Manual Ficha Clinica Clínica Del Niño USS

Universidad San Sebastián

Guía para confección Ficha Clínica y Diagnóstico en Odontopediatría

Clínica Integral del Niño I Dra María Angélica Cereceda Miranda Dra Mayra Estrada Contreras Dra Macarena Valdivieso Peirano 13/08/2012

2

Tabla de Contenidos

INTRODUCCIÓN ..................................................................................................................................... 3 FICHA CLÍNICA ........................................................................................................................................ 4 IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE .............................................................................................................. 6 CONSENTIMIENTO INFORMADO ......................................................................................................................... 7 I. ANAMNESIS ........................................................................................................................................ 7 ANTECEDENTES FAMILIARES .............................................................................................................................. 8 ANTECEDENTES MATERNO-‐INFANTILES ............................................................................................................... 8 ANTECEDENTES PERSONALES ........................................................................................................................... 12 II. EVALUACIÓN PSICOLÓGICA ............................................................................................................... 15 GENOGRAMA .............................................................................................................................................. 19 III. FACTORES SOCIOFAMILIARES Y ECONÓMICO ................................................................................... 22 IV. EXAMEN FÍSICO GENERAL ................................................................................................................ 23 EVALUACIÓN POSTURAL ................................................................................................................................. 30 V. EXAMEN CLÍNICO EXTRAORAL ........................................................................................................... 33 EXAMEN FACIAL FRONTAL .............................................................................................................................. 35 EXAMEN FACIAL LATERAL ............................................................................................................................... 39 VI. EXAMEN CLÍNICO INTRAORAL .......................................................................................................... 45 EXAMEN TEJIDOS BLANDOS ............................................................................................................................ 45 EXAMEN DENTAL .......................................................................................................................................... 46 ARCADAS INDIVIDUALES ................................................................................................................................. 47 ARCADAS EN OCLUSIÓN ................................................................................................................................. 48 EXAMEN FUNCIONAL ..................................................................................................................................... 50 HÁBITOS ..................................................................................................................................................... 52 ODONTOGRAMA .......................................................................................................................................... 53 VII. ELEMENTOS AYUDANTES AL DIAGNÓSTICO .................................................................................... 55 EXAMEN RADIOGRÁFICO ................................................................................................................................ 55 HIGIENE BUCAL ............................................................................................................................................ 59 DIETA ......................................................................................................................................................... 59 EXAMEN MICROBIOLÓGICO Y DETERMINANTES SALIVALES .................................................................................... 61 ANÁLISIS DEL RIESGO CARIOGÉNICO ................................................................................................................. 64 VIII. FUNDAMENTOS / ELEMENTOS DIAGNÓSTICOS .............................................................................. 68 IX. DIAGNÓSTICO INTEGRAL .................................................................................................................. 70 X. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO ......................................................................................................... 70 XII. PLAN DE TRATAMIENTO .................................................................................................................. 70 BIBLIOGRAFÍA ....................................................................................................................................... 75

3

Introducción La ficha clínica es un documento legal que contiene la historia clínica de un paciente. Incluye información personal del paciente, el motivo de consulta, y constituye el registro de las acciones y tratamientos que recibe a lo largo del tratamiento. Este Manual pretende conferir al alumno la información básica con la cuál debe ser confeccionada la Ficha Clínica de la Cátedra de Clínica Integral del Niño, Universidad San Sebastián, Sede Santiago. Mediante la ficha clínica, el alumno podrá indagar en la historia médica familiar y del niño, conocer como fue el período de gestación, el nacimiento y el posterior desarrollo. Por otra parte, podrá entender como es el entorno social y familiar donde se desarrolla el niño. El proceso de confección de ficha clínica, le permitirá adquirir habilidades y destrezas para la adecuada categorización del niño en cuanto a su desarrollo físico y psicológico. Mediante la correcta indagación de todos los ítems expuestos, el alumno podrá realizar un correcto diagnóstico, con la eventual generación de un plan de tratamiento individual adecuado, y la derivación y/o interconsulta oportuna cuando el caso así lo requiera.

4

Ficha Clínica La evaluación del paciente es necesaria para: o Permitir distinguir entre normalidad y anormalidad. o Determinar necesidad de interconsulta o derivación. o Ayudar a establecer el o los planes de tratamiento. o Determinar la duración y costo del tratamiento. o Reconocer si es necesario apoyo médico o sicológico.

(Escobar F. (2004) Odontología Pediátrica. 2° Edición, Colombia, Ed. Actualidades Médico Odontológicas Latinoamérica, C.A.)

¿Para qué debemos confeccionar una Ficha Clínica? La fichaclínicaconstituye un documentoquecontieneinformación de índolemédicolegal,constituye un respaldopara el odontólogotratante y otorga un precedente de las acciones clínicasque se realizan en cadasesión, esporestoque la realización de la fichaclínicaresponde a unanecesidad y unaobligacióndentro del tratamiento de los pacientes,ya sea en el sistemapúblico o privado. En ellaquedanregistrados los datos de nuestrospacientes, el motivoque lo llevó a consultar; se dejaescrito e indicadoel estado en que llega elpaciente, el plan de tratamientoque se le realizará, y finalmente se vadejandoconstatado eldetalle de lo que se hacesesión a sesión con el paciente. De éstamanerafrente a cualquiereventualidad, sea éstaunacomplicación del tratamiento, unaqueja del paciente o cualquierotra situación, podemosrecurrir a la fichaparadeterminar y respaldarnuestras acciones. Importancia de la ficha clínica • Guía para efectuar el examen del paciente de manera ordenada y metódica. • Conduce a formular un diagnóstico, plan de tratamiento y pronóstico. • Permite seguir la evolución y control de la enfermedad. • Valor estadístico. • Valor médico legal.

5 Estructura Ficha Clínica Integral del Niño Universidad San Sebastián Identificación Anamnesis a. Antecedentes familiares b. Antecedentes Materno-‐Infantiles c. Antecedentes personales Evaluación Psicológica Factores Socio familiares y Economices Examen Físico General 1. Evaluación IMC 2. Evaluación Postural Examen Clínico Extraoral Examen Clínico Intraoral Elementos Ayudantes del Diagnóstico 1. Examen radiográfico 2. Higiene Bucal 3. Dieta 4. Examen Microbiológico 5. Análisis de Riesgo Cariogénico Fundamentos/Elementos Diagnósticos Diagnóstico Integral Objetivos de Tratamiento Plan de Tratamiento Interconsulta/Derivaciones Pronóstico

6

Identificación del paciente

Esta primera etapa es estadística. Es necesaria la presencia de los padres o apoderados. Se registran datos de identificación y contacto, además del RUT del paciente. Además se pueden anotar datos útiles para nuestra relación con el niño como apodo por el cual él prefiere ser llamado, nombre de mascotas, actividades favoritas, música de preferencia, entre otras, que nos permitirán identificar al niño como un individuo con personalidad única, permitiéndonos mayor acercamiento con nuestro paciente. La comunicación con los padres y la cooperación lograda con el niño condicionan la historia y el examen clínico bucal. Ambas están relacionadas con la edad y el grado de desarrollo del niño e influirán también factores como las experiencias previas, propias y del entorno familiar y social. Registrar nombres de los padres, ocupación, domicilio y comuna, es importante para determinar el estrato socioeconómico al cual nos estamos dirigiendo. Anotar siempre un teléfono, aunque no sea propio de la casa, sirve para dejar recado y así poder contactar a los apoderados, coordinar y recordar las citas y obtener una relación más fluida. Anotar además idealmente datos de contacto de un familiar distinto a los apoderados. El Colegio y el curso al que el niño concurre son importantes porque nos indican su nivel de desarrollo intelectual. Un niño de 7 años de edad que este cursando Kinder debe ser por alguna situación en especial, algún retraso en el lenguaje o alguna enfermedad sistémica asociada que no le haya permitido continuar sus estudios de manera habitual. Se debe incluir también el nombre del Pediatra de cabecera, su teléfono y dirección de la clínica, para poder contactarlo en caso de ser necesario o para obtener informaciones adicionales sobre la salud del niño. Es particularmente importante si se presenta una enfermedad sistémica de base, por ejemplo paciente cardiópata o nefrópata. Luego se identifica el motivo de consulta, es necesario atender a las necesidades del paciente para establecer un tratamiento satisfactorio. Se registra en las propias palabras del paciente o de la madre la razón por la cual consultan, muchas veces es por dolor, urgencia, caries, anomalías dentomaxilares, trastornos en el desarrollo de la oclusión o solocontrol. Es importante consignarlo pues nos dice cuál es la motivación real que tiene la madre para llevar al niño y, por lo tanto, se debe tener en consideración como un objetivo de nuestro tratamiento. Por ejemplo se puede colocar lo que dice la madre y atribuirlo a:“Mamá lo trae porque le duelen los dientes” y entre paréntesis (Dolor). (Boj J. (2004) Odontopediatría, 1° Edición, España, Ed. Masson)

7

Consentimiento informado Se requiere la firma del consentimiento informado de parte de los padres o responsables legales desde la primera cita, que autorice a realizar anamnesis, examen clínico, toma de fotografías de uso clínico pedagógico y radiográfico además de otros posibles exámenes necesarios. (Bezerra da Silva L. (2008) Tratado de Odontopediatría, Edición, Brasil, Ed. AMOLCA; Tomo 1)

Yo_____________________________________________________________________________________________ RUT _______________________________ Padre-‐Madre-‐Tutor-‐Otro_____________________________ Por el presente documento, autorizo y doy pleno consentimiento a la Facultad de Odontología de la Universidad San Sebastián, carrera de Odontología para que sus docentes, asistentes y alumnos de todos los niveles recopilen antecedentes, planifiquen y ejecuten los Tratamientos, intervenciones Clínicas o Cirugías del paciente. _______________________________________________ RUT____________________________________________ Autorizo, también la obtención de todo material para fines científicos o didácticos, así como me comprometo a seguir las normas, reglamentos de la Universidad San Sebastián y cumplir con la asistencia a las atenciones programadas. Se me ha informado que el éxito de los tratamientos involucra responsabilidad por partedel paciente y su familia también que todo procedimiento clínico no está exento de fracasos y riesgos inherentes. Declaro conocer que tres inasistencias injustificadas son motivo de Alta Disciplinaria de la Clínica de la Universidad San Sebastián. Firma:__________________________________________ Fecha: _____________________________________

I. Anamnesis

Experiencia odontológica Previa La historia dental debe contener datos referentes a tratamiento odontológicos previos, tipos de tratamientos recibidos, fecha del o los tratamiento y lugar donde se realizó (Consultorio, Hospital, Consulta particular). Además debe consignarse si la atención fue cono sin la presencia de padres o apoderados. Las informaciones relacionadas con su comportamiento previo y nivel de aceptación del tratamiento realizado, pueden sugerir al profesional la técnica de manejo de comportamiento que deberá adoptarse. En caso que sea el primer tratamiento dental, es importante conocer su comportamiento en las consultas médicas, lo que a grosso modo sugerirá su reacción a dicho tratamiento. Por otra parte es importante interrogar sobre el comportamiento hacia el uso previo de anestesia local y su actitud durante este procedimiento. Además debe preguntarse si ocurrió algún tipo de reacción alérgica al anestésico local. (Bezerra da Silva L. (2008) Tratado de Odontopediatría, Edición, Brasil, Ed. AMOLCA; Tomo 1)

8

Antecedentes familiares

Debe efectuarse antes de cualquier acción, incluso frente a una urgencia. Su objetivo primordial es obtener información sobre patologías de base hereditaria. Si nos centramos en los aspectos dentales, en relación con el entorno familiar, debemos reflejar en la historia el estado de salud bucal de padres y hermanos, con especial énfasis en aquellos trastornos con trasfondo genético. Se debe consignar las enfermedades genéticas, congénitas y hereditarias, que se transmiten de una generación a otra de acuerdo a las leyes de la herencia.Los antecedentes hereditarios pueden explicar anomalías dentarias como amelogénesis imperfecta, dentinogénesis imperfecta y displasia dentinaria; osteodismorfias generales como el prognatismo mandibular genotípico.

