al hablar de una manera natural, sin darle importancia
Si usted está preocupado de que exista un problema y teme que el niño pueda desarrollar tartamudez, no le preste ninguna atención especial en este punto. Lo mejor es ponerse en contacto con sus padres para que le den su opinión sobre este asunto y poder tener una acción conjunta y consistente. Hable también con un especialista en lenguaje infantil, quizá el logopeda, orientador o psicólogo de su centro, quien podrá darle información precisa y adecuada a ese alumno en particular. En la mayoría de los casos, si la gente cercana a estos niños los escuchan con atención y paciencia y les hablan de manera tranquila y lenta, el lenguaje del niño recupera su normalidad y tanto sus capacidades verbales como su ajuste escolar mejoran.
5.2.2. El niño de educación primaria Existen niños en estas edades que no sólo repiten y prolongan sonidos frecuentemente, sino que también titubean, se tensan al hablar y se frustran en sus intentos por no tartamudear. Estos niños necesitan ayuda. Sin ella, su disfemia probablemente no desaparezca de manera espontánea. Hable con los padres y con el orientador del centro y, si no lo han hecho ya, busquen entre todos un profesional experto en lenguaje y habla.
Cuadro 5.8. Cosas que usted como maestro puede hacer para ayudar a un niño que tartamudea 1.
Reúnase con los padres al principio de curso para conocer las preocupaciones y expectativas de éstos
381
2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.
Si hay un terapeuta del lenguaje en su escuela, póngase en contacto con él para ver qué sugerencias puede darle para ese niño. Si ya está trabajando con él, c onozca sus objetivos y el modo de lograrlos. Su participación es indispensable Aliente en sus alumnos las normas de buena educación para hablar: que nadie interrumpa, ni hable en lugar de, ni termine las palabras por nadie No permita al niño que tartamudea que se salga con la suya sólo por el hecho de que tartamudea Trate al niño que tartamudea del mismo modo que a los otros niños de la clase, exceptuando la ayuda en la expresión oral pública Los niños que tartamudean deben realizar todas las actividades orales de clase, aunque nosotros tengamos un plan de aproximación sucesiva para él Hable con el niño acerca de los requisitos de expresión oral en clase, cómo se siente en esos casos y lo que usted puede hacer para ayudarle Dele al niño la oportunidad de practicar sus actividades de recitación oral en casa Proporcione al niño tiempo suficiente para hablar Hágale participar gradualmente en clase Favorezca el lenguaje espontáneo y la conversación en grupo de número reducido. Aumente progresivamente el número de personas por grupo. Lo mismo puede hacer para la lectura en voz alta Permita a sus alumnos leer despacio, en susurro, entonando marcadamente, en parejas Advierta a todos que antes de responder hay que pensar bien la respuesta. Permita respuestas de pocas palabras y procure que el niño que tartamudea sea de los primeros en hablar cuando usted pregunta a toda la clase
Para la mayoría de los maestros, la principal preocupación en estos casos es la reacción del niño en clase ante su problema. Por una parte, puede haber niños totalmente despreocupados, mientras en el otros extremo hay niños que pueden negarse a hablar o lloran por este motivo. Entre medias de los dos extremos se encuentra la mayoría de los niños con un estilo de habla tartamudo. En cualquier caso, es recomendable que, tras hablar con sus padres, usted busque una ocasión para hablar con el niño en privado. Procure no darle mucha trascendencia al encuentro y quizá sea bueno que usted busque alguna otra excusa para charlar con el niño y, de paso, hablarle de su problema. Si el niño no da muestras de preocuparse por ello y tiene la suerte de que otros niños nunca se burlan de él, quizá esta entrevista pueda obviarse. Si no es así y usted habla con el niño, explíquele con ejemplos cercanos que todos titubeamos, repetimos, decimos algunos sonidos o incluso nos quedamos bloqueados en ciertas palabras. Y dígale que con la práctica, mejoramos. Explíquele que usted es su maestro y que los errores del niño al hablar no le molestan y que por eso quiere que hable cuantas veces quiera para saber cómo se siente, qué piensa, qué dudas tiene, qué ha aprendido y qué le interesa.
5.2.3. Cómo manejar ciertas situaciones en el aula 382
En primer lugar, conviene decir algo sobre cómo hacer preguntas en clase a niños con problemas de tartamudez para que estas mismas situaciones no sólo no sean problemas, sino que contribuyan al desarrollo de la fluidez: —
A principio de curso, hasta que se ajuste a la clase, hágale sólo preguntas que puedan ser respondidas con pocas palabras. — Si va a hacer preguntas a cada niño de la clase, procure que el alumno con problemas de fluidez sea de los primeros en contestar, ya que la tensión y preocupación aumentarán mientras espera turno. — Indíqueles a los alumnos que: 1. Tendrán tanto tiempo para contestar como necesiten 2. Usted está interesado en que se tomen su tiempo y piensen en sus respuestas, y no sólo contesten rápidamente. En cuanto a leer en voz alta en clase, muchos niños que tartamudean son capaces de realizar estas tareas de forma satisfactoria, especialmente si han podido practicar en casa. Sin embargo, habrá otros que tartamudeen severamente al leer en voz alta. Anote usted si su tartamudez es mayor o menor en la lectura en voz alta porque esto será de gran interés para el terapeuta del lenguaje que esté tratando al niño. Muchos niños que tartamudean tienen fluidez cuando leen al unísono con alguien más. Permita que todos los niños puedan leer en pareja, para que el niño con problemas no se sienta especial. Si le da esta oportunidad al niño, gradualmente irá adquiriendo más confianza y podrá leer solo de manera correcta. Por último, unas palabras sobre las temidas burlas y bromas. Usted es sin duda experto en ver cómo unos niños se ríen de otros y les gastan bromas que pueden ser dolorosas. También sabe que la mayoría de los niños no lo hacen con intención de ofender, sino sólo de divertirse. Como pasa con cualquier niño, las burlas pueden ser dolorosas para el niño con disfemia y deben ser eliminadas tanto como sea posible. Si el niño con problemas se ha alterado por estas cosas, hable con él y hágale ver que muchos niños reciben burlas por diversos motivos: ser gorditos, llevar gafas, ser un poco más torpes en el patio… Dígale que no se lo tome demasiado en serio y que la mejor manera de que le dejen tranquilo es no hacer caso. Si en particular hay algún grupo de niños que le molesta habitualmente, hábleles a solas y explíqueles que tartamudear es un problema para ese niño y que las burlas pueden ponerle peor. Trate de conseguir su ayuda: la mayoría querrá la aprobación de su maestro. Castigarlos por las burlas no ayuda a eliminarlas ni hace sentirse mejor al niño que las recibe.
5.3. El niño que tartamudea: guía para el pediatra 383
La mayoría de los niños atraviesa un período de disfluencia cuando aprende a hablar. Algunos niños mostrarán tartamudez leve, pero para otros la dificultad irá haciéndose severa. Una intervención temprana por parte del pediatra puede ayudar a los padres a entender el problema y reducir sus efectos.
5.3.1. Etiología A pesar de que la etiología de la tartamudez no está definida totalmente, existen poderosas razones que sugieren que su aparición se debe a una combinación de factores constitucionales y ambientales. Existen datos concluyentes acerca de cierta predisposición genética y de una mayor incidencia entre varones. De hecho, existe mayor coocurrencia del problema entre pares de gemelos monocigóticos que entre hermanos. También se sospecha de una posible alteración estructural o funcional cerebral mínima, pero este dato no puede confirmarse en un elevado porcentaje de niños. Habitualmente, el inicio del problema acontece entre los 2 y los 5 años, pero puede haber casos más tempranos. El comienzo de las disfluencias coincide con el período de gran desarrollo del lenguaje y el habla en el niño, en el momento de transición de frases de dos palabras al empleo de oraciones complejas. Los esfuerzos del niño por aprender a hablar correctamente y las demandas normales del crecimiento pueden ser los precipitantes inmediatos de breves repeticiones, vacilaciones y prolongaciones de sonidos que caracterizan tanto la disfluencia normal como la tartamudez temprana. En la mayoría de los niños, estos primeros signos de tartamudez disminuyen progresivamente hasta desaparecer, pero en algunos casos continúan e incluso se agravan. De hecho, en estos últimos niños el habla se hace más tensa, aparecen bloqueos musculares al hablar y es posible que respondan a los requerimientos del habla con temor, frustración o desconcierto. Si la consulta de los padres y el tratamiento comienzan antes de que el niño desarrolle reacciones emocionales y sociales de evitación de la tartamudez, el pronóstico de recuperación es bueno.
