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FICHA CLINICA Y ESTETICA Motivo de Consulta: ……………………………………………………… Diagnóstico: ………………………………………..……………………... Tratamiento: ………………………………………………………………. Sesiones: ………………………………….Nº sesión: …………………. ANTECEDENTES PERSONALES:
Nombre: ……………………………………….Nº ficha:………………... Dirección: …………………………………………………………………. Telefono de contacto: ………………………email:………………......... Fecha de nacimiento: ………………………Edad……………………… Ocupación u oficio: ………………………………………………………. Nº de hijos: …………………………………...Tipo parto: ….................. ANTECEDENTES CLINICOS:
Enfermedades: ……………………………………………………………. Medicamentos que toma actualmente: ………………………………… Antecedentes enfermedades crónicas: ………………………………… Antecedentes quirúrgicos: ………………………………………………. Uso de Implantes o dispositivos……………..Tipo: ………...…………. Alergias: ……………………………………………………………………
OTROS DATOS
Hobbies: …………………………………………………………………… Actividad Física o deporte: ………………………frecuencia: ……..…. Alimentación: ……………………………………………………………... Hábitos Nocivos: Consumo de Cigarro: …….……………………………………………… Consumo de Alcohol: ……………………………………………………. Uso de drogas: …………………………………………………………… Horas de sueño……………………Tipo de sueño: ……………………. Observaciones: …………………………………………………………… FIRMA…………………………….