Antecedentes Materno-‐Infantiles

Historia prenatal deberá incluir informaciones relacionadas al período de gestación y al parto, enfermedades o condiciones maternas y medicamentos administrados. § Antecedentes personales de la madre: Primero indagar como fue el embarazo; normal o con patología.Averiguar si la madre presento algún tipo de enfermedad durante el embarazo; consignar cual fue la enfermedad, en qué periodo de gestación ocurrió, cuáles fueron las complicaciones que tuvo, que medicamentos tomó y por cuánto tiempo. Estas informaciones son importantes ya que algunas alteraciones de los tejidos dentales (anomalías de color, forma y estructura) están relacionadas con utilización de ciertos medicamentos, enfermedades virales o bacterianas, y problemas metabólicos ocurridos durante el período de gestación o niñez.Es importante también consignar si tuvo infecciones; por ejemplo infección urinaria, pues van acompañadas de fiebres altas que pueden alterar los odontoblastos, produciéndose algún tipo de hipocalcificación en las piezas que en ese momento se están formando o calcificando.Por lo tanto es importante preguntar el tipo de enfermedad que padeció, la gravedad de ésta, sus complicaciones y tratamientos. (Boj J. (2004) Odontopediatría, 1° Edición, España, Ed. Masson) § Se conocen los efectos teratógenos de intoxicaciones medicamentosas; discromías como las debidas a la ingesta de tetraciclinas durante el embarazo; irradiaciones que pueden provocar trastornos del desarrollo esquelético; infecciones bacterianas y víricas durante el embarazo, como la rubéola, pueden determinar alteraciones teratógenas en el sistema estomatognático del niño (agenesias, dientes cónicos y hendiduras labiales). (Boj J. (2004) Odontopediatría, 1° Edición, España, Ed. Masson)

9

DIETA EN SALUD BUCAL PERIODO PRENATAL

Proteínas

Alteracíon en cronología de erupción

Alteraciones morfológicas

Vitaminas A-C-D

Atrofia ameloblasto/ Hipoplasia del esmalte

Vitamina A

Vitamina C

Atrofia odontoblasto/ Dentina porosa

Vitamina D

Proceso mineralización Estructuras dentales

(María SaleteNahás P. Correa Odontopediatría de la primera Infancia, 2° Edición, Brasil, Editorial Santos)

§

§

§

Es importante también conocer la extensión o prolongación del embarazo. Debe ser especificado el número de semanas de gestación: o Hasta 36 semanas y 6 días: Pre-‐término. o Desde 37 semanas hasta 42 semanas: Término. o Desde 42 y un día: Post-‐término. Si fue prematuro existen alteraciones asociadas como hipoplasias de esmalte y otros defectos por hipocalcemia neonatal.La mayoría de éstos pacientes son intubados y se pudo haber provocado daño a las vías respiratorias, daño a los gérmenes dentarios, y paladar hendido adquirido. El parto puede ser normal por vía vaginal o cesárea programada por alguna situación específica de la madre, por ejemplo partos anteriores por cesárea. También puede corresponder a una cesárea de urgencia (luego de un trabajo de parto prolongado, y esto puede traducirse enuna línea neonatal hipocalcificada).Es importante saber si durante las maniobras del parto se utilizaron fórceps que también podrían provocar alteraciones. Especificar si el niño nació sano o con patología. En este último caso, registrar que tipo de patología fue, si nació con una valoración de test de Apgar bajo, si nació con ictericia, con un problema cardíaco, con una fisura labio palatina, entre muchas. Insistir en este ítem, pues muchas mamás

10 piensan que por ejemplo porque nació con ictericia y estuvo bajo fototerapia no tuvo patología, y esta puede relacionarse con alteraciones a nivel de las piezas temporales.(Sanjiv B. Amin y cols. Unconjugated Hyperbilirubinemia and Early Childhood Caries in a Diverse Group of Neonates, Am J Perinatol 2010 May; 27(5): 393-‐397)

Lactancia y Biberón Además de establecer guías sobre los requerimientos nutricionales para cada etapa del desarrollo, el MINSAL propone el enfoque en cuatro aspectos sobre educación en alimentación que deben ser considerados en la salud del niño: -‐ Lactancia Materna -‐ Educación al Destete -‐ Prevención de Mitos -‐ Creación de Hábitos A continuación se presentan las guías nutricionales mencionadas anteriormente, propuestas para las etapas de 0 a 6 meses, 6 a 11 meses y 12 a 23 meses. § Alimentación entre 0 y 6 meses: La lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses de vida debe ser la meta para todo lactante. La leche materna es el único alimento capaz de satisfacer todas las necesidades nutricionales durante los primeros 6 meses, sin requerir otros alimentos o agregados como agua o jugos. Entre los beneficios para el niño de la lactancia materna exclusiva se encuentran: a. Nutrición óptima b. Mayor protección inmunológica c. Mejor desarrollo intelectual d. Mejor desarrollo dentomaxilar y facial e. Vínculo Afectivo: Favorece Apego Seguro Madre-‐Hijo La oferta de la lactancia materna debe ser de libre demanda, lo que significa que el horario no es estricto. Generalmente la frecuencia es cada 2 a 3 horas, día y noche, los primeros 30 días y luego progresivamente cada 3 a 4 horas hacia finales del segundo mes. Entre los 4 y los 6 meses comienzan a erupcionar algunos dientes y la lengua va adquiriendo una posición más posterior. Esto permite el cambio de consistencia de los alimentos, y, aparece una masticación rudimentaria, la que sólo es completamente eficiente cerca de los tres años. § Alimentación entre los 6 y 11 meses: El ideal es mantener la lactancia materna adecuadamente complementada con sólidos hasta el primer año de edad. En esta etapa debe iniciarse la Alimentación Complementaria, que corresponde a la administración de cualquier alimento distinto a la leche. La base fisiológica de la recomendación del inicio de la alimentación

11 complementaria, depende tanto de la edad cronológica del niño, como de la manifestación de signos que demuestren un desarrollo sicomotor adecuado. Este desarrollo o madurez morfo funcional se caracteriza por la erupción dentaria, el uso de la musculatura masticatoria, incremento de la percepción sensorial y la modificación en la ubicación espacial de la lengua, con el consecuente desarrollo de la deglución somática o adulta. Cuando han erupcionado los incisivos superiores, lo que ocurre en general a los 6 a 10 meses de edad, la comida en forma de papilla puede comenzar a tener consistencia más gruesa. § Alimentación entre 12-‐ 23 meses: En esta etapa la velocidad de crecimiento disminuye, lo que produce un descenso relativo de las necesidades nutricionales (en relación al peso). Un niño con un buen estado nutritivo, debe contar con 4 horarios de comidas (desayuno, almuerzo, once y comida). Solamente cuando el niño tiene todos los molares (mayores de 2 años) está en condiciones de masticar adecuadamente alimentos enteros, blandos, los que deben ser incorporados paulatinamente. El niño debe tomar leche materna o fórmula láctea al desayuno y once. A partir de los 12 meses se recomienda la suspensión del consumo de leche en la noche para prevenir el riesgo de caries. Entre los líquidos a aportar es recomendable el agua pura, con un promedio de 200 ml/día. Si se dan jugos de fruta natural debe ser sin agregado de azúcar. MINSAL (2005) “Guía de alimentación del niño(a) menor de 2 años”

§

Se debe entonces registrar si existió lactancia materna y su duración (desde – hasta). Lo mismo con el uso del biberón, y si existió de lactancia mixta (lactancia materna y biberón). Se registra también si existió algún problema o dificultad de succión que podría significar inmadurez de las funciones orales. En cuanto a mamaderas se debe registrar cuantas eran de día y cuantas de noche, así como el contenido de ésta. Es importante también preguntar si existía higiene bucal posterior a su consumo. Recordar que existe una asociación entre estos factores y caries temprana de la infancia. Por último se debe constatar las fechas de inicio de la alimentación mixta y alimentos picados, lo que nos va dando una idea del desarrollo neuromuscular y coordinación motora del paciente.

12

Antecedentes personales

Nos da una primera impresión del estado de salud general del niño y su desarrollo. § Vacunas al día: Registrar según la edad si el niño está al día con el calendario de vacunación nacional. Si no fuese así, registrar el motivo. La información completa de la vacunación al día nos permite pensar en que se pudo generar una respuesta de defensa ante microorganismos patógenos. § Controles al día: Registrar según edad si el niño posee sus controles de salud al día, donde y cuando fue la fecha del último control, y si existió alguna recomendación específica. § Anomalías Congénitas y/o enfermedades: o Primera infancia: Con sus afecciones triviales, trastornos gastrointestinales, rinofaringitis y fiebres, constituye un período de formación y mineralización de los dientes. Así, la perturbación del equilibrio fósforo-‐calcio se manifiesta por zonas de hipoplasia bien definidas. Las carencias nutritivas y vitamínicas influyen en la

13 morfogénesis y organogénesis: la hipovitaminosis A puede determinar retraso en erupción, la hipovitaminosis C trastornos del crecimiento de las estructuras dentinarias, y la hipovitaminosis D lesiones coronarias y radiculares. Los traumatismos pueden repercutir en la dentición definitiva; provocando entre otras malformaciones y retrasos en la erupción de la fórmula permanente, además de alteraciones en la dirección de erupción del sucesor. o Antecedentes médicos: Conocer los antecedentes personales que pueden afectar a los “grandes sistemas”; cardiovascular, pulmonar, renal, endocrino, sanguíneo y neurológico. Si el niño posee una enfermedad o anomalía sistémica, el odontólogo debe interconsultar al médico tratante para conocer la evolución de su estado, pronóstico, indicaciones especiales y medicamentos que el niño recibe en la actualidad. (Boj J. (2004) Odontopediatría, 1° Edición, España, Ed. Masson)

o Discapacidad:condición que presenta problemas en cuanto al uso de alguna función corporal, sensorial o intelectual que significa una desventaja para su desenvolvimiento en el medio social y su relación con otras personas. o Hospitalizaciones y/o Intervenciones quirúrgicas: El hecho de que el niño haya sido hospitalizado debe investigarse ya que puede haber traumatizado al niño desde algún punto de vista. En estos casos el ambiente clínico odontológico puede desencadenar algún tipo de reacción negativa. (Bezerra da Silva L. (2008) Tratado de Odontopediatría, Edición, Brasil, Ed. AMOLCA; Tomo 1)

o Antecedentes alérgicos: Alergias medicamentosas y a anestésicos. o Tratamientos actuales: Evaluar repercusiones en área bucal y precauciones en el empleo o prescripción de otras sustancias. Mencionar también si el paciente se encuentra en algún tratamiento conductual y su tratamiento asociado. (Boj J. (2004) Odontopediatría, 1° Edición, España, Ed. Masson)

o Clasificación de Riesgo Quirúrgico: La Asociación Americana de Anestesiólogos (ASA) proponen un sistema de puntuación del estado físico.

14

En resumen se debe especificar y valorar la enfermedad que padece o padeció nuestro paciente, su evolución, signos y síntomas, medicamentos que ingiere o ingirió. Todos estos antecedentes determinarán si nuestro paciente presenta Riesgo Biológico General.

15

II. Evaluación Psicológica §

Tipo de Paciente 1) Cooperadores: Corresponde a la mayoría de los casos. Son niños que están razonablemente relajados, con temor mínimo, entusiastas en ocasiones, estableciendo con el dentista una comunicación rápida y fácil. En general corresponden a niños pre-‐escolares y escolares de buena conducta, con experiencia odontológica buena. Puede ser atendido de manera expedita y eficiente. 2) No cooperadores (Falta de capacidad de cooperación): Pacientes con los que no puede establecerse comunicación: niños muy pequeños, niños con retraso mental, entre otros. En general corresponden a: niños menores de 4 años que no han alcanzado la madurez sico-‐emocional necesaria para la atención odontológica, niños con retraso de desarrollo psicomotor incompatible con la atención odontológica, o, niños mayores de 4 años con mala conducta (personalidad disruptiva) por inmadurez sico-‐emocional o malas experiencias odontológicas. 3) Cooperadores Potenciales: Su conducta no es cooperadora, pero a diferencia del grupo anterior puede ser modificada favorablemente. Algunas manifestaciones típicas son: Conducta incontrolada, Conducta desafiante, Resistencia pasiva, Timidez, Cooperador tenso.En general corresponden a niños pre-‐escolares y escolares de buena conducta pero sin experiencia odontológica o con experiencia odontológica poco significativa. (Escobar F. (2004) Odontología Pediátrica. 2° Edición, Colombia, Ed. Actualidades Médico Odontológicas Latinoamérica, C.A.)

§

Etapas de Piaget 1) Inteligencia Sensomotriz (0-‐2 años) El bebe se relaciona con el mundo a través de los sentidos y la acción. El niño practica sus reflejos, repitiendo sensaciones placenteras hasta obtener coordinación mano-‐boca. Íntimamente unidas a sus tendencias instintivas, como la alimentación, y con éste aparecen los primeros hábitos elementales. 2) Pensamiento preoperacional (2-‐7 años) Etapa en la cual el niño tantea representación de símbolos unidos a los objetos, hasta tener un pensamiento preconceptual que permite usar símbolos mentales pasado y futuro. El razonamiento es egocéntrico e ilógico. Imita objetos de conducta, existen los juegos simbólicos, dibujos, imágenes mentales y comienza el desarrollo del lenguaje hablado. A fines de esta etapaempieza a desprenderse de su “mundo de fantasía”.

16 3)Operaciones Concretas (7-‐11 años) El niño realiza operaciones mentales con objetos, conservando volumen, masa y el peso. 4) Pensamiento lógico (12 años en adelante) Período de operaciones formales, su preocupación es lo hipotético, el futuro y lo remoto. Desarrolla sentimientos idealistas. Hay un mayor desarrollo de los conceptos morales. (Escobar F. (2004) Odontología Pediátrica. 2° Edición, Colombia, Ed. Actualidades Médico Odontológicas Latinoamérica, C.A.)