5.3.2. Prevalencia e incidencia Alrededor del 5% de todos los niños atraviesa un período de tartamudez que puede durar seis meses o más. Tres cuartas partes de los niños que comienzan a tartamudear dejarán de hacerlo en los últimos años de la niñez, de manera que aproximadamente el 1% de la población presenta tartamudez mantenida. La ratio en función del sexo es equivalente en el comienzo del problema, pero entre aquellos que persiste el problema en la edad escolar, el número de niños tartamudos es tres a cuatro veces más que el de niñas. Los factores de riesgo que predicen la cronificación del problema frente a su 384
recuperación espontánea incluyen: 1) ser varón, 2) historia familiar de tartamudez persistente, 3) coexistencia de retraso en la articulación o en el desarrollo del lenguaje, y 4) una persistencia del problema durante los últimos 18 meses o más. En muchos casos, una velocidad elevada de habla en el niño puede ser también un factor de riesgo. No obstante, ninguna de estas variables es suficiente por sí sola para indicar un problema crónico, y es más bien la acumulación de algunas de las mismas lo que diferencia a los niños que tartamudean durante un tiempo y luego remiten de aquellos que lo hacen de manera persistente.
5.3.3. El papel del médico pediatra A menudo, el pediatra es el primer profesional al que los padres piden consejo cuando creen que algo no va bien. Conocer la diferencia ente disfluencia normal relacionada con el desarrollo y una disfluencia patológica que puede convertirse en tartamudez permite al médico tomar la decisión oportuna y remitir, si es necesario, al profesional más adecuado. De hecho, una intervención temprana –que puede incluir asesoramiento a los padres y un tratamiento directo o indirecto sobre el habla del niño– puede ser la mejor manera de prevenir un problema crónico.
5.3.4. Diagnóstico diferencial La disfluencia normal (que antaño se conocía como disfemia fisiológica o tartamudez del desarrollo) y los primeros signos de tartamudez son a menudo difíciles de distinguir, por eso el diagnóstico suele hacerse de modo tentativo. Este diagnóstico se basa tanto en la observación directa del habla del niño (no sólo oyéndole, sino viéndole) como en la información que facilitan los padres sobre el habla del pequeño en diferentes situaciones y momentos. Los apartados siguientes y los cuadros que los acompañan pretenden ayudarle a diferenciar entre disfluencia normal, tartamudez leve y tartamudez severa, para que usted pueda tomar en cada caso la decisión correcta.
) Disfluencia normal Entre los 18 meses y los 7 años, muchos niños atraviesan una etapa de disfluencias del habla asociadas con sus intentos de aprender a hablar con corrección. Los niños con disfluencia normal del habla entre los 18 meses y los 3 años presentarán repeticiones de sonidos, sílabas y palabras, especialmente al comienzo de la frase. Estas disfluencias 385
ocurren habitualmente en menos del 10% de las frases. Tras los 3 años, es menos probable que el niño con disfluencia normal repita sonidos o sílabas, y repetirá más bien palabras enteras (“yo quiero quiero ir a casa”) y frases (“quiero ir quiero ir a casa”). Habitualmente emplean “muletillas” tales como “eeehhh”, “mmm”, y a veces cambios de tópico en mitad de la frase o revisiones y frases incompletas. Estas disfluencias pueden aparecer en cualquier momento pero son más probables cuando están cansados, excitados, preocupados o cuando se le urge a hablar. También puede fluir peor cuando preguntan o responden. Sus disfluencias pueden ser más frecuentes durante algunos días o semanas para luego desaparecer durante semanas o meses y volver a presentarse. Aparentemente, el niño con disfluencia normal no es consciente de ellas y no muestra signos de sorpresa o malestar. Las reacciones de los padres ante estas disfluencias varían mucho de unos casos a otros: la mayoría no se da cuenta de las disfluencias de su hijo o las considera normales. Sin embargo, otros padres pueden ser extremadamente sensibles al desarrollo del habla de su hijo y se preocuparán innecesariamente por la disfluencia normal del pequeño. Una información precisa y la opinión de un experto en lenguaje pueden ser dos medidas beneficiosas para eliminar su excesiva preocupación.
B) Tartamudez leve Como en el caso anterior, la tartamudez leve puede apreciarse mejor cuando el niño empieza a hablar con frases de dos palabras. Estos niños pueden mostrar las mismas repeticiones de sonidos, sílabas y palabras que los niños con disfluencia normal, pero su frecuencia total es mayor y el número de repeticiones cada vez también lo es. Por ejemplo, en vez de repetir una o dos veces la misma sílaba, pueden repetirla cuatro o cinco veces (“qui-qui-qui-quiero ir a casa”). Ocasionalmente prolongan sonidos (“mmmammá dame mmmmi pelota”). Además, el niño con tartamudez leve puede mostrar signos de reaccionar ante sus disfluencias, por ejemplo, cerrando los ojos, parpadeando, girando los ojos hacia los lados o tensando la boca cuando tartamudea. Otro signo de tartamudez leve es la creciente persistencia de los tartamudeos: a diferencia de la disfluencia normal, que puede aparecer y desaparecer, en este caso, las disfluencias se mantienen en el tiempo. Además, suelen aparecer en diferentes situaciones, es decir, es más regular. Puede ser que aparezca sólo en determinadas situaciones, pero en éstas lo hará día tras día. Un tercer signo asociado con la tartamudez leve es que el niño puede no ser claramente consciente del problema, pero puede sentirse a veces frustrado o desazonado por no poder hablar bien. A veces incluso preguntan a sus padres por qué les cuesta hablar o por qué se les traba la lengua. Las reacciones de los padres ante la tartamudez leve también varían mucho según 386
los casos. La mayoría están ligeramente preocupados por ello, se preguntan qué pueden hacer y cuál puede ser la causa del problema. No es infrecuente que muchos tengan expectativas un tanto catastrofistas o se culpen por haber hecho algo incorrecto (o haber dejado de hacer algo necesario).
C) Tartamudez severa Los niños con tartamudez severa muestran habitualmente signos de esfuerzo físico, tensión muscular, intentos por disimular su tartamudez y de evitación de hablar. A pesar de que la tartamudez severa es más frecuente en niños más mayores, puede aparecer muy pronto. En muchos casos, este problema se establece en niños que presentan tartamudez leve durante meses o años. En otros casos, el comienzo puede ser repentino, sin ningún período precedente de tartamudez ligera. La tartamudez severa se caracteriza por la presencia de disfluencias del habla en prácticamente todas las frases. A menudo, los tartamudeos duran un segundo o más y son comunes las prolongaciones de sonidos y los bloqueos (en los que no hay sonido). En muchos casos están presentes movimientos asociados, tales como parpadeo, cierre de ojos, movimientos oculares laterales y tensión alrededor de la boca u otras partes de la cara. Además, parte de la tensión muscular y el esfuerzo puede adoptar forma de subida de tono de voz durante las repeticiones y las prolongaciones. El niño puede emplear sonidos o palabras como muletillas (“mmm”, “aaaa”, “esto”…) o como un starter para arrancar a hablar en aquellas palabras o frases que anticipa que dirá con dificultad. La persistencia de este trastorno es más probable entre niños que han presentado tartamudez en los últimos 18 meses o más, a pesar de que también se ha referido remisión espontánea en estos casos. Si bien los síntomas de tartamudez estarán presentes siempre, es probable que unos días sean más intensos o frecuentes que otros. La frustración, pérdida de confianza y azoramiento, asociados con la dificultad real para hablar de forma fluida, pueden provocar en el niño temor a hablar: pueden estar ansiosos o en guardia en las situaciones en las que temen cometer más errores o simplemente en las que creen que tendrán que hablar.
Cuadro 5.9. Preguntas que puede hacer a los padres para asegurar un correcto diagnóstico dif erencial Estas preguntas están ordenadas en función de la severidad del problema. Si los padres reponden “sí” a cualquier pregunta distinta de la primera, es más probable el diagnóstico de tartamudez que el de disfluencia normal 1. 2. 3.
¿El niño repite partes de palabras (sílabas o sonidos) más que palabras o frases enteras? ¿Repite sonidos más de una vez cada 8 o 10 frases? Cuando el niño repite, ¿hace más de dos repeticiones cada vez? (hace, por ejemplo, “ma-ma-ma-ma-
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4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
manzana” más que “ma-manzana”) Cuando el niño se atasca con una palabra, ¿parece preocupado o tenso? ¿Lleva tartamudeando más de un año? Cuando tartamudea, ¿hace cosas como cambiar el tono de voz, parpadear, mirar a los lados o dar muestras de tensión en la cara? ¿Utiliza sonidos o palabras extra como “eee”, “mmm”, “esto” antes de decir la palabra o la frase? ¿Se queda a veces tan atascado que no puede decir sonido alguno durante varios segundos cuando intenta hablar? ¿Presenta movimientos corporales a veces, tales como mover el cuello, los hombros o los dedos cuando se habla o cuando se da el bloqueo? ¿Evita hablar o emplea palabras sustituyendo aquellas en las que se traba? ¿Deja de hablar en medio de la frase porque teme tartamudear?
Inevitablemente, los padres de estos niños están preocupados por el problema y se plantean si la tartamudez estará presente siempre y qué pueden hacer para ayudar. En muchos casos, los padres pueden creer, erróneamente, que ellos son responsables del problema del niño, cuando no los causantes del mismo. Ésta es una idea totalmente equivocada y debe quedarles claro que el problema de habla de su hijo es el resultado de muchas variables y no simplemente el efecto de algo que ellos hicieran o dejaran de hacer. Animarles a participar directamente en el tratamiento que proponga un profesional experto en disfemia es, en cambio, la mejor ayuda que pueden ofrecer a su hijo y uno de los mejores elementos para que la intervención sea exitosa. En el cuadro 5.10 se resumen las diferencias entre la disfluencia normal y la tartamudez leve y severa.