§

Crisis de Erikson Describe el desarrollo como un pasaje a través de etapas, cada una con trabajos, logros, desafíos y peligros. Para Erikson, el modo en que cada uno resuelves esos pasos influye en el modo de enfrentar la próxima etapa, y en general la vida. 1) Crisis de la Infancia: Confianza vs. Desconfianza (0-‐1 año) Conflicto básico del recién nacido, que describirá si puede o no confiar en el mundo que lo rodea. La proximidad y respuesta de los padres, la calidad de esta relación, influirá en esta seguridad. 2) Crisis del que empieza a caminar: Autonomía vs. Vergüenza y Duda (1-‐2 años) Marca el principio de autocontrol y confianza en sí mismo. Los niños están luchando por su autonomía, y los adultos deben mantener una actitud tranquilizadora, de confianza, y estimular los esfuerzos del niño. De otra manera el niño puede avergonzarse y dudar de sus capacidades para manejar situaciones por esfuerzo propio. 3) Crisis de la Infancia Temprana: Iniciativa vs. Culpa (2-‐6 años) La iniciativa suma a la autonomía la cualidad de búsqueda y planificación de tareas, y con ellas el descubrimiento de que algunas actividades están prohibidas. Si los niños no pueden hacer nada, hay un sentimiento de culpa. 4) Crisis de la edad Escolar Elemental Temprana: Productividad vs. Inferioridad (6-‐12 años) Los niños empiezan a ver la relación entre perseverancia y el placer del trabajo terminado. Al mismo tiempo sus habilidades serán comparadas con las de otros, con un sentido creciente de competitividad. Las dificultades ante esos desafíos pueden resultar en sentimientos de inferioridad. 5) Crisis de la Adolescencia: Identidad vs. Confusión. Se inicia en edades con grandes diferencias debidas al género y otras determinantes socio-‐culturales. El asunto central en la adolescencia es el

17 desarrollo de una identidad que provea una base sólida para la vida adulta.Erikson comenta que la resolución saludables de los conflictos anteriores pueden ahora servir como fundamento en la búsqueda de identidad. (Escobar F. (2004) Odontología Pediátrica. 2° Edición, Colombia, Ed. Actualidades Médico Odontológicas Latinoamérica, C.A.)

§

Adler Adler debe ser tomado en cuenta como el primer teórico que incluyó no sólo la influencia de la madre, el padre y otros adultos en la vida del niño, sino también de los hermanos y hermanas de éste. Sus consideraciones sobre los efectos de los hermanos y el orden en que nacieron es probablemente aquello por lo que más se conoce a Adler. No obstante, debo advertirles que Adler consideró estas ideas también como conceptos heurísticos (ficciones útiles) que contribuyen a comprender a los demás, pero no deben tomarse demasiado en serio. El hijo único es más factible que otros a ser consentido, con todas las repercusiones nefastas que hemos discutido. Después de todo, los padres de un hijo único han apostado y ganado a un solo número, por decirlo vulgarmente, y son más dados a prestar una atención especial (en ocasiones un cuidado lleno de ansiedad) de su orgullo y alegría. Si los padres son violentos o abusadores, el hijo único tendrá que enfrentarse solo al abuso. El primer hijo empieza la vida como hijo único, con toda la atención recayendo sobre él. Lástima que justo cuando las cosas se están haciendo cómodas, llega el segundo hijo y “destrona” al primero. Al principio, el primero podría luchar por recobrar su posición; podría, por ejemplo, empezar a actuar como un bebé (después de todo, parece que funciona con el bebé comportándose como lo hace, ¿no?), aunque sólo encontrará la reticencia y la advertencia de ¡que crezca ya!. Algunos se vuelven desobedientes y rebeldes; otros hoscos y retraídos. Adler creía que los primeros hijos estaban más dispuestos a desarrollar problemas que los siguientes. Mirando la parte positiva, la mayoría de los hijos primeros son más precoces y tienden a ser relativamente más solitarios (individuales) que otros niños de la familia. El segundo hijo está inmerso en una situación muy distinta: tiene a un primer hermano que “sienta los pasos”, por lo que tiende a ser muy competitivo y está constantemente intentando sobrepasar al mayor, cosa que con frecuencia logran, pero muchos sienten como si la carrera por el poder nunca se realiza del todo y se pasan la vida soñando en una competición que no lleva a ninguna parte. Otros chicos del “medio” tienden a ser similares al segundo, aunque cada uno de ellos se fija en diferentes “competidores”.

18 El último hijo es más dado a ser mimado en las familias con más de uno. Después de todo, ¡es el único que no será destronado!. Por lo tanto, estos son los segundos hijos con mayores posibilidades de problemas después del primer hijo. Por otro lado, el menor también puede sentir una importante inferioridad, con todos los demás mayores que él y por tanto “superiores”. Pero, con todos estos “trazadores del camino” delante, el pequeño puede excederles también. De todas formas, quién es verdaderamente el primero, segundo o el más joven de los chicos no es tan fácil como parece. Si existe demasiada distancia temporal entre ellos, no tienen necesariamente que verse de la misma manera que si este rango fuese más corto entre ellos. Y si algunos de los hijos son varones y otras mujeres, también existe una diferencia marcada. Un segundo hijo de sexo femenino no tomará a su hermano mayor como un competidor; un varón en una familia de mujeres puede sentirse más como hijo único; y así sucesivamente. Como con todo el sistema de Adler, el orden del nacimiento debe entenderse en el contexto de las circunstancias especiales personales de cada sujeto.

19

Genograma

Es la recopilación gráficade antecedentes de la estructura familiar y de las relaciones intrafamiliares. Debe incluir al menostres generaciones: paciente (hijo), padres y abuelos. La entrevista debe ser bien dirigida y lograr obtener el máximo de datos necesarios del entorno familiar del niño. Nos permitirá identificar las redes de apoyo útiles para la comprensión de la realidad social y familiar del paciente. Elaboración de Genograma Estructura: Símbolo para describir la estructura y los miembros de la familia. Información: Registro de los datos más significativos. Relaciones: Símbolos para describir las pautas de relación familiar. Símbolos de Genograma 1) Hombre 2) Mujer 3) No definido (Embarazo) 4) Fallecimiento y Fecha

1980

5) Matrimonio y Fecha

1961

6) Separación y fecha

1961

7) Hijo adoptado 8) Divorcio y Fecha

1961

20 9) Son pareja (Convivientes) 10)Hijo vive con padres 11)Otros

1º Hijo

AP Aborto Provocado (AP)

2º Hij

AE Aborto Espontáneo (AE)

3º Hijo

4º Hij

Gemelos Di cigotos

12)Casamientos Múltiples

1960

1965

13)Relación Conflictiva Relación Pobre -‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐ Relación Escasa

5º Hijo

6º Hijo

Gemelos Mono cigotos

21 Relación Buena Relación Excelente Relación Dominante 14)Relación Conyugal Conflictiva

22

III. Factores Sociofamiliares y Económico

Esquema internacional para la agrupación de niños y adolescentes basada en el estudio de las características sociales de la familia, la profesión del padre, el nivel de instrucción, las fuentes de ingreso familiar, la comodidad del alojamiento y el aspecto de la zona donde la familia habita. Los criterios fueron establecidos en Bruselas, Bélgica por el profesor Graffar como un indicador de los diversos niveles de bienestar de un grupo social. Nos permitirá evaluar si existe o no Riesgo Social. Método Estratificación Social Graffar Variable

Puntaje

Item

1. Profesión del jefe de familia

1

Profesión universitaria, financista, banquero, comerciantes. Todos de alta productividad. Oficiales de las Fuerzas Armadas.( si tiene rango de educación superior) Profesión Técnico Superior, medianos comerciantes o productores Empleados sin profesión universitaria con técnica media , pequeños comerciantes o productores Obreros especializados y parte de los trabajadores del sector informal ( con educación primaria completa) Obreros no especializados y otra parte del sector informal de la economía ( sin educación primaria completa) Enseñanza universitaria o su equivalente

2 3 4 5 2. Niveles de 1 instrucción de la madre 2

3. Principalfuentede ingreso de la familia

4. Condiciones de Alojamiento

3 4 5 1

Técnica Superior completa, enseñanza secundaria completa, técnica media Enseñanza secundaria incompleta, técnica inferior Enseñanza primaria o alfabeta ( con algún grado de isntruccción primaria) Analfabeta Fortuna heredada o adquirida

2 3 4 5 1

Ganancias o beneficios bancarios profesionales Sueldo mensual Salario semanal, por día. Donaciones de origen público o privado Vivienda con óptimas condicionesd sanitarias en ambiente de gran lujo

2

Vivineda con óptimas condiciones sanotarias en ambiente con lujo sin exceso y suficiente Viviendas con buenas condiciones sanitarias en espacios reducidos o no, pero siempre menores que la 1 y 2 Vivienda con ambiente espacioso o reducidos y/o con deficiencias en algunas condiciones saoitarias Rancho o vivienda con condiciones sanitarias marcadamente inadecuadas

3 4 5

Estrato Estrato I Estrato II Estrato III Estrato IV Estrato V

Puntuación 4 -‐ 6 puntos 7 -‐ 9 puntos 10 -‐ 12 puntos 13 -‐ 16 puntos 17 -‐ 20 puntos

Riesgo Estrato alto Estrato medio alto Estrato medio Estrato medio bajo Estrato bajo

En los estratos IV y V se considera en Riesgo Social.

23

IV. Examen Físico General

Como el niño es un ser en crecimiento, los índices antropométricos permiten adecuar la medición realizada en relación al sexo y edad, objetivar, comparar y hacer seguimiento. Se utilizan en forma complementaria, para realizar un diagnóstico nutricional desde diferentes puntos de vista. La referencia OMS cuenta con curvas de 0 a 2 años y de 2 a 5 años y NCHS con curvas de 0 a 36 meses y de 2 a 20 años, junto a IMC para 2 a 20 años. En relación a su ubicación dentro de la Curva Normal, los índices que se expresan en Desviaciones estándar (DE), expresada como rangos o z-‐score (z= Real-‐Ideal/1 DS), percentiles (Pc) o porcentaje (%) en relación al ideal (Promedio, Pc 50 o Mediana). • Índice Peso/Edad: Se utiliza en los lactantes menores de un año y prioriza el diagnóstico nutricional por déficit, su uso es complementario a otros índices. Por ser más sensible al déficit de peso es útil para detectar desnutrición, pero el sobre diagnóstico en lactantes con retraso de talla de causa genética, familiar o constitucional, que tiene un peso armónico a su menor longitud. • Índice Talla/Edad: Indica estado nutricional a largo plazo. Es menos sensible; se afecta en la desnutrición crónica. CLASIFICACION DEL DIAGNOSTICO ESTATURAL EN NIÑOS DIAGNOSTICO ESTATURAL T/E (OMS) T/E (NCHS) Talla alta > +2 DE > Pc 95 Normal +2 a -‐2 DE Pc 5 a 95 Retraso de talla < -‐2 DE < Pc 5 • Índice Peso/Talla: Se utiliza para valorar la armonía o adecuación del peso en relación a la talla. Se utiliza desde el mes hasta los 6 años, posteriormente se recomienda usar el IMC. CLASIFICACION DEL ESTADO NUTRICIONAL SEGÚN P/T ESTADO NUTRICIONAL P/T (OMS) P/T (NCHS) Hasta talla de 120 cm

Obesidad >_+2 DE >_ Pc 95 Sobrepeso +1 a +2 DE Pc 90 a 95 Eutrofia -‐1 a +1 DE Pc 10 a 90 Riesgo a desnutrición -‐1 a -‐2 DE Pc 5 a 10 Desnutrición _< -‐2 DE

24 •

Índice de Masa Corporal: IMC o índice de Quetelet IMC= (peso en Kg/(talla en m)2). Diagnóstico de sobrepeso y obesidad en púberes y adolescentes, por ser un mejor indicador de adiposidad y por lograr mayor consistencia con los valores posteriores en la edad adulta. CLASIFICACION DEL ESTADO NUTRICIONAL DE ACUERDO A IMC ESTADO NUTRICIONAL IMC (NCHS) Obesidad >_Pc 95 Sobrepeso Pc 85 a 94 Eutrofia Pc 5 a 84 Desnutrición < Pc 5

Los índices antropométricos los debemos al inicio y termino del tratamiento. ¿Cómo Pesar? Se debe obtener en las condiciones más estandarizadas posibles para permitir la comparación entre un control y otro. El niño o adolescente deben estar descalzos, con un mínimo de ropa, sin chaleco o polerón, es necesario restar el peso de las prendas del peso obtenido. Se sugiere para ello, elaborar una pequeña tabla con el peso promedio de las prendas de uso más frecuentes. La persona debe situar sus pies en el centro de la plataforma. ¿Cómo Medir La Talla o Estatura? La talla es un indicador importante en el desarrollo del niño y adolescente. Se sitúa descalzo/a sobre un piso plano y horizontal, de espalda al instrumento que debe tener un ancho mínimo de 50 cm, con los pies paralelos o con las puntas levemente separadas. Los talones, las nalgas, los hombros y la cabeza deben estar en contacto con el plano posterior. La cabeza se debe mantener cómodamente erguida. Una línea horizontal imaginaria debe pasar por el ángulo externo del ojo y el conducto auditivo externo. Los brazos deben colgar a los lados del cuerpo, de manera natural. Los arreglos y elementos utilizados en el pelo que dificulten una buena medición, deben ser eliminados. El tope superior se hará descender en ángulo recto suavemente aplastado el cabello y haciendo contacto con el vértice de la cabeza. La tallas se registra en centímetros, hasta el 0,5 más próximo (147,5 por ejemplo).Las balanzas con antropómetro incorporado deben permitir realizar la medición con las indicaciones descritas.