Cuadro 5.10. Diagnóstico dif erencial: v ariables para explorar y tomas decisiones
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5.3.5. Consejos a los padres de un niño con disfluencia normal Si el niño presenta disfluencia normal, debe dejarse claro a los padres que los errores del habla de su hijo son similares a los que presenta cualquier niño cuando está adquiriendo una habilidad nueva, como andar, escribir o montar en bicicleta. Los padres deben estar suficientemente tranquilos para aceptar las disfluencias sin llevar a cabo ningún intento de corrección. Para aquellos padres especialmente preocupados puede ser de ayuda enlentecer su velocidad de habla, emplear frases más cortas y sencillas y reducir el número de preguntas que hacen al niño. También pueden planificar el tiempo para que existan momentos en los que el niño hable con ellos tranquilamente, en un ambiente relajado. Deberían centrarse en escuchar con calma lo que el niño quiere decir y no pedirle que hable más despacio o que repita la palabra tartamudeada.
5.3.6. Consejos a los padres de un niño con tartamudez leve En este caso no deberían mostrarse alarmados, sino como oyentes de su hijo tan pacientes como puedan. Su objetivo es proporcionar un ambiente comunicativo agradable y minimizar la preocupación y angustia del niño. Los padres pueden ponerse nerviosos cuando su hijo repite sonidos o palabras a su hijo, y esto es perfectamente comprensible, pero deben entender que es precisamente con esos tropiezos y caídas con los que el niño está aprendiendo a desarrollar su habilidad para decir todo lo que desea, para articular oralmente todos sus pensamientos e ideas. Si los padres dan a entender al niño que sus repeticiones son aceptables y que no les molesta, permitirán que el habla del niño se desarrolle con naturalidad, sin que tenga que hacer esfuerzos por evitar las disfluencias, es decir, permitirán que el niño hable sin poner de su parte tensión muscular para hablar, lo que sin duda contribuye a evitar la cronificación. Los padres deberán hablar despacio, con calma, especialmente cuando el niño atraviese períodos de mayor tartamudez. Esto convierte a los padres en buenos modelos de habla lenta, tranquila, sin tensión. Se sabe que un estilo de habla lento es bastante incompatible con la tartamudez, de manera que si los niños imitan el estilo de habla de los padres, están adquiriendo un factor de protección frente a la cronificación del problema. Además, deben eliminar sus críticas, sus correcciones y los consejos del tipo “dilo más despacio” o “estate tranquilo”, ya que el único efecto de estos consejos es que el niño se esfuerce por hablar mejor, con lo que añade más tensión, aparecen más errores y le transmiten poco a poco el mensaje de que no es buen hablante. También es importante que ofrezcan al niño la posibilidad diaria de una conversación tranquila, en un clima 390
relajado e íntimo, sin prisas y donde el objetivo sea simplemente hablar de lo que al niño le interese. Y que lo hagan cuantas más veces mejor. Si el niño pregunta por el problema de las disfluencias, los padres pueden decirle algo así como “todo el mundo tiene dificultades para aprender a hablar; es algo que lleva mucho tiempo y muchos niños se equivocan, repiten y se bloquean; pero todo esto es normal, es parecido a andar en bici: al principio es difícil y te sueles caer con frecuencia, pero a base de ensayar acabas aprendiendo; en el caso de hablar, cuanto más se hable y menos caso hagamos a nuestros errores, más pronto dejamos de equivocarnos”. Y si el niño les pide algún truco para no equivocarse, entonces pueden mencionar de pasada que no darle importancia y hablar despacio es lo mejor que puede hacer. Si la tartamudez persiste de cuatro a seis semanas o más a pesar de los esfuerzos de los padres por ofrecer un buen modelo de habla y un ambiente comunicativo tranquilo, o si éstos son incapaces de seguir estas sugerencias, debería remitirse al niño a un terapeuta del lenguaje experto. En realidad, tanto si se remite al niño como si no se considera oportuno, es muy positivo que los padres contacten con un profesional especializado que les indique con detalle qué deben hacer y les enseñe a hacerlo. Normalmente, el tratamiento del niño con tartamudez temprana comienza con una intervención indirecta sobre su habla, ya que es preferible conseguir las mejores condiciones ambientales para que éste se encuentre tranquilo al hablar, tanto en la clínica como en casa. En algunos casos, la intervención sobre el habla es más directa, pero sólo desde el punto de vista del clínico, ya que es muy importante que el niño no se haga consciente del problema, pues esto es lo que favorece que lleve a cabo los intentos de solución que definen la tartamudez severa. Mediante las técnicas adecuadas, el terapeuta le enseñará cómo hablar con suavidad, sin tensión muscular ni esfuerzo, para aproximar su patrón de habla tartamudo a otro más próximo al habla fluida. En muchos casos, la participación de los padres es muy necesaria y éstos participan en las sesiones clínicas o con tareas en casa que aseguren la generalización de lo aprendido en consulta.
5.3.7. Consejos a los padres de un niño con tartamudez severa El niño con tartamudez severa debe ser remitido a un profesional especializado en lenguaje (foniatra, logopeda o psicólogo del lenguaje) lo antes posible, para que éste haga la evaluación y comience el tratamiento lo antes posible, si así lo estima pertinente. Dado que la tartamudez severa frecuentemente es el resultado de los esfuerzos para no tartamudear y de la preocupación del niño por su habla cuando se encuentra en el estadio anterior, todo aquello que tranquilice al niño y le permita relativizar su disfluencia será provechoso para su evolución. Los padres deben modelar un estilo de habla lento y ayudar a aceptar los tartamudeos, por ejemplo, sin prestarles demasiada atención y estando más pendientes de lo que dice que de cómo lo dice. Cuando el niño se atasca durante algunos segundos con 391
una palabra, pero no por ello deja de decirla o deja de hablar, los padres pueden asentir con un gesto la valentía del niño para “mantenerse firme”. En ningún caso debe existir la “ley del silencio” respecto a la tartamudez, ya que en muchos casos, especialmente de niños más mayores, éstos se encontrarán bien si pueden compartir con sus padres lo que les preocupa respecto de sus dificultades de habla o las consecuencias que creen que puede tener para su comunicación. Si esto es difícil de aceptar o los padres no saben cómo actuar correctamente, el terapeuta puede indicar algunas pautas a seguir. El tratamiento consiste a menudo en ayudar al niño a superar el miedo a la tartamudez y, al mismo tiempo, en aprender a hablar de modo más suave y relajado, sin estar pendiente de los tartamudeos. Del mismo modo, habrá tareas centradas en crear una atmósfera de aceptación del problema y que favorezca la comunicación lo más posible. En muchos casos, los terapeutas entrenan a los padres para que éstos lleven a cabo ciertas tareas en casa, orientadas a generalizar los aprendizajes nuevos y mantener los cambios. Del mismo modo, los padres son los mejores observadores de los progresos del habla y la comunicación del niño en su ambiente cotidiano. Si todo va bien, en un año o algo más los tartamudeos del niño disminuyen progresivamente en frecuencia y duración. En algunos casos, la recuperación puede ser completa. Los resultados del tratamiento dependen de las características del problema, de la cooperación del niño, la presencia o no de otros problemas, las habilidades y experiencia del terapeuta y la capacidad de la familia para ofrecer apoyo.
5.4. Algunas palabras para chicos que tartamudean Estas páginas están escritas pensando en chicos y chicas que tartamudean. Seguramente muchas de las cosas que leas ahora ya las sabes porque te las ha explicado el logopeda o el psicólogo que trabaja contigo para ayudarte a hablar con más suavidad. Pero es importante que las tengas presentes y que las releas de vez en cuando. A nadie le gusta tartamudear. Y a nadie le gusta que, cuando habla, le digan cosas como “habla más despacio”, “respira antes de hablar”, etc. Para lo único que sirven estos consejos es para que olvides lo que querías decir o te pongas nervioso y triste. Algunos chicos dicen que en momentos así dejan de hablar y se enfadan. Si esto te sucede, no dejes de decirlo claramente pero sin enojarte: “me molesta que me digas cosas como ésa; ya sé que me equivoco a veces al hablar y no hace falta que nadie me lo diga; prefiero que atiendas lo que digo más que si lo digo mejor o peor”. Con tus padres y hermanos y con tus mejores amigos, si te apetece y encuentras un buen momento, puedes comentarles lo que piensas acerca de los tartamudeos y cómo te sientes. Ellos son los que más te comprenden y seguro que para ellos y para ti es un alivio poder hablar de esto sin misterios y con libertad. No te sientas obligado a hacerlo y no hace falta que lo hagas muchas veces. Si lo haces, es posible que dejen de ponerse nerviosos cuando te trabes y dejen de poner esas caras raras que tanto te molestan. 392
¿Te has dado cuenta de que hay momentos en los que hablas con mucha facilidad? Haz una lista con las situaciones en las que te resulta más fácil hablar: con un amigo, hablando solo, si hablas con un niño pequeño o con un animal, en el cole o en casa… Cada uno es diferente, pero suele haber algunas cosas que parecen funcionarnos bien a todos: — — — — —
hablar despacio, hablar más bajo, dejar que la boca hable sola, sin intentar disimular o evitar los errores, mover las manos y los brazos al hablar, pero sin exagerar, no buscar palabras fáciles, y sino dejar que los pensamientos vayan saliendo solos, — tartamudear adrede o tartamudear despacio, — reírte cuando la lengua no quiere hablar. Y lo que tú vayas encontrando que te funciona. Experimenta, prueba… pero sin agobios. Incluso puedes decidir que no vas a hacer nada. Ésta es buena idea y seguramente te deje tranquilo. Y por encima de todo: no dejes de preguntar a tu terapeuta todo lo que quieras saber sobre este modo de hablar. En general, la gente sabe muy poco sobre la tartamudez y suelen oírse un montón de tonterías que no tienen fundamento. Lo que quieras saber o te preocupe (si afectará a tus notas, si tendrás problemas con los chicos o las chicas…) no dejes de preguntarlo. Los psicólogos y logopedas saben mucho sobre tartamudez, y la persona que te ayuda es la que más sabe de tu modo de tartamudear, así que no dejes de preguntarle lo que quieras saber.