25 ¿Cómo determinar el Índice De Masa Corporal? El índice de masa corporal (IMC) se obtiene dividiendo el peso (en Kg.) por el cuadrado de la talla (en Metros). Por ejemplo, si un adolescente mide un metro cincuenta y dos (1,52) y pesa cuarenta y ocho kilos y medio (48,5), su índice de masa corporal sería de: IMC = 48,5 ___ = 48,5 = 20,99 1,52 X 1,52 2,31

26 Percentiles de Estatura por Edad y Peso por Edad, Niños de 2 a 20 años

27 Percentiles de Estatura por Edad y Peso por Edad, Niñas de 2 a 20 años

28 Percentiles del Índice de Masa Corporal por edad, Niños de 2 a 20 años

29 Percentiles del Índice de Masa Corporal por Edad, Niñas de 2 a 20 años

30

Evaluación Postural Para realizar el registro de la postura, al paciente se le da la siguiente instrucción:“Póngase de pie, sobre ambos pies, mirando al frente, de manera natural, relajado (a), como lo hace siempre, sin ponerse tieso” el profesional que evalúa no debe corregir la postura que adopta el paciente. Vista Frontal Cabeza: • En línea media • Inclinada a la derecha • Inclinada a la izquierda • Rotada a la derecha • Rotada a la izquierda Hombros: • A la misma altura • Derecho más alto • Izquierdo más alto Triángulo de la Talla: Espacio que se forma entre la cara interna del brazo y contorno del cuerpo. • Iguales • Diferentes Extremidades Inferiores: • Pies se ubican con una separación no mayor al ancho de las caderas. • Pies se ubican más separados que el ancho de las caderas. • Pies mantienen una angulación anterior no mayor de 30º entre ellos. • Pies mantienen una angulación anterior mayor de 30º entre ellos. • Pies están paralelos entre sí. • Pies mantienen una angulación posterior (talones más separados que puntas) • Piernas rectas y paralelas. • Rodillas más separadas que pies (genu varo) • Rodillas más untas que pies (genu valgo) • Rodillas mirando al frente. • Rodillas mirando hacia adentro.

31 Vista Sagital Cabeza: • Alineada con los hombros (línea vertical entre Tragus y Acromion) • Anteriorizada (tragus más adelante que Acromion) • Plano de Frankfort paralelo al piso(línea horizontal entre Tragusy Infraorbitario) • Plano de Frankfort con angulación anterior (extensión de cabeza) Hombros: • Alineados con línea vertical (línea vertical que parte desde el centro de la pelvis y pasa por el acromion). • Adelantados (acromion por delante de la línea) Pelvis y Región Lumbar: • Pelvis en la línea media • Lordosis lumbar moderada • Pelvis en anteversión • Lordosis lumbar aumentada • Pelvis en retroversión • Lordosis lumbar disminuida Rodillas: • En extensión de 180º • En flexión (genufluxum) • En extensión mayor a 180º (genurecurvatum)

32 Ejemplo de Evaluación Postural

Examen de frente Examen Lateral derecho Rotación de la cabeza hacia la izquierda. Hombro izquierdo ascendido. Triángulo de la talla aumentado. En relación al hombro izquierdo ascendido. Genu varo

Columna Examen posterior Triángulo de la talla asimétrico. Lado derecho aumentado. Hombros: diferencia. Angulo inferior de la escápula desnivel, derecho más bajo. Pelvis está horizontal.

Hombro más atrás de la plomada per, es por la postura de la cabeza está por delante del maléolo. Relación maléolo esternal. Anteposición de cabeza y cuello

33

V. Examen Clínico Extraoral

Debe realizarse buscando evidencias que junto a los síntomas relatados en la anamnesis, definirán el cuadro clínico para el diagnóstico correcto. Deben examinarse las estructuras pertinentes mediante inspección, palpación, olfacción y auscultación. (Bezerra da Silva L. (2008) Tratado de Odontopediatría, Edición, Brasil, Ed. AMOLCA; Tomo 1) Las manos del paciente pueden revelar información pertinente; podemos detectar una temperatura elevada, hábitos como onicofagia, succión digital (dedos callosos). (Boj J. (2004) Odontopediatría, 1° Edición, España, Ed. Masson)

§

§

§

Piel, ojos y fanéreos Diversas alteraciones en piel en cuanto a coloración, resequedad, descamaciones, ampollas o lesiones pigmentadas, sugieren problemas sistémicos metabólicos o genéticos. La inspección de la piel también es importante para detectar inflamaciones, escaras, erupciones y ulceraciones, una vez que los procesos patológicos se exteriorizan. La coloración de la piel es de gran significado, palidez sugiere anemia, coloración cianótica se relaciona con problemas cardíacos y/o respiratorios, rubor puede deberse a cuadros febriles, tonos amarillentos pueden apuntar hiperbilirrubinemia o hepatitis, tonos verdosos se vinculan con entidades vesicales, hepáticas y de conductos biliares. (Bezerra da Silva L. (2008) Tratado de Odontopediatría, Edición, Brasil, Ed. AMOLCA; Tomo 1) Ganglios Palpables Después debe deslizarse por las cadenas ganglionares submandibular y submentoniana. Los ganglios linfáticos aumentados de tamaño sugieren procesos infecciosos. Los ganglios en la región clavicular y áreas occipitales son raros y sugieren enfermedades sistémicas graves.(Bezerra da Silva L. (2008) Tratado de Odontopediatría, Edición, Brasil, Ed. AMOLCA; Tomo 1) ÍndiceCraneal Medición antropométrica del cráneo, su importancia radica en que nos permite clasificar el tipo de cráneo. Compara el diámetro transversal máximo del cráneo, con el diámetro anteroposterior máximo. Diámetro transversal máximo: Distancia lineal entre los puntos Euryon. (Euryon (Eu): Puntos más prominentes del cráneo, ubicados lateralmente a nivel de los parietales) Diámetro anteroposterior máximo: Distancia lineal entre los puntos Glabela y Opistocráneo. Glabela (G): Prominencia ósea entre las crestas superciliares. Opistocráneo (Op): Punto óseo más saliente del occipital.

34 I.C =Diámetro transversal máximoX 100 Diámetro anteroposterior máximo De acuerdo al Índice Craneal, el tipo de cráneo se clasifica según su forma en: Dolicocéfalo: Menor a 76%. Cráneo más largo que ancho. Mesocéfalo:Entre 76% a 81%. Cráneo con una relación equilibrada entre largo y ancho. Braquicéfalo: Mayor a 81%. Cráneo más ancho que largo. (Guía Anexo Elementos Diagnósticos, Universidad San Sebastián) § Índice Facial: medición antropométrica que nos permite hacer una clasificación del tipo de cara, dentro de las dimensiones faciales en proyección frontal. Relaciona la altura facial y el ancho facial. Altura Facial: distancia entre OfriónyGnation piel. Ofrión (On): Intersección de la línea media, con una tangente a los arcos superciliares. Punto en que se intercepta una tangente al borde superior de las cejas y el plano medio sagital. Gnation piel (Gn´): Punto más anterior e inferior del mentón óseo proyectado en tejido blando. Ancho Facial: al diámetro bicigomatico, la distancia lineal entre los puntos más prominentes de las apófisis cigomáticas.

35

I.F=Altura facial X 100 Ancho facial De acuerdo al índice facial, el tipo de cara se clasifica según su forma en: Leptoprosopo mayor que 104% Euriprosopo menor que 97% Mesoprosopo 104% y 97%

Leptoprosopo – Mesoprosopo -‐ Euriprosopo

Examen Facial Frontal Se refiere a la evaluación, realizada en forma discreta, de la apariencia general del niño, que se inicia en la sala de espera. Durante esta etapa el profesional se formará una primera impresión del niño con relación a su estatura, peso, proporciones corporales, postura, modo de caminar, hablar, comportamientos, estado nutricional, movimientos involuntarios y aspecto de la piel, entre otros. Esta breve evaluación proporciona indicios sobre problemas de crecimiento, disturbios neurológicos y neuromusculares, problemas ortopédicos y otras alteraciones que necesitan algún examen adicional. (Escobar F. (2004) Odontología Pediátrica. 2° Edición, Colombia, Ed. Actualidades Médico Odontológicas Latinoamérica, C.A.)(Bezerra da Silva L. (2008) Tratado de Odontopediatría, Edición, Brasil, Ed. AMOLCA; Tomo 1)(Boj J. (2004) Odontopediatría, 1° Edición, España, Ed. Masson)

36 o Simetría Se estudia en fotografías en proporción 1:1, debe constatarse que el plano de Frankfort y el bipupilar estén paralelos al piso. No debe existir rotación ni inclinación de la cabeza. Se comienza dividiendo la cara en dos mitades, trazando la línea media, que desde el centro de la glabela pasa equidistante a ambos cantos oculares internos, perpendicular al plano bipupilar.

Para profundizar en el estudio de la simetría se divide la cara en quintos, trazando líneas paralelas a la línea media que pasen por los cantos internos y externos a la altura de los parietales. Existe una regla llamada “regla de los quintos” que consiste en que el ancho total de la cara equivale a 5 anchos oculares. El ancho nasal, que se mide de ala a ala, ocupa el quinto central, por lo tanto es igual a la distancia ocular intercantal (distancia entre ambos cantos oculares internos). El ancho bucal se mide de comisura a comisura y es igual a la distancia entre ambos limbus mediales oculares (límite interno de la circunferencia del iris). (Gregoret J. (1997) Ortodoncia y Cirugía Ortognática, Diagnóstico y Planificación. 1° Edición España, Ed. ESPAXS)

37 o Rostro proporciones a) Método tradicional: divide la cara en tres tercios (rostro): -‐ Superior: trichion-‐glabela -‐ Medio: glabela-‐ subnasal -‐ Inferior: subnasal-‐mentoniano Estos tercios deben ser prácticamente iguales. Tiene el inconveniente que la línea del cabello es muy variable.

b) Estudio de dos tercios inferiores (cara): -‐ Nasion-‐subnasal -‐ Subnasal-‐mentoniano Estas dos medidas no son iguales, si consideramos de Nasion a Mentoniano como el 100%; la porción superior representa el 43% y la inferior al 57%.Al tercio inferior se le subdivide en dos partes iguales: -‐ Subnasal-‐stomion superior: un tercio. -‐ Stomion inferior-‐mentoniano: dos tercios.(Gregoret J. (1997) Ortodoncia y Cirugía Ortognática, Diagnóstico y Planificación. 1° Edición España, Ed. ESPAXS)

38

o Labio Superior y Labio Inferior En condiciones normales, los bordes incisales de los incisivos superiores, deben sobrepasar aproximadamente en 2 mm la línea del labio superior en un individuo joven, en el niño la exposición dental es levemente mayor y a medida que el individuo avanza en edad disminuye la exposición de los incisivos superiores, para hacerse más evidente la exposición de los inferiores. De este modo podemos valorar la longitud del labio superior. La longitud del labio superior, representa una tercera parte de la altura inferior de la cara, en tanto la longitud del labio inferior junto con el mentón, ocupa los dos tercios restantes cuando existe armonía facial.

o Cierre Labial Los labios normalmente están juntos, de modo que si se encuentran separados puede indicar una respiración oral que necesita mayor exploración. En el análisis labial se consideran como labios morfológica y funcionalmente normales los que cumplen los siguientes requisitos: 1. Entrar ambos labios en contacto sin esfuerzo ni contracción de la musculatura perioral. 2. El contorno labial, en posición de sellado oral, debe ser suave y armónico.

Incompetencia Labial

39

Examen Facial Lateral

o Plano Estético Ricketts Labio Superior o Plano Estético Ricketts Labio Inferior Tangente al punto pronasal (punto más prominente de la nariz) y el pogonion blando, relacionando ambos labios con esta línea. Ricketts concluye que ambos labios se sitúan a una distancia variable de la línea E, que depende de la edad del paciente. -‐ Ambos labios al avanzar la edad, se van retruyendo en relación a la línea E. -‐ El labio superior se encuentra ligeramente por detrás del labio inferior cuando ambos se relacionan con la línea E. -‐ El labio inferior se encuentra a una distancia relativa de la línea E según diferentes edades:

Edad

Distancia Línea E a Labio Inferior

3 a 6 años.

+0,9 mm

7 a 10 años

+0,7 mm

11 a 14 años

0 mm

15 a 18 años

-‐1,9 mm

Adulto

-‐4 mm

(Guía Anexo Elementos Diagnósticos, Universidad San Sebastián)

40

o Surco Mento labial

Clínicamente se analiza en una vista de perfil el surco mentolabial, que es la depresión de tejido blando ubicado entre el límite del labio inferiory el mentón. De este modo podemos encontrar los siguientes tipos desurco; armónico, marcado y poco marcado, como se muestran en las figuras a continuación.

o Mentón El mentón influye sobre el perfil, es decir, en el equilibrio y armonía del rostro. Puede ser armónico, prominente y poco prominente. o Perfil Puede hacerse en forma directa o en fotografía; lo básico es tener la cabeza debidamente orientada; el plano de Frankfurt (tragus a punto suborbitario) debe ser paralelo al suelo y perpendicular al eje corporal, con la cabeza erguida mirando al frente. Todos los análisis del tercio inferior facial tienen en cuenta tres estructuras que son las que determinan la armonía facial en proyección lateral: nariz,boca y mentón. El perfil puede ser recto, cóncavo o convexo en función de la prominencia relativa de estas estructuras. La convexidad puede estar dada por la protrusión labial o por falta de relieve del mentón; la nariz grande puede dar la sensación de una boca retraída o hundida.

41

Perfil Recto – Perfil Convexo – Perfil Cóncavo

o Rotación Mandibular Durante el crecimiento y desarrollo de la mandíbula, se aleja de la base de cráneo, mientras aumenta su tamaño y modifica su morfología. El desplazamiento de la mandíbula está en función del crecimiento y su dirección. La rotación que sufre depende del crecimiento de la zona craneofacial posterior y la zona craneofacial anterior. Björk, estudió que la mandíbula en su desplazamiento presenta una rotación que puede ser anterior, media o posterior. Rotación mandibular anterior: Predomina una dirección de crecimiento mandibular hacia abajo y más hacia adelante. En este tipo de rotación el tercio inferior del rostro puede presentar una disminución en su altura. Rotación mandibular media: Existe un equilibrio en la dirección de crecimiento mandibular, que sigue el patrón general de la cara, hacia delante y abajo, resultando un desarrollo armónico y equilibrado. Rotación mandibular posterior: Predomina una dirección de crecimiento mandibular hacia abajo y atrás. En este tipo de rotación el tercio inferior del rostro puede presentarse aumentado. Madsen y Martínez, publicaron un estudio basado en individuos chilenos, que propone un método clínico de evaluación de la rotación mandibular. Utilizan dos reglas de medir, y toman en cuenta estructuras faciales fáciles de visualizar como el borde inferior de la mandíbula, base de la nariz y pabellón auricular.

42 -‐ -‐ -‐

El paciente debe estar con sus arcos dentarios en oclusión. El odontólogo se ubica a la derecha del paciente, coloca una de las reglas de medir en el borde inferior de la mandíbula de modo que coincida con él. La otra regla de medir se coloca apoyada sobre la mejilla, de modo que coincida el borde inferior de esta con la base de la nariz y además debe ubicarse paralela a la regla que se apoya en el borde inferior de la mandíbula.

En este estudio se determinó que:

-‐ -‐ -‐

Cuando el borde inferior de la regla que se apoya sobre la mejilla, coincide con el hélix, es un individuo con rotación mandibular media. Cuando el borde inferior de la regla que se apoya sobre la mejilla, pasa por debajo del hélix, es un individuo con rotación mandibular anterior. Cuando el borde inferior de la regla que se apoya en la mejilla, pasa sobre el hélix, es un individuo con rotación mandibular posterior.

o Posición maxilar respecto a cráneo Madsen y Paniagua, basados en estudios en individuos chilenos, idearon y publicaron un método clínico de análisis de perfil, en el cual utilizan una escuadra de medir y estructuras faciales fáciles de visualizar.

43

Para determinar la posición del maxilar superior respecto del cráneo se coloca la escuadra apoyada sobre el pómulo, de modo que coincida el borde horizontal con los puntos tragion y suborbitario y el borde vertical con el punto subnasal. Luego proyectamos imaginariamente este borde anterior en forma vertical hacia arriba, observando su relación con el punto glabela. Perfil Medio: cuando el punto G se encuentra a 2 mm por detrás de la

vertical.

Perfil Anterior: cuando el punto G se encuentra a más de 2 mm detrás

de la vertical imaginaria.

Perfil Posterior: cuando el punto G se encuentra por delante de la

vertical imaginaria.

o Posición mandibular respecto a maxilar superior Para determinar la posición de la mandíbula respecto al maxilar superior se coloca la escuadra apoyada sobre el pómulo, de modo que coincida su borde horizontal con el punto tragion y su vértice con el punto subnasal. Luego observamos la relación del SML con el borde anterior de la escuadra, debiendo coincidir el SML con el borde perpendicular de la escuadra en una situación de normalidad. Perfil Recto: cuando el SML coincide con el borde perpendicular anterior de la escuadra. Perfil Anteinclinado: cuando el SML se encuentra por delante del borde perpendicular anterior de la escuadra. Indica una posición adelantada de la mandíbula respecto al maxilar superior.

44

Perfil Retroinclinado: cuando el SML se encuentra por detrás del borde perpendicular anterior de la escuadra. Indica una posición retruida de la mandíbula respecto al maxilar superior.

o Clase Esqueletal Determinar la posible clase esqueletal del paciente: asociar el análisis del perfil, la posición del maxilar, la mandíbula y la relación entre ambos. Para el caso de la clase de los primeros molares permanentes considerar ausencia de migraciones. Este ítem corresponde a una tendencia de clases esqueletales. Clase I: Relación de neutroclusión molar y canina. Clase II: Relación de distoclusión molar y/o canina. Clase III: Relación de mesioclusión molar y/o canina.


45

VI. Examen Clínico Intraoral

Corresponde al primer contacto del niño con los instrumentosodontológicos. Por esto el odontólogo debe aprovechar mediante la técnica de “decir-‐mostrar-‐hacer” para presentárselos. Debe iniciarse con evaluación general de aspectos anatómicos y funcionales, seguido de examen cuidadoso y sistemático particular, primero de tejidos blandos, y luego de tejidos mineralizados.

Examen Tejidos Blandos

Comenzar por la porción interna de labios, continuando por porción interna de mejilla o mucosa yugal, inserciones musculares, mucosa alveolar, lengua, piso bucal, paladar duro, paladar blando, amígdalas, faringe, encía y finalmente las piezas dentales. La presencia de halitosis debe investigarse; puede provenir de infecciones endodónticas y de la garganta, estomatitis, inflamaciones gingivales, sinusitis crónica, enfermedades de tracto respiratorio, uso de determinados medicamentos, dietas, ayunos, hambre y problemas gastrointestinales. o Labios porción interna: observación y palpación digital bilateral, para evaluar morfología, textura, color, estructura y humedad de los labios. Entre los posibles hallazgos están la estomatitis aftosa, úlceras traumáticas, manifestaciones sistémicas de enfermedad infectocontagiosas, mucoceles, entre otras. Debe examinarse la región correspondiente a surco alveolar e inserción de frenillos. o Mucosa Yugal porción interna: palpación de manera bilateral y digital con dedo pulgar e índice. Debe ser rosada blanquesina con aspecto liso y brillante. Algo superior al segundo molar temporal superior se localiza el conducto parotídeo. Al realizar un suave masaje en el ángulo mandibular se estimula la secreción parotidea y se puede entonces observar la salida salival del conducto de Stenon. Se observa en la mucosa yugal la llamada línea alba, blanquecina hacia la línea de la oclusión. En el surco alveolar hay inserciones musculares o bridas laterales. * Las manchas de Koplic son patognomónica de infección por sarampión y son visibles en esta zona. o Examen de Lengua y piso bucal Se examina en reposo y en movimientos, se evalúan alteraciones a patrones normales respecto a sus aspectos morfológicos, funcionales y patológicos. Puede ser tomada con un trozo de gasa y movilizada para observar su superficie y bordes. Se observa forma, tamaño, ulceraciones, crecimientos tumorales, pigmentación, papilas linguales, condiciones higiénicas y tonalidad. Hay que diferenciar tipos de lengua como fisurada, geográfica, saburral, bífida y micro o macroglosia.

46

La región del piso bucal, base y porción dorsal deben inspeccionarse y palparse con cuidado, visualizándose el frenillo lingual. Se palpa con los dedos índices, uno intra y otro extraoralmente, desde atrás hacia la línea media. Esta maniobra además de verificar la normalidad de las glándulas sublinguales, que no se palpan, permite observar ubicación y funcionamiento de los conductos de Wharton. La coloración en esta zona es rosada intensa, debido a la gran vascularización. La inserción del frenillo debe examinarse, si es corto ocasionará problemas en deglución, habla y retracciones gingivales. o Examen de paladar duro, paladar blando, amígdalas y porción visible de la orofaringe. Se examina mediante espejo bucal y palpación. Se evalúan color, textura, consistencia y adherencias de la mucosa, rugosidades palatinas y lesiones. Con la ayuda del espejo en forma invertida se baja la lengua para evaluar paladar blando y amígdalas. Durante el examen de amígdalas se observa tamaño, forma y presencia de inflamaciones e infecciones. o Examen de la región gingival. Su coloración es rosada pálida, en individuos de piel oscura es normal la presencia de áreas pigmentadas. En niños, por su poca queratinización, no existe el punteado característico de la encía del adulto. Los cuadros de periodontitis no son comunes en niños y por lo general, se vinculan con problemas sistémicos. (Escobar F. (2004) Odontología Pediátrica. 2° Edición, Colombia, Ed. Actualidades Médico Odontológicas Latinoamérica, C.A.)(Bezerra da Silva L. (2008) Tratado de Odontopediatría, Edición, Brasil, Ed. AMOLCA; Tomo 1)(Boj J. (2004) Odontopediatría, 1° Edición, España, Ed. Masson)

Examen Dental

En primer lugar se constata el tipo de dentición (Primaria – Mixta 1° Fase – Mixta 2° Fase – Permanente). Luego sólo para dentición primaria se constata el tipo de Arco de Baume, tanto para superior como inferior. o Arco Tipo I: Arco que posee diastemas entre los dientes anteriores y es más favorable para un buen posicionamiento de los permanentes anteriores en el momento de su erupción. o Arco Tipo II: Arco que no posee diastemas entre los dientes anteriores. Puede presentar mayor tendencia para el apiñamiento en región anterior, o Arco Mixto: Presencia de arcos con diastemas en el maxilar (tipo I) y sin diastemas en la mandíbula (tipo II) o viceversa.

47 Se evalúan los Trastornos del desarrollo dentario: o Anomalías numéricas y morfológicas ya sean de forma(dientes conoideos, cúspides accesorias, dens in dente, fusiones o geminaciones tamaño (macro o microdoncia), posición (versiones), color, entre otras. o Se chequean las posibles alteraciones cronológicas en la secuencia de erupción dental y se evalúan sus posibles causas. o Se evalúan los Trastornos de la erupción -‐ Erupción ectópica con reabsorción de las raíces de los dientes primarios: Ataque posterior y anterior a la zona de sostén de Korkhaus. -‐ Alteración de la erupción dentaria por obstaculización de la reabsorción: Pieza temporal con tratamiento de conductos que no se exfolia. -‐ Erupción ectópica y persistencia de los dientes temporales. Por ejemplo en el caso de los incisivos centrales inferiores permanente se desvía total o parcialmente en su trayectoria eruptiva con respecto a su precursor incisivos centrales inferiores temporales. -‐ Anquilosis en la dentición primaria: se designa la fusión del cemento radicular y de la dentina con el hueso alveolar. La erupción del germen permanente se retrasa, puede tomar caminos evasivos produciéndose retención del diente. (Hubertus J.M. Van Waes. Paul. W. Stockli (2002) Atlas de Odontología Pediátrica, Editorial Masson)

Arcadas Individuales

Se registra luego por arcada individual la forma de la arcada, la presencia o ausencia de espacios primates (espacio queselocaliza entre el canino y primer molar primario en el maxilar inferior y entre el incisivolateral y canino en el maxilar superior). También se registra si existe alguna alteración de posición, falta o exceso de espacio, pérdida de espacio prematura, entre otras alteraciones, y las causas.

48

Arcadas en Oclusión

o Sentido Transversal Zona anterior: Se busca determinar si existe centricidad mandibular. Se evaluará: -‐ Línea Media Maxilar -‐ Línea Media Mandibular -‐ Líneas Medias Si las líneas medias dentarias son normales coincidirán con el plano medio. No ocurrirá lo mismo si hubiera desviaciones de alguna de ellas o ambas. En aquellos casos en que la mandíbula está desviada transversal, las líneas medias no coincidirán. Registrar la discrepancia en milímetros. Por otra parte hay que tener presente que puede darse la situación que existan simultáneamente, desviaciones dentarias y mandibulares. Zonas Laterales Se evaluará -‐ Lateral Derecha -‐ Lateral Izquierda Las relaciones de oclusión derecha e izquierda pueden ser: normales, vis a vis o cruzadas.

Mordida Cruzada Unilateral o Sentido Sagital Zona anterior: Se anotará el resalte (overjet) entendiendo por tal, la distancia que existe entre el borde incisal de uno de los incisivos centrales superiores a la cara vestibular del correspondiente incisivo central. La relación encontrada dependerá de la edad del niño.

49 El valor normal a los 3 años es de 2 mm. El valor normal a los 5 años va de 1 a 0 mm. El valor normal a los 5 años va de 1 a 0 mm. El valor normal a los 8 -‐9 años va de 1 a 3 mm. Pudiendo encontrarse además resalte disminuido, aumentado o invertido. Zona posterior: Se anotará la relación de oclusión existente de la zona lateral derecha e izquierda correspondiente en: Dentición Primaria: -‐ Relación entre 2° Molares Primarios: plano post – lácteo recto, escalón mesial, escalón distal. Dentición Permanente: -‐ Relación entre Caninos: neutro – mesio o distooclusión. -‐ Relación entre 1° Molares permanentes: neutro – mesio o distooclusión

Neutroclusión

Distoclusión

50

Mesioclusión o Sentido Vertical Se medirá y registrará el escalón (overbite), entendiéndose por tal, la distancia vertical entre el borde incisal de los incisivos superiores y el de los inferiores. El valor dependerá de la edad del paciente. El valor normal a los 3 años es de 3 mm.o menor de 3 mm. El valor normal a los 5 años va de 1 a 0 mm. El valor normal a los 8 -‐9 años va de 1 a 3 mm. Pudiendo encontrarse medidas mayores o menores, lo que indicará un escalón aumentado o disminuido, respectivamente.