5.5. Una guía para las personas que tartamudean Estas páginas están destinadas a las personas adultas que tartamudean y quieren hacer algo para ayudarse a sí mismos. Quizá algunos de ustedes hayan acudido a tratamiento logopédico o psicológico a causa de este problema o lo estén haciendo actualmente. En este caso, nada de lo que leerán a continuación les será desconocido, pero quizá sea útil recordarlo. Si no lo han hecho porque no lo consideran necesario, algunas de estas sugerencias quizá les ayuden a manejarse mejor con su problema.
5.5.1. Ayudarse a sí mismo: reglas básicas El lenguaje es esencial en la vida humana. Con él no sólo expresamos mensajes, sino que 393
establecemos relaciones y nos comunicamos. Por eso el lenguaje está influido por los aspectos de la relación que mantenemos en cada momento. Por eso mucha gente que tartamudea no lo hace cuando hablan solas o cantan o cuando están con ciertas personas, y sí cuando están con otras, y sobre todo cuando quieren que su problema no se manifieste claramente o temen la reacción negativa del oyente. Por ello, lo primero que debe hacer es fijarse en lo que quiere decir y en cómo se sien te, y no tanto en si se bloquea o no y por qué lo hace. A veces, el miedo a tartamudear se debe a las creencias sobre lo que nuestro interlocutor podrá pensar, o en la vergüenza de hacerlo porque tememos ser considerados como torpes o personas ansiosas. Para muchas personas, la tartamudez no es sólo tartamudear, sino temer hacerlo, anticipar consecuencias negativas, tener creencias erróneas acerca de sí mismo y su papel como hablante, no valorar las veces que habla fluidamente y evitar situaciones comunicativas por temor a ser descubierto y juzgado. Si algo de esto sucede, dedique un tiempo a pensar qué idea tiene usted sobre la tartamudez y qué consecuencias tiene sobre su vida cotidiana. Y pregúntese el grado de certeza que tiene para creer esas cosas. Si tiene una persona de confianza con la que hablar de esto, pregúntele si él o ella piensan lo mismo y deje que la opinión más favorable de otros le cuestione. Algunas ideas básicas para empezar: 1. Reduzca las evitaciones: hablar y comunicarse es positivo para todos. La persona que tartamudea no debe dejar de hacerlo; más bien lo contrario, debe animarse a hablar con todo el mundo y en cualquier situación que lo facilite. Trate de tartamudear visiblemente en lugar de esconder sus errores. Haga una lista de situaciones donde hablar es difícil y vaya enfrentándose progresivamente a ellas. Compruebe si sus temores se cumplen una vez que ha afrontado la situación y qué consecuencias reales ha tenido. 2. Tartamudee de una manera más fácil : con frecuencia usted emplea muletillas, prolongaciones de sonidos o repeticiones para superar el bloqueo; otras veces cambia una palabra difícil por otra que le resulta más cómoda. A corto plazo, esto puede resultar útil, pero altera su modo de hablar más de lo que le ayuda, y le hace perder confianza porque fuerza algo que debe ser espontáneo. Poco a poco, deje de hacerlo e incluso –y ésta sí que es una medicina fuerte– atrévase a tartamudear adrede de una forma diferente a como lo hace involuntariamente. Cuadro 5.11. Decálogo para mejorar la f luidez Intente siempre 1. 2.
Hablar más despacio y de una forma suave. Alargue las vocales y no omita sílabas Deslizarse por las palabras con movimientos suaves de los labios y la mandíbula. Deje que salgan las
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palabras solas Eliminar la sustitución de palabras y cualquier otra evitación o posposición. Las palabras temidas acabarán siendo un problema permanente sólo si usted intenta escapar de ellas Avanzar en su discurso. Repetir palabras que ya ha dicho sólo sirve para retrasar el intento de decir la palabra temida Mantener contacto visual natural con la persona con la que está hablando A veces, tartamudear a propósito. Si repite o se bloquea intencionadamente, notará que controla los mecanismos del habla durante esos momentos Tomar nota y evaluar lo que hace innecesariamente cuando tartamudea. Cuanto más analice su tartamudez, más consciente se hará de la coordinación muscular necesaria para hablar con más fluidez Recordar que su objetivo es hablar más fluido, no con una fluidez perfecta. También los hablantes fluidos tienen disfluencias. Es posible que no pueda controla su tartamudez todo el tiempo, pero puede controlar qué hacer tras el bloqueo. Céntrese en cómo reanudar la fluidez Decir a sus interlocutores que tartamudea. Cuando no se pretende ser un hablante fluido y se reconoce estar haciendo algo para disimular, el miedo disminuye y se recupera la fluidez más fácilmente Prevenir la ansiedad y la tensión por hablar fluidamente. La tartamudez no es motivo para sentir vergüenza, ya que es algo involuntario. En vez de angustiarse por un bloqueo, analice qué hace, intente decir de nuevo la palabra con más suavidad y continúe hablando. No se centre en sus fallos y recuerde y celebre las ocasiones en las que puede hablar con más fluidez
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Tolere la disfluencia normal : las personas que tartamudean están demasiado pendientes de la reacción del oyente, y en gran medida sus errores dependen del comportamiento de su interlocutor. No deje de comportarse con naturalidad: mire a los ojos a la persona con la que habla y dígale lo que desea con tranquilidad y sin preocuparse de su respuesta ante los bloqueos. Esto es difícil, por eso es cuestión de práctica. 4. Acéptese a sí mismo y recuerde que gran parte de la solución viene de sí mismo, de sus pensamientos y sus temores, en gran medida infundados. La mayoría de la gente está interesada en lo que usted dice y llega un momento en que se acostumbra a su modo de hablar.