Examen Funcional

o Respiración: La evaluación del patrón respiratorio puede efectuarse de diversas formas: a) con el paciente sentado en el sillón se introduce agua en su boca, lo suficiente para llenarla. Enseguida el paciente cierra la boca e intenta mantenerla el mayor tiempo posible. b) una mecha de algodón es colocada sobre la fosa nasal; si el paciente es respirados nasal el algodón se moverá debido al flujo de aire. c) se coloca un espejo con dos caras bajo la nariz; si el paciente respira por ésta, el espejo se empañará en su parte superior, si la respiración es bucal se empañará la parte inferior del espejo. Cuando se sospeche obstrucción de las vías aéreas superiores se deberá referir el paciente al otorrinolaringólogo.(Bezerra da Silva L. (2008) Tratado de Odontopediatría, Edición, Brasil, Ed. AMOLCA; Tomo 1)

51 o Deglución: Existen dos tipos de deglución: a) Deglución infantil: se presenta desde el nacimiento hasta la erupción de los dientes temporales. Se caracteriza por la colocación de la lengua entre las arcadas dentarias sobre el reborde, manteniendo los maxilares separados, estabilizados por contracción de los músculos faciales y la lengua. Este patrón permanece hasta alrededor del primer año de vida. b) Deglución adulta: el aprendizaje de la deglución madura o adulta comienza con la erupción de los incisivos temporales, los cuales orientan los movimientos de apertura y cierre del maxilar inferior y obliga a la lengua paulatinamente a adoptar una nueva posición más alta y retraída, con lo que se inicia el aprendizaje de la masticación. En la deglución madura los dientes están juntos, el maxilar inferior estabilizado, la punta de la lengua se sostiene contra el paladar por detrás de los incisivos superiores, y la contracción de labios y músculos faciales son mínimos, quedando el sistema en equilibrio para llevar a cabo el acto de deglutir. (Normas en la prevención e intercepción de anomalías dentomaxilares, MINSAL 1998) El patrón de deglución se evalúa con el paciente sentado, colocando una pequeña cantidad de agua en su boca. A continuación, el paciente debe deglutir y el profesional observa las señales de normalidad descritas previamente, si una o más señales no se observan se considera deglución atípica. En casos de alteración del patrón de deglución hay que derivar al niño a evaluación kinésica y fonoaudiológica. o Fonoarticulación: Sobre el lenguaje a los dos años de edad se inicia la formación de frases, y a los tres construyen oraciones completas. Entre las posibles causas de déficit en el lenguaje, se incluyen las deficiencia auditivas e intelectuales, lesiones neurológicas, falta de motivación y ausencia de estimulación ambiental adecuada. (Bezerra da Silva L. (2008) Tratado de Odontopediatría, Edición, Brasil, Ed. AMOLCA; Tomo 1) Es necesario desde el comienzo del interrogatorio al paciente percatar alteraciones en la fonoarticulación del paciente, sobre todo en los fonemas /s/ /t/ y /d/ los que se denominan dislalias. También podemos identificar defectos en la pronunciación del fonema /rr/. o ATM: Se debe evaluar el grado de movilidad de la mandíbula, limitación de sus movimientos, ruidos articulares y sintomatología dolorosa. Se palpa bilateralmente, colocando las yemas de los dedos en la región de la cabeza del cóndilo y con los índices insinuados en el conducto auricular externo, mientras el paciente realiza movimientos de apertura, cierre y lateralidades. (Bezerra da Silva L. (2008) Tratado de Odontopediatría, Edición, Brasil, Ed. AMOLCA; Tomo 1) (Escobar F. (2004)

52 Odontología Pediátrica. 2° Edición, Colombia, Ed. Actualidades Médico Odontológicas Latinoamérica, C.A.)

En casos de caídas, en particular sobre región mentoniana, no es raro observar fracturas condíleas. (Boj J. (2004) Odontopediatría, 1° Edición, España, Ed. Masson)

Hábitos

o Succión no nutritiva Registrar cualquier hábito de succión que no tenga fines nutritivos, ya sea uso de chupete de entretención, succión de dedo, succión de labios, entre otros. Los hábitos de succión no nutritiva están asociado con una alta prevalencia de maloclusiones en la dentición temporal, incluyendo condiciones como Mordida Abierta Anterior, aumento en el overjet, compresión maxilar, y aumento del ancho mandibular, lo que aumenta la posibilidad de desarrollar mordida cruzada posterior (Warren et al, 2001) o Bruxismo Acto de apretar y rechinar los dientes, lo que puede realizarse durante el día, cuando se hace de manera silenciosa e inconsciente o voluntaria, o en la noche, cuando es involuntario, más fuerte y con sonido. Entre las causas que lo producen están, además de los trastornos emocionales, algunas deficiencias nutricionales, desajuste entre los dientes al cerrar la boca, malformaciones máxilofaciales y una incorrecta postura al dormir. o Onicofagia La onicofagia se define como una costumbre de comerse o roerse las uñas con los dientes. Como hábito, es muy frecuente en niños en edad escolar en igual proporción en ambos sexos alcanzando su peak entre los 11 y 13 años de edad. Se ha relacionado con la existencia de cierta inestabilidad psicomotora y suele ir acompañada de algún grado de tensión, stress, soledad, imitación, ansiedad o transferencia desde otro mal hábito como la succión digital. Casi siempre los afectados muerden en el mismo sitio, por lo tanto, la onicofagia produce maloclusiones localizadas, altera la estética de los dientes por abrasión, erosión o astillamiento y mal posición. o Otro hábito Registrar cualquier otro hábito que presente el niño.

53

Odontograma

Verifica las condiciones generales de las piezas dentales, así como la presencia de biofilm y cálculo dental. El examen dental se realizará luego de la profilaxis con piedra pómez y agua, para que las caries incipientes sean detectadas. No se debe realizar revelado de placa bacteriana en la misma sesión, para que las pequeñas alteraciones de color del esmalte, o lesiones incipientes no sean encubiertas por colorante. El examen dental sistemático evalúa aspectos relativos al color, forma, estructura, tamaño y número. Las alteraciones estructurales son variables, desde una leve alteración de color como la hipomineralización o fluorosis leve, hasta hipoplasias severas. Las alteraciones de color pueden ser pigmentaciones intrínsecas, originadas por problemas endodónticos y traumatismos dentales, o pigmentaciones extrínsecas, ocasionadas por bacterias cromogénicas o ingesta de complementos ferrosos. Además de lesiones cariosas, se deben buscar erosiones, abrasiones, fracturas, condiciones de las restauraciones presentes, movilidad dental y relaciones de espacio. Luego del secado de los dientes y con el eyector en posición, se inicia el examen bajo luz artificial. El instrumental de examen consiste en un espejo y sonda exploradora de punta roma. Las caries interproximales se investigan con ayuda de hilo dental, elástico ortodóncico, transiluminación, espaciadores dentales y radiografías. El examen se realiza por cuadrante, iniciándose en la última pieza dental superior del lado derecho. Las lesiones cariosas deben clasificarse en lesiones activas o inactivas, cavitadas o no. Si están cavitadas se evalúa su coloración, extensión y profundidad aparente. La localización de lesiones incipientes (manchas blancas) deben anotarse. Se evaluarán las restauraciones en cuanto a sus puntos de contacto, fracturas marginales y lesiones cariosas recurrentes.(Bezerra da Silva L. (2008) Tratado de Odontopediatría, Edición, Brasil, Ed. AMOLCA; Tomo 1) Debe representar sólo lo que se ve clínicamente. Índicesceod-‐ COPD Índiceceod: El índice resulta de la sumatoria de piezas dentarias temporales cariadas, extraídas (extracción indicada) y obturadas. c: cariadas e: extraídas (extracción indicada) o: obturadas d: unidad dientes

54 Índice COPD: El índice resulta de la sumatoria de piezas dentarias permanentes cariadas, perdidas y obturadas. C: Cariadas O: Obturadas P: Perdidas En pacientes con dentición mixta deben ser consignados ambos índices. (Normas y procedimientos atención en módulos dentales JUNAEB)

Vestibular Palatino / Lingual Vestibular

Códigos §

Extracción indicada: X

§

Caries: achurar con rojo

§

Fístula: FIS

§

Sellantes: achurar con verde

§

Diente perdido: O

§

Obturación: achurar con azul

§

Fractura: FR

§

Endodoncia: Pulpo/ pulpectomía

55

VII. Elementos Ayudantes al Diagnóstico

Examen Radiográfico

El examen clínico puede tener una baja sensibilidad para detectar visualmente algunas lesiones susceptibles de tratar con tratamientos preventivos, con una mejor puntuación en la especificidad .La toma de radiografías en pacientes de alto riesgo de caries está respaldada por revisiones sistemáticas y apoyada por la opinión de expertos. El realizar un screening radiográfico con el propósito de detectar la enfermedad antes de realizar el examen clínico está contraindicado. Éste se realiza una vez que se ha practicado un examen clínico acucioso, se ha analizado la historia del paciente, revisado radiografías antiguas si están disponibles, se ha estimado el riesgo cariogénico y se ha considerado la salud bucal y la salud general del niño o niña. Factores a considerar en el diagnóstico radiológico: 1. La calidad del examen radiográfico es de vital importancia para la representación visual de la extensión de la lesión cariosa. 2. Los estadios tempranos de las lesiones cariosas no son revelados. 3. La radiografía no distingue inequívocamente entre superficies proximales que están sanas, presentan lesiones subsuperficiales o están cavitadas. 4. Las radiografías subestiman, hasta un cierto grado, la extensión de la desmineralización, pero debido a errores de proyección, pueden ocurrir sobreestimaciones. 5. La interpretación de las mismas está sujetas a variaciones intra e inter observadores. 6. La radiografía provee solo una parte de la información para la decisión terapéutica. La radiografía debe utilizarse solo cuando existe la posibilidad de un beneficio al paciente.Para minimizar la exposición a radiación ionizante se recomienda utilizar un delantal plomado y protector tiroideo en niños y niñas, mujeres en edad fértil yembarazadas, como práctica general. (Guía Clínica Salud Oral Integral para niños y niñas de 6 años, 2009, MINSAL)

56 Guías para la recomendación de Radiografías Dentales Edad del paciente y Estadio de desarrollo dental Tipos de Visita D. Temporal previo a D. Mixta después de erupción Erupción del primer MP del primer MP Examen rxindividualizado: Examen periapicales/oclusales y/o radiográficoindividualizado BW bilateral si superficies consistente Paciente Nuevo proximales NO son visibles. en: bitewing bilateral más radiografía panorámica o radiografíasperiapicales. Los pacientes sin evidencia de enfermedad y con contactos proximales abiertos pueden no requerir radiografías en este momento (Guía Clínica Salud Oral Integral para niños y niñas de 6 años, 2009, MINSAL)

Tipos de Visita

Edad del Paciente y estadio de Desarrollo Dental D. Temporal previo a D. Mixta después de erupción del primer MP erupción del primer MP Paciente en Bitewing bilateral a los 6-‐12 meses de intervalo, si las seguimiento con superficies proximales no pueden examinarse Caries Clínicas o con visualmente o riesgo alto de desarrollar con sonda. caries. Paciente en Bitewing bilateral a los 12-‐24 meses de intervalo, si las seguimiento sin superficies proximales no pueden examinarse Caries clínica, y sin visualmente o riesgo de con sonda. desarrollar caries. (Guía Clínica Salud Oral Integral para niños y niñas de 6 años, 2009, MINSAL)

57 Tipos de Visitas

Paciente para monitoreo delcrecimiento y desarrollo

Edad del Paciente y estadio de Desarrollo Dental D. Temporal previo a D. Mixta después de Erupción del Primer erupción del primer MP MP Juicio clínico para determinar la necesidad y tipo de imágenesradiográficas para la evaluación y/o monitoreo del crecimientoy desarrollo dentofacial. Juicio clínico para determinar la necesidad y tipo de imágenes radiográficas para la evaluación y/o monitoreo en estas circunstancias.

Paciente con otra circunstanciaincluyendo, pero no limitado a, necesidades restauradoras/endodónticas, patología existente, remineralización de caries (Guía Clínica Salud Oral Integral para niños y niñas de 6 años, 2009, MINSAL)

58 Tipo de paciente

NIÑO

Dentición Temporal Paciente nuevo, Si no es posible evaluar enfermedad visualizar dental, crecimiento superficies y desarrollo. proximales. Rx. BW

ADOLESCENTE Dentición Mixta Rx. Periapicales individuales + BW óRx. Panorámica + BW.