5.5.2. Un método de autoayuda para adquirir hábitos provechosos A continuación le presentamos doce reglas básicas que usted puede aplicar para mejorar su fluidez. Todas ellas parten de dos formas de abordar sus dificultades para hablar con suavidad: 1) modificar sus sentimientos y actitudes acerca de su tartamudez y reducir sus temores y evitaciones, y 2) modificar los comportamientos asociados con las disfluencias, aprendiendo a tartamudear de manera más fácil, suave y fluida. 1. Adquiera el hábito de hablar más despacio, tanto si está tartamudeando como 395
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si habla fluidamente. El habla de cualquier persona suena mejor cuando usa frases cortas y frecuentes pausas. Practique durante un tiempo y no deje de hacerlo cuando está solo o con personas con las que habitualmente no tartamudea. Cuando empiece a hablar, hágalo de forma suave, fácil, sin forzar los primeros sonidos. Deslícese por las palabras de la forma más suave y calmada posible. Recuerde que parte del éxito consiste en tartamudear abiertamente y sin tensión. Prolongue el primer sonido de cualquier palabra temida, independientemente de que la tartamudee en esa ocasión o no. Tartamudee abiertamente y no trate de esconder el hecho de ser tartamudo. Usted sabe que no consigue nada con aparentar que habla sin dificultad. Si adopta una actitud franca y abierta, sentirá menos vergüenza, se pondrá menos nervioso y tartamudeará menos, ¡y se atreverá a tartamudear adrede! Con las personas de confianza hable del tema sin problema. Identifique y elimine cualquier gesticulación rara, espasmo facial o movimiento del cuerpo que esté presente cuando tartamudea. Para ello, identifique cuáles son estos gestos: pestañear, mover la cabeza o los ojos, mover las manos o los pies, tensar los hombros… Haga todo lo posible por eliminar las evitaciones, posposiciones y sustituciones. Evitar sólo sirve para adquirir aún más temor y hacer más grande el problema. Practique la habilidad de enfrentarse a las situaciones temidas y evalúe qué sucede. Mantenga contacto ocular con su interlocutor . Hágalo incluso dos o tres segundos antes de empezar a hablar. No mirar a la persona con la que habla sólo sirve para sentir vergüenza. Analice e identifique qué hacen sus músculos del habla cuando tartamudea. Para ello puede hacer varias cosas: mantener un bloqueo durante suficiente tiempo o tartamudear suficientemente despacio para darse tiempo y fijarse en lo que está haciendo. Aproveche los métodos de corrección de bloqueo diseñados para modificar o eliminar el comportamiento anormal de sus músculos del habla. Usted no puede escoger tartamudear o no tartamudear, pero sí puede escoger cómo hacerlo. Vaya siempre hacia delante cuando habla. Si tartamudea, planee hacerlo en la próxima palabra. Cuando anticipe una dificultad en una palabra, planee usar un comienzo suave y prolongado del primer sonido y su transición al siguiente sonido de esa palabra. Trate de decir lo que tiene que decir sin repetir ni retroceder. Trate de hablar con una voz firme, pero con melodía e inflexión. Que su voz y su habla no suenen artificiales. Dese cuenta de cómo cambiamos la velocidad y el tono de nuestra voz en función de lo que decimos y queremos expresar. 396
11. Ponga mucha atención a sus momentos de fluidez. Óigase cuando es fluido y dese cuenta de que usted tiene la capacidad para hablar fluido. 12. Mientras practica estas reglas, trate de hablar lo más posible. Busque situaciones para hablar: los amigos, la familia, el teléfono…, y si no, entre a las tiendas y pregunte. Cuadro 5.12. Qué puede empezar a hacer para ayudarse a sí mismo En primer lugar, usted necesita información precisa y realista sobre qué es la tartamudez y la fluidez. En segundo lugar, aségurese de que realmente desea dejar de tartamudear y sincérese de cuánto está dispuesto a poner de su parte para adquirir más libertad con su habla. Tenga en cuenta que usted lleva mucho tiempo intentando no tartamudear. Esto es lo lógico. Pero aquí radica gran parte del problema. Lo ideal no es sólo que deje de intentarlo, sino que lo provoque voluntariamente. Suena difícil, ¿verdad?, y lo es, pero es una forma exitosa de empezar a conseguir lo que quiere. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Analice cuándo habla de forma fluida, cómo lo hace, en qué situaciones, con qué personas… Es importante que tenga conciencia de que la tartamudez y la fluidez se alternan y que nadie habla siempre con total fluidez y nadie habla siempre con total tartamudez. Conozca algo sobre la conducta, sus determinantes, los fenómenos que influyen sobre ella. Hay libros básicos y divertidos que pueden servirle para conocer algo sobre el comportamiento. Infórmese sobre la tartamudez: qué son las disfluencias y las conductas asociadas y cómo evolucionan a lo largo del tiempo, cuáles son los sentimientos y actitudes más frecuentes en las personas que tartamudean. Se dará cuenta de que no es la única persona que piensa y se comporta así. Analice su tartamudez con detalle: no se trata de llevar la cuenta de sus bloqueos, sino de fijarse en cómo lo hace y si existe algún patrón que se repite: ¿suele repetir sonidos, sílabas o palabras?, ¿evita ciertas palabras?, ¿duran mucho los bloqueos?, ¿hay tensión muscular? Aprenda a manejar el tartamudeo: no se centre en los pasados ni anticipe los posibles errores futuros. Céntrese en el error que aparece ahora. Experimente con la tartamudez. Identif ique sus emociones: miedo, vergüenza, angustia…, y note cómo interfieren en su vida y en su propia habla, y pregúntese: ¿hasta qué punto está realmente justificado sentirme así? Aprenda a resolver problemas: cuál es su objetivo, qué puede hacer (piense varias opciones), cuál elegir, cómo empezar a hacerlo. Llévelo a la práctica y evalúe sus resultados.
Esperemos que estos consejos le sirvan de ayuda. Si no se ve capaz de hacerlo por sí solo o le resultan insuficientes, no deje de acudir a un profesional del lenguaje que pueda ayudarle. En el cuadro 5.13 se recogen algunos de los objetivos que suelen trabajarse en un tratamiento para la tartamudez en adultos. En cualquier caso, todo el trabajo está en función de sus intereses y sus características personales.
Cuadro 5.13. Algunos objetiv os del tratamiento de la tartamudez en adultos
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Aprender más sobre la tartamudez y sobre su propio patrón de habla Reducir la frecuencia y duración de los tartamudeos Disminuir la tensión y el esfuerzo cuando aparecen los tartamudeos Eliminar las sustituciones y las evitaciones de palabras, personas o situaciones Mejorar las habilidades de comunicación Aprender a tartamudear de manera más sencilla y fluida Manejar situaciones difíciles: entrevistas de trabajo, hablar por teléfono…
En cualquier caso, los objetivos son personales y deben ajustarse a sus demandas y necesidades. Respecto al lenguaje, no se trata de imponer un modo de hablar fluido, sino de adquirir las habilidades suficientes para que usted tenga la capacidad de elegir hablar tartamudeando o no.
5.6. Algunas situaciones puntuales e información para personas relacionadas A continuación se presentan brevemente algunas sugerencias prácticas para manejar ciertas situaciones especialmente difíciles, bien para la persona que tartamudea, bien para sus interlocutores. Por último, se señala alguna información general que puede facilitarse a personas relacionadas con el mundo del empleo, especialmente directivos encargados de la selección de personal u otros profesionales que puedan estar en contacto con una persona con tartamudez y desee conocer en qué consiste este problema y cómo puede colaborar para reducirlo.
5.6.1. Hablar por teléfono Fíjese en algunas personas no tartamudas hablando por teléfono: algunos tardan unos segundos en contestar, otros emplean una muletilla introductoria (“umm, ehhh…”), otros son muy expresivos con las manos e incluso hablan muy alto o con voz agresiva, otros parecen estar deseando acabar cuanto antes… Mucha gente, tartamudee o no, tiene problemas a la hora de usar el teléfono, y utilizar este aparato puede causar cierta angustia. Si como persona tartamuda usted tiene este problema, quizá estas páginas le ayuden a afrontar esta situación de una manera más eficaz y positiva. Pretendemos ofrecerle una guía práctica de los pasos que puede llevar a cabo tanto cuando llame como cuando reciba una llamada.
) Llamando a los demás Llamar por teléfono puede analizarse en 3 fases: la preparación, la llamada y la 398
comprobación de cómo se ha hecho.
—Preparación • Asegúrese de lo que quiere decir y de cuál es el objetivo de su llamada, para qué llama. Si teme ponerse muy nervioso o es una conversación comprometida, escriba los puntos de lo que quiere decir en un papel y téngalo delante cuando esté llamando. • Llame a un amigo o familiar justo antes de la “gran llamada”; esto puede relajarle. • Si tiene una lista de llamadas que debe hacer, ordénelas por dificultad; empiece por la más sencilla y vaya subiendo hasta la más difícil. • No evite esa llamada que tiene que hacer, ya que esto acentuará el problema.
—La llamada • A menudo, lo más difícil es contactar con la persona que se busca. Si le ponen con una operadora o una centralita, piense si le resulta más fácil decir el número de extensión o departamento que busca o el nombre de la persona concreta. • Tenga en mente algunas primeras palabras y sea flexible en lo que quiere decir. Si empieza a tartamudear, hágalo de forma suave y abierta, sin intentar forzar las palabras y, sobre todo, acuérdese de hablar más despacio. • No deben preocuparle demasiado los “silencios”, ya que ocurren en todas las conversaciones. Concéntrese en lo que quiere decir y no en sus bloqueos. Su objetivo es comunicarse, decir lo que desea, tartamudee o no. Observe su habla fluida, ya que muchos tartamudos olvidan que hablan fluidamente muchas veces y en muchas situaciones. • Si hoy es un buen día porque se encuentra especialmente fluido, haga más llamadas, aproveche la situación, pero no evite llamar si no es así y debe hacerlo. Recuerde que la fluidez del habla es sobre todo un problema de confianza, que la fluidez conduce a la confianza y la confianza a la fluidez. • En algunos casos, observarse en un espejo cuando está llamando le permite observar dónde se acumula la tensión en su cara y otras partes del cuerpo. Aplique algunos de los ejercicios de relajación que conoce.