Dentición Permanente. BW y periapicales seleccionadas. Rxperiapical completa en pacientes con deterioro extenso. Pacientes control de Rx BW cada 6 – 12 meses o hasta Rx BW cada 6 – caries o con alto que no se detecten signos de 12 meses o hasta riesgo. caries. que no se detecten signos de caries. Sin caries, sin Si no se ven Rx. BW c/12 – Rx. BW cada 18 a factores de riesgo de superficies 24 meses. 36 meses o hasta caries. proximales BW que no se c/12 a 24 meses. detecten signos de caries. Enf. Periodontal o Rx. Periapicales seleccionadas o Rx. Periapicales antecedentes de tto Rx. BW en zonas donde existen seleccionadas o de enf periodontal. signos clínicos de enf periodontal, Rx. BW en casos a parte de la gingivitis que se inespecífica. demuestren signos de enfermedad clínica. Valoración de Por lo general Rx. Rx. Periapicales o crecimiento y no está indicada Periapicales o Panorámica. desarrollo. la Rx. Panorámica. (Guía Clínica para prescripción Radiografías Dentales, AAPD)

59

Higiene Bucal Se interrogará sobre hábitos de cepillado, el cepillado y su frecuencia, tipo de dentífrico, supervisión materna, uso de seda dental y de complementos, presencia de flúor en el agua. Para la evaluación de higiene mediremos el índice de placa de O´leary, utilizando una pastilla reveladora que pigmentará las zonas donde el cepillado no fue adecuado.Cada diente representa cuatro superficies (mesial-‐ distal-‐vestibular-‐lingual/palatino), se contabilizarán todas las superficies teñidas, y luego ese valor se divide por el total de superficies presentes y se multiplica por 100. Se considera bajo riesgo cuando el paciente presenta un índice igual o menor al 20% de las superficies teñidas. (Bezerra da Silva L. (2008) Tratado de Odontopediatría, Edición, Brasil, Ed. AMOLCA; Tomo 1) (Boj J. (2004) Odontopediatría, 1° Edición, España, Ed. Masson)

Dieta

Se define dieta cariogénica a aquella de consistencia blanda, con alto contenido de hidratos de carbono, especialmente azúcares fermentables como la sacarosa, que se deposita con facilidad en las superficies dentarias retentivas. Los factores principales a considerar para determinar las propiedades cariogénicas, cariostáticas y anticariogénicas de la dieta son: la forma del alimento, bien sea sólido, líquido o pegajoso, la frecuencia en la ingesta de azúcares y otros carbohidratos fermentables, la composición de los nutrientes, el potencial de saliva estimulada, la secuencia en la ingesta de las comidas y la combinación de los alimentos. El estudio de la dieta en la práctica odontológica pretende estimar los cambios cariogénicos causados por los carbohidratos y estudiar el valor nutritivo de la dieta. Por este motivo, la información acera de los hábitos alimenticios y la ingesta de carbohidratos fermentables y otros nutrientes, debe obtenerse y evaluarse; el odontólogo debe presentar a los apoderados un diario alimenticio, que facilite anotar la ingestión rutinaria de alimentos del niño. Al realizar la historia clínica, es importante interrogar acerca de los hábitos dietéticos y alimentación del niño, tomando en consideración lo siguiente: 1. Frecuencia de las comidas. 2. Cantidad y concentración de sacarosa en los alimentos. 3. Eliminación de azúcares y consistencia de los alimentos. 4. Cantidad de carbohidratos fermentables. 5. Uso de sustitutos del azúcar. 6. Elementos protectores y favorables de la dieta.

60 El diario dietético es prospectivo, y consiste en pedir al entrevistado que anote diariamente durante 3 ó 7 días, los alimentos y bebidas que va ingiriendo; el método requiere previamente que el entrevistado sea instruido con la ayuda de modelos y/o medidas caseras. Lipari y Andrade en el año 2002, realizan una propuesta de encuesta de consumo de alimentos cariogénicos, utilizada como instrumento para los indicadores de riesgo cariogénico. Dicha encuesta se debe utilizar al inicio del tratamiento para ubicar al paciente en un nivel de riesgo cariogénico en base a la dieta, durante y al final del tratamiento. De esta manera, se podrán evaluar los cambios en los hábitos de ingesta logrados después dar las recomendaciones dietéticas. No deben olvidarse los aspectos generales de nutrición, por lo que las recomendaciones serán dirigidas al consumo de productos no cariogénicos y la disminución en la ingesta de carbohidratos refinados. Todos estos cambios son difíciles de realizar debido a que son consecuencia de una tradición familiar con raíces culturales, sociológicas y económicas asociadas.

61

1. 2. 3. 4. 5.

Para obtener puntaje de riesgo: Se multiplica el Valor dado al consumo en la columna vertical izquierda (a) por el Valor dado a la frecuencia (b) en la columna horizontal. Se multiplica el Valor dado al consumo (a) por Ocasión (b). Se suma los valores parciales de la columna Consumo por frecuencia para obtener el Puntaje total (d). Se suma los valores parciales de la columna Consumo por ocasión para obtener el Puntaje total (e). Se suma (d) + (e) para obtener el Valor del potencial cariogénico. Escala: 10-‐33: Bajo Riesgo Cariogénico 34-‐79: Moderado Riesgo Cariogénico 80-‐144: Alto Riesgo Cariogénico

Examen Microbiológico y Determinantes Salivales

La velocidad de flujo que es de 5 ml de saliva en 5 minutos. Por lo tanto cualquier flujo menor a 5 ml/5min es reconocido como riesgo. Determinación de la saliva no estimulada La determinación de saliva no estimulada tiene mucha importancia ya que está relacionada con el tiempo de clearence de azúcar. La recogida de saliva no estimulada o en reposo se realiza con el paciente sentado en posición relajada, con los codos apoyados en las rodillas. Se debe evitar cualquier movimiento de las mejillas o de la mandíbula; la lengua se apoya en las superficies linguales de los incisivos superiores. En esta posición, el paciente dobla la cabeza hacia delante y va dejando gotear la saliva pasivamente sin tratar de escupir ni masticar. La saliva se recoge en un tubo graduado durante 5 minutos. Los resultados se expresan en ml/min, existiendo amplias variaciones entre las personas. Tasa de secreción normal: 0.25-‐0.35ml/min Tasa de secreción baja: 0.1-‐0.25ml/min

62

Determinación de saliva estimulada El paciente debe masticar una cápsula de parafina estéril de aproximadamente 1 gr. Se va recogiendo toda la saliva que segregue en un tubo graduado durante 5 minutos. Tasa de secreción normal: > 1 ml/min Tasa de secreción baja: 0.7 – 1 ml /min Tasa de secreción muy baja: < 0.7 ml/min Determinación de la capacidad tampón salival por el Sistema CRT® Buffer: El equipo consta de una tira de papel en cuyo extremo lleva una almohadilla impregnada con solución ácida y con el indicador de pH, cápsulas de parafina y pipetas desechables. 1. Utilizamos saliva estimulada. 2. Colocamos una tira soporte en una superficie firme y absorbente con la almohadilla tratada hacia arriba. 3. Se agrega una gota de saliva estimulada en la almohadilla. La gota debe ser lo suficientemente grande para cubrirla entera. 4. Esperamos 5 minutos de reacción antes de la lectura. Evaluación Se realiza comparando el color final de la almohadilla con una escala de colores de 3 valores diferentes. Bajo: pH <4 Color amarillento o marrón Medio: pH 4.5-‐5.5 Color verde Alto: pH >6 Color azul

Los pacientes con valores muy bajos son considerados pacientes de alto riesgo de caries. Recuentos Salivares de Lactobacillus y StreptococcosMutans En la actualidad hay varios sistemas simplificados de detección y enumeración, que tienen la ventaja de poderse usar en el consultorio dental y de que los resultados pueden ser mostrados al paciente, lo cual tiene gran interés en la motivación de éste. CRT® BACTERIA (Vivadent) Este sistema consta de una lengüeta de plástico recubierta por ambos lados por medios selectivos, y se encuentra conectada a un tapón de rosca el cual cierra un tubo transparente, quedando el dispositivo seguro para su almacenamiento e incubación, conservándose estéril y húmedo.

63 Una de las superficies de la lengüeta está cubierta por agar Rogosa, para recuentos de Lactobacillus (color verde) y en la otra cara con agar MitisSalivariusBacitracina para recuentos de StreptococcosMutans(color azul oscuro). El kit también incorpora cápsulas de parafina, tabletas de NaHCO3 y etiquetas de identificación. La dinámica de utilización es la siguiente: 1. Se recoge saliva estimulada. 2. Desenroscar el tapón, y extraer el porta agar del interior del tubo. 3. Se coloca una tableta de NaHCO3 en la base del tubo. 4. Retirar con cuidado las láminas protectoras de ambas superficies de agar, teniendo cuidado de no tocar el mismo. 5. Se vuelca la saliva con cuidado sobre las dos superficies del agar con ayuda de una pipeta, sin arañar las mismas y de forma que queden humedecidas. En esta operación se mantiene la lengüeta en posición vertical y se deja gotear la saliva sobrante. 6. Eliminar las últimas gotas de saliva dejando escurrir un ángulo del borde inferior de la lengüeta con el agar sobre papel absorbente limpio y enroscar el tapón y cerrarlo bien. 7. Se identifica el tubo con una etiqueta adhesiva y se incuba a 36±1ºC durante 48 horas en posición vertical. Interpretación La lectura de los resultados se realiza comparando la densidad de crecimiento de colonias de Lactobacillusy de estreptococos del grupo mutansde las lengüetas con una tabla de densidad ya establecida. Las colonias de Lactobacillusson blanquecinas o transparentes y las de estreptococos del grupomutansson de color azul oscuro casi negras. Los resultados se interpretan como unidades formadoras de colonias/ml de saliva (ufc/ml). La lectura de la prueba es más fácil si se examina bajo luz reflejada. Debemos comparar densidad de crecimiento y no el área de las colonias ya que nos podemos encontrar pocas colonias pero muy grandes. RECUENTO ALTO >100 000 ufc/ml saliva RECUENTO BAJO<100 000 ufc/ml saliva Está contraindicado realizarlos durante tratamientos con antibióticos (esperar al menos 14 días), y si se utilizan colutorios antimicrobianos se debe esperar 12 horas. Al desecharlos no se debe olvidar que son cultivos microbianos que deben ser manejados con cuidado.

64

Análisis del Riesgo Cariogénico

o Actividad Cariogénica:En la literatura se hace mención, además, a indicadores de actividad de caries, quecorresponden a signos clínicos que evidencian la presencia de la enfermedad. Entreestos se mencionan, en orden de importancia: lesiones cavitadas, o lesionesdentinarias visibles radiográficamente, lesiones incipientes radiográficas, manchasblancas y restauraciones realizadas en los últimos 3 años.(Guía Clínica Salud Oral Integral para niños y niñas de 6 años, 2009 MINSAL) o Cariograma de Malmö:Creado en los años 90 en la Escuela Dental de la Universidad de Malmö, Suecia.Programa computacional interactivo que busca determinar el riesgo de caries de un individuo o de una población determinada. Considera los 10 factores más importantes que inciden en la formación de caries, los combina y les asigna ciertos puntajes a cada uno de ellos, obteniendo como resultado final un gráfico de torta que expresa los resultados en porcentajes. Además entrega recomendaciones individuales para manejo y reducción de riesgo cariogénico para cada paciente ingresado. Factores Evaluados

65

Resultado en Gráfico de Torta

El sector verde muestra la posibilidad de evitar nuevas caries en forma de porcentaje. Cuanto mayor sea el sector verde mejor pronóstico.

El sector azul considera la Dieta(contenido y frecuencia).

El sector rojo combina la higiene bucal del paciente y la cantidad de bacterias (StreptococosMutans) medidas con un test de saliva.

El sector celeste corresponde al uso del Flúor en sus diversas formas, el flujo salival y las propiedades protectoras de la saliva.

Considera la “experiencia anterior de caries” de la persona y la presencia de enfermedades relacionadas.

66

Factores

o AAPD: La Asociación Americana de Odontología Pediátrica diseñó un instrumento de evaluación de riesgo de caries, el mismo es de fácil manejo y ayuda al profesional de la salud para determinar las poblaciones que están en alto riesgo.

Asesoramiento Riesgo Cariogénico Niños de 0 a 5 años Riesgo Alto Riesgo Moderado

Biológicos Madre/Cuidador poseen caries activas Padres/Cuidadores tienen bajo status económico Niño consume >3 snacks o líquidos azucarados entre comidas al día Niño se duerme con mamadera que contiene azúcar natural o adicionada Niño con necesidades especiales de salud Niño inmigrante Protectores Niño recibe óptimo aporte de flúor en agua potable o suplementos fluorados Niño posee cepillado diario con pasta fluorada Niño recibe aplicación tópica de flúor profesional Niño asiste regularmente a controles dentales Hallazgos Clínicos Niño posee >1 superficie cariada, obturada o pérdida Niño posee lesiones de mancha blanca o defectos de esmalte Niño posee niveles elevados de streptococcos Niño posee placa bacteriana sobre sus dientes Resumen de Asesoramiento de Riesgo Cariogénico General

Riesgo Bajo (Protegido)

Si Si Si

Si

Si Si

Si

Si

Si Si Si

Si

Si Alto

Si Moderado

Bajo

67 Factores

Asesoramiento Riesgo Cariogénico Niños Mayores 6 años Riesgo Alto Riesgo Moderado

Biológicos Padres tienen bajo status económico Si Niño consume >3 snacks o líquidos azucarados Si entre comidas al día Niño con necesidades especiales de salud Niño inmigrante Protectores Niño recibe óptimo aporte de flúor en agua potable Niño posee cepillado diario con pasta fluorada Niño recibe aplicación tópica de flúor profesional Medidas adicionales (Ej: Xylitol, MI Paste, Antimicrobianos) Niño asiste regularmente a controles dentales Hallazgos Clínicos Niño posee >1 lesión interproximal Si Niño posee lesiones de mancha blanca o Si defectos de esmalte Niño posee bajo flujo salival Si Niño posee restauraciones defectuosas Paciente utiliza aparatología intraoral Resumen de Asesoramiento de Riesgo Alto Cariogénico General (Guía Clínica Asesoramiento de Riesgo, AAPD)

Riesgo Bajo (Protegido)

Si Si

Si

Si Si Si

Si

Si Si Moderado

Bajo

68

VIII. Fundamentos / Elementos Diagnósticos

Al haber recabado todos los aspectos anteriores realizamos en esta etapa un resumen de los hallazgos principales que determinan si nuestro paciente está en riesgo o no. § Riesgo Social Evaluado según Índice Social de Graffar. § Riesgo Biológico General Evaluado según la presencia de alguna condición sistémica que implique que el paciente presenta vulnerabilidades adicionales. § Riesgo Biológico Específico o Anomalía Dentomaxilar: Evaluado según la presencia de alteraciones en las relaciones inter e intramaxilares. o Funcional: Evaluado según el paciente haya presentado alguna (s) alteración en el examen funcional (Respiración-‐Deglución-‐ Fonoarticulación-‐ATM) o Periodontal: Evaluado según la condición de los tejidos periodontales del paciente. o Cariogénico: El nivel de riesgo del individuo debe utilizarse para determinar la necesidad de una intervención terapéutica, siendo una parte integral del plan de tratamiento.