—Comprobación • Muchas personas, tartamudas o no, son conscientes de que hay días en que 399
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la fluidez es menor y que no han conseguido transmitir su mensaje telefónico como deseaban. Si piensa que esta llamada ha provocado ansiedad y nerviosismo, intente olvidarla, y piense que habrá futuras conversaciones donde tartamudeará de forma más fluida o no lo hará. De hecho, cada situación será nueva y le proporcionará experiencias de las que aprender. Recuerde los pasos anteriores y evalúe qué estuvo bien y qué puede mejorar la próxima vez. Si la llamada fue exitosa, dígaselo varias veces y disfrute de su éxito. Si consiguió hacer esa llamada que tanto tiempo ha estado evitando, hágase un regalo: acaba usted de terminar con un impedimento. Compare los temores iniciales que tenía con lo que realmente ha pasado y dese cuenta del grado de exageración o fatalismo que tenían algunas de sus anticipaciones. A veces las cosas se ponen difíciles y los bloqueos se presentan sin cesar durante la llamada, pero aun así usted se mantuvo firme, no colgó ni cortó la conversación y consiguió comunicar su mensaje a pesar de que su tartamudez se lo ponía cuesta arriba. En esos casos, muchas felicidades porque sólo usted sabe lo difícil que esto ha sido y el empeño que ha tenido que poner: recuerde el sentimiento positivo de haber logrado su objetivo y permita que este éxito aumente su autoestima. Cuadro 5.14. Algunas ideas para utilizar el teléf ono sin temor
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La práctica te ayudará a estar más animado y contento con el uso del teléfono Enfréntate al temor al teléfono. Habla sobre lo que tienes miedo de que ocurra y qué puedes hacer para manejarlo Sé consciente de las situaciones que provocan evitaciones del uso del teléfono. Intenta hacer todas las llamadas locales que puedas. Si sueles hacer cosas como presentarte en su casa, escribirle una carta o mandarle un mensaje por el móvil para evitar hablarle por teléfono, deja de hacerlo: llámale por teléfono Intenta ser la persona que coge el teléfono en tu casa. Si tartamudeas, admítelo de forma abierta y no intentes disimularlo porque sabes que suele ser peor. Muchas personas comentan que hablar con otros sobre su tartamudez ha reducido su ansiedad y su temor y les hace sentirse más naturales y libres. Ciertamente esto es difícil si toda la vida has intentado evitar hablar de este asunto, pero seguro que tienes personas cercanas con quienes puedas hacerlo Observa y escucha cómo hablan por teléfono personas que no tartamudean. Date cuenta de su falta de fluidez, de sus interrupciones, repeticiones e interjecciones Otorga a tus interlocutores el beneficio de la duda. Si saben que tartamudeas estarán preparados, entenderán posibles silencios y no les molestará Por último, pero lo más importante: practica, practica y practica… Habla por teléfono todo lo que puedas y más. No dejes que un aparato de plástico te complique la vida. Es mil veces mejor que hables por teléfono aunque tartamudees a que lo evites
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B) Recibiendo llamadas Éste es el área donde tiene menos control. Sin embargo puede salir al paso de esa tensión que siente cada vez que suena el teléfono: —
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Conteste siempre a la llamada a su propio ritmo. No corra a coger el teléfono y no lo haga si en ese momento está usted ocupado en cosas importantes (acostando a los niños, a punto de salir para el trabajo, hablando por otro teléfono, conduciendo, hablando con un cliente…). Prepare las palabras iniciales, como la muletilla de qué va a decir: “dígame”, su nombre, el nombre de su empresa o sección… Utilice lo que le resulte más cómodo en ese momento. Concéntrese en la llamada que recibe y no esté pendiente de dos cosas a la vez. Acepte el hecho de que las personas que le rodean pueden oír y ver su bloqueo, pero no permita que su presencia le distraiga de su llamada. No tenga miedo a un silencio inicial si le cuesta emitir la primera palabra. Es bastante normal que alguien conteste al teléfono y luego no hable, bien porque está acabando una conversación con otra persona (especialmente otro compañero o un cliente) o porque ha cogido el teléfono de otra persona. Es posible que la persona que le llame también tartamudee. Si es así, tenga paciencia con alguien que puede estar tan nervioso como usted y que, a lo mejor, está poniendo en práctica estos mismos consejos.
5.6.2. Cómo reaccionar cuando habla con alguien que tartamudea En el caso de los niños, lo mejor es actuar como si no pasara nada, es decir, como si el niño hablara normalmente. No obstante, el tartamudeo puede resultar tan molesto que no parecería natural que no se reaccione de alguna manera. En este caso, los padres, maestros o los adultos que estén hablando con el niño en ese momento deben mostrarle – mucho mejor con un gesto que con palabras– que se dan cuentan de sus dificultades pero sin mostrar sorpresa, inquietud, reproche, lástima o cualquier otro sentimiento negativo. En ningún caso hay que aconsejarle que haga algo para evitarlo. Nunca viene mal una sonrisa o un gesto de humor o complicidad que dé a entender que comprende perfectamente que a veces las palabras no salgan. En definitiva, el tartamudeo sólo es una pequeña parte de su vida y del niño o del adulto en cuestión. Algo con lo que se debe tener cuidado pero no una especial preocupación y misterio que nos haga ver en esta persona sólo a un “tartamudo”. En algunas ocasiones, si se tiene suficiente confianza con la persona que tartamudea, es provechoso hablar francamente de su problema, y especialmente de sus miedos, su vergüenza o su frustración. Hacerlo es una buena manera de quitar la “cara 401
de fantasma” que suele tener la tartamudez y que parece un tema del que no debe hablarse nunca. Abordarlo en un clima de cariño y confianza es una buena forma de normalizarlo y eliminar el estigma que pueden sentir las personas que tartamudean: nadie es inferior, en ningún sentido, por el hecho de repetir, bloquearse o prolongar los sonidos más de lo que lo hacen el resto de las personas, y no se trata de un problema del que sentirse avergonzado o digno de compasión. Además, le dan libertad para hablar sin tener que disimular sus disfluencias, por lo que no pondrá tanto esfuerzo por no tartamudear y su fluidez será mayor. En el cuadro 5.15 tiene unos sencillos consejos de lo que puede hacer y debe evitar para ayudar a la persona que tartamudea cuando se enfrenta a un episodio de disfluencia.
Cuadro 5.15. Cómo comportarse cuando habla con alguien que tartamudea •
No haga comentarios del tipo “habla más despacio”, “respira tranquilo” o “relájate”. Estos consejos simplistas son percibidos como degradantes y no ayudan nada en absoluto • Con su actitud y su comportamiento dé a entender a la persona que le habla que usted está atento a lo que dice, no a cómo lo dice • Mantenga un contacto ocular normal y espere pacientemente y con naturalidad hasta que la persona termine de hablar • Es posible que usted tienda a terminar las frases o acabar las palabras de su interlocutor. Intente no hacerlo • Procure hablar de manera lenta y relajada, pero no de tal manera que suene poco natural. Esta actitud favorece una buena comunicación independientemente de con quién esté hablando • Tenga en cuenta que las personas que tartamudean tienen con frecuencia menos control sobre su habla cuando están al teléfono. Por favor, sea aún más paciente en esta situación. Si usted descuelga el teléfono y no oye nada, antes de colgar asegúrese de que no se trata de una persona que tartamudea intentando inciar sus palabras
5.6.3. Información general sobre tartamudez para empresarios y encargados de personal Con frecuencia, los profesionales del lenguaje oímos comentarios acerca de la tartamudez que demuestran cierto desconocimiento popular del trastorno, sus causas y el modo como afecta al funcionamiento social y profesional de los afectados. Tampoco es extraño que alguna persona encargada de la selección de personal o responsable de la promoción de los empleados consulte a algún conocido experto en el tema acerca de la disfluencia. Por desgracia, es más frecuente aún que las propias personas que tartamudean crean que son peor aceptadas en sus puestos, que tienen limitaciones serias para el desempeño de ciertas profesiones, o que su problema frustrará sus oportunidades 402
de promoción profesional. Y nada de esto tiene por qué ser verdad. Con este motivo se ha escrito esta pequeña guía. Además, estamos convencidos de que una mejor comprensión de la tartamudez por parte de compañeros y directivos redundará en beneficio del trabajador que la sufre y de la propia empresa.
) Los datos reales —
Aproximadamente el 1% de la población habla tartamudeando, lo que suponen varios miles de personas en nuestro país. No obstante, todo el mundo atraviesa períodos de menor fluidez y experimenta situaciones en las que hablar les resulta más difícil. — La tartamudez en los adultos es un problema crónico del habla que interfiere con su deseo de comunicación, entorpeciendo no la formación de ideas y la selección de las palabras que debe emplear para decirlas, sino la coordinación de los movimientos necesarios para hablar. En la actualidad, la causa última del problema está por descubrirse, pero hay cierta evidencia de la determinación hereditaria del mismo. — La tartamudez no es uniforme y varía mucho de unas personas a otras y en la misma persona de unas situaciones a otras o en diferentes momentos. La gente que tartamudea tiene “días buenos” y “días malos” con su habla. — Para una persona que tartamudea, una entrevista de trabajo es posiblemente la situación comunicativa más difícil que pueda imaginarse. Sus disfluencias en ese contexto no son indicativas de la severidad de su problema. Seguramente su habla es mucho más fluida en otras situaciones y probablemente lo será también en su puesto de trabajo. Por eso, una buena selección debe considerar los requerimientos del puesto y las condiciones objetivas para desempeñarlo antes de rechazar a un candidato por el hecho de tartamudear. — En algunos casos de tartamudez leve, las personas que la sufren temen reconocerlo en público, por temor a perder su trabajo o las oportunidades de promoción. De esta forma se sienten obligados a mantener su problema en secreto, lo que puede ser fuente de estrés y repercutir en su rendimiento o en el de sus compañeros. — Diferentes estudios han confirmado repetidamente que las personas que tartamudean desempeñan correctamente sus ocupaciones, y que la tartamudez no es razón para un incorrecto desempeño laboral. De hecho, entre las personas tartamudas existen médicos, maestros, relaciones públicas, vendedores…, y es grande la lista de personas con tartamudez que han alcanzado la máxima cota de prestigio profesional en su campo respectivo (Bruce Willis, Marilyn Monroe o Winston Churchill son algunos de los personajes conocidos de los que nadie dudaría de su éxito profesional a pesar 403
de su tartamudez).
B) Y la necesidad de eliminar los falsos estereotipos — — — —
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No existe ninguna diferencia en inteligencia ni ajuste psicológico entre personas que tartamudean y no tartamudos. No es cierto que la gente tartamuda sea más proclive a ser ansiosa, tímida, reservada o miedosa. En realidad, las diferencias en los rasgos de personalidad entre unos individuos y otros no tienen nada que ver con tartamudear o no. La tartamudez no es el resultado de un conflicto emocional o de la timidez. La gente que tartamudea a menudo tiene unas extraordinarias habilidades de comunicación y de relación social. De hecho, algunas personas que tartamudean están muy interesadas y motivadas para desempeñar puestos cara al público y saben manejarse con excelente habilidad en esas situaciones. La mayoría de las personas que tartamudean tiene los mismos objetivos profesionales y las mismas ambiciones que cualquier otra, y a cualquier individuo con sus mismas habilidades se le podría promocionar para puestos de mayor responsabilidad.
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Clave de respuestas
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Lecturas recomendadas y bibliografía
Lecturas recomendadas Friedman, S. (1990): Cartas con un paciente. Promolibro: Valencia. Es un original texto que recoge una serie de cartas sucesivas entre la terapeuta y un joven que tartamudea y se convierte así en su paciente epistolar. Lo más interesante del texto es la exposición de la teoría de la confianza acerca de la importancia de los factores cognitivos en el mantenimiento de la tartamudez. No es un libro práctico en el sentido convencional del término, por cuanto no presenta un programa estructurado de tratamiento, ni recoge una compilación de técnicas logopédicas y psicológicas. Sin embargo, resulta profundamente sugerente no sólo para la comprensión del fenómeno de la tartamudez establecida, sino también para la consideración de un tratamiento global de la misma. García Higuera, J. A. (2003): Terapia psicológica en el tartamudeo. Ariel: Barcelona. Interesante presentación del clásico tratamiento de modificación de la tartamudez de Van Riper, relacionándolo en este caso con algunos de los principios y procedimientos de la terapia de aceptación y compromiso (TAC). Presenta detalladamente las fases de identificación, desensibilización, modificación y estabilización que conforman el tratamiento y las ilustra con ejemplos y comentarios clínicos que relacionan los procedimientos expuestos con diferentes técnicas de modificación de conducta. Su presentación sencilla y rigurosa y un lenguaje ágil y conciso convierten este libro en una síntesis muy recomendable para quien desee conocer y practicar el programa de Van Riper. Irwin, A. (1994): La tartamudez en los niños. Mensajero: Bilbao. Este texto es válido tanto para terapeutas como para padres y maestros de niños que tartamudean. En su estilo didáctico habitual, la autora presenta una serie de consejos y tareas para casa en línea con la terapia preventiva, encaminada a disminuir las exigencias y presiones sobre el habla. Es un libro eminentemente práctico, y probablemente el más útil en castellano para la aplicación de la terapia preventiva. Rodríguez Morejón, A. (2003): La tartamudez. Naturaleza y tratamiento. Herder: 407
Barcelona. Sin duda, el mejor manual general sobre tartamudez escrito en español hasta la fecha. El autor expone con claridad y rigor los principales síntomas que conforman la tartamudez temprana y establecida, resume las principales teorías acerca de su etiología y los programas de tratamiento más eficaces. Además, resume los principales criterios diagnósticos y de toma de decisiones en tartamudez temprana y describe los pasos de la intervención en moldeado indirecto con niños y terapia centrada en soluciones para los adultos. Santracreu, J. y Fernández-Zúñiga, A. (1994): Tratamiento de la tartamudez. Promolibro: Valencia. Se trata de un clásico en nuestro país. La primera parte es más teórica y quizá hoy debe considerarse un tanto superada, pero los capítulos dedicados a evaluación, integración de resultados en un modelo etiológico eminentemente clínico y la descripción del tratamiento con escolares y adultos basado en el moldeamiento de la fluidez siguen siendo válidos, útiles y necesarios. Al final del texto se recogen una serie de instrumentos de evaluación que completan el carácter aplicado de la obra.
Lecturas recomendadas para el terapeuta Conture, E. G. (2001): Stuttering. Its nature, diagnosis and treatment . Needham Heigths: Allyn y Bacon. Culatta, R. y Goldberg, S. A. (1995): Stuttering therapy. An integrated approach to theory and practice. Needham Heights: Allyn y Bacon. Curlee, R. F. (1999): Stuttering and related fluency disorders (2. a ed.). Nueva York: Thieme. Gregory, H. (2003): Stuttering therapy: Rationale and procedures. Needham Heigths: Allyn y Bacon. Guitar, B. (1998): Stuttering: An integrated approach to its nature and treatment . Baltimore: Williams y Wilkins. Ham, R. E. (1999): Clinical management of stuttering in older children and aduts. Gaithersburg: Aspen Publishers. Onslow, M.; Packman, A. y Harrison, E. (2003): The Lindcombe Program of early stuttering intervention: A clinical’s guide. Austin: Pro-Ed. Rustin, L.; Botterill, W. y Kelman, E. (1996): Assessment and therapy for young dysfluent children. Londres: Whurr Publishers. Starkweather, C. W. y Givens-Ackerman, J. (1997): Stuttering . Austin: Pro-Ed.
Lecturas recomendadas para el paciente y los padres de niños con tartamudez Ainsworth, S. y Gruss, J. (eds.) (2001): If your child stutters: a guide f or parents (5.ª ed.). Memphis: Stuttering Foundation of America. Chmela, K. A. y Reardon, N. (2001): The school-age child who stutters: Working effectively with attitudes and emotions. Memphis: Stuttering Foundation of America. Conture, E. G. y Fraser, J. (1998): La tartamudez y su niño: preguntas y respuestas (Publ. n.º 27). Memphis: Stuttering Foundation of America. Santracreu, J. y Froján, M. X. (1993): La tartamudez. Guía de prevención y tratamiento infantil . Valencia:
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Promolibro.
Bibliografía Ainsworth, S. y Gruss, J. (eds.) (1998): Si su hijo tartamudea. Una guía para los padres. Memphis: Stuttering Foundation of America. — (eds.) (2001): If your child stutters: a guide for parents (5ª ed.). Memphis: Stuttering Foundation of America. Ambrosse, N. G.; Cox, N. J. y Yairi, E. (1993): “Genetic aspects of early chilhood stuttering”. Journal of Speech and Hearing Research, 36: 701-706. — (1997): “The genetic basis of persistence and recovery in stuttering”. Journal of Speech and Hearing Research, 48: 567-580. Ambrosse, N. G. y Yairi, E. (1995): “The role of repetition units in the differential diagnosis of early chilhood incipient stuttering”. American Journal of Speech and Language Pathology, 4: 82-88. — (1999): Normative dysfluency data for early childhood stuttering. Journal of Speech, Language and Hearing Research, 42: 895-909. American Psychiatric Association (2000): Diagnostic and statistic manual of mental disorders (4.ª edición-Texto revisado) (DSM-IV-TR). Washington: APA. Anacleto, N. y Roux, B. (1994): Bégaiement au féminin. Une étude s’appuyant sur le cas de quinze femmes bégues. Université Paris VI. Original no publicado. Andrews, G. y Cutler, J. (1974): “Stuttering therapy: The relationship between changes in sympton level and attitudes”. Journal of Speech and Hearing Disorders, 39: 312-319. Attanasio, J. S. (1999): “Treatment of early stuttering: some reflections”. En Onslow, M. y Packman, A. (eds.), The handbook of early stuttering intervention, pp. 189-203. San Diego, CA: Singular Publishing Group. Azrin, N. H. y Nunn, R. G. (1974): “A rapid method of eliminating stuttering by a regulated breathing approach”. Behavior Research and Therapy, 12: 279-286. Badós, A. (2001): Fobia social . Madrid: Síntesis. Bernstein, N. (1997): “Stuttering: A psycholinguistic perspective”. En Bernstein, N. y Healey, E. C. (eds.), Stuttering: Research and practice. Bridging the gap, pp. 99-127. Nueva Jersey: LEA. Bloodstein, O. (1960): “The development of stuttering II. Developmental phases”. Journal of Speech and Hearing Research, 25: 366-376. — (1995): A handbook on stuttering (5.ª ed.). San Diego: Singular Publishing Group. — (1997): “Stuttering as an anticipatory struggle reaction”. En Curlee, R. F. y Siegel, J. M. (eds.), Nature and treatment of stuttering. New directions, pp. 169-181. Needham Heigths: Allyn y Bacon. Brandson, S. y Harris, M. (1967): “Stammering: an experimental treatment program ussing syllabed-timed speech”. British Journal of Communication Disorders, 2: 64-68. Braun, A. R. et al . (1997): “Altered patterns of cerebral activity during speech and language production in developmental stuttering: An H sub 2 sup 1 sub 50 positron emission tomography study”. Brain, 120: 761784. Brutten, G. J. (1975): “Stuttering: Topography assessment and behavior change strategies”. En Eisenson, J. (ed.), Stuttering: A second Symposium, pp. 75-84. Nueva York: Harper y Row. Brutten, G. J. y Dunham, S. (1989): “The communication attitude test: A normative study of grade-school children”. Journal of Fluency Disorders, 14: 371-377. Chmela, K. A. y Reardon, N. (2001): The school-age child who stutters: Working effectively with attitudes and emotions. Memphis: Stuttering Foundation of America. Conture, E. G. (1997): “Evaluating chilhood stuttering”. En Curlee, R. F. y Siegel, J. M. (eds.), Nature and treatment of stuttering. New directions, pp. 239-256. Needham Heigths: Allyn y Bacon. — (2001): Stuttering. Its nature, diagnosis and treatment . Needham Heigths: Allyn y Bacon. Conture, E. G. y Fraser, J. (1998): La tartamudez y su niño: preguntas y respuestas (Publ. n.º 27). Memphis:
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416
PSICOLOGÍA. MANUALES PRÁCTICOS
1
Manual práctico de Evaluación psicológica clínica Muñoz, Manuel
2
Manual de trastornos de la personalidad. Descripción, evaluación y tratamiento Caballo,Vicente E. (coordinador)
417
PSICOLOGÍA CLÍNICA
•
GUÍAS DE INTERVENCIÓN
1 Heroína, cocaína y drogas de diseño Becoña Iglesias, E./Lino Vázquez González, F . 2
Fobia social Bados,Arturo
3
Disfunciones sexuales femeninas Carrasco, M.ª José
4
Rehabilitación neuropsicológica
Muñoz Céspedes, J. M./Tirapu Ustárroz, J . 5 Es quizofrenia Rodríguez,Abelardo (editor) 6
Parafilias y violación Cáceres, José 7
Abuso de alcohol Echeburúa, Enrique
8 Trastornos del sueño Buela-Casal, G./Sánchez,A. J . 9
Trastornos de la personalidad
Belloch Fuster, A./Fernández-Álvarez, H . 10 Juego patológico Fernández-Alba,A./Labrador, F. J .