69 Criterios de clasificación de riesgo cariogénico (Minsal 2009) Bajo Riesgo Moderado Riesgo Alto Riesgo Cariogénico Cariogénico Cariogénico Para todas las edades Mayores de 6 años Mayores de 6 años Sin presencia de Sin presencia de lesiones Presencia de una o más lesiones cariosas, ya cariosas, ya sea lesiones cariosas ya sea sea incipientes o incipientes o cavitadas, incipientes o cavitadas, cavitadas, primarias primarias o secundarias, primarias o secundarias, o secundarias, durante los últimos durante los últimos tres durante los últimos tres años; pero con la años. tres años; y sin presencia de uno o más Presencia de múltiples factores que factores que pudiesen factores que pudiesen pudiesen incrementar el riesgo aumentar el riesgo incrementar el cariogénico*. cariogénico. riesgo cariogénico*. Exposición inadecuada a fluoruros. Xerostomía. *Factores que pueden aumentar el riesgo de desarrollar lesiones cariosas pueden incluir, pero no estar limitadosa : altos niveles de infección por bacterias cariogénicas (SM ≥ 10 6 UFC/ml de saliva), pobre higiene bucal, pobre salud bucal familiar, defectos de desarrollo del esmalte y/o dentina, restauraciones de múltiples superficies, radioterapia o quimioterapia, trastornos alimenticios, consumo frecuente de carbohidratos refinados, tratamientos ortodóncicos activos, restauraciones defectuosas, presencia de raíces expuestas por recesión gingival, discapacidad mental o física que impida la realización de una adecuada higiene bucal. (Guía Clínica Salud Oral Integral para niños y niñas de 6 años, 2009 MINSAL)

70

IX. Diagnóstico Integral

El diagnóstico de una enfermedad es un proceso complejo que se basa en el resultado del análisis de la información registrada en historia clínica, examen clínico y exámenes complementarios. El diagnóstico que utilizaremos corresponde a la enumeración de las patologías que presenta nuestro paciente, basado en la integración de los elementos o fundamentos diagnósticos, pero sin repetir dichos elementos en el diagnóstico. Ejemplos: -‐ Paciente con enfermedad de caries temprana de la infancia. -‐ Paciente con gingivitis generalizada asociada a placa bacteriana

X. Objetivos del Tratamiento

-‐ -‐ -‐ -‐ -‐

Resolver las Urgencias Adaptar al Paciente Adecuar el Medio Bucal (Profilaxis) Rehabilitar la función y estética del sistema estomatognático Mantener el nivel de salud logrado en el alta (Bordoni N. (2010), Odontología Pediátrica, La salud bucal del niño y el adolescente en el mundo actual, 1° Edición, Buenos Aires , Ed. Médica Panamericana)

XII. Plan de Tratamiento

Para que el tratamiento odontológico en niños tenga éxito es importante hacerse una idea de cuáles son sus condiciones de vida y de la estructura del núcleo familiar. Esto es importante para que el proceso sicológico del niño sea adecuado y permite valorar y prever el nivel de seguimiento de las instrucciones que se dan al paciente y el grado de aceptación de las intervenciones terapéuticas. Al planificar el tratamiento debe tomarse en consideración la posibilidad que haya que llevar acabo más de una sesión y la predisposición de la familia así como para ello su situación económica. Las medidas profilácticas deben diseñarse de manera que puedan ser asumidas tanto por el niño como por sus padres. (Hubertus J.M. Van Waes. Paul. W. Stockli (2002) Atlas de Odontología Pediátrica, Editorial Masson)

El punto de partida para planificar un tratamiento es realizar un diagnóstico correcto. Implica una organización y racionalización de los procedimientos, siendo la base para restablecer la salud oral y su mantenimiento. Para obtener una planificación adecuada es importante tener el firme compromiso de beneficiar al niño desde un punto de vista integral, no sólo a su dentición, y conseguir modificar actitudes hacia la odontología, además de efectuar el tratamiento necesario. Así, por

71 ejemplo, una terapéutica con éxito al terminar un tratamiento operatorio, pero que falla en el establecimiento de actitudes positivas, sólo puede tener beneficio de corta duración para el niño. El objetivo de la odontopediatría es planificar y continuar el tratamiento de forma que el niño se beneficie a corto y largo plazo. Para iniciar el tratamiento odontopediátrico, debemos tener en cuenta una serie de consideraciones importantes: -‐ Siempre debe localizarse y tratarse la molestia principal. -‐ Debe eliminarse y tratarse la enfermedad existente y prevenir una nueva enfermedad. -‐ Debe considerarse el efecto de un tratamiento anterior. -‐ Siempre deberemos tener en cuenta los antecedentes sociales del paciente. El plan de tratamiento debe realizarse por escrito, de modo que en todo momento esté al alcance del odontólogo y del personal auxiliar. La elaboración de un plan de tratamiento tiene varias ventajas: -‐ Establecer y obedecer una cierta secuencia, evitando improvisaciones, aportando, por tanto, al odontólogo una guía de los actos operatorios a realizar en cada cita. -‐ Hace posible una previsión del tiempo requerido para la realización completa del tratamiento, así como el número probable de citas. Antes de iniciar el tratamiento que hemos planificado debemos presentar el plan de tratamiento a los padres, ya que los pacientes y sus padres tienen derecho a controlar el tratamiento que van a recibir. Se debe informar sobre las ventajas y los riesgos del tratamiento, complicaciones que pueden surgir y cómo podrían corregirse o aliviarse. Exponer también el número aproximado de sesiones, la necesidad de puntualidad y el cumplimiento de las citas concertadas, así como el plan de mantenimiento. (Bordoni N. (2010), Odontología Pediátrica, La salud bucal del niño y el adolescente en el mundo actual, 1° Edición, Buenos Aires, Ed. Médica Panamericana)

72 Planificación de Tratamiento Fases Objetivos N° de visitas I Adaptara la Adaptación en Consulta todas las visitas Resolver Urgencias 1 a 2 Urgencias sesiones II Adecuar el Medio 1 a 3 sesiones Bucal

III

IV

Restaurar la Funcionalidad y Estética

Mantener el nivel de salud logrado en el alta

Según necesidades Según necesidades Cada 3-‐6-‐12 meses según Riesgo

Procedimiento -‐Aplicación técnicas adaptación manejo de conducta -‐Eliminar focos infecciosos -‐Control Mecánico Biofilm Dental: Evaluar y Enseñar técnica cepillado del paciente, Índice Higiene Oral Indicación de pastas, cepillo y seda dental según necesidad del paciente -‐Limpieza dental profesional -‐Refuerzo del huésped: Aplicación Tópica de Flúor y Sellantes -‐Aplicación agentes antimicrobianos -‐Evaluación y Asesoramiento de Dieta -‐Inactivación de caries -‐Remoción de iatrogenias (restauraciones desbordantes, pulido restauraciones) -‐Eliminación malos hábitos 1. Tratamiento restaurador específico -‐ Tratamientos pulpares -‐ Restauraciones definitivas 2. Ortodoncia Interceptiva -‐Revisiones periódicas según necesidades individuales

73 §

§

Interconsultas: Solicitud de antecedentes que sirvan para completar el diagnóstico o enfocar el plan de tratamiento. Se envía formulario de interconsulta por escrito con todos los antecedentes solicitando información necesaria y se solicita que el informe sea devuelto por escrito. Interconsulta A: Nombre del profesional y/o especialidad: Nombre del Paciente: Diagnóstico:……………………………………………………….. Agradecería informar por escrito, si ……..…………….….. a quien usted atiende por ………………………………………........................................ Es posible efectuar tratamiento odontopediátrico con anestesia local. Necesidad de profilaxis antibiótica y/u otro medicamento. Le saluda muy atentamente, Fecha: Un profesional solicita a otro su opinión sobre el diagnóstico y el tratamiento de un paciente. Corresponde a una retroalimentación y ayuda a complementar el diagnóstico. Debe incluir: -‐ Especificar claramente el motivo de la interconsulta. -‐ Establecer, claramente, la urgencia de la atención: emergencia, urgencia o rutina. -‐ Referir precozmente, en cuanto se detecte la necesidad. -‐ Identificarse claramente para poder devolver información o planificar tratamiento. -‐ Registrar en la ficha clínica lo registrado en la hoja de interconsulta. Derivaciones: Acto de remitir a un paciente a otro profesional del área de la salud, para ofrecerle una atención complementaria tanto para su diagnóstico, tratamiento y/o rehabilitación. Reconocer las alteraciones que presenta el paciente y que no son de nuestra especialidad, se envía para el diagnóstico y tratamiento por el especialista correspondiente (ortodoncia, odontopediatra, cirujano maxilofacial, fonoaudiólogo, kinesiólogo, etc). Se debe hacer por escrito y con todos los antecedentes que sean necesarios al caso.

74

§

Derivaciones Nombre del profesional y/o especialidad: Nombre del Paciente: Diagnóstico:……………………………………………………….. Solicito evaluación y posibilidad de atención en su especialidad. Le saluda muy atentamente, Fecha: Pronóstico: Es el juicio previo que se forma el odontólogo acerca de la evolución y resultado final de la evolución del paciente.Se obtiene luego del análisis de todos los factores recogidos en la historia clínica del paciente. Depende de: ü Nivel socio cultural del grupo familiar (lugar de residencia y cooperación de los padres). ü Edad del paciente (cooperación). ü Terreno biológico: factores de salud general y locales. ü Factores inherentes al profesional (Capacitación / Experiencia / Prolijidad / Trato adecuado). ü Otros Factores.

Puede ser: ü Excelente: Cuando la enfermedad puede ser eliminada, restaurando forma y función, eliminando posibilidad de recidiva. ü Bueno: Cuando existe posibilidad de recidiva. ü Malo: Cuando la enfermedad puede ser tratada temporalmente, no se recupera forma ni función y la recidiva es probable. ü Reservado o dudoso: Cuando existen factores imponderables por el clínico (cuando las estimaciones clínicas de los resultados presentan algún margen de error).

(Escobar F. (2004) Odontología Pediátrica. 2° Edición, Colombia, Ed. Actualidades Médico Odontológicas Latinoamérica, C.A.)

75

Bibliografía

§

Escobar F. (2004) Odontología Pediátrica. 2° Edición, Colombia, Ed. Actualidades Médico Odontológicas Latinoamérica, C.A.

§

Bezerra da Silva L. (2008) Tratado de Odontopediatría, Edición, Brasil, Ed. AMOLCA; Tomo 1

§

Boj J. (2004) Odontopediatría, 1° Edición, España, Ed. Masson

§

Bordoni N. (2010), Odontología Pediátrica, La salud bucal del niño y el adolescente en el mundo actual, 1° Edición, Buenos Aires , Ed. Médica Panamericana Guía Clínica Salud Oral Integral para niños y niñas de 6 años, 2009 MINSAL Guía de alimentación del niño(a) menor de 2 años, 2005 MINSAL

§ § §

Normas de Prevención e Intercepción Anomalías Dentomaxilares, 1998 MINSAL Norma Técnica de Urgencia Odontológica, 2003, MINSAL

§

Normas y procedimientos atención en módulos dentales JUNAEB

§

Hubertus J.M. Van Waes. Paul. W. Stockli (2002) Atlas de Odontología Pediátrica, Editorial Masson

§

Guía Anexo Elementos Diagnósticos, Universidad San Sebastián

§

Guía Clínica Asesoramiento de Riesgo, AAPD

§

Gregoret J. (1997) Ortodoncia y Cirugía Ortognática, Diagnóstico y Planificación. 1° Edición España, Ed. ESPAXS Odontopediatría de la primera Infancia, María SaleteNahás P. Correa, 2° Edición, Brasil, Editorial Santos) Sanjiv B. Amin y cols. Unconjugated Hyperbilirubinemia and Early Childhood Caries in a Diverse Group of Neonates, Am J Perinatol 2010 May; 27(5): 393-‐397) Agradecimientos especiales a Dra. Fernanda Diaz-‐Muñoz, Dra. Maricel Bravo, Dra. Francisca Casanueva y Dra. Andrea Pinto por sus aportes y sugerencias, y a todo el cuerpo docente de Clínica Integral del Niño I.

§

§ § §

Manual Ficha Clinica Clínica Del Niño USS

Recommend Documents