418
11
12
Alucinaciones y delirios Valiente, Carmen
Intervención psicológica en las catástrofes Robles, J. I./Medina, J. L. 13Estrés Crespo, María/Labrador, Francisco J .
14 Retraso mental Rodríguez, M.ª Josefa/De Pablo-Blanco, Carlos 15
Trastornos específicos de la mujer Larroy, Cristina
16 Obsesiones y compulsiones Aldaz Armendáriz, José Antonio/Sánchez Martín, M.ª Montserrat 17
Estrés postraumático
Capafóns Bonet, Juan Ignacio/Sosa Castilla, Carmen Dolores 18 Autoestima Raich Escursell, Rosa M./Mora Giral, Marisol 19
Agresores sexuales Noguerol,Victoria
• GUÍAS TÉCNICAS 1
Técnicas de relajación y respiración Vázquez, M.ª Isabel 2 Hipnosis Capafons Bonet,Antonio
419
3
La entrevista diagnóstica con niños y adolescentes Ezpeleta, Lourdes 4
Entrenamiento en inoculación de estrés Muñoz, Manuel/Bermejo, Marta 5
Habilidades sociales
Ballester, R./Gil Llario, M.ª D. 6 Exploración psicopatológica Baños Rivera, R. M.ª/Perpiná Tordera, C . 7
Intervención en crisis
Fernández Liria,A./Rodríguez Vega, B. 8
9
Psicofarmacología para psicólogos Bravo Ortiz, M.ª Fe Entrevista diagnóstica en Salud Mental Vázquez, Carmelo/Muñoz, Manuel
10 Técnicas de exposición y autoexposición Pérez Pareja, F. Javier/Borrás Sansaloni, Carmen 11
Técnicas cognitivas de intervención clínica Vázquez, Carmelo 12 Consejo psicológico Costa Cabanillas, Miguel/López Méndez, Ernesto
420
Índice Portada Créditos Índice Presentación 1. Introducción: Tartamudear y ser tartamudo 1.1. Una definición útil de los trastornos de la fluidez del habla 1.1.1. Determinantes de la fluidez del habla 1.1.2. Trastornos de la fluidez del habla: tartamudez y taquifemia 1.1.3. Definición de tartamudez 1.2. Descripción clínica de la tartamudez y conductas asociadas 1.2.1. Patrón de habla tartamudo 1.2.2. Respuestas motoras 1.2.3. Respuestas fisiológicas 1.2.4. Conductas y procesos cognitivos 1.2.5. Condiciones que agravan o mejoran la fluidez. Situaciones temidas o evitadas 1.3. Diagnóstico diferencial 1.4. Epidemiología 1.5. Evolución de la tartamudez. Factores relacionados con la recuperación y la persistencia Cuadro resumen Exposición de casos clínicos Preguntas de autoevaluación
2. Etiología de la tartamudez
2 6 9 13 16 18 18 21 24 32 34 37 39 43 46 50 58 61 67 69 72
74
2.1. Un modelo de producción del habla como marco de referencia 2.2. Factores relacionados con la génesis y desarrollo de la tartamudez 2.2.1. Predisposición genética 2.2.2. Factores biológicos 2.2.3. Factores psicolingüísticos 2.2.4. Factores psicológicos 2.2.5. Factores ambientales 2.3. Una teoría integradora: el modelo de capacidades y demandas 421
75 85 85 88 98 105 117 122
2.3.1. Las capacidades para el habla fluida 2.3.2. Las demandas sobre la fluidez del habla Cuadro resumen Exposición de casos clínicos Preguntas de autoevaluación
3. Evaluación de la tartamudez
123 124 127 130 133
135
3.1. Evaluación diagnóstica 3.1.1. Diagnóstico diferencial entre disfluencia normal y tartamudez temprana 3.1.2. Diagnóstico diferencial entre tartamudez temprana y tartamudez establecida 3.1.3. Evolución negativa y riesgo de cronificación 3.1.4. Ambientes favorecedores o perjudiciales para la fluidez 3.2. Métodos de evaluación en tartamudez infantil 3.2.1. Entrevista con los padres 3.2.2. Medición de las disfluencias e índices de fluidez 3.2.3. Evaluación de la interacción del niño con sus padres 3.2.4. Otras informaciones de interés 3.3. Evaluación funcional 3.3.1. Historia clínica: inicio y evolución del problema 3.3.2. Evaluación del habla y otras conductas motoras asociadas 3.3.3. Evaluación de las conductas de evitación social y comunicativa 3.3.4. Evaluación psicofisiológica 3.3.5. Evaluación de las actitudes, creencias y expectativas 3.3.6. Evaluación situacional 3.3.7. Evaluación de otros aspectos relacionados con la intervención Cuadro resumen Exposición de casos clínicos Preguntas de autoevaluación
4. Tratamiento de la tartamudez
136 139 143 145 147 149 149 154 162 163 170 174 177 186 196 197 209 224 228 232 236
239
4.1. Intervención en tartamudez temprana 4.1.1. Terapia preventiva 4.1.2. Terapia prescriptiva 4.1.3. Terapia integral: modificación del ambiente e intervención directa sobre el habla 4.2. Intervención en tartamudez crónica 422
242 248 254 261 288
4.2.1. Devolución de información y establecimiento de objetivos 4.2.2. Análisis de las excepciones y valoración de los recursos 4.2.3. Reestructuración cognitiva y manejo de las evitaciones 4.2.4. Intervención directa en el habla: moldeamiento de la fluidez y modificación de la tartamudez 4.2.5. Generalización, mantenimiento y prevención de recaídas 4.2.6. Asociaciones de autoayuda y tratamiento en grupo 4.2.7. El trabajo con chicos mayores y adolescentes Cuadro resumen Exposición de casos clínicos Preguntas de autoevaluación
294 297 301 305 347 350 351 354 358 364
5. Guía para personas que tartamudean, familiares, maestros y otros 366 profesionales 5.1. Guía para los padres 5.1.1. Algunas ideas sobre el habla en los niños pequeños y lo que se considera “normal” 5.1.2. Qué es la tartamudez y cómo puede reconocerse 5.1.3. Por qué tartamudea un niño 5.1.4. Qué más puede hacer para ayudar a su hijo 5.1.5. ¿Será necesario iniciar una terapia para su habla? 5.1.6. Qué decir a la gente sobre el modo de hablar de su hijo 5.2. Guía para los maestros 5.2.1. El niño de educación infantil 5.2.2. El niño de educación primaria 5.2.3. Cómo manejar ciertas situaciones en el aula 5.3. El niño que tartamudea: guía para el pediatra 5.3.1. Etiología 5.3.2. Prevalencia e incidencia 5.3.3. El papel del médico pediatra 5.3.4. Diagnóstico diferencial 5.3.5. Consejos a los padres de un niño con disfluencia normal 5.3.6. Consejos a los padres de un niño con tartamudez leve 5.3.7. Consejos a los padres de un niño con tartamudez severa 5.4. Algunas palabras para chicos que tartamudean 5.5. Una guía para las personas que tartamudean 423
367 367 368 371 375 377 378 380 380 381 382 383 384 384 385 385 390 390 391 392 393
